В норме дыхание при аускультации: Аускультация легких – современная номенклатура дыхательных шумов

Аускультация

Аускультация
легких проводится в той же последовательности,
что и сравнительная перкуссия лёгких,
то есть по тем же линиям, для того чтобы
выслушивать строго симметричные участки
грудной клетки, но в отличие от перкуссии
выслушивание проводится и над областью
лопаток.

Положение
больного – “стоя” или “сидя”, при
этом больной должен спокойно и ровно
дышать через нос, а иногда, по требованию
врача, через рот.

Дыхательные шумы,
выслушиваемые при аускультации легких,
делятся на основные и побочные. К основным
относятся везикулярное и ларинготрахеальное
дыхание, определяемые в норме, а также
бронхиальное и жесткое дыхание,
определяемые при патологии. Побочные
дыхательные шумы – хрипы, крепитация
и шум трения плевры – выявляются только
при патологии. Таким образом, основной
дыхательный шум создает фон, на котором
звучат побочные шумы.

Основные дыхательные шумы

Название
дыхания определяется в основном по
соотношению длины вдоха и выдоха. В
норме мы выслушиваем только везикулярное
и ларинго-трахеальное дыхание.

Везикулярное
дыхание образуется в результате
напряжения и колебания лёгочных альвеол
при заполнении их воздухом на вдохе.
Такой тип дыхания характерен для
здорового человека, по звуковой фонетике
такое дыхание напоминает звук “ф”. Это
дыхание слышно на протяженение всего
вдоха и только в первую треть выдоха,
т.к. здоровая легочная ткань, обладая
войлокообразными свойствами, гасит
звучание выдоха. В норме слева везикулярное
дыхание более ясное, чем справа. В то же
время справа вдох более выражен, так
как основной бронх более короткий и
широкий.

Везикулярное
дыхание может усиливаться или ослабевать.
Примером усиленного везикулярного
дыхания может быть пуэрильное дыхание,
которое отмечается у детей в возрасте
до 12 , что объясняется как тонкостью и
эластичностью грудной клетки, так и
узостью бронхов.

Ослабление
везикулярного дыхания может быть как
физиологическим (у больных с ожирением),
так и патологическим (скопление жидкости
или воздуха в плевральной полости).

Ларинготрахеальное
дыхание (физиологическое бронхиальное)
образуется при прохождении струи воздуха
через голосовую щель, вызывая вибрацию
стенок трахеи и крупных бронхов.
Ларинготрахеальное дыхание слышно и
на вдохе и на выдохе, причём с акцентом
на выдохе. Выдох длинее вдоха. У здорового
человека оно выслушивается над гортанью,
трахеей и в области бифуркации трахеи,
то есть в области рукоятки грудины и в
межлопаточном пространстве до IV-го
грудного позвонка. По фонетическому
звучанию такое дыхание напоминает звук
«х».

Для
появления патологического бронхиального
дыхания над лёгкими, где в норме
выслушивается только везикулярное
дыхание, необходимы два условия: либо
улучшение проведения физиологического
ларинготрахеального дыхания, что
характерно для уплотнения лёгочной
ткани, либо усиление ларинготрахеального
дыхания, которое характерно для
формирования полости в лёгком (срабатывает
явление резонанса). Следовательно,
бронхиальное дыхание возникает при
пневмококковой (крупозной) пневмонии
в стадии разгара (опеченения), воспалительных
процессах, в том числе туберкулёзе с
образованием в лёгких полости.

Амфорическое
дыхание является разновидностью
бронхиального дыхания. Оно выслушивается
только при наличии в лёгких большой
полости (не менее 5 см в диаметре) с
гладкими, ровными стенками. Амфорическое
дыхание образуется при наслоении на
бронхиальное дыхание дополнительного
высокого обертона, возникающего в
результате отражения колебаний стенки,
образующей полости. Образующийся при
этом своеобразный дыхательный шум
напоминает звук, похожий на вдувание
воздуха в пустой сосуд. Амфорическое
дыхание выслушивается при больших
абсцессах и кавернах в лёгком.

Жёсткое
дыхание встречается при очаговом
уплотнении лёгких или сужении просвета
бронхов. Вдох равен выдоху.

Существует
две теории образования этого дыхания:
местная,
когда при сужении мелких бронхов в
результате отека слизистой на вдохе
происходит усиление трения воздуха
(из-за возрастания сопротивления
воздушном потоку) и возникает звук,
который примешиваясь к везикулярному,
дает картину жесткого дыхания, и проводная
теория, согласно которой при перибронхиальном
уплотнении и очаговых пневмониях
ларинготрахеальное дыхание проводится
на периферию, но окружающая нормальная
легочная ткань видоизменяет его до
картины жесткого.

ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

1. Основные методы клинического обследования больного.

Схема истории болезни. Значение истории, болезни как научно-медицинского и юридического документа.

Расспрос. Значение расспроса, особенности психотерапевтического подхода к больному. Вклад отечественных терапевтов в разработку системы расспроса больного. Схема расспроса: паспортные сведения, жалобы больного (основные и дополнительные), история настоящего заболевания. История жизни больного: краткие биографические данные, семейно-половой, трудовой и бытовой анамнез, питание больного, вредные привычки, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез. Семейный анамнез. Наследственность. Схема семейной родословной и генетический анамнез. Страховой анамнез.

Общий осмотр. Общее состояние больного. Сознание, виды его нарушения. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение. Понятие о конституциональном типе. Температура тела. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки. Изменение окраски кожи. Пигментация и депигментация. Рубцы, высыпания, геморрагии, расчесы. Трофические изменения: язвы, пролежни. Тургор кожи. Развитие и распределение подкожно-жировой клетчатки. Отеки, их локализация, распространенность и выраженность. Методы исследования лимфатических узлов. Диагностическое значение найденных изменений. Мышцы: степень развития, тонус, сила мышцы. Кости: форма, наличие деформаций, болезненность. Понятие о переломах костей. Суставы: форма, подвижность. Перкуссия: История развития перкуссии как метода исследования. Роль Ауэнбруггера в разработке метода, внедрение его в практику Корвизаром. Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода. Физическое обоснование перкуссии. Общие правила и техника перкуссии. Аускультация. История развития аускультации как метода исследования больного. Роль Лаэннека. Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода. Физическое обоснование метода аускультации. Общие правила и техника аускультации.

1.2. Общее понятие о лабораторных и инструментальных методах исследования.

Общее представление о лабораторных методах исследования, их значение в клинике внутренних болезней. Общее представление о лучевых методах исследования. Основные виды рентгенологического исследования. Значение рентгенологического метода в диагностике заболеваний внутренних органов. Компьютерная томография, магнитно-ядерная томография. Ультразвуковые методы исследования в клинике внутренних болезней. Понятие об основных режимах ультразвукового сканирования (одномерное в М-режиме, двухмерное в В-режиме, допплеровское исследование). Значение ультразвуковых методов исследования для диагностики. Эндоскопические методы исследования. Общие представления о диагностическом значении визуальной эндоскопической картины, а также биопсии органов и результатов гистологического и цитологического исследования биоптатов. Показания и противопоказания к эндоскопическим методам исследования. Радионуклидные методы исследования, принципы. Сканирование различных органов, диагностическое значение. Показания и противопоказания к радиоизотопным методам исследования. Методы функциональной диагностики. Методы регистрации биопо-тенциалов, возникающих в процессе функциональной активности органов (ЭКГ, ЭЭГ, миограмма, электрическая активность органов брюшной полости и другие). Основные принципы оценки функционального состояния органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудка, кишечника, печени, почек, костного мозга, органов эндокринной системы. Оформление истории болезни и графическое отображение основных показателей обследования больного в «температурном листе». Диагноз и его обоснование. План обследования больного.

2. Методы исследования системы органов дыхания

2.1 Семиотики.

Расспрос: Основные жалобы и механизм их возникновения. Кашель сухой (непродуктивный) или с выделением мокроты (продуктивный, малопродуктивный), постоянный или приступообразный, интенсивный или небольшой: условия появления и купирования кашля. Отделение мокроты: характер, цвет, консистенция, количество мокроты, наличие или отсутствие запаха, положение больного, способствующее наилучшему отхождению мокроты. Кровохарканье, легочное кровотечение; отличие от носоглоточного, пищеводного и желудочного кровотечений. Боль в грудной клетке. Локализация и иррадиация боли. Характер боли при поражении плевры, дыхательных мышц, костей, межреберных нервов и других органов. Связь боли с дыханием и кашлем. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная, тахипноэ, стридорозное дыхание), приступы удушья. Механизмы возникновения, диагностическое значение. Лихорадка, потливость, ознобы. Типы температурных кривых. Изменение голоса: охриплость, афония. Диагностическое значение. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний.

Осмотр. Общее состояние больного. Сознание. Температура тела. Вынужденное положение больного при приступе бронхиальной астмы, поражении плевры, абсцессе легкого и т. п. Центральный цианоз, механизм его возникновения, диагностическое значение. Симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол». Нос: изменения формы носа, характер дыхания носом (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер, количество. Носовые кровотечения. Грудная клетка. Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок, величина эпигастрального угла, положение лопаток и ключиц, соотношение, передне-заднего и бокового размеров грудной клетки. Симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Сглаженность или выбухание межреберных промежутков. Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), симметрич-ность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины), участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе — дыхание Куссмауля), ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе — дыхание Чейна-Стокса и Биота). Объективные признаки затруднения вдоха и выдо-ха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка, стридорозное дыхание). Пальпация. Методика пальпации грудной клетки. Определение болезненных участков, их локализации. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Исследование голосового дрожания на симметричных участках. Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Перкуссия. Сравнительная перкуссия, ее правила. Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в норме и патологии (ясный легочный звук, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический). Диагностическое значение сравнительной перкуссии легких при основных бронхолегочных синдромах. Топографическая перкуссия. Топографические линии грудной клетки. Определение верхних границ легких: высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига. Определение нижней границы легких и подвижности нижних краев легких, причины изменений. Диагностическое значение. Аускулътация. Методика и правила аускультации легких. Понятие об основных и дополнительных (побочных) дыхательных шумах, механизмах их возникновения и диагностическом значении. Характер основных дыхательных шумов в норме и при патологии (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, бронховезикулярное, отсутствие основного дыхательного шума). Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Хрипы, механизм образования. Сухие, низкого тембра (басовые) и высокого тембра (дискантовые) хрипы. Влажные хрипы: звонкие и незвонкие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы, их локализация и распространенность. Влияние откашливания, глубокого дыхания и форсированного выдоха на их появление и исчезновение. Диагностическое значение. Крепитация, механизм образования, отличия от хрипов и шума трения плевры. Диагностическое значение. Шум трения плевры, механизм возникновения, отличия от хрипов и крепитации. Диагностическое значение. Бронхофония, методика определения, значение в диагностике.

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования легких. Лабораторное исследование мокроты и плеврального пунктата. Осмотр, микроскопия нативных и окрашенных препаратов, бактериоскопия. Техника плевральной пункции. Исследование плеврального выпота. Диагностика экссудатов и транссудата. Понятие о рентгеноскопии, рентгенографии и томографии легких. Компьютерная томография. Магнитно-ядерная томография. Их диагностическое значение. Бронхоскопия, показания и противопоказания к бронхоскопии. Диагностическое значение визуальной бронхоскопической картины. Понятие о биопсии слизистой оболочки бронхов, легких, плевры, увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов. Исследование бронхоальвеолярного содержимого.

Спирография. Значение функционального исследования органов дыхания в диагностике недостаточности функции внешнего дыхания. Дыхательные объемы и емкости, их изменение при обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности. Проба Тиффно. Понятие о пневмотахометрий и пневмотахографии. Понятие о компьютерной спирографии и исследовании инспираторной и экспираторной объемной скорости потока воздуха (петли «поток-объем»). Понятие об интегральной плетизмографии всего тела и ее диагностическом значении.

2.3. Основные клинические синдромы

1. Синдром бронхиальной обструкции.

2. Синдром уплотнения легочной ткани (долевого и очагового).

3. Синдром воздушной полости в легком.

4. Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземы легких).

5. Синдром ателектаза (обтурационного и компрессионного).

6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс).

7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

8. Синдромы утолщения плевральных листков (шварты) и заращения плевральной полости (фиброторакс).

9. Синдром недостаточности функции внешнего дыхания (острой и хронической). Рестриктивная и обструктивная дыхательная недостаточность.

10. Синдром воспаления.

2.4. Основы частной патологии органов дыхания Симптоматология наиболее распространенных заболеваний органов дыхания, протекающих в типичной классической форме. Диагностика. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.

1. Острый и хронический бронхит (обструктивный и необструктивный).

2. Пневмония очаговая и долевая.

3. Абсцесс легкого.

4. Бронхоэктатическая болезнь.

5. Бронхиальная астма.

6. Плевриты (сухие и экссудативные).

7. Эмфизема легких.

8. Рак легких.

3. Методы исследования системы органов кровообращения

3.1. Семиотика.

Расспрос: Основные жалобы и их патогенез. Боли в области сердца, механизм их возникновения. Характер болей, их локализация, иррадиация, продолжительность, интенсивность, связь с волнением, физической нагрузкой, ночные боли. Способы купирования. Одышка. Механизм возникновения «сердечной» одышки. Связь с физической нагрузкой и положением тела. Сердечная астма, время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.

Диагностическое значение. Сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца; характер аритмии (постоянный, приступообразный), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения и купирования. Ощущения пульсации в различных частях тела. Кашель, кровохарканье, характер, механизм возникновения, диагностическое значение. Отеки. Их локализация, распространенность, выраженность, время и условия возникновения. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы кровообращения.

Осмотр. Общее состояние больного. Положение больного. Цвет кожных покровов: румянец, бледность, цианоз. Отличия центрального и периферического цианоза. Отеки, механизм их возникновения, локализация, распространенность, выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки). Водянка полостей. Осмотр шеи: набухание и пульсация вен (отрицательный и положи-тельный венный пульс). Отличие венозной и артериальной пульсации на шее. Причины их возникновения. Диагностическое значение. Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Патологические пульсации в области сердца.

Диагностическое значение. Пальпация. Пальпация верхушечного и сердечного толчков. Характеристика верхушечного толчка; локализация, сила, высота, распространенность. Отрицательный верхушечный толчок. Определение систолического и диастолического дрожания в области сердца. Пальпация основания сердца. Пальпаторное изучение эпигастральной пульсации, ее причины (различия   — пульсации сердца, аорты, печени). Диагностическое значение. Пальпация периферических артерий. Перкуссия. Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка. Определение конфигурации относительной тупости сердца. Диагностическое значение изменений границ относительной и абсолютной тупости сердца. Аускулътация. Методика аускультации сердца. Аускультация сердца в различные фазы дыхания, при различных положениях больного, в покое и при физической нагрузке. Места выслушивания сердца и истинная проекция его клапанов на переднюю грудную стенку. Отличия систолы от диастолы желудочков при аускультации. Понятие о тонах сердца, механизм их возникновения. Основные тоны (Iи II тоны) и дополнительные (IIIи IV, тон открытия митрального клапана, систолический щелчок). Основные свойства тонов: громкость, тембр. Изменение тонов в патологии: ослабление; усиление, раздвоение, появление дополнительных тонов. «Ритм перепела», ритмы галопа, маятникообразный ритм (эмбриокардия). Тахикардия, брадикардия, аритмия. Шумы сердца. Механизм возникновения. Классификация. Отличие органических шумов от функциональных. Отношение шумов к фазам сердечной деятельности Систолические и диастолические шумы: протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, голосистолический, голодиастолический шум. Характер, тембр, продолжительность шума. Места наилучшего выслушивания шумов, пути проведения шумов сердца. Шум трения перикарда, плевроперикардиальные шумы. Диагностическое значение. Исследование сосудов. Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы: выраженность пульсации, эластичность, извитость артерий, наличие уплотнений, аневризматических расширений. Определение пульсации аорты в яремной вырезке. Выслушивание сонных и бедренных артерий. Артериальный пульс: исследование его на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках. Частота, ритм (наличие аритмии и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.

Диагностическое значение. Определение артериального давления (АД) по методу Короткова. Методика и техника. Систолическое, диастолическое, среднее АД. Пульсовое АД. Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии. Суточное мониторирование АД, его диагностическое значение. Исследование вен. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнения и болезненность при пальпации вен, варикозное расширение вен.

3.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования Лабораторные методы исследования. Общие принципы. Определение активности креатинфосфокиназы (КФК) и МВ-фракции КФК, аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и других ферментов. Диагностическое значение гиперферментемии. Определение холестерина, триглицеридов. ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП. Классификация атерогенности. Значение определения общего белка и белковых фракций, С-реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот, антистрептолизина, антигиалуронидазы, антистрептокиназы. Трактовка результатов лабораторных ис-следований при заболеваниях сердца и сосудов. Электрокардиография. Техника электрокардиографии. Регистрация электрокардиограмм в 12 отведениях. Понятие о дополнительных отведениях. План расшифровки ЭКГ. Векторный принцип анализа ЭКГ. Измене-ние электрокардиограмм при гипертрофии миокарда желудочков и пред-сердий. Аритмии сердца. Синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия. Экстрасистолия предсердная, узловая, желудочковая. Лево- и правожелудочковые экстрасистолы. Пароксизмальная тахикардия. Мерцательная аритмия. Понятие о дефибрилляции сердца. Нарушения проводимости. Предсердно-желудочковая блокада. Блокады правой и левой ножек пучка Гиса. ЭКГ при ишемической болезни сердца (стенокардии и остром инфаркте миокарда). Общие представления о нагрузочных пробах (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические пробы). Критерии диагностики преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Фонокардиография. Общие представления о методике фонокардиографии. Значение этой методики для диагностики заболеваний сердца и сосудов. Показания. Эхокардиография. Показания к назначению исследования. Понятие о диагностических возможностях одномерного, двухмерного и допплеровского сканирования сердца и сосудов. Принципы диагностики клапанных поражений, признаков гипертрофии и дилатации сердца. Оценка систолической и диастолической функций сердца, локальных нарушений сократимости миокарда. Выявление внутрисердечных образований. Понятие о стресс-эхокардиографии. Сфигмография. Диагностическое значение. Реография. Принцип метода. Его диагностическое значение. Рентгенологическое исследование сердца. Диагностическое значение. Понятие об ангиографии и коронароангиографии. Вентрикулография. Радионуклидные методы исследования. Сцинтиграфия миокарда.

3.3. Основные клинические синдромы

1. Синдром острой коронарной недостаточности.

2. Синдром сердечной недостаточности (лево- и правожелудочковой). Сердечная астма, отек легких. Стадии хронической сердечной, недостаточности.

3. Синдромы острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

4. Синдром артериальной гипертензии.

5. Синдромы нарушения сердечного ритма.

6. Синдромы кардиомегалии (гипертрофии и дилатации сердца).

7. Синдром гипертензии малого круга кровообращения.

8. Синдром хронического легочного сердца

3.4. Основы частной патологии системы органов кровообращения Симптоматология наиболее распространенных заболеваний системы органов кровообращения, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.

1. Ревматизм, ревматический кардит, ревматический полиартрит.

2. Приобретенные пороки сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность клапана аорты, стеноз устья аорты, недостаточность трехстворчатого клапана. Общие представления о врожденных пороках сердца.

3. Миокардиты и миокардиодистрофии (неревматические). Общие представления.

4. Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия и острый инфаркт миокарда.

5. Гипертоническая болезнь и понятие о симптоматических артериальных

гипертензиях.

4. Методы исследования пищевода, желудка, кишечника

4.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы больных. Боли: механизм возникновения. Локализация, иррадиация болей, их характер и интенсивность, время возникновения в течение суток, продолжительность, купирование болей. Диспепсические явления: затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), тошнота, отрыжка, изжога, вздутие живота (метеоризм). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем провоцируются и купируются диспепсические явления. Механизмы и диагностическое значение этих симптомов.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (полифагия), полностью отсутствует . (анорексия). Отвращение к пище (жирной, мясной). Сухость во рту, горечь. Неприятный вкус, отсутствие вкуса. Слюнотечение. Стул: частота за сутки, объем испражнений, цвет, форма, консистенция, наличие частиц непереваренной клетчатки, пищи, примесей крови, слизи. Причины, диагностическое значение различных видов диареи. Стеаторея. Запоры, механизм происхождения, диагностическое значение. Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного кровотечений. Диагностическое значение. Похудание. Причины, диагностическое значение. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний органов пищеварения.

Осмотр, Осмотр полости рта, зева, миндалин, задней стенки глотки; состояние слизистой оболочки полости рта, зубов. Язык: влажность, цвет, характер и выраженность сосочков, наличие и характер налета на языке. Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении больного. Деление живота на топографические области. Конфигурация живота. Движение брюшной стенки при акте дыхания. Развитие венозных коллатералей на передней брюшной стенке и боковых стенках. Грыжевые образования. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Измерение окружности живота.

Перкуссия. Перкуссия живота, характер перкуторного звука. Определение свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости. Методика определения асцита в вертикальном и горизонтальном положении больного. Пальпация. Методика поверхностной ориентировочной пальпации живота. Состояние кожи и подкожной клетчатки живота. Выявление грыж и расхождений мышц передней брюшной стенки. Определение зон гиперчувствительности кожи (зон Захарьина-Геда) и болезненных мест живота при пальпации. Определение резистентности и мышечной защиты, диагностическое значение этого симптома. Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу В.П.Образцова и Н.Д. Стражеско. Четыре момента пальпации. Последовательность пальпации кишечника. Данные пальпации: расположение, подвижность, болезненность, консистенция, величина пальпируемого отрезка кишки, характер поверхности, наличие или отсутствие урчания. Определение нижней границы желудка с помощью метода перкуссии и по методу В.П.Образцова (выявление шума плеска желудка).

Аускулътация. Выслушивание кишечных шумов. Диагностическое значение. Выслушивание шума трения листков брюшины.

4.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (общие принципы и значение). Понятие об обзорной рентгенограмме брюшной полости, исследовании с искусственным контрастированием пищевода, желудка и кишечника, ирригоскопии и других методах. Их диагностическое значение. Подготовка к рентгенологическому исследованию. Эндоскопические методы исследования. Понятие об эзофагоскопии, гастродуоденоскопии, колоноскопии, ректороманоскопии. Показания, противопоказания и подготовка к исследованию. Значение биопсии в диагностике поражений желудочно-кишечного тракта. Общие представления о цитологической и гистологической диагностике. Лапароскопия (общие представления).

Исследование желудочной секреции. Методика фракционного желудочного зондирования. Понятие о базальной и стимулируемой секреции желудка (гистаминовый и пентагастриновый парентеральные раздражители). Исследование физических свойств желудочного содержимого (количество, цвет, запах, примеси). Химическое исследование: определение общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты методом титрования. Оценка кислотообразующей функции желудка по продукции соля-ной кислоты: понятие о дебит-часе HC1 базальной, субмаксимальной и максимальной секреции и его подсчете, пиковая кислотная продукция. Диагностическое значение. Понятие об определении внутрижелудочного рН (pH-метрии). Длительное мониторирование pH желудочного содержимого. Исследование ферментообразующей функции желудка. Определение пепсина. Реакция на молочную кислоту и кровь. Общее представление о беззондовых методах исследования желудочной секреции. Методы выявления Helicobacterpylori (цитологический, гистологические и иммунологические методы, уреазный тест). Диагностическое значение. Копрологическое исследование. Сбор кала для исследования. Физические свойства кала (суточное количество, консистенция, форма, цвет, запах кала, примеси, определение pH каловых масс). Химическое исследование: определение скрытой крови (бензидиновая проба), стеркобилина и билирубина в кале. Микроскопическое исследование: элементы пищевого происхождения (мышечные волокна, соединительная ткань, жир и продукты его расщепления, растительная клетчатка и крахмал). Клеточные элементы: эпителий, лейкоциты, эритроциты, макрофаги, клетки опухоли, наличие простейших и гельминтов. Диагностическое значение копрологического исследования. Методы исследования всасывания жиров, белков и углеводов в тонком кишечнике (общие представления).

4.3. Основные клинические синдромы

1. Синдром поражения пищевода.

2. Синдром неязвенной диспепсии

3. Синдромы поражения желудка и 12-перстной кишки

4. Синдром поражения тонкой кишки (энтериты).

5. Синдром поражения толстой кишки (колиты).

6. Синдром «острого живота».

7. Синдромы пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения.

8. Синдромы нарушения пищеварения и всасывания.

4.4. Основы частной патологии системы органов пищеварения Симптоматология наиболее распространенных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.

1. Гастриты (острый и хронический).

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Рак желудка.

4. Энтериты.

5. Колиты.

5. Методы исследования печени и желчевыводящих путей

5.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы, механизм их возникновения. Боли: локализация, иррадиация, характер, продолжительность, условия возникновения. Чем купируются боли. Механизм возникновения болей, их диагностическое значение. Диспепсические явления: тошнота, рвота, отрыжка, вздутие и урчание в животе, изменения аппетита и вкуса во рту, изменение стула. Желтуха: изменение цвета кожных покровов, мочи, испражнений. Кожный зуд. Диагностическое значение. Увеличение размеров живота. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Осмотр. Общее состояние больного. Сознание. Различные нарушения питания больного. Состояние кожных покровов, ксантелазмы, сосудистые звездочки, печеночные ладони, геморрагии, стрии. Желтуха, классификация, механизм возникновения, диагностическое значение. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол», гинекомастия, нарушение роста волос, эритема ладоней. Диагностическое значение. Осмотр живота: равномерное увеличение живота (асцит). Ограниченные выпячивания передней брюшной стенки (увеличение печени, селезенки и т.д.). Состояние пупочного кольца. Наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке. Перкуссия живота. Определение асцита. Перкуссия границ абсолютной тупости (верхней и нижней) печени. Перкуссия селезенки, определение ее размеров. Пальпация. Определение болезненности и напряжения мышц брюшной стенки в области правого подреберья и в холедохопанкреатодуоденальной зоне. Методика пальпации печени. Характеристика края печени и ее поверхности. Болезненность печени. Методика пальпации печени при асците. Определение размеров печени. Методика пальпации желчного пузыря и характеристика полученных результатов при его увеличении. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского (правосторонний френикус-симптом). Пальпация селезенки. Диагностическое значение увеличения размеров селезенки. Аускулътация. Наличие шума трения брюшины в области правого и левого подреберья. Причины возникновения.

5.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы исследования функции печени, отражающие ее участие в пигментном, углеводном, белковом, жировом и минеральном обмене. Исследование ферментов (аминотрансферазы, альдолаза, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, холинэстераза). Исследование обезвреживающей и выделительной функции печени (проба с бромсульфалеином). Диагностика основных биохимических синдромов (цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического и синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности). Иммунологические методы исследования. Понятие о маркерах вирусов гепатитов.

Рентгенологическое исследование: понятие о холецистографии, внутривенной холеграфии, холангиографии, спленопортографии, пневмоперитонеуме. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию желчевыводящих путей. Понятие об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Ангиография, диагностические возможности, показания и противопоказания. Компьютерная томография (общие представления о методе). Понятие о радионуклидных методах исследования печени (гепатографии, радионуклидном сканировании печени).

Ультразвуковое исследование печени, селезенки и желчевыводящих путей. Общие представления о диагностических возможностях метода. Подготовка к исследованию.

Дуоденальное зондирование. Техника зондирования. Физические свойства дуоденального содержимого, химическое, микроскопическое и бактериологическое исследование. Современные модификации метода: многомоментное и хроматодиагностическое зондирование. Общие представления о пункционной биопсии печени. Лапароскопия (показания и противопоказания).

5.3. Основные клинические синдромы

1. Синдромы желтухи: паренхиматозной (печеночной), механической (подпеченочной), гемолитической (надпеченочной).

2. Синдром портальной гипертензии

3. Гепатолиенальный синдром.

4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (печеночная ко-ма).

5. Синдром желчной колики.

5.4. Основы частной патологии печени и желчных путей Симптоматология наиболее распространенных заболеваний печени и желчных путей, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.

1. Гепатиты.

2. Циррозы печени.

3. Желчно-каменная болезнь.

4. Холециститы.

6. Методы исследования поджелудочной железы

6.1. Семиотика

Расспрос. Боли, механизм возникновения, локализация, иррадиация, характер. Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, диарея, запоры. Их подробная характеристика.

Осмотр, пальпация и перкуссия живота. Их значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

6.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования поджелудочной железы

Исследование внешней и внутрисекреторной функции поджелудочной железы (исследование ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче), исследование углеводного обмена. Диагностическое значение копрологического исследования. Понятие о значении рентгенологического, радионуклидного и ультразвукового методов исследования в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

6.3. Основы частной патологии поджелудочной железы Панкреатиты.

Симптоматология. Общее представление об этиологии и патогенезе. Основные принципы лечения.

7. Методы исследования почек и мочевыводящих путей

7.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.

Отеки. Механизм возникновения. Локализация, время появления, условия возникновения и усиления отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков. Отличия почечных отеков от отеков у кардиального больного. Боли в области поясницы, внизу живота и по ходу мочеточников, Почечнаяколика. Расстройства мочеиспускания. Дизурия, олигурия, полиурия, никтурия, поллакиурия, странгурия. Головные боли. Одышка. Понижение зрения. Диспепсические явления. Кожный зуд. Кровоточивость.

Значение анамнеза в диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Осмотр. Внешний вид больного с заболеваниями почек. Особенности распределения отеков и отличие их от отеков другого происхождения. Наличие расчесов и кристаллов мочевины на коже. Внешний вид больного при уремии. Эклампсические судороги. Припухлость, выбухание, асимметрия в поясничной области. Наличие ограниченного выбухания в надлобковой области. Перкуссия. Определение симптома Пастернацкого, его диагностическое значение. Перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря. Пальпация. Методика пальпации правой и левой почки. Опущение, смещение, увеличение и болезненность почек. Обследование болевых точек, характерных для заболеваний мочевыводящих путей. Аускулътация. Методика выслушивания почечных артерий. Выявление шума при стенозе почечных артерий, его диагностическое значение.

7.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования мочевыделителъной системы

Лабораторные исследования. Общий анализ мочи. Относительная плотность мочи, реакция мочи, прозрачность, цвет, запах и т.п. Протеинурия, глюкозурия, билирубинурия, уробилинурия, ацетонурия, их диагностическое значение. Микроскопическое исследование мочевого осадка и его диагностическое значение. Исследование мочи по Нечипоренко и Аддис-Каковскому. Бактериологическое исследование мочи. Значение иссле-дования плотности мочи для оценки функционального состояния почек. Проба Зимницкого. Гипостенурия. Изостенурия. Никтурия. Диагностиче-ское значение. Понятие о методах определения парциальных функций почек. Проба Реберга, ее диагностическое значение. Определение мочевины, креатинина, остаточного азота, белка и белковых фракций, липидов, электролитов в сыворотке крови. Их диагностическое значение. Рентгенологическое исследование. Обзорный снимок почек. Внутривенная и ретроградная пиелография, нефроангиография. Понятие о катетеризации мочевого пузыря и цистоскопии. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Радиоизотопная ренография и сканирование почек. Понятие о биопсии почек, ее диагностическом значении. Особенности изменений глазного дна при заболеваниях почек.

7.3. Основные клинические синдромы

1. Синдром почечной колики.

2. Нефротический синдром.

3. Нефритический синдром.

4. Синдром почечной артериальной гипертензии.

5. Синдром почечной эклампсии.

6. Синдром почечной недостаточности (острой и хронической). Уремическая кома.

7.4. Основы частной патологии мочевыделительной системы Симптоматология наиболее распространенных заболеваний мочевыделительной системы, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.

1. Острый гломерулонефрит.

2. Хронический гломерулонефрит.

3. Пиелонефрит.

4. Мочекаменная болезнь.

8. Методы исследования органов кроветворения

8.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы больных. Боли в горле, костях, правом и левом подреберье, их характер. Нарас-тающая беспричинная «общая слабость», повышенная потливость. Кровоточивость. Кровотечение из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, матки и других органов. Кожный зуд. Лихорадка.

Значение анамнеза в диагностике болезней системы крови. Медика-ментозные, физические, химические и другие факторы хронических интоксикаций (свинец, ртуть, амидопирин, бутадиен, сульфаниламиды и др.), лучевые воздействия, наследственность.

Осмотр. Изменение окраски кожи и слизистых оболочек. Увеличение регионарных лимфоузлов. Кровоподтеки, петехии. Изменения суставов (при гемофилии). Перкуссия. Болезненность при поколачивании костей. Перкуторное определение размеров печени и селезенки. Пальпация. Пальпация поверхностно расположенных лимфатических узлов, их размеры, консистенция, подвижность, спаянность кожи с окру-жающими тканями и между собой, состояние кожи над ними. Пальпация увеличенных лимфоузлов брюшной полости. Пальпация печени и селезенки.

8.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования системы крови Общий клинический анализ крови: определение гемоглобина, числа лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ, гематокрита. Диагностическое значение изменений (лейкоцитоза, лейкопении, увеличения СОЭ, изменений формулы крови, гемоглобина, эритроцитов). Знакомство с основными методами определения свертывающей и антисвертывающей систем. Понятие о пункции костного мозга, лимфоузла, трепанобиопсии. Их диагностическое значение.

8.3. Основные клинические синдромы

1.   Синдром анемии.

2.   Миелопролиферативный синдром.

3.   Лимфопролиферативный синдром.

4.   Геморрагический синдром.

8.4. Основы частной патологии системы крови Симптоматология наиболее распространенных заболеваний системы крови, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.

1. Острая постгеморрагическая анемия.

2. Хроническая постгеморрагическая (железодефицитная) анемия.

3. В12-фолиевая дефицитная анемия.

4. Острый лейкоз.

5. Хронический миелолейкоз.

6. Хронический лимфолейкоз.

7. Лучевая болезнь.

9. Методы исследования эндокринной системы и обмена веществ

9.1. Семиотика

Расспрос. Жалобы, механизм их возникновения. Слабость, похудание, ожирение, повышенная жажда, изменение аппетита, лихорадка, повышенная возбудимость, изменение окраски кожных покровов. 

Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний эндо-кринной системы и обмена веществ.

Осмотр. Внешний вид больного базедовой болезнью, микседемой, сахарным диабетом, болезнью и синдромом Кушинга, акромегалией, надпочечниковой недостаточностью, ожирением, авитаминозом. Пальпация. Диагностическое значение метода. Пальпация щитовидной железы.

9.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования Определение содержания глюкозы в крови и моче и ацетона в моче. Гликемическая кривая или сахарный профиль. Понятие об определении кортикостероидов и катехоламинов в биологических средах организма. Понятие об основном обмене и методах его определения. Ультразвуковое исследование. Радиоизотопное исследование щитовидной железы. Ангиография; пункция щитовидной железы; показания и противопоказания к этим методам исследования. Рентгенологическое исследование костей скелета. Основные лабораторные биохимические показатели состояния жиро-вого и углеводного обменов. Общее понятие об определении витаминов и их метаболитов в крови и моче.

9.3. Основные клинические синдромы

1. Диабетическая и гипогликемическая кома.

2. Ожирение и кахексия.

3. Синдромы повышения и понижения функции щитовидной железы (тиреотоксикоз и микседема).

4. Надпочечниковая дисфункция.

5. Острая и хроническая алкогольная интоксикация.

9.4. Основы частной патологии эндокринной системы и обмена веществ Симптоматология наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы и обмена веществ, протекающих в типичной классиче-ской форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.

1. Ожирение (алиментарное и гипофизарное).

2. Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз).

3. Сахарный диабет.

4. Общее представление о гипо- и авитаминозах.

10. Методы исследования костно-мышечной системы, суставов, «острые аллергозы.

10.1. Семиотика

Расспрос. Основные жалобы и их патогенез: боли в костях, мышцах, суставах, их связь с движением, утренняя скованность, кожный зуд, мышечная слабость, лихорадка, кожные высыпания.

Значение анамнеза для диагностики заболеваний костно-мышечной системы, суставов и «острых аллергозов.

Осмотр. Наличие кожных высыпаний, их локализация, характер отечности. Трофические нарушения кожи и ее дериватов. Конфигурация суставов (деформация и дефигурация), отечность, покраснение кожи, объем активных и пассивных движений в суставах, болезненность при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах, крепитация (хруст) при движениях в суставах. Пальпация. Сухость кожных покровов, наличие плотного отека, узелковых образований, болезненность мышц. Системное увеличение лимфатических узлов.

10.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования Динамометрия. Значение изменения массы тела. Методы выявления диспротеинемии. Общие представления об определении иммуноглобулинов, титра комплемента, антител, LE-клеточного феномена, диагностическое значение этих исследований. Значение рентгенологического исследования костей и суставов, биопсии органов и тканей. Понятие о денситометрии.

10.3. Основные клинические синдромы

1. Ангиневротический отек.

2. Крапивница.

3. Суставной синдром.

4. Анафилактический шок.

Тип дыхания при аускультации (Дыхательные шумы)

1.Везикулярное — основной дыхательный шум у здоровых детей. Вдох прослушивается лучше выдоха.

2.Пуэрилъное — громкое везикулярное дыхание у здоровых детей до 2-3 лет (хорошо прослушиваются вдох и выдох).

3.Жесткое — резко усиленное везикулярное дыхание (бронхиты, бронхиальная астма).

4.Ослабленное везикулярное — у здорового ребенка до 6 месяцев,у недоношенных детей, при ожирении, ателектазах, пневмонии.

5.Бронхиальное — характеризуется грубым оттенком, преобладанием выдоха над вдохом.

Выслушивается в случае уплотнения легочной ткани и сохраненной проходимости бронхов (пневмония, туберкулезный бронхоаденит) В норме выслушивается над гортанью и трахеей на шее, над областью крупных бронхов.

Дополнительные дыхательные шумы (хрипы):

1.Сухие:

а)гудящие — над бронхами крупного калибра;

б)жужжащие — над бронхами среднего калибра;

в)свистящие — над бронхами мелкого калибра (музыкальные).

2.Влажные:

а)мелкопузырчатые,

б)среднепузырчатые,

в) крупнопузырчатые.

Крепитация — характеризуется множественным потрескиванием в конце вдоха (хруст пучка волос у уха, разминаемых пальцами), возникает только на высоте вдоха.

Шум трения плевры — при плевритах (шелест бумаги, хруст снега). Чаще выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, на вдохе и выдохе.

VII.Осмотр зева.

Зев — это пространство, ограниченное мягким нёбом сверху, с боков — нёбными дужками, снизу — корнем языка. Часто встречающееся выражение «гиперемия зева» является неправильным, так как пространство не может быть окрашено.

Правила осмотра зева:

• повернуть ребенка лицом к свету;
• левую руку положить на теменную область так, чтобы большей палец располагался на лбу;
• шпатель необходимо держать как «писчее перо»,
• при крепко сжатых зубах провести шпатель в ротовую полость по боковой поверхности десен до места окончания зубов и осторожно повернуть ребром;

— шпателем плашмя нажать на корень языка и быстро осмотреть дужки, язычок, миндалины, заднюю стенку глотки.

При осмотре миндалин обращают внимание на: а) величину, б) состояние поверхности, в) консистенцию, г) цвет слизистой оболочки, д) наличие рубцов, налетов, гнойных пробок.

Нормальные миндалины по цвету не отличаются от окружающей их слизистой оболочки, не выступают из-за дужек, имеют гладкую поверхность, одинаковы по величине.

Рис.9. Непосредственная перкуссия

(производится выстукивание согнутым средним или указательным пальцем, применяется, в основном, у детей раннего возраста)

Рис. 10. Опосредованная перкуссия (пальцем по пальцу)

Рис. 11. Положение правой руки во время перкуссии

Перкуторные звуки:

Перкуторные звуки:

1.Ясный легочный звук — над неизмененной легочной тканью.

2.Тупой звук (бедренный) — тихий короткий звук. В норме — над печенью, сердцем, селезенкой, трубчатыми костями.

3.Укороченный или притуплённый — при уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, опухоль, воспалительный процесс).

4.Тимпанический звук — громкий низкий длительный звук. При повышении воздушности легочной ткани, над полостями, в норме — над верхним отделом желудка.

5.Коробочный звук- при повышении воздушности легочной ткани (бронхиальная астма, обструктивный бронхит) . Рис. 12

Аускультация легких — нормальные звуки дыхания

1. Аускультация легких — нормальные звуки дыхания
2. Аускультация легких — звуки дополнительного дыхания
3. Аускультация легких — вокальный резонанс

История

Аускультация была известна медикам еще во времена Древнего Египта. Гиппократ пытался прислушиваться к звукам тела, прикладывая ухо непосредственно к груди, пытаясь обнаружить скопление жидкости внутри нее.Эта немедленная аускультация была единственным методом аускультации до открытия стетоскопа в 1816 году Рене Лаэннеком.

Лаэннек был французским врачом, искусным мастером по дереву, а также флейтистом. В 1816 году при обследовании молодой пациентки он стеснялся прикладывать ухо к ее груди. Вместо этого он свернул 24 листа бумаги и приложил один конец к ее груди, а другой — к уху. К его удивлению, звук стал громче и четче, чем при немедленной аускультации.

Его особые навыки пригодились при разработке нового инструмента для аускультации, который он назвал «Le Cylindre».Это был деревянный цилиндр, состоящий из двух частей, длиной 12 дюймов и толщиной 1,5 дюйма для прослушивания легких с другой съемной конической вилкой, используемой для прослушивания сердца. Наконец, неудовлетворенный именами, данными коллегами, он решил назвать его «стетоскоп». В 1819 году он опубликовал свой знаменитый труд «Трактат о болезни груди».

Лаеннек осматривает чахоточного пациента со стетоскопом на глазах у своих учеников в больнице Неккера, 1816. Картина Теобальда Шартрана.Всеобщее достояние.

Лаеннек обследует мальчика методом «медиальной» аускультации с помощью стетоскопа. Картина Роберта А. Тома. Всеобщее достояние.

Клиническая виньетка

Будет добавлено позже.

Медицинский осмотр

Существует два метода аускультации — немедленная и опосредованная аускультация.

Немедленная аускультация. В этом методе врач слушает стенку тела непосредственно невооруженным ухом. Однако с появлением стетоскопа этот метод был заменен более точной, удобной и гигиеничной опосредованной аускультацией.

Посредническая аускультация. Это известный сегодня метод аускультации. Врач косвенно прослушивает стенку тела через стетоскоп, который состоит из раструба или мембраны, трубки и наушников.

Нет лучшего способа прослушивания легких. Некоторые врачи предпочитают слушать спереди, сверху вниз или наоборот. Залог детального и правильного исследования — системный подход . Любой.

1. Помещение и установка пациента. Комната должна быть тихой, сидячей и терпеливой, прилично открытой. Пациентам женского пола следует сразу открывать только переднюю или заднюю часть грудной клетки. Если пациент не может сесть, перекатите его в стороны, чтобы осмотреть спину.
2. Разогрев. Согрейте холодный стетоскоп, потерев мембрану. Даже если не холодно, это хороший жест особой заботы.
3. Дыхание. Попросите пациента глубоко вдохнуть через открытый рот .При прослушивании спины попросите пациента скрестить руки над грудной клеткой, чтобы отвести лопатки.
4. Установка стетоскопа. Сначала слушайте переднюю или заднюю часть грудной клетки, от вершины к основанию или наоборот, в зависимости от ваших предпочтений и клинической оценки. Ключ в том, чтобы слушать весь сундук. В каждом месте прослушайте хотя бы один полный цикл дыхания .
5. Сравнить. Слушайте и сравнивайте одинаковые места с каждой стороны.Сосредоточьтесь на звуках дыхания , их качестве , интенсивности и высоте звука . Помните о длине вдохновения и истечения и непрерывности (или промежутке).

Интерпретация

Дыхательные (легкие) звуки — это шумы, , производимые структурами легких при дыхании. Существует два типа дыхательных звуков — нормальные легочные звуки (ранее известные как везикулярные) и нормальные трахеальные звуки. Они различаются по времени, интенсивности и высоте звука.Кроме того, бронхиальное дыхание похоже на звук трахеи, за исключением того, что оно всегда ненормально.

Нормальные легочные звуки. Ранее назывался везикулярным дыханием. Как следует из этого термина, это нормальные легочные звуки, которые слышны на поверхности грудной клетки, в основном в задней части , . Обычно они отчетливо слышны во время вдохновения , но только в начале выдоха, поэтому вдох кажется более длительным, чем выдох. Они мягкие и низкие , как шелест листьев на легком ветру.Интенсивность нормальных легочных звуков пропорциональна потоку воздуха во рту, увеличивается при затрудненном дыхании и уменьшается при обструкции воздушного потока, такой как ХОБЛ.

Одно из наиболее распространенных заблуждений, которое привело к первоначальному названию, состоит в том, что нормальный звук легких производится воздухом, попадающим в альвеолы. Исследования показали, что это просто неправда, и что инспираторный компонент, скорее всего, генерируется в пределах периферических дыхательных путей (долевых и сегментарных), а экспираторный компонент генерируется более центрально .Поэтому рекомендуется заменить термин «везикулярный» на «нормальный».

Нормальные трахейные шумы. Как следует из этого термина, они обычно слышны через трахею. В отличие от обычных звуков легких, они более резкого качества и звучат выше, как при принудительном продувке воздуха через трубку. Они берут начало в трахее и проксимальных дыхательных путях и, следовательно, имеют выступающий компонент выдоха с слышимым промежутком между вдохом и выдохом.

Бронхиальное дыхание. Это относится к аномальным звукам. Патологически их иногда можно услышать при пневмонии или плевральном выпоте.

На основе McGee, S.Р. (2018).

Оценка звука дыхания

Оценка интенсивности звука дыхания — это система оценки, разработанная Pardee для количественной оценки интенсивности звуков дыхания и оценки вероятности хронической обструкции дыхательных путей.

Подробнее о показателях шума дыхания читайте в следующей статье о диагностике хронической обструкции дыхательных путей.

Клиническая значимость

Будет добавлено позже.

Предостережения и ошибки

Дыхание через нос. Распространенная ошибка исследователя — прислушиваться к легким, пока пациент дышит через нос, что может снизить интенсивность звуков дыхания. Попросите пациента глубоко дышать через открытый рот .

Прослушивание через одежду. Для точной оценки звуков в легких врач никогда не должен слушать грудную клетку через одежду. Пациента следует обнажить ровно настолько, чтобы защитить его или ее скромность, и при этом иметь доступ к обнаженной груди.

Сидеть прямо. Пациенты обычно сидят прямо, прислушиваясь к задней части груди. Это втягивает лопатки, закрывающие легкие. Попросите их скрестить руки на груди , чтобы вывернуть лопатки.

Список литературы

Чи, Дж., Артанди, М., Куглер, Дж., Оздалга, Э., Хосамани, П., Келер, Э.,… Вергезе, А. (2016). Пятиминутный момент. Американский журнал медицины, 129 (8), 792–795. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2016.02.020

Rackow, E. (нет данных). Моноауральный стетоскоп. Получено с http://www.antiquemed.com/monaural_stethoscope.htm

Макги, С. Р. (2018). Физическая диагностика, основанная на доказательствах (4-е издание). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир.

Богадана А., Избицки Г. и Краман С. С. (2014). Основы аускультации легких. Медицинский журнал Новой Англии, 370 (8), 744–751. https://doi.org/10.1056/NEJMra1302901

Пастеркамп, Х., Бранд, П. Л. П., Эверард, М., Гарсия-Маркос, Л., Мелби, Х., и Прифтис, К. Н. (2016). К стандартизации номенклатуры звуков легких. Европейский респираторный журнал, 47 (3), 724–732. https://doi.org/10.1183/13993003.01132-2015

Что это за шум? Интерпретация звуков легких (Протоколы)

Для большинства людей образ врача определяется наличием стетоскопа, накинутого на шею. Несмотря на фундаментальную важность аускультации для физического осмотра, было сделано на удивление мало усилий, чтобы научить и стандартизировать, как проводится обследование, как интерпретировать результаты и как передавать эти результаты между профессионалами.В этой лекции будет представлен краткий обзор техники аускультации, происхождения звуков дыхания и их интерпретации.

История аускультации

До 1816 года единственный метод аускультации легких был прямым: врач прикладывал ухо к груди пациента. Возможно, чтобы облегчить его смущение перед перспективой аускультации сердца молодой женщины, французский врач Рене Лаэннек создал первый стетоскоп, скатав лист бумаги в конус.Поняв, что качество звука лучше, чем качество звука, полученного при прямой аускультации, он экспериментировал с различными материалами, остановившись на деревянном цилиндре, который он описал в Трактат о болезнях грудной клетки в 1819 году. стетоскоп стал выглядеть почти таким же, как и сегодня, с бинауральным дизайном, гибкой трубкой и жесткой диафрагмой. Боулз и Спраг разработали комбинированный колокол и диафрагму в 1925 году, а вскоре после Второй мировой войны Спраг, Раппапорт и Грум провели эксперименты, чтобы найти оптимальную конструкцию, представленную классическим двухтрубным стетоскопом Раппапорта-Спрага.

История номенклатуры

В оригинальной работе Лаеннека он предложил термин «хрипы» для описания любых ненормальных звуков; это слово уже было в обиходе для описания предсмертного хрипа умирающих людей. Менее оскорбительный греческий синоним «rhonchus» использовался у постели больного для описания тех же звуков1. Использование этих слов менялось в течение следующих 150 лет, и до сих пор нет общего согласия относительно того, что они означают. Это во многом связано с путаницей в отношении источника и клинического значения различных звуков в легких.Первые серьезные попытки понять источник звуков дыхания при здоровье и болезни были предприняты Форгаком1 в 1970-х годах, и его работа послужила основой для большинства современных исследований звуков дыхания. Несмотря на значительный прогресс в понимании того, как создаются звуки легких, для их описания коллегам все еще используется множество различных терминов. Обзор 310 ветеринарных отчетов или клинических обзоров, проведенных Roudebush в 1989 г., выявил 7 различных терминов, используемых для определения звуков дыхания, 12 для определения хрипов (которые часто назывались хрипами , ), 7 дополнительных терминов для описания других прерывистых звуков (e .g., «влажный», «заложенность», «жидкие звуки», «бульканье», «крепитация», «хрипы», «щелчки») и еще 7 для описания непрерывных звуков в легких. авторы сопоставимых врачебных исследований: терминология звуков дыхания явно требует стандартизации. Я буду использовать терминологию, использованную Пастеркампом3, который подходит к звукам дыхания во многом по принципам, впервые предложенным Робертсоном и Купом в 1957 году, а затем уточненным Форгаксом1, в котором аномальные звуки делятся на непрерывных, и прерывистых. 4 Эта схема разделяет дыхательные звуки на три основные категории, а именно «нормальные легочные звуки», «нормальные трахейные звуки» и аномальные дополнительные звуки : «хрипы», «хрипы» и «потрескивания».

Использование стетоскопа

При сравнении 6 различных моделей стетоскопов в 1992 г. изучалась передаточная функция инструментов для звуковых частот между 37,5 и 1000 Гц и показывалась, что в большинстве случаев низкочастотный звук (37.5-112,5 Гц) усиливался колоколами и ослаблялся диафрагмами.5 Однако между стетоскопами наблюдались лишь небольшие различия в передаче звука, и по крайней мере одна модель имела хорошее сходство между колоколом и диафрагмой. Совсем недавно другая группа исследователей исследовала работу колокола и диафрагмы стетоскопа Littmann Classic II SE и обнаружила, что передача звука в частотном диапазоне 20-400 Гц (где обнаруживается большинство звуков легких и сердца) лучше для диафрагмы. 6 Они предполагают, что именно способность избирательного слуха объясняет настойчивые рекомендации использовать колокол стетоскопа для прослушивания звуков дыхания, несмотря на эти доказательства того, что диафрагма обеспечивает превосходную передачу низкочастотных звуков.Избирательный слух — это способность мысленно отключаться от посторонних шумов и активно повышать свою чувствительность (« тренирует ухо», ) к интересующему диапазону частот. Эта повышенная чувствительность, вероятно, является функцией способности активно настраивать улитку, чтобы максимизировать ее реакцию на определенный диапазон частот.7 Часто говорят, что для овладения навыком избирательного слушания через стетоскоп требуется 3-5 лет. Другими факторами, которые, вероятно, важны для оптимальной работы конкретного стетоскопа, являются его физическое состояние и то, насколько хорошо наушники подходят к ушным каналам слушателя.

Нормальные звуки

Все нормальные легочные звуки генерируются турбулентным потоком воздуха в трахее и более крупных дыхательных путях, поскольку поток в мелких дыхательных путях медленный, ламинарный и не производит слышимого звука. Происхождение собачьих звуков дыхания было исследовано с использованием слепка полых дыхательных путей, оснащенного внутрипросветным микрофоном, введенным в дыхательные пути разного размера от 2 до 19 мм в диаметре и подвергшихся воздействию различных воздушных потоков.8 Эта работа поддерживает внутрилегочный источник дыхательных звуков. : большая часть вдоха издается в долевых и субсегментарных дыхательных путях (диаметром до 5-8 мм), а большая часть звука на выдохе исходит из трахеи и крупных бронхов.

Звук, слышимый у стенки грудной клетки, является конечным продуктом его генерации в дыхательных путях и последующей модификации при прохождении через структуры грудной клетки. Поскольку звук распространяется от своего источника в более крупных дыхательных путях, он проходит через паренхиму легких, легочную плевру, плевральную полость, плевру грудной стенки, мышцы, кости и кожу грудной стенки. Затем звук должен перекрыть промежуток между кожей и стетоскопом — промежуток, обычно заполненный волосами у ветеринарных пациентов.Звук дополнительно изменяется акустически с помощью стетоскопа и того, как он подходит к ушным каналам пользователя.

Нормальное легкое и грудная стенка действуют как фильтр нижних частот. Когда звук проходит через паренхиму, он должен проходить от сотен до тысяч воздух: интерфейсы тканей, когда он пересекает легочные обменные единицы. Всякий раз, когда энергетические волны (например, звук или свет) проходят через границу раздела между различными средами, часть энергии будет отражаться обратно. В случае звука более высокочастотные компоненты отражаются более эффективно.Таким образом, в то время как звук, записанный непосредственно над трахеей, остается интенсивным в широком диапазоне частот (75-1000 Гц), звуки дыхания над грудной стенкой имеют меньшую амплитуду (тише) и ниже по высоте, при этом большая часть звуковой энергии содержится в частотах <400 Гц. Амплитуда и частотный диапазон нормальных звуков легких варьируется в зависимости от дыхательного паттерна (объема и скорости воздушного потока) и возраста.9 Большое дыхание, высокая скорость воздушного потока из-за одышки и возрастной возраст - все это способствует увеличению амплитуды и частоты легочного звука, и это необходимо учитывать. учет при интерпретации аускультации пациента.

Ненормальные звуки

Шумы в легких могут усиливаться или уменьшаться при болезненных состояниях. Снижение шума дыхания также может быть нормальным явлением для тихо дышащих мелких животных (как у кошек!). Патологические причины снижения шума дыхания включают слабость дыхания (слабое дыхание) и заболевание плевральной полости. Присутствие воздуха или жидкости в плевральной полости акустически отделяет грудную стенку от легкого и может значительно ослабить звук. Патологические причины повышенного шума в легких включают любое расстройство, которое вызывает компенсаторное увеличение скорости воздушного потока (увеличение дыхательного объема, одышку), вызывает потерю обменных единиц (уменьшение количества поверхностей раздела воздух: ткань) или включает инфильтрацию альвеолярных перегородок из-за отека или клетки (пневмония, новообразования).Потеря обменных единиц или утолщение водонасыщенной среды легких позволяет большему количеству высокочастотного звука проходить на поверхность, и звуки легких становятся как более громкими (большая амплитуда), так и более «резкими» (более высокочастотные компоненты) по качеству. Крайний пример — полная консолидация легочной ткани вокруг открытого долевого бронха. В этом случае легочные звуки, слышимые над этой невентилируемой областью легкого, являются громкими и могут приближаться к тем, которые слышны непосредственно над трахеей, и это иногда называют «бронхиальным дыханием».Если бронх облитерирован, доля теряет акустическую связь с дыхательными путями, и легочные звуки в этой области уменьшаются. При электронном измерении усиление звуков в легких является чувствительным индикатором повышенного содержания воды в легких у собак с экспериментально вызванным отеком легких10. Это изменение происходит задолго до появления дополнительных звуков, таких как потрескивание, и опытные клиницисты могут обнаружить это изменение до того, как станут очевидными рентгенологические изменения.

Адвентициальные звуки могут быть прерывистыми (хрипы) или непрерывными (хрипы и хрипы).Трещины можно далее разделить на грубых трещин, и мелких трещин. Грубые потрескивания связаны с выделением секрета в больших верхних дыхательных путях и слышны во рту. Этот звук легко услышать без стетоскопа, а относящиеся к нему звуки, слышимые во время аускультации, могут подавлять другие звуки легких. Мелкие потрескивания не имеют ничего общего с наличием внутрипросветной жидкости. Они вызваны взрывным открытием мелких дыхательных путей и, как правило, наиболее интенсивны на поздних этапах вдоха и в зависимой от него области легкого; их трудно услышать во рту.Их присутствие часто указывает на небольшое закрытие дыхательных путей из-за скопления клеток и / или жидкости в легочном интерстиции. Это закрытие особенно заметно во время выдоха, когда вакуум, создаваемый грудной стенкой и диафрагмой, минимален, а объем легких невелик. Во время вдоха, когда легкое расширяется, плевральное и интерстициальное давление становится более отрицательным, и когда его становится достаточно для преодоления давления интерстициальной жидкости, дыхательные пути снова открываются. Это производит короткий (<20 мсек) высокочастотный звук, и когда сотни дыхательных путей в одной области легкого открываются одновременно, они производят звук, аналогичный тому, который создается при растяжении VelcroR.Распределение и симметрия мелких потрескиваний дает информацию о процессе, лежащем в основе заболевания. Например, у большинства животных с кардиогенным отеком легких могут наблюдаться двусторонние мелкие хрипы на позднем вдохе.

Хрипы — это непрерывные звуки большей продолжительности (> 80 мс) с музыкальным (тональным) качеством в диапазоне 100–1000 Гц, которые в большинстве случаев связаны с трепетанием стенки дыхательных путей. Генерация хрипов обычно указывает на наличие зоны ограниченного потока (частичная обструкция, бронхоспазм) в дыхательных путях с последующим уплощением трубки, хотя в некоторых случаях причиной может быть частичная закупорка с созданием вихря и вибрация круглых дыхательных путей. .Хрипы часто указывают на небольшое заболевание дыхательных путей с выделением или выделением выделений из дыхательных путей. Полифоническое свистящее дыхание указывает на множественное поражение дыхательных путей. Изо рта могут быть слышны хрипы.

Rhonchi — это повторения сложных звуковых волн, которые имеют тональный характер, похожий на храп, обычно <300 Гц и продолжаются не менее 100 мсек и возникают в результате разрыва жидких пленок, образованных секретами дыхательных путей, и вибрации / коллапса крупных дыхательных путей. . Они слышны изо рта.

Правильно проведенная аускультация легких — ценный компонент физического обследования тяжелобольных пациентов.Хотя я считаю, что это относительно малоэффективный тест на практически здоровых собаках и кошках, реальная ценность рутинной аускультации легких у бессимптомных животных заключается в постоянной тренировке уха слушателя. Когда опытный аускультатив обращает свое внимание на неотложного или тяжелобольного пациента, ценность этого диагностического теста становится очевидной.

Список литературы

Forgacs P. Звуки легких. Лондон: Бейлиер Тиндалл (Макмиллан), 1978 г.

Рудебуш П., Райан Дж.Терминология звуков дыхания в ветеринарной литературе. J Am Vet Med Assoc 1989; 194: 1415-1417.

Pasterkamp H, Kraman SS, Wodicka GR. Дыхательные шумы. Выходит за рамки стетоскопа. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 (3, часть 1): 974-987.

Робертсон А.Дж., Купе Р. Ралес, Рончи и Лаеннек. Ланцет 1957; 273 (6992): 417-423.

Абелла М., Формоло Дж., Пенни Д.Г. Сравнение акустических свойств шести популярных стетоскопов. J Acoust Soc Am 1992; 91 (4 Pt 1): 2224-2228.

Уэлсби П.Д., Парри Дж., Смит Д. Стетоскоп: некоторые предварительные исследования. Postgrad Med J 2003; 79 (938): 695-698.

Сила слуха. Доступно по адресу: http://physicsweb.org/articles/world/15/5/8.

Kraman SS, Wang PM. Звук, создаваемый воздушным потоком в гипсовой повязке с полыми собачьими дыхательными путями. 1990; 97: 461-466.

Гросс В., Диттмар А., Пензель Т. и др. Взаимосвязь между нормальными звуками легких, возрастом и полом. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162 (3, часть 1): 905-909.

Ploysongsang Y, Мишель Р.П., Росси А. и др. Раннее обнаружение скопления легких и отека у собак по звукам легких. J Appl Physiol 1989; 66: 2061-2070.

Физическая оценка

ОЦЕНКА ЛЕГКИХ И ТОРАКА ПРОДОЛЖЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗВУКИ ДЫХАНИЯ

Если вы не уверены в том, что слышите через стетоскоп, или если звуки дыхания уменьшаются, попросите его / ее дышать глубже и / или шире открыть рот.Возможно, попросите его дышать быстрее; это может улучшить качество слышимых вами звуков.

Бронхофония

Этот термин обозначает тест, который необходимо выполнить пациенту, который может указывать на уплотнение легкого. Консолидация относится к повышенной плотности легочной ткани из-за того, что она заполнена жидкостью и / или кровью или слизью. Попросите пациента произнести слова «девяносто девять», пока вы слушаете через стетоскоп. Обычно звук «девяносто девять» будет очень слабым и приглушенным.Когда вы слушаете через нормальную ткань легких, звуки обычно приглушены. Если через стетоскоп он звучит четко, вероятно, имеется уплотнение легкого и присутствует бронхофония. Это происходит потому, что передача звука через консолидированные ткани будет лучше и четче, потому что плотная ткань передает звук лучше, чем нормальная «пушистая» ткань легких.

Эгофония

Это термин, обозначающий уплотнение легкого или возможный коллапс легкого.Попросите пациента несколько раз повторить звук «э-э», пока вы слушаете его с помощью стетоскопа. Обычно он будет звучать приглушенно, но он останется с длинным звуком «э-э», когда вы будете слушать большую часть поля легких. Если звук меняется на звук «ай», в то время как пациент говорит «э-э», то эгофония присутствует. Это указывает на уплотнение или наличие жидкости в легких.

Пекторило-шепот

Это еще один термин, определяющий наличие уплотнения в легких.Вы попросите пациента прошептать номер или короткую фразу и повторить ее; например, счет, «1, 2, 3», «1, 2, 3» и т. д. и прослушивание через стетоскоп. Обычно шепот через стетоскоп будет далеким и приглушенным. Если уплотнение присутствует в участке легочного поля, шепот будет звучать необычно ясно и громко, а не приглушенно и отдаленно. Уплотнение легочной ткани вызывает заполнение воздушных пространств альвеол, и передача голоса через эту часть легкого будет необычно чистой и громкой, чем обычно.Таким образом, наличие грудной клетки свидетельствует о консолидации некоторой части легочного поля.

ОБЫЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИ И ВЫВОДЫ ФИЗИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ, ОБЫЧНО ПРИСУТСТВУЮЩИЕ

гиперинфляция легких, нарушение расширения, задействование дополнительных дыхательных мышц, удлиненный выдох и хрипы.

уменьшил расширение на пораженной стороне, гиперрезонансные или барабанные звуки или даже отсутствие звуков в пораженных областях.

уменьшенное расширение пораженной стороны, трахея и сердце смещены от пораженной стороны, тупость или плоскостность или отсутствие звуков дыхания.

: уменьшение расширения на пораженной стороне, глухой или плоский звук или отсутствие звуков дыхания, трахея и сердце смещены в сторону пораженной стороны.

бронхиальное дыхание, бронхофония, грудная клетка, возможно шинирование на стороне поражения (пневмония).

Краткое изложение факторов оценки:

Посмотрите , чтобы увидеть наклон ребер, двустороннее и симметричное расширение грудной стенки, аномальный характер дыхания, грудное или брюшное дыхание.

Посмотрите на форму грудной клетки; оценить переднезадний диаметр относительно бокового диаметра грудной стенки, pectus carinatum (голубиная грудь), pectus excatum (воронкообразная грудь), кифоз (искривление позвоночника), сколиоз (боковое искривление позвоночника), кифосколиоз и отметить положение трахеи.

Посмотрите на наличие одышки, хрипов, мокроты, кашля, цианоза, бледности, высыпаний, узелков, шрамов, вздутия шейных вен, пятен табака на пальцах рук, пальцев рук и ног при ударах дубинками, которые могут быть признаком хронического респираторного заболевания.

Пощупайте на предмет масс, узелков, боли, болезненности, исследуйте: шею, подмышечные впадины, надключичные ямки на предмет лимфатических узлов, пальпируйте трахею для размещения по средней линии.

Feel для измерения температуры и влажности кожи

Почувствуйте для остальных упомянутых в тексте.

Слушайте симметрию звуков с каждой стороны.

Слушайте пациента, чтобы он сказал вам о боли или нежности при перкуссии.

Слушайте на предмет интенсивности звуков с каждой стороны грудной клетки (симметрия)

Слушайте на предмет нормальных и ненормальных звуков дыхания.

Далее мы представим подробное описание метода оценки. Сегодня медсестры берут на себя повышенную ответственность за оценку состояния легких, включая аускультацию.Однако уровни ответственности медсестер в разных больницах все еще сильно различаются. В некоторых больницах медсестрам вообще не разрешается записывать звуки дыхания на карту. Другие учреждения хотят, чтобы и медсестер слушали и записывали все звуки дыхания пациентов. Между этими двумя крайностями также есть все ситуации.

Мы представим рекомендации для тех медсестер, которые будут нести ответственность за прослушивание и составление графиков звуков дыхания.Если вы находитесь в учреждении, которое не позволяет вам записывать звуки дыхания, вы все равно можете слушать легкие и, по крайней мере, отмечать, что вы уведомили кого-то о том, что пациент звучит «перегружено». В большинстве учреждений по всей стране вы можете, по крайней мере, нанести на карту «перегруженные» легкие, если вам не разрешено вносить в таблицу такие термины, как «хрипы», «хрипы» и т. Д.

РАЗРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКЗАМЕНА

При составлении схемы нормального обследования большинство медсестер для краткости будут отображать только то, что дыхание «нормальное» и нет «SOB.«В большинстве случаев это приемлемо для обычного или обычного обследования. Однако очень возможно быть кратким и исчерпывающим .

1. Осмотр Обратите внимание: форма груди; включают деформации ширины или реберного угла, движения межреберных промежутков при дыхании, использование вспомогательных мышц дыхания, локальное нарушение частоты дыхательных движений и ритма дыхания.

Схема этих нормальных результатов может быть следующей:
скорость отклика -20 / мин, обычная, без СОБ1

1. Пальпация а.определить области нежности

г. оценить любые наблюдаемые области отклонений
c. оценить дыхательную экскурсию (широкие движения
грудь при дыхании)
d. оценить состояние кожи (температуру и т. д.)

1. Ударные а. оценить любые области тупости, плоскостности, тимпании

г. оцените участки, которые были признаны ненормальными в результате предыдущих обследований.

1. Аускультация а. оценить качество и интенсивность звуков дыхания

г. оценить пациента на предмет аномальных звуков дыхания
c. оценить пациента на предмет консолидации

При составлении схемы результатов вы можете не быть уверенным в том, что именно вы слышите. В большинстве больниц не требуется записывать результаты пальпации и перкуссии. Если медсестра внимательно оценивает звуки дыхания, другие звуки, возможно, не нужно записывать, но они все равно используются для подтверждения оценки медсестрой проблемы пациента.Если медсестра не умеет называть отдельные звуки дыхания, вы должны быть очень подробными при составлении диаграмм.

Например: нанесите на карту место и звук, который вы слышите… ..
влажное дыхание при LLL и RLL …… или
мелкие хрипы в LLL и RLL (оба правильные)

Не думайте, что вы всегда должны указывать имя для типа аномального дыхания, которое вы слышите. Достаточно точно описать ненормальное дыхание. Еще одна важная функция — отслеживать результаты вашего обследования в случае отклонения от нормы.Ваш медсестринский диагноз будет включать в себя приказы медсестер чаще переворачивать пациента или предлагать пациенту респираторную терапию. Таким образом, коммуникация важна, но также важны последующие действия медсестер по вашим выводам.

РУКОВОДСТВО ПО ОЦЕНКЕ ЛЕГКИХ И ТОРАК

1. Сборка оборудования
2. Сбор истории
3. Объясняет процедуру пациенту
4. Моет руки
5. Халаты или простыни пациента, чтобы предотвратить ненужное обнажение
6. Обеспечивает тихое место для комфорта пациента и для аускультации
7. Обеспечить достаточное освещение
8. Использование надлежащих методов:
   1. осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация
   2. сравнивает симметрию грудной клетки (каждый гемоторакс)
   3. начинается на шее, затем сзади, справа и слева по бокам, затем спереди грудной клетки
   4. Определение частоты дыхания
   5. Определение ритма
   6. Определение глубины
   7. Аномалии:
      1. определяет границы аномалии; точно описывает
      2. не позволяют пациенту гипервентилировать во время исследования.
      3. избегает костных выступов во время экзамена (плохая проводимость звука)
      4. точно записывает результаты

ПОСЛЕДНИЙ ОБСЛЕДОВАНИЕ ТОРАКСА

1. Пациент сидит, скрестив руки на груди
2. Проверяет симметрию, контур, цвет, состояние кожи
3. Пальпирует задние промежутки на предмет образований, поражений и т. Д.
4. Пальпирует ребра и лопатки на предмет образований, переломов и т. Д.
5. Оценивает тактильный фримитус
6. Оценивает дыхательную экскурсию
7. Перкуссия — интервалы 5 см от вершины к основанию контралатерально
8. Экскурсия диафрагмы
9. Аускулярный звук дыхания
10. Прослушивание голоса и шепот

ПРАВЫЙ И ЛЕВЫЙ БОКОВОЙ THORAX

1. Пациент сидит, положив руки на голову
2. Начните с подмышечных впадин и продолжайте вниз против латерального направления, используя не менее 4 или 5 участков для сравнения
3. Проверяет симметрию, цвет, состояние кожи
4. Пальпаторные ребра при опухолях или выпуклостях
5. Пальпирует тактильную свободную мышцу
6. Удары боковых отделов грудной клетки
7. Выслушивает звуки дыхания
8. Выслушивает голос и шепот

ПЕРЕДНИЙ ТОРАКС

1. Пациент лежит на спине с отведенными руками; ребенка кладут полностью плашмя, голова не должна поворачиваться.
2. Проверить переднюю часть грудной клетки на симметрию, контур, цвет, состояние кожи
3. Пальпаторные ребра и промежутки при выпуклостях и образованиях
4. Пальпация тактильной области ладони
5. Пальпировать трахею
6. Ударьте переднюю часть грудной клетки с интервалом 5 см
7. Аускультация звуков дыхания
8. Выслушивает голос и шепот.

УПРАЖНЕНИЕ НА ДИАГРАММАХ: Это , а не часть Посттеста для этого курса: только для практики.

1. Краткое описание «нормальной» оценки легких
2. Диаграмма для пациента с ХОБЛ с острым приступом.
3. Общие — — — — — —
4. Темп, ритм, глубина (сложность) — — — — —

1. Результаты аускультации — — — — — —

S- (субъективно)
О- (объектив)
А- (оценка)
П- (план -сестринское дело)

ПРИКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ЗВУКИ:

RALES: (или треск)

Определение:

1. Группы или потоки звуков
2. Выделяется путем пропускания воздуха через альвеолы, бронхиолы бронхов
3. прерывистый
4. Переменное качество:

Типы:

Мелкие хрипы: терминальных бронхиол и альвеол, похоже на растирание волос между пальцами.
Средние хрипы: более крупных воздушных каналов, булькающий звук открытия газированного напитка.
Грубые хрипы : громче и тише от больших проходов

RHONCHI:

Определение:

1. Производится воздухом, проходящим через суженные проходы или через слизь в проходах.
2. Различное качество звука
3. Непрерывный звук

Типы: Мелкие рончи
Хрипы грубые (звонкие)
Шипящие хрипы (хрипы)

ТРЕНИЕ РУБ:

Определение:

1. Грубый решетчатый звук
2. Воспаленные поверхности плевры трутся друг о друга при дыхании
3. Обычно над переднебоковой грудной клеткой

Далее: ЧАСТЬ II ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

Стридор против свистящего дыхания: когда шумное дыхание — нечто большее

Многие родители проводят первые несколько лет жизни своего ребенка, внимательно следя за его дыханием, прислушиваясь к новым или необычным звукам.Эти звуки могут включать хрипы, заложенность носа или грубое дыхание, которые трудно расшифровать.

«Родителям важно понимать, что звуки дыхания означают разные вещи, и эти звуки иногда указывают на серьезную проблему со здоровьем», — говорит Джонатан Уолш, доктор медицины, эксперт по педиатрической помощи ушей, носа и горла.

Расшифровка шумного дыхания

Изменения в звуках дыхания могут пугать родителей, однако шумное дыхание широко распространено среди младенцев и детей ясельного возраста.

«Детские дыхательные пути мягче и уже, чем у взрослых, поэтому они более склонны издавать громкие звуки дыхания», — говорит Уолш. «Но не все шумное дыхание одинаково беспокоит — и некоторые из этих звуков со временем исчезнут сами по себе».

Вот как распадаются три разных шума:

Когда обращаться к специалисту по лечению шумного дыхания у детей

Неясно, в чем причина шумного дыхания. Родители и медицинские работники могут быть не в состоянии различить хрипы, стридоры и стридоры у младенцев или маленьких детей только с помощью осмотра.Для диагностики проблемы часто требуется тщательное обследование легких и дыхательных путей.

«В большинстве случаев шумное дыхание не опасно и проходит без лечения, — говорит Уолш.» Если шумное дыхание не утихает после того, как болезнь прошла, или если оно проходит и возвращается, необходимо обследовать ребенка. специалистом «

Специалист может провести множество тестов, чтобы определить источник шумного дыхания. Несколько самых распространенных:

• Ларингоскопия , офисная процедура для исследования горла и верхних дыхательных путей
• Бронхоскопия , процедура, требующая анестезии, но обеспечивающая более четкое изображение всего дыхательного пути
• Рентген грудной клетки , для проверки признаков закупорки
• Исследование глотания , чтобы определить, сжаты ли дыхательные пути или функционируют нормально

Лечебные процедуры для детей с шумным дыханием

Лечение шумного дыхания зависит от основной причины.Например, ребенок, который болен и хрипит, может быть менее тревожным, чем ребенок, у которого хрипы исходят из обоих легких без каких-либо заметных заболеваний.

Успешное лечение часто зависит от наличия команды профессионалов, включая специалиста по ушам, носу и горлу; пульмонолог; гастроэнтеролог; а иногда и кардиолог. Врачи могут использовать «выжидательный подход», одновременно предоставляя детям поддерживающую терапию, такую ​​как небулайзер (устройство, которое превращает жидкое лекарство в туман, который можно вдыхать), чтобы облегчить им дыхание.В других случаях требуется немедленная операция.

«Если вашему ребенку трудно дышать или проявляются признаки затрудненного дыхания, такие как голубоватый оттенок на губах, коже или теле, или грудь сжимается внутрь, позвоните 9-1-1 или отвезите ребенка в ближайшее отделение неотложной помощи», отмечает Уолш.

Вопросы, которые задаст врач, которые помогут определить курс лечения вашего ребенка:

• Когда вы впервые заметили это состояние?
• Ваш ребенок недавно болел?
• Ваш ребенок сунул в рот посторонний предмет?
• Есть ли у вашего ребенка проблемы с глотанием?
• Ваш ребенок пытается дышать?

Аускультация легких | Полная анатомия

В какой-то момент мы, возможно, поехали в клинику, и в рамках обследования врач вытаскивает устройство и слушает ваши легкие, но что они на самом деле слушают?

Аускультация — это выслушивание звуков, издаваемых внутренними органами и сосудами человеческого тела.Обычно это делается с помощью стетоскопа. Это метод, используемый для исследования дыхательной системы (звуки дыхания), сердечно-сосудистой системы (тоны сердца и сосудистые синяки) и желудочно-кишечного тракта (звуки кишечника).

Это жизненно важная часть респираторного обследования, так как его можно использовать для выявления определенных заболеваний на основе аномальных звуков дыхания.

Клиницист может определить точное расположение точек аускультации на пациенте благодаря совокупным знаниям анатомии поверхности, скелета и основных долей легких.Хотя поверхностные маркеры не всегда показывают точное соотношение нижележащих структур, они дают достаточно точную оценку того, что находится под кожей.

Правое легкое разделено на 3 основные доли, разделенные косой и горизонтальной трещинами. Эти доли: верхняя, средняя и нижняя доли. Левое легкое разделено косой щелью на 2 основные доли: верхнюю и нижнюю.

Во время аускультации врач выслушивает аномальные звуки дыхания в этих долях, помещая стетоскоп в определенные области на каждой стороне грудной стенки и спины пациента.Врач будет двигаться зигзагообразно, двигаясь вперед и назад от одной стороны тела к другой, продвигаясь вниз по груди и спине.

Точки аускультации спереди (слева) и сзади (справа)

Пациенту будет предложено сделать глубокий вдох и выдох, и по мере того, как воздух поступает в легкие и выходит из легких, врач улавливает любые аномальные звуки дыхания. .

Есть 3 основных персонажа звуков дыхания, в том числе:

1. Качество: нормальный звук дыхания (везикулярный звук дыхания) не должен иметь никаких дополнительных звуков.
2. Громкость: тихие или приглушенные звуки дыхания предполагают уменьшение поступления воздуха в легкие, что может быть результатом жидкости в легких или инфекции.
3. Добавлены звуки: например, хрипы (астма и ХОБЛ) и потрескивания (пневмония или перегрузка жидкостью).

Определите точки аускультации с помощью самого точного и современного трехмерного атласа анатомии в мире. Попробуйте БЕСПЛАТНО сегодня.

Документирование респираторного исследования — только основы

Физический осмотр грудной клетки включает в себя как сердце, так и легкие, каждое из которых само по себе может быть довольно сложным. Итак, для наших целей мы разделим экзамен и документацию сундука на его компоненты.Продолжая нашу серию ThriveAP по основам документации, сегодня мы рассмотрим, как задокументировать обследование дыхательной системы.

Что вы ищете

Осмотр дыхательной системы состоит из ряда компонентов, а именно осмотра, аускультации, перкуссии и пальпации. Учитывая важность респираторной системы, почти всем пациентам необходимо провести и задокументировать хотя бы базовое обследование. Вот краткий обзор того, что вы ищете:

• Осмотр — Осмотрите внешнюю часть грудной клетки, обращая внимание на ее форму (напр.бочкообразная грудь при ХОБЛ), частота дыхания, признаки респираторной недостаточности, характер дыхания и внешний вид кожи.
• Аускультация — Слушайте звуки легких, обращая внимание на любые отклонения от нормы.
• Перкуссия — Пропустите все доли легкого, переднюю и заднюю, прислушиваясь к звукам, указывающим на такие осложнения, как гиперинфляция, уплотнение или излияние.
• Пальпация — Проверьте положение трахеи, почувствуйте симметричное расширение грудной клетки и проверьте наличие тактильной голосовой дремоты.

Ключевые слова, которые нужно знать

Как и в случае с большинством других систем организма, есть несколько приемов физического осмотра, которые помогут вам поставить диагноз. Вот основные методы обследования, на которые вы можете ссылаться при документировании респираторного обследования.

• Tactile Fremitus — Вибрация грудной стенки при разговоре, ощутимая при осмотре. Респираторные нарушения, такие как ХОБЛ, плевральный выпот и пневмоторакс, могут препятствовать или усиливать эти вибрации, сигнализируя обследующему о болезненном процессе.
• Crepitus — ощущение потрескивания или хлопка под кожей в результате подкожной эмфиземы. Может быть вызвано травмой или разрывом дыхательных путей.

Образец документации обычного экзамена

Для пациентов с респираторными жалобами или известными нарушениями дыхательной системы вам необходимо задокументировать полное респираторное обследование. Для пациентов с не связанными с этим проблемами вы можете свести к минимуму документацию по дыхательной системе.Приведенный здесь пример находится где-то в середине этого спектра.

Документация базового нормального респираторного обследования должна выглядеть примерно так:

Грудная стенка симметричная, без деформации, атравматическая внешность. При пальпации грудной клетки болезненность не ощущается. У пациента отсутствуют признаки респираторной недостаточности. Звуки в легких четкие во всех долях с обеих сторон, без хрипов, хрипов и хрипов. Резонанс нормален при перкуссии всех полей легких.

Образец документации об отклонениях от нормы

Как и в документации для других систем организма, чем точнее вы можете указать, где находится респираторная аномалия, и качество самой аномалии, тем лучше. Вы можете отметить, например, ненормальные звуки легких в основании легких по сравнению с верхушкой или справа по сравнению с левой стороной грудной клетки.

Хотя вы не будете использовать все эти элементы при документировании аномального респираторного обследования, это некоторые из аномальных физических данных, которые вам, возможно, придется отметить.

Отклонения от нормы при респираторном обследовании могут включать:

• Респираторный дистресс (легкий, средний, тяжелый)
• Снижение или отсутствие звуков дыхания
• Повышенная или пониженная частота дыхания
• Свистящее дыхание, хрипы, хрипы, ронки или стридор
• Втягивание, использование дополнительных мышц или расширение носа
• Болезненность грудной стенки, ушиб грудной стенки, болезненность ребер, болезненность грудины
• Крепит
• Области повышенной или пониженной тактильной фермитуса
• Вдавление или выпячивание грудины (pectus excatum или pectus carinatum)

** Примечание: это не исчерпывающее руководство по проверке и документации.Вы несете ответственность за проведение соответствующего медицинского осмотра и соответствующее документирование полученных результатов для каждого пациента, с которым вы взаимодействуете.

Вам также может понравиться: Основы документирования осмотра конечностей

Дополнительная информация о ThriveAP

Аномальные паттерны дыхания и на что они указывают

Вы можете многое сказать в первые несколько секунд контакта с пациентом. Ваше первоначальное обследование начинается в тот момент, когда вы выходите на место происшествия.Например, есть звонок «затрудненное дыхание», который поступает в предрассветные часы утром в дом престарелых, на который вы отвечали бесчисленное количество раз.

Вы входите в дом и просматриваете кухню, обращая внимание на многочисленные лекарства, разбросанные по прилавку. Рядом с креслом стоит переполненная пепельница, и в доме пахнет несвежими сигаретами. Вы спешите по узкому коридору в спальню пациента и обнаруживаете его, как обычно, лежащим в постели на горе подушек, его кислородный шланг вьется в то место, где стоит баллончик у прикроватного столика.Он задыхается, и всю комнату наполняет звук потрескивания. Даже если бы пациент не был обычным пациентом, по звукам дыхания можно было бы узнать, что он страдает ХОБЛ.

У неотложных респираторных заболеваний есть свои собственные визитные карточки. Они не только издают характерные звуки в зависимости от типа препятствия, но и характер дыхания также может указывать на основное заболевание. Итак, давайте обсудим патологические паттерны дыхания и то, на что они указывают в условиях чрезвычайной ситуации.

Оценка типа звуков дыхания и паттернов дыхания имеет основополагающее значение для диагностики неотложных респираторных заболеваний. А с опытом вы, как фельдшер, можете быстро определить степень серьезности каждой ситуации. Вот несколько быстрых напоминаний об прослушивании звуков дыхания:

• Если возможно, попросите пациента сидеть при аускультации грудной клетки.
• Попросите пациента сделать глубокий вдох через открытый рот, чтобы улучшить движение воздуха и звуки легких.
• Приложите диафрагму стетоскопа к голой коже, а не к одежде.
• Задокументируйте свои базовые выводы, чтобы их можно было сравнить с последующими оценками.

Звук имеет значение

Аномальные или случайные звуки дыхания часто указывают на основные заболевания. С практикой и опытом можно быстро идентифицировать различные типы ненормальных звуков, что ускорит постановку диагноза. Вот самые распространенные:

• Свистящее дыхание : непрерывные высокие звуки, указывающие на сужение дыхательных путей, обычно слышимые при приступах астмы
• Rhonchi : непрерывные низкие звуки, связанные со слизью в дыхательных путях
• Стридор: громкий, высокий звук, часто называемый «корой тюленя», который часто сопровождает инфекцию, опухоль, травму, болезнь или инородное тело над голосовой щелью
• Хрипы : эти прерывистые звуки, также известные как хрипы, слышны при движении слизи или жидкости по дыхательным путям; также слышен при коллапсе дыхательных путей или открытии альвеол

Аномальные узоры

Нормальная частота дыхания, также называемая эупноэ, зависит от возраста пациента.Нормальная частота дыхания для взрослых обычно составляет от 12 до 20 вдохов в минуту. Частота дыхания среди подростков также может варьироваться от 12 до 20 вдохов, в зависимости от возраста и размера, а среди новорожденных — от 30 до 50. Теперь давайте быстро обсудим различные типы аномальной частоты дыхания и паттернов, а также то, что они указывают в вашем теле. пациент:

• Брадипноэ: аномально низкая частота дыхания может быть нормальной во время сна, но может быть опасной при нарушении оксигенации, например, при приеме наркотиков или алкоголя, поражениях центральной нервной системы (как травматических, так и нетравматических), нарушениях обмена веществ, и педиатры, утомленные повышенной работой дыхания
• Апноэ : отсутствие дыхания, обычно продолжающееся более 15 секунд
• Дыхание Куссмауля : быстрое и глубокое затрудненное дыхание, часто перемежающееся вздохами, обычное в условиях метаболического ацидоза, такого как диабетический кетоацидоз
• Cheyne-Stokes : циклический паттерн дыхания, который включает прогрессирование учащения частоты и глубины дыхания с последующими периодами апноэ; связанные с передозировкой лекарств, ацидозом и повышенным внутричерепным давлением
• Апноэстическое дыхание : длительные периоды одышки и вдоха с последующим коротким, неэффективным выдохом с частотой от 1 до 2 вдохов в минуту; если не исправить, это может быстро привести к смерти
• Гипервентиляция : повышенная частота и глубина дыхания (обычно от 20 до 30 в минуту) в результате беспокойства, лихорадки, напряжения, кислотно-щелочного дисбаланса или повреждения среднего мозга
• Агональное дыхание : часто наблюдается у почти мертвых пациентов; ненормальный узор, который может быть медленным, неглубоким, глубоким или задыхающимся

Знание ненормальной частоты и характера дыхания так же важно, как и знание нормальной частоты и характера дыхания, и поможет точно определить основную причину респираторных заболеваний.