Рахит 2 степени у детей: Признаки рахита у детей до 1 года – на что обратить внимание родителям

Лечение рахита

Начинать его необходимо с появления первых симптомов заболевания и проводить вплоть до полного излечения заболевания.

Правильный режим для профилактики рахита

Большое значение имеет правильно организованный режим сна и бодрствования с пребыванием на свежем воздухе, массаж , гимнастика и рациональное питание. Пища должна содержать достаточное количество белка, витаминов, минеральных веществ, в том числе кальция. Необходимо избегать продуктов, ухудшающих всасывание кальция в кишечнике, в частности манной каши и большого количества мучных изделий.

Витамин Д для лечения рахита

Для лечения рахита обязательно назначается витамин D в дозах, превышающих профилактические. При начальных признаках рахита у доношенного ребенка, находящегося в благоприятных условиях быта и питания, достаточно назначить масляный раствор витамина D2 по 500-625 МЕ ежедневно (курсовая доза 200000 — 250000 МЕ) или водный раствор витамина D3. При рахите I степени суточная доза витамина D2 возрастает до 2000-5000 МЕ, курсовая — до 200000 — 400000 МЕ. При более тяжелых степенях рахита курсовая доза витамина D может быть увеличена до до 600000 — 800000 МЕ. В последние годы в лечении рахита стали использовать также метаболиты витамина D — кальцифедиол и кальцитриол.

При приеме витамина D следует внимательно следить за самочувствием ребенка, поскольку передозировка этого средства оказывает токсическое действие на организм. Признаками интоксикации могут быть резкое снижение аппетита, тошнота и рвота, реже — уменьшение мочеиспускания и запор. Для контроля за токсическим эффектом витамина D рекомендуется 1 раз в 2-3 недели проводить пробу Сулковича (то есть анализ мочи на содержание кальция). Положительный результат пробы свидетельствует о передозировке витамина D.

Курсы ультрафиолетового облучения для лечения рахита

Также в лечении рахита могут использоваться курсы ультрафиолетового облучения.

С целью улучшения обменных процессов в организме детям с рахитом рекомендуется делать соляные, а при повышенной возбудимости — соляно-хвойныеванны.

Пpавильное лечение pахита обычно быстpо пpиводит к улучшению состояния pебёнка, но при тяжелых степенях заболевания последствия могут остаться на всю жизнь. Эта болезнь может способствовать развитию сколиоза, плоскостопия, деформации таза («плоский таз»), искривления ног. Именно поэтому пpи наличии выpаженного pахита чpезвычайно важно своевpеменно пpовести его лечение.

Нужно ли давать рыбий жир при лечении рахита?

А как же pыбий жиp? Когда pечь заходит о pахите, этот вопpос pодители задают чаще всего. Действительно, было вpемя, когда именно с помощью пpесловутого pыбьего жиpа боpолись с pахитом, но на сегодняшний день эти попытки пpедставляют скоpее истоpический интеpес. Пpи наличии достаточных знаний о пpиpоде заболевания и набоpа пpепаpатов витамина D (с pазличными концентpациями) использование pыбьего жиpа не только нежелательно, но зачастую и небезопасно (поскольку это может сопpовождаться пеpедозиpовкой витамина А).

Источники

• Simm PJ., Munns CF., Jefferies CA., Wheeler BJ. Editorial: Childhood Rickets-New Developments in Epidemiology, Prevention, and Treatment. // Front Endocrinol (Lausanne) — 2020 — Vol11 — NNULL — p.621734; PMID:33329409
• Fukumoto S. FGF23-related hypophosphatemic rickets/osteomalacia: diagnosis and new treatment. // J Mol Endocrinol — 2021 — Vol66 — N2 — p.R57-R65; PMID:33295878
• Liu C., Li X., Zhao Z., Chi Y., Cui L., Zhang Q., Ping F., Chai X., Jiang Y., Wang O., Li M., Xing X., Xia W. Iron deficiency plays essential roles in the trigger, treatment, and prognosis of autosomal dominant hypophosphatemic rickets. // Osteoporos Int — 2021 — Vol32 — N4 — p.737-745; PMID:32995940
• Makrygiannakis MA., Dastoori M., Athanasiou AE. Orthodontic treatment of a nine-year-old patient with hypophosphatemic rickets diagnosed since the age of two: A case report. // Int Orthod — 2020 — Vol18 — N3 — p.648-656; PMID:32771307
• Colazo JM., Reasoner SA., Holt G., Faugere MCM., Dahir KM. Hereditary Hypophosphatemic Rickets with Hypercalciuria (HHRH) Presenting with Genu Valgum Deformity: Treatment with Phosphate Supplementation and Surgical Correction. // Case Rep Endocrinol — 2020 — Vol2020 — NNULL — p.1047327; PMID:32695531
• Sura SR., Germain-Lee EL. Treatment of rickets and dyslipidemia in twins with progressive familial intrahepatic cholestasis type 2. // Int J Pediatr Endocrinol — 2020 — Vol2020 — NNULL — p.9; PMID:32508937
• Grover M., Maahs DM. 50 Years Ago in TheJournalofPediatrics: Advances in Diagnosis and Treatment of Pseudovitamin D Deficiency Rickets. // J Pediatr — 2020 — Vol221 — NNULL — p.200; PMID:32446481
• Chibuzor MT., Graham-Kalio D., Osaji JO., Meremikwu MM. Vitamin D, calcium or a combination of vitamin D and calcium for the treatment of nutritional rickets in children. // Cochrane Database Syst Rev — 2020 — Vol4 — NNULL — p.CD012581; PMID:32303107
• El-Sobky TA., Samir S., Baraka MM., Fayyad TA., Mahran MA., Aly AS., Amen J., Mahmoud S. Growth Modulation for Knee Coronal Plane Deformities in Children With Nutritional Rickets: A Prospective Series With Treatment Algorithm. // J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev — 2020 — Vol4 — N1 — p.; PMID:32159063
• Godfrey EK., Mussa F., Kazahura P., Shoo A., Naburi H., Manji KP. Vitamin D-Resistant Rickets Diagnostics and Treatment Challenges at Muhimbili National Hospital, Tanzania. // Case Rep Endocrinol — 2020 — Vol2020 — NNULL — p.1547170; PMID:32082647

Витамин Д для детей | Детская городская больница

На сегодняшний день при большом выборе в аптеках всевозможных поливитаминных комплексов и биологически активных добавок можно спокойно остановиться на чем-либо одном. Однако, наш организм – весьма сложна структура, а нарушение в нем какого-либо звена приводит к сбою в ряде систем. Тем более у детей, которые растут, развиваются и требуют массу питательных веществ.

Производители витаминов зачастую заботятся лишь о получении человеком ряда основных витаминов, так сказать «жизненно необходимых». При этом напрочь забывая о «посредниках», которые помогают усвоению и синтезу основных. Поговорим об одном из «посредников», роль которого ничуть не меньше – витамине Д.

Дефицит витамина Д

Принято полагать, что все витамины, минеральные и питательные вещества мы получаем из пищи и добавок. Однако, витамин Д может синтезироваться (производиться) самим организмом и в достаточном количестве. При реакции фотолиза, которая ускоряется благодаря ультрафиолетовому свету, из внутреннего продукта обмена (эндогенного метаболита) синтезируется холекальциферол – тот самый, что необходим нашему организму.

Эта реакция красиво написана, но в современных условиях загрязненных мегаполисов, нарушенного озонового слоя или дефицита солнечного света недостаток в витамине Д все же формируется. Но это не значит, что жители северных районов сплошь страдают гиповитаминозом Д или рахитом. Диета заботящегося о своем здоровье человека (и уж тем более ребенка) непременно содержит рыбу, яйца, сливочное масло. Таким образом, можно держать баланс поступления в организм витамина Д.

Витамин D является основным регулятором баланса между кальцием и фосфором в организме человека, поэтому потребность в нем у детского организма очень высока. Недостаток витамина D, а также кальция и фосфора – одна из самых частых причин появления рахита у малышей. Рахит может начать проявляться уже на втором месяце жизни малыша, а у недоношенных крох еще раньше. Основными симптомами являются следующие: плаксивость, повышенная раздражительность, плохой сон, замедление темпов развития, облысение затылка, а также податливость костей.

И все же наши дети болеют. Болеют рахитом и страдают спазмофилией. Разделим условно таких детей на две большие группы. К первой отнесем детей, не получающих достаточное количество витамина Д и не имеющих полноценного питания, ко второй – во всем благополучные, с полноценным питанием и получающие профилактическую дозу витамина Д (о ней поговорим позже).

Итак, с первой группой довольно просто и понятно – детям нужна не только диета, но и физические упражнения, солнечный свет (мы ведь все помним о том, что стекло не пропускает ультрафиолетовые лучи). Со второй же группой ситуация сложнее: такие дети, на первый взгляд, болеть рахитом и не должны, однако «на лицо» и искривление конечностей, деформации грудной клетки и черепа. Такие дети капризны и легко возбудимы.

Дело в том, что витамин Д опосредованно (об этом упоминалось в начале статьи) участвует в формировании костно-мышечного скелета и нервной системы. Без достаточного его количества кальций и фосфор попросту не усваиваются. Через ряд сложных химических реакций фосфор постепенно теряется с почками, а кальций не может усвоиться в кишечнике. Поэтому до костей для их роста и укрепления минералы не доходят.

И мы наблюдаем картину у детей: до 5 месяцев при основном упоре на руки искривляются плечо и предплечье, голова приобретает неестественную форму, роднички плохо закрываются, их края мягкие и податливые. Такие детки сильно потеют (и не надо все «сваливать» на несовершенство вегетатики), часто плачут, во сне беспокойно вздрагивают. Малыши позже садятся из-за мышечной слабости.

С 6 месяцев ребенок садится, слабость мышц передней брюшной стенки позволяет нижним ребрам «раскрываться», что в медицине называется «разворот нижней апертуры грудной клетки». Туловище малыша становится похожим на треугольник: узкие плечики и сильное расширение над животиком.

Позже, когда приходит время топать ножками, мамы замечают значительное их искривление. Сниженный мышечный тонус может заметить и ощутить, скорее всего, только врач.

Но ничто не вечно, дети развиваются и к трем годам обменные процессы в большинстве случаев нормализуются. Организм привыкает жить в таких условиях. Однако костные деформации остаются, как и сниженный мышечный тонус. Это предрасполагает к развитию плоскостопия, сколиотической осанки и сколиоза, нарушению зрения и, собственно, к очень и очень многим заболеваниям.

ведь все начиналось так хорошо: мама строго выполняла предписания врача, капала малышу в ротик витамин Д, гуляла с ним, держала на солнышке. Но даже врачи не всегда могут определить необходимое количество часов ультрафиолетовых ванн или прогулок. Значимую роль играет лишь совокупность всех профилактических мер: и прогулки, и массаж, и движения, и сбалансированное питание кормящей мамы, и даже диета беременной женщины.

Именно поэтому в большинстве регионов сегодня врачи назначают в качестве профилактики витамин Д.

Стандартная схема профилактики: с 21 дня жизни ребенка по 1 капле масляного раствора, содержащего 500МЕ витамина Д. Прием ежедневный, за исключением летних месяцев умеренного климата. Недоношенным детям дозировка увеличивается вдвое, прием осуществляется на протяжении двух лет.

Но, учитывая ряд факторов (мамы забывают давать, у ребенка сопутствующая патология или глубокая недоношенность), сроки оговариваются индивидуально. Врач обязан следить за приемом витамина Д, а также вовремя обнаружить начальные признаки его дефицита. Лечебная доза при рахите 1 назначается в 4 капли масляного раствора; при рахите 2 – минимум 5 капель; при более тяжелой степени дозировка подбирается индивидуально, чаще сначала лечится сопутствующая соматическая патология.

Передозировка витамина Д

Передозировка витамина Д (гипервитаминоз) менее актуальна, но от того более тяжела. Она возможна при применении завышенных доз без необходимости или при избыточной инсоляции с одновременным применением масляного раствора. По проявлениям у ребенка гипервитаминоз соответствует интоксикации: рвота, лихорадка, запоры, эксикоз (обезвоживание). Но постепенно (чаще во втором полугодии жизни) развивается хроническая интоксикация, которая может проявиться практически любым острым состоянием – как гипертоническим кризом, так и острой почечной недостаточностью.

Лечение такого состояния сводится к исключению поступления в организм витамина Д, продуктов, содержащих кальций. Часто применяют блокаторы или антагонисты витамина Д – витамины А и Е. Для того, чтобы кальций меньше всасывался в кишечнике допустимыми к применению антацидные препараты. В более тяжелых состояниях назначают комбинированное лечение, суть которого сводится к выведению из организма кальция, ускорению переработки витамина Д в печени, а также восполнению магния и калия. При необходимости используют препараты для лечения сопутствующей патологии, возникшей из-за гипервитаминоза.

Подводя итог всему выше написанному, хочется пожелать родителям пытаться соблюдать «золотую середину», не бояться спрашивать врачей и уделять внимание детям.

Маркеры метаболизма костной ткани при рахите | Щербак

1. Майлян Э.А., Резниченко Н.А., Майлян Д.Э. Ассоциация полиморфизма генов системы витамина D с некоторыми заболеваниями человека. Вятский медицинский вестник 2017; 2(54): 30—40.

2. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». Союз педиатров России. М.: ПедиатрЪ, 2018; 96.

3. Acar S., Demir K., Shi Y. Genetic causes of rickets. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2017; 9(2): 88-105. DOI: 10.4274/jcrpe.2017.S008

4. Власова А.Н., Гаймоленко И.Н., Тихоненко О.А. Применение витамина D у часто болеющих детей. Забайкальский медицинский вестник 2014; 2: 92-95.

5. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Дмитриева Ю.А. Современный взгляд на патогенез и профилактику рахита. Практика педиатра 2012; 2: 34—40.

6. HolickM.F., Grant W.B. Vitamin D status and ill health. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2(4): 273—274. DOI: 10.1016/S2213-8587(13)70165-7

7. Мальцев С.В. Архипова Н.Н., Шакирова Э.М. Витамин D, кальций и фосфаты у здоровых детей и при патологии. Казань, 2012; 15.

8. Реушева С.В., Паничева Е.А, Пастухова С.Ю., Реушев М.Ю. Значение дефицита витамина D в развитии заболеваний человека. Успехи современного естествознания 2013; 11: 27—31.

9. Донников А.Е., Бордакова Е.В., Сметник А.А., Якушев-ская О.В., Трофимов Д.Ю., Юренева С.В. Клинико-прогностическое значение молекулярно-генетических факторов при постменопаузальном остеопорозе. Остеопороз и остеопатии 2016; 2: 34.

10. Панкратова Ю.В., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Витамин К-зависимые белки: остеокальцин, матриксный GLA-белок и их внекостные эффекты. Ожирение и метаболизм 2013; 2(35): 11—18.

11. Павлов С.Б. Участие паратиреоидного гормона и кальци-тонина в регуляции метаболизма костной ткани при моделировании его нарушений. Вестник проблем биологии и медицины 2013; 1(2): 185—189.

12. Данилов Н.В. Остеопороз как проблема тиреоидной хирургии. Наука молодых — Eruditio Juvenium 2014; 1: 105— 113.

13. Захаров И.С., Колпинский Г.И., Ушакова Г.А., Вавин Г.В. Биохимические маркеры в диагностике нарушений ремоделирования костной ткани при остеопорозе. Вестник Авиценны 2013; 4(57): 119—123.

14. Киселева И.В. Изменение маркеров метаболизма костной ткани в сыворотке крови у больных остеопорозом. Современные проблемы науки и образования 2014; 3: 552.

15. Кочеткова Е.А., Буря К.А., Угай Л.Г., Коцюрбий Е.А., Невзорова В.А., Лукьянов П.А., Албавичус С.А. Роль остео-протегерина в формировании остеопенического синдрома при хронической обструктивной болезни легких. Тихоокеанский медицинский журнал 2013; 1: 20—22.

16. Герштейн Е.С., Тимофеев Ю.С., Зуев А.А., Кушлин-ский Н.Е. Лиганд-рецепторная система RANK/RANKL/ OPG и ее роль при первичных новообразованиях костей (анализ литературы и собственные результаты). Успехи молекулярной биологии 2015; 2(3): 51—59.

РАХИТ — TDMUV

РАХИТ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА.

Рахит — общее заболевание ребенка, сопровождающееся
нарушением обмена веществ, значительными расстройствами костеобразования и
нарушений функции всех органов и систем, непосредственной причиной, которой
является чаще гиповитаминоз Д.

Рахит обусловлен временным несоответствием между
потребностями растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем
обеспечивающих их доставку в организм ребенка. Рахит известен давно. Впервые
выявлен в 1650г, Котовицким 1847г. Филатов определил значение в патологии детей
раннего возраста. Рахит не принадлежит к числу опасных болезней детей раннего
возраста, но, тем не менее, высокий процент смертности принимает участие т.к.
он прямо располагает организм ребенка к заболеваниям и вообще снижается
выносливость его и сила противодействия вредным факторам. Рахитики умирают от
ЖКТ-заболеваний, пневмоний, тяжелые формы у них бывают редко, легких много 60%
среди детей раннего возраста. Современный рахит встречается в более раннем
возрасте. Легкие формы отражаются на развитии ребенка т.к. нарушается обмен
веществ, снижается сопротивляемость организма, следовательно, дети страдают
рахитом, чаще у женщин которые страдают сопутствующими заболеваниями:
пневмонии, бронхит, ЖКТ. Эти заболевания у них с затяжным течением и развитием
осложнений. Главное значение в этиологии рахита — недостаточное поступление в
организм витаминов группы Д, В, С, А, солей кальция, фосфора, магния и других, а
также недостаток белков в периоды внутриутробного и постнатального развития.

Рахит следует рассматривать как заболевание со
сложным этиопатогенезом с экзо- и эндогенными компонентами.

Эндогенный фон:

Свойственные растущему организму высокая скорость и
перемоделирование скелета, особенно в первые годы жизни и обусловленная этим
повышенная потребность в солях кальция, фосфора, витамина Д и других при
относительной слабости, несовершенстве систем обеспечивающих их доставку и
метаболизм. К эндогенным факторам риска относят юный возраст матери, частые
беременности и короткий интервал между ними, аборты, низкая масса ребенка при
рождении, рождение при многоплодной беременности, болезни кожи, ЖКТ, почек,
незрелость систем обеспечивающих транспорт солей кальция, фосфора и витамина Д,
перинатальная гипоксия, гипотрофия, генетическая предрасположенность и др. Со
стороны плаценты — патология, приводящая к нарушению образования
кальций-регулирующих гормонов, плацентарного пептида. Данные вещества,
обеспечивающие усиленноенагнетение кальция от матери за несколько недель до
родов с целью увеличения плотности костей плода и создания запаса кальция.
Недоношенным детям, рожденным до этого срока дефицит кальция, фосфора,
развивается рахит.

Экзогенный
фон

разнообразные пищевые климатогеографические
особенности (с суровым климатом и сниженным фоном инсоляции) смешанное и
искусственное вскармливание (дефицит белков, аминокислот, микроэлементов,
витаминов), социально-бытовые условия (многодетная семья, близнецы, низкое
материальное обеспечение), экологический фон (загрязнение среды обитания),
гигиенический фон (плохой уход, редкое питание).

Дети на естественном вскармливании тоже могут
болеть, но чаще встречаются дети на смешанном или искусственном вскармливании
при несвоевременном введении пищевых  добавок (избыток углеводов т.к.
содержание в зерновых продуктах фитиновая кислота, которая в соединений с
кальцием образует нерастворимые комплекса способствующий расстройству
минерального обмена. Склонны и рахиту дети перенесшие пренатальное
гипоксическое состояние, недоношенные, из двоен т.к. недостаточность кальция
и  витамина Д во время внутриутробного развития, увеличивается их
потребность перед рождением т.к. увеличивается рост. Дети с пренатальной
дистрофией, северных широт (снижение инсоляции), дети крупных городов
(загрязненных водоемов), получающие длительно противосудорожную терапию, с
муковисцидозом, тромболитическими заболеваниями, заболеваниями печени и почек
болеют более тяжело т.к. нарушение обмена витамина Д способствуют возникновению
рахита респираторные, ЖКТ и др. заболевания, дефекты ухода и воспитания,
неадекватный режим двигательной активности, недостаточным пребыванием ребенка
на свежем воздухе, неблагоприятные жилищные условия. АТФ дефицитная реакция -
обусловлена энергетической клеточной недостаточностью.

Врожденный рахит встречается среди детей
рожденных от женщин с экстрагенитальными заболеваниями, тяжелой патологии
беременности.

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Регуляция
витамина Д, гормонами паращитовидных, щитовидной, поджелудочной, надпочечников
и др. Лимонная кислота более значима в обмене кальция. Нарушение в системе
фермента фосфорилазы, фосфатазы, диастазы связаны с обменом фосфора и кальция.
Щелочная фосфатаза участвует в костеобразовании, в норме из-за стимуляции
остеобластов образуется остеоидная ткань, которая после отложения в ней фосфора
и  фосфорнокислого кальция. При рахите данный процесс нарушен.

Различают 7 видов витамина Д в продуктах
растительного и животного происхождения. Наиболее активен Д3 холекальцеферол
(животный) и Д2эргокальцеферол (растительный).

Пути поступления витамина Д 
в организм:

1.с пищей

2.образование в коже под влиянием УФО (280-320 нм)
провитамина д7 (дегидрохолестерин), который превращается в  витамин д3
Витамин Д содержится в печени, рыбе (трески), рыбной икре, яичном желтке,
сливочном масле, женском и коровьем молоке.

Суточная потребность 100-400 МЕ.

1 литр женского молока 50-70 МЕ

1 литр коровьего молока 20-30 МЕ

В костях при этом остеопороз и остеомаляция.
Содержание неорганического фосфора остается сниженным, так как паратгормон
тормозит реабсорбцию фосфора в почечных канальцах, таким образом,
гиперфосфатемия более ранний признак. Для нормального перемоделирования и роста
скелета , мобилизации кальция из кости требуется 1,25-оксикальцеферол, по мере
уменьшения витамина Д уровень этого метаболита снижается вследствие этого
нарушается всасывание кальция в кишечнике и его мобилизация из скелета,
развивается гипокальциемия, гипомагниемия. Так как имеется недостаток кальция,
фосфора, витамина Д и др. нарушен синтез органического матрикса кости, рост
кости, нарушается функционирование кости как органа.

Причины ацидоза:

1.нарушение в цикле Кребса с избытком щавелевой
кислоты.

2.снижение содержания магния и гипоцитремия

3.нарушение реабсорбции фосфора в почечных
канальцах т.к. имеется избыток паратгормона.

Ацидоз в организме поддерживает остеопороз с
остеомаляцией. Развиваются расстройства костной системы, различают 3 вида
расстройств:

1. Остеомаляция — различные проявления, мягкость
больших родничков, черепных швов, ребер, искривления ключиц, предплечий,
изменение длины конечностей.

2. Остеоидная гиперплазия — увеличение лобных и
теменных бугров.

3. Нарушения остеогенеза – позднее закрытие
родничков, прорезывание зубов, полигиповитаминоз, особенно С который улучшает
усвоение витамина Д и участвует в костеобразовании. Дефицит витаминов В7 и А -
развивается остеопороз, нарушается обмен белков, недостаток витамина Д
усиливает выведение с мочой аминокислот, нарушается структура коллагена,
изменяется углеводный и липидный обмен, в крови отмечается снижение лимонной
кислоты.

Классификация
рахита

1. Срокам возникновения

      врожденный

      приобретенный

2. По ведущему патогенетическому фактору

      экзогенный

      эндогенный

      смешанный

3. По периоду

      начальный

      период разгара

      период
реконвалесценции

      -период
остаточных явлений.

4. По степени тяжести

      1 степень
легкая

      2 степень
средняя

      3 степень
тяжелая

5. По характеру течения

      острый

      подострый

      хронический
(рецидивирующий)

6.  В зависимости от преобладающей
недостаточности

     
кальципенический

     
фосфоропенический

      с
незначительным нарушением фосфорного обмена.

Клиника

Начальный период

Развиваются изменения вегетативной нервной системы,
в 4-5 недель чаще в 3 месяца, у недоношенных со 2-3 недели проявляется
беспокойство, вздрагивание во сне, повышенная потливость при кормлении и во
время сна, повышенная раздражительность кожи, ребенок трет головой о подушку -
залысины на затылке. Повышена активность щелочной фосфатазы, увеличено
выделение с мочой аммиака, фосфора, жирных кислот,  кальций в норме. Все
это предшествует изменению костей, они появляются в конце начального периода -
размягчение большого родничка, черепных швов. Длительность периода от 2-3
недель до 2-3 месяцев. Если не устранить этиологический фактор болезнь
переходит в следующую стадию.

Период разгара

Дальнейшее прогрессирование болезни, увеличиваются
костные проявления. Рахитический процесс поражает все кости скелета, он
изменения более выражены в тех костях, которые интенсивнее растут. По костным
изменениям можно судить о времени начала заболевания — раньше всего они
появляются в черепе сначала лишь мягкость краев родничков, швов, размягчение
плоских костей черепа в тяжелых случаях распространяются на все кости скелета и
основание черепа. Мягкость костей черепа приводит к его деформации, затылок уплощается
со стороны лежания, возникает ассиметрия головы. Вследствие избыточного
образования остеоидной ткани выступают лобные и теменные бугры, вследствие
этого голова становится квадратной формы, западает переносица,
«олимпийский» лоб, экзофтальм. Изменения в зубочелюстной
системе:  нарушение времени и порядка прорезывания зубов, дефекты эмали
вследствие чего развивается кариес, нарушен прикус, готическое небо, все эти
признаки развиваются, если рахит развивается впервые 3 месяца жизни. Если рахит
развивается позднее 3 месяца жизни часто имеются изменения грудной клетки т.к.
увеличено образование остеоидной ткани возникает утолщения на границе кости и
хрящевых стыков так называемые «рахитические четки» (5-8 ребро),
увеличение кривизны ключиц, грудная клетка сдавлена с боков, нижняя аппертура
увеличена, а соответственно линии прикрепления диафрагмы образуется линия
Галлисо. В тяжелых случаях передняя часть грудной клетки выступает вперед
(килевидная «куриная» грудь) изменения позвоночника: когда ребенок
сидит в поясничной области кифоз (горб), а когда ходит — лордоз, сколиоз.
Описанные изменения  развиваются, если рахит возникает от 3 до 6 месяцев
жизни ребенка. После 6 месяцев возникают деформации трубчатых костей,
происходит утолщение эпифизов костей предплечья, голеней, фаланг, искривления
костей нижних конечностей в виде буквы «О» или «Х»,
плоскостопие, плоский рахитический таз. Рахит не ограничивается поражением
костей, страдает нервная и мышечная система.

Нервная система: в процессе нарушений цикла Кребса
развивается недостаток карбоксилазы вследствие чего недостаточное образование
ацетилхолина, что наряду со снижением уровня кальция ведет к повышению нервной
возбудимости. Недостаток ацетилхолина ведет к нарушению  передачи нервного
импульса — развивается гипотония мышц. Миотониясвязана также и со снижением
фосфора в крови, вследствие гипотонии мышц и гладкой мускулатуры кишечника
появляется распластанный «лягушачий» живот, расхождение прямых мышц
живота. Статическая и моторная функция задерживается, следовательно, дети позже
держат голову, сидят, стоят, ходят. При рахите нарушены функции печени, пошел,
эндокринных желез. У детей с рахитом нарушается дыхательная функция легочной
ткани,  деформируется грудная клетка, развивается гипотония диафрагмы, функциональные
и морфологические изменения легочной ткани. В легких вдоль позвоночника
ателектатические участки, что способствует развитию пневмонии. Появляется
одышка, ухудшается работа сердца: тахикардия, тоны приглушены, выслушивается
систолический шум. На ЭКГ  регистрируются обменные нарушения, признаки
гипокальциемия — увеличение зубцов Q и Т, укорочение зубца Т. Слабость
сокращения диафрагмы — застой крови в печени — увеличение печени. Развивается
застой в системе воротной вены, увеличивается селезенка, дефицит витаминов А,
В1, В5, В6, Е, магния, кальция, фосфора, цинка, нарушение минерального и
белкового обмена, повышена активность щелочной фосфатазы,  при
незначительном снижении уровня кальция, падает содержание лимонной кислоты,
увеличивается выведение фосфатов, аммиака, аминокислоты.

У больных 2,3 степени развивается гипохромная
анемия, причина которой снижение аминокислот, железа, витаминов, изменение
структуры и функции мембран эритроцитов, ацидоз (гемолиз).

Период разгара длится от 8 недель до 8 месяцев.

Период
реконвалесценции

Характеризуется обратным развитием симптомов,
исчезают изменения нервной системы, уплотняются края больших родничков и швы,
уменьшаются или исчезает краниотабес, появляются зубы, восстанавливаются
статические функции, уменьшается или исчезает анемия, мышечная гипотония.
Мобилизация кальция из крови и отложение его в кости. У ребенка может быть
спазмофилия.

Период
остаточных явлений

В 2-3 года у детей после рахита 2-3 степени тяжести
имеются деформации костей, увеличение печени и селезенки, анемия.

1 степень тяжести — небольшое количество
слабовыраженных признаков рахита со стороны  вегетативной нервной системы:
потливость, беспокойство, облысение затылка, размягчение краев родничков, швов,
уплощение затылка, слабовыраженные рахитические четки иногда гипотония мышц,
нет остаточных явлений. Страдают 2-3 системы не более (вегетативная, костная,
мышечная).

2 степень – страдают 5 систем, утяжеляющие
изменения в нервной системе, костной, мышечной, кроветворной увеличение печени,
селезенки, нарушение функций внутренних органов. Поражение костей не менее чем
в 2-3 отделах скелета.

Со стороны мышечной системы – гипотония,
расхождение прямых мышц живота, « лягушачий живот», нарушение статической
функции. Изменения в крови – легкая анемия, у доношенных не ранее 4-5 месяцев,
у недоношенных раньше.

3 степень тяжести: резко выраженные изменения в
нервной системе, заторможенность, двигательная функция не развита или утрачена,
мышечная гипотония, разболтанность суставов, деформация черепа, грудной клетки,
конечностей, увеличение печени, селезенки. Функциональные нарушения
сердечно-сосудистой системы, расширение границ сердца, тахикардия, нарушение
сердечного ритма, функциональные нарушения акта дыхания, одышка, ателектаз,
гипоксемия. Не ранее 6-7 месяцев от начала заболевания.

Течение

Острое – в первом полугодии, особенно у
недоношенных, и быстро прибавляющих в массе детей. Характеризуется быстрым
нарастанием симптоматики, резко выраженные нарушения ЦНС, процесс размягчения
костей преобладает над процессом остеоидной гиперплазии. В биохимическом
анализе крови – снижение фосфора, увеличение активности щелочной фосфатазы.

Подострое – медленное развитие заболевания
остеоидная гиперплазия ( увеличение лобных и теменных бугров), рахитические
четки, увеличение трубчатых костей, мышечная гипотония, анемия. У детей с
гипотрофией рахит развивается во втором полугодии. Если ребенок получал витамин
Д как профилактику, то доза не достаточна. Под влиянием лечения острая стадия
переходит в подострую. После интеркурентных заболеваний подострая стадия может
перейти в острую – рецидивирующее течение, смена ухудшений и обострений, что
связано с изменением условий жизни, среды в неблагоприятную сторону, повторные
заболевания, нерациональное питание, недостаточность связанная с водой,
инсоляцией. Клинически заподозрить можно по  имеющимся изменениям 
различных отделов скелета. Для подтверждения диагноза  — рентгенограмма
предплечья. На рентгенограмме полоски соответствующие зонам обызвествления (при
рецидивах) образование в метафизах. По числу этих зон определяется количество
обострений.

Профилактика

Антенатальная — комплекс мероприятий — достаточное
пребывание женщины на свежем воздухе 1-4 часа. Ее рациональное питание,
регулярнее  ежедневное в течение всей беременности поливитамины 1 драже
1-2 раз в день ундевит.

Постнатальное: правильное питание ребенка,
своевременное введение добавок и прикормов, достаточное пребывание на свежем
воздухе массаж. Для обеспечения женщины молоком мать пьет поливитамины весь
период кормления.

Специфическая профилактика: витамин Д 500 МЕ/сутки
доношенным с 3 недель в осенне-зимне-весенний период, с июля по сентябрь не
проводят (профилактика  в течении 2 лет ), если ребенок на искусственном
вскармливании то профилактическая доза с учетом витамина Д из смеси, если нет
возможности это рассчитать , то профилактическую дозу принимают 250 МЕ/сутки. У
недоношенных витамин Д с 7-10 дневного возраста 500 ЕД./ сутки 2 года
независимо от сезона, с 7 дня до 4 месяцев витамин Е 5 мг/кг + препараты
кальция, фосфора. Детям с противосудорожной терапией 2000 ЕД/сутки. Детям с
уменьшением большого родничка или его ранним закрытием с 3-4 месяца. Все дети
после тяжелого рахита три года должны находиться на диспансерном учете,
прививки не противопоказаны через 1,5-2 месяца после лечения.

Тонические и клонические судороги могут появляться как изолированно, так и
в различных сочетаниях или последовательно одни за другими. Клонические
судороги чаще всего наблюдаются у детей в возрасте до 1 года, в то время как
тонические судороги — у детей старше 1 года.

Важной составной частью комплексной терапии рахита
zвляется массаж и гимнастика, которые показаны почти для всех детей, больных
рахитом, за исключением острого его течения в период разгара заболевания.

Массаж и гимнастика, оказывая воздействия на многие системы и органы,
способствуют значительному улучшению общего состояния больных, восстановлению и
быстрому развитию моторных функций.

Важным условием успешного лечения рахита является раннее его обнаружение,
поэтому необходим постоянный контроль за развитием детей в возрасте первых 2
лет. Дети, больные рахитом, должны быть взяты на учет и наблюдение за ними
должно проводиться и после лечения.

Спазмофилия — заболевание, характерное для детей раннего возраста. Оно
встречается почти исключительно у детей в возрасте первых 2 лет, примерно у
3,5—4% всех детей (М. С. Маслов). У многих детей это заболевание протекает
скрыто, латентно и только у некоторых проявляется характерными клиническими
симптомами.

Общеизвестна связь рахита со спазмофилией. Большинство исследователей считают,
что патогенетически спазмофилия и рахит — это две различные фазы того
расстройства обмена кальция и фосфора, которое развивается в результате
недостатка витамина D в организме.

Нарушения минерального обмена при спазмофилии выражены более резко, чем при
рахите, и, кроме того1, характеризуются некоторыми особенностями. Показателями
нарушенного обмена при этом заболевании являются гипокальциемия,
резкаягипофосфатемия, типом аг-ниемия, гипонатриемия, гипохлоремия,
гиперкалиемия и алкалоз. При этом следует указать, что дефицит кальция
развивается за счет снижения содержания и свободного, и связанного кальция.
Основными обменными нарушениями при спазмофилии являются гипокальциемия и
алкалоз, которые объясняются снижением функции паращитовидных желез.

Следовательно, характерными особенностями обмена при спазмофилии следует считать
выраженную гипо-кальциемию (при рахите она умеренная), алкалоз (при рахите
ацидоз), гипофункцию паращитовидных желез (при рахите функциональная активность
их повышена).

Основные клинические проявления спазмофилии (спазмы и судороги) объясняются резким
недостатком кальция и вызванной этим повышенной возбудимостью нервов.

Дополнительными факторами, способствующими возникновению судорог, следует
считать недостаток натрия и хлора (так как натрий понижает возбудимость
нервно-мышечной системы), а также резко выраженный недостаток магния и
повышенную концентрацию калия. Наконец, возникновение судорог можно объяснить и
недостатком витамина В который имеется и при рахите, но усиливается при
развитии спазмофилии. Выраженный недостаток его вызывает резкие нарушения в
гликолитической цепи с образованием пировиноградной кислоты, которой в
возникновении судорог принадлежит очень большая роль. Само собой разумеется, что нельзя ставить диагноз
рахитана основании таких признаков, как позднее закрытие большого родничка,
позднее появление первых зубов, задержка в развитии моторики и др. Эти симптомы
могут иметь место у детей при патологических состояниях, не имеющих отношения к
рахиту.

При дифференциальной диагностике рахита следует иметь в виду некоторые
заболевания, при которых имеются сходные и отличительные симптомы: болезнь
Дауна, гипотиреоз, врожденная ломкость костей, хондродистрофия.

Редко приходится дифференцировать рахит от врожденного сифилиса. Сходными
признаками этих двух заболеваний являются анемия, увеличение печени и
селезенки, утолщение периоста на черепе и на голенях. Анамнез, отсутствие
типичных для рахита деформаций («саблевидная» голень сифилитика утолщена лишь,
спереди, но не изогнута вся, как при рахите), результаты серологических
исследований и рентгеновских снимков

Иногда рахитический кифоз ошибочно принимают за туберкулезный спондилит.
Последний развивается обычно в более позднем возрасте, чем рахитический кифоз,
захватывает не ряд позвонков, а 1—2 позвонка образуют на позвоночнике острый
угол, а не плоскую дугу. Если положить больного на живот и приподнять ему ноги,
рахитический горб почти совсем сглаживается, чего не бывает при спондилите.
Тщательное исследование легких и рентгеновский снимок позвоночника решают
вопрос в сомнительных случаях.

Большой размер головы при рахите иногда ошибочно расценивают как проявление
водянки головного мозга. Быстрое, прогрессирующее увеличение окружности головы
с нарушением неврологического статуса и психики ребенка свидетельствует о
водянке. Увеличение черепа за счет выступающих лобных и теменных бугров
(квадратная голова) без напряжения родничка характерно для рахита. «Утиная»
походка при рахите и врожденном вывихе бедра может быть поводом для ошибочного
диагноза. Чаще ставится диагноз рахита. Ограничение отведения бедра или обоих
бедер, рентгенологическое исследование позволяют своевременно диагностировать
Врожденный вывих бедра.

Рано диагностированный, своевременно и правильно леченный рахит протекает
благоприятно и не оставляет никаких последствий. Значительные деформации
скелета, которые в прошлые годы наблюдались довольно часто, в настоящее время
встречаются очень редко у детей нелеченых или недостаточно леченных. Из всех
возможных последствий наибольшее значение имеют рахитические изменения таза у
девочек, которые в последующем могут обусловить те или иные затруднения при
родовом акте.

Еще раз необходимо указать, что течение соматических и интеркуррентных
заболеваний у детей, страдающих рахитом, нередко сопровождается тяжелыми
осложнениями, принимает затяжное хроническое течение.
Комплексное лечение рахита входит ультрафиолетовое
облучение, которое оказывает благоприятное влияние на все формы рахита у детей
раннего возраста. Ультрафиолетовое облучение проводится курсом в 15— 25
сеансов, назначаемых ежедневно или через день, с постепенным нарастанием
экспозиции (начинают с —74 биодозы, постепенно увеличивают, достигают 2,5—4
биодоз при расстоянии 100 см горелки от ребенка) .

При начальной фазе рахита и легкой его степени назначают один курс
ультрафиолетового облучения в 15— 20 сеансов с последующей профилактикой
препаратом витамина D, рыбьим жиром.

В разгар болезни и особенно при второй и третьей степени рахита
ультрафиолетовое облучение повторяется через 2—3 мес. В промежутках между
курсами облучения проводят лечение витамином D. Одновременное назначение
витамина D и ультрафиолетовых облучений нецелесообразно и не показано.

В летнее время года облучение ртутно-кварцевой лампой может быть заменено
солнечными ваннами. Однако их применяют у детей старше 1 года под постоянным
контролем врача. Всего на курс лечения назначают 25—30 ванн продолжительностью
от 2 до 30 мин каждая.

При наличии положительной туберкулезной пробы Манту, при выраженной
спазмофилии, диепептических расстройствах, гипотрофиях II и III степени,
выраженной анемии, повышенной температуре ультрафиолетовое облучение и
солнечные ванны не проводятся. После проведения курса лечения рахита любым из
указанных методов ребенку следует давать профилактические дозы витамина D или
рыбьего жира.

Лечение витамином D или ультрафиолетовым облучением следует при естественном
вскармливании сочетать с приемом препаратов кальция (5—10% раствор хлорида
кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день или глюко-нат кальция по 0,25—0,5 г 3
раза в день).

Рекомендуются препараты фосфора: фитин, глицерофосфат кальция по 0,1—0,2 г 2—3
раза в день в течение месяца.

В комплексную терапию следует включать цитрат-иые смеси: 35 г лимонной кислоты,
25 г лимоннокислого натрия и 250 мл воды по 1 чайной ложке 3—4 раза в день.

Эти средства способствуют поддержанию кислой реакции в полости кишечника,
всасыванию кальция и фосфора, уменьшению ацидоза.

При всех формах заболевания в комплекс лечебных мероприятий обязательно следует
включать в рацион питания ребенка аскорбиновую кислоту (300 мг в сутки) и
тиамин (10 мг в сутки).

Для улучшения мышечного тонуса и восстановления статических функций показанным
является применение прозерина в виде 0,05% раствора по 0,1 мл на год жизни
(внутримышечно) в течение 10—12 дней; можно давать прозерин в порошке от 0,001
до 0,003 г 3 раза в день на протяжении 10—12 дней.

Вспомогательными методами лечения рахита, особенно при упорном его течении у
детей, с выраженной пастозностью также являются соленые и хвойные ванны.
Соленые ванны (100 г соли на ведро воды) применяют у детей в возрасте не ранее
6 мес. Температуру воды от 36 °С постепенно снижают у детей до 1 года до 32 °С,
а у детей старше 1 года — до 30 °С. Продолжительность ванн от 3 до 5 мин. На
курс лечения назначают 10— 15 ванн через день.

Истощенным и легко возбудимым детям соленые ванны противопоказаны.

Хвойные ванны (7г столовой ложки хвойного экстракта на ведро воды) особенно
показаны возбудимым детям с пониженным питанием, также в возрасте не ранее б
мес. На курс лечения назначают 15—20 ванн, через день продолжительностью по
5—10 мин, температура воды 35—36 °С.

     Лечебная
доза витамина D не
зависит от возраста больного, она определяется степенью тяжести рахитического
процесса, характером вскармливания и условиями жизни. Существует несколько методов
лечения рахита витамином D2. Из них более распространенным и эффективным
является ежедневный прием в .течение 1—1/2— 2 мес средних терапевтических доз
препарата. Ударный метод лечения рахита витамином D2 заключается в том, что всю
курсовую дозу дают в короткий срок —5—10 дней по 100 000—200 000 ME в сутки. Метод ударных доз
применяется при тяжелых и осложненных формах рахита и проводится обычно в
стационаре.

Следует указать, что среди авторов, применявших
данный вид терапии рахита имеются разногласия в оценке степени эффективности и
сроков ее появления. Большинство авторов считают, что при ударном методе
улучшение наступает раньше, но окончательное выздоровление не ускоряется.

При рахите второй и третьей степени для
профилактики обострений и рецидивов у детей, часто болеющих, и при нарушении
санитарно-гигиенического режима через 2 мес после основного курса лечения
витамином D
необходимо повторить курс лечения витамишжD, назначая не более 400 000 ME за 10—12 дней, т. е. суточная
доза составляет 35000—40 000 ME.

Рыбий или медицинский жир является дополнительным
средством к лечению витамином D2 и ультрафиолетовому облучению. В присутствии
животного жира облегчается усвоение и синтез витамина D2; кроме того, этот жир содержит
значительные количества витамина А и состоит он в основном из легко усвояемых
жирных кислот.

Лечение исключительно рыбьим жиром практически
неприменимо ввиду необходимости в этих случаях назначать его количества.

При передозировке витамина D, бесконтрольном его применении
могут быть токсические явления, связанные с гипервитаминозом D: ухудшение аппетита вплоть до
анорексии, запоры, жажда, частые мочеиспускания, дистрофия, сонливость или
возбуждение, в тяжелых случаях — клонические и тонические судороги. Во всех
случаях гипервитаминоза D имеется выраженнаягаперкаль-циемия, ацетонемия,
иногда повышение остаточного азота и снижение активности щелочной фосфатазы.
Увеличивается содержание кальция в моче, что определяется пробой Сульковича.

Для лечения гипервитаминоза D необходимо: 1) прекратить
введение витамина D2,
ограничить количество молока, 2) вводить большие количества физиологического
или рингеровского растворов внутрь, подкожно, внутривенно (капельно), 4)
назначить витамины Bi (4— 5
мг в день), аскорбиновую кислоту (300 мг в день), витамина А (5—10 мг в день),
5) в тяжелых случаях назначают преднизон по 1 мг/кг в сутки в убывающих дозах в
течение 8—10 дней.

Следует также учитывать, что эффективность профилактики рахита определяется
использованием всего комплекса средств, среди которых основное значение имеют
питание ребенка и уход за ним.

Лечение рахита во всех случаях должно быть комплексным, систематическим,
длительным и слагается из мер, направленных на устранение причин, обусловливших
развитие рахита, и на ликвидацию имеющего в организме недостатка витамина D.
Лечение должно проводиться с учетом индивидуальной, возрастной реактивности,
течения рахитического процесса, условий внешней среды.

Основные методы лечения включают правильную организацию дието-гигиенического
режима ребенка, применение витамина D, физиотерапию. Диетотерапия при
заболевании рахитом имеет большое значение. Питание ребенка должно оптимально
обеспечивать его потребность в белках, жирах, углеводах, витаминах и
микроэлементах. Для ребенка в возрасте до 6 мес лучшей пищей является грудное
молоко при смешанном и искусственном вскармливании — кислые молочные смеси
(кефир). Очень важно своевременно вводить витамины и минеральные соли в виде
овощных и фруктовых соков, а также прикорм, богатый витаминами и солями. С
1-месячного возраста, независимо от характера вскармливания, ребенок должен
получать фруктовые соки (желательно начинать с яблочного сока), начиная с 7 г
чайной ложки 2—3 раза в день и постепенно увеличивая их количество довести до 1
столовой ложки 2—3 раза в день к возрасту 2—3 мес. В возрасте после 3 мес
назначают 30—50 г яблочного бюре. С 3—4-месячного возраста в питание ребенка
вводят желток (содержит витамины A, D, соли фосфора, кальция), начиная с
небольших доз (желток следует растереть в грудном молоке в виде эмульсии), и
доводят до половины или целого желтка. Следует назначать его в вареном виде с
целью профилактики вирусных заболеваний и предупреждения аллергизации
организма. Первый прикорм при рахите вводят с 4 мес в виде овощного пюре,
богатого минеральными солями (картофель, цветная и кочанная капуста, морковь,
репа). В качестве второго прикорма с 5—6 мес вводят гречневую или овсяную кашу,
которые богаты солями кальция, фосфора, железа; менее ценной в этом отношении
является манная крупа и рис. Ребенку в возрасте 5—6 мес полезно давать 2—3 раза
в неделю по 1—2 чайные ложки протертой печени или икры (содержит витамин D,
полноценные аминокислоты, жиры, минеральные соли, витамины). Введение мясных
бульонов с 7 мес и мяса с 8 мес способствует усилению обмена веществ и
обогащению организма солями фосфора,- полноценным белком.

При отсутствии свежих овощей и фруктов следует использовать консервированные
продукты, которые изготовляют из высококачественного сырья. Тончайшая
гомогенизация (мелкодисперсное измельчение), добавление витаминов А, группы В,
С, сохранение естественного вкуса делают эти консервы легко усвояемыми и
удобными для использования.

В питании ребенка, больного рахитом, следует избегать большого количества каш,
сухарей, печенья, детской муки, толокна, макаронных изделий, так как в них
содержится фосфор в плохо усвояемой форме и создается наклонность к ацидозу.
Питание ребенка раннего возраста не может служить источником витамина D извне,
но рационально построенное по содержанию пищевых ингредиентов, минеральных
солей и витаминов, создает минимальную потребность в витамине D. На фоне
указанных для профилактики мероприятий назначают витамин D.

      Для профилактики рахита
рекомендуется рыбий или витаминизированный медицинский жир, в 1 мл которого
содержится 150—200 ME витамина D и 500 ME витамина А. Медицинский жир можно назначать одновременно
с синтетическими препаратами витамина D, но при этом
необходимо учитывать общее количество витамина. Рыбий жир назначают с
1-месячного возраста по 3—5 капель 2 раза в день, постепенно дозу увеличивают и
в возрасте 2 мес ребенок должен получать по 7г чайной ложки 2 раза в день,
после 3 мес по 1 чайной ложке 2 раза в день.

Детям в возрасте до 3 мес, находящимся на естественном вскармливании,
следует назначать в течение 1— l/г мес препараты кальция (5—10% раствор хлорида кальция
по 1 чайной ложке 2 раза в день или глюконат кальция по 0,25—0,5 г 2—3 раза в
день). Детям, находящимся на искусственном вскармливании, дополнительный прием
Кальция не нужен, так как в коровьем молоке его содержится в достаточном
количестве.

В осенне-зимний период по показаниям проводятся 1—2 курса ультрафиолетового
облучения по 20—25 сеансов каждый. В это время прекращается прием препаратов
витамина D. Следует только помнить, что дети, инфицированные
туберкулезом, ультрафиолетовому облучению не подлежат.

В последние годы для профилактики рахита применяется видеин, являющийся
соединением витамина D с белком в виде безвкусного порошка,
желтовато-беловатого цвета. Его преимуществами являются: устойчивость к
воздействию вредных эндогенных факторов при заболеваниях, способность к
накоплению, не вызывает побочных явлений, удобен в дозировке.

Профилактическая доза видеина составляет 0,25г (50 000 ME),
назначают 1 раз в день в течение 12 дней, начиная с 1-месячного возраста.
Недоношенным детям видеин назначают с 2-недельного возраста в той же дозе в
течение 18— 20 дней.

Можно использовать цитратные смеси (лимонной кислоты и лимоннокислого
натрия по 25 г на 1000 мл воды) по 1 чайной ложке 2—3 раза в день в течение
месяца. Курс можно повторить через 1—2 мес.

Обязательным условием эффективности профилактических средств является
тщательность и систематичность их применения. Особая настойчивость в
осуществлении профилактики рахита должна быть в отношении тех детей, у которых
возможно раннее развитие тяжелых форм заболевания (недоношенные дети,
неблагоприятные бытовые условия, искусственное вскармливание, дети, родившиеся
в позднее осеннее и зимнее время года).

    
Неспецифическая профилактика в свою очередь подразделяется на дородовую
и послеродовую. Предупредительные мероприятия против рахита должны
осуществляться еще в антенатальном периоде путем создания для беременной
оптимальных условий (полноценное, разнообразное обогащенное витаминами питание,
правильное чередование труда и отдыха, соблюдение гигиенических правил,
длительное пребывание на свежем воздухе и др.). Если последние 2 мес
беременности приходятся на осенне-зимнее время, то в женской консультации
проводят курс ультрафиолетовых облучений ртутно-кварцевой лампой (10—15
облучений).

В послеродовом периоде основные неспецифические
профилактические мероприятия сводятся к правильно проводимому естественному
вскармливанию со своевременным введением овощного или фруктового пюре,
соблюдению гигиенических правил при уходе за ребенком и режима дня
соответственно возрасту с длительным пребыванием на свежем воздухе, применению
закаливающих процедур (воздушные, свето-воздушные ванны, обтирание общее и
местное, ванны и др.), широкому использованию массажа и гимнастики,
максимальному предохранению ребенка от возможных инфекционных заболеваний.
Наряду с общими профилактическими мероприятиями проводится специфическая
профилактика рахита витамином D, которая у доношенных детей осуществляется с конца
1-го месяца после рождения, у недоношенных — с 1—2-недельного возраста.

Для профилактики рахита применяется масляный
раствор витамина D,
который выпускается в различной концентрации. Спиртовой раствор можно применять
только при отсутствии масляного раствора. Дрофилак-тическая доза витамина D у детей, находящихся на
естественном вскармливании, составляет 1500—3Q00 MR. у недоношенных—jOOO. ME в сутки. Эти дозы витамина D дают на протяжении всего первого
года ребенка.

Если ребенок находится в неблагоприятных
климатических условиях, получает смешанное или искусственное вскармливание,
мало бывает на воздухе, то дозу витамина D увеличивают до 4000—5000 ME в сутки и дают на протяжении
1/2—2 мес. Затем эту дозу снижают и в последующем ребенку вводят по 2000—3000 ME ежедневно.

Профилактику рахита можно проводить методом
«витаминных толчков», когда назначают по 40 000— 50 000 ME 1 раз в неделю в течение 6—8
нед. Этот метод профилактики рахита осуществляется или в поликлинике, или на
дому патронажной сестрой. У недоношенных детей, у детей с частыми
интеркуррентными заболеваниями профилактику рахита можно проводить путем
введения витамина D
уплотненным методом, когда 200 000—400 000 ME дают за 10—12 дней.

У детей в возрасте 2-го года профилактику рахита
указанными дозами проводят периодически, обычно в весеннее и осенне-зимнее
время. В местах с длительной и суровой зимой, когда дети мало бывают на свежем
воздухе и недостаточно пользуются солнцем, профилактику рахита у детей следует
проводить до 3-летнего возраста.

Следует иметь в виду, что приведенные дозы
препарата витамина D можно
изменять в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка, условий
окружающей среды, выполнения остальных специфических и неспецифических
мероприятий.

Литература:

1.               
Курс лекций проф.
Павлышин Г.А.

2.               
Капитан Т.В.
Пропедевтика детских  болезней. –
Винница, 2010. — 868 с.

3.               
Майданник В.Г.
Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. Учебных заведений. – ХАРЬКОВ:
Фолио, 2002. – 1125 с.

4.               
Шабалов Н.П. Педиатрия. – С.-Пб: Издательство
«Питер«, 2003. – 893 с.

5.               
www.tdmu.edu.ua

6.               
Ресурсы интернета.

Рахит > Клинические протоколы МЗ РК

Диагностические критерии [1,8-10]:

Жалобы и анамнез:

Жалобы: беспокойство, пугливость, раздражительность, гиперестезия, снижение аппетита, нарушение сна, вздрагивание при засыпании, громком звуке, вспышке света; повышенная потливость, ребенок трет голову о подушку, облысение затылка;деформация костей головы, грудной клетки, позвоночника, конечностей; отставание в физическом развитии, запаздывание прорезывания зубов

Анамнез: заболевание выявляется с  3-4 месячного возраста, хотя первые симптомы могут появиться в 1 – 1,5 месяца.  Выявление факторов риска
 

Физикальное обследование:

Клинические критерии:
·          Симптомы остеомаляции (размягчение, обеднения кальцием кости – преобладают при остром течении рахита) – податливость костей черепа, краев родничка, краниотабес, брахицефалия, деформация костей черепа, конечностей, ключиц, плоский таз, эрозии и кариес зубов.
·          Симптомы остеоидной гиперплазии  (преобладают при подостром течении рахита) – лобные и теменные бугры, реберные  «четки», надмыщелковые утолщения голеней, «браслетки» на предплечьях, «нити жемчуга» на пальцах.
·          Симптомы гипоплазии костной ткани – задержка роста с характерной «коротконогостью», позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закрытие родничка.
·          Симптомы мышечной гипотонии – искривление позвоночника со спино-поясничным кифозом, сколиозом, деформацией грудной клетки с развернутой нижней апертурой, вялость и дряблость мышц, разболтанность суставов, «лягушачий» живот.
·          Задержка статических и локомоторных функций.
 
I – лёгкая– соответствует начальному периоду рахита.
Незначительные нарушения  общего состояния: нервная возбудимость,  беспокойство,    вздрагивания при резком звуке, вспышке света,  нарушения ритма сна,  поверхностный «тревожный» сон.  Потливость (липкий пот с кислым запахом), зуд кожи, ребенок трет  затылком о подушку, что приводит к  облысению затылка.  Со стороны костной системы: податливость краев  большого родничка.
 
II – средней тяжести — умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов.отчётливые де­формации черепа, грудной клетки, небольшое увеличение печени и селезёнки, умеренная анемия;
·          со стороны ЦНС – задерживается развитие статических и локомоторных функций, позже начинает поднимать голову, сидеть, вставать и ходить, пассив­ные движения обычно вызывают у них отрицательную реакцию, нарушается поведение, сон, аппетит; 
·          со стороны мышечной системы– выраженная мышечная гипотония и слабость связочного аппарата: в положении на спине легко притягивают ногу к голове, сосут первый палец на стопе, кладут стопу на плечо; большой, распластанный «лягушачий» живот, дряблость мышц брюшной стенки; расхождение прямых мышц живота; предрасположенность к воспалению легких, выявляются дистрофические изменения в сердце;
·          гипохромная анемия, преимущественно железодефицитная, но может быть вследствие дефицита аминокислот, меди и цинка;
·          со стороны костной ткани:
симптомы остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, реберные «чет­ки», надмыщелковые утолщения голеней, «браслетки» на запястьях, «нити жемчуга» на пальцах;
·          симптомы гипоплазии костной ткани: задержка роста из-за отставания роста трубчатых костей в длину, позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закры­тие родничков, плоский таз;
·          костные деформации: деформации грудной клетки с развернутой нижней аперту­рой, «гаррисонова борозда», килевидная («куриная» грудь) или воронкообразная  («грудь сапожника») деформация.
 
III – тяжёлая – поражение нескольких отделов костной системы, тяжёлое поражение внутренних органов и нервной системы, отставание в физическом и психическом развитии, деформация нижних конечностей – О-образное (genuvarum), X-образное (genuvalgum) и другие (coxavara, genurecurvatum).  Искрив­ления позвоночника в виде сколиоза, лор­доза, поясничного кифоза.

Начальный период наиболее чётко начинает проявляться в возрасте 3-4 месяцев, однако первые симптомы могут возникать и раньше – в 1-1,5 месяца, но они не специфичны и часто могут проходить мимо внимания родителей. На первое место выступают неврологические и вегетативные изменения. Ребёнок проявляет беспокойство, капризность, нарушается сон –дети плохо засыпают и часто просыпаются, появляется пугливость, раздражительность, дети часто вздрагивают от громкого звука или яркого света. Заметно снижается аппетит – ребёнок с неохотой и на короткое время берёт грудь, вялососёт – иногда бывают запоры. Кроме того, обращают на себя внимания такие вегетативные проявления как потливость, особенно во сне, и повышение сосудистой возбудимости кожи, которое проявляется в виде усиления интенсивности и длительности красного дермографизма. Наиболее интенсивно, вызывая у ребёнка сильный зуд, потеет волосистая часть головы, которой ребёнок постоянно трётся о подушку, это и приводит к специфичному для рахита облысению затылка. Также обращает на себя внимание характерный резкий и кислый запах пота. Возможно некоторое снижение тонуса мышц ребёнка. Костные изменения для начального периода рахита не характерны, однако иногда может обнаруживаться некоторая податливость краёв большого родничка. Начальный период болезни длится, как правило, от 2 до 4 недель.

В период разгара прогрессируют изменения костной системы: остеомаляция грудной клетки, нижних конечностей, избыточный остеогенез (рахитические «чётки», «браслетки», лобные и теменные бугры черепа). Ребёнок может отставать в физическом и психическом развитии.
При рахите тяжелой степени нарушены функциональное состояние печени, желудочно – кишечного тракта, белковый, липидный обмен, имеется дефицит витаминов В1, В6, В5, А, Е, С, меди, цинка, магния.
У большинства детей с рахитом 1 и 2 степени наблюдаются явления гипохромной анемии.

В период реконвалесценции (выздоровления) постепенно исчезают клинические и лабораторные симптомы рахита. Возникшие при рахите деформации скелета остаются и вовзрослом возрасте: нарушение осанки, изменения грудной клетки, костей нижних конечностей.  Перенесенный рахит может способствовать поражению зубов ( развитию множественного  кариеса),  развитию близорукости, плоскостопия, сужению, деформации  костей таза.
·          Острое течение – бурное развитие всех симптомов, яркие неврологические и вегетативные расстройства, значительнаягипофосфатемия, высокий уровень ЩФ, преобладание процессов остеомаляции.
·          Подострое течение – свойственны умеренно выраженные или малозаметные неврологические и вегетативные нарушения,   превалирование процессов остеоидной гиперплазии.
·          Рецидивирующее течение – типичны смены периодов обострения и стихания процесса с сохраняющимися остаточными явлениями. При рентгенографии зон роста обнаруживается несколько полос обызвествления в метафизах.

Рахит — это… Что такое Рахит?

Рахит (от греч. ῥάχις — позвоночник) — заболевание детей грудного и раннего возраста, протекающее с нарушением образования костей и недостаточностью их минерализации, обусловленное главным образом дефицитом Кальция (см. также Кальциноз) и его активных форм в период наиболее интенсивного роста организма. Наиболее ранние характерные изменения выявляются при рентгенографии в концевых участках длинных костей. Доказана также деминерализация диафиза. Если реконвалесценция не наступает, появляются клинические симптомы. Недостаточную минерализацию зрелой кости называют остеомаляцией.

Историческая справка

Рахит впервые был описан в 1645 г. Уистлером (Англия), а детально — английским ортопедом Глисоном в 1650 г., хотя упоминание об этом заболевании встречается ещё в трудах Галена (131—211 гг. н. э.). В 1918 г. Меланби (англ.)русск. в опыте на собаках доказал, что тресковый жир действует как антирахитическое средство благодаря содержанию в нём особого витамина. Некоторое время полагали, что антирахитическая активность трескового жира зависит от витамина А, уже известного в то время. Мак-Коллум, пропуская струю кислорода через тресковый жир и инактивируя витамин А, обнаружил, что антирахитическое действие жира и после этого сохраняется. При дальнейших поисках был найден в неомыляемой части трескового жира другой витамин, обладающий сильным антирахитическим действием, — витамин D. Таким образом, было окончательно установлено, что пищевые вещества обладают свойством предупреждать и излечивать рахит главным образом в зависимости от большего или меньшего содержания в них витамина D. В 1919 г. Гульдчинский открыл эффективное действие ртутно-кварцевой лампы (искусственное «горное солнце») при лечении больных рахитом детей. С этого периода основным этиологическим фактором рахита начали считать недостаточное облучение детей солнечным светом ультрафиолетового диапазона.

Классификация

Классический витамин D-дефицитный рахит подразделяют по клиническим вариантам, по характеру течения, степени тяжести и периодам заболевания.

1. Клинические варианты рахита характеризуются изменениями концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови. Выделяют варианты:

• кальцийпенический;
• фосфопенический;
• без выраженных изменений уровня кальция и фосфора.

2. По течению:

• острое — преобладают явления остеомаляции и неврологические симптомы
• подострое — преобладают явления остеоидной гиперплазии
• рецидивирующее (волнообразное) — при наличии у ребёнка острого рахита, обнаруживаются и признаки (клинические, лабораторные и рентгенологические), указывающие на перенесённый в прошлом активный рахит.

3. По степени тяжести:

I — лёгкая — соответствует начальному периоду рахита

II — средней тяжести — умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов

III — тяжёлая — поражение нескольких отделов костной системы, тяжёлое поражение внутренних органов и нервной системы, отставание в физическом и психическом развитии, появление осложнений рахита.

4. Заболевание характеризуется циклическим течением и в своём течении проходит четыре последовательные стадии:

• начальный период;
• период разгара;
• период реконвалесценции (репарации);
• период остаточных явлений.

Вторичный рахит часто возникает:

Витамин D-зависимый рахит:

• Тип I — генетический дефект синтеза в почках 1,25-дигидроксивитамина D — 1,25(OH)₂D.
• Тип II — генетическая резистентность рецепторов органов-мишеней к 1,25(OH)₂D.

Витамин D-резистентный рахит:

Этиология

Основных причин, связанных с зоной риска заболеваемости рахитом, три:

• световая (включающая сезонные, климатические и бытовые факторы)
• нерациональное вскармливание (вскармливание ребёнка чужим молоком, что вызывает плохое усвоение кальция, питание однообразной белковой пищей или пищей с насыщенной липидной природой, дефицит микроэлементов,витаминов группы В и витамина А)
• недоношенность ребёнка
• эндогенные причины(нарушение процессов всасывания витамина D в кишечнике, нарушение процессов гидроксилирования неактивных форм витамина D в его активные формы — витамин D₃ в печени и почках, отсутствие или нарушение функциональной активности рецепторов к витамину D₃.
• предрасположенность к заболеванию (дети негроидной расы более предрасположены к развитию рахита)^[1]

Заболевание встречается во всех странах мира, но особенно часто сопряжено с климатическими особенностями регионов (запыленный, загрязненный, сырой воздух и оконное стекло поглощают ультрафиолет, необходимый ребёнку). Более часто и более тяжело рахитом болеют дети рождённые поздней осенью или зимой. У детей некоторых народов, ведущих кочевой образ жизни, рахит также встречается реже. В 1919 г. Гульдчинский (Huldschinsky) открыл эффективное действие ртутно-кварцевой лампы (искусственное «горное солнце») при лечении больных рахитом детей. С этого периода основным этиологическим фактором рахита начали считать недостаточное облучение детей определёнными лучами солнечного спектра.

Наиболее легко возникает и тяжелее протекает рахит поздней осенью, зимой и ранней весной, оттого что дети длительное время остаются в закрытых помещениях, да и будучи на воздухе, в одежде, плотно закрывающей все тело, они мало получают ультрафиолетовых лучей. Зимой, когда солнце не поднимается высоко над горизонтом, а небо длительно покрыто облаками и тучами, ультрафиолетовые лучи задерживаются и почти не попадают на землю. Меньше ультрафиолетовых лучей доходит до земной поверхности в ранние утренние часы и в вечернее время, когда солнце стоит низко.

Второй важной причиной, вызывающей заболевание рахитом, является нерациональное вскармливание ребёнка. Для детей, вскармливаемых грудью, риск заболеть рахитом ниже, при условии здорового обмена веществ у матери ребёнка; при смешанном и особенно искусственном вскармливании заболеваемость рахитом значительно выше и тяжелее. Одной из причин этого явления может быть разница в усвоении солей кальция и фосфора. При кормлении грудью здоровый ребёнок усваивает около 70 % кальция, вводимого с пищей (Оглер) и 50 % фосфора; при искусственном вскармливании—только 30 % кальция (И. А. Шабад) и 20—30 % фосфора. В женском молоке соотношение кальция и фосфора (1:1,3—1,5) наиболее благоприятно для усвоения этих веществ. Фосфор и кальций женского молока хорошо усваиваются ребёнком, если он получает его сырым. Также существуют и эндогенные причины гиповитаминоза D,к которым относится нарушение процессов всасывания витамина D в кишечнике, что наблюдается при синдроме мальабсорбции,обструкции желчевыводящих путей и других патологических состояниях. Также к таким причинам относится хронические заболевания печени и почек, что приводит к нарушению процессов гидроксилирования неактивных форм витамина D в его активные формы(Витамин D3, и отсутствие или нарушение функциональной активности рецепторов к витамину D3.

Патогенез

В сложных механизмах развития рахита основное место принадлежит гиповитаминозу D. Его специфическая функция заключается в регуляции процессов всасывания кальция, фосфора в кишечнике и отложения их в костную ткань, а также реабсорбции кальция и фосфатов в почечных канальцах.

Витамин D проявляет своё специфическое действие не в виде соединения, которое образуется в коже под влиянием ультрафиолета или поступает в организм с пищей, а в форме активных метаболитов, последовательное преобразование которых происходит в печени и затем в почках с участием специфических ферментов — гидроксилаз.

Известно, что различные белковые системы закладываются и достигают максимальной активности в процессе эмбриогенеза и постнатального развития неодновременно. Временное отставание любой из этих систем, участвующих в утилизации витамина D, может явиться причиной нарушения минерального обмена. К числу подобных причин могут относиться нарушения всасывания витамина D в кишечнике из-за недостаточного образования и секреции желчи, малая активность 25-гидроксилазы печени и 1-альфа-гидроксилазы почек, участвующих в биосинтезе активных метаболитов, нехватка белков, транспортирующих активные формы витамина D, дефицитная эффективность систем, участвующих в транспорте ионов Са через энтероцит. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, связанные с гиповитаминозом D, низким уровнем тиреокальцитонина и гиперпаратиреозом, приводят к снижению окислительных процессов, развитию ацидоза в кости, углубляющего изменения клеточного метаболизма и нарушающего нормальный процесс обызвествления хрящевой и остеоидной ткани. Разнообразные нарушения в обмене веществ сочетаются со значительными сдвигами в системе ферментов. Установлено уменьшение в крови активности фосфорилазы и увеличение активности щелочной фосфатазы (отщепляет фосфор от органических соединений). Повышенная активность щелочной фосфатазы, стимулированная гормонами паращитовидных желез, приводит к перемоделированию кости за счёт остеокластов и остеобластов. Избыточная остеоидная гиперплазия объясняется также недостаточным образованием 24,25-диокси-витамина D, контролирующего синтез белковой стромы кости (неконтролируемая остеоидная гиперплазия).

В целом патогенез рахита весьма сложен, характеризуется нарушением не только минерального, но и других видов обмена, что оказывает многостороннее влияние на функциональное состояние различных органов и систем и, в первую очередь, способствует нарушению процессов костеобразования.

Клиническая картина

Начальный период наиболее чётко начинает проявляться в возрасте 3—4 месяцев, однако первые симптомы могут возникать и раньше — в месяц-полтора, но они не специфичны и часто могут проходить мимо внимания родителей.

На первое место выступают неврологические и вегетативные изменения. Ребёнок проявляет беспокойство, капризность, нарушается сон — дети плохо засыпают и часто просыпаются, появляется пугливость, раздражительность, дети часто вздрагивают от громкого звука или яркого света. Заметно снижается аппетит — ребёнок с неохотой и на короткое время берёт грудь, вяло сосёт,— иногда бывают запоры. Кроме того, обращают на себя внимания такие вегетативные проявления как потливость, особенно во сне, и повышение сосудистой возбудимости кожи, которое проявляется в виде усиления интенсивности и длительности красного дермографизма. Наиболее интенсивно, вызывая у ребёнка сильный зуд, потеет волосистая часть головы, которой ребёнок постоянно трётся о подушку, это и приводит к специфичному для рахита облысению затылка. Также обращает на себя внимание характерный резкий и кислый запах пота. К этим проявлениям ещё может обнаруживаться и некоторое снижение тонуса мышц ребёнка. Костные изменения для начального периода рахита не характерны, однако иногда может обнаруживаться некоторая податливость краёв большого родничка. Начальный период болезни длится, как правило, от 2 до 4 недель.

В период разгара прогрессируют изменения костной системы: остеомаляция грудной клетки, нижних конечностей, избыточный остеогенез (рахитические «чётки», «браслетки», лобные и теменные бугры черепа). Ребёнок может отставать в физическом и психическом развитии.

В период реконвалесценции (выздоровления) постепенно исчезают клинические и лабораторные симптомы рахита.

Возникшие при рахите деформации скелета остаются и во взрослом возрасте: нарушение осанки, изменения грудной клетки, костей нижних конечностей. У женщин перенесённый в детстве рахит может быть причиной сужения малого таза, что может затруднить течение родов и потребовать проведение кесарева сечения.

Лечение

Лечение рахита зависит от периода и степени тяжести болезни. Специфическое лечение проводится препаратами витамина D.

Важное значение в лечении имеет рациональное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, проведение массажа и лечебной гимнастики, УФО, солнечные ванны, солевые и хвойные ванны, витаминотерапия и другие общеукрепляющие мероприятия. УФО и солнечные ванны нельзя принимать одновременно с витамином D.

Во время приёма витамина D и активной минерализации костей, при кальцийпеническом варианте, может возникнуть гипокальциемия, требующая назначения препаратов кальция. При фосфопеническом варианте назначается АТФ. Возможно назначение цитратной смеси, улучшающей всасывание кальция в кишечнике.

Прогноз

Прогноз для детей, перенёсших классический рахит, обычно благоприятный. При отсутствии лечения, возможны необратимые изменения, в частности, деформация костных структур.

Профилактика

По мере увеличения сроков беременности в организме женщины наступают нарушения фосфорно-кальциевого обмена, сопровождающиеся снижением уровня фосфора, кальция, повышением активности щелочной фосфатазы. Эти изменения нарастают к моменту родов и коррелируют с состоянием здоровья новорождённых детей, степенью манифестации костной ткани, показателями витаминного и минерального обменов.

Поэтому профилактика рахита необходима ещё в перенатальный период и начинается, в первую очередь, с неспецифических методов.

В питании беременной обращается внимание на сбалансированность ингредиентов, достаточное содержание овощей, фруктов, творога, мяса. Необходимы длительные прогулки на свежем воздухе, своевременное лечение анемии, токсикозов.

Основу неспецифической постнатальной профилактики составляют организация режима ребёнка с достаточным пребыванием на свежем воздухе, закаливающие процедуры, рациональное вскармливание, стимулирование двигательной активности ребёнка, проведение массажа, гимнастики.

Однако этих мер профилактики бывает недостаточно. Необходима специфическая профилактика.

Специфическая антенатальная профилактика рахита, включает, назначение женщинам не старше 30 лет витамина D в дозе 400—500 ME в сутки в течение двух последних месяцев беременности.

За последние годы с целью пренатальной профилактики с успехом используются препарат матерна, содержащий оптимальный набор микро- и макроэлементов и витаминов, включая витамин D₃ в дозе 400 мг, а также другие препараты аналогичного действия (Лэдис-формула, прегнавит, градевит).

После рождения ребёнка необходима постнатальная специфическая профилактика ребёнка. Учитывая широкое варьирование индивидуальной чувствительности и потребности в витамине D у здоровых и больных детей, а также возможностью появления побочных явлений, общим принципом является ориентация на малые дозы витамина D, установленные специальной группой экспертов ВОЗ (1971). Считается, что для детей раннего возраста суточная доза колеблется от 150 до 400—500 ME в сутки (с учетом содержания витамина D в адаптированных смесях). Профилактика начинается со 2-3-й недели жизни и заканчивается в 1-1,5 года с перерывом на месяцы интенсивной инсоляции (март-август). После каждого курса ультрафиолетового облучения целесообразно воздержаться от применения витамина D на 1-1,5 мес.

Витамин D даётся ежедневно или методом дробных доз (через день, 1 раз в 3 дня, суммируя суточную дозу за два или три дня, соответственно).

В случае появления нарушения аппетита, отказа от груди следует исключить повышенную чувствительность к витамину D. Для этого проводится лабораторный анализ кальция и фосфора крови и суточной экскреции кальция (не более 4 мг/кг/сут)

У недоношенных детей профилактическая доза витамина D₃ увеличивается до 1 тыс. в день при недоношенности 1 степени и до 1,5 тыс. при второй и третьей степени. Вместе с витамином D назначается 5 % кальцинированный творог, витамин E. Детям с выраженными формами энцефалопатии, патологией почек, малым размером родничка при рождении (1,5×1,5 см), гемолитической болезнью новорождённых назначение витамина D не рекомендуется. При этом основу профилактики составляют неспецифические мероприятия. В первом полугодии жизни рекомендуется назначение витаминов группы B (тиамин, рибофлавин, пиридоксин), кальцинова-гранулята, пангамовой кислоты, витамина C курсами по 2-3 недели.

См. также

Рахитоподобные заболевания

Примечания

1. ↑ под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана Педиатрия. Руководство. Общие вопросы: развитие, питание, уход за ребёнком/Пер.с англ. — 2-е, переработанное и дополненное. — Москва: Медицина, 1991.

Литература

• Шабалов Н. П. Детские болезни: Учебник. 5-е изд. В двух томах. — СПб.: Питер, 2005. — Т. 1. С. 224—248. ISBN 5-272-00320-9
• Майданник В. Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации. 3-е изд. — Х.: Фолио, 2006. — С. 6—7. ISBN 966-03-3460-5

Информио

×

Неверный логин или пароль

×

Все поля являются обязательными для заполнения

×

Сервис «Комментарии» — это возможность для всех наших читателей дополнить опубликованный на сайте материал фактами или выразить свое мнение по затрагиваемой материалом теме.

Редакция Информио.ру оставляет за собой право удалить комментарий пользователя без предупреждения и объяснения причин. Однако этого, скорее всего, не произойдет, если Вы будете придерживаться следующих правил:

1. Не стоит размещать бессодержательные сообщения, не несущие смысловой нагрузки.
2. Не разрешается публикация комментариев, написанных полностью или частично в режиме Caps Lock (Заглавными буквами). Запрещается использование нецензурных выражений и ругательств, способных оскорбить честь и достоинство, а также национальные и религиозные чувства людей (на любом языке, в любой кодировке, в любой части сообщения — заголовке, тексте, подписи и пр.)
3. Запрещается пропаганда употребления наркотиков и спиртных напитков. Например, обсуждать преимущества употребления того или иного вида наркотиков; утверждать, что они якобы безвредны для здоровья.
4. Запрещается обсуждать способы изготовления, а также места и способы распространения наркотиков, оружия и взрывчатых веществ.
5. Запрещается размещение сообщений, направленных на разжигание социальной, национальной, половой и религиозной ненависти и нетерпимости в любых формах.
6. Запрещается размещение сообщений, прямо либо косвенно призывающих к нарушению законодательства РФ. Например: не платить налоги, не служить в армии, саботировать работу городских служб и т.д.
7. Запрещается использование в качестве аватара фотографии эротического характера, изображения с зарегистрированным товарным знаком и фотоснимки с узнаваемым изображением известных людей. Редакция оставляет за собой право удалять аватары без предупреждения и объяснения причин.
8. Запрещается публикация комментариев, содержащих личные оскорбления собеседника по форуму, комментатора, чье мнение приводится в статье, а также журналиста.

Претензии к качеству материалов, заголовкам, работе журналистов и СМИ в целом присылайте на адрес

×

Информация доступна только для зарегистрированных пользователей.

×

Уважаемые коллеги. Убедительная просьба быть внимательнее при оформлении заявки. На основании заполненной формы оформляется электронное свидетельство. В случае неверно указанных данных организация ответственности не несёт.

Обзор и будущие направления деятельности, с особым акцентом на Бангладеш

Abstract

Рахит стал проблемой общественного здравоохранения в Бангладеш в течение последних двух десятилетий, при этом до 8% детей в некоторых регионах имеют клиническое заболевание. Считается, что основной причиной является недостаточность пищевого кальция, и лечение кальцием (350–1000 мг элементарного кальция в день) является лечебным. Несмотря на это очевидно простое лечение, мало что известно о наиболее подходящем лечении деформаций костей у пораженных детей, и необходимы дальнейшие исследования для определения деталей дозирования и продолжительности терапии кальцием, роли фиксации и конкретных показаний к хирургическому вмешательству.Необходимы эффективные превентивные меры, которые могут реально охватить целые общины, и они могут различаться в зависимости от затронутых регионов.

Ключевые слова: Кости, кальций, дефицит кальция, ребенок, эпидемиология, оссификация, рахит, витамин D, дефицит витамина D, Бангладеш

ВВЕДЕНИЕ

Рахит — это состояние, связанное с деформацией костей из-за недостаточной минерализации в процессе роста. кости (1,2). Хотя некоторые случаи связаны с наследственными синдромами, заболеванием почек или приемом лекарств, в мире рахит в основном возникает из-за недостаточности питания (3).Пищевой рахит распространен во многих странах развивающегося мира и снова все чаще встречается в более богатых странах (3). Рахит стал обычным явлением в некоторых частях Бангладеш за последние два десятилетия. Действительно, непрофессиональная пресса сетовала на боль, уродство и инвалидность из-за рахита (4), а в одном недавнем отчете даже утверждалось, что в Бангладеш было 5 000 000 пострадавших детей (5).

Стремясь проанализировать текущие знания о пищевом рахите и определить приоритеты текущих исследований, 135 человек собрались в Дакке в январе 2006 года на Международный конгресс по рахиту.Четырнадцать ученых-клиницистов — в составе Группы конвергенции рахита — выступили с пленарными докладами, а другие делегаты внесли свой вклад в оживленные дискуссии. Эта статья, основанная на материалах, представленных на этом конгрессе, представляет собой обзор истории, эпидемиологии, клинических данных, лечения и профилактики пищевого рахита как с глобальной точки зрения, так и с точки зрения Бангладеш. При этом предлагается план будущих исследований.

История и эпидемиология рахита — глобально и в контексте Бангладеш

Рахит впервые был зарегистрирован в середине 1600-х годов в Европе (6).Глиссон и другие описали типичные признаки деформации костей с искривлением ног. На протяжении столетий продолжали поступать сообщения о рахите. К 1800-м годам солнечный свет (ультрафиолетовое излучение) и рыбий жир были признаны эффективными при лечении рахита, а в начале 1900-х годов был выделен витамин D, который стал основным ингредиентом этого масла (7).

С введением добавок витамина D рахит стал редкостью в промышленно развитых странах в течение 20 века (8).Однако в конце прошлого века произошли две поразительные вещи. Во-первых, пищевой рахит «возродился» как важная и широко распространенная проблема в Северной Америке (9,10). Во-вторых, рахит был распространен в экономически неблагополучных частях мира, где дефицит витамина D обычно не обнаруживался (3).

Кто сейчас болеет рахитом?

В Северной Америке рахит чаще всего встречается у детей с относительно более пигментированной кожей, находящихся на исключительно грудном вскармливании (3). В Австралии и Европе рахит чаще всего выявляется у иммигрантов с Ближнего Востока и Индийского субконтинента (3).У большинства пораженных пациентов симптомы проявляются в течение первых 6–12 месяцев жизни, и нет определенной гендерной предвзятости. На Ближнем Востоке рахит часто встречается у защищенных от солнца детей матерей с дефицитом витамина D, но он может проявляться как проблемы с костями в более поздние годы детства (3). В подверженных воздействию солнечных лучей регионах Азии и Африки рахит обычно проявляется на втором или третьем году жизни (3).

Причины рахита

Еще в 1600-е годы пищевой рахит традиционно приписывался дефициту витамина D, связанному с уменьшением воздействия солнечного света из-за переполненных условий жизни под небом, загрязненным вредными продуктами индустриализации (11).Однако было также высказано предположение, что истинной причиной рахита в 1600-х годах могло быть кормление грудью (использование заменителей матери для кормления грудных детей) женщинами с бедным кальцием грудным молоком (12). В Северной Америке и Европе рахит был практически искоренен в середине 1900-х годов с помощью обогащения напитков витамином D, печени трески или приема масляного раствора витамина D, что снова подтверждает мнение о том, что причиной был витамин D. Даже в 1990-е годы недостаточность кальция не считалась вероятной причиной рахита у людей (13).Тем не менее, были сообщения о дефиците кальция, связанном с рахитом, в Южной Африке (14) и Нигерии (15). К концу 1990-х годов накопились доказательства того, что низкое потребление кальция с пищей действительно играет важную роль в патогенезе рахита (16-18). Фактически даже предполагалось, что недостаточность кальция способствовала некоторым очевидным рахиту, связанному с дефицитом витамина D, наблюдаемому в Северной Америке (19).

Распространенность рахита во всем мире

Рахит был зарегистрирован в десятках стран за последние три десятилетия (3).В некоторых местах пищевые рахиты регистрируются спорадически (3), в то время как в других регионах до 9% детского населения страдает клинически поражением (20,21).

История и эпидемиология пищевого рахита в Бангладеш : Рахит впервые был привлечен широким вниманием в 1991 году работниками Службы социальной помощи и реабилитации лиц с физическими недостатками, посетившими регион Чакария на юго-востоке Бангладеш после разрушительного циклона. Неформальное обследование села показало, что около 1% детей страдают рахитическими деформациями.Фокус-группы и местные информаторы предположили, что рахит — это «новое явление» и не наблюдалось до начала 1970-х годов. Дети в Чакарии получали помощь в христианской больнице «Мемориал», и в 1991–1997 гг. Был зарегистрирован 441 ребенок с рахитом. Как ни странно, результаты лечения витамином D были неутешительными, и у детей, подвергшихся ортопедической хирургии, повторялись деформации. В 1994 году французские врачи из Les Amis des Enfants du Monde обследовали пациентов в общинах от Читтагонга до Мохесхали и выявили рахит у 4 человек.5% из них. Как правило, рахит обнаруживался на втором и третьем году жизни. В 1997 году о ситуации узнали академики из Корнельского университета и других американских институтов. Совместная оценка показала, что в Чакарии рахит был более распространен, чем предполагалось; это обычно не было связано с дефицитом витамина D, но было связано с недостаточностью пищевого кальция (22). Международный «Консорциум по рахиту» был сформирован для стимулирования совместных исследований и практических мероприятий (23).Эта группа впоследствии преобразована в нынешнюю Группу по конвергенции рахита, которая служит хранилищем информации и источником знаний для облегчения текущей работы, связанной с рахитом в Бангладеш.

Организация Helen Keller International (Дакка, Бангладеш) провела общенациональное исследование в 2000 году и повторила его в 2004 году. Рахит был идентифицирован как видимые варусные и / или вальгусные деформации у детей в возрасте 1–15 лет. В национальном масштабе рахитические деформации были обнаружены у 0,26% из 21 571 обследованного ребенка в 2000 г. и у 0.12% из 10 005 опрошенных детей в 2004 году. Рахит был обнаружен более чем в половине подокругов, причем самая высокая распространенность была обнаружена в округах Силхет (Северо-Восток) и Читтагонг (Юго-Восток). Самая высокая распространенность (1,4%) среди детей в возрасте от 1 до 15 лет с видимыми рахитическими деформациями была обнаружена в подрайоне Кокс-Базар. Обследование всех жителей Читтагонга, проведенное Комитетом по развитию сельских районов Бангладеш, выявило рахитические деформации у 0,9% (24). Более подробный опрос, проведенный Институтом здоровья матери и ребенка в округе Читтагонг, показал, что 8.7% детей имели хотя бы один клинический признак, указывающий на рахит; У 4% были деформации нижней конечности, свидетельствующие о рахите; 0,9% имели радиологические свидетельства активного рахита; и 2,2% имели повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке (21). Однако рахит не был выявлен у коренного населения в Горных районах.

В Бангладеш результаты первоначальных исследований показали, что дефицит витамина D не был основным причинным фактором распространенного рахита, а дефицит кальция считается основным этиологическим фактором (22).В Бангладеш упор на увеличение производства риса был связан с уменьшением севооборота и вариации сельскохозяйственных продуктов, а также с уменьшением производства молочных продуктов. В то время как общее белково-энергетическое недоедание стало менее распространенным, диета менее разнообразна, чем три десятилетия назад, и диета содержит меньше кальция. Тем не менее, менее чем у 10% детей, у всех из которых наблюдается недостаток кальция, на самом деле развивается клинический рахит. У мальчиков вероятность развития рахитических деформаций выше, чем у девочек, а рахит связан с большим размером семьи и меньшим образованием матери.Рахит связан с респираторными заболеваниями, но не с малярией или анемией. Точно так же токсины, характер питания и общий статус питания не связаны с распространенностью рахита среди детей Бангладеш (25). Связь между рахитом и диареей остается спорной. Генетические факторы, потенциально влияющие на риск пищевого рахита, не изучались.

Клинические признаки рахита в Бангладеш и за его пределами

Клинические признаки рахита во всем мире схожи, но возраст проявления и риск гипокальциемических симптомов, таких как тетания, различаются в зависимости от возраста проявления и относительной важности дефицита витамина D (по сравнению с кальцием) у разных групп населения.В регионах, где чаще встречается дефицит витамина D, рахит обычно проявляется на первом году жизни и часто сопровождается клинически значимой гипокальциемией. В некоторых частях Африки и Бангладеш (где дефицит кальция является причиной большей части распространенного пищевого рахита) рахит обычно проявляется со второго года жизни, а гипокальциемическая тетания встречается гораздо реже.

Пластинки роста становятся мягкими в результате пониженной минерализации. При переносе веса гравитационное давление заставляет мягкие кости искривляться в ответ на силы, действующие на суставы.Таким образом, длинные кости ног изгибаются, становясь «кривыми ногами», или проявляют позднее начало рахита в виде «сбитых колен» (26). Метафизы расширяются в стороны, так что запястья и лодыжки могут ощутимо расширяться. Реберно-хрящевые сочленения также расширяются деминерализованными костными структурами, и на грудной стенке отмечается выпуклость или перламутр. Роднички закрываются поздно, а зубы прорезываются позже, чем у других детей (рис. И).

Клинические признаки рахита

Клинические признаки рахита: деформации ног

Однако использование конкретных критериев физического обследования для диагностики рахита затруднено.Определение «широких» запястий и «украшенных бусами» ребер — это субъективный опыт в тонких случаях. Существует широкий диапазон «нормальной» кривизны нижних конечностей, закрытия родничка и прорезывания зубов. Однако нигерийское исследование дало некоторую основу для клинической диагностики рахита, когда недоступны уровни щелочной фосфатазы и рентгенограммы запястья / колена (26). В частности, у детей с деформациями нижних конечностей обнаружение по крайней мере трех из пяти признаков (возраст менее 5 лет, низкий рост, боль в ногах при ходьбе, широкие запястья, реберный край) выявило 87% детей с активным рахитом.

При наличии ресурсов следует использовать лабораторные и радиологические исследования для подтверждения диагноза и этиологии рахита. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке повышен, когда рахит активен, а рентгеновские снимки коленей и запястий показывают расширенные эпифизы с купированием и потертостями метафизарной границы. Концентрация паратиреоидного гормона в сыворотке крови обычно повышена. При рахите, вызванном недостаточностью витамина D, уровень 25-гидроксивитамина D низкий, обычно ниже 10 нг / мл (25 ммоль / л).Без дефицита витамина D дефицит кальция стимулирует повышение уровня 1,25-дигидроксивитамина D, в то время как уровень 25-гидроксивитамина D остается нормальным или почти нормальным.

Рахит может быть губительным для детей. Пострадавшие дети могут испытывать задержку в обучении ходьбе, боль и переломы, а также калечащие деформации. Кроме того, рахит резко увеличивает риск пневмонии (27), состояния, которое является причиной значительной детской смертности в развивающихся регионах мира.

Лечение рахита во всем мире и в Бангладеш

Без медицинского лечения рахитические деформации ног могут сохраняться и ухудшаться. Эффективное лечение детей с рахитом начинается с постановки соответствующего диагноза. При биологически активном рахите (повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови, рентгеновские снимки с расширенными, чашевидными, потрепанными метафизами) необходима лечебная терапия. Это может быть либо добавка витамина D (когда известно, что уровень 25-гидроксивитамина D низкий, либо, когда тестирование недоступно, когда ребенок маленький и с историей ограниченного воздействия солнечного света), либо замена кальция (когда уровень 25-гидроксивитамина D является нормальным или, если тестирование недоступно, когда ребенок поступает в более старшем возрасте, не подвергаясь ограниченному воздействию солнечного света в анамнезе) (28).

Дозы витамина D для лечения намного превышают дозы, необходимые для предотвращения рахита. Когда рахит вызван дефицитом витамина D, лечение можно начать с витамина D (5000 единиц в день в течение нескольких месяцев).

При кальциево-дефицитном рахите применялись различные дозы. В исследовании, проведенном в Нигерии, ежедневный прием 1000 мг элементарного кальция (с учетом того, что элементарный кальций составляет лишь небольшую часть некоторых солей кальция) был эффективен при использовании в течение шести месяцев (17).В другом исследовании, проведенном в Нигерии, было эффективно ежедневно принимать 350 мг элементарного кальция (29). В Индии ежедневное лечение 1000 мг кальция было достаточным (30). Необходимо следить за реакцией на лечение и обеспечивать постоянное адекватное потребление кальция и витамина D.

После того, как лечение привело к коррекции биологически активного рахита (уровень щелочной фосфатазы и рентгеновские лучи в норме или, по крайней мере, через шесть месяцев, когда подтверждающие исследования недоступны), фокус лечения смещается на восстановление деформированных конечностей. функциональному выравниванию.При постоянной минерализации и нагрузке даже серьезные деформации могут улучшиться (рис. По сравнению с рис.). Тем не менее, расширение запястий и ребра могут сохраняться даже после адекватного лечения. Значительная слабость связок может сопровождать выраженные деформации ног. В связи с лечением некоторые клинические исследователи предлагают использовать скобы для поддержки конечностей и стимулирования более прямого продольного роста. Не сообщалось о сравнительных исследованиях, подтверждающих полезность (или нет) корсетов.

Развитие рахитических деформаций без лечения

Реакция рахитических деформаций на медикаментозное лечение

Если тяжелые деформации сохраняются, несмотря на медикаментозное лечение и продолжающийся продольный рост, можно рассмотреть хирургическое лечение. Однако не существует основанных на фактических данных руководящих принципов, которыми можно было бы руководствоваться при отборе детей для хирургического вмешательства или для определения сроков хирургического вмешательства.

В идеале, с рахитом следует бороться путем вмешательства сообщества, затрагивающего все сферы жизни.С этой целью Центр для инвалидов Чакария стремится обеспечить общественное просвещение по вопросам профилактики и лечения рахита. Благодаря международному сотрудничеству обеспечивается просвещение в области общественного здравоохранения. Детям предоставляются консультации и диагностическая оценка, а также назначаются лечебные схемы. Даже в традиционных медицинских центрах лечение рахита должно укладываться в рамки программы «Комплексное ведение детских болезней» (31) таким образом, чтобы дети получали всестороннюю медицинскую помощь.

Как следует доставлять дополнительный кальций детям с рахитом в Бангладеш? В настоящее время известно, что повышенное потребление кальция является лечебным средством для многих детей. Подойдет ли диетический кальций или немедикаментозные добавки? В настоящее время проводятся исследования, чтобы оценить ценность рекомендаций по питанию для улучшения потребления кальция с пищей для стимулирования лечебной реакции. Известняк (легко доступный в Бангладеш как « choon » — гидроксид кальция при плавлении в воде) может быть подходящим и приемлемым продуктом для обеспечения терапевтических доз кальция.Увеличение потребления семян кунжута, зеленолистных овощей, измельченной рыбы (содержащей кости) и молочных продуктов (если они доступны и желательны) также может обеспечить адекватное увеличение потребления кальция для предотвращения рахита. Предварительные обсервационные исследования в Чакарии показывают, что 90% детей с рахитом и легкой деформацией ноги (угол деформации менее 20 ^o ) выздоравливают в течение одного года обучения питанию. В другом ретроспективном обзоре 193 детей, у 75% из них был разрешен рахит и уменьшилась деформация при комбинированном лечении, включая рекомендации по питанию и добавление 1000 мг элементарного кальция в день, 17% стабилизировались, а у 8% ухудшилось, несмотря на назначение лечение (неопубликованные данные).Соблюдение режима лечения в течение шести или более месяцев было затруднительным, и неясно, сколько из 8% детей с ухудшением состояния на самом деле получили требуемое лечение. Когда лечение было успешным, неизвестно, какая часть этого улучшения была связана с рекомендациями по питанию, а какая — с другими, не полностью контролируемыми факторами. Было отмечено, что лечение было наиболее успешным в коррекции деформации нижней конечности, когда оно было начато до достижения шестилетнего возраста.

При правильном лечении рахита работники центра для инвалидов Чакария тестируют терапевтические схемы, которые могут помочь в принятии решений о сроках ортопедического и хирургического лечения.Мы рекомендуем, чтобы дети с рахитом в возрасте до шести лет с угловой деформацией менее 15 градусов получали рекомендации по питанию в течение шести месяцев. В случае ухудшения они должны получить добавку кальция. Дети с рахитом в возрасте до шести лет с угловой деформацией более 15 градусов должны получать лекарства, такие как кальций, и проходить наблюдение не менее одного года, прежде чем предлагать фиксацию или операцию (рис.). Детей в возрасте 7–11 лет с угловыми деформациями 15–30 градусов можно рассматривать как кандидатов на фиксацию, если лечение кальцием не дает результатов.Ретроспективно, фиксация была связана с улучшением у 60% детей, леченных таким образом (неопубликованные данные). Кандидатами на хирургическое вмешательство могут быть дети старше шести лет с угловой деформацией более 30 градусов и дети старше 11 лет с угловой деформацией более 15 градусов. Хирурги могут выбрать или комбинировать остеотомию и удаление эпифиза или наложение скоб в качестве корректирующих мер в зависимости от возраста ребенка и степени деформации. Как ни странно, фиксация помогает в послеоперационном периоде предотвратить повторную деформацию.Уровень инфицирования очень низкий при хирургическом вмешательстве (<5%), причем лучшие результаты видны с увеличением опыта хирурга и при проведении операций в сухой сезон. Через 1–4 года наблюдения у 92% из 65 прооперированных пациентов в Бангладеш были благоприятные (в результате угловая деформация 15 градусов или меньше) исходы. Проспективная оценка этого дифференцированного хирургического вмешательства находится в процессе.

Предложение по дифференцированному лечению детей с кальциево-дефицитным рахитом

Профилактика рахита

По сравнению с лечением пораженных детей, профилактика рахита явно лучше для детей, желательна для сообществ и, возможно, дешевле для общества.

Важно определить соответствующую целевую группу населения и ее потребности в питании до проведения профилактических мероприятий против рахита. В Соединенных Штатах, исходя из известной эпидемиологии возрождения рахита (по крайней мере, в некоторых случаях с дефицитом витамина D), подходящей целью в настоящее время является увеличение поступления витамина D для детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, с темной пигментированной кожей и своим матерям во время беременности. В Нигерии подходящей целью будут младенцы и дети младшего возраста, страдающие кальциевой недостаточностью.В Индии есть данные, свидетельствующие о том, что детям младшего возраста требуется больше кальция, в то время как девочки полового созревания наиболее подвержены риску развития рахита, вызванного дефицитом витамина D (возможно, из-за культурных привычек, ограничивающих пребывание на солнце) (30). В Бангладеш, похоже, подходящей целевой группой будут младенцы старшего возраста и дети младшего возраста, которые получают достаточно солнечного света, но нуждаются в большем количестве кальция.

Должна быть определена соответствующая «доза» профилактического препарата. Для предотвращения рахита дети должны получать эквивалент 200–400 МЕ в день.В качестве альтернативы, в умеренном климате, вероятно, будет достаточно воздействия солнечного света на лицо и голову примерно на 60 минут в неделю, а в районах ближе к экватору потребуется меньшее воздействие. Рекомендуемое потребление кальция варьируется в зависимости от возраста: в Северной Америке 210 до шести месяцев, 270 от 7 до 12 месяцев, 500 от одного до трех лет, 800 от четырех до восьми лет и 1300 в течение пубертатный год (32). Следует помнить, что фактическое количество элементарного кальция варьируется в зависимости от типа используемой соли кальция (1000 мг элементарного кальция соответствует 15 500 мг глубоната кальция, 11 000 мг глюконата кальция, 7700 мг лактата кальция, 4700 мг кальция. цитрат и 2500 мг карбоната кальция) и что биодоступность кальция также зависит от типа соли кальция.Карбонат кальция можно принимать в виде таблеток или порошкообразного известняка, при этом во многих областях известняк стоит всего примерно на 0,04% дороже.

При соответствующем отборе населения и определении необходимого вмешательства (обычно витамина D или кальция) можно спланировать профилактические стратегии. В середине прошлого века дефицит витамина D был практически ликвидирован путем добавления витамина D в коммерческие смеси для младенцев и молочные продукты. Точно так же дефицит йода был эффективно устранен путем добавления йода в коммерчески производимую соль.В Китае просвещение по рахиту было эффективным в снижении распространенности рахита, хотя неясно, были ли на самом деле выполнены рекомендованные рекомендации (33). В Нигерии предварительные результаты показывают, что рахит был менее распространен, когда детям в возрасте 12–24 месяцев давали либо 400 мг элементарного кальция в день в виде таблеток, либо эквивалентное количество кальция из сушеного фарша, добавленного в кашу. Как ни странно, в неопубликованном исследовании в Бангладеш было обнаружено, что даже небольшое количество кальция, включенное в ежедневную кашу, связано с более низким риском развития рахита.

В сельских районах большинство детей младшего возраста растут на диете, в которой не используются коммерческие продукты для младенцев. Таким образом, сложно найти «точечный источник», из которого можно было бы вводить витамин D или кальций таким образом, чтобы охватить всех детей группы риска в развивающейся стране. Следовательно, имеет смысл попытаться обеспечить образование в масштабах всего сообщества (или даже в масштабах страны или региона), чтобы попытаться увеличить привычное потребление кальция в тех регионах, где в рационе маленьких детей наблюдается его значительный дефицит.

Вмешательства, направленные на продовольственные системы, могут повлиять на целые сообщества. Продовольственная система в районе Чакария в Бангладеш была оценена с целью выявления факторов риска рахита на уровне домохозяйств (25). Интересно, что у большинства детей в рационе содержался дефицит кальция, содержащий менее 50% рекомендуемого количества кальция, но рахит наблюдался только в некоторых домах. Добавление извести (кальция) в кислые почвы не приведет к значительному увеличению количества кальция в растениях; дополнительный кальций увеличил бы рост и здоровье растений, увеличивая биомассу, но не увеличивая существенно фактическое содержание кальция в отдельных съедобных частях растения.В настоящее время предпринимаются усилия, чтобы увидеть, можно ли эффективно использовать драму на уровне сообщества для изменения диетических предпочтений в семье [либо есть больше мелкой рыбы с костями, есть больше продуктов, богатых кальцием, таких как вигна, либо добавить ‘ choon ‘(местный известняк) в качестве «приправы» к детским кашам]. Предварительные результаты показывают, что как драматические, так и образовательные программы на основе видео стимулируют обсуждение и обучение, но только 12–16% участников фактически изменили процесс приготовления пищи в соответствии с рекомендованными способами.

Рахит у детей: обновление

Biomedicines. 2021 июл; 9 (7): 738.

Питер Де Костер, научный редактор

Поступила в редакцию 17 мая 2021 г .; Принято 2021 24 июня.

Реферат

Рахит относится к недостаточной минерализации хряща пластинки роста, преимущественно поражающей более длинные кости. Несмотря на то, что существуют профилактические меры, это все еще распространенное заболевание во всем мире; пищевой рахит из-за дефицита витамина D или недостаточного потребления кальция с пищей остается наиболее распространенной формой.Для постановки диагноза необходимы медицинский анамнез, физикальное обследование, рентгенологические особенности и биохимические тесты. Хотя недавние исследования предполагают гипофосфатемию как ведущее изменение, классически рахит делится на две категории: кальципенический рахит и фосфопенический рахит. Знание этой классификации и соответствующих клинических и лабораторных особенностей важно для быстрой диагностики и правильного ведения. Целью этого обзора является анализ эпидемиологических, патогенетических, клинических и терапевтических аспектов различных форм рахита с описанием нововведений в отношении этого «долгоживущего» заболевания.

Ключевые слова: рахит, витамин D, кальципенический рахит, фосфопенический рахит, FGF-23, Х-связанный гипофосфатемический рахит, буросумаб

1. Введение

Рахит был впервые описан как специфическое состояние в середине семнадцатого века [ 1] и до сих пор остается частым заболеванием во всем мире. Последние сообщения указывают на рост заболеваемости и распространенности этого заболевания в промышленно развитых странах; действительно, в Соединенном Королевстве в начале XXI века сообщалось об общей заболеваемости 7,5 на 100 000 детей в возрасте до пяти лет [2].

Рахит — это заболевание костей, характеризующееся аномальным уровнем сывороточного кальция (Ca) и фосфата (Pi), которое может вызывать аномалии дифференцировки и созревания хондроцитов и, как следствие, нарушение минерализации пластинки роста [3]. Он преимущественно поражает более длинные кости, что приводит к замедлению роста костей и типичным для рахита костным деформациям, таким как кривые ноги и колени [4].

Основываясь на преобладающих биохимических нарушениях, рахит обычно классифицируется как кальципенический или фосфопенический, хотя данные свидетельствуют о том, что гипофосфатемия является ведущим патогенетическим знаменателем всех форм [5].Диагноз обычно устанавливается на основании истории болезни, физического осмотра, биохимических тестов и рентгенографии.

Распространенность пищевого рахита существенно снизилась по сравнению с распространенностью столетней давности, но это заболевание вновь появляется даже в некоторых странах с хорошим уровнем ресурсов [6,7]. Профилактика этой формы рахита возможна и включает либо добавку, либо обогащение пищи кальцием и витамином D и адекватное воздействие солнечного света. Если профилактика оказалась неэффективной, рекомендуется лечение добавками кальция и / или витамина D [8,9,10].

Лечение наследственного рахита, связанного с нарушением метаболизма или активации витамина D, включает введение метаболитов витамина D [11]. Гипофосфатемический рахит представляет собой гетерогенную группу заболеваний из-за почечной недостаточности Pi, в которой фактор роста фибробластов 23 (FGF23) часто играет главную роль [12].

Х-сцепленный гипофосфатемический рахит (XLHR) является наиболее частой причиной наследственного истощения Pi с частотой 3,9 на 100 000 живорождений [13]. Добавка перорального Pi обычно показана при фосфопеническом рахите, не зависящем от FGF23, тогда как обычное лечение FGF23-зависимого рахита включает комбинацию Pi и активированного витамина D.

Важным событием стало введение буросумаба, человеческого моноклонального антитела к FGF23, которое было одобрено для лечения XLHR у детей от одного года и старше [14].

В этом обзоре рассматриваются различные аспекты рахита, от патогенеза до новых терапевтических средств, чтобы предоставить полную и обновленную картину этого заболевания и надлежащего лечения.

2. Эпидемиология

Рахит по-прежнему является распространенным заболеванием во всем мире.Несмотря на глобальную оценку рахита, заболеваемость ограничена из-за нехватки базовых данных, таких как потребление витамина D с пищей, особенно среди детей в неиндустриальных странах, и недавние отчеты указывают на рост его распространенности [2,6].

Нутриционный рахит остается наиболее распространенным типом во всем мире и представляет собой наиболее частую причину детских болезней костей в мире [15]. В США оценка заболеваемости пищевым рахитом в начале 2000-х годов составляла 24,1 на 100 000 по сравнению с 2.2 на 100 000 в начале 1980-х годов [6]. Сегодня в США и Европе зарегистрировано 2,9–27 случаев заболевания на 100 000 человек [6]. Однако пищевой рахит, по-видимому, более распространен в странах с низким и средним уровнем доходов, особенно на Индийском субконтиненте, в Африке и на Ближнем Востоке [16]. Исследования, проведенные в Азии, продолжают сообщать о высокой распространенности пищевого рахита; в сельских районах центрального Тибета около 30% детей в возрасте 0–5 лет имели хотя бы один признак пищевого рахита при клиническом обследовании [17].

Хотя он встречается во всем мире, этиология пищевого рахита варьируется географически. Дефицит витамина D является наиболее частой причиной, особенно в странах с умеренным климатом [16]. Однако в таких условиях, как страны Азии и Африки с низким и средним уровнем доходов, низкое потребление кальция с пищей также играет решающую роль [18].

Хотя пищевой рахит продолжает оставаться важной глобальной проблемой здравоохранения, в последние годы увеличилась заболеваемость наследственными формами рахита.Это можно объяснить благодаря усовершенствованию молекулярных методов, которые позволили идентифицировать генетические изменения многих из этих редких форм рахита. XLHR остается наиболее распространенной наследственной формой с частотой 3,9 на 100 000 живорождений и 1,7 на 100 000 детей [19, 20, 21], что отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов [22].

Другие наследственные формы рахита чрезвычайно редки, и на сегодняшний день имеется мало эпидемиологических данных.

3.Формирование кости и рост скелета

Формирование кости и рост скелета — сложные, хорошо регулируемые процессы, в которых решающую роль играют многочисленные местные и системные факторы.

В детстве продольный рост определяется активностью хряща пластинки роста, расположенного в эпифизах длинных костей [23]. Хондроциты, содержащиеся в пролиферативной зоне пластинок роста, быстро делятся и организуются в столбцы, которые выстраиваются параллельно направлению роста.Часть из них позже дифференцируется в большие гипертрофические хондроциты, образуя гипертрофическую зону. Эти клетки подвергаются апоптозу или транс-дифференцировке в остеобласты [24,25,26], оставляя пустые лакуны, которые постепенно заполняются кровеносными сосудами и остео-предшественниками, которые будут производить костный матрикс, используя хрящ в качестве основы для процесса минерализации.

Хотя полный механизм еще не полностью понят, недавние данные свидетельствуют о том, что минерализация костей начинается в матричных пузырьках (MVs), происходящих как из хондроцитов, так и из остеобластов, которые классически считаются костеобразующими клетками [27].Ионы Ca и Pi, захваченные определенными каналами, экспрессируются на MV внешней мембраны и кристаллизуются с образованием гидроксиапатита; впоследствии гидроксиапатит распространяется на фибриллах коллагена и минерализует внеклеточный матрикс.

Тканевая неспецифическая щелочная фосфатаза (ЩФ) является основным фактором продукции Pi через деградацию его субстратов, включая пирофосфат (PPi), аденозинтрифосфат (АТФ) и связанную с белком форму фосфата [28,29]. Однако роль другой фосфатазы, PHOSPHO1, недавно была выявлена ​​у мышей, хотя ее роль у людей все еще требует выяснения [30,31].

Остеоциты, остеобласты и остеокласты являются основными типами клеток, управляющими метаболизмом костей посредством механизма, который регулируется локально и системно и которые неразрывно связаны с гомеостазом Ca и Pi в организме.

Остеоциты считаются главными регуляторами костного метаболизма благодаря секреции как про-, так и антиостеокластогенных факторов, таких как активатор рецептора ядерного фактора Каппа-лиганд (RANK-L) [32], фактор, стимулирующий колонии макрофагов ( M-CSF) и остеопротегерин (OPG) [33,34].Более того, остеоциты напрямую участвуют в ремоделировании кости через регуляцию склеростина, который способен подавлять образование кости [35,36], и синтез остеопонтина (OPN), молекулы, участвующей в процессе минерализации и гематопоэза [37]. . Более того, остеоциты, по-видимому, принимают центральное участие в гомеостазе Ca-Pi посредством регуляции сигнального пути витамина D [38] и экспрессии связанных с фосфатом генов, таких как PHEX (регулирующая фосфат нейтральная эндопептидаза) и FGF-23 (фибробласты). Фактор роста-23) [39].С другой стороны, остеокласты участвуют в процессе ремоделирования кости; таким образом, их обычно считают «резорбирующими кость» клетками. RANKL и M-CSF, преимущественно экспрессируемые в остеобластах, представляют собой два важных фактора, которые могут стимулировать дифференцировку и активность остеокластов [40]. Более того, остеобласты экспрессируют OPG, негативный регулятор дифференцировки остеокластов [41]. Резорбирующая активность костей также напрямую ингибируется кальцитонином (СТ), эндогенным гормоном, регулирующим кальций [42,43,44].Наконец, остеобласты представляют собой «костеобразующие» клетки в процессе, который регулируется широким спектром цитокинов, включая бета-трансформирующий фактор роста костного матрикса (TGF-β), костный морфогенный белок 2 (BMP-2), BMP- 4, BMP-7 и их ингибиторы инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), OPN и факторы роста фибробластов (FGFs) [45].

4. Регуляция минерального гомеостаза

Ca и Pi являются двумя основными компонентами гидроксиапатита, кристаллического минерального компонента костного матрикса.Таким образом, адекватная и пропорциональная доступность Ca и Pi имеет решающее значение для правильного приобретения и поддержания костной массы и силы [46]. Более того, как продемонстрировали Sabbagh et al., Концентрация Pi непосредственно участвует в регуляции пути апоптоза гипертрофических хондроцитов в пластинах роста [5].

Три основных игрока регулируют гомеостаз Ca и Pi: кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин D), паратироидный гормон (ПТГ) и FGF23.

Кальцитриол представляет собой биоактивную гормональную форму витамина D и является производным от предшественников эргокальциферола (витамин D2) и холекальциферола (витамин D3), происходящих из растительных и животных источников соответственно.В организме человека витамин D3 синтезируется в коже посредством ультрафиолетового облучения 7-дегидрохолестерина в эпидермисе ().

Позже витамины D2 и D3 транспортируются связывающим витамин D белком в печень, где они подвергаются 25-гидроксилированию с помощью фермента P450 CYP2R1. 25-гидроксивитамин D (25 (OH) D), основной циркулирующий метаболит витамина D, достигает почек, где подвергается дальнейшему гидроксилированию 25 (OH) D-1α-гидроксилазой (CYP27B1) до 1,25-дигидроксивитамина D. (1,25 (OH) ₂ D) или кальцитриол [47].В тканях-мишенях кальцитриол может определять геномные и негеномные действия. Первые опосредуются взаимодействием с высокоаффинным внутриклеточным ядерным рецептором витамина D (VDR) и корецептором, рецептором ретиноида x (RXR) [48], тогда как негеномные действия опосредуются взаимодействием с плазматической мембраной. рецептор [49]. Одной из тканей-мишеней кальцитриола является кишечник, где этот гормон способствует абсорбции Ca и Pi [50]. Когда уровни Ca в сыворотке недостаточны, кальцитриол может также взаимодействовать с VDR, экспрессируемым на остеобластах, способствуя созреванию остеокластов и абсорбции Ca / Pi скелетной тканью [47].Синтез кальцитриола и, следовательно, уровни Ca / Pi в сыворотке повышаются при гипокальциемии, гипофосфатемии и ПТГ, тогда как его снижают кальцитриол и FGF23 [4].

Роль ПТГ в минеральном гомеостазе хорошо изучена. ПТГ вырабатывается паращитовидными железами и служит основным регулятором Са в сыворотке и, в меньшей степени, Pi. Он действует непосредственно через ткани-мишени, кости и почки, увеличивая высвобождение кальция из костных хранилищ и уменьшая его выведение.Более того, ПТГ косвенно увеличивает всасывание Ca / Pi в кишечнике за счет стимуляции почечной 25 (OH) D-1α-гидроксилазы. В почках ПТГ также вызывает быстрое удаление белка NaPi-2a из проксимальной почечной апикальной мембраны и способствует его расщеплению лизосомами. Таким образом, чистым эффектом ПТГ является повышение уровня кальция в плазме, а также снижение Pi [51].

FGF-23, в основном продуцируемый остеобластами и остеоцитами, представляет собой главный регулятор в поддержании уровней Pi в сыворотке [52].Несмотря на его экспрессию в нескольких внекостных тканях [53], недавние исследования подчеркнули роль однопроходного трансмембранного белка, названного αKlotho, в передаче сигнала через FGFr, идентифицировав его как основную ответственность за специфичность FGFr [54]. Таким образом, только орган и ткани, которые экспрессируют как FGFr, так и Klotho, могут быть мишенями для физиологического действия FGF23. Почки являются основной мишенью для FGF23; действительно, активация FGFr приводит к удалению NaPi 2a / 2c с апикальной стороны клеток проксимальных канальцев и к подавлению 25 (OH) D-1α-гидроксилазы с последующим увеличением потери Pi с мочой и снижением синтеза кальцитриола. и кишечная абсорбция Ca / Pi [55].Регуляция FGF23 сложна и включает множество компонентов на оси кость – паращитовидные железы – почки [56]. Высокие концентрации Pi и кальцитриола в сыворотке повышают уровни FGF23 [57,58,59,60,61,62,63], в то время как низкие уровни Ca снижают его уровни, впоследствии устраняя подавление FGF23 кальцитриола [64,65]. Эффекты ПТГ на FGF23 не совсем ясны. Хотя модели на животных и исследования in vitro показывают, что ПТГ напрямую стимулирует продукцию FGF23 [66,67,68,69,70], результаты исследований на людях противоречивы [71,72].Кроме того, посттрансляционные регуляторные механизмы, включая PHEX и Dentin Matrix Acidic Phosphoprotein 1 (DMP-1), были выявлены в костях [56].

Следовательно, существует сложное взаимодействие между кальцитриолом, ПТГ и FGF23 (). Понимание этих взаимодействий важно для понимания, диагностики и лечения рахита.

PTH / FGF23 / 1,25 (OH) ₂ D взаимодействие.

5. Классификация и патогенез

Традиционно рахит можно разделить на две основные группы: кальципенический и фосфопенический [4].

Кальципенский рахит в первую очередь вызван недостаточным потреблением кальция, что чаще всего связано с дефицитом витамина D. Реже кальципенский рахит возникает из-за нарушений метаболического пути витамина D или из-за устойчивости тканей-мишеней к кальцитриолу. Снижение всасывания кальция в кишечнике приводит к активации оси паращитовидных желез и костей, чтобы сохранить концентрацию кальция в крови. Результатами, опосредованными ПТГ, являются активация резорбции костной ткани, уменьшение потери кальция почками и, наконец, уменьшение канальцевой резорбции фосфата и гипофосфатемия [73].

Фосфопенический рахит возникает в результате недостаточной / нарушенной абсорбции Pi в кишечнике или аномальной почечной экскреции Pi, которая может быть изолированной или быть частью генерализованной дисфункции канальцев (например, синдрома Фанкони) [12,73].

Гипофосфатемия напрямую ответственна за снижение апоптоза гипертрофических хондроцитов ростовой пластинки и, как следствие, за развитие клинических и радиологических рахитических изменений [74]. Таким образом, несмотря на разные механизмы, гипофосфатемию можно считать общим знаменателем как кальципенового, так и фосфопенического рахита [5,74,75] (Схема 1).

6. Клинические признаки

Деформации костей являются отличительной чертой рахита. Обычно они появляются в возрасте до 18 месяцев с максимальной частотой в возрасте от 4 до 12 месяцев. Преимущественно поражаются области быстрого роста костей, включая реберно-хрящевые соединения и эпифизы длинных костей.

Типы деформации костей зависят от характера нагрузки конечностей ребенка [3]. Деформации предплечья часто встречаются у ползающих младенцев, тогда как искривленные ноги (genu varum) или коленные колени (genu valgum) чаще развиваются у детей ясельного возраста [73].Цветные признаки рахита у подростков встречаются редко и обычно проявляются расплывчатыми симптомами, такими как головная боль и боли в нижних конечностях. Тяжелый рахит также может проявляться «рахитическими четками» из-за расширения реберно-хрящевых соединений. Также сообщалось о задержке роста, лобном выступе черепа, краниотабах (мягких костях черепа), задержке прорезывания зубов и расширенных родничках [73,76]; кроме того, была показана повышенная подверженность переломам [77].

Также могут возникать дополнительные скелетные проявления, которые включают слабость проксимальных мышц, гипотонию, раздражительность [65], гипокальцемические припадки, тетанию, ларингоспазм и, в редких случаях, кардиомиопатию [78,79].Эти состояния типичны для витаминного D-рахита и реже наблюдаются у пациентов с гипофосфатемическим рахитом, особенно XLHR. Напротив, у пациентов с гипофосфатемическим рахитом могут развиваться спонтанные зубные абсцессы и дефекты эмали [4]. Краниосиностоз, определяемый как преждевременное закрытие черепных швов, и мальформация Киари I описаны как признаки у пациентов с XLHR [80,81].

7. Рентгенологические особенности

Хотя рахит поражает все метафизы, радиологические изменения лучше всего визуализируются на рентгенограммах быстрорастущих пластин роста костей (т.е.э., колени, дистальный отдел локтевой кости или метафиз лодыжки) [3]. Эти изменения также, как правило, более заметны у детей ясельного возраста, чем у подростков.

Самые ранние радиологические признаки рахита включают потерю четкой линии, вызванной зоной предварительной кальцификации на границе эпифизарной пластинки роста. На поздних стадиях рахита эта зона может выглядеть потрепанной («щетинистой») или вогнутой («чашеобразной»). Область метафиза также становится шире, чем обычно. Эпифизарные костные центры могут казаться маленькими, остеопеническими и нечеткими, или их появление может происходить с задержкой [82].Кроме того, при кальципеническом рахите могут быть очевидны радиологические признаки вторичного гиперпаратиреоза, включая генерализованную остеопению, поднадкостничную резорбцию кости и периостальную реакцию вдоль диафиза [73]. В некоторых случаях могут отмечаться патологические переломы и зоны Лоузера [83]. Напротив, рентгенологические признаки гипофосфатемического рахита обычно менее выражены, и можно обнаружить утолщение коры [73]. Чтобы облегчить оценку радиографической серьезности рахита и ответа на лечение, был определен 10-балльный метод оценки тяжести рахита (RSS), основанный на степени истончения метафиза, вогнутости и пропорции роста. пластина задействована [84].

Хотя рентген был повсеместно одобрен для диагностики рахита, в нескольких исследованиях делается попытка определить роль других методов визуализации. Недавно было продемонстрировано, что МРТ является ценным инструментом для изображения рахитических изменений хряща, особенно XLHR [85]. Однако необходимы дальнейшие исследования.

8. Результаты лабораторных исследований

При подозрении на рахит рекомендуется провести тщательное биохимическое обследование для быстрой диагностики. Результаты лабораторных исследований могут меняться в зависимости от типа рахита и стадии заболевания.Показаны характерные особенности различных видов рахита.

Таблица 1

Отличительные особенности различных видов рахита.

Измерение ЩФ в крови имеет решающее значение при подозрении на рахит.Повышенная активность ЩФ может подтвердить диагноз у пациентов с деформациями костей и увеличением эпифиза. Более того, его уровни отражают активность заболевания, что является важным инструментом мониторинга для лечения [3]. Недавно также была описана двухфазная связь уровней ЩФ в сыворотке с тяжестью genu varum у детей с дефицитным витамином D рахитом [86]. Схема 2 (Схема 2) дает пример биохимического алгоритмического подхода к ребенку с подозрением на рахит.

9.Кальципенический рахит

9.1. Пищевой рахит

Пищевой рахит относится к рахиту, вызванному дефицитом витамина D и / или низким потреблением кальция. Несмотря на значительное снижение заболеваемости в течение двадцатого века, дефицит витамина D остается одним из наиболее распространенных недостатков питания [87], особенно в некоторых этнических меньшинствах в промышленно развитых странах и среди азиатского населения [88,89,90,91,92] . приведена классификация степени тяжести дефицита витамина D [8].

Таблица 2

Степень дефицита витамина D 25 (OH).

9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 9025 > 250

В литературе было предложено несколько пороговых значений дефицита витамина D.Недавний Глобальный консенсус по профилактике и лечению пищевого рахита определил дефицит как уровень витамина D ниже 30 нг / мл [8]. Риск рахита увеличивается с уменьшением концентрации витамина D в сыворотке крови, и он особенно высок при уровнях ниже 10 нг / мл даже при достаточном потреблении кальция [93].

Диагностика пищевого рахита основывается на клинических, радиологических и биохимических исследованиях.

Факторы риска окружающей среды могут предрасполагать детей к развитию пищевого рахита, и их следует принимать во внимание при подозрении на рахит ().

Таблица 3

Факторы экологического риска недостаточности витамина D рахита.

Младенчество — это возрастная группа, весьма уязвимая к дефициту витамина D. Во время беременности запасы витамина D у плода зависят исключительно от статуса витамина D матери, и растущие научные данные свидетельствуют о том, что гиповитаминоз D у матери влияет на здоровье как матери, так и ребенка [94].Более того, у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, риск дефицита витамина D выше, чем у новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании (особенно недоношенных), из-за минерального обогащения этих продуктов [95]. С другой стороны, недоношенные дети, особенно с массой тела при рождении менее 1000 г, подвержены высокому риску развития рахита из-за недостатка минералов, 80% которого приходится на третий триместр [96].

Клинические признаки рахита обычно развиваются к концу первого года жизни и в течение второго года жизни; впоследствии становится тонким [47].Могут присутствовать как скелетные, так и экстраскелетные проявления, включая деформации костей, выступы лобной части, боль в костях, рахитические четки, мышечную слабость, респираторные инфекции и симптомы, связанные с гипокальциемией [3,73,78,79]. Диффузная остеопения длинных костей может быть самым ранним рентгенологическим признаком рентгена; в тяжелых случаях могут наблюдаться истирание и купирующие деформации метафиза, патологические переломы и зоны Лузера [3,73,82,83]. При подозрении на пищевой рахит также рекомендуется биохимическое обследование [10].Дозировка уровня 25 (OH) D, PTH, ALP, Ca и Pi в сыворотке полезна для подтверждения диагноза, а также для дифференциации пищевого рахита от других причин рахита (см.) [8,97,98,99]. У большинства детей с дефицитом витамина D концентрация 25 (OH) D в сыворотке крови составляет менее 10 нг / мл и обычно менее 5 нг / мл [73]. Уровни кальция и фосфата в сыворотке могут быть нормальными или низкими, в то время как концентрации ЩФ и ПТГ обычно повышены.

Введение витамина D представляет собой основу лечения пищевого рахита [9,10].Были предложены некоторые схемы; однако лечение обычно состоит из интенсивной фазы, за которой следует поддерживающая фаза [8,9,100]. Глобальный консенсус по пищевому рахиту рекомендует назначать 2000 МЕ / день холекальциферола пациентам в возрасте до одного года, 3000-6000 МЕ / день пациентам в возрасте от 1 до 12 лет и 6000 МЕ / день пациентам старше 12 лет в течение три месяца, затем от 400 до 600 UI / день на этапе обслуживания [8]. Кроме того, добавка кальция важна для предотвращения «синдрома голодающих костей» [100].Munns et al. рекомендуется пероральное введение кальция в дозе 500 мг / день независимо от возраста и веса, с сохранением внутривенной терапии кальцием при наличии острой симптоматической гипокальциемии [8].

Профилактика дефицита витамина D может осуществляться путем адекватного пребывания на солнце, приема добавок витамина D, обогащения рациона и адекватного потребления кальция. Младенцам от рождения до 12 месяцев рекомендуется регулярный прием витамина D (400 МЕ / день). Детям старшего возраста рекомендуется принимать 600 МЕ витамина D в день с пищей или добавками [8,97,101].

9.2. Рахит из-за дефицита кальция

Рахит из-за дефицита кальция, часто встречающийся в Южной Африке, Нигерии и Бангладеш, в первую очередь связан с недостаточным потреблением кальция с пищей [102]. Клинические признаки обычно появляются после 18 месяцев. Концентрация 25 (OH) D в сыворотке крови может быть нормальной или немного сниженной, но часто повышенные концентрации ПТГ и 1,25 (OH) ₂ D связаны. Одни только казупандии приводят к исцелению от рахита.

9.3. Витамин D-зависимый рахит

Термин «витамин D-зависимый рахит» (VDDR) относится к группе генетических заболеваний, характеризующихся ранним началом рахита из-за неспособности поддерживать адекватные концентрации активных форм витамина D или недостаточности активированного витамина. Пострецепторный ответ D [11].

В настоящее время VDDR можно разделить на три категории. VDDR типа 1 (VDDR1) возникает из-за сбоя в полной активации кальцитриола из-за неспособности генерировать 25 (OH) D (VDDR1b) или 1,25 (OH) ₂ D (VDDR1a). Вторая категория (VDDR2) характеризуется устойчивостью к кальцитриолу из-за мутаций в VDR (VDDR2a) или изменения взаимодействия VDR-ДНК (VDDR2b). VDDR3 возникает в результате аномальной инактивации метаболитов витамина D.

Поскольку гипофосфатемия является общим знаменателем всех форм рахита [5], лечение VDDR направлено на поддержание уровня Са в сыворотке на среднем уровне, обеспечивая нормальный уровень ПТГ в сыворотке и, как следствие, коррекцию гипофосфатемии.Пациентов следует регулярно контролировать с помощью биохимических анализов сыворотки и мочи, УЗИ почек и рентгенограмм [11].

9.3.1. Витамин D-зависимый рахит типа 1a (VDDR1a)

VDDR1a является результатом двуаллельных мутаций в гене CYP27B1 на хромосоме 12q13.3, который кодирует 25-гидроксивитамин D ₃ 1α-гидроксилазу. Следовательно, пациенты с VDDR1a не могут преобразовать 25 (OH) D в 1,25 (OH) ₂ D. Было идентифицировано около 60 различных мутаций CYP27B1 и [103].Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу [73]. У детей в возрасте от двух до 24 месяцев наблюдаются гипотония, раздражительность, тетания или судороги. Если заболевание будет диагностировано позже, могут возникнуть переломы, деформации костей и нарушение роста [11,75]. Биохимические исследования показывают гипокальциемию, гипофосфатемию и повышенные уровни ЩФ и ПТГ в сыворотке крови. Плазматические концентрации кальцитриола низкие или неопределяемые, в то время как уровни 25 (OH) D нормальные или повышенные [11]. Из-за блока 25-гидроксивитамина D ₃ 1α-гидроксилазы требуется лечение кальцитриолом или 1α-гидроксивитамином D (альфакальцидолом).Можно использовать эргокальциферол, холекальциферол или 25 (OH) D (кальцифедиол) [11]. Поддерживающая доза обычно ниже, чем исходная, но лечение следует продолжать бесконечно. Следует поддерживать адекватное потребление кальция с пищей (30–75 мг / кг в день элементарного кальция) [101]. У этих детей необходим тщательный мониторинг потенциальных побочных эффектов гиперкальциемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза, вторичных по отношению к терапии кальцитриолом [101].

9.3.2. Витамин D-зависимый рахит типа 1b (VDDR1b)

VDDR1b — очень редкое заболевание из-за мутаций потери функции в CYP2R1 со сниженной экспрессией 25-гидроксилазы.Хотя недавно была описана новая миссенс-мутация p.K242N [104], наиболее распространенной мутацией CYP2R1 является p.L99P. Некоторые исследования предполагают влияние дозы гена на фенотип рахита с более тяжелым исходом у гомозиготных пациентов. Напротив, гетерозиготные по мутации p.L99P пациенты показали только умеренное снижение концентрации циркулирующего 25 (OH) D и менее тяжелое заболевание костей [11]. Клинические характеристики VDDR1b аналогичны VDDR1a; тем не менее, фенотип заболевания, по-видимому, улучшается с возрастом, вероятно, из-за приобретения независимого от витамина D механизма (ов) всасывания кальция в кишечнике [105].Подобно VDDR1a, пациенты демонстрируют гипокальциемию, гипофосфатемию и повышенные уровни ЩФ и ПТГ в сыворотке с низкими концентрациями 25 (ОН) D. Введение кальцифедиола, который обходит ферментативный дефект, и дополнительного кальция восстанавливают витамин D и минеральный гомеостаз [106]. Лечение потребуется пожизненно.

9.3.3. Витамин D-зависимый рахит типа 2a (VDDR2a)

VDDR2a, или наследственный 1,25 (OH) ₂ D-резистентный рахит (HVDRR), является редкой формой рахита из-за двуаллельных мутаций потери функции в кодировке VDR. ген на хромосоме 12q13.11, вызывая устойчивость костей к витамину D. Дети с VDDR2a выявляются в раннем возрасте, от двух до восьми месяцев. Клинические признаки очень похожи на другие формы VDDR, но в двух третях случаев алопеция возникает из-за недостаточной активности витамина D в циклическом цикле волосяных фолликулов [107]. Алопеция может быть частичной или полной и, по-видимому, связана с фенотипом наихудшего заболевания, с очень ранним началом гипокальциемии и плохим ответом на терапию [101,108]. Лабораторные тесты показывают низкие уровни Са и Pi и повышенные концентрации кальцитриола в сыворотке (50–1000 пг / мл).Это открытие отличает VDDR2 от VDDR1.

На сегодняшний день не существует эффективного лечения [79,109], и наиболее признанной стратегией является насыщение нормальных рецепторов мегадозами кальцитриола и Ca. В течение первых нескольких месяцев жизни может потребоваться пероральная или внутривенная терапия кальцием для восстановления нормокальциемии и обратного вторичного гиперпаратиреоза [11]. По мере роста пораженных детей баланс кальция и витамина D изменяется, и может потребоваться дополнительная терапия высокими дозами витамина D [11].Поддерживающая терапия зависит от ответа на терапию кальциферолом. Некоторые пациенты, особенно с алопецией, не реагируют на максимальную дозу кальциферола, и им требуется длительное внутривенное введение кальция [110, 111].

9.3.4. Витамин D-зависимый рахит типа 2b (VDDR2b)

VDDR2b — редкое заболевание, тесно связанное с VDDR2a. На сегодняшний день ни один конкретный ген не был идентифицирован как причина VDDR2b. По-видимому, это вызвано сверхэкспрессией ядерного белка, который ослабляет транскрипцию ответного элемента ДНК, который связывает гетеродимеры RXR-VDR [11].Несмотря на различный патогенез, VDDR2b похож на VDDR2a, и лечение аналогично.

9.3.5. Витамин D-зависимый рахит 3 типа (VDDR3)

VDDR3 — редкая аутосомно-доминантная форма рахита из-за миссенс-мутации увеличения функции в гене CYP3A4 , которая приводит к повышенной и быстрой инактивации метаболитов витамина D [112] . Несмотря на то, что сообщалось о нескольких случаях, VDDR3, по-видимому, очень похож на VDDR1, с деформациями костей как наиболее частым проявлением [112].У больных детей обнаруживается определяемая концентрация колекальциферола в сыворотке крови, но низкие уровни 25 (OH) D и 1,25 (OH) ₂ D, что требует очень высоких доз кальцитриола или колекальциферола (50 000 МЕ в день) для нормализации.

10. Фосфопенический рахит

10.1. Х-связанный доминантный гипофосфатемический рахит (XLHR)

XLHR — наиболее распространенная форма гипофосфатемического рахита с частотой 1: 20 000 [113]. Это результат инактивирующих мутаций в гене PHEX , экспрессируемых в остеоцитах и ​​одонтобластах.Они определяют повышенный синтез и секрецию FGF23, который регулирует резорбцию Pi почечными канальцами [114]. Повышенные уровни FGF23 приводят к почечной недостаточности Pi на уровне проксимальных канальцев и снижению 1-α-гидроксилирования 25-ОН витамина D [115]. С момента идентификации первой мутации PHEX в 1995 году было зарегистрировано по меньшей мере более 300 мутаций, а недавно была описана новая мутация PHEX в экзоне 22. Однако, как мутации гена PHEX увеличивают FGF23, остается неизвестным [116].

XLHR проявляется целым рядом заболеваний, от гипофосфатемии до невысокого роста. Фронтальная выпуклость — один из первых клинических признаков, проявляющийся уже в шестимесячном возрасте. Когда дети начинают ходить, становятся очевидными другие признаки, включая coxa vara, genu valgum или varum. Задержка роста может быть показательным признаком до 14% случаев; поэтому следует исследовать любое искривление ноги, связанное или не связанное с плохим естественным ростом [117]. Абсцессы зубов или целлюлит лица на явно некариозных зубах являются обычным явлением и предполагают плохую минерализацию дентина [118].В отличие от дефицита витамина D, краниотабы, рахитические четки и переломы встречаются редко [4]. Наконец, недавние исследования показали более высокую частоту краниовертебральных аномалий, особенно краниосиностоза и мальформации Киари 1 типа [80,81].

Биохимические отличительные признаки XLHR включают гипофосфатемию, повышенную ЩФ и повышенные уровни FGF23 в сыворотке [119, 120].

Диагноз XLHR следует рассматривать при наличии клинических и / или радиологических признаков рахита, нарушения скорости роста и гипофосфатемии, связанных с почечной недостаточностью Pi без дефицита витамина D или Са.По возможности диагнозы должны подтверждаться генетическим тестированием. Любой член семьи первого поколения пациента с XLHR должен быть исследован на XLHR [13]. Однако примерно одна треть зарегистрированных пациентов имеет отрицательный семейный анамнез по XLHR; этим пациентам также рекомендуется мутационный анализ гена PHEX [121, 122]. Если генетический анализ недоступен, для подтверждения диагноза можно использовать повышенные уровни FGF23 в плазме и / или положительный семейный анамнез на XHLR [13].

Традиционное лечение XLHR включает пероральный прием фосфатов и активного витамина D (кальцитриол или альфакальцидол). Рекомендуемые дозы варьируются от 20–60 мг / кг массы тела в день для фосфатных добавок, 20–30 нг / кг для кальцитриола или 30–50 нг / кг для альфакальцидола [13]. Обычное лечение следует продолжать до завершения роста. Могут возникнуть побочные эффекты, в том числе нефрокальциноз и вторичный гиперпатиреоз. Нефрокальциноз, который возникает после потери кальция с мочой, сообщается у 30–70% пациентов с XLHR; поэтому рекомендуется периодический мониторинг содержания Са в моче [13].Вторичный гиперпаратиреоз является следствием длительной стимуляции паращитовидных желез добавками FGF23 и Pi и чаще всего возникает у пациентов, не получавших кальцитриол или альфакальцидол. Таким образом, чтобы предотвратить это, уровень ПТГ во время обычного лечения должен поддерживаться в пределах 10–65 пг / мл [13]. Адъювантная терапия цинакальцетом, кальцимиметическим агентом, может быть рассмотрена у пациентов со стойким вторичным гиперпаратиреозом. В небольшом педиатрическом исследовании было продемонстрировано, что цинакальцет эффективен в снижении уровней ПТГ и FGF23 в сыворотке [123].Однако лечение цинакальцетом не лицензировано по этому показанию из-за его потенциально серьезных побочных эффектов, таких как гипокальциемия и увеличение интервала QT [124]. Поэтому у пациентов с третичным гиперкальциемическим гиперпаратиреозом следует рассмотреть возможность паратиреоидэктомии [13].

Важным новшеством в лечении XLHR стало введение буросумаба (KRN23), рекомбинантного человеческого моноклонального антитела IgG1, которое нацелено на FGF23, восстанавливая почечный котранспортер Napi [14]. Европейские руководящие принципы, основанные на фактических данных, рекомендуют лечение буросумабом у детей старше одного года и у подростков с растущим скелетом при наличии: (а) рентгенологических свидетельств явного заболевания костей; (б) заболевание, не поддающееся традиционной терапии; (c) осложнение, связанное с традиционной терапией; и (г) несоблюдение традиционной терапии.Рекомендуемая начальная доза составляет 0,4 мг / кг подкожно каждые две недели [13]. Буросумаб обычно хорошо переносится; Реакции в месте инъекции являются наиболее частыми побочными эффектами. Другие возможные побочные реакции включают головную боль, рвоту, гипертермию и боль в конечностях. Несмотря на его преимущества, различные аспекты буросумаба в терапии XLHR еще предстоит изучить, и необходимы дальнейшие исследования.

Помимо антител против FGF23, разрабатываются и другие биологические методы лечения, которые могут быть использованы в ближайшем будущем [125].У меньшинства пациентов могут потребоваться ортопедические, стоматологические и нейрохирургические вмешательства [14].

10.2. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит (ADHR)

ADHR вызывается активацией миссенс-мутаций в FGF23 , которые делают белок устойчивым к расщеплению с помощью преобразующего фермента, нацеленного на FGF23, что приводит к повышенной экспрессии FGF23 и фосфатурии [126]. Клинические данные аналогичны таковым при XLHR, особенно в детстве, тогда как боль в костях, слабость и псевдопереломы чаще встречаются в подростковом возрасте [127].Кроме того, несколько исследований показали связь между дефицитом железа и тяжелыми проявлениями заболевания [128]. Лечение ADHR аналогично лечению XLHR и включает введение Pi и кальцитриола. При дефиците железа следует назначать терапию железом [129].

10.3. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит (ARHR)

Несколько инактивирующих мутаций могут вызывать ARHR, определяя различные фенотипы заболевания.

ARHR типа 1 является результатом мутаций потери функции в DMP1 , что приводит к увеличению экспрессии FGF23 и нарушению минерализации скелета [130, 131].

ARHR типа 2 был описан недавно. Это происходит из-за мутаций потери функции в гене эктонуклеотидпирофосфат / фосфодиэстеразы 1 ( ENPP1 ), который регулирует путь матричных везикул и опосредованную пирофосфатом минерализацию костей [132]. Результатами являются нарушение минерализации костей, идиопатическая инфантильная артериальная кальцификация, оссификация задней продольной связки позвоночника и инсулинорезистентность [133, 134]. Клинические, лабораторные и радиологические данные пациентов с ARHR аналогичны таковым у пациентов с XLHR.

10.4. Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией (HHRH)

Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией является результатом мутаций потери функции в гене SLC34A3 , который кодирует NaPi-2c, с последующим потерей пи тубулярного типа и гипофосфатической недостаточностью [135,136]. Ежедневно описывается все большее количество новых мутаций в гене SLC34A3 : действительно, недавно было сообщено о пяти новых мутациях гена [138]. Хроническая потеря Pi с мочой ведет к подавлению секреции FGF23, кальцитриола и ПТГ с последующим увеличением абсорбции Са в кишечнике и вторичной гиперкальциурией, отличительной чертой HHRH.Гиперкальциурия предрасполагает к нефролитиазу и прогрессирующей почечной недостаточности [139]. Боль в костях, мышечная слабость и псевдопереломы в детстве — частые признаки у пациентов с гомозиготными или компаунд-гетерозиготными мутациями SLC34A3 . О стоматологических аномалиях обычно не сообщают. Напротив, гетерозиготные носители проявляются в более позднем возрасте с идиопатической гиперкальциурией и легкой гипофосфатемией и / или повышенными уровнями кальцитриола в сыворотке крови. Заболевания костей у этих пациентов обычно отсутствуют [140].Добавки с пероральным Pi могут излечить рахит и являются основой HHRH [141, 142]. В отличие от других форм гипофосфатемического рахита, следует избегать приема кальцитриола, поскольку он увеличивает риск развития нефрокальциноза / рецидивирующего нефролитиаза [73].

10,5. Гипофосфатемический рахит, связанный с синдромом МакКьюна-Олбрайта / фиброзной дисплазией (MAS / FD), синдромом линейного невуса и рахита, вызванного опухолью

Примерно в 50% случаев гипофосфатемический рахит может быть связан с FD), группа заболеваний скелета, характеризующихся замещением нормальной кости волокнистой соединительной тканью в одном или нескольких участках соответственно.В них гипофосфатемический рахит вызывается чрезмерной продукцией FGF23 диспластическими остеогенными клетками в фиброзных поражениях; следовательно, лечение аналогично XLHR [73].

Хотя очень редко, повышенная продукция FGF23 может быть связана с мезенхимальными опухолями [143] или синдромом линейного невуса сальных желез (LNSS), приводящим к гипофосфатемии и рахиту [144].

11. Выводы

Рахит — это заболевание растущих детей, которое возникает из-за недостаточной минерализации хряща пластинки роста.Хотя гипофосфатемия обычно подразделяется на кальципенический и фосфопенический, она является общим патогенным знаменателем всех типов рахита.

Питательный рахит по-прежнему остается важной глобальной проблемой; диетические, культурные, экологические и генетические факторы способствуют его частоте. Однако каждый день обнаруживаются новые мутации, вызывающие наследственные типы рахита, что приводит к лучшему знанию механизмов, лежащих в основе этих заболеваний, и к новым терапевтическим возможностям.

VDDR1: витамин D-зависимый рахит типа 1; VDDR2: витамин D-зависимый рахит 2 типа; TmPi / GFR: максимальная реабсорбция фосфата (TmP) в канальцах в GFR; TRP: канальцевая реабсорбция фосфата; XLHR: Х-связанный гипофосфатемический рахит; ARHR: аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит; ADHR: аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит; HHRH: Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией.

Вклад авторов

Написание — подготовка первоначального черновика, C.G. и F.C .; написание — просмотр и редактирование, C.G .; надзор, F.C. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Финансирование

Это исследование не получало внешнего финансирования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сноски

Примечание издателя: MDPI сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и ​​филиалов организаций.

Ссылки

1.Whistler D. Morbo Puerile Anglorum, Quem Patrio Idiomate Indigenae Vocant the Rickets. Ex Officinâ Wilhelmi Christiani Boxii; Lugduni Batavorum, Нидерланды: 1645. С. 1–13. [Google Scholar] 2. Каллаган А.Л., Мой Р.Дж., Бут И.В., Дебель Г., Шоу Н.Дж. Частота симптоматического дефицита витамина D. Arch. Дис. Ребенок. 2006; 91: 606–607. DOI: 10.1136 / adc.2006.095075. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Ламберт А.С., Лингларт А. Гипокальциемический и гипофосфатемический рахит. Best Pract.Res. Clin. Эндокринол. Метаб. 2018; 32: 455–476. DOI: 10.1016 / j.beem.2018.05.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Чанчлани Р., Немер П., Синха Р., Немер Л., Кришнаппа В., Сочетт Э., Сафади Ф., Райна Р. Обзор детского рахита. Kidney Int. Rep.2020; 5: 980–990. DOI: 10.1016 / j.ekir.2020.03.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Саббаг Й., Карпентер Т.О., Демай М.Б. Гипофосфатемия приводит к рахиту, нарушая каспазо-опосредованный апоптоз гипертрофических хондроцитов.Proc. Natl. Акад. Sci. СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ. 2005; 102: 9637–9642. DOI: 10.1073 / pnas.0502249102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Теббен П.Дж., Сингх Р.Дж., Ча С.С., Максон Дж.А., Зевн Б.П. Рост заболеваемости пищевым рахитом: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Мэйо. Clin. Proc. 2013. 88: 176–183. DOI: 10.1016 / j.mayocp.2012.10.018. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Голдакр М., Холл Н., Йейтс Д.Г. Госпитализация детей с рахитом в Англии: историческая перспектива.Ланцет. 2014; 383: 597–598. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 60211-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Маннс К.Ф., Шоу Н., Кили М., Спекер Б.Л., Тэчер Т.Д., Озоно К., Мичигами Т., Тиосано Д., Могол М.З., Мякитие О. и др. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике пищевого рахита и борьбе с ним. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2016; 101: 394–415. DOI: 10.1210 / jc.2015-2175. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Оллгроув Дж., Шоу Н.Дж. Практический подход к дефициту витамина D и рахиту.Endocr. Dev. 2015; 28: 119–133. DOI: 10,1159 / 000381000. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гонсалес-Ламуньо Д. Гипофосфатемический рахит: алгоритм диагностики — как не ошибиться. Adv. Ther. 2020; 37: 95–104. DOI: 10.1007 / s12325-019-01184-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Хаффнер Д., Эмма Ф., Иствуд Д.М., Дуплан М.Б., Баккетта Дж., Шнабель Д., Викарт П., Бокенхауэр Д., Сантос Ф., Левченко Э. и др. Рекомендации клинической практики по диагностике и лечению Х-сцепленной гипофосфатемии.Nat. Преподобный Нефрол. 2019; 15: 435–455. DOI: 10.1038 / s41581-019-0152-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Сарафф В., Надар Р., Хёглер В. Новые разработки в лечении Х-связанной гипофосфатемии: значение для клинического ведения. Педиатр. Наркотики. 2020; 22: 113–121. DOI: 10.1007 / s40272-020-00381-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Creo A.L., Thacher T.D., Pettifor J.M., Strand M.A., Fischer P.R. пищевой рахит во всем мире: обновленная информация.Педиатр. Int. Ребенок. Здоровье. 2016; 37: 84–98. DOI: 10.1080 / 20469047.2016.1248170. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Руз С., Драмейш-Вильмет М., Матье Ф., Балли П., Янгзом Д., Ли Дж. З., Гойенс П. Рост, состояние питания и признаки рахита у детей 0–5 лет в Кашинском районе. Эндемичный район болезни Бека в Центральном Тибете. Евро. J. Pediatr. 2012; 171: 1185–1191. DOI: 10.1007 / s00431-012-1699-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Джонс К.Д.Дж., Хачмейстер К.Ю., Хасира М., Кокс Л., Шенмейкерс И., Munyi C., Nassir H.S., Hünten-Kirsch B., Prentice A., Berkley J.A. Дефицит витамина D вызывает рахит в неформальном городском поселении в Кении и связан с недоеданием. Матерн. Ребенок. Nutr. 2018; 14: e12452. DOI: 10.1111 / mcn.12452. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Бек-Нильсен С.С., Брок-Якобсен Б., Грэм Дж., Бриксен К., Йенсен Т.К. Заболеваемость и распространенность пищевого и наследственного рахита на юге Дании. Евро. J. Endocrinol. 2009; 160: 491–497. DOI: 10.1530 / EJE-08-0818. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Эндо И., Фукумото С., Озоно К., Намба Н., Иноуэ Д., Окадзаки Р., Ямаути М., Сугимото Т., Минагава М., Мичигами Т. и др. Общенациональное исследование гипофосфатемических заболеваний, связанных с фактором роста фибробластов 23 (FGF23), в Японии: распространенность, биохимические данные и лечение. Endocr. J. 2015; 62: 811–816. DOI: 10.1507 / endocrj.EJ15-0275. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Рафаэльсен С., Йоханссон С., Редер Х., Бьеркнес Р. Наследственная гипофосфатемия в Норвегии: ретроспективное популяционное исследование генотипов, фенотипов и осложнений лечения.Евро. J. Endocrinol. 2016; 174: 125–136. DOI: 10.1530 / EJE-15-0515. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Скринар А., Дворжак-Юэлл М., Эвинс А., Мачика К., Лингларт А., Имел Э.А., Теодор-Оклота К., Сан-Мартин Дж. Влияние Х-связанной гипофосфатемии на всю жизнь: результаты бремени болезней Опрос. J. Endocr. Soc. 2019; 3: 1321–1334. DOI: 10.1210 / js.2018-00365. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Чагин А.С., Ньютон П. Постнатальный рост скелета обусловлен нишей эпифизарных стволовых клеток: потенциальные последствия для педиатрии.Педиатр. Res. 2020; 87: 986–990. DOI: 10.1038 / s41390-019-0722-з. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Ян Г., Чжу Л., Хоу Н., Лан Ю., Ву X. М., Чжоу Б., Тэн Ю., Ян Х. Остеогенная судьба гипертрофических хондроцитов. Cell Res. 2014; 24: 1266–1269. DOI: 10.1038 / cr.2014.111. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Чжоу X., фон дер Марк К., Генри С., Нортон В., Адамс Х., де Кромбругге Б. Хондроциты трансдифференцируются в остеобласты в эндохондральной кости во время развития, послеродового роста и заживления переломов у мышей.PLoS Genet. 2014; 10 DOI: 10.1371 / journal.pgen.1004820. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Оно Н., Оно В., Нагасава Т., Кроненберг Х.М. Подмножество хондрогенных клеток обеспечивает ранних мезенхимальных предшественников в растущих костях. Nat. Cell Biol. 2014; 16: 1157–1167. DOI: 10,1038 / NCB3067. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Ядав М.К., Симао А.М., Нарисава С., Уэса К., Макки М.Д., Фаркухарсон К., Миллан Дж.Л.Потеря минерализации скелета при одновременном удалении PHOSPHO1 и функции щелочной фосфатазы: унифицированная модель механизмов инициации кальцификации скелета.J. Bone Miner. Res. 2011; 26: 286–297. DOI: 10.1002 / jbmr.195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Ядав М.К., Боттини М., Кори Э., Бхаттачарья К., Кусс П., Нарисава С., Сах Р.Л., Бек Л., Фадил Б., Фаркухарсон К. и др. Дефицит минерализации скелета и нарушение биогенеза и функции образованных хондроцитами матричных везикул у мышей с двойным нокаутом Phospho1 (- / -) и Phospho1 / Pi t1. J. Bone Miner. Res. 2016; 31: 1275–1286. DOI: 10.1002 / jbmr.2790. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32.Накашима Т., Хаяси М., Фукунага Т., Курата К., О-Хора М., Фенг Дж.К., Боневальд Л.Ф., Кодама Т., Вутц А., Вагнер Е.Ф. и др. Доказательства регуляции костного гомеостаза остеоцитами посредством экспрессии RANKL. Nat. Med. 2011; 17: 1231–1234. DOI: 10,1038 / нм 2452. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Xiong J., Onal M., Jilka R.L., Weinstein R.S., Manolagas S.C., O’Brien C.A. Клетки, встроенные в матрицу, контролируют образование остеокластов. Nat. Med. 2011; 17: 1235–1241. DOI: 10,1038 / нм 2448. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34.Харрис С.Е., Макдугалл М., Хорн Д., Вудрафф К., Циммер С.Н., Ребел В.И., Фахардо Р., Фенг Дж.К., Глухак-Генрих Дж., Харрис М.А. и др. Опосредованное Meox2Cre нарушение CSF-1 приводит к остеопетрозу и дефектам остеоцитов. Кость. 2012; 50: 42–53. DOI: 10.1016 / j.bone.2011.09.038. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Винклер Д.Г., Сазерленд М.К., Геогеган Дж. К., Ю. К., Хейс Т., Сконьер Дж. Э., Шпектор Д., Йонас М., Ковачевич Б. Р., Стэлинг-Хэмптон К. и др. Остеоциты контролируют образование кости с помощью склеростина, нового антагониста BMP.EMBO J. 2003; 22: 6267–6276. DOI: 10,1093 / emboj / cdg599. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Пул К.Е., ван Безоойен Р.Л., Ловеридж Н., Хамерсма Х., Папапулос С.Э., Левик К.В., Рив Дж. Склеростин — это замедленный секретируемый продукт остеоцитов, который ингибирует образование кости. FASEB J. 2005; 19: 1842–1844. DOI: 10.1096 / fj.05-4221fje. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Stier S., Ko Y., Forkert R., Lutz C., Neuhaus T., Grünewald E., Cheng T., Dombkowski D., Calvi L.M., Rittling S.R., et al. Остеопонтин — это компонент ниши гемопоэтических стволовых клеток, который негативно регулирует размер пула стволовых клеток. J. Exp. Med. 2005; 201: 1781–1791. DOI: 10.1084 / jem.20041992. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Такаянаги Х. Остеоиммунология и влияние иммунной системы на кости. Nat. Rev. Rheumatol. 2009. 5: 667–676. DOI: 10.1038 / nrrheum.2009.217. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Glass D.A., II, Bialek P., Ahn J.D., Starbuck M., Patel M.S., Clevers H., Taketo M.М., Лонг Ф., МакМахон А.П., Ланг Р.А. и др. Каноническая передача сигналов Wnt в дифференцированных остеобластах контролирует дифференцировку остеокластов. Dev. Клетка. 2005. 8: 751–764. DOI: 10.1016 / j.devcel.2005.02.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Барон Р., Нефф Л., Браун В., Лувард Д., Куртуа П.Дж. Селективная интернализация апикальной плазматической мембраны и быстрое перераспределение лизосомальных ферментов и маннозо-6-фосфатных рецепторов во время инактивации остеокластов кальцитонином. J. Cell Sci. 1990; 97: 439–447.DOI: 10.1242 / jcs.97.3.439. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Самура А., Вада С., Суда С., Иитака М., Катаяма С. Регулирование рецептора кальцитонина и реакция на кальцитонин в человеческих остеокластоподобных клетках, полученных in vitro с использованием активатора рецептора ядерного фактора — лиганда каппаВ и фактора, стимулирующего колонию макрофагов . Эндокринология. 2000; 141: 3774–3782. DOI: 10.1210 / endo.141.10.7715. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Bonjour J.P. Кальций и фосфат: дуэт ионов, играющих на здоровье костей.Варенье. Coll. Nutr. 2011; 30: 438С – 480С. DOI: 10.1080 / 07315724.2011.10719988. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Саггезе Г., Виеруччи Ф., Продам Ф., Кардинале Ф., Цетин И., Чиаппини Э., Де Анжелис Г. Л., Массари М., Миралья дель Джудиче Э., Миралья дель Джудиче М. и др. Витамин D в педиатрическом возрасте: консенсус Итальянского педиатрического общества и Итальянского общества профилактической и социальной педиатрии совместно с Итальянской федерацией педиатров. Ital. J. Pediatr. 2018; 44 DOI: 10.1186 / s13052-018-0488-7.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Хаусслер М.Р., Мангельсдорф Д.Дж., Комм Б.С., Терпенинг К.М., Ямаока К., Аллегретто Е.А., Бейкер А.Р., Шайн Дж., Макдоннелл Д.П., Хьюз М. и др. Молекулярная биология гормона витамина D. Недавняя прог. Horm. Res. 1988; 44: 263–305. DOI: 10.1016 / b978-0-12-571144-9.50013-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Занелло Л.П., Норман А.В. Для быстрой модуляции ответов ионных каналов остеобластов с помощью 1альфа, 25 (ОН) 2-витамина D3 необходимо присутствие функционального ядерного рецептора витамина D.Proc. Natl. Акад. Sci. СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ. 2004. 101: 1589–1594. DOI: 10.1073 / pnas.0305802101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Кристакос С., Дхаван П., Верстуйф А., Верлинден Л., Кармелиет Г. Витамин D: метаболизм, молекулярный механизм действия и плейотропные эффекты. Physiol. Ред. 2016; 96: 365–408. DOI: 10.1152 / Physrev.00014.2015. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Underland L., Markowitz M., Gensure R. Кальций и фосфатные гормоны: витамин D, паращитовидный гормон и фактор роста фибробластов 23.Педиатр. Откровение 2020; 41: 3–11. DOI: 10.1542 / pir.2018-0065. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Пикок М. Метаболизм фосфатов при здоровье и болезнях. Calcif. Tissue Int. 2021; 108: 3–15. DOI: 10.1007 / s00223-020-00686-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Эгли-Спичтиг Д., Чжан М.Ю., Первад Ф. Экспрессия фактора роста фибробластов 23 увеличивается во многих органах мышей с острым повреждением почек, индуцированным фолиевой кислотой. Передний. Physiol. 2018; 9: 1494. DOI: 10.3389 / fphys.2018.01494. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54.Urakawa I., Yamazaki Y., Shimada T., Iijima K., Hasegawa H., Okawa K., Fujita T., Fukumoto S., Yamashita T. Klotho превращает канонический рецептор FGF в специфический рецептор для FGF23. Природа. 2006; 444: 770–774. DOI: 10,1038 / природа05315. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Ковесды К.П., Куорлз Л.Д. Фактор роста фибробластов-23: что мы знаем, чего не знаем и что нам нужно знать. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 2013; 28: 2228–2236. DOI: 10.1093 / ndt / gft065. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56.Гохил А., Имел Э.А. FGF23 и ассоциированные нарушения фосфатного истощения. Педиатр. Эндокринол. Ред. 2019; 17: 17–34. DOI: 10.17458 / per.vol17.2019.gi.fgf23anddisordersphosphate. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Феррари С.Л., Бонжур Дж. П., Риццоли Р. Связь фактора роста-23 фибробластов с пищевыми фосфатами и почечным фосфатом у здоровых молодых мужчин. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2005; 90: 1519–1524. DOI: 10.1210 / jc.2004-1039. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Антониуччи Д.М., Ямасита Т., Портале А.А. Пищевой фосфор регулирует концентрацию фактора роста фибробластов-23 в сыворотке у здоровых мужчин. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2006. 91: 3144–3149. DOI: 10.1210 / jc.2006-0021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Vervloet M.G., van Ittersum F.J., Büttler R.M., Heijboer A.C., Blankenstein M.A., ter Wee P.M. Влияние потребления фосфатов и кальция с пищей на фактор роста фибробластов-23. Clin. Варенье. Soc. Нефрол. 2011; 6: 383–389. DOI: 10.2215 / CJN.04730510. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60.Бернетт С.М., Гунавардене С.С., Брингхерст Ф.Р., Юппнер Х., Ли Х., Финкельштейн Дж. Регулирование С-конца и интактного FGF-23 диетическим фосфатом у мужчин и женщин. J. Bone Miner. Res. 2006; 21: 1187–1196. DOI: 10.1359 / jbmr.060507. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Колек О.И., Хайнс Э.Р., Джонс М.Д., ЛеСьюур Л.К., Липко М.А., Кила П.Р., Коллинз Дж.Ф., Хаусслер М.Р., Гишан Ф.К. 1альфа, 25-дигидроксивитамин D3 активирует экспрессию гена FGF23 в кости: последнее звено в почечно-желудочно-кишечно-скелетной оси, которая контролирует транспорт фосфата.Являюсь. J. Physiol. Гастроинтест. Liver Physiol. 2005; 289: G1036 – G1042. DOI: 10.1152 / ajpgi.00243.2005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Nishi H., Nii-Kono T., Nakanishi S., Yamazaki Y., Yamashita T., Fukumoto S., Ikeda K., Fujimori A., Fukagawa M. Внутривенная терапия кальцитриолом увеличивает концентрацию фактора роста фибробластов-23 в сыворотке крови. диализные пациенты с вторичным гиперпаратиреозом. Нефрон. Clin. Практик. 2005; 101: c94 – c99. DOI: 10,1159 / 000086347. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63.Георгиаду Э., Маркету Х., Тровас Г., Донтас И., Папайоанну Н., Макрис К., Галанос А., Папавассилиу А.Г. Влияние кальцитриола на уровень FGF23 у здоровых взрослых и его зависимость от уровня фосфатов. In Vivo. 2017; 31: 145–150. DOI: 10.21873 / invivo.11038. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Родригес-Ортис М.Е., Лопес И., Муньос-Кастаньеда Х.Р., Мартинес-Морено Х.М., Рамирес А.П., Пинеда К., Каналехо А., Джагер П., Агилера-Техеро Е., Родригес М. и др. Дефицит кальция снижает уровень циркулирующего FGF23.Варенье. Soc. Нефрол. 2012; 23: 1190–1197. DOI: 10.1681 / ASN.2011101006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Дэвид В., Дай Б., Мартин А., Хуанг Дж., Хан Х., Куорлз Л.Д. Кальций регулирует экспрессию FGF-23 в кости. Эндокринология. 2013. 154: 4469–4482. DOI: 10.1210 / en.2013-1627. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Кавата Т., Иманиши Ю., Кобаяши К., Мики Т., Арнольд А., Инаба М., Нишизава Ю. Паратироидный гормон регулирует фактор роста фибробластов-23 в мышиной модели первичного гиперпаратиреоза.Варенье. Soc. Нефрол. 2007. 18: 2683–2688. DOI: 10.1681 / ASN.2006070783. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67. Меир Т., Дурлахер К., Пан З., Амир Г., Ричардс В.Г., Сильвер Дж., Навех-Мани Т. Паратироидный гормон активирует орфанный ядерный рецептор Nurr1 для индукции транскрипции FGF23. Kidney Int. 2014; 86: 1106–1115. DOI: 10.1038 / ki.2014.215. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Лопес И., Родригес-Ортис М.Э., Альмаден Й., Герреро Ф., де Ока А.М., Пинеда К., Шалхуб В., Родригес М., Агилера-Техеро Э.Прямые и косвенные эффекты паратироидного гормона на циркулирующие уровни фактора роста фибробластов 23 in vivo. Kidney Int. 2011; 80: 475–482. DOI: 10.1038 / ки.2011.107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Лави-Мошайофф В., Вассерман Г., Меир Т., Сильвер Дж., Навех-Мани Т. ПТГ увеличивает экспрессию гена FGF23 и опосредует высокие уровни FGF23 экспериментальной почечной недостаточности: петля обратной связи с паращитовидными железами. Являюсь. J. Physiol. Renal Physiol. 2010; 299: F882 – F889. DOI: 10.1152 / ajprenal.00360.2010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70.Rhee Y., Bivi N., Farrow E., Lezcano V., Plotkin L.I., White K.E., Bellido T. Передача сигналов рецептора паратироидного гормона в остеоцитах увеличивает экспрессию фактора роста фибробластов-23 in vitro и in vivo. Кость. 2011; 49: 636–643. DOI: 10.1016 / j.bone.2011.06.025. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Гутьеррес О.М., Смит К.Т., Барчи-Чунг А., Патель Н.М., Исакова Т., Вольф М. Инфузия паратиреоидного гормона резко снижает концентрацию фактора роста фибробластов 23 у взрослых добровольцев.Clin. Варенье. Soc. Нефрол. 2012; 7: 139–145. DOI: 10.2215 / CJN.06240611. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Бернетт-Боуи С.М., Энао М.П., ​​Дере М.Э., Ли Х., Ледер Б.З. Влияние инфузии hPTH (1-34) на уровни циркулирующего сывороточного фосфата, 1,25-дигидроксивитамина D и FGF23 у здоровых мужчин. J. Bone Miner. Res. 2009; 24: 1681–1685. DOI: 10.1359 / jbmr.0

. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Тиосано Д., Хохберг З. Гипофосфатемия: общий знаменатель всех рахитов.J. Bone Miner. Метаб. 2009; 27: 392–401. DOI: 10.1007 / s00774-009-0079-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Карпентер Т.О., Шоу Н.Дж., Портале А.А., Уорд Л.М., Абрамс С.А., Петтифор Дж.М. Рикетс. Nat. Преподобный Дис. Грунтовки. 2017; 3: 17101. DOI: 10.1038 / NRDP.2017.101. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Чароеннгам Н., Ширвани А., Холик М.Ф. Витамин D для здоровья скелета и других органов: что мы должны знать. J. Clin. Ортоп. Травма. 2019; 10: 1082–1093. DOI: 10.1016 / j.jcot.2019.07.004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77.Сервес С., Стейтс Л., Вуд Дж., Шиллинг С., Кристиан К. В. Рахитические изменения и статус витамина D у маленьких детей с переломами. Скелетный. Радиол. 2020; 49: 85–91. DOI: 10.1007 / s00256-019-03261-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Бендик И., Фридель А., Роос Ф.Ф., Вебер П., Эггерсдорфер М. Витамин D: важнейший и необходимый микронутриент для здоровья человека. Передний. Physiol. 2014; 5: 248. DOI: 10.3389 / fphys.2014.00248. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Вахария Дж. Д., Мэтлок К., Тейлор Х.О., Бакеляув П.Ф., Топор Л.С. Краниосиностоз как признак Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Педиатрия. 2018; 141: S515 – S519. DOI: 10.1542 / peds.2017-2522. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Rothenbuhler A., ​​Fadel N., Debza Y., Bacchetta J., Diallo MT, Adamsbaum C., Linglart A., Di Rocco F. Высокая частота краниального синостоза и мальформации Киари I у детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом (XLHR ) J. Bone Miner. Res. 2019; 34: 490–496. DOI: 10.1002 / jbmr.3614. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Острейх А.Е.Акрофиз: объединяющая концепция для понимания роста энхондральной кости и его нарушений. II. Аномальный рост. Скелет. Радиол. 2004. 33: 119–128. DOI: 10.1007 / s00256-003-0735-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Чапман Т., Шугар Н., Доне С., Марасиган Дж., Вамболд Н., Фельдман К. Переломы у младенцев и детей раннего возраста с рахитом. Педиатр. Радиол. 2010; 40: 1184–1189. DOI: 10.1007 / s00247-009-1470-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 84.Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Петтифор Дж.М., Лоусон Дж.О., Манастер Б.Дж., Ридинг Дж.К. Метод радиографической оценки степени тяжести пищевого рахита. J. Trop. Педиатр. 2000. 46: 132–139. DOI: 10.1093 / tropej / 46.3.132. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 85. Lempicki M., Rothenbuhler A., ​​Merzoug V., Franchi-Abella S., Chaussain C., Adamsbaum C., Linglart A. Характеристики магнитно-резонансной томографии как суррогатные маркеры активности Х-сцепленного гипофосфатемического рахита. Horm. Res. Педиатр.2017; 87: 244–253. DOI: 10,1159 / 000464142. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 86. Mukai M., Yamamoto T., Takeyari S., Ohata Y., Kitaoka T., Kubota T., Yamamoto K., Kijima E., Hasegawa Y., Michigami T. Щелочная фосфатаза у педиатрических пациентов с genu varum, вызванной витамином D-дефицитный рахит. Endocr. J. 2021 doi: 10.1507 / endocrj.EJ20-0622. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 87. Рандев С., Кумар П., Гуглани В. Добавки витамина D в детстве — обзор рекомендаций. Индийский J. Pediatr. 2018; 85: 194–201.DOI: 10.1007 / s12098-017-2476-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 88. Strand M.A., Perry J., Jin M., Tracer D.P., Fischer P.R., Zhang P., Xi W., Li S. Диагностика рахита и переоценка распространенности среди сельских детей в северном Китае. Педиатр. Int. 2007; 49: 202–209. DOI: 10.1111 / j.1442-200X.2007.02343.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 89. Schnadower D., Agarwal C., Oberfield S.E., Fennoy I., Pusic M. Гипокальциемические припадки и вторичные двусторонние переломы бедренной кости у подростка с первичным дефицитом витамина D.Педиатрия. 2006. 118: 2226–2230. DOI: 10.1542 / peds.2006-1170. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 92. Атапатту Н., Шоу Н., Хёглер В. Взаимосвязь между 25-гидроксивитамином D в сыворотке и паратироидным гормоном в поисках биохимического определения дефицита витамина D у детей. Педиатр. Res. 2013; 74: 552–556. DOI: 10.1038 / pr.2013.139. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 93. Петтифор Дж.М. Питательный рахит: патогенез и профилактика. Педиатр. Эндокринол. Ред. 2013; 10: 347–353. [PubMed] [Google Scholar] 94.Thandrayen K., Pettifor J.M. Материнский статус витамина D: последствия для развития детского пищевого рахита. Реум. Дис. Clin. N. Am. 2012; 38: 61–79. DOI: 10.1016 / j.rdc.2012.03.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 95. Эммерсон А.Дж., Докери К.Е., Могал М.З., Робертс С.А., Тауэр С.Л., Берри Дж.Л. Статус витамина D у белых беременных женщин и младенцев при рождении и в 4 месяца в Северо-Западной Англии: когортное исследование. Матерн. Ребенок. Nutr. 2018; 14: e12453. DOI: 10.1111 / mcn.12453. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 96.Чиной А., Могхал М.З., Падидела Р. Метаболическая болезнь костей у недоношенных — Национальный обзор современных неонатальных и педиатрических эндокринных подходов. Acta Paediatr. 2020 doi: 10.1111 / apa.15654. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 98. Комитет Института медицины (США) по пересмотру рекомендуемых диетических норм витамина D и кальция. В: Диетические справочные нормы потребления кальция и витамина D. Росс А.С., Тейлор С.Л., Яктин А.Л., Дель Валле Х.Б., редакторы. Национальная академия прессы; Вашингтон, округ Колумбия, США: 2011.[Google Scholar] 100. Мисра М., Пакауд Д., Петрик А., Коллетт-Сольберг П.Ф., Каппи М. Комитет по лекарствам и терапии Детского эндокринного общества Лоусона Уилкинса. Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор текущих знаний и рекомендаций. Педиатрия. 2008. 122: 398–417. DOI: 10.1542 / peds.2007-1894. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 102. Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Стрэнд М.А., Петтифор Дж.М.Антенсивный рахит во всем мире: причины и направления на будущее. Анна. Троп.Педиатр. 2006; 26: 1–16. DOI: 10.1179 / 146532806X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 103. Ким С.Дж., Каплан Л.Э., Первад Ф., Хуанг Н., Шарма А., Чой Ю., Миллер В.Л., Портале А.А. Мутации гена 1альфа-гидроксилазы витамина D у пациентов с дефицитом 1альфа-гидроксилазы. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2007. 92: 3177–3182. DOI: 10.1210 / jc.2006-2664. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 104. Тэчер Т.Д., Фишер П.Р., Сингх Р.Дж., Ройзен Дж., Левин М.А. Мутации CYP2R1 ухудшают выработку 25-гидроксивитамина D и вызывают атипичную форму дефицита витамина D.J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2015; 100: E1005 – E1013. DOI: 10.1210 / jc.2015-1746. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 105. Van Cromphaut SJ, Rummens K., Stockmans I., Van Herck E., Dijcks FA, Ederveen AG, Carmeliet P., Verhaeghe J., Bouillon R., Carmeliet G. Гены кишечных транспортеров кальция активируются эстрогенами и репродуктивным циклом. через механизмы, не зависящие от рецептора витамина D. J. Bone Miner. Res. 2003. 18: 1725–1736. DOI: 10.1359 / jbmr.2003.18.10.1725. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 106.Молин А., Видеманн А., Демерс Н., Кауфманн М., До Цао Дж., Майнард Л., Дуссет Б., Журно П., Абегил Г., Кудрей Н. и др. Витамин D-зависимый рахит типа 1B (дефицит 25-гидроксилазы): редкое заболевание или неправильно диагностированное состояние? J. Bone Miner. Res. 2017; 32: 1893–1899. DOI: 10.1002 / jbmr.3181. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 107. Сакаи Ю., Демай М. Оценка пролиферации и дифференцировки кератиноцитов у мышей с нокаутом рецептора витамина D. Эндокринология. 2000; 141: 2043–2049. DOI: 10.1210 / endo.141.6.7515. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 108. Форгани Н., Лум К., Кришнан С., Ван Дж., Уилсон Д.М., Блэкетт П.Р., Маллой П.Дж., Фельдман Д. Два новых несвязанных случая наследственного 1,25-дигидроксивитамина D-устойчивого рахита с алопецией, возникшего в результате того же романа. бессмысленная мутация в гене рецептора витамина D. J. Pediatr. Эндокринол. Метаб. 2010; 23: 843–850. DOI: 10.1515 / jpem.2010.136. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 109. Фрейзер Д., Скривер С.Р. Возвращение к семейным формам устойчивого к витамину D рахита.Х-сцепленная гипофосфатемия и аутосомно-рецессивная зависимость от витамина D. Являюсь. J. Clin. Nutr. 1976; 29: 1315–1329. DOI: 10.1093 / ajcn / 29.11.1315. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 110. Такеда Э., Ямамото Х., Такетани Ю., Миямото К. Витамин D-зависимый рахит I и II типа. Acta Paediatr. Jpn. 1997; 39: 508–513. DOI: 10.1111 / j.1442-200X.1997.tb03629.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 111. Чоудхури С., Джебасинг К.Ф., Ранабир С., Сингх Т.П. Семейный устойчивый к витамину D рахит: устойчивость органов-мишеней к 1,25-дигидроксивитамину D.Индийский J. Endocrinol. Метаб. 2013; 17: S224 – S227. DOI: 10.4103 / 2230-8210.119579. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 112. Ройзен Дж. Д., Ли Д., О’Лир Л., Джавид М. К., Шоу Н. Дж., Эбелинг П. Р., Нгуен Х. Х., Родда С. П., Таммел К. Э., Тэчер Т. Д. и др. Мутация CYP3A4 вызывает витамин D-зависимый рахит 3 типа. J. Clin. Расследование. 2018; 128: 1913–1918. DOI: 10,1172 / JCI98680. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 113. Эконс М.Дж., Фрэнсис Ф. Позиционное клонирование гена PEX: новые взгляды на патофизиологию Х-сцепленного гипофосфатемического рахита.Являюсь. J. Physiol. 1997. 273: 489–498. DOI: 10.1152 / ajprenal.1997.273.4.F489. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 115. Сако С., Ниида Ю., Шима К. Р., Такешита Ю., Исии К. А., Такамура Т. Новая мутация PHEX , связанная с устойчивым к витамину D рахитом. Гм. Genome Var. 2019; 6 DOI: 10.1038 / s41439-019-0040-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 116. Юань Б., Такайва М., Клеменс Т.Л., Фенг Дж.К., Кумар Р., Роу П.С., Се Ю., Дрезнер М.К. Аберрантная функция Phex только в остеобластах и ​​остеоцитах лежит в основе Х-сцепленной гипофосфатемии у мышей.J. Clin. Расследование. 2008. 118: 722–734. DOI: 10,1172 / JCI32702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 117. Ротенбюлер А., Шнабель Д., Хёглер В., Лингларт А. Диагностика, мониторинг лечения и последующее наблюдение за детьми и подростками с метаболизмом Х-сцепленной гипофосфатемии (XLH). 2020; 103: 153892. DOI: 10.1016 / j.metabol.2019.03.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 118. Chaussain-Miller C., Sinding C., Wolikow M., Lasfargues J.J., Godeau G., Garabédian M. Стоматологические аномалии у пациентов с семейным гипофосфатемическим рахитом, устойчивым к витамину D: Профилактика ранним лечением 1-гидроксивитамином D.J. Pediatr. 2003. 142: 324–331. DOI: 10.1067 / mpd.2003.119. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 119. Карпентер Т.О., Имел Э.А., Холм И.А., Ян де Бер С.М., Insogna K.L. Руководство по Х-сцепленной гипофосфатемии. J. Bone Miner. Res. 2015; 26: 1381–1388. DOI: 10.1002 / jbmr.340. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 120. Linglart A., Biosse-Duplan M., Briot K., Chaussain C., Esterle L., Guillaume-Czitrom S., Kamenicky P., Nevoux J., Prié D., Rothenbuhler A., ​​et al. Терапевтическое лечение гипофосфатемического рахита от младенчества до взрослого возраста.Endocr. Соединять. 2014; 3: 13–30. DOI: 10.1530 / EC-13-0103. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 121. Gaucher C., Walrant-Debray O., Nguyen T.M., Esterle L., Garabédian M., Jehan F. Анализ PHEX 118 родословных выявляет новые генетические ключи к гипофосфатемическому рахиту. Гм. Genet. 2009; 125: 401–411. DOI: 10.1007 / s00439-009-0631-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 122. Бек-Нильсен С.С., Бриксен К., Грам Дж., Брюссгаард К. Мутационный анализ PHEX, FGF23, DMP1, SLC34A3 и CLCN5 у пациентов с гипофосфатемическим рахитом.J. Hum. Genet. 2012; 57: 453–458. DOI: 10.1038 / jhg.2012.56. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 123. Алон США, Леви-Оломуки Р., Мур В.В., Стаббс Дж., Лю С., Куорлз Л.Д. Кальцимиметики как вспомогательное средство для лечения семейного гипофосфатемического рахита. Clin. Варенье. Soc. Нефрол. 2008; 3: 658–664. DOI: 10.2215 / CJN.04981107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 124. Warady B.A., Iles J.N., Ariceta G., Dehmel B., Hidalgo G., Jiang X., Laskin B., Shahinfar S., Vande Walle J., Schaefer F.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки эффективности и безопасности цинакальцета у педиатрических пациентов с хроническим заболеванием почек и вторичным гиперпаратиреозом, получающих диализ. Педиатр Нефрол. 2019; 34: 475–486. DOI: 10.1007 / s00467-018-4116-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 125. Вёрле С., Хеннингер К., Бонни О., Туери А., Белух Н., Хайнс Н.Э., Гуаньяно В., Селлерс В.Р., Хофманн Ф., Кнейссель М. и др. Фармакологическое подавление передачи сигналов рецептора фактора роста фибробластов (FGF) улучшает опосредованный FGF23 гипофосфатемический рахит.J. Bone Miner. Res. 2013; 28: 899–911. DOI: 10.1002 / jbmr.1810. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 126. White K.E., Carn G., Lorenz-Depiereux B., Benet-Pages A., Strom T.M., Econs M.J. Мутации аутосомно-доминантного гипофосфатемического рахита (ADHR) стабилизируют FGF-23. Kidney Int. 2001; 60: 2079–2086. DOI: 10.1046 / j.1523-1755.2001.00064.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 127. Econs M.J., McEnery P.T. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит / остеомаляция: клиническая характеристика нового почечного фосфат-истощающего заболевания.J. Clin. Эндокринол. Метаб. 1997. 82: 674–681. DOI: 10.1210 / jcem.82.2.3765. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 128. Имел Э.А., Пикок М., Грей А.К., Пэджетт Л.Р., Хуэй С.Л., Эконс М.Дж. Железо по-разному модифицирует плазменный FGF23 при аутосомно-доминантном гипофосфатемическом рахите и у здоровых людей. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2011; 96: 3541–3549. DOI: 10.1210 / jc.2011-1239. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 129. Битзан М., Гудьер П.Р. Гипофосфатемический рахит. Педиатр. Clin. N. Am. 2019; 66: 179–207.DOI: 10.1016 / j.pcl.2018.09.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 130. Lorenz-Depiereux B., Bastepe M., Benet-Pagès A., Amyere M., Wagenstaller J., Müller-Barth U., Badenhoop K., Kaiser S.M., Rittmaster R.S., Shlossberg A.H., et al. Мутации DMP1 при аутосомно-рецессивной гипофосфатемии вовлекают белок костного матрикса в регуляцию гомеостаза фосфатов. Nat. Genet. 2006; 38: 1248–1250. DOI: 10,1038 / нг1868. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 131. Фэн Дж.К., Уорд Л.М., Лю С., Лу Й., Се Й., Юань Б., Ю Х., Раух Ф., Дэвис С.И., Чжан С. и др. Потеря DMP1 вызывает рахит и остеомаляцию и определяет роль остеоцитов в минеральном обмене. Nat. Genet. 2006. 38: 1310–1315. DOI: 10,1038 / NG1905. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 132. Леви-Литан В., Гершковиц Э., Авизов Л., Левенталь Н., Беркович Д., Чалифа-Каспи В., Манор Э., Буряковский С., Хадад Ю., Годинг Дж. И др. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит связан с инактивационной мутацией в гене ENPP1.Являюсь. J. Hum. Genet. 2010. 86: 273–278. DOI: 10.1016 / j.ajhg.2010.01.010. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 133. Rutsch F., Ruf N., Vaingankar S., Toliat M.R., Suk A., Höhne W., Schauer G., Lehmann M., Roscioli T., Schnabel D., et al. Мутации в ENPP1 связаны с «идиопатической» инфантильной артериальной кальцификацией. Nat. Genet. 2003. 34: 379–381. DOI: 10,1038 / нг1221. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 134. Сайто Т., Симидзу Ю., Хори М., Тагучи М., Игараси Т., Фукумото С., Фудзитаб Т.Пациент с гипофосфатемическим рахитом и окостенением задней продольной связки, вызванным новой гомозиготной мутацией в гене ENPP1. Кость. 2011; 49: 913–916. DOI: 10.1016 / j.bone.2011.06.029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 135. Бергвиц К., Рослин Н.М., Тидер М., Лоредо-Ости Дж. К., Бастеп М., Абу-Захра Х., Фраппье Д., Беркетт К., Карпентер Т. О., Андерсон Д. и др. Мутации SLC34A3 у пациентов с наследственным гипофосфатемическим рахитом с гиперкальциурией предсказывают ключевую роль натрий-фосфатного котранспортера NaPi-IIc в поддержании гомеостаза фосфата.Являюсь. J. Hum. Genet. 2006; 78: 179–192. DOI: 10,1086 / 499409. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 136. Lorenz-Depiereux B., Benet-Pages A., Eckstein G., Tenenbaum-Rakover Y., Wagenstaller J., Tiosano D., Gershoni-Baruch R., Albers N., Lichtner P., Schnabel D., et al. . Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией вызывается мутациями гена натрий-фосфатного котранспортера SLC34A3. Являюсь. J. Hum. Genet. 2006; 78: 193–201. DOI: 10,1086 / 499410. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 137.Итикава С., Соренсон А.Х., Имел Э.А., Фридман Н.Е., Гертнер Дж. М., Эконс М.Дж. Интронные делеции в гене SLC34A3 вызывают наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 2006. 91: 4022–4027. DOI: 10.1210 / jc.2005-2840. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 138. Чен А., Ро Х., Мундра В. Р., Джозеф К., Бреннер Д., Карпентер Т. О., Ризк Д. В., Бергвиц К. Описание 5 новых мутаций SLC34A3 / NPT2c, вызывающих наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией.Kidney Int. Отчет 2019; 4: 1179–1186. DOI: 10.1016 / j.ekir.2019.05.004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 139. Пейдж К., Бергвиц К., Яурегуберри Г., Харинараян С.В., Инсогна К. Пациент с гипофосфатемией, переломом бедренной кости и рецидивирующими камнями в почках: отчет о новой мутации в SLC34A3. Endocr. Практик. 2008. 14: 869–874. DOI: 10.4158 / EP.14.7.869. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 140. Барончелли Г.И., Тоски Б., Бертеллони С. Гипофосфатемический рахит.Curr. Opin. Эндокринол. Диабет Ожирение. 2012; 19: 460–467. DOI: 10.1097 / MED.0b013e328358be97. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 141. Павоне В., Теста Г., Джойтта Ячино С., Эвола Ф. Р., Авондо С., Сесса Г. Гипофосфатемический рахит: этиология, клиника и лечение. Евро. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2015; 25: 221–226. DOI: 10.1007 / s00590-014-1496-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 142. Jung G.H., Kim J.D., Cho Y., Chung S.H., Lee J.H., Sohn K.R. Фосфатурическая мезенхимальная опухоль 9 месяцев, имитирующая трудноизлечимый рахит.J. Pediatr. Ортоп. Б. 2010; 19: 127–132. DOI: 10.1097 / BPB.0b013e32832f59cb. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 143. Флоренцано П., Хартли И.Р., Хименес М., Рошко К., Гафни Р.И., Коллинз М.Т. Остеомаляция, вызванная опухолью. Calcif. Tissue Int. 2021; 108: 128–142. DOI: 10.1007 / s00223-020-00691-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 144. Hoffman W.H., Jueppner H.W., Deyoung B.R., O’dorisio M.S., Given K.S. Повышенный фактор роста фибробластов-23 при синдроме сальных гипофосфатемических линейных невусов. Являюсь. J. Med.Genet. А. 2005; 134: 233–236. DOI: 10.1002 / ajmg.a.30599. { XLH), генетическое заболевание, опосредованное увеличением циркулирующего FGF23. Надежность RSS оценивалась с использованием данных рандомизированного клинического исследования фазы 2, в котором оценивались эффекты буросумаба, полностью человеческого моноклонального антитела против FGF23, у 52 детей с XLH в возрасте от 5 до 12 лет.Двусторонние рентгенограммы колена и запястья были получены на исходном уровне, на 40-й и 64-й неделе. Мы оценили взаимосвязь RSS с рентгенографическим глобальным впечатлением от изменений (RGI-C), щелочной фосфатазой в сыворотке крови (ALP), Z-оценкой роста, 6 Процент результатов теста минутной ходьбы (6MWT) и прибор для сбора данных о результатах педиатрических исследований педиатрического общества Северной Америки (POSNA-PODCI). RSS показал от умеренной до значительной межэкспертной надежности (взвешенная каппа, 0,45–0,65; коэффициент корреляции Пирсона (r), 0.83–0,89) и значительную внутриэкспертную надежность (взвешенная Каппа, 0,66; r = 0,91). Исходный RSS коррелировал с сывороточной ЩФ (r = 0,47). Исходный RSS выявил две подгруппы (более высокий [RSS ≥1,5] и более низкий RSS [RSS <1,5]), которые различали субъектов с большей и меньшей степенью рахита. Более высокий RSS был связан с более серьезными клиническими признаками, включая нарушение роста (Z-балл, -2,12 против -1,44) и способности ходить (прогнозируемый процент 6MWT, 77% против 86%), более сильную боль, о которой сообщали сами люди (29.9 [более тяжелое] против 45,3 [менее тяжелое]) и меньшее физическое функционирование (29,6 [более тяжелое] против 40,9 [менее тяжелое]). Во время лечения буросумабом большее снижение RSS соответствовало более высоким глобальным оценкам RGI-C (r = -0,65). Улучшение RSS коррелировало со снижением сывороточной ЩФ (r = 0,47). Эти результаты показывают надежность RSS при XLH и демонстрируют, что более высокие значения RSS связаны с более значительными биохимическими, клиническими и функциональными нарушениями у детей с XLH.

Нутриционный рахит у детей иммигрантов и беженцев | Обзоры общественного здравоохранения

Лечение и лечение рахита: подходы, сдерживание / профилактика

Автор

Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF Профессор педиатрии, Детская больница в Нижнем штате, Медицинский центр государственного университета Нью-Йорка

Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF является членом следующих медицинские общества: Американская академия педиатрии, Американский колледж питания, Американская ассоциация руководителей врачей, Нью-Йоркская медицинская академия, Группа исследований гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Общество Педиатрические исследования

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Франк Р. Грир, доктор медицины Профессор педиатрии, Медицинский факультет Университета Висконсина; Профессор (филиал) диетологии Колледжа сельского хозяйства и наук о жизни Висконсинского университета; Лечащий врач по неонатологии, Центр перинатальной помощи, Госпиталь Меритер

Фрэнк Р. Грир, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американское педиатрическое общество

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Лоуренс Финберг, доктор медицины Клинический профессор кафедры педиатрии Калифорнийского университета, Сан-Франциско, Медицинский факультет и Медицинский факультет Стэнфордского университета

Лоуренс Финберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Джатиндер Бхатия, MBBS, FAAP Профессор педиатрии, Медицинский колледж Джорджии, Университет Риджентс Джорджии; Заведующий отделением неонатологии, директор программы стипендий в области неонатальной и перинатальной медицины, директор отделения транспорта / ЭКМО / питания, заместитель председателя отделения клинических исследований педиатрического отделения Детской больницы Джорджии

Джатиндер Бхатия, MBBS, FAAP является членом следующие медицинские общества: Академия питания и диетологии, Американская академия педиатрии, Американская ассоциация развития науки, Американское педиатрическое общество, Американское общество питания, Американское общество парентерального и энтерального питания, Общество педиатрических исследований, Южное общество педиатрии. Исследование

Раскрытие информации: Служить (г) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Nestle
Служить (г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Nestle
Получен доход в размере 250 долларов США или больше от: Nestle.

Дополнительные участники

Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF Профессор педиатрии, Детская больница в Нижнем штате, Медицинский центр государственного университета Нью-Йорка

Стивен М. Шварц, доктор медицины, FAAP, FACN, AGAF является членом следующих медицинские общества: Американская академия педиатрии, Американский колледж питания, Американская ассоциация руководителей врачей, Нью-Йоркская медицинская академия, Группа исследований гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское педиатрическое общество, Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Общество Педиатрические исследования

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Bow Legs (Genu Varum) (для родителей)

Что такое Bow Legs?

Кривые ноги (или genu varum) — это когда ноги изгибаются наружу в коленях, в то время как ступни и лодыжки соприкасаются. Младенцы и дети ясельного возраста часто имеют кривые ноги. Иногда поступают и дети постарше.

Это редко бывает серьезным и обычно проходит без лечения, часто к тому времени, когда ребенку исполняется 3–4 года.

Каковы признаки и симптомы кривых ног?

Кривые ножки обычно не беспокоят маленьких детей, потому что это заболевание не вызывает боли или дискомфорта.Родителей может беспокоить внешний вид ног ребенка или неудобная манера ходьбы. Но изогнутые ножки не влияют на способность ребенка ползать, ходить или бегать.

Иногда дети с кривыми ногами могут ходить с носками, направленными внутрь (так называемые «косички»), или они могут много спотыкаться и казаться неуклюжими. Эти проблемы обычно разрешаются по мере роста ребенка.

Если заболевание длится до подросткового возраста, оно может вызвать дискомфорт в лодыжках, коленях или бедрах.

Причины появления кривых ног?

Когда дети рождаются с кривыми ногами, это происходит потому, что некоторые кости должны были немного повернуться (скручиваться), когда они росли в утробе, чтобы уместиться в небольшом пространстве.Это называется физиологических ног . Это считается нормальной частью роста и развития ребенка.

Когда ребенок начинает ходить, наклон может немного усилиться, а затем станет лучше. У детей, которые начинают ходить в более раннем возрасте, более заметен поклон.

У большинства детей изгиб ног наружу корректируется самостоятельно к 3–4 годам. Ноги могут даже выглядеть изогнутыми внутрь (колени). Ноги обычно выпрямляются к 7 или 8 годам.

Редко кривые ноги могут быть вызваны более серьезным заболеванием, например:

• рахитом, проблемой роста костей из-за нехватки витамина D или кальция.Это чаще встречается в развивающихся странах, где дети не получают достаточно продуктов, обогащенных витамином D. Иногда рахит может передаваться в семьях из-за генетической проблемы, которая влияет на то, как организм использует витамин D.
• Болезнь Блаунта, нарушение роста, которое влияет на кости ног
• состояния, которые могут повлиять на рост костей вокруг колена, включая травмы, инфекции или опухоли

Кто получает кривые ноги?

У большинства младенцев и малышей есть хотя бы некоторые физиологические искривления ног.

Кривые ноги у детей старшего возраста обычно возникают из-за болезни Блаунта или другого заболевания. Болезнь Блаунта чаще встречается у детей, которые:

• имеют избыточный вес
• начали ходить в раннем возрасте
• есть член семьи, который болел этим заболеванием

Как диагностируют кривые ноги?

Поставщики медицинских услуг проводят осмотр и спрашивают о истории болезни ребенка

. Вероятно, они не будут проводить никаких анализов, если ребенок младше 2 лет, чувствует себя хорошо и обе ноги искривлены в одинаковой степени.Вместо этого они будут следить за тем, чтобы ножки смычка становились лучше по мере роста ребенка.

Некоторым детям может потребоваться обратиться к врачу-ортопеду (специалисту по костям), если:

• Ноги не выпрямляются сами по себе.
• Поклон асимметричный (ноги согнуты в разной степени).
• У ребенка наблюдаются такие симптомы, как боль, хромота, слабость или проблемы с бегом.

Для выявления болезни Блаунта или рахита может потребоваться рентгеновский снимок. При подозрении на рахит диагностика может помочь сделать анализ крови.

Как обращаются с кривыми ногами?

• Ноги с физиологическим смычком не нуждаются в лечении. Обычно она исправляется сама собой по мере роста ребенка.
• Ребенку с болезнью Блаунта может потребоваться ортез или операция.
• Рахит обычно лечится путем добавления в рацион витамина D и кальция. Рахит, вызванный генетическим заболеванием, может потребовать более специализированного лечения у эндокринолога (врача, который лечит заболевания эндокринной системы).

Что еще мне нужно знать?

Детям с физиологическими кривыми ногами не нужно ограничивать свою активность.Они могут бегать, ходить и быть такими же активными, как и другие дети того же возраста.

Автор отзыва: Элана Перл Бен-Джозеф, MD

Дата рассмотрения: февраль 2019 г.

Влияние многолетней изменчивости климата на уровень рахита в Соединенном Королевстве