Основы ивл: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Основы ИВЛ

Основы ИВЛ

Савин И.А.

Москва, 2017 г.

Мягкая обложка, офсетная бумага, илл., 258 стр.

ISBN 978-5-9907551-3-0

Описание:

Если Вы врач-реаниматолог, не можете ответить, что значат: «паттерн ИВЛ», «способ согласования вдохов», «способ управления вдохом», «управляемый параметр», «временные интервалы дыхательного цикла», «фазы дыхательного цикла», «фазовые переменные», «условные переменные» и «принцип управления», как работает триггер аппарата ИВЛ и как происходит переключение с вдоха на выдох — эта книга для Вас.

Мы постоянно сталкиваемся с тем, что одинаковые режимы ИВЛ на разных аппаратах имеют разные названия и, нередко разные режимы ИВЛ названы одинаково или почти одинаково.

Цель этой книги — рассказать, как наши коллеги, врачи-реаниматологи, во всём мире договорились классифицировать режимы ИВЛ. Автором классификации является профессор Кливлендского университета Роберт Чатбурн (Robert L. Chatbum).

Эта классификация режимов ИВЛ утверждена на согласительной конференции по аппаратам ИВЛ (Consensus statement on the essentials of mechanical ventilators) Американской ассоциации по респираторной терапии и опубликована в 2001 году в 46 томе журнала «Respiratory Саге» на стр. 604-621 под заголовком «Anew system for understanding modes of mechanical ventilation».

Книга поможет понять, чем отличаются 6 вариантов режима «IMV» на аппаратах фирмы Drager. Являются ли синонимами названия режимов: «В1РАР», «Duo-РАР», «ARPV/Biphasic», «Bi-VENT», «Bilevel», «SPAP», «APRV», «Intermittent СРАР», «СРАР with release»? В книге описано 28 режимов созданных на основе способа согласования вдохов CMV. Как лаконично описать режим ИВЛ, чтобы его нельзя было спутать с другим и Вас поняли коллеги во всём мире? Авторы книги приводят описание всех известных им режимов ИВЛ — более шестидесяти.

Книга богато иллюстрирована и сопровождена англо-русским словарем респираторных терминов, что поможет Вам читать научную литературу и инструкции к аппаратам ИВЛ в оригинале.

Книгу написали А.С. Горячев и И. А. Савин — врачи-реаниматологи высшей категории отделения реанимации НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

Дополнительно:

Содержание, примеры страниц

Основы ИВЛ — презентация онлайн

1.

Основы ИВЛ

Движение газов по воздухоносным путям
вдох
Отрицательное
давление
Трансторакальное давление =

0
(отсутствие потока
воздуха)
(«всасывающее
давление»)
Движение газов по воздухоносным путям
выдох
Положительное
Отрицательное
давление
давление
Трансторакальное давление =
>0
0
(отсутствие
потока
воздуха)
(«изгоняющее
давление»)
Работа дыхания
• Энергия, которая тратится на преодоление
эластической тяги легких и грудной клетки
• Энергия, которая тратится на преодоление
сопротивления дыхательных путей
воздушному потоку

5. Движение газов по воздухоносным путям

Динамика
трансторакального давления

6. Движение газов по воздухоносным путям

Отличие ИВЛ с отрицательным и положительным
давлением в дыхательных путях
Вентиляция с
рт.ст. отрицательным давлением
Р мм
t
2
5
Спонтанное
дыхание
Максимальный
дыхательный
объем – 150 мл
вдох выдох
Р
Вентиляция с
положительным давлением
t
2
вдох выдох
5
Дыхательный
объем создается
за счет вдувания
воздуха в легкие

7.

Работа дыхания

Параметры биомеханики дыхания
• Объем (V) – объем воздуха, поступающего
в легкие ≈ дыхательный объем
• Давление (P) – давление в контуре
респиратора ≈ давление в дыхательных
путях
• Поток (F) – скорость движения воздуха по
воздухоносным путям = ∆V/∆T

8. Динамика трансторакального давления

Принцип работы респиратора
• Формирование потока воздуха в контуре
респиратора
• Создание положительного давления в
дыхательных путях
• Вдувание определенного объема воздуха в
дыхательные пути
Первые аппараты ИВЛ
• «вдували» заданный дыхательный объем с
определенной частотой дыхания
• не реагировали на попытки
самостоятельных вдохов больного
• не управляли давлением в дыхательных
путях
Volume-control ventilation –
вентиляция с управлением по
объему

10. Аппаратура для проведения механической ИВЛ

Принцип VC-CMV
• Заданы целевой дыхательный объем и
длительность вдоха
• Расчет потока: F= ∆V/∆T = дыхательный объем/время вдоха
• Вдувание мехами респиратора воздуха с
рассчитанным потоком в течение
(установленного времени вдоха)

11.

Параметры биомеханики дыхания

Вентиляция с управлением по объему
(VC-CMV)
V, мл
500
250
t
2
P, mbar
вдох
t, сек
5
выдох
30
15
t
2
вдох
5
выдох
t, сек
F л/мин
3
1,5
t
2
вдох
выдох
5

12. Принцип работы респиратора

VC-CMV с инспираторной паузой (плато)
V, мл
500
250
t
2
P, mbar
вдох
t, сек
5
выдох
30
15
t
2
вдох
5
выдох
t, сек
F л/мин
3
1,5
2
вдох
выдох
5
t

13. Первые аппараты ИВЛ

Вентиляция с управлением по
потоку (FC-CMV)
• VC-CMV: поток рассчитан, исходя из
дыхательного объема:
F= ∆V/∆T = дыхательный объем/время вдоха
• FC-CMV – поток задан врачом
VC-CMV = FC-CMV

14. Принцип VC-CMV

Проблемы, возникающие при
использовании VC-CMV
• Неконтролируемое возрастание давления в
дыхательных путях при изменении
жесткости легочной ткани – возможность
баротравмы
• Неравномерность вентиляции при
рестриктивной патологии

15.

Вентиляция с управлением по объему (VC-CMV)

Изменение жесткости легочной ткани
при вентиляции в режиме VC-CMV
V, мл
500
250
2
вдох
t, сек
5
выдох
P, mbar
60
45
30
15
t
2
вдох
выдох
5
t, сек

16. VC-CMV с инспираторной паузой (плато)

Податливость легочной ткани (С)
P, mbar
С = ΔV / ΔP = VT / Pplato-Pbaseline
30
15
ΔP
t
V, мл
2
5
t, сек
500
ΔV
250
2
5
t, сек

17. Вентиляция с управлением по потоку (FC-CMV)

Податливость снижается при
возрастании жесткости легочной
ткани – при рестриктивной
патологии легких

18. Проблемы, возникающие при использовании VC-CMV

Сопротивление дыхательных путей
воздушному потоку (R)
R = PIP-Pplato / F
ΔP
P, mbar
30
ΔP
15
Pplato
t
2
t, сек
5
F л/мин
3
F
1,5
2
вдох
выдох
5
t

19.

Изменение жесткости легочной ткани при вентиляции в режиме VC-CMV

Сопротивление повышается при
бронхообструкции
• Скопление мокроты в дыхательных путях и
интубационной трубке
• бронхоспазм
• Скопление конденсата в трубках
дыхательного контура

20. Податливость легочной ткани (С)

Неравномерность вентиляции при
ИВЛ в режиме VC-CMV

21. Податливость снижается при возрастании жесткости легочной ткани – при рестриктивной патологии легких

Вентиляция с управлением по
давлению (PC-CMV)
• Формирование потока воздуха с целью
создания определенного (заданного)
давления в дыхательных путях
• Постоянный мониторинг давления
• Снижение потока при превышении
заданного давления или повышение потока
при снижении заданного давления

22. Сопротивление дыхательных путей воздушному потоку (R)

Вентиляция с управлением по
давлению (PC-CMV)
V, мл
500
250
t
2
P, mbar
вдох
t, сек
5
выдох
30
15
t
2
вдох
5
выдох
t, сек
F л/мин
3
1,5
2
вдох
выдох
5
t

23.

Сопротивление повышается при бронхообструкции

Изменение жесткости легочной ткани
при вентиляции в режиме РC-CMV
V, мл
500
250
2
вдох
t, сек
5
выдох
P, mbar
30
15
t
2
вдох
выдох
5
t, сек

24. Неравномерность вентиляции при ИВЛ в режиме VC-CMV

Альвеолярная вентиляции при ИВЛ в
режиме РC-CMV

25. Вентиляция с управлением по давлению (PC-CMV)

Сравнение вентиляции по объему и
давлению
V
V
2
P
t
t, сек
вдох выдо
х
2
F
5
P
5
t
вдох выдо
х
2
вдох выдо
х
2
5
t
t
вдох выдох
2
t, сек
5
5
t
t, сек
вдох выдох
F
2
5
t

26. Вентиляция с управлением по давлению (PC-CMV)

Положительные и отрицательные
аспекты VC и PC вентиляции
• Гарантированная
вентиляция заданным
дыхательным объемом
• Снижение дыхательного
объема при повышении
жесткости легких
• Неконтролируемое
повышение давления в
дыхательных путях при
повышении жесткости
легких
• Поддержание заданного
давления в дыхательных
путях независимо от
состояния легких

27.

Изменение жесткости легочной ткани при вентиляции в режиме РC-CMV

Предупреждение спадения
поврежденных альвеол на выдохе

28. Альвеолярная вентиляции при ИВЛ в режиме РC-CMV

Предупреждение спадения
поврежденных альвеол на выдохе

29. Сравнение вентиляции по объему и давлению

Предупреждение спадения
поврежденных альвеол на выдохе
препятствие

30. Положительные и отрицательные аспекты VC и PC вентиляции

Вентиляция в режиме PC-CMV с
РЕЕР
V, мл
500
250
t
2
P, mbar
вдох
t, сек
5
выдох
30
15
t
2
вдох
выдох
5
t, сек

31. Предупреждение спадения поврежденных альвеол на выдохе

Эффекты РЕЕР
• Предупреждение коллабирования
поврежденных альвеол на выдохе
• Предупреждения пропотевания жидкой
части плазмы из легочных капилляров
при повышении в них гидростатического
давления или повреждения
альвеолярно-капиллярной мембраны

32.

Предупреждение спадения поврежденных альвеол на выдохе

• Отсутствие синхронизации с
самостоятельными вдохами –
«борьба больного с аппаратом»
P, mbar
30
15
t
2
5
t, сек

33. Предупреждение спадения поврежденных альвеол на выдохе

Отрицательные последствия
«борьбы больного с респиратором»
• Активация симпатоадреналовой
системы – тахикардия, артериальная
гипертензия
• Повышение потребности в кислороде
• Повышение работы дыхания
• Неэффективность ИВЛ
• Психологическая травма (если больной
в сознании)

34. Вентиляция в режиме PC-CMV с РЕЕР

Выявление инспираторной попытки
больного аппаратом ИВЛ
респиратор
вдох
Выдох

35. Эффекты РЕЕР

Инспираторные попытки больного и
срабатывание триггера
P, mbar
30
15
2
5
t, сек
Выявление респиратором окончания
вдоха
F л/мин
Снижение
потока на 50%
Готовность больного
к выдоху
3
2
5
t
вдох
выдох

37.

Отрицательные последствия «борьбы больного с респиратором»

Выявление респиратором окончания
вдоха
F л/мин
Переключение
на выдох
Снижение
потока на 50%
3
2
5
t

38. Выявление инспираторной попытки больного аппаратом ИВЛ

Виды вдохов
P, mbar
• Принудительный
30
– респиратор начинает вдох
– Респиратор «вдувает» установленный объем
15
– Респиратор прекращает вдох
• Вспомогательный
– Больной инициирует вдох
– Респиратор «вдувает» установленный объем
t, сек
P, mbar
30
15
– Респиратор прекращает вдох
• Спонтанный вдох
– Больной инициирует вдох
– Больной регулирует дыхательный объем
(аппарат «облегчает» вдох)
P, mbar
t,
сек
30
15
– Больной прекращает вдох
t,
сек

39. Инспираторные попытки больного и срабатывание триггера

Режимы ИВЛ
• Полностью принудительный режим –
controlled mandatory ventilation (СMV)
• Принудительно-вспомогательный – assistcontrol (А/С)
• Прерывистый принудительный режим –
intermitted mandatory ventilation (IMV), в том
числе SIMV (synchronized IMV) – наряду с
принудительными/вспомогательными
вдохами возможны спонтанные
• Спонтанная вентиляция с поддержкой –
pressure support ventilation (PS-V)

40.

Выявление респиратором окончания вдоха

Режимы ИВЛ
P, mbar
30
15
2
5
t, сек
2
5
t, сек
P, mbar
30
15
P, mbar
30
15
2
5
t, сек
2
5
t, сек
P, mbar
15

Основы ИВЛ / 2.2 Управление вдохом (Control) и управляемая переменная (Control Variable) Двойное управление Dual Control

Абсолютно необходимое вступление о трудностях перевода*

Что значит «control»?

Контроль?! Ничего подобного! В переводе с английского «control» означает никакой не контроль, а управление. И «control panel» – это не приборная доска, а пульт управления, и «to control the plane» – это не контролировать полет самолета из диспетчерской, а управлять самолетом, сидя за штурвалом. Не верите, – посмотрите в словаре. В описании режимов ИВЛ «control variable» – это управляемая переменная или управляемый параметр. Вот так.

«Control» с английского на русский переводится как: «Управление»

*Владимир Львович Кассиль, Маргарита Александровна Выжигина и Геннадий Сегеевич Лескин в своей книге «Искусственная и вспомогательная вентиляция легких» (М. , 2004) на стр 115 говорят следующее: «Мы возражаем против появившихся в последние годы терминов «ИВЛ с контролируемым объемом» или «объемно-контролируемая ИВЛ». Русское слово «контролировать» означает «осуществлять контроль или надзор», а английский глагол «to control» в данном контексте — «управлять». Строго говоря, «ИВЛ с контролируемым объемом» означает, что респиратор снабжен волюметром [Ожегов С. И., Шведова Н. Ю. Толковый словарь русского языка. — М., 1997. — С.292»].

Какие параметры описывают вдох аппарата ИВЛ?

Объём (volume), поток (flow), давление (pressure)

Важно понимать, что описывая вдох, мониторируя взаимодействие аппарата и пациента и внося коррективы, мы должны знать и анализировать все эти параметры, а изменять в каждый момент времени можем только один из трёх, но, как только мы меняем один параметр, меняются два других. *

*О времени поговорим отдельно, в данном рассуждении важно понимать, что объём – это произведение потока на Время и, меняя объём, мы меняем один или оба из этих параметров.

Примеры:

1. Мы увеличили объём вдоха. Во-первых, это возможно сделать или, увеличив поток, или время вдоха, или и то, и другое; во-вторых возрастет давление.
2. Мы увеличили поток – возрастает объём и давление.
3. Мы увеличили давление – возрастает объём и поток.
4. Мы увеличили потоковое время вдоха – возрастает объём и давление.

Как аппарат ИВЛ выполняет свою главную миссию – управляет вдохом?

Control – управление параметрами вдоха.

Control Variable – управляемая переменная или управляемый параметр.

В аппаратах ИВЛ существует программа, управляющая параметрами вдоха, – Control.

Тот параметр, которым управляет Control, называются Control Variable – управляемая переменная или управляемый параметр – это или объём вдоха – Tidal volume, или давление, обеспечивающее вдох, – Inspiratory pressure, или поток вдоха – Inspiratory flow. Способ управления аппаратом ИВЛ называют в зависимости от того, каким из параметров (Control Variable) мы управляем.

1. Volume controlled ventilation (VCV) – способом управления является изменение дыхательного объёма (Tidal volume).
2. Flow controlled ventilation (FCV) – способом управления является изменение потока(Inspiratory flow).
3. Pressure controlled ventilation (PCV) – способом управления является изменение давления (Pressure), времени вдоха (Inspiratory flow time).
4. Dual controlled ventilation – так называют «интеллектуальные» программы управления, когда, например, для получения заданного объёма аппарат, работающий в режиме PCV, меняет давление и длительность вдоха. Существуют «интеллектуальные» программы, которые пытаются перенастроить аппарат за время одного вдоха, и программы, выполняющие перенастройку за несколько вдохов.

Volume controlled ventilation (VCV)

Управление объёмом

Это самый старинный, традиционный способ искусственной вентиляции легких. Сохранились рисунки и гравюры девятнадцатого века, изображающие мехá, типа кузнечных, специально изготовленных и применявшихся для спасения человеческих жизней. Большинство аппаратов ИВЛ старшего поколения в качестве устройства доставляющего вдох пациенту, имели мехá или цилиндр с поршнем.

Современные аппараты ИВЛ для дозирования и доставки дыхательного объёма (Tidal volume) имеют более сложные устройства с электронным управлением, но без ущерба для понимания основных принципов можно представить себе большой цилиндр с поршнем, наподобие шприца Жане.

Flow controlled ventilation (FCV)

Управление потоком

Каждое утро, умываясь, вы открываете водопроводный кран и регулируете поток (Flow). Принцип управления потоком в аппарате ИВЛ такой же, только кран очень точный, имеет электронное управление и называется «клапан вдоха». Теперь представьте, что вы наполняете стакан: из крана идет поток, но, пока стакан наполнится, пройдёт некоторое время. Как мы уже говорили, поток – это скорость изменения объёма. Для того, чтобы поток (Flow) превратился в дыхательный объём (Tidal volume), мы должны умножить его на время (Inspiratory flow time).

Объединение понятий VCV и FCV

Практика ИВЛ привела потребителей и производителей аппаратов к убеждению о нецелесообразности разделения понятий VCV и FCV вот почему:

Объём и поток жёстко связаны. Объём – это произведение потока на время вдоха.

(V_T= х Тi)

Поскольку одним потоком параметры вдоха задать невозможно, при управлении «по потоку» всегда задаётся время вдоха. Получается объём. И, наоборот, никакой аппарат ИВЛ не «впихивает» в пациента дыхательный объём мгновенно. Аппарат ИВЛ – это вам не граната. А если объём входит в легкие постепенно, – значит есть поток и время вдоха. Для удобства пользователя эти два варианта управления объединены в понятие «управление вдохом по объёму» – Volume controlled ventilation (VCV или VC). Сейчас мы говорим только о способе управления вдохом, а не о режимах ИВЛ.

Pressure controlled ventilation (PCV или PC)

Управление давлением

Когда аппарат ИВЛ управляет вдохом «по давлению», он реагирует на показания манометра и открывает клапан вдоха насколько нужно для поддержания заданного давления в контуре аппарата ИВЛ. При таком способе управления вдохом дыхательный объём (Tidal volume) будет зависеть от величины давления и от времени вдоха с одной стороны и от Resistance и Сompliance (сопротивления дыхательных путей и податливости легких и грудной клетки) – с другой. Важно помнить, что при окклюзии или перегибе интубационной трубки, аппарат ИВЛ будет честно создавать заданное давление, а потока не будет, и вдоха не случится.

Сравним Volume controlled ventilation и Pressure controlled ventilation

При Volume controlled ventilation (VCV) аппарат ИВЛ, несмотря ни на какие обструктивные и рестриктивные изменения в респираторной системе, за установленное время вдувает в легкие пациента заданный объём (Tidal volume). Графические отображения вдоха при управлении потоком и при управлении объёмом одинаковые. При VCV есть угроза критического повышения давления в дыхательной системе.

При Pressure controlled ventilation (PCV) аппарат ИВЛ в течение времени вдоха (Inspiratory flow time) поддерживает заданное давление в дыхательных путях и не беспокоится о том, какой дыхательный объем (Tidal volume) был доставлен пациенту. При PCV мы рискуем недодать минутный объём вентиляции в случае повышении резистанс и/или снижения комплайнс.

Сравним графики потока давления и объёма при разных способах управления вдохом PCV и VCV

Давление (Pressure)

Если аппарат ИВЛ управляет давлением, форма графика давления остаётся неизменной. При изменениях в дыхательной системе (изменения резистанс и комплайнс) будут меняться графики объёма и потока.

Объём (Volume)

Если аппарат ИВЛ управляет объёмом, форма графиков объёма и потока остаётся неизменной. При изменениях в дыхательной системе (изменения резистанс и комплайнс) будет меняться график давления.

Управление объёмом вдоха осуществляется или степенью сжатия мехов, или амплитудой смещения поршня, или опосредованно через управление потоком.

Поток (Flow)

Если аппарат ИВЛ управляет потоком, форма графиков объёма и потока остаётся неизменной. При изменениях в дыхательной системе (изменения резистанс и комплайнс) будет меняться график давления.

Управление потоком осуществляется использованием приспособлений регулирующих поток от простых флоуметров до сложных клапанов вдоха с электронным управлением. Управляя потоком, мы опосредованно управляем объёмом вдоха.

Время (Time)

Чтобы классификация была полной, необходимо упомянуть аппараты ИВЛ, которые называются Time-сontroller. Это очень простые транспортные аппараты, у которых регулируется только частота дыханий и длительность вдоха.

Объём минутной вентиляции при управлении по объёму и по давлению.

Две диаграммы помогут Вам зрительно представить различия между Volume controlled ventilation (VCV) и Pressure controlled ventilation (PCV).

При проведении ИВЛ важно обеспечить объём минутной вентиляции.

В любом случае минутный объём дыхания — это произведение дыхательного объёма на частоту.

МОД = ЧД Х ДО

Частота дыханий всегда определяется суммарной длительностью вдоха и выдоха или длительностью дыхательного цикла.

При управлении по объёму (Volume controlled) дыхательный объём задаётся напрямую, или как произведение потока на время.

Все предельно просто: аппарату ИВЛ приказано доставить дыхательный объём, – он выполняет. Проблема возникает, если при этом аппарат ИВЛ будет создавать опасное давление в дыхательных путях. Современные аппараты ИВЛ могут защищать пациента от баротравмы и при этом доставлять предписанный объём. Для этого включают опцию Pressure limit, другое название – Pmax. Как работает эта опция, мы расскажем в разделе «Предельные параметры вдоха (Limit variable)».

При управлении по давлению (Pressure controlled) частота дыханий определяется теми же параметрами, что и при VCV. Дыхательный объём, как и при VCV – это площадь под кривой потока или произведение потока на время вдоха. Главное различие между PCV и VCV состоит в том, что при VCV сразу устанавливаются характеристики потока (форма: прямоугольная или нисходящая, и величина потока), а при PCV аппарат ИВЛ «играет» потоком, удерживая постоянное давление. Таким образом, при изменении сопротивления дыхательных путей (resistance) и/или податливости дыхательной системы (compliance), поток меняется. Соответственно, меняется и дыхательный объём.

«Если нельзя, но очень хочется, то можно…» Прежде, чем рассказывать, как конструкторы аппаратов ИВЛ нашли решение задачи, казавшейся неразрешимой, освежим пройденный материал.

Управление вдохом по объему

Преимущества и недостатки VC

Первые аппараты ИВЛ управлялись по объему. Для инженеров-пневматиков и врачей было проще представить себе поршень в цилиндре, как в шприце или поршневом двигателе, или меха, как у гармони или аккордеона. Спирометрия, как наука, на начальных этапах своего развития наиболее точно измеряла и изучала объемы. Точное измерение потоков, сопротивления и давления при дыхании появилось позже. Способ управления по объёму удобен для врача тем, что установив ДО и МОД, в ряде случаев мы можем надеяться, что адекватно заместили утраченную функцию дыхания.

Недостатки управления по объёму:

1. При управлении по объёму (VC) возможны только принудительные – (Mandatory) вдохи.
2. Сложно синхронизировать работу аппарата ИВЛ с дыхательной активностью пациента.
3. При управлении по объёму (VC) баротравма и волюмотравма встречаются чаще, чем при PC.

Врачу удобно, а каково пациенту?

В результате анализа осложнений ИВЛ, подтвержденного результатами экспериментальных работ, VC изменился. Современные аппараты ИВЛ дают возможность врачу при настройке режимов, использующих управление по объёму (VC), устанавливать напрямую или опосредованно поток, давление и время вдоха, что позволяет сделать вдох более мягким и нежным. Областью применения VC остаются клинические ситуации, когда спонтанная дыхательная активность пациента подавлена. (Применение миорелаксантов в анестезиологии, повреждение дыхательного центра в стволе мозга, паралич дыхательной мускулатуры и т. д.).

Управление вдохом по давлению

Преимущества и недостатки PС

Аппараты ИВЛ, управляемые по давлению, впервые появились в педиатрии. Это произошло потому, что приспособлений, точно измеряющих количество воздуха, доставляемого маленькому пациенту, не было. Необходимо учитывать сжатие воздуха в контуре аппарата ИВЛ, комплайнс шлангов, величину мертвого пространства коннектора и интубационной трубки и т.д. Поэтому, для ИВЛ у детей использовали управление по давлению и просто смотрели, как в момент вдоха расширяется грудная клетка, и анализировали газовый состав крови и аускультативную картину.

Фиксировались показания манометра и волюметра, но все понимали, что эти данные описывают события по эту сторону от интубационной трубки.

Основным, а иногда и единственным прибором, подсказывающим врачу, в какую сторону крутить ручки управления аппарата ИВЛ, был манометр. Накопление клинического опыта доказало, что PC безопаснее VC, поскольку способ управления аппаратом ИВЛ заставляет врача думать, в первую очередь, о том, под каким давлением воздух будет входить в легкие и за какой промежуток времени (в отличие от PC при VC врач вначале думает о ДО и МОД, а потом смотрит, как это получилось).

Достоинства управления по давлению (PC):

1. Большая защищенность пациента от баротравмы и волюмотравмы.
2. При управлении по давлению (PC) возможны спонтанные (Spontaneous) вдохи.
3. При управлении по давлению (PC) возможна синхронизация работы аппарата ИВЛ с любой спонтанной дыхательной активностью пациента.

Недостатки управления по давлению (PC):
1. Изменение респираторной механики пациента меняет качество ИВЛ и требует изменения параметров вентиляции.
2. Поскольку при PC главная задача аппарата ИВЛ – создавать давление в дыхательном контуре, контроль (в русском смысле этого слова) величины ДО и МОД осуществляет врач, проводящий ИВЛ.

Двойное управление в принципе невозможно. Представите себе автомобиль, у которого два руля и два шофера, – ерунда. В кабине больших самолетов у первого и второго пилотов есть свой штурвал и пульт управления, но управляют они по очереди.

Тем не менее, опытный врач-реаниматолог, имея в распоряжении современный аппарат ИВЛ с возможностями регулирования длительности вдоха, потока и давления осуществляя ИВЛ по давлению (PC), обеспечивает необходимый пациенту дыхательный объём, а при ИВЛ по объёму (VC) не допускает опасного подъёма давления в дыхательных путях.

Как мы можем менять величину дыхательного объема, если используется управление по давлению (PC)? Очень просто, дыхательный объем равен произведению потока на время, поэтому, увеличивая длительность вдоха, мы увеличиваем дыхательный объем до тех пор, пока есть поток*. Другой способ увеличить дыхательный объем – изменить поток. Поток, как мы уже говорили, по закону Гагена-Пуазеля, определяется градиентом давлений. Для респираторной системы – это транспульмональный градиент. Таким образом, повышая давление на вдохе, мы увеличиваем поток и, в результате, за тоже время вдоха вводим больший объем.

Если используется управление по объёму (VC), уменьшив поток, но увеличив время вдоха, можно доставить пациенту тот же дыхательный объём, создавая меньшее давление в дыхательных путях. Поскольку поток создает давление, уменьшение потока приведет к снижению давления на вдохе.

Задача конструкторов состояла в том, чтобы научить умный аппарат ИВЛ действовать так же, как опытный доктор.

Аппарат ИВЛ, имеющий бортовой компьютер и соответствующие программы управления, в соответствии с установленным врачом целевым дыхательным объемом (ЦДО – target tidal volume) в разрешенных пределах увеличивает давление и, соответственно, поток на вдохе.

Существуют программы, которые для достижения ЦДО увеличивают время вдоха (обычно – не более, чем до трех секунд).

Большинство режимов, использующих способ Dual Control , начинают вдох как РС, а интеллектуальная программа аппарата ИВЛ стремится достичь целевой дыхательный объем, повышая давление на вдохе, поток или длительность вдоха в разрешенных границах. Если это невозможно, аппарат включает тревогу.

*Поток прекратится в двух случаях. Во-первых, если градиент давления, создающий поток, равен нулю, т.е. упругое сопротивление легких и грудной клетки равно усилию аппарата, производящего вдох (давление есть, а потока нет). Это значит, что дыхательный объем больше не увеличивается. Во-вторых, если аппарат сам прекратил создавать поток, например, переключился на выдох.

Горячев Савин Основы ИВЛ

НИИ НейрохИрургИИ Им. академИка Н.Н. БурдеНко рамН отделеНИе реаНИмацИИ

www.nsicu.ru

основы Ивл

а.С. горячев И.а. СавИН

основы

Ивл

горячев а.С. Савин И. а.

Отделение реанимации

иинтенсивной терапии НИИ нейрохирургии

им. академика Н.Н. Бурденко

www.nsicu.ru

аннотация если вы врач-реаниматолог, не можете ответить, что значат:

«паттерн Ивл», «способ согласования вдохов», «способ управления вдохом», «управляемый параметр», «временные интервалы дыхательного цикла», «фазы дыхательного цикла», «фазовые переменные», «условные переменные» и «принцип управления», как работает триггер аппарата Ивл и как происходит переключение с вдоха на выдох – эта книга для вас. мы постоянно сталкиваемся с тем, что одинаковые режимы Ивл на разных аппаратах имеют разные названия и, нередко разные режимы Ивл названы одинаково или почти одинаково.

цель этой книги, – рассказать, как наши коллеги, врачи-реа- ниматологи, во всём мире договорились классифицировать режимы Ивл. автором классификации является профессор кливлендского университета роберт чатбурн (robert L. chatburn).

Эта классификация режимов Ивл утверждена на согласительной конференции по аппаратам Ивл (consensus statement on the

essentials of mechanical ventilators) американской ассоциации по респираторной терапии и опубликована в 2001 году в 46 томе журнала «respiratory care» на стр. 604-621 под заголовком «A new system for understanding modes of mechanical ventilation».

книга поможет понять, чем отличаются 6 вариантов режима «IMV» на аппаратах фирмы Dräger. являются ли синонимами названия режимов: «BiPAP», «Duo-PAP», «ArPV/ Biphasic», «BiVEnT», «Bilevel», «sPAP», «APrV», «intermittent cPAP», «cPAP with release»? в книге описано 28 режимов созданных на основе способа согласования вдохов CMV. как лаконично описать режим Ивл, чтобы его нельзя было спутать с другим и вас поняли коллеги во всём мире? авторы книги приводят описание всех известных им режимов Ивл – более шестидесяти.

книга богато иллюстрирована и сопровождена англо-русским словарем респираторных терминов, что поможет вам читать научную литературу и инструкции к аппаратам Ивл в оригинале.

книгу написали а.С. горячев и И.а. Савин – врачи реаниматологи высшей категории отделения реанимации НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

Электронная книга — «основы Ивл» и полный текст в формате PDF в свободном доступе на сайте www.nsicu.ru.

Издательство «медиздат» москва 2009

isBn 978-5-902943-10-5

Введение

Втечение одного вдоха нет места сомнению,

–есть только путь! Ямамото Цунетомо

(«Сокрытое в листве»)

Введение

Сколько в мире режимов ИВЛ? Можно ли разобраться в этом многообразии? Кажется, вот, выучил все режимы, а фирмы в погоне за коммерческим успехом создали новое поколение аппаратов и опять назвали одно и то же разными терминами. Не волнуйтесь коллеги, у нас есть вдох и выдох, а остальное – частности. Разберёмся.

Прежде всего, о терминах: нам кажется бессмысленным выдумывать переводные русскоязычные термины, когда есть оригинальные, – английские. Более того, всегда есть опасность, что кто-нибудь решит, что он точнее раскрыл смысл термина, например, вместо привычного РЕЕР или ПДКВ вдруг возникает «положительное конечное экспираторное давление». Вот на флоте никому ведь не придет в голову переводить такие термины как мичман (midshipman – средний корабельный человек) или боцман (boat’s man – корабельный человек), я думаю, большинство боцманов даже и не догадываются, как переводится на великий и могучий русский язык их непростая должность, а служба идет. Итак, режимы мы будем называть английскими именами.

В мире много разных аппаратов ИВЛ и у каждого аппарата несколько режимов вентиляции. Производители этой замечательной техники весьма часто одни и те же режимы называют по-разному, но случается, что разные вещи называют почти одинаково.

Цель этой книги, – рассказать, как наши коллеги, врачи-реа- ниматологи, во всём мире договорились классифицировать режимы ИВЛ. Автором этой классификации является профессор Кливлендского университета Роберт Чатбурн (Robert L. Chatburn).

Эта классификация режимов ИВЛ впервые опубликована в 1991 [Respir Care; 36(9):1123-1155], затем, повторно, 1992 году в 37 томе

Введение

того же журнала «Respiratory Care» в рамках результатов согласительной конференции по аппаратам ИВЛ (Consensus statement on the essentials of mechanical ventilators) Американской ассоциации по респираторной терапии (American Association for Respiratory Care) стр.1026-1044. В 2001 году в 46 томе того же журнала на стр. 604621 под заголовком «A new system for understanding modes of mechanical ventilation» опубликован финальный вариант этой классификации. Эта классификация режимов ИВЛ подробно описана и разобрана в трёх книгах из списка литературы [2, 4, 7].

Другие авторы, являющиеся признанными авторитетами в вопросах ИВЛ [1, 3, 5, 6], в своих руководствах применяют эту классификацию, отсылая читателя к первоисточнику.

В нашей книге мы используем общепринятую английскую терминологию, чтобы избежать путаницы, неизбежно возникающей при переводе. Мы надеемся, что книга поможет нашим коллегам читать медицинскую литературу в оригинале. Все английские термины мы перевели, объяснили и прокомментировали. Для затравки скажем, чтобы описать режим ИВЛ нужно:

1.назвать паттерн дыхания

2.указать принцип управления

3.описать особенности вентиляционной стратегии. Как это сделать, вы узнаете из книги.

Часть I

Основа взаимопонимания авторов и читателей

1.1. Самая простая классификация аппаратов ИВЛ (или о чём speech)

NPV аппараты ИВЛ, создающие отрицательное давление вокруг грудной клетки пациента для обеспечения вдоха.

HFV аппараты ИВЛ, вдувающие воздух в легкие с частотой более 60 циклов в минуту.

PPV аппараты ИВЛ, вдувающие воздух в легкие с частотой не более 60 циклов в минуту.

PPV(positive pressure ventilation), NPV(negative pressure ventilation) и вообще откуда дует ветер

В английском языке слова, обозначающие дыхание и ветер, звучат почти одинаково это breeze (бриз) и breathe (дышать). В обоих случаях воздух из зоны высокого давления перемещается в зону низкого давления. Учёные, изучающие дыхание, договорись принять атмосферное давление (pressure) за ноль (0 — zero). Если ниже атмосферного, – отрицательное (negative), а если выше, – положительное (positive). Когда мы дышим самостоятельно, вдыхая, мы создаём отрицательное давление в дыхательных путях, а выдыхая, – положительное. Кто не понял, сделайте несколько дыхательных упражнений. Полость грудной клетки расширяется, давление воздуха в дыхательных путях становится ниже атмосферного, – происходит вдох, при выдохе – наоборот. Таким образом, самостоятельное дыхание, – это

NPV (negative pressure ventilation) поскольку на вдохе давление воздуха в дыхательных путях ниже атмосферного. Существуют аппараты ИВЛ NPV. Это большой герметичный сундук, из которого торчит голова пациента. Чтобы состоялся вдох, давление в сундуке должно упасть ниже атмосферного, вызвав расширение грудной клетки. Довольно физиологично, но весьма громоздко.

Аппараты ИВЛ NPV типа «Iron lung»

HFV (high frequency ventilation) – высокочастотная ИВЛ в природе используется хищниками, которые не умеют потеть, например, собаками. При этом типе дыхания объем одного вдоха меньше мёртвого пространства. Этот тип дыхания по-анг- лийски называется panting. Газообмен происходит за счет непрерывного пе- ремешивания воздуха. Легкие выполняют роль радиатора и испарителя, позволяя хищнику, одетому в меховую

шубу, не погибнуть от теплового шока. По мере того, как технические задачи, связанные с адекватным увлажнением и согреванием дыхательной смеси аппаратов ВЧИВЛ (HFV), находят решение, эти замечательные машины занимают достойное место в клинике.

Более к аппаратам ИВЛ HFV на страницах этого руководства мы не вернёмся.

Те аппараты ИВЛ, которые мы применяем в операционной и в реанимационном зале, используют принцип PPV (positive pressure ventilation), поскольку давление воздуха в дыхательных путях пациента на вдохе выше атмосферного. Если в конце выдоха давление снижается до уровня атмосферного, – это ZEEP (zero end expiratory

Основы ИВЛ (Горячев, А. С.)

Горячев, А. С.

Автор рассматривает использование механической вентиляции легких. Представлена физиология, физика внешнего дыхания, потоков. Описаны патофизиологические механизмы нарушения функций внешнего дыхания. Освещена классификация режимов ИВЛ, даны их характеристики, особенности, принципы выбора. Для анестезиологов-реаниматологов.

Полная информация о книге

• Вид товара:Книги
• Рубрика:Реанимационно-анестезиологическая служба
• Целевое назначение:Производств.-практич.изд.,практич.рук-во
• ISBN:978-5-6042872-1-7
• Серия:Несерийное издание
• Издательство:
  Аксиом графикс юнион ООО
• Год издания:2019
• Количество страниц:287
• Тираж:4500
• Формат:70х45/8
• УДК:616-073. 75
• Штрихкод:9785604287217
• Переплет:обл.
• Сведения об ответственности:А. С. Горячев
• Код товара:4323228

Библиотека ГАУЗ МКДЦ — Основы ИВЛ

ОГЛАВЛЕНИЕ

0.1. Введение
1.0. Часть первая (основа взаимопонимания авторов и читателей) 

1.1. Самая простая классификация аппаратов ИВЛ (или о чём speech)

1.2. Респираторная механика – необходимый минимум

1. 3. Повреждение легких при ИВЛ
2.0. Часть вторая (основы классификации режимов ИВЛ) 

2.1. Вступление ко второй части книги

2.2. Управление вдохом (Control) и управляемая переменная (Control Variable

2.3. Фазы дыхательного цикла и логика переключения аппарата ИВЛ

2.4. Что такое trigger (триггер), или как аппарат ИВЛ узнаёт, что пора начать вдох?

2.5. Предельные параметры вдоха (Limit variable)

2.6. Программа, выполняющая переключение с вдоха на выдох – Cycle

2.7. PEEP, CPAP и Baseline

2.8. Почувствуйте разницу (отличия программ работающих во время дыхательного цикла) 

2.9. Выяснение отношений между фазовыми и управляемыми переменными 

2.10. Паттерны ИВЛ Ventilatory Patterns

2.11. Под знаком CMV 

2.12. Под знаком CSV

2.13. Под знаком IMV

2.14. Использование принципа обратной связи в управлении аппаратом ИВЛ 

2. 15. Эволюция логических систем (принципов) управления аппаратом ИВЛ

2.16. Стратегия управления вдохом Control Strategy
3.0. Часть третья (имена режимов ИВЛ и характеристики)

3.1. Внимание!Warnning!

3.2. Режимы вентиляции и терминологическая путаница

3.3. СРАР

3.4. CMV

3.5. Inverse Ratio Ventilation 

3.6. Pressure cycled ventilation

3.7. Pressure Support Ventilation

3.8. Intermittent Mandatory Ventilation + SIMV

3.9. Спонтанное дыхание на двух уровнях давления.

3.10. Biphasic positive airway pressure (BIPAP) .

3.11. BiLevel 

3.12. Bivent 

3.13. Mandatory minute ventilation 

3.14. Вступление к описаниям режимов с двойным управлением (Dual Control)

3.15. Двойное управление в течение вдоха Dual control within a breath

3.16. Volume Support 

3.17. PRVC

3. 18. AutoFlow

3.19. Automode

3.20. Proportional assist ventilation или Proportional pressure support

3.21. NAVA 

3.22. Smartcare PS 

3.23. Adaptive support

3.24. «IntelliVent-ASV» Самый интеллектуальный режим ИВЛ или необходимое дополнение к третьему изданию книги

3.25. Опции

3.26. Заключение

Словарь

Список литературы

Основы ИВЛ — книга | ИСТИНА – Интеллектуальная Система Тематического Исследования НАукометрических данных

Основы ИВЛ — книга | ИСТИНА – Интеллектуальная Система Тематического Исследования НАукометрических данных

Основы ИВЛкнига

• Авторы:

  Горячев А.С.,

  Савин И.А.

• Год издания:
  2019
• Место издания:
  Аксиом Графикс Юнион Москва
• Объём:

  287 страниц

• ISBN:
  978-5-6042872-1-7
• Тираж:
  4500 экз.
• Монография
• Исправленное и дополненное переиздание
• Аннотация:
  Издание восьмое, Москва, 2019
• Добавил в систему:
  Савин Иван Анатольевич

Прикрепленные файлы

INDORAMA VENTURES PUBLIC COMPAN (IVL.BK) Профиль компании и факты

Суммы указаны по состоянию на 31 декабря 2019 года, а значения компенсации указаны за последний финансовый год, заканчивающийся в эту дату. Заработная плата — это зарплата, бонусы и т. Д. Исполненная стоимость опционов, исполненных в течение финансового года. Валюта в THB.

Описание

Indorama Ventures Public Company Limited производит и продает полиэтилентерефталат (ПЭТ), очищенную терефталевую кислоту (ПТА), параксилол, изофталевую кислоту, оксид этилена и этиленгликоль, нафталиндикарбоксилат (NDC), полиэфирные волокна и пряжу. продукты.Она работает в пяти сегментах: интегрированный ПЭТ, интегрированные оксиды и производные, волокна, специальные химикаты и упаковка. \ Компания производит различные полиэтилентерефталатные смолы, в том числе смолы горячего розлива, с низким и высоким индексом вязкости, без тяжелых металлов, растительный полиэтилентерефталат, продукты быстрого повторного нагрева и продукты общего назначения для напитков, фармацевтических препаратов, товаров для дома и промышленной упаковки, а также полиэтилентерефталата. упаковочные материалы, такие как преформы из ПЭТ, бутылки и крышки. Он также обеспечивает этиленгликоль, используемый в качестве сырья для производства полиэфирных волокон, ПЭТ, антифриза, пленок и стружки; моноэтиленгликоль для использования в производстве полиэфирных полимеров и производстве антифризов; диэтиленгликоль для производства ненасыщенных полиэфирных смол, полиуретанов и жидких моющих средств, а также для измельчения цемента; триэтиленгликоль для нефтегазовой промышленности и осушки природного газа; и оксид этилена.Кроме того, компания предлагает полиолефиновые и полиэфирные волокна, пряжу и чипсы для различных рыночных вертикалей, таких как нетканые материалы, домашний текстиль, технический текстиль, автомобильная промышленность и одежда; и двухкомпонентные волокна. Кроме того, она производит камвольную шерстяную пряжу, которая используется в различных областях, таких как тканые и нетканые изделия, активная одежда, а также технический и интерьерный текстиль. Компания работает в Таиланде, Северной Америке, Европе и за рубежом. Компания была основана в 2003 году, ее штаб-квартира находится в Бангкоке, Таиланд. Открытая компания Indorama Ventures Limited является дочерней компанией Indorama Resources Limited.

Disrupt CAD III с помощью ударно-волновой коронарной системы ИВЛ — полный текст

Honor Health
Скоттсдейл, Аризона, США, 85258
Клиника Скриппса
Ла-Хойя, Калифорния, США, 92037
Калифорнийский университет в Сан-Диего (UCSD) — Медицинский центр
Ла-Хойя, Калифорния, США, 92037
St.Больница Иосифа
Оранж, Калифорния, США, 92868
VA Palo Alto Health Care System
Пало-Альто, Калифорния, США, 94304
Йельская больница Нью-Хейвен
Нью-Хейвен, Коннектикут, США, 06520
MedStar Washington Hospital Center
Вашингтон, округ Колумбия, США, 20010
Госпиталь университета Эмори Мидтаун
Атланта, Джорджия, США, 30308
Пьемонтский институт сердца
Атланта, Джорджия, США, 30309
Северо-Западный университет
Чикаго, Иллинойс, США, 60611
Advocate Health and Hospitals Corporation — Госпиталь Эдварда
Окбрук Террас, Иллинойс, США, 60540
St. Центр сердца Винсента в Индиане, ООО
Индианаполис, Индиана, США, 46290
Фонд клиники Окснера
Новый Орлеан, Луизиана, США, 70121
Больница MedStar Union Memorial
Балтимор, Мэриленд, США, 21218
Больница общего профиля Массачусетса
Бостон, Массачусетс, США, 02114
Beth Israel Deaconess Medical Center
Бостон, Массачусетс, США, 02215
Госпиталь Генри Форда
Детройт, Мичиган, США, 48202
Миннеаполисский институт сердца
Миннеаполис, Миннесота, США, 55407
Медицинский центр Северной Миссисипи
Тупело, Миссисипи, США, 38801
Больница Святого Луки в Канзас-Сити
Канзас-Сити, Миссури, США, 64111
Центр сердца и легких Деборы
Browns Mills, Нью-Джерси, США, 08015
Медицинский центр Монтефиоре
Бронкс, Нью-Йорк, США, 10467
Нью-Йоркский университет (NYU) Медицинский центр Лангоне
Нью-Йорк, Нью-Йорк, США, 10016
Медицинский центр Колумбийского университета / пресвитерианская церковь Нью-Йорка
Нью-Йорк, Нью-Йорк, США, 10065
St. Больница Фрэнсиса
Рослин, Нью-Йорк, США, 11576
Дарем VA Health Care System
Дарем, Северная Каролина, США, 27705
Северная Каролина Сердце и сосуды
Роли, Северная Каролина, США, 27607
Госпиталь Христа
Цинциннати, Огайо, США, 45219
Больница Брин-Моур
Bryn Mawr, Пенсильвания, США, 19096
Geisinger Medical Center
Данвилл, Пенсильвания, США, 17822
Больница Пенсильванского университета
Филадельфия, Пенсильвания, США, 19104
Медицинский центр Университета Питтсбурга
Питтсбург, Пенсильвания, США, 15213
Pinnacle Health Cardiovascular Institute Inc.
Wormleysburg, Пенсильвания, США, 17043
The Miriam Hospital
Провиденс, Род-Айленд, США, 02906
Больница сердца и сосудов Бейлора
Даллас, Техас, США, 75226
Методистская больница Хьюстона
Хьюстон, Техас, США, 77030
Вермонтский университет
Берлингтон, Вермонт, США, 05401
Медицинский центр Вашингтонского университета
Сиэтл, Вашингтон, США, 98195
Charleston Area Medical Center (CAMC) — Институт медицинского просвещения и исследований
Чарльстон, Западная Вирджиния, США, 25304
Clinique Pasteur
Toulouse, Cedex 3, France, 31076
Clinique des Domes — Pole Sante Republique
Клермон-Ферран, Франция, 63050
Institute Cardiovasculaire Paris Sud
Масси, Франция, 91300
Universitaetsklinikum Giessen and Marburg GmbH
Марбург, CET, Германия
Charité — Universitaetsmedizin Berlin
Берлин, Германия, 12203
Rheinland Klinikum Neuss GmbH — Lukaskrankenhaus Neuss
Нойс, Германия, 41464
Национальная больница Золотого Юбилея
Clydebank, United Kingdom, G81 4DY
St. Варфоломеевская больница
Лондон, Великобритания, EC1A 7BE
Больница Королевского колледжа
Лондон, Великобритания, SE5 9RS

Цена акций Indorama Ventures PCL (IVL)

Акции: Котировки акций США в реальном времени отражают сделки, зарегистрированные только через Nasdaq; подробные котировки и объем отражают торговлю на всех рынках и задерживаются минимум на 15 минут.Котировки международных акций задерживаются в соответствии с требованиями биржи. Основные данные компании и оценки аналитиков предоставлены FactSet. Copyright 2021 © FactSet Research Systems Inc. Все права защищены. Источник: FactSet

Индексы: Котировки индексов могут быть в режиме реального времени или с задержкой в ​​соответствии с требованиями биржи; обратитесь к отметкам времени для информации о любых задержках. Источник: FactSet

Дневник рынков: Данные на странице обзора США представляют торговлю на всех рынках США и обновляются до 8 p.м. См. Таблицу «Дневники закрытия» на 16:00. закрытие данных. Источники: FactSet, Dow Jones

Движущие силы акций: Таблицы роста, падения и большинства активных участников рынка представляют собой комбинацию списков NYSE, Nasdaq, NYSE American и NYSE Arca. Источники: FactSet, Dow Jones

Двигатели ETF: Включает ETF и ETN с объемом не менее 50 000. Источники: FactSet, Dow Jones

Облигации: Котировки облигаций обновляются в режиме реального времени. Источники: FactSet, Tullett Prebon

Валюты: Котировки валют обновляются в режиме реального времени.Источники: FactSet, Tullett Prebon

Commodities & Futures: Цены на фьючерсы задерживаются не менее чем на 10 минут в соответствии с требованиями биржи. Значение изменения в течение периода между расчетом открытого протеста и началом торговли на следующий день рассчитывается как разница между последней сделкой и расчетом предыдущего дня. Стоимость изменения в другие периоды рассчитывается как разница между последней сделкой и самой последней сделкой. Источник: FactSet

Данные предоставляются «как есть» только в информационных целях и не предназначены для торговых целей.FactSet (a) не дает никаких явных или подразумеваемых гарантий любого рода в отношении данных, включая, помимо прочего, любую гарантию товарной пригодности или пригодности для конкретной цели или использования; и (b) не несет ответственности за любые ошибки, неполноту, прерывание или задержку, действия, предпринятые на основе любых данных, или за любой ущерб, возникший в результате этого. Данные могут быть намеренно задержаны в соответствии с требованиями поставщика.

Паевые инвестиционные фонды и ETF: Вся информация о взаимных фондах и ETF, содержащаяся на этом экране, за исключением текущей цены и истории цен, была предоставлена ​​компанией Lipper, A Refinitiv Company, при соблюдении следующих условий: Авторские права 2021 © Refinitiv. Все права защищены. Любое копирование, переиздание или распространение контента Lipper, в том числе путем кэширования, фреймирования или аналогичных средств, категорически запрещено без предварительного письменного согласия Lipper. Lipper не несет ответственности за какие-либо ошибки или задержки в содержании, а также за любые действия, предпринятые в связи с этим.

Криптовалюты: Котировки криптовалют обновляются в режиме реального времени. Источники: CoinDesk (Биткойн), Kraken (все другие криптовалюты)

Календари и экономика: «Фактические» числа добавляются в таблицу после публикации экономических отчетов.Источник: Kantar Media

Rogue Wave JViews Примеры

Имя	Темы
Доступность	• Доступность • Как использовать клавиатуру для выбора объектов
Анимация и тройная буферизация	• Тройная буферизация. • Анимация с использованием таймера качания. • Кэширование слоев. • Пользовательские графические объекты.
Basic Grapher	• Чтение файла .ivl в Rogue Wave JViews IlvGrapher пример. • Взаимодействие с графиком.
Базовый график (сервлет и DHTML)	• Тонкий клиент
Базовый менеджер	• Прочтите файл IVL в экземпляр JViews IlvManager . • Взаимодействуйте с IlvManagerView .
Базовый менеджер (JSF и JavaScript)	• JavaServer Faces Framework • Тонкий клиент
Обозреватель классов	• Чтение и представление данных из файла .ivl. • Взаимодействуйте с IlvManagerView .
Точки подключения	• Взаимодействие с графиком.
Создание настраиваемых ссылок	• Как создать новую категорию ссылки Rogue Wave JViews.
Создание графических объектов	• Как создавать стандартные и настраиваемые графические объекты.
Перетаскивание	• Перетащите с помощью IlvManager .
Расширение 2D-примитивов Java	• Как специализировать 2D-объекты Java. • Как использовать 2D-объекты Java с графическими объектами JViews.
Управление сетью	• Показывает, как использовать JViews Framework для создания приложения для управления сетью. • Дважды щелкните механизм сверления на узлах.
Чтение файла DXF	• Чтение файлов DXF. • Преобразование файлов DXF в файлы IVL.
Чтение файла SVG	• Менеджер Лупа • Считайте изображение SVG в объект JViews IlvManager .
Преобразователи форматов SVG и IVL	• Прочтите файл SVG в экземпляр JViews IlvManager . • Напишите файл SVG из экземпляра JViews IlvManager .
Компоненты Swing в диспетчере	• Swing JComponent как графический объект JViews

ivl step 0 — типы, скаляры

Это мини-руководство представляет собой систематическое введение в программирование ivl с помощью последовательности крошечных примеров, охватывающих большинство основных функций ivl. Это хорошее место, чтобы быстро начать изучать и экспериментировать с ivl.Если вам нужно подробное обсуждение или более сложные функции, попробуйте руководство ivl. Здесь мы предполагаем некоторые базовые знания C ++. Вот список тем для быстрого ознакомления:

ivl step 0 — типы, скаляры [эта страница]
ivl step 1 — массивы
ivl step 2 — индексация
ivl step 3 — двумерные массивы
ivl step 4 — n-мерные массивы

Начнем с чего-то вроде приветственного мира. Затем мы обсудим предварительные концепции скалярных величин, включая типы, скаляры, выражения и абстракцию типов. Наиболее распространенными объектами в ivl являются массивы, обсуждаемые на этапе ivl 1 — массивы.

с использованием ivl

Просто. Включите следующее в начало каждого заголовка или исходного файла, который будет использовать ivl,

и, поскольку все в ivl определено в пространстве имен ivl, жизнь будет намного проще, если мы также укажем, что будем использовать это пространство имен:

Давайте попробуем полную программу, например.2 $, где константа pi и функция sqr имеют очевидное значение и определены для удобства в ivl. Рекомендуется максимально ограничить область действия директивами .

Компиляция зависит от платформы и установки ivl. Предполагая установку по умолчанию в Linux, для компиляции и запуска должно быть достаточно следующего:

распечатка

[В общем, следующего должно быть достаточно для компиляции любого типа установки ivl и целевого каталога:

Чтобы создать файлы makefile или файлы рабочего пространства / проекта для разных сред разработки на разных платформах, ознакомьтесь с инструкциями по установке ivl. ]

обозначение

Как вы могли заметить, мы используем следующий стиль

для представления заголовка C ++ или ввода исходного файла в текстовом редакторе или среде разработки, и

чтобы представить то, что мы видим на нашем терминале (командная строка), либо команды, либо стандартный вывод. С другой стороны, гипотетический код и ввод / вывод терминала, которые включены здесь только для обсуждения, представлены соответственно как

и

[кстати, это правильное место, чтобы сказать, что мы благодарны SyntaxHighlighter]

начиная с

Далее мы предполагаем один исходный файл C ++, e.г. scalar.cpp , начиная с

и заканчивая ниже. Между ними мы чередуем код C ++ в файле scalar.cpp , обсуждаем каждый фрагмент кода, а также стандартный вывод, который он должен выдавать в терминале при запуске.

[Руководство ivl следует тому же принципу. Фактически, фрагменты кода автоматически проверяются, компилируются и запускаются для генерации вывода. ]

Ожидается, что вы скомпилируете и запустите scalar.cpp точно так же, как мы сделали для hello.cpp выше.

[Для удобства вы можете ввести, например,

Потом,

это ярлык для компиляции и запуска scalar.cpp .]

типов

Все числовые типы данных C / C ++ поддерживаются в ivl. К ним относятся целые числа [ char, int, long, ... ], возможно, без знака [ unsigned char, unsigned int, ... ], машинно-зависимые [ size_t, ... ] или независимые [фиксированные -width] [ int8_t, uint8_t ,... ]. Они также включают перечисления [ enum ], логические [ bool ], числа с плавающей запятой [ float, double ] и комплексные числа по всем предыдущим типам [ std :: complex <> ].

Нечисловые типы, включая указатели и определяемые пользователем объединения, структуры и классы, также естественным образом поддерживаются, как и массивы C, хотя их использование весьма ограничено при наличии массивов ivl. Почти все в ivl основано на шаблонах и одинаково работает для любого заданного типа за счет абстракции типа.

скаляров

Примитивные типы C / C ++, такие как int или double , не обладают всеми привилегиями, которые имеют составные типы, такие как классы, например, определение для них новых операторов.

ivl определяет скаляр класса шаблона, обозначаемый синтаксисом _ []: если x имеет тип T , то _ [x] имеет тип scalar . Скаляр ведет себя точно так же, как и его базовый тип, например _ [3] + 2 — то же самое, что 3 + 2 , но в целом добавляет больше функциональных возможностей.2 $:

[напомним, что при запуске мы показываем одну строку файла scalar.cpp и соответствующий ей стандартный вывод]

Но истинная сила скаляров не раскрывается, пока мы не попробуем другие базовые типы, такие как массивы ivl или (указатели на) структуры, классы или функции. Мы увидим такие примеры позже.

выражений

Выражения числовых типов данных формируются путем объединения числовых функций и операторов.

Числовые функции

ivl основаны на стандарте C ++ и библиотеке STL, предполагая, что они оптимальны, и работают для числовых типов, а также для скаляров и массивов ivl.Даже для примитивных типов ivl предоставляет расширения [когда функции вызываются через пространство имен ivl], а также новые константы и функции.

Например, мы уже видели [двойную] константу pi , означающую $ \ pi $, и функцию sqr (x) , где sqr (x) означает x * x , независимо от типа x . Другая константа — [double] infty , что означает $ + \ infty $,

где nan означает [двойной] NaN.Другие новые функции в ivl, например, sign () , round () , isinf () , isnan () , con () , angle () [синоним: arg () ]. При обсуждении массивов гораздо интереснее видеть примеры. Дополнительные константы и расширенные функции определены для комплексных чисел.

Все арифметические, сравнительные, логические, побитовые и составные операторы присваивания C ++ естественным образом поддерживаются в ivl для всех числовых типов [кроме операторов упорядочения для комплексных чисел], а также для скаляров и массивов ivl.То же самое верно и для оператора возведения в степень ivl -> * .

Выражения массивов намного интереснее, чем их скалярные аналоги.

комплексные числа

Комплексное число над числовым типом T представлено в ivl как std :: complex . Помимо стандартного [неудобного] конструктора, например std :: complex z (2.0,3.0) , ivl поддерживает построение через мнимую единицу i или j ,

а также удобный стандартный вывод через потоковый оператор <<

Все математические функции, e. {-1}) $.

[и здесь самое подходящее место, чтобы сказать, что мы благодарны MathJax]

То же самое верно для всех операторов, включая оператор возведения в степень ivl

Мы увидим, что все распространяется и на массивы комплексных чисел.

вот и все!

На этом наши примеры в исходном файле scalar.cpp завершены. Все, что нам нужно сделать, это закрыть его main () с помощью

Но есть еще одна тема для обсуждения.

абстракция типа

Большинство операций ivl определяются в терминах числовых функций и операторов как строительных блоков. После того как такие строительные блоки правильно определены, операции ivl могут применяться к произвольным, определяемым пользователем типам.

В качестве иллюстрации давайте начнем с нового файла заголовка кандидата.hpp ,

где мы рассматриваем кандидатов на вакансию. Для каждого кандидата нам дается его имя, оценка в университете и рекомендации [оцениваются, получают баллы и представлены целым числом по шкале от 0 до 10, например, оценка]:

Как ни несправедливо это может показаться, при сравнении кандидатов мы отдаем приоритет оценке над рекомендациями:

Согласимся также, что при распечатке кандидата мы хотим видеть только имя:

Теперь давайте попробуем это в исходном файле кандидата . cpp : даже если ссылки Алисы ниже среднего,

она будет предпочтительнее Боба из-за немного лучшей оценки:

Итак, как только оператор > определен, max предоставляется бесплатно! Здесь мы просто проверили, что ivl :: max ведет себя так же хорошо, как std :: max с точки зрения абстракции типов, но тот же принцип применяется во всем ivl, например ivl :: max применим и к массивам.

Disrupt CAD III: безопасность и эффективность ИВЛ для оптимизации расширения стента при сильно кальцинированных поражениях

Результаты исследования Disrupt CAD III представлены окт.15 во время TCT 2020 и одновременно опубликованные в журнале Американского колледжа кардиологии предполагают, что коронарная внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) может безопасно и эффективно облегчить имплантацию стента при сильно кальцинированных поражениях.

В многоцентровое международное исследование был включен 431 пациент со стабильной, нестабильной или бессимптомной ишемией и сильно кальцифицированным de novo поражений коронарной артерии, перенесших ЧКВ. Целевые очаги поражения были ≤40 мм в длину при эталонных диаметрах сосудов 2.От 5 до 4,0 мм. Исключались пациенты с острым инфарктом миокарда и специфическими комплексными особенностями поражения. Первичной конечной точкой безопасности было отсутствие серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий через 30 дней. Первичной конечной точкой эффективности был успех процедуры.

В целом, первичная конечная точка безопасности составила 92,2%, а первичная конечная точка эффективности процедуры успеха составила 92,4%. Среди других важных результатов Джонатан М. Хилл, доктор медицинских наук, и др., Также отмечают, что коронарная ИВЛ перед имплантацией стента с лекарственным покрытием хорошо переносилась с низким уровнем серьезных перипроцедурных клинических и ангиографических осложнений, и что « Транзиторный ИВЛ-индуцированный захват левого желудочка происходил часто, но был доброкачественным и не имел длительных последствий ни у одного пациента.«Дополнительное исследование оптической когерентной томографии также продемонстрировало многоплоскостные и продольные переломы кальция после ИВЛ в 67,4% поражений», - заявили исследователи.

Основываясь на результатах исследования Disrupt CAD III, Хилл и др. Предполагают, что будущие исследования «должны включать более сложные пациенты и подгруппы ангиографических поражений, чтобы оценить обобщаемость этих наблюдений и прояснить взаимосвязь между показателями кальциевого перелома, расширения стента и отдаленные клинические результаты.Они также подчеркивают, что «предварительный клинический опыт показывает, что в определенных ситуациях могут потребоваться атероаблативные технологии для облегчения установки ИВЛ-баллона, и что эти методы могут быть дополнительными».

Клинические темы: Инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательство, неинвазивная визуализация, атеросклеротическое заболевание (CAD / PAD), вмешательства и болезнь коронарной артерии, вмешательства и визуализация, ангиография, ядерная визуализация

Ключевые слова: TCT20, Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, Чрескожное коронарное вмешательство, Коронарная ангиография, Заболевание коронарной артерии

<Вернуться к спискам

Оценка жизненного цикла: назад к основам

Вы когда-нибудь задумывались, что на самом деле означает жизненный цикл, как он измеряется и реализуется? Вот несколько прямых ответов, чтобы узнать о LCA и ETV.

Что такое «подход жизненного цикла» и почему он важен?

Подход на основе жизненного цикла означает, что воздействие продукта оценивается или учитывается на протяжении всего его жизненного цикла - от колыбели до могилы или от колыбели до колыбели в некоторых обстоятельствах.

Во второй половине 1900-х годов на производителей оказывалось большое давление, чтобы они уменьшили выбросы углерода в процессе производства и очистили так называемые грязные фабрики. Позже исследования показали, что воздействие продуктов происходило не только при производстве, но и во время использования и утилизации.Следовательно, не было ясно, где следует предпринять усилия для улучшения экологических показателей.

Методология оценки жизненного цикла (LCA) направлена ​​на решение этой проблемы путем изучения продукта на протяжении всего жизненного цикла. Где в жизненном цикле происходят воздействия, также зависит от того, какие воздействия оцениваются. LCA может использовать несколько индикаторов, от воздействия изменения климата до токсичности, эвтрофикации, истощения энергии и ресурсов.

Для автомобилей с бензиновым двигателем фаза использования является наиболее ударной фазой с учетом воздействия изменения климата, тогда как это фаза производства смартфона (из-за относительно низкого потребления энергии на этапе использования).

С точки зрения истощения ресурсов фаза добычи или извлечения сырья является наиболее важной.

Итак, чтобы уменьшить влияние продуктов и процессов, важно учитывать весь жизненный цикл, чтобы можно было выявить и устранить наиболее критические воздействия.

В проекте ZERO BRINE мы хотим использовать LCA, чтобы показать, как технологические системы ZERO BRINE изменяют (и, надеюсь, улучшают) общую производительность системы по сравнению с текущими системами очистки и утилизации.

Какие индикаторы чаще всего используются при оценке устойчивости?

С экологической точки зрения, несомненно, номер один - это изменение климата (или выбросы парниковых газов). Эвтрофикация также обычно используется для иллюстрации воздействия сбросов в водоемы и, например, потенциального воздействия удобрений, которые могут вызвать цветение водорослей и задушить другие водные объекты. Истощение ресурсов дает представление о том, как используются материалы, с учетом того, как это повлияет на запасы для будущих поколений.

Критерии устойчивости также учитывают социальные и экономические воздействия. В наших экономических оценках учитываются затраты на жизненный цикл, поэтому мы изучаем не только стоимость оборудования (капитала), но и эксплуатационные расходы на протяжении всего жизненного цикла. Это гораздо лучшее сравнение, чем просто учет капитальных затрат. Сюда входят экономические выгоды от рекуперации материалов из рассолов, к которым стремятся системы ZERO BRINE. Первые признаки указывают на то, что системы ZERO BRINE могут действительно приносить доход, помимо снижения воздействия на окружающую среду - беспроигрышный вариант.Другие экономические показатели - это такие факторы, как вклад в региональный ВВП и занятость.

Социальные показатели очень зависят от конкретного случая и могут варьироваться от учета детского труда в развивающихся странах до занятости, здоровья и благополучия.

Часто уделяется внимание влиянию деятельности или операции на локальную территорию, а также тому, улучшает ли это местное благоустройство, например. Это также может включать сотрудников и влияние на их работу, независимо от того, является ли это более выгодным или безопасным, чем альтернатива.

Каковы основные проблемы при оценке устойчивости таких проектов, как ZERO BRINE?

Основной проблемой является получение правильных и достаточно хорошего качества данных. Это верно для показателей социальной, экологической и экономической оценки. Что касается данных об окружающей среде, это зависит от получения точных эксплуатационных данных в результате пилотных исследований и возможности масштабирования их таким образом, чтобы они отражали полномасштабную операцию. Это связано с тем, что полномасштабные операции более эффективны и, следовательно, требуют меньше энергии и материалов, чем лабораторные или пилотные испытания.Следовательно, воздействие на окружающую среду меньше для полномасштабного завода, но, глядя на цепочку поставок, может быть сложно получить точные данные от производителей компонентов или материалов в существующих системах (которые мы сравниваем), таких как соль .

Экономические данные могут быть конфиденциальными, поэтому иногда нам нужно найти аналогичные данные в литературе. Социальные исследования затрудняют определение лучших показателей, но также и правильных данных с точки зрения нужных людей, которые могут быть вовлечены в цепочку поставок и проживать в другой стране.

ETV - это способ помочь проверить и принять новые технологии на рынке. Это для тех технологий, для которых еще не разработаны стандарты или другие способы оценки, потому что они настолько новы. Это независимый, прозрачный и надежный процесс оценки и проверки экологических показателей. Он использует независимых экспертов для изучения систем ZERO BRINE, данных и проведенных тестов и подтверждения того, что системы работают так, как заявлено.

Другими словами, процесс ETV важен, поскольку эксперты поставят «галочку или отметку в квадрате: эта технология работает хорошо и делает то, что она говорит», что позволяет ZERO BRINE выйти на рынок и рекламироваться с полной печатью одобрение.