Дискинезия желчевыводящих путей у детей симптомы лечение: Лечение дискинезии у ребенка | Клиника Семейный доктор

Содержание

Дискинезия желчевыводящих путей: симптомы, лечение в Мытищах

Дискинезия желчевыводящих путей у детей – одно из частых расстройств детской пищеварительной системы. Первые симптомы нарушения появляются быстро. Ребенок жалуется на боль в животе и в правом подреберье. Лечение имеет хорошие прогнозы, но мы рекомендуем проходить в дальнейшем регулярные обследования.

В медицинском центре «Апельсин» есть собственное диагностическое отделение, поэтому мы можем гарантировать точность результатов обследования, а также сокращение сроков на его проведение. По результатам диагностического исследования врач поставит диагноз и назначит лечение. Первичный осмотр проводит педиатр, а лечить вашего малыша будет врач профильной квалификации.

Запишитесь на прием к врачу по телефону +7 (495) 646-80-03 или оставьте заявку на сайте. Сотрудник клиники перезвонит вам в течение рабочего дня.

Симптомы

Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей может протекать по двум типам:

  • С гиперкинетическим нарушением моторики.
  • С гипокинетическим нарушением моторики.

В первом случае стенки желчный пузырь усиленно сокращается, во втором – его стенки расслаблены, что снижает скорость оттока желчи.

Симптомы отличаются в зависимости от того, по какому типу развивается заболевание. Дискинезия у ребенка всегда сопровождается болью. При гиперкинетическом типе заболевания болезненные ощущения возникают приступами, а при гипокинетическом – они постоянны. Боль сопровождается и другими симптомами:

  • Тошнота, рвота.
  • Тяжесть в желудке.
  • Ощущение горечи во рту.
  • Нарушения стула.

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза проводят инструментальное обследование:

  • УЗИ.
  • Фракционное дуоденальное зондирование.

Дополнительно назначаются лабораторные анализы крови, копрологическое исследования.

Лечение дискинезии у детей требует обязательного соблюдения диеты. Это помогает, с одной стороны, облегчить состояние малыша, снизить болевой синдром. С другой стороны, правильная диета сокращает нагрузку на желчный пузырь и желчевыводящие пути. Лекарственные препараты гастроэнтеролог подберет на основе формы заболевания и результатов обследования. В качестве дополнительных средств назначаются фитопрепараты.

Важно! Правильное питание и защита малыша от стрессов, психоэмоциональных перегрузок – это хорошая профилактика дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Контролируйте диету вашего малыша, ее правильность, регулярность. При малейшем подозрении на расстройство – обращайтесь к педиатру.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей | Санаторий Горный


В Санатории Горный Краснодарский край успешно проводят лечение и реабилитацию пациентов с дискинезией желчевыводящих путей. Согласно статистике дискинезия желчевыводящих путей чаще всего встречается у женщин, а не у мужчин. Это заболевание встречается у людей с легковозбудимой нервной системой.

Что такое дискинезия желчевыводящих путей?


Дискинезия желчевыводящих путей (далее ДЖВП) – это функциональное нарушение моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей, что приводит к нарушению нормального поступления желчи в кишечник и нарушению пищеварения.


При отсутствии правильного лечения ДЖВП опасна развитием желчекаменной болезни. Застой желчи в желчном пузыре создает условия для развития воспаления и образования камней в желчном пузыре

Течение и симптомы дискинезии желчевыводящих путей:


Дискинезия может быть двух типов: спастическая и атоническая. Каждый тип дискинезии имеет свои особенности течения и лечения.


Дискинезия желчевыводящих путей симптомы:

  • Продолжительные тянущие боли в правом подреберье
  • Горький привкус
  • Тошнота и рвота
  • Потеря аппетита
  • Нарушение стула
  • Вздутие живота
  • Перепады настроения

Причины ДЖВП. Диагностика.

  • Наследственность (гипотериоз)
  • Гормональные нарушения
  • Нарушение работы вегетативной нервной системы или центральной нервной системы
  • Воспалительный процесс
  • Паразитарный процесс


Для того чтобы выявить наличие дискинезии необходимо провести тщательное обследование, включающее в себя:

  • Биохимическое обследование
  • УЗ-исследование в сочетании с провокационными тестами
  • Гепатохолецистографию
  • Фиброэзофагогастродуоденоскопию

Как лечат дискинезию желчевыводящих путей?


Лечение дискинезии желчевыводящих путей у взрослых назначает строго врач. Тактика лечения зависит от типа ДЖВП.


При спастической форме все лечебные процедуры направлены на расслабление желчного пузыря и уменьшение спазма сфинктера пузыря.


При атонической форме ДЖВП лечение проводят с целью повышения моторики желчного пузыря и улучшения эвакуации содержимого желчного пузыря при поступлении пищи в ЖКТ.  

Основные этапы санаторно-курортного лечения:

  • Ключевая задача и основной этап лечения ДЖВП — это диетотерапия. Диетолог санатория Горный составит меню исходя из особенностей течения заболевания. Необходимо помнить, что составленного меню нужно будет придерживаться все время.


Питание должно быть дробным, желательно каждые 4 часа, пища не должна быть горячей или холодной, нужно избегать переедания.

Особенности лечения ДЖВП и общие рекомендации:


Лечение ДЖВП длительное и требует пересмотра всего образа жизни. При ДЖВП необходимо ответственно подходить к режиму питанию и следить за тем, какие блюда вы едите. Избегайте психоэмоциональные нагрузки. Пересмотрите свой рабочий график.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения:


В санаторий не следует ехать если у вас:

  • Острая форма заболевания
  • Острое инфекционное заболевание
  • Психическое заболевание

Результаты и последствия отсутствия лечения:


При лечении и соблюдении диеты можно добиться стойкой ремиссии на много лет. При отсутствии лечения или при не соблюдении рекомендаций врача возможно образование камней в желчном пузыре и развитии желчекаменной болезни



«Правильный выбор санатория является значительным шагом на пути к сохранению и приумножению здоровья. «Горный» – это курортный комплекс, объединивший опыт и знания российской и советской курортологии. Наличие современного медицинского оборудования и инновационных установок, профессионализм персонала и любовь к своему делу послужат залогом в продлении долголетия» – главный врач санатория Караулов Александр Олегович.

Болезни печени и желчного пузыря — признаки и симптомы

Сбои в работе печени, желчного пузыря изучает гепатология. Врачи-гепатологи нашей клиники лечат гепатиты, циррозы, холециститы, опухолевые новообразования, заболевания желчевыводящих путей и многое другое. В клинике выполняется тщательное обследование для установления точного диагноза, а также выявления причин болезни. Далее наши квалифицированные врачи подбирают нужный метод лечения. Мы пользуемся наиновейшим оборудованием. Если вас беспокоят гепатологические проблемы, мы гарантированно поможем вам избавиться от них.

Когда нужно обращаться к гастроэнтерологу?

Болезни печени, желчевыводящих путей, желчного пузыря сопровождаются определенной симптоматикой. Симптомы, при которых нужно обратиться к гепатологу, следующие:

  • тошнота
  • дискомфорт, тяжесть либо ощущение боли в правом подреберье
  • горечь во рту
  • снижение аппетита
  • пожелтение кожных покровов и склер (белков глаз)
  • кожный зуд
  • асцит (избыток жидкости в брюшной полости)
  • слишком темная моча
  • серовато-белый стул
  • кровавая рвота.

О каких болезнях могут сигнализировать ваши симптомы

Вышеперечисленные симптомы могут сопровождать разные болезни желчного пузыря, печени, а именно:

  • гепатиты: аутоиммунный, гепатит С, вирусный хронический В, С, Д, токсический гепатит, неалкогольный стеатогепатит.
  • первичный билиарный цирроз.
  • алкогольная болезнь печени.
  • цирроз печени любой этиологии.
  • наследственный гемохроматоз (избыточное накопление железа).
  • первичный склерозирующий холангит.
  • желчнокаменная болезнь.
  • болезнь Вильсона-Коновалова.
  • хронический холецистит.
  • жировой гепатоз.
  • дискинезия желчевыводящих путей.

Какие методы диагностики вам предложат в клинике?

Иногда опытный гепатолог клиники может предположить имеющийся диагноз сразу, при первом взгляде, поскольку некоторые из симптомов болезней печени видны невооруженным глазом (типичные виды желтухи, сыпь на коже). Но чаще заболевания и печени, и желчного пузыря довольно долго протекают незаметно, проявляясь клинически на поздних стадиях, и тогда помочь уже бывает сложнее.

Поэтому так важно вовремя заметить малозначительные, но необъяснимые симптомы, такие, как утомляемость, плохой аппетит, дискомфортные ощущения в правом подреберье. Не только заметить, но и своевременно прийти в нашу клинику.

Диагностика болезней желчного пузыря и печени начинается с беседы со специалистом о ваших симптомах. Важно также выяснить, какие заболевания вы перенесли.

Врачебный осмотр позволит выявить ряд симптомов. Вам предложат все нужные инструментальные, а также клинические обследования, чтобы точно диагностировать вашу болезнь.

Лабораторные методы исследования таковы:

  • биохимия крови
  • общие анализы крови, мочи
  • серологические реакции
  • молекулярно-генетические исследования.

Инструментальные способы диагностики:

Данных обследований часто бывает достаточно для выявления заболеваний печени и пройти их можно у нас в клинике. Для более детального обследования, врач может направить пациента в диагностический центр, для проведения:

  • лучевой диагностики
  • фиброэластографии
  • компьютерной томографии
  • магнитно-резонансной томографии
  • рентгенологическго исследовании
  • биопсии печени
  • инвазивных исследований
  • колоноскопии.

Технологии лечения

После обработки всех данных возможны три варианта: врач предпишет вам особую диету; назначит комплексное медикаментозное лечение для устранения возбудителя заболевания; либо назначит еще и дополнительное лечение, учитывающее существование у вас других патологий (болезней сердечно-сосудистой системы, дыхательной, мочевыделительной и проч.)

Острые болезни печени, желчного пузыря вполне излечимы в большинстве случаев, но хронические полностью вылечить практически невозможно. При хронике в нашей клинике врачи добиваются скорейшего купирования обострения, длительной ремиссии, сохранения максимальной функции печени (то есть компенсации печеночной недостаточности), желчного пузыря.

Своевременная диагностика, оперативное начало лечения позволят свести врачебное вмешательство, а также последствия болезни к минимуму. Обращение к гастроэнтерологу нашей клиники гарантирует вам квалифицированные услуги по диагностике и терапии. Вас будут лечить по индивидуальной программе.

симптомы, диагностика и лечение в ЦЭЛТ

Дискинезия желчевыводящих путей – это патология, развившаяся в результате функционального нарушения двигательной активности желчного пузыря и его протоков. В результате отмечается ускорение или замедление оттока желчи в 12-перстную кишку. Заболевание достаточно широко распространено.

Сама по себе дискинезия неопасна, однако болезнь может явиться пусковым фактором в развитии других, более серьезных заболеваний и привести к осложнениям. Например, к образованию камней в желчном пузыре, что, в свою очередь, может стать причиной его перфорации (прободения) и возникновению перитонита (воспаления брюшины). Поэтому следует вовремя, еще при появлении первых признаков заболевания, обращаться к гастроэнтерологу и выполнять все рекомендации специалиста.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию специалиста-гастроэнтеролога.

  • Первичная консультация — 4 200
  • Повторная консультация — 3 000

Записаться на прием

Этиология

По причинам возникновения дискинезия делится на вторичную и первичную. Последняя встречается реже, она обусловлена различными врожденными аномалиями билиарной системы, среди которых встречаются:

  • аномалия формы желчного пузыря;
  • удвоенное число протоков;
  • неправильно расположенный или добавочный пузырь.

Вторичная дискинезия развивается в связи с имеющимися патологиями желудочно-кишечного тракта: заболеваниями печени (например, гепатитом), желчного пузыря, желудка (гастритом, язвой), 12-перстной кишки (дуоденитом) и т. д. В таких случаях дискинезия сопровождает и дополняет клинические проявления данных заболеваний.

Интересен тот факт, что вторичная форма заболевания часто имеет место на фоне заболеваний женской половой сферы, глистных инвазий (например, лямблиоза), эндокринных расстройств (гормональных нарушений щитовидной железы, сахарного диабета, ожирения) и даже хронических инфекций (кариеса, тонзиллита и др.).

Факторами, влияюшими на развитие дискинезии являются:

  • психогенные расстройства – психотравмирующие ситуации, на фоне которых нарушается моторика желчных путей;
  • алиментарные факторы – нерегулярное и нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, жареными и жирными блюдами;
  • гиподинамия;
  • авитаминоз.

Классификация

Дискинезию классифицируют по этиологическому механизму на первичную и вторичную формы, о причинных факторах которых было сказано выше.

Исходя из типа нарушения тонуса и двигательных рефлексов, выделяют гиперкинетическую и гипокинетическую дискинезию. Первая, которую по-другому называют спастической, возникает, когда превалирует влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В данном случае желчь поступает в кишечник слишком быстро и в недостаточной концентрации, что негативно отражается на процессах пищеварения. Данный тип дискинезии чаще характерен для лиц молодого возраста.

Гипокинетическая или атоническая форма заболевания свидетельствует о преобладании симпатической иннервации и характеризуется медленным движением желчи по протокам. Это приводит к тому, что желчь застаивается и в кишку высвобождается высокая ее концентрация, что впоследствии чревато развитием воспалительного процесса (дуоденита) и желчнокаменной болезни. Атоническая форма дискинезии чаще встречается среди людей средних лет и преклонного возраста, а также у лиц с неустойчивой психикой.

Какая бы форма заболевания ни развилась, отсутствие оптимальной скорости выделения желчи ведет к нарушению функций пищеварения. Отличие наблюдается лишь в клинических проявлениях.

Клиника

Одним из главных симптомов гиперкинетической формы дискинезии является выраженная приступообразная боль в проекции желчного пузыря, которая может распространяться на мышцы правого плечевого пояса. Развитию приступа предшествуют различные пусковые факторы – острый стресс, нарушения режима питания или выраженная физическая нагрузка. Болевой синдром может купироваться самостоятельно либо устраняться приемом спазмолитиков. В межприступный период пациент чувствует себя относительно удовлетворительно, может беспокоить невыраженная боль в правом подреберье, в районе пупка или области эпигастрия.

В момент приступа нередко отмечается тошнота, рвота, обильное мочеиспускание, нарушение стула в виде запора или диареи. Кроме того, болевой синдром часто сопровождают сердечно-сосудистые симптомы (учащенное сердцебиение, боль в сердце, снижение артериального давления) и нейровегетативные нарушения (усиленное потоотделение, повышенная раздражительность и т. д.). Объективно отмечается положительный симптом Кера – болезненность в точке проекции желчного пузыря.

Гипокинетическая форма заболевания сопровождается постоянной болью умеренной интенсивности. Болевым ощущениям часто сопутствуют отрыжка горечью, тошнота, вздутие, снижение аппетита, нарушение стула. Присутствуют и неврологические проявления: депрессия, общая утомляемость и т.д. При объективном осмотре отмечается положительный симптом Ортнера (Грекова) – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

При появлении симптомов, подозрительных на дискинезию желчевыводящих путей, необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу для своевременной диагностики и лечения.

Наши врачи

Врач-гепатолог, гастроэнтеролог, доктор медицинских наук, врач высшей категории

Записаться на прием

Главный врач, врач гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Стаж 29 лет

Записаться на прием

Диагностика

При проведении диагностики важно дифференцировать первичную дискинезию от вторичной формы, обусловленной органическими патологиями. Также следует разобраться с типом дискинезии: какое нарушение моторики имеет место в том или ином случае.

Стандартные методы обследования включают в себя следующий перечень:

  • УЗИ органов брюшной полости, позволяющее оценить анатомическое строение билиарной системы. Функциональную деятельность тоже можно проанализировать с помощью данного метода. Для этого достаточно сравнить способность стенок желчного пузыря сокращаться до и после еды.
  • Рентгенологическое исследование позволяет оценить скорость эвакуации содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки.
  • Сцинтиграфия.
  • Манометрия сфинктера Одди применяется для измерения давления в данном мышечном клапане.
  • Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с МР-холангиографией.

Из лабораторных методов диагностики стоит отметить анализ кала (на копрограмму и дисбиоз), анализы крови (клинический, биохимический).

Лечение

Эффективное лечение дискинезии подразумевает под собой комплексный подход. В первую очередь корректируется питание: исключаются из рациона жирные и холодные блюда, мучные изделия, а также продукты, провоцирующие метеоризм. Следует позаботиться об изменении не только своих кулинарных предпочтений. Важно соблюдать режим питания и отказаться от вредных привычек.

Терапия направлена на устранение причины, которая повлекла за собой развитие дискинезии, будь то очаг хронической инфекции, глистная инвазия, пищевая аллергия, дисбиоз кишечника или авитаминоз. Соответственно, назначается антибактериальная, десенсибилизирующая, антипаразитарная или противоглистная терапия. Вполне возможно, что лечение ограничится назначением пробиотиков и витаминных комплексов.

Необходимость правильного определения тактики лечения еще раз подчеркивает важность дифференциальной диагностики, ведь лечебный подход во многом зависит от типа нарушения моторики дискинезии. Так, гиперкинетическая форма заболевания диктует потребность в назначении седативных препаратов (травяных успокоительных сборов), холеретиков (желчегонных средств), спазмолитиков. Нелишним будет употребление хорошо подогретой слабо газированной минеральной воды. Хорошие результаты дают и немедикаментозные методы: психотерапия, рефлексотерапия, физиопроцедуры, лечение медицинскими пиявками, массаж.

При гипокинетической форме дискинезии терапевтический подход отличается. Специалисты рекомендуют лекарственные препараты тонизирующего действия, холекинетики (средства, усиливающие желчевыделение), фитотерапию, сильно минерализованные воды. Лечение без медикаментов также приветствуется: применяется «слепое» зондирование, физиопроцедуры, лечебная физкультура и массаж.

Пациенты, страдающие дискинезией желчевыводящих путей, должны наблюдаться у гастроэнтеролога и невролога. Необходимо ежегодно проходить курс бальнеологического (санаторно-курортного) лечения и ответственно подходить к выполнению всех лечебно-профилактических рекомендаций специалистов.


В многопрофильной клинике ЦЭЛТ вас ждут врачи-профессионалы высокого квалификационного уровня, имеющие за плечами огромный багаж знаний и практического опыта. Каждому пациенту мы составляем индивидуальный план лечения с учетом персональных особенностей.

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

Лечение дискинезии желчевыводящих путей в Москве.

Дискинезия желчевыводящих путей — распространенная хроническая патология, которая чаще диагностируется у женской половины в возрасте от 20 до 50 лет. Болезнь проявляется нарушением моторики желчного пузыря и желчевыводящих протоков, а также задержкой оттока желчи. Лечение дискинезии желчевыводящих путей комплексное, предполагающее применение назначенных гастроэнтерологом медикаментозных средств, соблюдение диеты и основ здорового образа жизни.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей

Больного беспокоят:

  • боли подреберье, локализованные справа;
  • диспепсические нарушения: горечь рту, обильная отрыжка воздухом, эпизодическая тошнота, тяжесть в области подреберья справа или в животе, обильное газоообразование;
  • расстройство стула, сопровождающееся чередованием диареи и запоров;

Если болезнь возникла на фоне нарушений нервной регуляции, симптомы дискинезии желчевыводящих путей могут быть не похожими на расстройство пищеварительной системы:

  • озноб;
  • нарушение сердечного ритма;
  • чрезмерная потливость;
  • повышенная возбудимость;
  • проблемы со сном;
  • мышечная слабость;
  • апатия.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

Дискинезия желчных путей, симптомы и лечение которой зависят от стадии прогрессирования, требует своевременной диагностики и подбора правильной схемы терапии. При наличии хотя бы нескольких патологических симптомов, необходимо обратиться за консультацией к гастроэнтерологу. После детального осмотра, сбора анамнеза и изучения результатов комплексной диагностики, врач клиники «Медлайн-Сервис» подберет индивидуальную схему терапии, позволяющую в кратчайшие сроки нормализовать работу органа и устранить патологическую симптоматику.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей препаратами у взрослых включает прием таких групп медикаментозных средств:

  • Спазмолитики. Купируют болевой синдром, расслабляют гладкую мускулатуру больного органа.
  • Холеретики. Обеспечивают выведение желчи при спастическом типе заболевания.
  • Прокинетики. Помогают избавиться от симптомов диспепсии, восстановить перистальтику желчного пузыря.
  • Седативные. Назначаются при расстройствах вегетативной системы.

После купирования острых симптомов врач может посоветовать курс физиотреапии, включающий такие процедуры:

  • электрофорез;
  • диадинамотерапия;
  • воздействие УЗ- волнами;
  • амплипульстерапия и пр.

Чтобы предупредить рецидив заболевания и поддерживать комфортный уровень жизни, необходимо придерживаться щадящей диеты, во время которой из меню полностью убираются такие продукты, как:

  • жирное мясо, наваристые бульоны и блюда, приготовленные на их основе;
  • грибы;
  • сладости с жирным кремом, шоколад;
  • жареное, жирное, соленое, острое;
  • жирная молочная и кисломолочная продукция;
  • консервы, маринованные изделия, копчености;
  • специи, полуфабрикаты;
  • газированные и алкогольные напитки.

что это такое, причины, признаки, симптомы, лечение – МЕДСИ

Оглавление

Холецистит представляет собой воспалительный процесс в желчном пузыре, который может привести к такому осложнению, как желчнокаменная болезнь. Оно дает о себе знать сильной болью и дискомфортом в правом боку.

По статистике, его распространенность достигает 20%, а наиболее подвержены его появлению женщины старше 50-ти лет.

Классификация

Для классификации холецистита применяется несколько подходов:


Хронический холецистит проявляется постепенно, сопровождается эпизодическим появлением дискомфорта в правом боку (включая хронический калькулезный холецистит).

  • По характеру новообразований:

    • Без появления конкрементов (камней) в желчном пузыре (более вероятен для пациентов младше 30-ти лет)

    • С формированием камней в пузыре
  • По типу проявления:

    • Хронический

    • Острый – может проявиться при формировании камней на фоне развития желчнокаменной болезни
  • По степени воспаления:

    • Гнойный

    • Катаральный – сопровождается сильными болями с правой стороны, которые могут также ощущаться в пояснице, правой части шеи, правой лопатке

    • Флегмонозный – сопровождается болями при кашле, перемене положения тела в пространстве и др.

    • Гангренозный – в него перерастает холецистит на флегмонозной стадии

    • Смешанный

Причины

Причины возникновения:

  • Болезни ЛОР-органов и дыхательных путей (гайморит, бронхит, синусит, пневмония и др.)

  • Появление хронических или острых воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте (дисбактериоз, колит, аппендицит и др.)

  • Возникновение паразитов протоках желчного пузыря (лямблиоз и т. п.)

  • Развитие инфекций половой или мочевыводящей систем (цистит, пиелонефрит, оофорит, простатит и др.)


Одним из факторов риска является чрезмерное употребление острых, жирных или жареных продуктов.

Факторы риска:

  • Наличие дискинезии желчевыводящих путей (нарушение тонуса мышц, может спровоцировать проблемы с оттоком желчи)

  • Неправильный состав желчи (возникает из-за неправильного питания)

  • Попадание содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные ходы и в желчный пузырь

  • Аутоиммунные процессы

  • Патологии развития желчного пузыря

  • Нарушение кровоснабжения органа (из-за артериальной гипертензии или сахарного диабета)

  • Изменение гормонального фона по причине нарушения менструального цикла, беременности и др.

  • Ожирение

  • Чрезмерное употребление острых, жирных или жареных продуктов

  • Злоупотребление алкогольсодержащими напитками и табачными изделиями

  • Генетическая предрасположенность

  • Аллергические реакции

Холецистит у взрослых — симптомы

Первым признаком заболевания является появление болей с правой стороны (под ребрами). Данный симптом может купироваться обезболивающими препаратами, но затем дискомфорт в этой области будет возвращаться снова.


Первым признаком заболевания является появление болей с правой стороны (под ребрами).

Холецистит – признаки заболевания:

  • Нарушение пищеварения

  • Присутствие болевых ощущений справа (может проецироваться в область правой руки или лопатки)

  • Постоянная тошнота, отрыжка

  • Озноб

  • Пожелтение кожных покровов

  • Нарушение аппетита

  • Чрезмерное газообразование

Подобные симптомы могут проявляться как одновременно, так и по отдельности. Признаки острой и хронической форм заболевания могут различаться.

Хронический холецистит – симптомы:

  • Тяжесть и боль в правом боку, под ребрами, в лопатке

  • Регулярная отрыжка и горечь во рту

  • Постоянные проблемы с пищеварением (отсутствие аппетита, тошнота и рвота и др.)

  • Проявление желтушных признаков

При остром приступе холецистита появятся такие симптомы:

  • Внезапная слабость и горечь во рту

  • Человеку не удобно любое положение, при этом участился пульс и понизилось давление

  • Сразу после приема пищи происходит рвота

  • Кожные покровы пожелтели

  • Справа появилась острая боль

Как снять приступ холецистита?

При появлении холецистита и его острых признаков необходимо лечение. Поэтому первым делом необходимо вызвать врача скорой помощи.

Во время ожидания приезда доктора следует:

  • Обеспечить состояние покоя для больного

  • Дать обезболивающее (спазмолитик)

  • Наложить холодный компресс


Во время ожидания приезда доктора следует поить пациента минеральной водой без газа (хлоридно-натриевой), особенно после рвоты.

Что нельзя использовать при приступе холецистита и его симптомах перед лечением:

  • Прикладывать грелку

  • Применять наркотические обезболивающие или анальгетики

  • Принимать алкогольные напитки

  • Делать клизму

  • Использовать какие-либо лекарства кроме спазмолитиков

Осложнения

Если любое заболевание не лечить своевременно, его развитие может привести к тяжелым последствиям. В случае с холециститом возможно появление таких осложнений, как:

  • Прекращение работы желчного пузыря

  • Реактивный гепатит

  • Появление свища в органах желудочно-кишечного тракта

  • Развитие холангита – воспаления желчных протоков

  • Появление эмпиемы желчного пузыря – сопровождается воспалением и скоплением гноя

  • Возникновение гангрены и перитонита

  • Разрыв желчного пузыря

  • Перихоледохеальный лимфаденит – воспаление лимфоузлов

  • Непроходимость кишечника

Появления всех осложнений можно избежать, если вовремя обратиться к врачу.

Диагностика

При постановке диагноза врач-гастроэнтеролог опрашивает пациента, собирает анамнез и осматривает.


Для более точной постановки диагноза необходимо провести ряд лабораторных исследований.

Лабораторные исследования:

  • Общий анализ мочи

  • Анализы крови:

    • На сахар, холестерин и панкреатическую амилазу (для выявления сопутствующих заболеваний)

    • Общий (для выявления признаков воспаления)

    • На антитела к паразитам (для выявления лямблий)

    • Биохимический (для определения повышения активности трансаминаз АСТ, АЛТ, ГГТП, щелочной фосфатазы и билирубина, появляющихся при хроническом холецистите)
  • Анализы кала:

    • На антитела к паразитам (выявление лямблий)

    • Копрограмма

Для уточнения диагноза или выявления сопутствующих патологий врач может назначить ряд таких процедур, как:

  • ЭКГ

  • УЗИ брюшной полости

  • КТ или МРТ с контрастом

  • УЗИ с желчегонным завтраком (для выявления дискинезии)

  • Билиосцинтиграфия (радиоизотопное исследование)

  • ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография)

  • Посев желчи

  • Рентгенография органов брюшной полости

  • Дуоденальное зондирование

  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ)

Холецистит – лечение у взрослых

Как и другие заболевания, холецистит требует своевременного лечения. Общие принципы терапии холецистита:

  • Применение антибиотиков

  • Назначение диеты

  • Лечение симптомов

  • Применение физиотерапии


При хроническом холецистите лечение может быть как медикаментозным, так и хирургическим.

Для комплексной лекарственной терапии применяются следующие типы препаратов:

  • Антибиотики

  • Ферменты для облегчения пищеварения

  • Спазмолитики

  • Противовоспалительные средства (нестероидные)

  • Прокинетики (для обеспечения корректной работы ЖКТ)

  • Средства, содержащие бифидо-и лактобактерии

  • Желчегонные препараты

Также рекомендуется применять физиотерапевтические процедуры и пройти санаторно-курортное лечение.

При холецистите лечение обострения может быть хирургическим в случае невозможности снятия острого воспаления медикаментами. В такой ситуации пораженная часть желчного пузыря удаляется.

Диета

Можно есть такие блюда и продукты, как:


При холецистите важной частью лечения является питание.

  • Овощные и молочные супы

  • Блюда, приготовленные на пару или в духовке (мясо, нежирная рыба)

  • Нежирные молочные продукты

  • Яйца в виде белковых омлетов

  • Не кислые фрукты и овощи

  • Крупы и макароны

  • Не кислое варенье

  • Несладкое печенье, хлеб, сухари

  • Зелень (петрушка, укроп)

  • Корица, ваниль

  • Неострые соусы (включая соевый)

  • Мармелад, сухофрукты, конфеты без содержания какао и шоколада

При холецистите во время лечения диета должна исключать:

  • Жареное, острое, соленое, кислое, жирное

  • Острые приправы (майонез, аджика, кетчуп и др.)

  • Жирные молочные продукты

  • Бобовые, грибы

  • Яйца с желтками

  • Кофе, алкоголь, какао, газированные напитки

  • Шоколадосодержащие продукты (выпечка, конфеты)

  • Кислые или острые овощи и зелень

Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

  • Клиники МЕДСИ располагают современным экспертным оборудованием для проведения точной и быстрой диагностики

  • При диагнозе «холецистит», его симптомах и лечении у взрослых специалисты МЕДСИ используют только инновационные методики лечения

  • Пациентам предлагаются комфортные условия пребывания в стационаре

  • В клиниках отсутствуют очереди и необходимость длительного ожидания

  • При постановке сложного диагноза может быть собран врачебный консилиум

  • Существует возможность оперативной записи на прием по телефону 8 (495) 7-800-500


Клиники МЕДСИ располагают современным экспертным оборудованием для проведения точной и быстрой диагностики

Гипокинезия желчевыводящих путей — симптомы и лечение у взрослых. МЦ «Здоровье» в Москве ЮАО (Варшавская и Аннино), ЦАО (Краснопресненская и Рижская).


Гипокинезия (гипотоническая дискинезия) желчевыводящих путей — заболевание, при котором снижается тонус желчевыводящих путей и непосредственно желчного пузыря. В результате нарушается отток желчи. Все это сопровождается постоянной болью.

Причины заболевания


Одной из причин первичной гипокинезии врачи считают психологическое состояние человека. Частые стрессы, психические расстройства часто приводят к нарушению функций желчного пузыря.

Еще одним провокатором болезни может стать особое строение тела.

Гормональные сбои, неправильное питание — эти факторы также могут повлиять на желчный пузырь и его моторику.

Вторичная гипотоническая дискинезия является результатом заболеваний ЖКТ, эндокринной, нервной и репродуктивной систем.

Симптомы гипотонической дискинезии

  • постоянная ноющая боль в верхней части живота, которая может «отдавать» в другие отделы и даже в спину;
  • тошнота;
  • зловоние изо рта;
  • утомляемость;
  • раздражительность;
  • мигрени;
  • возможно появление желтого оттенка кожи, глаз, а также изменение цвета мочи и кала на более светлый.

Диагностика патологии


В первую очередь для диагностики гипокинезии желчевыводящих путей требуется консультация гастроэнтеролога. Грамотно собранный анамнез позволяет выявить факторы, которые привели к заболеванию, и как долго уже длится заболевание. Далее врач направляет пациента на лабораторные исследования.


Для того, чтобы получить полную картину, необходимо пройти следующие исследования:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • УЗИ брюшной полости;
  • дуоденальное зондирование;
  • эзофагогастродуоденоскопия.

Лечение


Для лечения гипотонический дискинезиии применяются консервативные методики. Помимо препаратов, нормализующих функции желчевыводящих путей, врач назначает диету, а также дает рекомендации по нормализации режима дня. Кроме того, пациенту следует скорректировать свою физическую активность.

границ | Дискинезия желчевыводящих путей у детей и подростков: мини-обзор

Введение

Функциональное расстройство желчного пузыря — это хорошо известное функциональное желудочно-кишечное расстройство (FGID) у взрослых с хорошо принятыми диагностическими критериями, определенными рабочей группой Rome IV (1). Критерий характеризует «боль в желчном пузыре» и определяет функциональное расстройство желчного пузыря как боль в желчном пузыре при отсутствии желчных камней или структурной патологии. Боль в желчных путях очень конкретно определяется как боль в эпигастрии или правом подреберье (RUQ), которая нарастает до устойчивого уровня и длится 30 минут или дольше, возникает с разными интервалами (не ежедневно), достаточно сильна, чтобы прерывать повседневную деятельность, и не является связанные с дефекацией, и не получают значительного облегчения при изменении осанки или подавлении кислотности (1).Критерии, указанные в качестве поддерживающих диагноз, включают снижение фракции выброса желчного пузыря (GBEF) при холесцинтиграфии и нормальных лабораторных тестах, включая функциональные пробы печени, амилазу и липазу. В то время как Рим IV не распознает это расстройство у детей и подростков, дискинезия желчевыводящих путей — это термин, который традиционно использовался для определения аналогичного, хотя и менее четко определенного, состояния в педиатрии.

После постановки диагноза дискинезии желчевыводящих путей обычным лечением является холецистэктомия, поскольку не существует общепринятого лечения, специфичного для изменения функции желчного пузыря (2, 3).Частота выполнения холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у детей продолжает расти в США, поскольку в многочисленных публикациях сообщается о положительных результатах с минимальными хирургическими осложнениями или их отсутствием (4–10). Дискинезия желчевыводящих путей в настоящее время является одним из наиболее частых состояний, приводящих к холецистэктомии у детей и подростков (11–13). Однако данные долгосрочного наблюдения позволяют предположить, что у некоторых пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу дискинезии желчевыводящих путей, симптомы снова разовьются (14). Врачам по-прежнему сложно предсказать, какие пациенты получат долгосрочную пользу от операции.

Эта статья представляет собой обзор самой последней информации о дискинезии желчевыводящих путей у детей, особенно о результатах после холецистэктомии и о полезности холесцинтиграфии для прогнозирования краткосрочных и отдаленных клинических исходов. Кроме того, мы оценили патологические данные, чтобы определить диапазон результатов и сопоставить ли эти результаты с результатами других педиатрических FGID, связанных с болью.

Симптомы

Хотя критерии Рима IV для взрослых конкретно определяют локализацию и характеристики боли в желчных путях, это определение не было принято в педиатрических критериях.В то время как боль в животе является преобладающим симптомом почти во всех исследованиях дискинезии желчевыводящих путей у детей, описание боли варьируется или, что более часто, описание боли мало. В систематическом обзоре с участием 1833 молодых людей с дискинезией желчевыводящих путей Sanntucci et al. обнаружили, что о боли в RUQ сообщалось в 40%, а о боли в эпигастрии — в 17%, в результате чего значительная часть не соответствовала римским критериям боли в желчных путях у взрослых (15). 61% пациентов сообщили о ежедневной боли, что также противоречит Римским критериям (15).Еще 1178 педиатрических пациентов были описаны в литературе со времени предыдущего систематического обзора и сообщают о аналогичной вариабельности (14, 16–18). В самом крупном из этих исследований, недавнем многоцентровом исследовании с участием 16 учреждений и 678 пациентов, Cairo et al. сообщили о боли RUQ у 76,7% и постпрандиальной боли у 71,4% педиатрических пациентов с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей (16). В большинстве предыдущих исследований дискинезия желчевыводящих путей диагностировалась по наличию боли в животе с медленным опорожнением желчного пузыря, продемонстрированной холесцинтиграфией (обсуждается ниже).Это проблематично, поскольку медленное опорожнение желчного пузыря также может наблюдаться в сочетании с множеством других более распространенных состояний, связанных с болью в животе, включая функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника и запоры (19–21). Учитывая вариабельность клинического ответа на холецистэктомию, как обсуждается ниже, существующая литература указывает на необходимость более точного определения характеристик боли в желчевыводящих путях в молодости и оценки того, увеличивает ли конкретный клинический профиль вероятность пользы от операции при минимизации рисков и затрат.

Холесцинтиграфия

Критерии функционального расстройства желчного пузыря у взрослых эволюционировали с переходом холесцинтиграфии от «диагностической» к «поддерживающей диагноз» на основе накопления достаточных данных, подтверждающих это изменение. Два систематических обзора и один систематический обзор с метаанализом, как правило, не поддерживают использование холесцинтиграфии для определения фракции выброса желчного пузыря (GBEF) в качестве метода отбора взрослых пациентов для холецистэктомии (22–24).Нет никакой разницы в симптоматической реакции на холецистэктомию по сравнению с пациентами с низким ГБЭФ и пациентами с нормальным ГБЭФ (22, 24, 25).

У детей и подростков холесцинтиграфия для определения ГБЭ обычно проводится для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, но неясно, в какой степени она влияет на выбор пациентов или прогнозирует реакцию пациента на холецистэктомию. Семь исследований, оценивающих ГБЭФ на порогах, наиболее часто используемых для определения задержки опорожнения желчного пузыря, не обнаружили связи между аномальным ГБЭФ и улучшенным клиническим ответом на холецистэктомию (7, 8, 14, 18, 25–27).Напротив, Кришна и др. сообщили, что как ГБЭ <35%, так и воспроизведение боли во время теста были связаны с более высокими показателями разрешения симптомов (17). Mahida et al. сообщили о положительной прогностической ценности ~ 80% для ГБЭФ при выявлении пациентов с хорошим клиническим исходом, хотя клинические пороговые значения не были предоставлены (28). Существуют противоречивые результаты о том, лучше ли предсказывать клинический ответ даже более низкие значения GBEF. В четырех исследованиях оценивали другие пороговые значения ГБЭ для прогнозирования клинических исходов (5, 29–31).В 2 исследованиях ГБЭФ <15% предсказывало лучший клинический исход, в то время как 2 других исследования не обнаружили взаимосвязи между ГБЭФ <15% и лучшими исходами (5, 29–31). Lyons et al. сообщили, что ГБЭФ <11% было связано с лучшими результатами (30). Некоторые исследования показали, что холесцинтиграфия может иметь значение не только для измерения ГБСВ, по крайней мере, у взрослых. У взрослых воспроизведение симптомов с помощью инфузии холецистокинина (ХЦК) является лучшим предиктором благоприятного ответа на холецистэктомию, чем ГБЭФ (25). Одно педиатрическое исследование показало, что результаты холецистэктомии не были связаны с воспроизведением симптомов (32).Следует также отметить, что боль при приеме CCK, по-видимому, не является специфической для дисфункции желчного пузыря, поскольку боль воспроизводится при инфузии CCK более чем у половины взрослых пациентов с функциональной диспепсией, которые сообщают о боли в верхней части живота, обычно связанной с вздутием живота и чувством насыщения (33). В целом, текущая литература остается противоречивой и, таким образом, не поддерживает использование холесцинтиграфии для выбора пациентов с подозрением на дискинезию желчевыводящих путей для холецистэктомии.

Существует множество факторов, которые могут объяснить отсутствие четкой связи между результатами холесцинтографии и результатами хирургического вмешательства.Более техническая проблема заключается в том, что существует большое разнообразие протоколов, используемых для холесцинтиграфии, используемых для оценки опорожнения желчного пузыря, а также вариабельность в определении нормальных пороговых значений, как отмечено в обзоре литературы выше. Эти проблемы, вероятно, приведут к разным результатам от центра к центру (16). Также существуют специфические для пациента проблемы, которые могут повлиять на опорожнение желчного пузыря, включая сопутствующие заболевания и сопутствующие лекарства, которые не всегда учитываются при интерпретации результатов холесцинтиграфии.Например, низкий GBEF может наблюдаться при диабете, целиакии и гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori (12). Медленное опорожнение желчного пузыря, связанное с глютеновой болезнью, возвращается к норме при безглютеновой диете (34). Ингибиторы протонной помпы, которые обычно назначаются эмпирически пациентам с болью в верхней части живота, связаны со снижением ГБЭФ более чем у 50% пациентов, в то время как прокинетические препараты (цизаприд и эритромицин), как было показано, увеличивают опорожнение желчного пузыря (35–37). Кроме того, хотя педиатрические данные недоступны, патологический ГБЭВ наблюдается у 15–25% здоровых взрослых (12).И наоборот, изначально патологический ГБЭ у пациентов с симптомами оказался нормальным при повторном тесте у 23% взрослых пациентов (38). Другое исследование 30 пациентов с патологическим ГБЭВ показало, что 16 из 30 были нормальными при повторении (39). Аналогичные результаты были получены в одном педиатрическом исследовании, в котором у 12 пациентов была повторная холецистингография, у 58% — одно нормальное и одно ненормальное исследование (9). Наконец, результаты теста, вероятно, не являются независимыми от решения о продолжении операции, таким образом искажая любые результаты.Людям с единичным патологическим ГБЭФ или лицам с патологическим ГБЭВ с потенциальной причиной, связанной с заболеванием или приемом лекарств, может не потребоваться хирургическое вмешательство; неясно, как эти группы пациентов включаются или исключаются из ретроспективных серий хирургических вмешательств. На сегодняшний день о рандомизированных клинических испытаниях холецистэктомии не сообщалось.

Учитывая все вышеперечисленные проблемы, а также отсутствие единообразия клинических симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей у детей и подростков, и то, что симптомы, вероятно, влияют в первую очередь на решение о проведении холецистингографии, значение холесцинтиграфии в принятии клинических решений составляет не охарактеризован.Необходимо понять и стандартизировать клинический фенотип, который может указывать на симптомы на основе дисфункции желчного пузыря в молодом возрасте, а затем оценить способность холесцинтиграфии прогнозировать клинические исходы в этой более целевой популяции, чтобы определить дополнительные (или другие) критерии выбора гарантированы.

Результат холецистэктомии

За последние 15 лет было проведено 19 педиатрических исследований с размером выборки не менее 30, в которых сообщалось о результатах холецистэктомии у более чем 2500 пациентов в возрасте до 21 года с дискинезией желчевыводящих путей.Они суммированы в таблице 1. Несмотря на то, что они варьируются от исследования к исследованию, иногда отмечается высокий уровень улучшения симптомов у молодых людей после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. На основании одноцентровых исследований, это, по крайней мере, верно в краткосрочной перспективе, когда частичный клинический ответ отмечается в 63,4–100% (медиана 83,5%), а полное разрешение симптомов — у 44,2–100% (медиана 70,5%). В большом многоцентровом исследовании Cairo et al. стойкие симптомы наблюдались у 48,5% пациентов, но со значительной разницей между центрами (16).Краткосрочный ответ следует интерпретировать с осторожностью, поскольку все исследования были неконтролируемыми, ретроспективными по своей природе и, следовательно, не учитывали спонтанную ремиссию или возможный эффект плацебо, а также множество других вопросов, обсуждаемых более подробно. ниже. Долгосрочная выгода еще менее очевидна. Только четыре исследования оценивали долгосрочные результаты. О частичном клиническом ответе сообщается в 74–85% (2 исследования), а о полном исчезновении симптомов — в 44–60,7% (3 исследования) (6, 25, 28, 30).Во всех этих исследованиях, кроме одного, только 26–53% пациентов были доступны для долгосрочного наблюдения (6, 25, 28, 30). В другом исследовании 81% пациентов были доступны для оценки, но были определены как долгосрочные, как только> 4 недели после операции (17).

Таблица 1 . Исходы пациентов после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей.

Хотя количество ответов может указывать на эффективность холецистэктомии у детей с дискинезией желчевыводящих путей, существует множество проблем в интерпретации современной литературы и многие важные вопросы, которые остаются без ответа.Все опубликованные исследования являются ретроспективными, нерандомизированными, в них отсутствуют контрольные группы, и поэтому они имеют низкое качество. Результаты, как правило, не определяются каким-либо систематическим способом или с использованием каких-либо подтвержденных критериев оценки результатов, и неясно, являются ли результаты самооценкой. Данных по долгосрочным результатам мало, и значительная часть пациентов потеряна для последующего наблюдения, когда были предприняты попытки определить долгосрочный ответ. Даже если было предпринято долгосрочное наблюдение с использованием стандартизированной анкеты, существует риск систематической ошибки вспоминания.Другим фактором, присущим предыдущим исследованиям, является систематическая ошибка отбора. Это верно не только в отношении решения о публикации (и, возможно, исключения исследований, которые не были выбраны для публикации после отправки), но и в отношении первоначального клинического решения о том, кого оперировать, как указано в разделах выше. Не существует стандартизированных педиатрических критериев для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, поэтому симптоматическая диагностика и степень использования таких тестов, как холесцинтиграфия, остаются на усмотрение отдельных клиницистов.В двумерном анализе было показано, что предыдущая оценка и направление гастроэнтеролога положительно влияют на результат, добавляя еще один уровень отбора пациентов (16). В этом исследовании было показано, что сопутствующие психологические заболевания отрицательно влияют на результаты лечения пациентов (16). Это похоже на то, что было зарегистрировано у детей и подростков с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника (43). Сопутствующие психологические заболевания не контролировались в предыдущих исследованиях, но, безусловно, могут повлиять на принятие решения о том, кого оперировать.

Также неясно, превосходит ли холецистэктомия отсутствие операции или неспецифическое симптоматическое лечение, поскольку в этой области мало литературы. В одном из немногих доступных исследований Нельсон и его коллеги сравнили результаты через 2 года у детей, перенесших холецистэктомию ( N = 35), и тех, кому не проводилась холецистэктомия ( N = 20) (9). В операционной группе у 54,3% пациентов боль полностью исчезла, а у 20% — частичное.В группе без операции у 55% ​​пациентов наблюдалось полное исчезновение боли, а у 20% — частичное (9). В другом исследовании Kwatra et al. сообщили о 31 ребенке с патологическим ГБЭФ (44). У двадцати двух была операция с улучшением в 72,7%. Улучшение было отмечено у всех, кому не проводилось хирургическое вмешательство (44). Хотя это может указывать на то, что оперативное лечение не превосходит неоперативное лечение, вероятно, были факторы пациента или клинициста, которые повлияли на решение об операции и которые могли повлиять на относительные результаты, учитывая, что ни одно исследование не было рандомизированным.В то время как отсутствие рандомизации создает один набор проблем с точки зрения оценки результатов и определения того, какие пациенты могут получить наибольшую пользу от операции, неспособность ослепить пациентов, в частности, для их группы управления, затрудняет влияние плацебо-ответа, в частности, на результаты хирургического вмешательства. оценивать. Известно, что плацебо-ответ является важным фактором в терапевтических испытаниях других FGID. В опубликованных исследованиях функциональной диспепсии (еще одно FGID) у взрослых частота ответа на плацебо колеблется от 6 до 72%, а в крупных исследованиях она кажется стабильной около 45% (45).Приблизительно 41% детей с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, связанными с болью в животе, демонстрируют улучшение по сравнению с плацебо (46). Метаанализ показал, что спонтанное улучшение и эффект плацебо вносят значительный вклад в терапевтический эффект, наблюдаемый при приеме лекарств (47). На эффект плацебо существенно влияют отношения между пациентом и врачом (48). Таким образом, на результаты отдельных исследований может влиять качество взаимоотношений между пациентом и врачом и его вера в эффективность конкретного подхода к лечению, а также опыт хирурга и его индивидуальная способность определять пациентов, которым может помочь холецистэктомия. .

Гистопатология

Хронический холецистит часто встречается у молодых людей, перенесших холецистэктомию с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей. Частота встречаемости колебалась от 27 до 100% (медиана 58%) в исследованиях, включенных в текущий обзор. Это может быть аналогично наиболее распространенным FGID, связанным с абдоминальной болью, функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника, поскольку хроническое воспаление связано с обоими состояниями (49). Неясно, замедляет ли хроническое воспаление опорожнение желчного пузыря, застой желчного пузыря способствует хроническому воспалению или это эпифеномены.Jones с коллегами обнаружили, что ГБЭФ не различается между пациентами с хроническим холециститом и без него в группе пациентов с дискинезией желчевыводящих путей (42). В другом исследовании Kwatra et al. оценили ретроспективную когорту пациентов с хроническим бескаменным холециститом (КАС), которым выполняли гепатобилиарное сканирование и последующую холецистэктомию (44). Считалось, что пациенты имеют САС, если у них была аномальная гистология (хроническое воспаление), не было другого диагноза, объясняющего симптомы, и симптомы не исчезли без холецистэктомии.Холесцинтиграфия была 95% чувствительной и 73% специфичной с отрицательной прогностической ценностью 97,9% при выявлении САС (44). Их данные позволяют предположить, что ГБЭФ может быть больше связан с САС. Также возможно, что хронический холецистит и дискинезия желчевыводящих путей — это два разных состояния, которые не пересекаются, и что окончательное дифференцирование может быть проведено только после холецистэктомии. Кроме того или альтернативно, дискинезия желчевыводящих путей может быть связана с тучными клетками слизистой оболочки, что также аналогично тому, что сообщалось при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника (50, 51).По сравнению с контрольной группой аутопсии, мы ранее продемонстрировали более чем 9-кратное увеличение плотности тучных клеток желчного пузыря у детей с дискинезией желчевыводящих путей (52). Второе проспективное исследование другой когорты с дискинезией желчевыводящих путей обнаружило плотность тучных клеток, аналогичную первому исследованию, и умеренную дегрануляцию тучных клеток (53). Восемьдесят пять процентов этих пациентов также страдали хроническим холециститом. Sharma et al. дополнительно продемонстрировали повышенную плотность тучных клеток в собственной пластинке желчного пузыря и мышечной оболочке у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей по сравнению с контрольной группой (54).Напротив, Hudson et al. продемонстрировали большую плотность тучных клеток у пациентов с минимальным воспалением по сравнению с пациентами с хроническим холециститом, что снова может свидетельствовать о том, что холецистит может быть отдельным процессом от дискинезии желчевыводящих путей (55). Чтобы понять патофизиологию дискинезии желчевыводящих путей, необходимы дополнительные исследования.

Выводы и направления на будущее

Нет единого мнения относительно профиля симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей. Хотя холесцинтиграфия, по-видимому, повсеместно используется для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, текущая литература ставит под сомнение полезность этого теста, особенно в его использовании для отбора пациентов для холецистэктомии.Таким образом, врачам по-прежнему сложно предсказать, какие пациенты получат долгосрочную пользу от операции. Есть ряд важных вопросов, которые необходимо решить, прежде чем продолжать увеличивать частоту холецистэктомии у детей с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей. Необходимо прояснить вопрос о том, следует ли рассматривать дискинезию желчевыводящих путей как функциональное расстройство, как это было у взрослых, с достижением консенсуса в отношении критериев симптомов и роли холесцинтиграфии в определении этого состояния.В этом процессе было бы полезно использовать подробные и последовательные протоколы холесцинитографии в разных центрах. Впоследствии жизненно важно оценить исходы проспективным образом, используя стандартизованные и подтвержденные показатели исходов, сообщаемые пациентами, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Результаты следует оценивать не только для холецистэктомии, но и для нехирургических вмешательств, которые в настоящее время используются при лечении других функциональных расстройств, учитывая некоторые ранние предположения об аналогичных действиях.Сюда могут входить плацебо-контролируемые испытания лекарств, направленных на нарушение моторики (например, цизаприд или эритромицин), гипералгезию (например, антидепрессанты) или воспаление (например, стабилизаторы тучных клеток) в сочетании с психосоциальными подходами (например, когнитивно-поведенческая терапия). которые оказались эффективными в других FGID. В то время как слепые рандомизированные клинические испытания могут быть невозможны, более тщательное определение и последующее наблюдение пациентов, отобранных для хирургического лечения по сравнению с медицинским, будут важны при разработке показателей для предпочтительного лечения для каждого подхода.Только с более качественным исследованием мы сможем принять обоснованные решения о балансировании рисков и преимуществ хирургического и медицинского лечения молодежи с дискинезией желчевыводящих путей.

Авторские взносы

DS, CF, JS и JC участвовали в поиске литературы, написании рукописи и критическом обзоре рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы благодарим Jennifer A. Lyon, MS, MLIS, AHIP за помощь в поиске литературы.

Список литературы

1. Хлопок ПБ, Эльта Г.Х., Картер С.Р., Пасрича П.Дж., Корацциари Э.С. Рим IV. Желчный пузырь и сфинктер при расстройствах Одди. Гастроэнтерология. (2016) 150: 1420–9e.2. DOI: 10.1053 / j.gastro.2016.02.033

CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Понски Т.А., ДеСагун Р., Броди Ф. Хирургическая терапия дискинезии желчевыводящих путей: метаанализ и обзор литературы. J Laparoendos Adv Surg Tech A. (2005) 15: 439–42. DOI: 10.1089 / Lap.2005.15.439

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Престон Дж. Ф., Диггс Б. С., Долан Дж. П., Гилберт Э. У., Шейн М., Хантер Дж. Г.. Дискинезия желчевыводящих путей: хирургическое заболевание, редко встречающееся за пределами США. Am J Surg. (2015) 209: 799–803. DOI: 10.1016 / j.amjsurg.2015.01.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Lacher M, Yannam GR, Muensterer OJ, Aprahamian CJ, Haricharan RN, Perger L, et al.Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей: частота увеличивается. Дж. Педиатр Хирургия . (2013) 48: 1716–21. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2012.08.036

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Вегунта Р.К., Расо М., Поллок Дж., Мисра С., Уоллес Л.Дж., Торрес А. мл. И др. Дискинезия желчевыводящих путей: наиболее частое показание к холецистэктомии у детей. Хирургия . (2005) 138: 726–31. DOI: 10.1016 / j.surg.2005.06.052

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Сринат А.И., Юк А.О., Билефельдт К. Дискинезия желчевыводящих путей и симптоматическая желчнокаменная болезнь у детей: две стороны одной медали? Dig Dis Sci. (2014) 59: 1307–15. DOI: 10.1007 / s10620-014-3126-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Константину С., Суканди И., Раменовски М. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей: отчет о 100 случаях из одного учреждения. Am Surg. (2008) 74: 587–59.

PubMed Аннотация | Google Scholar

9.Скотт Нельсон Р., Кольтс Р., Парк Р., Хайкенен Дж. Сравнение холецистэктомии и наблюдения у детей с дискинезией желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2006) 41: 1894–8. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2006.06.018

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Сиддики С., Ньюбро С., Альтерман Д., Андерсон А., Кеннеди А. Эффективность лапароскопической холецистэктомии в педиатрической популяции. Дж. Педиатр Хирургия . (2008) 43: 109–13. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2007.09.031

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Матта С.Р., Ковачич К., Ян К., Симпсон П., Суд М.Р. Тенденции холецистэктомий при предполагаемой дискинезии желчевыводящих путей у детей в США. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. (2018) 66: 808–10. DOI: 10.1097 / MPG.0000000000001777

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Билефельдт К., Салиграм С., Зикмунд С.Л., Дудекула А., Оляи М., Ядав Д. Холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей: как мы к этому пришли? Dig Dis Sci. (2014) 59: 2850–63. DOI: 10.1007 / s10620-014-3342-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Уокер С.К., Маки А.С., Кэннон Р.М., Фоли Д.С., Уилсон К.М., Галгански Л.А. и др. Этиология и частота заболеваний желчного пузыря у детей. Хирургия. (2013) 154: 927–31. DOI: 10.1016 / j.surg.2013.04.040

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Cairo SB, Ventro G, Sandoval E, Rothstein DH. Отдаленные результаты холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей: исходы и использование ресурсов. J Surg Res. (2018) 230: 40–6. DOI: 10.1016 / j.jss.2018.04.044

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Сантуччи Н.Р., Хайман П.Е., Хармон С.М., Скьяво Дж. Х., Хуссейн С.З. Дискинезия желчевыводящих путей у детей: систематический обзор. J Pediatr Gastroneterol Nutr. (2017) 64: 186–93. DOI: 10.1097 / MPG.0000000000001357

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Cairo SB, Aranda A, Bartz-Kurycki M, Baxter KJ, Bonasso P, Dassinger M, et al.Вариабельность периоперационной оценки и использования ресурсов у педиатрических пациентов с подозрением на дискинезию желчевыводящих путей: мультиинституциональное ретроспективное когортное исследование. J Pediatr Surg. (2019) 54: 1118–22. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2019.02.049

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Кришна Ю.Т., Гриффин К.Л., Гейтс Р.Л. Детская дискинезия желчевыводящих путей: оценка прогностических факторов для успешного лечения дискинезии желчевыводящих путей с помощью лапароскопической холецистэктомии. Am Surg . (2018) 84: 1401–5.

PubMed Аннотация | Google Scholar

18. Лай С.В., Ротенберг С.С., Кей С.М., Шипман К.Е., Слейтер Б.Дж. Результаты лапароскопической холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. (2017) 27: 845–50. DOI: 10.1089 / Lap.2016.0338

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Милинич Н., Филипович Б., Лукич Т., Маркович О., Милисавлевич Н., Гайич М. и др. Ультрасонографический анализ моторики желчного пузыря у пациентов с функциональной диспепсией. Eur J Intern Med. (2014) 25: 156–9. DOI: 10.1016 / j.ejim.2013.08.699

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Суд Г.К., Байджал С.С., Лахоти Д., Брур С.Л. Нарушение функции желчного пузыря у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Am J Gastroenterol. (1993) 88: 1387–90.

PubMed Аннотация | Google Scholar

21. Верас Нето MC, Ямада RM, да Коста Пинту EA. Подвижность желчного пузыря у детей с хроническими запорами. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. (2008) 46: 414–8. DOI: 10.1097 / MPG.0b013e31813347c4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Дельгадо-Арос С., Кремонини Ф., Бреденоорд А. Дж., Камиллери М. Систематический обзор и метаанализ: прогнозирует ли фракция выброса желчного пузыря при холецистокининовой холесцинтиграфии исход после холецистэктомии при подозрении на функциональную боль в желчных путях? Алимент Pharmacol Ther. (2003) 18: 167–74. DOI: 10.1046 / J.1365-2036.2003.01654.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. DiBaise JK, Олейников Д. Предсказывает ли фракция выброса желчного пузыря исход холецистэктомии при подозрении на хроническую бескаменную дисфункцию желчного пузыря? Систематический обзор. Am J Gastroenterol. (2003) 98: 2605–11. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2003.08772.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Гудсуркар В.С., Оглат А., Джайн А., Раза А., Куигли EMM.Систематический обзор с метаанализом: холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей — что может сказать нам фракция выброса желчного пузыря? Алимент Pharmacol Ther. (2019) 49: 654–63. DOI: 10.1111 / apt.15128

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Пил К.Д., Джонс М.В., Деппен Дж. Г., Фергюсон Т.М., Хансес С.М. Эффекты лапароскопической холецистэктомии при нормокинетической дискинезии желчевыводящих путей. Am J Surg. (2018) 215: 116–9. DOI: 10.1016 / j.amjsurg.2017.04.012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Кэй А.Дж., Джатла М., Маттей П., Келли Дж., Нэнси М.Л. Применение лапароскопической холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у ребенка. J Pediatr Surg. (2008) 43: 1057–9. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2008.02.034

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Джонсон Дж. Дж., Гарве Т., Кацерес Н., Таггл Д. В.. Длительность предоперационных симптомов позволяет предсказать успех в облегчении боли в животе, вызванной дискинезией желчевыводящих путей, в педиатрической популяции. J Pediatr Surg. (2013) 48: 796–800. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2012.10.047

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Махида Дж. Б., Сулковски Дж. П., Купер Дж. Н., Кинг А. П., Динс К. Дж., Кинг Д. Р. и др. Прогнозирование улучшения симптомов у детей с дискинезией желчевыводящих путей. J Surg Res. (2015) 198: 393–9. DOI: 10.1016 / j.jss.2015.03.056

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Lyons H, Hagglund KH, Smadi Y.Исходы после лапароскопической холецистэктомии у детей с дискинезией желчевыводящих путей. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. (2011) 21: 175–8. DOI: 10.1097 / SLE.0b013e31821db7b2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Карни Д.Е., Кокоска Е.Р., Гросфельд Дж.Л., Энгум С.А., Роуз Т.М., Вест К.М. и др. Предикторы успешного исхода холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2004) 39: 813–6. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2004.02.017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Knott EM, Fike FB, Gasior AC, Cusick R, Brownie E, St Peter SD, et al. Многофункциональный анализ долгосрочного разрешения симптомов после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей у детей. Pediatr Surg Int. (2013) 29: 1243–7. DOI: 10.1007 / s00383-013-3343-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Бенини Ф., Мора А., Турини Д., Бертолацци С., Лансаротто Ф., Риччи С. и др.Медленное опорожнение желчного пузыря возвращается к норме, но транзит физиологической пищи по тонкому кишечнику остается медленным у пациентов с глютеновой болезнью во время безглютеновой диеты. Нейрогастроэнтерол Мотил. (2012) 24: 100–7. DOI: 10.1111 / j.1365-2982.2011.01822.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Кахан М., Балдуф Л., Колтон К., Паласиоз Б., Маккартни В., Фаррелл TM. Ингибиторы протонной помпы снижают функцию желчного пузыря. Эндоскопическая хирургия. (2006) 20: 1364–7.DOI: 10.1007 / s00464-005-0247-x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Дхиман Р.К., Арке Л., Бхансали А., Гупта С., Чавла Ю.К. Цизаприд улучшает опорожнение желчного пузыря у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. J Gastroenterol Hepatol. (2001) 16: 1044–50. DOI: 10.1046 / j.1440-1746.2001.02586.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Катнах С.М., Баллинджер А.Б., Стивенс М., Фэйрклаф П.Д., Трембат Р.К., Друри П.Л. и др.Эритромицин вызывает сверхнормальное сокращение желчного пузыря при диабетической вегетативной нейропатии. Gut. (1993) 34: 1123–7. DOI: 10.1136 / gut.34.8.1123

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Понс В., Сопена Р., Ойос М., Гарригес В., Кано С., Нос П. и др. Количественная холесцинтиграфия: выбор случайной дозы для CCK-33 и воспроизводимость аномальных результатов. J Nucl Med. (2003) 44: 446–50.

PubMed Аннотация | Google Scholar

39.Роуз Дж. Б., Филдс Р. К., Страсберг С. М.. Плохая воспроизводимость фракции выброса желчного пузыря при билиарной сцинтиграфии для диагностики дискинезии желчевыводящих путей. J Am Coll Surg. (2018) 226: 155–9. DOI: 10.1016 / j.jamcollsurg.2017.10.025

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Сент-Питер С.Д., Кеклер С.Дж., Наир А., Эндрюс В.С., Шарп Р.Дж., Снайдер К.Л. и др. Лапароскопическая холецистэктомия в педиатрии. J. Laparoendosc Adv Surg Tech A. (2008) 18: 127–30.DOI: 10.1089 / Lap.2007.0150

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41. Хофельдт М., Ричмонд Б., Хаффман К., Нестор Дж., Максвелл Д. Лапароскопическая холецистэктомия для лечения дискинезии желчевыводящих путей безопасна и эффективна в педиатрической популяции. Am Surg. (2008) 74: 1069–72.

PubMed Аннотация | Google Scholar

42. Jones PM, Rosenman MB, Pfefferkorn MD, Rescorla FJ, Bennett WE Jr. Фракция выброса желчного пузыря не связана с патологией желчного пузыря у детей и подростков. Дж Педиатр Гастроэнтерол Нутр . (2016) 63: 71–5. DOI: 10.1097 / MPG.0000000000001065

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Deacy AD, Friesen CA, Staggs VS, Schurman JV. Оценка клинических результатов в междисциплинарной клинике боли в животе: ретроспективный, исследовательский обзор. World J Gastroenterol. (2019) 25: 3079–90. DOI: 10.3748 / wjg.v25.i24.3079

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44.Кватра Н.С., Нурко С., Стамулис С., Фалоне А.Е., Грант Ф.Д., Тревес С.Т. Хронический бескаменный холецистит у детей с симптомами желчевыводящих путей: полезность гепатохолесцинтиграфии. J Pediatr Gastroentrol Nutr. (2019) 68: 68–73. DOI: 10.1097 / MPG.0000000000002151

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Энк П., Клостерхалфен С. Ответ на плацебо при функциональных расстройствах кишечника: перспективы и предполагаемые механизмы. Нейрогастроэнтерол Мотил. (2005) 17: 325–31. DOI: 10.1111 / j.1365-2982.2005.00676.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Hoekman DR, Zeevenhooven J, van Etten-Jamaludin FS, Douwes Dekker I., Benninga MA, Tabbers MM, et al. Ответ на плацебо при функциональных желудочно-кишечных расстройствах, связанных с болью в животе у детей: систематический обзор и метаанализ. J Pediatr. (2017) 182: 155–63.e7. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2016.12.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47.Krogsbøll LT, Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Спонтанное улучшение в рандомизированных клинических испытаниях: метаанализ трехсторонних испытаний, сравнивающих отсутствие лечения, плацебо и активное вмешательство. BMC Med Res Methodol. (2009) 9: 1. DOI: 10.1186 / 1471-2288-9-1

CrossRef Полный текст | Google Scholar

49. B Biomed GB, Кэрролл Дж., Мате А, Хорват Дж., Фостер П., Уокер М.М. и др. Доказательства местной и системной иммунной активации при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника: систематический обзор. Am J Gastroenterol. (2019) 114: 429–36. DOI: 10.1038 / s41395-018-0377-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

50. Du L, Chen B, Kim JJ, Chen X, Dai N. Микровоспаление при функциональной диспепсии: систематический обзор и метаанализ. Нейрогастроэнтерол Мотил. (2018) 30: e13304. DOI: 10.1111 / Nmo.13304

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Friesen CA, Schurman JV, Colombo JM, Abdel-Rahman SM. Эозинофилы и тучные клетки как терапевтические мишени при функциональной диспепсии у детей. World J Gastrointest Pharmacol Ther. (2013) 4: 86–96. DOI: 10.4292 / wjgpt.v4.i4.86

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Рау Б., Фризен К.А., Даниэль Дж. Ф., Кадир А., Ю-Ли Д., Робертс С. К. и др. Воспалительные клетки стенки желчного пузыря у детей с дискинезией желчевыводящих путей и желчнокаменной болезнью: пилотное исследование. J Pediatr Surg. (2006) 41: 1545–8. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2006.05.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

53.Friesen CA, Neilan N, Daniel JF, Radford K, Schurman JV, Li DY и др. Активация тучных клеток и клинические исходы при желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей у детей. BMC Research Notes. (2011) 4: 322. DOI: 10.1186 / 1756-0500-4-322

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Шарма С.Г., Саад АГ. Дискинезия желчевыводящих путей у детей: заболевание, связанное с тучными клетками? Lab Invest. (2011) 91: 403A.

Google Scholar

Дискинезия желчевыводящих путей у детей: систематический обзор

Показатели холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у детей растут в США, но не в других странах.Дискинезия желчевыводящих путей — это подтвержденное функциональное заболевание желчного пузыря у взрослых, для диагностики которого требуется желчная колика. Напротив, в большинстве исследований у детей для диагностики требуется боль в верхней части живота, отсутствие камней в желчном пузыре на УЗИ и аномальная фракция выброса желчного пузыря (ГБЭВ) при холецистокинин-стимулированной холесцинтиграфии. Мы стремились систематически проанализировать существующую литературу по дискинезии желчевыводящих путей у детей, определить валидность и надежность диагностических критериев, ГБЭФ, а также оценить результаты после холецистэктомии.Мы провели систематический обзор по контрольному списку PRISMA и провели поиск в 7 базах данных, включая PubMed, Scopus, Embase, Ovid, MEDLINE, ProQuest, Web of Science и Кокрановскую библиотеку. Библиографии статей были проверены на предмет дополнительных исследований. По нашим поисковым запросам было найдено 916 статей, из которых 28 были включены. Три статьи были добавлены вручную из найденных ссылок. Мы рассмотрели 31 рецензируемую публикацию, все ретроспективные обзоры диаграмм. В диагностических критериях и значениях ГБЭФ наблюдалась неоднородность.Результаты после лапароскопической холецистэктомии варьировали от 34% до 100% успеха, и не было единого мнения относительно факторов, влияющих на исходы. Наблюдательные ретроспективные исследования, включавшие наш обзор, ограничивали интерпретацию безопасности и эффективности исследований и лечения дискинезии желчевыводящих путей у детей. Симптомы дискинезии желчевыводящих путей накладываются на функциональную диспепсию. Необходим консенсус в отношении симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей, валидацию тестов, необходимых для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, и рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие медикаментозное и хирургическое лечение у детей с болью в верхней части живота.

Дискинезия желчевыводящих путей у детей и подростков: мини-обзор

Front Pediatr. 2020; 8: 122.

Дэвид А. Саймон

1 Отделение педиатрии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

Craig A. Friesen

2 Отдел детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas Сити, Канзас-Сити, Миссури, США

Дженнифер В. Шурман

3 Отдел развития и поведенческих наук, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

Дженнифер М.Коломбо

2 Отделение детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

1 Департамент педиатрии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

2 Division детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, штат Миссури, США

3 Отделение исследований развития и поведения, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, штат Миссури, США

Отредактировал: André Hörning, University Hospital Эрланген, Германия

Рецензент: Сраван Кумар Редди Матта, Kaiser Permanente, США; Тудор Лучиан Поп, Университет медицины и фармации Юлиу Хатиегану, Румыния

Эта статья была отправлена ​​в раздел «Педиатрическая гастроэнтерология, гепатология и питание» журнала «Границы в педиатрии»

Поступила в редакцию 21 января 2020 г .; Принята в печать 6 марта 2020 г.

Авторские права © 2020 Саймон, Фризен, Шурман и Коломбо.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) и правообладателя (ов) и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой. Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Abstract

Введение: В то время как функциональное расстройство желчного пузыря — это хорошо известное и определяемое состояние у взрослых, его детский аналог, дискинезия желчевыводящих путей, не имеет единообразия в диагностике. Тем не менее, дискинезия желчевыводящих путей является одним из наиболее частых состояний, приводящих к холецистэктомии в молодом возрасте, и ее частота продолжает расти. Основными целями настоящего обзора были оценка эффективности холецистэктомии у детей с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей и польза холесцинтиграфии для прогнозирования исходов.

Результаты: Все предыдущие исследования, оценивающие исходы у молодежи с дискинезией желчевыводящих путей, были ретроспективными и, следовательно, низкого качества. В отборе пациентов нет единообразия. Краткосрочное наблюдение выявляет частичный ответ в 63,4–100% с полным разрешением в 44,2–100%. Только в 4 исследованиях сообщалось о долгосрочных результатах с полным исчезновением симптомов у 44–60,7%. Опубликованные исследования в целом указывают на то, что фракция выброса желчного пузыря (ФВЖ), определенная с помощью холесцинтиграфии, не пригодна для прогнозирования исхода холецистэктомии с использованием обычно используемых пороговых значений.Есть данные, свидетельствующие о том, что более экстремальные пороговые значения могут улучшить прогнозную ценность GBEF.

Заключение: Нет единого мнения о профиле симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей у молодежи, и текущая литература не поддерживает использование холесцинтиграфии для отбора пациентов для холецистэктомии. У значительной части педиатрических пациентов с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей не наблюдается долгосрочной пользы от холецистэктомии. Хорошо спланированные проспективные исследования хирургических результатов отсутствуют.Повышение единообразия при отборе пациентов, включая профили симптомов и результаты холесцинтиграфии, будет ключом к пониманию полезности холецистэктомии при этом состоянии.

Ключевые слова: дискинезия желчевыводящих путей, холесцинтиграфия, холецистэктомия, холецистит, дисфункция желчного пузыря

Введение

Функциональное расстройство желчного пузыря является общепризнанным функциональным желудочно-кишечным расстройством (FGID) у взрослых, определенным согласно римским диагностическим критериям. рабочая группа (1).Критерий характеризует «боль в желчном пузыре» и определяет функциональное расстройство желчного пузыря как боль в желчном пузыре при отсутствии желчных камней или структурной патологии. Боль в желчных путях очень конкретно определяется как боль в эпигастрии или правом подреберье (RUQ), которая нарастает до устойчивого уровня и длится 30 минут или дольше, возникает с разными интервалами (не ежедневно), достаточно сильна, чтобы прерывать повседневную деятельность, и не является связанные с дефекацией, и не получают значительного облегчения при изменении осанки или подавлении кислотности (1).Критерии, указанные в качестве поддерживающих диагноз, включают снижение фракции выброса желчного пузыря (GBEF) при холесцинтиграфии и нормальных лабораторных тестах, включая функциональные пробы печени, амилазу и липазу. В то время как Рим IV не распознает это расстройство у детей и подростков, дискинезия желчевыводящих путей — это термин, который традиционно использовался для определения аналогичного, хотя и менее четко определенного, состояния в педиатрии.

После постановки диагноза дискинезии желчевыводящих путей обычным лечением является холецистэктомия, поскольку не существует общепринятого лечения, специфичного для изменения функции желчного пузыря (2, 3).Частота выполнения холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у детей продолжает расти в США, поскольку в многочисленных публикациях сообщается о положительных результатах с минимальными хирургическими осложнениями или их отсутствием (4–10). Дискинезия желчевыводящих путей в настоящее время является одним из наиболее частых состояний, приводящих к холецистэктомии у детей и подростков (11–13). Однако данные долгосрочного наблюдения позволяют предположить, что у некоторых пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу дискинезии желчевыводящих путей, симптомы снова разовьются (14). Врачам по-прежнему сложно предсказать, какие пациенты получат долгосрочную пользу от операции.

Эта статья представляет собой обзор самой последней информации о дискинезии желчевыводящих путей у детей, особенно о результатах после холецистэктомии и о полезности холесцинтиграфии для прогнозирования краткосрочных и долгосрочных клинических исходов. Кроме того, мы оценили патологические данные, чтобы определить диапазон результатов и сопоставить ли эти результаты с результатами других педиатрических FGID, связанных с болью.

Симптомы

Хотя критерии Рима IV для взрослых конкретно определяют локализацию и характеристики боли в желчных путях, это определение не было принято в педиатрических критериях.В то время как боль в животе является преобладающим симптомом почти во всех исследованиях дискинезии желчевыводящих путей у детей, описание боли варьируется или, что более часто, описание боли мало. В систематическом обзоре с участием 1833 молодых людей с дискинезией желчевыводящих путей Sanntucci et al. обнаружили, что о боли в RUQ сообщалось в 40%, а о боли в эпигастрии — в 17%, в результате чего значительная часть не соответствовала римским критериям боли в желчных путях у взрослых (15). 61% пациентов сообщили о ежедневной боли, что также противоречит Римским критериям (15).Еще 1178 педиатрических пациентов были описаны в литературе со времени предыдущего систематического обзора и сообщают о аналогичной вариабельности (14, 16–18). В самом крупном из этих исследований, недавнем многоцентровом исследовании с участием 16 учреждений и 678 пациентов, Cairo et al. сообщили о боли RUQ у 76,7% и постпрандиальной боли у 71,4% педиатрических пациентов с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей (16). В большинстве предыдущих исследований дискинезия желчевыводящих путей диагностировалась по наличию боли в животе с медленным опорожнением желчного пузыря, продемонстрированной холесцинтиграфией (обсуждается ниже).Это проблематично, поскольку медленное опорожнение желчного пузыря также может наблюдаться в сочетании с множеством других более распространенных состояний, связанных с болью в животе, включая функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника и запоры (19–21). Учитывая вариабельность клинического ответа на холецистэктомию, как обсуждается ниже, существующая литература указывает на необходимость более точного определения характеристик боли в желчевыводящих путях в молодости и оценки того, увеличивает ли конкретный клинический профиль вероятность пользы от операции при минимизации рисков и затрат.

Холесцинтиграфия

Критерии функционального расстройства желчного пузыря у взрослых эволюционировали с переходом холесцинтиграфии от «диагностической» к «поддерживающей диагноз» на основе накопления достаточных данных, подтверждающих это изменение. Два систематических обзора и один систематический обзор с метаанализом, как правило, не поддерживают использование холесцинтиграфии для определения фракции выброса желчного пузыря (GBEF) в качестве метода отбора взрослых пациентов для холецистэктомии (22–24).Нет никакой разницы в симптоматической реакции на холецистэктомию по сравнению с пациентами с низким ГБЭФ и пациентами с нормальным ГБЭФ (22, 24, 25).

У детей и подростков холесцинтиграфия для определения ГБЭ обычно проводится для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, но неясно, в какой степени она влияет на выбор пациентов или прогнозирует реакцию пациента на холецистэктомию. Семь исследований, оценивающих ГБЭФ на порогах, наиболее часто используемых для определения задержки опорожнения желчного пузыря, не обнаружили связи между аномальным ГБЭФ и улучшенным клиническим ответом на холецистэктомию (7, 8, 14, 18, 25–27).Напротив, Кришна и др. сообщили, что как ГБЭ <35%, так и воспроизведение боли во время теста были связаны с более высокими показателями разрешения симптомов (17). Mahida et al. сообщили о положительной прогностической ценности ~ 80% для ГБЭФ при выявлении пациентов с хорошим клиническим исходом, хотя клинические пороговые значения не были предоставлены (28). Существуют противоречивые результаты о том, лучше ли предсказывать клинический ответ даже более низкие значения GBEF. В четырех исследованиях оценивали другие пороговые значения ГБЭ для прогнозирования клинических исходов (5, 29–31).В 2 исследованиях ГБЭФ <15% предсказывало лучший клинический исход, в то время как 2 других исследования не обнаружили взаимосвязи между ГБЭФ <15% и лучшими исходами (5, 29–31). Lyons et al. сообщили, что ГБЭФ <11% было связано с лучшими результатами (30). Некоторые исследования показали, что холесцинтиграфия может иметь значение не только для измерения ГБСВ, по крайней мере, у взрослых. У взрослых воспроизведение симптомов с помощью инфузии холецистокинина (ХЦК) является лучшим предиктором благоприятного ответа на холецистэктомию, чем ГБЭФ (25). Одно педиатрическое исследование показало, что результаты холецистэктомии не были связаны с воспроизведением симптомов (32).Следует также отметить, что боль при приеме CCK, по-видимому, не является специфической для дисфункции желчного пузыря, поскольку боль воспроизводится при инфузии CCK более чем у половины взрослых пациентов с функциональной диспепсией, которые сообщают о боли в верхней части живота, обычно связанной с вздутием живота и чувством насыщения (33). В целом, текущая литература остается противоречивой и, таким образом, не поддерживает использование холесцинтиграфии для выбора пациентов с подозрением на дискинезию желчевыводящих путей для холецистэктомии.

Существует множество факторов, которые могут объяснить отсутствие четкой связи между результатами холесцинтографии и результатами хирургического вмешательства.Более техническая проблема заключается в том, что существует большое разнообразие протоколов, используемых для холесцинтиграфии, используемых для оценки опорожнения желчного пузыря, а также вариабельность в определении нормальных пороговых значений, как отмечено в обзоре литературы выше. Эти проблемы, вероятно, приведут к разным результатам от центра к центру (16). Также существуют специфические для пациента проблемы, которые могут повлиять на опорожнение желчного пузыря, включая сопутствующие заболевания и сопутствующие лекарства, которые не всегда учитываются при интерпретации результатов холесцинтиграфии.Например, низкий GBEF может наблюдаться при диабете, целиакии и гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori (12). Медленное опорожнение желчного пузыря, связанное с глютеновой болезнью, возвращается к норме при безглютеновой диете (34). Ингибиторы протонной помпы, которые обычно назначаются эмпирически пациентам с болью в верхней части живота, связаны со снижением ГБЭФ более чем у 50% пациентов, в то время как прокинетические препараты (цизаприд и эритромицин), как было показано, увеличивают опорожнение желчного пузыря (35–37). Кроме того, хотя педиатрические данные недоступны, патологический ГБЭВ наблюдается у 15–25% здоровых взрослых (12).И наоборот, изначально патологический ГБЭ у пациентов с симптомами оказался нормальным при повторном тесте у 23% взрослых пациентов (38). Другое исследование 30 пациентов с патологическим ГБЭВ показало, что 16 из 30 были нормальными при повторении (39). Аналогичные результаты были получены в одном педиатрическом исследовании, в котором у 12 пациентов была повторная холецистингография, у 58% — одно нормальное и одно ненормальное исследование (9). Наконец, результаты теста, вероятно, не являются независимыми от решения о продолжении операции, таким образом искажая любые результаты.Людям с единичным патологическим ГБЭФ или лицам с патологическим ГБЭВ с потенциальной причиной, связанной с заболеванием или приемом лекарств, может не потребоваться хирургическое вмешательство; неясно, как эти группы пациентов включаются или исключаются из ретроспективных серий хирургических вмешательств. На сегодняшний день о рандомизированных клинических испытаниях холецистэктомии не сообщалось.

Учитывая все вышеперечисленные проблемы, а также отсутствие единообразия клинических симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей у детей и подростков, и эти симптомы, вероятно, влияют на решение о проведении холецистингографии в первую очередь, значение холесцинтиграфии в принятии клинических решений недостаточно охарактеризован.Необходимо понять и стандартизировать клинический фенотип, который может указывать на симптомы на основе дисфункции желчного пузыря в молодом возрасте, а затем оценить способность холесцинтиграфии прогнозировать клинические исходы в этой более целевой популяции, чтобы определить дополнительные (или другие) критерии выбора гарантированы.

Результат холецистэктомии

За последние 15 лет было проведено 19 педиатрических исследований с размером выборки не менее 30, в которых сообщалось о результатах холецистэктомии у более чем 2500 пациентов в возрасте до 21 года с дискинезией желчевыводящих путей.Они кратко изложены в. Хотя это и варьируется от исследования к исследованию, иногда отмечается высокий уровень улучшения симптомов у молодых людей после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. На основании одноцентровых исследований, это, по крайней мере, верно в краткосрочной перспективе, когда частичный клинический ответ отмечается в 63,4–100% (медиана 83,5%), а полное разрешение симптомов — у 44,2–100% (медиана 70,5%). В большом многоцентровом исследовании Cairo et al. стойкие симптомы наблюдались у 48,5% пациентов, но со значительной разницей между центрами (16).Краткосрочный ответ следует интерпретировать с осторожностью, поскольку все исследования были неконтролируемыми, ретроспективными по своей природе и, следовательно, не учитывали спонтанную ремиссию или возможный эффект плацебо, а также множество других вопросов, обсуждаемых более подробно. ниже. Долгосрочная выгода еще менее очевидна. Только четыре исследования оценивали долгосрочные результаты. О частичном клиническом ответе сообщается в 74–85% (2 исследования), а о полном исчезновении симптомов — в 44–60,7% (3 исследования) (6, 25, 28, 30).Во всех этих исследованиях, кроме одного, только 26–53% пациентов были доступны для долгосрочного наблюдения (6, 25, 28, 30). В другом исследовании 81% пациентов были доступны для оценки, но были определены как долгосрочные, как только> 4 недели после операции (17).

Таблица 1

Исходы пациентов после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей.

Первый автор Число пациентов, перенесших холецистэктомию Пациенты, доступные для краткосрочного наблюдения Время до краткосрочного наблюдения No.пациентов с кратковременным полным клиническим ответом (%) Пациенты, доступные для длительного наблюдения Продолжительность долгосрочного наблюдения (средняя) Количество пациентов с длительным периодом наблюдения -срочный полный клинический ответ (%)
Carney et al. (31) 51 38 4,3 года 27 (71)
Vegunta et al.(6) 62 62 2 недели 35 (57) 46 31 день — 10 лет * 22 (48)
Nelson et al. (9) 35 35 1 месяц 32 (91) 35 48,4 месяца 19 (54)
St Peter et al. (40) 35 35 NR 35 (100)
Constantinou et al.(8) 100 100 2 недели 87 (87) 100 6 месяцев — 5 лет * 77 (77)
Kaye et al. (26) 75 75 4 месяца 55 (77)
Hofeldt et al. (41) 30 29 NR 28 (97)
Brownie et al.(29) 41 41 8,4 месяца 28 (68)
Lyons et al. (30) 37 37 <1 месяц 23 (62) 30 1 месяц — 10 лет * 13 (43)
Johnson et al. (27) 50 50 26,5 недель 43 (86)
Lacher et al.(5) 82 52 8 месяцев — 5,3 года * 23 (44)
Knott et al. (32) 105 105 26 дней 70 (76) 56 24,4 месяца 34 (61)
Srinath et al. (7) 207 183 1 месяц 129 (71) 190 NR 110 (58)
Mahida et al.(28) 153 153 <2 месяцев 86 (56) 41 25-45 месяцев * 18 (44)
Jones et al. (42) 363 NR NR NR
Lai et al. (18) 215 181 29,3 недели 110 (61)
Кришна и др.(17) 236 236 NR 162 (69)
Cairo et al. (14) 49 23 15,4 месяца 13 (57)
Cairo et al. (16) 678 530 21 день 273 (52) NR NR NR

Хотя скорость ответа может указывать на эффективность холецистэктомии у детей с дискинезией многочисленные проблемы в интерпретации текущей литературы и многие важные вопросы, которые остаются без ответа.Все опубликованные исследования являются ретроспективными, нерандомизированными, в них отсутствуют контрольные группы, и поэтому они имеют низкое качество. Результаты, как правило, не определяются каким-либо систематическим способом или с использованием каких-либо подтвержденных критериев оценки результатов, и неясно, являются ли результаты самооценкой. Данных по долгосрочным результатам мало, и значительная часть пациентов потеряна для последующего наблюдения, когда были предприняты попытки определить долгосрочный ответ. Даже если было предпринято долгосрочное наблюдение с использованием стандартизированной анкеты, существует риск систематической ошибки вспоминания.Другим фактором, присущим предыдущим исследованиям, является систематическая ошибка отбора. Это верно не только в отношении решения о публикации (и, возможно, исключения исследований, которые не были выбраны для публикации после отправки), но и в отношении первоначального клинического решения о том, кого оперировать, как указано в разделах выше. Не существует стандартизированных педиатрических критериев для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, поэтому симптоматическая диагностика и степень использования таких тестов, как холесцинтиграфия, остаются на усмотрение отдельных клиницистов.В двумерном анализе было показано, что предыдущая оценка и направление гастроэнтеролога положительно влияют на результат, добавляя еще один уровень отбора пациентов (16). В этом исследовании было показано, что сопутствующие психологические заболевания отрицательно влияют на результаты лечения пациентов (16). Это похоже на то, что было зарегистрировано у детей и подростков с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника (43). Сопутствующие психологические заболевания не контролировались в предыдущих исследованиях, но, безусловно, могут повлиять на принятие решения о том, кого оперировать.

Также не ясно, превосходит ли холецистэктомия отсутствие операции или неспецифическое симптоматическое медицинское лечение, поскольку в этой области мало литературы. В одном из немногих доступных исследований Нельсон и его коллеги сравнили результаты через 2 года у детей, перенесших холецистэктомию ( N = 35), и тех, кому не проводилась холецистэктомия ( N = 20) (9). В операционной группе у 54,3% пациентов боль полностью исчезла, а у 20% — частичное.В группе без операции у 55% ​​пациентов наблюдалось полное исчезновение боли, а у 20% — частичное (9). В другом исследовании Kwatra et al. сообщили о 31 ребенке с патологическим ГБЭФ (44). У двадцати двух была операция с улучшением в 72,7%. Улучшение было отмечено у всех, кому не проводилось хирургическое вмешательство (44). Хотя это может указывать на то, что оперативное лечение не превосходит неоперативное лечение, вероятно, были факторы пациента или клинициста, которые повлияли на решение об операции и которые могли повлиять на относительные результаты, учитывая, что ни одно исследование не было рандомизированным.В то время как отсутствие рандомизации создает один набор проблем с точки зрения оценки результатов и определения того, какие пациенты могут получить наибольшую пользу от операции, неспособность ослепить пациентов, в частности, для их группы управления, затрудняет влияние плацебо-ответа, в частности, на результаты хирургического вмешательства. оценивать. Известно, что плацебо-ответ является важным фактором в терапевтических испытаниях других FGID. В опубликованных исследованиях функциональной диспепсии (еще одно FGID) у взрослых частота ответа на плацебо колеблется от 6 до 72%, а в крупных исследованиях она кажется стабильной около 45% (45).Приблизительно 41% детей с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, связанными с болью в животе, демонстрируют улучшение по сравнению с плацебо (46). Метаанализ показал, что спонтанное улучшение и эффект плацебо вносят значительный вклад в терапевтический эффект, наблюдаемый при приеме лекарств (47). На эффект плацебо существенно влияют отношения между пациентом и врачом (48). Таким образом, на результаты отдельных исследований может влиять качество взаимоотношений между пациентом и врачом и его вера в эффективность конкретного подхода к лечению, а также опыт хирурга и его индивидуальная способность определять пациентов, которым может помочь холецистэктомия. .

Гистопатология

Хронический холецистит часто встречается у молодых людей, перенесших холецистэктомию с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей. Частота встречаемости колебалась от 27 до 100% (медиана 58%) в исследованиях, включенных в текущий обзор. Это может быть аналогично наиболее распространенным FGID, связанным с абдоминальной болью, функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника, поскольку хроническое воспаление связано с обоими состояниями (49). Неясно, замедляет ли хроническое воспаление опорожнение желчного пузыря, застой желчного пузыря способствует хроническому воспалению или это эпифеномены.Jones с коллегами обнаружили, что ГБЭФ не различается между пациентами с хроническим холециститом и без него в группе пациентов с дискинезией желчевыводящих путей (42). В другом исследовании Kwatra et al. оценили ретроспективную когорту пациентов с хроническим бескаменным холециститом (КАС), которым выполняли гепатобилиарное сканирование и последующую холецистэктомию (44). Считалось, что пациенты имеют САС, если у них была аномальная гистология (хроническое воспаление), не было другого диагноза, объясняющего симптомы, и симптомы не исчезли без холецистэктомии.Холесцинтиграфия была 95% чувствительной и 73% специфичной с отрицательной прогностической ценностью 97,9% при выявлении САС (44). Их данные позволяют предположить, что ГБЭФ может быть больше связан с САС. Также возможно, что хронический холецистит и дискинезия желчевыводящих путей — это два разных состояния, которые не пересекаются, и что окончательное дифференцирование может быть проведено только после холецистэктомии. Кроме того или альтернативно, дискинезия желчевыводящих путей может быть связана с тучными клетками слизистой оболочки, что также аналогично тому, что сообщалось при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника (50, 51).По сравнению с контрольной группой аутопсии, мы ранее продемонстрировали более чем 9-кратное увеличение плотности тучных клеток желчного пузыря у детей с дискинезией желчевыводящих путей (52). Второе проспективное исследование другой когорты с дискинезией желчевыводящих путей обнаружило плотность тучных клеток, аналогичную первому исследованию, и умеренную дегрануляцию тучных клеток (53). Восемьдесят пять процентов этих пациентов также страдали хроническим холециститом. Sharma et al. дополнительно продемонстрировали повышенную плотность тучных клеток в собственной пластинке желчного пузыря и мышечной оболочке у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей по сравнению с контрольной группой (54).Напротив, Hudson et al. продемонстрировали большую плотность тучных клеток у пациентов с минимальным воспалением по сравнению с пациентами с хроническим холециститом, что снова может свидетельствовать о том, что холецистит может быть отдельным процессом от дискинезии желчевыводящих путей (55). Чтобы понять патофизиологию дискинезии желчевыводящих путей, необходимы дополнительные исследования.

Выводы и направления на будущее

Нет единого мнения относительно профиля симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей. Хотя холесцинтиграфия, по-видимому, повсеместно используется для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, текущая литература ставит под сомнение полезность этого теста, особенно в его использовании для отбора пациентов для холецистэктомии.Таким образом, врачам по-прежнему сложно предсказать, какие пациенты получат долгосрочную пользу от операции. Есть ряд важных вопросов, которые необходимо решить, прежде чем продолжать увеличивать частоту холецистэктомии у детей с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей. Необходимо прояснить вопрос о том, следует ли рассматривать дискинезию желчевыводящих путей как функциональное расстройство, как это было у взрослых, с достижением консенсуса в отношении критериев симптомов и роли холесцинтиграфии в определении этого состояния.В этом процессе было бы полезно использовать подробные и последовательные протоколы холесцинитографии в разных центрах. Впоследствии жизненно важно оценить исходы проспективным образом, используя стандартизованные и подтвержденные показатели исходов, сообщаемые пациентами, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Результаты следует оценивать не только для холецистэктомии, но и для нехирургических вмешательств, которые в настоящее время используются при лечении других функциональных расстройств, учитывая некоторые ранние предположения об аналогичных действиях.Сюда могут входить плацебо-контролируемые испытания лекарств, направленных на нарушение моторики (например, цизаприд или эритромицин), гипералгезию (например, антидепрессанты) или воспаление (например, стабилизаторы тучных клеток) в сочетании с психосоциальными подходами (например, когнитивно-поведенческая терапия). которые оказались эффективными в других FGID. В то время как слепые рандомизированные клинические испытания могут быть невозможны, более тщательное определение и последующее наблюдение пациентов, отобранных для хирургического лечения по сравнению с медицинским, будут важны при разработке показателей для предпочтительного лечения для каждого подхода.Только с более качественным исследованием мы сможем принять обоснованные решения о балансировании рисков и преимуществ хирургического и медицинского лечения молодежи с дискинезией желчевыводящих путей.

Вклад авторов

DS, CF, JS и JC участвовали в поиске литературы, написании рукописи и критическом обзоре рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы благодарим Jennifer A. Lyon, MS, MLIS, AHIP за ее помощь в поиске литературы.

Ссылки

1. Хлопок ПБ, Эльта Г.Х., Картер С.Р., Пасрича П.Дж., Корацциари Э.С.
Рим IV. Желчный пузырь и сфинктер при расстройствах Одди. Гастроэнтерология. (2016) 150: 1420–9e.2. 10.1053 / j.gastro.2016.02.033 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Аль-Homaidhi HS, Sukerek H, Klein M, Tolia V. Дискинезия желчевыводящих путей у детей. Pediatr Surg Int. (2002) 18: 357–60. 10.1007 / s00383-002-0822-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3.Понски Т.А., ДеСагун Р., Броди Ф. Хирургическая терапия дискинезии желчевыводящих путей: метаанализ и обзор литературы. J Laparoendos Adv Surg Tech A. (2005) 15: 439–42. 10.1089 / lap.2005.15.439 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Престон Дж. Ф., Диггс Б. С., Долан Дж. П., Гилберт Э. У., Шейн М., Хантер Дж. Дж. Дискинезия желчевыводящих путей: хирургическое заболевание, редко встречающееся за пределами США. Am J Surg. (2015) 209: 799–803. 10.1016 / j.amjsurg.2015.01.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Lacher M, Yannam GR, Muensterer OJ, Aprahamian CJ, Haricharan RN, Perger L, et al.. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей: частота увеличивается. J Pediatr Surg. (2013) 48: 1716–21. 10.1016 / j.jpedsurg.2012.08.036 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Вегунта Р.К., Расо М., Поллок Дж., Мисра С., Уоллес Л.Дж., Торрес А., младший и др. . Дискинезия желчевыводящих путей: наиболее частое показание к холецистэктомии у детей. Хирургия. (2005) 138: 726–31. 10.1016 / j.surg.2005.06.052 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Сринат А.И., Юк А.О., Билефельдт К. Дискинезия желчевыводящих путей и симптоматическая желчнокаменная болезнь у детей: две стороны одной медали?
Dig Dis Sci.(2014) 59: 1307–15. 10.1007 / s10620-014-3126-2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Константину С., Суканди И., Раменовски М. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей: отчет о 100 случаях из одного учреждения. Am Surg. (2008) 74: 587–59. [PubMed] [Google Scholar] 9. Скотт Нельсон Р., Кольтс Р., Парк Р., Хайкенен Дж. Сравнение холецистэктомии и наблюдения у детей с дискинезией желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2006) 41: 1894–8. 10.1016 / j.jpedsurg.2006.06.018 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Сиддики С., Ньюбро С., Альтерман Д., Андерсон А., Кеннеди А. Эффективность лапароскопической холецистэктомии в педиатрической популяции. J Pediatr Surg. (2008) 43: 109–13. 10.1016 / j.jpedsurg.2007.09.031 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Матта С.Р., Ковачич К., Ян К., Симпсон П., Суд MR. Тенденции холецистэктомий при предполагаемой дискинезии желчевыводящих путей у детей в США. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2018) 66: 808–10. 10.1097 / MPG.0000000000001777 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.Билефельдт К., Салиграм С., Зикмунд С.Л., Дудекула А., Оляи М., Ядав Д. Холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей: как мы к этому пришли?
Dig Dis Sci. (2014) 59: 2850–63. 10.1007 / s10620-014-3342-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Уокер С.К., Маки А.С., Кэннон Р.М., Фоли Д.С., Уилсон К.М., Галганский Л.А. и др. . Этиология и частота заболеваний желчного пузыря у детей. Хирургия. (2013) 154: 927–31. 10.1016 / j.surg.2013.04.040 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Каир С.Б., Вентро Дж., Сандовал Э., Ротштейн Д.Х.Отдаленные результаты холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей: исходы и использование ресурсов. J Surg Res. (2018) 230: 40–6. 10.1016 / j.jss.2018.04.044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Сантуччи Н.Р., Хайман П.Е., Хармон С.М., Скьяво Дж. Х., Хуссейн С.З. Дискинезия желчевыводящих путей у детей: систематический обзор. J Pediatr Gastroneterol Nutr. (2017) 64: 186–93. 10.1097 / MPG.0000000000001357 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Каир С.Б., Аранда А., Барц-Курицкий М., Бакстер К.Дж., Бонассо П., Дассинджер М. и др. . Вариабельность периоперационной оценки и использования ресурсов у педиатрических пациентов с подозрением на дискинезию желчевыводящих путей: мультиинституциональное ретроспективное когортное исследование.J Pediatr Surg. (2019) 54: 1118–22. 10.1016 / j.jpedsurg.2019.02.049 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Кришна Ю.Т., Гриффин К.Л., Гейтс Р.Л. Детская дискинезия желчевыводящих путей: оценка прогностических факторов для успешного лечения дискинезии желчевыводящих путей с помощью лапароскопической холецистэктомии. Am Surg. (2018) 84: 1401–5. [PubMed] [Google Scholar] 18. Лай С.В., Ротенберг С.С., Кей С.М., Шипман К.Е., Слейтер Б.Дж. Результаты лапароскопической холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.(2017) 27: 845–50. 10.1089 / lap.2016.0338 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Милинич Н., Филипович Б., Лукич Т., Маркович О., Милисавлевич Н., Гайич М. и др. . Ультрасонографический анализ моторики желчного пузыря у пациентов с функциональной диспепсией. Eur J Intern Med. (2014) 25: 156–9. 10.1016 / j.ejim.2013.08.699 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Суд Г.К., Байджал СС, Лахоти Д., Брур С.Л. Нарушение функции желчного пузыря у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Am J Gastroenterol. (1993) 88: 1387–90.[PubMed] [Google Scholar] 21. Верас Нето MC, Ямада RM, да Коста Пинту EA. Подвижность желчного пузыря у детей с хроническими запорами. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2008) 46: 414–8. 10.1097 / MPG.0b013e31813347c4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Дельгадо-Арос С., Кремонини Ф., Бреденоорд А.Дж., Камиллери М. Систематический обзор и метаанализ: прогнозирует ли фракция выброса желчного пузыря при холецистокининовой холецистографии исход после холецистэктомии при подозрении на функциональную боль в желчных путях?
Алимент Pharmacol Ther.(2003) 18: 167–74. 10.1046 / j.1365-2036.2003.01654.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. DiBaise JK, Oleynikov D. Предсказывает ли фракция выброса желчного пузыря исход холецистэктомии при подозрении на хроническую бескаменную дисфункцию желчного пузыря? Систематический обзор. Am J Gastroenterol. (2003) 98: 2605–11. 10.1111 / j.1572-0241.2003.08772.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Гудсоркар В.С., Оглат А., Джайн А., Раза А., Квигли EMM. Систематический обзор с метаанализом: холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей — что может сказать нам фракция выброса желчного пузыря?
Алимент Pharmacol Ther.(2019) 49: 654–63. 10.1111 / apt.15128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Пил К.Д., Джонс М.В., Деппен Дж. Г., Фергюсон Т.М., Хансес С.М. Эффекты лапароскопической холецистэктомии при нормокинетической дискинезии желчевыводящих путей. Am J Surg. (2018) 215: 116–9. 10.1016 / j.amjsurg.2017.04.012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Кэй А.Дж., Джатла М., Маттей П., Келли Дж., Нэнси М.Л. Применение лапароскопической холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у ребенка. J Pediatr Surg. (2008) 43: 1057–9. 10.1016 / j.jpedsurg.2008.02.034 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27.Джонсон Дж. Дж., Гарве Т., Кацерес Н., Таггл Д. В.. Длительность предоперационных симптомов позволяет предсказать успех в облегчении боли в животе, вызванной дискинезией желчевыводящих путей, в педиатрической популяции. J Pediatr Surg. (2013) 48: 796–800. 10.1016 / j.jpedsurg.2012.10.047 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Махида Дж. Б., Сулковски Дж. П., Купер Дж. Н., Кинг А. П., Динс К. Дж., Кинг Д. Р. и др. . Прогнозирование улучшения симптомов у детей с дискинезией желчевыводящих путей. J Surg Res. (2015) 198: 393–9. 10.1016 / j.jss.2015.03.056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29.Brownie E, Cusick RA, Perry DA, Allbery S, Azarow KS. Патологические изменения при дискинезии желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2011) 46: 879–82. 10.1016 / j.jpedsurg.2011.02.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Lyons H, Hagglund KH, Smadi Y. Результаты после лапароскопической холецистэктомии у детей с дискинезией желчевыводящих путей. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. (2011) 21: 175–8. 10.1097 / SLE.0b013e31821db7b2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Carney DE, Kokoska ER, Grosfeld JL, Engum SA, Rouse TM, West KM, et al.. Предикторы успешного исхода холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2004) 39: 813–6. 10.1016 / j.jpedsurg.2004.02.017 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Knott EM, Fike FB, Gasior AC, Cusick R, Brownie E, St Peter SD, et al. . Многофункциональный анализ долгосрочного разрешения симптомов после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей у детей. Pediatr Surg Int. (2013) 29: 1243–7. 10.1007 / s00383-013-3343-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Бенини Ф., Мора А., Турини Д., Бертолацци С., Лансаротто Ф., Риччи С. и др.. Медленное опорожнение желчного пузыря возвращается к норме, но транзит физиологической пищи по тонкому кишечнику остается медленным у пациентов с глютеновой болезнью во время безглютеновой диеты. Нейрогастроэнтерол Мотил. (2012) 24: 100–7. 10.1111 / j.1365-2982.2011.01822.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Cahan M, Balduf L, Colton K, Palacioz B, McCartney W, Farrell TM. Ингибиторы протонной помпы снижают функцию желчного пузыря. Surg Endosc. (2006) 20: 1364–7. 10.1007 / s00464-005-0247-x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Дхиман Р.К., Арке Л., Бхансали А., Гупта С., Чавла Ю.К.Цизаприд улучшает опорожнение желчного пузыря у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. J Gastroenterol Hepatol. (2001) 16: 1044–50. 10.1046 / j.1440-1746.2001.02586.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Катнах С.М., Баллинджер А.Б., Стивенс М., Фэйрклау П.Д., Трембат Р.К., Друри П.Л. и др. . Эритромицин вызывает сверхнормальное сокращение желчного пузыря при диабетической вегетативной нейропатии. Кишечник. (1993) 34: 1123–7. 10.1136 / gut.34.8.1123 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Понс В., Сопена Р., Ойос М., Гарригес В., Кано С., Нос П. и др.. Количественная холесцинтиграфия: выбор случайной дозы для CCK-33 и воспроизводимость аномальных результатов. J Nucl Med. (2003) 44: 446–50. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роуз Дж. Б., Филдс Р. К., Страсберг С. М.. Плохая воспроизводимость фракции выброса желчного пузыря при билиарной сцинтиграфии для диагностики дискинезии желчевыводящих путей. J Am Coll Surg. (2018) 226: 155–9. 10.1016 / j.jamcollsurg.2017.10.025 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Сент-Питер С.Д., Кеклер С.Дж., Наир А., Эндрюс В.С., Шарп Р.Дж., Снайдер С.Л. и др. .Лапароскопическая холецистэктомия в педиатрии. J. Laparoendosc Adv Surg Tech A. (2008) 18: 127–30. 10.1089 / lap.2007.0150 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Hofeldt M, Richmond B, Huffman K, Nestor J, Maxwell D. Лапароскопическая холецистэктомия для лечения дискинезии желчевыводящих путей безопасна и эффективна в педиатрической популяции. Am Surg. (2008) 74: 1069–72. [PubMed] [Google Scholar] 42. Jones PM, Rosenman MB, Pfefferkorn MD, Rescorla FJ, Bennett WE, Jr. Фракция выброса желчного пузыря не связана с патологией желчного пузыря у детей и подростков.J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2016) 63: 71–5. 10.1097 / MPG.0000000000001065 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Deacy AD, Friesen CA, Staggs VS, Schurman JV. Оценка клинических результатов в междисциплинарной клинике боли в животе: ретроспективный, исследовательский обзор. Мир Дж. Гастроэнтерол. (2019) 25: 3079–90. 10.3748 / wjg.v25.i24.3079 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Кватра Н.С., Нурко С., Стамулис С., Фалоне А.Е., Грант Ф.Д., Тревес С.Т. Хронический бескаменный холецистит у детей с симптомами желчевыводящих путей: полезность гепатохолесцинтиграфии.J Pediatr Gastroentrol Nutr. (2019) 68: 68–73. 10.1097 / MPG.0000000000002151 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Энк П., Клостерхалфен С. Ответ на плацебо при функциональных расстройствах кишечника: перспективы и предполагаемые механизмы. Нейрогастроэнтерол Мотил. (2005) 17: 325–31. 10.1111 / j.1365-2982.2005.00676.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Hoekman DR, Zeevenhooven J, van Etten-Jamaludin FS, Douwes Dekker I., Benninga MA, Tabbers MM, et al. . Ответ на плацебо при функциональных желудочно-кишечных расстройствах, связанных с болью в животе у детей: систематический обзор и метаанализ.J Pediatr. (2017) 182: 155–63.e7. 10.1016 / j.jpeds.2016.12.022 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Krogsbøll LT, Hróbjartsson A, Gøtzsche PC.
Спонтанное улучшение в рандомизированных клинических испытаниях: метаанализ трехсторонних испытаний, сравнивающих отсутствие лечения, плацебо и активное вмешательство. BMC Med Res Methodol. (2009) 9: 1
10.1186 / 1471-2288-9-1 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Беннинга М.А., Майер Е.А.. Сила плацебо при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей. Гастроэнтерология.(2009) 137: 1207–10. 10.1053 / j.gastro.2009.08.023 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. B Biomed GB, Carroll G, Mathe A, Horvat J, Foster P, Walker MM, et al.
Доказательства местной и системной иммунной активации при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника: систематический обзор. Am J Gastroenterol. (2019) 114: 429–36. 10.1038 / s41395-018-0377-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Du L, Chen B, Kim JJ, Chen X, Dai N. Микровоспаление при функциональной диспепсии: систематический обзор и метаанализ.Нейрогастроэнтерол Мотил. (2018) 30: e13304. 10.1111 / nmo.13304 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Friesen CA, Schurman JV, Colombo JM, Abdel-Rahman SM. Эозинофилы и тучные клетки как терапевтические мишени при функциональной диспепсии у детей. Мир J Gastrointest Pharmacol Ther. (2013) 4: 86–96. 10.4292 / wjgpt.v4.i4.86 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Rau B, Friesen CA, Daniel JF, Qadeer A, You-Li D, Roberts CC и др. . Воспалительные клетки стенки желчного пузыря у детей с дискинезией желчевыводящих путей и желчнокаменной болезнью: пилотное исследование.J Pediatr Surg. (2006) 41: 1545–8. 10.1016 / j.jpedsurg.2006.05.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Friesen CA, Neilan N, Daniel JF, Radford K, Schurman JV, Li DY и др. . Активация тучных клеток и клинические исходы при желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей у детей. BMC Research Notes. (2011) 4: 322. 10.1186 / 1756-0500-4-322 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Шарма С.Г., Саад АГ.
Дискинезия желчевыводящих путей у детей: заболевание, связанное с тучными клетками?
Lab Invest. (2011) 91: 403A. [Google Scholar]

Дискинезия желчевыводящих путей у детей и подростков: краткий обзор

Front Pediatr.2020; 8: 122.

Дэвид А. Саймон

1 Отделение педиатрии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

Craig A. Friesen

2 Отдел детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas Сити, Канзас-Сити, Миссури, США

Дженнифер В. Шурман

3 Отдел развития и поведенческих наук, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

Дженнифер М.Коломбо

2 Отделение детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

1 Департамент педиатрии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

2 Division детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, штат Миссури, США

3 Отделение исследований развития и поведения, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, штат Миссури, США

Отредактировал: André Hörning, University Hospital Эрланген, Германия

Рецензент: Сраван Кумар Редди Матта, Kaiser Permanente, США; Тудор Лучиан Поп, Университет медицины и фармации Юлиу Хатиегану, Румыния

Эта статья была отправлена ​​в раздел «Педиатрическая гастроэнтерология, гепатология и питание» журнала «Границы в педиатрии»

Поступила в редакцию 21 января 2020 г .; Принята в печать 6 марта 2020 г.

Авторские права © 2020 Саймон, Фризен, Шурман и Коломбо.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) и правообладателя (ов) и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой. Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Abstract

Введение: В то время как функциональное расстройство желчного пузыря — это хорошо известное и определяемое состояние у взрослых, его детский аналог, дискинезия желчевыводящих путей, не имеет единообразия в диагностике. Тем не менее, дискинезия желчевыводящих путей является одним из наиболее частых состояний, приводящих к холецистэктомии в молодом возрасте, и ее частота продолжает расти. Основными целями настоящего обзора были оценка эффективности холецистэктомии у детей с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей и польза холесцинтиграфии для прогнозирования исходов.

Результаты: Все предыдущие исследования, оценивающие исходы у молодежи с дискинезией желчевыводящих путей, были ретроспективными и, следовательно, низкого качества. В отборе пациентов нет единообразия. Краткосрочное наблюдение выявляет частичный ответ в 63,4–100% с полным разрешением в 44,2–100%. Только в 4 исследованиях сообщалось о долгосрочных результатах с полным исчезновением симптомов у 44–60,7%. Опубликованные исследования в целом указывают на то, что фракция выброса желчного пузыря (ФВЖ), определенная с помощью холесцинтиграфии, не пригодна для прогнозирования исхода холецистэктомии с использованием обычно используемых пороговых значений.Есть данные, свидетельствующие о том, что более экстремальные пороговые значения могут улучшить прогнозную ценность GBEF.

Заключение: Нет единого мнения о профиле симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей у молодежи, и текущая литература не поддерживает использование холесцинтиграфии для отбора пациентов для холецистэктомии. У значительной части педиатрических пациентов с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей не наблюдается долгосрочной пользы от холецистэктомии. Хорошо спланированные проспективные исследования хирургических результатов отсутствуют.Повышение единообразия при отборе пациентов, включая профили симптомов и результаты холесцинтиграфии, будет ключом к пониманию полезности холецистэктомии при этом состоянии.

Ключевые слова: дискинезия желчевыводящих путей, холесцинтиграфия, холецистэктомия, холецистит, дисфункция желчного пузыря

Введение

Функциональное расстройство желчного пузыря является общепризнанным функциональным желудочно-кишечным расстройством (FGID) у взрослых, определенным согласно римским диагностическим критериям. рабочая группа (1).Критерий характеризует «боль в желчном пузыре» и определяет функциональное расстройство желчного пузыря как боль в желчном пузыре при отсутствии желчных камней или структурной патологии. Боль в желчных путях очень конкретно определяется как боль в эпигастрии или правом подреберье (RUQ), которая нарастает до устойчивого уровня и длится 30 минут или дольше, возникает с разными интервалами (не ежедневно), достаточно сильна, чтобы прерывать повседневную деятельность, и не является связанные с дефекацией, и не получают значительного облегчения при изменении осанки или подавлении кислотности (1).Критерии, указанные в качестве поддерживающих диагноз, включают снижение фракции выброса желчного пузыря (GBEF) при холесцинтиграфии и нормальных лабораторных тестах, включая функциональные пробы печени, амилазу и липазу. В то время как Рим IV не распознает это расстройство у детей и подростков, дискинезия желчевыводящих путей — это термин, который традиционно использовался для определения аналогичного, хотя и менее четко определенного, состояния в педиатрии.

После постановки диагноза дискинезии желчевыводящих путей обычным лечением является холецистэктомия, поскольку не существует общепринятого лечения, специфичного для изменения функции желчного пузыря (2, 3).Частота выполнения холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у детей продолжает расти в США, поскольку в многочисленных публикациях сообщается о положительных результатах с минимальными хирургическими осложнениями или их отсутствием (4–10). Дискинезия желчевыводящих путей в настоящее время является одним из наиболее частых состояний, приводящих к холецистэктомии у детей и подростков (11–13). Однако данные долгосрочного наблюдения позволяют предположить, что у некоторых пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу дискинезии желчевыводящих путей, симптомы снова разовьются (14). Врачам по-прежнему сложно предсказать, какие пациенты получат долгосрочную пользу от операции.

Эта статья представляет собой обзор самой последней информации о дискинезии желчевыводящих путей у детей, особенно о результатах после холецистэктомии и о полезности холесцинтиграфии для прогнозирования краткосрочных и долгосрочных клинических исходов. Кроме того, мы оценили патологические данные, чтобы определить диапазон результатов и сопоставить ли эти результаты с результатами других педиатрических FGID, связанных с болью.

Симптомы

Хотя критерии Рима IV для взрослых конкретно определяют локализацию и характеристики боли в желчных путях, это определение не было принято в педиатрических критериях.В то время как боль в животе является преобладающим симптомом почти во всех исследованиях дискинезии желчевыводящих путей у детей, описание боли варьируется или, что более часто, описание боли мало. В систематическом обзоре с участием 1833 молодых людей с дискинезией желчевыводящих путей Sanntucci et al. обнаружили, что о боли в RUQ сообщалось в 40%, а о боли в эпигастрии — в 17%, в результате чего значительная часть не соответствовала римским критериям боли в желчных путях у взрослых (15). 61% пациентов сообщили о ежедневной боли, что также противоречит Римским критериям (15).Еще 1178 педиатрических пациентов были описаны в литературе со времени предыдущего систематического обзора и сообщают о аналогичной вариабельности (14, 16–18). В самом крупном из этих исследований, недавнем многоцентровом исследовании с участием 16 учреждений и 678 пациентов, Cairo et al. сообщили о боли RUQ у 76,7% и постпрандиальной боли у 71,4% педиатрических пациентов с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей (16). В большинстве предыдущих исследований дискинезия желчевыводящих путей диагностировалась по наличию боли в животе с медленным опорожнением желчного пузыря, продемонстрированной холесцинтиграфией (обсуждается ниже).Это проблематично, поскольку медленное опорожнение желчного пузыря также может наблюдаться в сочетании с множеством других более распространенных состояний, связанных с болью в животе, включая функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника и запоры (19–21). Учитывая вариабельность клинического ответа на холецистэктомию, как обсуждается ниже, существующая литература указывает на необходимость более точного определения характеристик боли в желчевыводящих путях в молодости и оценки того, увеличивает ли конкретный клинический профиль вероятность пользы от операции при минимизации рисков и затрат.

Холесцинтиграфия

Критерии функционального расстройства желчного пузыря у взрослых эволюционировали с переходом холесцинтиграфии от «диагностической» к «поддерживающей диагноз» на основе накопления достаточных данных, подтверждающих это изменение. Два систематических обзора и один систематический обзор с метаанализом, как правило, не поддерживают использование холесцинтиграфии для определения фракции выброса желчного пузыря (GBEF) в качестве метода отбора взрослых пациентов для холецистэктомии (22–24).Нет никакой разницы в симптоматической реакции на холецистэктомию по сравнению с пациентами с низким ГБЭФ и пациентами с нормальным ГБЭФ (22, 24, 25).

У детей и подростков холесцинтиграфия для определения ГБЭ обычно проводится для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, но неясно, в какой степени она влияет на выбор пациентов или прогнозирует реакцию пациента на холецистэктомию. Семь исследований, оценивающих ГБЭФ на порогах, наиболее часто используемых для определения задержки опорожнения желчного пузыря, не обнаружили связи между аномальным ГБЭФ и улучшенным клиническим ответом на холецистэктомию (7, 8, 14, 18, 25–27).Напротив, Кришна и др. сообщили, что как ГБЭ <35%, так и воспроизведение боли во время теста были связаны с более высокими показателями разрешения симптомов (17). Mahida et al. сообщили о положительной прогностической ценности ~ 80% для ГБЭФ при выявлении пациентов с хорошим клиническим исходом, хотя клинические пороговые значения не были предоставлены (28). Существуют противоречивые результаты о том, лучше ли предсказывать клинический ответ даже более низкие значения GBEF. В четырех исследованиях оценивали другие пороговые значения ГБЭ для прогнозирования клинических исходов (5, 29–31).В 2 исследованиях ГБЭФ <15% предсказывало лучший клинический исход, в то время как 2 других исследования не обнаружили взаимосвязи между ГБЭФ <15% и лучшими исходами (5, 29–31). Lyons et al. сообщили, что ГБЭФ <11% было связано с лучшими результатами (30). Некоторые исследования показали, что холесцинтиграфия может иметь значение не только для измерения ГБСВ, по крайней мере, у взрослых. У взрослых воспроизведение симптомов с помощью инфузии холецистокинина (ХЦК) является лучшим предиктором благоприятного ответа на холецистэктомию, чем ГБЭФ (25). Одно педиатрическое исследование показало, что результаты холецистэктомии не были связаны с воспроизведением симптомов (32).Следует также отметить, что боль при приеме CCK, по-видимому, не является специфической для дисфункции желчного пузыря, поскольку боль воспроизводится при инфузии CCK более чем у половины взрослых пациентов с функциональной диспепсией, которые сообщают о боли в верхней части живота, обычно связанной с вздутием живота и чувством насыщения (33). В целом, текущая литература остается противоречивой и, таким образом, не поддерживает использование холесцинтиграфии для выбора пациентов с подозрением на дискинезию желчевыводящих путей для холецистэктомии.

Существует множество факторов, которые могут объяснить отсутствие четкой связи между результатами холесцинтографии и результатами хирургического вмешательства.Более техническая проблема заключается в том, что существует большое разнообразие протоколов, используемых для холесцинтиграфии, используемых для оценки опорожнения желчного пузыря, а также вариабельность в определении нормальных пороговых значений, как отмечено в обзоре литературы выше. Эти проблемы, вероятно, приведут к разным результатам от центра к центру (16). Также существуют специфические для пациента проблемы, которые могут повлиять на опорожнение желчного пузыря, включая сопутствующие заболевания и сопутствующие лекарства, которые не всегда учитываются при интерпретации результатов холесцинтиграфии.Например, низкий GBEF может наблюдаться при диабете, целиакии и гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori (12). Медленное опорожнение желчного пузыря, связанное с глютеновой болезнью, возвращается к норме при безглютеновой диете (34). Ингибиторы протонной помпы, которые обычно назначаются эмпирически пациентам с болью в верхней части живота, связаны со снижением ГБЭФ более чем у 50% пациентов, в то время как прокинетические препараты (цизаприд и эритромицин), как было показано, увеличивают опорожнение желчного пузыря (35–37). Кроме того, хотя педиатрические данные недоступны, патологический ГБЭВ наблюдается у 15–25% здоровых взрослых (12).И наоборот, изначально патологический ГБЭ у пациентов с симптомами оказался нормальным при повторном тесте у 23% взрослых пациентов (38). Другое исследование 30 пациентов с патологическим ГБЭВ показало, что 16 из 30 были нормальными при повторении (39). Аналогичные результаты были получены в одном педиатрическом исследовании, в котором у 12 пациентов была повторная холецистингография, у 58% — одно нормальное и одно ненормальное исследование (9). Наконец, результаты теста, вероятно, не являются независимыми от решения о продолжении операции, таким образом искажая любые результаты.Людям с единичным патологическим ГБЭФ или лицам с патологическим ГБЭВ с потенциальной причиной, связанной с заболеванием или приемом лекарств, может не потребоваться хирургическое вмешательство; неясно, как эти группы пациентов включаются или исключаются из ретроспективных серий хирургических вмешательств. На сегодняшний день о рандомизированных клинических испытаниях холецистэктомии не сообщалось.

Учитывая все вышеперечисленные проблемы, а также отсутствие единообразия клинических симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей у детей и подростков, и эти симптомы, вероятно, влияют на решение о проведении холецистингографии в первую очередь, значение холесцинтиграфии в принятии клинических решений недостаточно охарактеризован.Необходимо понять и стандартизировать клинический фенотип, который может указывать на симптомы на основе дисфункции желчного пузыря в молодом возрасте, а затем оценить способность холесцинтиграфии прогнозировать клинические исходы в этой более целевой популяции, чтобы определить дополнительные (или другие) критерии выбора гарантированы.

Результат холецистэктомии

За последние 15 лет было проведено 19 педиатрических исследований с размером выборки не менее 30, в которых сообщалось о результатах холецистэктомии у более чем 2500 пациентов в возрасте до 21 года с дискинезией желчевыводящих путей.Они кратко изложены в. Хотя это и варьируется от исследования к исследованию, иногда отмечается высокий уровень улучшения симптомов у молодых людей после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. На основании одноцентровых исследований, это, по крайней мере, верно в краткосрочной перспективе, когда частичный клинический ответ отмечается в 63,4–100% (медиана 83,5%), а полное разрешение симптомов — у 44,2–100% (медиана 70,5%). В большом многоцентровом исследовании Cairo et al. стойкие симптомы наблюдались у 48,5% пациентов, но со значительной разницей между центрами (16).Краткосрочный ответ следует интерпретировать с осторожностью, поскольку все исследования были неконтролируемыми, ретроспективными по своей природе и, следовательно, не учитывали спонтанную ремиссию или возможный эффект плацебо, а также множество других вопросов, обсуждаемых более подробно. ниже. Долгосрочная выгода еще менее очевидна. Только четыре исследования оценивали долгосрочные результаты. О частичном клиническом ответе сообщается в 74–85% (2 исследования), а о полном исчезновении симптомов — в 44–60,7% (3 исследования) (6, 25, 28, 30).Во всех этих исследованиях, кроме одного, только 26–53% пациентов были доступны для долгосрочного наблюдения (6, 25, 28, 30). В другом исследовании 81% пациентов были доступны для оценки, но были определены как долгосрочные, как только> 4 недели после операции (17).

Таблица 1

Исходы пациентов после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей.

Первый автор Число пациентов, перенесших холецистэктомию Пациенты, доступные для краткосрочного наблюдения Время до краткосрочного наблюдения No.пациентов с кратковременным полным клиническим ответом (%) Пациенты, доступные для длительного наблюдения Продолжительность долгосрочного наблюдения (средняя) Количество пациентов с длительным периодом наблюдения -срочный полный клинический ответ (%)
Carney et al. (31) 51 38 4,3 года 27 (71)
Vegunta et al.(6) 62 62 2 недели 35 (57) 46 31 день — 10 лет * 22 (48)
Nelson et al. (9) 35 35 1 месяц 32 (91) 35 48,4 месяца 19 (54)
St Peter et al. (40) 35 35 NR 35 (100)
Constantinou et al.(8) 100 100 2 недели 87 (87) 100 6 месяцев — 5 лет * 77 (77)
Kaye et al. (26) 75 75 4 месяца 55 (77)
Hofeldt et al. (41) 30 29 NR 28 (97)
Brownie et al.(29) 41 41 8,4 месяца 28 (68)
Lyons et al. (30) 37 37 <1 месяц 23 (62) 30 1 месяц — 10 лет * 13 (43)
Johnson et al. (27) 50 50 26,5 недель 43 (86)
Lacher et al.(5) 82 52 8 месяцев — 5,3 года * 23 (44)
Knott et al. (32) 105 105 26 дней 70 (76) 56 24,4 месяца 34 (61)
Srinath et al. (7) 207 183 1 месяц 129 (71) 190 NR 110 (58)
Mahida et al.(28) 153 153 <2 месяцев 86 (56) 41 25-45 месяцев * 18 (44)
Jones et al. (42) 363 NR NR NR
Lai et al. (18) 215 181 29,3 недели 110 (61)
Кришна и др.(17) 236 236 NR 162 (69)
Cairo et al. (14) 49 23 15,4 месяца 13 (57)
Cairo et al. (16) 678 530 21 день 273 (52) NR NR NR

Хотя скорость ответа может указывать на эффективность холецистэктомии у детей с дискинезией многочисленные проблемы в интерпретации текущей литературы и многие важные вопросы, которые остаются без ответа.Все опубликованные исследования являются ретроспективными, нерандомизированными, в них отсутствуют контрольные группы, и поэтому они имеют низкое качество. Результаты, как правило, не определяются каким-либо систематическим способом или с использованием каких-либо подтвержденных критериев оценки результатов, и неясно, являются ли результаты самооценкой. Данных по долгосрочным результатам мало, и значительная часть пациентов потеряна для последующего наблюдения, когда были предприняты попытки определить долгосрочный ответ. Даже если было предпринято долгосрочное наблюдение с использованием стандартизированной анкеты, существует риск систематической ошибки вспоминания.Другим фактором, присущим предыдущим исследованиям, является систематическая ошибка отбора. Это верно не только в отношении решения о публикации (и, возможно, исключения исследований, которые не были выбраны для публикации после отправки), но и в отношении первоначального клинического решения о том, кого оперировать, как указано в разделах выше. Не существует стандартизированных педиатрических критериев для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, поэтому симптоматическая диагностика и степень использования таких тестов, как холесцинтиграфия, остаются на усмотрение отдельных клиницистов.В двумерном анализе было показано, что предыдущая оценка и направление гастроэнтеролога положительно влияют на результат, добавляя еще один уровень отбора пациентов (16). В этом исследовании было показано, что сопутствующие психологические заболевания отрицательно влияют на результаты лечения пациентов (16). Это похоже на то, что было зарегистрировано у детей и подростков с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника (43). Сопутствующие психологические заболевания не контролировались в предыдущих исследованиях, но, безусловно, могут повлиять на принятие решения о том, кого оперировать.

Также не ясно, превосходит ли холецистэктомия отсутствие операции или неспецифическое симптоматическое медицинское лечение, поскольку в этой области мало литературы. В одном из немногих доступных исследований Нельсон и его коллеги сравнили результаты через 2 года у детей, перенесших холецистэктомию ( N = 35), и тех, кому не проводилась холецистэктомия ( N = 20) (9). В операционной группе у 54,3% пациентов боль полностью исчезла, а у 20% — частичное.В группе без операции у 55% ​​пациентов наблюдалось полное исчезновение боли, а у 20% — частичное (9). В другом исследовании Kwatra et al. сообщили о 31 ребенке с патологическим ГБЭФ (44). У двадцати двух была операция с улучшением в 72,7%. Улучшение было отмечено у всех, кому не проводилось хирургическое вмешательство (44). Хотя это может указывать на то, что оперативное лечение не превосходит неоперативное лечение, вероятно, были факторы пациента или клинициста, которые повлияли на решение об операции и которые могли повлиять на относительные результаты, учитывая, что ни одно исследование не было рандомизированным.В то время как отсутствие рандомизации создает один набор проблем с точки зрения оценки результатов и определения того, какие пациенты могут получить наибольшую пользу от операции, неспособность ослепить пациентов, в частности, для их группы управления, затрудняет влияние плацебо-ответа, в частности, на результаты хирургического вмешательства. оценивать. Известно, что плацебо-ответ является важным фактором в терапевтических испытаниях других FGID. В опубликованных исследованиях функциональной диспепсии (еще одно FGID) у взрослых частота ответа на плацебо колеблется от 6 до 72%, а в крупных исследованиях она кажется стабильной около 45% (45).Приблизительно 41% детей с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, связанными с болью в животе, демонстрируют улучшение по сравнению с плацебо (46). Метаанализ показал, что спонтанное улучшение и эффект плацебо вносят значительный вклад в терапевтический эффект, наблюдаемый при приеме лекарств (47). На эффект плацебо существенно влияют отношения между пациентом и врачом (48). Таким образом, на результаты отдельных исследований может влиять качество взаимоотношений между пациентом и врачом и его вера в эффективность конкретного подхода к лечению, а также опыт хирурга и его индивидуальная способность определять пациентов, которым может помочь холецистэктомия. .

Гистопатология

Хронический холецистит часто встречается у молодых людей, перенесших холецистэктомию с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей. Частота встречаемости колебалась от 27 до 100% (медиана 58%) в исследованиях, включенных в текущий обзор. Это может быть аналогично наиболее распространенным FGID, связанным с абдоминальной болью, функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника, поскольку хроническое воспаление связано с обоими состояниями (49). Неясно, замедляет ли хроническое воспаление опорожнение желчного пузыря, застой желчного пузыря способствует хроническому воспалению или это эпифеномены.Jones с коллегами обнаружили, что ГБЭФ не различается между пациентами с хроническим холециститом и без него в группе пациентов с дискинезией желчевыводящих путей (42). В другом исследовании Kwatra et al. оценили ретроспективную когорту пациентов с хроническим бескаменным холециститом (КАС), которым выполняли гепатобилиарное сканирование и последующую холецистэктомию (44). Считалось, что пациенты имеют САС, если у них была аномальная гистология (хроническое воспаление), не было другого диагноза, объясняющего симптомы, и симптомы не исчезли без холецистэктомии.Холесцинтиграфия была 95% чувствительной и 73% специфичной с отрицательной прогностической ценностью 97,9% при выявлении САС (44). Их данные позволяют предположить, что ГБЭФ может быть больше связан с САС. Также возможно, что хронический холецистит и дискинезия желчевыводящих путей — это два разных состояния, которые не пересекаются, и что окончательное дифференцирование может быть проведено только после холецистэктомии. Кроме того или альтернативно, дискинезия желчевыводящих путей может быть связана с тучными клетками слизистой оболочки, что также аналогично тому, что сообщалось при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника (50, 51).По сравнению с контрольной группой аутопсии, мы ранее продемонстрировали более чем 9-кратное увеличение плотности тучных клеток желчного пузыря у детей с дискинезией желчевыводящих путей (52). Второе проспективное исследование другой когорты с дискинезией желчевыводящих путей обнаружило плотность тучных клеток, аналогичную первому исследованию, и умеренную дегрануляцию тучных клеток (53). Восемьдесят пять процентов этих пациентов также страдали хроническим холециститом. Sharma et al. дополнительно продемонстрировали повышенную плотность тучных клеток в собственной пластинке желчного пузыря и мышечной оболочке у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей по сравнению с контрольной группой (54).Напротив, Hudson et al. продемонстрировали большую плотность тучных клеток у пациентов с минимальным воспалением по сравнению с пациентами с хроническим холециститом, что снова может свидетельствовать о том, что холецистит может быть отдельным процессом от дискинезии желчевыводящих путей (55). Чтобы понять патофизиологию дискинезии желчевыводящих путей, необходимы дополнительные исследования.

Выводы и направления на будущее

Нет единого мнения относительно профиля симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей. Хотя холесцинтиграфия, по-видимому, повсеместно используется для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, текущая литература ставит под сомнение полезность этого теста, особенно в его использовании для отбора пациентов для холецистэктомии.Таким образом, врачам по-прежнему сложно предсказать, какие пациенты получат долгосрочную пользу от операции. Есть ряд важных вопросов, которые необходимо решить, прежде чем продолжать увеличивать частоту холецистэктомии у детей с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей. Необходимо прояснить вопрос о том, следует ли рассматривать дискинезию желчевыводящих путей как функциональное расстройство, как это было у взрослых, с достижением консенсуса в отношении критериев симптомов и роли холесцинтиграфии в определении этого состояния.В этом процессе было бы полезно использовать подробные и последовательные протоколы холесцинитографии в разных центрах. Впоследствии жизненно важно оценить исходы проспективным образом, используя стандартизованные и подтвержденные показатели исходов, сообщаемые пациентами, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Результаты следует оценивать не только для холецистэктомии, но и для нехирургических вмешательств, которые в настоящее время используются при лечении других функциональных расстройств, учитывая некоторые ранние предположения об аналогичных действиях.Сюда могут входить плацебо-контролируемые испытания лекарств, направленных на нарушение моторики (например, цизаприд или эритромицин), гипералгезию (например, антидепрессанты) или воспаление (например, стабилизаторы тучных клеток) в сочетании с психосоциальными подходами (например, когнитивно-поведенческая терапия). которые оказались эффективными в других FGID. В то время как слепые рандомизированные клинические испытания могут быть невозможны, более тщательное определение и последующее наблюдение пациентов, отобранных для хирургического лечения по сравнению с медицинским, будут важны при разработке показателей для предпочтительного лечения для каждого подхода.Только с более качественным исследованием мы сможем принять обоснованные решения о балансировании рисков и преимуществ хирургического и медицинского лечения молодежи с дискинезией желчевыводящих путей.

Вклад авторов

DS, CF, JS и JC участвовали в поиске литературы, написании рукописи и критическом обзоре рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы благодарим Jennifer A. Lyon, MS, MLIS, AHIP за ее помощь в поиске литературы.

Ссылки

1. Хлопок ПБ, Эльта Г.Х., Картер С.Р., Пасрича П.Дж., Корацциари Э.С.
Рим IV. Желчный пузырь и сфинктер при расстройствах Одди. Гастроэнтерология. (2016) 150: 1420–9e.2. 10.1053 / j.gastro.2016.02.033 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Аль-Homaidhi HS, Sukerek H, Klein M, Tolia V. Дискинезия желчевыводящих путей у детей. Pediatr Surg Int. (2002) 18: 357–60. 10.1007 / s00383-002-0822-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3.Понски Т.А., ДеСагун Р., Броди Ф. Хирургическая терапия дискинезии желчевыводящих путей: метаанализ и обзор литературы. J Laparoendos Adv Surg Tech A. (2005) 15: 439–42. 10.1089 / lap.2005.15.439 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Престон Дж. Ф., Диггс Б. С., Долан Дж. П., Гилберт Э. У., Шейн М., Хантер Дж. Дж. Дискинезия желчевыводящих путей: хирургическое заболевание, редко встречающееся за пределами США. Am J Surg. (2015) 209: 799–803. 10.1016 / j.amjsurg.2015.01.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Lacher M, Yannam GR, Muensterer OJ, Aprahamian CJ, Haricharan RN, Perger L, et al.. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей: частота увеличивается. J Pediatr Surg. (2013) 48: 1716–21. 10.1016 / j.jpedsurg.2012.08.036 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Вегунта Р.К., Расо М., Поллок Дж., Мисра С., Уоллес Л.Дж., Торрес А., младший и др. . Дискинезия желчевыводящих путей: наиболее частое показание к холецистэктомии у детей. Хирургия. (2005) 138: 726–31. 10.1016 / j.surg.2005.06.052 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Сринат А.И., Юк А.О., Билефельдт К. Дискинезия желчевыводящих путей и симптоматическая желчнокаменная болезнь у детей: две стороны одной медали?
Dig Dis Sci.(2014) 59: 1307–15. 10.1007 / s10620-014-3126-2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Константину С., Суканди И., Раменовски М. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей: отчет о 100 случаях из одного учреждения. Am Surg. (2008) 74: 587–59. [PubMed] [Google Scholar] 9. Скотт Нельсон Р., Кольтс Р., Парк Р., Хайкенен Дж. Сравнение холецистэктомии и наблюдения у детей с дискинезией желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2006) 41: 1894–8. 10.1016 / j.jpedsurg.2006.06.018 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Сиддики С., Ньюбро С., Альтерман Д., Андерсон А., Кеннеди А. Эффективность лапароскопической холецистэктомии в педиатрической популяции. J Pediatr Surg. (2008) 43: 109–13. 10.1016 / j.jpedsurg.2007.09.031 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Матта С.Р., Ковачич К., Ян К., Симпсон П., Суд MR. Тенденции холецистэктомий при предполагаемой дискинезии желчевыводящих путей у детей в США. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2018) 66: 808–10. 10.1097 / MPG.0000000000001777 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.Билефельдт К., Салиграм С., Зикмунд С.Л., Дудекула А., Оляи М., Ядав Д. Холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей: как мы к этому пришли?
Dig Dis Sci. (2014) 59: 2850–63. 10.1007 / s10620-014-3342-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Уокер С.К., Маки А.С., Кэннон Р.М., Фоли Д.С., Уилсон К.М., Галганский Л.А. и др. . Этиология и частота заболеваний желчного пузыря у детей. Хирургия. (2013) 154: 927–31. 10.1016 / j.surg.2013.04.040 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Каир С.Б., Вентро Дж., Сандовал Э., Ротштейн Д.Х.Отдаленные результаты холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей: исходы и использование ресурсов. J Surg Res. (2018) 230: 40–6. 10.1016 / j.jss.2018.04.044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Сантуччи Н.Р., Хайман П.Е., Хармон С.М., Скьяво Дж. Х., Хуссейн С.З. Дискинезия желчевыводящих путей у детей: систематический обзор. J Pediatr Gastroneterol Nutr. (2017) 64: 186–93. 10.1097 / MPG.0000000000001357 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Каир С.Б., Аранда А., Барц-Курицкий М., Бакстер К.Дж., Бонассо П., Дассинджер М. и др. . Вариабельность периоперационной оценки и использования ресурсов у педиатрических пациентов с подозрением на дискинезию желчевыводящих путей: мультиинституциональное ретроспективное когортное исследование.J Pediatr Surg. (2019) 54: 1118–22. 10.1016 / j.jpedsurg.2019.02.049 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Кришна Ю.Т., Гриффин К.Л., Гейтс Р.Л. Детская дискинезия желчевыводящих путей: оценка прогностических факторов для успешного лечения дискинезии желчевыводящих путей с помощью лапароскопической холецистэктомии. Am Surg. (2018) 84: 1401–5. [PubMed] [Google Scholar] 18. Лай С.В., Ротенберг С.С., Кей С.М., Шипман К.Е., Слейтер Б.Дж. Результаты лапароскопической холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.(2017) 27: 845–50. 10.1089 / lap.2016.0338 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Милинич Н., Филипович Б., Лукич Т., Маркович О., Милисавлевич Н., Гайич М. и др. . Ультрасонографический анализ моторики желчного пузыря у пациентов с функциональной диспепсией. Eur J Intern Med. (2014) 25: 156–9. 10.1016 / j.ejim.2013.08.699 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Суд Г.К., Байджал СС, Лахоти Д., Брур С.Л. Нарушение функции желчного пузыря у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Am J Gastroenterol. (1993) 88: 1387–90.[PubMed] [Google Scholar] 21. Верас Нето MC, Ямада RM, да Коста Пинту EA. Подвижность желчного пузыря у детей с хроническими запорами. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2008) 46: 414–8. 10.1097 / MPG.0b013e31813347c4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Дельгадо-Арос С., Кремонини Ф., Бреденоорд А.Дж., Камиллери М. Систематический обзор и метаанализ: прогнозирует ли фракция выброса желчного пузыря при холецистокининовой холецистографии исход после холецистэктомии при подозрении на функциональную боль в желчных путях?
Алимент Pharmacol Ther.(2003) 18: 167–74. 10.1046 / j.1365-2036.2003.01654.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. DiBaise JK, Oleynikov D. Предсказывает ли фракция выброса желчного пузыря исход холецистэктомии при подозрении на хроническую бескаменную дисфункцию желчного пузыря? Систематический обзор. Am J Gastroenterol. (2003) 98: 2605–11. 10.1111 / j.1572-0241.2003.08772.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Гудсоркар В.С., Оглат А., Джайн А., Раза А., Квигли EMM. Систематический обзор с метаанализом: холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей — что может сказать нам фракция выброса желчного пузыря?
Алимент Pharmacol Ther.(2019) 49: 654–63. 10.1111 / apt.15128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Пил К.Д., Джонс М.В., Деппен Дж. Г., Фергюсон Т.М., Хансес С.М. Эффекты лапароскопической холецистэктомии при нормокинетической дискинезии желчевыводящих путей. Am J Surg. (2018) 215: 116–9. 10.1016 / j.amjsurg.2017.04.012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Кэй А.Дж., Джатла М., Маттей П., Келли Дж., Нэнси М.Л. Применение лапароскопической холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у ребенка. J Pediatr Surg. (2008) 43: 1057–9. 10.1016 / j.jpedsurg.2008.02.034 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27.Джонсон Дж. Дж., Гарве Т., Кацерес Н., Таггл Д. В.. Длительность предоперационных симптомов позволяет предсказать успех в облегчении боли в животе, вызванной дискинезией желчевыводящих путей, в педиатрической популяции. J Pediatr Surg. (2013) 48: 796–800. 10.1016 / j.jpedsurg.2012.10.047 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Махида Дж. Б., Сулковски Дж. П., Купер Дж. Н., Кинг А. П., Динс К. Дж., Кинг Д. Р. и др. . Прогнозирование улучшения симптомов у детей с дискинезией желчевыводящих путей. J Surg Res. (2015) 198: 393–9. 10.1016 / j.jss.2015.03.056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29.Brownie E, Cusick RA, Perry DA, Allbery S, Azarow KS. Патологические изменения при дискинезии желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2011) 46: 879–82. 10.1016 / j.jpedsurg.2011.02.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Lyons H, Hagglund KH, Smadi Y. Результаты после лапароскопической холецистэктомии у детей с дискинезией желчевыводящих путей. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. (2011) 21: 175–8. 10.1097 / SLE.0b013e31821db7b2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Carney DE, Kokoska ER, Grosfeld JL, Engum SA, Rouse TM, West KM, et al.. Предикторы успешного исхода холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2004) 39: 813–6. 10.1016 / j.jpedsurg.2004.02.017 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Knott EM, Fike FB, Gasior AC, Cusick R, Brownie E, St Peter SD, et al. . Многофункциональный анализ долгосрочного разрешения симптомов после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей у детей. Pediatr Surg Int. (2013) 29: 1243–7. 10.1007 / s00383-013-3343-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Бенини Ф., Мора А., Турини Д., Бертолацци С., Лансаротто Ф., Риччи С. и др.. Медленное опорожнение желчного пузыря возвращается к норме, но транзит физиологической пищи по тонкому кишечнику остается медленным у пациентов с глютеновой болезнью во время безглютеновой диеты. Нейрогастроэнтерол Мотил. (2012) 24: 100–7. 10.1111 / j.1365-2982.2011.01822.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Cahan M, Balduf L, Colton K, Palacioz B, McCartney W, Farrell TM. Ингибиторы протонной помпы снижают функцию желчного пузыря. Surg Endosc. (2006) 20: 1364–7. 10.1007 / s00464-005-0247-x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Дхиман Р.К., Арке Л., Бхансали А., Гупта С., Чавла Ю.К.Цизаприд улучшает опорожнение желчного пузыря у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. J Gastroenterol Hepatol. (2001) 16: 1044–50. 10.1046 / j.1440-1746.2001.02586.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Катнах С.М., Баллинджер А.Б., Стивенс М., Фэйрклау П.Д., Трембат Р.К., Друри П.Л. и др. . Эритромицин вызывает сверхнормальное сокращение желчного пузыря при диабетической вегетативной нейропатии. Кишечник. (1993) 34: 1123–7. 10.1136 / gut.34.8.1123 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Понс В., Сопена Р., Ойос М., Гарригес В., Кано С., Нос П. и др.. Количественная холесцинтиграфия: выбор случайной дозы для CCK-33 и воспроизводимость аномальных результатов. J Nucl Med. (2003) 44: 446–50. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роуз Дж. Б., Филдс Р. К., Страсберг С. М.. Плохая воспроизводимость фракции выброса желчного пузыря при билиарной сцинтиграфии для диагностики дискинезии желчевыводящих путей. J Am Coll Surg. (2018) 226: 155–9. 10.1016 / j.jamcollsurg.2017.10.025 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Сент-Питер С.Д., Кеклер С.Дж., Наир А., Эндрюс В.С., Шарп Р.Дж., Снайдер С.Л. и др. .Лапароскопическая холецистэктомия в педиатрии. J. Laparoendosc Adv Surg Tech A. (2008) 18: 127–30. 10.1089 / lap.2007.0150 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Hofeldt M, Richmond B, Huffman K, Nestor J, Maxwell D. Лапароскопическая холецистэктомия для лечения дискинезии желчевыводящих путей безопасна и эффективна в педиатрической популяции. Am Surg. (2008) 74: 1069–72. [PubMed] [Google Scholar] 42. Jones PM, Rosenman MB, Pfefferkorn MD, Rescorla FJ, Bennett WE, Jr. Фракция выброса желчного пузыря не связана с патологией желчного пузыря у детей и подростков.J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2016) 63: 71–5. 10.1097 / MPG.0000000000001065 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Deacy AD, Friesen CA, Staggs VS, Schurman JV. Оценка клинических результатов в междисциплинарной клинике боли в животе: ретроспективный, исследовательский обзор. Мир Дж. Гастроэнтерол. (2019) 25: 3079–90. 10.3748 / wjg.v25.i24.3079 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Кватра Н.С., Нурко С., Стамулис С., Фалоне А.Е., Грант Ф.Д., Тревес С.Т. Хронический бескаменный холецистит у детей с симптомами желчевыводящих путей: полезность гепатохолесцинтиграфии.J Pediatr Gastroentrol Nutr. (2019) 68: 68–73. 10.1097 / MPG.0000000000002151 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Энк П., Клостерхалфен С. Ответ на плацебо при функциональных расстройствах кишечника: перспективы и предполагаемые механизмы. Нейрогастроэнтерол Мотил. (2005) 17: 325–31. 10.1111 / j.1365-2982.2005.00676.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Hoekman DR, Zeevenhooven J, van Etten-Jamaludin FS, Douwes Dekker I., Benninga MA, Tabbers MM, et al. . Ответ на плацебо при функциональных желудочно-кишечных расстройствах, связанных с болью в животе у детей: систематический обзор и метаанализ.J Pediatr. (2017) 182: 155–63.e7. 10.1016 / j.jpeds.2016.12.022 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Krogsbøll LT, Hróbjartsson A, Gøtzsche PC.
Спонтанное улучшение в рандомизированных клинических испытаниях: метаанализ трехсторонних испытаний, сравнивающих отсутствие лечения, плацебо и активное вмешательство. BMC Med Res Methodol. (2009) 9: 1
10.1186 / 1471-2288-9-1 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Беннинга М.А., Майер Е.А.. Сила плацебо при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей. Гастроэнтерология.(2009) 137: 1207–10. 10.1053 / j.gastro.2009.08.023 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. B Biomed GB, Carroll G, Mathe A, Horvat J, Foster P, Walker MM, et al.
Доказательства местной и системной иммунной активации при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника: систематический обзор. Am J Gastroenterol. (2019) 114: 429–36. 10.1038 / s41395-018-0377-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Du L, Chen B, Kim JJ, Chen X, Dai N. Микровоспаление при функциональной диспепсии: систематический обзор и метаанализ.Нейрогастроэнтерол Мотил. (2018) 30: e13304. 10.1111 / nmo.13304 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Friesen CA, Schurman JV, Colombo JM, Abdel-Rahman SM. Эозинофилы и тучные клетки как терапевтические мишени при функциональной диспепсии у детей. Мир J Gastrointest Pharmacol Ther. (2013) 4: 86–96. 10.4292 / wjgpt.v4.i4.86 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Rau B, Friesen CA, Daniel JF, Qadeer A, You-Li D, Roberts CC и др. . Воспалительные клетки стенки желчного пузыря у детей с дискинезией желчевыводящих путей и желчнокаменной болезнью: пилотное исследование.J Pediatr Surg. (2006) 41: 1545–8. 10.1016 / j.jpedsurg.2006.05.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Friesen CA, Neilan N, Daniel JF, Radford K, Schurman JV, Li DY и др. . Активация тучных клеток и клинические исходы при желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей у детей. BMC Research Notes. (2011) 4: 322. 10.1186 / 1756-0500-4-322 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Шарма С.Г., Саад АГ.
Дискинезия желчевыводящих путей у детей: заболевание, связанное с тучными клетками?
Lab Invest. (2011) 91: 403A. [Google Scholar]

Дискинезия желчевыводящих путей у детей и подростков: краткий обзор

Front Pediatr.2020; 8: 122.

Дэвид А. Саймон

1 Отделение педиатрии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

Craig A. Friesen

2 Отдел детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas Сити, Канзас-Сити, Миссури, США

Дженнифер В. Шурман

3 Отдел развития и поведенческих наук, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

Дженнифер М.Коломбо

2 Отделение детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

1 Департамент педиатрии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

2 Division детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, штат Миссури, США

3 Отделение исследований развития и поведения, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, штат Миссури, США

Отредактировал: André Hörning, University Hospital Эрланген, Германия

Рецензент: Сраван Кумар Редди Матта, Kaiser Permanente, США; Тудор Лучиан Поп, Университет медицины и фармации Юлиу Хатиегану, Румыния

Эта статья была отправлена ​​в раздел «Педиатрическая гастроэнтерология, гепатология и питание» журнала «Границы в педиатрии»

Поступила в редакцию 21 января 2020 г .; Принята в печать 6 марта 2020 г.

Авторские права © 2020 Саймон, Фризен, Шурман и Коломбо.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) и правообладателя (ов) и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой. Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Abstract

Введение: В то время как функциональное расстройство желчного пузыря — это хорошо известное и определяемое состояние у взрослых, его детский аналог, дискинезия желчевыводящих путей, не имеет единообразия в диагностике. Тем не менее, дискинезия желчевыводящих путей является одним из наиболее частых состояний, приводящих к холецистэктомии в молодом возрасте, и ее частота продолжает расти. Основными целями настоящего обзора были оценка эффективности холецистэктомии у детей с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей и польза холесцинтиграфии для прогнозирования исходов.

Результаты: Все предыдущие исследования, оценивающие исходы у молодежи с дискинезией желчевыводящих путей, были ретроспективными и, следовательно, низкого качества. В отборе пациентов нет единообразия. Краткосрочное наблюдение выявляет частичный ответ в 63,4–100% с полным разрешением в 44,2–100%. Только в 4 исследованиях сообщалось о долгосрочных результатах с полным исчезновением симптомов у 44–60,7%. Опубликованные исследования в целом указывают на то, что фракция выброса желчного пузыря (ФВЖ), определенная с помощью холесцинтиграфии, не пригодна для прогнозирования исхода холецистэктомии с использованием обычно используемых пороговых значений.Есть данные, свидетельствующие о том, что более экстремальные пороговые значения могут улучшить прогнозную ценность GBEF.

Заключение: Нет единого мнения о профиле симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей у молодежи, и текущая литература не поддерживает использование холесцинтиграфии для отбора пациентов для холецистэктомии. У значительной части педиатрических пациентов с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей не наблюдается долгосрочной пользы от холецистэктомии. Хорошо спланированные проспективные исследования хирургических результатов отсутствуют.Повышение единообразия при отборе пациентов, включая профили симптомов и результаты холесцинтиграфии, будет ключом к пониманию полезности холецистэктомии при этом состоянии.

Ключевые слова: дискинезия желчевыводящих путей, холесцинтиграфия, холецистэктомия, холецистит, дисфункция желчного пузыря

Введение

Функциональное расстройство желчного пузыря является общепризнанным функциональным желудочно-кишечным расстройством (FGID) у взрослых, определенным согласно римским диагностическим критериям. рабочая группа (1).Критерий характеризует «боль в желчном пузыре» и определяет функциональное расстройство желчного пузыря как боль в желчном пузыре при отсутствии желчных камней или структурной патологии. Боль в желчных путях очень конкретно определяется как боль в эпигастрии или правом подреберье (RUQ), которая нарастает до устойчивого уровня и длится 30 минут или дольше, возникает с разными интервалами (не ежедневно), достаточно сильна, чтобы прерывать повседневную деятельность, и не является связанные с дефекацией, и не получают значительного облегчения при изменении осанки или подавлении кислотности (1).Критерии, указанные в качестве поддерживающих диагноз, включают снижение фракции выброса желчного пузыря (GBEF) при холесцинтиграфии и нормальных лабораторных тестах, включая функциональные пробы печени, амилазу и липазу. В то время как Рим IV не распознает это расстройство у детей и подростков, дискинезия желчевыводящих путей — это термин, который традиционно использовался для определения аналогичного, хотя и менее четко определенного, состояния в педиатрии.

После постановки диагноза дискинезии желчевыводящих путей обычным лечением является холецистэктомия, поскольку не существует общепринятого лечения, специфичного для изменения функции желчного пузыря (2, 3).Частота выполнения холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у детей продолжает расти в США, поскольку в многочисленных публикациях сообщается о положительных результатах с минимальными хирургическими осложнениями или их отсутствием (4–10). Дискинезия желчевыводящих путей в настоящее время является одним из наиболее частых состояний, приводящих к холецистэктомии у детей и подростков (11–13). Однако данные долгосрочного наблюдения позволяют предположить, что у некоторых пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу дискинезии желчевыводящих путей, симптомы снова разовьются (14). Врачам по-прежнему сложно предсказать, какие пациенты получат долгосрочную пользу от операции.

Эта статья представляет собой обзор самой последней информации о дискинезии желчевыводящих путей у детей, особенно о результатах после холецистэктомии и о полезности холесцинтиграфии для прогнозирования краткосрочных и долгосрочных клинических исходов. Кроме того, мы оценили патологические данные, чтобы определить диапазон результатов и сопоставить ли эти результаты с результатами других педиатрических FGID, связанных с болью.

Симптомы

Хотя критерии Рима IV для взрослых конкретно определяют локализацию и характеристики боли в желчных путях, это определение не было принято в педиатрических критериях.В то время как боль в животе является преобладающим симптомом почти во всех исследованиях дискинезии желчевыводящих путей у детей, описание боли варьируется или, что более часто, описание боли мало. В систематическом обзоре с участием 1833 молодых людей с дискинезией желчевыводящих путей Sanntucci et al. обнаружили, что о боли в RUQ сообщалось в 40%, а о боли в эпигастрии — в 17%, в результате чего значительная часть не соответствовала римским критериям боли в желчных путях у взрослых (15). 61% пациентов сообщили о ежедневной боли, что также противоречит Римским критериям (15).Еще 1178 педиатрических пациентов были описаны в литературе со времени предыдущего систематического обзора и сообщают о аналогичной вариабельности (14, 16–18). В самом крупном из этих исследований, недавнем многоцентровом исследовании с участием 16 учреждений и 678 пациентов, Cairo et al. сообщили о боли RUQ у 76,7% и постпрандиальной боли у 71,4% педиатрических пациентов с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей (16). В большинстве предыдущих исследований дискинезия желчевыводящих путей диагностировалась по наличию боли в животе с медленным опорожнением желчного пузыря, продемонстрированной холесцинтиграфией (обсуждается ниже).Это проблематично, поскольку медленное опорожнение желчного пузыря также может наблюдаться в сочетании с множеством других более распространенных состояний, связанных с болью в животе, включая функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника и запоры (19–21). Учитывая вариабельность клинического ответа на холецистэктомию, как обсуждается ниже, существующая литература указывает на необходимость более точного определения характеристик боли в желчевыводящих путях в молодости и оценки того, увеличивает ли конкретный клинический профиль вероятность пользы от операции при минимизации рисков и затрат.

Холесцинтиграфия

Критерии функционального расстройства желчного пузыря у взрослых эволюционировали с переходом холесцинтиграфии от «диагностической» к «поддерживающей диагноз» на основе накопления достаточных данных, подтверждающих это изменение. Два систематических обзора и один систематический обзор с метаанализом, как правило, не поддерживают использование холесцинтиграфии для определения фракции выброса желчного пузыря (GBEF) в качестве метода отбора взрослых пациентов для холецистэктомии (22–24).Нет никакой разницы в симптоматической реакции на холецистэктомию по сравнению с пациентами с низким ГБЭФ и пациентами с нормальным ГБЭФ (22, 24, 25).

У детей и подростков холесцинтиграфия для определения ГБЭ обычно проводится для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, но неясно, в какой степени она влияет на выбор пациентов или прогнозирует реакцию пациента на холецистэктомию. Семь исследований, оценивающих ГБЭФ на порогах, наиболее часто используемых для определения задержки опорожнения желчного пузыря, не обнаружили связи между аномальным ГБЭФ и улучшенным клиническим ответом на холецистэктомию (7, 8, 14, 18, 25–27).Напротив, Кришна и др. сообщили, что как ГБЭ <35%, так и воспроизведение боли во время теста были связаны с более высокими показателями разрешения симптомов (17). Mahida et al. сообщили о положительной прогностической ценности ~ 80% для ГБЭФ при выявлении пациентов с хорошим клиническим исходом, хотя клинические пороговые значения не были предоставлены (28). Существуют противоречивые результаты о том, лучше ли предсказывать клинический ответ даже более низкие значения GBEF. В четырех исследованиях оценивали другие пороговые значения ГБЭ для прогнозирования клинических исходов (5, 29–31).В 2 исследованиях ГБЭФ <15% предсказывало лучший клинический исход, в то время как 2 других исследования не обнаружили взаимосвязи между ГБЭФ <15% и лучшими исходами (5, 29–31). Lyons et al. сообщили, что ГБЭФ <11% было связано с лучшими результатами (30). Некоторые исследования показали, что холесцинтиграфия может иметь значение не только для измерения ГБСВ, по крайней мере, у взрослых. У взрослых воспроизведение симптомов с помощью инфузии холецистокинина (ХЦК) является лучшим предиктором благоприятного ответа на холецистэктомию, чем ГБЭФ (25). Одно педиатрическое исследование показало, что результаты холецистэктомии не были связаны с воспроизведением симптомов (32).Следует также отметить, что боль при приеме CCK, по-видимому, не является специфической для дисфункции желчного пузыря, поскольку боль воспроизводится при инфузии CCK более чем у половины взрослых пациентов с функциональной диспепсией, которые сообщают о боли в верхней части живота, обычно связанной с вздутием живота и чувством насыщения (33). В целом, текущая литература остается противоречивой и, таким образом, не поддерживает использование холесцинтиграфии для выбора пациентов с подозрением на дискинезию желчевыводящих путей для холецистэктомии.

Существует множество факторов, которые могут объяснить отсутствие четкой связи между результатами холесцинтографии и результатами хирургического вмешательства.Более техническая проблема заключается в том, что существует большое разнообразие протоколов, используемых для холесцинтиграфии, используемых для оценки опорожнения желчного пузыря, а также вариабельность в определении нормальных пороговых значений, как отмечено в обзоре литературы выше. Эти проблемы, вероятно, приведут к разным результатам от центра к центру (16). Также существуют специфические для пациента проблемы, которые могут повлиять на опорожнение желчного пузыря, включая сопутствующие заболевания и сопутствующие лекарства, которые не всегда учитываются при интерпретации результатов холесцинтиграфии.Например, низкий GBEF может наблюдаться при диабете, целиакии и гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori (12). Медленное опорожнение желчного пузыря, связанное с глютеновой болезнью, возвращается к норме при безглютеновой диете (34). Ингибиторы протонной помпы, которые обычно назначаются эмпирически пациентам с болью в верхней части живота, связаны со снижением ГБЭФ более чем у 50% пациентов, в то время как прокинетические препараты (цизаприд и эритромицин), как было показано, увеличивают опорожнение желчного пузыря (35–37). Кроме того, хотя педиатрические данные недоступны, патологический ГБЭВ наблюдается у 15–25% здоровых взрослых (12).И наоборот, изначально патологический ГБЭ у пациентов с симптомами оказался нормальным при повторном тесте у 23% взрослых пациентов (38). Другое исследование 30 пациентов с патологическим ГБЭВ показало, что 16 из 30 были нормальными при повторении (39). Аналогичные результаты были получены в одном педиатрическом исследовании, в котором у 12 пациентов была повторная холецистингография, у 58% — одно нормальное и одно ненормальное исследование (9). Наконец, результаты теста, вероятно, не являются независимыми от решения о продолжении операции, таким образом искажая любые результаты.Людям с единичным патологическим ГБЭФ или лицам с патологическим ГБЭВ с потенциальной причиной, связанной с заболеванием или приемом лекарств, может не потребоваться хирургическое вмешательство; неясно, как эти группы пациентов включаются или исключаются из ретроспективных серий хирургических вмешательств. На сегодняшний день о рандомизированных клинических испытаниях холецистэктомии не сообщалось.

Учитывая все вышеперечисленные проблемы, а также отсутствие единообразия клинических симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей у детей и подростков, и эти симптомы, вероятно, влияют на решение о проведении холецистингографии в первую очередь, значение холесцинтиграфии в принятии клинических решений недостаточно охарактеризован.Необходимо понять и стандартизировать клинический фенотип, который может указывать на симптомы на основе дисфункции желчного пузыря в молодом возрасте, а затем оценить способность холесцинтиграфии прогнозировать клинические исходы в этой более целевой популяции, чтобы определить дополнительные (или другие) критерии выбора гарантированы.

Результат холецистэктомии

За последние 15 лет было проведено 19 педиатрических исследований с размером выборки не менее 30, в которых сообщалось о результатах холецистэктомии у более чем 2500 пациентов в возрасте до 21 года с дискинезией желчевыводящих путей.Они кратко изложены в. Хотя это и варьируется от исследования к исследованию, иногда отмечается высокий уровень улучшения симптомов у молодых людей после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. На основании одноцентровых исследований, это, по крайней мере, верно в краткосрочной перспективе, когда частичный клинический ответ отмечается в 63,4–100% (медиана 83,5%), а полное разрешение симптомов — у 44,2–100% (медиана 70,5%). В большом многоцентровом исследовании Cairo et al. стойкие симптомы наблюдались у 48,5% пациентов, но со значительной разницей между центрами (16).Краткосрочный ответ следует интерпретировать с осторожностью, поскольку все исследования были неконтролируемыми, ретроспективными по своей природе и, следовательно, не учитывали спонтанную ремиссию или возможный эффект плацебо, а также множество других вопросов, обсуждаемых более подробно. ниже. Долгосрочная выгода еще менее очевидна. Только четыре исследования оценивали долгосрочные результаты. О частичном клиническом ответе сообщается в 74–85% (2 исследования), а о полном исчезновении симптомов — в 44–60,7% (3 исследования) (6, 25, 28, 30).Во всех этих исследованиях, кроме одного, только 26–53% пациентов были доступны для долгосрочного наблюдения (6, 25, 28, 30). В другом исследовании 81% пациентов были доступны для оценки, но были определены как долгосрочные, как только> 4 недели после операции (17).

Таблица 1

Исходы пациентов после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей.

Первый автор Число пациентов, перенесших холецистэктомию Пациенты, доступные для краткосрочного наблюдения Время до краткосрочного наблюдения No.пациентов с кратковременным полным клиническим ответом (%) Пациенты, доступные для длительного наблюдения Продолжительность долгосрочного наблюдения (средняя) Количество пациентов с длительным периодом наблюдения -срочный полный клинический ответ (%)
Carney et al. (31) 51 38 4,3 года 27 (71)
Vegunta et al.(6) 62 62 2 недели 35 (57) 46 31 день — 10 лет * 22 (48)
Nelson et al. (9) 35 35 1 месяц 32 (91) 35 48,4 месяца 19 (54)
St Peter et al. (40) 35 35 NR 35 (100)
Constantinou et al.(8) 100 100 2 недели 87 (87) 100 6 месяцев — 5 лет * 77 (77)
Kaye et al. (26) 75 75 4 месяца 55 (77)
Hofeldt et al. (41) 30 29 NR 28 (97)
Brownie et al.(29) 41 41 8,4 месяца 28 (68)
Lyons et al. (30) 37 37 <1 месяц 23 (62) 30 1 месяц — 10 лет * 13 (43)
Johnson et al. (27) 50 50 26,5 недель 43 (86)
Lacher et al.(5) 82 52 8 месяцев — 5,3 года * 23 (44)
Knott et al. (32) 105 105 26 дней 70 (76) 56 24,4 месяца 34 (61)
Srinath et al. (7) 207 183 1 месяц 129 (71) 190 NR 110 (58)
Mahida et al.(28) 153 153 <2 месяцев 86 (56) 41 25-45 месяцев * 18 (44)
Jones et al. (42) 363 NR NR NR
Lai et al. (18) 215 181 29,3 недели 110 (61)
Кришна и др.(17) 236 236 NR 162 (69)
Cairo et al. (14) 49 23 15,4 месяца 13 (57)
Cairo et al. (16) 678 530 21 день 273 (52) NR NR NR

Хотя скорость ответа может указывать на эффективность холецистэктомии у детей с дискинезией многочисленные проблемы в интерпретации текущей литературы и многие важные вопросы, которые остаются без ответа.Все опубликованные исследования являются ретроспективными, нерандомизированными, в них отсутствуют контрольные группы, и поэтому они имеют низкое качество. Результаты, как правило, не определяются каким-либо систематическим способом или с использованием каких-либо подтвержденных критериев оценки результатов, и неясно, являются ли результаты самооценкой. Данных по долгосрочным результатам мало, и значительная часть пациентов потеряна для последующего наблюдения, когда были предприняты попытки определить долгосрочный ответ. Даже если было предпринято долгосрочное наблюдение с использованием стандартизированной анкеты, существует риск систематической ошибки вспоминания.Другим фактором, присущим предыдущим исследованиям, является систематическая ошибка отбора. Это верно не только в отношении решения о публикации (и, возможно, исключения исследований, которые не были выбраны для публикации после отправки), но и в отношении первоначального клинического решения о том, кого оперировать, как указано в разделах выше. Не существует стандартизированных педиатрических критериев для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, поэтому симптоматическая диагностика и степень использования таких тестов, как холесцинтиграфия, остаются на усмотрение отдельных клиницистов.В двумерном анализе было показано, что предыдущая оценка и направление гастроэнтеролога положительно влияют на результат, добавляя еще один уровень отбора пациентов (16). В этом исследовании было показано, что сопутствующие психологические заболевания отрицательно влияют на результаты лечения пациентов (16). Это похоже на то, что было зарегистрировано у детей и подростков с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника (43). Сопутствующие психологические заболевания не контролировались в предыдущих исследованиях, но, безусловно, могут повлиять на принятие решения о том, кого оперировать.

Также не ясно, превосходит ли холецистэктомия отсутствие операции или неспецифическое симптоматическое медицинское лечение, поскольку в этой области мало литературы. В одном из немногих доступных исследований Нельсон и его коллеги сравнили результаты через 2 года у детей, перенесших холецистэктомию ( N = 35), и тех, кому не проводилась холецистэктомия ( N = 20) (9). В операционной группе у 54,3% пациентов боль полностью исчезла, а у 20% — частичное.В группе без операции у 55% ​​пациентов наблюдалось полное исчезновение боли, а у 20% — частичное (9). В другом исследовании Kwatra et al. сообщили о 31 ребенке с патологическим ГБЭФ (44). У двадцати двух была операция с улучшением в 72,7%. Улучшение было отмечено у всех, кому не проводилось хирургическое вмешательство (44). Хотя это может указывать на то, что оперативное лечение не превосходит неоперативное лечение, вероятно, были факторы пациента или клинициста, которые повлияли на решение об операции и которые могли повлиять на относительные результаты, учитывая, что ни одно исследование не было рандомизированным.В то время как отсутствие рандомизации создает один набор проблем с точки зрения оценки результатов и определения того, какие пациенты могут получить наибольшую пользу от операции, неспособность ослепить пациентов, в частности, для их группы управления, затрудняет влияние плацебо-ответа, в частности, на результаты хирургического вмешательства. оценивать. Известно, что плацебо-ответ является важным фактором в терапевтических испытаниях других FGID. В опубликованных исследованиях функциональной диспепсии (еще одно FGID) у взрослых частота ответа на плацебо колеблется от 6 до 72%, а в крупных исследованиях она кажется стабильной около 45% (45).Приблизительно 41% детей с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, связанными с болью в животе, демонстрируют улучшение по сравнению с плацебо (46). Метаанализ показал, что спонтанное улучшение и эффект плацебо вносят значительный вклад в терапевтический эффект, наблюдаемый при приеме лекарств (47). На эффект плацебо существенно влияют отношения между пациентом и врачом (48). Таким образом, на результаты отдельных исследований может влиять качество взаимоотношений между пациентом и врачом и его вера в эффективность конкретного подхода к лечению, а также опыт хирурга и его индивидуальная способность определять пациентов, которым может помочь холецистэктомия. .

Гистопатология

Хронический холецистит часто встречается у молодых людей, перенесших холецистэктомию с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей. Частота встречаемости колебалась от 27 до 100% (медиана 58%) в исследованиях, включенных в текущий обзор. Это может быть аналогично наиболее распространенным FGID, связанным с абдоминальной болью, функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника, поскольку хроническое воспаление связано с обоими состояниями (49). Неясно, замедляет ли хроническое воспаление опорожнение желчного пузыря, застой желчного пузыря способствует хроническому воспалению или это эпифеномены.Jones с коллегами обнаружили, что ГБЭФ не различается между пациентами с хроническим холециститом и без него в группе пациентов с дискинезией желчевыводящих путей (42). В другом исследовании Kwatra et al. оценили ретроспективную когорту пациентов с хроническим бескаменным холециститом (КАС), которым выполняли гепатобилиарное сканирование и последующую холецистэктомию (44). Считалось, что пациенты имеют САС, если у них была аномальная гистология (хроническое воспаление), не было другого диагноза, объясняющего симптомы, и симптомы не исчезли без холецистэктомии.Холесцинтиграфия была 95% чувствительной и 73% специфичной с отрицательной прогностической ценностью 97,9% при выявлении САС (44). Их данные позволяют предположить, что ГБЭФ может быть больше связан с САС. Также возможно, что хронический холецистит и дискинезия желчевыводящих путей — это два разных состояния, которые не пересекаются, и что окончательное дифференцирование может быть проведено только после холецистэктомии. Кроме того или альтернативно, дискинезия желчевыводящих путей может быть связана с тучными клетками слизистой оболочки, что также аналогично тому, что сообщалось при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника (50, 51).По сравнению с контрольной группой аутопсии, мы ранее продемонстрировали более чем 9-кратное увеличение плотности тучных клеток желчного пузыря у детей с дискинезией желчевыводящих путей (52). Второе проспективное исследование другой когорты с дискинезией желчевыводящих путей обнаружило плотность тучных клеток, аналогичную первому исследованию, и умеренную дегрануляцию тучных клеток (53). Восемьдесят пять процентов этих пациентов также страдали хроническим холециститом. Sharma et al. дополнительно продемонстрировали повышенную плотность тучных клеток в собственной пластинке желчного пузыря и мышечной оболочке у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей по сравнению с контрольной группой (54).Напротив, Hudson et al. продемонстрировали большую плотность тучных клеток у пациентов с минимальным воспалением по сравнению с пациентами с хроническим холециститом, что снова может свидетельствовать о том, что холецистит может быть отдельным процессом от дискинезии желчевыводящих путей (55). Чтобы понять патофизиологию дискинезии желчевыводящих путей, необходимы дополнительные исследования.

Выводы и направления на будущее

Нет единого мнения относительно профиля симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей. Хотя холесцинтиграфия, по-видимому, повсеместно используется для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, текущая литература ставит под сомнение полезность этого теста, особенно в его использовании для отбора пациентов для холецистэктомии.Таким образом, врачам по-прежнему сложно предсказать, какие пациенты получат долгосрочную пользу от операции. Есть ряд важных вопросов, которые необходимо решить, прежде чем продолжать увеличивать частоту холецистэктомии у детей с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей. Необходимо прояснить вопрос о том, следует ли рассматривать дискинезию желчевыводящих путей как функциональное расстройство, как это было у взрослых, с достижением консенсуса в отношении критериев симптомов и роли холесцинтиграфии в определении этого состояния.В этом процессе было бы полезно использовать подробные и последовательные протоколы холесцинитографии в разных центрах. Впоследствии жизненно важно оценить исходы проспективным образом, используя стандартизованные и подтвержденные показатели исходов, сообщаемые пациентами, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Результаты следует оценивать не только для холецистэктомии, но и для нехирургических вмешательств, которые в настоящее время используются при лечении других функциональных расстройств, учитывая некоторые ранние предположения об аналогичных действиях.Сюда могут входить плацебо-контролируемые испытания лекарств, направленных на нарушение моторики (например, цизаприд или эритромицин), гипералгезию (например, антидепрессанты) или воспаление (например, стабилизаторы тучных клеток) в сочетании с психосоциальными подходами (например, когнитивно-поведенческая терапия). которые оказались эффективными в других FGID. В то время как слепые рандомизированные клинические испытания могут быть невозможны, более тщательное определение и последующее наблюдение пациентов, отобранных для хирургического лечения по сравнению с медицинским, будут важны при разработке показателей для предпочтительного лечения для каждого подхода.Только с более качественным исследованием мы сможем принять обоснованные решения о балансировании рисков и преимуществ хирургического и медицинского лечения молодежи с дискинезией желчевыводящих путей.

Вклад авторов

DS, CF, JS и JC участвовали в поиске литературы, написании рукописи и критическом обзоре рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы благодарим Jennifer A. Lyon, MS, MLIS, AHIP за ее помощь в поиске литературы.

Ссылки

1. Хлопок ПБ, Эльта Г.Х., Картер С.Р., Пасрича П.Дж., Корацциари Э.С.
Рим IV. Желчный пузырь и сфинктер при расстройствах Одди. Гастроэнтерология. (2016) 150: 1420–9e.2. 10.1053 / j.gastro.2016.02.033 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Аль-Homaidhi HS, Sukerek H, Klein M, Tolia V. Дискинезия желчевыводящих путей у детей. Pediatr Surg Int. (2002) 18: 357–60. 10.1007 / s00383-002-0822-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3.Понски Т.А., ДеСагун Р., Броди Ф. Хирургическая терапия дискинезии желчевыводящих путей: метаанализ и обзор литературы. J Laparoendos Adv Surg Tech A. (2005) 15: 439–42. 10.1089 / lap.2005.15.439 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Престон Дж. Ф., Диггс Б. С., Долан Дж. П., Гилберт Э. У., Шейн М., Хантер Дж. Дж. Дискинезия желчевыводящих путей: хирургическое заболевание, редко встречающееся за пределами США. Am J Surg. (2015) 209: 799–803. 10.1016 / j.amjsurg.2015.01.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Lacher M, Yannam GR, Muensterer OJ, Aprahamian CJ, Haricharan RN, Perger L, et al.. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей: частота увеличивается. J Pediatr Surg. (2013) 48: 1716–21. 10.1016 / j.jpedsurg.2012.08.036 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Вегунта Р.К., Расо М., Поллок Дж., Мисра С., Уоллес Л.Дж., Торрес А., младший и др. . Дискинезия желчевыводящих путей: наиболее частое показание к холецистэктомии у детей. Хирургия. (2005) 138: 726–31. 10.1016 / j.surg.2005.06.052 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Сринат А.И., Юк А.О., Билефельдт К. Дискинезия желчевыводящих путей и симптоматическая желчнокаменная болезнь у детей: две стороны одной медали?
Dig Dis Sci.(2014) 59: 1307–15. 10.1007 / s10620-014-3126-2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Константину С., Суканди И., Раменовски М. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей: отчет о 100 случаях из одного учреждения. Am Surg. (2008) 74: 587–59. [PubMed] [Google Scholar] 9. Скотт Нельсон Р., Кольтс Р., Парк Р., Хайкенен Дж. Сравнение холецистэктомии и наблюдения у детей с дискинезией желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2006) 41: 1894–8. 10.1016 / j.jpedsurg.2006.06.018 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Сиддики С., Ньюбро С., Альтерман Д., Андерсон А., Кеннеди А. Эффективность лапароскопической холецистэктомии в педиатрической популяции. J Pediatr Surg. (2008) 43: 109–13. 10.1016 / j.jpedsurg.2007.09.031 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Матта С.Р., Ковачич К., Ян К., Симпсон П., Суд MR. Тенденции холецистэктомий при предполагаемой дискинезии желчевыводящих путей у детей в США. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2018) 66: 808–10. 10.1097 / MPG.0000000000001777 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.Билефельдт К., Салиграм С., Зикмунд С.Л., Дудекула А., Оляи М., Ядав Д. Холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей: как мы к этому пришли?
Dig Dis Sci. (2014) 59: 2850–63. 10.1007 / s10620-014-3342-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Уокер С.К., Маки А.С., Кэннон Р.М., Фоли Д.С., Уилсон К.М., Галганский Л.А. и др. . Этиология и частота заболеваний желчного пузыря у детей. Хирургия. (2013) 154: 927–31. 10.1016 / j.surg.2013.04.040 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Каир С.Б., Вентро Дж., Сандовал Э., Ротштейн Д.Х.Отдаленные результаты холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей: исходы и использование ресурсов. J Surg Res. (2018) 230: 40–6. 10.1016 / j.jss.2018.04.044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Сантуччи Н.Р., Хайман П.Е., Хармон С.М., Скьяво Дж. Х., Хуссейн С.З. Дискинезия желчевыводящих путей у детей: систематический обзор. J Pediatr Gastroneterol Nutr. (2017) 64: 186–93. 10.1097 / MPG.0000000000001357 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Каир С.Б., Аранда А., Барц-Курицкий М., Бакстер К.Дж., Бонассо П., Дассинджер М. и др. . Вариабельность периоперационной оценки и использования ресурсов у педиатрических пациентов с подозрением на дискинезию желчевыводящих путей: мультиинституциональное ретроспективное когортное исследование.J Pediatr Surg. (2019) 54: 1118–22. 10.1016 / j.jpedsurg.2019.02.049 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Кришна Ю.Т., Гриффин К.Л., Гейтс Р.Л. Детская дискинезия желчевыводящих путей: оценка прогностических факторов для успешного лечения дискинезии желчевыводящих путей с помощью лапароскопической холецистэктомии. Am Surg. (2018) 84: 1401–5. [PubMed] [Google Scholar] 18. Лай С.В., Ротенберг С.С., Кей С.М., Шипман К.Е., Слейтер Б.Дж. Результаты лапароскопической холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.(2017) 27: 845–50. 10.1089 / lap.2016.0338 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Милинич Н., Филипович Б., Лукич Т., Маркович О., Милисавлевич Н., Гайич М. и др. . Ультрасонографический анализ моторики желчного пузыря у пациентов с функциональной диспепсией. Eur J Intern Med. (2014) 25: 156–9. 10.1016 / j.ejim.2013.08.699 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Суд Г.К., Байджал СС, Лахоти Д., Брур С.Л. Нарушение функции желчного пузыря у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Am J Gastroenterol. (1993) 88: 1387–90.[PubMed] [Google Scholar] 21. Верас Нето MC, Ямада RM, да Коста Пинту EA. Подвижность желчного пузыря у детей с хроническими запорами. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2008) 46: 414–8. 10.1097 / MPG.0b013e31813347c4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Дельгадо-Арос С., Кремонини Ф., Бреденоорд А.Дж., Камиллери М. Систематический обзор и метаанализ: прогнозирует ли фракция выброса желчного пузыря при холецистокининовой холецистографии исход после холецистэктомии при подозрении на функциональную боль в желчных путях?
Алимент Pharmacol Ther.(2003) 18: 167–74. 10.1046 / j.1365-2036.2003.01654.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. DiBaise JK, Oleynikov D. Предсказывает ли фракция выброса желчного пузыря исход холецистэктомии при подозрении на хроническую бескаменную дисфункцию желчного пузыря? Систематический обзор. Am J Gastroenterol. (2003) 98: 2605–11. 10.1111 / j.1572-0241.2003.08772.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Гудсоркар В.С., Оглат А., Джайн А., Раза А., Квигли EMM. Систематический обзор с метаанализом: холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей — что может сказать нам фракция выброса желчного пузыря?
Алимент Pharmacol Ther.(2019) 49: 654–63. 10.1111 / apt.15128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Пил К.Д., Джонс М.В., Деппен Дж. Г., Фергюсон Т.М., Хансес С.М. Эффекты лапароскопической холецистэктомии при нормокинетической дискинезии желчевыводящих путей. Am J Surg. (2018) 215: 116–9. 10.1016 / j.amjsurg.2017.04.012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Кэй А.Дж., Джатла М., Маттей П., Келли Дж., Нэнси М.Л. Применение лапароскопической холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у ребенка. J Pediatr Surg. (2008) 43: 1057–9. 10.1016 / j.jpedsurg.2008.02.034 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27.Джонсон Дж. Дж., Гарве Т., Кацерес Н., Таггл Д. В.. Длительность предоперационных симптомов позволяет предсказать успех в облегчении боли в животе, вызванной дискинезией желчевыводящих путей, в педиатрической популяции. J Pediatr Surg. (2013) 48: 796–800. 10.1016 / j.jpedsurg.2012.10.047 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Махида Дж. Б., Сулковски Дж. П., Купер Дж. Н., Кинг А. П., Динс К. Дж., Кинг Д. Р. и др. . Прогнозирование улучшения симптомов у детей с дискинезией желчевыводящих путей. J Surg Res. (2015) 198: 393–9. 10.1016 / j.jss.2015.03.056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29.Brownie E, Cusick RA, Perry DA, Allbery S, Azarow KS. Патологические изменения при дискинезии желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2011) 46: 879–82. 10.1016 / j.jpedsurg.2011.02.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Lyons H, Hagglund KH, Smadi Y. Результаты после лапароскопической холецистэктомии у детей с дискинезией желчевыводящих путей. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. (2011) 21: 175–8. 10.1097 / SLE.0b013e31821db7b2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Carney DE, Kokoska ER, Grosfeld JL, Engum SA, Rouse TM, West KM, et al.. Предикторы успешного исхода холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2004) 39: 813–6. 10.1016 / j.jpedsurg.2004.02.017 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Knott EM, Fike FB, Gasior AC, Cusick R, Brownie E, St Peter SD, et al. . Многофункциональный анализ долгосрочного разрешения симптомов после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей у детей. Pediatr Surg Int. (2013) 29: 1243–7. 10.1007 / s00383-013-3343-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Бенини Ф., Мора А., Турини Д., Бертолацци С., Лансаротто Ф., Риччи С. и др.. Медленное опорожнение желчного пузыря возвращается к норме, но транзит физиологической пищи по тонкому кишечнику остается медленным у пациентов с глютеновой болезнью во время безглютеновой диеты. Нейрогастроэнтерол Мотил. (2012) 24: 100–7. 10.1111 / j.1365-2982.2011.01822.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Cahan M, Balduf L, Colton K, Palacioz B, McCartney W, Farrell TM. Ингибиторы протонной помпы снижают функцию желчного пузыря. Surg Endosc. (2006) 20: 1364–7. 10.1007 / s00464-005-0247-x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Дхиман Р.К., Арке Л., Бхансали А., Гупта С., Чавла Ю.К.Цизаприд улучшает опорожнение желчного пузыря у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. J Gastroenterol Hepatol. (2001) 16: 1044–50. 10.1046 / j.1440-1746.2001.02586.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Катнах С.М., Баллинджер А.Б., Стивенс М., Фэйрклау П.Д., Трембат Р.К., Друри П.Л. и др. . Эритромицин вызывает сверхнормальное сокращение желчного пузыря при диабетической вегетативной нейропатии. Кишечник. (1993) 34: 1123–7. 10.1136 / gut.34.8.1123 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Понс В., Сопена Р., Ойос М., Гарригес В., Кано С., Нос П. и др.. Количественная холесцинтиграфия: выбор случайной дозы для CCK-33 и воспроизводимость аномальных результатов. J Nucl Med. (2003) 44: 446–50. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роуз Дж. Б., Филдс Р. К., Страсберг С. М.. Плохая воспроизводимость фракции выброса желчного пузыря при билиарной сцинтиграфии для диагностики дискинезии желчевыводящих путей. J Am Coll Surg. (2018) 226: 155–9. 10.1016 / j.jamcollsurg.2017.10.025 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Сент-Питер С.Д., Кеклер С.Дж., Наир А., Эндрюс В.С., Шарп Р.Дж., Снайдер С.Л. и др. .Лапароскопическая холецистэктомия в педиатрии. J. Laparoendosc Adv Surg Tech A. (2008) 18: 127–30. 10.1089 / lap.2007.0150 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Hofeldt M, Richmond B, Huffman K, Nestor J, Maxwell D. Лапароскопическая холецистэктомия для лечения дискинезии желчевыводящих путей безопасна и эффективна в педиатрической популяции. Am Surg. (2008) 74: 1069–72. [PubMed] [Google Scholar] 42. Jones PM, Rosenman MB, Pfefferkorn MD, Rescorla FJ, Bennett WE, Jr. Фракция выброса желчного пузыря не связана с патологией желчного пузыря у детей и подростков.J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2016) 63: 71–5. 10.1097 / MPG.0000000000001065 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Deacy AD, Friesen CA, Staggs VS, Schurman JV. Оценка клинических результатов в междисциплинарной клинике боли в животе: ретроспективный, исследовательский обзор. Мир Дж. Гастроэнтерол. (2019) 25: 3079–90. 10.3748 / wjg.v25.i24.3079 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Кватра Н.С., Нурко С., Стамулис С., Фалоне А.Е., Грант Ф.Д., Тревес С.Т. Хронический бескаменный холецистит у детей с симптомами желчевыводящих путей: полезность гепатохолесцинтиграфии.J Pediatr Gastroentrol Nutr. (2019) 68: 68–73. 10.1097 / MPG.0000000000002151 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Энк П., Клостерхалфен С. Ответ на плацебо при функциональных расстройствах кишечника: перспективы и предполагаемые механизмы. Нейрогастроэнтерол Мотил. (2005) 17: 325–31. 10.1111 / j.1365-2982.2005.00676.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Hoekman DR, Zeevenhooven J, van Etten-Jamaludin FS, Douwes Dekker I., Benninga MA, Tabbers MM, et al. . Ответ на плацебо при функциональных желудочно-кишечных расстройствах, связанных с болью в животе у детей: систематический обзор и метаанализ.J Pediatr. (2017) 182: 155–63.e7. 10.1016 / j.jpeds.2016.12.022 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Krogsbøll LT, Hróbjartsson A, Gøtzsche PC.
Спонтанное улучшение в рандомизированных клинических испытаниях: метаанализ трехсторонних испытаний, сравнивающих отсутствие лечения, плацебо и активное вмешательство. BMC Med Res Methodol. (2009) 9: 1
10.1186 / 1471-2288-9-1 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Беннинга М.А., Майер Е.А.. Сила плацебо при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей. Гастроэнтерология.(2009) 137: 1207–10. 10.1053 / j.gastro.2009.08.023 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. B Biomed GB, Carroll G, Mathe A, Horvat J, Foster P, Walker MM, et al.
Доказательства местной и системной иммунной активации при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника: систематический обзор. Am J Gastroenterol. (2019) 114: 429–36. 10.1038 / s41395-018-0377-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Du L, Chen B, Kim JJ, Chen X, Dai N. Микровоспаление при функциональной диспепсии: систематический обзор и метаанализ.Нейрогастроэнтерол Мотил. (2018) 30: e13304. 10.1111 / nmo.13304 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Friesen CA, Schurman JV, Colombo JM, Abdel-Rahman SM. Эозинофилы и тучные клетки как терапевтические мишени при функциональной диспепсии у детей. Мир J Gastrointest Pharmacol Ther. (2013) 4: 86–96. 10.4292 / wjgpt.v4.i4.86 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Rau B, Friesen CA, Daniel JF, Qadeer A, You-Li D, Roberts CC и др. . Воспалительные клетки стенки желчного пузыря у детей с дискинезией желчевыводящих путей и желчнокаменной болезнью: пилотное исследование.J Pediatr Surg. (2006) 41: 1545–8. 10.1016 / j.jpedsurg.2006.05.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Friesen CA, Neilan N, Daniel JF, Radford K, Schurman JV, Li DY и др. . Активация тучных клеток и клинические исходы при желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей у детей. BMC Research Notes. (2011) 4: 322. 10.1186 / 1756-0500-4-322 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Шарма С.Г., Саад АГ.
Дискинезия желчевыводящих путей у детей: заболевание, связанное с тучными клетками?
Lab Invest. (2011) 91: 403A. [Google Scholar]

Дискинезия желчевыводящих путей у детей и подростков: краткий обзор

Front Pediatr.2020; 8: 122.

Дэвид А. Саймон

1 Отделение педиатрии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

Craig A. Friesen

2 Отдел детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas Сити, Канзас-Сити, Миссури, США

Дженнифер В. Шурман

3 Отдел развития и поведенческих наук, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

Дженнифер М.Коломбо

2 Отделение детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

1 Департамент педиатрии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

2 Division детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, штат Миссури, США

3 Отделение исследований развития и поведения, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, штат Миссури, США

Отредактировал: André Hörning, University Hospital Эрланген, Германия

Рецензент: Сраван Кумар Редди Матта, Kaiser Permanente, США; Тудор Лучиан Поп, Университет медицины и фармации Юлиу Хатиегану, Румыния

Эта статья была отправлена ​​в раздел «Педиатрическая гастроэнтерология, гепатология и питание» журнала «Границы в педиатрии»

Поступила в редакцию 21 января 2020 г .; Принята в печать 6 марта 2020 г.

Авторские права © 2020 Саймон, Фризен, Шурман и Коломбо.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) и правообладателя (ов) и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой. Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Abstract

Введение: В то время как функциональное расстройство желчного пузыря — это хорошо известное и определяемое состояние у взрослых, его детский аналог, дискинезия желчевыводящих путей, не имеет единообразия в диагностике. Тем не менее, дискинезия желчевыводящих путей является одним из наиболее частых состояний, приводящих к холецистэктомии в молодом возрасте, и ее частота продолжает расти. Основными целями настоящего обзора были оценка эффективности холецистэктомии у детей с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей и польза холесцинтиграфии для прогнозирования исходов.

Результаты: Все предыдущие исследования, оценивающие исходы у молодежи с дискинезией желчевыводящих путей, были ретроспективными и, следовательно, низкого качества. В отборе пациентов нет единообразия. Краткосрочное наблюдение выявляет частичный ответ в 63,4–100% с полным разрешением в 44,2–100%. Только в 4 исследованиях сообщалось о долгосрочных результатах с полным исчезновением симптомов у 44–60,7%. Опубликованные исследования в целом указывают на то, что фракция выброса желчного пузыря (ФВЖ), определенная с помощью холесцинтиграфии, не пригодна для прогнозирования исхода холецистэктомии с использованием обычно используемых пороговых значений.Есть данные, свидетельствующие о том, что более экстремальные пороговые значения могут улучшить прогнозную ценность GBEF.

Заключение: Нет единого мнения о профиле симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей у молодежи, и текущая литература не поддерживает использование холесцинтиграфии для отбора пациентов для холецистэктомии. У значительной части педиатрических пациентов с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей не наблюдается долгосрочной пользы от холецистэктомии. Хорошо спланированные проспективные исследования хирургических результатов отсутствуют.Повышение единообразия при отборе пациентов, включая профили симптомов и результаты холесцинтиграфии, будет ключом к пониманию полезности холецистэктомии при этом состоянии.

Ключевые слова: дискинезия желчевыводящих путей, холесцинтиграфия, холецистэктомия, холецистит, дисфункция желчного пузыря

Введение

Функциональное расстройство желчного пузыря является общепризнанным функциональным желудочно-кишечным расстройством (FGID) у взрослых, определенным согласно римским диагностическим критериям. рабочая группа (1).Критерий характеризует «боль в желчном пузыре» и определяет функциональное расстройство желчного пузыря как боль в желчном пузыре при отсутствии желчных камней или структурной патологии. Боль в желчных путях очень конкретно определяется как боль в эпигастрии или правом подреберье (RUQ), которая нарастает до устойчивого уровня и длится 30 минут или дольше, возникает с разными интервалами (не ежедневно), достаточно сильна, чтобы прерывать повседневную деятельность, и не является связанные с дефекацией, и не получают значительного облегчения при изменении осанки или подавлении кислотности (1).Критерии, указанные в качестве поддерживающих диагноз, включают снижение фракции выброса желчного пузыря (GBEF) при холесцинтиграфии и нормальных лабораторных тестах, включая функциональные пробы печени, амилазу и липазу. В то время как Рим IV не распознает это расстройство у детей и подростков, дискинезия желчевыводящих путей — это термин, который традиционно использовался для определения аналогичного, хотя и менее четко определенного, состояния в педиатрии.

После постановки диагноза дискинезии желчевыводящих путей обычным лечением является холецистэктомия, поскольку не существует общепринятого лечения, специфичного для изменения функции желчного пузыря (2, 3).Частота выполнения холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у детей продолжает расти в США, поскольку в многочисленных публикациях сообщается о положительных результатах с минимальными хирургическими осложнениями или их отсутствием (4–10). Дискинезия желчевыводящих путей в настоящее время является одним из наиболее частых состояний, приводящих к холецистэктомии у детей и подростков (11–13). Однако данные долгосрочного наблюдения позволяют предположить, что у некоторых пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу дискинезии желчевыводящих путей, симптомы снова разовьются (14). Врачам по-прежнему сложно предсказать, какие пациенты получат долгосрочную пользу от операции.

Эта статья представляет собой обзор самой последней информации о дискинезии желчевыводящих путей у детей, особенно о результатах после холецистэктомии и о полезности холесцинтиграфии для прогнозирования краткосрочных и долгосрочных клинических исходов. Кроме того, мы оценили патологические данные, чтобы определить диапазон результатов и сопоставить ли эти результаты с результатами других педиатрических FGID, связанных с болью.

Симптомы

Хотя критерии Рима IV для взрослых конкретно определяют локализацию и характеристики боли в желчных путях, это определение не было принято в педиатрических критериях.В то время как боль в животе является преобладающим симптомом почти во всех исследованиях дискинезии желчевыводящих путей у детей, описание боли варьируется или, что более часто, описание боли мало. В систематическом обзоре с участием 1833 молодых людей с дискинезией желчевыводящих путей Sanntucci et al. обнаружили, что о боли в RUQ сообщалось в 40%, а о боли в эпигастрии — в 17%, в результате чего значительная часть не соответствовала римским критериям боли в желчных путях у взрослых (15). 61% пациентов сообщили о ежедневной боли, что также противоречит Римским критериям (15).Еще 1178 педиатрических пациентов были описаны в литературе со времени предыдущего систематического обзора и сообщают о аналогичной вариабельности (14, 16–18). В самом крупном из этих исследований, недавнем многоцентровом исследовании с участием 16 учреждений и 678 пациентов, Cairo et al. сообщили о боли RUQ у 76,7% и постпрандиальной боли у 71,4% педиатрических пациентов с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей (16). В большинстве предыдущих исследований дискинезия желчевыводящих путей диагностировалась по наличию боли в животе с медленным опорожнением желчного пузыря, продемонстрированной холесцинтиграфией (обсуждается ниже).Это проблематично, поскольку медленное опорожнение желчного пузыря также может наблюдаться в сочетании с множеством других более распространенных состояний, связанных с болью в животе, включая функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника и запоры (19–21). Учитывая вариабельность клинического ответа на холецистэктомию, как обсуждается ниже, существующая литература указывает на необходимость более точного определения характеристик боли в желчевыводящих путях в молодости и оценки того, увеличивает ли конкретный клинический профиль вероятность пользы от операции при минимизации рисков и затрат.

Холесцинтиграфия

Критерии функционального расстройства желчного пузыря у взрослых эволюционировали с переходом холесцинтиграфии от «диагностической» к «поддерживающей диагноз» на основе накопления достаточных данных, подтверждающих это изменение. Два систематических обзора и один систематический обзор с метаанализом, как правило, не поддерживают использование холесцинтиграфии для определения фракции выброса желчного пузыря (GBEF) в качестве метода отбора взрослых пациентов для холецистэктомии (22–24).Нет никакой разницы в симптоматической реакции на холецистэктомию по сравнению с пациентами с низким ГБЭФ и пациентами с нормальным ГБЭФ (22, 24, 25).

У детей и подростков холесцинтиграфия для определения ГБЭ обычно проводится для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, но неясно, в какой степени она влияет на выбор пациентов или прогнозирует реакцию пациента на холецистэктомию. Семь исследований, оценивающих ГБЭФ на порогах, наиболее часто используемых для определения задержки опорожнения желчного пузыря, не обнаружили связи между аномальным ГБЭФ и улучшенным клиническим ответом на холецистэктомию (7, 8, 14, 18, 25–27).Напротив, Кришна и др. сообщили, что как ГБЭ <35%, так и воспроизведение боли во время теста были связаны с более высокими показателями разрешения симптомов (17). Mahida et al. сообщили о положительной прогностической ценности ~ 80% для ГБЭФ при выявлении пациентов с хорошим клиническим исходом, хотя клинические пороговые значения не были предоставлены (28). Существуют противоречивые результаты о том, лучше ли предсказывать клинический ответ даже более низкие значения GBEF. В четырех исследованиях оценивали другие пороговые значения ГБЭ для прогнозирования клинических исходов (5, 29–31).В 2 исследованиях ГБЭФ <15% предсказывало лучший клинический исход, в то время как 2 других исследования не обнаружили взаимосвязи между ГБЭФ <15% и лучшими исходами (5, 29–31). Lyons et al. сообщили, что ГБЭФ <11% было связано с лучшими результатами (30). Некоторые исследования показали, что холесцинтиграфия может иметь значение не только для измерения ГБСВ, по крайней мере, у взрослых. У взрослых воспроизведение симптомов с помощью инфузии холецистокинина (ХЦК) является лучшим предиктором благоприятного ответа на холецистэктомию, чем ГБЭФ (25). Одно педиатрическое исследование показало, что результаты холецистэктомии не были связаны с воспроизведением симптомов (32).Следует также отметить, что боль при приеме CCK, по-видимому, не является специфической для дисфункции желчного пузыря, поскольку боль воспроизводится при инфузии CCK более чем у половины взрослых пациентов с функциональной диспепсией, которые сообщают о боли в верхней части живота, обычно связанной с вздутием живота и чувством насыщения (33). В целом, текущая литература остается противоречивой и, таким образом, не поддерживает использование холесцинтиграфии для выбора пациентов с подозрением на дискинезию желчевыводящих путей для холецистэктомии.

Существует множество факторов, которые могут объяснить отсутствие четкой связи между результатами холесцинтографии и результатами хирургического вмешательства.Более техническая проблема заключается в том, что существует большое разнообразие протоколов, используемых для холесцинтиграфии, используемых для оценки опорожнения желчного пузыря, а также вариабельность в определении нормальных пороговых значений, как отмечено в обзоре литературы выше. Эти проблемы, вероятно, приведут к разным результатам от центра к центру (16). Также существуют специфические для пациента проблемы, которые могут повлиять на опорожнение желчного пузыря, включая сопутствующие заболевания и сопутствующие лекарства, которые не всегда учитываются при интерпретации результатов холесцинтиграфии.Например, низкий GBEF может наблюдаться при диабете, целиакии и гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori (12). Медленное опорожнение желчного пузыря, связанное с глютеновой болезнью, возвращается к норме при безглютеновой диете (34). Ингибиторы протонной помпы, которые обычно назначаются эмпирически пациентам с болью в верхней части живота, связаны со снижением ГБЭФ более чем у 50% пациентов, в то время как прокинетические препараты (цизаприд и эритромицин), как было показано, увеличивают опорожнение желчного пузыря (35–37). Кроме того, хотя педиатрические данные недоступны, патологический ГБЭВ наблюдается у 15–25% здоровых взрослых (12).И наоборот, изначально патологический ГБЭ у пациентов с симптомами оказался нормальным при повторном тесте у 23% взрослых пациентов (38). Другое исследование 30 пациентов с патологическим ГБЭВ показало, что 16 из 30 были нормальными при повторении (39). Аналогичные результаты были получены в одном педиатрическом исследовании, в котором у 12 пациентов была повторная холецистингография, у 58% — одно нормальное и одно ненормальное исследование (9). Наконец, результаты теста, вероятно, не являются независимыми от решения о продолжении операции, таким образом искажая любые результаты.Людям с единичным патологическим ГБЭФ или лицам с патологическим ГБЭВ с потенциальной причиной, связанной с заболеванием или приемом лекарств, может не потребоваться хирургическое вмешательство; неясно, как эти группы пациентов включаются или исключаются из ретроспективных серий хирургических вмешательств. На сегодняшний день о рандомизированных клинических испытаниях холецистэктомии не сообщалось.

Учитывая все вышеперечисленные проблемы, а также отсутствие единообразия клинических симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей у детей и подростков, и эти симптомы, вероятно, влияют на решение о проведении холецистингографии в первую очередь, значение холесцинтиграфии в принятии клинических решений недостаточно охарактеризован.Необходимо понять и стандартизировать клинический фенотип, который может указывать на симптомы на основе дисфункции желчного пузыря в молодом возрасте, а затем оценить способность холесцинтиграфии прогнозировать клинические исходы в этой более целевой популяции, чтобы определить дополнительные (или другие) критерии выбора гарантированы.

Результат холецистэктомии

За последние 15 лет было проведено 19 педиатрических исследований с размером выборки не менее 30, в которых сообщалось о результатах холецистэктомии у более чем 2500 пациентов в возрасте до 21 года с дискинезией желчевыводящих путей.Они кратко изложены в. Хотя это и варьируется от исследования к исследованию, иногда отмечается высокий уровень улучшения симптомов у молодых людей после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. На основании одноцентровых исследований, это, по крайней мере, верно в краткосрочной перспективе, когда частичный клинический ответ отмечается в 63,4–100% (медиана 83,5%), а полное разрешение симптомов — у 44,2–100% (медиана 70,5%). В большом многоцентровом исследовании Cairo et al. стойкие симптомы наблюдались у 48,5% пациентов, но со значительной разницей между центрами (16).Краткосрочный ответ следует интерпретировать с осторожностью, поскольку все исследования были неконтролируемыми, ретроспективными по своей природе и, следовательно, не учитывали спонтанную ремиссию или возможный эффект плацебо, а также множество других вопросов, обсуждаемых более подробно. ниже. Долгосрочная выгода еще менее очевидна. Только четыре исследования оценивали долгосрочные результаты. О частичном клиническом ответе сообщается в 74–85% (2 исследования), а о полном исчезновении симптомов — в 44–60,7% (3 исследования) (6, 25, 28, 30).Во всех этих исследованиях, кроме одного, только 26–53% пациентов были доступны для долгосрочного наблюдения (6, 25, 28, 30). В другом исследовании 81% пациентов были доступны для оценки, но были определены как долгосрочные, как только> 4 недели после операции (17).

Таблица 1

Исходы пациентов после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей.

Первый автор Число пациентов, перенесших холецистэктомию Пациенты, доступные для краткосрочного наблюдения Время до краткосрочного наблюдения No.пациентов с кратковременным полным клиническим ответом (%) Пациенты, доступные для длительного наблюдения Продолжительность долгосрочного наблюдения (средняя) Количество пациентов с длительным периодом наблюдения -срочный полный клинический ответ (%)
Carney et al. (31) 51 38 4,3 года 27 (71)
Vegunta et al.(6) 62 62 2 недели 35 (57) 46 31 день — 10 лет * 22 (48)
Nelson et al. (9) 35 35 1 месяц 32 (91) 35 48,4 месяца 19 (54)
St Peter et al. (40) 35 35 NR 35 (100)
Constantinou et al.(8) 100 100 2 недели 87 (87) 100 6 месяцев — 5 лет * 77 (77)
Kaye et al. (26) 75 75 4 месяца 55 (77)
Hofeldt et al. (41) 30 29 NR 28 (97)
Brownie et al.(29) 41 41 8,4 месяца 28 (68)
Lyons et al. (30) 37 37 <1 месяц 23 (62) 30 1 месяц — 10 лет * 13 (43)
Johnson et al. (27) 50 50 26,5 недель 43 (86)
Lacher et al.(5) 82 52 8 месяцев — 5,3 года * 23 (44)
Knott et al. (32) 105 105 26 дней 70 (76) 56 24,4 месяца 34 (61)
Srinath et al. (7) 207 183 1 месяц 129 (71) 190 NR 110 (58)
Mahida et al.(28) 153 153 <2 месяцев 86 (56) 41 25-45 месяцев * 18 (44)
Jones et al. (42) 363 NR NR NR
Lai et al. (18) 215 181 29,3 недели 110 (61)
Кришна и др.(17) 236 236 NR 162 (69)
Cairo et al. (14) 49 23 15,4 месяца 13 (57)
Cairo et al. (16) 678 530 21 день 273 (52) NR NR NR

Хотя скорость ответа может указывать на эффективность холецистэктомии у детей с дискинезией многочисленные проблемы в интерпретации текущей литературы и многие важные вопросы, которые остаются без ответа.Все опубликованные исследования являются ретроспективными, нерандомизированными, в них отсутствуют контрольные группы, и поэтому они имеют низкое качество. Результаты, как правило, не определяются каким-либо систематическим способом или с использованием каких-либо подтвержденных критериев оценки результатов, и неясно, являются ли результаты самооценкой. Данных по долгосрочным результатам мало, и значительная часть пациентов потеряна для последующего наблюдения, когда были предприняты попытки определить долгосрочный ответ. Даже если было предпринято долгосрочное наблюдение с использованием стандартизированной анкеты, существует риск систематической ошибки вспоминания.Другим фактором, присущим предыдущим исследованиям, является систематическая ошибка отбора. Это верно не только в отношении решения о публикации (и, возможно, исключения исследований, которые не были выбраны для публикации после отправки), но и в отношении первоначального клинического решения о том, кого оперировать, как указано в разделах выше. Не существует стандартизированных педиатрических критериев для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, поэтому симптоматическая диагностика и степень использования таких тестов, как холесцинтиграфия, остаются на усмотрение отдельных клиницистов.В двумерном анализе было показано, что предыдущая оценка и направление гастроэнтеролога положительно влияют на результат, добавляя еще один уровень отбора пациентов (16). В этом исследовании было показано, что сопутствующие психологические заболевания отрицательно влияют на результаты лечения пациентов (16). Это похоже на то, что было зарегистрировано у детей и подростков с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника (43). Сопутствующие психологические заболевания не контролировались в предыдущих исследованиях, но, безусловно, могут повлиять на принятие решения о том, кого оперировать.

Также не ясно, превосходит ли холецистэктомия отсутствие операции или неспецифическое симптоматическое медицинское лечение, поскольку в этой области мало литературы. В одном из немногих доступных исследований Нельсон и его коллеги сравнили результаты через 2 года у детей, перенесших холецистэктомию ( N = 35), и тех, кому не проводилась холецистэктомия ( N = 20) (9). В операционной группе у 54,3% пациентов боль полностью исчезла, а у 20% — частичное.В группе без операции у 55% ​​пациентов наблюдалось полное исчезновение боли, а у 20% — частичное (9). В другом исследовании Kwatra et al. сообщили о 31 ребенке с патологическим ГБЭФ (44). У двадцати двух была операция с улучшением в 72,7%. Улучшение было отмечено у всех, кому не проводилось хирургическое вмешательство (44). Хотя это может указывать на то, что оперативное лечение не превосходит неоперативное лечение, вероятно, были факторы пациента или клинициста, которые повлияли на решение об операции и которые могли повлиять на относительные результаты, учитывая, что ни одно исследование не было рандомизированным.В то время как отсутствие рандомизации создает один набор проблем с точки зрения оценки результатов и определения того, какие пациенты могут получить наибольшую пользу от операции, неспособность ослепить пациентов, в частности, для их группы управления, затрудняет влияние плацебо-ответа, в частности, на результаты хирургического вмешательства. оценивать. Известно, что плацебо-ответ является важным фактором в терапевтических испытаниях других FGID. В опубликованных исследованиях функциональной диспепсии (еще одно FGID) у взрослых частота ответа на плацебо колеблется от 6 до 72%, а в крупных исследованиях она кажется стабильной около 45% (45).Приблизительно 41% детей с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, связанными с болью в животе, демонстрируют улучшение по сравнению с плацебо (46). Метаанализ показал, что спонтанное улучшение и эффект плацебо вносят значительный вклад в терапевтический эффект, наблюдаемый при приеме лекарств (47). На эффект плацебо существенно влияют отношения между пациентом и врачом (48). Таким образом, на результаты отдельных исследований может влиять качество взаимоотношений между пациентом и врачом и его вера в эффективность конкретного подхода к лечению, а также опыт хирурга и его индивидуальная способность определять пациентов, которым может помочь холецистэктомия. .

Гистопатология

Хронический холецистит часто встречается у молодых людей, перенесших холецистэктомию с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей. Частота встречаемости колебалась от 27 до 100% (медиана 58%) в исследованиях, включенных в текущий обзор. Это может быть аналогично наиболее распространенным FGID, связанным с абдоминальной болью, функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника, поскольку хроническое воспаление связано с обоими состояниями (49). Неясно, замедляет ли хроническое воспаление опорожнение желчного пузыря, застой желчного пузыря способствует хроническому воспалению или это эпифеномены.Jones с коллегами обнаружили, что ГБЭФ не различается между пациентами с хроническим холециститом и без него в группе пациентов с дискинезией желчевыводящих путей (42). В другом исследовании Kwatra et al. оценили ретроспективную когорту пациентов с хроническим бескаменным холециститом (КАС), которым выполняли гепатобилиарное сканирование и последующую холецистэктомию (44). Считалось, что пациенты имеют САС, если у них была аномальная гистология (хроническое воспаление), не было другого диагноза, объясняющего симптомы, и симптомы не исчезли без холецистэктомии.Холесцинтиграфия была 95% чувствительной и 73% специфичной с отрицательной прогностической ценностью 97,9% при выявлении САС (44). Их данные позволяют предположить, что ГБЭФ может быть больше связан с САС. Также возможно, что хронический холецистит и дискинезия желчевыводящих путей — это два разных состояния, которые не пересекаются, и что окончательное дифференцирование может быть проведено только после холецистэктомии. Кроме того или альтернативно, дискинезия желчевыводящих путей может быть связана с тучными клетками слизистой оболочки, что также аналогично тому, что сообщалось при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника (50, 51).По сравнению с контрольной группой аутопсии, мы ранее продемонстрировали более чем 9-кратное увеличение плотности тучных клеток желчного пузыря у детей с дискинезией желчевыводящих путей (52). Второе проспективное исследование другой когорты с дискинезией желчевыводящих путей обнаружило плотность тучных клеток, аналогичную первому исследованию, и умеренную дегрануляцию тучных клеток (53). Восемьдесят пять процентов этих пациентов также страдали хроническим холециститом. Sharma et al. дополнительно продемонстрировали повышенную плотность тучных клеток в собственной пластинке желчного пузыря и мышечной оболочке у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей по сравнению с контрольной группой (54).Напротив, Hudson et al. продемонстрировали большую плотность тучных клеток у пациентов с минимальным воспалением по сравнению с пациентами с хроническим холециститом, что снова может свидетельствовать о том, что холецистит может быть отдельным процессом от дискинезии желчевыводящих путей (55). Чтобы понять патофизиологию дискинезии желчевыводящих путей, необходимы дополнительные исследования.

Выводы и направления на будущее

Нет единого мнения относительно профиля симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей. Хотя холесцинтиграфия, по-видимому, повсеместно используется для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, текущая литература ставит под сомнение полезность этого теста, особенно в его использовании для отбора пациентов для холецистэктомии.Таким образом, врачам по-прежнему сложно предсказать, какие пациенты получат долгосрочную пользу от операции. Есть ряд важных вопросов, которые необходимо решить, прежде чем продолжать увеличивать частоту холецистэктомии у детей с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей. Необходимо прояснить вопрос о том, следует ли рассматривать дискинезию желчевыводящих путей как функциональное расстройство, как это было у взрослых, с достижением консенсуса в отношении критериев симптомов и роли холесцинтиграфии в определении этого состояния.В этом процессе было бы полезно использовать подробные и последовательные протоколы холесцинитографии в разных центрах. Впоследствии жизненно важно оценить исходы проспективным образом, используя стандартизованные и подтвержденные показатели исходов, сообщаемые пациентами, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Результаты следует оценивать не только для холецистэктомии, но и для нехирургических вмешательств, которые в настоящее время используются при лечении других функциональных расстройств, учитывая некоторые ранние предположения об аналогичных действиях.Сюда могут входить плацебо-контролируемые испытания лекарств, направленных на нарушение моторики (например, цизаприд или эритромицин), гипералгезию (например, антидепрессанты) или воспаление (например, стабилизаторы тучных клеток) в сочетании с психосоциальными подходами (например, когнитивно-поведенческая терапия). которые оказались эффективными в других FGID. В то время как слепые рандомизированные клинические испытания могут быть невозможны, более тщательное определение и последующее наблюдение пациентов, отобранных для хирургического лечения по сравнению с медицинским, будут важны при разработке показателей для предпочтительного лечения для каждого подхода.Только с более качественным исследованием мы сможем принять обоснованные решения о балансировании рисков и преимуществ хирургического и медицинского лечения молодежи с дискинезией желчевыводящих путей.

Вклад авторов

DS, CF, JS и JC участвовали в поиске литературы, написании рукописи и критическом обзоре рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы благодарим Jennifer A. Lyon, MS, MLIS, AHIP за ее помощь в поиске литературы.

Ссылки

1. Хлопок ПБ, Эльта Г.Х., Картер С.Р., Пасрича П.Дж., Корацциари Э.С.
Рим IV. Желчный пузырь и сфинктер при расстройствах Одди. Гастроэнтерология. (2016) 150: 1420–9e.2. 10.1053 / j.gastro.2016.02.033 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Аль-Homaidhi HS, Sukerek H, Klein M, Tolia V. Дискинезия желчевыводящих путей у детей. Pediatr Surg Int. (2002) 18: 357–60. 10.1007 / s00383-002-0822-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3.Понски Т.А., ДеСагун Р., Броди Ф. Хирургическая терапия дискинезии желчевыводящих путей: метаанализ и обзор литературы. J Laparoendos Adv Surg Tech A. (2005) 15: 439–42. 10.1089 / lap.2005.15.439 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Престон Дж. Ф., Диггс Б. С., Долан Дж. П., Гилберт Э. У., Шейн М., Хантер Дж. Дж. Дискинезия желчевыводящих путей: хирургическое заболевание, редко встречающееся за пределами США. Am J Surg. (2015) 209: 799–803. 10.1016 / j.amjsurg.2015.01.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Lacher M, Yannam GR, Muensterer OJ, Aprahamian CJ, Haricharan RN, Perger L, et al.. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей: частота увеличивается. J Pediatr Surg. (2013) 48: 1716–21. 10.1016 / j.jpedsurg.2012.08.036 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Вегунта Р.К., Расо М., Поллок Дж., Мисра С., Уоллес Л.Дж., Торрес А., младший и др. . Дискинезия желчевыводящих путей: наиболее частое показание к холецистэктомии у детей. Хирургия. (2005) 138: 726–31. 10.1016 / j.surg.2005.06.052 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Сринат А.И., Юк А.О., Билефельдт К. Дискинезия желчевыводящих путей и симптоматическая желчнокаменная болезнь у детей: две стороны одной медали?
Dig Dis Sci.(2014) 59: 1307–15. 10.1007 / s10620-014-3126-2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Константину С., Суканди И., Раменовски М. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей: отчет о 100 случаях из одного учреждения. Am Surg. (2008) 74: 587–59. [PubMed] [Google Scholar] 9. Скотт Нельсон Р., Кольтс Р., Парк Р., Хайкенен Дж. Сравнение холецистэктомии и наблюдения у детей с дискинезией желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2006) 41: 1894–8. 10.1016 / j.jpedsurg.2006.06.018 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Сиддики С., Ньюбро С., Альтерман Д., Андерсон А., Кеннеди А. Эффективность лапароскопической холецистэктомии в педиатрической популяции. J Pediatr Surg. (2008) 43: 109–13. 10.1016 / j.jpedsurg.2007.09.031 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Матта С.Р., Ковачич К., Ян К., Симпсон П., Суд MR. Тенденции холецистэктомий при предполагаемой дискинезии желчевыводящих путей у детей в США. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2018) 66: 808–10. 10.1097 / MPG.0000000000001777 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.Билефельдт К., Салиграм С., Зикмунд С.Л., Дудекула А., Оляи М., Ядав Д. Холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей: как мы к этому пришли?
Dig Dis Sci. (2014) 59: 2850–63. 10.1007 / s10620-014-3342-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Уокер С.К., Маки А.С., Кэннон Р.М., Фоли Д.С., Уилсон К.М., Галганский Л.А. и др. . Этиология и частота заболеваний желчного пузыря у детей. Хирургия. (2013) 154: 927–31. 10.1016 / j.surg.2013.04.040 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Каир С.Б., Вентро Дж., Сандовал Э., Ротштейн Д.Х.Отдаленные результаты холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей: исходы и использование ресурсов. J Surg Res. (2018) 230: 40–6. 10.1016 / j.jss.2018.04.044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Сантуччи Н.Р., Хайман П.Е., Хармон С.М., Скьяво Дж. Х., Хуссейн С.З. Дискинезия желчевыводящих путей у детей: систематический обзор. J Pediatr Gastroneterol Nutr. (2017) 64: 186–93. 10.1097 / MPG.0000000000001357 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Каир С.Б., Аранда А., Барц-Курицкий М., Бакстер К.Дж., Бонассо П., Дассинджер М. и др. . Вариабельность периоперационной оценки и использования ресурсов у педиатрических пациентов с подозрением на дискинезию желчевыводящих путей: мультиинституциональное ретроспективное когортное исследование.J Pediatr Surg. (2019) 54: 1118–22. 10.1016 / j.jpedsurg.2019.02.049 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Кришна Ю.Т., Гриффин К.Л., Гейтс Р.Л. Детская дискинезия желчевыводящих путей: оценка прогностических факторов для успешного лечения дискинезии желчевыводящих путей с помощью лапароскопической холецистэктомии. Am Surg. (2018) 84: 1401–5. [PubMed] [Google Scholar] 18. Лай С.В., Ротенберг С.С., Кей С.М., Шипман К.Е., Слейтер Б.Дж. Результаты лапароскопической холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.(2017) 27: 845–50. 10.1089 / lap.2016.0338 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Милинич Н., Филипович Б., Лукич Т., Маркович О., Милисавлевич Н., Гайич М. и др. . Ультрасонографический анализ моторики желчного пузыря у пациентов с функциональной диспепсией. Eur J Intern Med. (2014) 25: 156–9. 10.1016 / j.ejim.2013.08.699 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Суд Г.К., Байджал СС, Лахоти Д., Брур С.Л. Нарушение функции желчного пузыря у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Am J Gastroenterol. (1993) 88: 1387–90.[PubMed] [Google Scholar] 21. Верас Нето MC, Ямада RM, да Коста Пинту EA. Подвижность желчного пузыря у детей с хроническими запорами. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2008) 46: 414–8. 10.1097 / MPG.0b013e31813347c4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Дельгадо-Арос С., Кремонини Ф., Бреденоорд А.Дж., Камиллери М. Систематический обзор и метаанализ: прогнозирует ли фракция выброса желчного пузыря при холецистокининовой холецистографии исход после холецистэктомии при подозрении на функциональную боль в желчных путях?
Алимент Pharmacol Ther.(2003) 18: 167–74. 10.1046 / j.1365-2036.2003.01654.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. DiBaise JK, Oleynikov D. Предсказывает ли фракция выброса желчного пузыря исход холецистэктомии при подозрении на хроническую бескаменную дисфункцию желчного пузыря? Систематический обзор. Am J Gastroenterol. (2003) 98: 2605–11. 10.1111 / j.1572-0241.2003.08772.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Гудсоркар В.С., Оглат А., Джайн А., Раза А., Квигли EMM. Систематический обзор с метаанализом: холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей — что может сказать нам фракция выброса желчного пузыря?
Алимент Pharmacol Ther.(2019) 49: 654–63. 10.1111 / apt.15128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Пил К.Д., Джонс М.В., Деппен Дж. Г., Фергюсон Т.М., Хансес С.М. Эффекты лапароскопической холецистэктомии при нормокинетической дискинезии желчевыводящих путей. Am J Surg. (2018) 215: 116–9. 10.1016 / j.amjsurg.2017.04.012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Кэй А.Дж., Джатла М., Маттей П., Келли Дж., Нэнси М.Л. Применение лапароскопической холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у ребенка. J Pediatr Surg. (2008) 43: 1057–9. 10.1016 / j.jpedsurg.2008.02.034 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27.Джонсон Дж. Дж., Гарве Т., Кацерес Н., Таггл Д. В.. Длительность предоперационных симптомов позволяет предсказать успех в облегчении боли в животе, вызванной дискинезией желчевыводящих путей, в педиатрической популяции. J Pediatr Surg. (2013) 48: 796–800. 10.1016 / j.jpedsurg.2012.10.047 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Махида Дж. Б., Сулковски Дж. П., Купер Дж. Н., Кинг А. П., Динс К. Дж., Кинг Д. Р. и др. . Прогнозирование улучшения симптомов у детей с дискинезией желчевыводящих путей. J Surg Res. (2015) 198: 393–9. 10.1016 / j.jss.2015.03.056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29.Brownie E, Cusick RA, Perry DA, Allbery S, Azarow KS. Патологические изменения при дискинезии желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2011) 46: 879–82. 10.1016 / j.jpedsurg.2011.02.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Lyons H, Hagglund KH, Smadi Y. Результаты после лапароскопической холецистэктомии у детей с дискинезией желчевыводящих путей. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. (2011) 21: 175–8. 10.1097 / SLE.0b013e31821db7b2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Carney DE, Kokoska ER, Grosfeld JL, Engum SA, Rouse TM, West KM, et al.. Предикторы успешного исхода холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2004) 39: 813–6. 10.1016 / j.jpedsurg.2004.02.017 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Knott EM, Fike FB, Gasior AC, Cusick R, Brownie E, St Peter SD, et al. . Многофункциональный анализ долгосрочного разрешения симптомов после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей у детей. Pediatr Surg Int. (2013) 29: 1243–7. 10.1007 / s00383-013-3343-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Бенини Ф., Мора А., Турини Д., Бертолацци С., Лансаротто Ф., Риччи С. и др.. Медленное опорожнение желчного пузыря возвращается к норме, но транзит физиологической пищи по тонкому кишечнику остается медленным у пациентов с глютеновой болезнью во время безглютеновой диеты. Нейрогастроэнтерол Мотил. (2012) 24: 100–7. 10.1111 / j.1365-2982.2011.01822.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Cahan M, Balduf L, Colton K, Palacioz B, McCartney W, Farrell TM. Ингибиторы протонной помпы снижают функцию желчного пузыря. Surg Endosc. (2006) 20: 1364–7. 10.1007 / s00464-005-0247-x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Дхиман Р.К., Арке Л., Бхансали А., Гупта С., Чавла Ю.К.Цизаприд улучшает опорожнение желчного пузыря у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. J Gastroenterol Hepatol. (2001) 16: 1044–50. 10.1046 / j.1440-1746.2001.02586.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Катнах С.М., Баллинджер А.Б., Стивенс М., Фэйрклау П.Д., Трембат Р.К., Друри П.Л. и др. . Эритромицин вызывает сверхнормальное сокращение желчного пузыря при диабетической вегетативной нейропатии. Кишечник. (1993) 34: 1123–7. 10.1136 / gut.34.8.1123 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Понс В., Сопена Р., Ойос М., Гарригес В., Кано С., Нос П. и др.. Количественная холесцинтиграфия: выбор случайной дозы для CCK-33 и воспроизводимость аномальных результатов. J Nucl Med. (2003) 44: 446–50. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роуз Дж. Б., Филдс Р. К., Страсберг С. М.. Плохая воспроизводимость фракции выброса желчного пузыря при билиарной сцинтиграфии для диагностики дискинезии желчевыводящих путей. J Am Coll Surg. (2018) 226: 155–9. 10.1016 / j.jamcollsurg.2017.10.025 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Сент-Питер С.Д., Кеклер С.Дж., Наир А., Эндрюс В.С., Шарп Р.Дж., Снайдер С.Л. и др. .Лапароскопическая холецистэктомия в педиатрии. J. Laparoendosc Adv Surg Tech A. (2008) 18: 127–30. 10.1089 / lap.2007.0150 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Hofeldt M, Richmond B, Huffman K, Nestor J, Maxwell D. Лапароскопическая холецистэктомия для лечения дискинезии желчевыводящих путей безопасна и эффективна в педиатрической популяции. Am Surg. (2008) 74: 1069–72. [PubMed] [Google Scholar] 42. Jones PM, Rosenman MB, Pfefferkorn MD, Rescorla FJ, Bennett WE, Jr. Фракция выброса желчного пузыря не связана с патологией желчного пузыря у детей и подростков.J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2016) 63: 71–5. 10.1097 / MPG.0000000000001065 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Deacy AD, Friesen CA, Staggs VS, Schurman JV. Оценка клинических результатов в междисциплинарной клинике боли в животе: ретроспективный, исследовательский обзор. Мир Дж. Гастроэнтерол. (2019) 25: 3079–90. 10.3748 / wjg.v25.i24.3079 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Кватра Н.С., Нурко С., Стамулис С., Фалоне А.Е., Грант Ф.Д., Тревес С.Т. Хронический бескаменный холецистит у детей с симптомами желчевыводящих путей: полезность гепатохолесцинтиграфии.J Pediatr Gastroentrol Nutr. (2019) 68: 68–73. 10.1097 / MPG.0000000000002151 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Энк П., Клостерхалфен С. Ответ на плацебо при функциональных расстройствах кишечника: перспективы и предполагаемые механизмы. Нейрогастроэнтерол Мотил. (2005) 17: 325–31. 10.1111 / j.1365-2982.2005.00676.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Hoekman DR, Zeevenhooven J, van Etten-Jamaludin FS, Douwes Dekker I., Benninga MA, Tabbers MM, et al. . Ответ на плацебо при функциональных желудочно-кишечных расстройствах, связанных с болью в животе у детей: систематический обзор и метаанализ.J Pediatr. (2017) 182: 155–63.e7. 10.1016 / j.jpeds.2016.12.022 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Krogsbøll LT, Hróbjartsson A, Gøtzsche PC.
Спонтанное улучшение в рандомизированных клинических испытаниях: метаанализ трехсторонних испытаний, сравнивающих отсутствие лечения, плацебо и активное вмешательство. BMC Med Res Methodol. (2009) 9: 1
10.1186 / 1471-2288-9-1 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Беннинга М.А., Майер Е.А.. Сила плацебо при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей. Гастроэнтерология.(2009) 137: 1207–10. 10.1053 / j.gastro.2009.08.023 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. B Biomed GB, Carroll G, Mathe A, Horvat J, Foster P, Walker MM, et al.
Доказательства местной и системной иммунной активации при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника: систематический обзор. Am J Gastroenterol. (2019) 114: 429–36. 10.1038 / s41395-018-0377-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Du L, Chen B, Kim JJ, Chen X, Dai N. Микровоспаление при функциональной диспепсии: систематический обзор и метаанализ.Нейрогастроэнтерол Мотил. (2018) 30: e13304. 10.1111 / nmo.13304 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Friesen CA, Schurman JV, Colombo JM, Abdel-Rahman SM. Эозинофилы и тучные клетки как терапевтические мишени при функциональной диспепсии у детей. Мир J Gastrointest Pharmacol Ther. (2013) 4: 86–96. 10.4292 / wjgpt.v4.i4.86 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Rau B, Friesen CA, Daniel JF, Qadeer A, You-Li D, Roberts CC и др. . Воспалительные клетки стенки желчного пузыря у детей с дискинезией желчевыводящих путей и желчнокаменной болезнью: пилотное исследование.J Pediatr Surg. (2006) 41: 1545–8. 10.1016 / j.jpedsurg.2006.05.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Friesen CA, Neilan N, Daniel JF, Radford K, Schurman JV, Li DY и др. . Активация тучных клеток и клинические исходы при желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей у детей. BMC Research Notes. (2011) 4: 322. 10.1186 / 1756-0500-4-322 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Шарма С.Г., Саад АГ.
Дискинезия желчевыводящих путей у детей: заболевание, связанное с тучными клетками?
Lab Invest. (2011) 91: 403A. [Google Scholar]

Дискинезия желчевыводящих путей у детей и подростков: краткий обзор

Front Pediatr.2020; 8: 122.

Дэвид А. Саймон

1 Отделение педиатрии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

Craig A. Friesen

2 Отдел детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas Сити, Канзас-Сити, Миссури, США

Дженнифер В. Шурман

3 Отдел развития и поведенческих наук, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

Дженнифер М.Коломбо

2 Отделение детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

1 Департамент педиатрии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, Миссури, США

2 Division детской гастроэнтерологии, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, штат Миссури, США

3 Отделение исследований развития и поведения, Children’s Mercy Kansas City, Канзас-Сити, штат Миссури, США

Отредактировал: André Hörning, University Hospital Эрланген, Германия

Рецензент: Сраван Кумар Редди Матта, Kaiser Permanente, США; Тудор Лучиан Поп, Университет медицины и фармации Юлиу Хатиегану, Румыния

Эта статья была отправлена ​​в раздел «Педиатрическая гастроэнтерология, гепатология и питание» журнала «Границы в педиатрии»

Поступила в редакцию 21 января 2020 г .; Принята в печать 6 марта 2020 г.

Авторские права © 2020 Саймон, Фризен, Шурман и Коломбо.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) и правообладателя (ов) и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой. Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Abstract

Введение: В то время как функциональное расстройство желчного пузыря — это хорошо известное и определяемое состояние у взрослых, его детский аналог, дискинезия желчевыводящих путей, не имеет единообразия в диагностике. Тем не менее, дискинезия желчевыводящих путей является одним из наиболее частых состояний, приводящих к холецистэктомии в молодом возрасте, и ее частота продолжает расти. Основными целями настоящего обзора были оценка эффективности холецистэктомии у детей с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей и польза холесцинтиграфии для прогнозирования исходов.

Результаты: Все предыдущие исследования, оценивающие исходы у молодежи с дискинезией желчевыводящих путей, были ретроспективными и, следовательно, низкого качества. В отборе пациентов нет единообразия. Краткосрочное наблюдение выявляет частичный ответ в 63,4–100% с полным разрешением в 44,2–100%. Только в 4 исследованиях сообщалось о долгосрочных результатах с полным исчезновением симптомов у 44–60,7%. Опубликованные исследования в целом указывают на то, что фракция выброса желчного пузыря (ФВЖ), определенная с помощью холесцинтиграфии, не пригодна для прогнозирования исхода холецистэктомии с использованием обычно используемых пороговых значений.Есть данные, свидетельствующие о том, что более экстремальные пороговые значения могут улучшить прогнозную ценность GBEF.

Заключение: Нет единого мнения о профиле симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей у молодежи, и текущая литература не поддерживает использование холесцинтиграфии для отбора пациентов для холецистэктомии. У значительной части педиатрических пациентов с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей не наблюдается долгосрочной пользы от холецистэктомии. Хорошо спланированные проспективные исследования хирургических результатов отсутствуют.Повышение единообразия при отборе пациентов, включая профили симптомов и результаты холесцинтиграфии, будет ключом к пониманию полезности холецистэктомии при этом состоянии.

Ключевые слова: дискинезия желчевыводящих путей, холесцинтиграфия, холецистэктомия, холецистит, дисфункция желчного пузыря

Введение

Функциональное расстройство желчного пузыря является общепризнанным функциональным желудочно-кишечным расстройством (FGID) у взрослых, определенным согласно римским диагностическим критериям. рабочая группа (1).Критерий характеризует «боль в желчном пузыре» и определяет функциональное расстройство желчного пузыря как боль в желчном пузыре при отсутствии желчных камней или структурной патологии. Боль в желчных путях очень конкретно определяется как боль в эпигастрии или правом подреберье (RUQ), которая нарастает до устойчивого уровня и длится 30 минут или дольше, возникает с разными интервалами (не ежедневно), достаточно сильна, чтобы прерывать повседневную деятельность, и не является связанные с дефекацией, и не получают значительного облегчения при изменении осанки или подавлении кислотности (1).Критерии, указанные в качестве поддерживающих диагноз, включают снижение фракции выброса желчного пузыря (GBEF) при холесцинтиграфии и нормальных лабораторных тестах, включая функциональные пробы печени, амилазу и липазу. В то время как Рим IV не распознает это расстройство у детей и подростков, дискинезия желчевыводящих путей — это термин, который традиционно использовался для определения аналогичного, хотя и менее четко определенного, состояния в педиатрии.

После постановки диагноза дискинезии желчевыводящих путей обычным лечением является холецистэктомия, поскольку не существует общепринятого лечения, специфичного для изменения функции желчного пузыря (2, 3).Частота выполнения холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у детей продолжает расти в США, поскольку в многочисленных публикациях сообщается о положительных результатах с минимальными хирургическими осложнениями или их отсутствием (4–10). Дискинезия желчевыводящих путей в настоящее время является одним из наиболее частых состояний, приводящих к холецистэктомии у детей и подростков (11–13). Однако данные долгосрочного наблюдения позволяют предположить, что у некоторых пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу дискинезии желчевыводящих путей, симптомы снова разовьются (14). Врачам по-прежнему сложно предсказать, какие пациенты получат долгосрочную пользу от операции.

Эта статья представляет собой обзор самой последней информации о дискинезии желчевыводящих путей у детей, особенно о результатах после холецистэктомии и о полезности холесцинтиграфии для прогнозирования краткосрочных и долгосрочных клинических исходов. Кроме того, мы оценили патологические данные, чтобы определить диапазон результатов и сопоставить ли эти результаты с результатами других педиатрических FGID, связанных с болью.

Симптомы

Хотя критерии Рима IV для взрослых конкретно определяют локализацию и характеристики боли в желчных путях, это определение не было принято в педиатрических критериях.В то время как боль в животе является преобладающим симптомом почти во всех исследованиях дискинезии желчевыводящих путей у детей, описание боли варьируется или, что более часто, описание боли мало. В систематическом обзоре с участием 1833 молодых людей с дискинезией желчевыводящих путей Sanntucci et al. обнаружили, что о боли в RUQ сообщалось в 40%, а о боли в эпигастрии — в 17%, в результате чего значительная часть не соответствовала римским критериям боли в желчных путях у взрослых (15). 61% пациентов сообщили о ежедневной боли, что также противоречит Римским критериям (15).Еще 1178 педиатрических пациентов были описаны в литературе со времени предыдущего систематического обзора и сообщают о аналогичной вариабельности (14, 16–18). В самом крупном из этих исследований, недавнем многоцентровом исследовании с участием 16 учреждений и 678 пациентов, Cairo et al. сообщили о боли RUQ у 76,7% и постпрандиальной боли у 71,4% педиатрических пациентов с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей (16). В большинстве предыдущих исследований дискинезия желчевыводящих путей диагностировалась по наличию боли в животе с медленным опорожнением желчного пузыря, продемонстрированной холесцинтиграфией (обсуждается ниже).Это проблематично, поскольку медленное опорожнение желчного пузыря также может наблюдаться в сочетании с множеством других более распространенных состояний, связанных с болью в животе, включая функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника и запоры (19–21). Учитывая вариабельность клинического ответа на холецистэктомию, как обсуждается ниже, существующая литература указывает на необходимость более точного определения характеристик боли в желчевыводящих путях в молодости и оценки того, увеличивает ли конкретный клинический профиль вероятность пользы от операции при минимизации рисков и затрат.

Холесцинтиграфия

Критерии функционального расстройства желчного пузыря у взрослых эволюционировали с переходом холесцинтиграфии от «диагностической» к «поддерживающей диагноз» на основе накопления достаточных данных, подтверждающих это изменение. Два систематических обзора и один систематический обзор с метаанализом, как правило, не поддерживают использование холесцинтиграфии для определения фракции выброса желчного пузыря (GBEF) в качестве метода отбора взрослых пациентов для холецистэктомии (22–24).Нет никакой разницы в симптоматической реакции на холецистэктомию по сравнению с пациентами с низким ГБЭФ и пациентами с нормальным ГБЭФ (22, 24, 25).

У детей и подростков холесцинтиграфия для определения ГБЭ обычно проводится для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, но неясно, в какой степени она влияет на выбор пациентов или прогнозирует реакцию пациента на холецистэктомию. Семь исследований, оценивающих ГБЭФ на порогах, наиболее часто используемых для определения задержки опорожнения желчного пузыря, не обнаружили связи между аномальным ГБЭФ и улучшенным клиническим ответом на холецистэктомию (7, 8, 14, 18, 25–27).Напротив, Кришна и др. сообщили, что как ГБЭ <35%, так и воспроизведение боли во время теста были связаны с более высокими показателями разрешения симптомов (17). Mahida et al. сообщили о положительной прогностической ценности ~ 80% для ГБЭФ при выявлении пациентов с хорошим клиническим исходом, хотя клинические пороговые значения не были предоставлены (28). Существуют противоречивые результаты о том, лучше ли предсказывать клинический ответ даже более низкие значения GBEF. В четырех исследованиях оценивали другие пороговые значения ГБЭ для прогнозирования клинических исходов (5, 29–31).В 2 исследованиях ГБЭФ <15% предсказывало лучший клинический исход, в то время как 2 других исследования не обнаружили взаимосвязи между ГБЭФ <15% и лучшими исходами (5, 29–31). Lyons et al. сообщили, что ГБЭФ <11% было связано с лучшими результатами (30). Некоторые исследования показали, что холесцинтиграфия может иметь значение не только для измерения ГБСВ, по крайней мере, у взрослых. У взрослых воспроизведение симптомов с помощью инфузии холецистокинина (ХЦК) является лучшим предиктором благоприятного ответа на холецистэктомию, чем ГБЭФ (25). Одно педиатрическое исследование показало, что результаты холецистэктомии не были связаны с воспроизведением симптомов (32).Следует также отметить, что боль при приеме CCK, по-видимому, не является специфической для дисфункции желчного пузыря, поскольку боль воспроизводится при инфузии CCK более чем у половины взрослых пациентов с функциональной диспепсией, которые сообщают о боли в верхней части живота, обычно связанной с вздутием живота и чувством насыщения (33). В целом, текущая литература остается противоречивой и, таким образом, не поддерживает использование холесцинтиграфии для выбора пациентов с подозрением на дискинезию желчевыводящих путей для холецистэктомии.

Существует множество факторов, которые могут объяснить отсутствие четкой связи между результатами холесцинтографии и результатами хирургического вмешательства.Более техническая проблема заключается в том, что существует большое разнообразие протоколов, используемых для холесцинтиграфии, используемых для оценки опорожнения желчного пузыря, а также вариабельность в определении нормальных пороговых значений, как отмечено в обзоре литературы выше. Эти проблемы, вероятно, приведут к разным результатам от центра к центру (16). Также существуют специфические для пациента проблемы, которые могут повлиять на опорожнение желчного пузыря, включая сопутствующие заболевания и сопутствующие лекарства, которые не всегда учитываются при интерпретации результатов холесцинтиграфии.Например, низкий GBEF может наблюдаться при диабете, целиакии и гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori (12). Медленное опорожнение желчного пузыря, связанное с глютеновой болезнью, возвращается к норме при безглютеновой диете (34). Ингибиторы протонной помпы, которые обычно назначаются эмпирически пациентам с болью в верхней части живота, связаны со снижением ГБЭФ более чем у 50% пациентов, в то время как прокинетические препараты (цизаприд и эритромицин), как было показано, увеличивают опорожнение желчного пузыря (35–37). Кроме того, хотя педиатрические данные недоступны, патологический ГБЭВ наблюдается у 15–25% здоровых взрослых (12).И наоборот, изначально патологический ГБЭ у пациентов с симптомами оказался нормальным при повторном тесте у 23% взрослых пациентов (38). Другое исследование 30 пациентов с патологическим ГБЭВ показало, что 16 из 30 были нормальными при повторении (39). Аналогичные результаты были получены в одном педиатрическом исследовании, в котором у 12 пациентов была повторная холецистингография, у 58% — одно нормальное и одно ненормальное исследование (9). Наконец, результаты теста, вероятно, не являются независимыми от решения о продолжении операции, таким образом искажая любые результаты.Людям с единичным патологическим ГБЭФ или лицам с патологическим ГБЭВ с потенциальной причиной, связанной с заболеванием или приемом лекарств, может не потребоваться хирургическое вмешательство; неясно, как эти группы пациентов включаются или исключаются из ретроспективных серий хирургических вмешательств. На сегодняшний день о рандомизированных клинических испытаниях холецистэктомии не сообщалось.

Учитывая все вышеперечисленные проблемы, а также отсутствие единообразия клинических симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей у детей и подростков, и эти симптомы, вероятно, влияют на решение о проведении холецистингографии в первую очередь, значение холесцинтиграфии в принятии клинических решений недостаточно охарактеризован.Необходимо понять и стандартизировать клинический фенотип, который может указывать на симптомы на основе дисфункции желчного пузыря в молодом возрасте, а затем оценить способность холесцинтиграфии прогнозировать клинические исходы в этой более целевой популяции, чтобы определить дополнительные (или другие) критерии выбора гарантированы.

Результат холецистэктомии

За последние 15 лет было проведено 19 педиатрических исследований с размером выборки не менее 30, в которых сообщалось о результатах холецистэктомии у более чем 2500 пациентов в возрасте до 21 года с дискинезией желчевыводящих путей.Они кратко изложены в. Хотя это и варьируется от исследования к исследованию, иногда отмечается высокий уровень улучшения симптомов у молодых людей после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. На основании одноцентровых исследований, это, по крайней мере, верно в краткосрочной перспективе, когда частичный клинический ответ отмечается в 63,4–100% (медиана 83,5%), а полное разрешение симптомов — у 44,2–100% (медиана 70,5%). В большом многоцентровом исследовании Cairo et al. стойкие симптомы наблюдались у 48,5% пациентов, но со значительной разницей между центрами (16).Краткосрочный ответ следует интерпретировать с осторожностью, поскольку все исследования были неконтролируемыми, ретроспективными по своей природе и, следовательно, не учитывали спонтанную ремиссию или возможный эффект плацебо, а также множество других вопросов, обсуждаемых более подробно. ниже. Долгосрочная выгода еще менее очевидна. Только четыре исследования оценивали долгосрочные результаты. О частичном клиническом ответе сообщается в 74–85% (2 исследования), а о полном исчезновении симптомов — в 44–60,7% (3 исследования) (6, 25, 28, 30).Во всех этих исследованиях, кроме одного, только 26–53% пациентов были доступны для долгосрочного наблюдения (6, 25, 28, 30). В другом исследовании 81% пациентов были доступны для оценки, но были определены как долгосрочные, как только> 4 недели после операции (17).

Таблица 1

Исходы пациентов после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей.

Первый автор Число пациентов, перенесших холецистэктомию Пациенты, доступные для краткосрочного наблюдения Время до краткосрочного наблюдения No.пациентов с кратковременным полным клиническим ответом (%) Пациенты, доступные для длительного наблюдения Продолжительность долгосрочного наблюдения (средняя) Количество пациентов с длительным периодом наблюдения -срочный полный клинический ответ (%)
Carney et al. (31) 51 38 4,3 года 27 (71)
Vegunta et al.(6) 62 62 2 недели 35 (57) 46 31 день — 10 лет * 22 (48)
Nelson et al. (9) 35 35 1 месяц 32 (91) 35 48,4 месяца 19 (54)
St Peter et al. (40) 35 35 NR 35 (100)
Constantinou et al.(8) 100 100 2 недели 87 (87) 100 6 месяцев — 5 лет * 77 (77)
Kaye et al. (26) 75 75 4 месяца 55 (77)
Hofeldt et al. (41) 30 29 NR 28 (97)
Brownie et al.(29) 41 41 8,4 месяца 28 (68)
Lyons et al. (30) 37 37 <1 месяц 23 (62) 30 1 месяц — 10 лет * 13 (43)
Johnson et al. (27) 50 50 26,5 недель 43 (86)
Lacher et al.(5) 82 52 8 месяцев — 5,3 года * 23 (44)
Knott et al. (32) 105 105 26 дней 70 (76) 56 24,4 месяца 34 (61)
Srinath et al. (7) 207 183 1 месяц 129 (71) 190 NR 110 (58)
Mahida et al.(28) 153 153 <2 месяцев 86 (56) 41 25-45 месяцев * 18 (44)
Jones et al. (42) 363 NR NR NR
Lai et al. (18) 215 181 29,3 недели 110 (61)
Кришна и др.(17) 236 236 NR 162 (69)
Cairo et al. (14) 49 23 15,4 месяца 13 (57)
Cairo et al. (16) 678 530 21 день 273 (52) NR NR NR

Хотя скорость ответа может указывать на эффективность холецистэктомии у детей с дискинезией многочисленные проблемы в интерпретации текущей литературы и многие важные вопросы, которые остаются без ответа.Все опубликованные исследования являются ретроспективными, нерандомизированными, в них отсутствуют контрольные группы, и поэтому они имеют низкое качество. Результаты, как правило, не определяются каким-либо систематическим способом или с использованием каких-либо подтвержденных критериев оценки результатов, и неясно, являются ли результаты самооценкой. Данных по долгосрочным результатам мало, и значительная часть пациентов потеряна для последующего наблюдения, когда были предприняты попытки определить долгосрочный ответ. Даже если было предпринято долгосрочное наблюдение с использованием стандартизированной анкеты, существует риск систематической ошибки вспоминания.Другим фактором, присущим предыдущим исследованиям, является систематическая ошибка отбора. Это верно не только в отношении решения о публикации (и, возможно, исключения исследований, которые не были выбраны для публикации после отправки), но и в отношении первоначального клинического решения о том, кого оперировать, как указано в разделах выше. Не существует стандартизированных педиатрических критериев для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, поэтому симптоматическая диагностика и степень использования таких тестов, как холесцинтиграфия, остаются на усмотрение отдельных клиницистов.В двумерном анализе было показано, что предыдущая оценка и направление гастроэнтеролога положительно влияют на результат, добавляя еще один уровень отбора пациентов (16). В этом исследовании было показано, что сопутствующие психологические заболевания отрицательно влияют на результаты лечения пациентов (16). Это похоже на то, что было зарегистрировано у детей и подростков с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника (43). Сопутствующие психологические заболевания не контролировались в предыдущих исследованиях, но, безусловно, могут повлиять на принятие решения о том, кого оперировать.

Также не ясно, превосходит ли холецистэктомия отсутствие операции или неспецифическое симптоматическое медицинское лечение, поскольку в этой области мало литературы. В одном из немногих доступных исследований Нельсон и его коллеги сравнили результаты через 2 года у детей, перенесших холецистэктомию ( N = 35), и тех, кому не проводилась холецистэктомия ( N = 20) (9). В операционной группе у 54,3% пациентов боль полностью исчезла, а у 20% — частичное.В группе без операции у 55% ​​пациентов наблюдалось полное исчезновение боли, а у 20% — частичное (9). В другом исследовании Kwatra et al. сообщили о 31 ребенке с патологическим ГБЭФ (44). У двадцати двух была операция с улучшением в 72,7%. Улучшение было отмечено у всех, кому не проводилось хирургическое вмешательство (44). Хотя это может указывать на то, что оперативное лечение не превосходит неоперативное лечение, вероятно, были факторы пациента или клинициста, которые повлияли на решение об операции и которые могли повлиять на относительные результаты, учитывая, что ни одно исследование не было рандомизированным.В то время как отсутствие рандомизации создает один набор проблем с точки зрения оценки результатов и определения того, какие пациенты могут получить наибольшую пользу от операции, неспособность ослепить пациентов, в частности, для их группы управления, затрудняет влияние плацебо-ответа, в частности, на результаты хирургического вмешательства. оценивать. Известно, что плацебо-ответ является важным фактором в терапевтических испытаниях других FGID. В опубликованных исследованиях функциональной диспепсии (еще одно FGID) у взрослых частота ответа на плацебо колеблется от 6 до 72%, а в крупных исследованиях она кажется стабильной около 45% (45).Приблизительно 41% детей с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, связанными с болью в животе, демонстрируют улучшение по сравнению с плацебо (46). Метаанализ показал, что спонтанное улучшение и эффект плацебо вносят значительный вклад в терапевтический эффект, наблюдаемый при приеме лекарств (47). На эффект плацебо существенно влияют отношения между пациентом и врачом (48). Таким образом, на результаты отдельных исследований может влиять качество взаимоотношений между пациентом и врачом и его вера в эффективность конкретного подхода к лечению, а также опыт хирурга и его индивидуальная способность определять пациентов, которым может помочь холецистэктомия. .

Гистопатология

Хронический холецистит часто встречается у молодых людей, перенесших холецистэктомию с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей. Частота встречаемости колебалась от 27 до 100% (медиана 58%) в исследованиях, включенных в текущий обзор. Это может быть аналогично наиболее распространенным FGID, связанным с абдоминальной болью, функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника, поскольку хроническое воспаление связано с обоими состояниями (49). Неясно, замедляет ли хроническое воспаление опорожнение желчного пузыря, застой желчного пузыря способствует хроническому воспалению или это эпифеномены.Jones с коллегами обнаружили, что ГБЭФ не различается между пациентами с хроническим холециститом и без него в группе пациентов с дискинезией желчевыводящих путей (42). В другом исследовании Kwatra et al. оценили ретроспективную когорту пациентов с хроническим бескаменным холециститом (КАС), которым выполняли гепатобилиарное сканирование и последующую холецистэктомию (44). Считалось, что пациенты имеют САС, если у них была аномальная гистология (хроническое воспаление), не было другого диагноза, объясняющего симптомы, и симптомы не исчезли без холецистэктомии.Холесцинтиграфия была 95% чувствительной и 73% специфичной с отрицательной прогностической ценностью 97,9% при выявлении САС (44). Их данные позволяют предположить, что ГБЭФ может быть больше связан с САС. Также возможно, что хронический холецистит и дискинезия желчевыводящих путей — это два разных состояния, которые не пересекаются, и что окончательное дифференцирование может быть проведено только после холецистэктомии. Кроме того или альтернативно, дискинезия желчевыводящих путей может быть связана с тучными клетками слизистой оболочки, что также аналогично тому, что сообщалось при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника (50, 51).По сравнению с контрольной группой аутопсии, мы ранее продемонстрировали более чем 9-кратное увеличение плотности тучных клеток желчного пузыря у детей с дискинезией желчевыводящих путей (52). Второе проспективное исследование другой когорты с дискинезией желчевыводящих путей обнаружило плотность тучных клеток, аналогичную первому исследованию, и умеренную дегрануляцию тучных клеток (53). Восемьдесят пять процентов этих пациентов также страдали хроническим холециститом. Sharma et al. дополнительно продемонстрировали повышенную плотность тучных клеток в собственной пластинке желчного пузыря и мышечной оболочке у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей по сравнению с контрольной группой (54).Напротив, Hudson et al. продемонстрировали большую плотность тучных клеток у пациентов с минимальным воспалением по сравнению с пациентами с хроническим холециститом, что снова может свидетельствовать о том, что холецистит может быть отдельным процессом от дискинезии желчевыводящих путей (55). Чтобы понять патофизиологию дискинезии желчевыводящих путей, необходимы дополнительные исследования.

Выводы и направления на будущее

Нет единого мнения относительно профиля симптомов, определяющих дискинезию желчевыводящих путей. Хотя холесцинтиграфия, по-видимому, повсеместно используется для диагностики дискинезии желчевыводящих путей, текущая литература ставит под сомнение полезность этого теста, особенно в его использовании для отбора пациентов для холецистэктомии.Таким образом, врачам по-прежнему сложно предсказать, какие пациенты получат долгосрочную пользу от операции. Есть ряд важных вопросов, которые необходимо решить, прежде чем продолжать увеличивать частоту холецистэктомии у детей с диагнозом дискинезия желчевыводящих путей. Необходимо прояснить вопрос о том, следует ли рассматривать дискинезию желчевыводящих путей как функциональное расстройство, как это было у взрослых, с достижением консенсуса в отношении критериев симптомов и роли холесцинтиграфии в определении этого состояния.В этом процессе было бы полезно использовать подробные и последовательные протоколы холесцинитографии в разных центрах. Впоследствии жизненно важно оценить исходы проспективным образом, используя стандартизованные и подтвержденные показатели исходов, сообщаемые пациентами, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Результаты следует оценивать не только для холецистэктомии, но и для нехирургических вмешательств, которые в настоящее время используются при лечении других функциональных расстройств, учитывая некоторые ранние предположения об аналогичных действиях.Сюда могут входить плацебо-контролируемые испытания лекарств, направленных на нарушение моторики (например, цизаприд или эритромицин), гипералгезию (например, антидепрессанты) или воспаление (например, стабилизаторы тучных клеток) в сочетании с психосоциальными подходами (например, когнитивно-поведенческая терапия). которые оказались эффективными в других FGID. В то время как слепые рандомизированные клинические испытания могут быть невозможны, более тщательное определение и последующее наблюдение пациентов, отобранных для хирургического лечения по сравнению с медицинским, будут важны при разработке показателей для предпочтительного лечения для каждого подхода.Только с более качественным исследованием мы сможем принять обоснованные решения о балансировании рисков и преимуществ хирургического и медицинского лечения молодежи с дискинезией желчевыводящих путей.

Вклад авторов

DS, CF, JS и JC участвовали в поиске литературы, написании рукописи и критическом обзоре рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы благодарим Jennifer A. Lyon, MS, MLIS, AHIP за ее помощь в поиске литературы.

Ссылки

1. Хлопок ПБ, Эльта Г.Х., Картер С.Р., Пасрича П.Дж., Корацциари Э.С.
Рим IV. Желчный пузырь и сфинктер при расстройствах Одди. Гастроэнтерология. (2016) 150: 1420–9e.2. 10.1053 / j.gastro.2016.02.033 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Аль-Homaidhi HS, Sukerek H, Klein M, Tolia V. Дискинезия желчевыводящих путей у детей. Pediatr Surg Int. (2002) 18: 357–60. 10.1007 / s00383-002-0822-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3.Понски Т.А., ДеСагун Р., Броди Ф. Хирургическая терапия дискинезии желчевыводящих путей: метаанализ и обзор литературы. J Laparoendos Adv Surg Tech A. (2005) 15: 439–42. 10.1089 / lap.2005.15.439 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Престон Дж. Ф., Диггс Б. С., Долан Дж. П., Гилберт Э. У., Шейн М., Хантер Дж. Дж. Дискинезия желчевыводящих путей: хирургическое заболевание, редко встречающееся за пределами США. Am J Surg. (2015) 209: 799–803. 10.1016 / j.amjsurg.2015.01.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Lacher M, Yannam GR, Muensterer OJ, Aprahamian CJ, Haricharan RN, Perger L, et al.. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей: частота увеличивается. J Pediatr Surg. (2013) 48: 1716–21. 10.1016 / j.jpedsurg.2012.08.036 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Вегунта Р.К., Расо М., Поллок Дж., Мисра С., Уоллес Л.Дж., Торрес А., младший и др. . Дискинезия желчевыводящих путей: наиболее частое показание к холецистэктомии у детей. Хирургия. (2005) 138: 726–31. 10.1016 / j.surg.2005.06.052 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Сринат А.И., Юк А.О., Билефельдт К. Дискинезия желчевыводящих путей и симптоматическая желчнокаменная болезнь у детей: две стороны одной медали?
Dig Dis Sci.(2014) 59: 1307–15. 10.1007 / s10620-014-3126-2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Константину С., Суканди И., Раменовски М. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей: отчет о 100 случаях из одного учреждения. Am Surg. (2008) 74: 587–59. [PubMed] [Google Scholar] 9. Скотт Нельсон Р., Кольтс Р., Парк Р., Хайкенен Дж. Сравнение холецистэктомии и наблюдения у детей с дискинезией желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2006) 41: 1894–8. 10.1016 / j.jpedsurg.2006.06.018 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Сиддики С., Ньюбро С., Альтерман Д., Андерсон А., Кеннеди А. Эффективность лапароскопической холецистэктомии в педиатрической популяции. J Pediatr Surg. (2008) 43: 109–13. 10.1016 / j.jpedsurg.2007.09.031 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Матта С.Р., Ковачич К., Ян К., Симпсон П., Суд MR. Тенденции холецистэктомий при предполагаемой дискинезии желчевыводящих путей у детей в США. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2018) 66: 808–10. 10.1097 / MPG.0000000000001777 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.Билефельдт К., Салиграм С., Зикмунд С.Л., Дудекула А., Оляи М., Ядав Д. Холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей: как мы к этому пришли?
Dig Dis Sci. (2014) 59: 2850–63. 10.1007 / s10620-014-3342-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Уокер С.К., Маки А.С., Кэннон Р.М., Фоли Д.С., Уилсон К.М., Галганский Л.А. и др. . Этиология и частота заболеваний желчного пузыря у детей. Хирургия. (2013) 154: 927–31. 10.1016 / j.surg.2013.04.040 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Каир С.Б., Вентро Дж., Сандовал Э., Ротштейн Д.Х.Отдаленные результаты холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей: исходы и использование ресурсов. J Surg Res. (2018) 230: 40–6. 10.1016 / j.jss.2018.04.044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Сантуччи Н.Р., Хайман П.Е., Хармон С.М., Скьяво Дж. Х., Хуссейн С.З. Дискинезия желчевыводящих путей у детей: систематический обзор. J Pediatr Gastroneterol Nutr. (2017) 64: 186–93. 10.1097 / MPG.0000000000001357 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Каир С.Б., Аранда А., Барц-Курицкий М., Бакстер К.Дж., Бонассо П., Дассинджер М. и др. . Вариабельность периоперационной оценки и использования ресурсов у педиатрических пациентов с подозрением на дискинезию желчевыводящих путей: мультиинституциональное ретроспективное когортное исследование.J Pediatr Surg. (2019) 54: 1118–22. 10.1016 / j.jpedsurg.2019.02.049 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Кришна Ю.Т., Гриффин К.Л., Гейтс Р.Л. Детская дискинезия желчевыводящих путей: оценка прогностических факторов для успешного лечения дискинезии желчевыводящих путей с помощью лапароскопической холецистэктомии. Am Surg. (2018) 84: 1401–5. [PubMed] [Google Scholar] 18. Лай С.В., Ротенберг С.С., Кей С.М., Шипман К.Е., Слейтер Б.Дж. Результаты лапароскопической холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.(2017) 27: 845–50. 10.1089 / lap.2016.0338 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Милинич Н., Филипович Б., Лукич Т., Маркович О., Милисавлевич Н., Гайич М. и др. . Ультрасонографический анализ моторики желчного пузыря у пациентов с функциональной диспепсией. Eur J Intern Med. (2014) 25: 156–9. 10.1016 / j.ejim.2013.08.699 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Суд Г.К., Байджал СС, Лахоти Д., Брур С.Л. Нарушение функции желчного пузыря у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Am J Gastroenterol. (1993) 88: 1387–90.[PubMed] [Google Scholar] 21. Верас Нето MC, Ямада RM, да Коста Пинту EA. Подвижность желчного пузыря у детей с хроническими запорами. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2008) 46: 414–8. 10.1097 / MPG.0b013e31813347c4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Дельгадо-Арос С., Кремонини Ф., Бреденоорд А.Дж., Камиллери М. Систематический обзор и метаанализ: прогнозирует ли фракция выброса желчного пузыря при холецистокининовой холецистографии исход после холецистэктомии при подозрении на функциональную боль в желчных путях?
Алимент Pharmacol Ther.(2003) 18: 167–74. 10.1046 / j.1365-2036.2003.01654.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. DiBaise JK, Oleynikov D. Предсказывает ли фракция выброса желчного пузыря исход холецистэктомии при подозрении на хроническую бескаменную дисфункцию желчного пузыря? Систематический обзор. Am J Gastroenterol. (2003) 98: 2605–11. 10.1111 / j.1572-0241.2003.08772.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Гудсоркар В.С., Оглат А., Джайн А., Раза А., Квигли EMM. Систематический обзор с метаанализом: холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей — что может сказать нам фракция выброса желчного пузыря?
Алимент Pharmacol Ther.(2019) 49: 654–63. 10.1111 / apt.15128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Пил К.Д., Джонс М.В., Деппен Дж. Г., Фергюсон Т.М., Хансес С.М. Эффекты лапароскопической холецистэктомии при нормокинетической дискинезии желчевыводящих путей. Am J Surg. (2018) 215: 116–9. 10.1016 / j.amjsurg.2017.04.012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Кэй А.Дж., Джатла М., Маттей П., Келли Дж., Нэнси М.Л. Применение лапароскопической холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей у ребенка. J Pediatr Surg. (2008) 43: 1057–9. 10.1016 / j.jpedsurg.2008.02.034 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27.Джонсон Дж. Дж., Гарве Т., Кацерес Н., Таггл Д. В.. Длительность предоперационных симптомов позволяет предсказать успех в облегчении боли в животе, вызванной дискинезией желчевыводящих путей, в педиатрической популяции. J Pediatr Surg. (2013) 48: 796–800. 10.1016 / j.jpedsurg.2012.10.047 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Махида Дж. Б., Сулковски Дж. П., Купер Дж. Н., Кинг А. П., Динс К. Дж., Кинг Д. Р. и др. . Прогнозирование улучшения симптомов у детей с дискинезией желчевыводящих путей. J Surg Res. (2015) 198: 393–9. 10.1016 / j.jss.2015.03.056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29.Brownie E, Cusick RA, Perry DA, Allbery S, Azarow KS. Патологические изменения при дискинезии желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2011) 46: 879–82. 10.1016 / j.jpedsurg.2011.02.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Lyons H, Hagglund KH, Smadi Y. Результаты после лапароскопической холецистэктомии у детей с дискинезией желчевыводящих путей. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. (2011) 21: 175–8. 10.1097 / SLE.0b013e31821db7b2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Carney DE, Kokoska ER, Grosfeld JL, Engum SA, Rouse TM, West KM, et al.. Предикторы успешного исхода холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. (2004) 39: 813–6. 10.1016 / j.jpedsurg.2004.02.017 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Knott EM, Fike FB, Gasior AC, Cusick R, Brownie E, St Peter SD, et al. . Многофункциональный анализ долгосрочного разрешения симптомов после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей у детей. Pediatr Surg Int. (2013) 29: 1243–7. 10.1007 / s00383-013-3343-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Бенини Ф., Мора А., Турини Д., Бертолацци С., Лансаротто Ф., Риччи С. и др.. Медленное опорожнение желчного пузыря возвращается к норме, но транзит физиологической пищи по тонкому кишечнику остается медленным у пациентов с глютеновой болезнью во время безглютеновой диеты. Нейрогастроэнтерол Мотил. (2012) 24: 100–7. 10.1111 / j.1365-2982.2011.01822.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Cahan M, Balduf L, Colton K, Palacioz B, McCartney W, Farrell TM. Ингибиторы протонной помпы снижают функцию желчного пузыря. Surg Endosc. (2006) 20: 1364–7. 10.1007 / s00464-005-0247-x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Дхиман Р.К., Арке Л., Бхансали А., Гупта С., Чавла Ю.К.Цизаприд улучшает опорожнение желчного пузыря у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. J Gastroenterol Hepatol. (2001) 16: 1044–50. 10.1046 / j.1440-1746.2001.02586.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Катнах С.М., Баллинджер А.Б., Стивенс М., Фэйрклау П.Д., Трембат Р.К., Друри П.Л. и др. . Эритромицин вызывает сверхнормальное сокращение желчного пузыря при диабетической вегетативной нейропатии. Кишечник. (1993) 34: 1123–7. 10.1136 / gut.34.8.1123 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Понс В., Сопена Р., Ойос М., Гарригес В., Кано С., Нос П. и др.. Количественная холесцинтиграфия: выбор случайной дозы для CCK-33 и воспроизводимость аномальных результатов. J Nucl Med. (2003) 44: 446–50. [PubMed] [Google Scholar] 39. Роуз Дж. Б., Филдс Р. К., Страсберг С. М.. Плохая воспроизводимость фракции выброса желчного пузыря при билиарной сцинтиграфии для диагностики дискинезии желчевыводящих путей. J Am Coll Surg. (2018) 226: 155–9. 10.1016 / j.jamcollsurg.2017.10.025 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Сент-Питер С.Д., Кеклер С.Дж., Наир А., Эндрюс В.С., Шарп Р.Дж., Снайдер С.Л. и др. .Лапароскопическая холецистэктомия в педиатрии. J. Laparoendosc Adv Surg Tech A. (2008) 18: 127–30. 10.1089 / lap.2007.0150 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Hofeldt M, Richmond B, Huffman K, Nestor J, Maxwell D. Лапароскопическая холецистэктомия для лечения дискинезии желчевыводящих путей безопасна и эффективна в педиатрической популяции. Am Surg. (2008) 74: 1069–72. [PubMed] [Google Scholar] 42. Jones PM, Rosenman MB, Pfefferkorn MD, Rescorla FJ, Bennett WE, Jr. Фракция выброса желчного пузыря не связана с патологией желчного пузыря у детей и подростков.J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2016) 63: 71–5. 10.1097 / MPG.0000000000001065 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Deacy AD, Friesen CA, Staggs VS, Schurman JV. Оценка клинических результатов в междисциплинарной клинике боли в животе: ретроспективный, исследовательский обзор. Мир Дж. Гастроэнтерол. (2019) 25: 3079–90. 10.3748 / wjg.v25.i24.3079 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Кватра Н.С., Нурко С., Стамулис С., Фалоне А.Е., Грант Ф.Д., Тревес С.Т. Хронический бескаменный холецистит у детей с симптомами желчевыводящих путей: полезность гепатохолесцинтиграфии.J Pediatr Gastroentrol Nutr. (2019) 68: 68–73. 10.1097 / MPG.0000000000002151 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Энк П., Клостерхалфен С. Ответ на плацебо при функциональных расстройствах кишечника: перспективы и предполагаемые механизмы. Нейрогастроэнтерол Мотил. (2005) 17: 325–31. 10.1111 / j.1365-2982.2005.00676.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Hoekman DR, Zeevenhooven J, van Etten-Jamaludin FS, Douwes Dekker I., Benninga MA, Tabbers MM, et al. . Ответ на плацебо при функциональных желудочно-кишечных расстройствах, связанных с болью в животе у детей: систематический обзор и метаанализ.J Pediatr. (2017) 182: 155–63.e7. 10.1016 / j.jpeds.2016.12.022 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Krogsbøll LT, Hróbjartsson A, Gøtzsche PC.
Спонтанное улучшение в рандомизированных клинических испытаниях: метаанализ трехсторонних испытаний, сравнивающих отсутствие лечения, плацебо и активное вмешательство. BMC Med Res Methodol. (2009) 9: 1
10.1186 / 1471-2288-9-1 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Беннинга М.А., Майер Е.А.. Сила плацебо при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей. Гастроэнтерология.(2009) 137: 1207–10. 10.1053 / j.gastro.2009.08.023 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. B Biomed GB, Carroll G, Mathe A, Horvat J, Foster P, Walker MM, et al.
Доказательства местной и системной иммунной активации при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника: систематический обзор. Am J Gastroenterol. (2019) 114: 429–36. 10.1038 / s41395-018-0377-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Du L, Chen B, Kim JJ, Chen X, Dai N. Микровоспаление при функциональной диспепсии: систематический обзор и метаанализ.Нейрогастроэнтерол Мотил. (2018) 30: e13304. 10.1111 / nmo.13304 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Friesen CA, Schurman JV, Colombo JM, Abdel-Rahman SM. Эозинофилы и тучные клетки как терапевтические мишени при функциональной диспепсии у детей. Мир J Gastrointest Pharmacol Ther. (2013) 4: 86–96. 10.4292 / wjgpt.v4.i4.86 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Rau B, Friesen CA, Daniel JF, Qadeer A, You-Li D, Roberts CC и др. . Воспалительные клетки стенки желчного пузыря у детей с дискинезией желчевыводящих путей и желчнокаменной болезнью: пилотное исследование.J Pediatr Surg. (2006) 41: 1545–8. 10.1016 / j.jpedsurg.2006.05.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Friesen CA, Neilan N, Daniel JF, Radford K, Schurman JV, Li DY и др.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *