Обструкция дыхательных путей что это такое у детей: Обструкция дыхательных путей: причины, классификация и лечение

Содержание

Причины бронхиальной обструкции у детей и направления терапии | Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С., Машукова Н.Г., Колосова Н.Г.

Нарушение бронхиальной проходимости является одной из наиболее частых проблем в педиатрической практике. Причины разнообразны, но наиболее часто бронхиальная обструкция возникает при острых респираторных вирусных инфекциях. При этом необходимо учитывать факторы, предрасполагающие к возникновению нарушений бронхиальной проходимости.


Описано несколько фенотипов бронхиальной обструкции, возникающей у детей, имеющих как клиническое, так и прогностическое значение. Выделяют фенотип транзиторной обструкции (обструкция только в первые три года жизни), персистирующей обструкции (обструкция в течение первых 6 лет жизни) и обструкции с поздним началом (после 3 лет). Также у детей с обструкцией после 3 лет выделяют атопический и неатопический фенотип, сочетающийся с атопией, и без атопии. Пред­ставляет интерес длительное наблюдение за детьми, в котором показано, что у детей с транзиторной обструкцией есть изменения легочной функции с рождения, еще до первого эпизода обструкции [1]. Дети с персистирующей обструкцией (высокий риск развития бронхиальной астмы) имеют нормальную функцию легких при рождении, но к 4–6 годам у них формируются обструктивные нарушения. Таким образом, один из существенных факторов, предрасполагающий к вирус–индуцированным симптомам в первые годы жизни, – это уменьшение просвета дыхательных путей вследствие антенатальных проблем.

Обструктивные заболевания легких у недоношенных детей обычно связывают с комбинацией незрелости легких, оксигенотерапией и вентиляторной поддержкой. Особенно это касается детей с низкой массой при рождении и тяжелым неонатальным респираторным заболеванием. Однако недоношенные дети с изначальным отсутствием неонатального заболевания также имеют сниженную респираторную функцию при обследовании в более позднем возрасте. Предполагается, что у недоношенных детей может быть склонность к «обструктивному паттерну». Тестирование на втором году здоровых недоношенных показывает, что у этих детей не нормализуется функция легких в раннем возрасте, в период наибольшего роста легких. Механизм персистирующего снижения функции дыхательных путей у детей, родившихся недоношенными, не детерминирован и может быть результатом более мелкого размера дыхательных путей и снижения эластичности легочной ткани, вторично к изменению альвеоляризации легочной паренхимы.

Респираторные вирусные инфекции в раннем возрасте могут быть значительно более важным фактором риска бронхиальной обструкции, чем атопия. Тяжелые случаи бронхиолита в первые годы жизни нередко вызываются респираторно–синцитиальным вирусом (РСВ) в зимние месяцы и имеют типичный сезонный характер. Тяжелый бронхиолит сочетается в 30–40% случаев с вероятностью астмы. Риновирус (РВ) – следующий по частоте, вызывающий бронхиолит. С клиникой бронхиолита протекают и другие вирусы, такие как человеческий метапневмовирус, человеческий бокавирус, энтеровирус, аденовирус, вирус гриппа, человеческий коронавирус и вирус парагриппа.

Новые технологии определения респираторных вирусов показали, что вирусы (особенно риновирусы) сочетаются с большим процентом обструктивных нарушений. Риновирус, как и РСВ, у детей повышает риск развития астмы, когда протекает с умеренной или тяжелой инфекцией нижних дыхательных путей. РСВ вызывает более тяжелые заболевания, особенно при сочетании РСВ и человеческого бокавируса [2,3]. Бронхиолит при РВ–инфекции протекает в более легкой форме, чем при РСВ.

У новорожденных с риском атопии показано, что умеренные/тяжелые обструкции при РВ–заболевании – более значимый фактор риска не только для развития повторных эпизодов обструкции к 3 годам, но также к развитию астмы к 6 годам [4,5]. Главным фактором риска рецидивирующей бронхиальной обструкции после острого бронхиолита была РВ–инфекция и положительная наследственность по астме. У детей с РВ–инфекцией, которые получали оральную КС–терапию, вероятность развития рецидивирующей обструкции в последующем была существенно меньше [6]. Исследо­вание баланса между Th2 и 2 типами иммунного ответа показало, что у детей с атопией периферические мононуклеарные клетки, инкубированные с РВ–вирусом, продуцируют IL–10, тогда как у неатопических субъектов – IFN–с и IL–12 [7]. Сниженная способность мононуклеарных клеток крови к продукции гамма–интерферона (INF–g) и IL–12 уменьшает вирусный клиренс и может приводить к развитию обострения астмы путем поддержки Th3 типа воспаления и недостаточности 1 типа антивирусного иммунного ответа. На сегодняшний день обсуждаются два важных механизма: ведет ли рецидивирующая инфекция дыхательных путей к повреждению и, таким образом, к астме, или дети предрасположены к астме, так как у них измененный уровень INF или другой цитокиновый ответ.

За последние 20 лет увеличилось количество генетических вариаций, которые сочетаются с астмой. Эти исследования показывают, что фенотип астмы тесно связан с атопией. Полиморфизм в генах, относящихся к Th–2 ответу, сочетается с ухудшением продукции специфических антител и цитокиновым ответом.

Для лучшего понимания постнатальных событий имеет важное значение информация об антенатальном периоде развития. Ветвление дыхательных путей происходит в первой половине беременности, и поэтому особенности течения антенатального периода могут влиять на калибр дыхательных путей. Наиболее хорошо изучен ген ADAM33, который важен для антенатального развития легких и особенно в морфогенезе разветвления и калибра дыхательных путей в 3– и 5–летнем возрасте [8,9].

Курение матери оказывает прямое действие на калибр дыхательных путей, развивающихся у плода, что сказывается на легких (особенно в уменьшении развития альвеол) [10]. Таким образом, важны взаимодействия генетической составляющей и окружающих факторов. Атопия у матери также сочетается с ухудшением легочной функции у новорожденных, хотя точный механизм пока не известен. У детей от матерей с преэклампсией и гипертензией, а также с диабетом повышен риск транзиторной ранней обструкции, персистирующей обструкции и более поздней обструкции [11]. Назначение антибиотиков во время родов сочетается как с ранней транзиторной обструкцией, так и с персистирующей обструкцией [11].

Курение матери ведет к снижению IL–4 и INF–γ в пуповинной крови и повышает пролиферацию мононуклеарных клеток в пуповинной крови на домашнюю пыль. Другие исследования клеток пуповинной крови показывают, что курение матери сочетается с увеличением IL–13 и уменьшением INF–γ mRNA–ответа после стимуляции, а также продукцией TNF–α. Эпидемиологические исследования показывают, что материнское курение и атопия сочетаются с последующим бронхиолитом у детей первого года жизни. Фетальная иммунология показывает, что в пуповинной крови IL–12 и sCD30 ниже у детей, у которых развивается бронхиолит, что, возможно, обусловлено предшествующей бронхиолиту бронхиальной обструкцией. Таким образом, курение матери оказывает большое влияние на иммунный ответ у новорожденных, как и на анатомические особенности.

РСВ бронхиолит сочетается с увеличением экспрессии цитокинов Th3 паттерна или, что также возможно, снижением Th2, что делает привлекательной гипотезу, что РСВ вызывает астму. Бронхиальная гиперреактивность после бронхиолита сохраняется длительно и может объяснить предрасположенность к бронхиальной обструкции в более позднем возрасте. С другой стороны, специфические РСВ IgE, найденные у детей с бронхиолитом, показывают, что результатом ранней РСВ инфекции у отдельных пациентов может быть Th3 иммунный ответ, таким образом предрасполагая к развитию у этих детей бронхиальной астмы [12,13].

Генетические исследования показывают, что полиморфизм, например, IL–8, IL–10, и TLR генов сочетается с тяжестью РСВ инфекции. Предполагается, что не сама РСВ ведет к астме у ребенка, не имеющего отклонений. Возможное влияние РСВ бронхиолита на развитие астмы обусловлено предшествующими генетическими факторами и антенатальными воздействиями. Это позволяет рассматривать бронхиолит, как маркер данных проблем, а не причину последующих нарушений, и присоединение вирусных инфекций у таких детей будет протекать с большим числом проблем и более тяжелыми проявлениями обструкции дыхательных путей, которые требуют быстрого и адекватного терапевтического вмешательства.

С другой стороны, есть точка зрения, что ранняя экспозиция вирусных инфекций может защищать против возникновения астмы в более позднем возрасте. Начало посещения ребенком организованного учреждения в раннем возрасте сочетается с более частой обструкцией, но реже формированием астмы к 6 годам. Хорошо известно, что большинство обострений астмы сочетаются с вирусными инфекциями. В раннем возрасте диагноз астмы представляет большие трудности в связи с вариабельностью и неспецифичностью клинических проявлений, а также трудностями функциональной диагностики. У детей дошкольного возраста и школьников отмечается взаимодействие между экспозицией аллергенов, сенсибилизацией к аллергенам и вирусными инфекциями.

Неатопический фенотип бронхиальной обструкции создает наибольшие трудности для диагностики и понимания. Известно, что тяжелая аденовирусная инфекция может вести к длительной бронхиальной обструкции у ранее здорового ребенка. Респираторные вирусы, включая риновирус, РСВ, метапневмовирус, грипп, влияют на респираторный эпителий нижних дыхательных путей и провоцируют местную иммунологическую реакцию, как и протективный противовирусный ответ с продукцией интерферонов, хемотаксисом и активацией NK–клеток. Эпителий дыхательных путей является ключевым компонентом в респираторных нарушениях. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ и чувствительность рецепторов подслизистого слоя бронхов, что вызывает повышение бронхиальной гиперреактивности и возникновение обструктивных проявлений у детей. Бронхиальный эпителий может продуцировать и отвечать на сигналы иммунных клеток, которые вовлечены в инициацию и созревание врожденного и адаптивного иммунного ответа, включая воспалительный ответ к патогенам, Th3 ответ, структурные изменения дыхательных путей и ангиогенез.

С учетом разнообразия клинических симптомов и их выраженности при лечении детей с острыми респираторными заболеваниями используются препараты, воздействующие на различные компоненты патологического процесса. При наличии бронхиальной обструкции независимо от причин возникновения основными симптоматическими препаратами для лечения являются β2–агонисты короткого действия, которые могут назначаться в ингаляционной форме или внутрь. К современным тенденциям относится применение комбинированных препаратов разнонаправленного, но взаимодополняющего действия. У детей раннего возраста при тяжелой и среднетяжелой обструкции показана эффективность ингаляционного применения комбинации бронхолитика и муколитика [14]. Возможно добавление к этой комбинации ингаляционного глюкокортикостероида. Сходный принцип использован при нетяжелых проявлениях бронхиальной обструкции во время ОРВИ, при появлении кашля. Для эффективного отхождения мокроты и улучшения бронхиальной проходимости при острых респираторных вирусных инфекциях положительный эффект может быть достигнут при сочетанном назначении муколитиков и бронхолитиков.

Аскорил экспекторант является комбинированным препаратом, в состав которого входят сальбутамол, бромгексин гидрохлорид, гвайфенезин, рацементол. Компо­ненты препарата оказывают бронхолитическое и отхаркивающее действие. Сальбутамол – селективный β2–агонист короткого действия с выраженным быстрым бронхолитическим действием. Он также влияет на мукоцилиарный клиренс (стимулирует секрецию слизи и активность реснитчатого эпителия) [15]. Сальбутамол традиционно используется для ингаляционной терапии, имеется ограниченное количество этого препарата для энтерального применения. Бромгексин гидрохлорид с его активным метаболитом амброксолом обладает выраженным муколитическим и отхаркивающим действием посредством деполимеризации и разрушения мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты. Он также стимулирует деятельность секреторных клеток слизистых оболочек бронхов, продуцирующих сурфактант. Гвайфе­не­зин стимулирует секрецию жидкой части бронхиальной слизи, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты [16]. Ментол (рацементол) оказывает мягкое спазмолитическое действие, обладает слабыми антисептическими свойствами. По нашим данным, применение Аскорила экспекторанта у детей в возрасте от 2 до 10 лет с легким или среднетяжелым течением ОРЗ оказывает выраженное положительное влияние на течение заболевания по оценке врачей, а также по результатам анкетирования родителей. Острые респираторные заболевания у детей протекали с кашлем вследствие вовлечения в воспалительный процесс различных отделов респираторного тракта (ларингит, фарингит, трахеит, бронхит). У детей до 6 лет Аскорил экспекторант назначали по 5 мл (1 чайная ложка) 3 раза в сутки, детям от 6 до 10 лет – по 5–10 мл (1–2 чайные ложки) 3 раза в сутки. Результаты улучшаются при раннем начале лечения (с первых суток от начала заболевания). Продол­жи­тельность лечения составила 7–10 дней в зависимости от динамики состояния пациентов. Клини­ческие симптомы (симптомы ОРЗ, затруднения при откашливании мокроты, выраженность одышки) оценивались в баллах (0 – не выражены, 1 – слабо выражены, 2 – умеренно выражены, 3 – сильно выражены).

У детей старше 6 лет оценивались функция внешнего дыхания по данным спирографии (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, минимальная объемная скорость на уровне 25%, 50%, 75% ЖЕЛ). У всех детей, в том числе раннего возраста, для исследования функции внешнего дыхания проводилась бронхофонография [17]. Метод бронхофонографии позволяет зафиксировать звуковые характеристики паттерна дыхания в частотном диапазоне от 200 до 12 600 Гц. Мы анализировали акустический компонент работы дыхания (АКРД), который вычисляется, как площадь под кривыми (4 блока по 25 кривых) в определенном частотном диапазоне в единицу времени и выражается в мкдж. Изменения в диапазонах, превышающих 1200 Гц, отражают наличие бронхиальной обструкции.

В течение всего периода наблюдения проводился мониторинг нежелательных эффектов, связанных с использованием препарата, измерялись также частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое давление до приема препарата, через 20 и 60 минут после приема в первый день лечения и на 7–10–й день терапии, у детей 2–5 лет одновременно оценивались показатели ЭКГ.

Из клинических проявлений наиболее выражен был кашель. Клинические признаки бронхиальной обструкции характеризовались кратковременными эпизодами одышки, приступами малопродуктивного кашля, небольшим количеством хрипов в легких у 15% детей. По данным функциональных исследований отклонения на спирограмме отмечались из общего числа обследованных у 57% детей в виде легких и умеренных проявлений бронхиальной обструкции. Наиболее информативные данные получены по данным бронхофонографии, которая проводилась у всех детей. Отклонения в высокочастотной части спектра (более 5000 Гц) отмечены у 62% детей, что свидетельствовало о нарушении бронхиальной проходимости при отсутствии клинических симптомов. По сравнению с детьми с бронхиальной астмой [14] эти изменения при респираторных вирусных инфекциях были существенно меньше, но превышали возрастную норму в несколько раз.

У детей, получавших комбинированный препарат (сальбутамол + муколитики), по сравнению с контрольной группой детей, получавших только муколитик (бромгексин), наблюдалась более быстрая положительная динамика. Ко 2–3–му дню лечения кашель становился влажным, наблюдалось облегчение отхождения мокроты, к 6–7–му дню терапии у большинства детей симптомы исчезли (p<0,05). В группе сравнения выздоровление у большинства детей отмечалось к 9–10–му дню терапии. У детей, получавших Аскорил экспекторант, исчезновение симптомов кашля отмечалось на 3–4 дня раньше, чем у больных в группе сравнения (p<0,05). Важ­ным является факт исчезновения симптомов ночного кашля на 1–2 дня быстрее (к 5–6–му дню лечения, в группе сравнения – к 8–10–му дню (p<0,05)), чем симптомов дневного кашля (к 6–7–му дню наблюдения, в группе сравнения – к 9–10–му дню (p<0,05)). Снижение выраженности симптомов кашля сопровождалось улучшением сна, увеличением активности детей, улучшением их эмоционального состояния. Суммарная балльная оценка клинических симптомов на фоне лечения показала более быстрый эффект Аскорила экспекторанта по сравнению с группой сравнения.

Положительная динамика клинических симптомов сопровождалась достоверным улучшением показателей бронхофонографии и спирографии, свидетельствующих о нормализации бронхиальной проходимости. Бронхо­фо­но­графия, проведенная у детей через 20–30 минут после приема комбинированного препарата, показала улучшение бронхиальной проходимости. Это связано с наличием в препарате бронхолитика короткого действия, с взаимодополняющим действием с муколитиком, а также седативным и противовоспалительным действием других компонентов. Переносимость комбинированного препарата была хорошей. У 1 ребенка наблюдалась аллергическая реакция на препарат в виде сыпи. У остальных детей побочных эффектов и нежелательных реакций не отмечено. 4% детей, получавших комбинированный препарат, и 10% детей, получавших только муколитик (p<0,05), в связи с недостаточной эффективностью лечения была добавлена антибактериальная терапия.

Таким образом, назначение Аскорила экспекторанта у детей снижает длительность респираторных вирусных заболеваний, уменьшает проявления бронхиальной обструкции, способствует более быстрому клиническому выздоровлению.

Литература

1. Martiner F. D. What have we learned from Tucson Children,s Respiratory Study. Paediatr. Respir Rev 2002, v3, №3, 193–197.

2. Papadopoulos NG, Gourgiotis D, Javadyan A, et al. Does respiratory syncytial virus subtype influences the severity of acute bronchiolitis in hospitalized infants? Respir Med 2004; 98: 879–882.

3. Midulla F, Scagnolari C, Bonci E, et al. Respiratory syncytial virus, human bocavirus and rhinovirus bronchiolitis in infants. Arch Dis Child 2010; 95: 35–41.

4. Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, et al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high–risk children. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 667–672.

5. Kotaniemi–Syrja¨nen A, Vainionpa¨a¨ R, Reijonen TM, et al. Rhinovirus–induced wheezing in infancy–the first sign of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 66–71.

6. Lehtinen P, Ruohola A, Vanto T, et al. Prednisolone reduces recurrent wheezing after a first wheezing episode associated with rhinovirus infection or eczema. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 570–575.

7. Papadopoulos NG, Stanciu LA, Papi A, et al. A defective type 1 response to rhinovirus in a asthma. Thorax 2002; 57: 328–332.

8. Haitchi HM, Powell RM, Shaw TJ, et al. ADAM33 expression in human lungs and asthmatic airways. Am Rev Respir Dis 2005; 171: 958–65 ‘’

9. Simpson A, Maniatis M, Jury F, et al. Polymorphisms in a disintegrin and metalloproteinase 33 (ADAM33) predict impaired early lung function. Am Rev Respir Crit Care Med 2005, 172: 55–60

10.and at birth and wheezing phenotypes in children. Am J Respir Crit Care Med. 2007, pl75: 16–21.

12. Pala P, Bjarnason R, Sigurbergsson F, et al. Enhanced IL–4 responses in children with a history of respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy. Eur Respir J 2002; 20: 376–382.

13. Smyth RL, Fletcher JN, Thomas HM, et al. Respiratory syncytial virus and wheeze. Lancet 1999; 354: 1997–1998.

14. Геппе Н.А., Старостина Л.С., Малышев В.С., Бераиа Т.Т.Возможности комбинированной бронхолитической терапии у детей с бронхиальной астмой. 2010, том 8, № 1–2, 27–31.

15. Baker J.G. The selectivity of beta–adrenoceptor agonists at human beta1–, beta2– and beta3–adrenoceptors. Br. J. Pharmacol. 2010 Jul;160(5):1048–61.

16. Dicpinigaitis P.V., Gayle Y.E. Sensitivity Effect of Guaifenesin on Cough Reflex. Chest 2003; 124: 2178–2181.

17. Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С., Утюшева М.Г., Старостина Л.С., Озерская И.В. Бронхофонографическое исследование легких у больных бронхиальной астмой раннего возраста. Пульмонология 2008; 3: 38–41.

.

Как и чем купировать обструкцию у ребенка?

Как и чем купировать обструкцию у ребенка?

Слово обструкция слышал, наверное, хотя бы раз каждый. Но что это такое?  По сути, это состояние, когда вследствие сужения просвета дыхательных путей снижается скорость прохождения воздуха по ним. И соответственно, человек дышит тяжело, со свистом, ему очень трудно выдохнуть, появляется навязчивый приступ сухого кашля.  При крайней степени выраженности может потребоваться даже лечение в условиях реанимации. И стоит сказать, что раньше по этой причине детей теряли…

Сейчас, к счастью, у нас в стране от бронхиальной астмы дети не умирают.

Но болеют. И заболевают все больше. И соответственно, все большему количеству детей нужно помочь.  Общепринята схема лечения астмы: есть базисное лечение (то, что ребенок получает постоянно) и средства для облегчения состояния- купирования обструкции. И весь мир согласился, что снимать приступ лучше не инъекциями и таблетками, а ингаляционными средствами.

Однако, почему-то не всегда это срабатывает. Почему? В нашей стране на сегодняшний день зарегистрировано 5 ингаляционных бронхолитиков ( средств для купирования обструкции). Но у одного ребенка обструкцию можно снять любым из этой пятерки, а другому подойдет только 1. И важно узнать, какой именно один. Родители часто находят этот ответ методом проб и ошибок. Помог- запомнили. Не помог- скорая, больница… Не приятная ситуация, одним словом….

Более того, бывает, что от использованного лекарства становится хуже.

Все это объясняется индивидуальной чувствительностью пациента, особенностями его рецепторов. И во всем мире пытаются решить эту проблему. Достаточно модным стало пытаться найти генетические маркеры и связать их с вероятным эффектом лекарства. Но это очень трудоемко, безумно дорого и доступно малому числу людей.   Признайтесь честно, Читатель, а у Вас самого есть генетический паспорт?   У меня его тоже нет. Так что же делать?  Может быть, есть какой-то другой вариант. Тем более уже опубликованы данные, что такой предсказательный подход, основанные на изучении генов, поможет 15-20% людей, а для 50% вообще будет неинформативен, так как другие факторы могу оказаться более мощными, чем генетика.

Значит, должно быть другое решение. И оно есть.

Можно подобрать лекарство для конкретного ребенка. И при этом не нужно никаких анализов крови, неприятных манипуляций. Только дышать специальным образом.

Подбор базируется на результатах спирометрии. Спирометрия- это метод исследования функции внешнего дыхания, он позволяет узнать, каков объем легких и изменена ли скорость прохождения воздуха по дыхательным путям.  Для его проведения нужен прибор- спирометр. Так как для получения информативного ответа дышать нужно специальным образом, то это вид исследования может быть выполнен у пациентов, которые уже могут синхронизировать свой вдох-выдох.  Спирометрию можно провести пациенту с  возраста 5 лет.

Итак, что мы имеем: у ребенка диагностирована бронхиальная астма. Нужно понять, чем снимать обструкцию.

Возможные действия мамы:

1. Мучать ребенка и подбирать лекарства ребенку самостоятельно, при чем не всегда удачно

2. Обратиться к специалистам и получить ответ, какое же лекарство можно использовать.

Если Вы выбрали второй вариант, то все, что  Вам нужно, — это отличное настроение, четкое решение справиться с заболеванием и 5 дней Вашего времени.

Пробы выполняются ежедневно, по 1 пробе в день, чтобы можно было оценить эффект каждого лекарственного средства.  На 1 пробу в зависимости от того, с каким бронхолитиком, в этот день мы будем работать уходит от 30 до 150 минут. При этом дышит в аппарат ребенок только около 10 минут, все остальное время мы наблюдаем и ждем, а малыш может спокойно рисовать, читать  или играть в тихие игры, если ему этого хочется….

 

Дышите спокойно! Дышите полной грудью!

А мы поможем Вашему ребенку!

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Основные факты

  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – третья причина смерти по всем мире, от которой в 2019 г. умерло 3,23 млн человек. [1]
  • Более 80% этих случаев смерти приходятся на долю стран с низким и средним уровнем дохода (СНСД).
  • ХОБЛ вызывает стойкие и прогрессирующие респираторные симптомы, к которым относятся одышка, кашель и/или выделение мокроты.
  • Причиной развития ХОБЛ является хроническое воздействие вредных газов и мелкодисперсных частиц в сочетании с индивидуальными факторами, в том числе обстоятельствами, влияющими на развитие легких в детстве, а также генетическими факторами.
  • Важными факторами риска развития ХОБЛ являются воздействие табачного дыма, загрязнение воздуха в помещениях, а также вдыхание пыли, дыма и химических веществ на рабочем месте.

Для замедления прогрессирования симптомов и уменьшения частоты обострений необходимы ранняя диагностика и лечение, включая помощь в отказе от курения.

Что такое ХОБЛ?

ХОБЛ – распространенное, предотвратимое и поддающееся лечению хроническое заболевание легких, от которого страдают как мужчины, так и женщины во всем мире.

Поражение мелких дыхательных путей в легких приводит к нарушению  входящего и выходящего воздушного потока. Сужение просвета дыхательных путей является следствием ряда процессов. Могут иметь место частичное разрушение тканей легкого, облитерация
дыхательных путей мокротой, воспалительный процесс и отек слизистой оболочки дыхательных путей.

Иногда для обозначения ХОБЛ используют термины «эмфизема» или «хронический бронхит». Как правило, понятие «эмфизема» означает разрушение мелких воздушных полостей легкого, которыми заканчиваются дыхательные пути. Хронический
бронхит – это хронический кашель с выделением мокроты, вызванный воспалением дыхательных путей.

У ХОБЛ и астмы есть ряд общих симптомов (кашель, свистящее дыхание и одышка), и оба заболевания могут протекать параллельно.

Воздействие ХОБЛ на качество жизни

Распространенные симптомы ХОБЛ начинают проявляться в среднем возрасте и включают в себя:

  • одышку или затрудненное дыхание;
  • хронический кашель, часто с выделением мокроты; и/или
  • утомляемость.

По мере прогрессирования ХОБЛ больному становится все труднее выполнять нормальные повседневные действия, часто вследствие одышки. Связанные с этим снижение производительности труда и бытовые ограничения, а также расходы на лечение приводят к значительному
финансовому бремени.

Во время обострений симптомы ХОБЛ становятся намного более тяжелыми, в связи с чем больным может требоваться дополнительное лечение на дому или госпитализация для оказания экстренной медицинской помощи. Тяжелые обострения могут угрожать жизни больного.

Часто у людей, страдающих ХОБЛ, отмечаются сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, нарушения опорно-двигательной системы, рак легкого, депрессия и тревожные расстройства.

Причины ХОБЛ

Для ХОБЛ характерно постепенное развитие, часто в результате воздействия комбинации факторов риска:

  • вдыхание табачного дыма при активном и пассивном курении;
  • профессиональное ингаляционное воздействие пыли, дыма или химических веществ;
  • загрязнение воздуха в помещениях: в странах с низким и средним уровнем дохода при приготовлении пищи или для отопления часто применяются топливо на основе биомассы (древесина, навоз, пожнивные остатки) или уголь, с чем связан высокий уровень воздействия
    дыма в жилых помещениях;
  • особенности первых лет жизни, например нарушения внутриутробного развития, недоношенность, а также частые или тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте, препятствующие полноценному росту и развитию легких;
  • астма в детском возрасте; и/или
  • редкое генетическое нарушение – дефицит альфа-1-антитрипсина – может привести к развитию ХОБЛ в раннем возрасте.

Снижение бремени ХОБЛ

ХОБЛ не поддается излечению, однако ранняя диагностика и лечение очень важны и могут помочь замедлить прогрессирование симптомов и снизить риск обострений.

Болезнь можно заподозрить при наличии характерных симптомов, и для подтверждения диагноза проводятся функциональные дыхательные пробы, называемые спирометрией, которые позволяют измерить работу легких. В странах с низким и средним уровнем дохода часто
возможности для проведения спирометрии отсутствуют, в результате чего заболевание может остаться недиагностированным.

Больные ХОБЛ могут принять ряд мер для улучшение своего общего состояния и сдерживания прогрессирования заболевания:

  • прекращение курения – лицам с ХОБЛ следует обеспечить помощь в отказе от курения;
  • регулярная физическая активность; и
  • вакцинация против пневмонии, гриппа и коронавирусной инфекции.

Для облегчения симптомов и снижения интенсивности обострений могут назначаться ингаляционные препараты. Существует множество различных ингаляционных препаратов с разным механизмом действия, некоторые из которых могут быть комбинированными.

Некоторые ингаляционные препараты способствуют расширению дыхательных путей; они могут назначаться как на регулярной основе в целях предупреждения или смягчения симптомов, так и для облегчения симптомов во время сильных обострений. Иногда для снижения
воспаления тканей легких в комбинации с этими препаратами назначаются ингаляционные кортикостероиды.

Использование ингаляционных препаратов требует правильной техники, и в некоторых случаях применяются так называемые спейсерные устройства, позволяющие более эффективно доставлять препарат в дыхательные пути. Во многих странах с низким и средним уровнем
дохода доступ к ингаляционным препаратам ограничен; так, в 2019 г. ингаляционный сальбутамол имелся в наличии в лечебных учреждениях первичного звена только в половине стран с низким уровнем дохода [2].

Нередко обострения бывают спровоцированы респираторной инфекцией; в этих случаях в дополнение к ингаляционным препаратам или небулайзерам по мере необходимости могут назначаться антибиотики и/или пероральные стероидные препараты.

Людям, живущим с ХОБЛ, следует предоставлять информацию об их заболевании, необходимом лечении и правилам оказания самопомощи, что поможет им вести максимально активную и здоровую жизнь. 

Стратегия ВОЗ по профилактике и контролю  ХОБЛ

Проблема ХОБЛ отражена в Глобальном плане действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ) и борьбе с ними и в Повестке дня Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития на период до 2030 г.

ВОЗ предпринимает ряд мер для расширения диагностики и лечения ХОБЛ.

Для помощи в борьбе с НИЗ на уровне первичной медико-санитарной помощи в условиях ограниченных ресурсов ВОЗ разработала комплекс основных мер борьбы с неинфекционными заболеваниями. Этот комплекс включает в себя протоколы для оценки, диагностики и ведения
хронических респираторных заболеваний (астмы и хронической обструктивной болезни легких), а также модули, касающиеся консультирования по вопросам здорового образа жизни, включая отказ от курения и самопомощь.

«Реабилитация 2030» – это новый стратегический подход, призванный способствовать приоритетному развитию и укреплению реабилитационных услуг в рамках систем здравоохранения. В настоящее время в рамках этой инициативы ВОЗ разрабатывает
комплекс мероприятий по реабилитации, который кроме прочего включает в себя легочную реабилитацию при ХОБЛ.

Снижение воздействия табачного дыма крайне важно как для первичной профилактики ХОБЛ, так и в контексте ведения больных. Прогрессу в этой области способствует Рамочная конвенция по борьбе против табака, а также такие инициативы ВОЗ, как MPOWER и mTobacco
Cessation.

К числу других действий в сфере профилактики относится разработка Набора инструментов для обеспечения чистой энергии в быту (CHEST), который направлен на продвижение чистых и безопасных бытовых энергетических технологий и содействие разработке политики,
способствующей внедрению чистых источников энергии в быту на местном, программном и национальном уровнях.

Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными болезнями

Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными болезнями (GARD) содействует работе ВОЗ по профилактике и контролю хронических респираторных заболеваний. GARD представляет собой широкий добровольный альянс национальных и международных организаций
и учреждений, работающих над достижением общей цели по уменьшению глобального бремени хронических респираторных болезней.  

Терапия острого обструктивного синдрома у детей с острыми респираторными заболеваниями | #11/13

Несмотря на современные достижения медицины, в ХХI веке распространенность инфекций не только не снижается, а все больше возрастает. Длительное время первое место в структуре инфекционной заболеваемости у детей занимают острые респираторные заболевания (ОРЗ) [1, 2]. Согласно данным государственного отчета Роспотребнадзора, в России заболеваемость ОРЗ у детей за 2012 год составила более 28 млн (28 423 135), или 19 896,3 случая на 100 тыс. детей [3]. Такая высокая распространенность ОРЗ в детском возрасте обусловлена как контагиозностью инфекционного фактора, так и анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Значительное место в этиологической структуре ОРЗ отводится вирусным инфекциям. За последние десятилетия идентифицированы новые вирусы, определяющие тяжелое течение ОРЗ с обструкцией дыхательных путей, особенно у детей первых лет жизни. Особое внимание уделяется роли метапневмовируса, короновируса, бокавируса, риновируса, реассортантам вируса гриппа, респираторно-синцитиальному вирусу в развитии обструктивного синдрома дыхательных путей. Их роль в развитии острого обструктивного синдрома дыхательных путей (ООСДП) у детей неоспорима, вместе с этим существуют данные, свидетельствующие о возможной их роли в развитии бронхиальной астмы (БА) у генетически предрасположенных лиц [1, 4].

Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей встречаются достаточно часто и иногда протекают тяжело, сопровождаясь признаками дыхательной недостаточности. Самыми распространенными из них является острый стенозирующий ларинготрахеит (круп), обусловленный воспалением слизистой и подслизистого пространства гортани и трахеи, с вовлечением в процесс тканей и структур подсвязочного пространства и развитием стеноза гортани. Также достаточно часто причиной острых обструктивных состояний дыхательных путей на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у детей являются острый обструктивный бронхит, бронхиолит и БА [5].

Под термином «круп» понимают клинический синдром, сопровождающийся хриплым или сиплым голосом, грубым «лающим» кашлем и затрудненным (стенотическим) дыханием. В отечественной литературе это заболевание описывается под названием «стенозирующий ларинготрахеит», в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — «острый обструктивный ларингит». Однако в практической работе наибольшее распространение получил термин «круп», который рекомендуется ведущими детскими инфекционистами использовать в качестве общей терминологии.

Бронхообструктивный синдром — это симптомокомплекс функционального или органического происхождения, клинические проявления которого складываются из удлиненного выдоха, свистящего, шумного дыхания, приступов удушья, кашля и др. Термины «бронхообструктивный синдром» и «круп» не могут быть использованы как самостоятельный диагноз.

Распространенность обструктивных состояний дыхательных путей на фоне ОРВИ достаточно высока, особенно у детей первых 6 лет жизни. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта у детей раннего возраста. Так, частота развития бронхиальной обструкции на фоне острых респираторных заболеваний у детей первых лет жизни составляет, по данным разных авторов, от 5% до 50%. Наиболее часто обструктивные состояния отмечаются у детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии. Такая же тенденция имеется и у детей, которые часто, более 6 раз в году, болеют респираторными инфекциями. В западной литературе в настоящее время принят термин «wheezing» — синдром «шумного дыхания», объединяющий ларинготрахеальные причины ООСДП и бронхообструктивный синдром. Отмечено, что свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имеют 50% детей, а рецидивирующее течение бронхообструкции характерно для 25% детей [2, 6, 7].

Проведенный нами анализ распространенности обструктивного синдрома у детей с ОРЗ, являющегося причиной госпитализации в отделение респираторных инфекций детской городской клинической больницы Святого Владимира г. Москвы, свидетельствует об увеличении в последние годы пациентов с обструктивным синдромом дыхательных путей. Согласно нашим данным, в 2011 г. в респираторное отделение поступило 1348, из них 408 детей — с достаточно тяжелым течением ООСДП на фоне ОРЗ. В последующие годы мы наблюдаем увеличение роли ООСДП, определяющего тяжесть ОРЗ, так, в 2012 г. количество госпитализаций достигло 1636, а детей с ООСДП увеличилось до 669. Следует отметить, что в 90% случаев возраст детей с ООСДП был менее 5 лет. Был проведен анализ причин недостаточной эффективности терапии обструктивных состояний у детей на догоспитальном этапе. Установлено, что основными среди них являются неадекватная оценка тяжести ООСДП и соответственно отсутствие своевременной и рациональной терапии ООСДП, позднее назначение противовоспалительной терапии, отсутствие контроля за техникой выполнения ингаляции.

Высокая частота возникновения ООСДП у детей обусловлена как особенностями инфекционного фактора в современном мире, так и анатомо-физиологическими особенности детского организма. Известно, что иммунная система детей первых лет жизни отличается незрелостью и недостаточными резервными возможностями. Так, ответ врожденной иммунной системы детей первых лет жизни отличается ограниченной секрецией интерферонов (ИФН), недостаточной активностью комплемента, снижением клеточной цитотоксичности. Особенности адаптивного иммунитета в этой возрастной группе пациентов обусловлены Th3-направленностью иммунного ответа, что нередко способствует развитию аллергических реакций, незрелостью гуморального звена иммунного ответа со снижением уровня секреторного иммуноглобулина (Ig) А на слизистых, преимущественной выработкой IgМ на инфекционные патогены. Незрелость иммунного ответа способствует частым ОРЗ и нередко определяет тяжесть их течения [1].

Часто развитие ООСДП у детей первых лет жизни обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения дыхательных путей этой возрастной группы пациентов. Среди них особенно важными являются наличие гиперплазии железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, особенности строения гортани. Развитие крупа у детей с ОРВИ обусловлено малыми абсолютными размерами гортани, мягкостью хрящевого скелета, рыхлым и вытянутым надгортанником. Все это создает особые предпосылки для компонентов стеноза: спазма и отека. Кроме того, в связи с тем, что пластинки щитовидного хряща у детей сходятся под прямым углом (у взрослых он острый), голосовые связки (складки) становятся непропорционально короткими, и до 7 лет глубина гортани превышает ее ширину. Чем меньше ребенок, тем больше относительная площадь, занимаемая рыхлой соединительной тканью в подскладочном пространстве, что увеличивает объем отека слизистой гортани. У детей первых трех лет жизни гортань, трахея и бронхи имеют относительно меньший диаметр, чем у взрослых. Узость всех отделов дыхательного аппарата значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление. Для детей раннего возраста характерны недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, а также особенности положения и строения диафрагмы. Недостаточна и дифференцировка нервного аппарата вследствие того, что слиты 1-я и 2-я рефлексогенные зоны на всем их протяжении и не оформлена 3-я рефлексогенная зона, рецепторы которой обильно разветвляются на всей слизистой подскладочного пространства, что способствует возникновению длительного спазма голосовой щели и стенозу гортани. Именно эти особенности способствуют частому развитию и рецидивам обструкции дыхательных путей у детей первых лет жизни, особенно на фоне ОРЗ [1, 5, 8].

Прогноз течения ООСДП может быть довольно серьезен и зависит от формы заболевания, ставшего причиной развития обструкции, и своевременного проведения патогенетически обусловленных схем терапии и профилактики.

Основными направлениями терапии ООСДП у детей являются собственно лечение респираторной инфекции и лечение обструкции дыхательных путей.

Согласно современным данным в механизме развития ООСДП основное место отводят воспалению. Развитие воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей способствует гиперсекреции вязкой слизи, формированию отека слизистой оболочки респираторного тракта, нарушению мукоцилиарного транспорта и развитию обструкции. Соответственно, основным направлениям терапии ООСДП является противовоспалительная терапия [9–11].

Воспаление является важным фактором бронхиальной обструкции детей раннего возраста и может быть вызвано различными факторами. В результате их воздействия запускается каскад иммунологических реакций, способствующих выходу в периферический кровоток медиаторов 1-го и 2-го типов. Именно с этими медиаторами (гистамином, лейкотриенами, простагландинами) связаны основные патогенетические механизмы обструктивного синдрома — усиление проницаемости сосудов, появление отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции вязкой слизи, развитие бронхоспазма.

У детей первых лет жизни именно отек и гиперплазия слизистой оболочки дыхательных путей являются основной причиной обструкции дыхательных путей на разном уровне. Развитые лимфатическая и кровеносная системы респираторного тракта ребенка обеспечивают ему многие физиологические функции. Однако в условиях патологии характерным для отека является утолщение всех слоев бронхиальной стенки (подслизистого и слизистого слоя, базальной мембраны), что ведет к нарушению проходимости дыхательных путей. При рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.

Другим не менее важным механизмом ООСДП у детей первых лет жизни является нарушение бронхиальной секреции, которое развивается при любом неблагоприятном воздействии на органы дыхания и в большинстве случаев сопровождается увеличением количества секрета и повышением его вязкости. Функция слизистых и серозных желез регулируется парасимпатической нервной системой, ацетилхолин стимулирует их деятельность. Такая реакция изначально носит защитный характер. Однако застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких. Продуцируемый густой и вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.

Немалая роль в развитии бронхообструктивного синдрома (БОС) отводится гиперреактивности бронхов. Гиперреактивность бронхов — это повышение чувствительности и реактивности бронхов к специфическим и неспеци­фическим раздражителям. Причиной гиперреактивности бронхов является нарушение равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая и α-адренергическая системы) и ингибирующими (β-адренергическая система) влияниями на тонус бронхов. Известно, что стимуляция β2-адренорецепторов катехоламинами, также как повышение концентрации цАМФ и простагландинов Е2, уменьшает проявления бронхоспазма. Согласно классической теории A. Szentivanyi (1968 г.) у больных с гиперреактивностью бронхов имеется дефект в биохимической структуре β2-рецепторов, сводящийся к недостаточности аденилатциклазы. У этих пациентов снижено число β-рецепторов на лимфоцитах, имеется дисбаланс адренорецепторов в сторону гиперчувствительности α-адренорецепторов, что предрасполагает к спазму гладких мышц, отеку слизистой оболочки, инфильтрации и гиперсекреции. Наследственно обусловленная блокада аденилатциклазы снижает чувствительность β2-адренорецепторов к адреномиметикам, что достаточно часто встречается у больных БА. В то же время некоторые исследователи указывают на функциональную незрелость β2-адренорецепторов у детей первых месяцев жизни.

Установлено, что у детей раннего возраста достаточно хорошо развиты М-холинорецепторы, что, с одной стороны, определяет особенности течения бронхообструктивных заболеваний у этой группы пациентов (склонность к развитию обструкции, продукция очень вязкого бронхиального секрета), с другой стороны, объясняет выраженный бронхолитический эффект М-холинолитиков у них.

Таким образом, анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста определяет как высокую распространенность ООСДП у детей первых лет жизни, так и механизмы его развития с соответствующей клинической картиной «влажной астмы».

Терапия ООСДП должна быть начата непосредственно после выявления симптомов у постели больного. Необходимо безотлагательно начинать неотложную терапию и одновременно выяснять причины бронхообструкции.

Основные направления неотложной терапии ООСДП включают в себя мероприятия по бронхолитической, противовоспалительной терапии, улучшению дренажной функции бронхов и восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса. Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда искусственной вентиляции легких.

Проведение неотложной терапии ООСДП у детей должно проводиться с учетом патогенеза формирования обструкции в различные возрастные периоды. В генезе БОС у детей раннего возраста преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи, а бронхоспазм выражен незначительно. С возрастом увеличивается гиперреактивность бронхов и вместе с этим возрастает роль бронхоспазма.

Основными направлениями терапии острых обструктивных состояний верхних и нижних дыхательных путей у детей с ОРЗ являются лечение самой респираторной инфекции и лечение обструкции дыхательных путей [12]. Безусловно, лечение ОРЗ должно быть комплексным и индивидуальным в каждом конкретном случае.

Этиотропная терапия наиболее частых вирусных инфекций в настоящее время является затруднительной в силу узости спектра действия противовирусных препаратов, возрастного ограничения их применения у детей в первые годы жизни, недостаточности доказательной базы эффективности данной группы препаратов. В настоящее время активно используются в терапии ОРЗ вирусной этиологии препараты рекомбинантного интерферона и препараты, стимулирующие синтез эндогенного интерферона. Назначение антибактериальных препаратов показано в случае длительной лихорадки (более 3–4 суток), и/или наличии признаков дыхательной недостаточности при отсутствии БОС, и/или при подозрении на пневмонию, и/или выраженных изменений в клиническом анализе крови.

Современные стандарты терапии обструктивных состояний респираторного тракта определены в международных и национальных программных документах [5, 9, 13], согласно которым основными препаратами в терапии ООСДП являются бронхолитические препараты и препараты с противовоспалительным действием. В качестве эффективной противовоспалительной терапии рекомендуют широкое использование ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). ИГКС являются наиболее эффективным средством лечения острого стенозирующего ларинготрахеита, бронхиальной астмы и острого обструктивного бронхита. Механизм их лечебного действия связан с мощным противовоспалительным эффектом. Противовоспалительный эффект ИГКС связан с ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов (интерлейкинов), провоспалительных медиаторов и их взаимодействия с клетками-мишенями. ИГКС оказывают влияние на все фазы воспаления, независимо от его природы, при этом ключевой клеточной мишенью могут являться эпителиальные клетки дыхательных путей. ИГКС прямо или косвенно регулируют транскрипцию генов клеток-мишеней. Они увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина-1) или снижают синтез провоспалительных цитокинов — интерлейкинов, фактора некроза опухолей и др. При длительной терапии ИГКС у больных с бронхиальной астмой значительно снижается количество тучных клеток и эозинофилов на слизистых дыхательных путей, происходит стабилизация клеточных мембран, мембран лизосом и уменьшается проницаемость сосудов.

Помимо уменьшения воспалительного отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов ИГКС улучшают функцию β2-адренорецепторов как путем синтеза новых рецепторов, так и повышая их чувствительность. Поэтому ИГКС потенцируют эффекты β2-агонистов.

Ингаляционное применение ГКС создает высокие концентрации препаратов в дыхательных путях, что обеспечивает максимально выраженный местный противовоспалительный эффект и минимальные проявления системных (нежелательных) эффектов.

Однако эффективность и безопасность ИГКС в терапии ООСДП у детей во многом определяется способом доставки их непосредственно в дыхательные пути и техникой выполнения ингаляции [14, 16]. В качестве средств доставки в настоящее время имеются дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ со спейсером и лицевой маской (аэрочэмбер, бебихалер), ДАИ, активируемые вдохом пациента, порошковые ингаляторы и небулайзеры. В настоящее время признано, что оптимальной системой доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути при ООСДП у детей раннего возраста является небулайзер. Его использование способствует наилучшей положительной динамике клинических данных, достаточному бронхорасширяющему эффекту периферических отделов бронхов, и техника его использования практически безошибочна. Основной целью небулайзерной терапии является доставка терапевтической дозы требуемого препарата в аэрозольной форме за короткий период времени, обычно за 5–10 мин. К ее преимуществам относятся: легко выполнимая техника ингаляции, возможность доставки более высокой дозы ингалируемого вещества и обеспечение проникновения его в плохо вентилируемые участки бронхов. У детей раннего возраста необходимо использовать маску соответствующего размера, с 3–4 лет лучше использовать мундштук, чем маску, т. к. применение маски снижает дозу ингалируемого вещества за счет его оседания в носоглотке.

В настоящее время в практической деятельности врача могут быть использованы следующие ИГКС: беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и циклесонид. Необходимо отметить возрастные аспекты назначения ИГКС у детей. Так, у детей с 6-месячного возраста разрешен к применению в ингаляциях через компрессорный небулайзер препарат суспензия будесонида, с 12 месяцев — флутиказона пропионат через спейсер, беклометазона пропионат разрешен для использования в детской практике с 4 лет, циклесонид с 6 лет, а мометазона фуроат с 12-летнего возраста.

Для проведения небулайзерной терапии используются только специально предназначенные для этих целей растворы лекарственных средств, разрешенные Фармакологическим комитетом РФ для небулайзеров. При этом даже маленькая частица раствора в аэрозоле сохраняет все лекарственные свойства вещества, сами растворы для небулайзерной терапии не вызывают повреждения слизистой бронха и альвеол, а упаковка в виде флаконов или небул позволяет удобно дозировать препараты как в стационарных, так и в домашних условиях.

Совсем недавно в нашей стране была зарегистрирована целая линейка препаратов, предназначенных для небулайзерной терапии, включающая ИГКС — будесонид (Буденит Стери-Неб) и 3 бронхолитика: сальбутамол (Саламол Стери-Неб), ипратропия бромид (Ипратропиум Стери-Неб) и комбинацию сальбутамол/ипратропия бромид (Ипрамол Стери-Неб).

Препарат Буденит Стери-Неб (будесонид) является генериком оригинального препарата будесонида Пульмикорт суспензия. Согласно определению Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA), генерик (дженерик) — это лекарственный препарат, сравнимый с оригинальным лекарственным препаратом по лекарственной форме, силе действия, способу назначения, качеству, фармакологическим свойствам и показаниям к назначению. Для препаратов-генериков, соответствующих этому определению, характерно: соответствие фармакопейным требованиям, производство в условиях GMP (Good Manufacturing Practice — надлежащая производственная практика), почти полное соответствие оригинальному продукту по составу (вспомогательные вещества могут быть иными) и производимым эффектам, отсутствие патентной защиты, более доступная цена, чем у оригинального препарата.

Все вышеперечисленные характеристики можно отнести к Стери-Небам. Препараты в небулах созданы по передовой технологии 3-ступенчатого «горячего запечатывания, что позволяет достигать максимальной стерильности. В каждом Стери-Небе содержится одна доза лекарственного вещества, и препарат полностью готов к применению (не требует разведения), что исключает ошибки дозирования [15]. Пластиковые ампулы Стери-Неба легко открываются. Лекарственные препараты, находящиеся в Стери-Небах, не содержат бензалкония хлорида и прочих консервантов, что делает их более безопасными, а это очень важно при использовании, особенно в педиатрической практике.

Таким образом, основные принципы терапии бронхообструкции — противовоспалительное лечение и применение бронхолитиков. Именно ИГКС являются важной составляющей противовоспалительной терапии БОС. В настоящее время небулизированный будесонид при обострении БА рассматривается в качестве альтернативы системным глюкокортикостероидам [13]. Преимуществом будесонида при ингаляционном назначении является более быстрое действие ГКС (в течение 1–3 ч), максимальное улучшение бронхиальной проходимости через 3–6 часов, снижение гиперреактивности бронхов и гораздо более высокий профиль безопасности.

С учетом того факта, что в большинстве клинических исследований небулайзерной терапии будесонидом использовался оригинальный препарат Пульмикорт (суспензия), для оценки сопоставимости результатов этих исследований в отношении Буденита Стери-Неб было выполнено сравнение фармацевтической эквивалентности данных препаратов.

Прямое сравнение терапевтической эффективности и безопасности Буденита Стери-Неб (ТEVA, Израиль) и Пульмикорта (суспензии) (AstraZeneca, Великобритания) было проведено в многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании в когорте детей (от 5 лет до 11 лет 8 мес), доставленных в отделения неотложной помощи в связи с обострением бронхиальной астмы (исследование III фазы в параллельных группах; 23 исследовательских центра набирали пациентов в 6 странах — Эстонии, Израиле, Латвии, Польше, Колумбии и Мексике). В исследование было включено 302 ребенка. Буденит Стери-Неб (0,5 мг/2 мл и 1 мг/2 мл) и Пульмикорт суспензия (0,5 мг/2 мл и 1 мг/2 мл) значимо не различались по компонентному составу, размеру частиц суспензии, распределению частиц генерируемого аэрозоля по размерам, количеству будесонида во вдыхаемой смеси. Таким образом, химико-фармакологические исследования Буденита Стери-Неб и оригинального препарата Пульмикорт выявили эквивалентность суспензии будесонида двух производителей по основным показателям, влияющим на терапевтический эффект ИГКС. Была продемонстрирована терапевтическая эквивалентность и схожий профиль безопасности Буденита Стери-Неб и оригинального препарата Пульмикорт (суспензия), что позволяет экстраполировать данные, полученные в исследованиях небулизированного будесонида [16].

Таким образом, согласно международным и национальным рекомендациям, наиболее оптимальным, доступным и эффективным препаратом противовоспалительной терапии острого стенозирующего ларинготрахеита, бронхообструктивного синдрома у детей с 6 месяцев жизни является суспензия будесонида с ингаляционным использованием через небулайзер. Появление на фармацевтическом рынке качественных генериков в форме Стери-Небов, в том числе и будесонида (Буденит Стери-Неб), расширяет выбор врача-педиатра при терапии острого стенозирующего ларинготрахеита и бронхообструктивного синдрома у детей. Раннее назначение данного препарата при ООСДП является залогом благоприятного прогноза и предупреждения осложнений.

Данные регламентирующих документов [5, 9, 13] и результаты собственных клинических наблюдений свидетельствуют, что назначение современных ИКС является высокоэффективным и безопасным методом терапии ООСДП тяжелого течения. У детей с 6-месячного возраста и старше наилучшим является ингаляционное введение будесонида через небулайзер в суточной дозе 0,25–1 мг/сутки (объем ингалируемого раствора доводят до 2–4 мл, добавляя физиологический раствор). Препарат можно назначать 1 раз в сутки, однако, как свидетельствует наш опыт, на высоте тяжелого приступа бронхообструкции или стенозе гортани 2–3 степени у детей первых лет жизни более эффективны ингаляции препарата 2 раза в сутки. У больных, ранее не получавших ИКС, целесообразно начать с дозы 0,5 мг через каждые 12 часов, а на 2–3 день, при хорошем терапевтическом эффекте, переходят на 0,25–0,50 мг 1 раз в сутки. Целесообразно назначать ИГС через 15–20 минут после ингаляции бронхолитика, однако возможно и одновременное использование обоих препаратов в одной камере небулайзера. Продолжительность терапии ингаляционными кортикостероидами определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения обструкции, а также эффектом от проводимой терапии. У детей при остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5–7 дней, а у детей с крупом — 2–3 дня.

Брнхолитическая терапия

В качестве препаратов бронхолитической терапии при БОС могут быть использованы β2-адреномиметики, антихолинергические препараты и их сочетание, а также теофиллины короткого действия.

Согласно национальным рекомендациям препаратами первого выбора являются β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). Действие данной группы препаратов начинается через 5–10 минут после ингаляции и продолжаются 4–6 часов. Разовая доза сальбутамола, ингалируемого через ДАИ, составляет 100–200 мкг (1–2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно увеличена и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). Алгоритм неотложной терапии тяжелого БОС предполагает проведение трех ингаляций β2-агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом в 20 минут. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении β2-агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β2-адренорецепторов к препарату.

В качестве бронхолитической терапии с учетом патогенетических механизмов БОС могут быть использованы антихолинергические препараты (ипратропиума бромид). Эта группа препаратов блокируют мускариновые М3-рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида развивается через 15–20 минут после ингаляции. Через ДАИ со спейсером однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер — 8–20 капель (100–250 мкг) 3–4 раза в сутки. Антихолинэргические препараты в случаях БОС, возникших на фоне респираторной инфекции, несколько более эффективны, чем α2-агонисты короткого действия.

В настоящее время установлено, что физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества адренорецепторов, с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов. Наиболее часто в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время используется комбинированный препарат, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. При совместном применении ипратропия бромида и фенотерола бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени [9, 11, 13].

Муколитическая и отхаркивающая терапия

Муколитическая и отхаркивающая терапия детям с ООСДП инфекционного генеза проводится с учетом возраста ребенка, тяжести течения респираторной инфекции, количества продуцируемой мокроты и ее реологических свойств. Основной целью является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение эффективности кашля.

При наличии у детей малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения муколитиков, наилучшими из которых являются препараты амброксола (Лазолван, Амбробене, Амброгексал и др.). Эти препараты хорошо зарекомендовали себя в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома у детей. Они обладают выраженным муколитическим и мукокинетическим эффектом, умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. Препараты амброксола при респираторной инфекции детям назначают по 7,5–15 мг 2–3 раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно.

Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств: щелочного питья, фитопрепаратов и др. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью. Можно рекомендовать препараты, созданные из натурального растительного сырья с использованием современных технологий (экстракт листьев плюща — Проспан, Бронхипрет и др.). Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических лекарственных средств.

Таким образом, особенностью течения ОРЗ у детей первых лет жизни является частое развитие острых обструктивных состояний дыхательных путей. Основные причины острых обструктивных состояний дыхательных путей у детей с ОРВИ — острый стенозирующий ларинготрахеит, острый обструктивный бронхит, бронхиолит и бронхиальная астма. Эти состояния требуют неотложного проведения терапии. Основным способом доставки препаратов в период обострения заболевания является ингаляционный с использованием небулайзеров. Основными направлениями терапии при ООСДП являются назначение противовоспалительных препаратов, бронхолитических и муколитических препаратов. Препаратами выбора противовоспалительной терапии при ООСДП являются ИГКС. Своевременно назначенная рациональная терапия ООСДП — залог быстрого купирования ООСДП и предупреждения жизнеугрожающих состояний.

При информационной поддержке ООО «ТЕВА»

Литература

  1. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Под ред. Г. А. Самсыгиной. М., 2006. 280 с.
  2. Ключников С. О., Зайцева О. В., Османов И. М., Крапивкин А. И. и др. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей. М., 2009. 35 с.
  3. Государственный отчет Роспотребнадзора «Инфекционная заболеваемость в Российской федерации за 2012 год». Опубликовано 05.02.2013 на сайте http://75. rospotrebnadzor.ru/content/infektsionnaya-zabolevaemost-v-rossiiskoi-federatsii-za-2012-god.
  4. Global Atlas oF Asthma. Cezmi A. Akdis, Ioana Agache. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2013, с. 42–44.
  5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.
  6. Зайцева О. В. Бронхообструктивный синдром у детей // Педиатрия. 2005, № 4, с. 94–104.
  7. Педанова Е. А., Троякова М. А., Чернышова Н. И. Особенности рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста. В кн.: Пульмонология. Прил. 2003. Тринадцатый нац. конгр. по бол. орг. дых., СПб, 10–14 ноября 2003 г. С. 188.
  8. Котлуков В. К., Блохин Б. М., Румянцев А. Г., Делягин В. М., Мельникова М. А. Синдром бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с респираторными инфекциями различной этиологии: особенности клинических проявлений и иммунного ответа // Педиатрия. 2006, № 3, с. 14–21.
  9. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд., перераб. и доп. М.: Оригинал-макет, 2012. 184 с.
  10. Фисенко В. П., Чичкова Н. В. Современная лекарственная терапия бронхиальной астмы // Врач. 2006; 1: 56–60.
  11. Iramain R., López-Herce J., Coronel J. Inhaled salbutamol plus ipratropium in moderate and severe asthma crises in children // J Asthma. 2011 Apr; 48 (3): 298–303.
  12. Рачинский С. В., Таточенко В. К. Болезни органов дыхания у детей: Рук-во для врачей. М. 1987. 495 с.
  13. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2009 // http://www.ginasthma.org.
  14. Жестков А. В., Светлова Г. Н., Косов А. И. Короткодействующие b2-агонисты: механизмы действия и фармакотерапия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum. 2008, т. 10, № 3, с. 99–103.
  15. Авдеев С. Н., Бродская О. Н. Стеринебы — новые возможности небулайзерной терапии обструктивных заболеваний легких // Научное обозрение респираторной медицины. 2011; 3: 18–24.
  16. Авдеев С. Н. Небулайзерная терапия обструктивных заболеваний легких // Consilium Medicum. 2011. Т. 13. № 3. С. 36–42.

С. В. Зайцева, кандидат медицинских наук
С. Ю. Снитко
О. В. Зайцева,
доктор медицинских наук, профессор
Э. Э. Локшина, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: [email protected]

Пластический бронхит, ассоциированный с корригированным пороком сердца у ребенка | Камалтынова

1. Kunder R., Kunder C., Sun H. et. al. Pediatric Plastic Bronchitis: Case Report and Retrospective Comparative Analysis of Epidemiology and Pathology. Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Pulmonology. 2013, Article ID 649365, http://dx.doi.org/10.1155/2013/ 649365

2. Орлов А.В., Кузьмина М.С., Желенина Л.А., Матвеев В.С. Четыре случая пластического бронхита у детей 2–7 лет. Лечение с использованием бронхоскопий, аýро- золей илопроста и 3% раствора NaCl // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2014; 6 (2): 113–119.

3. Рачинский С.В., Таточенко В.К., Артамонов Р. Г., Добровольская Р.А., Споров О.А. Бронхиты у детей. Л.: Медицина, 1978: 216.

4. Healy F., Hanna B.D., Zinman R. Pulmonary Complications of Congenital Heart Disease // Paediatric Respiratory Reviews. 2012; 13: 10–15. doi: 10.1016/j.prrv.2011.01.007. 5. Schumacher K., Singh T., Kuebler J. et al. Risk factors and outcome of fontan-associated plastic bronchitis: A case-control study // J. Am. Heart Assoc. 2014; Apr., 22, 3 (2): e000865. doi: 10.1161/JAHA.114.000865.

5. Zhang J., Kang X. Plastic bronchitis associated with in- fluenza virus infection in children: a report on 14 cases // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2015; 79: 481–486. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.02.027.

6. Nogan S., Cass N., Wiet G., Ruda J. Plastic bronchitis arising from solitary influenza B infection: a report of two cases in children // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2015; 79 (7): 1140–1144. doi: 10.1016/j. ijporl.2015.03.028.

7. Brooks K., Caruthers R., Schumacher K., Stringer K. pharmacotherapy challenges of fontan-associated Plastic Bronchitis: A Rare Pediatric Disease // Pharmacotherapy. 2013; September; 33 (9): 922–934. doi: 10.1002/phar.1290.

8. Colaneri M., Quarti A., Pozzi M. et al. Management of plastic bronchitis with nebulized tissue plasminogen activator: another brick in the wall // Italian Journal of Pediatrics. 2014; 40 (1): 18. doi: 10.1186/1824-7288-40-18.

9. Walker P.A. et al. Treatment of plastic bronchitis using serial flexible bronchoscopy and aerosolized heparin therapy // Eur. J. Pediatr. Surg. 2013; 23 (2): 157– 160. doi: 10.1055/s-0032-1315803.

10. Dori Y., Keller M.S., Rychik J., Itkin M. Successful treatment of plastic bronchitis by selective lymphatic embolization in a Fontan patient. // Pediatrics. 2014; Aug., 134 (2): e590–5 doi: 10.1542/peds.2013-3723.

11. Dori Y., Keller M.S., Rome J.J., Gillespie M.J., Glatz A.C., Dodds K., Goldberg D.J., Goldfarb S., Rychik J., Itkin M. Percutaneous Lymphatic Embolization of Abnormal Pulmonary Lymphatic Flow as Treatment of Plastic Bronchitis in Patients With Congenital Heart Disease // Circulation. 2016; Mar. 22, 133 (12): 1160–1170. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019710.

12. Avitabile C.M., Goldberg D.J., Dodds K., Dori Y., Ravishankar C., Rychik J.A multifaceted approach to the management of plastic bronchitis after cavopulmonary palliation // Ann. Thorac. Surg. 2014; Aug., 98 (2): 634– 640. doi: 10.1016/j.athoracsur.2014.04.015.

Спирометрия — что это?

2019.08.25

Спирометрия — исследование обструкции дыхательных путей (функция легких), степени обструкции легких (сужение) и обратимости с помощью специального аппарата. Спирометрия также рекомендуется людям с хроническими заболеваниями легких (астма, бронхит, пневмония, бронхоэктазия, муковисцидоз и т. Д.), А также людям, работающим в загрязненном воздухе и курящим. Это исследование также полезно в случаях острой респираторной инфекции. Спирометрия может включать образцы, содержащие бронходилататоры, для оптимизации лечения. Спирометрия зависит от возраста, пола, массы тела и статуса курения. Устройства для этого исследования компьютеризированы и обеспечивают множество показателей дыхательной функции. Спирометрия рекомендуется для профилактики курильщиков, детей и других лиц по сравнению с другими факторами риска. Для пациента это обследование простое — достаточно полностью вдохнуть и выдохнуть все в датчик устройства. Пульмонолог проводит осмотры и назначает лечение в соответствии с полученными результатами.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой заболевание, характеризующееся стойким бронхоспазмом вследствие хронического бронхита и эмфиземы. Хронический бронхит характеризуется хроническим кашлем в течение 3 месяцев в течение последних 2 лет.

Механизм бронхиальной обструкции.

Хроническое воспаление дыхательных путей или провоцирующие факторы (пыль, табачный дым, вирусы и т. Д.) Проникают в слизистую бронхов воспалительными клетками. Поражаются все респираторные эпителиальные клетки: возникает застой бронхиального секрета и происходит нормальное восстановление. Позже колебательный эпителий превращается в многослойную плоскоклеточную клетку, бактерии начинают собираться в дыхательных путях, соединительная ткань дыхательных путей и легких разрушается, а эпителий покрывающего эпидермиса вызывает бронхоспазм. По мере прогрессирования заболевания слизистая оболочка бронхов становится опухшей, эластичность легких снижается и постепенно развивается недостаточность (слабость) диафрагмы.

Обструкция дыхательных путей приводит к неравномерной вентиляции легких. Плохо вентилируемые участки легких усиливают кислородное голодание на периферии. Следовательно, развиваются спазм легочных артериол, легочная гипертензия и необратимые поражения легких.

Скорость спирометрии

прием Геймлиха. Немного истории и не только

Прием Геймлиха применяется для удаления инородных тел верхних дыхательных путей и особенно эффективен при их полной обструкции (закупорке). Этот способ считается эффективным, поскольку при резком ударе, направленном под диафрагму, из нижних долей легких с силой выталкивается запас воздуха, который никогда не используется при дыхании.

Вступление

Сегодня в доступном нам интеренет-пространстве существует большое количество информации, как о самом методе, так и о его авторе. Изучив различные источники, мы собрали для вас единую увлекательную и познавательную историю о докторе Генри Геймлихе и придуманном им приеме, помогающему спасать жизнь.

Очень часто мы не задумываемся, что за известными нам словами стоят удивительные люди с удивительными историями удивительных открытий. Шкала Рихтера, пилатес, месмеризм, правило Миранды, система Дьюи… Этот список можно продолжать бесконечно. Многие из этих слов у нас на слуху, и мы знаем, что они означают. Но знаем ли мы, как именно они появились? Одним из таких известных словосочетаний является «прием Геймлиха», который применяется для оказания первой помощи человеку, который подавился (поперхнулся). Какая же история стоит за этими словами?

Несколько слов о проблеме

Случаи, когда человек подавился пищей и задохнулся, к сожалению, не редки. Есть даже известный термин «ресторанная смерть», которая отражает эту печальную статистику. Давайте вспомним, почему же человек, так совершенно, казалось бы, устроенный, вообще может подавиться. Дело в том, что наша носоглотка одновременно участвует и в дыхании, и в приеме пищи. В норме человек проглатывает пищу на выдохе, когда дыхательные пути (гортань и носовая полость) закрыты надгортанником и мягким небом. Происходит это рефлекторно, когда проглоченный комок пищи касается задней стенки глотки.

К сожалению, эта «отлаженная система» иногда может давать сбой. Причины этого могут быть разные. Так, например, у маленьких детей глотательный рефлекс еще слабо развит, у пожилых людей он уже притупился. На работу этого механизма существенное влияние может оказывать алкоголь, вызывающий торможение всех рефлексов и ослабление тонуса мышц. Особенно опасна ситуация, когда человек одновременно пытается есть и разговаривать. Подавиться (поперхнуться) может каждый и не только пищей, но и любым инородным предметом (пуговица, небольшой шарик, мелкая игрушка и т.д.). Эти ситуации в экстренной медицине и первой помощи подпадают под разряд «удушье». Они гораздо чаще могли заканчиваться плачевно, если бы не американский доктор Генри Геймлих, который предложил способ спасения человека в таких случаях.

Начало истории

Генри Джуда Геймлих (англ. Henry «Hank» Judah Heimlich — Ха́ймлик), кто он? Какова история его жизни и его открытия?

Генри Геймлих родился 2 февраля 1920 года в городе Уилмингтон на востоке США в семье еврейских эмигрантов из России и Австро-Венгрии. Он отлично учился в школе, серьезно увлекался музыкой и, поступив в Корнелльский университет, состоял в его оркестре. Говорят, что окончательно выбрать дорогу в жизни помог случай. После того, как Генри стал свидетелем крушения поезда, сошедшего с рельсов в 1940 году в штате Коннектикут, он сделал окончательный выбор. Тогда в числе первых, не имея достаточного опыта, он бросился спасать пострадавших. После происшедшего Генри Геймлих резко меняет свою жизнь. Он поступает в Уэйл-Корнелльский медицинский колледж, который оканчивает в 1943 году со степенью доктора медицины. В мире бушует Вторая мировая война, Генри призывается в армию и в рядах морских пехотинцев направляется на японский фронт.

После демобилизации, Генри решает выучиться на торакального хирурга и посвятить себя спасению людей. Обструкция дыхательных путей – одна из тем, наиболее интересовавших доктора. В своей практике Геймлих не раз наблюдал множество страшных и нелепых смертей от удушья из-за куска пищи, застрявшей в гортани. Рекомендации других врачей пользоваться в таких ситуациях пальцем Геймлих считал лишь усугубляющими положение. На протяжении двух лет он экспериментировал на собаках, чтобы найти новое решение этой проблемы.

Впервые Генри Геймлих представил результаты своих исследований широким массам в 1974 году в статье, которую написал для одного из медицинских журналов. В своей работе доктор рассказал о придуманном им способе оказания помощи собакам породы бигль, подавившимся большими кусками мяса методом резкого воздействия на диафрагму. В основе этой теории лежало применение резерва воздуха, оставшегося в легких, для выталкивания инородного тела из дыхательных путей. Его работа завершилась удивительным открытием в области экстренной медицины и первой помощи, которое в будущем спасет огромное количество жизней.

Уже 16 июня того же 1974 г. в крупной газете Чикаго Дейли Ньюс (Chicago Daily News) вышла колонка Артура Снайдера (Arthur Snider) с описанием замечательного метода первой помощи, опубликованного ранее в “научном издании”. Важной чертой описанного способа было то, что его может выполнить любой человек без предварительной подготовки. Журналист осторожно отметил, что изобретатель приема доктор Геймлих не знает, спасет ли его метод задыхающегося человека, но, не делая ничего, вы наверняка дадите пострадавшему умереть.

Изначально метод Геймлиха был встречен скептицизмом и недоверием среди коллег, считавших маневр травмоопасным и слишком сложным для неподготовленного человека.
Однако, спустя всего неделю, 23 июня 1974 года газеты в Сиэтле вышли с заголовками: “Заметка в газете спасла задыхающегося человека от смерти”. Новости рассказывали о бывшем владельце ресторана Исааке Пиха (Isaac Piha), который, будучи в отпуске, успешно применил способ, о котором прочитал недавно, на своей подруге Ирен Богачус (Irene Bogachus), чем спас ее от неминуемой смерти.
После этого подобные истории посыпались одна за другой, новый способ спасения произвел поистине эффект «разорвавшейся бомбы». Сам Генри Геймлих мгновенно стал знаменитостью.

Продолжение истории

До разработки Генри Геймлиха вся помощь пострадавшим, которые подавились, практически ограничивалась энергичными хлопками по спине. Он называл интуитивно применяемые удары по спине (фактически главный конкурент новоизобретенного им способа) крайне опасными и говорил, что они могут привести к летальному исходу. Генри Геймлих даже назвал их “ударами смерти” – «death blows», хотя Американский Красный крест с 1933 года рекомендовал применять их при попадании инородного тела в дыхательные пути.

Тем временем, можно было услышать все большее количество сообщений о случаях успешного применения нового способа. Это заставило в 1976 году Красный крест и Американскую ассоциацию сердца изменить ранее существующие рекомендации. Обе организации стали советовать в случае попадания инородных предметов в дыхательные пути применять сначала удары по спине между лопаток, а затем, если не помогло, использовать придуманные доктором абдоминальные толчки – которые получили название «прием Геймлиха».

В 1982 г. было проведено известное в узких кругах исследование Йельского университета, которое проспонсировал Фонд дисфагии, переименованный позднее в Институт Геймлиха. Во время исследования ученые построили теоретическую модель и провели эксперименты на людях-добровольцах с использованием акселерометров, присоединенных к горлу. Модели показали, что абдоминальные толчки дают давление воздуха в верхних дыхательных путях примерно в два раза больше, чем главный конкурент – удары по спине. К сожалению, вопрос о том, хватает ли меньшего потока воздуха при ударах по спине, чтобы избавиться от инородного тела в реальной ситуации, в исследовании не ставился. Это «качнуло» медицинское сообщество в другую крайность. На основе проведенного исследования, начиная с 1985 года, Американская ассоциация сердца рекомендует единственный метод оказания первой помощи при обструкции дыхательных путей — прием Геймлиха. Рекомендации Красного креста и Европейского совета по реанимации, напротив, включают в себя как удары по спине, так и прием Геймлиха, проведенные в определенной последовательности.

Теперь мы знаем, как родилось словосочетание «прием Геймлиха». Но надолго ли задержалось оно применительно к способу оказания первой помощи человеку, который подавился? Казалось бы, что могло «пошатнуть» это устойчивое выражение, основанное на имени человека, который имел к нему несомненное отношение? Генри Геймлих грелся в лучах славы следующие 18 лет, вплоть до 2003 года, когда его коллега по научной работе в 1970-х, Эдвард Патрик (Edward Patrick), публично заявил, что его имя было несправедливо вычеркнуто из наименования метода, над которым они вместе работали. Возможно, частично из-за этих разбирательств, частично из-за большого количества фактических данных, показавших одинаковую эффективность разных методов борьбы с инородными предметами в горле, в 2006 году «прием Геймлиха» в медицинских документах потерял фамилию отца-основателя и стал официально называться «абдоминальными толчками» – «abdominal thrusts».

Конец жизни…, но не конец истории

Генри Геймлих умер 17 декабря 2016 года в возрасте 96 лет в больнице Цинциннати. Он покинул этот мир богатым и знаменитым. Но как бы причудливо не складывалась судьба американского доктора Генри Геймлиха и его открытий, неоспорим тот факт, что он был поистине удивительным человеком. Герой Вьетнама, врач, ученый, лауреат медицинской премии Ласкера, которую в США называют «второй Нобелевской», Генри Геймлих был автором множества других замечательных изобретений, которые много лет помогали и помогают спасать человеческие жизни. И все же, более всего он остается известен во всем мире именно как автор приема Геймлиха, который по сей день входит в список стандартных методик оказания первой помощи. Доктору Генри Геймлиху и его методу спасения были и будут навсегда обязаны своей жизнью десятки тысяч жителей планеты.

Интересные факты в жизни Генри Геймлиха и его метода
  • Во многих ресторанах мира (например, ресторанах отелей Ритц) все официанты в обязательном порядке осваивают прием Геймлиха при приеме на работу.
  • Метод Геймлиха часто демонстрируют в кино. Известен случай, когда семилетняя девочка спасла жизнь своей маме, подавившейся сосиской. Ребенок увидел, как спасают людей в таких случаях в комедийном фильме «Миссис Даутфайр».
  • В 7-й серии (Thou Shalt Not… — «Не возжелай…») второго сезона телесериала «Квантовый скачок», действие которой происходит в 1974 году, Сэм Беккет спасает подавившегося человека, используя метод Геймлиха, оказывается, что спасённым и был доктор Геймлих.
  • В фильме «День Сурка» (1993) главный герой Билла Мюррея — Фил спасает посетителя ресторана, используя прием Геймлиха. Двумя годами ранее персонаж Билла Мюррея применил его в фильме «Как насчет Боба?» (1991).
  • Обладатель четырех «Оскаров» Клинт Иствуд спас товарища на фуршете турнира по гольфу в городке Кармел. Когда один из участников подавился сыром, не растерялся лишь 83-летний актер. Он применил тот самый прием Геймлиха. Причем Иствуд потом рассказывал, что до инцидента он лишь видел этот прием в кино, но никогда не делал в жизни.
  • И наконец, самый главный интересный факт. Считается, что за всю свою жизнь Генри Геймлих ни разу не выполнял прием своего имени на практике. Шанс спасти жизни задыхающемуся человеку выпал доктору Геймлиху только в 2016 году (Когда ему было 96 лет!). Ужиная в ресторане он заметил, что его за соседним столом задыхается женщина. Ни секунды не сомневаясь, он бросился на помощь, выполнив прием своего имени, Генри закончил ужин. Риз была очень благодарна своему спасителю и оставила ему записку: «Божье провидение — посадить меня рядом с вами»
Описание приема Геймлиха

Итак, чтобы помочь человеку, дыхательные пути которого перекрыты пищей или любым другим инородным телом, нужно зайти к нему за спину, немного наклонить пострадавшего вперед и обхватить его сзади руками на уровне живота. Одну свою руку надо сжать в кулак и разместить над пупком. Вторую — положить сверху и сделать резкие толчки в направлении к себе и чуть вверх.

Прием демонстрирует сам автор

Иллюстрация из одного из первых руководств

Современные международные рекомендации оказания первой помощи, если человек подавился (поперхнулся)

Вот, мы и познакомились с приемом Геймлиха и, казалось бы, знаем, как оказать первую помощь подавившемуся человеку. Но, не будем торопиться. Дело в том, что сегодня во всех международных рекомендациях прием Геймлиха является только составляющей частью алгоритма спасения наряду с похлопыванием по спине. Да-да, с тем самым «конкурентным» способом оказания первой помощи в этих случаях, который также давно известен, и которого американский доктор считал опасным. Вот они, сегодняшние международные рекомендации.

Американский Красный Крест (American Red Cross Guidelines Highlights 2020) стр. 7/8 «Инородное тело в дыхательных путях – первая помощь. Люди, оказывающие первую помощь (непрофессиональные специалисты или медицинские работники) при полной обструкции дыхательных путей инородным телом у взрослого или ребенка, находящимся в сознании должны нанести 5 ударов по спине до удаления инородного тела. Если этого не произойдет, то необходимо начать делать 5 толчков в живот или в грудину. Таким образом продолжать чередовать 5 ударов по спине с 5 толчками в живот или грудь до полного удаления инородного тела из дыхательных путей».
Обратите внимание, что как мы говорили выше, прием Геймлиха уже не звучит по фамилии автора, он называется «толчками в живот» или «абдоминальными толчками».

Европейский совет по реанимации, рекомендации 2021 (European Resuscitation Council Guidelines 2021) стр. 6 «…чередовать 5 ударов по спине с 5 толчками в живот, до удаления инородного тела либо до потери сознания пострадавшего (начинать СЛР)».

Совет по реанимации Великобритании (Resuscitation Council UK). Британский совет по реанимации ссылается на то, что впервые первая помощь при подавлении была рассмотрена International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) в 2005 году, а затем Европейским советом по реанимации (ЕРС) в 2010 и 2015 году. Эти данные подтверждают рекомендации Совета по реанимации Великобритании от 2015 года. Рекомендации Британского совета по реанимации при полной непроходимости дыхательных путей — чередование ударов по спине с толчками в живот.

Международная Федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, г. Женева, 2016 г. Международное руководство по первой помощи и реанимации, 2016 г. (International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies, Geneva, 2016 International first aid and resuscitation guidelines 2016). стр. 15. В рекомендациях, прописанных в международном руководстве по первой помощи и реанимации, 2016 г. для руководителей программ по первой помощи Национальных обществ, научно-консультативных групп, инструкторов по первой помощи и для лиц, оказывающих первую помощь:
«при полной обструкции дыхательных путей — толчки в грудь, удары по спине или толчки в живот являются одинаково эффективны для устранения инородного тела из дыхательных путей у человека, находящегося в сознании». Несмотря на то, что были зарегистрированы травмы при использовании приема толчка в живот, на сегодняшний момент нет достаточно научных доказательств для подтверждения, какой из приемов должен быть применен в первую очередь – толчки в грудину, удары по спине или толчки в живот. (Хорошая практика)».

И, снова нет «злоупотребления» фамилией автора: есть толчки в живот или абдоминальные толчки. Более того, до сих пор так и нет достаточных научных данных, чтобы выбрать один, наиболее эффективный способ удаления инородного тела из дыхательных путей. А также еще раз нам напоминают, что выполнение приёма Геймлиха может быть травмоопасным.

Эпилог… но все еще не конец истории

Теперь мы знаем, как много стоит за словами «прием Геймлиха» и какая удивительная история кроется в них.

Однако, остаётся еще много вопросов про оказание первой помощи человеку, который подавился. Как оказать первую помощь младенцу, ребенку, беременной женщине или тучному человеку? Как оказать помощь самому себе? Что делать если человек теряет сознание, а проблема все еще не решена, и инородное тело остается в дыхательных путях?

На все эти и другие вопросы мы поможем найти ответ на наших курсах первой помощи. А самое главное, мы сможем отработать все необходимые действия на практике. Для этого у нас есть специальный манекен, который был придуман Норвежскими специалистами. Называется он — «поперхнувшийся Чарли». Ведь сколько бы не говорили о том, про прием Геймлиха может исполнить даже неподготовленный человек, лучше закрепить полученные знания практикой. Это поможет, в случае необходимости, оказать первую помощь подавившемуся человеку наиболее эффективно и безопасно для пострадавшего.

Конец истории, но не конец жизни

В заключение хочется сказать, что, обучившись приему Геймлиха или толчкам в живот, неважно, как они называются в современных рекомендациях, мы сможем отдать дань памяти Доктору, который изобрел способ спасения от «удушья» — Генри Джуде Геймлиху.

Обучиться правильному выполнению приёма Геймлиха, можно у нас на курсе: Курс по программе «Первая помощь для физических лиц»

Обструкция дыхательных путей | Бостонская детская больница

Что такое обструкция дыхательных путей?

Если вашему ребенку трудно дышать, он синеет или батарея застряла в ухе, носу или горле, немедленно обратитесь за неотложной медицинской помощью.

Обструкция дыхательных путей, также известная как обструкция дыхательных путей инородным телом, возникает, когда маленький предмет застревает в горле или верхних дыхательных путях ребенка, что затрудняет дыхание ребенка. Из-за своего небольшого размера дыхательные пути ребенка могут быть заблокированы, когда кусок пищи или небольшой круглый предмет, например, монета или мрамор, застревают в его горле.Другие обычные предметы домашнего обихода, такие как драпированные шнуры или полиэтиленовые пакеты, могут задушить или задушить ребенка.

В среднем 5 000 детей в возрасте 14 лет и младше ежегодно проходят лечение в больничных отделениях неотложной помощи по поводу обструкции дыхательных путей. Большинство этих детей в возрасте 4 лет и младше.

Более 650 детей умирают в течение года от удушья, удушения, удушения или попадания в ловушку с бытовым прибором или сундуком с игрушками.

Как снизить риск обструкции дыхательных путей

Нарезать пищу на мелкие кусочки

Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует не давать детям младше 4 лет круглую твердую пищу, если пища не нарезана на небольшие некруглые кусочки.Маленькие дети могут неправильно пережевывать пищу, глотать ее целиком и задыхаться. Продукты, которых следует избегать или нарезать на мелкие кусочки для детей в возрасте до 4 лет, включают:

  • хот-доги целиком или нарезанные кружками
  • куски мяса
  • виноград цельный
  • попкорн
  • арахис и прочие цельные орехи
  • семена тыквы и прочие семена
  • изюм
  • морковь сырая

Детям младше 4 лет нельзя давать леденцы или жевательную резинку.

Маленькие дети могут есть хот-доги и виноград при условии снятия кожуры и нарезания пищи на небольшие некруглые кусочки.

Следите за тем, как ребенок ест

Всегда следите за маленькими детьми, пока они едят. Иногда удушье может возникнуть, когда старший ребенок кормит младшего брата или сестры небезопасной пищей. Убедитесь, что ваши маленькие дети сидят прямо во время еды, и никогда не позволяйте им ходить, играть или бегать с едой во рту.

Держите подальше от удушья

Маленькие, круглые или подходящие непродовольственные товары могут стать причиной удушья для вашего маленького ребенка.Вы можете купить тестер мелких деталей, чтобы определить, какие предметы представляют опасность удушья. Убедитесь, что ваш ребенок играет с игрушками, соответствующими его возрасту, держите подальше от мелких предметов, которые могут подавиться. Проверьте под мебелью и между подушками сидений на предмет опасности удушья, например:

  • монет
  • маленькие шарики
  • Воздушные шары (надутые и спущенные)
  • мрамора
  • мелкие детали игры
  • мелкие детали игрушек
  • английские булавки
  • ювелирные изделия
  • пуговицы
  • колпачки для ручек
  • круглые батарейки типа монет (как для часов)

Устранение опасности удушения и удушья

Дети могут задушить себя потребительскими товарами, которые оборачиваются вокруг шеи, такими как оконные шторы и шнуры для драпировки, ленты, ожерелья, завязки для пустышек и завязки на одежде.Несколько советов, которые нужно иметь в виду, чтобы обезопасить своего ребенка:

  • Свяжите или перережьте все оконные шторы и шнуры драпировки, а также снимите завязки с капюшона и шеи с верхней одежды ваших детей.
  • Не позволяйте ребенку носить ожерелья, кошельки, шарфы или одежду с завязками на игровом оборудовании.
  • Не позволяйте вашему ребенку играть на креслах-мешках, содержащих небольшие поролоновые гранулы — если кресло-мешок порвется, ваш ребенок может вдохнуть и подавиться гранулами.
  • Не позволяйте маленькому ребенку играть со стрелковыми игрушками. Стрела, дротик или дробина могут стать причиной удушья, если выстрелить ребенку в рот.
  • Убедитесь, что расстояние между поручнями кровати, рамой и всеми пространствами в подголовниках и подножках не превышает 3,5 дюйма. Небольшие проходы, через которые проходит тело ребенка, но не голова, могут задушить ребенка. Сюда входят места на двухъярусных кроватях, детских кроватках, игровых площадках, детских колясках, колясках и стульчиках для кормления.

Устранение опасности удушья

Младенцы могут задохнуться в мягкой постели или когда человек перевернется на них в кровати для взрослых.Вот еще несколько советов, которые помогут предотвратить удушье:

  • Выбросьте полиэтиленовые пакеты и полиэтиленовую упаковку, которые могут закрыть нос и рот и задушить маленького ребенка.
  • Снимите дверцы неиспользуемых бытовых приборов и крышки с игрушечных сундуков, чтобы дети не могли попасть внутрь и задохнуться.
  • Не позволяйте детям младше 6 лет спать на верхней койке двухъярусной кровати, так как они могут задохнуться или задохнуться, если упадут.

Уложить спящих младенцев на спину

Медицинское сообщество рекомендует класть младенцев на спину в кроватки, чтобы снизить риск синдрома внезапной детской смерти (СВДС).Размещение младенцев на спине также может снизить вероятность удушья. Младенцам может быть трудно поднимать голову, если они лежат лицом вниз. Детская кроватка должна соответствовать национальным стандартам безопасности и иметь твердый плоский матрас. Не кладите мягкое постельное белье, игрушки и другие мягкие предметы, подушки и одеяла в кроватку вместе с младенцем.

Как мы лечим обструкцию дыхательных путей

Бостонская детская больница имеет одну из крупнейших педиатрических бригад отоларингологов (ушей, носа и горла) в стране.Наш отдел отоларингологии и улучшения коммуникации ежегодно обслуживает более 60 000 младенцев, детей, подростков и молодых людей в Бостоне и в пяти дополнительных пунктах в Уолтеме, Пибоди, Уэймуте, Лексингтоне и Северном Дартмуте.

Острая обструкция дыхательных путей | Riley Children’s Health

Острая обструкция дыхательных путей | Райли Детское Здоровье

Похоже, ваш браузер устарел! Для максимального удобства пользователей обновите браузер до более современного, например Chrome или Edge.

Обновления COVID-19: правила для посетителей, вакцины и многое другое

Меры безопасности при охране здоровья детей Райли

Мы предпринимаем продуманные шаги, чтобы наши помещения оставались безопасными для пациентов, родителей и опекунов. Ознакомьтесь с мерами безопасности, политикой в ​​отношении масок и инструкциями по посещению.

Вакцины против COVID-19

Вакцина от COVID-19 доступна любому человеку от 12 лет и старше.Люди моложе 18 лет должны получить вакцину Pfizer. Чтобы записаться на прием, позвоните по телефону 211 или посетите веб-сайт ourshot.in.gov . Несколько пунктов вакцинации COVID-19 также предлагают приемы без выходных. Просмотр полной информации .

Обновления COVID-19: Políticas para visitantes, vacunas y más

Medidas de seguridad en Riley Children’s Health

Estamos acceptando medidas reflexivas para garantizar que nuestros espacios sigan siendo seguros para los pacientes, los padres y los cuidadores.Vea las medidas de seguridad, la política de uso de mascarillas y las directrices de visitas.

Вакуны против COVID-19

La vacuna contra la COVID-19 является доступным для посещения персоной мэра 12 лет. Las personas menores de 18 años deben recibir la vacuna de Pfizer. Для программирования у вас есть все, что вам нужно, 211 или посетите страницу ourshot.in.gov. Varios centros de vacunación contra la COVID-19 atienden sin cita previa.Vea todos los detalles.

Меню

Поиск

Острая обструкция дыхательных путей возникает при закупорке дыхательных путей, которая может частично или полностью препятствовать попаданию воздуха в легкие.

Это может произойти, если ваш ребенок:

  • Вдыхает или глотает инородное тело
  • Аллергическая реакция (анафилаксия)
  • Травма дыхательных путей
  • Имеет вирусную или бактериальную инфекцию, вызывающую отек дыхательных путей

Другие причины острой обструкции дыхательных путей включают:

  • Астма
  • Ларингит
  • Надгортанник (припухлость основания языка)
  • Химические ожоги
  • Миндалины и аденоиды, которые могут блокировать дыхательные пути, особенно во время сна ребенка

Симптомы острой обструкции дыхательных путей включают:

  • Волнение или паника
  • Цианоз (кожа синеватого цвета)
  • Путаница
  • Затрудненное дыхание
  • Свистящее дыхание
  • Задыхаясь от воздуха
  • Бессознательное состояние

Диагностика острой обструкции дыхательных путей

Врачи в Riley at IU Health обычно могут диагностировать обструкцию дыхательных путей, оценивая симптомы.Иногда врач вашего ребенка назначает один или несколько из следующих тестов:

  • Бронхоскопия. Врач может использовать устройство, называемое бронхоскопом, чтобы осмотреть легкие вашего ребенка.
  • Ларингоскопия. Врач может использовать небольшой зонд для осмотра гортани, горла и голосовых связок вашего ребенка, чтобы проверить наличие отека или других аномалий.
  • Рентген. Врачу может потребоваться рентген легких, чтобы увидеть, что вызывает закупорку.

Лечение

Процедуры

Острую обструкцию дыхательных путей необходимо лечить быстро, чтобы дыхание вашего ребенка не было затруднено в течение длительного периода времени.

Лечение острой обструкции дыхательных путей зависит от ее причины.Возможные варианты лечения включают:

  • Тяга живота. Эта экстренная техника, также называемая маневром Геймлиха, может помочь человеку, который задыхается. В этом маневре используются толчки в живот с целью вытеснить посторонний предмет.
  • Эндотрахеальная или назотрахеальная трубка. Врач вставляет дыхательную трубку в дыхательные пути, чтобы помочь получить кислород через опухшие дыхательные пути.
  • Трахеостомия или крикотиротомия. Врач делает небольшой разрез на передней части глотки через жесткие хрящевые кольца в трахею, чтобы обойти препятствие.Это можно сделать, если какой-то большой предмет блокирует дыхательные пути, ваш ребенок не может дышать самостоятельно в течение определенного периода времени и попытки удалить инородное тело не увенчались успехом.
  • Адреналин. Это лекарство, вводимое в виде простой инъекции, может использоваться для лечения отека дыхательных путей из-за аллергической реакции.
  • Сердечно-легочная реанимация (СЛР). СЛР, включающая компрессию грудной клетки и искусственное дыхание «рот в рот», может использоваться для помощи тем, кто не дышит.Даже тот, кто не сертифицирован в области сердечно-легочной реанимации, может делать компрессии грудной клетки (со скоростью 100 ударов в минуту) ребенку, который не дышит, пока не приедут скорая помощь.

Ключевые моменты, о которых следует помнить

Ключевые моменты, которые следует запомнить

  • Острая обструкция дыхательных путей возникает, когда имеется закупорка дыхательных путей, которая может частично или полностью препятствовать попаданию воздуха в легкие.
  • Проглатывание или вдыхание постороннего предмета, аллергическая реакция, астма и даже некоторые виды инфекций могут вызвать закупорку дыхательных путей.
  • Обычно врачи могут диагностировать обструкцию дыхательных путей, оценивая симптомы вашего ребенка.
  • Острую обструкцию дыхательных путей необходимо лечить быстро, чтобы дыхание вашего ребенка не было затруднено в течение длительного периода времени.
  • Лечение острой обструкции дыхательных путей зависит от ее причины.

Службы поддержки и ресурсы

Службы поддержки и ресурсы

Посетите указанные ниже доверенные веб-сайты для получения дополнительной информации и поддержки при острой обструкции дыхательных путей:


MedlinePlus

Подробнее о закупорке верхних дыхательных путей на U.С. Веб-сайт Национальной медицинской библиотеки.


MedlinePlus

Узнайте больше о том, что делать (и чего не делать), если вы считаете, что ваш ребенок вдохнул или проглотил посторонний предмет.


+ Разверните, чтобы просмотреть все службы поддержки

Локации

Пункты

Пункты

В дополнение к нашей основной больнице в Академическом медицинском центре в Индианаполисе, штат Индиана, у нас есть удобные места, чтобы лучше обслуживать наши сообщества по всему штату.

Отделения, занимающиеся лечением этого состояния

© 2021 Детская больница Райли при Университете Индианы
Здравоохранение
Услуги для взрослых: iuhealth.org

Общая информация

317.944,5000

Связаться с Райли в IU Health

© 2021 Детская больница Райли при Университете Индианы
Здравоохранение
Услуги для взрослых: iuhealth.org


Обструкция верхних дыхательных путей Артикул

Непрерывное образование

Обструкция верхних дыхательных путей определяется как закупорка или сужение дыхательных путей, приводящее к нарушению вентиляции.Обструкция может варьироваться от острой до хронической, от врожденной до приобретенной и во многих случаях может привести к летальному исходу, если ее не лечить. В этом упражнении изучаются этиология, оценка, лечение, ведение и обучение пациентов в связи с обструкцией верхних дыхательных путей.

Целей:

  • Определите этиологию обструкции верхних дыхательных путей.
  • Просмотрите признаки и симптомы, указывающие на неотложное вмешательство по поводу обструкции верхних дыхательных путей.
  • Описание доступных вариантов лечения и лечения обструкции верхних дыхательных путей
  • Обобщите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации оказания помощи и коммуникации, чтобы продвинуть диагностику и лечение обструкции верхних дыхательных путей и улучшить результаты.

Введение

Верхние дыхательные пути состоят из носовых полостей, ротовой полости, глотки и гортани.Глотка подразделяется на носоглотку, ротоглотку и гортань. Гортань делится на три области, в зависимости от их отношения к голосовым связкам (голосовой щели). Эти области — надгортанник, голосовая щель и подсвязка. Надгортанник состоит из надгортанника, черпаловидных костей, надгортанниковых складок, ложных канатиков и желудочков. Подсвязочная часть — это подобласть чуть ниже свободного края голосовых связок до нижнего края перстневидного хряща. Самая узкая часть дыхательных путей взрослого человека — это голосовая щель.Самая узкая часть дыхательных путей у детей — перстневидный рубец. Обструкция верхних дыхательных путей варьируется от сужения до частичной или полной окклюзии любой из этих анатомических структур, что может привести к нарушению вентиляции. Учитывая срочность, связанную с этой проблемой, крайне важно, чтобы медицинские работники полностью понимали и ценили признаки и симптомы, указывающие на обструкцию верхних дыхательных путей.

При проведении дифференциального диагноза обструкции верхних дыхательных путей важно определить уровень, на котором возникает обструкция.Важным клиническим признаком является шумное дыхание, которое можно описать как «стридор» или «стридор». «Стертор» — это шумное дыхание, которое возникает над гортани. «Стридор» — это шумное дыхание на уровне гортани или ниже. Стридор можно подразделить на инспираторный (уровень надгортанника), экспираторный (уровень голосовой щели) и двухфазный (уровень надгортанника или трахеи).

Обструкция верхних дыхательных путей может быть частичной или полной. Частичная обструкция может быть хронической или острой, поэтому крайне важно собрать хороший анамнез и провести эффективное и всестороннее обследование, чтобы определить этиологию обструкции и, следовательно, срочность последующего лечения.При отсутствии лечения обструкция верхних дыхательных путей может иметь серьезные долгосрочные или фатальные последствия.

Этиология

Это помогает классифицировать причины обструкции верхних дыхательных путей по типу шумного дыхания, которое они могут вызвать, например, стретор или стридор.

Стертор

Закупорка может вызвать стероид на уровне полости рта или носа, а также на уровне ротоглотки или носоглотки. Причины закупорки на этом уровне можно разделить на врожденные и приобретенные.Врожденные причины обструкции носоглотки или носоглотки могут вызвать симптомы вскоре после рождения. Анатомия новорожденных диктует, что новорожденные должны обязательно дышать через нос в течение первых нескольких месяцев жизни. [1] Это гарантирует, что они могут дышать и кормиться одновременно. Стеноз грушевидной апертуры и двусторонняя атрезия хоан — редкие, но важные причины обструкции верхних дыхательных путей на этом уровне. [2] [3]

Двусторонняя атрезия хоан вызывает немедленную обструкцию верхних дыхательных путей и дискомфорт при рождении, который облегчается плачем, так как это облегчает дыхание через ротовую полость.Приобретенные причины обструкции носа или носоглотки включают гипертрофию носовых раковин, вторичную по отношению к аллергическому риниту, полипоз носа и инородные тела в носу, отклонение перегородки или гипертрофию аденоидов. Врожденные причины обструкции верхних дыхательных путей на уровне ротовой полости включают ретрогнатию (изолированную или связанную с последовательностью Пьера Робена), глоссоптоз, макроглоссию и лимфоваскулярные мальформации. Приобретенные причины на этом уровне включают ангионевротический отек, стенокардию Людвига (абсцесс дна ротовой полости, вторичный по отношению к зубной инфекции), рак полости рта или ротоглотки (наиболее распространенный плоскоклеточный рак, также считается лимфома миндалин), гипертрофия миндалин и парафарингеальные / заглоточные / периглоточные. миндалин абсцесс.Возможные травматические причины включают проникающее ранение шеи, ожоги или едкие повреждения, все из которых могут вызвать отек.

Очень частой причиной стертора у детей является гипертрофия аденотонзилляров. Это может привести к обструктивному апноэ во сне (СОАС). [4] Симптомы СОАС у детей включают храп / раздражение, частые ночные пробуждения, гиперактивность, плохую концентрацию внимания в школе и энурез. [5] Важно проводить исследования сна у детей с историей, предполагающей обструктивное апноэ во сне и сопутствующими черепно-лицевыми аномалиями или сложными историями болезни, чтобы определить тяжесть их СОАС.При исследовании сна регистрируются случаи апноэ и гипопноэ. Они обозначаются как «Индекс апноэ-гипопноэ» (AHI). AHI коррелирует с суммой количества апноэ и гипопноэ в час во время сна. Апноэ определяется как прекращение воздушного потока более или равным десяти секундам, а гипопноэ классифицируется как уменьшение дыхательного усилия с десатурацией кислорода более чем на 4% [6]. Результат исследования сна, показывающий, что индекс апноэ-гипопноэ выше единицы, является аномальным для ребенка. [7]

ОАС страдают и взрослые.Однако ОАС у взрослых имеет другую систему оценки степени тяжести. Менее пяти событий в час являются нормальными, от пяти до пятнадцати случаев демонстрируют легкое апноэ во сне, от пятнадцати до тридцати событий коррелируют с умеренным СОАС, а все, что выше тридцати, является тяжелым. [6]

Стридор

Стридор — это высокий звук, связанный с обструкцией на уровне гортани. Врожденные причины включают ларингомаляцию, односторонний или двусторонний паралич голосовых связок, перепонку гортани, стеноз подсвязочного канала, гемангиому подсвязочного канала или трахеомаляцию.Приобретенные причины в детстве включают рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП), паралич голосовых связок, субгортанный стеноз, вызванный интубацией, эпиглоттит, трахеобронхит / круп и вдыхание инородного тела. Стоит отметить, что подсвязочный стеноз или подсвязочная гемангиома могут проявляться как круп, так как оба они могут вызывать «лающий кашель». Пациентам с этими причинами стридора обычно приходится несколько раз лечить в отделении неотложной помощи до направления. к оториноларингологу или пульмонологу для дальнейшего обследования.Такая оценка включает прямую микроларингоскопию и бронхоскопию.

В просторечии известное как «удушье», аспирация инородного тела — это неотложная ситуация, с которой дети чаще сталкиваются, чем взрослые. Обычно у детей аспирируют такие материалы, как арахис, пуговицы и бусинки. Одно исследование показало, что большинство вдыхаемых инородных тел среди их когорты были органическими материалами. [8] Такие предметы, как батарейки-пуговицы, особенно опасны, вызывая не только закупорку дыхательных путей, но и едкие травмы.[9]

Ларингомаляция — распространенная, но обычно не опасная для жизни форма обструкции верхних дыхательных путей, поражающая в основном новорожденных и проявляющаяся в течение первого года жизни. [10] Это связано с относительной незрелостью и слабостью каркаса гортани, который со временем улучшается по мере роста ребенка. Ларингомаляция вызывает сильный инспираторный стридор и может быть связана с трудностями при кормлении и задержкой развития.

Стридор у взрослых обычно беспокоит, так как может быть признаком рака гортани.Взрослых с внезапным появлением стридора следует срочно обследовать, так как это может указывать на быстро прогрессирующее неотложное состояние дыхательных путей. Другие причины стридора у взрослых включают инфекционные причины, такие как эпиглоттит или надгортанник, которые могут быть вызваны бактериями, грибами или микобактериями. Необычные причины стридора у взрослых включают иммунологические и аутоиммунные заболевания, такие как болезнь Бехчета, гранулематозный полиангиит, саркоидоз и амилоидоз. Также стоит учитывать приобретенный стеноз подсвязочного канала после длительной интубации или травмы, особенно в случае двухфазного стридора.

Двусторонний паралич голосовых связок — редкая, но признанная причина стридора. Ожоги дыхательных путей являются важной причиной отека и воспаления верхних дыхательных путей, которые могут вызвать обструкцию верхних дыхательных путей. Любой пациент, подвергшийся воздействию паров от огня, должен быть обследован, а любой человек с опаленными носовыми волосками и отеком ротовой полости должен пройти гибкую насендоскопию, где это возможно, и может нуждаться в экстренной интубации. [11]

Внешнее сдавление трахеи может быть врожденным или приобретенным процессом.Некоторые новорожденные рождаются с сосудистым кольцом или аномалиями аорты, вызывающими компрессию трахеи. У взрослых медленно растущий зоб щитовидной железы может вызвать сдавление трахеи, так же как и другие виды рака головы и шеи могут поражать гортань или трахею.

Эпидемиология

Эпидемиология обструкции верхних дыхательных путей варьируется в зависимости от этиологических причин этого заболевания. Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных причин обструкции верхних дыхательных путей и соответствующие статистические данные.

Посещения отделений неотложной помощи по поводу случаев удушья у детей были изучены Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в 2000 году [12]. Они сообщили, что 160 детей в возрасте 14 лет и младше умерли от удушья. Количество посещений в связи с несмертельными случаями удушья в этом году составило около 17 537 человек.

Широко признано, что операция по поводу гипертрофии аденотонзилляра является распространенной процедурой. Заявленные коэффициенты для этих процедур варьируются от страны к стране и были зарегистрированы как от 19 на 10 000 детей до 118 на 10 000 детей.[13] У взрослых обструктивное апноэ во сне поражает 26% взрослого населения США. [14]

Ежегодно во всем мире от рака головы и шеи приходится более 650 000 случаев заболевания и 330 000 смертей [15]. На рак головы и шеи приходится 3% всех злокачественных новообразований, зарегистрированных в США. [15] Мужчины болеют чаще, чем женщины: 2: 1 против 4: 1.

Патофизиология

При рассмотрении патофизиологии обструкции верхних дыхательных путей необходимо понимать различия между анатомией верхних дыхательных путей у взрослых и детей.У детей большая голова и больший затылок, что вызывает гиперфлексию дыхательных путей, когда они лежат на спине. [16]

У детей язык и нижняя челюсть больше по сравнению со взрослыми. Их надгортанник гибкий и может закрывать обзор гортани при ларингоскопии при интубации. Гортань у детей расположена выше, чем у взрослых, и имеет форму воронки. Перстневидный рубец при рождении находится на уровне C4, но в конечном итоге снижается до уровня C6 примерно к десяти годам. Следовательно, крикотиреоидотомия нецелесообразна для детей младше 10 лет.Кроме того, надгортанные хрящи у детей более мягкие и растяжимые, чем у взрослых, что иногда приводит к динамическому коллапсу, который наблюдается при ларингомаляции. Также важно помнить, что младенцы обязаны дышать через нос с рождения в течение первых нескольких месяцев жизни. Что касается физиологии нижних дыхательных путей, дети потребляют больше кислорода в состоянии покоя, чем взрослые, поскольку их метаболические потребности в состоянии покоя в 2–3 раза выше, чем у взрослых. У них также более низкая функциональная остаточная емкость, что приводит к более быстрому возникновению гипоксемии и гиперкарбии во время апноэ.[17]

Согласно закону Посейля небольшое уменьшение диаметра дыхательных путей ребенка может иметь разрушительный эффект. Это может быть вызвано отеком, стенозом, инородным телом или даже слизью. У младенцев от 36 недель и старше есть зрелые альвеолы; однако они продолжают развиваться с перегородкой и созреванием микрососудов от рождения до примерно 8-летнего возраста. [18] Следовательно, у педиатрических пациентов площадь поверхности для газообмена меньше.

Самая узкая область дыхательных путей взрослого находится на уровне голосовой щели.Учитывая, что наиболее частой причиной обструкции верхних дыхательных путей у взрослых является СОАС, важно понимать физиологические процессы, вовлеченные в это проявление. Эти пациенты часто страдают ожирением. У них обычно есть элемент коллапса глотки, который также может быть связан с ретрогнатией и такими сопутствующими заболеваниями, как гипертония и сахарный диабет [19].

История и физика

У детей анамнез необходимо получить у родителей или основного опекуна.Например, вопросы OSA будут адресованы взрослому, сопровождающему ребенка, и сосредоточены на запросах, связанных с анамнезом храпа с эпизодами апноэ и усталостью или гиперактивностью на следующий день. Дети с ОАС из-за гипертрофии аденотонзилляров описываются родителями как «дышащие ртом». Как упоминалось ранее, у детей могут быть различные симптомы, указывающие на СОАС, такие как гиперактивность и энурез.

У взрослых с ОАС история может немного отличаться. Эти пациенты жалуются на то, что они часто просыпаются по ночам и чувствуют себя несвежими на следующий день, несмотря на то, что всю ночь провели в постели.Они часто имеют высокий ИМТ и жалуются на гиперсонливость. Их сожители часто жалуются, что они храпят.

Очень важно идентифицировать пациента с острой обструкцией верхних дыхательных путей. Дыхательная недостаточность может быстро привести к дыхательной недостаточности без надлежащего лечения. Необходимо срочно и всесторонне оценить ABC (дыхательные пути, дыхание и кровообращение), а также обеспечить пациенту безопасную среду. Подходы различаются в зависимости от состояния пациента.

Необходимо приложить все усилия для проведения эффективного ЛОР-обследования пациентов с риском обструкции верхних дыхательных путей, где это безопасно и возможно. Часто анамнез и обследование могут проводиться одновременно.

Общий осмотр

Как и у всех пациентов, в рамках комплексного обследования должно проводиться общее обследование габитуса тела, черт лица (обращая пристальное внимание на любые синдромные особенности) и респираторного усилия. Следует отметить психический статус.Следует оценить любые признаки употребления табака или признаки наркотического или алкогольного опьянения или зависимости.

Дети

Дети с респираторной недостаточностью могут демонстрировать повышенную работу дыхания за счет использования дополнительных мышц. Они также могут проявляться расширением носа, толчком трахеи, межреберным и подреберным спадом и хрюканьем. [20] Если достигнута дыхательная недостаточность, возникает поверхностное дыхание, брадикардия и изменение психического статуса. Стоит отметить, что изменение психического статуса у младенца часто проявляется в виде вялости.Беспокойство о незнакомце является нормальным признаком развития детей в возрасте 9–18 месяцев, а отсутствие такого поведения — тревожным признаком для больного ребенка. Также очень тревожно, если маленький ребенок не сопротивляется некоторым элементам обследования и лечения, например, введению иглы или внутривенной канюли. Частный случай критической обструкции верхних дыхательных путей у детей может возникнуть в результате эпиглоттита. При подозрении на эпиглоттит у ребенка они обычно проявляются кратковременной болью в горле, приглушенным голосом и слюнотечением.В запущенных случаях пациент может находиться в положении штатива, при котором верхние дыхательные пути открываются. Если вероятным диагнозом является эпиглоттит, не следует пытаться исследовать ротоглотку, так как это может расстроить ребенка и вызвать разрушительный ларингоспазм. [21]

Взрослые

Тахипноэ и чувство одышки, в том числе невозможность закончить предложения, могут сигнализировать о респираторной недостаточности у взрослых. При рецидивирующем респираторном папилломатозе у взрослого может развиться хроническая дисфония и одышка, которые могут прогрессировать до стридора.Они могут проявляться острой респираторной недостаточностью; однако в этом случае у них будут острые хронические симптомы.

Передняя риноскопия

Во время передней риноскопии важно оценить отклонение перегородки, гипертрофию носовых раковин или полипоз носа. Быстрый тест, подтверждающий проходимость хоан, можно выполнить, попросив пациента выдохнуть носом через холодный металлический шпатель («тест на затуманивание носа»).

Полость рта

Полость рта также должна быть тщательно обследована, обращая пристальное внимание на любые признаки микрогнатии, отека губ, тризма, дна рта или языка, опухоли или небной полноты с увулярным отклонением, как в случай перитонзиллярного абсцесса.

Дополнительное обследование

При необходимости следует проводить кардиореспираторное обследование. Основные показатели жизнедеятельности, то есть пульс, частота дыхания, артериальное давление и сатурация O2, должны первоначально указываться как часть ABC оценки. Следует отметить любое шумное дыхание и его качество, включая дисфонию.

Оценка

После сбора анамнеза и осмотра необходимо провести некоторые исследования для диагностики общих и неотложных причин обструкции верхних дыхательных путей.

Гибкая ларингоскопия

Ни одно комплексное ЛОР-обследование не будет полным без гибкой назендоскопии / ларингоскопии для динамической оценки глотки и гортани. Это может помочь диагностировать воспаление носовых раковин, отклонение перегородки, аденоидальную гипертрофию, гипертрофию кольца Вальдейера или патологию гортани / гортани. Это особенно полезно при оценке динамической функции гортани. Динамическая оценка важна при оценке движения голосовых связок и относительно распространенных состояний, поражающих гортань, таких как ларингомаляция у детей.Он также может диагностировать опухоль гортани у взрослых.

Насыщение кислородом

Насыщение кислородом — важный первый шаг в оценке пациента с обструкцией дыхательных путей, поскольку он может выступать в качестве маркера серьезности их обструкции.

Визуализация

Визуализирующие исследования помогают очертить пораженную анатомическую область, а также могут помочь в диагностике причины непроходимости. Ультразвук или МРТ являются предпочтительными методами визуализации у детей, поскольку они не связаны с облучением.[22] Тем не менее, маленькому ребенку обычно требуется общий наркоз, чтобы перенести МРТ. Поэтому КТ используется в ситуациях, которые зависят от времени или в случаях, когда может потребоваться хирургическое вмешательство, например, заглоточный абсцесс или возможное вдыхание инородного тела. Если ребенок с возможным вдыханием инородного тела стабилен на вдохе и выдохе, рентгенограммы грудной клетки могут помочь в диагностике. Например, если есть инородное тело, частично закрывающее левый главный бронх, может возникнуть гиперлюцентность левого легкого из-за гиперинфляции, вторичной по отношению к эффекту шарового клапана инородного тела.

Исследование сна

Для формальной оценки ОАС необходимо провести исследование сна или полисомнографию. Важными результатами исследования сна являются уровень кислорода в крови пациента и индекс апноэ-гипопноэ (AHI). AHI усредняет количество эпизодов апноэ и гипопноэ, которые происходят за час. ИАИ выше 1 является ненормальным для ребенка, и существует система оценки степени тяжести для увеличения числа ИАИ у взрослых.

Лечение / менеджмент

Как уже упоминалось, первым шагом в лечении обструкции дыхательных путей является «ABC», т.е.е., дыхательные пути, дыхание, кровообращение. Следует установить датчик сатурации кислорода и подать кислород через маску. У стабильного пациента в острой стадии может быть время для выполнения визуализационных исследований, начала лечения антибиотиками и т. Д. У нестабильного пациента в острой стадии крайне важно эффективно оценить состояние пациента, а также быстро собрать анамнез / сопутствующий анамнез. . За пределами больницы следует вызывать скорую помощь. При подозрении на удушье следует выполнить маневр Геймлиха.В случае бессознательного пациента следует выполнить проверку пульса и провести лечение пациента в соответствии с основными протоколами жизнеобеспечения (BLS) в ожидании скорой помощи. В случае острой обструкции дыхательных путей в условиях больницы следует вызвать код и немедленно вызвать команду дыхательных путей и медицинскую бригаду, участвующую в лечении остановки сердца и дыхания. Ближайшие медицинские работники должны инициировать алгоритм BLS.

Педиатрическое ингаляционное инородное тело

В случае подозрения на вдыхание инородного тела у детей, если ребенок страдает респираторным дистресс-синдромом и нестабилен, пациента следует немедленно переместить в операционную (ИЛИ) и самым старшим из них. Члены педиатрической группы ЛОР и анестезиологов должны быть задействованы как можно скорее.Для удаления инородного тела следует провести прямую микроларингоскопию и бронхоскопию. Ребенка следует положить на спину с перекаткой плеч, чтобы шея могла вытянуться. Вдыхаемый севофлуран и кислород можно использовать для индукции и поддержания общей анестезии. Обычно предпочтительнее поддерживать спонтанное дыхание. [23] Иногда бригады используют тотальную внутривенную анестезию (TIVA) для поддержания анестезии. [24] В этом случае пропофол с ремифентанилом или без него используется для хорошего подавления рефлекса дыхательных путей и быстрого выхода из наркоза.После сна используют защитный кожух или влажную марлю (если у пациента нет зубов) и вводят ларингоскоп для обзора гортани. Лидокаин распыляется на голосовые связки (например, 4% лидокаин составляет 0,1 мл на кг). Для осмотра трахеи вставляют бронхоскоп подходящего размера со стержневым эндоскопом Хопкина с нулевым градусом. Если обнаружено инородное тело, для его извлечения можно использовать оптические захватывающие щипцы.

Лечение острой обструкции верхних дыхательных путей у взрослых

Пробуждение фибреоптической интубации

У взрослых часто возникают различные проявления, требующие вмешательства.В случае обструкции верхних дыхательных путей на уровне ротовой полости или ротоглотки важно защитить дыхательные пути, если ожидается угроза обструкции дыхательных путей. Например, в случае стенокардии Людвига, то есть бактериальной инфекции полости рта, вызывающей отек языка и дна ротовой полости, можно провести фиброоптическую интубацию в бодрствующем состоянии. В этом случае лечащий врач вставляет эндотрахеальную трубку (ЭТТ) на гибкий эндоскоп. [25] Нос очищен, и телескоп передается на уровень голосовой щели, когда пациент сидит прямо.Лидокаин вводится через боковой порт эндоскопа на шнуры, чтобы обезболить их и избежать ларингоспазма. Когда это сработает, прицел пропускается через уровень голосовых связок, а затем ЭТТ проталкивается вниз мимо связок с использованием техники Сельдингера. Затем пациенту вводят общий наркоз и дренируют зубной абсцесс. Пациенту, вероятно, потребуется седация в течение одного-двух дней, чтобы отек улегся, прежде чем снимать ЭТТ.

Крикотиреоидотомия

В тех случаях, когда интубация может считаться трудной или невозможной, крикотиреоидотомия — это очень быстрая процедура, которую можно выполнить взрослым в случае крайней необходимости.Пока пациент лежит на спине, оператор удерживает гортань на месте, делает вертикальный разрез между щитовидной железой и перстневидным хрящом и вводит тупой инструмент, например, гемостат, через перстневидную мембрану. Это требует некоторой силы. Полезно ввести в этот момент буж с просветом, а затем проделать через него небольшую, например, шестого размера, ЭТТ, чтобы обезопасить дыхательные пути. [26]

Трахеостомия

Трахеостомия иногда необходима в случаях обструкции верхних дыхательных путей, когда предполагается, что интубация будет очень трудной или невозможной.Это можно сделать под местной анестезией. Если позволяет время, его следует проводить в операционной с привлечением опытного персонала и анестезиолога. Перед процедурой полезно ввести не менее 5-10 мл распыленного 1% -ного лидокаина. В операционной пациенту следует получать кислород через маску для лица или носовые канюли и чувствовать себя комфортно в положении лежа на спине или иногда полулежа при респираторной недостаточности. Иногда анестезиолог может назначить лекарство, например, кетамин, для уменьшения беспокойства без подавления дыхательного влечения.[27] Раствор 1% лидокаина можно вводить непосредственно в гортань через перстнещитовидную мембрану, а его положение в дыхательных путях может быть подтверждено путем втягивания воздуха обратно в шприц перед инъекцией. Затем под местной анестезией выполняется трахеостомия, как обычно. [28]

Лечение хронической обструкции верхних дыхательных путей у взрослых

Частой причиной обструкции верхних дыхательных путей у взрослых является ОАС. Помимо изменений в образе жизни, таких как потеря веса, для лечения этого состояния используется постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP).Было обнаружено, что носовые маски с положительным давлением в дыхательных путях переносятся легче, чем орофациальные маски. [14] На использование назальной маски могут повлиять структурные изменения ЛОР-органов, такие как отклонение перегородки и гипертрофия нижней носовой раковины, что иногда приводит к хирургическому вмешательству по исправлению этих препятствий. У пациентов с ОАС легкой и средней степени тяжести, которым трудно придерживаться CPAP-терапии, можно рассмотреть альтернативные методы лечения, такие как пероральные устройства. Эти устройства либо продвигают нижнюю челюсть (т.е., язычковые фиксаторы). [29] Эти типы устройств эффективно проецируют мягкие ткани на переднюю часть задней стенки глотки и улучшают проходимость дыхательных путей. Еще одно такое устройство — стимулятор подъязычного нерва, который иногда можно использовать в качестве вспомогательного средства у пациентов с умеренным и тяжелым СОАС, которым не удается использовать СИПАП [30].

Хирургическое вмешательство предназначено для пациентов, которые не прошли терапию CPAP и у которых есть излечимая причина обструкции, или в качестве дополнения к терапии CPAP. Иногда, как в случае с детьми с гипертрофией аденотонзилляра, хирургическое вмешательство может быть основным лечением.В некоторых исследованиях было показано, что операции на носу, включая септопластику и уменьшение нижней носовой раковины, улучшают переносимость СРАР по сравнению с отсутствием хирургического вмешательства по поводу обструкции носа [31]. Увулопалатопластика — наиболее часто выполняемая процедура при ОАС. Это включает тонзиллэктомию при наличии миндалин, укорачивание и сжатие мягкого неба, а иногда и уменьшение или резекцию язычка. Однако было показано, что он эффективен при лечении ОАС менее чем у 50% пациентов и с большей вероятностью будет успешным у пациентов с ОАС легкой степени.[32]

ОАС у детей чаще всего вызывается аденотонзиллярной гипертрофией, при которой проводится операция по уменьшению объема миндалин и аденоидальной ткани. Документально подтверждено, что нарушение дыхания во сне на фоне увеличенных миндалин и аденоидов в анамнезе приводило к операции по уменьшению аденотонзилляров почти с той же частотой, что и при рецидивирующих инфекциях [33].

Дифференциальная диагностика

Врожденный

Врожденные причины обструкции верхних дыхательных путей включают черепно-лицевые синдромы, вызывающие гипоплазию средней зоны лица, такие как синдромы Аперта и Крузона.[34] Последовательность Пьера Робена и любые другие состояния, вызывающие микрогнатию или ретрогнатию, могут вызвать обструкцию верхних дыхательных путей. [35] Редкие причины врожденной обструкции верхних дыхательных путей включают двустороннюю атрезию хоан или лимфоваскулярную аномалию языка или шеи. [36] Врожденный стеноз подсвязочного канала встречается редко; однако это может произойти, особенно у детей с трисомией 21. [37] Врожденная перепонка гортани — очень редкая, но важная причина обструкции верхних дыхательных путей у новорожденных.

Acquired

Pediatric Acute

Приобретенные острые педиатрические причины обструкции верхних дыхательных путей обычно включают инфекционные причины, такие как абсцессы шеи или круп.Вдыхаемое инородное тело — редкая, но важная причина острой обструкции верхних дыхательных путей. Менее распространенными, но заслуживающими упоминания, являются ожоги или едкие повреждения верхних дыхательных путей.

Детская хроническая

Наиболее частой причиной хронической обструкции верхних дыхательных путей у детей является гипертрофия аденотонзилляров. С точки зрения патологии гортани следует учитывать двусторонний паралич голосовых связок, подсвязочную гемангиому или стеноз или рецидивирующий респираторный папилломатоз. Приобретенный стеноз подсвязочного канала возможен, если ребенок уже перенес интубацию или, как правило, после длительной или повторной интубации.

Взрослый Острый

В острых случаях обструкции верхних дыхательных путей у взрослых инфекционных причин много. Стенокардия Людвига, то есть бактериальная инфекция дна полости рта, вторичная по отношению к зубной инфекции, может вызвать тризм и сильный отек языка, что является неотложной проблемой дыхательных путей. Перитонзиллярный абсцесс и парафарингеальный абсцесс — важные отличительные признаки тризма и ангины. Супраглоттиты также могут возникать у взрослых. Рецидивирующий респираторный папилломатоз может вызывать острую хроническую болезнь верхних дыхательных путей у взрослых.Рак гортани может проявляться острой формой стридора и респираторной недостаточности. Запущенный нелеченый рак полости рта, ротоглотки или гипофаринкса также представляет собой риск обструкции верхних дыхательных путей.

Хроническая болезнь для взрослых

Наиболее частой причиной хронической обструкции верхних дыхательных путей у взрослых является ОАС. Менее распространенными, но потенциальными причинами патологии гортани и последующего нарушения дыхательных путей являются туберкулез, саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом и болезнь Бехчета. [38] [39] Приобретенные причины обструкции носа или глотки включают гипертрофию носовых раковин, вторичную по отношению к аллергическому риниту, полипоз носа и носовые инородные тела, отклонение перегородки или гипертрофию аденоидов.

Прогноз

В острых случаях невылеченная обструкция верхних дыхательных путей, вызывающая респираторный дистресс, может привести к дыхательной недостаточности и, в конечном итоге, к остановке сердца и дыхания. Обструктивное апноэ во сне является наиболее частой хронической причиной обструкции верхних дыхательных путей. У детей возможные последствия невылеченного ОАС включают неспособность к развитию, поведенческие проблемы, такие как гиперактивность, плохая успеваемость в школе и сердечно-сосудистые заболевания.У взрослых нелеченый ОАС может вызвать нарушение дневной функции, включая сонливость, метаболическую дисфункцию и повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. [40] [41] [42]

Осложнения

Если острую обструкцию верхних дыхательных путей не лечить, это может привести к респираторному дистресс-синдрому, который вызывает брадикардию и утомление пациента, что в конечном итоге приводит к потере сознания и остановке сердца и дыхания. [43] Если обструкция верхних дыхательных путей вызвана аспирацией инородного тела, она может быть смертельной.Инородное тело меньшего размера может попасть в легкие, вызывая ателектаз, пневмонию или пневмоторакс.

Важно распознать возможные осложнения наиболее частой причины обструкции верхних дыхательных путей — СОАС. Без лечения ОАС у детей может вызвать легочное сердце [44]. Отсутствие лечения ОАС у взрослых может привести к сердечным заболеваниям, метаболическому синдрому, нарушению дневной функции, сонливости, метаболической дисфункции и повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний или даже автомобильных аварий. [45] [46]

Цели лечения — уменьшить побочные эффекты от OSA, улучшить качество сна и снизить индекс апноэ-гипопноэ (AHI).Это часто требует междисциплинарного подхода, часто возглавляемого пульмонологом. После постановки диагноза лечение первой линии включает снижение веса и использование положительного давления в дыхательных путях в ночное время. [47] По сравнению с отсутствием лечения, положительное давление в дыхательных путях, такое как CPAP, значительно улучшило тяжесть заболевания, дневную сонливость, артериальное давление и количество дорожно-транспортных происшествий. [14]

Консультации

Специалисты, хорошо обученные вмешательству и интубации дыхательных путей, в частности отоларингологи, анестезиологи и пульмонологи, должны быть незамедлительно извещены в случаях надвигающегося нарушения проходимости дыхательных путей.В острых условиях пульмонолог может провести гибкую бронхоскопию у ребенка с вдыхаемым инородным телом, находящимся в дистальном отделе бронха. Более того, жесткое оборудование, которое регулярно используют оториноларингологи, очень эффективно для более проксимальных инородных тел. Кардиоторакальные хирурги также могут участвовать в тех случаях, когда удаление инородного тела через дыхательные пути затруднено, поскольку пациенту может потребоваться торакотомия, если инородное тело находится в дистальных отделах дыхательных путей и не может быть удалено эндоскопически.

Сдерживание и обучение пациентов

В некоторых исследованиях было показано, что большинство вдыхаемых инородных тел у детей представляют собой органические вещества. [8] В таких случаях обычно ребенок ел и ходил одновременно, что повышает риск аспирации пищи. Важно посоветовать родителям есть дети сидя. Также важно внимательно следить за маленькими детьми, когда они играют с игрушками.Игрушки должны соответствовать возрасту, и следует соблюдать осторожность, чтобы не допускать легкого доступа к мелким деталям, которые можно вдохнуть.

У маленьких детей в возрасте до 2 лет характерно глотание, и при наблюдении за ними следует проявлять осторожность. Немедленное распознавание вдыхаемого инородного тела и ранний доступ к медицинской помощи очень важны по телефону 911. [48]

Для взрослых пациентов с СОАС следует практиковаться в обучении поведенческим модификациям, связанным с потерей веса, регулировкой позы во время сна и отказом от алкоголя перед сном.Широкая общественность также должна быть осведомлена о факторах риска развития рака головы и шеи, включая курение, чрезмерное употребление алкоголя и инфекцию ВПЧ.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Поскольку тяжелая обструкция верхних дыхательных путей может привести к смерти в течение нескольких минут, быстрое и эффективное лечение имеет решающее значение в подозреваемых случаях. Стридор должен быть узнаваем для всего персонала, от респираторных терапевтов и медперсонала до врачей всех специальностей.Все сотрудники отделения неотложной помощи и отделения должны знать, что в случае возникновения нового приступа стридора в условиях респираторного дистресс-синдрома необходимо обязательно связаться с дежурной бригадой дыхательных путей. В свете этого важно, чтобы медицинский персонал регулярно проходил обучение Basic Life Support (BLS).


Обструкция верхних дыхательных путей в педиатрии | 2012-01-01

Обструкция верхних дыхательных путей в педиатрии

Авторы:

Мэтью Р.Ledoux, MD , доцент отделения педиатрической реанимации, Университет Восточной Каролины, Медицинская школа Броуди, Гринвилл, Северная Каролина.

Рональд М. Перкин, MD, MA , профессор и заведующий кафедрой педиатрии Медицинской школы Броуди, Университет Восточной Каролины, Гринвилл, Северная Каролина.

Рецензент:

Газала К. Шарифф, доктор медицины, FACEP, FAAEM , директор педиатрической неотложной медицины, Система здравоохранения Паломар Померадо / Врачи скорой помощи Калифорнии; Медицинский директор Центра неотложной помощи детской больницы Рэди, доцент Калифорнийского университета в Сан-Диего.

Полная обструкция верхних дыхательных путей является редким осложнением патологических состояний в популяции педиатрических пациентов; тем не менее, он должен оставаться в центре внимания дифференциального диагноза, потому что он может внезапно превратиться в сценарий жизни или смерти. Давно известно, что респираторная недостаточность является основной причиной остановки сердца у детей. 1

Этиология варьируется от инфекционных причин до неинфекционных причин или наследственного ангионевротического отека. Авторы рассматривают общие презентации, соответствующую диагностическую оценку и стратегии лечения болезненных процессов, которые могут вызывать обструкцию верхних дыхательных путей.

— Редактор

Введение

Определение обструкции верхних дыхательных путей — это сужение нормальных дыхательных путей над уровнем входа в грудную клетку, включая верхнюю трахею над манубрием. Педиатрические пациенты подвержены более высокому риску полной обструкции и могут проявлять симптомы даже при небольшом сужении их дыхательных путей. Поскольку сопротивление пропорционально длине трубы, но обратно пропорционально радиусу трубы в четвертой степени, препятствие, которое сокращает радиус вдвое, потребует изменения давления в 16 раз, чтобы поддерживать тот же ламинарный поток воздуха, и потенциально 32 раза (r5) для турбулентного потока.У очень маленького младенца даже при малейшем сужении может возникнуть сильное недомогание и затрудненное дыхание. Поскольку обструкция возникает ближе к связкам и подсвязочной области, часто слышен классический стридор. Закупорка трахеи на уровне грудного входа будет слышна как стридор или пронзительный свист.

Пациент, поступающий в отделение неотложной помощи с респираторной недостаточностью, должен быть обследован быстро. Эта быстрая оценка должна включать оценку тяжести дистресса и быструю оценку наиболее вероятной этиологии.В случае наличия у пациента стридора или других симптомов, связанных с обструкцией верхних дыхательных путей, различия часто делятся на острые и хронические, а также инфекционные и неинфекционные причины. Инфекционные причины, обсуждаемые в этой статье, включают круп, перитонзиллярные и заглоточные абсцессы, эпиглоттит и бактериальный трахеит. Неинфекционные причины включают инородное тело, проглатывание / ожоги, травмы и наследственный ангионевротический отек.

Инфекционные причины

Инфекции, бактериальные или вирусные, как правило, являются наиболее частой причиной острой обструкции верхних дыхательных путей.Бактериальные причины включают дифтерию (редко и не обсуждаемую в этой статье), бактериальный трахеит и эпиглоттит. Однако наиболее частыми инфекционными причинами острой обструкции верхних дыхательных путей являются вирусы. На парагрипп приходится примерно 75% случаев вирусных инфекций, вызывающих некоторую степень обструкции дыхательных путей, при этом другие вирусы, включая грипп A и B, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и корь, составляют остальные 25%. 2

Круп. Эпидемиология. Также известный как ларинготрахеит, он чаще всего поражает детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Согласно многочисленным исследованиям, заболеваемость крупом в этой возрастной группе колеблется в пределах 1,5-6%. Это чаще встречается у мальчиков, и впоследствии их госпитализируют чаще, чем девочек. Кроме того, было обнаружено, что госпитализация более вероятна в возрастной группе младше 1 года, чем в возрастной группе 1–4 года. 3

Этиология. Круп чаще всего вызывается вирусной инфекцией гортани и трахеи.Вирусные инфекции обнаружены методом ПЦР у 80% пациентов с диагнозом круп. 4 Вирусная инфекция вызывает отек и припухлость подсвязочной области трахеи, вызывая сужение и, таким образом, характерный стридор. Хотя замешаны многие вирусы, наиболее частой причиной является парагрипп 1 типа; однако также были задействованы типы 2 и 3. 4 Другие вирусные причины включают риновирус, энтеровирусы, грипп A и B, коронавирус, а также метапневмовирус человека.

Презентация. Круп имеет типичное предлежание, вызванное ограниченным или турбулентным потоком воздуха, проходящим мимо уровня подсвязочного канала, где происходит воспалительный процесс. Произведенная турбулентность вызывает классическое физическое обнаружение инспираторного стридора. Помимо стридора при физикальном обследовании, у пациента часто наблюдается лающий кашель. Может присутствовать субфебрильная температура и насморк.

Пациенты с крупом и значительным стридором часто обращаются в отделение неотложной помощи с респираторной недостаточностью.Westley et al. В 1978 г. опубликовали клиническую систему баллов для определения уровня респираторного дистресса. Он использовал уровень сознания, цианоз, стридор, аускулятивные данные и ретракцию, чтобы оценить уровень дистресса. 5 Это часто цитируется и используется при исследованиях и публикациях; однако это не имеет большого значения в клинической практике. Более уместно, рекомендации по клинической практике Альберты включают полезную классификацию, основанную на физических данных, и делят круп на легкий, средний и тяжелый. 6,7 ( См. Таблицу 1. ) Этот инструмент можно использовать для первоначальной оценки, а также для оценки прогрессирования заболевания. Диагноз крупа обычно ставится клинически, и рентген обычно не показан. Однако, если это делается для исключения другой патологии (ФБ, эпиглоттит), сужение верхних дыхательных путей, называемое «ступенчатым признаком», является классическим для крупа.

Таблица 1. Клиническая оценка крупа в Альберте

Оценка степени тяжести крупа

Мягкая

Периодически лающий кашель

Нет стридора в состоянии покоя

Слабые ретракции или отсутствие ретракций

Умеренная

Частый лающий кашель

Звуковой стридор в состоянии покоя

Надгрудинные и грудинные ретракции в состоянии покоя

Ни волнения, ни беспокойства

Тяжелая

Частый лающий кашель

Выдающийся инспираторный стридор

Случайный стридор выдоха

Отмеченные отзывы

Волнение и бедствие

Лечение. Как и в случае любой причины респираторного дистресса, врач должен быстро оценить ABC и действовать соответствующим образом. Вначале ребенку можно дать немного увлажненного кислорода, чтобы обеспечить надлежащую оксигенацию. Нет никаких доказательств того, что использование увлажненного воздуха (теплого или прохладного тумана) играет какую-либо роль в улучшении симптомов. 8-10 Тем не менее, есть некоторые мысли, что это может помочь с выделениями и увлажнить слизистую дыхательных путей и сделать ребенка более комфортным.Рекомендуется свести к минимуму ненужные вмешательства, так как расстроенный, сердитый ребенок может значительно усугубить степень обструкции.

Испытания показали, что адреналин улучшает тяжесть крупа у пациентов со значительными симптомами. Обзор Кокрановской базы данных показывает убедительные доказательства того, что аэрозоли адреналина обладают хорошим эффектом в течение 30 минут после введения и могут потребовать повторного введения. 11 Необходимо внимательно следить за основными побочными эффектами тахикардии, особенно у младенцев, у которых может развиться наджелудочковая тахикардия.Если вводится рацемический адреналин, следует также назначить дозу стероидов.

Лечение кортикостероидами повсеместно признано стандартом лечения даже при легком крупе, оцениваемом в медицинских учреждениях. Однократная доза, вводимая перорально или внутримышечно / внутривенно, составляющая 0,6 мг / кг дексаметазона, показала свою эффективность. В рандомизированных контролируемых испытаниях есть четкие доказательства того, что глюкокортикоиды полезны; однако есть также некоторые свидетельства того, что даже более низкие дозы перорального дексаметазона могут быть столь же эффективными.Двойное слепое исследование не показало различий в приеме перорального дексаметазона в однократной дозе 0,15 мг, 0,3 мг и 0,6 мг в зависимости от продолжительности госпитализации и облегчения симптомов. 12 Кортикостероиды не только снижают оценку тяжести через 6 часов, но и уменьшают количество повторных посещений, госпитализаций и обращений в отделения неотложной помощи. 13 Существует мнение экспертов, что многократные дозы не нужны и могут увеличить риск побочных эффектов. Будесонид традиционно используется в виде небулайзерной формы, а доза составляет 2 мг на 4 мл распыляемой формы.

Heliox (смесь гелия и кислорода) — еще один метод лечения крупа. Однако Кокрановский обзор гелиокса для крупа (два рандомизированных контролируемых испытания), в котором сравнивали гелиокс с 30% увлажненным кислородом и 100% кислород с рацемическим распылением адреналина, не обнаружил значительных изменений в баллах по крупу среди пациентов, получавших гелиокс, по сравнению с контрольной группой. Судя по этим исследованиям, пользы от гелиокса не было. 14 Следует отметить, что более мелкие исследования показали некоторое улучшение показателей крупа при применении гелиокса, но по сравнению с рацемическим адреналином не было никакой разницы в улучшении показателей крупа между двумя методами лечения. 15

В отделении неотложной помощи часто применяется пошаговый подход в зависимости от степени тяжести симптомов. Используя Практические рекомендации Альберты для определения степени тяжести, указанной в таблице 1, врач может разделить степень тяжести крупа на легкую, среднюю или тяжелую. При легких симптомах доза стероидов может быть адекватным лечением с последующей выпиской из дома и семейным обучением. Однако при умеренных симптомах могут потребоваться стероиды с более длительным периодом наблюдения до 4 часов с госпитализацией, если улучшение симптомов не наступает.Что касается тяжелых симптомов, вначале обычно требуются стероиды, а также небулайзерный адреналин. Пациенты, которые изначально были тяжелыми, могут быть выписаны, если их симптомы не вернутся, и они находятся под наблюдением в течение определенного периода времени. Если у пациентов наблюдаются повторяющиеся тяжелые симптомы или изменение психического статуса, скорее всего, будет показана госпитализация в педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU). Алгоритмы, подобные Руководству по клинической практике Альберты, помогают составить план терапии и выписки. 6 Все пациенты, которым требуется несколько доз рацемического адреналина или у которых наблюдается стойкий стридор в покое, должны быть госпитализированы. 6 ( См. Таблицу 2. )

Таблица 2. Доказательное управление крупом

Уровень серьезности

Симптомы

Лечение

Распоряжение

* Альтернативой дексаметазону, особенно у детей, не переносящих перорально, можно использовать распыленный будесонид 2 мг.

** Подробную информацию о лечении, основанном на доказательствах, см. В тексте.

Мягкая

Без стридора

Барки кашель

Отзывов нет

Дексаметазон перорально / внутримышечно 0,6 мг / кг *

Выписка домой

Умеренная

Частый кашель

Стридор в состоянии покоя

Отзывов

Не терпит бедствия

Дексаметазон PO / IM 0.6 мг / кг

Отсутствие или минимальное улучшение, рассмотреть вопрос о госпитализации после периода наблюдения

В случае улучшения выписать домой

Тяжелая

Частый кашель

Выступающий стридор

Отмеченные отзывы

Возбуждение или беспокойство

Дексаметазон PO / IM 0.6 мг / кг

Распыленный рацемический адреналин 2,25% 0,5 мл в 2,5 мл физиологического раствора; при необходимости повторить; мониторинг HR

Продувка кислородом по необходимости

Если состояние не улучшилось или симптомы не вернулись, рассмотрите возможность госпитализации в ОИТ

Если симптомы исчезнут или после наблюдения они станут легкими, можно выписать домой

Глубокие инфекции шеи

Перитонзиллярный абсцесс и заглоточный абсцесс — это инфекции глубоких тканей шеи.Они часто вызывают серьезное беспокойство и могут вызвать осложнение в виде непроходимости и аспирации, если абсцесс разрывается.

Перитонзиллярный абсцесс. Клиническая презентация. Обычно у пациента в анамнезе имеется боль в горле, а также боль при глотании. В анамнезе может быть предыдущий перитонзиллярный абсцесс, и родители могут обнаружить, что ребенок храпит и страдает апноэ во сне. При осмотре рта и глотки выявляется очень болезненная задняя часть глотки с эритемой и припухлостью.Обычно перитонзиллярный абсцесс представляет собой одностороннюю инфекцию с характерным отклонением язычка в противоположную сторону. Также отмечается флюктуация миндалины, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать разрыва абсцесса при пальпации. Двусторонний перитонзиллярный абсцесс описан в литературе, но встречается редко. 16 Двусторонние абсцессы могут не проявляться с отклонением язычка. Еще одна классическая находка при перитонзиллярном абсцессе — тризм внутренней крыловидной мышцы лица.Об этом сообщалось примерно у двух третей пациентов. 17 Кроме того, при осмотре также часто обнаруживаются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы.

Хотя в большинстве случаев визуализация не требуется, при необходимости предпочтительным режимом визуализации является КТ с контрастированием. Перитонзиллярный абсцесс следует рассматривать как скопление жидкости с кольцевым увеличением перитонзиллярного пространства. Если компьютерная томография или клиническое обследование подтверждают перитонзиллярный абсцесс, следует обратиться за консультацией к ЛОРу.Седация не должна использоваться во время визуализации, если присутствует какая-либо степень обструкции верхних дыхательных путей, поскольку седация может усугубить респираторный дистресс.

Менеджмент. Необходимо дренировать перитонзиллярный абсцесс и получить консультацию ЛОР после того, как диагноз будет поставлен с помощью осмотра или компьютерной томографии. Доступны три различных метода дренирования (пункционная аспирация, разрез и дренирование или тонзиллэктомия).

Некоторых пожилых пациентов можно лечить амбулаторно, если они хорошо гидратированы, могут поддерживать гидратацию, могут пройти либо пункционную аспирацию, либо разрез и дренирование, а также принимать антимикробную терапию через рот.Однако это может оказаться невозможным, если пациент моложе 10 лет и / или уже имеет обезвоживание и боль в такой степени, с которой невозможно справиться в домашних условиях. В этом случае пациент должен быть госпитализирован для внутривенного введения жидкости, обезболивания и парентерального введения антибиотиков.

Парентеральные антибиотики следует выбирать с осторожностью, чтобы покрыть полимикробную природу этих инфекций. Прикрываться должны не только стафилококки и стрептококки, но и анаэробы. Выбор антибиотиков можно будет скорректировать после получения результатов посева.Выбор антибиотика может включать ампициллин-сульбактам, клиндамицин и / или ванкомицин. 18 ( См. Таблицу 3. )

Таблица 3. Лечение глубоких инфекций шеи

Парентерально

Лекарство

Доза

Частота

Ампициллин-сульбактам

50-100 мг / кг / доза

Каждые 6 часов

Клиндамицин

25-40 мг / кг / сут

Каждые 6-8 часов

+/- Ванкомицин

40 мг / кг / день

Делится каждые 6-8 часов

или линезолид

10 мг / кг / доза

600 мг / доза (дети> 12 лет)

Каждые 8 ​​часов

Каждые 12 часов

Некоторые врачи отдают предпочтение глюкокортикоидам.Однако доказательства, стоящие за такими рекомендациями, ограничены. Есть одно испытание с использованием глюкокортикоидов у пациентов старше 16 лет, и, по-видимому, в группе стероидов наблюдалось более быстрое улучшение симптомов. Однако в настоящее время существует ограниченное количество доказательств универсальной рекомендации по применению стероидов. 18

Заглоточный абсцесс. Заглоточный абсцесс — это инфекция пространства между претрахеальной фасцией и крыловидной фасцией шеи.Это потенциальное пространство проходит от основания черепа до средостения и содержит лимфатические узлы (узлы Рувье) у маленьких детей. Эти лимфатические узлы обычно атрофируются в период полового созревания, что объясняет, почему подростки и молодые люди редко болеют этим типом инфекции, которая чаще всего встречается у детей в возрасте 2-4 лет.

Презентация. Как и при многих других инфекциях шеи, пациенты могут иметь общую боль в горле, лихорадку и дискомфорт. Однако тяжесть заглоточного абсцесса прогрессирует по мере того, как инфекция отслеживает фасциальную плоскость.У пациентов часто наблюдаются дисфазия и одинофагия. У них может быть жар и отек шеи с множественным увеличением лимфатических узлов на шее. У этих пациентов также может быть респираторный дистресс в зависимости от поражения дыхательных путей. При появлении симптомов обследующий должен проявлять осторожность, чтобы не усугубить респираторный дистресс из-за выполнения ненужных процедур. Пациенты с заглоточным абсцессом также могут быть похожи на пациентов с перитонзиллярным абсцессом или эпиглоттитом с изменениями качества голоса, а также слюнотечением и позой для поддержания проходимости дыхательных путей.При осмотре иногда может быть визуализирована односторонняя припухлость задней части глотки или одностороннее образование на шее, если абсцесс распространился латерально. Независимо от причины их симптомов, таких пациентов следует контролировать на предмет острого ухудшения состояния и, возможно, их нужно будет доставить в операционную для защиты дыхательных путей.

Возможны боковые рентгенограммы шеи; однако правильное положение пациента важно . Когда голова пациента полностью вытянута, можно оценить расширение превертебрального пространства.Расширение более 7 мм на уровне C2 и 14 мм на уровне C6 обычно считается значительным. 19 Может потребоваться визуализация шеи, и золотым стандартом диагностики является компьютерная томография с внутривенным контрастированием. ( См. Рисунки 1 и 2. ) Базовые лабораторные исследования не требуются, но могут быть получены, а пациенты с заглоточным абсцессом часто имеют повышенное содержание лейкоцитов. Однако наличие бактериемии не является обычным явлением.

Рисунок 1. Заглоточный абсцесс

Рисунок 2.Заглоточный абсцесс

10-месячный ребенок обратился с жалобой на слюнотечение и отек шеи. Компьютерная томография выявила большой заглоточный абсцесс размером 1,8 см в передне-заднем отделе, 6,8 см в латеральном направлении и 7,5 см в вертикальном направлении (рис. 1 и 2).

Лечение. Как и другие инфекции глубокого отдела шеи, заглоточный абсцесс обычно является полимикробной инфекцией, преобладающими видами которой являются стафилококк, стрептококк и оральные глоточные анаэробы.Первоначально лечение должно быть парентеральными антибиотиками широкого спектра действия. ( См. Таблицу 3. ) Если заглоточный абсцесс подозревается или подтверждается компьютерной томографией, пациенты должны быть госпитализированы для внутривенного введения антибиотиков и консультации ЛОР по поводу хирургического дренирования. Две основные особенности, которые, по-видимому, предсказывают осложненное течение, — это пациенты с обструктивными симптомами, требующими госпитализации и вмешательства на дыхательных путях, и пациенты с множественными абсцессами. 20 Пациенты с обструктивными симптомами, по-видимому, обращались в более молодом возрасте.Поэтому за более молодыми пациентами следует внимательно наблюдать на предмет ухудшения симптомов.

В обсервационных исследованиях есть несколько историй успеха лечения только антибиотиками. 21,22 Однако другие исследования сообщают о более низких показателях успеха, особенно при больших абсцессах. Пациентам с тяжелым заболеванием, пациентам, поступившим в отделение интенсивной терапии или пациентам, проживающим в районах с высокой долей резистентности к метициллину, следует начинать прием ванкомицина.

Эпиглоттит. Эпиглоттит — это отек надгортанника и надгортанной области дыхательных путей.

Эпидемиология. Заболеваемость эпиглоттитом резко изменилась с момента введения вакцины HiB. Современные этиологические агенты включают Haemophilus типа B, нетипируемые, культивированные типа A и F., а также S. aureus и виды стрептококка. 23,24

Этиология. Воспаление чаще всего вызывается бактериальной инфекцией слизистой оболочки надгортанника, но также может быть вторичным по отношению к травме или повреждению поверхности в результате ожога, проглатывания или даже от трансплантата vs.болезнь хозяина у пациентов после трансплантации. 25 Это тяжелая инфекция, которая сопряжена со значительным риском смерти, особенно при отсутствии лечения. Когда происходит инфекция и поражается слизистая оболочка, надгортанник набухает и скручивается в нижнем и заднем отделах, вызывая определенную обструкцию дыхательных путей в зависимости от степени отека. Припухлость обычно распространяется на подсвязочную область, но может быть затронута надгортанная область. Это включает отек надгортанника, аретиноидов и язычка, а также надгортанника.

Презентация. Крайне важно, чтобы пациенты с эпиглоттитом были быстро распознаны и вылечены. Это осложняется тем фактом, что из-за успеха программы иммунизации в Соединенных Штатах и ​​во всем мире некоторые клиницисты, прошедшие обучение с начала 1990-х годов, не видели и не лечили пациентов с эпиглоттитом.

У педиатрических пациентов симптомы развиваются остро, и они довольно быстро прогрессируют. Пациенты обычно обращаются за медицинской помощью в течение 12-48 часов с момента появления симптомов с высокой температурой (40 ° C) и жалуются на боль в горле и респираторный дистресс.Кроме того, у пациентов часто возникают проблемы с выделениями, и они чаще пускают слюни, чем глотают. Педиатрические пациенты часто сидят в очень специфической позе, наклоняя руки вперед с вытянутой шеей. Это называется триподингом, используется для поддержания проходимости дыхательных путей и может быть зловещим признаком. Практики часто описывают пациентов как имеющих «токсичный» вид. ( См. Таблицу 4. )

Таблица 4. Распространенность симптомов эпиглоттита у детей 32

Признак

Процент больных

Затрудненное дыхание

80

История лихорадки

57

Боль в горле

50

Слюни

38

Кашель

30

Затруднения при глотании

26

При проведении физического обследования практикующий врач должен приложить усилия, чтобы не причинять пациенту какой-либо дискомфорт, который может усугубить респираторный дистресс, который затем может прогрессировать до отказа.У пациентов с тяжелым дистрессом и эпиглоттитом в анамнезе целесообразно отложить обследование до тех пор, пока пациент не окажется в соответствующих условиях, чтобы обезопасить дыхательные пути, если это необходимо. Скорее всего, это произойдет в операционной. Оборудование и персонал должны быть доступны в любое время, чтобы справиться с полным препятствием.

Дополнительное обследование может включать лабораторные исследования; однако у педиатрических пациентов это может явно усугубить обструкцию и взволновать и без того ослабленного пациента, и этого следует отложить до тех пор, пока дыхательные пути не станут безопасными.После того, как проходимость дыхательных путей будет обеспечена, можно получить обычные лабораторные анализы, которые должны включать общий анализ крови и посевы крови. Возможные культуры слизистой оболочки надгортанника должны быть получены при обеспечении проходимости дыхательных путей.

Радиологические боковые изображения шеи могут быть полезны в диагностике стабильного пациента с легким дистрессом. Они не всегда чувствительны, но могут помочь в диагностике. Одно исследование показало, что боковые рентгенограммы шеи были предполагаемыми или диагностическими в 247 из 287 подтвержденных случаев эпиглоттита, что дало чувствительность 86%. 26 Классическая находка, описанная радиологами, — это «отпечаток большого пальца». ( См. Рисунок 3. )

Рисунок 3. Эпиглоттит

Обратите внимание на знак отпечатка большого пальца (стрелка)

Лечение. Пациентам с клиническими проявлениями, указывающими на эпиглоттит, которые находятся в респираторной недостаточности, требуется немедленное вмешательство в дыхательные пути. Это должно выполняться наиболее квалифицированным и опытным оператором при поддержке хирурга, способного выполнить экстренную трахеостомию или крикотиреоидотомию.Для интубации следует использовать трубку меньшего размера, чем рассчитано. Важно отметить, что часто вентиляция с помощью маски клапана мешка эффективна, даже если голосовые связки трудно визуализировать. После того, как проходимость дыхательных путей обеспечена, за пациентом следует наблюдать в отделении интенсивной терапии до тех пор, пока опухоль не уменьшится и у пациента не появится лихорадка. 27,28

После того, как дыхательные пути обеспечены, следует ввести антибиотики. Следует начать эмпирический охват, который будет охватывать Haemophilus influenzae , Staphylococcus и Streptococcus, обычно цефалоспорины второго или третьего поколения, такие как цефуроксим или цефтриаксон. 29 Кроме того, во многих сообществах наблюдается повышенное присутствие метициллин-резистентных Staphylococcus aureus , что требует добавления ванкомицина для покрытия метициллин-устойчивых изолятов. 30

Было высказано предположение, что глюкокортикоиды обладают некоторым преимуществом для уменьшения воспаления дыхательных путей. Однако не было окончательного исследования, которое показало бы пользу от использования стероидов. 31,32 Одно исследование действительно показало длительный курс лечения в стационаре у пациентов, получавших стероиды.Некоторые утверждали, что это может быть связано с тем, что пациенты, получавшие стероиды, были клинически хуже. 31 Исследования носили ретроспективный характер, что не позволяло обеспечить единообразие в сравнении двух групп. Их использование может иметь теоретическую ценность, но, вероятно, их следует использовать непосредственно перед экстубацией и в течение ограниченного времени, учитывая долгосрочные побочные эффекты стероидов, включая риск желудочно-кишечного кровотечения и гипергликемии. 23,26,32

Бактериальный трахеит. Бактериальный трахеит — это инфекция мягких тканей трахеи, вызванная бактериальной инвазией слизистой оболочки. Это острый процесс, который может быстро прогрессировать и быть опасным для жизни. Другие названия бактериального трахеита включают ларинготрахеобронхит, псевдомембранозный круп или перепончатый круп.

Эпидемиология / этиология. Бактериальный трахеит — редкое заболевание, с оценочной частотой 0,4 на 1000 педиатрических госпитализаций по данным одного исследования, 33 , которое обычно возникает после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. 34 Это чаще всего возникает в зимние месяцы, когда наиболее распространены вирусные инфекции верхних дыхательных путей (URI). Это, по-видимому, встречается в основном у здоровых детей и часто встречается у маленьких детей в среднем в возрасте 5-6 лет, но также может наблюдаться у подростков и взрослых. Также, кажется, есть небольшое преобладание мужчин. 35,36 Было задействовано несколько вирусов, включая парагрипп, грипп A и B и RSV. 34,37 Считается, что предшествующая вирусная инфекция приводит к микроповреждениям слизистой оболочки, что предрасполагает ее к инфицированию бактериальными инфекциями.Самый распространенный бактериальный изолят трахеита — это золотистый стафилококк; , однако, в нескольких отчетах о случаях заболевания Moraxella catarrhalis упоминается как все более распространенный патоген. 35,37 Другие изоляты включали Streptococcus pneumoniae и pyogenes, а также устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus . 38

Презентация. Пациенты часто имеют в анамнезе симптомы со стороны верхних дыхательных путей до появления лихорадки, кашля и респираторной недостаточности.Дополнительные симптомы, которые были описаны, включают боль в горле, одышку и охриплость голоса. 33,35,36

При осмотре пациенты выглядят плохо и могут быть описаны как токсичные. У них часто бывает респираторный дистресс с обструкцией дыхательных путей, такой как стридор на вдохе и выдохе, а также втягивание. Часто пациенты с трахеитом не реагируют на лечение других причин респираторного дистресса, таких как круп.

Хотя рентгенограммы не требуются, визуализация может помочь в постановке диагноза.На боковой рентгенограмме шеи обычно видно сужение подсвязочной области и, возможно, неровность стенки трахеи. 35 Однако рентгенограммы могут быть отложены, если они усугубят респираторный дистресс у пациента или у тяжелобольного пациента, до тех пор, пока не удастся защитить дыхательные пути. Рентгенограммы должны быть портативными, так как пациента нельзя оставлять без присмотра, поскольку может произойти внезапное угнетение дыхания.

Лечение. Тщательный контроль дыхательной недостаточности является обязательным.Большей части пациентов с трахеитом потребуется интубация. Хотя в некоторых исследованиях сообщается о 100% интубации, в других исследованиях сообщается о 83-92% пациентов. 33,35 Интубация может быть осложнена тем фактом, что у пациентов часто наблюдаются густые гнойные выделения с неприлипающими мембранами, которые затрудняют прохождение дыхательных путей и затрудняют оксигенацию и вентиляцию легких. Часто интубация требуется в среднем только на 3 дня, пока выполняется лечение и легочный туалет. 36 Пациентам может потребоваться повторное промывание и отсасывание дыхательных путей для обеспечения проходимости. В некоторых случаях может потребоваться замена окклюзированной эндотрахеальной трубки. Кроме того, жесткая или гибкая бронхоскопия может быть полезной не только для взятия образцов на посевы, но также для диагностических и терапевтических показаний.

Антибиотики должны быть начаты немедленно и должны иметь широкий спектр по своей природе до тех пор, пока культура и чувствительность не смогут идентифицировать организм. Наиболее распространенные изоляты включают S.aureus; , однако, микроорганизмы, включая устойчивый к метициллину стафилококк, а также стрептококки группы A и pneumoniae и Haemophilus influenzae , могут способствовать развитию бактериального трахеита. Схемы лечения могут включать цефалоспорин третьего поколения в сочетании с ванкомицином или ампициллин-сульбактам в сочетании с ванкомицином. Учитывая растущую распространенность резистентного стафилококка, ванкомицин рекомендуется в качестве эмпирического покрытия. 35

Стероиды использовались в нескольких ретроспективных обзорах для предполагаемой пользы при воспалении дыхательных путей.Однако следует отметить, что ретроспективный анализ еще не показал, что их использование сокращает продолжительность интубации или пребывания в больнице. 36 Один многоцентровый ретроспективный обзор показал, что дексаметазон использовался у 26 из 30 пациентов, получавших стероиды; однако также использовались гидрокортизон, солумедрол и преднизолон. 36 На сегодняшний день нет рандомизированных исследований, показывающих пользу какого-либо конкретного стероида или продолжительность лечения стероидами. 36

Неинфекционные причины обструкции

Хотя инфекции являются частой причиной острой обструкции дыхательных путей у педиатрических пациентов, существуют и другие неинфекционные причины, которые могут вызывать значительную заболеваемость и смертность.Распространенные неинфекционные причины включают проглатывание инородного тела, травмы и случайное проглатывание, вызывающее химические ожоги и возможность обструкции дыхательных путей.

Инородное тело. Инородные тела могут вызывать значительную обструкцию дыхательных путей, приводящую к смертности и заболеваемости среди педиатрических пациентов. Они могут быть относительно стабильными, требующими немедленного вмешательства, или могут иметь место с полной обструкцией дыхательных путей и полной остановкой дыхания и сердца. Многие организации, включая AAP и Центры по контролю и профилактике заболеваний, приложили усилия для повышения уровня информированности о предотвращении этих несчастных случаев, что способствовало снижению общей заболеваемости.

Эпидемиология. По оценкам, в 2000 году примерно 160 детей в возрасте до 14 лет умерли от закупорки дыхательных путей инородными телами, которые были проглочены или вдыхались. 39 По оценкам, на каждый ребенок, умерший от удушья, 110 детей обращаются в отделения неотложной помощи для лечения эпизода удушья.

В 2001 году было отмечено, что 17 537 детей в возрасте до 14 лет лечились в отделениях неотложной помощи от эпизодов, связанных с удушьем, что соответствует уровню заболеваемости 30 на 100 000 человек.Показатели были самыми высокими среди младенцев в возрасте до 1 года, причем в равной степени затрагивались мальчики и девочки. Семьдесят семь процентов этих пациентов были моложе 3 лет. Следует отметить, что 59% случаев удушья происходили во время еды, в том числе конфет и жевательной резинки, но чаще всего из-за орехов или семян. 40 Тридцать один процент эпизодов включали непищевые вещества, такие как монеты, которые составляли 12% непищевых веществ, вызывающих удушье. Остальные 18% включали такие вещи, как игрушки, шарики, воздушные шары, бумагу, кусочки пазлов, колпачки для ручек, скотч, винты и другое оборудование, ключи, пластик, целлофан, растения, камни, украшения, аксессуары для волос, баночки из-под газировки и т. Д. указанные непродовольственные товары.Десять процентов случаев удушья произошли с неизвестным веществом или предметом. 39

Из пациентов, проходивших лечение в отделениях неотложной помощи, приблизительно 10,5% или 1844 из 17 537 детей нуждались в госпитализации или переводе на более высокий уровень помощи в связи с эпизодом удушья. 39

Презентация. Пациенты могут обратиться сразу или, во многих случаях, через несколько дней или недель после события. У пациентов, которые обращаются немедленно, часто наблюдаются тяжелые симптомы, связанные с закупоркой трахеи или гортани продуктом.Однако это случается довольно редко. У этих пациентов наблюдаются симптомы обструкции дыхательных путей при остром респираторном расстройстве с одышкой, стридором и / или хрипом. Другая группа пациентов, которые обращаются в течение первых 72 часов, — это пациенты, у которых был очевидный эпизод удушья и аспирация, независимо от их текущих симптомов. 41

Еще одна группа пациентов обращается через некоторое время после появления стойких, часто легких симптомов, таких как постоянный кашель, лихорадка, хрипы или стридор.Было обнаружено, что пациенты, поступившие через 4-7 дней после события аспирации, имеют частоту осложнений 64%, а пациенты, поступившие через 30 дней после события, имеют частоту осложнений 95%. 42 Осложнения включают рецидивирующую пневмонию, воспаление дыхательных путей и развитие ателектазов. Считается, что у любого педиатрического пациента, у которого наблюдаются повторяющиеся симптомы, которые, кажется, не улучшаются, есть инородное тело. Эти инородные тела почти всегда находятся в дистальных отделах дыхательных путей бронхов.Пациенты, у которых развиваются симптомы обструкции в верхних дыхательных путях, обычно поступают с острой аспирацией и испытывают серьезный стресс.

Лечение. Основным методом лечения пациента, у которого возникла обструкция после аспирации инородного тела, является стабилизация пациента. Рентгенограммы могут быть полезны для подтверждения аспирации рентгеноконтрастного объекта; тем не менее, у пациента, у которого было очевидное событие и который страдает респираторной недостаточностью, рентгенограммы не должны откладывать лечение с помощью ригидной бронхоскопии.В одном исследовании сообщалось, что только 11% инородных тел были рентгеноконтрастными. 43 Другие находки на AP-пленках, которые указывают на инородное тело, включают гиперинфляцию, инфильтрат дистальнее инородного тела или ателектаз, если аспирируемый предмет застревает в нижних дыхательных путях. Если предполагается, что аспирация находится в верхних дыхательных путях, могут быть полезны рентгенограммы передней и задней части шеи для выявления отека или припухлости. Другие рентгенографические изображения, которые могут быть полезны, включают двусторонние снимки пролежня, виды форсированного выдоха и, возможно, рентгеноскопию или компьютерную томографию.Может потребоваться дополнительный кислород и даже интубация, если пациент находится в тяжелом состоянии или задерживается. Интубацию следует проводить в тяжелых случаях обструкции дыхательных путей и по возможности проводить в операционной. Это позволяет при необходимости провести хирургическое вмешательство, включая крикотиреоидотомию. Даже в операционной существует риск индукции анестезии и жесткой бронхоскопии. В одной серии примерно у 1% пациентов были осложнения во время извлечения, включая отек гортани, бронхоспазм, пневмоторакс или средостение, остановку сердца, разрыв дыхательных путей или гипоксическое повреждение мозга. 43

Хотя это не обсуждается здесь подробно, инородные тела пищевода также могут проявляться респираторными симптомами, что затрудняет определение местонахождения инородного тела в некоторых случаях. Одно одноцентровое исследование сообщило о 33% пациентов с респираторными симптомами из-за инородных тел пищевода. Наиболее частым зарегистрированным респираторным симптомом был кашель у 21% пациентов. Дополнительные респираторные симптомы включали стридор, заложенность носа, хрипы и даже апноэ у 2% пациентов. 44 Хотя респираторные симптомы не были наиболее частым симптомом, было отмечено, что чем дольше сохранялось инородное тело, тем более вероятно развитие респираторных симптомов. Предполагается, что это вызвано длительным сдавливанием мягких тканей прилегающей трахеи инородным телом. Иногда эти симптомы даже напоминали инфекционные причины, такие как круп с инспираторным стридором.

Наследственный ангионевротический отек. Наследственный ангионевротический отек (НАЕ) — редкая причина ангионевротического отека и обычно не сопровождается характерным зудом и крапивницей, которые наблюдаются при аллергических причинах ангионевротического отека, таких как анафилаксия.Его важность при обсуждении острой обструкции верхних дыхательных путей состоит в том, что в прошлом от него смертность достигала 80% из-за возможного отека гортани. 45

HAE встречается редко, вызывается мутациями в гене ингибитора C1 и является аутосомно-доминантным по наследству. По оценкам, это происходит у 1 из 10 000–50 000 человек. 46 HAE обычно проявляется у педиатрических пациентов в подростковом или раннем взрослом возрасте. У пациентов с НАО наблюдаются повторяющиеся эпизоды отека слизистых оболочек и кожи.У большинства пациентов наблюдаются не опасные для жизни симптомы НАО, такие как ангионевротический отек желудочно-кишечного тракта или кожи; однако отек гортани был описан как первоначальная жалоба.

В то время как кожные и желудочно-кишечные симптомы встречаются чаще, приступы гортани могут быть представлены в отделении неотложной помощи как острый эпиглоттит. 47 С уменьшением количества бактериальных причин эпиглоттита следует учитывать такую ​​этиологию, как HAE, тем более что традиционные методы лечения отека дыхательных путей, такие как глюкокортикоиды, антигистаминные препараты и адреналин, не кажутся эффективными. 47

Пациенты с приступами гортани составляют примерно 1% всех приступов НАО. 48 Большинство приступов происходит в возрасте от 11 до 45 лет. 46 Однако важность этих атак состоит в том, что они могут прогрессировать до полной обструкции дыхательных путей и смерти. Отек верхних дыхательных путей может включать, помимо прочего, язычок, мягкое небо и гортань. Симптомы, о которых сообщалось во время приступа гортани, включают дисфагию, ощущение комка в горле или стеснения, изменения голоса, включая охриплость, и одышку. 46 Следует также отметить, что большинство эпизодов отека гортани, вызванного НАО, не прогрессировали до обструкции. Похоже, что приступы развиваются в течение нескольких часов и, как сообщается, происходят через 8–12 часов после появления симптомов. Эти симптомы могут прогрессировать до почти полной непроходимости. В то время пациенты часто сообщали о чувстве удушья и афонии. 46

Лечение. Первоначальной основой приступа гортани из-за НАО является обеспечение проходимости дыхательных путей пациента.У любого пациента, страдающего респираторным дистресс-синдромом, обязательно осознавать, что симптомы пациента могут прогрессировать и может возникнуть полная обструкция. Постоянный мониторинг дыхательных путей и соответствующий персонал для интубации и защиты дыхательных путей должны быть под рукой. После того, как будет установлено, что у пациента сохраняются проходимость дыхательных путей или проходимость дыхательных путей установлена, можно приступить к лечению и лечению отека Квинке. Дальнейшее лечение включает гидратацию, обезболивание и начало лечения, специфичного для HAE.Существуют согласованные рекомендации по ведению НАО. 45

Лечение включает использование протеина, замещающего ингибитор C1-эстеразы (C1INHRP), продукта, доступного в Соединенных Штатах с 2008 года. Многочисленные исследования показали эффективность этого продукта при желудочно-кишечных, а также кожных эпизодах. Также было показано, что при эпизодах гортани устраняются симптомы, обычно в течение 30-60 минут после приема дозы, а также уменьшается продолжительность отека гортани с 103 часов до 15 часов. 46 Это делается внутривенно в течение 10 минут.

Еще одно лечение, доступное в США, — это экалантид. Экаллантид разрешен к применению с 2009 года для пациентов старше 16 лет. Это рекомбинантный ингибитор калликреина, который, в свою очередь, блокирует выработку брадикинина. Брадикинин активируется при HAE и отвечает за утечку капилляров, наблюдаемую при HAE и последующий отек. Следовательно, экаллантид подавляет выработку брадикинина. Он вводится в виде трех подкожных инъекций по 10 мг в разные места, общая доза для взрослых составляет 30 мг подкожно. 49 Экаллантид действительно безопасен, пациенты сообщают о побочных эффектах, таких как головная боль, тошнота, диарея и лихорадка (4-8%). Однако существует небольшой риск, примерно 3%, тяжелой анафилаксии. Пациенты, получающие экаллантид, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет признаков анафилаксии во время лечения. 49,50

Клиницисты должны знать, что свежезамороженная плазма также использовалась для лечения отека гортани у пациентов с НАО. Его следует использовать только в том случае, если лечение первой линии C1INHRP или экалантидом недоступно.Свежезамороженная плазма использовалась до утверждения этих препаратов FDA с некоторой предполагаемой пользой. Теоретически плазма содержит ингибитор С1, который может улучшить симптомы и обратить вспять прогрессирование отека гортани. 51 У взрослых две единицы СЗП и у детей 10-15 мл / кг, которые можно повторять каждые 2-4 часа до улучшения симптомов. Следует отметить, что были только отчеты о случаях использования СЗП, а не о каких-либо рандомизированных контролируемых исследованиях. 52

HAE следует рассматривать у пациентов с отеком гортани, которые не отвечают на стандартное лечение.Этим пациентам следует вести агрессивное лечение, чтобы обеспечить надлежащее управление проходимостью дыхательных путей и предотвратить внезапную смерть. После стабилизации эти пациенты должны пройти полное обследование на HAE, включая уровни сывороточного белка ингибитора C1 и консультацию со специалистом. В семейном анамнезе также может присутствовать ангионевротический отек у детей с НАО.

Разные причины обструкции дыхательных путей

Острая обструкция верхних дыхательных путей также может быть вызвана другими состояниями, такими как травма шеи или лица в результате дорожно-транспортных происшествий или другого травматического механизма, прием внутрь химических веществ, вызывающих локальный ожог слизистой оболочки, или локализованные опухоли дыхательных путей.

Одной из таких опухолей дыхательных путей, которая встречается редко, но часто встречается у младенцев, являются гемангиомы подсвязочного и надгортанного отделов. Пациенты с этими доброкачественными опухолями обращаются в отделение неотложной помощи, часто имея в анамнезе несколько эпизодов респираторной недостаточности, и эти опухоли могут вызывать обструкцию дыхательных путей. 53,54 Подсвязочная гемангиома, хотя и встречается редко, является наиболее частым новообразованием дыхательных путей младенца. 55 Наиболее частым обнаружением при физикальном осмотре является двухфазный стридор, и примерно у 50% пациентов наблюдаются кожные гемангиомы. 55 Подробный анамнез может указывать на несколько эпизодов крупа, диагностированных в прошлом, без наличия симптомов URI. Диагностика проводится с помощью прямой ларингоскопии, может помочь МРТ. Эти опухоли необходимо тщательно контролировать, так как сообщаемый уровень смертности среди недиагностированных или пролиферирующих опухолей составляет 30-70%. 56,57 Лечение варьируется от консервативного лечения до использования стероидов, лазерной терапии и даже открытой резекции и использования трахеостомии. 55

Заключение

Пациент, поступающий в отделение неотложной помощи с респираторным дистресс-синдромом, должен быть быстро обследован.В случае наличия у пациента стридора или других симптомов, связанных с обструкцией верхних дыхательных путей, различия часто делятся на острые и хронические, а также инфекционные и неинфекционные причины. Инфекционные причины, рассматриваемые в этой статье, включают круп, перитонзиллярные и заглоточные абсцессы, эпиглоттит и бактериальный трахеит. Неинфекционные причины включают инородное тело, проглатывание / ожоги, травмы и наследственный ангионевротический отек. Своевременное распознавание и агрессивное лечение могут снизить заболеваемость и смертность детей с этими состояниями.

Ссылки

1. Людвиг С., Кеттрик Р.Г., Паркер М. Детская сердечно-легочная реанимация. Обзор 130 дел. Clin Pediatr (Phila). 1984; 23 (2): 71-75.

2. Рузвельт Г. Острая воспалительная обструкция верхних дыхательных путей. В: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, редакторы. Нельсон Учебник педиатрии , 17-е изд. Сондерс; 2004: 1405-1409.

3. Сегал А.О., Крайтон Э.Дж., Мойеддин Р. и др. Крупные госпитализации в Онтарио: анализ временных рядов за 14 лет. Педиатрия 2005; 116: 51-55.

4. Рихканен Х., Ронкко Э., Ниеминен Т. и др. Респираторные вирусы при крупе гортани у детей раннего возраста. J Pediatr 2008; 152: 661-665.

5. Уэстли К.Р., Коттон Е.К., Брукс Дж. Распыленный рацемический адреналин от IPPB для лечения крупа. Ам Дж. Дис Чайлд 1978; 132: 484-487.

6. Рекомендации по диагностике и лечению крупа [Интернет] .; 2008 г. Доступно по адресу: www.albertadoctors.org.

7.Cherry JD. Клиническая практика. Круп. N Engl J Med 2008; 358: 384-391.

8. Colletti JE. Миф: прохладный туман — эффективное средство от крупа. CJEM 2004; 6: 357-358.

9. Нето Г.М., Кентаб О., Классен Т.П. и др. Рандомизированное контролируемое испытание тумана при лечении острого крупа средней степени тяжести. Acad Emerg Med 2002; 9: 873-879.

10. Мур М., Литтл П. Ингаляции увлажненного воздуха для лечения крупа. Кокрановская база данных Syst Rev 2006; 3: CD002870.

11. Бьёрнсон С., Рассел К.Ф., Вандермейр Б. и др. Распыленный адреналин при крупе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev 2011; (2) (2): CD006619.

12. Джилхоед ГК, Макдональд ВБ. Пероральный дексаметазон при лечении крупа: 0,15 мг / кг по сравнению с 0,3 мг / кг по сравнению с 0,6 мг / кг. Pediatr Pulmonol 1995; 20: 362-368.

13. Рассел К.Ф., Лян Й., О’Горман К. и др. Глюкокортикоиды при крупе. Кокрановская база данных Syst Rev 2011; (1) (1): CD001955.

14. Vorwerk C, Coats T. Heliox при крупе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev , 17 февраля 2010 г .; (2) (2): CD006822.

15. Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG, et al. Рандомизированное сравнение гелий-кислородной смеси (гелиокс) и рацемического адреналина для лечения умеренного и тяжелого крупа. Педиатрия 2001 июн; 107 (6): E96.

16. Simons JP, Branstetter BF, 4th, Mandell DL. Двусторонние перитонзиллярные абсцессы: история болезни и обзор литературы.Am J Otolaryngol. 2006 ноябрь-декабрь; 27 (6): 443-5.

17. Szuhay G, Tewfik TL. Перитонзиллярный абсцесс или целлюлит? Клиническое сравнительное педиатрическое исследование. Дж. Отоларингол 1998; 27: 206-212.

18. Озбек Ч., Айгенч Э., Тунец ЕС и др. Использование стероидов при лечении перитонзиллярного абсцесса. Дж. Ларингол Отол 2004; 118: 439-442.

19. Ли С.С., Шварц Р.Х., Бахадори Р.С. Заглоточный абсцесс: эпиглоттит нового тысячелетия. J Pediatr 2001; 138: 435-437.

20. Эльшериф А.М., Парк А.Х., Альдер С.К. и др. Показатели более сложного клинического течения педиатрических больных с заглоточным абсцессом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74: 198-201.

21. Craig FW, Schunk JE. Заглоточный абсцесс у детей: клинические проявления, использование изображений и текущее лечение. Педиатрия 2003; 111 (6 Pt 1): 1394-1398.

22. McClay JE, Murray AD, Booth T. Внутривенная антибиотикотерапия глубоких абсцессов шеи, определяемых компьютерной томографией. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 1207-1212.

23. Sivakumar S, Latifi SQ. Ветряная оспа со стридором: вспомните стрептококковый эпиглоттит группы А. J Paediatr Child Health 2008; 44: 149-151.

24. Somenek M, Le M, Walner DL. Мембранозный ларингит у ребенка. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74: 704-706.

25. de Diego JI, Prim MP, Hardisson D, et al. Болезнь трансплантат против хозяина как причина увеличения надгортанника у ребенка с ослабленным иммунитетом. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2 001; 127: 439-441.

26. Мэйо-Смит М.Ф., Спинале Дж. Термический эпиглоттит у взрослых: новое осложнение употребления запрещенных наркотиков. J Emerg Med 1997; 15: 483-485.

27. Страуд Р.Х., Фридман Н.Р. Обновленная информация о воспалительных заболеваниях дыхательных путей у детей: эпиглоттит, круп и трахеит. Am J Otolaryngol 2001; 22: 268-275.

28. Дамм М., Экель Х. Э., Юнгехулсинг М. и др. Эндоскопия дыхательных путей в междисциплинарном лечении острого эпиглоттита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 38: 41-51.

29. Глинн Ф, Фентон Дж. Диагностика и лечение супраглоттита (эпиглоттита). Curr Infect Dis Rep 2008; 10: 200-204.

30. Американская академия педиатрии. Haemphilus influenzae инфекций. В: Пикеринг Л.К., Бейкер С.Дж., Лонг СС, Макмиллан Дж.А., ред. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2006 г. , 27-е изд. Деревня Элк-Гроув, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2006: 310-318.

31. Гульдфред Л.А., Лайн Д., Беккер BC. Острый эпиглоттит: эпидемиология, клинические проявления, лечение и исход. Дж. Ларингол Отол 2008; 122: 818-823.

32. Mayo-Smith MF, Spinale JW, Donskey CJ, et al. Острый эпиглоттит. 18-летний опыт работы на Род-Айленде. Сундук 1995; 108: 1640-1647.

33. Галлахер П.Г., Майер К.М., 3-й. Подход к диагностике и лечению перепончатого ларинготрахеобронхита у младенцев и детей. Pediatr Emerg Care 1991; 7: 337-342.

34. Liston SL, Gehrz RC, Siegel LG и др. Бактериальный трахеит. Ам Дж. Дис Чайлд 1983; 137: 764-767.

35. Аль-Мутаири Б., Кирк В. Бактериальный трахеит у детей: подход к диагностике и лечению. Детский педиатр 2004; 9: 25-30.

36. Тебрюгге М., Пантазиду А., Торбурн К. и др. Бактериальный трахеит: многоцентровая перспектива. Scand J Infect Dis 2009; 41: 548-557.

37. Миранда А.Д., Вальдес Т.А., Перейра К.Д.Бактериальный трахеит: разнообразное заболевание. Pediatr Emerg Care 2011; 27: 950-953.

38. Ямазаки Ю., Хираи К., Хонда Т. Псевдомембранозный трахеобронхит, вызванный устойчивостью к метициллину Staphylococcus aureus . Scand J Infect Dis 2002; 34: 211-213.

39. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Несмертельные эпизоды удушья среди детей. Morb Mortal Wkly Rep MMWR 2002; 51: 945-948.

40. Эзер С.С., Огузкурт П., Инс Э. и др.Аспирация инородного тела у детей: анализ диагностических критериев и точное время для бронхоскопии. Педиатр неотложной помощи 2011; 27: 723-726.

41. Orji FT, Akpeh JO. Аспирация трахеобронхиального инородного тела у детей: насколько надежны клинические и рентгенологические признаки при диагностике? Клин Отоларингол 2010; 35: 479-485.

42. Mu L, He P, Sun D. Причины и осложнения поздней диагностики аспирации инородного тела у детей. отчет о 210 случаях. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: 876-879.

43. Фидковски К.В., Чжэн Х., Ферт PG. Анестезиологические соображения трахеобронхиальных инородных тел у детей: обзор литературы 12 979 случаев. Anesth Analg 2010; 111: 1016-1025.

44. Macpherson RI, Hill JG, Othersen HB, et al. Инородное тело пищевода у детей: диагностика, лечение и осложнения. AJR Am J Roentgenol 1996; 166: 919-924.

45. Bowen T, Cicardi M, Farkas H, et al.Алгоритм международного консенсуса 2010 г. по диагностике, терапии и лечению наследственного ангионевротического отека. Allergy Asthma Clin Immunol 2010; 6:24.

46. Bork K, Hardt J, Schicketanz KH, et al. Клинические исследования внезапной обструкции верхних дыхательных путей у пациентов с наследственным ангионевротическим отеком из-за дефицита ингибитора эстеразы C1. Arch Intern Med 2003; 163: 1229-1235.

47. О’Бир А., Мунис А.Е., Фостер Р.Л. Наследственный ангионевротический отек, проявляющийся в виде эпиглоттита. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 27-30.

48. Farkas H, Varga L, Szeplaki G, et al. Лечение наследственного ангионевротического отека у детей. Педиатрия 2007; 120: e713-e722.

49. Lunn M, Banta E. Ecallantide для лечения наследственного ангиодема у взрослых. Clin Med Insights Cardiol 2011; 5: 49-54.

50. Шеффер А.Л., Кэмпион М., Леви Р.Дж. и др. Экаллантид (DX-88) для лечения острых наследственных приступов ангионевротического отека: интегрированный анализ 2 двойных слепых исследований фазы 3. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 153,159.e4.

51. Prematta M, Gibbs JG, Pratt EL, et al. Свежезамороженная плазма для лечения наследственного отека Квинке. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007; 98: 383-388.

52. Пекдемир М., Эрсель М., Аксай Э. и др. Эффективное лечение наследственного ангионевротического отека свежезамороженной плазмой в отделении неотложной помощи. J Emerg Med 2007; 33: 137-139.

53. Киер С., Баллуз Р., Моди В. и др. Визуальный диагноз: респираторный дистресс: отличный маскарад. Pediatr Ред. 2011; 32: e95-101.

54. Ада М., Гувенц М.Г., Йилмаз С. Инфантильная надгортанная гемангиома: отчет о клиническом случае. Ухо-носовое горло J 2006; 85: 388-391.

55. Рахбар Р., Николлас Р., Роджер Г. и др. Биология и лечение подсвязочной гемангиомы: прошлое, настоящее, будущее. Ларингоскоп 2004; 114: 1880-1891.

56. Малликен Дж. Б., Фишман С. Дж., Берроуз ЧП. Сосудистые аномалии. Curr Probl Surg 2000; 37: 517-584.

57.Бродский Л, Йошпе Н, Рубен Р.Дж. Клинико-патологические корреляты врожденных гемангиом подсвязочного канала. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1983; 105: 4-18.

Клинические рекомендации: Острая обструкция верхних дыхательных путей

См. Также

Экстренное лечение дыхательных путей

Реанимация: ведение больницы при остановке сердечно-сосудистой системы

Круп

Вдыхание инородного тела

Ключевые моменты

  1. Разрешить детям с острой обструкцией верхних дыхательных путей занять положение по своему выбору и не вызывать стресса
  2. Устранение острой обструкции верхних дыхательных путей может быть быстрым и требует
    экстренное лечение проходимости дыхательных путей
  3. У любого ребенка с тяжелой острой обструкцией верхних дыхательных путей распыленный адреналин может обеспечить временное облегчение в ожидании других окончательных мер

Общие сведения

  • Из-за своего размера младенцы наиболее подвержены риску тяжелой обструкции верхних дыхательных путей
  • Дети с уже существующим сужением верхних дыхательных путей могут полностью обструкции с острым отеком верхних дыхательных путей в остальном незначительным
  • Хотя круп является наиболее частой причиной острой болезни. обструкция верхних дыхательных путей, всегда необходимо учитывать другие диагнозы

Оценка

Позвольте ребенку спокойно устроиться на коленях у родителей в любом положении по их выбору и внимательно наблюдайте с минимальным осмотром

Быстро оценить проходимость дыхательных путей и респираторный статус:


Легкая непроходимость

Средняя непроходимость

Обструкция от серьезной до полной

Может говорить или плакать, может охрипеть

Прерывистый стридор или эпизодический стридор

Минимальная работа дыхания или ее отсутствие

Хороший воздухозаборник

Тахипноэ

Стридор

Длительное время вдоха

Умеренная работа дыхания, расширение носа, кряхтение, парадоксальные движения грудной клетки

Пониженное поступление воздуха

Гипоксия (поздний признак)

Замедленная частота дыхания или выраженное тахипноэ

Обнюхивание или положение штатива

возбужденное или сонливое сознательное состояние

Тяжелая работа дыхания

Заметно уменьшенное движение воздуха или его отсутствие

Тихая рвота или кашель

Полная непроходимость быстро перерастет в бессознательное состояние и остановку сердечно-сосудистой системы.

Дифференциальный диагноз (таблица ниже не является исчерпывающим)

Представления, особенно бактериальные причины, часто совпадают

Возможный диагноз

Характеристики

Круп

Маленький ребенок (редко)
<3 месяцев)
Сильный лающий кашель с быстрым началом

Хриплый голос / плач

Стридор

Может быть лихорадочным и слабым, но системно здоровым

Анафилаксия

Отек лица и языка

Хрип

Крапивница

Воздействие аллергенов

Гемодинамический компромисс

Вдыхаемое инородное тело

Ребенок младшего возраста (или аналогичный по уровню развития)

Очень внезапное начало

Эпизод кашля, удушья, рвоты (не может быть свидетелем)

Возможны односторонние открытия грудной клетки, хрип

Пониженный тонус или размер глотки

Снижение сознания, например, после приема наркотиков или алкоголя, недавнего припадка,
травма головы (в том числе NAI)

Существующий ранее узкий или гибкий верхний дыхательный канал

Заглоточный абсцесс

Боль в горле

Лихорадка

Боль и скованность в шее или кривошея

Полнота и покраснение задней стенки глотки; может располагаться по средней линии, но может располагаться сбоку за миндалиной

Дисфагия и слюнотечение

Перитонзиллярный абсцесс (ангина)

Сильная ангина (часто односторонняя)

Hot potato / приглушенный голос

Тризм

Опухание заднего неба и миндалин со смещением миндалины медиально и отклонением язычка

Эпиглоттит

Неадекватная иммунизация против Hib или ослабленный иммунитет

Высокая температура и системное недомогание

Приглушенный голос

Гиперэкстензия шеи

Дисфагия

Скопление секретов, слюнотечение

Отсутствующий кашель

Стридор или стертор с низким шагом выдоха

Бактериальный трахеит

Системное недомогание

Более тяжелые и быстро прогрессирующие симптомы

Недавние ИВД

Заметно болезненная трахея

Кашель может быть продуктивным с густыми выделениями

Стенокардия Людвига (инфекция подъязычного и подчелюстного пространства)

Опухшее болезненное дно рта и под языком

Разрыв лица или зубной абсцесс

Поднижнечелюстная припухлость

Ожоги дыхательных путей

Ожоги в других местах, особенно лица

Опаленные носовые волоски

Сажистая мокрота

Травма

Ушиб и отек шеи

Подкожная эмфизема

Может прогрессировать до пневмоторакса / пневмомедиастинума

Ведение

Расследования

  • Дети с умеренной или тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей подвержены высокому риску ухудшения состояния и полной обструкции, если они расстроены, находятся под воздействием седативных средств или перемещены.Обследование следует отложить до тех пор, пока проходимость дыхательных путей не будет обеспечена.
    круп не требует каких-либо исследований
  • Рентген (грудная клетка и / или мягкие ткани шеи) или компьютерная томография могут быть полезны для определения местоположения и характера обструкции верхних дыхательных путей

Лечение

  • Если
    Требуется экстренная обработка дыхательных путей, это будет «трудный дыхательный путь».Привлеките самого старшего доступного клинициста ± анестезиолог или ЛОР-поддержку.
  • Если ожидаются другие решительные меры:
    • Можно дать кислород. Он может улучшить насыщение, но не снимает обструкцию.
    • Рассмотрите возможность распыления адреналина для временного облегчения любой опасной для жизни обструкции верхних дыхательных путей
    • Рассмотрите возможность применения дексаметазона 0,6 мг / кг внутримышечно / внутривенно / перорально, чтобы уменьшить отек, если он есть
  • Для интубации используйте эндотрахеальную трубку на размер от ½ до 1 меньше, чем обычно для пожилых людей.Трубки с манжетами позволяют надувать манжету, если утечка развивается, когда препятствие начинает устраняться. Предпочтительны методы газовой индукции.
  • См.
    круп для специального лечения
  • Лечить конкретную причину. При бактериальных инфекциях см.
    местные рекомендации по противомикробным препаратам

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда

У ребенка острая обструкция верхних дыхательных путей средней степени тяжести

Рассмотрите возможность консультации анестетика и / или ЛОР:

  • Ребенок с тяжелой острой обструкцией верхних дыхательных путей
  • Ребенок подвержен риску ухудшения состояния из-за заведомо затрудненных дыхательных путей

Рассмотрите возможность перевода, когда

Ребенок подвержен риску ухудшения состояния, и ему требуется обеспечить проходимость дыхательных путей, превышающую возможности местных служб

Для получения информации о неотложной помощи и переводах в отделение интенсивной терапии детей или новорожденных см.
Служба поиска

Учитывать разряд при

  • Причина острой обструкции верхних дыхательных путей была идентифицирована, симптомы и признаки острой обструкции верхних дыхательных путей исчезли или стали легкими и улучшаются
  • Принято соответствующее лечение и имеется адекватный план последующих действий

Информация для родителей

Круп

Последнее обновление март 2021 г.

Обструкция верхних дыхательных путей | ACLS-алгоритмы.com

Респираторная проблема № 1

Введение:

Обструкция верхних дыхательных путей — частая причина респираторной недостаточности и недостаточности у детей. Верхние дыхательные пути состоят из носовой полости, глотки и гортани. Тремя наиболее частыми причинами обструкции верхних дыхательных путей являются инфекция (круп, эпиглоттит, RSV и т.д.), отек дыхательных путей (анафилаксия) и обструкция дыхательных путей инородным телом (FBAO).

Другие факторы также могут влиять на проходимость верхних дыхательных путей.К ним относятся увеличенные миндалины / аденоиды и плохой контроль верхних дыхательных путей, связанный с изменениями уровня сознания.

Идентификация обструкции верхних дыхательных путей:

Основные признаки, которые помогут определить обструкцию верхних дыхательных путей, включают следующее: тахипноэ, изменение звука голоса или плача ребенка, кашель, похожий на лай, охриплость, стридор на вдохе, слабый подъем груди при вдохе и носовой ход. пылающий.

В большинстве случаев признаки обструкции верхних дыхательных путей будут более выражены на вдохе, в отличие от признаков обструкции нижних дыхательных путей, которые в большинстве случаев будут более выраженными на выдохе.

Надвигающиеся признаки дыхательной недостаточности из-за обструкции верхних дыхательных путей включают: выраженное втягивание, снижение или отсутствие дыхательных шумов, уменьшение дыхательного усилия (истощение) и покачивание головой при каждом вдохе.

Вмешательства по конкретным проблемам:

После того, как начальные общие вмешательства при респираторном дистрессе и дыхательной недостаточности были выполнены, при необходимости следует проводить вмешательства, специфичные для причины обструкции верхних дыхательных путей.Для целей БАС, три причины, которые рассматриваются ниже, — это круп, отек дыхательных путей и ФБАО.

Управление крупом:

Круп, который также может включать другие инфекционные процессы, такие как эпиглоттит и RSV, лечится в зависимости от степени его тяжести. Четыре уровня тяжести включают легкий круп, умеренный круп, тяжелый круп и надвигающуюся дыхательную недостаточность.

  • Легкий круп: Симптомы — хриплый, резкий кашель, напоминающий корень. Обычно в состоянии покоя стридор отсутствует, имеется лишь незначительное втягивание грудной клетки. Вмешательства при легком крупе включают возможное введение стероидов (дексаметазон) и наблюдение. Продолжайте использовать Evaluate → Identify → Intervene Sequence.
  • Умеренный круп: Симптомы включают стридор на вдохе и втягивание в покое. У пациента будет относительно свободное возбуждение, но будет частый лай или хриплый кашель. Вмешательства при среднем крупе: пероральный дексаметазон и небулайзер с рацемическим адреналином.
  • Тяжелый круп: Симптомы такие же, как и при умеренном крупе, за исключением того, что у ребенка будет значительное возбуждение и / или летаргия, связанная с обострением гипоксии. Вмешательства также аналогичны среднему крупу, плюс пациенту не следует ничего есть через рот. Также рассмотрите возможность использования гелиокса, гелий-кислородной смеси, которая помогает уменьшить сопротивление воздушного потока и приводит к снижению работы дыхания пациента.
  • Надвигающаяся дыхательная недостаточность: В момент надвигающейся дыхательной недостаточности многие из наблюдаемых симптомов могут быть не такими выраженными из-за обострения гипоксемии и гиперкарбии пациента.Повышенная летаргия или снижение уровня сознания часто делают звук лающего кашля слабее, слышимый стридор может стать менее выраженным, а втягивание — слабее. Бледность и цианоз также могут наблюдаться, несмотря на использование дополнительного кислорода. Вмешательства при надвигающейся дыхательной недостаточности включают введение кислорода с высокой концентрацией с использованием маски без повторного дыхания, вспомогательную вентиляцию легких при сатурации кислорода <90%, внутривенное или внутримышечное введение дексаметазона, эндотрахеальную интубацию при необходимости и подготовку к возможности установки имплантата. хирургическое удаление дыхательных путей (трахеостомия) при необходимости.

Лечение отека дыхательных путей (анафилаксии):

После выполнения начальных общих вмешательств при респираторной недостаточности и недостаточности для лечения анафилаксии используются следующие вмешательства.

Не забывайте продолжать использовать последовательность действий «Оценить» → «Определить → Вмешать» во время вмешательства.

Вмешательства: Введите внутримышечно адреналин, внутривенно дифенгидрамин + блокатор h3 (ранитидин) и внутривенно кортикостероид. При бронхоспазме назначьте альбутерол.Подготовьтесь к возможной интубации эндотрахеальной трубки при развитии тяжелого респираторного дистресса или недостаточности. Лечите артериальную гипотензию, связанную с анафилаксией, с помощью LR или NS. Если гипотензия не реагирует на жидкости и адреналин в / м, следует использовать адреналин внутривенно с дозировкой, соответствующей возрасту, в качестве инфузии для контроля гипотензии.

Лечение обструкции дыхательных путей инородным телом (FBAO):

После выполнения начальных общих вмешательств по поводу респираторного дистресса и недостаточности, следующие вмешательства используются для управления FBAO.Не забывайте продолжать использовать последовательность «Оценить → Определить → Вмешать» во время вмешательства.

FBAO следует общим правилам для детей, которые задыхаются. Если ребенок задыхается, но может кашлять и издавать звуки, FBAO является неполным, и ребенку следует разрешить устранить препятствие путем кашля.

Если ребенок находится в сознании и имеет полную непроходимость, на что указывает неспособность кашлять или шуметь, следует применить следующее вмешательство:

  • Если <1 года: дать пять шлепков по спине, а затем пять толчков грудью
  • Если ≥ 1 года: делать толчки в живот

Если ребенок перестает отвечать, начните СЛР, начиная с сжатия грудной клетки.

Выполняйте сжатие грудной клетки даже пациентам, у которых отсутствует реакция на пульс. Сжатие грудной клетки создаст давление, которое потенциально может сместить FBAO. После цикла компрессий грудной клетки следует визуализировать полость рта, чтобы проверить наличие инородного тела. Если инородное тело видно, удалите его, но не проводите слепое сканирование пальцем .

Лечение обструкции дыхательных путей Бирмингем, AL

Обструкция дыхательных путей представляет опасность для маленьких детей, потому что их дыхательные пути еще не полностью сформировались, и поэтому они меньше по размеру и более склонны к обструкции.Важно не подпускать маленьких детей к маленьким игрушкам, которые могут стать причиной удушья, а также кормить их только небольшими кусками пищи. Поскольку маленькие дети часто кладут вещи в рот, необходим постоянный присмотр.

Дополнительными причинами обструкции дыхательных путей у детей могут быть, среди прочего, осложнения от астмы, эпиглоттита, воспаления или увеличения миндалин или аденоидов, аллергии или гастроэзофагеального рефлекса. Известные врачи Pediatric ENT Associates в Бирмингеме, штат Алабама, являются специалистами по лечению обструкции дыхательных путей и являются участниками программы Aerodigestive Program at Children of Alabama.Клиника Aerodigestive работает вместе с другими педиатрическими отделениями, чтобы создать полную картину лечения обструкции дыхательных путей, чтобы обеспечить наилучший уход за вашим ребенком.

Экстренное лечение обструкции дыхательных путей у детей

Если ваш ребенок подавился игрушкой или другим предметом, это требует неотложной медицинской помощи, и вам следует немедленно позвонить в службу 911. Существуют способы быстрого и эффективного удаления инородных предметов из дыхательного горла, однако требуется хирург, специально обученный лечению дыхательных путей у детей.Все хирурги PENTA имеют подготовку и опыт, необходимые для выполнения этих процедур. Главное — действовать быстро, чтобы вашего ребенка можно было спасти достаточно быстро, чтобы предотвратить долгосрочные осложнения.

Тяжелые аллергические реакции и все, что полностью закрывает трахею вашего ребенка, следует рассматривать как неотложную помощь и немедленно обращаться за помощью. Если ваш ребенок испытывает тяжелую аллергическую реакцию, рекомендуется после неотложной помощи отвести его или ее к детскому ЛОР-специалисту, чтобы можно было принять меры для предотвращения таких тяжелых аллергических реакций в будущем.

Затруднения при дыхании и храпе

Если ваш ребенок шумно дышит , храпит и, кажется, не может нормально дышать, возможно, он страдает от увеличенных аденоидов или миндалин. Они могут быть вызваны инфекцией или иметь большие размеры. Если вы заметили эти признаки у своего ребенка, отнесите их педиатрическим экспертам в Pediatric ENT Associates в Бирмингеме, штат Алабама, для получения полной оценки и плана лечения. Увеличенные аденоиды и миндалины могут вызывать ряд симптомов, включая затрудненное дыхание, потерю концентрации во время бодрствования из-за отсутствия полноценного ночного сна, шумное дыхание (также называемое стридором) и храп.Голос вашего ребенка также может быть нарушен, если воспаленные миндалины не будут устранены своевременно.

Для получения дополнительной информации о лечении обструкции дыхательных путей посетите medlineplus.gov.

Запишитесь на прием в Pediatric ENT Associates

Если вы заметили, что у вашего ребенка проблемы с дыханием, не стесняйтесь отвезти его в Pediatric ENT Associates в Бирмингеме, штат Алабама, для обследования. Чтобы узнать больше о лечении обструкции дыхательных путей и записаться на прием, позвоните сегодня по телефону (205) 831-0101.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.