Стигмы у детей: Стигмы дизэмбриогенеза — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Выявление отклонений в развитии ребенка и факторов, их вызывающих

В первый год жизни
ребенка врач-педиатр проводит интенсивное
наблюдение за ростом и развитием малыша
с обязательным ежемесячным измерением
длины и массы тела. Изменения основных
антропометрических показателей (длины
и массы тела) являются основой для
констатации широкого круга неблагоприятных
воздействий как внешнего плана
(неадекватности питания и режима жизни),
так и внутреннего характера, в частности
самых разнообразных хронических
заболеваний.

В значительной
части случаев именно отклонения от
нормального темпа ростовых и весовых
прибавок являются первыми признаками
заболеваний, обязывающими провести
всестороннее обследование ребенка.

Изменения массы
тела более быстрые, чувствительные к
воздействию неблагоприятных факторов,
чем изменения роста. Поэтому в особо
критические периоды жизни новорожденного
или грудного ребенка (болезни, изменений
питания) обязательным является ежедневное
взвешивание.

Быстрое падение
массы тела, наблюдающееся в грудном
возрасте, чаще всего бывает связано с
возникновением расстройств пищеварения,
сопровождающихся рвотой и жидким стулом,
недостаточным введением жидкости,
потерями воды через кожу и легкие при
учащенном дыхании и повышении температуры
тела. Быстрое, т. е. в течение 1–2
суток, падение массы тела на 10–15 % от
исходного чаще всего свидетельствует
об остром обезвоживании ребенка
(дегидратации, или эксикозе).

Хронические
расстройства питания и заболевания,
вызывающие отклонения в развитии детей,
обычно приводят к более медленным
изменениям массы и длины тела у них.

Быстрая прибавка
в росте и весе, несвойственная данному
возрасту, может иметь гипофизарную
природу, т.е. определяться гиперпродукцией
соматотропного гормона гипофиза, которая
бывает в подавляющем большинстве случаев
при опухоли гипофиза.

Особое внимание
у ребенка первого года жизни вызывают
нервно-психическое развитие и становление
моторных функций. За первый год жизни
моторные функции совершенствуются от
полной двигательной беспомощности
новорожденного до самостоятельной
ходьбы и манипуляций с игрушками к году.
Если в этом возрасте имеется отставание
в психомоторном развитии, у ребенка
нужно искать патологию центральной
нервной системы (ЦНС) либо генетические
заболевания.

Чем раньше обнаружено
отклонение в развитии ребенка, тем
быстрее будет произведена коррекция
этого состояния. Поэтому первый год
жизни ребенка является самым ответственным
в плане наблюдения врача-педиатра и
медицинской сестры.

Малые аномалии развития (стигмы дизэмбриогенеза)

  1. Стигмы
    лица и мозгового черепа
    :

мозговой
череп:


брахицефалия (увеличение поперечного
диаметра головы),


долихоцефалия (увеличение продольного
диаметра головы)


макроцефалия,


микроцефалия,


плагиоцефалия (уплощённый свод черепа),


асимметричный череп,

— другие
особенности черепа

лицо

плоское, овальное, длинное, круглое,
квадратное, треугольное, узкое,
асимметричное, старческое, гротескное,
амимичное, “птичье”, “свистящее” др.;
·

лоб
– выступающий, выпуклый, высокий,
покатый, широкий, узкий, скошенный и
др.;

ушные
раковины

– большие или маленькие, деформированные,
гипопластичные, выступающие, низко или
высоко расположенные, ротированные
кзади, с недоразвитием хрящей, с
кальцифицированным хрящем, с аномалиями
завитка, противозавитка, козелка; с
приросшими мочками, с аномалиями размеров
мочки, с насечками на мочках, и др.;
область
глаз, век, бровей

– гипертелоризм (широко расставленные
глаза)

— и
гипотелоризм (узко расставленные глаза),

монголоидная
или антимонголоидная направленность
глазных щелей, экзофтальм, энофтальм,
микрофтальм, макрофтальм, птоз, катаракта,
голубые склеры, гетерохромия радужных
оболочек, колобома, дефект радужки,
выступающие (уплощенные) надбровные
дуги, аномалии слезоотделения и др.;

нос
– маленький (большой), короткий (длинный),
широкий (узкий), седловидный, плоский,
вздернутый, грушевидный, клювовидный,
шаровидный, с раздвоенным кончиком, с
вывернутыми ноздрями, с гипоплазией
крыльев и др

губы,
полость рта, зубы, язык, небо

– рот открытый, впалый, губы тонкие
(толстые), губа отвислая, вывернутая,
полная, приподнятая, изогнутая, вздернутая;
небо узкое, широкое, высокое, арковидное,
короткое; преждевременное прорезывание
зубов, задержка в прорезывании зубов,
выступающие резцы, макродентия (слишком
крупные зубы), микродентия (непропорционально
мелкие зубы), адентия (врожденное
отсутствие зубов), «рыбий зуб» (клык
похож на резец), макро- и микроглоссия
и др.; верхняя
и нижняя челюсти

– микрогнатия (малые размеры верхней
челюсти), ретрогнатия (сдвиг верхней
челюсти кзади), открытый прикус
(невозможность полностью сомкнуть
зубы), глубокий прикус (нижние фронтальные
зубы заходят высоко за верхние), широкий
альвеолярный отросток и др.

  1. Стигмы
    кожи, ее придатков и подкожной клетчатки
    :

диффузные
изменения

– сухость, ихтиоз, распространенная
экзема, мраморность, фотодерматоз,
истончение кожи, кожа плотная, гипер-
или гипоэластичная, лимфедема, исчезновение
подкожного жирового слоя и др. ;

очаговые
изменения

– участки гипоплазии (атрофии),
гиперкератоз, стрии, аномальные рубцы,
вдавления и др.;

нарушения
пигментации кожи (дисхромии)

диффузное (очаговое) уменьшение (усиление)
пигментации, пятна цвета “кофе с
молоком”, пятна депигментированные,
витилиго и др.;

сосудистые
изменения кожи

– телеангиоэктазии, гемангиомы и др.;
опухолевидные
образования

– бородавки, ксантомы, нейрофибромы,
подкожные узелки и др.;

волосы
– тонкие, грубые, ломкие, курчавые,
гипер- и гипотрихоз, алопеция (тотальная,
очаговая), высокая или низкая линия
роста волос на лбу, низкая линия роста
волос на шее, очаговая (полиоз) или
тотальная депигментация волос и др.;

ногти
– тонкие, гипопластичные, выпуклые,
бороздчатые, утолщенные, вросшие и др.;

Любовь против стигмы | Мнения

Министерство просвещения выступило с инициативой разрешить людям с ВИЧ и вирусным гепатитом С усыновить ребенка, если он в силу определенных обстоятельств уже с ними проживает. К примеру, если у малыша умерли родители и из близких остались только ВИЧ-инфицированные дядя и тетя, то им могут разрешить оформить опеку над ребенком. Сейчас даже этого сделать нельзя, поэтому законопроект Минпросвета важен и нужен.

Сегодня в России проживает порядка миллиона ВИЧ-положительных людей и около 50 тыс. детей-сирот, находящихся на государственном попечении в специализированных учреждениях. Цифры, за которыми стоят целые судьбы и жизни.

Для нашей страны всё еще актуальна проблема усыновления детей. Точнее проблем две: отказ матерей от новорожденных и достаточно сложная система усыновления детей, которая отпугивает даже тех немногих, кто хочет забрать ребенка. Это означает, что огромное количество детей, вместо того чтобы обрести любящую семью, остаются в казенных учреждениях.

Конечно, сама система усыновления не должна упрощаться до позиции «сходить за ребенком в магазин», но и ей нужны послабления, которые в любом случае будут на пользу самому ребенку.

В современном мире наука шагнула далеко вперед. Человек, живущий с ВИЧ, при приеме соответствующего лечения перестал быть потенциально опасным для половых партнеров, а бытовым путем ВИЧ никогда не передавался. Процент передачи вируса от инфицированной матери ребенку во время беременности благодаря современным препаратам стремится к нулю. Сегодня людям с ВИЧ можно иметь здоровых, не инфицированных детей и вести полноценную социальную жизнь без страха умереть от вируса.

Однако если в науке и медицине достигнуты большие успехи, то почему же до сих пор ВИЧ-положительные люди не могут стать приемными родителями? Проблема стара как мир — стигма и дискриминация. Если человек стал безопасным для общества, это еще не значит, что общество его примет и поймет. В сознании большинства до сих пор человек, живущий с ВИЧ, равно человек, ведущий асоциальный образ жизни, беспорядочную сексуальную жизнь, потребляющий наркотики и алкоголь, получивший некое «наказание за грехи».

Каков же ВИЧ-положительный человек в современном мире на самом деле? Ответственный, потому что ему необходимо регулярно принимать лекарства, посещать врача, следить за своим здоровьем и проходить диспансеризацию. Он стрессоустойчивый, ведь в обществе он постоянно подвергается стигме и дискриминации. Желающий жить, ведь он многое делает для поддержки себя и своей семьи. А самое главное — он так же, как и люди без ВИЧ, может жить полноценной жизнью. 

В государственной системе, в органах опеки, законотворчества работают те же люди из общества, которые не беспристрастны и не лишены своих стереотипов, в том числе во взгляде на ВИЧ-положительных людей. Даже глава Минпросвещения Ольга Васильева ранее говорила, что далека от идеи разрешить ВИЧ-инфицированным усыновлять детей, хотя сейчас ее министерство как раз предлагает послабление в этом вопросе.

Предвзятое отношение также мешает взглянуть объективно на ситуацию, понять и принять современные доводы научно обоснованной медицины. И, наконец, услышать, что человек, живущий с ВИЧ, — это такой же член общества, имеющий такие же права. Больше 20 лет назад медицина подарила ему возможность жить полноценной жизнью благодаря антиретровирусной терапии (лекарствам, которые подавляют вирус в крови). Однако до сих пор закон и общество отказывают ему в праве подарить любовь и дом сироте. И самое странное, что закон позволяет ВИЧ-положительным людям воспитывать своих ВИЧ-отрицательных детей, но усыновить — ни в коем случае, даже ребенка с ВИЧ!

Нельзя всех стричь под одну гребенку. Так же и с ВИЧ-положительными людьми. Не все становятся идеальными, с переоцененным взглядом на себя, на жизнь, на окружающих. Но и не все хотят быть приемными родителями, как и в обществе в целом. А те, кто хочет, мечтают подарить детям любовь и заботу, в которой сироты так нуждаются. С нетерпением ждем, когда для тех и других благодаря еще нескольким законодательным инициативам (которые, мы надеемся, будут) не останется никаких преград.

Автор — руководитель программ благотворительного фонда «Шаги»

Мнение автора может не совпадать с позицией редакции

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

 

DYSEMBRYOGENETIC STIGMATA AND PHYSICAL DEVELOPMENT IN CHILDREN BORN TO EPILEPTIC MOTHERS | Kozhokaru

1. Карлов В.А., Власов П.Н., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Особенности терапевтической тактики при эпилепсии во время беременности. Российский вестник акушера-гинеколога 2002; 3:63-68.

2. Dansky L.V., Finnell R.H. Parental epilepsy, anticonvulsant drugs, and reproductive outcome: epidemiological and experimental findings spanning three decades; 2: human studies. Reprod Toxicol 1991; 5:301-335.

3. Paskind HA., Brown M.. Constitutional differences between deteriorated and nondeteriorated patients with epilepsy. Arch Neurol Psychiatry 1936; 36:1037– 1044.

4. Middaugh L.D., Santos C.A. 3rd, Zemp J.W. Effects of Phenobarbital given to pregnant mice on behavior of mature offspring. Dev Psychobiol 1975; 8:305-13.

5. Yanai J., Rosselli-Austin L., Tabakoff B. Neuronal deficits in mice following prenatal exposure to phenobarbital. Exp Neurol 1979; 64:237-44.

6. Vorhees C.V. Behavioral teratogenicity of valproic acid: selective effects on behavior after prenatal exposure to rats. Psychopharmacology 1987; 92:173-9. 7. Vorhees C.V. Minck D.R. Long-term effects of prenatal phenytoin exposure on offspring behavior in rats. Teurotoxicol Teratol 1989; 11:295-305.

7. Yerby M.S. Pregnancy and epilepsy. Epilepsia 1991; 32:S51-S59.

8. Лукок М.Д., Уэйтс З.А. Роль фолата в болезнях роста, сосудистых заболеваниях и других клинических состояниях: Важность содержания фолата и генотипа. В книге под ред. Массаро Е.Дж. «Фолат и развитие человека». Totowa, NJ, Humana Press, 2001; 263-98.

9. Milunsky A, et al. Multivitamin/folic acid supplementation in early pregnancy reduces the prevalence of neural tube defects. JAMA 1989;262:2847-52.

10. Steegers-Theunissen R., Wathen N., Eskes human pregnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104:20–24.

11. Boddie A., Dedlow R., Nackashi J., Opalko J., Kauwell G., Gregory J., Bailey L. Folate absorption in women with a history of neural tube defect affected pregnancy. Am J Clin Nutr 2000; 72: 154-158.

12. Murphy M., Whiteman D., Stone D., Botting B., Schorah C., Wild J. Dietary folate and the prevalence of neural tube defects in the British Isles: the past two decades. BJOG 2000; 107:885-9.

13. Ogawa Y., Kaneko S., Otani K., Fukushima Y. Serum folic acid levels in epileptic mothers and their relationship to congenital malformations. Epilepsy Res 1991; 8:75-8.

14. Dansky L. V., Rosenblatt D.S. and Andermann E. Mechanisms of teratogenesis: folic acid and antiepileptic therapy. Neurology 1992; 42:32-42.

15. Kishi T., Fujita N., Eguchi T., Ueda K. Mechanism for reduction of serum folate by antiepileptic drugs during prolonged therapy. J Neurol Sci 1997; 145: 109-112.

16. Apeland T., Mansoor M.A., Standjord R.E. Antiepileptic drugs as independent predictors of plasma total homocysteine levels. Epilepsy Res 2001; 47:27-35.

17. Wegner C., Nau H. Alteration of embryonic folate metabolism by valproic acid during organogenesis: implications for mechanism of teratogenesis. Neurology 1992; 42:17-24.

18. Finnell RH, Buehler BA, Kerr BM, et al. Clinical and experimental studies linking oxidative metabolism to phenytoin-induced teratogenesis. Neurology. 1992; 42:25-31.

19. Buehler B.A., Delimont D., Waes M.V., Finnell R. Prenatal prediction of risk of the fetal hydantoin syndrome. N Engl. J. Med. 1990; 322: 1567-1572.

20. Wells P.G., Kupfer A., Lawson J.A., Harbison R.D. Relation of in vivo drug metabolism to stereoselective fetal hydantoin toxicology in mouse: evaluation of mephenytoin and its metabolite. J Pharmacol Exp Ther 1982; 221:228-234.

21. Lindhout D. Pharmacokinetics and drugs interactions: role in antiepileptic drug induced teratogenesis. Neurology 1992; 42:32-42.

22. Steinhausen H.C., Losche G., Koch S., Helge H. The psychological development of children of epileptic parents: study design and comparative findings. Acta paediatr 1994; 3:955-60.

23. Janz D., Fuchs U. Antiepileptische Medikamente Waehrend der schwangerschaft schaedlich? Dtsch Med Wochenschr. 1964;89:241–248.

24. Meadow SR. Anticonvulsant drugs and congenital abnormalities. Lancet 1968; 2:1296.

25. Robert E., Guibaund P. Maternal valproic acid and congenital neural tub defects. Lancet 1982; 2:937.

26. Kanenko S., Battino D., Andermann E. Congenital malformations due to antiepileptic drugs. Epilepsy Res 1999; 33:145-58.

27. Levitt A., Yerby M., Robinson N., Sells C., Erikson D. Epilepsy in pregnancy: developmental outcome of offspring at 12 months. Neurology. 1992; 42: 141-143.

28. Tomson T., Battino D., Bonizzoni E., Craig J., Lindhout D., Perucca E., Sabers A., Vajda F. EURAP: An International Registry of antiepileptic drugs and pregnancy. Epilepsia 2004; 45(11):1463-1464.

29. Tomson T., Battino D., Bonizzoni E., Craig J., Lindhout D., Perucca E., Sabers A. EURAP: An International Registry of antiepileptic drugs and pregnancy. Interim Report. November 2008; 1-15.

30. Tomson T. Management of epilepsy in pregnancy. Epilepsy in modern medicine. Eds. Gusev E.I., Guekht A.B. Proceedings of the conference 2009; 407-421.

31. Доброхотова Ю.Э., Гехт А.Б., Локшина О.Б., Шин С.М.Б Ухтунова Ю.М. Особенности течения беременности у женщин, страдающих эпилепсией (обзор литературы). Проблемы репродукции 2005; 4:51-56.

32. Crawford P. Best Practice Guidelines for the Management of Women with Epilepsy. Epilepsia 2005; 46 (9):117-24/

33. Yerby M S. Teratogenicity and antiepileptic drugs: potential mechanisms. Int Rev Neurobiol. 2008;83:181-204.

34. Morrell MJ, Sarto GE, Osborne Shafer P, Borda EA, Herzog A, Callanan M. Health issues for women with epilepsy: a descriptive survey to assess knowledge and awareness among healthcare providers. J Womens Health Gend Based Med 2000;9:959-965.

35. Kaneko S., Otani K., Fukushima Y., Ogawa Y., Nomura Y., Ono T. Teratogenicity of antiepileptic drugs: analysis of possible risk factors. Epilepsia 1988; 29: 459-467.

2018 №4/Статьи







Вестник МГОУ.
Серия: Психологические науки /
2018 №4















Название статьи СТИГМАТИЗАЦИЯ И ПРЕДРАССУДКИ В ОТНОШЕНИИ РОДИТЕЛЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХ РЕБЕНКА С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА
Авторы
Нестерова А.А., Хитрюк В.В.
Серия Психологические науки
Страницы 50 — 61
Аннотация В статье обсуждается вопрос стигматизации и существующих предрассудков в отношении родителей, воспитывающих детей с РАС. Авторы рассматривают особенности первичной и ассоциированной стигмы, связанной с близостью и контактом с лицом, у которого есть диагноз «аутизм». В основе исследования лежит анализ материала фокус-группы, проведённой с 16 матерями, воспитывающими детей с РАС. Результаты исследования позволяют сделать выводы, что родители детей с аутизмом ощущают на себе влияние социальной стигмы, подвергаются дискриминации, что ведёт к вторичной стигматизации, социальной изоляции и ответной агрессии в сторону окружающих. В заключение делается вывод о необходимости разработки механизмов преодоления стигматизации людей с РАС и их близкого окружения.
Ключевые слова расстройства аутистического спектра, ассоциированная стигма, дискриминация, предубеждения, дистресс, родители детей с РАС
Индекс УДК 159.9:316.356.2.
DOI
10.18384/2310-7235-2018-4-50-61
Список цитируемой литературы 1. Айсина Р.М., Максименко Ж.А. Перспективы применения виртуальных компьютерных технологий в психолого-педагогическом сопровождении детей с расстройствами аутистического спектра на ступени полного общего образования // Психология образования: модернизация психолого-педагогического образования: материалы XI Всероссийской научно-практической конференции. М., 2015. С. 3-5.
2. Бовина И.Б., Бовин Б.Г. Стигматизация: социально-психологические аспекты (Часть 1) // Психология и право. 2013. № 3. С. 11-21.
3. Морозов С.А. Детский аутизм и основы его коррекции: материалы к спецкурсу. М., 2002. 108 с.
4. Нестерова А.А. Семья ребенка с аутизмом: ассоциированная стигма и ее последствия // Психологические проблемы современной семьи: сборник материалов VIII Международной научно-практической конференции / под ред. О.А. Карабановой, Н.Н. Васягиной. Екатеринбург, 2018. С. 603-608.
5. Нестерова А.А. Ковалевская Н.А. Жизнеспособность и стратегии совладания матерей, воспитывающих детей с расстройствами аутистического спектра // Вестник Московского государственного областного университета. Серия: Психологические науки. 2015. № 3. С. 38-46.
6. Нестерова А.А., Айсина Р.М., Суслова Т.Ф. Модель сопровождения позитивной социализации детей с расстройствами аутистического спектра (РАС): комплексный и междисциплинарный подходы // Образование и наука. 2016. № 2 (131). С. 121-131.
7. Нестерова А.А., Айсина Р.М., Суслова Т.Ф. Руководство для родителей ребенка с расстройством аутистического спектра: вопросы самопомощи и социального развития ребенка. М., 2016. 203 с.
8. Колотилова И.В., Ефремова Г.И., Федякина Л.В., Нестерова А.А. Пособие по способам реализации потенциала особого ребенка и интеграции его в обществе. М., 2010. 124 c.
9. Психолого-педагогическое сопровождение социальной адаптации детей с ограниченными возможностями здоровья в условиях инклюзивного образования: монография / Г.И. Ефремова и др. М., 2010. 248 c.
10. Стигматизация и расстройства аутистического спектра: определение проблемы и пути ее решения / Н.В. Филиппова и др. // Психическое здоровье. 2018. № 1. С. 45-55.
11. Хитрюк В.В., Ивашкина А.В., Губарь Н.А., Логвин И.В. Стигма и дискриминация людей с инвалидностью и способы их преодоления (на примере реализации проекта «Искусство за инклюзию людей с инвалидностью»): методические рекомендации. Минск, 2016. 24 c.
12. Bevan-Brown J. Mâori perspectives of autistic spectrum disorder: Report to the Ministry of Education. Wellington, NZ, 2004. 107 p.
13. Davidovitch M., Glick L., Holtzman G., Tirosh E., Safir M.P. Developmental regression in autism: Maternal perception // Journal of Autism & Developmental Disorders. 2000. Vol. 30. P. 113-119.
14. Dovidio J.F., Major B., Crocker J. Stigma: Introduction and Overview // The Social Psychology of Stigma / eds. T.F. Heatherton, R.E. Kleck, M.R. Hebl, I.G. Hull. London, 2000. P. 1-28.
15. Farrugia D. Exploring stigma: Medical knowledge and the stigmatisation of parents of children diagnosed with autism spectrum disorder // Sociology of Health & Illness. 2009. Vol. 31 (7). P. 1011-1027.
16. Gill J., Liamputtong P. Being the mother of a child with asperger’s syndrome: Women’s experiences of stigma // Health Care for Women International. 2011. Vol. 32 (8). P. 708-722.
17. Goffman I. Stigma: notes on the management of spoiled identity. New York, 1963. 168 p.
18. Gray D.E. ‘Everybody just freezes. Everybody is just embarrassed’: Felt and enacted stigma among parents of children with high functioning autism // Sociology of Health & Illness. 2002. Vol. 24 (6). P. 734-749.
19. Gray D.E. Perceptions of stigma: The parents of autistic children // Sociology of Health & Illness. 1993. Vol. 15 (1). P. 102-120.
20. Harandi A.A., Fischbach R.L. How do Parents Respond to Stigma and Hurtful Words Said to or about their Child on the Autism Spectrum? // Austin Journal of Autism & Related Disabilities. 2016. Vol. 2 (4). P. 1030-1036.
21. Jones E.E., Farina A., Hastorf A.H., Markus H., Miller D.T., Scott R.A. Social Stigma: The Psychology of Marked Relationships. New York: Freeman, 1984. 347 p.
22. Katz I. Stigma: A social psychological analysis. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1981. 152 p.
23. Major B. New perspectives on stigma and psychological well-being // Stigma and group inequality: Social psychological perspectives / eds. S. Levin, C. van Laar. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 2006. P. 193-210.
24. Mak W.S., Poon C.Y., Pun L.Y., Cheung S.F. Meta — analysis of stigma and mental health // Social science & medicine. 2007. Vol. 65. P. 245-261.
25. Vauth R., Kleim B., Wirtz M., Corrigan P.W. Self-efficacy and empowerment as outcomes of self-stigmatizing and coping with schizophrenia // Psychiatry Research. 2007. Vol. 150. P. 71-80.
Полный текст статьи
pdf
Кол-во скачиваний 28

Врожденный гипопитуитаризм при делециях 18 хромосомы | Болмасова

АКТУАЛЬНОСТЬ

Делеции 18 хромосомы (моносомия 18p-, синдром 18p-, частичная моносомия 18p-, моносомия 18q-, синдром 18q-) представляют собой группу редких генетических заболеваний с частотой встречаемости около 1:50 000. Впервые фенотип пациентов с делецией короткого плеча был описан в 1963 г. французским генетиком Jean de Grouchy [1]. В дальнейшем были выделены синдром De Grouchy 1 типа (делеция короткого плеча 18 хромосомы) и синдром De Grouchy 2 типа (делеция длинного плеча 18 хромосомы). В обоих случаях в структуре синдрома может отмечаться врожденный гипопитуитаризм (от 14 до 56%), который часто ассоциирован с другими врожденными патологиями и сопутствующими заболеваниями [2][3].

При моносомии 18p- (OMIM #146390) в большинстве случаев делеции происходят de novo (89%) и чаще встречаются у девочек (2/3). Чаще всего моносомия короткого плеча происходит по материнской хромосоме, и в 50% — в центромерной области [4]. Фенотипические проявления у пациентов включают задержку умственного развития (средний IQ=69 баллов), задержку роста, задержку речевого развития, голопрозэнцефалические пороки развития, птоз и фенотипические особенности (плоская спинка носа, широкий рот с короткой верхней губой, микрогнатия, оттопыренные уши, короткая шея с крыловидными складками, кифосколиоз). Гипопитуитаризм при синдроме 18p- встречается в 13% случаев и относится к редким проявлениям синдрома, как и аутоиммунные заболевания, алопеция и мышечная дистония. У пациентов с микроделециями фенотип вариабелен и зависит от размера и локализации делеции. При утрате целого плеча с захватом центромерной области фенотип менее гетерогенный и включает наиболее полный спектр нарушений [5].

При моносомии 18q- (OMIM #601808) фенотип крайне вариабелен. Выделяют 2 вида делеций: проксимальный (18q11.2-q21.1) и дистальный (18q21.1-q23) типы.

Дистальный тип делеций характеризуется задержкой речевого и умственного развития, врожденными пороками сердца, патологией ЦНС, ортопедическими нарушениями, офтальмологическими проблемами (косоглазие, нистагм, миопия), дефицитом IgA, гипотиреозом, тугоухостью, патологией почек. Гипопитуитаризм (изолированный дефицит гормона роста) является достаточно частым состоянием для данного типа хромосомных нарушений [6–9].

Для проксимального типа делеций, помимо задержки умственного и речевого развития, характерны гипоплазия мозолистого тела, гидронефроз почек, пороки сердца, частые синуситы, косоглазие, экзема, обструктивное апноэ, кондуктивная тугоухость. Дефицит гормона роста при проксимальной делеции встречается реже (до 14% случаев).

Учитывая, что фенотипические проявления моносомии 18q- крайне гетерогенны и зависят от размера, локализации делеции и дозозависимости генов, попавших в область делеции, невозможно описать четкий фенотип, так как он варьирует от пациента к пациенту [9].

К общим чертам можно отнести: гипоплазию средней части лица, короткие и наклоненные вниз или вверх глазные щели, эпикант, низко посаженные уши с выступающим противозавитком (anthelix).

Для всех детей с моносомией короткого и длинного плеч 18 хромосомы характерно наличие в неонатальном периоде мышечной гипотонии, дисфагии, дыхательных нарушений (респираторного дистресс-синдрома). Гипогликемия и холестаз в период новорожденности могут быть одними из проявлений врожденного гипопитуитаризма и при несвоевременной диагностике и терапии приводить к жизнеугрожающим состояниям.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ

Нами было обследовано 4 ребенка с патологией 18 хромосомы (3 ребенка с моносомией 18p- и 1 ребенок с моносомией 18q-), одним из проявлений которой был врожденный гипопитуитаризм.

Всем детям диагноз был подтвержден молекулярно-генетически (2 пациентам проводилось только кариотипирование, 2 детям — хромосомный микроматричный анализ).

Врожденный гипопитуитаризм был установлен на основании гормонального обследования и характерных клинических проявлений. Все дети получали заместительную гормональную терапию под контролем эндокринолога, а также наблюдались у смежных специалистов в зависимости от сопутствующей патологии.

Данные по развитию речи и приобретению навыков были получены путем анкетирования законных представителей.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Пациент 1

Доношенная девочка родилась от неродственного брака, 5-й беременности (1, 2-я беременности — здоровые дети, 3-я — медицинский аборт, 4-я — здоровый ребенок). Антропометрические показатели при рождении соответствовали сроку гестации (табл. 1), оценка по шкале Апгар составила 6/8 баллов. При рождении у ребенка отмечались фенотипические особенности: широкий рот, низко расположенные ушные раковины, плоская переносица (рис. 1а). В конце первых суток жизни отмечался эпизод апноэ на фоне гипогликемии 0,7 ммоль/л, купированный внутривенным введением раствора глюкозы. В течение первых 10 дней были отмечены нарастание гипербилирубинемии за счет прямой фракции (общий билирубин — 360 мкМ/л, прямой — 46 мкМ/л), умеренный синдром цитолиза (аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 55 ед/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 35 Ед/л), гиперлипидемия, гипохолия стула при отрицательных маркерах воспаления и отсутствии признаков, свидетельствующих об инфекционной патологии. Исключены некоторые наследственные болезни обмена (тирозинемия и галактоземия). У ребенка была заподозрена атрезия желчевыводящих потоков и проведена краевая биопсия печени, по результатам которой выявлены признаки хронического перипортального гепатита низкой степени гистологической активности. Данных за атрезию желчевыводящих протоков не получено. По результатам гепатобилиарной сцинтиграфии было выявлено снижение выделительной функции гепатоцитов, данных за атрезию желчевыводящих протоков также не получено. В ходе дальнейшего обследования у ребенка были выявлены врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки) и врожденная катаракта. Учитывая наличие особенностей фенотипа, множественных пороков развития, было проведено кариотипирование, по результатам которого диагностирована моносомия по короткому плечу 18 хромосомы (46ХХ,del (18)(p11.1; p11.32)). Обращало на себя внимание сохранение эпизодов гипогликемии до 2,6 ммоль/л на фоне удлинения голодных промежутков.

Таблица 1. Клинико-лабораторные данные пациентов

Показатель

Пациент 1

Пациент 2

Пациент 3

Пациент 4

Пол

ж

м

м

ж

Возраст на момент публикации

9 лет 4 мес

5 лет 3 мес

2 года 10 мес

3 года 7 мес

Кариотип

46 ХХ, del (18)(p 11.1; p 11.32)

46 ХY, del (18)(p11.32-p11.21)

46XY,del(18)(p11.2)

46ХХ,del(18q22-q23)

Микроматричный хромосомный анализ

Нет

Нет

Молекулярный кариотип: arr[hg38] 18p11.31p11.21(3067756_14489102)x1

Гены, расположенные в районе дисбаланса:

AFG3L2, APCDD1 GNAL, LAMA1, MC2R, NDUFV2, PIEZO2, TGIF1, TUBB6

Молекулярный кариотип: arr[hg19]18q22.3q23(69283126_78014123)х1

Гены, расположенные в районе дисбаланса: CBLN2, NETO1,

FBXO15, TIMM21, CYB5A, FAM69C, CNDP1, CNDP2, ZNF407, TSHZ1, ZNF516, ZNF236, MBP, GALR1, SALL3, ATP9B,

NFATC1, CTD1, KCNG2, TXNL4A, PARD6G

Масса тела при рождении, г

3210

2700

2300

3240

SDS массы тела

-0,18

-1,69

-1,68

0,34

Длина тела при рождении, см

50

48

44

50

SDS длины тела

0,37

-1,09

-2,22

0,68

Оценка по шкале Апгар, баллы

6/8

7/8

6/7

8/9

Мышечная гипотония

+

+

+

+

Неонатальный холестаз

+

Гипербилирубинемия

Гипогликемия

+

+

Дыхательные нарушения в раннем неонатальном периоде

+

+

+

Проблемы с кормлением

+

+

+

Задержка моторного развития

+

+

+

+

Задержка речевого развития

+

+

+

+

Задержка умственного развития

+

+

+

+

СТГ-дефицит

+

*

+

*

Вторичный гипотиреоз

+

+

Вторичный гипокортицизм

+

+

МРТ-данные

МР-картина «частично пустого турецкого седла»

Агенезия мозолистого тела и эктопия нейрогипофиза

Гипоплазии аденогипофиза, воронки, эктопия нейрогипофиза

Не проводилось

Врожденный порок сердца

Дефект межжелудочковой перегородки

Врожденная катаракта

+

Тугоухость (кондуктивная)

+

Птоз/полуптоз

+

+

+

Единственный центральный резец верхней челюсти

+

Нарушение походки (атаксия)

+

_

Гипоплазия зрительных нервов

+

*СТГ-дефицит не был доказан в соответствии с Российским национальным консенсусом по диагностике и лечению гипопитуитаризма у детей и подростков от 2018 г. Диагноз высоковероятен. Терапия гормоном роста была назначена по решению консилиума.

В возрасте 3,5 мес ребенок впервые был осмотрен эндокринологом. При обследовании отмечались умеренная гепатомегалия, прямая гипербилирубинемия (общий билирубин — 76,32 пмоль/л, прямой билирубин — 23,18 мкмоль/л), синдром цитолиза (АСТ — 214,4 Ед/л, АЛТ — 83,5 Ед/л), гипогликемия до 1,1 ммоль/л на фоне продленного голодного промежутка (4,5 ч).

Рисунок 1а. Фото пациента 1 в возрасте 3,5 года.

По данным гормонального обследования был подтвержден гипопитуитаризм: вторичный гипотиреоз, вторичный гипокортицизм (табл. 2). Ребенку была назначена заместительная гормональная терапия левотироксином натрия (12,5 мкг/сут) и гидрокортизоном (1 мг/кг/сут). По данным МРТ головного мозга были выявлены признаки «частично пустого турецкого седла». Синдром холестаза и цитолиза, а также эпизоды гипогликемии купировались на фоне заместительной терапии в течение нескольких недель. В возрасте 2 лет в связи с выраженной задержкой роста (SDS =-8,2) ребенку было проведено дополнительное обследование: костный возраст соответствовал 8 мес, инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1) — 32 нг/мл, что подтвердило наличие дефицита гормона роста. На фоне заместительной терапии гормоном роста (0,033 мг/кг/сут) отмечалась выраженная положительная динамика (рис. 2). В настоящий момент пациентке 9 лет (рис. 1б). Девочка получает заместительную гормональную терапию (гидрокортизон — 12,5 мг/сут = 15,2 мг/м2/сут; левотироксин натрия — 50 мкг/сут; рекомбинантный гормон роста — 0,033 мг/кг/сут). Сохраняется задержка роста. В психомоторном развитии у ребенка отмечается выраженная задержка. Самостоятельно ходит с 5 лет, также отмечается грубая задержка речевого развития (говорит короткими предложениями с применением жестов с 6 лет) (табл. 3, рис. 2). Сохраняются трудности с кормлением (поперхивается при приеме твердой пищи, плохо жует). Девочка неоднократно проходила курсы реабилитации, наблюдается логопедом, дефектологом.

Рисунок 1б. Фото пациента 1 в возрасте 9 лет.

Рисунок 2. График роста пациента 1.

Таблица 2. Данные гормональных обследований до начала гормональной терапии

Показатель

Пациент 1

Пациент 2

Пациент 3

Пациент 4

Возраст исследования, месяцы

3,5

3

24

8 /36

АКТГ, пг/мл

референс: 7,2–63,3

6,05

8

25,03

не исследовался

Кортизол, нмоль/л

референс: 77–630

<11

28,9

435,2

277

ТТГ, мМед/л

референс: 0,64–5,76

1,6

3,28

1,42

1,9

свТ4, пмоль/л

референс: 11,5–20,4

7,37

8,4

12,56

13,28

ИФР-1, нг/мл

32*

48

13,43

59,9/49,8

SDS ИФР-1

референс: +/-2

-3,2

-0,94

-5,37

-0,41/-1,46

*Исследование проводилось в возрасте 24 мес.

Таблица 3. Психомоторное развитие пациентов. Возраст приобретения основных навыков (результаты анкетирования)

Показатель

Пациент 1

Пациент 2

Пациент 3

Пациент 4

Возраст ребенка на момент опроса

9 лет 4 мес

5 лет 3 мес

2 года 10 мес

3 года 7 мес

Держит голову

С 1 года

С 3 мес

С 8 мес

С 4 мес

Переворачивается

С 3 лет

С 6 мес

С 5 мес

С 5,5 мес

Ползает

Не ползала

С 10 мес

С 11 мес

Не ползала

Стоит без опоры

С 4 лет

С 1 года

С 1,5 лет

С 1 года 7 мес

Ходит без поддержки

С 5 лет

С 1 года 10 мес

С 1,5 лет

С 1 года 9 мес

Произносит отдельные слова

С 3 лет

С 3,5 лет

Речь отсутствует

С 3 лет

Выполняет простые просьбы

(понимает обращенную речь)

С 2 лет

С 3 лет

С 2 лет

С 1 года

Говорит предложениями

С 6 лет

С 4 лет (скандированная речь, заученные предложения)

Речь отсутствует

С 3 лет 5 мес

Пользуется горшком/туалетом днем

С 5 лет

Не всегда

Нет

С 2 лет 7 мес

Пользуется горшком/туалетом ночью

Нет

Нет

Нет

С 2 лет 7 мес

Посещает детский сад

Коррекционный с 6 лет (с мамой)

Нет, ежедневные индивидуальные занятия, введение в малые группы детей

Нет

Нет, посещает занятия с логопедом, занятия с сенсорной интеграцией

Посещает школу (общеобразовательную/коррекционную — указать)

С 8 лет (надомное обучение)

Нет

Нет

Нет

Пациент 2

Доношенный мальчик родился от матери, страдающей нейрофиброматозом 2 типа. При рождении антропометрические показатели соответствовали нижней границе нормы, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов (см. табл. 1). При осмотре отмечались стигмы дизэмбриогенеза: «оттопыренные», низко посаженные уши, широкий рот, гипертелоризм сосков, врожденный полуптоз (рис. 3). С первых суток жизни отмечались рецидивирующие гипогликемии до 0,9 ммоль/л, в связи с чем проводилась инфузионная терапия раствором глюкозы. В 3 нед жизни было проведено исследование, по данным которого исключен гиперинсулинизм, установлен диагноз: Гипопитуитаризм, вторичный гипотиреоз, вторичный гипокортицизм (табл. 2). Была инициирована терапия гидрокортизоном (1 мг/кг/сут), на фоне которой гипогликемии купировались, далее назначен левотироксин натрия (12,5 мкг/сут). Мальчику также дважды исследован уровень ИФР-1 в возрасте 2 и 3 мес — показатели в пределах нормы (49–54 нг/мл).

В возрасте 3 мес ребенок был осмотрен окулистом, выявлена гипоплазия зрительных нервов. Проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, по данным которой диагностирована агенезия мозолистого тела и эктопия нейрогипофиза. Была заподозрена септо-оптическая дисплазия. Проведен молекулярно-генетический анализ («Панель гипопитуитаризм»), мутаций выявлено не было. Далее мальчик регулярно наблюдался эндокринологом, несмотря на увеличение дозы глюкокортикоидов (дозировка по гидрокортизону 17,7 мг/м2/сут) сохранялись гипогликемии на фоне удлинения голодного промежутка.

В возрасте 6 мес, учитывая наличие гипопитуитаризма, рецидивирующих гипогликемий, сохраняющихся на фоне высоких доз гидрокортизона, несмотря на нормальные темпы роста, ребенку по решению консилиума была назначена заместительная терапия рекомбинантным гормоном роста в дозировке 0,028 мг/кг/сут (рис. 4) ввиду высокой вероятности дефицита соматотропного гормона (СТГ). На фоне терапии гипогликемии купировались. Стоит отметить, что в течение первых 3 лет жизни у ребенка отмечались частые кризы надпочечниковой недостаточности на фоне респираторных заболеваний, сопровождающиеся рвотами и гипогликемией.

Учитывая наличие стигм дизэмбриогенеза, было проведено кариотипирование, по данным которого выявлена делеция короткого плеча 18 хромосомы (46 ХY, del (18)p11.32-p11.21). В психомоторном развитии отмечалась выраженная задержка (ходит с 1 года 10 мес), а также задержка речи (в 3,5 года повторял отдельные слоги, обращенную речь понимал частично). В динамике мальчику проведена МРТ головного мозга — выявлены множественные очаги в субкортикальном белом веществе обоих полушарий, предположительно невриномы/очаги демиелинизации. Учитывая отягощенный наследственный анамнез, ребенку был проведен молекулярно-генетический анализ и выявлена мутация гена NF2, подтверждающая наличие нейрофиброматоза 2 типа. Учитывая риск развития объемных образований ЦНС, доза гормона роста была снижена с 0,028 до 0,025 мг/кг/сут. На момент написания статьи ребенку 5 лет, отмечается значимый прогресс речевого и психомоторного развития на фоне занятий с логопедом, дефектологом (см. табл. 3). На фоне заместительной терапии гормона роста отмечаются удовлетворительные темпы роста (рис. 4).

Рисунок 3. Фото пациента 2 в возрасте 4,5 года.

Рисунок 4. График роста пациента 2

Пациент 3

Мальчик родился от первых срочных оперативных родов (ягодичное предлежание), с низким ростом и весом при рождении, оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов (см. табл. 1). При рождении отмечались стигмы дизэмбриогенеза (низко посаженные уши, длинный фильтр, широкий рот), полуптоз (рис. 5а). После рождения наблюдался неврологом с диагнозом: синдром мышечной гипотонии, вентрикуломегалия. У ребенка с раннего возраста отмечались низкие темпы роста, задержка психомоторного и речевого развития. В возрасте 1 года было проведено кариотипирование, по данным которого выявлена делеция короткого плеча 18 хромосомы (46 XY.del(18)(p11.2)). Эпизодов гипогликемий не зафиксировано.

Впервые осмотрен эндокринологом в 2 года, отмечалась выраженная задержка роста (72,3 см, SDS роста: -4,17), в гормональном профиле — сниженный уровень ИФР-1, дефицита других тропных гормонов аденогипофиза выявлено не было (см. табл. 2). Костный возраст в 2 года соответствовал 3 мес. При осмотре отмечалась аномалия развития верхней челюсти (единственный медиальный резец).

По данным МРТ головного мозга в возрасте 2 лет были выявлены характерная для гипопитуитаризма «триада» признаков (гипоплазия аденогипофиза и воронки, эктопия нейрогипофиза), а также перивентрикулярная лейкомаляция, вентрикуломегалия. Ребенку был установлен диагноз: изолированный СТГ-дефицит в составе хромосомной патологии, инициирована терапия рекомбинантным гормоном роста в дозировке 0,025 мг/кг/сут. На момент последнего визита мальчику 2 года 10 мес (рис. 5б), сохраняется задержка речевого развития, наблюдается у логопеда, невролога (см. табл. 3). На фоне лечения отмечалось ускорение темпов роста (рис. 6).

Рисунок 5а. Фото пациента 3 в возрасте 2 года 3 месяца.

Рисунок 5б. Фото пациента 3 в возрасте 2 года 8 месяцев.

Рисунок 6. График роста пациента 3.

Пациент 4

Девочка родилась от 1-й беременности, срочных родов. При рождении рост и вес соответствовали сроку гестации (см. табл. 1), оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. В возрасте 16 ч жизни переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с дыхательными нарушениями (внутриутробная пневмония). В неонатальном периоде отмечалась гипербилирубинемия, эпизодов гипогликемий не зафиксировано. Обращали на себя внимания фенотипические особенности: брахицефальная форма головы, широкая переносица, короткий нос, гипоплазия средней части лица, узкая верхняя губа, опущенные вниз уголки губ, низкорасположенные диспластичные уши, короткая шея, сосковый гипертелоризм, пупочная грыжа, частичная синдактилия 2–3 пальцев стоп, клинодактилия 5 пальцев стоп. С первых месяцев жизни обращали на себя внимание мышечная гипотония, задержка психомоторного развития (голову держит с 4 мес, переворачивается с 6 мес), по поводу которых наблюдалась неврологом и генетиком. В возрасте 8 мес по результатам микроматричного анализа ДНК была диагностирована частичная моносомия по длинному плечу 18 хромосомы (дистальная делеция — 18q22-q23), в связи с чем пациентка была направлена на консультацию к эндокринологу. По данным обследования в гормональном профиле отклонений не было выявлено, отмечалось умеренное снижение ИФР -1 (см. табл. 2). Костный возраст соответствовал паспортному.

В возрасте 1 год 4 мес, несмотря на реабилитационные мероприятия, сохранялась мышечная гипотония, в связи с чем было принято решение об инициации терапии гормоном роста с метаболической целью (0,01 далее 0,025 мг/кг/сут) по решению консилиума. Стимуляционные пробы не проводились ввиду маленького возраста ребенка. На фоне лечения гормоном роста отмечалось нарастание одышки, терапия была прервана на 3 мес. После отмены симптомы дыхательных нарушений исчезли, ребенок был консультирован торакальным хирургом, выявлено неправильное стояние диафрагмального купола по данным рентгенографии. При динамическом наблюдении в возрасте 3 лет отмечалось снижение темпов роста (SDS роста=-2,13). Было выявлено снижение уровня ИФР-1 до 49,8 нг/мл, и терапия гормоном роста была возобновлена в метаболической дозе с постепенным наращиванием до 0,033 мг/кг/сут, ввиду высокой вероятности СТГ-дефицита. При оценке темпов роста на фоне лечения наблюдалась положительная динамика (рис. 7). Побочных эффектов от терапии гормоном роста в дальнейшем не отмечено.

Рисунок 7. График роста пациента 4.

В возрасте 3 лет 3 мес при очередном обследовании выявлена кондуктивная тугоухость.

На фоне активных реабилитационных мероприятий, занятий с логопедом отмечается прогрессия в речевом и психомоторном развитии (см. табл. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

У троих обследованных нами пациентов с делециями 18 хромосомы имеет место врожденный гипопитуитаризм различной степени выраженности, у одного пациента диагноз носил высоковероятностный характер (Пациент 4). Обращают на себя внимание схожие фенотипические особенности: низкопосаженные диспластичные ушные раковины, короткая шея, узкая верхняя губа, опущенные вниз уголки губ, птоз. В раннем неонатальном периоде у всех детей отмечались мышечная гипотония, дыхательные нарушения, у двух пациентов фиксировалась гипогликемия (Пациенты 1, 2). У всех детей отмечается задержка психомоторного и речевого развития.

У троих пациентов (Пациенты 1, 2, 3) выявлена делеция короткого плеча 18 хромосомы. При этом у Пациентки 1 наиболее крупная делеция (46 ХХ, del (18)(p 11.1; p 11.32)), приведшая к целому спектру врожденных пороков развития (врожденный порок сердца, врожденная катаракта, птоз, множественный дефицит тропных гормонов аденогипофиза). Грубая задержка психомоторного развития у данной пациентки может быть связана как с наличием самого синдрома, так и последствием тяжелых гипогликемий и ишемического поражения ЦНС в неонатальном периоде. У Пациента 2 также была выявлена крупная делеция, сопровождающаяся развитием гипопитуитаризма (см. табл. 1), однако врожденных пороков развития внутренних органов у ребенка не было, в то же время отмечалась гипоплазия зрительных нервов. В соответствии с диагностическими критериями, СТГ-дефицит у данного пациента не был подтвержден [10]. Однако, учитывая наличие рецидивирующих гипогликемий у ребенка грудного возраста с компенсированным вторичным гипокортицизмом, по решению консилиума была назначена заместительная терапия гормоном роста ввиду высокой вероятности наличия СТГ-дефицита. Нейрофиброматоз 2 типа у этого ребенка являлся самостоятельным заболеванием, связанным с мутацией гена NF-2, расположенного на длинном плече 22 хромосомы.

У Пациента 3 с делецией короткого плеча 18 хромосомы отмечается изолированный СТГ-дефицит в сочетании с патологией верхней челюсти (единственный медиальный резец) и птозом.

У всех наших пациентов с делецией короткого плеча (пациенты 1, 2, 3) выявлены структурные аномалии хиазмально-селлярной области, встречающиеся при врожденном гипопитуитаризме (табл. 1).

Короткое плечо 18 хромосомы содержит 66 генов, 12 из которых предположительно являются дозозависимыми [5].

По данным исследований (Cody и соавт., 2009), в области короткого плеча определены регионы, удаление которых приводит к развитию следующих патологий: нейросенсорная и кондуктивная тугоухость (8 и 22% соответственно), косоглазие (38%), птоз (47%), ортопедические проблемы (47%), нистагм (9%), структурные изменения ЦНС по данным МРТ (66%), голопрозэнцефалия (13%), аномалии почек (14%), пороки развития сердца (56%), судороги (13%), врожденная катаракта (6%), задержка речевого развития (100%) [7].

Кроме этого, выделены отдельные гены, гемизиготность которых может приводить к развитию тех или иных состояний. Среди этих генов наиболее хорошо изучены TGIF1AFG3L2, LAMA1, GNAL, DLGAP1, LCCR30, ANKRD12, IMPA2.

Ген TGIF1 кодирует гомеодоменный белок TWSG, играющий важную роль в сигнальном пути TGF. Мутации гена описаны при развитии голопрозэнцефалии и патологии челюстно-лицевой области. По данным исследований, в 11% у детей с 18p- определяются пороки развития ЦНС голопрозэнцефалического спектра, включая патологию хиазмально-селлярной области. Кроме этого, есть данные, что наличие единственного центрального резца и развитие кондуктивной тугоухости также связано с потерей TGIF1 [11].

Ген AFG3L2 кодирует субъединицу митохондриальных протеаз, участвующих в протеолизе неправильно свернутых белков. Точечные мутации данного гена описаны при спиноцеребральной атаксии 28 типа, для которой характерно развитие атаксии в детском возрасте, дизартрии, нистагма и птоза. Считается, что данный ген обладает неполной пенетрантностью, т.к. его дупликации и делеции описаны в общей популяции. Тем не менее необходимо наблюдение за данной когортой пациентов, учитывая, что заболевание может проявляться в более позднем возрасте и есть сообщение о том, что полная делеция данного гена приводит к фенотипическим проявлениям, как и при точечных мутациях [12].

Ген LAMA1 кодирует белок, участвующий в формировании базальной мембраны. Точечные гомозиготные и компаундные гетерозиготные мутации данного гена описаны при синдроме Poretti–Bolshauser (OMIM#615960), для которого характерны пороки развития мозжечка, миопия, дистрофия сетчатки, нарушение глазодвигательной активности, а также задержка речевого и психомоторного развития.

Ген GNAL кодирует G-альфа — субъединицу рецептора G-белка. Мутации в данном гене описаны при различных формах семейной дистонии. По данным исследований, у 3% пациентов с делецией 18p-, захватывающей область данного гена, была выявлена торсионная дистония.

В области короткого плеча также расположено несколько генов-кандидатов развития аутизма (DLGAP1, LCCR30, ANKRD12, IMPA2), делеции которых, вероятно, можно связать с наличием задержки речевого развития у наших пациентов [5].

Пациенту 3 был выполнен микроматричный хромосомный анализ, по результатам которого удалось выявить гены, попавшие в область делеции. Среди них можно выделить гены AFG3L2, GNAL, LAMA1, TGIF1, удаление которых определяет фенотипические проявления у ребенка (см. табл 1, рис. 5). Требуется более тщательное наблюдение пациента в отношении возможного развития дистонии в будущем.

Таким образом, клинический спектр проявлений синдрома 18p- крайне вариабелен и зависит от размера делеции. В нашем случае ни у одного из пациентов не было потери целого плеча с захватом центромерной области, а имели место частичные делеции различного размера, что объясняет гетерогенность клинических проявлений.

У одного из пациентов (Пациент 4) отмечалась дистальная делеция длинного плеча 18 хромосомы, сопровождающаяся наличием кондуктивной тугоухости, задержкой психомоторного и речевого развития.

Cody и соавт. выделяют 2 области в длинном плече 18 хромосомы: проксимальную (между позицией 19 667 062 и 45 578 734) и дистальную (между 46 739 965 и теломерой), которые имеют клинически значимые отличия. Из 196 генов, локализованных на длинном плече 18 хромосомы, в настоящий момент описано 15, гемизиготность которых клинически значима, но с различной пенетрантностью, таким образом, фенотипические проявления могут значительно варьировать [9].

Путем микроматричного хромосомного анализа у Пациента 4 была точно установлена локализация делеции, что позволило определить гены, выпавшие при данном дефекте (см. табл. 1). Среди них можно выделить гены ZNF236, SALL3, TXNL4A, участвующие в эмбриональном развитии челюстно-лицевой области и формировании слуховых проходов, что может объяснять характерный фенотип.

В настоящее время в дистальном отделе длинного плеча 18 хромосомы не идентифицирован конкретный ген, ответственный за развитие СТГ-дефицита, однако, по данным исследований, именно СТГ-дефицит является патогномоничным для дистального типа делеций 18q и встречается до 56% случаев при данном генетическом нарушении [9][13].

У Пациента 4 не проводились стимуляционные тесты для диагностики СТГ-дефицита ввиду маленького возраста ребенка. Терапия гормоном роста была изначально назначена с метаболической целью, а в дальнейшем — с ростстимулирующей, ввиду снижения SDS роста и снижения уровня ИФР-1. Таким образом, СТГ-дефицит не был доказан лабораторно, однако наличие дистальной делеции длинного плеча 18 хромосомы в сочетании со снижением скорости роста свидетельствует в пользу данного диагноза.

В дистальной части длинного плеча 18 хромосомы выявлены критические регионы для развития врожденных пороков сердца (29%), ортопедической патологии (29%), аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (15%), косоглазия (40%), дефицита IgA (18%), а также нарушения миелинизации (97%), не приводящих к прогрессирующим дегенеративным заболеваниям ЦНС [9][14].

У всех детей с данной патологией имеет место задержка интеллектуального и психомоторного развития. По данным исследований было выявлено, что если делеция захватывает область, включающую ген TCF4, то отмечается грубая задержка психомоторного развития. При сохранности гена TCF4 уровень интеллектуального развития в данной группе пациентов варьирует от нормального до средней степени тяжести [15]. У нашего пациента область делеции не захватывала ген TCF4; степень задержки развития оценивается как умеренная, у пациента отмечается прогресс психомоторного развития на фоне реабилитационных мероприятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные нами клинические случаи демонстрируют фенотипическое разнообразие синдрома 18р- и 18q-. Общими для всех наших пациентов признаками явились наличие дефицита гормона роста, дисморфия лица и задержка речевого развития.

Врожденный гипопитуитаризм представляет собой большую опасность, особенно в неонатальном периоде, так как дефицит кортизола, равно как и дефицит гормона роста, могут приводить к развитию тяжелых рецидивирующих гипогликемий у детей в первые дни и месяцы жизни. Наличие гипогликемического синдрома в период новорожденности в сочетании с холестазом является абсолютным показанием для проведения исследования тропных гормонов гипофиза, позволяющего в максимально ранние сроки верифицировать диагноз и своевременно начать заместительную гормональную терапию.

Врожденный гипопитуитаризм может иметь различную этиологию. Наличие стигм дисэмбриогенеза у детей с полным или частичным выпадением тропных гормонов гипофиза должно служить поводом к проведению кариотипирования или хромосомного микроматричного анализа для исключения патологии 18 хромосомы.

Несмотря на вариабельность клинических проявлений и их степень тяжести у пациентов с делециями 18 хромосомы, точная локализация области дефекта позволяет прогнозировать спектр возможных нарушений и оптимизировать план обследования и наблюдения за такими детьми.

Прочти первым: «МАМА-ВРАЧ. Почему болеют наши дети?»

Политика публикации отзывов

Приветствуем вас в сообществе читающих людей! Мы всегда рады вашим отзывам на наши книги, и предлагаем поделиться своими впечатлениями прямо на сайте издательства АСТ. На нашем сайте действует система премодерации отзывов: вы пишете отзыв, наша команда его читает, после чего он появляется на сайте. Чтобы отзыв был опубликован, он должен соответствовать нескольким простым правилам:

1. Мы хотим увидеть ваш уникальный опыт

На странице книги мы опубликуем уникальные отзывы, которые написали лично вы о конкретной прочитанной вами книге. Общие впечатления о работе издательства, авторах, книгах, сериях, а также замечания по технической стороне работы сайта вы можете оставить в наших социальных сетях или обратиться к нам по почте [email protected]

2. Мы за вежливость

Если книга вам не понравилась, аргументируйте, почему. Мы не публикуем отзывы, содержащие нецензурные, грубые, чисто эмоциональные выражения в адрес книги, автора, издательства или других пользователей сайта.

3. Ваш отзыв должно быть удобно читать

Пишите тексты кириллицей, без лишних пробелов или непонятных символов, необоснованного чередования строчных и прописных букв, старайтесь избегать орфографических и прочих ошибок.

4. Отзыв не должен содержать сторонние ссылки

Мы не принимаем к публикации отзывы, содержащие ссылки на любые сторонние ресурсы.

5. Для замечаний по качеству изданий есть кнопка «Жалобная книга»

Если вы купили книгу, в которой перепутаны местами страницы, страниц не хватает, встречаются ошибки и/или опечатки, пожалуйста, сообщите нам об этом на странице этой книги через форму «Дайте жалобную книгу».

Недовольны качеством издания?
Дайте жалобную книгу