Туберкулез и беременность: ВЛИЯНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДЫ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ | Нестеренко

Содержание

Что нужно знать о туберкулезе у беременных

Туберкулез и беременность окружены целым ворохом страхов, домыслов и мифов. Начиная от возможности проведения флюорографии и до народных методов лечения. Лилия Масюк, врач-фтизиатр, консультант Общенациональной Горячей линии по вопросам туберкулеза и ВИЧ/СПИД, рассказывает, что из этих мифов правда, а что — ложь, каким должно быть лечение и может ли у больной туберкулезом женщины родиться здоровый ребенок.

В Украине отсутствуют статистические данные по выявлению заболевания туберкулеза среди беременных, зато есть масса мифов.

Миф 1. Туберкулез можно вылечить народными средствами

Нет, нельзя. Соблюдение соответствующего режима, психологический комфорт, полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, витаминов, микроэлементов на фоне контролируемого полноценного противотуберкулезного лечения является предпосылкой выздоровления женщины от туберкулеза.

Миф 2. Противотуберкулезные препараты являются токсичными и могут вызвать тяжелые побочные эффекты для плода

Женщинам репродуктивного возраста, которые больны туберкулезом, назначают гинекологическое обследование для установления беременности с целью определения дальнейшей тактики ведения больной и назначения противотуберкулезных препаратов, которые не повредят формированию и развитию плода. Поэтому в большинстве случаев дети рождаются здоровыми, имеют нормальную массу тела и при условии полноценного вскармливания развиваются нормально.

Миф 3. У больной туберкулезом беременной родится больной туберкулезом ребенок

Исследования свидетельствуют, что у больной туберкулезом женщины, получающей противотуберкулезное лечение, дети рождаются здоровыми, имеют нормальную массу тела и при условии полноценного вскармливания развиваются нормально. Только дети от матерей с расширенными формами туберкулеза легких, особенно фиброзно-кавернозный, имеют меньшую массу тела, рождаются преждевременно, недоношенными, с признаками гипотрофии, гипоксии, сниженными показателями Т-клеточного звена иммунитета. Полноценное лечение больной матери до и во время беременности положительно влияет на развитие плода, а в дальнейшем и младенца.

Свежие новости

Каковы основные симптомы

Клинические проявления туберкулеза легких у беременных женщин отвечают, в основном, типичной клинике известных форм туберкулеза у небеременных:

1. Кашель более двух недель.

2. Повышенная утомляемость и слабость.

3. Повышенная потливость, особенно ночью.

4. Уменьшение веса тела по неопределенным причинам.

5. Повышение температуры тела (имеет значение даже незначительное повышение — до 37 — 37,2°С).

6. Одышка при незначительной физической нагрузке.

7. Боль в грудной клетке

Клинические симптомы в значительной степени зависят от своевременной диагностики процесса, а также от наличия различных факторов риска: сопутствующие заболевания, алкоголизм, наркомания, бедность, миграция, контакт с больными туберкулезом. В таких случаях у беременных женщин и рожениц чаще, чем у небеременных, наблюдаются различные осложнения — экссудативный плеврит, туберкулез гортани, трахеи, бронхов, внутригрудных лимфатических узлов. Однако существуют определенные особенности клинической картины туберкулеза легких у беременных. В первые месяцы беременности туберкулез имеет клинические проявления, аналогичные проявлениям у небеременных, но они часто наслаиваются на симптомы раннего гестоза (слабость, снижение аппетита, тошнота, потливость и т.д.), что может быть причиной запоздавшей диагностики. Во второй половине беременности, когда организм приспосабливается к новым условиям, вспышки туберкулеза протекают мало симптомно. Даже при расширенных инфильтративных и деструктивных изменениях в легких сохраняется относительно удовлетворительное самочувствие, нормальная температура тела. В зоне риска

Каким должно быть лечение

Противотуберкулезная антибактериальная терапия изменила прогноз для больных туберкулезом, в том числе у беременных женщин. Общепризнанно, что у больных активным туберкулезом противотуберкулезное лечение необходимо начинать немедленно, независимо от срока беременности. При условии своевременной диагностики туберкулеза и полноценного лечения его результаты у беременных не хуже, чем у небеременных женщин. Срок лечения больных туберкулезом беременных женщин такой же, как и в общей численности населения, и зависит от установленной чувствительности выделенного возбудителя болезни (микобактерии туберкулеза) к противотуберкулезным препаратам (от 6 до 20 месяцев). Женщинам репродуктивного возраста, больным туберкулезом, назначают гинекологическое обследование для установления беременности с целью определения дальнейшей тактики ведения больной и назначения противотуберкулезных препаратов, которые не повредят формированию и развитию плода.

соответствии с требованиями действующего приказа МОЗ беременным женщинам рентгенологическое исследование, в том числе флюорографию, выполняют только по клиническим показаниям. Исследования проводят во второй половине беременности, за исключением случаев, когда решается вопрос о прерывании беременности, или при необходимости оказания неотложной медицинской помощи. При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости рентгенологического исследования решают, исходя из предположения, что беременность существует.

Беременным женщинам запрещается проводить профилактическое рентгенологическое обследование и рентгенотерапию и запрещается их привлекать к участию в рентгенологических исследованиях (поддержки ребенка или тяжелобольного родственника). При наличии показаний к проведению рентгенологических исследований беременным женщинам необходимо их проводить с использованием всех возможных средств защиты. Рентгенотехник должен хорошо диафрагмировать пучок лучей на ограниченную область грудной клетки, а область живота и таза должна быть тщательно прикрыты просвинцованным резиновым фартуком.

Что будет после рождения ребенка, если мать все еще больна

Заболевания беременной женщины влияют на внутриутробное развитие плода, следовательно — на состояние новорожденного. Внутриутробное заражение туберкулезом плода случается редко. Неоднозначными являются сведения о физическом состоянии детей, рожденных от больных туберкулезом матерей, но полноценное лечение больной матери до и во время беременности положительно влияет на развитие плода, а в дальнейшем и младенца.

Важными являются вопросы вскармливания детей, чьи матери больны туберкулезом. Хотя проникновения МБТ (микобактерии туберкулеза) в грудное молоко возможно, однако заражения ребенка таким путем встречается очень редко. Инфицирование наступает обычно воздушно-капельным путем, поэтому, если роженица имеет бактериовыделения, необходима немедленная изоляция новорожденного от больной матери. Вопрос о возможности грудного вскармливания (с соблюдением мер предосторожности) женщиной, у которой прекратилось бактериовыделение и нет деструкции в легких, но процесс еще не потерял активности, решается на консилиуме врачей.

Что касается самого ребенка, то если ребенок немедленно (после родов и первичной обработки) изолирован от матери, его прививают вакциной БЦЖ, а мать продолжают лечить в специализированном стационаре. Возвращение ребенка к матери возможно только после прекращения у нее бактериовыделения. Новорожденному, который был в контакте с больной матерью, назначают химиопрофилактику изониазидом, а после ее завершения прививают вакциной БЦЖ.

— Читайте также: Zero Discrimination: Почему ВИЧ и беременность — совместимые понятия

Туберкулез и беременность — Исследования и публикации — Туберкулез — Деятельность фонда

СКАЧАТЬ документ (49,5 Кб, doc)

Т. Таимбетова, областной противотуберкулезный диспан­сер г. Талдыкоргана.

В статье представлены данные о влиянии туберкулеза на течение беременности, особенности протекания беременности и родов у матери, больной туберкулезом. Уход и кормление новорожденного.

— Беременность влияет на течение туберкулезного процесса

— Беременность и роды повышают риск заболевания туберкулезом

— Как выявляют туберкулез?

— Пациенты затягивают с обращением к врачу

— Делать рентген или нет?

— Как лечиться?

— Как влияет туберкулез на роды?

— Прерывать ли беременность?

— В первые 6—8 недель больная мать должна избегать контактов с новорожденным

— Туберкулез по наследству не передается

Беременность влияет на течение туберкулезного процесса
В период беременности активация туберкулезного процесса происходит преимущественно в первые месяцы и сопровождается ухудшением состояния больных. Значительно реже она развива­ется в конце беременности и протекает нередко мало или бессимптомно.

После родов туберкулез чаще диагностируется в период от 7 месяцев до 1,5 лет.

Меха­низм влияния беременности и родов на течение туберкулезного процесса до кон­ца не изучен.

Важнейшее значение имеет состояние иммунитета, интенсивность и напряженность которого меняется на про­тяжении всей беременности и после ро­дов; также состояние эндокринной систе­мы, эндокринная перестройка, возника­ющая во время беременности и после родов, кроме того, изменение функцио­нального состояния нервной системы.

Все перечисленные факторы взаимосвязаны между собой.

Кроме перечисленных био­логических факторов в прогрессировании туберкулезного процесса, безуслов­но, играет определенную роль физичес­кое и психическое перенапряжение, свя­занное с уходом за родившимся ребен­ком.

Вышеперечисленные факторы име­ют значение не только при развитии ту­беркулеза у родильниц, но сохраняет свою роль в течение длительного процес­са после родов.


Беременность и роды повышают риск заболевания туберкулезом
В настоящее время бере­менность и роды приобретают значение фактора, повышающего риск заболева­ния туберкулезом. Установлено, что по­казатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания у женщин в период бе­ременности и после родов в 5 раз превы­шает аналогичный показатель у женщин детородного возраста.

Клиника туберкулеза органов дыха­ния, диагностированного в период бере­менности и после родов, отличается от его особенностей у остальных лиц. В период после родов в 3 раза чаще встречаются распространенные и диссеминированные процессы.

В то же время плевриты чаще диагностируются преимущественно во время беременности и составляют пятую часть всех выявленных в этот период форм туберкулеза.

Значительно чаще, чем у остальных больных, в период бере­менности, особенно после родов, уста­навливаются деструктивные изменения и бактериовыделение, нередко массивное.

Таким образом, после родов отмечается особенно тяжелое течение туберкулеза, связанное с гематогенным распростра­нением процесса, характеризующееся деструктивными изменениями и бактериовыделением.


Как выявляют туберкулез?
Существуют два основных метода выявления туберкулеза:

1)рентгенологический,

2) метод микроскопического иссле­дования мокроты на МТ (микобактерии туберкулеза).

В настоящее время имеет место не­гативное отношение врачей к рентгеноло­гическому исследованию беременных женщин из-за боязни его вредного воз­действия на плод, в результате чего ту­беркулезу беременных женщин диагно­стируется только по обращаемости и ус­танавливается в четыре раза реже, чем после родов.


Пациенты затягивают с обращением к врачу
Даже при наличии жалоб большинство женщин в послеродовом периоде не сразу обращаются за меди­цинской помощью и проходят своевре­менно обследование на туберкулез.

Раз­рыв между появлением жалоб и обраще­нием за медицинской помощью в лечеб­ное учреждение в среднем составляет от 3 до 6 месяцев. Это является одной из причин несвоевременного выявления ту­беркулеза и неблагоприятного еготечения.


Делать рентген или нет?
При решении вопроса о целесооб­разности проведения рентгенологичес­кого обследования следует учитывать следующее:

— отрицательное влияние внешних факторов на плод проявляется в основ­ном в первые 10—12 недель беременно­сти.

— среди множества методов рентгено­логического обследования наименьшее воздействие радиации имеет место при рентгенографии, наибольший при рент­геноскопии.

Уровень лучевой нагрузки при флюорографическом обследовании в 2 раза выше, чем при рентгенографии.

Таким образом, при появлении у бере­менных женщин жалоб, возможных при туберкулезе, им показано обследование мокроты на БК и строго по показаниям рентгенологическое обследование мето­дом рентгенографии.

При обнаружении туберкулеза необходимо своевременно начать химиотерапию. При отсутствии в дальнейшем клинического ухудшения на фоне лечения, контрольное рентгено­логическое исследование целесообраз­но проводить только после родов.

Женщины после родов имеют осо­бенно высокий риск заболевания тубер­кулезом и подлежат обязательному рент­ген — флюорографическому обследова­нию. Его следует обязательно проводить перед выпиской родильницы из родиль­ного дома.

Учитывая, что у значительной части больных женщин туберкулез воз­никает в течение 1—1,5 лет после родов, необходима обязательная повторная профилактическая флюорография.

Вра­чи акушеры — гинекологи и участковые терапевты должны организовать эти ос­мотры, а фтизиатры и врачи УГСЭН оказывать им методическую и консуль­тативную помощь, а также контролиро­вать своевременность рентген-флюоро­графического обследования, как про­филактического, так и при появлении жалоб.


Как лечиться?
Терапия беременных женщин прин­ципиально не отличается от лечения дру­гих больных туберкулезом, однако, при наличии беременности следует воздер­жаться от препаратов, оказывающих не­гативное действие на плод и патогенети­ческой терапии.

Наш опыт показывает, что после родов женщины лечатся нерегулярно, если отсутствует регулярный контрольза прие­мом препаратов. Нередко они само­вольно покидают стационар и прекра­щают химиотерапию.

Это ухудшает ре­зультаты лечения, способствует частым обострениям и формированию боль­ших остаточных изменений после окон­чания эффективного курса лечения и формированию лекарственно устойчи­вых штаммов микобактерий туберкуле­за.

Химиотерапия не влияет на течение беременности и не изменяет срок на­ступления родов. Принимаемые бере­менными женщинами противотуберку­лезные препараты попадают в кровь плода, но концентрация их значительно ниже, чем в крови больной.

Тератоген­ным действием и токсическим влияни­ем на плод перечисленные препараты не обладают, за исключением стрепто­мицина, которые в первые три месяца беременности иногда может вызвать на­рушение восприятие звуков и глухоту у плода. Поэтому от его назначения сле­дует отказаться.


Как влияет туберкулез на роды?
Течение беременности зависит от характера туберкулезного процесса. При остро протекающем заболевании (вклю­чая туберкулезный менингит) и хрони­ческой интоксикации у больных с далеко зашедшими формами (фиброзно-кавернозная, хроническая диссеминированная в фазе распада, эмпиема), ток­сикозы и самопроизвольное прерыва­ние беременности, а также преждевре­менные роды встречаются чаще, чем у больных при отсутствии интоксикации у здоровых женщин.

Средняя продолжительность родов у больных туберкулезом меньше, чему здоровых женщин. При туберкулезных процессах с выраженной интоксикацией роды протекают быстрее, чем при ее отсутствии.

Осложнения во время родов у больных туберкулезом встречаются не­сколько чаще, чему здоровых женщин. В основном за счет слабости родовых сил и кровотечений. В настоящее время веде­ние родову больных туберкулезом ничем не отличается отведения родовуздоровых женщин. Оперативное родоразрешение производится строго при наличии акушерских показаний.


Прерывать ли беременность?
При решении вопроса о целесооб­разности прерывания беременности сро­ком до 12 недель (искусственный аборт) необходимо учитывать данные о порядке разрешения операции искусственного прерывания беременности по медицинс­ким показаниям. Кроме характера тубер­кулезного процесса, массивности бактериовыделения и возможности эффектив­ного лечения, следует учитывать следую­щее:

а) желание женщины сохранить бере­менность;

б) какая беременность по счету;

в) наличие резус-конфликтной бере­менности;

г) социально-бытовые условия.

Ис­кусственный аборт рекомендуется в ос­новном больным, страдающим бацил­лярными, далеко зашедшими формами туберкулеза (фиброзно-кавернозный и хронический диссеминированный тубер­кулез в фазе распада), у которых наибо­лее часто возникает обострение туберку­лезного процесса после родов и прогноз в смысле излечения неблагоприятный. При острых туберкулезных процессах прерывание беременности нецелесооб­разно.

Учитывая возможность развития бес­плодия после прерывания первой бере­менности, нужно взвесить все «за» и «про­тив», прежде чем направить больную на аборт.

Необходимо также помнить, что после прерывания резус-конфликтной беременности уменьшается возможность рождения жизнеспособного плода, так как увеличивается риск развития тяжелой гемолитической болезни.

У большинства больных туберкулезом женщин беремен­ность может быть сохранена без ущерба для ее здоровья. Однако, в случаях, когда туберкулез впервые диагностируется у женщин с небольшим сроком беременно­сти, имеющих детей, живущих в небла­гоприятных условиях и не возражающих против прерывания беременности, оп­равданно ее направление на аборт.

Это устраняет сложности, возникающие при лечении туберкулеза у беременных жен­щин. Больных туберкулезом женщин сле­дует предупредить о нежелательности бе­ременности в период лечения.

Врачи-гинекологи должны рекомендовать им наи­более рациональные средства контрацеп­ции с учетом принимаемых противоту­беркулезных препаратов.

Прерывание беременности больших сроков оправданно лишь у женщин с дале­ко зашедшими формами туберкулеза при неблагоприятных социально-бытовых условиях.


В первые 6—8 недель больная мать должна избегать контактов с новорожденным
При решении вопроса о разрешении женщине, больной туберкулезом, грудно­го вскармливания необходимо, прежде всего, учитывать интересы новорожденно­го.

Грудное молоко больных туберкулезом женщин не является источником инфици­рования новорожденных. Для ребенка опа­сен постоянный контакт с бациллярной больной мамой. Больная должна иметь минимальный контакт с новорожденным, за которым по возможности должны уха­живать здоровые члены семьи.

Избегать какого-либо контакта новорожденного с больной туберкулезом матерью необхо­димо в первые 6—8 недель после родов, пока не образуется противотуберкулез­ный иммунитет у ребенка.

С этой целью больные женщины должны в обязательном порядке госпитализироваться в противо­туберкулезные стационары, а новорожден­ный остается на указанный срок в родиль­ном доме или переводится в детский дом.

Следует учитывать, что противотуберку­лезный иммунитет относителен и не может полностью предупредить развитие забо­левание у ребенка. Во время временной изоляции новорожденного от бацилляр­ной матери мы практически переводим его на искусственное вскармливание.

До­казано, что сама лактация существенно не влияет на течение туберкулезного процес­са. В случаях, когда кормящая женщина принимает противотуберкулезные препа­раты, возникает вопрос, попадают ли они с грудным молоком в организм ребенка? Да, попадают, но содержатся в очень низ­кой концентрации. Токсическое влияние туберкулостатических препаратов на ре­бенка при этом отсутствует.


Туберкулез по наследству не передается
В настоящее время наследственная пе­редача туберкулеза отрицается. По на­следству может передаваться лишь чув­ствительность или устойчивость к туберкулезной инфекции. Женщины, больные ту­беркулезом, рожают, как правило, здоро­вых детей (свободных от туберкулезной инфекции).

Их средняя длина тела и масса тела не отличаются от аналогичных здоро­вых детей, рожденных здоровыми мате­рями. Только острые туберкулезные про­цессы и хроническая интоксикация при фиброзно-кавернозном туберкулезе спо­собствуют снижению рассматриваемых показателей иувеличению частоты рожде­ния мертвого плода.

Передача туберкулезной инфекции новорожденному ребенку происходит воз­душно-капельным путем от больной бациллярной формой туберкулеза мамы при осуществлении ухода за ребенком и вовремя кормления грудью.

Таким образом, целью эффективной профилактики туберкулеза у детей явля­ется своевременная диагностика, и лечение туберкулеза у матери.

Туберкулез и беременность » Библиотека врача

1 ФГБУ Новосибирский НИИ туберкулеза Минздрава России, Россия

2 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Россия

3 Новосибирский областной противотуберкулезный диспансер, Россия

Актуальность. Диагностика туберкулеза (ТБ) у беременных трудна; ведение беременности у больных ТБ также представляет определенные сложности. Частота развития ТБ у беременных женщин в 1,3 раза выше, чем в популяции в целом.

Описание клинического наблюдения. Приведен случай рецидива ТБ органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя у 24-летней женщины. Актуальную беременность пациентка решила сохранять, несмотря на прием противотуберкулезных препаратов и рентгенологическое обследование. Беременность протекала тяжело, ребенок родился с пороками развития. Второй случай отражает хороший иммунитет у матери, поскольку только после нормальных родов был выявлен ТБ плаценты; еще через три месяца – самопроизвольно излеченный ТБ придатков матки.

Заключение. Беременность и ТБ – неблагоприятное сочетание для женщины, следует ориентировать пациентку на предохранение от незапланированной беременности.

Актуальность

Туберкулез – системное заболевание, вызванное одним из инфекционных агентов микобактериального комплекса (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum и в некоторых случаях M. avium) с множеством клинических проявлений. В 2015 г. в мире было диагностировано 10,4 новых случаев туберкулеза, причем 3,5 миллиона из заболевших были женщины и один миллион – дети [1]. Безусловно, наиболее распространен туберкулез органов дыхания, но его диагностика, как правило, не встречает особых затруднений. Иная ситуация с туберкулезом внелегочных локализаций [2, 3], который охватывает все органы и системы, кроме, как следует из термина, органов бронхо-легочной системы [2, 4]. Пик заболеваемости как туберкулезом органов дыхания, так и туберкулезом женских половых органов приходится на 25–34 года [5, 6].

Женщины, особенно беременные, являются одной из наиболее уязвимых групп населения: частота развития у них туберкулеза в 1,3 раза выше, чем в популяции в целом [7]. Диагностика туберкулеза у беременных трудна. Слабость, тошноту обычно относят на счет беременности; рентгенологические исследования выполняют только при крайней необходимости.

С целью изучения взаимовлияния туберкулеза и беременности мы приводим два клинических наблюдения развития беременности у больной туберкулезом легких и при туберкулезе гениталий, а также обзор современной литературы.

В поисковых системах PubMed, Google Scholar, Elibrary были заданы ключевые слова «туберкулез» (tuberculosis), беременность (pregnancy). Было обнаружено соответственно 3301, 23 700 и 38 ссылок. Мы отобрали 34 публикации последних лет, показывающих как положительное, так и отрицательное взаимовлияние туберкулеза и беременности, а также особенности протекания беременности при сочетании туберкулеза и инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Также мы привели два собственных наблюдения с различными исходами.

В Индии наблюдали 111 беременных, больных туберкулезом легких и/или лимфатических узлов. Авторы не нашли статистически значимых различий в продолжительности гестационного периода, течении родов и послеродового периода между здоровыми беременными и больными туберкулезом. Ни у одного новорожденного не были диагностированы пороки развития. Беременность не оказала негативного влияния на течение туберкулеза. Авторы заключают, что при правильном ведении беременность на фоне туберкулеза безопасна как для матери, так и для плода [8]. В Израиле сообщают о пяти случаях респираторного туберкулеза у беременных. Все женщины предъявляли характерные жалобы в течение 3–7 месяцев, ни одна не была ВИЧ-инфицирована. Возбудитель туберкулеза сохранил чувствительность к основным противотуберкулезным препаратам. Беременности разрешились благополучно; туберкулез также был успешно излечен [9].

Описан случай туберкулеза легких у коренной жительницы Израиля, диагностированный через месяц после родов. У женщины не было никаких факторов риска, за исключением того, что в момент беременности она посетила страну с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом [10].

Другие авторы, напротив, полагают, что даже латентный туберкулез может быть опасен для беременной женщины [3]. Были обследованы 286 беременных в Северной Танзании на сроке от 12 недель. Латентная туберкулезная инфекция была выявлена у 26,2% (у ВИЧ-инфицированных – в 37,4% случаях), что выше, чем в популяции в среднем. Впрочем, авторы не приводят данных о более высоком риске развития осложнений беременности или заболеваемости активным туберкулезом у этих женщин [11]. Недавний мета-анализ [12] убедительно доказал, что активный туберкулез во время беременности негативно влияет на организм как матери, так и плода, особенно при сопутствующей ВИЧ-инфекции [13].

Обнаружили, что туберкулез (в большей степени легочный, чем внелегочных локализаций) приводит к достоверно более частому рож…

Рейхруд Т.А., Кульчавеня Е.В., Мышкова Е.П., Жукова И.И., Жукова Е.М.

Туберкулез у беременных — причины, симптомы, диагностика и лечение

Туберкулез у беременных — это специфическое инфекционное заболевание с преимущественной деструкцией ткани легких, вызванное микобактериями туберкулезного комплекса, возникшее до, во время или сразу после гестации. Проявляется слабостью, потливостью, ухудшением аппетита, снижением веса, субфебрилитетом, кашлем, кровохарканьем, одышкой, болями в области грудной клетки. Диагностируется с помощью туберкулиновых проб, обзорной рентгенографии легких, микроскопии и бакпосева биологических материалов. Для лечения применяют производные этиленамидов, изоникотиновой кислоты, ансамицинов. При осложнениях возможно проведение торакальных и коллапсотерапевтических вмешательств.

Общие сведения

Несмотря на внедрение современных методов экспресс-диагностики и успехи комплексной медикаментозной терапии, туберкулезная инфекция остается одной из наиболее распространенных в мире. Заболеваемость туберкулезом в России стабилизировалась и даже начала снижаться, однако частота поражения инфекционным процессом беременных женщин продолжает в 1,5-2 раза превышать аналогичный показатель в общей женской популяции. До 70% пациенток заражаются микобактериями в возрасте 25-34 лет.

Распространенность заболевания составляет 3-7 случаев туберкулеза на 10 тысяч родов. У 78% беременных поражение является односторонним, у 58% больных диагностируются инфильтративные формы процесса, в 18% случаев туберкулез определяется на стадии распада. До 2/3 женщин являются бактериовыделителями. Зачастую патология сочетается с другими специфическими процессами: у 15% заболевших определяется ВИЧ-инфекция, у 10% — сифилис, у 4% — вирусные гепатиты.

Туберкулез у беременных

Причины

Возбудителями инфекционно-воспалительного процесса являются микроорганизмы из семейства микобактерий. У большинства пациенток высеивается Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Намного реже заболевание вызывают другие представители микобактерийного туберкулезного комплекса — M. africanum, M. bovis, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii, часть из которых поражает некоторых животных (крупный и мелкий рогатый скот, ластоногих, птиц, грызунов). В большинстве случаев туберкулез передается воздушно-капельным путем, иногда заражение является алиментарным (при употреблении непастеризованного молока от туберкулезных коров).

По результатам наблюдений большинства исследователей в сфере фтизиатрии, гестация неблагоприятно влияет на течение инфекционного процесса, вызывая его развитие или обострение. У беременных возможно как первичное возникновение заболевания в результате контактов с выделителем микобактерий, так и активация существующего туберкулезного очага. Наиболее часто предпосылками к началу патологического процесса становятся асоциальное окружение, низкий материальный уровень, недостаточное питание, злоупотребление спиртным, неспецифические болезни органов дыхания, обусловленные курением. Однако ряд физиологических изменений, происходящих при беременности и после родов, способствует развитию туберкулеза у социально благополучных женщин. Основными из провоцирующих факторов являются:

  • Изменение клеточного иммунитета. Иммунные процессы, происходящие в организме беременной, направлены не только на защиту ребенка и женщины от возможного инфицирования, но и на предотвращение отторжения плода как чужеродного тела. При гестации существенно снижается функциональная активность Т-лимфоцитов, обеспечивающих элиминацию микобактерий.

  • Активный расход кальция. Этот микроэлемент в больших количествах требуется для построения костной системы плода, что приводит к его усиленному вымыванию из тканей пациентки. В результате старые кальцинированные очаги туберкулеза размягчаются, что потенцирует реактивацию или обострение патологического процесса у ранее инфицированных больных.

  • Послеродовая абдоминальная декомпрессия. Временное улучшение состояния в 3 триместре, вызванное высоким стоянием диафрагмы, после родов сменяется быстрым бронхогенным обсеменением легких. Этому способствует деструкция очагов туберкулеза при резком снижении внутрибрюшного давления с аспирацией казеозных масс в ранее здоровые отделы легких.

  • Грудное вскармливание. Секреция молока сопровождается высоким расходом белка, жиров, витаминов. Дефицит питательных веществ снижает резистентность к туберкулезу. Одновременно с этим могут активироваться старые очаги из-за вымывания кальция. Особо значимыми эти факторы становятся при пребывании родильницы в плохой социально-эпидемиологической обстановке.

По мнению специалистов в сфере акушерства, дополнительными предпосылками к развитию заболевания являются мобилизация всех систем у беременных, гормональная перестройка за счет функционирования плаценты. Группу риска составляют пациентки с впервые диагностированным виражом проб на туберкулин, имеющие контакт с бактериовыделителем, страдающие тяжелой экстрагенитальной патологией (сахарным диабетом, ХОБЛ, неспецифическим пиелонефритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки). Вероятность возникновения туберкулеза повышается при длительном приеме кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, наличии вторичных иммунодефицитных состояний, в том числе ВИЧ-инфекции.

Патогенез

Механизм развития туберкулеза у беременной не отличается от патофизиологических изменений при туберкулезном процессе вне периода гестации. Первичное проникновение микобактерий сопровождается формированием специфического очага воспаления. В ответ на действие микроорганизма и его токсинов альвеолярные макрофаги выделяют интерлейкины и фактор некроза опухоли, потенцирующие пролиферацию T-лимфоцитов — иммунных клеток, которые играют ключевую роль в защите от возбудителя туберкулеза.

Реакция клеточного иммунитета и накопление в очаге поражения активированных макрофагов способствует образованию туберкулезной гранулемы. В специфический процесс вовлекаются внутригрудные лимфоузлы. Одновременно проникновение микобактерий стимулирует синтез плазменных антител. При адекватной защитной реакции очаг первичного туберкулеза заживает и кальцинируется. Снижение иммунитета становится причиной реактивации инфекции с дальнейшим распространением процесса.

Классификация

Точное определение варианта заболевания позволяет выработать оптимальную стратегию ведения беременности. Основными критериями, которые учитывают при систематизации болезни, являются время возникновения (первичный, вторичный туберкулез), фаза развития (инфильтрация, распад, обсеменение, рубцевание и др.), локализация процесса и его протяженность (легочной, внелегочной), наличие или отсутствие бактериовыделения (МБТ+, МБТ-), терапевтическая резистентность возбудителя, осложнения и остаточные явления. Для прогнозирования исхода беременности особенно важно учитывать клиническую форму болезни. У беременных может развиваться:

Симптомы туберкулеза у беременных

Клинические проявления заболевания, возникшего или рецидивировавшего на фоне беременности, неспецифичны. Слабость, недомогание, ухудшение аппетита, снижение веса, субфебрилитет, потливость и другие характерные признаки туберкулезной инфекции в I триместре беременности зачастую расцениваются как физиологические изменения или ранний токсикоз. Высокое стояние диафрагмы в III триместре вызывает лечебный эффект, подобный возникающему при пневмоперитонеуме. В результате типичная симптоматика даже распространенных инфильтративных и казеозно-деструктивных форм туберкулеза практически не проявляется. Наличие инфекции можно заподозрить на основании жалоб на длительный (более 3 недель) кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, одышку, боли в грудной клетке.

Осложнения

У 54% беременных с туберкулезом течение беременности является осложненным. На фоне интоксикации, влияющей на секреторную функцию надпочечников, увеличивается частота анемий, ранних токсикозов, поздних гестозов. Нарушение легочной вентиляции и оксигенации крови сопровождается фетоплацентарной недостаточностью с возможной задержкой развития плода. Снижение прочности плодных оболочек, связанное с инфекционным воздействием, приводит к преждевременному излитию околоплодных вод. Микобактерии могут передаваться плоду через пуповину или амниотическую жидкость. В первом случае первичные туберкулезные очаги формируются в печени, во втором — в различных органах. У части пациенток отмечается бурная родовая деятельность за счет повышения активности миометрия под действием накопившей молочной кислоты. Натуживание и усиленное дыхание в период изгнания увеличивают риск возникновения спонтанного пневмоторакса и легочного кровотечения.

Хотя у большинства женщин с туберкулезной инфекцией послеродовый период протекает без осложнений, абдоминальная декомпрессия, обессиливание и кровопотеря в родах могут обострить инфекционный процесс с развитием милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита. Несвоевременная диагностика и отсутствие адекватного лечения повышает смертность от заболевания на первом году после родов до 15-18%. 12% новорожденных от матерей с туберкулезом легких имеют признаки гипотрофии и хуже набирают массу тела после рождения. В результате гипоксического поражения мозга у них чаще наблюдаются дыхательные расстройства, изменения со стороны ЦНС.

Диагностика

Сложность своевременного диагностирования туберкулеза у беременных обусловлена неспецифичностью клинической картины, скудностью данных физикального обследования, ограниченным применением традиционного рентгенологического скрининга во время гестации. Рекомендованными методами исследований при подозрении на наличие у пациентки туберкулезной инфекции являются:

  • Кожная туберкулиновая проба. Методика считается безопасной и информативной. Показана всем больным из группы риска при отсутствии сведений о недавнем проведении исследования и его результатах. Индурация более 10 мм в месте внутрикожного введения препарата или вираж пробы подтверждает заражение туберкулезом.

  • Микробиологическое исследование. Для выявления микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов применяют микроскопию и культуральный посев. Забор материала с последующим бактериоскопическим и бактериологическим анализом выполняется три дня подряд. При возможном туберкулезе почек изучается моча.

  • ПЦР-исследование мокроты. Высокочувствительный и специфичный метод диагностики дает возможность обнаружить в биологическом материале единичные клетки и фрагменты ДНК возбудителя заболевания. При необходимости исследуются промывные воды бронхов, биоптаты, другие среды, в которых могут содержаться микобактерии.

  • Иммунологические тесты крови. Факт наличия в организме скрытой или активной тубинфекции возможно подтвердить с помощью современных иммуноферментных анализов: интерферонового теста и теста Т-спот. Однако осуществить топическую диагностику инфекционного процесса с помощью этих методов нельзя.

  • Рентгенография легких. Рентгенологическое исследование беременной выполняется в прямой проекции, что позволяет снизить возможную лучевую нагрузку на плод в 10 раз. Еще более безопасным считается обследование с использованием прорезиненного защитного фартука или выполненное на цифровых малодозных установках.

Косвенным подтверждением диагноза служат изменения в общем анализе крови (ускорение СОЭ, повышение уровня лейкоцитов с увеличением количества нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и снижением содержания лимфоцитов преимущественно за счет Т-хелперов), повышенная концентрация белка и гиперглобулинемия в плазме крови, уменьшение активности иммуноглобулинов (IgA, IgM). Для исключения внелегочного туберкулеза возможно проведение МРТ, УЗИ, инвазивных эндоскопических исследований с получением биоптата. Дифференциальная диагностика осуществляется с очаговой пневмонией, новообразованиями бронхов и легких.

Лечение туберкулеза у беременных

Дородовое сопровождение пациентки обеспечивают акушер-гинеколог и фтизиатр. Первой задачей после диагностики туберкулезной инфекции является решение вопроса о возможности пролонгации беременности. В настоящее время перечень показаний для искусственного прерывания гестации ограничен прогрессирующими деструктивными формами заболевания, активным костно-суставным туберкулезом и двухсторонним поражением почек с признаками их функциональной недостаточности. Медаборт обычно выполняется до 12-недельного гестационного срока. Более позднее прерывание беременности чревато обострением и быстрым прогрессированием туберкулеза.

Беременные, решившие вынашивать ребенка, трижды планово госпитализируются в стационар (до 12 недели, на 30-36 неделях и за 1-4 недели до родов), а в остальное время наблюдаются и лечатся в туберкулезном диспансере. Основными задачами терапии являются купирование активного инфекционного процесса, прекращение бактериовыделения, предупреждение легочных кровотечений, дыхательной недостаточности, акушерских осложнений. Пациенткам показано оздоровление в профильных санаториях, фитотерапия, богатая белком пища. Медикаментозное лечение проводится в 2 этапа — бактерицидный, длящийся 2 месяца, и 4-месячный стерилизующий. Выбор препаратов для химиотерапии туберкулеза ограничен лекарственными средствами, оказывающими минимальное воздействие на плод. Чаще всего беременным назначают так называемые медикаменты 1-го ряда:

  • Производные изоникотиновой кислоты. За счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы и торможения синтеза миколевых кислот клеточной мембраны оказывают выраженный бактериостатический эффект на микобактерии туберкулеза. В связи с проникновением через плаценту обычно применяются в сочетании с витамином В6 или в виде лекарственной формы, содержащей в составе железо.

  • Синтетические производные этилендиаминов. Препараты обладают крайне низкой токсичностью. Фактов, свидетельствующих об их тератогенном воздействии, не обнаружено. Действуют бактериостатически на интенсивно размножающиеся микроорганизмы. Нарушают липидный обмен микобактерий, структуру их рибосом и синтез белка. Используются в комбинированных схемах лечения.

  • Ансамицины. Полусинтетические антибиотики этой группы подавляют синтез РНК микобактерией, благодаря чему обладают выраженным бактерицидным действием. Воздействуют на резистентные формы микроорганизмов. Еще более эффективны спиропиперидильные производные ансамицинов. Поскольку средства способны повысить тонус миометрия, в 1-м триместре они практически не назначаются.

Торакопластику, торакостомию, плеврэктомию, оперативную коллапсотерапию и другие хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям при осложненном течении туберкулеза, выявлении прогрессирующей туберкуломы, деструктивных вариантах заболевания с бактериовыделением. На этапе предоперационной подготовки клинико-экспертной комиссии зачастую приходится решать вопрос о прерывании беременности. При эффективной консервативной терапии гестацию рекомендуется завершать естественными родами с применением обезболивания и спазмолитиков. Родоразрешающие операции (накладывание вакуум-экстрактора, акушерских щипцов) и кесарево сечение выполняются только при наличии соответствующих акушерских показаний (преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипоксии ребенка, клинически узкого таза, предлежания плаценты, поперечного положения плода).

Прогноз и профилактика

Еще недавно туберкулез принадлежал к числу наиболее частых медицинских показаний к прерыванию гестации. В наши дни своевременное выявление, систематическое наблюдение, комплексное лечение позволяют большинству женщин с диагностированным мелкоочаговым, ограниченным фиброзно-очаговым, гематогенно-диссеминированным легочным туберкулезом без риска выносить здорового ребенка. Профилактика предполагает планирование гестации пациентками, ранее перенесшими туберкулезную инфекцию, обязательный скрининг заболевания у родственников беременных. Рекомендовано рациональное питание с достаточным количеством белковых продуктов, отказ от курения и злоупотребления спиртным, ограничение тяжелых физических нагрузок и стрессов. Новорожденным с профилактической целью показана вакцинация БЦЖ. Кормление грудью допускается только при неактивном туберкулезе.

Активный туберкулез легких и беременность: клинический случай прерывания по медицинским показаниям | Маисеенко Д.А., Егорова А.Т.

Актуальность. Туберкулез легких является одним из частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. Согласно Перечню медицинских показаний для искусственного прерывания беременности, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ № 736 от 3 декабря 2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», все активные формы туберкулеза органов дыхания являются абсолютными показаниями для прерывания беременности независимо от ее срока. Применение противотуберкулезных препаратов создает риск негативного влияния на организм беременной и плода, и в таких ситуациях беременность рекомендуют прерывать [1]. В некоторых ситуациях прерывание беременности не облегчает состояния здоровья женщины, а, наоборот, еще более ухудшает течение основного заболевания [2, 3]. В последнее время к решению вопроса о сохранении или прерывании беременности при туберкулезном процессе легких стали подходить дифференцированно, однако ни в теории, ни на практике не выработаны единые подходы.

Цель. Изучить случаи прерывания беременности у женщин с активным туберкулезом легких в г. Красноярске.
Материалы и методы. Методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ 53 историй болезней женщин с активными формами туберкулеза легких за период 2006–2011 гг.
Результаты и их обсуждение. В г. Красноярске прерывание беременности у женщин с туберкулезным процессом легких осуществляется в городской больнице № 4 и Краевом противотуберкулезном диспансере № 1, где имеются как гинекологическая, так и реанимационная службы. За 5 лет выполнено 53 прерывания беременности. На сроке до 12 нед. – 50 прерываний, на поздних сроках (после 12 нед.) беременность прервана у 3 женщин. По медицинским показаниям прерывание произведено в 44 случаях. Все женщины имели активную форму туберкулезного процесса легких с бактериовыделением. В 9 случаях выполнен артифициальный аборт.
По клиническим формам туберкулезного процесса легких женщины распределились следующим образом:
• инфильтративная – 25;
• диссеминированная – 11;
• туберкулема – 9;
• фиброзно-кавернозная – 6;
• казеозная пневмония – 2.
Активными бактериовыделителями (МБТ +) были 44 женщины.
Беременные женщины с туберкулезным процессом легких, которым проводилось прерывание беременности, были в возрасте от 16 до 41 года.
Основная часть женщин (37) были жительницами села, а 16 женщин – г. Красноярска. Роды в анамнезе были у 45 женщин, у 8 данная беременность была первой, прерывание беременности в анамнезе по медицинским показаниям имелось у одной женщины. При поступлении в стационар дыхательная недостаточность установлена у 8 женщин, в т.ч. у 7 беременных диагностировалась ДН 1–2 степени тяжести и в одном случае – ДН 2–3 степени тяжести.
Прерывание беременности осуществлялось путем операции малого кесарева сечения и медицинского аборта на сроке до 12 нед. Малое кесарево сечение выполнено на сроке 23–24 нед. у 3 женщин. Медицинский аборт на сроке до 12 нед. беременности был произведен у 50 женщин.
Для пациенток с активным туберкулезным процессом легких прерывание беременности производится по причине назначения химиотерапии комбинацией противотуберкулезных препаратов, обладающих эмбриотоксическим и тератогенным эффектами, нарастания дыхательной недостаточности, легочной гипертензии – это еще и состояние, сопряженное с риском для жизни самой женщины. Примером служит следующий клинический случай.

Пациентка Б., 29 лет, инвалид II группы, жительница Енисейского района Красноярского края. Из анамнеза известно, что туберкулезом легких болеет с 2006 г., с мая по август 2006 г. находилась на стационарном лечении по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада в ККПТД № 1. МБТ (+), противотуберкулезные препараты перестала принимать в связи с первой предстоящей беременностью (роды 11.04.2007 г.). С февраля по июль 2007 г. повторно находилась на стационарном лечении в ККПТД № 1 в связи с инфильтративным туберкулезом S1+2 левого легкого в фазе распада. МБТ (+). МЛУ. После выписки из стационара находилась на амбулаторном лечении, препараты принимала постоянно. Ухудшение состояния наступило в конце декабря 2008 г. на фоне повторной беременности.

Данная беременность вторая, желанная. В связи с ухудшение состояния была направлена на госпитализацию в ККПТД № 1 для прерывания беременности.

Диагноз при поступлении.

Основной: Инфильтративный туберкулез левого легкого, в фазе обсеменения и распада (рис. 1, 2 ). МБТ (+). МЛУ. Беременность 9–10 нед.

Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.

Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации, ДН – II ст., СН I–IIА ст. Интоксикационный синдром. Вторичная железодефицитная анемия. Кахексия III ст.

04.02.2009 г. было произведено abrasio cavi uteri. Несмотря на проводимую интенсивную терапию схемой, состоящей из 5 противотуберкулезных препаратов, состояние больной оставалось тяжелым, через 2 мес. наступила смерть женщины в результате прогрессирования основного заболевания с нарастающей клиникой интоксикационного синдрома и легочно-сердечной недостаточности.

Патолого-анатомический диагноз (протокол патолого-анатомического вскрытия № 127 от 16.04.2009 г.)

Основной: Диссеминированный туберкулез легких – по всем бронхолегочным сегментам обоих легких множественные ацинозные, ацинозно-нодозные очаги продуктивно-некротического и преимущественно некротического типа с распадом легочной ткани и формированием острых каверн в области верхних долей по типу казеозной пневмонии. Туберкулезный лимфаденит бифуркационных лимфатических узлов.

Фон: Хронический катарально-гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.

Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации (толщина стенки правого желудочка – 0,8 мм, толщина левого желудочка – 1,2 см, периметр трехстворчатого клапана – 19,5 мм, мускатная печень, цианотическая индурация селезенки и почек, гидроторакс справа и слева по 200,0 мл). Двусторонняя полисегментарная фиброзно-гнойная пневмония. Отек легких. Отек и набухание вещества головного мозга. Дистрофические и некробиотические изменения внутренних органов. Кахексия.

Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии обострения. Хронический двусторонний сальпингоофорит в стадии обострения, состояние после abrasio cavi uteri от 04.02.2009 г.

Таким образом, беременные женщины с туберкулезным процессом легких относятся к группе высокого риска перинатальной и материнской смертности и требуют индивидуального подхода, правильной тактики ведения беременности, заключающейся в совместном наблюдении акушера-гинеколога и фтизиатра, с адекватной и своевременной коррекцией возможных осложнений.

Литература

1. Гошовская А.В. Современные подходы к лечению беременных, больных туберкулезом

(обзор лит.) // Буковинский мед. вестн. 2009. № 1. С. 114–116.

2. Зайков С.В. Беременность и туберкулез // Мед. аспекты здоровья женщины. 2010. № 3. С. 5–11.

3. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. 464 с.

.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Что нужно знать о туберкулезе у беременных

В последние годы растет заболеваемость туберкулезом женщинами репродуктивного возраста. Известно, что беременность и роды сопровождаются перестройкой функций эндокринной системы, изменениями иммунитета, метаболизма. А это факторы риска в отношении заболевания туберкулёзом. Вероятность заболеть у беременных и родильниц в 1,5-2 раза выше, чем общая заболеваемость женщин туберкулёзом. 

Наибольшая опасность его возникновения или обострения наблюдается в начале беременности (на 2-м месяце), в середине (на 5-м месяце), в последние недели перед родами и в первые 6 месяцев после них. Дело в том, что в этот период у беременных происходят значительные функциональные изменения многих органов и систем: эндокринной, иммунной, нервной, сердечно-сосудистой, выделительной. А построение костной системы плода требует повышенного расхода кальция будущей матерью. В ее организме происходит деминерализация, способная привести к размягчению старых туберкулезных изменений.

Туберкулёз, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности.

Как протекает туберкулез у беременных?

В первом триместре беременности обычно:

— слабость, недомогание 

— снижение аппетита 

— похудание или малая прибавка веса 

— быстрая утомляемость, раздражительность, частая смена настроения

— потливость 

— головные боли 

— длительное повышение температуры

— кашель с мокротой или без нее, 

— кровохарканье 

— боль в грудной клетке 

— одышка

— увеличение или воспаление периферических лимфоузлов).

 

Во второй половине беременности туберкулёз часто протекает без выраженных клинических симптомов, что существенно затрудняет его выявление. Состояние резко ухудшается после родов вследствие дополнительной физической нагрузки, кровопотери, изменения иммунного и гормонального состояния.

Дорогие женщины! Планируя беременность, пройдите все необходимые исследования, в том числе и флюорографию.

Позаботьтесь о своем здоровье и здоровье вашего малыша!

Пройти флюорографию можно в наших поликлиниках.

8(8512) 52-19-19

8(8512) 44-29-89

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ

Туберкулез и беременность: особенности профилактики, диагностики и лечения | Старшинова

1. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие. Под ред. О. В. Макарова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. 640 с.

2. Кравченко Е., Мордык А., Валеева Г. и др. Благополучное материнство у женщин с туберкулезом: миф или реальность. Врач. 2015; 1: 5–8.

3. Викторова И.Б., Нестеренко А.В., Зимина В.Н. Коинфекция (ВИЧ-инфекция/ туберкулез) у беременных женщин. Туберкулез и болезни легких. 2015; 12: 8–18.

4. Мордык А.В., Пузырева Л.В., Кравченко Е.Н. и др. Влияние беременности на течение специфического процесса в легких. Сибирское медицинское обозрение. 2015; 4 (94): 18-23.

5. Васильева И.А., Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Стерликов С.А. Глобальные отчеты Всемирной организации здравоохранения по туберкулезу: формирование и интерпретация. Туберкулез и болезни легких. 2017; 95 (5): 7–16.

6. Зимина В.Н., Савицкая Н.Г., Шешелякина Н.Н. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с ВИЧ-инфекцией и активным туберкулезом. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2014; 91 (9): 21– 22.

7. Зимина В.Н., Кошечкин В.А., Кравченко А.В. Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 224 с.

8. Манина В.В., Старшинова А.А., Пантелеев А.М. Иммунологические тесты in vitro и in vivo в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией в зависимости от уровня иммуносупрессии. Туберкулез и социально значимые заболевания. 2016; 1: 37–41.

9. Мордык А.В., Пузырева Л.В., Валеева Г.А. Взаимовлияние туберкулеза и беременности: есть ли возможность преодолеть негативные тенденции. Медицинский альманах. 2015; 4 (39): 72–75.

10. Нечаева О.Б. Ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в России. Туберкулез и болезни легких. 2017; 95 (3): 13–19.

11. Васильева И.А., Эргешов А.Э., Самойлова А.Г. и др. Отдаленные результаты применения стандартных режимов химиотерапии у больных туберкулезом органов дыхания. Туберкулез и болезни легких. 2012; 89 (4): 3–8.

12. Павлова М.В., Сапожникова Н.В., Арчакова Л.И., Гаврилов П.В., Старшинова А.А., Зильбер Э.К. Особенности течения и эффективность терапии туберкулеза легких у беременной женщины. Туберкулез и болезни легких. 2014; 3: 67–71.

13. Пантелеев А.М. Проблемы диагностики и лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ у больных ВИЧ-инфекцией (лекция). Медицинский Совет. 2015; 16: 74–76.

14. Старшинова А.А., Пантелеев А.М., Васильева Е.В., Манина В.В., Павлова М.В., Сапожникова Н.В. Применение современных иммунологических методов в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Журнал Инфектологии. 2015; 7 (3): 126–131.

15. Приказ МЗ РФ №736 от 03.12.2007 «Об утверждении перечня показаний для медицинского прерывания беременности» [Электронный ресурс] // ГАРАНТ.РУ: информационно-правовой портал. 2007. URL : https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/12058174/ (дата обращения 12.05.2018).

16. Приказ МЗ РФ №50 от 13.02.2004 «О введение в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» [Электронный ресурс] // Медико-Фармацевтическая Сетевая служба WebApteka.RU. 2004. URL: https://www.webapteka.ru/phdocs/doc7008.html (дата обращения 12.05.2018).

17. Приказ МЗ РФ №606 от 19.12.2003 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ» [Электронный ресурс] // ГАРАНТ.РУ: информационно-правовой портал. 2003. URL: http://base.garant.ru/12134071/ (дата обращения 12.05.2018).

18. Приказ МЗ РФ №375 от 30.05.2015 «Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку» [Электронный ресурс] // ГАРАНТ.РУ: информационно-правовой портал. 2012. URL: http://base.garant.ru/4181243/ (дата обращения 12.05.2018).

19. Приказ Минздравсоцразвития РФ №51н от 31.01.2011 «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям» [Электронный ресурс] // Законы, кодексы и нормативно-правовые аспекты РФ. 2011. – URL: http://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdravsotsrazvitija-rf-ot31012011-n-51n/ (дата обращения 12.05.2018).

20. Корнева Н.В., Старшинова А.А., Ананьев С.М., Овчинникова Ю.Э., Довгалюк И.Ф. Прогностические факторы развития туберкулеза у детей с латентной туберкулезной инфекцией. Туберкулез и болезни легких. 2016; 6 (94): 14–19.

21. Приказ МЗ РФ №572н от 01.11 2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [Электронный ресурс] // ГАРАНТ.РУ: информационно-правовой портал. 2012. URL: http://base.garant.ru/70352632/ (дата обращения 12.05.2018).

22. Приказ МЗ РФ №951 от 29.12.2014 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» [Электронный ресурс] // ГАРАНТ.РУ: информационно-правовой портал. 2014. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/ (дата обращения 12.05.2018).

23. Пузырева Л.В., Мордык А.В., Валеева Г.А. Влияние туберкулеза на течение беременности и развитие плода. Consilium medicum. 2016; 1–2 (29-30): 38–42.

24. Туберкулез в Российской Федерации, 2013/2014/2015 гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемый в Российской Федерации и в мире. М.; 2016. 312 с.

25. Туберкулез органов дыхания: руководство для врачей. Под ред. А.Э. Эргешова. М.: ООО Галлея-Принт; 2017.

26. Федеральная служба государственной статистики. URL: http: www.gks.ru (дата обращения 12.05.2018).

27. Аксенова В.А., Леви Д.Т., Севостьянова Т.А. и др. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике туберкулеза у детей. Медицинский альянс. 2016; 1: 28–41.

28. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Довгалюк И.Ф. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей. Медицинский альянс. 2015; 3: 10–23.

29. Васильева И.А., Покровский В.В., Аксенова В.И. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧинфекцией. Тверь: Триада; 2014. 56 с.

30. Васильева И.А., Воронин Е.Е., Покровский В.В. и др. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс] // 2016. – URL: http://roftb.ru/netcat_files/doks2016/rec2016.pdf (дата обращения 17.03.2018).

31. Чумаченко Г.В., Бабаева И.Ю., Авдеева М.Г. Актуальность проблемы сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулеза в современных эпидемиологических условиях. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016; 21 (6): 304–312.

32. Гопоняко С.В., Буйневич И.В., Бутько С.В. и др. Эпидемиология впервые выявленного туберкулеза легких у женщин репродуктивного возраста. Проблемы здоровья и экологии. 2017; 3 (53): 79–83.

33. Юрин О.Г., Ефремова О.С. Европейские и американские рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции. Медицинский совет. 2017; 4: 67–72.

34. Яблонский П.К. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 240 с.

35. Schnippel K., Ndjeka N., Conradie F. et al. A call to action: Addressing the reproductive health needs of women with drug-resistant tuberculosis. S Afr Med J. 2016; 106 (4): 30–31.

36. McKenna L., Frick M., Lee C. et al. A Community Perspective on the Inclusion of Pregnant Women in Tuberculosis Drug Trials. Clin Infect Dis. 2017; 65 (8): 1383–1387.

37. Abramowsky C.R., Gutman J., Hilinski J.A. Mycobacterium tuberculosis infection of the placenta: a study of the early (innate) inflammatory response in two cases. Pediatr Dev Pathol. 2012; 15 (2): 132–136.

38. Haas A.D., Msukwa M.T., Egger M. et al. Adherence to Antiretroviral Therapy During and After Pregnancy: Cohort Study on Women Receiving Care in Malawi’s Option B+ Program. Clin Infect Dis. 2016; 9: 1227–1235.

39. Blumberg H.M., Burman W.J., Chaisson R.E. et al. American Thoracic Society. Centers for Disease Control and Prevention. Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167 (4): 603–662.

40. Jaspard M., Elefant-Amoura E., Melonio I. et al. Bedaquiline and Linezolid for Extensively Drug-Resistant Tuberculosis in Pregnant Woman. Emerg Infect Dis. 2017; 23 (10): 39–51.

41. Centers for Disease Control and Prevention. Provisional CDC Guidelines for the use and safety monitoring of bedaquilinefumarate (Sirturo) for the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. MMWR Recomm. 2016; 62 (RR-09): 1–12.

42. Alves N.C.C., Feitosa K.M.A., Mendes M.E.S. et al. Complications in pregnancy in women aged 35 or older. Rev Gaucha Enferm. 2017; 38 (4): e2017–2042.

43. LaCourse S.M., Cranmer L.M., Matemo D. et al. Effect of Pregnancy on Interferon Gamma Release Assay and Tuberculin Skin Test Detection of Latent TB Infection Among HIV-Infected Women in a High Burden Setting. J Acquir Immune Defic Syndr. 2017; 75 (1): 128–136.

44. Moro R.N., Scott N.A., Vernon A. et al. Exposure to Latent Tuberculosis Treatment during Pregnancy. The PREVENT TB and the iAdhere Trials. Ann Am Thorac Soc. 2018; 15 (5): 570–580.

45. Gould J.M., Aronoff S.C. Tuberculosis and Pregnancy-Maternal, Fetal, and Neonatal Considerations. Microbiol Spectr. 2016; 4 (6).

46. Fernandez D., Salami I., Davis J. et al. HIV-TB Coinfection among 57 Million Pregnant Women, Obstetric Complications, Alcohol Use, Drug Abuse, and Depression. J Pregnancy. 2018; 11 (3): 134–139.

47. Falana A., Akpojiyovwi V., Sey E. et al. Hospital length of stay and cost burden of HIV, tuberculosis, and HIV-tuberculosis coinfection among pregnant women in the United States. Am J Infect Control. 2018; 46 (5): 564–570.

48. Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. Emerging infections and pregnancy. Emerg Infect Dis. 2006; 12 (11): 1638–1643.

49. Jana N., Barik S., Arora N. Maternal and perinatal outcomes of tuberculosis during pregnancy and the postpartum period: a systematic review and metaanalysis: Maternal tuberculosis and undernutrition-an ominous combination for adverse maternal and perinatal outcomes. BJOG. 2017; 124 (13): 2018–2019.

50. Malhame I., Cormier M., Sugarman J. et al. Latent Tuberculosis in Pregnancy: A Systematic Review. PLoS One. 2016; 11 (5): e0154825.

51. Managing drug interactions in the treatment of HIV-related tuberculosis [Electronic resource] // Centers for Disease Control and Prevention. 2016. URL: http://www.cdc.gov/tb/TB_HIV_Drugs/default.htm (дата обращения 12.05.2018).

52. Sobhy S., Babiker Z., Zamora J. et al. Maternal and perinatal mortality and morbidity associated with tuberculosis during pregnancy and the postpartum period: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2017; 3124 (5): 727–733.

53. Mathad J.S., Gupta A. Pulmonary Infections in Pregnancy. Semin Respir Crit Care Med. 2017; 38 (2): 174–184.

54. Mathad J.S., Gupta A. Tuberculosis in pregnant and postpartum women: epidemiology, management, and research gaps. Clin Infect Dis. 2012; 55 (11): 1532–1549.

55. Padmapriyadarsini C, Shri Vijay S., BalaYogendra et al. Multidrug resistant tuberculosis during pregnancy. Indian J Tuberc. 2017; 64 (1): 63–64.

56. Onyambu C.K., Tharamba N.M. Screening for congenital fetal anomalies in low risk pregnancy: the Kenyatta National Hospital experience. BMC Pregnancy Childbirth. 2018; 18 (1): 180.

57. Bonniaud P., Fabre A., Frossard N. et al. Optimising experimental research in respiratory diseases: an ERS statement. Eur Respir J. 2018; 51 (5): 1702133.

58. Konig W.J., Tesfaye F., Jansson M. et al Performance of Quanti FERON-TB Gold Plus for detection of latent tuberculosis infection in pregnant women living in a tuberculosisand HIV-endemic setting. PLoS One. 2018; 13 (4): e0193589.

59. Kodadhala V., Gudeta A., Zerihun A. et al. Postpartum Tuberculosis: A Diagnostic and Therapeutic Challenge. Case Rep Pulmonol. 2016; 2016: 3793941.

60. Han M., Pillay T., Mudley J. et al. Pregnancy complicated by drug-resistant tuberculosis and HIV in Durban, South Africa. Clin Infect Dis. 2017; 75: 1264– 1269.

61. Bothamley G.H., Ehlers C., Salonka I. Pregnancy in patients with tuberculosis: a TBNET cross-sectional survey. BMC Pregnancy Childbirth. 2016; 16 (1): 304.

62. Saramba M.I., Zhao D. A Perspective of the Diagnosis and Management of Congenital Tuberculosis. J Pathog. 2016; 2016: 8623825.

63. Broughton E., Haumba S., Calnan M. et al. Screening in Maternity to Ascertain Tuberculosis Status (SMATS) study. BMC. 2017; 17 (1): 191.

64. Sebitloane H.M., Moodley D. The impact of highly active antiretroviral therapy on obstetric conditions: A review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 210: 126–131.

65. Sobhy S., Babiker O., Kunst H. Authors’ reply: Effective strategies to improve maternal and perinatal outcomes for pregnant women with tuberculosis,especially those living in poverty, are urgently needed. BJOG Exchange. 2017; 124 (13): 2019.

66. Dennis E.M., Hao Y., Tamambang M. et al. Tuberculosis during pregnancy in the United States: Racial/ethnic disparities in pregnancy complications and in-hospital death. PloS one. 2018; 13 (3): 123–128.

67. World Health Organization. Global tuberculosis report 2016 (End TB Strategy). Geneva: WHO; 2016. 18 p.

68. World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Geneva: WHO; 2017. 250 р.

69. World Health Organization. Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care. Geneva: WHO; 2017. 80 p.

70. World Health Organization. Тreatment guidelines for drug-resistant tuberculosis. Geneva: WHO; 2016. 12 р.

ТБ в определенных группах населения | Беременность | TB

Заболевание туберкулезом при беременности

Хотя диагностировать туберкулез во время беременности непросто, риск для беременной женщины и ее ребенка повышается, если туберкулез не лечится. Младенцы, рожденные от женщин с нелеченым туберкулезом, могут иметь меньший вес при рождении, чем дети, рожденные от женщин без туберкулеза. В редких случаях ребенок может родиться с туберкулезом.

Тестирование беременных на туберкулез

Беременные женщины с высоким риском развития туберкулеза должны пройти обследование на туберкулез.Как правило, беременные женщины с высоким риском развития туберкулеза включают:

  • Лица, недавно инфицированные бактериями ТБ
  • Лица с заболеваниями, ослабляющими иммунную систему

Туберкулиновая кожная проба безопасна и надежна для использования во время беременности. Анализ крови на ТБ безопасен для использования во время беременности, но он не прошел полной оценки для диагностики инфекции ТБ у беременных. Поэтому результаты анализа крови на ТБ следует интерпретировать с помощью специалиста по ТБ.

Если туберкулиновая кожная проба или анализ крови на ТБ положительные, необходимы другие тесты для диагностики ТБ. Медицинские работники должны получить рентгенограмму грудной клетки, используя надлежащую защиту.

Латентная инфекция туберкулеза и лечение туберкулеза у беременных

Лечение латентной туберкулезной инфекции

Для большинства беременных женщин лечение латентной туберкулезной инфекции можно отложить до 2–3 месяцев после родов, чтобы избежать приема ненужных лекарств во время беременности.Однако беременным женщинам с высоким риском прогрессирования латентной инфекции ТБ в заболевание ТБ, особенно тем, кто недавно контактировал с кем-либо, кто болен инфекционным ТБ, не следует откладывать лечение латентной инфекции ТБ только по причине беременности. даже в течение первого триместра.

Лечение туберкулеза

Беременным женщинам, у которых диагностирован туберкулез, следует как можно скорее начать лечение. Хотя противотуберкулезные препараты, используемые при лечении, проникают через плаценту, эти препараты не оказывают вредного воздействия на ребенка.

Лечение туберкулеза (ТБ) во время беременности: лекарства и осложнения

Когда вы беременны, ваш врач проведет ряд стандартных анализов, чтобы проверить, нет ли проблем со здоровьем, которые могут создать проблемы для вас или вашего ребенка. Одна вещь, которую они могут проверить на ранней стадии, — это туберкулез (ТБ). Это заразное бактериальное заболевание, которое обычно поражает легкие.

Если вы не получите правильного лечения туберкулеза, это может быть опасно для вас и вашего ребенка. Вы можете умереть от этого. Так что ваш врач захочет, чтобы вы немедленно начали лечение.

Типы ТБ

Можно иметь ТБ и не знать об этом. Это называется латентным туберкулезом. Но если у вас активный туберкулез, у вас будут такие симптомы, как недельный кашель, потеря веса, кровавая мокрота и ночная потливость.

Активная форма заболевания более серьезная. Но как активный, так и латентный туберкулез могут нанести вред вашему ребенку. Они могут быть более склонны:

  • Весить меньше, чем ребенок, рожденный от здоровой матери
  • Родиться с туберкулезом. Это редко.
  • Заболеть туберкулезом от вас после рождения, если ваше заболевание активно и вы не лечитесь.

Лечение во время беременности

Вы можете беспокоиться о том, что прием лекарств от туберкулеза может нанести вред вашему будущему ребенку.Гораздо хуже не лечить. Принимаемые вами противотуберкулезные препараты действительно достигают вашего ребенка. Но не было доказано, что они причиняют вред нерожденным младенцам.

Некоторые противотуберкулезные препараты могут вызвать врожденные дефекты или другие проблемы у растущего ребенка. Но ваш врач не пропишет эти лекарства, если вы беременны или думаете о беременности.

Выбор лекарства будет зависеть от того, какой у вас туберкулез.

Скрытая ТБ. Если у вас нет симптомов, но тесты показывают, что у вас заболевание, вы, скорее всего, примете лекарство под названием изониазид.Возможно, вам придется принимать его каждый день в течение 9 месяцев или только два раза в неделю в течение этого времени. Вам нужно будет одновременно принимать добавки с витамином B6.

Активный ТБ. Обычно сначала вы получаете три препарата: изониазид, рифампин и этамбутол. Вероятно, вам нужно будет принимать все три препарата каждый день в течение 2 месяцев. В оставшуюся часть беременности вы, вероятно, будете принимать только изониазид и рифампицин либо ежедневно, либо два раза в неделю.

ВИЧ и туберкулез. Если у вас также есть ВИЧ, ваш врач, вероятно, пропишет вам те же лекарства для лечения обоих заболеваний, которые они назначают тем, кто не беременен.Поговорите со своим врачом, чтобы понять, какие варианты наиболее безопасны для вас и вашего ребенка.

Осложнения

Если препараты, которые вы попробуете вначале, не работают против туберкулеза, возможно, у вас лекарственно-устойчивая форма болезни.

Ваш врач может порекомендовать вам перейти на так называемые препараты второго ряда. Некоторые из них небезопасно принимать во время беременности. Они могут вызвать врожденные дефекты и другие проблемы. Если вам необходимо лечение второй линии, возможно, вам придется избегать или откладывать беременность. Обратитесь к врачу за консультацией.

Грудное вскармливание

После рождения ребенка у вас должна быть возможность безопасно кормить его грудью, даже если вы все еще принимаете противотуберкулезные препараты первого ряда. Если вы принимаете изониазид, продолжайте принимать витамин B6, пока кормите грудью новорожденного.

Хотя некоторая часть препарата попадает в грудное молоко, его слишком мало, чтобы причинить вред.

Туберкулезная помощь беременным: систематический обзор | BMC Infectious Diseases

Резюме включенных исследований

Тридцать пять исследований были отобраны для подробного обзора.Было обнаружено хорошее согласие экспертов по оценке качества исследований (K = 0,70). Было 6 исследований с хорошим качеством (++), 21 со средним качеством (+) и 8 с низким качеством (-). Причиной включения исследований низкого качества является ограниченное количество исследований по выбранным темам, и одна из целей этого обзора — дать общую оценку ситуации с исследованиями по лечению туберкулеза беременным женщинам.

В таблице 1 приведены характеристики рассмотренных исследований и оценки качества.Что касается типов исследований, то было 14 когортных исследований, 8 исследований до и после, 6 перекрестных исследований, 4 исследования случай-контроль, 2 контролируемых исследования и 1 качественное исследование.

Таблица 1
Характеристики рассмотренных исследований и результаты оценки качества, отсортированные по баллам оценки качества

Что касается рассматриваемых тем, то в некоторых исследованиях рассматривались несколько тем: 8 исследований охватывали 2 темы и 1 исследование касалось 3.Тема диагностики / скрининга ТБ была представлена ​​в 21 исследовании, 14 исследований касались лечения ТБ (в том числе 4 по лечению МЛУ), 2 исследования были посвящены профилактике ТБ, в частности профилактике ЛТИ, и 3 исследования были посвящены последующему наблюдению за соблюдением женщинами режима лечения. к профилактической терапии туберкулеза. Все исследования были опубликованы после 1975 г., при этом большинство (26 из 35) опубликовано после 1999 г. Данные были получены из 16 разных стран. Пятнадцать исследований были проведены в богатых ресурсами странах: США (11 исследований), Великобритании (3) и Нидерландах (1), а 20 — в странах с ограниченными ресурсами: Южной Африке (6 исследований), Индии (3 исследования). ), а в остальных странах — по 1.Одна группа исследователей в Южной Африке провела 3 исследования [22], [32], [44], все остальные исследования были проведены разными группами исследователей. Всего в этих исследованиях приняли участие 81093 человека, из них 37404 человека в исследуемой группе (беременные женщины с туберкулезом) и 43689 человек в контролируемых группах / группах сравнения (беременные женщины без туберкулеза и / или небеременные женщины с туберкулезом). Большая сумма была в основном связана с одним популяционным исследованием с участием 61016 человек [14].

Диагностика туберкулеза и скрининг беременных

Процедуры скрининга и диагностики туберкулеза у беременных, описанные в рассмотренных исследованиях, включают тест на туберкулиновую чувствительность (TST / PPD) с последующим анализом мокроты (кислотоустойчивые палочки — AFB) и защищенный рентгеновский снимок грудной клетки [18], [19], [23], [24], [30].Тест мазка на КУБ, по-видимому, имеет низкую чувствительность у беременных [18], [19], [30], но все еще используется в условиях ограниченных ресурсов как часть процедуры диагностики активного туберкулеза из-за его низкой стоимости и простой техники [ 13], [30]. Культура AFB использовалась в качестве подтверждения диагноза, но требует много времени и недоступна в условиях ограниченных ресурсов [13], [23]. Другой метод, флуоресцентная микроскопия, был рекомендован вместо культивирования AFB, поскольку он дешевле [13]. Эта процедура предназначена для случаев легочного туберкулеза и не может выявить внелегочный туберкулез без дополнительных тестов и наличия физических симптомов туберкулеза.Также использовалось клиническое обследование, включающее анкету для отслеживания истории ТБ и выявления клинических симптомов ТБ, и было доказано, что оно повышает надежность скрининга и диагностики ТБ в сочетании с параклиническими тестами [13], [23], [27], [30], [ 41]. Некоторые авторы рекомендовали не использовать рентген грудной клетки беременным женщинам при отсутствии клинических симптомов туберкулеза [30].

ТКП широко используется в качестве первого шага в скрининге и диагностике ТБ, а также для выявления ЛТИ [18]. Исследования показали, что беременность не влияет на чувствительность этого теста [20], но на его результат может повлиять ВИЧ-инфекция или любая ситуация, которая серьезно ослабляет иммунную систему (например, диссеминированный туберкулез), поскольку это может привести к ложноотрицательным результатам [ 21], [30], [45].Вакцинация БЦЖ также может приводить к положительным результатам ТКП у здоровых женщин [11], [28]. Поэтому в условиях высокой распространенности ВИЧ при диагностике туберкулеза следует принимать во внимание другие тесты и клинические симптомы [41], а также кожные тесты TST и анергию (последние используются для оценки того, функционирует ли иммунная система должным образом или нет, и могут указывать на являются ли результаты другого кожного теста надежными) рекомендуются в качестве метода скрининга на ТБ при процедурах дородового ухода [31]. В группах населения, в которых большинство людей вакцинированы БЦЖ или их вакцинационный статус не определен, ТКП не рекомендуется, а IGRA рекомендуется для скрининга и диагностики ТБ [11], [28].

Что касается теста IGRA, одно исследование в Кении сравнило результаты этого теста с тестом TST при скрининге на туберкулез и показало преимущество теста IGRA над тестом TST при скрининге и диагностике туберкулеза у ВИЧ-положительных беременных женщин, поскольку на его чувствительность не влияет ВИЧ-инфекцией [21]. Два исследования доказали ценность IGRA в выявлении ЛТИ у беременных женщин, поскольку на результаты этого теста не повлияла вакцинация БЦЖ, что позволило избежать ложноположительного результата TST и ненужной последующей профилактики INH [11], [21].

Профилактика

Профилактика ТБ включает вакцинацию БЦЖ в детстве и профилактику INH для людей с ЛТИ. Было проведено 2 исследования по профилактике туберкулеза, и в обоих изучалась профилактика изониазидом у беременных женщин с ЛТИ. Оба были проведены в США с беременными женщинами иностранного происхождения, а ЛТИ был диагностирован с помощью ТКП [39], [40]. Одно исследование [40] показало низкий процент завершения терапии INH (9,3%), а другое показало высокий риск токсического гепатита INH, при этом у беременных женщин риск гепатита INH в 2,5 раза выше, чем у небеременных (но этот результат не было статистически значимым из-за небольшого количества женщин) [39].Два исследования показали, что основной причиной такого обескураживающего результата было отсутствие последующего наблюдения и направления к специалистам беременных женщин, проходящих профилактику изониазидом [39], [40].

Лечение

В 14 исследованиях по лечению ТБ было 375 беременных женщин с ТБ. Результат лечения в целом был положительным, из них 332 из 375 женщин были вылечены (подтверждено конверсией культуры AFB). Что касается смертности, 25 женщин умерли во время лечения, 11 из которых умерли от менингита-туберкулеза, 11 — от МЛУ-ТБ, 2 — от синдрома острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и 1 — по причине, не связанной с туберкулезом (массивная легочная эмболия).Помимо смертности, отрицательные результаты лечения включали 4 случая неудачи лечения, 4 случая остаточного функционального дефицита, 7 случаев прекращения лечения из-за побочных эффектов лекарств и 3 случая отказа от лечения.

Что касается исхода беременности, только 11 женщин решили прервать беременность, когда узнали о своей ситуации с ТБ, в то время как остальные продолжили беременность и прошли курс лечения ТБ. Среди беременных женщин, проходящих курс лечения туберкулеза, 332 женщины родили, 1 сделала терапевтический аборт, 3 — выкидыш, 3 — мертворожденные и 25 умерли.Что касается 332 случаев родивших матерей, 4 ребенка умерли вскоре после рождения из-за пневмонии и недоношенности, 2 были ВИЧ-положительными, 1 болел активным туберкулезом, 2 — ЛТИ, 50 — низкой массой тела при рождении и 7 — задержкой роста. Исследования также показали, что ВИЧ-инфицированные женщины чаще выбирали прерывание беременности и имели более высокие показатели смертности и заболеваемости, даже при интенсивном лечении ТБ в сочетании с лечением от ВИЧ [33], [44].

Препараты первой линии, использованные для беременных в исследованиях, включали INH, этамбутол (ETB), рифампицин (RIF) и, в некоторых случаях внелегочного туберкулеза, пиразинамид (PZA) [15], [19], [33] ], [45].В случаях МЛУ препараты второго ряда, включая препараты группы аминогликозидов, фторхинолон, тиоамиды, циклосерины и теризидон, использовались в сочетании с эффективными препаратами первого ряда, а режим лечения зависел от ситуации с лекарственной устойчивостью пациента. случаи [36], [37], [43], [44].

Что касается эффективности и безопасности противотуберкулезных препаратов, то результаты рассмотренных исследований не показали значительной связи между отклонениями ребенка от нормы и воздействием на мать противотуберкулезных препаратов, как для 1 st , так и 2 -й линии противотуберкулезных препаратов в течение беременность [14], [15], [37], [43], [44].Другие значительные побочные эффекты были зарегистрированы у очень небольшого числа беременных женщин (2 случая лекарственного гепатита, 2 случая аллергии на PZA, 2 случая нейросенсорной глухоты и 1 случай сильной тошноты и желтухи) и привели к прекращению терапии без летального исхода [24 ], [44]. Стрептомицин (SM) не использовался ни в каких исследованиях из-за потенциального риска глухоты у младенцев. Однако было проведено ретроспективное исследование, проверяющее способность слышать 30 детей, матери которых получали СМ инъекцию во время беременности, и не обнаружило значительного эффекта, и только один случай глухоты, возможно, был связан с использованием СМ матерью.Авторы этого исследования рекомендуют использовать SM только после 2 -го триместра , если это действительно необходимо [35].

Было проведено 4 исследования с участием 55 беременных женщин, получавших лечение МЛУ. В отличие от других исследований, в этих исследованиях туберкулез был выявлен у всех женщин до беременности. В частности, 48/55 женщин с диагнозом МЛУ-ТБ уже принимали 2 противотуберкулезных препарата -й линии перед беременностью, в то время как 7/55 женщин были диагностированы с МЛУ-ТБ и начали терапию во время беременности [36], [ 37], [43], [44].После консультации со стороны клиницистов только 6 из 55 женщин выбрали аборт, тогда как остальные решили продолжить беременность и пройти терапию МЛУ [37], [44]. Одиннадцать женщин умерли (8 умерли во время лечения и 3 умерли после завершения лечения по неизвестным причинам). Был один мертворожденный и один ребенок умер преждевременно из-за пневмонии. Одна женщина и ее ребенок пропали без вести. Одной женщине пришлось прекратить лечение из-за гепатита. Остальные случаи вылечили успешно. Результаты исследований показали, что при внимательном наблюдении и соответствующей терапии беременные женщины с МЛУ-ТБ могут быть излечены и иметь положительный исход для матери, и поэтому им следует предоставить возможность продолжить беременность [36], [ 37], [44].Результаты также показали, что отсрочка или невыполнение курса лечения МЛУ были основными причинами смертности и заболеваемости матерей и младенцев [36], [43], [44].

Последующее наблюдение

Последующие действия при противотуберкулезном лечении включают проверку потребления женщинами лекарств, клинических симптомов побочных эффектов противотуберкулезных препаратов и функциональные тесты печени. Хорошее соблюдение режима лечения ТБ у беременных женщин привело к улучшению материнского исхода и скорости выздоровления от ТБ. Эти исследования показали, что адекватное медицинское обслуживание и терапия под непосредственным наблюдением (DOT) могут в значительной степени способствовать соблюдению женщинами режима лечения и, следовательно, успеху лечения [36], [45].

Было проведено 3 исследования по последующему наблюдению за терапией туберкулеза у беременных женщин, и все они проходили профилактику изониазидом. Беременным с ЛТБИ была предложена 6-месячная профилактика изониазидом. Уровень соблюдения был низким, возможно, из-за беспокойства женщин по поводу гепатита и других побочных эффектов [25], [40], а также отсутствия справочных служб для оценки лечения и действий со стороны медицинских работников по обеспечению соблюдения [40]. По сравнению с населением в целом, беременные женщины реже начинали профилактику изониазидом — 52.1% против 14,7% [25]. Во всех 3 исследованиях процент завершения среди беременных женщин был очень низким (14,7%, 9,3% и 21,2%) [25], [26], [40]. Все исследования рекомендовали, чтобы медицинские работники применяли более эффективные стратегии последующего наблюдения, чтобы повысить комплаентность пациентов в пренатальный и послеродовой периоды, обеспечить последующее наблюдение за побочными эффектами лекарств и не выдавать количества INH, покрывающие более 30 дней лечения при каждом посещении. .

Лечение туберкулезной инфекции во время беременности — Туберкулезный центр

Всем, у кого диагностирован туберкулез, необходимо лечение, чтобы туберкулезная инфекция не превратилась в смертельную болезнь, и беременные женщины не исключение.Однако во время беременности лечение усложняется, поскольку некоторые лекарства, обычно используемые для лечения туберкулезной инфекции, могут нанести вред развивающемуся плоду или грудному новорожденному.

Безопасное лечение туберкулеза для беременных

Для будущих мам совершенно безопасно пройти кожную пробу на туберкулез во время беременности. Важно получить ранний диагноз, чтобы лечение можно было начать сразу же, даже во время беременности.

Лечение туберкулеза у беременной женщины может быть немного сложным, но это не так опасно, как оставить инфекцию без лечения.При отсутствии лечения активный туберкулез может вызвать проблемы для плода. Многие дети, рожденные от матерей с нелеченым туберкулезом, имеют низкий вес при рождении; в редких случаях у ребенка может быть туберкулез.

Для мамы оставление болезни без лечения может ее убить. Правильная комбинация лечения представляет небольшой риск для ребенка, помогая спасти жизнь мамы.

Лечение латентного туберкулеза

Если возможно, беременной женщине с диагнозом латентный туберкулез (то есть симптомов пока нет) следует отложить лечение примерно до двух или трех месяцев после рождения ребенка.

Однако при определенных обстоятельствах беременной женщине может потребоваться лечение от латентной туберкулезной инфекции. Если это так, ее можно безопасно лечить изониазидом или INH. Эти таблетки нужно принимать один раз в день или два раза в неделю в течение примерно девяти месяцев. Принимая INH при латентной туберкулезной инфекции, важно, чтобы женщины также принимали добавки витамина B6 (пиридоксин), чтобы плод получал необходимые витамины.

Лечение активного туберкулеза

Активный туберкулез лечится комбинацией противотуберкулезных препаратов, включая изониазид.Беременным женщинам с активным туберкулезом также необходимо принимать миамбутол (этамбутол) и рифампицин (RIF) каждый день в течение двух месяцев. После этого раунда ежедневные дозы (или два раза в неделю) INH и RIF рекомендуются еще в течение семи месяцев, в результате чего общее время лечения составляет девять месяцев.

Беременным женщинам с активным туберкулезом необходимо немедленно лечить, чтобы предотвратить серьезные осложнения. Беременные женщины, инфицированные ВИЧ и у которых диагностирован туберкулез, также нуждаются в немедленном лечении.

Беременным женщинам с ВИЧ также необходимо лечение рифамицином и, возможно, также PZA (пиразинамидом), хотя риски, которые эти два антибиотика представляют для плода, еще не изучены.

Лекарства от туберкулеза, которых следует избегать

Определенные антибиотики и лекарства, которые иногда используются для лечения туберкулеза, , а не , следует использовать во время беременности. К ним относятся:

Туберкулез и грудное вскармливание

Новые матери, которые решили кормить грудью и все еще проходят курс лечения от туберкулеза, могут безопасно это делать.Матери, принимающие изониазид для лечения туберкулеза, будут передавать ребенку очень небольшое количество лекарства с грудным молоком — количество, которое не было обнаружено как вредное. Грудное вскармливание всегда лучше, даже если вы принимаете лекарства от туберкулеза, и кормящие мамы, принимающие INH, также должны продолжать принимать добавку витамина B6.

Если ребенок родился с туберкулезом, крошечного количества INH в грудном молоке матери недостаточно для лечения инфекции ребенка. Младенцам потребуется собственный режим лечения, и они не могут рассчитывать на то, что им предоставит мама.

Здоровье женщины во время беременности важнее, чем когда-либо. Забота о собственном здоровье означает, что заботятся и о ребенке.

Повышенный риск активного туберкулеза во время беременности и в послеродовом периоде: когортное исследование на основе регистров в Швеции

Резюме

Обоснование Исследования, изучающие риск активного туберкулеза (ТБ) в связи с беременностью, не дали окончательных результатов. Мы стремились изучить этот риск в большом ретроспективном когортном исследовании на основе регистров в Швеции.

Методы Данные о женщинах в возрасте 15–49 лет, родивших в Швеции в период с 2005 по 2013 год, были извлечены из национального регистра родов и связаны с национальным регистром туберкулеза. Время в когорте было разделено на три периода воздействия: во время беременности, шесть месяцев (180 дней) после родов и время без беременности и после родов. Мы рассчитали коэффициенты заболеваемости (IR) на 100 000 человеко-лет для каждого периода и коэффициенты заболеваемости (IRR), используя в качестве эталона ИП, не беременные и не послеродовые.

Результаты В когорту вошли 649 342 женщины, из которых 553 были зарегистрированы как больные активным туберкулезом, 389 — ни беременными, ни послеродовыми, 85 — беременными и 79 — послеродовыми. В целом IR составлял 9, 12 и 17 случаев на 100 000 человеко-лет соответственно, что дало IRR 1,4, 95% CI 1,1–1,7 (во время беременности) и IRR 1,9, 95% CI 1,5-2,5 (в послеродовом периоде). Стратификация по заболеваемости ТБ в стране происхождения показала, что повышенный риск был сконцентрирован среди женщин из стран с заболеваемостью ТБ 100 и выше, где ИР на 100000 человеко-лет составляли 137 (ни при беременности, ни в послеродовом периоде), 182 (во время беременности). ) и 233 (в послеродовом периоде).

Заключение Мы демонстрируем значительное увеличение риска активной формы ТБ как во время беременности, так и в послеродовом периоде у женщин из стран с высокой заболеваемостью и рекомендуем проводить скрининг на ТБ у беременных женщин, принадлежащих к этой группе риска.

Abstract

Существует повышенный риск активного туберкулеза у женщин во время беременности и в послеродовом периоде. Мы рекомендуем проводить скрининг на латентный туберкулез беременных женщин из групп риска по туберкулезу, а клиницистам использовать низкий порог для подозрения на активный туберкулез во время беременности и в послеродовом периоде http: // bit.ly / 34pqXT8

Введение

До середины 20 века активный туберкулез (ТБ) во время беременности считался серьезным осложнением обоих состояний [1] и, как следствие, иногда показанием для прерывания беременности. Кроме того, женщин, переживших туберкулез, часто отговаривали заводить детей. С появлением эффективных противотуберкулезных препаратов ситуация изменилась [2, 3], и после адекватного лечения туберкулеза у женщин репродуктивного возраста повышенного риска рецидива во время беременности не наблюдалось [4].

Во время беременности, помимо других изменений цитокинов, наблюдается значительное снижение секреции фактора некроза опухоли-α (TNF-α) из NK-клеток. Эти изменения происходят постепенно в течение беременности и, как правило, более выражены во 2-м и 3-м триместрах [5]. Существует повышенный риск активации ТБ, связанный с лечением ингибиторами TNF-α [6, 7], что свидетельствует о важности TNF-α в сдерживании инфекции Mycobacterium tuberculosis .

Исследования, изучающие повышенный риск активного туберкулеза в связи с беременностью, не дали окончательных результатов [8–10].В то время как некоторые исследования не показали повышенного риска или даже снижения риска активного туберкулеза во время беременности, исследование 2012 года показало повышенный риск, особенно в послеродовой период (определяемый как в течение 6 месяцев после родов) [9]. Повышенный риск активного туберкулеза в послеродовом периоде был интерпретирован как возможный из-за поздней диагностики, поскольку симптомы активного туберкулеза могут быть ошибочно приняты за симптомы, связанные с самой беременностью. Кроме того, симптомы могут появиться только после родов из-за разоблачения туберкулеза, когда восстанавливается нормальный иммунный ответ [11–14].Запоздалый диагноз активного туберкулеза представляет опасность не только для беременной женщины, но и для новорожденного [15–17]. Передача внутриутробно считается редкой [18], и основной риск для ребенка от матери с туберкулезом легких возникает после рождения. Поэтому ранняя диагностика активного туберкулеза до родов важна для снижения этого риска. Скрининг на латентную туберкулезную инфекцию (ЛТБИ) во время беременности также может быть хорошей возможностью для профилактики, если беременность и послеродовой период представляют собой повышенный риск активации ЛТБИ.

Швеция — страна с низким уровнем заболеваемости ТБ (5,3 на 100 000 жителей в 2017 г.) [19], и большинство случаев ТБ диагностируется у лиц, происходящих из стран с высокой заболеваемостью ТБ, которые, вероятно, были инфицированы до миграции в Швецию. Риск активного туберкулеза в Швеции со временем снижается из-за снижения риска нового заражения при проживании в стране с низким уровнем заболеваемости.

Было проведено несколько крупных исследований риска туберкулеза в связи с беременностью [9], а проспективные когортные исследования являются дорогостоящими и трудоемкими.В Швеции национальные регистры с отличным охватом с течением времени доступны для беременностей и родов [20], а также для активного туберкулеза [21], иммиграции и смерти [22], и их можно связать с помощью уникальных личных идентификационных номеров. Целью этого ретроспективного исследования было изучить с использованием имеющихся регистров, являются ли беременность и послеродовой период факторами риска развития активного туберкулеза.

Методы

Это было национальное ретроспективное когортное исследование на основе регистров. В когорту вошли все женщины репродуктивного возраста от 15 до 49 лет, родившие хотя бы один раз в Швеции в течение периода исследования (с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2013 г.).В течение периода исследования в Швеции не проводилось программного скрининга беременных женщин на туберкулез, независимо от группы риска. A priori мы подсчитали, в одностороннем двухвыборочном тесте Пуассона, что ежегодная заболеваемость туберкулезом среди беременных женщин, составляющая не менее 7,0 на 100000, была достаточной для выявления значительной разницы в ежегодной заболеваемости туберкулезом среди населения в Швеции, равной 6,0. на 100 000 жителей при 80% мощности, 5% уровне значимости и в среднем 100 000 рождений в год.

Женщины указали время с даты, когда им исполнилось 15 лет или даты иммиграции в Швецию, если они были старше 15 лет.Вклад времени закончился, когда произошло первое из следующего: дата, когда им исполнилось 50 лет, дата, когда они эмигрировали из Швеции, смерть или конец периода обучения. Мы исключили женщин с неполным идентификационным номером и женщин без даты рождения или даты родов.

Когорта была сгруппирована в соответствии с заболеваемостью ТБ в соответствующей стране рождения на основе средних оценок стран Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за период исследования [23] (дополнительная таблица S1) следующим образом: 1) низкая заболеваемость: менее 25 случаев на 100 000 жителей в год; 2) средняя заболеваемость: от 25 до 99 случаев на 100 000 жителей в год; и 3) высокая заболеваемость: 100 и более случаев на 100 000 жителей в год.

Время, предоставленное каждой женщиной, было разделено на три периода воздействия: «беременность», «послеродовой период» (180 дней после родов) и «время отсутствия беременности и родов». Если новая беременность наступила до истечения 180 дней после родов после предыдущих родов, последующее время засчитывалось как во время беременности.

Для женщин из стран с высокой заболеваемостью мы также исследовали влияние времени в Швеции на риск активного ТБ, предполагая, что большинство из них были подвержены ТБ до иммиграции в Швецию и что их риск активного ТБ был самым высоким. в первые годы пребывания в стране, беременны они или нет.Чтобы проверить эту гипотезу, время ни беременности, ни послеродового периода было разделено на две части: время «до первой беременности» (, т.е. время с момента первого включения в период исследования) и «другое время, когда не было беременности или послеродовое» (рисунок 1). В этой группе женщин вклад времени также был разделен на возрастные группы 15–19, 20–29, 30–39 и 40–49 лет.

РИСУНОК 1

График исследования риска туберкулеза (ТБ) у беременных женщин в возрасте 15–49 лет в Швеции за период 2005–2013 гг. С двумя примерами того, как вклад времени был стратифицирован.Время было разделено на три различных периода: «беременность», «послеродовой период» и «период отсутствия беременности или послеродовой период». При анализе женщин из стран с высокой заболеваемостью «время небеременности или послеродовое время» было разделено на два периода: «до первой беременности» и «другое время небеременной или послеродовой», а также стратифицировано по возрастным группам. Женщине А было 22 года в начале исследования, и она отнесла время к возрастной группе 20–29 лет, пока ей не исполнилось 30 лет, после чего она внесла вклад в возрастную группу 30–39 лет.Женщина B вошла в исследование, когда ей исполнилось 15 лет, и отнесла время к возрастной группе 15–19 лет, пока ей не исполнилось 20 лет, после чего она внесла вклад в возрастную группу 20–29 лет.

Регистры

Когорта была извлечена из шведского медицинского регистра рождений [20], который ведется Национальным советом здравоохранения и социального обеспечения и который включает все зарегистрированные в Швеции роды, произошедшие позже, чем гестационная неделя 22. Регистр содержит информацию о дате рождения страна рождения матери, а также дата родов и предполагаемый срок беременности.

Данные о диагнозе ТБ были взяты из реестра ТБ SmiNet [21] Агентства общественного здравоохранения Швеции (PHAS), который содержит все зарегистрированные случаи активного ТБ. В лабораторно подтвержденных случаях имеется положительная культура M. tuberculosis или образец с положительной микроскопией на кислотоустойчивые бактерии в сочетании с положительным тестом ПЦР на комплекс M. tuberculosis . Для случаев без лабораторного подтверждения клиническими критериями для сообщения являются симптомы и / или рентгенологические данные, соответствующие активному туберкулезу, и решение врача о лечении полным курсом противотуберкулезных препаратов.Для случаев, когда дата постановки диагноза не указана, в качестве альтернативы использовалась дата первого лабораторного отчета. В случаях отсутствия лабораторного подтверждения мы использовали дату клинического отчета, если дата диагноза отсутствовала.

Страна происхождения матери, даты иммиграции, даты эмиграции и дата смерти были получены из Шведского регистра населения Статистического управления Швеции [22]. Для просителей убежища дата регистрации иммиграционной службы не всегда соответствовала дате въезда в Швецию, поскольку для некоторых женщин регистрация была отложена.Это было очевидно у 14 женщин, зарегистрированных как рожавшие в Швеции до официальной даты иммиграции, которая затем была изменена на 1 день до родов. То же самое произошло в девяти случаях активного туберкулеза, диагностированных в Швеции до их официальной даты иммиграции, которая затем была установлена ​​на дату иммиграции, указанную в регистре туберкулеза.

Все данные были связаны с использованием шведского уникального национального идентификационного номера. Женщинам, у которых не было шведского национального идентификационного номера, использовался временный идентификационный номер, выдаваемый по вопросам здравоохранения.После установления связи Статистическое управление Швеции удалило идентификационные номера до того, как данные были проанализированы в PHAS.

Статистические методы

Коэффициенты заболеваемости (IR) были рассчитаны как количество случаев ТБ на человека, находящегося в группе риска, для каждого периода воздействия. Коэффициенты заболеваемости (IRR) рассчитывались как IR во время беременности или в послеродовом периоде, деленные на IR во время отсутствия беременности или в послеродовом периоде. И IR, и IRR сообщались с 95% доверительным интервалом (ДИ) и считались статистически значимыми, если ДИ не включал один.При анализе подгруппы женщин из стран с высокой заболеваемостью IRR рассчитывались как IR в течение периода до первой беременности, беременности и в послеродовом периоде, деленные на IR в другое время, не во время беременности или в послеродовой период.

Статистический анализ проводился с использованием статистического программного обеспечения R версии 3.4.1 (www.r-project.org) [24].

Дополнительный анализ фоновой популяции

Чтобы подтвердить, что результаты были разумными, мы сравнили их с оценкой ИР для ТБ в различные периоды воздействия для населения всех женщин в возрасте 15–49 лет в Швеции (включая также все женщины, не родившие в период исследования).Данные о численности населения за год были получены из Статистического управления Швеции для получения человеко-лет, а общее количество случаев ТБ среди женщин в этой возрастной группе было получено из регистра ТБ в PHAS.

Этические соображения

Региональный комитет по этике в Стокгольме предоставил этическое разрешение (Dnr 2014 / 1504–31 / 3) и отказался от необходимости информированного согласия, поскольку исследование было ретроспективным и использовало только анонимные данные из уже существующих регистров.

Результаты

Основной анализ

Общее количество зарегистрированных поставок в Швеции с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2013 г. составило 951 672.После применения критериев исключения окончательная когорта состояла из 649 342 женщин, внесших свой вклад в течение периода исследования, всего 951 530 родов (таблица 1). Средний временной вклад каждой женщины составил 8,5 человеко-лет, из которых 1,1 человеко-года приходилось на беременность и 0,7 человеко-года — на послеродовой период.

ТАБЛИЦА 1

Количество женщин и общее время внесенного вклада (в человеко-годах) в разбивке по заболеваемости туберкулезом (ТБ) в стране происхождения.

Средний возраст первых родов в период исследования составлял 29 лет.9 лет (медиана 30 лет, диапазон 15–49 лет), а среднее количество родов на женщину составляло 1,5 (диапазон 1–7).

В течение периода исследования у 553 женщин был диагностирован активный туберкулез, из которых 452 (82%) были подтверждены посевом микобактерий. Было диагностировано 85 случаев во время беременности, 79 — в послеродовом периоде и 389 — в небеременном или послеродовом периоде (таблица 2).

ТАБЛИЦА 2

Число случаев туберкулеза (ТБ) у женщин во время «беременности», «послеродовой период» или «время отсутствия беременности или после родов» с показателями заболеваемости (IR) и коэффициентами заболеваемости (IRR), стратифицированными по заболеваемости туберкулезом в страна происхождения.

В целом был значительно повышен риск активного ТБ как во время беременности (IRR 1,4, 95% CI 1,1–1,7), так и в послеродовом периоде (IRR 1,9, 95% CI 1,5–2,5) по сравнению с небеременным или послеродовым периодом (таблица 2). . При стратификации по заболеваемости в стране рождения повышенный риск был подтвержден только у женщин из стран с высокой заболеваемостью и соответствовал ИР ТБ на 100000 человеко-лет: 182 (беременность), 233 (послеродовой период) и 137 (небеременные или послеродовые). (Таблица 2). Из 313 случаев, диагностированных в небеременном или послеродовом периоде, 172 (55%) были диагностированы до начала первой беременности (рисунок 2).

РИСУНОК 2

Коэффициенты заболеваемости туберкулезом (ТБ) с 95% доверительным интервалом у женщин из стран с высокой заболеваемостью ТБ. Категории: «до первой беременности», «беременность» и «послеродовой период» (по сравнению с «другим небеременным или послеродовым периодом»).

При стратификации времени, внесенного женщинами из стран с высокой заболеваемостью, по возрастным группам, IRR для всех воздействий были статистически значимыми для возрастных групп 20–29 лет и 30–39 лет, за исключением возрастной группы 30–39 лет во время беременности. , что было пограничным.Несмотря на то, что все доверительные интервалы перекрывались друг с другом, наблюдалась тенденция к более высокому ВНД в послеродовом периоде по сравнению с периодом до первой беременности (дополнительная таблица S2 и рисунок 3).

РИСУНОК 3

Коэффициенты заболеваемости туберкулезом (ТБ) с 95% доверительным интервалом у женщин из стран с высокой заболеваемостью ТБ, стратифицированные по возрастным группам (20–29 и 30–39 лет). Категории: «до первой беременности», «беременность» и «послеродовой период» (по сравнению с «другим небеременным или послеродовым периодом»).

Дополнительный анализ фоновой популяции

Дополнительный анализ фоновой популяции показал значительное увеличение риска активного туберкулеза во время беременности и даже более высокий риск во время послеродового периода по сравнению с небеременным или послеродовым периодом (таблица 3).Человеко-годы, включенные в исследуемую когорту, составили 29% человеко-лет от фоновой популяции.

ТАБЛИЦА 3

Число случаев туберкулеза (ТБ) у всех женщин в Швеции в возрасте 15–49 лет, с показателями заболеваемости (IR) и коэффициентами заболеваемости (IRR), стратифицированными по периоду воздействия

Обсуждение

В этом исследовании мы демонстрируем значительно повышенный риск активного ТБ во время беременности и в послеродовом периоде в когорте женщин в возрасте 15–49 лет, родивших в Швеции, что является низким показателем заболеваемости (6.8 на 100 000 населения в среднем за период исследования). Несмотря на то, что общие показатели IR по туберкулезу были низкими, мы подтвердили эти результаты путем анализа всего шведского населения женщин в возрасте 15–49 лет в течение того же периода исследования, что привело к аналогичным IRR, но с более узкими доверительными интервалами.

При стратификации по заболеваемости в стране рождения эти риски были значительными у женщин из стран с высокой заболеваемостью ТБ (, т.е. более 100 случаев на 100 000 жителей в год).У женщин из стран с низкой заболеваемостью туберкулезом (менее 25 случаев на 100 000), подавляющее большинство которых родились в Швеции, из-за нехватки случаев заболеваемость составляла менее одной на 100 000 за все периоды.

Наши результаты подтверждают выводы исследования Zenner et al., Проведенного в Соединенном Королевстве. [9], который продемонстрировал повышенный риск активного ТБ у женщин в послеродовом периоде, хотя не мог быть показан повышенный риск во время беременности. Более сильная статистическая мощность в нашем исследовании является возможным объяснением этой разницы: в наше исследование было включено 553 случая ТБ по сравнению со 177 случаями ТБ в исследовании Зеннера и др. .В более позднем европейском поперечном исследовании также сделан вывод о том, что туберкулез чаще диагностируется после родов [25], а возможные причины заключаются в поздней диагностике из-за беременности или позднего или плохого обращения за дородовой помощью, что может быть более распространено в группах риска по туберкулезу.

В течение периода исследования почти 90% диагностированных случаев ТБ в Швеции были рождены за пределами страны, и большинство из них происходило из стран с высокой заболеваемостью [19]. В нашем исследовании 465 из 553 случаев туберкулеза (84%) родились в странах с высокой заболеваемостью.Согласно наблюдениям национального эпиднадзора за туберкулезом [19], большинство случаев активного туберкулеза у мигрантов диагностируется в течение первых 5 лет после прибытия в Швецию. Мы смогли подтвердить это наблюдение среди женщин из стран с высокой заболеваемостью в возрасте 20–29 и 30–39 лет, где мы показали значительно повышенный IRR для активного туберкулеза до 1-й беременности, а также во время беременности и в послеродовом периоде по сравнению с другим небеременным периодом. или послеродовой. В странах с низкой заболеваемостью, таких как Швеция, риск повторного инфицирования после завершения лечения ЛТИ или активного ТБ очень низок, и, таким образом, женщины, у которых был диагностирован ТБ до беременности, имели гораздо меньший риск повторного развития активного ТБ, беременных или не.

Контроль за материнским здоровьем представляет собой прекрасную возможность для скрининга женщин, принадлежащих к группам риска по туберкулезу, чтобы начать раннюю диагностику и лечение активного туберкулеза или начать профилактическую терапию при наличии показаний, как было рекомендовано в других источниках [26, 27]. Матери и ребенку будет полезна ранняя диагностика как активной формы ТБ, так и ЛТИ, желательно задолго до рождения ребенка. Поскольку ЛТБИ является постоянным источником новых случаев активного ТБ, лечение ЛТБИ является важной частью Стратегии ВОЗ «Положить конец ТБ» [28], которая нацелена на снижение ИР ТБ на 90% к 2035 году (по сравнению с 2015 годом).Вследствие этого ВОЗ выпустила руководство по скринингу и лечению ЛТИ в 2014 году с последним обновлением в 2017 году. Однако скрининг на ТБ во время беременности или в послеродовом периоде не рекомендуется в этих рекомендациях [29]. Наши данные убедительно свидетельствуют о том, что женщины из стран с высокой распространенностью ТБ имеют значительно повышенный риск развития активной формы ТБ как во время беременности, так и в послеродовой период. Мы считаем, что введение рутинного скрининга на ЛТИ в этой группе, предпочтительно на ранних сроках беременности, должно быть рассмотрено органами общественного здравоохранения в странах с низкой распространенностью ТБ.Примечательно, что гораздо более вероятно, что активный туберкулез во время беременности является результатом активации / прогрессирования ЛТИ, чем реактивацией адекватно пролеченного активного туберкулеза, хотя окончательных доказательств в настоящее время нет.

Ограничения

Используемый нами национальный регистр рождений не включает беременностей продолжительностью менее 22 недель и может отражать сокращенный период времени во время беременности. Однако маловероятно, что это искажало результаты, поскольку иммунологические изменения во время беременности, которые здесь не исследовались и которые теоретически могли бы объяснить повышенный риск активации ТБ, более выражены в течение последних двух триместров [5].

Данные регистра не включали никакой информации о других состояниях здоровья, которые могли повлиять на риск развития активной формы ТБ, таких как ВИЧ, недостаточный вес или недостаточность питания. Также не было информации о возможных факторах, которые могли увеличить риск заражения туберкулезом, таких как, например, время, проведенное в лагерях беженцев или тюремное заключение. Однако в Швеции всем беременным женщинам предлагается пройти скрининг на ВИЧ [30], и, насколько нам известно, на сегодняшний день не поступало сообщений об активном туберкулезе и сопутствующих заболеваниях ВИЧ во время беременности.

У нас не было средств для контроля таких событий, как ранняя беременность или диагностика туберкулеза за пределами Швеции до иммиграции. Поскольку риск заражения значительно снижается после переезда в страну с низким уровнем заболеваемости ТБ, мы полагаем, что наши результаты недооценивают дополнительный риск активного ТБ во время беременности и в послеродовом периоде.

Почти все беременные женщины в Швеции участвуют в национальной программе дородового и послеродового ухода. Это создает возможный риск смещения диагноза ТБ во время беременности и в послеродовом периоде из-за более тесного контакта со службами здравоохранения по сравнению с небеременным или послеродовым.Однако в большинстве случаев контакт со службами здравоохранения больше сосредоточен на женщине во время беременности, чем в послеродовом периоде. Однако в послеродовом периоде заболеваемость туберкулезом была выше, что противоречит возможной предвзятости.

Информация о профилактическом лечении ЛТИ в нашей когорте исследования отсутствует. Поскольку самой большой целевой группой для лечения ЛТИ в Швеции являются недавние иммигранты из стран с высокой заболеваемостью, эффект лечения ЛТИ в нашей когорте, возможно, может привести к снижению заболеваемости ТБ на 100 000 человеко-лет в этой группе; однако это не должно влиять на IRR.

Для тех женщин, у которых в Швеции были зарегистрированы события (диагноз ТБ или роды) до официальной даты иммиграции, мы исправили ошибочные даты иммиграции из Статистического управления Швеции. В остальном, возможно, было зарегистрировано меньшее время отсутствия беременности или послеродового периода, что, возможно, увеличило референтную заболеваемость и, таким образом, недооценило увеличение риска активного туберкулеза, связанного с беременностью.

Выводы

Наши выводы о повышенном риске активного туберкулеза во время беременности и в послеродовом периоде у женщин из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом, вероятно, можно обобщить на другие условия.Кроме того, еще более заметный рост вероятен в условиях высокой заболеваемости, где существует постоянный риск возобновления заражения туберкулезом. Активный туберкулез во время беременности и в послеродовом периоде представляет серьезный риск как для матери, так и для ребенка. Наше исследование добавляет знания в спорную область, и поэтому мы рекомендуем проводить скрининг на ЛТИ у беременных женщин из групп риска по ТБ, таких как женщины из стран с высокой заболеваемостью ТБ или с известным недавним заражением ТБ. Для любой женщины детородный возраст увеличивает мотивацию к химиопрофилактике у латентно инфицированных лиц.Клиницисты должны применять низкий порог при рассмотрении активного ТБ и проводить соответствующее обследование беременных женщин, а также женщин в послеродовом периоде, которые принадлежат к группам риска ТБ.

Дополнительный материал

Дополнительный материал

Обратите внимание: дополнительный материал не редактируется Редакцией, а загружается в том виде, в каком был предоставлен автором.

Дополнительная таблица S1 ERJ-01886-2019.table_S1

Дополнительная таблица S2 ERJ-01886-2019.table_S2

Сноски

  • В этой статье есть дополнительные материалы, доступные на сайте erj.ersjournals.com

  • Вклад авторов: Дж. Йонссон и С. Кюльманн-Берензон запланировали исследование. Статистический анализ провели С. Кюльманн-Берензон и Дж. Йонссон. Дж. Йонссон подготовил таблицы. J. Jonsson, I. Berggren и J. Bruchfeld внесли свой вклад в интерпретацию результатов. Дж. Йонссон написал первый вариант рукописи, и все авторы внесли свой вклад в последующие исправления.

  • Конфликт интересов: Дж. Йонссону нечего раскрывать.

  • Конфликт интересов: С. Кюльманн-Берензон нечего раскрывать.

  • Конфликт интересов: И. Берггрену нечего раскрывать.

  • Конфликт интересов: Дж. Брухфельду нечего раскрывать.

  • Заявление о поддержке: Агентство общественного здравоохранения Швеции финансировало это исследование. Информация о финансировании этой статьи была депонирована в реестре Crossref Funder.

  • Получено 23 сентября 2019 г.
  • Принято 13 декабря 2019 г.

Перспективы туберкулеза у беременных

https://doi.org/10.1016/j.ijid.2014.12.014 Получить права и контент

Основные моменты

Туберкулез (ТБ) уже более века считается серьезной причиной заболеваемости и смертности во время беременности.

Усилия по исследованию и развертыванию скрининга и лечения туберкулеза в женских консультациях среди групп населения с высоким бременем болезни отставали от аналогичных усилий в отношении ВИЧ.

Микробиологический скрининг важен во время беременности из-за наложения симптомов.

Существует потребность в дополнительных данных об оптимальных стратегиях лечения во время беременности и влиянии инфекции и лечения на материнскую и неонатальную заболеваемость и смертность.

Резюме

Туберкулез (ТБ) был признан важной причиной заболеваемости и смертности во время беременности в течение почти столетия, но исследования и усилия по развертыванию всестороннего скрининга и лечения ТБ среди групп высокого риска, таких как высокая распространенность ВИЧ или других болезней бедности, отставание от аналогичных усилий по борьбе с ВИЧ-инфекцией во время беременности и профилактике передачи от матери ребенку.Иммунологические изменения во время беременности повышают вероятность активации латентной инфекции ТБ или инфекции de novo , чем у небеременных женщин. Лечение туберкулеза во время беременности сопряжено с рядом проблем, которые недостаточно изучены, например, противопоказания к применению противотуберкулезных и противовирусных препаратов, а также потенциальные риски для новорожденных, которые особенно важны в отношении лечения туберкулеза второго ряда. Хотя считается, что врожденный ТБ встречается редко, данные, полученные в странах с высоким бременем ВИЧ, показывают, что это не так.Существует потребность в дополнительных исследованиях по скринингу новорожденных на туберкулез и наблюдению за результатами, а также по тестированию профилактических или лечебных мероприятий. Национальные программы борьбы с туберкулезом (НПТ) должны работать с дородовыми и национальными программами по борьбе с ВИЧ среди групп населения с высоким бременем для обеспечения скрининга в женских консультациях или для создания функционирующих систем, с помощью которых беременные женщины с высоким риском могут посещать пункты планового скрининга НПТ.

Ключевые слова

Туберкулез

Беременность

Беременная

ВИЧ

ТБ

МЛУ-ТБ

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Copyright © 2014 Авторы.Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Какие анализы следует проводить при подозрении на туберкулез (ТБ) во время беременности?

Автор

Thomas E Herchline, MD Профессор медицины, Государственный университет Райта, Медицинская школа Буншофт; Медицинский консультант, Общественное здравоохранение, Туберкулезная клиника округа Дейтон и Монтгомери (Огайо)

Томас Э. Херклин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского общества инфекционных болезней, Общества инфекционных болезней Огайо

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR Клинический профессор радиологии и заместитель председателя по развитию профессорско-преподавательского состава и медицинского образования, Медицинская школа Рутгерса Роберта Вуда Джонсона

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж радиологии, Американское общество рентгеновских лучей, Ассоциация университетских радиологов, Радиологическое общество Северной Америки, Общество торакальной радиологии

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Член Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Государственная медицинская ассоциация Оклахомы, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: Ничего не раскрывать.

Благодарности

Эрика Банг Государственный университет Нью-Йорка Медицинский центр Медицинский центр Колледж

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дайана Брейнард, MD Консультант, Отделение инфекционных заболеваний, Массачусетская больница общего профиля

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Памела С. Чавис, доктор медицины Профессор, кафедра офтальмологии и неврологии, Медицинский университет Южной Каролины, Медицинский колледж

Памела С. Чавис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии офтальмологии и Североамериканского общества нейроофтальмологов

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дирк М. Элстон, доктор медицины Директор, Академия дерматопатологии Акермана, Нью-Йорк,

Дирк М. Элстон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Заместитель председателя и директор программы резидентуры по неотложной медицине, Департамент неотложной медицины, Методистская больница Нью-Йорка; Научный руководитель, адъюнкт-профессор кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Святого Георгия

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Альянса клинического образования, Американского колледжа врачей неотложной помощи, руководителей отделов неотложной медицины, Совета директоров резидентур по неотложной медицине, Нью-Йоркской медицинской академии и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Аарон Глатт, доктор медицины Профессор клинической медицины Нью-Йоркского медицинского колледжа; Президент и генеральный директор, бывший главный врач отделения медицины и инфекционных заболеваний больницы Святого Иосифа (ранее — больница Нью-Айленд)

Аарон Глатт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологии. , Американское торакальное общество, Американская ассоциация венерических заболеваний, Американское общество инфекционных заболеваний, Международное общество по СПИДу и Общество здравоохранения и эпидемиологии Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Саймон К. Лоу, доктор медицинских наук, фармацевт Клинический профессор медицинских наук, кафедра офтальмологии, Глазной институт Жюля Стейна, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена

Саймон К. Ло, доктор медицинских наук, фармацевт, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского общества глаукомы и Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джон М. Лидом, доктор медицины Заслуженный профессор медицины Медицинской школы им. Кека Университета Южной Калифорнии

Джон М. Лидом, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей — Американское общество внутренней медицины, Американское общество микробиологии, Американское общество инфекционных болезней, Международное общество по СПИДу и Phi Beta Kappa

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеймс Ли, доктор медицины Бывший доцент отделения неотложной медицины Гарвардской медицинской школы; Совет директоров Remote Medicine

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеффри Мефферт, доктор медицины Ассистент клинического профессора дерматологии, Школа медицины Техасского университета в Сан-Антонио

Джеффри Мефферт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации военных дерматологов и Техасского дерматологического общества

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Монте С. Мельцер, доктор медицины Руководитель дерматологической службы, госпиталь Юнион Мемориал

Монте С. Мельцер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американской академии дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Susannah K Mistr, MD Врач-резидент, отделение офтальмологии, Медицинский центр Университета Мэриленда

Сюзанна К. Мистр, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации студентов-медиков / фонда, Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии и Медицинской ассоциации Южной Каролины

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Кэрол Э. Нейси, доктор философии Адъюнкт-профессор, факультет биологии, Католический университет Америки; Адъюнкт-профессор кафедры тропической медицины и микробиологии, Университет Джорджа Вашингтона

Кэрол Нейси, доктор философии, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии микробиологии и Американского общества микробиологии

Раскрытие информации: Sequella, Inc. Доли собственности Занятость; Sequella, Inc. Инвестор, дающий право собственности

Джеймс Роузи, доктор медицины Бывший директор службы роговицы, Институт катаракты и лазера Святого Луки

Джеймс Роузи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американской ассоциации развития науки, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии, Флоридской медицинской ассоциации, Панамериканской ассоциации офтальмологов. , Sigma Xi и Южная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Хэмптон Рой старший, доктор медицины Доцент кафедры офтальмологии Медицинского университета Арканзаса

Хэмптон Рой-старший, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов и Панамериканской ассоциации офтальмологов

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джон Д. Шеппард-младший, доктор медицины, MMSc Профессор офтальмологии, микробиологии и молекулярной биологии, клинический директор Центра глазной фармакологии Томаса Р. Ли, директор исследовательской программы резидентуры офтальмологии Медицинской школы Восточной Вирджинии; Президент, Virginia Eye Consultants

Джон Д. Шеппард-младший, доктор медицины, MMSc является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского общества микробиологов, Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии, Американского общества увеитов и Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ричард Х. Синерт, DO Профессор неотложной медицины, доцент клинической медицины, директор по исследованиям Медицинского колледжа Государственного университета Нью-Йорка; Консультанты, отделение неотложной медицины, госпиталь округа Кингс

Ричард Х. Синерт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Кейт Цанг, MD Врач-резидент, клинический помощник инструктора, Отделение неотложной медицины, Государственный университет Нью-Йорка, Нижний штат Нью-Йорк, Госпиталь округа Кингс

Кейт Цанг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Ассоциации резидентов неотложной медицины и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Шьям Верма, MBBS, DVD, FAAD Доцент кафедры дерматологии Университета Вирджинии; Адъюнкт-профессор кафедры дерматологии Государственного университета Нью-Йорка в Стоунибруке, адъюнкт-профессор кафедры дерматологии Пенсильванского университета

Шьям Верма, MBBS, DVD, FAAD является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ричард П. Винсон, доктор медицины Ассистент клинического профессора, кафедра дерматологии, Центр медицинских наук Техасского технологического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера; Консультант, Дерматология Маунтин-Вью, PA

Ричард П. Винсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Ассоциации военных дерматологов, Техасского дерматологического общества и Техасской медицинской ассоциации

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM & H Медицинский директор, Управление непрерывности обслуживания и планирования действий в случае бедствий, директор по стипендии, Стипендия по медицине бедствий Медицинского центра Стэнфордского университета, председатель SUMC и LPCH Целевая группа по биотерроризму и готовности к чрезвычайным ситуациям, младший клинический консультант Департамента здравоохранения Хирургия (неотложная медицина), Медицинский центр Стэнфордского университета

Eric L Weiss, MD, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Американский колледж медицины труда и окружающей среды, Американская медицинская ассоциация, Американское общество тропической медицины и гигиены, Врачи за социальную ответственность, Southeastern Surgical Конгресс, Южная ассоциация онкологии, Южное клиническое неврологическое общество и Общество дикой медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.