Вегетативного состояния: Вегетативное состояние — состояние бодрствования

Врачи во Франции вывели человека из вегетативного состояния с помощью терапии

• Мишель Робертс
• Корреспондент Би-би-си по вопросам здоровья

27 сентября 2017

Автор фото, Corazzol et al

Подпись к фото,

Тесты показывают состояние деятельности мозга до и после стимуляции блуждающего нерва

Во Франции врачам удалось частично вернуть сознание человеку, который 15 лет находился в вегетативном состоянии.

Медики провели курс лечения 35-летнему мужчине, пострадавшему в автомобильной аварии. Ему имплантировали в грудь стимулятор блуждающего нерва.

Уже через месяц он смог выполнять несложные задания — например, поворачивать голову и следить глазами за объектом.

Эксперты считают, что результаты обнадеживают, но необходимо их повторить. Есть вероятность, что электростимуляция блуждающего нерва (VNS) может по-разному воздействовать на людей с разными типами повреждения мозга.

Анджела Сиригу из Института когнитивных наук имени Марка Жаннеро в Лионе отметила, что в качестве пациента для проведения экспериментальной терапии был выбран пациент в тяжелом состоянии.

Блуждающий нерв соединяет мозг со многими другими частями тела и помогает в поддержании процессов, в том числе подсознательных и выполняемых автоматически, например, бодрствования и бдительности.

Через месяц после начала стимуляции блуждающего нерва мать пациента отметила, что сын начал дольше оставаться в состоянии бодрствования, когда терапевт читал ему книгу.

Компьютерная томография также выявила улучшения в мозге, говорится в отчете журнала Current Biology.

Он также начал реагировать на «угрозу».

Например, когда доктор внезапно приближался к его лицу, тот удивлялся, а его зрачки широко раскрывались.

Анджела Сиригу сказала: «Пластичное восстановление мозга возможно, даже когда кажется, что нет никакой надежды. Это лечение дает надежду пациентам, находящимся в очень ограниченном сознании, на то, что они получат возможность общаться с окружающим миром».

Сотрудник института неврологии при университетском колледже Лондона Владимир Литвак выразил сдержанный оптимизм: «Это может быть многообещающе в будущем, но я призываю с осторожностью оценивать выводы, пока не появятся результаты лечения других пациентов. Пока сложно понять по одному случаю, насколько лечение будет эффективным с другими пациентами».

Вегетативное состояние

• Вегетативное состояние проявляется в том, что человек бодрствует, не подавая признаков самосознания. Он может открывать глаза, просыпаться и засыпать в регулярных интервалах времени; у него могут быть базовые рефлексы; он может самостоятельно, без посторонней помощи регулировать сердцебиение и дыхание.
• Человек в вегетативном состоянии не проявляет осознанной реакции. Например, он не может следить глазами за объектом или реагировать на голоса. Также он не проявляет признаков эмоциональных переживаний.
• Персистирующим вегетативным состояние определяется, если оно длится более четырех недель.
• Постоянное вегетативное состояние диагностируется после трех месяцев с момента нетравматического и двенадцати месяцев с момента травматического поражения мозга, например, когда человека ударили по голове.
• Если человек находится в постоянном вегетативном состоянии, вероятность восстановления очень низка, но не исключается.

Что такое вегетативные состояния? Почему они возникают?

Вегетативные состояния – огромная тема, в том числе и для нейрохирургии. За рубежом делаются попытки развивать стимуляционные методики, вживлять в районе ствола мозга различные электроды, чтобы помочь больным. Но особого успеха, большого распространения методика не получила на сегодняшний день.

– Давайте, уточним: это лежачий больной?

Это лежачие больные или с отсутствием сознания. Но это не кома. Кома длится всего 2–3 недели. Говоря о вегетативном состоянии и апаллическом синдроме, мы имеем в виду срок спустя несколько недель после случившегося, после черепно-мозговой травмы, после утопления, допустим, после попыток физического удушения, или же человек долго под завалами был где-то. Тысячи ситуаций могут быть, когда нарушается приток крови к головному мозгу и, соответственно, кислорода и глюкозы.

Многие специалисты рассматривают эти состояния, все-таки, как вариант большого инсульта, ибо на всех томографических исследованиях при КТ, при магнитно-резонансной томографии, спустя месяц – полтора уже есть признаки диффузной атрофии вещества мозга, уменьшения мозга в его объеме. То есть, фактически, от 20 до 50, 70, 80 процентов мозга утрачивается, нет прежнего объема мозгового вещества. Как шутят люди, «мозг высох», но в реальности. Причина в том, что человек не получал долго в нужном количестве артериальной крови своего организма, и, соответственно, всего, что несет кровь, всех необходимых веществ.

Для лечения вегетативных состояний и апаллического синдрома применима методика бестрепанационной реваскуляризации головного мозга?

Такие операции мы проводим и получены неплохие первичные результаты. Дело в том, что мозг все-таки сохраняет возможность для восстановления. Если после проведенных реанимационных мероприятий отсутствуют, допустим, месяц–полтора–два, признаки восстановления сознания, эта методика будет показана. Не в остром периоде, не во время коматозного состояния 2, 3, 4 недель, а где-то месяц, полтора, два после случившегося – да, методика вполне показана и может принести существенное улучшение. Мы не говорим о полном выздоровлении, это очень тяжелая категория больных, но улучшения – да, можно подтолкнуть больного к восстановлению. Операция может сделать так, что заработают и фармакологические средства, лекарства заработают после проведенной реваскуляризации головного мозга, которые не работали ранее. Они не работали из-за грубо измененного метаболизма, при котором фармакологические средства или искажают свое действие, или вообще не действуют в плане восстановления на функции головного мозга. Так что не совсем уж всё безнадежно при апаллическом синдроме, вегетативных состояниях. Но делать эти оперативные вмешательства по реваскуляризации нужно как можно быстрее. Если делать их спустя 10, 15, 20 лет, возможно, тоже можно помочь, но лучше делать в ближайший год после случившегося, а не откладывать на далекую перспективу. Фактически, мы и говорим про социальную адаптацию таких пациентов.  

Хронические вегетативные состояния — Клиника Нейровита

 Апаллический синдром, иначе именуемый вегетативным состоянием, может возникнуть при поражении головного мозга в случае тяжелых нарушений его функций. Это может быть следствием опухоли головного мозга, инсульта, перенесенной нейроинфекции, кислородного голодания мозга и т. д.

Хроническое вегетативное состояние диагностируется после 4-й недели пребывания в нем. Основной метод диагностики – МРТ, подтверждающее повреждение головного мозга. Причем основные вегетативные функции организма человека сохраняются – сердечная деятельность, дыхание, регуляция температуры тела, постоянное артериальное давление и другие.

Лечение хронических вегетативных состояний в клинике «НейроВита»

Наш медицинский центр оборудован всем необходимым, чтобы оказать своевременную специализированную помощь крайне тяжелым больным. «НейроВита» тесно сотрудничает со специалистами ФГБУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина Минздрава России, благодаря чему имеет возможность обращаться к ним за консультативной и методической помощью в лечении прогностически и диагностически сложных пациентов.

В качестве лечения проводится поддерживающая терапия, которая направлена на предупреждение заболеваний, вызванных неподвижностью человека – пневмония, тромбоэмболическая болезнь, язвенное заболевание, а также обеспечивается сбалансированное питание и физиотерапия для предотвращения контрактур. В клинике применяется терапия гемопоэтическими стволовыми клетками самого пациента.

Для получения информации о записи на прием к специалистам просим обращаться по телефонам:
8 499 324-93-39; 8 499 324-44-97, +7 906 749-98-00  
или по электронной почте Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. / Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Способ дифференциальной диагностики вегетативного состояния и состояния минимального сознания у больных с хроническим нарушением сознания — патент

Реферат (описание изобретения):

Способ дифференциальной диагностики вегетативного состояния и состояния минимального сознания у больных с хроническим нарушением сознания, включающий магнитно-резонансное (МРТ) исследование головного мозга, отличающийся тем, что проводят МРТ-исследование в последовательности спиновое эхо, получая Т2-взвешенные изображения головного мозга в аксиальной плоскости и 3D градиентное эхо, получая Т1 взвешенные изображения в сагиттальной плоскости, при этом выявляют изменения головного мозга в виде общей атрофии коры, внутренней и наружной гидроцефалии, лейкоареоза, дегенерации мозолистого тела и очагов в нем и присваивают один балл каждому изменению при наличии общей атрофии коры, дегенерации ствола мозга и наличия очагов в мозолистом теле, а также наличия умеренных изменений внутренней гидроцефалии, когда индекс Эванса составляет 0,31-0,74, наружной гидроцефалии при расширении субарахноидальных борозд до 0,4 см, лейкоареоза при наличие диффузных зон измененной интенсивности МР-сигнала различной величины вблизи боковых желудочков и дегенерации мозолистого тела, когда толщина его средних отделов составляет 0,2-0,4 см, причем выраженным изменениям — внутренней гидроцефалии, когда индекс Эванса составляет более 0,74, наружной гидроцефалии при расширении субарахноидальных борозд свыше 0,4 см, лейкоареоза — наличия диффузных зон измененной интенсивности МР-сигнала вокруг боковых желудочков, сливающихся в обширные зоны, распространяющиеся на все белое вещество вплоть до коры и дегенерации мозолистого тела, когда толщина его средних отделов составляет менее 0,2 см присваивают каждому из них по 2 балла, а при отсутствии общей атрофии коры, дегенерации ствола мозга и очагов в мозолистом теле и умеренных и выраженных изменений внутренней и наружной гидроцефалии, лейкоареоза, дегенерации мозолистого тела оценивают отсутствие каждого из них как 0 баллов, затем рассчитывают суммарный балл и при его значении 6 баллов и выше диагностируют вегетативное состояние, при значении строго менее 6 – состояние минимального сознания.

Петербургские ученые научились выводить пациентов из состояния комы

Сенсационное открытие петербургских ученых. Сотрудники Института мозга им. Бехтеревой научились выводить пациентов из вегетативного, или как его еще называют, растительного состояния. Говорить об окончательной победе над этой болезнью пока рано, однако, результаты говорят сами за себя.

В течение года 15 человек полностью вернулись в сознание. Это колоссальный успех. Ведь в некоторых странах медикам удается вывести из вегетативного состояния лишь одного пациента из 10. Тайна этого открытия, как это часто бывает в истории науки, лежала на поверхности. Наш обозреватель Алексей Михалев изучил этот невероятный опыт петербургских медиков.

Открытие петербургских медиков было, в известной степени, случайным. Безнадежному, казалось бы, пациенту делали инъекции ботулотоксина — аналога ботокса. Этот препарат используют в косметологии для разглаживания морщин. Но его попытались применить для снятия мышечных спазмов. Результат превзошел все ожидания. 

Святослав Медведев, директор Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН: «И вот, совершенно неожиданно, у него начало проявляться сознание. Он открыл глаза, сел, начал разговаривать. И был выписан домой». 

Нейроны в мозге человека универсальны. Они отвечают и за движение, и за мышление, выполняя эти функции попеременно. Тело пациента было скованно судорогой. Нейроны перегружены информацией. И чтобы добраться до мозга, необходимо было расслабить мышцы. Прежде эту задачу считали неразрешимой. 

Святослав Медведев, директор Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН: «Когда мы сняли эту вещь, то нейроны стали потихоньку раскрепощаться. И у них, условно говоря, появилось время, чтобы заниматься сознанием. Чем они и занялись». 

То есть мозг человека способен к саморемонту. Однако механизмы этого ремонта остаются загадкой. До сих пор не ясно, как вернулся из небытия американец Терри Уоллис. В 84-м году он попал в автокатастрофу, 19 лет провел в коме, а в 2003-м внезапно заговорил. Всего за 3 дня он научился ходить и узнавать свою 20-летнюю дочь, которую прежде не видел. Оказалось, его мозг вырастил новые структуры — взамен пораженных. Новость показали телеканалы всего мира. 

Небольшая мастерская на окраине Петербурга. В бывших цехах радиозавода выпускники ИТМО пытаются создать прибор, который позволит заглянуть по ту сторону комы. Звучит и выглядит самонадеянно, однако именно в простом гараже создал свой первый компьютер Стив Джобс. К тому же разработчики не скрывают, что полноценный интерфейс, способный контактировать с мозгом, будет создан еще очень не скоро. 

Алексей Орлов, разработчик интерфейса «Мозг-компьютер»: «На данный момент все сыро. Но лет через 5 это войдет в обиход и появится спрос на это». 

В действительности «спрос на это» существует давно. Самые дерзкие взгляды фантастов обращены вглубь человеческого сознания. Его даже показывают наивысшей ценностью, наравне с самой жизнью. И вот уже не киношный супермен, а вполне реальный доктор Билл Ньюсом из американского Стэнфорда намерен экспериментировать с собственным мозгом, вживив в него электроды. Причем, ставить опыты ему придется за пределами США, в тех странах, где позволит законодательство. Эту жертвенность трудно переоценить. Ведь главное, в чем нуждается больной, находящийся в вегетативном состоянии — в том, чтобы его понимали. 

Святослав Медведев, директор Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН: «У нас был больной, так называемый «закрытый человек». У него сознание было, но «наружу» выйти он не мог. Мы помогли ему. Он начал узнавать родственников, общаться с ними. С ним появился контакт». 

За последние 40 лет количество людей, находящихся в вегетативном состоянии, во всем мире возросло почти вдвое. Научились подолгу поддерживать человека на грани жизни и смерти, выводить из состояния комы. И даже растительное состояние — уже не звучит как приговор. Говорить на этом фоне об эвтаназии или о прерывании лечения — недопустимо. Считает отец Сергий, священник и практикующий врач. 

Протоиерей Сергий Филимонов, настоятель храма Державной иконы Божией Матери, профессор Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета: «Это говорит о том, что когда мы вмешиваемся в другую человеческую жизнь, для которой предписано отключение сознания, мы решаем за Бога участь этого человека. И можем решить ее неправильно». 

Электростимуляция частично вывела пациента из вегетативного состояния

Corazzol et al. / Current Biology 2017

Электростимуляция частично восстановила сознание пациента, который 15 лет до этого пребывал в вегетативном состоянии. Французские ученые применили стимуляцию к блуждающему нерву пациента, соединяющему брюшную полость и некоторые отделы головного мозга. Исследователям удалось добиться у пациента глазодвигательной реакции на воздействие внешних стимулов. Результаты эксперимента описаны в журнале Current Biology.

Вегетативное состояние характеризуется полным отсутствием сознательных функций при сохранении функций регуляции внутренних органов, необходимых для поддержания жизнеобеспечения. При вегетативном состоянии, в отличие от комы, не нарушены циркадные ритмы и человек может как спать, так и бодрствовать. Такое состояние возникает в результате тяжелой травмы головного мозга, причем эффективных методик, способных привести пациента в сознание после долгого пребывания в таком состоянии, практически не существует.

Вероятность реабилитации пациента, впавшего в вегетативное состояние, зависит как от тяжести полученной травмы, так и от времени, которое проводит в нем пациент. Считается, что если это время превышает один год, то шансы на восстановление большей части когнитивных функций резко уменьшаются. Именно поэтому ученые ищут новые методы восстановления функций головного мозга для успешного вывода пациентов из вегетативного состояния.

Французские ученые частично восстановили активность головного мозга и когнитивные функции 35-летнего пациента, который пребывал в вегетативном состоянии в течение 15 лет после травмы головного мозга. Успеха удалось добиться благодаря инвазивной (глубокой, проходящей путем вживления электродов) электростимуляции блуждающего нерва, который соединяет брюшную полость и некоторые отделы головного мозга.

Блуждающий нерв отвечает за многие двигательные и чувствительные функции человека, является главным в парасимпатической нервной системе и участвует в поддержке гомеостаза. Экспериментов по восстановлению ментальной активности путем воздействия на блуждающий нерв ранее не проводилось, однако несколько лет назад ученым удалось восстановить некоторые когнитивные функции путем глубокой стимуляции таламуса — скопления серого вещества в большом мозге, участвующем в регуляции сознания. Это позволило предположить, что путем стимуляции блуждающего нерва в брюшной полости можно стимулировать активность как таламуса, так и коры больших полушарий.

Пациент получал стимуляцию силой до 1,5 миллиампера в течение полугода. Уже при стимуляции в один миллиампер исследователи проследили восстановление сознания пациента. В качестве главного показателя того, что пациент понимает, что происходит вокруг него, исследователи назвали глазодвигательные реакции. Так, пациент провожал глазами проходящего мимо него человека и расширял глаза, когда кто-то подходил к нему очень близко.

Кроме того, ученые проследили за активностью головного мозга пациента при помощи электроэнцефалограммы до и после начала лечения. Им удалось обнаружить связанное с началом лечения повышение тета-ритма (активность нейронов, которая характеризуется частотой от 4 до 10 герц) во многих участках головного мозга пациента, включая отделы, отвечающие за сознание (верхняя височная, затылочно-теменная и островковые доли).

Активность головного мозга, полученная при помощи ЭЭГ до (сверху) и после (снизу) начала лечения. Повышение «температуры» цвета означает повышение активности соответствующих зон мозга

Corazzol et al. / Current Biology 2017

Как сообщает издание New Scientist, главное, чего ученым удалось добиться в процессе лечения, — это появления эмоциональной реакции. Пациент внимательно следил за врачом, когда тот читал ему книгу, а любимая музыка вызывала у него слезы.

Этот эксперимент показывает, что некоторые когнитивные функции могут быть восстановлены с помощью электростимуляции даже спустя много лет после травмы головного мозга.

Разные методики глубокой стимуляции нередко используют для лечения тяжелых нарушений. Например, здесь вы можете прочитать, как электростимуляцией планируют лечить обширное кровотечение во время родов, а здесь — о том, как мозговая стимуляция позволила парализованному человеку управлять рукой.

Елизавета Ивтушок

Оригинал

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Современные дети справились с зефирным экспериментом лучше предшественников

Российские физики смоделировали ультралегкий алюминий

В России испытают противодроновый «Калашников»

Пациенту восстановили сознание после 15 лет в вегетативном состоянии | Новости

Французским ученым удалось частично восстановить сознание пациента, находившегося в вегетативном состоянии 15 лет, сообщает журнал Current Biology . Ранее считалось, что спустя 12 месяцев оно становится необратимым.

Добиться такого результата исследовательской группе под руководством Анджелы Сиригу (Angela Sirigu) из Института когнитивных исследований Марка Жанро (Institut des Sciences Cognitives Marc Jeannerod) удалось с помощью электростимуляции блуждающего нерва. Этот нерв регулирует работу внутренних органов, а также связан с зонами головного мозга, отвечающими за память, эмоции и уровень бодрствования. Кроме того, он соединен с таламусом, где проходят сигнальные пути от многих других участков мозга. Это позволило ученым предположить, что его стимуляция может способствовать улучшению состояния.

Для проверки гипотезы был намеренно выбран пациент в тяжелом состоянии. После автомобильной аварии, в которую он попал в 2001 году, 35-летний француз не реагировал на внешние стимулы и не подавал надежды на улучшение. По замыслу авторов, выбор настолько сложного случая позволил исключить воздействие случайных факторов на результат эксперимента.

Изменения в уровне восприятия стали заметны вскоре после начала стимуляции и через месяц достигли наибольшей выраженности. «Его глаза стали двигаться так, как будто он за мной следит», – описывает свои впечатления Анджела Сиригу. К пациенту вернулась возможность выполнять простейшие инструкции: он мог переводить взгляд и попробовал улыбнуться по просьбе экспериментаторов. Появился и эмоциональный ответ: резкое приближение постороннего вызывало страх, а при прослушивании любимой музыки пациент прослезился. Все это позволило заключить, что пациент способен к осознанию себя и своего окружения, а значит, из вегетативного состояния перешел в состояние минимального сознания.

Проведенный эксперимент показал, что улучшение состояния при правильном терапевтическом подходе возможно даже в самых тяжелых случаях. «Это урок всем тем, кто полагает, что это состояние безнадежно», – высказался доктор Нильс Бирбаумер (Niels Birbaumer), работающий над созданием нейрокомпьютерных интерфейсов в Тюбингенском университете. По его мнению, многие из пациентов в вегетативном состоянии не получают достаточного ухода, что для них равносильно эвтаназии.

Анджела Сиригу и ее коллеги надеются, что им удастся воспроизвести полученные результаты у других пациентов, находящихся в схожем состоянии. Если повторный эксперимент также увенчается успехом, электростимуляция блуждающего нерва может значительно изменить стандарты ухода за пациентами со сниженным уровнем сознания.

Пробуждений от стойкого вегетативного состояния: отчет о трех случаях паркинсонизма и поражении ствола головного мозга на МРТ

Устойчивое вегетативное состояние после тяжелой черепно-мозговой травмы является источником не только медицинских, но также юридических и этических дебатов, ¹ , и иногда появляются сообщения, подтверждающие быстрое выздоровление из этого состояния. ^{2, 3} Мы представляем трех пациентов, включая одного ранее зарегистрированного случая (случай 3), ⁴ , все из которых показали заметное неврологическое улучшение после приема леводопы через три, семь и 12 месяцев в стойком вегетативном состоянии. после тяжелой травмы головы.Мы обсуждаем взаимосвязь между эффектами леводопы, посттравматическим паркинсонизмом, лежащим в основе стойкого вегетативного состояния, и нейрорадиологические данные в этих случаях.

ОТЧЕТ О ДЕЛУ

Кейс 1

14-летний мальчик попал в нашу больницу сразу после дорожно-транспортного происшествия. По прибытии он был в коме (шкала комы Глазго (GCS), 4). Компьютерная томография (КТ) головы показала массивную субдуральную гематому слева. Гематома была удалена, произведена декомпрессионная трепанация черепа.Через три месяца после травмы пациент смог дышать без механической поддержки через трахеостому. Его сердечно-сосудистая, респираторная, почечная и желудочно-кишечная функции были нормальными, но у него вдвойне было недержание мочи. Иногда ему казалось, что он не спит, хотя его глаза не могли следить за движущимися объектами, и он не мог подчиняться простым словесным командам. Дальнейшее обследование у опытного невролога выявило преимущественно левостороннюю ригидность / спастичность и непроизвольные движения, похожие на тремор. Магнитно-резонансная томография (МРТ) на этом этапе показала наличие поражений высокой интенсивности в левом дорсолатеральном среднем мозге (рис. 1А).

Рисунок 1

(A) Поражения высокой интенсивности в левом дорсолатеральном среднем мозге на Т2-взвешенной магнитно-резонансной томографии в случае 1. (B) Поражения высокой интенсивности в правой ножке головного мозга и в левом дорсолатеральном среднем мозге в случае 2. (C) Поражения высокой интенсивности в правая ножка головного мозга и левый дорсолатеральный средний мозг в случае 3.

Клинические признаки стойкого вегетативного состояния с необычными проявлениями в конечностях, т. Е. Асимметричная ригидность / спастичность и непроизвольный тремор, предполагают посттравматический паркинсонизм.Лечение леводопой было рекомендовано для снятия гипертонуса и непроизвольных движений пациента. Введение леводопа / бенсеразид (100/25 мг два раза в день) было начато через желудочный зонд. Через девять дней непроизвольные движения пациента уменьшились, и его глаза начали обращаться к голосам. Через двадцать дней после начала лечения леводопой его ригидность / спастичность уменьшилась, и он мог подчиняться простым словесным командам. Через три месяца после начала лечения он мог ходить, поддерживая себя на брусьях, и получил интеллект, эквивалентный ученику начальной школы. Через год после травмы лечение леводопой было прекращено, и он смог самостоятельно дойти до средней школы.

Дело 2

Мужчина 27 лет попал в дорожно-транспортное происшествие и был переведен в другую больницу. По прибытии он был в коме (GCS 4). КТ показала правую эпидуральную гематому и травматическое субарахноидальное кровоизлияние с диффузным отеком. Проведена эвакуация гематомы и внутренняя декомпрессия (правая затылочная лобэктомия). Через три месяца после травмы его перевели в нашу больницу.Ему вставили трахеостомическую трубку и желудочный зонд. Его общее состояние было стабильным, но у него было двойное недержание мочи. Иногда ему казалось, что он не спит, хотя его глаза не могли следить за движущимися объектами, и он не мог подчиняться простым словесным командам. МРТ на этом этапе показала наличие высокоинтенсивных поражений в правой ножке головного мозга и левом дорсолатеральном среднем мозге (рис. 1B). Через шесть месяцев после травмы в левый таламус была имплантирована система глубокой стимуляции мозга, но неврологического улучшения не наблюдалось. Через год после травмы улучшения не наступило.

Пациенту был поставлен диагноз стойкого вегетативного состояния, но дальнейшее обследование опытным неврологом выявило преимущественно правостороннюю ригидность.

Начато введение леводопы (450 мг в день) через желудочный зонд. Через восемь дней жесткость пациента уменьшилась, и его глаза начали следить за движущимися объектами. Через двадцать пять дней после начала лечения его перевели в реабилитационный центр, и рецепт леводопы был изменен на леводопа / бенсеразид (100/25 мг трижды в день).Он начал отвечать своей семье и медсестрам, моргая. Он еще больше улучшил способность выражать «да» или «нет», моргая, а затем управляя простым электронным сигналом правой рукой. Через десять месяцев после начала лечения он начал использовать текстовый процессор, чтобы выражать свои мысли. Через год после начала терапии он был экстубирован; он сказал: «Я хочу есть суши и пить пиво». У этого пациента лечение леводопой следует продолжать бесконечно.

Корпус 3

Мужчина 51 года был доставлен в нашу больницу сразу после дорожно-транспортного происшествия.По прибытии он был в коме (GCS 6) и имел левый гемипарез с параличом левого глазодвигательного нерва. КТ-исследование показало травматическое субарахноидальное кровоизлияние без массового поражения. МРТ показала поражения высокой интенсивности в правой ножке головного мозга и левом дорсолатеральном среднем мозге (рис. 1С). Через три месяца после травмы пациенту внутривенно вводили тартрат рилизинг-гормона тиреотропина в дозе 2 мг в день в течение 10 дней каждый месяц в течение трех циклов, но эффекта не наблюдалось. Через семь месяцев после травмы ему вставили трахеостомическую трубку и желудочный зонд.Его общее состояние было стабильным, но у него было двойное недержание мочи. Он не мог подчиняться простым словесным командам, и ему был поставлен диагноз стойкого вегетативного состояния. Дальнейшее обследование опытным неврологом выявило акинезию и преимущественно правостороннюю ригидность / спастичность конечностей.

Начато введение леводопы / карбидопы (100/10 мг 3 раза в день) через желудочный зонд. Четыре дня спустя акинезия и ригидность пациента уменьшились, и он смог подчиняться простым словесным командам.Через два месяца после начала лечения он был экстубирован и смог правильно назвать свое имя и адрес. Через полгода после начала лечения его перевели в другую больницу для продолжения реабилитации. У этого пациента прием леводопы следует продолжать бесконечно.

ОБСУЖДЕНИЕ

Все эти пациенты находились в глубокой коме после тяжелой черепно-мозговой травмы без периода ясности сознания. Пациенты не реагировали на простые словесные команды, и их состояние не менялось от трех до 12 месяцев, несмотря на интенсивное лечение, включая хирургическое вмешательство.Всем пациентам был поставлен диагноз стойкого вегетативного состояния через 3, 7 и 12 месяцев после травмы соответственно.

Для взрослых пациентов в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы прогноз выздоровления остается неблагоприятным. ^{5, 6} Данные отчета рабочей группы ⁶ в 1994 году показали выздоровление у 33% взрослых пациентов в вегетативном состоянии в течение трех месяцев после тяжелой травмы головы, у 13% после трех-шести месяцев и у 6% через шесть-12 месяцев.Таким образом, быстрое выздоровление после начала лечения леводопой в настоящих случаях предполагает значительную связь с этим лечением, особенно в случаях 2 и 3, которые находились в вегетативном состоянии в течение семи и 12 месяцев соответственно.

У этих трех пациентов на МРТ было диагностировано повреждение ствола головного мозга. В предыдущих отчетах ^{7– 9} восстановление после травмы ствола головного мозга зависит от степени травмы. Высокоинтенсивные поражения на Т2-взвешенной МРТ ножки головного мозга или дорсолатерального среднего мозга были очень значимыми предикторами отсутствия выздоровления. ⁷ Ипсилатеральное повреждение ствола головного мозга обычно имеет благоприятный прогноз, но восстановление после двустороннего повреждения происходит плохо, несмотря на схожие начальные оценки по шкале GCS. ⁸ Другой отчет об острой стадии МРТ предполагает, что глубокие дорсальные поражения также являются показателем плохого восстановления. ⁹ Таким образом, было предсказано, что у пациентов, описанных здесь, будет мало шансов на выздоровление, но на самом деле они показали значительное улучшение.

Тщательная неврологическая оценка этих трех случаев выявила асимметричную ригидность, акинезию или тремор, что указывает на паркинсонизм.Эти клинические признаки необычны при стойком вегетативном состоянии. Предыдущие сообщения о результатах МРТ у пациентов с посттравматическим паркинсонизмом описывали поражения, вовлекающие черную субстанцию ​​или бледное вещество, ^{10, 11} или хвостатое и линзовидное ядра. ¹² Наличие посттравматического паркинсонизма и вероятное поражение черной субстанции и вентральной тегментальной области — предполагаемое результатами МРТ — предполагало диффузное повреждение аксонов, вовлекающее дофаминергический путь у этих пациентов. Повреждение этих областей может вызвать дефекты нигростриатальной системы (A9), мезокортикальной системы или мезолимбической системы (A10). Таким образом, мы считали, что эти пациенты находились в стойком вегетативном состоянии, связанном с посттравматическим паркинсонизмом. Первичное повреждение ствола мозга с участием избирательных дофаминергических систем могло изменить их неврологический статус. Сильная ригидность и акинезия также заставили бы их приковать к постели. Хотя не было ответа на лечение леводопой в ранее описанном случае посттравматического синдрома Паркинсона, ¹² пресинаптические повреждения в дофаминергических системах могут объяснить замечательные эффекты леводопы в настоящих случаях.Ранее сообщалось о клиническом улучшении посттравматического персистирующего вегетативного состояния при введении леводопа, ^{2, 3} , но возможность пользы от дофаминергического лечения считалась сомнительной.

Выводы

Лечение леводопой следует рассматривать для пациентов в устойчивом вегетативном состоянии с атипичными особенностями конечностей, которые указывают на экстрапирамидную дисфункцию, и у которых есть данные МРТ о поражениях дофаминергического пути, особенно пресинаптических поражениях в таких областях, как черная субстанция или вентральная покрышка. .Эти случаи подчеркивают возможность лечения некоторых пациентов, которые находятся в устойчивом вегетативном состоянии и которые в противном случае остались бы прикованными к постели до конца своей жизни.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Исполнительный совет Американской академии неврологии. Позиция Американской академии неврологии по некоторым аспектам ухода и ведения пациента со стойким вегетативным состоянием. Неврология 1989; 39: 125–6.

2. ↵

   Хейг А.Дж. , Рюсс Дж. М..Восстановление после шестимесячного вегетативного состояния, связанного с Синеметом (леводопа / карбидопа). Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 1081–3.

3. ↵

   Хигаши К. , Хатано М., Абико С., и др. Клинический анализ пациентов, выздоровевших после стойкого вегетативного состояния, с особым упором на терапевтические и профилактические эффекты L-допы. Мозговой нерв 1978; 30: 27–35 [на японском языке].

4. ↵

   Matsuda W , Sugimoto K, Sato N, et al. Случай первичного повреждения ствола головного мозга, восстановленный после стойкого вегетативного состояния после введения L-допы. Мозговой нерв 1999; 51: 1071–4 [на японском языке].

5. ↵

   Земан А . Стойкое вегетативное состояние. Lancet1997; 350: 795–9.

6. ↵

   Оперативная группа . Многообщественная целевая группа по PVS. Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния. N Engl J Med1994; 330: 1572–9.

7. ↵

   Kampfl A , Schmutzhard E, Franz G, et al. Прогнозирование выхода из посттравматического вегетативного состояния с помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга. Ланцет 1998; 351: 1763–7.

8. ↵

   Matsumura A , Mitsui I, Ayuzawa S, et al. Прогнозирование обратимости дисфункции ствола головного мозга у пациентов с черепно-мозговой травмой. В кн .: Накамура Н., изд.Последние достижения нейротравматологии. Токио: Springer-Verlag, 1993: 192–5.

9. ↵

   Shibata Y , Matsumura A, Meguro K, et al. Дифференциация механизма и прогноза травматических поражений ствола головного мозга, обнаруженных с помощью магнитно-резонансной томографии в стадии обострения. Clin Neurol Neurosurg 2000; 102: 124–8.

10. ↵

    Krauss JK , Wakhloo AK, Nobbe F, et al. Поражение зубных путей при тяжелом посттравматическом треморе. Neurol Res 1995; 17: 409–16.

11. ↵

    Koeda T , Takeshita K. Отчет о клиническом случае значительного улучшения двигательных нарушений с помощью L-допы у пациента с постдиффузной травмой аксонов. Brain Dev1998; 20: 124–6.

12. ↵

    Doder M , Jahanshahi M, Turjanski N, et al. Синдром Паркинсона после закрытой черепно-мозговой травмы: единичный случай.J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 380–5.

Вы проснетесь из вегетативного состояния? Новый тест может сказать | Наука

Возможно, мы до сих пор не знаем, что вызывает сознание у людей, но ученые, по крайней мере, учатся определять его присутствие. Новое приложение обычного клинического теста, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), похоже, способно различать мозг с минимальным сознанием и мозг в вегетативном состоянии.Эта работа могла бы помочь врачам выяснить, у каких пациентов с травмой мозга больше всего шансов выздороветь, и даже пролить свет на природу сознания.

«Это действительно круто, что эти ребята сделали здесь», — говорит нейробиолог Николас Шифф из Корнельского университета, который не принимал участия в исследовании. «Мы собираемся извлечь из этого большую пользу».

ПЭТ-сканирование работает, вводя в организм небольшое количество радионуклидов. Эти радиоактивные соединения действуют как индикатор и со временем естественным образом испускают субатомные частицы, называемые позитронами, а гамма-лучи, косвенно производимые этим процессом, могут быть обнаружены с помощью оборудования для визуализации.Наиболее распространенное сканирование ПЭТ использует фтордезоксиглюкозу (ФДГ) в качестве индикатора, чтобы показать, как концентрация глюкозы изменяется в ткани с течением времени — показатель метаболической активности. По сравнению с другими методами визуализации, ПЭТ-сканирование относительно дешево и легко в исполнении, и обычно используется для выявления рака, проблем с сердцем и других заболеваний.

В новом исследовании ученые использовали сканирование FDG-PET для анализа скорости церебрального метаболизма в состоянии покоя — количества энергии, используемой тканями — у 131 пациента с так называемым расстройством сознания и 28 здоровых людей из контрольной группы. Расстройства сознания могут относиться к широкому кругу проблем, от полномасштабной комы до состояния минимального сознания, в котором пациенты могут испытывать короткие периоды, когда они могут общаться и следовать инструкциям. Между этими двумя крайностями можно сказать, что пациенты находятся в вегетативном состоянии или демонстрируют безответное бодрствование, характеризующееся открытыми глазами и основными рефлексами, но без признаков осознанности. Большинство расстройств сознания возникает в результате травмы головы, и когда кто-то попадает в континуум сознания, это обычно определяется серьезностью травмы.

После завершения ПЭТ-сканирования исследователи подсчитали, сколько глюкозы потреблялось наиболее активным полушарием мозга пациентов по сравнению со здоровым контролем. Пациенты, находящиеся в состоянии бессонного бодрствования, имели на 38% больше метаболической активности, чем контрольная группа, пациенты с минимальным сознанием демонстрировали на 58% больше активности, а люди, возвращающиеся в сознание (либо из сна, либо после анестезии), имели 63% нормальной метаболической активности. Мероприятия.

Решение «отключить» и отключить близкого человека от системы жизнеобеспечения никогда не бывает простым, но выбор был бы проще, если бы мы понимали, какие пациенты могут вовремя проснуться.Хотя врачам и членам семьи часто бывает трудно определить важные нюансы, которые отделяют более легкое бессознательное состояние от более глубокого, ПЭТ-сканирование может помочь нам заполнить эти пробелы.

Данные ПЭТ-сканирования могут правильно различать минимальное сознание и тяжелое бессонное бодрствование с точностью 89%, сообщает сегодня команда в Current Biology . Тест также, по-видимому, предсказывает способность человека восстанавливаться после расстройств сознания: за 1 год наблюдения восемь из 11 пациентов, чьи ПЭТ-сканирование показало 41% нормальной активности или более (между безответным бодрствованием и минимальным сознанием), восстановили сознание, а тест ПЭТ правильно предсказал 88% всех результатов.

Простой тест, который можно использовать, чтобы отличить минимальное сознание от бессознательного бодрствования, может стать огромным благом для практикующих врачей. Шифф говорит, что, если мы сможем выявить пациентов, у которых будет больше шансов на выздоровление, мы сможем лучше работать, окружив их высококвалифицированными работниками, которые смогут оказать им наилучшую помощь. «Если это подтвердится, а кажется, что так оно и будет, вероятно, никто не должен покидать больницу с тяжелой травмой и расстройством сознания без проведения этого измерения.”

Помимо клинической ценности, новое исследование также проливает свет на природу сознания. Прогнозирующая сила ПЭТ-сканирования заключается в его способности определять средний метаболизм мозга. Какие именно области мозга наиболее активны, по-видимому, не играет важной роли в определении состояния сознания человека. Исследователи предполагают, что это открытие добавляет к растущему количеству доказательств того, что сознание не живет в какой-либо одной области мозга, а является новым свойством многих частей, работающих вместе.Или, как выразился Шифф: «Расстройства сознания — это проблемы всего мозга».

Мозговая реакция на собственное имя в вегетативном состоянии, состоянии минимального сознания и синдроме блокировки | Неврология | JAMA Neurology

Фон
Основной проблемой при ведении пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга и измененными состояниями сознания является оценка их остаточного восприятия окружающей среды.

Цель
Изучить достоверность определения собственного имени у пациентов с хорошо документированным поведением, вегетативного состояния (VS), пациентов в состоянии минимального сознания (MCS) и пациентов с синдромом запертости.

Конструкция
Мы записали слуховые вызванные потенциалы к собственному имени пациента и 7 другим равновероятным именам у 15 пациентов с повреждением головного мозга.

Результаты
Компонент P3 наблюдался в ответ на имя пациента у всех пациентов с синдромом блокировки, у всех пациентов с MCS и у 3 из 5 пациентов в VS. Латентность P3 была значительно ( P <0,05) задержкой для пациентов с MCS и VS по сравнению со здоровыми добровольцами.

Выводы
Эти результаты предполагают, что частично сохраненная семантическая обработка может наблюдаться у пациентов с некоммуникативным повреждением головного мозга, особенно для обнаружения важных стимулов, таких как собственное имя субъекта. Эта функция кажется отложенной при MCS и (если есть) у пациентов с VS. Что еще более важно, ответ P3 не обязательно отражает сознательное восприятие и не может использоваться для дифференциации VS от пациентов с MCS.

Одной из наиболее важных клинических задач у пациентов с тяжелым поражением головного мозга является оценка различных аспектов их фактического состояния сознания и, в частности, их остаточного сознательного восприятия окружающей среды. Были разработаны различные методы для количественной оценки сохранения ответов в восходящих сенсорных системах (особенно слуховых и соместетических) и в проекционных областях. Некоторые из них казались ценными клиническими инструментами для прогностической оценки.Например, анализ потенциалов, связанных с короткими латентными событиями (ERP), показал, что соматосенсорные вызванные потенциалы имеют лучшую чувствительность, чем слуховые вызванные потенциалы ствола мозга, для обнаружения дисфункции мозга вскоре после тяжелой травмы головы. ¹ Кроме того, N1 и отрицательность несоответствия длинно-латентных слуховых вызванных компонентов, которые, в частности, исследуют реакцию первичной слуховой коры, оказались полезными помощниками в оценке комы и прогнозировании восстановления. ² Сохранение первичной слуховой обработки корковыми структурами также наблюдалось при функциональном нейровизуализационном исследовании пациентов в вегетативном состоянии (VS). ³ Это исследование показало, что, хотя метаболизм в состоянии покоя у этих пациентов был снижен, первичная слуховая кора (области 41 и 42 Бродмана) все еще реагировала на передачу тонов.

В то время как предыдущие исследования предполагают относительное сохранение первичной сенсорной обработки, немногие исследовали целостность понимания речи у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга. ERP с длительным временем ожидания для слов дают возможность исследовать семантическую обработку у постели пациента.Во-первых, потенциал N400 вызывается в ответ на слова, которые семантически аномальны относительно данного контекста. ⁴ Однако эта форма волны имеет низкую амплитуду и, следовательно, не так легко идентифицирована на электроэнцефалограмме пациентов с тяжелым поражением головного мозга, которая обычно характеризуется низкочастотными колебаниями большой амплитуды (в отличие от исследований N400 ERP в пациенты с поражением головного мозга в сознании, например, с афазией после черепно-мозговой травмы ⁵ или инсульта ⁶ ).Во-вторых, потенциал P3 (или P300) может быть вызван в ответ на неожиданные целевые слова (представленные в последовательности нескольких вхождений одного слова), особенно когда они уместны, например, для собственного имени субъекта. ⁷ Однако присутствие волны P3 в таких парадигмах может отражать либо признание внутреннего значения цели, либо обнаружение ее акустической значимости (то есть факт редкости по сравнению с монотонной серией), поскольку амплитуда P3 чувствителен к актуальности задачи и вероятности стимула.Обзор см. В исследовании Полич и Кок. ⁸ Чтобы избежать этой двусмысленности, было предложено ⁹ удалить физическую редкость целевых стимулов, используя в качестве сенсорных входных сигналов серию равновероятных имен, среди которых есть собственное имя субъекта (SON). В этих условиях присутствие P3 становится действительным нейрофизиологическим коррелятом семантической категоризации слова.

Наше текущее исследование исследует целостность распознавания SON (независимо от вероятности появления цели) у выживших в коме с тяжелым повреждением головного мозга (находящихся в VS, в состоянии минимального сознания [MCS] и у лиц с синдромом запертости [LIS] ).Кроме того, мы стремились объективно оценить, индивидуально и у постели больного, возможное сохранение остаточной лингвистической обработки, позволяющей дифференцировать бессознательный VS от пациентов с MCS или LIS с помощью объективных электрофизиологических измерений.

Это исследование было проспективно выполнено у 18 праворуких пациентов с тяжелым поражением головного мозга, классифицированных в соответствии с международно установленными критериями как (1) в VS, ¹⁰ (2) в MCS, ¹¹ или (3) с LIS. ¹² Только пациенты, обследованные в периоды бодрствования, без препаратов центрального действия и без диагностической неопределенности, были включены для дальнейшего анализа. Каждый набор данных состоял из когнитивных измерений ERP и стандартизированных клинических оценок сознания.

Пятнадцать пациентов (средний возраст ± стандартное отклонение, 54,9 ± 17,2 года) были включены для дальнейшего анализа (3 пациента были исключены из-за технических проблем): 5 пациентов находились в ВС (4 нетравматических и 1 травматический) (средний возраст ± стандартное отклонение, 51.8 ± 13,0 лет), 6 были в MCS (3 нетравматических и 3 травматических) (средний возраст ± стандартное отклонение, 58,5 ± 19,5 года), и 4 были затронуты LIS (все нетравматические) (средний возраст ± стандартное отклонение, 53,3 ± 21,9 года) ) (Таблица 1). По результатам гетероанамнеза, все пациенты были правшами. Ни у кого не было нарушений остроты слуха в анамнезе. Соматосенсорные вызванные потенциалы, полученные при стимуляции срединного нерва, показали наличие первичных соматосенсорных потенциалов коры (N20) у всех пациентов. Пять правшей соответствующего возраста (Эдинбургская инвентаризация) ¹⁴ здоровых добровольца (2 женщины и 3 мужчины; средний возраст ± стандартное отклонение, 54.6 ± 11,3 года) участвовали в эксперименте. Ни у кого из них не было в анамнезе аудиологических или неврологических заболеваний. Эксперимент проводился в соответствии с руководящими принципами Хельсинкской декларации и был одобрен этическим комитетом медицинского факультета Льежского университета. Письменное / закодированное в глазу информированное согласие было получено от всех субъектов, пациентов с LIS или от члена семьи пациента.

Стандартизированная поведенческая оценка

Перед измерениями ERP опытный нейропсихолог (C. S.) провели поведенческое тестирование по шкале Глазго-Льеж ¹⁵ и пересмотренной шкале восстановления комы JFK. ¹⁶ Шкала Глазго-Льежа объединяет шкалу комы Глазго ¹⁷ с количественным анализом рефлексов ствола мозга: лобно-орбикулярных, вертикально-окулоцефальных, зрачковых, горизонтальных окулоцефальных и окулокардиальных. ¹⁵ Шкала Глазго-Льежа рассчитывается как сумма индексов открытия глаз, двигательной реакции, вербальной реакции и рефлексов ствола мозга и оценивается от 3 (худший) до 20 (лучший).Пересмотренная шкала JFK Coma Recovery Scale — это недавно утвержденная поведенческая шкала, которая явно включает диагностические критерии для VS ¹⁰ и MCS ¹¹ в свою схему администрирования и оценки и уникальна тем, что позволяет вывести диагноз непосредственно на основании обследования. результаты. ¹⁸ Он включает в себя слуховую, зрительную, моторную, оромоторно-вербальную субшкалы, коммуникативную и пробуждение и варьируется от 0 (худшее) до 23 (наилучшее). После регистрации ERP нейроповеденческая оценка пациентов VS и MCS продолжалась два раза в месяц для повышения достоверности диагностики.

Мы разработали 6 последовательностей по 80 стимуляций, содержащих 8 имен, 1 из которых всегда является SON. Только это имя изменилось для каждого предмета, а 7 других имен (OFN) были одинаковыми для всех участников. OFN были выбраны из предыдущего исследования ¹⁹ как серия имен с одинаковой частотой использования во французском языке. Для каждой последовательности каждое имя было представлено 10 раз в случайном порядке, в результате чего получилась полная серия из 80 равновероятных имен (вероятность, 12.5% для каждого имени) с интервалом между стимулами от 1300 до 1400 миллисекунд. После каждого сеанса записи испытуемого или его семью спрашивали, имеет ли одно из других имен особое эмоциональное значение (т. Е. Соответствуют ли они именам близких родственников). В таком случае имя исключали из анализа ERP. Все имена были двусложными, записывались одним и тем же нейтральным мужским голосом (F.P.), оцифровывались и воспроизводились бинаурально с максимальной интенсивностью звукового давления 90 дБ.

Данные о пациентах собирали у их постели. Перед каждой электроэнцефалографической записью поведенческий статус оценивался по шкале восстановления комы JFK – Revised ¹⁶ и шкале Глазго-Льежа. ¹⁵ Контрольные субъекты изучались лежа в постели с минимальным окружающим шумом. Вставили электроды и мини-наушники. Электроэнцефалографические сигналы от 3 электродов, Fz, Cz и Pz (размещенных в соответствии с Международной системой Ten-Twenty), ²⁰ относительно носа; электроокулограмма от 2-х электродов по диагонали выше и ниже правого глаза; и электромиограмма, от 2 электродов на подбородке были усилены (× 150 000) и дискретизированы с частотой 500 Гц системой сбора данных (NuAmps; NeuroSoft, Sterling, Va) с аналоговой полосой пропускания 0. От 1 до 70 Гц (кроме электромиограммы, где полоса пропускания составляла 10-100 Гц). Заземляющий электрод помещался около Fz, а импедансы поддерживались ниже 5 кОм. Испытуемые слышали с закрытыми глазами 6 серий по 80 равновероятных имен без какой-либо конкретной задачи (т.е. пассивное состояние).

Потенциалы, связанные с событием, были усреднены в соответствии с типом имени (SON против OFN) и положением электрода (Fz против Cz против Pz). Перед усреднением отдельные эпохи с амплитудой 50 мкВ и выше или те, которые содержат движения глаз или электромиографические артефакты, исключались из усреднения.Различное количество испытаний между SON и OFN может исказить полученные нами результаты из-за различий в соотношении сигнал-шум. Чтобы решить эту проблему, были составлены отдельные средние значения OFN, каждое из которых содержит такое же количество испытаний, как и среднее значение SON. Сравнение между отдельными средними значениями OFN и SON подтвердило результаты, полученные с помощью общих средних значений данных OFN, подтвердив наши опубликованные результаты. В иллюстративных целях были построены усредненные ERP для всех контрольных субъектов и для каждого клинического объекта (VS, MCS и LIS).

Статистические расчеты были выполнены на усредненных трассах от индивидуумов: амплитуды (от базовой линии) и латентности 4-х преобладающих компонентов, обозначенных N1, P2, N2 и P3, были рассчитаны для индивидуальных средних. Если компонент P3 не был четко определен (это имеет место после OFN или после SON для некоторых пациентов), мы выбирали максимальную амплитуду (и связанную с ней задержку) во временном окне, предопределенном для больших усредненных ERP. Значения амплитуды были протестированы с помощью многомерного дисперсионного анализа (MANOVA) с повторными измерениями по компоненту (N1 против P2 против N2 против P3), имени (SON против OFN) и положению электрода (Fz против Cz против Pz).Значения задержки были проверены с помощью MANOVA с повторными измерениями для компонента (N1 против P2 против N2 против P3) и имени (SON против OFN). Независимой переменной была группа (контроль, MCS, VS и LIS). MANOVA подвергались консервативной поправке Greenhouse-Geisser df . Сравнение Тьюки с пороговым значением P <0,05 и поправкой на множественные сравнения выполняли, когда на MANOVA выявлялись значимые взаимодействия.

В дополнение к визуальному осмотру и интерпретации данных, статистический анализ проверял у каждого испытуемого значимость P300 для SON по сравнению с OFN.Применяя тот же подход, что и у Marchand et al, ²¹ индивидуальных волновых форм были проанализированы по пунктам с использованием серийных баллов —, которые учитывают дисперсию отдельных электроэнцефалографических исследований, составляющих общую усредненную ERP. t Оценки были вычислены для всех субъектов во временном окне в 50 миллисекунд вокруг максимальной задержки P300. Результаты считались значимыми при P <0,05.

В здоровой контрольной группе SON вызывал классические компоненты N1, P2, N2 и P3 примерно через 150, 230, 305 и 460 миллисекунд, соответственно (Таблица 2 и Рисунок 1). Задержки ERP были отсрочены по сравнению с данными, описанными в литературе ¹⁹ , потому что население нашего исследования было старше; этот эффект ранее был хорошо задокументирован. ²²

Среди пациентов, во всех случаях, кроме 2 (пациенты 3 и 4, оба в VS), четко определенные компоненты ERP были получены в индивидуальных средних (рис. 2). Примечательно, что компонент P3 четко наблюдался после SON у всех пациентов, затронутых LIS и в MCS, и у 3 из 5 пациентов в VS (рисунки 1 и 2).Индивидуальный статистический анализ P300 ²¹ показал значимые t баллов ( P <0,05) для всех субъектов, за исключением 2 пациентов VS (пациенты 3 и 4) и 1 пациента LIS (пациент 13). Пациент LIS не смог показать значительный P300 ( P = 0,06), вероятно, из-за записи, содержащей много артефактов и вытекающей из этого недостаточной статистической мощности (из-за неконтролируемых контрактур шейно-лицевых мышц только 13 действительных испытаний можно было провести для SON в этом случае).

MANOVA не выявил какого-либо значимого ( P = 0,65) группового влияния на амплитуды ERP. Напротив, анализ показал, что взаимодействие между компонентом и названием оказало значительное влияние на амплитуды ERP (F _3,48 = 26,53, P <0,001). Апостериорный анализ показал, как и ожидалось, что амплитуда P3 была значительно выше в ответ на SON, чем на OFN для всех групп ( P <0,05) (Таблица 3). Существенных различий нет ( P >.05) наблюдались и для остальных компонентов.

Что касается задержек, MANOVA показал значительное взаимодействие группы × компонент (F _9,48 = 3,5, P = 0,01). Апостериорный анализ показал, что латентность P3 была значительно задержана для группы VS по сравнению с группой LIS и контролями, а также для группы MCS по сравнению с контролем (таблица 2). Никаких существенных различий ( P > 0,05) для других компонентов не наблюдалось.

Неудивительно наблюдать дифференциальную волну P3 у пациентов с LIS, потому что можно ожидать, что их когнитивные функции, и особенно их языковое понимание, останутся неизменными, ^{23 , 24} , даже если их прикроватное когнитивное нейропсихологическое тестирование остается сложным. ²⁵

Для пациентов с MCS наши результаты расширяют результаты Boly et al. ²⁶ и Schiff et al, ²⁷ , которые предположили, что слуховая система этих пациентов относительно хорошо сохранилась в ответ на пассивные тоны и языковую стимуляцию соответственно. Появление волны P3 для SON (по сравнению с OFN) говорит о том, что пациенты с MCS способны обнаруживать важные слова. Однако значительная разница в задержке P3 по сравнению с элементами управления показывает, что эта обработка текста задерживается в группе MCS.

Многие хорошо задокументированные в поведении пациенты VS, испускающие дифференциальный P3, были чем-то неожиданным. Предыдущие исследования сообщали о меньшем количестве пациентов без сознания, излучающих девиантные (и редкие) тоны Р3. Yingling et al, ²⁸ Harris and Hall, ²⁹ Gott et al, ³⁰ и Mutschler et al ³¹ смогли зарегистрировать компоненты P3 у 22-30% пациентов в коматозном состоянии (2 из 9, 2 из 8, 6 из 20 и 6 из 20 пациентов соответственно). Точно так же Glass и др. ³² зарегистрировали ответ P3, используя обычную парадигму странностей, у 38% (3 из 8) пациентов, предположительно находящихся в VS.Наличие ответа P3 у 3 из 5 наших пациентов с VS может быть связано с качеством неявно нацеленных стимулов (например, SON), которое было очень заметным из-за его очевидного эмоционального измерения и его знакомости. Соответственно, Синьорино и др. ³³ показали, что эмоциональные стимулы увеличивают шансы получения ответа P3 у пациентов в коме. Эти исследователи использовали традиционную парадигму чудаков и парадигмы необычных людей, в которых тона были связаны с эмоциональными вербальными стимулами (т. Е. Короткой фразой, произнесенной членом семьи или именем пациента), и получили P3 в 38% (6 из 16). ) коматозных пациентов в первом состоянии и у 56% (9 из 16) коматозных пациентов во втором состоянии.Наше исследование также предполагает, что заметные стимулы, такие как SON, могут вызывать лингвистическую обработку у некоторых клинически хорошо задокументированных пациентов VS, хотя и с задержкой по сравнению с контрольной группой того же возраста. Однако отсутствие значимых различий между группами VS и MCS указывает на то, что ответ P3 не может использоваться для дифференциации VS от пациентов с MCS или LIS. Эти данные подчеркивают важность дополнительных (неповеденческих) исследований в оценке остаточного познания у пациентов с некоммуникативным повреждением головного мозга.Пациенты в VS не являются «апаллическими» ³⁴ или «неокортикальной смертью». ³⁵ ВС является более гетерогенным клиническим объектом, чем считалось ранее, и у пациентов с ВС могут наблюдаться сохранившиеся островки функционального «паллиума» или неокортекса. Наши результаты также согласуются с недавними работами по функциональной нейровизуализации Schiff et al ³⁶ и Owen et al, ³⁷ , показывающими, что островки церебральной функции могут сохраняться у некоторых, но не у всех, пациентов VS. ³⁸

Наши результаты вызывают несколько вопросов.Во-первых, какая характеристика стимула SON отвечает за реакцию мозга на P3? Это знакомство (высокая частота воздействия на протяжении всей жизни) или эмоциональная ценность? Действительно, SON — это часть информации, которую мы часто обрабатываем с младенчества, ³⁹ , и ее обычно считают эмоционально заряженной. Недавняя работа ⁴⁰ предполагает, что у здоровых субъектов эмоционального заряда СЫН как такового может быть недостаточно, чтобы привлечь внимание. Таким образом, было бы полезно оценить, записывается ли также дифференциальный компонент P3, когда эмоциональные слова, а не SON, представлены пациентам LIS, MCS и VS.

Второй вопрос касается сознательного восприятия СЫНА. Поскольку возникновение волны P3 не обязательно сопровождается феноменальным сознанием (она также вызывается во время бессознательного подсознательного восприятия), ⁴¹ мы бы предпочли ограничить интерпретацию наблюдаемой реакции P3 у некоторых из наших пациентов с VS как показатель частично сохраненная, хотя и ограниченная, мозговая обработка для «автоматического» понимания речи. Как предположили Дехаен и Наккаш, феноменальное сознание ⁴² , вероятно, является следствием согласованной активности структур, распределенных по всему мозгу.Таким образом, один из способов оценить, осознают ли некоммуникативные пациенты внешние стимулы, — это поиск индуцированных стимулом нейронных синхронизаций с использованием адаптированных электрофизиологических показателей.

Последний вопрос касается прогностической значимости ответа P3 на представление SON. Несколько пациентов, прошедших оценку в данной работе, оставляют этот вопрос открытым. Ни один из наших 5 пациентов с VS впоследствии не пришел в сознание, и только 1 из 6 пациентов с MCS показал хорошее выздоровление через год после травмы головного мозга.Будущие исследования на расширенной популяции пациентов помогут определить, указывает ли этот дифференциальный ответ P3 на более высокую вероятность выздоровления.

В заключение, насколько нам известно, это исследование является первым, показывающим, что дифференциальный компонент P3 может быть зарегистрирован в ответ на SON, по сравнению с OFN, в небольшой, но хорошо документированной с точки зрения поведения группе пациентов с MCS и LIS (6 из 6 и 4 из 4 пациентов соответственно) и у некоторых (3 из 5 пациентов) в VS.Поскольку мы использовали стимулы, которые были равновероятными словами, полученные ответы P3 можно интерпретировать как показатель некоторой сохраненной семантической обработки, независимо от вероятности появления стимулов. Наши данные демонстрируют, что ответ P3 не обязательно отражает сознательное восприятие и не может быть использован для надежного отличия людей в VS от людей в MCS.

Для корреспонденции: Фабьен Перрен, доктор философии, Лаборатория нейронаук и сенсорных систем, UMR 5020, Университет Клода Бернара Лион 1 – CNRS, 50, авеню Тони Гарнье, 69366 Лион CEDEX 07, Франция ([email protected]).

Принята к публикации: 5 декабря 2005 г.

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования : Перрин, Лами и Лорис. Сбор данных : Перрен, Шнакер, Дегельдре, Люксен, Маке и Лаурис. Анализ и интерпретация данных : Перрен, Шнакерс, Шабус, Гольдман, Бредарт, Файмонвиль, Мунен и Лори. Составление рукописи : Перрен. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Перрен, Шнакерс, Шабус, Дегельдре, Гольдман, Бредарт, Феймонвиль, Лами, Мунен, Люксен, Маке и Лори. Статистический анализ : Перрен, Шнакерс, Шабус и Гольдман. Получено финансирование : Perrin, Goldman, Faymonville, Luxen, Maquet и Laureys. Административная, техническая и материальная поддержка : Perrin, Schnakers, Degueldre, Goldman, Faymonville, Luxen и Maquet. Научное руководство : Перрин, Гольдман, Лами, Мунен, Люксен, Маке и Лорис.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано Национальным фондом научных исследований (FNRS), Брюссель, Бельгия; Льежский университет; Исследовательский фонд университетской больницы Сарта Тильмана, Льежский университет; Фонд науки о разуме, Сан-Антонио, Техас; и Fondation Fyssen, Париж, Франция (Dr Perrin). Д-р Перрен был получателем индивидуальной стипендии Марии Кюри.

Дополнительная информация: Доктора Лаури и Маке являются научным сотрудником и директором по исследованиям FNRS соответственно.

1. не могу
BRHume
ALJudson
JAShaw
NA Оценка тяжелой травмы головы с помощью коротколатентных соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов ствола головного мозга. Electroencephalog Clin Neurophysiol 1986; 65188-195PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Fischer
CMorlet
DBouchet
PLuaute
JJourdan
CSalord
F Отрицательность несоответствия и поздние слуховые вызванные потенциалы у пациентов в коме. Clin Neurophysiol 1999; 1101601-1610PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Laureys
SFaymonville
MEDegueldre
C
и другие. Слуховая обработка в вегетативном состоянии. Brain 2000; 1231589-1601PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Kutas
MHillyard
SA Связанные с событием потенциалы мозга к семантически несоответствующим и удивительно крупным словам. Biol Psychol 1980; 1199-116PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Connolly
JFMate-Kole
CCJoyce
BM Global Aphasia: инновационный подход к оценке. Arch Phys Med Rehabil 1999; 801309-1315PubMedGoogle ScholarCrossref 6. D’Arcy
RCMarchand
YEskes
GA
и другие. Электрофизиологическая оценка языковой функции после инсульта. Clin Neurophysiol 2003; 114662-672PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Berlad
IPratt
H P300 в ответ на собственное имя объекта. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1995; 96472-474PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Polich
JKok
Когнитивные и биологические детерминанты P300: интегративный обзор. Biol Psychol 1995; 41103-146PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Perrin
FGarcía-Larrea
LMauguiere
FBastuji
H Во время сна сохраняется дифференциальная реакция мозга на собственное имя субъекта. Clin Neurophysiol 1999; 1102153-2164PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Целевая группа нескольких обществ по ПВС, медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния (1). N Engl J Med 1994; 3301499-1508PubMedGoogle ScholarCrossref 11. Джачино
JTAshwal
Дети
N
и другие.Состояние минимального сознания: определение и диагностические критерии. Неврология 2002; 58349-353PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Подкомитет по этике и гуманитарным наукам AAN, Заявление о позиции: некоторые аспекты ухода и лечения глубоко и необратимо парализованных пациентов с сохранением сознания и когнитивных способностей: отчет Подкомитета по этике и гуманитарным наукам Американская академия неврологии. Неврология 1993; 43222-223PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Jennett
BSnoek
JBond
MRBrooks
N Инвалидность после тяжелой травмы головы: наблюдения за использованием шкалы результатов Глазго. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981; 44285-293PubMedGoogle ScholarCrossref 15 Родился
JDAlbert
AHans
PBonnal
J Относительная прогностическая ценность наилучшего двигательного ответа и рефлексов ствола головного мозга у пациентов с тяжелой травмой головы. Нейрохирургия 1985; 16595-601PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Джачино
JTKalmar
KWhyte
J Пересмотренная шкала восстановления комы JFK: характеристики измерения и диагностическая полезность. Arch Phys Med Rehabil 2004; 852020-2029PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Giacino
JWhyte
J Вегетативные и минимально сознательные состояния: текущие знания и оставшиеся вопросы. J Head Trauma Rehabil 2005; 2030-50PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Perrin
FMaquet
PPeigneux
п
и другие. Нейронные механизмы, участвующие в обнаружении нашего имени: комбинированное исследование ERP и ПЭТ. Neuropsychologia 2005; 4312-19PubMedGoogle ScholarCrossref 20.

Klem
GHLüders
HOJasper
HHElger
C Электрод десять-двадцать международной федерации.
В: Deuschl
G, Eisen
A, ред. Рекомендации для практики клинической нейрофизиологии: Рекомендации Международной федерации клинической нейрофизиологии . Амстердам, Нидерланды: Эльзевир; 1999: 3-6

21.Маршан
YD’Arcy
RCConnolly
JF Объединение нейрофизиологических и нейропсихологических показателей для оценки афазии. Clin Neurophysiol 2002; 1131715-1722PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Goodin
DSSquires
К.Чендерсон
BHStarr
Возрастные вариации вызванных потенциалов на слуховые стимулы у нормальных людей. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1978; 44447-458PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Onofrj
MThomas
APaci
CScesi
MTombari
R Связанные с событием потенциалы, зарегистрированные у пациентов с синдромом блокировки. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63759-764PubMedGoogle ScholarCrossref 25. Allain
PJoseph
PAIsambert
JLLe Gall
DEmile
J Когнитивные функции при хроническом синдроме блокировки: отчет о двух случаях. Cortex 1998; 34629-634PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Boly
MFaymonville
MEPeigneux
п
и другие. Обработка слуха у пациентов с тяжелой травмой головного мозга: различия между состоянием минимального сознания и стойким вегетативным состоянием. Arch Neurol 2004; 61233-238PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Schiff
NDRodriguez-Moreno
ДКамал
А
и другие. ФМРТ выявляет крупномасштабную активацию сети у пациентов с минимальным сознанием. Неврология 2005; 64514-523PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Harris
DPHall
JW
III Возможность измерения потенциала слуховых событий в реабилитации после травм головного мозга. Ear Hear 1990; 11340-350PubMedGoogle ScholarCrossref 30. Должен
П.С.Рабинович
ALDeGiorgio
Потенциалы слуховых событий CM P300 в нетравматической коме: связь с оценкой комы Глазго и пробуждением. Arch Neurol 1991; 481267-1270PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Mutschler
VChaumeil
CGMarcoux
LWioland
NTempe
JDKurtz
D Слуховой P300 у субъектов в пост-аноксической коме: предварительные данные [на французском языке]. Neurophysiol Clin 1996; 26158-163PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Стекло
ISazbon
LGroswasser
Z Отображение «когнитивных» связанных с событиями потенциалов в состоянии длительного посткомного неосознавания. Clin Electroencephalogr 1998; 2919-30PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Ingvar
DHBrun
AJohansson
LSamuelsson
С.М. Выживание после тяжелой церебральной аноксии с разрушением коры головного мозга: апаллический синдром. Ann N Y Acad Sci 1978; 315184-214PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Brierley
JBGraham
DIAdams
JHSimpsom
JA Неокортикальная смерть после остановки сердца: клинический, нейрофизиологический и невропатологический отчет о двух случаях. Ланцет 1971; 2560- 565PubMedGoogle Scholar36.Schiff
NDRibary
UMoreno
DR
и другие. Остаточная церебральная активность и поведенческие фрагменты могут оставаться в постоянно вегетативном мозге. Brain 2002; 1251210-1234PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Owen
AMColeman
MRMenon
DK
и другие. Использование иерархического подхода для исследования остаточного слухового познания в устойчивом вегетативном состоянии. Prog Brain Res 2005; 150457-471PubMedGoogle Scholar 38.Laureys
SOwen
AMSchiff
Н. Д. Функция мозга при коме, вегетативном состоянии и родственных расстройствах. Lancet Neurol 2004; 3537-546PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Mandel
DRJusczyk
PWPisoni
Распознавание DB Infants звуковых паттернов своих имен. Psychol Sci 1995; 6314-317Google ScholarCrossref 40.Harris
CRPashler
HECoburn
Еще раз о Н. Мурэ: аффективные стимулы с высоким приоритетом и визуальный поиск. Q J Exp Psychol A 2004; 571-31PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Brazdil
MRektor
IDaniel
PDufek
MJurak
P Потенциалы, связанные с внутримозговыми событиями, на подпороговые целевые стимулы. Clin Neurophysiol 2001; 112650-661PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Dehaene
SNaccache
L К когнитивной нейробиологии сознания: основные свидетельства и рамки рабочего пространства. Cognition 2001; 791-37PubMedGoogle ScholarCrossref

Заявление Всемирной медицинской ассоциации о стойком вегетативном состоянии — WMA — Всемирная медицинская ассоциация

Принято 41-й Всемирной медицинской ассамблеей, Гонконг, сентябрь 1989 г.
и отменено на Генеральной ассамблее WMA, Сантьяго, 2005 г.

Преамбула

Существующие требования к отчетности о состоянии здоровья не позволяют точно оценить заболеваемость и распространенность людей во всем мире в стойком вегетативном состоянии (ПВС).Десять лет назад показатель распространенности в Японии составлял от 2 до 3 на 100 000 человек. Кажется вероятным, что абсолютное число таких случаев заметно выросло в результате современной практики в области критической медицины, кардиореспираторной поддержки, парентерального питания и борьбы с инфекциями у пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга. Как справиться с этим эмоционально болезненным, финансово затратным и, как правило, нежелательным результатом современного лечения, становится все более серьезной проблемой.

Устойчивое вегетативное состояние

Патологическая потеря сознания может быть следствием различных поражений головного мозга, включая, среди прочего, недостаточность питания, отравление, инсульт, инфекции, прямые физические травмы или дегенеративные заболевания.Внезапная потеря сознания обычно проявляется в остром, похожем на сон состоянии неизвестности, называемом комой, за которым может последовать либо выздоровление различной степени, либо тяжелое хроническое неврологическое нарушение. Лица с подавляющим поражением полушарий головного мозга обычно переходят в хроническое состояние бессознательности, называемое вегетативным состоянием, при котором тело циклически просыпается и спит, но не проявляет поведенческих или церебральных метаболических свидетельств наличия когнитивной функции или способности реагировать наученным образом к внешним событиям или стимулам.Это состояние полной когнитивной потери может следовать за острыми травмами, вызывающими кому, или может развиваться медленнее в результате прогрессирующих структурных нарушений, таких как болезнь Альцгеймера, которые на своих конечных стадиях также могут нарушить психологические функции головного мозга. Когда такая когнитивная потеря длится более нескольких недель, это состояние называют стойким вегетативным состоянием (ПВС), потому что организм сохраняет функции, необходимые для поддержания вегетативного выживания. Восстановление от вегетативного состояния возможно, особенно в течение первых нескольких дней или недель после начала, но трагедия состоит в том, что многие люди в ПВС живут в течение многих месяцев или лет, если им обеспечены меры питания и другие поддерживающие меры.

Восстановление

После того, как квалифицированные врачи определили, что человек бодрствует, но не осознает, постоянство вегетативного состояния зависит от характера черепно-мозговой травмы, продолжительности периода неосознавания и предполагаемого прогноза. Некоторые люди моложе 35 лет, находящиеся в коме после травмы головы, а также случайные пациенты, находящиеся в коме после внутричерепного кровоизлияния, могут выздоравливать очень медленно; таким образом, то, что кажется ПВС через один-три месяца после события, вызвавшего кому, в редких случаях может развиться в меньшую степень нарушения к шести месяцам. С другой стороны, шансы на восстановление независимости после трехмесячного вегетативного периода исчезающе малы. Заявлены редкие исключения, но некоторые из них могли представлять пациентов, которые вошли в нераспознанное состояние блокировки вскоре после пробуждения после травмы, вызвавшей кому. В конце концов, все были в тяжелой форме.

Руководящие принципы

Несмотря на эти редкие примеры, данные показывают, что неосведомленность в течение шести месяцев с высокой степенью достоверности предсказывает невозможность выздоровления или серьезную инвалидность, независимо от природы повреждения мозга.Следовательно, консервативный критерий для диагностики ПВС будет наблюдаться неосведомленностью в течение по крайней мере 12 месяцев, хотя когнитивное восстановление после шести месяцев чрезвычайно редко у пациентов старше 50 лет.

Риск прогностической ошибки из-за широкого использования вышеуказанного критерия настолько мал, что решение, включающее его в качестве прогностического заключения, кажется полностью оправданным. Определение врача, что человек вряд ли придет в сознание, является обычной прелюдией к размышлениям о прекращении или прекращении жизнеобеспечения.Хотя семья может быть первой, кто поднимает этот вопрос, до тех пор, пока врач не решится высказать свое мнение о прогнозе, вопрос об отказе от лечения обычно не рассматривается. После того, как был поднят вопрос об отказе от жизнеобеспечения или об отказе от него, необходимо рассмотреть его правовые и этические аспекты.

Стимуляция мозга частично пробуждает пациента после 15 лет вегетативного состояния

Считается, что у пациентов, теряющих сознание более года, крайне маловероятно его восстановление, но 35-летний француз, находившийся в вегетативном состоянии 15 лет, смог. показали намёки на осознание после электрической стимуляции ключевых областей мозга, сообщили в понедельник ученые.

Пациент мог следить за объектом глазами, поворачивать голову, когда его просили, и удивленно расширял глаза, когда голова исследователя приближалась к его лицу — ничего из этого он не делал в вегетативном состоянии. Хотя он еще далек от выздоровления, и хотя обнадеживающие результаты у одного пациента не означают, что методика будет работать для других, исследование добавляет доказательства того, что может быть способ вернуть сознание некоторым пациентам — даже спустя годы.

Новый отчет показывает, что даже в очень плохо функционирующем мозге «может произойти сдвиг наблюдаемого поведения от отсутствия вегетативного состояния к ограниченному — состоянию минимального сознания», — сказал д-р.Николас Шифф, невролог из Медицинского колледжа Вейл Корнелл, который не участвовал в данном случае. Он провел исследование 2007 года, в котором у пациента с минимальным сознанием (человека, который время от времени проявляет намерение, внимание, осведомленность и отзывчивость) несколько улучшилось состояние при глубокой стимуляции таламуса мозга.

К сожалению, хотя французский пациент Шифф и несколько других были «разбужены» какой-то стимуляцией мозга, эти индивидуальные успехи еще не повлияли на помощь тысячам вегетативных или минимально сознательных пациентов.«Существует множество доказательств того, что во многих случаях возможно повышение активности мозга [на долгое время] после тяжелой травмы», — сказал Шифф, но «по существу нет инфраструктуры для последующего клинического наблюдения» или даже «более крупных исследовательских исследований».

Новый случай касался француза, у которого в результате автомобильной аварии произошло повреждение мозга, в результате чего он полностью потерял сознание и потерял сознание, что называется вегетативным состоянием. Он пришел в минимальное сознание, реагируя на некоторые сигналы из внешнего мира, после месяца, когда у него появился блуждающий нерв, который проходит от брюшной полости к мозгу, где он имеет многочисленные связи с областями, которые исследователи называют «горячей зоной для осознания». »- стимулировали с помощью устройства, имплантированного ему в грудь.

Визуализация мозга и электрические записи мозговой активности (ЭЭГ) показали изменения, которые, вероятно, объясняют его улучшение, сообщили в Current Biology ученые под руководством Анджелы Сиригу из Национального центра научных исследований Франции.

Психолог из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе Мартин Монти, эксперт по сознанию, который использовал ультразвук, направленный на таламус, чтобы разбудить пациента в коме, сказал, что французское исследование показалось убедительным, но несколько неопределенным в отношении того, насколько улучшилось состояние пациента. «Они просто не очень ясно дают понять, что именно он восстановил», — сказал Монти, например, «просто какой-то небольшой признак сознания или [мог ли он], скажем, моргнуть глазами в ответ на команду.”

Однако записи

мозга предоставили дополнительные доказательства того, что что-то существенное изменилось. У человека были более сильные мозговые волны, называемые тета-сигналом, которые отсутствуют в вегетативном состоянии, но присутствуют при минимальном сознании. В частности, тета-активность увеличилась на стыке трех областей мозга: теменной области сразу за макушкой головы, которая воспринимает сенсорную информацию и интегрирует ее в таинственное состояние, называемое сознанием; височная доля за висками, отвечающая за восприятие звука; и затылочная доля, расположенная в задней части мозга и отвечающая за обработку зрения.Это соединение и есть «горячая зона» сознания.

Различные области мозга также казались более связанными. Хотя физическая основа сознания — одна из самых глубоких загадок в биологии, лучше всего предположить, что она возникает в результате скоординированной активности между корой головного мозга и таламусом, станцией переключения сенсорных и моторных сигналов, и внутри коры головного мозга, которая обрабатывает более высокие уровни. упорядочить когнитивные функции. Когда связь между этими регионами увеличивается по какой-либо причине, люди в состоянии минимального сознания спонтанно выздоравливают.В данном случае «какой бы то ни было причиной» была стимуляция блуждающего нерва.

Хотя кажется, что блуждающий нерв бьет выше своего веса, на самом деле этот нерв продолжает удивлять нейробиологов своей силой. В этом случае его очевидные эффекты повышения сознания проистекают из многочисленных и разветвленных связей, которые он прямо или косвенно устанавливает по всему мозгу, в том числе с таламусом. Насколько известно Сиригу и ее коллеги, стимуляция блуждающего нерва, похоже, объединяет сеть сознания, которая была разрушена из-за травмы мозга.

Таким образом, стимулируя блуждающий нерв, можно «улучшить присутствие пациентов в мире», — сказала она, бросив вызов убеждению, что расстройства сознания, длящиеся более года, необратимы.

Она уверена, что мужчина не перешел из вегетативного состояния в минимальное сознание спонтанно. Его частичное выздоровление совпало со стимуляцией блуждающего нерва, и через 15 лет казалось маловероятным, что его улучшение было связано с чем-то еще. «Это не могло быть результатом случайности», — сказал Сиригу.

Французский случай привел по крайней мере к четырем пациентам, «разбуженным» вмешательством мозга, включая Монти из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Но он был в коме всего пару недель. Шифф и его коллеги использовали электрод, имплантированный в таламус, чтобы восстановить некоторую мозговую активность пациента, который находился в состоянии минимального сознания в течение 21 года, как они сообщили в прошлом году, хотя это изменение не привело к реальным улучшениям.

Подход Сиригу был «таким же, как то, что делали я и [Шифф]», — сказал Монти, за исключением того, что он стимулировал таламус косвенно, через блуждающий нерв, а не напрямую.

Если таламус действительно является дверью в сознание, почему врачи не пытаются стимулировать его, чтобы вернуть тысячи вегетативных и минимально сознательных пациентов? «Может, ему просто нужно время?» — подумал Монти.

Переиздано с разрешения STAT. Эта статья была впервые опубликована 25 сентября 2017 г.

Электрический запа «будит» человека после 15 лет вегетативного состояния

Автор: Анил Анантасвами

От ничего к ответу

Tim Flach / Getty

Мужчина во Франции восстановил некоторые аспекты сознания после 15 лет вегетативного состояния после того, как хирурги применили метод стимуляции его мозга через нерв в шее.

У 35-летнего мужчины после автомобильной аварии в 2001 году было диагностировано вегетативное состояние — теперь это называется «бессонницей».

Реклама

Человек в этом состоянии может показывать непроизвольные движения, но не осознает себя или свое окружение. Повторные тесты, проведенные на протяжении многих лет, не показали улучшения состояния мужчины.

Так было до тех пор, пока Анджела Сиригу из Французского национального центра научных исследований в Броне и ее коллеги не опробовали новую методику, направленную на блуждающий нерв.

Блуждающий нерв проходит от головного мозга к нескольким частям тела. Он модулирует парасимпатическую нервную систему, которая, среди прочего, контролирует частоту сердечных сокращений и функцию легких.

Он прямо или косвенно соединяется с областями мозга, включая таламус — тесно взаимосвязанный центр нейронной активности, миндалевидное тело, которое регулирует эмоции, и гиппокамп, который активно участвует в воспоминаниях.Нерв также стимулирует голубое пятно, область мозга, которая контролирует высвобождение химических веществ мозга, участвующих в возбуждении и бдительности.

Команда

Сиригу предположила, что стимуляция блуждающего нерва увеличит активность в областях мозга, которые могут помочь мужчине прийти в сознание. «Я считаю, что именно это и произошло», — говорит Сиригу.

Постоянная стимуляция

Чтобы проверить идею, команда намотала очень тонкие электроды на блуждающий нерв на шее мужчины. Перед стимуляцией нерва за ним наблюдали в течение месяца.Затем они лечили его непрерывно в течение шести месяцев. Каждая процедура включала 30 секунд стимуляции с последующими 5 минутами отдыха. Команда начала с электрического тока 0,25 миллиампер, увеличивающегося на 0,25 мА в неделю до 1,5 мА.

Клиницисты регулярно отслеживали изменения в поведении мужчины на протяжении всего испытания, в то время как команда Сиригу записывала сигналы ЭЭГ от кожи головы до начала стимуляции и в определенные моменты на протяжении всего испытания. Они также сканировали мозг мужчины с помощью позитронно-эмиссионной томографии сразу после имплантации электродов и шесть месяцев спустя.

Как только началась стимуляция, мужчина стал чаще открывать глаза. Через месяц он начал следить глазами за людьми по комнате. Он даже смог ответить на просьбы повернуть голову из стороны в сторону. Он также попытался следовать инструкции улыбаться. Команда еще не использовала эти движения, чтобы задать ему вопросы, например, испытывает ли он какую-либо боль.

Его оценки по «шкале восстановления комы» предполагают, что теперь его можно определить как находящееся в минимально сознательном состоянии — в котором человек частично осознает.

Мужчина не восстановил способность говорить или ходить, что он вряд ли сможет сделать, учитывая серьезное повреждение его мозга. Команда продолжает отслеживать его прогресс.

Стимуляция мозга

Поведенческие изменения, которые стабилизировались после первого месяца стимуляции, были поддержаны изменениями активности мозга. Многие участки коры мозга после стимуляции проявили повышенную активность. «Мы наблюдали активность в тех областях, на которые в основном воздействовал блуждающий нерв», — говорит Сиригу.

Это включало теменную кору. «Эта область является ключевой для сознания», — говорит она. У людей с поражениями теменной коры часто наблюдается нарушение сознания.

Стивен Лаурис из Льежского университета в Бельгии, который много работал с людьми с нарушением сознания, рад видеть результаты. «Клиницисты слишком долго считали пациентов с безответным бодрствованием просто ожидающими смерти. А это неправда. Есть некоторая способность к пластичности, и это еще одно исследование, показывающее, что могут быть изменения », — говорит Лаурис.«Я убежден, что стимуляция блуждающего нерва — это потенциально новое лечение».

Но он действительно считает, что клиницистам следовало сделать больше, чтобы установить лучший исходный уровень до лечения. Команда проверила этого человека три раза в течение двух месяцев, прежде чем стимуляция установила, что он не реагирует на сон. Команда Лорис показала, что для точного диагноза требуется пять оценок в течение одной-двух недель. «Известно, что эти пациенты колеблются», — говорит Лаурис.

Он предостерегает от обобщения результатов.«Нам нужно быть осторожными. Дело не в том, что теперь мы можем имплантировать любому пациенту и вернуть ему сознание. Задача состоит в том, чтобы понять, почему это работает. Это не сработает для всех пациентов ».

Laureys хотела бы, чтобы рандомизированные контролируемые испытания проводились в нескольких центрах, прежде чем заявить, что метод готов для использования в клинических условиях. «Мы не должны давать ложных надежд», — говорит он. «Но мы также не должны поддаваться ложному отчаянию».

Сложное решение

Судьба людей в вегетативном состоянии остается предметом споров.Буквально на этой неделе Защитный суд Англии и Уэльса постановил, что семьям людей в вегетативном состоянии больше не требуется разрешение суда, чтобы прекратить искусственное вскармливание и позволить их близким умереть. Теперь они могут это сделать, если семья и врачи согласятся, что это отвечает интересам пациента.

На данный момент Сиригу по-прежнему надеется, что их техника подействует на других в таком же состоянии. Ее команда сейчас изучает больше пациентов, чтобы увидеть, можно ли повторить результаты.

Ссылка на журнал: Current Biology , 10.1016 / j.cub.2017.07.060

Подробнее: Познакомьтесь с командой, которая «разбудила» мужчину от 15 лет в вегетативном состоянии

Подробнее по этим темам:

Тысячи пациентов с вегетативным диагнозом на самом деле осведомлены

Опытная медсестра подошла ко мне после лекции, которую я читал в Мемориальном онкологическом центре Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке. Она казалась потрясенной моим разговором, и я был удивлен. Она работала в службе паллиативной помощи и заботилась об умирающих пациентах и ​​их семьях со спокойствием, которое всегда успокаивало.Так что было странно видеть ее потрясенной. Как будто она увидела привидение.

Я только что закончил выступать с докладом о тяжелой черепно-мозговой травме и рассказал историю Терри Уоллиса, человека из Арканзаса, который попал в автомобильную аварию в 1984 году. Он выжил, но остался в вегетативном состоянии, а также о его врачах и семье. думал, что он будет без сознания навсегда. Затем в 2003 году он начал говорить. Сначала он осторожно сказал «Мама», а затем «Пепси». Это было ошеломляющим событием почти через два десятилетия после того, как он получил травму.Слова Терри стали предметом международных заголовков, ставя в тупик комментаторов, считавших, что выход из вегетативного состояния невозможен.

Почему? Потому что вегетативное состояние приобрело почти знаковый статус в Соединенных Штатах, в законодательстве и медицине, после знаменательного дела 1976 года о праве на смерть с участием Карен Энн Куинлан. Квинлан остался в вегетативном состоянии после предполагаемой передозировки наркотиков. Основываясь на показаниях экспертов, Верховный суд Нью-Джерси оправдал удаление аппарата искусственной вентиляции легких Квинлан, поскольку доказательства указывали на то, что состояние ее мозга было местом непреодолимой безнадежности.

Это знаменательное решение, транслировавшееся по всему миру, положило начало праву на смерть в американской юриспруденции. Это право было частично основано на предположении, что люди в вегетативном состоянии не выздоравливают . А потом, в 2003 году, заговорил Терри.

Мир был застигнут врасплох, а я — нет. У меня и моих коллег была альтернативная гипотеза. Все эти годы Терри не находился в вегетативном состоянии. Более чем вероятно, что он находился в состоянии минимального сознания (MCS), новой диагностической категории, которая вошла в медицинскую литературу в 2002 году.

Случай Терри менее исключительный, чем кажется на первый взгляд. Исследование 2009 года показало, что 41 процент «вегетативных» пациентов с черепно-мозговой травмой в домах престарелых фактически находятся в минимальном сознании — они выглядят вегетативными, но сохраняют осведомленность об окружающей среде и иногда даже реагируют.

Проблема в том, что в большинстве случаев пациенты с MCS не могут продемонстрировать свою осведомленность. Одна из проблем заключается в том, что уровень их возбуждения колеблется. Они не могут удерживать внимание и могут появляться и исчезать, затрудняя взаимодействие с внешним миром.А когда они все же взаимодействуют, их отягощают когнитивные нарушения.

Это делает MCS больше, чем проблемой общения, как синдром запертости, столь остро описанный Жан-Домиником Боби в The Diving Bell and the Butterfly (1997). Боби, в отличие от пациента с MCS, когнитивно не пострадал. У него было коммуникативное расстройство, но он все еще мог писать мемуары, моргая, чтобы складывать слова в своего рода личную азбуку Морзе.

Пациенты с MCS отягощены проблемами как с познанием, так и с общением, хотя некоторые из них могут быть довольно близки в когнитивном отношении к пациентам с синдромом запертости.Все это находится в спектре, который все еще развивается. И везде, где пациенты с MCS попадают в спектр, они обычно выглядят вегетативно, хотя сходство только внешнее. Если вегетативные пациенты находятся без сознания, пациенты с минимальным сознанием находятся в сознании , но не всегда демонстрируют это.

пациентов с MCS осознают себя, других и свое окружение. Они могут следить глазами за членом семьи, когда тот входит в свою комнату, хвататься за чашку или даже говорить слово, но они демонстрируют такое поведение лишь эпизодически и периодически.Учитывая проблемы, даже самое редкое поведение имеет значение. Их внутреннее сознание может быть обозначено самыми тонкими признаками: иногда быстрым движением глаза, взглядом, когда любимый человек входит в комнату, или прерванной попыткой произнести свое имя.

Может показаться, что это немного, но эти редкие поведенческие демонстрации сознательного «я» важны. Они указывают на кардинально отличающуюся нейробиологию мозга пациентов с MCS и вегетативных пациентов. В то время как вегетативный мозг дезинтегрирован, то есть не может работать как единое целое, мозг MCS сохраняет потенциал для сетевой реакции.В отличие от вегетативного мозга, в котором сеть разрушена, в MCS решетка, на которой находится сознание, сохраняется. Проблема в том, что питание не всегда включено, но может быть. Есть потенциал для возрождающегося «я».

Медсестры не читали учебников и не знали, что у вегетативных пациентов не может быть эмоционального репертуара. Они были матерями и интуитивно понимали, что что-то не так

И эта возможность была реализована, когда Терри заговорил. Я был свидетелем некоторых из этих событий.В рамках исследования, одобренного институциональным наблюдательным советом медицинского колледжа Вайля Корнелла, я просмотрел его медицинские записи, которыми поделились со мной его родители. После интервью с его матерью я счел весьма вероятным, что Терри перешел в MCS через несколько месяцев после травмы. В течение большей части этих 19 лет он был минимально сознательным, не вегетативным, сохраняя способность взаимодействовать с другими, что он окончательно продемонстрировал в 2003 году.

Его семья думала, что он был здесь какое-то время: иногда он смотрел на них, когда они входили в его комнату, и отвечал на их голоса.Но персонал дома престарелых объяснил, что это невозможно. Родители Терри попросили невролога повторно обследовать их сына, и им сказали, что это слишком дорого и не имеет значения: он был в вегетативном состоянии, и все.

Но его родители продолжали удивляться. Его мать, Энджили, рассказала мне об одном эпизоде, который действительно произвел впечатление. Это было в 1993 году, и одна из медсестер Терри позвонила и сказала, что он почему-то не прав. Теперь вегетативные пациенты не правы или неправы, они просто правы. Но эти медсестры не читали учебников и не знали, что у вегетативных пациентов не может быть эмоционального репертуара.Они были матерями и интуитивно понимали, что что-то не так и что Терри нужна Энджили.

Приехавшая Энджили нашла Терри с широко открытыми глазами и испуганным видом. Что произошло? Пожилой мужчина с тяжелым слабоумием, с которым Терри жил в одной комнате, запутался; он задохнулся в простыни и умер. Терри был свидетелем этого события, но по-прежнему был немым и, предположительно, вегетативным, не мог никому рассказать о своей боли или страданиях.

Только когда он начал говорить десять лет спустя, это стало иметь смысл.На каком-то уровне Терри, вероятно, был способен оценить то, что произошло той ночью, но он был изолирован внутри себя и на 10 лет опережал медицинскую науку.

Медсестра паллиативной помощи в Memorial Sloan-Kettering внимательно выслушала рассказ Терри и рассказала мне одну из своих. Когда она училась в средней школе, она работала волонтером в доме престарелых. Ей назначили молодого человека, находившегося в вегетативном состоянии, и который каждую неделю ухаживал за ним. За месяцы заботы она подумала, что он в курсе: иногда он смотрел на нее, но она не была уверена.Это ее беспокоило, но она никому не сказала; что она знала? Она была подростком и выполняла общественные работы. К тому же ее пациенту, как и Терри, поставили диагноз вегетативное состояние.

Когда она услышала историю Терри, она сразу вспомнила о своем пациенте несколько десятилетий назад. Теперь это имело смысл, и параллели потрясли ее. Как она и подозревала, ее пациент был там, по крайней мере, на каком-то уровне. И с этим прозрением она почувствовала себя виноватой. Возможно, ей следовало что-то сказать, даже если бы никто не послушал.

Она пыталась успокоить себя, она всегда была к нему добра, но все же чувствовала, что ослабила заряд. Если бы она знала о MCS, это бы все изменило. Но она не знала и не могла знать.

Медсестра была бывшей коллегой, и я знал, что она заботливый врач. Даже когда она была подростком, ее сочувствие процветало, и поэтому я пытался утешить ее. Она была милосердной, и это было очень давно. Откуда она могла знать? Несмотря на мою попытку клинического отпущения грехов, она всегда видела его глаза, смотрящие на нее, теперь зная, что они когда-то видели окна в безмолвной душе.

Ее беспокойство было похвальным, хотя и редким. Изучая свою книгу Права приходят в голову: травмы мозга, этика и борьба за сознание (2015), я разговаривал с более чем 50 семьями, которые привели своих близких в Консорциум перспективных исследований травм мозга (CASBI). ) в Медицинском колледже Вейлла Корнелла и Университете Рокфеллера, где я работаю в Нью-Йорке.

В тандеме с нейровизуализацией и электрофизиологическими исследованиями восстановления поврежденного мозга под руководством моего коллеги из Корнелла, невролога Николаса Д. Шиффа, я стремился лучше понять, как семьи ориентируются в системе здравоохранения, делают этический выбор и заботятся о своих близких. .

Я обнаружил историю маргинализации и пренебрежения некоторыми из наиболее уязвимых членов общества. Это сценарий, требующий системных реформ. Схема повторяется независимо от расы, класса или места проживания. Этих пациентов спасают блестящие медицинские вмешательства, которые были недоступны пару десятилетий назад: использование шунтов, которые могут снизить давление на поврежденный мозг, или удаление части черепа, чтобы мозг раздулся, не страдая от причиненного ущерба. сжатием; как только опухоль спадает, череп снова прикрепляется.

Могут произойти важные изменения, свидетельствующие об улучшении, происходящем в голове пациента до того, как конечность будет перемещена или произнесено слово

Но после этих медицинских подвигов многие, кто извлек пользу из этих достижений в области оказания неотложной помощи, направляются в мир хронической помощи, где семьи борются за услуги. Пациентов часто выписывают до того, как они становятся стабильными с медицинской точки зрения, и отправляют в учреждения, где не хватает персонала, способного справиться с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы.

Качественная реабилитация в дефиците в нескольких крупных центрах, а в США тем, кому посчастливилось поступить, сокращают срок пребывания в соответствии с критериями возмещения, которые ограничивают объем и продолжительность лечения.Вместо этого пациенты подвергаются так называемой «медицинской необходимости» или стандарту улучшения, при котором постоянная реабилитационная помощь прекращается, если улучшение не продемонстрировано своевременно.

Это политика, которая не имеет смысла в отношении травм головного мозга, потому что не все улучшения видны или заметны по поведению. Могут произойти важные изменения, сигнализирующие об улучшении, происходящем в голове пациента до того, как будет передвинута конечность или произнесено слово. Подумайте о разнице между мыслью и действием , и различие станет ясным.Восстановление может происходить в мозгу задолго до того, как пациент сможет собрать энергию или уровень функций, чтобы сказать, что ему становится лучше. Утверждать, что мы собираемся платить только за эту последнюю поведенческую демонстрацию выздоровления — движение конечности или произнесение слова — и не обращать внимания на то, что происходит внутри головы пациента, — значит игнорировать процесс выздоровления.

Случай Терри показывает, что мозг восстанавливается с помощью биологических механизмов, а не критериев страхового возмещения . Он сделал это в свое время, временные рамки, которые мы не понимаем. Так как же «эксперты по утилизации», как называют таких бюрократов, могут утверждать, что восстановление уже слишком поздно? Что касается биологии, Терри оказался вовремя. И его мозг, вероятно, выздоровел задолго до того, как он заговорил.

Позвольте мне объяснить. В 2004 и 2005 годах Терри приехал в Нью-Йорк, чтобы пройти сканирование с использованием типа магнитно-резонансной томографии (МРТ) с высоким разрешением, называемой диффузионно-тензорной визуализацией (DTI), которая рассматривает ориентацию волокон в головном мозге на основе анизотропии или того, как молекулы воды в тканях тела выстраиваются в линию.Используя цветовую схему, эти изображения показывают разные цвета для разного направления молекул воды. Представьте себе точки на трехмерном компасе. Волокна с поперечной ориентацией обычно красные. Те, которые движутся спереди назад, являются зелеными, а те, что движутся вверх и вниз, — синими. Обозначенные таким образом, можно проследить аксоны (или провода), которые отходят от нейронов, и начать картировать мозг в великолепной постмодернистской картографии.

Используя этот метод, мои коллеги из Weill Cornell продемонстрировали рост аксонов или новых соединений в мозгу Терри спустя долгое время после его травмы.Результаты, опубликованные в журнале Journal of Clinical Investigation , показали динамические изменения в его мозгу, которые, возможно, стали нейробиологической основой его первых слов за 19 лет. Вероятно, эти структурные воссоединения предшествовали восстановлению речи и имели какое-то отношение к его когнитивному возвращению.

Задолго до того, как он заговорил, мозг Терри демонстрировал свидетельство выздоровления, которое можно было ускорить с помощью реабилитации, в которой ему было отказано. Мы знаем, например, что обучение и тренировка также могут вызвать разрастание аксонов.Примечательно то, что этот процесс очень похож на тот, который происходит в созревающем мозге. Когда ребенок растет, мозг соединяет развивающиеся области с отростками аксонов. Кажется, что выздоравливающий мозг использует этот процесс развития для восстановления мозга.

Учитывая эту связь, вполне вероятно, что то, что происходило в мозгу Терри, могло быть ускорено или усилено формой реабилитации, напоминающей перевоспитание. В самом деле, если процесс восстановления выглядит как нервное развитие, почему бы не относиться к пациенту с травмой мозга больше как к взрослеющему студенту с развивающимся мозгом?

Моя радикальная идея, подкрепленная нашим растущим пониманием нейробиологии, восстановления мозга и устойчивости, пришла слишком поздно для Терри.Он пошел к выздоровлению самостоятельно, после почти двух десятилетий, казалось бы, оккультного биологического процесса, в котором его мозг изменялся, хотя это выглядело так, как будто его состояние было статичным — но почему это заняло так много времени?

История Терри указывает на несправедливость нынешней политики и взглядов. Диссонанс иллюстрируется недавней работой с использованием функциональной МРТ, или f MRI, которая отслеживает активность мозга почти в реальном времени, отображая увеличение кровотока в областях, которые становятся активными при использовании.Используя эти методы, исследователи определили несоответствие между мозговой активностью и внешним поведением, которое является важным с научной и этической точки зрения. Мы видели это ретроспективно, когда Терри говорил. В тот момент было ясно, что то, что он смог продемонстрировать до тех первых слов , не отражало того, что происходило в его мозгу.

были люди, которые были изолированы и думали, что ушли, которые на самом деле все еще были там, в сознании и осведомленности, даже если их так долго игнорировали

Вопрос в том, можем ли мы продемонстрировать это несоответствие, этот потенциал восстановления до того, как это восстановление станет очевидным? Имея такие доказательства, мы могли бы дополнить этот медленный процесс терапией, чтобы ускорить его.

В 2005 году Шифф и нейробиолог Джой Хирш (ныне работающая в Йельском университете) сделали именно это. Их команда показала, что мозг пациентов с минимальным сознанием активизируется при просмотре рассказов, прочитанных членами семьи. Когда одни и те же повествования воспроизводились задом наперед, становясь тарабарщиной, активации не происходило. Следствие? Мозг пациентов, которые выглядели инертными и казались неспособными реагировать на язык, на самом деле обрабатывали язык.

Когда я дал интервью журналу The New York Times , чтобы прокомментировать исследование, у меня было прозрение.Пока я говорил, последствия исследования стали пугающими и кристально ясными: были люди, которые были изолированы и думали, что ушли, которые на самом деле все еще были там, в сознании и осведомленности, даже если их так долго игнорировали. Это тревожное открытие мотивировало большую часть моей работы на протяжении многих лет. На самом деле, это не дает мне спать по ночам, беспокоясь о классе людей, в тени их собственного познания, которых общество забыло, брошенных в домах престарелых.

По мере того, как поступало больше научных данных, мои опасения усиливались.Например, в 2006 году нейробиолог Адриан Оуэн и его коллеги из Кембриджского университета опубликовали визуализационное исследование 23-летнего пациента, которому по поведенческим критериям был поставлен диагноз вегетативного возраста. Следователи просканировали ее с помощью фМРТ, прося ее различать слова или представить, что она играет в теннис или гуляет по дому.

В отличие от исследования Шиффа и Хирша, в этом исследовании использовалась активная парадигма для оценки активности мозга. То есть, чтобы выполнить задачу, пациенту нужно было обработать команду, а сделать что-то в ее воображении.Когда она это сделала, загорелась соответствующая область мозга, связанная с реальной деятельностью, будь то ходьба, спортивная игра или распознавание слов. Исследование показало, что тот, кто не может выполнять какое-либо физическое действие или какой-либо навык, может думать об этом. Это был всего лишь один пациент, но это изменило правила игры.

Это несоответствие между тем, что происходило у нее в голове, и тем, что было видно снаружи, наводило на мысль, что необходимо создать новую категорию. Если вегетативное состояние — это состояние бессонной невосприимчивости, затрагивающее только нижние вегетативные области мозга (ствол мозга), тогда пациент, который активировал области коры головного мозга, не мог быть вегетативным.Но диагностическая основа все еще была проблематичной, потому что официально критерии вегетативного состояния являются поведенческими, а не основаны на нейровизуализации.

Итак, какой был правильный диагноз для этого пациента?

В ответ на это несоответствие между клиническим обследованием и тем, что было обнаружено с помощью нейровизуализации, Шифф и я предложили называть эту неопределенность «невмешательским минимально сознательным состоянием». Это подтип MCS, при котором пациенты могут продемонстрировать осведомленность и сознание только в своей голове и с помощью нейровизуализации, а не посредством поведения.Нам нужно было полностью войти в эру сканирования мозга, прежде чем мы сможем задокументировать их сознание и их боль.

Перед лицом неопровержимых доказательств того, что таким пациентам можно помочь, рядовые клиницисты по-прежнему нигилистически относятся к травмам головного мозга, а ресурсы для постоянного ухода не хватает

Более подробная версия исследования Оуэна была опубликована в журнале New England Journal of Medicine Мартином Монти и его коллегами в 2010 году. Там команда использовала ту же парадигму активной стимуляции, разработанную Оуэном, чтобы переключаться между мыслями и давать ответ «да» или «да». нет у пациента, который иначе не мог бы общаться.Мысль об игре в теннис означала «да», тогда как размышления о прогулке по дому означали «нет». Через вспышки на сканировании отрубей, отличающиеся от одного вида деятельности к другому, пациент, который когда-то считался вегетативным, мог общаться с внешним миром. Поскольку они могли отвечать своими мыслями, но не реальными разговорами или движениями, Шифф в 2015 году описал это явление как «когнитивно-моторную диссоциацию»: то, что происходит в мозгу, не отражается соответствующим поведением.

Для некоторых существует жизнь разума, скрытая за пеленой поведенческой бездеятельности, предполагая, что для так называемой вегетативной группы в целом требуется нечто большее, чем поверхностная оценка.Возможность когнитивно-моторной диссоциации создает неотложную потребность в постановке правильного диагноза, чтобы эти люди не были неправильно обозначены и навсегда изгнаны из человеческого сообщества, потому что они, как думают, постоянно находятся в бессознательном состоянии, хотя это не так.

Такое пренебрежение становится тем более трагичным, потому что нейробиология начинает разрабатывать способы восстановления коммуникации и помощи пациентам, попавшим в ловушку в их головах из-за расстройства сознания, выйти за пределы самих себя. Например, у небольшого процента пациентов с неверным диагнозом «вегетативного» типа снотворное амбиен (золпидем), как было показано, активирует сети и восстанавливает явные признаки сознания.Другой агент, лекарство от гриппа Амантадин, было показано в большом рандомизированном клиническом исследовании для ускорения восстановления сознания после тяжелой травмы головного мозга. Это захватывающие фармакологические разработки, которые сейчас используются в реабилитации.

Другой многообещающий подход, в котором я участвовал в качестве соисследователя, заключался в использовании глубокой стимуляции мозга (DBS) с использованием электродов для стимуляции таламуса у человека с тяжелой травмой мозга через шесть лет после почти смертельной травмы мозга.До DBS он не мог общаться, за исключением случайного моргания глаз. Он не мог есть через рот, питался через зонд и плохо контролировал конечности. С помощью DBS он мог произносить предложения из шести или семи слов, произносить первые 16 слов Американской клятвы верности и говорить матери, что любит ее. Впервые после травмы он мог есть через рот, без искусственного питания и гидратации. Он также улучшил контроль конечностей.

Несмотря на то, что наша работа еще далека от того, чтобы стать общепризнанной терапией, наша работа стала первым доказательством принципа того, что DBS может способствовать более позднему выздоровлению серьезно поврежденного мозга.И это сделало нечто большее: мы помогли восстановить некоторую степень личной свободы воли. Наш пациент мог озвучить свое предпочтение, быть помещенным обратно в свою комнату, когда он хотел, и был возвращен из своего долгого изгнания в пограничном состоянии сознания.

Довольно замечательный материал, но этот вексель будет возможен только в том случае, если эти пациенты будут должным образом идентифицированы, а не помещены в специализированные учреждения. Несмотря на прогресс, достигнутый за последние пару десятилетий в идентификации нового состояния мозга, и появление новых методов нейровизуализации, лекарств и устройств, статус-кво остается ужасным для этой группы населения.Перед лицом неопровержимых доказательств того, что таким пациентам можно помочь, рядовые клиницисты по-прежнему нигилистически относятся к травмам головного мозга, а ресурсы на постоянное лечение отсутствуют. В результате пациенты, которым могут помочь более интенсивные реабилитационные мероприятия, обычно попадают в дома престарелых. Это парадокс, который требует объяснения.

Если мы вернемся к истокам права на смерть в США, мы сможем найти ответ на это критическое затруднение. Когда право на смерть было установлено в деле Куинлана в 1970-х годах, суд постановил, что ее родители могут снять ее вентилятор и позволить ей умереть из-за необратимой потери ее когнитивного состояния.Это право было расширено и поддержано в других делах, связанных с пациентами в вегетативном состоянии: в 1990 году Верховный суд США постановил, что Нэнси Бет Крузан в Миссури имеет право приостановить или отменить поддерживающую жизнь терапию; и в начале 2000-х годов нация повторно закрепила за собой право Терри Скьяво на смерть во Флориде. В то время как необратимость была верной в ее случае и в отношении пациентов, которые постоянно вегетативны, это восприятие бесполезности было чрезмерно распространено на других пациентов с тяжелой травмой мозга, которые не были постоянно вегетативными, а напротив, находились в минимальном сознании.

По иронии судьбы, устанавливая одни права, мы попираем права других. Установив право на смерть, мы изолировали сознательных людей и лишили их права на самосознание

На самом деле, вместо того, чтобы раскрыть правду о большом количестве других пациентов, эти случаи поляризовали нас по идеологическим причинам и стали источником «культурных войн». Во время дебатов о Скьяво, например, те, кто справа, заняли «про-лайфскую» точку зрения, ложно утверждая, что Скьяво была в сознании, а не в вегетативном состоянии, чтобы противостоять тем, кто поддерживает решение ее суррогата отказаться от ухода.С этим диагностическим искажением слева согласились те, кто беспокоился о появлении MCS, введенного в 2002 году — за три года до того, как дело Скьяво привлекло внимание национальных заголовков. Они были обеспокоены тем, что этот новый диагноз может подорвать право на смерть, вводя возможность того, что некоторые пациенты, которых считали вегетативными, на самом деле были в сознании. Против этих культурных сил это превратилось в игру с нулевой суммой, противопоставляющую право на смерть праву на заботу, борьба еще более усложнялась, потому что некоторые люди с минимальным сознанием кажутся вегетативными, когда это не так.

По иронии судьбы, устанавливая одни права, мы попираем права других. Установив право на смерть, право, которое я полностью поддерживаю как расширение наших интересов свободы, мы маргинализовали сознательных людей и лишили их права на самость. Они были изолированы от основного медицинского направления, лишены адекватной реабилитации, и все это привело к тому, что мы не позволили им более полно реинтегрироваться в гражданское сообщество.Неадекватно идентифицируя сознание, когда оно существует, и не способствуя его развитию, когда оно существует, мы увековечили своего рода нейронную сегрегацию. Лишая этих пациентов надлежащего ухода и реабилитации, мы лишаем их права голоса.

Средство от этой маргинализации не будет найдено только в улучшении доступа к медицинскому обслуживанию или страхованию здоровья. В самом деле, неспособность перейти от узких вопросов страхового покрытия к правам этих лиц было бы похоже на попытку оправдать законы Джима Кроу сегрегационистского американского Юга.Это был фарс доктрины разделения, но равного, которая была основана на глубоко ошибочном постановлении Верховного суда 1896 года по делу Плесси против Фергюсона, в котором говорилось, что сегрегация является законной до тех пор, пока те, кто изолированы друг от друга, имеют доступ к равному обращению. Это рассуждение было совершенно нелогичным в теории и мифом на практике. Но это был закон до тех пор, пока Браун против Совета не отменил решение Плесси против Фергюсона и не объединил школы в 1954 году.

То же самое и с пациентами с пороговыми состояниями сознания, о которых никогда нельзя будет должным образом позаботиться, если они будут оставаться изолированными в учреждениях для хронических больных и домах престарелых, забытыми и маргинализованными.Чтобы интегрировать их в основное русло, общество должно признать, что это сознательные люди, у которых есть мысли и чувства. Они тоже имеют гражданские права и имеют право на полную защиту закона, как и все другие граждане.

Среди этих мер защиты в США — соблюдение Закона об американцах с ограниченными возможностями (1990 г.), который, как представляется, грубо нарушается в отношении этой группы пациентов. Отказывая людям с расстройствами сознания в тщательной диагностике и доступе к реабилитации, мы предотвращаем их возвращение в наше общее сообщество.Предыдущие поколения называли такое системное исключение сегрегацией, и предлагать его использование здесь — не преувеличение. В конце концов, мы говорим о сознательных существах, уязвимых и полностью зависящих от щедрости других, переброшенных на лечение хронических больных, о которых больше никогда не слышно. С появлением развивающейся нейробиологии, способной дать им право голоса, и их семьи надеются, появляется убедительный приказ делать больше для этих людей, которые слишком долго жили на обочине общества.Их бедственное положение должно стать повесткой дня нашего поколения в области гражданских прав.

.