Режим simv ивл: Режимы и сравнение режимов искусственной вентиляции легких

Содержание

Режимы и сравнение режимов искусственной вентиляции легких

Эти три режима искусственной вентиляции легких с обычным переключением по объёму, по сути, представляют собой три разных способа откликания респиратора.

CMV искусственная вентиляция легких

При CMV искусственная вентиляция легких пациента целиком контролируется с помощью предварительно установленного дыхательного объёма (ДО) и заданной частоты дыхания (ЧД). CMV применяется у пациентов, полностью утративших способность совершать попытки дыхания, что, в частности, наблюдается во время общей анестезии при центральном угнетении дыхания или вызванном миорелаксантами параличе мышц.

Вентиляция легких ACV (ВИВЛ)

Режим вентиляции легких ACV (ВИВЛ) позволяет пациенту вызывать искусственный вдох (почему и содержит слово «вспомогательный»), после чего осуществляется подача заданного дыхательного объёма. Если по каким-то развивается брадипноэ или апноэ, респиратор переходит на резервный управляемый режим вентиляции.

Режим искусственной вентиляции легких IMV

Режим искусственной вентиляции легких IMV, первоначально предложенный в качестве средства отучения от респиратора, допускает спонтанное дыхание пациента через дыхательный контур аппарата. Респиратор проводит ИВЛ с установленными ДО и ЧД. Режим SIMV исключает аппаратные вдохи во время продолжающихся спонтанных дыханий.

Сравнение режимов ИВЛ

Дебаты вокруг преимуществ и недостатков ACV и IMV продолжают оставаться жаркими. Теоретически, в виду того, что не каждый вдох происходит с положительным давлением, IMV позволяет снизить среднее давление в дыхательных путях (Рaw) и уменьшить, таким образом, вероятность баротравмы. Кроме того, при IMV больного легче синхронизировать с респиратором. Возможно, что ACV чаще вызывает респираторный алкалоз, поскольку пациент, даже испытывающий тахипноэ, получает с каждым вдохом заданный ДО полностью. Любой из типов искусственной вентиляции легких требует определённой работы дыхания от пациента (обычно большей при IMV). У пациентов же с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) работу дыхания на начальном этапе и до тех пор, пока патологический процесс, лежащий в основе расстройства дыхания, не начнёт регрессировать, целесообразно сводить к минимуму. Обычно в таких случаях необходимо обеспечить седацию, изредка – миорелаксацию и CMV.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

В каталоге представлены различные аппараты искусственной вентиляции легких.

Популярные аппараты ИВЛ:

Аппарат искусственной вентиляции легких А-ИВЛ/ВВЛ-ТМТ

Аппарат ингаляционного наркоза АНпСП-01-ТМТ

Аппарат искусственной вентиляции легких многофункциональный, с возможностью управления по давлению и по объему


В соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №916н


мы можем предложить вам

Аппарат искусственной вентиляции легких многофункциональный, с возможностью управления по давлению и по объему, с возможностью проведения неинвазивной вентиляции, мониторинга, оценки параметров механики дыхания, со смесителем кислорода


Режимы искусственной вентиляции с контролируемым давлением


С аппаратами искусственной вентиляции легких Loewenstein Medical (Weinmann) вы можете применять различные методы искусственной вентиляции с контролируемым давлением.


При искусственной вентиляции с контролируемым давлением задается давление, которое подается в легкие пациента. При этом регулируемым параметром является инспираторное давление (pInsp). Дыхательный объем определяется по растяжимости легких и используемому давлению. Максимальное давление в легких постоянное, а объем изменяется.


Режим искусственной вентиляции с контролируемым давлением позволяет исключить опасные пики давления и тем самым связанные с искусственным дыханием повреждения легких.

режимы с контролируемым давлением.:


  • PCV (Pressure Controlled Ventilation): принудительная искусственная вентиляция с контролируемым объемом


  • aPCV (Assisted Pressure Controlled Ventilation): вспомогательная искусственная вентиляция с контролируемым давлением


  • BiLevel + ASB (Assisted Spontaneous Breathing): искусственная вентиляция на двух уровнях давления с поддержкой давлением



Pressure Control Ventilation


Режим PCV служит для принудительной ИВЛ с контролируемым давлением на постоянном уровне. Этот режим находит применение у пациентов без спонтанного дыхания. Однако пациент со спонтанным дыханием может дышать во время выдоха. Установленный максимальный предел давления (Pmax) обеспечивает безопасность пациента.



Assisted Pressure Control Ventilation


Режим aPCV служит для вспомогательной вентиляции с контролируемым давлением с установленной принудительной частотой дыхания. При наличии спонтанного дыхания пациент имеет возможность увеличить частоту и вместе с тем минутный объем. Если пациент в пределах определенного временного окна выдоха предпринимает попытку спонтанного дыхания, принудительный такт дыхания искусственной вентиляции синхронизируется с дыханием пациента.


Временное окно или триггерное окно можно задать в % от времени выдоха (Te) перед следующим ожидаемым принудительным тактом дыхания. Если пациент предпринимает попытку спонтанного дыхания вне заданного триггерного окна, то принудительный такт дыхания не инициируется.

BiLevel + ASB — искусственная вентиляция на двух уровнях давления + Assisted Spontaneous Breathing


Режим BiLevel + ASB служит для искусственной вентиляции с контролируемым давлением, комбинируемой со свободным спонтанным дыханием на уровнях давления pInsp и PEEP во время всего цикла дыхания и с регулируемой поддержкой давлением на уровне PEEP. Этот режим находит применение у пациентов без спонтанного дыхания или у пациентов со спонтанным дыханием.


В промежутке триггерного окна пациент может инициировать принудительный такт дыхания с регулировкой давления. Триггерное окно составляет 20 % времени выдоха Te перед ожидаемым принудительным тактом дыхания. В течение остального времени пациент может дышать спонтанно или с помощью поддержки давлением. Дыхательный объем и минутный объем определяются по заданному значению pInsp, растяжимости легких и установленной длительности вдоха Ti.

Режимы искусственной вентиляции с контролируемым объемом


При искусственной вентиляции с контролируемым объемом задается объем, который подается пациенту (тидальный объем Vt в качестве регулируемого параметра). Давление дыхательных путей определяется по растяжимости легких и вдыхаемому объему. 


Таким образом в режиме искусственной вентиляции с контролируемым объемом гарантируется определенный дыхательный объем пациента. Установленный предел давления исключает вредные для легких пики давления.

В аппаратах искусственной вентиляции легких WEINMANN возможны следующие методы искусственной вентиляции с контролируемым объемом:


  • IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation): принудительная искусственная вентиляция с контролируемым объемом


  • S-IPPV (Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation): вспомогательная искусственная вентиляция с контролируемым давлением и триггерным окном, равным 100 % времени выдоха


  • SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation): вспомогательная искусственная вентиляция с контролируемым давлением и триггерным окном, равным 20 % времени выдоха


  • SIMV + ASB (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation + Assisted Spontaneous Breathing): вспомогательная искусственная вентиляция с опцией поддержки давлением

Intermittent Positive Pressure Ventilation (вентиляция с перемежающимся положительным давлением)


Режим IPPV используется для принудительной искусственной вентиляции легких с контролируемым объемом при постоянном тидальном объеме и постоянной частоте. Этот режим находит применение у пациентов без спонтанного дыхания. Однако пациент со спонтанным дыханием может дышать во время выдоха.


После достижения максимального давления ИВЛ (pMax) аппарат поддерживает pMax постоянно до окончания времени вдоха и затем переключается на выдох. В результате установленный тидальный объем может подаваться не полностью, если в процессе вдоха достигается максимальное давление ИВЛ (pMax).


Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation


Режим S-IPPV служит для контролируемой по объему искусственной вентиляции с переменным принудительным минутным объемом (MV). Во время всей фазы выдоха триггер активен, он позволяет пациенту инициировать вдох.


Таким образом, пациент может увеличивать частоту дыхания и, тем самым, минутный объем MV, а также устанавливать их в соответствии со своими потребностями. Как правило, этот режим используется у пациентов при недостаточном спонтанном дыхании.



Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation


Режим SIMV служит для контролируемой по объему ИВЛ с постоянным принудительным минутным объемом. Между принудительными тактами дыхания пациент может спонтанно дышать и таким образом повышать минутный объем. При наличии спонтанного дыхания принудительный такт дыхания искусственной вентиляции синхронизируется с дыханием пациента. При этом принудительный минутный объем и принудительная частота дыхания остаются неизменными.


После достижения максимального давления ИВЛ (pMax) аппарат поддерживает pMax постоянно до окончания времени вдоха и затем переключается на выдох. В результате установленный тидальный объем может подаваться не полностью, если в процессе вдоха достигается максимальное давление ИВЛ (pMax).


SIMV: Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

ASB: Assisted Spontaneous Breathing


Режим SIMV + ASB служит для контролируемой по объему искусственной вентиляции с постоянным принудительным минутным объемом (MV). Между принудительными тактами дыхания пациент может спонтанно дышать и таким образом повышать минутный объем.


При наличии спонтанного дыхания принудительный такт дыхания искусственной вентиляции синхронизируется с дыханием пациента. При этом принудительный минутный объем и принудительная частота дыхания остаются неизменными.

Новые режимы вентиляции, реализованные в сервовентиляторе Chirana | Torok

Аннотация

Кроме стандартных режимов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), сервовентилятор обеспечивает несколько особых режимов ИВЛ, а также применение некоторых новых режимов настройки аппарата. В первой части автор приводит описание и анализ так называемого режима двухуровневой вентиляции (2-level + pressure support (PS)), который представляет собой один из самых современных режимов вентиляции для других аппаратов ИВЛ, именуемых BiPAP, Bilevel (двухуровневый режим), BiPAP-SIMV. Такой режим позволяет пациенту дышать на фоне двух уровней давления (Ppc/PEEP), при этом более низкий уровень давления (PEEP) обеспечивает эффективное поддержание дыхательной функции с помощью давления (pressure support — PS) на фоне спонтанного дыхания. В таком случае режим идентичен BiPAP-SIMV. Кроме того, автор представляет описание нового режима трехуровневой вентиляции (так называемая многоуровневая вентиляция), при котором пациент дышит в соответствии с тремя запрограммированными уровнями давления, а именно PEEP, Phigh и Ppc. Такой режим вентиляции обеспечивает наиболее оптимальное распределение газа в поврежденное легкое с негомогенной структурой. Еще одним новым режимом, представленным в рамках данного вентилятора, является так называемое поддержание дыхательной функции на фоне непрерывного потока. Его отличительной чертой является то, что катетер вводится в трахею пациенту, который способен к самостоятельному дыханию, при этом через такую трубку, через которую из вентилятора поступает поток газа, и который, вымывая «мертвое» пространство, уменьшает его объем и увеличивает альвеолярную вентиляцию, при этом нет необходимости интубировать пациента или обеспечивать релаксацию. Пациент находится в полном сохранном сознании. Автор также приводит описание функциональных возможностей нового режима, обеспечивающего программируемую регуляцию процесса вентиляции при различных уровнях давления, то есть так называемой высокоточной вентиляционной сервосистемы, которая после установки параметров вентиляции обеспечивает дыхание пациента в точном соответствии с критерием, заданным врачом. Кроме того, автор представляет описание регулируемого несимметричного потока, преимуществом которого является возможность устранения отрицательных пиков на вдохе у пациента с гипервентиляцией и, таким образом, значительного облегчения работы аппарата искусственной вентиляции легких. К вентилятору также прилагается устройство, позволяющее осуществлять динамический контроль механических свойств легкого, при этом определяются такие параметры, как статическая эластичность, сопротивляемость воздушных путей, самопроизвольный (авто-) PEEPi, а также показатели альвеолярного давления. Также естественным образом включены петли Q/V и V/P. В заключение автор особо подчеркивает, что для работы данного вентилятора не требуется сжатый воздух, что является новым шагом на пути усовершенствования режимов ИВЛ.

Параметры ИВЛ. Вопрос- ответ.

Статья, посвященная проблеме выбора «правильного» аппарата ИВЛ для клиники или амбулатории.

1. Что такое искусственная вентиляция лёгких?
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) – это форма вентиляции, призванная решать ту задачу, которую в норме выполняют дыхательные мышцы. Задача включает в себя обеспечение оксигенации и вентиляции (удалении углекислого газа) пациента. Существует два главных типа ИВЛ: вентиляция с положительным давлением и вентиляция с отрицательным давлением. Вентиляция с положительным давлением может быть инвазивной (через эндотрахеальную трубку) или неинвазивной (через лицевую маску). Возможна также вентиляция с переключением фаз по объёму и по давлению (см. вопрос 4). К многочисленным разным режимам ИВЛ относятся управляемая искусственная вентиляция (CMV  в английской аббревиатуре – ред.), вспомогательная искусственная вентиляция (ВИВЛ, ACV в английской аббревиатуре), перемежающаяся принудительная (мандаторная) вентиляция (IMV в английской аббревиатуре), синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с контролируемым давлением (PCV), вентиляция с поддерживающим давлением (PSV), вентиляция с инвертированным отношением вдоха и выдоха (иИВЛ, IRV), вентиляция сбросом давления (PRV в английской аббревиатуре) и высокочастотные режимы.
Важно делать отличие между эндотрахеальной интубацией и ИВЛ, поскольку одно необязательно подразумевает другое. Например, больной может нуждаться в эндотрахеальной интубации для обеспечения проходимости дыхательных путей, однако при этом оставаться ещё способным самостоятельно поддерживать вентиляцию через эндотрахеальную трубку, обходясь без помощи ИВЛ.

2. Каковы показания к ИВЛ?
ИВЛ показана при многих расстройствах. В то же время, во многих случаях показания не являются строго очерченными. К главным причинам применения ИВЛ относятся неспособность к достаточной оксигенации и утрата адекватной альвеолярной вентиляции, что может быть связано либо с первичным паренхиматозным поражением лёгких (например, при пневмонии или отёке лёгких), либо с системными процессами, опосредованно поражающими функцию лёгких (как это происходит при сепсисе или нарушениях функции центральной нервной системы). Дополнительно к этому, проведение общей анестезии часто подразумевает ИВЛ, потому что многие препараты оказывают угнетающий эффект на дыхание, а миорелаксанты вызывают паралич дыхательных мышц. Главная задача ИВЛ в условиях дыхательной недостаточности – поддержание газообмена до тех пор, пока не будет устранен патологический процесс, вызвавший эту недостаточность.

3. Что такое неинвазивная вентиляция и каковы показания для неё?
Неинвазивная вентиляция  может проводиться или в режиме отрицательного, или в режиме положительного давления. Вентиляция с отрицательным давлением (обычно с помощью танкового – «железные лёгкие» – или кирасного респиратора) изредка применяется у пациентов с нейромышечными расстройствами или хроническим усталостью диафрагмы вследствие хронического обструктивного заболевания лёгких (ХОЗЛ). Оболочка респиратора обхватывает туловище ниже шеи, а создаваемое под оболочкой отрицательное давление приводит к возникновению градиента давлений и газотока из верхних дыхательных путей в лёгкие. Выдох происходит пассивно. Этот режим вентиляции позволяет отказаться от интубации трахеи и избежать связанных с нею проблем. Верхние дыхательные пути должны быть свободны, однако это делает их уязвимыми для аспирации. В связи с застоем крови во внутренних органах может возникать гипотония.
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV в английской аббревиатуре – ред.) может проводиться в нескольких режимах, включая масочную вентиляцию с непрерывным положительным давлением (НПД, CPAP в английской аббревиатуре), с двухуровневым положительным давлением (BiPAP), масочную вентиляцию с поддерживающим давлением или комбинацию этих методов вентиляции. Этот тип вентиляции может быть использован у тех больных, которым нежелательна интубация трахеи – больные с терминальной стадией заболевания или с некоторыми типами дыхательной недостаточности (например, обострением ХОЗЛ с гиперкапнией). У больных с терминальной стадией заболевания, имеющих дыхательные расстройства, проведение NIPPV является надёжным, эффективным и более комфортным, по сравнению с другими методами, средством поддержки вентиляции. Метод не столь сложен и позволяет пациенту сохранять самостоятельность и словесный контакт; окончание неинвазивной вентиляции, когда оно будет показано, сопряжено с меньшим стрессом.

4. Опишите наиболее распространённые режимы ИВЛ: CMV, ACV, IMV.
Эти три режима с обычным переключением по объёму, по сути, представляют собой три разных способа откликания респиратора. При CMV вентиляция пациента целиком контролируется с помощью предварительно установленного дыхательного объёма (ДО) и заданной частоты дыхания (ЧД). CMV применяется у пациентов, полностью утративших способность совершать попытки дыхания, что, в частности, наблюдается во время общей анестезии при центральном угнетении дыхания или вызванном миорелаксантами параличе мышц. Режим ACV (ВИВЛ) позволяет пациенту вызывать искусственный вдох (почему и содержит слово «вспомогательный»), после чего осуществляется подача заданного дыхательного объёма. Если по каким-то развивается брадипноэ или апноэ, респиратор переходит на резервный управляемый режим вентиляции. Режим IMV, первоначально предложенный в качестве средства отучения от респиратора, допускает спонтанное дыхание пациента через дыхательный контур аппарата. Респиратор проводит ИВЛ с установленными ДО и ЧД. Режим SIMV исключает аппаратные вдохи во время продолжающихся спонтанных дыханий.
Дебаты вокруг преимуществ и недостатков ACV и IMV продолжают оставаться жаркими. Теоретически, в виду того, что не каждый вдох происходит с положительным давлением, IMV позволяет снизить среднее давление в дыхательных путях (Рaw) и уменьшить, таким образом, вероятность баротравмы. Кроме того, при IMV больного легче синхронизировать с респиратором. Возможно, что ACV чаще вызывает респираторный алкалоз, поскольку пациент, даже испытывающий тахипноэ, получает с каждым вдохом заданный ДО полностью. Любой из типов вентиляции требует определённой работы дыхания от пациента (обычно большей при IMV). У пациентов же с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) работу дыхания на начальном этапе и до тех пор, пока патологический процесс, лежащий в основе расстройства дыхания, не начнёт регрессировать, целесообразно сводить к минимуму. Обычно в таких случаях необходимо обеспечить седацию, изредка – миорелаксацию и CMV.

5. Каковы первоначальные настройки респиратора при ОДН? Какие задачи решаются с помощью этих настроек?
Большинство пациентов с ОДН нуждаются в полной заместительной вентиляции. Главными задачами при этом становятся обеспечение насыщения артериальной крови кислородом и предотвращение связанных с искусственной вентиляцией осложнений. Осложнения могут возникать из-за увеличенного давления в дыхательных путях или длительного воздействия повышенной концентрации кислорода на вдохе (FiO2) (см. ниже).
Чаще всего начинают с режима ВИВЛ, гарантирующего поступление заданного объёма. Однако всё более популярными становятся прессоциклические режимы.
Необходимо выбрать FiO2. Обычно начинают с 1,0, медленно снижая до минимальной концентрации, переносимой пациентом. Длительное воздействие высоких значений FiO2 (> 60-70%) может проявиться токсическим действием кислорода.
Дыхательный объём подбирается с учётом массы тела и патофизиологических механизмов повреждения лёгких. В настоящее время приемлемым считается установка объёма в пределах 10–12 мл/кг массы тела. Однако при состояниях, подобных острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС), объём лёгких снижается. Поскольку высокие значения давлений и объёмов могут ухудшать течение основного заболевания, используют меньшие объёмы – в пределах 6–10 мл/кг.
Частота дыхания (ЧД), как правило, устанавливается в диапазоне 10 – 20 дыханий в минуту. Для пациентов, нуждающихся в большом объёме минутной вентиляции, может потребоваться частота дыхания от 20 до 30 дыханий в минуту. При частоте > 25 удаление углекислого газа (СO2) существенно не улучшается, а частота дыхания > 30 предрасполагает к возникновению газовой ловушки вследствие сокращенного времени выдоха.
Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ; см. вопрос 6) на начальном этапе обычно устанавливается невысоким (например, 5 см Н2О) и может быть постепенно увеличено при необходимости улучшения оксигенации. Небольшие значения ПДКВ в большинстве случаев острого повреждения лёгких помогают поддерживать воздушность альвеол, склонных к коллапсу. Современные данные свидетельствуют о том, что невысокое ПДКВ позволяет избежать воздействия противоположно направленных сил, возникающих  при повторном раскрытии и спадении альвеол. Эффект от действия таких силы может усугублять повреждение лёгких.
Объёмная скорость вдоха, форма кривой надува и соотношение вдоха и выдоха (I:E) часто устанавливаются врачом респираторной терапии, однако смысл этих установок должен быть также понятен и врачу интенсивной терапии. Пиковая объёмная скорость вдоха  определяет максимальную скорость надува, осуществляемого респиратором во время фазы вдоха. На первоначальном этапе удовлетворительным обычно считается поток, равный 50–80 л/мин. Соотношение I:E зависит от установленного минутного объёма и потока. При этом, если время вдоха определяется потоком и ДО, то время выдоха – потоком и частотой дыхания. В большинстве ситуаций оправдано соотношение I:E  от 1:2 до 1:3. Однако пациенты с ХОЗЛ могут нуждаться даже в более продолжительном времени выдоха для его адекватного осуществления. Снижения I:E можно добиться увеличением скорости надува. При этом высокая скорость вдоха может увеличивать давление в дыхательных путях, а иногда ухудшать распределение газа. При более медленном потоке возможно снижение давления в дыхательных путях и улучшение распределения газа за счёт роста I:E. Увеличенное (или «обратное», как будет упоминаться ниже) отношение I:E повышает Рaw, а также усиливает побочные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы. Укороченное время выдоха плохо переносится при обструктивных заболеваниях дыхательных путей. Кроме прочего, тип или форма кривой надува имеют незначительное влияние на вентиляцию. Постоянный поток (прямоугольная форма кривой) обеспечивает надув с установленной объёмной скоростью. Выбор нисходящей или восходящей кривой надува может приводить к улучшению распределения газа при росте давления в дыхательных путях. Пауза на вдохе, замедление выдоха и периодические удвоенные по объёму вдохи – всё это также можно установить.

6. Объясните, что такое ПДКВ. Как подобрать оптимальный уровень ПДКВ?
ПДКВ дополнительно устанавливают при многих типах и режимах вентиляции. В этом случае давление в дыхательных путях в конце выдоха остаётся выше атмосферного. ПДКВ направлено на предотвращение коллапса альвеол, а также восстановление просвета спавшихся в состоянии острого повреждения лёгких альвеол. Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) и оксигенация при этом увеличиваются. Изначально ПДКВ устанавливают приблизительно на уровне 5 см Н2О, а увеличивают до максимальных значений – 15–20 см Н2О – небольшими порциями. Высокие уровни ПДКВ могут отрицательно сказаться на сердечном выбросе (см. вопрос 8). Оптимальное ПДКВ обеспечивает наилучшую артериальную оксигенацию с наименьшим снижением сердечного выброса и приемлемым давлением в дыхательных путях. Оптимальное ПДКВ соответствует также уровню наилучшего расправления спавшихся альвеол, что можно быстро установить у кровати больного, увеличивая ПДКВ до той степени пневматизации лёгких, когда их растяжимость (см. вопрос 14) начнёт падать.  Отслеживать давление в дыхательных путях после каждого повышения ПДКВ несложно. Давление в дыхательных путях должно расти только пропорционально устанавливаемому ПДКВ. Если давление в дыхательных путях начнёт расти быстрее, чем устанавливаемые значения ПДКВ, это будет указывать на перерастяжение альвеол и превышение уровня оптимального раскрытия спавшихся альвеол. Непрерывное положительное давление (НПД) является формой ПДКВ, реализуемой  с помощью дыхательного контура при спонтанном дыхании пациента.

7. Что такое внутреннее или ауто-ПДКВ?
 Впервые описанное Pepe и Marini в 1982 г., внутреннее ПДКВ (ПДКВвн) означает возникновение положительного давления и движения газа внутри альвеол  в конце выдоха при отсутствии искусственно создаваемого наружного ПДКВ (ПДКВн). В норме объём лёгких в конце выдоха (ФОЕ) зависит от результата противоборства эластической тяги лёгких и упругости грудной стенки. Уравновешивание этих сил в обычных условиях приводит к отсутствию градиента давлений или воздушного потока в конце выдоха. ПДКВвн возникает вследствие двух главных причин. Если ЧД излишне высока или время выдоха слишком укорочено, при ИВЛ здоровым лёгким остаётся недостаточно времени для того, чтобы закончить выдох до начала следующего дыхательного цикла. Это приводит к накапливанию воздуха в лёгких и появлению положительного давления в конце выдоха. Поэтому пациенты, вентилируемые большим минутным объёмом (например, при сепсисе, травме) или с высоким I:E соотношением, имеют угрозу развития ПДКВвн. Эндотрахеальная трубка небольшого диаметра также может затруднять выдох, способствуя ПДКВвн. Другой главный механизм развития ПДКВвн связан с поражением самих лёгких. Больные с повышенным сопротивлением дыхательных путей и растяжимостью лёгких (например, при астме, ХОЗЛ) имеют высокий риск ПДКВвн. Вследствие обструкции дыхательных путей и связанным с этим затруднением выдоха, такие пациенты склонны испытывать ПДКВвн и при спонтанном дыхании, и при ИВЛ. ПДКВвн обладает теми же побочными эффектами, что и ПДКВн, однако требует в отношении себя большей настороженности. Если респиратор, как это обычно бывает, имеет открытый в атмосферу выход, то единственный способ обнаружения и измерения ПДКВвн заключается в закрытии выходного отверстия выдоха на время мониторинга давления в дыхательных путях. Такая процедура должна стать привычной, особенно в отношении пациентов высокого риска. Лечебный подход опирается на этиологию. Изменение параметров респиратора (наподобие снижения ЧД или увеличения скорости надува со снижением I:E) может создать условия для полного выдоха. Кроме того, может помочь терапия основного патологического процесса (например, с помощью бронходилататоров). У пациентов с ограничением потока выдоха при обструктивном поражении дыхательных путей положительный эффект был достигнут применением ПДКВн, обеспечившим уменьшение газовой ловушки. Теоретически ПДКВн может действовать как распорка для дыхательных путей, позволяющая осуществить полный выдох. Однако, поскольку ПДКВн добавляется к ПДКВвн, могут возникать тяжёлые расстройства гемодинамики и газообмена.

8. Каковы побочные действия ПДКВн и ПДКВвн?
1. Баротравма – из-за перерастяжения альвеол.
2. Снижение сердечного выброса, которое может быть обусловлено с несколькими механизмами. ПДКВ повышает внутригрудное давление, вызывая рост трансмурального давления в правом предсердии и падение венозного возврата. Кроме того, ПДКВ ведёт к подъёму давления в лёгочной артерии, что затрудняет выброс крови из правого желудочка. Следствием дилатации правого желудочка может стать пролабирование межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, препятствующее наполнению последнего и способствующее снижению сердечного выброса. Всё это проявит себя гипотонией, особенно тяжёлой у больных с гиповолемией.
В обычной практике срочная эндотрахеальная интубация проводится у пациентов с ХОЗЛ и дыхательной недостаточностью. Такие больные пребывают в тяжёлом состоянии, как правило, несколько дней, в течение которых они плохо питаются и не восполняют потери жидкости.  После интубации лёгкие пациентов энергично раздуваются для улучшения оксигенации и вентиляции. Ауто-ПДКВ быстро нарастает, и в условиях гиповолемии возникает тяжёлая гипотония. Лечение (если превентивные меры не увенчались успехом) включает интенсивные инфузии, обеспечение условий для более продолжительного выдоха и устранение бронхоспазма.
3. Во время ПДКВ возможна также ошибочная оценка показателей сердечного наполнения (в частности, центрального венозного давления или давления окклюзии лёгочной артерии). Давление, передающееся с альвеол на лёгочные сосуды, может приводить к ложному увеличению этих показателей. Чем более податливы лёгкие, тем большее давление передаётся. Поправку можно сделать с помощью  эмпирического правила: из измеренной величины давления заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК) надо вычесть половину величины ПДКВ, превышающей 5 см Н2О.  
4. Перерастяжение альвеол избыточным ПДКВ сокращает кровоток в этих альвеолах, увеличивая мёртвое пространство (МП/ДО).
5. ПДКВ может увеличивать работу дыхания (при триггерных режимах ИВЛ или при спонтанном дыхании через контур респиратора), поскольку больному придётся создавать большее отрицательное давление для включения респиратора.
6. К другим побочным эффектам относятся увеличение внутричерепного давления (ВЧД) и задержка жидкости.

9. Опишите типы вентиляции с ограничением по давлению.
Возможность проведения ограниченной по давлению вентиляции – в триггерном (вентиляция с поддерживающим давлением) или принудительном режиме (вентиляция с управляемым давлением) – появилась  на большинстве респираторов для взрослых лишь в последние годы. Для вентиляции новорождённых применение режимов с ограничением по давлению является рутинной практикой. При вентиляции с поддерживающим давлением (PSV) пациент начинает вдох, чем вызывает подачу газа респиратором до заданного – призванного увеличить ДО – давления. Искусственный вдох заканчивается после того, как поток на вдохе упадёт ниже предустановленного уровня, обычно – ниже 25% от максимального значения. Обратите внимание, что давление поддерживается до тех пор, пока поток не станет минимальным. Такие характеристики потока хорошо соответствуют требованиям внешнего дыхания пациента, в результате чего режим переносится с бóльшим комфортом. Данный режим спонтанной вентиляции может быть использован у больных, находящихся в терминальном состоянии, для снижения работы дыхания, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательного контура и увеличение ДО. Поддержка давлением может применяться совместно с режимом IMV или самостоятельно, с ПДКВ или НПД и без них. Кроме того, было доказано, что PSV ускоряет восстановление спонтанного дыхания после ИВЛ.
При вентиляции с управляемым давлением (PCV) фаза вдоха прекращается после достижения заданного максимального давления. Дыхательный объём зависит от сопротивления дыхательных путей и податливости лёгких. PCV может применяться самостоятельно или в комбинации с другими режимами, например, иИВЛ (IRV) (см. вопрос 10). Характерный для PCV поток (высокий начальный с последующим падением), вероятно, обладает свойствами, улучшающими податливость лёгких и распределение газа. Было высказано мнение, что PCV можно использовать в качестве безопасного и удобного для пациента начального режима вентиляции больных с острой гипоксической дыхательной недостаточностью. В настоящее время на рынок стали поступать респираторы, обеспечивающие минимально гарантированный объём при режиме с управляемым давлением.

10. Имеет ли значение при вентиляции пациента обратное соотношение вдоха и выдоха?
Тип вентиляции, обозначаемый акронимом иИВЛ (IRV), применяется с  определённым успехом у больных СОЛП. Сам режим воспринимается неоднозначно, поскольку предполагает удлинение времени вдоха свыше обычного максимума – 50% времени дыхательного цикла при прессоциклической или волюметрической вентиляции. По мере увеличения времени вдоха, соотношение I:E становится инвертированным (например, 1:1, 1.5:1, 2:1, 3:1). Большинство врачей интенсивной терапии не рекомендуют превышать соотношение 2:1 из-за возможного ухудшения гемодинамики и риска баротравмы. Хотя и было показано улучшение оксигенации при удлинении времени вдоха, на эту тему не выполнено ни одного проспективного рандомизированного исследования. Улучшение оксигенации может объясняться несколькими факторами: увеличением среднего Рaw (без увеличения пикового Рaw), раскрытием – в результате замедления инспираторного потока и развития ПДКВвн – дополнительных  альвеол, имеющих бóльшую временную константу вдоха. Более медленный поток на вдохе может снижать вероятность развития баро- и волотравмы. Тем не менее, у больных с обструкцией дыхательных путей (например, с ХОЗЛ или астмой), из-за усиления ПДКВвн, данный режим может иметь отрицательное воздействие. Учитывая то, что при иИВЛ больные часто испытывают дискомфорт, может потребоваться их глубокая седация или миорелаксация. В конечном счёте, несмотря на отсутствие неопровержимо доказанных преимуществ метода, следует признать, что иИВЛ может иметь самостоятельное значение в терапии запущенных форм СОЛП.

11. Оказывает ли ИВЛ влияние на различные системы организма, кроме сердечно-сосудистой системы?
Да. Повышенное внутригрудное давление может вызывать или способствовать подъёму ВЧД. В результате длительной назотрахеальной интубации возможно развитие синуситов. Постоянная угроза для больных, находящихся на искусственной вентиляции, заключена в возможности развития госпитальной пневмонии. Достаточно распространёнными являются желудочно-кишечные кровотечения из стрессовых язв, что требует профилактической терапии. Увеличенное образование вазопрессина и сниженный уровень натрийуретического гормона могут привести к задержке воды и соли. Неподвижно лежащие больные, находящиеся в критическом состоянии, подвержены постоянному риску тромбоэмболических осложнений, поэтому здесь вполне уместны профилактические меры. Многие больные нуждаются в седации, а в некоторых случаях – в  миорелаксации (см. вопрос 17).

12. Что такое управляемая гиповентиляция с допустимой гиперкапнией?
Управляемая гиповентиляция – это метод, нашедший применение у пациентов, нуждающихся в такой ИВЛ, которая могла бы предотвратить перерастяжение альвеол и возможное повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны. Современные данные свидетельствуют, что высокие значения объёмов и давлений могут вызывать или предрасполагать к повреждению лёгких вследствие перерастяжения альвеол. Управляемая гиповентиляция (или допустимая гиперкапния) реализуют стратегию безопасной, ограниченной по давлению вентиляции лёгких, придающей приоритетное значение давлению раздутия лёгких, а не уровню рСО2. Проведённые в связи с этим исследования больных с СОЛП и астматическим статусом показали уменьшение частоты баротравмы, числа дней, потребовавших интенсивной терапии, и летальности. Для поддержания пикового Рaw ниже 35–40 см вод.ст., а статического Рaw – ниже 30 см вод.ст., ДО устанавливают приблизительно в пределах 6–10 мл/кг. Малый ДО оправдан при СОЛП – когда лёгкие поражены негомогенно и вентилироваться способен лишь небольшой их объём. Gattioni и др. описали три зоны в поражённых лёгких: зону ателектазированных патологическим процессом альвеол, зону коллабированных, но ещё способных раскрыться альвеол и небольшую зону (25–30% от объёма здоровых лёгких) способных вентилироваться альвеол. Традиционно задаваемый ДО, существенно превышающий доступный для вентиляции объём лёгких, может вызвать перерастяжение здоровых альвеол и этим усугубить острое повреждение лёгких. Термин «лёгкие ребёнка» был предложен именно в связи с тем, что лишь малая часть объёма лёгких, способна вентилироваться. Вполне допустим постепенный подъём рСО2 до уровня 80–100 мм рт.ст.. Снижение рН ниже 7.20–7.25 может быть устранено введением буферных растворов. Другой вариант – подождать, пока нормально функционирующие почки компенсируют гиперкапнию задержкой бикарбоната. Допустимая гиперкапния обычно хорошо переносится. К возможным неблагоприятным следствиям относится расширение мозговых сосудов, повышающее ВЧД. Действительно, внутричерепная гипертензия является единственным абсолютным противопоказанием для допустимой гиперкапнии. Кроме того, при допустимой гиперкапнии могут встречаться повышенный симпатический тонус, лёгочная вазоконстрикция и сердечные аритмии, хотя все они редко приобретают опасное значение. У пациентов с исходным нарушением функции желудочков может иметь серьёзное значение угнетение сократимости сердца.

13. Какими ещё методами контролируют рСО2?
Существует несколько альтернативных методов контроля рСО2. Пониженное образование СО2 может быть достигнуто глубокой седацией, миорелаксацией, охлаждением (естественно, избегая гипотермии) и снижением количества потребляемых углеводов. Простым методом увеличения клиренса СО2 является трахеальная инсуффляция газа (ТИГ). При этом через эндотрахеальную трубку вводят небольшой (как для проведения отсасывания) катетер, проводя его до уровня бифуркации трахеи. Через этот катетер подают смесь кислорода и азота со скоростью 4–6 л/мин. Это приводит к вымыванию газа мёртвого пространства при неизменных минутной вентиляции и давлении в дыхательных путях. Среднее снижение рСО2 составляет 15%. Данный метод хорошо подходит той категории больных с травмой головы, в отношении которой может быть с пользой применена управляемая гиповентиляция. В редких случаях используют экстракорпоральный метод удаления СО2.

14. Что такое податливость лёгких? Как её определить?
Податливость – это мера растяжимости. Она выражается через зависимость изменения объёма от заданного изменения давления и для лёгких вычисляется по формуле: ДО/(Рaw – ПДКВ). Статическая растяжимость равна 70–100 мл/см вод.ст. При СОЛП она меньше 40–50 мл/см вод.ст. Податливость является интегральным показателем, не отражающим регионарных различий при СОЛП – состоянии, при котором поражённые участки чередуются с относительно здоровыми. Характер изменения податливости лёгких служит полезным ориентиром в определении динамики ОДН у конкретного больного.

15. Является ли вентиляция в положении на животе методом выбора у больных со стойкой гипоксией?
Исследования показали, что в положении на животе у большинства пациентов с СОЛП существенно улучшается оксигенация. Возможно, это связано с улучшением вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких.  Тем не менее, из-за усложнения сестринского ухода вентиляция в положении на животе не стала привычной практикой.

16. Какого подхода требуют больные, «борющиеся с респиратором»?
Возбуждение, расстройство дыхания или «борьба с респиратором» должны быть серьёзно приняты во внимание, поскольку ряд причин является жизнеугрожаемыми. Для того, чтобы избежать необратимого ухудшения состояния больного, необходимо быстро определиться с диагнозом. Для этого сначала отдельно анализируют возможные причины, связанные с респиратором (аппарат, контур и эндотрахеальная трубка), и причины, относящиеся к состоянию больного. Причины, связанные с состоянием больного, включают гипоксемию, обструкцию дыхательных путей мокротой или слизью, пневмоторакс, бронхоспазм, инфекционные процессы, подобные пневмонии или сепсису, лёгочную эмболию, ишемию миокарда, желудочно-кишечное кровотечение, нарастающую ПДКВвн и беспокойство. К причинам, связанным с респиратором, относят утечку или разгерметизацию контура, неадекватный объём вентиляции или недостаточную FiO2, проблемы с эндотрахеальной трубкой, включая экстубацию, обструкцию трубки, разрыв или деформацию манжетки, неправильную настройку чувствительности триггера или объёмной скорости вдоха. До тех пор, пока с ситуацией не удалось полностью разобраться, необходимо проводить ручную вентиляцию больного 100% кислородом. Без промедления следует провести аускультацию лёгких и проверить показатели жизненно важных функций (включая данные пульсоксиметрии и СО2 в конце выдоха). Если позволяет время, следует выполнить анализ газов артериальной крови и рентгенографию грудной клетки. Для контроля проходимости эндотрахеальной трубки и удаления мокроты и слизистых пробок допустимо быстрое проведение катетера для отсасывания через трубку. При подозрении на пневмоторакс с гемодинамическими расстройствами, следует безотлагательно, не дожидаясь рентгенографии грудной клетки, выполнить декомпрессию. В случае адекватной оксигенации и  вентиляции пациента, а также стабильной гемодинамики, возможен более тщательный анализ ситуации, а при необходимости – седация больного.

17. Следует ли использовать миорелаксацию для улучшения условий ИВЛ?
Миорелаксация широко используется для облегчения ИВЛ. Это способствует умеренному улучшению оксигенации, снижает пиковое Рaw и обеспечивает лучшую сопряжённость больного и респиратора. А в таких специфических ситуациях, как внутричерепная гипертензия или вентиляция в необычных режимах (например, иИВЛ или экстракорпоральный метод), миорелаксация может приносить ещё большую пользу. Недостатками миорелаксации являются  потеря возможности неврологического обследования, утрата кашля, возможность непреднамеренной миорелаксации больного в сознании, многочисленные проблемы, связанные с взаимодействием препаратов и электролитов, и возможность продлённого блока. Кроме того, нет научных доказательств, что миорелаксация улучшает исходы критических состояний пациентов. Использование миорелаксантов следует хорошо продумать. Пока не выполнена адекватная седация больного, миорелаксацию следует исключить. Если же миорелаксация представляется абсолютно показанной, её следует проводить только после окончательного взвешивания всех за и против. Чтобы избежать продлённого блока, применение миорелаксации, по возможности, следует ограничивать 24–48 часами.

18. Действительно ли есть польза от раздельной вентиляции лёгких?
Раздельная вентиляция лёгких (РИВЛ) представляет собой независимую друг от друга вентиляцию каждого лёгкого обычно с помощью двухпросветной трубки и двух респираторов. Изначально возникшая с целью улучшения условий проведения торакальных операций, РИВЛ была распространена на некоторые случаи в практике интенсивной терапии. Здесь кандидатами для раздельной вентиляции лёгких могут стать пациенты с односторонним поражением лёгких. Показано, что данный вид вентиляции улучшает оксигенацию у пациентов с односторонними пневмониями, отёками и ушибами лёгких. Защита здорового лёгкого от попадания содержимого поражённого лёгкого, достигаемая изоляцией каждого из них, может стать  спасительной для жизни пациентов с массивным кровотечением или абсцессом лёгких. Кроме того, РИВЛ может оказаться полезной у больных с бронхоплевральным свищом. Применительно к каждому лёгкому могут быть установлены индивидуальные параметры вертиляции, включая значения ДО, скорости потока, ПДКВ и НПД. Нет никакой необходимости в синхронизации работы двух респираторов, поскольку, как показывает практика, стабильность гемодинамики лучше достигается при асинхронной их работе. 

Полезная статья? Поделитесь с друзьями из соцсетей!

Возврат к списку

МЕТОДИЧКА Методы и режимы современной искусственной вентиляции лёгких. П.А. Брыгин

Заключение

Мы детально рассмотрели практически все современные методы и режимы искусственной вентиляции легких. Выбор того или иного режима— творческая задача, которую должен решать врач в каждой конкретной клинической ситуации.

Однако основной принцип современной респираторной терапии всегда должен быть соблюден: Вентилятор должен быть адаптирован к нуждам пациента, а

не наоборот! Нужно постоянно стремиться использовать режимы с наименьшей необходимой пациенту «степенью респираторной поддержки» — Pressurre control, Pressure support, SIMV, пусть даже это потребует от врача более вниматель ного наблюдения за пациентом. При переводе пациента на самостоятельное дыхание целесообразно делать это масимально постепенно уменьшать частоту принудитеьных вдохов в режиме SIMV до нуля, затем использовать самостоятельное дыхание с поддержкой давлением(Pressure support), постепенно уменьшая уровень давления поддержки.

Полноценный мониторинг состояния больногоЧСС, АД, пульсоксиметрия (SpO2), оксиметрия смешанной венозной крови(SvO2), газовый состав кровитакже может принести ценные данные для выбора того или иного режима вентиляции.

В заключение отметим, что успех респираторной терапии в большой степени зависит от правильного сестринского наблюдения и ухода за пациентом и респиратором. Так, адекватное увлажнение дыхательной смеси позволит избежать многих осложнений, связанных с нарушением проходимости трахеобронхиалыюго дерева, своевременное удаление из контура конденсированной воды позволяет обеспечить нормальную работу триггерных систем респиратора ,исоответственно, обеспечить заданный ритм дыхания.

Глава 1. ИВЛ в современной интенсивной терапии

Искусственная вентиляция легких — одно из важнейших лечебных мероприятий в современной интенсивной терапии. Показания к проведению ИВЛ в наше время значительно расширились в связи с появлением современной аппаратуры, позволяющей, с одной стороны, проводить ИВЛ с наименьшей травматичностью для респираторной системы пациента (контроль давления в дыхательных путях, адекватное увлажнение.и подогрев дыхательной смеси), с другой — имеющей режимы плавного уменьшения респираторной поддержки, облегчающие перевод больного на самостоятельное дыхание.

Можно выделить несколько типов клинических ситуаций, требующих проведения ИВЛ:

Поражение непосредственно респираторной системы пациента вентиляционная дыхательная недостаточность — тяжелые пневмо нии, травмы груди с повреждением реберного каркаса, респираторный дистресс-синдром взрослых.

Особенности этих ситуаций в том, что пациенты чаще всего в сознании. Дыхательный центр больного способен регулировать параметры дыхания. Следовательно, требуются преимущественно вспомогательные методы ИВЛ(Pressure support), направленные на уменьшение работы дыхания.

Показаниями для начала ИВЛ служит обычно нарастание одышки, уменьшение дыхательного объема, снижение РаО2 Минутный объем дыхания (ориентир — РаСО2) может быть как снижен (гиповентиляция) – в стадии декомпенсации, так и повышен (гиповентиляция) — в стадии субкомпенсании. Предпочтительнее начинать ИВЛ в стадии субкомпенсацпии.

2.Нарушения нервной регуляции дыхания, центральные (ЧМТ и ОНМК с по-

ражением ствола мозга, отравление опиатами) и периферичес кие (применение миорелаксантов). В этих ситуациях требуется полное замещение регуляторной функции дыхательного центра, применение при нудительных методов ИВЛ с адекватным мониторингом газов’артерналыюй крови.

Клиническими показаниями к началу ИВЛ служит урежение частоты дыхания (вплоть до апноэ), гиповентиляция.

3.ИВЛ в связи с внутричерепной гипертензией (ЧМТ, ОНМК,гипоксия).

Функция внешнего дыхания больного может быть, не нарушена! Минутным

объем дыхания, частота дыхания, дыхательный объем, Р’аСО2, в норме, однако пациенту необходимо проиеденпе ИВЛ в режиме умеренной гипо-вентнляции с целью снижения РаС02 до 25-30 мм Hg

Клиническими показаниями к началу ИВЛ будут признаки внутричерной гипертензнииугнетение сознания до уровня сопора и комы, судорожным синдром, отрицательная неврологическая динамика, а также ранний (до 1 сут.) послеоперационный и посттравматический период. В раннем периоде лечения применяются принудительные режимы вентиляции, и дальнейшем — выбор режима ИВЛ основывается на данных мони торинга внутричерепного давления.

4. ИВЛ в связи с крайне тяжелым общим состоявшем — больного травматический, иифекционно-токсический шок, синдром полиорганной недостаточности, сепсис. Собственно респираторная система пациента может быть не поражена, регуляция дыхания в норме, однако пациенту требуется проведение ИВЛ с целью увеличения доставки кислорода с од новременным снижением его

Все режимы вентиляций — описание и аппараты

Принципиальным физиологическим эффектом искусственной вентиляции легких, в отличие от акта самостоятельного дыхания, является положительное давление в дыхательных путях во время дыхательного цикла. Положительное давление имеет ряд преимуществ при газообмене, включая рекрутинг периферических альвеол, увеличение функциональной остаточной емкости, улучшение вентиляционно-перфузионного соотношения и снижение внутрилегочного шунтирования крови. Отрицательные же эффекты заключаются в возможности появления баротравмы и респираторного повреждения легких при использовании больших дыхательных объемов или давления на вдохе, а также потенциальном снижении сердечного выброса при увеличении среднего внутригрудного давления. В общем, некоторая степень позитивных и негативных эффектов искусственной вентиляции легких свойственна всем используемым режимам. Эта величина неодинакова у различных режимов, что обусловлено уровнем положительного давления на вдохе.

Принудительные (Control-mode, CV) и вспомогательные (assist/control-mode ventilation, ACV) режимы представляют собой циклические, объемные режимы, доставляющие фиксированный дыхательный объем с установленным минимальным числом вдохов и скоростью дыхательного потока. Дыхательные попытки пациента при первом варианте не являются триггерами для начала аппаратного вдоха. При CV, вентилятор не добавляет вдохов, несмотря на попытки пациента. Учитывая безопасность и комфорт вспомогательных режимов вентиляции, CV не должен применяться рутинно.

Режим ACV позволяет по запросу больного в виде дыхательных попыток, инициировать дополнительный аппаратный вдох. В зависимости от состояния пациента, а также чувствительности и типа (потоковый или по давлению) триггера вдоха, режим позволяет пациенту создавать свой ритм дыхания и дыхательный объем (с установлением минимального количества вдохов в качестве системы защиты). Использование ACV типично у больных с паралитическими состояниями (при использовании мышечных релаксантов или при паралитических нейромышечных заболеваниях), требующих большого количества седативных средств, а также при трудностях с синхронизацией или при невозможности инициировать вдох в PSV или IMV режимах. Путем повышения аппаратной ЧДД, приводящего к снижению количества спонтанных вдохов, с помощью ACV режима можно добиться уменьшения работы дыхания пациента. Чрезмерное увеличение количества инициированных вдохов значительно увеличивает цену дыхания. С другой стороны триггер вдоха должен быть достаточно чувствительным, чтобы не приводить к возникновению избыточных усилий при дыхательных попытках, что быстро истощает больного.

Режим вентиляции с контролем по объему (PRVC). При этом режиме возможно ограничение чрезмерно высокого пикового давления, приводящего к перерастяжению альвеол. При PCVR создается регулируемый, снижающийся поток на вдохе, который ограничивает пиковое давление, но доставляет установленный объем, в отличие от режима контроля вентиляции по давлению. Стоит отметить, что теоретические преимущества PCVR, не подтвердились рандомизированными исследованиями благоприятного эффекта при данном режиме, за исключением снижения пикового давления.

Перемежающая принудительная вентиляция (IMV). Режим IMV был разработан в 1970-х с целью сохранения спонтанного дыхания пациента в дополнение к аппаратному, с заранее заданной минимальной частотой и объемом вдохов. Вначале данный режим использовался для отлучения пациента от вентилятора, обеспечивая плавный переход по сравнению с классическим методом использования Т-переходников. Синхронизированный вариант режима (SIMV) создавался для предотвращения наложения аппаратных вдохов на пик или окончание спонтанного вдоха пациента.

SIMV продолжает широко использоваться как режим отлучения, и имеет преимущество, выражающееся в ступенчатом снижении частоты аппаратных вдохов и увеличении спонтанных. У пациентов со сниженным комплаенсом, IMV может не обеспечивать достаточный объем спонтанного вдоха из-за сильно ограниченных дыхательных возможностей. В данных условиях поддержка по давлению может быть использована в помощь к каждому вдоху IMV, значительно увеличивая объем спонтанного вдоха и снижая работу дыхания.

Вентиляция с поддержкой по давлению (PCV). Режим PSV был разработан в 1980-х как вспомогательный режим вентиляции. Каждый вдох в режиме PSV инициируется дышащим пациентом и поддерживается давлением, с максимальным потоком во время фазы вдоха. Окончание поддержки вдоха происходит в момент ослабления собственного потока вдоха пациента ниже установленного уровня, инициируя спонтанный выдох. В этом заключается отличие принципа переключения фаз вдох-выдох, регулируемого по потоку, от регуляции этого переключения по объему (рис. 60-3). Режим поддержки по давлению не подразумевает заранее установленной частоты аппаратных дыханий, так как каждый вдох должен быть инициирован пациентом. Это делает применение PSV невозможным у пациентов с нейромышечными заболеваниями, при применении мышечных релаксантов и глубокой седации.

PSV присущи некоторые преимущества, включая улучшение синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, так как ритм дыхания задает сам больной. PSV может обеспечивать минимальную поддержку дыхания перед моментом эксту-бации или значительную (20-40 мм водн. ст.), что означает полное протезирование дыхательной функции пациента и минимальную работу дыхания. Как режим отлучения, поддержка по давлению может использоваться совместно с IMV режимом, как описано выше, или как единственный режим, с постепенным снижением давления поддержки, позволяя пациенту брать на себя больше работы по обеспечению дыхания. У пациентов со сниженными дыхательными резервами, заниженные уровни поддержки давлением могут приводить к неадекватному минутному объему дыхания, что требует постоянного мониторинга частоты и объема дыхания.

Вентиляция с переключением фаз вдох-выдох

Вентиляция с переключением фаз вдох-выдох по объему в условиях тяжелого острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС) и сниженного легочного комплаенса, может приводит к чрезмерному пиковому давлению или/и высокому объему вдоха в некоторых легочных сегментах, вызвав вторичное респиратор-ассоциированное легочное повреждение. Эти соображения привели к большему использованию режимов вентиляции с переключением фаз вдох-выдох по времени с регулированием по давлению. В этом режиме вентиляции дыхательный объем доставляется с постоянным потоком вплоть до достижения установленного давления. Время аппаратного вдоха устанавливается заранее и не зависит от потока, как в случае вентиляции с контролем по давлению. Контроль по давлению имеет преимущества в виде постоянного ограничения пикового давления, независимо от изменений податливости легких и грудной клетки или десинхронизации с аппаратом ИВЛ.

Учитывая вышесказанное, это наиболее распространенный и безопасный режим вентиляции в условиях поражения легких, сопровождающихся низкой податливостью, что типично для ОРДС. Как бы то ни было, PCV не очень хорошо переносится пациентами в сознании, что часто требует достаточного уровня седации.

Вентиляция с измененным соотношением фаз дыхания (IRV) может быть вариантом вентиляции с контролем по объему или по давлению, но наиболее часто используется при PCV. IRV является современной адаптацией практики прошлого, заключавшейся в удлинении фазы вдоха, результатом чего становилось увеличение остаточной функциональной емкости легких и улучшение газообмена у некоторых больных. Традиционная ИВЛ с использованием соотношения вдох-выдох 1:2 или 1:1,2 подразумевает относительно долгую экспираторную фазу, значительно снижая среднее давление в дыхательных путях. При IRV соотношение фаз обычно составляет от 1,1:1 до 2:1, что может быть достигнуто относительно быстрым инспираторным потоком и его снижением для поддержания достигнутого давления в фазу вдоха.

При применении IRV возникают два эффекта: а) удлинение времени вдоха ведет к увеличению среднего давления в дыхательных путях и открытию краевых альвеол, схожего результата достигают применением высокого ПДКВ; б) при более тяжелом поражении дыхательных путей, как результат перибронхиального сужения просвета терминальных отделов, с каждым вдохом происходит медленное выравнивание внутрилегочного давления, что приводит к неравномерной альвеолярной вентиляции. Эта неравномерность может стать причиной снижения перфузии альвеол с увеличением внутрилегочного шунтирования крови. При осторожном применении IRV, могут появляться воздушные ловушки, создающие внутреннее или аутоПДКВ, с селективным увеличинием интраальвеолярное давление в таких замкнутых полостях. Такой эффект может сочетаться с увеличением шунтирования и оксигенации. Внутреннее ПДКВ должно часто измеряться по причине возможного перерастяжения альвеол и вторичного респиратор-ассоциированного легочного повреждения.

Несмотря на привлекательность возможности создания селективного ПДКВ при IRV, остается вопрос, добавляет ли данный эффект что-нибудь новое, помимо простого эффекта повышения среднего давления в дыхательных путях. Исследования, подобные проведенному Lessard, свидетельствуют о том, что вентиляция с контролем по давлению может быть использована для ограничения пикового инспираторного давления и нет значительных преимуществ PCV или PCIRV в сравнении с традиционной объемной ИВЛ с добавлением ПДКВ у пациентов с острой дыхательной недостаточностью. Данная точка зрения в дальнейшем была развита Shanholtz и Brower, которые задались вопросом применения IRV при лечении ОРДС.

Вентиляция с освободждением давления (APRV)

В основе APRV лежит режим постоянно положительного давления в дыхательных путях (СРАР). Короткий период более низкого давления позволяет выводить из легких СО2. Пациент имеет возможность дышать самостоятельно во время всего цикла аппаратного дыхания. Теоретическими преимуществами APRV являются более низкое давление в дыхательных путях и минутная вентиляция, мобилизация спавшихся альвеол, более высокий уровень комфорта пациента при спонтанном дыхании и минимальные гемодинами-ческие эффекты. Поскольку пациент сохраняет способность к самостоятельному дыханию благодаря открытому экспираторному клапану, данный режим легко переносится пациентами, отлучаемыми от седации или имеющими положительную динамику после черепно-мозговой травмы. Раннее начало применения данного режима приводит к улучшению гемодинамики и к мобилизации альвеол. К тому же существуют научные данные, доказывающие, что сохранение самостоятельного дыхания при данном режиме вентиляции снижает потребность в седации.

Высокочастотная вентиляция легких

Интерес к высокочастотной вентиляции легких (HFOV) у взрослых с острой дыхательной недостаточностью возник вследствие того, что традиционные режимы вентиляции могут индуцировать дальнейшее повреждение легких повторяющимся циклом открытия и закрытия дыхательных путей. При HFOV поддерживается относительно высокое среднее давление в дыхательных путях при установленном малом дыхательном объеме, который доставляется с высокой частотой. Таким образом, целью является достижение и поддержание легких открытыми при отсутствии большого давления прилагаемого к альвеолам.

Большая часть опыта по применению данного метода описана в литературе по неонатальной и педиатрической практике. В только что опубликованном исследовании Mehta с соавт. 24 взрослых с ОРДС разной этиологии были вовлечены в проспективное исследование применения HFOV как «терапии спасения». Из этих пациентов 42% показали улучшение оксигенации и получили возможность вернуться к традиционным методам ИВЛ. Выжившие пациенты также провели меньшее количество дней на ИВЛ до перевода на HFOV, чем умершие. Требуются новые исследования, для того чтобы пролить свет на вопрос предполагаемой высокой эффективности данного режима у пациентов с ранними проявлениями ОРДС или ингаляционными поражениями.

Швабе — Продукция — Аппарат искусственной вентиляции легких для новорожденных SLE 5000 без HFO

































Режимы вентиляции традиционные CPAP / PTV / PSV


Время вдоха


0,1 — 3,0 сек

Давление CPAP 

0 — 20 мбар

Давление вдоха 

0 — 65 мбар

Заданный объем 

2 — 200 мл

FiO2 

21% — 100%

CMV / SIMV


BPM (частота дыхания) 

1 — 150 вд/мин


Отношение вдох/выдох I:E: 


11,2:1 — 1:600

Время вдоха 

0,1 — 3,0 сек

Давление PEEP 

0 — 20 мбар

Давление вдоха 

0 — 65 мбар

Заданный объем 

2 — 200 мл

FiO

21% — 100%

Традиционная вентиляция и комбинированные режимы


Утечка у пациента


0 — 50% (Разрешение — 5%, среднее по последним 5 дыханиям)


Частота дыхания общая 

0 — 150 дых/мин


Динамический комплайенс


0 — 100 мл/мбар (Разрешение — 1 мл/мбар)


C20/C 

Разрешение 0,1

Время измерения 

2 мсек

Сопротивление 

0 — 1000 мбар.сек/л

Чувствительности триггера потока 


0,2 — 10 л/мин


Концентрация кислорода


Диапазон 

21% — 100%(разрешение 1%)   

Давление


Измерение давления в реальном времени

Разрешение 1 мбар

Время измерения 

2 мсек

Пиковое давление

 0 — 175 мбар (разрешение 1 мбар)

Давление PEEP

 0 — 175 мбар (разрешение 1 мбар)

Среднее Давление

-175 -175 (разрешение 1 мбар)

Производитель

АО «ПО «УОМЗ»

Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция — StatPearls

Непрерывное обучение

Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция (SIMV) — это тип режима вентиляции с контролем объема. В этом режиме аппарат ИВЛ будет выполнять обязательное (заданное) количество вдохов с заданным объемом, в то же время разрешая спонтанные вдохи. Спонтанный вдох осуществляется, когда давление в дыхательных путях падает ниже давления в конце выдоха (триггер). В этом упражнении рассматривается SIMV и подчеркивается роль межпрофессиональной группы здравоохранения в оценке, управлении и улучшении ухода за пациентами, получающими лечение с помощью SIMV.

Цели:

  • Определить показания и противопоказания синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции.

  • Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику для синхронизированной периодической принудительной вентиляции.

  • Рассмотрите возможные осложнения и клиническое значение синхронизированной прерывистой принудительной вентиляции.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения синхронизированной периодической принудительной вентиляции и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция (SIMV) — это тип режима вентиляции с контролем объема. В этом режиме аппарат ИВЛ будет выполнять обязательное (заданное) количество вдохов с заданным объемом, в то же время разрешая спонтанные вдохи. Спонтанный вдох осуществляется, когда давление в дыхательных путях падает ниже давления в конце выдоха (триггер). Аппарат ИВЛ пытается синхронизировать принудительное дыхание со спонтанными усилиями пациента.Напротив, для помощи в управлении вентиляцией (ACV), SIMV будет доставлять спонтанные объемы, которые на 100% зависят от усилий пациента. Поддержка давлением (PS) может быть добавлена ​​для увеличения объема спонтанного дыхания. SIMV была первоначально разработана в 1970-х годах как метод отлучения пациентов, которые зависят от искусственной вентиляции легких. [1] SIMV приобрела популярность и была наиболее широко используемым режимом искусственной вентиляции легких для отлучения от груди, при этом 90,2% больниц предпочитали SIMV в опросе, проведенном в 1980-х годах [2].

Анатомия и физиология

Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция — это режим, который устанавливается на многих аппаратах ИВЛ.Когда SIMV был впервые изобретен, он потребовал модификации существующего вентилятора в виде тройника. «Тройник» представляет собой гофрированную трубку, которая подключается к нагретому небулайзеру. Одна часть тройника открыта для воздуха и соединена с портом пациента, имеющим односторонний клапан. Клапан вставляется в отверстие, просверленное в инспираторной конечности, или «Y-образное соединение» вентилятора. Такая конструкция позволяет клапану закрываться при включенном аппарате ИВЛ, обеспечивая пациенту заданный дыхательный объем. Когда пациент делает спонтанный вдох, клапан открывается и позволяет вдыхать газ из тройника.»[1] Новые поколения аппаратов ИВЛ могут поддерживать SIMV с использованием замкнутого контура аппарата ИВЛ с помощью микропроцессора аппарата. [3]

Показания

Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция обычно используется, чтобы помочь пациентам отлучить от аппарата ИВЛ. [4] С физиологической точки зрения, SIMV имеет то преимущество, что позволяет избежать острого респираторного алкалоза, позволяя пациентам достичь нормальной альвеолярной вентиляции за счет неповрежденной вентиляции. [5] Одна проблема при использовании SIMV заключается в том, что это может привести к увеличению работы дыхания.Один из способов противодействовать этому — добавить поддержку давления к SIMV. [6] Механическая вентиляция, как правило, показана при тяжелой гипоксической и гиперкапнической дыхательной недостаточности, часто после неудачных попыток неинвазивной вентиляции. [7]

Противопоказания

Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция — это режим аппарата ИВЛ, при котором возможна частичная механическая помощь. Этот режим аппарата ИВЛ обеспечивает заданное количество вдохов с фиксированным дыхательным объемом, но пациент может инициировать спонтанное дыхание с объемом, определяемым усилием пациента.[8] Максимальные преимущества SIMV могут быть реализованы только пациентом, который может самостоятельно дышать.

Оборудование

Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция требует наличия вентилятора, который программируется для данного режима.

Персонал

Как и любой другой режим механической вентиляции, для SIMV требуются обученные респираторные терапевты для наблюдения за аппаратом ИВЛ и выезд врача.

Подготовка

Подготовка к вентиляции с помощью SIMV аналогична другим методам механической вентиляции.У пациента сначала должны быть продвинутые дыхательные пути, и пациент должен показать улучшение своего респираторного статуса с планом, чтобы начать процесс отлучения.

Техника

Когда пациент готов начать процесс отлучения, ему требуются соответствующие настройки на аппарате ИВЛ. Параметры включают дыхательный объем, частоту дыхания, положительное давление в конце выдоха (PEEP), долю вдыхаемого кислорода (FiO2) и, если используется, настройку поддержки давлением. После начала искусственной вентиляции легких рекомендуется получить газ артериальной крови в течение 60 минут и соответственно отрегулировать настройки вентилятора.[9]

SIMV редко используется для отлучения от груди. Опрос реаниматологов из различных географических регионов показал, что SIMV использовалась от 0 до 6% для отлучения от груди, в зависимости от региона. Более распространенными методами отлучения являются поддержка давлением с помощью ПДКВ (региональный диапазон от 56,5 до 72,3%) и тройник (региональный диапазон от 8,9 до 59,5) [10].

Осложнения

Осложнения, поражающие пациентов, подвергающихся искусственной вентиляции легких, включают вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП), баротравму, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), пневмоторакс, ателектаз и постэкстубационный стридор.ВАП обычно определяется как новый стойкий инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки после того, как пациент находился на ИВЛ в течение не менее 48 часов, с как минимум тремя из следующих связанных симптомов: лихорадка, лейкопения / лейкоцитоз, повышенное выделение мокроты, хрипы, кашель, или ухудшение газообмена. ARDS обычно определяется с использованием берлинского определения. Определение требует измерения парциального давления кислорода в газе крови по сравнению с фракцией вдыхаемого кислорода, которую в настоящее время получает пациент.Существует три стадии ОРДС: легкая с соотношением PaO2 / FiO2 менее или равным 300 мм рт. Ст., Умеренная с PaO2 / FiO2 менее или равным 200 мм рт. Hg. [11]

Исследование педиатрических пациентов в Египте показало, что 39,9% пациентов испытывали осложнения, что соответствует 29,5 осложнениям на 1000 дней вентиляции. Осложнения подразделялись на ВАП (27,3% или 20,19 / 1000 дней ИВЛ), пневмоторакс (10,6% или 7,82 / 1000 дней ИВЛ), ателектаз (4.4% или 3,28 / 1000 дней ИВЛ) и постэкстубационного стридора (2,4% или 1,76 / 1000 дней ИВЛ) [12].

Асинхронность — еще одно осложнение, определяемое как несоответствие между потребностями пациента и показателями, предлагаемыми аппаратом ИВЛ, такими как скорость вентиляции, поток, объем или давление [13]. Исследования новорожденных пациентов показывают, что вспомогательная вентиляция легких с нервной регулировкой имеет значительно меньше асинхронных событий, чем SIMV. [14] У взрослых пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом не было значительных различий в асинхронности вентилятора между пациентами в режиме помощи / контроля и SIMV.Кроме того, не было разницы в продолжительности ИВЛ или продолжительности пребывания в больнице. [15]

Клиническая значимость

Если пациент не инициирует дыхание, будут выполняться только запланированные принудительные вдохи. Предполагаемые преимущества SIMV включают повышенный комфорт пациента на аппарате ИВЛ, уменьшение работы дыхания, уменьшение диссинхронии аппарата ИВЛ и легкость прекращения приема аппарата ИВЛ. Клинические испытания, оценивающие некоторые из этих преимуществ, не полностью подтвердили эти преимущества.SIMV, и в частности SIMV-PS, продолжает оставаться широко используемым режимом ИВЛ во многих отделениях интенсивной терапии США и особенно в хирургических отделениях интенсивной терапии. Один из новейших режимов механической вентиляции, вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях (APRV), является вариантом SIMV-PS. При APRV время вдоха больше, чем время выдоха, что обеспечивает обратное соотношение I и E для улучшения оксигенации [3].

SIMV был популярным методом искусственной вентиляции легких на момент его изобретения. Последние исследования показывают, что это не самый эффективный способ вентиляции.Исследование недоношенных детей показывает, что SIMV имеет значительно худшее среднее давление в дыхательных путях, продолжительность времени от начала отлучения от груди до экстубации, продолжительность назальной постоянной поддержки положительным давлением в дыхательных путях после экстубации и частоту неудач экстубации по сравнению с вентиляцией с поддержкой давлением с объемом гарантия. [16] У взрослых пациентов, которым проводилось аортокоронарное шунтирование, адаптивная поддерживающая вентиляция выявляла статистически более низкие уровни ателектазов, количество изменений в настройках ИВЛ, количество срабатываний аппарата ИВЛ и продолжительность пребывания в больнице по сравнению с SIMV.[17] После помещения пациента на ИВЛ многие реаниматологи начинают планировать свою стратегию отлучения от ИВЛ и, в конечном итоге, освобождения пациента от ИВЛ. Исследования показали, что SIMV — наименее эффективный метод отлучения от груди по сравнению с вентиляцией с поддержкой давлением и периодическими испытаниями тройников. [18] Пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом также показали увеличенное время отлучения от аппарата ИВЛ с SIMV [19]. Точно так же у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени, SIMV с поддержкой давлением имела значительно большее количество модификаций настроек вентилятора и продолжительности механической вентиляции, чем пациенты с адаптивной поддерживающей вентиляцией.[20]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение пациентов, получающих SIMV, требует межпрофессиональной командной работы клиницистов, пульмонологов, медсестер, респираторных терапевтов и других смежных медицинских профессий. Респираторные терапевты, как правило, обучены внимательно следить за аппаратом ИВЛ и уметь устранять неполадки при возникновении проблем. Медперсонал осуществляет непосредственное наблюдение за вентилируемым пациентом у постели больного, обычно в отделении интенсивной терапии или аналогичном учреждении.У новорожденных пациентов SIMV была связана с более высоким риском бронхолегочной дисплазии и увеличивалась с увеличением продолжительности вентиляции по сравнению с высокочастотной осцилляторной вентиляцией. При всех типах вентиляции только один человек должен быть назначен для изменения параметров. Каждый раз, когда параметр изменяется, они должны внести изменения в карту и уведомить медсестру. Следует проводить ежедневные утренние обходы с членами бригады, чтобы все знали о плане лечения. Медсестры, которые играют решающую роль в ведении пациентов на аппаратах ИВЛ, должны всегда следить за пациентами на предмет нежелательных явлений и осложнений, связанных с ИВЛ.[Уровень I] Общение между членами межпрофессиональной медицинской бригады должно быть незамедлительным, чтобы гарантировать, что результаты не будут поставлены под угрозу. [21] [Уровень V]

Вмешательства медсестер, смежных служб здравоохранения и межпрофессиональной группы

Медсестринские вмешательства для SIMV аналогичны вмешательствам, необходимым для всех пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких. Доказательные вмешательства для пациентов с аппаратом ИВЛ включают набор ABCDEF . Этот набор означает , оцените , предотвратите и купите боль; иметь ежедневное самопроизвольное пробуждение и дыхательных попыток; попыток; выбор обезболивающих и седативных средств; для оценки, профилактики и лечения делирия ; начало мобильность и упражнения; и семья помолвка.[22] Внедрение этого пакета привело к доказанному значительному сокращению количества дней на ИВЛ, продолжительности пребывания в больнице и общей стоимости отделения интенсивной терапии и больниц. [23]

Мониторинг медсестер, смежных организаций здравоохранения и межпрофессиональной группы

Медсестры и респираторные терапевты должны внимательно наблюдать за любым пациентом, находящимся на ИВЛ, в том числе с SIMV. Асинхронность и диссинхронность вентилятора возникают, когда пациент и вентилятор не синхронизированы, и их следует минимизировать.Существует семь типов событий: неэффективное усилие, двойной запуск, преждевременный цикл, отложенный цикл, обратный запуск, отсутствие потока и автоцикл. Графические дисплеи на аппаратах ИВЛ могут помочь медсестрам и респираторным терапевтам определить асинхронность аппарата ИВЛ. Эти графики включают в себя кривые давления и расхода. Может потребоваться дополнительное обучение, чтобы идентифицировать эти события при мониторинге формы волны, но быстрая идентификация увеличит количество времени, которое пациент проводит синхронно со своим вентилятором.[24]

Дополнительное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.
Даунс Дж. Б., Кляйн Э. Ф., Десотелс Д., Моделл Дж. Х., Кирби Р. Р.. Прерывистая принудительная вентиляция: новый подход к отлучению пациентов от ИВЛ. Грудь. 1973 сентябрь; 64 (3): 331-5. [PubMed: 4518325]
2.
Venus B, Smith RA, Mathru M. Национальный обзор методов и критериев, используемых для отлучения от ИВЛ. Crit Care Med. 1987 Май; 15 (5): 530-3. [PubMed: 3568717]
3.
Макинтайр Н. Конструктивные особенности современных механических вентиляторов. Clin Chest Med. 2016 декабрь; 37 (4): 607-613. [PubMed: 27842742]
4.
Годрати М., Пурнаджафиан А., Хатиби А., Ниакан М., Хемади М.Х., Замани М.М. Сравнение влияния адаптивной поддерживающей вентиляции (ASV) и синхронизированной прерывистой принудительной вентиляции (SIMV) на респираторные параметры у пациентов нейрохирургического отделения интенсивной терапии. Anesth Pain Med. 2016 декабрь; 6 (6): e40368. [Бесплатная статья PMC: PMC5560625] [PubMed: 28975076]
5.
Хадсон Л.Д., Херлоу Р.С., Крейг К.С., Пирсон Д.Д. Корректирует ли прерывистая принудительная вентиляция легких респираторный алкалоз у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких? Am Rev Respir Dis. 1985 ноя; 132 (5): 1071-4. [PubMed: 3

1]
6.
Патель Д.С., Рафферти Г.Ф., Ли С., Ханнам С., Гриноу А. Работа дыхания во время SIMV с поддержкой давлением и без нее. Arch Dis Child. 2009 июнь; 94 (6): 434-6. [PubMed: 1

88]

7.
Kreppein U, Litterst P, Westhoff M.[Гиперкапническая дыхательная недостаточность. Патофизиология, показания к ИВЛ и лечение. Мед Клин Интенсивмед Нефмед. 2016 Апрель; 111 (3): 196-201. [PubMed: 269]
8.
Ло XY, Ху YH, Цао XY, Кан Йи, Лю Л.П., Ван Ш., Ю РГ, Юй XY, Чжан Х, Ли БС, Ма ZX, Вен Й.Б., Чжан Х., Chen DC, Chen W, Chen WJ, Chen XM, Du B, Duan ML, Hu J, Huang YF, Jia GJ, Li LH, Liang YM, Qin BY, Wang XD, Xiong J, Yan LM, Yang ZP, Dong CM , Wang DX, Zhan QY, Fu SL, Zhao L, Huang QB, Xie YG, Huang XB, Zhang GB, Xu WB, Xu Y, Liu YL, Zhao HL, Sun RQ, Sun M, Cheng QH, Qu X, Yang XF, Xu M, Shi ZH, Chen H, He X, Yang YL, Chen GQ, Sun XM, Zhou JX., Сотрудничество по исследованиям острых травм головного мозга и интенсивной терапии (ABC Research Collaboration). Защитная вентиляция легких у пациентов с травмой головного мозга: многоцентровое перекрестное исследование и анкетирование в Китае. Чин Мед Дж (англ.). 2016 20 июля; 129 (14): 1643-51. [Бесплатная статья PMC: PMC4960952] [PubMed: 27411450]
9.
McConnell RA, Kerlin MP, Schweickert WD, Ahmad F, Patel MS, Fuchs BD. Использование контрольного списка после интубации и тайм-аута для ускорения мониторинга механической вентиляции: обсервационное исследование вмешательства для улучшения качества.Respir Care. 2016 июл; 61 (7): 902-12. [PubMed: 26

1]
10.
Burns KEA, Raptis S, Nisenbaum R, Rizvi L, Jones A, Bakshi J, Tan W, Meret A, Cook DJ, Lellouche F, Epstein SK, Gattas D, Kapadia FN, Вильяр Дж., Брошар Л., Лессард М.Р., Мид МО. Изменения в международной практике отлучения тяжелобольных взрослых от инвазивной механической вентиляции. Ann Am Thorac Soc. 2018 Апрель; 15 (4): 494-502. [PubMed: 2

09]
11.
Целевая группа по определению ARDS. Раньери В.М., Рубенфельд Г.Д., Томпсон Б.Т., Фергюсон Н.Д., Колдуэлл Э., Фан Э, Кампорота Л., Слуцкий А.С.Синдром острого респираторного дистресс-синдрома: Берлинское определение. ДЖАМА. 2012 июн 20; 307 (23): 2526-33. [PubMed: 22797452]
12.
Meligy BS, Kamal S, El Sherbini SA. Практика искусственной вентиляции легких в педиатрических отделениях интенсивной терапии Египта. Электронный врач. 2017 Май; 9 (5): 4370-4377. [Бесплатная статья PMC: PMC5498702] [PubMed: 28713509]
13.
Holanda MA, Vasconcelos RDS, Ferreira JC, Pinheiro BV. Асинхронность пациента и аппарата ИВЛ. J Bras Pneumol. 2018 июль-август; 44 (4): 321-333.[Бесплатная статья PMC: PMC6326703] [PubMed: 30020347]
14.
Малли П.В., Бек Дж., Синдерби С., Каприо М., Бейли С.М. Паттерн нервного дыхания и взаимодействие пациента с вентилятором во время вспомогательной вентиляции с регулируемой нервной системой и обычной вентиляции у новорожденных. Pediatr Crit Care Med. 2018 Янв; 19 (1): 48-55. [PubMed: 2

71]

15.
Ло Дж., Ван М.Й., Лян Б.М., Ю Х., Цзян Ф.М., Ван Т., Ши К.Л., Ли ПиДжей, Лю Д., Ву XL, Лян Цза. Первоначальная синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция в сравнении с вспомогательной / контролируемой вентиляцией при лечении умеренного острого респираторного дистресс-синдрома: проспективное рандомизированное контролируемое исследование.J Thorac Dis. 2015 декабрь; 7 (12): 2262-73. [Бесплатная статья PMC: PMC4703647] [PubMed: 267

]

16.
Liu WQ, Xu Y, Han AM, Meng LJ, Wang J. [Сравнительное исследование двух режимов вентиляции в фазе отлучения недоношенных детей с респираторным дистресс-синдром]. Чжунго Данг Дай Эр Кэ За Чжи. 2018 сентябрь; 20 (9): 729-733. [Бесплатная статья PMC: PMC7389177] [PubMed: 30210024]
17.
Moradian ST, Saeid Y, Ebadi A, Hemmat A, Ghiasi MS. Адаптивная поддерживающая вентиляция снижает частоту ателектазов у ​​пациентов, перенесших шунтирование коронарной артерии: рандомизированное клиническое испытание.Anesth Pain Med. 2017 июн; 7 (3): e44619. [Бесплатная статья PMC: PMC5561444] [PubMed: 28856111]
18.
Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alía I, Solsona JF, Valverdú I, Fernández R, de la Cal MA, Benito S, Tomás R. Сравнение четырех методов отлучения пациентов от ИВЛ. Испанская совместная группа по лечению легочной недостаточности. N Engl J Med. 1995 г., 9 февраля; 332 (6): 345-50. [PubMed: 7823995]
19.
Танака Р. [Стратегия искусственной вентиляции легких при остром респираторном дистресс-синдроме].Масуи. 2013 Май; 62 (5): 532-40. [PubMed: 23772526]
20.
Celli P, Privato E, Ianni S, Babetto C, D’Arena C, Guglielmo N, Maldarelli F, Paglialunga G, Rossi M, Berloco PB, Ruberto F, Pugliese F. Adaptive поддерживающая вентиляция по сравнению с синхронизированной прерывистой принудительной вентиляцией с поддержкой давлением у отъемных пациентов после ортотопической трансплантации печени. Transplant Proc. 2014 сентябрь; 46 (7): 2272-8. [PubMed: 25150607]
21.
Greenough A, Murthy V, Milner AD, Rossor TE, Sundaresan A.Синхронизированная искусственная вентиляция легких для респираторной поддержки новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev.2016, 19 августа; (8): CD000456. [PubMed: 27539719]
22.
Moraes FDS, Marengo LL, Silva MT, Bergamaschi CC, Lopes LC, Moura MDG, Fiol FSD, Barberato-Filho S. Пакеты услуг ABCDE и ABCDEF: протокол систематического обзора реализации процесс в отделениях интенсивной терапии. Медицина (Балтимор). Март 2019; 98 (11): e14792. [Бесплатная статья PMC: PMC6426482] [PubMed: 30882653]
23.
Се С.Дж., Отусанья О., Гершенгорн Н.Б., Хоуп А.А., Дейтон С., Леви Д., Гарсия М., Принц Д., Миллс М., Фейн Д., Колман С., Гонг Миннесота. Поэтапное внедрение пакета «Пробуждение и дыхание», «Координация», «Мониторинг и управление делирием» и «Ранняя мобилизация» улучшает результаты для пациентов и снижает расходы на больницу. Crit Care Med. 2019 июль; 47 (7): 885-893. [Бесплатная статья PMC: PMC6579661] [PubMed: 30985390]
24.
Bulleri E, Fusi C, Bambi S, Pisani L. Асинхронность пациента и аппарата ИВЛ: типы, результаты и навыки выявления медсестер.Acta Biomed. 2018 декабрь 07; 89 (7-S): 6-18. [Бесплатная статья PMC: PMC6502136] [PubMed: 30539927]

УВЕНТ-М • Укрмедресурс

Описание

Компактный размер — неограниченные возможности

УВЕНТ-М — компактный аппарат ИВЛ ICU , предназначенный для длительной или кратковременной респираторной поддержки в стационаре или при транспортировке. Встроенная прогрессивная турбина Технология поддерживает широкий диапазон интеллектуальных режимов вентиляции на основе давления и объема.Подходит для работы с любым доступным источником кислорода — высокого давления (настенный кислород, баллон) и низкого давления (прикроватный кислородный концентратор и т. Д.), Или может обеспечивать вентиляцию окружающим воздухом. Для пациентов всех возрастов в отделении интенсивной терапии (ICU), Critical С — это отделение (CCU), отделение постанестезии (PACU) и OT.

UVENT разработан с упором на безопасность, комфорт и надежность пациента.

  • Встроенная турбина
  • Встроенные модули Sp0 2 и СО 2 модуля в базовой комплектации
  • Объемная капнография
  • Интеллектуальный адаптивный режим вентиляции
  • Непрерывный мониторинг пациента
  • Неограниченный срок службы O 2 датчик
  • Оптимальная визуализация с двумя независимыми дисплеями
  • Простота использования

Описание

УВЕНТ-М — компактный аппарат ИВЛ для интенсивной терапии, предназначенный для длительной или кратковременной респираторной поддержки в больнице или во время транспортировки.Встроенная технология прогрессивной турбины поддерживает широкий диапазон интеллектуальных режимов вентиляции на основе давления и объема. Подходит для работы с любым доступным источником кислорода — высоким давлением (настенный кислород, баллон) и низким давлением (прикроватный кислородный концентратор и т. Д.), Или может обеспечивать вентиляцию окружающим воздухом. Для всех возрастов пациентов в отделении интенсивной терапии (ICU), отделении интенсивной терапии (CCU), отделении постанестезиологической помощи (PACU) и OT.

Разнообразные возможности респираторной поддержки, дополненные встроенным монитором основных показателей жизнедеятельности , средствами диагностики механики дыхания и эффективностью газообмена в базовой комплектации.

  • SpO 2 — Пульсоксиметрия Masimo SET® или Nellcor ™ Oximax ™
  • CO 2 (боковой и основной) канал мониторинга

Энергонезависимая память для записей и данных мониторинга, включая журнал событий, в котором отображаются все изменения вентиляции, сигналы тревоги и служебная информация.

  • Светодиодный сенсорный дисплей и кодировщик челночного типа
  • Удобный интерфейс
  • Эргономичная ручка для переноски устройства
  • Крепление для мобильной стойки, носилок или в автомобиле
  • Встроенная резервная литий-ионная батарея (до 4 часов)
  • Широкий спектр коммуникационных интерфейсов для интеграции в рабочий процесс HIS и ICU
  • Широкий ассортимент принадлежностей для взрослых, детей и новорожденных
  • Комфортная работа с низким уровнем шума (менее 45 дБ)
  • Легкий вес (вес основного блока менее 8 кг)

REMOTE UVENT — инновационная технология UTAS предоставляет расширенные возможности в проведении удаленной диагностики, ремонта, настройки и обновления программного обеспечения для вентиляторов ICU нашими инженерами удаленно из любого места просто через Интернет.

Режимы дыхания

Классические режимы вентиляции дополнены двойным управлением и интеллектуальной вентиляцией:

  • AdVent — Адаптивная интеллектуальная поддержка вентиляции
  • ProVent — Интеллектуальная система вентиляции с адаптивным объемом
  • Расширенная вентиляция при апноэ (режим объема или давления)
  • Доступные режимы для неинвазивной вентиляции с помощью маски: VC, PC, PCVT, VC-SIMV, PC-SIMV, PCVT-SIMV, PC-PS, PCVT-VS, VC-VS, CPAP / PS, VS, HFOT, нСИПАП, HFNC.
  • VC — Вентиляция с контролируемым объемом (вспомогательная и контролируемая вентиляция)
  • PC — Вентиляция с контролируемым давлением (вспомогательная и контролируемая вентиляция)
  • PCVT — Целенаправленная вентиляция с контролируемым объемом (гарантированная / гарантированная)
  • TCPL — Вентиляция с ограничением по давлению с временным циклом
  • VC-SIMV — Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция с регулируемым объемом
  • PC-SIMV — Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция с контролируемым давлением
  • PCVT-SIMV — Целевая синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция с контролируемым давлением по объему
  • PC-PS — Комбинированная вентиляция с регулируемым давлением и поддерживающим давлением
  • VC-VS — Комбинированная вентиляция с регулируемым объемом и поддержкой объема
  • PCVT-VS — Комбинированная вентиляция с гарантией объема и поддержкой объема
  • BIPPV — Двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях
  • APRV — Двухфазная вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях
  • CPAP / PS — Постоянное положительное давление в дыхательных путях с вентиляцией с поддержкой давлением
  • nIPPV — носовая вентиляция с перемежающейся положительным давлением
  • PS — Поддержка давлением в PC-PS, VC-SIMV, PC-SIMV, BIPPV, CPAP
  • VS — Вентиляция с поддержкой объема
  • HFOT — Кислородная терапия с высоким потоком
  • HFNC — Носовая канюля с высоким потоком для неинвазивной кислородной вентиляции
  • nCPAP — Постоянное положительное давление в дыхательных путях в носу

Дополнительные характеристики:

  • SIGH — периодическое вздутие легких
  • Задержка вдоха / выдоха — для дыхательных маневров и диагностических процедур
  • Система распыления (пневматическая или микронасосная)
  • Регулируемая подача кислорода в% и инструмент для автоматического всасывания
  • PV- диагностический прибор для процедуры диагностики точной механики дыхания
  • Регулируемая компенсация сопротивления трубки
  • Дополнительный канал контроля давления (Pes, Ptr, Pcuff)
  • Начальные настройки вентиляции на основе антропометрических параметров пациента
  • Дежурный режим с начальным коротким или полным тестом
  • Автоматическое измерение и компенсация дыхательного контура

Визуализация и анализ дыхательного усилия пациента, жизненно важных функций.

Аппарат ИВЛ Aeonmed Shangrila510S — Белмедснаб

[[[[«поле10», «равно_то», «\ u0422 \ u0435 \ u0445. \ U043f \ u043e \ u0434 \ u0434 \ u0435 \ u0438 \ u0434 \ u0435 \ u0438 \ u0440 \ u0435 \ u0438 \ u04 u0441 \ u0435 \ u0440 \ u0432 \ u0438 \ u0441 \ u043d \ u043e \ u0435 \ u043e \ u0431 \ u0441 \ u043b \ u0443 \ u0436 \ u0438 \ u0432 \ u0436 \ u0438 \ u0432 \ u0430 \ u0435 \ u0432 \ u0430 \ u043d_0 \ u0435 \ u0430 \ u043d_0 [ , null, «[email protected]»], [«email_to», null, «[email protected]»]], «и»], [[[«field10», «equal_to», «\ u041e « \ u0442 \ u0435 \ u0440 \ u0438 \ u0430 \ u043b \ u043e \ u0432 «]], [[» email_to «, null,» order @ belmedsnab.по «]],» и «]]

div.full hr
{
цвет границы: # 577c8a;
}
# ui-datepicker-div.formcraft-datepicker .ui-datepicker-prev: hover,
# ui-datepicker-div.formcraft-datepicker .ui-datepicker-next: hover,
# ui-datepicker-div.formcraft-datepicker select.ui-datepicker-month: hover,
# ui-datepicker-div.formcraft-datepicker select.ui-datepicker-year: hover
{
цвет фона: # 577c8a;
}
.formcraft-css .fc-pagination> div.active .page-number,
.formcraft-css .form-cover-builder.fc-pagination> div: first-child .page-number
{
цвет фона: # 638d9d;
цвет: #fff;
}
# ui-datepicker-div.formcraft-datepicker table.ui-datepicker-calendar th,
# ui-datepicker-div.formcraft-datepicker table.ui-datepicker-calendar td.ui-datepicker-today a,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .star-cover метка,
html .formcraft-css .fc-form.label-float .form-element .field-cover.has-focus> span,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .customText-cover a,
.formcraft-css .prev-next> диапазон div: наведение
{
цвет: # 638d9d;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .customText-cover a: hover
{
цвет: # 577c8a;
}
html .formcraft-css .fc-form.fc-form-1.label-float .form-element .field-cover> span
{
цвет: # 0a0a0a;
}
html .formcraft-css .fc-form .final-success .final-success-check {
граница: 2px solid # 0a0a0a;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «text»],
.formcraft-css.fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «email»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «password»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «tel»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element. field-cover textarea,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover select,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover .time-fields-cover,
.formcraft-css .fc-form.fc-форма-1.элемент формы .field-cover .awesomplete ul
{
цвет: # 0a0a0a;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «text»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «password»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «email»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «radio»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «checkbox»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «tel»],
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover select,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element. field-cover текстовое поле
{
цвет фона: #fafafa;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «radio»]: проверено,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .field-cover input [type = «checkbox»]: checked {
цвет границы: # 577c8a;
фон: # 638d9d;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .star-cover label .star
{
тень текста: 0px 1px 0px # 577c8a;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .slider-cover .ui-slider-range
{
box-shadow: 0px 1px 1px # 577c8a inset;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .fileupload-cover .button-file
{
цвет границы: # 577c8a;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .form-element-html input [type = «password»]: focus,
.formcraft-css .fc-form.fc-форма-1.form-element .form-element-html input [type = «email»]: фокус,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .form-element-html input [type = «tel»]: focus,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .form-element-html input [type = «text»]: focus,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .form-element-html textarea: focus,
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element .form-element-html select: focus
{
цвет границы: # 638d9d;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 .form-element.form-element-html .field-cover .is-read-only: focus {
цвет границы: #ccc;
}
.formcraft-css .fc-form.fc-form-1 {
семейство шрифтов: наследовать;
}
@media (max-width: 480 пикселей) {
html .dedicated-page,
html .dedicated-page .formcraft-css .fc-pagination> div.active
{
фон: белый;
}
}
]]>

Создание аппарата ИВЛ с открытым исходным кодом на 3D-принтерах Zortrax

Ведущий интегратор 3D-решений в России и СНГ: широкий спектр оборудования, программного обеспечения и услуг, таких как печать, консалтинг, инжиниринг

Open Breath — проект, реализованный группа итальянских инженеров из Турина, целью которой является создание эффективного функционального аппарата ИВЛ с открытым исходным кодом.Специалисты разрабатывают профессиональное медицинское оборудование с расширенным функционалом, обеспечивающее вентиляцию легких пациента в стационаре в течение месяца, что часто бывает необходимо при лечении COVID-19. Польская компания Zortrax недавно поддержала «Открытое дыхание», поставив 3D-принтер M300 Dual LPD Plus и комплект расходных материалов к нему.

Производство редких деталей

Коронавирус до сих пор не сдает позиций, и ежедневное количество заболевших однозначно подтверждает серьезность ситуации.Пандемия уже унесла более 24000 жизней в Италии, а количество новых случаев заболевания колеблется около 3000 каждый день.
3D-печать аппарата ИВЛ с помощью 3D-принтеров Zortrax позволяет разработчикам медицинского оборудования существенно экономить ресурсы. У проекта были проблемы, которые могли вызвать значительные задержки. Изначально предполагалось, что вентилятор будет из листового металла. Более сложные геометрически детали планировалось фрезеровать из стали на станках с ЧПУ.Но распространение COVID-19 прогрессировало настолько быстро, что итальянское правительство ввело несколько ограничений, и компании, с которыми сотрудничали туринские инженеры, внезапно закрылись, а проект остался без необходимых запасных частей и ресурсов.

Фрезерование элементов вентилятора на оборудовании с ЧПУ начало задерживать реализацию проекта, так как комплектующие приходилось дополнительно заказывать и отвозить в сборочный цех, что иногда занимало несколько дней. Один из инженеров, участвовавших в разработке и имеющий значительный опыт в аддитивном производстве, предложил использовать 3D-принтеры.Инженеры создали трехмерную распечатку всех деталей, которые ранее предполагалось изготовить с помощью фрезерования с ЧПУ. Это сэкономило много времени, которое было потрачено на улучшение самой машины.

Конструкция прибора

Аппарат ИВЛ, изготовленный инженерами компании «Открытое дыхание», является современным и достаточно сложным аппаратом.

Фотография: Zortrax

.

Активно используемый стандартный ручной мешок для искусственной вентиляции легких — это относительно простое компактное устройство с ручным управлением, обычно используемое в качестве оборудования для проведения поддерживающих процедур в машинах скорой помощи.Если есть небольшие технические доработки, это устройство можно автоматизировать, подключив его к двигателю. Но врачи говорят, что такой раствор эффективен только первые два часа.

Таким образом, аппарат ИВЛ Open Breath будет оснащен более продвинутыми опциями, например, элементами управления, которые позволят врачам устанавливать скорость откачки и точное давление воздуха, поступающего в легкие пациента. Команда внедрила в оборудование режим SIMV (синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция).Эта функция, также известная как начало дыхания, уже доступна в некоторых имеющихся в продаже аппаратах ИВЛ и используется, когда терапия приближается к завершению, и вскоре пациент будет отключен от оборудования. С точки зрения эффективности лечебной процедуры очень важен пусковой режим, так как основная цель — дать пациенту возможность жить и функционировать без искусственного жизнеобеспечения. Параметры вентиляции можно контролировать и контролировать дистанционно, чтобы сократить время, затрачиваемое на посещение пациентов.Для того, чтобы требуемые опции стали реальностью, команде Open Breath пришлось спроектировать все с нуля — от оборудования до систем управления и алгоритмов работы устройств.

Вентилятор должен быть относительно дешевым, простым в изготовлении и сборке, простым в эксплуатации. Ученые получили большую поддержку со стороны промышленности и университетов. Даже инженеры, работающие в Европейском центре ядерных исследований в Женеве, Швейцария, консультировали специалистов проекта Open Breath, внося свой вклад в разработку.

3D-печать деталей вентилятора с двойной экструзией

Принтер Zortrax M300 Dual LPD Plus, отправленный польским производителем для поддержки Open Breath, представляет собой широкоформатную машину, способную печатать одновременно двумя материалами: один предназначен для изготовления самой модели, а другой — для образования воды. -растворимые опорные конструкции без необходимости механического снятия опор. M300 Dual может печатать как геометрически сложные, так и относительно большие детали.Обе эти функции оказались решающими при печати аппарата ИВЛ.

Фотография: Zortrax

.

Проект «Открытое дыхание» имеет два направления. Первый — тот, который планировался изначально и предполагал, что вентилятор будет сделан из металлических частей. Для проверки конструкции используются 3D-принтеры в качестве инструмента быстрого прототипирования. Но когда производство металлической части вентилятора стало труднодоступным, поскольку все больше и больше итальянских предприятий закрывались, инженеры пришли к выводу, что можно использовать элементы, напечатанные на 3D-принтере, тем самым решая проблемы. недостающих частей.Этот переход потребовал определенных изменений конструкции, поэтому был сформирован второй параллельный проект, который в настоящее время находится в стадии разработки.

В версии для 3D-печати список комплектующих, производимых на 3D-принтерах Zortrax, включает корпуса для двигателей и кодировщиков. Оба элемента должны обеспечивать хорошую изоляцию и защищать оборудование от вибраций. Здесь действительно важны двойная экструзия и большое пространство для сборки. Команда печатает детали, которые превышают размеры камеры Zortrax M200.Использование меньшего по размеру принтера вынудило бы специалистов внести существенные изменения в дизайн. Запасные части разработаны с учетом использования болтов или других крепежных элементов, которые необходимы исключительно для сборки двух или более деталей вместе. Но размер — это одно, а форма — совсем другое.

Фотография: Zortrax

.

Open Breath создает продукты со сложной внутренней архитектурой. Это значит, что в моделях проекта есть труднодоступные места, без проблем вынуть оттуда несущие конструкции невозможно.Водорастворимые опоры решают эту проблему, поскольку промывочные объекты позволяют легко удалить опоры, частично застрявшие в детали. Модели, напечатанные на M300 Dual, более точны и механически надежны, чем если бы они были изготовлены на меньшей машине, работающей с одним экструдером.

Гонки на время

Ситуация в Италии действительно похожа на войну — врачи и медсестры по всей стране сражаются на передовой и несут большие потери.Команде проекта Open Breath некогда терять время, поэтому разработчики спешат сделать оборудование доступным в кратчайшие сроки. На данный момент команда Open Breath собрала оба прототипа: металлические и с деталями, напечатанными на 3D-принтере. В настоящее время проводятся испытания, чтобы убедиться, что все режимы аппарата ИВЛ работают нормально. Если все испытания пройдут успешно, проект конструкции будет опубликован бесплатно для всех.

Фотография: Zortrax

.

Медицинские аппараты ИВЛ 731 — Лучшие средства по уходу за органами дыхания

Серия портативных аппаратов ИВЛ 731 — идеальное решение для медицинских ситуаций, от госпитализации до военных операций, включая любые медицинские ситуации.Они позволяют применять различные методы искусственной вентиляции легких и поддержания жизни пациентов, от младенцев (≥5 кг) до взрослых. Они созданы для обеспечения мобильности, все наши аппараты ИВЛ весят

кг.

Все аппараты ИВЛ 731 оснащены технологией Smart Help, облегчающей принятие решений по сигналам тревоги, пульсиметрами Masimo SET с доказанным клиническим превосходством с точки зрения точности определения SpO2 и частоты пульса.

Четыре лучших переносных аппарата ИВЛ 731

EMV +

Они разработаны в соответствии со стандартами военного и гражданского транспорта. Многоцелевой портативный аппарат ИВЛ EMV + для интенсивной терапии идеально подходит для перевозки младенцев (≥5 кг), педиатрических пациентов и взрослых на авиамедицинском транспорте и машинах скорой помощи.Несмотря на то, что EMV + весит всего 4,4 кг, он прочен и оснащен встроенным энергосберегающим компрессором высокой производительности и системой подачи кислорода. Беспрецедентное время автономной работы — 10 часов — и система питания от нескольких источников позволяют управлять устройством и быстро заряжать аккумулятор от любого источника питания.

EMV + имеет сертификат летной годности армии США и безопасен при использовании на борту вертолетов и самолетов армии, авиации и флота.Полностью прозрачный светоотражающий ЖК-дисплей с бесшумным режимом и режимами затемнения обеспечивает работу в любых условиях освещения.

Преимущества:

  • Имеет сертификат летной годности армии США;
  • Режим дополнительной вентиляции; Режимы SIMV и CPAP (NPPV / PPV) с поддержкой давлением;
  • Весит всего 4,4 кг, прочен и пригоден для использования в любых погодных условиях;
  • Батареи хватает на 10 часов, аккумулятор заряжается за 2 часа;
  • Технология Smart Help, помогающая врачу справиться с тревогой.

AEV

АЭВ — это удобные транспортные средства ИВЛ для детей и взрослых.

Легкий в использовании и весит всего 4,4 кг портативный вентилятор AEV идеально подходит для перевозки младенцев (≥5 кг), педиатрических пациентов и взрослых в машинах скорой помощи. Беспрецедентное время автономной работы — 10 часов — и система питания с несколькими источниками позволяет управлять устройством и быстро заряжать аккумулятор, используя любой источник питания, доступный в полевых условиях. Он разработан для обеспечения оптимального медицинского обслуживания, AEV оснащен функцией CPAP (NPPV) с поддержкой давлением и без нее и технологией Smart Help, чтобы помочь врачу реагировать на тревожные ситуации.

Преимущества:

  • Предназначен для перевозки от младенцев (≥5 кг) до взрослых пациентов в машинах скорой помощи;
  • Батареи хватает на 10 часов, батарея быстро заряжается за 2 часа;
  • Автоматическая компенсация утечки обеспечивает надлежащее лечение пациента;
  • Умный дисплей справки помогает реагировать на тревожные ситуации;
  • Прозрачный светоотражающий ЖК-дисплей обеспечивает хорошую видимость при любом освещении;
  • Эффективное использование кислорода: весь O2 попадает в контур пациента, что сводит к минимуму потребление и возобновление запасов O2.

Орел II

Eagle II — это простые в эксплуатации аппараты ИВЛ для временного использования в больницах.

Этот портативный вентилятор для интенсивной терапии подходит для интенсивной терапии, неотложной и больничной помощи младенцам (≥5 кг), педиатрическим и взрослым пациентам. Это устройство весит менее 4,5 кг и может быть установлено на стене, роликовой подставке или кровати. Помимо режима вспомогательной вентиляции, Eagle II имеет режимы SIMV и CPAP (NPPV / PPV) с поддержкой давлением.

Eagle II использует технологию обеспечения безопасности пациента Smart Help, которая отображается на экране в режиме реального времени и помогает врачу реагировать на тревожные ситуации. Он также оснащен пульсоксиметром Masimo SET, который доказал клиническое превосходство с точки зрения точности определения SpO2 и определения частоты сердечных сокращений.

Преимущества:

  • Предназначен для отделений реанимации, неотложной помощи и госпитального транспорта;
  • Предназначен для младенцев (≥5 кг), педиатрических и взрослых пациентов;
  • Батареи хватает на 10 часов, батарея быстро заряжается за 2 часа;
  • Отображение интеллектуальной справки;
  • Система, совместимая с МРТ, также доступна при определенных условиях.

Eagle II MRI

Вентилятор для качественной вентиляции в МРТ

Вентилятор для интенсивной терапии с МРТ Eagle II MRI обеспечивает безопасную и высококачественную терапию для пациентов, которым требуется как механическая вентиляция, так и магнитно-резонансное сканирование. Благодаря этому многофункциональному аппарату ИВЛ все пациенты, от младенцев (≥5 кг) до взрослых, получают такую ​​же качественную вентиляцию с помощью МРТ, что и на больничной койке. Eagle II использует технологию безопасности пациента Smart Help, которая отображает на экране подсказки в реальном времени, чтобы помочь врачу реагировать на тревожные ситуации.

Устройство весит 4,4 кг. Eagle II MRI — небольшое, но прочное изделие, которое также идеально подходит для внутрибольничной транспортировки, отделения интенсивной терапии и неотложной помощи. С питанием устройства проблем не возникает, так как продолжительность его работы от аккумулятора составляет целых 10 часов.

Преимущества:

  • Предназначен для младенцев (≥5 кг), педиатрических и взрослых пациентов;
  • Режим дополнительной вентиляции; Режимы SIMV и CPAP (NPPV / PPV) с поддержкой давлением;
  • Батареи хватает на 10 часов, батарея быстро заряжается за 2 часа;
  • Эффективное использование кислорода: весь O2 доставляется пациенту, что сводит к минимуму потребление O2;
  • Технология Smart Help, помогающая врачу справиться с тревогой.

Портативные аппараты ИВЛ 731 — идеальное решение для любых медицинских ситуаций.

(PDF) Безопасная респираторная поддержка при внутрибольничной пневмонии

ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2015, 11; 216

15. Brégeon F., Roch A., Delpierre S., Ghigo E., AutilloTouati A., Kajikawa O.,

Martin T., Pugin J., Portugal H., Auffray J., Jammes Y. Традиционная искусственная вентиляция легких

индуцировала провоспалительную транскрипцию гена цитокинов

.Респир. Physiol. Neurobiol. 2002; 132 (2):

191-203. PMID: 12161332

16. Wolthuis E., Choi G., Dessing M., Bresser P., Lutter R., Dzoljic M., van der

Poll T., Vroom M., Hollmann M., Schultz M. Искусственная вентиляция легких с пониженным дыхательным объемом

и положительным давлением в конце выдоха предотвращает воспаление пульса

у пациентов без предшествующего повреждения легких.

Анестезиология. 2008; 108 (1): 46–54. http://dx.doi.org/10.1097/

01.anes.0000296068.80921.10. PMID: 18156881

17. Вентиляция с меньшими дыхательными объемами по сравнению с традиционными дыхательными объемами

при остром повреждении легких и синдроме острого респираторного дистресс-синдрома

. Сеть по синдрому острого респираторного дистресс-синдрома. №

англ. J. Med. 2000; 342 (18): 1301–1308. PMID: 107

18. Эстебан А., Фрутос-Вивар Ф., Мюриэль А., Фергюсон Н., Пеньуэлас О., Абраира

В., Раймондос К., Риос Ф., Нин Н., Апезтегиа К., Виоли Д., Тилле А.,

Брошард Л., Гонсалес М., Вильягомес А., Уртадо Дж., Дэвис А., Ду Б.,

Маджоре С., Пелоси П., Сото Л., Томичич V., D’Empaire G., Matamis D.,

Abroug F., Moreno R., Soares M., Arabi Y., Sandi F., Jibaja M., Amin P.,

Koh Y., Kuiper М., Бюлов Х., Зеггваг А., Анзуэто А. Эволюция смертности с течением времени у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких. Являюсь. J.

Респир. Крит. Care Med. 2013; 188 (2): 220-230.http://dx.doi.org/

10.1164 / rccm.2012122169OC. PMID: 23631814

19. Zupancich E., Paparella D., Turani F., Munch C., Rossi A., Massaccesi S.,

Ranieri V. Механическая вентиляция легких влияет на медиаторы воспаления у

пациентов, перенесших искусственное кровообращение. хирургия: рандомизированное клиническое исследование

. J. Thorac. Кардиоваск. Surg. 2005; 130 (2): 378–383.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2004.11.061. PMID: 16077402

20.Wrigge H., Uhlig U., Zinserling J., Behrends -Callsen E., Ottersbach G.,

Fischer M., Uhlig S., Putensen C. Влияние различных вентиляционных установок на легочные и системные воспалительные процессы. ответы во время основной операции

. Анест. Анальг. 2004; 98 (3): 775–781. http://dx.doi.org/

10.1213 / 01.ANE.0000100663.11852.BF. PMID: 14980936

21. Конер О., Челеби С., Балчи Х., Цетин Г., Караоглу К., Чакар Н. Влияние защитной и традиционной механической вентиляции легких

на функцию легких

и системный выброс цитокинов после сердечно-легочного обход.

Intensive Care Med. 2004; 30 (4): 620-626. http://dx.doi.org/

10.1007 / s0013400321045. PMID: 14722635

22. Weingarten T., Whalen F., Warner D., Gajic O., Schears G., Snyder M.,

Schroeder D., Sprung J. Сравнение двух стратегий вентиляции у

пожилых пациентов перенесла серьезную абдоминальную операцию. Br. J. Anaesth.

2010; 104 (1): 16–22. http://dx.doi.org/10.1093/bja/aep319. PMID:

19

3

23. Севернини П., Селмо Г., Ланца К., Кьеза А., Фриджерио А., Бакуцци А.,

Диониджи Г., Новарио Р., Грегоретти К., де Абреу М., Шульц М., Джабер С.,

Futier E., Chiaranda M., Pelosi P. Защитная механическая вентиляция легких во время

Общая анестезия при открытой абдоминальной хирургии улучшает послеоперационную

легочную функцию. Анестезиология. 2013; 118 (6): 1307-1321.

http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e31829102de. PMID: 23542800

24. Футье Э., Константин Дж., PaugamBurtz C., Pascal J., Eurin M.,

Neuschwander A., ​​Marret E., Beaussier M., Gutton C., Lefrant J.,

Allaouchiche B., Verzilli D., Leone M. , De Jong A., Bazin J., Pereira B., Jaber

S .; УЛУЧШИТЬ исследовательскую группу. Испытание интраоперационной вентиляции малого объема

в абдоминальной хирургии. N. Engl. J. Med. 2013; 369 (5): 428-437.

http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1301082. PMID: 23

2

25. Серпа Нето А., Симонис Ф., Барбас К., Biehl M., Determann R., Elmer J.,

Friedman G., Gajic O., Goldstein J., Horn J., Juffermans N., Linko R., de

Oliveira R., Sundar S., Talmor D., Wolthuis E., de Abreu M., Pelosi P.,

Schultz M. Связь между размером дыхательного объема, продолжительностью вентиляции

и потребностями в седации у пациентов без острого респираторного дистресс-синдрома

Синдром: метаанализ индивидуальных данных пациента. Интенсивная терапия

Мед. 2014; 40 (7): 950-957. http: // dx.doi.org/10. 1007 / s00134014

33184. PMID: 24811940

26. Ли П., Хелсмуртель К., Кон С., Финк М. Безопасны ли низкие дыхательные объемы?

Сундук. 1990; 97 (2): 430-434. PMID: 2288551

27. Пинейро де Оливейра Р., Хетцель М., дос Аньос Сильва М., Даллегрейв Д.,

Фридман Г. Механическая вентиляция с высоким дыхательным объемом вызывает воспаление

у пациентов без заболеваний легких. Крит. Уход. 2010; 14 (1):

R1. http://dx.doi.org/10.1186/cc8919.PMID: 20236550

28. Determann R., Royakkers A., Wolthuis E., Vlaar A., ​​Choi G., Paulus F.,

Hofstra J., de Graaff M., Korevaar J., Schultz M. Ventilation с более низкими дыхательными объемами

по сравнению с обычными дыхательными объемами для

пациентов без острого повреждения легких: превентивное рандомизированное контролируемое исследование

. Респир. Physiol. Neurobiol. 2002; 132 (2): 191-203. http: //dx.doi.

org / 10.1186 / cc8230. PMID: 20055989

29. Йылмаз М., Keegan M., Iscimen R., Afessa B., Buck C., Hubmayr R., Gajic

O. На пути к профилактике острого повреждения легких: ограничение по протоколу

вентиляции с большим дыхательным объемом и несоответствующее переливание крови .

Крит. Care Med. 2007; 35 (7): 1660–1666. http://dx.doi.org/

10.1097 / 01.CCM.0000269037.66955.F0. PMID: 17507824

30. Terragni P., Del Sorbo L., Mascia L., Urbino R., Martin E., Birocco A.,

Faggiano C., Quintel M., Gattinoni L., Раньери В. Нижний дыхательный объем

http://dx.doi.org/10.1097/0007519820050200000013. PMID:

15659950

12. Мориондо А., Маркоцци К., Бьянчин Ф., Регуццони М., Севернини П.,

Протасони М., Распанти М., Пасси А., Пелоси П., Негрини Д. Влияние ИВЛ

и жидкостной нагрузки на гликозаминоглию легких

баллонов. Респир. Physiol. Neurobiol. 2012; 181 (3): 308–320.

http://dx.doi.org/10.1016/j.resp.2012.03.013.PMID: 22484819

13. Kobr J., Fremuth J., PizingerováK., FikrlováS., Jehlicka P., Honomichl P.,

Sasek L., Racek J., Topolcan O. Полная реакция организма на механическое ядро ​​

тиляция здоровых легких: экспериментальное исследование на поросятах. Physiol. Res.

2010; 59 (4): 545–552. PMID: 19

1

14. Уилсон М., Патель Б., Таката М. Вентиляция с «клинически значимыми»

высокими дыхательными объемами не способствует повреждению, вызванному растяжением, в легких

здоровых мышей.Крит. Care Med. 2012; 40 (10): 2850—2857.

PMID: 228

  • 15. Brégeon F., Roch A., Delpierre S., Ghigo E., AutilloTouati A., Kajikawa O.,

    Martin T., Pugin J., Portugal H., Auffray J., Jammes Y. Обычная искусственная вентиляция легких

    здоровых легких индуцировала провоспалительную транскрипцию гена цитокинов

    . Респир. Physiol. Neurobiol. 2002; 132 (2):

    191-203. PMID: 12161332

    16. Wolthuis E., Choi G., Dessing M., Bresser P., Lutter R., Dzoljic M., van der

    Poll T., Vroom M., Hollmann M., Schultz M. Механическая вентиляция легких с нижним дыхательным объемом

    и положительным давлением в конце выдоха предотвращает воспаление пульса

    . пациенты без ранее существовавшего повреждения легких.

    Анестезиология. 2008; 108 (1): 46–54. http://dx.doi.org/10.1097/

    01.anes.0000296068.80921.10. PMID: 18156881

    17. Вентиляция с меньшими дыхательными объемами по сравнению с традиционными дыхательными объемами

    при остром повреждении легких и синдроме острого респираторного дистресс-синдрома

    .Сеть по синдрому острого респираторного дистресс-синдрома. №

    англ. J. Med. 2000; 342 (18): 1301-1308. PMID: 107

    18. Эстебан А., Фрутос-Вивар Ф., Мюриэль А., Фергюсон Н., Пеньуэлас О., Абраира

    В., Раймондос К., Риос Ф., Нин Н., Апезтегиа К. , Виоли Д., Тилле А.,

    Брошард Л., Гонсалес М., Виллагомес А., Уртадо Дж., Дэвис А., Ду Б.,

    Маджоре С., Пелоси П., Сото Л., Томичич В., Д’Эмпер Г., Матамис Д.,

    Аброуг Ф., Морено Р., Соареш М., Arabi Y., Sandi F., Jibaja M., Amin P.,

    Koh Y., Kuiper M., Bülow H., Zeggwagh A., Anzueto A. Эволюция mor

    с течением времени у пациентов, получавших механическая вентиляция. Являюсь. J.

    Респир. Крит. Care Med. 2013; 188 (2): 220-230. http://dx.doi.org/10.

    1164 / rccm.2012122169OC. PMID: 23631814

    19. Zupancich E., Paparella D., Turani F., Munch C., Rossi A., Massaccesi S.,

    Ranieri V. Механическая вентиляция легких влияет на медиаторы воспаления у

    пациентов, перенесших искусственное кровообращение. хирургия: рандомизированное клиническое исследование

    .J. Thorac. Кардиоваск. Surg. 2005; 130 (2): 378–383.

    http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2004.11.061. PMID: 16077402

    20. Ригге Х., Улиг У., Цинзерлинг Дж., Берендс-Каллсен Э., Оттерсбах Г.,

    Фишер М., Улиг С., Путенсен К. Эффекты различных вентиляционных установок

    отзыва о легочных и системных воспалительных реакциях во время обширных

    хирургических вмешательств. Анест. Анальг. 2004; 98 (3): 775–781. http://dx.doi.org/

    10.1213 / 01.ANE.0000100663.11852.BF. PMID: 14980936

    21. Конер О., Челеби С., Балчи Х., Цетин Г., Караоглу К., Чакар Н. Влияние защитной и традиционной механической вентиляции легких

    на функцию легких

    и системный выброс цитокинов после сердечно-легочного обход.

    Intensive Care Med. 2004; 30 (4): 620-626. http://dx.doi.org/

    10.1007 / s0013400321045. PMID: 14722635

    22. Weingarten T., Whalen F., Warner D., Gajic O., Schears G., Snyder M.,

    Schroeder D., Спранг Дж. Сравнение двух дыхательных стратегий у пожилых

    пациентов, перенесших обширную абдоминальную операцию. Br. J. Anaesth. 2010; 104

    (1): 16–22. http://dx.doi.org/10.1093/bja/aep319. PMID: 19

    3

    23. Severgnini P., Selmo G., Lanza C., Chiesa A., Frigerio A., Bacuzzi A.,

    Dionigi G., Novario R., Gregoretti C., de Abreu M., Schultz M., Jaber S.,

    Futier E., Chiaranda M., Pelosi P. Защитная механическая вентиляция легких во время

    Общая анестезия при открытой абдоминальной хирургии улучшает послеоперационную

    легочную функцию.Анестезиология. 2013; 118 (6): 1307-1321.

    http://dx.doi.org/10.1097/ALN.0b013e31829102de. PMID: 23542800

    24. Futier E., Constantin J., PaugamBurtz C., Pascal J., Eurin M.,

    Neuschwander A., ​​Marret E., Beaussier M., Gutton C., Lefrant J. ,

    Allaouchiche B., Verzilli D., Leone M., De Jong A., Bazin J., Pereira B.,

    Jaber S .; УЛУЧШИТЬ исследовательскую группу. Исследование интраоперационной вентиляции легких с низким приливным объемом

    умэ в абдоминальной хирургии. Н.Англ. J. Med. 2013; 369 (5): 428-437.

    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1301082. PMID: 23

  • 2

    25. Серпа Нето А., Симонис Ф., Барбас К., Биль М., Детерманн Р., Элмер Дж.,

    Фридман Г., Гаджик О., Гольдштейн Дж., Хорн Дж., Juffermans N., Linko R., de

    Oliveira R., Sundar S., Talmor D., Wolthuis E., de Abreu M., Pelosi P.,

    Schultz M. Связь между размером дыхательного объема и продолжительностью вентиляции №

    и потребности в седации у пациентов без острого респираторного дистресс-синдрома

    синдром: метаанализ индивидуальных данных пациента.Интенсивная терапия

    Мед. 2014; 40 (7): 950-957. http://dx.doi.org/10. 1007 / s00134014

    33184. PMID: 24811940

    26. Ли П., Хелсмуртель К., Кон С., Финк М. Безопасны ли низкие дыхательные объемы?

    Сундук. 1990; 97 (2): 430-434. PMID: 2288551

    27. Пинейро де Оливейра Р., Хетцель М., дос Аньос Силва М., Даллегрейв Д.,

    Фридман Г. Механическая вентиляция с высоким дыхательным объемом вызывает

    www.reanimatology.com

    Пневмония

    DOI: 10.15360/1813977920152617

    psy15208

    )

    )

    )

    ID График выравнивания Длина Определение Вероятность
    Запрос 1027
    d1v8ba2 313 S-аденозилгомоцистеин гидролаза {Plasmodium falcip 100,0
    d1li4a2 267 S-аденозилгомоцистеин гидролаза {Человека (Homo sapie 100.0
    d2p02a3 144 S-аденозилметионинсинтетаза {человека (Homo sapie 100,0
    d1mxaa3 152 S-аденозилметионинсинтетаза {Escherichia coli 100,0
    d1mxaa2 124 S-аденозилметионинсинтетаза {Escherichia coli 100,0
    d2p02a2 126 S-аденозилметионинсинтетаза {человека (Homo sapie 100.0
    d1v8ba1 163 S-аденозилгомоцистеин гидролаза {Plasmodium falcip 100,0
    d1li4a1 163 S-аденозилгомоцистеин гидролаза {Человека (Homo sapie 100,0
    d2p02a1 110 S-аденозилметионинсинтетаза {человека (Homo sapie 99.96
    d1mxaa1 102 S-аденозилметионинсинтетаза {Escherichia coli 99.93
    d2fuka1 218 белок XC6422 {Xanthomonas campestris [TaxId: 339 99,9
    d1thta_ 302 Миристоил-АСР-специфическая тиоэстераза {Vibrio harvey 99,79
    d2i3da1 218 Гипотетический белок Atu1826 {Agrobacterium tumefa 99,79
    d2jbwa1 360 2,6-дигидропсевдооксиникотингидролаза {Arthrobact 99.78
    d1c4xa_ 281 Гидролас 2-гидрокси-6-оксо-6-фенилгекса-2,4-диеноата 99,77
    d1q0ra_ 297 Аклациномицинметилестераза RdmC {Streptomyces pu 99,77
    d1imja_ 208 Фактор B, взаимодействующий с Ccg1 / TafII250 (Cib) {Человек (H 99,77
    d1k8qa_ 377 Желудочная липаза {Dog (Canisiliaris) [TaxId: 961 99.73
    d1uk8a_ 271 Гидролаза продукта мета-расщепления CumD {Pseudomonas 99,73
    d1xkla_ 258 Белок, связывающий салициловую кислоту 2 (SABP2) {Common t 99,72
    d1zd3a2 322 Эпоксидгидролаза млекопитающих, С-концевой домен {Hu 99,71
    d1a8qa_ 274 Бромопероксидаза A1 {Streptomyces aureofaciens [налог 99.71
    d2rhwa1 283 Гидролас 2-гидрокси-6-оксо-6-фенилгекса-2,4-диеноата 99,71
    d1a88a_ 275 Хлоропероксидаза L {Streptomyces lividans [TaxId: 99,71
    d1b6ga_ 310 Галоалкандегалогеназа {Xanthobacter autotrophicu 99,7
    d3c70a1 256 Гидроксинитриллиаза {каучуковое дерево (Hevea brasilien 99.7
    d1l7aa_ 318 Деацетилаза цефалоспорин С {Bacillus subtilis [Ta 99,7
    d1j1ia_ 268 Гидролаза соединения мета-расщепления CarC {Janthinobac 99,7
    d1mtza_ 290 Фактор взаимодействия Tricorn F1 {Archaeon Thermoplas 99,7
    d2hu7a2 260 Фермент, высвобождающий ациламиновую кислоту, С-концевой донин 99.68
    d1brta_ 277 Бромопероксидаза A2 {Streptomyces aureofaciens [налог 99,68
    d1bn7a_ 291 Галоалкандегалогеназа {Rhodococcus sp. [TaxId: 1 99.68
    d1azwa_ 313 пролин-иминопептидаза {Xanthomonas campestris, pv 99,67
    d1wm1a_ 313 пролина аминопептидаза {Serratia marcescens [TaxId 99.67
    d1tqha_ 242 Карбоксилэстераза Est {Bacillus stearothermophilus 99.66
    d1ehya_ 293 Бактериальная эпоксидгидролаза {Agrobacterium radioba 99.66
    d1hkha_ 279 Гамма-лактамаза {Aureobacterium sp. [TaxId: 51671] 99,64
    d1a8sa_ 273 Хлоропероксидаза F {Pseudomonas fluorescens [TaxId 99.64
    d1uxoa_ 186 Гипотетический белок YdeN {Bacillus subtilis [TaxI 99,63
    d1va4a_ 271 Арилэстераза {Pseudomonas fluorescens [TaxId: 294] 99,63
    d1m33a_ 256 Белок биосинтеза биотина BioH {Escherichia coli 99,62
    d1ufoa_ 238 Гипотетический белок TT1662 {Thermus thermophilus 99.62
    d1vlqa_ 322 Ацетилксиланэстераза TM0077 {Thermotoga maritima 99,61
    d1mj5a_ 298 Галоалкандегалогеназа {Sphingomonas paucimobilis 99,57
    d1r3da_ 264 Гипотетический белок VC1974 {Vibrio cholerae [TaxI 99,55
    d1jfra_ 260 Липаза {Streptomyces exfoliatus [TaxId: 1905]} 99.54
    d2bgra2 258 Дипептидилпептидаза IV / CD26, С-концевой домен {P 99,52
    d1xfda2 258 Дипептидиламинопептидазоподобный белок 6, DPP6, C- 99,45
    d1ispa_ 179 Липаза A {Bacillus subtilis [TaxId: 1423]} 99,44
    d2pbla1 261 Неохарактеризованный белок TM1040_2492 {Silicibacter 99.44
    d1dina_ 233 Диенелактонгидролаза {Pseudomonas sp., B13 [TaxI 99,42
    d1dxya1 199 D-2-гидроксиизокапроатдегидрогеназа {Lactobacillu 99,42
    d1mx3a1 193 Корепрессор транскрипции CtbP {Человек (Homo sapien 99,4
    d2h2ia1 202 Карбоксилэстераза {Bacillus cereus [TaxId: 1396]} 99.4
    d1ygya1 184 Фосфоглицератдегидрогеназа {Пробирка Mycobacterium 99,38
    d1j4aa1 197 D-лактатдегидрогеназа {Lactobacillus helveticus 99,38
    d1ju3a2 347 N-концевой домен бактериальной кокаинэстеразы {Rhod 99,36
    d2h7xa1 283 Пикромицин поликетидсинтаза {Streptomyces venez 99.34
    d2naca1 188 Формиатдегидрогеназа {Pseudomonas sp., Штамм 101 99,33
    d1gdha1 191 D-глицератдегидрогеназа {Hyphomicrobium methylov 99,33
    d1pjaa_ 268 Пальмитоил протеинтиоэстераза 2 {Человека (Homo sapi 99,31
    d1вха_ 263 Предполагаемая серингидролаза Ydr428c {Пекарские дрожжи ( 99.3
    d2r8ba1 203 Неохарактеризованный белок Atu2452 {Agrobacterium tum 99.29
    d1qo7a_ 394 Бактериальная эпоксидгидролаза {Aspergillus niger [Ta 99,27
    d3b5ea1 209 Неохарактеризованный белок Mll8374 {Mesorhizobium lot 99,27
    d1qp8a1 181 Предполагаемая формиатдегидрогеназа {Archaeon Pyrobacul 99.26
    d1jmkc_ 230 Сурфактинсинтетаза, SrfA {Bacillus subtilis [налог 99,25
    d1fj2a_ 229 Ацилпротеинтиоэстераза 1 {Человек (Homo sapiens) 99,24
    d1sc6a1 188 Фосфоглицератдегидрогеназа {Escherichia coli [ 99,23
    d1mpxa2 381 Гидролаза сложного эфира альфа-аминокислот {Xanthomonas citr 99.21
    d1tcaa_ 317 Триацилглицерин липаза {дрожжи (Candida antarctica) 99,19
    d1cvla_ 319 Липаза {Chromobacterium viscosum [TaxId: 42739]} 99,13
    d1auoa_ 218 Карбоксилестераза {Pseudomonas fluorescens [TaxId: 99,1
    d1jkma_ 358 Карбоксилэстераза {Bacillus subtilis, брефельдин A e 99.09
    d1qfma2 280 Пролилолигопептидаза, C-концевой домен {Pig (Sus 99,06
    d1lnsa3 405 X-Пролил дипептидиламинопептидаза PepX, средний до 99,06
    d1mo2a_ 255 Эритромицин поликетидсинтаза {Saccharopolyspor 99.05
    d2dsta1 122 Гипотетический белок TTHA1544 {Thermus thermophilu 99.04
    d1ex9a_ 285 Липаза {Pseudomonas aeruginosa [TaxId: 287]} 99.03
    d1lzla_ 317 Эстераза героина {Rhodococcus sp. [TaxId: 1831]} 99,02
    d1e3ja2 170 Кетозоредуктаза (сорбитолдегидрогеназа) {Silverl 98.98
    d2b9va2 385 Гидролаза сложного эфира альфа-аминокислот {Acetobacter past 98.98
    d1jjia_ 311 Карбоксилэстераза {Archaeon Archaeoglobus fulgidus 98.97
    d1pl8a2 171 Кетозоредуктаза (сорбитолдегидрогеназа) {Человек ( 98.95
    d1xkta_ 286 Синтаза жирных кислот {Человек (Homo sapiens) [TaxId: 98.95
    d1qlwa_ 318 Новая бактериальная эстераза {Alcaligenes sp.[TaxId 98.94
    d1piwa2 168 Дегидрогеназа циннамилового спирта, ADH6 {Пекарские дрожжи 98,8
    d1jjfa_ 255 Ферулоилэстеразный домен целлюлосомного ксилана 98,78
    d1u4na_ 308 Карбоксилестераза {Alicyclobacillus acidocaldarius 98,77
    d1e3ia2 174 Алкогольдегидрогеназа {Mouse (Mus musculus), класс 98.72
    d1h3ba2 172 Алкогольдегидрогеназа {Archaeon Aeropyrum pernix [ 98,7
    d1l7da1 183 Никотинамиднуклеотидтрансгидрогеназа dIкомпонент 98,67
    d1llua2 166 Алкогольдегидрогеназа {Pseudomonas aeruginosa [Tax 98,65
    d1f8fa2 174 Бензиловый спиртдегидрогеназа {Acinetobacter calcoa 98.65
    d1sfra_ 288 Антиген 85a {Mycobacterium tuberculosis [TaxId: 17 98,64
    d1pjca1 168 L-аланиндегидрогеназа {Phormidium lapideum [TaxI 98,63
    d1vj0a2 182 Гипотетический белок TM0436 {Thermotoga maritima [ 98,61
    d1wb4a1 273 Ферулоилэстеразный домен целлюлосомного ксилана 98.61
    d1p0fa2 174 Алкогольдегидрогеназа {Frog (Rana perezi) [TaxId: 98,58
    d3c8da2 246 Энтерохелинэстераза, каталитический домен {Shigella 98,58
    d1c1da1 201 Фенилаланиндегидрогеназа {Rhodococcus sp., M4 [ 98,57
    d1rjwa2 168 Алкогольдегидрогеназа {Bacillus stearothermophilus 98.57
    d2vata1 376 Ацетил-КоА: деацетилцефалоспорин С ацетилтрансфера 98,57
    d2b61a1 357 Гомосерин-О-ацетилтрансфераза {Haemophilus influe 98,52
    d1jqba2 174 Бактериальная вторичная алкогольдегидрогеназа {Clostri 98,52
    d1uufa2 168 Гипотетический белок YahK {Escherichia coli [TaxId 98.5
    d2pl5a1 362 Гомосерин-О-ацетилтрансфераза {Leptospira interro 98,49
    d1d1ta2 176 Алкогольдегидрогеназа {человека (Homo sapiens), дифф 98,47
    d1r88a_ 267 Антиген pt51 / mpb51 {Mycobacterium tuberculosis [Ta 98,43
    d1jvba2 170 Алкогольдегидрогеназа {Archaeon Sulfolobus solfata 98.41
    d2gzsa1 265 Энтеробактин и сальмохелин гидролаза IroE {Esche 98,34
    d1dqza_ 280 Антиген 85c {Mycobacterium tuberculosis [TaxId: 17 98.29
    d1ei9a_ 279 Пальмитоил протеинтиоэстераза 1 {Корова (Bos taurus) 98,23
    d1pjqa1 113 Сирогема-синтаза CysG, домен 1 {Salmonella typhi 98.23
    d1gpja2 159 Средний домен глутамил тРНК-редуктазы {Archaeon Me 98.22
    d1kola2 195 Формальдегиддегидрогеназа {Pseudomonas putida [Ta 98,21
    d1iz0a2 171 Хинон оксидоредуктаза {Thermus thermophilus [TaxI 98,2
    d1b0aa1 166 Метилентетрагидрофолатдегидрогеназа / циклогидро 98.16
    d1a4ia1 170 Метилентетрагидрофолатдегидрогеназа / циклогидро 98,16
    d1np3a2 182 Кетоловокислотная редуктоизомераза класса I (KARI) {Pseudo 98,16
    d1cdoa2 175 Алкогольдегидрогеназа {Cod (Gadus callarias) [TaxI 98,14
    d2f1ka2 165 Префенатдегидрогеназа TyrA {Synechocystis sp.p 98,1
    d2fzwa2 176 Алкогольдегидрогеназа {человека (Homo sapiens), дифф 98,08
    d1vpda2 161 Гидроксиизобутиратдегидрогеназа {Salmonella typhi 98,07
    d1yb5a2 174 Хинон оксидоредуктаза {Человек (Homo sapiens) [TaxI 98,05
    d1rp1a2 337 Липаза поджелудочной железы, N-концевой домен {Dog (Canis f 98.0
    d2jhfa2 176 Алкогольдегидрогеназа {Horse (Equus caballus) [Tax 97.96
    d1bu8a2 338 Липаза поджелудочной железы, N-концевой домен {Rat (Rattus 97.94
    d1edza1 171 Метилентетрагидрофолатдегидрогеназа / циклогидро 97,89
    d1luaa1 191 Метилентетрагидрометаноптериндегидрогеназа {M 97.88
    d1pv1a_ 299 Гипотетическая эстераза YJL068C {Пекарские дрожжи (Sacc 97,86
    d1leha1 230 лейциндегидрогеназа {Bacillus sphaericus [TaxId: 97,85
    d3cuma2 162 Гидроксиизобутиратдегидрогеназа {Pseudomonas aeru 97,82
    d1tt7a2 167 Гипотетический белок YhfP {Bacillus subtilis [TaxI 97.79
    d1qmga2 226 Кетоловокислотная редуктоизомераза класса II (KARI) {Spina 97,76
    d1pqwa_ 183 Предполагаемый еноилредуктазный домен поликетидного синта 97,73
    d2hmva1 134 Ktn bsu222 {Bacillus subtilis [TaxId: 1423]} 97,73
    d1bg6a2 184 N- (1-D-карбоксилэтил) -L-норвалиндегидрогеназа {A 97.73
    d1nyta1 170 Шикимат-5-дегидрогеназа AroE {Escherichia coli [ 97,66
    d1v3va2 182 Лейкотриен b4 12-гидроксидегидрогеназа / простагланд 97,66
    d1qora2 179 Хинон оксидоредуктаза {Escherichia coli [TaxId: 5 97,64
    d1f0ya2 192 L-3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназа с короткой цепью {Hum 97.49
    d1xa0a2 176 Гомолог B. subtilis YhfP {Bacillus stearothermop 97,48
    d2g5ca2 171 Префенатдегидрогеназа TyrA {Aquifex aeolicus [T 97,47
    d2ahra2 152 Пирролин-5-карбоксилатредуктаза ProC {Streptococ 97,46
    d1vi2a1 182 Предполагаемая шикиматдегидрогеназа YdiB {Escherichia 97.42
    d2jfga1 93 UDP-N-ацетилмурамоил-L-аланин: D-глутаматлигаза 97,42
    d1lssa_ 132 Ktn Mja218 {Archaeon Methanococcus jannaschii [Налог 97,41
    d2h7ca1 532 Карбоксилэстераза млекопитающих (карбоксилэстераза печени 97,41
    d1gu7a2 189 2,4-диеноил-КоА редуктаза {Дрожжи (Candida tropical 97.4
    d1ku0a_ 388 Липаза L1 {Bacillus stearothermophilus [TaxId: 142 97,4
    d1i36a2 152 Консервативный гипотетический белок MTh2747 {Archaeon M 97,39
    d1o89a2 177 Гипотетический белок YhdH {Escherichia coli [TaxId 97,36
    d1vj1a2 187 Предполагаемая цинк-связывающая алкогольдегидрогеназа {Mouse 97.31
    d1qe3a_ 483 Термофильная пара-нитробензилэстераза (PNB estera 97,23
    d2pv7a2 152 Префенатдегидрогеназа TyrA {Haemophilus influenza 97,23
    d2ha2a1 542 Ацетилхолинэстераза {Mouse (Mus musculus) [TaxId: 97,16
    d1wdka3 186 Альфа-субъединица комплекса окисления жиров, средний дом 97.15
    d2pgda2 176 6-фосфоглюконатдегидрогеназа {Овцы (Ovis orie 97,14
    d2d1ya1 248 Гипотетический белок TTHA0369 {Thermus thermophilu 97,02
    d1ea5a_ 532 Ацетилхолинэстераза {Pacific Electric Ray (Torped 97,01
    d1kyqa1 150 Бифункциональная дегидрогеназа / феррохелатаза Met8p, N 96.99
    d1yqga2 152 Пирролин-5-карбоксилатредуктаза ProC {Neisseria 96,97
    d1b26a1 234 Глутаматдегидрогеназа {Thermotoga maritima [TaxI 96,96
    d1e5qa1 182 Сахаропин редуктаза {грибок рисового бласта (Magnapo 96.96
    d1p0ia_ 526 Бутирилхолинэстераза {Человека (Homo sapiens) [TaxI 96.95
    d1nvta1 177 Шикимат-5-дегидрогеназа AroE {Archaeon Methanoco 96,85
    d1v9la1 242 Глутаматдегидрогеназа {Pyrobaculum islandicum [T 96,8
    d1thga_ 544 Карбоксилэстераза / липаза типа B {Fungus (Geotrichum 96,8
    d1llfa_ 534 Карбоксилэстераза / липаза типа B {Candida cylindrace 96.8
    d1ukca_ 517 Эстераза EstA {Aspergillus niger [TaxId: 5061]} 96,79
    d2d81a1 318 Полигидроксибутират деполимераза {Penicillium funi 96,79
    d1x7da_ 340 Орнитинциклодезаминаза {Pseudomonas putida [TaxI 96,77
    d1p77a1 171 Шикимат-5-дегидрогеназа AroE {Haemophilus influe 96.76
    d1hxha_ 253 3beta / 17beta гидроксистероид дегидрогеназа {Comamon 96,73
    d1bgva1 255 Глутаматдегидрогеназа {Clostridium symbiosum [Ta 96,72
    d1gtma1 239 Глутаматдегидрогеназа {Archaeon Pyrococcus furio 96,61
    d1omoa_ 320 Аланиндегидрогеназа архей {Archaeon Archaeogl 96.6
    d1hwxa1 293 Глутаматдегидрогеназа {Корова (Bos taurus) [TaxId: 96,55
    d2i76a2 153 Гипотетический белок TM1727 {Thermotoga maritima [ 96,53
    d2bcea_ 579 Липаза, активированная солями желчных кислот (холестеринэстераза) 96,5
    d1npya1 167 Shikimate 5-дегидрогеназоподобный белок HI0607 {Hae 96.48
    d1q7ba_ 243 редуктаза белка-носителя бета-кетоацила {Esceria 96,38
    d2czca2 172 Глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа (GAPDH) { 96,38
    d1mv8a2 202 GDP-маннозо-6-дегидрогеназа {Pseudomonas aeruginos 96,21
    d1pr9a_ 244 Карбонилредуктаза {Человек (Homo sapiens) [TaxId: 9 96.21
    d1ez4a1 146 Лактатдегидрогеназа {Lactobacillus pentosus [налог 96,19
    d1pgja2 178 6-фосфоглюконатдегидрогеназа {Trypanosoma bruc 96,18
    d1hdoa_ 205 Бета-редуктаза биливердина IX {Человек (Homo sapiens) 96,14
    d1b7go1 178 Глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа (GAPDH) { 96.14
    d1cyda_ 242 Карбонилредуктаза {Mouse (Mus musculus) [TaxId: 1 96,13
    d1dx4a_ 571 Ацетилхолинэстераза {Плодовая муха (Drosophila melano 96,12
    d1pzga1 154 Лактатдегидрогеназа {Toxoplasma gondii [TaxId: 5 96,1
    d1kjqa2 111 Глицинамид рибонуклеотид трансформилаза PurT, N- 96.08
    d2cvza2 156 Гидроксиизобутиратдегидрогеназа {Thermus thermoph 96,05
    d1vl8a_ 251 глюконат-5-дегидрогеназа {Thermotoga maritima [Ta 96.02
    d1ydea1 250 Ретинальная дегидрогеназа / редуктаза 3 {Человек (Homo sap 96,0
    d1ulsa_ 242 бета-кетоацил-носитель белка-редуктазы {Thermus 95.96
    d1cf2o1 171 Глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа (GAPDH) { 95,9
    d1id1a_ 153 Домен Rck из предполагаемого калиевого канала Kch {Es 95,82
    d1ps9a3 179 2,4-диеноил-КоА редуктаза, средний домен {Esceria 95,8
    d1ldna1 148 Лактатдегидрогеназа {Bacillus stearothermophilus 95.78
    d1yb1a_ 244 17-бета-гидроксистероид дегидрогеназа типа XI {Huma 95,78
    d1hyha1 146 L-2-гидроксиизокапронатдегидрогеназа, L-HICDH {La 95,77
    d1hdca_ 254 3-альфа, 20-бета-гидроксистероид дегидрогеназа {Stre 95,75
    d1k2wa_ 256 Сорбитолдегидрогеназа {Rhodobacter sphaeroides [T 95.74
    d1o5ia_ 234 редуктаза белка-носителя бета-кетоацила {Thermoto 95,73
    d1nffa_ 244 Предполагаемая оксидоредуктаза Rv2002 {Пробирка Mycobacterium 95,7
    d1zema1 260 Ксилитолдегидрогеназа {Gluconobacter oxydans [TaxI 95,64
    d1ks9a2 167 Кетопантоатредуктаза PanE {Escherichia coli [налог 95.63
    d2ag5a1 245 Член семейства SDR дегидрогеназы / редуктазы 6, DHRS6 95,61
    d1uxja1 142 Малатдегидрогеназа {Chloroflexus aurantiacus [Ta 95,57
    d1bdba_ 276 Цис-бифенил-2,3-дигидродиол-2,3-дегидрогеназа {Ps 95,56
    d1yxma1 297 Пероксисомальная транс-2-еноил-КоА редуктаза {Человеческий (Ho 95.56
    d1uzma1 237 бета-кетоацил-носитель белка редуктазы {Mycobact 95,52
    d1xhca2 122 НАДН-оксидаза / нитритредуктаза {Pyrococcus furios 95,52
    d2fy8a1 129 Белок, связанный с калиевым каналом MthK {Archaeon M 95,49
    d1a5za1 140 Лактатдегидрогеназа {Thermotoga maritima [TaxId: 95.48
    d1i0za1 160 Лактатдегидрогеназа {Человек (Homo sapiens), сердце 95,47
    d1seza1 373 Протопорфириногеноксидаза {Табак (Nicotiana tab 95,45
    d2ew8a1 247 (s) -1-фенилэтанолдегидрогеназа {Azoarcus sp. eb 95,43
    d1g0oa_ 272 1,3,8-тригидроксинафталинредуктаза (THNR, нафто 95.39
    d1llda1 143 Лактатдегидрогеназа {Bifidobacterium longum, str 95,33
    d1guza1 142 Малатдегидрогеназа {Chlorobium vibrioforme [TaxI 95.29
    d2bgka1 268 Секоизоларицирезинолдегидрогеназа корневища {Mayapp 95,25
    d2h7ma1 268 Эноил-АСР редуктаза {Mycobacterium tuberculosis, T 95.25
    d1dhra_ 236 Дигидроптеридинредуктаза (птеридинредуктаза) {R 95,23
    d1wmaa1 275 Карбонилредуктаза / 20бета-гидроксистероид дегидроге 95,15
    d1x1ta1 260 D (-) — 3-гидроксибутиратдегидрогеназа {Pseudomonas 95,14
    d1gtea4 196 Дигидропиримидиндегидрогеназа, домен 2 {Свинья (Su 95.12
    d1fcda1 186 Флавоцитохромс сульфиддегидрогеназа, FCSD, fla 95,12
    d2ae2a_ 259 Тропинонредуктаза {Jimsonweed (Datura stramonium 95,11
    d1geea_ 261 Глюкозодегидрогеназа {Bacillus megaterium [TaxId: 95,02
    d1v59a2 122 Дигидролипоамиддегидрогеназа {Пекарские дрожжи (Sac 94.97
    d1t2da1 150 Лактатдегидрогеназа {Малярийный паразит (Plasmodiu 94.96
    d1h5qa_ 260 Маннитолдегидрогеназа {гриб (Agaricus bisporu 94.93
    d1ae1a_ 258 Тропинонредуктаза {Jimsonweed (Datura stramonium 94,89
    d1mlda1 144 Малатдегидрогеназа {Свинья (Sus scrofa) [TaxId: 982 94.88
    d1dlja2 196 UDP-глюкозодегидрогеназа (UDPGDH) {Streptococcus 94,87
    d1gesa2 116 Глутатионредуктаза {Escherichia coli [TaxId: 56 94,84
    d1ebda2 117 Дигидролипоамиддегидрогеназа {Bacillus stearothe 94,83
    d1fmca_ 255 7-альфа-гидроксистероид дегидрогеназа {Escherichia 94.82
    d2o23a1 248 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназа типа II {Человека (Ho 94,81
    d1xq1a_ 259 Тропинонредуктаза {Thale cress (Arabidopsis thal 94,75
    d1xu9a_ 269 11-бета-гидроксистероид дегидрогеназа 1 {Человек (Hom 94,7
    d1nhpa2 123 НАДН пероксидаза {Enterococcus faecalis [TaxId: 135 94.66
    d3etja2 78 N5-карбоксиаминоимидазолрибонуклеотидсинтетаза 94,65
    d1iy8a_ 258 Леводионредуктаза {Corynebacterium aquaticum [Ta 94,59
    d1onfa2 117 Глутатионредуктаза {Plasmodium falciparum [TaxI 94,59
    d1w6ua_ 294 2,4-диеноил-КоА редуктаза, митохондриальная (DECR) {H 94.59
    d1mo9a2 121 НАДН-зависимый 2-кетопропилкофермент М оксидоредукт 94,57
    d1xg5a_ 257 Предполагаемая дегидрогеназа ARPG836 (MGC4172) {Человек (H 94,48
    d1xkqa_ 272 Гипотетический белок R05D8.7 {Caenorhabditis elega 94,42
    d1xhla_ 274 Гипотетический белок F25D1.5 {Caenorhabditis elega 94,38
    d1pvva2 163 Орнитин-транскарбамоилаза {Archaeon Pyrococcus f 94,36
    d1ulua_ 256 Эноил-АСР редуктаза {Thermus thermophilus [TaxId: 94,35
    d1h6va2 122 Тиоредоксинредуктаза млекопитающих {Крыса (Rattus norve 94,33
    d2rhca1 257 редуктаза белка-носителя бета-кетоацила {Streptom 94.3
    d1cexa_ 197 Кутиназа {гриб (Fusarium solani), subsp. писи [Т 94,18
    d2gdza1 254 15-гидроксипростагландиндегидрогеназа, PGDH {Human 94,18
    d2a4ka1 241 бета-кетоацил-носитель белка-редуктазы {Thermus 94,15
    d1zk4a1 251 R-специфическая алкогольдегидрогеназа {Lactobacillus br 94.14
    d3grsa2 125 Глутатионредуктаза {Человек (Homo sapiens) [TaxId 94,14
    d1dxla2 123 Дигидролипоамиддегидрогеназа {Горох посевной (Pisum 94,14
    d1n1ea2 189 Глицерин-3-фосфатдегидрогеназа {Трипаносома ( 94,13
    d1d7ya2 121 НАДН-зависимая ферредоксинредуктаза, BphA4 {Pseudo 94.12
    d1spxa_ 264 Глюкозодегидрогеназа (5l265) {нематода (Caenorhab 94,12
    d1ojua1 142 Малатдегидрогеназа {Archaeon Archaeoglobus fulgi 94,11
    d3lada2 119 Дигидролипоамиддегидрогеназа {Azotobacter vinela 94,1
    d1y6ja1 142 Лактатдегидрогеназа {Clostridium thermocellum [T 94.1
    d1ooea_ 235 Дигидроптеридинредуктаза (птеридинредуктаза) {N 94.08
    d1tiba_ 269 Триацилглицерин липаза {Thermomyces lanuginosus, f 93.95
    d2ldxa1 159 Лактатдегидрогеназа {Mouse (Mus musculus) [TaxId 93,95
    d1c0pa1 268 D-аминокислотная оксидаза, N-концевой домен {Rhodotorul 93.94
    d1jaya_ 212 Коэнзим F420h3: НАДФ + оксидоредуктаза (FNO) {Archae 93.91
    d1f06a1 170 Дегидрогеназа диаминопимелиновой кислоты (DAPDH) {Coryneb 93,86
    d1lvla2 115 Дигидролипоамиддегидрогеназа {Pseudomonas putida 93,85
    d2c07a1 251 бета-кетоацил-носитель протеин-редуктазы {Malaria 93.8
    d1j5pa4 132 Гипотетический белок TM1643 {Thermotoga maritima [ 93,69
    d1d7oa_ 297 Эноил-АСР редуктаза {Масличный рапс (Brassica napus 93,66
    d1wpxa1 421 Серинкарбоксипептидаза II {Пекарские дрожжи (Sacchar 93,57
    d1ojta2 125 Дигидролипоамиддегидрогеназа {Neisseria meningit 93.52
    d1q1ra2 133 Путидаредоксинредуктаза {Pseudomonas putida [TaxId 93,51
    d1uwca_ 261 Ферулоилэстераза A {Aspergillus niger [TaxId: 506 93,4
    d2voua1 265 Дигидроксипиридингидроксилаза DhpH {Arthrobacter n 93,4
    d1ydwa1 184 Вероятная оксидоредуктаза At4g09670 {Thale cress (Ar 93.38
    d1ivya_ 452 «Защитный белок» человека, HPP {Человек (Homo sapie 93,38
    d1nvmb1 157 Ацетальдегиддегидрогеназа (ацилирование) {Pseudomona 93,32
    d1gega_ 255 мезо-2,3-бутандиолдегидрогеназа {Klebsiella pneu 93,31
    d2iida1 370 L-аминокислотная оксидаза {Малайская гадюка (Calloselas 93.22
    d1pj3a1 294 Митохондриальный NAD (P) -зависимый яблочный фермент {Human 93,2
    d1tlta1 164 Фактор вирулентности MviM {Escherichia coli [TaxId: 56 93.15
    d1gz6a_ 302 (3R) -гидроксиацил-КоА дегидрогеназный домен эстра 93,04
    d2pd4a1 274 Эноил-АСР редуктаза {Helicobacter pylori [TaxId: 2 93.0
    d1djqa3 233 Триметиламиндегидрогеназа, средний домен {Methy 92,99
    d1vl6a1 222 Малат оксидоредуктаза (яблочный фермент) {Thermotoga m 92.92
    d1uh5a_ 329 Эноил-АСР редуктаза {Малярийный паразит (Plasmodium 92.91
    d1up7a1 162 6-фосфо-бета-глюкозидаза {Thermotoga maritima [T 92.9
    d1o8ca2 77 Гипотетический белок YhdH {Escherichia coli [TaxId 92,88
    d1qsga_ 258 Эноил-АСР редуктаза {Escherichia coli [TaxId: 562] 92,78
    d1xeaa1 167 Предполагаемая оксидоредуктаза VCA1048 {Vibrio cholerae [ 92,7
    d1txga2 180 Глицерин-3-фосфатдегидрогеназа {Archaeoglobus 92.7
    d1hyea1 145 MJ0490, лактат / малатдегидрогеназа {Archaeon Met 92,35
    d1ml4a2 157 Каталитическая субъединица аспартаткарбамоилтрансферазы { 92,16
    г1бт.1 409 Серин карбоксипептидаза II {пшеница (Triticum vulgar 91.96
    d1sbya1 254 Алкогольдегидрогеназа дрозофилы {Fly (Drosophila 91.94
    d1tuga1 310 Каталитическая субъединица аспартаткарбамоилтрансферазы { 91.91
    d1ja9a_ 259 1,3,6,8-тетрагидроксинафталинредуктаза {Rice bl 91.91
    d1u8xx1 167 Мальтозо-6′-фосфатглюкозидаза GlvA {Bacillus su 91,83
    d1q1ra1 185 Путидаредоксинредуктаза {Pseudomonas putida [TaxId 91.57
    d2cmda1 145 Малатдегидрогеназа {Escherichia coli [TaxId: 562 91,53
    d1lgya_ 265 Триацилглицерин липаза {Rhizopus niveus [TaxId: 48 91,49
    d1pg5a2 153 Каталитическая субъединица аспартаткарбамоилтрансферазы { 91,48
    d1s6ya1 169 6-фосфо-бета-глюкозидаза {Bacillus stearothermop 91.06
    d2dw4a2 449 Лизинспецифическая гистоновая деметилаза 1, LSD1 {Human 91,03
    d1b5qa1 347 Полиаминоксидаза {Кукуруза (Zea mays) [TaxId: 4577]} 90.98
    d1vlva2 161 Орнитин-транскарбамоилаза {Thermotoga maritima [ 90.97
    d1djqa2 156 Триметиламиндегидрогеназа, С-концевой домен {M 90.94
    d1trba1 190 Тиоредоксинредуктаза {Escherichia coli [TaxId: 56 90.94
    d1zmta1 252 Галогидриндегалогеназа HheC {Agrobacterium tumefa 90,9
    d1tiaa_ 271 Триацилглицерин липаза {Penicillium camembertii [T 90,88
    d1gesa1 217 Глутатионредуктаза {Escherichia coli [TaxId: 56 90.81
    d1gq2a1 298 Митохондриальный НАД (Ф) -зависимый яблочный фермент {Domes 90,81
    d1edoa_ 244 бета-кетоацил-носитель протеин-редуктаза {Масличные семена 90,7
    d1o6za1 142 Малатдегидрогеназа {Archaeon Haloarcula marismor 90,67
    d2ivda1 347 Протопорфириногеноксидаза {Myxococcus xanthus [Ta 90.63
    d3tgla_ 265 Триацилглицерин липаза {Rhizomucor miehei [TaxId: 90,57
    d2bi7a1 314 UDP-галактопиранозная мутаза, N-концевой домен {Kle 90,16
    d1h6da1 221 Глюкозо-фруктозооксидоредуктаза, N-концевой домен 90,15
    d1k0ia1 292 п-гидроксибензоатгидроксилаза, PHBH {Pseudomonas a 90.09
    d1oaaa_ 259 Сепиаптеринредуктаза {Mouse (Mus musculus) [TaxId 90,08
    d1p3da1 96 UDP-N-ацетилмураматаланиновая лигаза MurC {Haemophi 90,04
    д1ж8а1 181 Гипотетический белок TM0312 {Thermotoga maritima [ 89.96
    d1lvla1 220 Дигидролипоамиддегидрогеназа {Pseudomonas putida 89.91
    d2bcgg1 297 Ингибитор диссоциации гуаниновых нуклеотидов, GDI {Ba 89,84
    d1uaya_ 241 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназа типа II {Thermus t 89,82
    d1dl5a1 213 Протеин-L-изоаспартил-О-метилтрансфераза {Thermot 89,74
    d1j6ua1 89 UDP-N-ацетилмураматаланиновая лигаза MurC {Thermoto 89.61
    d2h2qa1 251 Гипотетический белок Dhaf_3308 {Desulfitobacterium 89,52
    d1d5ta1 336 Ингибитор диссоциации гуаниновых нуклеотидов, GDI {Co 89,52
    d1fl2a1 184 Субъединица F алкилгидропероксидредуктазы (AhpF), C- 89,52
    d1dxla1 221 Дигидролипоамиддегидрогеназа {Горох посевной (Pisum 89.39
    d1vjta1 193 Предполагаемая альфа-глюкозидаза TM0752 {Thermotoga mari 89,32
    d2at2a2 151 Каталитическая субъединица аспартаткарбамоилтрансферазы { 89,2
    d2nxca1 254 PrmA-подобный белок TTHA0656 (TT0836) {Thermus therm 89,16
    d1ekxa2 160 Каталитическая субъединица аспартаткарбамоилтрансферазы { 89.09
    d1cjca2 230 Адренодоксинредуктаза митохондриальной системы p450 88,98
    d1obba1 171 Альфа-глюкозидаза AglA {Thermotoga maritima [TaxId 88.91
    d1ac5a_ 483 Серинкарбоксипептидаза II {Пекарские дрожжи (Sacchar 88,89
    d2i0za1 251 Флавопротеин BC4706 {Bacillus cereus [TaxId: 1396] 88.89
    d3c96a1 288 Монооксигеназа PhzS {Pseudomonas aeruginosa [TaxId: 88,81
    d3grsa1 221 Глутатионредуктаза {Человек (Homo sapiens) [TaxId 88,79
    d1ryia1 276 Глициноксидаза ThiO {Bacillus sp. [TaxId: 1409]} 88,74
    d1feca2 117 Трипанотионредуктаза {Crithidia fasciculata [Ta 88.52
    d1h6va1 235 Тиоредоксинредуктаза млекопитающих {Крыса (Rattus norve 88,17
    d1vdca1 192 Тиоредоксинредуктаза {Мышиный кресс-салат (Arabidopsi 88,03
    d1ebda1 223 Дигидролипоамиддегидрогеназа {Bacillus stearothe 87,88
    d1v59a1 233 Дигидролипоамиддегидрогеназа {Пекарские дрожжи (Sac 87.73
    d2gqfa1 253 Гипотетический белок HI0933 {Haemophilus influenza 87,54
    d2gv8a1 335 Флавин-зависимая моноксигеназа SPBP16F5.08c {Schizo 87,18
    d1ojta1 229 Дигидролипоамиддегидрогеназа {Neisseria meningit 86.94
    d2v5za1 383 Моноаминоксидаза B {Человек (Homo sapiens) [TaxId: 86.49
    d1jw9b_ 247 Белок биосинтеза кофактора молибдена MoeB {Esc 86,45
    d1m6ia2 137 Фактор, индуцирующий апоптоз (AIF) {Человек (Homo sapie 86,39
    d1qyca_ 307 Фенилкумаран бензиловый эфир редуктазы {Loblolly 86,34
    d1y0pa2 308 Флавоцитохром c3 (респираторная фумаратредуктаза 86.31
    d1fjha_ 257 3-альфа-гидроксистероид дегидрогеназа {Comamonas te 86,2
    d1yo6a1 250 Предполагаемый анализатор карбонилредуктазы {Caenorhabditi 86,1
    d1gtea3 153 Дигидропиримидиндегидрогеназа, домен 3 {Свинья (Su 85,97
    d1otha2 170 Орнитин-транскарбамоилаза {человек (Homo sapiens) 85.95
    d2q46a1 252 Гипотетический белок At5g02240 (T7h30_290) {Thale 85,76
    d1onfa1 259 Глутатионредуктаза {Plasmodium falciparum [TaxI 85,18
    d1o0sa1 308 Митохондриальный NAD (P) -зависимый яблочный фермент {Pig r 85.06
    d1rp0a1 278 Фермент биосинтеза тиазола Thi4 {Thale cress (Ara 84.9
    d1e7wa_ 284 Дигидроптеридинредуктаза (птеридинредуктаза) {L 84,86
    d1lqta2 239 Ферредоксин: НАДФ-редуктаза FprA {Пробирка с микобактериями 84,74
    d1aoga2 117 Трипанотион-редуктаза {Trypanosoma cruzi [TaxId: 84,64
    d1pj5a2 305 N, N-диметилглициноксидаза {Arthrobacter globifor 84.39
    d1w4xa1 298 Фенилацетонмонооксигеназа {Thermobifida fusca [T 84,35
    d1xhca1 167 НАДН-оксидаза / нитритредуктаза {Pyrococcus furios 84,35
    d3lada1 229 Дигидролипоамиддегидрогеназа {Azotobacter vinela 84,15
    d1i8ta1 298 UDP-галактопираноза мутаза, N-концевой домен {Esc 84.03
    d1vbfa_ 224 Протеин-L-изоаспартил-O-метилтрансфераза {Sulfolo 84.01
    d2bd0a1 240 Бактериальная сепиаптеринредуктаза {Chlorobium tepidu 83,87
    d1y7ta1 154 Малатдегидрогеназа {Thermus thermophilus [TaxId: 83,53
    d2bzga1 229 Тиопурин-S-метилтрансфераза {Человека (Homo sapien 83.44
    d1nkva_ 245 Гипотетический белок YjhP {Escherichia coli [TaxId 83,38
    d1dssg1 169 Глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа (GAPDH) { 83,36
    d2gf3a1 281 Саркозиноксидаза {Bacillus sp., Штамм b0618 [Tax 83.29
    d1pn0a1 360 Фенолгидроксилаза {Почвенные дрожжи (Trichosporo 83.27
    d1d4ca2 322 Флавоцитохром c3 (респираторная фумаратредуктаза 83,19
    d1qyda_ 312 Пинорезинол-ларицирезинол редуктаза {Giant arborvi 83.01
    d1jg1a_ 215 Протеин-L-изоаспартил-O-метилтрансфераза {Archaeo 82,9
    d1kpga_ 285 CmaA1 {Mycobacterium tuberculosis [TaxId: 1773]} 82.38
    d5mdha1 154 Малатдегидрогеназа {Свинья (Sus scrofa) [TaxId: 982 82,25
    d1mxha_ 266 Дигидроптеридинредуктаза (птеридинредуктаза) {T 82,22
    d1r18a_ 223 Протеин-L-изоаспартил-О-метилтрансфераза {Fruit f 82,19
    d1qoza_ 207 Ацетилксиланэстераза {Trichoderma reesei [TaxId: 5 82.05
    d1mo9a1 261 НАДН-зависимый 2-кетопропилкофермент М оксидоредукт 81,9
    d1u2za_ 406 Каталитический, N-концевой домен гистонового метилтрана 81,82
    d1qo8a2 317 Флавоцитохром c3 (респираторная фумаратредуктаза 81.29
    d2o57a1 282 Предполагаемый саркозин диметилглицин метилтрансфера 80.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *