Ветряная оспа у детей мкб 10: Ошибка 404. Файл не найден

Содержание

МКБ-10 код B01.1+ | Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1*)

ICD-10

ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).

It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.

ATC

The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.

It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).

DDD

The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).

It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.

ВАКЦИНА ПРОТИВ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ ЖИВАЯ (VARICELLA VACCINE (LIVE)) ОПИСАНИЕ

В случае острого заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела, вакцинацию следует отложить. Инфекция в легкой форме не является противопоказанием для вакцинации.

Вакцину следует вводить в условиях, позволяющих провести неотложную терапию в редких случаях развития анафилактических реакций на введение вакцины. По этой причине вакцинируемый должен быть под медицинским наблюдением в течение 30 минут после вакцинации.

После применения данной вакцины (как и других вакцин против инфекций, вызванных вирусом Varicella zoster) наблюдались случаи развития инфекции, течение которой было более легким и сопровождалось менее выраженной лихорадкой, меньшим количеством высыпаний, по сравнению с невакцинированными пациентами.

В исключительно редких случаях была зарегистрирована передача вируса вакцины. Поэтому вакцинированные лица должны избегать контактов с пациентами группы высокого риска (например, с пациентами с лейкозами или с пациентами, получающими лечение иммунодепрессантами), особенно если через 2-3 недели после иммунизации появилась кожная сыпь.

Вакцинацию следует проводить не менее чем через 3 месяца после терапии иммуноглобулинами или после переливания крови, поскольку вследствие пассивного приобретения антител к вирусу Varicella zoster применение вакцины может быть неэффективным.

Если вакцинация проводится в острой фазе лейкоза, необходимо прервать химиотерапию на срок, равный одной неделе до и одной неделе после вакцинации. Кроме того, как правило, не вакцинируются пациенты в период проведения им рентгенотерапии.

Иммунизация таких пациентов обычно проводится тогда, когда они находятся в состоянии полной гематологической ремиссии основного заболевания. При этом необходимо удостовериться, что общее количество лимфоцитов составляет не менее 1200/мкл, и что не выявляются симптомы, указывающие на недостаточность клеточного иммунитета.

Пациенты, получающие терапию иммунодепрессантами (включая применение кортикостероидов) по поводу злокачественных солидных опухолей или по поводу тяжелых хронических заболеваний (почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания, коллагенозы, тяжелая бронхиальная астма), предрасположены к заболеванию ветряной оспой в тяжелой форме. Иммунизация таких пациентов обычно проводится в период полной гематологической ремиссии заболевания. При этом необходимо удостовериться, что общее количество лимфоцитов составляет не менее 1200/мкл, и что не выявляются симптомы, указывающие на недостаточность клеточного иммунитета.

Пациентам, которым планируется произвести трансплантацию органа, вакцинацию следует проводить за несколько недель до начала проведения терапии иммунодепрессантами.

Пациенты с хроническими заболеваниями, такими как метаболические и эндокринные расстройства, хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы, муковисцидоз и нервно-мышечные нарушения, предрасположены к заболеванию ветряной оспой в тяжелой форме.

Пациентам группы высокого риска после вакцинации можно рекомендовать периодически определять уровни антител против ветряной оспы, для выявления случаев необходимости повторной вакцинации.

Чтобы заранее предупредить возможность развития инфекционного заболевания у лиц из группы высокого риска, рекомендуется вакцинировать также неиммунизированных лиц, которые проживают в тесном контакте с заболевшими ветряной оспой, или с пациентами группы высокого риска. В эту категорию входят родители, а также братья и сестры пациентов группы высокого риска, врачи, средний и младший медицинский персонал, а также другие лица, проживающие в тесном контакте с заболевшими.

Ветряная оспа мкб 10

Энцефалит после ветряной оспы

Энцефаломиелит при ветряной оспе

Ветряная оспа БДУ

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без других указаний.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Ветряная оспа — детская инфекция, которая вызывает повышение температуры и пузырьковые высыпания по всему телу.

Поражает главным образом непривитых детей от 2 до 10 лет. Пол, генетика, образ жизни значения не имеют.

Вирус передается воздушно-капельным путем через кашель и чихание инфицированных людей, а также при непосредственном контакте с волдырями. Если у человека нет иммунитета к этой инфекции, он может заразиться и заболеть либо ветряной оспой либо опоясывающим герпесом.

У детей болезнь обычно протекает легко, но симптомы ее могут быть более тяжелыми у грудных детей, подростков и взрослых. Очень тяжело ветряная оспа протекает у людей с пониженным иммунитетом, таких, как больные СПИДом.

Симптомы болезни появляются через 1–3 недели после заражения. У детей болезнь часто начинается с небольшого повышения температуры или головной боли; у взрослых ее начальные проявления могут быть похожи на грипп. По мере прогрессирования инфекции начинают появляться следующие симптомы:

1. Сыпь в виде россыпи мелких красных пятнышек, которые сразу начинают зудеть и превращаются в наполненные жидкостью пузырьки. В течение 24 часов пузырьки лопаются, на их поверхности образуются корочки. Новые пузырьки продолжают появляться в течение 1–6 дней. Высыпания могут или распространяться по всему телу, или поражать лишь некоторые участки кожи головы и тела.

2. В некоторых случаях самый большой дискомфорт во время приема пищи вызывают волдыри в полости рта, которые затем превращаются в язвы.

Самым распространенным осложнением ветряной оспы является бактериальная инфекция расчесанных пузырьков. Другие возможные осложнения — пневмония, которая чаще бывает у взрослых и (крайне редко) — воспаление головного мозга. Развитие осложнений наиболее вероятно у новорожденных и у людей, иммунитет которых ослаблен в силу различных причин.

Ветряную оспу обычно диагностируют по виду сыпи. Детям с легкой формой инфекции нужен покой и меры по снижению температуры. Для уменьшения зуда можно применять жидкость от солнечных ожогов. Для профилактики бактериальной инфекции больному следует обрезать ногти и стараться не расчесывать пузырьки. К пациентам из группы риска — грудничкам, подросткам и больным со сниженным иммунитетом — необходимо немедленно вызвать врача при первых симптомах ветряной оспы. Для уменьшения развития инфекции можно принимать противовирусные препараты, но они эффективны только на ранних стадиях болезни.

Дети обычно выздоравливают в течение 10–14 дней с момента появления сыпи, но у них могут остаться шрамики на местах расчесанных пузырьков, инфицированных бактериями.

У людей, переболевших ветряной оспой, иммунитет к этой болезни остается на всю жизнь.

Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Е. Махияновой и И. Древаль.- М.: АСТ , Астрель, 2006.- 1104 с

Вызвано заболевание вирусом варицелла-зостер (Varicella zoster), относящимся к вирусу герпеса человека 3 типа.

Патогенез болезни связан с дерматотропностью вируса, вызывающего в эпителии развитие неглубокого некроза клеток, и нейротропностью, что обуславливает длительное сохранение вируса в задних корешках спинного мозга и спинномозговых ганглиях.

Протекает ветряная оспа с лихорадкой, симптомами общей интоксикации и характерной полиморфной сыпью в виде макул, папул и везикул, при подсыхании которых образуются корочки. Разные стадии последовательной трансформации элементов можно видеть на одном участке кожи.

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием. Осложненное течение наблюдается у взрослых, новорожденных, у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и иммуносупрессией.

Диагностируется заболевание клинически.

Эпидемиология

Резервуаром и источником инфекции является больной человек в последние дни инкубационного периода и в первые 5-7 сут с момента появления последнего элемента сыпи. Отмечены случаи заражения от больного опоясывающим герпесом.

Механизм передачи ветряной оспы аэрозольный, реализуется воздушно-капельным путем. Возбудитель в большом количестве выделяется при кашле, разговоре и чихании. Интенсивность распространения вируса обусловлена его локализацией не только в элементах сыпи, но и на слизистой оболочке ротоглотки.
В редких случаях наблюдается контактно-бытовой путь передачи.
Возможно внутриутробное заражение ветряной оспой в случае болезни беременной. При заболевании в ранние сроки беременности может произойти внутриутробное заражение плода с развитием у него различных пороков развития.
Если заболевание ветряной оспой возникает в конце беременности, возможны преждевременные роды и мертворождения, а у ребенка заболевание выявляется в первые дни после рождения и носит характер генерализованной инфекции.

Естественная восприимчивость к заболеванию высокая, минимум 90 %. Исключение составляют дети первых трех месяцев жизни, которые иммунны за счет материнских антител.

Распространена ветряная оспа повсеместно. В России в 1999 г. она составила в среднем 353,2 на 100000 населения. Около 50 % заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже заболевают дети 1-4 и 10-14 лет; около 10 % заболеваний приходится на лица 15 лет и старше.
В Москве в первом полугодии 2007 года среди инфекций, распространяющихся преимущественно воздушно-капельным путем (без учета гриппа и ОРВИ), доминировала ветряная оспа – 79,0%, что на 26,2 % больше по сравнению с аналогичным периодом 2006 года.

Иммунитет к болезни стойкий, пожизненный, однако при резком снижении его напряженности у взрослых, переболевших в детстве ветряной оспой, при повторном инфицировании развивается опоясывающий герпес.

Отмечается зимне-весенняя сезонность. Заболеваемость в период сезонных подъемов составляет 70-80% от общего числа больных.

Классификация

Типичная.
Атипичная.
Генерализованная.
Резидуальная.

По тяжести:

Легкая форма.

Среднетяжелая форма.

Тяжелая форма. К тяжелым проявлениям ветряной оспы относят буллезную, геморрагическую и гангренозную формы.

Буллезная форма. Характеризуется появлением в стадии высыпании одновременно с типичными везикулами больших, дряблых пузырей с мутноватым содержимым.

Геморрагическая форма. Встречается редко у резко ослабленных больных с проявлениями геморрагического диатеза. Сопровождается развитием геморрагического синдрома.

Гангренозная форма. Встречается крайне редко. Развивается у истощенных больных, при плохом уходе, создающем возможность присоединения вторичной инфекции.

По течению:

Гладкое (неосложненное) течение.

Осложненное течение.

В01 – Ветряная оспа.
B01.9 – Ветряная оспа без осложнений.
B01.0 – Ветряная оспа с менингитом (G02.0*).
B01.1 – Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1*)
B01.2 – Ветряная оспа с пневмонией (J17.1*)
B01.8 – Ветряная оспа с другими осложнениями.

Этиология и патогенез

Этиология Возбудитель – ДНК-геномный вирус, относящийся к вирусу герпеса человека 3 типа и включенный в состав рода Varicellovirus. Репродуцируется только в организме человека. Малоустойчив во внешней среде, быстро инактивируется под воздействием солнечного света, УФО-лучей, при нагревании.

Патогенез
Вирус проникает через верхние дыхательные пути, фиксируется на клетках слизистой оболочки, где первично накапливается и реплицируется. Затем возбудитель поступает в регионарные отделы лимфатической системы, в конце инкубационного периода по лимфатическим путям проникает в кровь, развивается виремия. При размножении вируса происходит накопление в крови токсичных метаболитов репродукции вируса, что вызывает лихорадку. Далее вирус диссеминирует по всему организму. Последующая локализация определяется тропностью возбудителя к эпителию кожных покровов и слизистых оболочек.
Репродукция вируса вызывает гибель клеток, в образовавшихся полостях накапливается серозный экссудат, вследствие чего образуются однокамерные везикулы. При подсыхании везикул на их месте возникают корочки, после отпадения которых восстанавливается поврежденный эпидермис. Тот же процесс происходит на слизистых оболочках с образованием эрозий.
В патогенезе заболевания большую роль играют нарушения клеточных иммунных реакций. На фоне угнетения системы Т-лимфоцитов у лиц с нарушениями иммунного статуса развиваются тяжелые формы ветряной оспы.
В связи с развитием анергии при ветряной оспе увеличивается восприимчивость к другим инфекциям, обостряются хронические процессы.
Клиника и осложнения
В течении заболевания выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, период сыпи и период реконвалесценции.

Инкубационный период. Инкубационный период имеет продолжительность 1-3 недели, в среднем 14 дней.
Продромальный период. У детей отсутствует или выражен незначительно. У взрослых выражен, протекает с недомоганием, головной болью, снижением аппетита, иногда тошнотой и рвотой, повышенной возбудимостью.
Период экзантемы. Выраженная клиническая картина развивается с момента появления сыпи, нередко возникающей на фоне полного здоровья. Элементы сыпи появляются обычно одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. При обильной экзантеме температура тела может повышаться до 39 °С и выше. Вместе с лихорадкой появляются и другие симптомы интоксикации.Температурная кривая имеет неправильный характер, так как новые подсыпания сопровождаются подъемом температуры. Подсыпание новых элементов может наблюдаться в течение 2-8 дней.

Экзантема появляется на любых участках тела, за исключением ладоней и подошв, но может там встречаться при обильных высыпаниях. Распространяется сыпь беспорядочно. Количество элементов сыпи – от единичных до множественных.
Сначала на коже появляются мелкие красные пятна, в течение нескольких часов превращаются в папулы, затем в везикулы. Везикулы подсыхают через 2-3 дня, на их месте быстро образуются корочки, которые отпадают, не оставляя кожных дефектов.
Появление новых элементов и трансформация отдельных элементов происходят одновременно, вследствие чего на одном участке можно увидеть разные стадии высыпаний: пятна, папулы, везикулы и корочки (полиморфизм сыпи).
Везикулы могут нагнаиваться, превращаясь в пустулы. Общее состояние при этом ухудшается, поражения кожи становятся более глубокими, в центре появляются небольшие западения, после отпадения корочек возможны рубцы.

К врожденной ветряной оспе относятся все случаи заболевания новорожденного в возрасте до 11 дней. Характерен короткий инкубационный период.

При заболевании ветряной оспой беременной женщины непосредственно перед родами у новорожденного она проявляется к 5-10-му дню жизни, протекает тяжело и часто заканчивается летальным исходом.

При заболевании беременной за 5-6 дней до родов болезнь развивается сразу после родов и за счет наличия материнских антител протекает в легкой форме.

Осложнения

Встречаются пневмонии бактериальной этиологии, появляющиеся в разгар или в конце болезни.

Возможные осложнения со стороны нервной системы: серозный менингит, менингоэнцефалит, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, синдром Рейе.

Редко наблюдается развитие кератита, артрита, гепатита.

Диагностика

Когда можно заподозрить ветряную оспу? Заподозрить ветряную оспу можно при сочетании следующих симптомов:

Одновременное появление лихорадки с симптомами интоксикации и экзантемы.
Полиморфный характер сыпи: на одном участке кожи – разные стадии высыпаний: пятна, папулы, везикулы и корочки.
Локализация сыпи на любом участке тела, исключая ладони и подошвы.
Возможные подсыпания, сопровождающиеся повышением температуры.
энантема на слизистых оболочках ротовой полости, иногда гортани, конъюнктивы, половых органов.

Цели диагностики

Диагностировать ветряную оспу, особенно при заболевании беременной.
Определить степень тяжести заболевания.

Сбор анамнеза
При сборе анамнеза болезни обращают внимание на начало заболевания с продромального периода (субфебрильная температура, недомогание, вялость, легкие катаральные явления), повышение температуры тела до высоких цифр в последующем с усилением симптомов интоксикации в сочетании с появлением сыпи на коже.
У женщин детородного возраста обязательно уточняют наличие или отсутствие беременности.
При сборе эпиданамнеза устанавливают наличие контакта с больным ветряной оспой, опоясывающим герпесом.

Физикальное исследование

Сыпь полиморфная.Элементы сыпи представлены пятнами, папулами, везикулами и корочками. Размер везикул – от 0,2 до 0,5 см в диаметре. Форма пузырька – овальная или округлая. Везикула расположена поверхностно на неинфильтрированном основании, иногда окружена венчиком гиперемии. Стенка ее напряжена, содержимое прозрачное. Пузырьки однокамерные, при проколе спадаются. При подсыхании пузырьков образуются корочки, которые отпадают без образования кожного дефекта.

Энантема может быть расположена На слизистых оболочках полости рта, конъюнктивы, гортани, половых органов. Везикулезные элементы быстро вскрываются, образуя поверхностные эрозии.

Осмотр лимфатических узлов. Лимфоузлы шейной группы размером от 1, до 2,0 см, мягкоэластичной консистенции, не спаяны с подлежащими тканями, кожа над ними не изменена.
Дыхательная система.

При легких и среднетяжелых формах изменений нет.

При развитии ветряночной пневмонии частота дыхательных движений увеличена, дыхание поверхностное. При перкуссии – притупление перкуторного звука. Дыхание ослаблено. Могут выслушиваться разнокалиберные хрипы.

При выраженной интоксикации – тахикардия, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления.

При развитии миокардита – брадикардия, различные нарушения ритма.

Пищеварительная система. Выраженных изменений нет.
Органы мочевыделения. Выраженных изменений нет.
Нейропсихическая сфера. Изменения наблюдаются при развитии энцефалита, менингоэнцефалита. Проявляются нарушением психики, изолированными поражениями нервов, атаксическим синдромом, парезами конечностей, нарушением зрения.

Лабораторная диагностика

Анализ крови клинический. Выявляется лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз. Иногда возможен моноцитоз и появление плазматических клеток. СОЭ остается в пределах нормы.
Анализ мочи . Без изменений.
Вирусоскопические исследования. Методы специфичные и быстрые, занимают 2-6 часов.

Обнаружение вируса (скопления вируса – тельца Арагао) при световой микроскопии содержимого везикул после окраски серебрением.
Выявление антигена в мазках-отпечатках из кожных поражений (соскоб с папул, жидкость из везикул, пустул, корочки) и носоглоточного отделяемого методом иммунофлюоресценции.
Вирусологические исследования. Выделение вируса в культуре тканей. Метод длительный (3-14 дней), трудоемкий. В практике в настоящее время не используется.

Серологическая диагностика. Кровь на антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgM и антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgG исследуется в начале болезни и через 2-3 недели. Используют РСК, РТГА, ИФА. Диагностически значимым считается нарастание титра специфических антител в 4 раза. Антитела начинают определяться со 2-й недели болезни, максимальной концентрации достигают на 3-й неделе. Метод подходит для ретроспективной диагностики.

Молекулярно-биологические исследования. При затруднениях в диагностике можно использовать определение генетического материала вируса в крови или ликворе методом ПЦР.

Тактика диагностики В типичных случаях диагноз ветряной оспы затруднений не вызывает и ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Наиболее надежным подтверждением диагноза является 4-х кратное нарастание титра антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgM и выделение вируса в культуре клеток. Однако чаще эти исследования доступны только в крупных диагностических центрах.

Дифференциальная диагностика Проводится с герпетической сыпью при простом герпесе, с опоясывающим герпесом, везикулезным риккетсиозом, полиморфной экссудативной эритемой, натуральной оспой, импетиго, герпетической экземой Капоши, с инфекциями, вызванными вирусами Коксаки и ЕСНО.

Ветряная оспа — код по МКБ 10

В категории некоторых инфекционных и паразитарных поражений организма, рубрике патологий вирусного происхождения с поражением кожи и слизистых ветряная оспа по МКБ 10 имеет код В01.

Данное заболевание относится к острым инфекциям, специфическим для детского возраста, но взрослое население также может заразиться. В международной классификации болезней дифференциация ветрянки происходит в зависимости от осложнений:

0 – наличие признаков менингита;
1 – энцефалит;
2 – присоединение воспаления легких;
8 – наличие других осложнений;
9 – самый частый случай, при котором нет осложнений.

Ветряная оспа вызывается вирусом герпеса (Varicella-Zoster virus) и характеризуется классическим течением с наличием сыпи. Данная инфекция отличается высокой контагиозностью с 100 % уровнем заражения. При этом после выздоровления вирус герпеса продолжает персистировать в организме, но ничем себя не проявляет, тем самым гарантируя нулевой риск повторного заражения.

Однако при ослаблении иммунитета или наличии других предрасполагающих факторов он вызывает такое заболевание, как опоясывающий лишай.

Особенности инфекционной патологии

Код ветряной оспы по МКБ 10 требуется врачам постоянно, так как при выявлении заболевания им приходится заполнять экстренное извещение об инфекционном заболевании. Каждый человек должен знать классические признаки ветрянки, так как без своевременного лечения (особенно у взрослых людей с дополнительными патологиями) она может серьезно осложняться. Клиническая картина инфекции включает в себя следующие признаки:

Катаральный период, который характеризуется незначительной болью в горле, кашлем и другими проявлениями ОРВИ.
Повышение температуры от субфебрильной до высоких лихорадок.
Высыпания полиморфные за счет постоянных подсыпаний, зудят и покрываются корочками.
Сыпью покрывается все тело, даже волосистая часть головы, при этом ее количество постоянно увеличивается (в периоды подсыпаний наблюдаются скачки температуры).
Стадийность высыпаний выражена нечетко, поэтому не имеет диагностического значения.

Лечение ветряной оспы прописано в специальных протоколах, закодированных в международной классификации болезней 10 пересмотра. Специфическим для герпесных поражений препаратом является Ацикловир и его производные. Ни в коем случае нельзя чесать элементы сыпи и отдирать корочки, так как могут остаться шрамы.

Сохраните ссылку, или поделитесь полезной информацией в соц. сетях

Оцените статью

Загрузка…

Ветряная оспа: шифры МКБ-10

Ветряная оспа по классификации МКБ-10 входит в группу инфекционных патологий, поражающих кожный покров и слизистые оболочки. Это заболевание характеризуется появлением высыпаний и повышением температуры тела. Чаще оно развивается в детском возрасте и в народе называется просто ветрянкой.

О чем говорит МКБ-10

Люди во всем мире говорят на разных языках и болеют одними и теми же заболеваниями. Чтобы врачи могли понимать состояния пациентов, прибывающих из других странах, была создана специальная система кодировки, которая включает в себя все болезни и состояния.

У каждого заболевания и его проявления есть свой особый код. Также был создан особый шифр болезни, по которому несколько заболеваний объединяются в группы. Например, все инфекционные болезни кодируются под буквами A и B.

Единая международная классификация помогает врачу быстро понять, чем болеет человек, и сделать предварительное заключение о его состоянии в целом. Такая система также позволяет собирать статистику заболеваемости со всего мира, показывая количество заболевших той или иной болезнью.

Что нужно знать о ветряной оспе

Ветряная оспа – это острое инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом из семейства Герпеса.

Источником передачи вируса является больной человек. Заразиться можно начиная с последнего дня инкубационного периода до 5 дней после появления последнего элемента сыпи. Вирус передается от больного человека здоровому воздушно-капельным путем, во время разговора, кашля, чихания.

В редких случаях возможна передача вируса от матери ребенку через плаценту – это называют вертикальным путем передачи инфекции.

К вирусу ветряной оспы восприимчивы все категории населения, за исключением детей первых трех месяцев жизни – у них сохраняется пассивный иммунитет, который защищает их от развития этого заболевания.

Наиболее часто ветряная оспа развивается в осенние либо зимние месяцы года. Болеют преимущественно дети. После перенесенного заболевания формируется напряженный иммунитет – при этом вирус постоянно остается в организме.

Международная классификация (МКБ-10) ветрянки

В01 – ветряная оспа

По течению выделяют типичную форму заболевания (которая встречается у большинства людей) и атипичную (развивается чрезвычайно редко). Последняя имеет несколько проявлений:

Генерализованная – пациентами с высоким риском развития заболевания являются все люди с выраженными иммунодефицитными состояниями (даже младенцы до трех месяцев жизни). Ее особенностью является повышение температуры тела, выраженный интоксикационный синдром и поражение внутренних органов.
Рудиментарная – развивается у детей, которые получили препараты иммуноглобулина в инкубационном периоде. Характерно появление небольшого количества розеолезно-папулезной сыпи. Единичные везикулы на коже. Общее состояние у детей не изменяется, отсутствует повышение температуры тела, ребенок ни на что не жалуется, только отмечается появление сыпи.
Гангренозная – развивается у людей с выраженным истощением организма. Отличие этой формы от остальных в присоединении бактериальной инфекции. Сначала, как и при типичном течении, появляются высыпания – пузырьки на коже, заполненные прозрачной жидкостью, через несколько дней они приобретают красноватый оттенок, а еще через несколько суток около них формируются воспалительная реакция и геморрагический струп. Когда последний отпадает с кожи, образуются глубокие язвы, которые постепенно сливаются между собой и увеличиваются в размерах. При этом может присоединяться вторичная бактериальная инфекция и развиваться гнойно-септические осложнения.
Геморрагическая – встречается у людей на фоне тяжелых иммунодефицитных состояний (при гемобластозах, приеме цитостатиков либо кортикостероидов, при геморрагических синдромах различной этиологии). Начинается заболевание, как и при типической картине. Однако на 2-3 день после появления сыпи содержимое пузырьков перестает быть прозрачным и приобретает красно-мутный оттенок. При этом появляются кровоизлияния в кожу и слизистые, начинаются носовые кровотечения, повышается кровоточивость десен. Возможны кровоизлияния во внутренние органы, вплоть до летального исхода.

Когда говорят о типичной форме, подразумевается развитие инфекции, характеризующейся определенной сыпью, глядя на которую сразу можно предположить развитие ветрянки.

Типичная форма может начинаться с продромального периода, когда человек чувствует легкую слабость либо быструю утомляемость. У многих людей данный период отсутствует, либо они его не замечают.

Первым симптомом появления ветряной оспы является повышение температуры до 37°С или выше. Одновременно с этим могут появляться везикулы на коже и слизистых.

Высыпания представляют собой небольшие пузырьки с прозрачным или слегка мутным содержимым. В течение 2-3 дней они подсыхают, и на их месте образуются корочки, которые самостоятельно отпадают в течение 14-21 дней, не вызывая неприятных ощущений.

Также могут появляться пузырьковые новообразования на слизистых оболочках – на конъюнктиве глаза, половых органах, в области гортани, ротовой полости.

Они нуждаются в минимальном уходе – после каждой волны необходимо обрабатывать новые элементы антисептическим средством.

Кроме формы заболевания, также оценивается и тяжесть его течения.

Легкая

Человек чувствует себя удовлетворительно, общее самочувствие практически не ухудшается. Температура тела повышается только при новой сыпи. Осложнений не возникает.

Среднетяжелая

На этой стадии отмечается общая слабость, утомляемость. Высыпания появляются каждые 2-3 дня, сопровождаются высокой температурой тела и медленным ее возращением к норме. Эта форма встречается при сочетании умеренной интоксикации.

Тяжелая

При выраженном интоксикационном синдроме, большом количестве сыпи. Появление любых осложнений также свидетельствует о развитии тяжелой формы заболевания.

B01.9 – ветряная оспа без осложнений

Этот вариант заболевания регистрируют практически у всех ранее здоровых детей. Он соответствует типичной картине заболевания, легкому или среднетяжелому течению.

Форма не требует лечения, кроме обработки высыпаний антисептическим раствором.

B01.0 – ветряная оспа с менингитом (G02.0*)

Характерно развитие серозного менингита без присоединения бактериальной инфекции. Может развиваться как у детей, так и у взрослых. Характерным считается повышение температуры тела, боль в области головы.

Состояние требует госпитализации в специализированный стационар и проведения дифференциальной диагностики с развитием энцефалита.

B01.1 – ветряная оспа с энцефалитом (G05.1* В01)

Является наиболее частым осложнением со стороны нервной системы. Развитие энцефалита напрямую связано с тяжестью течения болезни. Чаще всего развивается с 5 по 8 сутки заболевания.

В редких случаях поражение головного мозга может развиваться с появлением первого высыпания либо до него. Раннее возникновение энцефалита – плохой прогностический критерий (чем позже происходит поражение нервной ткани, тем больше вероятность выздоровления).

Острая картина энцефалита (потеря сознания, судороги) встречается в 15-20% случаев. У всех остальных симптомы появляются постепенно и нарастают с течением времени. Наиболее характерно появление вестибулярных либо мозжечковых симптомов – нарастание тремора, возникновение скандированной речи, дискоординации движений.

Прогноз обычно благоприятный. В большинстве случаев нейроциты не разрушаются, и человек выздоравливает.

B01.2 – ветряная оспа с пневмонией (J17.1*)

Развивается на 3-4 день разгара заболевания. В процессе течения болезни появляются одышка, боли в грудной клетке. Также возникает кашель, который сопровождается отхождением мокроты с примесью крови. Температура тела повышается до высоких значений и не исчезает после появления проявлений сыпи.

Пневмония считается тяжелым заболеванием и может привести к летальному исходу.

B01.8 – ветряная оспа с другими осложнениями

Наиболее частое осложнение ветрянки – это появление суперинфекции, вызванной бактериальной флорой. Характерным признаком является нагноение элементов сыпи и формирование пустул. Также может развиваться импетиго, буллезная пиодермия.

Заключение

Ветряная оспа – это распространенное острое инфекционное заболевание. Основными его симптомами являются повышение температуры тела и появление сыпи. Для постановки диагноза часто не требуется никаких исследований – врачу хватает развития клинической картины. Специфического лечения неосложненные формы не требуют – достаточно просто обрабатывать высыпания антисептиком.

Ветряная оспа и опоясывающий герпес

Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание, вызванное вирусом герпеса III типа (Varicella-Zoster), передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся умеренной интоксикацией, везикулярной сыпью на коже и слизистых оболочках с полиморфизмом элементов (пятна, папулы, везикулы, корочки) на определенных участках кожи. Код по МКБ-10 — В01.9 [1].

Тот факт, что и ветряную оспу, и опоясывающий герпес вызывает один вирус, был признан еще около 100 лет тому назад. В то время были предприняты первые попытки разработки вакцины, когда легкая форма ветряной оспы развивалась у предрасположенных к инфекциям детей, которым инокулировали везикулярную жидкость, полученную от пациентов с опоясывающим герпесом. Поэтому вирус назвали вирусом ветрянной оспы и опоясывающего герпеса (varicella — zoster virus), и сегодня известно, что это один из 8 герпес-вирусов, инфицирующих человека [1]. Ветряная оспа относится к первичным инфекциям, обусловленным данным вирусом, а опоясывающий герпес является результатом реактивации латентного вируса, инфицирование которым произошло во время заболевания ветряной оспой. Ветряная оспа может вызывать тяжелые осложнения, при которых в процесс вовлекаются центральная нервная система, а также присоединяются тяжелые бактериальные суперинфекции [1].

ДНК-содержащий вирус Varicella-Zoster, род Varicella virus, семейство Herpesviridae (рис. 1). Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса — α-герпес-вирус, родственный вирусам простого герпеса 1-го и 2-го типов. Однако он отличается от вируса простого герпеса как по своим биологическим свойствам, включая патогенетические особенности латентного периода, так и по клиническим проявлениям заболевания. Геном вируса ветряной оспы и опоясывающего герпеса — наименьший среди всех герпес-вирусов и состоит по меньшей мере из 70 уникальных генов. Полагают, что все эти гены экспрессируются при литической инфекции, а вирус может распространяться в организме двумя путями [2]:

путем высвобождения вириона из оболочки во внеклеточное пространство, наблюдаемого преимущественно в везикулярных элементах кожной сыпи, что приводит к развитию заболевания;

ВЕТРЯНАЯ ОСПА В ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ ОДНОЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ ДЕТЕЙ ПРОТИВ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ | Дружинина

1. Заболеваемость ветряной оспой в РФ в 2008–2010 гг. Данные ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора. Москва.

2. ACIP. Prevention of varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for disease control and prevention. MMWR Recomm Rep. 1996; 45: 1–36.

3. Galil K., Brown C., Lin F. et al. Hospitalisations for varicella in the United States, 1988 to 1999. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 931–934.

4. WHO. The WHO position paper on varicella vaccines. URL: http://www.who.int/vaccines-diseases/diseases/PP_Varicella.shtml

5. Nathwani D., Maclean A., Conway S. et al. Varicella infections in pregnancy and the newborn. A review prepared for the UK Advisory group on chickenpox on behalf of the British Society for the study of infection. J Infect. 1998; 36 (Suppl. 1): 59–71.

6. Enders G., Miller E., Cradock-Watson J. et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet. 1994; 343: 1548–1551.

7. NACI. National Advisory Committee on Immunization (NACI) update on varicella. Can Commun Dis Rep. 2004; 30: 1–26. URL: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/04vol30/acs-dcc-1/index-eng.php

8. Gershon A., Takahashi M., Seward J. Varicella vaccine. In: S. Plotkin and W. Orenstein, Editors. Vaccines (4th edn.). W. B. Saunders Co, Philadelphia, PA. 2004. P. 783–823.

9. Варилрикс. Инструкция по применению.

10. Баранов А. А., Балашов Д. Н., Горелов А. В. и др. Предотвращение ветряной оспы средствами специфической профилактики в Беларуси, Казахстане, России и Украине. Педиатрическая фармакология. 2008; 5 (3): 6–14.

11. Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

12. Федеральный закон Российской Федерации от 8 декабря 2010 г. № 343-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».

13. Данные Федеральной службы государственной статистики. URL: http://www.gks.ru

14. «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)» (утв. Минздравом РФ N 2510/9362-34, ФСС РФ N 02-08/10-1977П ОТ 21.08.2000).

15. Постановление Правительства Российской Федерации от 21.10.2011 № 856 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2012 год».

16. Kreth H., Lee B.-W., Kosuwon P. et al. Sexteen years of global experience with the first refrigerator-stable varicella vaccine (Varilrix). Biodrugs. 2008; 22 (6): 387–402.

17. Prymula R., Bergsaker M., daCosta C. et al. Abstract ESPID. 2010.

Ветряная оспа

Это симптом вашего ребенка?

Сыпь по всему телу, вызванная вирусом ветряной оспы.
Сыпь при ветрянке начинается с небольших красных шишек. Шишки превращаются в волдыри или прыщи. Шишки превращаются в открытые язвы и, наконец, покрываются коркой.
Врач сказал вам, что у вашего ребенка ветряная оспа.
Или у вашего ребенка был тесный контакт с другим человеком, у которого он болел (или опоясывающий лишай). Контакт должен быть на 10-21 день раньше.

Симптомы ветряной оспы

Ветряная оспа начинается с небольших водяных пузырей или прыщиков на голове и туловище.
Ветряная оспа прогрессирует в течение 24 часов через следующие 5 стадий:
1. Маленькие красные бугорки
2. Тонкостенные водяные пузыри
3. Мутные пузыри
4. Открытые язвы и, наконец,
5. Сухие коричневые корки.
Сыпь по всему телу. Чаще всего начинается на голове и спине.
Повторные посевы новой ветряной оспы продолжают появляться в течение 4–5 дней.Следовательно, все 5 стадий присутствуют одновременно.
Раны (язвы) также могут возникать во рту, на веках и на гениталиях.
Чаще всего присутствует лихорадка. Чем больше сыпь, тем выше температура.
Известен контакт с ребенком, заболевшим ветряной оспой или опоясывающим лишаем на 10–21 день раньше.
Основные проблемы, связанные с этим: кожные инфекции от царапин.

Причина ветряной оспы

Ветряная оспа вызывается вирусом. Это называется ветряная оспа.
Ветряную оспу можно предотвратить с помощью вакцины против этого вируса.

Когда обращаться при ветрянке

Позвоните 911 сейчас

Не двигается или слишком слаб, чтобы стоять
Вы считаете, что у вашего ребенка опасная для жизни ситуация

Позвоните врачу или обратитесь за медицинской помощью сейчас

Ярко-красная кожа или красная полоса
Очень болезненный отек или сильно опухшее лицо
Новая красная сыпь в дополнение к сыпи при ветряной оспе
Неустойчивая ходьба
Проблемы с дыханием
Кровотечение при ветрянке
Лихорадка выше 104 ° F (40 ° C)
Возраст менее 1 месяца
Рвота 3 или более раз
Боль в глазах или постоянное моргание
Принимал стероидные лекарства в течение последних 2 недель
Слабая иммунная система.Примеры: серповидноклеточная анемия, ВИЧ, рак, трансплантация органов, прием пероральных стероидов.
Хроническое заболевание кожи (например, экзема)
Хроническое заболевание легких (например, кистозный фиброз)
Ваш ребенок выглядит или ведет себя очень больным
Вы думаете, что вашего ребенка нужно осматривать, и проблема носит неотложный характер

Связаться Врач в течение 24 часов

Возраст до 1 года
Подросток 13 лет и старше болен ветряной оспой
За последние 5 дней был рядом с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем.Также здорового человека, никогда не делавшего прививку от ветрянки.
Один лимфатический узел становится больше и болезненнее
Лихорадка длится более 4 дней
Лихорадка возвращается после того, как она ушла более 24 часов
Струп или язва выделяет желтый гной
Одна язва становится намного больше других
Заболел ветряной оспой после 6-го дня
Вы думаете, что вашего ребенка нужно осмотреть, но проблема не срочна

Обратитесь к врачу в рабочее время

У вас есть другие вопросы или проблемы

Самостоятельный уход на дому

Ветряная оспа без других проблем

Пункты неотложной помощи детям Сиэтла

Если болезнь или травма вашего ребенка опасны для жизни, позвоните по номеру 911.

Ветряная оспа (для родителей) — Nemours Kidshealth

Что такое ветряная оспа?

Ветряная оспа — вирусная инфекция, вызывающая жар и зудящую сыпь с пятнами по всему телу.

Раньше это было обычное детское заболевание в Соединенных Штатах, особенно у детей младше 12 лет. Сейчас оно встречается гораздо реже, благодаря вакцине против ветряной оспы.

Каковы признаки и симптомы ветряной оспы?

Ветряная оспа часто начинается без классической сыпи, с лихорадки, головной боли, боли в горле или боли в животе. Эти симптомы могут длиться несколько дней, температура колеблется в пределах 101–102 ° F (38,3–38,8 ° C).

Красная зудящая кожная сыпь обычно начинается на животе, спине и лице.Затем он распространяется почти на все части тела, включая кожу головы, рот, руки, ноги и гениталии.

Сыпь начинается с множества маленьких красных шишек, похожих на прыщики или укусы насекомых. Они появляются волнами в течение 2–4 дней, затем превращаются в тонкостенные пузыри, заполненные жидкостью. Стенки волдыря разламываются, оставляя открытые язвы, которые в конечном итоге покрываются коркой, превращаясь в сухие коричневые корки.

Все три стадии ветрянки (красные шишки, волдыри и струпья) появляются на теле одновременно.Сыпь может распространяться шире или быть более серьезной у детей со слабой иммунной системой или кожными заболеваниями, такими как экзема.

Что вызывает ветряную оспу?

Ветряная оспа вызывается вирусом ветряной оспы (VZV). Этот вирус также может вызывать болезненную кожную сыпь, называемую опоясывающим лишаем (опоясывающий лишай), в более позднем возрасте. После того, как кто-то переболел ветряной оспой, вирус остается бездействующим (отдыхающим) в нервной системе на всю оставшуюся жизнь. Вирус может реактивироваться («просыпаться») позже в виде опоясывающего лишая.

У детей, вакцинированных от ветряной оспы, гораздо меньше шансов заболеть опоясывающим лишаем, когда они станут старше.

Ветряная оспа заразна?

Ветряная оспа очень заразна. Большинство детей, у которых есть инфицированный брат или сестра, также заболеют им (если они еще не получили инфекцию или вакцину), проявляя симптомы примерно через 2 недели после того, как заболеет первый ребенок.

Кто-то, болеющий ветряной оспой, может распространять вирус:

через капли в воздухе при кашле или чихании
в слизи, слюне (слюне) или жидкости из волдырей

Ветряная оспа заразна примерно за 2 дня до появления сыпи и до тех пор, пока все волдыри не покроются коркой.

Человек с опоясывающим лишаем может передавать ветряную оспу (но не опоясывающий лишай) людям, не болевшим ветряной оспой или вакциной.

Поскольку ветряная оспа очень заразна, больной ею ребенок должен оставаться дома и отдыхать, пока не исчезнет сыпь и не высохнут все волдыри. Обычно это занимает около 1 недели. Если вы не уверены, готов ли ваш ребенок вернуться в школу, спросите своего врача.

Какие проблемы могут возникнуть?

Некоторые люди более подвержены риску осложнений от ветрянки, в том числе:

беременных
новорожденных от матерей, переболевших ветряной оспой
больных лейкемией
детей получают лекарства, подавляющие иммунную систему
любой с проблемами иммунной системы

Если они заразились ветряной оспой, им могут дать лекарство (иммуноглобулин против опоясывающего лишая), чтобы облегчить течение болезни.

Можно ли предотвратить ветряную оспу?

Да. Большинство людей, которым сделана вакцина против ветряной оспы, не заболеют ветряной оспой. А если они все же заболеют ветряной оспой, их симптомы будут намного легче.

Врачи рекомендуют детям делать прививку от ветряной оспы как:

первая прививка в возрасте 12–15 месяцев
ревакцинация в возрасте 4–6 лет

Люди в возрасте 6 лет и старше, никогда не болевшие ветряной оспой и не вакцинированные, могут и должны получить две дозы вакцины.

Детям, переболевшим ветряной оспой, вакцина не нужна — обычно у них есть пожизненная защита от болезни.

Как диагностируется ветряная оспа?

Врачи обычно могут диагностировать ветряную оспу по характерной сыпи.

Позвоните своему врачу, если считаете, что у вашего ребенка ветряная оспа. Врач может помочь вам определить возможные осложнения и выбрать лекарство от зуда.

Если вы отвезете ребенка к врачу, заранее сообщите персоналу, что у вашего ребенка может быть ветряная оспа.Важно не выставлять напоказ других детей в офисе — у некоторых из них ветряная оспа может вызвать серьезные осложнения.

Как лечится ветряная оспа?

вирус вызывает ветряную оспу, поэтому антибиотики не могут ее лечить. Но антибиотики нужны, если
бактерии поражают язвы. Это может произойти, когда дети чешут и ковыряют волдыри.

Противовирусное лекарство может быть прописано людям с ветряной оспой, которые подвержены риску осложнений. Зависит от:

Возраст и здоровье ребенка
степень заражения
сроки обращения

Ваш врач может сказать вам, подходит ли лекарство вашему ребенку.

Как я могу помочь своему ребенку почувствовать себя лучше?

Для облегчения зуда и дискомфорта при ветрянке:

Используйте прохладные влажные компрессы или принимайте ванну с теплой водой каждые 3–4 часа в течение первых нескольких дней. Овсяные средства для ванн, которые можно купить в супермаркетах и аптеках, могут помочь уменьшить зуд. (Ванны не распространяют сыпь.)
Похлопайте (не трите) тело насухо.
Нанесите лосьон с каламином на зудящие участки (но не используйте его на лице, особенно возле глаз).
Спросите у врача или фармацевта о обезболивающих кремах, которые можно наносить на язвы в области гениталий.
Спросите врача о лекарствах, отпускаемых без рецепта, которые нужно принимать внутрь от зуда.

Для предотвращения царапин:

Наденьте на руки ребенка варежки или перчатки, чтобы не поцарапать его во время сна.
Подстригайте ногти и держите их в чистоте.

Если у вашего ребенка волдыри во рту:

Давайте холодную, мягкую, безвкусную пищу, потому что из-за ветряной оспы во рту становится трудно пить или есть.Избегайте кислого или соленого, например апельсинового сока или крендельков.
Давайте ребенку парацетамол, чтобы облегчить боль.

Никогда не давайте аспирин детям, больным ветряной оспой. Это может привести к серьезному заболеванию, которое называется синдромом Рея.

Когда мне позвонить врачу?

Большинство инфекций ветряной оспы не требуют специального лечения. Но иногда могут возникнуть проблемы. Если у вашего ребенка, позвоните врачу:

лихорадка держится более 4 дней
имеет сильный кашель или затрудненное дыхание
имеет участок сыпи, из которого вытекает гной (густая желтоватая жидкость) или становится красной, теплой, опухшей или болезненной.
имеет сильную головную боль
очень сонный или не может просыпаться
плохо смотрит на яркий свет
плохо ходит
кажется сбитым с толку
рвота
кажется очень больным
имеет жесткую шейку

% PDF-1.5
%
474 0 объект
>
эндобдж

xref
474 89
0000000016 00000 н.
0000003401 00000 п.
0000003503 00000 н.
0000004212 00000 н.
0000004249 00000 н.
0000004363 00000 п.
0000004489 00000 н.
0000005121 00000 н.
0000005668 00000 н.
0000006138 00000 н.
0000006698 00000 н.
0000007139 00000 н.
0000010951 00000 п.
0000011542 00000 п.
0000012038 00000 п.
0000012585 00000 п.
0000012672 00000 п.
0000013136 00000 п.
0000013725 00000 п.
0000014326 00000 п.
0000014845 00000 п.
0000015532 00000 п.
0000016191 00000 п.
0000016278 00000 п.
0000016811 00000 п.
0000017376 00000 п.
0000018023 00000 п.
0000018540 00000 п.
0000018652 00000 п.
0000022805 00000 п.
0000023271 00000 п.
0000023855 00000 п.
0000024390 00000 п.
0000025042 00000 п.
0000025403 00000 п.
0000025897 00000 п.
0000026335 00000 п.
0000026937 00000 п.
0000027437 00000 п.
0000028041 00000 п.
0000028125 00000 п.
0000028669 00000 п.
0000029162 00000 п.
0000029699 00000 н.
0000030231 00000 п.
0000034119 00000 п.
0000038407 00000 п.
0000038522 00000 п.
0000043248 00000 н.
0000046252 00000 п.
0000051785 00000 п.
0000051822 00000 п.
0000056440 00000 п.
0000059089 00000 н.
0000059120 00000 п.
0000059195 00000 п.
0000070979 00000 п.
0000071308 00000 п.
0000071374 00000 п.
0000071490 00000 п.
0000071521 00000 п.
0000071596 00000 п.
0000077137 00000 п.
0000077466 00000 п.
0000077532 00000 п.
0000077648 00000 п.
0000084372 00000 п.
0000084775 00000 п.
0000085162 00000 п.
0000085283 00000 п.
0000085429 00000 п.
0000085816 00000 п.
0000085913 00000 п.
0000086059 00000 п.
0000086134 00000 п.
0000086521 00000 п.
0000086908 00000 п.
0000087029 00000 п.
0000087175 00000 п.
0000087532 00000 п.
0000087607 00000 п.
0000087906 00000 п.
0000087981 00000 п.
0000088279 00000 н.
0000097234 00000 п.
0000221408 00000 н.
0000225173 00000 н.
0000257276 00000 н.
0000002076 00000 н.
трейлер
] / Назад 1824608 >>
startxref
0
%% EOF

562 0 объект
> поток
h ޔ] L [eǟsAi 項 mX [X23d_7: Kc1h-; | Lc3hv% wq3θF4n41 & ‘i {iLB @ * (! ArnBezvG O; v (_e {dw ~}? /, \ = p! 0.