Установление причин дисфагии при патологии пищевода: Синдром дисфагии: диагностика и лечение

Заболевания пищевода и желудка | Клиника «Медлайн» в Кемерово

Пищевод — орган, являющийся анатомическим и функциональным продолжением глотки, равно как и все другие органы человеческого организма подвержен целому ряду заболеваний, которые представляют серьезную опасность для здоровья и даже жизни.

Все нарушения в работе этого органа пищеварения классифицируют по различным признакам и критериям. В зависимости от вида заболевания разрабатывается определенная тактика лечения, поэтому очень важным моментом является установление правильного диагноза, исходя из симптомов недуга и результатов проведенных обследований.

Эзофагиты (воспалительные болезни пищевода)

Эзофагит — воспалительное поражение слизистой оболочки пищеводного отверстия. Из всех заболеваний указанного органа пищеварения эзофагит встречается наиболее часто — диагностируется в 30-40% случаев.

Основные симптомы этого заболевания:

• жгучие боли в загрудинной области
• нарушение процесса глотания пищи
• изжога
• повышенное слюноотделение

Воспалительный процесс затрагивает внутреннюю слизистую стенку пищевода, но при дальнейшем прогрессировании заболевания может переходить на более глубокие слои.

Причины появления:

• повреждения различного характера стенок пищевода вследствие воздействия механических, химических или термических факторов;
• заброс желудочного сока из желудка в пищеводное отверстие и др.

Различают острый и хронический эзофагит. В последнем случае болевой синдром менее выражен, чем в острой фазе заболевания.

Лечение острого эзофагита заключается:

• в ограничении или полном исключении пищи в течение 1-2 дней с последующим назначением специальной диеты
• в приеме препаратов группы антацидов и фамотидина
• в полном отказе от курения
• в антибиотикотерапии (при наличии инфекционного процесса)
• в назначении обезболивающих препаратов (при выраженном болевом синдроме)

Лечение хронического эзофагита:

• строгое соблюдение щадящей диеты, предполагающей исключение из рациона грубой, острой, жирной пищи и алкоголя
• отказ от курения и приема некоторых медикаментов, отрицательно воздействующих на сфинктеры пищеварительной системы (например, седативных препаратов)
• отказ от приема пищи за 2-3 часа до еды
• прием препаратов, усиливающих тонус сфинктера

Язва

Язва пищевода — изъязвление стенки органа в результате поражающего действия забрасываемого в него желудочного сока при недостаточности пищеводного сфинктера (кардии). Различают симптоматические и пептические (истинные) язвы пищевода. Симптоматические язвы возникают при воздействии на организм лекарственных средств, химических препаратов, а также под воздействием стресса. Пептические язвы формируются в результате отрицательного воздействия желудочного сока на стенки пищевода.

Симптомы язвы пищевода:

• частая изжога
• отрыжка содержимым желудка
• дисфагия (патологическое нарушение процесса глотания), поперхивание едой
• боль в загрудинной области, часто усиливающаяся после еды

Лечение заболевания:

• временный отказ от пищи, содержащей животные жиры, а также от кофе, шоколада, цитрусовых, газированных напитков, жареных, острых и консервированных продуктов
• применение антацидов (нейтрализуют раздражающее действие соляной кислоты)
• прием вяжущих средств
• назначение лекарств, стимулирующих заживление слизистой оболочки
• прокинетики (восстанавливают перистальтику ЖКТ)
• хирургическое лечение (при неэффективности консервативной терапии)

Сосудистые заболевания

К сосудистым заболеваниям пищевода относят варикозное расширение вен этого органа, ангиому и некоторые другие патологии, сопровождающиеся нарушением состояния сосудов в области пищеводного отверстия. Характерным общим симптомом является кровотечение. Остальные признаки зависят от разновидности недуга.

Варикозное расширение вен пищевода — возникает у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, при сдавлении верхней полой вены или в случае общего повышения давления при сердечной недостаточности. До начала появления кровотечений варикозное расширение вен протекает, как правило, бессимптомно. Заболевание может быть обнаружено путем проведения рентгенологического обследования или эзофагоскопии. Лечение варикозного расширения вен должно быть направлено на эффективное устранение угрозы появления кровотечения. Особенно важно устранить симптомы основного заболевания, ставшего причиной возникновения патологии сосудов. Также больным показано назначение специальной диеты, ограничение физических нагрузок, периодический прием антацидных и вяжущих лекарственных средств.

Ангиома пищевода — геморрагический синдром сосудистого происхождения. Также ее можно отнести к группе доброкачественных опухолей. Лечение ангиомы заключается в ее удалении при помощи специальной петли.

Аномалии развития. К ним относят целый ряд нарушений в структуре и функционировании этого органа:

• дивертикулы пищевода
• стеноз
• аплазию
• врожденные аномалии (удвоение пищевода, врожденная киста и др.).

Стеноз пищевода — врожденное или приобретенное сужение диаметра пищеводного отверстия, которое приводит к нарушению процесса глотания пищи и затрудняет ее продвижение в сторону желудка. Различают 4 степени развития стеноза: сужение отверстия до 9-11 мм (первая степень) и до 1-2 мм (четвертая степень).

В зависимости от степени развития заболевания у пациента могут наблюдаться следующие симптомы:

• расстройство глотания (дисфагия)
• обильное слюноотделение
• срыгивание нествороженным молоком (у младенцев при наличии врожденной формы заболевания)

Лечение стеноза заключается в назначении щадящей диеты, исключении из рациона твердой пищи, приеме вяжущих и антацидных средств. Из медикаментозных методов показано эндопротезирование, баллонная дилатация или бужирование.

Спазмы и параличи — возникают в случае нарушения нервнорефлекторных функций акта. Эзофагоспазм обычно сопровождается кратковременным, но очень резким спазмом окружающих мышц. Причины заболевания окончательно не установлены: возможно, причиной спазмирования является воздействие отрицательных эмоций на организм человека. Основной симптом — дисфагия — затруднение процесса глотания пищевого комка или воды. Спазм пищевода может быть первичным (возникает на фоне невроза) или вторичным (наблюдается при попадании инородного тела в пищевод, развитии воспалительного процесса). Лечение состоит в исключении воздействия травмирующего фактора (например, извлечении инородного тела) или снижении интенсивности нервно-психических переживаний.

Паралич пищевода может развиваться у пациентов, страдающих склеродермией, миастенией или под воздействием интоксикации при ботулизме, дифтерии, алкоголизме и некоторых других состояниях. В результате потери мышечного тонуса у больных развивается дисфагия, при потере чувствительности глотки может нарушаться глотательный рефлекс, что может привести к возникновению аспирационной пневмонии.

Лечение состоит в устранении поражающего воздействия факторов, ставших причиной возникновения указанного состояния.

Повреждения — наиболее частые механические повреждения пищевода. Различают повреждения шейного, грудного и абдоминального отделов пищевода. Наиболее распространенными являются травмы шейного отдела, которые возникают при попадании инородных тел (например, рыбьих костей) из гортани в пищевод.

По глубине травмы выделяют:

• непроникающие повреждения (ссадины, гематомы)
• колотые, резаные, огнестрельные, рваные и прочие нарушения целостности стенок пищевода

Симптомы: сильная боль при глотании, выделение крови во время еды, общее ухудшение состояния больного.

Обратите внимание

Последствия любых повреждений этого органа необходимо устранять как можно раньше, поэтому обращение к врачу или вызов скорой помощи является обязательным! Опухоли пищевода, согласно общепринятой классификации, подразделяют на доброкачественные и злокачественные.

Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются лейомиома — опухоль, поражающая гладкие мышцы пищевода. Среди злокачественных опухолей пищевода известны карцинома и лимфома. Первым и наиболее выраженным симптомом развития доброкачественной или злокачественной опухоли является затруднение глотания твердой пищи — дисфагия. Следует обязательно обратиться к врачу с целью прохождения диагностического обследования.

Лечение опухолей преимущественно хирургическое. В качестве дополнительного лечения применяют химиотерапию и назначение специальной диеты.

Если у вас появились любые из вышеперечисленных симптомов, вы чувствуете дискомфорт в области пищевода, обязательного обратитесь к врачу-гастроэнтерологу клиники «Медлайн» в Кемерове! Здесь есть все возможности пройти полное обследование с целью установления диагноза и назначения лечения.

Дисфагия, симптомы, диагностика и лечение | Альфа

Дисфагия: симптомы, лечение

Дисфагия – это нарушение глотания. Больной не может нормально есть, пить. Комок пищи не проходит по пищеводу. Одним из характерных симптомов дисфагии является то, что жидкости и слюну проглатывать труднее, чем твердые куски.

Дисфагия пищевода не является самостоятельным заболеванием – это всегда вторичное состояние, вызванное другими патологиями. Затруднение глотания случается у пациентов всех возрастных групп. При отсутствии адекватного лечения качество жизни больного резко снижается, развиваются опасные осложнения вплоть до летального исхода.

Причины дисфагии

• Механическое сдавливание глотки или пищевода. Причиной дисфагии может стать тонзиллит, увеличение щитовидной железы, лимфатических узлов, развитие шейных остеофитов, перстневидно-глоточных спаек. Сужение также наблюдается при раковых опухолях ротовой полости, гортани, при фиброзе мышц и после хирургического вмешательства.
• Нервно-мышечное расстройство. Акт глотания нарушается практически у каждого второго пациента, перенесшего мозговой инсульт. Выраженность дисфагии зависит от распространенности процесса. Жалобы на затрудненное проглатывание пищи также наблюдаются при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, псевдопаралитической миастении, ахалазии кардии (хроническом спазме пищевода).
• Эзофагеальные патологии. Причиной сужения пищевода в острой форме может стать отек Квинке, попадание инородного тела в глотку, хроническое заболевание пищеварительной системы или средостения. Нарушением глотания сопровождается ахалазия, системная склеродермия, сахарный диабет. Возможно развитие дисфагии вследствие приема эстрогенов и нитратсодержащих веществ и препаратов.

Формы болезни

По анатомической локализации выделяют два вида дисфагии:

• 
  Орофарингеальная (ротоглоточная). Нарушается проходимость глотки и горла – верхних отделов.
• 
  Пищеводная. Пищевой комок не может пройти до желудка.

Классификация по степени выраженности симптомов:

• 
  I степень – затруднено проглатывание твердых кусочков пищи.
• 
  II степень – пациент может употреблять только жидкую еду.
• 
  III степень – нарушено глотание пищи и слюны.
• 
  IV степень – полная непроходимость пищевода.

Симптомы дисфагии

В начальной стадии пациенты жалуются на дискомфорт в горле и в области пищевода. На слабо выраженные симптомы дисфагии редко обращают внимание, что приводит к прогрессированию болезни.

Постепенно развивается чувство распирания в грудной клетке, усиливается слюноотделение. К жалобам на дисфагию добавляется сухой кашель, изменение голоса, першение в горле. При длительном нарушении пациент теряет вес, ослабевает, возможны проблемы с пищеварением.

Если своевременно не начать лечение основной болезни, дисфагия может спровоцировать перерождение эпителия слизистой с образованием опухоли. У многих пациентов развивается аспирационная пневмония – следствие попадания частиц пищи в дыхательные пути. При дисфагии, вызванной сдавливанием глотки опухолью, может развиваться острое нарушение дыхания, которое требует неотложной медицинской помощи.

Диагностика

Первичное обследование пациента проводит гастроэнтеролог, который может дополнительно рекомендовать консультацию отоларинголога, стоматолога, эндокринолога. Ключевой задачей диагностики является поиск причин нарушения.

Больному назначают комплексное обследование:

• 
  Фарингоскопия. Осмотр глотки пациента позволяет обнаружить фарингит, тонзиллит, новообразования верхних отделов пищеварительной системы, застрявшее инородное тело.
• 
  Рентген пищевода. Для диагностики дисфагии делают снимки с контрастом. Рентгенография помогает установить наличие дивертикулов, определить признаки изменения эзофагеальной моторики.
• 
  Эзофагогастроскопия (ЭГДС). В ходе обследования врач осматривает слизистую пищевода и кардиальных отделов желудка. Картинка ЭГДС позволяет обнаружить эрозии, микротрещины.
• 
  Клинический анализ крови. Изменения в результатах соответствуют основному заболеванию. Возможно повышение СОЭ, снижение уровня гемоглобина.

Лечение дисфагии

Терапию назначают с учетом причин патологии и степени выраженности симптома.

Лечение дисфагии острой формы, которая обычно возникает при механической обструкции, заключается в извлечении инородного тела или в снятии отека Квинке. Длительно существующий синдром расстройства глотания требует тщательного выбора препаратов.

Врач может назначить:

• 
  Лекарства для улучшения нервной регуляции. Больным с паркинсонизмом назначают предшественники и агонисты дофамина, специфические препараты. При инсульте требуется комплексная терапия нейропротекторами и мембранными стабилизаторами. При миастении назначают антихолинэстеразные препараты.
• 
  Блокаторы кальциевых каналов. Группа лекарств снижает концентрацию ионов в мышечных волокнах. В результаты уменьшается спастика мышц пищевода, улучшается его проходимость.
• 
  Антисекреторные препараты. Средства используют в случаях, когда дисфагия сопровождается эозинофильным эзофагитом. Назначение местных стероидных препаратов или ингибиторов протонной помпы уменьшает раздражение на слизистой, способствует ее заживлению.
• 
  Антибактериальные или противовирусные средства. Показаны при подтвержденной инфекционной природе дисфагии.

Диагностика и лечение дисфагии пищевода в Нижнем Новгороде

Пройти диагностику и лечение дисфагии можно в клинике «Альфа-Центр Здоровья». У нас работают профильные специалисты, есть необходимое оборудование и современная лаборатория для комплексного обследования пациентов. Записаться на прием можно по телефону, указанному на сайте.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Причины возникновения, симптомы, лечение в Мариуполе

ГЭРБ-гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одно из наиболее рас­пространенных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и в 25-50 % случаев требует применения кислотоснижающих препаратов в течение всей жизни.

Начало третьего тысячелетия характеризуется бурным ростом ГЭРБ в развитых странах мира (в 4-5 раз), что позволяет рассматривать ее как сво­еобразную «проблему третьего тысячелетия». Считается, что это может быть связано с высокой распространенностью такого фактора риска ГЭРБ, как ожирение, а также с сидячим образом жизни и изменением состава пищи. В развитых странах мира, к которым можно отнести и Украину с Мариуполем, распространен­ность ГЭРБ может достигать 40-50 % среди всего взрослого населения.

Определение и классификация ГЭРБ

ГЭРБ — это хроническое заболевание, обусловленное забросом желудочного содержимого в пищевод, что приво­да к возникновению симптомов, ухудшающих качество жизни пациента, независимо от того, сопровождаются они видимым повреждением стенки пище­вода или нет.

ГЭРБ была признана отдельной нозологической единицей еще в се­редине 1930-х годов, а в 1946 г. Эллисон впервые ввел термин «рефлюкс- эзофагит», признавая этим самым, что раздражающий желудочный сок забрасывается в пищевод и вызывает там повреждение. Со временем, когда клиницисты более детально ознакомились с этой патологией, стало ясно, что большинство пациентов с симптомами рефлюкса не имеют эндоскопи­ческих изменений слизистой.

Поэтому в настоящее время выделяют две основные клинические формы ГЭРБ — эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и неэрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления. Традиционно осложнением ГЭРБ считают пищевод Барретта.

Для классификации эрозивной ГЭРБ в настоящее время применяется Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагитов (1998 г.), согласно которой выделяют 4 степени их тяжести — А, В, С и D.

Градация рефлюкс-эзофагитов по степеням тяжести имеет большое рефлюкс-эзофагитзначение в опреде­лении тактики и сроков их лечения.

1.Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом) — около 35 % всех случаев.

Осложнения эрозивной ГЭРБ:

• Пептическая язва пищевода
• Кровотечение
• Стриктуры пищевода.

2.Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ
без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ) — около 60 % случаев.

3.Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).

Проявления ГЭРБ классифицируются на пищеводные симптомы с повреждением или без повреждения пищевода, и на внепищеводные симптомы с установленной или предположительной связью.

Причины ГЭРБ разнооразны:

Ведущим фактором выступает нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
диафрагмальная грыжа. Основной анатомической причиной недостаточности НПС является диафрагмальная грыжа. Другими факторами являются ожирение, беременность, курение, различные диетические факторы, метеоризм, дуоденостаз, наличие воспалительных заболе­ваний органов пищеварения (пептические язвы, панкреатиты, холециститы), применение препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, ан­тагонисты Са, бета-адреноблокаторы, теофиллин и др.), склеродермия, хирур­гическое вмешательство или пневмокардиодилатация и др.

Основным фактором развития симптомов ГЭРБ и по­вреждения пищевода выступает соляная кислота. Традиционно считается, что тяжесть повреждения пищевода напрямую связана с продолжительностью воздействия кислоты на пищевод.

Эрозивная и неэрозивная ГЭРБ

Как уже было сказано выше, выделяют две основные клинические формы ГЭРБ — эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и не эрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления.
Характерными типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым (регургитация).

Изжога — это ощущение жжения за грудиной, которое распространяется вверх, по направлению к шее. Она проявляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН < 4) со слизистой оболочкой пи­щевода.

Кислая регургитация описывается как ощущение обратного тока желудочного содержимого с образованием кислого привкуса во рту.

Считается, что вероятность ГЭРБ высока, если изжога возникает с частотой не менее 2 раз в неделю, однако ее нельзя исключить и при бо­лее редкой частоте изжоги. Таким образом, пациенты, у которых симпто­мы появляются с частотой дважды в неделю на протяжении 4 — 8 недель и более, должны рассматриваться как имеющие ГЭРБ.

Частота и интенсивность симптомов не являются прогностическими фак­торами наличия или отсутствия эзофагита. Поэтому различить эрозивную ГЭРБ и НЭРБ только на основании симптомов невозможно. Однако длитель­ность болезни ассоциируется с повышенным риском развития пищевода Бар­ретта — состояния, при котором в 50-100 раз увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода.

Отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ.

Атипичные симптомы ГЭРБ:

Пищеводные:

• Загрудинная боль не кардиального генеза
• Необструктивная дисфагия

Внепищеводные:

• Легочные: рефлюкс-индуцированная астма, хронический кашель,
• повторные пневмонии, идиопатический фиброз легких
• Оториноларингологические: осиплость голоса, задний хронический ларингит, фарингит, хронический синусит, рецидивирующий средний отит, оталгия
• Стоматологические: повреждение зубной эмали, халитоз (ощущение неприятного запаха изо рта)

Внепищеводные симптомы и синдромы при ГЭРБ связаны с такими механизмами, как прямое действие рефлюксата, эзофагобронхиальный рефлекс.

Диагностика и диагностические критерии ГЭРБ.

Методы диагностики ГЭРБ. которые можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

Исходя из современных подходов, ГЭРБ следует относить к заболеваниям при которых акцент делается не на инструментальную или лабораторную диагностику, а в первую очередь на клинику (жалобы пациента).

Методы диагностики ГЭРБ

Неинвазивные:

• Оценка клинических проявлений
• ИПП-тест
• Рентгенологическое исследование
• Сцинтиграфия пищевода

Инвазивные:

• Верхняя эндоскопия (включая хромоэндоскопию с биопсией при подозрении на пищевод Барретта)
• 24-часовой внутрипищеводный рН-мониторинг
• 4-часовой рН-импеданс-мониторинг
• 8-часовой пищеводный мониторинг с помощью капсулы Браво
• Пищеводная манометрия
• Интрагастральная рН-метрия (для оценки риска развития ГЭРБ и эффективности ее лечения)

При отсутствии тревожных симптомов у молодых паци­ентов (до 40 лет, в США — до 50 лет) при продолжительности изжоги до 5 лет ЭГДС не проводится и диагноз ГЭРБ должен быть предварительно выставлен пациенту на основании наличия типичных симптомов — изжо­ги и/или регургитации.

Тревожные симптомы, требующие при ГЭРБ обязательной эндоскопии

• Дисфагия
• Одинофагия
• Потеря веса
• Желудочно-кишечное кровотечение
• Анемия
• Тошнота и рвота

Поскольку расспрос при ГЭРБ имеет очень важное клиническое значение, во многих странах с целью раннего выявления ГЭРБ применяются специаль­ные опросники по признаку наличия изжоги. Чувствительность этого метода в сравнении с инструментальными методами (эндоскопией пищевода и мони­торингом внутрипищеводного рН) составляет, по данным различных авторов, от 73 % до 92 %. В таблице 7.6 приведен один из таких опросников. Если па­циент отвечает «Да» хотя бы на один из представленных вопросов, то, скорее всего, у него имеется ГЭРБ.

Опросник для выявления ГЭРБ:

• Часто ли вы ощущаете изжогу (ощущение жжения, которое распространяется от желудка или от низа грудной клетки вверх по направлению к шее)?
• Прерывает ли изжога вам сон?
• Бывает ли так, что пища проглатывается с трудом или с болезненными ощущениями?
• Бывает ли иногда так, что съеденная пища возвращается обратно в рот?
• Часто ли вы ощущаете кислый привкус во рту?
• Имеете ли вы привычку после еды употреблять щелочную минеральную воду, соду, молоко или антацидные препараты?
• Часто ли вы ощущаете жжение за грудиной или бывают ли у вас кислые (или воздушные) отрыжки?
• Бывает ли у вас чувство дискомфорта и/или болей в верхней части живота и/или за грудиной?
• Усиливаются ли такие симптомы после того, как вы ложитесь или наклоняетесь вперед?

После того, как на основании жалоб больного предполагается ГЭРБ, должно быть назначено эмпирическое лечение одним из ингибиторов протон­ной помпы в полной дозе.

Тест и ингибитором протонной помпы (ИПП-тест).

Заключается в эм­пирическом 2-недельном назначении стандартной дозы омепразола (20 мг) и оценки результатов лечения. Чувствительность ИПП-теста в диа­гностике ГЭРБ (НЭРБ) составляет 70-80 %. К несомненным преимуществам ИПП-теста относят неинвазивность и безвредность, а также выраженный те­рапевтический эффект в случае наличия ГЭРБ. Более того, во многих случа­ях ИПП-тест оказывается положительным (полное исчезновение симптомов) тогда, когда наличие ГЭРБ не подтверждается никакими другими инструмен­тальными методами. То есть, в таких случаях его можно рассматривать как диагностический метод выбора.

Чувствительность ИПП-теста зависит от того, какой препарат и в какой дозе применяется. Результаты ИПП-теста с использованием наиболее мощ­ных ИПП — рабепразола (Париета) и эзомепразола (Нексиума) при диагно­стике ГЭРБ с высокой достоверностью можно оценивать уже на 3-4-й день приема ИПП. Положительный ИПП-тест служит косвенным подтверждением диагноза ГЭРБ.

Эндоскопия.

К сожалению, рутинная эзофагоскопия при НЭРБ не толь­ко не оказывает диагностической помощи, но может являться фактором, не­гативно воздействующим на формирование правильного диагноза и соответ­ствующего лечения, поскольку у таких больных визуально определяемых изменений пищевода нет. Поэтому во многих случаях при типичной клинике ГЭРБ специального проведения эндоскопии не требуется.

Согласно современным представлениям, эндоскопия при ГЭРБ обычно показана только в определенных случаях.

Основная цель эндоскопии — установление степени рефлюкс- эзофагита, что необходимо для определения дозы ИПП и продолжитель­ности лечения, выявление пищевода Барретта или аденокарциномы пи­щевода, выявление не рефлюксных причин изжоги (эзофагиты различного генеза и др.).

Показания для проведения эндоскопии/биопсии пищевода при ГЭРБ:

• Наличие тревожных симптомов
• Лица в возрасте старше 40 лет
• Длительный анамнез болезни (5 лет и более)
• Неэффективность лечения двойными дозами ИПП
• Неясный диагноз или наличие атипичных симптомов
• Установление/подтверждение пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода
• Установление не рефлюксных причин изжоги (не рефлюксные эзофагиты и др.)
• В комплексе предоперационной подготовки

При подозрении на пищевод Барретта, особенно при длительном анамне­зе заболевания, показана хромоэндоскопия с метиленовым синим. Цель хромоэндоскопии — выявление избирательно окрашенных участков кишечной мета­плазии и последующая биопсия этих участков.

24-часовой внутрипищеводный рН-мониторинг.

Этот метод являет­ся основным методом подтверждения ГЭРБ, позволяющим доказать связь симптомов (как типичных, так и атипичных) с желудочно-пищеводным рефлюксом.

На сегодня рН-мониторинг рассматривается как наиболее эф­фективный метод подтверждения ГЭРБ и приближается к «золотому стандарту».

Беззондовый 48-часовой рН-мониторинг (капсула Браво).

Наиболее точ­ные данные получаются при радиотелеметрическом беззондовом рН-тесте с помощью капсулы Браво, которая позволяет удлинить срок мониторинга до 48 часов и более комфортна для больного, так как исключает дискомфорт, свя­занный с трансназальным введением зонда.

Пищеводный импеданс-мониторинг.

Рефлюкс определяется путем ре­гистрации изменений электрического сопротивления интралюминального содержимого пищевода. Позволяет фиксировать эпизоды рефлюкса, независимо от рН рефлюксата, поэтому в сочетании с рН-мониторингом считается наибо­лее информативным методом диагностики ГЭРБ.

• При типичных симптомах ГЭРБ (изжога, регургитация) у пациентов с нормальной эндоскопической картиной, которые не дают адекватного ответа на анти секреторную терапию (двойные дозы ИПП)
• При атипичных экстраэзофагеальных симптомах, для которых вероятна связь с рефлюксной болезнью (для первичного диагноза или после курса пробного лечения):
• Боль в грудной клетке предположительно пищеводного происхождения
• Легочные симптомы — кашель, астма, повторная аспирационная пневмония
• Отоларингологические симптомы — охриплость, ларингит.
• Для оценки эффективности лечебного режима (медикаментозная терапия, хирургическое лечение)
• Предоперационное подтверждение ГЭРБ

Пищеводная манометрия.

Дает возможность измерить давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Имеет большое значение при про­ведении дифференциальной диагностики ГЭРБ, особенно при рефрактерной ГЭРБ, не отвечающей на двойные дозы ИПП. Наравне с эндоскопией пока­зана в качестве метода определения локализации НПС перед установкой рН- датчика для суточного мониторинга. Интраоперационный манометрический контроль позволяет значительно повысить эффективность фундопликации.

Интрагастральная рН-метрия.

Желудочная рН-метрия информативна для определения эффективности лечения ГЭРБ антисекреторными препарата­ми, в первую очередь — ИПП. Влияние на желудочную кислотность, подсчи­танное как процент времени в течение суток, когда рН превышает 4.0, являет­ся прекрасным маркером эффективности ИПП при лечении ГЭРБ.

Следует помнить, что изжога может наблюдаться и при других заболева­ниях, когда ГЭРБ нет. В таких случаях надо проводить дифференциальный диагноз. Если имеет место эзофагит не рефлюксной природы, то должны быть рассмотрены такие состояния, как лекарственный эзофагит, некоторые кож­ные заболевания, эозинофильные эзофагиты, о которых более подробно будет сказано ниже, в разделе «рефрактерная ГЭРБ». Воспаление пищевода может возникнуть при болезни Чагаса или идиопатической ахалазии вследствие ста­за и ферментации пищи. Это приводит к возникновению изжоги, не связанной с желудочно-пищеводным рефлюксом. В этой ситуации изжога, как правило, ассоциируется с дисфагией и регургитацией непереваренной пищи. Симпто­мы неэрозивной ГЭРБ могут перекрещиваться с симптомами функциональ­ной диспепсии. Решающее значение имеют данные рН-мониторинга, патоло­гический гастроэзофагеальный рефлюкс свидетельствует в пользу ГЭРБ.

В тех случаях, когда структурных изменений пищевода нет, а данные рН- импеданс-мониторинга и пищеводной манометрии нормальные, ставится диа­гноз функциональной изжоги.

Лечение ГЭРБ:

Лечение ГЭРБ представляет собой достаточно сложную задачу. Это связа­но с тем, что ГЭРБ является хроническим заболеванием, склонным к рецидивированию.

Следует сказать, что, правильно используя современные наиболее мощ­ные кислотопонижающие средства — ИПП, добиться быстрого клинического эффекта и заживления эрозивного эзофагита в подавляющем большинстве случаев не представляет каких-либо сложностей. Однако проблема заключа­ется в том, что если больной не меняет образ жизни и диету, после отмены медикаментов рецидивы ГЭРБ возникают у большинства больных. В связи с этим, в 25-50 % случаев требуется применения кислотопонижающих препа­ратов в течение всей жизни.

Основные цели лечения ГЭРБ — максимально быстрая ликвидация клинических и эндоскопических проявлений болезни, устранение имею­щихся осложнений и уменьшение риска их возникновения, предотвраще­ние рецидивов болезни, улучшение качества жизни пациентов.

Для этого, наряду с рекомендациями относительно образа жизни, приме­няется медикаментозная терапия, а иногда может потребоваться и хирургиче­ское лечение.

Немедикаментозное лечение ГЭРБ.

Во всех случаях пациенту следует рекомендовать модификацию образа жизни, направленную на борьбу с фак­торами риска ГЭРБ. В первую очередь, необходимо исключить курение и нор­мализовать массу тела. Следует избегать употребления продуктов и напитков, способствующих повышенной выработке желудочной кислоты и ослаблению давления в области НПС, таких как кофе, чай, кола, жирная, острая пища, пряности, маринады, цитрусовые, помидоры, зеленый лук, перец, чеснок, шоколад. Противопоказаны также алкогольные напитки, кислые фруктовые соки, сухие вина, пиво. Такие продукты, как горох, фасоль, бобы, капуста, способствуют повышенному газообразованию в кишечнике, что приводит к повышению внутрибрюшного давления, поэтому от употребления этих про­дуктов больным с ГЭРБ желательно воздержаться.

Основные методы лечения ГЭРБ

Немедикаментозные

• Модификация образа жизни (режима и диеты)

Медикаментозные

• ИПП
• Н-гистаминоблокаторы
• Антациды (Маалокс)
• Другие (баклофен, прокинетики, урсодезоксихолевая кислота, цитопротекторы, холестирамин, антидепрессанты, спазмолитики)

Хирургические антирефлюксные операции (фундопликация)

• Фундопликация
• Гастропликация
• Радиотермальная деструкция НПС (процедура Стретта)
• Введение в НПС специального полимера (Энтерикс)
• Установка специального запирательного устройства

Пациенты должны избегать переедания и не есть за 2-3 часа до сна. Значительно уменьшить интенсивность ночных рефлюксов может подъем приподнятое положение в кроватиголовной части кровати с помощью подставок. При этом надо помнить об одном нюансе. Достигая возвышенного положения туловища с помощью несколь­ких подушек, можно, наоборот, увеличить вероятность рефлюкса, так как при этом тело несколько сгибается, и повышается внутрибрюшное давление, ко­торое способствует обратному забросу желудочного содержимого в пищевод. Поэтому для того, чтобы приподнять головной конец кровати на 15-25 см, до­статочно подложить что-нибудь под ее ножки.

Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема пре­паратов, которые снижают тонус НПС (теофиллин, прогестерон, нитраты, ан­тагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной повреждения слизистой оболочки (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Желательно избегать нагрузки на мышцы брюшного прес­са. работы с наклоном туловища, ношения тугих поясов, ремней и т.п. Одна­ко эти мероприятия оказывают определенный эффект только при легких формах ГЭРБ. В большинстве случаев приходится прибегать к медикаментозному лечению.

Медикаментозное лечение ГЭРБ.

Наиболее эффективным методом ле­чения ГЭРБ является уменьшение агрессивности рефлюксата, то есть по­давление выработки или связывание кислоты. Чем меньше кислоты ретро­градно забрасывается в дистальный пищевод, тем быстрее и полнее купиру­ется основные клинические симптомы ГЭРБ и заживают эрозивные изме­нения пищевода.

Современ­ное лечение ГЭРБ основывается на принципе подавления кислоты: «чем сильнее, тем лучше».

Независимо от выраженности симптомов и эндоскопической картины, ле­чению подлежат все пациенты.

Препаратами выбора в лечении ГЭРБ являются ИПП, способные удержи­вать внутрижелудочный рН в течение 16-18 часов в сутки. Гораздо реже применяются Н,-гистаминоблокаторы и антациды.

В легких случаях для симптоматического лечения эпизодической изжоги могут применяться антацидные препараты.

С чем, как правило, не идет пациент к врачу?

КАШЕЛЬ, НАСМОРК, ЛАРИНГИТ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И… ИЗЖОГА. КАЗАЛОСЬ БЫ — КАШЕЛЬ МОЖЕТ БЫТЬ ПРОСТУДНЫМ, НАСМОРК ВРЕМЕННО АЛЛЕРГИ­ЧЕСКИМ, ГОЛОС МОЖНО СОРВАТЬ, А ИЗЖОГА И ВОВСЕ — У КОГО ЕЕ НЕТ С НАШИМ-ТО ПИТАНИЕМ? ОДНАКО СОВОКУПНОСТЬ ЭТИХ СИМПТОМОВ, ДА ЕЩЕ И СНАБЖЕННАЯ БОЛЬЮ В ПОДРЕБЕРЬЕ (СЛОВНО СЕРДЦЕ ПОШАЛИВАЕТ) ОЗНАЧАЕТ ВОВСЕ НЕ ПРОСТУДУ, НЕ АЛЛЕРГИЮ И НЕ СТЕНОКАРДИЮ. В ПОДАВЛЯЮЩЕМ БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ТАКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВОЗНИКАЕТ ПРИ ГЭРБ — ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ.

ГЭРБ относится к кислотозависимым забо­леваниям, и, как правило, возникает по причине заброса кислоты желудка в пищевод. Фактически, при понижении давления в сфинктере пи­щевода желудок выбрасывает кислоту в нижнюю треть пищевода, что вызы­вает изжогу и болевой синдром. Кроме того, гастроэзофагеальному рефлюксу могут способствовать изменения химического состава слюны и слизи, по­вышение внутрибрюшного давления, нарушение моторики желудка.

Статистика гласит, что наиболее подверженными рефлюксу являются тучные люди, любители поесть, осо­бенно ночные «чревоугодники», заядлые кофеманы, любители алкоголя и злостные курильщики. Но по факту получается, что одним из провокато­ров коварной рефлюксной болезни становится повышение материаль­ного благосостояния и улучшение ка­чества жизни — человек становится тенив, меньше двигается, больше ест. А с учетом засилья рекламы на телевидении, еще и занимается самолечени­ем симптомов, не особо разбираясь в причинах их возникновения.

А враг в тылу!

Тем временем ГЭРБ по количе­ству совершенно, на первый взгляд, не связанных с ней проявлений, чуть ли не чемпион коварства. Ведь даже бронхиаль­ная астма может ока­заться вовсе не легочным заболеванием, а симптомом рефлюк­са! На Западе уже давно стали рассматривать эту болезнь как серьезную, требу­ющую глубокого изучения. Информации об этом все больше в открытых источниках, как следствие — охотнее обращающиеся пациенты, больше правильных диа­гнозов.

Отечественная медицина пока только привыкает к тому, что больной пищевод горлу покоя не дает. Чем страшна неверная диагности­ка ГЭРБ? изжога к примеру, препараты, по­казанные астматикам, направленные на расширение бронхов и облегчение дыхания, вызывают резистентность. Разумеется, постоянно при­нимая их, пациент, в действи­тельности страдающий воспалением слизистой пищевода, от проблемы не избавляется, но лекарства помо­гают ему все меньше и меньше. Тем временем воспаленные стенки пище­вода, которые за приступами удушья никто не замечает, продолжают раз­рушаться, рискуя получить осложне­ния, вплоть до онкологии. Насторожить должен и су­хой, непрекращающийся годами ка­шель. Жалобы на частую изжогу, особенно по ночам. Нередко болезнь сопровождается ночной потливостью. Кроме этого, явными спутниками рефлюкса являются кислая отрыжка, затрудненная работа желудка — взду­тие, запоры, рвота, тошнота, чувство быстрого насыщения при еде, тяжесть в желудке.

Не должна остаться без внимания внезапно возникающая стенокардия или боль в сердце, а также в эпигастральной области, особенно если эти ощущения испытываются сразу после еды. Боль в области сердца, или «псевдо коронарная» боль, встречается довольно часто при воспали­тельных изменениях в стен­ке пищевода. Боль при ГЭРБ может вызвать спазм коро­нарных артерий, провоцируя тем самым приступ рефлекторной стено­кардии. Существует даже поговорка у врачей: «Если твоему больному мень­ше тридцати пяти лет и у него нет по­роков сердца, а оно болит — ищи при­чину в его желудке».

Одним из признаков болезни является и проблемная полость рта — неприятный запах, белый налет на языке, разрушение зубной эмали, поражения десен. Опять же. — можно бесконечно лечить симптомы у стоматолога, не добравшись до причины, лишиться всех зубов и так и не изба­виться от проблемы. Потому что ле­жит она не на поверхности, а глубже. И купировать ее нужно именно там. Вовремя не диагностированная и невылеченная ГЭРБ может вызвать та­кие осложнения, как фарингит, пнев­мония, злокачественные поражения гортани и глотки, голосовых связок и многое другое. Поэтому в обяза­тельном порядке следует исключить злосчастный рефлюкс при лечении ЛОР-заболеваний и бронхолегочных болезней.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводится при помощи рН-метрии, эндо­скопического исследования (гастроскопия) и биопсии слизистой оболочки. При рентгеновском исследова­нии или гастроскопии можно выявить грыжу пище­водного отверстия диафрагмы, если таковая есть.

При неосложненных формах ГЭРБ могут быть эпизоды изжоги, воз­никающие не менее 2 раз в неделю — прямой признак ГЭРБ, тогда назначаются антисекреторные пре­параты. Для понижения кислотности в современной медицине ис­пользуются различные группы лекарственных средств: антациды и антисекреторные средства (Н2-блокаторы, М-холиноблокаторы, ингибиторы протоновой помпы).

На настоящий момент доказано, что из всех классов ан­тисекреторных средств именно группа ИПП обладает рядом не­оспоримых преимуществ. К примеру, антациды, умень­шающие кислотность желудка за счет химического взаимодействия с соляной кислотой, имеют непро­должительный срок действия. Свя­зывающие кислоту всасывающиеся антациды нередко провоцируют еще большую ее выработку, чем скорее усложняют ситуацию, нежели раз­решают ее. Поэтому более попу­лярным стало применение невсасывающихся антацидов. Но и тут не все так просто: препараты этой группы являются алюминий содержащими, что пагубно сказывается на процессе очистки кишечника, проще говоря — они провоцируют запоры и даже, на­капливая в организме излишек ионов алюминия, могут привести к гипофосфатемии. А обволакивая собой стенки желудка, невсасывающиеся антациды затрудняют усвоение других лекарств, если они нужны пациенту.

Другая группа препаратов, исполь­зуемых при лечении ГЭРБ — блокаторы Н2- рецепторов гистамина, однако в сравнении с ИПП их эффективность гораздо ниже. Также стоит учитывать ряд нежелательных побочных эффек­тов Н2-блокаторов, ограничивающих их применение: быстрое привыка­ние к препаратам этой группы (при применении более 2 недель сниже­ние эффективности на 50% и более, синдром «рикошета», возникновение гинекомастии. Самым неблагоприят­ным эффектом Н2-блокаторов явля­ется рубцовое заживление язвенных дефектов вследствие подавления се­креции не только соляной кислоты, но и других секретов слизистых, в том числе, и факторов защиты. Формирование рубцовых дефектов слизистой приводит к частому рецидивированию язв.

Вовремя диагностированная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, а также действительно современное ле­чение на основе ингибиторов про­тонной помпы, сокращает сро­ки лечения, и затраты на него. Но кроме чудодейственных средств из аптеки, придется пересмо­треть и образ жизни: сбросить вес, перестать курить и употреблять ал­коголь, изменить рацион и не спать после еды, а также вовремя обра­щаться к врачу.

Гастроэнтерологические аспекты ведения детей с детским церебральным параличом (обзор литературы) | Камалова А.А., Рахмаева Р.Ф., Малиновская Ю.В.

В статье рассмотрены основные гастроэнтерологические нарушения, наиболее часто наблюдающиеся у детей с ДЦП, и методы их коррекции.

Введение

Детский церебральный паралич (ДЦП) — группа стабильных нарушений развития моторики и поддержания позы, ведущих к двигательным дефектам, обусловленным непрогрессирующим повреждением и/или аномалией развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребенка [1]. Двигательные нарушения при ДЦП часто сочетаются с расстройствами чувствительности, снижением когнитивных функций, речевыми и поведенческими нарушениями, эпилепсией и нейроортопедическими осложнениями. Кроме того, частыми спутниками ДЦП являются гастроэнтерологические проблемы, которые можно условно разделить на трудности, связанные с питанием, и собственно патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Нарушения питания у детей с ДЦП включают: дефицит веса разной степени, нарушение роста, микронутриентную недостаточность, остеопению и ожирение [2]. Среди гастроэнтерологических проявлений наиболее часто встречаются дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и запор. По разным оценкам, распространенность патологии ЖКТ среди детей с ДЦП достигает 70%, а нарушения нутритивного статуса выявляются в среднем у половины детей с ДЦП. Причиной столь высокой распространенности гастроэнтерологических проблем являются структурные нарушения не только центральной, но и периферической нервной системы [3]. В наиболее тяжелых и некорригированных случаях наблюдается неспособность принимать пищу через рот, которая приводит к необоснованно длительному зондовому питанию, кахексии, тяжелому дефициту микронутриентов, снижению реабилитационного потенциала и качества жизни ребенка с ДЦП и его семьи.

В последние годы вопросам оценки, профилактики и лечения гастроэнтерологических заболеваний и нарушений нутритивного статуса у детей с неврологическими заболеваниями, в частности ДЦП, уделяется особое внимание. Актуальность данного направления подтверждается результатами работы экспертов Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN), которые в 2017 г. выпустили «Клинические рекомендации по оценке и лечению желудочно-кишечных и нутритивных осложнений у детей с неврологическими нарушениями» [2]. В данном документе отражены основные проблемы и их возможные решения на сегодняшний день.

Рассмотрим основные гастроэнтерологические нарушения, наиболее часто наблюдающиеся у детей с ДЦП, и методы их коррекции.

Дисфагия

Дисфагия является изолированной или последовательной дисфункцией оральной, фарингеальной и эзофагеальной фаз глотания. Возможны изолированные нарушения глотания в каждой из фаз, однако чаще дисфагия носит смешанный, а именно орофарингеальный характер [3, 4].

Расстройства оральной фазы глотания (I фаза) проявляются нарушением формирования пищевого комка. Причинами могут быть отсутствие или снижение навыка жевания, псевдобульбарный паралич, неугасшие рефлексы новорож­денных, измененный небный и глоточный рефлекс, не­возможность плотно сомкнуть губы из-за гиперсаливации, неправильный прикус. Наиболее эффективными мерами при нарушении этой фазы глотания являются: более тщательное измельчение пищи, разделение на жидкую и твердую части с целью получения однородной пищевой массы, изменение техники кормления, в частности, когда пищу помещают за щеку, на середину языка, на корень и т. д. [4].

Нарушения фарингеальной фазы глотания (II фаза) проявляются асинхронностью акта глотания и дыхания. Скорригировать дисфагию в этих случаях помогают загущение пищи с помощью загустителей, ее измельчение, изменение вкусовых качеств и температуры. Так, температура пищи или напитка, равная 36 °С, вызывает наибольшие проблемы при нарушении этой фазы глотания, поэтому предлагаемые продукты должны быть либо холоднее (менее 34 °С), либо горячее (более 38 °С) [5, 6].

Дисфагия, связанная с нарушением III фазы глотания — эзофагеальной, у детей с ДЦП возникает одинаково часто при приеме твердой и жидкой пищи, может сопровождаться болями в грудной клетке, эпигастрии, рвотой. При стенозе пищевода <15 мм дисфагия возникает только при приеме твердой пищи. В таком случае детям требуется запить пищу большим количеством воды, чтобы протолкнуть ее через суженный просвет. Причинами эзофагеальной дисфагии у детей с ДЦП чаще всего являются пептические стриктуры пищевода; диффузный мышечный спазм пищевода у детей с выраженной спастичностью (у детей с оценкой 4–5 по Модифицированной шкале спастичности Ашворта — Modified Ashworth Scale of muscle spasticity) [6] и эозинофильный эзофагит (ЭоЭ). В ретроспективном исследовании А. Napolis et al. с участием 131 ребенка с ДЦП у 7 детей был диагностирован ЭоЭ [7]. В общей популяции детей распространенность ЭоЭ составляет 0,16–0,89 на 10 тыс. человек [8]. Полученные авторами данные свидетельствуют о значительно более высокой распространенности ЭоЭ среди детей с ДЦП [7, 8]. Особенностями клинической картины ЭоЭ являются перио­дичность эзофагеальной дисфагии, отягощенный аллергологический анамнез, резистентность к стандартной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), характерные эндоскопические и морфологические изменения слизистой оболочки пищевода. Для исключения эзофагеальной дисфагии у детей с ДЦП показана консультация гастроэнтеролога, торакального хирурга [9].

Симптомы, позволяющие заподозрить дисфагию:

кашель или покашливание до, во время или после глотания;

изменение голоса во время или после глотания, например, «влажный», «булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса;

затрудненное дыхание, прерывистое дыхание после глотания;

затруднения при жевании;

слюнотечение или неспособность сглатывать слюну;

выпадение пищи изо рта во время еды вследствие неполного смыкания губ или неправильных движений языка во время глотания, когда язык давит вперед вместо движений вверх и назад;

срыгивания;

«смазанная» речь.

Многие из этих симптомов характерны для орофарингеальной дисфагии — наиболее значимой формы дисфагии, которая имеет худший прогноз в динамике. Иногда о дисфагии могут свидетельствовать частые аспирационные бронхопневмонии, или так называемые «немые» аспирации при медленном стекании пищи в дыхательные пути [6].

Распространенность дисфагий среди детей с ДЦП очень высока и составляет более 90%. Так, в исследовании, которое включало 166 детей с неврологическими нарушениями, у 99% была выявлена дисфагия: у 8% — легкой степени, у 76% — средней степени и у 15% — тяжелой степени [6, 10]. Степень тяжести оценивали по клинической картине, данным наблюдения за процессом приема пищи и шкале Dysphagia Disorders Survey.

Выявлена прямая корреляция между степенью выраженности дисфагии и двигательных нарушений согласно классификации GMFCS (Gross Motor Function Classification System — система классификации больших моторных функций) [6]. Тяжелая дисфагия и сопутствующие осложнения наблюдались у детей с ДЦП с оценкой GMFCS IV и V, которые нуждались в переводе или уже находились на питании через гастростому.

Диагноз орофарингеальной дисфагии устанавливается на основании типичных жалоб и клинической картины, оценка которых должна обязательно включать сбор данных анамнеза о питании ребенка в неонатальном и младенческом возрасте. Необходимо прицельно расспрашивать о проблемах с сосанием и/или глотанием. В исследовании с включением 136 детей с нарушением развития и поражением нервной системы (дети с экстремально низкой массой тела при рождении, перенесшие гипоксию и асфиксию в родах, с хромосомными аномалиями, генетическими синдромами и др.) в возрасте от 0 до 12 мес. оценили функцию глотания и процесс кормления с помощью специальных шкал. В ходе исследования у детей выявили высокую распространенность различных вариантов дисфагии, а также выделили группы для проведения раннего вмешательства с целью коррекции дисфагии [11].

Основными методами оценки тяжести орофарингеальной дисфагии являются непосредственное наблюдение за процессом приема пищи и использование специальных шкал — DDS, EDACS, SOMA, FEEDS и др. [2]. Рассмотрим характеристики каждой из них.

DDS (The Dysphagia Disorder Survey) представляет собой расширенную систему оценки всех вариантов дисфагии и состоит из двух частей. Первая часть предназначена для оценки следующих показателей: индекс массы тела (ИМТ), независимость в процессе приема пищи, способность контролировать положение тела во время приема пищи, консистенция пищи, употребляемой исследуемым, использование специальных посуды, техник кормления и приемов позиционного менеджмента. Вторая часть оценивает процесс кормления и функции глотания, включает вопросы, уточняющие, нарушения какой из фаз глотания имеются — оральной, орофарингеальной и пищеводной. В качестве инструментов оценки навыков жевания и глотания были выбраны типы пищи, различные по консистенции: жидкость, твердая пища, не требующая жевания, и твердая пища, требующая жевания. Данная шкала используется у взрослых и детей старше 2 лет [12].

EDACS (Eating and Drinking Ability Classification System) — это простой в использовании алгоритм классификации возможности безопасного приема пищи. С помощью опросника оценивают навыки приема твердой и жидкой пищи без риска аспирации. В зависимости от количества и качества ограничений определяется уровень по шкале — от I уровня, при котором нет нарушений, до V, когда возможно только зондовое кормление. С ростом уровня по шкале EDACS увеличивается риск осложнений при кормлении через рот (аспирация, потеря веса) [5].

Шкала SOMA (Schedule for Oral Motor Assessment) предназначена для объективной оценки формирования орально-моторных навыков у детей в возрасте от 8 до 24 мес. Цель шкалы — выявить, на уровне какого отдела ЖКТ, участвующего в акте глотания, происходит нарушение, вследствие которого возникают трудности с кормлением [6].

Шкала FEEDS (Functional Evaluation of Eating Difficulties Scale) — это чек-лист, который состоит из 4 разделов: в 1-м разделе оценивают структурную и функциональную состоятельность губ, языка, челюстей, чувствительность периоральной области и слизистой полости рта; во 2-м разделе проверяют сохранность и выраженность основных орофарингеальных рефлексов — сосательного, глотательного, кашлевого и т. д.; 3-й раздел посвящен оценке состояния вегетативной нервной системы; в 4-м разделе выявляют другие клинические признаки: симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, несостоятельности глотания, дыхательных нарушений и др. Преимуществом данной шкалы является возможность ее использования у детей раннего возраста, с рождения [13].

«Золотым стандартом» диагностики дисфагии является видеофлюороскопия, позволяющая выявить дискоординацию глоточной моторики, «немые» аспирации, неплотное смыкание губ, неправильное формирование пищевого комка, остатки пищи в полости рта, задержку глоточной фазы глотания, налет на стенках глотки, задержку прохождения пищевого комка по глотке. Данный метод позволяет подобрать необходимую стратегию вскармливания ребенка с ДЦП в дальнейшем [2].

Основной целью коррекции дисфагии у детей с ДЦП является оптимизация безопасного приема пищи per os, особенно в следующих случаях: при привычном отказе от приема пищи per os; процесс приема пищи является утомительным для ребенка и воспринимается им как «работа»; когда оральная моторная дисфагия является результатом несформированного навыка полноценного приема пищи per os. Ведение пациентов с дисфагией требует комплексного мультидисциплинарного подхода. При легкой и умеренной орофарингеальной дисфагии необходимыми, а иногда и достаточными мерами коррекции являются: изменение длительности приема пищи индивидуально для каждого ребенка с учетом его возможностей, позиционный менеджмент — обеспечение правильного и безопасного положения тела и головы ребенка во время приема пищи, загущение пищи. Следует отметить, что жидкая пища и напитки считаются менее безопасными из-за большего риска аспирации по сравнению с продуктами более плотной консистенции. В то же время у пациентов с тяжелой дисфагией, находящихся на зондовом питании или питании через гастростому, в дальнейшем желательно использовать методики восстановления процессов жевания и глотания, применяемые логопедами и спич-терапевтами. При успешном использовании эти методики могут помочь со временем вернуться к естественному пути приема пищи и напитков, расширить рацион и снизить риск аспирации [2, 14].

Таким образом, дисфагия представляет собой сложную, актуальную и распространенную проблему у детей с ДЦП. Согласно клиническим рекомендациям ESPGHAN диагностика дисфагии должна быть основана на клинической картине, данных специальных стандартизованных и достоверных шкал (Eating and Drinking Ability Classification System, the Schedule for Oral Motor Assessment, Dysphagia Disorders Survey и др.) и видеофлюороскопии [2]. Ведение пациентов с дисфагией требует комплексного мультидисциплинарного и дифференцированного подхода в зависимости от типа и степени выраженности дисфагии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальный рефлюкс возникает при непроизвольном ретроградном забросе желудочного содержимого в пищевод. Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при ДЦП, по разным источникам, достигает 70% [15].

У детей с ДЦП с выраженным ограничением двигательных функций имеются факторы риска развития ГЭРБ: нарушение иннервации гладкомышечных клеток ЖКТ, которое приводит к снижению тонуса нижнего пищевод­ного сфинктера, скорости опорожнения желудка, нарушению моторики пищевода; общая спастичность; неспособность поддерживать позу, малая длительность вертикализации; судорожный синдром; прием противо­эпилептических препаратов; нарушение осанки и др. [16].

Симптомы ГЭРБ:

регургитация желудочного содержимого без предшествующей тошноты и каких-либо усилий;

тошнота с последующей рвотой, вызванной сокращением абдоминальных мышц и усилием пациента;

загрудинные боли, изжога, плач, раздражительность и нарушения сна;

эпизоды аспирации и респираторные проявления: хронический ночной кашель, рецидивирующие пневмонии, гиперреактивность бронхов неаллергического генеза;

кровотечение из верхних отделов ЖКТ;

хронический эзофагит, язва пищевода, пищевод Барретта, синдром Сандифера, включающий грыжу пищеводного отдела диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, кривошею, произвольные «извивающиеся» движения головой и шеей, анемию;

отказ от еды;

эрозии эмали зубов;

усиление дистонии и спастичности;

стагнация роста, анемия, гипопротеинемия, связанные с нарушением приема пищи или отказом от еды [17].

Респираторные симптомы, которые часто встречаются у детей с ДЦП, также могут усиливать проявления ГЭРБ. Несмотря на высокую распространенность ГЭРБ среди детей с ДЦП, симптомы заболевания малоспецифичны, и дети данной группы не всегда могут выразить свои жалобы. Поэтому ГЭРБ у детей с ДЦП часто диагностируется уже на стадии эрозивного эзофагита или язв пищевода или в случае рецидивирующих аспирационных пневмоний. Аспирационная пневмония и отказ от еды, часто встречающиеся при ГЭРБ, могут быть серьезным препятствием в осуществлении эффективной нутритивной поддержки детям с ДЦП и являются прогностически неблагоприятными факторами. Поэтому ГЭРБ является еще одним «красным флагом» при оценке состояния здоровья детей с ДЦП [2].

Диагностика ГЭРБ базируется на совокупности клинических проявлений и данных инструментальных методов. Необходимо отметить чрезвычайную важность именно клинической диагностики ГЭРБ у пациентов с ДЦП ввиду высокой распространенности этой патологии, а также из-за сложностей организации и проведения эндоскопического исследования и pH-импедансометрии. Врач должен оценить соотношение польза/риск исследования и необходимость сопутствующей седации пациента во время обследования. С учетом высокой распространенности ГЭРБ и уязвимости этой группы пациентов при наличии соответствующей клинической картины приемлемым считается пробное лечение ингибиторами протонной помпы без эндоскопического подтверждения рефлюкс-эзофагита при условии тщательного наблюдения [25]. Тем не менее эзофагогастродуоденоскопия является методом выбора для диагностики глубины и локализации повреждения слизистой пищевода. Биопсия важна для подтверждения или исключения других нерефлюксных причин эзофагита, а также в случае подозрения на Барреттовскую трансформацию. Желудочно-пищеводная сцинтиграфия проводится с целью подтверждения легочной микроаспирации [2].

По данным исследования G. Caltepe et al., у детей с ДЦП по результатам внутрипищеводной рН-импедансометрии чаще диагностировался щелочной рефлюкс [19]. Преимущество рН-импедансометрии заключается в возможности диагностики как кислого, так и слабокислого и щелочного рефлюксов, что позволяет выбрать правильную тактику ведения пациента [20].

У детей с персистирующим гастростазом для исключения интестинальной обструкции необходимо проведение рентгеноконтрастного исследования пищевода и желудка с барием и/или УЗИ органов брюшной полости. Кроме того, пациенты с ДЦП и тяжелым неврологическим дефицитом находятся в группе риска по развитию синдрома верхней брыжеечной артерии, поскольку сочетание сколиоза и недостаточности питания ведет к снижению жирового слоя в ретроперитонеальной области вокруг третьей — горизонтальной — части двенадцатиперстной кишки, который в норме предохраняет от сдавления верхнюю брыжеечную артерию в области аорто-мезентериального угла [21].

Лечение ГЭРБ у детей с ДЦП включает изменение образа жизни, диетотерапию, медикаментозное и оперативное лечение.

Влияние нутритивного вмешательства на течение ГЭРБ у детей с ДЦП изучалось в нескольких исследованиях. Так, R. Miyazawa et al. отметили положительное влияние использования загустителя пищи — пектина на выраженность симптомов ГЭРБ у 18 детей с ДЦП [22]. V. Khoshoo et al. распределили детей с ДЦП, находящихся на питании исключительно через гастростому, на 2 группы. 1-ю кормили казеин-предоминантной смесью, а 2-ю — смесью на основе сывороточного белка. Значительное уменьшение количества эпизодов и длительности рефлюкса было зафиксировано в группе детей, получающих смесь на основе сывороточного белка, что может быть обусловлено более быстрой эвакуацией пищи из желудка [23].

Антисекреторные препараты относят к терапии первой линии у детей с ДЦП с признаками ГЭРБ. Известно, что ИПП превосходят по эффективности блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов как при лечении эрозивного эзофагита, так и при уменьшении симптомов ГЭРБ [20]. Однако ИПП не влияют на объем и количество эпизодов рефлюкса, по­этому такие симптомы, как тошнота, сохраняются, несмотря на терапию. Как и во всех случаях, когда предполагается длительное использование ИПП, особое внимание необходимо уделять побочным эффектам, таким как легочная и желудочно-кишечная инфекция, мальабсорбция микронутриентов.

Эффективность и безопасность применения прокинетиков, в частности метоклопрамида, домперидона и эритромицина, в терапии ГЭРБ у детей с ДЦП не изучены. Поэтому рутинное назначение препаратов данной группы детям с ДЦП не рекомендовано.

Контроль эффективности терапии ГЭРБ у пациентов с ДЦП осуществляется с помощью инструментальных методов диагностики (в основном ЭГДС). Когда есть необходимость в длительной терапии ИПП, «золотым стандартом» контроля эффективности лечения является внутрипищеводная рН-импедансометрия в сочетании с пищеводной рН-метрией или без нее.

Показаниями к хирургическому лечению ГЭРБ у детей с ДЦП являются: а) повторяющиеся эпизоды апноэ, брадикардии, рецидивирующие пневмонии; б) пищевод Барретта; в) необходимость в наложении гастростомы в сочетании с показаниями а) и б).

Высокая распространенность дисфагии (тяжелой степени, с невозможностью приема пищи через рот, обусловленная стенозом или стриктурой пищевода) и ГЭРБ у детей с ДЦП часто приводит к осложнениям, а именно нарушению нутритивного статуса, дефициту веса с микронутриентной недостаточностью, росту частоты развития аспирационных пневмоний и высокой смертности в этой группе пациентов [17, 18]. Важную патогенетическую роль играет состояние нутритивного статуса и адекватное питание ребенка. При невозможности обеспечения основных потребностей ребенка в энергии и питательных веществах естественным путем, при неэффективности терапии, направленной на коррекцию дисфагии и ГЭРБ, возникает необходимость перехода на энтеральное питание.

Проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность и безопасность питания детей с ДЦП через назогастральный зонд и гастростому, не проводилось. По данным обзора Кокрейн, сравнивающего эффективность зондового и питания через гастростому у взрослых пациентов, были обнаружены преимущества питания через гастростому, а именно низкая частота осложнений, меньший дискомфорт при кормлении и более высокая социальная активность. Значимых различий показателей смертности, связанной с аспирацией и аспирационной пневмонией, выявлено не было. Таким образом, наложение гастростомы является более эффективным и безопасным по сравнению с применением назогастрального зонда [24]. Проспективное когортное исследование, включающее 12-месячное наблюдение за 57 детьми с нев­рологическими нарушениями, в т. ч. ДЦП, находящимися на питании через гастростому, показало существенное улучшение показателей кривых веса, состояния здоровья и качества жизни, значительное сокращение времени одного кормления. Кроме того, питание через гастростому не приводило к увеличению частоты эпизодов респираторных инфекций.

Запоры

Серьезным коморбидным состоянием у детей с ДЦП является запор. Патогенез запоров у детей с ДЦП сложный, включает как функциональный, так и органический компоненты.

R. Veugelers et al. провели исследование запоров у 152 детей с неврологическими нарушениями и сформулировали следующее определение запора: наличие твердого, камнеобразного стула в более чем 25% случаев дефекации, частота дефекации менее 3 раз в неделю, пальпируемые через переднюю брюшную стенку каловые массы, регулярное использование слабительных средств или отхождение стула только после очистительной клизмы. В основе данного определения лежат Римские критерии III пересмотра и критерии диагностики функционального запора у взрослых с ограниченными возможностями [25].

В настоящее время для диагностики функционального запора у детей применяются Римские критерии IV пересмотра [26].

Диагностические критерии функционального запора у детей в возрасте до 4 лет:

Наличие 2 или более симптомов в течение 1 мес.:

2 или менее дефекаций в неделю;

чрезмерная задержка стула в анамнезе;

дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием в анамнезе;

большой диаметр каловых масс в анамнезе;

наличие большого количества каловых масс в прямой кишке.

У детей, приученных к горшку, могут использоваться дополнительные критерии:

один или более эпизодов недержания стула в неделю после приобретения навыков туалета;

большой диаметр каловых масс в анамнезе, вызывающих засор унитаза [26].

Диагностические критерии функционального запора у детей старше 4 лет:

Наличие 2 или более признаков, наблюдающихся по крайней мере 1 раз в неделю как минимум в течение 1 мес. при недостаточности критериев диагностики СРК:

2 или менее дефекаций в неделю;

1 или более эпизодов недержания стула в неделю;

эпизоды намеренного удержания стула в кишечнике;

эпизоды болезненной или затрудненной дефекации;

наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;

стул большого диаметра, который может вызвать закупорку стока [27].

У детей с ДЦП существует целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию запора. Во-первых, природа самого заболевания заключается в поражении как центральных, так и периферических нервных структур. Известно, что энтеральная нервная система (подслизистое и брыжеечное нервное сплетение) служит координатором кишечной перистальтики и представлена комплексом высокоинтегрированной сети нейронов, деятельность которых регулируется широким спектром импульсов, исходящих из центральной нервной системы (ЦНС). Поэтому общим механизмом развития гастроинтестинальных нарушений является нарушение моторики ЖКТ [3, 27]. J. Johanson et al. в ретроспективном исследовании общебольничной популяции пациентов с неврологическими заболеваниями выделили именно повреждения ЦНС как значимый фактор риска развития запора [28]. Во-вторых, алиментарный фактор у детей с ДЦП. В рационе детей данной группы, особенно с тяжелыми неврологическими проявлениями (GMFCS IV-V) и дисфагией, преобладает гомогенизированная пища с низким содержанием клетчатки. Дефицит жидкости является результатом непроизвольного отказа от жидких форм пищи, т. к. вызывает наибольшие затруднения при проглатывании. Расширению рациона и увеличению употребления достаточного количества жидкости препятствует страх перед поперхиванием и аспирацией [3, 29, 30]. В-третьих, ограничение двигательной активности вносит большой вклад в развитие запора у детей с ДЦП. Так, неспособность удерживать позу, самостоятельно сидеть ограничивает возможность высаживать таких детей на горшок и прививать навыки туалета, осуществлять дефекацию в максимально физиологическом положении [42]. Кроме того, у детей с выраженной спастичностью (оценка 3–5 по Модифицированной шкале спастичности Ашворта) часто имеются признаки не только диффузного мышечного спазма пищевода, но и сфинктерного аппарата кишечника [14]. В-четвертых, запор может быть связан с терапией, проводимой детям с ДЦП. Запор является доказанным побочным эффектом вальпроатов, фенотиазинов и баклофена. И, наконец, интеллектуальный дефицит обусловливает неэффективность многих превентивных мер и лечебных мероприятий при запоре у детей с ДЦП [27].

Согласно рекомендациям ESPGHAN по питанию и ведению детей с неврологическими нарушениями у детей с запором следует однократно проводить пальцевое ректальное исследование, т. к. это дает возможность оценить чувствительность перианальной зоны, размеры прямой кишки, сохранность анального рефлекса, определить количество и консистенцию стула, а также расположение внутри прямой кишки [2]. Но в ряде публикаций имеется информация об отрицательном отношении локальных этических комитетов к пальцевому ректальному исследованию, которые считают данную процедуру инвазивной и неэтичной [30].

Рентгенологическое исследование брюшной полости не используется для рутинной диагностики функциональных запоров; обычное рентгенологическое исследование брюшной полости может быть использовано в случаях колостаза, когда объективное обследование невозможно или его результаты малоинформативны [26].

Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ (пассаж с барием) может использоваться в дифференциальной диагностике функциональных запоров и функционального недержания кала, а также в неясных случаях [30]. Ирригография, толстокишечная манометрия, магнитно-резонансная томография спинного мозга, биопсия толстой кишки не рекомендуются в рутинной практике обследования детей с ДЦП. Показания фактически не отличаются у детей общей популяции [28].

Сложность терапии запоров у детей с ДЦП не вызывает сомнений и обусловлена множеством предрасполагающих факторов, хроническим течением и рефрактерностью к стандартной терапии. Раннее выявление проблем с дефекацией, предупреждение родителей о необходимости контроля болевых ощущений у ребенка при дефекации являются первыми шагами в организации грамотного лечения детей этой группы [2, 29].

В первую очередь важны диетологические профилактические меры: добавление в рацион клетчатки до 17–21 г/сут и употребление достаточного количества жидкости (табл. 1). Для детей, находящихся на зондовом питании и питании через гастростому, рекомендуется использование специальных лечебных смесей, обогащенных волокнами. Контроль количества потребляемой жидкости и увеличение ее объема особенно рекомендованы детям с ДЦП с гиперсаливацией и ГЭР. В неосложненных случаях указанных мер бывает достаточно даже в случае отказа от слабительных [2, 25, 27].

Важный принцип терапии запоров — это эффективное опорожнение кишечника и установление режима регулярной и безболезненной дефекации. С этой целью применяется очистительная клизма в течение 3 дней или пероральный прием осмотического слабительного на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) в дозировке 1,5 г/кг/сут. Поддерживающая терапия включает назначение осмотических слабительных — лактулозы (1–2 мл/кг/сут) у детей с рождения или препарата на основе ПЭГ (0,8 г/кг/сут) у детей с 6 мес. Длительность поддерживающей терапии вариабельна, пациент должен не иметь симптомов запора как минимум 1 мес. до решения вопроса об отмене терапии. Отмена слабительных препаратов должна происходить постепенно, на фоне оценки регулярности и безболезненности дефекации [2].

В литературе имеются сообщения о развитии тяжелой пневмонии из-за аспирации слабительными, поэтому использование макрогола или жидкого парафина (минеральное масло) должно быть осторожным и ограниченным у детей с ДЦП с признаками ГЭРБ и высоким риском аспирации [29].

Выбор тактики терапии запоров у детей с ДЦП также зависит от наличия осложнений запора — каломазания и мегаректума. Наличие данных осложнений говорит, как правило, о хроническом течении запора и требует от врача более активных мер и повышенного внимания.

Таким образом, проблемы, связанные с нарушением функции ЖКТ, часто встречаются у детей с ДЦП. Своевременная диагностика и коррекция гастроэнтерологических нарушений, в первую очередь дисфагии, ГЭРБ и запора, у детей с ДЦП способствуют поддержанию адекватного состояния нутритивного статуса, иммунитета и реабилитационного потенциала.

.

Стеноз пищевода — ПроМедицина Уфа

Стеноз пищевода – уменьшение диаметра просвета пищевода рубцового, опухолевого, травматического или иного происхождения, приводящее к нарушению его нормальной проходимости. Лечебная практика показывает, что стеноз пищевода является коварным заболеванием. Эта патология возникает у детей и взрослых.

Пищевод по своим физическим характеристикам представляет собой трубку, соединяющую глотку и желудок. При стенозе происходит уменьшение диаметра этой трубки на отдельных участках. В такой ситуации проглатывание пищи становится затруднительным. Чтобы предотвратить развитие болезни, необходимо обратиться к врачу, чтобы он назначил диагностику и лечение.

Причины

Специалисты классифицируют стеноз пищевода на врожденный и приобретенный. У детей патология может проявляться уже в первые дни после рождения. В этом случае причины стеноза кроются в особенностях эмбрионального развития. У людей, которые вышли из возраста грудного вскармливания, заболевание возникает по многим причинам.

Такое явление возникает в результате полученной травмы желудочно-кишечного тракта или же всей брюшной полости, в результате развития доброкачественной или же злокачественной опухоли, а также после прошедших хирургических операций (в таких случаях, в органах ЖКТ могут оставаться рубцы).

Симптомы

Симптомы врожденного стеноза пищевода возникают при первых кормлениях новорожденного. Они проявляются обильным слюноотделением, срыгиванием нествороженного молока, выделением из носа слизи. Если врожденный стеноз пищевода протекает в умеренной форме, то появление его симптомов совпадает с введением твердой пищи и расширением рациона питания ребенка.

Развитие приобретенных стенозов происходит постепенно. Основным признаком, по которому можно заподозрить стеноз, является дисфагия (расстройство функции глотания).

Диагностика

Заподозренный на основании клинических симптомов стеноз пищевода подтверждается эндоскопическим и рентгенологическим обследованием. При помощи рентгенографии пищевода с использованием бария прослеживается прохождение контрастного вещества, выявляются дефекты заполнения по всей протяженности пищевода, исследуются его контуры, перистальтика и рельеф.

Эзофагоскопия позволяет установить диаметр и уровень сужения просвета, осмотреть слизистую, провести эндоскопическую биопсию для установления причины возникновения стеноза пищевода, выявить язвенные, рубцовые и опухолевые дефекты.

Лечение

Для расширения стеноза пищевода применяются баллонные катетеры и бужи, разные по размеру. Не поддающиеся расширению плотные стриктуры и рубцы удаляются эндоскопическим рассечением электрохирургическими инструментами. При сдавливании пищевода извне и при опухолевых стенозах в просвет пищевода устанавливается саморасширяющийся стент.

Пока стеноз пищевода полностью не устранен, пациент питается по щадящей диете, включающую полужидкую и жидкую пищу. При стриктурах пищевода пептического характера пациенту назначают вяжущие и антацидные средства.

В случае выраженных, протяженных и рецидивирующих стенозов пищевода применяют эзофагопластику и резекцию суженного участка. Эзофагопластика представляет собой замещение резецированного участка кишечным или желудочным трансплантатом. При невозможности проведения операции или при тяжелом истощении больного требуется выполнение гастростомии для возможности энтерального питания.

Профилактика

Профилактика довольно проста. Следует применять на практике такие правила: лекарства, химические вещества нужно хранить в недоступном для детей месте; правильное питание; нормализация массы тела; правильное положение тела во время сна; умеренные физические нагрузки. И самое главное – все болезни нужно лечить только по назначению компетентного специалиста и до конца. Таким образом, можно предотвратить возникновение других недугов, которые могут вызвать стеноз пищевода.

Непроходимость пищевода — причины, симптомы, диагностика и лечение

Непроходимость пищевода – патологическое состояние, характеризующееся нарушением прохождения пищевых масс по пищеводу вследствие его стеноза, обтурации или внешней компрессии. В клинической картине преобладают нарушение глотания, повышенное слюноотделение, боли за грудиной и изжога, отрыжка воздухом и съеденной пищей, снижение веса. Для выявления данной патологии используют эзофагоскопию, эндоскопическую биопсию, рентгенографию пищевода, хромоскопию пищевода и желудка, эзофагеальную манометрию. Лечение зависит от этиологии процесса. Для восстановления проходимости используют эндопротезирование пищевода, эндоскопическое рассечение рубцов, бужирование пищевода и т. д.

Общие сведения

Непроходимость пищевода является серьезным осложнением многих заболеваний, однако чаще всего к ней приводят несчастные случаи (преднамеренный или случайный прием кислот и щелочей как детьми, так и взрослыми) и злокачественные опухоли пищевода. Среди доброкачественных сужений пищевода преобладают ожоговые стриктуры (70%), при этом практически 90% пациентов с рубцами после ожогов составляют лица трудоспособного возраста. Увеличивается и количество пациентов, у которых злокачественные и доброкачественные опухоли пищевода впервые проявляются симптомами непроходимости. Несмотря на непрерывное совершенствование хирургических методов и все более широкое распространение малоинвазивных способов лечения непроходимости пищевода, данная проблема в гастроэнтерологии очень актуальна, поскольку частота критических стенозов пищевода остается стабильно высокой.

Непроходимость пищевода

Причины

Непроходимость пищевода развивается в том случае, когда его просвет значительно сужен. По причине возникновения стеноза непроходимость пищевода может быть доброкачественной или злокачественной; обусловленной образованием колец пищевода или осложнениями других заболеваний.

Доброкачественная непроходимость пищевода обычно связана с формированием рубцовых стриктур в течение нескольких месяцев или лет после ожога данного органа. Наиболее тяжелые изменения в пищеводе возникают при приеме внутрь активной щелочи. Последствия ожога пищевода кислотой менее катастрофичны, рубцовые изменения не так выражены и легче поддаются коррекции, чем при воздействии щелочи. Достаточно частыми причинами непроходимости могут служить сдавление пищевода извне (опухолью средостения, аберрантными сосудами, увеличенными лимфатическими узлами и др.), доброкачественные опухоли пищевода с внутрипросветным ростом, пептическая язва, длительный воспалительный процесс (эзофагит).

Злокачественные стенозы развиваются на фоне рака пищевода, составляющего более 80% всех заболеваний этого органа и 4% всей онкопатологии. Рак пищевода находится на шестом месте среди всех злокачественных опухолей, является второй по значимости причиной формирования непроходимости пищевода.

Кольца пищевода представляют собой доброкачественные, гладкие, узкие концентрические выпячивания ткани в просвет пищевода. Кольца могут содержать в себе три слоя: слизистый, подслизистый и мышечный. Кольцо пищевода типа А рассматривается как особенность строения органа, чаще всего клинических проявлений не имеет и является случайной находкой во время обследования по поводу других заболеваний. Точная причина возникновения колец пищевода типа В (кольца Шацки) до сих пор неизвестна, хотя чаще всего их появление связывают с нарушением моторики пищевода и гастроэзофагеальным рефлюксом. Кольца типа В могут выявляться у 6% взрослых людей, чаще всего у пациентов после 50 лет. Они долгое время никак не проявляются, однако при формировании нескольких колец, значительном сужении просвета пищевода в месте их локализации возникает выраженная дисфагия и боль, когда пищевой комок задерживается между двумя кольцами и растягивает пищевод.

Более редкими причинами формирования непроходимости являются дивертикул пищевода, травмы и инородные тела; туберкулез, сифилис, склеродермия с поражением пищевода. Подавляющее большинство случаев непроходимости пищевода у новорожденных детей обусловлены такой редкой врожденной патологией, как атрезия пищевода (порок развития, при котором отмечается недоразвитие части пищевода, отсутствие сообщения между глоткой и желудком).

Одна из самых редких причин непроходимости пищевода – безоар. Безоары формируются в пищеводе или желудке пациентов (в основном – старческого возраста) из растительных волокон, волос, принимаемых лекарств и др. Формирование безоаров происходит из-за нарушения секреции и перистальтики пищевода, вследствие чего образуется плотный комок, перекрывающий просвет органа. При общей дисфункции пищеварительного тракта безоары могут мигрировать в пищевод из желудка и даже из тонкого кишечника. На сегодняшний день в литературе описаны единичные случаи выявления безоаров пищевода.

Симптомы непроходимости пищевода

Первым и основным симптомом непроходимости пищевода обычно выступает нарушение глотания – дисфагия. Степень выраженности этого симптома значительно варьирует в зависимости от уровня стеноза пищевода и консистенции принимаемой пищи. Жидкая пища и вода могут безболезненно и беспрепятственно проникать в желудок, вызывая незначительные ощущения дискомфорта за грудиной. При приеме твердой и плотной пищи дисфагия значительно выражена, сопровождается сильной загрудинной болью и рвотой. Симптоматика дисфагии развивается исподволь, постепенно приводит к тому, что больной может принимать только жидкую пищу и полностью отказывается от другой еды, с чем и связано значительное исхудание на фоне непроходимости пищевода. Кроме дисфагии и загрудинных болей, пациента могут беспокоить отрыжка, гиперсаливация, жжение за грудиной.

Для колец пищевода характерна несколько иная симптоматика. Постоянная дисфагия нетипична; эпизоды нарушения глотания встречаются редко – между двумя случаями могут пройти месяцы, иногда годы. Жидкая пища и вода беспрепятственно продвигаются по пищеводу и не вызывают никаких неприятных ощущений. Сам приступ дисфагии обычно очень короткий. Чаще всего при задержке пищи между двумя кольцами ликвидировать неприятные симптомы помогает рвота, после которой пациент может спокойно продолжать принимать пищу без всяких неприятных ощущений. Дисфагия у пациентов с пищеводными кольцами возникает преимущественно на фоне приема свежеиспеченного хлеба и жареного мяса.

Механическую непроходимость пищевода дифференцируют с функциональными расстройствами (ахалазия — диффузный тонический спазм мускулатуры пищевода), истерическими припадками, паническими атаками, психиатрической патологией.

Диагностика

Консультация гастроэнтеролога требуется для проведения первичной диагностики непроходимости пищевода. После установления окончательного диагноза пациент направляется в отделение хирургии. Выявление рубцовых изменений, стриктур и стенозов производится с помощью рентгенографии пищевода с контрастированием. Консультация врача-эндоскописта нужна для назначения и проведения эзофагоскопии, выявления и верификации непосредственных причин непроходимости пищевода (опухолей, специфических заболеваний, инородных тел и др.). Также для диагностирования опухоли пищевода большое значение имеют компьютерная томография ОГК с контрастированием, эндосонография пищевода.

При подозрении на рак пищевода может потребоваться эндоскопическая биопсия, хромоскопия пищевода и желудка. При системных заболеваниях, подозрении на ахалазию кардии показана эзофагеальная манометрия. При наличии у больного специфических заболеваний (сифилис, туберкулез, склеродермия) план обследования соответствует выявленной патологии.

Лабораторные анализы при непроходимости пищевода отражают патологические изменения, вызванные основным заболеванием. В биохимическом анализе крови может отмечаться анемия, снижение уровня общего белка и нарушение соотношения белковых фракций, гиповитаминоз, признаки гиперкатаболизма.

Лечение непроходимости пищевода

Лечение пациентов с доброкачественной непроходимостью пищевода осуществляется в отделении хирургии, при наличии рака пищевода пациент может находиться в отделении гастроэнтерологии или онкологии. Схема лечения непроходимости пищевода зависит от причины данной патологии.

При доброкачественной непроходимости пищевода предпочтительно использовать эндоскопическое расширение стеноза пищевода, эндоскопическое бужирование стенозированного участка. В последние годы широко применяются такие методики, как эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры пищевода, а при тяжелых формах непроходимости — эндопротезирование (стентирование) пищевода. Для восстановления проходимости пищевода может потребоваться извлечение инородного тела, оперативное удаление опухоли, кисты пищевода. Также проводится консервативное либо оперативное лечение заболевания, которое привело к сдавлению пищевода извне.

Злокачественные формы непроходимости пищевода требуют проведения патогенетического лечения: лучевой либо химиотерапии, хирургического удаления опухоли с последующей эзофагопластикой. Консервативные мероприятия включают в себя нормализацию уровня основных нутриентов в крови, электролитов. При необходимости корректируется питание, назначаются препараты для лечения анемии.

Прогноз и профилактика

Прогноз непроходимости пищевода варьирует в зависимости от этиологии заболевания, возможности осуществления альтернативных методов питания. Доброкачественные формы непроходимости пищевода имеют лучший прогноз и легче поддаются лечению, чем непроходимость пищевода, вызванная прогрессированием раковой опухоли. Специфической профилактики непроходимости пищевода не существует. Для предотвращения данного состояния следует избегать этиологических и патогенетических факторов непроходимости пищевода.

Дисфагия пищевода — причины, симптомы, лечение в ОН КЛИНИК Рязань

Под термином «дисфагия» врачи-гастроэнтерологи понимают расстройство глотания, которое проявляется как сложности с проглатыванием твердой – а в некоторых случаях и жидкой пищи. Специалисты выделяют ротоглоточную разновидность этой патологии, из названия которой становится ясно, что проходимость пищевого комка нарушена в области ротоглотки, и пищеводную дисфагию, у страдающих которой пациентов нарушена проходимость пищевода.

Среди наиболее значимых причин дисфагии выделяют:

• ГЭРБ, при которой кислота из желудка, просачиваясь в пищевод и приводя к нарушениям целостности выстилающей его изнутри слизистой, провоцирует появление так называемых стриктур, или сужений пищевода. Измерение кислотности в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, которое производится с определенной периодичностью на протяжении 12 или 24 часов, является золотым стандартом для выявления данной патологии;
• другая, не менее распространенная причина дисфагии – это сужение пищевода из-за развития у пациента доброкачественного новообразования. Может быть перепончатым или круговым. Проявляется в первую очередь развитием у пациента затруднений при проглатывании твердой пищи, тогда как жидкая по консистенции пища и напитки проходят из полости рта в желудок без проблем. Для выявления этой патологии необходимо эндоскопическое исследование пищевода пациента.

Кроме того, к причинам дисфагии относятся всевозможные заболевания шейных лимфоузлов, щитовидки, сосудов, нервов, соединительной ткани, сердечной мышцы и таких органов, как печень и селезенка. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвы и эрозии пищевода, а также спазмы его мышц также способны повлечь за собой более или менее выраженные нарушения глотания.

Симптомы дисфагии и стадии этого заболевания

Вообще, дисфагия сама по себе является не отдельным гастроэнтерологическим заболеванием, а лишь одним из признаков наличия последнего. Тем не менее, специалисты выделяют ряд присущих дисфагии симптомов:

• неприятные ощущения в горле и пищеводе в момент прохождения через них пищи;
• боли во время проглатывания пищи;
• кашель, ощущение, что еда попала «не в то горло»;
• нехватка воздуха вплоть до настоящего удушья;
• изменения тембра голоса, который может стать сиплым или хриплым;
• слюнотечение;
• в момент проглатывания пищи или после него у пациента может появиться ощущение распирания в загрудинном пространстве, «ком в горле» и прочие дискомфортные ощущения;
• с прогрессированием дисфагии больной может жаловаться на то, что раньше он испытывал боль при проглатывании твердой пищи, а сейчас – и при питье и употреблении в пищу жидких по консистенции продуктов.

В зависимости от выраженности симптомов дисфагии, специалисты выделяют четыре ее стадии:

• на первой затруднения при проглатывании твердой пищи, а также болезненные ощущения по ходу ее продвижения в желудок носят периодический характер;
• на второй стадии пациент может есть только полужидкую по консистенции пищу без сопровождения трапезы дискомфортом;
• на третьей стадии заболевания в желудок пациента проходит только пища жидкой консистенции;
• на последней стадии дисфагии пациент не способен проглотить даже сок, воду и собственную слюну.

Выявление причин дисфагии и лечение в Рязани в нашей частной клинике

Диагностика в нашем медицинском центре направлена прежде всего на выявление основного заболевания, которое и привело к затруднениям или полной невозможности пациента проглатывать пищу. Она включает в себя сбор анамнеза заболевания в рамках очного осмотра, а также эндоскопическое исследование. Одновременно с ним доктор может взять у пациента образец ткани на биопсию для ее последующего лабораторного исследования.

Если проведение эндоскопического исследования не выявило каких-либо нарушений строения пищевода, то гастроэнтеролог может направить пациента на исследование моторики этого органа с использованием рентгенконтрастного вещества – обычно это барий. Кроме того, с помощью специального манометра производится исследование перепадов давления в пищеводе в процессе проглатывания пищи. Если все эти обследования не увенчались успехом, то проводится неврологическое обследование пациента.

Что касается лечения дисфагии, то его схема зависит от причины, которая повлекла за собой развитие данной патологии. Например, при воспалении пищевода, спровоцированном ГЭРБ, выраженного облегчения поможет добиться прием по предписанной лечащим врачом схеме антацидных препаратов. Вне зависимости от причин заболевания рекомендуется соблюдение диеты с исключением из рациона острой, жирной, копченой и жгучей пищи. Рекомендуется есть 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательно пережевывая пищу. Кроме того, необходимо отказаться от курения и алкоголя.

Вас интересует цена лечения дисфагии в Рязани в нашей частной клинике? Позвоните нам и запишитесь на прием!

Evaluating Dysphagia — American Family Physician

Дисфагия — это проблема, которая обычно затрагивает пациентов, за которыми семейные врачи ухаживают в офисе, в больницах и в домах престарелых. Знакомые медицинские проблемы, включая нарушения мозгового кровообращения, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и побочные эффекты лекарств, часто приводят к жалобам на дисфагию. Пациенты с инсультом подвергаются особому риску аспирации из-за дисфагии. Классификация дисфагии на ротоглоточную, пищеводную и обструктивные или нервно-мышечные комплексы симптомов приводит к успешному диагнозу у 80-85 процентов пациентов.На основании истории болезни пациента и физического обследования диагноз может подтвердить бариевая эзофаграмма и / или гастроэзофагеальная эндоскопия. Специальные исследования и консультации со специалистами узкого профиля могут подтвердить трудный диагноз и помочь в выборе стратегии лечения.

Жалобы на дисфагию (затрудненное глотание) распространены, особенно у пожилых людей. Приблизительно от 7 до 10 процентов взрослых старше 50 лет страдают дисфагией, хотя это число может быть занижено искусственно, поскольку многие пациенты с этой проблемой могут никогда не обратиться за медицинской помощью.1,2 До 25 процентов госпитализированных пациентов и от 30 до 40 процентов пациентов в домах престарелых испытывают проблемы с глотанием. 3,4

Эпидемиология

Заболевания пищевода входят в число 50 основных причин, по которым пациенты обращаются за медицинской помощью, а в частота, ранжируйте вместе с такими проблемами, как пневмония, бронхит и средний отит.5 Состояния, вызывающие дисфагию, могут вызвать разрыв пищевода, дефицит питания и аспирационную пневмонию. Пожилые пациенты подвергаются наибольшему риску дисфагии и ее последующих осложнений, особенно беззвучной аспирации.

Хотя эти два состояния часто связаны, дисфагию следует отличать от одинофагии (болезненное глотание). Кроме того, также следует проявлять осторожность, чтобы не путать глобус с дисфагией. Globus — это постоянное ощущение комка в горле, хотя никаких органических дефектов или истинных затруднений при глотании не наблюдается.

Анатомия и физиология дегглютификации

Деглютиция — это акт глотания, при котором пища или жидкий комок транспортируются изо рта через глотку и пищевод в желудок.Нормальное глотание включает сложную серию произвольных и непроизвольных нервно-мышечных сокращений, идущих ото рта к желудку, и обычно делится на ротоглоточную и пищеводную стадии.

ОРОФАРИНГЕАЛЬНАЯ СТАДИЯ

Ротоглоточная стадия глотания начинается с сокращений языка и поперечнополосатых мышц жевательной резинки. Мышцы работают скоординированно, смешивая пищевой комок со слюной и продвигая его из передней полости рта в ротоглотку, где срабатывает непроизвольный рефлекс глотания (рис. 1а).Мозжечок контролирует выработку двигательных ядер черепных нервов V, VII и XII. Вся последовательность длится около одной секунды.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1A.

Язык первоначально формирует пищевой комок (зеленый), прижимаясь к твердому нёбу.

---

РИСУНОК 1A.

Язык первоначально формирует пищевой комок (зеленый), прижимаясь к твердому нёбу.

В задней части ротоглотки происходит сложная и точно скоординированная последовательность мышечных сокращений и расслаблений.Мягкое небо приподнимается, закрывая носоглотку, а надподъязычные мышцы тянут гортань вверх и вперед6 (рис. 1b). Надгортанник движется вниз, чтобы покрыть дыхательные пути, в то время как поперечно-полосатые мышцы глотки сокращаются, чтобы переместить пищевой комок мимо перстневидной мышцы (физиологический верхний сфинктер пищевода в проксимальный отдел пищевода6 (рис. 1c). Этот рефлекс глотания длится примерно одну секунду и включает двигательную и сенсорные пути от черепных нервов IX и X.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1B.

Перемещение пищевого комка в глотку языком вызывает глотание.

---

РИСУНОК 1B.

Перемещение пищевого комка в глотку языком вызывает глотание.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1C.

Расслабление перстно-глоточной мышцы (физиологический верхний пищеводный сфинктер) позволяет перемещать пищевой комок в проксимальный отдел пищевода.

---

РИСУНОК 1C.

Расслабление перстно-глоточной мышцы (физиологический верхний пищеводный сфинктер) позволяет перемещать пищевой комок в проксимальный отдел пищевода.

ПИЩЕВОДНАЯ СТАДИЯ

Когда пища продвигается из глотки в пищевод, непроизвольные сокращения скелетных мышц верхней части пищевода заставляют болюс проходить через среднюю и дистальную часть пищевода. Мозговое вещество контролирует этот непроизвольный глотательный рефлекс, хотя произвольное глотание может быть инициировано корой головного мозга.Нижний сфинктер пищевода расслабляется в начале глотания, и это расслабление сохраняется до тех пор, пока пищевой комок не попадет в желудок. Сокращениям может потребоваться от восьми до 20 секунд, чтобы ввести болюс в желудок.7

Патофизиология

Органические нарушения глотания могут быть связаны с инициированием глотательного рефлекса в ротоглотке или с продвижением пищевого комка через пищевод. (Таблица 1) .8

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1.

Дифференциальный диагноз дисфагии

6 Гипертонический нижний сфинктер пищевода

3 9103

3 9106

5

Срединные сосуды

щитовидная железа

расщепление щитовидной железы

Орофарингеальная дисфагия			Пищеводная дисфагия
Нервно-мышечные заболевания			Нервно-мышечные заболевания			Нервно-мышечные расстройства 03
	Цереброваскулярное нарушение		Спастические двигательные расстройства
	Болезнь Паркинсона			Диффузная опухоль пищевода 2 2
	Дегенеративные заболевания			Пищевод Щелкунчик
		A боковой миотрофический склероз	Склеродермия
		Множественный склероз	Обструктивные поражения
постинфекционных			Опухоли
		Полиомиелит		стриктур
		Сифилиз			Пептических
Периферическая нервная система					Радиационно-индуцированная
	Периферическая нейропатия				Химическое воздействие
Дисфункция концевой пластины двигателя					Медикаментозное воздействие
	Миастения Нижнее кольцо гравис
Заболевания скелетных мышц (миопатии)				Пищеводные перепонки
	Полимиозит									Внешние структурные поражения
	Мышечная дистрофия (миотоническая дистрофия, окулофарингеальная дистрофия)			Сдавление сосудов
ахалазия			Увеличенная аорта или левое предсердие
Обструктивное поражение							Аберрантные сосуды
Воспалительные новообразования					Лимфаденопатия
Травма / хирургическая резекция
Внешние структурные поражения
Образования переднего средостения
Шейный спондилез

ТАБЛИЦА 1.

Дифференциальный диагноз дисфагии

6 Гипертонический нижний сфинктер пищевода

3 9103

3 9106

5

срединные сосуды

щитовидная железа

расщепление щитовидной железы

Орофарингеальная дисфагия			Пищеводная дисфагия
Нервно-мышечные заболевания			Нервно-мышечные заболевания			Нервно-мышечные расстройства 03
	Цереброваскулярное нарушение		Спастические двигательные расстройства
	Болезнь Паркинсона			Диффузная опухоль пищевода 2 2
	Дегенеративные заболевания			Пищевод Щелкунчик
		A боковой миотрофический склероз	Склеродермия
		Множественный склероз	Обструктивные поражения
постинфекционных			Опухоли
		Полиомиелит		стриктур
		Сифилиз			Пептических
Периферическая нервная система					Радиационно-индуцированная
	Периферическая нейропатия				Химическое воздействие
Дисфункция концевой пластины двигателя					Медикаментозное воздействие
	Миастения Нижнее кольцо гравис
Заболевания скелетных мышц (миопатии)				Пищеводные перепонки
	Полимиозит									Внешние структурные поражения
	Мышечная дистрофия (миотоническая дистрофия, окулофарингеальная дистрофия)			Сдавление сосудов
ахалазия			Увеличенная аорта или левое предсердие
Обструктивные поражения							Аберрантные сосуды
Воспалительные образования					Лимфаденопатия
Травма / хирургическая резекция					03
Внешние структурные поражения
Образования в переднем средостении
Шейный спондилез

Орофарингеальные дисфагиальные симптомы возникают из-за дисфункциональной передачи пищевого болюса в глотке мимо верхнего сфинктера пищевода в пищевод.Орофарингеальная дисфагия чаще всего встречается у пожилых пациентов и часто проявляется как часть более широкого комплекса признаков и симптомов, которые приводят врача к правильному первичному диагнозу. Инсульт является основной причиной ротоглоточной дисфагии.8

Дисфагия пищевода вызывается нарушением перистальтической моторики или состояниями, которые препятствуют потоку пищевого комка через пищевод в желудок. Ахалазия и склеродермия являются ведущими нарушениями моторики, в то время как карциномы, стриктуры и кольца Шацки являются наиболее распространенными обструктивными поражениями.

История болезни

Пациенты с дисфагией могут предъявлять различные жалобы, но они обычно сообщают о кашле или удушье, или ненормальном ощущении прилипания пищи к задней стенке глотки или верхней части груди, когда они пытаются глотать. Тщательно составленный анамнез пациента позволит врачу определить от 80 до 85 процентов причин дисфагии. Конкретные вопросы о начале, продолжительности и тяжести дисфагии, а также о множестве сопутствующих симптомов (Таблица 2) 9 могут помочь сузить дифференциальные диагнозы до конкретного диагноза или до анатомического или патофизиологического диагноза.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2.

Сопутствующие симптомы и возможные этиологии дисфагии

Кашель

06

06

10 dysphagia

2

Сопутствующие симптомы и возможные этиологии дисфагии

Состояние		Диагнозы, которые необходимо учитывать
Прогрессирующая дисфагия		Дисфагия		Внезапная дисфагия		Обструктивная дисфагия, эзофагит
Затрудненное начало глотания		Орофарингеальная дисфагия		Глоточная дисфагия 2 03 2 2
	Раннее глотание	Нервно-мышечная дисфагия
	Позднее глотание			0095		Потеря веса
	У пожилых людей	Карцинома
	С регургитацией
	Изжога	Пептическая стриктура, склеродермия
Прерывистые симптомы		Кольца и перепонки, диффузный спазм пищевода 129106 9gysphagus Эзофагит
			Пострадиационный
			Инфекционный: вирус простого герпеса, монилии
			06
Боль усугубляется:
	Только твердая пища	Обструктивная дисфагия
Срыгивание старой пищи		Дивертикул Ценкера
Слабость и дисфагия		Цереброваскулярные нарушения, мышечные дистрофии, миастения 0002 002 гравис 9102 9102
Дисфагия купируется при повторных глотках		Ахалазия
Дисфагия ухудшается от холодной пищи		Нарушения нервно-мышечной моторики 76 TABLE

995

02 старая пища дивертикул

Повторный глоток дурного запаха изо рта

Состояние		Рассматриваемые диагнозы
Прогрессирующая дисфагия		Нервно-мышечная дисфагия 9106 Обструктивная дисфагия
Затрудненное начало глотания		Ротоглоточная дисфагия
Пищевые «палочки» после глотания		Дисфагия пищевода										при проглатывании			Нервно-мышечная дисфагия
	Поздний прием	Обструктивная дисфагия
06												потеря веса
	У пожилых людей	Карцинома
	С регургитацией	Ахалазия
		26
		Пептическая стриктура, склеродермия
Прерывистые симптомы		Кольца и перепонки, диффузный спазм пищевода, пищевод щелкунчика
5											06 9103 06 9103 9103 9103 9103 9103			Пострадиационная
			Инфекционная: вирус простого герпеса, монилии
			Таблетки	Усиление боли 0106
	Только твердая пища	Обструктивная дисфагия
	Твердые и жидкие вещества
Слабость и дисфагия		Цереброваскулярные нарушения, мышечные дистрофии, миастения гравис, рассеянный склероз
03
		Ахалазия
Дисфагия усугубляется от холодной пищи		Нарушения нервно-мышечной моторики

Необходимо изучить общую информацию о состоянии здоровья пациента, в т.ч. включая длительные заболевания, лекарства, отпускаемые по рецепту, а также употребление алкоголя и табака.Хотя в литературе не описывается дисфагия, вызванная лекарствами, отпускаемыми без рецепта, всегда имеет смысл спросить об этом. Обычно назначаемые препараты могут вызывать дисфагию на ротоглоточной или пищеводной стадиях глотания (Таблица 3) .10,11 Антибиотики (доксициклин [вибрамицин], тетрациклин, клиндамицин [Клеоцин], триметоприм-сульфаметоксазол [Бактрим, Септоидал] антибиотики) воспалительные препараты являются наиболее частыми причинами прямого повреждения слизистой оболочки пищевода, тогда как таблетки хлорида калия могут вызвать наиболее серьезные повреждения.Антихолинергические препараты, альфа-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и многие антигистаминные препараты короткого и длительного действия могут вызывать ксеростомию.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3.

Лекарства, связанные с дисфагией

3

0

0

102

900 95

0002

Лекарства, которые могут вызвать прямое повреждение слизистой оболочки пищевода 10
Антибиотики
Дорин
Тетрациклин
Клиндамицин (Клеоцин)
Триметоприм-сульфаметоксазол (Бактрим, Септра)
02 Нестероидные препараты против воспалительного процесса
Зидовудин (ретровир)
Аскорбиновая кислота
Таблетки хлорида калия (Slow-K) *
Теофиллин
Сульфат железа
Лекарства, гормоны и продукты, связанные со снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера и рефлюкса11
Бутилскополамин
003	Антагонисты кальция
Алкоголь, жир, шоколад
Лекарства, ассоциированные с ксеростомией11
Антихолинергические средства: атропин, скополамин, скополамин
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Антиаритмические средства
Дизопирамид (Norpace)
Мексилетин (Мекситил)
Ипратропия бромид (Атровент)
Антигистаминные препараты
3

ТАБЛИЦА 3.

Лекарства, ассоциированные с дисфагией

2

003

95

Нитагон-антагонист

Алкоголь, жир, шоколад

0

9479 два общих вопроса: (1) является ли дисфагия ротоглоточной или пищеводной по своей природе и (2) вызвана ли она механической обструкцией или нервно-мышечным нарушением моторики? 8 На рисунке 28 представлен алгоритмический подход к истории болезни.

Просмотр / печать Рисунок

Дифференциальный диагноз дисфагии

РИСУНОК 2.

Дифференциальные симптомы дисфагии.

Информация от Castell DO. Подходите к пациенту с дисфагией. В: Ямада Т., ред. Учебник гастроэнтерологии. 2-е изд. Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins, 1995.

Дифференциальный диагноз дисфагии

---

РИСУНОК 2.

Дифференциальные симптомы дисфагии.

Информация от Castell DO. Подходите к пациенту с дисфагией. В: Ямада Т., ред. Учебник гастроэнтерологии. 2-е изд. Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins, 1995.

ОРОФАРИНГЕАЛЬНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Пациенты с ротоглоточной дисфагией испытывают трудности с началом глотания, а также могут иметь связанный с этим кашель, удушье или носовую регургитацию. У пациента может быть носовой тон. Эти дисфагии чаще всего связаны с инсультом, болезнью Паркинсона или другими долгосрочными нервно-мышечными расстройствами.Местные структурные поражения встречаются реже.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПИЩЕВОДА

Пациенты с дисфагией пищевода обращаются с ощущением застревания пищи в горле или груди. Описание пациентом предполагаемого местоположения препятствия часто не коррелирует с реальной патологией, особенно если предполагаемое местоположение находится в шейной области. Часто встречаются нарушения моторики и механические препятствия. Некоторые лекарства были связаны с прямым повреждением слизистой оболочки пищевода, в то время как другие могут снижать давление нижнего сфинктера пищевода и вызывать рефлюкс (Таблица 3).10,11

НАРУШЕНИЯ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПОДВИЖНОСТИ

Пациенты с нервно-мышечной дисфагией испытывают постепенно прогрессирующие затруднения при глотании твердой пищи и жидкости. Холодные продукты часто усугубляют проблему. Пациенты могут успешно передать пищевой болюс путем многократного глотания, выполнения маневра Вальсальвы или изменения положения тела. Они чаще испытывают боль при глотании, чем пациенты с простой обструкцией. Ахалазия, склеродермия и диффузный спазм пищевода являются наиболее частыми причинами нарушений нервно-мышечной моторики.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКЦИЯ

Обструктивная патология обычно связана с дисфагией твердой пищи, но не жидкости. Пациенты могут проталкивать пищу через пищевод, выполняя маневр Вальсальвы, или они могут срыгивать непереваренную пищу. Подробный опрос пациента может выявить изменение диеты на одну из преимущественно мягких продуктов. Быстро прогрессирующая дисфагия продолжительностью несколько месяцев свидетельствует о раке пищевода. Потеря веса более предсказуема для механического обструктивного поражения.12 Пептическая стриктура, карцинома и кольцо Шацки являются преобладающими обструктивными поражениями.

Физикальное обследование

Общее медицинское обследование и целенаправленные обследования органов или симптомов, основанные на анамнезе пациента, часто определяют этиологию дисфагии.

Неврологическое обследование должно включать оценку психического статуса пациента, двигательных и сенсорных функций, глубоких сухожильных рефлексов и черепных нервов, а также обследование мозжечка. Следует тщательно обследовать пациентов с нарушением когнитивных функций и тех, кто находится под седативным действием, поскольку эти неврологические состояния могут мешать глотанию.Двигательные и сенсорные исследования могут выявить новый инсульт или выявить хроническое заболевание. Особое внимание следует уделять черепным нервам, связанным с глотанием, особенно моторным компонентам черепных нервов V, VII, IX, X и XII, и чувствительным волокнам черепных нервов V, VII, IX и X. Снижение рвотного рефлекса связан с повышенным риском аспирации.13 «Влажный голос» может указывать на длительную аспирацию из гортани, в то время как слабый хриплый голос может указывать на патологию голосовых связок.

Достаточное производство слюны приводит к розовой, хорошо увлажненной полости рта. Некоторые лекарства вызывают ксеростому, препятствуя адекватному перемешиванию и продвижению пищевого комка в заднюю часть ротоглотки (Таблица 3) .10,11 Лезвие для языка и ручное зеркало позволяют косвенно обследовать подвижность мягкого неба и голосовых связок. Врачи, имеющие опыт назофарингоскопии, могут непосредственно просматривать голосовые связки и гортань. Бимануальная пальпация дна рта, языка и губ рукой в ​​перчатке обнаруживает образования и нарушение двигательной функции.Осмотр зубов может выявить признаки воспаления или других структурных нарушений.

Может оказаться полезным наблюдение за пациентом, проглатывающим различные жидкости и твердые вещества. Пациент должен продемонстрировать достаточный нервно-мышечный контроль, чтобы пережевывать пищу, смешивать ее в виде болюса со слюной и продвигать ее к задней части глотки без удушья и кашля. Поднятие гортани во время глотательного рефлекса защищает дыхательные пути и открывает верхний сфинктер пищевода. Нормальный подъем гортани можно пальпировать, поместив указательный палец над щитовидным хрящом пациента, когда пациент глотает.Хрящ должен двигаться по направлению к пальцу врача.

Образования щитовидной железы и лимфаденопатия, вызывающие обструктивную дисфагию, могут быть пальпированы при осмотре шеи. Увеличенный переднезадний диаметр грудной клетки и отдаленные звуки дыхания являются признаками хронической обструктивной болезни легких, которая может быть вызвана длительной аспирацией. Живот пациента следует обследовать на предмет новообразований и органегалии. Наличие скрытой крови в стуле может быть признаком новообразований или эзофагита.

Лабораторная оценка

Первоначальные лабораторные оценки должны быть ограничены конкретными исследованиями, основанными на дифференциальном диагнозе, установленном после завершения сбора анамнеза и физического осмотра. Полный анализ крови на наличие инфекционных или воспалительных состояний. Исследования функции щитовидной железы могут выявить причины дисфагии, связанные с гипо- или гипертиреозом (например, болезнь Грейвса или карцинома щитовидной железы). Другие исследования должны основываться на конкретных клинических условиях.

Специальные исследования

Хотя анамнез и физикальное обследование выявляют этиологию дисфагии у большинства пациентов, для подтверждения диагноза или установления риска аспирации у пациента могут быть показаны дальнейшие исследования (Рисунок 314 и Таблица 4).Чаще всего эти тесты проводят узкоспециалисты в области радиологии или гастроэнтерологии. В некоторых центрах есть мультидисциплинарные бригады по лечению дисфагии, которые могут предложить комплексные диагностические исследования и терапевтические вмешательства.

Просмотр / печать Рисунок

Оценка дисфагии

РИСУНОК 3.

Алгоритмический подход к диагностической оценке дисфагии.

Адаптировано с разрешения Trate DM, Parkman HP, Fisher RS.Дисфагия. Оценка, диагностика и лечение. Prim Care 1996; 23: 417–32.

Оценка дисфагии

---

РИСУНОК 3.

Алгоритмический подход к диагностической оценке дисфагии.

Адаптировано с разрешения Trate DM, Parkman HP, Fisher RS. Дисфагия. Оценка, диагностика и лечение. Prim Care 1996; 23: 417–32.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 4.

Дополнительные исследования для оценки пациентов с дисфагией

Лекарства, которые могут вызвать прямое повреждение слизистой оболочки пищевода 10
Антибиотики
Доксициклин (вибрамицин)
Клеоцин)
Триметоприм-сульфаметоксазол (Бактрим, Септра)
Нестероидные противовоспалительные препараты
Алендронат (Фосамакс)
Аскорбиновая кислота
Таблетки хлорида калия (Slow-K) *
Теофиллин
Глюконат хинидина	сульфид железа 6	Лекарства, гормоны и продукты питания, связанные со снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и рефлюкса11
Бутилскополамин
Теофиллин
Лекарства, связанные с ксеростомией11
Антихолинергические средства: атропин, скополамин (Transderm Scop)
95106 блокаторы адренорецепторов ингибиторы
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Антиаритмические средства
Дизопирамид (Norpace)
901 Mexitiletine (Mexililetine) 06
Ипратропия бромид (Атровент)
Антигистаминные препараты
Диуретики
Опиаты
Опиаты
	пациента

Исследования с проглатыванием бария
Подозрение на обструктивное поражение (например.g., кольцо Шацки, опухоль)
Подозрение на нарушение моторики пищевода
Двойное контрастирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Подозрение на поражение слизистой оболочки пищевода	52 и функция (рентгеноскопия)
Подозрение на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь
Гастроэзофагеальная эндоскопия
Подозрение на острое обструктивное поражение пищевода 02 009
Подтверждение положительного результата исследования бария с помощью биопсии или цитологии
Манометрия
Нарушение, не выявленное при исследовании бария или эндоскопии
9 0002 pH-мониторинг
Подозрение на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь
Видеорадиография
Предполагаемый риск аспирации

ТАБЛИЦА 4.

Дополнительные исследования для оценки пациентов с дисфагией

Исследования проглатывания бария
Предполагаемое обструктивное поражение (например, кольцо Шацки, опухоль)
2	2 Подозрение на моторику пищевода -контрастная оценка верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Предполагаемое повреждение слизистой оболочки пищевода
Оценка анатомии и функции ротоглотки (рентгеноскопия)
6 Гастроэзоскопия 003 6
Подозрение на острое обструктивное поражение (поврежденный пищевой болюс)
Оценка слизистой оболочки пищевода
Подтверждение положительного исследования бария с биопсией или цитологией
Манометрия
Отклонение от нормы, не выявленное ни при исследовании бария, ни при эндоскопии
мониторинг pH
Подозрение на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь 03 56
Предполагаемый риск аспирации

НАСОФАРИНГОСКОПИЯ

Назофарингоскопия особенно полезна при оценке пациентов с орофарингеальной дисфагией.Эта процедура позволяет быстро определить структурные образования и поражения, а также оценить чувствительность гортани к контакту. Чрезмерное использование местных анестетиков может обезболить глотку и затруднить интерпретацию. Под прямым наблюдением с уровня мягкого неба врач оценивает оральное сдерживание болюса окрашенной жидкости во рту и наблюдает за скоплением жидкости вокруг валлекулы или ее очищением из ротоглотки в пищевод. Пациенты, которые показывают аспирацию без кашля, имеют высокий риск легочных осложнений.

BARIUM STUDIES

Исследование с барием (эзофаграмма) часто является первым шагом в оценке пациентов с дисфагией, особенно при подозрении на обструктивное поражение. Он идентифицирует внутренние и внешние структурные поражения, но не позволяет точно определить природу обструктивных поражений. Исследование с барием позволяет лучше оценить моторику, чем эндоскопия, и является относительно недорогим методом с небольшими осложнениями; тем не менее, это может быть затруднительно для больных или отказывающихся от сотрудничества пациентов.

Исследования с двойным контрастированием обеспечивают лучшую визуализацию слизистой оболочки пищевода.Зефир с барием или таблетки локализуют обструктивные поражения во рту или пищеводе. Рентгеноскопия может выявить аномалии во рту и ротоглотке и, при внимательном наблюдении, может предоставить некоторые подробности о функции, обнаружении рефлюкса и аномальной перистальтики.

ЭНДОСКОПИЯ

Гастроэзофагеальная эндоскопия обеспечивает наилучшую оценку слизистой оболочки пищевода.15 Образования или другие поражения, выявленные при исследованиях на барий, должны инициировать эзофагогастроскопию с биопсией и цитологией. У пациентов с острым началом дисфагии во время еды эндоскопия желудочно-пищеводного тракта может непосредственно удалить поврежденный пищевой комок и расширить стриктуры.Эндоскопия имеет дополнительное преимущество в обнаружении инфекции и эрозий, а также в возможности проведения биопсии. В то время как эндоскопия не оценивает двигательную функцию или тонкие стриктуры, а также исследования с барием15 (ее чувствительность для обнаружения колец Шацки составляет всего 58 процентов по сравнению с 95 процентами для исследования бария), консенсусная группа, ставящая окончательный диагноз пациентам с дисфагией, показала, что Диагностика дисфагии, гастроэзофагеальная эндоскопия более чувствительна (92 процента против 54 процентов) и более специфична (100 процентов против 91 процента), чем рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта с двойным контрастированием.16 Один автор предполагает, что более высокая стоимость гастроэзофагеальной эндоскопии может быть компенсирована более низкими последующими медицинскими расходами из-за повышения точности диагностики дисфагии. извлекают выгоду из видеорадиографических исследований, которые выполняются командой, состоящей из радиолога, отоларинголога и логопеда, имеющего опыт работы с нарушениями глотания.17 В этой оценке используются количественные показатели глотания с различной консистенцией болюса, чтобы помочь объективно определить наличие, характер и тяжесть проблем с глотанием в ротоглотке и оценка вариантов лечения.По сравнению с рентгенографией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, видеорадиографические исследования лучше подходят для выявления пациентов с легкими стриктурами и внешними сдавлениями (например, опухолями или остеоартритом позвонков) .12 Эти исследования более дороги из-за специальных знаний, необходимого оборудования и оборудования.

МАНОМЕТРИЯ

Манометрия оценивает двигательную функцию пищевода и показана, если при исследовании с барием или гастроэзофагеальной эндоскопией не было выявлено никаких отклонений.18 Катетер с несколькими электронными датчиками давления вводится в желудок, измеряя сокращения пищевода и определяя реакции верхних и нижних отделов пищевода на глотание. Манометрия выявляет явные отклонения только у 25 процентов пациентов с необструктивными поражениями. Его использование при нарушениях орофарингеального верхнего пищеводного сфинктера не особенно эффективно, поскольку пациенты плохо переносят процедуру.

PH-МОНИТОРИНГ

Несмотря на ряд недостатков, мониторинг pH пищевода остается золотым стандартом для диагностики пациентов с подозрением на рефлюксную болезнь.19 Назогастральный зонд вводится в пищевод пациента и регистрирует уровни pH. Эти уровни сравниваются с записью симптомов пациента за 24-часовой период, чтобы определить, способствует ли кислотный рефлюкс симптомам. Комбинированные записи уровней pH в пищеводе и внутрипросветного давления в пищеводе могут помочь в диагностике пациентов с вызванным рефлюксом спазмом пищевода.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИЗОБРАЖЕНИЯ

Простые рентгеновские снимки груди или шеи дают ограниченную информацию, если не отмечены структурные аномалии.Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография обеспечивают отличное определение структурных аномалий, особенно когда они используются для оценки пациентов с подозрением на центральную нервную систему, вызывающую дисфагию. Ультрасонография глотки и языка не дает никаких преимуществ по сравнению с видеофлюорографией, но УЗИ может помочь в оценке подслизистых и экстрамуральных поражений пищевода. Радионуклидные исследования могут использоваться для оценки транзитной функции пищевода.

Заключительный комментарий

Семейные врачи могут уменьшить симптомы и риски осложнений путем ранней и активной оценки и лечения пациентов, перенесших инсульт.Врачи должны рекомендовать всем пациентам, особенно пожилым, принимать лекарства, запивая полным стаканом воды, в вертикальном положении задолго до сна. Направление пациента к специалисту оправдано, когда причина дисфагии неясна, когда есть доказательства аспирации или если необходима дополнительная диагностическая или терапевтическая экспертиза.

Дисфагия

Мо Мед. 2018 май-июнь; 115 (3): 206–210.

Прианка Чилукури, доктор медицины

Прианка Чилукури, доктор медицины, научный сотрудник отделения гастроэнтерологии и гепатологии Медицинской школы Университета Сент-Луиса, Санкт-Петербург.Louis, Mo.

Florence Odufalu, MD

Florence-Damilola Odufalu, MD, научный сотрудник отделения гастроэнтерологии и гепатологии Медицинской школы Университета Сент-Луиса, Сент-Луис, штат Миссури,

Christine Hachem, MD

Christine Hachem , Доктор медицинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии Медицинской школы Университета Сент-Луиса, Сент-Луис, штат Миссури,

Автор, ответственный за переписку. Авторское право, 2018 г., Медицинская ассоциация штата Миссури. другие статьи в PMC.

Реферат

Жалоба на дисфагию предполагает затруднение глотания и характеризуется симптомами и локализацией патологии. Орофарингеальная дисфагия обычно возникает из-за трудностей с началом глотания и, как правило, из-за структурных, анатомических или нервно-мышечных аномалий. Дисфагия пищевода возникает после проглатывания и вызывает внутреннюю структурную патологию, внешнее сжатие или нарушение нормальной моторики. Здесь рассматриваются этиология, методы оценки и варианты лечения дисфагии.

Обследование и ведение пациента с дисфагией требует структурированной оценки для выявления функциональных, неврологических, воспалительных и злокачественных причин .

Введение

Дисфагия определяется как аномальная задержка движения пищевого болюса из ротоглотки в желудок.1 Пациенты часто сообщают о затруднении глотания.2 Дисфагия является частым симптомом в общей популяции, однако дисфагия всегда проявляется патологический процесс.Глотание включает три фазы: оральную (подготовительную), ротоглоточную (переносную) фазу и пищеводную фазу. Часто дисфагия включает перекрытие ротоглоточной и пищеводной фаз. Здесь будут обсуждаться специфические этиологии.

Эпидемиология

Доступно несколько популяционных исследований распространенности дисфагии в обществе.3 Существует несколько структурных, социально-экономических, возрастных и половых факторов, которые влияют на частоту дисфагии.4, 5 Основываясь на ограниченных данных, распространенность дисфагии среди населения в целом оценивается примерно в 20%, и, по оценкам, от 50% до 66% людей старше 60 лет.6 Дисфагия чаще встречается у женщин, чем у мужчин во всех возрастных группах.3 Пожилые люди, пациенты с инсультом, болезнью Альцгеймера или боковым амиотрофическим склерозом в анамнезе чаще сообщают о дисфагии.7 В более молодых популяциях дисфагия часто связана с основное системное заболевание, такое как аутоиммунные заболевания, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) или эозинофильный эзофагит. Несмотря на такую ​​высокую распространенность, только половина пациентов с дисфагией сообщают о своих симптомах врачам.7 Дисфагия является тревожным симптомом и не является частью нормального старения. Любые новые сообщения о дисфагии должны побуждать к систематическому подходу к диагностике и лечению.

Анамнез и клинический подход к дисфагии

Предоставленный пациентом анамнез часто помогает дифференцировать орофарингеальную дисфагию от пищеводной. Нормальный механизм глотания предполагает легкое прохождение пищевого комка из ротоглотки в пищевод. Симптомы ротоглоточной дисфагии обычно возникают в течение нескольких секунд после глотания, и пациенты часто сообщают о слюнотечении, кашле, носовой регургитации, аспирации или удушье.Клиницисты могут использовать следующие вопросы, чтобы помочь определить происхождение симптомов.

1. Проходит ли пища изо рта в пищевод дольше одной секунды?

2. Какие продукты питания или жидкости вызывают симптомы?

3. Симптомы прерывистые или прогрессирующие?

4. Есть ли изжога?

Пациенты с ротоглоточной дисфагией часто вспоминают случаи задержки болюсного прохождения пищи.С другой стороны, пациенты с пищеводной дисфагией часто вспоминают ощущение, что еда «застревает в горле или груди» после глотания. Пациенты могут указывать на конкретную область грудной клетки, однако это часто ненадежно при точном определении фактического местоположения проблемы. Пациенты часто локализуют патологию в дистальном отделе пищевода как дискомфорт в области грудины. К дисфагии следует подходить систематически, как указано в. Учитывая сложность и множественную этиологию дисфагии, важно дифференцировать уровень патологии на ранней стадии обследования, поскольку дифференциальный диагноз, обследование и лечение могут заметно отличаться.

Дифференциальная диагностика общих проявлений дисфагии.

Орофарингеальная дисфагия

Ротоглоточная фаза глотания включает передачу пищевого болюса сзади в надгортанник, а затем в верхний сфинктер пищевода. Ротоглотка состоит из языка, надгортанника, небных миндалин, твердого неба и мягкого неба. Анатомические аномалии любой из этих структур, такие как дисфункция верхнего пищеводного сфинктера (UES), могут привести к ротоглоточной дисфагии.Структурные причины включают злокачественные новообразования головы и шеи, инфекции глотки, остеофиты позвонков, предшествующее облучение головы и шеи, проксимальные перепонки пищевода, тиромегалию или дивертикул Ценкера. Нервно-мышечные аномалии часто являются наиболее частой причиной заболеваний ротоглотки. Повреждения черепных нервов, кортикальные или надъядерные поражения после церебральных сосудистых нарушений являются частой этиологией, которая приводит к дисфункции ротоглоточной фазы глотания.2

Пациенты с симптомами орального застоя пищи, неспособностью образовывать пищевой комок во рту, При кашле или аспирационной пневмонии необходимо дополнительно оценить орофарингеальную дисфагию.Кроме того, «тихая аспирация», то есть аспирация без кашля или других внешних признаков аспирации, может быть проявлением дисфагии у пациентов после травмы сосудов головного мозга.

Дисфагия пищевода

Дисфагия пищевода может возникать из-за структурных аномалий или нарушения моторики. При первичном обращении к дисфагии пищевода следует подходить методично, уделяя особое внимание истории болезни, предоставленной пациентом. Механические или обструктивные расстройства пищевода являются наиболее частыми причинами дисфагии пищевода, и пациенты обычно обращаются с дисфагией только из-за приема твердой пищи с возможным прогрессированием за счет приема жидкости.6 Механическая непроходимость может проявляться симптомами перемежающейся дисфагии или прогрессирующими симптомами. Напротив, симптомы дисфагии при употреблении как твердой, так и жидкой пищи, о которых сообщают пациенты, скорее всего, указывают на лежащее в основе нарушение моторики.

Прерывистая (непрогрессирующая) дисфагия

Пациенты часто имеют в анамнезе трудности с глотанием твердой пищи. В некоторых клинических сценариях симптомы могут проявляться блокировкой пищевого болюса. У более молодых пациентов с непрогрессирующей дисфагией следует учитывать эозинофильный эзофагит (EoE).Точная этиология EoE остается неизвестной, но считается, что она связана с пищеводным рефлюксом или атопией. EoE диагностируется на основании характерных эндоскопических данных и гистологических данных об эозинофилии слизистой оболочки. Однако у некоторых пациентов пищевод может выглядеть в целом нормальным, поэтому важно поддерживать высокий уровень подозрений независимо от результатов эндоскопии. Кроме того, перепонки пищевода и кольца Шацки могут вызывать непрогрессирующую дисфагию, которая может возникать во всех возрастных группах.Кольцо Шацки представляет собой тонкую структуру слизистой оболочки, часто обнаруживаемую рядом с пищеводно-пищеводным переходом.2 Оно проявляется симптомами закупорки пищевого болюса, срыгивания пищи и часто возникает после поспешного приема пищи.2

На микрофотографии биопсии пищевода, полученной во время рутинной эндоскопии верхних отделов, видна плоская слизистая оболочка. с увеличением интраэпителиальных эозинофилов, базальной гиперплазией и удлинением сосочков. Фотография предоставлена ​​Полом Фридманом, доктором медицины, факультет патологии Медицинской школы Университета Сент-Луиса.

Прогрессирующая дисфагия

В отличие от прерывистой или непрогрессирующей дисфагии, прогрессирующая дисфагия твердой пищи вызывает беспокойство при стриктуре пищевода или карциноме в просвете пищевода. Пептические стриктуры — это доброкачественные стриктуры пищевода, которые развиваются у пациентов с длительной ГЭРБ и могут проявляться аналогично карциноме пищевода. Пациенты с пептическими стриктурами не теряют в весе, так как они часто меняют свою диету на более переносимые препараты.8 При длительных стриктурах желудка и ГЭРБ повышается риск развития злокачественных новообразований. У пациентов с быстро прогрессирующей дисфагией, потерей веса и анорексией следует рассматривать плоскоклеточный рак пищевода или аденокарциному, пока не будет доказано обратное. Аденокарцинома пищевода представляет собой растущую проблему со здоровьем, частота которой, как ожидается, будет расти в течение следующих 10 лет.9 У пациентов может быть или не быть изжога в анамнезе, и изжога могла возникнуть в прошлом, но не в настоящее время.Аденокарцинома пищевода может возникать в любом месте просвета пищевода или кардии желудка. Поражения кардии желудка также могут проявляться прогрессирующей дисфагией или давать картину, похожую на ахалазию, называемую псевдоахалазией.

Внешняя дисфагия

В зависимости от местоположения пищевод подвержен внешнему сжатию окружающими структурами в средостении.1 Заболевания, которые приводят к изменению анатомии сердца, могут прогрессировать до внешнего сжатия пищевода. Они могут привести к нарушению гемодинамики и сужению просвета.Дисфагия-лузория — это термин, обозначающий любую врожденную сосудистую аномалию, приводящую к сдавлению пищевода и развитию перемежающихся или стойких симптомов дисфагии. Анатомически люзория дисфагии обычно относится к аберрантной правой подключичной артерии, отходящей от левой стороны дуги аорты, двойной дуги аорты или правой дуги аорты с левой артериальной связкой. В редких случаях любое клиническое проявление, способствующее увеличению левого предсердия, может привести к компрессии пищевода в зависимости от анатомического положения.10 Увеличение щитовидной железы, новообразования средостения или другие аномалии средостения могут проявляться аналогичным образом. Клинические признаки, указывающие на внешнюю компрессию сосудистой или сердечной этиологии, включают респираторный дистресс, гипотензию и атипичную боль в груди.

Нарушение моторики

Сообщение о дисфагии, вызванной употреблением жидкости или сочетания твердой и жидкой пищи, должно вызывать беспокойство по поводу нарушения моторики пищевода. Основные нарушения моторики подразделяются на ахалазию, диффузный спазм пищевода, гипертонию пищевода и неэффективную моторику пищевода.11 Ахалазия — наиболее часто встречающееся заболевание в этой категории, которое характеризуется недостаточной релаксацией нижнего сфинктера пищевода и аперистальтикой пищевода. Это заболевание возникает в результате дегенерации ганглиозных клеток кишечного сплетения, что приводит к дисбалансу между возбуждающими и тормозящими нейронами, что приводит к устойчивому сокращению нижнего сфинктера пищевода. Однако триггер этого общего процесса часто остается неясным, за исключением болезни Шагаса.12 Диффузный спазм пищевода характеризуется нормальной перистальтикой со спорадическими одновременными сокращениями и обычно проявляется как перемежающаяся дисфагия с болью в груди или без нее. Пациенты с гиперсокращающимся пищеводом также могут испытывать боль в груди из-за повышенного давления в пищеводе и нижнего сфинктера. На другом конце спектра, отслеживание моторики, демонстрирующее низкую амплитуду давления или нарушение перистальтики, считается неэффективной моторикой пищевода.11, 13 Вторичные причины нарушения моторики включают нарушения соединительной ткани, паразитарные инфекции, нейродегенеративные заболевания, псевдообструкцию, связанную со злокачественными новообразованиями, или общее старение.

Диагностика

Рекомендуемые диагностические подходы для оценки дисфагии могут различаться и обычно основываются на симптомах и факторах риска, о которых сообщает пациент. Первая линия диагностической оценки сосредоточена вокруг получения подробной истории болезни и физического осмотра (). Было показано, что исследовательские вопросы, которые характеризуют начало глотания, постназальную регургитацию, глотательный кашель и разрешение повторного глотания, позволяют различать ротоглоточную и пищеводную дисфагию с точностью 80%.14 Конкретные особенности, включая хроничность, частоту, отягчающие факторы и тяжесть, могут помочь определить, какие дополнительные диагностические инструменты следует использовать. Полезными подсказками может быть оценка ротоглотки, шеи и зубных рядов. Основные диагностические тесты для оценки дисфагии включают модифицированный бариевый глоток, бариевую эзофаграмму, эндоскопию и манометрию.1

Бариевая эзофаграфия часто используется в качестве начального диагностического теста, если есть клинические признаки, вызывающие опасения по поводу осложнений, связанных с слепой эндоскопической интубацией.Это может быть применимо к пациентам с риском злокачественного новообразования гортани или пищевода, дивертикула Ценкера или стриктуры, связанной с лучевым или едким поражением.15 Эзофаграмма с барием также может быть полезна после неявной эндоскопии, если есть клиническое подозрение на морфологические аномалии или нарушение моторики. Если симптомы сохраняются, несмотря на нормальную эндоскопическую и манометрическую оценку, рентгенологическая оценка с приемом пищи или таблеток, покрытых барием, может помочь выявить легкое сужение просвета или функциональную дисфагию.16 Анамнез, указывающий на орофарингеальную дисфагию, должен потребовать обследования с применением модифицированного глотка с барием, который может предоставить диагностическую информацию, которая поможет изменить образ жизни для облегчения симптомов и снижения риска аспирации15. маршрут терапевтического вмешательства. Это особенно ценно, когда симптомы указывают на анатомическую аномалию и если есть подозрение на злокачественное или предраковое состояние.Это двойное применение также продемонстрировало значительную экономическую выгоду при использовании в качестве начального диагностического инструмента, поскольку проглатывание бария обычно требует последующих анализов или вмешательств.17 Оценка полезности эндоскопии при обследовании дисфагии продемонстрировала диагностическую ценность в 54% случаев с лучшими результатами. у мужчин старше 40 лет с сопутствующей изжогой, одинофагией или потерей веса.18

Манометрия используется при подозрении на нарушение моторики, поскольку она дает представление о перистальтике пищевода и функции сфинктера ().Манометрия помогает различать подгруппы нарушений моторики и может помочь предсказать ответ на эндоскопические и хирургические вмешательства.19 Развитие манометрии с высоким разрешением привело к созданию Чикагской классификации , алгоритмического формата для диагностики патологии, связанной с моторикой. 20

Манометрические изображения с высоким разрешением демонстрируют давление по длине пищевода (вертикальная ось) с течением времени (горизонтальная ось) после проглатывания в условиях общих аномалий.A. Нормальная манометрия пищевода с нормальным прогрессированием волны давления с течением времени; Б. Манометрия при ахалазии II типа (классическая ахалазия) показывает отсутствие нормальной волны перистальтического давления; C. Манометрия, демонстрирующая слабый тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), предрасполагающий к ГЭРБ; D. Манометрия, демонстрирующая обструкцию оттока через пищеводно-желудочный переход (EGJOO) из-за аномально высокого давления. Фото: Шарлин Пратер, доктор медицины, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинская школа университета Сент-Луиса.

Therapeutics

Лечение дисфагии пищевода направлено на лечение основной этиологии. Механическая обструкция из-за внутрипросветных колец, перепонок и доброкачественных стриктур может быть расширена эндоскопически с помощью механической или баллонной дилатации. Расширитель Бужи считается более эффективным и связан с меньшим риском, поскольку он обеспечивает как радиальные, так и осевые силы и снижает степень силы, прилагаемой в просвете. С другой стороны, баллонные расширители создают изолированную радиальную силу, которая позволяет снизить давление расширения, но может быть связано с более высоким риском перфорации.Часто рекомендуется сопутствующая кислотоподавляющая терапия с дилатацией, чтобы уменьшить рецидив стриктуры после успешной дилатации. Стенты пищевода и стероиды внутри очага поражения могут быть рассмотрены в рефрактерных случаях доброкачественных стриктур, чтобы помочь сохранить проходимость просвета, но обычно используются при злокачественных стриктурах. Обструкция, вторичная по отношению к внутрипросветным новообразованиям, дивертикулам и внешней компрессии, может потребовать хирургического вмешательства.21

Дисфагия из-за аномальной моторики требует терапевтических подходов, направленных на кинетику пищевода и давление.Терапия ахалазии направлена ​​на снижение давления, создаваемого нижним сфинктером пищевода. На сегодняшний день наиболее эффективным нехирургическим вмешательством является пневматическая дилатация, которая включает в себя баллонное расширение нижнего сфинктера с целью контролируемого разрыва мышечных волокон. Хирургическая миотомия может быть выполнена лапароскопически и включает в себя переднюю миотомию через нижний пищеводный сфинктер с показателями успешности в диапазоне от 80 до 100% .11, 22 В последнее время пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) стала новой техникой для нехирургических кандидатов. однако доступность этой процедуры в настоящее время ограничена специализированными центрами.23 Инъекции ботулина и пероральные релаксанты гладких мышц менее эффективны и обычно предназначены для пациентов, которые считаются плохими кандидатами на дилатацию или хирургическое вмешательство.11, 22 Лечение дистального спазма пищевода и гиперсокращения пищевода включает системную терапию пероральными релаксантами гладкой мускулатуры и нейромодулирующими агентами19

Управление функциональной дисфагией может быть сложной задачей и включает в себя отмену лекарств, изменяющих моторику, испытание подавления кислоты высокими дозами, рассмотрение возможности эмпирического расширения бужей, испытания нейромодулирующих препаратов и успокоение с помощью простых мер образа жизни.6 Использование кислотного подавления проистекает из множества исследований, которые продемонстрировали связь дисфагии с тяжестью эзофагита, степенью кислотности желудочного сока, а также сообщали об улучшении с помощью эмпирической терапии ингибиторами протонной помпы даже при отсутствии эндоскопической патологии. Эмпирические данные о расширении бужей и применении антидепрессантов не имеют достоверных данных в поддержку их использования, но каждый из них может быть рассмотрен после взвешивания потенциальных рисков и преимуществ.6, 27 Консервативные меры включают прием пищи в вертикальном положении, отказ от продуктов, вызывающих обострение болезни, тщательное пережевывание и чередование. прием внутрь твердых и жидких веществ.24

Заключение

Первоначальное описание дисфагии предлагает обширный список потенциальных этиологий, однако организованный подход к оценке посредством тщательного сбора анамнеза и использования современных диагностических методов может помочь определить лежащую в основе патологию и прямые терапевтические возможности в целевых условиях. манера.

Биография

•

Прианка Чилукури, доктор медицины (внизу слева), и Флоренс-Дамилола Одуфалу, доктор медицины (справа внизу), являются научными сотрудниками, а Кристин Хашем, доктор медицины, (вверху) — доцентом внутренней медицины в отделении гастроэнтерологии и гепатологии Медицинской школы Университета Сент-Луиса, г.Louis, Mo.

Контактное лицо: [email protected]

Ссылки

1. Абдель Джалил А.А., Кацка Д.А., Кастелл Д.О. Подходите к пациенту с дисфагией. Am J Med. 2015; 128: 1138 e1117–1123. [PubMed] [Google Scholar] 2. Справочник Ямады по гастроэнтерологии. 3-е изд. Вили-Блэквелл; 2013. [Google Scholar] 3. Cho SY, Choung RS, Saito YA, Schleck CD, Zinsmeister AR, Locke GR, 3rd, et al. Распространенность и факторы риска дисфагии: исследование сообщества США. Нейрогастроэнтерол Мотил.2015; 27: 212–219. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Spieker MR. Оценка дисфагии. Я семейный врач. 2000. 61: 3639–3648. [PubMed] [Google Scholar] 5. Эслик Г.Д., Талли, штат Нью-Джерси. Дисфагия: эпидемиология, факторы риска и влияние на качество жизни — популяционное исследование. Алимент Pharmacol Ther. 2008; 27: 971–979. [PubMed] [Google Scholar] 6. Джонстон БТ. Дисфагия пищевода: поэтапный подход к диагностике и лечению. Ланцет Гастроэнтерол Гепатол. 2017; 2: 604–609. [PubMed] [Google Scholar] 7.Уилкинс Т., Гиллис Р.А., Томас А.М., Вагнер П.Дж. Распространенность дисфагии у пациентов первичного звена: исследование исследовательской сети HamesNet. J Am Board Fam Med. 2007. 20: 144–150. [PubMed] [Google Scholar] 8. Фельдман М.Ф.Л., Брандт Л.Дж., редакторы. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана: патофизиология, диагностика, лечение. 10-е изд. Vol. 1. Эльзевьер Сондерс; 2016. С. 185–193. [Google Scholar] 9. Napier KJ, Scheerer M, Misra S. Рак пищевода: Обзор эпидемиологии, патогенеза, стадийного обследования и методов лечения.Мир J Gastrointest Oncol. 2014; 6: 112–120. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Richter JE. Нарушения моторики пищевода. Ланцет. 2001; 358: 823–828. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ваези М.Ф., Пандольфино Ю.Э., Вела М.Ф. Клинические рекомендации ACG: диагностика и лечение ахалазии. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 1238–1249. [PubMed] [Google Scholar] 13. Rohof WOA, Бреденоорд AJ. Чикагская классификация нарушений моторики пищевода: извлеченные уроки. Curr Gastroenterol Rep.2017; 19:37. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14.Cook IJ. Диагностическая оценка дисфагии. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол. 2008; 5: 393–403. [PubMed] [Google Scholar] 15. Левин М.С., Рубесин С.Е., Лауфер И. Эзофагография с барием: исследование для всех сезонов. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 11–25. [PubMed] [Google Scholar] 16. Luedtke P, Levine MS, Rubesin SE, Weinstein DS, Laufer I. Радиологическая диагностика доброкачественных стриктур пищевода: шаблонный подход. Рентгенография. 2003; 23: 897–909. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эсфандьяри Т., Поттер Дж. В., Ваэзи М.Ф.Дисфагия: анализ стоимости диагностического подхода. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 2733–2737. [PubMed] [Google Scholar] 18. Varadarajulu S, Eloubeidi MA, Patel RS, Mulcahy HE, Barkun A, Jowell P, et al. Выход и предикторы патологии пищевода, когда верхняя эндоскопия используется для начальной оценки дисфагии. Gastrointest Endosc. 2005. 61: 804–808. [PubMed] [Google Scholar] 19. Зербиб Ф., Роман С. Текущие варианты лечения двигательных расстройств пищевода в соответствии с классификацией Чикаго.J Clin Gastroenterol. 2015; 49: 451–460. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бреденоорд AJ, Fox M, Kahrilas PJ, Pandolfino JE, Schwizer W., Smout AJ, et al. Критерии Чикагской классификации нарушений моторики пищевода, определенные с помощью топографии давления пищевода с высоким разрешением. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2012; 24 (Дополнение 1): 57–65. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Стандарты практики C. Egan JV, Baron TH, Adler DG, Davila R, Faigel DO, et al. Расширение пищевода. Gastrointest Endosc. 2006. 63: 755–760.[PubMed] [Google Scholar] 22. Ваези М.Ф., Рихтер Ю.Е. Современные методы лечения ахалазии: сравнение и эффективность. J Clin Gastroenterol. 1998. 27: 21–35. [PubMed] [Google Scholar] 24. Азиз К., Фасс Р., Гьявали С.П., Мива Х., Пандольфино Дж. Э., Зербиб Ф. Функциональные расстройства пищевода. Гастроэнтерология. 2016; 150: 1368–1379. [Google Scholar] 25. Армстронг Д., Талли Н.Дж., Лауритсен К., Мум Б., Линд Т., Тунтури-Хихнала Х. и др. Роль кислотной супрессии у пациентов с эндоскопически-отрицательной рефлюксной болезнью: эффект от лечения эзомепразолом или омепразолом.Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 413–421. [PubMed] [Google Scholar] 26. Триадафилопулос Г. Необструктивная дисфагия при рефлюкс-эзофагите. Am J Gastroenterol. 1989. 84: 614–618. [PubMed] [Google Scholar] 27. Колон VJ, молодой MA, Рамирес ФК. Краткосрочная и долгосрочная эффективность эмпирической дилатации пищевода у пациентов с необструктивной дисфагией: проспективное рандомизированное исследование. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 910–913. [PubMed] [Google Scholar]

Дисфагия пищевода — обзор

Первоначальная оценка

Диагноз стриктуры пищевода, как доброкачественной, так и злокачественной, начинается с клинического подозрения, основанного на симптомах дисфагии пищевода, и подтверждается выяснением истории болезни известный фактор риска (вставка 21.1). Максимальный внутренний диаметр стриктуры пищевода, которая обычно вызывает симптомы дисфагии, составляет 13 мм. Использование утвержденной шкалы дисфагии позволяет объективно измерить симптомы и может использоваться для оценки реакции на лечение и получения информации для научных исследований (таблица 21.1).

При подозрении на стриктуру пищевода как этиологию дисфагии первоначальное обследование может начинаться либо с контрастной эзофаграммы, либо с верхней эндоскопии. В случае легких, прерывистых симптомов дисфагии при употреблении определенных продуктов (оценка дисфагии 1 или меньше) большинство гастроэнтерологов переходит к эндоскопии, поскольку этот путь позволяет как диагностировать, так и лечить с помощью одной процедуры.При наличии более выраженной дисфагии к большинству твердой пищи (оценка дисфагии 2 или выше) или неопределенных симптомов следует рассмотреть возможность проглатывания бария с дополнительной таблеткой бария 12,7 мм, так как это может предоставить дополнительную информацию о местоположении, вероятной степени тяжести и характеристики стриктуры. Знание характеристик стриктуры полезно при планировании терапевтической эндоскопической процедуры, включая соответствующий выбор эндоскопа (стандартный по сравнению с детским эндоскопом или бронхоскопом) и оценку потенциальной потребности в рентгеноскопии и дополнительных эндоскопических принадлежностях.Например, если диаметр просвета меньше 10 мм, но больше 6 мм, детский эндоскоп (5,9 мм) может с большей вероятностью пересечь стриктуру эндоскопически, и было бы целесообразно иметь под рукой в ​​начале процедуры. Аналогичным образом, при более узких или более сложных (длинных, угловатых или нерегулярных) стриктурах может потребоваться рентгеноскопия и предварительная подготовка к процедуре. Эзофаграмма также может предоставить информацию о крупном нарушении моторики пищевода, результатах, указывающих на ахалазию, или наличии проксимальных поражений, таких как перемычки пищевода или дивертикулы, которые может быть трудно окончательно визуализировать во время эндоскопии.

Стриктуры обычно делятся на простые и сложные. Простые стриктуры являются очаговыми (<2 см), прямыми и легко разрезаются эндоскопом. Эти стриктуры обычно легко поддаются лечению стандартными методами расширения. ¹ Примеры включают кольца Шацки (рис. 21.1), перепонки пищевода (рис. 21.2) и некоторые стриктуры, вызванные рефлюксом (рис. 21.3). Сложные стриктуры бывают изогнутыми, множественными или более длинными (> 2 см), и обычно их невозможно преодолеть с помощью стандартного эндоскопа.Примеры типичных сложных стриктур включают те, которые могут быть результатом хирургического анастомоза (рис. 21.4), лучевой терапии (рис. 21.5), проглатывания каустика (рис. 21.6), абляционной терапии или новообразования.

Рекомендуется лечение воспаления пищевода с помощью ИПП, поскольку воспаление может способствовать появлению симптомов дисфагии в такой же степени, как и стриктуры просвета. ² Основными этиологиями воспаления пищевода являются рефлюкс, ишемия в результате предшествующей операции, проглатывание едких веществ и радиационное поражение.Если стриктура возникла из-за воспаления из-за рефлюкса, подавление кислоты необходимо для обеспечения стойкого ответа на дилатацию и предотвращения рецидива стриктуры. Если у пациента наблюдается стойкая дисфагия, несмотря на нормальную эндоскопию верхних отделов и пробу ИПП, следует получить специальную эзофаграмму с таблеткой бария, чтобы исключить легкое сужение просвета, которое могло быть пропущено при эндоскопии и / или манометрии пищевода для оценки моторики. расстройства, включая ахалазию. Более того, внешнее сжатие пищевода опухолями средостения, лимфатическими узлами или сосудистыми структурами может привести к дисфагии и может быть легче диагностировано с помощью контрастной эзофаграммы, чем с помощью эндоскопии верхних отделов.Симптомы, вызванные внешней компрессией, обычно не поддаются долгосрочному исправлению с помощью эндоскопической дилатации и могут потребовать установки эндопротеза.

В некоторых случаях только анамнез может указывать на наличие и этиологию стриктуры пищевода, например, пациенты с предшествующим анамнезом каустического повреждения, лучевой терапии, эзофагэктомии или появления симптомов после эндоскопической терапии пищевода Барретта. или плоскоклеточная дисплазия. Если симптомы возникают в раннем послеоперационном периоде после эзофагэктомии, сужение анастомоза может быть связано с воспалением, которое исчезнет со временем, или, в качестве альтернативы, может быть связано с ранней ишемией, которая несет значительный риск расхождения раны при агрессивном расширении.

Дисфагия у взрослых

Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения. (1999). Диагностика и лечение нарушений глотания (дисфагия) у пациентов, перенесших инсульт. (Доказательства / Оценка технологий № 8, Публикация AHCPR № 99-E024).

Агаз А., Алидад А., Хеммати Э., Джадиди Х. и Геличи Л. (2018). Распространенность дисфагии при рассеянном склерозе и связанных с ней факторах: систематический обзор и метаанализ. Иранский журнал неврологии , 17 (4) , 180–188.https://doi.org/10.18502/ijnl.v17i4.592

Алагиакришнан К., Бханджи Р. А. и Куриан М. (2013). Оценка и лечение ротоглоточной дисфагии при различных типах деменции: систематический обзор. Архив геронтологии и гериатрии , 56 (1), 1–9. https://doi.org/10.1016/j.archger.2012.04.011

Американская ассоциация речи, языка и слуха. (2004). Предпочтительные образцы практики для профессии патолога речи [Предпочтительные образцы практики].https://www.asha.org/policy/

Американская ассоциация речи, языка и слуха. (2016). Кодекс этики [Этика]. https://www.asha.org/policy/

Аслам, М., и Ваези, М. Ф. (2013). Дисфагия у пожилых людей. Гастроэнтерология и гепатология , 9 (12), 784–795.

Айман А. Р., Хури Т., Коэн Дж., Чен С., Яари С., Дахер С., Бенсон А. А. и Мизрахи М. (2016). Введение ПЭГ у пациентов с деменцией не улучшает нутритивный статус и дает худшие результаты по сравнению с введением ПЭГ по другим показаниям. Журнал клинической гастроэнтерологии , 51 (5), 417–420. https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000000624

Бахат, Г., Йилмаз, О., Дурмазоглу, С., Килич, К., Тачиоглу, К., и Каран, М. А. (2019). Связь между дисфагией и слабостью у пожилых людей, живущих в сообществе. Журнал питания, здоровья и старения , 23 (6), 571–577. https://doi.org/10.1007/s12603-019-1191-0

Бальзер, К. (2000).Лекарственная дисфагия. Международный журнал MS Care , 2 (1), 40–50. https://doi.org/10.7224/1537-2073-2.1.40

Барци, С. Р., Салливан, П. А., и Роббинс, Дж. (2000). Чем должны отличаться методы лечения дисфагии у пожилых людей? Установление оптимальных моделей практики. Семинары по речи и языку , 21 (4), 347–364. https://doi.org/10.1055/s-2000-8387

Барер, Д. (1989). Естественное течение и функциональные последствия дисфагии после полушарного инсульта. Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии , 52 (2), 236–241. https://doi.org/10.1136/jnnp.52.2.236

Барикроо А., Карнаби Г. и Крейри М. (2015). Влияние возраста и объема болюса на скорость экскурсии глотки у здоровых взрослых. Дисфагия , 30 (5), 558–564. https://doi.org/10.1007/s00455-015-9637-y

Беше, С., Хилл, Ф., Гилхини, Э., и Уолше, М. (2016). Диагностическая точность модифицированного теста с синим красителем Эвана при обнаружении аспирации у пациентов с трахеостомией: систематический обзор доказательств. Дисфагия , 31 (6), 721–729. https://doi.org/10.1007/s00455-016-9737-3

Бхаттачарья, Н. (2014). Распространенность дисфагии среди взрослых в США. Отоларингология — хирургия головы и шеи , 151 (5), 765–769. https://doi.org/10.1177/0194599814549156

Блум Б., Лагай А., ван Бик В., Хаан Дж., Роос Р. и Винтцен А. (1990). Распространенность субъективной дисфагии у жителей общины старше 87 лет. BMJ , 300 (6726), 721–722. https://doi.org/10.1136/bmj.300.6726.721

Бок, Дж. М., Варадараджан, В., Броули, М. К., и Блюмин, Дж. Х. (2017). Оценка естественного течения у пациентов, которым проводится аспирация. Ларингоскоп, 127 (Приложение 8), S1 – S10. https://doi.org/10.1002/lary.26854

Бродский М. Б., Хуанг М., Шанхольц К., Мендес-Теллез П. А., Палмер Дж. Б., Колантуони Э. и Нидхэм Д. М. (2017). Восстановление симптомов дисфагии после пероральной эндотрахеальной интубации у лиц, переживших острый респираторный дистресс-синдром.5-летнее продольное исследование. Анналы Американского торакального общества , 14 (3), 376–383. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201606-455OC

Бюлов М., Олссон Р. и Экберг О. (2001). Видеоманометрический анализ надгортанного глотания, глотания с усилием и подтягивания подбородка у пациентов с дисфункцией глотки. Дисфагия , 16 (3), 190–195. https://doi.org/10.1007/s00455-001-0065-9

Кабре, М., Серра-Прат, М., Форс, Л., Альмиралл, Дж., Паломера, Э., и Клаве, П. (2014). Орофарингеальная дисфагия является фактором риска повторной госпитализации по поводу пневмонии у очень пожилых людей: проспективное обсервационное исследование. Геронтологические журналы, серия A: биологические и медицинские науки , 69A (3), 330–337. https://doi.org/10.1093/gerona/glt099

Кальканьо, П., Руопполо, Г., Грассо, М. Г., Де Винчентис, М., и Паолуччи, С. (2002). Дисфагия при рассеянном склерозе — распространенность и прогностические факторы. Acta Neurologica Scandinavica , 105 (1), 40–43. https://doi.org/10.1034/j.1600-0404.2002.10062.x

Кальво, И., Сандей, К. Л., Макрэ, П., и Гумберт, И. А. (2017). Влияние позы с подбородком на последовательность глотания. Голова и шея , 39 (5), 947–959. https://doi.org/10.1002/hed.24713

Карнаби-Манн, Г. Д. и Крейри, М. А. (2007). Изучение данных о нервно-мышечной электростимуляции при глотании: метаанализ. Архив отоларингологии — хирургии головы и шеи , 133 (6), 564–571. https://doi.org/10.1001/archotol.133.6.564

Чедвик Д. Д. и Джоллифф Дж. (2009). Описательное исследование дисфагии у взрослых с ограниченными интеллектуальными возможностями. Журнал исследований интеллектуальной инвалидности , 53 (1), 29–43. https://doi.org/10.1111/j.1365-2788.2008.01115.x

Чедвик, Д. Д., Джоллифф, Дж., Голдбарт, Дж., И Бертон, М.Х. (2006). Препятствия на пути к соблюдению лицом, осуществляющим уход, рекомендаций в отношении еды и питья для взрослых с ограниченными интеллектуальными возможностями и дисфагией. Журнал прикладных исследований в области умственной отсталости , 19 (2), 153–162. https://doi.org/10.1111/j.1468-3148.2005.00250.x

Чейни Д., Сиддиги М., Литтс Дж., Кун М. и Белафски П. (2015). Способность инструмента оценки питания из 10 пунктов (EAT-10) прогнозировать риск аспирации у лиц с дисфагией. Анналы отологии, ринологии и ларингологии , 124 (5), 351–354. https://doi.org/10.1177/0003489414558107

Чуа, С., Додд, Х., Саид, И. Т., и Чакраварти, К. (2002). Дисфагия у больного волчанкой и обзор литературы. Волчанка , 11 (5), 322–324. https://doi.org/10.1191/0961203302lu195cr

Кларк, Х., Лазарус, К., Арведсон, Дж., Скулинг, Т., и Фраймарк, Т. (2009). Систематический обзор, основанный на фактах: влияние нервно-мышечной электростимуляции на глотание и нервную активацию. Американский журнал патологии речи и языка , 18 (4), 361–375. https://doi.org/10.1044/1058-0360(2009/08-0088)

Коутс К. и Бахейт А. (1997). Дисфагия при болезни Паркинсона. Европейская неврология , 38, 49–52. https://doi.org/10.1159/000112902

Де Пау, А., Дежегер, Э., Д’Хуг, Б., и Картон, Х. (2002). Дисфагия при рассеянном склерозе. Клиническая неврология и нейрохирургия , 104 (4), 345–351.https://doi.org/10.1016/S0303-8467(02)00053-7

ДеПиппо, К. Л., Холас, М. А., и Рединг, М. Дж. (1992). Подтверждение результатов теста с проглатыванием 3 унций воды на аспирацию после инсульта. Архив неврологии , 49 (12), 1259–1261. https://doi.org/10.1001/archneur.1992.00530360057018

ДиБардино, Д. М., и Вундеринк, Р. Г. (2015). Аспирационная пневмония: обзор современных тенденций. Журнал интенсивной терапии , 30 (1), 40–48.https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2014.07.011

Doeltgen, S.H., Macrae, P., & Huckabee, M.-L. (2011). Создание глоточного давления во время глотания с задержкой языка в разных возрастных группах. Американский журнал патологии речи и языка , 20 (2), 124–130. https://doi.org/10.1044/1058-0360(2011/10-0067)

Донцелли Дж. И Брэди С. (2004). Влияние задержки дыхания на приведение голосовых складок: значение для безопасного глотания. Архивы отоларингологии — хирургии головы и шеи , 130 (2), 208–210.https://doi.org/10.1001/archotol.130.2.208

Эльвеви, А., Брави, И., Мауро, А., Пульезе, Д., Тенка, А., Кортиновис, И., Милани, С., Конте, Д., и Пенагини, Р. (2014). Влияние холодной воды на моторику пищевода у пациентов с ахалазией и необструктивной дисфагией: манометрическое исследование с высоким разрешением. Журнал нейрогастроэнтерологии и моторики, 20 (1), 79–86. https://doi.org/10.5056/jnm.2014.20.1.79

Фальсетти, П., Катерина, А., Палилла, Р., Бози, М., Карпинтери, Ф., Зингарелли А., Педасе К. и Лензи Л. (2009). Орофарингеальная дисфагия после инсульта: частота, диагностика и клинические предикторы у пациентов, поступивших в отделение нейрореабилитации. Журнал инсульта и цереброваскулярных заболеваний , 18 (5), 329–335. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2009.01.009

Флауэрс, Х. Л., Сильвер, Ф. Л., Фанг, Дж., Рочон, Э., и Мартино, Р. (2013). Частота, совместимость и предикторы дисфагии, дизартрии и афазии после первого в истории острого ишемического инсульта. Журнал коммуникативных расстройств , 46 (3), 238–248. https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2013.04.001

Фудзиу-Курачи, М. (2002). Развитие маневра удержания языка. Перспективы глотания и расстройств глотания (дисфагия) , 11 (1), 9–11. https://doi.org/10.1044/sasd11.1.9

Фудзиу-Курачи, М., Фудзивара, С., Тамине, К., Кондо, Дж., Минаги, Ю., Маэда, Ю., Хори, К., и Оно, Т. (2014). Давление на язык во время глотания с задержкой языка у молодых здоровых взрослых, измеренное с различным положением языка. Дисфагия , 29 (1), 17–24. https://doi.org/10.1007/s00455-013-9471-z

Фукуока, Т., Оно, Т., Хори, К., Тамине, К., Нодзаки, С., Шимада, К., Ямамото, Н., Фукуда, Ю., и Домен, К. (2013). Эффект глотания с усилием и маневра Мендельсона на давление языка на твердое небо. Дисфагия , 28 (4), 539–547. https://doi.org/10.1007/s00455-013-9464-y

Гаранд, К. Л., Маккалоу, Г., Крейри, М., Арведсон, Дж.К., и Додрил П. (2020). Оценка на протяжении всей жизни: клиническая оценка глотания. Американский журнал патологии речи и языка , 29 (2S), 919–933. https://doi.org/10.1044/2020_AJSLP-19-00063

Гарсия-Перис, П., Парон, Л., Веласко, К., де ла Куэрда, К., Камблор, М., Бретон, И., Херенция, Х., Вердагер, Дж., Наварро, К., И Клэйв, П. (2007). Долгосрочная распространенность ротоглоточной дисфагии у больных раком головы и шеи: влияние на качество жизни. Клиническое питание , 26 (6), 710–717. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2007.08.006

Гонсалес-Фернандес, М., и Дэниелс, С. К. (2008). Дисфагия при инсульте и неврологических заболеваниях. Клиники физической медицины и реабилитации Северной Америки , 19 (4), 867–888. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2008.07.001

Гордон К., Хевер Р. Л. и Уэйд Д. Т. (1987). Дисфагия при остром инсульте. Британский медицинский журнал , 295 (6595), 411–414.https://doi.org/10.1136/bmj.295.6595.411

Гранелл, Дж., Гарридо, Л., Миллас, Т., и Гутьеррес-Фонсека, Р. (2012). Управление ротоглоточной дисфагией при раке гортани и гортани. Международный журнал отоларингологии , 2012, Статья 157630. https://doi.org/10.1155/2012/157630

Гроэр, М. Э., и Крейри, М. А. (2010). Дисфагия: Клиническое лечение у взрослых и детей. Мосби.

Гуэдес, Р., Азола, А., Макрэ, П., Сандей, К., Мехиа, В., Восе, А., и Гумберт, И. А. (2017). Изучение обучения маневру глотания и перенос отработанного поведения на кинематику преддверия гортани при функциональном глотании у здоровых взрослых. Физиология и поведение , 174, 155–161. https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2017.03.018

Хинд, Дж. А., Никосия, М. А., Рокер, Э. Б., Карнес, М. Л., и Роббинс, Дж. (2001). Сравнение глотания с усилием и без усилий у здоровых людей среднего и пожилого возраста. Архив физической медицины и реабилитации , 82 (12), 1661–1665. https://doi.org/10.1053/apmr.2001.28006

Хорнер, Дж., Модаил, М., Чепмен, Л. Р., и Дин, А. (2016). Согласие, отказ и отказ от лечения дисфагии, ориентированного на пациента: использование закона, этики и доказательств для руководства клинической практикой. Американский журнал патологии речи и языка , 25 (4), 453–469. https://doi.org/10.1044/2016_AJSLP-15-0041

Сяо, М.Ю., Вахюни, Л. К., и Ван, Т.-Г. (2013). Ультрасонография в оценке орофарингеальной дисфагии. Журнал медицинского ультразвука , 21 (4), 181–188. https://doi.org/10.1016/j.jmu.2013.10.008

Хакаби, М. Л. и Стил, К. М. (2006). Анализ языкового вклада в электромиографические измерения субментальной поверхности и глоточное давление во время глотания с усилием. Архив физической медицины и реабилитации , 87 (8), 1067–1072.https://doi.org/10.1016/j.apmr.2006.04.019

Гумберт И. А., Мишу Э., Макрей П. Р. и Круджидо Л. (2012). Электростимуляция и глотание: что мы знаем? Семинары по речи и языку , 33 (3), 203–216. https://doi.org/10.1055/s-0032-1320040

Йонсен, А. Р., Зиглер, М., и Винслейд, В. Дж. (1992). Клиническая этика. МакГроу Хилл.

Кальф, Дж. Г., де Сварт, Б. Дж. М., Блум, Б. Р., и Муннеке, М.(2012). Распространенность ротоглоточной дисфагии при болезни Паркинсона: метаанализ. Паркинсонизм и связанные с ним расстройства , 18 (4), 311–315. https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2011.11.006

Кавасима К., Мотохаши Ю. и Фудзисима И. (2004). Распространенность дисфагии среди пожилых людей, проживающих в общинах, по оценке с использованием анкеты для скрининга дисфагии. Дисфагия , 19 (4), 266–271. https: // doi.org / 10.1007 / s00455-004-0013-6

Ким, Х. Д., Чой, Дж. Б., Ю, С. Дж., Чанг, М. Ю., Ли, С. В., и Пак, Дж. С. (2017). Тренировка с отягощением языка и нёба улучшает силу языка и функцию глотания ротоглотки у переживших подострый инсульт с дисфагией. Журнал оральной реабилитации , 44 (1), 59–64. https://doi.org/10.1111/joor.12461

Коркмаз, М. О., Эгилмез, О. К., Озчелик, М. А., и Гювен, М. (2020). Отоларингологические проявления госпитализированных пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19. Европейский архив оторино-ларингологии . Предварительная онлайн-публикация.

Крекелер, Б. Н., Бродфут, К. К., Джонсон, С., Коннор, Н. П., и Рогус-Пулиа, Н. (2018). Соблюдение пациентом рекомендаций по дисфагии: систематический обзор [опубликованная поправка появилась в Dysphagia , 4 мая 2018 г.]. Дисфагия , 33 (2), 173–184. https://doi.org/10.1007/s00455-017-9852-9

Лэнгмор, С.Э., Кеннет, С.М.А., и Олсен, Н.(1988). Фибро-эндоскопическое исследование безопасности глотания: новая процедура. Дисфагия, 2 (4) , 216–219. https://doi.org/10.1007/BF02414429

Лэнгмор, С. Э., и Писенья, Дж. М. (2015). Эффективность упражнений для реабилитации дисфагии: критика литературы. Международный журнал патологии речи и языка , 17 (3), 222–229. https://doi.org/10.3109/17549507.2015.1024171

Лейн, К.А., Лосински, Д.С., Зеннер П. М. и Амент Дж. А. (1989). Использование индекса дисфагии Флеминга для определения распространенности. Дисфагия , 4 (1), 39–42. https://doi.org/10.1007/BF02407401

Линдгрен, С., и Янзон, Л. (1991). Распространенность жалоб на глотание и клинические данные среди мужчин и женщин в возрасте 50–79 лет среди городского населения. Дисфагия , 6 (4), 187–192. https://doi.org/10.1007/BF02493524

Ллабрес, М., Молина-Мартинес, Ф.Дж. И Мираллес Ф. (2005). Дисфагия как единственное проявление миастении. Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии , 76 (9), 1297–1300. https://doi.org/10.1136/jnnp.2004.038430

Леб М., МакГир А., МакАртур М., Уолтер С. и Симор А. Э. (1999). Факторы риска пневмонии и других инфекций нижних дыхательных путей у пожилых жителей учреждений длительного ухода. Архив внутренней медицины , 159 (17), 2058–2064.https://doi.org/10.1001/archinte.159.17.2058

Логеманн, Дж. А., Кахрилас, П. Дж., Кобара, М., и Вакил, Н. Б. (1989). Польза вращения головы при фаринго-пищеводной дисфагии. Архив физической медицины и реабилитации , 70 (10), 767–771.

Логеманн, Дж. А., Паулоски, Б. Р., Радемейкер, А. В., и Коланджело, Л. А. (1997). Суперсупрагортальный глоток у облученных больных раком головы и шеи. Голова и шея , 19 (6), 535–540.https://doi.org/10.1002/(SICI)1097-0347(199709)19:6<535::AID-HED11>3.0.CO;2-4

Махт, М., Вимбиш, Т., Бодин, К., и Мосс, М. (2013). Расстройства глотания, приобретенные в отделении интенсивной терапии. Медицина интенсивной терапии , 41 (10), 2396–2405. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31829caf33

Маданик, Р. Д. (2013). Управление хроническим кашлем, связанным с ГЭРБ. Гастроэнтерология и гепатология , 9 (5), 311–313. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3740808/

Манн, Г., Хэнки, Г., и Кэмерон, Д. (1999). Функция глотания после инсульта: прогноз и факторы прогноза через 6 месяцев. Инсульт , 30, 744–748. https://doi.org/10.1161/01.STR.30.4.744

Марик П. Э. (2010). Аспирационные синдромы: аспирационная пневмония и пневмонит. Госпиталь , 38 (1), 35–42. https://doi.org/10.3810/hp.2010.02.276

Мартин-Харрис, Б., Бродский, М. Б., Мишель, Ю., Форд, К. Л., Уолтерс, Б., И Хеффнер Дж. (2005). Динамика дыхания и глотания на протяжении всей жизни взрослого человека. Архивы отоларингологии — хирургии головы и шеи , 131 (9), 762–770. https://doi.org/10.1001/archotol.131.9.762

Мартино Р., Фоли Н., Бхогал С., Диамант Н., Спичли М. и Тизелл Р. (2005). Дисфагия после инсульта: частота, диагностика и легочные осложнения. Инсульт , 36 (12), 2756–2763. https://doi.org/10.1161/01.STR.00001.76543.eb

МакКейб, Д., Эшфорд, Дж., Уиллер-Хегланд, К., Фраймарк, Т., Маллен, Р., Муссон, Н., Хаммонд, К. С., Скулинг, Т. (2009). Систематический обзор, основанный на фактах: поведенческие методы лечения орофарингеальной дисфагии. Часть IV — Влияние лечения дисфагии на лечение пациентов после рака. Журнал исследований и разработок в области реабилитации , 46 (2), 205–214. https://doi.org/10.1682/JRRD.2008.08.0092

Маккалоу, Г., Розенбек, Дж., Верц, Р., Маккой, С., Манн, Г., и Маккалоу, К. (2005). Полезность клинических исследований глотания для выявления постинсультного аспирационного исследования. Журнал исследований речи, языка и слуха , 48 (6), 1280–1293. https://doi.org/10.1044/1092-4388(2005/089)

Meux, M., & Wall, S. (2003). Дисфагия при СПИДе. В B. Jones (Ed.), Нормальное и ненормальное глотание (стр. 243–259). Springer. https://doi.org/10.1007/978-0-387-22434-3_13

Mold, J., Рид, Л., Дэвис, А., Аллен, М., Дектор, Д., и Робинсон, М. (1991). Распространенность гастроэзофагеального рефлюкса у пожилых пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Американский журнал гастроэнтерологии , 86 (8), 965–970.

Мольфентер, С. М., Сюй, С.-Й., Лу, Ю., и Лазарус, К. Л. (2018). Изменения физиологии глотания в результате интенсивного глотания у здоровых пожилых людей. Дисфагия , 33 (3), 380–388. https: // doi.org / 10.1007 / s00455-017-9863-6

Национальный фонд нарушений глотания. (нет данных). Основы расстройства глотания. https://www.swallowingdisorderfoundation.com/about/swallowing-disorder-basics/

Национальный институт глухоты и других коммуникативных расстройств. (нет данных). Статистика и эпидемиология: Быстрая статистика голоса, речи, языка. Получено 22 марта 2021 г. с https://www.nidcd.nih.gov/health/statistics/quick-statistics-voice-speech-language

.

О’Хоро, Дж.К., Рогус-Пулиа, Н., Гарсия-Аргуэльо, Л., Роббинс, Дж., И Сафдар, Н. (2015). Прикроватная диагностика дисфагии: систематический обзор. Журнал больничной медицины , 10 (4), 256–265. https://doi.org/10.1002/jhm.2313

Омари, Т., и Шар, М. (2018). Манометрия высокого разрешения: как насчет глотки? Текущее мнение в области отоларингологии и хирургии головы и шеи , 26 (6), 382–391. https://doi.org/10.1097/MOO.0000000000000491

Park, J.-S., Kim, H.-J., & Oh, D.-H. (2015). Эффект силовой тренировки языка с использованием инструмента Iowa Oral Performance Instrument у пациентов с инсультом и дисфагией. Журнал физиотерапевтических наук , 27 (12), 3631–3634. https://doi.org/10.1589/jpts.27.3631

Патель, Д. А., Кришнасвами, С., Стегер, Э., Конвер, Э., Ваези, М. Ф., Чуччи, М. Р., и Фрэнсис, Д. О. (2018). Бремя дисфагии для экономики и выживания среди стационарных пациентов в США. Болезни пищевода , 31 (1), 1–7. https://doi.org/10.1093/dote/dox131

Пирс, Дж. Л., Таннер, К., Меррилл, Р. М., Миллер, К. Л., Кендалл, К. А., и Рой, Н. (2016). Нарушения глотания при синдроме Шегрена: распространенность, факторы риска и влияние на качество жизни. Дисфагия , 31 (1), 49–59. https://doi.org/10.1007/s00455-015-9657-7

Плонк, В. М. (2005). К ПЭГ или не к ПЭГ. Практическая гастроэнтерология , 29 (7), 16–31.

Порто-де-Толедо, И., Лопес Квирино Пантоха, Л., Фонтес Лучези, К., Асад, Д. X., Де Лука Канто, Г., и Невес Сильва Герра, Э. (2019). Расстройства деглютирования как следствие лечения рака головы и шеи: систематический обзор и метаанализ. Поддерживающая терапия при раке , 27, 3681–3700. https://doi.org/10.1007/s00520-019-04920-z

Ра, Дж. Й., Хён, Дж. К., Ко, К. Р. и Ли, С. Дж. (2014). Подтяжка подбородка для предотвращения аспирации: Эффективность и правильная осанка. Дисфагия , 29 (5), 603–609. https://doi.org/10.1007/s00455-014-9551-8

Рикельме, Л. Ф. (2004). Культурная компетентность в дисфагии. Лидер ASHA , 9 (7), 8–22. https://doi.org/10.1044/leader.FTR5.0

04.8

Роббинс, Дж., Кейс, С. А., Гангнон, Р. Э., Хинд, Дж. А., Хьюитт, А. Л., Джентри, Л. Р., и Тейлор, А. Дж. (2007). Эффекты языковых упражнений у пациентов с инсультом и дисфагией. Архив физической медицины и реабилитации , 88 (2), 150–158.https://doi.org/10.1016/j.apmr.2006.11.002

Роден, Д. Ф., и Альтман, К. В. (2013). Причины дисфагии среди разных возрастных групп: систематический обзор литературы. Отоларингологические клиники Северной Америки , 46 (6), 965–987. https://doi.org/10.1016/j.otc.2013.08.008

Ромо Гонсалес, Р. Дж., Чавес, Э., и Копелло, Х. (2010). Disfagia como única manifestación de miastenia gravis [Дисфагия как единственное проявление миастении]. Acta Gastroenterologica Latinoamericana , 40 (2), 156–158. http://europepmc.org/abstract/MED/20645565

Руопполо, Г., Скеттино, И., Фраска, В., Джакомелли, Э., Просперини, Л., Камбьери, К., Рома, Р., Греко, А., Манчини, П., Де Винсентис, М. ., Силани В. и Ингилери М. (2013). Дисфагия при боковом амиотрофическом склерозе: распространенность и клинические данные. Acta Neurologica Scandinavica , 128 (6), 397–401.https://doi.org/10.1111/ane.12136

Саконато М., Киари Б. М., Ледерман Х. М. и Гонсалвес М. И. (2016). Эффективность подтягивания подбородка для облегчения глотания при неврологической дисфагии. Международный архив оториноларингологии , 20 (1), 13–17. https://doi.org/10.1055/s-0035-1564721

Сайто Т., Хаяси К., Накадзава Х., Ягихаши Ф., Оикава Л. О. и Ота Т. (2017). Значительная связь недостаточности питания с дисфагией у острых пациентов. Дисфагия , 33 (2), 258–265. https://doi.org/10.1007/s00455-017-9855-6

Серра-Прат, М., Инохоса, Г., Лопес, Д., Хуан, М., Фабре, Э., Восс, Д.С., Кальво, М., Марта, В., Рибо, Л., Паломера, Э ., Арреола, В., и Клаве, П. (2011). Распространенность ротоглоточной дисфагии и нарушение безопасности и эффективности глотания у самостоятельно живущих пожилых людей. Журнал Американского гериатрического общества , 59 (1), 186–187. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2010.03227.x

Шанахан, Т. К., Логеманн, Дж. А., Радемейкер, А. В., Паулоски, Б. Р., и Кахрилас, П. Дж. (1993). Влияние положения подбородка на аспирацию у пациентов с дисфагией. Архивы физической медицины и реабилитации , 74 (7), 736–739. https://doi.org/10.1016/0003-9993(93)-9

Сига, Х., Кобаяси, Ю., Кацуяма, Х., Йокояма, М., и Аракава, И. (2012). Гендерные различия в жевательной способности у взрослых с зубчатыми телами. Журнал ортопедических исследований , 56 (3), 166–169. https://doi.org/10.1016/j.jpor.2012.02.001

Скорец С.А., Флауэрс Х. и Мартино Р. (2010). Частота дисфагии после интубации трахеи: систематический обзор. Сундук , 137 (3), 665–673. https://doi.org/10.1378/chest.09-1823

Солаццо, А. (2012). Исследование компенсаторных поз с помощью видеофлуороманометрии у больных дисфагией. Всемирный журнал гастроэнтерологии , 18 (23), 2973–2978.https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i23.2973

Сонис, Б.С., Чи-Фишман, Г., и Миллер, Дж. Л. (2003). Ультразвуковая визуализация и глотание. В B. Jones (Ed.), Нормальное и ненормальное глотание (стр. 119–138). Springer. https://doi.org/10.1007/978-0-387-22434-3_8

Sonies, B.C. & Dalakas, M.C. (1991). Дисфагия у пациентов с постполиомиелитным синдромом. Медицинский журнал Новой Англии , 324 (17), 1162–1167. https: // doi.org / 10.1056 / NEJM19

53241703

Spechler, S. (1999). Технический обзор AGA по лечению пациентов с дисфагией, вызванной доброкачественными нарушениями дистального отдела пищевода. Гастроэнтерология , 117 (1), 233–254. https://doi.org/10.1016/S0016-5085(99)70573-1

Стил К., Гринвуд К., Энс И., Робертсон К. и Зейдман-Карлсон Р. (1997). Трудности с питанием в доме престарелых: не только дисфагия. Дисфагия , 12 (1), 43–50.https://doi.org/10.1007/PL00009517

Стоун Д. Б., Уорд Е. К., Книжник С. Р., Богардт Х. и Эллиотт Дж. М. (2021 г.). Дисфагия и дисфония, связанные с хлыстовой травмой: обзорный обзор. Дисфагия, 36 (2) , 303–315. https://doi.org/10.1007/s00455-020-10137-8

Суйтер, Д. М., и Госа, М. М. (2019). Оценка и лечение дисфагии: перспектива продолжительности жизни. Thieme. https://doi.org/10.1055/b-006-149650

Суйтер, Д. М., Слогги, Дж., & Ледер, С. Б. (2014). Подтверждение Йельского протокола проглатывания: проспективное двойное слепое видеофлюороскопическое исследование. Дисфагия , 29 (2), 199–203. https://doi.org/10.1007/s00455-013-9488-3

Сунь Ю., Чен, X., Цяо, Дж., Сун, Г., Сюй, Ю., Чжан, Ю., Сюй, Д., Гао, В., Ли, Ю., и Сюй, К. . (2020). Влияние чрескожной нервно-мышечной электростимуляции на нарушения глотания: систематический обзор и метаанализ. Американский журнал физической медицины и реабилитации , 99 (8), 701–711.https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000001397

Сура, Л., Мадхаван, А., Карнаби, Г., и Крейри, М. А. (2012). Дисфагия у пожилых людей: рекомендации по лечению и питанию. Клинические вмешательства в старение , 7, 287–298. https://doi.org/10.2147/CIA.S23404

Табор, Л. К., Пахарь, Э. К., Ромеро-Кларк, К., и Юссоф, С. (2018). Профили орофарингеальной дисфагии у лиц с окулофарингеальной мышечной дистрофией. Нейрогастроэнтерология и моторика , 30 (4), статья e13251.https://doi.org/10.1111/nmo.13251

Тафреши, М. Дж., И Вайнакер, А. Б. (1999). β-адреноблокаторы при бронхоспастических заболеваниях: терапевтическая дилемма. Фармакотерапия , 19 (8), 974–978. https://doi.org/10.1592/phco.19.11.974.31575

Терре, Р., & Мерин, Ф. (2009). Эволюция трахеальной аспирации при тяжелой черепно-мозговой дисфагии, связанной с ротоглоточной дисфагией: длительное наблюдение в течение 1 года. Нейрогастроэнтерология и моторика , 21 (4), 361–369.https://doi.org/10.1111/j.1365-2982.2008.01208.x

Тибблинг, Л., и Густафссон, Б. (1991). Дисфагия и ее последствия у пожилых людей. Дисфагия , 6 (4), 200–202. https://doi.org/10.1007/BF02493526

Виа, М. А., Механик, Дж. И. (2013). Недоедание, обезвоживание и дополнительные возможности кормления у пациентов с дисфагией. Отоларингологические клиники Северной Америки , 46 (6), 1059–1071. https: // doi.org / 10.1016 / j.otc.2013.08.002

Восе, А., Нонненмахер, Дж., Сингер, М., и Гонсалес-Фернандес, М. (2014). Управление дисфагией при остром и подостром инсульте. Текущие отчеты по физической медицине и реабилитации , 2 (4), 197–206. https://doi.org/10.1007/s40141-014-0061-2

Вестби К., Бурда А. и Мехта З. (2003). Задавать правильные вопросы правильными способами. Лидер ASHA, 8 (8), 4–17. https://doi.org/10.1044/leader.FTR3.08082003.4

Всемирная организация здравоохранения. (2001). Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья.

Чжао, В. Т., Ян, М., Ву, Х. М., Ян, Л., Чжан, X. М., и Хуанг, Ю. (2018). Систематический обзор и метаанализ связи между саркопенией и дисфагией. Журнал питания, здоровья и старения , 22 (8), 1003–1009.

Чжоу Д., Джафри М. и Хусейн И. (2019). Выявление распространенности дисфагии среди пациентов с односторонней неподвижностью голосовых складок. Отоларингология — хирургия головы и шеи , 160 (6), 955–964. https://doi.org/10.1177/0194599818815885

Дисфагия (проблемы с глотанием) — причины

Поскольку глотание — сложный процесс, дисфагия может развиться по многим причинам.

Существует 2 основных типа дисфагии, вызванных проблемами с:

• ротовой полости или горла — известной как ротоглоточная дисфагия
• пищевода (трубка, по которой пища проходит изо рта в желудок) — известна как пищеводная дисфагия

Здесь объясняются некоторые причины дисфагии.

Неврологические причины

Повреждение нервной системы (головного и спинного мозга) может повлиять на нервы, ответственные за начало и контроль глотания.

Некоторые неврологические причины дисфагии включают:

Врожденные нарушения и нарушения развития

Термин «врожденный» относится к тому, с чем вы родились. Условия развития влияют на ваше развитие.

Врожденные или связанные с развитием состояния, которые могут вызывать дисфагию, включают:

• нарушения обучаемости — когда обучение, понимание и общение затруднены
• церебральный паралич — группа неврологических состояний, которые влияют на движение и координацию
• расщелина губы и нёбо — распространенный врожденный дефект, приводящий к разрыву или расколу верхней губы или нёба

Непроходимость

Состояния, вызывающие закупорку горла или сужение пищевода (трубки, по которой пища переносится изо рта в желудок), могут затруднить глотание.

Некоторые причины обструкции и сужения включают:

• рак рта или рак горла, например рак гортани или рак пищевода — после того, как эти виды рака будут вылечены, непроходимость больше не будет выпуск
• глоточные (глоточные) мешочки — в верхней части пищевода развивается большой мешок, снижающий способность глотать как жидкости, так и твердые вещества; это редкое заболевание, которое в основном поражает пожилых людей
• эозинофильный эзофагит — тип лейкоцитов (эозинофилов) накапливается в слизистой оболочке пищевода из-за реакции на продукты, аллергены или кислотный рефлюкс; нарост повреждает слизистую оболочку пищевода и вызывает затруднения при глотании
• лучевая терапия лечение — может вызвать рубцевание ткани, которое сужает проход в горле и пищеводе
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРД) — желудочная кислота может вызвать образование рубцовой ткани, сужение пищевода
• инфекции, такие как туберкулез или молочница — могут привести к воспалению пищевода (эзофагиту)

Мышечные заболевания

Любое заболевание, поражающее мышцы, используемые для проталкивания пищи по пищеводу в желудок, может вызвать дисфагию, хотя такие состояния встречаются редко.

Два мышечных состояния, связанных с дисфагией:

• склеродермия — когда иммунная система (естественная защитная система организма) атакует здоровые ткани, что приводит к жесткости мышц горла и пищевода
• ахалазия — где мышцы в пищеводе теряют способность расслабляться и открываться, позволяя пище или жидкости попадать в желудок

Другие причины

Мышцы, используемые для глотания, могут ослабевать с возрастом.Это может объяснить, почему дисфагия относительно часто встречается у пожилых людей.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это совокупность заболеваний легких, которые затрудняют правильное дыхание. Проблемы с дыханием иногда могут повлиять на вашу способность глотать.

Дисфагия также может иногда развиваться как осложнение операции на голове или шее.

Помогите нам улучшить наш веб-сайт

Если вы закончили то, что делаете, не могли бы вы ответить на несколько вопросов о вашем сегодняшнем визите?

Примите участие в нашем опросе

Последняя проверка страницы: 4 марта 2021 г.
Срок следующей проверки: 4 марта 2024 г.

Дисфагия (затруднение глотания)> Информационные бюллетени> Йельская медицина

Дисфагия или затруднение глотания возникает непрерывно и может быть симптомом ряда различных заболеваний.«Это все, от проблем с приемом пищи до ощущения, что это неправильно, — говорит доктор Масуд.

Случайные проблемы с глотанием не всегда беспокоят, но в случаях, которые не проходят, часто существуют основные причины, включая неврологические, врожденные, связанные с развитием, обструктивные или мышечные проблемы. Одной из наиболее частых причин является ГЭРБ, когда кислота из желудка может попасть в пищевод и горло. Помимо типичной «изжоги», связанной с ГЭРБ, также могут возникать нарушения функций пищевода.

Дисфагия чаще всего встречается у пожилых людей. «С возрастом ваши мышцы перестают работать, — говорит доктор Масуд. Деменция и снижение когнитивных способностей также могут затруднить жевание и глотание. Хотя они представляют собой особую проблему, наша команда имеет большой опыт ведения и лечения даже самых сложных случаев.

Обычно дисфагия подразделяется на две категории:

Дисфагия пищевода возникает, когда вы чувствуете, что пища застряла у основания горла или в груди после того, как вы начали глотать.Причины этого типа дисфагии включают:

• Ахалазия: Нижняя мышца пищевода (сфинктер) недостаточно расслабляется, чтобы пропустить пищу в желудок, в результате чего пища снова попадает в горло.
• Спазм пищевода: Пищевод не сокращается должным образом после глотания.
• Стриктура пищевода: Суженный пищевод может захватывать большие куски пищи.Сужение иногда является результатом опухолей или рубцовой ткани, что может быть вызвано чем угодно, от ГЭРБ до лучевой терапии.
• Инородные тела: Пища или другой предмет могут частично заблокировать вам горло или пищевод.
• Кольцо пищевода : Тонкое кольцевидное сужение в нижней части пищевода может периодически создавать проблемы при проглатывании твердой пищи.
• Эозинофильный эзофагит: Возникает, когда в слизистой оболочке пищевода развивается хроническое воспаление, возможно, из-за пищевой аллергии или кислотного рефлюкса.Это может изменить функционирование пищевода или привести к образованию колец или стриктур.
• Склеродермия: Это аутоиммунное заболевание, которое вызывает образование рубцовидных тканей, приводящее к их жесткости и затвердеванию, а также к потере мышечной функции. В результате ваш нижний сфинктер пищевода ослабевает, позволяя кислоте возвращаться в пищевод и вызывать изжогу, сужение пищевода (сокращение) и ослабление способности пищевода пропускать пищу в желудок.

Орофарингеальная дисфагия характеризуется затрудненным началом глотания. Вы можете задыхаться, задыхаться, кашлять или чувствовать, что еда или жидкость стекают по дыхательному горлу или попадают в нос. Причины включают:

• Неврологические расстройства : Рассеянный склероз, мышечная дистрофия, болезнь Паркинсона и миастения могут влиять на глотание.
• Неврологическое повреждение : Инсульт и травмы головного или спинного мозга могут вызвать слабость языка или другие проблемы.
• Дивертикулы глотки (также известные как дивертикулы Ценкера): Это когда образуется небольшой мешочек, который собирает частицы пищи в горле, обычно чуть выше пищевода.
• Рак: Некоторые виды рака и лучевая терапия могут вызвать проблемы с глотанием.

Дисфагия — Желудочно-кишечные расстройства — Справочник Merck Professional Edition

Жевание, глотание, дегустация и общение требуют целостной, скоординированной нервно-мышечной функции во рту, лице и шее.В частности, двигательная функция полости рта заметно снижается с возрастом даже у здоровых людей. Снижение функции может иметь множество проявлений:

• Снижение силы жевательных мышц и координации является обычным явлением, особенно среди пациентов с частичными или полными протезами, и может привести к тенденции проглатывать более крупные частицы пищи, что может увеличить риск удушья или аспирации.

• Обвисание нижней части лица и губ, вызванное снижением тонуса околоротовых мышц и, у беззубых людей, снижением поддержки костей, является эстетической проблемой и может привести к слюнотечению, проливанию пищи и жидкостей и затрудненному закрытию губ во время еды, сна или отдыхает.Сиалорея (подтекание слюны) часто является первым симптомом.

• Усиливаются трудности с глотанием. Перемещение пищи изо рта в ротоглотку занимает больше времени, что увеличивает вероятность аспирации.

После возрастных изменений наиболее частыми причинами моторных расстройств полости рта являются нервно-мышечные расстройства (например, черепные невропатии, вызванные диабетом, инсультом, болезнью Паркинсона, боковым амиотрофическим склерозом, рассеянным склерозом).Ятрогенные причины также вносят свой вклад. Лекарства (например, холинолитики, диуретики), лучевая терапия головы и шеи и химиотерапия могут значительно ухудшить выработку слюны.