Пункция спинномозговая у детей: Люмбальная пункция у детей с онкологическими заболеваниями

Повторные люмбальные или вентрикулярные пункции у новорожденных с внутрижелудочковым кровоизлиянием

Вопрос обзора

Исследователи Кокрейн рассмотрели данные о последствиях удаления спинномозговой жидкости (СМЖ) с помощью люмбальных и вентрикулярных пункций и дренирования СМЖ с помощью иглы, вставленной у основания позвоночника или в заполненную жидкостью полость в головном мозге, в отношении уменьшения частоты инвалидности, смертей и нуждаемости в постоянной хирургической процедуре у недоношенных детей, у которых было кровотечение внутри полостей мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние, ВЖК).

Актуальность

У младенцев, родившихся недоношенными, существует риск развития ВЖК. ВЖК может вызвать избыток и накопление СМЖ, что воздействует на мозг. Риск этого может быть уменьшен путем удаления крови из СМЖ с помощью люмбальных или вентрикулярных пункций. Это может уменьшить потребность в постоянной хирургической процедуре, называемой вентрикулоперитонеальный шунт (ВПШ). ВПШ является проблематичным, поскольку ВП шунты могут стать причиной заражения, и их часто приходится заменять или ремонтировать, что требует очередной операции.

Характеристика исследований

Мы провели поиск испытаний по 24 марта 2016 года, в которых сравнивали удаление СМЖ при помощи люмбальной или вентрикулярной пункции у всех младенцев, имеющих риск накопления жидкости в мозге, с консервативным подходом, при котором пункции производили только в том случае, если имелись доказательства того, что накопление жидкости вызывало избыточное давление на мозг. Мы включили четыре испытания, в которых рассматривались 280 недоношенных детей, которых лечили в отделениях интенсивной терапии новорожденных в Великобритании. Эти испытания были описаны и опубликованы между 1980 и 1990 годами.

Основные результаты

Мы не обнаружили каких-либо доказательств того, что удаление СМЖ при помощи люмбальных или вентрикулярных пункций уменьшает необходимость установления постоянного шунта. Не было также доказательств того, что это уменьшило риск серьезной инвалидности, множественной инвалидности или смерти. Недостаточно доказательств, чтобы определить, может ли этот подход привести к увеличению риска развития инфекции в СМЖ.

Качество доказательств

Мы оценили доказательства по исходам — серьезная инвалидность, множественная инвалидность, и инвалидность или смерть — как доказательства высокого качества.

Мы зафиксировали качество доказательств по исходам — установка шунта, и смерть или установка шунта — как доказательства низкого качества, поскольку в одном из включенных в исследование испытаний, в котором сообщалось об этом исходе, была отмечена проблема с методом случайного распределения в группы исследования.

В отношении исходов — смерть и инфекция СМЖ до операции — качество доказательств было средним из-за ранее упомянутой проблемы с распределением. Кроме того, в этих исследованиях не было достаточного числа пациентов, чтобы можно было качественно ответить на вопросы. В случае исхода — инфицирование СМЖ до операции результаты были противоречивыми во включенных испытаниях.

Люмбальная пункция — «Ребёнок и пункция?… Как родителям решиться на это?… Когда на чаше весов жизнь ребёнка, решишься на всё… Мы сделали это и благодарим всех святых, что существует такая процедура!»

Всем здравствуйте!

Хочу рассказать нашу историю взятия люмбальной пункции у ребёнка. Рассказать не с медицинской точки зрения, а с позиции родителя, до смерти напуганного и растерянного родителя…

В этот страшный период, когда я «шерстила» Иртернет в поисках реального опыта родителей, которые столкнулись с такой же проблемой, я обнаружила, что здесь нет отзывов на тему «Ребёнок + спинномозговая пункция». Возможно, мой отзыв в нужный момент поможет кому-то не растеряться и принять верное решение.

Случилось так, что нашему шестилетнему сыну стала необходима данная процедура…. Но, обо всём попорядку.

На новогодние каникулы (которые наш сын очень сильно ждал), 2 января, сын катался с горки на тюбинге. Не просто где-то, а на специально оборудованной для этого горке. Так как место это было новое, только-только открывшимся, мы оказались из числа первопроходцев. Катаясь, ребёнок два раза сильно перевернулся и вылетел с трассы, потому что на горе был «незапланированный» трамплин. Халатность организаторов.

К вечеру сын стал жаловаться на головную боль. Позже подключилась рвота. Мы поехали в приёмный покой Скорой помощи. Там предположили сотрясение мозга и нехотя предложили лечь в стационар для наблюдения, при этим отговаривая от пребывания в больнице, говоря, что вполне можно отлежаться дома. Потому что при сотрясении необходим только покой и особого лечения не будет. Благодарю небеса, что тогда муж настоял на госпитализации🙏🙏🙏

Сына вместе с отцом положили в травматологию. И всем, вроде как, полегчало.

Но ребёнку становилось хуже и хуже… Он лежал полуживой, бледный и измождённый… Повторно взятые анализы и снимки головы не показали ничего нового — всё в норме.

В душе поселились страх и паника… Что с сыночком? Новогодние каникулы, врачи отдыхают… Дежурный доктор разводит руками… К кому бежать? Как помочь?

Сыну было так плохо, что его перевели в палату интенсивной терапии и подключили к датчикам. Хорошо, что всё это время рядом с ним был муж.

Как страшно видеть своего ребёнка таким… С бессмысленным взглядом, лежащим неподвижно, не желающим ничего…

Неужели это мой ребёнок, обычно неугомонный и жадный до жизни?…

Муж переживал, находясь рядом с ребёнком в больнице. Я — дома. Жгла свечи и молилась. К тому же на руках у меня была годовалая дочка, которая звала меня играть и веселиться. Как объяснить малышке, что мама не в состоянии играть?..

Благо, пригласили толкового врача-педиатра, который сказал, что необходима пункция из позвоночника, потому что она (врач) подозревает менингит 😨 И только пункция может это подтвердить или опровергнуть. Нам, родителям, дали 10 минут, чтобы определиться: делаем пункцию или нет. Без согласия родителей данную процедуру не выполняют, на неё нужно отдельное согласие (хотя бланк о согласии на медицинские манипуляции заполнили сразу при поступлении в стационар). Для нас, почему то, это показалось неимоверно опасным и страшным.

Мы за это время успели поднять всех знакомых, чтобы они проконсультировались у своих знакомых докторов. И все, как один, ответили, что необходимо не откладывая решиться на эту процедуру.

Люмбальная пункция — ведение специальной иглы в пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью.

Нам объяснили, что в руках хорошего специалиста эта процедура безопасна. Спинной мозг задеть при этом невозможно, так как колят туда, где его нет.

К этому времени наш ребёнок самостоятельного передвигаться уже не мог. Его повезли на лежачей каталке в процедурную. Малыш свернулся калачиком, ему обезболили место взятия пункции и взяли спиномозговую жидкость. При этом, то ли от бессилия, то ли действительно никакого дискомфорта не было, ребёнок тихо и смирно лежал. На место прокола наложили широкий пластырь и попросили лежать на животе два часа. Когда брали пункцию, врач сказала, что жидкость вытекает очень быстро, что является нехорошим знаком.

И тут случилось чудо!!!! Ребёнок ожил!!! Заговорил и попросил покушать!

Как нам объяснила врач, что, иногда, пункцию делают и в лечебных целях. При заборе жидкости уменьшается давление, что влечёт улучшение состояния больного. Так произошло и у нас.

Через два часа были готовы результаты анализа спинномозговой жидкости. Подтвердился менингит😥 Вернее, его начало. Болезнь только-только стада набирать обороты и мы вовремя отреагировали.

Менингит — воспаление мозговых оболочек.

Но откуда взялся менингит??? Мы в своё время и прививку от него делали ведь!!!

Выяснилось, что разновидностей менингитов огромное количество. И, привившись от одного, ты не обезопасишь себя полностью от этой страшной болезни, смертность от которой достигает 25 % и которая даёт жуткие отклонения как в физическом, так и психическом развитии.

В нашем случае, менингит был вызван обычным энтеровирусом. На фоне удара и сотрясения головного мозга произошло развитие болезни. Удар послужил пусковым элементом.

Тут же была назначена гормональная терапия для снятия отёков и антибиотики.

За 5 дней ребёнок выкарабкался. Нас отпустили домой и вот уже месяц мы сидим дома, соблюдая щадящий режим: отсутствие яркого света (чтобы в дальнейшем исключить фотобоязнь (боязнь света), отсутствие телевизора и гаджетов (оказывается, без телека можно жить👍🏻), принимаем в ударной дозе витамины группы Б, оградили от физических нагрузок.

У нас, как уверяют врачи, был лёгкий вариант менингита и он только-только начинался. Поэтому плохих последствий нам ждать не приходится.

Мне даже страшно подумать, в каком состоянии находятся детки, у которых средняя или сложная степени заболевания😱😱😱

Милые мамочки, которые, как и я, мечутся из угла в угол, сомневаясь насчёт спинномозговой пункции, задумайтесь, что это ЕДИНСТВЕННЫЙ способ быстро выявить страшный недуг под названием МЕНИНГИТ. Чем быстрее обнаружение, тем меньше риск последствий.

Спасибо за прочтение этого длинющего отзыва!

Пусть детки не болеют, будут здоровы и веселы!

P.S. Те злополучные горки в итоге привели в порядок, убрав все «погрешности»

Люмбальная пункция | Первый Медицинский Центр Тель-Авива

Люмбальная пункция – малоинвазивный высокоинформативный метод исследования спинномозговой жидкости. Люмбальная пункция позволяет выявить в спинномозговой жидкости инфекционные воспалительные процессы, злокачественные клетки, субарахноидальные кровотечения, определить состав жидкости и ликворное давление. Люмбальная пункция в Израиле может использоваться для лечения и выполнения эпидуральной анестезии.

Забор жидкости осуществляется специальной тонкой иглой из субарахноидального пространства спинного мозга. Прокол выполняется в области поясницы, отсюда другое название процедуры – поясничная пункция.

Процедуру в нашей клинике проводят опытные специалисты под визуализационным контролем для повышения точности. Профессионализм врачей Первого медицинского центра Тель-Авива и современное оборудование позволили свести к минимуму возможные осложнения и риски.

Показания к выполнению

Спинномозговая пункция в Израиле – один из основных методов диагностики патологических состояний головного и спинного мозга. Люмбальную пункцию врачи могут проводить для диагностики:

В неврологии люмбальная пункция проводится также с лечебной целью для удаления избытка ликвора, введения лекарственных препаратов, контраста для последующего рентгенографического исследования. В зависимости от задачи процедуры определяется стоимость люмбальной пункции в Израиле.

Подготовка к исследованию

Перед проведением люмбальной пункции больному выполняют анализы крови. При подозрении на отек головного мозга предварительно показана КТ. Врач проанализирует принимаемые пациентом лекарственные препараты и даст рекомендации. За несколько дней до диагностики нужно прекратить прием нестероидных противовоспалительных средств, лекарств, разжижающих кровь. Процедуру проводят не ранее, чем через 12 часов после еды.

Как проводится процедура

Люмбальную пункцию проводят амбулаторно. Пациент ложится на бок, поджав колени к животу, или сидит, наклонив спину. Во время процедуры нужно лежать неподвижно, поэтому при проведении исследования у детей потребуется помощь взрослых. При необходимости вводится местная или общая анестезия, седативные препараты.

Процедура продолжается 30-45 мин. и выполняется под контролем рентгенографического аппарата. В обработанную антисептиком область межпозвонкового пространства врач аккуратно вводит длинную иглу с мандреном (стержень, позволяющий закрыть отверстие иглы) и извлекает нужное количество жидкости (120 мл у взрослого). При выполнении пункции с лечебной целью, вводится лекарственный препарат. После извлечения иглы место прокола закрывают стерильной повязкой.

2-3 часа после процедуры пациенту нужно спокойно лежать. Желательно минимизировать нагрузки до конца дня.

Противопоказания

Несмотря на высокую информативность люмбальной пункции, в ряде случаев процедуру не проводят. Противопоказаниями к исследованию являются:

• воспалительные процессы, гнойничковые высыпания, пролежни, раны в пояснице,
• защемление мозга костными структурами,
• выраженный отек мозга,
• нарушение свертываемости крови,
• объемные новообразования головного мозга,
• абсцессы спинного или головного мозга,
• межпозвонковая грыжа, которая сдавливает спинной мозг,
• беременность,
• травматический шок,
• обширное кровотечение.

Результаты

Больной получает результаты исследования через час после диагностики. Микробиологический анализ будет готов через несколько дней.

Заполнить заявку на лечение

Первая люмбальная пункция, 1890 год

Проникновение в спинномозговой канал для отбора ликвора неожиданно для самого Квинке получило громадное значение в диагностике, а в хирургии вызвало к жизни спинальную и эпидуральную анестезию.

Тайная печаль Генриха Квинке

Терапевт Генрих Квинке, декан медицинского факультета Кильского университета, очень переживал, что у него нет детей. Во всех других отношениях его брак был счастливым. Жена Квинке Берта, на 12 лет младше мужа, любила его и принесла большое приданое. Она была из рода Вреде — старинной купеческой фамилии, представители которой ещё в XV веке торговали на Немецком дворе в Новгороде. Свою жену Генрих знал с детства, когда его отец был у сахарозаводчика Вреде семейным врачом.

Жили они на роскошной вилле, напоминающей готический замок. Элегантная Берта превратила её в салон, где собиралось всё кильское общество. К журфиксам одну комнату декорировали в римском стиле, другую в греческом, третью в византийском. В каждой гостей наряжали в соответствующие костюмы. Для дыры, какой Киль оставался до постройки канала, это было грандиозно. Берте завидовала «первая леди» Киля — жена хирурга Эсмарха принцесса Генриетта Шлезвиг-Гольштейн-Зондербург-Августенбург. Настоящая принцесса, тётка жены Вильгельма II, у которой останавливался сам кайзер, когда приезжал в Киль, чтобы выйти в плавание на своей яхте «Метеор» — чувствовала, как её затмевают. Из-за этого знаменитый «Чёрный хирург» (Эсмарх оперировал в чёрном) проникся к терапевту Квинке неприязнью и создавал ему в университете массу проблем.

14-месячный ребёнок, страдающий от менингита. Изображён опистотонус — поза, вызванная сильным мышечным спазмом. В такой позе (голова запрокинута, ступни вытянуты, спина резко выгнута, руки тугоподвижны) боль несколько слабее.
Иллюстрация из книги Henry Koplik. The Diseases of Infancy and Childhood. New York — Philadelphia, 1910. Стр. 366.

Ипохондрия от бесплодия

Но все они для Квинке не шли в сравнение с бесплодием. Когда он как врач пришёл к убеждению, что детей не будет никогда, то заболел. На месяц прекратил приём и занятия со студентами. В бумагах причиной значилась болезнь сердца, но то была странная болезнь. Квинке доверял только двум знакомым врачам, своим однокашникам, которые жили в других городах. Он побывал у обоих, и каждый раз после консультации симптомы исчезали полностью на несколько дней.

Такое состояние называли тогда ипохондрией. Генрих вышл из неё на свой лад. Он был не просто хороший врач и профессор, а учёный, за год публиковавший по несколько статей. В 40 лет описал ангионевротический отёк, в его честь именуемый «отёком Квинке». Детям, поступавшим в его отделение, он всегда уделял внимания больше, чем взрослым. Пережив кризис, Квинке стал искать средство от неизлечимой детской болезни, называвшейся тогда «большая голова» или «мозговая водянка».

Что такое «отёк Квинке»?

Это скопление в желудочках мозга большого количества жидкости — до нескольких сотен кубических сантиметров — в результате менингита, воспаления мозговых оболочек. Чудовищное давление вызывает головные боли, пациент едва способен двигаться, его рвёт, он слепнет. Обыкновенный исход — смерть. Если же организм справится с воспалением, сдавливание мозга не проходит бесследно. Как говорили в народе, от «большой головы» или умирают, или становятся дурачками.

Квинке всегда интересовала спинномозговая жидкость, в которой фактически плавает центральная нервная система. Ещё юным ассистентом в 1872 году он впрыскивал собакам в подпаутинную цистерну киноварь, и затем находил краситель в ликворе повсеместно — от боковых желудочков головного мозга до самого конца спинного мозга в крестцовом отделе позвоночника.

Враждующие врачебные семейства:

Слева: Фридрих Август фон Эсмарх (1823-1908) и его супруга Генриетта Шлезвиг-Гольштейн-Зондербург-Августенбург (1833-1917).

Справа: Генрих Квинке (1842-1922, фото 1903 года) и его супруга Берта, урожденная Вреде (1854-1936, фото 1880 года).

Игла для «конского хвоста»

Отсюда напрямую следовала идея люмбальной пункции, или поясничного прокола. Если выпустить часть жидкости, омывающей спинной мозг, её заменит ликвор из желудочков головного мозга. Тогда давление на всю центральную нервную систему снизится и боль пройдёт. Но как пронзить иглой твёрдую мозговую оболочку, не повредив мозг? Единственное удобное место — самый низ этой оболочки (за II поясничным позвонком у взрослых), где спинной мозг заканчивается и далее свободно свисает пучок нервных корешков, называемый «конский хвост». Как заметил Квинке, «воткнутая здесь игла попадает прямо в жидкость».

Была заказана специальная полая игла. Чтобы при проколе её канал не забивался частицами твёрдых тканей, внутрь иглы закладывался мандрен, или стилет. После введения иглы Квинке извлекал мандрен и заменял его на трубку с делениями для измерения давления спинномозговой жидкости.

«Ганс П»

Гидроцефалия — патология сравнительно редкая. В отделении Квинке лежали в основном больные чесоткой и сифилитики. Инструментарий ждал своего часа до 9 декабря 1890 года, когда привезли мальчика, вошедшего в историю медицины как «Ганс П». От роду ему был год и 9 месяцев, диагноз — пневмония и водянка мозга. На шестой день боль так усилилась, что терять, очевидно, было нечего.

Безо всякого наркоза Квинке ввёл свою иглу ниже III поясничного позвонка, пока на глубине 2 сантиметра не ощутил характерный «провал». Отобрал всего 3 кубических сантиметра жидкости. Поскольку делалось это для облегчения страданий больного, единственное исследование, которое провёл с этой жидкостью Квинке — это анализ на присутствие белка. Заметны были только следы. Жидкость чистая и прозрачная, как вода. Квинке назвал такой менингит серозным.

Поскольку возбуждающих воспаление бактерий в ликворе не обнаружилось, Квинке пришёл к выводу, что серозный менингит «возникает сам по себе» и «крепко сидит в желудочках головного мозга».

Техника люмбальной пункции.

Вверху: измерение давления спинномозговой жидкости.

Внизу слева: поперечный разрез поясничной части позвоночника с введённой в спинномозговой канал иглой.

Внизу справа: набор инструментов для поясничного прокола. Игла, мандрен, соединительная резиновая трубка с ошлифованным металлическим конусом и мерная стеклянная трубка, по которой ликвор поднимается, так что можно отметить его уровень по делениям линейки в руках ассистента. Трубка изогнута для стока жидкости в градуированный цилиндр для измерения объёма.

Иллюстрации из книги Генриха Квинке, изданной в 1902 году.

После операции

Через три дня Гансу был сделан повторный прокол, теперь уже с отбором 10 кубиков жидкости, а ещё через три дня — третий и последний, на 5 кубиков. Здесь уже Квинке измерил давление спинномозговой жидкости — она поднималась по трубке на 150 миллиметров над точкой прокола. Позднее измерения у других больных показали, что это верхний предел нормы. При острых формах менингита бывает и 700, и даже 1000, когда врачи не успевают подсоединить трубочку и брызжущий ликвор окатывает их с ног до головы.

После выздоровления Ганса Квинке всю зиму изучал скелеты — 30 взрослых и 12 детских — отыскивая самые удобные места и позы для пункций. Он отработал методику прокола так, что она не изменилась до сих пор.

Эсмарх против Квинке

Так серозный менингит перестал быть приговором жизни и интеллекту ребёнка, а Квинке обрёл душевный покой. Зато его утратил Эсмарх. Как это чисто хирургическую процедуру придумал терапевт? И это именно когда город стал расти, а власти затеяли строительство нового здания клиники. Решался вопрос, кто займёт три этажа — хирурги Эсмарха или терапевты Квинке. Всем доцентам хирургического отделения было велено придумать что-нибудь в ответ на поясничный прокол. Однако совершенствовать его было некуда, а новых идей не было. Едва Эсмарх вышел на пенсию, его лучший ученик Август Бир поговорил с Квинке. Пришли к выводу, что впрыскивание кокаина при люмбальной пункции должно обеспечить обезболивание нижней половины тела.

16 августа 1898 года Бир впервые применил спинальную анестезию — оперировал колено рабочему с диссеминированным туберкулезом. До 27 августа было выполнено ещё 5 операций. Первые пациенты показали весь спектр побочных действий, которые и поныне исключить не удаётся: боль в спине и голове, рвота и тошнота. Тем не менее, достижение было налицо и Эсмарх остался доволен.

Дальнейшие применения люмбальной пункции, найденные при жизни Квинке:

Слева: Август Бир (1861-1949), хирург, первым сделавший спинальную анестезию. Фото 1907 года.

Справа вверху: инъекция обезболивающего в спинномозговой канал.

Справа внизу: микроскопический препарат спинномозговой жидкости больного менингитом, отобранной при люмбальной пункции в диагностических целях. Внутри лейкоцитов и рядом с ними заметны мелкие красные клетки менингококков. В наши дни при обнаружении этого смертельно опасного патогенного микроорганизма после спинномозговой пункции начинают антибиотикотерапию.

Иллюстрация из книги Henry Koplik. The Diseases of Infancy and Childhood. New York — Philadelphia, 1910. Стр. 348.

Несостоявшийся нобелевский лауреат

Он вышел на пенсию очень хитро: за особые заслуги ему разрешили занимать дом на территории университета до самой смерти. Так старик мог защитить своих учеников от «козней терапевтов». Бир, чтобы не оказаться между молотом и наковальней, перебрался в Грайсфсвальд. Потом он не раз выдвигал Квинке на Нобелевскую премию. Этой премии Квинке не получил, зато стал ректором, и возглавлял университет до самой смерти Эсмарха в 1908 году. Едва «Чёрный хирург» скончался, Квинке написал заявление об уходе: он не хотел войти в историю интриганом, торжествующим на трупе своего врага.

Построив во Франкфурте виллу, продолжал изучать спинномозговую жидкость. Теперь Квинке больше не думал, будто серозный менингит возникает сам по себе. Уже развивалось учение о вирусах, а Пашен увидел в микроскоп скопление вирусов натуральной оспы, так что Квинке искал возбудитель «своего» менингита. Он не дожил до открытия энтеровирусов и вируса Коксаки. Умер в 1922 году за рабочим столом, который сделал своими руками в детстве, подражая юному кайзеру.

Историческую иглу, послужившую для первой люмбальной пункции, вдова сдала в медицинский музей в Берлине, на площади Роберта Коха. Реликвия пережила боевые действия в апреле 45-го года, но исчезла летом, когда в здании разместилась советская комендатура. По всей видимости, она стала трофеем неизвестного военного медика.

Михаил Шифрин

Михаил Шифрин

Источники

• Slomski A. Relugolix Combination Therapy for Uterine Fibroids. // JAMA — 2021 — Vol325 — N16 — p.1602; PMID:33904871
• Somigliana E., Reschini M., Bonanni V., Busnelli A., Li Piani L., Vercellini P. Fibroids and natural fertility: a systematic review and meta-analysis. // Reprod Biomed Online — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33903032
• Tjokroprawiro BA., Saraswati W., Yuliati I. Successful Cesarean Myomectomies of Large Uterine Fibroids: Two Cases and a Literature Review. // Am J Case Rep — 2021 — Vol22 — NNULL — p.e931051; PMID:33901162
• Arnreiter C., Oppelt P. A Systematic Review of the Treatment of Uterine Fibroids Using Transcervical Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation with the Sonata® System. // J Minim Invasive Gynecol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33892184
• Miriello D., Galanti F., Cignini P., Antonaci D., Schiavi MC., Rago R. Uterine fibroids treatment: do we have new valid alternative? Experiencing the combination of vitamin D plus epigallocatechin gallate in childbearing age affected women. // Eur Rev Med Pharmacol Sci — 2021 — Vol25 — N7 — p.2843-2851; PMID:33877649
• Miriello D., Galanti F., Meneghini C., Fabiani C., Dal Lago A., Schiavi MC., Rago R. Management of women with uterine fibroids in reproductive center: retrospective analysis of clinical and reproductive outcomes. // Minerva Obstet Gynecol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33876897
• Islam MS., Akhtar MM., Segars JH. S1P and activin A induce fibrotic phenotype in uterine fibroids: a promising target for antifibrotic therapy. // Fertil Steril — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33863554
• Coutinho C., Werner H., Lopes FP., Zelaquett M., Marchiori E., Araujo E. Cutting-edge application of ultrasound elastography and superb microvascular imaging in radiofrequency ablation of uterine fibroids. // J Ultrason — 2021 — Vol21 — N84 — p.80-81; PMID:33791122
• Patetta MA., Isaacson AJ., Stewart JK. Initial experience with HydroPearl microspheres for uterine artery embolization for the treatment of symptomatic uterine fibroids. // CVIR Endovasc — 2021 — Vol4 — N1 — p.32; PMID:33788039
• Belilovets A., Gopal N., Stockwell E., Pedroso J., Brotherton J., Volker KW., Howard D. Patient Understanding of Uterine Fibroids and the Different Surgical Approaches to Hysterectomy. // Womens Health Rep (New Rochelle) — 2020 — Vol1 — N1 — p.252-258; PMID:33786487

Page not found – МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ГАЛИЛЕЯ

Dropdown *выберите странуАвстралияАвстрияАзербайджанАлбанияАлжирАнгильяАнголаАндорраАнтигуаАргентинаАрменияАрубаАфганистанБагамские о-ваБангладешБарбадосБахрейнБеларусьБелизБельгияБенинБермудские о-ваБолгарияБоливияБосния и ГерцеговинаБотсванаБразилияБрунейБуркина-ФасоБурундиБутанВануатуВатиканВеликобританияВенгрияВенесуэлаВиргинские о-ва (Великобритания)Виргинские о-ва (США)Восточное — Самоа (США)Восточный ТиморВьетнамГабонГавайские о-ваГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвиана – французскаяГвинеяГвинея-БисауГерманияГернсиГибралтарГондурасГонконгГренадаГренландияГрецияГрузияГуамДанияДжерсиДжибутиДиего Гарсия о-ваДоминикаДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗанзибар о-вЗападное СамоаЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКабо-ВердеКазахстанКайманКамбоджаКамерунКанадаКатарКенияКипрКиргизияКирибатиКитайКокосовы (Килинг) о-ваКолумбияКоморские о-ваКонгоКонго (Демократическая республика)Корея СевернаяКорея ЮжнаяКоста-РикаКот-д’ИвуарКубаКувейтКука о-ваЛаосЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛихтенштейнЛюксембургМаврикийМавританияМадагаскарМайоттаМакаоМакедонияМалавиМалайзияМалиМальдивыМальтаМарианские о-ваМароккоМартиникаМаршалловы о-ваМексикаМидуэйМикронезияМозамбикМолдавияМонакоМонголияМонтсерратМьянмаМэнНамибияНауруНепалНигерНигерияНидерландыНикарагуаНиуэ о-вНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияНормандские о-ваНорфолкОбъединённые Арабские ЭмиратыОлдерниОльстерОманПакистанПалауПалестинаПанамаПапуа Новая ГвинеяПарагвайПеруПольшаПортугалияПуэрто-РикоРеюньонРоссийская ФедерацияРуандаРумынияСальвадорСамоаСан-МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская АравияСвазилендСвятой Елены о-ваСейшельские о-ваСенегалСент-Винсент и ГренадиныСент-Кристофер и НевисСент-ЛюсияСент-Пьер и МиелокСербия и ЧерногорияСеута и МелильяСингапурСирияСловакияСловенияСоединенные Штаты АмерикиСоломоновы о-ваСомалиСуданСуринамСьерра-ЛеонеТаджикистанТаиландТайваньТанзанияТеркс и Кайкос о-ваТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТристан-Да-Кунья ос-вТувалуТунисТуркменияТурцияУгандаУзбекистанУкраинаУоллис и Футуна о-ваУругвайУэйкФарерские о-ваФиджиФилиппиныФинляндияФолклендские (Мальвинские) о-ваФранцияФранцузская ПолинезияХорватияЦентральноафриканская РеспубликаЧадЧехияЧилиШвейцарияШвецияШпицбергенШри-ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭстонияЭфиопияЮжно-Африканская РеспубликаЯмайкаЯпония

Single Line Text

Люмбальная пункция в Москве в Московском центре рассеянного склероза

Рассеянный склероз — хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, характеризующееся очаговым поражением белого вещества головного и спинного мозга и нейродегенеративным процессом.

Это определение достаточно сложное, наполненное медицинской терминологией, но мы специально привели его на нашем сайте. Далее мы разберем каждое слово этого определения,
не претендующего на совершенную полноту описания рассеянного склероза, чтобы вы, наши пациенты, поняли суть процессов, происходящих в вашем организме. А такое понимание крайне важно для принятия ответственного решения по дальнейшему лечению. Мы постараемся развенчать мифы и отсеять устаревшие знания о рассеянном склерозе, отогнать уныние, лишние страхи и вдохнуть уверенность в ваше будущее, чтобы вы продолжали активно жить и трудиться.

Рассеянный склероз — хроническое заболевание

Итак, первое слово в нашем определении — «хроническое». Это значит, что ваше заболевание останется с вами на всю жизнь. Оно никуда не денется, излечить его полностью при сегодняшнем уровне медицинских знаний не получится, кто бы и что бы вам не говорил. Но это совершенно не значит, что невозможно проводить лечение рассеянного склероза. Как раз обязательно нужно, да всю жизнь, да надо будет об этом помнить всё время, но при лечении, как правило, это заболевание держится под контролем. На форумах в интернете, в различных статьях несведущих людей можно встретить устрашающие картины будущего пациента: «вы станете инвалидом в самое ближайшее время, сядете в инвалидное кресло, не сможете передвигаться, дышать, говорить, принимать пищу и т.д. и т.п.». «Вы заболели рассеянным склерозом? — Считайте, что ваша жизнь закончилась, не мучьте окружающих, уходите из семьи, увольняйтесь с работы. Дети?? Вы что!? Какие дети, если у вас возникнет беременность, то вы не доживёте до ее конца, а ребенку обязательно передадите это страшное заболевание по наследству». Зачастую именно это слышит пациент, впервые столкнувшийся с заболеванием. Удивительно такое слышать в конце первой четверти двадцать первого века.

Во-первых, вам надо осознать, что людей с хроническими заболеваниями очень много, они кругом, они живут с вами, в метро треть вагона людей с хроническими заболеваниями, в самолетах, поездах — повсюду — пациенты, люди с теми или иными проблемами со здоровьем. Люди постоянно принимают лекарства от разных заболеваний: диабета, бронхиальной астмы, ревматоидного артрита, гипертонической болезни, от сердца, легких, желудка, печени, суставов и т.д. И количество людей, живущих с хроническими заболеваниями неуклонно растёт. Да и сложно уже теперь сказать, что есть истинные заболевания, а что есть изменения в организме, связанные с развитием общества, социализацией человека. С другой стороны, продолжительность жизни и благополучие человечества в развитых странах также неуклонно растёт. Поэтому мы можем сказать крамольную вещь: если вы заболели хроническим заболеванием, то вы человек современный, цивилизованный. Теперь вам нужно расширить свои знания, прочитать литературу, научиться самому влиять на свою жизнь, а не оставаться под властью внешней среды.

Во-вторых, хроническое заболевание требует постоянного лечения. Лечение рассеянного склероза разнообразно, сочетает лекарственные препараты, изменение образа жизни, взаимодействия с родными, сотрудниками на работе. Лечение можно грубо разделить на две неравные части: первая — основная часть — так называемые препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Они имеют аббревиатуру ПИТРС. Лекарство из группы ПИТРС назначает врач. Причем не просто врач, а невролог, да и ещё не просто невролог, а специалист по рассеянному склерозу. Если специалист установил диагноз рассеянного склероза, то он обязан назначить ПИТРС. Поэтому мы, специалисты в рассеянном склерозе, так трепетно и внимательно относимся к диагностике. Мы стараемся установить диагноз как можно раньше, потому что ПИТРС наиболее эффективны на ранних стадиях болезни. Но также, если мы говорим «А», установив диагноз РС, то мы обязаны сказать и «Б» — назначить один из препаратов этой группы. Всего же в настоящее время насчитывается около двух десятков лекарственных средств (не считая дженериков), относящихся к группе ПИТРС. И подавляющее большинство из них синтезировано, исследовано и выпущено на рынок только для лечения рассеянного склероза и ни для каких других заболеваний. Основная задача ПИТРС — не дать заболеванию прогрессировать, чтобы у вас не было обострений, новых очагов в головном и спинном мозге, не накапливались нарушения в работе организма (инвалидизация).

Второе слово в нашем определении — «демиелинизирующее». Демиелинизация — это медицинский термин. Он определяет процесс распада (де-) миелина. Миелин — структура, формирующая оболочку нервов и нервных волокон. Со школьного курса анатомии мы знаем, что вещество головного мозга разделяется на серое и белое. В сером веществе располагаются нервные клетки — нейроны, а в белом — их отростки — аксоны. У каждого нейрона один аксон. Длина аксона может быть от нескольких миллиметров до метра и более. По нему нервная клетка передает нервные импульсы — электрические разряды — другой нервной клетке. За секунду по аксону проносится множество импульсов. Таким образом, нейроны общаются: передают информацию, команды, тормозят соседние нейроны или, наоборот их возбуждают. Аксоны, на подобии электрического провода, имеют внешнюю оболочку. Оболочка состоит из многократно обернутой вокруг аксона мембраны еще одной клетки — олигодендроцита. Именно эта сложная по своему строению многослойная мембрана олигодендроцита в головном и спинном мозге и называется миелином. Миелин обеспечивает питание аксона, поддерживает его структуру, предохраняет нежный аксон от повреждения. Именно миелин придает белому веществу головного мозга белый цвет. Миелиновая оболочка аксона не сплошная, а разделена небольшими участками без оболочки — перехватами Ранвье. В отличие от электрического провода, по которому электрические разряды двигаются постоянно и без перерывов, нервный импульс перепрыгивает от одного немиелинизированного участка к другому: от одного перехвата Ранвье к другому. Это эволюционное достижение позволило многократно ускорить перенос нервного импульса по аксону. В спинном мозге тоже множество аксонов: они располагаются больше кнаружи, а в центре сосредоточены нейроны (в основном мотонейроны). От мотонейронов также отходят аксоны, но идут они за пределы спинного мозга и образуют двигательные нервы, отдающие команды мышцам сократиться. От этих команд полностью зависят все наши движения. Но помимо команд, посылаемых нами к нашим мышцам, мы получаем разнообразнейшую информацию об окружающей среде посредством зрения, слуха, обоняния, осязания и вкуса и от собственного организма и тоже по нервам. Только это уже не двигательные, а чувствительные нервы, которые отходят от кожи, внутренних органов, сетчатки глаза, внутреннего уха, слизистой носа и т.д. и идут обратно в спинной и головной мозг. В каждом нерве проходит множество аксонов от множества мотонейронов в случае двигательного нерва и от чувствительных нейронов в случае чувствительного нерва. В отличие от белого вещества головного и спинного мозга, где все аксоны покрыты миелиновой оболочкой, формируемой олигодендроцитами, только часть нервов имеют такую оболочку. Формируется же она за пределами головного и спинного мозга другими клетками — шванновскими. Таким образом, миелин вездесущ — это универсальная структура, образующая оболочку вокруг аксона и ускоряющая передачу нервного импульса.

Демиелинизация — это процесс повреждения миелина. Учитывая выше сказанное, становится очевидным, что демиелинизация может происходить как в головном, так и в спинном мозге, а также в двигательных и чувствительных нервах. При рассеянном склерозе демиелинизация происходит только в головном и спинном мозге, а также зрительном нерве, где миелин образован олигодендроцитами. Все остальные нервы остаются сохранными (напоминаю, что миелин в периферических двигательных и чувствительных нервах образован другими клетками — шванновскими). Повреждение миелина приводит к замедлению скорости проведения нервного импульса, а впоследствии и к повреждению самого аксона (происходит дегенерация аксона) — в этом случае нервная клетка уже не может передать импульс по своему аксону другому нейрону.

Но помимо рассеянного склероза, существует еще много других болезней, приводящих к демиелинизации. Они бывают первичными (к ним относят и рассеянный склероз), когда весь процесс болезни обусловлен именно повреждением миелина. И вторичными, когда заболевание имеет свой механизм развития, например рак или ревматизм, а демиелинизация может возникнуть как осложнение этого основного заболевания или его лечения. Поэтому мы, врачи, стараемся тщательно обследовать вас, наших пациентов, чтобы, во-первых, понять первично ли здесь повреждение миелина или мой пациент страдает другим, ранее не выявленным заболеванием, а демиелинизация лишь одно из проявлений такого заболевания. И, если демиелинизация первична, то проявлением какого заболевания она является: рассеянного склероза или другого, более редкого, например, заболевания спектра нейрооптикомиелита.

Рассеянный склероз — это заболевание

Что суть болезнь? Над этим вопросом ломали головы множество врачей, учёных, мыслителей. Существует всеми признанное определение ВОЗ: болезнь — это особый вид страдания, вызванного поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением регуляции, адаптации, снижением работоспособности. Определение, конечно сложное, но главное в нем, что болезнь — это поражение организма или его части какими-либо повреждающими факторами. Факторы могут быть внешними по отношению к нашему организму: бактериями или вирусами, облучением, травмой, а могут быть и внутренними: генетические нарушения, сбой в работе иммунной системы (так называемый аутоиммунный процесс) и т.д. Для возникновения хронического заболевания на человека должны подействовать сразу несколько факторов, это касается и рассеянного склероза: должны быть внешние факторы, например, северная полоса проживания, белая раса, недостаток витамина Д, проникновение определенных вирусов и внутренние факторы, например, сочетание нескольких десятков или сотен генов, сбои в работе иммунной системы и др.

Но на первом месте в определении стоит слово страдание. Действительно, любое демиелинизирующее заболевание это страдание, оно изменяет жизнь, воздействует на человека физически. Но и сам человек, как личность, обдумывая своё страдание, изучая причину своего недуга, переживая по поводу возникновения болезни, отношения к нему со стороны его родных и близких, неминуемо страдает психологически, иногда впадая в уныние, иногда не принимая болезнь. Можем ли мы здесь помочь заболевшему человеку, можем ли мы уменьшить его страдание? Да можем. И сам человек может. Даже более того, он должен и просто обязан позаботиться о себе. Не унывать и принимать решения не только ради себя, но и ради своих самых близких и любимых, а также ради своих потомков, может пока даже не родившихся.

Итак, физическое страдание — это в случае рассеянного склероза нарушение функций: может быть снижена сила в конечностях или чувствительность в них, может быть нарушена координация или зрение. Но эти нарушения возникают не сразу, не с первого обострения, а после нескольких, не в начале болезни, а позже. И это у подавляющего большинства наших пациентов. А для того, чтобы отдалить, растянуть промежутки времени между обострениями, не дать болезни сильно повредить нервную систему, и, как следствие, не дать появиться тяжелым нарушениям, приводящим к тяжелым физическим страданиям, необходимо лечиться — получать препарат, наблюдаться у врача. Кроме лекарственной терапии, нужно вести здоровый образ жизни, чтобы ваш образ жизни не доставлял лишнего физического страдания вашему организму.

Психологическое страдание — это страдание в основном связано с осознанием болезни: человек сильно переживает, и это обусловлено двумя причинами. Во-первых, недостоверная информация про заболевание. Интернет наполнен неточными, а порой и ложными данными о болезни. Помимо информационных сайтов, которые зачастую публикуют устаревшие статьи, существуют форумы, на которых широко печатают свое мнение о методах лечения, оценивают эффективность таких методов сами пациенты. Но на форумах процент пациентов, которым неудачно было подобрано лечение или они сами от него отказались по каким-либо собственным, внутренним соображением, существенно больше пациентов, которым лечение подошло и эффективно — они редко присутствуют на форумах, им это не нужно. А вот люди с тяжелыми нарушениями активны в этой среде и активно высказывают свое мнение и формируют мнение о лечении, как о чем-то необязательном, ненужном. Поэтому, трезво оцените то, что вы прочитали и всё-таки сходите к специалисту, иначе ваше психологическое страдание будет только нарастать. Во-вторых, хроническое заболевание ставит черту в мироощущении человека: жизнь разделяется на до и после болезни, причем резко, однозначно. И в этом имеется глубокое заблуждение. Клинические проявления заболевания, то, что мы называем обострением (первое обострение называется дебютом) очень часто, в большинстве случаев возникают позже реального начала болезни. У многих людей имеются очаги демиелинизации, увеличивается их количество, но сам пациент их не ощущает, не чувствует, что нездоров. Аутоиммунный процесс в головном мозге может развиваться годы до первого клинического проявления. С другой стороны, к нам обращаются много людей без каких-либо нарушения, но со случайно выявленными «непонятными» очагами в головном мозге: это обусловлено широким распространением МРТ и проведением данного обследования как по показаниям, так и без таковых, самостоятельно. Поэтому стираются резкие границы между здоровым и пациентом, тем более это относится к аутоиммунным заболеваниям. Вы могли уже болеть несколько лет, однако впервые почувствовали болезнь и обратились к врачу только теперь. Из-за этого нельзя проводить резких граней: вы уже болели несколько лет, принципиально для вашего организма ничего не изменилось в момент, когда врач вам выставляет диагноз, изменяется лишь мироощущение, вы психологически понимаете, осознаете, что теперь больны. Однако хроническое заболевание было и есть — это не дискретный процесс, а непрерывный, и мы, врачи, не можем вам сказать, когда он начался. Таким образом, собственно постановка диагноза — это с одной стороны обобщение происходивших в вашем организме процессов и с другой — осознание пациентом своего страдания.

Рассеянный склероз — это заболевание центральной нервной системы

Что такое центральная нервная система? И почему центральная? Значит есть еще какая-то? Ответы на эти вопросы мы дадим в этом разделе. Итак, основная функция нервной системы — управление организмом. У человека нервная система достигла наибольшего развития по сравнению с другими животными нашей планеты. Не следует забывать, что помимо нервной системы, нашим организмом управляет эндокринная система, осуществляя посредством гормонов так называемую гуморальную регуляцию. Нервная система состоит из клеток: нейронов, выполняющих непосредственное управление и глиальных клеток, оказывающих вспомогательную поддерживающую функцию. Клетки, расположенные в головном и спинном мозге — вся их многомиллиардная совокупность — составляют центральную нервную систему. Все, что находится за пределами головного и спинного мозга относится уже к периферической нервной системе. При рассеянном склерозе демиелинизирующее поражение происходит исключительно в центральной нервной системе. Вспомогательные глиальные клетки подразделяются на два основных типа — астроциты и олигодендроциты. Олигодендроциты формируют миелин — защитную оболочку отростка нейрона. Именно миелин становится основной мишенью иммунной системы при рассеянном склерозе.

В центральной нервной системе существует определенная иерархия: чем ниже в буквальном смысле слова расположен нейрон, тем более подчиненное положение он занимает. Клетки спинного мозга, их мотонейроны выполняют роль передачи нервного импульса мышцам для выполнения простого движения. Клетки коры головного мозга определяют стратегию движения (например, пойти в кино) и тактику (формируется набор двигательных актов для выполнения этой цели: встать, одеться, выйти на улицу). Каждый акт распадается на сложные движения (ходьба, открывание двери ключом) и простые движения (сгибание и разгибание, поворот конечности и т.д.). И все по иерархии спускается сверху вниз. Более того на среднем в этой иерархии уровне располагаются отделы головного мозга (например, мозжечок), которые осуществляют тонкую настройку, обеспечивают точность движений. Поэтому, если очаг демиелинизации располагается на пути двигательных нейронов, то может нарушаться двигательный акт: возникает слабость конечности или нарушение ее координации.

Кроме выполнения движений, центральная нервная система воспринимает информацию от внешней среды посредством органов чувств: зрения, обоняния, слуха, осязания, вкуса. Наибольший поток информации в головной мозг идет от кожных покровов (ощущение горячего/холодного, ощущение прикосновения) от глубоких слоев кожи, мышц и суставов (чувство положения, вибрации) и от сетчатки глаза — восприятие света и цвета, а также от внутренного уха — соприятие звуковых колебаний. От поверхности тела и суставов информация передается сначала в спинной мозга, а затем в головной мозг, где уже с помощью сложного процесса обработки формируются в сознании сложные образы, понимание положения нашего тела в пространстве и др. Например, когда вы берет с закрытыми глазами какой-либо предмет и узнаёте его на ощупь, то это и есть сложный процесс восприятия, обработки поступающей от руки информации. При этом каждый чувствительный нейрон отвечает за строго отведенную область тела: только за кончик пальца или участок кожи плеча. Свет в сетчатке глаза с помощью фотонов активирует определенные клетки, которые передают информацию дальше по зрительному нерву в головной мозг. Уже в зрительной (затылочной) коре головного мозга из этого потока импульсов формируется образ, человек осознает, что за предмет, пейзаж, лицо он видит перед собой. Поэтому, когда в головном мозге появляются очаги с поврежденным миелином, нарушается скорость и синхронность передачи нервных импульсов по многочисленным путям головного мозга. Это приводит к выпадению зон чувствительности на теле, соответствующих зонам ответственности конкретных нейронов. Если очаг находится в зрительном нерве или зрительной коре, то нарушается зрение, цветовое восприятие, причем зачастую не сплошь, а в определенных зонах поля зрения.

Рассеянный склероз характеризуется очаговым поражением

Думаю не раз, если вы кому-либо говорили, что болеете рассеянным склерозом, то ваш собеседник отвечал, что у него тоже склероз — память никчемная. В нынешнее время сложно сказать откуда пошёл такой «склероз». Обычно, когда у пожилого человека нарушается память, скорость мышления, то говорят: «у этого старика склероз». Однако в медицинской терминологии склероз имеет достаточно четкое понятие «затвердения, очага», не имеющего никакого отношения к обывательскому склерозу. Например, атеросклероз: наличие бляшек, затвердений «склероза» в стенке сосуда «атеро». Нарушение сократимости сердца, когда оно не такое эластичное и сократимое, как раньше: «кардиосклероз». Термин рассеянный склероз означает наличие рассеянных очагов. При этом иногда в переводных статьях мы можем прочитать термин «множественный склероз» — это дословный, но по смыслу не точный перевод multiple sclerosis. Так как в слове рассеянный скрыт очень важный смысл: очаги (или демиелинизирующие бляшки) возникают в различных участках головного и спинного мозга — рассеянность в пространстве и появляются не одновременно, все разом, а постепенно через неравные промежутки времени — рассеянность во времени. Сочетание рассеянности появления очагов (бляшек) демиелинизации в пространстве и во времени обязательно для постановки диагноза рассеянного склероза, нет этой рассеянности — диагноз РС маловероятен.

Что же такое очаг: это термин мофрологический, т.е. взяв головной мозг, страдающего рассеянным склерозом пациента, мы в буквальном смысле увидим, «прощупаем» эти очаги. Очаг демиелинизации или демиелинизирующая бляшка может быть активной, а может быть неактивной, старой. Активная бляшка, обычно только-только появившийся очаг, в котором располагается множество воспалительных клеток: лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов. Эти клетки попадают в бляшку из сосуда (капилляра). А старая неактивная бляшка состоит из астроцитов и микроглии и напоминает по своей структуре рубец, четко отграниченный от остальной нервной ткани.

В то же время с развитием новых методов визуализации центральной нервной системы, в первую очередь МРТ, мы можем увидеть эти очаги «вживую», отследить их развитие. Очаги бывают нескольких видов: неактивные, активные и «черные дыры» (black holes). Очаг в общем смысле — это небольшое пятно белого цвета на МРТ в режиме Т2. Режим Т2 — когда головной мозг темно-серого цвета. Важно расположение таких очагов: для рассеянного склероза более характерно расположение в центральной зоне серого цвета по верхней границе ярко-белого цвета в центре головного мозга. Белый в центре в виде рога — это желудочек, а белого цвета он потому, что заполнен жидкостью (ликвором), которая на Т2-режиме белая. Центральная зона сплошного темно-серого цвета — это скопление миелиновых волокон, называемое мозолистым телом. Кроме режима T2 есть еще один режим — FLAIR, на котором очаги видны более четко. FLAIR — когда головном мозг серого цвета, причем кора головного мозга светло-серая, белое вещество потемнее, но не такое темное, как на Т2-режиме.

Увидев очаги в режимах T2 или FLAIR рентгенолог вводит пациенту контрастное вещество, содержащее элемент гадолиний. «Свежий», только появившийся очаг на Т2 зачастую неотличим от старого, неактивного. Особенность нового очага в том, что в нем происходит воспаление. Поэтому было придуман метод выявления этого воспаления. Гадолиний проникает из кровяного русла только в очаг воспаления, изменяя изображение головного мозга в еще одном режиме МРТ — Т1. В этом случае на Т1-изображении (режим T1+Сontrast или T1+C или CUBE T1+C), появляется яркий очаг белого цвета. Т1-режим — когда головной мозг светлый, светло-светло серый, кора головного мозга немного темнее, белое вещество светлее.

В режиме Т1 обычные очаги, видимые на Т2 и FLAIR-изображениях, не наблюдаются. Но, если внимательно присмотреться, то можно увидеть, что часть очагов, видимых на T2 или FLAIR на том же уровне среза в T1 видны в виде темного пятна (напомню, что в Т1-режиме белое вещество светло-светло серое). Это и называется «black hole», а означает, что данный очаг старый, что ему уже несколько лет, и что в этом месте пострадал не только миелин (оболочка нейрона), но и сам аксон (отросток нейрона), что имеет место в процессе нейродегенерации, к описанию которого мы и приступаем в следующем разделе.

Рассеянный склероз характеризуется нейродегенеративным процессом

Сложный для восприятия термин «нейродегенеративный» означает: «нейро» — нервная система, «денеративный» — разрушающийся. Поэтому наличие нейродегенеративного процесса указывает именно на повреждение нервных клеток. Демиелинизация — это процесс распада миелина (оболочки аксона, нерва), а нейродегенерация — это наличие повреждения уже аксона, отростка нервной клетки и самой нервной клетки. К сожалению, рассеянный склероз не только демиелинизирующий процесс, хотя демиелинизация является ведущим компонентом развития этого заболевания, но и нейродегенеративный процесс. Мы знаем про три основных типа течения рассеянного склероза:

• ремитирующий, охватывающий до 80% пациентов;
• первично-прогрессирующий — 10% больных РС;
• вторично-прогрессирющий — тип течение, возникающий через
  несколько лет или десятилетий, или не возникающий совсем
  у пациентов с ремитирующим типом течения рассеянного склероза.

Из этих трех типов у ремитирующего преобладает процесс демиелинизации, тогда как нейродегенерация выражена в существенно меньшей степени, особенно на фоне правильно подобранного лечения. У первично-прогрессирующего основной процесс нейродегенеративный: на МРТ обычно мы видим немного очагов, активные очаги на МРТ визуализируются редко, но в то же время течение заболевания неуклонно прогрессирует без явных обострений и ремиссий. Сходная клиническая картина наблюдается у пациентов со вторично-прогрессирующим течением: опять нет обострений. Этот тип течение развивается через многие годы, а иногда и десятилетия вслед за ремитирующим типом течения. На МРТ видно много старых очагов (в отличии от первично-прогресирующего типа), а активных практически нет. Тогда как нарушения движения, ходьбы, координации, зрения, чувствительности неуклонно нарастают. Поэтому при этом типе течения начинает преобладать процесс повреждения нервных отростков и самих нейронов, а активное воспаление, воздействующее прежде всего на миелин, сходит на нет. Именно необратимое повреждение нейронов и их отростков лежит в основе «накопления» неврологических нарушений, инвалидизации. Действительно, если в начале болезни обострения проходят зачастую бесследно, человек полностью восстанавливает все свои функции, то с течением времени каждое обострение оставляет свой след на благополучии пациента: у него сохраняются те или иные нарушения (зона онемения, слабость конечности, снижение зрения на один глаз и т.д.). Такое «накопление» нарушений, инвалидизацию можно существенно замедлить, а то и практически остановить на годы только с помощью правильно подобранного лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза.

Лабораторные методы диагностики при нарушении функции ЦНС при инфекционных болезнях у детей

Люмбальная пункция и исследование цереброспинальной жидкости

Люмбальная пункция проводится главным образом с целью получения ЦСЖ для лабораторного исследования, а также с лечебной целью.

Показания

1. Подозрение на инфекционные заболевания ЦНС (менингит или энцефалит).

2. Подозрение на внутричерепное (субарахноидальное или внутримозговое) кровоизлияние (если КТ невозможна или дает отрицательные результаты).

В лечебных целях к люмбальной пункции прибегают для дренирования ЦСЖ и снижения давления (например, при нормотензивной гидроцефалии, доброкачественной внутричерепной гипертензии или субарахноидальном кровоизлиянии), эндолюмбального введения лекарственных средств (например, антибиотиков при менингитах).

Противопоказания

1. Инфекция в месте предполагаемой пункции.

2. Подозрение на объемный процесс (абсцесс, опухоль, субдуральная гематома), особенно в задней черепной ямке, на что указывают нарастающие симптомы внутричерепной гипертензии, прогрессирующие очаговые симптомы, застойные диски зрительных нервов. В этих случаях перед проведением люмбальной пункции нужно обязательно исследовать глазное дно и провести ЭхоЭС.

3. Выраженная тромбоцитопения (менее 40 тыс./мкл) или снижение времени свертывания крови (более чем на 50 %).

Однако в двух ситуациях, несмотря на противопоказания, люмбальную пункцию все же приходится проводить: при наличии отека дисков зрительных нервов — когда есть подозрение на гнойный менингит, при доброкачественной внутричерепной гипертензии. В обоих случаях перед проведением люмбальной пункции нужна консультация невролога или нейрохирурга.

Методика проведения люмбальной пункции. Для успешного проведения люмбальной пункции решающее значение имеет правильное положение больного. Непосредственно перед пункцией ему придают эмбриональную позу, укладывая на бок и максимально наклоняя голову и сгибая ноги в коленных и тазобедренных суставах. На уровне линии, соединяющей верхние задние ости подвздошных костей, между остистыми отростками позвонков пальпаторно определяют промежуток L₃–L₄, в котором обычно производят пункцию. Но поскольку спинной мозг оканчивается на уровне L₁, допустимо проведение прокола выше этого уровня (в промежутке L₂–L₃) или ниже (в промежутке L₄–L₅). Перед пункцией кожу обрабатывают йодом, начиная с места предполагаемой пункции и далее в виде концентрических кругов. Затем йод тщательно удаляют спиртом, чтобы избежать его попадания в субарахноидальное пространство. Место пункции окружают стерильной простыней. Проводят анестезию места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. Вначале раствор вводят внутрикожно, добиваясь получения «лимонной корки», а затем еще несколько миллилитров инъецируют в более глубокие слои. В пункционную иглу вставляют мандрен, прокалывают кожу и уточняют направление иглы. Иглу вводят по средней линии строго горизонтально, но ее конец направляют слегка под углом к голове (параллельно остистым отросткам), примерно по направлению к пупку. Срез иглы должен быть параллелен оси позвонка. По мере введения иглы последовательно преодолевается сопротивление желтой связки и твердой мозговой оболочки. После прокола твердой мозговой оболочки иглу вводят очень медленно, время от времени извлекая мандрен, чтобы проверить, не вытекает ли ЦСЖ. При попадании в субарахноидальное пространство возникает ощущение провала. При появлении ЦСЖ иглу продвигают еще на 1–2 мм, а ее срез поворачивают перпендикулярно оси позвоночника. Затем больного просят расслабиться и осторожно выпрямить голову и ноги. После извлечения мандрена, не допуская истечения ЦСЖ, к игле присоединяют манометр и измеряют давление ЦСЖ, которое в норме составляет 100–150 мм вод.ст. При неосторожном введении иглы можно продвинуть ее слишком далеко и проколоть венозное сплетение, что приведет к появлению крови в ЦСЖ («травматическая пункция»).

Истечение ЦСЖ можно усилить с помощью покашливания, надавливания на живот или яремные вены. Эти приемы затрудняют венозный отток от спинного мозга и повышают давление. Если игла не попала в субарахноидальное пространство или уперлась в кость, ее надо потянуть на себя, не извлекая полностью (срез должен остаться под кожей) и, изменив направление, ввести вновь.

ЦСЖ собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки: в первую — для измерения концентрации белка и глюкозы, после чего содержимое пробирки центрифугируют, а осадок подвергают бактериоскопическому исследованию; во вторую — для определения клеточного состава и серологического исследования; в третью пробирку — для бактериологического исследования ликвора. При подозрении на туберкулезный менингит берут четвертую пробирку — для выявления фибриновой пленки. При высоком давлении ЦСЖ следует извлекать лишь небольшое ее количество, но в остальных случаях не следует слишком ограничивать объем выводимой жидкости, так как основные потери происходят через дефект мозговых оболочек, проделанный иглой (до 30 мл и более), к тому же скорость продукции ЦСЖ довольно велика (20 мл/ч). Чтобы уменьшить дефект, следует использовать более тонкие иглы, а срез иглы направлять параллельно оси позвоночника, так как при этом игла раздвигает, а не разрывает волокна.

После забора ЦСЖ иглу извлекают. Иногда при вставлении мандрена перед извлечением иглы может произойти ущемление корешка с последующим его отрывом, поэтому иглу рекомендуют извлекать без мандрена.

Если проведение люмбальной пункции невозможно из-за костных аномалий или инфекций в месте пункции, то прибегают к субокципитальной пункции.

Осложнения. Наиболее грозным осложнением люмбальной пункции является вклинение, обычно возникающее у больных с объемным процессом на фоне внутричерепной гипертензии. Внезапное падение давления в позвоночном канале может спровоцировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка. Поэтому, если давление ЦСЖ оказалось высоким, для исследования следует извлечь лишь минимальное количество ЦСЖ и, назначив маннитол и кортикостероиды, установить наблюдение за больным. При ухудшении состояния во время люмбальной пункции или высоком риске вклинения иглу со вставленным мандреном иногда оставляют на месте и вводят маннитол внутривенно капельно (1,0–1,5 г/кг в течение 20–30 мин) и высокие дозы кортикостероидов (10 мг дексаметазона внутривенно струйно), после чего пункционную иглу удаляют.

При полной или частичной блокаде субарахноидального пространства, обусловленной сдавлением спинного мозга, например опухолью, извлечение ЦСЖ может привести к спинальному вклинению с быстрым нарастанием очаговой симптоматики. О наличии спинального блока свидетельствуют результаты ликвородинамических проб, ксантохромия в ЦСЖ (за счет повышения белка) и низкое давление.

У 10–30 % больных возникает постпункционная головная боль, связанная с длительным истечением ЦСЖ через отверстие в твердой мозговой оболочке, приводящим к внутричерепной гипотензии. Боль чаще всего локализуется в лобной и затылочной областях, возникает в первые 3 суток после пункции и обычно продолжается от 2 до 5 дней, но иногда затягивается на несколько недель. Характерно усиление головной боли в вертикальном положении и уменьшение в горизонтальном. Она усиливается при встряхивании головой, сдавлении яремных вен, но уменьшается при сдавлении живота. Боли иногда сопутствуют легкая ригидность шейных мышц, светобоязнь, головокружение. Лечение этого осложнения заключается в соблюдении постельного режима, приеме жидкости, внутривенном или внутримышечном введении 400–600 мг кофеин-бензоната натрия. Постпункционную головную боль можно свести к минимуму, если применять тонкие иглы, вводить иглу параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, а перед удалением иглы осторожно повернуть больного на живот. Постельный режим после люмбальной пункции не всегда предотвращает головную боль, однако обычно больным рекомендуют лежать после люмбальной пункции на животе 2–3 часа. У части больных после пункции сохраняется корешковая боль. Изредка отмечается преходящее поражение отводящего нерва с появлением двоения и паралитического сходящегося косоглазия. Возможно развитие менингита, если игла проходит через инфицированные ткани. Крайне редкие осложнения — эпидуральная гематома со сдавлением конского хвоста (обычно у больных с коагулопатией) и холестеатома.

Исследование цереброспинальной жидкости. При получении кровянистой ЦСЖ нужно прежде всего отдифференцировать субарахноидальное кровоизлияние от травматической пункции. Для этого рекомендуют оценить примесь крови в трех последовательно собранных пробирках: в случае «путевой» крови ЦСЖ от первой к третьей пробирке будет постепенно очищаться (соответственно, число эритроцитов от пробирки к пробирке будет уменьшаться), а при внутричерепном кровоизлиянии ЦСЖ во всех трех пробирках будет окрашена одинаково. Но более надежный дифференциальный признак — наличие ксантохромии (результат деградации гемоглобина из распавшихся эритроцитов), которая появляется спустя 2–4 часа от момента кровоизлияния. Следует учитывать, что ксантохромия бывает также результатом гипербилирубинемии или повышенного содержания белка (> 1 г/л). Прозрачность ЦСЖ оценивают, сравнивая ее с водой. При повышенном содержании белка (> 1 г/л) ЦСЖ выглядит желтоватой, а при наличии 200–300 лейкоцитов в 1 мкл становится мутноватой. При метастазах меланомы или желтухе ЦСЖ может быть темной. Клеточный состав ЦСЖ нужно исследовать как можно быстрее (при комнатной температуре лейкоциты быстро распадаются, и уже спустя полчаса их число уменьшится наполовину). При наличии примеси крови исходное число лейкоцитов в ЦСЖ можно рассчитать, исходя из того, что при нормальной картине крови на каждые 700 эритроцитов приходится примерно 1 лейкоцит (при анемии должны быть внесены коррективы).

Увеличение числа клеток в ЦСЖ (плеоцитоз) может происходить за счет нейтрофилов или лимфоцитов. Значительный нейтрофильный плеоцитоз характерен для бактериальной инфекции, лимфоцитарный — для вирусных и хронических воспалительных заболеваний. Однако на ранней стадии развития гнойного менингита цитоз может быть невысоким, с преобладанием лимфоцитов, тогда как при серозном менингите в ЦСЖ могут преобладать нейтрофилы, и лишь повторная люмбальная пункция (через 10–12 часов) позволяет избежать диагностической ошибки. Увеличение числа лейкоцитов отмечается после субарахноидального кровоизлияния и тромбоза венозных синусов. Эозинофилы характерны для паразитарных заболеваний. Многие органические заболевания ЦНС сопровождаются небольшим плеоцитозом. Во всех случаях плеоцитоза, даже если клеточный состав нехарактерен для инфекционного заболевания, необходимо тщательное бактериологическое исследование ЦСЖ. При карциноматозе мозговых оболочек плеоцитоз обычно не превышает 100 клеток в 1 мкл.

Уровень глюкозы в ЦСЖ в норме составляет 50–60 % содержания глюкозы в крови (в норме 2,8–3,9 ммоль/л). При гипергликемии относительно низкий уровень глюкозы (например, при бактериальном менингите) можно принять за нормальный, поэтому, чтобы оценить этот показатель, нужно знать содержание глюкозы в крови. Снижение содержания глюкозы — возможный признак бактериального, туберкулезного, грибкового или канцероматозного менингитов.

Содержание белка в ЦСЖ в норме составляет от 0,2 до 0,45 г/л. В норме около 70 % белка ЦСЖ составляет альбумин и около 12 % — g-глобулины. Белки в ЦСЖ попадают из плазмы путем селективного транспорта или же синтезируются в самом подпаутинном пространстве. Поэтому повышение концентрации белка в ЦСЖ может возникать как в результате общего нарушения иммунологического статуса в организме, так и в результате нарушения гематоэнцефалического барьера, замедленной реабсорбции или повышенного локального синтеза иммуноглобулинов (Ig). Содержание белка нарастает при менингитах и энцефалитах, нейросифилисе, карциноматозе и некоторых других формах опухолей головного мозга. При опухолях спинного мозга или блокаде субарахноидального пространства содержания белка может повышаться в 10–20 раз. Значительное увеличение уровня белка отмечается при синдроме Гийена — Барре (начиная со 2-й недели заболевания), хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии. При наличии примеси крови в ликворе исходное содержание белка можно рассчитать, учитывая,  что при прибавлении 700 эритроцитов уровень белка повышается на 0,1 г/л. Повышение Ig может наблюдаться и при нормальном содержании общего белка в ЦСЖ. Так, повышение Ig обнаруживается при рассеянном склерозе, синдроме Гийена — Барре, нейросифилисе. Скорость синтеза Ig в подпаутинном пространстве может быть выражена ликворным индексом IgG. Он определятся как соотношение IgG в ликворе/в сыворотке. В норме ликворный индекс колеблется от 0 до 0,7. Этот индекс у 70 % больных с клинически достоверным рассеянным склерозом превышает 0,7. Обнаружение олигоклональных IgG методом изоэлектрического фокусирования ликвора также весьма существенно для диагностики рассеянного склероза. Однако выявление олигоклональных групп IgG не является специфичным только для рассеянного склероза. Они выявляются при других заболеваниях ЦНС воспалительной и инфекционной природы. Показатели ЦСЖ при различных состояниях представлены в табл. 1.

Методы обнаружения возбудителя. Решающую роль в диагностике и лечении инфекционных болезней играет определение возбудителя. Обнаружить возбудитель в организме больного можно путем непосредственной микроскопии, бактериологического посева, биологической пробы на животных, вирусологических, серологических методов исследования и ДНК-диагностики.

Для микроскопии и бактериологических посевов используют кровь, ЦСЖ, мочу, слизь из носа и глотки, кал, различные патологические выделения. Количество выросших колоний при микробиологических исследованиях зависит от числа посеянных микроорганизмов и их жизнеспособности к моменту посева. Это означает, что объем и количество ЦСЖ, направленной на микробиологическое исследование, и быстрота ее доставки непосредственно отражаются на результатах исследования. При подозрении на бактериальную инфекцию производят окрашивание приготовленного мазка по Граму. Для исключения туберкулеза осадок ЦСЖ, полученный при центрифугировании, окрашивают на кислотоустойчивые микроорганизмы. При подозрении на грибковое поражение препарат обрабатывают тушью. Обнаружение возбудителя в ликворе (бактериоскопически или методом посева) является абсолютным доказательством соответствующей инфекционной болезни ЦНС. Следует учесть, что при микроскопии мазка ЦСЖ далеко не всегда можно обнаружить возбудителя, при бактериологических посевах материала необходимо время для получения роста микроорганизмов (не менее 72 часов), а, например, рост микобактерий туберкулеза можно получить в культуре не ранее пятой недели, что затрудняет своевременную диагностику.

Биологическая проба на животных применяется, главным образом, при зоонозах. Кроме того, биологическая проба является единственным достоверным лабораторным подтверждением ботулизма.

Вирусологические методы исследования очень трудоемкие и длительные, что не позволяет широко применять их для диагностики.

Для идентификации вирусов, а также ряда бактерий используют серологические методы, в основе которых лежит прямое взаимодействие специфических антител с антигеном. С помощью антител, содержащихся в диагностических иммунных сыворотках, могут быть идентифицированы самые разнообразные антигены, в том числе и патогенных микроорганизмов. Серологические реакции дают возможность судить не только о динамике накопления антител в процессе заболевания, но и о напряженности иммунитета, возникающего после профилактических прививок.

На практике наиболее широко применяются реакции нейтрализации, связывания комплемента, агглютинации, преципитации, нейтрализации и др.

Однако наиболее точными являются серологические реакции с участием меченых антигенов или антител — метод флюоресцирующих антител (МФА) и иммуноферментного анализа (ИФА) (G.T. Wolker et al., 1995).

Принцип МФА состоит во взаимодействии антигена и антитела, меченного флюорохромом. Последний обладает свойством люминесцировать в потоке ультрафиолетовых лучей и не влияет на специфичность антител. Результаты учитываются фотометрически. МФА является экспресс-методом, который позволяет уже через 2–3 часа установить с достаточной степенью точности этиологический диагноз. Так, при клещевом энцефалите максимальное число положительных результатов МФА определяется в первые 3 дня болезни.

ИФА (в иностранной литературе — ELISA) также основан на использовании меченых антител. Принцип метода состоит в обнаружении антигена, фиксированного на определенном носителе специфическими глобулинами, мечеными ферментами. Фермент выявляется различными субстратами, дающими с ним характерное окрашивание, интенсивность которого пропорциональна количеству исследуемого антигена. Результаты могут учитываться как визуально, так и инструментально (фотометрически). К настоящему времени разработаны различные варианты ИФА: прямой, непрямой, конкурентный, одинарный и двойной сэндвич-методы и другие его модификации, что позволяет определять отдельные фракции иммуноглобулинов, в частности IgM. Это особенно важно не только для ранней диагностики ряда инфекционных заболеваний (клещевой энцефалит, болезнь Лайма, гепатиты, герпинфекции и др.), но и для установления сроков заражения (цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, гепатиты В, С и др.).

В современной практике успешно применяются методы ДНК-диагностики. Их специфичность достигает 100 %, а чувствительность — 75–98 %. Методы ДНК-диагностики по праву считаются самыми быстрыми, чувствительными и экономичными методами не только диагностики, но и контроля за проводимым лечением. Они позволяют выделить возбудитель при самых низких концентрациях в исследуемом материале, могут использоваться при серонегативных реакциях (например, у больных СПИДом), и результат готов в течение нескольких часов (К.Т. Момыналиев, В.М. Говорун, 2000; A.M. Wang, P.E. Mark, 1990).

К методам ДНК-диагностики относят амплификационные технологии, гибридизацию ДНК, методы ДНК-чипов и оптические сенсоры. Следует отметить, что методы ДНК-диагностики не исключают, а лишь дополняют спектр традиционных методов, используемых в микробиологической и вирусологической диагностике в настоящее время.

Амплификационные технологии. В настоящее время наиболее широко используется полимеразная цепная реакция (ПЦР) как для научных исследований, так и в практическом здравоохранении. В основе метода лежит амплификация (многократное умножение, синтез) специфического для данного вида возбудителя фрагмента ДНК. Синтезируемый в ходе ПЦР продукт можно детектировать различными способами. Одним из самых простых, эффективных и распространенных способов является электрофорез. Существуют и другие методы, позволяющие проанализировать образующийся в результате реакции амплификации продукт. К числу таких методов следует отнести жидкостную хроматографию и масс-спектроскопию.

По существу, специфичность ПЦР определяется праймерами и составляет 96–100 %. Такой высокий показатель обусловлен тем, что в исследуемом материале выявляется уникальный, характерный только для данного вида возбудителя фрагмент ДНК. Однако возможен небольшой процент ложноположительных реакций, связанных прежде всего с перекрестно-реагируемыми антигенами, которые могут присутствовать в исследуемом материале, а также техническими погрешностями, ингибиторами реакций и т.д.

К существующим модификациям ПЦР относят:

1. Обратная транскриптаза ПЦР (ОТ-ПЦР). В ряде случаев механизм простой ПЦР не пригоден для идентификации РНК. Вместе с тем хорошо известно, что геномы многих вирусов состоят из молекул РНК, и вследствие этого идентификация РНК-вирусов, таких как ВИЧ, представляется актуальной задачей. ОТ-ПЦР позволяет определять РНК-содержащие вирусы.

2. Мультипраймерная ПЦР осуществляет процесс коамплификации нескольких ДНК-матриц в одной реакционной среде с использованием нескольких пар праймеров, что позволяет проводить скрининг по нескольким инфекционным возбудителям, определять одновременно наличие в биопробе комплекса факторов вирулентности и резистентности к антибактериальным и противовирусным препаратам.

3. Гнездовая ПЦР является одной из наиболее распространенных и высокочувствительных модификаций метода ПЦР. В методе используется две пары праймеров с последовательным определением специфического фрагмента ДНК.

4. Метод in situ (IS-ПЦР) в отличие от обычной ПЦР позволяет не только специфически амплифицировать какую-либо последовательность ДНК, но и локализовать ее внутри клетки. Такая способность метода IS-ПЦР делает его неоценимым как в исследовании латентных вирусных инфекций и экспрессии генов в клетке, так и в оценке эффективности новых лекарственных средств на клеточном и молекулярном уровнях.

Кроме ПЦР, к амплификационным технологиям относят лигазную цепную реакцию, которая широко используется в диагностике туберкулеза и некоторых других инфекционных агентов, содержащих ДНК; амплификацию с вытеснением цепи (SDA), реакции опосредованной амплификации (NASA, NAS, 3SR).

Помимо этих методов, используемых для амплификации ДНК-матрицы, необходимо выделить методы гибридизации ДНК (т.е. взаимодействия комплементарных цепей нуклеиновых кислот). В этих методах используются специфические зонды, которые соединены с субстратом или ферментом. В результате происходит многократное усиление образующегося сигнала, регистрируемого тем или иным способом в ходе определения. К числу таких методик следует отнести метод «разветвленной» ДНК (bDNA), основанный на гибридизации исходной матрицы с разветвленной пробой, содержащей несколько реакционно-способных групп, участвующих в процессе детекции. Кроме того, широко используется для скрининга некоторых инфекционных агентов, таких как вирус папилломы человека, хламидий, ЦМВ, метод иммунологического захвата гибрида ДНК/РНК с последующей иммунохимической детекцией.

Для целей практической ДНК-диагностки, кроме вышеперечисленных методик, применяются также и другие технологии, позволяющие решить проблему установления характерных свойств биообъекта, например, его принадлежность к определенному штамму, наличие факторов вирулентности и т.д. К ним относят ДНК-чипы и оптические биосенсоры. Технология ДНК-чипов основана на гибридизации неизвестной нуклеотидной последовательности с расположенными в определенном порядке известными ДНК-последовательностями, иммобилизованными на поверхности стекла или кремния (ДНК-чип) с последующей детекцией. Однако на сегодняшний день нуклеотидная последовательность большинства геномов не расшифрована. Следовательно, то количество информации о генах индивидуального организма, которое можно заложить в ДНК-чип, ограничено, что, в свою очередь, препятствует более широкому применению методов ДНК-чипов. Оптические биосенсоры основаны на ДНК-чипах, но являются открытыми системами, позволяющими проводить наблюдения в реальном режиме времени, что оставляет исследователям больше возможностей для манипуляций, изучения и анализа интересующих генов.

Для методов ДНК-диагностики, в частности ПЦР, наиболее рациональным и эффективным является их применение для обнаружения микроорганизмов, трудно культивируемых в лабораторных условиях, атипичных форм бактерий, а также внутриклеточных паразитов и микроорганизмов, способных длительно персистировать в организме хозяина без клинических симптомов. Особое место в этом ряду занимают микобактерии туберкулеза, некоторые вирусы, а также прионы. 

Спинальная пункция (поясничная пункция) (для родителей)

Что такое спинномозговая пункция / поясничная пункция?

Люмбальная пункция или спинномозговая пункция — это медицинский тест, при котором для исследования берут небольшой образец спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Эта прозрачная бесцветная жидкость помогает «смягчить» головной и спинной мозг или центральную нервную систему.

Врачи используют образец жидкости для выявления признаков возможных инфекций или других заболеваний.

Зачем делают спинномозговой пункции?

Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга.Это «командный центр» тела. Спинной мозг посылает сигналы в мозг и из него, а мозг интерпретирует их. Спинномозговая жидкость постоянно течет по центральной нервной системе, защищая ее.

Образец CSF может предоставить много важной информации о здоровье человека. Таким образом, спинномозговая пункция может помочь врачам найти или исключить многие заболевания или состояния.

Чаще всего врачи назначают спинномозговую пункцию, чтобы узнать, есть ли у ребенка менингит (инфекция оболочки головного и спинного мозга).Спинальная пункция также может помочь им найти другие заболевания, влияющие на нервную систему.

Спинальная пункция также может использоваться для добавления лекарств, анестезии или красителя (для специальных рентгеновских лучей) непосредственно в спинномозговую жидкость. Иногда они помогают снизить давление в головном мозге, когда состояние заставляет организм вырабатывать слишком много спинномозговой жидкости.

Что происходит перед спинномозговой пункцией?

Если вашему ребенку нужна спинномозговая пункция, у вас будет возможность сначала задать вопросы. Затем вас попросят подписать форму информированного согласия.Это означает, что вы понимаете процедуру и связанные с ней риски и даете на это свое согласие.

В отделении неотложной помощи делают много спинномозговых пункций.

Некоторые родители предпочитают находиться в комнате со своим ребенком во время спинномозговой пункции, в то время как другим удобнее находиться в зоне ожидания. Вы можете спросить врача, можно ли вам остаться.

Что происходит во время спинномозговой пункции?

Спинальная пункция — это обычная процедура, которая занимает около 30 минут или меньше.

Спинной мозг простирается от нижней части головного мозга до верхней части поясницы.Спинальная пункция выполняется в нижней части поясницы, ниже точки, где заканчивается спинной мозг. Таким образом, риск повреждения спинного мозга исключен.

Спинальная пункция — это не операция. Никаких швов или длительного периода восстановления не требуется. Кто-то, кому делают спинномозговую пункцию, может быть бодрствующим или может получить лекарство, которое поможет ему расслабиться или заснуть во время теста. Лекарство можно вводить внутрь, в нос или через капельницу.

Пациенты располагаются так, чтобы их спина была изогнута так, чтобы промежутки между

позвонки максимально широкие.Это облегчает врачу введение иглы.

Детей старшего возраста можно попросить либо сесть на экзаменационный стол, наклонившись, положив голову на подушку, либо лечь на бок. Младенцев и детей младшего возраста кладут на бок так, чтобы их колени находились у подбородка. В этом положении они будут находиться во время теста.

Затем врач очищает область, в которую войдет спинномозговая игла, и может нанести крем на кожу, прежде чем использовать крошечную иглу для обезболивания этой области. Крем облегчает дискомфорт от иглы, хотя инъекция все еще может немного обжечь.

Спинальная игла, используемая для «метки», тонкая, с полым стержнем. Внутри сердечника находится «стилет», еще один тип тонкой иглы, которая действует как пробка. Когда пациент находится в нужном положении, врач осторожно вводит спинномозговую иглу между двумя позвонками. Когда игла достигает области, называемой позвоночным каналом, врач медленно вытаскивает стилет, что позволяет спинномозговой жидкости капать в пробирки для сбора. Это займет всего несколько минут.

Затем врач вставляет стилет обратно в иглу, извлекает иглу и накладывает повязку на место.Образец отправляется в лабораторию для тестирования.

Что происходит после спинномозговой пункции?

Если вы не были в комнате с ребенком во время теста, вы можете войти после того, как будет взята проба. Врач может попросить вашего ребенка полежать на спине в течение часа или около того после теста.

Некоторые результаты готовы в течение 30-60 минут. Но бактериальные культуры, сделанные для поиска конкретных бактерий, отправляются в лабораторию. Эти результаты обычно готовы примерно через 48-72 часа. Иногда врач начинает лечение антибиотиками, ожидая результатов посева.

Лаборанты обращают внимание на несколько вещей при исследовании образца спинномозговой жидкости, в том числе:

• Общий вид: ЦСЖ должен быть прозрачным и бесцветным, как вода. Мутная спинномозговая жидкость или кровь в образце могут указывать на инфекцию или другую проблему.
• Количество клеток: Сюда входит количество и тип клеток крови. Слишком много лейкоцитов может указывать на инфекцию.
• Белок: Большое количество белка в спинномозговой жидкости может указывать на инфекцию или другие заболевания.
• Глюкоза: При бактериальных инфекциях центральной нервной системы уровень глюкозы в спинномозговой жидкости иногда бывает низким.

Лаборанты также проводят окрашивание по Граму и культивирование образца для поиска бактерий.

Каковы риски спинномозговой пункции?

Спинальная пункция — это безопасная процедура с небольшим риском. Редко осложнения могут включать:

• Головная боль: После люмбальной пункции пациенту, возможно, придется полежать несколько часов и выпить много жидкости, что может помочь предотвратить головную боль.Младенцам этого делать не нужно. Если у вашего ребенка болит голова, обычно помогает парацетамол или другое обезболивающее, не содержащее аспирина. Если головная боль длится более 2 дней, обратитесь к врачу.
• Инфекция: В редких случаях заражение может произойти, если бактерии попадут на кожу во время прокола. Это очень редко, потому что врачи всегда очищают кожу и используют стерильные методы для проведения теста.
• Кровотечение: Если небольшой кровеносный сосуд под кожей порезан во время спинномозговой пункции, возможно кровотечение.

Понятно, что когда вашему ребенку делают какую-либо процедуру, он может немного беспокоиться. Но полезно знать, что спинномозговая пункция — это быстрое, обычное обследование и редкие осложнения. Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения, поговорите со своим врачом.

Информация о здоровье детей: люмбальная пункция

Люмбальная пункция — это тест, при котором врач с помощью иглы получает жидкость из нижней части спины вашего ребенка. Эта жидкость называется спинномозговой жидкостью или спинномозговой жидкостью.Ваш ребенок лежит на боку и неподвижен, а врач вводит иглу между костями поясницы. Он не подходит к
спинной мозг. Люмбальные проколы также иногда называют спинномозговой пункцией или LP.

Почему моему ребенку нужна люмбальная пункция?

Люмбальная пункция необходима для исследования жидкости вокруг головного и спинного мозга. Этот тест может быть проведен, чтобы узнать, есть ли у ребенка менингит (серьезная инфекция головного мозга). Менингит можно заподозрить у ребенка с высокой температурой, особенно у детей младше одного месяца.Ранняя диагностика менингита может значительно повысить шансы вашего ребенка на полное выздоровление. Если у вашего ребенка менингит, ему потребуются другие анализы и лечение в больнице.

Люмбальные пункции также выполняются по другим причинам, но врач вашего ребенка обсудит их с вами перед выполнением LP.

Чего ожидать

Во время люмбальной пункции ваш ребенок будет лежать на боку, прижав колени к груди и наклонив голову вперед. Младенцы будут свернуты в клубок, чтобы занять более удобное положение.Маленькие дети и младенцы будут удерживаться на месте помощником. Затем врач вводит иглу в промежутки между позвоночником.
кости (см. белые стрелки на рисунке ниже) в область, где находится жидкость. Эта область называется субарахноидальным пространством.

Люмбальная пункция — испытание неудобное, а иногда и болезненное. Кроме того, младенцы и маленькие дети не любят, когда их держат на месте, и часто плачут. Вашему ребенку могут дать крем или укол, чтобы обезболить область, в которую войдет игла, а некоторым детям можно сделать инъекцию.
лекарство, чтобы они чувствовали себя спокойнее и меньше боялись.

Какие риски?

Люмбальная пункция — безопасный тест. Иногда врачи не могут получить жидкость, и им, возможно, придется попробовать более одного раза. У небольшого количества детей может болеть голова или спина в течение дня или двух после теста. Риск любых серьезных осложнений, включая кровотечение, инфекцию или повреждение
нервы, крайне низка.

Уход в домашних условиях

После процедуры можно купать ребенка в обычном режиме. Если есть перевязочный или липкий пластырь (напр.г. BandAid) на спине вашего ребенка, его можно снять на следующий день или оставить отпадать самостоятельно, если ваш ребенок предпочитает.

Если у вашего ребенка болит голова или болит спина, вы можете дать ему парацетамол (см. Наш информационный бюллетень).
Обезболивание для детей).

Ключевые моменты, которые следует запомнить

• При люмбальной пункции врач с помощью иглы берет жидкость из нижней части спины вашего ребенка.
• Это единственный способ узнать, есть ли у вашего ребенка менингит или нет, и он также используется для других тестов.
• Люмбальная пункция — безопасный тест. Игла не приближается к спинному мозгу.

Дополнительная информация

Общие вопросы, которые задают нашим врачам

Что я могу сделать, чтобы сохранить
детское спокойствие во время процедуры?

Поощряйте их сосредоточиться на дыхании или
отвлекать ребенка, говоря о том, что делает его счастливым. Ты можешь
будьте рядом с ребенком во время люмбальной пункции — дайте ему знать, что вы там
с ними, и вы впечатлены тем, насколько хорошо они справляются.Если они спросят раньше
процедура, если будет больно, лучше сказать честно. Скажите что-нибудь вроде,
‘Это может показаться немного неудобным — некоторым детям это кажется немного болезненным, но
некоторые дети думают, что это не так уж плохо ». Если ваш ребенок очень беспокоится, обратитесь к врачу.
Персонал может дать им лекарство, чтобы помочь им успокоиться. Маленьким младенцам можно давать
раствор сахарозы (раствор сахара и стерильной воды), который может иметь
успокаивающее и обезболивающее действие на грудничков.

Сколько времени это займет?

Как только ваш ребенок займет правильное положение и
участок тщательно очищен и подготовлен, люмбальная пункция должна проводиться только
минуту или две.Чем лучше положение вашего ребенка и тем спокойнее он
остаются, тем более вероятно, что люмбальная пункция будет успешной при первом
пытаться.

Разработано отделениями общей медицины и неотложной медицины Королевской детской больницы. Мы признательны потребителям и опекунам RCH.

Отзыв написан в мае 2018 г.

Kids Health Info поддерживается Фондом Королевской детской больницы. Чтобы сделать пожертвование, посетите

www.rchfoundation.org.au .

Спинальная пункция и поясничная пункция | Часто задаваемые вопросы

Мы понимаем, что у вас может возникнуть много вопросов, когда вы узнаете, что вашему ребенку нужна люмбальная пункция:

• Что это?
• Нужно ли будет госпитализировать моего ребенка?
• Зачем это нужно моему ребенку?
• Будет ли больно?

Здесь мы попытались дать некоторые ответы на эти вопросы, и врач вашего ребенка может подробнее рассказать вам о тесте при встрече.

Справочная информация о головном и спинном мозге — центральной нервной системе (ЦНС)

Центральная нервная система (ЦНС) вашего ребенка состоит из головного и спинного мозга. Он отвечает за сбор информации и отправку информации ко всем частям ее тела.

Спинной мозг — это длинный тонкий пучок тканей и клеток, идущий вниз от ее мозга. Он расположен в позвоночном канале и защищен позвонками, так же как мозг защищен черепом.

В позвонках кости уложены друг на друга и соединены суставами для обеспечения гибкости. Между ними находятся диски, обеспечивающие амортизацию. Диски также создают небольшие промежутки между костями, которые покрыты тонкой мембраной. Когда мы выполняем люмбальную пункцию, мы проходим через эту тонкую мембрану и попадаем в позвоночный канал.

Мозг и спинной мозг также омываются (и защищаются) жидкостью, вырабатываемой в головном мозге, называемой спинномозговой жидкостью. Эта жидкость может быть полезна при диагностике состояния, которое может быть у вашего ребенка.

Часто задаваемые вопросы

Что такое люмбальная пункция?

Люмбальная пункция — это обычная процедура, при которой мы просим вашего ребенка свернуться калачиком, а затем используем специальную иглу, чтобы получить доступ к позвоночному каналу через спину. Это позволяет нам удалить немного жидкости для тестирования, ввести лекарства или измерить / сбросить давление в ее позвоночном канале. Это звучит агрессивно и болезненно, но, хотя это может вызывать дискомфорт и после этого у некоторых детей возникают головные боли, это больше похоже на щипок, который длится несколько минут.Большинству детей делают люмбальные проколы под местной анестезией, что означает, что они бдительны, но область прокола сильно онемела.

Зачем моему ребенку поясничная пункция?

Врач вашего ребенка может запросить люмбальную пункцию, чтобы:

• взять образец спинномозговой жидкости для исследования в лаборатории
• вводить лекарства (например, обезболивающие или химиотерапевтические средства) непосредственно в спинномозговую жидкость, чтобы ее организм мог использовать их наиболее эффективно
• удалить избыток спинномозговой жидкости (снижение давления в позвоночном канале) у детей с гидроцефалией или внутричерепной гипертензией
• Измерьте величину давления спинномозговой жидкости в спинном мозге

Если нервная система вашего ребенка повреждена, это может вызвать задержку его нормального развития и функционирования.Раннее обнаружение означает, что у нас больше шансов определить причину, мы можем быстро вылечить ее и снизить вероятность долгосрочных осложнений.

Какие состояния связаны с люмбальными проколами?

Состояния, наиболее часто связанные с люмбальными проколами, включают:

• инфекции, такие как менингит (бактериальный, вирусный, паразитарный или грибковый)
• лимфома
• лейкоз
• другие виды рака головного мозга или мозговой системы.
• Воспаление сосудов (васкулит)
• аутоиммунные расстройства, такие как рассеянный склероз

Как подготовиться к люмбальной пункции?

Чаще всего никакой специальной подготовки не требуется. Если вашему ребенку будет назначена процедура под седативными препаратами, ее врач даст вам несколько рекомендаций по подготовке, которым необходимо следовать.

Перед тем, как приехать в больницу, объясните своему ребенку, что будет происходить во время теста, и побудите его задавать вопросы и выражать свои чувства.

Будет ли мой ребенок под воздействием седативных препаратов?

Большинство детей делают люмбальные проколы под местной анестезией, что означает, что они бдительны, но область прокола сильно онемела. Иногда мы используем внутривенную (в / в) седацию, из-за которой ваш ребенок очень сонный. В редких случаях процедура проводится под общим наркозом в операционной. Вы и врачи вашего ребенка вместе решите, что лучше для вашего ребенка.

Что происходит во время процедуры?

1. Когда ваш ребенок будет готов к тесту, мы заставим его лечь на бок и свернуться клубком, чтобы врач мог получить доступ к его пояснице.Техник или медсестра стоит рядом с вашим ребенком, чтобы помочь ему удержаться, и объясняет, что делает врач. Оставаться в покое очень важно, и это сделает тест более гладким.
2. Нащупываем спину вашего ребенка на предмет пространства между костями нижней части позвоночника, чтобы ввести иглу. Он очистит пятно специальным раствором, а затем нанесет обезболивающий крем на кожу вашего ребенка.
3. Мы дополнительно обезболиваем пятно путем введения специального лекарства. Это вызывает укол на несколько секунд, но делает спинномозговую пункцию менее болезненной.Затем мы вводим специальную иглу через онемевшую кожу в место, где находится спинномозговая жидкость.
4. Ваш ребенок чувствует давление, пока вводится игла. Важно, чтобы в это время он оставался неподвижным. Спинномозговая жидкость начнет вытекать из иглы, и небольшое ее количество будет собираться в пробирки. Мы также измеряем давление в позвоночном канале.
5. Если нам нужно ввести лекарство в позвоночный канал, мы вводим его через ту же иглу после сбора спинномозговой жидкости.
6. Мы удаляем иглу, очищаем и перевязываем область спины вашего ребенка.

Как спинномозговая пункция измеряет давление?

После введения иглы врач прикрепляет ступицу с трехходовым клапаном. Одно отверстие подключено к манометру (маленькой трубке, измеряющей давление). Спинномозговая жидкость поднимается по манометру так же, как ртуть или вода поднимается по барометру в ответ на атмосферное давление, и ее можно измерить таким образом.

Сколько времени занимает люмбальная пункция?

Около 30 минут.Мы также просим вашего ребенка сразу же после этого полежать здесь, в больнице, на несколько часов, прежде чем отправиться домой. Будьте уверены, что во время и после теста мы делаем все возможное, чтобы она чувствовала себя максимально комфортно.

Где это будет проходить?

Люмбальные пункции обычно проводятся в кабинете врача — чаще всего невролога, — у которого есть все необходимое для этой процедуры.

Кто будет находиться в комнате с моим ребенком во время процедуры?

Ваш ребенок будет со своим врачом или практикующей медсестрой, выполняющей поясничную пункцию, и медсестрой или ассистентом, которые помогут.Также может быть другой врач, который будет помогать или контролировать. А родителей всегда приглашают остаться, если они считают, что их ребенку будет полезно, если они будут здесь.

Что происходит после теста?

После теста ваш ребенок сразу после этого ляжет здесь, в больнице, на несколько часов, прежде чем отправиться домой. Вы можете почитать своему ребенку или спокойно поиграть с ним, пока он находится в постели, и побудить его пить много жидкости.

Что нужно сделать моему ребенку, когда мы вернемся домой?

Мы рекомендуем отдых и спокойствие на 24 часа.Если у вашего ребенка довольно частая головная боль, дайте ему выпить много жидкости и полежать несколько часов.

Есть ли какие-нибудь признаки, на которые мне следует обратить внимание, когда моего ребенка вернут домой?

Большинство детей чувствуют себя хорошо после люмбальной пункции, но обратитесь к врачу вашего ребенка, если:

• ее головная боль не проходит до следующего дня, и она успокаивается и пьет много жидкости
• вы замечаете (или ваш ребенок жалуется) на все, что может быть неврологическим заболеванием, например:
  • изменения в зрении
  • шаткость на ногах
  • Значительный дискомфорт в месте прокола
  • Изменения ощущений в ногах

Когда мы получим результаты теста?

Все зависит от того, какие тесты запускают лаборатории.Простые тесты готовы в тот же день, если не в течение нескольких часов. Если мы ищем бактерии, мы узнаем результаты в течение 72 часов. Другие, более сложные тесты могут быть готовы в течение нескольких дней или недель; и конкретные биохимические тесты, которые ищут определенные антитела, могут занять от шести до восьми недель, чтобы вернуться.

После получения результатов врач вашего ребенка объяснит вам отчет лаборатории, а затем вы вместе обсудите следующие шаги.

Больно?

Мы дадим вашему ребенку местное обезболивающее, чтобы он ничего не чувствовал при входе и выходе иглы.Иногда у детей возникает ощущение электричества в ноге, которое не должно длиться долго. Мышцы вашего ребенка могут ощущаться небольшими спазмами, когда мы скручиваем его в тугой клубок, но это тоже проходит.

Может ли это парализовать моего ребенка?

Нет. Люмбальные проколы выполняются в той части тела ребенка, которая на ниже спинного мозга, поэтому нет риска случайного контакта с ним.

Сколько времени это займет?

Процедура занимает около 30 минут, но мы просим вашего ребенка полежать здесь, в больнице, на несколько часов после этого.

Есть ли риски или осложнения?

Как и при многих медицинских процедурах, существует риск заражения или кровотечения. Но мы очень осторожны, и риск заражения здесь, в Детском доме, чрезвычайно низок.

Когда мы узнаем результаты?

Это зависит от тестов — это могут быть часы для обычных тестов и от шести до восьми недель для более глубоких тестов.

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) — Детская больница Джонса Хопкинса

Что это такое

Люмбальная пункция (LP), часто называемая спинномозговой пункцией, представляет собой распространенный медицинский тест, при котором для исследования берется небольшой образец спинномозговой жидкости (CSF).ЦСЖ — это прозрачная бесцветная жидкость, которая доставляет питательные вещества и «смягчает» головной и спинной мозг или центральную нервную систему.

При люмбальной пункции игла осторожно вводится в нижнюю часть позвоночника для взятия образца спинномозговой жидкости.

Почему это сделано

Медицинский персонал выполняет люмбальные проколы и тестирует спинномозговую жидкость для выявления или исключения подозреваемых заболеваний или состояний посредством анализа количества лейкоцитов, уровня глюкозы, белка и бактерий.

Специальное тестирование может искать определенные бактерии и вирусы или обнаруживать наличие аномальных клеток, которые могут помочь идентифицировать определенные заболевания в центральной нервной системе.

Большинство LP делается для проверки на менингит, но они также могут обнаружить кровотечение в головном мозге и определенные состояния, влияющие на нервную систему (например, синдром Гийена-Барре и рассеянный склероз). LP также могут доставлять химиотерапевтические препараты.

Препарат

После того, как вам объяснят процедуру, вас попросят подписать форму информированного согласия — в этом документе говорится, что вы даете разрешение на выполнение процедуры и что вы понимаете процедуру, почему она выполняется, и любые потенциальные риски.

Врач, выполняющий люмбальную пункцию, знает историю болезни вашего ребенка, но может задать дополнительные вопросы, например, есть ли у вашего ребенка аллергия на какие-либо лекарства.

Вы можете оставаться в комнате с ребенком во время процедуры или выйти в зону ожидания.

Процедура

LP занимает около 30 минут. Врач осторожно вводит тонкую иглу ниже спинного мозга — между костями нижней части позвоночника (позвонками) — для забора пробы жидкости.

Пациент располагается так, чтобы спина выгнулась наружу, поэтому промежутки между позвонками были как можно шире. Это облегчает врачу введение иглы.

Детей постарше можно попросить либо сесть на экзаменационный стол, наклонившись, положив голову на подушку, либо лечь на бок. Младенцы и дети младшего возраста обычно кладут на бок, колени под подбородком.

Когда ребенок принимает правильное положение, спину очищают антисептиком и поддерживают стерильную зону, чтобы свести к минимуму риск инфицирования.Врач, выполняющий процедуру, также носит стерильные перчатки во время процедуры.

Делается небольшой прокол кожи в пояснице, и жидкое обезболивающее вводится в ткани под кожей для предотвращения боли. Во многих случаях перед введением инъекционного обезболивающего средства на кожу наносят обезболивающий крем, чтобы минимизировать дискомфорт.

Спинальная игла тонкая, и ее длина зависит от роста пациента. Он имеет полую сердцевину, а внутри полой сердцевины находится «стилет», еще один тип тонкой иглы, которая действует как пробка.Когда спинномозговая игла вводится в нижнюю часть поясницы, стилет осторожно удаляется, что позволяет спинномозговой жидкости капать в пробирки для сбора.

После взятия образца спинномозговой жидкости (обычно это занимает около 2-5 минут) игла извлекается и на место наложения накладывается небольшая повязка. Собранные образцы отправляются в лабораторию для анализа и тестирования.

Иногда врачи также измеряют давление в спинномозговой жидкости с помощью специального прибора, называемого манометром.Высокое давление спинномозговой жидкости может возникнуть при определенных условиях, например при менингите.

Чего ожидать

В то время как некоторые замечают кратковременное ущемление и некоторый дискомфорт, большинство людей не считают люмбальную пункцию болезненной. В зависимости от рекомендаций врача вашему ребенку, возможно, придется полежать на спине в течение нескольких часов после процедуры. На следующий день после процедуры ваш ребенок может почувствовать усталость и легкую боль в спине.

Получение результатов

Некоторые результаты люмбальной пункции доступны в течение 45–60 минут.Однако для поиска конкретных бактерий, растущих в образце, в лабораторию отправляется бактериальная культура, и эти результаты обычно доступны в течение 48 часов. Если будет установлено, что это может быть инфекция, врач начнет лечение антибиотиками, ожидая результатов посева.

Риски

Люмбальная пункция считается безопасной процедурой с минимальными рисками. В большинстве случаев никаких осложнений нет. В некоторых случаях у пациента может болеть голова. Пациентам рекомендуется лечь в течение нескольких часов после теста и пить много жидкости, чтобы предотвратить головные боли, которые обычно проходят после отдыха, приема обезболивающих и жидкости.В редких случаях может возникнуть инфекция или кровотечение.

Иногда при проведении процедуры ребенку могут помочь седативные препараты. Если седация необходима, обязательно обсудите риски и преимущества со своим врачом.

Помощь вашему ребенку

Вы можете помочь подготовить ребенка к люмбальной пункции, объяснив, что, хотя тест может быть неудобным, он не должен быть болезненным и не займет много времени. Также объясните, как важно лежать неподвижно во время теста, и сообщите ребенку, что медсестра может удержать его или ее на месте.После процедуры убедитесь, что ваш ребенок отдыхает, и следуйте всем остальным инструкциям врача.

Если у вас есть вопросы

Важно понимать любую процедуру, которую проходит ваш ребенок. Если у вас есть вопросы или опасения по поводу процедуры люмбальной пункции, обязательно поговорите со своим врачом.

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) | Детская больница Питтсбург

В детской больнице UPMC в Питтсбурге мы уверены, что родители и опекуны могут внести свой вклад в успешное прохождение этого теста, и приглашаем вас принять в нем участие.Прочтите следующую информацию, чтобы узнать о тесте и о том, как вы можете помочь.

Краткие сведения о поясничной пункции

• Тест на люмбальную пункцию проводится для удаления небольшого количества жидкости, окружающей головной и спинной мозг.
• Маленькая специальная игла используется для удаления жидкости из-под спинного мозга.
• Перед тем, как использовать иглу, врач обезболит место, куда войдет игла.
• Большинство детей будут бодрствовать для этого теста, но иногда тест может проводиться под действием седативных препаратов.Если вашему ребенку назначены седативные препараты, существуют особые правила приема пищи и питья, которые необходимо соблюдать за несколько часов до обследования.
• Ваш ребенок должен оставаться неподвижным во время теста.
• Проверка занимает около 30 минут.
• Ваш ребенок должен лежать в постели в течение от 30 минут до 1 часа после теста, чтобы избежать головной боли.

Что такое поясничная пункция?

Люмбальную пункцию иногда называют спинномозговой пункцией, потому что она удаляет небольшое количество жидкости, которая омывает головной и спинной мозг.Эта жидкость, называемая цереброспинальной ( sir-REEB-bro-SPY-nool ) жидкостью или спинномозговой жидкостью, затем исследуется специалистом для диагностики или исключения определенных заболеваний и состояний.

Люмбальная пункция также может быть сделана для измерения давления в позвоночном канале, помещения лекарства в спинномозговую жидкость и удаления избытка жидкости у младенцев, страдающих заболеванием, называемым гидроцефалией ( hi-dro-SEF-a-lus ).

Сначала врач обезболит кожу у основания позвоночника, куда войдет игла, с помощью крема или укола.Онемение делается для того, чтобы в начале теста ваш ребенок почувствовал небольшое давление, но не резкую боль. Затем будет использована небольшая специальная игла для удаления жидкости. Врач вводит иглу у основания позвоночника, но игла не входит в спинной мозг или нервы.

Подготовка дома

Обычно перед люмбальной пункцией не требуется специальной домашней подготовки. Однако иногда люмбальная пункция может быть сделана, когда ваш ребенок находится под действием седативных препаратов, что означает, что вашему ребенку будут давать лекарства, которые сделают его или ее очень сонливым и расслабленным во время теста.

• Хотя ваш ребенок не будет полностью спать, он или она не почувствует боли во время теста и, вероятно, даже не вспомнит ее после.
• Если вашему ребенку вводят успокаивающее средство, врач, проводящий обследование, введет седативное лекарство через внутривенную (IV) линию в его или ее вену.
• Иногда тест проводится, когда ваш ребенок находится под общей анестезией, что означает, что ваш ребенок будет крепко спать во время теста, но это редко.

Когда требуется седация, существуют важные правила приема пищи и питья, которые необходимо соблюдать за несколько часов до теста. Ниже приведены инструкции по употреблению еды и питья для обычных . Независимо от возраста вашего ребенка, вы должны следовать конкретным инструкциям, данным вам врачом или медсестрой.

Для детей старше 12 месяцев:

• После полуночи накануне исследования нельзя давать твердую пищу или непрозрачные жидкости.Это включает молоко, смеси, соки с мякотью, жевательную резинку или конфеты.

Для младенцев до 12 месяцев:

• За 6 часов до запланированного времени прибытия детям, находящимся на искусственном вскармливании, можно давать смесь.
• За 4 часа до запланированного времени прибытия , грудные дети могут кормить грудью.

Для всех детей:

• За 2 часа до запланированного времени прибытия подавайте только прозрачные жидкости.К прозрачным жидкостям относятся вода, Pedialite®, Kool-Aid® и прозрачные соки, такие как яблочный или белый виноградный сок.
• За 2 часа до запланированного времени прибытия не давать ничего есть и не пить.

Тест

Перед тем, как вашему ребенку сделают люмбальную пункцию, сообщите врачу, если ваш ребенок:

• Принимает какие-либо лекарства.
• Аллергия на какие-либо лекарства, в том числе на анестетики.
• Были проблемы с кровотечением.

Чтобы начать люмбальную пункцию, ребенку будет предложено занять одно из двух положений. Вашего ребенка могут попросить лечь на бок на столе и свернуться клубком, или его могут попросить наклониться над столом.

• Помощник или медсестра будет стоять рядом с вашим ребенком, чтобы помочь ему оставаться неподвижным и объяснить, что делает врач. Очень важно оставаться на месте, и это облегчит выполнение теста.
• Врач ощупывает спину вашего ребенка на предмет пространства между костями нижней части позвоночника, чтобы найти место для введения иглы.Врач также очистит спину вашего ребенка губками и антисептиком.
• Врач может обезболить место люмбальной пункции обезболивающим кремом или уколом. Этот выстрел будет резать в течение нескольких секунд, но онемение пятна делает тест менее болезненным.
• Врач введет специальную иглу через онемевшую кожу в место, где находится спинномозговая жидкость.
• Ваш ребенок будет чувствовать давление во время введения иглы.
• Ваш ребенок должен оставаться неподвижным.Помощник или медсестра могут помочь вашему ребенку в этом.
• Жидкость будет капать из иглы в некоторые пробирки.
• Если врачу необходимо ввести лекарство в позвоночный канал, оно будет введено через ту же иглу после того, как жидкость будет собрана в пробирки.
• Врач удалит иглу, когда исследование будет сделано, и на место, куда вошла игла, будет наложена повязка.
• Этот тест длится около 30 минут.
• Если вашему ребенку были назначены седативные препараты, медсестра отвезет его или ее в зону восстановления для наблюдения, пока действие лекарства не прекратится.
• Если для седации была введена внутривенная инъекция, медсестра извлечет ее из зоны восстановления после того, как ваш ребенок проснется после приема лекарства.

Роль родителя / опекуна во время теста

Мы будем рады вашей помощи и поддержке во время этого теста. Приглашаем одного из родителей или опекуна остаться с вашим ребенком во время теста. Остальные взрослые и дети должны оставаться в зоне ожидания. Если вашему ребенку будет назначена седация, вас, как родителя или законного опекуна, попросят подписать форму согласия до того, как будет дана седация.

• Одна из самых важных ролей родителя или опекуна — помочь вашему ребенку оставаться спокойным и расслабленным до и после теста. Самый простой способ помочь своему ребенку сохранять спокойствие — это сохранять спокойствие.
• Очень важно, чтобы во время этого теста ваш ребенок оставался неподвижным. Перед тестом вы можете попрактиковаться в лежачем положении с ребенком в течение нескольких минут дома.
• Вы можете взять с собой «утешительный» предмет, например, любимую мягкую игрушку или «одеяло», чтобы ваш ребенок держал его во время теста.

После испытания

• После теста важно, чтобы ваш ребенок полежал в постели в течение от 30 минут до 1 часа, чтобы предотвратить головную боль. Вы можете помочь своему ребенку оставаться в постели, читая ему или с ней или играя с ней.
• Если вашему ребенку давали седативные препараты, он или она останется в зоне восстановления, чтобы наблюдать за ним, пока действие лекарства не закончится.
• Ваш ребенок может нормально есть и пить после теста.
• Если у вас возникнут вопросы, ассистент или медсестра с радостью ответят на них.
• После того, как вы и ваш ребенок уйдете, CSF будет отправлен в лабораторию для изучения.
• Пожалуйста, свяжитесь с врачом, который назначил анализ для получения результатов.
• Врач вашего ребенка обсудит с вами лабораторный отчет и план лечения.

Особые потребности

Если у вашего ребенка есть какие-либо особые потребности или проблемы со здоровьем, о которых, по вашему мнению, должен знать врач или ассистент, проводящий тест, позвоните в отделение неврологии Детской больницы Питтсбурга перед тестом и попросите поговорить с медсестрой.Важно заранее уведомить нас о любых особых потребностях.

Люмбальная пункция в педиатрии | Изучите педиатрию

Нажмите, чтобы открыть pdf: Lumbar_puncture_in_pediatrics

Фон

Хотя попытки извлечения и анализа спинномозговой жидкости начались более века назад, широкую популярность получила поясничная пункция только в 1950-х годах. Тогда обследование любого значительного состояния центральной нервной системы не считалось завершенным до тех пор, пока не была проведена люмбальная пункция.С тех пор появление современной медицинской визуализации способствовало уходу от этой тенденции, что, к счастью, привело к сокращению ненужного применения этой инвазивной процедуры и связанных с ней осложнений. Тем не менее, люмбальная пункция по-прежнему играет решающую роль как в диагностике, так и в лечении детей.

В этом кратком обзоре основное внимание будет уделено самой процедуре и ее диагностической полезности.

Основы анатомии и физиологии

Спинномозговая жидкость

Головной и спинной мозг взрослого человека буквально плавает примерно в 150 см3 спинномозговой жидкости (CSF).Ежедневно сосудистое сплетение вырабатывает около 500 мл спинномозговой жидкости. Эти объемы, естественно, значительно ниже у новорожденных и увеличиваются с возрастом до зрелого возраста. ЦСЖ в основном продуцируется сосудистым сплетением боковых желудочков. ЦСЖ по сути представляет собой ультрафильтрат крови и поэтому по своему составу напоминает плазму. Среди различных параметров его содержание глюкозы ниже, чем в крови, и нормальный диапазон соотношения спинномозговой жидкости / крови меняется с возрастом. Хотя осмоляльность двух жидкостей одинакова, содержание белка в спинномозговой жидкости заметно меньше по сравнению с плазмой.

Как только спинномозговая жидкость покидает боковые желудочки, она течет через отверстия Монро в среднюю линию третьего желудочка. Затем спинномозговая жидкость проходит через водопровод в четвертый желудочек, где проходит через отверстие Мажанди (средняя линия) и отверстия Люшка (латеральное) в большую цистерну. Большая цистерна непрерывна с субарахноидальным пространством, окружающим головной и спинной мозг. Затем спинномозговая жидкость реабсорбируется обратно в венозный кровоток через паутинные ворсинки.

Диагностическое использование анализа спинномозговой жидкости

Анализ спинномозговой жидкости может дать важную информацию о лежащих в основе патологических процессах. ЦСЖ можно анализировать на наличие эритроцитов и лейкоцитов (с дифференциалом), бактерий (окраска по Граму и другие пятна, посев и чувствительность), вирусов (посев, ПЦР). ), а также уровень глюкозы и белка. Другие более сложные тесты, такие как уровни нейромедиаторов и метаболические маркеры, также могут быть выполнены в определенных сценариях.

Порядок действий: наземные ориентиры

Очень важно, чтобы вы сначала сориентировались по ориентирам нижней части спины, прежде чем пытаться сделать прокол. Идеальный пациент для этой процедуры — худощавый, с хорошо заметными костными выступами. Однако в реальном мире, казалось бы, простая локализация анатомических ориентиров иногда может оказаться проблемой. Как только пациент будет правильно расположен (читайте инструкции по размещению), вы должны определить остистые отростки позвоночного столба, пальпируя их.Убедитесь, что нет аномалий. Пальпируйте головные части подвздошных костей, гребни подвздошных костей сбоку. Линия, соединяющая гребни подвздошной кости, должна примерно соответствовать остистому отростку L4, на 1-2 промежутка выше оптимального пространства для доступа к субарахноидальному пространству.

Релевантная глубокая анатомия

Спинной мозг обычно оканчивается на уровне тела L1 позвонка у взрослого и немного ниже у ребенка. Ниже этого уровня в поясничной цистерне проходят только корешки спинномозговых нервов, чтобы достичь своих соответствующих межпозвонковых отверстий, откуда они выходят из дурального мешка.Из-за сходства с хвостом лошади этот нервный пучок называется конским хвостом. Дистальный конец спинного мозга дает начало концевой нити, волокнистой структуре, которая перемещается между корешками спинномозговых нервов и, наконец, прикрепляется к тыльной стороне копчика, закрепляя дистально спинной мозг и дуральный мешок.

С точки зрения спинальной иглы, проникаемые структуры, от поверхностных до глубоких, следующие (это любимый вопрос о ротации анестезии!):

• скин
• Соединительная ткань подкожная
• надостной связки
• Межостистая связка
• желтая связка
• эпидуральное пространство
• твердой мозговой оболочки (твердой мозговой оболочки)
• субарахноидальное пространство (поясничная цистерна с ликвором)

Показания, противопоказания и осложнения

Каждый раз, выполняя инвазивную процедуру на пациенте, вы всегда должны соотносить потенциальную пользу с потенциальными рисками.Несомненно, диагностика таких серьезных состояний, как менингит или субарахноидальное кровоизлияние, приносит пользу больному, если проводится соответствующий курс лечения. Ниже перечислены клинические показания и противопоказания. Однако имейте в виду, что в педиатрической литературе постоянно ведутся дискуссии по этому поводу.

Чтобы получить информированное согласие, обязательно проинформируйте пациента или опекуна о потенциальных осложнениях, рассмотренных ниже.

Показания

• Подозрение на менингит или энцефалит
• Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, только если КТ в норме
• Диагностика или исключение сепсиса в неонатальном периоде
• Другие показания включают диагностическое обследование некоторых злокачественных новообразований, судорог, метаболических нарушений и других неврологических состояний (например,г. МС, ГБС)

Противопоказания

• Кома
• Подозрение на повышенное внутричерепное давление
• Сердечно-сосудистая система
• Нарушение дыхания
• Подозрение на церебральную грыжу
• Коагулопатия / тромбоцитопения
• Местная инфекция в месте люмбальной пункции
• Позвоночные аномалии

Осложнения

• Постдуральная пункционная головная боль (относительно часто)
• Местная боль в спине
• Инфекция
• Гематома позвоночника
• Субарахноидальная эпидермальная киста
• Апноэ
• Преходящая хромота или парарестезия
• Преходящий паралич глаза
• Церебральная грыжа

Оборудование

Обычно расфасованный коммерческий набор, содержащий:

• Спинальная игла 20 калибра (доступны разные виды, например,г. Квинке)
• шприцы и иглы (размер 22 и 25) для спинальной анестезии
• манометр с краном
• Простыни, марли, щетки и повязки стерильные для препарирования кожи
• местный анестетик

Техника

Особенно актуально для педиатрии, местный анестетик (например, крем EMLA) можно применять за 30-60 минут до прокола, чтобы минимизировать боль при проколе.

Для люмбальной пункции можно использовать сидячее положение или положение лежа на боку.Какой бы подход ни был выбран, важно наблюдать за пациентом визуально и с помощью пульсоксиметрии на предмет любых признаков затрудненного дыхания в результате принятого положения. Попросите кого-нибудь помочь вам удержать пациента в неподвижном состоянии, чтобы обеспечить достаточную сдержанность во время процедуры.

Субарахноидальное пространство должно входить ниже уровня окончания спинного мозга. Любое пространство между L3-L4 и L5-S1 может быть использовано для люмбальной пункции у детей. Независимо от того, выбрано ли положение лежа на боку или сидя, позвоночник должен быть максимально согнут, чтобы увеличить расстояние между остистыми отростками.Однако следует избегать сильного сгибания шеи, чтобы свести к минимуму вероятность респираторной недостаточности. Убедитесь, что бедра и плечи выровнены, а спина перпендикулярна поверхности кровати.

Процедура должна выполняться стерильно. Спину пациента следует тщательно подготовить и накрыть предоставленным дезинфицирующим раствором и простынями. Анатомически сориентируйтесь и найдите остистый отросток L4 на уровне гребней подвздошной кости (как описано выше). Пальпируйте подходящее пространство дистальнее этого уровня.Введите 2% лидокаина подкожно (без адреналина для предотвращения инфаркта пуповины в случае его случайного попадания в пуповину) тонкой иглой. Полевой блок может применяться для инъекций в межостистые связки и с обеих сторон от них. Это обезболивает не только кожу, но и межостистые связки, мышцы и надкостницу.

После того, как пациент будет правильно расположен, область простерилизована и задрапирована, а также обеспечена адекватная анестезия области, можно вводить спинномозговую иглу.Определите два отростка позвоночника, между которыми будет введена игла, проникает в кожу и медленно продвигается кончик иглы примерно на 10 градусов к цефалу (то есть к пупку пациента). После проникновения в кожу возникает сопротивление, когда кончик иглы проходит через межостистые связки. Не забывайте часто прекращать продвижение иглы и проверять наличие спинномозговой жидкости, удаляя стилет. Вы можете почувствовать характерный «хлопок», указывающий на вход в субарахноидальное пространство.Если игла больше не продвигается и возникло сопротивление, вероятно, вы попали в кость. Вытащите иглу, оставив наконечник внутри, еще раз проверьте ориентиры и снова медленно продвигайте иглу.

Вам следует попытаться измерить давление открытия с помощью манометра, прикрепив его через запорный кран к спинномозговой игле. Нормальное давление открытия составляет от 7 до 15 см вод. Ст. Всегда следите за тем, чтобы спинальная игла была надежно зажата между большим и указательным пальцами и упиралась рукой в ​​спину пациента, особенно при вставке или извлечении чего-либо из нее.

Отбор пробы

Чтобы собрать образец спинномозговой жидкости, начните с опорожнения содержимого манометра в первую пробирку для сбора. Когда манометр опустеет, отсоедините его и продолжайте сбор прямо с иглы для позвоночника. Как правило, объем ЦСЖ в 1 куб. См, полученный в каждой последовательной пробирке (обычно до 4 пробирок), должен быть достаточным для большинства анализов. У новорожденного всего 2 мл можно безопасно удалить, а у ребенка более старшего возраста можно взять пробу от 3 до 6 мл в зависимости от роста ребенка.Когда сбор закончен, замените стилет и снимите иглу со спины пациента. Сначала надавите, а затем наложите повязку на место прокола.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

LP ВИДЕО: http://www.rch.org.au/clinicalguide/forms/lumbarVideo.cfm

Рисунок 1. Анатомия поясничного отдела позвоночника.

Рис. 2. Поясничная пункция: положение бокового пролежня и поверхностные ориентиры.

Рисунки с: http: // www.mtio.com/lupus/prolp.htm

БИБЛИОГРАФИЯ

Флейшер Г.Р. и Людвиг С. Учебник педиатрической неотложной медицины, 4-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2000.

Фонг Б. и ВанБендегом Дж. М.. Люмбальная пункция, Процедуры неотложной медицины Райхмана Э. и Саймона Р. Р., 1-е изд. McGraw-Hill Professional, 2003.

.

Guyton AC. Учебник медицинской физиологии, 9-е изд. Филадельфия: В. Б. Сондерс, 1996.

Reisdorff EJ, Робертс MR, Wiegenstein JG.Детская неотложная медицина. Филадельфия: В. Б. Сондерс, 1993.

Вальдман АЛ. Люмбальная пункция (исследование спинномозговой жидкости), 6 ноября 2004 г., eMedicine.

Благодарности

Автор: Блажей Иво Щигельски

Отредактировал: Эльмин Стэтхэм

Вашему ребенку делают люмбальную пункцию

Люмбальная пункция не опасна, если выполняющие ее врачи и медсестры соблюдают правильные процедуры. Это включает в себя проверку отсутствия противопоказаний (например, внезапного повышения давления в головном мозге или отклонений в процессе свертывания крови).

Врачи и медсестры примут меры для предотвращения попадания инфекции в организм во время люмбальной пункции.

Спинной мозг не может быть поврежден при правильно выполненной люмбальной пункции, так как игла входит в позвоночник ниже нижнего конца спинного мозга. Организм очень быстро (менее чем за два дня) заменяет небольшое количество жидкости, которая удаляется для тестирования.

Если ваш ребенок слишком беспокойен или расстроен, чтобы принять позу и оставаться неподвижным, нам, возможно, придется отложить поясничную пункцию или провести ее вместе с вашим ребенком под общим наркозом.

Иногда врачу нелегко определить место, куда должна быть введена игла. Для оказания помощи может быть вызван другой врач, но в некоторых случаях процедуру необходимо прекратить. Врачи обсудят с вами, когда и следует ли повторить люмбальную пункцию.

Если во время люмбальной пункции возникает небольшое кровотечение, часть крови может смешаться с ликвором, что повлияет на результаты теста.

После люмбальной пункции небольшое количество жидкости может вытечь и скапливаться под кожей.Вы можете увидеть небольшую припухлость в нижней части спины, вокруг того места, где вошла игла для поясничной пункции. Это не опасно и прекратится. Лежа на горизонтальной поверхности после этого может предотвратить развитие этой утечки.

У некоторых детей после люмбальной пункции появляется головная боль. Это связано с небольшим снижением давления вокруг мозга в результате процедуры. Эта головная боль обычно проходит сама по себе в течение 24-48 часов, но при необходимости вашему ребенку можно дать парацетамол — если вам не посоветовали иначе.

Рвота также может возникнуть после люмбальной пункции. Может помочь спокойный отдых с регулярными глотками жидкости. Поговорите с врачом, если рвота сильная или длится более одного-двух дней.