Семиотика поражения органов дыхания у детей: Семиотика и синдромы поражения системы дыхания, методика исследования

Содержание

Семиотика и синдромы поражения системы дыхания, методика исследования

При осмотре ребенка
можно заметить отделяемое (серозное,
слизистое, слизисто-гнойное, сукровичное,
кровянистое) из носа и затруднение
дыхания через нос. Дыхательная
недостаточность при наружном осмотре
проявляется цианозом кожи, слизистой
оболочки губ и языка.

Кашель и изменение
голоса – одни из самых характерных
признаков поражения органов дыхания.

Кашель может быть
сухим, грубым, лающим, влажным, с отделением
мокроты.

При осмотре полости
рта необходимо обратить внимание на
состояние зева и миндалин. Также при
осмотре обращают внимание на тип дыхания
(у маленьких детей – брюшной тип дыхания),
форму и подвижность грудной клетки,
синхронность участия в дыхании обеих
половин грудной клетки, характер втяжения
межреберных промежутков, частоту
дыхательных движений в 1 мин и др.

При поражении
органов дыхания у детей отмечается
изменение соотношения между частотой
дыхания и пульсом. У здоровых детей на
1 дыхательное движение приходятся 3–4
удара пульса.

При осмотре ребенка
следует обратить внимание на участие
в дыхании вспомогательных мышц (прямых
мышц живота, грудино-ключичной, грудных),
что свидетельствует о затруднении
дыхания, т. е. одышке. При этом у детей
раннего возраста также наблюдается
раздувание и напряжение крыльев носа.

Выделяются следующие
формы одышки.

Инспираторная
одышка – затруднен вдох.

Экспираторная
одышка – затруднен выдох.

Смешанная одышка
– экспираторно-инспираторная.

Стенотическое
дыхание – затруднение прохождения
воздуха по верхним дыхательным путям.

Приступ удушья –
наблюдается при астме (вдох и выдох
громкие, протяжные, слышны на расстоянии).

Врожденный стридор.
Бывает у детей раннего возраста.
Характеризуется инспираторным шумом
при дыхании, излечивается самостоятельно
к 2–3 годам.

При пальпации
можно выявить болезненность грудной
клетки. Необходимо различать поверхностную
болезненность, связанную с поверхностными
тканями (поражение мышц, нервов, костей),
и глубокую – плевральную.

Плевральные боли
обычно усиливаются при вдохе и выдохе,
часто отдают в подложечную и подреберные
области, ослабевают, если сдавить грудную
клетку (уменьшается подвижность легких).

Голосовое дрожание
– это ощущение, которое получается,
когда кладут руки на симметричные
участки грудной клетки больного с обеих
сторон, а больной в это время произносит
слова, которые давали бы большую вибрацию
голоса (содержащие большое количество
гласных и звук «р», например «тридцать
три», «сорок три» и т. д.). Усиление
голосового дрожания связано с уплотнением
легочной ткани, при наличии полостей в
легких (укорочено расстояние от голосовой
щели).

Голосовое дрожание
ослабляется при закупорке бронха
(ателектазе легкого), оттеснении бронхов
от стенки грудной клетки (экссудате,
пневмотораксе, опухоли плевры).

Перкуссия
производится выстукиванием согнутым
пальцем (чаще всего средним и указательным)
по ребрам грудной клетки. При перкуссии
здоровых легких не везде определяется
одинаковый легочный звук. Справа в
нижележащих отделах из-за близости
печени он короче, слева из-за близости
желудка имеет тимпанический оттенок.
При поражении органов дыхания появляется
изменение перкуторного звука разной
интенсивности: укорочение, тимпанический
оттенок звука, коробочный звук, шум
треснувшего горшка. Перкуссия также
применяется для определения границ
легких.

Выслушивание
легких при помощи фонендоскопа –
аускультация – позволяет оценить
характер основного дыхательного шума,
а затем оценить побочные шумы.

При некоторых
заболеваниях органов дыхания возникают
патологические изменения дыхания:

Ослабление дыхания
наблюдается при общем ослаблении
дыхательного акта с уменьшением
поступления в альвеолы воздуха (сужении
гортани, трахеи, парезе дыхательных
мышц), ателектазах, бронхоспазме, синдроме
обструкции, экссудативном плеврите,
пневмотораксе, эмфиземе, воспалении
легких, утолщении плевры.

Усиленное дыхание
отмечается при сужении мелких или
мельчайших бронхов, их воспалении или
спазме (приступе астмы, бронхиолите),
лихорадочных заболеваниях.

Жесткое дыхание
– это грубое везикулярное дыхание с
удлиненным выдохом.

Оно обычно указывает
на поражение мелких бронхов, встречается
при бронхитах и бронхопневмониях.

Бронхиальное
дыхание. Выдох слышен всегда сильнее и
продолжительнее, чем вдох, выслушивается
при сегментарных пневмониях, абсцессах
легких.

Хрипы являются
добавочными шумами и образуются при
передвижении или колебании в воздухоносных
полостях секрета, крови, слизи, отечной
жидкости и т. д. Хрипы бывают сухими
и влажными. Сухие хрипы: свистящие –
дискантовые, высокие и басовые, низкие,
более музыкальные. Первые бывают чаще
при сужении бронхов, особенно мелких,
вторые образуются от колебания густой
мокроты, особенно в крупных бронхах,
дающих резонанс.

Влажные хрипы
образуются от прохождения воздуха через
жидкость. В зависимости от калибра
бронха, где они образуются, они бывают
мелко-, средне– и крупнопузырчатыми.
Их важно подразделить на звонкие и
незвонкие. Звонкие прослушиваются при
пневмониях. Они могут возникнуть также
в полостях (кавернах) при бронхоэктазах.
Незвонкие хрипы встречаются при
бронхиолите, бронхите, отеке легких,
ателектазе.

Следует отличать
от хрипов крепитацию, которая образуется
при разлипании терминальных отделов
бронхиол.

В этих случаях
стенки бронхиол при выдохе слипаются,
а при последующем вдохе, разлипаясь,
вызывают это звуковое явление.

Шум трения плевры
возникает при трении висцерального и
париетального листков плевры и
выслушивается при воспалении плевры,
спайках плевры, поражениях плевры
опухолью, туберкулезе плевры, резком
обезвоживании организма.

Бронхофония –
проведение голоса с бронхов на грудную
клетку, определяемое при помощи
аускультации. Пациент шёпотом произносит
слова, содержащие звуки «ш» и «ч» (к
примеру, «чашка чая»). Бронхофонию
обязательно исследуют над симметричными
участками лёгких.

Усиленная бронхофония
бывает при пневмонии, туберкулезе,
ателектазах, а ослабленная – при наличии
в плевральной полости жидкости (при
выпотном плеврите, гидротораксе,
гемотораксе) и воздуха (при пневмотораксе).

Страница не найдена |

Страница не найдена |



404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

18192021222324

25262728293031

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Болезни органов дыхания у детей. Практическое руководство.

1. Система дыхания ребенка

1.1. Развитие легких

1.2. Регуляция дыхания

1.3. Факторы защиты органов дыхания

2. Диагностика и семиотика

2.1. Клинические методы исследования

2.2. Диагностические исследования

2.3. Методы визуализации

2.4. Исследование функций системы дыхания.
Совместно с Лукиной О.Ф

3. Синдромы поражения бронхов и легких

3.1. Кашель

3.2. Обструктивный синдром

3.3. Ателектаз

3.4. Эмфизема и вздутие легких

3.5. Синдромы, связанные с патологией грудной клетки и диафрагмы

3.6. Патология легких при пороках сердца

3.7. Патология кровообращения в легких

3.8. Гипо- и гипервентиляционные синдромы

3.9. Синдром внезапной смерти младенцев

3.10. Угрожающий жизни эпизод (УЖЭ) — краткий разрешившийся
необъясненный эпизод (КРНЭ)

4. Возбудители респираторных инфекций и
этиотропная терапия

4.1. Вирусные возбудители

4.2. Бактериальные возбудители

4.3 Антибактериальное лечение — основные принципы

5. Симптоматическое лечение болезней органов дыхания

5.1. Лихорадка и жаропонижающие средства

5.2. Лечение дыхательной недостаточности (ДН)

5.3. Трансплантация легких

5.4. Ингаляционная терапия

5.5. Физические методы лечения Совместно с Симоновой О.И.

5.6. Реабилитация, диспансеризация и профилактика

6. Болезни органов дыхания новорожденных
Совместно с Е.П. Бомбардировой

6.1. Оценка дыхания новорожденного

6.2. Асфиксия и реанимация новорожденных

6.3. Респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденного

6.4. Вильсона-Микити синдром

6.5. Бронхолегочная дисплазия. Совместно с И.В.Давыдовой

6.6. Другие неинфекционные болезни органов дыхания

6.7. Пневмонии новорожденных

7. Болезни верхних дыхательных путей
Совместно с М.Д. Бакрадзе.

7.1. Острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ)

7.2. Болезни носа и его придаточных полостей

7.3. Острый средний отит

7.4. Болезни лимфоидного кольца глотки

7.5. Стенозирующие процессы в гортани и трахее

8. Бронхиты

8.1. Классификация, этиология, эпидемиология

8.2. Острый бронхит

8.3. Бронхиолит.

8.4. Облитерирующий бронхиолит

8.5. Рецидивирующие бронхиты

8.6. Хронические бронхиты

9. Пневмонии Совместно с М.Д. Бакрадзе

9.1. Определение, классификация, эпидемиология

9.2. Бактериальная этиология

9.3. Диагностика пневмоний

9.4. Антибактериальное лечение пневмоний

9.5. Другие виды лечения

9.6. Ошибки диагностики и лечения пневмоний

9.7. Типичные пневмонии

9.8. Атипичные пневмонии

9.9. Пневмонии с поражениями преимущественно интерстиция

9.10. Пневмонии, вызываемые респираторными вирусам

Семиотика и синдромы поражения органов дыхания у детей различного возраста

Семиотика и синдромы поражения органов дыхания у детей различного возраста.

 Цель занятия: На основании знаний по анатомо-физиологическим особенностям дыхательной системы, научить студентов определять симптомы и синдромы поражения органов дыхания у детей различного возраста, правильно их оценивать и выходить на алгоритм диагностического поиска.

 Задачи обучения:

  1. Изучить семиотику поражений органов дыхания с выходом на алгоритм диагностического поиска.
  2. Оценить состояние больного ребенка согласно программе ВОЗ по ИВБДВ

прогнозировать возможные исходы заболевания.

  1. Выявить клинические симптомы и провести посиндромную диагностику

заболеваний.

  1. Научить интерпретировать и оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования, сделать заключение.

 Основные вопросы темы:

  1. Семиотика поражений органов дыхания. Симптомы и синдромы основных заболеваний.
  2. Синдром бронхиальной обструкции.
  3. Респираторный синдром.
  4. Бронхолегочный синдром.
  5. Дыхательная недостаточность. Причины. Степени. Проявления.

Методы обучения и преподавания:

Курация  здоровых и больных детей с заболеваниями органов дыхания (овладение методами обследования, выявление семиотики поражений, разработка алгоритма диагностического поиска, интерпретация дополнительных методов исследований, развитие коммуникативных навыков), работа в малых группах, в парах, ситуационные задачи, устный опрос.

Семиотика и синдромы поражения органов дыхания у детей различного возраста. 

Вариант № 1 

  1. Ребенка пяти лет поступил в клинику с жалобами на утомляемость, мучительный сухой кашель. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. О какой патологии могут свидетельствовать имеющиеся симптомы?

А. ОРВИ

В. Ларингит

+С. Трахеит

  1. D) Бронхит

Е) Пневмония

  1. Ребенку 2 года. Поступил в стационар детской клиники с жалобами на повышение температуры тела до 38 С, осиплость голоса, кашель лающего характера, насморк, вялость, снижение аппетита. Объективно: Зев гиперемирован. Дыхание шумное, затруднен вдох. Тип дыхания брюшной. Грудная клетка правильной формы. Обе половины симметричные и одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. Установите синдромальный диагноз.

А. Фарингит

+В. Ларингит

С. Трахеит

  1. D. Бронхит

Е. Бронхиолит

  1. 3. Мальчику 12 лет. Получает лечение в стационаре детской клиники. Температура тела 38,5 С. ЧД 50 в мин. ЧСС 96 в мин. Жалуется на боль в грудной клетке в боковых отделах справа – боль усиливается при кашле, при глубоком дыхании. Вялый. Аппетит снижен. На губах герпес. Кашель болезненный с ржавой мокротой. Гиперемия кожи правой щеки. Справа ниже угла лопатки до нижней границы легкого – притупление легочного звука, ослабление дыхания, крепитация. Проведено Р-логическое исследование легких – затенение нижней доли правого легкого. По описанной клинике определите ведущий синдром данного заболевания.

А. Интоксикации

В. Респираторный

С. Бронхолегочный

  1. D. Болевой

+ Е. Дыхательной недостаточности

  1. В картину синдрома бронхиальной обструкции входит следующий симптокомплекс:

+А. Кашель, экспираторная одышка, свистящие хрипы

В. Кашель, инспираторная одышка, стенотическое дыхание

С. Кашель, смешанная одышка, мелкопузырчатые хрипы

D. Кашель, инспираторная одышка, стридорозное дыхание

Е. Кашель, смешанная одышка, крепитирующие хрипы

  1. Ребенку 6 месяцев жизни. Находится на лечении в стационаре детской клиники по поводу острого бронхиолита. С учетом АФО органов дыхания определите терапию малоэффективную при данном диагнозе.

А. Антибактериальная

В. Противовирусная

+С. Бронхоспазмолитическая

  1. D. Муколитическая

Е. Отхаркивающая

  1. 6. Мальчику 11 лет. По поводу пневмонии получает лечение в стационаре детской клиники. Температура тела 38,5 С. ЧД 50 в мин. ЧСС 96 в мин. Вялый. Аппетит снижен. На губах герпес. Кашель влажного характера. Справа ниже угла лопатки до нижней границы легкого – усиление голосового дрожания, укорочение легочного звука, ослабление дыхания, крепитация. Проведено Р-логическое исследование легких – затенение нижней доли правого легкого. В динамике при пальпации голосовое дрожание справа ниже угла лопатки становится ослабленным, остальные физикальные изменения прежние. По описанной клинике и динамике пальпаторных изменений определите развившееся осложнение.

+А. Ателектаз

В. Пневмоторакс

С. Плеврит

  1. D. Пиоторакс

Е. Эмпиема плевры

  1. Ребенку 10 мес. Т0 тела 38,0 С. Кашель приступообразный с трудноотделяемой мокротой. Одышка экспираторного характера. Дыхание в легких жесткое, сухие свистящие и влажные мелкопузырчатые хрипы по всем полям. Перкуторно над легкими – коробочный оттенок легочного звука. Установите синдромальный диагноз.
  2. Острая пневмония
  3. Острый ларингит

+С. Обструктивный бронхит

  1. Острый бронхиолит
  2. Бронхиальная астма

***

  1. 8. Мальчику 12 лет. Состояние тяжелое. Жалуется на одышку, боли в грудной клетке при кашле и глубоком вдохе. Бледный. Выраженный акроцианоз. Физическая нагрузка вызывает усиление одышки. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании, здесь сглажены межреберные промежутки. Начиная с уровня 4 ребра определяется притупление легочного звука, дыхание не прослушивается. При проведении Р-графия органов грудной клетки обнаружено затенение нижней доли правого легкого, смещение средостения в левую сторону. В анализе крови: Нв 110 г/л, лейкоциты 16 тыс., п/15, с/60, э/1, м/5, л/19, СОЭ 30 мм/ч. Анализ синдромов заболевания позволяет предположить следующее осложнение
  2. Абсцесс
  3. Булла
  4. Ателектаз

+ D. Плеврит

Е. Пневмоторакс

 

  1. Ребенку 11 месяцев. Жалобы: беспокойство, повышение температуры тела до 37,5С, частый кашель, насморк в течении 3-х дней. При осмотре обе половины грудной клетки симметричные и одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД 30 в минуту. При перкуссии грудной клетки – ясный легочный звук. Дыхание в легких жесткое, по всем полям прослушиваются сухие хрипы. Установите синдромальный диагноз

А. Острый ларингит

+В. Острый бронхит

С. Острый обструктивный бронхит

  1. Острый бронхиолит

Е. Острая пневмония

 

  1. 10. Мальчик 2-х лет после остановки сердечно-легочной деятельности вследствии асфиксии инородным телом в течении 2-х недель находился на ИВЛ. После перевода на спонтанное дыхание у ребенка появляется кашель с выделением мокроты зеленого цвета, повышение Т тела до 40 С, справа в подлопаточной области – укорочение легочного звука, здесь же ослабление дыхания, крепитация. При проведении Р-логического исследования легких обнаружено гомогенное затенение нижней доли правого легкого. Анализ синдромов заболевания позволяет установить следующее заболевание

А. Бронхит

+В. Пневмония

С.  Бронхиолит

  1. D. Плеврит

Е. Пиоторакс

***

  1. 11. Ребенку 14 дней. При уходе за ребенком на 6 день жизни мама заметила гнойное отделяемое из пупочной ранки. На 10 день жизни повышается температура тела до 39-40 С. Появляется одышка, становится вялым, бледным, аппетит отсутствует. При перкуссии легких – укорочение звука справа ниже угла лопатки до нижних границ легкого. При аускультации – бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. При Р-логическом исследовании обнаружено гомогенное затенение нижней доли правого легкого. Анализ синдромов заболевания позволяет установить следующее заболевание

А. Бронхит

+В. Пневмония

С.  Бронхиолит

  1. D. Плеврит

Е. Эмфизема

  1. Ребенку 8 лет. На фоне ОРВИ появилось свистящее дыхание, частый непродуктивный кашель. При аускультации легких дыхание ослабленное, по всем полям свистящие хрипы. При перкуссии – коробочный звук. Такая же симптоматика наблюдается при контакте с кошкой, периодически на занятиях физкультуры при быстром беге. У мамы мальчика – частое чихание и слезотечение в осеннее время. Установите синдромальный диагноз.
  2. Обструктивный бронхит
  3. Острая пневмония

С. Острый трахеит

+D. Бронхиальная астма

Е. Хронический бронхит

  1. 13. Ребенок 1 года поступил в стационар с картиной выраженного токсикоза, ДН 2 степени, температурой 40 С гектического характера. При перкуссии определяется укорочение легочного звука справа в подлопаточной области. В данном районе выслушиваются стойкие мелкопузырчатые хрипы на фоне резко ослабленного дыхания. При Р-логическом обследовании обнаружена полость с горизонтальным уровнем жидкости. Какое осложнение пневмонии следует предположить?

А. Ателектаз.

В. Плеврит.

+С. Абсцесс.

  1. D. Пиоторкс.

Е.  Пневмоторакс.

Семиотика и синдромы поражения органов дыхания у детей различного возраста.

 Задача № 1 

Ребенок 1 год 9 месяцев, с избытком массы тела 1 степени и аллергодерматозом. Заболел постепенно: слизистое отделяемое из носа, редкий кашель, температура тела 37,3°С. Самочувствие не было нарушено. Вечером на второй день болезни мать натерла грудную клетку ребенка мазью следующего состава: ментол, камфора, тимол, эвкалиптовое и мускатное масло. Ночью кашель усилился, стал частым и малопродуктивным. Ребенок не спал, беспокоился. Появилось частое шумное дыхание с затрудненным выдохом, с участием в дыхании крыльев носа и мышц плечевого пояса.         При плаче – периоральный цианоз. Зев умеренно гиперемирован. Грудная клетка бочкообразная, коробочный оттенок перкуторного звука. Над легкими на фоне жесткого дыхания много сухих свистящих хрипов, выдох удлинен, ЧДД 45 в 1 мин. ЧСС 136 в 1 мин. тоны сердца чистые, слегка приглушены. Печень – у края реберной дуги.

Вопросы:

  1. О чем можно думать?
  2. Каковы патогенетические механизмы дыхательной недостаточности?
  3. Что является ведущим патофизиологическим механизмом в формировании обструктивного синдрома у детей раннего возраста?
  4. Лечение ДН.
  5. Каковы меры профилактики подобных состояний в будущем?

 

Задача № 2. 

Ребенку 8 месяцев. Заболел остро с повышения температуры тела до 38 С. появления насморка, кашля сухого характера. В динамике кашель стал чаще, приступообразный с трудноотделяемой мокротой. Появилась одышка. ЧД 48 в мин. Выдох удлинен. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Перкуторно над легкими – коробочный оттенок легочного звука. Дыхание жесткое по всем полям, сухие свистящие и влажные разнокалиберные хрипы. В анализе крови: Нв 110 г/л, Эр. 4,0 млн., лейкоциты 4,0 тыс., п/2, с/30, э/1, м/2, л/65, СОЭ 20 мм/ч. Вопросы: 1. Установите синдромальный диагноз.

  1. Основные ведущие синдромы.
  2. Дайте интерпретацию анализу крови.
  3. Необходимо ли проведение Р-логического исследования?

Семиотика и синдромы поражения органов дыхания у детей различного возраста.

 Задача  №1.

 1.Острый обструктивный бронхит, ДН II степени. Паратрофия I ст., аллергодерматоз.

2.Вентиляционные нарушения вследствие бронхоспазма, воспалительного отека бронхов, нарушения мукоцилиарного транспорта, трахеобронхиальная дискинезия.

  1. Отек слизистой оболочки и гиперсекреция

4.Восстановление проходимости дыхательных путей (ингаляции β2 агонистов, назначение муколитиков (мукалтин, термопсис, корень солодки, подорожник)), массаж грудной клетки (вибрационный с постуральным дренажем), антигистаминные препараты.

5.Гипоаллергенный быт: проветривание и влажная уборка помещений,, замена перовой подушки на ватную, освобождение комнаты от ковров, цветущих растений, исключение контактов с домашними животными, птицами, сухим кормом для рыб, запахами красок. Гипоаллергенная диета, профилактика ОРВИ, рациональный режим дня, закаливание, ЛФК.

 Задача № 2. 

  1. Острый обсттруктивный бронхит.
  2. Синдром интоксикации, бронхообструктивный синдром.
  3. Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускорение СОЭ.
  4. Показаний нет.

4. Семиотика и синдромы поражения системы дыхания. Методика исследования. Пропедевтика детских болезней: конспект лекций

4. Семиотика и синдромы поражения системы дыхания. Методика исследования

При осмотре ребенка можно заметить отделяемое (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, сукровичное, кровянистое) из носа и затруднение дыхания через нос. Дыхательная недостаточность при наружном осмотре проявляется цианозом кожи, слизистой оболочки губ и языка.

Кашель и изменение голоса – одни из самых характерных признаков поражения органов дыхания.

Кашель может быть сухим, грубым, лающим, влажным, с отделением мокроты.

При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние зева и миндалин. Также при осмотре обращают внимание на тип дыхания (у маленьких детей – брюшной тип дыхания), форму и подвижность грудной клетки, синхронность участия в дыхании обеих половин грудной клетки, характер втяжения межреберных промежутков, частоту дыхательных движений в 1 мин и др.

При поражении органов дыхания у детей отмечается изменение соотношения между частотой дыхания и пульсом. У здоровых детей на 1 дыхательное движение приходятся 3–4 удара пульса.


При осмотре ребенка следует обратить внимание на участие в дыхании вспомогательных мышц (прямых мышц живота, грудино-ключичной, грудных), что свидетельствует о затруднении дыхания, т. е. одышке. При этом у детей раннего возраста также наблюдается раздувание и напряжение крыльев носа.

Выделяются следующие формы одышки.

Инспираторная одышка – затруднен вдох.

Экспираторная одышка – затруднен выдох.

Смешанная одышка – экспираторно-инспираторная.

Стенотическое дыхание – затруднение прохождения воздуха по верхним дыхательным путям.

Приступ удушья – наблюдается при астме (вдох и выдох громкие, протяжные, слышны на расстоянии).

Врожденный стридор. Бывает у детей раннего возраста. Характеризуется инспираторным шумом при дыхании, излечивается самостоятельно к 2–3 годам.

При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки. Необходимо различать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую – плевральную.

Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто отдают в подложечную и подреберные области, ослабевают, если сдавить грудную клетку (уменьшается подвижность легких).

Голосовое дрожание – это ощущение, которое получается, когда кладут руки на симметричные участки грудной клетки больного с обеих сторон, а больной в это время произносит слова, которые давали бы большую вибрацию голоса (содержащие большое количество гласных и звук «р», например «тридцать три», «сорок три» и т. д.). Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани, при наличии полостей в легких (укорочено расстояние от голосовой щели).

Голосовое дрожание ослабляется при закупорке бронха (ателектазе легкого), оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудате, пневмотораксе, опухоли плевры).

Перкуссия производится выстукиванием согнутым пальцем (чаще всего средним и указательным) по ребрам грудной клетки. При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый легочный звук. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка имеет тимпанический оттенок. При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного звука разной интенсивности: укорочение, тимпанический оттенок звука, коробочный звук, шум треснувшего горшка. Перкуссия также применяется для определения границ легких.

Выслушивание легких при помощи фонендоскопа – аускультация – позволяет оценить характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. У новорожденных детей и детей в возрасте 3–6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 месяцев до 5–7 лет у детей прослушивается пуэрильное дыхание, которое по сути дела является усиленным везикулярным. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.







Данный текст является ознакомительным фрагментом.




Продолжение на ЛитРес








Семиотика и синдромы поражения системы дыхания

Семиотика и синдромы поражения системы дыхания

При осмотре ребенка можно заметить отделяемое (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, сукровичное, кровянистое) из носа и затруднение дыхания через нос. Дыхательная недостаточность при наружном осмотре проявляется цианозом кожи, слизистой оболочки губ и языка.

Кашель и изменение голоса – одни из самых характерных признаков поражения органов дыхания.

Кашель может быть сухим, грубым, лающим, влажным, с отделением мокроты.

У детей отмечается изменение соотношения между частотой дыхания и пульсом.

При осмотре ребенка следует обратить внимание на участие в дыхании вспомогательных мышц (прямых мышц живота, грудино-ключичной, грудных), что свидетельствует о затруднении дыхания, т. е. одышке. При этом у детей раннего возраста также наблюдается раздувание и напряжение крыльев носа.

Выделяются следующие формы одышки.

Инспираторная одышка – затруднен вдох.

Экспираторная одышка – затруднен выдох.

Смешанная одышка – экспираторно-инспираторная.

Стенотическое дыхание – затруднение прохождения воздуха по верхним дыхательным путям.

Приступ удушья – наблюдается при астме (вдох и выдох громкие, протяжные, слышны на расстоянии).

Врожденный стридор. Бывает у детей раннего возраста. Характеризуется инспираторным шумом при дыхании, излечивается самостоятельно к 2–3 годам.

При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки.

Голосовое дрожание – это ощущение, которое получается, когда кладут руки на симметричные участки грудной клетки больного с обеих сторон, а больной в это время произносит слова, которые давали бы большую вибрацию голоса (содержащие большое количество гласных и звук «р», например «тридцать три», «сорок три» и т. д.). Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани, при наличии полостей в легких.

Перкуссия производится выстукиванием согнутым пальцем (чаще всего средним и указательным) по ребрам грудной клетки. При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый легочный звук. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка имеет тимпанический оттенок. При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного звука разной интенсивности: укорочение, тимпанический оттенок звука, коробочный звук, шум треснувшего горшка. Перкуссия также применяется для определения границ легких.

Выслушивание легких при помощи фонендоскопа – аускультация – позволяет оценить характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. У новорожденных детей и детей в возрасте 3–6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 месяцев до 5–7 лет у детей прослушивается пуэрильное дыхание, которое по сути дела является усиленным везикулярным. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.

3. Семиотика поражения верхних дыхательных путей: синдром ринита, синдром крупа, бронхит — Лекция 52. Аускультация легких. Тяжесть состояния детей при поражении органов дыхания. Семиотика поражения органов дыхания — Пропедевтика детских болезней — Лекции 3 курс — Medkurs.ru

Острые заболевания верхних дыхательных путей составляют большую полиэтиологическую группу, объединяемую локализацией процесса. В эту группу входят как легкие формы заболевания (ринит, фарингит), так и крайне тяжелые (истинный — дифтерийный круп и ложный круп при вирусной инфекции) со значительной летальностью. В 95 % случаях причиной всех заболеваний верхних дыхательных путей являются вирусы (грипп, парагрипп, аденовирусы, коксаки и др.). Из всех синдромов поражения верхних дыхательных путей наиболее часто встречаются: синдром ринита и синдром ложного крупа.

Синдром ринита.

Затрудненное носовое дыхание, отделяемое из носа (насморк), чиханье, может быть повышение температуры. Носовое дыхание затруднено, ребенок дышит ртом; отечность слизистых носа, отделяемое из носа (слизистое, серозное, гнойное, геморрагическое), раздражение, мацерация крыльев носа, гиперемия и отечность зева.

Синдром ложного крупа.

Ложный круп.

Внезапное начало заболевания. Повышение температуры, насморк, лающий кашель, осиплость или исчезновение голоса. Цианоз носогубного треугольника, лающий кашель, осиплость голоса вплоть до афонии, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (игра крыльев носа, втяжение яремной ямки, межреберных промежутков), слизистое отделяемое из носа, гиперемия зева, задней стенки глотки. Характерных симптомов нет. Дыхание не изменено или ослаблено. Вдох удлинен (при аускультации). Синдром ложного крупа обусловлен возникновением воспаления, отека и спазма гортани при вирусной инфекции. Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, посев слизи из зева и носа на возбудитель. Семиотика поражения бронхов. Бронхит — наиболее часто встречающаяся патология у детей, при которой поражаются средние и нижние отделы воздухоносных путей, бронхи любого калибра. Все формы бронхитов (острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит) диагностируют по клиническим симптомам как самостоятельные нозологические формы.

Обструктивный бронхит.

Повышение температуры, одышка, кашель сначала сухой, потом влажный. Экспираторная одышка, цианоз носогубного треугольника, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (крыльев носа, межреберных промежутков, мышц брюшного пресса). Вибрация воздухоносных путей. Коробочный оттенок перкуторного звука над всеми легочными полями (при перкуссии). Над всеми легочными полями с обеих сторон жужжащие, гудящие, свистящие, мелко- и среднепузырчатые хрипы. Выдох удлинен (при аускультации). Усиление бронхососудистого рисунка. Эмфизема легочной ткани (при рентгенограмме грудной клетки). Этиология острых бронхитов чаще вирусная, возможно присоединение бактериальной флоры. Патогенетическими звеньями обструктивного синдрома являются отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи и спазм бронхов. Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, визуальное (количество, цвет, запах; характер — слизистый, гнойный, геморрагический) и бактериологическое исследование мокроты, исследование уровня иммуноглобулинов Е в сыворотке крови.

Далее по теме:


СЕМИОТИК ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ ДИСТРЕССА И — TDMUV

СЕМИОТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ ДИСТРЕССА И

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ
ОТКАЗ, ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Острые вирусные инфекции дыхательных путей

Острые вирусные инфекции
дыхательные пути (АВИР) — это группа заболеваний верхних и нижних отделов
средние дыхательные пути, в основном вирусные (H.Influenzae, parainfluenzae,
адено- и риновирусы, вирус-ECHO и др.), иногда микробного (B-гемолитический
стрептококк группы А, пневмококк) этиологии. Внешними проявлениями AVIR являются: ринит, фарингит, ларингит;
в большинстве случаев бронхит у детей также рассматривается как AVIR.

Острый ринит — воспаление слизистой
перепонка носа, преимущественно вирусной этиологии.

Клинические проявления:

• Чихание.

• Сложный
носовое дыхание.

• The
выделение слизи из носа (вначале серозная, водянистая, затем
более толстый).

• Кашель (вызывается раздражением спины.
стенка глотки оттоком слизи из носа).

• Общие проявления — слабость, головная боль,
высокая температура; в возрасте кормления грудью — сложный процесс сосания.

Острый фарингит — воспаление
слизистая оболочка ротоглотки — может быть как вирусной, так и бактериальной этиологии.В
в последнем случае он часто вызывается р-гемолитическим стрептококком группы А,
что может быть фактором ревматизма, гломерулонефрита.

Клинические проявления:

• Гиперемия глотки.

• Увеличенный фолликул на задней стенке ротоглотки—
симптом «булыжной дороги».

• Боль при глотании.

• Кашель.

• Общие проявления интоксикации.

У детей раннего возраста AVIR может быть осложнен
при отите (объясните анатомическую причину).

Острый ларингит, воспаление слизистой
перепонка гортани вирусной или бактериальной этиологии. Дети до 3-х лет
пожилые люди с ларингитом имеют стеноз (то есть сужение) отверстия гортани,
что вызвано анатомическими особенностями в этом возрасте вспомните. Развивающиеся
синдром относится к «ложному крупу (псевдокрупу)», и диагноз ставится
констриктивный ларинготрахеит.

Клинические проявления:


«Лающий» кашель.

• хриплый
голос, в тяжелых случаях — афония.


Одышка на вдохе (объясните причину и ее признак).


Тахикардия.


Слабость, вялость, острый ларингит, которые часто взаимозаменяемы с
беспокойство.

• The
общие проявления, характерные для интоксикации.

Развитие ложного крупа опасно для жизни.
ребенка как в? В запущенных случаях прогрессирующий стеноз может привести к
асфиксия — патологическое состояние, угрожающее жизни в виде
удушье.Одновременно тахикардия сменяется брадикардией, а затем
следует сердечная недостаточность. Единственный способ лечения — интубация или трахеостомия.

Круп — распространенное вирусное заболевание, в первую очередь педиатрическое.
заболевание дыхательных путей. В качестве альтернативных названий ларинготрахеит и
ларинготрахеобронхит, указать, круп обычно поражает гортань и
трахею, хотя это заболевание может распространяться и на бронхи. Это самый
общая этиология охриплости голоса, кашля и появления острого стридора при лихорадке
дети.Симптомы насморка могут отсутствовать, быть легкими или выраженными. Подавляющее большинство
детей с крупом выздоравливают без последствий и последствий; однако это
может быть опасным для жизни.

Круп проявляется охриплостью, лаем, похожим на тюленький.
кашель и респираторный дистресс различной степени. Однако заболеваемость
вторичный по отношению к сужению гортани и трахеи ниже уровня голосовой щели
(подсвязочная область), вызывая характерный слышимый инспираторный стридор.

Стридор — частый симптом у пациентов с крупом.Острое начало этого ненормального звукового сигнала достаточно для родителей, чтобы вызвать
посещение отделения неотложной помощи или отделения неотложной помощи (ED). Стридор слышен суровый,
Высокий музыкальный звук, создаваемый турбулентным потоком воздуха через частично
закупорка верхних дыхательных путей. Эта частичная обструкция дыхательных путей может присутствовать в
уровень надгортанника, голосовой щели, надгортанника и / или трахеи. В течение
вдох, области дыхательных путей, которые легко складываются (например, надгортанная
область) отсасываются закрытыми из-за отрицательного внутрипросветного давления
генерируется во время вдохновения.Эти же области открываются во время
истечение срока.

В зависимости от времени дыхательного цикла,
стридор можно услышать на вдохе, выдохе или в обоих случаях (двухфазный;
инспираторный и экспираторный). Стридор на вдохе предполагает наличие гортани.
обструкция, тогда как стридор на выдохе предполагает трахеобронхиальную обструкцию.
Двухфазный стридор указывает либо на подсвязочную, либо на гортанную аномалию. Острый
появление выраженного инспираторного стридора — один из признаков крупа; тем не мение,
также может быть менее слышимый стридор на выдохе.

Маленьким детям со стридором требуется
тщательное обследование для определения этиологии и, что наиболее важно, для
исключить редкие опасные для жизни причины. Хотя круп обычно легкий,
самоограничивающееся заболевание, обструкция верхних дыхательных путей может привести к респираторным
бедствие и даже смерть.

Физический осмотр. Физическое представление
круп имеет широкий разброс. У большинства детей не более чем крупи.
кашель и хриплый крик. У некоторых может быть стридор только при активности или волнении,
в то время как другие имеют слышимый стридор в состоянии покоя и клинические доказательства
респираторный дистресс.Парадоксально, но у сильно пострадавшего ребенка может быть «тихий»
стридор, вторичный по отношению к большей степени обструкции дыхательных путей. Ребенок с
круп обычно не кажется токсичным.

Симптомы у ребенка могут варьироваться от минимальных
инспираторный стридор до тяжелой дыхательной недостаточности, вторичной по отношению к дыхательным путям
обструкция.В легких случаях дыхательные шумы в покое являются нормальными; однако мягкий
может быть слышно хрипы на выдохе. У детей с более тяжелыми случаями
инспираторный и экспираторный стридор в покое с видимыми надгрудинными,
межреберные и подреберные ретракции.Поступление воздуха может быть плохим. Вялость и
возбуждение может быть вызвано выраженным затруднением дыхания и, следовательно, гипоксемией и
нарастающая гиперкарбия.

Другие предупреждающие признаки тяжелого респираторного заболевания
включают тахипноэ, тахикардию, несоразмерную лихорадке, и гипотонию.
Дети, неспособные поддерживать адекватное пероральное потребление, приводят к нарушению
гидратация и может привести к обезвоживанию. Цианоз — поздний зловещий признак.

Круп — это прежде всего клинический диагноз с
диагностические подсказки, основанные на анамнезе и результатах физикального обследования.

Результаты лабораторных исследований редко способствуют
подтверждающий этот диагноз. Подсчет полных клеток крови (ОАК) обычно
неспецифический, хотя количество лейкоцитов (WBC) и дифференциал могут
предположить вирусную причину с лимфоцитозом. Выявление конкретного вируса
этиология (например, серотип вируса парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус [RSV])
через промывание носа обычно не требуется, но может быть полезно для определения
потребности в изоляции в условиях стационара или, в случае гриппа A, для
решить, следует ли начинать противовирусную терапию.

Показания пульсовой оксиметрии в пределах нормы
референсный диапазон для большинства пациентов; однако этот мониторинг полезен для
оценить потребность в дополнительной кислородной поддержке и контролировать
ухудшение респираторной недостаточности, проявляющееся в виде тахипноэ и плохого ухода
кислородных насыщений. Обычно измерения газов артериальной крови (ГКК)
необязательны и не выявляют гипоксию или гиперкарбию, кроме случаев респираторной усталости
следует.

Пациенты с лихорадкой, тахипноэ и
в анамнезе пониженное потребление жидкости в ротовой полости требует оценки их гидратации
положение дел.Нарушение приема внутрь и неспособность поддерживать необходимый объем жидкости
может потребоваться внутривенная жидкостная поддержка для стабилизации, поддержки и поддержания их
постоянные потребности в жидкости.

Процедуры

Ларингоскопия показана только в необычных
обстоятельства (например, течение болезни нетипичное, у ребенка есть симптомы
которые предполагают лежащее в основе анатомическое или врожденное заболевание). Эта процедура может
также необходимы пациентам с бактериальным трахеитом для получения необходимых
культуры в попытке адаптировать лечение антибиотиками.

Другие процедуры, которые могут быть указаны и могут
Требуется руководство детского отоларинголога, включают следующее:

Прямая ларингоскопия, если у ребенка нет острого состояния
бедствие

Волоконно-оптическая ларингоскопия

Бронхоскопия (при рецидивирующем крупе по правилу
нарушения дыхательных путей)

Рентгенография. Обычные пленки могут подтвердить предполагаемое
диагностировать или исключить другие расстройства, вызывающие стридор и, следовательно, имитирующие круп. А
боковая рентгенограмма шеи может помочь выявить клинический диагноз, например, аспирированный
инородное тело, инородное тело пищевода, врожденный стеноз подсвязочного канала,
эпиглоттит, заглоточный абсцесс или бактериальный трахеит (утолщенный
трахея).Самое главное, круп — это клинический диагноз. Рентгенограммы могут быть
используются в качестве инструмента для подтверждения этого диагноза, но они не требуются в
несложные случаи.

Параллельно тщательный мониторинг частоты пульса
(при тахикардии), частоте дыхания (при тахипноэ), механике дыхания (при
ретракция грудной стенки) и пульсоксиметрия (при гипоксии).
Оценка состояния гидратации пациента с учетом риска повышенного
незначительные потери от лихорадки и тахипноэ, а также снижение в анамнезе
пероральный прием также является обязательным.

Лечение. Неотложная медицинская помощь или отделение неотложной помощи
Лечение крупа зависит от степени респираторной недостаточности. В мягком
круп, ребенок может иметь только крупозный кашель и может ничего не требовать
больше, чем заверения родителей, учитывая настороженность, исходный минимальный респираторный
дистресс, надлежащая оксигенация и стабильный жидкостный статус. Опекуны могут только
необходимо просвещение относительно течения болезни и поддерживающий уход на дому
руководящие указания.

Однако любой младенец / ребенок, который представляет
значительный респираторный дистресс / жалобы на стридор в покое должны иметь
тщательная клиническая оценка для обеспечения проходимости дыхательных путей и
обеспечение эффективной оксигенации и вентиляции.Держите маленьких детей как
максимально комфортно, позволяя ему или ей оставаться в объятиях родителей и
избегать ненужных болезненных вмешательств, которые могут вызвать возбуждение,
респираторная недостаточность и приводит к повышенной потребности в кислороде. Настойчивый
плач увеличивает потребность в кислороде, а усталость дыхательных мышц может ухудшить
препятствие.

Параллельно тщательный мониторинг частоты пульса
(при тахикардии), частоте дыхания (при тахипноэ), механике дыхания (при
ретракция грудной стенки) и пульсоксиметрия (при гипоксии).Оценка состояния гидратации пациента с учетом риска повышенного
незначительные потери от лихорадки и тахипноэ, а также снижение в анамнезе
пероральный прием также является обязательным.

Младенцы и дети с тяжелыми респираторными заболеваниями
бедствие или компромисс могут потребовать 100% оксигенации с поддержкой вентиляции,
первоначально с устройством мешка-клапана-маски. Если дыхательные пути и дыхание требуют
дальнейшая стабилизация из-за увеличения респираторной усталости и, следовательно,
ухудшение гиперкарбии (как видно по ГВГ) пациента следует интубировать с
эндотрахеальная трубка.Интубацию следует проводить эндотрахеальным каналом.
трубка на 0,5–1 мм меньше, чем предполагалось. После стабилизации дыхательных путей
достигнуто, эти пациенты переводятся для постоянного лечения в педиатрическую клинику.
отделение интенсивной терапии.

Актуальные основы лечения в неотложной
клиники или отделения неотложной помощи — кортикостероиды и небулайзерные
адреналин; стероиды доказали свою эффективность при тяжелых, умеренных и даже легких формах
круп. В простых случаях крупа антибиотики не назначаются,
поскольку основная причина — вирусная.Отсутствие улучшения или ухудшение симптомов может
быть из-за вторичного бактериального процесса, который потребует использования
противомикробные препараты для лечения. Обычно эти пациенты изначально имели
средние и тяжелые показатели крупа, требующие стационарного лечения и наблюдения.

Эпиглоттит, также называемый супраглоттитом или
эпиглоттидит, воспаление структур над местом прикрепления
голосовая щель и чаще всего вызывается бактериальной инфекцией.Перед широко распространенным Haemophilus
influenzae типа b (Hib), вирус H influenzae вызвал почти все педиатрические
случаи эпиглоттита.

Пораженные структуры включают надгортанник,
надгортанные складки, черпаловидные мягкие ткани и, иногда, язычок. В
Надгортанник — наиболее частое место отека. Острый эпиглоттит и
сопутствующая обструкция верхних дыхательных путей приводит к значительной заболеваемости и смертности, а также
может вызвать остановку дыхания и смерть.

Следующее изображение иллюстрирует разницу
между нормальными дыхательными путями у детей и дыхательными путями ребенка со смертельным эпиглоттитом.

Осложнения

Во время бактериемической фазы болезни другие
возможны очаги заражения. Пневмония является наиболее часто упоминаемой ассоциированной
болезнь, за которой следует отит. Сообщалось также о менингите у
связь с эпиглоттитом.

Как и в случае других причин обструкции верхних дыхательных путей,
отек легких может наблюдаться после обеспечения проходимости дыхательных путей. Случайный
экстубация и остановка дыхания являются двумя наиболее частыми осложнениями, и
случайная экстубация может вызвать дополнительные осложнения.Шейный аденит, тонзиллит,
и средний отит также были задокументированы.

Таким образом, осложнения, связанные с опухшим
надгортанник и окружающие ткани включают обструкцию дыхательных путей, что может привести к
к остановке дыхания и смерти от гипоксии, а также следующие:

·
Стремление

·
Смещение эндотрахеальной трубки

·
Экстубация

· Трахеальный
стеноз

·
Пневмоторакс или пневмомедиастинум

·
Надгортанный абсцесс

· Аденит

· шейный
целлюлит

· Септик
шок

· Легочный
отек (редко)

· Церебральный
аноксия

· Смерть
от асфиксии

В классических случаях бактериемии с Haemophilus
influenzae, другие структуры могут иметь сопутствующие инфекционные процессы.Эти
может включать:

·
Менингит

·
Пневмония

·
Септицемия

·
Целлюлит

· Септик
артрит

· Отит
СМИ

·
Перикардит (редко)

,00

Физический осмотр. Ребенок кажется токсичным; шок
может возникнуть на ранней стадии заболевания. Заметное беспокойство,
раздражительность и сильное беспокойство — обычное явление.Ребенок может сидеть со своим
подбородок чрезмерно вытянут и тело наклонено вперед (например, положение треноги или принюхивающееся)
для максимального поступления воздуха и улучшения диафрагмального хода (см.
изображение) .Рот может быть широко открыт, а язык высовываться наружу; затронутый
ребенок часто пускает слюни, потому что глотание затруднено или болезненно. Эритематозный
и классический опухший вишнево-красный надгортанник часто можно увидеть при осторожном
осмотр ротоглотки, хотя это обследование не должно быть
попытка, если это может поставить под угрозу дыхательное усилие.Вначале у ребенка может быть
резкое дыхание, но по мере прогрессирования болезни звуки дыхательных путей могут
уменьшаться. Стридор может возникать при выраженных надгрудинных, подреберных и
межреберные ретракции. При переднем осмотре шеи может быть выявлена ​​болезненность.
аденопатия. У старшего ребенка могут отмечаться боли при движении подъязычной кости.
Цианоз, который возникает на поздних стадиях заболевания, указывает на плохое
прогноз. Обеспечение проходимости дыхательных путей является наиважнейшим приоритетом. Эксперт в
педиатрический контроль проходимости дыхательных путей всегда должен выполнять эндотрахеальную интубацию
любой ребенок с подозрением на эпиглоттит до рентгенографии или анализа крови
выполненный.

Workup. Ларингоскопия — лучший способ подтвердить
диагноз, но не рекомендуется пытаться выполнять какие-либо процедуры, не закрепив
дыхательные пути. Простое нажатие на язык ребенка лезвием языка может визуализировать
эпиглоттит в некоторых ситуациях. Некоторые опасения существуют относительно безопасности
таких процедур, которые могут спровоцировать беспокойство и повышенное дыхательное усилие
во время обследования, ведущего к обструкции дыхательных путей.

Лабораторная оценка у пациентов неспецифична
с эпиглоттитом и должны выполняться после обеспечения безопасности дыхательных путей.Белый
количество клеток крови (WBC) может быть увеличено с 15 000-45 000 клеток / мкл с
преобладание полос. Гистологическое исследование выявляет массивную инфильтрацию
полиморфноядерные лейкоциты и воспалительный отек.

Классические случаи эпиглоттита не требуют
рентгенографическая оценка; однако в некоторых случаях может потребоваться рентгенография, чтобы
подтвердить диагноз и исключить другие потенциальные причины обострения дыхательных путей
препятствие. Когда требуется рентгенография для исключения других диагнозов, выполните
портативная рентгенография у постели больного.

Рекомендации по компьютерной томографии (КТ)
сканирование шеи было предложено в ранних или необычных случаях, хотя
следует проявлять большую осторожность из-за положения пациента.

Если при дифференциальном диагнозе обнаружен эпиглоттит,
ребенка никогда не следует оставлять одного, даже если визуализирующие исследования проводятся
полученный. Ребенка всегда должен сопровождать персонал, способный
при необходимости добиться быстрого доступа к дыхательным путям.

Волоконно-оптическая ларингоскопия

Ларингоскопия может помочь исключить другие диагнозы в
старший ребенок, который готов к сотрудничеству.Однако не выполняйте ларингоскопию, если
процедура может усилить беспокойство, что может усугубить обструкцию дыхательных путей.

Нарис можно анестезировать лидокаиновым желе.
перед введением волоконно-оптического ларингоскопа. Вставьте ларингоскоп через
Naris, медленно продвигая его в надгортанную область. Надгортанник
должен легко визуализироваться, чтобы определить наличие отека.

Исследование, проведенное в Германии, рекомендовало
ларингоскопия для помощи в диагностике у пациентов с атипичными проявлениями или
с кашлем, похожим на корень.Это исследование также показало, что оптоволоконная эндоскопия
особенно полезен для детей старшего возраста с умеренными респираторными заболеваниями.
горе.

Чрескожная транстрахеальная вентиляция

Также называется игольчатой ​​крикотиротомией или транслярингеальной
вентиляция, чрескожная транстрахеальная вентиляция — временный метод
используется для лечения тяжелых случаев эпиглоттита, когда пациент не может быть интубирован
перед формальной трахеостомией.

Чрескожная транстрахеальная вентиляция включает:
введение иглы через перстнещитовидную мембрану, которая находится ниже
щитовидный хрящ и выше перстневидного хряща.Крикотироид
артерии обычно проходят через верхнюю часть мембраны.

Направлено лечение больных эпиглоттитом.
для облегчения обструкции дыхательных путей и искоренения инфекционного агента.
Оптимально, начальное лечение проводится детским анестезиологом и
либо детский хирург, либо детский отоларинголог. Как только дыхательные пути
под контролем, для стационарного лечения требуется детский реаниматолог.

Избегайте процедур, которые могут увеличить
беспокойство до тех пор, пока дыхательные пути ребенка не будут обеспечены.Такие процедуры, как
венепункция и внутривенный доступ, хотя в большинстве случаев уместны
вовлечение детей с острым эпиглоттитом, может усилить беспокойство и
вызвать нарушение дыхательных путей.

Не стоит недооценивать возможность внезапного
ухудшение. При подозрении на эпиглоттит инициирование и мобилизация
Необходима медицинская и хирургическая бригада, способная обеспечить безопасность дыхательных путей.

Никогда не помещайте ребенка в положение лежа на спине (кроме
во время процедуры интубации трахеи), потому что немедленная остановка дыхания
в этой должности не поступало.

Острый бронхит — это клинический синдром, вызываемый
воспаление трахеи, бронхов и бронхиол. У детей острый
бронхит обычно возникает в связи с вирусными респираторными путями.
инфекционное заболевание. Острый бронхит редко бывает первичной бактериальной инфекцией.
в остальном здоровые дети.

Примеры нормального цвета и строения дыхательных путей и
Ниже показаны дыхательные пути пациента с хроническим бронхитом.

Нормальный цвет и архитектура дыхательных путей (у ребенка
при легкой трахеомаляции).Показаны дыхательные пути ребенка с хроническим бронхитом
эритема, потеря нормальной архитектуры и отек.

Симптомы острого бронхита обычно включают:
продуктивный кашель и иногда загрудинная боль при глубоком дыхании или
кашляющий. Как правило, клиническое течение острого бронхита купируется самостоятельно.
с полным заживлением и полным возвращением к работе, обычно наблюдаемым в течение 10-14 лет
дни после появления симптомов.

Хронический бронхит также определяется как
комплекс симптомов, который включает кашель, который длится более 1 месяца или
периодический продуктивный кашель, который может быть связан с хрипом или хрипами
аускультация.Элементы этих дескрипторов присутствуют в рабочем
определения астмы, а также.

Лечение хронического бронхита в педиатрии
пациенты включают отдых, использование жаропонижающих средств, адекватное увлажнение и избегание
дыма.

Анальгетики и жаропонижающие средства нацелены на симптомы
детский бронхит. В хронических случаях следует назначать бронходилататорную терапию.
считается. Если кашель продолжается и
анамнез и результаты физикального обследования предполагают хрипящую форму бронхита.

Острый бронхит начинается с дыхательных путей.
инфекция, проявляющаяся простудой. Симптомы часто включают насморк,
недомогание, озноб, небольшая температура, боль в горле, боли в спине и мышцах.

Кашель у этих детей обычно сопровождается
выделениями из носа. Выделения сначала водянистые, затем через несколько дней.
становится толще, окрашивается или становится непрозрачным. Затем он снова становится ясным и имеет
слизистая водянистая консистенция, прежде чем она спонтанно разрешится в течение 7-10 дней.Гнойные выделения из носа часто встречаются у респираторных вирусных патогенов и,
сам по себе не означает бактериальной инфекции.

Вначале кашель сухой, может быть резким или хриплым.
звучание. Затем кашель ослабевает и становится продуктивным. Дети младше
5 лет отхаркивают редко. В этой возрастной группе мокрота обычно обнаруживается в
рвотные массы (т. е. посткашлевая рвота). Родители часто замечают дребезжащий звук в
грудная клетка. Кровохарканье, жгучий дискомфорт в груди и одышка могут быть
настоящее время.

Brunton et al. Отметили, что взрослые пациенты с хроническим
бронхит имеет в анамнезе постоянный кашель, который вызывает желтый, белый или
зеленоватая мокрота в большинстве случаев не менее 3 месяцев в году и более
чем 2 года подряд. Свистящее дыхание и сообщения об одышке также
общий. Исследование функции легких у этих взрослых пациентов выявляет необратимые
снижение максимальной скорости воздушного потока.

Медицинский осмотр

Легкие могут звучать нормально.Трески, хрипы или большие
хрипы в дыхательных путях, если они есть, имеют тенденцию быть рассеянными и двусторонними. Глотка может быть
введен.

Для максимальной рентабельности, диагностики
лабораторные анализы на бронхит следует проводить поэтапно.
Пациенты с неосложненным острым респираторным заболеванием, находящиеся под наблюдением
амбулаторные условия практически не требуют лабораторной оценки.

Обследование госпитализированных детей

Для госпитализированных детей, С-реактивный белок сыворотки
скрининг, респираторный посев, экспресс-диагностические исследования и холод сыворотки
Тестирование агглютинина (в соответствующем возрасте) помогает определить,
инфекция вызывается бактериями, атипичными патогенами (например, Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae) или вирусы.Получите посев крови или мокроты, если:
антибиотикотерапия рассматривается.

Для ребенка, госпитализированного с диагнозом
возможная хламидийная, микоплазменная или вирусная инфекция нижних дыхательных путей
для которых рассматривается конкретная терапия, проверьте выделения из носоглотки на
эти патогены, используя тестирование антигена или полимеразной цепной реакции на хламидиоз
виды и респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы парагриппа и гриппа или
вирусная культура. Результаты помогут выбрать подходящий противомикробный препарат.

Для интубированного ребенка возьмите
образец секрета глубоких дыхательных путей на окрашивание по Граму, хламидийный и вирусный
анализы антигенов, а также бактериальные и вирусные культуры.

Рентгенография грудной клетки

Снимки грудной клетки обычно выглядят нормально у пациентов с
неосложненный бронхит. Отклонения от нормы минимальны и могут включать:
ателектаз, гиперинфляция и утолщение перибронхов. Очаговая консолидация
обычно не присутствует. Эти результаты аналогичны рентгенологическим данным.
у больных бронхиальной астмой.Рентгенологические данные могут помочь исключить другие заболевания
или осложнения, особенно когда аномалии жизненно важных функций или
имеются данные пульсоксиметрии.

Тестирование функции легких

Легочные функциональные пробы могут показать поток воздуха
обструкция, обратимая бронходилататорами. Бронхиальный вызов, такой
как при физических упражнениях, так и при воздействии гистамина или метахолина, может демонстрировать
гиперреактивность дыхательных путей, характерная для астмы.

Бронхоскопия

По волоконно-оптической бронхоскопии, диагноз хронической
бронхит предлагается, если дыхательные пути выглядят покрасневшими и рыхлыми.Бронхоальвеолярный лаваж может быть полезен для установления инфекционной причины.
Бронхоальвеолярный лаваж может выявить многочисленные моноцитарные или полиморфно-ядерные
воспалительные клетки. У детей с хронической аспирацией желудочного содержимого
липиды могут присутствовать в макрофагах.

Лечение

Неотложная помощь при остром бронхите или обострении
хронического бронхита необходимо сосредоточить на обеспечении ребенка адекватным
оксигенация. Амбулаторное лечение целесообразно, если бронхит не осложнен:
тяжелое основное заболевание.Общие меры включают отдых, использование жаропонижающих средств,
адекватное увлажнение и избегание дыма.

Правильный уход при любом основном заболевании
первостепенное значение. Рассмотрение астмы и адекватная терапия имеют решающее значение.
к раннему отклику.

Фебрильные пациенты должны увеличить потребление жидкости в полости рта.
Попросите пациента отдохнуть, пока температура не спадет.

Разрешение симптомов, нормальные результаты физикального
обследование, и нормальные результаты теста легочной функции указывают на конец
необходимость в неотложном лечении.Пациенты, у которых диагностирована астма, скорее всего, будут
требуется постоянная терапия этого заболевания. Пациенты с определенными
при гипогаммаглобулинемии может потребоваться периодическая заместительная терапия иммуноглобулином.
Их лучше всего скоординировать с помощью педиатрической аллергии и
иммунолог или пульмонолог.

Краткое описание лекарств

При остром бронхите — медикаментозное лечение в целом
направлен на симптомы и включает использование анальгетиков и жаропонижающих средств.

При хроническом бронхите следует назначать бронходилататорную терапию.
рассматриваться и учреждаться; либо бета-адренергический агонист, такой как
могут быть эффективны альбутерол, метапротеренол или теофиллин. Бета-адренергический
агенты менее токсичны, имеют более быстрое начало действия, чем теофиллин, и
не требуют контроля уровней. Могут быть эффективны ингаляционные кортикостероиды.

У ребенка, который продолжает кашлять, несмотря на испытание
бронходилататоров и у кого анамнез и результаты физикального обследования
При наличии хриповидной формы бронхита следует добавить пероральные кортикостероиды.Если
ответ субоптимальный или, если лихорадка сохраняется, антибактериальная терапия с
агент, такой как устойчивый к макролидам или бета-лактамазе противомикробный препарат, может быть
считается.

Антибиотики не должны быть основной терапией. Они
обычно не приводят к излечению и могут отсрочить начало более подходящих
лечение астмы.

Пневмония

Пневмония и другие нижние дыхательные пути
инфекции являются ведущими причинами смерти во всем мире.Потому что пневмония — это
часто встречается и ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью, соответственно
диагностировать пневмонию, правильно распознавая любые осложнения или лежащие в основе
условия и соответствующее лечение пациентов очень важны. Хотя в
в развитых странах диагноз обычно ставится на основании рентгенологического исследования.
результаты, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила пневмонию исключительно на
на основе клинических данных, полученных при визуальном осмотре, и о сроках
частота дыхания.

Пневмония может возникать в легких или быть
очаговое осложнение сопутствующего или системного воспалительного процесса.
Нарушения проходимости дыхательных путей, а также альвеолярной вентиляции и перфузии
часто возникают из-за различных механизмов. Эти расстройства часто
значительно изменить газообмен и зависимый клеточный метаболизм во многих
ткани и органы, определяющие выживаемость и способствующие повышению качества жизни.
Распознавание, профилактика и лечение этих проблем являются основными факторами
уход за детьми с пневмонией.

Одна конкретная форма пневмонии, присутствующая в
педиатрическая популяция, врожденная пневмония, проявляется в течение первых 24 часов
после рождения. Для получения дополнительной информации

Другие болезни дыхательных путей, например круп
(ларинготрахеобронхит), бронхиолит и бронхит выходят за рамки
этой статьи и далее не обсуждаются.

Диагностика

Признаки и симптомы пневмонии часто бывают
неспецифический и широко варьируется в зависимости от возраста пациента и инфекционного
вовлеченные организмы.

Наблюдение за дыхательным усилием ребенка во время
медицинский осмотр — важный первый шаг в диагностике пневмонии. Мир
Организация здравоохранения (ВОЗ) пороговые значения частоты дыхания для идентификации детей
с пневмонией следующие:

· Дети
младше 2 месяцев: больше или равно 60 вдохов / мин

· Дети
в возрасте 2-11 месяцев: больше или равно 50 вдохов / мин

· Дети
в возрасте 12-59 месяцев: больше или равно 40 вдохов / мин

Оценка насыщения кислородом с помощью пульсоксиметрии
следует проводить на ранней стадии обследования, когда респираторные симптомы
настоящее время.В тяжелых случаях может присутствовать цианоз. Капнография может быть полезна при
оценка детей с потенциальным респираторным заболеванием.

Другие диагностические тесты могут включать следующее:

·
Аускультация стетоскопом:

Обязательным условием пневмонии всегда было
наличие хрипов или хрипов. Хотя часто присутствует, но очаговые потрескивания в виде
Результаты автономного физического осмотра не являются ни чувствительными, ни специфическими для
диагноз пневмония.Кроме того, не у всех детей с пневмонией
потрескивает.

Хрипы, хрипы и кашель наблюдаются гораздо реже
чаще у младенцев с пневмонией, чем у людей старшего возраста. Если представить,
они могут быть вызваны невоспалительными процессами, такими как застойное сердце
отказ, конденсация из увлажненного газа, подаваемого во время механического
вентиляция или смещение эндотрахеальной трубки. Хотя альтернатива
возможны объяснения, эти выводы требуют внимательного рассмотрения
пневмонии в дифференциальной диагностике.

Другие результаты обследования, указывающие на пневмонию
включают асимметрию дыхательных звуков у младенцев, например, фокальные хрипы или
снижение звуков дыхания в одном легочном поле и асимметрия экскурсий грудной клетки,
которые предполагают утечку воздуха или эмфизематозные изменения, вторичные по отношению к частичному прохождению дыхательных путей
препятствие. Точно так же некоторые более диффузные инфекции легких (например, вирусные
инфекции) может вызвать генерализованные хрипы или хрипы.

·
Культуры:

В целом результаты посева крови положительные.
10-15% больных пневмококковой пневмонией.Процент еще меньше в
больные стафилококковой инфекцией. Однако посев крови все еще
рекомендуется при осложненных случаях пневмонии. Это может быть единственный способ
определить патоген и его характеристики чувствительности к антимикробным препаратам.

·
Серология:

Из-за относительно низкой урожайности культур,
прилагаются дополнительные усилия для разработки быстрых и точных серологических тестов на
распространенные легочные патогены, такие как M. pneumoniae, виды Chlamydophila и Legionella.

· Завершено
количество клеток крови (CBC):

Тестирование должно включать в себя общий анализ крови с дифференциалом
и оценка острофазовых реагентов (СОЭ, СРБ или того и другого) и седиментации
темп. Общее количество лейкоцитов (WBC) и дифференциал могут помочь в
определение того, является ли инфекция бактериальной или вирусной, и вместе с клиническими
симптомы, рентгенография грудной клетки и СОЭ могут быть полезны для наблюдения за течением
пневмония. В случае пневмококковой пневмонии количество лейкоцитов часто бывает повышенным.

· Сундук
рентгенография:

Рентгенография грудной клетки показана в первую очередь детям.
с такими осложнениями, как плевральный выпот, и у тех, у кого антибиотики
лечение не вызывает ответа. Компьютерная томография (КТ)
грудная клетка и ультразвуковое исследование показаны детям с такими осложнениями, как
плевральный выпот и у тех, у кого лечение антибиотиками не вызывает
отклик.

·
УЗИ

Новые данные показывают, что ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи
точно диагностирует большинство случаев пневмонии у детей и молодых людей.Ультрасонография со временем может заменить рентген для диагностики.

Менеджмент

Первоначальные приоритеты у детей с пневмонией
включают выявление и лечение респираторного дистресс-синдрома, гипоксемии,
и гиперкарбия. Кряхтение, вспышка, сильное тахипноэ и втягивание должны
оперативная немедленная респираторная поддержка. Дети с тяжелыми респираторными заболеваниями.
бедствия должны пройти интубацию трахеи, если они не могут поддерживать
оксигенация или снижение уровня сознания.Усиление дыхательной
поддерживающие требования, такие как повышенная концентрация вдыхаемого кислорода, положительный
Перед началом выздоровления обычно требуется вентиляция под давлением или CPAP.

Антибиотики

Большинство детей с диагнозом пневмония в
в амбулаторных условиях лечатся пероральными антибиотиками. Амоксициллин в высоких дозах
используется как средство первой линии для детей с неосложненной
внебольничная пневмония. Цефалоспорины второго или третьего поколения и
Макролидные антибиотики, такие как азитромицин, являются приемлемой альтернативой.Комбинированная терапия (ампициллин и гентамицин или цефотаксим)
обычно используется в начальном лечении новорожденных и младенцев.

Госпитализированных пациентов обычно лечат
внутривенный цефалоспорин продвинутого поколения, часто в сочетании с
макролид. Детям с токсической внешностью следует назначать антибактериальную терапию.
в том числе ванкомицин (особенно в регионах с устойчивостью к пенициллину)
пневмококки и метициллин-устойчивый золотистый стафилококк [MRSA]) наряду с
цефалоспорин второго или третьего поколения.

Вакцины

Помимо предотвращения инфекционных контактов (трудно
для многих семей, которые пользуются услугами детских садов), вакцинация является основным методом
профилактики. Вакцина против гриппа рекомендуется детям в возрасте от 6 месяцев и старше.
старшая. Пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV13) рекомендуется для всех
дети младше 59 месяцев. 23-валентная полисахаридная вакцина
(PPVSV) рекомендуется детям в возрасте 24 месяцев и старше, которые подвержены высокому риску
пневмококковая инфекция.

Инородное тело в дыхательных путях у детей

Фон

Человеческое тело имеет множество защитных механизмов,
не допускайте попадания посторонних предметов в дыхательные пути. К ним относятся физические
действия надгортанника и черпаловидных хрящей при блокировании дыхательных путей,
сильный спазм истинных и ложных голосовых связок каждый раз, когда предметы приближаются к
голосовые связки и высокочувствительный кашлевой рефлекс с генерируемыми афферентными импульсами
через гортань, трахею и все точки ветвления в проксимальном
трахеобронхиальное дерево.Однако ни один из этих механизмов не идеален, и
инородные тела часто попадают в дыхательные пути детей.

Часто ребенок обращается после внезапного приступа
кашель или удушье во время еды с последующим хрипом, кашлем или
стридор. Однако во многих случаях эпизод удушья не засвидетельствован, и,
во многих случаях эпизод удушья не вспоминается в то время, когда история
взятый.

Самые трагические случаи возникают при острой аспирации.
вызывает полную или почти полную окклюзию дыхательных путей, что приводит к смерти или
гипоксическое поражение головного мозга.

Более сложные случаи — это те, в которых
стремление не наблюдается или не распознается и, следовательно, не вызывает подозрений.

В этих ситуациях ребенок может предъявить
постоянный или повторяющийся кашель, хрипы, постоянная или рецидивирующая пневмония,
абсцесс легкого, очаговые бронхоэктазы или кровохарканье.

Если материал находится в подсвязочном пространстве, симптомы
может включать стридор, рецидивирующий или стойкий круп и изменения голоса.

В одной серии до трети родителей были
не подозревая о своем стремлении или помнил событие, которое произошло более недели
перед презентацией.В 25% случаев аспирация происходила чаще.
чем за месяц до презентации. Следовательно, высокий индекс подозрительности в
Для постановки диагноза может потребоваться дополнение к анамнезу. В другой
серия из 280 аспираций инородных тел, 47% были обнаружены более 24 часов
после аспирации, однако у 99% наблюдались признаки или симптомы или ненормальные явления.
рентгенограммы перед бронхоскопией.

Одно из дел автора касалось 9-летнего мальчика.
при стойкой пневмонии и абсцессе легкого.После бронхоскопии пластиковая игрушка
был визуализирован в нижнем левом бронхе. Ни он, ни его семья не могли
узнал игрушку и понятия не имел, сколько времени прошло с тех пор, как
атмосферный.

Физический

· Майор
результаты включают новые аномальные звуки дыхательных путей, такие как свистящее дыхание, стридор или
снижение звуков дыхания. Эти звуки часто, но не всегда, односторонние.

· Звуки
являются инспираторными, если материал находится во внегрудной трахее.Если поражение
находится во внутригрудной трахее, шумы симметричны, но звучат более отчетливо
в центральных дыхательных путях. Эти звуки представляют собой грубый хрип (иногда называемый
как стридор на выдохе) слышится с одинаковой интенсивностью по всей груди.

· Когда-то
инородное тело проходит через киль, звуки дыхания обычно несимметричны.
Однако помните, что молодая грудь очень хорошо передает звуки, а
Головка стетоскопа часто больше долей.Отсутствие асимметрии не должно
отговорить наблюдателя от рассмотрения диагноза.

·
Точно так же отсутствие результатов физикального обследования не исключает возможности
возможность попадания инородного тела в дыхательные пути.

Рентгенография:

Чаще всего всасываемые инородные тела являются пищевым материалом и
рентгенопрозрачны. Таким образом, следует косвенно искать признаки иностранного
тело.

Аспирированное инородное тело (подложка к серьге)
поселяется в правом главном бронхе ствола.

Рентгеноскопия:

Рентгеноскопия грудной клетки может помочь показать
очаговый захват воздуха, парадоксальное движение диафрагмы или и то, и другое.

КТ сканирование:

КТ-сканирование грудной клетки может выявить материал в
дыхательные пути, очаговый отек дыхательных путей или очаговое избыточное наддувание, не обнаруженное с помощью простого
рентгенография. Даже если на рентгенограммах не видно инородного тела.
исследования, инородное тело все еще может присутствовать, и бронхоскопия должна быть
выполняется, если подозрения высоки.

Процедуры

Бронхоскопия

Если история болезни и результаты физикального обследования являются диагностическими,
Никаких исследований не требуется. Ребенка следует немедленно направить на жесткое
бронхоскопия. Хотя гибкая бронхоскопия полезна для обнаружения инородного
корпус, удаляя большинство инородных тел с помощью доступных в настоящее время гибких
бронхоскопы и их насадки затруднены. Однако удаление с помощью
Сообщалось о фибробронхоскопе.

Если вероятность попадания инородного тела значительна, но
не был диагностирован физическим осмотром или рентгенологическими исследованиями, гибкий
Следует настоятельно рассмотреть возможность бронхоскопии.

Маневр Геймлиха

Если у ребенка респираторная недостаточность, и он не может
говорить или плакать, вероятна полная обструкция дыхательных путей, и вероятность
заболеваемость или смертность высоки. В этих случаях маневр Геймлиха может быть
выполненный. Если ребенок может говорить, маневр Геймлиха
противопоказан, потому что это может сместить материал в область, где он
может вызвать полную обструкцию дыхательных путей.

Медицинское обслуживание

·
Бронходилататоры и кортикостероиды не следует использовать для удаления инородных тел.
тела, а физиотерапия грудной клетки с постуральным дренажом может сместить
материал в область, где он может причинить больше вреда, например, на уровне
голосовые связки.

·
Перед удалением лекарства не требуются, хотя эндоскопист может
наблюдайте достаточное очаговое набухание после удаления материала, чтобы рекомендовать
короткий курс системных кортикостероидов.

· Если
секреты дыхательных путей инфицированы присутствующими организмами, антибиотики не действуют
необходимо.

Хирургическая помощь

· Хирургический
терапия инородного тела дыхательных путей включает эндоскопическое удаление, обычно с
жесткий бронхоскоп.

Консультации

· Если
под вопросом или нужна гибкая бронхоскопия, педиатрический
Следует проконсультироваться с пульмонологом.

· А
детский хирург или детский отоларинголог обычно выполняет жесткую
при необходимости бронхоскопия.

Краткое описание лекарств

Никаких лекарств не требуется. Если значительный отек
наблюдается в дыхательных путях или, если присутствует грануляционная ткань, кортикостероид
(например, преднизолон, преднизон).Если нет выделений из дыхательных путей
инфицированы, антибиотики не помогают или не нужны.

Астма

Астма — хроническое воспалительное заболевание
дыхательные пути, характеризующиеся обструкцией воздушного потока. Среди детей и
подростки в возрасте 5-17 лет, астма приводит к потере 10 миллионов школ
дней в год и обходится смотрителям 726,1 миллиона долларов в год из-за работы
отсутствие.

Важное обновление: воздействие BPA и риск в детстве
астма

Результаты проспективного когортного исследования новорожденных 568 человек.
женщины в третьем триместре беременности показали послеродовой бисфенол А (BPA)
воздействие было связано со значительно повышенным риском хрипов и астмы
у потомства в возрасте 3, 5 и 7 лет.Исследователи измерили уровень BPA в моче
концентрации у матерей и их детей для оценки воздействия BPA. После
приспособление к пассивному курению и другим факторам риска астмы,
послеродовое воздействие BPA было связано с повышением риска развития на 40-50%.
хрипы и астма. Исследование также показало, что воздействие во время третьего
триместр был обратно связан с риском хрипов в возрасте 5 лет.

Признаки и симптомы

Клиницист должен установить, есть ли у пациента
имеет любой из следующих симптомов:

·
Свистящее дыхание: музыкальный пронзительный свистящий звук, производимый воздушным потоком.
турбулентность — один из самых распространенных симптомов астмы

· Кашель:
Обычно кашель непродуктивный и непароксизмальный; может присутствовать кашель
с хрипом

· Кашель при
ночью или с упражнениями: кашель может быть единственным симптомом астмы, особенно
в случаях астмы, вызванной физической нагрузкой, или ночной астмы; дети с ночным образом жизни
астма, как правило, кашляет после полуночи, в ранние утренние часы

·
Одышка

· Сундук
герметичность: стеснение или боль в груди в анамнезе могут присутствовать или
без других симптомов астмы, особенно при физической нагрузке или ночном образе жизни
астма

Производство мокроты

При остром приступе астмы симптомы различаются.
в зависимости от серьезности эпизода.Младенцы и маленькие дети, страдающие
тяжелый эпизод показать следующие характеристики:

·
Одышка в покое

· Нет
интересуется кормлением

· Сидеть
прямостоячий

· Говорите в
слова (не предложения)

· Обычно
взволнованный

При неизбежной остановке дыхания у ребенка отображается
вышеупомянутые симптомы, а также сонливость и спутанность сознания. Тем не мение,
у подростков могут не быть этих симптомов, пока они не перейдут в явную респираторную
отказ.

Медицинский осмотр

Обнаружения во время тяжелого эпизода включают
следующий:

·
Частота дыхания часто превышает 30 вдохов в минуту

·
Вспомогательные мышцы дыхания обычно используются

·
Обычно присутствуют надгрудинные ретракции

· The
пульс больше 120 ударов в минуту

· Громко
слышны двухфазные (выдыхательные и инспираторные) хрипы

· Пульсус
парадокс часто присутствует (20-40 мм рт. ст.)

·
Насыщение оксигемоглобином комнатным воздухом менее 91%

Обнаружение астматического статуса с неизбежной
К остановке дыхания относятся следующие:

·
Возникают парадоксальные торакоабдоминальные движения

· Свистящее дыхание
может отсутствовать (у пациентов с наиболее тяжелой обструкцией дыхательных путей)

· Тяжелая
гипоксемия может проявляться в виде брадикардии

· Парадоксальный пульс
может исчезнуть: это открытие свидетельствует об усталости дыхательных мышц

Диагностика

Тесты, используемые для диагностики астмы, включают:
следующий:

·
Легочные функциональные пробы: спирометрия и плетизмография

· Упражнение
Задача: включает базовую спирометрию с последующими упражнениями на беговой дорожке или
велосипеде до частоты сердечных сокращений более 60% от прогнозируемого максимума, с
мониторинг электрокардиограммы и насыщения оксигемоглобином

· Дробь
теста на оксид азота в выдыхаемом воздухе (FeNO): неинвазивный маркер дыхательных путей
воспаление

·
Рентгенография: выявляет гиперинфляцию и усиление бронхиальной маркировки;
рентгенография может также показать признаки паренхиматозного заболевания, ателектаза,
пневмония, врожденная аномалия или инородное тело

· Аллергия
тестирование: может определить аллергические факторы, которые могут значительно способствовать
астма

·
Гистологическая оценка дыхательных путей: обычно выявляют инфильтрацию
воспалительные клетки, сужение просвета дыхательных путей, бронхов и бронхиол
обнажение эпителия и слизистые пробки

Менеджмент

Руководящие принципы Национального образования по астме и
Программа профилактики делает упор на следующие компоненты лечения астмы:

·
Оценка и мониторинг: для оценки контроля астмы и корректировки
необходимо оценить терапию, нарушения и риск; потому что астма меняется со временем,
Изначально необходимо наблюдение каждые 2-6 недель (при достижении контроля над
болезнь), а затем каждые 1-6 месяцев после этого

·
Образование: обучение самоуправлению должно быть сосредоточено на обучении пациентов
важность признания собственного уровня контроля и признаки прогрессивного
обострение симптомов астмы; образовательные стратегии также должны быть сосредоточены на
стратегии экологического контроля и предотвращения, а также употребление лекарств
и соблюдение режима лечения (например, правильная техника ингаляции и использование других устройств)

· Контроль
факторов внешней среды и сопутствующих заболеваний

·
Фармакологическое лечение

· Фармакологический
лечение

Фармакологическое лечение астмы включает использование
агенты для контроля и агенты для облегчения.К агентам контроля относятся следующие:

· Вдыхал
кортикостероиды

· Вдыхал
кромолин или недокромил

· длительного действия
бронходилататоры

·
Теофиллин

·
Модификаторы лейкотриенов

·
Антитела к иммуноглобулину Е (IgE) (омализумаб)

,00

К лекарственным средствам экстренной помощи относятся следующие:

·
Бронходилататоры короткого действия

· Системный
кортикостероиды

·
Ипратропий

Дыхательная недостаточность

Процесс дыхания состоит из четырех этапов (I —
внешнее, легочное дыхание, II-IV — внутреннее)

I этап.Внешнее дыхание — это прохождение воздуха
через дыхательные пути от носа до альвеол и процесс
газообмен между окружающей средой и легкими. Внешнее дыхание
две функции — обогащение крови кислородом (артериализация) и
удаление углекислого газа,

II этап. Транспорт кислорода из легких в ткани.

III этап. Тканевое дыхание — в микроциркуляторном русле
сосудов кислород поступает в ткани

IV этап.Транспорт углекислого газа из
ткани в легкие.

Дыхательная недостаточность (ДН) — это
недостаточность функции внешнего дыхания, приводящая к гипоксемии —
недостаточное количество кислорода в артериальной крови. Таким образом, респираторный
недостаточность — это состояние, при котором нормальный уровень кислорода не
сохраняется в крови. РИ может развиваться при многих заболеваниях органов дыхания.
системы (например, ларингит, бронхит, пневмония, астма и т. д.) и видно
как осложнение основного заболевания.

Стадии дыхательной недостаточности

Стадия РИ

Основные клинические признаки

Насыщение крови кислородом

Частота дыхания

Артериальное давление

Частота пульса: BR

Участие в дыхании добавочных мышц

Цвет кожи

Общая реакция

Секреция пота

I

Незначительные признаки появляются только после физического
работа (легкое тахипноэ без

участие добавочных мышц, бледность, АД
нормальная или умеренно повышенная,

частота пульса: частота дыхания = 3.0-2,5: 1). В
остальное без изменений

90-100%

II

На 25-50%> нормальный

> нормальный

2-1,5: 1

+

Акроцианоз периоральный, периорбитальный цианоз

Placid

Увеличено

70-90%

III

> 50% нормальных, патологических типов
дыхание

<нормальный

Различный

++ или (-)

Общий

цианоз, мар-

мочанная кожа

Сознание

подавлено,

изъятий

Липкий пот

<70%

В результате гипоксемии развивается гипоксия —
недостаточное количество кислорода в организме.

Однако не стоит упускать из виду и другие причины гипоксии:

· Анемическая гипоксия —
недостаточное количество гемоглобина в крови.

· кровообращение
гипоксия — в артериальной крови кислорода достаточно, но его распределение в
тканей замедлено и в недостаточном количестве.

· Тканевая гипоксия.
— есть необходимое количество кислорода в крови и его движение в
кровь не нарушена, но ткани не могут ее использовать в полной мере (это
часто развивается из-за нарушения обмена веществ).

Дыхательная недостаточность — частое осложнение
респираторных заболеваний. В зависимости от клинических признаков выделяют три стадии РИ.
дифференцированы

Респираторный дистресс-синдром

Респираторный дистресс-синдром, также известный как гиалиновый
мембранная болезнь, встречается почти исключительно у недоношенных детей. Заболеваемость
и тяжесть респираторного дистресс-синдрома обратно пропорциональны
гестационный возраст новорожденного.(См. Этиология и эпидемиология.)

Огромные успехи были сделаны в понимании
патофизиология и лечение респираторного дистресс-синдрома, приводящего к
снижение заболеваемости и смертности младенцев с этим заболеванием. Достижения
включают следующее (см. Лечение и лекарства):

· Использование
дородовых стероидов для повышения зрелости легких

·
Соответствующая реанимация, облегченная переливанием плаценты и немедленным вмешательством.
использование постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) для рекрутирования альвеол

· Ранний
введение сурфактанта

· Использование
более щадящих режимов вентиляции, в том числе раннего использования «пузыря»
назальный CPAP для минимизации повреждения незрелых легких

·
Поддерживающие методы лечения, такие как диагностика и лечение открытого протока.
артериальный (PDA), управление жидкостью и электролитами, трофическое питание и
питание и профилактическое применение флуконазола

Эти методы лечения также привели к выживанию
крайне недоношенных детей, некоторые из которых продолжают болеть
осложнения недоношенности.(См. Изображение ниже.)

Рентгенограммы грудной клетки недоношенного ребенка с
респираторный дистресс-синдром до и после лечения сурфактантом. Левый:
Первоначальная рентгенограмма показывает слабое расширение легких, воздушную бронхограмму и ретикулярную
зернистый вид. Справа: повторная рентгенограмма грудной клетки новорожденного.
находится в возрасте 3 часов и после терапии сурфактантом демонстрирует заметное улучшение.

Осложнения

Хотя частота и тяжесть
осложнения респираторного дистресс-синдрома могут привести к клинически
значительные заболевания.Последствия респираторного дистресс-синдрома включают:
следующие (см. Прогноз, Клиника и Обследование):

·
Септицемия

·
Бронхолегочная дисплазия (БЛД)

,00

· Патент
артериальный проток (PDA)

·
Легочное кровотечение

·
Апноэ / брадикардия

·
Некротический энтероколит (НЭК)

·
Ретинопатия недоношенных (РН)

,00

·
Гипертония

· Отказ
процветать

·
Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)

,00

·
Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) — с сопутствующей нервной системой и
аудиовизуальные нарушения

Стратегические цели включают сосредоточение прямого внимания на
предвидение и минимизация этих осложнений и предотвращение преждевременных
доставка по возможности.

Схема патологии дыхательных путей
дистресс-синдром (RDS). Младенцы могут полностью выздороветь или у них может развиться хроническая легочная
повреждение, приводящее к бронхолегочной дисплазии (БЛД). FiO2 = доля
вдыхаемый кислород; HMD = болезнь гиалиновых мембран; V / Q = вентиляционная перфузия.

Список литературы

а) Базовая

1.
Руководство по пропедевтической педиатрии / С.О. Никитюк, Н. Балацкая, Н.Б. Галяш, Н. Лищенко, О. Никитюк — Тернополь: ТГМУ, 2005. — 468 с.

.

2. Капитан Т. Пропедевтика детских болезней.
и выхаживание ребенка: [Учебное пособие для студентов медицинских вузов.
учреждения]; Издание четвертое, обновленное и

переведено на английский язык / Т. Капитан — Винница:
Государственная картографическая фабрика, 2010. — 808 с.

.

3. Учебник педиатрии Нельсона / под ред. Ричарда.
Э. Берман, Роберт М. Клигман; старший редактор Уолдо Э.Нельсон — 19
изд. — Компания W.B.Saunders, 2011. — 2680 с.

б) Дополнительно

1.
www.bookfinder.com/author/american-academy-of-pediatrics

2.
www.emedicine.medscape.com

3.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/medlineplus.html

Острые респираторные инфекции у детей — приоритеты борьбы с заболеваниями в развивающихся странах

Острые респираторные инфекции (ОРИ) классифицируются как инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) или инфекции нижних дыхательных путей (ИИП).Верхние дыхательные пути состоят из дыхательных путей от ноздрей до голосовых связок в гортани, включая придаточные пазухи носа и среднее ухо. Нижние дыхательные пути покрывают продолжение дыхательных путей от трахеи и бронхов к бронхиолам и альвеолам. ОРИ не ограничиваются дыхательными путями и имеют системные эффекты из-за возможного распространения инфекции или микробных токсинов, воспаления и снижения функции легких. Дифтерия, коклюш (коклюш) и корь — это болезни, которые можно предотвратить с помощью вакцин, которые могут иметь компонент дыхательных путей, но также влияют на другие системы; они обсуждаются в главе 20.

За исключением неонатального периода, ОРИ являются наиболее частой причиной как болезней, так и смертности детей в возрасте до пяти лет, у которых в среднем от трех до шести эпизодов ОРИ ежегодно, независимо от того, где они живут или каково их экономическое положение (Kamath and others 1969; Монто и Ульман 1974). Однако соотношение легкой и тяжелой формы заболевания варьируется между странами с высоким и низким уровнем доходов, и из-за различий в конкретной этиологии и факторах риска тяжесть ИПП у детей в возрасте до пяти лет хуже в развивающихся странах, что приводит к более высокому уровню заболеваемости. летальность.Хотя медицинская помощь может в некоторой степени снизить как тяжесть заболевания, так и летальный исход, многие тяжелые формы LRI не поддаются лечению, в основном из-за отсутствия высокоэффективных противовирусных препаратов. Ежегодно умирает около 10,8 миллиона детей (Black, Morris, and Bryce, 2003). По оценкам, в 2000 году 1,9 миллиона из них умерли от ОРИ, 70 процентов из них — в Африке и Юго-Восточной Азии (Williams and others 2002). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2 миллиона детей в возрасте до пяти лет умирают от пневмонии ежегодно (Bryce and others 2005).

Причины ОРИ и бремя болезней

ОРИ у детей тяжело сказываются на жизни, особенно там, где медицинская помощь недоступна или за ней не обращаются.

Инфекции верхних дыхательных путей

URI являются наиболее распространенными инфекционными заболеваниями. К ним относятся ринит (простуда), синусит, инфекции уха, острый фарингит или тонзиллофарингит, эпиглоттит и ларингит, из которых инфекции уха и фарингит вызывают более серьезные осложнения (глухота и острая ревматическая лихорадка соответственно).Подавляющее большинство URI имеют вирусную этиологию. Риновирусы составляют от 25 до 30 процентов URI; респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ), вирусы парагриппа и гриппа, метапневмовирус человека и аденовирусы — от 25 до 35 процентов; вирусы короны на 10 процентов; и неопознанные вирусы для остальных (Denny 1995). Поскольку большинство URI являются самоограничивающимися, их осложнения более важны, чем инфекции. Острые вирусные инфекции предрасполагают детей к бактериальным инфекциям носовых пазух и среднего уха (Berman 1995a), а аспирация инфицированных секретов и клеток может привести к LRIs.

Острый фарингит

Острый фарингит у детей младшего возраста более чем в 70% случаев вызывается вирусами. Типичны легкое покраснение глотки, отек и увеличение миндалин. Стрептококковая инфекция редко встречается у детей до пяти лет и более часто встречается у детей старшего возраста. В странах с многолюдными условиями жизни и группами населения, которые могут иметь генетическую предрасположенность, постстрептококковые последствия, такие как острый ревматизм и кардит, распространены у детей школьного возраста, но могут также возникать у детей младше пяти лет.Острый фарингит в сочетании с развитием перепонки в горле почти всегда вызывается в развивающихся странах Corynebacterium diphtheriae . Однако при почти повсеместной вакцинации младенцев вакциной АКДС (дифтерия-столбняк-коклюш) дифтерия встречается редко.

Острая ушная инфекция

Острая ушная инфекция возникает с 30 процентами URI. В развивающихся странах с неадекватной медицинской помощью это может привести к перфорации барабанных перепонок и хроническим выделениям из уха в более позднем детстве и, в конечном итоге, к ухудшению слуха или глухоте (Berman 1995b).Хроническая ушная инфекция после повторных эпизодов острой ушной инфекции распространена в развивающихся странах, поражая от 2 до 6 процентов детей школьного возраста. Связанная с этим потеря слуха может приводить к инвалидности и влиять на обучение. Повторные ушные инфекции могут привести к мастоидиту, который, в свою очередь, может распространить инфекцию на мозговые оболочки. Мастоидит и другие осложнения, вызванные ОРВИ, являются причиной почти 5% всех смертей от ОРИ во всем мире (Williams и др., 2002).

Инфекции нижних дыхательных путей

Распространенными инфекциями нижних дыхательных путей у детей являются пневмония и бронхиолит.Частота дыхания является ценным клиническим признаком для диагностики острой LRI у кашляющих и быстро дышащих детей. Наличие втягивания нижней грудной стенки указывает на более тяжелое заболевание (Mulholland и др., 1992; Shann, Hart, and Thomas 1984).

В настоящее время наиболее частыми причинами вирусных LRIs являются RSV. Они, как правило, очень сезонные, в отличие от вирусов парагриппа, следующей наиболее частой причины вирусных LRI. Эпидемиология вирусов гриппа у детей в развивающихся странах заслуживает срочного исследования, поскольку доступны безопасные и эффективные вакцины.До эффективного использования противокоревой вакцины вирус кори был самой важной вирусной причиной заболеваемости и смертности детей, связанных с респираторными путями, в развивающихся странах.

Пневмония

И бактерии, и вирусы могут вызывать пневмонию. Бактериальная пневмония часто вызывается Streptococcus pneumoniae, (пневмококк) или Haemophilus influenzae, в основном типом b (Hib), а иногда и золотистым стафилококком или другими стрептококками.Всего от 8 до 12 из множества типов пневмококка вызывают большинство случаев бактериальной пневмонии, хотя конкретные типы могут различаться у взрослых и детей и в разных географических регионах. Другие патогены, такие как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, вызывают атипичные пневмонии. Их роль как причины тяжелых заболеваний у детей до пяти лет в развивающихся странах неясна.

Бремя LRIs, вызванное Hib или S. pneumoniae , трудно определить, поскольку современные методы установления бактериальной этиологии не обладают чувствительностью и специфичностью.Результаты посева из глотки не всегда выявляют патоген, который является причиной LRI. Бактериальные культуры образцов аспирата легких часто считаются золотым стандартом, но они не подходят для применения в полевых условиях. Обзор нескольких исследований Вуори-Холопайнен и Пелтола (2001) показывает, что на S. pneumoniae, и Hib приходится от 13 до 34 процентов и от 1,4 до 42,0 процентов бактериальных пневмоний, соответственно, тогда как исследования Адегбола и др. (1994), Шэнн, Граттен и другие (1984) и Уолл и другие (1986) предполагают, что Hib составляет от 5 до 11 процентов случаев пневмонии.

Пониженные уровни клинической или радиологической пневмонии при клинических испытаниях девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины позволяют оценить бремя болезней, предотвращаемых с помощью вакцины ( валентность указывает количество серотипов, от которых вакцина обеспечивает защиту; конъюгат относится к конъюгации полисахаридов с белковым остовом). В исследовании, проведенном в Гамбии, удалось предотвратить 37 процентов радиологической пневмонии, что отражает количество заболеваний, вызванных S.pneumoniae, и смертность снизилась на 16 процентов (Cutts and others 2005).

Колонизация верхних дыхательных путей потенциально патогенными организмами и аспирация зараженных секретов участвуют в патогенезе бактериальной пневмонии у детей младшего возраста. Было показано, что инфицирование верхних дыхательных путей вирусом гриппа или RSV увеличивает связывание как H. influenzae (Jiang и др., 1999), так и S. pneumoniae (Hament and others 2004; McCullers and Bartmess 2003) с подкладкой. клетки носоглотки.Это открытие может объяснить, почему рост пневмококковой пневмонии идет параллельно с эпидемиями гриппа и RSV. Исследование, проведенное в Южной Африке, показало, что вакцинация девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной снижает заболеваемость вирус-ассоциированной пневмонией, вызывающей госпитализацию, на 31 процент, что свидетельствует о том, что пневмококк играет важную роль в патогенезе вирус-ассоциированной пневмонии (Madhi, Petersen, Мадхи, Васас и др. 2000).

Попадание бактерий из кишечника с распространением через кровоток в легкие также было предложено для патогенеза грамотрицательных организмов (Fiddian-Green and Baker 1991), но такие бактерии являются необычными этиологическими агентами пневмонии у иммунокомпетентных дети.Однако у новорожденных и младенцев грамотрицательная пневмония не редкость (Quiambao готовится к печати).

Вирусы ответственны за от 40 до 50 процентов инфекций у младенцев и детей, госпитализированных по поводу пневмонии в развивающихся странах (Hortal and others 1990; John and others 1991; Tupasi and others 1990). Вирус кори, RSV, вирусы парагриппа, вирус гриппа типа A и аденовирусы являются наиболее важными причинами вирусной пневмонии. Рентгенологически сложно отличить вирусную пневмонию от бактериальной, отчасти потому, что поражения выглядят одинаково, а отчасти потому, что бактериальная суперинфекция возникает при гриппе, кори и инфекциях RSV (Ghafoor и др., 1990).

В развивающихся странах уровень летальности среди детей с вирусной пневмонией колеблется от 1,0 до 7,3 процента (John и др., 1991; Stensballe, Devasundaram, and Simoes, 2003), с бактериальной пневмонией от 10 до 14 процентов и со смешанной вирусной и вирусной пневмонией. бактериальные инфекции от 16 до 18 процентов (Ghafoor и др., 1990; Shann, 1986).

Бронхиолит

Бронхиолит возникает преимущественно в первый год жизни и с уменьшающейся частотой во второй и третий годы.Клинические признаки включают учащенное дыхание и втягивание нижней грудной стенки, лихорадку в одной трети случаев и хрипы (Cherian и др., 1990). Воспалительная обструкция мелких дыхательных путей, которая приводит к гиперинфляции легких и коллапсу сегментов легкого. Поскольку признаки и симптомы также характерны для пневмонии, работникам здравоохранения может быть сложно провести различие между бронхиолитом и пневмонией. Две функции, которые могут помочь, — это определение сезонности RSV в данной местности и умение обнаруживать хрипы.RSV являются основной причиной бронхиолита во всем мире и могут вызывать до 70 или 80 процентов LRI в высокий сезон (Simoes 1999; Stensballe, Devasundaram и Simoes 2003). Недавно обнаруженный метапневмовирус человека также вызывает бронхиолит (Van den Hoogen и др., 2001), который неотличим от болезни RSV. Другие вирусы, вызывающие бронхиолит, включают вирус парагриппа 3-го типа и вирусы гриппа.

Грипп

Несмотря на то, что вирусы гриппа обычно вызывают ИВДП у взрослых, они все чаще признаются важной причиной ИВП у детей и, возможно, второй по значимости причиной госпитализации детей с ОРИ после RSV (Neuzil and others 2002). .Хотя грипп считается нечастым в развивающихся странах, его эпидемиология еще требует тщательного изучения. Потенциальное бремя гриппа как причина смерти детей неизвестно. Вирус гриппа типа A может вызывать сезонные вспышки, а тип B может вызывать спорадические инфекции. В последнее время вирус птичьего гриппа стал причиной инфекции, болезней и смерти небольшого числа людей, включая детей, в нескольких азиатских странах. Его потенциал для возникновения вспышек среди людей или пандемии неизвестен, но он может иметь разрушительные последствия для развивающихся стран (Peiris and others 2004) и может представлять угрозу для здоровья во всем мире.Новые штаммы вирусов типа А почти наверняка возникнут в результате мутации, как это произошло в случае пандемий в Азии и Гонконге в 1950-х и 1960-х годах.

ВИЧ-инфекция и педиатрические ИПП

Во всем мире 3,2 миллиона детей живут с ВИЧ / СПИДом, 85 процентов из них — в странах Африки к югу от Сахары (ЮНЭЙДС, 2002). В южной части Африки связанные с ВИЧ инфекции LRI составляют от 30 до 40 процентов педиатрических госпитализаций и имеют показатель летальности от 15 до 34 процентов, что намного выше, чем 5-10 процентов для детей, не инфицированных ВИЧ (Bobat and others 1999; Мадхи, Петерсен, Мадхи, Хосал и другие, 2000; Натху и другие, 1993; Цви, Петтифиор и Содерлунд, 1999). Pneumocystis jiroveci и цитомегаловирус являются важными условно-патогенными инфекциями более чем у 50 процентов ВИЧ-инфицированных младенцев (Jeena, Coovadia, and Chrystal, 1996; Lucas and others 1996). Грамотрицательные бактерии также важны для более чем 70 процентов ВИЧ-инфицированных детей с недостаточным питанием (Ikeogu, Wolf, and Mathe, 1997). Исследования пациентов подтвердили частую ассоциацию этих бактерий, но добавили S. pneumoniae и S. aureus в качестве важных патогенов (Gilks ​​1993; Goel and others 1999).В первом южноафриканском отчете об общем бремени инвазивной пневмококковой инфекции сообщается о 41,7-кратном увеличении числа ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с неинфицированными детьми (Фарли и др., 1994).

Вмешательства

Вмешательства по борьбе с ОРИ можно разделить на четыре основные категории: иммунизация против конкретных патогенов, ранняя диагностика и лечение заболеваний, улучшение питания и более безопасная среда (John 1994). Первые два относятся к сфере компетенции системы здравоохранения, тогда как последние два относятся к сфере общественного здравоохранения и требуют многосекторального участия.

Прививки

Широкое использование вакцин против кори, дифтерии, коклюша, Hib, пневмококка и гриппа может существенно снизить заболеваемость ОРИ у детей в развивающихся странах. Влияние вакцин против кори, дифтерии и коклюша обсуждается в главе 20. Ограниченные данные о гриппе в развивающихся странах не позволяют провести подробный анализ потенциальных преимуществ этой вакцины. Поэтому в этой главе основное внимание уделяется потенциальному воздействию вакцин против Hib и пневмококка на LRI.

Вакцина против Hib

В настоящее время доступны три конъюгированные вакцины против Hib для использования у младенцев и детей младшего возраста. Эффективность вакцины против Hib в предотвращении инвазивных заболеваний (в основном менингита, но также и пневмонии) была хорошо задокументирована в нескольких исследованиях, проведенных в промышленно развитых странах (Black and others 1992; Booy and others 1994; Eskola and others 1990; Fritzell and Plotkin 1992; Heath 1998; Lagos and others 1996; Santosham and others 1991) и в одном исследовании в Гамбии (Mulholland and others 1997).Все исследования показали защитную эффективность более 90% против лабораторно подтвержденного инвазивного заболевания, независимо от выбора вакцины. Следовательно, все промышленно развитые страны включают вакцину против Hib в свои национальные программы иммунизации, что приводит к фактической ликвидации инвазивной болезни Hib из-за иммунитета у вакцинированных и эффекта стада у тех, кто не вакцинирован. Имеющиеся данные из нескольких развивающихся стран показывают аналогичный эффект стада (Адегбола и др., 1999; Венгер и др., 1999).

Первоначальное обещание и последующее общее мнение заключалось в том, что вакцина против Hib предназначена для защиты от менингита, но в развивающихся странах вакцина, вероятно, будет иметь больший эффект в предотвращении LRI. Эффект легко измерить при инвазивных заболеваниях, включая бактериемическую пневмонию. Вакцина, вероятно, оказывает влияние на небактериемическую пневмонию, но этот эффект трудно определить количественно из-за отсутствия адекватного метода установления бактериальной этиологии. В Бангладеш, Бразилии, Чили и Гамбии вакцина против Hib была связана с уменьшением на 20-30 процентов числа госпитализированных с рентгенологически подтвержденной пневмонией (de Andrade and others 2004; Levine and others 1999; Mulholland and others 1997; WHO 2004a ).Однако результаты большого исследования в Ломбоке, Индонезия, не дали окончательных результатов в отношении влияния вакцины против Hib на пневмонию (Gessner and others 2005).

Пневмококковые вакцины

В настоящее время доступны два вида вакцин против пневмококков: 23-валентная полисахаридная вакцина (23-PSV), которая больше подходит для взрослых, чем для детей, и 7-валентная полисахаридная вакцина, конъюгированная с белком (7- PCV). 9-валентная вакцина (9-PCV) прошла клинические испытания в Гамбии и Южной Африке, а 11-валентная вакцина (11-PCV) проходит испытания на Филиппинах.

Исследования эффективности полисахаридной вакцины в профилактике ОРИ или ушных инфекций у детей в промышленно развитых странах показали противоречивые результаты. В то время как некоторые исследования этой вакцины не показывают значительной эффективности (Douglas and Miles 1984; Sloyer, Ploussard and Howie 1981), исследования из Финляндии показывают в целом защитный эффект против серотипов, содержащихся в 14-PSV (Douglas and Miles 1984; Karma and другие 1980; Макела и другие 1980). Эффективность была более выражена у детей старше двух лет, чем у детей младшего возраста.Единственные исследования, оценивающие действие полисахаридной вакцины на детей в развивающихся странах, — это серия из трех испытаний, проведенных в Папуа-Новой Гвинее (Дуглас и Майлз, 1984; Леманн и другие, 1991; Райли и другие, 1981; Райли, Леманн и Альперс, 1991). . Анализ объединенных данных этих испытаний показал снижение смертности от LRI на 59 процентов среди детей до пяти лет на момент вакцинации и на 50 процентов среди детей до двух лет. На основании этих и других исследований исследователи пришли к выводу, что вакцина оказывает влияние на тяжелую пневмонию.Более высокая, чем ожидалось, эффективность в этих испытаниях была приписана большему вкладу более иммуногенных серотипов взрослых в пневмонию в Папуа-Новой Гвинее (Douglas and Miles 1984; Riley, Lehmann, and Alpers 1991). Из-за низкой иммуногенности антигенов в 23-PSV против преобладающих детских серотипов внимание теперь направлено на более иммуногенные конъюгированные вакцины (Mulholland 1998; Obaro 1998; Temple 1991).

Эффективность 7-PCV и 9-PCV была оценена на предмет эффективности против инвазивного пневмококкового заболевания в четырех испытаниях, которые продемонстрировали эффективность вакцины от 71.От 0 до 97,4 процента (от 58 до 65 процентов для ВИЧ-положительных детей, среди которых заболеваемость пневмококком в 40 раз выше, чем среди ВИЧ-отрицательных детей) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003; O ‘ Брайен и другие 2003).

В США 7-PCV был включен в плановую вакцинацию младенцев и детей в возрасте до двух лет в 2000 году. К 2001 году заболеваемость всеми инвазивными пневмококковыми заболеваниями в этой возрастной группе снизилась на 69 процентов, а заболевания, вызываемые включенными серотипами. вакцины и родственных серотипов снизились на 78 процентов (Whitney and others 2003).Подобные сокращения были подтверждены в исследовании, проведенном в северной Калифорнии (Black and others 2001). Наблюдалось небольшое увеличение частоты инвазивных заболеваний, вызванных серотипами пневмококков, не включенных в вакцину, но оно было недостаточно большим, чтобы компенсировать существенное снижение заболеваемости, вызванное вакциной. Исследования также обнаружили значительное снижение инвазивной пневмококковой инфекции в непривитых старших возрастных группах, особенно среди взрослых в возрасте от 20 до 39 лет и в возрасте 65 лет и старше, что позволяет предположить, что вакцинация маленьких детей оказала значительный эффект в обществе.Такое преимущество может иметь место даже там, где распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослых высока, а пневмококковая инфекция может быть рецидивирующей и опасной для жизни.

Воздействие вакцины на пневмококковую пневмонию как таковое трудно определить из-за проблем, связанных с установлением бактериальной этиологии пневмонии. В трех исследованиях оценивали влияние вакцины на рентгенологическую пневмонию (независимо от этиологического агента) и показали снижение на 20,5–37,0% случаев пневмонии, подтвержденной рентгенологически (9.0 процентов для ВИЧ-инфицированных) (Black and others 2000; Cutts and others 2005; Klugman and others 2003).

Несколько полевых испытаний оценили эффективность PCV против ушной инфекции. Несмотря на то, что вакцина привела к значительному сокращению подтвержденного посевом пневмококка отита, чистого снижения ушной инфекции среди вакцинированных детей не наблюдалось, вероятно, из-за увеличения частоты отита, вызванного видами пневмококков, не охваченных вакциной, ЧАС.influenzae и Moraxella catarrhalis (Эскола и др., 2001; Килпи и др., 2003). Однако испытание в северной Калифорнии показало, что вакцина имеет защитный эффект против частых инфекций уха и снижает потребность в установке тимпаностомической трубки (Fireman and others 2003). Таким образом, вакцина от ушной инфекции может быть полезной в развивающихся странах с высокими показателями хронического отита и кондуктивной тугоухости, и ее следует оценивать с помощью клинических испытаний.

Самым заметным преимуществом вакцины для общественного здравоохранения в развивающихся странах будет очевидное снижение смертности.Хотя первичным результатом исследования в Гамбии изначально была детская смертность, она была изменена на радиологическую пневмонию. Тем не менее, испытание показало снижение смертности на 16 процентов (уровень достоверности 95 процентов, от 3 до 38). Это испытание проводилось в сельской местности на востоке Гамбии, где трудно обеспечить круглосуточную лечебную помощь, включая ведение больных. Это испытание демонстрирует, что иммунизация, проводимая в рамках аутрич-программ, принесет значительную пользу для здоровья и экономики таких групп населения.Одно дополнительное исследование, оценивающее влияние 11-PCV на радиологическую пневмонию, продолжается на Филиппинах; результаты ожидаются во второй половине 2005 года.

Ведение пациентов

Упрощение и систематизация ведения пациентов для ранней диагностики и лечения ОРИ позволили значительно снизить смертность в развивающихся странах, где доступ к педиатрам ограничен. В клинических рекомендациях ВОЗ по ведению случаев ОРИ (ВОЗ, 1991 г.) используются два ключевых клинических признака: частота дыхания , частота дыхания, , чтобы отличить детей с пневмонией от детей без, и , втягивание нижней грудной клетки, , для выявления тяжелой пневмонии, требующей направления и госпитализации.Детям со слышимым стридором в спокойном и спокойном состоянии или такими опасными признаками тяжелого заболевания, как неспособность есть, также требуется направление. Дети без этих признаков классифицируются как страдающие ОРИ, но не пневмонией. Детей, у которых наблюдается только учащенное дыхание, лечат пневмонию амбулаторно. Детей, которые кашляют более 30 дней, направляют для дальнейшего обследования на туберкулез и другие хронические инфекции.

Диагностика пневмонии на основе учащенного дыхания

Первоначальные рекомендации по выявлению пневмонии на основе учащенного дыхания были разработаны в Папуа-Новой Гвинее в 1970-х годах.В исследовании 200 последовательных педиатрических пациентов и 50 последовательных госпитализаций (Shann, Hart, and Thomas 1984) 72 процента детей со слышимым хрипом в легких имели частоту дыхания 50 или более вдохов в минуту, тогда как только 19 процентов детей без потрескивания дышал с такой стремительной скоростью. Поэтому в первоначальных рекомендациях ВОЗ использовался порог в 50 вдохов в минуту, при котором кашель у ребенка считался пневмонией.

Основное беспокойство вызывает относительно низкая чувствительность этого подхода, который может упустить от 25 до 40 процентов случаев пневмонии.Исследование в Веллоре, Индия, показало, что чувствительность можно улучшить, снизив порог до 40 для детей в возрасте от 1 до 4 лет, сохранив порог в 50 вдохов в минуту для младенцев в возрасте от 2 до 11 месяцев (Cherian and others 1988). Последующие исследования показали, что при использовании этих пороговых значений чувствительность улучшилась с 62 до 79 процентов на Филиппинах и с 65 до 77 процентов в Свазиленде, но в то же время специфичность снизилась с 92 до 77 процентов на Филиппинах и с 92 до 80 процентов. процентов в Свазиленде (Mulholland и др., 1992).На основе этих и других данных (Кэмпбелл, Байасс и др., 1989; Колстад и др., 1997; Перкинс и др., 1997; Редд, 1994; Симоес и др., 1997; Вебер и др., 1997) ВОЗ рекомендует ограничить частоту дыхания на 50 вдохов. в минуту для детей в возрасте от 2 до 11 месяцев и 40 вдохов в минуту для детей в возрасте от 12 месяцев до 5 лет.

Учащенное дыхание, по определению ВОЗ, выявляет около 85 процентов детей с пневмонией, и более 80 процентов детей с потенциально смертельной пневмонией, вероятно, успешно выявляются и лечатся с использованием диагностических критериев ВОЗ.Было показано, что лечение детей с учащенным дыханием антибиотиками снижает смертность (Sazawal and Black 2003). Проблема низкой специфичности критерия учащенного дыхания заключается в том, что от 70 до 80 процентов детей, которые могут не нуждаться в антибиотиках, получат их. Тем не менее, для работников первичной медико-санитарной помощи, для которых важна простота диагностики, учащенное дыхание, несомненно, является наиболее полезным клиническим признаком.

Диагноз пневмонии на основании втягивания грудной стенки

Дети попадают в больницу с тяжелой пневмонией, когда медицинские работники считают, что необходимы кислородные или парентеральные антибиотики (антибиотики, вводимые не перорально), или когда они не уверены в способности матери справиться .Обоснование парентеральных антибиотиков состоит в том, чтобы достичь более высоких уровней антибиотиков и преодолеть опасения по поводу абсорбции пероральных препаратов у больных детей.

В исследовании Папуа-Новой Гвинеи (Shann, Hart, and Thomas 1984) втягивание грудной клетки использовалось в качестве основного показателя тяжести, но исследования, проведенные в разных частях мира, показывают большие различия в темпах втягивания из-за различных определений. Ограничение этого термина втягиванием нижней грудной стенки, определяемым как движение внутрь костных структур грудной стенки с вдохом, предоставило лучший индикатор тяжести пневмонии, который можно научить медработникам.Он более специфичен, чем втяжение межреберных промежутков, которое часто встречается при бронхиолите.

В исследовании, проведенном в Гамбии (Кэмпбелл, Байасс и др., 1989), когорта из 500 детей от рождения до четырех лет посещалась дома еженедельно в течение одного года. За это время в клинику было направлено 222 эпизода LRI (учащенное дыхание, любое втягивание грудной стенки, расширение носа, свистящее дыхание, стридор или признаки опасности). Втягивание грудной клетки имело место в 62 процентах этих случаев, во многих случаях втягивание межреберья.Если бы всех детей с каким-либо втягиванием грудной клетки госпитализировали, это число превысило бы количество детских стационаров.

Исследования, проведенные на Филиппинах и в Свазиленде (Mulholland и др., 1992), показали, что втягивание нижней грудной стенки было более специфичным, чем втягивание между ребрами, для диагностики тяжелой пневмонии, требующей госпитализации. В исследовании Веллора (Cherian and others 1988) втягивание нижней грудной стенки правильно предсказало 79 процентов детей с LRI, которые были госпитализированы педиатром.

Варианты противомикробных препаратов для перорального лечения пневмонии

Выбор противомикробного препарата для лечения основан на хорошо известных данных о том, что большинство бактериальных пневмоний у детей вызывается S. pneumoniae или H. influenzae . Однократная инъекция бензатин-пенициллина, хотя и длится долго, не обеспечивает адекватных уровней пенициллина для уничтожения H. influenzae . У ВОЗ есть технические документы, помогающие оценить соответствующие факторы при выборе противомикробных препаратов первого и второго ряда и сравнения различных противомикробных препаратов в отношении их антибактериальной активности, эффективности лечения и токсичности (ВОЗ, 1990).

Возникновение устойчивости к противомикробным препаратам у S. pneumoniae и H. influenzae вызывает серьезную озабоченность. В некоторых условиях тесты in vitro показывают, что более 50 процентов респираторных изолятов обеих бактерий устойчивы к ко-тримоксазолу, а устойчивость к пенициллину к S. pneumoniae постепенно становится проблемой во всем мире.

При пневмонии, в отличие от менингита, устойчивость возбудителя in vitro не всегда приводит к неэффективности лечения.Сообщения из Испании и Южной Африки предполагают, что пневмонию, вызванную устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , можно успешно лечить с помощью достаточно высоких доз пенициллина. Амоксициллин концентрируется в тканях и макрофагах, и уровни препарата напрямую зависят от пероральных дозировок. Поэтому для успешного лечения ушных инфекций, вызванных устойчивым к пенициллину S. pneumoniae , в настоящее время используются более высокие дозы, чем в прошлом, — назначаемые дважды в день. Амоксициллин явно лучше пенициллина при таких инфекциях.Ситуация с ко-тримоксазолом менее ясна (Strauss and others 1998), и перед лицом высоких показателей устойчивости к ко-тримоксазолу амоксициллин может быть лучше для детей с тяжелой пневмонией.

Внутримышечные антибиотики для лечения тяжелой пневмонии

Несмотря на то, что хлорамфеникол активен против S. pneumoniae и H. influenzae, его пероральное всасывание у крайне больных детей нестабильно. Таким образом, рекомендации ВОЗ рекомендуют вводить хлорамфеникол внутримышечно в половине суточной дозы до срочного направления пациентов с тяжелой пневмонией.Дополнительным объяснением является то, что у крайне больных детей может быть сепсис или менингит, которые трудно исключить и которые необходимо немедленно лечить. Хотя внутривенный хлорамфеникол превосходит внутримышечный хлорамфеникол, процедура может отсрочить срочно необходимое лечение и увеличивает его стоимость.

Исследователи поставили под сомнение адекватность и безопасность внутримышечного хлорамфеникола. Хотя ранние исследования предполагали, что уровни взрослого в крови после внутримышечного введения были значительно ниже, чем после внутривенного введения, внутримышечный путь введения получил широкое признание после клинических отчетов, которые подтвердили его эффективность.Местные осложнения при внутримышечном введении сукцината левомицетина возникают редко, в отличие от более ранних внутримышечных препаратов. Хотя беспокойство по поводу апластической анемии после приема хлорамфеникола является обычным явлением, это осложнение крайне редко встречается у маленьких детей. Нет никаких доказательств того, что внутримышечный сукцинат хлорамфеникола с большей вероятностью вызывает побочные эффекты, чем другие формы и пути введения хлорамфеникола.

Диагностика гипоксемии на основе критериев ВОЗ

Стратегии ведения случаев ОРИ и комплексного ведения болезней грудного и детского возраста (ИВБДВ) зависят от точного направления больных детей в больницу и правильного стационарного лечения ИРН с применением кислорода или антибиотиков.Гипоксемия (дефицит кислорода в крови) у детей с LRI является хорошим предиктором смертности, коэффициент летальности в 1,2-4,6 раза выше при гипоксемическом LRI, чем при негипоксемическом LRI (Duke, Mgone, and Frank 2001; Onyango and others 1993). ), а кислород снижает смертность. Таким образом, важно как можно раньше выявлять гипоксемию у детей с LRI, чтобы предотвратить смерть. Хотя диагноз острой LRIs очень легко устанавливается путем распознавания тахипноэ, и хотя тяжелая LRI связана с втягиванием грудной стенки, клиническое распознавание гипоксемии более проблематично.Были изучены различные наборы клинических правил для прогнозирования наличия гипоксемии у детей с LRI (Cherian и др., 1988; Onyango и др., 1993; Usen и др., 1999). Хотя некоторые клинические инструменты обладают высокой чувствительностью для выявления гипоксемии, большое количество детей с гипоксемией все же будет пропущено при использовании этих критериев. Пульсоксиметрия — лучший инструмент для быстрого выявления гипоксемии у больных детей. Однако пульсоксиметры дороги и требуют периодических затрат на замену датчиков, по которым они недоступны в большинстве районных или даже специализированных больниц в развивающихся странах.

Руководство по лечению

Текущие рекомендации относятся к ко-тримоксазолу два раза в день в течение пяти дней при пневмонии и внутримышечному пенициллину или хлорамфениколу для детей с тяжелой пневмонией. Проблемы повышения устойчивости к ко-тримоксазолу и ненужные направления детей с втягиванием грудной стенки привели к исследованиям, в которых изучаются альтернативы антибиотикам, которые в настоящее время используются при лечении ОРИ. Одно исследование показало, что амоксициллин и котримоксазол одинаково эффективны при нетяжелой пневмонии (Catchup Study Group 2002), хотя амоксициллин стоит в два раза дороже, чем котримоксазол.Что касается продолжительности лечения антибиотиками, исследования в Бангладеш, Индии и Индонезии показывают, что трехдневный пероральный прием котримоксазола или амоксициллина так же эффективен, как пять дней приема любого из препаратов у детей с нетяжелой пневмонией (Agarwal and others 2004; Kartasasmita 2003). ). В многоцентровом исследовании пенициллина, вводимого внутримышечно, и перорального амоксициллина у детей с тяжелой пневмонией, Аддо-Йобо и другие (2004) обнаружили схожие показатели излечения. Поскольку пациенты получали кислород при необходимости от гипоксемии и были переведены на другие антибиотики, если лечение не помогло, этот режим не подходит для лечения тяжелой пневмонии в амбулаторных условиях.

ВОЗ рекомендует назначать кислород, если он имеется в достаточном количестве, детям с признаками и симптомами тяжелой пневмонии и, если подача ограничена, детям с любым из следующих признаков: неспособность есть и пить, цианоз, частота дыхания выше или равный 70 вдохам в минуту, или серьезное втягивание грудной клетки (ВОЗ, 1993). Кислород следует вводить со скоростью 0,5 литра в минуту для детей младше 2 месяцев и 1 литр в минуту для детей старшего возраста. Поскольку кислород стоит дорого и его не хватает, особенно в отдаленных сельских районах развивающихся стран, ВОЗ рекомендует простые клинические признаки для выявления и лечения гипоксемии.Несмотря на эти рекомендации, исследование 21 учреждения первого уровня и районной больницы в семи развивающихся странах показало, что более 50 процентов госпитализированных детей с LRI неправильно лечились антибиотиками или кислородом (Nolan and others 2001), а в некоторых случаях кислород был недостаточным. дефицитный. Очевидно, что обеспечение кислородом младенцев с гипоксемией спасает жизнь, хотя рандомизированных испытаний, подтверждающих это, не проводилось.

Профилактика и лечение пневмонии у ВИЧ-позитивных детей

Текущие рекомендации группы ВОЗ по лечению пневмонии у ВИЧ-позитивных детей и профилактике Pneumocystis jiroveci следующие (ВОЗ 2003):

  • Нетяжелая пневмония до 5 лет. Пероральный котримоксазол должен оставаться антибиотиком первой линии, но следует использовать пероральный амоксициллин, если он доступен по цене или если ребенок проходил профилактику котримоксазолом.

  • Тяжелая или очень тяжелая пневмония. Нормальные руководящие принципы ВОЗ по ведению больных следует использовать для детей в возрасте до 2 месяцев. Детям от 2 до 11 месяцев рекомендуются инъекционные антибиотики и терапия от пневмонии Pneumocystis jiroveci , а также начинается профилактика пневмонии Pneumocystis jiroveci после выздоровления.Для детей в возрасте от 12 до 59 месяцев лечение состоит из инъекционных антибиотиков и терапии пневмонии Pneumocystis jiroveci . Pneumocystis jiroveci Профилактика пневмонии должна проводиться в течение 15 месяцев детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; однако эта рекомендация редко выполнялась.

Рентабельность вмешательств

Пневмония является причиной примерно пятой части из примерно 10,6 миллиона случаев смерти детей в возрасте до пяти лет в год.Там, где первичная медико-санитарная помощь является слабой, сокращение смертности с помощью мер общественного здравоохранения является приоритетной задачей. Как отмечалось ранее, доступные вмешательства — это первичная профилактика путем вакцинации и вторичная профилактика путем раннего выявления и ведения случаев заболевания.

Экономическая эффективность вакцин против Hib обсуждается в главе 20. Мы не пытались анализировать экономическую эффективность пневмококковых вакцин, поскольку глобальные и региональные оценки бремени пневмококковой пневмонии в настоящее время разрабатываются и будут доступны только после позже в 2005 году.Кроме того, текущие цены на вакцины относительно стабильны в развитых странах, но ожидается, что цены для стран с низким и средним уровнем доходов будут значительно ниже, если вакцины закупаются на глобальном тендере.

Мы оцениваем стратегии вмешательства по ведению случаев LRIs у детей в возрасте до пяти лет. Медицинские работники, которые внедряют ведение пациентов, диагностируют LRI на основании учащенного дыхания, втягивания нижней грудной стенки или отдельных признаков опасности у детей с респираторными симптомами.Поскольку этот метод не делает различий между пневмонией и бронхиолитом, а также между бактериальной и вирусной пневмонией, мы группируем эти состояния в общую категорию «клиническая пневмония» (Rudan and others 2004). Этот подход предполагает, что большая часть клинической пневмонии имеет бактериальное происхождение и что медицинские работники могут значительно снизить летальность посредством диагностики частоты дыхания и своевременного приема антибиотиков (Sazawal and Black 2003). Мы рассчитали затраты на лечение по регионам Всемирного банка, используя стандартизированные исходные затраты, предоставленные редакторами томов, и затраты, опубликованные в Международном справочнике по индикаторам цен на лекарства (Management Sciences for Health 2005) и другой литературе ().В анализе рассматриваются четыре категории ведения больных, которые различаются тяжестью инфекции и точкой лечения:

Таблица 25.1

Входные данные для ведения случаев пневмонии в странах с низким и средним уровнем доходов.

  • нетяжелая пневмония, лечение в больнице

  • нетяжелая пневмония, лечение в медицинском учреждении

  • тяжелая пневмония, лечение в больнице

  • очень тяжелая пневмония, лечение в больнице.

Информация об этих категориях ведения случаев и их результатах взята из отчета о методологии и предположениях, используемых для оценки затрат на расширение масштабов отдельных медицинских вмешательств, направленных на детей (ВОЗ и Здоровье детей-подростков, готовится к печати). Мы предположили, что для каждого пациента, которого лечит местный медицинский работник, в общей сложности должно быть проведено три контрольных визита, а не два раза в день в течение 10 дней, рекомендованных в отчете. Мы также предположили, что все пациенты с тяжелой пневмонией проходят рентгенологическое обследование, а не только 20 процентов, как это предлагается в отчете.Более того, мы приняли пятичасовой рабочий день для общинного медработника, минимальный рабочий день, необходимый для общинных медицинских работников в рамках инициативы «Здоровье и выживание детей» Агентства США по международному развитию (Bhattacharyya and others 2001).

представляет региональные оценки средних затрат на лечение на эпизод для четырех стратегий ведения случая. Поскольку мы считали, что цены на торгуемые товары, такие как лекарства и кислород, постоянны в разных регионах, региональные различия были вызваны различиями в расходах на больницы и медицинских работников.Латинская Америка и Карибский бассейн, Ближний Восток и Северная Африка имели самые высокие затраты на лечение.

Таблица 25.2

Средние затраты на лечение за один эпизод вмешательств по ведению пациентов с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей (2001 долл. США).

Мы рассчитали региональные коэффициенты экономической эффективности (ССВ) для модельной численности населения в 1 миллион в каждом регионе, следуя стандартизированным руководящим принципам экономического анализа (подробности см. В главе 15). Входные переменные включали стоимость лечения, подробно описанную в и, региональные показатели заболеваемости LRI, адаптированные из материалов Рудана и других (в печати), региональные показатели смертности и возрастные структуры, предоставленные редакторами томов, а также соотношение городского и сельского населения по регионам (World Банк 2002).Регион Европы и Центральной Азии был исключен из этого анализа из-за отсутствия информации о заболеваемости. В связи с отсутствием информации по регионам, мы предположили, что уровни эффективности вмешательства будут одинаковыми.

Количество лет жизни с поправкой на инвалидность можно предотвратить за счет сокращения продолжительности болезни и снижения смертности с помощью лечения. Мы предположили, что средняя продолжительность болезни составляет 8,5 дней для тех, кто не лечился, и 6,0 дней для тех, кто лечился. Мы использовали снижение летальности на 36,0% за счет лечения (Sazawal and Black 2003) и специфичность диагноза 78.5 процентов для пациентов, которым поставлен диагноз только на основании частоты дыхания. Вес нетрудоспособности одновременно с инфекцией составил 0,28. Мы не рассматривали инвалидность, вызванную хроническими последствиями LRI, потому что неясно, вызывает ли LRI в детстве долгосрочное нарушение функции легких или дети, у которых развивается нарушение функции легких, более склонны к инфекции (von Mutius 2001).

Поскольку один год этих вмешательств дает только одновременные выгоды — поскольку эффективно пролеченные люди не обязательно доживают до ожидаемой продолжительности жизни, учитывая, что они, вероятно, снова заразятся в следующем году, — мы рассчитали рентабельность пятилетнего вмешательства .Этот период времени позволил нам рассмотреть случай, когда целая когорта новорожденных до четырехлетнего возраста избежала смертности от клинической пневмонии в раннем детстве из-за вмешательства и получила преимущество, дожившее до ожидаемой продолжительности жизни. Наконец, в этом анализе учитывались только долгосрочные предельные затраты, которые варьируются в зависимости от количества пациентов, прошедших лечение, и не учитывались постоянные затраты на запуск программы, которых в настоящее время не существует.

представляет ССВ для конкретных регионов четырех категорий ведения случаев, а также ССВ для предоставления всех четырех категорий населению в 1 миллион человек.Во всех странах с низким и средним уровнем доходов лечение нетяжелой клинической пневмонии было более рентабельным на уровне учреждения, чем на уровне общины, и из всех четырех категорий ведения случая лечение очень тяжелой клинической пневмонии на уровне стационара было более эффективным. наименее рентабельный. Лечение нетяжелой клинической пневмонии на уровне лечебного учреждения было более рентабельным, чем лечение, проводимое местным медицинским работником, из-за более низкой стоимости одного посещения медицинского учреждения, чем многократных посещений медицинского работника.CER предоставления всех уровней лечения для всех стран с низким и средним уровнем доходов оценивается в 398 долларов США на год жизни с поправкой на инвалидность.

Таблица 25.3

ССВ вмешательств по ведению пациентов с пневмонией (2001 долл. США / год жизни с поправкой на инвалидность).

Поскольку мы предположили, что показатели эффективности были постоянными, региональные различия в CER для каждой категории ведения случаев были обусловлены только вариациями затрат на вмешательство, а относительные рейтинги экономической эффективности для стратегий были одинаковыми для всех регионов.Различия в ССВ для оказания всех категорий медицинской помощи также были обусловлены региональным соотношением городского и сельского населения. Мы предположили, что все пациенты в городских районах обращаются за лечением на уровне учреждения или выше, тогда как 80 процентов нетяжелых пациентов в сельской местности получают лечение на уровне сообщества, а остальные обращаются за лечением на уровне учреждения.

Внедрение стратегий борьбы с ОРИ: уроки опыта

Уроки стратегий профилактики и контроля ОРИ, которые были реализованы национальными программами, включают стратегии вакцинации и ведения случаев, описанные ниже.

Vaccine Strategies

Вакцина против Hib была включена в календарь плановой иммунизации младенцев в Северной Америке и Западной Европе в начале 1990-х годов. С созданием Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) и Фонда вакцин был достигнут прогресс в их внедрении в развивающихся странах, хотя серьезные препятствия остаются. К 2002 г. только 84 из 193 стран-членов ВОЗ ввели вакцину против Hib. С тех пор пять стран получили одобрение ГАВИ на поддержку внедрения вакцины против Hib в 2004–2005 годах.

Соединенные Штаты добавили 7-PCV в программу иммунизации младенцев в 2000 году. Некоторые другие промышленно развитые страны планируют ввести вакцину в свои национальные программы иммунизации в 2005 году, тогда как другие рекомендуют использовать вакцину только в отдельных группах высокого риска. . В некоторых из этих последних стран определение высокого риска является довольно широким и включает значительную долю всех младенцев. Лицензированный в настоящее время 7-PCV не имеет определенных серотипов, важных для развивающихся стран, но 9-PCV и 11-PCV охватывают почти 80 процентов серотипов, вызывающих серьезные заболевания во всем мире.

Несмотря на успех вакцины против Hib в промышленно развитых странах и общепризнанное значение LRI как причины детской смертности, в результате действия ряда взаимосвязанных факторов внедрение вакцины в развивающихся странах было медленным. Устойчивое использование вакцины находится под угрозой в нескольких странах, которые ввели вакцину. Во-первых, масштабы заболеваний и смертей, вызванных Hib, не признаются в этих странах, отчасти из-за недостаточного использования бактериологической диагностики (в результате нехватки оборудования и ресурсов).Во-вторых, поскольку охват, достигнутый с помощью традиционных расширенных программ иммунизации вакцинами, остается низким во многих странах, добавление дополнительных вакцин не было определено в качестве приоритета. В-третьих, развивающиеся страны не предпринимали усилий по установлению полезности вакцины до тех пор, пока вакцина не была лицензирована и не использовалась регулярно в течение нескольких лет в промышленно развитых странах. Следовательно, вакцинация против Hib воспринималась как средство вмешательства для богатых стран. В результате действия всех этих факторов фактический спрос на вакцину оставался низким даже при наличии поддержки через ГАВИ и Фонд вакцин.

В 2004 году правление ГАВИ поручило целевой группе по Hib изучить, как лучше всего поддержать национальные усилия по принятию основанных на фактических данных решений о внедрении вакцины против Hib. На основе рекомендаций целевой группы правление ГАВИ одобрило создание Инициативы против Hib для поддержки тех стран, которые желают либо продолжить вакцинацию против Hib, либо изучить вопрос о том, должно ли внедрение вакцины против Hib быть приоритетом для их систем здравоохранения. Консорциум, состоящий из Школы общественного здравоохранения Блумберга Джонса Хопкинса, Лондонской школы гигиены и тропической медицины, Центров по контролю и профилактике заболеваний и ВОЗ, был выбран для руководства этими усилиями.

Стратегии ведения случаев

Метаанализ исследований Сазавала и Блэка (Sazawal and Black, 2003) на уровне сообществ, посвященных стратегии ведения случаев ОРИ, включает 10 исследований, в которых оценивалось ее влияние на смертность, 7 с одновременной контрольной группой. Метаанализ показал снижение смертности от всех причин на 27 процентов среди новорожденных, на 20 процентов среди младенцев и на 24 процента среди детей в возрасте от одного до четырех лет. Смертность от LRI снизилась на 42, 36 и 36 процентов соответственно. Эти данные ясно показывают, что относительно упрощенное, но стандартизованное ведение случаев ОРИ может иметь значительное влияние на смертность не только от пневмонии, но и от других причин у детей от рождения до четырех лет.В настоящее время стратегия ведения пациентов с ОРИ включена в стратегию ИВБДВ, которая в настоящее время применяется более чем в 80 странах (см. Главу 63).

Несмотря на то, что каждый год из-за пневмонии гибнет огромное количество людей, обещания, заложенные в упрощенном ведении больных, не были успешно реализованы во всем мире. Одна из основных причин — недостаточное использование медицинских учреждений в странах или сообществах, в которых многие дети умирают от ОРИ. В Бангладеш, например, 92 процента больных детей не попадают в соответствующие медицинские учреждения (ВОЗ, 2002 г.).В Боливии 62 процента умерших детей не были доставлены к врачу в случае болезни (Aguilar and others 1998). В Гвинее 61 процент умерших больных детей не были доставлены к врачу (Schumacher and others 2002). Исследование Шелленберга и других (2003), проведенное в Танзании, показывает, что дети из более бедных семей реже получают антибиотики от пневмонии, чем дети из более обеспеченных семей, и что только 41 процент больных детей доставляют в медицинские учреждения.Таким образом, исследования неизменно подтверждают, что больные дети, особенно из бедных семей, не посещают медицинские учреждения.

В ряде стран созданы крупномасштабные устойчивые программы лечения на уровне сообществ:

  • В Гамбии действует национальная программа по ведению пневмонии на уровне общин (ВОЗ 2004b).
  • В районе Сиая в Кении неправительственная организация эффективно предоставляет медицинскими работниками лечение пневмонии и других детских болезней (ВОЗ, 2004b).
  • В Гондурасе управление ОРИ было включено в Национальную интегрированную общинную программу по уходу за детьми, в соответствии с которой добровольцы из местных сообществ проводят мониторинг роста, проводят санитарное просвещение и лечат пневмонию и диарею в более чем 1800 сообществах (ВОЗ 2004b).
  • В Бангладеш Комитет по развитию сельских районов Бангладеш и правительство внедрили программу борьбы с ОРИ, охватывающую 10 подрайонов, с привлечением добровольцев из местных медицинских работников. Каждый работник отвечает за лечение детской пневмонии примерно в 100–120 домашних хозяйствах после трехдневной программы обучения.

  • В Непале в 1986–89 гг. Программа лечения ОРИ и диарейных заболеваний на уровне общины была протестирована в двух районах и показала существенное снижение смертности от LRI (Pandey and others 1989, 1991). В результате программа была интегрирована в службы здравоохранения Непала и реализуется в 17 из 75 округов страны женщинами-добровольцами, обученными выявлять и лечить пневмонию.
  • В Пакистане в программе Lady Health Worker Program работает около 70 000 женщин, которые работают в общинах, обеспечивая образование и ведение детской пневмонии более чем 30 миллионам человек (ВОЗ 2004b).

Программа исследований и разработок

Программа исследований и разработок, изложенная ниже, суммирует приоритеты, установленные консультативными группами Инициативы по исследованиям вакцин (стратегии вмешательства в отношении вакцин) и Отдела здоровья детей и подростков ВОЗ (случай — стратегии управления).

Стратегии вакцинации

Целевая группа ГАВИ по иммунизации против Hib дала ряд рекомендаций, которые различаются в зависимости от страны.Страны, внедрившие вакцину против Hib, должны сосредоточиться на документировании ее эффекта и должны использовать данные для информирования национальных органов власти, партнеров по развитию и других учреждений, занимающихся общественным здравоохранением, для обеспечения постоянной поддержки таких программ вакцинации. Страны, имеющие право на поддержку ГАВИ, которые еще не внедрили вакцины против Hib, часто сталкиваются с ограничениями из-за отсутствия местных данных и недостаточной осведомленности о региональных данных. Они могут решать эти вопросы на субрегиональных встречах, на которых страновые эксперты могут объединять данные и анализировать информацию из других стран.Кроме того, большинству стран необходимо проводить экономический анализ, основанный на стандартизированном инструменте. Наконец, все страны, которые сталкиваются с высоким бременем Hib-инфекции, должны создать лабораторное оборудование, чтобы они могли определять заболеваемость Hib-менингитом в выбранных местах. Страны, в которых бремя болезни остается неясным, могут иметь ограниченные возможности для документирования случаев заболевания Hib с использованием протоколов, основанных на эпиднадзоре за инвазивным менингитом. Им необходимо будет изучить возможности использования альтернативных методов измерения бремени болезней, включая использование исследований вакцины.

Опираясь на опыт внедрения вакцин против Hib и гепатита B, ГАВИ проявил инициативу и в 2003 году на базе Школы общественного здравоохранения Джона Хопкинса в Балтиморе учредил инициативу по реализации программы ускоренной разработки и внедрения пневмококковых вакцин ( PneumoADIP; см. Http://www.preventpneumonia.org). Целью программы является установление и информирование о ценности пневмококковых вакцин и поддержка их доставки. Установление ценности вакцины требует разработки местных данных о бремени болезни и потенциальном воздействии вакцины на здоровье населения.Этого можно добиться за счет усиленного эпиднадзора за болезнями и проведения соответствующих клинических испытаний в выбранном числе ведущих стран. После создания доказательная база будет передана лицам, принимающим решения, и ключевым лидерам общественного мнения, чтобы гарантировать принятие решений на основе данных. После того, как будет установлена ​​рентабельность плановой вакцинации, необходимо будет создать системы доставки, и странам потребуется финансовая поддержка, чтобы вакцины могли быть включены в их программы иммунизации.Эти мероприятия инициируются до выпуска вакцин, предназначенных для использования в развивающихся странах, чтобы информировать о планировании потенциала, доступности продуктов и ценообразовании.

Стратегии ведения случаев

В 2003 г. Отдел здоровья детей и подростков ВОЗ созвал совещание для обзора данных и доказательств недавних исследований лечения ОРИ и для предложения следующих изменений в руководящие принципы ведения случаев и будущих приоритетов исследований:

  • Нетяжелая пневмония:
    • Повышение специфичности клинических диагностических критериев.

    • Пересмотреть текущие рекомендуемые ВОЗ критерии для выявления и лечения неудач лечения с учетом высоких показателей неудач терапии.

    • Проведите повторный анализ данных краткосрочных курсов терапии, чтобы лучше определить факторы, определяющие неэффективность лечения.

    • Проведите плацебо-контролируемые испытания среди детей с хрипом и пневмонией в выбранных условиях с высокой распространенностью хрипов, чтобы определить, нуждаются ли такие дети в антибиотиках.

  • Тяжелая пневмония: В рандомизированном клиническом исследовании в контролируемой среде Аддо-Йобо и другие (2004) показали, что пероральный амоксициллин так же эффективен, как парентеральный пенициллин или ампициллин; тем не менее, прежде чем его можно будет рекомендовать в целом, необходимо предпринять следующие действия:
    • Проанализировать данные об исключениях из исследования.

    • Определите предикторы, которые могут помочь отличить детей, которые нуждаются в госпитализации и у которых впоследствии ухудшается состояние.

    • Пересмотреть рекомендуемые ВОЗ критерии неэффективности лечения тяжелой пневмонии, учитывая в целом высокие показатели неудач терапии.

    • Проведите описательные исследования в условиях общественного здравоохранения в нескольких центрах по всему миру, чтобы оценить клинические результаты перорального приема амоксициллина у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев, у которых наблюдается втягивание нижней грудной стенки.

    • Задокументировать эффективность руководящих принципов ВОЗ по лечению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией.

  • LRI смертей:
    • Чтобы помочь разработать более эффективные меры по снижению смертности от LRI, подробно изучите эпидемиологию смертей от LRI в различных регионах, используя рутинные и передовые лабораторные методы.

  • Кислородная терапия:
    • Проведите исследования, чтобы показать эффективность кислорода для лечения тяжелых респираторных инфекций.

    • Соберите базовую информацию о наличии и доставке кислорода и его использовании в больницах в странах с низким уровнем дохода.

    • Изучите возможности пульсоксиметрии для оптимизации кислородной терапии в различных клинических условиях.

    • Провести исследования для улучшения специфичности клинических признаков при наложении признаков и симптомов малярии и пневмонии.

    • Изучите быстрые диагностические тесты на малярию, чтобы оценить их эффективность в различении малярии и пневмонии.

    • Изучите влияние широкого применения ко-тримоксазола на устойчивость к сульфадоксин-пириметамину к Plasmodium falciparum .

  • Этиология: Данные об этиологии пневмонии у детей несколько устарели, и необходимы новые этиологические исследования, в которых используются современные технологии для идентификации патогенов.

Выводы: обещания и подводные камни

Фактические данные ясно показывают, что подход ВОЗ к ведению больных и более широкое использование имеющихся вакцин снизят смертность от ОРИ среди детей младшего возраста от половины до двух третей. Само по себе систематическое применение упрощенного ведения больных, стоимость которого достаточно низка, чтобы быть доступным практически для любой развивающейся страны, снизит смертность от ОРИ как минимум на треть.Настоятельно необходимо воплотить эту информацию в жизнь.

Стратегия ведения случая должна применяться и проспективно оцениваться, чтобы возникающие проблемы устойчивости к противомикробным препаратам, снижение эффективности текущего лечения рекомендованными противомикробными препаратами или появление неожиданных патогенов могли быть обнаружены на ранней стадии и чтобы можно было быстро принять меры по исправлению положения. Если действия медицинских работников на уровне сообществ будут дополнены внедрением стратегии ИВБДВ на всех уровнях первичной медико-санитарной помощи, то применять и оценивать эту стратегию будет проще.Такая синергия также может помочь в сборе информации, которая поможет в дальнейшей точной настройке клинических признаков, чтобы даже сельские медицинские работники могли лучше отличить бронхиолит и хрипы от бактериальной пневмонии. Критике того, что меры по ведению пациентов могут привести к чрезмерному использованию противомикробных препаратов, следует противодействовать путем документального подтверждения их чрезмерного и неправильного использования врачами и другими медицинскими работниками. Хотя наблюдается возрождение интереса к проведению вмешательств на уровне сообществ, наш анализ показывает, что это может быть нерентабельным.В самом деле, ведение пациентов с ОРИ в учреждении первого уровня все еще может быть наиболее рентабельным в сочетании с более эффективными поведенческими вмешательствами, связанными с обращением за медицинской помощью.

Международное медицинское сообщество только начинает осознавать потенциальные преимущества вакцин против Hib и пневмококка. В настоящее время они дороги по сравнению с вакцинами Расширенной программы иммунизации, но цена вакцины Hib может упасть с выходом на рынок большего числа производителей в ближайшие несколько лет. Тем не менее, убедительные доказательства экономической эффективности вакцин необходимы для облегчения принятия национальных решений по внедрению вакцины и ее устойчивому использованию.В странах с низким уровнем доходов одних только положительных соотношений затрат и выгод и экономической эффективности оказывается недостаточно для включения этих вакцин в национальные программы иммунизации.

Ссылки

  1. Аддо-Йобо Э., Чисака Н., Хассан М., Хибберд П., Лозано Дж. М., Джина П. и др. Пероральный амоксициллин по сравнению с инъекционным пенициллином при тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 3 до 59 месяцев: рандомизированное многоцентровое исследование эквивалентности. Ланцет. 2004. 364 (9440): 1141–48. [PubMed: 15451221]
  2. Адегбола Р.A., Falade A. G., Sam B. E., Aidoo M., Baldeh I., Hazlett D. et al. Этиология пневмонии у недоедающих и хорошо питающихся детей Гамбии. Журнал детских инфекционных болезней. 1994. 13 (11): 975–82. [PubMed: 7845751]
  3. Адегбола Р. А., Усен С. О., Вебер М., Ллойд-Эванс Н., Джоб К., Малхолланд К. и др. Haemophilus influenzae Менингит типа B в Гамбии после внедрения конъюгированной вакцины. Ланцет. 1999; 354 ​​(9184): 1091–92. [PubMed: 10509502]
  4. Агилар, А.М., Р. Альварадо, Д. Кордеро, П. Келли, А. Замора и Р. Сальгадо. 1998. Обследование смертности в Боливии: окончательный отчет — расследование и определение причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Вена, Вирджиния: Базовая поддержка проекта институционализации выживания детей.

  5. Берман С. Средний отит у детей. Медицинский журнал Новой Англии. 1995a; 332 (23): 1560–65. [PubMed: 7739711]
  6. ———. 1995b Отит медиа в педиатрии развивающихся стран 961, часть 1126–31. [PubMed: 7596700]
  7. Бхаттачарья, К., П. Винч, К. ЛеБан и М. Тьен. 2001. «Стимулы и сдерживающие факторы для работников здравоохранения в сообществе: как они влияют на мотивацию, удержание и устойчивость». Basic Support for Institutionalizing Child Survival Project Агентства США по международному развитию, Арлингтон, Вирджиния.

  8. Блэк Р. Э., Моррис С. С., Брайс Дж. Где и почему 10 миллионов детей умирают каждый год? Ланцет. 2003. 361 (9376): 2226–34. [PubMed: 12842379]
  9. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Файерман Б., Льюис Э., Рэй П., Хансен Дж. Р.
    Группа Центра изучения вакцин Kaiser Permanente Северной Калифорнии. Эффективность, безопасность и иммуногенность гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей. Журнал детских инфекционных болезней. 2000. 19 (3): 187–95. [PubMed: 10749457]
  10. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Файерман Б., Хиатт Р. Безопасность, иммуногенность и эффективность олигосахаридного конъюгата Haemophilus influenzae типа B для младенцев в популяции США: возможные последствия для оптимального использования.Журнал инфекционных болезней. 1992; 165 (Приложение 43): S139–43. [PubMed: 1588149]
  11. Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Хансен Дж., Элвин Л., Лауфер Д., Малиноски Ф. Постлицензионная оценка эффективности семивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины. Журнал детских инфекционных болезней. 2001. 20 (12): 1105–7. [PubMed: 11740313]
  12. Бобат Р., Кувадия Х. М., Мудли Д., Коутсудис А. Смертность в когорте детей, рожденных ВИЧ-1 инфицированными женщинами из Дурбана, Южная Африка. Южноафриканский медицинский журнал.1999. 89 (6): 646–48. [PubMed: 10443216]
  13. Booy R., Hodgson S., Carpenter L., Mayon-White R. T., Slack M. P., Macfarlane J. A. et al. Эффективность Haemophilus influenzae PRP-T конъюгированной вакцины типа B. Ланцет. 1994. 344 (8919): 362–66. [PubMed: 76]
  14. Брайс Дж., Боски-Пинто К., Сибуя К., Блэк Р. Э.
    Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии здоровья детей. . Оценки ВОЗ причин смерти у детей. Ланцет. 2005; 365: 1147–52. [PubMed: 15794969]
  15. Кэмпбелл Х., Армстронг Дж. Р. М., Байасс П. Загрязнение воздуха в помещениях в развивающихся странах и острая респираторная инфекция у детей. Ланцет. 1989; 1 (8645): 1012. [PubMed: 2565480]
  16. Кэмпбелл Х., Байасс П., Ламонт А. С., Форги И. М., О’Нил К. П., Ллойд-Эанс Н., Гринвуд Б. М. Оценка клинических критериев для выявления тяжелых острых инфекций нижних дыхательных путей у детей. Ланцет. 1989; 1 (8633): 297–99. [PubMed: 2563457]
  17. Группа изучения догоняющих событий. Клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином дважды в день для лечения пневмонии: рандомизированное контролируемое клиническое испытание в Пакистане.Архив болезней детства. 2002; 86: 113–18. [Бесплатная статья PMC: PMC1761064] [PubMed: 11827905]
  18. Cherian T., John T. J., Simoes E. A., Steinhoff M. C., John M. Оценка простых клинических признаков для диагностики острой инфекции нижних дыхательных путей. Ланцет. 1988. 2: 125–28. [PubMed: 2899187]
  19. Cherian T., Simoes E. A., Steinhoff M. C., Chitra K., John M., Raghupathy P. et al. Бронхиолит в тропической южной Индии. Американский журнал болезней детей. 1990. 144 (9): 1026–30.[PubMed: 2396617]
  20. Каттс Ф. Т., Заман С. М. А., Энвере Г., Джаффар С., Левин О. С., Ококо Дж. Б. и др. Эффективность девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмонии и инвазивного пневмококкового заболевания в Гамбии: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2005; 365 (9465): 1139–46. [PubMed: 15794968]
  21. де Андраде А. Л., де Андраде Дж. Г., Мартелли К. М., Сильва С. А., де Оливейра Р. М., Коста М. С. и др. Эффективность конъюгированной вакцины Haemophilus influenzae B при детской пневмонии: исследование случай-контроль в Бразилии.Международный журнал эпидемиологии. 2004. 33 (1): 173–81. [PubMed: 15075166]
  22. Денни Ф. У. мл. Клиническое влияние респираторных вирусных инфекций человека. Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 1995; 152 (4, часть 2): S4–12. [PubMed: 7551411]
  23. Добсон М. Концентраторы кислорода обеспечивают экономию средств для развивающихся стран: исследование, основанное на Новой Гвинее. Анестезия. 1991; 146: 217–19. [PubMed: 2014901]
  24. Дуглас Р. М., Майлз Х. Б. Вакцинация против Streptococcus pneumoniae в детстве: отсутствие очевидной пользы для маленьких австралийских детей.Журнал инфекционных болезней. 1984. 149 (6): 861–69. [PubMed: 6376653]
  25. Дюк Т., Мгоне Дж., Фрэнк Д. Гипоксемия у детей с тяжелой пневмонией в Папуа-Новой Гвинее. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001; 5: 511–19. [PubMed: 11409576]
  26. Эскола Дж., Кайхти Х., Такала А. К., Пелтола Х., Роннберг П. Р., Кела Э. и др. Рандомизированное проспективное полевое испытание конъюгированной вакцины для защиты младенцев и детей младшего возраста от инвазивной болезни Haemophilus influenzae типа B.Медицинский журнал Новой Англии. 1990. 323 (20): 1381–87. [PubMed: 2233904]
  27. Eskola J., Kilpi T., Palmu A., Jokinen J., Haapakoski J., Herva E. et al. Эффективность пневмококковой конъюгированной вакцины против острого среднего отита. Медицинский журнал Новой Англии. 2001. 344 (6): 403–409. [PubMed: 11172176]
  28. Фарли Дж. Дж., Кинг Дж. К., Наир П., Хайнс С. Э., Трессьер Р. Л., Винк П. Э. Инвазивное пневмококковое заболевание среди инфицированных и неинфицированных детей матерей с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека.Журнал педиатрии. 1994; 124: 853–58. [PubMed: 8201466]
  29. Фиддиан-Грин Р. Г., Бейкер С. Нозокомиальная пневмония у критически больных: продукт аспирации или перемещения? Реанимационная медицина. 1991; 19: 763–69. [PubMed: 2055052]
  30. Файерман Б., Блэк С. Б., Шайнфилд Х. Р., Ли Дж., Льюис Э., Рэй П. Влияние пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Журнал детских инфекционных болезней. 2003. 22 (1): 10–16. [PubMed: 12544402]
  31. Фритцелл Б., Плоткин С. Эффективность и безопасность вакцины на основе конъюгированной капсулы Haemophilus influenzae типа B капсульный полисахарид-белок столбняка.Журнал педиатрии. 1992. 121 (3): 355–62. [PubMed: 1517908]
  32. Гесснер Б. Д., Сутанто А., Линехан М., Джелантик И. Г., Флетчер Т., Герудуг И. К. и др. Заболеваемость гемофильной пневмонией и менингитом, предотвращаемым вакцинацией, Haemophilus Influenzae у индонезийских детей: рандомизированное исследование вакцины Hamlet. Ланцет. 2005; 365 (9453): 43–52. [PubMed: 15643700]
  33. Гафур А., Номани Н. К., Исхак З., Заиди С. З., Анвар Ф., Берни М. И. и др. Диагностика острых инфекций нижних дыхательных путей у детей в Равалпинди и Исламабаде, Пакистан.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S907–14. [PubMed: 2270413]
  34. Гилкс К. Ф. Пневмококковая инфекция и ВИЧ-инфекция. Анналы внутренней медицины. 1993; 118: 393–94. [PubMed: 8430986]
  35. Гоэль А., Бэмфорд Л., Хансло Д., Хасси Г. Первичная стафилококковая пневмония у детей раннего возраста: обзор 100 случаев. Журнал тропической педиатрии. 1999. 45 (4): 233–36. [PubMed: 10467836]
  36. Hament J. M., Aerts P. C., Fleer A., ​​Van Dijk H., Harmsen T., Kimpen J. L., Wolfs T.F. Повышенная адгезия Streptococcus pneumoniae к эпителиальным клеткам человека, инфицированным респираторно-синцитиальным вирусом. Педиатрические исследования. 2004; 55 (6): 972–78. [PubMed: 15103015]
  37. Heath P. T. Haemophilus influenzae Конъюгированные вакцины типа B: обзор данных об эффективности. Журнал детских инфекционных болезней. 1998. 17 (9 доп.): S117–22. [PubMed: 9781743]
  38. Hortal M., Mogdasy C., Russi J. C., Deleon C., Suarez A. Микробные агенты, ассоциированные с пневмонией у детей из Уругвая.Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S915–22. [PubMed: 2270414]
  39. Икеогу М. О., Вольф Б., Мате С. Легочные проявления у ВИЧ-серопозитивных и недоедающих детей в Зимбабве. Архив болезней детства. 1997. 76: 124–28. [Бесплатная статья PMC: PMC1717076] [PubMed: 01]
  40. Джина П. М., Кувадия Х. М., Кристал В. Pneumocystis carinii и cytomegalo Вирусные инфекции у тяжелобольных ВИЧ-инфицированных африканских младенцев. Анналы тропической педиатрии.1996; 16: 361–68. [PubMed: 8985536]
  41. Цзян З., Нагата Н., Молина Э., Бакалетц Л. О., Хокинс Х., Патель Дж. А. Усиленное прикрепление нетипируемого Haemophilus influenzae к респираторно-синцитиальным вирусам, инфицированным респираторно-синцитиальным вирусом, респираторных эпителиальных клеток, опосредованное фимбрией. Инфекция и иммунитет. 1999; 67: 187–92. [Бесплатная статья PMC: PMC96295] [PubMed: 9864214]
  42. Джон Т. Дж. 1994. «Кто определяет национальную политику здравоохранения?» В г. Вакцинация и здоровье в мире: четвертый ежегодный форум общественного здравоохранения Лондонской школы гигиены и тропической медицины , изд.Каттс Ф. Т., Смит П. Г., 205–11. Чичестер, Великобритания: Джон Вили.

  43. Джон Т. Дж., Чериан Т., Стейнхофф М. К., Симоэс Э. А., Джон М. Этиология острых респираторных инфекций у детей в тропиках на юге Индии. Обзоры инфекционных болезней. 1991; 13 (Приложение 6): S463–69. [PubMed: 1862277]
  44. Камат К. Р., Фельдман Р. А., Рао П. С., Уэбб Дж. К. Инфекция и болезнь в группе южноиндийских семей. Американский журнал эпидемиологии. 1969; 89: 375–83. [PubMed: 5778926]
  45. Карма П., Луотонен Дж., Тимонен М., Понтинен С., Пукандер Дж., Херва Э. и др. Эффективность пневмококковой вакцины против рецидивирующего среднего отита: предварительные результаты полевых испытаний в Финляндии. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology Suppl. 1980. 89 (3, часть 2): 357–62. [PubMed: 6778346]
  46. Картасасмита, С. 2003. «Пероральный котримоксазол три или пять дней при нетяжелой пневмонии». Документ представлен на Консультативном совещании Всемирной организации здравоохранения по обзору текущих исследований и лечению острых респираторных инфекций, Женева, 29 сентября — 1 октября.

  47. Килпи Т., Ахман Х., Йокинен Дж., Ланкинен К. С., Палму А., Саволайнен Х. и др. Защитная эффективность второй пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмококкового острого среднего отита у младенцев и детей: рандомизированное контролируемое испытание семивалентной конъюгированной вакцины комплекса пневмококкового полисахарида и менингококкового белка внешней мембраны с 7-валентными соединениями у 1666 детей. Клинические инфекционные болезни. 2003. 37 (9): 1155–64. [PubMed: 14557958]
  48. Клугман К. П., Мадхи С. А., Хюбнер Р.E., Kohberger R., Mbelle N., Pierce N. et al. Испытание пневмококковой конъюгированной вакцины 9-Valent у детей с ВИЧ-инфекцией и без нее. Медицинский журнал Новой Англии. 2003. 349 (14): 1341–48. [PubMed: 14523142]
  49. Колстад П. Р., Бернем Г., Калтер Х. Д., Кения-Мугиша Н., Блэк Р. Э. Комплексное ведение детских болезней в Западной Уганде. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 77–85. [Бесплатная статья PMC: PMC2486998] [PubMed: 9529720]
  50. Lagos R., Хорвиц И., Торо Дж., Сан Мартин О., Абрего П., Бустаманте С. и др. Крупномасштабная, постлицензионная, избирательная вакцинация чилийских младенцев конъюгированной вакциной PRP-T: практичность и эффективность в предотвращении инвазивных инфекций Haemophilus influenzae типа B. Журнал детских инфекционных болезней. 1996; 15: 216–22. [PubMed: 8852909]
  51. Леманн Д., Маршалл Т. Ф., Райли И. Д., Альперс М. П. Влияние пневмококковой вакцины на заболеваемость острыми инфекциями нижних дыхательных путей у детей Папуа-Новой Гвинеи.Анналы тропической педиатрии. 1991. 11 (3): 247–57. [PubMed: 1719924]
  52. Левин О. С., Лагос Р., Муньос А., Вильяроэль Дж., Альварес А. М., Абрего П. и др. Определение бремени пневмонии у детей, которую можно предотвратить с помощью вакцинации против Haemophilus influenzae Тип B. Журнал детских инфекционных болезней. 1999. 18 (12): 1060–64. [PubMed: 10608624]
  53. Лукас С. Б., Пикок С. С., Хунноу А., Браттегаард К., Коффи К., Хонде М. и др. Заболевание детей, инфицированных ВИЧ в Абиджане, Кот-д’Ивуар.Британский медицинский журнал. 1996; 312: 335–38. [Бесплатная статья PMC: PMC2350283] [PubMed: 8611829]
  54. Мадхи С.А., Петерсен К., Мадхи А., Хосал М., Клугман К.П. Повышенное бремя болезней и устойчивость бактерий к антибиотикам, вызывающая тяжелые инфекции нижних дыхательных путей, приобретенные в сообществе Дети, инфицированные вирусом иммунодефицита человека 1. Клинические инфекционные болезни. 2000. 31: 170–76. [PubMed: 10
  55. 7]

  56. Мадхи С. А., Петерсен К., Мадхи А., Васас А., Клугман К. П.Влияние вируса иммунодефицита человека типа 1 на спектр заболеваний Streptococcus pneumoniae у детей Южной Африки. Журнал детских инфекционных болезней. 2000. 19 (12): 1141–47. [PubMed: 11144373]
  57. Макела П. Х., Сибаков М., Херва Э., Хенрихсен Дж., Луотонен Дж., Тимонен М. и др. Пневмококковая вакцина и средний отит. Ланцет. 1980; 2 (8194): 547–51. [PubMed: 6106735]
  58. Управленческие науки для здравоохранения. 2005. Международный справочник по индикаторам цен на лекарства .Кембридж, Массачусетс: Управленческие науки для здоровья.

  59. МакКуллерс Дж. А., Бартмесс К. С. Роль нейраминидазы в летальном синергизме между вирусом гриппа и Streptococcus pneumoniae . Журнал инфекционных болезней. 2003. 187: 1000–9. [PubMed: 12660947]
  60. Монто А. С., Ульман Б. М. Острое респираторное заболевание в американском сообществе: исследование Текумсе. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1974. 227 (2): 164–69. [PubMed: 4357298]
  61. Малхолланд К., Усен С., Адегбола Р., Вебер Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998. 352 (9127): 575–76. [PubMed: 9716087]
  62. Малхолланд Э. К., Симоэс Э. А., Касталес М. О., МакГрат Э. Дж., Маналак Э. М., Гоув С. Стандартизированная диагностика пневмонии в развивающихся странах. Журнал детских инфекционных болезней. 1992; 11: 77–81. [PubMed: 1741202]
  63. Mulholland K., Hilton S., Adegbola R., Usen S., Oparaugo A., Omosigho C. et al. Рандомизированное испытание Haemophilus influenzae вакцины конъюгированной против столбняка с белком типа B для профилактики пневмонии и менингита у младенцев в Гамбии.Ланцет. 1997. 349 (9060): 1191–97. [PubMed: 39]
  64. Натху К. Дж., Нкрума Ф. К., Ндлову Д., Нхембе Д., Пири Дж., Ково Х. Острая инфекция нижних дыхательных путей у госпитализированных детей в Зимбабве. Анналы тропической педиатрии. 1993; 13: 253–61. [PubMed: 7505550]
  65. Нойзил К. М., Чжу Ю., Гриффин М. Р., Эдвардс К. М., Томпсон Дж. М., Толлефсон С. Дж., Райт П. Ф. Бремя межпандемического гриппа у детей младше 5 лет: 25-летнее перспективное исследование. Журнал инфекционных болезней.2002; 185: 147–52. [PubMed: 11807687]
  66. Nolan T., Angos P., Cunha A. J., Muhe L., Qazi S., Simoes E. A. et al. Качество стационарной помощи тяжелобольным детям в менее развитых странах. Ланцет. 2001. 357 (9250): 106–10. [PubMed: 11197397]
  67. Обаро С., Лич А., Макадам К. В. Использование пневмококковой полисахаридной вакцины у детей. Ланцет. 1998; 352 (9127): 575. [PubMed: 9716086]
  68. О’Брайен К. Л., Моултон Л. Х., Рид Р., Уэзерхольц Р., Оски Дж., Браун Л. и др. Эффективность и безопасность семивалентной конъюгированной пневмококковой вакцины у детей американских индейцев: групповое рандомизированное исследование.Ланцет. 2003. 362 (9381): 355–61. [PubMed: 12

    8]

  69. Оньянго Ф. Э., Стейнхофф М. К., Вафула Э. М., Вариуа С., Мусиа Дж., Китони Дж. Гипоксемия у маленьких кенийских детей с острой инфекцией нижних дыхательных путей. Британский медицинский журнал. 1993. 306 (6878): 612–15. [Бесплатная статья PMC: PMC1676956] [PubMed: 8369033]
  70. Пандей М. Р., Даулер Н. М., Старбак Э. С., Хьюстон Р. М., Макферсон К. Снижение общей смертности детей в возрасте до пяти лет в Западном Непале с помощью противомикробного лечения пневмонии на базе местных сообществ.Ланцет. 1991. 338 (8773): 993–97. [PubMed: 1681351]
  71. Пандей М. Р., Шарма П. Р., Губхаджу Б. Б., Шакья Г. М., Неупане Р. П., Гаутам А. и др. Воздействие пилотной программы борьбы с острыми респираторными инфекциями (ОРИ) в сельской местности Горного региона Непала. Анналы тропической педиатрии. 1989. 9 (4): 212–20. [PubMed: 2482002]
  72. Педерсон Дж., Найроп М. Анестезиологическое оборудование для развивающихся стран. Британский журнал анестезии. 1991; 66: 264–70. [PubMed: 1817634]
  73. Пейрис Дж.S., Yu W. C., Leung C. W., Cheung C. Y., Ng W. F., Nicholls J. M. et al. Повторное появление заболевания подтипа H5N1 гриппа человека со смертельным исходом. Ланцет. 2004; 363 (9409): 617–19. [Бесплатная статья PMC: PMC7112424] [PubMed: 14987888]
  74. Перкинс Б. А., Цукер Дж. Р., Отинео Дж., Джафари Х. С., Пакстон Л., Редд С. С. и др. Оценка алгоритма интегрированного ведения детских болезней в районе Кении с высоким уровнем передачи малярии. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 33–42.[Бесплатная статья PMC: PMC2487004] [PubMed: 9529716]
  75. Киамбао, Б. П., Э. А. Симоес, Э. Абучехо-Ладесма, Л. С. Гозум, С. П. Луписан, Л. Т. Сомбреро и П. Дж. Рууту (Консорциум ARIVAC). Скоро. «Серьезные детские инфекции, приобретенные в сообществе, в сельских районах Азии (остров Бохол, Филиппины)». Журнал детских инфекционных болезней .

  76. Редд С. Диагностика и лечение острых респираторных инфекций в Лесото. Политика и управление здравоохранением. 1994; 5: 255–60.

  77. Райли И. Д., Эверингем Ф. А., Смит Д. Э., Дуглас Р. М. Иммунизация поливалентной пневмококковой вакциной: влияние респираторной смертности у детей, живущих в Высокогорье Новой Гвинеи. Архив болезней детства. 1981. 56 (5): 354–57. [Бесплатная статья PMC: PMC1627425] [PubMed: 7020609]
  78. Райли И. Д., Леманн Д., Альперс М. П. Испытания пневмококковой вакцины в Папуа-Новой Гвинее: взаимосвязь между эпидемиологией пневмококковой инфекции и эффективностью вакцины. Обзоры инфекционных болезней.1991; 13 (Приложение 6): S535–41. [PubMed: 1862283]
  79. Рудан И., Томаскович Л., Боски-Пинто К., Кэмпбелл Х.
    Справочная группа ВОЗ по эпидемиологии здоровья детей. Глобальная оценка заболеваемости клинической пневмонией среди детей в возрасте до пяти лет. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 2004. 82 (12): 895–903. [Бесплатная статья PMC: PMC2623105] [PubMed: 15654403]
  80. Рудан и другие. Скоро.

  81. Santosham M., Wolff M., Reid R., Hohenboken M., Bateman M., Goepp J.и другие. Эффективность конъюгированной вакцины, состоящей из полисахарида Haemophilus influenzae типа B и Neisseria meningitidis белкового комплекса наружной мембраны, у младенцев навахо. Медицинский журнал Новой Англии. 1991. 324 (25): 1767–72. [PubMed: 1

    6]

  82. Сазавал С., Блэк Р. Э. Группа исследований по ведению больных с пневмонией: влияние ведения больных с пневмонией на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста — метаанализ исследований на уровне сообществ. Ланцетные инфекционные болезни.2003; 3: 547–56. [PubMed: 12954560]
  83. Schellenberg J. A., Victora C.G., Mushi A., de Savigny D., Schellenberg D., Mshinda H. et al. Неравенство среди очень бедных: здравоохранение для детей в сельских районах Южной Танзании. Ланцет. 2003. 361 (9357): 561–66. [PubMed: 12598141]
  84. Шнайдер Г. Обеспечение кислородом в сельских районах Африки: личный опыт. Международный журнал туберкулеза и болезней легких. 2001. 5 (6): 524–26. [PubMed: 11409578]
  85. Шумахер, Р., Э. Сведберг, М.О. Диалло, Д. Р. Кейта, Х. Кальтер, О. Паша. 2002. Исследование смертности в Гвинее: исследование причин смерти детей в возрасте до пяти лет . Арлингтон, Вирджиния: Спасите детей и базовая поддержка для институционализации проекта выживания детей.

  86. Шэнн Ф. Этиология тяжелой пневмонии у детей в развивающихся странах. Детская инфекционная болезнь. 1986. 5 (2): 247–52. [PubMed: 3952013]
  87. Шенн Ф., Граттен М., Гермер С., Линнеманн В., Хазлетт Д., Пейн Р. Этиология пневмонии у детей в больнице Горока, Папуа-Новая Гвинея.Ланцет. 1984; 2 (8402): 537–41. [PubMed: 6147602]
  88. Шенн Ф., Харт К., Томас Д. Острые инфекции нижних дыхательных путей у детей: возможные критерии выбора пациентов для антибактериальной терапии и госпитализации. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1984; 62: 749–51. [Бесплатная статья PMC: PMC2536213] [PubMed: 6334573]
  89. Simoes E. A. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Ланцет. 1999. 354 (9181): 847–52. [PubMed: 10485741]
  90. Симоэс Э. А., Деста Т., Тессема Т., Gerbresellassie T., Dagnew M., Gove S. Эффективность медицинских работников после обучения комплексному ведению детских болезней в Гондэре, Эфиопия. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 43–53. [Бесплатная статья PMC: PMC2487005] [PubMed: 9529717]
  91. Слойер Дж. Л. Дж., Плуссард Дж. Х., Хоуи В. М. Эффективность пневмококковой полисахаридной вакцины в предотвращении острого среднего отита у младенцев в Хантсвилле, Алабама. Обзоры инфекционных болезней. 1981; 3 (Прил.): S119–23. [PubMed: 7280444]
  92. Стенсбаль Л.Г., Девасундарам Дж. К., Симоэс Э. А. Эпидемии респираторно-синцитиального вируса: взлеты и падения сезонного вируса. Журнал детских инфекционных болезней. 2003; 22 (2 доп.): S21–32. [PubMed: 12671449]
  93. Штраус В. Л., Кази С. А., Кунди З., Номани Н. К., Шварц Б.
    Группа по изучению ко-тримоксазола. Устойчивость к противомикробным препаратам и клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при пневмонии у детей в Пакистане: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 1998. 352: 270–74. [PubMed: 96

    ]

  94. Темпл К., Гринвуд Б., Инскип Х., Холл А., Коскела М., Лейнонен М. Ответ антител на пневмококковую капсульную полисахаридную вакцину у африканских детей. Журнал детских инфекционных болезней. 1991. 10 (5): 386–90. [PubMed: 2067888]
  95. Тупаси Т. Э., Лусеро М. Г., Магдангал Д. М., Мангубат Н. В., Сунико М. Э., Торрес К. У. и др. Этиология острой инфекции нижних дыхательных путей у детей из Алабанга, Метро Манила. Обзоры инфекционных болезней. 1990; 12 (Приложение 8): S929–39. [PubMed: 2270415]
  96. ЮНЭЙДС (Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу).2002. Обновление эпидемии СПИДа . Женева: ЮНЭЙДС.

  97. Усен С., Вебер М., Малхолланд К., Джаффар С., Опарауго А., Омосиго С. и др. Клинические предикторы гипоксемии у детей Гамбии с острой инфекцией нижних дыхательных путей: проспективное когортное исследование. Британский медицинский журнал. 1999. 318 (7176): 86–91. [Бесплатная статья PMC: PMC27680] [PubMed: 9880280]
  98. Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J., Kuiken T., de Groot R., Fouchier RA, Osterhaus AD Недавно обнаруженный человеческий пневмовирус, выделенный у детей раннего возраста при заболевании дыхательных путей.Природная медицина. 2001; 7: 719–24. [Бесплатная статья PMC: PMC7095854] [PubMed: 11385510]
  99. Вуори-Холопайнен Э., Пелтола Х. Переоценка легочной пункции: обзор старого метода для лучшей этиологической диагностики детской пневмонии. Клинические инфекционные болезни. 2001. 32 (5): 715–26. [PubMed: 11229839]
  100. Вебер М. В., Малхолланд Э. К., Джаффар С., Трёдссон Х., Гоув С., Гринвуд Б. М. Оценка алгоритма комплексного ведения детских болезней в районе с сезонной малярией в Гамбии.Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. 1997; 75 (Приложение 1): 25–32. [Бесплатная статья PMC: PMC2486992] [PubMed: 9529715]
  101. Венгер Дж., ДиФабио Дж., Ландаверде Дж. М., Левин О.С., Гаафар Т. Внедрение конъюгированных вакцин против Hib в непромышленных странах: опыт в четырех странах, «недавно принявших участие» . Вакцина. 1999. 18 (78): 736–42. [PubMed: 10547434]
  102. Венгер, Дж. Д. и М. М. Левин, ред. 1997. Эпидемиологическое влияние конъюгированной вакцины на инвазивное заболевание, вызываемое Haemophilus influenzae Тип B .Нью-Йорк: Марсель Деккер.

  103. Уитни К. Г., Фарли М. М., Хадлер Дж., Харрисон Л. Х., Беннетт Н. М., Линфилд Р. и др. Снижение инвазивного пневмококкового заболевания после введения протеин-полисахаридной конъюгированной вакцины. Медицинский журнал Новой Англии. 2003. 348 (18): 1737–46. [PubMed: 12724479]
  104. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения). 1990. «Антибиотики в лечении острых респираторных инфекций у детей раннего возраста». Неопубликованный документ WHO / ARI / 90.10, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей, бывшего Отдела борьбы с диарейными и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

  105. ———. 1991. «Ведение маленького ребенка с острой респираторной инфекцией. Модуль обучения навыкам супервизии». Неопубликованный документ, доступный по запросу в Отделе здоровья и развития детей ВОЗ, бывшем Отделении борьбы с диарейными и острыми респираторными заболеваниями, ВОЗ, Женева.

  106. ———. 2002. Многострановая оценка эффективности, затрат и воздействия ИВБДВ (MCE): отчет о ходе работы, май 2001 г. — апрель 2002 г. .WHO / FCH / CAH / 02.16. Женева: Отдел здоровья и развития детей и подростков, ВОЗ.

  107. ———. 2003 г. Консультативное совещание по ведению детей с пневмонией и ВИЧ-инфекцией, 30–31 января 2003 г., Хараре, Зимбабве . WHO / FCH / CAH / 03.4. Женева: ВОЗ.

  108. ———. 2004a Группа по обзору Haemophilus influenzae Бремя болезни типа B (Hib) в Бангладеш, Индонезии и других азиатских странах, Бангкок, 28–29 января 2004 г. Еженедельный эпидемиологический отчет 79 (18): 173–75.[PubMed: 15168565]
  109. ———. 2004b. «Совместное заявление ВОЗ / ЮНИСЕФ: ведение пневмонии в общественных местах». WHO / FCH / CAG / 04.06. ВОЗ, Женева.

  110. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) и Здоровье детей-подростков. Скоро. Отчет о методологии и предположениях, использованных для оценки затрат на расширение отдельных мероприятий по охране здоровья детей до 95% с целью снижения смертности детей в возрасте до пяти лет . Женева: ВОЗ.

  111. Уильямс Б. Г., Гоус Э., Боски-Пинто К., Брайс Дж., Дай С. Оценки глобального распределения детской смертности от острых респираторных инфекций. Ланцетные инфекционные болезни. 2002; 2: 25–32. [PubMed: 11892493]
  112. Всемирный банк. 2002. Показатели мирового развития . CD-ROM. Вашингтон, округ Колумбия: Всемирный банк.

  113. Цви К. Дж., Петтифиор Дж. М., Содерлунд Н. Педиатрическая больница при городской региональной больнице Южной Африки: влияние ВИЧ, 1992–1997. Анналы тропической педиатрии. 1999; 19: 135–42. [PubMed: 106

    ]

Анатомия легкого ребенка

Анатомия легкого ребенка очень похожа на анатомию взрослого.Легкие — это пара наполненных воздухом органов, состоящих из губчатой ​​ткани, называемой паренхимой легкого. Три доли или секции составляют правое легкое, а две доли — левое легкое. Легкие расположены по обе стороны от грудной клетки или грудной клетки и функционируют, позволяя организму получать кислород и избавляться от углекислого газа, отходящего газа, образующегося при обмене веществ. Чтобы понять анатомию легких и легочных заболеваний у детей, важно взглянуть на всю дыхательную систему .

Анатомию детской респираторной системы можно разделить на 2 основные части:

  1. Анатомия дыхательных путей у детей: Снаружи грудной клетки (грудная полость) входят надгортанник (надгортанник), голосовая щель (выход дыхательных путей к трахее) и подгортанная (трахея) области. Внутригрудные дыхательные пути включают трахею, два главных бронха, бронхи и бронхиолы, которые проводят воздух к альвеолам.
  2. Детская анатомия легких: Анатомия легких включает паренхиму легких, подразделяемую на доли и сегменты, которые в основном участвуют в газообмене на альвеолярном уровне.

Дыхательная система ребенка

  • Рот и нос
  • Глотка — полость позади рта
  • Гортань — часть дыхательного горла, содержащая голосовые связки
  • Трахея — также называемая дыхательным горлом, проходит в легкие и из легких
  • Легкие — пара губчатых органов, наполненных воздухом.
  • Бронхиальная трубка s — проходы, по которым воздух переносится и делятся и разветвляются при прохождении через легкие
  • Бронхиолы — крошечные проходы, окруженные мышечными связками, которые транспортируют воздух по легким.Бронхиолы продолжают делиться на все более мелкие части, пока не достигнут микроскопических воздушных мешочков, называемых альвеолами
  • .

  • Альвеолы ​​легких — скопления воздушных мешочков баллонной формы
  • Lung Interstitium — Тонкий слой клеток между альвеолами, которые содержат кровеносные сосуды и помогают поддерживать альвеолы ​​
  • Легочные кровеносные сосуды — трубки, по которым кровь поступает в легкие и по всему телу
  • Плевра легкого — тонкая ткань, покрывающая легкие
  • Плевральное пространство легкого — область, выстланная тканью, называемая плеврой, и расположена между легкими и грудной стенкой
  • Диафрагма — мышца в брюшной полости, помогающая дышать
  • Слизь из легких — липкое вещество, выстилающее дыхательные пути и улавливающее пыль и другие вдыхаемые частицы
  • Реснички легкого — микроскопические волосовидные структуры, которые отходят от поверхности клеток, выстилающих дыхательные пути.Покрытые слизью реснички улавливают частицы и вдыхаемые микробы.

Анатомия детского легкого и дыхания (вдохновение и выдох)

Дыхание — это процесс, при котором воздух поступает ( вдох, ) и выводит воздух ( выдох, ) из легких посредством вдоха и выдоха. Когда легкие расширяются и сжимаются, вдыхается воздух, богатый кислородом, и удаляется углекислый газ. Дыхание начинается через рот и нос, через которые вдыхается воздух .Воздух проходит к задней стенке глотки, в трахею, а затем разделяется на проходы, известные как бронхи . Бронхи продолжают делиться по мере продвижения в легкие, и воздух переносится в альвеолы ​​ . Кислород проходит через стенки альвеол в кровеносные сосуды , которые окружают эти крошечные мешочки. Как только кислород попадает в кровеносные сосуды, он выводится из легких в сердце, где он может перекачиваться по всему телу в другие органы и ткани.Когда клетки используют кислород, они производят отходы, называемые углекислым газом . Углекислый газ переносится кровеносными сосудами обратно в легкие. Через выдох углекислый газ уносится обратно из легких, где он может выйти через рот или нос.

Различия в детской анатомии легких

Хотя основная анатомия легкого у детей и легкого взрослого человека одинакова, есть некоторые важные различия, которые не следует упускать из виду.Эти различия могут увеличить частоту и серьезность заболеваний легких и респираторных заболеваний у детей младшего возраста и повлиять на наиболее эффективные методы лечения и методы.

  • ребра у младенцев и детей младшего возраста ориентированы более горизонтально, чем у взрослых и детей старшего возраста, что снижает подвижность грудной клетки.
  • Реберный хрящ более упругий у детей, что делает грудную стенку менее жесткой. Это может позволить грудной стенке втягиваться во время эпизодов респираторного дистресса и уменьшить дыхательный объем.
  • Межреберная мышца s, которая проходит между ребрами, не полностью развита, пока ребенок не достигнет школьного возраста. Это может затруднить подъем грудной клетки, особенно в положении лежа на спине.
  • Задняя часть головы ребенка обычно больше, чем у взрослых. Это может вызвать сгибание шеи, когда ребенок лежит на спине, и привести к частичной закупорке дыхательных путей.
  • Младенцы и дети, как правило, имеют более крупный язык пропорционально по сравнению с пространством во рту.
  • Дети младшего возраста обычно носят дыхание .
  • Внутренний диаметр дыхательных путей у ребенка меньше . Любое воспаление или преграда могут вызвать более тяжелые страдания.
  • В целом, дыхательные пути у детей меньше, менее жесткие и более подвержены обструкции.
  • У детей также на частота дыхательных путей выше, чем у взрослых, , что делает их более восприимчивыми к действующим в воздухе агентам.

Анатомия легких ребенка и других компонентов легочной (дыхательной) системы делает лечение детских болезней легких очень специализированной практикой.Дети — это уникальные и эффективные методы лечения, и подходы должны быть такими же. Для получения дополнительной информации о детских респираторных заболеваниях отправьте онлайн-заявку на прием или обратитесь в офис доктора Питера Н. Шохета.

Детских расстройств пищеварения | Детская гастроэнтерология

Педиатры и гастроэнтерологи штата MaineHealth являются экспертами в области диагностики и лечения расстройств пищеварения у детей.

Что такое расстройства пищеварения у детей?

Расстройство пищеварения — это проблема со здоровьем желудочно-кишечного тракта.Эти расстройства могут мешать повседневному функционированию и влиять на развитие ребенка. Педиатры и гастроэнтерологи штата Мэн заботятся о детях с широким спектром нарушений пищеварения, таких как:

  • Боль в животе
  • Целиакия
  • Колит
  • Запор
  • Болезнь Крона
  • Эзофагит
  • Проблемы с кормлением или отсутствие роста
  • Пищевая аллергия
  • Болезни желчного пузыря
  • Желудочно-кишечное кровотечение
  • Гастропарез
  • ГЭРБ, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Болезнь Гиршпрунга
  • Синдром раздраженного кишечника
  • Воспалительное заболевание кишечника
  • Псевдообструкция кишечника
  • Заболевание печени
  • Нарушения моторики
  • Болезни поджелудочной железы
  • Язвенная болезнь
  • Полипы
  • Ожирение
  • Синдром короткой кишки

Признаки и симптомы расстройства пищеварения могут включать:

  • Боль в желудке
  • Тошнота
  • Рвота
  • Диарея
  • Запор
  • Вздутие живота
  • Кровотечение
  • Проблемы с аппетитом

Поговорите со своим врачом, если вы беспокоитесь, что у вашего ребенка расстройство пищеварения.

Как обнаруживаются расстройства пищеварения?

Педиатр или семейный врач вашего ребенка может помочь диагностировать и лечить проблемы с пищеварением. Врач вашего ребенка также может направить вас к детскому гастроэнтерологу — специалисту, который имеет дополнительную подготовку в области диагностики и лечения расстройств пищеварения у детей. Он или она может назначить анализы, которые помогут диагностировать расстройство пищеварения. Тесты на проблемы с пищеварением могут включать:

  • Колоноскопия
  • Эндоскопия верхних отделов ЖКТ
  • Капсульная эндоскопия
  • УЗИ
  • Гибкая ректороманоскопия
  • Биопсия
  • Анализы крови
  • КТ

Как лечат расстройства пищеварения?

Лечение зависит от диагноза, но возможны следующие варианты:

  • Консультации по питанию и диетические изменения
  • Лекарство
  • Хирургия
  • Глотательная терапия

Медицинские программы и ресурсы при расстройствах пищеварения

В MaineHealth мы предлагаем специализированный уход за детьми с нарушениями пищеварения через Maine Medical Partners — Pediatric Speciality Care и The Barbara Bush Children’s Hospital:

  • Аэродигестивная клиника при проблемах с дыхательными путями, легкими и желудочно-кишечным трактом
  • Детская клиника кистозного фиброза при детской больнице Барбары Буш
  • Обратный отсчет до программы Healthy ME — для семей, которые обеспокоены весом и здоровьем своего ребенка

Тяжелые расстройства пищеварения в детстве: обзор

«У меня болит животик» — это слышит каждый родитель.Но если кажется, что ваш ребенок все время жалуется на проблемы с желудком, возможно, у него серьезное расстройство пищеварения.

Эти состояния имеют разные причины, но имеют много общих симптомов:

Если у вашего ребенка часто бывают эти симптомы, первым делом следует обратиться к врачу. Получение диагноза поможет вам узнать, как улучшить самочувствие вашего ребенка.

Вот некоторые распространенные тяжелые расстройства пищеварения у детей.

Эозинофильные желудочно-кишечные расстройства (EGID)

EGID — наиболее распространенное из них называется эозинофильным эзофагитом — это расстройства, которые возникают в результате избыточного содержания белых кровяных телец в пищеварительном тракте вашего ребенка.Это вызывает воспаление и отек, что может вызвать боль и дискомфорт. У них также могут быть проблемы с глотанием.

Нет лекарства от EGID, но такие лекарства, как стероиды, могут снизить количество лейкоцитов в кишечнике и облегчить симптомы. Врач может предложить исключить определенные продукты, которые могут вызывать аллергические реакции, или другие специальные диеты. В тяжелых случаях может потребоваться использование зонда для кормления.

Целиакия

У детей с глютеновой болезнью наблюдается серьезная реакция, когда они едят глютен, белок, содержащийся в пшенице, ячмене и ржи.Это заболевание может повредить тонкий кишечник и помешать организму вашего ребенка усваивать питательные вещества из пищи.

Соблюдение безглютеновой диеты — единственное лечение целиакии. Это, скорее всего, остановит повреждение кишечника и поможет излечить все, что уже произошло.

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК)

ВЗК обычно возникает у детей старшего возраста или подростков. Он включает два основных расстройства пищеварения:

Кровянистые или водянистые фекалии и боль в животе являются общими симптомами обоих.ВЗК также могут замедлить рост вашего ребенка или задержать половое созревание. И язвенный колит, и болезнь Крона могут вызывать боли в суставах, раздражение глаз, камни в почках, заболевание печени, а также слабость или хрупкость костей.

Цель лечения ВЗК — как можно дольше избавиться от симптомов. Врач может назначить изменение диеты и лекарства. Если симптомы язвенного колита серьезны, вашему ребенку может потребоваться госпитализация или операция.

Инвагинация

Эта непроходимость кишечника возникает, когда одна часть кишечника складывается в другую.Чаще всего встречается у маленьких детей.

Инвагинация вызывает боль, отек и внезапную усталость и даже может вызвать разрыв кишечника. Это может произойти в любом месте кишечника. Причина неизвестна.

Лечение обычно начинается с использования жидкой или воздушной клизмы, чтобы попытаться отодвинуть кишечник. Это не требует хирургического вмешательства и обычно работает. В противном случае вашему ребенку, вероятно, потребуется операция.

Volvulus

Эта неотложная медицинская помощь возникает, когда кишечник вашего ребенка скручивается вокруг себя, блокируя поток отходов.В некоторых случаях также прекращается кровоснабжение. Чтобы исправить это, потребуется операция, но после этого у большинства детей будет нормальный рост и здоровье.

Синдром короткой кишки

При этом заболевании у ребенка недостаточно кишечника, чтобы хорошо усваивать питательные вещества и жидкости. Некоторые дети рождаются с недостающими частями; другим была сделана операция по удалению части кишечника. Другие причины синдрома короткой кишки:

  • Болезнь Крона
  • Инвагинация
  • Заблокированный кровеносный сосуд, который может замедлить кровоток в кишечнике
  • Травма кишечника
  • Рак

Диарея обычно является наиболее частым симптомом. .Синдром короткой кишки может привести к таким проблемам, как недоедание, обезвоживание, камни в почках и сильная опрелость.

Помочь в лечении может изменение диеты, а иногда и внутривенное или зондирование. Лекарства могут облегчить симптомы и замедлить прохождение пищи через пищеварительную систему вашего ребенка, поэтому питательные вещества лучше усваиваются. Иногда требуется операция.

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ 1 | Università degli Studi di Siena

Клеточная патология — роль HSP в клеточном стрессе. Механизмы клеточной адаптации: гипертрофия / гиперплазия, атрофия и метаплазия.Морфологические изменения при обратимом повреждении и некрозе клеток. Механизмы повреждения клеток: истощение АТФ, повреждение митохондрий, изменение гомеостаза кальция, образование свободных радикалов кислорода, дефекты проницаемости мембраны, изменения ДНК и неправильная укладка белков. Описание повреждения клеток и некроза, вызванного: ишемией / гипоксией, окислительным стрессом, ишемией / реперфузией и химическими веществами. Апоптоз: морфологические и биохимические модификации. Апоптоз при физиологических и патологических состояниях.Некроптоз, пироптоз и аутофагия. Внутриклеточное накопление липидов, углеводов, белков и пигментов. Стеатоз и метаболизм алкоголя, лизосомные заболевания, гликогеноз и гемохроматоз. Внеклеточное накопление: амилоидоз (β-фибриллез). Классификация амилоидоза. Воспаление. Определение и общая характеристика воспаления. Рецепторы воспаления. Медиаторы воспаления (фактор Хагемана, кинины, система комплемента и коагуляции, вазоактивные амины, арахидоновые метаболиты, NO, цитокины и хемокины).Инфламмасомные и аутовоспалительные заболевания. Динамика острого воспалительного процесса: изменения гемодинамики и повышение проницаемости. Клетки воспалительного процесса: рекрутментные и микробицидные механизмы. Дефекты фагоцитоза. Различия между экссудатом и трасудатом. Классификация экссудатов. От острого до хронического воспаления. Хроническое воспаление: причины, характеристики и типы клеток. Интерстициальное и гранулематозное воспаление. Патогенез гранулем. Системные проявления воспалительного процесса: лейкоцитоз и белки острой фазы.Восстановление, регенерация и фиброз тканей Механизмы регенерации тканей: регенерация печени Процесс восстановления: ангиогенез, пролиферация и ремоделирование фибробластов. Заживление кожных ран и инфаркта миокарда. Изменения образования рубцов. Патофизиология фиброза — Патофизиология терморегуляции: гипотермия, гипертермия и лихорадка. Наследственные лихорадочные синдромы. Различные виды лихорадки-отеков. Причины и механизмы образования отеков. Местные и системные отеки. Различия между воспалительным и невоспалительным отеком.-Патофизиология липидного обмена. Изменения липопротеинов. Атеросклероз: факторы риска и патогенез. Эволюция атеросклероза. Объединяющая теория: Атеросклероз как хроническая воспалительная реакция. Последствия атеросклероза — Общая патофизиология гемостаза. Геморрагические заболевания, зависящие от изменений сосудов, тромбоцитов и факторов свертывания крови. Тромбоз: определение и патогенез. Венозные, артериальные и сердечные тромбозы. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) — Патофизиология сердечно-сосудистой системы Активная и пассивная гиперемия Эмболия: легочная, системная и парадоксальная.Различные виды эмболий. Местная ишемия. Причины и патогенез ишемического поражения. Сердечный приступ. Шок: патогенез. Кардиогенный, гиповолемический, распределительный и септический шок Изменение артериального давления

Викторина по научной безопасности во Флинне

Исследование по ключевым словам: Люди, которые искали во Флинне, также искали. Ключевое слово CPC PCC Volume Score; flinn Scientific: 0,23: 0,9: 8585: 47: flinnprep: 0,16: 0,5: 1165 Другие результаты теста на безопасность в лаборатории Флинна Ключ ответа: Тест безопасности в научной лаборатории — Flinn Scientific.Тест на безопасность может обеспечить необходимую уверенность в том, что и ученик, и преподаватель выполняют свою часть этой важной обязанности. Ответ на вопросы викторины по безопасности в лаборатории Флинна «Ключевая наука» — это практическое лабораторное занятие. Вы будете делать много … Специалистам по охране труда и технике безопасности нравятся наши быстрые и подробные викторины, которые помогают работодателям повысить безопасность на рабочем месте. Усиливайте обучение и быстро оценивайте своих сотрудников. • Получите персональный сертификат для сохранения в записях о тренировках.

Api ms win core timezone l1 1 0.dll загрузить

Укол предотвратил более 90% симптоматических инфекций в испытании с участием десятков тысяч добровольцев, что является самым обнадеживающим научным достижением, поэтому Pfizer рассчитывает получить данные последующего наблюдения за безопасностью за два месяца, ключевой показатель, требуемый регулирующими органами США. до выдачи разрешения на чрезвычайную ситуацию …

NISD Science Safety Этот курс разработан как обзор безопасности научных классов и лабораторных процедур для старшеклассников. Его основная цель — предоставить онлайн-среду для предоставления контента для уроков начала года из Science TEKS 1, 2 и 3, в том числе: безопасность лаборатории, лабораторное оборудование, научный метод, сбор данных, ведение журнала, точность и прецизионность, измерения, и т.п.

Разрешение на воспроизведение предоставляется только учителям естественных наук, которые приобрели Kinetics of Crystal Violet Fading, № по каталогу AP7644 у Flinn Scientific, Inc.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.