Бронхиальная обструкция у детей: Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей

Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей

Бронхообструктивный синдром, синдром бронхиальной обструкции – набор клинических признаков, образующихся из-за тотального сужения просвета бронхов. Сужение просвета мелких бронхов и фосирование выдоха приводит к возникновению свистящих звуков. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивного кашля. При выраженной обструкции увеличивается частота дыхания, развивается усталость дыхательных мышц и снижается парциальное напряжение кислорода крови.

Причины возникновения БОС у детей.

У детей первого года жизни БОС бывает:

• При аспирации инородным телом.
• При нарушении глотания (бешенство).
• Из-за врожденных аномалий носоглотки.
• При свище в стенке трахеи или бронхов.
• При гастроэзофагальном рефлюксе.
• При пороках развития трахеи и бронхов.
• При гипертензии в малом круге из-за недостаточности сердечно-сосудистой деятельности.
• При респираторном дистресс-синдроме.
• При легоной форме муковисцидоза.
• При бронхолегочной дисплазии.
• При иммунодефицитных состояниях.
• Вследствие внутриутробной инфекции.
• От пассивного курения.
• При приступе бронхиальной астмы.
• При рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ).

У детей 2-3 года БОС могут впервые возникнуть из-за:

• бронхиальной астмы,
• рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ)
• аспирации инородного тела,
• миграции круглых гельминтов,
• облитерирующего бронхиолита,
• врожденных заболеваний сердца,
• наследственных заболеваний,
• пороков сердца с гипертензией в малом круге,
• ОРВИ с обструктивным синдромом.

У детей старше 3 лет основными причинами БОС являются:

• Бронхиальная астма,
• Врожденные и наследственные заболевания органов дыхания:
•         муковисцидоз,
•         синдром цилиарной дискинезии,
•         пороки развития бронхов.
• Аспирация инородного тела.
• ОРВИ с обструктивным синдром.

Можно отметить, что в вечернее время, когда поликлиника уже не работает, причин внезапного возникновения БОС, угрожающего жизни ребёнка в домашних условиях, в 99% всего три:

1. Аспирация инородного тела — 2%.

2. Вирусный или инфекционный бронхит (бронхиолит) — 23%;

3. Приступ бронхиальной астмы — 74%.

Тактика родителей при БОС у детей.

1. При неожиданном, на фоне полного здоровья, во время еды ребёнка или во время игры ребёнка с мелкими игрушками возникновении асфиксии и БОС, нужно предпринять все меры, чтобы удалить предмет, которым мог подавиться ребёнок и параллельно срочно вызывать скорую помощь.

2. При неожиданном появлении признаков БОС у больного ОРВИ (высокая температура, насморк, кашель, интоксикация) ребёнка нужно думать об утяжелении течения инфекционного заболевания и вызывать скорую помощь, чтобы везти ребёнка в инфекционный стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

3. При возникновении БОС на фоне навязчивого приступообразного сухого кашля, насморка и нормальной или субфебрильной температуре у ребёнка, больного бронхиальной астмой, нужно думать о приступе бронхиальной астмы. И если родителям не удаётся самим снять явления бронхоспазма и перевести сухой кашель из сухого кашля во влажный кашель с мокротой, то тогда нужно обращаться за помощью на скорую помощь, чтобы с помощью ряда инъекций устранить приступ бронхиальной астмы дома.

Если в течение нескольких дней не получается вывести ребёнка из обострения бронхиальной астмы, показана госпитализация в соматический стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

Тактика врача скорой помощи на догоспитальном этапе при БОС у ребёнка.

1. При наличии асфиксии и крайне тяжелого состояния ребёнка, возникшего внезапно, на фоне полного здоровья, показана немедленная интубация, и перевод на искусственную вентиляцию лёгких. И экстренная госпитализация в ближайший стационар, где имеется в приёмном отделении реанимация.

2. Если признаков асфиксии и аспирации инородного тела нет, а диагноза бронхиальная астма у ребёнка тоже нет, — врачу надо быстро определить, какая причина вызвала БОС у ребёнка: инфекция или аллергия. После выяснения причины действовать по характеру установленного диагноза. При установлении аллергической причины, надо действовать, как при приступе бронхиальной астмы. При установлении инфекционной природы БОС – действовать соответственно.

Влияние БОС на развитие бронхиальной астмы у детей.

Бытует мнение, и не только у практикующих врачей, но и у многих учёных исследователей, занимающихся изучением проблем диагностики бронхиальной астмы у детей, что повторяющиеся БОС инфекционной природы, является фактором высокого риска заболеть бронхиальной астмой. Это, по мнению автора статьи, очень вредное заблуждение, которое опасно для здоровья ребёнка, уже больного бронхиальной астмой. Потому что, приступы бронхиальной астмой врачи ошибочно расценивают, как БОС инфекционной природы. Со всеми вытекающими от этого последствиями.

Методы профилактики БОС у детей.

Реальная возможность уменьшить количество БОС у одного ребёнка, а значит в целом у всех детей – своевременно распознать у ребёнка бронхиальную астму и принять такие меры, и организовать такое лечение, чтобы у него приступы стали возникать реже.

Зав.детской поликлиники Пунг К.В.

Синдром бронхиальной обструкции у детей :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

С.В.Зайцева, О.А.Муртазаева
Московский государственный медико-стоматологический университет, Кафедра педиатрии

Рассматриваются особенности патогенеза и этиологии бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста. Определяются основные направления диагностики и особенности терапии бронхообструктивного синдрома у детей первых лет жизни.
Ключевые слова: заболевания легких, бронхообструктивный синдром, дети.

Broncho-obstructive syndrome at children
S.V.Zaytseva, O.A.Murtasaeva
Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow

Some features of pathogenesis and etiology of broncho-obstructive syndrome in children of early age are considered. The main directions of diagnosis and therapy of broncho-obstructive syndrome in children of the first years of life are defined.
Key words: lung diseases, broncho-obstructive syndrome, children.

Сведения об авторе:
Зайцева Светлана Владимировна – к.м.н., доцент кафедра педиатрии МГМСУ
Муртазаева Ольга Анатольевна – аспирант кафедры педиатрии МГМСУ

Бронхообструктивный синдром является особенно актуальной проблемой в педиатрии, так как занимает одно из первых мест в структуре заболеваний органов дыхания у детей. В настоящее время уровень распространенности бронхообструктивного синдрома (БОС) или «wheezing» (в англоязычной литературе) – шумного, свистящего дыхания, по данным разных авторов, колеблется от 2,1 до 32,2% у детей первых лет жизни [1–4, 6].
Согласно современным представлениям, БОС – это собирательный термин, под которым понимают комплекс клинических симптомов, связанных с нарушением бронхиальной проходимости, таких как приступообразный кашель, экспираторная одышка, приступы удушья. Этот симптомокомплекс часто является ведущим в клинической картине заболевания и нередко определяет степень его тяжести.
По данным национальной программы по бронхиальной астме, каждый четвертый ребенок переносит БОС до 6-летнего возраста. При этом более чем у половины бронхообструкция имеет повторное или рецидивирующее течение [1].
Такие высокие цифры частоты БОС во многом определяются предрасполагающими анатомо-физиологическими факторами у детей раннего возраста. Основными среди них являются наличие гиперплазии железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета, особенности строения диафрагмы. Именно эти особенности способствуют частому развитию обструкции дыхательных путей у детей первых лет жизни.
Согласно современным данным, в механизме развития БОС основную роль играют воспаление, гиперреактивность бронхов и бронхоконстрикция.
Воспаление является важным компонентом бронхиальной обструкции у детей раннего возраста и может быть вызвано различными факторами. В результате их воздействия запускается каскад иммунологических реакций, способствующих выходу в периферический кровоток медиаторов 1-го и 2-го типов. Именно с этими медиаторами (гистамином, лейкотриенами, простагландинами) связаны основные патогенетические механизмы БОС: усиление проницаемости сосудов, появление отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция вязкой слизи, развитие бронхоспазма.
Отек и гиперплазия слизистой оболочки дыхательных путей являются одной из причин бронхиальной обструкции, особенно у детей первых лет жизни. Развитые лимфатическая и кровеносная системы респираторного тракта ребенка обеспечивают ему многие физиологические функции. Однако в условиях патологии характерным для отека является утолщение всех слоев бронхиальной стенки (подслизистого и слизистого слоя, базальной мембраны), что ведет к нарушению бронхиальной проходимости. При рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.
Другим не мене важным механизмом БОС у детей первых лет жизни является нарушение бронхиальной секреции. Оно развивается при любом неблагоприятном воздействии на органы дыхания и в большинстве случаев сопровождается увеличением количества секрета и повышением его вязкости. Функция слизистых и серозных желез регулируется парасимпатической нервной системой, ацетилхолин стимулирует их деятельность. Такая реакция изначально носит защитный характер. Однако застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких. Продуцируемый густой и вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.
Немалая роль в развитии БОС отводится гиперреактивности бронхов. Гиперреактивность бронхов – это повышение чувствительности и реактивности бронхов к специфическим и неспецифическим раздражителям. Причиной гиперреактивности бронхов является нарушение равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая и a-адренергическая системы) и ингибирующими (b-адренергическая система) влияниями на тонус бронхов. Известно, что стимуляция b2-адренорецепторов катехоламинами, так же как повышение концентрации цАМФ и простагландинов Е2, уменьшает проявления бронхоспазма. Согласно теории A.Szentivanyi (1968 г.), у больных с гиперреактивностью бронхов имеется дефект в биохимической структуре b2-рецепторов, сводящийся к недостаточности аденилатциклазы. У этих пациентов снижено число b-рецепторов на лимфоцитах, имеется дисбаланс адренорецепторов в сторону гиперчувствительности a-адренорецепторов, что предрасполагает к спазму гладких мышц, отеку слизистой оболочки, инфильтрации и гиперсекреции. Наследственно обусловленная блокада аденилатциклазы снижает чувствительность b2-адренорецепторов к адреномиметикам, что достаточно часто встречается у больных БА. В то же время некоторые исследователи указывают на функциональную незрелость b2-адренорецепторов у детей первых месяцев жизни.
Установлено, что у детей раннего возраста достаточно хорошо развиты м-холинорецепторы, что, с одной стороны, определяет особенности течения бронхообструктивных заболеваний у этой группы пациентов (склонность к развитию обструкции, продукция очень вязкого бронхиального секрета), с другой стороны, объясняет выраженный бронхолитический эффект м-холинолитиков у них.
Таким образом, анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста определяют как высокую распространенность БОС у детей первых лет жизни, так и механизмы его развития с соответствующей клинической картиной «влажной астмы».
Обструкция в переводе с латинского языка обозначает «заграждение, препятствие». Таким препятствием в бронхах могут быть как функциональные или обратимые причины (бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи), так и органические или необратимые. Необратимая обструкция являются следствием органического препятствия возникающего на пути воздушного потока в бронхах.
Наиболее часто функциональный БОС у детей возникает на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ). Из этиологических факторов ОРИ наибольшее значение имеют вирусы, реже – вирусно-бактериальные ассоциации. К числу вирусов, часто вызывающих обструктивный синдром у детей первых 3 лет жизни, относят респираторно-синцитиальный вирус (РС), аденовирус, вирус парагриппа
3-го типа, несколько реже – вирусы гриппа и энтеровирус. В работах последних лет отмечают значение короновируса в развитии БОС в раннем возрасте. Персистирующее течение цитомегаловирусной и герпетической инфекции у детей первых 3 лет жизни также может обусловить появление бронхообструкции. Имеются убедительные доказательства роли микоплазменной и хламидийной инфекции в развитии БОС. У детей с ОРИ БОС развивается на 2–4-й день заболевания, протекает, как правило, в виде острого обструктивного бронхита или острого бронхиолита.
В то же время необходимо учитывать, что развитие бронхообструкции на фоне ОРВИ может маскировать проявление основного заболевания. Так, по данным литературы, у детей раннего возраста бронхиальная астма (БА) является трудно диагностируемой и протекает под диагнозом рецидивирующего БОС в 30–50% случаев [2].
С первых месяцев жизни причинами БОС у детей могут быть респираторный дистресс-синдром, бронхопульмональная дисплазия, иммунодефицитные состояния, внутриутробные инфекции, наличие табачного дыма в воздухе (пассивное курение). Нередко БОС у младенцев может быть следствием аспирации, обусловленной нарушением глотания, врожденными аномалиями носоглотки, трахеобронхиальными свищами, гастроэзофагеальным рефлюксом.
На втором и третьем году жизни клинические проявления БОС могут впервые возникнуть у детей с бронхиальной астмой, при миграции круглых гельминтов, облитерирующем бронхиолите, у больных с врожденными и наследственными заболеваниями органов дыхания, а также у детей с пороками сердца, протекающими с легочной гипертензией.
Причиной БОС может быть инородное тело, как дыхательных путей, так и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Так в период с 2004 по 2008 гг. в отделении торакальной хирургии Детской клинической больницы им. Святого Владимира г. Москвы проходили лечение 41 пациент, с установленным диагнозом инородного тела дыхательных путей. У 36 пациентов выявлено инородное тело бронхов и у 5 человек диагностировано инородное тело трахеи. 72,2% этих пациентов были в возрасте от 1 года до 4 лет. Дети до года составили 11,1%, детей в возрасте старше 7 лет было 16,6%. Анализ историй болезни этих пациентов показал, что в 32,3% случаях были обнаружены органические инородные тела в дыхательных путях детей. Мелкие детали игрушек были извлечены в 29,3% случаев, что также являются нередкой находкой в респираторном тракте детей как младшего, так и старшего возраста. Надо отметить, что диагностика инородного тела бронхов непростая задача. Согласно нашим данным, у 30,5% детей диагностическая бронхоскопия была проведена более чем через 1 мес после аспирации инородного тела, а у 2-х детей инородное тело находилось в дыхательных путях более 6 мес [5].
Как известно БОС возникает в результате сужения просвета дыхательных путей. Это сужение может быть обусловлено как процессами внутри бронхов, так и внешними причинами. Так, например, сдавление трахеи могут вызвать аномалии развития аорты и ее ветвей, аномалии легочной артерии, увеличенная вилочковая железа, врожденные кисты и опухоли средостения. Аномалии ветвления бронхов, стенозы трахеи могут способствовать изменению аэродинамических характеристик воздушного потока и трансформировать течение заболеваний органов дыхания.
В то же время педиатр должен помнить о том, что такие наследственные заболевания как муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, дефицит a1-антитрипсина, мукополисахаридозы проявляются БОС в первые годы жизни и требуют комплексного обследования для постановки диагноза.
Необходимо учитывать, что чаще всего БОС дебютирует на фоне ОРЗ. Так как ОРВИ может маскировать проявление основного заболевания, педиатр должен быть особенно настороженным при рецидивирующем БОС и своевременно провести всестороннее обследование пациента.
Несмотря на разнообразие причин, синдром бронхиальной обструкции характеризуется следующими наиболее типичными клиническими симптомами: удлинение выдоха (в тяжелых случаях и увеличение частоты дыхания), появление экспираторного шума (хрипящее, шумное, пилящее, свистящее дыхание), у большинства детей раннего возраста – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.
БОС не является самостоятельным диагнозом, а является синдромом какого-либо заболевания, нозологическую форму которого во всех случаях следует уточнить с помощью клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методов обследования (исследование периферической крови, иммунологического статуса, аллергологические пробы, бронхоскопия, бронхография, рентгенография органов дыхания, исследование функции внешнего дыхания, сцинтиграфия, ангиопульмонография, компьютерная томография).
Терапия БОС должна быть начата непосредственно после выявления симптомов у постели больного. Нередко на дифференциальную диагностику БОС нет времени. Необходимо безотлагательно начинать неотложную терапию и одновременно выяснять причины бронхообструкции.
Основные направления неотложной терапии БОС включают в себя мероприятия по бронхолитической, противовоспалительной терапии, улучшению дренажной функции бронхов и восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса. Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда искусственной вентиляции легких.
Проведение неотложной терапии БОС у детей должно проводиться с учетом патогенеза формирования бронхиальной обструкции в различные возрастные периоды. В генезе БОС у детей раннего возраста преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи, а бронхоспазм выражен незначительно. С возрастом увеличивается гиперреактивность бронхов и вместе с этим возрастает роль бронхоспазма.
Согласно современным алгоритмам терапии, БОС бронхолитические препараты рекомендуется вводить с помощью ингаляций. Такой способ доставки способствует высокой концентрации препарата в дыхательных путях, снижению его системного эффекта и уменьшению общей дозы препарата. Основным фактором, определяющим эффективность терапии, является оптимальная доставка препарата в дыхательные пути, что во многом зависит от использования различных ингаляционных систем доставки. Ингаляционная система должна повышать терапевтический результат лекарственного средства и не должна способствовать развитию побочных эффектов, связанных с ее использованием.
В качестве средств доставки в настоящее время имеются дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ со спейсером и лицевой маской (аэрочэмбер, бебихалер), ДАИ, активируемые вдохом пациента, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Оптимальной системой доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути при БОС у детей раннего возраста является небулайзер. Его использование способствует наилучшей динамике клинических данных, достаточному бронхорасширяющему эффекту периферических отделов бронхов, и техника его использования практически безошибочна.
В качестве препаратов бронхолитической терапии при БОС могут быть использованы b2-адреномиметики, антихолинергические препараты и их сочетание, а также теофиллины короткого действия.
Согласно национальным рекомендациям, в качестве препаратов первого выбора являются b2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). Действие данной группы препаратов начинается через 5–10 мин после ингаляции и продолжается 4–6 ч. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении b2-агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижении чувствительности b2-адренорецепторов к препарату.
В качестве бронхолитической терапии с учетом патогенетических механизмов БОС могут быть использованы антихолинергические препараты (ипратропия бромид). Эта группа препаратов блокируют мускариновые М3-рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропия бромид (атровент) развивается через 15–20 мин после ингаляции. Через ДАИ со спейсером однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер – 8–20 капель (100–250 мкг) 3–4 раза в сутки. Антихолинергические препараты в случаях БОС, возникших на фоне респираторной инфекции, несколько более эффективны, чем b2-агонисты короткого действия.
В настоящее время установлено, что физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества адренорецепторов, с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов. Наиболее часто в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время используется комбинированный препарат Беродуал, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропия бромид и фенотерол, их действие в этой комбинации синергично. При совместном применении ипратропия бромида и фенотерола бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени. Указанные вещества дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитический эффект на мышцы бронхов и обеспечивается большая широта терапевтического действия при бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся констрикцией дыхательных путей. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет индивидуально подобрать эффективную дозу при практическом отсутствии побочных эффектов. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер. Разовая доза у детей до 6 лет в среднем составляет 2 капли/кг массы тела 3–4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2–3 мл физиологического раствора.
Теофиллины короткого действия (эуфиллин), обладая бронхолитической и, в определенной мере, противовоспалительной активностью, имеют большое количество побочных эффектов. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является близость терапевтической и токсической концентраций препарата, что требует обязательного определения его содержания в плазме крови. Европейским респираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата. В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности b2-агонистов короткого действия и М-холинолитиков.
Тяжелое течение БОС у детей требует назначения топических или системных кортикостероидов. В терапии острого БОС рекомендуется использовать ингаляционные кортикостероиды (ИКС) в растворах через небулайзер. Действие их связано с восстановлением чувствительности рецепторов бронхов к бронходилататорам, уменьшением отека слизистой оболочки бронхов, продукции слизи, образования мокроты и уменьшением гиперреактивности дыхательных путей, повышением мукоцилиарного транспорта. Время начала терапевтического эффекта ИКС после ингаляции составляет несколько часов. Максимальный терапевтический эффект достигается через 1–2 нед после начала лечения. ИКС эффективно предотвращают БОС, но не купируют острый приступ бронхоспазма. При тяжелой бронхиальной обструкции необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5–7 дней, и нередко врач вынужден вводить кортикостероиды парентерально или переходить на пероральный прием.
Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя активную оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, дыхательной гимнастики.
У детей с БОС необходимо назначение мукоактивных препаратов, улучшающих мукоцилиарный транспорт. Преимущественно у детей с БОС используют препараты муколитического действия, которые могут быть введены ингаляционно или перорально, например, Лазолван® (амброксол). Они обладают выраженным муколитическим эффектом, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. При БОС легкой и средней степени тяжести у детей первых трех лет жизни, в качестве муколитика можно использовать ацетилцистеин, но только под наблюдением врача. У детей раннего возраста ацетилцистеин не усиливает бронхоспазм, в то время как у трети пациентов старшего возраста отмечают бронхоспазм.
Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств, например, щелочного питья. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью.
Всем пациентам с БОС исключаются противокашлевые препараты. Не показано также применение антигистаминных препаратов, особенно первого поколения, препаратов кальция, горчичников и веществ, обладающих резким запахом.
Таким образом, в работе врача педиатра необходимо учитывать, что БОС у детей раннего возраста развивается часто, и структура его неоднородна. Именно поэтому нередко требуется применение сложных методов диагностики. В то же время проведение дифференциальной диагностики не должно препятствовать своевременному началу терапевтических мероприятий. Они должны начинаться незамедлительно в соответствии с предложенными в официальных документах алгоритмами.

Литература
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М. 2008; 108.
2. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей. Педиатрия, 2005; 4: 94–104.
3. Мизерницкий Ю.Л. Бронхообструктивный синдром при ОРВИ у детей раннего возраста: дифференциальный диагноз в педиатрической практике. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения: сборник материалов детского научно-практического пульмонологического центра Минздрава РФ. М.: Иваново, 2002; 2: 102–109.
4. Котлуков В.К., Блохин Б.М., Румянцев А.Г., Делягин В.М., Мельникова М.А. Синдром бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с респираторными инфекциями различной этиологии: особенности клинических проявлений и иммунного ответа. Педиатрия 2006; 3: 14–21.
5. Зайцева С.В., Куликова Е.В., Ильина А.В., Зайцева О.В., Хаспеков Д.В., Томилин О.Г. Проблема инородных тел дыхательных путей в детском возрасте. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009; 6.
6. Kovacevic S., Nikolic S. Risk factors associated with wheezing illness in young children. Abs. 10 Congress ERS, 2000; 486.
7. Iramain R., López-Herce J., Coronel J. Inhaled salbutamol plus ipratropium in moderate and severe asthma crises in children. J Asthma. 2011 Apr; 48 (3): 298–303.

диагностика и принципы терапии – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Синдром

острой бронхиальной обструкции у детей раннего возраста:

диагностика и принципы терапии

УДК: 616.233-002-036.11-053.2-07-08

Татьяна Самаль,

доцент 1-й кафедры детских болезней Белорусского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук

Татьяна Маскаленко,

врач-педиатр Городской детской инфекционной клинической больницы, г. Минск

ьи ГУСАКОВОЙ

Болезни органов дыхания занимают ведущее место в структуре детской заболеваемости. На их долю приходится 70-90% всех случаев обращения за медицинской помощью в зависимости от сезона года и возраста пациентов. В последние годы во всем мире отмечается рост числа заболеваний легких, протекающих с синдромом бронхиальной обструкции (СБО), хотя четких данных о его распространенности нет. Каждый четвертый ребенок в возрасте до 6 лет переносит СБО, причем у более чем половины из них он имеет рецидивирующее течение [11]. Среди детей раннего возраста, госпитализированных по поводу ОРИ, бронхиальная об-

струкция наблюдается у 5-40% [9]. Столь широкий диапазон встречаемости обусловлен отсутствием единого подхода к ее диагностике, трактовке этиологии и патогенеза.

Комитетом ВОЗ бронхиальная обструкция определена как сужение, или окклюзия, дыхательных путей, которое может быть вызвано скоплением материала в просвете, утолщением стенки бронхов, сокращением бронхиальных мышц, уменьшением силы ретракции легкого, разрушением бронхов без потери альвеолярной ткани и/или компрессии дыхательных путей. Сужение дыхательных путей может быть следствием разнообразных причин — как острых, так и хронических. При этом клинически нарушение проходимости бронхов проявляется однотипно — экспираторной одышкой в виде шумного дыхания с форсированным удлиненным выдохом, вздутием грудной клетки и втяжением ее уступчивых мест, навязчивым кашлем, диффузными экспираторными, чаще свистящими, а также вариабельными влажными и сухими хрипами [2]. Обструкция, как правило, легко возникает у детей первых трех лет жизни — в связи с анатомо-фи-зиологическими особенностями легких [8]. Все основные объемы, емкости и параметры вентиляции легких у детей и взрослых в расчете на единицу длины тела

Особенности Значение

Малое количество гладкой мускулатуры Снижение механической поддержки, повышение

трахеобронхиального дерева риска развития ателектазов

Гиперплазия слизистых желез бронхов Увеличение продукции жидкого секрета, риска обструкции легких

Малый радиус периферических, после 15 генерации, Уменьшение проходимости дыхательных путей,

бронхов (в 2-4 раза меньше, чем у взрослых) повышение риска обструкции, ателектазов

Увеличенная податливость грудной клетки Увеличение работы дыхательных мышц

Горизонтальное крепление диафрагмы к ребрам; меньшая устойчивость скелетных мышц к утомлению Увеличение работы дыхательных мышц

Ограничение коллатеральной вентиляции (недоразвитие межальвеолярных коммуникаций) Увеличение риска развития ателектазов

Таблица 1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста и их значение в развитии бронхиальной обструкции [8]

I Таблица 2.

з? Клинические

§ различия

г обструкции,

з: локализованной

э- вне и внутри

§ грудной клетки

| [11]

3!

X

одинаковы. Однако абсолютная узость мелких воздухоносных путей (терминальные бронхиолы новорожденных имеют всего 0,1 мм в диаметре, у взрослых — 0,5 мм), рыхлая слизистая оболочка, слабый мышечный и эластический каркас бронхов объясняют склонность детей первых лет жизни к развитию обструкции на фоне бронхитов любой этиологии (табл. 1) [4, 8].

У детей раннего и особенно грудного возраста СБО рассматривается как один из важнейших факторов защиты легких на фоне физиологической незрелости мерцательного эпителия и секреторной функции бронхов. Резкое увеличение скорости воздуха в бронхах обеспечивает их лучшее очищение от слизи и микроорганизмов, что проявляется крайне низкой частотой развития пневмонии на его фоне (менее 5%). В генезе СБО в этой группе детей преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи и незначительна роль брон-хоспазма [9].

Для правильной диагностики необходимо понимание пато-

физиологических механизмов, лежащих в основе развития его клинической и аускультативной картины [3, 4]. Гладкие мышцы бронхов иннервируются парасимпатическими бронхоконстри-торными нервными волокнами из системы n.vagus. Расширение дыхательных путей происходит при взаимодействии расположенных в бронхах Р2-адренорецепто-ров с циркулирующими в крови катехоламинами либо препаратами Р2-адреномиметического действия, например сальбутамолом. Симпатическая нервная система в легких скудная и практически не участвует в бронходилатации. Повреждение эпителия дыхательных путей пневмотропными бактериями и вирусами, биологически активными веществами, выделяемыми при инфекционном или аллергическом воспалении, стимулирует парасимпатические рецепторы, приводя к развитию бронхоспазма, отеку слизистой оболочки, гиперсекреции слизи, перекрывающей просвет мелких бронхов, и слущиванию эпителия. Это обусловливает повышение сопротивления дыхательных

Признак Обструкция

Вне грудной клетки В грудной клетке

Частота дыхания Ф норма или ф

Длительность вдоха Ф норма

Длительность выдоха норма ф

Участие дыхательных мышц на вдохе на вдохе и выдохе (мышцы живота)

Втяжения грудной клетки ++ может быть незначительное

Аускультативные симптомы шумный вдох, стридор шумный выдох, экспираторные хрипы

Рентгенологические данные норма увеличение воздушности

путей. По физическим законам сопротивление потоку воздушной струи возрастает пропорционально четвертой степени уменьшения просвета бронха, то есть при сужении бронха в 2 раза оно увеличивается в 16 раз. Скорость движения воздуха в суженном бронхе возрастает, что также усиливает сопротивление воздушному потоку (пропорционально квадрату увеличения скорости движения воздуха). В норме вдох осуществляется за счет сокращения диафрагмы, при этом внутриплевральное давление падает ниже атмосферного, и воздух устремляется в расправляющиеся альвеолы. Выдох осуществляется пассивно при расслаблении диафрагмы до выравнивания внутриплеврального давления с атмосферным. При повышении сопротивления в дыхательных путях резко увеличивается работа дыхательных мышц, особенно во время выдоха, который теперь должен быть активным. При таком выдохе внутриплевральное давление увеличивается, соответственно, на выдохе увеличивается сила, действующая на бронхи снаружи. Стенки бронхов, особенно мелких, не имеющих хрящевого каркаса, постепенно спадаются (экспираторный коллапс), и наступает такой момент, когда дальнейший выдох становится невозможным. Таким образом, стенки мелких бронхов играют роль клапана, который во время выдоха закрывается, и воздух оказывается пойманным, как в ловушке, альвеолы остаются постоянно раздутыми. В этих случаях, когда выдох с высокой объемной скоростью невозможен, кашель становится неэффективным, вязкий секрет в бронхах накапливается. Это приводит к развитию порочного круга.

Экспираторные хрипы, возникающие при СБО, образуются главным образом в результате колебаний стенок дыхательных путей, расположенных друг против друга в момент их почти полного смыкания при выдохе, наподобие язычка гобоя, причем максимальное количество экспи-

раторных шумов генерируется в трахее и крупных бронхах, так как они не прикрыты легочной тканью, и именно на них непосредственно воздействует высокое внутри-плевральное давление. Таким образом, ошибочно считать, что свистящие хрипы на выдохе, часто выслушиваемые при СБО, — только следствие прохождения воздуха через суженные мелкие дыхательные пути. Любые экспираторные шумы, независимо от их тембра, указывают на обструкцию, локализованную внутри замкнутого пространства грудной клетки, что принципиально отличается от респираторных шумов, возникающих при внегрудной локализации обструкции, например при стенозах гортани, носящих инспираторный характер (табл. 2).

Основные причины СБО у детей — так называемые «болезни реактивных бронхов»: обструк-тивные бронхиты,бронхиальная астма (БА) и гастроэзофагальный рефлюкс. Дифференциальная диагностика этих заболеваний в раннем возрасте вызывает наибольшие затруднения, поскольку

при астме, как и при обструктив-ном бронхите, на первое место выступают гиперсекреция слизи и отек бронхиальной стенки, а не бронхоспазм, как у более старших детей, обусловливая своеобразную клинику «влажной астмы» или, в старой терминологии, астматического бронхита. По данным Ю.Л. Мизерницкого, спустя 4—8 лет после госпитализации в связи с выраженным СБО на фоне ОРВИ более половины таких детей страдали бронхиальной астмой, не распознанной в раннем детстве [6]. Между тем диагностировать астму можно по характерным признакам [6, 7, 10]. В первую очередь необходимо учесть возраст пациента с острой бронхиальной обструкцией на фоне ОРВИ. Вероятность диагноза БА будет весьма высока в возрасте старше полутора лет, до 1 года — намного выше вероятность обструктивного бронхита. Высокую диагностическую ценность имеет повторяемость. У ребенка старше 4—5 лет инфекционный генез повторной обструкции является казуистикой.

С другой стороны, диагностировать астму по принципу «три эпизода обструкции в анамнезе = бронхиальная астма» слишком примитивно. Важно оценить и другие клинические параметры (табл. 3). Наличие любых 5 из 14 перечисленных признаков с вероятностью более чем 95% свидетельствует о БА [7].

Частая причина СБО у детей раннего возраста — гастроэзо-фагальный рефлюкс (ГЭР) [1]. Недостаточность кардиального сфинктера пищевода относится к функциональной особенности грудных детей. Развитие бронхиальной обструкции при этом связано с двумя механизмами. Как результат — заброс желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева при выраженном рефлюксе или у детей с поражением нервной системы (синдром хронической аспирации пищи).

Второй механизм ГЭР-ин-дуцированной бронхиальной обструкции считается наиболее значимым. Вагусные рецепторы пищевода относятся к ноцицеп-торам, то есть их возбуждение

Таблица 3. Клинические параметры дифференциального диагноза острой бронхиальной обструкции на фоне ОРИ у детей

раннего возраста

Признак Значения,диагностически высокозначимые для диагноза БА Значения, диагностически высокозначимые для диагноза обструктивного бронхита

1 Возраст старше полутора лет до 1 года

I. Клинические особенности БОС

2 Начало СБО в 1-е сутки ОРВИ на 3-й день и позднее

3 Длительность СБО менее 2 суток 4 суток и более

4 Повторяемость СБО (сколько раз наблюдался ранее) 2 и более раз 1 раз или впервые

II. Наследственная предрасположенность к аллергии и атопический анамнез

5 Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями да нет

6 Наличие бронхиальной астмы по материнской линии да нет

7 Наличие в анамнезе острых аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки да нет

III. Наличие факторов анте- и постнатальной сенсибилизации

8 Наличие в анамнезе нефропатии в период беременности у матери да нет

9 Инфекционные заболевания матери в период беременности да нет

10 Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении да нет

Наличие любых 4 из 10 вышеперечисленных диагностически высокозначимых для бронхиальной астмы признаков с вероятностью более 95 % свидетельствует об этом диагнозе.

IV. Лабораторные показатели

11 Абсолютное число эозинофилов, х 109/л > 0,350 < 0,350

12 Относительное число нейтрофилов, % > 45 < 45

13 Относительное число лимфоцитов, % < 45 > 45

14 Абсолютное число лимфоцитов, х 109/л < 3,0 > 3,0

Наличие любых 5 из всех 14 диагностически высокозначимых для бронхиальной астмы признаков с вероятностью более 95 % свидетельствует об этом диагнозе.

о

X X

3!

X

о

X X

3

X

Таблица 4. Поражение дыхательных путей

при ОРВИу детей в зависимости от возраста

Таблица 5. Инфекционные факторы в развитии острого

обструктивного бронхита

Возбудители | Дети грудного возраста Старшие дети, подростки

Вирус гриппа пневмонии, бронхиолит, обструктивный ларингит трахеит

Вирус парагриппа ларинготрахеобронхит, обструктивный ларингит, бронхит, бронхиолит, пневмония ринофарингит, ларингит

RS-вирус бронхиолит, пневмония, отит ринофарингит

Метапневмовирус бронхиолит бронхит

Аденовирусы ринофарингит, бронхит, бронхиолит, пневмония ринофарингит

Риновирусы бронхит, пневмония ринофарингит

происходит при наличии воспаления — гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Это объясняет, почему физиологический рефлюкс не приводит к кашлю и приступам удушья [1, 4].

Наиболее сложна дифдиа-гностика ГЭР и БА [1]. Выработка соляной кислоты — вагозависи-мый процесс, и ее максимум приходится на период от 0 до 4 часов утра, когда содержимое желудка особенно агрессивно, и приступы удушья и приступообразного сухого кашля чаще возникают по

Этиология Возрастные особенности

RS-вирус < 2 лет — 50-60%; > 2 лет — 3%

Риновирус < 2 лет — 10%; > 2 лет — 30%

Парагрипп, 3 тип 10% во всех возрастах

Метапневмовирус* 8-10%, ранний возраст

Аденовирус ранний дошкольный возраст

Энтеровирусы < 2 лет — 10%; > 2 лет — 27%

Коронавирус ранний возраст

Вирус гриппа ранний возраст — 5%

Chl.Е. Дифдиа-гностика возможна только при использовании транспищеводной рН-метрии, ФЭГДС, эффективны антирефлюксные мероприятия. Косвенным признаком ГЭР может быть постоянный высев кишечных бактерий с задней стенки глотки.

ОРВИ — самые частые острые заболевания человека. Однако одни и те же вирусы в разном возрасте могут иметь разные клинические проявления, что объясняется особенностями строения и рецепции органов дыхания детей (табл. 4).

СБО как защитная реакция у детей раннего возраста сопровождает любой бронхит, однако клинически выявляется не у всех. Степень выраженности обструкции связана с особенностями провоцирующего вируса, но в большей степени — с наличием исходной гиперреактивности бронхов (повышенной чувствительностью к неспецифическим бронхоспастическим стимулам). Бронхиальная гиперреактивность может носить наследственный характер либо быть следствием перенесенных в период новоро-жденности пневмопатий, особенно бронхолегочной дисплазии, либо, что отмечается чаще, следствием неблагоприятных экологических воздействий, пассивного курения. Как и любая защитная реакция, СБО может стать источником серьезных расстройств (болезни адаптации).

В классификации болезней органов дыхания острый об-структивный бронхит и острый бронхиолит р 21) являются вариантами течения острого бронхита — острого воспаления слизистой оболочки бронхов, вызываемого различными инфекционными, реже — химическими

и физическими факторами [9]. Острый обструктивный бронхит — заболевание, протекающее с синдромом диффузной бронхиальной обструкции, клинические критерии которого — экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание на фоне ОРИ, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, у 10% детей в том числе и мелкопузырчатые хрипы [11]. Степень дыхательной недостаточности легкая либо умеренная. Частота дыхания соответствует норме или незначительно увеличена. Перкуторный звук равномерный, с коробочным оттенком. Рентгенологически характерно усиление легочного рисунка на фоне повышения прозрачности легочных полей, отсутствие инфильтративных и очаговых теней. Острый обструк-тивный бронхит встречается в основном в первые 4 года жизни (табл. 5).

Часто встречаются и ассоциации патогенов: мультиинфекция — 11%, тройная — 2,5%, двойная — 9%, RS-вирус выделяется в 10,5% ассоциированных инфекций [7].

Острый бронхиолит — воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол, как правило,вирусной этиологии (табл. 6), причем на долю RS-ви-русов приходится до 90% случаев [12]. Считается, что антитела к RS-вирусам к двум годам имеют все дети, однако лишь у незначительной части из них развивается клиника бронхиолита. Причины этого неизвестны, имеются данные о чрезмерном врожденном иммунитете, наличии у таких детей мутантных генов муковисци-доза, которых в настоящее время выявлено более 1000. Далеко не

все мутации приводят к развитию муковисцидоза, но очевидно могут влиять на реактивность бронхов [8,19].

Острый бронхиолит относится к наиболее частым инфекциям нижних дыхательных путей, его переносят около 10% детей первого года жизни. У страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями (БЛД), врожденными пороками сердца острый бронхиолит сопровождается высокой летальностью (10—20%): главным образом, происходит механическая закупорка бронхиол некротизированным эпителием и клетками воспаления.

Клиническими критериями острого бронхиолита являются выраженная одышка экспираторного или смешанного характера, периоральный цианоз, раздувание крыльев носа, малопродуктивный кашель, часто со статическим обертоном, диффузные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы при аускультации. Максимальные проявления острого бронхиолита развиваются на 3—4-й день ОРВИ. Температура обычно нормальная или субфе-брильная [14,19]. Сопровождающая заболевание лихорадка — плохой симптом, указывающий на высокую вероятность облитери-рующего бронхиолита [13].

RS-вирус — наиболее частая причина острого бронхиолита. К двум годам у всех детей вырабатываются антитела к RS-вирусу, и только у 1% из них имеются ки-нические признаки бронхиолита, требующие госпитализации [17].

Гипоксия — наиболее важный симптом бронхиолита, Ра О2 нередко снижается до 55—60 мм рт.ст., Ра СО2 часто снижено (гипервентиляция), что препятствует развитию ацидоза. Дыхательные расстройства при брон-хиолите могут не сопровождаться учащением дыхания, ведущим является участие дыхательных мышц, выраженность втяжений надключичных областей, меж-реберий, мечевидного отростка грудины, инспираторные шумы или их отсутствие (немое легкое). Наиболее точно оценить тяжесть

Возбудитель

RS-вирус

Вирус парагриппа (тип 1, 3) Метапневмовирусы Аденовирусы Риновирусы Вирус гриппа Mycoplasma pneumonia J Энтеровирусы

% от общего числа случаев бронхиолита

70-90

-5-15

3-6

1-7

1

бронхиолита в начале заболевания позволяет насыщение крови кислородом (сатурация SaО2) при дыхании атмосферным воздухом [18]. Его определяют с помощью пульс-оксиметрии. SaО2 менее 95% указывает на тяжелое течение бронхиолита и необходимость госпитализации в ОИТР (табл. 7).

При положительной динамике в первую очередь уменьшаются втяжения, полностью обструкция купируется на 10—14-й день, но может появляться при беспокойстве до 3 недель.

Острый бронхиолит у новорожденных и особенно у недоношенных часто сопровождается эпизодами апноэ, причем остановка дыхания может предшествовать развитию других респираторных симптомов. В группу высокого риска смерти от апноэ входят младенцы с концептуальным возрастом менее 44 недель [8,14]. Рентгенологически для бронхио-лита характерно вздутие легких, усиление сосудистого рисунка,

могут определяться микроателектазы. Однако у 10—20% больных изменений на рентгенограмме не выявляется [14, 20].

Сохранение дыхательных расстройств, мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов более двух недель на фоне нормализации температуры указывает на хронизацию процесса и развитие постинфекционного бронхиолита с облитерацией [2, 13]. Он развивается как осложнение тяжелых РВИ, среди которых у больных первых двух лет жизни наиболее неблагоприятную роль играют респираторно-синцитиальная и аденовирусная инфекция (особенно 3, 7 и 21-го типов), а у более старших детей — легионе-лезная и микоплазменная инфекции. Описаны случаи развития у больных с ВИЧ, как вариант течения инфекции, вызванной Aspergillus fumigates [2, 13, 15].

Для облитерирующего брон-хиолита характерны организация экссудата, пролиферация соеди-

Таблица 6. Этиология острого бронхиолита у детей

грудного возраста [19]

Таблица 7. Шкала прогноза тяжелого бронхиолита у детей грудного возраста [8, 18]

Признаки число

0 1 2

Возраст больного > 3 мес. < 3 мес. —

Срок гестации к моменту рождения > 37 нед. 34-36 нед. < 34 нед.

Общее состояние удовлетворительное средней тяжести тяжелое

Частота дыхания < 60 в мин 60-69 в мин > 70 в мин

БаО2 > 97% 95-96% < 95%

Ателектазы на рентгенограмме грудной клетки отсутствуют имеются —

о

X X

3

X

1-5

о

X X

3

X

нительной ткани в стенке мелких бронхов и бронхиол сужение их просвета и обструкция периферических дыхательных путей. Нарушение проходимости этих отделов и распространение воспаления в дистальном направлении обусловливает вздутие легочной ткани, нарушение кровотока с развитием легочной гипертензии, деструкцию альвеолярных стенок и эмфизему. Воспаление распространяется и промаксимально на хрящевые бронхи, что способствует образованию бронхоэктазов [2, 13].

В зависимости от распространенности процесса различают четыре варианта болезни: «тотальный» — синдром Маклеода (31%), при котором облитерирова-но большинство бронхиол одного легкого, «очаговый» односторонний (55%) и двусторонний (8%), а также «долевой» (6%) — с признаками облитерации в отдельных сегментах. Степень выраженности клинических симптомов при разных формах отличается. Обострение болезни возникает, как правило, на фоне ОРИ и проявляется нарастанием СБО.

Рентгенологически при облитерирующем бронхиолите может отмечаться обеднение легочного сосудистого рисунка, вплоть до односторонней легочной «сверхпрозрачности» (синдром Маклеода), при, как правило, уменьшенных размерах легкого, выявление у большинства больных «тотальным» и односторонним «очаговым» вариантами положительного симптома «воздушной ловушки», при котором на выдохе сердце смещается в сторону здорового легкого, и усиливается различие прозрачности легких.

Характерны стойкие вентиляционные нарушения с преобладанием обструктивной формы (75%), проходимости бронхов всех уровней.

Нарушение легочной перфузии — одна из основных характеристик облитерирующего бронхиолита. При пневмосцинти-графии у всех больных отмечено 2—3-кратное снижение легочного кровотока.

При допплеркардиографии более чем у половины детей с облитерирующим бронхиолитом выявлены признаки легочной гипертензии,а при эхокардио-графии — морфометрические изменения правого желудочка в виде изолированнойдилатации его полости (26%) или в виде сочетания дилатации полости правого желудочка и гипертрофии миокарда свободной стенки

Summary

правого желудочка, свидетельствующие о формирующемся или уже сформировавшемся хроническом легочном сердце. У половины детей эти изменения развиваются в течение первых 3—4 лет заболевания. На ЭКГ признаки хронического легочного сердца отмечены лишь у каждого шестого ребенка [2, 13, 21]

Статья поступила в редакцию 15.08.2012 г.

Recently all over the world the quantity of children of early age with acute bronchitis complicated by obstructive syndrome is increased. In a genesis of bronchial obstruction the mucosa edema, inflammatory infiltration, hypersecretion have major importance. The mechanism of a bronchospasm is expressed less. The methods differentiated therapy of acute obstructive bronchitis are not well-developed. Based on scientific publications, treatment with P2-agonists is not always successful. The use of nebulized epinephrine is also controversial. Corticosteroids are also used on some countries, but the treatment effects are not vivid. The question of synergistic interaction between 3% hypertonic saline and P2- agonists is worth considering.

Литература

1. Аршба С.К. Современные аспекты сочетанной патологии: бронхиальная астма и заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей // Педиатрическая фармакология. №4, т. 5, 2008. С. 70-75.

2. Бойцова Е.В. Новые методы диагностики хронического бронхиолита у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. №3, 2001. С. 36-40.

3. Гриппи М.А. Патофизиология легких, изд. 2-е испр. — М. — СПб., 2000.

4. Дамианов И. Секреты патологии [перевод с англ.]. — М., 2006. С. 366-405.

5. Зосимов А.Н. Детская пульмонология. Принципы терапии. — М., 2008.

6. Мизерницкий Ю.Л. Диагностика и принципы терапии острой бронхиальной обструкции у детей // Consilium medicum, приложение «Педиатрия». №1, 2008. С. 41-45.

7. Мизерницкий Ю.Л. Дифференциальная диагностика и принципы дифференцированной терапии бронхо-обструктивного синдрома при острой респираторной инфекции у детей // Земский врач. №3, 2010. С. 5-10.

8. Овсянников Д.Ю. Острый бронхиолит у детей // Вопросы практической педиатрии. №2, т. 5, 2010. С. 75-84.

9. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика // Пособие для врачей. — М., 2002.

10. Полин Р. А., Дитмар М.Ф. Секреты педиатрии [перевод с англ.]. М. — СПб., 1999. С. 709-747.

11. Практическая пульмонология детского возраста (справочник — 3-е изд.) // Под ред. Таточенко В.К. — М., 2006.

12. Савенкова М.С. Многоликая острая респираторная инфекция: от основных возбудителей к выбору препарата // Лечащий врач. №3, 2011. С. 58-65.

13. Спичак Т. В. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит у детей. — М., 2005.

14. Царькова С.А. Современные аспекты диагностики и лечения острого бронхиолита у детей // Вопросы практической педиатрии. №1, т. 1, 2006. С. 50-55.

15. Чучалин А.Т., Черняев А.Л. Бронхиол иты // Русский медицинский журнал. №4, т. 11, 2003. С.156-160.

16. Acute viral Bronchiolitis: to Treat or not to Treat — That Is the Question // The Journal of pediatrics. September, 2007. P. 235-237.

17. Hall C.B. Respiratory Syncytial virus, what we know now // Contemp. Pediatr. 10, 1994. P. 92-110.

18. Mallory M.D., Shay D.K., Garrett J., Bordley W.C. Bronchiolitis management preferences and the influence of pulse eximetry and respiratory rate on the decision to admit // Pediatrics, 2003. P. 45-51.

19. Smyth R., Openshow P.M. Bronchiolitis // The Lancet. V. 368, 2008. P. 312-322.

20. Swingler G.H., Hussey G.D., Swarenstein M. Randomised controlled trial of clinical after chest radiograph in ambulatory acute lower — respiratory infection in children // Lancet. V. 351, 1998. P. 404-408.

21. Wennergren G. Epidemiology of respiratory infection associated with wheezing in children // ERS Copenghagen 2005 congress. PG-S-pediatrics: respiratory infection in children. P. 5-31.

22. Zhang L., Mendoza-Sassi R.A., Wainwright C., Klassen T.P. Nebulized hypertonic salin solution for acute bronchiolitis in infants // The Journal of pediatrics. September, 2007. P. 266-270.

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей

Авторы:
А.С. Сенаторова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии Харьковского государственного медицинского университета, Д.А. Хоружевский, Харьковская областная детская клиническая больница

Бронхообструктивный синдром (БОС) – патофизиологическое понятие, характеризующее нарушение бронхиальной проходимости при очень широком круге острых и хронических заболеваний.
В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на функциональные, или обратимые (бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи), и необратимые (врожденные стенозы бронхов, их облитерация и др.).
В развитии бронхиальной обструкции определенную роль играют возрастные особенности, свойственные детям первых трех лет жизни. Узость бронхов и всего дыхательного аппарата значительно увеличивают аэродинамическое сопротивление. Так, отек слизистой бронхов всего на 1 мм вызывает повышение сопротивления току воздуха в трахее более чем на 50%. Для детей раннего возраста характерны податливость хрящей бронхиального тракта, недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, а также особенности положения и строения диафрагмы.
Значительно отягощать течение БОС у детей могут структурные особенности бронхиальной стенки, такие как большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и повышенная вязкость бронхиального секрета, связанная с высоким уровнем сиаловой кислоты. Ранний детский возраст характеризуется несовершенством иммунологических механизмов: значительно снижено образование интерферона в верхних дыхательных путях, сывороточного иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А, снижена также функциональная активность Т-системы иммунитета.
Большинством исследователей признается влияние факторов преморбидного фона на развитие острого обструктивного бронхита. Это – токсикозы беременных, осложненные роды, гипоксия в родах, недоношенность, отягощенный аллергологический анамнез, гиперреактивность бронхов, рахит, дистрофия, гиперплазия тимуса, перинатальная энцефалопатия, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6-12 мес, различные аномалии конституции, наличие атопии. Важным неблагоприятным фактором является загрязнение окружающей среды.
Основные механизмы бронхообструкции представлены на рисунке.
БОС чаще всего носит инфекционно-аллергический характер. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих БОС, относят респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), затем парагриппа, реже – вирусы гриппа и аденовирус. В последнее время в развитии БОС большая роль отводится внутриклеточным возбудителям. По нашим данным, хламидийная и микоплазменная инфекции определяются у 20% детей с БОС.
По мнению разных авторов, примерно 20-25% бронхитов у детей протекают как острый обструктивный бронхит (ООБ), что существенно выше, чем у взрослых. Особенно велика частота ООБ как проявления острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у детей раннего возраста. Это обусловлено тем, что в первые полтора года жизни 80% всей поверхности легких приходится на мелкие бронхи (диаметром менее 2 мм), тогда как у ребенка 6 лет – уже 20%. Согласно правилу Пуазеля резистентность воздухоносных путей обратно пропорциональна их радиусу в 4-й степени. Обструктивный синдром тем более вероятен, чем дистальнее поражение бронхов.

Регуляция тонуса бронхов
Регуляция тонуса бронхов контролируется несколькими физиологическими механизмами, включающими сложные взаимодействия рецепторно-клеточного звена и системы медиаторов. К ним относятся холинергическая, адренергическая, нейрогуморальная системы регуляции и, конечно, развитие воспаления. Интерлейкин-1 является основным медиатором, инициирующим острую фазу воспаления. Он активирует каскад иммунных реакций, способствующих выходу в периферический кровоток медиаторов 1 типа (гистамина, серотонина и др.). Гистамин высвобождается в ходе аллергической реакции при взаимодействии аллергена с аллергенспецифическими IgE. Помимо гистамина, важную роль в патогенезе воспаления играют медиаторы 2 типа (эйкозаноиды). Под действием циклооксигеназы из арахидоновой кислоты синтезируются простагландины, тромбоксан и простациклин, а под действием липооксигеназы – лейкотриены. В результате происходит увеличение проницаемости сосудов, появление отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция вязкой слизи, развитие бронхоспазма. Основным механизмом в патогенезе бронхоспазма является активация холинергических нервных волокон, приводящая к увеличению продукции ацетилхолина и повышению концентрации гуанилатциклазы, которая способствует поступлению ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток, тем самым стимулируя бронхоконстрикцию. Стимуляция α₂-адренорецепторов катехоламинами, так же как повышение концентрации цАМФ, уменьшает проявления бронхоспазма.

Клиническая картина БОС
Клиническая картина БОС у детей определяется в первую очередь факторами, вызвавшими бронхоконстрикцию. Как отмечалось выше, в большинстве случаев БОС связан с проявлениями острой респираторной вирусной инфекции (острый обструктивный бронхит). В связи с этим в начале болезни отмечается подъем температуры тела, катаральные изменения верхних дыхательных путей, нарушение общего состояния ребенка; их выраженность, характер во многом варьируют в зависимости от того, какой возбудитель привел к болезни. Признаки экспираторного затруднения дыхания могут появиться как в первый день заболевания, так и в процессе течения вирусной инфекции (на 3-5-й день болезни). Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха. Дыхание становится шумным и свистящим, что связано с тем, что по мере развития гиперсекреции, накопления секрета в просвете бронхов из-за одышки и лихорадки происходит изменение вязкостных свойств секрета – он «подсыхает», что и ведет к появлению жужжащих (низких) и свистящих (высоких) сухих хрипов. Поражение бронхов носит распространенный характер, а потому жесткое дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами слышно одинаково над всей поверхностью грудной клетки. Хрипы могут быть слышны на расстоянии. Чем младше ребенок, тем чаще у него, помимо сухих, могут быть выслушаны и влажные среднепузырчатые хрипы. Если в генезе обструкции бронхов ведущую роль играет спастический компонент, то аускультативные данные над легкими обычно более разнообразны и лабильны в течение дня. По мере увеличения выраженности одышки становится все большим участие вспомогательной мускулатуры – втяжение межреберий, эпигастрия и надключичных ямок, раздувание (напряжение) крыльев носа. Нередко выявляется периоральный цианоз, бледность кожных покровов, ребенок становится беспокойным, старается принять сидячее положение с опорой на руки. Дыхательная недостаточность тем более выражена, чем младше ребенок, но обычно при БОС она не превышает II степени. При физикальном обследовании, помимо рассеянных сухих хрипов и жесткого дыхания, обнаруживают признаки вздутия легких: сужение границ относительной сердечной тупости, коробочный оттенок перкуторного тона. Вздутие легких – следствие спадения мелких бронхиальных ветвей на выдохе, что приводит к так называемой вентиляционной эмфиземе. Объем легких увеличивается. Грудная клетка находится как бы постоянно в состоянии вдоха, то есть увеличена в передне-заднем размере. Изменения в периферической крови соответствуют характеру вирусной инфекции. Бактериальная флора наслаивается редко – не более 5%. Рентгенологически, помимо двустороннего усиления легочного рисунка и расширения корней легких, выявляют: низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей, удлинение легочных полей, горизонтальное расположение ребер на рентгенограмме, то есть признаки вздутия легких.
В соответствии с приказом МЗ Украины N 18 от 13.01.05 г. «Про утверждение протоколов оказания медицинской помощи детскому населению по специальности «Детская пульмонология» диагностическими критериями острого обструктивного бронхита у детей являются:
– удлиненный свистящий выдох, который слышен на расстоянии от больного;
– вздутая грудная клетка при осмотре (горизонтальное размещение ребер), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков, признаки дыхательной недостаточности отсутствуют;
– кашель сухой, приступообразный, длительный; в конце первой недели переходит во влажный;
– перкуторно определяется коробочный оттенок легочного тона;
– аускультативно выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, много сухих свистящих хрипов. Могут быть средне- и крупнопузырчатые малозвучные хрипы;
– на рентгенограмме грудной клетки наблюдается разрежение легочной картины в латеральных отделах легких и сгущение в медиальных (скрытая эмфизема).
Существует более 100 заболеваний в детском возрасте, сопровождающихся БОС не только воспалительного генеза.

Заболевания, сопровождающиеся БОС
Выделяют следующие группы заболеваний, сопровождающихся БОС.
· Заболевания органов дыхания. Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, бронхиолит, пневмония). Аллергические заболевания (обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Бронхолегочная дисплазия. Пороки развития бронхолегочной системы. Опухоли трахеи и бронхов.
· Инородные тела трахеи, бронхов, пищевода.
· Заболевания аспирационного генеза (или аспирационный обструктивный бронхит) – гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа.
· Заболевания сердечно-сосудистой системы врожденного и приобретенного характера (врожденный порок сердца с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врожденные неревматические кардиты и др.).
· Заболевания центральной и периферической нервной системы (родовая травма, миопатии и др.).
· Наследственные аномалии обмена (муковисцидоз, дефицит α₁-антитрипсина, мукополисахаридозы).
· Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния.
· Редкие наследственные заболевания.
· Прочие состояния. Травмы и ожоги. Отравления. Воздействия различных физических и химических факторов внешней среды. Сдавливание трахеи и бронхов внелегочного происхождения (опухоли, лимфогранулематоз).

Заболевания бронхолегочной системы
Наиболее часто проводить дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома у детей приходится среди заболеваний бронхолегочной системы.
Для пневмонии, протекающей с БОС синдромом, характерно постепенное начало, иногда на фоне респираторной вирусной инфекции; БОС развивается на 2-4-й день заболевания, при этом отмечается стойкая фебрильная температура, выраженные проявления токсикоза, асимметрия физикальных данных (очаги крепитации локальные, мелкие, звучные, влажные на фоне рассеянных сухих и свистящих хрипов). Окончательный диагноз устанавливается после проведения рентгенографии органов грудной клетки, на которой обнаруживается усиление легочного рисунка, очаги инфильтрации различной величины.
Синдром обструкции дыхательных путей лежит и в основе острого бронхиолита, который более характерен для детей первого полугодия жизни. При остром бронхиолите отмечается субфебрильная или нормальная температура тела, прогрессирующая выраженная дыхательная недостаточность. Признаки интоксикации незначительные. Характерен периоральный или акроцианоз, сухой кашель, большое количество мелких влажных хрипов с обеих сторон – «влажное» легкое и незначительное количество сухих хрипов. При проведении рентгенографии органов грудной клетки отмечается усиление бронхососудистого рисунка, очаги инфильтрации различной величины, увеличение прозрачности легочных полей.
Еще большие трудности представляет дифференциальная диагностика острого обструктивного бронхита с бронхиальной астмой (БА). БА характеризуется приступообразным развитием обструкции, не связанной с вирусной инфекцией, имеется контакт с аллергеном. У больных прослеживается отягощенный аллергологический семейный анамнез, признаки пищевой аллергии, атопического дерматита, аллергического ринита как в комплексе, так и самостоятельно. Эпизоды сухого кашля чаще всего возникают в ночное время и сочетаются с приступами удушья. При лабораторном исследовании отмечается увеличение уровня IgE, повышение эозинофилов в крови, снижение уровня T-супрессоров, сывороточного и секреторного IgA. Особые трудности в постановке диагноза БА возникают в раннем детском возрасте. Диагностические критерии бронхиальной астмы у детей раннего возраста представлены в таблице 1.
Необходимо отметить, что за симптомы бронхиальной обструкции нередко принимают внелегочные причины шумного дыхания (врожденный стридор, стенозирующий ларингит, аспирация пищей, внутригрудное образование). Основные дифференциально-диагностические критерии внелегочных причин шумного дыхания представлены в таблице 2.
В последнее время большую актуальность приобретает бронхолегочная дисплазия (БЛД). БЛД – приобретенное хроническое обструктивное заболевание легких, развивающееся вследствие респираторного дистресс-синдрома новорожденных и/или искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода, сопровождающееся гипоксемией, измененной реактивностью бронхов с гиперчувствительностью дыхательных путей и характерными рентгенологическими изменениями. В этиологии БЛД участвуют многие факторы: воздействие кислорода в высоких концентрациях, ИВЛ, отек легких, шунт слева направо при открытом артериальном протоке, повторные бактериальные пневмонии, наследственная предрасположенность, гиповитаминозы А и Е. В диагностике БЛД большое значение имеют данные анамнеза: преждевременные роды, масса при рождении менее 1500 г, СДР с первых часов жизни, ИВЛ жесткими параметрами более 6 сут, кислородозависимость не менее 1 мес. Основными клиническими симптомами являются кашель и стойкие физикальные изменения, нарастание обструктивных нарушений при наслоении вирусной инфекции, признаки скрытой дыхательной недостаточности, выявляемой при нагрузке – сосании, движении, плаче, при этом нередко развивается легочное сердце в раннем возрасте, неврологическая симптоматика, отставание в физическом развитии. Окончательно диагноз устанавливается после проведения рентгенологического исследования при наличии признаков фиброза в виде деформации и локального усиления легочного рисунка или легкой завуалированности легочных полей в среднемедиальных отделах, чередующиеся с участками вздутия легочной ткани, преимущественно в нижнелатеральных отделах у детей старше 1 мес.
Среди редких заболеваний из группы «болезней малых дыхательных путей» особое место занимает облитерирующий (констриктивный) бронхиолит, который нередко протекает с выраженными проявлениями БОС. Облитерирующий бронхиолит представляет собой проявление неспецифических тканевых реакций на различные повреждающие стимулы на уровне мелких дыхательных путей. В результате повреждения эпителия бронхиол происходит миграция и пролиферация мезенхимных клеток в просвет и стенку бронхиол, что приводит в конечном итоге к депозиции в них соединительной ткани с последующим развитием фиброза. Причины развития облитерирующего бронхиолита довольно разнообразны. Наиболее часто это заболевание развивается после трансплантации комплекса сердце-легкие, костного мозга, после вирусных инфекций, ингаляции токсических веществ, на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, после приема медикаментов, лучевой терапии, воспалительных заболеваний кишечника. В основе развития патологического процесса лежит аутоиммунное воспаление. В клинической картине кардинальным признаком заболевания является прогрессирующая одышка, которая сопровождается малопродуктивным кашлем, сухими свистящими хрипами. Золотым стандартом диагностики облитерирующего бронхиолита является проведение компьютерной томографии высокого разрешения, по результатам которой производится постановка окончательного диагноза.
В последнее время отмечается рост пороков развития бронхолегочной системы. Наиболее часто встречаются стенозы трахеи, аномалии ветвления бронхов, синдром Вильямса-Кемпбелла, бронхоэктатическая эмфизема Лешке. В патогенезе развития БОС при данных состояниях ведущее место занимает изменяющееся аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, развивающаяся дискинезия трахеобронхиального дерева. Резкие изменения просвета бронхов во время дыхания приводят к задержке воздуха и мокроты в участках бронхов, дистальных по отношению к месту обструкции, что создает условия для развития эмфиземы и воспалительного процесса. При этом БОС носит затяжной характер, отмечается отсутствие эффекта бронходилататоров, в аускультативной картине преобладают влажные хрипы. Основным критерием, помогающим при постановке диагноза, является проведение лечебно-диагностической бронхоскопии.

Другая патология
Большую группу заболеваний, протекающих с проявлениями БОС, составляют наследственные нарушения обмена. Наиболее часто при рецидивирующем БОС возникает необходимость исключения муковисцидоза, его легочной и смешанной форм. Респираторный синдром чаще всего начинает проявляться в возрасте от 2 мес до 1 года либо независимо от кишечного синдрома, либо параллельно с ним. В начальном периоде отмечается сухой, нередко мучительный, навязчивый кашель, легкая одышка. Мокрота, слюна, слизь в носу у больных детей вязкая, липкая, густая. Генез бронхиальной обструкции при муковисцидозе обусловлен нарушением мукоцилиарного клиренса в связи с явлениями дискринии, дискинезии, отеком и гиперпластическими процессами. БОС сразу приобретает затяжной или рецидивирующий характер. Дети худые, хрупкие, гипотрофичные. В связи с возникновением ателектазов и эмфиземы наблюдается ограничение подвижности грудной клетки, мозаичный характер перкуторного звука и хрипы. Большую помощь оказывает проведение бронхоскопического исследования, при котором выявляются диффузный слизисто-гнойный эндобронхит, деформация бронхов, их «обрубленные» бронхоэктазы. Решающее значение имеет проведение пилокарпиновой пробы, в которой определяется содержание натрия и хлора свыше 40 ммоль/л у детей до года, свыше 60 ммоль/л – старше года, а также наличие кишечного синдрома со стеатореей и креатореей при смешанной форме муковисцидоза.
Наследственный дефицит α₁-антитрипсина (α₁-ингибитора протеаз) является сравнительно редкой патологией, наследуемой по аутосомно-рециссивному типу. Самой ранней жалобой является одышка, возникающая без кашля и отделения мокроты, которые, однако, могут присоединиться позднее. Перкуторные, аускультативные и рентгенологические данные, типичные для эмфиземы легких: вздутие грудной клетки, коробочный тон над легкими, дыхание ослаблено, повышена пневматизация легочной тени. При дефиците α₁-антитрипсина обструкция наступает вследствие потери эластичности, а не в результате бронхоспазма. Диагноз дефицита α₁-антитрипсина подтверждается снижением его содержания в крови (норма 20-30 МЕ/мл), фенотипированием, генетическим обследованием родственников больного.
К редким наследственным заболеваниям относится синдром Картагенера, который может протекать с выраженными проявлениями бронхообструкции. В основе последнего лежит аномалия строения ворсинок дыхательных путей, а также всех органов, имеющих ворсинчатый эпителий. Для синдрома Картагенера характерно сочетание обратного расположения внутренних органов, бронхоэктазов, синуситов. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В клинической картине первыми обнаруживаются изменения со стороны бронхолегочной системы. Появляется кашель с отделением гнойной мокроты, разнокалиберные влажные хрипы, одышка смешанного характера. Тоны сердца прослушиваются в правой половине грудной клетки, печень пальпируется слева. Дети отстают в физическом развитии. Большое диагностическое значение имеет поражение носоглотки. У больных отмечаются гнойные выделения из носа, постоянное затруднение носового дыхания с развитием синуситов. Наличие бронхоэктазов подтверждается при проведении рентгенологического и бронхоскопического исследований.
Немотивированный кашель, длительное течение БОС могут быть вызваны аспирацией инородного тела бронхов. При этом кашель носит приступообразный характер с элементами диспноэ, клиническая картина имеет односторонний характер, происходит увеличение объема половины грудной клетки, коробочный перкуторный звук, смещение средостения в противоположную сторону, ослабление дыхания на стороне поражения. При рентгенографии органов грудной клетки определяется ателектаз, вентиляционная эмфизема со смещением средостения. Решающее значение имеет проведение бронхоскопического исследования.
Приступообразный кашель в вечернее время следует дифференцировать с кашлем в результате патологии гастроэзофагальной зоны. При этом в анамнезе отмечается склонность к срыгиванию, рвоте, дискинезиям кишечника. Дети возбудимы, эмоционально лабильны. В таком случае рекомендовано проведение фиброгастродуоденоскопии для выявления гастроэзофагального рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардиального отдела желудка, врожденных аномалий желудка и пищевода.
Определенное сходство с острым обструктивным бронхитом имеют клинические проявления БОС при врожденных пороках развития сердца и сосудов. Главным механизмом развития БОС при этом является компрессионная или окклюзионная обструкция бронхов. Решающее значение имеет проведение тщательного клинико-инструментального исследования органов сердечно-сосудистой системы с обязательным проведением эхокардиографического исследования.
В последнее время актуальным становится проблема распространения туберкулеза среди детского населения, который может протекать под маской обструктивного бронхита. При этом будут иметь место длительные симптомы интоксикации, в анамнезе частые респираторные инфекции. При проведении рентгенографии органов грудной клетки отмечается сужение просвета бронхов, участки ателектазов, эмфизема, наличие свищей с выделением казеозных масс. Для постановки правильного диагноза главенствующее значение имеет туберкулинодиагностика, а также определение возбудителя в промывных водах.
Зачастую БОС может выявляться при заболеваниях центральной и периферической нервной системы. У детей с родовой травмой, повреждением ЦНС, гипертензионно-гидроцефальным синдромом, при грубых пороках развития мозга может быть нарушена координация акта глотания и сосания, в результате которой возможна аспирация пищи (преимущественно жидкой) с развитием БОС. При миопатиях (амиотрофия Верднига-Гоффмана, болезнь Оппенгейма) развивается дисфагия, связанная с парезом глотательных мышц и последующим развитием аспирационного бронхита. Нарушения глотания при данных заболеваниях носят волнообразный характер: периоды улучшения сменяются усилением аспирационных процессов в основном на фоне ОРЗ. Учащение дыхания и прямое влияние вирусной инфекции на нервно-мышечный аппарат могут усугублять нарушения глотания, дискинезию бронхиального дерева с развитием выраженной бронхоконстрикции.
Таким образом, дифференциальная диагностика синдрома бронхиальной обструкции у детей является чрезвычайно важной проблемой. От своевременного установления причин развития бронхообструкции зависит тактика ведения больного, дифференцированное проведение лечебных мероприятий, что в свою очередь определяет исход заболевания.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

21.09.2021

Терапія та сімейна медицина

Лист до редакції Медичної газети «Здоров’я України»

щодо публікації «Бета-блокатори при СОVID-19: зменшення симпатичного овердрайву та його наслідків» («Здоров’я України» № 2, 2021)…

21.09.2021

Терапія та сімейна медицина

Диклофенак. Важко бути скромним, коли ти найкращий

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) становлять першу лінію терапії запального ноцицептивного болю при різних клінічних станах (післяопераційний біль, міофасціальний больовий синдром, гострий і хронічний біль у спині, остеоартрит, запальні артрити та ін.). Вибір НПЗП із різноманіття представлених на ринку засобів вимагає враховувати вік, супутні захворювання пацієнта й інші ліки, які він приймає, адже в цьому класі немає ідеальної молекули з нульовими ризиками серцево-судинних, шлунково-кишкових і ниркових побічних реакцій….

19.09.2021

Терапія та сімейна медицина

Компанія Takeda відзначає 240-річчя

18 серпня 2021 року, Київ. У червні 2021 року глобальна біофармацевтична компанія Takeda відзначила 240-ву річницю від дня свого заснування. Це важливий для компанії етап на шляху до забезпечення турботи про здоров’я і впевненості в майбутньому для людей в усьому світі.
…

19.09.2021

Урологія та андрологія

Ефективне купірування рецидивуючої ниркової кольки при консервативному лікуванні уролітіазу в амбулаторних умовах

Больовий синдром в урологічних пацієнтів – клінічний прояв низки захворювань органів жіночої та чоловічої сечостатевої системи, а також результат виконання різних діагностичних, лікувальних маніпуляцій і оперативних втручань [15]. Ниркова колька (НК) являє собою симптомокомплекс, що з’являється внаслідок гострого порушення відтоку сечі з нирки; це зумовлює чашково-мискову гіпертензію, рефлекторний спазм артеріальних ниркових судин, венозний стаз і набряк паренхіми нирки, її гіпоксію, а також перерозтягнення фіброзної капсули….

Особенности течения острого обструктивного бронхита у детей

• Ибатова Ш.М., Маматкулова Ф.Х.
  Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

Аннотация

В данной статье приводится анализ литературных данных, касающихся частоты распространения, клиники, диагностики и комплексного лечения острого обструктивного бронхита. В качестве этиологических факторов на первом месте стоят вирусы, имеющие тропность к эпителию дыхательных путей. Заболеваемость детей острыми обструктивными бронхитами имеет четкую зависимость от сезона года, региона, возраста ребенка и эпидемиологической ситуации. Своевременное проведение комплексной терапии, включающей улучшение дренажной функции бронхов, бронхолитической и противовоспалительной терапии в зависимости от клинической картины острого обструктивного бронхита, нозологической формы и возраста детей, позволяет обеспечить высокую эффективность лечения и повысить качество медицинской помощи. 

Ключевые слова

острый обструктивный бронхит, дети, этиологические факторы, кашель, бронхиальная обструкция, диагностика, ком-плексная терапия.

Литература

Волков И. К. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей //Медицина неотложных состояний. – 2013. – №. 1. – С. 125-128.

Ибатова Ш. М. Ретроспективный анализ факторов риска развития бронхообструктивного синдрома у детей //Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. – 2018. № 2. – С. 57-60.

Ибатова Ш.М., Баратова Р.Ш. Оценка факторов риска развития бронхообструктивного синдрома у детей // Проблемы биологии и медицины. — 2016. — №4 (91). – С.39-42

Ибатова Ш.М., Маматкулова Ф.Х. Бронхобструктивный синдром у детей: распространенность трудности дифференциальной диагностики и прогноз // Проблемы биологии и медицины. – 2019. — № 3. — С.233-236

Ибатова Ш.М., Пирманова Ш.С. Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста: распространенность, клинические проявления, диагностика и лечение // Проблемы биологии и медицины. — 2017. — № 2(94). – С.178-181.

Ибатова Ш.М. Некоторые аспекты бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста // Консилиум. — 2019. — № 1. — С.43-45.

Исламова Д.С., Ибатова Ш.М., Авезова Н., Наимов С. Рецидивирующий бронхит у детей // Проблемы биологии и медицины. – 2018. — № 2(100). – С.180-181.

Коровина Н.А., Заплатников А. Л. // Русский медицинский журнал.- 2004.-Том 12. №13.- С.773-777.

Романюк Ф.П., Сидорова Т.А., Алферов В.П. Часто болеющие дети. — СПб.: МАПО, 2000. — 63 с.

Ревнова М. О., Ладинская Л. М. // Педиатрия.- 1995.-№5.- С.97-100.

Сафронова Н. Н., Геппе Н. А.// Мед. помощь.- 2000.-№6.- С.26-28.

Сероклинов В.Н. Бронхообструктивный синдром у детей: учеб. пособие для врачей / В.Н.Сероклинов, А.В.Федоров, И.А.Пономарева. – Барнаул: АГМУ, 2010. – 49 с.

20.Симбирцев А.С. Цитокины в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания // Российская ринология. – 2004. – № 1. – С.38-40.

Самаль Т., Маскаленко Т. Лечение обструктивных форм острого бронхита у детей раннего возраста //Наука и инновации. – 2013. – Т. 3. – №. 121.

Котлуков В. К. и др. Синдром бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с респираторными инфекциями различной этиологии: особенности клинических проявлений и иммунного ответа //Педиатрия. Журнал им. ГН Сперанского. – 2006. – Т. 85. – №. 3. – С. 14-20.

Смольникова М. В., Смирнова С. В., Тютина О. С. Полиморфизм генов цитокинов при атопической бронхиальной астме //Сибирское медицинское обозрение. – 2013. – №. 2 (80). – С.3-9.

Сорока Ю.А., Чернышева О.Е., Левченко С.А., Фоменко Т.А. Алгоритм оказания неотложной помощи детям раннего возраста с бронхообструктивным синдромом // Педиатрия на пороге третьего тысячелетия: Сб. науч. трудов — Донецк, 2007. — С.82-¬86.

Сорока Ю.А. Бронхообструктивный синдром в педиатрической практике // Здоровье ребенка. – 2006. – Т 2. — № 2. – С.5-14.

Сорока Ю.А. Искусственное вскармливание как один из факторов риска развития бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста //Здоровье ребенка. – 2012. – № 7(42). – С.60-62.

Цветкова О.А. Острый и хронический бронхиты, пневмония // Приложение к журналу «Врач. – 2002. — С.12-13.

Ширшев С.В., Лопатина В.А., Корюкина И.П., Иванова А.С. Характеристика иммуномоду-лирующих эффектов полиоксидония у детей, страдающих рецидивирующими обструктивными бронхитами // Иммунология. — 2000. — N5. — С.53-55.

Belvisi M. G., Geppetti P. Cough• 7: Current and future drugs for the treatment of chronic cough //Thorax. – 2004. – V. 59. – №. 5. – С. 438-440.

Как распознать бронхиальную обструкцию? — Клиника детского здоровья «Медведик»

Полезный пост от врача нашей клиники, педиатра, аллерголога-иммунолога Юлии Буниной @jullietta_doc.

Кашель – как заподозрить бронхиальную обструкцию и астму?

Сейчас все большее распространение приобретают небулайзеры, а многим детям педиатр при любом сухом или затянувшемся кашле назначает пульмикорт и беродуал.

Когда мне нужно понять, были ли эпизоды бронхообструкции, я спрашиваю, пользовались ли пациенты беродуалом. Ответ бывает положительным, даже если родители не подозревали, что это средство для расширения бронхов.

Признаки бронхиальной обструкции:

• Приступ удушья с одышкой (учащением дыхания), затруднением дыхания на выдохе, в тяжелых случаях сопровождается страхом и невозможностью находиться в лежачем положении.
• 
  Сухой приступообразный кашель. Может возникнуть на фоне ОРВИ (вирус-индуцированная обструкция), тогда чаще ставят диагноз обструктивный бронхит. Или при контакте с аллергеном, на фоне физической нагрузки, стресса, физических факторов (холодный воздух). Тогда скорее можно предположить астму.
• 
  Ночные приступы сухого кашля или удушья.
• 
  Свисты в легких, иногда слышные даже на расстоянии или выслушиваемые врачом (сухие свистящие хрипы).
• 
  Хороший эффект от беродуала и пульмикорта. У детей старшего возраста – от ингаляции вентолина.

Дифференциальная диагностика

• 
  При астме кашель и удушье НЕ сопровождаются повышением температуры тела (если они протекают не на фоне ОРВИ).

• 
  При коклюше кашель с характерными репризами, а также в большинстве случаев анализ посев мокроты и/или крови на антитела IgM положителен к bordetella pertussis.

• 
  При ложном крупе, стенозирующем ларинготрахеите – одышка на вдохе (инспираторная) и лающий кашель, отсутствие изменений в бронхах (нет хрипов).

• 
  При постназальном затеке слизи (стекании слизи по задней стенке глотки) – нет хрипов в бронхах, не бывает удушья и одышки. Присутствует заложенность носа и/или насморк, аденоиды или аллергический ринит. Также затек присутствует и при ОРВИ. Подкашливание усиливается в положении лежа, что мешает засыпанию, но ночью не будит. Утром мокрота откашливается более обильно.

Диагностика на этом не заканчивается! При подозрении на бронхиальную обструкцию
проконсультируйтесь с педиатром, аллергологом, пульмонологом!

Бронхиальная обструкция у детей — Медицинский центр «Целитель»

Синдром бронхиальной обструкции – это состояние, которое довольно часто встречается у детей. А в возрасте до 3-х лет с этим сталкивается почти каждый ребёнок. Мамы, которые не в первый раз встречаются с этим недугом у детей, обычно уже знают, как с ним бороться, и первые этапы терапии могут начать дома самостоятельно. Тех же родителей, кто столкнулся впервые, как правило, охватывает паника. Потому что болезнь имеет довольно страшные признаки.

Признаки и причины заболевания

К основным симптомам бронхиальной обструкции относят:

• приступообразный, спазматический кашель, мучающий ребёнка;
• хриплость, которая может быть слышна даже на расстоянии;
• одышка;
• всё это может сопровождаться симптомами интоксикации: температура, слабость, вялость, а может быть и без этого.

Самые частые причины болезни – это, в первую очередь, вирусные инфекции и, во-вторую, аллергологическая нагрузка у ребёнка. Как показывает практика, в тех семьях, где есть аллергики, астматики, люди, страдающие полинозом или атопическим дерматитом, у детей чаще возникает это состояние.

Лечение бронхиальной обструкции у ребёнка

Прежде всего, разберёмся, что такое бронхи? Это, проще говоря, трубообразное образование, состоящее из мышц и хряща, выстланное изнутри слизистой тканью. Во время обструкции идёт спазм этих мышечных участков, и отёк, воспаление слизистой, выстилающей бронх. Т. е. во время обструкции дыхательные пути сужаются за счёт спазма и отёка. От этого и возникает этот спазматический кашель и этот свистящий хрип.

Как происходит терапия? Наиболее часто назначаемый в таких случаях препарат – это беродуал, представляющий собой бронхоингалятор (могут быть и другие), а также глюкокортикостероиды, чаще назначаем пульмикорт. Беродуал – расслабляет мышцы, а пульмикорт снимает отёк и борется с воспалением слизистой ткани. Также во время ингаляции идёт разжижение мокроты. Потому что во время воспаления слизистая начинает продуцировать густой, вязкий секрет. Он богат клетками, которые борются с воспалением. Т. е. мы с помощью ингаляции раскрываем дыхательные пути. А слизь, которая собралась в альвеолах (слепых мешочках) нижних дыхательных путей, начинает постепенно отходить.

После проведённой ингаляции ребёнок начинает часто и много откашливать слизь. Потому что ей больше некуда деться, там нет другого выхода. И это касается не только бронхиальной обструкции, но и любого другого кашля. Ребёнок должен откашлять всё, что там собралось у него.

Рекомендации специалиста

Подводя итог сказанному, хочу сказать, что нередко родители отказываются от ингаляции по причине боязни того, что ребёнок станет астматиком. Потому что такой метод используют и при лечении бронхиальной астмы. Но в нашем случае — это симптоматическое лечение, и оно рассчитано на то, чтобы ваш малыш хорошо дышал и хорошо откашливался. Ещё один миф касается использования пульмикорта, т. е. гормонального препарата. О гормонах всегда наслышаны всего самого плохого. Поэтому хочу успокоить — гормон здесь местного действия, на системный кровоток он не влияет и привыкания никакого не вызывает.

В заключение хочу посоветовать родителям слушать лечащего врача и выполнять назначенное им лечение. Не используйте медикаментозные препараты самостоятельно, без назначения вашего педиатра.

границ | Визуализация обструкции дыхательных путей у детей

Введение

Обструкция дыхательных путей может возникать в любой точке от ноздрей до бронхиол, и на каждом уровне могут быть уместны разные методы визуализации. Строение более крупных дыхательных путей относительно легко визуализировать, хотя для выявления динамической обструкции могут потребоваться специальные методы. Небольшая обструкция дыхательных путей часто выявляется только косвенными визуальными данными, особенно при наличии воздушных ловушек.

В этой статье будут рассмотрены неинвазивные методы визуализации, используемые в современной практике, и результаты визуализации некоторых болезненных процессов, которые могут вызывать обструкцию дыхательных путей в детстве.

Методы визуализации

Для визуализации патологии дыхательных путей у детей можно использовать различные методы (таблица 1). Наиболее универсальным из них является компьютерная томография (КТ), но также могут быть полезны магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвук, цифровая рентгенография и рентгеноскопические исследования.Были исследованы некоторые методы ядерной медицины, но они не получили широкого распространения (1). Исключением является использование позитронно-эмиссионной томографии для характеристики и определения стадии опухолей. Эндобронхиальное УЗИ редко используется у детей (2), хотя можно получить высококачественные изображения (рис. 1А). Оптическая когерентная томография — многообещающий метод получения изображений с высоким разрешением (рис. 1B), но также требует инструментария дыхательных путей. Бронхография является инвазивной и, возможно, нефизиологической, и в настоящее время используется в основном как часть интервенционных процедур, а не только для диагностики (3).

Таблица 1 . Основные методы визуализации обструкции дыхательных путей у детей.

Рисунок 1 . Методы эндолюминальной визуализации. (A) Эндобронхиальное ультразвуковое изображение, показывающее поперечный разрез стенки трахеи. Хрящ трахеи показан темной (гипоэхогенной) полосой. (B) Соответствующее изображение оптической когерентной томографии (от другого пациента), показывающее структуру хряща трахеи.

Уровни препятствий

Обструкция надгортанных дыхательных путей

Обструкция носа и / или глотки может быть изолированной или сосуществовать с обструкцией нижних дыхательных путей и усугублять ее.Обструкция носа (например, стеноз грушевидной апертуры или атрезия хоан) хорошо демонстрируется на КТ, что может быть полезно для определения уровня и характера обструкции, а также для поиска других признаков синдромов (таких как ассоциация ЗАРЯД), которые могут вызывают атрезию хоан (4).

Хотя гипертрофия аденоидов и миндалин может быть показана на боковой рентгенограмме (5), точный вклад этого теста в принятие клинического решения неясен. Визуализация не является рутинной частью обследования детей с нарушением дыхания во сне (6, 7).

Хотя многие другие врожденные патологии могут способствовать обструкции верхних дыхательных путей, основная роль визуализации обычно заключается в до- и послеоперационном обследовании (8, 9) и выходит за рамки данной статьи.

Рентгенограммы могут показать некоторые инородные тела на уровне глотки, например, определенные рыбы или другие кости, хотя интерпретация изображений может быть затруднена (10, 11). Инородные тела из глотки и пищевода редко вызывают симптомы со стороны дыхательных путей, если только не развились такие осложнения, как абсцесс или свищ в дыхательных путях.Хотя заглоточные абсцессы можно обнаружить с помощью ультразвука, обычно предпочтительнее КТ, поскольку она лучше демонстрирует степень инфекции и позволяет планировать хирургическое вмешательство (12).

Обструкция гортани и подсвязочного канала

Обструкцию дыхательных путей на уровне гортани и подсвязочного пространства обычно оценивают при эндоскопии. Рентгенограммы дыхательных путей исторически использовались для диагностики острого эпиглоттита и крупа (5), но потенциальная клиническая польза от этого очень мала.Кроме того, визуализация может привести к отсрочке соответствующего лечения и, следовательно, не является частью текущих рекомендаций по рутинному ведению детей с подозрением на круп. Однако соблюдение руководящих принципов может быть разным. Одно исследование показало, что отделения неотложной помощи, в которых работают специалисты, не являющиеся педиатрами, получают рентгенограммы у детей с крупом чаще, чем в отделениях педиатров (13).

Рентгенограммы, однако, полезны при обнаружении проглоченных металлических предметов, таких как батарейки-пуговицы, которые могут вызывать обструкцию дыхательных путей и маскироваться под круп (14, 15).

Обычное (чрескожное) ультразвуковое исследование также может использоваться для визуализации гортани и верхних отделов трахеи. В настоящее время основным приложением является неинвазивная оценка движения голосовых связок (рис. 2) (16, 17). Можно получить изображения щитовидной железы, перстневидного хряща и нескольких первых трахеальных хрящей с очень высоким разрешением (18). Ультразвук также является многообещающим методом неинвазивной диагностики ларингомаляции (19) и валлекулярных кист (20). Хотя функцию гортани также можно оценить с помощью КТ (21), ее использование не стало популярным у детей, возможно, из-за опасений по поводу дозы облучения щитовидной железы.

Рисунок 2 . Ультразвук голосовых связок. Поперечный снимок гортани у мужчины 3 лет через 2 дня после разделения сосудистого кольца. Правая голосовая связка (маленькие стрелки) отведена. Край левой голосовой складки трудно визуализировать (потому что он проходит параллельно ультразвуковому лучу), но его приведенное положение подтверждается медиальным положением левого черпаловидного хряща (большая стрелка).

Трахеобронхиальная обструкция

Упрощенный подход к обструкции основных грудных дыхательных путей определяет четыре основных механизма, хотя иногда присутствует более одного (рис. 3).Клиническая проблема состоит в том, чтобы использовать соответствующую комбинацию структурной, функциональной и непрямой визуализации для оценки предполагаемой причины у каждого пациента. КТ обычно является лучшим дополнением к бронхоскопии, особенно когда подозревается более одного механизма обструкции (22).

Рисунок 3 . Схема паттернов обструкции основных дыхательных путей. (A) Внутрипросветная непроходимость. (B) Врожденный или приобретенный стеноз. (C) Внешнее сжатие. (D) Трахеобронхомаляция.

Врожденный стеноз трахеи

КТ и бронхоскопия дополняют друг друга при обследовании детей с подозрением на врожденный стеноз трахеи. КТ особенно полезна для оценки связанных сердечно-сосудистых аномалий, таких как аберрантная левая легочная артерия, которые часто встречаются. Следует проявлять осторожность, чтобы не недооценивать степень заболевания или ошибочно диагностировать ассоциированную бронхомаляцию как фиксированный стеноз (рис. 4) (23). Это также хороший пример ценности комбинации бронхоскопии с бронхографией, которая имеет отличное пространственное и временное разрешение и демонстрирует дыхательные пути дистальнее стеноза, где продвижение бронхоскопа может быть небезопасным (24).Современные компьютерные томографы могут преодолеть большинство этих проблем с помощью методов динамической визуализации. КТ позволяет точно измерить длину и диаметр вовлеченных сегментов дыхательных путей, что затруднительно при бронхоскопии и может иметь решающее значение для планирования лечения.

Рисунок 4 . Врожденный стеноз трахеи с бронхомаляцией. (A) Переформатированный снимок КТ достаточно хорошо показывает врожденный стеноз (длинная стрелка). Вторая область сужения присутствует на проксимальном конце левого бронха (короткие стрелки) в этом однофазном исследовании. (B) Динамическая бронхография показывает, что это связано с бронхомаляцией, а не со вторым стенозом.

Атрезия бронхов

Это необычное врожденное поражение возникает при прерывании просвета долевого или сегментарного бронха, обычно связанном с развитием мукоцеле, а также сниженным ослаблением (и часто гиперэкспандированием) пораженной части легкого (25). КТ и МРТ показывают разветвленную трубчатую структуру, обычно возникающую на воротах или рядом с ними (Рисунок 5).

Рисунок 5 . Атрезия бронхов у девочки 12 месяцев. (A) МРТ (Т1-взвешенное корональное изображение) показывает мукоцеле как разветвленную гиперинтенсивную структуру, простирающуюся до аномальной левой верхней доли. (B) Цветное МРТ-изображение перфузии показывает снижение кровотока в пораженной доле.

Приобретенный стеноз дыхательных путей

Большинство ятрогенных стенозов диагностируется при бронхоскопии, но другие причины приобретенного стеноза (например, гранулематозная болезнь) могут быть сначала выявлены с помощью визуализации.Наличие других признаков, например внутригрудной лимфаденопатии или кавитационных поражений легких, может быть ключом к постановке диагноза.

Инородные тела в дыхании

Рентгенограммы грудной клетки — самый простой метод демонстрации захвата воздуха или коллапса легких у детей, у которых есть подозрение на аспирацию инородного тела, хотя их чувствительность довольно низкая (26). КТ более точна и может сыграть роль в уменьшении количества отрицательных результатов бронхоскопии при подозрении на инородное тело (26, 27).При выполнении на современном оборудовании доза облучения может быть снижена до чрезвычайно низкого уровня по этому показанию. КТ также может облегчить проведение бронхоскопии, направляя оператора к нужному бронху (рис. 6) (27).

Рисунок 6 . Вдохнул инородное тело у 20-месячной женщины, подавившейся фруктом. КТ показывает фрагмент плода (стрелка) и его стебель (наконечник стрелки) в месте разветвления левого главного бронха. Обратите внимание также на уменьшенное ослабление левого легкого.

Внутрипросветные опухоли

Наиболее часто встречающиеся поражения у детей школьного возраста — это карциноидная опухоль (рис. 7), воспалительная миофибробластическая опухоль и мукоэпидермоидная карцинома (28). Как правило, их лучше всего оценивать с помощью компьютерной томографии. В зависимости от типа опухоли, позитронно-эмиссионная томография с ¹⁸ F-фтордезоксиглюкозой или ⁶⁸ Ga-октреотатом может быть подходящей для определения степени заболевания (рис. 7).

Рисунок 7 . Карциноидная опухоль у девочки 6 лет. (A) Рентгенограмма грудной клетки показывает образование левого корня грудной клетки и повышенную яркость левой верхней доли. (B) Проекция минимальной интенсивности (MinIP) КТ-изображение показывает образование мягких тканей, перекрывающее левый верхнедолевой бронх и выступающее в бифуркацию левого бронха (стрелка). Обратите внимание на поразительную гипоаттенуацию (повышенную яркость) левого легкого. (C) ⁶⁸ Позитронно-эмиссионная томография Ga-октреотата КТ-изображения показывают поразительно высокое поглощение в поражении без признаков метастатического заболевания.

Сдавливание сосудов и сердца

Обструкция дыхательных путей из-за сдавления сосудов встречается примерно у 1-2% детей с врожденными пороками сердца, но особенно часто встречается у некоторых типов, особенно при аномалиях магистральных сосудов (29). Компрессия может возникать, когда конфигурация магистральных сосудов ненормальна, например, двойная дуга аорты (рис. 8), или когда сосуды, расположенные в нормальном положении, увеличены, как при синдроме отсутствия клапана легочной артерии (29). Приобретенные состояния, такие как дилатационная кардиомиопатия, также могут вызывать обструкцию дыхательных путей (29).

Рисунок 8 . Сдавление трахеи двойной дугой аорты. (A) Просвет трахеи сужается по мере прохождения между дугами аорты. (B) Те же данные могут быть представлены многими другими способами. Здесь на заднем виде с цветовой кодировкой показана трахея бирюзовым цветом, сдавленная левой (толстая стрелка) и правой (тонкая стрелка) дугами аорты красным цветом.

В прошлом контрастные исследования пищевода были основой оценки обструкции дыхательных путей, но они больше не используются, поскольку КТ дает гораздо больше информации при аналогичной или даже более низкой дозе облучения.

Другое внешнее сжатие

Дыхательные пути также могут быть сдавлены доброкачественными или злокачественными опухолями или сосудистыми мальформациями (обычно лимфатическими). Самая распространенная доброкачественная опухоль — детская гемангиома, которая часто вызывает сдавление в подсвязочной области. Эти поражения часто трудно полностью оценить с помощью ультразвука, и МРТ предпочтительнее, чтобы показать их полную степень и подтвердить диагноз. В этом отношении бронхоскопия и поперечное сечение дополняют друг друга (рис. 9).

Рисунок 9 . Сдавление трахеи инфантильной гемангиомой. (A) Бронхоскопия показывает сдавление верхней части трахеи из стороны в сторону. (B) МРТ (Т1-взвешенное корональное изображение с контрастным усилением) показывает степень поражения в области шеи, средостения и левой подмышечной впадины, а также сильную компрессию трахеи (стрелки).

Сильная компрессия, иногда вызываемая другими опухолями, такими как лимфома и нейробластома, при первом диагнозе обычно быстро реагирует на химиотерапию, но рецидивирующая опухоль может быть устойчивой к лечению и в конечном итоге смертельной.Для визуализации этих опухолей можно использовать КТ или МРТ. Междисциплинарная предоперационная оценка важна, потому что решение о том, какую ткань биопсию (и метод анестезии) может быть довольно сложным (30).

Трахеобронхомаляция

Диагностика трахеобронхомаляции сложна, а доказательная база для рекомендаций довольно скудна (31). И бронхоскопия, и бронхография связаны с инструментарием дыхательных путей и, следовательно, нефизиологичны. Достижения в области компьютерной томографии теперь позволяют неинвазивную визуализацию основных дыхательных путей с адекватным временным разрешением при приемлемой дозе облучения.Изображения могут отображаться в виде срезов поперечного сечения или так называемых «4D» изображений (рис. 10).

Рисунок 10 . Трахеобронхомаляция. Парные изображения из динамического («4D») КТ исследования на вдохе (A) и выдохе (B) показывают очаговый коллапс левого главного бронха на выдохе (стрелка).

Малая закупорка дыхательных путей

Чем меньше размер дыхательных путей, тем труднее напрямую продемонстрировать обструкцию дыхательных путей, и тем больше мы полагаемся на косвенные признаки, в основном на наличие воздушных ловушек.КТ в настоящее время является наиболее полезным методом для выявления областей относительной гиперинфляции легких и, следовательно, является логичным выбором при подозрении на небольшую обструкцию дыхательных путей (рис. 11).

Рисунок 11 . КТ грудной клетки у девушки 13 лет с муковисцидозом. (A) КТ-изображение коронарной артерии на вдохе показывает бронхоэктазы верхней и нижней доли. Бронх в правой верхней доле и его ветвях заметно расширены слизистой пробкой (стрелка). (B) Изображение проекции минимальной интенсивности коронального выдоха (MinIP) показывает широко распространенное, но неоднородное скопление воздуха, что указывает на заболевание мелких дыхательных путей.

Муковисцидоз

Традиционно рентгенограмма грудной клетки была основой визуализации у детей с муковисцидозом (МВ), но значительное снижение требуемой дозы облучения (и более широкое признание низкодозированных КТ-изображений радиологами) склонило чашу весов в пользу КТ.

КТ — золотой стандарт диагностики и мониторинга бронхоэктазов, и многие исследования подтвердили полезность КТ, в частности, при МВ. Параллельно с этим в нескольких статьях подтверждена стабильная диагностическая эффективность КТ с еще более низкими дозами облучения на более совершенных машинах.Из этих исследований ясно, что для оптимального определения калибра дыхательных путей требуется сканирование на вдохе и выдохе с контролируемым объемом (спирометрическое или эквивалентное). Обычно используются традиционные, проверенные полуколичественные системы оценки КТ, хотя в последнее время произошел переход к независимым от радиологов количественным системам для получения более согласованных данных (32).

Использование МРТ для демонстрации прямых и косвенных характеристик изображений дыхательных путей только зарождается, не в последнюю очередь из-за разрушающей изображение природы воздуха в движении.Новые сверхбыстрые методы МРТ частично позволяют избежать этой проблемы, так как можно визуализировать более мелкие дыхательные пути (рис. 12), создавая вид, похожий на компьютерную томографию. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить полезность МРТ для мониторинга анатомических изменений CF.

Рисунок 12 . КТ и МРТ дыхательных путей у мальчика 12 лет. (A) КТ с малой дозой 3 мм корональной зоны, полученная при общей емкости легких, показывает бронхи до четвертого (субсегментарного) поколения дыхательных путей. (B) МРТ, усредненное за 3 мин свободного дыхания, поэтому близкое к функциональной остаточной емкости, показывает бронхи до третьего (сегментарного) поколения дыхательных путей.

Новые методы МРТ могут продемонстрировать снижение общей вентиляции и преобладающие дефекты вентиляции верхних долей у пациентов с МВ (33), а система оценки МРТ, как было показано, коррелирует с ОФВ ₁ (34). Было высказано предположение, что определенные результаты МРТ могут быть полезными предикторами ухудшения ОФВ _-1 у детей с МВ (34), но вопрос о том, добавляют ли они клинически полезную информацию к известным предикторам, не связанным с визуализацией (35), остается открытым.

Астма

Рентгенограммы грудной клетки и КТ могут играть роль в лечении отдельных детей с острой астмой, поскольку они могут обнаруживать такие осложнения, как утечка воздуха или связанные с ними состояния, такие как аллергический бронхолегочный аспергиллез или эозинофильный гранулематоз с полиангиитом.Несмотря на значительный прогресс в технологиях КТ и МРТ, в настоящее время ни один из них не играет роли в рутинном ведении хронического заболевания (36). Появление астмы на КТ, включая утолщение бронхиальной стенки, бронхоэктазы, эндобронхиальные выделения, воздушную ловушку и ателектаз, неотличимо от бронхита (37). Эти данные, однако, не всегда сообщаются в литературе.

Заключение

Для диагностики обструкции дыхательных путей у детей можно использовать различные методы визуализации.Выбор метода будет зависеть от уровня и характера предполагаемой обструкции, а также от конкретных факторов пациента, таких как возраст и способность сотрудничать.

Авторские взносы

DR написал черновой вариант рукописи, который был рассмотрен и отредактирован CM и CAM. DR и CAM подготовили изображения. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Гоур А., Питерс М.Дж., Гордон И., Петрос А.Дж. Неинвазивная диагностика трахеобронхомаляции с использованием модифицированного вентиляционного радиоизотопного сканирования легких. Arch Dis Child. (2003) 88: 1122–3. DOI: 10.1136 / adc.88.12.1122

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Эбер Э., Антон-Пачеко Дж. Л., де Блик Дж., Дулл И., Фаро А., Ненна Р. и др. Положение ERS: интервенционная бронхоскопия у детей. Eur Respir J. (2017) 50: 1700901.DOI: 10.1183 / 13993003.00901-2017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Гарг Р.К., Афифи А.М., Гарланд CB, Санчес Р., Гора DL. Обструктивное апноэ во сне у детей: согласие, противоречие и черепно-лицевые соображения. Plast Reconstr Surg. (2017) 140: 987–97. DOI: 10.1097 / PRS.0000000000003752

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Савини С., Чорба А., Бьянкини С., Стомео Ф, Корацци В., Вичини С. и др.Оценка обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей: обновленная информация. Acta Otorhinolaryngol Ital. (2019) 39: 289–97. DOI: 10.14639 / 0392-100X-N0262

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Мейерс А.Б., Зей М.Г., Денни А.Д. Визуализация новорожденных и детей с помощью последовательности Пьера Робена до и после дистракционного остеогенеза нижней челюсти: что хочет знать черепно-лицевой хирург. Pediatr Radiol. (2015) 45: 1392–402. DOI: 10.1007 / s00247-015-3323-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9.Ноут Э., Баннинк Н., Коудстал М.Дж., Винланд Дж.Ф., Йустен К.Ф., Поублон Р.М. и др. Изменения верхних дыхательных путей у пациентов с синдромальным краниосиностозом после продвижения средней зоны лица или моноблока: корреляция между изменениями объема и респираторным исходом. J Craniomaxillofac Surg. (2012) 40: 209–14. DOI: 10.1016 / j.jcms.2011.04.017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Karnwal A, Ho EC, Hall A, Molony N. Боковые рентгеновские снимки мягких тканей шеи: полезны ли они при лечении инородных тел в верхних отделах пищеварительного тракта? J Laryngol Otol. (2008) 122: 845–7. DOI: 10.1017 / S0022215107000497

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Вонг Э., Ченг А.Т., Аггарвала С., Чонг Дж., Дувняк М., Азими Ф. и др. Проглатывание рыбьей кости в педиатрии: 10-летний анализ в педиатрической больнице третичного уровня. Austr J Otolaryngol. (2019) 2. DOI: 10.21037 / ajo.2019.05.03

CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Brown RE, Harave S. Диагностическая визуализация доброкачественных и злокачественных новообразований шеи у детей — иллюстрированный обзор. Quant Imaging Med Surg. (2016) 6: 591–604. DOI: 10.21037 / qims.2016.10.10

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Гуттманн А., Вайнштейн М., Остин П.К., Бхамани А., Андерсон Г. Вариабельность использования в отделении неотложной помощи дискреционных рентгенограмм у детей с обычными респираторными заболеваниями: смешанный эффект доступа к педиатрической помощи. CJEM. (2013) 15: 8–17. DOI: 10.2310 / 8000.2012.120649

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16.Онгкасуван Дж., Окампо Э., Тран Б. Ультразвук гортани и движение голосовых связок в педиатрическом отделении интенсивной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Ларингоскоп. (2017) 127: 167–72. DOI: 10.1002 / lary.26051

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Чаны А, Уорли Г.А., де Брюн Р., Портер Х., Альберт Д.М., Бейли С.М. Ультразвук гортани для оценки паралича голосовых складок у детей. J Laryngol Otol. (2004) 118: 429–31. DOI: 10.1258 / 002221504323219545

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19.Хуанг Х., Ся С, Ху М., Ма Т, Чжу К., Чжао Х. Роль УЗИ гортани в диагностике детской ларингомаляции. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2019) 124: 111–5. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2019.05.043

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Ван Г. Х., Чжан Ф.З., Чжао Дж., Ван Х., Ли Х. Б., Ван Х. М. и др. Малоинвазивные процедуры диагностики и лечения валлекулярных кист у детей: обзор 156 случаев. Eur Arch Оториноларингол .(2020). DOI: 10.1007 / s00405-020-06163-9. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Холмс П.В., Лау К.К., Кроссетт М., Лоу С., Бьюкенен Д., Гамильтон Г.С. и др. Диагностика дисфункции голосовых связок при астме с помощью динамической объемной компьютерной томографии гортани высокого разрешения. Респирология. (2009) 14: 1106–13. DOI: 10.1111 / j.1440-1843.2009.01629.x ​​

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22.Писарро С., Дэвис Р. Р., Теру М., Спурье Е. А., Аверилл Л. В., Томатсу С. Хирургическая реконструкция тяжелой обструкции трахеи при синдроме Моркио А. Ann Thorac Surg. (2016) 102: e329–31. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2016.02.113

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Команда AR. Современные проблемы лечения врожденного стеноза трахеи: индивидуальный подход. J Pediatr Surg. (2005) 40: 774–80. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2005.01.040

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Питиот В., Гралл М., Плоин Д., Труи Е., Аяри Халфаллах С. Использование компьютерной томографии при аспирации инородного тела у детей: 6-летний опыт. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2017) 102: 169–73. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2017.08.036

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Цю В., Ву Л., Чен З. Аспирация инородного тела у детей с отрицательными результатами мультидетекторной компьютерной томографии: собственный опыт в течение 2011-2018 гг. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2019) 124: 90–3. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2019.05.031

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Пио Л., Варела П., Элиотт М.Дж., Кулуаньер В., Гильен Бурриеза Г., Парабоски И. и др. Опухоли дыхательных путей у детей: отчет Международной сети педиатрических команд по дыхательным путям (INPAT). Ларингоскоп. (2020) 130: E243–51. DOI: 10.1002 / lary.28062

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30.Малик Р., Муллассери Д., Кляйн-Брюггени М., Атра А., Гоур А., Сандерленд Р. и др. Образования переднего средостения — мультидисциплинарный путь безопасных диагностических процедур. J Pediatr Surg. (2019) 54: 251–4. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2018.10.080

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Уоллис С., Алексопулу Е., Антон-Пачеко Дж. Л., Бхатт Дж. М., Буш А., Чанг А. Б. и др. Положение ERS о трахеомаляции и бронхомаляции у детей. Eur Respir J. (2019) 54: 1

2. DOI: 10.1183 / 13993003.00382-2019

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Rosenow T, Oudraad MC, Murray CP, Turkovic L, Kuo W., de Bruijne M, et al. ПРАГМА-CF. Количественный результат компьютерной томографии структурных заболеваний легких у детей раннего возраста с муковисцидозом. Am J Respir Crit Care Med. (2015) 191: 1158–65. DOI: 10.1164 / rccm.201501-0061OC

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33.Veldhoen S, Weng AM, Knapp J, Kunz AS, Stab D, Wirth C и др. Функциональная МРТ легких без контрастного усиления для количественной оценки вентиляции у пациентов с муковисцидозом. Радиология. (2017) 283: 242–51. DOI: 10.1148 / radiol.2016160355

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Schaefer JF, Hector A, Schmidt K, Teufel M, Fleischer S, Graepler-Mainka U, et al. Полуколичественный показатель МРТ может предсказать потерю функции легких у пациентов с муковисцидозом: предварительные результаты. Eur Radiol. (2018) 28: 74–84. DOI: 10.1007 / s00330-017-4870-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Коген Дж., Эмерсон Дж., Сандерс Д.Б., Рен С., Шехтер М.С., Гибсон Р.Л. и др. Факторы риска снижения функции легких у большой группы молодых пациентов с муковисцидозом. Pediatr Pulmonol. (2015) 50: 763–70. DOI: 10.1002 / ppul.23217

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Уокер С., Гупта С., Хартли Р., Брайтлинг К.Э.Компьютерная томография при тяжелой астме: полезность и клиническое значение. Curr Opin Pulm Med. (2012) 18: 42–7. DOI: 10.1097 / MCP.0b013e32834db255

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Обструкция верхних дыхательных путей | Norton Children’s Louisville, штат Кентукки,

Обструкция верхних дыхательных путей — частая причина респираторной недостаточности и недостаточности у детей. Верхние дыхательные пути включают носовую полость, глотку (заднюю стенку глотки) и гортань (верхний конец трахеи, где находятся голосовые связки).Пульмонологи-педиатры из отделения детской пульмонологии Norton, входящего в медицинскую школу UofL, имеют подготовку и опыт лечения обструкции верхних дыхательных путей.

Что такое обструкция верхних дыхательных путей?

Обструкция верхних дыхательных путей — это закупорка части верхних дыхательных путей, включая носовую полость, глотку и гортань. Есть несколько распространенных причин засора:

• Инфекция: инфекции, такие как круп (инфекция, препятствующая дыханию), эпиглоттит (отек дыхательного горла) и респираторно-синцитиальный вирус (RSV)
• Анафилаксия: опухание дыхательных путей
• Обструкция дыхательных путей инородным телом: это когда посторонний предмет проглатывается или вставляется, вызывая закупорку дыхательных путей

Симптомы обструкции верхних дыхательных путей

Симптомы обструкции верхних дыхательных путей могут включать:

• Лающий кашель
• Изменения голоса или плача ребенка
• Быстрое дыхание
• Расширяющиеся ноздри
• Высокий свистящий звук при вдохе ребенка
• Хриплый голос
• Плохой подъем груди при вдохе

Лечение обструкции верхних дыхательных путей

Детские пульмонологи из Norton Children’s Pulmonology составляют план ухода, индивидуальный для каждого ребенка, его возраста, состояния здоровья и истории болезни.Лечение будет зависеть от причины и степени обструкции верхних дыхательных путей.

Детский пульмонологический центр

Наш центр специализируется на уходе за детьми с любым типом респираторных заболеваний. Особое внимание уделяется назначению наилучшего метода лечения в соответствии с принятыми в стране руководящими принципами лечения обструкции дыхательных путей, где это применимо.

Аллергическая астма чаще всего встречается у детей

Аллергическая астма поражает более 24 миллионов человек в США.S., по данным Американского фонда астмы и аллергии. Аллергическая астма является наиболее распространенным типом, и 60% людей страдают этим заболеванием […]

Прочитать полную историю

Что такое гистоплазмоз?

Гистоплазмоз — один из наиболее распространенных типов микоза легких, эндемической грибковой инфекции, поражающей легкие.Состояние также называют «лихорадкой долины реки Огайо» из-за его распространенности в этом районе, […]

Прочитать полную историю

Обостряется ли астма весной?

Весна может быть захватывающим временем, наполненным теплой погодой, окончанием школы, выпускным сезоном и многим другим.Мы знаем, что это могут быть тяжелые времена для детей, страдающих аллергией; а как насчет […]

Прочитать полную историю

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Редкая причина обструкции верхних дыхательных путей у ребенка

Киста желудочкового пучка — редкое заболевание у детей, но может привести к тяжелой обструкции верхних дыхательных путей с одышкой в ​​гортани или к смерти. Следует учитывать любой стридор у детей с интубацией или респираторными инфекциями в анамнезе. Мы сообщаем о случае 4-летней девочки, перенесшей тяжелый респираторный дистресс, была проведена экстренная эндоскопия, и была обнаружена большая киста ленточной ленты желудочков, препятствующая прохождению дыхательных путей.Произведено полное иссечение, послеоперационная профилактическая трахеотомия. Послеоперационное течение протекало без осложнений, клинические и эндоскопические признаки улучшились.

1. Введение

Киста желудочкового пучка — это редкий порок развития гортани, который может быть опасным для жизни в случае серьезной непроходимости. Это неотложное хирургическое вмешательство, имеющее различные клинические проявления, в основном представленные стридором и респираторным дистресс-синдромом. Диагноз ставится на основании клинического обследования, но прямая эндоскопия играет не только терапевтическую, но и диагностическую роль.

2. Описание клинического случая

Это 4-летний пациент без существенной истории болезни. Она наблюдалась в течение 1 года по поводу перемежающейся одышки, которая стала стойкой и прогрессивно ухудшалась за неделю до госпитализации. 03.02.2015 поступила в реанимацию по поводу тяжелой одышки в гортани.

При клиническом обследовании выявлена ​​острая асфиксия с перерастянутой шеей и обструкцией гортани 4 стадии. Срочно была сделана прямая ларингоскопия, и мы обнаружили круглую кисту с лабиринтом сосудов на стенке, берущим начало в левом желудочке, заходя на корень надгортанника и полностью блокируя голосовые связки (рис. 1).Киста рассечена, выходит густая слизистая жидкость, и выполняется марсупиализация (рис. 2).

Выполнена послеоперационная профилактическая трахеотомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная контрольная эндоскопия была выполнена на 20-й день, и был замечен рецидив кисты, полная резекция которого была выполнена эндоскопически. Во время операции ребенку деканюлируют. Вторая контрольная эндоскопия была сделана на 50-й день, и дыхательный путь был свободен (рис. 3).Заключительное гистологическое исследование показало кисту протокового желудочкового пучка (рис. 4).

Прошло 20 месяцев, повторения нет.

3. Обсуждение

Врожденные или приобретенные кисты гортани встречаются редко и подразделяются на голосовые, надгортанные и подсвязочные кисты. Zalagh et al. классифицировали кисты гортани в соответствии с их расположением: голосовые связки (58,2%), желудочковая складка (18,3%), валлекула (10,5%), надгортанник (10,1%) и надгортанник (2.2%) [1, 2]. Существует два этиопатологических механизма развития кисты. Более крупные саккулярные кисты являются врожденными и возникают из-за саккулярной атрезии [3], тогда как протоковые кисты или ретенционные кисты, чаще всего, приобретаются и возникают в результате закупорки слизистых желез, воспаления или травмы.

Кисты надгортанника и связки желудочков ретенционного типа [4]. Основная причина — хроническое воспаление, ведущее к закупорке слизистых желез [5].

Это явление особенно характерно для эпизодов суперинфекций [6, 7] или травм гортани и Mitchell et al.описали случаи кисты гортани у недоношенных детей, перенесших интубацию в первые часы жизни [8].

Мы не обнаружили в анамнезе интубации нашего пациента, но были эпизоды респираторных инфекций, которые могли бы объяснить образование кисты.

Клинические признаки, в зависимости от размера и расположения кисты, проявляются у детей в виде стридора, дисфагии и респираторного дистресса из-за узкого гортанного трубопровода [1, 2, 5, 8].

Таких пациентов часто неправильно лечат как астму или ларингомаляцию [7], как это было с нашим пациентом.

Прямая ларингоскопия остается золотым стандартом диагностики этих кист гортани [4, 5, 8–10]. Ультразвук гортани и компьютерная томография могут прояснить ситуацию, особенно если есть сомнения в отношении ларингоцеле [9]. Типичное ларингоцеле заполнено воздухом, а киста — слизью [11].

Лечение этих кист в основном хирургическое, эндоскопическое или наружное. Удаление кисты в целом — лучший метод предотвращения рецидива; [5, 12] маленькие кисты можно удалить эндоскопически, в то время как большие кисты требуют внешнего доступа [13].Описаны также случаи лазерного испарения [14].

В нашем случае вмешательство состояло из разреза с аспирацией содержимого и марсупиализации с последующей профилактической трахеотомией, отдавая приоритет открытию дыхательных путей пациента. Трахеотомия может использоваться для интубации больших непроходимых кист [1, 13, 14].

4. Заключение

Киста гортани — редкая причина одышки в гортани, но может быть опасной для жизни из-за своего размера и расположения.Эндоскопия помогает в диагностике и лечении. Методом выбора остается полная резекция. Частота рецидивов требует регулярного наблюдения.

Раскрытие информации

Я. Земене — научный сотрудник, обучающийся в Университете Шейха Анта Диопа.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении этой статьи.

Авторские права

Авторские права © 2017 H. Ahmed et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Инородное тело в дыхательных путях у детей: история болезни, патофизиология, эпидемиология

Автор

Эмили Консепсьон, научный сотрудник DO , Отделение детской пульмонологии, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йорка

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Чарльз Каллахан, DO Профессор, заведующий кафедрой педиатрии и детской пульмонологии, Медицинский центр Tripler Army

Чарльз Каллахан, DO является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж педиатров-остеопатов, Американского торакального общества, Ассоциации военных хирургов США, Христианских медицинских и стоматологических ассоциаций

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Гириш Д. Шарма, доктор медицины, FCCP, FAAP Профессор педиатрии, Медицинский колледж Раша; Директор отделения детской пульмонологии и центра кистозного фиброза Rush, Детская больница Rush, Медицинский центр Университета Раша

Гириш Д. Шарма, доктор медицины, FCCP, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского колледжа врачей-терапевтов. , Американское торакальное общество, Королевский колледж врачей Ирландии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Дополнительные участники

Майкл Р. Бай, доктор медицины Профессор клинической педиатрии, Государственный университет Нью-Йорка в Медицинской школе Буффало; Лечащий врач педиатрического легочного отделения женской и детской больницы Буффало

Майкл Р. Бай, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского колледжа грудных врачей, Американского торакального общества

Раскрытие: Ничего не разглашать .

Томас Скэнлин, доктор медицины Заведующий отделением легочной медицины и Центра кистозного фиброза, Отделение педиатрии, Медицинская школа Рутгерса Роберта Вуда Джонсона

Томас Скэнлин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки , Общество педиатрических исследований, Американское общество биохимии и молекулярной биологии, Американское торакальное общество, Общество педиатрических исследований

Раскрытие: нечего раскрывать.

Приливные изменения респираторного сопротивления являются чувствительными индикаторами обструкции дыхательных путей у детей

Введение

Выявление острой легочной дисфункции у детей младшего возраста остается проблемой для врачей, поскольку в повседневной клинической практике нет метода функции легких, который можно было бы легко выполнить и надежно у больных маленьких детей.1–3 Это особенно важно, учитывая, что более половины детей, госпитализированных по поводу обострения хрипов или астмы, моложе 6 лет.4 Спирометрия, «золотой стандарт» функционального теста легких, имеет множество ограничений у детей дошкольного возраста, особенно когда они нездоровы. В дополнение к активному взаимодействию, необходимому для дыхательных маневров, этот метод не всегда применяется у детей младше 6 лет, поскольку для оценки обструкции дыхательных путей были предложены различные критерии оценки результатов и пороговые значения1, 3, 5 –7 Для решения этих проблем в последние десятилетия были разработаны альтернативные методы определения функции легких; тем не менее, эти методы чаще используются в исследованиях, посвященных оценке различий в функции легких между здоровыми и больными исследуемыми группами, и обычно не используются в клинической практике.1, 3 Объективные измерения функции легких, подтвержденные для выявления аномалий у отдельных маленьких детей, представляют собой значительный прогресс.

Техника принудительных колебаний (FOT) широко используется в педиатрических исследованиях функции легких из-за ее неинвазивного характера и отсутствия специальных дыхательных маневров, требуемых от пациента. В нескольких отчетах рассматривалась полезность FOT в педиатрии, 1, 3, 8, 9 и доступны нормативные данные; 10–13 однако методология FOT и интерпретация данных различаются между коммерческими устройствами.1 Кроме того, текущее мнение предполагает, что FOT более полезен для демонстрации различий между группами, а не для отслеживания заболеваний у отдельных лиц.1, 3 Это может частично быть связано с большим разбросом нормальных данных у детей дошкольного возраста10–13.

Дыхательный импеданс (Zrs) обычно определяется на нескольких частотах колебаний и усредняется по нескольким вдохам8, 14, 15 с молчаливым допущением линейности, то есть, что механические свойства дыхательной системы не изменяются во время спокойного дыхания.Однако есть убедительные доказательства того, что нелинейные явления (зависимость импеданса от потока и объема) приводят к заметным изменениям сопротивления дыхания в пределах дыхания (R). 16-19 Хотя влияние верхних дыхательных путей на R полностью не установлено. , предыдущие исследования физиологии верхних дыхательных путей и голосовых связок показали, что область голосовой апертуры достигает минимального значения при средней экспирации и, таким образом, увеличивает среднее значение R во время выдоха. Этот эффект был сильнее при обструкции дыхательных путей.20, 21 Важным выводом этих исследований было то, что влияние потока и геометрии верхних дыхательных путей на R было значительным как для здоровья, так и для болезни, даже во время спокойного дыхания, и что средние значения R для всех вдохов или всего вдоха и фазы выдоха по отдельности фундаментально зависят от структуры потока.

Настоящее исследование направлено на изучение изменений Zrs внутри дыхания с целью определения R в фазах дыхательного цикла, на которые в наименьшей степени влияет характер дыхания (т. Е. Воздушный поток) и реология верхних дыхательных путей.Мы предположили, что изменение R с дыхательным объемом (измеренным между точками нулевого потока в конце выдоха и в конце вдоха) будет чувствительным индикатором калибра дыхательных путей и, следовательно, обструкции дыхательных путей во время приливного дыхания у хрипящих детей дошкольного возраста.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования демонстрируют, что изменение респираторного сопротивления во время нормального дыхания является высокоспецифичным и чувствительным показателем обструкции дыхательных путей у маленьких детей, тогда как обычные усредненные оценки респираторного сопротивления не позволяют различить хрипы и хрипы. здоровые дети дошкольного возраста.Наряду с известной осуществимостью FOT у детей младшего возраста и достижимым высоким показателем успеха распространение этого метода на анализ дыхательной механики на вдохе может выявить физиологически и клинически важные изменения в функции дыхательных путей.

Предполагается, что респираторное сопротивление отражает калибр дыхательных путей; поэтому измерения FOT широко использовались в педиатрических исследованиях у различных групп пациентов с респираторными заболеваниями.23–28 Хотя некоторые из этих исследований показали, что, как и другие методы, такие как спирометрия5, 7 и многократный смыв дыхания29,30, FOT был были способны различать здоровые и больные группы субъектов, 25, 28, 31–33 другие выразили озабоченность по поводу диагностической ценности данных Zrs, особенно для маленьких детей.23, 24, 26, 27, 34 Споры вокруг FOT возникают из-за разнообразия показателей Zrs, о которых сообщалось в различных исследованиях, а также из широкого диапазона нормальных значений в педиатрической популяции для любого возраста или роста10–13. Большая вариабельность Zrs у здоровых детей дошкольного возраста может быть частично объяснена нестабильным уровнем объема легких в конце выдоха и изменчивым характером дыхания, принятым у маленьких детей35. найти разницу между здоровыми и хрипящими детьми при использовании общепринятых средних значений Zrs для полных дыхательных циклов или при рассмотрении только фазы вдоха, как было недавно предложено.19, 32, 36

Предыдущие исследования показали, что R, измеренный во время спонтанного дыхания, отражает общий калибр дыхательных путей, а также определяется потоком воздуха через верхние дыхательные пути и более крупные проводящие дыхательные пути.37 В соответствии с более ранними выводами, 16–19 наши внутренние — Данные дыхания Zrs показали, что R увеличивается по мере того, как поток выдоха достигает своего пика при максимальном потоке, который может быть связан с движениями голосовых связок во время приливного дыхания (т. е. во время выдоха голосовая апертура сужается и достигает своего наименьшего диаметра в середине выдоха).20, 21 Важно отметить, что голосовая щель восстанавливает свою первоначальную площадь в конце выдоха у здоровых взрослых. Поскольку отсутствуют данные о движениях голосовых связок при обструкции дыхательных путей у детей, мы не можем исключить возможность того, что, в отличие от результатов у взрослых, 20, 21 относительно узкая голосовая щель во время выдоха не полностью возвращается к своему первоначальному размеру через время вдохновения начинается, возможно, влияя на R в конце выдоха и, следовательно, на ΔR. Хотя необходимы дальнейшие исследования для определения обструкции дыхательных путей (т. Е. Внутрилегочные или внелегочные), наши данные показывают, что независимо от точного местоположения ΔR является чувствительным и специфическим индикатором обструкции дыхательных путей у маленьких детей.Эти результаты подтверждают нашу гипотезу о том, что путем определения точек сопротивления нулевому потоку мы можем минимизировать влияние нелинейного, зависимого от потока поведения верхних дыхательных путей на R.

Хотя зависимость R от потока также важна при вдохе. , средние значения инспираторного R были предложены в качестве суррогатной меры сопротивления дыхательных путей.16 В настоящем исследовании диагностическая ценность R _meanI была слабой, что предполагает, что зависящие от потока вклады в R во время вдоха не различались. между группами.Зависимость R от потока, присутствующая как на вдохе, так и на выдохе, в первую очередь связана с характером дыхания, а не со степенью обструкции, и это может оказывать маскирующее влияние на оценку калибра дыхательных путей. Это открытие может объяснить, почему средний R, полученный с помощью обычного FOT, является плохим при разделении нормальных и больных групп субъектов. Действительно, в настоящем исследовании были достигнуты значительные улучшения в чувствительности и специфичности, когда влияние потока на R было устранено путем изучения изменения R между нулевым потоком, то есть точками окончания вдоха и конца выдоха (ΔR).Диагностическая сила ΔR, о которой сообщается в настоящем исследовании, намного выше, чем у любого индекса функции легких, включая индекс FOT, о котором ранее сообщалось в дошкольной возрастной группе.27, 33

Механизмы, с помощью которых ΔR различается у здоровых детей. и пациенты с острой обструкцией дыхательных путей, вероятно, будут сложными, и их уточнение требует дальнейшего изучения. Тем не менее, тот факт, что разница в R в конце выдоха между двумя группами уменьшается во время вдоха, предполагает, что дыхательные пути детей с острой непроходимостью демонстрируют повышенный исходный констрикторный тонус перед началом вдоха (т. Е. При функциональной остаточной емкости), который уменьшается на нормальное приливное расширение легких, но затем восстанавливается во время выдоха.Этот результат согласуется с наблюдением на прецизионных срезах легких человека, где вызванное ацетилхолином сокращение гладкой мускулатуры отдельных внутрипаренхиматозных дыхательных путей было обращено вспять с приливным расширением.38 Также возможно, что неоднородность сопротивления дистальных дыхательных путей в конце -выдох выше у детей с непроходимостью; на это указывает как более высокий R, так и увеличение кажущейся эластичности легких 39, 40, что отражается более отрицательными значениями X, которые также возвращаются к нормальному уровню в конце вдоха.Неоднородность периферического сопротивления может достигать степени циклического закрытия и повторного открытия некоторых периферических единиц легкого, что также согласуется с наблюдаемыми изменениями R и X. Связь резистивных и эластичных параметров во время дыхательного цикла также подтверждается второе по величине значение AUC (0,79), наблюдаемое в анализе ROC для ΔX.

Анализ R как билинейной функции потока и объема оказался полезным для характеристики зависимости объема до и после провокации метахолином18, 37 и последующей бронходилатации у детей с кашлем или астмой в анамнезе.19 В настоящем исследовании ограничение потока выдоха имело место (и соотношение V ‘ _maxE / V’ _maxI уменьшилось) при острой обструкции дыхательных путей по сравнению с таковым у здоровых детей. Однако подробный анализ наших данных показывает, что изменения R с дыхательным объемом более специфичны для обструкции дыхательных путей, чем изменения профиля потока (данные не показаны). На основе порогового значения ΔR, установленного для детей с острой обструкцией дыхательных путей, 80% детей с рецидивирующим хрипом были идентифицированы как имеющие обструкцию дыхательных путей в нашей тестовой популяции, а 96% здоровых детей были правильно классифицированы как не имеющие обструкция дыхательных путей перед введением сальбутамола.Кроме того, все изученные нами переменные изменились в обеих группах значительно и равномерно в ответ на сальбутамол, тогда как ΔR уменьшалась только у астматиков и, таким образом, можно было различать группы. Это открытие предполагает, что, хотя эти дети с хорошо контролируемой стабильной астмой демонстрируют обычные показатели функции легких, очевидно, очень похожие на показатели здоровых детей (отчасти это может быть связано с относительно низким вкладом мелких дыхательных путей в общее сопротивление дыхательной системы) , чувствительный метод может выявить изменения в их функции дыхательных путей.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, отражает ли отсутствие высокого ΔR и реакции на сальбутамол у некоторых из наших детей с хрипой дыхание хорошо контролируемую и / или раннюю стадию заболевания без продолжающегося воспаления и ремоделирования дыхательных путей, или же это связано со структурными изменениями в дыхательных путях. стенки дыхательных путей, которые приводят к снижению растяжимости дыхательных путей, что не может быть устранено введением агониста бронходилататоров.

Поскольку влияние роста и возраста на ΔR и ΔX в настоящем исследовании не было значительным, пороговые значения, установленные для детей в возрасте от 3 до 7 лет, можно безопасно применять к другим группам детей младшего возраста с аналогичными демографическими данными.Однако важно отметить, что потенциал ΔR как дескриптора динамики дыхательных путей у детей с респираторными заболеваниями у детей, отличными от астмы, например, связанных с периферическими аномалиями (муковисцидоз и интерстициальное заболевание легких), требует дальнейшего изучения. Кроме того, хотя основной целью этого исследования было сравнение подхода внутри дыхания с традиционным методом FOT, оценка согласованности с другими методами, обычно используемыми в дошкольном возрасте (многократное вымывание дыхания, форсированная спирометрия), может быть информативной.Тем не менее, мы думаем, что настоящие результаты свидетельствуют о методологическом прогрессе, заслуживающем дальнейшего изучения в более крупных и лонгитюдных исследованиях.

В заключение следует отметить, что оценка приливных и независимых от потока изменений вынужденного колебательного сопротивления в настоящем исследовании привела к значительному улучшению чувствительности и специфичности, достигнутых ранее с FOT и другими функциональными тестами легких при дифференциации между здоровыми дошкольниками. дети в возрасте и с острой бронхиальной обструкцией.Пороговое значение ΔR, используемое в тестовой популяции, правильно разделяло хрипящих и здоровых детей. Наши результаты демонстрируют потенциал подхода FOT на вдохе в оценке заболеваний легких у отдельных пациентов.

Врожденный синдром обструкции дыхательных путей | Условия

Лечение

После того, как CHAOS будет полностью диагностирован посредством формального обследования, ваш врач объяснит вам варианты лечения. В тяжелых случаях, когда у плода водянка, может быть предложена операция на плоде для устранения обструкции.Водянка — это скопление лишней жидкости, которое можно увидеть в брюшной полости плода, легких, коже или волосистой части головы.

Если отека плода нет, мы рекомендуем родить ребенка с помощью процедуры EXIT (Ex utero Intrapartum Treatment). Процедура EXIT предназначена для младенцев, у которых известно об обструкции дыхательных путей. Цель состоит в том, чтобы обеспечить ребенку функционирующие дыхательные пути, чтобы кислород мог поступать в легкие после отделения ребенка от плаценты.

Процедура выхода

Процедура EXIT — это плановая специализированная доставка.Его следует проводить только в больнице, которая может предоставить команду, состоящую из детского хирурга, акушера, анестезиолога и неонатолога.

Процедура начинается как кесарево сечение. Однако, в отличие от кесарева сечения, мать подвергается общей анестезии, чтобы обеспечить полное расслабление матки.

Голова ребенка рождается, и детский хирург пропускает через рот ребенка бронхоскоп, чтобы более внимательно изучить дыхательные пути.В зависимости от типа закупорки хирург может попытаться провести трубку через рот ребенка в трахею и дать ему вдохнуть. Если это удается, и кислород доставляется к ребенку через зонд, ребенок рождается и пуповина перерезается.

Если невозможно провести трубку изо рта через препятствие, детский хирург должен будет ввести трахеостомическую трубку через шею непосредственно в трахею, минуя закупорку. Хирург сделает разрез на шее ребенка и поместит трубку под закупорку дыхательных путей.После того, как трубка установлена ​​и хирург уверен, что она функционирует и может использоваться для доставки кислорода ребенку, ребенок рождается.

После родов с помощью процедуры EXIT ребенок доставляется в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения и дальнейшей оценки. Могут потребоваться дополнительные реконструктивные операции.

.