Методы ивл: Способы ивл

Инвазивная вентиляция легких при БАС

Для некоторых людей с БАС использование НИВЛ невозможно. В таком случае необходимо рассмотреть вариант установки трахеостомы и использования ИВЛ.

Что такое ИВЛ?

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — это метод поддержки дыхания человека с помощью аппарата ИВЛ. Такой метод используется при невозможности дышать самостоятельно, своего рода «протез» дыхательных путей, который будет выполнять функцию наружного легкого при любой слабости дыхательных мышц.

Важно понимать, что ИВЛ имеет ряд отличий от неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ).

Второе отличие — в возможностях. НИВЛ помогает уменьшить одышку днем и во сне, позволяя больному спокойно спать, меньше утомляться и лучше себя чувствовать на определенной стадии заболевания.

Полностью взять на себя функцию дыхания НИВЛ не может: в любом случае через некоторое время за счет прогрессирования болезни человек с БАС снова начнет испытывать прежние симптомы — одышку, слабость, утомляемость. ИВЛ может целиком заменить собой собственное дыхание болеющего вне зависимости от выраженности слабости дыхательных мышц и стадии заболевания.

Третье важное отличие — в невозможности прекращения такого типа вентиляции. Если при НИВЛ больной может прекратить пользоваться аппаратом по собственному желанию, используя другие способы уменьшения одышки, например, лекарственные, то ИВЛ по существующему законодательству прекратить невозможно.

Показания для инвазивной вентиляции легких

Согласно мировой практике, инвазивную вентиляцию легких имеет смысл обсуждать только в тех ситуациях, когда:

1. НИВЛ не переносится пациентом;
2. НИВЛ неэффективна, например, в связи с выраженным слюнотечением;
3. НИВЛ неэффективна из-за скопления большого количества мокроты, с которой не удается справиться ни лекарственными методами, ни при помощи механических откашливателей;
4. НИВЛ была раньше эффективна, но на сегодняшний день уже не помогает;
5. развился эпизод острой дыхательной недостаточности (например, из-за пневмонии), человек был экстренно госпитализирован, и начата ИВЛ.

В целом инвазивная вентиляция легких является одним из возможных методов дыхательной поддержки, который в большинстве случаев используется после НИВЛ.

После начала использования инвазивной вентиляции легких, как правило, отлучить человека от аппарата ИВЛ уже не представляется возможным.

В любом случае специалисты разных профессий, работающие с людьми с БАС — неврологи, пульмонологи, реаниматологи, врачи паллиативной медицины — согласны в одном: наложение трахеостомы у больного БАС и длительное применение ИВЛ следует проводить в плановом порядке на основании осознанного решения пациента и его семьи.

На момент принятия решения больной БАС
и — обязательно — его семья должны быть хорошо информированы обо всех рисках, осложнениях и возможных последствиях данного действия.
Они должны понимать, на что соглашаются.

Плюсы ИВЛ

1. Возможность продолжать жизнь — неоспоримый и основной плюс ИВЛ. Продолжительность жизни людей с БАС на ИВЛ увеличивается. По данным ряда исследований, средняя продолжительность жизни после трахеостомии варьируется от восьми месяцев до четырех лет, в то время как использование НИВЛ продлевает жизнь в среднем на несколько месяцев.
2. При ИВЛ не нужно использовать маску, что может быть крайне важно для людей с клаустрофобией и позволяет избежать язв на переносице.
3. Возможно, это единственное доступное решение для больных с выраженными расстройствами глотания и при непереносимости НИВЛ.

Минусы ИВЛ

1. Трахеостомия — это в первую очередь хирургическая операция под общим наркозом, а значит, сопряжена со всеми интраоперационными рисками.
2. Аппарат может выключиться, начать работать неправильно, может произойти отсоединение аппарата и закупорка дыхательного контура, может измениться положение и проходимость трахеостомы — все это требует постоянного наблюдения как со стороны людей, ухаживающих за больным, так и со стороны службы респираторной поддержки.
3. При длительной вентиляции легких высок риск легочных инфекций. Кроме того, возможны такие тяжелые осложнения, как повреждения трахеи, кровотечения, формирование дополнительного отверстия между трахеей и пищеводом или образование зон воспаленной ткани.

В итоге, кто-то из близких должен превратиться в «медицинскую сестру» и обучиться всем процедурам, проводимым с аппаратом ИВЛ, чтобы ухаживать за больным, замечать все возможные неисправности аппарата и ухудшение состояния. В идеале навыки родственников по уходу и лечению должны быть протестированы еще в больнице, до перевода больного в домашние условия.

Поэтому, помимо самого больного БАС, согласие на ИВЛ также должны дать близкие люди, так как от качества их работы по уходу и их терпения будет зависеть качество жизни близкого человека. Уход за человеком на ИВЛ — это работа, причем непростая.

Трахеостомия и ИВЛ — это действительно сложное и непростое решение, которое должно быть принято семейным советом в полном составе и, желательно, заранее, пока человек с БАС может и должен решать свою судьбу сам.

Выживаемость при трахеостомии

По данным ряда исследований медиана выживаемости после трахеостомии варьируется от восьми месяцев до четырех лет [Atsuta N. et al, Chiò A. et al, Oliveira AS et al., Vianello A. et al].

Ниже приведены результаты нескольких довольно крупных исследований:

• Средняя продолжительность жизни при БАС на ИВЛ составляет
  49 месяцев, тогда как при НИВЛ — 18 месяцев при адаптации к НИВЛ и шесть месяцев при отсутствии таковой [Cazzolli P A. et al, число больных на трахеостоме n=50].
• Трахеостомия увеличивала среднюю продолжительность жизни на
  16 месяцев при сравнении с нетрахеостомированными больными
  [Spataro et al., n=52].
• Только 5% больных на ИВЛ живет дольше пяти лет [Votto J et al.].
• Лучшая выживаемость выявлена у людей моложе 60 лет (три года разницы при сравнении с нетрахеостомированными больными по данным исследования Spataro et al.)
• Лучшая выживаемость выявлена у людей с меньшим двигательным дефицитом, оцененным по ALSFRS [Le Coco D. et al.].

Выживаемость напрямую зависела от проведения адекватного энтерального питания, семейного положения больного и внимания специалистов [Sancho J. et al.].

В любом случае результаты однолетней выживаемости при трахеостомии при БАС составляют 79%.

Сравнение ИВЛ и НИВЛ

Подводя итог выше сказанному, ИВЛ при сравнении с НИВЛ:

• требует проведения операции по установке трахеостомы. Под общим наркозом при помощи хирургических приспособлений в трахее выполняется отверстие, через которое в дыхательные пути будет вставлена трубка и подключен аппарат ИВЛ;
• требует наличия высоко мотивированных и хорошо обученных родственников;
• требует постоянного участия высококлассных специалистов респираторной поддержки;
• не может быть прекращено по желанию человека с БАС.

Кроме того, проведение ИВЛ сопряжено с существенными финансовыми затратами в течение длительного времени. Помимо затрат, связанных с покупкой ИВЛ и проведением всех необходимых процедур, дома всегда в необходимом количестве должны быть дополнительные части — увлажнители, запасные трубки, мешок Амбу, отсосы, откашливатель и, желательно, источник автономного питания, так как не все люди согласны жить рядом с электрической розеткой.

Влияние на прогрессирование заболевания

Необходимо понимать, что после установки трахеостомы течение болезни не приостановится. Неудержимое прогрессирование симптомов БАС даже при использовании самой высокотехнологичной ИВЛ может привести к отрицанию всяких попыток продолжать жизнь. ИВЛ, как и НИВЛ, ни коим образом не останавливает прогрессирование заболевания, а значит, болезнь в конечном счете все равно подойдет к своему логическому концу, когда станут невозможным любые движения, кроме — и то до определенной стадии — движений глаз.

Больной человек станет полностью зависимым от тех, кто за ним ухаживает, и целиком отрезанным от мира. Общение и взаимодействие с окружающими на определенной стадии болезни будет возможно лишь при помощи движений глаз и специального дорогостоящего оборудования (см. статью «Проблемы с речью при БАС»).

В таких условиях человек на ИВЛ при правильном медицинском наблюдении и уходе может находиться более 10−15 лет. В среднем же срок жизни на ИВЛ составляет несколько лет.

Если у вас есть вопросы или вам нужна поддержка, вы можете обратиться в Службу помощи людям с БАС.

Для жителей Москвы и Московской области:
тел.: +7 (968) 064-06-41, e-mail: [email protected].
Для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области:
тел.: +7 (931) 971-56-21, e-mail: [email protected].
Для жителей других регионов:
тел.: +7 (968) 064-06-42, e-mail: [email protected].

современные методы отлучения больного от респиратора » Библиотека врача

1) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

2) ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы

В предлагаемой статье рассмотрены основные проблемы современной реализации искусственной вентиляции легких (ИВЛ), освещены критерии готовности пациента к отлучению от аппарата ИВЛ, методы этого отлучения и возникающие сложности при их применении. Основной рекомендацией к отлучению от респиратора остается индивидуальный подбор метода, тщательный контроль над состоянием больного на всех этапах реабилитации.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – один из основных методов лечения больных, находящихся в критическом состоянии. По данным литературы, респираторную поддержку начинают у более половины пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии [1]. Наиболее частым показанием к ИВЛ служит развитие дыхательной недостаточности, при которой не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и системы кровообращения [2, 3]. В 20% случаев респираторную поддержку начинают по «неврологическим» причинам, например, вследствие угнетения уровня бодрствования до 10 и менее баллов по шкале комы Глазго, возникновения патологических ритмов дыхания, рефрактерного эпилептического статуса [1, 2].

Современная реализация ИВЛ, несмотря на многочисленные положительные эффекты, может иметь негативные последствия для пациента. Одна из проблем аппаратной респираторной поддержки – ее противоречие физиологии дыхания. При спонтанном вдохе возникает отрицательное давление в легких, а выдох происходит вследствие образования положительного давления в дыхательных путях за счет работы дыхательной мускулатуры [4]. При ИВЛ поступление газа в дыхательные пути на вдохе осуществляется «насильственно» за счет положительного давления, создаваемого аппаратом, на выдохе газ пассивно выходит в дыхательный контур. Кроме того, выделяют вентилятор-ассоциированное повреждение легких при неправильной настройке параметров ИВЛ, когда используют избыточные дыхательные объемы, давление в дыхательных путях, неадекватное конечно-экспираторное давление и высокие фракции [2, 5, 6].

Основная задача ИВЛ – поддержание нормального легочного газообмена в условиях минимального внутригрудного давления [6]. Несмотря на современное развитие аппаратуры и совершенствование методов, а также положительное влияние респираторной поддержки на организм больного, ИВЛ не может продолжаться бесконечно долго. Основными критериями перевода пациента на самостоятельное дыхание являются устранение причины, по поводу которой была начата ИВЛ, стабилизация общего состояния пациента и восстановление уровня бодрствования до 11 и более баллов по шкале комы Глазго.

Длительное проведение ИВЛ приводит к угнетению спонтанного дыхания, атрофии диафрагмы и межреберных мышц. Отдельной проблемой становится полиневромиопатия, возникающая при развитии у пациента критических состояний, инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности и проявляющаяся мышечной слабостью и затруднением прекращения ИВЛ [7]. Сохраняющаяся потребность в аппаратной поддержке дыхания зачастую ограничивает перевод пациента из реанимационного отделения к дальнейшим этапам реабилитации.

Залогом успеха в отлучении пациента от респираторной поддержки служит проведение ИВЛ в рамках концепции защиты легких, которая заключается в профилактике вентилятор-ассоциированного повреждения легких, ограничении применения миорелаксантов и максимально допустимом участии больного в акте дыхания с самого начала и на весь период протезирования функции дыхания. Скорейшее создание «автономности» организма от методов интенсивной терапии может быть важнейшим фактором успешного выздоровления. Большинство пациентов удается быстро и рутинно перевести на самостоятельное дыхание, 10–15% больных нужен системный подход, который позволяет в пределах 2–3 сут завершить дыхательную реабилитацию. Группа вентилятор-зависимых пациентов, требующих длительного отлучения от ИВЛ (более 1–2 нед), составляет 5–10% [8].

Выделяют «сложное отлучение» (менее 3 неудачных попыток перевода на самостоятельное дыхание или менее 7 сут после первой попытки) и «длительное отлучение» (более 3 неудачных попыток или более 7 сут после последнего эпизода самостоятельного дыхания) [8]. В 1% случаев дыхательная реабилитация невозможна. В настоящее время одной из серьезных проблем респираторной медицины является перевод пациента на самостоятельное дыхание после длительной ИВЛ.

Постепенное прекращение респираторной поддержки, независимо от длительности и применяемых методов, называют отлучением от ИВЛ (weaning). По данным литературы, более чем в 20% случаев не удается провести отлучение с первой попытки, и оно может занимать до 40% времени проведения вентиляции легких [9, 10]. Под термином «отключение от ИВЛ» считают полное прекращение респираторной поддержки и отсоединение пациента от респиратора.

Важнейшим вопросом остается определение подходящего времени начала и скорости проведения дыхательной реабилитации. Длительное отлучение от ИВЛ может сопровождаться развитием инфекционных и тромбоэмболических осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, увеличением сроков нахождения больного в отделении интенсивной терапии, повышением смертности [11]. Слишком раннее отлучение от ИВЛ приводит к стрессу кардиопульмональной систем…

В.В. Крылов, С.С. Петриков, А.А. Солодов, Э.Д. Мехиа Мехиа, А.Г. Малявин

Медкомпас — Процедуры — Искусственная вентиляция легких

Искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) является один из основных
методов, применяемых в интенсивной терапии и реанимации, при
котором обеспечивается газообмен между альвеолами легких и
окружающим воздухом, либо подобранной газовой смесью. Искусственная
вентиляция легких необходима для введения в легкие смеси газов или
свежего воздуха, который богат кислородом, и выведения из легких
богатого углекислым газом и бедного кислородом воздуха.

Зачем проводить процедуру?

ИВЛ необходима для насыщения кислородом всего организма и
избавления его от углекислого газа, то есть для поддержания в
тканях необходимых для жизнедеятельности условий. Современные
методы ИВЛ условно разделены на простые и аппаратные. В экстренных
ситуациях применяются в основном простые методы:  при апноэ
(отсутствие самостоятельного дыхания), при резко развившемся
нарушении дыхания (патологическом ритме дыхания), при нарастающей
гиперкапнии или гипоксемии,  а также выраженной гиповолемией.
При длительной ИВЛ применяются аппаратные методы ИВЛ.  

Риски проведения процедуры

Рисков процедура не имеет. Напротив, без ИВЛ, осуществленного
вовремя, кислород в организме человека понижается, что может
привести к осложнениям. К понижению кислорода в особенно
чувствительны клетки коры головного мозга. При остановке сердца
(отсутствии кровообращения) более, чем на 4- 5 минут развиваются
необратимые изменения именно в клетках головного мозга. В данный
период клинической смерти (4-5 минут), обменные процессы, хоть и
замедленные, еще сохраняются, давая возможность вернуть жизнь
пострадавшему. Об остановке сердцебиения и дыхания говорят
следующие изменения: кожные покровы бледнеют, ногти и губы синеют,
дыхательные движения живота и грудной клетки отсутствуют.

У человека, потерявшего сознание,  мышцы лица и языка
расслабляются, что зачастую приводит к западанию языка к задней
стенке глотки  и, как следствие, к перекрыванию дыхательных
путей (трахеи, гортани). Перед тем, как приступить к ИВЛ, нужно
чтобы была восстановлена проходимость дыхательных путей. Самые
эффективные способы искусственного дыхания – это «рот в нос» или
«рот в рот».

Как подготовиться к процедуре

• Необходимо освободить пострадавшего от сдавливающей одежды или
  водолазного костюма
• Уложив больного на спину, подложить под его плечи свернутую в
  виде валика одежду
• Человек, который оказывает помощь, должен встать сбоку у
  головы, человека, который пострадал
• Необходимо проверить полость глотки и рта на наличие сгустков
  слизи, песка или ила, при наличии – удалить все содержимое,
  повернув для этого плечи и голову в сторону и открыв рот, обернутым
  платком (салфеткой) указательным пальцем, все удалить.

Как проходит процедура

Дыхательные пути должны быть достаточно проходимыми, голова
пострадавшего запрокинута назад, рука человека, оказывающего помощь
– под шеей пострадавшего, другой рукой необходимо надавливать на
лоб, пока голова не запрокинется и язык не отойдет от задней стенки
гортани, при необходимости вытянуть язык рукой, положив на него
марлевую салфетку. Человек, который оказывает помощь, сделав
глубокий вдох, плотно прижимает свой рот ко рту или носу человека,
который пострадал и делает выдох. Если воздух вдувается через рот,
то нос необходимо зажать пальцами, а если в нос, то закрыть рукой
рот. Затем делается новый вдох и снова выдох. Проводится вдувание
от 12 до 16 раз в минуту. Также существуют специальные
пластмассовые и резиновые S-образные трубки, которые вводятся в
рот, вплоть до корня языка. Через эту трубку и вдувается воздух.
Если в ходе проведения ИВЛ не прощупывается пульс, то это
свидетельствует о том, что работа сердца прекратилась, тогда наряду
с искусственным дыханием необходимо проводить закрытый массаж тела,
чтобы восстановить кровообращение.

Результаты процедуры

Искусственное дыхание (и при необходимости закрытый массаж
сердца) необходимо проводить до того момента, пока самостоятельное
дыхание не восстановится или же не возникнут признаки наступления
смерти, выявить которые может лишь медицинский работник.

Классификация и принцип работы аппаратов ИВЛ

Методы искусственной вентиляции легких при помощи специальных высокотехнологичных аппаратов ИВЛ помогают медикам спасать тысячи человеческих жизней.

Эти приборы, предназначенные для помощи пациентам при остановке дыхания, подают воздушно-кислородную смесь в дыхательные органы и выводят углекислый газ, поддерживая таким образом газообмен в организме. Аппараты контролируют скорость подачи, температурный режим, влажность и другие параметры поступающей газовой смеси.

Аппараты ИВЛ – инвазивность

В состав аппарата входит компрессор с приспособлениями и клапанами, подающий и выводящий газовую смесь, система датчиков, электронный блок управления и мониторинга рабочего процесса. Компрессор по системе трубок подает сформированную аппаратом газовую смесь в легкие больного. Переключение режимов перемещения воздуха внутрь и обратно, а также контроль над давлением осуществляется автоматически.

Аппарат ИВЛ подключается к пациенту следующими способами:

• 
  инвазивным — воздух подается интубационным или трахеостомическим способом в дыхательные пути или непосредственно в легкие.

• 
  неинвазивным — через трубку при помощи специальной маски, плотно прилегающей к лицу.

Аппарат действует по принципу вентиляции с положительным давлением, который отличается от принципа дыхания человека. При этом давление поддерживается постоянным или повышается при вдохе.

В отличие от старых моделей современные аппараты ИВЛ оснащены компьютерным модулем, имеющим клавиатуру для ввода информации и экраном для отображения основных показателей, что позволяет следить за исполнением программы.

Типы аппаратов по приводу

Существует четыре способа приведения аппаратов в действие:

• 
  Электропривод. Применяется в наиболее сложной аппаратуре, оснащенной мощными аккумуляторами, которые обеспечивают бесперебойную работу даже в отсутствии внешнего источника энергии, например, в аварийной ситуации. Для подачи воздуха служит турбина. Электрические аппараты с микропроцессорами управляются сложной электроникой, осуществляющей контроль над режимом работы и подающей сигналы в критической ситуации. Они применяются в медицинских учреждениях, в реанимобилях, в домашних условиях.

• 
   Пневматический привод. Источник энергии — сжатый газ, который может поступать как от внешнего, так и встроенного источника. Преимуществами аппарата являются компактность и независимость от источника энергии, что очень важно при оказании скорой помощи в экстремальных условиях. В условиях стационара применяется в приемных покоях для экстренной реанимации.

• 
  Ручной привод. Этот аппарат ИВЛ приводится в действие мускульной силой оператора. Ручными мешками для легочной вентиляции (Амбу) в обязательном порядке укомплектовываются реанимационные комплекты выездных бригад для оказания помощи пострадавшим в любой ситуации.

• 
  Комбинированный привод. Аппарат имеет электронное управление, обеспеченное электропитанием, а воздух для генерации вдоха подается от источника сжатого газа.

Группы приборов по назначению

Современные устройства для ИВЛ — технологически сложное медицинское оборудование. Одни из них имеют общее назначение и используются для кратковременной и длительной помощи больным в отделениях реанимации и анестезиологии, послеоперационных палатах и отделениях интенсивной терапии. Другая группа аппаратов имеют специальное назначение и применяются для реанимации новорожденных, при бронхоскопических операциях и наркозе, для спасения пострадавших в очагах ЧП.

Оборудование может быть предназначено для стационарного или мобильного использования. Выбор конкретной модели аппарата зависит от условий его предполагаемой эксплуатации.

Официальный интернет-портал Республики Карелия

All news

 Press secretary of the Head of the Republic of Karelia

 Управление пресс-службы Главы Республики Карелия

    Администрация Главы Республики Карелия

 Пресс-служба Полномочного представителя Президента РФ в СЗФО

    Аппарат Главного федерального инспектора в РК

 Новости органов государственной власти РК

    Министерство здравоохранения Республики Карелия

    Министерство культуры Республики Карелия

    Министерство образования и спорта Республики Карелия

         Карельский филиал РАНХиГС

         Петрозаводский государственный университет

    Министерство природных ресурсов и экологии Республики Карелия

    Министерство сельского и рыбного хозяйства Республики Карелия

    Министерство социальной защиты Республики Карелия

    Министерство финансов Республики Карелия

    Министерство экономического развития и промышленности Республики Карелия

    Министерство национальной и региональной политики Республики Карелия

    Министерство строительства, жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Республики Карелия

    Министерство по дорожному хозяйству, транспорту и связи Республики Карелия

    Министерство имущественных и земельных отношений Республики Карелия

    Государственный комитет Республики Карелия по обеспечению жизнедеятельности и безопасности населения

    Государственный комитет Республики Карелия по строительному, жилищному и дорожному надзору

    Государственный комитет Республики Карелия по ценам и тарифам

    Управление по охране объектов культурного наследия Республики Карелия

    Управление Республики Карелия по обеспечению деятельности мировых судей

    Управление записи актов гражданского состояния Республики Карелия

    Управление труда и занятости Республики Карелия

    Управление по туризму Республики Карелия

  Антитеррористическая комиссия в Республике Карелия

  Постоянное представительство Республики Карелия при Президенте РФ в Москве

  Пресс-служба Правительства Республики Карелия

  Пресс-служба Совета Федерации Федерального Собрания РФ

  Пресс-служба УФСБ России по Республике Карелия

 Segezha Group

 Администрация Прионежского муниципального района

 Администрация Пудожского муниципального района

 АНО «Агентство стратегических инициатив»

 АНО «Россия – страна возможностей»

 АО «Корпорация развития Республики Карелия»

 АО «Карельский окатыш»

 АО «Прионежская сетевая компания»

 Аппарат Уполномоченного по правам человека в Республике Карелия

 Военный комиссариат Республики Карелия

 Государственная корпорация развития «ВЭБ.РФ»

 Детский благотворительный фонд «ОТКРЫТЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ»

 Информационный туристский центр РК

 Кадастровая палата по Республике Карелия

 Карелиястат

 Карельская таможня

 Карельский филиал компании «Россети Северо-Запад»

 Карельский филиал ПАО «Ростелеком»

 Карельский филиал РАНХиГС

 Карельский центр развития добровольчества

 Карельское региональное отделение ВОО «Молодая Гвардия Единой России»

 Корпорация развития Республики Карелия

 Макрорегиональный филиал «Северо-Запад» ПАО «Ростелеком»

 Министерство внутренних дел по Республике Карелия

 Министерство экономического развития РФ

 Общественная палата Республики Карелия

 Октябрьская железная дорога – филиал ОАО «РЖД»

 ООО «Автоспецтранс»

 Оперативный штаб Правительства РК по борьбе с коронавирусом

 Организационный комитет конкурса «Лидеры Карелии»

 Оргкомитет Всемирного Фестиваля уличного кино

 Оргкомитет Всероссийского конкурса «Лидеры России»

 Отделение – Национальный банк по Республике Карелия Северо-Западного главного управления Центрального банка РФ

 Пограничное управление ФСБ России по Республике Карелия

 Пресс-служба УФПС Республики Карелия — филиала АО «Почта России»

 Пресс-служба Администрации Кондопожского муниципального района

 Пресс-служба Администрации Петрозаводского городского округа

 Пресс-служба АНО «Россия – страна возможностей»

 Пресс-служба аппарата Совета Безопасности Российской Федерации

 Пресс-служба Главного управления МЧС России по Республике Карелия

 Пресс-служба Молодежного Правительства Республики Карелия

 Пресс-служба Московского подворья Валаамского монастыря

 Пресс-служба музея-заповедника «Кижи»

 Пресс-служба Национального парка «Водлозерский»

 Пресс-служба Общероссийского народного фронта в Карелии

 Пресс-служба Отделения ПФР по Республике Карелия

 Пресс-служба ПетрГУ

 Пресс-служба УФСБ России по Республике Карелия

 Пресс-служба филиала МРСК Северо-Запада «Карелэнерго»

 Пресс-центр Администрации Петрозаводского городского округа

 Пресс-центр администрации Прионежского района

 Пресс-центр Карельского землячества в Москве

 Рабочие органы

    Комиссия по вопросам помилования на территории Республики Карелия

 Региональное отделение ДОСААФ России Республики Карелия

 Региональное отделение Фонда социального страхования РФ по РК

 Редакция журнала «Север»

 Российский фонд прямых инвестиций (РФПИ)

 Сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

 Стратегическое партнерство «Северо-Запад»

 Строительная компания «КСМ»

 Уполномоченный по защите прав предпринимателей в Республике Карелия

 Уполномоченный по правам ребенка в Республике Карелия

 Уполномоченный по правам человека в Республике Карелия

 Управление Минюста России по Республике Карелия

 ​Управление Минюста России по Республике Карелия

 Управление Роскомнадзора по Республике Карелия

 Управление Роспотребнадзора по Республике Карелия

 Управление Росреестра по Республике Карелия

 Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Карелия

 УФНС России по Республике Карелия

 УФПС Республики Карелия — филиала АО «Почта России»

 ФАУ «Главгосэкспертиза России»

 ФГБПОУ «Государственное училище (техникум) олимпийского резерва в г. Кондопоге»

 ФГБУ «ЦЖКУ» Минобороны России

 ФАУ «Главгосэкспертиза России»

 ФГБУК «Музей Победы»

 Федеральное казенное учреждение «Военный комиссариат Республики Карелия»

 Филиал АО «АЭМ-технологии» «Петрозаводскмаш» в Петрозаводске

 Филиал РТРС «Радиотелевизионный передающий центр Республики Карелия»

 ФКУ Упрдор «Кола»

 Фонд содействия реформированию ЖКХ

 Центральная избирательная комиссия Республики Карелия

 ЦУР Республики Карелия

Применение высокопоточной оксигенации в терапии острого респираторного дистресс-синдрома

Кислородотерапия является средством первого ряда для лечения гипоксемической дыхательной недостаточности, однако эффективность этой методики ограничена, особенно при необходимости наращивания фракции вдыхаемого кислорода. Следует также учитывать, что при использовании стандартной маски или носовых канюль фракция вдыхаемого кислорода, как правило, не превышает 40% за счет «примешивания» окружающего воздуха. Ограничены также возможности подогрева дыхательной смеси и поддержания положительного давления в конце выдоха, что снижает клиническую эффективность метода [1]. Альтернативой в таких случаях является инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Данный метод сам по себе является жизнеспасающим, но при этом не лишен ряда недостатков. К наиболее частым осложнениям ИВЛ относят вентилятор-ассоциированную пневмонию и трахеобронхит, баро-, волюмо-, оксигено- и ателектотравму [2—5].

В качестве еще одного метода респираторной терапии может выступать неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ). Данная методика хорошо зарекомендовала себя в лечении декомпенсации хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), некардиогенного и кардиогенного отека легких [6—12]. К факторам, ограничивающим ее активное применение, можно отнести трудоемкость метода, а в ряде ситуаций — дискомфорт для пациента. В начале XXI века для респираторной поддержки пациентов в критическом состоянии начали рассматривать еще менее инвазивную методику — высокопоточную оксигенацию (ВПО) [6, 12, 13]. Последняя имеет ряд преимуществ перед стандартной оксигенотерапией и НИВЛ в лечении артериальной гипоксемии, не вызывает существенного дискомфорта у больного и обеспечивает величину инспираторного потока, близкую к потребностям пациента с дыхательной недостаточностью (40—60 л/мин) [14, 15].

Возможности применения ВПО в терапии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) являются в настоящее время предметом повышенного интереса со стороны врачей-анестезиологов-реаниматологов и требуют активного изучения. На данный момент нет четких алгоритмов по применению ВПО при ОРДС, не определены оптимальные показания для использования данной методики у этой категории больных, что побудило авторов к написанию обзора.

Высокопоточная оксигенация: ключевые принципы

Высокопоточная назальная оксигенация позволяет обеспечить доставку увлажненной и подогретой кислородно-воздушной смеси с фракцией вдыхаемого кислорода от 21 до 100% и величиной потока до 80 л/мин. Методика ВПО включает различные системы для эффективного увлажнения и согревания газовой смеси [13].

Принципиальными особенностями ВПО являются возможности пошаговой регуляции скорости потока и температуры, а также точность установки фракции вдыхаемого кислорода. Современные системы ВПО располагают специальными дыхательными контурами из полупроницаемого материала, не допускающего образования конденсата, а также оригинальными носовыми или трахеостомическими канюлями. При этом максимальный поток, тип увлажнения и дизайн носовых канюль варьируют в зависимости от модели устройства. На сегодняшний день оборудование для высокопоточной кислородотерапии представлено несколькими производителями [13, 14]. Кроме того, ВПО стала появляться в качестве дополнительной опции на аппаратах ИВЛ [15].

Основные эффекты высокопоточной назальной оксигенации

Основными положительными эффектами ВПО являются соответствие величины потока аппарата на вдохе потоку в дыхательных путях пациента с дыхательной недостаточностью и возможность повышения фракции кислорода на вдохе. К физиологическим эффектам ВПО относится и уменьшение мертвого пространства дыхательных путей, что обеспечивается за счет высокого потока кислородно-воздушной смеси (эффект вымывания, washout effect). Более того, высокий поток обеспечивает динамический рост давления в дыхательных путях на выдохе (эффект положительного давления в конце выдоха, ПДКВ), что способствует расправлению спавшихся альвеол и вовлечению их в газообмен [16, 17]. Повышение ПДКВ на фоне высокопоточной назальной оксигенации ограничено 2—7 см вод. ст., поэтому оно не сопровождается нарушениями гемодинамики [13, 18, 19]. Поток газовой смеси с температурой от 31 °C и выше дает возможность дополнительного согревания и увлажнения слизистой дыхательных путей, что благоприятно влияет на газообмен и переносимость пациентом процедуры. Благодаря оригинальной методике постоянного испарения влаги в контуре обеспечивается оптимальная влажность подаваемой смеси.

Таким образом, подогрев и адекватное увлажнение смеси способствуют улучшению клиренса слизистого секрета, что уменьшает бронхообструкцию и препятствует дальнейшему ателектазированию. Следует также отметить, что создание высокого потока сводит к минимуму «примешивание» окружающего воздуха, позволяя обеспечить стабильную и управляемую фракцию вдыхаемого кислорода, вплоть до 100% [20, 21]. Описанные эффекты позволяют улучшить элиминацию углекислого газа (СО₂), снизить частоту дыхания и стабилизировать показатели оксигенации (рис. 1). Рис. 1. Физиологические эффекты высокопоточной оксигенации. Более того, показано, что методика ВПО достаточно проста в использовании и не сопровождается серьезными временными затратами со стороны персонала, а также легче переносится пациентами [14].

Простота использования метода и «дружелюбный» интерфейс минимизируют потенциальную возможность ошибок в результате человеческого фактора. Основные противопоказания к ВПО включают нарушение сознания, высокий риск аспирации и обструкцию носовых ходов (травма, кровотечение, операция) [17, 20, 22]. Проведение ВПО может быть крайне опасным у пациентов с переломом основания черепа в связи с риском пневмоцефалии и менингита [17]. Кроме того, у пациентов с ХОБЛ при использовании ВПО с высокой фракцией кислорода возможно развитие респираторного ацидоза вследствие снижения частоты дыхательных движений и гиповентиляции [17, 22]. К специфическим, но достаточно редким проблемам проведения ВПО относят раздражение, дискомфорт и заложенность слизистой носоглотки, ощущение избыточного тепла, нарушения обоняния, дополнительный шумовой эффект и аэрофагию [17].

Определенную озабоченность вызывают вопросы инфекционной безопасности применения ВПО. В ходе ряда исследований оценена степень бактериального загрязнения окружающей среды на фоне использования высокопоточных носовых канюль по сравнению с обычной кислородной маской у пациентов с пневмонией.

Результаты показали, что использование ВПО не ассоциировалось с ростом контаминации окружающей среды грамотрицательными или иными бактериями [13, 23].

Преимущества стандартной кислородотерапии, высокопоточной назальной оксигенации и НИВЛ [22—24] суммированы в таблице. Таблица. Сравнение стандартной кислородотерапии, высокопоточной оксигенации и неинвазивной вентиляции легких

Высокопоточная оксигенация в лечении ОРДС

С момента первого описания ОРДС в 1967 г. прошло более полувека, однако данное состояние до сих пор является одной из ключевых проблем в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и сопровождается высокой летальностью [25, 26]. Исход лечения ОРДС зависит от многих факторов, из них решающее значение имеют следующие: в какой стадии ОРДС начато лечение и насколько оно эффективно, какие еще органы и системы поражены, насколько устранима причина, вызвавшая ОРДС [5]. Большую роль играет и проведение респираторной поддержки, необходимой для обеспечения адекватного газообмена в легких, уменьшения работы дыхания, расправления спавшихся альвеол и поддержания нестабильных альвеол в раскрытом состоянии во время выдоха [5, 20, 25, 27].

Использование ВПО на начальных этапах лечения ОРДС

Возможность применения ВПО как стартовой терапии гипоксемической дыхательной недостаточности, в том числе ОРДС, активно обсуждается в медицинской литературе последних лет [28—30].

Однако стоит учитывать, что нарушение сознания, полиорганная недостаточность и шок являются противопоказаниями к использованию данного метода. Кроме того, одна из опасностей использования ВПО на начальных этапах лечения гипоксемической дыхательной недостаточности заключается в возможной задержке необходимой интубации трахеи, что, в свою очередь, может ухудшить результат лечения больного [29]. Наличие четких критериев для начала ИВЛ облегчает принятие такого решения.

Следует также иметь в виду, что, если в течение первого часа от начала ВПО у пациента с гипоксемической дыхательной недостаточностью не отмечено существенного клинического улучшения, риск дальнейшей неэффективности подобного лечения становится очень высоким [30]. В качестве факторов риска неэффективности ВПО при ОРДС отмечены отсутствие улучшения оксигенации, сохраняющееся тахипноэ, а также участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания [30]. В числе нереспираторных предикторов неудачного проведения ВПО, как правило, выделяют потребность в вазопрессорах, тахикардию, тяжесть исходного заболевания, а также полиорганную недостаточность [27—29]. Кроме того, ВПО становится неэффективной при большом объеме плеврального выпота, когда приоритетом в лечении дыхательной недостаточности становится плевральная пункция [31].

Имеющиеся на данный момент исследования относительно эффективности ВПО при гипоксемической дыхательной недостаточности противоречивы. Так, J. Frat и соавт. в своем многоцентровом исследовании, в которое включены преимущественно пациенты с пневмонией, показали, что ВПО не снижает риск интубации по сравнению с традиционной оксигенотерапией и НИВЛ (38, 47 и 50% соответственно, р=0,18) [24]. Это может объясняться ограниченными возможностями мобилизации альвеол у этой категории больных и отсутствием у них выраженных нарушений механики дыхания. Тем не менее в подгруппе пациентов с PaO₂/FiO₂, равном или менее 200 мм рт.ст., частота интубации трахеи и количество дней без ИВЛ к 28-м суткам исследования были статистически значимо ниже на фоне ВПО. Кроме того, ВПО сопровождалась большим комфортом, снижением выраженности дыхательной недостаточности и уменьшением тахипноэ по сравнению с НИВЛ и традиционной оксигенотерапией [24].

Анализируя результаты последних cтатей и обзоров, можно отметить, что применение ВПО у пациентов с дыхательной недостаточностью различного генеза снижает частоту интубации по сравнению со стандартной кислородотерапией и НИВЛ, не влияя при этом на длительность пребывания в ОИТ и летальность [29—32]. Так, использование ВПО снижает частоту интубации только по сравнению с традиционной оксигенотерапией, при этом степень комфорта пациентов при ВПО выше, чем при традиционной кислородотерапии и при НИВЛ [29]. Интересно отметить, что даже в тех исследованиях, в которых на фоне применения ВПО не получено статистически значимого снижения частоты интубации трахеи, авторы отмечают безопасность ВПО. Так, R. Parke и соавт. показали, что подавляющее большинство пациентов из группы ВПО хорошо переносили эту методику [22].

В настоящее время нет однозначного мнения относительно оптимального алгоритма выбора первичных настроек ВПО и последующей их коррекции у больных с дыхательной недостаточностью различного генеза. Рабочий алгоритм коррекции гипоксемии с использованием ВПО представлен на рис. 2. Рис. 2. Коррекция гипоксемии с использованием высокопоточной оксигенации (модифицировано из статьи Т. Renda и соавт. [29]).

Как указано выше, аппараты для ВПО имеют простой и информативный интерфейс, при этом врач при проведении ВПО корректирует только три параметра: температуру, скорость потока и фракцию вдыхаемого кислорода (рис. 3). Рис. 3. Схема проведения высокопоточной оксигенации.

На данный момент нет четких рекомендаций по выбору температуры для согревания кислородно-воздушной смеси. В то же время показано, что применение более низкой температуры (31—34 °С) ассоциируется с большим комфортом для пациентов с ОРДС по сравнению с температурой 37 °C [33]. В любом случае подбор температуры носит строго индивидуальный характер, с учетом ощущений конкретного пациента.

Что касается устанавливаемой скорости потока, продемонстрировано, что в подгруппе пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью больные лучше переносили максимальный поток 60 л/мин, при этом пациенты с ОРДС легкой степени не испытывали дискомфорта и при более низком потоке [33].

Таким образом, при ОРДС легкой степени тяжести допустимо начинать ВПО со скорости потока 20—30 л/мин с последующим увеличением последней в зависимости от показателей газообмена и состояния больного. В то же время у пациентов с более выраженной гипоксемией, вероятно, стоит начинать процедуру с более высоких цифр потока (50—60 л/мин) для развития максимального эффекта ПДКВ [34].

При выборе оптимальной фракции вдыхаемого кислорода у пациентов с ОРДС необходимо учитывать потенциальный вред от применения высокой концентрации кислорода, при этом следует подбирать минимальные значения, необходимые для достижения уровня SpO₂ 92—97% [27, 35]. Адекватной оксигенации следует добиваться прежде всего за счет увеличения скорости потока, а не фракции вдыхаемого кислорода. Подбор этих двух переменных должен строиться на принципах подбора ПДКВ и FiO₂, описанных в рамках концепции респираторной поддержки у пациентов с ОРДС [5, 7, 27].

Ключевые принципы отлучения от ВПО аналогичны таковым при прекращении ИВЛ и подразумевают снижение FiO₂ в условиях комплексного мониторинга оксигенации, постепенное снижение скорости потока кислородно-воздушной смеси на 5 л/мин каждые 6—8 часов; переход на традиционную кислородотерапию или спонтанное дыхание при скорости потока, равной или менее 20 л/мин, и FiO₂менее 0,4 при адекватных показателях газообмена и в отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности (см. рис. 2) [29].

Использование ВПО в ходе индукции анестезии у пациентов с ОРДС

В случае неэффективности стартовой консервативной терапии пациентам с ОРДС требуется обеспечение инвазивной вентиляции легких, при этом одним из критических моментов может стать сам процесс интубации трахеи с обеспечением седации и миорелаксации [36—40]. В этом плане перспективным видится направление по использованию ВПО на этапе преоксигенации. За счет поддержания высокого потока, возможности использования 100% кислорода, а также отсутствия необходимости прекращать оксигенацию во время ларингоскопии риск десатурации может быть минимизирован [41].

В настоящее время лишь в нескольких исследованиях проведено сравнение эффективности преоксигенации при помощи ВПО и лицевой маски у пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью. Так, в исследовании М. Simon и соавт. у пациентов группы традиционной преоксигенации через минуту после индукции анестезии при переводе на ИВЛ у больных с гипоксемией наблюдалась более выраженная десатурация, чем у пациентов группы ВПО, у которых период ларингоскопии и интубации прошел без выраженного снижения уровня SpO₂ [40].

В то же время ряд авторов уже продемонстрировали эффективность ВПО для преоксигенации у пациентов с интактными легкими. Так, А. Patel и S. Nourei показали, что преоксигенация при помощи ВПО позволяла избежать снижения уровня SpO₂ менее 90%, несмотря на апноэ средней продолжительностью 17 мин [42]. Кроме того, применение ВПО во время экстренной интубации у пациентов ОИТ без признаков значимой гипоксемии (PaO₂/FiO₂ более 200 мм рт.ст.) ассоциируется с меньшей частотой десатурации (менее 90%), а также с меньшей частотой осложнений в ходе выполнения интубации трахеи [29].

Применение ВПО в период прекращения ИВЛ при ОРДС

Этап прекращения респираторной поддержки остается одним из ключевых аспектов ведения пациентов с ОРДС. Несмотря на улучшение состояния пациента и разрешающуюся дыхательную недостаточность, на этом этапе возможно развитие эпизодов гипоксемии и/или гиперкапнии, не менее клинически значимых, чем при манифестации ОРДС. В этих обстоятельствах нередко возникает потребность в реинтубации трахеи и продолжении инвазивной ИВЛ, особенно у пациентов высокого риска. Потребность в реинтубации остается серьезной проблемой отлучения от ИВЛ, встречающейся в 10—20% случаев ОРДС [43], и ассоциируется с ростом количества осложнений и повышением летальности (до 50% при необходимости реинтубации) [36]. В связи с этим, как показано в недавних исследованиях развития гипоксемической дыхательной недостаточности, в том числе у послеоперационных больных, необходимость поддержания адекватного газообмена после прекращения ИВЛ на фоне сохраняющейся гипергидратации легких требует дальнейшего поиска мер терапии, включая использование ВПО [30, 44].

В последнее время опубликован ряд работ, посвященных методам респираторной поддержки в постэкстубационном периоде. К таким методам относятся ВПО, НИВЛ и традиционная оксигенотерапия [34]. В недавнем рандомизированном исследовании G. Hernаndez и соавт. продемонстрировали, что применение ВПО по сравнению с традиционной оксигенотерапией способно снизить риск повторного перевода на ИВЛ у пациентов с клиникой дыхательной недостаточности в постэкстубационном периоде (4,9% по сравнению с 12,2%, р=0,004) [13].

Данное исследование включало широкий спектр пациентов с преобладанием больных хирургического профиля, с низким риском развития постэкстубационной острой дыхательной недостаточности. Более того, доля пациентов с ОРДС в этой работе невелика, что указывает на необходимость проведения дальнейших исследований. Эти же авторы оценили эффект ВПО по сравнению с НИВЛ у пациентов высокого риска в постэкстубационном периоде, показав схожее влияние обеих методик на частоту реинтубации при меньшем количестве осложнений, связанных с применением ВПО [45]. При этом одной из причин более выраженной гипоксемии у больных группы НИВЛ было раннее прекращение сеансов респираторной поддержки на фоне нарастающего дискомфорта у пациента [45].

S. Maggiore и соавт. в своем двуцентровом исследовании с участием пациентов смешанного профиля показали, что превентивное использование ВПО в раннем постэкстубационном периоде у больных с PaO₂/FiO₂ менее 300 мм рт.ст., находившихся на ИВЛ не менее 24 часов, сопровождается улучшением оксигенации, уменьшением дискомфорта, а также снижением частоты реинтубации по сравнению с применением кислородной маски с клапаном Вентури [46]. Следует отметить, что в эту работу включены преимущественно пациенты с пневмонией и с травмой, что указывает на необходимость проведения дальнейших исследований у больных с ОРДС.

После принятия решения о прекращении ИВЛ и экстубации целесообразно начинать ВПО с достаточно высокой скоростью потока газовой смеси (50—60 л/мин) с учетом индивидуальной переносимости. Фракция вдыхаемого кислорода также подбирается индивидуально для достижения адекватной оксигенации. При стабильном состоянии пациента показано постепенное снижение фракции вдыхаемого кислорода с последующим поэтапным снижением скорости потока кислородно-воздушной смеси (пошагово по 3—5 л/мин в течение 2—4 часов). В отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности, а также при фракции вдыхаемого кислорода менее 40% и скорости потока не более 15—20 л/мин возможно прекращение ВПО [29].

Отсутствие эффекта от ВПО в раннем постэкстубационном периоде, как правило, является показанием для реинтубации и продолжения ИВЛ. Критерии повторного перевода на ИВЛ пациентов, получающих ВПО, не отличаются от стандартных. К ним относятся развитие тахипноэ, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, неспособность самостоятельно откашливать трахеальный секрет, уровень SpO₂ менее 90%, а также нестабильность гемодинамики и ухудшение неврологического статуса [47].

Важным вопросом является и прекращение респираторной поддержки у пациентов с трахеостомой. Несмотря на снижение работы дыхания, риск инфекционных осложнений и невозможность в полной мере самостоятельно санировать мокроту усложняют их перевод на спонтанное дыхание.

Применение ВПО как переходного этапа между ИВЛ и спонтанным дыханием имеет определенные клинические перспективы, однако информация на эту тему ограничена и носит противоречивый характер.

Так, L. Corley и соавт., сравнивая эффекты высокопоточной и низкопоточной оксигенации у пациентов с трахеостомой и осложненным течением послеоперационного периода в кардиохирургии, отметили улучшение PaO₂/FiO₂ на фоне применения ВПО и связали это с возможностями более точного дозирования фракции вдыхаемого кислорода [19].

Напротив, Т. Stripoli и соавт. показали, что применение ВПО у больных с трахеостомой не имело существенных преимуществ по сравнению с традиционной кислородотерапией на этапе отлучения от респиратора [48]. Согласно данной работе, применение ВПО не сопровождалось улучшением нейрореспираторного драйва, снижением работы дыхания, а также улучшением газообмена по сравнению с пациентами контрольной группы.

Снижение преимуществ ВПО при дыхании через трахеостому может объясняться устранением одного из благоприятных эффектов методики при этом способе ее проведения — улучшения элиминации CO₂ за счет вентиляции назофарингеального мертвого пространства. Ранее показано, что наличие трахеостомы само по себе позволяет снизить нейрореспираторный драйв на 30% за счет снижения сопротивления в дыхательных путях и анатомического мертвого пространства [49].

Учитывая физиологические предпосылки, а также результаты клинических исследований, можно заключить, что высокопоточная оксигенация через назальные канюли претендует на место важного компонента респираторной поддержки пациентов с легким и умеренным острым респираторным дистресс-синдромом. Применение этой методики обосновано не только на начальных этапах ведения пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, но и на стадии прекращения искусственной вентиляции легких. Требуется проведение дальнейших крупных многоцентровых исследований по применению высокопоточной оксигенации.

Финансирование. Грант Президента Р.Ф. НШ—3927.2018.7.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ушаков А.А. — https://orcid.org/ 0000-0002-1437-7162

Смёткин A.A. — https://orcid.org/0000-0003-4133-4173

Фот Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-0052-8086

Кузьков В.В. — https://orcid.org/0000-0002-8191-1185

Киров М.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374

пройти курсы повышения квалификации дистанционно в МАДПО

Межрегиональная академия дополнительного профессионального образования (МАДПО) приглашает врачей пройти тематическое усовершенствование на курсах повышения квалификации «Искусственная вентиляция легких».

Курс предназначен для заведующих структурных подразделений медицинских учреждений, врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей скорой помощи и приемных отделений стационаров и иных смежных специальностей.

Основная задача программы повышения квалификации по данному направлению заключается в развитии знаний и навыков, связанных с обеспечением качественной вентиляции легких, и, как следствие, полноценной оксигенации крови.

Курс «Искусственная вентиляция легких» приобретает особенную актуальность на фоне пандемического характера заболеваемости COVID-19, вызванного штаммом коронавирусной инфекции SARS-CoV-2. Одним из наиболее характерных проявлений заболевания является пневмония и связанная с ней гипоксемия, для борьбы с которой и применяются аппараты ИВЛ.

Программа курсов тематического усовершенствования

Курсы повышения квалификации «Искусственная вентиляция легких» имеют продолжительность 18 лекционных часов. Программа обучения имеет прикладной характер и направлена на восполнение пробелов в знаниях и развитие практических навыков применения аппаратов ИВЛ.

Учебный план состоит из пяти модулей и включает в себя следующие темы:

МОДУЛЬ 1. Клиническая анатомия и физиология процесса дыхания:
• Клиническая анатомия дыхания
• 
  Клиническая физиология дыхания

МОДУЛЬ № 2. Дыхательная аппаратура:

• Аппараты, работающие по давлению
• 
  Аппараты, работающие по объему
• 
  Высокочастотные аппараты ИВЛ
• 
  Дыхательные контуры
• 
  Закрытый контур
• 
  Открытый контур
• 
  Полузакрытый контур
• 
  Полуоткрытый контур

МОДУЛЬ № 3. Методы и режимы ИВЛ:

• Методы ИВЛ
• 
  Режимы ИВЛ

МОДУЛЬ № 4. Респираторная поддержка при критических состояниях:

• Острый респираторный дистресс-синдром
• 
  Тяжелые пневмонии

МОДУЛЬ № 5. Интенсивная терапия пациентов с новой коронавирус-ной инфекцией COVID-19

Специфика тематического усовершенствования в МАДПО

Учитывая связанную с пандемией высочайшую нагрузку на медицинский персонал, особенно на специалистов в сфере анестезиологии и реаниматологии, МАДПО предлагает повысить квалификацию по данному направлению в заочной форме. Академия предоставляет возможность пройти дистанционное обучение по индивидуальному графику в комфортном для вас темпе и без отрыва от основной деятельности.

По завершении курса слушателям, успешно прошедшим аттестацию, будет выдано удостоверение установленного образца.

Также вас могут заинтересовать следующие программы повышения квалификации:

Организация скорой медицинской службы в условиях пандемии COVID-19
Меры по предупреждению распространения коронавирусной инфекции
Профилактика, диагностика лечение новой коронавирусной инфекции
Профилактика инфекционных заболеваний (в том числе коронавирусной инфекции) на приеме стоматолога

Промывание in vivo (ИВЛ): клиническое применение и новый вариант сохранения фертильности

Авторов:

Стивен Т. Накадзима, доктор медицины ¹ , Сэм Наджмабади, доктор медицины ² , Хосе Луис Ривас, доктор медицины ³ , Александр Надаль, Б.А. ⁴ , Сантьяго Мунне, доктор философии ^5,6 , Сандра А. Карсон, доктор медицины ⁶ , Джон Э. Бастер, доктор медицины ^4,7

¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинская школа Стэнфордского университета
² Центр репродуктивного здоровья и гинекологии
³ Больница Пунта Мита, Центр фертильности Пунта Мита / Центр репродуктивного здоровья и гинекологии, генетики
⁴ , Inc.
⁵ Overture Life
⁶ Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивных наук, Йельский университет
⁷ Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинская школа Уоррена Альперта Университета Брауна

Подумайте об этом:

Недавно мы сообщили о первых успешных лавадах in vivo (ИВЛ) с доимплантационным генетическим тестированием на анеуплоидию (PGT-A) на бластоцистах человека (1). Это была серия из 134 промываний матки с извлечением 96 зачатых in vivo бластоцист, доступных для скрининга на анеуплоидию.Это исследование было подтверждением концепции исследования и привело к рождению пяти здоровых младенцев.

В этой редакционной статье мы описываем клиническое применение ИВЛ и предлагаем ее как новый метод «планового замораживания эмбрионов» для женщин, которые хотят сохранить свою фертильность. Мы считаем, что ИВЛ может расширить возможности сохранения фертильности для более широкой группы женщин с меньшими затратами из-за использования их естественного менструального цикла и необходимости в меньшем количестве лекарств, чем при оплодотворении in vitro и оплодотворении (ЭКО).

Процедура ИВЛ

Система лаважа состоит из одноразового стерильного катетера и многоразового контроллера, который автоматизирует подачу стерильной среды для лаважа в полость матки, произведенную Previvo Genetics, Inc. (рис. 1). ИВЛ может выполняться в контролируемом естественном овуляторном цикле или после контролируемой стимуляции яичников (COS), за которой следует триггер овуляции и внутриматочная инсеминация (ВМИ) сперматозоидов. ИВЛ назначается через пять дней (диапазон 115–129 часов) после ВМИ.Из-за короткой продолжительности процедуры (менее 2 минут) и меньшего диаметра кончика катетера (диаметр шарика 4,4 мм и стержня 4,1 мм) седация в сознании не требуется. Влагалище и шейку матки промывают физиологическим раствором. На шейку матки помещают тенакулум, чтобы обеспечить плотный контакт между шейкой матки и кончиком желудя катетера для промывания матки, предотвращая обратный поток введенной среды во влагалище. Когда пациентка проснулась, оператор вводит кончик катетера в центральную часть матки с помощью одновременного трансабдоминального ультразвукового исследования, аналогичного процедуре переноса эмбриона под ультразвуковым контролем.Когда кончик катетера помещается в центральную часть матки, запускается автоматический процесс промывания. Во время этой процедуры оператор может сдвинуть и / или повернуть кончик катетера от дна к внутреннему зеву. Клетки внутри полости, эмбрионы и неоплодотворенные ооциты пассивно перетекают в порт для сбора жидкости в прикрепленную емкость для сбора. Продолжительность автоматического лаважа составляет одну минуту, после чего следует осторожное отсасывание без среды для всасывания остаточной жидкости в полости матки и / или линии восстановления в емкость для сбора.

IVL предлагает простой и менее дорогой доступ к in vivo зачатым человеческим бластоцистам in vivo по сравнению с ЭКО. Промывание матки может проводиться в удаленных местах, а идентифицированные эмбрионы отправляются в центральную лабораторию в переносном инкубаторе в течение 24–36 часов для возможной биопсии и / или криоконсервации. ИВЛ может быть легко установлена ​​в центрах репродуктивного здоровья, уже выполняющих процедуры вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Результаты исследования IVL

В исследовании Munné с коллегами (1) было выполнено 134 последовательных промывания матки после COS и IUI спермы.В основном донорами ооцитов были женщины, и использовалась донорская сперма. Как женщины, так и мужчины-доноры подписали письменное информированное согласие на донорство гамет, зная, что одним из вариантов для любых извлеченных эмбрионов будет будущая донорство эмбрионов бесплодным парам. ИВЛ восстановила 136 эмбрионов в 42% (56/134) циклов лаважа, проведенных у 81 женщины. У 20 субъектов с лаважем был проведен один цикл ЭКО (контрольная группа) с использованием того же протокола COS для сравнения in vivo с in vitro бластоцист.У женщин, перенесших промывание матки и один цикл ЭКО, было проанализировано 46 и 163 бластоцисты, соответственно. Не было существенной разницы в количестве эуплоидных бластоцист (57% против 51% соответственно), однако было отмечено значительное улучшение морфологии эмбриона, оцененное по классификации Гарднера (2). Больше бластоцист in vivo были хорошего качества (3BB или выше) по сравнению с бластоцистами in vitro (81% против 43%, соответственно, таблица 1).

Различия в частоте анеуплоидий наблюдались среди центров репродуктивной медицины (3) и, по-видимому, связаны с гормональной стимуляцией (4).Таким образом, неудивительно, что не было значительной разницы в уровне эуплоидности между in vivo и in vitro бластоцистами, поскольку обе группы стимулировались одним и тем же протоколом COS.

В первоначальном исследовании с использованием доноров ооцитов мы вводили три дозы 0,25 мг антагониста гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) ежедневно после лаважа. В 11 лавах (8,2%, 11/134) были обнаружены уровни ХГЧ (> 2 мМЕ / мл) через 13 дней после ВМИ, которые спонтанно регрессировали в двух и снизились после выскабливания в двух случаях.Отмечалось, что стойкие уровни ХГЧ исчезли после метотрексата (MTX) в трех случаях, и в четырех случаях были выполнены выскабливание и метотрексат. У всех субъектов с постоянным уровнем ХГЧ не было симптомов, и не было доказательств клинической внутриутробной или внематочной беременности во всех 11 циклах. После этого протокол введения антагониста ГнРГ был изменен на разовую дозу 0,75 мг сразу после процедуры лаважа, а катетер для лаважа был изменен на устройство, изображенное на Рисунке 1.Эти модификации заметно снизили частоту обнаруживаемых уровней ХГЧ после лаважа до 3,3% (2/60 недавних лаважей). В недавней когорте из 20 циклов лаважа мы добавили введение однократной пероральной дозы улипристала ацетата 30 мг сразу после лаважа, при этом не было зарегистрировано обнаруживаемых уровней ХГЧ. Мы признаем, что риск внематочной беременности или незарегистрированной внутриутробной беременности в случае показания PGT-A является потенциальным недостатком использования ИВЛ.

Клиническое применение ИВЛ

А.ИВЛ как лечение бесплодия

Расширение процедуры внутриматочного осеменения

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) сперматозоидов — это традиционная офисная терапия первой линии для бесплодных пар. Широко признано, что ВМИ является самым популярным методом вспомогательной репродукции во всем мире (5) и часто одной из немногих процедур, доступных в странах с ограниченными ресурсами, где ЭКО либо недоступно, либо недоступно из-за географического положения или высоких финансовых затрат (6). Терапия ВМИ рассматривается, когда партнерша с открытыми фаллопиевыми трубами не может забеременеть после адекватного контакта со спермой, как правило, 6-12 циклов без зачатия в зависимости от возраста пациента.ВМИ часто сочетается с пероральными и / или инъекционными препаратами для индукции овуляции. В рандомизированных контролируемых исследованиях необъяснимого бесплодия ВМИ повышала плодовитость цикла после применения кломифена цитрата (7) и введения гонадотропина (8). Наблюдаемыми недостатками этого терапевтического подхода являются низкий цикл оплодотворяемости пероральными препаратами (7) и риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и многоплодная беременность высокого порядка при стимуляции гонадотропинами (8). ИВЛ после COS и IUI может увеличить частоту живых родов за цикл и получить дополнительный доступ к бластоцистам для возможного скрининга на анеуплоидии и банкинга эмбрионов.Использование ИВЛ в странах с ограниченными ресурсами, возможно, придется ограничить клиниками, которые имеют возможность внимательно следить за своими пациентами до и после процедуры ИВЛ.

ИВЛ

может иметь наибольшее значение для улучшения фертильности цикла у женщин с хронической ановуляцией. Эти пациенты иногда не реагируют на пероральные препараты, но при переходе на терапию гонадотропинами у них наблюдается чрезмерный ответ, приводящий либо к отмене цикла, либо к увеличению заболеваемости в случае овуляции. Если эта конкретная группа людей с высокой степенью ответа действительно забеременеет, у них будет повышенный риск многоплодной беременности высокого порядка и СГЯ.Использование либо «спасательной», либо «плановой» ИВЛ после COS / IUI у этого типа пациентов может быть высокоэффективным. Многие женщины, столкнувшиеся с решением отменить цикл COS из-за риска СГЯ, испытывают крайние эмоциональные трудности при отмене этого типа устойчивой реакции цикла. Многие женщины пойдут на ненужный риск, несмотря на подробные консультации, завершив терапию с помощью ВМИ. В качестве альтернативы, преобразование цикла в цикл ЭКО часто может быть финансово невозможным из-за дополнительных затрат на терапию, и конечный результат цикла мог бы быть улучшен, если бы пациентка стимулировалась с учетом запланированного цикла ЭКО в перспективе.Признано, что цикл COS, завершенный триггерной инъекцией агониста GnRH для ЭКО с криоконсервацией культивированных бластоцист, также был бы разумной альтернативой для предотвращения СГЯ у женщин с хронической ановуляцией.

Ожидается, что с будущими улучшениями катетера для лаважа, которые естественным образом развиваются с увеличением клинического использования, эффективность катетера для восстановления всех потенциальных эмбрионов позволит снизить стимуляцию яичников и в конечном итоге приведет к выполнению ИВЛ в естественных овуляторных циклах.Поскольку предполагается, что использование гонадотропинов и культивирование in vitro способствуют увеличению анеуплоидии (3,4), предпочтение отдается стратегиям использования естественного цикла женщины.

Для женщин, использующих донорскую сперму, было бы полезно расширить базовую процедуру ВМИ добавлением ИВЛ. Эмбрионы могут быть извлечены из повторяющихся циклов ИВЛ для криоконсервации эмбрионов со скринингом на анеуплоидии или без него. Это позволит женщине зачать все свои эмбрионы в более раннем возрасте, если она планирует завести двух или более детей.Из-за дороговизны донорской спермы усилия по улучшению фертильности цикла становятся еще более актуальными по мере того, как женщина стареет и фертильность снижается.

Альтернативная терапия бесплодия для лесбийских пар

В отличие от традиционного донорского осеменения одной партнерши-лесбиянки, среди лесбийских пар растет интерес к лечению ЭКО, называемому «Получение ооцитов от партнера» (ROPA). Это процесс, при котором одна партнерша подвергается стимуляции яичников для получения ооцитов, а ооциты подвергаются последующей интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) с донорской спермой.Эмбрионы, полученные в результате этого цикла ЭКО, затем переносятся партнерше пациентки, чтобы она вынашивала бластоцисту и рожала ребенка (9). Эту концепцию можно легко адаптировать для оплодотворения естественного или стимулированного цикла одного партнера с помощью ВМИ с последующей ИВЛ и немедленным переносом свежей бластоцисты партнеру-женщине, выполняя одновременный запрограммированный цикл переноса эмбрионов. ИВЛ намного проще и дешевле, чем процедура ЭКО. Если был желателен скрининг на анеуплоидию, то криоконсервированная эуплоидная бластоциста могла быть впоследствии перенесена в цикле переноса оттаивания.Лесбийские пары, которые использовали терапию ЭКО ROPA, заявляют о желании обоих партнеров участвовать в процессе построения семьи. В зависимости от желания пары можно использовать минимальное отклонение от естественного процесса зачатия. Проведение промывания матки после оплодотворения донором одного партнера в естественном цикле, рассчитанном с помощью набора для прогнозирования овуляции, соответствует желанию некоторых пар иметь максимально естественный процесс с минимально необходимым техническим вмешательством.

Дополнительные выбранные показания

В других отдельных случаях, когда используется ЭКО, ИВЛ может быть вариантом для дополнительных бесплодных пар. Стражем успеха и экономической эффективности этих потенциальных показаний для ИВЛ в конечном итоге будет способность катетера восстанавливать большинство бластоцист в когорте, если они присутствуют в матке. По мере повышения эффективности катетера количество процедур ИВЛ будет уменьшаться для выявления непораженной бластоцисты в паре с дефектом одного гена или нормальной бластоцисты в паре с повторяющейся потерей беременности из-за структурных перестроек хромосом.

B. ИВЛ для сохранения фертильности

ИВЛ особенно подходит для клинических стратегий, направленных на планирование фертильности на протяжении всей жизни

Для женщин, которые хотели бы рассмотреть возможность планового банкинга эмбрионов с или без скрининга на анеуплоидию, ИВЛ будет менее дорогим и менее инвазивным вариантом, чем ЭКО. В зависимости от возраста пациентки и ее выбора для увеличения менструального цикла количество кумулятивных процедур лаважа для достижения желаемого количества криоконсервированных бластоцист будет варьироваться.Можно предложить стратегию выборочного выполнения этой процедуры упреждающего сохранения фертильности в естественных циклах для восстановления бластоцисты для банка эмбрионов. В зависимости от возраста женщины и принятия личного решения она может выбрать выполнение PGT-A. Поскольку окончательная эффективность процедуры промывания матки установлена, общая стоимость серии процедур ИВЛ с сопутствующей витрификацией бластоцисты будет сопоставима или меньше стоимости традиционного цикла ЭКО для криоконсервации эмбрионов.Процедура ИВЛ идеально подходит для женщин без известных факторов бесплодия, у которых есть выбранный источник спермы и которые желают сохранить свою фертильность с помощью банка эмбрионов. Этот вариант даст женщинам возможность участвовать в выборе времени и конфигурации своей будущей семьи. При выполнении до достижения возраста матери 35 лет эуплоидные бластоцисты высокого качества, зачатые in vivo, скорее всего, будут подвергнуты криоконсервации, что даст дополнительную гарантию живорождения в будущем. В моделях на животных бластоцисты, зачатые in vivo, имеют разные характеристики (например,грамм. более низкая частота хромосомных аномалий, более высокая скорость образования бластоцист и снижение генетических аберраций) по сравнению с in vitro разработанных эмбрионов аналогичного вида (10, 11). Недавние исследования, проведенные с использованием измерений генетической стабильности на моделях крупного рогатого скота, показали значительно более высокую хромосомную нестабильность у эмбрионов , культивируемых in vitro, , а не in vivo, полученных из (12).

Возможность иметь менее дорогостоящую и инвазивную процедуру сохранения фертильности, которая может выполняться с минимальным мониторингом, может быть особенно полезной, когда женщина может захотеть минимизировать ее подверженность инфекционным угрозам, таким как текущий новый коронавирус (2019-nCoV).Поскольку ИВЛ — это кратковременная процедура с минимальным дискомфортом, ее можно проводить без седации в сознании и без дополнительного контакта с врачом, проводящим анестезию.

Учитывая правильное социальное положение женщины, мы считаем, что процедура ИВЛ могла бы стать ключевым элементом в комплексном плане управления фертильностью на протяжении всей жизни женщины, а не полагаться на будущие дорогостоящие методы лечения бесплодия при последующем возрастном бесплодии.

Список литературы

1. Munné S, Nakajima ST, Najmabadi S, Sauer MV, Angle MJ, Rivas JL, et al.Первый PGT-A с использованием бластоцист in vivo, извлеченных с помощью маточного лаважа: сравнение с подобранными контрольными эмбрионами ЭКО. Hum Reprod 2020; 35: 70-80.
2. Gardner DK, Lane M, Stevens J, Schlenker T, Schoolcraft WB. Оценка бластоцисты влияет на имплантацию и исход беременности: в сторону однократного переноса бластоцисты. Fertil Steril 2000; 73: 1155-8.
3. Munné S, Alikani M, Ribustello L, Colls P, Martinez-Ortiz PA, Группа терапевтов и др. Показатели эуплоидии в циклах донорских яйцеклеток значительно различаются между центрами фертильности.Hum Reprod 2017; 32: 743-9.
4. McCulloh DH, Alikani M, Norian J, Kolb B, Arbones JM, Munné S. Параметры контролируемой гиперстимуляции яичников (COH), связанные с уровнем эуплоидии в донорских ооцитах. Euro J Med Genet 2019; 62: 103707.
5. Cohlen B, Bijkerk A, Van der Poel S, Ombelet W. IUI: обзор и системная оценка доказательств, поддерживающих глобальные рекомендации. Обновление Hum Reprod 2018; 24: 300-319.
6. Ombelet W, Cooke I, Dyer S, Serour G, Devroey P. Бесплодие и предоставление медицинских услуг по бесплодию в развивающихся странах.Обновление Hum Reprod 2008; 14: 605-621.
7. Deaton JL, Blackmer KM, Gibson M, Nakajima ST, Badger GJ, Brumsted JR: рандомизированное контролируемое испытание цитрата кломифена и внутриматочной инсеминации у пар с необъяснимым бесплодием или хирургически исправленным эндометриозом. Fertil Steril 1990; 54: 1083-8.
8. Guzick DS, Carson SA, Coutifaris C, Overstreet JW, Factor-Litvak P, Steinkampf MP, et al. Эффективность суперовуляции и внутриматочной инсеминации в лечении бесплодия.N Engl J Med 1999; 340: 177-83.
9. Бодри Д., Наир С., Гилл А., Ламанна Г., Рахмати М., Ариан-Шад М. и др. Совместное материнство ЭКО: высокие показатели родов в большом исследовании методов лечения лесбийских пар с использованием донорских яйцеклеток. Репродукция Биомед онлайн. 2018; 36: 130-6.
10. Hyttel P, Viuff D, Laurincik J, Schmidt M, Thomsen PD, Avery B, et al. Риски производства эмбрионов крупного рогатого скота и свиней in vitro: аберрации в количестве хромосом, активация гена рибосомной РНК и перинатальная физиология.Hum Reprod 2000; 15 Дополнение 5: 87-97.
11. Хамм Дж., Тессанн К., Мерфи К.Н., Пратер Р.С. Регуляторы транскрипции TRIM28, SETDB1 и TP53 аномально экспрессируются в эмбрионах свиней, полученных в результате оплодотворения in vitro, по сравнению с эмбрионами, полученными в результате переноса ядра in vivo и соматических клеток. Mol Reprod Dev 2014; 81: 552-566.
12. Tšuiko O, Catteeuw M, Esteki MZ, Destouni A, Pascottini OB, Besenfelder U, et al. Стабильность генома крупного рогатого скота на стадии дробления in vivo выше по сравнению с эмбрионами, полученными in vitro.Репродукция Человека 2017; 32: 2348-57.

Лечение внутривенного лейомиоматоза с расширением сердца после неполной резекции

Цель . Внутривенный лейомиоматоз (ИВЛ) с расширением сердца (ВЭ) — редкий вариант доброкачественной лейомиомы матки. Частота рецидивов неполной резекции превышает 30%. Описаны различные гормональные методы лечения после неполной резекции; однако стандартной терапии в настоящее время не существует. Мы изучаем литературу о вариантах лечения после неполной резекции ИВЛ с КЭ. Методы . В электронных базах данных был проведен поиск всех исследований, в которых сообщалось о ИВЛ с КЭ. Затем в этих исследованиях проводился поиск сообщений о пациентах с неоперабельной или неполной резекцией и о любых дальнейших медицинских процедурах. В нашей базе данных был проведен поиск пациентов, получавших медикаментозное лечение после неполной резекции ИВЛ с КЭ, и их результаты были включены. Результаты . Все исследования были либо отчетами о случаях, либо сериями случаев. Пять обзоров литературы подтверждают, что хирургическое вмешательство является единственным методом лечения.Использование прогестерона, модуляции эстрогена, антагонизма гонадотропин-рилизинг-гормона и ингибирования ароматазы было описано после неполной резекции. В настоящее время нет исследований, посвященных изучению результатов этого лечения. Выводы . Полная хирургическая резекция — единственное средство лечения ИВЛ с КЭ, в то время как после неполной резекции использовались множественные гормональные терапии с разными результатами. Ингибиторы ароматазы — единственное известное средство для предотвращения прогрессирования или рецидива опухоли у пациентов с не полностью резецированной ИВЛ с КЭ.

1. Введение

Внутривенный лейомиоматоз (ИВЛ) с расширением сердца (CE) является редким вариантом обычно доброкачественной лейомиомы матки. Полное хирургическое удаление — единственный способ лечения. Однако это может быть технически невыполнимым или индивидуально желательным с точки зрения пациента, поскольку для достижения полной резекции обычно требуется комбинированная торакоабдоминальная операция. Учитывая высокую частоту рецидивов после неполной хирургической резекции, было исследовано использование адъювантной гормональной терапии в попытке контролировать или искоренить остаточное заболевание.Эти агенты использовались с переменным успехом у пациентов с не полностью удаленным заболеванием. В этом обзоре обсуждается использование гормонального лечения ИВЛ с КЭ, при этом два случая демонстрируют эффективное использование терапии ингибиторами ароматазы как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, когда полная хирургическая резекция не достигается.

2. Методы

В электронных базах данных был проведен поиск терминов «внутривенная лейомиома» ИЛИ «внутривенный лейомиоматоз» ИЛИ «внутрисосудистая лейомиома» ИЛИ «внутрисосудистый лейомиоматоз» И «расширение сердца» ИЛИ «распространение на сердце» ИЛИ «внутрисердечное» ИЛИ «Внутрисердечное расширение».Затем эти результаты анализировались индивидуально для случаев гормонального или медикаментозного лечения после неполной резекции. Термин «доброкачественная метастазирующая лейомиома» (BML) также был включен в наш поиск по литературе, поскольку эта патология аналогична IVL, и некоторые авторы в своих сериях описывают методы лечения BML и IVL. Затем каждая статья была индивидуально рассмотрена для подтверждения случаев или сообщений о сердечном расширении ИВЛ. Ссылки на найденные статьи были также просмотрены, чтобы определить любые дальнейшие соответствующие исследования.Были включены все исследования, включая отчеты о случаях, серии случаев и оригинальные статьи. Исследования были ограничены теми, которые были опубликованы на английском языке.

В кардиоторакальной базе данных нашего учреждения проводился поиск всех пациентов, перенесших стернотомию с целью удаления внутривенных опухолей с расширением сердца, с момента создания базы данных нашего отделения до настоящего времени. В выявленных случаях были проверены отчеты о патологии на наличие ИВЛ с КЭ. Доступ к медицинским картам этих пациентов проводился для определения степени хирургической резекции и лечения, проведенного после неполной резекции.Результаты были определены на основании отчетов специалистов.

3. Результаты

Все идентифицированные статьи были описаниями случаев или сериями случаев. В этот обзор включены все доступные отчеты о гормональной терапии ИВЛ с КЭ. В двух статьях сообщалось как о BML, так и о случаях IVL в их отчеты. В пять статей включены литературные обзоры ИВЛ с КЭ. В этих исследованиях обсуждаются диагноз, лечение, в частности хирургические стратегии, и результаты. Гормональная терапия включала прогестерон, модуляторы эстрогена, подавление гипоталамо-гипофизарной оси гонадотропин-рилизинг-гормона и антагонизм эстрогена.Хотя использование этих гормональных препаратов в качестве терапии после неполной хирургической резекции обсуждается в отдельных исследованиях, в настоящее время нет исследований, посвященных результатам для каждого отдельного гормонального агента.

Из наших записей было выявлено два случая неполной резекции ИВЛ с КЭ. Оба пациента после хирургического лечения получали гормональную терапию. Они включены в этот обзор, так как их результаты вносят значительный вклад в доступную литературу.

3.1. Случай 1

У 53-летней женщины обнаружен свободно плавающий тромб в нижней полой вене (НПВ), выявленный при компьютерной томографии (КТ) брюшной полости через восемь недель после правой овариэктомии яичника. масса. Тромб простирался от правой наружной подвздошной вены до уровня печеночных вен (рис. 1). Восемь лет назад ей сделали гистерэктомию и левую овариэктомию по поводу миомы матки и кисты левого яичника. Тогда на патологоанатомическом препарате был установлен диагноз ИВЛ; однако пациент был потерян для последующего наблюдения, и никаких дальнейших действий предпринято не было.После этого нового открытия на КТ ей была проведена комбинированная стернолапаротомия с искусственным кровообращением (CPB) и десятиминутной глубокой гипотермической остановкой кровообращения (DHCA). Была открыта НПВ и резецирована гладкая плотная опухоль белого цвета без необходимости дальнейшей кардиотомии. Она выздоровела без осложнений, и через 10 дней ее осмотрели в амбулаторных условиях без каких-либо послеоперационных проблем. Гистопатология выявила эластичную кремовую опухоль длиной 130 мм с пролиферацией гладких мышц, изменчивой клеточностью и организованным тромбом, соответствующим ИВЛ.В частности, не было признаков, оправдывающих определение пограничной или злокачественной гладкомышечной опухоли, и все признаки были типичными для лейомиомы. Во время наблюдения у нее развились двусторонние легочные поражения, которые не поддались биопсии. Ее лечили тамоксифеном 20 мг в день на основании сильной положительности рецепторов эстрогена и прогестерона ее начальной опухоли. Поражения легких были стабильными после трех месяцев терапии; однако через 12 месяцев ее терапия была изменена на Анастрозол, поскольку узелки увеличивались в размерах.Через 11 лет после начала приема Анастрозола узелки в легких оставались стабильными, и у пациента не было симптомов.

3.2. Случай 2

У 62-летней женщины была обнаружена двусторонняя легочная эмболия при компьютерной томографической ангиографии легких (КТПА) после двух эпизодов обморока (рис. 2 (а)). Ей была сделана трансторакальная эхокардиография (TTE), и в правом предсердии (RA) и IVC был зарегистрирован большой подвижный тромб (рис. 2 (b)). Ей было выполнено экстренное удаление внутрисердечной массы, и большая белая опухоль вышла через атриотомию, когда правое предсердие было открыто для венозной канюляции для искусственного кровообращения (рис. 3 (а)).Правая атриотомия была расширена, и опухоль была хорошо визуализирована и разделена в месте ее очевидного прикрепления к НПВ (рис. 3 (b)). Гистопатология выявила низкоклеточную фиброзную опухоль с гладкомышечными клетками без участков некроза или атипии. Иммуноокрашивание было положительным для актина и десмина гладких мышц, что подтвердило диагноз ИВЛ (рис. 3 (c)). Дальнейшее сканирование брюшной полости с помощью КТ выявило растянутую НПВ, правую общую подвздошную вену и правую внутреннюю подвздошную вену, заполненные внутрипросветным материалом низкой плотности и плотной массой мягких тканей в тазу (рис. 4).Ей была проведена комбинированная процедура с гинекологической онкологией и сосудистой, общей и кардиоторакальной хирургией. Были выполнены повторная стернотомия и лапаротомия, НПВ была открыта после получения контроля над проксимальными и дистальными сосудами, и белая, плотная, эластичная опухоль длиной почти 30 см была иссечена при осторожном натяжении (рис. 5 (а)). Во внутренней подвздошной вене был остаток опухоли, который не подлежал резекции, и вена была перевязана. Было обнаружено, что тазовая масса примыкает к сигмовидной кишке, но не вторгается в нее, и ее иссекают (рис. 5 (b)).Гистопатология идентифицировала материал, идентичный исходному образцу, с сильной положительной реакцией на рецепторы эстрогена и прогестерона при иммуноокрашивании (рис. 5 (c)). Послеоперационное выздоровление осложнилось тромбозом глубоких вен правой нижней конечности, леченным варфарином. В остальном ее выздоровление было незначительным, и она была начата с Анастрозола 1 мг в день в соответствии с онкологической рекомендацией. Через шесть месяцев после выписки из больницы она по-прежнему чувствует себя хорошо, с постоянным наблюдением за онкологией.

4. Обсуждение

Лейомиома матки — наиболее частая доброкачественная опухоль малого таза у женщин [1, 2]. Прямой внутрисосудистый рост может происходить до 30% случаев, при этом внутривенный лейомиоматоз (ИВЛ) определяется как внутрисосудистая пролиферация доброкачественной гладкомышечной опухоли в отсутствие или за пределами лейомиомы [3]. Почти все вовлеченные сосуды — это вены или, реже, лимфатические, и внутриартериальный рост не описан [3]. Любой пациент с внутривенной инвазией лейомиомы, выявленной либо при первичной хирургической резекции, либо при гистологическом исследовании, должен подвергаться визуализации наблюдения, поскольку у этих пациентов есть возможность распространения остаточной опухоли в венозную систему.Расширение сердца (CE) — редкое осложнение ИВЛ, встречающееся менее чем в 10% случаев [4]. Клетки гладкой мускулатуры пролиферируют и распространяются краниально вверх по нижней полой вене к правому отделу сердца, с потенциалом проецироваться в правый желудочек и легочную сосудистую сеть в виде змеевидной массы [5]. Интракавальный рост часто протекает бессимптомно до тех пор, пока не будет достигнуто правое отделение сердца [5–7]. Эхокардиография часто является первой для определения правосторонней сердечной массы [5–7], и эти поражения могут быть ошибочно приняты за первичные опухоли сердца, чаще всего миксому [1–3, 5, 8].Эмболия опухоли встречается очень редко. Это может быть связано с плотным фиброзно-мышечным и сосудистым составом ИВЛ, в котором также отсутствуют некрозы и кровоизлияния [1, 2, 6]. Расширение сердца (CE) при ИВЛ несет в себе значительный риск заболеваемости и смертности, в первую очередь от венозной обструкции и сердечной недостаточности [4, 9–11].

Впервые сообщалось о внутрисосудистом расширении с поражением сердца в 1907 г. [5, 12, 13]. С тех пор в литературе продолжает расти количество сообщений об ИВЛ с КЭ [5–7, 14].Большая часть современной литературы посвящена представлению, факторам риска, рентгенологическим данным, хирургическому лечению и исходам [5–7, 15]. Эти отчеты ясно демонстрируют, что полная хирургическая резекция должна быть первоначальной целью терапии, поскольку она предлагает почти верное излечение [6, 7, 15]. Однако из-за вялотекущего клинического течения и часто позднего обращения, как продемонстрировано в обоих наших случаях, у многих пациентов имеется обширная внутрисосудистая опухоль, которая не поддается полной резекции. Поражения легких, развившиеся после резекции внутрисосудистой опухоли в нашем первом случае, были диффузными и недоступными для резекции или биопсии.В нашем втором случае ИВЛ было внутривенно продвинуто вглубь таза через внутреннюю подвздошную вену, которая не подлежала безопасной резекции, требующей перевязки пораженной вены. Кроме того, некоторые пациенты могут отказаться от оперативного вмешательства. В свете этих проблем были опробованы способы лечения, направленные на уменьшение объема опухоли или, по крайней мере, замедление ее роста. В этом исследовании обсуждаются роль гормональной терапии для пациентов, которые не могут или не хотят делать полную операционную резекцию, а также ключевые принципы оперативного лечения ИВЛ с КЭ.

4.1. Лечение: Хирургия

О первой успешной хирургической резекции ИВЛ с КЭ было сообщено в 1980 г. [16]. С тех пор в многочисленных отчетах и ​​обзорах обсуждалась идеальная операционная техника резекции ИВЛ с КЭ [17–19]. Из современной литературы можно сделать три вывода относительно хирургического лечения. Во-первых, целью терапии должна быть полная хирургическая резекция, поскольку она предлагает почти верное излечение и должна происходить сразу после обнаружения и диагностики [6, 7].Частота рецидивов неполной резекции достигает 33% [6], при этом некоторые авторы сообщают о быстром возобновлении роста после резекции сердечной части [20, 21]. Опухоль также может рецидивировать после субтотальной резекции, несмотря на периферическую депривацию эстрогена с помощью медикаментозной терапии или тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии, что еще раз подчеркивает важность полного удаления, где это возможно [15].

Во-вторых, внутрисердечная часть опухоли должна быть экстренно удалена, если у пациента есть какие-либо признаки сердечной обструкции или сердечной недостаточности [6, 7].Однако не следует предпринимать попытки полного удаления опухоли только из грудной клетки, поскольку сообщения об этом подходе привели к смерти от разрыва НПВ и забрюшинного кровоизлияния [13, 22].

Наконец, можно использовать одно- или многоэтапный оперативный доступ с одинаково низкими интра- и послеоперационными осложнениями. Неотложность, хирургический подход и сочетание или разделение абдоминальных и грудных вмешательств зависят от проявления, степени опухоли, факторов пациента и доступных хирургических услуг [7, 23].Поэтапная процедура включает сначала резекцию сердечного компонента опухоли, а затем абдоминальный доступ для оставшихся компонентов опухоли нижней полой вены и таза [17, 24]. Во втором подходе используется одноэтапная абдоминоторакальная операция с комбинированной стернолапаротомией и искусственным кровообращением с или без глубокой гипотермической остановки кровообращения [23]. Оба были выполнены с минимальной операционной заболеваемостью и смертностью, и любой подход может быть использован в зависимости от степени тазовой и внутрисосудистой протяженности опухоли [7].Совсем недавно был описан третий подход с использованием одноэтапной процедуры с разрезом только брюшной полости. Эти авторы сообщили о полной резекции всей опухоли с помощью венотомии брюшной НПВ без использования искусственного кровообращения или остановки кровообращения [17]. Хотя есть опасения по поводу эмболизации опухоли, авторы заявляют, что этот риск чрезвычайно низок. Требуется точная предоперационная диагностика, поскольку другие опухоли, инфильтрирующие полость, такие как почечно-клеточная карцинома, имеют гораздо более высокую склонность к перелому или эмболизации опухоли [17].Независимо от подхода, интраоперационная чреспищеводная эхокардиография должна выполняться для визуализации проксимального конца опухоли и помощи в проведении полной резекции [6, 7, 17].

4.2. Лечение: медикаментозная терапия

Использование гормональной терапии при ИВЛ с КЭ первоначально было испытано на теоретической основе, что опухоль имеет гормональные характеристики, аналогичные характеристикам ткани миометрия и лейомиомы матки [7]. Если гормональное лечение будет эффективным, оно может замедлить прогрессирование заболевания и позволить пациентам продолжить лечение с минимальными симптомами после неполной резекции.Он также может предоставить вариант лечения для пациентов, которые отказываются от операции или не подходят для нее. Другой благоприятной характеристикой гормональной терапии при ИВЛ с КЭ является то, что пациенты почти всегда перенесли предшествующую гистерэктомию, поэтому рассмотрение сохранения фертильности в сочетании с гормональным контролем обычно не требуется.

Гормональная терапия, используемая при ИВЛ с КЭ, направлена ​​на то, чтобы вызвать состояние системного гипоэстрогении, тем самым лишая опухолевые клетки своего гормонального стимула роста.Ранние сообщения о послеоперационной гормональной терапии после полной хирургической резекции, рекомендованной против их использования, поскольку побочные эффекты являются обычным явлением из-за системного характера гормонального лечения, а также понимания того, что полное хирургическое удаление предлагает лечебное лечение. Это означало, что в большинстве случаев, о которых сообщалось, больше не требовалось лечение после операции. В недавних обзорах ИВЛ с лечением КЭ утверждается, что использование гормональных препаратов, таких как тамоксифен, летрозол или метоксипрогестерон, не дает преимуществ в плане выживаемости и не предотвращает рецидив опухоли после неполного иссечения [6, 7].Однако не все классы доступных гормональных препаратов были тщательно изучены в этом обзоре, и неясно, как происходило последующее наблюдение за пролеченными пациентами и соблюдали ли они режимы лечения. Наши два случая демонстрируют возможность рецидива ИВЛ в операционном поле, а также проявления нового заболевания в удаленном месте, чаще всего в легких. Оба случая подчеркивают необходимость дальнейшего лечения, если опухоль не может быть полностью иссечена независимо от местоположения остаточной опухоли.Из нашего первого случая ясно, что гормональное лечение может по-разному влиять на ИВЛ с КЭ, в зависимости от класса используемого средства. Использование ингибирования ароматазы обеспечило нашему пациенту безболезненное прогрессирование и бессимптомную повседневную жизнь в течение более десяти лет, в том числе отсутствие зарегистрированных побочных эффектов от использования ИИ при последнем известном последующем наблюдении. Наш второй случай подчеркивает преимущества монотерапии с относительно благоприятным профилем побочных эффектов, который можно безопасно использовать у пациентов после неполной резекции.В этом обзоре обсуждается использование всех гормональных препаратов, описанных в литературе, и их результаты при лечении ИВЛ с КЭ.

4.2.1. Прогестерон

Первые гормональные препараты для лечения лейомиомы матки были зарегистрированы в начале 1980-х годов. Лейомиома экспрессирует рецепторы как эстрогена, так и прогестерона, при этом эстрадиол способен индуцировать экспрессию рецептора прогестерона и поддерживать действие прогестерона на ткань лейомиомы [25]. При лейомиоме матки два исследования с использованием депо-медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) продемонстрировали регресс заболевания и улучшение симптомов [11, 26].Однако Эванс и Крамер сообщили об увеличении размера поражения и ухудшении симптомов [9, 10]. Несмотря на то, что ИВЛ демонстрирует характеристики рецепторов прогестерона, аналогичные характеристикам поражений матки, существует мало доказательств использования депривации прогестерона для лечения ИВЛ. Разработка таргетной терапии эстрогенами вытеснила использование прогестероновой терапии, и в последнее время нет сообщений об использовании прогестерона при лечении ИВЛ с КЭ.

4.2.2. Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM)

SERM являются лигандами нестероидных рецепторов эстрогена, которые проявляют тканеспецифическое эстрогенное действие агонистов-антагонистов [25].Лейомиомы экспрессируют рецепторы эстрогена и демонстрируют повышенный рост во время гиперэстрогенных состояний [7]. Хотя первоначальные результаты были благоприятными, использование SERM для лечения лейомиомы матки не дало убедительных доказательств того, что это лечение уменьшает размер опухоли или улучшает клинические исходы [27, 28]. Однако такие СЭРМ, как тамоксифен и ралоксифен, использовались как в качестве монотерапии, так и в качестве адъювантного лечения ИВЛ с КЭ.

Анализ 194 случаев ИВЛ с КЭ показал, что послеоперационная антиэстрогенная терапия тамоксифеном не предотвратила рецидив опухоли [6].Исследования были ограничены только описаниями случаев и сериями. Эта рекомендация согласуется с исходом нашего первого случая, в котором развились легочные поражения после резекции кавальной части ее ИВЛ с КЭ. Точно так же Льюис и его коллеги рассмотрели использование тамоксифена при BML, который гистологически похож на IVL, при этом клетки доброкачественной лейомиомы откладываются в легких. Эта группа обнаружила, что тамоксифен предотвращал прогрессирование заболевания только в 2 из 10 случаев; в остальных 8 случаях болезнь прогрессировала [29].

В дополнение к этим результатам лечения такие СЭРМ, как Тамоксифен, также не рекомендуются для использования женщинам с тромботическими событиями в анамнезе, такими как тромбоз глубоких вен (ТГВ), инсульт и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Учитывая, что у многих пациентов с ИВЛ с ХЭ наблюдаются симптомы, предполагающие ТЭЛА или ТГВ, это лечение не подходит для этих пациентов. Использование тамоксифена в нашем первом случае по существу демонстрирует аналогичный ответ на многие другие задокументированные случаи его использования при ИВЛ с КЭ.Возможно, изначально это ограничивало прогрессирование опухоли; однако это также может быть просто связано с медленным прогрессированием опухоли. После одного года лечения тамоксифеном появились новые легочные поражения, и лечение было переведено на ингибитор ароматазы. Тамоксифен также имеет ряд побочных эффектов, которые делают длительную антиэстрогенную терапию непригодной, и они были испытаны нашим первым пациентом. В первую очередь, агонистические эффекты на рецепторы эстрогена эндометрия увеличивают риск рака эндометрия [25], а также индукции менопаузы, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний [28].

4.2.3. Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH)

Использование агонистов GnRH все чаще исследуется для лечения лейомиомы матки, а также рака груди и простаты. Агонисты ГнРГ представляют собой синтетический пептид, созданный по образцу гипоталамического нейрогормона ГнРГ, который взаимодействует с рецептором, высвобождая гормоны гипофиза ФСГ и ЛГ, вызывая системное подавление эстрогена и прогестерона [30]. Посредством прямого конкурентного ингибирования рецептора ГнРГ гипофиза агонисты ГнРГ использовались для предотвращения рецидива ИВЛ с ХЭ, вызывая состояние гипоэстрогении [31, 32].Hameleers и его коллеги описали лечение пациента в течение трех лет аналогом ГнРГ после неполной резекции ИВЛ с КЭ. У нее был небольшой рост остаточной опухоли, но клинические симптомы остались бессимптомными [33]. Митсухаши и его коллеги сообщили об использовании ацетата лейпрорелина, агониста гонадолиберин, в течение шести месяцев после неполной резекции тазового компонента ИВЛ с помощью КЭ, что было подтверждено как положительное по рецепторам эстрогена. Опухоль начала расти после прекращения терапии агонистами GnRH, и рост был остановлен после возобновления терапии [31].И Юнг Чой, и Морис описывают использование агониста ГнРГ после одноэтапной резекции ИВЛ с КЭ, при обоих опухолях таза также требуется резекция. Никакого прогрессирования заболевания не наблюдалось после шести и десяти месяцев лечения соответственно [4, 34].

Основными особенностями длительной терапии агонистами ГнРГ являются снижение минеральной плотности костей, вызванное низким уровнем эстрогенов в крови [35, 36]. Другие побочные эффекты, связанные с этими гормональными изменениями, включают вазомоторные симптомы, такие как приливы и головные боли, а также измененный липидный профиль, предрасполагающий к сердечно-сосудистым заболеваниям [36].Долгосрочное использование привело к попыткам компенсировать эти эффекты с помощью техники «добавления обратно» стероидной поддержки с помощью других агентов, включая SERM, такие как ралоксифен [36]. Нет сообщений об этом применении терапии ИВЛ с КЭ.

4.2.4. Ингибиторы ароматазы (AI)

Ароматаза катализирует заключительный этап синтеза эстрогена, превращая андрогены андростендион и тестостерон в эстрогены эстрон и эстрадиол [37]. AI — это класс антиэстрогенов, которые сильно ингибируют фермент ароматазы во всех тканях.AI обратимо связываются с комплексом ферментов ароматазы и подавляют более 95% активности тканевой ароматазы. Это приводит к значительному снижению системного циркулирующего эстрогена и не влияет на образование кортикостероидов надпочечников или альдостерона [37, 38]. ИИ первого поколения использовались при постменопаузальном раке молочной железы, положительном по эстроген-рецепторам. В настоящее время нестероидные ингибиторы третьего поколения, такие как анастрозол и летрозол, наиболее часто используются в клинической практике, оставаясь в основном при раке молочной железы, положительном по эстрогену и рецепторам прогестерона [39].Лейомиома также выражает сильную ER-положительность, и ИИ были в центре внимания нескольких исследований, посвященных их влиянию на размер, улучшение симптомов и другие исходы, такие как артериальное кровоснабжение при лейомиоме матки [40–45]. Несмотря на то, что имеющихся доказательств недостаточно, чтобы дать строгие клинические рекомендации по применению ИА при миоме матки [46], в нескольких статьях сообщалось о потенциальных преимуществах по сравнению с другими гормональными препаратами [40–43]. Парсанежад и др. напрямую сравнивали AI Letrozole 3-го поколения с агонистом GnRH Triptorelin в рандомизированном контролируемом исследовании, изучающем их влияние на объем лейомиомы и гормональный статус [42].Они продемонстрировали тенденцию к большему уменьшению объема лейомиомы матки при лечении AI по сравнению с агонистом GnRH, с гораздо более благоприятным профилем побочных эффектов. Они также отметили, что использование искусственного интеллекта не повлияло на системный гормональный фон. Gurates и Hilário продемонстрировали, что ИИ имеют минимальный профиль побочных эффектов и уменьшают размер и симптомы лейомиомы матки [40, 41]. Брито и др. в небольшом исследовании продемонстрировали отсутствие изменений кровотока в матке при использовании ИА при лейомиоме матки, что позволяет предположить, что эффекты терапии строго основаны на гормональной блокаде, а не на сосудистой природе [43].На основании этого открытия ИИ особенно полезны при лечении лейомиомы, поскольку клетки лейомиомы продуцируют собственный эстроген, при этом ИИ ингибируют выработку эстрогена этими клетками, а также нормальными клетками яичников и жировыми клетками [47–49]. Lewis et al. обсудить случай ИВЛ с КЭ и поражением легких, после которого была выполнена резекция только сердечной части опухоли с последующим лечением ИИ (анастрозолом) с начальным улучшением симптомов. Пациентка прекратила лечение искусственным интеллектом и представила рецидив симптомов массы НПВ.Хотя патология похожа, но не идентична, в литературе по использованию искусственного интеллекта есть 5 сообщений о случаях BML. При последующем наблюдении все пациенты имели стабильное заболевание или улучшение состояния [29, 50].

В текущей литературе доступен только один отчет о применении ИИ при ИВЛ с КЭ. В этом отчете Biri и его коллег описывается использование Летрозола у 39-летней женщины, у которой был рецидив неполной резекции ИВЛ в тазовых органах [51]. После 6 месяцев лечения повторная визуализация не показала прогрессирования ее тазовой болезни.

Два наших случая представляют собой единственные другие сообщения об использовании ИИ при ИВЛ с КЭ и первые сообщения об использовании конкретно Анастрозола. В двух наших случаях опухоли обоих пациентов имели сильную положительную реакцию на рецепторы эстрогена, подтвержденную гистологическим окрашиванием. В то время как для нашего второго случая долгосрочные наблюдения еще не доступны, использование анастрозола оказалось эффективным лечением в нашем первом случае, без роста опухоли в виде узелков в легких или рецидива внутривенной опухоли в течение десятилетнего периода.

Потеря минеральной плотности костной ткани и вазомоторные симптомы, такие как приливы, являются наиболее частыми побочными эффектами ИИ. Однако о них сообщается реже, чем при использовании ГнРГ [42]. Механизм этого до конца не изучен; однако это, скорее всего, связано с поддержанием близкого к физиологическому профилю системного гормона. В нашем втором случае перед началом терапии анастрозолом была проведена денситометрия костных минералов и начался профилактический прием пероральных добавок витамина D.

5. Заключение

Хирургическое удаление ИВЛ с КЭ предлагает лечебное лечение и может выполняться с использованием одно- или многоэтапного оперативного доступа. Если полная резекция не достигнута, следует рассмотреть возможность продолжения лечения гормональными препаратами, поскольку частота рецидивов может составлять более 30%. Использование гормональной терапии, традиционно используемой при лейомиоме матки для подавления эстроген-чувствительного роста ИВЛ с помощью КЭ, дало неоднозначные результаты. Ингибиторы ароматазы — сравнительно недавнее дополнение к лечению гормональной блокады эстроген-зависимых опухолей.Эти агенты потенциально могут обеспечить пациентам с неполной резекцией ИВЛ с КЭ, выживаемость без прогрессирования в краткосрочной и среднесрочной перспективе.

Раскрытие информации

Все авторы согласны с содержанием этого документа, включая точность представленных случаев. Для этого отчета не требовалось никаких дополнительных стипендий, грантов, оборудования или фармацевтических препаратов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Врач из Дулута выполняет первую процедуру на сердце, одобренную FDA, в штате

Следующее, что она знала, она была в Essentia Health-St. Медицинский центр Мэри в Дулуте, где ее симптомы — одышка, слабость и фибрилляция предсердий — были диагностированы как сердечный приступ. У Штрумбеля, который живет в Эвелете, две коронарные артерии были заблокированы на 70-80%.

«Следующее, что я знаю, мне вставили стент в сердце, и я сказал:« Мое сердце? Что случилось с моим сердцем? — сказал Штрамбель.

Чтобы установить стенты, интервенционный кардиолог Николь Уорден 12 марта провела внутрисосудистую литотрипсию (ИВЛ) левой главной коронарной артерии Штрумбеля. ИВЛ — это процедура, при которой в артерию вводится баллон и используются волны звукового давления для удаления кальция. чтобы освободить место для стента.

Это был первый раз, когда процедура была выполнена в штате Миннесота после одобрения FDA.

«Я не знал, что это будет первым в штате, пока это не будет сделано, так что это, вероятно, хорошо», — сказал Уорден.«Вы не хотите заранее подвергаться такому давлению».

ИВЛ был одобрен FDA в феврале. Уорден сказала, что эта технология годами использовалась в периферических артериях, чаще всего в ногах, поэтому она и другие врачи ожидали, что технология в конечном итоге будет использована в коронарных артериях с использованием меньших баллонов.

Так получилось, что Штрумбель был идеальным пациентом для этой процедуры. Операция на открытом сердце у Штрумбель была связана с риском серьезных осложнений из-за ее возраста и других заболеваний.ИВЛ менее повреждает артерии, чем альтернатива атерэктомии, при которой для удаления кальция по существу используется инструмент, похожий на дрель.

«Когда она (Уорден) сказала мне, что частота осложнений значительно ниже, всего 5%, в этом смысле это было очевидным», — сказала дочь Штрумбеля, Дон Штрамбель.

Проснувшись после процедуры, Долли Штрамбель сказала, что даже не может сказать, что ей сделали операцию.

«Это просто вернуло меня к нормальному, естественному чувству, и я просто не мог в это поверить. Это было просто потрясающе », — сказала она. «Я ожидал, что после операции мне придется восстанавливаться, но она была сделана, и все прошло, и все в порядке».

Через пять дней она была выписана из больницы и сейчас находится в Экумен Лейкшор для реабилитации.

Дон Штрамбель сказала, что для ее матери, которая раньше работала учителем физкультуры и здоровья, было типично делать что-то не только для собственного благополучия, но и для улучшения лечения.

«Она не боится быть подопытным кроликом», — сказала Доун Штрамбель.

Уорден сказала, что она была уверена в том, что процедура сработает, и обнаружила, что ее на удивление легко выполнить. Однако она не ожидает, что ИВЛ получит широкое распространение в ближайшие месяцы или даже годы.

«Прямо сейчас нам просто нужно быть очень разборчивыми и убедиться, что мы проводим эти процедуры у правильных пациентов, и что мы выбираем людей, которым они определенно принесут пользу, потому что это должна быть сильно кальцинированная артерия и Это должна быть артерия, которую нельзя расширить обычным баллоном », — сказал Уорден.

Кроме того, согласно онлайн-журналу TCTMD Центра сердечно-сосудистых исследований, устройства для ИВЛ, которые производятся исключительно компанией Shockwave Medical, стоят больницам почти в два с половиной раза дороже, чем устройства для атерэктомии.

Уорден сказала, что она не выбирает свои методы на основе экономической эффективности, но ожидает, что это может стать препятствием для медицинских центров, и еще нет кода выставления счетов для страхования или Medicare.

«Когда эта технология станет более распространенной, она станет началом новой волны лечения сердца», — сказал Уорден. «Это еще один инструмент в нашем наборе инструментов для лечения сильно кальцинированных артерий».

И Уорден, и Долли Штрамбель сказали, что они были впечатлены друг другом на протяжении всей процедуры. Хотя Штрамбель не ожидала, что ей придется пройти через все это, теперь она чувствует себя лучше, чем когда-либо, зная, что ее сердце идет на поправку.

«Я не мог поверить, как все прошло гладко и что я ничего не чувствовал, но все же мое сердце должно было поправиться», — сказал Штрумбель. «Для меня это было похоже на чудо».

Эта история обновлена ​​в 13:47 12 апреля, чтобы отметить, что это первый раз, когда процедура была проведена в Миннесоте с тех пор, как технология Shockwave была одобрена FDA для использования в коронарных артериях. Баллоны для периферических артерий в прошлом использовались при коронарных процедурах, в том числе доктором Дж.Скотт Микеселл в гостях у Сент-Люка прошлой зимой. История изначально была опубликована в 15:50. 10 апреля.

(PDF) Неврологические проявления внутрисосудистой лимфомы (ИВЛ): метаанализ 654 пациентов.

Анализ

послужит основой для будущих проспективных

исследований ИВЛ ЦНС.

Дополнительные файлы

Дополнительные файлы 1: Таблица S1. Библиография к дополнительной таблице 1A.

(PDF 303 кб)

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

EF, DO — Подготовка первоначального проекта. SD, MD, Ph.D — Первоначальная подготовка проекта, статистика

. PCB — Сбор данных. ES, DO — Патологические микрофотографии, описания.

EL — Статистика. БК, МД — Обзор. ETW, MD — Обзор, соучредитель. JHH — Обзор, PI.

Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Благодарность

Авторы хотели бы поблагодарить Глена Крайера за помощь

в подготовке рукописи.

Доктор Экокобе Фонкем не сообщает о разглашении информации. Доктор Саманта Дайаванса не сообщает

. Доктор Пол Брикер не сообщает о раскрытии информации. Доктор Эдана Строберг

не сообщает о раскрытии информации. Эдвин Лок не сообщает о разглашении информации. Доктор Эрик Т Вонг

не сообщает о раскрытии информации. Доктор Джейсон Х. Хуанг не сообщает о разглашении информации. Доктор Батул

Кирмани сообщает об отсутствии раскрытия информации

Финансирование

Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, решении

опубликовать или подготовке рукописи.

Сведения об авторе

1

Отделение нейрохирургии, Baylor Scott & White Health, Темпл, Техас

76508, США.

2

Отделение неврологии, Baylor Scott & White Health, Temple,

Texas 76508, США.

3

Отделение неврологии, Центр опухолей головного мозга и Отделение нейроонкологии

, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, 330 Brookline

Ave, Boston, Massachusetts 02215, USA.

4

Отделение патологии, Бейлор

Scott & White Health, Темпл, Техас, 76508, США.

Поступила: 25 июня 2015 г. Принята: 27 ноября 2015 г.

Список литературы

1. Пфлегер Л., Таппейнер Дж. О распознавании систематизированного эндотелиоматоза

кожных кровеносных сосудов (ретикулоэндотелиоз? [На немецком языке]. Hautarzt.

1959 ; 10: 359–63.

2. Фонкем Э., Лок Э., Робисон Д., Гаутам С., Вонг Э. Т. Естественная история внутрисосудистого лимфоматоза

. Cancer Med.2014; 3: 1010–24.9

3. Гаттер К.С., Варнке Р.А. Внутрисосудистая крупноклеточная B-клеточная лимфома.В: Jaffe ES, Harris

NL, Stein H, Vardiman JW, редакторы. Всемирная организация здравоохранения: патология

и генетика: опухолей кроветворных и лимфоидных тканей. Lyon,

Frances: IARC Press; 2001. с. 177–8.

4. Мурасе Т., Ямагути М., Сузуки Р., Окамото М., Сато Ю., Тамару Дж. И др.

Внутрисосудистая крупноклеточная B-клеточная лимфома (IVLBCL): клинико-патологическое исследование 96

случаев с особым упором на иммунофенотипическую гетерогенность

CD5.Кровь 2007; 109: 478–485.

5. Азнар О., Монтер М.А., Ровира Р., Видаль Ф. Внутрисосудистая крупноклеточная B-клеточная лимфома

с неврологическими синдромами: клинико-патологическое исследование. Clin

Neuropathol. 2007. 26: 180–6.

6. Hundsberger T, Cogliatti S, Kleger GR, Fretz C, Gähler A, Anliker M, et al.

Внутрисосудистая лимфома, имитирующая церебральный инсульт: отчет о двух случаях.

Case Rep Neurol 2011; 3: 278–283.

7. Yu MC1, Yuan JM. Эпидемиология рака носоглотки.Semin

Cancer Biol. 2002; 12 (6): 421–9.

8. Knuth DE. Оптимальные бинарные деревья поиска. Акта Информ. 1971; 1: 14–25.

9. Тондель П., Йохансен Т.А., Бемпорад А. Вычисление и аппроксимация

кусочно-аффинных законов управления через деревья двоичного поиска. In Proceedings of the

41

st

IEEE Conference on Decision and. Контроль. 2002; 3: 3144–9.

10. Феррери AJ1, Кампо Е., Сеймур Дж. Ф., Виллемзе Р., Илариуччи Ф., Амброзетти А.

Внутрисосудистая лимфома: клиническая картина, естественное течение, лечение

и прогностические факторы в серии из 38 случаев, с особым упором на

«кожный вариант».Br J Haematol. 2004. 127: 173–83.

11. Murase T, Nakamura S. Азиатский вариант внутрисосудистого лимфоматоза: обновленный обзор злокачественной гистиоцитозоподобной B-клеточной лимфомы

. Leuk

Лимфома. 1999; 33: 459–73.

12. Беристейн X, Аззарелли Б. Неврологический маскарад внутрисосудистого лимфоматоза

. Arch Neurol. 2002; 59: 439–43.

13. Песня Д.К., Булис Н.М., Маккивер П.Е., Квинт Диджей. Ангиотропная крупноклеточная лимфома

с визуализационными характеристиками васкулита ЦНС.AJNR Am J Neuroradiol.

2002; 23: 239–42.

14. Bergmann M, Terzija-Wessel U, Blasius S, Kuchelmeister K, Kryne-Kubat B,

Gerhard L, Внутрисосудистый лимфоматоз ЦНС: клинкопатологическое исследование

и поиск экспрессии онкопротеинов и вируса Эпштейна-Барра. Clin

Neurol Neurosurg. 1994; 96: 236–43.

15. Гласс Дж., Хохберг Ф. Х., Миллер О.К. Внутрисосудистый лимфоматоз. Системное заболевание

с неврологическими проявлениями.Рак. 1993; 71: 3156–64.

16. Ямада С., Танимото А., Набешима А., Тасаки Т., Ван К. Ю., Китада С. и др.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома с нейролимфоматозом и

внутрисосудистая лимфома: уникальный случай вскрытия с разнообразными неврологическими симптомами

. Diagn Pathol. 2012; 7: 94.

17. Matsue K, Hayama BY, Iwama K, Koyama T., Fujiwara H, Yamakura M et al.

Высокая частота нейролимфоматоза как рецидивирующего внутрисосудистого заболевания

большая В-клеточная лимфома.Рак 2011; 117: 4512–21.

18. Domizio P, Hall PA, Cotter F, Amiel S, Tucker J, Besser GM. Ангиотропная крупноклеточная лимфома

(ALCL): морфологические, иммуногистохимические и генотипические исследования

с анализом предыдущих отчетов. Гематол Онкол. 1989. 7: 195–206.

19. Хунг Л.С., Цай Дж.Х., Ву С.С., Дай Ю.С., Чен С.К., Сун С.Ф. Подтверждено биопсией головного мозга

внутрисосудистый лимфоматоз, проявляющийся в виде быстро рецидивирующих инсультов — два сообщения о случаях

. Acta Neurol Тайвань.2014; 23: 11–8.

20. Чен М., Цю Б., Конг Дж., Чен Дж. Ангиотропная Т-клеточная лимфома. Chin Med J

(англ.). 1998; 111: 762–4.

21. Рени М., Феррери А.Дж., Гаранчини М.П., ​​Вилла Э. Терапевтическое лечение первичной лимфомы центральной нервной системы

у иммунокомпетентных пациентов: результаты

критического обзора литературы. Энн Онкол. 1997. 8: 227–34.

22. Блей Дж. Ю., Конрой Т., Шевро С., Тисс А., Кеснель Н., Эгбали Х. и др. Высокие дозы метотрексата

для лечения первичных церебральных лимфом: анализ выживаемости и поздней неврологической токсичности в ретроспективной серии

.J

Clin Oncol. 1998. 16: 864–71.

23. Гласс Дж., Грубер М.Л., Шер Л., Хохберг Ф.Х. Предварительное облучение метотрексатом

Химиотерапия первичной лимфомы центральной нервной системы: отдаленный исход

. J Neurosurg. 1994; 81: 188–95.

24. Абрей Л. Е., Яхалом Дж., Деангелис Л. М.. Лечение первичной лимфомы ЦНС:

следующий этап. J Clinic Oncol. 2000; 18: 3144–50.

25. О’Брайен П., Роос Д., Пратт Г., Лью К., Бартон М., Поулсен М. и др. Фаза II

многоцентровое исследование кратковременного монотерапии метотрексатом с последующим облучением

первичной лимфомы ЦНС.J Clinic Oncol. 2000. 18: 519–26.

26. Феррери А.Дж., Делл’Оро С., Капелло Д., Понзони М., Юццолино П., Росси Д. и др.

Аберрантное метилирование в промоторной области гена-носителя восстановленного фолата

является потенциальным механизмом устойчивости к метотрексату в первичных лимфомах центральной нервной системы

. Br J Haematol. 2004. 126: 657–64.

• Мы принимаем предварительные запросы

• Наш инструмент выбора поможет вам найти наиболее релевантный журнал

• Мы обеспечиваем круглосуточную поддержку клиентов

• Удобная онлайн-подача

• Тщательная экспертная оценка

• Включение в PubMed и все основные службы индексирования

• Максимальная видимость вашего исследования

Отправьте рукопись на

www.biomedcentral.com/submit

Отправьте следующую рукопись в BioMed Central

, и мы поможем вам на каждом этапе:

Fonkem et al. BMC Neurology (2016) 16: 9 Стр. 7 из 7

Содержимое любезно предоставлено Springer Nature, применяются условия использования. Права защищены.

Система ударно-волновой внутрисосудистой литопластики — HealthScope

Что такое система Shockwave IVL?

Система ударно-волновой внутрисосудистой литопластики (ИВЛ), созданная для лечения закупорок в ноге, вызванных кальцинированным (затвердевшим) налетом, создает волны звукового давления для восстановления кровотока в конечностях.Эта технология разработана, чтобы минимизировать повреждение окружающих мягких тканей, уменьшить осложнения и упростить сложную процедуру.

Зачем это может понадобиться

Заболевание периферических артерий (ЗПА), вызванное атеросклерозом или накоплением бляшек в кровеносных сосудах и артериях, является болезненным заболеванием, требующим немедленного внимания. Если его не лечить, это может привести к серьезным осложнениям, таким как незаживающие язвы на ногах или ступнях и ампутация конечностей.

В более тяжелых случаях ЗПА образование бляшек настолько сильно кальцинировано, что некоторые эндоваскулярные (минимально инвазивные) методы лечения оказываются неэффективными.Система Shockwave IVL — подходящий метод для этих сложных случаев.

Как это работает

Система Shockwave IVL состоит из трех частей: генератора, соединительного кабеля и интервенционного катетера, оборудованного излучателями для литотрипсии (волны давления) и надувного баллона.

Во время процедуры ваш сосудистый хирург сначала вставит катетер в поврежденный сосуд или артерию и расширит встроенный баллон, чтобы облегчить эффективную передачу энергии.Затем, используя генератор и соединительный кабель, ваш хирург выпустит электрический заряд через излучатели в катетере для генерации звуковых волн давления. Когда эти волны проходят через ткань, они выборочно трескаются и разрушают кальцинированный налет. После этого баллон можно снова надуть, чтобы вытолкнуть осколки кальцинированной бляшки и увеличить пространство, обеспечивая более эффективный кровоток.

Аналогичная технология литотрипсии используется для расщепления камней в почках, чтобы организм мог легче их проходить.

Преимущества системы Shockwave IVL

Система Shockwave IVL кардинально меняет правила лечения ЗПА, особенно в случаях сильной кальцинированной закупорки. Это позволяет осуществлять контролируемое расширение заблокированного сосуда или артерии при низком давлении, что снижает вероятность разрыва тканей. Это сводит к минимуму потребность в стентировании (установке постоянной сетчатой ​​трубки для поддержки узких или слабых артерий). HS

Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия Трентон, Нью-Джерси (Нью-Джерси), Св.Медицинский центр Фрэнсиса

Минимально инвазивная процедура, выполнение которой занимает около часа, получила одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в конце февраля.

«Ударно-волновая литотрипсия — эффективный способ предварительного лечения кальцинированных коронарных артерий. Отложения кальция обычно очень твердые и могут препятствовать установке коронарных стентов », — сказал Эдвард Вингфилд, доктор медицины, интервенционный кардиолог из Медицинского центра Св. Франциска и Hamilton Cardiology Associates.«Традиционные методы лечения кальцинированного налета повышают риск для пациента. Тем не менее, ударно-волновая терапия обеспечивает минимальное травмирование тканей при смягчении твердого кальцинированного налета. Это позволяет безопасно и эффективно устанавливать стенты для поддержания открытой коронарной артерии. Использование ударно-волновой терапии снижает процедурный риск пациента, одновременно увеличивая круг пациентов, которым может помочь коронарная реваскуляризация ».

Процедура «Ударная волна» заключается в продвижении катетера через артерию в место закупорки и надувании специального баллона.Затем электрический разряд испаряет жидкость внутри воздушного шара, создавая быстро расширяющийся и схлопывающийся пузырь, который генерирует волны звукового давления. Волны расщепляют кальций внутри сосуда, не нанося вреда окружающим здоровым тканям. После расщепления кальция баллон полностью расширяет сосуд и имплантируется стент для улучшения кровотока.

Перед процедурой ударной волны пациентам необходимо будет пройти атерэктомию, которая включает в себя бритье или испарение бляшки с помощью крошечных вращающихся лезвий или лазера на конце катетера, или операцию шунтирования коронарной артерии.Shockwave предлагает такую ​​же модификацию зубного налета без рисков, связанных с этими другими процедурами.

ИВЛ

Шведский институт экологических исследований IVL — это независимая некоммерческая исследовательская организация, принадлежащая фонду, основанному шведским правительством и бизнес-сообществом в 1966 году.С тех пор IVL участвует в разработке решений экологических проблем на национальном и международном уровне.

Институт включает в себя крупнейшую в Швеции группу экологических экспертов и насчитывает около 300 сотрудников, что делает IVL ведущим институтом прикладных экологических исследований и консультационных услуг.

IVL выполняет исследовательские проекты и выполняет контрактные задания в следующих областях: Природные ресурсы, климат и окружающая среда, Ресурсоэффективная переработка и потребление, Устойчивое производство и экологические технологии, Устойчивое городское развитие и транспорт.

В проекте NordicPath IVL будет работать с мониторингом на уровне сообщества с использованием недорогих сенсорных сетей и сочетанием полевой калибровки на месте с машинным обучением и процедурами больших данных для контроля производительности и дрейфа датчиков. IVL оценит эффективность различных калибровочных моделей, сравнивая их со справочными данными.

Контактное лицо в ИВЛ:

Дженни Линден ([email protected]), ученый и руководитель проекта, который занимается анализом пространственных и временных изменений загрязнения воздуха на основе численного моделирования в сочетании с полевыми исследованиями, часто связанными с воздействием оценка.Сотрудничество и общение с гражданами, лицами, принимающими решения, и практиками — центральная часть большинства ее проектов. Связь между исследованиями и реальными приложениями рассматривается как ключевой аспект для получения действительно применимых и актуальных результатов, которые будут способствовать развитию зеленых, устойчивых и умных городов.