Болезни диафрагмы: Диафрагмальная грыжа — симптомы, современные методы диагностики и лечения

Диафрагмальная грыжа — симптомы, современные методы диагностики и лечения

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы — отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную — брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота. 

В начале заболевания смещение органов полости живота в грудную полость возникает периодически, под воздействием физических нагрузок, кашля, рвоты, переедания и т.д. Затем такое выпадение становится более частым или постоянным. Чаще всего встречается грыжа аксиальная или скользящая. При этом в пищеводное отверстие диафрагмы выпадает брюшная часть пищевода или конечный отдел пищевода с частью желудка.

Причины заболевания

Причиной диафрагмальной грыжи бывает повышенная эластичность тканей ограничивающих пищеводное отверстие диафрагмы. Такая эластичность может быть врожденной. Иногда встречается аномалия развития — так называемый «короткий пищевод с грудным желудком». Но чаще грыжа возникает в течение жизни пациента под воздействием условий, способствующих повышению внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, ожирение, асцит (накопление жидкости в брюшной полости), эндокринные заболевания. Иногда к грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводит беременность. Имеет значение ослабление и истончение связок и соединительной ткани с возрастом. 

Записаться на консультацию перед операцией

Первая консультация бесплатно!

Симптомы заболевания

Одной из самых распространенных жалоб является изжога (возникает вследствие рефлюкса желудочного содержимого в пищевод). При грыже диафрагмы изжога чаще возникает ночью или после еды. Так же изжога может возникнуть после физической нагрузки, при этом часто сопровождается болью.

Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы возникает у 40 – 50% пациентов. Боль бывает довольно интенсивной, ощущается загрудинно, имеет жгучий характер и, поэтому, нередко путается пациентами с болью при стенокардии. Боль при грыже пищевода чаще всего связана с наклонами, физической нагрузкой и усиливаются в положении лежа. При перемене положения тела боль часто стихает.

Следующим частым симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является отрыжка. Отрыжка — непроизвольное внезапное выделение газов через рот из желудка или пищевода, иногда с примесью содержимого желудка, встречается у 30 — 73% больных. Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. Отрыжке, как правило, предшествует чувство распирания в подложечной области. Данное состояние возникает после еды или во время разговора. Прием спазмолитиков бывает неэффективным, облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством пищи.

Затруднение при прохождении пищи по пищеводу при грыже пищеводного отверстия диафрагмы носит перемежающийся характер. Часто провоцируется приемом очень холодной или наоборот очень горячей пищей, а также нервными перегрузками. Постоянный характер затруднений прохождения пищи по пищеводу должен насторожить в отношении осложнений.

Осложнения

Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюкс-эзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы.

Диагностика

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы устанавливают при рентгеновском исследовании. Часто бывает достаточно обычной рентгеноскопии пищевода и желудка при помощи контрастирования барием. Для уточнения диагноза проводят эзофагогасроскопию.

Лечение

Назначается диета с дробным питанием небольшими порциями, лечение запоров. Обязательно используется лечебная физкультура. Выполнение определенных упражнений позволяет избежать смещения желудка. Применяются препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого, нормализации дискинезий желудочно-кишечного тракта.

Возникновение осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является показанием для назначения оперативного лечения. 

Есть вопросы?

Оставьте телефон –
и мы Вам перезвоним

Наши ведущие специалисты

Преимущества Госпитального центра

Индивидуальная схема лечения для каждого пациента

Для каждого пациента в обязательном порядке, ещё на догоспитальном этапе, разрабатывается индивидуальная схема лечения, с учетом всех особенностей организма: возраста, состояния здоровья, анамнеза заболевания и т.д. – данный подход позволяет минимизировать риски как во время операции, так и в послеоперационном периоде, и как следствие, обеспечить максимально быструю реабилитацию при минимальном сроке нахождения в стационаре.

Мультидисциплинарный подход

Медицинский персонал Госпитального центра представляет собой единую команду, составленную из врачей – экспертов разной специализации, что позволяет осуществлять мультидисциплинарный подход. Мы лечим пациента, видя перед собой не список имеющихся у него заболеваний, а человека, проблемы которого взаимосвязаны и взаимообусловлены. Предпринимаемые лечебные меры всегда направлены на общее улучшение здоровья, самочувствия и качества жизни больного, а не исчерпываются устранением симптомов конкретного заболевания.

Оперативное лечение любого уровня сложности

Оперирующие врачи Госпитального центра владеют передовыми и высокотехнологичными способами выполнения операций. Сочетание высокой квалификации врачей и инновационного оборудования позволяет проводить оперативное лечение самого высокого уровня сложности.

Высокотехнологичные, малоинвазивные методы лечения

Основу методологии лечения, проводимого в Госпитальном центре, составляют принципы минимизации рисков для пациента и максимально быстрой реабилитации.

Осуществление подобного подхода возможно только при использовании самых высокотехнологичных методик, современного оборудования и применения последних достижений медицинской науки.

Квалификация врачей в сочетании с современным оборудованием позволяет нам успешно реализовывать данный подход к лечению.

Fast-track хирургия

Fast-track — это комплексная методика, позволяющая свести к минимуму сроки пребывания пациента в стационаре без ущерба качества лечения.

В основе подхода лежит минимизация хирургической травмы, снижение риска послеоперационных осложнений и ускоренное восстановление после хирургических операций, что обеспечивает нашим пациентам минимальное время пребывания в стационаре.

Даже такие сложные операции, как, например, холецистэктомия, благодаря данному подходу требуют пребывания в стационаре не более 3-х дней.

Персональное врачебное наблюдение в послеоперационном периоде

Для полного исключения развития возможных осложнений ранний послеоперационный период все пациенты, независимо от сложности операции, проводят в отделении реанимации под индивидуальным наблюдением врача-реаниматолога.

Перевод пациента в палату осуществляется только при полном отсутствии даже минимально возможных рисков.

Информирование родственников 24/7

Мы максимально открыты и проявляем заботу не только о пациенте, но и его близких. Информация о состоянии здоровья пациентов предоставляется родственникам семь дней в неделю, 24 часа в сутки.

Посещение пациентов так же возможно в любое удобное время.

Высококомфортабельные одно- и двухместные палаты

К услугам пациентов просторные комфортабельные палаты одно- и двухместного размещения, оборудованные всем необходимым для отдыха и восстановления.

В детском отделении наши маленькие пациенты размещаются совместно с родителями.

Налоговый вычет

Согласно налоговому законодательству РФ каждый пациент имеет право на компенсацию до 13% от суммы, потраченной им на свое лечение, а так же лечение близких родственников.

Наши специалисты подготовят для вас пакет документов для налоговой инспекции на возврат 13% от суммы расходов на лечение, а так же дадут рекомендации по различным способам взаимодействия с налоговой инспекцией.

Контакты

+7 (499) 583-86-76

Москва, улица Бакунинская, дом 1-3
Ближайшая станция метро: Бауманская

Заболевания диафрагмы, релаксация диафрагмы, болезни диафрагмы симптомы

Главная > Пациентам > Диафрагма > Хирургия заболеваний диафрагмы

Заболевания диафрагмы

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды.

Этиология и патогенез. 
Заболевания диафрагмы могут возникать вследствие аномалии развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные изменения.
При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или расширенное естественное отверстие в диафрагме. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы наблюдается резкое истончение ее, отсутствуют мышцы в целом куполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости.

Клиника.
При диафрагмальных грыжах и релаксации клиническая картина в основном связана со сдавлением и перегибом смещаемых из брюшной полости органов (желудок, тонкая и толстая кишки), а также сдавлением этими органами сердца, легких и крупных сосудов.
Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного. 
Болезни диафрагмы симптомы. Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной.
Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Весьма типичным симптомом для диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение.

Диагностика.
Основным методом диагностики диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы является рентгенологический метод. Правильно проведенное многоосевое исследование с использованием методик контрастирования органов желудочно-кишечного тракта позволяет получить полноценную информацию о локализации и размерах грыжевых ворот, а также о характере выпавших органов, что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.

Лечение заболеваний диафрагмы.
Лечение диафрагмальных грыж проводится оперативным путем. Основным показанием к операции является опасность ущемления, которая особенно велика при травматических грыжах. Во время операции происходит вправление выпавших органов и ушивание грыжевого отверстия. Иногда для укрепления диафрагмы, особенно при больших дефектах используются синтетические протезы.
Лечение релаксации диафрагмы также заключается в оперативном вмешательстве, во время которого происходит образование дипликатуры из источенного участка диафрагмы или с помощью синтетического материала.

Прогноз.
Правильно и во время произведенная операция полностью излечивает пациента от этих заболеваний диафрагмы.

Задать вопросы о работе отделения, узнать более подробную информацию о хирургии заболеваний диафрагмы, стоимость операции, где оперировать паховую грыжу и другие вопросы, можно по телефону приемного отделения.

Другие направления: современные возможности хирургии пищевода, хирургия пищевода, симптомы желчнокаменная болезнь, камни в поджелудочной железе операция

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). | Центр Эндохирургичеких технологий

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это расширение пищеводного отверстия диафрагмы, через которое в грудную клетку выходит часть желудка. В 90% грыжа пищеводного отверстия приводит к ГЭРБ.

40% людей постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу — основной симптом ГЭРБ. В целом, распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40 — 60%, причем у 45 — 80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит.

Причины ГЭРБ.

В желудке человека находится соляная кислота, стенки желудка устойчивы к воздействию кислоты. Пищевод не обладает такой устойчивостью. В организме функционирует ряд механизмов препятствующих попаданию желудочного содержимого в пищевод. По разным причинам эти механизмы могут не справляться, и желудочное содержимое попадает в пищевод, обжигая его стенки.

Главный симптом ГЭРБ – изжога,

встречается у 83% больных. Кроме того симптомами рефлюкса (заброса) могут являться боль в верху живота и за грудиной, отрыжка, срыгивание пищи, нарушение глотания. Так же ГЭРБ может приводить к нарушению работы сердца и легких. Симптомы могут усиливаться при нарушении , приёме алкоголя, физической нагрузке, наклонах и в горизонтальном положении.

Диагностика ГЭРБ основана на характерных жалобах. Главный метод инструментальной диагностики ГЭРБ – ФГС. При необходимости выполняется рентгенологическое исследование с контрастированием.

Лечение ГЭРБ должен назначать врач.

Обычно оно включает диету и ингибиторы протоновой помпы (омепразол, париет). Основное лечение должно проводиться в течение 4-8 недель, поддерживающая терапия — 6-12 месяцев. При этом вероятность рецидива (возврата заболевания) составляет до 80% при эрозивном эзофагите и до 98% при неправильно назначенном лечении.

Кроме того необходимо:

• Снизить массу тела (если она повышена), прекратить курение;
• Соблюдать диету: нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца, исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков;
• Следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за два часа до сна. Не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать 3-4 разовое питание без перекусов;
• Следует предотвращать состояния, повышающие внутрибрюшное давление (исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношения корсетов, бандажей и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса)

В некоторых случаях назначается операция.

Операцию делать необходимо, если:

• Терапия неэффективна в течение 3 месяцев и более (сохраняется рефлюкс, или боль, или изжога)
• Наличие сердечных приступов (стенокардия, нарушение ритма), вызванных ГЭРБ
• Органические повреждения пищевода (рубцевание, стеноз)
• Пищевод Барретта по данным ФГС

ВНИМАНИЕ. Пищевод Баррета – одно возможных осложнений ГЭРБ. При наличии пищевода Баррета вероятность возникновения рака пищевода в 125 раз выше, чем в популяции!!! Рак пищевода очень агрессивный и интактный к терапии.

Во всём мире при ГЭРБ «золотым» стандартом оперативного лечения является лапароскопическая фундопликация.

При этой операции дно желудка оборачивается вокруг пищевода и сшивается. Созданная манжета препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод.

Фундопликацию мы выполняем с 2001г. За это время были выполнено больше 300 операций. За 15 лет нам ни разу не потребовалось перейти на открытую операцию. Наличие предыдущих операций не является противопоказанием к операции.

Операция очень хорошо переносится пациентом. После наших операций пациент находится в стационаре 1 сутки (в среднем). Большинство пациентов выписываются на следующий день. Болевые ощущения минимальны.

Операцию мы выполняем лапароскопическим (эндовидеохирургическим) доступом. При этой методике нет большого разреза. Выполняется 5 проколов передней брюшной стенки (по 5 и 10 мм). Внутрь закачивается инертный газ, вводится видеокамера и инструменты. Операция проводится изнутри.

После операции необходимо соблюдать диету и ограничить физические нагрузки в течение месяца. Через месяц ограничения снимаются.

Для записи на консультацию: e-mail: [email protected], тел.: +7 (391) 297-52-52

Причины неудовлетворительных результатов после лапароскопических пластик грыж пищеводного отверстия диафрагмы | Гринцов

АКТУАЛЬНОСТЬ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – заболевание, характеризующееся смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. Длительное существование ГПОД приводит к нарушению анатомо-­функциональных взаимоотношений в зоне кардиоэзофагеального перехода, что рано или поздно приводит к появлению клинических симптомов. Наиболее частым осложнением данного заболевания является развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Появление болевого синдрома, хронических язв и эрозий в зоне кардиоэзофагеального перехода либо экстрапищеводных проявлений иногда в значительной степени ухудшает качество жизни пациента и требует, иногда многократно, обращаться к врачу за медицинской помощью [1][2][3][4].

Хирургическое вмешательство, выполненное лапароскопически, является основным методом коррекции данного состояния, постепенно вытесняет другие методики лечения. На сегодняшний день накоплен достаточно большой опыт данных хирургических вмешательств. Одной из основных проблем после выполнения пластики ГПОД является высокая частота неудовлетворительных результатов и рецидивов, которые в отдаленном периоде выявляются в среднем в 15–25% [2][3][5][6][7], а по данным некоторых авторов достигают 50–60% [8][9].

В отдельных случаях, при развитии послеоперационных осложнений и рецидивов в отдаленном периоде, качество жизни пациента может быть хуже в сравнении с дооперационным периодом [3][10]. Огромное разнообразие методик и способов оперативного вмешательства, направленных на улучшение результатов лечения, не привело к выработке единого унифицированного подхода хирургическому лечению пациентов с данной патологией.

Цель исследования: анализ результатов хирургического лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и выявление возможных причин неудовлетворительных результатов лечения в отдаленном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящем исследовании проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 171 пациента за период 2009–2017 гг., оперированных по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью, на клинических базах Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького. Все пациенты оперированы в объеме лапароскопической крурорафии и фундопликации.

Показаниями к оперативному лечению данной группы пациентов были:

• клинически, рентгенологически и эндоскопически подтвержденные ГПОД;
• длительно существующий гастроэзофагеальный рефлюкс, а также клинически значимые экстрапищеводные проявления ГПОД и ГЭРБ на фоне неэффективной консервативной терапии 3 и более месяцев;
• возраст пациентов старше 18 лет, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, анестезиологический риск по шкале ASA не выше 3.

Все случаи ГПОД были подтверждены полипозиционным рентгенконтрастным исследованием пищевода и желудка и при фиброгастродуоденоскопии. Обязательными обследованиями на дооперационном этапе также были общеклинические, биохимические анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких. С целью подтверждения патологического желудочного рефлюкса пациентам выполнялась рН-метрия пищевода. В сомнительных случаях для подтверждения наличия ГПОД рентгенконтрастное и эндоскопическое исследования дополнялись компьютерной томографией.

Оперативные вмешательства выполнялись лапароскопически и включали следующие обязательные стандартные этапы: рассечение пищеводно-диафрагмальной связки с иссечением грыжевого мешка с сохранением ветвей блуждающего нерва; препарирование обеих ножек диафрагмы, трансхиатальная мобилизация пищевода в средостении для достижения длинны его интраабдоминального сегмента 2–3 см; мобилизация дна желудка путем пересечения желудочно-­селезеночной связки с проходящими в ней короткими желудочными артериями для создания манжетки без натяжения; редуцирование дефекта пищеводного отверстия диафрагмы; создание фундопликационной манжетки на желудочном зонде 30–36Fr [1][3][5].

При размерах дефекта пищеводного отверстия диафрагмы 5 и более см применялись две общепринятых методики. У 69 пациентов (70,4%) применена пластика грыжевого дефекта шовным способом. У 29 пациентов (29,6%) применена пластика аллотрансплантатом. В группе шовной крурорафии в зависимости от величины пищеводного отверстия диафрагмы производилась задняя крурорафия с использованием от 2 до 4 узловых нерассасывающихся швов «Ethibond» 2–0, при необходимости задняя крурорафия дополнялась одним переднелатеральным швом. В группе крурорафии с аллопластикой ножки диафрагмы во время сшивания укреплялись со стороны брюшной полости сетчатым трансплантатом, который располагался V-образно. В крурорафии с аллопластикой использованы 2 типа сетчатых трансплантатов: нерассасывающийся трансплантат Prolene (Ethicon) – у 12 пациентов (41,4%) и композитный частично-­рассасывающийся трансплантат Ultrapro (Ethicon) – у 17 пациентов (58,6%). В анализируемой группе пациентов применены 2 наиболее распространенных способа фундопликации: у 109
пациентов (63,7%) применена фундопликация по Ниссену, у 62 пациентов (36,3%) применена фундопликация по Тупе. Активизация пациента начиналась через 6–8 часов в постели, питье разрешалось через 12 часов, питание перетертой пищей через 36–48 часов после операции.

Длинна интраабдоминального сегмента пищевода оценена у 28 пациентов (16,4%). При ее определении локализация гастроэзофагеального перехода четко выявлялась при помощи интраоперационной эзофагогастроскопии, расстояние между Z-линией и пищеводным отверстием диафрагмы фиксировалось в сантиметрах.

Контрольные осмотры проводились через 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно в течение 5 лет, либо при необходимости внепланово. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов, страдающих ГПОД, оценены в сроки от 1 года до 7 лет, в среднем период наблюдения за пациентами составил 50±8,7 месяцев. Обязательным методом обследования при ежегодном контрольном осмотре после операции являлось рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка, которое в случае наличия жалоб либо 1 раз в 2–3 года дополнялось эндоскопическим исследованием. При необходимости, для пациентов, имевших рецидив жалоб ГЭРБ, не подтвержденный рентгенологически или эндоскопически, проводился суточный внутрипищеводный рН-мониторинг с расчетом индекса DeMeester. При подозрении на рецидив всем пациентам выполнялась компьютерная томография. Субъективные методы включали изучение соматического статуса при помощи специализированного опросника GERD-HRQL (GERD-Health Related Qualityof Life Questionnaire), являющегося наиболее специфичным при оценке результатов хирургического лечения ГПОД и ГЭРБ [2].

Сразу стоить отметить, что единой общепринятой классификации неудовлетворительных результатов после пластик ГПОД не существует [3][5]. Под неудовлетворительным результатом мы понимали любое патологическое состояние после выполненного оперативного вмешательства, диагностированное клинически либо при помощи дополнительных методов обследования и которое может быть как клинически значимым, так и бессимптомным. В своей практике мы предлагаем и придерживаемся следующего варианта классификации данных состояний. При оценке отдаленных результатов мы считаем целесообразным подразделять неудовлетворительные результаты на 2 группы: рецидив и стойкая длительная дисфагия. Рецидивы мы разделяли на 2 подгруппы. Анатомические рецидивы – случаи, при которых в послеоперационном периоде рецидив подтвержден рентгенологически либо эндоскопически. Под анатомическим рецидивом, диагностированным рентгенологически, мы, как и ряд других авторов, понимали пролабирование кардиоэзофагеальной мембраны в средостение более 2 см. Анатомический рецидив объединяет любое патологическое отклонение в зоне ранее выполненной операции, к которым относят как истинный рецидив ГПОД в виде расхождения ранее сшитых ножек диафрагмы и формирование нового грыжевого мешка, так и разрушение и миграцию манжетки в средостение, либо ее соскальзывание на кардиальный отдел желудка. Функциональные рецидивы – случаи, при которых клинически имеется появление жалоб, имевшихся до операции и связанных с ГЭРБ, но без подтвержденных рентгенологически признаков анатомического в зоне ранее выполненного оперативного вмешательства, и обусловленные, вероятно, недостаточной функцией сформированной антирефлюксной манжетки. Изолированная, сохраняющаяся более 3‑х месяцев либо появившаяся в сроки позднее 3‑х месяцев после выполненного оперативного вмешательства, без диагностированного анатомического рецидива дисфагия нами выделена в отдельную группу. К данному виду осложнения не относится дисфагия функционального характера, которая отмечается в первые 2–3 месяца после оперативного вмешательства и обусловлена реакцией и адаптацией пациента к сформированной фундопликационной манжетке.

Статистический анализ был проведен в программе RStudio Version 1.2.1335© 2009–2019 RStudio, Inc., GPL. Количественные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения, т.к. все они имели нормальное распределение (тест Шапиро–Уилка). При сравнении двух независимых групп с количественными переменными был использован T-критерий Стьюдента. Номинальные и порядковые переменные представлены в виде процентов. Для сравнения номинальных шкал применялся критерий Пирсона, если не более 20% ожидаемых частот было меньше 5, в противном случае применялся точный критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Через 1 год рецидивы отмечены у 14 пациентов (8,2%). Среди них у 10 пациентов (5,8%) имел место анатомический рецидив, подтвержденный рентгенологически. У 4 пациентов (2,3%) наблюдался рецидив ГЭРБ без подтвержденного рентгенологически анатомического рецидива.

Через 5 лет после оперативного вмешательства рецидивы отмечены у 32 пациентов (18,7%). Функциональные рецидивы, проявившиеся появлением клиники ГЭРБ выявлены у 14 пациентов (8,2%), анатомический рецидив диагностирован у 18 пациентов (10,5%).

Стойкая длительная дисфагия при приеме плотной пищи в позднем послеоперационном периоде отмечена у 10 пациентов (5,8%). Однако стоит отметить, что у 5 пациентов (5,8%) с наблюдаемой стойкой длительной дисфагией в последующем был диагностирован анатомический рецидив ГПОД.

При изучении функциональных результатов хирургического лечения пациентов (табл. 2), страдающих ГПОД были получены следующие результаты. Суммарный балл по шкале-­опроснику GERD – HRQL через 5 лет после операции составил 6,9±1,6 в сравнении с исходным дооперационным показателем 33,1±6,1. Через 5 лет после оперативного лечения 103 пациента (60,2%) были удовлетворены своим состоянием, нейтрально результаты оперативного вмешательства оценили 42 пациента (24,6%), неудовлетворены были 26 пациентов (15,2%).

Таблица 1. Отдаленные результаты пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Table 1. Long-term results of hernia repair of the esophageal orifice of the diaphragm

Таблица 2. Функциональные результаты хирургического лечения пациентов с ГПОД через 5 лет при помощи анкетыопросника GERD-HRQL
Table 2. Functional results of surgical treatment of patients with HH after 5 years of using the GERD-HRQL questionnaire

Таким образом неудовлетворительный результат в целом отмечен у 39 пациентов (22,8%). Полученный высокий процент неудовлетворительных результатов потребовал проведения более глубокого анализа пациентов данной группы. Проведена оценка влияния различных технических приемов, используемых при выполнении оперативного вмешательства. Так, в зависимости от способа формируемой фундопликационной манжетки пациенты разделены на 2 группы: фундопликация по Ниссену (109 пациентов) и фундопликация по Тупе (62 пациента). Сравнительный анализ результатов применения различных антирефлюксных приемов показал их одинаковую эффективность в ближайшем и отдаленном периоде. Выбор способа фундопликации не повлиял на длительность оперативного вмешательства, частоту интра- и послеоперационных осложнений, удельный вес функциональной дисфагии – 24 (22%) против 8 (12,9%), p=0,14 количество неудовлетворительных результатов, в частности, рецидива – 19 (17,4%) против 15 (24,2%), ДИ: 0,71–3,24, p=0,39, и стойкой длительной дисфагии 8 (7,3%) против 2 (3,2%), ДИ: 0,5–10,38; р=0,27.

В зависимости от способа пластики пищеводного отверстия диафрагмы пациенты с размерами грыжевого отверстия диафрагмы 5 и более см разделены на 2 группы сравнения: 69 пациентам выполнена пластика грыжевого дефекта обычным шовным способом, и 29 пациентам выполнена пластика грыжи ГПОД сетчатым аллотрансплантатом. Анализ
отдаленных результатов через 5 лет после проведенного исследования показал отсутствие преимущества использования сетчатого трансплантата при пластике больших ГПОД в сравнении со стандартной шовной пластикой как по частоте рецидивов – 4 (13,8%) против 14 (20,3%), ДИ: 0,19–2,1, p=0,44,– так и при оценке качества жизни по опроснику GERDHRQL. Более того, в группе аллопластики была отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты стойкой длительной дисфагии – 4 случая (13,8%) в сравнении с шовным способом – 2 случая (2,9%), p=0,053. Из тяжелых осложнений, ассоциированных с имплантацией сетки, можно отметить, что у 1 пациентки, оперированной в 2013 году, в случае которой была применена аллопластика проленовым сетчатым нерассасывающимся трансплантатом, в 2019 году была выявлена аррозия сетчатого импланта в пищевод, что потребовало выполнения повторного оперативного вмешательства, которое потребовало конверсии и выполнения проксимальной резекции желудка и нижней трети пищевода. Так же, 1 пациент через 2 года был повторно оперирован по поводу нарастающей дисфагии. После диагностической лапароскопии в выполнении дальнейшего оперативного вмешательства пациенту отказано в виду выраженного неразделимого рубцово-­спаечного процесса в зоне ранее выполненного оперативного вмешательства и установленного сетчатого импланта. Полученные результаты, несмотря на имеющиеся в литературе сведения, послужили основанием отказаться от рутинного применения метода аллопластики при лапароскопической коррекции ГПОД.

Всем пациентам, находившимся под наблюдением, вне зависимости от наличия жалоб выполнялось рентгенконтрастное исследование. Анализ рентгенархива показал, что у пациентов, не имевших клинических проявлений рецидива ГПОД, в большинстве случаев удается получить хорошие снимки, на которых можно увидеть расправленную воздухом и контрастным веществом сформированную фундопликационную манжетку (рис. 1). При этом, протяженность фундопликационной манжетки при полипозиционном рентгенконтрастном исследовании составила 3,2 см (2,3–3,7 см). Так же было отмечено, что у пациентов, имевших клинические проявления рецидива либо дисфагии, не удалось визуализировать фундопликационную манжетку на рентгенограммах. Пациентам, не имевшим симптомов рецидива ГПОД и которым не удавалось получить информативные рентгенограммы, дополнительно проводилась фиброгастроскопия, компьютерная томография и внутрипищеводная рН-метрия. Именно так части пациентов удавалось заподозрить и диагностировать бессимптомные рецидивы ГПОД.

Рис. 1. Протяженность фундопликационной манжетки при рентгенконтрастном исследовании: a – 34 мм; b – 32 мм.
Fig. 1. The length of the fundoplication cuff during an X-ray contrast examination: a – 34 mm; b – 32 mm.

Однако при оценке качества жизни из 39 пациентов только 26 (66,7%) были не удовлетворены результатом выполненной им операции. Из 26 пациентов от предложенного повторного оперативного вмешательства отказались 14 пациентов. Повторные операции нами выполнены 12 пациентам (7,0%). 2 пациентам (1,2%) повторные оперативные вмешательства выполнены по поводу тяжелой дисфагии, причем в обоих случаях ранее была применена аллопластика; характер операций описан выше. В связи с подтвержденным анатомическим рецидивом повторно оперированы 6 пациентов (3,5%), в связи с функциональным рецидивом – 4 пациента (2,3%). Интраоперационно у пациентов с анатомическим рецидивом миграция манжетки в средостение была выявлена у 4 пациентов (2,3%), соскальзывание манжетки на кардиальный отдел желудка у 2 пациентов (1,2%). У пациентов, имевших функциональный рецидив перед оперативным вмешательством, была выявлена незначительная недиагностированная миграция манжетки в сторону средостения с вклиниванием в пищеводное отверстие диафрагмы у 3 пациентов (1,8%) и соскальзывание фундопликационной манжетки на кардиальный отдел желудка у 1 пациента (0,6%). Других, описанных в литературе вариантов рецидива, в частности изолированного расхождения ножек диафрагмы с формированием нового грыжевого мешка, нами не отмечено. Во всех случаях выполненных повторных оперативных вмешательств было выявлено укорочение пищевода.

Во время выполнения оперативного вмешательства при возникновении спонтанной десуфляции и падении давления в брюшной полости мы обратили внимание на то, что ножки диафрагмы, как и сама диафрагма, несколько меняют свое положение, смещаясь в строну желудка и занимая свое нормальное положение. Нами проведено исследование влияния десуфляции на длину пищевода (рис. 2). После окончания выделения грыжевого мешка и мобилизации пищевода в средостении мы производили измерение полученной длинны интраабдоминального сегмента пищевода, а затем выполняли десуфляцию и переводили пациента из положения Фоулера в более горизонтальное и повторяли измерение длинны пищевода повторно. С целью максимально точного определения длинны пищевода нами интраоперационно выполнялось эндоскопическое исследование, вовремя которого эндоскопист четко подсвечивал место кардиоэзофагеального перехода (Z-линию). В результате оказалось, что длинна интраабдоминальной части пищевода после десуфляции уменьшалась на 1,3 см (0,5–2 см).

Рис. 2. Измерение длинны пищевода.
а – пищевод после высокой мобилизации в средостении;
b – измерение протяженности интраабдоминального сегментапищевода;
c – повторное измерение длинны пищевода после десуфляции.
Fig. 2. Measuring the length of the esophagus.
a – esophagus after high mobilization in the mediastinum;
b – measurement of the length of the intraabdominal segment ofthe esophagus;
c – repeated measurement of the length of the esophagus after
desuflation.

ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из основных проблем после лапароскопических вмешательств, выполненных по поводу ГПОД, является высокая частота возникновения рецидива. По данным литературы, рецидив отмечается в среднем в 15–25% [2, 3, 5–7], а в отдельных источниках достигает 65% [8, 9].Несмотря на то, что большинство рецидивов протекает бессимптомно, достаточно трудно диагностировать минимальный рецидив у полностью бессимптомных пациентов,
по аналогии с первичными ГПОД [11] можно предположить, что с течением времени часть бессимптомно протекающих рецидивов рано или поздно станут симптомными и потребуют повторного оперативного вмешательства. несмотря на то, что достаточно большой процент хирургов рутинно использует данный метод хирургического пособия, исследования по эффективности различных способов фиксации и влияния материалов, используемых при создании сетчатого импланта продолжаются и являются актуальными, сегодня обращает на себя внимание появление достаточного количества публикаций, в частности рандомизированных исследований Watsonetal. [12] и Ooretal. [13], а также последнего мета-анализа Campos et al. [14], отметивших отсутствие преимущества аллопластики в сравнении с простым шовным способом крурорафии в отдаленном периоде. Проводя детальный анализ различных методик оперативного вмешательства, как показано выше, мы не отметили преимущества применения сетчатых имплантов либо способа используемой фундопликации. Вышесказанное послужило основанием обратить более пристальное внимание на проблему короткого пищевода у данной категории пациентов как возможно ведущей причины развития неудовлетворительного результата.

Проблема короткого пищевода известна достаточно давно. Впервые короткий пищевод рентгенологически описал Plenk в 1922 году, а как интраоперационную проблему во время выполнения пластик по поводу ГПОД – Harrington в 1931 году [15]. Несмотря на то, что часть авторов полностью исключают укорочение пищевода из причин возникновения ГПОД и ГЭРБ либо не отмечают укорочение пищевода во время выполнения оперативного вмешательства по поводу данной патологии [16], большая когорта хирургов считает одним из основных прогностических признаков, влияющих на развитие рецидива в отдаленном периоде, не размер или характер содержимого самой грыжи, а именно наличие короткого пищевода у данной категории пациентов [17][18]. Так, частота встречаемости истинного короткого пищевода при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу ГПОД, сильно разнится и колеблется от 0 до 60%, в среднем составляя 15–25% (табл. 3).

Таблица 3. Частота встречаемости короткого пищевода при выполнении лапароскопических пластик ГПОД
Table 3. The frequency of a short esophagus occurrence when performing a laparoscopic HH plastic correction

Основным приемом, применяемым для увеличения длинны пищевода при его укорочении, является гастропластика по Коллису [17–24]. Некоторые авторы вообще ратуют практически за рутинное применение процедуры удлинения пищевода по Коллису при выполнении оперативных вмешательств по поводу ГПОД [21][22][23]. Тем не менее, по данным литературы данный прием в среднем используется не более чем в 3–5% [18], что на наш взгляд не совсем коррелирует с частотой встречаемости короткого пищевода.

По мере наблюдения за пациентами и появления опыта повторных оперативных вмешательств нами отмечено, что во всех случаях, потребовавших повторного оперативного вмешательства, интраоперационно диагностировано укорочение пищевода. Более того, при выявлении рецидива ГПОД любого характера, пересматривая и анализируя видео ранее выполненной операции, мы так же обратили внимание на то, что у части пациентов имелось укорочение пищевода, хотя длина интраабдоминальной части пищевода была не менее 2 см, либо в отдельных случаях была нами неправильно оценена.

Мы попытались ответить на вопрос, какая длина интраабдоминальной части пищевода после окончания его мобилизации должна быть достаточной перед формированием фундопликационной манжетки. Первой проблемой явилась сама методика определения длинны пищевода. Так, с одной стороны, невозможно определить истинную длину пищевода, не зная точную проекцию пищеводно-желудочного перехода, которую можно определить только посредством интраоперационной гастроскопии. С другой стороны, как показано ранее, а также отмечено некоторыми авторами, после десуфляции и перевода пациента в горизонтальное положение истинная длинна пищевода изменяется в меньшую сторону. По нашим данным укорочение пищевода после десуфляции составило 1,3 см.

Необходимость формирования фундопликационной манжетки как окончательного этапа оперативного вмешательства заключается, с одной стороны, в предотвращении рефлюкса вследствие увеличения давления в области нижнего пищеводного сфинктера, и с другой стороны, по мнению некоторых авторов, само формирование фундопликационной манжеты, в особенности при фиксации последней к стенке пищевода и ножкам диафрагмы, в создании дополнительного препятствия к герниации желудка в средостение [25]. Для выполнения своей функции фундопликационная манжетка должна располагаться строго на пищеводе. Какой должна быть длина фундопликационной манжетки? Как показал анализ собственных данных, у пациентов, не имевших клинических и рентгенологических признаков рецидива ГПОД или дисфагии, протяженность расправленной фундопликационной манжетки при рентгенконтрастном исследовании составила 3,2 см. Суммируя данный результат с полученной протяженностью укорочения пищевода на 1,3 см после десуфляции, мы можем сделать предположение, что необходимая длина интраабдоминальной части пищевода перед формированием фундопликационной манжетки должна составлять не менее 4–5 см, а не 2–3 см, как рекомендуется большинством авторов. Не устраненное интраоперационно укорочение пищевода может являться причиной миграции фундопликационной манжетки в средостение либо соскальзывание на кардиальный отдел желудка, с последующе ее деформацией и потерей функции в отдаленном периоде.

С целью изучения влияния укорочения пищевода на отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ГПОД, нами с 2013 года начато проспективное исследование. Суть исследования состояла в следующем (рис. 3). Все пациенты с данной патологией оперированы согласно стандартной общепринятой методике, которая включала выделение грыжевого мешка, высокую мобилизацию пищевода в средостении, крурорафию простым шовным способом и фундопликацию по Ниссену. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от показаний к процедуре удлинения пищевода. Первую группу составили пациенты, которым процедура удлинения пищевода выполнялась только при протяженности интраабдоминальной части пищевода менее 2 см, причем процедура удлинения пищевода начиналась с передней ваготомии, в случае если протяженность пищевода оставалась менее 2 см, выполнялась гастропластика по Коллису. Вторую группу составили пациенты, которым процедура удлинения пищевода выполнялась при протяженности его интраабдоминальной части менее 4 см. В данной группе с целью удлинения пищевода применялась только гастропластика по Коллису. В 2019 году набор пациентов в исследование был окончен. В настоящий момент материал находится на этапе обработки и анализа.

Рис. 3. Дизайн проспективного исследования по изучению влияния короткого пищевода на результаты лечения ГПОД.
Fig. 3. Design of a prospective study on the effect of a short esophagus on the results of HH treatment.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не смотря на высокую эффективность лапароскопических вмешательств по поводу ГПОД высокий процент неудовлетворительных результатов для операций, направленных на улучшение качества жизни, требует осмысленного анализа и поиска возможных причин развития рецидивов в отдаленном периоде. Одним из возможных факторов, влияющих на частоту развития рецидива, является не диагностированный и не редуцированный интраоперационно короткий пищевод, который в нашей когорте пациентов был диагностирован во всех случаях повторных оперативных вмешательств. Необходимо проведение более точных исследований и обобщение имеющихся данных, уточняющих истинную частоту встречаемости укорочения пищевода у данной группы пациентов и эффективность применения процедур по удлинению пищевода в контексте снижения частоты неудовлетворительного результата после лапароскопических пластик ГПОД.

1. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медпрактика-М, 2003, 172 с.

2. Andolfi C, Jalilvand A, Plana A, Fisichella PM. Surgical Treatment of Paraesophageal Hernias: A Review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016 Oct;26(10):778–783. https://doi.org/10.1089/lap.2016.0332

3. Грубник В.В., Малиновский А.В. Критические аспекты лапароскопической хирургии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Одесса: ВМВ-типография, 2015.

4. Зябрева И.А., Джулай Т.Е. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: спорные, нерешенные и перспективные аспекты проблемы (обзор литературы). Верхневолжский медицинский журнал. 2015;14(4):24–28.

5. Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, Zehetner J, Muensterer OJ, Awad Z, et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc. 2013 Dec;27(12):4409–4428. https://doi.org/10.1007/s00464-013-3173-3

6. Tam V, Winger DG, Nason KS. A systematic review and meta-analysis of mesh vs suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair. Am J Surg. 2016 Jan;211(1):226–238. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2015.07.007

7. Huddy JR, Markar SR, Ni MZ, Morino M, Targarona EM, Zaninotto G, et al. Laparoscopic repair of hiatus hernia: Does mesh type influence outcome? A meta-analysis and European survey study. Surg Endosc. 2016 Dec;30(12):5209–5221. https://doi.org/10.1007/s00464-016-4900-3

8. Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG, Brunt ML, Soper NJ, Sheppard BC, et al. Biologic prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: long-term follow-up from a multicenter, prospective, randomized trial. J Am Coll Surg. 2011 Oct;213(4):461–468. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2011.05.017

9. Dallemagne B, Kohnen L, Perretta S, Weerts J, Markiewicz S, Jehaes C. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia. Longterm follow-up reveals good clinical outcome despite high radiological recurrence rate. Ann Surg. 2011 Feb;253(2):291– 296. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181ff44c0

10. Li J, Cheng T. Mesh erosion after hiatal hernia repair: the tip of the iceberg? Hernia. 2019 Dec;23(6):1243–1252. https://doi.org/10.1007/s10029-019-02011-w

11. Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW. Paraesophageal hernias: operation or observation? Ann Surg. 2002 Oct;236(4):492–500; discussion 500–501. https://doi.org/10.1097/00000658-200210000-00012

12. Watson DI, Thompson SK, Devitt PG, Smith L, Woods SD, Aly A, et al. Laparoscopic repair of very large hiatus hernia with sutures versus absorbable mesh versus nonabsorbable mesh: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2015 Feb;261(2):282–289. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000842

13. Oor JE, Roks DJ, Koetje JH, Broeders JA, van Westreenen HL, Nieuwenhuijs VB, et al. Randomized clinical trial comparing laparoscopic hiatal hernia repair using sutures versus sutures reinforced with non-absorbable mesh. Surg Endosc. 2018 Nov;32(11):4579– 4589. https://doi.org/10.1007/s00464-018-6211-3

14. Campos V, Palacio DS, Glina F, Tustumi F, Bernardo WM, Sousa AV. Laparoscopic treatment of giant hiatal hernia with or without mesh reinforcement: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2020 May;77:97–104. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.02.036

15. Herbella FAM, Patti MG, Del Grande JC. When did the esophagus start shrinking? The history of the short esophagus. Dis Esophagus. 2009;22(7):550–558. https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2009.00956.x

16. Madan AK, Frantzides CT, Patsavas KL. The myth of the short esophagus. Surg Endosc. 2004 Jan;18(1):31–34. https://doi.org/10.1007/s00464-002-8611-6

17. Hartwig MG, Najmeh S. Technical Options and Approaches to Lengthen the Shortened Esophagus. Thorac Surg Clin. 2019 Nov;29(4):387–394. https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2019.07.004

18. Kunio NR, Dolan JP, Hunter JG. Short esophagus. Surg Clin North Am. 2015 Jun;95(3):641–652. https://doi.org/10.1016/j.suc.2015.02.015

19. Swanstrom LL, Marcus DR, Galloway GQ. Laparoscopic Collis gastroplasty is the treatment of choice for the shortened esophagus. Am J Surg. 1996 May;171(5):477–481. https://doi.org/10.1016/S0002-9610(96)00008-6

20. Johnson AB, Oddsdottir M, Hunter JG. Laparoscopic Collis gastroplasty and Nissen fundoplication. A new technique for the management of esophageal foreshortening. Surg Endosc. 1998 Aug;12(8):1055–1060. https://doi.org/10.1007/s004649900780

21. Pierre AF, Luketich JD, Fernando HC, Christie NA, Buenaventura PO, Litle VR, et al. Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 200 consecutive patients. Ann Thorac Surg. 2002 Dec;74(6):1909–1915; discussion 1915–1916. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(02)04088-2

22. Luketich JD, Nason KS, Christie NA, Pennathur A, Jobe BA, Landreneau RJ, et al. Outcomes after a decade of laparoscopic giant paraesophageal hernia repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Feb;139(2):395–404. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.10.005

23. Nason KS, Luketich JD, Awais O, Abbas G, Pennathur A, Landreneau RJ, et al. Quality of life after collis gastroplasty for short esophagus in patients with paraesophageal hernia. Ann Thorac Surg. 2011 Nov;92(5):1854–1860; discussion 1860-1861. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.06.030

24. Lugaresi M, Mattioli B, Daddi N, Bassi F, Pilotti V, Ferruzzi L, et al. True Short Esophagus in Gastro-esophageal Reflux Disease: Old Controversies With New Perspectives. Ann Surg. 2019 Sep 3. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003582

25. Siegal SR, Dolan JP, Hunter JG. Modern diagnosis and treatment of hiatal hernias. Langenbecks Arch Surg. 2017 Dec;402(8):1145–1151. https://doi.org/10.1007/s00423-017-1606-5

Грыжа пищеводного отверстия — диагностика и лечение, цены в Москве

Основные сведения

Грыжа диафрагмы в первую очередь влияет на расположение органов пищеварения – желудка и пищевода. Из-за повышенной растяжимости диафрагмы, которая должна обеспечивать определенное положение этих органов, они частично перемещаются в сторону грудной клетки. Заболевание диагностируется как у новорожденных, так и может приобретаться в процессе жизни. Статистика гласит, что большинство случаев пищеводной грыжи диагностируют у женщин старшего возраста.

Патология протекает по-разному. На первом этапе органы смещаются не на постоянной основе, а на некоторое время, что происходит под воздействием негативных факторов. Например, произойти может выпячивание при сильном кашле, физической нагрузке поднятии тяжестей, употреблении большого объема пищи. При прогрессировании грыжи выпячивание становится постоянным.

В зависимости от этого выделяют два вида патологии:

• аксиальная, или скользящая;
• параэзофагеальная.

Аксиальная грыжа – это самый часто встречаемый вид патологии, при котором дефект связан с недостаточностью сфинктера пищевода. Если у человека именно такой вид грыжи, то она может даже перемещаться обратно в брюшную полость без всяких препятствий. Именно из-за того, что грыжа подвижная, она и получила такое название.

Грыжа параэзофагеального типа размещена в левой части грудины, при этом сам грыжевой мешок закрывается брюшиной, и именно здесь протекают патологические процессы. В отверстие, образовавшееся при грыже, выпадает часть желудка, которая, подвергается некротическим процессам, также нарушается работа органа, возникает непроходимость кишечника, а защемление нервов провоцирует спастические боли.

По происхождению грыжи врачи выделяют четыре типа:

• невротическую – возникает при нарушении иннервации, когда мышечно-сухожильная прослойка теряет свою эластичность;
• врожденную – является патологией формирования тканей и диагностируется внутриутробно;
• травматическую – возникает в результате повреждений тканей;
• грыжу естественных отверстий – прохождение пищевода через кольца диафрагмы.

Происхождение грыжи обуславливает течение заболевания, но симптомы одинаковые, все патологии требуют оперативного лечения.

Не нужно откладывать лечение, поскольку каждый из этих видов грыжи требует оперативного вмешательства. Скользящая может ущемиться в любой момент. Если заболевание не лечить, то поначалу это грозит эзофагитом, кровотечениями, но после наступают более серьезные изменения – прободение пищевода, выпячивание органов и другие осложнения.

Симптомы

Особенность течения заболевания в том, что на начальной стадии его развития заметить симптоматику нельзя. Специфические признаки отсутствуют, поэтому пациенты не знают, что появились первые патологические изменения в диафрагме. Также примечательно то, что первые симптомы сами по себе не связаны с диафрагмой, что приводит пациентов к неправильным выводам – признаки диафрагмальной грыжи они принимают за сердечные заболевания или расстройство работы органов пищеварения. И если они с жалобами идут к кардиологу или гастроэнтерологу, то проходят множество исследований, прежде чем выяснят, что же по-настоящему стало причиной дискомфорта в груди. А в некоторых случаях заболевание диагностируют случайно, например при обращении по поводу других патологий, при профилактическом осмотре.

Течение грыжи первой и второй стадии развития бессимптомное. С усугублением болезни и увеличением грыжевого отверстия в грыжевой мешок попадает все больший объем органов, происходит заброс соляной кислоты в пищевод, больные страдают неприятными ощущениями во время приема пищи и после него. Среди симптомов отмечают:

• изжогу, икоту, которые усиливаются при смене положения тела;
• отрыжка воздухом или с примесью желудочного содержимого;
• ощущение комка в горле, болезненность при глотании;
• проблемы с дыханием;
• сухой кашель;
• неприятный запах изо рта;
• вздутие живота;
• нарушение работы сердца;
• боль за грудиной;
• тяжесть в эпигастрии, спазмы, отдающие под ребра.

Заболевание провоцирует ряд серьезных нарушений – задержку стула, общую интоксикацию организма, воспаление слизистой оболочки пищевода, желудочные кровотечения. Если у человека развивается перитонит, то за короткое время это может привести к летальному исходу. Со стороны органов грудной клетки нарушается кровообращение

По мнению врачей, самая главная проблема диафрагмальной грыжи – маскировка патологии под другие заболевания. Симптоматика похожа на болезни пищевода и сердца, поэтому даже специалисту непросто поставить диагноз с первого раза. Лучше всего обращаться в клинику, где есть возможность консультации у нескольких специалистов и прохождения УЗИ.

Причины

Чтобы понять причины, нужно ознакомиться с анатомией грудины и брюшной полости. Их отделяет как раз диафрагма – прочная мышечно-сухожильная перегородка, которая определяет достаточное место для сердца и легких, а также для органов пищеварения и мочевыделения, половых органов. Отделение брюшной полости от грудной – основная функция диафрагмы, но есть у нее особенность: наличие отверстия для пищевода. Пищевод в норме полностью соответствует размеру отверстия. При увеличении его диаметра появляется риск выпячивания органов в сторону грудины. Если патология врожденная, то обычно это связано с дефектом органов пищеварения.

Причины приобретенной патологии:

• травмы органов грудной клетки;
• вынашивание крупного плода, многоплодная беременность;
• частые запоры;
• повышенная физическая нагрузка;
• стремительное похудение или набор веса;
• частый натужный кашель;
• повышенное внутрибрюшное давление;
• дискинезия пищевода;
• операции на пищеводе;
• патологии желудка.

Установлено, что большинство случаев регистрируют у людей старше 60 лет, поэтому возраст относится к факторам, предрасполагающим к развитию патологии.

Диагностика

Диафрагмальные грыжи довольно распространены и входят в тройку самых «популярных» заболеваний органов пищеварения. Обнаружить грыжу диафрагмы можно двумя способами – при помощи рентгенографии или при эндоскопическом исследовании органов пищеварения. На мысль о грыже врача могут натолкнуть такие жалобы, как частые изжога и отрыжка, вздутие живота, болезненность в брюшной и грудной полости. Чтобы подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз, необходимо выполнить дополнительные исследования.

• Среди методов диагностики применяют:
• фиброгастродуоденоскопию;
• компьютерную томографию с контрастным веществом;
• магнитно-резонансную томографию;
• рентгеновское исследование с натуживанием мышц брюшной полости.

Традиционно при диагностике пациенты сдают общий анализ мочи и анализ крови, измеряется уровень кислотности желудка и пищевода.

Лечение

Терапия болезни может быть консервативной, но в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство. Выбор подхода зависит от стадии развития заболевания и определяется врачом. При наличии осложнений или сопутствующих патологий однозначно специалист прибегает к хирургии.

Безоперационному лечению подлежат грыжи небольших размеров, которые не угрожают жизни и здоровью пациентов. Целью подобной терапии является симптоматическая помощь, то есть устранение симптомов заболевания – повышенного газообразования, изжоги, налаживание двигательной активности кишечника, устранение болей и спазмов в желудке. Больному назначают такие группы препаратов:

• антациды – для нормализации уровня кислотности желудочного сока;
• спазмолитики – для снятия боли;
• прокинетики – средства для нормализации перистальтики кишечника.

Принимая препараты, пациент должен не только надеяться на лекарства, но и приложить усилия для изменения рациона. Есть необходимо маленькими порциями, дробно, но часто. Из рациона исключают сладкое, газированные напитки, соленья, острые и копченые блюда.

Операция проводится в том случае, если заболевание грозит ухудшением ситуации, и появились осложнения. Если при консервативной терапии пациентам предстоит длительное лечение с рядом ограничений, то операция является более эффективным способом избавить пациентам от грыжи диафрагмы. Также хирургическое вмешательство предотвращает риск появления новых грыжевых ворот и повторного выпадения органов пищеварения.

Есть несколько способов проведения операции по устранению дефекта. Самым эффективным является лапароскопическое вмешательство – пластика с фундопликацией. При минимальной травматичности через несколько проколов врач может провести полноценную операцию и устранить грыжевое выпячивание. Проводится она под общим наркозом. Проколы незначительные – всего разрез около 1 см в диаметре, через него вводятся необходимые инструменты. Чтобы обеспечить оперативное поле, в полость закачивается углекислый газ.

В процессе вмешательства хирург возвращает на место сместившиеся органы и делает пластику. В результате операции стенки пищевода становятся крепче, что препятствует развитию гастроэзофагеального рефлюкса. Если есть существенные осложнения, и нет возможности провести лапароскопию, делается полостная операция, но сейчас к этому способу хирургического вмешательства стараются прибегать все реже.

Патология у новорожденных диагностируется уже с 18–20 недели внутриутробного развития. Лечение диафрагмальной грыжи планируется сразу после появления малыша. Вмешательство проводится щадящими способами путем пластики из собственных тканей.

Реабилитация

После операции пациента переводят в стационар, некоторое время он находится под наблюдением специалистов. При хороших показателях больного выпишут на следующий день. Восстановление дома займет около месяца. В этот период необходимо выполнять все предписания хирурга, чтобы не спровоцировать осложнения. Это залог успеха и возвращения к обычной жизни. Для скорейшего восстановления необходимо придерживаться следующих советов:

• положенное время соблюдать постельный режим;
• ограничить физкультуру, подъем тяжестей;
• соблюдать диету, разнообразить рацион;
• принимать препараты, назначенные врачом.

При ухудшении самочувствия важно немедленно обращаться к врачу.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа брюшной полости, чаще пищевода и желудка. Данное заболевание по своей частоте занимает второе – третье место среди заболеваний пищеварительной системы после язвенной болезни и холецистита.

Причина

Чаще всего причинами данного страдания являются функциональные и анатомические нарушения структур, принимающих участие в фиксации пищевода и желудка в брюшной полости, а также состояния, связанные в повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, ожирение, беременность), некоторые заболевания (эндокринные), а также пожилой возраст. Возникновению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пептического эзофагита в большой степени способствуют нарушение режима питания, труда и отдыха, а также вредные привычки (курение и алкоголь).

Проявления

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы часто нарушается механизм замыкания кардии, т.е. клапана, который находится между пищеводом и желудком, в результате чего происходит заброс желудочного содержимого в пищевод. Отсюда и ощущения, которые испытывает человек — это прежде всего, изжога, отрыжка, срыгивание пищей, боль за грудиной,часто симулирующая сердечную боль.

Постоянный заброс желудочного содержимого в пищевод неизбежно приводит к хроническому воспалению слизистой оболочки пищевода, в результате чего возникает так называемый пептический эзофагит, который в свою очередь может прогрессировать вплоть до образования язв и рака пищевода (если, конечно, его своевременно не лечить).

Диагностика

Хотелось бы особо подчеркнуть, что обнаружить подобное состояние и поставить правильный диагноз может только врач, используя для этого современные методы обследования. Основными методами диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующего ей эзофагита (воспаления пищевода) являются рентгенологический, эндоскопический,рН-метрия и некоторые другие.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Как возникает и методы лечения в клинике

Грыжа пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) – это перемещение желудка (реже других органов) через отверстие в диафрагме, пропускающее пищеводную трубку в живот из брюшной полости в грудную. Часть желудка может быть фиксирована в этом отверстии (фиксированная грыжа пищеводного отверстия), или перемещаться в заднее средостение и обратно (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Другие виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы встречаются редко. Часто эта патология сочетается, а точнее является одной из причин, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Страдания пациента при этом заболевании связаны с двумя основными причинами: 

• Первая причина – «поломка» сложного замыкательного механизма, который не позволяет содержимому желудка попадать в пищевод и даже в глотку. При этом возникают:
  • Мучительные ощущения жжения за грудиной
  • Горечь во рту
  • Необъяснимый кашель по ночам – в горизонтальном положении содержимое желудка легче затекает в пищевод

• Вторая причина – ущемление внутреннего органа в отверстии диафрагмы, что вызывает загрудинную боль. Эта боль очень похожа на боль при сердечном приступе, но возникает как при физической нагрузке, что характерно и для «сердечных» болей, так и в ночное время в покое

Путь пациента с «диафрагмальной грыжей» к хирургу чаще всего бывает долгим и замысловатым. Связано это с тем, что долгое время проводиться консервативное лечение, не всегда с верным диагнозом. Практическое определение момента, когда без помощи операции лечение теряет перспективы, возможно только хирургом, постоянно занимающимся этой патологией. Несмотря на достаточно четкие показания к оперативному лечению решение должно быть строго индивидуальным.

Если Вы страдаете от изжог и/или загрудинных болей, консервативное лечение не приносит результата – обратитесь за консультаций. Далеко не все пациенты нуждаются в хирургическом лечении, но при ясных показаниях к хирургическому лечению операция либо полностью избавляет от страданий, либо кардинально улучшает качество жизни.

Заболевания диафрагмы (диафрагмальная дисфункция): предпосылки, патофизиология, этиология

Laghi F, Tobin MJ. Расстройства дыхательной мускулатуры. Am J Respir Crit Care Med . 2003 г. 1. 168 (1): 10-48. [Медлайн]. [Полный текст].

Гибсон ГДж. Парез диафрагмы: патофизиология, клиника, исследование. Грудь . 1989 ноябрь 44 (11): 960-70. [Медлайн]. [Полный текст].

Вилкокс П.Г., Парди Р.Л.Слабость диафрагмы и паралич. Легкое . 1989. 167 (6): 323-41. [Медлайн].

McCool FD, Tzelepis GE. Нарушение функции диафрагмы. N Engl J Med . 2012 марта 8. 366 (10): 932-42. [Медлайн].

Дубе Б.П., Дрес М. Дисфункция диафрагмы: диагностические подходы и стратегии лечения. Дж. Клин Мед . 2016 5 декабря (12): [Medline]. [Полный текст].

Сарвал А., Уокер Ф.О., Картрайт М.С.Нервно-мышечное УЗИ для оценки диафрагмы. Мышечный нерв . 2013 Март 47 (3): 319-29. [Медлайн]. [Полный текст].

Wicks AB, Menter RR. Долгосрочные перспективы у пациентов с параличом нижних конечностей с начальной зависимостью от аппарата ИВЛ. Сундук . 1986 Сентябрь 90 (3): 406-10. [Медлайн].

Biagioni B, Milne K, Carlsten C, Bebb R, Gibson G, Road J. Слабость диафрагмы из-за статиновой миопатии [аннотация]. Сундук . 2016 Октябрь.150 (4): 1085A. [Полный текст].

Левин С., Нгуен Т., Тейлор Н. и др. Быстрая атрофия неиспользуемых волокон диафрагмы у людей с механической вентиляцией легких. N Engl J Med . 27 марта 2008 г., 358 (13): 1327-35. [Медлайн]. [Полный текст].

Martinez FJ, Bermudez-Gomez M, Celli BR. Гипотиреоз. Обратимая причина диафрагмальной дисфункции. Сундук . 1989 ноябрь 96 (5): 1059-63. [Медлайн].

Wiseman NE, Макферсон, Род-Айленд.«Приобретенная» врожденная диафрагмальная грыжа. J Педиатр Хирург . 1977 Октябрь, 12 (5): 657-65. [Медлайн].

Грир Дж. Дж., Бабюк Р. П., Тибо Б. Этиология врожденной диафрагмальной грыжи: ретиноидная гипотеза. Педиатр Res . 2003 май. 53 (5): 726-30. [Медлайн].

Фриман Р.К., Возняк ТЦ, Фицджеральд Е.Б. Функциональные и физиологические результаты видеоассистированной торакоскопической пластинки диафрагмы у взрослых пациентов с односторонним параличом диафрагмы. Энн Торак Хирург . 2006 май. 81 (5): 1853-7; обсуждение 1857. [Medline].

Grmoljez PF, Lewis JE Jr. Врожденная диафрагмальная грыжа: тип Бохдалека. Am J Surg . 1976 декабрь 132 (6): 744-6. [Медлайн].

Рис Дж. Р., Редо С.Ф., Таннер Д.В. Грыжа Бохдалека. Обзор двадцати одного дела. Am J Surg . 1975, март 129 (3): 259-61. [Медлайн].

Asano S, Arvapalli R, Manne ND, et al.Лечение наночастицами оксида церия улучшает дисфункцию диафрагмы, вызванную перитонитом. Int J Nanomedicine . 2015. 10: 6215-25. [Медлайн].

Шах Р., Сабанатан С., Мирнс А.Дж., Чоудхури А.К. Травматический разрыв диафрагмы. Энн Торак Хирург . 1995 Ноябрь 60 (5): 1444-9. [Медлайн].

Шарма ОП. Травматический разрыв диафрагмы: явление нередкое — личный опыт коллективного обзора 1980-х годов. J Травма .1989 Май. 29 (5): 678-82. [Медлайн].

Holm A, Bessey PQ, Aldrete JS. Разрыв диафрагмы в результате тупой травмы: заболеваемость и летальность в 42 случаях. South Med J . 1988 августа 81 (8): 956-62. [Медлайн].

Смитерс Б.М., О’Лафлин Б., Стронг RW. Диагностика разрыва диафрагмы при тупой травме: 85 пациентов. Aust N Z J Surg . 1991 Октябрь 61 (10): 737-41. [Медлайн].

Chughtai T, Ali S, Sharkey P, Lins M, Rizoli S.Обновленная информация о лечении разрыва диафрагмы при тупой травме: обзор 208 последовательных случаев. Банка J Surg . 2009 июн.52 (3): 177-81. [Медлайн]. [Полный текст].

Heffner JE. Диафрагмальный паралич после хиропрактических манипуляций на шейном отделе позвоночника. Arch Intern Med . 1985 Март 145 (3): 562-4. [Медлайн].

Efthimiou J, Butler J, Woodham C, Benson MK, Westaby S. Паралич диафрагмы после кардиохирургии: роль холодового повреждения диафрагмального нерва. Энн Торак Хирург . 1991 Октябрь 52 (4): 1005-8. [Медлайн].

Брандер П.Е., Ярвинен В., Лохела П., Салми Т. Двусторонняя диафрагмальная слабость: позднее осложнение лучевой терапии. Грудь . 1997 Сентябрь 52 (9): 829-31. [Медлайн].

van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Клинические особенности, патогенез и лечение синдрома Гийена-Барре. Ланцет Нейрол . 2008 7 октября (10): 939-50. [Медлайн].

Melero MJ, Mazzei ME, Bergroth B, Cantardo DM, Duarte JM, Corti M.Двусторонний паралич диафрагмы у пациента с ВИЧ: второй зарегистрированный случай и обзор литературы. Легкое Индия . 2014 Апрель 31 (2): 149-51. [Медлайн]. [Полный текст].

Bansal SK, Haldar N, Dhand UK, Chopra JS. Диафрагмальная невропатия при отравлении мышьяком. Сундук . 1991 Сентябрь 100 (3): 878-80. [Медлайн].

МакПарланд С., Реш Э. Ф., Кришнан Б., Ван И, Куек Б., Галлахер К. Г.. Слабость дыхательных мышц при хронической сердечной недостаточности: роль питания и электролитного статуса и системная миопатия. Am J Respir Crit Care Med . 1995 Апрель 151 (4): 1101-7. [Медлайн].

Wessel LM, Fuchs J, Rolle U. Хирургическая коррекция врожденных деформаций: лечение диафрагмальной грыжи, атрезии пищевода и атрезии тонкой кишки. Dtsch Arztebl Int . 2015 15 мая. 112 (20): 357-64. [Медлайн]. [Полный текст].

Deng Y, Byth K, Paterson HS. Повреждение диафрагмального нерва, связанное с высоким содержанием свободной правой внутренней молочной артерии. Энн Торак Хирург . 2003 Август 76 (2): 459-63. [Медлайн].

Aguirre VJ, Sinha P, Zimmet A, Lee GA, Kwa L, Rosenfeldt F. Повреждение диафрагмального нерва во время кардиохирургии: механизмы, лечение и профилактика. Сердце легкого Circ . 2013 22 ноября (11): 895-902. [Медлайн].

Саммерхилл Э.М., Эль-Самид Я.А., Глидден Т.Дж., МакКул ФД. Мониторинг восстановления после паралича диафрагмы с помощью ультразвука. Сундук . 2008 Март 133 (3): 737-43.[Медлайн].

Цайрис П., Дайк П.Дж., Малдер Д.В. Естественная история нейропатии плечевого сплетения. Отчет о 99 пациентах. Arch Neurol . 1972, 27 августа (2): 109-17. [Медлайн].

Polkey MI, Lyall RA, Yang K, Johnson E, Leigh PN, Moxham J. Сила дыхательных мышц как прогностический биомаркер выживаемости при боковом амиотрофическом склерозе. Am J Respir Crit Care Med . 2017 г. 1. 195 (1): 86-95. [Медлайн]. [Полный текст].

Ку П, Гартман Э. Дж., Сетхи Дж. М., МакКул Ф. Д.Физиология в медицине: физиологические основы диафрагмальной дисфункции с абдоминальными грыжами — последствия для терапии. J Appl Physiol (1985) . 2015 15 января. 118 (2): 142-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Кумар Н., Фолджер В.Н., Болтон С.Ф. Одышка как преобладающее проявление двусторонней диафрагмальной невропатии. Mayo Clin Proc . 2004 декабрь 79 (12): 1563-5. [Медлайн].

Chetta A, Rehman AK, Moxham J, Carr DH, Polkey MI.Рентгенография грудной клетки не может предсказать функцию диафрагмы. Респир Мед . 2005 Январь 99 (1): 39-44. [Медлайн]. [Полный текст].

Gierada DS, Slone RM, Fleishman MJ. Визуализирующая оценка диафрагмы. Chest Surg Clin N Am . 1998 Май. 8 (2): 237-80. [Медлайн].

Александр К. Движения диафрагмы и диагностика диафрагмального паралича. Клин Радиол . 1966, 17 января (1): 79-83. [Медлайн].

Zambon M, Greco M, Bocchino S, Cabrini L, Beccaria PF, Zangrillo A.Оценка диафрагмальной дисфункции у тяжелобольного пациента с помощью ультразвука: систематический обзор. Intensive Care Med . 2017 Январь 43 (1): 29-38. [Медлайн].

Boon AJ, Sekiguchi H, Harper CJ и др. Чувствительность и специфичность диагностического УЗИ в диагностике диафрагмальной невропатии. Неврология . 2014 30 сентября. 83 (14): 1264-70. [Медлайн]. [Полный текст].

Нейсон Л.К., Уокер К.М., Макнили М.Ф., Беривонг (В.), Флиннер К.Л., Годвин Дж. Д..Визуализация диафрагмы: анатомия и функция. Радиография . 2012 март-апрель. 32 (2): E51-70. [Медлайн].

Mier-Jedrzejowicz A, Brophy C, Moxham J, Green M. Оценка слабости диафрагмы. Am Rev Respir Dis . 1988 апр. 137 (4): 877-83. [Медлайн].

Sclauser Pessoa IM, Franco Parreira V, Fregonezi GA, Sheel AW, Chung F, Reid WD. Эталонные значения максимального инспираторного давления: систематический обзор. Банка Респир J .2014 янв-фев. 21 (1): 43-50. [Медлайн]. [Полный текст].

Полки М.И., Грин М., Моксхэм Дж. Измерение силы дыхательных мышц. Грудь . 1995 ноябрь 50 (11): 1131-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Де Тройер А., Эстен М. Ограничения измерения трансдиафрагмального давления при обнаружении слабости диафрагмы. Грудь . 1981 марта, 36 (3): 169-74. [Медлайн]. [Полный текст].

Bellemare F, Бигленд-Ричи Б.Оценка прочности и активации диафрагмы человека с помощью стимуляции диафрагмального нерва. Респир Физиол . 1984 декабрь 58 (3): 263-77. [Медлайн].

Aboussouan LS. Нарушение дыхания во сне при нервно-мышечных заболеваниях. Am J Respir Crit Care Med . 2015 г. 1. 191 (9): 979-89. [Медлайн]. [Полный текст].

Hill NS. Неинвазивная вентиляция. Работает ли, у кого и как ?. Am Rev Respir Dis . 1993, апрель, 147 (4): 1050-5.[Медлайн].

Ко М.А., Дарлинг Г.Е. Приобретенный паралич диафрагмы. Клиника торакальной хирургии . 2009 19 ноября (4): 501-10. [Медлайн].

Хан К.Й., Банг Х.Дж. ЛФК при стойкой одышке после сочетанного травматического разрыва диафрагмы и повреждения диафрагмального нерва. PM R . 2015 Февраль 7 (2): 214-7. [Медлайн]. [Полный текст].

ДиМарко А.Ф., Ондерс Р.П., Ковальски К.Э., Миллер М.Э., Ферек С., Мортимер Дж. Т..Стимуляция диафрагмального нерва у пациента с тетраплегией с помощью внутримышечных диафрагмальных электродов. Am J Respir Crit Care Med . 2002 15 декабря. 166 (12 pt 1): 1604-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Ле Пимпек-Барт Ф, Леграс А, Арам А и др. Стимуляция диафрагмы: современное состояние. Дж. Торак Дис . 2016 8 апреля (Приложение 4): S376-86. [Медлайн]. [Полный текст].

Писательский комитет DiPALS, сотрудники исследовательской группы DiPALS. Безопасность и эффективность диафрагмальной стимуляции у пациентов с дыхательной недостаточностью из-за бокового амиотрофического склероза (DiPALS): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Нейрол . 2015, 14 сентября (9): 883-892. [Медлайн]. [Полный текст].

Ciccolella DE, Daly BD, Celli BR. Улучшение функции диафрагмы после хирургического вмешательства по поводу одностороннего паралича диафрагмы. Am Rev Respir Dis . 1992 Сентябрь 146 (3): 797-9. [Медлайн].

Василакопулос Т., Петроф Б.Дж. Диафрагмальная дисфункция, вызванная вентилятором. Am J Respir Crit Care Med . 2004 г., 1. 169 (3): 336-41. [Медлайн].[Полный текст].

Longoni A, Paddeu A, Mangiacasale D, et al. Сонографическая оценка мышцы диафрагмы до и после легочной реабилитации [аннотация]. Eur Resp J . 2017. 50 (приложение 61): PA4901. [Полный текст].

Келлер Р.Л., Тейси Т.А., Хендрикс-Муньос К. и др. Врожденная диафрагмальная грыжа: эндотелин-1, легочная гипертензия и тяжесть заболевания. Am J Respir Crit Care Med . 15 августа 2010 г. 182 (4): 555-61.[Медлайн].

Zifko U, Auinger M, Albrecht G, et al. Диафрагмальная невропатия при хронической почечной недостаточности. Грудь . 1995 июл.50 (7): 793-4. [Медлайн].

Мурчиано Д., Риго Д., Пинглтон С., Арменгауд М. Х., Мельхиор Дж. К., Обье М. Диафрагмальная функция у пациентов с тяжелой формой истощения и нервной анорексией. Эффекты возобновления питания. Am J Respir Crit Care Med . 1994 декабрь 150 (6, часть 1): 1569-74. [Медлайн].

Lemons VR, Wagner FC Jr.Респираторные осложнения после травмы шейного отдела спинного мозга. Позвоночник . 1994 15 октября. 19 (20): 2315-20. [Медлайн].

Айверсон Л.И., Миттал А., Дуган Д.Д., Самсон ПК. Травмы диафрагмального нерва, приводящие к параличу диафрагмы, с особым упором на травмы растяжения. Am J Surg . 1976 август 132 (2): 263-9. [Медлайн].

van Vugt AB, Schoots FJ. Острый разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы: ретроспективный анализ. J Травма . 1989 Май. 29 (5): 683-6. [Медлайн].

Medrinal C, Prieur G, Frenoy E, et al. Слабость дыхания после ИВЛ связана с однолетней смертностью — проспективное исследование. Crit Care . 2016 31 июля. 20 (1): 231. [Медлайн]. [Полный текст].

Гленн WW. Лечение паралича дыхания с помощью диафрагмы. Энн Торак Хирург . 1980 30 августа (2): 106-9. [Медлайн].

Гленн У.Вентиляционная поддержка стимуляцией кондиционированной диафрагмы при квадриплегии. N Engl J Med . 1984, 3 мая. 310 (18): 1150-5. [Медлайн].

Фаул М., Сюй Л., Вальд М.М., Коронадо В.Г. Травматическая травма головного мозга в США: посещения отделений неотложной помощи, госпитализации и смерти 2002-2006 гг. . Атланта, Джорджия: Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр профилактики и контроля травм; 2010. [Полный текст].

Montedonico S, Nakazawa N, Puri P.Врожденная диафрагмальная грыжа и ретиноиды: поиск этиологии. Педиатр Хирург Инт . 2008 24 июля (7): 755-61. [Медлайн]. [Полный текст].

Bielinska M, Jay PY, Erlich JM, et al. Молекулярная генетика врожденных дефектов диафрагмы. Энн Мед . 2007. 39 (4): 261-74. [Медлайн]. [Полный текст].

Петроне П., Асенсио Дж. А., Марини С. П.. Травмы диафрагмы и посттравматические диафрагмальные грыжи. Curr Probl Surg .2017 Январь 54 (1): 11-32. [Медлайн].

Lechtzin N, Wiener CM, Shade DM, Clawson L, Diette GB. Спирометрия в положении лежа на спине улучшает обнаружение слабости диафрагмы у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. Сундук . 2002, февраль, 121 (2): 436-42. [Медлайн].

Evans SA, Watson L, Cowley AJ, Johnston ID, Kinnear WJ. Нормальный диапазон трансдиафрагмального давления во время вдоха с датчиками, установленными на катетере. Грудь .1993 июл. 48 (7): 750-3. [Медлайн]. [Полный текст].

Программа по заболеваниям диафрагмы и респираторных мышц

Наша программа по лечению заболеваний диафрагмы и респираторных мышц, являющаяся частью Храмового центра легких, является единственной в своем роде в регионе Филадельфия. Состояния, влияющие на диафрагму, включая паралич диафрагмы и дисфункцию дыхательных мышц, не являются частым объектом внимания многих медицинских работников. Но в Temple Health у нас есть опытная команда врачей, которая предлагает широкий спектр вариантов лечения.

Наша команда состоит из пульмонологов, радиологов, торакальных хирургов и техников, которые работают вместе, чтобы правильно диагностировать и лечить заболевания диафрагмы. Наша цель — помочь пациентам дышать легче и улучшить качество жизни.

Проблемы с диафрагмой

Диафрагма — распространенный, но часто упускаемый из виду источник проблем с дыханием. Диафрагма — это основная мышца, используемая для дыхания, отделяющая легкие от брюшной полости (желудка).

Проблемы с диафрагмой и дыхательными мышцами могут вызывать:

• Затрудненное дыхание
• Боль в груди, плече или животе
• Низкий уровень кислорода в крови (гипоксемия)
• Проблемы со сном
• Одышка в положении лежа
• Усталость

Заболевания диафрагмы, которые мы лечим

Существует много видов заболеваний диафрагмы и дыхательных мышц.Причины и сложность этих расстройств могут сильно различаться.

Состояния, которые мы лечим в Temple, включают:

• Синдром врожденной центральной гиповентиляции (CCHS)
• Ивентрация диафрагмы — аномальное поднятие одной створки диафрагмы
• Диафрагмальные грыжи — типы включают грыжу Бохдалека (наиболее распространенную) и грыжу Морганьи
• Паралич диафрагмы — необычное состояние, при котором пациенты теряют контроль над одной или обеими сторонами диафрагмы, что затрудняет нормальное дыхание
• Слабость диафрагмы
• Управление неинвазивной вентиляцией нервно-мышечных состояний
• Дисфункция дыхательной мышцы
• Вентиляторно-зависимая респираторная недостаточность вследствие травмы спинного мозга

Доступные методы лечения и процедуры

Лечение заболеваний диафрагмы и дыхательных мышц зависит от тяжести состояния и ваших симптомов.Некоторым пациентам может помочь неинвазивное лечение, такое как дыхательные упражнения или лекарства, в то время как другим может потребоваться операция.

Диагностика и тестирование

• Оценка связанного с нарушением дыхания сна
• Изображение диафрагмы
• Измерение функции диафрагмы и дыхательной мышцы

Медицинский менеджмент

• Лекарство
• Кислородная терапия
• Физиотерапия, включая тренировку дыхательных мышц, дыхательные упражнения и общефизическое восстановление

Процедуры

• Диафрагменные кардиостимуляторы
• Пликация диафрагмы — процедура лечения паралича диафрагмы, заключающаяся в изменении формы диафрагмы, позволяющей легким расширяться более эффективно, что помогает пациентам легче дышать

Найдите ближайшего к вам врача, запишитесь на прием через Интернет или позвоните по телефону 800-TEMPLE-MED (800-836-7536).

Хиатальная грыжа, диафрагмальное дыхание, что такое диафрагма

Обзор

Что такое диафрагма?

Диафрагма — это мышца, которая помогает вам вдыхать и выдыхать (вдыхать и выдыхать). Эта тонкая куполообразная мышца находится под легкими и сердцем. Он прикреплен к вашей грудины (кость в середине груди), нижней части грудной клетки и позвоночнику. Ваша диафрагма отделяет грудную клетку от брюшной полости (живота).

Помимо того, что ваша диафрагма помогает вам дышать, она увеличивает давление в брюшной полости.Это помогает с другими важными функциями, такими как избавление от мочи (моча) и фекалий (фекалии). Это помогает предотвратить кислотный рефлюкс, оказывая давление на пищевод (пищевую трубку в горле). Пищевод, несколько нервов и кровеносных сосудов проходят через отверстия в диафрагме.

На работу диафрагмы может влиять множество различных условий. Наиболее распространенные состояния включают грыжи и повреждение нервов в результате хирургического вмешательства или несчастного случая. Нервно-мышечные расстройства, такие как боковой амиотрофический склероз (БАС), также могут ослабить диафрагму.Эти состояния могут вызвать затрудненное дыхание, изжогу и боль в груди и животе.

Функция

Для чего нужна диафрагма?

Диафрагма играет важную роль в дыхательной системе. Когда вы вдыхаете, ваша диафрагма сжимается (сжимается) и уплощается, опускаясь к вашему животу. Это движение создает вакуум в груди, позволяя груди расширяться (становиться больше) и втягивать воздух. Когда вы выдыхаете, ваша диафрагма расслабляется и изгибается вверх, а легкие выталкивают воздух наружу.

Через диафрагму проходят несколько нервов, мягких тканей и кровеносных сосудов. К ним относятся:

• Аорта, большая артерия, по которой кровь идет от сердца к остальным частям тела.
• Пищевод, полая трубка, соединяющая горло с желудком. Пища и жидкости перемещаются по пищеводу в желудок.
• Нижняя полая вена — вена, по которой кровь течет к сердцу.
• Диафрагмальный нерв, контролирующий движение диафрагмы.
• Грудной проток, сосуд, по которому жидкость, называемая лимфой, проходит по телу как часть лимфатической системы.
• Блуждающий нерв, который выполняет множество важных функций, в том числе помогает контролировать пищеварительную систему.

Состояния и расстройства

Какие состояния и нарушения влияют на эту систему?

На диафрагму могут влиять многие состояния, заболевания и травмы, в том числе:

• Грыжи: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда верхняя часть желудка выпячивается через отверстие в диафрагме.Диафрагмальная грыжа возникает, когда орган в брюшной полости выпячивается в грудную полость. Эти грыжи могут быть как при рождении, так и в результате травмы, возраста и ожирения. Грыжи могут потребовать хирургического вмешательства.
• Повреждение диафрагмального нерва: Повреждение нервов может быть результатом рака, аутоиммунных заболеваний или травм. Это также может произойти во время хирургического вмешательства, включая операцию по шунтированию сердца и трансплантацию легких. Опухоль, аневризма аорты или шейный спондилез могут сдавить или повредить нерв.Такие состояния, как ВИЧ, и такие заболевания, как вирус Западного Нила и болезнь Лайма, могут вызвать воспаление (опухание) нерва.
• Спазмы: Во время мышечного спазма диафрагмы диафрагма не расслабляется и не изгибается вверх при выдохе. Он сокращается (сжимается), вызывая спазмы в животе. Энергичные упражнения могут вызвать этот тип спазма, который некоторые люди называют «боковым швом». Обычно после отдыха становится лучше.
• Слабость или паралич: Нервно-мышечные расстройства могут вызывать диафрагмальный паралич (слабость диафрагмальной мышцы).Они могут включать рассеянный склероз (РС) и БАС. Диафрагма также может ослабнуть в результате диабетической невропатии, травм спинного мозга или проблем с легкими, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Каковы симптомы проблем с диафрагмой?

Симптомы проблем с диафрагмой могут длиться непродолжительное время или быть постоянными. В их числе:

• Кислотный рефлюкс, изжога, кашель и затрудненное глотание.
• Изменение цвета кожи (кожа может посинеть).
• Учащенное сердцебиение, боль и стеснение в груди или затрудненное дыхание (особенно в положении лежа).
• Головные боли.
• Икота, которая не проходит или возвращается часто.
• Боль или давление в груди, спине, боку, плече или животе (обычно под нижней грудной клеткой). Боль в животе, груди и спине может усилиться после еды.
• Пульсирует или трепещет в животе под ребрами.

Некоторые признаки проблем с диафрагмой похожи на симптомы сердечного приступа.Если у вас одышка, стеснение в груди или боль в груди, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Насколько распространены эти состояния?

Повреждение диафрагмального нерва в результате травмы (хирургической или несчастной) является наиболее частой причиной проблем с диафрагмой. Риск повреждения диафрагмального нерва (и мышечной слабости) после операции по шунтированию сердца может достигать 20%.

Хиатальные грыжи встречаются часто, особенно у людей старше 50 лет, страдающих ожирением. Около 55% людей старше 50 имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Забота

Как сохранить здоровье диафрагмы?

Ваша диафрагма — это мышца. Как и любую другую мышцу вашего тела, вы можете укрепить ее с помощью упражнений. Диафрагмальные дыхательные упражнения могут помочь диафрагме работать более эффективно. Они также уменьшают стресс и помогают чувствовать себя лучше.

Чтобы ваша диафрагма оставалась здоровой, вам необходимо:

• Ешьте небольшими порциями и избегайте продуктов, вызывающих изжогу.
• Проходите регулярные осмотры, если у вас есть состояние, повышающее риск проблем с диафрагмой.
• Поддерживайте здоровый вес.
• Перед тренировкой сделайте разминку, чтобы дать диафрагме время растянуться. Не переусердствуйте во время тренировок.

Часто задаваемые вопросы

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если у вас есть какие-либо симптомы проблем с диафрагмой, обратитесь к своему врачу. Некоторые симптомы похожи на признаки сердечного приступа. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть боль в груди, давление или одышка.

Симптомы проблем с диафрагмой также могут быть признаками других заболеваний.Обязательно обратитесь к вашему провайдеру для оценки.

Как узнать, есть ли у меня проблемы с диафрагмой?

У вас повышенный риск развития проблем с диафрагмой, если у вас:

• Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка.
• ХОБЛ, рак легких или другие проблемы с легкими.
• Болезнь сердца, требующая хирургического вмешательства.
• Болезнь Лайма.
• Нервно-мышечные расстройства, такие как рассеянный склероз.
• Ожирение.
• Вирусов, в том числе ВИЧ.

Записка из клиники Кливленда

Ваша диафрагма играет решающую роль в том, чтобы помочь вам дышать и сохранить ваше здоровье. Некоторые состояния, заболевания и травмы могут повредить диафрагму. Если у вас есть заболевание, при котором у вас повышается риск проблем с диафрагмой, поговорите со своим врачом о регулярных проверках. Немедленно обратитесь за помощью, если у вас одышка, боль в груди или затрудненное глотание. Вы можете укрепить эту важную мышцу с помощью специальных дыхательных упражнений.Эти упражнения помогают диафрагме работать должным образом.

Премьер Центр лечения заболеваний диафрагмы

Для большинства из нас дыхание — это рефлекс, не требующий особого внимания. Это то, что мы делаем автоматически, от 17 000 до 30 000 раз в день. Однако это простое действие зависит от диафрагмы, куполообразной мышцы, разделяющей грудную полость и брюшную полость. Когда вы дышите, эта мышца сокращается и движется вниз, увеличивая пространство вокруг легких, оставляя им больше места для надувания.

Когда диафрагма повреждена или парализована, дыхание становится затрудненным, затрудненным. Тяжелобольным пациентам приходится полагаться на аппарат искусственной вентиляции легких, который удаляет углекислый газ из организма и нагнетает кислород в легкие.

«Есть много степеней поражения», — говорит д-р Марк Гинзбург , содиректор Центра диафрагмы в Нью-Йорке / Колумбии с д-р Кейт Бреннер . «У пациентов с параличом с обеих сторон диафрагмы может наблюдаться снижение емкости легких на 70-80 процентов, в то время как у пациентов с параличом одной стороны может наблюдаться снижение объема легких на 50 процентов.”

Хорошая новость заключается в том, что безопасные и малоинвазивные хирургические процедуры могут принести значительное облегчение людям с параличом диафрагмы.

Основанный в 2017 году Центр диафрагмы — единственная в мире программа, посвященная заболеваниям диафрагмы, одной из основных причин дыхательной недостаточности у детей и взрослых.

«Мы распространяли информацию, и за последний год мы стали ведущим центром лечения диафрагмальных расстройств, — говорит д-р Гинзбург. — Наши пациенты приезжают со всей страны и со всего мира.И мы помогаем всем, кто борется с этой проблемой — от тех, кто страдает центральным апноэ во сне, до тех, кто находится на респираторах после травм, нервно-мышечных заболеваний или нарушения диафрагмы из-за родовой травмы ».

Центр диафрагмы использует VATS (видео-ассистентную торакальную хирургию) и роботизированные методы для коррекции нарушений диафрагмы. Время восстановления минимальное. Время операции составляет менее часа, и большинство пациентов отправляются домой на следующий день.

• Процедура, называемая минимально инвазивной складкой, сужает диафрагму и устанавливает ее в нижнее положение, значительно увеличивая размер легких в состоянии покоя.После этой процедуры у большинства пациентов функция легких улучшается на 35%. Во время тренировок у них меньше одышка и больше резервов.
• Установка диафрагмального кардиостимулятора может помочь небольшой группе пациентов — параплегикам и жертвам травм дышать без помощи респиратора, сигнализируя диафрагме о сокращении и освобождении места для легких. Этот тип хирургии также полезен для пациентов, страдающих рассеянным склерозом, мышечной дистрофией или БАС (болезнь Лу Герига.)

«Большинство наших пациентов получают значительную пользу от пликации». Говорит доктор Гинзбург. «Они приходят к нам, потому что у них одышка. Они не могут лечь или спать в положении лежа, или наклониться, чтобы завязать обувь, не сопротивляясь. Часто поражается только одна сторона их диафрагмы. Безопасные и малоинвазивные хирургические процедуры могут привести к излечению с помощью относительно простой операции с минимальным временем простоя и вернуть этим людям дыхание жизни ».

Узнайте больше о диафрагменном центре здесь

Чтобы записаться на прием, позвоните по номеру 212.305.3408

Заболевание диафрагмы тонкой кишки: семь хирургических случаев | Гастроэнтерология | JAMA Surgery

Гипотеза
Заболевание диафрагмы тонкой кишки является важным источником кровотечений из желудочно-кишечного тракта и подострой кишечной непроходимости, которые могут потребовать хирургического вмешательства.

Дизайн
Серия кейсов.

Настройка
Академический медицинский центр третичной помощи.

Пациенты
Семь последовательных пациентов с гистологически подтвержденной энтеропатией, вызванной применением нестероидных противовоспалительных препаратов, проходили лечение в нашем учреждении с февраля 2001 г. по февраль 2004 г.

Вмешательства
Лапаротомия с резекцией тонкой кишки.

Основные показатели результатов
Были оценены начальные симптомы и признаки, результаты диагностического обследования, тип лекарства и продолжительность использования, выполненная операция и интраоперационные данные.

Результаты
Были выявлены пациенты, у которых были симптомы подострой кишечной непроходимости или признаки кровотечения из желудочно-кишечного тракта, и было установлено, что они принимали нестероидные противовоспалительные препараты в течение разных периодов времени. Все 7 пациентов прошли обширные недиагностические рентгенологические и эндоскопические исследования. В конечном итоге диагноз заболевания диафрагмы был поставлен либо при видеокапсульной эндоскопии, либо при лапаротомии. Беспорядочно расположенные диафрагмы в тощей и подвздошной кишках во всех случаях требовали резекции.Ни у одного пациента не было задокументированного рецидива, хотя последующее наблюдение непродолжительное (диапазон 0-20 месяцев).

Выводы
Нестероидные противовоспалительные препараты явно связаны с патологическими проявлениями заболевания диафрагмы как в верхних, так и в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Заболевание диафрагмы тонкой кишки, о котором редко сообщается в хирургической литературе, может быть более распространенным, чем предполагалось, и проявляться в виде кровотечения или непроходимости желудочно-кишечного тракта. Диагностика сложна и может потребовать лапаротомии и резекции тонкой кишки.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одними из наиболее часто назначаемых лекарств и эффективны при лечении множества заболеваний от артрита до головной боли. Однако положительные эффекты НПВП были смягчены признанием их токсического действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Хотя давно известно, что НПВП повреждают стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, только недавно было показано, что они вызывают энтеропатию тонкой кишки. ^{1 -4}

Lang et al. ⁵ впервые использовали термин «заболевание диафрагмы» (DD) в 1988 году для описания патологических проявлений неспецифического заболевания тонкой кишки, связанного с применением НПВП. Хотя основные клинические проявления кровотечения из желудочно-кишечного тракта и подострой обструкции могут потребовать оперативного вмешательства, DD редко упоминается в хирургической литературе. ⁶ В этом ретроспективном обзоре 7 последовательных случаев из одного учреждения мы описываем гистологически подтвержденную энтеропатию тонкой кишки, вызванную НПВП.

Ретроспективный обзор записей выявил пациентов с гистологически подтвержденной НПВП-индуцированной энтеропатией тонкой кишки, пролеченных в нашем учреждении в течение 3-летнего периода (февраль 2001 г. — февраль 2004 г.). Исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Фонда Мэйо.

Выявлено 7 пациентов (4 женщины и 3 мужчины) (таблица). Их средний возраст составлял 68 лет (возрастной диапазон 54-77 лет).Все 7 пациентов принимали НПВП в течение различной продолжительности (от 4 до 30 лет). Один пациент (пациент 1) категорически отрицал прием каких-либо НПВП, кроме целекоксиба, 5 пациентов принимали аспирин и 4 пациента также принимали ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) в рамках своей схемы лечения.

При первом осмотре все 7 пациентов имели либо подострые обструктивные симптомы, либо скрытую кровопотерю желудочно-кишечного тракта. Обширное предоперационное эндоскопическое и радиологическое обследование не выявило диагностических результатов, за исключением пациента 6, у которого ангиографические данные были положительными.Диагноз DD был подтвержден у других 6 пациентов при капсульной эндоскопии, когда видеокапсула оставалась в непроходимой кишке, что потребовало оперативного извлечения (рис. 1). Диафрагмы были беспорядочно распределены по подвздошной и тощей кишке. У пациентов с множественными поражениями поражения DD, по-видимому, располагались несколько близко друг к другу вдоль тонкой кишки. Не было случаев множественных поражений как в проксимальном, так и в дистальном отделах тонкой кишки. У одного пациента (пациент 5) также был дивертикул Меккеля.У этого пациента оставшаяся видеокапсула располагалась внутри дивертикула из-за почти непроходимости диафрагмы чуть дальше от него (рис. 2). В среднем 9 диафрагм (диапазон от 2 до 18) были идентифицированы у каждого пациента с помощью интраоперационной пальпации и энтероскопии и подтверждены при патологическом исследовании.

Резекция выполнена всем 7 пациентам; Кроме того, пациенту 2 выполнена стриктуропластика. Пациент 5 начал принимать целекоксиб вместо комбинации диклофенака натрия и мизопростола, но все остальные 6 пациентов прекратили прием НПВП в рамках своего курса лечения.Хотя период наблюдения был коротким (диапазон 0-20 месяцев), рецидивов DD зарегистрировано не было. У пациентов 1, 2 и 3 наблюдалось полное исчезновение симптомов. Пациенту 4 по-прежнему требовались переливания крови, и он сообщил о периодической тошноте, но оба состояния связаны с другим документированным патологическим состоянием желудка. Пациент 5, изначально страдавший анемией в послеоперационном периоде, имел стабильный уровень гемоглобина и не нуждался в дополнительных переливаниях крови. Последние 2 пациента в этой серии, пациенты 6 и 7, лечились недавно, но симптомы исчезли, и выздоровление продолжается без осложнений.

Сообщаемая общая распространенность DD колеблется от 8,4% до 66%. ^{4 , 7 , 8} Точное определение распространенности препятствует расплывчатым симптомам этого расстройства, которые затрудняют постановку диагноза. Bjarnason ⁷ использовал неспецифическое радионуклидное сканирование для определения распространенности 66% у пациентов, принимавших НПВП более 6 месяцев, тогда как Allison et al ⁴ сообщили о частоте изъязвлений 13,5% в образцах вскрытия от пациентов, принимавших НПВП. более 6 месяцев.Allison et al ⁴ также обнаружили 6,3% язв у пациентов, принимавших НПВП менее 6 месяцев, что составляет 8,4% по сравнению с контрольной группой (0,6%). Однако не было обнаружено никакой связи между язвой тонкой кишки и гастродуоденальной язвой.

Еще один неизвестный фактор — сколько времени требуется для развития DD у пациента, принимающего НПВП. В общем, DD ассоциируется с ежедневным приемом высоких доз. ^{2 , 5} Однако некоторые пациенты с DD принимали НПВП менее 4 недель. ⁹

В попытке уменьшить пагубное воздействие НПВП на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, исследователи разработали препараты с энтеросолюбильным покрытием и замедленным высвобождением. Однако считается, что устойчивый прямой контакт НПВП со слизистой оболочкой тонкой кишки и длительное использование НПВП способствуют увеличению энтеропатии тонкой кишки. ^{1 , 10}

Механизм действия НПВП на верхние отделы желудочно-кишечного тракта связан в основном с ингибированием пути ЦОГ.Подавление синтеза простагландинов способствует как положительному, так и токсическому воздействию НПВП. Считается, что ингибирование первой изоформы ЦОГ отвечает за эрозионные эффекты в желудочно-кишечном тракте, тогда как ингибирование второй изоформы ЦОГ (ЦОГ-2) связано с поддержанием защиты слизистой оболочки. Более свежие данные показывают, что этот механизм чрезмерно упрощен. Обе изоформы являются конститутивными и индуцибельными, и ЦОГ-2 также может играть роль в защите слизистой оболочки. ¹

Нестероидные противовоспалительные препараты также могут модулировать ЦОГ-независимые пути передачи сигналов, такие как ядерный фактор-κβ и рецептор γ, активируемый пролифератором пероксисом, что может способствовать противовоспалительной активности этих препаратов. ¹ Другие предложенные механизмы включают производство повышенной кишечной проницаемости и разобщение митохондриального окислительного фосфорилирования. ¹¹ Эти механизмы могут работать по отдельности или в комбинации, чтобы способствовать проникновению токсинов и бактерий. Более того, они уменьшают миграцию лейкоцитов и адгезию, что способствует выведению этих токсинов. ¹¹ Энтерогепатическая циркуляция НПВП и их концентрация в желчи также коррелируют с повреждением слизистой оболочки. ⁹ Патогенез DD может быть связан с комбинацией этих факторов, но почему некоторые пациенты более восприимчивы, чем другие, неизвестно.

Клинические проявления DD включают обструктивные симптомы, боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, железодефицитную анемию, кровопотерю желудочно-кишечного тракта и энтеропатию с потерей белка. ^{2 , 4 , 5,8 , 9} Диагноз следует учитывать у пациентов, принимающих НПВП, у которых наблюдаются неясные обструктивные симптомы или кровопотеря желудочно-кишечного тракта.Стандартная эндоскопия может использоваться для исключения более частых причин кровопотери из желудочно-кишечного тракта.

Рентгенографические исследования с контрастным веществом, как известно, неточны для диагностики ДД. Они либо не показывают диафрагмы, либо показывают их настолько нечетко, что они ошибочно интерпретируются как преувеличенные plicae Circus. ¹² Push-энтероскопия также часто бывает неинформативной из-за своих технических и логистических ограничений. Некоторые радионуклидные сканирования документально подтвердили нарушение всасывания или кровопотерю, но ни одно из них еще не показало причину обструкции. ¹⁰ Из-за низкой эффективности стандартных рентгенологических и эндоскопических методов хирургическое вмешательство часто необходимо для постановки окончательного диагноза DD. ^{7 , 11 , 13} Появление капсульной энтероскопии и виртуальной энтерографии может облегчить предоперационную оценку тонкой кишки.

Поскольку DD очень сложно идентифицировать, диагноз часто ставится после обширного и кропотливого обследования, которое дает нормальные результаты.Чаще всего документально подтвержденная ДД тонкой кишки лечится резекцией. Прекращение приема НПВП является основой эмпирического лечения. ¹¹ Существует мало информации о естественном течении DD после прекращения приема НПВП. Насколько нам известно, существует только один опубликованный отчет о пациенте с известными язвами подвздошной кишки и диафрагмами, у которого прекратились кровотечения и боли в животе после прекращения лечения пироксикамом и приема высокой дозы простагландина E ₁ , производного сукральфата, и сульфасалазина. . ⁹ Lang et al ⁵ сообщили о частоте рецидивов симптомов до 50% после резекции по поводу DD. Такой высокий уровень может быть вызван прогрессированием заболевания, с прекращением приема НПВП или без него, или невозможностью окончательно установить степень заболевания даже при использовании хирургических процедур.

Во время лапаротомии диафрагмы часто незаметны по внешнему виду; Таким образом, необходимы пальпация и интраоперационная энтероскопия.У первых нескольких пациентов была предпринята лапароскопия, но отсутствие окончательных внешних ключей ограничивало нашу способность правильно идентифицировать поражения. Диафрагма может быть очевидна только по небольшому уменьшению внепросветного диаметра, по обесцвечиванию серозной оболочки или по увеличению толщины, очевидному при пальпации. Внутрилюминальные поражения возникают в виде случайных, тонких концентрических фиброзных гребней, вкрапленных между частями нормальной кишки, а размер любой окклюзии просвета варьируется от размера точечного отверстия до нормального диаметра (Рисунок 3).Первым 5 пациентам была выполнена как пальпация, так и интраоперационная энтероскопия. Перед энтероскопией все пальпируемые очаги были зафиксированы шелковой нитью. Было обнаружено, что все сомнительные помеченные поражения имеют DD, и не было пропущено никаких поражений в тонкой кишке, которые считались нормальными. Поскольку интраоперационная эндоскопия может привести к собственным сложностям (например, большие разрезы, разрывы брыжейки, вздутие тонкой кишки), у последних 2 пациентов использовалась только пальпация. Все отмеченные поражения выявили DD, и пациенты чувствуют себя хорошо.Комбинация пальпации и интраоперационной эндоскопии рекомендуется, по крайней мере, у первых нескольких пациентов.

Варианты окончательного хирургического лечения включают резекцию тонкой кишки или стриктуропластику. Как и у пациентов со стриктурами тонкой кишки, вызванными болезнью Крона, стриктуропластика может использоваться независимо от того, имеется ли всего несколько стриктур или множественные стриктуры по всей тонкой кишке (не обнаружено в нашей популяции пациентов). Большинству пациентов была выполнена резекция, поскольку множественные очаги поражения (в среднем 9) располагались на небольшом участке тонкой кишки.Кроме того, DD не кажется хронической или повторяющейся проблемой, как болезнь Крона, которая требует оптимизации длины тонкой кишки.

Гистологически диафрагмы характеризуются подслизистым фиброзом и хаотическим расположением гладких мышечных волокон, сосудистых и нервных элементов. ^{5 , 14} (рис. 4). Они напоминают нервно-мышечные и сосудистые гамартомы и, скорее всего, являются частью той же группы патологических процессов, связанных с повреждением, вызванным НПВП. ¹⁴ Ранее диагностированные нервно-мышечные и сосудистые гамартомы могут быть связаны с энтеропатией, вызванной НПВП.

Использование НПВП часто связано с изъязвлениями и стриктурами как верхних, так и нижних отделов ЖКТ. Хотя редко, DD может также возникнуть, что приведет к кровотечению из желудочно-кишечного тракта и подострой обструкции. Патогенез ДД, хотя и не совсем очевиден, почти наверняка многофакторный. Необходимы дополнительные исследования для выяснения механизма травмы, естественного течения болезни, возможности эффективной медикаментозной терапии и разработки улучшенных методов диагностики.Поскольку использование НПВП и осведомленность об их возможных побочных эффектах продолжают расти, диагноз DD, вероятно, станет более распространенным. Хирург должен знать об этом патологическом процессе и учитывать DD при дифференциальной диагностике при попытке определить причину кровотечения из желудочно-кишечного тракта или подострой кишечной непроходимости.

Лечение ДД тонкой кишки, осложненной кровотечением или обструкцией желудочно-кишечного тракта, включает прекращение приема всех НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2, и серьезное рассмотрение хирургической резекции.Для определения расположения диафрагм часто требуется лапаротомия с интраоперационной пальпацией и энтероскопией.

Для корреспонденции: Джеймс М. Суэйн, доктор медицины, отделение общей хирургии, клиника Мэйо, 13400 E Shea Blvd, Скоттсдейл, AZ 85259 ([email protected]).

Принята к публикации: 31 января 2005 г.

1. Чиполла
GCrema
FSacco
SMoro
Эде Понти
FFrigo
G Нестероидные противовоспалительные препараты и воспалительные заболевания кишечника: современные перспективы. Pharmacol Res 2002; 461-6PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Bjarnason
IPrice
А.Б.Занелли
грамм
и другие. Клинико-патологические особенности стриктур тонкого кишечника, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Гастроэнтерология 1988; 941070-1074PubMedGoogle Scholar3.Abrahamian
Г.А.Полхамус
CDMuskat
PKarulf
RE Диафрагмоподобные стриктуры подвздошной кишки, связанные с применением НПВП: редкое осложнение. South Med J 1998;

-397PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Эллисон
MCHowatson
AGTorrance
CJLee
Ф.Д.Рассел
Р.И. Поражение желудочно-кишечного тракта, связанное с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. N Engl J Med 1992; 327749-754PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Lang
JPrice
ABLevi
AJBurke
MGumpel
JMBjarnason
I Заболевание диафрагмы: патология заболевания тонкой кишки, вызванная нестероидными противовоспалительными препаратами. J Clin Pathol 1988; 41516-526PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Юсфи
MMDe Петрис
GLeighton
JA
и другие. Заболевание диафрагмы после применения нестероидных противовоспалительных средств: первое заключение о диагностике при капсульной эндоскопии. J Clin Gastroenterol 2004; 38686-691PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Bjarnason
I Воспаление тонкого кишечника у человека, вызванное нестероидными противовоспалительными препаратами. Pounder
REed Последние достижения в гастроэнтерологии. Том 7 Эдинбург, Шотландия Черчилль Ливингстон 1988; 23-46 Google Scholar 8.Шумакер
DABladen
KKaton
RM NSAID-индуцированные диафрагмы и стриктуры тонкой кишки, диагностированные с помощью интраоперационной энтероскопии. Can J Gastroenterol 2001; 15619-623PubMedGoogle Scholar9.Kwo
PYTremaine
WJ Энтеропатия, вызванная нестероидными противовоспалительными препаратами: обсуждение случая и обзор литературы. Mayo Clin Proc 1995; 7055-61PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Дэвис
Н.М.Сале
JYSkjodt
Н.М. Выявление и профилактика энтеропатии, вызванной НПВП. J Pharm Pharm Sci 2000; 3137-155PubMedGoogle Scholar11.Smith
JAPineau
BC Эндоскопическая терапия НПВП-индуцированного заболевания диафрагмы толстой кишки: два случая и обзор опубликованных отчетов. Gastrointest Endosc 2000; 52120-125PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Scholz
FJHeiss
FWRoberts
PLThomas
C Диафрагмоподобные стриктуры тонкой кишки, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. AJR Am J Roentgenol 1994; 16249-50PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Onwudike
MSundaresan
MMelville
DWood
JJ Болезнь диафрагмы тонкой кишки: клинический случай и обзор литературы. Dig Surg 2002; 19410-413PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Cortina
GWren
Армстронг
BLewin
KFajardo
L Клиническое и патологическое совпадение при заболевании диафрагмы тонкой кишки, связанном с нестероидными противовоспалительными препаратами, и нейромышечной и сосудистой гамартоме тонкой кишки. Am J Surg Pathol 1999; 231414-1417PubMedGoogle ScholarCrossref

Диафрагма: патофизиология и ультразвуковая визуализация при нервно-мышечных заболеваниях

[1]	Мид Дж , Лоринг Ш. .Анализ смещения объема и изменения длины диафрагмы при дыхании. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1982. 53 (3): 750–5.
[2]	Бушби К. , Финкель Р , Бирнкрант DJ , Дело LE , Клеменс PR , Cripe L , Каул А , Киннетт К. , Макдональд С , Пандья С , Пойский Ж , Шапиро Ф , Томезско Я , Константин С , Рабочая группа по вопросам ухода за МДД. Диагностика и лечение мышечной дистрофии Дюшенна, часть 2: Внедрение многопрофильной помощи.Lancet Neurol. 2010. 9 (2): 177–89.
[3]	Чавхан ГБ , Бабин П.С. , Коэн Р.А. , Langer JC . Мультимодальная визуализация детской диафрагмы: анатомия и патологические состояния. Рентгенография. 2010. 30 (7): 1797–817.
[4]	McCool FD , Целепис Г.Е. . Нарушение функции диафрагмы. N Engl J Med. 2012; 366 (10): 932–42.
[5]	Подождите, JL , Нахормек П.А. , Йост WT , Рочестер ДП .Отношение толщины диафрагмы к объему легких in vivo. J Appl Physiol. 1989. 67 (4): 1560–8.
[6]	Уэки Дж. , Де Брюин П.Ф. , Гордость NB . Ультразвуковая оценка сокращения диафрагмы у здоровых людей in vivo. Грудная клетка. 1995. 50 (11): 1157–61.
[7]	Kantarci F , Михманлы I , Демирель МК , Harmanci K , Акман С , Айдоган Ф , Михманлы А , Уйсал О . Нормальное движение диафрагмы и влияние состава тела: определение с помощью сонографии в M-режиме.J Ultrasound Med. 2004. 23 (2): 255–60.
[8]	Boon AJ , Харпер CJ , Гахфарохи Л.С. , Strommen JA , Watson JC , Соренсон Э. . Двумерное ультразвуковое изображение диафрагмы: количественные значения у здоровых людей. Мышечный нерв. 2013. 47 (6): 884–9.
[9]	Кон Д , Бендитт Дж. , Eveloff S , McCool FD . Утолщение диафрагмы на вдохе. J Appl Physiol.1997. 83 (1): 291–6.
[10]	Де Тройер А , Сампсон М , Сигрист С , Macklem PT . Диафрагма: две мышцы. Наука. 1981, 213 (4504): 237–8.
[11]	Ло Мауро А , Аливерти А . Физиология респираторных нарушений при мышечных дистрофиях. Дыши (Шефф). 2016; 12 (4): 318–327.
[12]	Тройер AD1 , Уилсон ТА2 .Действие диафрагмы на грудную клетку. J Appl Physiol. 2016; 121 (2): 391–400.
[13]	Де Тройер А , Келли С , Macklem PT , Zin WA . Механика межреберного промежутка и действия внешних и внутренних межреберных мышц. J Clin Invest. 1985. 75 (3): 850–7.
[14]	Эстенн М , Хейлпорн А , Delhez L , Йерно Дж. К. , Де Тройер А . Жесткость грудной стенки у пациентов с хронической слабостью дыхательных мышц.Американский обзор респираторных заболеваний. 1983; 128: 1002–7.
[15]	Гибсон ГДж , Гордость NB , Дэвис Дж. Н. , Loh LC . Легочная механика у больных со слабостью дыхательной мускулатуры. Американский обзор респираторных заболеваний. 1977; 115: 389–95.
[16]	Эйкерманн М , Фогт FM , Herbstreit F , Вахид-Дастгерди М , Zenge MO , Охтербек C , де Грейфф А , Питерс Дж. .Предрасположенность к коллапсу инспираторных верхних дыхательных путей во время частичной нервно-мышечной блокады. Am J Respir Crit Care Med. 2007. 175 (1): 9–15.
[17]	Амброзино Н , Carpenè N , Герарди М . Хроническая респираторная помощь при нервно-мышечных заболеваниях у взрослых. Eur Respir J. 2009; 34 (2): 444–51.
[18]	Байдур А . Сила дыхательных мышц и контроль вентиляции у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями.Грудь. 1991. 99 (2): 330–8.
[19]	Джонсон, округ Колумбия , Каземи Х . Центральный контроль вентиляции при нервно-мышечных заболеваниях. Clin Chest Med. 1994. 15 (4): 607–17.
[20]	Каруана-Монтальдо Б. , Глисон К. , Цвиллих CW . Контроль дыхания в клинической практике. Грудь. 2000. 117 (1): 205–25.
[21]	Бомонт М , Lejeune D , Marotte H , Харф А , Lofaso F .Влияние противодавления грудной стенки на механику легких при высоких уровнях CPAP у людей. J Appl Physiol. 1997. 83 (2): 591–8.
[22]	Винкен В , Эллекер МГ , Cosio MG . Детерминанты слабости дыхательных мышц при стабильных хронических нервно-мышечных заболеваниях. Am J Med. 1987. 82 (1): 53–8.
[23]	Fromageot C , Lofaso F , Аннан Д , Falaize L , Lejaille M , Клер Б , Gajdos P , Raphaël JC .Падение объема легких в положении лежа на спине при оценке слабости диафрагмы при нервно-мышечных расстройствах. Arch Phys Med Rehabil. 2001. 82 (1): 123–8.
[24]	Сяббало Н. . Оценка функции и силы дыхательных мышц. Postgrad Med J. 1998; 74 (870): 208–15.
[25]	Эванс Дж. , Whitelaw WA . Оценка максимального респираторного давления во рту у взрослых. Respir Care.2009. 54 (10): 1348–59.
[26]	Fauroux B , Обертен G , Коэн Э , Клеман А , Lofaso F . Понюхайте давление на вдохе через нос у детей с заболеваниями мышц, грудной клетки или легких. Eur Respir J. 2009; 33 (1): 113–7.
[27]	Лаги Ф , Тобин MJ . Взаимосвязь между трансдиафрагмальным давлением и давлением при подергивании рта при функциональной остаточной емкости. Eur Respir J. 1997; 10 (3): 530–6.
[28]	Santos DB , Desmarais G , Falaize L , Ogna A , Cognet S , Луи Б , Орликовский Д. , Прижент H , Lofaso F . Подергивание давления во рту для определения слабости дыхательных мышц при подозрении на нервно-мышечное расстройство. Нервно-мышечное расстройство. 2017.
[29]	Мужчина WD , Моксхэм Дж. , Polkey MI . Магнитная стимуляция для измерения функции дыхательных и скелетных мышц.Eur Respir J. 2004; 24 (5): 846–60.
[30]	Миллер Дж. М. , Моксхэм Дж. , Зеленый M . Максимальное обнюхивание при оценке функции диафрагмы у человека. Clin Sci (Лондон). 1985. 69 (1): 91–6.
[31]	Пеллегрини Н. , Laforet P , Орликовский Д. , Пеллегрини М , Кайо С , Эймар Б , Рафаэль Дж. К. , Lofaso F . Дыхательная недостаточность и слабость мышц конечностей у взрослых с болезнью Помпе.Eur Respir J. 2005; 26 (6): 1024–31.
[32]	Meric H , Falaize L , Прадон Д , Орликовский Д. , Прижент H , Lofaso F . Трехмерный анализ движения грудной клетки для наблюдения за пациентами с поздним началом болезни Помпе. Нервно-мышечное расстройство. 2016; 26 (2): 146–52.
[33]	Гаэта М , Барса Э , Руджери П , Минутоли F , Родолико С , Mazziotti S , Миларди Д. , Musumeci O , Тоскано А .Болезнь Помпе с поздним началом (LOPD): взаимосвязь между КТ и МРТ дыхательных мышц и функцией легких. Mol Genet Metab. 2013. 110 (3): 290–6.
[34]	Гаэта М , Милето А , Маццео А , Минутоли F , Ди Лео Р , Settineri N , Донато Р , Ascenti G . Результаты МРТ Бландино, характер распределения заболевания и расчет фракции мышечного жира у пяти пациентов с болезнью Шарко-Мари-Тута типа 2 F. Скелетная радиология.2012. 41 (5): 515–24.
[35]	Молодой Д.А. , Саймон Дж. . Определенные движения, измеренные на рентгенограммах грудной клетки на вдохе и выдохе, коррелировали с исследованиями функции легких. Clin Radiol. 1972; 23 (1): 37–41.
[36]	Ресман-Гасперск А , Поднар С . Исследования проводимости диафрагмального нерва: Технические аспекты и нормативные данные. Мышечный нерв. 2008. 37 (1): 36–41.
[37]	Габер К. , Ашер М , Фрейманис А.К. .Эхографическая оценка диафрагмальных движений при внутрибрюшных заболеваниях. Радиология. 1975. 114 (1): 141–4.
[38]	Коэн Э , Майер А , Хейвуд П , Мерфи К , Boultbee J , Гуз А . Отношение объема правого полушария к объему, измеренное с помощью УЗИ и измерений дыхательного потока. Грудная клетка. 1994. 49 (9): 885–9.
[39]	Сарвал А , Уокер Ф.О. , Картрайт М.С. .Нервно-мышечное УЗИ для оценки диафрагмы. Мышечный нерв. 2013; 47 (3): 319–29.
[40]	Урвоас Э , Pariente D , Fausser C , Липсич Ж , Талеб Р , Девиктор D . Диафрагмальный паралич у детей: Диагностика с помощью УЗИ в TM-режиме. Pediatr Radiol. 1994. 24 (8): 564–8.
[41]	Тринаварат П , Riccabona M . Возможности УЗИ в детской грудной клетке.Eur J Radiol. 2014; 83 (9): 1507–18.
[42]	Аюб Дж. , Metge L , Даузат М , Lemerre C , Pourcelot L , Префо C , Лопес FM . Кинетика диафрагмы в сочетании со спирометрией. Ультрасонографическое и рентгеноскопическое исследование в М-режиме; предварительные результаты. J Radiol. 1997. 78 (8): 563–8.
[43]	Харрис Р.С. , Джованнетти М , Ким Б.К. . Нормальные дыхательные движения правой гемидиафрагмы исследованы с помощью УЗИ и пневмотахографии.Радиология. 1983; 146 (1): 141–4.
[44]	Герскович Е.О. , Кронан М , МакГахан Дж. П. , Джайн К , Джонс CD , Макдональд С . Ультрасонографическая оценка движения диафрагмы. J Ultrasound Med. 2001. 20 (6): 597–604.
[45]	Хьюстон JG , Ангус Р.М. , Коуэн, доктор медицины , Макмиллан, Северная Каролина , Томсон NC . Ультразвуковая оценка нормального движения полудиафрагмы: отношение к объему вдоха.Грудная клетка. 1994. 49 (5): 500–3.
[46]	Kantarci F , Михманлы I , Демирель МК , Harmanci K , Акман С , Айдоган Ф , Михманлы А , Уйсал О . Нормальное движение диафрагмы и влияние состава тела: определение с помощью сонографии в M-режиме. J Ultrasound Med. 2004. 23 (2): 255–60.
[47]	McCool FD , Conomos P , Бендитт Дж. , Кон Д , Шерман CB , Хоппин Ф.Г. младший .Максимальные давления на вдохе и размеры диафрагмы. Am J Respir Crit Care Med. 1997. 155 (4): 1329–34.
[48]	Mier-Jedrzejowicz A , Брофи С , Моксхэм Дж. , Зеленый M . Оценка слабости диафрагмы. Am Rev Respir Dis. 1988. 137 (4): 877–83.
[49]	О’Горман К.М. , О’Брайен Т.Г. , Boon AJ . Применение ультразвука диафрагмы при миопатии. Мышечный нерв. 2017; 55 (3): 427–9.
[50]	Grosu HB , Ли Йи , Ли Дж , Eden E , Эйкерманн М , Роза КМ . Истончение диафрагмальных мышц у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Грудь. 2012. 142 (6): 1455–60.
[51]	Матамис Д. , Соилемези Э , Цагуриас М , Акумианаки Э , Димасси С , Бороли Ф , Ричард JC . Brochard L Сонографическая оценка диафрагмы у пациентов в критическом состоянии. Техника и клиническое применение.Intensive Care Med. 2013; 39 (5): 801–10.
[52]	Mayo P , Volpicelli G , Lerolle N , Шрайбер А , Doelken P , Vieillard-Baron A . Оценка ультразвукового исследования в процессе отлучения: сердце, диафрагма, плевра и легкие. Intensive Care Med. 2016; 42 (7): 1107–17.
[53]	Lerolle N , Геро Э , Димасси С , Zegdi R , Faisy C , Fagon JY , Diehl JL .Критерий ультразвуковой диагностики тяжелой диафрагмальной дисфункции после кардиохирургических вмешательств. Грудь. 2009. 135 (2): 401–7.
[54]	Нода Й , Сэкигучи К. , Kohara N , Канда Ф , Тода Т . Толщина ультразвуковой диафрагмы коррелирует с амплитудой потенциала мышечной активности и форсированной жизненной емкостью. Мышечный нерв. 2016; 53 (4): 522–7.
[55]	Готтесман Э , McCool FD .Ультразвуковая оценка парализованной диафрагмы. Am J Respir Crit Care Med. 1997. 155 (5): 1570–4.
[56]	Саммерхилл EM , Эль-Самид Я.А. , Glidden TJ , McCool FD . Мониторинг восстановления после паралича диафрагмы с помощью ультразвука. Грудь. 2008. 133 (3): 737–43.
[57]	Де Брюин П.Ф. , Уэки Дж. , Буш А , Хан Y , Уотсон А , Гордость NB . Толщина диафрагмы и сила вдоха у пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна.Грудная клетка. 1997. 52 (5): 472–5.
[58]	Santos DB , Boussaid G , Стойкович Т , Орликовский Д. , Letilly N , Behin A , Butel S , Lofaso F , Прижент H . Дисфункция дыхательной мускулатуры при фасциально-плечевой мышечной дистрофии. Нервно-мышечное расстройство. 2015; 25 (8): 632–9.
[59]	Фоли А.Р. , Quijano-Roy S , Коллинз Дж. , Штрауб V , МакКаллум М , Деконинк N , Меркурий E , Панель M , Д’Амико А , Бертини Э , North K , Райан ММ , Ричард П. , Алламанд V , Хикс Д. , Lamandé S , Ху Y , Гуаланди Ф , Ау С , Мунтони Ф , Bönnemann CG .Естественная история легочной функции при миопатиях, связанных с коллагеном VI. Головной мозг. 2013; 136 (Pt 12): 3625–33.
[60]	Meric H , Falaize L , Прадон Д , Орликовский Д. , Прижент H , Lofaso F . Трехмерный анализ движения грудной клетки для наблюдения за пациентами с поздним началом болезни Помпе. Нервно-мышечное расстройство. 2016; 26 (2): 146–52.
[61]	Boon AJ , Сэкигучи Х , Харпер CJ , Strommen JA , Гахфарохи Л.С. , Watson JC , Соренсон Э. .Чувствительность и специфичность диагностического УЗИ в диагностике диафрагмальной невропатии. Неврология. 2014; 83 (14): 1264–70.
[62]	Пинто S , Пинто А , de Carvalho M . Исследования диафрагмального нерва позволяют прогнозировать выживаемость при боковом амиотрофическом склерозе. Clin Neurophysiol. 2012. 123 (12): 2454–9.
[63]	Пинто S , Алвес П , Пиментел Б , Swash M , de Carvalho M . Ультразвук для оценки диафрагмы при БАС.Clin Neurophysiol. 2016; 127 (1): 892–7.
[64]	Салати М , Cardillo G , Карбон L , Rea F , Марулли Дж. , Брунелли А , Вольтолини Л , Gotti G , Рокко Джи . Ятрогенное повреждение диафрагмального нерва во время тимэктомии: масштабы проблемы. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 139 (4): e77–8.
[65]	Чен Р , Коллинз С , Ремтулла Х , Паркес А , Болтон CF . Исследование проводимости диафрагмального нерва у здоровых людей.Мышечный нерв. 1995. 18 (3): 330–5.
[66]	Carrillo-Esper R , Перес-Калатаюд ÁA , Arch-Tirado E , Диас-Каррильо, Массачусетс , Гарридо-Агирре Э , Тапиа-Веласко R , Пенья-Перес, Калифорния , Эспиноза-де-лос-Монтерос I , Meza-Márquez JM , Флорес-Ривера О.И. , Зепеда-Мендоса AD , де ла Торре-Леон Т . Стандартизация ультразвуковых оценок толщины диафрагмы у здоровых добровольцев. Respir Care. 2016; 61 (7): 920–4.
[67]	Буссуж А , Голе Y , Blanc P .Движение диафрагмы изучено с помощью УЗИ в m-режиме: методы, воспроизводимость и нормальные значения. Грудь. 2009. 135 (2): 391–400.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
  Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
  Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.