Лангергансоклеточный гистиоцитоз у детей: Гистиоцитозы у детей

Гистиоцитозы у детей

Гистиоциты являются составной частью ретикулоэндотелиальной системы, которая регулирует иммунный ответ организма и играет важную роль в борьбе с инфекцией. Патологические состояния, связанные с гистиоцитами, включают в себя три большие группы заболеваний:

• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (лангергансоклеточный гистиоцитоз, гистиоцитоз Х)
• Злокачественный гистиоцитоз
• Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром

Как часто возникает гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ)?

Ежегодная частота возникновения этого заболевания точно не известна, но примерно составляет 2 случая на 1 миллион детей в возрасте от 0 до 15 лет.

У взрослых гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) встречается значительно реже. Средний возраст на момент диагностики заболевания составляет 3 года, а соотношение мальчиков и девочек – 1,4:1.

Причина возникновения ГКЛ неизвестна.

Возможно, заболевание развивается в результате патологических изменений иммунной регуляции, когда пролиферация (разрастание) гистиоцитов приводит к нарушению функции различных органов.

По мнению некоторых исследователей ГКЛ относится к злокачественным заболеваниям, другие — рассматривают эту форму гистиоцитоза как неопухолевый процесс.

Клинические проявления гистиоцитоза из клеток Лангерганса

Различают локализованный (местный) и генерализованный ГКЛ, при котором возможны нарушения функций различных органов. Клинические признаки и симптомы заболевания зависят от локализации очагов поражения.

Наиболее часто поражаются кости, что может вызывать боль, припухлость или ограничение функции.

В некоторых случаях возможно возникновение перелома костей верхней или нижней конечностей или позвонков.

Паралич нижних конечностей, связанный с переломом позвонков, встречается редко.

Поражение орбиты может сопровождаться выпячиванием глазного яблока.

Поражение верхней или нижней челюсти приводит к опуханию десен и расшатыванию зубов.

При поражении височной кости возникают симптомы, напоминающие гнойное воспаление среднего уха.

Поражение кожи встречается преимущественно у детей раннего возраста и проявляются в виде экземы или дерматита. Чаще всего поражается кожа волосистой части головы и туловища. Сыпь на коже белесоватого или красноватого цвета с наличием корочек или изъязвлений.

Поражение лимфатических узлов наблюдается в основном у подростков и может быть местным или распространенным.

При поражении легких может отмечаться кашель, одышка, повышение температуры, слабость и похудение.

В случаях поражения печени возможно увеличение ее размеров, накопление жидкости в животе, повышение уровня билирубина в крови.

Поражение желудочно-кишечного тракта может вызвать тошноту, жидкий стул, похудение.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) приводит к появлению низкорослости и симптомов несахарного диабета (постоянная жажда и обильное выделение мочи).

Диагностика гистиоцитоза из клеток Лангерганса

На основании расспроса родителей и внимательного осмотра ребенка можно предположить наличие ГКЛ.

Общий и биохимический анализ кровипозволяют судить о состоянии костного мозга и функции печени.

Исследование мочидает возможность подтвердить диагноз несахарного диабета. Для выявления поражения костей выполняютсярентгеновские снимки.

Радиоизотопное сканированиекостной системы в ряде случаев позволяет получить дополнительную информацию, однако почти в 30% случаев очаги поражения могут быть не выявлены.

Компьютерная томография(КТ) головного мозга выполняется для выявления очагов поражения.

По возможности рекомендуется проведениемагнитно-резонансной томографии(МРТ), которая особенно оправдана при подозрении на поражение головного и спинного мозга.

Биопсия(взятие кусочка опухоли для микроскопического исследования) позволяет установить окончательный диагноз и наметить программу лечения больного.

Лечение гистиоцитоза из клеток Лангерганса

У больных с одиночными очагами поражения костей назначение препаратов кальция и витаминов может привести к полному излечению. Выскабливание очага поражения или введение стероидных гормонов в костный очаг также может сопровождаться излечением больного.

Местное облучение низкими дозами у больных с локальным поражением костей является эффективным методом лечения.

При множественных костных поражениях назначается химиотерапия винбластином, циклофосфамидом и преднизолоном.

При генерализованном процессе с поражением внутренних органов применяют более интенсивную химиотерапию с включением повышенных доз метотрексата и вепезида.

Результаты лечения и прогноз (исход) заболевания

У детей старше 2 лет без признаков поражения внутренних органов прогноз заболевания обычно благоприятный (выживаемость составляет почти 100%).

У детей младшего возраста без нарушения функции внутренних органов прогноз болезни промежуточный.

Наличие органных нарушений у больных любого возраста сопровождается наиболее неблагоприятным исходом (2-летняя выживаемость составляет 50%).

Злокачественный гистиоцитоз

Клиническими проявлениями злокачественного гистиоцитоза являются: симптомы интоксикации (лихорадка и потеря веса). Лимфатические узлы и кости поражаются наиболее часто, реже — печень, селезенка, легкие, плевра, кожа, почки, костный мозг и желудочно-кишечный тракт

У большинства больных заболевание начинается с поражения шейных,надключичных и паховых лимфатических узлов, реже первично поражаются подмышечные и другие группы лимфатических узлов. Первичный очаг поражения может быть в плоских или трубчатых костях, который выявляется при рентгенографическом исследовании.

Реже первичной локализацией злокачественного гистиоцитоза может быть кожа и подкожная клетчатка, мягкие ткани (орбиты, молочной железы, конечностей). При этом характерно образование глубоких инфильтратов синюшного цвета с распадом и изъязвлением в центре.

Генерализация заболевания происходит в короткие сроки и сопровождается лихорадкой с размахами температуры до 39-40 С, ознобом, похуданием и метастазированием (распространением) на другие органы и ткани.

Лечение злокачественного гистиоцитоза проводится в виде цикловой химиотерапии интенсивными курсами.

Несмотря на неблагоприятный прогноз злокачественного гистиоцитоза у детей, даже при генерализованных стадиях получены убедительные результаты.

Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром (вагфс)

ВАГФС является генерализованным ответом организма на вирусную инфекцию у больных с различными иммунодефицитными состояниями и характеризуется разрастанием реактивных гистиоцитов с признаками эритрофагоцитоза (захват гистиоцитами эритроцитов) в костном мозге, селезенке, печени, лимфатических узлах, ЦНС и других органах.

Предполагается, что кроме вирусов подобная реакция гистиоцитов может быть также на грибковую, паразитарную, бактериальную инфекцию.

Наиболее часто к ВАГФС приводят вирусы, относящиеся к герпесвирусам, цитомегаловирусам и другим типам вирусов.

Проявлениями этого заболевания могут быть: лихорадка, печеночная недостаточность, снижение всех показателей крови, повышение свертываемости крови.

Заболевание имеет плохой прогноз.

Городская клиническая больница №31 — Пациентам в помощь. Гематологические заболевания. Часть VII. Гистиоцитозы (страница 2)

Страница 2 из 2

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса – группа заболеваний клеток с длинным отростками-дендритами. Они образуются в костном мозге и в норме находятся в коже, слизистых оболочках и в легких. Эти клетки были открыты в позапрошлом веке Паулем Лангергансом и с тех пор носят его имя.

Гистиоцитозы из клеток Лангерганса бывает двух типов:

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса с изолированным поражением легких

Этот вид гистиоцитоза является не опухолевым, а реактивным процессом. В этом случае заболевшие клетки остаются нормальными и есть вероятность, что они поправятся сами. Чаще всего он развивается в ответ на воздействие на легкие (курение!) у предрасположенных людей. Появляется сухой кашель, одышка, а при компьютерной томографии вместо нежной губчатой ткани легких доктор видит участки без легочной ткани – буллы.

Рисунок 1. Нормальная КТ-картина легкихРисунок 2. Легочные КТ-изменения у пациента с гистиоцитозом

Легочная ткань вокруг булл теряет прочность, и, если не приступить к лечению, то она при обычном дыхании может порваться, и воздух из легкого попадет в грудную клетку. Возникает осложнение – пневмоторакс, при котором спадается одно легкое, и больному внезапно становится трудно дышать. В этом случае требуется уже хирургическое лечение: на несколько дней вводят специальные трубочки (дренажи) в грудную клетку, чтобы выпустить воздух. В тяжелых случаях приходится отсекать пораженный участок легкого.

Диагноз

Чтобы установить диагноз «гистиоцитоз из клеток Лангерганса», нужно взять фрагмент легкого на гистологический и иммуногистохимический анализ. Если диагноз подтвердился, то всех пациентов ради исключения системного процесса необходимо обследовать для оценки сохранности костной ткани (рентгенография черепа, костей грудной клетки и таза) и исключить изменения в других органах (печень, кожа…), если есть жалобы.

Лечение

Самая частая причина легочного гистиоцитоза – это курение, поэтому первое действие — бросить курить. Уже полный отказ от курения приводит к значительному улучшению самочувствия пациента: уменьшается кашель и одышка. Половина пациентов выздоравливает полностью. Если пациент бросил курить, а ему не стало легче, стоит начинать системную терапию преднизолоном или короткими курсами химиопрепаратов. Пациенты с легочным поражением предрасположены к бронхитам или другим инфекциям легких, поэтому для уменьшения риска необходима вакцинация от наиболее частых инфекций – гриппа и пневмококка.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса с внелегочным поражением

Причина развития этого вида гистиоцитоза пока неизвестна. Чаще всего болезнь появляется в коже, костях, зубах, в головном мозге, гипофизе… Могут поражаться и легкие. Как правило, пациенты чувствуют себя нормально, пока не появляются жалобы со стороны пораженных органов: боли в месте роста опухоли, одыщка… Если болезнь появляется в гипофизе (это маленький участок мозга, отвечающий за эндокринную систему, обмен веществ), то развивается несахарное мочеизнурение (несахарный диабет) или другие эндокринные расстройства.

Диагноз

Чтобы установить диагноз «гистиоцитоз из клеток Лангерганса», необходимо взять на анализ фрагмент опухоли или измененной ткани. Для исключения системности заболевания необходимо сделать рентгенографию костей, а при наличии жалоб обследовать и другие органы.

Лечение

Выбор терапии внелегочного гистиоцитоза зависит от того, насколько болезнь распространена. Одиночные поверхностные опухоли кожи можно удалить хирургически или использовать местное облучение. Детей с множественным поражением лечат длительным введением малых доз химиопрепаратов. Когда попытались применить к взрослым детские схемы лечения, то оно тоже подействовало положительно, однако многие пациенты жаловались на неприятные побочные эффекты терапии. Поэтому взрослых пациентов лечат по другим схемам.

Современные методики лечения позволяют полностью вылечить более 65% пациентов с гистиоцитозами.

Лангергансоклеточный гистиоцитоз у ребенка с тяжелым гемоколитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-161 -1 -150-154

Лангергансоклеточный гистиоцитоз у ребенка с тяжелым гемоколитом

Спиваковский Ю. М., Спиваковская А. Ю., Черненков Ю. В.

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России, Саратов 410012, Россия

Langerhans cell hystiocytosis in a child with a heavy hemocolitis

Yu. M. Spivakovskiy, A. Yu. Spivakovskaya, Yu. V. Chernenkov

Saratov State Medical University, n. a. V. I. Razumovsky of the Ministry of Health of Russia, Saratov 410012, Russia

Для цитирования: Спиваковский Ю. М., Спиваковская А. Ю., Черненков Ю. В. Лангергансоклеточный гистиоцитоз у ребенка с тяжелым гемоколитом. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019;161(1): 150-154. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-161-1-150-154

For citation: Spivakovskiy Yu. M., Spivakovskaya A. Yu., Chernenkov Yu. V. Langerhans cell hystiocytosis in a child with a heavy hemocolitis. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019;161(1): 150-154. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-161-1-150-154

Спиваковский Юрий Маркович, доцент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии, к.м.н., Scopus Author ID: 57200094642; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3077-570X

Спиваковская А. Ю., ассистент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии, к.м.н., Scopus Author ID: 57189352500; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8918-2204

Черненков Ю. В., заведующий кафедрой госпитальной педиатрии и неонатологии, д.м.н., профессор, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6896-7563

Yuri M. Spivakovskiy, associate Professor of hospital Pediatrics and neonatology, PhD, Scopus Author ID: 57200094642; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3077-570X

Anna Yu. Spivakovskaya, assistant of the Department of hospital Pediatrics and neonatology, PhD, Scopus Author ID: 57189352500; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8918-2204

Yuri V, Chernenkov, head of the Department of hospital Pediatrics and neonatology, MD, Professor, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6896-7563

И Corresponding author: Спиваковский Юрий Марксович

Spivakovskiy Yury M.

Scopus Author ID: 57200094642 ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3077-570X [email protected]

Резюме

В статье авторами представлены краткие сведения о лангергансоклеточном гистиоцитозе — редком гранулема-тозном пролиферативном заболевании, при котором происходит инфильтрация одного или нескольких органов клетками Лангерганса. Приводится подробное описание клинического случая данного заболевания у ребенка первого года жизни с редким вариантом начала болезни в виде тяжелого гормонозависимого поражения толстого кишечника, протекавшего с ведущим симптомом гемоколита.

Ключевые слова: лангергансоклеточный гистиоцитоз, клетки Лангерганса, гемоколит

Summary

The article presents a brief information about Langerhans cell hystiocytosis — a rare granulomatous proliferative disease in which there is an infiltration of one or more organs by Langerhans cells. A detailed description of the clinical case of this disease in a child of the first year of life with a rare variant of the onset of the disease in the form of a severe hormone-dependent lesion of the colon, which occurred with the leading symptom of hemocolitis.

Keywords: Langerhans cell hystiocytosis, Langerhans cell, hemocolitis

Лангергансоклеточный гистиоцитоз (ЛКГ) (синоним: гистиоцитоз Х) — это редкое пролиферативное заболевание, при котором происходит инфильтрация одного или нескольких органов клетками гистиоцитарного ряда, идентифицируемыми чаще всего, как клетки Лангерганса (КЛ), с образованием гранулем [1,2,3].

Впервые в медицинской литературе случай эози-нофильной гранулемы, который можно расценить,

как случай ЛКГ, описан еще в 1865 году T. Smith. Среди отечественных ученых автором первой работы с описанием данного заболевания в 1913 году был Н. И. Таратынов (один из клинических вариантов заболевания ныне носит его имя).

Ближе к середине ХХ века, в 1940 году, L. Lichtenstein и H. Jaffe предложили термин «гистиоцитоз Х», сохранившийся в медицинской литературе до настоящего времени, в котором сочетались вы-

явленная, на тот момент, морфологическая составляющая — гранулемы из клеток гистиоцитарного ряда и символ «Х» — отражающий неизвестную этиологию процесса [4]. В 70-х годах прошлого столетия было доказано, что при этом заболевании пролиферация клеток гистиоцитарного ряда носит моноклональный характер, а сами клетки идентифицированы, как КЛ. Именно это послужило поводом к тому, что международное общество гистиоцитологов в 1986 году предложило изменить название заболевания на «гистиоцитоз из КЛ» или ЛКГ [5].

Этиология заболевания остается неизвестной. П. Лангерганс впервые обнаружил и описал эпи-дермальные дендритные клетки, которые носят его имя, в 1868 году. Иммунологическим субстратом ЛКГ являются CD1a+, S100+, Langerin-позитивные дендритные клетки [6]. Эти клетки происходят от стволовой клетки (CD34), которая дает старт двум клеточным популяциям: CDM-негативным (предшественники собственно КЛ) и CDM-пози-тивным (предшественники тканевых макрофагов) [7]. Некоторые авторы считают, что характерные признаки ЛКГ, такие как лихорадка, истощение, некроз и фиброз пораженных тканей, остеолиз, могут быть объяснены взаимодействием КЛ и Т-кле-ток, приводящим к эффекту цитокинового шторма с высвобождением IL-15, TNF-a, TGF-p с последующим привлечением эозинофилов и других иммуноопосредованных эффекторных клеток с формированием гранулем в различных органах и тканях [1, 2]. Некоторые авторы не исключают семейную предрасположенность к развитию случаев ЛКГ [8].

ЛКГ относится к числу редких заболеваний. Частота встречаемости в детском возрасте не превышает 3-4 случаев на 1 миллион населения, у взрослых — 1 случай на 560000 населения [9-12].

Клинические проявления ЛКГ достаточно вариативны и зависят от вовлечения в процесс одного или более органов, тяжести поражений и возраста больных. В связи с этим Histiocyte Society (2008) выделило 2 группы нарушений при ЛКГ — моносистемные и мультисистемные [13].

Почти любой орган может быть вовлечен в патологический процесс при ЛКГ. Среди органов, которые вовлекаются в патологический процесс наиболее часто — кожа, костная система, легкие, печень.

При моносистемном поражении выделяют:

1. унифокальное поражение (солитарное поражение скелета, солитарное поражение лимфатического узла) и

2. мультфокальное поражение (множественные очаги поражения скелета, множественное поражение лимфоузлов).

При мультисистемном поражении различают формы с вовлечением органов риска и без такового. К органам риска относят печень, кроветворную систему и селезенку [14].

В опубликованных в РФ Федеральных клинических рекомендациях [14] указывается, что в «патологический процесс могут быть вовлечены следующие органы и системы: скелет, кожа,

лимфатические узлы, наружное ухо, печень, селезенка, костный мозг, легкие, эндокринные железы, центральная нервная система, желудочно-кишечный тракт, тимус и др.» Вместе с тем, при анализе литературы, с учетом вышеуказанной очень низкой частоты встречаемости данной патологии при описании ее у детей первого года жизни, нам были доступны описания случаев, которые так или иначе касались поражения наиболее часто встречаемых органов и систем в дебюте заболевания (кости, ухо, кожа, слизистые оболочки) [9,15].

Представляемый клинический пример поздней диагностики ЛКГ, на наш взгляд, интересен тем, что постановка диагноза была затруднена длительным периодом моносимптомной манифестации поражения толстой кишки.

Клинический случай: девочка К. В., дата рождения июль 2016 года.

Анамнез жизни: ребенок от беременности, протекавшей с неоднократной угрозой прерывания в виде ложных схваток, на фоне приема «Дюфа-стона» до 12 недели, «Урожестана» до 36 недель беременности. У матери: миопия, хронический гастрит. Роды в срок без патологии. Оценка по Ап-гар 8-9 баллов. Вес при рождении 3000 гр., длина 50 см. Привита БЦЖ и от гепатита В в роддоме. Из перенесенных заболеваний к моменту обращения — ОРВИ (легкое течение). В анамнезе в возрасте 2 месяцев, операция — иссечение гемангиомы, расположенной в области грудной клетки (без осложнений).

Анамнез болезни: со слов родителей, больна примерно с 2,5-месячного возраста, когда впервые отметили появление примеси крови в каловых массах. Лечились амбулаторно по поводу дисбиоза кишечника стафилококковой природы (St. aureus 104) стафилококковым бактериофагом — с переменным клиническим эффектом, кроме того, получала энтеросептики (нифуроксазид, энтерол). Динамика веса на фоне грудного вскармливания в пределах возрастных норм. На фоне лечения положительной динамики не отмечено, в каловых массах сохранялась примесь крови с тенденцией к ее увеличению и 14.12.16 (возраст 5 месяцев) обратились в детский хирургический стационар с целью обнаружения источника кровотечения, куда и были госпитализированы по экстренным показаниям в отделение интенсивной терапии.

Клинически при поступлении общесоматические показатели (ЧСС, ЧД, температура) в пределах нормы. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные без патологических образований. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Размеры печени и селезенки в пределах возрастной нормы. Костная система — без видимых деформаций. В общем анализе крови при поступлении: эритроциты 3,08х1012/л, гемоглобин 63 г/л, гематокрит 20,5%, в связи с чем проведена гемотрансфузия. Показатели красной крови после трансфузии — эритроциты 3,59х1012/л, Hb — 82 г/л, гематокрит 26,1%. Начата антибактериальная терапия (цефалоспорины), гемостатическая терапия. После стабилизации состояния ребенок был возвращен в хирургическое отделение 16.12.16 с диагнозом: Гемоколит. Подозрение на полип прямой

кишки. Состоявшееся кишечное кровотечение. Осложнения: Анемия тяжелой степени.

В хирургическом отделении была продолжена антибактериальная и гемостатическая терапия под контролем лабораторных показателей. На третьи сутки пребывания отмечен подъем температуры до 38,0° С. 20.12.16 вновь появились жалобы на выделение порции крови с каловыми массами (объемом не менее 1 чайной ложки).

21.12.16 с целью верификации диагноза была проведена колоноскопия. Описание исследования (колоноскопия): аппарат проведен до селезеночного угла ободочной кишки, далее продвижение затруднено (высокая опасность травматизации). При осмотре: тонус кишки хороший, складки сглажены, гаустрация выражена незначительно. Слизистая кишки во всех отделах бледная, значительно усилен сосудистый рисунок. На фоне бледной слизистой во всех отделах, доступных осмотру, определяются множественные воспалительные инфильтраты диаметром до 0,4 см, часть из них с небольшой кровоточивостью с поверхности, часть — с эрозиями на верхушке, покрытые фибрином (зрелые эрозии?). Взята биопсия слизистой нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки. Умеренная кровоточивость при выполнении биопсии.

Заключение: картина эрозивно-геморрагическо-го колита высокой активности.

По результатам полученного гистологического исследования биоптата толстой кишки — хронический колит с умеренно выраженной лимфогистио-цитарной инфильтрацией, дистрофией, склерозом стромы.

В этот период в клинической картине сохранялась анемия, стойкий фебрилитет, некупирующие-ся явления гемоколита. С противовоспалительной целью в терапию был введен месалазин per rectum (пена), препарат железа парентерально, продолжен антибактериальный курс со сменой препаратов.

В биохимическом анализе крови — без значительных изменений. Показатели коагулограммы -в пределах референтных значений. Повторные бактериологические исследования, серологические исследования с целью выявления бактериальных и вирусных инфекций, а также глистнопарази-тарных инвазий при повторных исследованиях были отрицательными. Проведены исследования с целью исключения аутоиммунной природы воспаления и исключения васкулитов также не давшие положительных результатов. Кроме того, были исследованы: кровь на антитела к бокаловидным клеткам кишечника, анализ на токсины клостридий, кал на кальпротектин не выявившие патологии. Ребенок осмотрен гематологом с проведением стернальной пункции из одной точки, по результатам которой гематологическая патология исключена.

Учитывая сохранявшуюся анемию, стойкий фебрилитет на фоне проводимой антибактериальной терапии, сохраняющиеся явления гемоколита ребенок переведен в соматический стационар 29.12.16 для дальнейшего обследования и лечения с целью уточнения природы воспаления в толстом кишечнике. В стационаре на фоне проводимой терапии сохранялись ежедневные, 1 раз в день, подъемы

температуры тела до высоких цифр, всегда в ночные часы (максимально — 38,5° С). Проведен курс терапии метронидазолом в/в без значимого клинического эффекта. Начат курс глюкокортикосте-роидов парентерально в стартовой суточной дозе

1 мг\кг\сутки. На этом фоне отмечен относительный положительный эффект: стул с урежением до

2 раз в сутки, слизистого характера, с умеренной не всегда присутствующей примесью крови.

Принимая во внимание тяжелое течение колита, не полностью ясный генез заболевания, отсутствие стойкого убедительного положительного эффекта от проводимой терапии, ребенок переведен в Приволжский Федеральный Медицинский Исследовательский Центр (ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России) 26.01.17 г. с диагнозом эрозивно-гемор-рагический колит высокой степени активности, состоявшееся кишечное кровотечение. В ПФМИЦ по результатам проведенного обследования: при колоноскопии слизистая оболочка толстой кишки физиологической окраски, ровная, блестящая. Во всех отделах на фоне измененной слизистой отмечаются множественные, папулоподобные элементы с ободком гиперемии вокруг, множественные подслизистые геморрагические элементы — пете-хиальные, образующие скопления, расположенные отдельно друг от друга мелкопятнистые. Кровоточивость умеренно выраженная. По результатам ПЦР обнаружена ДНК ЦМВ в крови 120 копий/ мл, в моче 1,4х105 копий/мл, задняя стенка глотки 1,5х106 копий/мл, в грудном молоке менее 400 копий/мл, положительные Ig G к ЦМВ с КП 30,52. По результатам патогистологического исследования: слизистая оболочка толстой кишки на всем протяжении без выраженных воспалительных изменений; ПЦР диагностика биоптата — ДНК ЦМВ не выявлена.

Был установлен диагноз. Основной: Тотальный колит, высокой степени активности, осложненный кишечным кровотечением в дебюте. Сопутствующий: Генерализованная цитомегаловирусная инфекция, активная фаза. Учитывая полученные данные обследования, одной из возможных причин колита, была предположена ЦМВ-инфекция, в связи с чем в лечении проведен курс инфузий препарата «НеоЦитотек» (№ 4), на фоне чего отмечена положительная динамика: гемоколит купирован, после 1-й инфузии этого препарата девочка перестала лихорадить. Была выписана с улучшением. В амбулаторных условиях получала рекомендованную терапию, в том числе гормональную. Доза ГКС при выписке по преднизолону 6 мг в/м + 3 мг рег rectum. Проводилось постепенное снижение дозы на амбулаторном этапе вплоть до отмены парентерального введения и сохранения дозы 7,5 мг per rectum. На этом фоне отмечено ухудшение состояния с 5.04.17 г., когда повысилась температура до фебрильных цифр, стало отмечаться резкое беспокойство девочки во время мочеиспускания. Вновь госпитализирована по экстренным показаниям в клинику госпитальной педиатрии СГМУ.

В условиях стационара максимально повторен расширенный план обследования с добавлением исследований гормонального и иммунного статуса, исследований вилочковой железы, исследования

онкомаркеров, расширен план вирусологического и микологического обследования. Повторно консультирован инфекционистом, гематологом, нефрологом, иммунологом. Дополнительных диагностических данных не получено.

В связи с появлением нового симптома в виде обнаружения небольшой припухлости в теменной области проведено УЗИ поверхностного образования теменной области 12.05.17 г. По его результатам: в теменной области слева, непосредственно под кожей, визуализируется объемное гипоэхогенное образование, размером 12х3х10 мм, с четкими, ровными контурами, аваскулярное, с гиперэхогенной капсулой d 0,5 см, однородной, аваскулярной, интимно прилегающее к надкостнице. Заключение: объемное образование теменной области слева. Костный дефект не выявлен.

За период пребывания в стационаре состояние ребенка с неустойчивой динамикой: купировались симптомы дизурии, однако сохранялись ежедневные свечи температуры, преимущественно в ночные часы до высоких фебрильных цифр (38-39° С). Температура успешно снижалась НПВС в обычной возрастной дозировке. Данные температурные подъемы не реагировали на проведенный курс антибактериальной терапии, антигрибковую терапию, повторные инфузии ВВИГ и инфузии препарата «НеоЦитотек». Повышение дозы ГКС на 10 мг парентерально устранило температуру на период 1,5 суток с последующим возвращением к первоначальному ее характеру. Стул на этом фоне не чаще 1-2-3 раз за сутки, без значимых патологических примесей (при мельчайшем рассмотрении встречаются единичные очень мелкие кровяные включения — точечные). Учитывая изменения в анализах крови и наличие небольшого уплотнения в теменной области слева, с целью исключения заболеваний крови и уточнения диагноза, ребенок повторно консультирован гематологом: данных за патологию системы крови нет.

В связи с нетипичным характером течения заболевания: нетипично раннее начало воспалительного заболевания кишечника иммунопатологической природы с последующим гормонозависимым течением, отсутствием убедительного эффекта от проводимой терапии, сохранение длительной лихорадки выписка ребенка была консультирована в ННПЦ ДГОИ им.Д.Рогачева с целью возможности исключения аутовоспалительного синдрома. Рекомендовано проведение анализа секвенирования генома.

За последующий промежуток времени с учетом сохраняющейся симптоматики, и в первую очередь, сохранения ежедневных свечей температуры, с 05.05.2017 был изменен режим дозирования ГКС (переведена на пероральный прием, повышена доза, изменено распределение по суткам), на фоне чего, основная патологическая симптоматика купировалась — полностью нормализовалась температура, ребенок изменился внешне: значимо усилился

аппетит, увеличилась и стала адекватной возрасту двигательная и психомоторная активность. Однако, минимальная попытка снижения дозировки ГКС вновь привела к рецидивированию гипертермии, что потребовало возврата к первоначальной дозировке.

В мае 2017 года госпитализирована в РДКБ (г. Москва) с основным направительным диагнозом: язвенный колит, тотальный, тяжелое течение, гормонозависимая форма. Впервые при осмотре зафиксирована гепатоспленомегалия и лимфоа-денопатия. Повторно выполнена колоноскопия, по результатам которой диагноз подтвержден. В терапию впервые включены цитостатики (азатиоприн), продолжен прием преднизолона.

В последующем при амбулаторном наблюдении в августе 2017 года отмечено появление новых элементов припухлости в височной области. Осмотрена гематологом. Образования расценены как реактивно измененные лимфоузлы на фоне прорезывания зубов. В динамике отмечено увеличение образований. В сентябре 2017 г. по данным УЗИ выявлены признаки деструкции костной ткани под мягкотканными образованиями в височной и затылочной областях.8, «Ш0, L4.

В соответствии с установленным диагнозом ребенку начата химиотерапия по протоколу LCH-IV, которая проводится до настоящего времени с положительным эффектом.

Таким образом, приведенный клинический пример демонстрирует редкий случай поздней постановки диагноза ЛКГ, что было обусловлено особенностями клинической картины заболевания, когда в течении очень длительного периода единственным манифестирующим симптомом заболевания являлся рецидивирующий гемоколит. Особенность случая требует дополнительной настороженности со стороны врача-педиатра и гастроэнтеролога при обследовании больного с длительной лихорадкой, признаками неспецифического воспаления ЖКТ даже при отсутствии типичной клинической картины заболевания ЛКГ.

Литература | References

1. Елькин В.Д., Седова Т. Г., Копытова Е. А., Плотникова Е. В. Лангергансоклеточный гистиоцитоз (патология кожи и висцеральные поражения) // Тер. архив. 2017.- Т. 89. № 4.- С. 115-120. doi: 10.17116/terarkh3017894115-120

Elkin V. D., Sedova T. G., Kopytova E. A., Plotnikova E. V. Langerhans cell histiocytosis: Skin diseases and visceral lesions. Ter Arkh. 2017, vol.89, no.4, pp.115-120. doi: 10.17116/terarkh3017894115-120

2. Badalian-Very G., Vergilio J. A., Fleming M., Rollins B. J. Pathogenesis of Langerhans cell histiocytosis. // Annu. Rev. Pathol.- 2013, 8.-р.1-20. doi:10.1146/an-nurev-pathol-020712-163959

3. Egeler R.M., Nesbit M. E. Langerhans cell histiocytosis and other disorders of monocyte-histiocyte lineage// Crit. Rev. Oncol Hematol.-1995.-18(1).- р.9-35. doi: 10.1016/1040-8428(94)00117-C

4. Coppes-Zantiga A., Egeler R. M. The Langerhans cell histiocytosis X files revealed// Br J Haematol.- 2002.-116(1).-р.3-9. doi:10.1046/j.1365-2141.2002. 03232.x

5. Самсонов В.А., Чистякова И. А., Горячева Т. А. Болезнь Хенда -Шюллера -Крисчена как редкий вариант гистиоцитоза Х// Вестн. Дерматол. Венеролог.-2009.-№ 2.-с.54-59.

Samsonov V. A., Chistyakov I. A., Goryacheva T. A. Normal cholesteremic xanthomatosis as a rare case of cholesterol thesaurismosis. Vestnik Dermatologii i Venerologii. 2009, no.2, pp.54-59.

6. Новичкова Г.А., Минков М., Масчан М. А. и др. Гисти-оцитозы. В кн.: Клиническая онкогематология. Под ред. М. А. Волковой. М.: Медицина,- 2007.-С.891-911.

Novichkova G. A., Minkov M., Maschan M. A., Chernov V. M. Gistiocitosis. [Clinical Oncohematology: Guide for Physicians. Ed. M. A. Volkova], Moscow, Medicine, 2007, pp. 891-911.

7. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N. L.et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th Ed. International Agency for Research on Cancer.- Lyon. — 2008.-P.439.

8. Ng-Cheng-Hin B., о’Hanlon-Brown C., Alifrangis C., Waxman J. Langerhans cell histiocytosis: old disease new treatment// Q J Med.-2011.-104(2).-р.89-96.

9. Долгов В. А., Аникин М. И., Горбанева Г. А., Чесноков В. П., Макаев Ф. Х., Шапочник А. П. Случай обнаружения гистиоцитоза у грудного ребенка, первоначально диагностируемого как серозное воспаление среднего уха // Рос. оторинолар.- 2016.- № 1 (80).- с. 112-114.

Dolgov V. A., Anikin M. I., Gorbaneva G. A., Ches-nokov V. P., Makaev F. Kh., Shapochnik A. P. The case of detection of histiocytosis in nursing infant primarily diagnosed as serous inflammation of middle ear. Russian Otorhinolaryngology. 2016, vol.80, no.1, pp. 112-114. doi: 10.18692/1810-4800-2016-1-112-115.

10. Дядкин В. Ю., Абдрахманов Р. М. Случай гистиоцитоза из клеток Лангерганса // Дерматовенерология, косметология, практическая медицина.- 2011. № 2.-С.11-12.

Djadkin V. Ju., Abdrahmanov R. M. The case of histiocytosis from Langerhans cells. Prakticheskaja medicina. 2011, no.2, pp.11-12.

11. Одинец Ю. В. Сложности дифференциальной диагностики гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей // Патология.-2011.-Т. 8. № 1.- С. 86-87.

Odinets Y. V., Poddubnaya I. N., Panfilova E. A., Afa-nasieva O. A. Difficulties of differential diagnostics of Langerhance cells’ histiocytosis in children. Pathologia. 2011, vol.8, no.1, pp. 86-87.

12. HurwjtzL. Clinical pediatric dermatology. Fours edition. Elsevier saunders, 2011. P. 286.

13. Satter E.K., High W. Q. Langerhans cell histiocytosis: a review of the current recommendations of the Histio-cyte Society// Pediatr Dermatol.-2008.-25(3).- р.291-295. doi:10.1111/j.1525-1470.2008.00669.x

14. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Авторы: Румянцев А. Г., Масчан А. А., Масчан М. А., Новичкова Г. А.- М., Н0ДГ0-2015.- с. 39. Rumiantcev A. G., Maschan A. A., Maschan M. A., Novichkova G. A. Federalnie klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniyu gistiocytosa iz kletok Langer-gansa [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of histiocytosis from Langerhans cells]. Moscow, NODGO, 2015. 39 p.

15. Валиев Т.Т., Махонова Л. А., Ковригина А. М., Шолохова Е. Н., Тупицын Н. Н., Серебрякова И. Н., Мент-кевич Г. Л. Случай врожденного лангергансокле-точного гистиоцитоза у ребенка раннего возраста// 0нкогематология.-2011.- № 2.- С. 19-23

Valiev T. T., Makhonova L. A., Kovrigina A. M., Sholok-hova E. N., Tupitsyn N. N., Serebryakova I. N., Ment-kevich G. L. Case of congenital Langerhans cells histiocytosis in an infant. Oncohematology. 2011, no.2, pp.19-23.

Хронический гистиоцитоз — лечение в Италии

Русский Медицинский Сервер / Лечение в Италии / Центр лечения редких заболеваний в Милане / Хронический гистиоцитоз — лечение в Италии

Генетический центр сан Раффаэле 

Гистиоцитоз X (гистиоцитоз из клеток Лангерганса) объединяет в себе группу заболеваний с точно неустановленной этиологией, при которых, гистиоциты (патологические иммунные клетки) и эозинофилы, очень активно размножаются, вызывая формирование рубцовой ткани. Особенно выражен этот процесс в костях и в лёгких.

Гистиоцитоз у детей – группа заболеваний, которые встречаются в медицинской практике довольно редко, протекают по-разному, но объединены пролиферативными процессами в моноцитарно-макрофагальной системе. Гистиоцитоз может быть как системным новообразованием, так и может выражаться в образовании доброкачественных единичных  гранулем.

Гистиоциты – часть ретикулоэндотелиальной системы, от которой зависит ответ иммунитета ребенка на встречу с инфекцией. Гистиоцитоз у ребенка делится на 3 группы:

• Злокачественный
• Лангергансоклеточный (из клеток Лангерганса)
• Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром

Точная статистика заболеваемости не известна, но предполагают, что на 1 миллион детей в возрасте до 15 лет бывает 1 случая. У взрослых заболеваемость еще ниже. Диагностируют заболевание в среднем в возрасте 3 года. Мальчики болеют чуть чаще девочек.

Некоторые исследователи считают, что лангергансоклеточный гистиоцитоз у детей – это злокачественная болезнь, а другие рассматривают эту форму гистиоцитоза как неопухолевый процесс.

При злокачественном гистиоцитозе высокий уровень летальности. Он бывает у малышей до 3 лет. В лимфоузлах происходят множественные системные изменения. Болезнь поражает и внутренние органы, а также кости скелета. Для этой группы заболеваний типичны кожные нарушения. Появляются эритрематозные высыпания и крупные шелушащиеся коричневые папулы, они могут скоро превращаться в язвы.

Ксантоматозу подвержены дети любого возраста, но, как правило, возникает он в возрасте 2-5 лет. У ребёнка постепенно развивается общее недомогание, возникает повышенная утомляемость, раздражительность, снижается аппетит (причём вплоть до полного отказа от приёма пищи), появляются тошноты, боли в животе, запоры. Более специфичными симптомами считается триада признаков, включающая в себя экзофтальм (пучеглазие), несахарный диабет и множественные дефекты костей черепа, рёбер, позвоночника, таза и конечностей. У пациентов может иметь место задержка физического развития, ожирение, гепатомегалия, лимфаденопатия, себорея, петехиальная сыпь, стоматиты, патологические изменения со стороны лёгких, присоединение вторичной инфекции.

Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена – вариант гистиоцитоза, который встречается также редко. Это системная болезнь, которая прогрессирует медленно. Появляется гранулематозное поражение костной ткани, внутренних органов, лимфоузлов. На поздних стадиях болезни появляется классическая триада, при которой развивается экзофтальм, гранулемы в костях черепа и несахарный диабет. Для 1/3 случаев типичны поражения кожи. Дермальный инфильтрат в виде относительно крупных папул появляется под мышками и в области паха.

Часто и достаточно рано в анализах определяется анемия, незначительный лейкоцитоз, моноцитоз. В ряде случаев несколько повышен уровень холестерина в крови. При пункции увеличенных лимфатических узлов в материале обнаруживают характерные «пенистые», или псевдоксантомные клетки.

Истинный ретикулогистиоцитоз начинается обычно в грудном возрасте с внезапного подъема температуры до 40°С. Со временем температурная кривая приобретает гектический вид. Иногда она может быть и субфебрильной. На волосистой части головы, а также в области лопаток, груди, живота отмечается множество геморрагических петехиальных элементов и шелушащихся лихеноидных папул, в центре которых идёт некроз с последующим формированием точечных рубчиков. У некоторых больных болезнью Абта-Леттерера-Сиве возможно поражение ногтевых пластинок и валиков (соответственно — онихии и паронихии). Часто на слизистой рта и вульвы у девочек имеются кровоизлияния и эрозии. Патогномоничными являются выраженные гепатоспленомегалия и полиаденопатия. Нередки антибиотикорезистентные отиты и мастоидиты, поражение костей черепа, ключиц, лопаток, рёбер, конечностей и таза с болезненностью и припухлостью окружающих мягких тканей, инфильтративные, эмфизематозные и мелкоочаговые изменения в лёгких.

Общее состояние ребёнка прогрессивно ухудшается, также пропадает аппетит, появляется слабость, бледнеют кожные покровы, идёт плохая прибавка массы тела. В анализах периферической крови определяется гипохромная анемия с характерным анизо- и пойкилоцитозом, лейкопения либо лейкоцитоз с нейтрофилёзом и со сдвигом формулы до миелоцитов, у ряда больных — моноцитоз. Для миелограммы характерен полиморфизм клеток и иногда увеличение содержание ретикулогистиоцитов.

Эозинофильная гранулёма костей встречается в основном у детей дошкольного возраста, намного реже у подростков. При данной патологии в трубчатых и плоских костях (преимущественно в бедренных костях, своде черепа, рёбрах, костях таза, позвонках) наблюдаются одиночные либо множественные изолированные друг от друга очаги. Первыми симптомами являются припухлость и болезненность в зоне очага поражения. Сначала на рентгенограммах обнаруживаются дефекты костей округлой или же овальной формы, затем, сливаясь между собой, они становятся полициклическими и образуют ячеистый рисунок. Общее состояние пациентов удовлетворительное. Эозинофильная гранулёма развивается медленно и имеет хроническое незлокачественное течение. При крупных очагах поражения могут иметь место патологические переломы и формирование ложных суставов. Для постановки диагноза требуется микроскопическое исследование материала, полученного посредством пункции или биопсии.

Лечение лангергансоклеточных гистиоцитозов предполагает назначение глюкокортикоидов и цитостатиков в сочетании с симптоматической терапией. При наличии показаний проводится оперативное вмешательство.

! Несмотря на то, что многие из описанных в данном разделе болезней считаются неизлечимыми, в Центре лечения редких заболеваний в Милане постоянно ведется поиск новых методов. Благодаря генной терапии удалось добиться выдающихся результатов и полностью излечить некоторые редкие синдромы.

Обратитесь к консультанту на сайте или оставьте заявку — так вы можете узнать, какие методы предлагают итальянские врачи. Возможно, данное заболевание уже научились лечить в Милане.

+7 (925) 50 254 50 –
срочное лечение в Италии

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Брянский государственный технический университет

Гистиоцитоз X легких (синонимы: лангергансоклеточный гистиоцитоз, гистиоцитоз легких из клеток Лангерганса) – группа заболеваний с чрезвычайно разнообразной клинической симптоматикой и прогнозом, объединенных на основании однотипного поражения легочной ткани, характеризующейся формированием клеточных инфильтратов, которые содержат клетки Лангерганса и имеют тенденцию к образованию гранулем.

Название «гистиоцитоз» обусловлено тем, что в основе заболевания лежат патологические иммунные клетки, называемые гистиоцитами. Клетки Лангерганса начинают размножаться в патологических масштабах и перестают защищать организм. Символ «Х» обозначает неизвестную этиологию заболевания. Чаще всего страдают кости, легкие и печень [12].

В 1868 году Пауль Лангерганс впервые обнаружил эпидермальные дендритные клетки, которые в настоящее время носят его имя. Термин «гистиоцитоз Лангерганса», как правило, используется чаще, чем устаревший термин – «гистиоцитоз Х». Новое название подчеркивает условия гистогенеза, указывая на тип поврежденной клетки и удаляя неизвестность «Х», ведь в настоящее время клеточный базис заболевания является установленным.

Раньше считали, что эозинофильная гранулема локализуется исключительно в костях. Однако, когда были обнаружены изменения в других органах, не совсем тождественные по гистологической структуре эозинофильной гранулеме, то они были описаны как гистиоцитарный ретикулоэндотелиоз.

Первое описание эозинофильной костной гранулемы сделано L.Lichtenstein, H.L.Jeffe в 1940 году [29]. По предложению L.Lichtenstein (1953), термином «гистиоцитоз X» объединены патологические процессы, характеризующиеся различной степенью выраженности гистиоцитарной пролиферации, но отличающиеся друг от друга особенностями клинического течения и прогнозом: болезнь Леттерера–Сиве (Е.Letterer–S.Siwe), Хенда–Шюллера–Крисчена (P.Hand–А.Schuller–Н.Christian) и эозинофильная гранулема [28]. Основой для объединения перечисленных болезней явилась общность клеточного состава гранулем, в которых обнаруживали клетки Лангерганса. Однако многие авторы считают такое объединение неправомочным.

Поражение костей характеризуется единичными или множественными очагами деструкции костей литического характера. Дефекты овальной или неправильной формы, отграничены от здоровых участков кости слабо выраженной зоной склероза. Дефекты возникают одновременно или последовательно, локализуются чаще всего в плоских костях: кости черепа, тазовые кости, лопатка. Реже – в бедренных костях, позвонках, ребрах, нижней челюсти. Не описано поражение костей кисти и стопы.

На рисунке 1 представлены наши собственные наблюдения гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) с поражением костной системы.

Различают две легочные формы ГКЛ:

1. Острая форма (болезнь Абта–Леттерера–Сиве). При этой форме заболевания наблюдаются следующие симптомы: легкие увеличиваются в объеме; появляются кистозные образования до 1 см в диаметре; при микроскопическом исследовании видна гранулема из гистиоцитов, эозинофилов и плазматических клеток.

2. Первично-хроническая форма (болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена). Для этой формы характерны: множество мелких узелков в паренхиме легких; плевральные наложения; эмфизематозные вздутия в виде кист. Легкие на разрезе имеют вид «сот» [23].

Первые случаи легочного гранулематоза описаны в разные годы: в 1947 году А.Weinstein et al [46], в 1948 году D.D.Dickson [17], в 1949 году G.O.Kruger et al [26] и в 1950 году R.Dubau end Р.Bourdet l [18]. Авторы характеризуют единичные случаи эозинофильных гранулем костей (чаще ребер) с вовлечением легочной ткани.

Большинство специалистов придерживаются первоначального деления гистиоцитоза X на болезнь Леттерера–Сиве, болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена и эозинофильную гранулему легких. Если патологический процесс ограничивается только легкими, его относят к первичному легочному ГКЛ [13, 27, 38].

Эозинофильная гранулема легких встречается чаще других форм ГКЛ. Заболевают преимущественно взрослые. Болезнь в течение нескольких лет может проявляться лишь незаметно прогрессирующей одышкой, кашлем и похуданием, иногда – рецидивирующим пневмотораксом, который является единственным признаком заболевания.

У взрослых поражение легких – нередко единственная локализация заболевания. В данном случае заболевание классифицируют как первичный легочный ГКЛ. Болезнь чаще поражает мужчин 20-40 лет [9].

Характерной патоморфологической особенностью ГКЛ являются, как уже отмечалось, пролиферация гистиоцитов и образование в различных органах и тканях гистиоцитарных инфильтратов. При остром течении болезни легкие макроскопически увеличены в объеме. Преимущественно в периферических отделах на разрезе легких видны многочисленные кисты до 1 см в диаметре. Микроскопически выявляются скопления (гранулемы) гистиоцитарных клеток, эозинофилов, плазматических клеток, а также различная степень выраженности пролиферации ретикулиновых волокон. Макроскопическая картина легких при хроническом течении ГКЛ отличается многообразием: от диффузных милиарных узелков, покрывающих поверхность легких, полипоидных гранулематозных изменений с плевральными наслоениями, до крупноочаговых с четкими краями серовато-белых или рыжевато-коричневых отложений и кистоподобных эмфизематозных вздутий (рис. 2 Г). Легкие на разрезе имеют вид «сот» с массивной фиброзной перестройкой легочной паренхимы (в патологический процесс вовлекается субплевральная, интерлобулярная, перибронхиальная и периваскулярная соединительная ткань, что приводит к облитерации альвеол и бронхиол). При микроскопическом исследовании на ранних стадиях болезни определяется картина гранулематоза. Преобладающими элементами гранулемы являются гистиоциты, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки. Нередко выявляются ксантомные клетки [3, 8, 12, 13, 25, 27, 37].

Рентгенологические изменения при ГКЛ легких, как правило, двусторонние. При этом выявляются распространенное усиление легочного рисунка за счет интерстициальной ткани, мелкоочаговые (милиарные) затенения диаметром до 2 мм. Следует отметить, что мелкоочаговые изменения выявляются преимущественно на ранней стадии заболевания. На этой стадии могут быть достигнуты полная обратная динамика и нормализация рентгенологической картины. Лимфаденопатия средостения выявляется редко. Характерным рентгенологическим признаком ГКЛ является раннее формирование картины «сотового» легкого с отдельными участками буллезных вздутий [1, 4, 6, 10, 14, 15, 21].

На рисунке 2 представлен комплекс, характеризующий различные методы лучевой диагностики легочной формы ГКЛ (рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)), а также патологоанатомический макропрепарат.

Прогрессирование фиброза и формирование картины ячеистого легкого приводят к образованию булл и рецидивирующему пневмотораксу. Необходимо отметить, что развитие диффузного фиброза в легких с формированием буллезно-кистозных образований, проявляющихся рецидивирующим пневмотораксом –наиболее характерные рентгенологические признаки ГКЛ.

Клиническая картина ГКЛ полиморфна. В ряде случаев болезнь протекает бессимптомно и заканчивается самопроизвольным излечением. На рентгенограммах костей обнаруживаются очаги деструкции, чаще округлой или овальной формы без зон склероза. В незначительном числе случаев клиническая картина болезни более яркая: несахарное мочеизнурение, экзофтальм, гепатоспленомегалия, анемия, различные изменения кожи, боли в костях и др.

Собственные данные.

Под нашим наблюдением за 10 лет находилось 7 пациентов с ГКЛ, 2/3 из них были мужчинами. Возраст от 5 до 45 лет. Курили 5 пациентов, некурящие были дети. У 5 больных диагноз был верифицирован (биопсия легких или костной ткани). У 2 больных диагноз подтверждён типичной рентгенологической картиной на протяжении длительного наблюдения. Только легочные формы были у 4 пациентов, у 3 остальных легочные изменения сочетались с костными повреждениями.

Так как ГКЛ зачастую выражается такими симптомами, которые легко принять за признаки многих других заболеваний, диагностика носит сложный характер и требует времени. [2, 5, 7, 8, 13, 16]. Иногда, по данным литературы, описывают смертельный исход заболевания [39].

Патогномоничных клинических симптомов, характерных только для ГКЛ, нет. Болезнь может начаться незаметно и нередко выявляется случайно при профилактических флюорографических осмотрах. Предполагается, что в среднем через год от начала заболевания могут быть выявлены изменения на рентгенограммах легких. Первое обращение больных за медицинской помощью обусловлено неотложной ситуацией – развитием спонтанного пневмоторакса с внезапной болью в грудной клетке и одышкой.

Примерно у 20% пациентов в дебюте развивается спонтанный пневмоторакс. Важная роль в установлении диагноза принадлежит МСКТ органов грудной клетки. На ранних стадиях ГКЛ в легких выявляются мелкоочаговая диссеминация и множественные мелкие кисты (рис. 1, 2), постепенно диссеминация сменяется диффузной кистозной трансформацией легких, кисты увеличиваются и могут достигать размеров 1–2 сегментов легкого [11].

На рисунке 3 продемонстрированы возможности традиционной рентгенографии и линейной томографии в диагностике ГКЛ, осложненного ограниченным пневмотораксом. Следует отметить, что для лучшей визуализации пневмоторакса рентгеновские снимки предпочтительней делать на выдохе.

В дальнейшем больные могут предъявлять жалобы на непродуктивный кашель, одышку. Возможно повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение массы тела. Физикальное обследование не выявляет каких-либо характерных симптомов. Обычные лабораторные тесты также не выявляют значимых изменений, содержание эозинофилов в пределах физиологической нормы. При длительном течении заболевания развивается легочное сердце [2, 8, 9, 11, 12, 20, 34].

Лангергансоклеточный гистиоцитоз относят к так называемым заболеваниям, обусловленным курением (smoking-related diseases). Убедительными аргументами в пользу связи ГКЛ с курением служат статистические данные о том, что среди этих больных более 90% являются курильщиками. Данному вопросу посвящены многочисленные публикации, особенно в зарубежной литературе [9, 11, 15, 24, 25, 30, 35, 36, 38, 41, 42, 43, 45].

Изучены клеточные и молекулярные механизмы активации макрофагов никотином и другими компонентами табачного дыма. В результате исследования данных о роли курения в генезе ГКЛ возникает резонный вопрос: если интенсивное курение – главная причина развития ГКЛ, то почему при массовом распространении курения в обществе это заболевание так редко встречается? Наиболее вероятным можно считать предположение, что вредное воздействие курения реализуется пролиферацией клеток Лангерганса у лиц с редкой, генетически обусловленной предрасположенностью к подобной пролиферации (в отличие от более частой предрасположенности при хронической обструктивной болезни легких) [11].

По мнению A.J.Hance et al. [24] курение сигарет вызывает выраженные изменения иммунных и воспалительных клеток в паренхиме легкого, особенно в нижних отделах дыхательных путей, что, безусловно, влияет на частоту возникновения двух схожих и в тоже время различных интерстициальных заболеваний легких, таких как гистиоцитоз X и саркоидоз. При гистиоцитозе курит 90% пациентов, а при саркоидозе – 31%.

Ряд авторов [36, 38] утверждают, что отказ от курения приводит к регрессу заболевания. Другие исследователи [30, 35] считают, что отказ от курения не приводит к регрессу ГКЛ, но существенно уменьшает риск развития рецидива данного заболевания. Существует и пессимистическая точка зрения, что отказ от курения не оказывает никакого влияния на прогноз развития ГКЛ [41].

M.C.Castoldi et al. [15] считают, что необходимо учитывать следующее: если клинические симптомы ГКЛ слабо выражены и неспецифичны, то история курения пациента может быть ключом, чтобы заподозрить данное заболевание.

Большинство специалистов [15, 30, 33, 35, 42], занимающиеся изучением функциональных параметров органов дыхания при ГКЛ, в процессе динамического наблюдения отмечают прогрессирование дыхательной недостаточности, вплоть до летальных исходов. Случаи с летальным исходом ГКЛ проанализированы в работах многих авторов [19, 39, 44]. Подавляющее число пациентов с регрессирующим течением заболевания, являются злостными курильщиками, которые не смогли отказаться от пагубного влияния никотина. При оценке КТ-изменений у этих больных отмечается, что степень дыхательной недостаточности напрямую зависит от распространенности и степени выраженности фиброзных изменений паренхимы легких.

Однако имеются и исключения. Так, у молодых пациентов, которые никогда не курили, при КТ-исследовании на начальных этапах развития заболевания удается установить, что даже при существенных структурных изменениях легочной ткани эластичность интерстиция некоторое время сохраняется. Доказательством может служить наше собственное наблюдение, где функциональные параметры были изучены при рентгенофункциональном КТ-исследовании с инспираторно-экспираторным тестом (рис. 4).

Тест распространенности и характера лимфаденопатии с целью дифференциальной диагностики многих заболеваний органов дыхания и, в частности, ГКЛ, безусловно, является актуальным. Представляет интерес работа, опубликованная в 2016 году S.B.Sarsu, K.Sahin [40]. Авторы исследовали большую (n=1003) когорту детей с различными легочными заболеваниями, у которых была обнаружена лимфаденопатия. Самая низкая частота ее встречаемости (2%) оказалась у детей с ГКЛ, что свидетельствует о том, что увеличение лимфоузлов различных групп не характерно для данного заболевания.

W.Luo et al. [31] описывают крайне редкий случай, когда у 19-летнего юноши с легочной формой ГКЛ был обнаружен единичный лимфоузел в паховой области. При гистологическом исследовании с иммунохимическом окрашиванием найдены клетки Лангерганса в сочетании с эозинофилами [22].

J.M.Melzer et al. [32] подтверждают, что увеличение изолированных лимфатических узлов является чрезвычайно редким представлением болезни.

Каковы особенности клинических и рентгенологических данных, имеющих сходство и различия при ГКЛ и саркоидозе? Объединяет их то, что на рентгенограммах имеется диссеминация обоих легких. Разъединяет следующее: кистозные изменения паренхимы (ГКЛ), лимфаденопатия (саркоидоз).

Более подробные дифференциально-диагностические сравнения при ГКЛ и саркоидозе представлены в таблице.

Таблица

Дифференциальная диагностика ГКЛ и саркоидоза

Гистиоцитоз у детей / Все Клиники и Медицинские Центры Ташкента, Адреса и Телефоны

Гистиоцитоз у детей

Гистиоцитоз у детей

Что такое Гистиоцитоз у детей

Что провоцирует / Причины Гистиоцитоза у детей

Патогенез (что происходит?) во время Гистиоцитоза у детей

Симптомы Гистиоцитоза у детей

Диагностика Гистиоцитоза у детей

Лечение Гистиоцитоза у детей

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гистиоцитоз у детей

Что такое Гистиоцитоз у детей —

Гистиоцитоз у детей – группа заболеваний, которые встречаются в медицинской практике довольно редко, протекают по-разному, но объединены пролиферативными процессами в моноцитарно-макрофагальной системе. Гистиоцитоз может быть как системным новообразованием, так и может выражаться в образовании доброкачественных единичных  гранулем.

Гистиоциты – часть ретикулоэндотелиальной системы, от которой зависит ответ иммунитета ребенка на встречу с инфекцией. Гистиоцитоз у ребенка делится на 3 группы:

Злокачественный

Лангергансоклеточный (из клеток Лангерганса)

Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром

Точная статистика заболеваемости не известна, но предполагают, что на 1 миллион детей в возрасте до 15 лет бывает 1 случая. У взрослых заболеваемость еще ниже. Диагностируют заболевание в среднем в возрасте 3 года. Мальчики болеют чуть чаще девочек.

Некоторые исследователи считают, что лангергансоклеточный гистиоцитоз у детей – это злокачественная болезнь, а другие рассматривают эту форму гистиоцитоза как неопухолевый процесс.

При злокачественном гистиоцитозе высокий уровень летальности. Он бывает у малышей до 3 лет. В лимфоузлах происходят множественные системные изменения. Болезнь поражает и внутренние органы, а также кости скелета. Для этой группы заболеваний типичны кожные нарушения. Появляются эритрематозные высыпания и крупные шелушащиеся коричневые папулы, они могут скоро превращаться в язвы.

Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена – вариант гистиоцитоза, который встречается также редко. Это системная болезнь, которая прогрессирует медленно. Появляется гранулематозное поражение костной ткани, внутренних органов, лимфоузлов. На поздних стадиях болезни появляется классическая триада, при которой развивается экзофтальм, гранулемы в костях черепа и несахарный диабет. Для 1/3 случаев типичны поражения кожи. Дермальный инфильтрат в виде относительно крупных папул появляется под мышками и в области паха.

Локализованный гистиоцитоз известен как Эозинофильная гранулема, а также гранулема клеток Лангерганса. Болезнь протекает доброкачественно у больных разного обраста, развиваются очаги разрушения ткани в костях. Фиксируют появление плотных папул и узловых образований, которые бывают в области лица и в волосах на голове.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гистиоцитоз у детей:

Педиатр

Дерматолог

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

      1

16171819202122

23242526272829

3031     

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей — многоликая болезнь. Последние достижения в патогенезе, диагностических исследованиях и лечении

Abstract

Гистиоцитоз клеток Лангерганса — редкое клональное заболевание, характеризующееся пролиферацией CD1a-положительных незрелых дендритных клеток. Целью этой статьи было представить обновленный обзор последних достижений в патогенезе, клинических характеристиках, визуализации и лечении этого заболевания. Обнаружение онкогенных мутаций BRAF и присутствие провоспалительных цитокинов и хемокинов подтвердили необычные характеристики этого заболевания.В настоящее время наиболее проблемными пациентами являются дети с поражением органов, которые плохо реагируют на химиотерапию и страдают нейродегенерацией или несахарным диабетом. Для улучшения результатов лечения необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые слова: Гистиоцитоз клеток Лангерганса, дети, патогенез, симптомы, лечение

Введение

Гистиоцитоз клеток Лангерганса (ГКЛ) — редкое клональное заболевание системы моноцитов-макрофагов, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией и накоплением ^{+ CD141a + / CD207 + дендритных клеток (ДК) в результате непрерывной иммунной стимуляции [1].}

Его клинические проявления сильно различаются и могут варьироваться от изолированных самовосстанавливающихся поражений кожи и костей до опасного для жизни мультисистемного заболевания. Достижение правильного диагноза в короткие сроки — серьезная проблема. Чрезвычайно широкая симптоматика связана с образованиями в различных тканях и инфильтрациями органов, состоящих из патологических ДК, морфологически сходных с эпидермальными клетками Лангерганса.

Гистиоцитарные нарушения обычно определяются по типу конститутивных клеток на основе широко признанных патологических и гистологических критериев.В свете недавних исследований Emile et al. предложил экономно объединить большое количество категорий гистиоцитарных нарушений в 5 групп () [1]. Номенклатура гистиоцитарных заболеваний изменилась за последние 50 лет. Исторически LCH назывался «гистиоцитоз X», который включает в себя три объекта: эозинофильную гранулему, болезнь Ханда-Шюллера-Кристиана и болезнь Леттерера-Сиве [2–6].

Таблица 1

Пересмотренная система классификации гистиоцитозов и новообразований макрофагально-дендритных клеточных линий [1]

В настоящее время LCH подразделяется на три отдельные формы: односистемный одиночный сайт (SS-s), одиночный — система многосайтовой (СС-м) и мультисистемного типа (МС) [7–10].Примерно 65% пациентов имеют болезнь СС [11–13]. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Японии, показало, что формы LCH, связанные с SS-s, SS-m и MS, диагностируются в соотношении почти 1: 1: 1 [12]. При SS-s LCH у 70–82% пациентов есть поражения костей и только у 12% — поражения кожи [12, 14]. Мультисистемный LCH может иметь две формы, с вовлечением органов или без них. Органы низкого риска включают кожу, кости, лимфатические узлы и гипофиз, тогда как органы высокого риска включают костный мозг, печень, селезенку и легкие [2, 3, 7, 9].Последние исследования не подтвердили, что легкие являются органами риска [15, 16].

Поражение конкретных органов влияет на течение, лечение и прогноз LCH [2, 3, 7, 17].

Эпидемиология

Гистиоцитоз клеток Лангерганса может возникнуть в любом возрасте. Однако пик встречаемости приходится на возраст от 1 до 4 лет. Заболеваемость LCH у детей определяется как 2–9 на 1 000 000 в год и незначительно преобладает у мужчин (M / F = 1,2–1,4) [6, 8, 13, 14, 18].

Этиология и патогенез

Природа заболевания до сих пор вызывает сомнения.В течение многих лет дискуссии о моделях патогенеза LCH были сосредоточены на функциональной дисрегуляции по сравнению со злокачественной трансформацией эпидермальных ДК. Обнаружение некоторых последовательностей вирусной ДНК в периферической крови и тканях и ассоциированная вирусная инфекция Эпштейна-Барра с LCH позволили предположить, что LCH является реактивным [19, 20]. Поражения гистиоцитоза клеток Лангерганса включают инфильтрирующие патологические ДК (8%), макрофаги, эозинофилы и лимфоциты, обогащенные регуляторными Т-клетками. Дендритные клетки экспрессируют высокие уровни костимулирующих молекул Т-клеток и провоспалительных цитокинов.Цитокины, хемокины и рецепторы цитокинов / хемокинов составляют «цитокиновый шторм» [5, 21–23]. Недавно сообщалось, что ДК обильно экспрессируют плейотропный цитокин остеопонтин, который способствует генерации Т-хелперных клеток, рекрутирует гистиоциты / моноциты и активирует остеокласты, которые, в свою очередь, продуцируют большое количество разрушающих ткань ферментов [17, 22]. Murakami et al. обнаружил, что пациенты с LCH имеют высокие уровни IL-17A в сыворотке и что уровни экспрессии рецептора IL-17A помогают различать формы LCH [24].Было обнаружено, что при биопсии поражений как от СС, так и от рассеянного склероза наблюдается пролиферация DC из одного клона [25, 26]. Несмотря на клональность, патологические ДК не проявляются диспластическими, митозы наблюдаются редко, а хромосомы обычно интактны [23, 27]. Клональная пролиферация, приводящая к образованию инфильтратов, и обнаружение взаимоисключающих мутаций соматического гена BRAF V600E (57%) и MAP2K1 , которые встречаются примерно у 75% пациентов, предполагают наличие неопластического процесса [5, 28 , 29].Мутации BRAF V600E приводят к конститутивной активации нижележащих киназ MEK и ERK [27, 30]. Наличие циркулирующих клеток, несущих мутации BRAF V600E , связано с клиническим статусом высокого риска (мультисистемное заболевание и поражение печени, костного мозга, селезенки) и с двукратным увеличением риска рецидива [31]. Предшественники гемопоэтических клеток с мутацией BRAF V600E были также идентифицированы у пациентов с LCH высокого риска. Новые данные подтверждают модель, в которой LCH возникает как следствие ошибочной программы дифференцировки миелоидных предшественников DC.Генетические, молекулярные и функциональные данные указывают на то, что активация сигнального пути ERK на критических стадиях миелоидной дифференцировки является важным и универсальным фактором патологии LCH. Заболевание с низким риском возникает из-за активации ERK в тканевых ограниченных предшественниках [27, 31]. Частота мутации BRAF V600E в LCH зависит от этнической принадлежности [29].

Диагноз

Диагноз LCH основан на гистологических критериях, установленных Histiocyte Society в 1987 г. [7, 21].Для постановки диагноза необходимо провести гистологическое исследование с иммунофенотипированием. Идентификация характерных клеток и наличие маркеров, таких как CD1a и / или CD207 (лангерин), позволяет поставить окончательный диагноз LCH. Гранула Бирбека представляет собой органеллу в форме теннисной ракетки, специфичную для LCH, обнаруженную с помощью электронной микроскопии. Наличие гранул Бирбека, когда-то считавшихся «золотым стандартом» в диагностике, в настоящее время не требует оценки. Их заменил лангерин — рецептор клеточной поверхности, индуцирующий образование гранул Бирбека [17, 32].

Клиническая картина LCH

Заболевание имеет различное клиническое течение от легкой формы, которая ограничивается одним органом, до тяжелой формы с поражением многих органов и систем, которая очень быстро прогрессирует [2, 8, 17]. Клиническая картина LCH включает широкий спектр симптомов, от симптомов тяжелых системных заболеваний, угрожающих жизни, таких как септическая лихорадка с сопутствующей геморрагической сыпью и гепатоспленомегалией, до наличия опухолей под кожей с небольшой специфичностью или одного бессимптомного костного очага. [2, 6, 10, 17, 33].

По этой причине LCH представляет множество диагностических и терапевтических трудностей. Повреждения гистиоцитоза клеток Лангерганса могут спонтанно регрессировать или многократно реактивироваться, что способствует длительной инвалидности, такой как несахарный диабет (DI) и нейродегенеративное заболевание [10, 17, 18, 33, 34]. Примерно у 30–40% пациентов развиваются стойкие негативные последствия [35–38].

Гистиоцитоз клеток Лангерганса может протекать совершенно бессимптомно. Наиболее частые признаки и симптомы LCH включают болезненные поражения костей и сыпь.Часто проявляются неспецифические симптомы, такие как лихорадка, плохой аппетит, потеря веса, утомляемость, раздражительность и изменения в поведении [17, 18]. Наконец, могут появиться более характерные симптомы, связанные с поражением костей, кожи, гипофиза, печени, селезенки, кроветворной системы, легких, лимфатических узлов, центральной нервной системы (ЦНС), тимуса и желудочно-кишечного тракта (). [2, 4, 5, 9].

Таблица 2

Частота и симптоматика поражения систем и органов в гистиоцитозе клеток Лангерганса у детей [1, 2, 4, 5, 9]

9000 диареи 5%

У детей младшего возраста, тыс. Заболевание часто представляет собой заболевание РС с лихорадкой и симптомами недостаточности различных органов [2, 10, 14].В японском исследовании пациенты с поражением кожи были моложе, чем пациенты с поражением костей [12]. В предыдущем французском исследовании 77% пациентов с поражением кожи были моложе 1 года [14].

Прогноз LCH зависит от его формы. Прогноз для пациентов с ССД в целом благоприятный [12]. Однако пациенты с поражением черепно-лицевой кости (орбитальных, височных, сосцевидных, клиновидных, скуловых, решетчатых костей, верхней челюсти, придаточных пазух носа или передней или средней черепной ямки) с внутричерепным расширением мягких тканей (так- так называемые поражения ЦНС) имели более высокий риск развития ДИ [39].Исследование протокола LCH-III, проведенное Histiocyte Society, показало, что этим пациентам следует предлагать химиотерапию, даже если было только одно поражение [40]. В настоящее время факторами плохого прогноза являются возраст до 2 лет, заболевание РС, поражение и дисфункция органов высокого риска или плохой ответ на начальную терапию [2, 3, 7, 41, 42]. Считается, что поражение печени на момент постановки диагноза особенно связано с плохим прогнозом [6].

Кости

Кости поражены примерно у 80% пациентов с LCH [2, 14, 33, 43].Унифокальное поражение встречается чаще, чем мультифокальное [43]. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса может поражать любую кость, но есть склонность к осевому скелету, при этом более 50% поражений костей происходит в плоских костях (череп, ребра, таз). Из длинных костей наиболее часто поражается бедренная кость, за которой следуют плечевая кость, большеберцовая кость и позвонки («план позвонка») [17, 44]. Симптомы включают боль, отек пораженного участка и патологические переломы. Расположение поражений в позвоночнике может вызвать компрессионные переломы и сколиоз [10, 17, 43].Может быть потеря зрения или экзофтальм из-за поражения орбиты [4, 43]. Поражение височной кости проявляется симптомами, имитирующими воспаление ее структур — среднего уха и сосцевидного отростка с типичными повторяющимися выделениями из уха, вторичным ухудшением слуха и даже глухотой [17, 43]. Гистиоцитарные инфильтраты в верхней и нижней челюстях вызывают отек и расшатывание десен и зубов («синдром расшатанных зубов») [43, 44]. Типичные рентгенологические находки — одиночное литическое поражение черепа и «плоский позвонок» [17, 43, 44].

Кожа

Поражения кожи являются вторым наиболее частым клиническим проявлением LCH (30–60%) [17, 33], которое особенно часто встречается у младенцев [17] и является наиболее частым проявлением «несаморегрессивного» проявления. Кожный LCH у новорожденных и младенцев [45]. Однако изолированная кожная форма заболевания встречается редко (количество описанных случаев не превышает 12% от всех пациентов с LCH), обычно касается только младенцев мужского пола и имеет хороший прогноз [12, 46]. Тем не менее, как пациенты, рожденные с LCH только через кожу, так и пациенты, у которых в младенчестве развивается LCH только через кожу, могут иметь «самовосстановление» со спонтанным регрессом или могут прогрессировать до MS-LCH с худшим прогнозом [47].Особой формой врожденного кожного LCH у новорожденных является необычная болезнь Хашимото-Притцкера, характеризующаяся саморегрессивными красно-коричневыми кожными узелками [45, 47]. Кожное заболевание у пациентов старше 18 месяцев на момент постановки диагноза связано с наличием MS-LCH [48]. Частота поражения кожи значительно выше у детей с РС (53%) [48]. Поражения кожи могут иметь разные формы и степень тяжести. Высыпание может быть обширным и затрагивать кожу головы, лицо, туловище, ягодицы и опрелости.Ствол — наиболее пораженный участок [48]. Morren et al. Задокументировали широкий спектр кожных проявлений, варьирующихся от покрытых коркой или чешуйчатых узелков и папул, волдырей, сосудистых опухолевидных поражений и чешуйчатых пятен от оранжевого до красного или пурпурного (часто в себорейной области). [11]. Покрытые коркой или чешуйчатые папулы и папуловезикулы являются наиболее частым проявлением кожного LCH [11]. В раннем детстве они часто принимают форму шишек и волдырей. С другой стороны, макулопапулезная десквамативная сыпь, которая локализуется в основном на коже черепа, в ретроаурикулярной, паховой или подмышечной области, также может появиться у детей старшего возраста.Среди других поражений, возникающих в процессе заболевания, следует перечислить узелки и петехии [46]. Иногда возникают поверхностные изъязвления поражений, сопровождающиеся выделением жидкости в результате вторичных процессов, ведущих к бактериальной суперинфекции. Язвенные поражения за ушами или поражающие кожу головы, подмышечные впадины, гениталии или перианальную область часто ошибочно диагностируются как бактериальные или грибковые инфекции. Редкие поражения включают гемангиомоподобное поражение, сыпь, похожую на ветряную оспу, или пурпуру.«Синдром ребенка с черничными маффинами» также был описан как проявление LCH у новорожденных [49]. Себорейоподобные высыпания на коже черепа и поражения в крупных складках тела также чаще встречались в группе с MS-LCH, причем эти поражения были более эрозивными и язвенными по сравнению с группой, получавшей только кожу [11]. Позднее начало и затяжное течение кожных поражений были связаны с MS LCH, тогда как BRAF дикого типа и мутировавший BRAF были обнаружены при быстро разрешающихся кожных поражениях. Поражение рук и ног предполагает наличие саморегрессивной формы, и некроз также может быть связан с хорошим прогнозом [45].Более того, есть сообщения об изменениях ногтей при LCH, но неясно, предсказывает ли это изменение плохой прогноз, хотя поражение легких было описано примерно у 50% таких пациентов [50]. Поражение ногтей может проявляться в виде продольных бороздок, онихолизиса, подногтевого гиперкератоза, подногтевых пустул, пурпурных бороздок ногтевого ложа, V-образных выемок, образования птеригиума и концевого элкониксиса (овального углубления в ногтевой пластине). Сообщалось также о паронихиальной эритеме и отеке, а также о разрушении ногтевого валика.Гистология поражений ногтей сходна с кожными формами (инфильтрациями типичных клеток Лангерганса) [50].

Лимфатические узлы

Шейные узлы поражаются наиболее часто и могут представлять собой группы с мягким или твердым покрытием с сопутствующим лимфатическим отеком [10, 51].

Слизистая оболочка полости рта

Симптомы LCH полости рта включают гипертрофию десен и язвы мягкого и твердого неба, слизистой оболочки щек или языка и губ. Раннее прорезывание зубов происходит при инфильтрации LCH нижней или верхней челюсти [52, 53].

Центральная нервная система

Поражение ЦНС — одна из более редких форм LCH (24% всех детей с LCH) [54]. Поражения центральной нервной системы на основе МРТ включают активные поражения, включающие гипоталамо-гипофизарное заболевание, объемные поражения на других участках (мозговые оболочки, сосудистое сплетение, шишковидная железа, паренхима мозжечка) и нейродегенеративные поражения мозжечка, моста, ствола мозга. , базальные ганглии, серое или белое вещество мозга [55–57]. Наиболее частые изменения МРТ включают твердое увеличение шишковидной железы, утолщение усиливающей ножки и сигнальные изменения зубчатых ядер [58].Поражение гипоталамуса и гипофиза, которое проявляется DI, является наиболее распространенной известной формой LCH ЦНС (15–30% пациентов с LCH) [37, 39, 59]. У пятидесяти шести процентов пациентов с LCH с DI разовьется дефицит гормона передней доли гипофиза в течение 10 лет после начала DI [60]. У этих пациентов может быть дефицит роста (который может поражать до 10% пациентов с LCH), преждевременное или отсроченное половое созревание, галакторея и симптомы гипотиреоза, а в случае инфильтрации гипоталамуса (редко) обычно наблюдаются изменения в поведении, приеме пищи, нарушения сна или терморегуляции.Поражения гипофиза и гипоталамуса могут сопровождаться очагами гистиоцитарных инфильтратов, связанных с мозговыми оболочками и сосудистыми сплетениями. Затем пациент может жаловаться на головные боли, рвоту или помутнение зрения, или проявлять судороги и другие очаговые симптомы. DI чаще встречается у пациентов с поражениями черепно-лицевой кости, ушей, глаз и / или полости рта, известных с повышенным риском поражения ЦНС [39, 59, 61].

Синдром нейродегенеративного гистиоцитоза клеток Лангерганса центральной нервной системы (ND-CNS-LCH) менее известен, развивается примерно у 1–3% пациентов с LCH и остается прогрессирующим и разрушительным осложнением.Первоначально это проявляется тонкими неврологическими нарушениями, которые могут усиливаться и развиваться спустя годы после первых симптомов LCH. Дефицит включает атаксию, дизартрию, тремор, головокружение, нистагм, задержку психомоторного развития, поведенческие расстройства и нейропсихологический дефицит. Пациентами с высоким риском развития ND-CNS-LCH обычно являются дети с MS-LCH или DI или с поражением височной, каменистой, глазничной и скуловой костей [57, 59, 62]. Исследования Grois et al. показали, что у 75% пациентов с DI были изменения, которые были видны на МРТ в костях лицевого скелета, и до 76% этих пациентов при контрольном МРТ-обследовании, проведенном через 5 или более лет после постановки диагноза: несахарный диабет показал паренхиматозные нейродегенеративные изменения в их головном мозге [61].Риск LCH в ЦНС в этих случаях в 10 раз выше, чем у пациентов с SS-LCH. ND-CNS-LCH чаще встречается у молодых пациентов с поражениями черепа / лица в начале LCH [63, 64].

Патогенез этих нарушений полностью не объяснен и, вероятно, включает внутричерепные иммунные взаимодействия и воспалительные механизмы между LCH-клетками / Т-клетками и глиальными клетками вокруг микрососудов в ЦНС. Типичны активация микроглии, глиоз, разрушение нейронов и аксонов с вторичной демиелинизацией [57, 63].ND-CNS-LCH может быть следствием неопределяемого активного заболевания или паранеопластического синдрома с активацией иммунной системы DC для распознавания антигенов ЦНС [62]. В последние годы с помощью МРТ выявлено наличие патологических изменений в структурах мозжечка — очаговых поражений, преимущественно перивентрикулярных по расположению, и гиподенсированных очагов, состоящих из изменений демиелинизации и глиоза белого вещества [61]. Мозжечок является наиболее частым и ранним участком поражения, иногда он связан со стволом мозга, базальными ганглиями и белым веществом полушария.МР-спектроскопия показала пониженное соотношение NAA / Cr мозжечка и может дополнять структурную МРТ [58, 65, 66]. Гистопатология при биопсии и аутопсии мозжечка выявила потерю нейронов, дегенерацию аксонов и глубокое Т-клеточное воспаление без инфильтратов клеток, характерных для LCH [59, 63]. Нет корреляции между степенью неврологического нарушения и топографией, степенью и степенью нейродегенеративных поражений у большинства пациентов [65].

И Имашуку, и Кренова, и Стерба подчеркивают необходимость исследований спинномозговой жидкости и нейрокогнитивных / неврологических / психологических оценок во время постановки диагноза у пациентов с риском ND-CNS-LCH [67, 68].

Печень

Поражение печени в ходе LCH может быть первичным или вторичным процессом, например, поражением печеночных прикорневых лимфатических узлов. Типичный симптом — гепатомегалия (по диагностическим критериям печень> 3 см ниже реберного края по среднеключичной линии на УЗИ). Это может сопровождаться дисфункцией органов, повышением уровня трансаминаз, гипоальбуминемией (<30 г / дл) и вторичным отеком или асцитом, желтухой (билирубин> 3 × N) или дефицитом факторов свертывания крови [7, 9].Ультрасонография (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансные изображения (МРТ) печени обычно показывают гипоэхогенный сигнал или сигнал низкой интенсивности вдоль воротных вен или желчных путей [69]. Гистиоцитоз клеток Лангерганса может также локализоваться в желчном протоке, что может вызывать холестаз, склерозирующий холангит (15–25% детей с LCH), билиарный цирроз печени и повреждение органов, требующее трансплантации [70, 71]. Биопсия обычно не включает гистиоциты, но демонстрирует перипортальные лимфоцитарные инфильтраты, воспаление желчных протоков и потерю желчных протоков.Семьдесят пять процентов детей со склерозирующим холангитом не реагируют на химиотерапию, и всем этим пациентам требуется трансплантация печени. Сосуществование поражения печени и склерозирующего холангита или цирроза печени может затруднить диагностику из-за регрессии клеток Лангерганса [71]. Поражение печени резко меняет прогноз и лечение пациента [70]. В этой группе пациентов 5-летняя общая выживаемость составляет всего 25% [13].

Селезенка

Поражение селезенки может быть следствием первичного или вторичного процесса (портальная гипертензия в результате перипортального фиброза).Диагностическим критерием спленомегалии является изображение селезенки на УЗИ (> 2 см ниже реберного края по среднеключичной линии). Спленомегалия может сопровождаться гиперспленизмом [5, 7, 9].

Средостение

Поражение средостения при LCH очень редко (2,6% пациентов). Дендритные клетки инфильтрируют в основном тимус и лимфатические узлы [72]. Это место касается в первую очередь детей младшего возраста (<1 года). С возрастом заболеваемость снижается, хотя есть сообщения о диагнозах у людей старше 18 лет.Такое расположение предрасполагает к возникновению опасных для жизни состояний пациента. Симптомы поражения средостения включают кашель, тахипноэ, дыхательную недостаточность или синдром верхней полой вены. Увеличение вилочковой железы или поражение лимфатических узлов средостения может имитировать лимфому или инфекцию. Пациенты с LCH в тимусе и лимфатических узлах средостения обычно уже обнаруживают MS-LCH на момент постановки диагноза, и почти половина из них имеет поражение одного из так называемых «органов риска».Чаще бывают поражения кожи, реже очаги в костях.

Группа пациентов с поражением вилочковой железы и лимфатических узлов средостения считается особенно уязвимой для развития серьезных инфекций во время лечения основного заболевания, что объясняется поражением самого вилочковой железы, а также более молодым возрастом на момент диагноз [72, 73].

Костный мозг

Возникновение гистиоцитарных инфильтратов в костном мозге вызывает недостаточность кроветворения, которая клинически проявляется в виде анемии, лейкопении или тромбоцитопении.Поражение костного мозга чаще всего встречается у маленьких детей с диффузным заболеванием печени, селезенки, лимфатических узлов и кожи и может быть связано с выраженной тромбоцитопенией или нейтропенией. В других случаях наблюдается только легкая цитопения, и при чувствительном иммуногистохимическом или проточно-цитометрическом анализе костного мозга было обнаружено вовлечение костного мозга в LCH [74]. Поражение кроветворной системы — хорошо известный прогностический фактор при LCH. Исследование Raney et al. показал, что среди параметров гематологической дисфункции тромбоцитопения оказывает наиболее значительное влияние на выживаемость [75]. Пациенты с гистиоцитозом из клеток Лангерганса с очень высоким риском заболевания могут иметь гемофагоцитоз, имитирующий гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз [76].

Легкие

Поражение легких наиболее характерно для взрослых, у которых курение является ключевым этиологическим фактором [77, 78]. В детской популяции изолированной формой заболевания страдают менее 1% детей с LCH [15, 16, 79].Чаще наблюдаемые в легких гистиоцитарные поражения имеют форму МС-ЛКН (до 25%) [16, 80]. Наиболее частые симптомы включают непродуктивный кашель и одышку. Менее частые симптомы включают боль в груди, общее недомогание и усталость, потерю веса, лихорадку и цианоз. Крайне редко наблюдается кровохарканье у детей [15]. У 10% детей на протяжении ЛКГ легких обычно развивается пневмоторакс, который чаще всего бывает односторонним (хотя возможны случаи двустороннего поражения) и часто рецидивирующим (с той же стороны или наоборот).Рентген грудной клетки может показать неспецифические интерстициальные инфильтраты с перибронхиальным утолщением (100%), кистозными изменениями (39%) и пневмотораксом (11%) [16]. КТ грудной клетки с высоким разрешением необходима для визуализации кистозно-узловой картины LCH, которая приводит к разрушению легочной ткани. Снижение диффузионной способности также может предвещать начало легочной гипертензии. У взрослых в результате длительного болезненного процесса наблюдается легочный фиброз или легочная гипертензия, а в крайних случаях требуется трансплантация легких или как легких, так и сердца [15].

Howarth et al. сообщил о 85% выживаемости без болезни у детей и взрослых с изолированным поражением легких [78]. В настоящее время изолированное поражение легких не считается независимым прогностическим фактором [15, 16].

Желудочно-кишечный тракт

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей с LCH встречается редко и связано с системным заболеванием и плохим прогнозом [81]. Пик заболеваемости приходится на детей младше 2 лет с двукратным преобладанием мальчиков [82].Сообщаемые симптомы включают рвоту, боль в животе, трудноизлечимую диарею, неспособность ребенка набрать вес, мальабсорбцию, кровавый стул, энтеропатию с потерей белка и даже перфорацию кишечника [83, 84]. При эндоскопии поверхностные эрозии и геморрагические язвы обычно обнаруживаются по всему желудочно-кишечному тракту [82]. Длительный процесс болезни может привести к развитию полностью симптоматической мальабсорбции или энтеропатии с потерей белка, а в крайних случаях — к таким осложнениям, как перфорация кишечника [81].

Другие поражения

Помимо этих локализаций заболевания, в литературе были необычные сообщения о поражении щитовидной железы, поджелудочной железы, почек и слюнных желез [85–87].

Последние достижения в визуализации

Костные очаги при LCH являются литическими. На рентгеновских снимках обычно видны остеолитические «выбитые» поражения с острыми краями. Рентгенография, которая остается золотым стандартом для диагностики и стадирования, может быть дополнена КТ и / или МРТ для определения степени деструкции костной ткани или степени поражения костного мозга и мягких тканей [43].Магнитно-резонансная томография необходима для оценки поражений ЦНС и ND-CNS-LCH [54, 58, 61, 88].

Недавно были разработаны новые методы визуализации, такие как позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ-КТ) и МРТ всего тела, позволяющие улучшить оценку степени и тяжести заболевания [89, 90]. ET-CT с эмиссией позитрона полезен для обнаружения и оценки активности поражения LCH и для оценки ответа на лечение [91]. По сравнению с другими злокачественными новообразованиями работ относительно ФДГ-ПЭТ при LCH относительно мало.В основном это отчеты или обзоры по случаям и нескольким случаям, но не проспективные систематические оценки. Отсутствие исследований связано с низкой заболеваемостью, а также с широким диапазоном вовлеченности и прогнозов. Тем не менее, FDG-PET изучалась на предмет пригодности для определения стадии, оценки терапевтического ответа и диагностики рецидива заболевания. Помимо нескольких сообщений о неактивном активном LCH, в подавляющем большинстве поражений было обнаружено значительное увеличение поглощения радиоактивно меченной глюкозы. Преимущество FDG-PET заключается в том, что он выполняется как сканирование всего тела с высокой чувствительностью для обнаружения повреждений, что позволяет более точно определять стадию независимо от местоположения активных очагов заболевания.С такой же высокой диагностической достоверностью FDG-PET позволяет оценивать терапевтический ответ. Способность обнаруживать метаболически активный LCH имеет решающее значение, особенно для оценки заболевания костей, когда сканирование костей и обычная компьютерная томография могут показать аномалии из-за ремоделирования кости при отсутствии активного заболевания. Такой подход помогает принимать управленческие решения у пациентов с LCH. Более того, уровень гликолитической активности, отраженный в концентрации индикатора (измерение SUV), может считаться важным фактором при оценке прогноза.Однако для повышения чувствительности следует отметить, что метод не является специфическим и что нет патогномоничной картины поглощения индикатора, указывающей на LCH, поэтому при чтении сканированных изображений необходимо учитывать дифференциальный диагноз. Тем не менее, существует множество доказательств превосходства FDG-PET по сравнению с традиционной визуализацией при оценке LCH. С увеличением доступности метода, а также снижением стоимости обследования, соотношение затрат и результатов и рентабельность FDG-PET растут.Недавнее внедрение систем ПЭТ-МР также привело к снижению радиационного облучения, что особенно важно для педиатрических пациентов и пациентов, которым требуется многократное сканирование, что может быть обычным явлением в случаях LCH [92].

Самым важным методом визуализации для оценки пациента с LCH является ультразвуковое исследование. Использование нового метода визуализации, называемого статической эластографией, для оценки изменений черепа и других костей позволяет проводить более полные дифференциальные диагнозы, поскольку типичные изображения выявляют гиперпластические (жесткие изменения) и изменения жидкости (радужный артефакт или артефакт глаза буйвола) в однокамерном режиме. костные кисты (,) [93].

A — Магнитно-резонансная томография (Т1-взвешенное изображение) после введения контраста — остеолитическое поражение теменной кости с поражением мягких тканей. B — Магнитно-резонансная томография (Т1-взвешенное изображение) после введения контраста — обширная инфильтрация основания черепа (слева), горизонтальная проекция. C — Магнитно-резонансная томография (Т1-взвешенное изображение) после введения контраста — обширная инфильтрация основания черепа (слева), вертикальная проекция. D — Рентген, ПА — остеолитический очаг правой бедренной кости с прерыванием кортикального слоя и периостальной реакцией. E — Магнитно-резонансная томография (Т1-взвешенное изображение) во фронтальной плоскости — разрушение диафиза дистального отдела правой бедренной кости. F — Магнитно-резонансная томография (Т2-взвешенное изображение) во фронтальной плоскости — деструкция диафиза дистального отдела правой бедренной кости. G — ПЭТ-КТ, ФДГ и изображение слияния КТ — гиперметаболическая масса в левой нижней челюсти с поражением кости (SUVmax 15.9) (1) и вовлечены подчелюстные гиперметаболические лимфатические узлы (SUVmax 11,3) (2). H — ФДГ-ПЭТ-сканирование WB в боковой проекции, показывающее гиперметаболическую активность на левой стороне нижней челюсти (A) и прилегающих лимфатических узлах (B), а также в дуге L5 (C). I — FDG-PET и компьютерная томография с гиперметаболической массой в дуге L5, которая привела к поражению кости (SUVmax 11.4)

A — Ультразвуковое исследование (эластография 1HX1) внутрикостной кисты височной кости без видимых признаков деструкции кости. B — Ультрасонография (эластография 1HX1) твердого поражения правой теменной области с деструкцией кости. Синий цвет соответствует твердому поражению, а изображение свидетельствует о пролиферативном процессе. C — Компьютерная томография (КТ) брюшной полости — гепатомегалия. D — Компьютерная томография (КТ) брюшной полости — спленомегалия

Лечение

Лечение зависит от формы LCH. Системная терапия показана всем пациентам с SS-m и MS-LCH, а также при особых локализациях.Рекомендуется стандартная схема приема двух препаратов с винбластином и преднизоном, состоящая из начальной интенсивной фазы в течение 6–12 недель с последующей поддерживающей терапией в течение не менее 12 месяцев [7]. Не отвечающие на лечение лица, особенно с прогрессирующим заболеванием органа высокого риска, имеют право на спасительную терапию кладрибином, цитарабином, клофарабином или комбинациями этих препаратов, а также на трансплантацию костного мозга и / или твердых органов [3, 17, 48, 94].

Могут наблюдаться пациенты с SS-LCH, ограниченным кожей.Если кожные поражения не проходят самопроизвольно, можно использовать различные методы, включая местные стероиды, пероральный метотрексат или талидомид, местный азотный иприт или псоралены с ультрафиолетовым светом [40]. Одиночное поражение костей лобной, теменной, затылочной и любых других костей можно лечить только путем выскабливания или выскабливания с помощью местной инъекции метилпреднизолона [95]. Другие поражения черепа (сосцевидные, височные или орбитальные) следует лечить химиотерапией, чтобы снизить риск DI и ND-CNS-LCH.Поражения позвоночника или бедренной кости с риском коллапса требуют изолированной лучевой терапии. Лечение поражений ЦНС (увеличение гипоталамуса и гипофиза или серого и белого вещества, сосудистого сплетения и лептоменингеальных поражений) включает системную химиотерапию [2, 40].

Не существует установленной оптимальной терапии для пациентов, у которых развивается ND-CNS-LCH. ND-CNS-LCH обычно лечат только внутривенным иммуноглобулином или в сочетании с режимами химиотерапии [40, 62, 64, 96].Кроме того, для лечения ND-CNS-LCH были предложены ретиноевая кислота [97], талидомид и его аналоги [98–100], а также высокие дозы стероидов [55, 100]. Цитотоксически-иммунодепрессивные подходы включают кладрибин [101, 102] и цитарабин из-за хорошего проникновения в ЦНС [9, 17, 56].

Возможное терапевтическое использование таргетной терапии, по крайней мере, в подгруппе пациентов с мутацией BRAF V600E (например, вемурафениб), должно быть подтверждено в ближайшем будущем [103, 104].Кроме того, недавние профилактические меры для предотвращения развития ND-CNS-LCH обсуждались Krenova и Sterba и Imashuku et al. [67, 68]. Остальные вопросы включают в себя, какие пациенты с LCH и какие лекарства и методы (иммуноглобулин или лейкаферез, или соответствующая интратекальная / системная химиотерапия или средство молекулярного таргетинга) следует использовать.

Прогноз для LCH варьируется. Это зависит от формы заболевания (SS-LCH против MS-LCH), а также от его локализации и реакции на химиотерапию.При унифокальном LCH с поражением кости или изолированного поражения кожи прогноз благоприятный. Были случаи спонтанной ремиссии или исчезновения симптомов после местного лечения. При формах с мультифокальным поражением костей чаще возникают рецидивы заболевания. В случае обширных кожных поражений вероятность поражения внутренних органов увеличивается даже через несколько лет после завершения лечения заболевания первой линии. Прогноз значительно ухудшается при поражении «органов риска» и желудочно-кишечного тракта.Самопроизвольный регресс заболевания, локализованного в этих областях, случается редко. Рецидивы — одна из важнейших проблем в ведении LCH. Yagci et al. наблюдали рецидив почти у одной трети пациентов. Новые поражения костей были наиболее частой находкой во время рецидива [105]. Jubran et al. сообщил о в семь раз более высоком риске реактивации для пациентов с множественными поражениями костей по сравнению с пациентами с поражением одной кости [106].

Выжившие могут столкнуться с долгосрочными необратимыми последствиями, включая эндокринные нарушения (DI и дефицит гормона роста), ортопедические проблемы, снижение или потерю слуха и зрения, потерю зубов, неврологические дефекты (которые влияют на ЦНС в 30% случаев). случаев), а также нарушение функции легких и печени [2, 17, 35, 37, 38].Среди наиболее потенциально разрушительных осложнений — ND-CNS-LCH. Пациенты с LCH имеют более высокий риск развития вторичного рака (лейкемии и неходжкинской лимфомы) [2].

Таким образом, широкий спектр клинических симптомов и редкость LCH затрудняют диагностику. Неясная природа, неоднородное течение заболевания от бессимптомной формы до форм с различными клиническими симптомами, разнообразный прогноз и риск отдаленных осложнений делают ЛКГ серьезной проблемой для медицины.Однако многолетний опыт показывает, что как диагностика, так и лечение этого заболевания становятся все более успешными.

Гистиоцитоз клеток Лангерганса у детей — многоликая болезнь. Последние достижения в патогенезе, диагностических исследованиях и лечении

Abstract

Гистиоцитоз клеток Лангерганса — редкое клональное заболевание, характеризующееся пролиферацией CD1a-положительных незрелых дендритных клеток. Целью этой статьи было представить обновленный обзор последних достижений в патогенезе, клинических характеристиках, визуализации и лечении этого заболевания.Обнаружение онкогенных мутаций BRAF и присутствие провоспалительных цитокинов и хемокинов подтвердили необычные характеристики этого заболевания. В настоящее время наиболее проблемными пациентами являются дети с поражением органов, которые плохо реагируют на химиотерапию и страдают нейродегенерацией или несахарным диабетом. Для улучшения результатов лечения необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые слова: Гистиоцитоз клеток Лангерганса, дети, патогенез, симптомы, лечение

Введение

Гистиоцитоз клеток Лангерганса (ГКЛ) — редкое клональное заболевание системы моноцитов-макрофагов, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией и накоплением ^{+ CD141a + / CD207 + дендритных клеток (ДК) в результате непрерывной иммунной стимуляции [1].}

Его клинические проявления сильно различаются и могут варьироваться от изолированных самовосстанавливающихся поражений кожи и костей до опасного для жизни мультисистемного заболевания. Достижение правильного диагноза в короткие сроки — серьезная проблема. Чрезвычайно широкая симптоматика связана с образованиями в различных тканях и инфильтрациями органов, состоящих из патологических ДК, морфологически сходных с эпидермальными клетками Лангерганса.

Гистиоцитарные нарушения обычно определяются по типу конститутивных клеток на основе широко признанных патологических и гистологических критериев.В свете недавних исследований Emile et al. предложил экономно объединить большое количество категорий гистиоцитарных нарушений в 5 групп () [1]. Номенклатура гистиоцитарных заболеваний изменилась за последние 50 лет. Исторически LCH назывался «гистиоцитоз X», который включает в себя три объекта: эозинофильную гранулему, болезнь Ханда-Шюллера-Кристиана и болезнь Леттерера-Сиве [2–6].

Таблица 1

Пересмотренная система классификации гистиоцитозов и новообразований макрофагально-дендритных клеточных линий [1]

В настоящее время LCH подразделяется на три отдельные формы: односистемный одиночный сайт (SS-s), одиночный — система многосайтовой (СС-м) и мультисистемного типа (МС) [7–10].Примерно 65% пациентов имеют болезнь СС [11–13]. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Японии, показало, что формы LCH, связанные с SS-s, SS-m и MS, диагностируются в соотношении почти 1: 1: 1 [12]. При SS-s LCH у 70–82% пациентов есть поражения костей и только у 12% — поражения кожи [12, 14]. Мультисистемный LCH может иметь две формы, с вовлечением органов или без них. Органы низкого риска включают кожу, кости, лимфатические узлы и гипофиз, тогда как органы высокого риска включают костный мозг, печень, селезенку и легкие [2, 3, 7, 9].Последние исследования не подтвердили, что легкие являются органами риска [15, 16].

Поражение конкретных органов влияет на течение, лечение и прогноз LCH [2, 3, 7, 17].

Эпидемиология

Гистиоцитоз клеток Лангерганса может возникнуть в любом возрасте. Однако пик встречаемости приходится на возраст от 1 до 4 лет. Заболеваемость LCH у детей определяется как 2–9 на 1 000 000 в год и незначительно преобладает у мужчин (M / F = 1,2–1,4) [6, 8, 13, 14, 18].

Этиология и патогенез

Природа заболевания до сих пор вызывает сомнения.В течение многих лет дискуссии о моделях патогенеза LCH были сосредоточены на функциональной дисрегуляции по сравнению со злокачественной трансформацией эпидермальных ДК. Обнаружение некоторых последовательностей вирусной ДНК в периферической крови и тканях и ассоциированная вирусная инфекция Эпштейна-Барра с LCH позволили предположить, что LCH является реактивным [19, 20]. Поражения гистиоцитоза клеток Лангерганса включают инфильтрирующие патологические ДК (8%), макрофаги, эозинофилы и лимфоциты, обогащенные регуляторными Т-клетками. Дендритные клетки экспрессируют высокие уровни костимулирующих молекул Т-клеток и провоспалительных цитокинов.Цитокины, хемокины и рецепторы цитокинов / хемокинов составляют «цитокиновый шторм» [5, 21–23]. Недавно сообщалось, что ДК обильно экспрессируют плейотропный цитокин остеопонтин, который способствует генерации Т-хелперных клеток, рекрутирует гистиоциты / моноциты и активирует остеокласты, которые, в свою очередь, продуцируют большое количество разрушающих ткань ферментов [17, 22]. Murakami et al. обнаружил, что пациенты с LCH имеют высокие уровни IL-17A в сыворотке и что уровни экспрессии рецептора IL-17A помогают различать формы LCH [24].Было обнаружено, что при биопсии поражений как от СС, так и от рассеянного склероза наблюдается пролиферация DC из одного клона [25, 26]. Несмотря на клональность, патологические ДК не проявляются диспластическими, митозы наблюдаются редко, а хромосомы обычно интактны [23, 27]. Клональная пролиферация, приводящая к образованию инфильтратов, и обнаружение взаимоисключающих мутаций соматического гена BRAF V600E (57%) и MAP2K1 , которые встречаются примерно у 75% пациентов, предполагают наличие неопластического процесса [5, 28 , 29].Мутации BRAF V600E приводят к конститутивной активации нижележащих киназ MEK и ERK [27, 30]. Наличие циркулирующих клеток, несущих мутации BRAF V600E , связано с клиническим статусом высокого риска (мультисистемное заболевание и поражение печени, костного мозга, селезенки) и с двукратным увеличением риска рецидива [31]. Предшественники гемопоэтических клеток с мутацией BRAF V600E были также идентифицированы у пациентов с LCH высокого риска. Новые данные подтверждают модель, в которой LCH возникает как следствие ошибочной программы дифференцировки миелоидных предшественников DC.Генетические, молекулярные и функциональные данные указывают на то, что активация сигнального пути ERK на критических стадиях миелоидной дифференцировки является важным и универсальным фактором патологии LCH. Заболевание с низким риском возникает из-за активации ERK в тканевых ограниченных предшественниках [27, 31]. Частота мутации BRAF V600E в LCH зависит от этнической принадлежности [29].

Диагноз

Диагноз LCH основан на гистологических критериях, установленных Histiocyte Society в 1987 г. [7, 21].Для постановки диагноза необходимо провести гистологическое исследование с иммунофенотипированием. Идентификация характерных клеток и наличие маркеров, таких как CD1a и / или CD207 (лангерин), позволяет поставить окончательный диагноз LCH. Гранула Бирбека представляет собой органеллу в форме теннисной ракетки, специфичную для LCH, обнаруженную с помощью электронной микроскопии. Наличие гранул Бирбека, когда-то считавшихся «золотым стандартом» в диагностике, в настоящее время не требует оценки. Их заменил лангерин — рецептор клеточной поверхности, индуцирующий образование гранул Бирбека [17, 32].

Клиническая картина LCH

Заболевание имеет различное клиническое течение от легкой формы, которая ограничивается одним органом, до тяжелой формы с поражением многих органов и систем, которая очень быстро прогрессирует [2, 8, 17]. Клиническая картина LCH включает широкий спектр симптомов, от симптомов тяжелых системных заболеваний, угрожающих жизни, таких как септическая лихорадка с сопутствующей геморрагической сыпью и гепатоспленомегалией, до наличия опухолей под кожей с небольшой специфичностью или одного бессимптомного костного очага. [2, 6, 10, 17, 33].

По этой причине LCH представляет множество диагностических и терапевтических трудностей. Повреждения гистиоцитоза клеток Лангерганса могут спонтанно регрессировать или многократно реактивироваться, что способствует длительной инвалидности, такой как несахарный диабет (DI) и нейродегенеративное заболевание [10, 17, 18, 33, 34]. Примерно у 30–40% пациентов развиваются стойкие негативные последствия [35–38].

Гистиоцитоз клеток Лангерганса может протекать совершенно бессимптомно. Наиболее частые признаки и симптомы LCH включают болезненные поражения костей и сыпь.Часто проявляются неспецифические симптомы, такие как лихорадка, плохой аппетит, потеря веса, утомляемость, раздражительность и изменения в поведении [17, 18]. Наконец, могут появиться более характерные симптомы, связанные с поражением костей, кожи, гипофиза, печени, селезенки, кроветворной системы, легких, лимфатических узлов, центральной нервной системы (ЦНС), тимуса и желудочно-кишечного тракта (). [2, 4, 5, 9].

Таблица 2

Частота и симптоматика поражения систем и органов в гистиоцитозе клеток Лангерганса у детей [1, 2, 4, 5, 9]

9000 диареи 5%

У детей младшего возраста, тыс. Заболевание часто представляет собой заболевание РС с лихорадкой и симптомами недостаточности различных органов [2, 10, 14].В японском исследовании пациенты с поражением кожи были моложе, чем пациенты с поражением костей [12]. В предыдущем французском исследовании 77% пациентов с поражением кожи были моложе 1 года [14].

Прогноз LCH зависит от его формы. Прогноз для пациентов с ССД в целом благоприятный [12]. Однако пациенты с поражением черепно-лицевой кости (орбитальных, височных, сосцевидных, клиновидных, скуловых, решетчатых костей, верхней челюсти, придаточных пазух носа или передней или средней черепной ямки) с внутричерепным расширением мягких тканей (так- так называемые поражения ЦНС) имели более высокий риск развития ДИ [39].Исследование протокола LCH-III, проведенное Histiocyte Society, показало, что этим пациентам следует предлагать химиотерапию, даже если было только одно поражение [40]. В настоящее время факторами плохого прогноза являются возраст до 2 лет, заболевание РС, поражение и дисфункция органов высокого риска или плохой ответ на начальную терапию [2, 3, 7, 41, 42]. Считается, что поражение печени на момент постановки диагноза особенно связано с плохим прогнозом [6].

Кости

Кости поражены примерно у 80% пациентов с LCH [2, 14, 33, 43].Унифокальное поражение встречается чаще, чем мультифокальное [43]. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса может поражать любую кость, но есть склонность к осевому скелету, при этом более 50% поражений костей происходит в плоских костях (череп, ребра, таз). Из длинных костей наиболее часто поражается бедренная кость, за которой следуют плечевая кость, большеберцовая кость и позвонки («план позвонка») [17, 44]. Симптомы включают боль, отек пораженного участка и патологические переломы. Расположение поражений в позвоночнике может вызвать компрессионные переломы и сколиоз [10, 17, 43].Может быть потеря зрения или экзофтальм из-за поражения орбиты [4, 43]. Поражение височной кости проявляется симптомами, имитирующими воспаление ее структур — среднего уха и сосцевидного отростка с типичными повторяющимися выделениями из уха, вторичным ухудшением слуха и даже глухотой [17, 43]. Гистиоцитарные инфильтраты в верхней и нижней челюстях вызывают отек и расшатывание десен и зубов («синдром расшатанных зубов») [43, 44]. Типичные рентгенологические находки — одиночное литическое поражение черепа и «плоский позвонок» [17, 43, 44].

Кожа

Поражения кожи являются вторым наиболее частым клиническим проявлением LCH (30–60%) [17, 33], которое особенно часто встречается у младенцев [17] и является наиболее частым проявлением «несаморегрессивного» проявления. Кожный LCH у новорожденных и младенцев [45]. Однако изолированная кожная форма заболевания встречается редко (количество описанных случаев не превышает 12% от всех пациентов с LCH), обычно касается только младенцев мужского пола и имеет хороший прогноз [12, 46]. Тем не менее, как пациенты, рожденные с LCH только через кожу, так и пациенты, у которых в младенчестве развивается LCH только через кожу, могут иметь «самовосстановление» со спонтанным регрессом или могут прогрессировать до MS-LCH с худшим прогнозом [47].Особой формой врожденного кожного LCH у новорожденных является необычная болезнь Хашимото-Притцкера, характеризующаяся саморегрессивными красно-коричневыми кожными узелками [45, 47]. Кожное заболевание у пациентов старше 18 месяцев на момент постановки диагноза связано с наличием MS-LCH [48]. Частота поражения кожи значительно выше у детей с РС (53%) [48]. Поражения кожи могут иметь разные формы и степень тяжести. Высыпание может быть обширным и затрагивать кожу головы, лицо, туловище, ягодицы и опрелости.Ствол — наиболее пораженный участок [48]. Morren et al. Задокументировали широкий спектр кожных проявлений, варьирующихся от покрытых коркой или чешуйчатых узелков и папул, волдырей, сосудистых опухолевидных поражений и чешуйчатых пятен от оранжевого до красного или пурпурного (часто в себорейной области). [11]. Покрытые коркой или чешуйчатые папулы и папуловезикулы являются наиболее частым проявлением кожного LCH [11]. В раннем детстве они часто принимают форму шишек и волдырей. С другой стороны, макулопапулезная десквамативная сыпь, которая локализуется в основном на коже черепа, в ретроаурикулярной, паховой или подмышечной области, также может появиться у детей старшего возраста.Среди других поражений, возникающих в процессе заболевания, следует перечислить узелки и петехии [46]. Иногда возникают поверхностные изъязвления поражений, сопровождающиеся выделением жидкости в результате вторичных процессов, ведущих к бактериальной суперинфекции. Язвенные поражения за ушами или поражающие кожу головы, подмышечные впадины, гениталии или перианальную область часто ошибочно диагностируются как бактериальные или грибковые инфекции. Редкие поражения включают гемангиомоподобное поражение, сыпь, похожую на ветряную оспу, или пурпуру.«Синдром ребенка с черничными маффинами» также был описан как проявление LCH у новорожденных [49]. Себорейоподобные высыпания на коже черепа и поражения в крупных складках тела также чаще встречались в группе с MS-LCH, причем эти поражения были более эрозивными и язвенными по сравнению с группой, получавшей только кожу [11]. Позднее начало и затяжное течение кожных поражений были связаны с MS LCH, тогда как BRAF дикого типа и мутировавший BRAF были обнаружены при быстро разрешающихся кожных поражениях. Поражение рук и ног предполагает наличие саморегрессивной формы, и некроз также может быть связан с хорошим прогнозом [45].Более того, есть сообщения об изменениях ногтей при LCH, но неясно, предсказывает ли это изменение плохой прогноз, хотя поражение легких было описано примерно у 50% таких пациентов [50]. Поражение ногтей может проявляться в виде продольных бороздок, онихолизиса, подногтевого гиперкератоза, подногтевых пустул, пурпурных бороздок ногтевого ложа, V-образных выемок, образования птеригиума и концевого элкониксиса (овального углубления в ногтевой пластине). Сообщалось также о паронихиальной эритеме и отеке, а также о разрушении ногтевого валика.Гистология поражений ногтей сходна с кожными формами (инфильтрациями типичных клеток Лангерганса) [50].

Лимфатические узлы

Шейные узлы поражаются наиболее часто и могут представлять собой группы с мягким или твердым покрытием с сопутствующим лимфатическим отеком [10, 51].

Слизистая оболочка полости рта

Симптомы LCH полости рта включают гипертрофию десен и язвы мягкого и твердого неба, слизистой оболочки щек или языка и губ. Раннее прорезывание зубов происходит при инфильтрации LCH нижней или верхней челюсти [52, 53].

Центральная нервная система

Поражение ЦНС — одна из более редких форм LCH (24% всех детей с LCH) [54]. Поражения центральной нервной системы на основе МРТ включают активные поражения, включающие гипоталамо-гипофизарное заболевание, объемные поражения на других участках (мозговые оболочки, сосудистое сплетение, шишковидная железа, паренхима мозжечка) и нейродегенеративные поражения мозжечка, моста, ствола мозга. , базальные ганглии, серое или белое вещество мозга [55–57]. Наиболее частые изменения МРТ включают твердое увеличение шишковидной железы, утолщение усиливающей ножки и сигнальные изменения зубчатых ядер [58].Поражение гипоталамуса и гипофиза, которое проявляется DI, является наиболее распространенной известной формой LCH ЦНС (15–30% пациентов с LCH) [37, 39, 59]. У пятидесяти шести процентов пациентов с LCH с DI разовьется дефицит гормона передней доли гипофиза в течение 10 лет после начала DI [60]. У этих пациентов может быть дефицит роста (который может поражать до 10% пациентов с LCH), преждевременное или отсроченное половое созревание, галакторея и симптомы гипотиреоза, а в случае инфильтрации гипоталамуса (редко) обычно наблюдаются изменения в поведении, приеме пищи, нарушения сна или терморегуляции.Поражения гипофиза и гипоталамуса могут сопровождаться очагами гистиоцитарных инфильтратов, связанных с мозговыми оболочками и сосудистыми сплетениями. Затем пациент может жаловаться на головные боли, рвоту или помутнение зрения, или проявлять судороги и другие очаговые симптомы. DI чаще встречается у пациентов с поражениями черепно-лицевой кости, ушей, глаз и / или полости рта, известных с повышенным риском поражения ЦНС [39, 59, 61].

Синдром нейродегенеративного гистиоцитоза клеток Лангерганса центральной нервной системы (ND-CNS-LCH) менее известен, развивается примерно у 1–3% пациентов с LCH и остается прогрессирующим и разрушительным осложнением.Первоначально это проявляется тонкими неврологическими нарушениями, которые могут усиливаться и развиваться спустя годы после первых симптомов LCH. Дефицит включает атаксию, дизартрию, тремор, головокружение, нистагм, задержку психомоторного развития, поведенческие расстройства и нейропсихологический дефицит. Пациентами с высоким риском развития ND-CNS-LCH обычно являются дети с MS-LCH или DI или с поражением височной, каменистой, глазничной и скуловой костей [57, 59, 62]. Исследования Grois et al. показали, что у 75% пациентов с DI были изменения, которые были видны на МРТ в костях лицевого скелета, и до 76% этих пациентов при контрольном МРТ-обследовании, проведенном через 5 или более лет после постановки диагноза: несахарный диабет показал паренхиматозные нейродегенеративные изменения в их головном мозге [61].Риск LCH в ЦНС в этих случаях в 10 раз выше, чем у пациентов с SS-LCH. ND-CNS-LCH чаще встречается у молодых пациентов с поражениями черепа / лица в начале LCH [63, 64].

Патогенез этих нарушений полностью не объяснен и, вероятно, включает внутричерепные иммунные взаимодействия и воспалительные механизмы между LCH-клетками / Т-клетками и глиальными клетками вокруг микрососудов в ЦНС. Типичны активация микроглии, глиоз, разрушение нейронов и аксонов с вторичной демиелинизацией [57, 63].ND-CNS-LCH может быть следствием неопределяемого активного заболевания или паранеопластического синдрома с активацией иммунной системы DC для распознавания антигенов ЦНС [62]. В последние годы с помощью МРТ выявлено наличие патологических изменений в структурах мозжечка — очаговых поражений, преимущественно перивентрикулярных по расположению, и гиподенсированных очагов, состоящих из изменений демиелинизации и глиоза белого вещества [61]. Мозжечок является наиболее частым и ранним участком поражения, иногда он связан со стволом мозга, базальными ганглиями и белым веществом полушария.МР-спектроскопия показала пониженное соотношение NAA / Cr мозжечка и может дополнять структурную МРТ [58, 65, 66]. Гистопатология при биопсии и аутопсии мозжечка выявила потерю нейронов, дегенерацию аксонов и глубокое Т-клеточное воспаление без инфильтратов клеток, характерных для LCH [59, 63]. Нет корреляции между степенью неврологического нарушения и топографией, степенью и степенью нейродегенеративных поражений у большинства пациентов [65].

И Имашуку, и Кренова, и Стерба подчеркивают необходимость исследований спинномозговой жидкости и нейрокогнитивных / неврологических / психологических оценок во время постановки диагноза у пациентов с риском ND-CNS-LCH [67, 68].

Печень

Поражение печени в ходе LCH может быть первичным или вторичным процессом, например, поражением печеночных прикорневых лимфатических узлов. Типичный симптом — гепатомегалия (по диагностическим критериям печень> 3 см ниже реберного края по среднеключичной линии на УЗИ). Это может сопровождаться дисфункцией органов, повышением уровня трансаминаз, гипоальбуминемией (<30 г / дл) и вторичным отеком или асцитом, желтухой (билирубин> 3 × N) или дефицитом факторов свертывания крови [7, 9].Ультрасонография (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансные изображения (МРТ) печени обычно показывают гипоэхогенный сигнал или сигнал низкой интенсивности вдоль воротных вен или желчных путей [69]. Гистиоцитоз клеток Лангерганса может также локализоваться в желчном протоке, что может вызывать холестаз, склерозирующий холангит (15–25% детей с LCH), билиарный цирроз печени и повреждение органов, требующее трансплантации [70, 71]. Биопсия обычно не включает гистиоциты, но демонстрирует перипортальные лимфоцитарные инфильтраты, воспаление желчных протоков и потерю желчных протоков.Семьдесят пять процентов детей со склерозирующим холангитом не реагируют на химиотерапию, и всем этим пациентам требуется трансплантация печени. Сосуществование поражения печени и склерозирующего холангита или цирроза печени может затруднить диагностику из-за регрессии клеток Лангерганса [71]. Поражение печени резко меняет прогноз и лечение пациента [70]. В этой группе пациентов 5-летняя общая выживаемость составляет всего 25% [13].

Селезенка

Поражение селезенки может быть следствием первичного или вторичного процесса (портальная гипертензия в результате перипортального фиброза).Диагностическим критерием спленомегалии является изображение селезенки на УЗИ (> 2 см ниже реберного края по среднеключичной линии). Спленомегалия может сопровождаться гиперспленизмом [5, 7, 9].

Средостение

Поражение средостения при LCH очень редко (2,6% пациентов). Дендритные клетки инфильтрируют в основном тимус и лимфатические узлы [72]. Это место касается в первую очередь детей младшего возраста (<1 года). С возрастом заболеваемость снижается, хотя есть сообщения о диагнозах у людей старше 18 лет.Такое расположение предрасполагает к возникновению опасных для жизни состояний пациента. Симптомы поражения средостения включают кашель, тахипноэ, дыхательную недостаточность или синдром верхней полой вены. Увеличение вилочковой железы или поражение лимфатических узлов средостения может имитировать лимфому или инфекцию. Пациенты с LCH в тимусе и лимфатических узлах средостения обычно уже обнаруживают MS-LCH на момент постановки диагноза, и почти половина из них имеет поражение одного из так называемых «органов риска».Чаще бывают поражения кожи, реже очаги в костях.

Группа пациентов с поражением вилочковой железы и лимфатических узлов средостения считается особенно уязвимой для развития серьезных инфекций во время лечения основного заболевания, что объясняется поражением самого вилочковой железы, а также более молодым возрастом на момент диагноз [72, 73].

Костный мозг

Возникновение гистиоцитарных инфильтратов в костном мозге вызывает недостаточность кроветворения, которая клинически проявляется в виде анемии, лейкопении или тромбоцитопении.Поражение костного мозга чаще всего встречается у маленьких детей с диффузным заболеванием печени, селезенки, лимфатических узлов и кожи и может быть связано с выраженной тромбоцитопенией или нейтропенией. В других случаях наблюдается только легкая цитопения, и при чувствительном иммуногистохимическом или проточно-цитометрическом анализе костного мозга было обнаружено вовлечение костного мозга в LCH [74]. Поражение кроветворной системы — хорошо известный прогностический фактор при LCH. Исследование Raney et al. показал, что среди параметров гематологической дисфункции тромбоцитопения оказывает наиболее значительное влияние на выживаемость [75]. Пациенты с гистиоцитозом из клеток Лангерганса с очень высоким риском заболевания могут иметь гемофагоцитоз, имитирующий гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз [76].

Легкие

Поражение легких наиболее характерно для взрослых, у которых курение является ключевым этиологическим фактором [77, 78]. В детской популяции изолированной формой заболевания страдают менее 1% детей с LCH [15, 16, 79].Чаще наблюдаемые в легких гистиоцитарные поражения имеют форму МС-ЛКН (до 25%) [16, 80]. Наиболее частые симптомы включают непродуктивный кашель и одышку. Менее частые симптомы включают боль в груди, общее недомогание и усталость, потерю веса, лихорадку и цианоз. Крайне редко наблюдается кровохарканье у детей [15]. У 10% детей на протяжении ЛКГ легких обычно развивается пневмоторакс, который чаще всего бывает односторонним (хотя возможны случаи двустороннего поражения) и часто рецидивирующим (с той же стороны или наоборот).Рентген грудной клетки может показать неспецифические интерстициальные инфильтраты с перибронхиальным утолщением (100%), кистозными изменениями (39%) и пневмотораксом (11%) [16]. КТ грудной клетки с высоким разрешением необходима для визуализации кистозно-узловой картины LCH, которая приводит к разрушению легочной ткани. Снижение диффузионной способности также может предвещать начало легочной гипертензии. У взрослых в результате длительного болезненного процесса наблюдается легочный фиброз или легочная гипертензия, а в крайних случаях требуется трансплантация легких или как легких, так и сердца [15].

Howarth et al. сообщил о 85% выживаемости без болезни у детей и взрослых с изолированным поражением легких [78]. В настоящее время изолированное поражение легких не считается независимым прогностическим фактором [15, 16].

Желудочно-кишечный тракт

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей с LCH встречается редко и связано с системным заболеванием и плохим прогнозом [81]. Пик заболеваемости приходится на детей младше 2 лет с двукратным преобладанием мальчиков [82].Сообщаемые симптомы включают рвоту, боль в животе, трудноизлечимую диарею, неспособность ребенка набрать вес, мальабсорбцию, кровавый стул, энтеропатию с потерей белка и даже перфорацию кишечника [83, 84]. При эндоскопии поверхностные эрозии и геморрагические язвы обычно обнаруживаются по всему желудочно-кишечному тракту [82]. Длительный процесс болезни может привести к развитию полностью симптоматической мальабсорбции или энтеропатии с потерей белка, а в крайних случаях — к таким осложнениям, как перфорация кишечника [81].

Другие поражения

Помимо этих локализаций заболевания, в литературе были необычные сообщения о поражении щитовидной железы, поджелудочной железы, почек и слюнных желез [85–87].

Последние достижения в визуализации

Костные очаги при LCH являются литическими. На рентгеновских снимках обычно видны остеолитические «выбитые» поражения с острыми краями. Рентгенография, которая остается золотым стандартом для диагностики и стадирования, может быть дополнена КТ и / или МРТ для определения степени деструкции костной ткани или степени поражения костного мозга и мягких тканей [43].Магнитно-резонансная томография необходима для оценки поражений ЦНС и ND-CNS-LCH [54, 58, 61, 88].

Недавно были разработаны новые методы визуализации, такие как позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ-КТ) и МРТ всего тела, позволяющие улучшить оценку степени и тяжести заболевания [89, 90]. ET-CT с эмиссией позитрона полезен для обнаружения и оценки активности поражения LCH и для оценки ответа на лечение [91]. По сравнению с другими злокачественными новообразованиями работ относительно ФДГ-ПЭТ при LCH относительно мало.В основном это отчеты или обзоры по случаям и нескольким случаям, но не проспективные систематические оценки. Отсутствие исследований связано с низкой заболеваемостью, а также с широким диапазоном вовлеченности и прогнозов. Тем не менее, FDG-PET изучалась на предмет пригодности для определения стадии, оценки терапевтического ответа и диагностики рецидива заболевания. Помимо нескольких сообщений о неактивном активном LCH, в подавляющем большинстве поражений было обнаружено значительное увеличение поглощения радиоактивно меченной глюкозы. Преимущество FDG-PET заключается в том, что он выполняется как сканирование всего тела с высокой чувствительностью для обнаружения повреждений, что позволяет более точно определять стадию независимо от местоположения активных очагов заболевания.С такой же высокой диагностической достоверностью FDG-PET позволяет оценивать терапевтический ответ. Способность обнаруживать метаболически активный LCH имеет решающее значение, особенно для оценки заболевания костей, когда сканирование костей и обычная компьютерная томография могут показать аномалии из-за ремоделирования кости при отсутствии активного заболевания. Такой подход помогает принимать управленческие решения у пациентов с LCH. Более того, уровень гликолитической активности, отраженный в концентрации индикатора (измерение SUV), может считаться важным фактором при оценке прогноза.Однако для повышения чувствительности следует отметить, что метод не является специфическим и что нет патогномоничной картины поглощения индикатора, указывающей на LCH, поэтому при чтении сканированных изображений необходимо учитывать дифференциальный диагноз. Тем не менее, существует множество доказательств превосходства FDG-PET по сравнению с традиционной визуализацией при оценке LCH. С увеличением доступности метода, а также снижением стоимости обследования, соотношение затрат и результатов и рентабельность FDG-PET растут.Недавнее внедрение систем ПЭТ-МР также привело к снижению радиационного облучения, что особенно важно для педиатрических пациентов и пациентов, которым требуется многократное сканирование, что может быть обычным явлением в случаях LCH [92].

Самым важным методом визуализации для оценки пациента с LCH является ультразвуковое исследование. Использование нового метода визуализации, называемого статической эластографией, для оценки изменений черепа и других костей позволяет проводить более полные дифференциальные диагнозы, поскольку типичные изображения выявляют гиперпластические (жесткие изменения) и изменения жидкости (радужный артефакт или артефакт глаза буйвола) в однокамерном режиме. костные кисты (,) [93].

A — Магнитно-резонансная томография (Т1-взвешенное изображение) после введения контраста — остеолитическое поражение теменной кости с поражением мягких тканей. B — Магнитно-резонансная томография (Т1-взвешенное изображение) после введения контраста — обширная инфильтрация основания черепа (слева), горизонтальная проекция. C — Магнитно-резонансная томография (Т1-взвешенное изображение) после введения контраста — обширная инфильтрация основания черепа (слева), вертикальная проекция. D — Рентген, ПА — остеолитический очаг правой бедренной кости с прерыванием кортикального слоя и периостальной реакцией. E — Магнитно-резонансная томография (Т1-взвешенное изображение) во фронтальной плоскости — разрушение диафиза дистального отдела правой бедренной кости. F — Магнитно-резонансная томография (Т2-взвешенное изображение) во фронтальной плоскости — деструкция диафиза дистального отдела правой бедренной кости. G — ПЭТ-КТ, ФДГ и изображение слияния КТ — гиперметаболическая масса в левой нижней челюсти с поражением кости (SUVmax 15.9) (1) и вовлечены подчелюстные гиперметаболические лимфатические узлы (SUVmax 11,3) (2). H — ФДГ-ПЭТ-сканирование WB в боковой проекции, показывающее гиперметаболическую активность на левой стороне нижней челюсти (A) и прилегающих лимфатических узлах (B), а также в дуге L5 (C). I — FDG-PET и компьютерная томография с гиперметаболической массой в дуге L5, которая привела к поражению кости (SUVmax 11.4)

A — Ультразвуковое исследование (эластография 1HX1) внутрикостной кисты височной кости без видимых признаков деструкции кости. B — Ультрасонография (эластография 1HX1) твердого поражения правой теменной области с деструкцией кости. Синий цвет соответствует твердому поражению, а изображение свидетельствует о пролиферативном процессе. C — Компьютерная томография (КТ) брюшной полости — гепатомегалия. D — Компьютерная томография (КТ) брюшной полости — спленомегалия

Лечение

Лечение зависит от формы LCH. Системная терапия показана всем пациентам с SS-m и MS-LCH, а также при особых локализациях.Рекомендуется стандартная схема приема двух препаратов с винбластином и преднизоном, состоящая из начальной интенсивной фазы в течение 6–12 недель с последующей поддерживающей терапией в течение не менее 12 месяцев [7]. Не отвечающие на лечение лица, особенно с прогрессирующим заболеванием органа высокого риска, имеют право на спасительную терапию кладрибином, цитарабином, клофарабином или комбинациями этих препаратов, а также на трансплантацию костного мозга и / или твердых органов [3, 17, 48, 94].

Могут наблюдаться пациенты с SS-LCH, ограниченным кожей.Если кожные поражения не проходят самопроизвольно, можно использовать различные методы, включая местные стероиды, пероральный метотрексат или талидомид, местный азотный иприт или псоралены с ультрафиолетовым светом [40]. Одиночное поражение костей лобной, теменной, затылочной и любых других костей можно лечить только путем выскабливания или выскабливания с помощью местной инъекции метилпреднизолона [95]. Другие поражения черепа (сосцевидные, височные или орбитальные) следует лечить химиотерапией, чтобы снизить риск DI и ND-CNS-LCH.Поражения позвоночника или бедренной кости с риском коллапса требуют изолированной лучевой терапии. Лечение поражений ЦНС (увеличение гипоталамуса и гипофиза или серого и белого вещества, сосудистого сплетения и лептоменингеальных поражений) включает системную химиотерапию [2, 40].

Не существует установленной оптимальной терапии для пациентов, у которых развивается ND-CNS-LCH. ND-CNS-LCH обычно лечат только внутривенным иммуноглобулином или в сочетании с режимами химиотерапии [40, 62, 64, 96].Кроме того, для лечения ND-CNS-LCH были предложены ретиноевая кислота [97], талидомид и его аналоги [98–100], а также высокие дозы стероидов [55, 100]. Цитотоксически-иммунодепрессивные подходы включают кладрибин [101, 102] и цитарабин из-за хорошего проникновения в ЦНС [9, 17, 56].

Возможное терапевтическое использование таргетной терапии, по крайней мере, в подгруппе пациентов с мутацией BRAF V600E (например, вемурафениб), должно быть подтверждено в ближайшем будущем [103, 104].Кроме того, недавние профилактические меры для предотвращения развития ND-CNS-LCH обсуждались Krenova и Sterba и Imashuku et al. [67, 68]. Остальные вопросы включают в себя, какие пациенты с LCH и какие лекарства и методы (иммуноглобулин или лейкаферез, или соответствующая интратекальная / системная химиотерапия или средство молекулярного таргетинга) следует использовать.

Прогноз для LCH варьируется. Это зависит от формы заболевания (SS-LCH против MS-LCH), а также от его локализации и реакции на химиотерапию.При унифокальном LCH с поражением кости или изолированного поражения кожи прогноз благоприятный. Были случаи спонтанной ремиссии или исчезновения симптомов после местного лечения. При формах с мультифокальным поражением костей чаще возникают рецидивы заболевания. В случае обширных кожных поражений вероятность поражения внутренних органов увеличивается даже через несколько лет после завершения лечения заболевания первой линии. Прогноз значительно ухудшается при поражении «органов риска» и желудочно-кишечного тракта.Самопроизвольный регресс заболевания, локализованного в этих областях, случается редко. Рецидивы — одна из важнейших проблем в ведении LCH. Yagci et al. наблюдали рецидив почти у одной трети пациентов. Новые поражения костей были наиболее частой находкой во время рецидива [105]. Jubran et al. сообщил о в семь раз более высоком риске реактивации для пациентов с множественными поражениями костей по сравнению с пациентами с поражением одной кости [106].

Выжившие могут столкнуться с долгосрочными необратимыми последствиями, включая эндокринные нарушения (DI и дефицит гормона роста), ортопедические проблемы, снижение или потерю слуха и зрения, потерю зубов, неврологические дефекты (которые влияют на ЦНС в 30% случаев). случаев), а также нарушение функции легких и печени [2, 17, 35, 37, 38].Среди наиболее потенциально разрушительных осложнений — ND-CNS-LCH. Пациенты с LCH имеют более высокий риск развития вторичного рака (лейкемии и неходжкинской лимфомы) [2].

Таким образом, широкий спектр клинических симптомов и редкость LCH затрудняют диагностику. Неясная природа, неоднородное течение заболевания от бессимптомной формы до форм с различными клиническими симптомами, разнообразный прогноз и риск отдаленных осложнений делают ЛКГ серьезной проблемой для медицины.Однако многолетний опыт показывает, что как диагностика, так и лечение этого заболевания становятся все более успешными.

Гистиоцитоз клеток Лангерганса | Бостонская детская больница

Что такое гистиоцитоз клеток Лангерганса (ГКЛ)?

Гистиоцитоз клеток Лангерганса (ГКЛ) — редкое заболевание, которое возникает, когда у ребенка слишком много клеток определенного типа, называемых клетками Лангерганса. Эти клетки обычно находятся в коже и помогают бороться с инфекцией и уничтожать инородные вещества в организме.При LCH дополнительные клетки Лангерганса распространяются по крови и накапливаются в определенных частях тела, где они могут повреждать ткани или образовывать опухоли.

При LCH клетки Лангерганса обычно накапливаются в костях, но также могут накапливаться в коже, лимфатических узлах, печени, селезенке, легких или головном мозге. Ученые не согласны с тем, является ли LCH типом рака или состоянием, вызванным изменением иммунной системы. Однако недавние исследования ученых из Института рака Дана-Фарбер продемонстрировали мутантный онкоген, BRAF V600E, более чем в половине образцов биопсии LCH.Это говорит о том, что LCH является типом неопластического заболевания (группа заболеваний, включающая доброкачественные, предраковые и раковые новообразования).

LCH может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у детей до 10 лет.

Как Дана-Фарбер / Бостонская детская школа гистиоцитоза из клеток Лангерганса

Дети и подростки с LCH проходят лечение в Программе гистиоцитоза Детского онкологического центра и болезней крови Дана-Фарбер / Бостон, одного из ведущих мировых центров, специализирующихся на гистиоцитозе.В основе лечебной бригады — гематологи и онкологи, специализирующиеся на лечении детей с гистиоцитозом. Поскольку в заболевание могут быть вовлечены многие органы и системы организма, группа лечения пациента может также включать дерматологов, пульмонологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, неврологов, стоматологов, хирургов-ортопедов, нейрохирургов, радиологов и онкологов-радиологов.

Узнать больше

Найдите подробную информацию о гистиоцитозе клеток Лангерганса на сайте Dana-Farber / Boston Children’s, включая подробную информацию о симптомах LCH, лечении, исследованиях и многом другом.

Гистиоцитоз клеток Лангерганса у детей

Последние достижения в исследованиях и лечении гистиоцитарных заболеваний обеспечили высокую выживаемость пациентов с этим заболеванием. В то же время, по мере того, как все больше пациентов наблюдались в течение длительного времени, риск необратимых последствий стал более очевидным. В настоящее время известно, что выжившие могут иметь серьезные последствия, связанные с заболеванием и / или его лечением, иногда после длительной ремиссии.Большинство из этих проблем, как правило, напрямую связаны с участками первоначального поражения и могут повлиять на качество жизни. Считается, что более чем у половины пациентов разовьются необратимые последствия.

Также известные как «поздние эффекты», некоторые последствия, такие как неврологические симптомы, могут не проявиться до 10 или более лет после постановки диагноза, в то время как другие последствия, такие как несахарный диабет, могут возникнуть при диагностировании гистиоцитоза или даже раньше. По этой причине термин «постоянные последствия» был предложен как лучший термин, чем «поздние эффекты».«Хотя некоторые последствия, такие как потеря зубов, дефекты костей и рубцы на коже, могут быть результатом хирургического лечения, считается, что сам процесс болезни является причиной большинства последствий.

Необратимые последствия чаще возникают у пациентов с несколькими системами, но также наблюдаются у пациентов с заболеванием одной системы на момент постановки диагноза. В одном исследовании более 70% пациентов с мультисистемной LCH имели одно или несколько необратимых последствий, по сравнению с 24% пациентов с моносистемой. Дети более подвержены риску развития последствий, потому что болезнь может мешать росту и развитию, а последствия имеют более длительное время для развития.

Вот некоторые примеры необратимых последствий:

1. Несахарный диабет (DI)
2. Задержка роста / неспособность достичь половой зрелости
3. Дефекты костей / дефекты черепа / асимметрия лица
4. Потеря высоты позвоночника
5. Потеря зубов / части челюстной кости
6. Выпуклость глаз
7. Потеря слуха
8. Рубцевание кожи
9. Рубцевание печени
10. Рубцевание легкого
11. Вторичные раковые опухоли
12. Неврологические / мозжечковые проблемы, которые могут включать:
    • Плохая координация / трудности при ходьбе
    • Плохой почерк
    • Тремор / аномальные движения глаз
    • Нарушение равновесия / неустойчивость / неуклюжесть
    • Проблемы с речью и / или глотанием
    • Потеря кратковременной и / или долговременной памяти
    • Проблемы с обучением / плохая успеваемость в школе
    • Затруднения с концентрацией / вниманием / обработкой
    • Низкий показатель IQ
    • Организационные трудности
    • Поведенческие изменения, включая агрессию, расстройства пищевого поведения, депрессию и трудности в межличностных отношениях

Точная частота несахарного диабета (DI) неизвестна, но считается, что она находится в диапазоне от 5% до 50% пациентов с LCH, в зависимости от локализации и степени заболевания.Риск развития ДИ у пациентов с мультисистемным LCH в 4-6 раз выше, чем у пациентов с моносистемным заболеванием. Пациенты с поражениями черепа, лица и / или глазных костей подвержены гораздо более высокому риску развития ДИ, и этот риск еще больше увеличивается, если заболевание остается активным в течение более длительного периода или если оно рецидивирует. Хотя однажды установленный несахарный диабет невозможно вылечить, его можно успешно лечить гормоном под названием DDAVP.

Задержка роста является наиболее частой эндокринной аномалией и встречается примерно у 10% детей с гистиоцитозом.В одном исследовании было показано, что это происходит у 43% пациентов, у которых были диагностированы как LCH, так и несахарный диабет. Задержку роста можно успешно лечить с помощью ежедневных инъекций гормона роста, как правило, в течение всего периода роста ребенка. Это лечение кажется безопасным и эффективным и не связано с повышенным риском реактивации болезни.

Ортопедические проблемы, связанные с поражением позвоночника, костей ног и рук, являются одним из наиболее частых последствий и могут наблюдаться у 20% пациентов.Эти проблемы включают коллапс позвонков, нестабильность позвоночника, которая может привести к аномальному искривлению позвоночника, уменьшению высоты позвоночника, переломам костей и неравномерной длине ног. Кроме того, поскольку череп и лицевые кости являются частыми участками поражений, могут возникнуть аномалии и асимметрия лица. Некоторые костные / лицевые аномалии можно исправить с помощью ортопедической или косметической хирургии.

Стоматологические проблемы с потерей зубов были серьезной проблемой для некоторых пациентов, либо напрямую связанной с заболеванием, поражающим челюсть, либо с агрессивным хирургическим вмешательством по поводу болезни челюсти.Возможности восстановления / косметического ремонта можно обсудить со знающим врачом. Остаточное выпучивание глаза может повлиять на один или оба глаза. В одном исследовании было обнаружено, что потеря слуха поражает 16% детей, лечившихся от LCH. Из пациентов с аномалиями КТ или МРТ сосцевидного отростка 59% страдали потерей слуха. Известно, что поражение внутреннего уха вызывает потерю равновесия. Могут потребоваться слуховые аппараты или электронные слуховые аппараты, вставленные хирургическим путем (кохлеарные имплантаты).

Заболевание печени может привести к рубцеванию и разрушению печени и, в редких случаях, к печеночной недостаточности, которая может потребовать трансплантации.Считается, что заболевание легких возникает менее чем у 10% пациентов, вызывает рубцевание и повреждение легочной ткани и может привести к долговременному ухудшению функции легких с более высоким риском инфекций, одышки и коллапса легких. В случае серьезного повреждения для выживания может потребоваться трансплантация легкого. Однако необратимые повреждения реже встречаются у детей, легочная ткань которых может регенерироваться легче. Пациенты с историей поражения легких могут иметь пожизненную предрасположенность к заболеваниям легких, связанным с курением сигарет.

Пациенты с гистиоцитозом имеют немного более высокий шанс развития вторичного рака по сравнению с здоровой популяцией; вторичный рак может включать лейкемию, опухоли головного мозга и рак легких, печени, костей, лимфатических узлов и глаз. Не установлено, вызвано ли это лечением или генетической предрасположенностью. Рак может возникать одновременно с гистиоцитозом или может возникать спустя годы.

Сообщается, что неврологические проблемы с когнитивным дефицитом, поведенческими нарушениями и нейромоторной дисфункцией, также известные как поражение центральной нервной системы (ЦНС), затрагивают не менее 10% всех пациентов с LCH (19% всех мультисистемных пациентов).(Для других гистиоцитарных расстройств необходимы исследования на большем количестве пациентов, чтобы лучше определить, как часто это происходит.) Считается, что это явление более часто признается сейчас, когда больше пациентов с гистиоцитозом наблюдаются в течение длительного времени. Он характеризуется симптомами в головном мозге, которые могут не проявляться до 10 или более лет после первоначального диагноза. Хотя это обычно наблюдается на МРТ, это может произойти, когда на МРТ нет отклонений от нормы. Осложнения со стороны ЦНС могут оставаться стабильными в течение многих лет или могут прогрессировать и ослаблять здоровье.Эффективное лечение еще не разработано; тем не менее, этим пациентам могут быть полезны различные формы реабилитации и обучения. К ним относятся помощь в обучении и приобретении жизненных навыков; просвещение о необратимых последствиях; обучение повторению, подкреплению и организационным навыкам; и размещение школ / рабочих мест. Несмотря на то, что неврологические проблемы не могут быть решены, лица, осуществляющие уход, могут предоставить инструменты, которые помогут пациенту повысить его / ее уровень успеха.

Помимо нарушения физической / когнитивной функции, пережившие гистиоцитоз могут испытывать проблемы с качеством жизни, такие как тревога / страх перед возможным рецидивом, грусть, гнев и депрессия.Эти чувства могут быть особенно сильными перед контрольными визитами, годовщинами, связанными с болезнью, или при появлении симптомов, не связанных с заболеванием. У многих людей эти чувства со временем проходят, а другим может потребоваться психологическая или психиатрическая поддержка. Также может быть полезно найти поддерживающую сеть других выживших после гистиоцитоза.

• Он-лайн: Вы можете подписаться на нашу рассылку по электронной почте, чтобы получать наши информационные бюллетени, и вы также будете получать важные объявления о последней информации и исследованиях в области гистиоцитарных заболеваний.Ассоциация также поддерживает страницу в Facebook и частную группу в Facebook для семей и пациентов с этим заболеванием.
• Местная поддержка: Больница, где вы или ваш ребенок лечитесь, может иметь группу поддержки для лиц, переживших гистиоцитарные нарушения, редкие заболевания в целом или даже рак. Может быть полезно наладить личные отношения с другими людьми, переживающими похожий опыт.

Из-за возможного воздействия необратимых последствий на успеваемость в учебе / работе, способность вести независимый образ жизни и общее качество жизни, важно, чтобы пациент был обследован и находился под наблюдением в долгосрочной перспективе, особенно пациентам с мультисистемным заболеванием.Важное значение будет иметь раннее распознавание любого дефицита, чтобы можно было спланировать и организовать соответствующую реабилитацию и помощь.

После многих лет исследований и дискуссий среди исследователей все еще существуют значительные пробелы в понимании гистиоцитоза и его неврологических осложнений. Некоторые специалисты считают, что это процесс, отдельный от активности болезни, а другие полагают, что ранняя эффективная терапия может предотвратить или уменьшить осложнения.

Чтобы добиться дальнейшего прогресса в этой области, Общество гистиоцитов разработало клиническое испытание / исследование под названием LCH-IV, которое было открыто для регистрации в 2012 году и продолжается.Сюда входят новые рекомендации по диагностике и лечению LCH ЦНС, включая повторные МРТ, стандартизированное неврологическое обследование и нейропсихологические тесты для всех пациентов с заболеванием ЦНС. В ходе исследования будет проверено, снизит ли более длительная терапия активного заболевания скорость реактивации и развития осложнений. Вы можете проконсультироваться со своим врачом, чтобы узнать о возможных вариантах лечения.

Если вы пережили гистиоцитоз с необратимыми последствиями, важно узнать о доступных ресурсах и быть в курсе последних результатов исследований.Эта информация поможет вам принимать обоснованные решения и играть активную роль в получении наилучшей поддержки и услуг. Тем самым вы создадите наилучшие шансы на успешный исход.

гистиоцитоз клеток Лангерганса | Детская больница Филадельфии

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (LCH) — это группа редких заболеваний, при которых происходит избыточное производство и накопление определенных типов белых кровяных телец (гистиоцитов) в органах и тканях организма.

Гистиоциты являются частью иммунной системы организма.В нормальном количестве они помогают бороться с инфекцией. Когда организм производит слишком много гистиоцитов, они фактически атакуют здоровые системы организма и могут вызывать поражения костей или других органов.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса встречается редко. Заболеваемость составляет примерно от 1 до 200 000 детей. Обычно он поражает детей младше 12 лет и чаще встречается у кавказцев, чем у афроамериканцев.

У большинства пациентов наблюдается единственное поражение кости, но существует целый спектр заболеваний.Каждый тип LCH имеет разные проявления, проявляется разными симптомами и имеет самые разные исходы.

Три синдрома, составляющие гистиоцитоз клеток Лангерганса:

• Эозинофильная гранулема (наиболее часто). Одиночные опухоли (локализованная эозинофильная гранулема) чаще всего возникают у детей в возрасте от 5 до 15 лет. У мальчиков вероятность возникновения эозинофильной гранулемы в два раза выше, чем у девочек. Заболевание может возникнуть в любой кости, чаще всего в ключице, тазу и позвоночнике.Когда он проявляется в грудном отделе позвоночника, то есть средней или грудной части тела, он может вызвать коллапс одного из тел позвонков.
• Болезнь Ханда-Шюллера-Кристиана. Эта хроническая форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса обычно диагностируется до 5 лет. Болезнь Ханда-Шюллера-Кристиана часто сопровождается несахарным диабетом, состоянием, при котором почки не могут поддерживать водный баланс в организме и могут проявляться в виде частого мочеиспускания.
• Болезнь Леттерера-Сиве. Это редкое, а иногда и смертельное заболевание, как правило, поражает детей в возрасте 3 лет и младше. Для него характерны поражения кожи; увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов; анемия и склонность к кровотечениям.

Причина гистиоцитоза клеток Лангерганса неизвестна. Он не передается по наследству и не передается. Он не может передаваться от человека к человеку, как грипп или ВИЧ. LCH может быть просто аномалией в иммунной системе человека, а не настоящей опухолью.

врачей Детской больницы Филадельфии (CHOP) приняли участие в нескольких исследовательских проектах по этому заболеванию, изучая его причины и результаты лечения.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей часто протекает бессимптомно. В зависимости от типа гистиоцитоза симптомы могут включать:

• Кратковременная локальная боль, часто ночью
• Поражения костей
• Припухлость или шишка / образование над костью
• Переломы, особенно когда опухоль находится в опорной кости
• Проблемы с позвоночником, такие как болезненный сколиоз или кифоз
• Увеличенная печень или селезенка
• Анемия
• Несахарный диабет
• Проблемы с кожей, включая кожную сыпь или кожную сыпь (сыпь на коже головы, часто у младенцев)
• Боль в ухе или повторяющиеся ушные инфекции
• Летаргия
• Субфебрильная температура
• Похудание

Диагностика гистиоцитоза клеток Лангерганса требует тщательного и полного медицинского обследования и обследования вашего ребенка.Симптомы LCH могут быть похожи на доброкачественные поражения костей, такие как аневризматические кисты костей, фиброзная дисплазия и другие.

По этой причине врачи CHOP используют различные диагностические тесты для правильного определения гистиоцитоза клеток Лангерганса у вашего ребенка, в том числе:

• Рентгеновские снимки , дающие изображения костей.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) , которая использует комбинацию больших магнитов, радиочастоты и компьютера для получения подробных изображений органов, мягких тканей, мышц, связок и других структур внутри тела.Ваш ребенок не подвергается воздействию радиации во время МРТ.
• Компьютерная томография (КТ) , в которой используется комбинация рентгеновских лучей и компьютерных технологий для получения изображений поперечного сечения («срезов») тела.
• Игольная биопсия — это процедура, при которой врач вводит небольшую иглу через кожу в очаг поражения, чтобы взять небольшой образец патологической ткани. Ткань анализируется, чтобы подтвердить любые выводы.
• EOS imaging , технология визуализации, которая создает трехмерные модели из двух плоских изображений.В отличие от компьютерной томографии, изображения EOS делаются, когда ребенок находится в вертикальном или стоячем положении, что позволяет улучшить диагностику благодаря положению с опорой на вес.

Существует множество вариантов лечения LCH, и некоторым детям потребуется сочетание этих методов лечения. В CHOP специалисты программы по лечению опухолей костей и мягких тканей используют командный подход к лечению. Ортопеды и другие педиатры сотрудничают, чтобы предоставить вашему ребенку индивидуальный уход и наилучшие возможные результаты.

Нашу программу возглавляют Кристи Л. Вебер, доктор медицины, и Александр Аркадер, доктор медицины, всемирно известные хирурги, специализирующиеся на лечении опухолей костей и мягких тканей, хирургии с сохранением конечностей и реконструктивной хирургии.

Лечение вашего ребенка гистиоцитоза из клеток Лангерганса будет зависеть от того, сколько систем органов поражено. Если в результате опухоли нет неврологических проблем, лечащий врач может порекомендовать «настороженное ожидание» — регулярное наблюдение.

В большинстве случаев гистиоцитоз клеток Лангерганса разрешается самостоятельно.

Некоторые поражения рассасываются после пункционной биопсии — теста, используемого при диагностике. В некоторых случаях врачи просто берут образец клеток во время биопсии. В других случаях врачи также вводят стероид в поражение, чтобы ускорить заживление. Со стероидом или без него биопсия, по-видимому, разрушает поражение и вызывает его растворение. Врачи CHOP выясняют, почему это происходит.

В более тяжелых случаях гистиоцитоза из клеток Лангерганса может быть рекомендовано медикаментозное или хирургическое лечение.

Хирургическое лечение LCH обычно представляет собой простое хирургическое удаление поражения с поверхности кости. В некоторых случаях, например, если поражение было обнаружено на позвоночнике, пораженная кость может нуждаться в укреплении металлическими пластинами и винтами на внешней стороне кости или металлическим стержнем, помещенным внутри кости.

Химиотерапия

Низкие дозы химиотерапии могут быть рекомендованы, когда гистиоцитоз из клеток Лангерганса более широко распространен в организме ребенка, иногда поражая несколько органов.

Другие методы лечения

В редких случаях гистиоцитоз из клеток Лангерганса поражает позвоночник ребенка, и для лечения или предотвращения кифоза может быть рекомендован временный корсет на спину — прямой изгиб позвоночника, который может привести к появлению «горбатого» вида. Кифоз может препятствовать нормальному развитию и функционированию легких. Кость, пораженная LCH, заживает без хирургического вмешательства.

Последующее наблюдение при гистиоцитозе из клеток Лангерганса будет зависеть от того, какое лечение получал ваш ребенок. Если врачи рекомендовали настороженное ожидание, а поражение не исчезло, потребуется постоянное наблюдение.Во время последующих посещений рекомендуется делать рентген и другие диагностические исследования места опухоли, чтобы внимательно следить за здоровьем вашего ребенка.

От одной трети до половины всех пациентов с формой гистиоцитоза клеток Лангерганса будут испытывать некоторые осложнения, начиная от физических недостатков и заканчивая нейропсихологическими дефектами.

Более распространенные формы гистиоцитоза из клеток Лангерганса могут поражать несколько областей тела в зависимости от состояния, поэтому вашему ребенку может потребоваться наблюдение у различных клинических специалистов в дополнение к хирургу-ортопеду.Настоятельно рекомендуется ежегодный контроль со стороны опытного медицинского персонала.

Последующий уход, постоянная поддержка и услуги для вашего ребенка и семьи доступны в нашем главном кампусе и во всей нашей сети обслуживания CHOP. Наша команда нацелена на сотрудничество с родителями и лечащими врачами, чтобы обеспечить вашему ребенку наиболее актуальную, всестороннюю и специализированную помощь.

Большинство детей чувствуют себя хорошо после диагностики гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Хотя многие поражения проходят сами по себе, некоторые могут потребовать лечения.

Пациенты с единичным поражением обычно имеют отличный прогноз. Те, у кого есть множественные поражения в одной области тела, чувствуют себя почти так же; в то время как пациенты с заболеваниями всего тела, например, с болезнью Леттерера-Сиве, сталкиваются с наибольшими проблемами.

Гистиоцитоз клеток Лангерганса

Что такое гистиоцитоз из клеток Лангерганса?

При гистиоцитозе клеток Лангерганса некоторые белые кровяные тельца (клетки Лангерганса) бесконтрольно растут.У здорового человека клетки Лангерганса (LANG-er-hanz) помогают бороться с инфекцией. Но при гистиоцитозе (HIS-tee-oh-sy-TOE-sis) клетки растут так быстро, что накапливаются. Это может повредить тело, вместо того, чтобы защитить его.

У некоторых детей с этим заболеванием накапливаются дополнительные клетки, которые повреждают 1 участок или орган в их теле. У других детей во многих местах накапливаются лишние клетки. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, скорее всего, повредит кости, но он может повлиять на многие системы организма.

Гистиоцитоз может заболеть человек любого возраста, но чаще всего он встречается у детей от 1 до 3 лет.Большинство людей заболевают этим заболеванием до 10 лет. Хотя это заболевание не является раком, врачи лечат его так же, как и рак.

• Что вызывает гистиоцитоз клеток Лангерганса?

  Врачи не знают, что вызывает это заболевание. Он не передается по наследству и не передается от человека к человеку.

  Как и рак, клетки растут слишком быстро. У некоторых детей с этим заболеванием молодые клетки Лангерганса имеют генетические изменения.

Гистиоцитоз клеток Лангерганса у детей Сиэтла

Это редкое заболевание, и у большинства врачей нет опыта его лечения. Наши врачи знают. В Детском центре рака и заболеваний крови Сиэтла мы оказали помощь многим детям с гистиоцитозом и можем предложить новейшие методы лечения для вашего ребенка.

Наш опыт помогает нам знать, на что обращать внимание и как предотвратить и лечить проблемы на ранней стадии.Это увеличивает шансы на успешное лечение и помогает вашему ребенку чувствовать себя лучше.

Если вы хотите записаться на прием, попросите вашего основного лечащего врача направить вас. Если у вас есть направление или вы хотите получить второе мнение, позвоните в центр по телефону 206-987-2106.

Провайдеры, узнайте, как направить пациента.

• Специалисты, необходимые для точной диагностики и ухода

  Наши врачи известны на национальном уровне своим лечением детей с заболеваниями крови, включая гистиоцитоз из клеток Лангерганса.Врачи, которые будут направлять уход за вашим ребенком, специализируются на детской гематологии-онкологии. Это означает, что они специально обучены оказывать квалифицированную помощь вашему ребенку, и они постоянно расширяют свои знания о заболеваниях крови и раке.

  Наш опыт помогает нам порекомендовать правильное лечение в нужное время, чтобы добиться наилучших результатов для вашего ребенка и вашей семьи.

  Мы внимательно следим за здоровьем вашего ребенка и обеспечиваем необходимое лечение. Возможные варианты:

  • Хирургический
  • Химиотерапия и другие лекарства
  • Лучевая терапия
  • Пересадка стволовых клеток, в редких случаях

  Seattle Children’s предлагает специалистов по лечению проблем со здоровьем, которые могут возникнуть при этом заболевании.Это может повлиять на состояние вашего ребенка:

  • Рост
  • Кости
  • Кожа
  • Гормоны
  • Легкие
  • Печень

  Регулярные осмотры и своевременное лечение помогут вашему ребенку вести здоровый и активный образ жизни.

• Среди лучших детских больниц страны

  Наша специальность — лечение заболеваний детей, помогая им расти здоровыми и продуктивными.

  Наши врачи-ученые помогают устанавливать национальные стандарты ухода за молодыми людьми с заболеваниями крови. Мы предоставляем самые современные процедуры в нашем регионе.

  Дети не реагируют на болезни, травмы, боль и лекарства так же, как взрослые. Они нуждаются в уходе, разработанном специально для них, и заслуживают его. Мы планируем лечение вашего ребенка на основе многолетнего опыта и новейших исследований в отношении того, что лучше всего и наиболее безопасно для детей.

  Мы заботимся о вашем ребенке в целом, а не только о его болезни.За вашей семьей стоит полная команда, состоящая из врачей, медсестер и других специалистов по мере необходимости. В команду вашего ребенка могут входить специалисты по питанию, обезболиванию, физиотерапии и эмоциональному здоровью. Узнайте больше о поддерживающей терапии, которую мы предлагаем.

• Поддержка всей вашей семьи

  Рождение ребенка с гистиоцитозом из клеток Лангерганса может вызывать стресс. Мы сразу же предпринимаем позитивные шаги, предлагая прием в тот же день детям с острыми потребностями.Если потребности не являются срочными, новые записи могут быть назначены в течение 1 недели.

  Во время посещений мы уделяем время объяснению состояния вашего ребенка. Мы поможем вам полностью понять варианты лечения и сделать выбор, который подходит вашей семье.

  Наши специалисты по детской жизни и социальные работники помогают вашему ребенку и вашей семье преодолеть трудности, связанные с этим заболеванием. Мы подключаем вас к ресурсам сообщества и группам поддержки.

  В Seattle Children’s мы работаем со многими детьми и семьями со всего Северо-Запада и за его пределами.Независимо от того, живете ли вы поблизости или далеко, мы можем помочь с финансовыми консультациями, обучением, жильем, транспортом, услугами переводчика и духовной помощью. Прочтите о наших услугах для пациентов и их семей.

• Ведущие исследования для улучшения ухода и результатов

  Наши врачи работают с другими исследователями, чтобы улучшить лечение и найти лекарства от болезней крови.

  Многие дети с заболеваниями крови принимают участие в научных исследованиях наряду с обычным лечением.Врач вашего ребенка расскажет вам о любых научных исследованиях (клинических испытаниях), которые могут быть подходящими для вашего ребенка. Затем вы можете решить, хотите ли вы попробовать этот вариант.

Симптомы гистиоцитоза клеток Лангерганса

Симптомы вашего ребенка будут зависеть от того, как гистиоцитоз клеток Лангерганса влияет на его организм. Он часто повреждает кости, особенно череп, ноги, бедра, позвоночник и руки. Не у всех детей с этим заболеванием наблюдаются одинаковые симптомы.

Эти симптомы также могут быть вызваны другими проблемами со здоровьем. Обратитесь к врачу, чтобы выяснить причину, если у вашего ребенка:

• Боль, опухоль или уплотнение в кости, которое не проходит
• Сломанная кость без ясной причины или в результате незначительной травмы
• Шатающиеся зубы, когда этого нельзя было ожидать, или опухшие десны
• Инфекция уха, кисты в ухе или жидкость, сочащаяся из уха
• Сыпь на коже, например на коже черепа или ягодицах
• Увеличение лимфатических узлов на шее (также называемое опухшими железами)
• Пожелтение белков глаз или кожи (желтуха)
• Живот вздут от скопления жидкости
• Диарея или рвота
• Выпученные глаза или другие проблемы с глазами
• Кашель и затрудненное дыхание
• Похудание без причины
• Не набирает вес и не растет нормально
• Нежелание есть или проблемы с кормлением
• Необходимость писать чаще обычного и сильная жажда
• Задержка полового созревания
• Основные признаки болезни, такие как лихорадка, утомляемость и слабость

Диагностика гистиоцитоза клеток Лангерганса

Поскольку гистиоцитоз из клеток Лангерганса встречается редко, многие врачи не имеют опыта его диагностики.Мы делаем.

Сначала врач будет:

• Проверьте ребенка на наличие признаков болезни
• Спросите о здоровье вашего ребенка и истории здоровья вашей семьи

Врач может предложить тесты, чтобы узнать, что происходит в организме вашего ребенка.

• Анализы крови дают информацию о крови вашего ребенка, костном мозге и таких органах, как печень.
• Биопсия кусочка кости, легкого, кожи или лимфатического узла помогает подтвердить диагноз.
• Визуализирующие исследования исследуют области заболеваний, например, повреждения костей, легких или мозга вашего ребенка.

• Уровни риска гистиоцитоза клеток Лангерганса

  Гистиоцитоз клеток Лангерганса считается низким или высоким риском, в зависимости от того, на какие органы он влияет.

  Болезнь низкого риска поражает одну или несколько из этих областей:

  • Кожа
  • Кости
  • Лимфатические узлы
  • Гипофиз

  Болезни высокого риска лечить труднее. Это влияет на одну или несколько из этих областей:

Лечение гистиоцитоза клеток Лангерганса

Команда вашего ребенка тщательно проверит здоровье вашего ребенка, чтобы точно понять, как это состояние влияет на него.Затем мы адаптируем лечение к их потребностям.

Иногда болезнь проходит сама по себе. Иногда детям требуется такое лечение, как хирургическое вмешательство, химиотерапия или лучевая терапия.

Seattle Children’s предлагает следующие методы лечения гистиоцитоза из клеток Лангерганса:

• Тщательный мониторинг

  Мы внимательно следим за здоровьем вашего ребенка, чтобы он получил правильное лечение в нужное время. Многие дети проходят медосмотр каждые 3 месяца.При посещении проверяем:

  • Есть симптомы
  • Скорость роста вашего ребенка

  Такое наблюдение за состоянием своего здоровья помогает обеспечить получение ребенком необходимой помощи до того, как разовьются более серьезные проблемы.

• Хирургия

  Врачи могут проводить операции по удалению опухолей, образованных лишними клетками Лангерганса. Тип операции, в которой нуждается ваш ребенок, зависит от того, какая часть его тела затронута.Хирургия применяется в основном при поражении костей.

  Узнайте больше о хирургии для лечения опухолей в Детском центре Сиэтла. Операция проводится в нашем госпитале в Сиэтле.

  В редких случаях, если печень или другой орган сильно поврежден, хирургу может потребоваться удалить его и пересадить здоровый орган от донора вашему ребенку.

  У нас есть единственная на Тихоокеанском Северо-Западе программа по пересадке печени детям, дающая отличные результаты. Мы заботимся о вашем ребенке до, во время и после трансплантации печени.

  Узнайте больше о программе трансплантации печени детям Сиэтла.

• Противораковые препараты

  Химиотерапевтические препараты, убивающие раковые клетки, также могут помочь контролировать клетки Лангерганса. Даны более низкие дозы, чем при раке. Врачи используют множество различных лекарств от этого заболевания.

  Дети получают некоторые виды этих лекарств через вену (называемую внутривенной или внутривенной). Лекарство распространяется по телу через кровоток.

  При кожных проблемах врачи могут наносить лекарства прямо на кожу (местные средства).

  Наши пациенты проходят химиотерапию в кампусе нашей больницы в Сиэтле. Ваш ребенок может пройти химиотерапию в нашем амбулаторном инфузионном отделении в качестве дневной процедуры или остаться на ночь в нашем онкологическом отделении.

  Узнайте больше о химиотерапии в Детском центре Сиэтла.

• Радиационная терапия

  Лучевая терапия использует пучки высокой энергии для уничтожения клеток.Машина посылает в тело дозу радиации. Врачи направляют излучение на то место, где они знают или подозревают наличие лишних клеток Лангерганса.

  Эта процедура помогает контролировать клетки, которые повреждают кость и делают ее слабой. Дозы ниже, чем для лечения рака.

  Узнайте больше о Детской службе лучевой терапии Сиэтла.

• Таргетная терапия

  Таргетная терапия борется с болезнью, находя определенное вещество (цель) и прикрепляя к нему.Мишенью может быть белок аномальных клеток Лангерганса или изменение (мутация) в гене. Различные таргетные методы лечения работают по-разному. Они могут влиять на способность раковых клеток расти, делиться, ремонтировать или связываться с другими клетками.

  Некоторые виды таргетной терапии проходят клинические испытания. Другие таргетные методы лечения могут быть частью стандартного лечения гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Варианты включают:

  • Ингибиторы тирозинкиназы (TKI), которые помогают предотвратить превращение молодых клеток крови в аномальные клетки Лангерганса
  • Вещества, которые нацелены на клетки с изменениями в гене BRAF и блокируют тип фермента, называемый киназой

• Пересадка стволовых клеток

  Очень редко лечение гистиоцитоза клеток Лангерганса включает в себя инфузию кроветворных стволовых клеток от здорового донора.Это называется трансплантацией стволовых клеток, трансплантатом костного мозга или трансплантацией гемопоэтических (хим-ат-ох-пой-EH-tik) клеток.

  Трансплантат помогает костному мозгу вашего ребенка вырабатывать здоровые клетки крови. Если это лечение может быть вариантом для вашего ребенка, мы поговорим с вами о:

  • Риски и преимущества
  • Соответствует ли трансплантация стволовых клеток ценностям, целям и приоритетам вашей семьи

  Наша программа по незлокачественной трансплантации специализируется на трансплантации стволовых клеток детям с заболеваниями крови и другими нераковыми состояниями.Детям нужны сильнодействующие препараты или радиация (так называемая «кондиционирование»), чтобы подготовить свое тело к трансплантации. Наша команда создала лучшие способы подготовить детей и помочь им выздороветь. Этот препарат называется кондиционированием пониженной интенсивности. Мы продолжаем улучшать кондиционирующие процедуры, чтобы увеличить выживаемость и уменьшить количество осложнений.

  Мы выполняем трансплантации здесь, в Seattle Children’s, в тесном сотрудничестве с Фредом Хатчем, нашим партнером в Seattle Cancer Care Alliance. Фред Хатч стал пионером этой спасительной процедуры и является одним из крупнейших центров трансплантации стволовых клеток в мире.

Последующее наблюдение

Долгосрочное наблюдение важно, потому что у некоторых детей есть долгосрочные последствия болезни. Иногда гистиоцитоз клеток Лангерганса возвращается после того, как он ушел.

Осложнения могут коснуться:

• Кости, печень, легкие, рост, гормоны, зубы или слух вашего ребенка.
• Гипофиз, вызывающий несахарный диабет, состояние, при котором усиливается жажда и мочеиспускание (мочеиспускание).Он отличается от сахарного диабета, который вызывает высокий уровень сахара в крови.
• Нервная система, вызывающая проблемы с речью, обучением, памятью, координацией или поведением.

Последующий уход будет зависеть от состояния вашего ребенка и его лечения.

Наша программа для выживших после рака предусматривает долгосрочное наблюдение, чтобы помочь молодым людям оставаться здоровыми после лечения химиотерапией или лучевой терапией в детстве, даже если у них не было рака.

Во время последующих визитов в Детский центр Сиэтла команда вашего ребенка:

• Обратите внимание на признаки возвращения болезни
• Проверить эффекты, которые могут произойти через месяцы или годы после окончания лечения
• Сообщите вам и вашему ребенку о любом риске рака, который может развиться в результате лечения гистиоцитоза из клеток Лангерганса

Ссылки по теме

Оплата услуг

Узнайте об оплате ухода в Seattle Children’s, например о страховании, выставлении счетов и финансовой помощи.

Для работников здравоохранения

Лечение гистиоцитоза клеток Лангерганса (PDQ®) — версия для пациента

О PDQ

Запрос данных врача (PDQ) — это обширная база данных по раку Национального института рака (NCI). База данных PDQ содержит резюме последней опубликованной информации о профилактике, обнаружении, генетике, лечении, поддерживающей терапии, а также дополнительной и альтернативной медицине.Большинство резюме представлено в двух версиях. Версии для медицинских работников содержат подробную информацию на техническом языке. Версии для пациентов написаны на понятном нетехническом языке. Обе версии содержат точную и актуальную информацию о раке, и большинство версий также доступно на испанском языке.

PDQ — это услуга NCI. NCI является частью Национальных институтов здравоохранения (NIH). NIH — это центр биомедицинских исследований при федеральном правительстве. Обзоры PDQ основаны на независимом обзоре медицинской литературы.Это не политические заявления NCI или NIH.

Цель этого обзора

В этом обзоре информации о раке PDQ содержится текущая информация о лечении гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей и взрослых. Он предназначен для информирования и помощи пациентам, семьям и лицам, осуществляющим уход. Он не дает официальных руководящих принципов или рекомендаций для принятия решений в отношении здравоохранения.

Рецензенты и обновления

Редакционные коллегии составляют сводки информации о раке PDQ и поддерживают их в актуальном состоянии.Эти советы состоят из экспертов в области лечения рака и других специальностей, связанных с раком. Резюме регулярно пересматриваются, и в них вносятся изменения при появлении новой информации. Дата в каждой сводке («Обновлено») — это дата самого последнего изменения.

Информация в этом обзоре пациента была взята из версии для медицинских работников, которая регулярно проверяется и обновляется по мере необходимости редакционной коллегией PDQ по лечению педиатрии.

Информация о клиническом испытании

Клиническое испытание — это исследование, призванное ответить на научный вопрос, например, лучше ли одно лечение, чем другое.Испытания основаны на прошлых исследованиях и на том, что было изучено в лаборатории. Каждое испытание отвечает на определенные научные вопросы, чтобы найти новые и более эффективные способы помощи больным раком. Во время клинических испытаний лечения собирается информация об эффектах нового лечения и о том, насколько хорошо оно работает. Если клиническое испытание покажет, что новое лечение лучше, чем то, что используется в настоящее время, новое лечение может стать «стандартным». Пациенты могут захотеть принять участие в клиническом исследовании.Некоторые клинические испытания открыты только для пациентов, которые еще не начали лечение.

Клинические испытания можно найти в Интернете на сайте NCI. Для получения дополнительной информации позвоните в Информационную службу рака (CIS), контактный центр NCI, по телефону 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Разрешение на использование данного обзора

PDQ является зарегистрированным товарным знаком. Содержимое документов PDQ можно свободно использовать как текст. Его нельзя идентифицировать как сводную информацию о раке NCI PDQ, если не отображается вся сводка и не обновляется регулярно.Тем не менее, пользователю будет разрешено написать такое предложение, как «В сводке информации о раке PDQ NCI о профилактике рака груди указываются риски следующим образом: [включить выдержку из резюме]».

Лучше всего процитировать это резюме PDQ:

Редакционная коллегия PDQ® Pediatric Treatment. Лечение гистиоцитоза клеток Лангерганса PDQ. Бетесда, Мэриленд: Национальный институт рака. Обновлено <ММ / ДД / ГГГГ>. Доступно по адресу: https://www.cancer.gov/types/langerhans/patient/langerhans-treatment-pdq.Дата обращения <ММ / ДД / ГГГГ>. [PMID: 26389196]

Изображения в этом резюме используются с разрешения автора (ов), художника и / или издателя только для использования в обзорах PDQ. Если вы хотите использовать изображение из сводки PDQ и не используете всю сводку, вы должны получить разрешение от владельца. Он не может быть предоставлен Национальным институтом рака. Информацию об использовании изображений в этом обзоре, а также многих других изображений, связанных с раком, можно найти в Visuals Online.