Внутрикостный доступ у детей: Обеспечение внутрикостного доступа на догоспитальном этапе

Внутрикостная инфузия. Новые средства осуществления. (Практические навыки)

Использование внутрикостных (В/К) вливаний у взрослых впервые было изучено 80 лет тому назад, но до недавнего времени эта процедура рассматривалась скорее как техника скорой помощи для педиатрических пациентов и проводилась только в тех случаях, когда все другие средства были исчерпаны. Однако в последнее время использование В/К доступов возвращается. Этот доступ признается в качестве значимого дополнения у взрослых, а также в педиатрической практике для переливания жидкости и введения медикаментов.

Использование внутрикостных (В/К) вливаний у взрослых впервые было изучено 80 лет тому назад, но до недавнего времени эта процедура рассматривалась скорее как техника скорой помощи для педиатрических пациентов и проводилась только в тех случаях, когда все другие средства были исчерпаны. Однако в последнее время использование В/К доступов возвращается. Этот доступ признается в качестве значимого дополнения у взрослых, а также в педиатрической практике для переливания жидкости и введения медикаментов.

Это связано с возрастающим числом рекомендаций относительно более быстрого рассмотрения В/К пути введения. Показания для его использования расширены в связи с возросшими возможностями новых устройств для введения. В данной статье рассматриваются показания для В/К вливаний детям и взрослым, различные ситуации, возникающие в ходе данной процедуры, а также несколько новых устройств, использующихся при этой потенциально жизнеобеспечивающей методике.

Внутрикостная инфузия — «эффективная, надежная и сравнительно простая техника, предназначенная для получения быстрого сосудистого доступа и для введения жидкостей и медикаментов в неотложных ситуациях».

Хорошо известно, что установление внутривенного доступа у младенцев или маленьких детей требует особых усилий даже при нормальных обстоятельствах. На догоспитальном этапе и в отделении неотложной помощи некоторые ситуации осложняются необходимостью установки внутривенного доступа у больного ребенка в критическом состоянии. Опытные сестры и сотрудники скорой помощи (парамедики) знают, что достаточно трудно начать внутривенное вливание у здорового ребенка, не говоря уже о больном или пострадавшем. И без того сложную ситуацию усугубляют эффекты вазоконстрикции на фоне природно малых вен.

Хотя потенциальное решение этой проблемы было предложено свыше 80 лет тому назад, в общей практике при реанимации критически больных детей его применение было ограничено. Еще в 1920-х годах было признано, что костный мозг функционирует как «неспавшаяся» вена и способен обеспечить путь для быстрого сосудистого доступа. Этот медицинский прорыв имел важное значение, особенно в отношении педиатрической реанимации, поскольку у детей могут быть не доступны вены, однако всегда доступны большеберцовые кости. Последние разработки сделали В/К доступ важным методом в арсенале доступных средств, которые могут быть успешно использованы как у больных детей, так и у взрослых.

Несмотря на широкое использование венозных катетеров, признано, что потенциально большие ограничения догоспитальной реанимации обусловлены задержкой во времени и неудачами, связанными с получением сосудистого доступа.

Внутривенный доступ обеспечивает «линию жизни» для критических больных или пострадавших пациентов. Как в условиях скорой медицинской помощи, так и отделении неотложной помощи (аналог приемного отделения), время, необходимое для получения линии жизни (венозного доступа), является ключевым фактором. Установка внутривенного доступа у взрослых в движущейся машине скорой помощи может занять 10-12 мин, с 10-40% частотой неудач. Изучение попыток получения внутривенного доступа в педиатрической практике сотрудниками скорой помощи показало, что в более чем одной трети попыток для завершения процедуры требовалось более 5 мин, а в одной четверти случаев — свыше 10 мин. В 6% попыток было совершенно невозможно получить внутривенный доступ. В то же время при внутрикостном доступе у педиатрических и взрослых пациентов в 70 — 100% случаев удавалось достигнуть успеха в течение одной минуты.

Шок, кровоток и кости

Краткий обзор шока и кровотока может быть полезным в понимании потенциала внутрикостного вливания. При шоке кровь шунтируется в «центральные» органы, а именно: сердце, легкие и головой мозг, и оттекает из периферии (включая традиционные места проведения в/в инфузий). Организм вопрошает: «Что у меня действительно должно остаться живым прямо сейчас? Сердце, легкие и мозг. Что мне не нужно? Все остальное». Этот механизм самосохранения делает периферический внутривенный доступ, даже в наиболее квалифицированных руках, затрудненным, если не явно невозможным. По сравнению с периферической васкуляризацией, внутрикостное пространство — богатая сеть кровеносных сосудов, которая в пределах кости остается неизменной и не подверженной влиянию шока. В то время как периферические вены «сжаты», доступ к кровотоку через «не-коллабированные вены» остается выбором у младенцев, детей и взрослых.

Показания для В/К инфузии

Показания для В/К доступа основываются на потребности в неотложном сосудистом доступе в ситуациях, когда попытки установки периферического в/в доступа были сопряжены с определенными сложностями или были неудачными, а задержка с обеспечением необходимого лечения может подвергнуть опасности жизнь пациента. В руководствах по реанимации в педиатрии часто используется фраза «90 секунд, три попытки или что-либо удавшееся первым» для описания ограничений, которые должны учитываться при попытке установки периферического в/в доступа у детей в случае остановки сердца. На практике часто приходится обеспечивать одновременно В/К, периферический или центральный венозные доступы.

Раньше В/К инфузия использовалась лишь у педиатрических пациентов, однако, последние прогрессивные технологии позволили создать устройства для В/К введения, которое стало надежной альтернативой традиционному в/в доступу у взрослых. У последних в состоянии шока или при наличии скомпрометированного сердца отмечены те же проблемы с получением в/в доступа, что и у педиатрических пациентов. В последнее время были представлены некоторые интересные результаты, подтверждающие потенциал использования внутрикостной инфузии при реанимации у взрослых. Независимо от того, чем вызвана необходимость реанимации: септическим шоком — у младенцев, обезвоживанием — у детей или скомпрометированным сердцем, ожогами, судорогами или травматическими повреждениями — у взрослых, внутрикостная инфузия является жизнеобеспечивающим выбором в любой период жизни.

Противопоказания для В/К инфузии

Противопоказаний для внутрикостной инфузии немного. Единственным общепринятым противопоказанием для В/К доступа является перелом кости, которую нужно использовать как место доступа. Относительные противопоказания включают такие болезни, как несовершенный остеогенез, тяжелый остеопороз и целлюлит над местом введения. Кроме того, если произведенная попытка создания В/К доступа была неудачной, дальнейшие попытки на этой кости не должны проводиться из-за потенциальной утечки из места предшествующего попытки.

Места доступа

Где выбрать место установки В/К доступа? Традиционно, местами для В/К инфузии у детей были проксимальный или дистальный отдел большеберцовой кости или дистальный отдел бедренной. У взрослых наиболее часто рекомендуемыми местами является грудина или большеберцовая кость. Кроме того, существуют другие места выбора, включая лучевую и локтевую кости, таз, ключицу и пяточную кость. Независимо от того, какое место выбрано, оно должно быть легко доступным и не должно создавать помех для проведения таких процедур, как спинальная иммобилизация или сердечно-легочная реанимация.

Верификация и оценка правильности В/К установки

Как узнать, установлена ли В/К игла в правильном месте? Описано несколько методов определения и демонстрации соответствующей установки. Обычно в начале установки устройства возникает ощущение «щелчка» или изменение сопротивления с того момента, как игла проходит через внешнюю, или жесткую часть кости в мягкий костный мозг. Находясь на месте, игла должна «стоять смирно», поскольку кора кости удерживает иглу в определенной позиции. Изредка, но далеко не всегда, в шприц может аспирироваться небольшое количество костного мозга. Как только игла оказывается на месте, появляется возможность инфузии жидкости с помощью шприца или обычного в/в катетера (обычно с мешком под давлением). Регулярная оценка окружающих тканей на предмет наличия признаков инфильтрации также необходима при В/К инфузии, как и при проведении в/в периферической инфузии.

Как долго может оставаться устройство В/К на месте?

В/К устройство обычно устанавливается с целью обеспечения сосудистого доступа, когда возможность быстрого получения адекватного периферического или центрального в/в доступа под вопросом. Во многих случаях, как только ребенок получил некоторое количество жидкости болюсно, вена, которая «была спрятана» может вдруг появиться снова, давая возможность провести периферическое в/в введение. После того, как один из этих традиционных доступов будет установлен, В/К устройство может быть удалено. Наиболее часто В/К устройство остается на месте в течение нескольких часов, а в некоторых случаях может находиться на месте без последствий до 24 ч.

Потенциальные осложнения В/К доступа

Одним из наиболее часто приводимых осложнений, связанных с В/К размещением, является остеомиелит. Исследование показало, что при соответствующей стерильной технике при первичном размещении, фактический риск этой инфекции составляет только 0,6% и потенциально даже меньше, если устройство удалено быстро. Другое наиболее частое опасение связано с потенциальным ингибированием костного роста, но оно является полностью не обоснованным. Микрожировые эмболы могут возникать при размещении В/К линии и введении жидкости, тем не менее, не доказано, что это является клинически значимой проблемой.

Инфильтрация и последующий компартмент-синдром могут представлять определенную опасность при В/К инфузии. Если они не распознаны, это может закончиться локальным омертвением тканей и даже потерей конечности. Это особенно значимо, если производилась инфузия небезразличного для тканей медикамента, например, допамина. Избежать этих осложнений поможет регулярная и частая оценка места В/К инфузии и окружающих тканей. Если обнаружена какая-либо инфильтрация, В/К инфузия должна быть немедленно прекращена. Кроме того, если В/К устройство было введено неудачно или если оно было удалено, необходимо, чтобы все, оказывающие помощь, осознали, что на этой кости не должны осуществляться дальнейшие попытки установки В/К.

Эффективность В/К доступов в сравнении с в/в

Когда В/К устройство установлено правильно, жидкости и препараты могут вливаться подобно тому, как если бы это был в/в доступ. Внутрикостное пространство является специализированной частью сосудистой системы. Давление в нем в покое составляет 10-35 мм рт. ст., что обычно равняется разнице между средним артериальным (50-100 мм рт.ст.) и венозным (0-10 мм рт. ст.) давлением. Поскольку жидкость может течь по градиенту в В/К линии, показатель потока при болюсном вливании может быть оптимизирован, если используется шприц или мешок под давлением (надутый до 300 мм рт. ст.). При использовании этих методов, можно получить скорость инфузии превышающую 40 см3/мин (2400 см3/ч), у взрослых. В педиатрии объем жидкости в 20 см3/кг при болюсном введении может достигаться за 5-6 мин. Изучение использования В/К устройства внутригрудинно показало поразительную величину потока вплоть до 80 см3/мин и более чем 150 см3/мин при болюсном введении шприцем.

При применении как В/К доступа, так и в/в пути одним из ключевых факторов является продолжительность времени, необходимого для поступления препарата в центральную циркуляцию. Исследования показали, что препараты, вводимые при В/К инфузии, достигают центральной циркуляции так же быстро (если не быстрее), как и при введении посредством стандартного в/в доступа. В/К устройство может применяться для введения тех же препаратов, что и при в/в доступе — от препаратов крови и аналгетиков до антибиотиков (см. таблицу).

Идеальное устройство или игла должны быть небольшими, легкими, заменяемыми, недорогими и легко вводимыми при любых условиях. Кроме того, В/К техника не пропагандируется как замена стандартных методов в/в инфузии. Напротив, она должна считаться жизнеобеспечивающей альтернативой в неотложных ситуациях, при которых необходимо получить сосудистый доступ, но имеющиеся условия делают это чрезвычайно затруднительным даже для наиболее опытных специалистов по установке в/в доступа.

Выбор В/К устройства

К настоящему времени, существует несколько различных доступных устройств для установки В/К линии — от привычных вставляемых вручную спинальных игл до ударуправляемых устройств и електрических дрелей. До того, как были созданы устройства, специально разработанные для В/К доступа, использовались спинальные иглы и иглы «бабочки». При использовании спинальной иглы должна использоваться игла, имеющая сменный стилет или троакар, который при начальном размещении предохранит иглу от забивания тканью.

Исторически, самыми популярными В/К иглами, применяемыми у педиатрических пациентов (и в редких случаях, у взрослых), были Jamshidi/Illinois или Sur-Fast. Эти устройства вводились с использованием вращательного или винтового движения с достаточным давлением вниз, чтобы позволить игле ввинтиться в кость. Для создания следующего поколения устройств для В/К доступа было проведено расширенное исследование популяции потенциальных пациентов, мест В/К введения, помимо большеберцовой кости.

Что нового?

Популяция пациентов: если раньше сфера использования таких мер реанимации ограничивалась педиатрическими пациентами до шести лет, то теперь внутрикостные устройства рекомендованы для использования во всех возрастных группах. В руководстве Американской ассоциации сердца (ААС) по прогрессивной поддержке жизни в педиатрии (ППЖП) указывается, что спасатели должны «расширить использование внутрикостных методов у пострадавших старше шести лет». Руководство ААС «Современная поддержка жизни сердца» описывает внутрикостную инфузию как «перспективную технику установления неотложного доступа у взрослых пациентов.» Кроме того, В/К устройства продолжают использоваться в нетрадиционных ситуациях у больных с ожогами, травмами и при тренировках во время имитации химических/биологических/ядерных катастроф.

Костный инъекционный пистолет (Bone Injection Gun)

Импульсное внутрикостное устройство производства WaisMed (Yokneam, Израиль) выпускается как педиатрического, так и взрослого размера. Достаточно просто потянуть триггер, и игла будет введена на заданную глубину. Чаще всего данное устройство используется в педиатрии и у взрослых на большеберцовой кости, описано также успешное использование на лучевой, локтевой и плечевой кости.

Bone Injection Gun (BIG) отличается компактностью, готов к применению сразу после вскрытия упаковки, содержит в себе целый набор для внутрикостной инъекции: иглу со стилетом; импульсное устройство; предохранитель, который впоследствии используется для дополнительной иммобилизации установленной иглы; специальный пас для нетравматичного извлечения иглы из кости в случае неудачной установки или при отмене в/к инфузии.

Использование дозированного механического импульса для введения иглы в кость обеспечивает требуемую глубину соответственно возрасту, правильный угол введения иглы и сводит к минимуму опасность ятрогенной травматизации кости.

Сравнение

В догоспитальной обстановке наличие альтернативных методов реанимации жидкости или введения препаратов подобно В/К устройствам может определять различия между жизнью и смертью. Новые В/К устройства предполагают некоторые интересные альтернативы тем устройствам, которые мы уже используем. В ситуациях, которые часто сопровождаются повреждениями таза или нижних конечностей, важное значение может иметь возможность использования иных мест введения кроме большеберцовой кости. В условиях применения воздушного транспорта может быть ограничен доступ к пациенту во время транспортировки, в этом случае размещение грудинного устройства более целесообразно. Компактная форма костного инъекционного пистолета является преимуществом в ситуации, где важны размер и вес устройства. Выбор В/К устройства (устройств), которое необходимо иметь при себе, должен быть сделан с учетом индивидуальных особенностей медицинским руководством. Лучше, если имеется множество различных доступных средств и В/К устройств как для педиатрических, так и для взрослых пациентов.

Вывод

Понимания и применения принципов В/К инфузии важны как никогда. Потенциал применения внутрикостного доступа возрос, и в ближайшем будущем можно ожидать возрастание интереса к этой жизнеобеспечивающей технике. Как в гражданской, так и в военной сфере, где время является критическим фактором и условия не всегда оптимальны, В/К инфузия может рассматриваться как доступ выбора.

S.DeBoer, M.Seaver, C.Morissette, I.Manusov, журнал «Интенсивная терапия», Киев.

Сайт изготовителя внутрикостных пистолетов и инструкция по правильной установке В/К здесь

Обеспечение внутрикостного доступа на до больничном этапе

Внутрикостная инфузия — современное решение проблемы сосудистого доступа в критических ситуациях

В медицинской практике догоспитального этапа встречаются клинические ситуации, при которых пациент нуждается в сосудистом доступе. От его наличия зависит качество оказываемой медицинской помощи, а зачастую и жизнь человека. Существенные факторы венозного доступа — скорость его обеспечения и скорость введения лекарственных препаратов.

По статистике на установку внутривенного доступа для взрослых пациентов у 5-10% и для детей у 25% уходит более десяти минут. Около 6% случаев таковы, что сосудистый доступ недостижим. Такие ситуации связаны с невозможностью венозного доступа, либо в том случае, когда обеспечить его крайне сложно (например, при движении машины скорой помощи).

Альтернативным вариантом является внутрикостный доступ. Это эффективный, надежный, сравнительно простой способ очень быстрого венозного доступа для введения лекарственных препаратов и жидкостей.

Во многих европейских странах и США протокол оказания экстренной медицинской помощи предусматривает внутрикостную инфузию как второй способ сосудистого доступа, если внутривенный вариант не достигнут с третьей или четвертой попытки или его не удалось осуществить за 90 секунд.

Внутрикостная инфузия позволяет достичь результата в течение первой минуты с первой попытки в 92-96% случаев.

Внутрикостная инфузия часто используется в педиатрии, поскольку внутривенный доступ у новорожденных и маленьких детей даже в комфортных условиях затруднен.

Внутрикостный доступ у взрослых востребован при:

• анафилактическом шоке;
• клинической смерти;
• судорожном состоянии;
• исполнении сердечно-легочной реанимации;
• обширных ожогах;
• выполнении неотложных анестезий;
• транспортировке больных в необорудованных условиях и пр.

История использования внутрикостного доступа

Еще в 1922 году врач Гарвардского университета C. Drinker проводил исследования, и сформулировал постулат, утверждающий, что губчатое вещество кости является одним из составляющих венозного русла, не спадающего в каждой клинической ситуации.

На основании этих исследований специалистами был разработан метод интрастернальных инъекций, которые использовались во время Второй мировой войны. Американские военные зафиксировали более 4000 случаев использования внутрикостной инфузии при лечении тяжелораненных солдат.

Однако в послевоенные годы эта практика долгое время не использовалась.

Возрождение внутрикостного доступа произошло в 1984 году. Американский врач-педиатр James Orlowski использовал во время эпидемии холеры в Индии внутрикостную инфузию. В конце восьмидесятых годов двадцатого века использование внутрикостных инъекций стало повсеместно применяться в педиатрической практике.

Для внутрикостной инфузиираньше применялись только механические устройства. В первую очередь они использовались в педиатрии, поскольку детские кости имеют сравнительно мягкую структуру. Применение этого метода для взрослых пациентов было ограничено ввиду твердой консистенции кости.

Благодаря появлению автоматизированных устройств процедура в настоящее время применяется и для взрослых пациентов.

Внутрикостная инфузия

Эффект от препаратов при внутривенном и внутрикостном введении наступает приблизительно через одинаковый промежуток времени. Дозы препаратов, вводимых этими методами, также одинаковы. Любые лекарственные формы и инфузионные жидкости, которые вводятся внутривенно, могут быть введены и внутрикостно.

Внутрикостная инфузия допускает использование по показаниям коллоидных и кристаллоидных растворов, среди которых могут быть и гипертонические растворы.

Использование инфузионных манжет и насосов позволяет достичь эффективной скорости введения препаратов (возможно переливание более 100 миллилитров растворов в минуту).

Внутрикостное введение может длиться до шести часов – таков промежуток времени, безопасный для нахождения иглы в костных пластинках губчатого вещества. Этого обычно достаточно для эвакуации пациента или при выполнении ранней терапии.

Противопоказания для внутрикостной инфузии

Ограничения при использовании внутрикостного доступа носят локальный характер. Имеются противопоказания для установки иглы в определенном месте при таких ситуациях:

• перелом кости;
• наличие признаков внутрикостного доступа в выбранном месте в течение предыдущих суток;
• инфекция в месте, выбранном для процедуры;
• невозможность создать анатомические ориентиры;
• избыточный мышечный или жировой слой в мете предполагаемой установки;
• наличие тяжелого остеопороза;
• наличие целлюлита на выбранном месте;
• диагностирование несовершенного остеогенеза.

Осложнения при использовании внутрикостного доступа

При использовании внутрикостной инфузии в некоторых случаях возникают осложнения.

Они могут начаться при обеспечении внутрикостного доступа:

• перелом используемой для проведения инъекции кости или её перфорация;
• трудности или невозможность проникнуть в губчатое вещество кости.

Сложности, возникающие при проведении процедуры:

• возможность смещения иглы, при котором она выходит из губчатого вещества кости;
• попадание лекарственного препарата в подкожные ткани, возникновение периостального инфильтрата.

Осложнения могут возникнуть спустя некоторый промежуток времени:

• возникновение компартмент-синдрома;
• появление различных форм эмболии;
• разрушение зоны роста кости в области хрящевой пластинки роста — эпифизарной пластинки;
• возникновение различных гнойно-воспалительных процессов (например, остеомиелита).

Осложнения, как правило, вызваны техническими погрешностями, возникающими при выполнении процедуры. При своевременном обнаружении они не являются опасными. По статистике возникновение, например, тяжелого заболевания — остеомиелита, не превышает 0,4%.

Виды устройств для внутрикостного доступа

Устройства для внутрикостного доступа отличаются принципом действия:

• ручной троакар (воротковые иглы), требуются значительные усилия для проведения процедуры, чаще всего используются в педиатрии для доступа в нижние конечности;
• пружинные устройства – используют силу пружины;
• устройства, аналогичные дрели, работают на батарейках;
• ударный пистолет, пружинный механизм, игла практически выстреливает в кость.

Внутрикостный путь введения лекарственных препаратов является надежной и ценной альтернативой привычному венозному доступу.

Внутрикостный доступ при остановке кровообращения:меньше выживаемость, хуже неврологический исход – Девятый вызов

Медицинская помощь при неотложных состояниях предполагает надежный сосудистый доступ для быстрой доставки лекарственных средств в системный кровоток, а дальше к органам и тканям — мишеням. “Золотой стандарт” на этапе “скорой помощи” — катетеризация крупной периферической вены, обычно на верхней конечности. Это быстро, безопасно для пациента, сравнительно несложно и достаточно надежно при грамотной фиксации катетера. При необходимости быстро ввести большой жидкости (например, при гиповолемии) можно катетеризовать вторую вену.

В силу индивидуальных особенностей некоторые человеческие организмы лишены заметных, контурированных подкожных вен. А когда эти вены нужны больше всего (опять же, при шоке), они имеют наклонность спадаться и поддаются катетеризации намного хуже.

Текст: Девятый вызов | t.me/ninthcall

Обладатель сертификата анестезиолога-реаниматолога на периферическую вену даже и не посмотрит, а введет катетер сразу в подключичную вену, которая всегда на месте, никогда не спадается и на полметра ближе к центральному кровотоку. Иной раз (говорят) лихачит с подклюкой и простой смертный врач скорой помощи, если раздобудет где-нибудь в ОРИТе заветный набор и подсмотрит через плечо реаниматолога технику выполнения манипуляции.

Но вот что прикажете делать, если вы застали пациента в состоянии клинической смерти (или, на иностранный манер, сердечной остановки)? Есть как минимум три вещи, которые важнее, чем сосудистый доступ: как можно более ранняя дефибрилляция (если ваша остановка shockable), непрерывный и качественный закрытый массаж сердца (то есть одна пара рук уже занята на постоянной основе) и искусственная вентиляция легких (то есть через каждые 30 компрессий, а это 15 — 20 секунд, вторая пара рук хватает дыхательный мешок и делает два вдоха). Тратить время на поиски периферических вен нельзя, а уже после третьего разряда (то есть в идеале через 4 минуты после начала реанимации) нужно вводить адреналин.

Стоит ли говорить, что пока ваш дюжий напарник продавливает грудину на 5 — 6 см с частотой 100 — 120 раз в минуту, подключичную вену у вас катетеризовать не получится.

Вот и приходилось при отсутствии вен мучиться с эндотрахеальным введением (долгий, ненадежный и неэффективный способ), пока не появились на мировом рынке устройства для внутрикостного доступа. Этому методу введения скоро уже исполнится 100 лет, но устройства для быстрой и безопасной установки канюли в кость появились на рубеже 20 и 21 века.

В России зарегистрированы и разрешены к применению как минимум два устройства: Bone Injection Gun (B.I.G.) — он выстреливает канюлю в кость с помощью пружины, и EZ-IO — он засверливает канюлю моторчиком.

Устройство внутрикостного доступа EZ-IOУстройство внутрикостного доступа Bone Injection Gun (B.I.G.)

Наиболее простое для доступа у взрослых место — бугристость большеберцовой кости. Установка канюли занимает считанные секунды, дальше нужно разрушить костные трабекулы путем форсированного введения болюса изотонического раствора из шприца, а затем доступом можно пользоваться как внутривенным.

Установка канюли через бугристость большеберцовой кости с помощью устройства EZ-IO

Производители декларируют скорость введения раствора и скорость поступления в системный кровоток, сравнимую с таковой при внутривенном пути введения. Струйная инфузия в кость, конечно, не польется, а для быстрого введения объема нужен мягкий контейнер (“лягушка”) и сдавливающая манжета.

В гайдлайне Европейского совета по реанимации 2015 года [1] внутрикостный путь введения лекарственных средств при остановке кровообращения  рекомендован наравне с внутривенным (так было и в гайдлайнах 2010 года).

Но результаты недавнего исследования, опубликованные 6 января 2018 года на сайте журнала “Анналы экстренной медицины”, заставляют усомниться в равноценности внутривенного и внутрикостного видов доступа.

Итак, встречайте:

Внутрикостный сосудистый доступ связан с худшими выживаемостью и неврологическим прогнозом среди пациентов с внебольничной остановкой кровообращения

Takahisa Kawano, MD, PhD и др.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнить эффект внутрикостного и внутривенного доступа на исходы внебольничной остановки кровообращения

МЕТОДЫ

Проанализирована база данных по пациентам, входившим в ранее проведенное исследование PRIMED (в нем определяли оптимальное время для оценки ритма и эффективность устройств повышения внутригрудного давления при остановке кровообращения). В базе данных PRIMED были подробные сведения о сосудистом доступе. Благодаря этому отобраны пациенты, которым установлен только внутривенный или только внутрикостный доступ с первой попытки. Это очень важно, т.к. иначе можно было бы предположить: “долго пытались поставить вену, потеряли время, в итоге поставили внутрикостный, поэтому результат хуже”. Исключены пациенты с травмой, кровотечением, беременные, младше 18 лет.

Первичным оцениваемым результатом был благоприятный неврологический исход при выписке (3 и менее балла по модифицированной шкале  Rankin).

Связь между видом доступа и исходом заболевания определялась методом логистической регрессии с учетом возраста, пола, изначально зафиксированного ритма сердца, наличия свидетелей, реанимации посторонними, использования общедоступного автоматического дефибриллятора, местонахождения пациента, времени прибытия “скорой помощи”.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 13155 включенных в исследование остановок кровообращения 660 (5%) получили внутрикостный доступ. В группе внутрикостного доступа 10 из 660 пациентов (1,5%) выписались из стационара с благоприятным неврологическим исходом. В группе внутривенного доступа этот показатель составил 945 из 12495 (7,6%). Внутрикостный доступ связан с худшей выживаемостью после внебольничной остановки кровообращения (отношение шансов 0,24, 95% доверительный интервал 0,12 — 0,46).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У взрослых пациентов с внебольничной остановкой кровообращения внутрикостный сосудистый доступ ассоциирован с худшими неврологическими исходами, чем внутривенный.

ИСТОЧНИКИ

1. Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (пересмотр 2015 г.). Под ред. Чл.корр. РАН Мороза В. В. 3-е издание, переработанное и
дополненное. — М.: НИИОР, НСР, 2016. — 192 с.

2. Annals of emergency medicine. Intraosseous Vascular Access Is Associated With Lower Survival and Neurologic Recovery Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Takahisa Kawano et al. Published online January 06, 2018
http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(17)31907-8/fulltext

Просмотры:
6 625

Аппарат B.I.G. для внутрикостных инъекций производства компании «WaisMed» (Израиль)

Первый в мире уникальный аппарат B.I.G. для внутрикостных инъекций применяется с 2002 года в Израиле, США, Канаде, странах Западной и Центральной Европы, а так же в Азии, Африке и Австралии. Используется в армиях США, Швеции, Турции, Израиля в ведущих службах экстренной медицины Англии, Чехии, Израиля, Нидерландов, Британском Королевском госпитале и др. Применяется для получения доступа к сосудам в целях доставки медицинских жидкостей и лекарственных препаратов в организм тяжело больных и травмированных детей и взрослых.

   Рекомендуется для угрожающих жизни экстренных ситуаций, когда доступ к сосудам чрезвычайно важен, а общепринятые формы доступа недоступны. B.I.G. незаменим в критических случаях, по жизненным показаниям, когда нет возможности сделать традиционную внутривенную инъекцию.

Показания:

   Независимо от того, чем вызвана необходимость реанимации: септическим шоком у младенцев, обезвоживанием у детей или скомпрометированным сердцем, ожогами, судорогами или травматическими повреждениями у взрослых, внутрикостная инфузия является жизнеобеспечивающим выбором в любой период жизни. Потенциал применения внутрикостного доступа возрос, и мы можем ожидать увеличения распространения и интереса к этой жизнеобеспечивающей технике в ближайшем будущем, как в гражданской, так и в военной среде, медицине катастроф, где время является критическим фактором и условия могут быть не оптимальными, В/К инфузия может рассматриваться как единственный возможный доступ.

   Применяется для получения доступа к сосудам в целях доставки медицинских жидкостей и лекарственных препаратов в организм тяжело больных и травмированных детей и взрослых. Рекомендуется только для угрожающих жизни экстренных ситуаций, когда доступ к сосудам чрезвычайно важен, а общепринятые формы доступа недоступны или недостижимы в течение 90 секунд или после 3 попыток. Предполагается, что процедура достаточно безопасна и не дает нежелательных эффектов. Она обеспечивает быстрый, безопасный и легкий внутривенный доступ через костный мозг. В процессе использования задействуется только игла, которая настолько прочна, что входит в кость (в мозговую часть). Далее к этой игле можно подключать необходимые инъекции, которые мгновенно поступают в мозг, тем самым выводят пострадавшего из критической ситуации.

Цель и задача этого аппарата — в экстремально короткий срок воздействовать на организм путем медикаментозного вмешательства.

   Традиционно, предложенными местами для В/К инфузии у детей были проксимальный или дистальный отдел большеберцовой кости или дистальный отдел бедренной кости. У взрослых наиболее часто рекомендуемыми местами является грудина или большеберцовая кость. Тем не менее, существуют и другие места выбора, включая лучевую, локтевую кость, таз, ключицу и пяточную кость. Независимо от того, какое место выбрано, оно должно быть легко доступным и не должно создавать помех для проведения процедур, таких как спинальная иммобилизация или сердечно-легочная реанимация.

   Критерии правильности установки иглы: стилет выходит без помех, игла устойчива в кости, жидкость вводится с небольшим сопротивлением, и в некоторых случаях возможна аспирация костного мозга.

   Используя В/К доступ можно давать все медикаментозные препараты что и внутривенно, включая анестетики, кровь и её препараты. Дозы и время ответа остаются теми же, как и при внутривенном введении.

Рекомендованная глубина проникновения в проксимальной области большеберцовой кости:

— Для взрослых (голубой) – 15G 2,5 см.

— Для детей (красный) – 18G 0.5-1.5 см.

Противопоказания:

1. Перелом длинной трубчатой кости должно служить противопоказанием для проведения внутрикостной инфузии на этой конечности. (применить на другой ноге).

2. Несовершенный остеогенез, тяжелый остеопароз, целлюлит или прочие признаки инфекции в месте инъекции (применить на другой ноге).

3. Врожденные аномалии костей нижних конечностей

4. Применения и полного раздувания пневматического противошокового костюма (ППШК).

Возможные осложнения:

1. Сквозное пробивание кости.

2. Подкожный и подпериостальный инфильтрат.

3. Повреждение эпифизарного хряща.

4. Гематома.

5. Инфекция (в редких случаях).

6. Эмбол.

Шприц-пистолет для внутрикостных инъекций (BIG™)

   Этот медицинский аппарат представляет собой стерильный шприц из металла и пластика в герметической упаковке для одноразового использования, с гарантией 5 лет. По размеру иглы его классифицируют на детский и взрослый. Общая длина около 15 см. BIG отличается компактностью, готов к применению сразу после вскрытия упаковки, содержит в себе целый набор для внутрикостной инъекции — игла со стилетом, импульсное устройство, предохранитель, который впоследствии используется для дополнительной иммобилизации установленной иглы, специальный пас для нетравматичного извлечения иглы из кости в случае неудачной установки или при отмене в/к инфузии.

   Использование дозированного механического импульса для введения иглы в кость обеспечивает требуемую глубину соответственно возрасту, правильный угол введения иглы и сводит к минимуму опасность ятрогенной травматизации кости.

ATU Sağlamlıq Jurnalı

ВНУТРИКОСТНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

25-04-2017

В борьбе за жизнь человека, пораженным в экстремальных условиях, весьма существенным недостатком при оказании неотложной медицинской помощи является невозможность осуществления немедленных вливаний в кровеносное русло. Вместе с тем, у большинства нуждающихся лечебный эффект и дальнейший прогноз заболевания зависит от быстроты и полноты оказания квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Нередко причинами высокой летальности при чрезвычайных ситуациях являются несвоевременность оказания медицинской помощи, недостаточная эффективность лекарственной и инфузионной терапии, невозможность быстрого применения внутрисосудистых способов введения лекарственных растворов при транспортировке пострадавших, травматическом и геморрагическом шоке, обширных ожогах кожных покровов, судорожных припадках, психомоторном возбуждении [2, 3, 4], при оживлении новорожденных и детей раннего возраста [9, 10].

Несмотря на широкое использование венозных катетеров, признано, что потенциально большие ограничения догоспитальной реанимации обусловлены задержкой во времени и неудачами, связанными с получением сосудистого доступа. По данным различных авторов установка внутривенного доступа у взрослых в движущейся машине скорой помощи занимает до 10-12 минут, частота неудач  при этом составляет 10-40%. Изучение попыток получения внутривенного доступа в педиатрической практике показало, что более чем в 30% случаев для завершения процедуры требовалось около 5 минут, в 25% случаев — свыше 10 минут, в 6% попыток было совершенно невозможно получить внутривенный доступ. В то же время при внутрикостном доступе у детей и взрослых пациентов в 70 — 100% случаев удавалось достигнуть успеха в течение одной минуты, поэтому, в критическом состоянии внутрикостные вливания позволяют наиболее рано начать эффективную борьбу за жизнь пострадавших [10].

Внутрикостный метод введения имеет еще ряд преимуществ перед классическим венозным или артериальным доступом. При шоке или массивном кровотечении внутрикостное введение осмотических жидкостей, кровезаменителей, крови наряду с быстрым восполнением кровопотери (нагнетания осуществляются со скоростью 150 мл жидкости в минуту) приводит к прессорному эффекту за счет мощной рефлекторной стимуляции сердечной и дыхательной деятельности. Терапевтическая эффективность внутрикостного введения адреномиметиков, допамина, глюкокортикоидов и др. препаратов такая же, как и при внутривенном введении, а, по мнению некоторых авторов, существенно выше [5,9]. При гиповолемической гипотензии внутрикостное введение лекарственных препаратов приводит к депонированию их в костной ткани и высвобождению из депо после нормализации кровообращения, что повышает эффективность трансфузионной терапии. Внутрикостные инфузии эффективны в качестве профилактики операционного шока у пораженных при активной хирургической тактике [4]. Вследствие прочной фиксации иглы в костной ткани, выполнение внутрикостных инфузий возможно одновременно с проведением активных реанимационных мероприятий и непрерывного закрытого массажа сердца на догоспитальном этапе. Применение внутрикостных вливаний безопасно у пациентов всех возрастных групп от новорожденных до пожилого и старческого возраста. Внутрикостные введения позволяют оказывать неотложную медицинскую помощь большому числу пострадавших малым количеством медицинского персонала особенно в полевых экстремальных условиях, на месте получения тяжелой травмы, в кабине движущегося реанимобиля, вертолета, самолета и т.д. Длительные и частые внутрикостные нагнетания не приводят к развитию посттрансфузионных пневмоний и микроэмболий, не вызывают спазма и тромбоза магистральных артерий с некрозом мягких тканей, как при внутриартериальном введении. При проведении внутрикостных вливаний невозможна перфорация сосудистой стенки, развитие флебитов, тромбэмболий, посттранфузионного склерозирования вен, как при внутривенном введении. Кроме того, метод прост в техническом исполнении, выполним без дорогостоящего оборудования и аппаратуры. Следует отметить, что для внутрикостных вливаний в большинстве случаев используются иглы различных модификаций (Кассирского, Атясова и др.), вплоть до сложных конструкций. В последнее время фирмой WaisMed (Израиль) разработан и предложен для применения в практической медицине шприц-пистолет для внутрикостных инфузий B.I.G. (Bone Injection Gun TM) [11]. Однако наиболее часто используются иглы, приспособленные из обычных, либо спинальные иглы ввиду отсутствия промышленного как отечественного, так и зарубежного производства игл для внутрикостного введения.

Благодаря исследованиям Н.И Атясова с учениками (1992, 1998, 2000), в настоящее время внутрикостный путь введения можно рассматривать, как метод выбора, в экстремальной медицине и на догоспитальном этапе.

Идея внутрикостных вливаний в венозное русло костей при невозможности выполнить их в просвет магистральных вен не нова. При этом приоритет в разработке внутрикостного введения лекарственных растворов, внутрикостной анестезии и широком внедрении их в клиническую практику принадлежит Российским ученым.

В 1940-1950 г.г. благодаря целому ряду морфологических и гистологических исследований было дано теоретическое обоснование внутрикостной анестезии. Были подробно изучены пути оттока анестетика от кости и показано, что нагнетаемый в костный мозг лекарственный раствор равномерно инфильтрирует окружающие мягкие ткани. Неоценима так же установленная роль венозных капилляров губчатого вещества костномозговой ткани, как «биологического микрофильтра», предупреждающего тяжелые осложнения, вызываемые микросгустками крови и кровезаменителей, жировыми и воздушными микроэмболами. Исследованы изменения костной ткани в месте введения иглы и вливания даже многократно больших объемов различных препаратов. Как оказалось, эти изменения носят характер нормальных репаративных процессов, заканчиваются к 4-6 недели и не оказывают никакого отрицательного действия на морфологическое и функциональное состояние костной ткани и костного мозга [1]

С положительной стороны внутрикостная анестезия зарекомендовала себя в травматологии: при репозиции закрытых, открытых и огнестрельных переломах костей конечностей. Внутрикостные трансфузии применяются при реанимационных мероприятиях, особенно в педиатрии, как метод выбора при оживлении детей [9, 10].

Описываемые в литературе побочные эффекты и осложнения при внутрикостных вливаниях немногочисленны, даже при многократных инфузиях больших объемов жидкостей встречаются достаточно редко, менее 0,5% [1,9]. При погрешностях техники выполнения обычно в самом начале освоения метода и нарушения асептики авторами описывались такие осложнения, как оститы, болезненность и припухлость в месте вкола иглы, ограниченный периостит, поднадкостничная гематома, подкожный абсцесс. Е.И. Глотова и Н.П. Кудрякова (1955) сообщили о 7 наблюдениях локального, самостоятельно зажившего остеомиелита на опыте 1474 внутрикостных влияний различных растворов.

Однако у многих врачей сложилось и укоренилось традиционное представление о не безопасности метода, якобы вызывающего выраженные местные повреждения костномозговой ткани, имеющего высокий риск развития остеомиелита, жировой или воздушной эмболии [7,8]. При этом всем известно отсутствие каких-либо необратимых последствий в красном костном мозге даже после длительного интрамедуллярного остеосинтеза длинных трубчатых костей металлическими спицами или стержнями.

Инфекционные осложнения при соблюдении асептики и антисептики практически не встречаются при внутрикостном введении препаратов большому числу пострадавших даже в полевых экстремальных условиях, на месте получения тяжелой травмы, в кабине движущегося транспортного средства.

Для возникновения жировой эмболии, дающей клиническую симптоматику у человека необходимо внутрикостное введение 50-60 г жира, что невозможно не только при внутрикостном введении, но и при интрамедуллярном остеосинтезе различными металлическими конструкциями.

Следует заметить, что опасность воздушной эмболии при внутрикостных вливаниях при наличии воздуха в игле и шприце не исключена так же, как и при внутривенных инъекциях. Однако, удаление воздуха из шприца, использование иглы с мандреном и аспирация крови и костного мозга при проведении аспирационной пробы исключают развитие данного осложнения [1]. Сообщения о подобных осложнениях в литературе мы не нашли.

Метод внутрикостных введений не получил широкого распространения из-за неосведомленности врачей о его достоинствах особенно в экстремальных ситуациях на догоспитальном этапе [6].

Понимание и применение, с соблюдением принципов внутрикостной инфузии в настоящее время важны как никогда. Потенциал применения внутрикостного доступа возрос, и в ближайшем будущем можно ожидать возрастание интереса к этой жизнеобеспечивающей методике в мировой медицинской практике. Как в гражданской, так и в военной сфере, где время является критическим фактором и условия оказания скорой и неотложной медицинской помощи не всегда оптимальны, внутрикостная инфузия может рассматриваться как доступ выбора.

1.Атясов И.Н. Оценка выраженности локальных изменений костномозговой ткани после струйных внутрикостных вливаний. Автореферат дис… к.м.н.- Нижний Новгород-Самара, 2000.

2.Атясов Н.И. Внутрикостное введение лекарственных жидкостей в медицине катастроф // Ортопе-дия, травматология, протезирование.-1992.-№3.-С.60-64.

3.Атясов Н.И. Новые возможности использования венозного русла костей в экстремальной медицине// Актуальные вопросы медицины катастроф.-2000.-С. 76-78.

4.Атясов Н.И., Шаров Ю.Г., Бояринов Г.А. Внутрикостные вливания лекарств и других жидкостей по экстренным показаниям на догоспитальном этапе.- Саранск.- Издательство Мордовского университета. — 1998.- 68 с.

5.Ванд М.И. Опыт внутрикостных нагнетаний крови, кровезаменителей при шоке и терминальных состояниях в практике скорой помощи/ Материалы научено-практической конференции «Реанимация в клинике неотложной хирургии и травматологии».- Москва, 1970.- с.85-86.

6.Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия: Руководство— М.: ИД «Камерон», 2004.- 528 с.

7. Соков Е.Л., Корнилова Л.Е., Соков Е.Л. Остеогенная вертеброневрология и внутрикостные блокады — М.: Российский университет дружбы народов, 2013.— 205 с. Москва, РУДН.- 2013 г.- 225 с.

8. Корнилова Л.Е., Соков Е.Л., Артюков О.П. Внутрикостные блокады (клинические наблюдения — М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2014 — 174 с.

9. Шувалова З.А. О внутрикостных вливаниях в детском возрасте. Сборник работ Свердловского меди-цинского института, 1962.- выпуск 37.- с.447-455.

10. Harte et al. Intraosseus fluid administration: a parenteral alternative in pediatric persuscitation // Anestesia and Analgesia.-1987.-Vol.66.- p. 687-689.

11. http://www.feldsher.ru/index.php?name=News&op=view&id=607

Анестезиологическое обеспечение в педиатрической практике

№1, Внутрикостный доступ у детей устанавливается в

большой вертел бедренной кости;

бугристость большеберцовой кости;

плечевую кость;

пяточную кость.

№2, Главным компонентом термогенеза у детей является

мышечная дрожь;

несократительный термогенез;

произвольные сокращения;

сократительный термогенез.

№3, Для детей до 1 года нормальные показатели ЧСС составляют

110-120 ЧСС/мин;

120-140 ЧСС/мин;

80-90 ЧСС/мин;

90-100 ЧСС/мин.

№4, Для детей от 2 до 6 лет среднее значение АД составляет

100/60 мм рт. ст;

110/70 мм рт. ст;

120/80 мм рт. ст;

95/55 мм рт. ст.

№5, Для новорожденных детей нормальные значения ЧД составляют

25-29 ЧД/мин;

30-35 ЧД/мин;

36-40 ЧД/мин;

40-44 ЧД/мин.

№6, Для проведения базовой интраоперационной терапии применяются

декстраны и крахмалы;

растворы альбумина;

сбалансированные коллоидные растворы;

сбалансированные кристаллоидные растворы.

№7, Жидкие лекарственные препараты (в том числе в виде сиропов) исключаются

за 2 часа до общей анестезии;

за 4 часа до общей анестезии;

за 6 часов до общей анестезии;

за 8 часов до общей анестезии.

№8, Исследование по FAST протоколу проводится в

10 стандартных точках;

4 стандартных точках;

6 стандартных точках;

8 стандартных точках.

№9, Компонентами инфузионной терапии являются

восполнение дефицита жидкости и антибиотикотерапия;

дегидратация, базовая и заместительная терапия;

поддерживающая, заместительная, гормональная терапия;

регидратация, базовая и заместительная терапия.

№10, Максимально допустимая длительность внутрикостного доступа составляет

24 часа;

36 часов;

48 часов;

72 часа.

№11, Максимально допустимы объем болюсной инфузии при внутрикостном доступе составляет

10-15 мл/кг, но не более 750 мл;

10-20 мл/кг, но не более 1000 мл;

10-20 мл/кг, но не более 1500 мл;

5-10 мл/кг, но не более 500 мл.

№12, Мониторинг состояния пациента в интраоперационный период проводится на основе

американского стандарта мониторинга;

гарвардского стандарта мониторинга;

йельского стандарта мониторинга;

критериев Дьюка.

№13, Наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде являются

бронхоспазм, инфекционные осложнения;

гиповолемия, послеоперационное кровотечение;

нарушение психомоторного развития ребенка, угнетение центральной нервной системы;

синдром послеоперационной тошноты и рвоты, обструкция верхних дыхательных путей.

№14, Объем циркулирующей крови у ребенка от 1 месяца до 1 года составляет

65-70 мл/кг;

70-75 мл/кг;

75-80 мл/кг;

80-90 мл/кг.

№15, Организация внутрикостного доступа осуществляется

воротковыми иглами;

инсулиновыми иглами;

инъекционными иглами;

хирургическими иглами.

№16, Основная цель премедикации в педиатрической практике

повышение слюноотделения и повышение вагусных реакций;

повышение слюноотделения и снижение вагусных реакций;

уменьшение слюноотделения и повышение вагусных реакций;

устранение побочных реакций препаратов анестезиологического обеспечения.

№17, Особенностями центральной нервной системы новорожденных являются

незрелость коры головного мозга, гидрофильность тканей головного мозга, большое число межнейрональных связей;

незрелость коры головного мозга, преобладание серого вещества, гидрофобность тканей головного мозга;

незрелость коры головного мозга, слабая дифференцировка нервов, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера;

преобладание серого вещества, малое число межнейрональных связей, низкая проницаемость гематоэнцефалического барьера.

№18, По классификации операционно-анестезиологического риска в педиатрии 8-10 баллов соответствуют

значительной степени риска;

незначительной степени риска;

средней степени риска;

умеренной степени риска.

№19, Показанием организации центрального венозного доступа является

инфузия анальгетических препаратов;

инфузия антибактериальных препаратов;

инфузия вазоактивных препаратов и гипертонических растворов;

инфузия гипотонических растворов.

№20, Потребность в кислороде у ребенка составляет

10-11 мл/кг/мин;

6-7 мл/кг/мин;

7-8 мл/кг/мин;

8-10 мл/кг/мин.

№21, Премедикация – это

1-2 мл/кг/час;

3-5 мл/кг/час;

4-7 мл/кг/час;

6-10 мл/кг/час.

№22, При абдоминальных операциях величина текущих интраоперационных потерь составляет

кетамина;

пропофола;

севофлурана;

фентанила.

№23, При наличии в анамнезе у ребенка заболеваний ЦНС, судорог необходимо отказаться от использования в составе анестезиологического пособия

за 4 часов до общей анестезии;

за 6 часов до общей анестезии;

за 8 часов до общей анестезии.

№24, Прием твердой пищи для детей от 1 года до 18 лет исключается

внутриартериальный путь введения;

внутривенный путь введения;

внутрикостный путь введения;

подкожный путь введения.

№25, Редко применяемым путем введения инфузионных растворов является

10 мл/кг/час;

12 мл/кг/час;

15 мл/кг/час;

20 мл/кг/час.

№26, Скорость инфузии при простом варианте расчета составляет

1800-2000 мл/мин;

350-800 мл/мин;

500-1400 мл/мин;

8-10 мл/мин.

№27, Скорость потока в верхней полой вене составляет

1800-2000 мл/мин;

350-800 мл/мин;

500-1400 мл/мин;

8-10 мл/мин.

№28, Скорость потока в подключичной вене составляет

Holliday-Segar в модификации Oh;

формула Валлачи;

формула Паркланда;

формула Фурмана.

№29, Формулой расчета скорости инфузии, учитывающей только физиологические потребности, является

обеспечение гиперперфузии тканей вследствие операционной дегидратации;

поддержание волемического, электролитного и кислотно-основного статуса;

поддержание нормогликемии;

поддержание онкотического и осмотического давления крови.

№30, Цель инфузионной терапии в интраоперационном периоде включает в себя

введение вазоактивных препаратов;

забор крови на общий анализ крови;

измерение инвазивного (прямого) артериального давления;

проведение инфузионной терапии.

Современный способ сосудистого доступа при критических состояниях у детей

Chiang VW, Baskin MN. (2000). Uses and complications of central venous catheters inserted in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 16: 230—232. https://doi.org/10.1097/00006565-200008000-00003; PMid:10966338

Frascone RJ, Jensen J, Wewerka SS et al. (2009). Use of the pediatric EZ-IO needle by emergency medical services providers. Pediatr Emerg Care. 25: 329—332. https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e3181a341fa; PMid:19404222

Dries DJ, Sample MA. (2002). Recent advances in emergency life support. Nurs Clin North Am. 37: 1—10. https://doi.org/10.1016/S0029-6465(03)00078-1

Miller LJ. Intraosseous vascular access. State of the art. http://acls.mshpreps.com/EZ-IG/Suppiement%20Materials/Intraosseous%20Vascular%20Access.

Boon JM, Gorry DL, Miering JH. (2003). Finding an Ideal Site for Intraosseous Infusion Tibia: An. Anatomical Study. Clinical Anatomy. 16: 15—18. https://doi.org/10.1002/ca.10071; PMid:12486733

Emerman CL, Bellon EM, Lukens TW et al. (1990). A prospective study of femoral versus subclavian vein catheterization during cardiac arrest. Am Emerg Med. 19: 26—30. https://doi.org/10.1016/S0196-0644(05)82135-3

Fisher R, Prosser D. (2000). Intraosseous access in infant resuscitation. Arch Dis Child. 2: 83—87. https://doi.org/10.1136/adc.83.1.87f

Toursarkissian М, Schmidbauer W, Breckwoldt J et al. (2009). Preclinical use of intraosseous access (IO) in adults: literature review and case reports. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 44: 22—27.

Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D et al. (1993). Five_year experience in prehospital intraosseous infusions in children and adults. Am Emerg Med. 22: 1119—1124. https://doi.org/10.1016/S0196-0644(05)80975-8

Glaeser PW, Losek JD. (1986). Emergency intraosseous infusions in children. Am J Emerg Med. 4: 34—36. https://doi.org/10.1016/0735-6757(86)90248-2

Cook D, Randolph A, Kernerman P. (1997). Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 25: 1417—1424. https://doi.org/10.1097/00003246-199708000-00033; PMid:9267959

Merrer J, De Jonjha B, Jolliot F et al. (2001). Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critical patients: a randomized controlled trial. JAMA. 286: 700—707. https://doi.org/10.1001/jama.286.6.700; PMid:11495620

Kite P, Dobbins BM, Wilcox MH, MacMahon MJ et al. (1999). Rapid diagnosis of central-venous-catheter-related bloodstream infection without catheter removal. Lancet. 354: 1504. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(99)04070-2

Horton MA, Beamer C. (2008). Powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular access for pediatric emergency patients. Pediatr Emerg Care. 24: 347—350. https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e318177a6fe; PMid:18562874

Morgan JE. (2001). Clinical anesthesiology. Moscow, Bean: 396.

Anesthesiology and reanimatology. Textbook. Ed by VD Malysheva, SV Svyrydova. (2005). Moscow, Medicine: 528.

Orlowski JP. (1994). Emergency alternatives to intravenous access. Intraosseous, intracheal, sublingual, and other-site drug administration. Pediatr Clin Am. 41: 1183—1199. https://doi.org/10.1016/S0031-3955(16)38868-X

Fedosiuk RM. (2013). Intraosseous infusion: indications, contraindications, methods, devices. Bulletin of problems of biology and medicine. 1: 16—22.

Shavit I, Hoffmann Y, Galbraith R, Waisman Y. (2009). Comparison of two mechanical intraosseous infusion devices: a pilot, randomized crossover trial. Resuscitation. 80: 1029—1033. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2009.05.026; PMid:19586701

Сосудистый доступ внутрикостным путем в педиатрии
экстренные случаи

Общие аспекты

Внутрикостный путь для сосудистого доступа не является недавно разработанной процедурой,
был впервые описан в 1922 году. Наиболее широкое распространение получил в 1940-х гг.
когда методика была внедрена для повседневной помощи при неотложных медицинских состояниях и во время
Вторая мировая война, для лечения тяжелораненых. ^(8-11)

Десятилетием позже, в 1950 году, использование внутрикостного пути было сокращено из-за
введение новых катетеров для венозной пункции (катетеры на иглах).Однако в
в середине 1980-х годов в педиатрической практике начало расти использование внутрикостного сосудистого доступа.
пациентам из-за простоты процедуры, новых научных исследований,
рекомендации AHA и наличие новых технологий. ^(9-11)

Вливание жидкости внутрикостным путем стало возможным благодаря тому, что
кость обильно васкуляризована, особенно в ее красном костном мозге. Кровеносные сосуды входят
кость через надкостницу, проходя через компактную кость через перфорирующий
отверстий или каналов Фолькмана и гаверсовских каналов, которые проходят в продольном направлении через
кость.К этой области примыкают пластины, которые представляют собой жесткие пространства, которые имеют
разрывы с мелкими канальцами. Достигнув губчатой ​​кости, сосуды проходят через
макроскопические пространства между трабекулами, заполненные красным костным мозгом,
до достижения костномозговой полости позвоночного канала. ^(11,12)

Соединения между сегментами образуют сеть ответвлений, которая пропускает кислород
и питательные вещества, которые будут передаваться костным клеткам, а также продукты и выделения
сливаться обратно в кровоток. ^(11-13)

Внутрикостным путем инфузионные жидкости и лекарства могут попадать в
кровоток быстро и без потерь в процессе всасывания. ^(3,11,14)

Во время педиатрической неотложной помощи венозный доступ является приоритетом. Получение
доступ к периферическим венам у детей может быть невозможен или требует слишком много времени из-за:
анатомические и физиологические характеристики, такие как увеличенная толщина
подкожно-жировая клетчатка, наличие сосудов мелкого калибра и затруднение
доступ к крупнокалиберным судам (например,g., яремная и подключичная вены). Во время тяжелого
патологические состояния (такие как остановка сердца и легких, септический и гиповолемический
шок, длительный эпилептический статус и тяжелое обезвоживание), уменьшение
объем циркулирующей крови, сужение сосудов и коллапс периферических сосудов могут
происходить. Эти события, вместе или по отдельности, вносят значительный вклад в
сложность венепункции. ^(2,15)

В таких обстоятельствах другие пути доступа для инфузии жидкостей и лекарств могут
использоваться.Однако эти маршруты представляют большие риски и недостатки по сравнению с
внутрикостный путь, потому что это инвазивные процедуры и требуют большего
технический навык. Например, центральный венозный доступ требует много времени.
техника, которая более сложна, чем внутрикостный путь, что делает ее невозможной
для сердечно-легочной реанимации. В этом случае эндотрахеальный путь будет
еще одна возможность для введения лекарства. Однако в нескольких исследованиях
продемонстрировали, что поглощение по этому пути неполное и непоследовательное, немногие
можно вводить лекарства, может наблюдаться несколько побочных эффектов и жидкость
замена невозможна. ⁽¹⁾

По сравнению с центральным и периферическим венозным доступом, внутрикостный путь
несколько преимуществ (). Единственный
Ограничением данной методики является максимальная продолжительность доступа, которая составляет 24 часа.
часы. ⁽¹⁶⁾

Таблица 1

Характеристика основных путей доступа у педиатрических больных. ⁽¹⁶⁾

По этим причинам внутрикостный доступ показан как первая альтернатива для
инфузия жидкости после невозможности получить доступ к периферическим венам ().Помимо обеспечения неразборного доступа, который
минимально зависит от гемодинамического состояния пациента, внутрикостный доступ
также считается быстро и легко реализуемым методом, который может использоваться для жидкости
замена и прием различных лекарств, в том числе указанных
для остановки сердца и легких ().
Кроме того, этот путь позволяет собирать кровь для лабораторных
тесты. ^(1-3,13,17)

Таблица 2

Наиболее важные показания для внутрикостного доступа, связанные с клиническим
секторы ухода.

Таблица 3

Большинство обычных лекарств для внутрикостного введения. ⁽³⁾

Атеракурденос

9004 7 Векуроний

900rad47

9020 4

Абсорбция и биодоступность некоторых внутривенных препаратов эквивалентны, когда
вводят через внутрикостный доступ. ^(3,10,18) Фармакокинетические исследования морфина
сульфат ⁽⁴⁾ введен
внутрикостное и внутрисосудистое введение продемонстрировали сходство между
два маршрута.

Учитывая эти преимущества, AHA в своих рекомендациях от 2010 г.
невозможно получить периферический венозный доступ (первый вариант), затем внутрикостный
маршрут должен быть вторым методом выбора для получения венозного доступа. ⁽¹⁹⁾

Не следует проводить внутрикостную пункцию для инфузий жидкости и лекарств.
(абсолютное противопоказание) при недавних переломах или проколах кости
на месте доступа.В других ситуациях, таких как несовершенный остеогенез, тяжелая форма
остеопороз, остеомиелит, целлюлит или инфекция места прокола,
врачи должны учитывать соотношение риск / польза (относительное противопоказание).
Пункция грудины детям противопоказана из-за возможности серьезного
осложнения, такие как трансфиксация, перелом, гемоторакс и сердечные или
травма крупнокалиберного сосуда. ^{(3,8,11,15,18)}

Внутрикостный доступ всегда должен выполняться обученным и квалифицированным специалистом.
профессиональный.В Бразилии врачи и медсестры разрешены их соответствующими советами.
для выполнения этой процедуры, потому что эти специалисты имеют квалификацию вставлять и
манипулировать внутрикостными аппаратами. Показанием к процедуре является медицинское
решение. ^(20-22)

Четко определенные протоколы и постоянное обучение медицинского и сестринского персонала в отношении
правильное обращение с общим оборудованием и идентификация конкретного устройства
используемые в процедурах необходимы для эффективного и безопасного ухода за пациентами
прохождение внутрикостного венозного доступа. ^(3,22)

Важным аспектом успеха этой процедуры является необходимость продолжения
обучение медицинского персонала. ⁽²³⁾
Молин и др. ⁽²⁴⁾ определил, что
отсутствие обучения и знания техники повлияло на скорость ее использования в
больницы в Дании.

Как продемонстрировали Пфистер и др., ⁽¹⁷⁾ , подготовка врачей и не врачей улучшила
успешность получения внутрикостного доступа. В их исследовании показатель успеха
для получения внутрикостного доступа не более 3 попыток — 100% для
профессионалы, прошедшие обучение.Однако показатель успеха был ниже — 77%.
перед тренировкой. Таким образом, подготовка специалистов, выполняющих эту технику, является
имеет решающее значение для эффективного выполнения процедуры без нанесения вреда пациенту.

Технические принципы

Предпочтительными местами пункции у детей для внутрикостного доступа являются проксимальные
большеберцовая кость (место можно определить, поместив палец на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости).
а затем сдвинув палец на 1 см кнутри), дистальный отдел большеберцовой кости (на 2 см выше медиального
malleolus) и дистального отдела бедренной кости.Также можно использовать плечевую и пяточную кость. В
Проксимальный отдел большеберцовой кости является наиболее часто показанным местом прокола из-за тонкого слоя
кожи, которая покрывает переднюю часть этой кости, и потому что это место не будет
мешают процедурам остановки сердца и легких, например, сжатию грудной клетки и
инвазивный респираторный доступ для вентиляции. ^(15,22,25)

Для внутрикостной пункции можно использовать несколько устройств, и они классифицируются как
ручные и устройства нового поколения ().Ручные устройства вставляются в место прокола с помощью ручного давления.
оператором; для этой процедуры доступны специальные иглы. ^{(9,10,15,22,26)} Из-за
риск закупорки иглы во время введения, устройства, не имеющие постоянного
троакары использовать нельзя. ⁽¹¹⁾

Таблица 4

Аппараты для внутрикостной пункции. ⁽⁹⁾

На место прокола устанавливаются автоматические вставные устройства или устройства нового поколения
сайт и войдите в позвоночный канал, используя силу внутренней пружины внутри
устройство; другие устройства состоят из электрического костного перфоратора, в котором игла
вставляется в костномозговой канал на высокой скорости.Оба устройства контролируют расстояние
введения и использования игл различных размеров. ^(9,10,23,26)

Эти новые устройства имеют преимущества перед ручными, поскольку первые обеспечивают
более быстрый доступ и более высокая степень безопасности во время прокола. В дополнение
риск переломов или переболевания позвоночного канала сводится к минимуму, если
инструкции тщательно соблюдаются. ^(1,3)

Для сравнения технической точности этих устройств Hartholt et al. ⁽²⁷⁾ изучил результаты проколов
с 2 устройствами для внутрикостного доступа (Jamshidi ^® 15G и BIG ^®
Игла 15G и 18G), убедившись, что игла для ручного введения не дает никаких
нежелательные явления во время 12 пункций, в то время как автоматическое введение устройства дало 3
побочные эффекты (1 экстравазация, 1 неправильное положение и 1 смещение иглы) в течение 11
проколы.

В исследовании, проведенном Schwartz et al., ⁽⁶⁾ , использовалось устройство BIG ^® , и процент успеха составил
87.2% (47 проколов: 41 успешный и 6 неудачных) в педиатрии
Население.

Чтобы гарантировать правильное использование каждого устройства, сайт, для которого они указаны, должен
быть изученным (), чтобы определить,
может использоваться в педиатрической практике. ⁽⁹⁾

Таблица 5

Места введения и устройства для внутрикостного доступа. ⁽⁹⁾

При внутрикостном доступе пациенты в сознании или пациенты с сохранением боли
восприятие центральной нервной системой может испытывать боль; в этих случаях
введение местных анестетиков в подкожную клетчатку и внутрикостную
инфузии лидокаина (см. таблицу ниже) показаны перед началом приема жидкости
настой.Пациенты без сознания, которые не реагируют на боль, как в случаях сердечной недостаточности.
арест, не требуют этой процедуры. ⁽¹¹⁾

Уход и возможные осложнения доступа

Максимальное время, в течение которого должен проводиться венозный доступ через внутрикостный путь
оставаться у больного — 24 часа. Однако рекомендуется оставить его только на
период, необходимый для оказания неотложной помощи и получения более постоянного сосудистого
доступ (центральный или периферический доступ) для снижения риска инфузионного
осложнения, вызванные внутрикостным введением.За этот период несколько
следует соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать осложнений (). ^(3,22)

Таблица 6

Уход при внутрикостном доступе с обоснованиями. ^(3,21)

Как и все инвазивные процедуры, внутрикостный путь также может вызвать осложнения.Возникновение нежелательных явлений при использовании этого пути составляет менее 1%.
Недавние исследования показали, что частота осложнений составляет примерно 0,6%, и
продемонстрировали, что экстравазация и инфильтрация вводимых жидкостей являются
наиболее частые нежелательные явления. ^(9,11)

Осложнения связаны друг с другом, а причины некоторых могут быть связаны
с незнанием техники, например, при инфильтрации (которая происходит из-за
экстравазация жидкостей) и переломы (которые связаны с ошибками во время выполнения
техники).Другие осложнения, такие как остеомиелит, сепсис, целлюлит,
и абсцесс, связаны с отказами в отношении асептических методов пункции или
манипуляции с приборами. Компартмент-синдром и некроз тканей связаны с
экстравазация жидкостей. Также может произойти жировая эмболия, хотя случаев не было.
сообщается в литературе, потому что в костном мозге у детей мало или совсем нет
толстый. ^{(2,3,11,14,15,23)}

Согласно Коронелю Карвахалу ⁽²⁾
и Лейн и Гимарайнш, ⁽¹⁵⁾ травмы
к пластине роста может произойти.Однако DeBoer et al. ⁽³⁾ заявляют, что это только теоретическая проблема,
без каких-либо клинических доказательств.

Раннее выявление и быстрое лечение являются ключевыми факторами предотвращения этих заболеваний.
осложнения от образования более крупных поражений у пациента (). Чтобы предотвратить такие нежелательные явления, важно:
тщательно соблюдайте протокол, применяйте адекватную антисептику и надлежащее обращение с
устройство критично, как во время вставки, так и при извлечении
иголка. Шинирование и иммобилизация проколотой конечности могут снизить риск
перелом, вывих иглы и экстравазация. ^(2,3,15)

Таблица 7

Ведение основных осложнений, связанных с внутрикостным доступом. ⁽¹¹⁾

Клинические рекомендации: Внутрикостный доступ

См. Также

Реанимация

Банкноты

Внутрикостный (IO) доступ — это эффективный способ инфузионной реанимации, доставки лекарств и лабораторных исследований, который может быть достигнут во всех возрастных группах и имеет приемлемый профиль безопасности.

Показания

• Доступ

  IO — это рекомендуемый метод доступа к кровообращению при остановке сердца.

• При декомпенсированном шоке IO доступ должен быть установлен, если сосудистый доступ не достигается быстро (если другие попытки венозного доступа терпят неудачу или если их выполнение займет больше девяноста секунд).

• Исключение составляют новорожденные, для которых доступ к пупочной вене остается предпочтительным путем.

Противопоказания

Осложнения

• Нарушение проникновения в костный мозг при экстравазации или поднадкостничной инфузии

• Сквозное и сквозное проникновение в кость

• Остеомиелит (редко при краткосрочном применении)

• Повреждение физиологической пластины

• Сообщалось о местной инфекции, некрозе кожи, боли, компартмент-синдроме, жировых и костных микроэмболиях, но они встречаются редко

Оборудование

Обезболивание, анестезия, седация

Местная анестезия может потребоваться, если пациент находится в сознании.

Процедура

• Определите соответствующий участок

  • Проксимальный отдел большеберцовой кости: переднемедиальная поверхность, на 2-3 см ниже бугристости большеберцовой кости

  • Дистальный отдел большеберцовой кости: проксимальнее медиальной лодыжки

  • Дистальный отдел бедра: по средней линии, на 2-3 см выше внешнего мыщелка.
    

• Подготовить шкуру

• Введите иглу через кожу, а затем ввинчивающим движением перпендикулярно / немного от физиологической пластинки в кость.Отдача при введении костного мозга

• Удалите троакар и подтвердите положение путем аспирации костного мозга через шприц на 5 мл.

• Костный мозг не всегда можно аспирировать, но он должен легко промываться.

• Закрепите иглу и начните инфузию (ее необходимо вводить вручную в виде болюсов с помощью шприца на 20 мл)

Лабораторные исследования

Большинство лабораторных тестов не могут быть выполнены на аспирированном костном мозге, поскольку твердые частицы могут блокировать и повреждать лабораторное оборудование

Для срочной трансфузионной поддержки при отсутствии предтрансфузионного образца крови (не костного мозга) — выдаются универсальные донорские продукты (клетки крови группы O, плазма группы AB)

Аспирированный костный мозг подходит для флаконов для посева крови, прикроватных глюкометров и портативных инструментов I-STAT

Уход после процедуры

Внутрикостную инфузию следует ограничить экстренной реанимацией ребенка и прекратить после получения другого венозного доступа.

Внутрикостный доступ

Цель

Руководить персоналом PCH ED по введению внутрикостных игл детям.

Предварительная процедура

• Внутрикостное пространство (IO) функционирует как несжимаемая вена
• Эмиссарные вены пространства ввода-вывода поглощают все парентеральные лекарства, кристаллоидные жидкости и / или продукты крови, которые быстро перемещаются в центральную систему кровообращения
• Осложнения незначительные и нечастые
• Кровь, взятая из иглы IO, может быть отправлена ​​на большинство лабораторных исследований, за исключением общего анализа крови
• Можно провести групповое и удерживающее / перекрестное сопоставление, посев крови и уровень глюкозы в крови
• Биохимические результаты могут быть неточными
• Убедитесь, что вся кровь, отправляемая в лабораторию, имеет четкую маркировку IO образец крови
• Все лекарства и жидкости, которые обычно вводятся внутривенно, можно вводить внутрикостным путем.

Показания

• Сердечно-легочная остановка
• Любая критическая ситуация, когда место для канюляции периферической вены недоступно в течение 90 секунд
• Пероральный, трансмукозальный, внутримышечный или ингаляционный пути не подходят для удовлетворения потребностей пациентов в жидкостях и / или лекарствах.

Противопоказания

• Переломы: не размещайте IO ниже места перелома, используйте другую конечность
• Открытая травма: избегайте размещения IO ниже любой открытой травмы на конечности, используйте другую конечность
• Заражение в потенциальном месте: используйте альтернативный сайт.

Оборудование

Процедура

Идентификация места въезда

• Лучшее место у детей — переднемедиальная часть большеберцовой кости. 2–3 см ниже бугристости большеберцовой кости, передняя медиальная ножка

• Альтернативные сайты:
  • Дистальный отдел бедра: на 2-3 см выше надколенника, по средней линии

• Дистальный отдел большеберцовой кости — выше медиальной лодыжки на уровне голеностопного сустава

Постпроцедура

Подтвердите успех

• Аспирация костного мозга
• Вливание 10 мл 0.9% физиологический раствор без значительного сопротивления.

После подтверждения позиции:

• Присоедините трехходовой удлинитель
• Ввести инъекции через трехходовой боковой порт
• Подключите жидкости для внутривенного вливания через другой трехходовой порт
• Жидкости для внутривенного введения может потребоваться ввести под давлением или промыть шприцем на 20 мл
• Безопасный ввод-вывод на месте
• Обратите внимание на возможные осложнения.

Осложнения

• Экстравазация иглы IO
• Вытеснение
• Компартмент-синдром
• Инфекции костей
• Перелом кости.

Послепродажное обслуживание

• Не используйте доступ ввода-вывода более 24 часов
• Чтобы удалить IO:
  • снимите набор удлинителей со ступицы иглы и прикрепите стерильный шприц объемом 5-10 мл со стандартным замком Люэра, который действует как ручка и закрывает открытый порт ввода-вывода
  • возьмитесь за шприц и непрерывно вращайте по часовой стрелке, осторожно вытягивая иглу
  • сохранять угол 90 ° к кости
  • Не раскачивайте и не сгибайте иглу во время извлечения.

Библиография

1. Продвинутая педиатрическая поддержка жизнеобеспечения, Австралия и Новая Зеландия: практический подход, 5-е издание, опубликованное в октябре 2012 г.

Информация о продукте

2. EZ-IO — доступна на www.vidacare.com/EZ-IO

Этот документ может быть предоставлен в альтернативных форматах по запросу для лица с ограниченными возможностями.

Внутрикостный доступ

Во вторник, 15:50, звонок. У 3-летней девочки остановка сердца.

Когда это взрослый пациент, мы можем справиться с этим, даже не сбиваясь с толку … но когда вы начинаете формулировать план действий, вашему мозгу теперь необходимо сосредоточиться на областях, на которых вы не склонны останавливаться, когда дело касается взрослого -up Patient — Как мне получить доступ? Какие у меня дозы лекарств? Что это за новые особенности дыхательных путей? Хотя мы более уверены и опытны в ведении взрослых пациентов с остановкой сердца, важно помнить, что — « Знакомство порождает презрение » — , а это другое .

Мы постоянно попадаем в пробки в час пик, выводя наш WETFAG , когда получаем обновленную информацию о том, что FBAO * мог привести к этому аресту.

* Экологическая / догоспитальная помощь при обструкции дыхательных путей инородным телом

Мы с коллегой обсуждаем план действий: мы распределяем роли, составляем сложный план проходимости дыхательных путей и соглашаемся обеспечить предоставление исключительно высококачественной базовой поддержки жизни в первую очередь. Мы знаем, что основных принципов имеют наибольшее значение .

Обсуждаем варианты доступа:

• Внутривенное (IV) — но возможно ли это?
• Внутрикостное (IO) — мы знаем, что это возможно и эффективно.

По прибытии мы находим трехлетнюю девочку, лежащую в игровой. За ней ухаживает бригада пожарных-парамедиков, прибывшая впереди нас.

Я вижу, что она не отвечает, но дышит. Ее дыхание ненормальное.Она выглядит очень нездоровой.

Я получаю передачу от присутствующих, а Саймон сразу приступает к оценке состояния дыхательных путей.

Мы озвучиваем наш план команде:

• Распределение ролей в группе подтверждено.
• Оцените проходимость дыхательных путей и проведите их лечение.
• Оцените дыхание и помогите ему.
• Получить доступ.
• Завершите быструю оценку A-E, чтобы убедиться, что мы не упускаем важную информацию.
• Максимизируйте командную динамику, производительность и оптимизируйте управление средой сцены.

Решение о сосудистом доступе у педиатрических пациентов — нелегкое (или обычное) решение для практикующих врачей доврачебной практики. Знание того, что этот пациент был « Big Sick », несколько упрощает решение, но не является проблемой.

Когда вводить-вывод?

Внутрикостный (ИО) — это быстрый и эффективный метод доступа к несжимаемым венам костного мозга без ущерба для фармакокинетики.

Любая задержка в установлении сосудистого доступа может быть потенциально опасной для жизни.

Королевская детская больница Мельбурна заявляет: : « При декомпенсированном шоке должен быть установлен IO доступ, если внутривенное введение не удалось или будет длиться дольше 90 секунд».

Решение о получении доступа ввода-вывода следует рассматривать в следующих сценариях

Выбор сайта

Как выбрать площадку для размещения линии ввода-вывода и что может повлиять на наше решение?

Случай медицинский или травматический? Если это травма, где травмы? Переломы в месте введения или над ним могут нарушить целостность анатомических структур, лежащих ниже.Главное, какие сайты практичны и доступны мне в данном случае прямо сейчас?

Никогда раньше не предпринимая попыток ввода-вывода у педиатрического пациента, я придерживался того, что делал чаще всего на тренировках, и выбрал «проксимальный отдел большеберцовой кости» в качестве места для ввода-вывода .

«В доврачебной среде иногда так же важно знать, когда что-то не делать, как знать, когда что-то делать»

Обоснование для IO-доступа большеберцовой кости у этого не арестованного пациента для меня основывалось на следующих элементах случая:

• Не удалось получить доступ к IV.
• У меня был маленький ребенок, заторможенный и невосприимчивый, требующий поддержки дыхательных путей и дыхания, тахикардия, тахипноэ и гипоксия. Большой Больной .
• Действия «наверху» были заняты, очень загружены — хотя на дыхательных путях, похоже, не было FBAO, от моего коллеги требовалось поддерживать хорошую герметичность. Я не чувствовал, что позиционирование для IO плечевой кости было жизнеспособным в данный момент.
• Это был медицинский случай без явной травмы нижней конечности или таза.

Конечно, всегда нужно учитывать противопоказания, прежде чем приступить к IO доступу.

Противопоказания

• Переломы в месте прикрепления (или выше)
• Раздавливание
• Ипсилатеральное сосудистое повреждение
• Заболевание или аномалии подлежащей кости, например остеомиелит, несовершенный остеогенез, остеопороз.
• Предыдущие неудачные попытки ввода-вывода в этом месте
• Поверхностная кожная инфекция
• Боль, связанная с инфузией, может считаться причиной отказа от продолжения использования линии, если ее невозможно контролировать.

Достопримечательности

Я рассмотрел все возможные варианты вставки IO, прежде чем выбрать наиболее знакомое мне место — проксимальный отдел большеберцовой кости. Включены другие возможные сайты:

• Дистальный отдел большеберцовой кости
• Дистальный отдел бедра
• Головка плечевой кости

Сайты внутрикостного введения

Анатомические ориентиры для места введения зависят от того, можете ли вы пальпировать бугристость большеберцовой кости или нет. Бугристость большеберцовой кости развивается примерно до 2 лет.Если вы не можете почувствовать бугристость большеберцовой кости у маленького ребенка, пальпируйте на два пальца вниз от нижнего края надколенника, затем вдохните одним пальцем медиальнее этой точки. Там, где бугорок пальпируется, просто проведите к нему на ширину пальца медиальнее.

Нацельтесь на плоскую кость и защемите большеберцовую кость (особенно у очень маленьких пациентов), чтобы уменьшить подвижность кости и предотвратить вращение кожи с помощью отвертки перед началом введения иглы.

Ориентиры для проксимального введения большеберцовой кости

Это маленький ребенок .Хотя может показаться, что медлить нет времени; обучение, планирование, осведомленность и наблюдение жизненно важны. Я вспомнил фразу «Сила и давление» . Это не потребует столько усилий, сколько я обычно использую при установке ввода-вывода для взрослых. «Позвольте водителю делать работу» и будьте осторожны, чтобы не пролететь сквозь кость.

Поместив иглу над ориентиром под углом 90 градусов, я визуализировал линию, которую хотел просверлить. Осторожно, но твердо проведя иглой через кожу, я нажал на спусковой крючок.После первого хлопка я старался не промахнуться. Предвидение здесь является ключевым, поэтому избегайте слишком большого давления на водителя. Точно так же будьте осторожны, чтобы избежать чрезмерной отдачи, когда вы чувствуете, что достигли костномозгового пространства, поскольку это может привести к смещению иглы.

Но я на правильном месте?

Попытка аспирации костного мозга из лески (хотя она может не всегда присутствовать). Промывание физиологического раствора практически без сопротивления очень обнадеживает. Нет смыва = Нет потока!

Трубопровод должен быть закреплен на месте, а удлинительный шланг прикреплен должным образом, без видимых точек утечки.То, что мы передаем через линию , должно вызывать физиологический ответ — если нет, всегда учитывайте, не сместилась ли линия.

Проксимальный участок большеберцовой кости не всегда может быть подходящим вариантом, поэтому куда еще мы можем пойти?

Ориентиры для дистального введения большеберцовой кости

Дистальный отдел большеберцовой кости

Поместите один палец прямо над медиальной лодыжкой; переместитесь примерно на 3 см или 2 пальца в проксимальном направлении и пальпируйте передний и задний края большеберцовой кости, чтобы убедиться, что место введения находится на плоской центральной части кости.

Ориентиры для дистального отдела бедренной кости.

Дистальный отдел бедра

Средняя линия, на 2-3 см выше внешнего мыщелка или на два пальца выше верхней границы надколенника. Часто это доступное место из-за того, что у детей меньше мышечной массы. Чтобы избежать появления пластинки роста, при выполнении описанного выше ориентира ногу следует вытянуть, а также нацелить ее примерно на 15 градусов к цефале.

Ориентиры для введения в проксимальный отдел плечевой кости

Головка плечевой кости:

Головка плечевой кости представляет собой отличную точку доступа для крупных проксимальных сосудов (находится ближе к сердцу).Скорость потока здесь также может быть выше из-за более низкого внутримедуллярного давления. Вторичный центр окостенения с большим бугорком не появляется примерно до 5 лет, что делает пальпацию этого ориентира более сложной задачей для младшего ребенка. По этой причине его чаще используют у детей старшего возраста, обычно старше 7 лет, или только у тех, у кого анатомия может быть легко идентифицирована.

Возможно, вам придется рассмотреть возможность использования более длинной иглы из-за большего количества мягких тканей в подмышечной области.

Место прикрепления расположено непосредственно на наиболее выступающей части большого бугорка. На 1 см выше хирургической шеи. Хирургическая шейка — это место, где кость немного выступает — вы найдете это, проведя большим пальцем по передней поверхности плечевой кости, пока не почувствуете выступ. Это большая бугристость. Место для введения находится примерно на 1 см выше этого.

Важно, чтобы правильно разместила рычаг.

Позиционирование руки для IO плечевой кости

Техника размещения IO плечевой кости:

• Большой палец к заднице — Переместите руку пациента (на целевой руке) так, чтобы большой палец и тыльная сторона кисти пациента упирались в бедро («большой палец к заднице»).
• От ладони к пупку — Переместите руку пациента (на целевой руке) так, чтобы ладонь лежала над пупком, при этом локоть по-прежнему прижимается к телу.

Площадка против потока

Как упоминалось выше, проксимальный отдел плечевой кости расположен очень близко к сердцу, и это, в сочетании с кажущимся более низким внутримедуллярным давлением, обеспечивает более высокую скорость потока по сравнению с участками нижних конечностей.

Важно отметить, однако, что любое отведение или внешнее вращение руки во время реанимационных мероприятий (легко представить, что это происходит при перемещении вашего пациента с места происшествия в скорую помощь!) Может привести к смещению вашего IO.Это легко и приятно.

Проснувшийся ввод-вывод?

Звук жужжания водителя вызывает у всех нас воспоминания о кресле стоматолога. Не менее важно это для вашего пациента, который, если он будет в сознании во время введения, будет особенно обеспокоен и расстроен. Предвидьте это и контролируйте беспокойство с помощью подбадривания, отвлечения внимания и объяснений родителей, если можете.

Боль у находящегося в сознании пациента с IO in situ может исходить от области вокруг места введения, а также от увеличения объема, вызванного инфузией.Небольшой объем 2% лидокаина может быть введен через линию до начала инфузии, чтобы облегчить боль — его медленно вводят в течение 120 секунд, оставляют на 60 секунд, затем промывают 2-5 мл физиологического раствора.

Всегда считайте смещение линии или синдром отсека с сильным дискомфортом и осмотрите / промойте линию, чтобы убедиться, что она по-прежнему функционирует надлежащим образом.

Размер IO — кредит Тиму Хоречко

А как насчет самой шестерни?

Набор отверток и игл EZ-IO 10 — это полуавтоматическое устройство для внутрикостного введения, которое обычно используется в наших отделениях неотложной помощи.Все игольчатые катетеры имеют размер 15, обеспечивающий скорость гравитационного потока примерно 60–100 мл / мин . Использование рукавов под давлением может значительно увеличить эти показатели. Важно убедиться, что вы предварительно промыли комплект разъемов, чтобы избежать попадания остаточного воздуха после присоединения.

« Не удалось подготовиться, приготовься к провалу ». Практика действительно способствует совершенству, поэтому рекомендуется проводить частые ознакомительные занятия, чтобы привыкнуть как к оборудованию ввода-вывода, так и к определению различных участков доступа и их соответствующей анатомии.

Недавнее исследование Mori et al (2020) показало высокий уровень успешного размещения: 92,7% . В этой статье также описаны осложнения, возникающие при использовании EZ-IO в педиатрической популяции в педиатрической отделении неотложной помощи. Частота осложнений, по-видимому, одинакова для игл всех размеров и составляет около 21% . Осложнения (особенно наиболее часто встречающиеся экстравазация и кожные покровы) являются важными факторами для тренировочных программ PEM IO.

Возможные осложнения

• Экстравазация или поднадкостничная инфузия — наивысшее осложнение, о котором сообщалось в статье Мори, составило 17% всех внутрикостных вставок.Это происходит, если вам не удается проникнуть в костный мозг или случайно пройти через всю кость и выйти за пределы костномозгового канала. Смещение правильно расположенной линии ввода-вывода во время реанимации также может привести к этому.
• Кожное истирание — 4% в исследовании Мори. Недавно описанное осложнение использования полуавтоматического метода ввода-вывода, эти травмы могут возникать из-за трения вращающегося пластикового основания, окружающего иглу EZ-IO. Хотя все это, казалось, разрешилось при консервативном лечении, важно следить за этим во время введения.
• Синдром компартмента — редко… но чем меньше пациент, тем выше риск.
• Перелом или травма физиологической пластинки.
• Остеомиелит — очень редко, 0,6% (Rosetti et al).
• Жировой эмбол

В последнее время обсуждается использование POCUS для быстрого подтверждения размещения внутрикостной линии и снижения риска неправильного размещения при экстравазации. В этой статье Цунга и др. В 2009 году комментируется его осуществимость и описывается использование цветного доплеровского сигнала с промывкой физиологическим раствором для определения потока в кости вокруг IO для подтверждения размещения.Неправильное смещение также можно определить, если наблюдается кровоток в мягких тканях, а не в кости.

Супер Маленькие

Обеспечение безопасного и надежного внутрикостного доступа новорожденному или младенцу может быть большой проблемой, поскольку у них меньший диаметр костномозгового канала. Более высокий риск неправильного размещения и экстравазации также подвергает эту группу риску компартмент-синдрома. Сообщения о случаях ампутации конечности, вторичной по отношению к синдрому ятрогенного компартмента из-за неправильного смещения интраокулярного отдела, почти исключительно у новорожденных и маленьких детей.

История болезни Суоминен и др. в 2015 г. описал средний диаметр костного мозга проксимального отдела большеберцовой кости на рентгеновском снимке как 7 мм у новорожденных, 10 мм у детей 1-12 месяцев и 12 мм у детей 3-4 лет. Набор игл EZ-IO для этой группы имеет длину 15 мм и длину 12 мм после удаления иглы-иглы. Это оставляет небольшой запас прочности для правильного позиционирования и предотвращения смещения иглы ввода-вывода.

С учетом приведенных выше измерений имеет смысл сделать остановку на несколько миллиметров, чтобы избежать сквозного введения и последующей экстравазации.Такая короткая остановка может затруднить защиту лески… Скотт Вингарт и Ребекка Энгельман описывают некоторые изящные уловки, чтобы «ЗАПЕЧАТАТЬ ОТКЛОНЕНИЕ…» вот эти тонкие линии.

В систематическом обзоре, проведенном Scrivens et al. В 2019 г., ИО рассматривается как важный фактор для своевременного доступа в практике реанимации новорожденных. Они комментируют важность включения методов вставки IO в обучение неонатологов. В то время как более недавнее исследование IO-доступа в реанимации новорожденных, проведенное Mileder et al., Сообщает о более низких показателях успешности введения на уровне 75% , очевидно, что необходимы дальнейшие исследования для тщательного изучения этого метода доступа у новорожденных и того, может ли он считаться стандартом надежным и надежным. быстрая альтернатива доступу к пупочной вене в критических по времени сценариях.

Какие взять дома?

• Составьте план сосудистого доступа для каждого педиатрического пациента до прибытия на место происшествия — подумайте о том, чтобы добавить его в конец вашего WETFLAG.
• Существуют клинические сценарии вне пациента при остановке сердца, когда может потребоваться внутривенное введение — решение о внутривенном введении после неудачной внутривенной инфузии должно быть быстрым у потрясенного ребенка.
• Ознакомьтесь с оборудованием, размерами и калибром игл, а также помните об анатомических особенностях, связанных с возрастом, при определении мест для введения IO.
• Пусть за работу сделает водитель — легко и красиво!
• Осложнения могут возникать, и они не всегда редки — хорошо известны экстравазация в результате смещения или неправильного смещения, а также ссадины на коже.
• Чем меньше размер пациента, тем выше риск полного неправильного смещения — эти «супер-маленькие» подвержены большему риску возникновения компартмент-синдрома.
• Будьте проще… «Нет смыва = нет потока!». POCUS также может использоваться для подтверждения правильного размещения линии.

Список литературы

Arrow EZ-IO Система внутрикостного сосудистого доступа. 2017 Наука и основы внутрикостного сосудистого доступа. Доступно по адресу: https://www.teleflex.com/usa/en/clinical-resources/ez-io/documents/EZ-IO_Science_Fundamentals_MC-003266-Rev1-1.pdf#search=’flow%20rates ’

Ellemunter H, Simma B, Trawöger R и др. Внутрикостные морщины у недоношенных и доношенных новорожденных. Archives of Disease in Childhood — Fetal and Neonatal Edition 1999; 80: F74-F75.

Агентство неотложной медицинской помощи округа Санта-Барбара Внутрикостные сосуды. https://countyofsb.org/uploadedFiles/phd/PROGRAMS/Emergency_Medical_Services/Policies_and_Procedures/Policy%20538A.pdf.

Руководство по клинической практике Королевской детской больницы — Внутрикостный доступ. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Intraosseous_access/

Advanced Pediatric Life Support, Австралия и Новая Зеландия: Практический подход, 5-е издание, опубликованное в октябре 2012 г.

Weingart et al. Как разместить и закрепить IO у педиатрического пациента. https://emcrit.org/emcrit/how-to-secure-an-io-in-a-peds-patient

Wade, T. Внутрикостный доступ новорожденных, младенцев и детей. 2019. https://www.tomwademd.net/intraosseous-access-in-neonates-infants-and-children/

Мори, Т., Такей, Х., Сасаока, Ю., Номура, О. и Ихара, Т. (2020), Полуавтоматическое внутрикостное устройство (EZ-IO) в педиатрическом отделении неотложной помощи. J Paediatr Child Health, 56: 1376-1381.DOI: 10.1111 / jpc.14940. Доступно по адресу: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jpc.14940

Rosetti VA, Thompson BM, Miller J, Mateer JR, Aprahamian C. Внутрикостная инфузия: альтернативный путь педиатрического внутрисосудистого доступа. Аня. Emerg. Med. 1985; 14: 885–8.

Ngo AS, Oh JJ, Chen Y, Yong D, Ong ME. Внутрикостный сосудистый доступ у взрослых с использованием EZ-IO в отделении неотложной помощи. Int J Emerg Med. 2009; 2 (3): 155-160. Опубликовано 11 августа 2009 г.. Doi: 10.1007 / s12245-009-0116-9.Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2760700/

Tsung JW, Blaivas M, Stone MB. Возможность проведения цветного допплеровского ультразвукового подтверждения внутрикостной иглы во время реанимации. Реанимация. 2009 июнь; 80 (6): 665-8. DOI: 10.1016 / j. реанимация.2009.03.009. Epub 2009, 22 апреля. PMID: 19395142. Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19395142/

Суоминен П.К., Нурми Э., Лауэрма К. Внутрикостный доступ у новорожденных и младенцев: риск тяжелых осложнений — отчет о клиническом случае.Acta Anaesthesiol Scand. 2015 ноя; 59 (10): 1389-93. DOI: 10.1111 / aas.12602. Epub 2015, 24 августа. PMID: 26300243. Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26300243.

Внутрикостный (IO) — Фонд Salford Royal NHS Foundation Trust. https://www.srft.nhs.uk/EasysiteWeb/getresource.axd?AssetID=45337&type=full&servicetype=Inline

Mileder LP, Урлесбергер Б., Швабергер Б. Использование внутрикостного сосудистого доступа во время реанимации новорожденных в третичном центре. Фронт Педиатр.2020 Сентябрь 18; 8: 571285. DOI: 10.3389 / fped.2020.571285. PMID: 33042930; PMCID: PMC7530188 Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33042930/.

Scrivens A, Reynolds PR, Emery FE, Roberts CT, Polglase GR, Hooper SB, Roehr CC. Использование внутрикостных игл у новорожденных: систематический обзор. Неонатология. 2019; 116 (4): 305-314. DOI: 10,1159 / 000502212. Epub 2019, 28 октября. PMID: 31658465. Доступно по адресу: https://www.karger.com/Article/FullText/502212.

Lefèvre Y, Journeau P, Angelliaume A, Bouty A, Dobremez E.Переломы проксимального отдела плечевой кости у детей и подростков. Orthop Traumatol Surg Res. 2014 февраль; 100 (1 приложение): S149-56. DOI: 10.1016 / j.otsr.2013.06.010. Epub 2014, 4 января. PMID: 24394917. Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24394917/.

Если вам понравился этот пост, почему бы не проверить наши онлайн-курсы на DFTB Digital

О Гэвине Хоуи и Оуэне Кине

Гэвин Хоуи — пожарный и старший фельдшер Дублинской пожарной бригады, работает в догоспитальной среде в течение последних 12 лет.Любит учиться и развивать новые навыки. Заинтересован в травмах и неотложных педиатрических ситуациях. Большой футбольный фанат.

Оуэн Кин (Owen Keane) — стажер-специалист в области неотложной медицинской помощи в Ирландии, интересуется PEM, образованием и системами оказания травматологической / доврачебной помощи. Страстный поклонник кофеина, пляжей и овальных мячей

Просмотреть все сообщения Гэвина Хои и Оуэна Кина

5 вещей, которые я не узнал в фельдшерской школе

Джон Ли

Моя первая внутрикостная инъекция случилась во время обучения фельдшера в середине 1990-х годов.Мой наставник посоветовал мне вставить джамшиди 18-го размера в проксимальную большеберцовую кость трехмесячного ребенка, брошенного на кухонный стол передо мной. Я использовал иглу IO в соответствии с инструкциями — на ребенке с остановкой сердца после двух неудачных попыток внутривенного введения.

Как и многие парамедики, мое первоначальное представление о введении IO заключалось в том, что это был стрессовый, высокорисковый и низкочастотный навык, выполняемый в крайнем случае. К счастью, мой взгляд на этот навык кардинально изменился за время моей карьеры фельдшера и члена специальной педиатрической транспортной бригады.

IO можно использовать для большинства пациентов без сосудистого доступа, если задержка жидкости или лекарств может быть вредной. (Фото / Джон Ли)

Статьи по теме

Связанный объект

Уход за больным ребенком — это достаточно стресс, но мало что может сравниться с чувством безнадежности, которое возникает из-за невозможности давать лекарства или жидкости из-за того, что я не могу сделать капельницу.Поэтому в интересах снятия стресса, когда вы оказываетесь с больным ребенком и не имеете доступа к внутривенному вводу в аналогичной ситуации, примите во внимание следующие пять советов, которые помогут вам повысить комфорт и уверенность при установке и обслуживании ввода-вывода.

1. Просто сделай это.

Новая технология делает введение IO проще и доступнее для большего числа пациентов, чем когда-либо [1]. В рекомендациях «Продвинутая педиатрическая поддержка жизни» и «Продвинутая кардиологическая поддержка жизни» отменено эндотрахеальное введение лекарств в пользу внутрикамерных инъекций, что делает этот навык приемлемым практически для пациентов любого возраста.

Наряду с его традиционной ролью аварийного доступа, IO-доступ также может рассматриваться как вторичный источник доступа, если исходная линия сомнительна, слишком мала или пациенту требуются большие объемы жидкости, вазопрессоров или других лекарств, которые могут раздражать сосудистая сеть. В анестезиологической литературе обсуждается несрочный внутрибрюшинный доступ, в котором сообщается о полуэлективном использовании в операционной [2]. Относительно минимальная боль при введении с новыми устройствами вызывает вопрос — что лучше для пациента: одна вставка внутривенного вливания или несколько неудачных попыток внутривенного введения?

Технологии и опыт преодолели все мое первоначальное сопротивление.IO больше не просто мой доступ к Господу при остановке сердца. Теперь я считаю, что это может быть связано с любым пациентом без сосудистого доступа, если задержка жидкости или лекарств может быть вредной.

2. Имейте запасной план.

По моему опыту, проксимальный бугристость большеберцовой кости, вероятно, является наиболее узнаваемым местом для прикрепления, но есть несколько причин, по которым это место может быть неподходящим.Некоторые из этих причин включают: ожоги, ортопедическую травму, местную инфекцию, предыдущие попытки ИО или невозможность доступа к пациенту, находящемуся в ловушке.

Помните, существует ряд альтернативных сайтов. Модели на животных показывают, что скорость кровотока в плечевой и бедренной областях выше по сравнению с проксимальным отделом большеберцовой кости [3]. Однако успех первой попытки введения был ниже (89% против 60%), а риск смещения был выше (33% против 6%) при сравнении плечевой кости с проксимальным отделом большеберцовой кости [4].Грудина, гребень подвздошной кости, дистальный отдел большеберцовой кости, пяточная, лучевая и локтевая кости также были опробованы с разной степенью успеха и частотой осложнений [5].

Теперь у меня есть запасной план на случай, если проксимальный отдел большеберцовой кости недоступен. У детей старшего возраста — обычно это дети старше шести лет, но размер ребенка важнее возраста — моим альтернативным местом является проксимальный отдел плечевой кости, поскольку дистальный отдел бедренной кости может быть проблемным из-за более глубоких слоев мышц и тканей.Для детей в возрасте до шести лет моим альтернативным местом является дистальный отдел бедренной кости, так как он легче доступен и позволяет избежать трудностей, связанных с анатомически маленькой плечевой костью.

3. Подтвердите размещение IO в педиатрии

Традиционные методы, такие как пальпация задней конечности на предмет признаков инфильтрации во время промывания физиологическим раствором, а также определение стабильности иглы после введения, являются знакомыми методами подтверждения размещения.Забор крови из иглы подтверждает ее установку, однако важно помнить, что отсутствие крови не обязательно означает, что интраокулярная игла является интерстициальной.

Недавно в мою практику добавилась новая техника подтверждения размещения. Он основан на исследованиях на животных, которые продемонстрировали, что когда мягкие ткани вокруг иглы сжимаются двумя руками в течение 10 секунд, давление внутри внутривенного введения увеличивается, если устройство является интерстициальным [6].Сдавливание мягких тканей не должно влиять на скорость потока, если катетер находится в костномозговом пространстве. Фактически, если скорость потока IO прекращается при сдавливании мягких тканей, IO, скорее всего, интерстициальный.

4. Планируйте избавление от боли и беспокойства.

Расширение критериев ввода-вывода создает новые проблемы. Теперь, когда пациент может быть в сознании, возникают две новые проблемы: боль и беспокойство.

Боль при введении ИО меньше, чем боль, связанная с инфузией, и обычно хорошо переносится [7]. Боль, требующая лечения, может возникнуть при инфузиях, особенно при более высоких скоростях потока. Первая линия лечения этой боли заключается в закапывании 2-процентного лидокаина (0,5 мг / кг <39 кг или 20-40 мг> 40 кг) в ИО с последующим промыванием 10 мл физиологического раствора; в идеале за 30 секунд до начала инфузии [5]. Может потребоваться повторное дозирование.Если боль не проходит, может потребоваться введение наркотика.

Беспокойство почти всегда можно уменьшить с помощью хорошего общения, поэтому обязательно объясните процедуру и родителям, и ребенку. Тревожные родители порождают тревожных детей, и несколько моментов вдумчивого объяснения могут принести дивиденды, прежде чем мать увидит, что вы держите аккумуляторную дрель и ногу их больного ребенка одновременно.

5.Знайте, на что обращать внимание.

Тяжелые осложнения случаются редко, но многие из них можно предотвратить. Смещение — наиболее частое осложнение инфузий внутриклеточного введения. Также возможны травмы костей, в том числе трещин, и мягких тканей. Инфекционные побочные эффекты могут варьироваться от местного абсцесса до остеомиелита или сепсиса [8].

Следующее является частью моей рутинной процедуры введения инфузий ввода-вывода и управления ими: будь чистым, осторожным и внимательным.Во-первых, этот навык является инвазивным и должен выполняться в асептических условиях. Во-вторых, хотя важно, чтобы устройство было закреплено, будьте осторожны с роликовой марлей и лентой, которые препятствуют постоянной оценке дистального кровообращения и могут скрыть признаки экстравазации или плохой дистальной перфузии. Наконец, помните, что нельзя с силой вводить лекарства и жидкость, так как это может сместить иглу. Экстравазация может привести к некрозу мягких тканей, компартмент-синдрому или даже ампутации [9]. Помните, что ввод-вывод нельзя оставлять без наблюдения.

Я благодарен за то, что с годами мой взгляд на внутрикостный доступ изменился. Раньше он олицетворял все, что пугало в педиатрии: крошечные вены, слишком больные, чтобы их можно было канюлировать, заставляющие меня выполнять крайнюю процедуру — то, что, я был уверен, помешает ребенку когда-либо правильно ходить. Сочетание нового оборудования и опыта изменило мое мнение, и внутрикостный доступ стал моим защитным одеялом.Я знаю, что независимо от того, как выглядит вена, я смогу получить доступ. При условии, что я буду осторожен, преимущества вставки ввода-вывода намного перевешивают риски.

Об авторе
Джонатан Ли — фельдшер и опытный педагог, специализирующийся на педиатрии.После ряда различных должностей службы экстренной помощи и фельдшера Ли начал работать в отделении интенсивной терапии в 2000 году, когда перешел в Bandage One, вертолетную службу, расположенную в Торонто. В 2010 году он перешел на свою нынешнюю должность в транспортной бригаде педиатрической больницы Ornge.

Ли имеет разнообразный медицинский опыт, который варьируется от преподавания начального фельдшера до проведения программ непрерывного медицинского образования в колледже, больнице и базовой больнице.Он гордится своим педагогическим опытом проектирования, в том числе многочисленными проектами в поддержку летных парамедиков, а также активным участием в разработке программы сертификации медсестер в экстренных случаях. Свяжитесь с ним в Twitter @thatjonlee.

Список литературы

1. Myers, L.A., Russie, C.S., & Artega, G.M. (2011). Полуавтоматические внутрикостные устройства в педиатрической догоспитальной помощи. Скорая догоспитальная помощь, 15: 473-476
2. Нойхаус, Д., Вайс, М., Энгельгардт, Т., Хенце, Г., Гист, Дж., Штраус, Дж., И Эйх, К. (2010). Полуэлективная внутрикостная инфузия после неудачного внутривенного доступа при педиатрической анестезии. Детская анестезия , 20: 165-171
3. Лайрет, Дж., Бебарта, В., Лайрет, К., Кацпрович, Р., Лоулер, К., Питотти, Р., Буш, А., и Кинг, Дж. (2013). Сравнение скоростей инфузии проксимального отдела большеберцовой кости, дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости с использованием внутрикостного устройства EZ-IO на модели взрослых свиней. Скорая догоспитальная помощь, 17: 280-284
4. Ридес, Р., Студнек, Дж. Р., Гаррет, Дж. С., Вандевентер, С., и Блэквелл, Т. (2011). Сравнение успешности первой попытки внутрикостного введения большеберцовой и плечевой кости во время остановки сердца вне больницы. Скорая догоспитальная помощь, 15: 278-281
5. Пакстон, Дж. Х. Внутрикостный сосудистый доступ: обзор. (2012). Травма , 14 (3): 195-232
6. Ли, Б.К., Джунг, К.В., Ли, Х.Й., Ли, С.Дж., Бэ, С.Дж., Лим, Ю.Д., Мун, К.С., Хео, Т., и Мин, Ю.И. (2014). Подтверждение установки внутрикостной канюли на основе давления, измеренного на канюле во время сдавливания конечности на модели поросенка. Реанимация, 85: 143-147
7. Fowler, R.L, Pierce, A., Nazeer, S., Philbeck, T.E., & Miller L.J. (2008), 1199 Серия случаев: внутрикостное введение с приводом обеспечивает безопасный и эффективный доступ к сосудам для пациентов, нуждающихся в неотложной помощи. Annals of Emergency Medicine, 52 (4) S152
8. Каллен, П.М., (2011) Внутрикостная канюляция у детей. Медицина анестезии и интенсивной терапии, 13 (1): 28-30
9. Суоминен П.К., Нурми Э. и Лауэрма К. (2015) Внутрикостный доступ у новорожденных и младенцев: риск серьезных осложнений — отчет о лечении. Acta Anaesthesiologica Scandinavica , 59: 1389-1393

Список литературы рассмотрен

1. Техника идентификации и введения дистального участка бедренной кости (младенец / ребенок) (nd) Получено с: http: // www.teleflex.com/en/usa/ezioeducation/index.html
2. Методика определения и введения проксимального участка плечевой кости (младенец / ребенок) (nd) Получено с: http://www.teleflex.com/en/usa/ezioeducation/index.html

Внутрикостное вливание | Семейная детская больница Университета Айовы Стед

Стипендиаты неонатологии штата Айова
Статус экспертной оценки: внутренняя экспертная оценка

Индикация

У тяжелобольных младенцев установка внутривенных катетеров часто затруднена и требует много времени.Внутрикостный путь обеспечивает немедленный доступ к сосудам, необходимый для экстренного введения лекарств во время реанимации. Внутрикостная инфузия использует богатую сосудистую сеть длинных костей для транспортировки жидкостей и лекарств из костномозговой полости в кровоток. Реакция и распределение жидкости и лекарств, вводимых внутрикостным путем, очень похожи на реакцию после внутривенной инъекции. Процедура должна быть ограничена неотложными ситуациями, в которых внутривенный доступ (включая катетеризацию пупочной вены) не может быть установлен в разумные сроки, обычно 2-5 минут.

Метод

• Введение иглы в костномозговую полость длинной кости должно быть быстрым и простым.
• Младенцам младше 12 месяцев рекомендуется использовать спинномозговую иглу калибра 16 или 18 со стилетом.
• Предпочтительным местом является медиальный проксимальный отдел большеберцовой кости из-за его широкой плоской поверхности и тонкого слоя кожи, покрывающего кость.
• Точка выбирается на 1-2 см ниже бугристости большеберцовой кости на медиальной плоской поверхности передней большеберцовой кости.
• Игла направлена ​​под углом 60 градусов в сторону от суставной щели и пластинки роста с помощью завинчивания.
• Попадание в костный мозг отмечается снижением сопротивления. Расстояние от кожи до костной коры редко превышает 1 см. Распространенной ошибкой является продвижение иглы через противоположную сторону кости.
• Для подтверждения установки к катетеру прикрепляют шприц, наполненный физиологическим раствором, и медленно вводят его, пальпируя конечность на предмет экстравазации.
• Лекарства можно вводить быстро или медленно.
• Следует установить обычный сосудистый доступ с прекращением внутрикостной инфузии как можно скорее.

Осложнения

• Успешность составляет около 80%.
• Наиболее частым осложнением является подкожная или поднадкостничная инфильтрация жидкости.
• Риск целлюлита и остеомиелита составляет менее 1% и зависит от продолжительности установки катетера.
• Не сообщалось о длительных негативных эффектах на развитие пластин роста.

Внутрикостный доступ • LITFL • CCC Equipment

Пересмотрено и отредактировано 10 июня 2015 г.

ОБЗОР

• Внутрикостный (IO) доступ может быть получен с использованием ручных или вставных устройств для введения специальных игл
• IO доступ использует костномозговое пространство как несжимаемую точку входа в системную венозную систему
• IO доступ полезен при сосудистом доступе трудно или может привести к задержке оказания помощи в чрезвычайных ситуациях

ОПИСАНИЕ

Устройства

• Игла повара или Джамшиди
• Сверло вставлено IO (e.грамм. EZ-IO)

Устройство EZ-IO и необходимые элементы

• Силовой привод EZ IO®
• Набор игл IO:
  • 45 мм (ввод плечевой кости или избыточная ткань),
  • 25 мм (> 40 кг)
  • 15 мм (3-39 кг)
• Трубка EZ Connect IV
• 10 мл Шприцы x 3
• Стерильный физиологический раствор для промывки
• 2% лигнокаин (без адреналина) от боли
• Повязки

Изображение использовано с разрешения: www.regval.ком

Изображение использовано с разрешения: www.regval.com

ПРИМЕНЯТЬ

Показания

• Неспособность получить внутривенный доступ в условиях травмы, ожога, шока или реанимации
  • ILCOR, 2010: «Доставка лекарств через эндотрахеальную трубку больше не рекомендуется — если внутривенный доступ не может быть достигнут, лекарства должны быть назначены IO. маршрут »
• Неспособность получить доступ в опасной для жизни ситуации в течение короткого периода времени (например,грамм. максимум 90 секунд для 2 попыток педиатрической канюляции в APLS)
• Любая ситуация, когда срочно требуется забор крови, внутривенный доступ, а канюляция трудна и требует много времени
• Временная мера, позволяющая стабилизировать и облегчить окончательное, длительное внутривенное введение доступ

Противопоказания

• Использование на стороне определенных переломов костей (риск компартмент-синдрома)
• Использование на конечностях с возможными проксимальными переломами
• Места предыдущих попыток
• Инфекция вышележащих участков
• Несовершенный остеогенез
• Остеопетроз (риск перелома)

^{15 9OD0004 ВСТАВКИ / ИСПОЛЬЗОВАНИЯ}

Сайты прошивки и их ориентиры

• Проксимальный отдел плечевой кости
  • Перемещайте большой палец вверх по передней оси плечевой кости, пока не почувствуете большой бугорок, это хирургическая шейка
  • ~ 1 см выше хирургической шейки — место введения
  • Рука пациента должна лежать ладонью вниз живот с приведенным локтем
  • У маленьких детей большой бугорок развит слабо и может быть не пальпируемым
• Проксимальный отдел большеберцовой кости
  • На 2 пальца ниже надколенника и на 1-2 см медиальнее бугристости большеберцовой кости у взрослых
• Дистальная большеберцовая кость
  • На 3 см проксимальнее наиболее выступающей части медиальной лодыжки
  • Поместите один палец прямо над медиальной лодыжкой, переместите ее на ~ 2 см проксимально
  • Пальпируйте передний и задний края большеберцовой кости, чтобы убедиться, что место введения находится на плоской центральной поверхности кости
• Бедренная
  • переднебоковая поверхность, на 3 см выше латеральной мыщелок
• гребень подвздошной кости
• Грудина (для этого требуется специальное приспособление)

Выбор места и иглы

• Длина иглы определяется глубиной подкожной клетчатки, покрывающей поверхность кости, а не размером пациента — после введения должна быть видна одна черная линия (маркер в 5 мм от ступицы), чтобы гарантировать, что используемая игла имеет достаточную длину
• проксимальный отдел плечевой кости обычно является предпочтительным местом в сценарии реанимации, поскольку инфузии поступают в кровоток с максимальной скоростью через эти участки (за исключением грудины, для которой требуется специальное устройство)
• Жидкости, вводимые через проксимальный отдел плечевой кости, достигают центральное кровообращение через верхнюю полую вену в обход сосудов таза и брюшной полости.Это важно при травме, когда могут быть травмы брюшной полости и таза, приводящие к экстравазации введенной жидкости.
• У маленьких детей (<5 лет) большой бугорок развит слабо, и проксимальные ориентиры плечевой кости может быть трудно идентифицировать. Может быть предпочтительным введение в диафиз плечевой кости или в другие места

Введение с использованием EZ-IO

• Объясните процедуру пациенту и при необходимости получите согласие
• Выберите иглу подходящего размера для места введения и соберите
• Наберите 10 мл стерильного физиологического раствора в шприц и заполните трубку EZ Connect IV
• Найдите место введения (см. Выше)
• Очистите промойте участок с хлоргексидином и дайте ему высохнуть.
• Подсоедините набор игл к приводу
• Стабилизируйте участок и снимите колпачок иглы
• Вставьте иглу EZ IO в выбранное место так, чтобы игла перпендикулярно поверхности кости, пока кончик иглы не коснется кости видна по крайней мере одна черная линия, в противном случае игла слишком короткая, и следует использовать больший размер.
• Проникнуть в кору кости, нажав на спусковой крючок водителя и приложив мягкое, постоянное давление вниз. »Ощущается при входе в костномозговое пространство и достигается желаемая глубина (второй« хлопок »предполагает проникновение n задней части коры кости, что приводит к экстравазации, если используется)
• Стабилизируйте ступицу катетера и снимите драйвер с иглы
• снимите стилет, повернув его против часовой стрелки, и выбросьте стилет в контейнер для острых предметов
• Закрепите место
• При необходимости возьмите аспират для анализа образца крови (перед подсоединением залитой трубки)
• Подсоедините заправленную трубку EZ Connect к открытой ступице с замком Люэра и промойте 10 мл физиологического раствора.У сознательного пациента можно медленно ввести 40 мг 2% лигнокаина (максимум 3 мг / кг) перед промыванием, чтобы облегчить боль от инфузии (инфузия обычно более болезненна, чем введение иглы ввода-вывода)
• Подключите удлинительный набор EZ Connect к грунтованному Трубка для внутривенного вливания
• Начало инфузии с использованием системы подачи давления
• Отслеживание осложнений
• Укажите время и дату установки

Используйте

• После введения катетера IO выполните аспирацию костного мозга, чтобы убедиться, что вы находитесь в правильном пространстве.Вы даже можете использовать этот аспират для тестирования на патологию, а затем промыть катетер промывкой 20 мл, чтобы убедиться, что он запатентован.
• Скорость потока иногда может быть ниже в зависимости от анатомии внутрикостного пространства и проходимости катетера, если первоначально медленно повторите промывку 20 мл.
• Применение мешков под давлением (например, 300 мм рт. Ст.) Может увеличить поток или использовать насосы / шприцы для непрерывных инфузий
• Обеспечение и защита внутрикостного катетера может быть затруднительным, но обычно устройство остается на месте само по себе без проблем
• Введение и непрерывная инфузия могут вызвать некоторую локальную боль для пациентов в сознании. Введение 2% лигнокаина и повторение через регулярные промежутки времени могут минимизировать эту инфузию.

Инфузия

• Любое лекарство / жидкость, которые можно вливать через центральную линию, можно вливать через внутривенно-выводной путь
• ИО и внутривенный путь фармакокинетически эквивалентны (одинаковые дозы и начало)
• скорости потока: грудина> проксимальный отдел плечевой кости (~ 80 мл / мин)> большеберцовая кость (15 мл / мин)
• 1 единица упакованных эритроцитов может быть введена через плечевой ввод-вывод примерно за 10 минут

Удаление

• Удаление должно быть выполнено:
  • в течение 24 часов после введения
  • при наличии признаков эритемы, отека или признаков экстравазации.
• Удаление катетера EZ-IO включает в себя отсоединение инфузии, прикрепление шприца с люэровским замком на 10 мл к втулке катетера, затем вращение катетера по часовой стрелке, потянув его прямо назад, удаление катетера в контейнер для биологически опасных веществ и простое нанесение. повязка

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Остеомиелит (редко)
• Перелом
• Некроз эпифизарной пластинки
• Экстравазация
• Синдром компартмента
• Отказ
• Травма другим людям

ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Преимущества внутрикостного пути перед центральным доступом в экстренных случаях:

• Быстрее (секунды, а не минуты) и проще
  • ИО по сравнению с техниками введения ориентира ЦВК бедренной / ВПВ при неотложной медицинской помощи (проспективное обсервационное исследование Lee et al, 2015):38%)
  • быстрее (1,2 против 10,7 минут)
• Дешевле (100 долларов против 300 долларов)
• Множество возможных мест введения
• Требуется меньше обучения и опыта
• Меньше осложнений и риска инфекций кровотока, связанных с катетером
• Меньше боли и дискомфорта во время введения
• можно вводить те же лекарства
• образцы крови все еще можно получить для лабораторного анализа

Основными недостатками являются отсутствие множественных просветов и возможности мониторинга формы волны центрального венозного давления

Переливание крови

• введение крови внутривенным путем под давлением может привести к некоторой степени гемолиза (клиническая значимость не определена)
• некоторые эксперты используют внутривенно кровь для установления немедленного доступа, а затем переключают введение крови на внутривенный путь, как только будет получен дополнительный доступ

ЛАБОРАТОРНЫЙ АНАЛИЗ

Образцы

IO показывают хорошую корреляцию с образцами венозной крови для:

• Гемоглобин / гематокрит
• Хлорид
• Глюкоза
• Мочевина
• Креатинин
• Альбумин

Образцы ИО плохо коррелируют с образцами венозной крови для:

• лейкоциты
• тромбоциты
• сывороточный CO2
• натрий
• калий
• кальций

анализатор i-STAT® для точек оказания помощи (от Resus.ME, 2013)

• Внутрикостные аспираты можно тестировать на анализаторах i-STAT® в местах оказания медицинской помощи
• в некоторых центрах это запрещено из-за опасений, что пробы ввода-вывода заблокируют анализаторы

  Демонстрация EZIO (вставка большеберцовой кости)

  Ссылки и ссылки

  ЛИТФЛ

  Журнальные статьи

  • Dubick MA, Holcomb JB. Обзор внутрикостного сосудистого доступа: современное состояние и военное применение.Mil Med. 2000; 165: (7) 552-9. [pubmed]
  • Foëx BA. Открытие внутрикостного пути введения жидкости. J Accid Emerg Med. 2000; 17: (2) 136-7. [pubmed]
  • Hoskins SL, do Nascimento P, Lima RM, Espana-Tenorio JM, Kramer GC. Фармакокинетика внутрикостной и центральной венозной доставки лекарств при сердечно-легочной реанимации. Реанимация. 2012; 83: (1) 107-12. [pubmed]
  • Lee PM, Lee C, Rattner P, Wu X, Gershengorn H, Acquah S. Использование и эффективность внутрикостного венозного катетера во время неотложной медицинской помощи в стационаре.Crit Care Med. 2015; 43: (6) 1233-8. [pubmed]
  • Лейдел Б.А., Кирхгоф С., Богнер В., Браунштейн В., Биберталер П., Канц К.Г. Сравнение внутрикостного и центрального венозного сосудистого доступа у взрослых в реанимации в отделении неотложной помощи с недоступными периферическими венами. Реанимация. 2012; 83: (1) 40-5. [pubmed]
  • Luck, R. Haines, C. & Mull, C. (2010). Внутрикостный доступ. Журнал неотложной медицины. 39 (4), 468-475. PMID: 19545966
  • Нго, А.и другие. (2009). Внутрикостный сосудистый доступ у взрослых с использованием EZ-IO в отделении неотложной помощи. Международный журнал неотложной медицины . 2, 155-160. PMID: 20157465
  • Philbeck TE, Miller LJ, Montez D, Puga T. Hurts so good. Облегчение боли и давления IO. JEMS. 2010; 35: (9) 58-62, 65-6, 68; quiz 69. [pubmed]
  • Rosenberg H, Cheung WJ. Внутрикостный доступ. CMAJ. 2013; 185: (5) E238. [pubmed]
  • Von Hoff, D. et.al. (2008). Внутрикостное — это внутривенное? Фармакокинетическое исследование. Американский журнал экстренной медицины . 26, 31-38. PMID: 18082778

  FOAM и веб-ресурсы

  Крис — реаниматолог и специалист по ЭКМО в отделении интенсивной терапии Альфреда в Мельбурне. Он также является руководителем инноваций Австралийского центра инноваций в области здравоохранения при Альфреде здравоохранения и клиническим адъюнкт-профессором Университета Монаша. Он является соучредителем сети преподавателей-клиницистов Австралии и Новой Зеландии (ANZCEN) и руководит программой инкубатора преподавателей-клиницистов ANZCEN.Он входит в совет директоров Фонда интенсивной терапии и является экзаменатором первой части Медицинского колледжа интенсивной терапии. Он является всемирно признанным педагогом-клиницистом, стремящимся помочь клиницистам учиться и улучшать клинические показатели отдельных лиц и коллективов.

  После получения степени доктора медицины в Оклендском университете он продолжил аспирантуру в Новой Зеландии, а также на Северной территории Австралии, Перте и Мельбурне.Он прошел стажировку в области интенсивной терапии и неотложной медицины, а также аспирантуру по биохимии, клинической токсикологии, клинической эпидемиологии и профессиональному медицинскому образованию.

  Он активно участвует в использовании трансляционного моделирования для улучшения ухода за пациентами и проектирования процессов и систем в Alfred Health. Он координирует образовательные и симуляционные программы отделения интенсивной терапии Альфреда и ведет образовательный веб-сайт INTENSIVE. Он создал курс «Critically Ill Airway» и преподает на многих курсах по всему миру.Он является одним из основателей движения FOAM (Бесплатное медицинское образование с открытым доступом) и соавтором litfl.com, подкаста RAGE, курса реаниматологии и конференции SMACC.

  Его одно большое достижение — это то, что он отец двоих замечательных детей.

  В Твиттере он @precordialthump.

  | ИНТЕНСИВНЫЙ | RAGE | Реаниматология | SMACC

  Предыдущий пост

  CICM SAQ 2015.2 Q19

  Следующее сообщение

  Фильтр IVC

  .