Псевдотуберкулез у детей симптомы и лечение: особенности патологии и клиническая картина, источники недуга и методы терапии, диагностка и прогноз

Псевдотуберкулез у детей: симптомы и лечение

Псевдотуберкулез у детей или дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка является инфекционным заболеванием и развивается при заражении грамотрицательной палочкой.

Болезнь протекает довольно тяжело, происходит интоксикация организма ребенка, поражаются суставы и органы брюшной полости, а также кожные покровы. Опорно-двигательный аппарат подвергается атаке инфекции не меньше.

Стоит отметить, что несмотря на такое название, патология не имеет ничего общего с палочкой Коха, которая вызывает туберкулез. Напрашивается вопрос: почему она получила такое наименование? Дело в том, что рассматриваемое заболевание приводит к морфологическому изменению в органах, которые схожи с туберкулезными. Если своевременно не приступить к лечению патологии, могут появиться серьезные осложнения.

В данной статье мы рассмотрим симптомы, лечение и профилактику псевдотуберкулеза у детей, а также поговорим о путях заражения и возможных последствиях.

Немного истории

Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка, как вы уже поняли, является синоним главной темы нашего материала. Иногда псевдотуберкулез называют мезентериальным лимфаденитом, но от изменения наименований суть остается та же.

Специалисты в области медицины придерживаются мнения, что наиболее правильное название патологии – иерсиниоз. Это объясняется тем фактом, что возбудителем болезни является кишечная палочка из рода иерсиний. Среди симптомов псевдотуберкулеза у детей выделяются озноб, появление сыпи, интоксикация и повышенная температура тела. О признаках более подробно мы поговорим немного ниже.

Впервые о таком заболевании стали говорить в 1883 году, когда был открыт главный возбудитель. Но только спустя семьдесят лет, а именно в 1953 году обнаружили первого пациента, которому диагностировали иерсинию. В то время медики уже знали и существовании грамотрицательных палочек, которые являлись возбудителями псевдотуберкулеза.

Об этих анаэробах уже многое было известно, например, что они не образуют спор и отличаются неприхотливостью к окружающей среде. Бактерии интенсивно размножаются при температуре в двадцать градусов, однако есть множество случаев, зафиксировавших этот процесс при более низких температурах. Они могут длительное время находиться в воде или почве, выживают после заморозки. Из этого можно сделать вывод, что грамотрицательные палочки являются очень стойкими бактериями, и вывести их из организма не так просто, как могло показаться.

Причины возникновения патологии

На сегодняшний день установлено, что переносчиками заболевания являются животные. Особенно опасны в этом смысле мелкие грызуны, крупный рогатый скот, домашние птицы, лошади, собаки и коты. Свиньи также относятся к этой группе, однако зараженный человек не представляет никакой угрозы. Стоит отметить, что псевдотуберкулез у детей и взрослых передается фекально-оральным путем, то есть через продукты питания, которые находились в среде обитания бактерий.

Подхватить инфекцию довольно легко, при употреблении в пищу немытых фруктов и овощей, молочных и мясных продуктов, не прошедших термическую обработку, соков, компотов, сухофруктов. Патология может возникнуть в любое время года. В группе риска находятся дети и подростки до семнадцати лет, которые потребляют фастфуд в больших количествах. Иногда врачи диагностируют болезнь у людей, питающихся в столовых. Выявляется патология на основе проявления признаков и симптомов. Лечение псевдотуберкулеза у детей должно быть своевременным и эффективным, тогда и прогноз довольно благоприятный.

Основные пути заражения

Инфекция в данном случае попадает в организм через ротовую полость вместе с напитками и едой. После чего вирус отправляется в кишечник, цепляется за лимфоидные образования. Затем начинается активное размножение, и возбудитель через лимфатические пути попадает в мезентериальные узлы, где и начинает орудовать.

Заразен ли псевдотуберкулез у детей? Как уже было отмечено, контакт с зараженным человеком не опасен, вирус передается через животных.

Вышеописанный путь инфекции не всегда встречается на практике. Иногда возбудитель попадает сразу в жидкую соединительную ткань, где и начинает интенсивное размножение. В таком случае обнаруживается бактериемия, которая смазывает общую картину патологии. Через кровь возбудитель попадает во все внутренние органы, поражая селезенку, почки, легкие и т. д.

Нужно сказать, что часть бактерий при попадании в организм сразу погибает, выделяя эндотоксин. Вместо желаемого облегчения, пациент получит интоксикацию. В результате зачастую возникают следующие заболевания и реакции: артрит, миокардит, отек Квинке, крапивница и т. д.

Формы болезни

Как проявляется псевдотуберкулез у детей? Это зависит от преобладающего признака и локализации вируса. В связи с этим в медицине выделяют несколько основных форм заболевания. Рассмотрим их более подробно:

1. Гастроинтестинальная. Здесь патологию очень легко спутать с обычным отравлением, ведь симптомы довольно похожи. Отмечается повышенная температура, ломота в теле и апатия. Спустя некоторое время их дополняют кашель, боль и жжение в горле, бессонница, сыпь при псевдотуберкулезе у детей. Кроме того, зачастую наблюдается желтушность и темная моча, если вовремя не приступить к лечению, дело может кончиться менингитом.
2. Суставная. Нетрудно догадаться, что в этом случае речь пойдет о поражении суставов. Внешне это проявляется покраснением, возникновением отечности. Также присутствуют неприятные болезненные ощущения.
3. Септическая. Довольно редкая форма патологии, ничем особо не выделяется, диагностироваться сможет только квалифицированный доктор. Среди признаков выделяются озноб, повышенное потоотделение, лихорадка.
4. Комбинированная. Эта форма диагностируется, если у ребенка обнаруживают одновременно несколько видов патологии, что происходит очень редко.

Симптомы псевдотуберкулеза у детей

Зачастую происходит следующим образом: симптомы проявляются у малышей с ослабленным иммунитетом, в то время как обладатели крепкой иммунной системы практически не замечают признаков. Чтобы не возникло ситуации, когда патологию диагностируют слишком поздно, родителям нужно водить ребенка на регулярное медицинское обследование хотя бы раз в полгода.

Итак, основные признаки псевдотуберкулеза у детей:

• Диарея с обильным водянистым стулом, болезненные ощущения в животе, связанные с обоснованием воспалений в толстой кишке. В лучшем случае они перерастут в кровоточащие язвочки, а в худшем – спровоцируют некроз тканей.
• Покраснение и отечность на местах локализации инфекции, миалгия и артралгия.
• Возникновение сыпи, сильно напоминающей сыпь при скарлатине. Пятна могут быть абсолютно любого размера, здесь нет определенных границ.
• Шелушение лица, верхних и нижних конечностей, ладоней и стоп.
• Тошнота и рвота, наличие желтухи, аллергические реакции, возможен отек Квинке.

Важно понимать, что из-за этой патологии могут возникнуть осложнения, например, гастроэнтерит или энтероколит. Аутоиммунные процессы провоцируют появление других заболеваний: артрита и миокардита.

Специалисты говорят, что инкубационный период продолжается обычно восемнадцать суток. Примерно на пятый или шестой день наблюдаются первые симптомы недуга, у ребенка резко повышается температура до тридцати восьми или сорока градусов, начинается лихорадка. Если псевдотуберкулез запущен, то гипертермия может держаться от десяти до тридцати суток.

Течение заболевания

Как известно, основными причинами возникновения заболевания у детей являются игры в песочнице и немытые руки вкупе с продуктами питания. В данном случае возбудитель попадает в организм через ротовую полость, а затем интенсивно размножается в лимфатических узлах. В группе риска находятся малыша в возрасте от года. До этого момента дети находятся в относительной безопасности благодаря грудному вскармливанию.

Доктора при диагностике должны обращать внимание на проявление заболевания. Если наблюдается шелушение кожи лица и шеи, обнаруживается жидкий стул, желтуха и увеличенная печень, это псевдотуберкулез у детей (фото малышей, столкнувшихся с этим недугом, представлены в статье).

Когда речь идет о малышах, врачи зачастую выявляют типичные и нетипичные формы патологии, которые влекут за собой смазанность картины. Также специалисты говорят о тяжести и длительности заболевания, которые взаимосвязаны. Например, острая форма мучает малыша в течение тридцати дней, затяжная атакует около трех месяцев, а хроническая – четыре месяца и более.

Стоит обратить внимание, что симптомы могут отличаться, ведь каждый организм по-своему реагирует на вторжение инфекции. Не удивляйтесь, если при псевдотуберкулезе, у детей будет обнаруживаться насморк, кашель, покраснение горла, герпес на губах, конъюнктивит. Дополняется вся эта картина потерей аппетита, слабостью, высокой температурой и сильными головными болями. Практически во всех случаях спустя несколько дней возникает сыпь, которая держится около недели, а затем сменяется шелушением. Если вовремя не принять меры, сыпь появится в области паха, сгибах конечностей и боках. У некоторых детей наблюдается тошнота, рвота и вздутие живота. Как вы поняли, симптомов псевдотуберкулеза очень много, поэтому лучше обратиться к специалисту, чтобы он во всем разобрался, и предложил эффективную терапию.

Диагностика

Первый прием доктор всегда начинает с анамнеза (сбора информации) и внешнего осмотра. Первые предположения появляются уже на этом этапе, ведь невооруженным взглядом можно заметить покраснения кожи, ее шелушение и т. д. Обычно этих сведений недостаточно для постановки полноценного диагноза.

Тогда доктор предлагает пройти ребенку дополнительные исследования для лучшего изучения ситуации. В большинстве случаев врач рекомендует:

1. Бактериологические мероприятия. К этой группе относится анализ кала, крови, мокроты и спинномозговой жидкости. Посевы совершают трижды в течение первой недели, а результат готовится примерно пятнадцать дней.
2. Иммунологические методы. Их цель состоит в выявлении антигенов к возбудителю, рассматривается в испражнениях или любом другом биологическом материале.
3. ПЦР-диагностику. С ее помощью можно найти ДНК возбудителей в испражнениях.

Методы терапии

Лечение псевдотуберкулеза у детей должно проводиться в условиях стационара. Если обнаруживается особо тяжелый случай, то необходимо постельный режим вплоть до исчезновения лихорадки. Стоит сразу отметить, что терапия должна быть комплексной. Ведь применение все методов вместе дает отличный результат.

Рассмотрим основные способы, при помощи которых справляются с патологией:

1. Прием антибактериальных препаратов. Среди них можно выделить «Нетилмицин», «Цефотаксим» и «Гентамицин».
2. Использование дезинтоксикационных средств (плазмозамещающие препараты, глюкозо-солевые растворы). Сюда можно добавить еще сердечные медикаменты и витаминные комплексы. Эти препараты направлены на устранение признаков, что является одной из важнейших частей лечения.
3. Прием нестероидных противовоспалительных средств («Наклофен», «Диклофенак натрия»). Наиболее эффективно себя показали в борьбе с желтушной формой такие препараты, как «Карсил», «Гепатосан», «Эссенциале Форте Н». Поэтому, если у пациента наблюдается проблема такого рода, доктор обязательно назначит эти медикаменты.
4. Специальная диета. Нужно скорректировать рацион и придерживаться правильного питания в течение трех или четырех месяцев, даже после исчезновения симптомов. Необходимо исключить острую, жареную и жирную пищи, не разрешается даже концентрированный бульон.

Последствия

Несмотря на всю опасность заболевания, врачи дают благоприятные прогнозы. Это возможно только при условии своевременного обращения к доктору и получения качественного лечения. Нужно понимать, что, если вы не попадете в короткие сроки к специалисту, возникнут серьезные последствия псевдотуберкулеза у детей. Самолечением заниматься строго запрещается, ведь при такой ситуации очень легко усугубить состояние пациента и усложнить работу докторам. Что касается сроков, то специалисты утверждают, в течение трех недель ребенок сможет полностью выздороветь.

Игнорирование симптомов вызовет осложнения разного характера:

• острая почечная недостаточность, пневмония;
• менингит, повреждение оболочек головного мозга;
• болезнь Крона, характеризующаяся воспалением отделов желудочно-кишечного тракта;
• синдром Рейтера, он выражается через конъюнктивит, артрит и уретрит;
• острая форма аппендицита, требующая немедленного удаления отростка;
• миокардит, полиартрит, инфекционно-токсический шок, непроходимость кишечника.

Стоит отметить, что это неполный список осложнений. Вышеперечисленные последствия встречаются чаще всего. Если продолжать игнорировать все признаки, случится рецидив и впоследствии летальный исход.

Так как у ребенка еще не сформированный организм, он более подвержен атаке вирусов и инфекций. Чтобы хоть как-то защитить малыша, родителям нужно с детства укреплять его иммунитет. Тогда шанс попадания инфекции значительно снизится, и ребенок сможет легче переносить различные заболевания.

Профилактика

Спустя несколько дней после заражения появляются первые признаки и симптомы. Профилактика псевдотуберкулеза у детей направлена на предупреждение заболевания. Ведь проще заранее соблюдать определенные правила, чем потом бороться с патологией.

Существуют определенные меры профилактики, которые обязательны к исполнению:

• борьба с грызунами, ограничение контакта с животными;
• соблюдение правил личной гигиены, особое внимание нужно уделить мытью рук перед едой и после ее приема;
• водоснабжение должно контролироваться, чтобы все санитарные нормы выполнялись, также не потребляйте в пищу продукты, не прошедшие термическую обработку. Перед приемом пищи, если вы сомневаетесь в продукте, лучше обдайте кипятком. Таким образом все ненужные вещества исчезнут, и можно приступить к еде, не боясь заразиться.

Рассматриваемое заболевание считается довольно опасным и сложно диагностируемым из-за обилия симптомов, схожих с признаками других патологий. В нашем материале мы поговорили о симптомах и лечении псевдотуберкулеза у детей, а также изучили правила профилактики и возможные осложнения. Заболевание в редких случаях приводит к летальному исходу, если не оказать своевременного лечения и игнорировать симптомы. По этой причине нужно незамедлительно обращаться к специалисту при обнаружении первых признаков болезни.

симптомы и лечение у детей

На чтение 8 мин. Просмотров 12 Обновлено 12 января, 2020

Псевдотуберкулез, несмотря на свое название, не имеет ничего общего с истинным туберкулезом. Дело в том, что при обследовании детей, больных псевдотуберкулезом, в их внутренних органах обнаруживаются такие же изменения, как и при туберкулезе. Заболевание имеет характерную клиническую картину, признаки патологии выражены достаточно ярко.

Переносчиками бактерии – возбудителя считаются животные (в особенности, грызуны). Источником заражения являются не только животные, но и почва, растения корнеплоды, употребляемые в пищу, вода, молоко и молочные продукты.

Что это такое?

Псевдотуберкулез – заразное заболевание, поражающее органы ЖКТ. Возбудителем патологии является кишечная бактерия, проникающая в организм различными способами, например, при контакте с животными – переносчиками, при употреблении в пищу зараженной воды и продуктов питания. Увеличение заболеваемости приходится на весенние месяцы. Псевдотуберкулез развивается в несколько этапов:

• На первом этапе происходит, непосредственно, заражение, то есть проникновение патогенной бактерии в организм ребенка. Это происходит через дыхательные пути, ротовую полость. Проникая в организм, бактерия распространяется по нему, и, попадая в кишечник, поражает его стенки. В результате этого стенки кишечника воспаляются, у пациента развивается энтерит;
• Второй этап характеризуется распространением бактерии из кишечных стенок в близлежащие лимфатические узлы. Поражение лимфоузлов вызывает их воспаление и развитие лимфаденита;
• На третьем этапе развития патологии микробы псевдотуберкулеза и продукты их жизнедеятельности попадают в кровь, вызывая интоксикацию организма. С кровотоком патогенная микрофлора распространяется по другим органам пищеварительной системы поражая селезенку, печень, а также термальный отдел кишечника. Это сопровождается ярко выраженной клинической картиной, которая по своим проявлениям напоминает симптоматику острого аппендицита.

Патология проявляется не сразу, инкубационный период бактерии возбудителя может быть весьма продолжительным, до 18 дней. Именно поэтому выявить источник заражения бывает достаточно сложно.

Причины развития

Основная причина заражения – попадание в организм ребенка бактерии – возбудителя, которая на протяжении долгого времени может находиться в почве, сохраняя свою жизнеспособность. Из почвы бактерия попадает в корм животных, на растения (чаще всего корнеплоды), в источники воды. Заражение происходит несколькими способами:

• При контакте с зараженным животным. В роли переносчика возбудителя чаще всего выступают мыши и крысы, проживающие вблизи людей, домашние животные;
• Воздушным путем, то есть при вдыхании воздуха, зараженного патогенной микрофлорой. Данный способ заражения считается достаточно редким;
• При употреблении в пищу зараженных воды и продуктов питания, к числу которых относятся овощи, молоко, молочные продукты.

Следует помнить, что бактерия весьма жизнеспособна и устойчива к воздействию низких температур. Так, в водоемах и почве возбудитель сохраняет свою активность на протяжении нескольких лет, на поверхности овощей и фруктов – до нескольких месяцев. При этом возбудитель крайне неустойчив к термической обработке (при кипячении погибает за несколько секунд) и воздействию ультрафиолета.

Группы риска

Заразиться псевдотуберкулезом может взрослый или ребенок любого возраста, однако, риск заражения у детей грудного возраста сводится практически к нулю, так как в этом возрасте ребенок не употребляет сырые овощи и фрукты, не контактирует с домашними животными, а передача инфекции от человека к человеку невозможна.

Характерные признаки

Клиническая картина патологии развивается постепенно, в первые дни после попадания бактерии в организм, заболевание может никак себя не проявлять до истечения инкубационного периода (3-18 дней). Затем у пациента развивается характерная симптоматика:

• Гипертермия. Иногда показатели температуры тела достигают критических значений (около 40 градусов) и сопровождаются свойственными для данного состояния признаками – ознобом, лихорадкой.
• Сухой кашель.
• Сильные мигрени, головокружения.
• Интоксикация организма, сопровождающаяся слабостью, тошнотой, наличием рвотных позывов, диареей.
• Покраснение слизистой оболочки ротовой полости, глотки.
• Ощущения дискомфорта и боль внизу живота (справа), в области суставов.
• Понижение АД.
• Отеки лица, конечностей.
• Изменение окраса языка, он становится ярко – малиновым.

Фото языка при псевдотуберкулезе у детей:

Проявления патологии в зависимости от ее формы

Псевдотуберкулез может развиваться в той или иной форме. В зависимости от этого клиническая картина может меняться, некоторые признаки будут выряжены сильнее, другие же могут отсутствовать:

• При абдоминальной форме бактерия поражает кишечник. Данная разновидность характеризуется такими признаками как симптомы отравления (понос, тошнота), покраснением кожи и слизистых оболочек, возникновение на поверхности кожных покровов характерной сыпи (место ее локализации в области подмышек, паха). Наблюдаются боли в животе, ломота в суставах.
• При желтушной форме поражается печень. Это приводит к желтушности кожи, потемнению мочи, возникновению боли в области правого подреберья.
• Арталгическая форма характеризуется поражением суставов, вызывая ограничение их подвижности, болевые ощущения в пораженной области.
• Экзантемный тип патологии проявляется в виде сыпи (участки поражения кожи, как правило, незначительны), болезненных ощущений внизу живота, иногда в области суставов.

По степени распространенности патологии выделяют генерализированный тип – наиболее тяжелую форму течения, когда у ребенка проявляются признаки всех форм патологии, указанных выше. Латентная форма характеризуется скрытым течением, клиническая картина в этом случае выражена слабо, либо отсутствует вовсе.

Диагностика

Определить наличие заболевания несложно, особенно при яркой и развернутой клинической картине. Для этого врач оценивает проявления заболевания, жалобы пациента, а также проводит ряд лабораторных анализов:

• Бактериологическое исследование позволяет выявить наличие бактерии – возбудителя в исследуемом материале. Таким материалом может выступать кровь, кал, мокрота, выделения из носа пациента, а также спинномозговая жидкость;
• Серологический и иммунологический методы исследования позволяют обнаружить в крови ребенка антитела, вырабатываемые организмом для уничтожения бактерии.

Как правильно лечить?

Псевдотуберкулез, при условии своевременного обращения к врачу, хорошо поддается лечению, которое должно быть комплексным и включать в себя такие меры как устранение первопричины (возбудителя заболевания), симптоматическое лечение, соблюдение особого рациона питания.

Лекарственные препараты

Медикаменты, используемые для терапии данной патологии, делятся на несколько групп:

• антибактериальные средства, уничтожающие бактерию – возбудитель;
• детоксикационные препараты, устраняющие симптомы и последствия интоксикации организма;
• противовоспалительные препараты нестероидной группы назначают в том случае, если имеет место поражение суставов;
• препараты – гепатопротекторы необходимы при желтушной форме патологии, когда бактерия поражает печень ребенка;
• при генерализированной форме заболевания пациенту необходим прием препаратов глюкокортикоидной группы.

Народные средства

Рецепты народной медицины могут применяться в качестве вспомогательного метода лечения, в дополнение к основной медикаментозной терапии, назначенной врачом. Конечно, народные рецепты не способны вылечить патологию, однако, могут дать положительный результат в борьбе с ее отдельными проявлениями.

Так, рисовая каша, сваренная на воде, без добавления масла способна устранить диарею. Отвар из капустных листьев помогает справиться с головной болью. Компрессы из листьев лопуха облегчают состояние ребенка при боли в суставах.

Важно помнить, что эти методы дают лишь временный результат, добиться полного исцеления и устранения симптомов можно только при помощи терапии, назначенной врачом.

Диета

Так как псевдотуберкулез поражает органы ЖКТ, участвующие в процессах переваривания пищи, особое внимание необходимо уделить рациону больного ребенка. Блюда, которые ребенок употребляет, должны быть легкими для переваривания, в противном случае создается дополнительная нагрузка на пищеварительные органы, что может ухудшить состояние малыша.

Рекомендуется отказаться от употребления жареных, жирных, соленых, острых блюд, которые раздражают слизистую оболочку органов ЖКТ, а также от продукции фаст – фуда, газировки, сладостей.

В рационе малыша должны присутствовать каши на воде, овощные и фруктовые пюре, небольшое количество нежирного мяса. Хлеб лучше всего употреблять в подсушенном виде. Из напитков – компоты из сухофруктов, зеленый чай, негазированная минеральная вода. Приготовленные блюда не должны быть горячими или холодными.

Рекомендации для родителей

При появлении симптомов псевдотуберкулеза необходимо срочно показать ребенка специалисту. Важно помнить, что лечение в домашних условиях, без предписаний врача невозможно, так как данная патология склонна к развитию рецидивов и всевозможных осложнений.

Поэтому малыша необходимо госпитализировать в медицинское учреждение, где ему окажут квалифицированную помощь. И чем раньше это будет сделано, тем выше шанс на успешное исцеление.

Доктор Комаровский

Известный детский врач Е. О. Комаровский считает, что лечение псевдотуберкулеза, как и любого другого заболевания, связанного с попаданием в организм патогенной микрофлоры, должно осуществляться при помощи специальных медикаментов – антибактериальных препаратов. К сожалению, другие способы лечения не только не дадут должного эффекта, но и могут нанести вред здоровью маленького пациента.

Чего делать нельзя?

При развитии псевдотуберкулеза у ребенка нельзя заниматься самолечением.

Малышу требуется прием серьезных антибиотиков, которые можно использовать только по назначению врача.

Дело в том, что в зависимости от разновидности возбудителя назначают препарат, наиболее эффективный для борьбы с ним.

Определить это может только врач. Самостоятельный прием антибактериальных препаратов не даст должного результата, и, возможно, даже усугубит ситуацию.

Профилактические меры

Для того чтобы максимально обезопасить ребенка от развития псевдотуберкулеза, необходимо соблюдать следующие меры профилактики:

• соблюдать санитарные условия хранения продуктов питания, приобретать овощи и фрукты только в хорошо известных вам магазинах;
• употреблять в пищу продукты, прошедшие термическую обработку;
• в общественных местах детского пребывания (детские сады и школы) должна регулярно проводиться санитарная проверка;
• сотрудники этих учреждений должны регулярно проходить медицинский осмотр.

Псевдотуберкулез у детей: симптомы и лечение

Псевдотуберкулез , острая зоонозная болезнь, при которой поражается кожа и желудочно-кишечный тракт. Диагностируется у детей, взрослых и животных. Своевременное и квалифицированное лечение позволит избежать осложнений.

Что это такое?

Под псевдотуберкулезом подразумевается дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка и иерсиниоз.  Это острое инфекционное заболевание. При такой болезни наблюдается токсическая, аллергическая и очаговая симптоматика. В на территории России диагностируется около 10 тыс. случаев заражения. Псевдотуберкулез поражает все возрастные категории, но чаще всего встречается у детей в возрасте до 14 лет.

Причины заболевания у детей

Переносчики заболевания , животные. Это могут быть грызуны, крупный и мелкий рогатый скот, собаки, лошади и домашняя птица. Пациент с псевдотуберкулезом не заразен.

Заболевание передается фекально-оральным путем. Например, это может быть контакт с продуктами питания, которые находились в среде обитания возбудителя. Заболеть можно при употреблении:

• немытых овощей и фруктов,
• зараженного мяса или молочной продукции:
• кондитерских и хлебобулочных изделий, что хранились в загрязненной емкости.

Болезнь возникает вне зависимости от времени года, но вспышки чаще всего фиксируются в период с февраля по март. Псевдотуберкулез часто диагностируется у детей, которые питаются в столовых.

Симптомы псевдотуберкулеза

У детей чаще всего диагностируется локализованная форма заболевания. Болезнь начинается внезапно. Температура тела малыша подскакивает до 38-39 градусов. У ребенка возникает следующая симптоматика:

• озноб,
• рвота,
• жидкий и частый стул,
• боль в животе,
• головная боль,
• общая слабость,
• интоксикация организма,
• увеличение лимфатических узлов.

Каловые массы приобретают пористую структуру и зеленый оттенок. Присутствие кровяных сгустков указывает на поражение толстой кишки. У малыша возникают боли в суставах, он может выглядеть опухшим. На третьи сутки после заражения возникает скарлатиновая сыпь. При псевдотуберкулезе язык ребенка покрывается белым налетом, а через 2 недели он приобретает малиновый оттенок.

Пути заражения

В организм инфекция попадает через ротовую полость вместе с зараженной едой и напитками. Вирус достигает кишечника и поражает лимфоидные образования. Далее, инфекция проникает в мезентериальные узлы. Контакт с зараженным человеком не представляет угрозы.

В некоторых случаях поражается сразу соединительная ткань, где вирус начинает активно размножаться. В этом случае возникает бактериемия, которая искажает клиническую картину заболевания. Через кровеносную систему вирус поражает селезенку, почки и легкие.

Лечение псевдотуберкулеза у детей

Для лечения псевдотуберкулеза назначается Левомицетин. Терапевтический курс должен длиться около 2 недель. Он устраняет лихорадку, снимает симптоматику интоксикации организма, а также снижает риск обострения.

В зависимости от состояния ребенка рекомендуется прием симптоматических и патогенетических препаратов. Для устранения выраженности интоксикации используется раствор Рингера-Локка.

В тяжелых случаях назначается прием кортикостероидных препаратов. На время лечения ребенок должен соблюдать постельный режим и диету. Выписка производится только после полного клинического выздоровления. Для подтверждения проводится 2 бактериологические обследования.

Осложнения

При неправильном или несвоевременном лечении могут возникать опасные осложнения. К их числу относятся следующие клинические состояния:

• крапивница,
• отек Квинке,
• нефрит,
• артрит,
• почечная недостаточность,
• узловая эритема,
• пневмония,
• миокардит,
• синдром Рейтера.

При возникновении осложнений врач назначает симптоматическую терапию, направленную на устранения заболевания и улучшение общего состояния маленького пациента.

Профилактика

Против псевдотуберкулеза не существует вакцины. Чтобы не допустить развитие такой болезни необходимо придерживаться следующих профилактических мер:

• В доме следует истребить всех крыс и мышей.
• Продукты питания должны храниться в соответствии со всеми требованиями и нормами гигиены.
• Ребенку нельзя давать сырую воду.
• Следует исключить контакт малыша с уличными животными и птицами.

Важно проводить с малышом разъяснительные беседы и рассказывает ему о вреде грязной воды и поедании немытых фруктов и ягод. Рекомендуется полностью отказаться от покупки фаст-фуда на уличных точках продажи.

Псевдотуберкулез вызывает общую интоксикацию организма и поражает органы брюшной полости. Часто симптоматика заболевания маскируется под другие болезни, что усложняет диагностику. Никакой специфической профилактики не требуется, достаточно просто следовать всем нормам гигиены и исключить контакт с уличными животными.

Загрузка…

Псевдотуберкулез у детей: симптомы и лечение

Псевдотуберкулез — острая зоонозная болезнь, при которой поражается кожа и желудочно-кишечный тракт. Диагностируется у детей, взрослых и животных. Своевременное и квалифицированное лечение позволит избежать осложнений.

Что это такое?

Под псевдотуберкулезом подразумевается дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка и иерсиниоз.  Это острое инфекционное заболевание. При такой болезни наблюдается токсическая, аллергическая и очаговая симптоматика. В на территории России диагностируется около 10 тыс. случаев заражения. Псевдотуберкулез поражает все возрастные категории, но чаще всего встречается у детей в возрасте до 14 лет.

Причины заболевания у детей

Переносчики заболевания — животные. Это могут быть грызуны, крупный и мелкий рогатый скот, собаки, лошади и домашняя птица. Пациент с псевдотуберкулезом не заразен.

Заболевание передается фекально-оральным путем. Например, это может быть контакт с продуктами питания, которые находились в среде обитания возбудителя. Заболеть можно при употреблении:

• немытых овощей и фруктов;
• зараженного мяса или молочной продукции:
• кондитерских и хлебобулочных изделий, что хранились в загрязненной емкости.

Болезнь возникает вне зависимости от времени года, но вспышки чаще всего фиксируются в период с февраля по март. Псевдотуберкулез часто диагностируется у детей, которые питаются в столовых.

Симптомы псевдотуберкулеза

У детей чаще всего диагностируется локализованная форма заболевания. Болезнь начинается внезапно. Температура тела малыша подскакивает до 38-39 градусов. У ребенка возникает следующая симптоматика:

• озноб;
• рвота;
• жидкий и частый стул;
• боль в животе;
• головная боль;
• общая слабость;
• интоксикация организма;
• увеличение лимфатических узлов.

Каловые массы приобретают пористую структуру и зеленый оттенок. Присутствие кровяных сгустков указывает на поражение толстой кишки. У малыша возникают боли в суставах, он может выглядеть опухшим. На третьи сутки после заражения возникает скарлатиновая сыпь. При псевдотуберкулезе язык ребенка покрывается белым налетом, а через 2 недели он приобретает малиновый оттенок.

Пути заражения

В организм инфекция попадает через ротовую полость вместе с зараженной едой и напитками. Вирус достигает кишечника и поражает лимфоидные образования. Далее, инфекция проникает в мезентериальные узлы. Контакт с зараженным человеком не представляет угрозы.

В некоторых случаях поражается сразу соединительная ткань, где вирус начинает активно размножаться. В этом случае возникает бактериемия, которая искажает клиническую картину заболевания. Через кровеносную систему вирус поражает селезенку, почки и легкие.

Лечение псевдотуберкулеза у детей

Для лечения псевдотуберкулеза назначается Левомицетин. Терапевтический курс должен длиться около 2 недель. Он устраняет лихорадку, снимает симптоматику интоксикации организма, а также снижает риск обострения.

В зависимости от состояния ребенка рекомендуется прием симптоматических и патогенетических препаратов. Для устранения выраженности интоксикации используется раствор Рингера-Локка.

В тяжелых случаях назначается прием кортикостероидных препаратов. На время лечения ребенок должен соблюдать постельный режим и диету. Выписка производится только после полного клинического выздоровления. Для подтверждения проводится 2 бактериологические обследования.

Осложнения

При неправильном или несвоевременном лечении могут возникать опасные осложнения. К их числу относятся следующие клинические состояния:

• крапивница;
• отек Квинке;
• нефрит;
• артрит;
• почечная недостаточность;
• узловая эритема;
• пневмония;
• миокардит;
• синдром Рейтера.

При возникновении осложнений врач назначает симптоматическую терапию, направленную на устранения заболевания и улучшение общего состояния маленького пациента.

Профилактика

Против псевдотуберкулеза не существует вакцины. Чтобы не допустить развитие такой болезни необходимо придерживаться следующих профилактических мер:

• В доме следует истребить всех крыс и мышей.
• Продукты питания должны храниться в соответствии со всеми требованиями и нормами гигиены.
• Ребенку нельзя давать сырую воду.
• Следует исключить контакт малыша с уличными животными и птицами.

Важно проводить с малышом разъяснительные беседы и рассказывает ему о вреде грязной воды и поедании немытых фруктов и ягод. Рекомендуется полностью отказаться от покупки фаст-фуда на уличных точках продажи.

Псевдотуберкулез вызывает общую интоксикацию организма и поражает органы брюшной полости. Часто симптоматика заболевания маскируется под другие болезни, что усложняет диагностику. Никакой специфической профилактики не требуется, достаточно просто следовать всем нормам гигиены и исключить контакт с уличными животными.

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Возбудитель псведотуберкулёза живёт в почве. Оттуда он, вместе с кормом, проникает в организм животных. Заболевание среди детей и людей взрослого возраста распространяют грызуны, в основном, домовые мыши. Заражение происходит несколькими способами, в частности:

• пищевым путём, то есть, во время употребления невымытых овощей и зелени, иногда через молоко, употребляемое в пищу не в кипячёном виде;         
• воздушно-пылевым способом, то есть, при вдыхании заражённого воздуха, например, при уборке помещений, где обитают грызуны – переносчики бактерии;         
• контактным путём через домашних животных.

Как это ни странно, но чаще всего патология возникает у жителей города.

К числу основных клинических проявлений псевдотуберкулёза относятся:

• повышенная температура тела, которая может достигать 40 градусов и сопровождаться ознобом;         
• кашель в горле;         
• головокружение, сильные головные боли;         
• покраснение эпителия ротоглотки;         
• симптомы интоксикации организма, в том числе рвота, понос, тошнота;         
• болезненные ощущения в правой нижней части живота;         
• болезненные ощущения в суставах и пояснице;         
• пониженное давление;         
• возникновение одутловатости на лице, шее, конечностях;         
• малиновый язык.

Инкубационный период патологии может длиться от 3-х до 18 дней.

Также симптомы заболевания зависят от формы, в которой протекает псевдотуберкулёз. В частности:

• Абдоминальная форма патологии поражает, в основном, кишечник. При её протекании возникают боли в животе, понос, тошнота с рвотой, болезненные ощущения в суставах и мышцах, покраснение кожи и образование сыпи на конечностях, животе и в паху.   
• Желтушная форма заболевания поражает печень. Она характеризуется возникновением болей в правом подреберье, желтизной кожного покрова и тёмным оттенком мочи.   
• Арталгический тип заболевания поражает суставы ребёнка и, соответственно, вызывает боли в суставах.   
• Экзантемная форма проявляется в виде небольшой сыпи на коже, болей в животе и суставах.   
• Генерализованный тип патологии характеризуется тяжёлым течением, при котором наблюдается сочетание признаков других форм псведотуберкулёза.   
• Латентная форма это вялотекущий тип заболевания, при котором симптомы у ребёнка не проявляются вообще или крайне слабо выражены.

Диагностика псевдотуберкулёза у ребёнка

Псевдотуберкулёз у детей диагностируется на основании анализа клинических проявлений, а также анамнеза. Доктор узнаёт о том, употреблял ли ребёнок немытые овощи в последнее время, а также о контактах с домашними питомцами и заражёнными людьми. После этого он выясняет симптоматику заболевания и проводит общий осмотр ребёнка.

Далее детям назначают лабораторную диагностику. В ходе неё проводится бактериологический посев на наличие специальных питательных сред. Если в них выявляют бактерии, это считается подтверждением диагноза. Также с помощью бакпосева определяют чувствительность патогенных к бактерий к антибиотикам.

Помимо прочего, патогенный микроорганизм выявляют посредством ПЦР-диагностики. Для определения антител к бактерии проводят серологическое обследование.

Псведотуберкулёз относится к числу весьма опасных заболеваний, особенно для детей младшего возраста. У них патология может вызвать быстрое обезвоживание организма.

Зачастую заболевание сопровождается различными осложнениями тяжёлого характера. Так, на фоне него может развиться:

• перитонит, то есть, воспалительный процесс в органах брюшной полости;         
• гепатит, то есть, воспалительный процесс в печени;         
• перфорация кишечника, при которой нарушается целостная структура его стенок.

Все перечисленные состояния смертельно опасны для ребёнка.

Таким образом, псевдотуберкулёз требует обязательного лечения в условиях стационара. Заниматься самолечением при такой патологии нельзя, так как это чревато возникновением различных тяжёлых осложнений.

Что можете сделать вы

Категорически запрещается при появлении симптомов псевдотуберкулёза пытаться лечить ребёнка самостоятельно. Его необходимо как можно быстрее показать врачу для проведения диагностики и назначения грамотной схемы лечения.

Что делает врач

Ребёнка с псевдотуберкулёзом, как правило, госпитализируют. Далее проводится антибактериальная терапия, которую назначают на основании результатов анализов, проведённых заблаговременно. Также детям назначается обязательная диета, в которой ограничено количество углеводов и жиров. В целях дезинтоксикации проводятся специальные мероприятия, устраняющие рвоту, тошноту и недомогание. Также ребёнку назначают общеукрепляющие препараты, стимулирующие иммунитет.

Существуют определённые профилактические мероприятия, которые позволяют предупредить возникновение псевдотуберкулёза у ребёнка. К их числу относятся:

• мероприятия по дератизации (уничтожению грызунов) в амбарах, складских помещениях и т. д.;         
• обязательная обработка фруктов и овощей кипятком;         
• употребление только кипячёной воды не из открытых источников;         
• обязательное соблюдение гигиенических правил, в особенности, мытьё рук после посещения общественных мест;         
• хранение пищи в местах, защищённых от грызунов;         
• покупка продовольственных товаров исключительно в упаковках от производителя.

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании псевдотуберкулёз у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг , как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как псевдотуберкулёз у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга псевдотуберкулёз у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить псевдотуберкулёз у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания псевдотуберкулёз у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание псевдотуберкулёз у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Псевдотуберкулез у детей и взрослых: симптомы, причины и лечение

На чтение 7 мин. Просмотров 26.8k.

Несмотря на столь грозное название – псевдотуберкулез, болезнь к туберкулезу никак не относится, да и протекает в других отделах. Псевдотуберкулез – это инфекционная болезнь, при которой поражается желудочно-кишечный тракт и развивается симптоматика различного типа – токсическая, аллергическая и полиочаговая.

Возбудитель псевдотуберкулеза был открыт более ста лет назад, в 1883 году, а вот заболевание впервые встретилось в 1953 году. В Союзе его еще называли скарлатинозной лихорадкой. Сами псевдотуберкулезные палочки относятся по типу к грамотрицательным анаэробам, которые не образуют спор. К питательной среде они неприхотливы, растут при температуре выше двадцати двух градусов. Размножаются как при достаточно низких температурах, так и при высоких. Амплитуда составляет от двух градусов до сорока. То есть в холодильнике бактерии могут вполне успешно размножаться на продуктах. При заморозке и последующем оттаивании весьма жизнеспособны, могут долгое время сохраняться в земле и воде.

Причины

Заболеть можно при контактировании с животными, которые являются переносчиками псевдотуберкулеза. Чаще всего это свиньи, собаки, крупный рогатый скот, грызуны (редко). Возбудитель псевдотуберкулеза также может находиться в земле, почве или воде. Заразиться от человека практически невозможно.

Чаще всего бактерии передаются фекально-оральным путем, передаются с пищей. При недостаточной термической обработке, употреблении немытых фруктов и овощей, молока и сыров возможно заболеть псевдотуберкулезом. Чаще всего по исследованиям медиков псевдотуберкулез передавался с грязными овощами (свежая капуста, морковь, зеленый лук), молочными продуктами, сухофруктами, хлебом и кондитерскими изделиями.   При этом даже чистые незараженные продукты могут стать причиной псевдотуберкулеза, если  они содержались в немытой таре, которая служит прекрасным плацдармом для размножения и развития бактерий.  Еще один путь передачи – с водой. Обычно это заглатывание воды в открытом водоеме, которая инфицирована фекалиями животных. Редко, но все же, встречается контактный путь, например, регистрировались случаи заражения в медицинских учреждениях через диагностическую аппаратуру.

Симптомы и признаки

Восприимчивость взрослого человека к псевдотуберкулезу невелика, а у людей с сильным иммунитетом псевдотуберкулез и вовсе может не давать никаких проявлений. Острые, тяжелые формы чаще всего возникают у детей с ослабленным иммунитетом или переболевших недавно каким-либо заболеванием.

Симптомы и признаки псевдотуберкулеза медики регистрируют повсеместно, обычно нет благополучного района. При выявлении псевдотуберкулеза инфекция быстро находится и у других лиц, иногда заболеваемость похожа на вспышку острой инфекции, а может иметь и вялотекущий характер. На быструю распространяемость в первую очередь влияет плохая экология, увеличение количества домашних животных, собак, создание складов с большим количеством продукции и не поддержание там необходимого уровня по санитарным нормам, распространение фаст-фудов, общепитов, открытых кафе, где пища готовится быстро и недожаривается.  Вспышки регистрируются обычно в детских садах, школах, пионерских лагерях, на предприятиях. Заболеваемость может поражать как диффузно, так и локально.

Заболевают чаще всего в возрасте от двух до пятидесяти лет, хотя инфекция может поражать все возрастные категории. Дети могут заболеть псевдотуберкулезом при введении прикорма.

Инкубационный период псевдотуберкулеза – до восемнадцати суток. Чаще всего болезнь проявляется на пятые-седьмые сутки. Температура тела резко повышается до значительных показателей – 38-40 градусов. Повышенная температура может держаться довольно долго – до десяти дней и более (до одного месяца) при тяжелых формах. Больные жалуются на головную боль, слабость, лихорадку. Первые симптомы проявляются на слизистой оболочке ротовой полости глотки, хотя сам возбудитель обосновывается в подвздошной кишке, слепой кишке или толстой кишке. При этом бактерии вызывают изменения стенок кишечника – от появлений воспалений и мелких кровоточащих язвочек до полного некроза ткани кишечника. В связи с этим у больных начинается  понос, режущие боли в различных отделах кишечника, диспепсия, синдром общей интоксикации. Бактрии псевдотуберкулеза очень активны в плане внедрения в ткани кишечника. Они проникают в слизистый и подслизистый слои, лимфоузлы, которыми богат кишечник, аппендикс. В местах внедрения бактерий начинаются воспалительные процессы, начинают появляться эрозии, язвы, небольшие нагноения.

На кожных покровах в ответ на такие действия возбудителя формируется реакция с высыпанием папул. Они могут представляться как мелкие точки, рассыпанные по телу, могут сливаться в крупные пятна или кольца. Обычно такая кожная реакция проявляется со второго дня инфицирования. Чаще сыпь напоминает сыпь при скарлатине, когда на лице и шее возникают мелкие точечки, присутствуют они на конечностях (так называемые, «перчатки» и «носочки»). Кроме этих симптомов, больные ощущают боли в суставах, чувство ломоты кистей, стоп, локтей и коленей. Внешне суставы выглядят слегка отечными. Тяжелые последствия псевдотуберкулеза – узловая эритема, которая может возникать при рецидивах.

При легкой форме симптомы исчезают уже через пару дней, в тяжелых случаях инфекция может длиться до двух недель. Сохраняется высокая температура, признаки обезвоживания.

Если не применять некоторое время никакого лечения, то могут добавиться новые признаки, поскольку болезнь будет давать осложнения. Так, у больных часто развивается аппендицит, пиелонефрит, серозный менингит, миокардит, гепатит, холангит и холецистит, панкреатит, спайки в кишечнике, перфорация кишечника, гломерулонефрит.

Диагностика

При диагностике заболевания стоит проводить дифференциацию между кишечными инфекциями – сальмонеллезом и пищевой интоксикацией, поскольку у более чем половины больных псевдотуберкулезом именно признаки со стороны желудочно-кишечного тракта выходят на первое место, а также колитами, нефритами, гастроэнтеритами. Помимо этого, врачам следует быть внимательнее и со скарлатиной, ведь при наличии сыпи и симптомов со стороны ротовой полости и горла можно подозревать и скарлатину.

Типы

Поскольку заболевание имеет относительно стабильную симптоматику, волновое течение, то классификацию составляют по продолжительности. Выделяют такие типы:

• легкий псевдотуберкулез, когда заболевание появилось внезапно, в острой форме, но так же быстро прошло;
• средний (затяжной) – при этом типе болезнь может растягиваться на продолжительное время, сменяясь то улучшениями то ухудшениями;
• хронический – симптомы выражены слабо, однако заболевание растягивается на несколько месяцев.

По другой классификации псевдотуберкулез разделяют на осложненный (возможные осложнения описаны выше) и неосложненный.

Анализ на псевдотуберкулез

О псевдотуберкулезе может говорить практически любой материал, взятый у больного на исследование. Так, медики чаще всего берут на анализ кал, мазок из зева, мочу, мокроту, кровь, желчь, спинномозговую жидкость, а также части тканей (части патологически измененных лимфоузлов или кишечника). Возбудителя можно также выявить на продуктах или таре, если речь идет о столовой, детском учреждении.

Лечение псевдотуберкулеза

В современных условиях медики предпочитают лечить псевдотуберкулез в стационаре, чтобы иметь возможность давать длительный курс лечения. Это оправданно, поскольку часто такие больные возвращаются с рецидивами заболевания.    Среди препаратов, которые назначают при псевдотуберкулезе на первое место выходят антибиотики – обычно их прописывают длительно плюя десять дней после того, как спадет температура. Для снятия симптомов интоксикации больным дают растворы по общепринятой схеме (коллоидные или кристаллоидные). Для избежание обезвоживания и поднятия иммунитета назначают регидрон, реополиглюкин, витамин С и В, квартасоль.

Если болезнь развилась повторно, на первое место ставят десенсибилизацию, а потом уже этиотропную терапию. Если возникла узловая эритема, больным назначают антигистаминные средства, противовоспалительные препараты, в случае упорного присутствия осложнений проводят курс лечения преднизолоном. Если пациенты страдают артритами, им назначают антиревматические препараты, восстановительную физкультуру, физиотерапию, местно вводят глюкокортикоиды для облегчения симптомов.

Профилактика

Людям необходимо знать, что избежать псевдотуберкулеза можно при соблюдении гигиенических правил. Хранить овощи нельзя в закрытых сырых помещениях, где размножение бактерий наиболее благоприятно. Также нужно свести к минимуму список продуктов, которые употребляются без тепловой обработки.

В домах, как частных так и многоквартирных, нужно вовремя проводить дератационные мероприятия, о чем должна заботиться местная санитарно-эпидемиологическая станция. В плане соблюдения личной гигиены нужно быть особенно внимательными тем, кто работает с животными – ветеринарам, работникам животноводческих комплексов, лаборантам в лабораториях. Питьевая вода из крана должна непременно кипятиться в течение пятнадцати минут.

редких инфекций: Yersinia Enterocolitica и Yersinia Pseudotuberculosis

Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis — это бактериальные инфекции, которые встречаются редко, но могут вызывать проблемы при их возникновении. Y enterocolitica вызывает состояние, называемое энтероколитом, которое представляет собой воспаление тонкой и толстой кишки, которое возникает и часто рецидивирует, в основном у маленьких детей.

Эти инфекции, по-видимому, передаются в результате употребления в пищу зараженных продуктов, особенно сырых или недостаточно приготовленных из свинины, и употребления непастеризованного молока.Они также могут заразиться при прикосновении к инфицированному животному, питья зараженной колодезной воды или, в редких случаях, при переливании крови. Инфекции учащаются среди детей с ослабленной иммунной системой. Инкубационный период составляет от 4 до 6 дней.

Признаки и симптомы

Когда присутствует инфекция Y enterocolitica , она вызывает не только воспаление тонкой и толстой кишки, но также такие симптомы, как диарея и лихорадка. У ребенка с этой инфекцией стул может содержать кровь и слизь.Эти симптомы могут длиться от 1 до 3 недель, а иногда и дольше.

Наряду с этими более частыми симптомами, очень маленькие дети, у которых в организме накоплено слишком много железа, например, те, кто получает переливание крови или чья иммунная система уже подавлена ​​или ослаблена из-за другого заболевания, могут быть восприимчивы к бактериемии ( распространение бактерий в кровь). У более старшего возраста также могут быть симптомы, имитирующие аппендицит (синдром псевдоаппендицита), с болью в животе справа и болезненностью.В редких случаях эта инфекция может быть связана с такими состояниями, как боль в горле, воспаление глаз, менингит и пневмония. У молодых людей старшего возраста после того, как инфекция ушла, может развиться боль в суставах или покраснение кожи (узловатая эритема) на голенях.

Дети с псевдотуберкулезом Y , вероятно, разовьются лихорадка, сыпь и боль в животе, включая синдром псевдоаппендицита. У некоторых детей также может быть диарея, сыпь и избыток жидкости в области груди или пространства вокруг суставов.

Когда звонить педиатру

Обратитесь к педиатру, если в стуле вашего ребенка прожилки крови. Обратите внимание на признаки обезвоживания, которые могут быть вызваны диареей вашего ребенка, включая сухость во рту, необычную жажду и снижение частоты мочеиспускания.

Как ставится диагноз?

Ваш педиатр может назначить тесты для определения присутствия организмов Yersinia в стуле вашего ребенка. Доказательства инфекции также можно увидеть, взяв мазки из горла и оценив их в лаборатории, исследуя мочу или исследуя кровь на антитела к бактериям.

Поскольку это относительно редкие инфекции, большинство лабораторий обычно не проводят анализы на предмет выявления организмов Yersinia в кале.

Лечение

У большинства детей инфекция проходит сама по себе. В некоторых случаях инфекцию Yersinia необходимо лечить антибиотиками. Как и во всех случаях диареи, жидкости назначают для предотвращения или лечения обезвоживания.

Профилактика

Убедитесь, что ваш ребенок не ест сырую или недоваренную свинину, непастеризованное молоко и загрязненную воду.Тщательно мойте руки водой с мылом после обработки сырых свиных кишок (детенышей).

Нет вакцины для предотвращения заражения Yersinia .

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться в качестве замены медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать различные варианты лечения в зависимости от индивидуальных фактов и обстоятельств.

.

Патогенез Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis при иерсиниозе человека

Иерсиниоз — это пищевое заболевание, которое стало более распространенным в последние годы из-за передачи от человека фекально-оральным путем и распространенности среди сельскохозяйственных животных. Иерсиниоз вызывается в первую очередь Yersinia enterocolitica и реже Yersinia pseudotuberculosis . Инфекция обычно характеризуется самоизлечивающейся острой инфекцией, которая начинается в кишечнике и распространяется на брыжеечные лимфатические узлы.Однако также могут возникать более серьезные инфекции и хронические состояния, особенно у людей с ослабленным иммунитетом. Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis являются гетерогенными организмами, которые значительно различаются по степени патогенности, хотя некоторые обобщения можно отнести к патогенным вариантам. Молекулы адгезии и система секреции типа III имеют решающее значение для возникновения и развития инфекции. Кроме того, для выведения иерсиний необходимы как врожденный, так и адаптивный иммунный ответ.Несмотря на повсеместное распространение кишечных видов Yersinia и их ассоциацию в качестве важных причин пищевых отравлений во всем мире, немногие национальные программы надзора за кишечными патогенами включают иерсинии в качестве патогенов, подлежащих уведомлению. Более того, не существует стандарта, позволяющего эффективно сравнивать системы идентификации и отчетности и развивать глобальные тенденции. В этом обзоре обсуждаются факторы иерсиниальной вирулентности, механизмы заражения и реакции организма хозяина в дополнение к текущему состоянию эпиднадзора, обнаружения и профилактики иерсиниоза.

1. Введение

Иерсиниоз, как правило, является самоизлечивающимся желудочно-кишечным заболеванием, вызывающим озабоченность во всем мире. Однако, несмотря на известную связь возбудителей ( Y. enterocolitica , YE и очень редко Y. pseudotuberculosis , YPT) как с гастроэнтеритом, так и с внекишечными инфекциями, это заболевание остается малоизученным. По-прежнему регистрируются единичные случаи, когда пища не считается источником инфекции, а изоляция от зараженных источников пищи часто является проблематичной.Поскольку иерсиниоз считается относительно редким явлением, а YE и YPT распространены повсеместно, источники питания и воды не контролируются на предмет наличия этих бактериальных патогенов на регулярной основе. Однако способность иерсиний сохраняться в не культивируемом, но жизнеспособном состоянии в природных образцах [1], а также расти и процветать при температурах охлаждения (~ 4 ° C) предполагает, что их вклад в развитие болезни может быть недооценен.

1.1. YE Инфекции

Основным возбудителем иерсиниоза является грамотрицательный зоонозный бактериальный патоген, YE, который обычно передается фекально-оральным путем [2].Близкородственный YPT также может вызывать иерсиниоз, но инфекции YPT у людей встречаются реже, чем инфекции, вызванные YE. Иерсиниоз наблюдается на всех континентах [3], но наиболее распространен в европейских странах. Некоторые из проблем, связанных с привязкой иерсиниоза к его источнику заражения, объясняются неоднородностью популяций иерсиний во множестве сред и водоемов, включая почву, воду и множество животных. Иерсиниоз является серьезной инфекцией у русских зайцев [4] и был дополнительно обнаружен у канадских бобров, зайцев на снегоступах и ондатр [5].Кроме того, YE и YPT были изолированы от летучих мышей в Германии [6]. Более актуальным для человека является преобладание иерсиний в источниках корма для животных, особенно в свиньях и продуктах из свинины [7–9], а в последнее время и у домашних сельскохозяйственных собак в Китае [10]. Дальнейшее усложнение картины передачи болезни недавнее исследование показало, что дикие грызуны на европейской свиноферме дали положительный результат на ЯЭ, что позволяет предположить, что грызуны могут служить межвидовыми переносчиками между резервуарами [11]. YE также был изолирован от мух, обнаруженных в свинофермах и на кухнях [12], что позволяет предположить, что членистоногие-переносчики / насекомые могут играть роль в передаче кишечных иерсиний от животных к человеку.Мухи также могут способствовать распространению внутрибольничных инфекций, что вызывает особую озабоченность, поскольку есть по крайней мере одно сообщение о мухах в ливийских больницах, несущих устойчивые к антибиотикам штаммы бактерий, принадлежащих к семейству Enterobacteriaceae [13]. Основным источником иерсиниоза являются свиньи, но также сообщалось о недавних изолятах от зараженных кур, молока, тофу и воды [8, 14].

У здоровых, иммунокомпетентных людей симптомы иерсиниоза варьируются от легкой, самоограничивающейся диареи до мезентериального лимфаденита.Однако у людей с ослабленным иммунитетом также наблюдались хронические состояния, такие как реактивный артрит [15]. Инфекция YE обычно возникает при переваривании зараженной пищи или воды с последующим прикреплением бактерий к эпителиальным клеткам тонкого кишечника и возможным пересечением кишечного барьера через М-клетки [16]. Впоследствии YE-бациллы реплицируются в бляшках Пейера и иногда могут распространяться на более отдаленные лимфоидные ткани, такие как брыжеечные лимфатические узлы [16–18].Распространение от дистального отдела подвздошной кишки к селезенке и печени является относительно частым явлением с последующей внеклеточной репликацией и образованием моноклональных микроабсцессов [19]. Наиболее распространенной инфекцией является острый гастроэнтерит, который в основном наблюдается у детей и младенцев из-за ослабленного иммунитета из-за незрелой иммунной системы. Однако у детей старшего возраста и взрослых может развиваться множество других инфекций и осложнений, включая псевдоаппендикулярный синдром, микотические аневризмы [20–28] и, реже, сепсис как вторичное осложнение иерсиниоза или переливания крови.Также описано несколько хронических состояний, включая реактивный артрит, узловатую эритему, увеит, гломерулонефрит и миокардит [3, 29]. Хотя энтеропатогенный иерсиниоз обычно проходит самостоятельно у здоровых людей, уровень смертности у лиц с ослабленным иммунитетом может достигать 50% в результате системного распространения бактерий [30].

1.2. YPT Infections

YPT вызывает зоонозные инфекции у различных хозяев, включая как диких, так и домашних животных и птиц [31].Инфекции YPT у человека, хотя и реже, чем инфекции, вызванные YE, чаще всего передаются через загрязненную пищу или воду [32]. Клинически YPT-инфекции обычно проявляются в виде абсцессообразующего брыжеечного лимфаденита и диареи, но также могут приводить к вторичным осложнениям, таким как перфорация [33], синдром подострой обструкции [34], инвагинация кишечника [35] и острая почечная недостаточность [36] в редких случаях. случаи. Кроме того, сообщалось о пациентах с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением в случаях YPT-колита [37–39].Подобно YE, наиболее частыми проявлениями YPT-инфекций у людей являются илеоколит и мезентериальный лимфаденит [40], последний из которых может поражать ткань аппендикса и быть ошибочно принят за аппендицит [41]. Инфекции YPT могут быть острыми или хроническими [42], с инфильтрацией ретикулогранулоцитов, увеличенными фолликулами и некрозом с образованием абсцесса в мезентериальных лимфатических узлах [39, 43, 44]. Инфекция обычно проходит самостоятельно, но в редких случаях сепсис может привести к очень высокому уровню смертности (> 75%) [45].Помимо аппендицита, инфекции YPT путают с опухолевыми поражениями [46], терминальным илеитом и болезнью Крона [47]. YPT также вовлечен в реактивный артрит, узловатую эритему и аутоиммунный синдром Квасаки [48].

1.3. YE Epidemiology

Наблюдение за инфекциями YPT среди людей не проводится в плановом порядке, поэтому нет полных баз данных, из которых можно было бы использовать информацию для определения тенденций в отношении инфекций YPT среди людей. Однако существует несколько национальных сетей эпиднадзора, которые включают иерсиниоз в еженедельные, ежемесячные и ежегодные отчеты о случаях / изоляциях кишечных заболеваний человека, особенно в тех, которые собираются государствами-членами Европейского Союза, США и Новой Зеландии.Потенциальные источники эпидемиологических данных включают клинические отчеты, лабораторные исследования, дозорные исследования, зарегистрированные случаи и показатели, рассчитанные как количество случаев на 100 000 человек в зоне наблюдения за пораженным населением в год. Различия в методах отчетности, методах изоляции и доступности информации о штаммах значительно усложняют сравнения между странами, а иногда даже между различными регионами / штатами / территориями в пределах отдельной страны. Кроме того, иерсиниоз нечасто отслеживается в развивающихся странах, где кишечные заболевания являются основной причиной младенческой и детской смертности.Например, Всемирная организация здравоохранения инициировала план решения этой проблемы в Африке в 1998 году, работая с государствами-членами и техническими партнерами над реализацией программы комплексного эпиднадзора и ответных мер (IDSR), но иерсиниоз не включен в качестве основной цели эпиднадзора. Точно так же Центр медицинских наук по контролю за заболеваниями (http://www.moh.gov.cn), подразделение Министерства здравоохранения Китая, еженедельно сообщает о заболеваемости инфекционными заболеваниями, но чума — единственное заболевание, связанное с иерсиниями. включены в их усилия по наблюдению.

Несмотря на отсутствие эпиднадзора во многих странах, включая Африку, Азию, Ближний Восток, острова Тихого океана, Латинскую Америку, Карибский бассейн и другие, в Северной Америке и Европе есть несколько национальных агентств, которые предоставляют ежегодные отчеты, включающие спорадический иерсиниоз. случаев, вспышек и заболеваемости как среди людей, так и среди животных. Как показано на Рисунке 1, имелся широкий спектр сообщений о случаях заболевания из Северной Америки (включая США и Канаду), Океании (включая Австралию и Новую Зеландию) и нескольких европейских стран.Например, Ирландия сообщила от 3 до 14 случаев выделения YE / YPT от людей в период с 2000 по 2009 год, в то время как Германия сообщила от 3906 до 7186 подтвержденных случаев иерсиниоза человека за тот же период времени (Рисунок 1). Хотя заболеваемость снизилась за последние 10 лет (рис. 2), случаи немецкого иерсиниоза составляют более половины всех зарегистрированных случаев иерсиниоза в Европе и ~ 90% случаев в странах Западной Европы, которые регулярно обследовали свое население на предмет инфекций, связанных с YE в течение вышеупомянутые десятилетние временные рамки (Рисунок 1).Причины резко более высокого уровня заболеваемости иерсиниозом в Германии по сравнению со всеми другими странами с активными программами надзора за YE / YPT неясны, но потенциальные факторы включают вариабельность процедур выделения иерсиний и систем отчетности, различия в частоте клинической диагностики, степень занижения данных, распространенность. YE и YPT в резервуарах для животных, различия в обработке пищевых продуктов и вариативность в потреблении мясных продуктов. Есть некоторые доказательства, подтверждающие идею о том, что более высокое потребление мяса, особенно свинины в Германии по сравнению с другими европейскими странами, может коррелировать с более высокой заболеваемостью иерсиниозом в Германии [49].

1.4. YE Genomics

YE — гетерогенная группа организмов, характеризующаяся шестью биотипами и 60 серотипами. Биотипы можно различать по уровню патогенности, только один из которых не является патогенным (биотип 1A). ЖЭ «Старый Свет» включает биотипы 2–5, которые являются слабопатогенными. Наиболее вирулентным является биотип 1B «Нового Света», который является высокопатогенным для человека и летальным на мышиной модели инфекции [50]. Из шестидесяти серотипов YE только одиннадцать были связаны с заболеванием у людей, и большинство можно отнести только к трем обычно вирулентным серотипам: O: 3, O: 8 и O: 9.Эти три серотипа обычно считаются возбудителями иерсиниоза и различаются в зависимости от географического положения. Например, штамм 1B / O: 8 был преобладающей версией патогенного YE в Соединенных Штатах [15]; Напротив, штамм 3 / O: 9 является наиболее частой причиной иерсиниоза в Китае и Европе [51, 52].

Изоляты этих двух патогенных штаммов были секвенированы [53, 54] и недавно сравнены для выявления общих и уникальных областей вирулентности [54]. Результаты этого анализа показали, что эти два штамма обладают значительной генетической консервацией / сходством, включая большинство известных детерминант вирулентности YE.Однако несколько ключевых областей вирулентности 1B / O: 8 отсутствовали в штамме 3 / O: 9 [54], включая остров высокой патогенности (HPI) [55], секрецию Yersinia типа II 1

.

Запоры у детей — Диагностика и лечение

Диагноз

Лечащий врач вашего ребенка:

• Соберите полную историю болезни. Врач вашего ребенка спросит вас о прошлых заболеваниях вашего ребенка. Он или она также, вероятно, спросит вас о диете и физической активности вашего ребенка.
• Проведите медицинский осмотр. Медицинский осмотр вашего ребенка, скорее всего, будет включать в себя введение пальца в перчатке в задний проход ребенка, чтобы проверить наличие аномалий или наличие дефектов стула.Стул, обнаруженный в прямой кишке, может быть исследован на кровь.

Более обширное тестирование обычно проводится только для самых тяжелых случаев запора. При необходимости эти тесты могут включать:

• Рентген брюшной полости. Этот стандартный рентгеновский тест позволяет врачу вашего ребенка увидеть, есть ли какие-либо закупорки в брюшной полости вашего ребенка.
• Аноректальная манометрия или тест на моторику. В этом тесте тонкая трубка, называемая катетером, помещается в прямую кишку для измерения координации мышц, которые использует ваш ребенок для дефекации.
• Бариевая клизма Рентген. В этом тесте слизистая оболочка кишечника покрыта контрастным красителем (барием), так что прямая кишка, толстая кишка, а иногда и часть тонкой кишки могут быть четко видны на рентгеновском снимке.
• Биопсия прямой кишки. В этом тесте небольшой образец ткани берется из слизистой оболочки прямой кишки, чтобы проверить, в норме ли нервные клетки.
• Транзитное исследование или маркерное исследование. В этом тесте ваш ребенок проглотит капсулу, содержащую маркеры, которые обнаруживаются на рентгеновских снимках, сделанных в течение нескольких дней.Врач вашего ребенка проанализирует, как маркеры перемещаются по пищеварительному тракту вашего ребенка.
• Анализы крови. Иногда проводятся анализы крови, например, панель для щитовидной железы.

Лечение

В зависимости от обстоятельств врач вашего ребенка может порекомендовать:

• Пищевые добавки с клетчаткой или смягчители стула, отпускаемые без рецепта. Если ваш ребенок не получает много клетчатки в своем рационе, может помочь добавление безрецептурных пищевых добавок, таких как Metamucil или Citrucel.Однако вашему ребенку необходимо ежедневно выпивать не менее 32 унций (около 1 литра) воды, чтобы эти продукты работали хорошо. Проконсультируйтесь с лечащим врачом, чтобы узнать дозу, подходящую для возраста и веса вашего ребенка.

  Глицериновые свечи можно использовать для смягчения стула у детей, которые не могут глотать таблетки. Обсудите с врачом вашего ребенка, как правильно использовать эти продукты.

• Слабительное или клизма. Если скопление фекалий создает закупорку, врач вашего ребенка может порекомендовать слабительное или клизму, чтобы помочь удалить закупорку.Примеры включают полиэтиленгликоль (GlycoLax, MiraLax, другие) и минеральное масло.

  Никогда не давайте ребенку слабительное или клизму без разрешения врача и указаний о правильной дозе.

• Больничная клизма. Иногда у ребенка может быть такой сильный запор, что его или ее нужно на короткое время госпитализировать, чтобы сделать более сильную клизму, которая очистит кишечник (дезинфекция).

Альтернативная медицина

Помимо изменений в диете и распорядке дня, различные альтернативные подходы могут помочь облегчить запор у детей:

• Массаж. Мягкий массаж живота вашего ребенка может расслабить мышцы, поддерживающие мочевой пузырь и кишечник, что способствует активизации деятельности кишечника.
• Иглоукалывание. Эта традиционная китайская медицина включает введение тонких игл в различные части тела и манипулирование ими. Терапия может помочь, если у вашего ребенка боли в животе, вызванные запором.

Подготовка к приему

Если запор вашего ребенка длится дольше двух недель, вы, скорее всего, сначала обратитесь за медицинской помощью к врачу вашего ребенка.В случае необходимости ребенка направят к специалисту по расстройствам пищеварения (гастроэнтерологу).

Поскольку встречи могут быть короткими, а также потому, что часто нужно обсудить много вопросов, хорошо подготовиться. Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться и узнать, чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

• Помните о любых ограничениях перед записью. Во время записи на прием спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее, например, ограничить диету вашего ребенка.
• Запишите все симптомы, которые испытывает ваш ребенок, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием. Также неплохо записать признаки и симптомы вашего ребенка. Запишите дату начала запора у вашего ребенка и любые другие совпадающие события. Включите записи о частоте и внешнем виде стула, а также о любых изменениях, которые вы заметили в стуле (частота, объем и состав), а также о том, что и сколько ваш ребенок ест и пьет.
• Запишите ключевую личную информацию, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
• Составьте список всех лекарств, витаминов или добавок, которые принимает ваш ребенок. Сообщите врачу вашего ребенка, какие шаги вы предприняли, чтобы попытаться вылечить запор у вашего ребенка.
• Запишите вопросы, которые нужно задать врачу вашего ребенка.

При запоре у детей вам нужно задать врачу следующие основные вопросы:

• Какая наиболее вероятная причина симптомов у моего ребенка?
• Есть ли другие возможные причины?
• Какие тесты нужны моему ребенку?
• Как долго может длиться это состояние?
• Какие процедуры вы рекомендуете?
• Нужно ли мне вносить изменения в диету моего ребенка?
• Стоит ли обратиться к специалисту?
• Есть ли общая альтернатива прописываемому вами лекарству?
• Можно ли вылечить эту проблему без лекарств?
• Есть ли брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете?

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов.Если вы будете готовы ответить на них, у вас останется время, чтобы обсудить те моменты, на которые вы хотите потратить больше времени. Ваш врач может спросить:

• Когда у вашего ребенка впервые появились симптомы запора?
• Симптомы у вашего ребенка были постоянными или случайными?
• Насколько серьезны симптомы у вашего ребенка?
• Что может улучшить симптомы вашего ребенка?
• Что может ухудшить симптомы вашего ребенка?
• Вы видите кровь во время дефекации вашего ребенка, смешанную со стулом, в туалетной воде или на туалетной бумаге?
• Ваш ребенок пачкает нижнее белье?
• Ваш ребенок напрягается при дефекации?
• Есть ли у вашего ребенка в семье проблемы с пищеварением?
• Ваш ребенок начал принимать какие-либо новые лекарства или изменил дозировку текущих лекарств?
• Можете ли вы описать опыт приучения вашего ребенка к туалету?

Что вы можете сделать за это время

Есть несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы облегчить запор вашего ребенка до посещения врача, например:

• Дайте ребенку сок чернослива. Чернослив можно смешивать с другими соками (например, с яблочным соком), если вашему ребенку не нравится вкус. Также важно следить за тем, чтобы малыши и дети старшего возраста пили достаточно воды.
• Сократите употребление продуктов, вызывающих запор. Давайте малышам и детям старшего возраста меньше продуктов, которые могут вызвать запор, например молока и сыра.
• По возможности выведите ребенка на прогулку или бегите. Регулярная физическая активность может способствовать опорожнению кишечника.
• Упростите приучение к туалету. Если вы подозреваете, что приучение к туалету может играть роль в запоре у вашего ребенка, сделайте небольшой перерыв в приучении к туалету и посмотрите, не исчезнет ли запор.

06 августа 2019 г.

Показать ссылки

1. McInerny TK, et al., Eds. Запор. В: Учебник педиатрии Американской академии педиатрии. 2-е изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2017 г.https://www.ebscohost.com/ebooks. Доступ 31 мая 2019 г.
2. Van Mill MJ, et al. Споры о лечении функциональных запоров у детей. Текущие отчеты гастроэнтерологии. 2019; 21: 23.
3. Запоры у детей. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/constipation-children/all-content. Доступ 31 мая 2019 г.
4. Wyllie R, et al., Eds. Функциональные запоры и недержание мочи.В кн .: Педиатрические болезни желудочно-кишечного тракта и печени. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2016 г. https://www.clinicalkey.com. Доступ 31 мая 2019 г.
5. Суд MR. Функциональный запор у младенцев и детей: клиника и дифференциальный диагноз. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 31 мая 2019 г.
6. Запоры у детей. Руководство Merck Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/symptoms-in-infants-and-children/constipation-in-children?query=constipation у детей #.Доступ 31 мая 2019 г.
7. Суд MR. Запор, недавно начавшийся у младенцев и детей. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 31 мая 2019 г.
8. Ferri FF. Запор. В: Клинический советник Ферри, 2019. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019. https://www.clinicalkey.com. Доступ 3 июня 2019 г.
9. Ракель Д, изд. Рецидивирующие боли в животе в педиатрии. В кн .: Интегративная медицина. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир; 2018. https://www.clinicalkey.com. Доступ 3 июня 2019 г.
10. 2015-2020 диетические рекомендации для американцев. Министерство здравоохранения и социальных служб США и Министерство сельского хозяйства США. https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines. Доступ 31 мая 2019 г.
11. ПК «Кашьяп» (заключение эксперта). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 7 июня 2019 г.

.