Зондирование желчного пузыря: ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ

Содержание

Сделать дуоденальное зондирование – цены в Новосибирске и Бердске

Дуоденальное зондирование – процедура, применяемая при заболеваниях желчевыводящих путей и желчного пузыря. С ее помощью определяют состав желчи, по ряду признаков судят о возможной задержке ее в желчном пузыре, выявляют микробов и паразитов.

Чтобы сделать дуоденальное зондирование необходимо записаться, заполнив форму на сайте или позвонив по телефону. Потребуется направление от лечащего врача или предварительная консультация нашего гастроэнтеролога. Услуга предоставляется в филиалах в Новосибирске и Бердске.

Показания к проведению дуоденального зондирования

  • горечь во рту,
  • частое ощущение тошноты;
  • боль в подреберье справа или слева;
  • нарушения стула;
  • вздутие живота;
  • угревая сыпь и другие острые хронические кожные заболевания;
  • любые аллергические проявления (сезонные поллинозы, крапивница, риниты, коньюнктивиты и др.).

Данную процедуру применяют не только с диагностической, но и с лечебной целью для промывания желчевыводящих путей при застое желчи, приводящем к ее сгущению. В лечебных целях зондирование проводят 1 раз в 5-7 дней в течение 1,5 месяцев. После 3-4- недельного перерыва курс повторяют.

Оставьте заявку на обратный звонок, мы свяжемся с вами в ближайшее время и проконсультируем по всем вопросам.

Оставить заявку

Противопоказания

  • острый холецистит;
  • желудочные, пищеводные кровотечения;
  • обострение язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки;
  • онкопоражения желудка, пищевода.

Подготовка к дуоденальному зондированию

Чтобы исследование дало высокую точность, необходимо строго придерживаться правилам подготовки:

За три дня до исследования

В течение 3 дней перед исследованием нужно соблюдать определенную диету:

  1. нельзя есть овощи, фрукты, черный хлеб, молоко, газированные напитки и другие продукты, которые усиливают газообразование;
  2. Не стоит употреблять жирное, жареное, острое, сладкое, кофе, крепкий чай, алкоголь.
  3. Отменить прием особенно желчегонных.
  4. Рекомендуется в эти дни принимать активированный уголь.

За 12 часов до исследования

Дуоденальное зондирование проводят строго натощак, не ранее, чем через 10-12 часов после последнего приема пищи и жидкости. Перед процедурой запрещено пить жидкости (даже воду), курить. По возможности не принимать лекарственные препараты.

Как проходит исследование

После аэрозольной анестезии корня языка и глотки в положении сидя пациент проглатывает одноразовую трубку диаметром 3,5 мм и длиной около 1,5 м, на конце которой располагается зонд для проникновения в него желчи и содержимого кишки. После проглатывания пациент располагается на кушетке на правом боку.

Процедура может занимать от 30 минут до 2 часов в зависимости от подготовленности пациента.

Стандартно в процессе диагностического дуоденального зондирования у пациента берут для исследования четыре вида (фракции полученных биологических жидкостей):

  • содержимое из двенадцатиперстной кишки
  • желчь из общего желчного протока
  • желчь из желчного пузыря
  • желчь из печеночных протоков

Кабинет дуоденального зондирования — ЛДЦ «Лечебно-диагностический центр»

В каких случаях больному показано дуоденальное зондирование?

Дуоденальное зондирование проводят при заболеваниях печени и желчевыводящих путей как с диагностическими, так и с лечебными целями. При этом в двенадцатиперстную кишку или парентерально вводят различные раздражители, которые стимулируют сокращения желчного пузыря, расслабление сфинктера общего желчного протока и переход желчи из желчевыводящих путей в двенадцатиперстную кишку.

Какие-вещества используют в качестве раздражителей, вводимых в двенадцатиперстную кишку при дуоденальном зондировании?

В качестве раздражителей используют 30—50 мл теплого 25 % раствора магния сульфата. Парентерально вводят 2 мл. гастроцепина.

Что представляет собой зонд для дуоденального зондирования?

Для дуоденального зондирования используют стерильный одноразовый зонд диаметром 3 мл и длиной 1,5 м. На его конце, вводимом в желудок, укреплена полая металлическая олива имеющая ряд отверстий. На зонде расположены 3 метки: на расстоянии 40—45 см от оливы, 70 см и 80 см от оливы. Последняя метка ориентировочно соответствует расстоянию от передних зубов до большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска).

Как проводится подготовка к процедуре зондирования?

Помимо зонда, к процедуре дуоденального зондирования готовят зажим для зонда, штатив с пробирками, шприц вместимостью 20 мл, стерильные пробирки для посева, лоток, медикаменты (25 % раствор магния сульфата).

В качестве подготовки к исследованию больному накануне вечером назначают внутрь 2 таблетки но-шпы. Ужин — легкий; газообразующие продукты (черный хлеб, молоко, картофель) исключаются.

Как проводится процедура дуоденального зондирования?

Исследование проводят натощак. Отмечают на зонде расстояние от пупка до передних зубов больного, который находится в положении стоя. После этого усаживают больного, дают ему в руки лоток с зондом. Глубоко за корень языка пациента кладут оливу, предлагая ему делать глотательные движения и глубоко дышать (предварительно оливу можно смазать глицерином). В дальнейшем больной медленно глотает зонд, а при появлении рвотных движений зажимает его губами и делает несколько глубоких вдохов. Когда, зонд дойдет до первой метки, олива предположительно находится в желудке. Больного укладывают на кушетку на правый бок, под который подкладывают (на уровне нижних ребер и правого подреберья) валик из свернутого одеяла или подушки. Сверху валика кладут горячую грелку, завернутую в полотенце.

Что представляет собой порция А при дуоденальном зондировании?

Если олива попала в кишку, то начинает выделяться золотисто-желтая прозрачная жидкость — порция А (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи). Жидкость свободно вытекает из наружного конца зонда, опущенного в пробирку, или ее отсасывают шприцем. Для анализа отбирают пробирку с самым прозрачным содержимым.

Как проводится сбор порции В при дуоденальном зондировании?

Через зонд вводят один из раздражителей (чаще 40— 50 мл теплого 25 % раствора магния сульфата). Зонд закрывают зажимом (или завязывают узлом) на 5—10 минут, затем открывают, опускают наружный конец в пробирку и собирают концентрированную темно-оливковую пузырную желчь (вторая порция — В). Если этого не происходит, можно через 15—20 минут повторить введение магния сульфата.

Как проводится сбор порции С при дуоденальном зондировании?

После полного опорожнения желчного пузыря в пробирки начинает поступать золотисто-желтая (светлее порции А) прозрачная, без примесей порция С — смесь желчи из внутрипеченочных желчных путей и соков двенадцатиперстной кишки. После получения этой порции зонд извлекают.

Как проводится сбор материала для бактериологического исследования?

Для бактериологического исследования часть желчи из каждой порции собирают в стерильные пробирки. До и после наполнения пробирок желчью их края проводят над пламенем горелки и соблюдают все другие правила стерильности.

Полученные порции дуоденального содержимого следует доставлять в лабораторию возможно быстрее, так как протеолитический фермент поджелудочной железы разрушает лейкоциты. В охлажденном дуоденальном содержимом трудно обнаружить лямблии, поскольку они перестают двигаться. Для предотвращения охлаждения пробирки помещают в стакан с горячей водой (39—40 °С).

Как проводится оценка функционального состояния желчевыводящей системы на основании данных дуоденального зондирования?

Получение желчи указывает на проходимость желчных путей, а порции В — на сохранность концентрационной и сократительной функции желчного пузыря. Если в течение 2 часов не удается продвинуть оливу зонда в двенадцатиперстную кишку, исследование прекращают.

Что представляет собой хроматическое дуоденальное зондирование?

Для более точного распознавания пузырной желчи прибегают к хроматическому дуоденальному зондированию. Для этого накануне вечером, примерно за 12 часов до исследования (в 21.00—22.00, но не ранее чем через 2 часа после приема пищи дают исследуемому 0,15 г метиленово-го синего в желатиновой капсуле.

Утром при зондировании пузыря желчь оказывается окрашенной в сине-зеленый цвет. Определяют время, прошедшее с момента введения раздражителя до появления порции В, объем желчи.

Каковы особенности проведения дуоденального зондирования у детей?

У детей дуоденальное зондирование столь же трудно, как и извлечение желудочного сока. Зонд с оливой вводят новорожденным на глубину приблизительно 25 см, детям 6 месяцев — на 30 см, 1 года — на 35 см, 2— 6 лет — на 40—50 см, более старшим — на 45—55 см. Сульфат магния вводят в двенадцатиперстную кишку из расчета 0,5 мл 25 % раствора на 1 кг массы тела. В остальном порядок и техника зондирования такие же, как у взрослых.

Дуоденальное зондирование | Записаться на прием

Дуоденальное зондирование в Новосибирске

При заболеваниях желчевыводящих путей и желчного пузыря для забора желчи на лабораторное исследование применяют специальный метод – дуоденальное зондирование. Данный метод позволяет гастроэнтерологу определить состав желчи пациента, выявить нестандартные примеси и бактерии, паразитов в составе желчи.

Помимо этого дуоденальное зондирование по ряду признаков позволяет судить о возможной задержке желчи в желчном пузыре и плохой проходимости желчных протоков.

Какие проблемы решаем?

Показания к проведению дуоденального зондирования

Подготовка к дуоденальному зондированию

Результат дуоденального зондирования во многом зависит от квалификации врача, проводившего процедуру и предварительной подготовки пациента к исследованию. Ниже приведены рекомендации, которые помогут правильно подготовиться к процедуре.

  • В день исследования до процедуры нельзя пить, есть, курить, принимать лекарства
  • Накануне желательно исключить из пищи рыбу, мясо, яйца, молоко. Ужин не позднее 18:00.
  • За 2 дня до исследования отменить приём желчегонных препаратов.
  • Если пациент склонен к повышенному газообразованию, необходимо за 2-3 дня до процедуры отказаться от овощей и фруктов, чёрного хлеба, газированных напитков, молока и принимать активированный уголь для уменьшения газовыделения в кишечнике.

Как проходит дуоденальное зондирование в «Главном Пациенте»?

Накануне исследования

Дуоденальное зондирование проводится натощак, от момента последнего приёма пищи должно пройти не менее 10-12 часов.


Проведение исследования

Больной глотает зонд, сперва в положении сидя, затем лёжа на левом боку. Когда зонд окончательно проглочен, пациент переворачивается на правый бок: начинается сбор желчи.

Кроме получения материала для исследования, процедура выполняется ещё и с лечебной целью. С её помощью промывают желчевыводящие протоки, если произошёл застой или сгущение желчи. В этом случае после того, как порции желчи были получены, через зонд вводят подогретую минеральную воду.

Процедура длится от 40 минут до 1,5 часов. По окончанию исследования зонд извлекают.


Результаты

Результаты дуоденального зондирования вы получите уже на следующий день после проведения процедуры.

Дуоденальное зондирование — цены от 300 руб. в Нижнем Новгороде, 5 адресов

Дуоденальное зондирование – методика исследования содержимого 12-перстной кишки, полученного с помощью дуоденального зонда с оливой, при патологии желчного пузыря и печени. Всего в Нижнем Новгороде найдено 5 клиник, где выполняют дуоденальное зондирование.

Цены: от 300р. до 1600р.

5 адресов, 5 цен, средняя цена 1100р.




pH-метрия желудка

рН-метрия пищевода

Желудочное зондирование

Дуоденальное зондирование

Фильтр:

Круглосуточные

Показать все фильтры

Сбросить

Круглосуточные

Сортировка

По умолчанию

сбросить фильтр

Найдено 5 центров

Скрыть фильтр

































Клиническая больница РЖД-Медицина на проспекте Ленина

пр. Ленина, д. 18








пр. Ленина, д. 18


Дуоденальное зондирование с анализом содержимого

1600 р.





Клиническая больница РЖД-Медицина на Таллинской

ул. Таллинская, д. 8В, корп. 1








ул. Таллинская, д. 8В, корп. 1


Дуоденальное зондирование с анализом содержимого

1600 р.





ГКБ №30 на Березовской

ул. Березовская, д. 85А








ул. Березовская, д. 85А


Дуоденальное зондирование с анализом содержимого

850 р.





Институт педиатрии ПИМУ на Семашко

ул. Семашко, д. 22








ул. Семашко, д. 22


Дуоденальное зондирование с анализом содержимого

300 р.





Поликлиника ГКБ №30 на Шаляпина

ул. Шаляпина, д. 1








ул. Шаляпина, д. 1


Дуоденальное зондирование с анализом содержимого

850 р.




Цены в других городах

Лечение холецистита в Москве – низкие цены на диагностику и лечение в клиниках МЕДСИ


Заболевание может развиваться двумя путями – либо как осложнение острого холецистита (при отсутствии своевременной диагностики и лечения), либо постепенно, при регулярном злоупотреблении алкоголем, жирной, острой и жареной пищей.

Основным симптомом хронического холецистита является боль в правом подреберье. При снижении тонуса желчного пузыря и желчных протоков боль носит тупой, постоянный, ноющий характер, при повышенном тонусе, напротив, болевые ощущения весьма интенсивные, но возникают непродолжительными приступами. Могут отдавать в поясницу, в область сердца или желудка.

При длительном течении хронического холецистита в патологический процесс вовлекается солнечное сплетение, давая начало так называемому солярному синдрому. Для него характерна очень интенсивная, жгучая боль, отдающая в пупок или спину.

Обострения заболевания возникают на фоне стрессов, снижения иммунитета и погрешностей в диете – появляется интенсивная боль, тошнота, рвота, повышается температура тела. Диагностически информативными признаками поражения желчного пузыря являются: боль в правом подреберье, возникающая после приема пищи (через 1-3 часа после еды), после физической нагрузки, при эмоциональном перенапряжении, может отдавать в правое плечо и лопатку; тяжесть в правом подреберье; сухость и горечь во рту; неприятная отрыжка; иногда рвота с примесью желчи; метеоризм; чередование запоров и поносов.

Еще одним важным симптомом может быть кожный зуд. Это связано с тем, что при скоплении желчи в крови повышается уровень желчных кислот, которые вызывают раздражение на коже. Гастроэнтерологи отмечают, что при хроническом холецистите нередко развивается вегетососудистая дистония, проявляющаяся повышенной утомляемостью, слабостью, головной болью и неустойчивостью настроения.

Иногда у женщин под влиянием хронического воспалительного процесса в желчном пузыре может появляться или усиливаться предменструальный синдром. В таком случае за несколько дней до наступления очередных месячных появляется отечность и пастозность лица, рук и ног, головные боли, повышенная раздражительность и плохое настроение.

Слепое зондирование желчного пузыря бишофитом в домашних условиях

_posted_by   Тест Тест

27.03.2020

Тошнота после еды, частые запоры, горечь во рту. Мы не всегда обращаем внимание на эти симптомы, а ведь именно так организм указывает на застой желчи. Если игнорировать эти сигналы, застой желчи приводит к ухудшению самочувствия и серьезным сбоям в работе ЖКТ, вплоть до появления камней в желчном пузыре и печеночной недостаточности. Поэтому так важно правильно и регулярно очищать печень и желчный пузырь.

 

Простой и эффективный метод – слепое зондирование. Есть разные варианты проведения этой процедуры. Один из самых щадящих – с помощью питьевого бишофита. Узнайте, как подготовиться к процедуре и правильно ее провести.

 

КОГДА ПОКАЗАНА ПРОЦЕДУРА

Слепое зондирование (или тюбаж) улучшает выделение желчи и устраняет ее застой, мягко очищая печень и желчный пузырь. Процедуру рекомендуют выполнять при различных патологиях ЖКТ, в том числе:

  • постоянных запорах
  • симптомах, указывающих на застой желчи, прежде всего, горечи во рту, частой тошноты, болезненных ощущениях в правом подреберье
  • дискинезии желчевыводящих путей

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Перед зондированием нужно пройти обследование у гастроэнтеролога, чтобы убедиться, что у вас отсутствуют противопоказания к процедуре. Их немного:

  • камни в желчном пузыре
  • обострение хронических желудочно-кишечных патологий
  • холецистит, язва желудка или 12-перстной кишки в острой стадии
  • острые инфекционные заболевания, лихорадка
  • онкологические болезни
  • беременность и лактация

 

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ

За 3 дня до тюбажа рекомендуется сесть на диету – отказаться от жирных, острых и соленых блюд. Включите в рацион больше кисломолочных продуктов и растительной пищи с высоким содержанием клетчатки. Особенно рекомендуются свежие овощные салаты и свежевыжатые соки. Также пейте побольше воды – не менее 2 л в день.

 

КАК ВЫПОЛНЯЕТСЯ СЛЕПОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ БИШОФИТОМ

Тюбаж лучше делать в выходной, чтобы можно было остаться дома и несколько часов полежать. С самого утра, натощак выпейте стакан подогретого раствора питьевого бишофита (5 мл “Detoxmag” на 200 мл питьевой воды) и лягте на правый бок. Для того, чтобы ускорить выведение желчи, к правой стороне приложите грелку. Держать ее придется час – полтора, пока не появятся позывы к дефекации. Стул должен быть более жидким и – из-за выделившейся желчи – слегка зеленоватого оттенка.

 

Благодаря высокому содержанию природного магния бишофит оказывает мягкий слабительный и очищающий эффект. За счет этого он быстро и безопасно улучшает отхождение желчи. 

 

ЧТО ДЕЛАТЬ ПОСЛЕ ТЮБАЖА

После опорожнения кишечника можно позавтракать. В этот день ешьте легкую пищу – например, каши на воде, салаты, отварные или паровые овощи.

 

Повторить зондирование можно спустя 2–3 дня. Для наилучшего эффекта лучше выполнить тюбаж хотя бы 3 раз.

 

Слепое зондирование с помощью бишофита – простая и доступная возможность очистить печень и желчный пузырь, улучшить пищеварение и самочувствие. Главное, выполняйте его по всем правилам.    

Страница не найдена – Family Care

Июль 10, 2018 — Ich.Care

В эту пятницу состоялась заключительная часть важного проекта: “Медицинский олимп Украины”, где наш медицинский центр представляла директор Наталья Мариловцева. Благодарны за высокую оценку работы коллектива и


Апрель 5, 2018 — Ich.Care

  Рады сообщить , что в нашем центре начала вести приемы профессор -доктор медицинских наук Мойсеенко Валентина Алексеевна.  Записаться на прием можно по телефонам: 044 593


Декабрь 20, 2017 — Ich.Care

Гомеопатии 200 лет. Мало кто уже помнит, что в 19 в. в России свирепствовала чахотка. Известные писатели, музыканты болели туберкулезом. А. П. Чехов, Леся Украинка,


Декабрь 11, 2017 — Ich.Care

Что мы знаем о гомеопатии? Комплементарная медицина. Может вылечить болезнь в тех случаях, когда научная медицина неэффективна. Механизм действия ультрамалых доз гомеопатических лекарств не до


Ноябрь 30, 2017 — Ich.Care

Тот, кто при лечении болезни ориентируется на развитее ребенка, не станет ни бесконтрольно применять жаропонижающие препараты, ни принципиально отказываться от них. В то время как


Ноябрь 24, 2017 — Ich.Care

                              ЗВІТ за результатами проведення наукового конгресу з міжнародною участю «СУЧАСНІ ТЕОРЕТИЧНІ


Август 18, 2017 — Ich.Care

Рады сообщить, что номенклатура нашей гомеопатической аптеки пополнилась нозодами. С полным списком вы можете ознакомиться перейдя по ссылке:  https://ich.care/gomeopaticheskie-nozody В гомеопатической аптеке  Международного центра гомеопати,


Июль 3, 2017 — Ich.Care

На прошлой неделе команда нашего центра, во главе с директором и врачом-терапевтом Натальей Мариловцевой, вернулась из Лейпцига, где проходил Конгресс Международной гомеопатической Лиги. Новые знакомства


Май 5, 2017 — Ich.Care

Уважаемые пациенты и коллеги , Рады сообщить Вам , что наша номенклатура гомеопатических препаратов пополнилась более чем 50 новыми разведениями, включая десятичные разведения. С полным

Холецистит (желчный пузырь… | Cary Gastroenterology Associates

Возможно, ваш желчный пузырь не является хорошо знакомым вам органом, но этот крошечный орган в форме груши выполняет очень важную функцию. Желчный пузырь накапливает и концентрирует желчь, которая позволяет переваривать жиры. Состоящая в основном из холестерина, солей желчных кислот и билирубина, желчь — это соединение, вырабатываемое печенью и хранящееся в желчном пузыре до тех пор, пока оно не понадобится вашему организму. После частичного переваривания пищи в желудке она попадает в тонкий кишечник.Желчь попадает в тонкий кишечник желчным пузырем, чтобы помочь расщепить жиры, содержащиеся в пище.

Что такое холецистит?


Когда все работает нормально, вы никогда не узнаете, что ваш желчный пузырь выполняет свою работу. Однако, когда поток желчи блокируется, все начинает быстро ухудшаться. Камни в желчном пузыре — это отложения, которые образуются, когда компоненты желчи, такие как билирубин и холестерин, остаются в желчном пузыре и затвердевают в твердые, похожие на гальку массы.Эти отложения могут быть твердыми массами или только густым вязким илом. До 80% желчных камней не вызывают симптомов, но остальные не так просто игнорировать.

Когда эти желчные камни оседают в желчных протоках и блокируют выделение желчи, может возникнуть резервное копирование желчи. Препятствия в желчных протоках могут вызвать набухание желчного пузыря и, скорее всего, вызвать сильную боль и болезненность в правой части живота. У вас также может быть боль в спине, известная как желчная колика. Если закупорку не устранить, желчный пузырь может воспалиться.Вы также можете подвергаться риску инфицирования и отсутствия кровотока (известного как ишемия). Это состояние известно как острый холецистит или острый калькулезный холецистит (ОКХ) в зависимости от конкретной причины. Если вы испытываете повторяющиеся эпизоды острого холецистита, ваш желчный пузырь может быть поврежден, что приведет к хроническому холециститу. Это сокращение и утолщение стенки желчного пузыря может привести к неспособности хранить желчь и увеличить вероятность закупорки.

У большинства людей приступ желчного пузыря длится от одного до четырех дней, а затем проходит.Если ваш приступ особенно серьезен, стенка желчного пузыря может разорваться или пробиться. Когда это произойдет, скорее всего, потребуется операция. Гной также может накапливаться внутри желчного пузыря в состоянии, которое называется эмпиемой. Также нередко развивается бактериальная инфекция до или даже во время приступа желчного пузыря.

Большинство симптомов холецистита схожи с симптомами других состояний, таких как панкреатит. Если у вас приступ желчного пузыря, вы почти всегда будете испытывать сильную боль, хотя симптомы холецистита варьируются от человека к человеку.Боль в верхней части живота, особенно в правом подреберье, является наиболее частой жалобой. При остром калькулезном холецистите боль часто бывает интенсивной и возникает внезапно. Обычно его описывают как схваткообразный, тупой или устойчивый. Боль при приступе желчного пузыря может привести к потере трудоспособности. Боль при приступе желчного пузыря обычно длится более шести часов. Это часто начинается ночью или через несколько часов после еды. Боль от приступа желчного пузыря может усиливаться при глубоком вдохе и отдавать в правую лопатку или верхнюю часть спины.Если приступ не проходит, у вас также может наблюдаться темная моча и стул цвета глины. Также возможна желтуха, которая обычно проявляется сначала как пожелтение белков глаз.

Помимо боли, вы также можете испытывать тошноту, рвоту, а боль может вызывать одышку при вдохе. Также может наблюдаться жесткость мышц живота, вздутие живота, озноб и лихорадка. Если вы пожилой человек, у вас может не появиться боль или жар. Скорее всего, вы по-прежнему будете ощущать болезненность в верхней правой части живота, уменьшение количества потребляемой пищи и даже можете испытывать изменение психического состояния.

Острый некалькулезный холецистит (ОАХ)


Острый бескаменный холецистит (АКХ) — это немного другая история. Это заболевание желчного пузыря возникает при отсутствии камней в желчном пузыре или закупорке пузырных протоков. Менее 15% случаев холецистита являются бескаменными. Обычно они возникают у госпитализированных пациентов, которые уже страдают другими заболеваниями. Конкретные причины бескаменного холецистита малоизвестны. Это обычно связано с повышенным уровнем смертности, что в значительной степени связано с тем, что это происходит у людей, которые уже испытывают тяжелые заболевания.

В дополнение к стандартным симптомам приступа желчного пузыря, если у вас есть ACC, у вас может быть повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитоз), снижение мышечного сокращения в кишечнике, абсцесс желчного пузыря и, возможно, даже гангрена. Другие, менее специфические симптомы включают диарею, усталость, расстройство желудка и желтуху.

Причины холецистита


Почти все случаи острого калькулезного холецистита связаны с закупоркой желчными камнями пузырного протока.Пузырный проток — это короткая трубка, по которой желчь из желчного пузыря попадает в общий желчный проток. Когда этот проток заблокирован, насыщенная холестерином желчь может накапливаться в желчном пузыре. Чем дольше пузырный проток заблокирован, тем серьезнее будет ваш приступ желчного пузыря.

Кратковременная закупорка, которая проходит сама по себе, может вызвать кратковременную боль. Если закупорка длится дольше нескольких часов, может возникнуть воспаление желчного пузыря и окружающих тканей. Воспаление вызывает увеличение желчного пузыря, его жесткость, утолщение стенок и может выделять перихолекистозную жидкость.Если ваш приступ такой серьезный, вероятны вторичные инфекции. Они могут быть довольно серьезными и привести к гангрене, некрозу или скоплению газов в стенке желчного пузыря. На этом этапе у вас может быть риск перфорации или разрыва желчного пузыря, если вы не получите медицинскую помощь.

Острый некалькулезный холецистит (ОАХ)


AAC не вызван желчными камнями, блокирующими пузырный проток. Вместо этого виновато основное состояние или клиническая травма.Это может быть терминальная стадия почечной недостаточности, серьезные ожоги, хирургическое вмешательство, политравма, реанимация после геморрагического шока или системное воспаление, вызванное лейкемией. Вирусные, паразитарные, бактериальные и инфекционные заболевания также являются потенциальными причинами AAC. Точная причина AAC неизвестна, но есть подозрения, что этому может способствовать снижение притока крови к желчному пузырю или застой желчных протоков (неподвижность желчи), вызванный отсутствием еды.

AAC также может быть вызван инфекциями, убивающими ткань желчного пузыря.Другие заболевания, такие как васкулит (воспаление кровеносных сосудов), сахарный диабет, опиоидная зависимость, серповидноклеточная анемия, обезвоживание и обструкция кистозной артерии, могут повредить желчный пузырь.

Как диагностируют и оценивают холецистит?


В отличие от многих других состояний и заболеваний, при остром холецистите нет одного специфического теста, позволяющего поставить окончательный диагноз. Вместо этого, УЗИ брюшной полости и госпитализация для наблюдения — лучший способ для вашего врача поставить диагноз.Если ваши симптомы предполагают, что вы страдаете от приступа желчного пузыря, он или она проведет медицинский осмотр. Это может включать прощупывание желчного пузыря чуть ниже ребер, чтобы увидеть, болезнен ли он при прикосновении. Обычно ваш врач будет искать местные признаки или симптомы, системные признаки и результаты визуализирующего теста, чтобы подтвердить диагноз. Ваш врач также, вероятно, назначит анализ крови, чтобы увидеть, есть ли у вас повышенный уровень лейкоцитов или повышенный уровень С-реактивного белка, которые могут сигнализировать об инфекции или воспалении.

Непосредственное наблюдение желчных камней, утолщения стенки желчного пузыря или закупорки пузырного протока — все это возможно при использовании правильных методов визуализации. Помимо рентгена, при холецистите обычно используются два метода визуализации: гепатобилиарная сцинтиграфия (сканирование HIDA) и УЗИ брюшной полости. Ультразвук брюшной полости часто является первым тестом, поскольку он более доступен, не инвазивен и имеет высокую точность определения камней желчного пузыря. Ультразвук также может показать утолщение стенки желчного пузыря и наличие перихоле-кистозной жидкости.

Сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA) позволяет отслеживать поток желчи от печени до тонкой кишки. Поскольку эти сканирования показывают весь путь, по которому проходит желчь, они полезны для выявления любых закупорок. Если ваш врач назначит этот тест, вам сделают инъекцию HIDA, соединения с радиоактивной меткой, которое в конечном итоге попадет в вашу желчь. Затем специализированная камера отслеживает движение желчи, ища эту жидкость. Однако этот тест имеет ограничения и несет в себе риск облучения.Это также может быть неточным, если у вас повышенный уровень билирубина, который не позволяет печени выделять такие соединения, как HIDA, в желчь.

Анализы крови являются частью почти каждого медицинского диагноза, и приступы желчного пузыря не являются исключением. Ваш врач будет искать увеличение количества лейкоцитов и С-реактивного белка, что может быть индикатором воспаления. Если уровень амилазы в сыворотке выше нормы, у вас также может быть желчнокаменный панкреатит или гангренозный холецистит.

Как лечится холецистит?


Если вы поступили в больницу с подозрением на холецистит, вам, скорее всего, запретят есть или пить до тех пор, пока не будет определено, понадобится ли вам операция. Если ваш врач подозревает, что ваш случай не требует немедленной операции, вам, скорее всего, запретят есть в течение определенного периода времени, пока вы будете получать обезвоживание и обезболивающие в виде раствора жидкости и электролитов для внутривенного введения.

Наиболее распространенным методом лечения тяжелого приступа желчного пузыря является холецистэктомия — удаление желчного пузыря.Камни в желчном пузыре можно просто удалить, хотя в течение нескольких лет симптомы часто повторяются. По этой причине ваш хирург, скорее всего, предложит удалить весь желчный пузырь. Удаление желчного пузыря обычно выполняется с помощью лапароскопической холецистэктомии. Во время этой процедуры через небольшой разрез в брюшной полости вводится тонкая гибкая трубка, известная как лапароскоп, что позволяет хирургу осмотреть и удалить пораженную ткань.

Если вы старше, страдаете другими системными дисфункциями, аутоиммунным дефицитом или другими значительными факторами риска, ваш врач может не захотеть выполнять холецистэктомию из-за возможных осложнений.В этих случаях в желчный пузырь можно поместить дренажную трубку для холецистостомии, чтобы обеспечить надлежащий дренаж в будущем.

Поговори со своим врачом


Каждый раз, когда вы испытываете сильную боль в животе, особенно если она сопровождается темной мочой, лихорадкой, рвотой и пожелтением белков глаз, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Приступ желчного пузыря, особенно тяжелый и продолжающийся более нескольких часов, может оказаться достаточно серьезным, чтобы желчный пузырь разорвался.Это может подвергнуть вас риску генерализованной инфекции в брюшной полости, которую трудно вылечить и которая может даже оказаться смертельной.
Если у вас были легкие приступы желчного пузыря, которые проходят сами по себе, у вас может быть риск развития хронического холецистита. Лучше обнаружить повреждение желчного пузыря на ранней стадии, чем рисковать, что его придется удалять позже.

Запишитесь на прием сегодня в Cary Gastroenterology Associates. Мы можем помочь вам разобраться в ваших симптомах и узнать больше о рисках, связанных с холециститом.Знание предупреждающих знаков и вариантов лечения может помочь вам принять более правильные решения о том, как заботиться о своем теле.

УЗИ желчного пузыря

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология:
УЗИ желчного пузыря
(C1536154)

Концепции Диагностическая процедура
( T060 )

Голландский эхо Galblaas
Французский Echographie de la vésicule biliaire
Немецкий Ultraschall Gallenblase
Итальянский Ecografia colecistica
Португальский Ecografia da vesícula biliar
Испанский Ecografía de vesícula biliar
Японский 胆 嚢 超音波 検 査, タ ン ノ ウ チ ョ オ ン パ ケ ン サ
Английский УЗИ брюшной полости, желчный пузырь, УЗИ брюшной полости, желчный пузырь, УЗИ брюшной полости: внешний вид желчного пузыря (процедура), УЗИ брюшной полости: вид желчного пузыря, УЗИ желчного пузыря, УЗИ желчного пузыря, УЗИ; желчный пузырь
Чешский Ultrazvuk žlučníku
Венгерский Ultrahang epehólyag

Красные флаги надвигающегося разрыва желчного пузыря

Ультразвук и тонкие лабораторные исследования могут убедить вас принять пациента с болью RUQ.

Еще один беспокойный день в раю, когда ваша жительница спрашивает, может ли она представить вам дело. Пациентка, 49 лет, обратилась в отделение неотложной помощи с болью в животе. Пациентка утверждает, что три дня назад у нее был эпизод боли в эпигастрии, который возник внезапно, длился около часа, а затем постепенно исчез в течение примерно трех часов. Сегодня рецидив, но более серьезный, 9 из 10, иррадиирует в правый подреберье. Он присутствует уже более 10 часов и не становится лучше.Она утверждает, что однажды ее вырвало и у нее был озноб, но не думает, что у нее была температура. Около часа назад она приняла ибупрофен от боли, отметив, что это не помогло. Она отрицает любые другие жалобы.

Во время медицинского осмотра ваш резидент отмечает «стабильные» показатели жизненно важных функций, хотя жизненно важные показатели измерялись только один раз. Пульс 97, артериальное давление 93/61, дыхание 22, температура 98,9. Вам описывают ее как страдающую ожирением с болезненностью в правом верхнем квадранте и положительным признаком Мерфи, но не другими положительными результатами.


ОБЪЯВЛЕНИЕ


Полтора часа назад PA, занимающийся сортировкой, заказал лаборатории, и они уже получены и показывают следующее: лейкоциты 5,7, гемоглобин 12,3, химический состав и LFT в пределах нормы. Ваш резидент приносит вам следующие изображения, которые она сохранила с помощью собственной сонограммы у постели больного. Она рассказывает вам свой план: «Это похоже на простые камни в желчном пузыре без настоящих красных флажков. Можем ли мы отправить ее домой с гидрокодоном и организовать формальное ультразвуковое обследование и консультацию у хирурга в амбулаторных условиях? »

Q: Подписываете ли вы план управления вашим резидентом? Что показывают изображения?


РЕКЛАМА


Не подписывайтесь на этом плане! Прежде чем мы перейдем к изображениям, здесь действительно есть несколько красных флажков.Во-первых, продолжительность боли: боль предполагаемого билиарного происхождения, которая длится более шести часов, является холециститом, пока не будет доказано обратное, поэтому здесь показана формальная визуализация (см. 1-минутную консультацию EM по холециститу ниже для получения дополнительных клинических жемчужин и подводных камней) . Второй красный флаг — это жизненно важные признаки: пульс 97 ниже 100, но немного выше, а артериальное давление 93/61, вероятно, ненормально для 49-летней женщины с ожирением с 9/10. боль, ни дыхание 22, ни температура 98.9 через час или два после ибупрофена может означать лихорадку, особенно у пациента с ознобом.

Третий красный флаг — это медицинский осмотр: положительный признак Мерфи — это результат осмотра, который был описан при холецистите, а не желчной колике.

БОЛЬШЕ:


РЕКЛАМА


Лаборатории обнадеживают, но заметили ли вы, что о разнице не сообщалось? У этого пациента на самом деле было 22 полосы. Всегда ждите результатов дифференциала, если он был заказан.Нормальный белый подсчет обычно обнадеживает, но в условиях возможной инфекции дифференциал включает тяжелый сепсис. Важно знать, что ни одно лабораторное значение не лучше, чем 50% чувствительности для холецистита, и нередко все лабораторные исследования будут нормальными.

На изображениях показаны два трансабдоминальных изображения желчного пузыря. На первом изображен большой желчный камень с затемнением сзади, который, возможно, находится в шейке желчного пузыря. Справа от изображения, рядом с дном желчного пузыря, также есть тени, но никаких следов камней.Это могло произойти из-за скопления воздуха при разрыве желчного пузыря (см. Маркировку УЗИ ниже). Второе изображение выше сфокусировано на этой области и показывает неописуемую область с затемнением, которое, вероятно, является свободным воздухом, что соответствует перфорированному желчному пузырю от холецистита.

Хирург запросил подтверждающую компьютерную томографию (показано ниже). Обратите внимание на перихоле-кистозную жидкость, а также скопление жидкости медиальнее задней части печени и латеральнее правой почки, а также свободный воздух спереди и медиальнее желчного пузыря.

Пациенту в / в введен ампициллин / сульбактам, и его срочно доставили в операционную. К счастью, у нее все хорошо, и ее наблюдали в послеоперационной хирургической клинике, а не в клинике септического шока или восходящего холангита.


Жемчуг и подводные камни: желчный пузырь и УЗИ RUQ

  1. Знай свои пределы: Ультразвук может помочь прояснить результаты, полученные при тщательном анамнезе и физическом осмотре. При правильном использовании он может значительно повысить точность диагностики и помочь в ведении пациентов, особенно при своевременной диагностике и лечении нестабильных пациентов.Это также может уменьшить использование компьютерной томографии и тем самым минимизировать радиационное воздействие. Однако вам нужно учитывать свой уровень навыков и знать свои ограничения. Если не уверены, закажите формальное исследование. Если в вашем отделении есть специальный ультразвуковой аппарат для отделения неотложной помощи, ему следует рассмотреть возможность внедрения программы повышения качества, одобренной администрацией отделения неотложной помощи и радиологами.
  2. Обнаружение желчного пузыря: Положите пациента на левый бок и начните с обнаружения нижнего края печени.
  3. Сонографический признак Мерфи: Чтобы проверить сонографический признак Мерфи, который является признаком холецистита, поместите ультразвуковой датчик в точку максимальной болезненности в правом верхнем квадранте. Если зонд оказывает прямое давление на дно желчного пузыря, у вас положительный сонографический признак Мерфи. Иногда могут иметь место ложные отрицательные результаты, если пациент перед обследованием принимал опиаты.
  4. Стенка желчного пузыря: Одним из признаков холецистита является утолщение стенки желчного пузыря.Нормальная стенка желчного пузыря может иметь толщину до 3 мм. Наиболее распространенные состояния, помимо холецистита, которые могут вызывать утолщение стенки желчного пузыря, включают гепатит, гипоальбуминемию, опухоль, гиперпластический холецистоз, аденомиоматоз и сердечную недостаточность. При отсутствии асцита наличие перихоле-кистозной жидкости также подтверждает диагноз острого холецистита. Если есть клиническая неопределенность, может быть выполнено ядерное сканирование желчных путей (сканирование HIDA или DESIDA).
  5. Общий желчный проток: Расширенный общий желчный проток — еще один признак острого холецистита.Нормальный внутренний диаметр общего желчного протока должен быть менее 4 мм, но может быть больше, до 10 мм, после холецистэктомии. Кроме того, диаметр может быть больше у пожилых пациентов, до 1 мм на десятилетие жизни.
  6. Желчный пузырь Содержимое: Ищите расширенный желчный пузырь, следы камней и осадок. Камни в желчном пузыре должны быть подвижными, если они не затронуты шейкой желчного пузыря, и должны отбрасывать акустическую тень. Если все камни подвижны у пациента, у которого симптомы не исчезают, считайте, что они могут быть отвлекающим маневром, а не истинной причиной боли пациента.Помните, что примерно у 15% взрослых камни в желчном пузыре протекают бессимптомно. Если нет сонографических признаков холецистита, но желчный камень в шейке желчного пузыря остается неподвижным, подозрительно относитесь к раннему холециститу и рассмотрите возможность госпитализации, дополнительного обследования или, по крайней мере, наблюдения на следующий день. Всегда также учитывайте ранний холецистит, когда боль длится более шести часов, даже если УЗИ в норме, за исключением наличия камня. Неосложненные приступы желчнокаменной болезни обычно продолжаются всего несколько часов.Обязательно объясните это пациентам, если вы по какой-то причине решите отправить их домой с опиатами. Приступы, длящиеся дольше, могут быть чем-то более серьезным.
  7. Ловушки: Не пропустите ни одного препятствующего желчного камня, спрятанного в шейке желчного пузыря. Иногда бывает трудно увидеть. Кроме того, не обманывайтесь случайным «отвлекающим маневром» желчным камнем. Как упоминалось ранее, у многих людей в течение многих лет остаются камни в желчном пузыре без каких-либо симптомов, поэтому, если все клинически не подходит, поищите что-то еще, вызывающее боль в животе, боках или ребрах.Некоторые примеры включают аневризму аорты, синдром Фитц-Хью-Кертиса, высокий аппендицит, ПЭ, камни в почках и пневмонию. Наконец, не пропустите AAA, даже если это тоже случайно, потому что вы не искали его. Техники УЗИ смотрят. Аорта не так уж и далеко, и ее следует регулярно проверять у любого человека старше 50 лет, который проходит УЗИ брюшной полости по другой причине. Скрининг спасает жизни!

сфокусированное ультразвуковое исследование желчного пузыря — совершенствуйте свои навыки!

Ультразвук (PoCUS) для оценки и диагностики заболеваний желчного пузыря становится обычным явлением в отделении неотложной помощи.Здесь мы представляем викторину, чтобы проверить ваши знания, некоторые ответы, а также полезные советы и рекомендации по улучшению вашей игры PoCUS для желчного пузыря!

Тест УЗИ желчного пузыря

Нажмите на футляр, чтобы пройти тест, прежде чем читать больше о сонографии желчного пузыря ниже!

Ящик 1

Ящик 2

Корпус 3

Ящик 4

Ящик 5

Ящик 6

Ящик 7

Ящик 8

——————————————————————————————–

Острый холецистит — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни и частая причина боли в правом подреберье у пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи.

Ни один клинический или лабораторный тест не дает достаточно высокого отношения вероятности положительного или отрицательного результата, чтобы исключить диагноз острого холецистита (1,2). Оценка пациентов с подозрением на острый холецистит подтверждается соответствующими исследованиями изображений (2).

Ультразвук — это исследование выбора при первичной оценке острой болезни желчевыводящих путей (3). Было показано, что ED PoCUS обеспечивает такую ​​же точность, как и ультразвуковое исследование, выполняемое при радиологии, когда присутствуют следующие сонографические особенности (4, 5).

  • Наличие камней в желчном пузыре плюс один или несколько вторичных признаков
    1. Сонографический знак Мерфи
    2. Утолщение стенки желчного пузыря
    3. Перихоле-кистозная жидкость

Клинический алгоритм

УЗИ желчных путей, выполняемое врачами неотложной помощи, обеспечивает своевременный доступ к диагностической информации и сокращает время посещения неотложной помощи (6). В литературе было предложено множество алгоритмов для оценки PoCUS при возможном остром холецистите (6,7).Предлагаемый клинический алгоритм, включающий PoCUS отделения неотложной помощи (ED), показан на рисунке 1.

Рисунок 1: Рекомендуемый подход к исследованию осложнений с камнями желчного пузыря в ED

Подход к сканированию

Цель исследования PoCUS — визуализировать весь желчный пузырь как в продольном (длинная ось), так и в поперечном (короткая ось), чтобы избежать ложноотрицательных результатов на камни в желчном пузыре. Для оптимизации визуализации можно использовать несколько подходов.

Общие шаги для выполнения PoCUS желчного пузыря

  1. Выберите криволинейный датчик (2.5-3,5 МГц)
  2. Пациент должен лежать на спине
  3. Поместите датчик рядом с мечевидным отростком и убедитесь, что он находится в истинно поперечной ориентации (прямо вверх и вниз)
  4. Поднимите датчик в головку, чтобы определить каудальный кончик печени
  5. Из эпигастрия, держа в поле зрения печень, проведите зонд вдоль реберного края вправо
  6. Желчный пузырь обычно расположен близко к правой передней подмышечной линии, ищите воротную вену, которая образует «восклицательный знак» с желчным пузырем
  7. Используйте функцию цветного допплера, чтобы отличить желчный пузырь от другой структуры, заполненной жидкостью, такой как IVC

Если при этом вы не видите желчный пузырь хорошо или совсем не видите, примените следующие советы по устранению неполадок, чтобы оптимизировать изображение

  1. Попросите пациента сделать задержку на вдохе или вытолкнуть живот.Это приведет к смещению печени в каудальном направлении и выталкиванию желчного пузыря из грудной клетки
  2. Поместите пациента в положение лежа на боку — это помогает вывести желчный пузырь из-под ребер и помочь вывести кишечные газы
  3. Боковой доступ — начните с просмотра RUQ FAST сканирования, найдите гепаторенальный интерфейс. Затем медленно проведите фасолью вперед, пока желчный пузырь не появится в поле зрения
  4. Межреберный подход — рассмотрите возможность использования зонда с меньшей площадью основания, такого как фазовая решетка.Начните с правой среднеключичной линии и проведите датчиком каудально, затем к цефале, а также скользите медиально и латерально в каждом межреберье.

После того, как вы определили желчный пузырь, медленно проведите по его длинной и короткой оси, чтобы определить наличие камней в желчном пузыре, утолщение передней стенки и наличие перихоле-кистозной жидкости.

Интерпретация УЗИ желчного пузыря

Список литературы

  1. Троубридж, Р.Л., Рутковски, Н. К., и Шояния, К. Г. (2003). У этого пациента острый холецистит ?. Джама, 289 (1), 80-86.
  2. Jain A, Mehta N, Secko M, Schechter J, Papanagnou D, Pandya S и др. Анамнез, физикальное обследование, лабораторные исследования и ультразвуковое исследование отделения неотложной помощи для диагностики острого холецистита. Acad Emerg Med. 2017; 24 (3): 281–97.
  3. О’Коннор, О. Дж., И Махер, М. М. (2011). Визуализация холецистита. Американский журнал рентгенологии, 196 (4), W367-W374.
  4. Росс М., Браун М., Маклафлин К., Аткинсон П., Томпсон Дж., Пауэлсон С. и др. Проведенное врачом неотложной помощи УЗИ для диагностики холелитиаза: систематический обзор. Acad Emerg Med. 2011. 18 (3): 227–35.
  5. Саммерс, Шейн М., Уильям Скраггс, Майкл Д. Менчин, Шади Лаххэм, Крейг Андерсон, Омар Амр, Шахрам Лотфипур, Серик С. Кьюсик и Дж. Кристиан Фокс. «Проспективная оценка прикроватного ультразвукового исследования в отделении неотложной помощи для выявления острого холецистита». Летопись неотложной медицины 56, вып.2 (2010): 114-122.
  6. Хилсден, Р., Липер, Р., Койчополос, Дж., Ванделинде, Дж. Д., Парри, Н., Томпсон, Д., и Мыслик, Ф. (2018). УЗИ желчных протоков в отделении неотложной помощи (BUSED): значение для направления на хирургическое вмешательство и времени ожидания отделения неотложной помощи. Отделение травматологической хирургии и неотложной помощи, 3 (1), e000164.
  7. Вильяр, Дж., Саммерс, С. М., Менчин, М. Д., Фокс, Дж. К., и Ван, Р. (2015). Отсутствие камней в желчном пузыре на ультразвуковом исследовании исключает острый холецистит.Журнал экстренной медицины, 49 (4), 475-480.

Доктор Пэн работает штатным врачом в отделении неотложной медицины Университета Оттавы и проходит стажировку в области ультразвуковой диагностики.

Доктор Сайед — штатный врач скорой помощи в больнице Оттавы, имеет стипендию в области цифровых технологий и особый интерес к рациональному использованию ресурсов.

Трансабдоминальное УЗИ — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Ультразвук — это метод визуализации, который используется в клинической практике около 50 лет, хотя его полезность и эффективность значительно улучшились с момента его появления.Ультразвук портативен, экономичен и не требует излучения или контраста. В этом упражнении рассматривается использование ультразвука для выявления многих патологий брюшной полости, с особым вниманием к показаниям, противопоказаниям и методам проведения трансабдоминального ультразвукового исследования. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами, перенесшими эту процедуру.

Цели:

  • Определите показания для УЗИ брюшной полости.

  • Опишите методику проведения УЗИ брюшной полости.

  • Обозначьте ограничения УЗИ брюшной полости.

  • Объясните стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы расширить использование УЗИ брюшной полости и улучшить результаты лечения пациентов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Ультразвук — это метод визуализации, который используется в клинической практике около 50 лет.Соколов впервые описал потенциал использования этой технологии для получения изображений с низким разрешением в 1939 году. Более позднее понимание пьезоэлектрического эффекта и дальнейшие технологические усовершенствования привели к развитию машин. Мы видели, что размеры машин резко уменьшились; некоторые из первых машин были размером с холодильник, а недавно мы стали свидетелями появления преобразователей, совместимых со смартфонами. Хотя ультразвуковая технология может использоваться в самых разных условиях и в различных местах тела, в этой статье основное внимание будет уделено трансабдоминальному УЗИ, его определению, показаниям и диагностическим жемчужинам и подводным камням.[1] [2]

Трансабдоминальное УЗИ первоначально использовалось в наиболее разговорных условиях беременности в 1960-х годах. [3] [4] В настоящее время его используют для визуализации множества органов брюшной полости, как внутрибрюшинных, так и забрюшинных. По определению, любое обследование с ультразвуковым датчиком, расположенным над брюшной стенкой, можно рассматривать как трансабдоминальное УЗИ. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование может применяться для визуализации печени, желчного пузыря [5], почек, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, аппендикса, мочевого пузыря, матки, придатков, селезенки, желудка, аорты и НПВ.В условиях акушерства и гинекологии (OBGYN) трансабдоминальный доступ обычно применяется для менее инвазивной оценки возможной патологии тазовых органов или беременности. В отделении неотложной помощи (ED) трансабдоминальное УЗИ чаще всего используется для оценки внутриутробной беременности [6], холелитиаза, внутрибрюшной свободной жидкости, аневризмы брюшной аорты и гидронефроза.

Врачи скорой помощи (EPs) выполняют ограниченное ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) по сравнению с формальным трансабдоминальным ультразвуковым исследованием радиологии.EP выполняет первое по сравнению со вторым, и обученный сонографист выполняет тщательное и полное обследование органа. ED POCUS ориентирован на бинарные вопросы, которые быстро оцениваются у постели больного и немедленно оказывают помощь пациенту. Например: «Есть ли внутриутробная беременность?» В большинстве случаев при выявлении внутриутробной беременности обследование завершено. Хотя и терапевты, и сонографы проводят трансабдоминальное УЗИ, характеристики и цели варьируются.[7]

Анатомия и физиология

Сонографическая анатомия, как и общая анатомия, распознает ориентиры и условные обозначения сканирования, которые изначально были определены такими специальностями, как акушерство и радиология. Например, желчный пузырь расположен под печенью и может сильно варьироваться в зависимости от его расположения. Сонографическая кистозная ножка (SCP) — это ориентир, используемый для правильной идентификации желчного пузыря. [8] Первоначально это называлось главной долевой щелью (MLF), которая, как полагали, соответствовала главной портальной щели.Позднее вскрытие трупа показало, что это внепеченочная структура, параллельная краю главной долевой трещины, и было переименовано в SCP, который включает пузырный проток, покрывающий жир и кровеносные сосуды. Каждый интересующий орган имеет разную анатомию и особенности ультразвукового сканирования для получения желаемого изображения или измерений, необходимых для выявления патологии.

Показания

Боль в животе

Правый верхний квадрант [9]: Оценка свободной жидкости, холелитиаза, холедохолитиаза, образования абсцесса печени, гидронефроза

Правый нижний квадрант: Оценка для аппендицита [10], инвагинации, абсцесса поясничной мышцы

: Обследование на наличие свободной жидкости, патологии селезенки (разрыв или перелом), желудка, гидронефроза

Левый нижний квадрант: Обследование на дивертикулит, непроходимость тонкой кишки [11]

Эпигастральная: Обследование на образование поджелудочной железы, аневризму брюшной аорты

Таз: Оценка свободной жидкости, задержки мочи, беременности, внематочной беременности, массы таза

Тупая или проникающая травма живота

  • Оценка свободной жидкости [12]

Вагинальное кровотечение

  • Обследование на беременность, внематочную беременность, патологию матки, аборт (части плода)

Гипотония:

  • Оценка источников инфекции, перечисленных выше, оценка сосудов нижней полой вены как суррогатного маркера состояния объема или потери объема из-за кровотечения [13], аневризма брюшной аорты

Гематурия

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению трансабдоминального УЗИ нет.Следует соблюдать осторожность, чтобы не сканировать рану или разрез, чтобы избежать заражения и инфицирования. Цветной и импульсный допплер не следует применять к плоду из-за теоретического радиационного риска для плода. [14]

Оборудование

Трансабдоминальное УЗИ следует выполнять с помощью низкочастотного зонда, в идеале с большим выпуклым отпечатком. Чаще всего используются зонды с криволинейной или фазированной решеткой. Дезинфицирующие салфетки и чистящее оборудование зависят от конкретного учреждения и обычно определяются отделением инфекционных заболеваний.

Персонал

Обученный врач может выполнить трансабдоминальное УЗИ. Зарегистрированный медицинский диагностический сонограф (RDMS) имеет другие требования и сертификаты, чем большинство основных поставщиков услуг, выполняющих ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи у постели больного. Например, врачи скорой помощи должны выполнять и интерпретировать минимум 25–50 ультразвуковых исследований сердца по окончании ординатуры.

Подготовка

Перед входом в палату пациента убедитесь, что зонд и аппарат очищены.К машине должны быть подключены правильные датчики. В идеале пациент лежит на спине на носилках с обнаженным животом. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать ненужного воздействия, используя полотенца, заправленные вокруг краев платья и нижнего белья. Это также поможет сохранить незащищенные участки чистыми от ультразвукового геля.

Для операторов, ведущих правую руку, ультразвуковой аппарат должен быть расположен в анатомическом положении пациента у изголовья кровати, подключен к розетке (если применимо) и включен.По возможности следует приглушить свет. Для оценки состояния желчного пузыря голодание способствует набуханию желчного пузыря и лучшей визуализации. При оценке матки, информирование пациентки о необходимости сохранения полного мочевого пузыря будет способствовать визуализации вторичной по отношению к жидкости в мочевом пузыре, обеспечивая акустическое окно для более глубоких структур.

Методика

Низкочастотный конвексный датчик лучше всего подходит для трансабдоминального УЗИ. В качестве альтернативы можно использовать датчик с фазированной решеткой, если конвексный датчик недоступен.Настройки на аппарате УЗИ должны быть установлены в соответствии с желаемым проводимым исследованием, например, абдоминальное, БЫСТРОЕ, сосудистое. Настройки аппарата оптимизируют качество изображения для выполняемого сканирования. Как правило, индикатор датчика всегда направлен на головку (к голове пациента) или на правую сторону пациента. В зависимости от оцениваемого органа или патологии используется конкретная техника сканирования. Например, при оценке желчного пузыря зонд помещается в сагиттальной плоскости (с индикатором в головной части) в правом верхнем квадранте чуть ниже реберного края.Затем оператор перемещает зонд медиально и латерально вдоль реберного края, сохраняя при этом сагиттальную плоскость (головную), оценивая оптимальное сонографическое окно для получения изображения. Если попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание, это приведет к сокращению диафрагмы, смещению печени и желчного пузыря в нижнее положение и помощи в получении изображения. Коронарное сканирование правого верхнего квадранта — еще один метод, позволяющий оценить желчный пузырь. Поместив зонд справа от пациента по средней подмышечной линии, индикатор находится в цефале, оператор может затем пролистать зонд спереди и сзади через печень, пытаясь получить оптимальное окно для оценки состояния желчного пузыря.Затем желчный пузырь оценивается на (1) камни или ил, (2) утолщение стенки (в норме менее 3 мм), (3) наличие сонографического признака Мерфи и (4) перихолецистозная жидкость [15]. Наличие всех четырех очень чувствительно и специфично для холецистита. Это пример одной конкретной области трансабдоминального УЗИ. Существуют определенные методы лечения большинства органов брюшной полости и основных патологий, которые можно оценить с помощью ультразвука.

Осложнения

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование, как и большинство диагностических ультразвуковых исследований, связано с небольшим риском, если вообще сопряжено с ним.При надавливании может возникнуть определенный дискомфорт.

Клиническая значимость

Трансабдоминальное УЗИ — недорогой, безопасный и быстрый способ диагностики множественных патологий. Его можно использовать для эффективного исключения или исключения определенных патологий, таких как холецистит, без необходимости во многих случаях дополнительной визуализации. Это может привести к ускоренной диагностике, лечению и снижению ионизирующего излучения.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Медицинские работники обязаны уменьшить вред, причиняемый ионизирующим излучением.Принцип ALARA поддерживается Комиссией по ядерному регулированию США и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC). [16] [17]

Рисунок

Заключительное трансабдоминальное УЗИ через 8 недель, показывает
гестационный мешок 7,3 мм без плода. Предоставлено Трипти М. Мэтью, MD, MPH, MBA, PhD.

Ссылки

1.
Russell TC, Crawford PF. Ультразвук в суровых условиях: обзор истории болезни, показаний и спецификаций. Mil Med. 2013 Янв; 178 (1): 21-8.[PubMed: 23356114]
2.
Whitson MR, Mayo PH. УЗИ в отделении неотложной помощи. Crit Care. 2016 15 августа; 20 (1): 227. [Бесплатная статья PMC: PMC4983783] [PubMed: 27523885]
3.
Benson CB, Doubilet PM. История визуализации в акушерстве. Радиология. 2014 ноябрь; 273 (2 доп.): S92-110. [PubMed: 25340440]
4.
Schillinger H, Müller R, Kretzschmar M, Wode J. [Оценка веса плода с помощью УЗИ (авторский перевод)]. Geburtshilfe Frauenheilkd.1975 ноя; 35 (11): 858-65. [PubMed: 1193357]
5.
Ревзин М.В., Скаутт Л.М., Гарнер Дж. Г., Мур К.Л. Боль в правом верхнем квадранте: сначала УЗИ! J Ultrasound Med. 2017 Октябрь; 36 (10): 1975-1985. [PubMed: 28586152]
6.
Сохони А., Босли Дж., Мисс Дж. Прикроватное ультразвуковое исследование в неотложных акушерских и гинекологических условиях. Crit Care Clin. 2014 Apr; 30 (2): 207-26, v. [PubMed: 24606774]
7.
Blanco P, Volpicelli G. Распространенные ошибки ультразвукового исследования в местах оказания медицинской помощи: практическое руководство для врачей скорой помощи и интенсивной терапии .Crit Ultrasound J. 2016 декабрь; 8 (1): 15. [Бесплатная статья PMC: PMC5081982] [PubMed: 27783380]
8.
Hall MK, Mirjalili SA, Moore CL, Rizzolo LJ. Дилемма студента, печеночное издание: включение языка сонографа в обучение клинической анатомии. Anat Sci Educ. 2015 май-июнь; 8 (3): 283-8. [PubMed: 25573229]
9.
Джоши Г., Кроуфорд К.А., Ханна Т.Н., Герр К.Д., Дахия Н., Мениас, Колорадо. США. Боль в правом верхнем квадранте в отделении неотложной помощи: диагностика помимо заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.Рентгенография. 2018 май-июнь; 38 (3): 766-793. [PubMed: 29757718]
10.
Мэтью Филдс Дж., Дэвис Дж., Алсуп К., Бейтс А., Ау А, Адхикари С., Фаррелл И. Точность ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи для диагностики острого аппендицита: систематический обзор и Мета-анализ. Acad Emerg Med. 2017 сентябрь; 24 (9): 1124-1136. [PubMed: 28464459]
11.
Тейлор М.Р., Лалани Н. Обструкция тонкой кишки у взрослых. Acad Emerg Med. 2013 июн; 20 (6): 528-44. [PubMed: 23758299]
12.
Williams SR, Perera P, Gharahbaghian L.FAST и E-FAST в 2013 году: УЗИ травм: обзор, практические методы, противоречия и новые рубежи. Crit Care Clin. 2014 Янв; 30 (1): 119-50, vi. [PubMed: 24295843]
13.
Ciozda W, Kedan I., Kehl DW, Zimmer R, Khandwalla R., Kimchi A. Эффективность ультразвукового измерения диаметра нижней полой вены как оценки центрального венозного давления. Кардиоваск Ультразвук. 2016 20 августа; 14 (1): 33. [Бесплатная статья PMC: PMC4992235] [PubMed: 27542597]
14.
Курьяк А.Безопасны ли цветная и импульсная допплерография на ранних сроках беременности? J Perinat Med. 1999; 27 (6): 423-30. [PubMed: 10732300]
15.
Ву М.Ю., Тейлор М., Лубани О., Боура Дж., Аткинсон П. У моего пациента боли в животе: выявление проблем с желчью. Ультразвук. 2014 ноя; 22 (4): 223-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4760551] [PubMed: 27433223]
16.
Шах Н.Б., Платт С.Л. АЛАРА: есть ли повод для беспокойства? Снижение радиационных рисков при компьютерной томографии у детей.Curr Opin Pediatr. 2008 июн; 20 (3): 243-7. [PubMed: 18475090]
17.
Белло С.О., Экеле Б.А. О безопасности ультразвуковой диагностики при беременности: правильно ли мы обработали имеющиеся данные? Ann Afr Med. 2012 январь-март; 11 (1): 1-4. [PubMed: 22199039]

Холедохолитиаз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Холедохолитиаз — это наличие камней в общем желчном протоке. По оценкам, камни общего желчного протока присутствуют примерно у 1-15% пациентов с желчнокаменной болезнью.В настоящее время лечение камней желчных протоков представляет собой эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) или, в некоторых случаях, лапароскопическую холецистэктомию с исследованием желчных протоков. В большинстве американских центров при наличии камней желчных протоков после ЭРХПГ обычно следует лапароскопическая холецистэктомия. В этом упражнении рассматриваются этиология, проявления, оценка и лечение холедохолитиаза, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в оценке, диагностике и лечении этого состояния.

Цели:

  • Опишите патофизиологию холедохолитиаза.

  • Краткое описание оценки случаев подозрения на холедохолитиаз.

  • Просмотрите подходящий хирургический подход для пациента с холедохолитиазом.

  • Объясните важность стратегий межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы помочь в быстрой диагностике холедохолитиаза и улучшении результатов у пациентов, у которых диагностировано это состояние.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Холедохолитиаз — это наличие камней в общем желчном протоке (CBD). По оценкам, камни общего желчного протока присутствуют примерно у 1-15% пациентов с желчнокаменной болезнью. В настоящее время лечение камней желчных протоков представляет собой эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) или, в некоторых случаях, лапароскопическую холецистэктомию с исследованием желчных протоков. В большинстве американских центров при наличии камней желчных протоков после ЭРХПГ обычно следует лапароскопическая холецистэктомия.[1] [2] [3]

Этиология

Холедохолитиаз возникает в результате образования камней в общем желчном протоке или прохождения желчных камней, которые образуются в желчном пузыре, в CBD. Застой желчи, бактерии, химический дисбаланс, повышенная экскреция билирубина, дисбаланс pH и образование осадка — вот некоторые из факторов, которые приводят к образованию этих камней. Реже камни образуются во внутрипеченочном билиарном дереве, называемом первичным гепатолитиазом, и могут привести к холедохолитиазу.Камни, которые слишком велики для прохождения через ампулу Фатера, остаются в дистальном отделе общего желчного протока, вызывая механическую желтуху, которая может привести к панкреатиту, гепатиту или холангиту. Камни в желчном пузыре различаются по составу. Камни холестерина состоят в основном из холестерина, в то время как черные пигментные камни в основном состоят из пигмента, а коричневые пигментные камни состоят из смеси пигмента и желчных липидов. Камни холестерина составляют примерно 75% вторичных камней общего желчного протока в Соединенных Штатах, в то время как черные пигментные камни составляют остальную часть.Первичные камни общего желчного протока обычно представляют собой коричневые пигментные камни. Обструкция CBD желчными камнями приводит к симптомам и осложнениям, включая боль, желтуху и сепсис. [4] [5]

Эпидемиология

Холедохолитиаз был обнаружен у 4,6–18,8% пациентов, перенесших холецистэктомию. Заболеваемость холедохолитиазом у больных желчнокаменной болезнью увеличивается с возрастом. Холелитиаз чаще встречается у пациентов женского пола, беременных, пожилых пациентов и лиц с высоким уровнем липидов в сыворотке крови.Холестериновые камни обычно обнаруживаются у тучных пациентов с низкой физической активностью или у пациентов, которые недавно намеренно похудели. Черные пигментные камни обнаруживаются у пациентов с циррозом печени, у пациентов, получающих полное питание от родителей, и у тех, кто перенес резекцию подвздошной кишки. Факторы зародышеобразования, такие как бактерии, являются источником коричневого пигмента первичных камней общего желчного протока. [6] [7]

Патофизиология

Желчь, вырабатываемая в печени и хранящаяся в желчном пузыре, может привести к образованию желчных камней.У некоторых пациентов с камнями в желчном пузыре камни переходят из желчного пузыря в пузырный проток, а затем в общий желчный проток. Большинство случаев холедохолитиаза являются вторичными по отношению к переходу желчных камней из желчного пузыря в CBD. Первичный холедохолитиаз, то есть образование камней в общем желчном протоке, встречается реже. Первичный холедохолитиаз возникает на фоне застоя желчи, что приводит к образованию внутрипротоковых камней. Размер желчного протока с возрастом увеличивается.Пожилые люди с расширенными желчными протоками и дивертикулами желчных протоков подвержены риску образования первичных камней желчных протоков. Менее распространенные источники холедохолитиаза включают осложненный синдром Мириззи или гепатолитиаз. Отток желчи затруднен камнями в общем желчном протоке, что приводит к механической желтухе и, возможно, гепатиту. Застой желчи также может приводить к бактериальным заболеваниям и восходящему холангиту. Холангит и сепсис чаще встречаются у пациентов с холедохолитиазом, чем другие источники обструкции желчных протоков, поскольку бактериальная биопленка обычно покрывает камни общих желчных протоков.Проток поджелудочной железы соединяется с общим желчным протоком рядом с двенадцатиперстной кишкой, и, следовательно, поджелудочная железа также может воспаляться из-за непроходимости ферментов поджелудочной железы. Это называется желчнокаменным панкреатитом. [8]

Анамнез и физикальное обследование

Лечащий врач должен оценить пациента, тщательно собрав анамнез и проведя медосмотр. Это включает в себя вопросы о начале, времени и серьезности боли в животе пациента, а также о любых предыдущих случаях подобной боли. Боль коликообразная, локализуется в правом подреберье живота, средней степени тяжести.Боль периодическая и периодическая. Часто пациенты подтверждают наличие в анамнезе эпизодов боли в эпигастрии, правом подреберье или боли в эпигастрии. Тщательный анализ систем покажет, что пациент, возможно, заметил пожелтение глаз или кожи, испытал зуд и, возможно, тошноту или рвоту. Желтуха возникает, когда камни блокируют CBD, и конъюгированный билирубин попадает в кровоток. У таких пациентов обнаружен анамнез, в том числе стул цвета глины и моча, становящаяся чайного цвета.Желтуха может возникать эпизодически. Пациент с холангитом также может иметь лихорадку, озноб и, возможно, измененное психическое состояние (триада Шарко или пентада Рейнольдса). Желчные камни являются причиной примерно половины всех случаев панкреатита. Панкреатит развивается, когда обструкция CBD находится на уровне ампулы Фатера. Боль поджелудочной железы находится в эпигастральной и средней части брюшной полости, носит непрерывный характер (по сравнению с коликами при холедохолитиазе) и распространяется в спину. Также присутствуют тошнота и рвота.У некоторых пациентов возникает периодическая боль, которая возникает из-за преходящей закупорки общего желчного протока. Временная закупорка возникает из-за плавающих камней или мусора в желчном протоке.

Медработник должен обследовать пациента с особым вниманием к общему внешнему виду, коже, жизненно важным показателям и животу. Отмечается болезненность в правом подреберье живота. Системные признаки, такие как лихорадка, гипотония и покраснение кожи, если они присутствуют, указывают на инфекцию или сепсис.Признак Курвуазье — это наличие пальпируемого желчного пузыря при осмотре и наблюдается, когда расширение желчного пузыря развивается из-за непроходимости общего желчного протока. Следует отметить любую гипертермию, потоотделение, желтуху, желтуху склеры, тахикардию, гипотензию, тахипноэ или болезненность в правом верхнем квадранте живота.

Оценка

Поставщик должен заказать подсчет лейкоцитов, гемоглобин / гематокрит, количество тромбоцитов, общий билирубин, прямой билирубин, щелочную фосфатазу, аспартатаминотрансферазу и аланинаминотрансферазу.У пациента с холелитиазом общий билирубин от более чем 3 мг / дл до 4 мг / дл тесно связан с холедохолитиазом. Гамма-глутамилтранспептидаза также повышается. Концентрации сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) повышаются при обструкции желчных путей по холестатическому типу, с увеличением щелочной фосфатазы, сывороточного билирубина и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), превышающими уровни АСТ и АСТ в сыворотке крови. Положительная прогностическая ценность повышенных печеночных пробы невысока, потому что печеночные пробы повышены также из-за множества других этиологий.Таким образом, нормальный уровень помогает исключить холедохолитиаз. Разрешение симптомов в сочетании с ухудшением показателей функции печени позволяет предположить, что у пациента спонтанно выделился камень в желчном пузыре. Также следует проверить липазу для выявления желчнокаменного панкреатита. МНО с протромбиновым временем также можно назначить для оценки внутренней функции печени.

Трансабдоминальное УЗИ — это первое исследование, которое следует назначать пациенту с подозрением на какое-либо заболевание желчевыводящих путей, включая холедохолитиаз.В большинстве случаев УЗИ брюшной полости показывает расширенный общий желчный проток (более 6 мм) и камни в общих желчных протоках. Обнаружению камней CBD обычно мешает наличие газа в двенадцатиперстной кишке, но ультразвук может точно определить дилатацию CBD с точностью до 90%. Ультрасонография брюшной полости имеет чувствительность 15-40% для обнаружения камней CBD. Если на основании анамнеза, физических и лабораторных данных на основании отрицательного результата ультразвукового исследования все еще существует сильное подозрение, то можно заказать магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP).MRCP также является неинвазивным тестом с чувствительностью 92% и специфичностью 100%. Эндоскопическое ультразвуковое исследование также может использоваться для выявления подозрения на холедохолитиаз, но оно более инвазивно, чем трансабдоминальное ультразвуковое исследование или MRCP. Это влечет за собой введение ультразвукового зонда в двенадцатиперстную кишку под эндоскопическим контролем. Сообщается, что чувствительность и специфичность обнаружения камней CBD для MRCP находится в диапазоне 85-100%. Хотя диагностическая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) более чувствительна, ее больше не проводят рутинно, учитывая примерно 10% -ный риск постоперационного панкреатита.[9]

Если пациенту выполняется лапароскопическая или открытая холецистэктомия, также может быть выполнена интраоперационная холангиограмма для выявления холедохолитиаза. Это выполняется путем введения катетера в пузырный проток с последующей инъекцией контрастного вещества, которое очерчивает желчное дерево. Снимаются пленки для оценки наличия дефектов наполнения и поступления контраста в двенадцатиперстную кишку. Интраоперационное УЗИ или лапароскопическое УЗИ также могут выявить холедохолитиаз.Однако этот метод зависит от оператора и обычно не выполняется хирургами общего профиля.

Лечение / ведение

Лечение холедохолитиаза — это удаление закупоривающих камней эндоскопическими средствами. ЭРХПГ можно проводить под общей анестезией, когда пациент находится в положении лежа, на левом боку или на спине, хотя наиболее распространенным является положение на животе. Затем эндоскопист поместит дуоденоскоп во вторую часть двенадцатиперстной кишки и проведет катетер и проводник в общий желчный проток.Затем с помощью сфинктеротома рассекают сосочек с помощью прижигания и увеличивают ампулу Фатера. Часто с помощью этого маневра камни выбрасываются. Можно использовать различные ловушки и корзины, чтобы захватывать камни и при необходимости удалять их. Баллонный катетер также можно использовать для очистки общего желчного протока с целью удаления камней. Эндоскопист также может установить стент в общий желчный проток, который будет служить двум целям. Во-первых, любые оставшиеся камни будут размягчены, и их будет легче удалить с помощью второго ERCP.Во-вторых, стент будет способствовать оттоку желчи, предотвращая механическую желтуху. Если камни большие, застряли или в желчном дереве много камней, показано хирургическое удаление. Для удаления камней, которые нельзя удалить эндоскопическими методами, необходимо лапароскопическое или открытое исследование общего желчного протока. Во время госпитализации также рекомендуется плановая холецистэктомия для предотвращения будущих эпизодов холедохолитиаза. [10] [11] [12]

Холецистэктомия у больных холедохолитиазом остается спорным вопросом, но большинство экспертов рекомендуют ее.Могут быть аргументы против холецистэктомии у пациентов, которые плохо переносят операцию (например, из-за возраста, медицинских проблем), пока орган не имеет симптомов.

Холецистэктомия не показана при первичных камнях CBD. Другие варианты хирургического вмешательства включают открытую холедохотомию, транскистозное исследование (метод очистки CBD от камней во время лапароскопической холецистэктомии), чрескожное удаление и экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Выбор лечения холедохолитиаза, обнаруженного во время операции по поводу холелитиаза или холецистита, включает интраоперационное исследование общего желчного протока, интраоперационную ERCP и послеоперационную ERCP.Интраоперационная процедура может быть выполнена, если согласие было получено до операции. В противном случае рекомендуется ЭРХПГ в более позднее время, но во время той же госпитализации.

Не существует лекарств от холедохолитиаза. Тем не менее, однократная доза от 50 до 100 мг ректального индометацина может быть использована для предотвращения постпроцедурного панкреатита, если проток поджелудочной железы подвергался манипуляции во время ERCP. Антибиотики обычно не нужны при холедохолитиазе, если только у пациента нет связанного холецистита или холангита.

Дифференциальный диагноз

Ниже приведены некоторые важные дифференциальные диагнозы холедохолитиаза:

Стадия

Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта предложило следующий подход, который помогает разделить пациентов в зависимости от их вероятности наличия холедохолитиаза. Для стратификации используются следующие предикторы:

Очень сильные предсказатели

  • Сывороточный билирубин более 4 мг / дл

  • Наличие камня CBD при трансабдоминальном УЗИ

  • Клинические особенности острого холангита

Сильные предсказатели

Умеренные предсказатели

  • Возраст старше 55 лет

  • Отклонение от нормы биохимического теста печени, отличное от билирубина

  • Клинический желчнокаменный панкреатит

  • С использованием вышеуказанных предикторов пациенты разделены на:

  • Высокий риск

    Средний риск

    Низкий риск

    Прогноз

    Прогноз холедохолитиаза зависит от наличия осложнений и их степени тяжести.Примерно 45% больных холедохолитиазом остаются бессимптомными. Из всех пациентов, которые отказываются от операции или непригодны к ней, только 55% испытывают различные степени осложнений. Менее 20% пациентов испытывают повторение симптомов даже после проведения терапевтических процедур. Если лечение начато в нужное время, прогноз считается благоприятным при общих обстоятельствах.

    Осложнения

    Холедохолитиаз и его лечение могут привести к нескольким осложнениям, таким как:

    • Панкреатит после ЭРХПГ

    • Сепсис

    • Инфекция раны

    • ретинированные камни

    • Холангит

    • Желчнокаменный панкреатит

    • Дыхательная недостаточность

    • Травма желчных протоков

    • Почечная недостаточность

    • 9000r Почечная недостаточность

    • 9000r Сосудистая недостаточность

    • 9000r Сосудистая недостаточность

    • 9000r

      Лечение холедохолитиаза требует междисциплинарного подхода и, следовательно, требует опыта многих медицинских специалистов.Ключевую роль играют гастроэнтеролог и эндоскопист, а также хирург общего профиля и / или лапароскопический хирург. Услуги интервенционной радиологии необходимы как для диагностики, так и для лечения. Консультации со специалистами-инфекционистами для выбора правильных антибиотиков пациентам с холангитом. Аптеки играют ключевую роль в определении подходящих доз лекарств, включая антибиотики, особенно у пациентов с другими значительными сопутствующими заболеваниями.

      Сдерживание и обучение пациентов

      Холедохолитиаз — это наличие камней в желчном протоке.Он проявляется болью в правом верхнем углу живота. Обычно боль имеет особый характер и время для каждого отдельного пациента. Жирная пища является частым триггером сокращения желчного пузыря, и большинство пациентов жалуются на боль после употребления жирной пищи. Однако у значительной части пациентов боль может носить ночной характер. Острый холангит характеризуется лихорадкой, желтухой и болями в животе и возникает из-за инфекции на фоне непроходимости желчевыводящих путей. Правильное лечение зависит от размера камней, наличия симптомов и того, как пациент относится к различным вариантам лечения.

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Лечение камней в общем желчном протоке обычно требует бригады хирурга, гастроэнтеролога, радиолога и иногда гепатобилиарного хирурга. Уход за этими пациентами обычно осуществляется медсестрами. Перед проведением ЭРХПГ пациента следует проинформировать о возможных осложнениях и периоде выздоровления. Следует использовать профилактику тромбоза глубоких вен. Кроме того, пациента следует научить пользоваться стимулирующим спирометром для предотвращения ателектазов в послеоперационном периоде.Тошнота и рвота должны контролироваться фармацевтом с помощью противорвотных препаратов. Если боль сильная, пациенту могут потребоваться анальгетики, отпускаемые по рецепту. Наконец, пациенту следует пройти физиотерапевтическую консультацию и пройти программу похудания, поскольку желчные камни чаще встречаются у людей с ожирением. [13] [14] [Уровень 5]

      Результаты

      Сегодня в большинстве опытных центров ЭРХПГ можно проводить с минимальной заболеваемостью и смертностью. Частота возникновения осложнений колеблется от 1 до 5%.Самая большая проблема с ERCP — техническая часть, которая может быть сложной примерно в 5% случаев. Задержанные камни в желчном пузыре могут встречаться менее чем у 1% людей, а панкреатит, как известно, встречается менее чем у 3% пациентов. [15] [16] [17] [Уровень 5]

      Ссылки

      1.
      Rehman SFU, Ballance L, Rate A. Селективное антеградное стентирование желчных протоков Экстренная лапароскопическая холецистэктомия. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 декабрь; 28 (12): 1495-1502. [PubMed: 29993317]
      2.
      vanSonnenberg E, Panchanathan R. Чрескожное трансхолекистозное лечение холедохолитиаза: новый горизонт для интервенционных радиологов? Радиология. 2019 Янв; 290 (1): 244-245. [PubMed: 30226458]
      3.
      Xiao LK, Xiang JF, Wu K, Fu X, Zheng MY, Song XX, Xie W. Разумный вариант дренажа после лапароскопического исследования общего желчного протока для лечения холедохолитиаза. Клин Рес Гепатол Гастроэнтерол. 2018 декабрь; 42 (6): 564-569. [PubMed: 30145281]
      4.
      Frybova B, Drabek J, Lochmannova J, Douda L, Hlava S, Zemkova D, Mixa V, Kyncl M, Zeman L, Rygl M, Keil R. Холелитиаз и холедохолитиаз у детей; факторы риска развития. PLoS One. 2018; 13 (5): e0196475. [Бесплатная статья PMC: PMC5953441] [PubMed: 29763444]
      5.
      Уилкинс Т., Агабин Э., Варгезе Дж., Талукдер А. Дисфункция желчного пузыря: холецистит, холедохолитиаз, холангит и дискинезия желчевыводящих путей. Prim Care. 2017 декабрь; 44 (4): 575-597. [PubMed: 2

      21]

      6.
      van Dijk AH, de Reuver PR, Besselink MG, van Laarhoven KJ, Harrison EM, Wigmore SJ, Hugh TJ, Boermeester MA. Оценка имеющихся данных по лечению камней желчного пузыря и желчных протоков: систематический обзор международных руководств. Е.П.Б. (Оксфорд). 2017 Апрель; 19 (4): 297-309. [PubMed: 28117228]
      7.
      Jinfeng Z, Yin Y, Chi Z, Junye G. Лечение пораженных камней общего желчного протока во время лапароскопической процедуры: ретроспективное когортное исследование 377 последовательных пациентов.Int J Surg. 2016 август; 32: 1-5. [PubMed: 27321383]
      8.
      Viriyaroj V, Rookkachart T. Факторы прогнозирования холедохолитиаза у пациентов с симптомами желчнокаменной болезни. J Med Assoc Thai. 2016 ноябрь; 99 Приложение 8: S112-S117. [PubMed: 29

      7]

      9.
      Park CH. [Лечение камней в общих желчных протоках]. Корейский J Gastroenterol. 2018 25 мая; 71 (5): 260-263. [PubMed: 29791984]
      10.
      де Клементе Жуниор CC, Бернардо В.М., Францини Т.П., Луз ГО, Дос Сантос М.Э., Коэн Дж.М., де Моура Д.Т., Мариньо ФРТ, Коронель М., Сакаи П., де Моура Э.Г.Сравнение эндоскопической сфинктеротомии и эндоскопической сфинктеротомии , связанной с баллонной дилатацией для удаления камней желчных протоков: систематический обзор и метаанализ, основанные на рандомизированных контролируемых исследованиях. Мир J Gastrointest Endosc. 2018 16 августа; 10 (8): 130-144. [Бесплатная статья PMC: PMC6107471] [PubMed: 30147845]
      11.
      Parikh MP, Gupta NM, Thota PN, Lopez R, Sanaka MR. Временные тенденции использования и результаты эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии при остром холангите, вызванном холедохолитиазом, с 1998 по 2012 гг.Surg Endosc. 2018 Апрель; 32 (4): 1740-1748. [PubMed: 28917018]
      12.
      Benites Goñi HE, Palacios Salas FV, ​​Asencios Cusihuallpa JL, Aguilar Morocco R, Segovia Valle NS. [Выполнение прогностических критериев ASGE в диагностике холедохолитиаза в больнице Эдгардо Ребальати Мартинс]. Преподобный Гастроэнтерол Перу. 2017 апрель-июнь; 37 (2): 111-119. [PubMed: 28731990]
      13.
      Хан А.С., Элоубейди, Массачусетс, Хашаб, Массачусетс. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза и желчнокаменной болезни у пациентов с циррозом печени.Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2016 июл; 10 (7): 861-8. [PubMed: 26799755]
      14.
      Demehri FR, Alam HB. Доказательное ведение общих неотложных состояний, связанных с желчнокаменной болезнью. J Intensive Care Med. 2016 Янв; 31 (1): 3-13. [PubMed: 25320159]
      15.
      Guan G, Sun C, Ren Y, Zhao Z, Ning S. Сравнение одноэтапной лапароскопической холецистэктомии с исследованием общего желчного протока с двухэтапной эндоскопической сфинктеротомией с последующей лапароскопической холецистэктомией. Операция.2018 ноя; 164 (5): 1030-1034. [PubMed: 30054013]
      16.
      Platt TE, Smith K, Sinha S, Nixon M, Srinivas G, Johnson N, Andrews S. Лапароскопическое исследование общего желчного протока; предпочтительный путь для пожилых пациентов. Энн Мед Сург (Лондон). 2018 июн; 30: 13-17. [Бесплатная статья PMC: PMC6016319] [PubMed: 29946453]
      17.
      Aleknaite A, Simutis G, Stanaitis J, Valantinas J, Strupas K. Оценка риска холедохолитиаза до лапароскопической холецистэктомии и варианты ее лечения.United European Gastroenterol J. 2018, апрель; 6 (3): 428-438. [Бесплатная статья PMC: PMC5949968] [PubMed: 29774157]

      Бактериальная биопленка в пораженных панкреатических и желчных путях

      Бактериальные биопленки все чаще идентифицируются как источник многих стойких бактериальных инфекций, таких как пародонтоз, эндокардит, хроническая обструктивная болезнь легких, инфекции, связанные с инородным телом и т. Д. 1, 2 Желчные камни — это естественные инородные тела.Частота, распространение и влияние бактерий на образование камней в желчном пузыре изучены недостаточно. Принятые в настоящее время концепции участия бактерий основаны в основном на исследованиях культур, проведенных в 1960-х годах, подтвержденных исследованиями электронной микроскопии 3, 4 и молекулярно-генетическими методами с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим клонированием и секвенированием в 1990-х годах. 5

      Основным недостатком методов культивирования и ПЦР является то, что они не предоставляют никакой информации о пространственной организации бактерий ни друг к другу, ни к поверхности, к которой прикреплена биопленка.Поэтому они имеют ограниченное применение при оценке сложных биопленок.

      Нашей целью было изучение состава и пространственной организации бактериальных биопленок на поверхности эпителия двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчных протоков внутри билиарных стентов, камней общего протока / желчного пузыря и на стенке желчного пузыря. Мы использовали флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH) с флуоресцентными зондами, нацеленными на рРНК, на уровне домена и группы 6 для оценки потенциального воздействия бактерий на облитерацию стента и патогенез желчных камней.

      МЕТОДЫ

      Все человеческие образцы были взяты по клиническим показаниям и в большинстве случаев представляли собой материал, который в противном случае был бы отброшен. Использование этого гистологического материала для исследовательских целей и получения дополнительных биопсий двенадцатиперстной кишки было одобрено институциональным комитетом по исследованиям человека больницы Шарите, и все пациенты дали письменное информированное согласие.

      Исследования выполнены на камнях желчного пузыря у 153 пациентов.Также были изучены двадцать соответствующих стенок желчного пузыря и шесть эндоскопически удаленных камней общего протока. Кроме того, мы изучили 52 эндоскопически удаленных билиарных стента, 12 соответствующих биопсий двенадцатиперстной кишки, девять протоков поджелудочной железы и соответствующие девять биопсий двенадцатиперстной кишки у пациентов с кальцифицирующим панкреатитом и пять общих желчных протоков у пациентов, прооперированных по поводу холангиокарциномы. Все пациенты с хроническим панкреатитом имели стриктуры протока поджелудочной железы и перенесли предыдущие манипуляции, такие как сфинктеротомия у всех и установка эндопротезов у ​​четырех.Ни у кого не было операции на поджелудочной железе.

      Препарат ткани

      Хирургически удаленный желчный пузырь и биопсии тканей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и желчных протоков фиксировали в растворе Карнуа 7 и первоначально отправляли в отделение патологии для гистологического исследования. После этого парафиновые блоки этих тканей были подвергнуты оценке FISH.

      Обработка галлового камня

      Все желчные камни были помещены в 10% нейтральный буферный формалин сразу после операции.Всего у 132 пациентов были холестериновые желчные камни (содержание холестерина> 70%), у 19 — желчные камни смешанного пигмента (содержание холестерина 30–70%) и у двух — коричневые пигментные желчные камни (<30% холестерина). Четыре из шести желчных камней в общих протоках были желчными камнями со смешанным холестерином, а два - коричневыми пигментными желчными камнями. Срез желчного камня 100 мг измельчали ​​в 1,5 мл физиологического раствора и энергично встряхивали в течение пяти минут. Смесь центрифугировали при 700, g, в течение 30 секунд.Затем отбирали 750 мкл супернатанта, добавляли к 750 мкл свежего физиологического раствора, встряхивали и центрифугировали еще раз в течение 30 секунд. Затем 750 мкл супернатанта центрифугировали при 6500 g в течение 10 минут. Осадок ресуспендировали в 75% этаноле и хранили при -20 ° C. Остатки камней и неповрежденные камни хранили в абсолютном спирте при -20 ° C и использовали для приготовления мазков и срезов.

      Стенты желчные

      Удаленные неповрежденные билиарные стенты (Wilson-Cook Medical, Лимерик, Ирландия) помещали в 10% нейтральный забуференный формалин.От печеночного и двенадцатиперстного концов стента отрезали два куска по 2 см и осмотрели на предмет окклюзии. Физиологический раствор (2 мл) пропускали шприцем через просвет 2-сантиметровых кусочков стента. Объем собранного ила был измерен. Чтобы оценить внутренний объем стента, его опускали в емкость с водой. Один из концов стента был закрыт под поверхностью воды. Затем кусок стента извлекали и помещали в пробирку Эппендорфа на 2 мл. После центрифугирования объем жидкости в пробирке Эппендорфа равнялся внутреннему объему стента.Объем извлеченного осадка был разделен на внутренний объем стента для количественной оценки степени окклюзии стента. Стенты с объемом осадка <30% от объема стента были классифицированы как суженные. Стенты с объемом ила 30–70% считались частично закупоренными. Часть стента считалась закрытой, если объем осадка составлял> 70% от объема стента.

      Бактерии были извлечены из ила и хранились в соответствии с протоколом, используемым для экстракции бактерий из желчных камней.

      Срез прилегающих концов печени и концов двенадцатиперстной кишки билиарных стентов диаметром 3 мм был вырезан и залит парафином для дальнейшего исследования бактериальной биопленки.

      РЫБА

      Флуоресцентную гибридизацию in situ проводили на предметных стеклах. 8 Олигонуклеотидные зонды были синтезированы с реактивным флуоресцентным красителем Cy3 или Cy5 (карбоцианин) на 5′-конце (MWG Biotech, Ebersberg, Germany). Использовали набор из 28 зондов FISH на уровне домена и группы вместе с одним видоспецифическим зондом для Helicobacter pylori (таблица 1).Концентрация формамида и температура гибридизации применялись в соответствии с рекомендациями с целью достижения оптимальной строгости.

      Стол 1

      Флуоресцентные зонды для гибридизации in situ

      Пространственное расположение и ассоциативное поведение бактерий исследовали на мазках ила или камней или на срезах соответствующего материала толщиной 4 мкм, таких как шоковые замороженные желчные камни, залитые парафином стенки желчного пузыря или желчных протоков, билиарные стенты или биопсии поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки.

      Чтобы иммобилизовать аморфный холестериновый камень и тяжелые пластмассовые части секций стента, термостойкая липкая лента Tesa (NeoLab, Гейдельберг, Германия) была наложена на шоково замороженный желчный камень или стент, и ниже был вырезан участок толщиной 4 мкм. фильм Теса. Затем липкую ленту с участком камня или стента прикрепляли к предметному стеклу с поверхностью камня / стента, лежащей выше.

      Количественное определение бактерий, выделенных из камня / осадка

      Бактерии, экстрагированные растворением и дифференциальным центрифугированием ила, все еще были организованы в плотные конгломераты, связанные органической матрицей.Для лучшего количественного определения числа клеток 50 мкл бактериальных суспензий диспергировали в 980 мкл 0,1% пирофосфата натрия с помощью мягкой обработки ультразвуком (Branson Sonifer B-12; Danbury, США). Обработанную ультразвуком суспензию центрифугировали и диспергировали в начальном объеме, и 5 мкл бактерий помещали в серийные разведения на покрытые желатином предметные стекла для микроскопа (0,1% желатина, 0,01% KCr (SO 4 ) 2 ).

      Когда бактерии были визуализированы с помощью FISH, 4,6-диамидино-2-фенилиндола (DAPI) или окрашивания по Граму, были подготовлены три счета по 100 бактерий в каждом из разных участков, которые были задокументированы с помощью флуоресцентного микроскопа Nikon e600 (Nikon, Токио, США). Япония) для последующего сравнения.

      Структура биопленки

      Групповые сигналы (оранжевая флуоресценция Cy3) визуализировались одновременно с зондом Eub338, нацеленным практически на все бактерии (дальняя красная флуоресценция Cy5), или наоборот. Было оценено расположение определенных групп внутри всего бактериального сообщества.

      Десять цифровых снимков бактерий в разных местах на предметном стекле микроскопа были сделаны с помощью камеры Nikon DXM1200 и программного обеспечения (Nikon, Токио, Япония).

      Подверженность FISH и окрашиванию ДНК

      Число рибосом может достигать 10 5 на метаболически активную бактериальную клетку, что позволяет получить интенсивный сигнал флуоресценции. Интенсивность сигнала гибридизации падает с падением активности или деградацией клеточных структур после гибели клеток. 24 Таким образом, способность бактерий к окрашиванию FISH и другим ДНК является параметром, характеризующим состояние и целостность бактерий.

      Для оценки способности клеток к FISH использовали три различных параметра: (1) соотношение Eub338 Cy3-положительных и грамположительных клеток; (2) время гибридизации, необходимое для достижения сигнала флуоресценции; и (3) время до полного исчерпания специфической флуоресценции.

      В случаях низкой восприимчивости бактерий к FISH для усиления сигналов использовали меченные пероксидазой хрена олигонуклеотидные зонды и тирамид. 25

      Статистика

      Точный критерий Фишера и U-критерий Манна-Уитни использовались для определения значимости различий.

      РЕЗУЛЬТАТЫ

      Нормальная двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь и стенка желчного протока

      Не было обнаружено биопленок на поверхности любой из 21 биопсии двенадцатиперстной кишки, 20 стенок желчного пузыря или пяти стенок желчных протоков.

      Кальцифицированный проток поджелудочной железы

      Бактерии были прикреплены к эпителию протока поджелудочной железы в 7/9 биоптатах протока поджелудочной железы, полученных от пациентов с кальцифицирующим панкреатитом (рис. 1–3). Плотные биопленки покрывали значительные части протока поджелудочной железы в трех биоптатах. Нити бактерий располагались палисадными или вьющимися волоскоподобными слоями, выстилающими поверхность эпителия, смешанными или покрытыми единичными кокками или вставленными между ними структурами, напоминающими виноградные кокки (рис. 1–3).

      Рисунок 1

      Биопленка из кальцифицированного протока поджелудочной железы одновременно гибридизуется с группоспецифичными (A) и универсальными (B) зондами. Многовидовые бактерии гомогенно вплетены в биопленку.

      Рисунок 2

      Биопленка из кальцифицированного протока поджелудочной железы одновременно гибридизуется с группоспецифичными (A) и универсальными (B) зондами. Многовидовые бактерии гомогенно вплетены в биопленку.

      Рисунок 3

      Биопленка из кальцифицированного протока поджелудочной железы одновременно гибридизуется с группоспецифичными (A) и универсальными (B) зондами. Бактерии образовывали пятнистую биопленку, в которой микроколонии, состоящие из тех же бактерий и, возможно, происходящие от одной клетки, вставлялись с микроколониями другого происхождения.

      Более 19% окрашенных DAPI клеток также были положительными по Eub338. Примерно 50% положительных по Eub338 бактерий могут принадлежать к разным группам (таблица 2).

      Стол 2

      Концентрации бактерий, способность к флуоресценции, гибридизация in situ (FISH), структура биопленки и состав

      Ассоциативное поведение бактерий было разнообразным (рис. 1–3). От 30 до 40% бактерий были однородно вплетены в биопленку. Однако чаще всего биопленка состояла из пятнистых островков, на которых микроколонии, состоящие из тех же бактерий и, возможно, происходящие от одной клетки, пересекались с микроколониями другого происхождения (таблица 2, рис 3).

      Бактерии в биоптатах протока поджелудочной железы были сильно флуоресцентными после одного часа гибридизации, и сигнал гибридизации все еще можно было измерить даже после 60 секунд воздействия. Бактерии были обнаружены только через одну минуту с окрашиванием DAPI.

      Стенты желчные

      В четырех из 52 стентов осадка не обнаружено. Оба конца были закупорены в пяти стентах. Были закупорены девять стентов со стороны печени и частично со стороны двенадцатиперстной кишки.Шесть стентов были частично окклюзированы с обеих сторон. Двенадцать стентов были частично закупорены со стороны печени и сужены со стороны двенадцатиперстной кишки. Шестнадцать стентов сужены в просвете без соответствующей окклюзии.

      Четыре билиарных стента без осадка не содержали бактерий в жидкости, которой их промывали. Тем не менее, при исследовании микротомных срезов стентов под микроскопом на стенке стента была обнаружена тонкая «сидячая» бактериальная биопленка. Гибридизация суженных и закрытых участков стента in situ показала переплетенные многовидовые биопленки, состоящие из нечетких длинных нитей, более или менее равномерно расположенных между стержнями и кокками.Биопленка либо непосредственно прикреплялась к внутренней поверхности стента, либо распределялась по матрице ила, которая непрерывно покрывала внутреннюю сторону стента (рис. 4–7). Бактерии всегда были выше и никогда ниже матрицы ила.

      Рисунок 4

      Целые стенты гибридизовали с универсальным зондом Eub338. Бактерии (зелено-оранжевый сигнал) распространялись по илу, расположенному всегда выше и никогда ниже матрицы ила. Бактерии исчезли из просвета по мере нарастания закупорки желчного стента.Дуоденальная часть частично закупоренного стента.

      Рисунок 5

      Целые стенты гибридизовали с универсальным зондом Eub338. Бактерии (зелено-оранжевый сигнал) распространялись по илу, расположенному всегда выше и никогда ниже матрицы ила. Бактерии исчезли из просвета по мере нарастания закупорки желчного стента. Печеночная сторона частично закупоренного стента.

      Рисунок 6

      Целые стенты гибридизовали с универсальным зондом Eub338.Бактерии (зелено-оранжевый сигнал) распространялись по илу, расположенному всегда выше и никогда ниже матрицы ила. Бактерии исчезли из просвета по мере нарастания закупорки желчного стента. Дуоденальная сторона полностью закупоренного стента.

      Рисунок 7

      Целые стенты гибридизовали с универсальным зондом Eub338. Бактерии (зелено-оранжевый сигнал) распространялись по илу, расположенному всегда выше и никогда ниже матрицы ила. Бактерии исчезли из просвета по мере нарастания закупорки желчного стента.Печеночная сторона полностью закупоренного стента.

      Поскольку иммобилизация тяжелого пластикового участка стента на стекле оказалась затруднительной, состав бактериального сообщества в биопленках стента был изучен на мазках ила. В иле всех суженных или частично закупоренных стентов была обнаружена богатая комплексная бактериальная биопленка.

      Более 95% бактерий в иле были организованы в виде сгустков, и лишь небольшая часть была единовременно распределена по поверхности стекла (таблица 2, рис. 8–10).

      Рисунок 8

      Stent sludge, гибридизованный с группо-специфическими и универсальными флуоресцентными зондами для гибридизации in situ. Это же поле показано гибридизированным с указанным группоспецифическим зондом (A) и зондом Eub338, который обнаруживает все бактерии (B). Большинство бактерий в билиарных стентах в основном были организованы в неоднородно смешанные многовидовые биопленки.

      Рисунок 9

      Stent sludge, гибридизованный с группо-специфическими и универсальными флуоресцентными зондами для гибридизации in situ.Это же поле показано гибридизированным с указанным группоспецифическим зондом (A) и зондом Eub338, который обнаруживает все бактерии (B). Большинство бактерий в билиарных стентах в основном были организованы в неоднородно смешанные многовидовые биопленки.

      Рисунок 10

      Stent sludge, гибридизованный с группо-специфическими и универсальными флуоресцентными зондами для гибридизации in situ. Это же поле показано гибридизированным с указанным группоспецифическим зондом (A) и зондом Eub338, который обнаруживает все бактерии (B).Большинство бактерий в билиарных стентах в основном были организованы в неоднородно смешанные многовидовые биопленки.

      Bacteroides , Gamma-Proteobacteria , Firmicutes и Clostridium lituseburense группы были наиболее преобладающими, составляя до 60% всех Eub338-положительных бактерий. Вместе с групповыми зондами HGC, Ato291, Clit135, Lab158, Bif164 и Erec482 более 90% всех доступных для FISH бактерий могут быть присоединены к группам (таблица 2).За исключением этих основных групп, все зонды (таблица 1) положительно гибридизировались по крайней мере в 10 образцах. Хотя процентное содержание всех доступных для FISH бактерий в образце часто составляло менее 1%, общие концентрации «недостаточно представленных» бактерий в биопленке составляли> 10 6 / мл и, следовательно, были значительными. Helicobacter не обнаружен. Ни у одного из пациентов в биопленке не было менее 10 различных бактериальных групп.

      Степень окклюзии стента

      Состав, плотность и доступность биопленки сильно зависели от степени окклюзии стента.

      Стенты суженные

      Наибольшая концентрация бактерий была обнаружена в стентах, которые были сужены, но не закупорены с обоих концов (таблица 2). Концентрация бактерий была выше в печеночном конце, чем в дуоденальном конце стента. Биопленка была в основном неоднородно-смешанного многовидового происхождения. Однако, как было отмечено в исследованиях кальцифицированного протока поджелудочной железы, островки отдельных видов монобактерий и длинные цепочки иногда обнаруживались встроенными в слой биопленки.Эти «островки» чаще всего гибридизуются с зондами Strc493, Gam42a, Bac303 и LGC. Подверженность бактерий FISH и DAPI была высокой. Количество бактерий, обнаруженных при окрашивании по Граму, было таким же, как и количество бактерий, подсчитанное при гибридизации с зондом Eub338 (таблица 2).

      Стенты с частичной окклюзией

      Средняя концентрация бактерий в частично закупоренных стентах была значительно ниже, чем в суженных стентах (p <0,05). Визуально бактериальные биопленки были гораздо менее плотными.Все бактерии демонстрировали характерное ассоциативное поведение, образуя почти равнораспределенные многовидовые конгломераты. Островов бактериальных «монокультур» больше не было. Подверженность бактерий окрашиванию FISH и DAPI заметно снизилась. Для получения стабильных сигналов необходима ночная гибридизация. После ночной гибридизации флуоресценция исчезла менее чем за 10 секунд. Количество бактерий, обнаруженных при окрашивании по Граму, было в два раза выше, чем количество, определенное FISH. Для положительного окрашивания DAPI требовалось более трех часов (таблица 2).

      Стенты окклюзированные

      Средняя концентрация бактерий, обнаруживаемых с помощью FISH, значительно снизилась в окклюзированных стентах по сравнению с суженными стентами (p <0,001). Положительная флуоресценция была достигнута только через 12 часов гибридизации. Сигнал флуоресценции гаснет через 3–6 секунд воздействия. Менее 10% бактерий, видимых с помощью автофлуоресценции или окрашивания по Граму, поддаются FISH.

      Группы бактерий, обнаруженные в суженных и закрытых билиарных стентах, были сходными (таблица 2), но доля основных бактериальных групп в биопленке уменьшилась по сравнению с долей менее многочисленных групп.

      На четырех концах печени пяти полностью закупоренных стентов не было обнаружено биопленки, но были разбросаны бактерии в незначительных концентрациях.

      Желчные камни

      Концентрации бактерий 10 5 / мл наблюдались в восьми из 23 желчных камней со смешанным холестерином и во всех четырех желчных камнях с коричневым пигментом (p <0,03). Средние концентрации бактерий, обнаруженные с помощью FISH, статистически не отличались от тех, которые наблюдались в закупоренных частях стентов.Окрашивание по Граму и автофлуоресценция выявили большое количество структур, напоминающих бактерии. Однако большинство из них не могло быть окончательно идентифицировано как таковые, и только небольшая часть из них давала положительный сигнал гибридизации. Флуоресценция была чрезвычайно слабой, часто пропадая при фокусировке изображения. Специфичность гибридизации с группо-специфическими зондами было трудно доказать из-за слабости сигнала флуоресценции. Мы не обнаружили заметных различий в организации микробиоты между закупоренными стентами и желчными камнями или между желчным пузырем и камнями холедоха.

      FISH не обнаружил бактерий в элюатах всех 132 холестериновых камней, в то время как фон «теней, напоминающих бактерии» наблюдался в элютах 15 из 23 смешанных камней (p <0,001). Отдельные бактерии в низких концентрациях в этих тенях гибридизуются положительно с зондом Eub338. Окрашивание по Граму было трудно интерпретировать, а окрашивание по DAPI не помогло. FISH с использованием олигонуклеотидных зондов, меченных пероксидазой хрена, и усиление тирамидного сигнала не приводило к увеличению интенсивности сигнала. 25

      Из-за низких концентраций положительно гибридизованных бактерий и их разнообразного морфологического внешнего вида, дальнейшая дифференциация с помощью групповых зондов не проводилась.

      ОБСУЖДЕНИЕ

      Наши данные являются первыми, демонстрирующими in situ существование богатых микробных биопленок в пораженных панкреатических и желчных путях. Поскольку биопленка не была обнаружена ни в соответствующих биопсиях двенадцатиперстной кишки, ни на эпителии желчного пузыря или стенках желчных протоков, мы должны предположить, что бактерии, обнаруженные в желчных стентах, кальцинированных протоках поджелудочной железы или желчных камнях, являются оппортунистическими новичками, пользующимися инородными телами или деструктивными анатомическими признаками. изменения, а не сидячие жители, специализирующиеся на жизни внутри панкреатико-билиарного дерева.Подобно ситуации с гнойными процессами, мы ожидали, что окклюзия стента помешает хозяину подавить бактериальную биопленку, и ожидали более высоких концентраций бактерий в окклюзии по сравнению с открытыми частями стента. Было обнаружено обратное. Концентрация, плотность и способность бактерий к окрашиванию FISH и ДНК постепенно снижались с увеличением облитерации стента. Средние концентрации бактерий были на четыре логарифма ниже в полностью закрытых частях стентов, чем в суженных частях.Низкие концентрации бактерий, аналогичные таковым в закупоренных частях стентов, были обнаружены в желчных камнях со смешанным холестерином и коричневым пигментом. Самые низкие концентрации бактерий, почти нулевые, были обнаружены в печеночном конце полностью закупоренных стентов и в холестериновых желчных камнях. Хотя большое количество структур, напоминающих бактерии по окраске по Граму и автофлуоресценции, все еще наблюдалось в этом богатом холестерином материале, большинство из них не гибридизовалось с бактериальными зондами или плохо гибридизировалось с ними.

      Число рибосом, на которые могут быть нацелены зонды гибридизации, снижается по мере деградации клеточных структур.Изменения проницаемости клеточных стенок также могут препятствовать проникновению зонда в клетку и достижению целевой молекулы. Наблюдаемые изменения интенсивности сигнала флуоресценции и окрашивания DAPI в богатых холестерином желчных камнях могут указывать на снижение жизнеспособности, растущую деградацию бактерий в биопленках и мумификацию бактериальных стенок и структур. Отсутствие сигнала гибридизации в холестериновых желчных камнях и некоторых полностью закупоренных частях стентов не означает, что бактерии физически отсутствовали.В наших предыдущих исследованиях с использованием количественной ПЦР с последующим клонированием и секвенированием мы показали, что почти все холестериновые желчные камни содержат последовательности ДНК различных бактериальных групп, 5 , и что концентрации бактериальной ДНК снижались в течение нескольких недель при хранении замороженных камней. 26 Таким образом, очевидно, что бактерии присутствовали, но были нежизнеспособными и подвергались деградации во время исследования.

      Желчные камни традиционно делятся на три основные группы: холестерин (> 70% холестерина), коричневые пигментные желчные камни (<30% холестерина) и черные пигментные желчные камни (почти без холестерина). 26 Высокая частота желчных камней со смешанным холестерином в нашей серии желчных камней общего протока была связана с трудностями при обнаружении аморфных коричневых пигментных желчных камней с помощью эндоскопа. Количество «метаболических» камней черного пигмента обычно очень мало, и в нашей серии их не было. Бактерии были легко обнаружены в коричневых пигментных камнях, но не в холестериновых желчных камнях, что привело к предположению, что коричневые пигментные камни имеют инфекционное происхождение, тогда как холестериновые камни возникают из-за метаболических нарушений. 27

      В 1960-х годах было продемонстрировано, что бета-глюкуронидаза из E coli деконъюгирует диглюкуронид билирубина с образованием свободного билирубина в желчи, который затем осаждается в виде нерастворимого билирубината кальция, основного компонента коричневых желчных камней. Деконъюгация билирубина, вызванная бактериями, по-прежнему считается основным механизмом образования коричневого камня. Однако существует широкое структурное совпадение между коричневыми и холестериновыми желчными камнями. Большое количество камней желчного пузыря представляют собой смешанные или, по крайней мере, частичные смеси холестерина и коричневых пигментных желчных камней.Это привело к предположению, что патогенез коричневых и холестериновых желчных камней может быть схожим, но из-за разных путей. Поэтому желчные камни с холестерином проверялись на наличие бактерий с помощью каждой новой методики. Применены электронная микроскопия и молекулярно-генетические методы. Остатки бактерий были обнаружены в холестериновых камнях, но жизнеспособная популяция бактерий отсутствовала. 27 Гипотеза участия бактерий в образовании холестериновых желчных камней никогда не была популярной.Механизмы насыщения желчи холестерином были основным направлением исследований. На очень важный вопрос так и не ответили. Как холестериновые камни остаются стерильными? Неровная поверхность холестеринового желчного камня является идеальным укрытием для микробной биопленки. Органические компоненты желчных камней могут быть источником энергии. Желчевыводящие пути ограничены с одной стороны кишечником, большим культуральным ферментером сложной микробиоты, а с другой стороны — печенью, которая фильтрует и выделяет бактерии из крови.Камни в желчном пузыре должны обеспечивать идеальную среду для развития биопленок, поскольку они сохраняются в организме человека в течение десятков лет. Но холестериновые камни в большинстве случаев стерильны во время плановой холецистэктомии, несмотря на зарегистрированные эпизоды гнойного холангита между ними. Почему это?

      Общие условия на поверхности неокклюзированных желчных стентов и на поверхности коричневых и холестериновых желчных камней одинаковы. Либо недостаток питательных веществ, либо присутствие растворимых ингибиторов в желчи может объяснить наблюдаемое истощение бактериальной биопленки от желчных стентов до холестериновых желчных камней.

      Мы предполагаем, что как образование холестериновых камней, так и окклюзия стента могут представлять физиологические реакции, которые обеспечивают устойчивость к распространению биопленки на инородных телах в желчных путях. Однако конкретная роль холестерина и других веществ еще не определена. Эти исследования могут помочь в понимании новых механизмов, с помощью которых организм может защитить себя от чрезвычайно стойких бактериальных биопленок.

      Благодарности

      Мы благодарим Широкую программу медицинских исследований Фонда Эли и Эдит Л Брод за поддержку этого проекта.

      ССЫЛКИ

      1. Tool GO , Kaplan HB, Kolter R. Формирование биопленок как развитие микробов. Энн Рев Microbiol 2000; 54: 49–79.

      2. Costerton W , Veeh R, Shirtliff M, и др. Применение науки о биопленках для изучения хронических бактериальных инфекций и борьбы с ними. Дж. Клин Инвест, 2003; 112: 1466–77.

      3. Стюарт Л. , Смит А.Л., Пеллегрини А.С., и др. Пигментные камни в желчном пузыре образуются как смесь бактериальных микроколоний и твердого пигмента. Энн Сург 1987; 206: 242–50.

      4. Leung JWC , Sung JY, Costerton JW. Бактериологическое и электронно-микроскопическое исследование коричневых пигментных камней. J Clin Microb, 1989; 27: 915–21.

      5. Swidsinski A , Wolfgang L, Pahlig H, et al. Молекулярно-генетическое свидетельство бактериальной колонизации холестериновых камней в желчном пузыре.Гастроэнтерология, 1995; 108: 860–4.

      6. Amann RI , Ludwig W, Schleifer K-H. Филогенетическая идентификация и обнаружение in situ отдельных микробных клеток без культивирования. Microbial Rev1995; 59: 143–69.

      7. Мацуо К , Ота Х, Акамацу Т, и др. Гистохимия поверхностного слизистого гелевого слоя толстой кишки человека. Gut1997; 40: 782–9.

      8. Snaidr J , Amann R, Huber I, et al. Филогенетический анализ и идентификация бактерий в активном иле in situ. Appl Environ Microbiol 1997; 63: 2884–96.

      9. Amann R , Krumholz L, Stahl DA. Флуоресцентно-олигонуклеотидное зондирование целых клеток для детерминантных, филогенетических и экологических исследований в микробиологии. J Bacteriol1990; 172: 762–70.

      10. Манц В. , Аманн Р., Людвиг В., и др. Филогенетические олигодезоксинуклеотидные зонды для основных подклассов Proteobacteria: проблемы и решения. Системное приложение Microbiol 1992; 15: 593–600.

      11. Poulsen LK , Licht TR, Rang C, et al. Физиологическое состояние Escherichia coli BJ4, растущего в толстом кишечнике мышей, получавших стрептомицин. J Bacteriol1995; 177: 5840–5.

      12. Amann R , Stromley J, Devereux R, et al. Молекулярная и микроскопическая идентификация сульфатредуцирующих бактерий в многовидовых биопленках. Appl Environ Microbiol 1992; 58: 614–23.

      13. Feydt-Schmidt A , Rüssmann H, Lehn N, et al. Флуоресцентная гибридизация in situ в сравнении с эпсилометрическим тестом для обнаружения чувствительных к кларитромицину и устойчивых к кларитромицину штаммов Helicobacter pylori в биоптатах желудка у детей. Aliment Pharmacol Ther2002; 16: 2073–9.

      14. Ролик C , Wagner M, Amann R, et al. Исследование in situ грамположительных бактерий с высоким содержанием ДНК G + C с использованием олигонуклеотидов, нацеленных на 23S рРНК. Microbiology, 1994; 140: 2849–58.

      15. Meier H , Amann R, Ludwig W, et al. Специфические олигонуклеотидные зонды для обнаружения in situ основной группы грамположительных бактерий с низким содержанием G + C ДНК.Syst Appl Microbiol1999; 22: 186–96.

      16. Urdaci MC , Regnault B, Grimont PAD. Идентификация in situ гибридизацией сегментированных нитчатых бактерий в кишечнике диареи форели (Oncorhynchus mykiss). Res Microbiol2001; 152: 67–73.

      17. Franks AH , Harmsen HJ, Raangs GC, et al. Вариации бактериальных популяций в кале человека, измеренные с помощью флуоресцентной гибридизации in situ с нацеленными на группу олигонуклеотидными зондами 16S рРНК.Appl Environ Microbiol 1998; 64: 3336–45.

      18. Harmsen HJ , Elfferich P, Schut F, et al. Зонд, нацеленный на 16S рРНК, для обнаружения лактобацилл и энтерококков в образцах фекалий с помощью флуоресцентной гибридизации in situ. Microbiol Ecol Health Dis, 1999; 11: 3–12.

      19. Harmsen HJ , Raangs GC, He T, et al. Обширный набор зондов на основе 16S рРНК для обнаружения бактерий в человеческих фекалиях.Appl Environ Microbiol2002; 68: 2982–90.

      20. Langendijk PS , Schut F, Jansen GJ, et al. Количественная флуоресцентная гибридизация in situ Bifidobacterium spp. с геноспецифическими зондами, нацеленными на 16SrRNA, и их применением в образцах фекалий. Appl Environ Microbiol1995; 61: 3069–75.

      21. Harmsen HJ , Wildeboer-Veloo AC, Grijpstra J, et al. Разработка зондов на основе 16S рРНК для группы Coriobacterium и кластера Atopobium и их применение для подсчета Coriobacteriaceae в кале человека от добровольцев разных возрастных групп. Appl Environ Microbiol2000; 66: 4523–7.

      22. Манц В. , Аманн Р., Людвиг В., и др. Применение набора 16S рРНК-специфичных олигонуклеотидных зондов, разработанных для исследования бактерий типа cytophaga-flavobacter-bacteroides в естественной среде.Микробиология 1996; 142: 1097–106.

      23. Suau A , Rochet V, Sghir A, et al. Fusobacterium prausnitzii и родственные виды представляют собой доминирующую группу в фекальной флоре человека. Syst Appl Microbiol2001; 24: 139–45.

      24. Møller S , Sternberg C, Andersen JB, et al. Экспрессия генов in situ в биопленках смешанных культур: свидетельство метаболических взаимодействий между членами сообщества.Appl Environ Microbiol 1998; 64: 721–32.

      25. Pernthaler A , Pernthaler J, Amann R.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *