Показания для ивл: Показания к проведению искусственной вентиляции легких / КонсультантПлюс

Показания для применения аппарата ИВЛ

Известный мощный метод лечения нарушений дыхания на сегодняшний день и  важнейший способ восстановления жизненных функций организма человека в комплексе с другими мероприятиями – это искусственная вентиляция легких. Основное назначение данного метода – это выведение углекислоты и осуществление нормальной оксигенации артериальной крови. Главные задачи аппарата ИВЛ состоят в поддержании адекватного газообмена, а в некоторых случаях – облегчение пациенту непосильной работы по обеспечению собственного дыхания.

Показания для применения аппарата искусственной вентиляции легких считаются следующие:

• грубые или патологические нарушения ритмов дыхания;

• отсутствие нормального самостоятельного дыхания;

• клинические проявления гиперкапнии и  гипоксии при неэффективности трахеостомии и консервативных мероприятий;

• проведение длительной операции;

• поддержание дыхания человека в бессознательном состоянии;

• повреждение легких, спинного и головного мозга при несчастных случаях;

• тахипноэ при более сорока дыханий в минуту (не связанной с физической нагрузкой, анемией, гипертермией).

При нарастании дыхательной недостаточности человека показания по применению аппарата ИВЛ должны определяться по газовому составу и по функциональному состоянию внешнего дыхания. Такая вентиляция легких оказывает большое влияние на гемодинамику, газообмен и механические свойства легких. 

Адаптацию пациента  с данным прибором не рекомендуется начинать с препаратов, которые вызывают депрессию дыхания, так как никакие способы контроля не могут надежно остановить ацидоз и тканевую гипоксию. Самым благополучным показателем в этом отношении является стабильная синхронизация дыхания пациента с респиратором, которая достигнута без медикаментозного подавления.

Перед началом мероприятий необходимо выяснить причину от чего возникло несинхронное дыхание и быстро устранить ее. Если сознание у больного сохранено, то можно скомандовать ему сделать вдох и выдох синхронно при работе автомата. С этой же целью используется временная ручная вентиляция, подключение триггерной системы, которая имеется в некоторых респираторах. 

Если данные манипуляции не синхронизируют дыхание пациента с аппаратом ИВЛ, то переходят на искусственную вентиляцию с постоянно повышенным давлением, это быстро адаптирует его к респиратору. Применение данных устройств дает возможность увеличивать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и организовывать правильный газообмен.

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ОСЛОЖНЕННОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ | Марченков

1. Muller K.M. Morphological changes after lung trauma. Kongressbd Dtsch. Ges. Chir. Kongr. 2001; 118: 576–579.

2. Авдеев С.Н. Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. Пульмонология 2005; 6: 37–54.

3. Penuelas O., Frutos*Vivar F., Esteban A. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure. Can.Med. Assoc. J. 2007; 177 (10): 1211–1218.

4. Girou E., Schortgen F., Delclaux C. et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. J.A.M.A. 2000; 284: 2361–2367.

5. Ferrer M., Esquinas A., Arancibia F. et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 70–76.

6. Heyland D.K., Cook D.J., Dodek P.M. Prevention of ventilator-associated pneumonia: current practice in Canadian intensive care units. J. Crit. Care 2002; 17: 161–167.

7. Wysocki M., Tric L., Wolff M.A. et al. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure.A randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995; 107: 761–768.

8. Delclaux C., L′Her E., Alberti C. et al. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask. J.A.M.A. 2000; 284: 2352–2360.

9. Schettino G., Altobelli N., Kacmarek R.M. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure outside clinical trials: experience at the Massachusetts General Hospital. Crit. Care Med. 2008; 36 (2): 441–447.

10. Schettino G., Altobelli N., Kacmarek R.M. Noninvasive positive pressure ventilation reverses acute respiratory failure in select «do-not-intubate» patients. Crit. Care Med. 2005; 33(9): 1976–1982.

11. Antonelli M., Conti G., Rocco M. et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 429–435.

12. Confalonieri M., Potena A., Carbone G. et al. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160:1585–1591.

13. Martin T.J., Hovis J.D., Constantino J.P et al. A randomized,prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000;161: 807–813.

14. Auriant I., Jallot A., Herve P. et al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164:1231–1235.

15. Antonelli M., Conti G., Moro M. et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study.Intens. Care Med. 2001; 27 (11): 1718–1728.

16. Gunduz M., Unlugenc H., Ozalevli M. et al. A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg. Med. J. 2005; 22: 325–329.

17. Hernandez G., Fernandez R., Lopez-Reina P. et al. Noninvasive ventilation reduces intubation in chest traumarelated hypoxemia: a randomized clinical trial. Chest 2010;137 (1): 74–80.

18. Schonhofer B., Kuhlen R., Neumann P. et al. Clinical practice guideline: Non-invasive mechanical ventilation as treatment of acute respiratory failure. Dtsch. Arzteblatt 2008;105 (24): 424–433.

19. Rana S., Jenad H., Gay P. et al. Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury: observationalcohort study. Crit. Care Med. 2006; 10: 147–152.

Ольга Светлицкая: Коронавирус и ИВЛ: как лечат самых тяжелых пациентов

На сегодня известно, что COVID-19 протекает у разных людей по разным сценариям. Одни могут и вовсе не заметить, что заразились, другие — перенести болезнь в легкой и среднетяжелой форме. К счастью, таких случаев большинство — более 80%. Но есть и тяжелые пациенты, требующие особого внимания медиков, те, которые нуждаются в кислородной поддержке. В каких случаях пациентов с дыхательной недостаточностью переводят на ИВЛ и как потом отлучают от аппарата, в интервью корреспонденту БЕЛТА рассказала доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО Ольга Светлицкая.

— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.

— Пневмония разной этиологии, в том числе ковидная, может развиться в любые сроки в пределах трех недель от момента инфицирования. Но в тех случаях, когда речь идет именно о ее тяжелом течении, чаще всего это пятый-восьмой день. Наиболее грозное осложнение пневмонии, ассоциированной с COVID-19, — острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — развивается в течение семи дней от начала заболевания. Временной интервал в неделю от момента воздействия фактора до развития клинической картины — один из четких диагностических маркеров ОРДС.

Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.

Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.

— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?

— Бывает, когда у человека поражены легкие, но он до какого-то момента этого не чувствует и ни на что не жалуется. Эта категория пациентов вызывает опасения, потому что в любой момент может наступить ухудшение. Поэтому все бригады скорой медицинской помощи, приемные покои больниц укомплектованы пульсоксиметрами для измерения содержания кислорода в крови — на сегодня это один из главных способов диагностики поражения легких при ковидной инфекции. Если сатурация 95-100%, значит, кровь достаточно насыщена кислородом. Показатель 94% и ниже свидетельствует о том, что кислород из альвеол не переходит в кровь и функция легких нарушена. Человеку выполняют КТ или рентген, чтобы оценить состояние его легких.

К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.

На самом деле возможности гаджетов ограничены, тем не менее они позволяют сориентироваться. Мы сравнивали результаты на одном из смартфонов с теми, которые показало реанимационное оборудование, — разница плюс-минус 1-2%. Пришли к выводу, что не стоит полностью полагаться на показания гаджетов, ведь измерение сатурации имеет критически важное значение для жизни, но их возможности вполне можно использовать. Если насыщение крови кислородом сильно снизилось, к тому же имеются повышенная температура и кашель, есть все основания обратиться к доктору.

— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?

— Все зависит от того, насколько снижена сатурация. Если показатель упал ниже 95%, требуются как минимум поворот на живот, в так называемую прон-позицию, и кислородотерапия. Меньше 85% — из приемного покоя сразу забираем в реанимацию, человек чаще всего попадает на ИВЛ. Решение принимает врач-анестезиолог-реаниматолог. Благодаря переводу на аппаратную поддержку многим пациентам удается пережить жизнеугрожающее состояние. Если заблаговременно заметить негативные изменения в легких, можно обойтись кислородотерапией и лежанием на животе.

— Последние американские исследования показывают высокий уровень смертности среди пациентов с COVID-19, при лечении которых использовалась искусственная вентиляция легких. На ваш взгляд, ИВЛ — это последний шанс на спасение?

— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.

Нужно понимать, что пациенты с пневмонией на ИВЛ — это априори тяжелые пациенты. Значительно отягощает течение заболевания и повышает риски неблагоприятного исхода развитие острого респираторного дистресс-синдрома как наиболее грозного осложнения COVID-19. Однако ОРДС на самом деле не является специфическим синдромом при COVID-ассоциированной пневмонии. Его может вызвать целый ряд хирургических и терапевтических патологий, в том числе пневмонии иного происхождения. Сам по себе перевод на ИВЛ не лечит ни ОРДС, ни пневмонию, но позволяет у критически тяжелого пациента смоделировать процесс дыхания, а в это время лечить основную патологию, тем самым дать время органам и системам восстановиться после шокового состояния.

Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.

— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?

— ИВЛ — это крайняя степень респираторной поддержки. К счастью, среди пациентов с COVID-ассоциированной пневмонией не очень большой процент нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Вовремя начатая подача увлажненной воздушной смеси с повышенным содержанием кислорода через носовые катетеры или с помощью лицевой маски позволяет очень большому количеству пациентов справиться с этим состоянием и поправиться просто на кислородотерапии.

Еще один метод, который мы активно используем в реанимационных отделениях, — это прон-позиция, когда пациентов укладывают на живот. Изменяются вентиляционно-перфузионные отношения в легких, в результате лучше вентилируются те их части, которые плохо снабжались кислородом в положении на спине. Это улучшает переход кислорода из альвеол в кровь, то есть оксигенацию. Два этих простых метода позволяют лечить достаточно большой процент людей с тяжелыми пневмониями.

На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.

К слову, с помощью носовых катетеров мы можем увеличить содержание кислорода во вдыхаемом воздухе до 40%, с помощью лицевой маски немного больше — до 50-60%. Аппарат ИВЛ позволяет выставить любое содержание кислорода. Если у человека очень тяжелое повреждение легких, это может быть и 70%, и 80%, и даже больше. Человек будет получать столько кислорода, сколько ему необходимо.

— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.

— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.

Анализ газового состава артериальной крови — это практический рутинный навык анестезиолога-реаниматолога. Иначе специалист не смог бы подтвердить свою квалификацию по завершении интернатуры.

— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.

— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.

Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.

Другое дело, что мы столкнулись с некоторыми особенностями респираторного дистресс-синдрома при COVID-ассоциированной пневмонии. У 70-80% пациентов мы не видим той картины повреждения легких, которая была при гриппозном ОРДС. Нарушение оксигенации в большей степени связано не с самим повреждением легких, а с нарушением перфузии — текучести крови по легочным сосудам, поэтому пациентам с COVID-19 свойственны тромбозы.

По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.

Мы подошли с другой стороны к лечению таких пациентов — жестко контролируем коагуляционные параметры крови и степень выраженности воспаления. На сегодня все пациенты с ковидной пневмонией обязательно получают препараты, разжижающие кровь. В целом это хорошо сказывается на течении заболевания, у таких пациентов меньше случаев ухудшения состояния.

— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?

— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.

У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.

— Читала, что человек на ИВЛ может контролировать свое состояние, а в тех случаях, когда чувствует, что может дышать сам, — попросить на время отключить его от аппарата. Такое возможно?

— Так отключают от аппарата после непродолжительной вентиляции, например, после операций, а в отношении респираторного дистресс-синдрома это маловероятно. Абсолютно все пациенты с пневмониями при переводе на искусственную вентиляцию легких находятся в медикаментозном сне (это не кома, а глубокий сон). Дело в том, что интубация трахеи — болезненная и неприятная процедура. При тяжелых пневмониях глубокий медикаментозный сон длится минимум 48 часов, чтобы организм смог адаптироваться. Человеку нужен полный покой, это позволяет его органам и тканям начать восстанавливаться.

Контролируют состояние пациента доктора. У нас не было такого прецедента, чтобы, как в фильме, человек проснулся, щелкнул пальцем и сказал, что будет дышать самостоятельно. Задача врача — заново научить его дышать. Это слаженная работа команды — и моя как врача-реаниматолога, и реабилитолога, и медсестры.

— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?

— У нас сейчас очень хорошее респираторное оборудование, аппараты могут либо полностью дышать за пациента, либо поддерживать его собственное дыхание. Человека можно отключать от ИВЛ после того, как начинают уходить признаки заболевания, вызвавшего необходимость в аппаратной поддержке. Например, если у пациента с тяжелой пневмонией снизилась температура, улучшились анализы крови, у нас появляются основания утверждать, что он идет на поправку. Мы снижаем дозу лекарственных препаратов, которые вызывали медикаментозный сон, и начинаем будить — очень осторожно, чтобы человек не испугался.

По мере того, как человек просыпается, аппарат фиксирует попытки вдохов. Устанавливается такой режим вентиляции, который поддерживает самостоятельное дыхание человека, постепенно приучая его дышать заново. На ИВЛ пациент будет находиться еще несколько дней. Все это время мы будем с ним разговаривать, ждать того момента, когда он сможет задышать сам. До пандемии разрешали приходить родственникам. Это оказывало очень благотворный эффект: видя знакомое лицо, человек приободрялся, у него появлялось желание скорее поправиться. Сейчас пациентам, конечно, сложнее. Проснуться в реанимации — это уже стресс для любого. Сейчас же, приходя в себя, человек видит вокруг медицинский персонал в защитных костюмах, респираторах, щитках.

Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.

— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?

— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.

— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?

— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.

Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.

— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?

— Тяжесть и распространенность пневмонии и исход зависят от вирусной нагрузки, иммунитета и наличия хронических заболеваний. Первая задача — не попасть в категорию с потенциально тяжелым течением пневмонии. Каждый человек должен проанализировать, есть ли у него или членов его семьи факторы риска (возраст, наличие хронических заболеваний). Чаще тяжело болеют пациенты с сахарным диабетом, патологией почек, сердечно-сосудистой системы, иммунодефицитами, возрастные, люди с ожирением.

Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.

Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.

Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.

Соблюдайте меры социального дистанцирования. Например, в магазинах перед кассами появились специальные разметки. Я радуюсь, когда в торговом центре слышу, что кто-то обращает внимание других на важность соблюдения дистанции. Это мелкая мера, но она позволяет снизить вероятность попадания вируса в организм. Конечно, нельзя забывать и о тщательном мытье рук. Чаще проветривайте помещения — это «вымывает» вирусы из воздуха.

Если человек имеет хронические заболевания, самое время начать соблюдать рекомендации врача, если вы этого еще не сделали. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний следует четко придерживаться назначений врачей-кардиологов, в том числе принимать лекарственные препараты, при сахарном диабете — выполнять предписания эндокринологов.

Кроме того, важно высыпаться, правильно питаться. Даже встретившись с вирусом, у вас будут силы как можно легче перенести инфекцию. Белорусы, особенно люди до 40 лет, склонны к самостоятельному лечению, часто переносят болезни на ногах. Сегодня не та ситуация, чтобы с температурой, кашлем и другими симптомами заниматься самолечением. Позднее обращение за медпомощью — первый шаг к тяжелому течению инфекции. Чем дольше человек терпит гипоксию, недостаток кислорода в крови, не зная об этом, тем тяжелее будет протекать заболевание и тем тяжелее окажется повреждение всех органов. В связи с этим самый главный вывод — начните заботиться о себе.

БЕЛТА.-0-

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

Искусственная вентиляция легких используется в медучреждениях к больным, у которых наблюдается дыхательная недостаточной в тяжелой или хронической форме. Это значит, что пациент не способен самостоятельно пропускать через свои дыхательные пути кислород, а затем выдыхать обратно углекислый газ. Процедура производится при помощи аппаратов ИВЛ. Больной подключается к аппаратуре, если естественный процесс дыхания затруднен или сильно нарушен. Еще одно применение — это хирургическое вмешательство под общим наркозом.

Что такое ИВЛ и показания к его применению

Сама процедура направлена на то, чтобы в легкие больного поступала газообразная смесь, в которой содержится большое количество кислорода. Проводить ИВЛ можно механическим способом, обеспечивая пассивное дыхание. Для этого достаточно приобрести реанимационный мешок Амбу. Это наиболее примитивный из всех известных конструкций.
Чаще всего для поддержания работы легких применяют автоматические аппарата ИВЛ. Они устанавливаются в больницах и поддерживают процесс нормального дыхания при помощи электроники. На нем есть возможность настройки различных параметров: объема, давления и времени. При помощи датчиков прибор способен контролировать подачу кислорода.
Показаниями к применению ИВЛ может стать сильная или хроническая недостаточность кислорода. Обычно она провоцируется следующими заболеваниями:

1. ХОБЛ или обструктивная болезнь легких, протекающая в хронической форме;
2. муковисцидоз;
3. воспаление легких;
4. травмы в районе грудной клетки;
5. некорректная работа дыхательной системы в период после операции;
6. недостаток кислорода у спящего.

Сейчас к этому перечню добавился COVID-19. Основным направлением вируса является поражение легких, которое приводит к тому, что человеку становится тяжело дышать.
Различают два основных вида вентиляции легких: инвазивный и неинвазивный.

Инвазивный способ вентиляции легких

При применении данного метода аппаратура ИВЛ производит вентилирование легких принудительно. Фактически прибор выполняет функции дыхания вместо больного. На практике это выглядит таким образом.
В рот или нос вставляется эндотрахиальная трубка. Она должна доходить до непосредственно до трахеи, тогда можно говорить о полноценном дыхании. Если введение невозможно естественным путем, то проводится небольшое хирургическое вмешательство — трахеостомия. Она предполагает надрез на передней стенке трахеи. В этот просвет вводится трубка.
Метод считается очень эффективным, но применяется только тогда, когда другие способы использовать невозможно. Показаниями к применению инвазивной ИВЛ может стать бессознательное состояние больного или попадание в дыхательные пути посторонних предметов.
Медики всегда учитывают тот факт, что пациент с инвазивным ИВЛ не может самостоятельно говорить и есть. Кроме того, процедура интубации достаточно болезненная. Для комфортного состояния больного вводят в состояние медикаментозной комы. Делается это только в условиях стационара под присмотром специалистов.
Метод считается достаточно рискованным и предполагает только привлечение врачей. В основном применение инвазивной ИВЛ возможно только в таких ситуациях:

1. неинвазивный метод неэффективен или больной испытывает непереносимость;
2. наблюдается сильное слюноотделение;
3. отсутствие дыхания, требуется немедленное его восстановление;
4. кома;
5. на лице присутствуют повреждения кожи.

Принцип работы основан на следующем. Эндотрахеальная трубка находится прямо в трахеи. Если ИВЛ краткосрочная, то доступ осуществляется непосредственно через нос или рот. При долгосрочной вентиляции надрез делается прямо на шее. По трубке в легкие поступает газообразная смесь. Вся система герметична, поэтому об оттоке воздуха не может быть и речи. Контроль за состоянием больного ведется при помощи мониторов. Они отображают:

1. объем воздуха;
2. показатели сатурации;
3. параметры сердечной деятельности.

Аппаратура для инвазивной вентиляции функционально заменяет человеку легкие. Но у нее есть ряд недостатков. Она требует постоянного контроля врачом и проверки работы всех клапанов. Снять систему без участия специалиста невозможно. Кроме трубки для полноценного дыхания потребуется еще большое количество дополнительных устройств. 

Неинвазивный метод вентиляции легких

К аппаратам НИВЛ последние двадцать лет приковано особое внимание. В первую очередь потому, что могут одинаково легко использоваться и больнице, и в быту.
Неинвазивную вентиляцию выполняют без хирургического вмешательства, используя различные режимы продувки легких. Производится она при помощи маски-респиратора.
Данный метод предусматривает, что пациент может дышать самостоятельно, но для полноценного процесса требуется поддержка.
Методика неинвазивной вентиляции легких позволяет избежать интубации или трахеостомии. Такой способ более удобен для пациента.
Основные преимущества состоят в том, что:

1. сеанс можно начать в любой момент без особой подготовки, также легко все можно закончить;
2. пациент способен выполнять все необходимые ему функции: есть, пить, кашлять и говорить;
3. исключены осложнения и повреждения, которые может вызвать трубка;
4. прохождение воздуха через дыхательные пути позволяет придать ему нужные параметры естественным путем;
5. НИВЛ можно использовать даже на самых ранних стадиях болезни, это способствует быстрому улучшению состояния больного;
6. аппараты могут эффективно применять дома;
7. нет, так называемого процесса отвыкания.

Некоторые считают, что если пациент долго находится на ИВЛ, то он потом не сможет от него отказаться. Он будет бояться задохнуться, потому что до этого за него это делал аппарат. Но такое наблюдается только при инвазивном методе. При неинвазивной вентиляции человек продолжает самостоятельно дышать, а значит привычка не пропадает.

Показания к переводу на искусственную вентиляцию легких. Параметры КЩС. Режимы вентиляции

1. Презентация на тему: « Показания к переводу на ИВЛ. Параметры КЩС. Режимы вентиляции.»

АО « МУА»
Кафедра: Анестезиологии и реаниматологии
Подготовила : Қасымова А.С. 693 гр.
Проверил:
Астана 2016 г.

2. ИВЛ

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – метод протезирования внешнего
дыхания – доставки свежей газовой смеси в альвеолы и удаление
использованной из лёгких.
В настоящее время единственным эффективным способом ИВЛ является
«ИВЛ методом вдувания». Разновидностью этого метода является
осцилляторная вентиляция, используемая при высокочастотной ИВЛ (ВЧ
ИВЛ). «ИВЛ методом вдувания» является нефизиологичной, так как при её
проведении извращается биомеханика дыхания – экскурсия грудной клетки и
диафрагмы вторична и является следствием раздувания лёгких, значительного
повышения давления в них и плевральных полостях. Следствием
нефизиологичности
являются
отрицательные
эффекты
ИВЛ
на
функционирование других органов и систем.

3. Показания к ИВЛ

Перевод на ИВЛ должен осуществляться в период
субкомпенсации. Такой принцип соответствует интересам
больного, позволяет предотвратить срыв компенсаторных
механизмов спонтанного дыхания, обеспечивает лучшую
оксигенацию и более эффективное лечение основного
заболевания. В настоящее время ранний переход на ИВЛ
оправдан еще и потому, что современные аппараты и
режимы ИВЛ способны обеспечить более безопасную и
эффективную вентиляцию, чем респираторы ранних
поколении,
а
также
позволяют
минимизировать
отрицательные эффекты ИВЛ.
Клинические показания к ИВЛ
• Апноэ или брадипноэ (
• Тахипноэ > 30 в минуту.
• Гипоксическое нарушение или угнетение сознания.
• Поверхностное дыхание, аускультативное распространение зон «немых
легких» у пациентов с тяжелой рестриктивной или обструктивной
патологией (например, астматический статус).
• Избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и
вспомогательных дыхательных мышц.
• Прогрессирующий цианоз и влажность кожных покровов.
• Кома любого генеза с нарушением глотательного и кашлевого рефлекса.
• Тяжелый шок, нестабильность гемодинамики.
• Черепно-мозговая травма с признаками нарушения дыхания или
сознания.
• При тяжелой травме грудной клетки и легких.
• Повторяющийся судорожный синдром, требующий введения
миорелаксантов или больших доз седативных препаратов.
• Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза.
• Прогрессирующий альвеолярный отек легких.
• Остановка эффективной сердечной деятельности.

5. Лабораторно-инструментальные показания к ИВЛ

• Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к
кислородотерапии.
• РаО2
кислорода более 5 л/минуту).
• SaО2
• РаСО2 > 55 мм рт.ст. (у больных ХОЗЛ > 65 мм
рт.ст.).
• ЖЕЛ

6. Принципы работы аппаратов ИВЛ

Сущность
работы любого приспособления или аппарата для
проведения ИВЛ заключается в том, что необходимо сделать вдох вдуть в лёгкие газовую смесь, и потом обеспечить выдох возможность удаления из лёгких этой смеси.
Аппараты или режимы ИВЛ с контролем дыхательного
объёма. Работая «по частоте», т.е. в рамках расчётного времени на
вдох, аппарат рассчитывает с какой скоростью надо доставить
заданный
ДО
в
лёгкие
пациента.
— Аппараты или режимы ИВЛ с контролем давления на вдохе.
Работая также «по частоте», т.е. в рамках расчётного времени на вдох,
аппарат с определённой скоростью и до достижения установленного
давления в дыхательных путях, нагнетает в лёгкие пациента ДО,
измеряя его величину.

7. Варианты вентиляции, дыхательные контуры

При проведении ИВЛ возможны два варианта вентиляции:
1) с реверсией
2) без реверсии.
Под реверсией понимают возврат отработанной-выдохнутой
газовой смеси в дыхательный контур.
К реверсивным дыхательным контурам относят закрытый,
полузакрытый и маятниковый. Закрытый и полузакрытый
дыхательные контуры используют при ИВЛ во время
ингаляционной анестезии. На рисунке 1 приведена схема
наркозного аппарата, позволяющего проводить ИВЛ по
закрытому или полузакрытому дыхательному контуру.
В зависимости от количества подаваемой через дозиметр свежей
смеси дыхательные контуры разделяют на закрытый
(низкопоточный) и полузакрытый. Границей, отделяющей
закрытый контур от полузакрытого можно считать сумму
газотока до 2 л/мин.
О2, N2O, воздух – источники
газов
Д – дозиметр,
И – испаритель,
А — абсорбер
1 – мех или приставка для
ИВЛ
2 – клапан разгерметизации
3 – клапан вдоха
4 – клапан выдоха
5 — пациент
При полузакрытом контуре газоток свежей
смеси составляет более 2 л/мин и сопоставим
с минутной вентиляцией. При газотоке более
50% от МОД можно обойтись без абсорбера,
так как достаточно интенсивное обновление
газовой смеси предотвращает вероятность
гиперкапнии. При газотоке, равном МОД
дыхательный контур иногда называют
«полуоткрытый с реверсией».
К
нереверсивным дыхательным контурам относят открытый и
полуоткрытый. Одинаковым для них является то, что выдох осуществляется
в атмосферу. Различием – при открытом дыхательном контуре вдох
осуществляется чистым атмосферным воздухом, при полуоткрытом –
газовой смесью. Примером может являться ИВЛ с помощью мешка Амбу.
Нереверсивный клапан, присоединяемый к пациенту, позволяет выдыхать в
атмосферу. Если в мешок набирается только атмосферный воздух, то это
будет открытый контур. Если же через специальный штуцер подавать
кислород, то пациент будет дышать воздушно-кислородной смесью и контур
станет полуоткрытым.

10. Параметры вентиляции

К настоящему времени практически все авторы сходятся во мнении, что
нормальная частота дыхания при ИВЛ должна составлять от 12 до 16 в
минуту. Отклонения в ту или иную сторону допускается по определённым
показаниям и под контролем газов крови. Таким образом, первостепенную
роль
всё
же
играет
ДО.
Дыхательный объем. Он должен быть достаточным для «промывки»
мертвого пространства и удаления углекислого газа из альвеолярного
воздуха.
С учетом объема мертвого пространства и необходимой минутной
вентиляции Radford и соавт. составили номограмму для определения
оптимального дыхательного объема, обусловленного полом и массой тела
пациента, частотой дыхания и температурой тела. Аналогична и
номограмма Герцога-Энгстрема-Норландера.
Более простой вариант – формула расчёта МОД Дарбиняна Т.М. (1976):
MOД (л/мин) = масса_тела/10 кг + 1.
Современный подход ещё проще:
ДО(мл) = масса тела(кг) * 10
ДО исходя из должной массы тела:
для мужчин ДО(мл) = (Рост(см) – 100) * 8;
для женщин ДО(мл) = (Рост(см) – 110) * 8.

11. Контроль эффективности ИВЛ

Через 20-25 минут после начала ИВЛ делается первый анализ артериальной крови
на предмет определения в ней напряжения кислорода (РаО2) и углекислоты (РаСО2).
В норме показатель РаСО2 колеблется в пределах 35-45 ммНg. Если величина этого
показателя меньше нижней границы нормы, это означает, что легкие вентилируются
(«проветриваются») больше, чем необходимо, что первоначальная ориентировочная
величина МОД требует коррекции. В различных источниках литературы даются
разные величины РаСО2 (от 30 до 10 мм Нg), при которых гипокапния приводит к
функциональному сужению сосудов головного мозга с последующим развитием
отёка мозга.
Далее оценивается показатель РаО2. Его величина должна быть близкой к 90 ммН.
Или же к нормальной величине конкретного больного. Наиболее практичной
формулой, по которой можно определить индивидуальную норму РаО2больного
является формула Н.Don (1985 г.):
РаО2 = 100 — 0,3 * (возраст больного или больной)
Если уровень РаСО2 ниже нормы, то в первую очередь следует уменьшить ДО (на
10%) и FiО2.
Если уровень РаСО2 выше нормы, то следует увеличить ДО (на 10%) и (или)
увеличить ЧД и уменьшить FiО2.
После коррекции продолжают ИВЛ ещё в течение 10-15 минут. За это время опять
наступает газовое динамическое равновесие в системе аппарат – больной, и затем
делают повторный анализ крови и его оценку.

12. Показатели КОС

16. Основные режимы ИВЛ

В современной интенсивной терапии
используются два основных режима вентиляции –
«по объёму» — с контролем ДО,
«по давлению» — с контролем заданного давления
на вдохе, по достижении которого нагнетание
газовой смеси в лёгкие прекращается.

17. Вентиляция с контролем по объёму

Синонимы – обозначения на разных вентиляторах: CMV (Controlled Mechanical Ventilation) –
управляемая механическая вентиляция; IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) вентиляция под перемежающимся положительным давлением; А/С (Assist/Control) ассистируемая/контролируемая вентиляция; VCV (Volume Control Ventilation) — вентиляция с
контролем по объему. Буква S, которая может стоять в скобках при аббревиатуре, обозначает
возможность синхронизации с самостоятельным дыханием пациента.
Основные
параметры
— Дыхательный объём – ДО – VT — Vi. Рассчитывается по должной массе тела (см.стр.38).
— Частота дыхания – ЧД – f. Нормальная величина 12-16 в минуту.
— Концентрация кислорода – FiO2. При вентиляции «здоровых» пациентов – 30-40%, у
тяжёлых больных ИВЛ начинают с 100%, затем уменьшают до уровня, обеспечивающего
достаточную оксигенацию артериальной крови.
Дополнительные
параметры:
— Соотношение длительности вдоха и выдоха – I:E. Нормальное соотношение 1:2.
Устанавливается непосредственно в настройках или изменяется путём подбора времени вдоха
– Ti и времени «плато на вдохе» — Tinsp.
Ограничение максимального давления в дыхательных путях – Pmax. Предохранят лёгкие
пациента от баротравмы. В случае превышения установленной границы включается тревога и
излишек газовой смеси стравливается в атмосферу. Обычно устанавливаемая величина Pmax –
30-40 см вод.ст.
— Положительное давление в конце выдоха – ПДКВ – РЕЕР. Параметр
вентиляции, который обычно используют у больных с рестриктивной
диффузионной ОДН. «Физиологический» РЕЕР – 2-3 см вод.ст. не вредит
всем больным и обычно создаётся самим аппаратом ИВЛ. Величина
лечебного РЕЕР зависит от степени нарушения диффузионной
способности и подбирается по газам крови – до нормализации напряжения
кислорода в артериальной крови. Обычно используют 5-10, максимум 15
см вод.ст.
Аппараты, способные осуществлять данный режим ИВЛ
Любой современный аппарат, аппараты РО-5 и РО-6. Можно считать, что и
частотные аппараты «Фаза», «Спирон» также осуществляют вентиляцию с
контролем по объёму.
Область применения вентиляции с контролем по объёму
Обычно этот режим используют при проведении ИВЛ во время наркоза и
при пробуждении пациентов, т.е. у пациентов со здоровыми лёгкими. С
успехом можно использовать этот режим и у больных с обструктивными
состояниями, особенно в период тяжёлой обструкции. При рестриктивной
патологии лёгких данный режим может быть показан только при
генерализованном и однородном поражении легочной паренхимы.
«Фаза 5»
«Спирон- 201»

20. Вентиляция с контролем по давлению

Обозначение — PCV (Pressure Control Ventilation) — вентиляция с управляемым давлением; BIPAP
(Biphasic Positive Airway Pressure) -двухфазное положительное давление в дыхательных путях. Другие
названия: PCV+, DuoPAP, SPAP, BiLevel.
Основные параметры:
— Инспираторное (пиковое) давление – Pinsp (Ppeak). В норме 12-15 см вод.ст. Подбирается так, чтобы
величина ДО соответствовала расчётной по должной массе тела (см.стр.36).
— Частота дыхания – ЧД – f. Нормальная величина 12-16 в минуту.
— Концентрация кислорода – FiO2. При вентиляции «здоровых» пациентов – 30-40%, у тяжёлых
больных ИВЛ начинают с 100%, затем уменьшают до уровня, обеспечивающего достаточную
оксигенацию артериальной крови.
Дополнительные параметры:
— Соотношение длительности вдоха и выдоха – I:E. Нормальное соотношение 1:2. Устанавливается
непосредственно в настройках или изменяется путём подбора времени вдоха – Ti. При использовании
режима PCV у больных с тяжёлой рестриктивной патологией лёгких иногда используют соотношение
1:1,5 – 1:1.
— Положительное давление в конце выдоха – ПДКВ – РЕЕР. Параметр вентиляции, который обычно
используют у больных с рестриктивной диффузионной ОДН. «Физиологический» РЕЕР – 2-3 см вод.ст.
не вредит всем больным и обычно создаётся самим аппаратом ИВЛ. Величина лечебного РЕЕР зависит
от степени нарушения диффузионной способности и подбирается по газам крови – до нормализации
напряжения кислорода в артериальной крови. Обычно используют 5-10, максимум 15 см вод.ст.
Аппараты,
способные
осуществлять
данный режим ИВЛ
Любой современный аппарат.
Область применения вентиляции с
контролем по давлению
Этот режим может использоваться при
проведении ИВЛ во время наркоза и при
пробуждении пациентов, т.е. у пациентов со
здоровыми лёгкими. При рестриктивной
патологии лёгких данный режим является
основным и наиболее эффективным.
ЧД устанавливают нормальное – 14-16 в
мин.

22. Рекрутмент

Приём рекрутмента применяют у больных с признаками
микроателектазирования, развившимся после гиповентиляции
или на фоне интерстициального отёка лёгких. Так как этот
приём считается достаточно жёстким и может привести к
баротравме, необходимо быть уверенным в том, что паренхима
лёгких не подвержена тяжёлой деструкции. Диагностическим
критерием может служить рентгенография лёгких – наличие
выраженных очаговых изменений будет противопоказанием для
данного метода лечения.
Суть приёма заключается в достаточно быстром раздувании
спавшихся – ателектазированных альвеол путём ступенчатого
повышения уровня инспираторного давления и РЕЕР.

23. Литература

1. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция лёгких. М.: Мед.лит., -2006 г.
2. Белебезьев Г.И., Козяр В.В. Физиология и патофизиология искусственной
вентиляции легких. Киев, -2003 г.
3. Бутылин Ю. П., Бутылин В. Ю., Бутылин Д. Ю. Интенсивная терапия
неотложных состояний. Киев. 2003 г.
4. Вайман В.А., Аваков В.Е. Критические и неотложные состояния в медицине.
5. Гриппи М. А., Патофизиология легких. Санкт-Петербург. 2001 г.
6. Зильбер А. П., Этюды критической медицины, том II, Респираторная
медицина. Петрозаводск. 1996 г.
7. Кассиль В. Л., Лескин Г. С, Выжигина М. А., Респираторная поддержка.
Москва «Медицина». 1997 г.
8. Малышева В. Д., Интенсивная терапия. Москва «Медицина». 2003 г.
9. Шурыгин И. А., Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной
терапии. Санкт-Петербург. 2003 г.

ВЗГЛЯД / Почему при коронавирусе так необходим аппарат ИВЛ? :: Вопрос дня

Потому что большая часть тяжелых и смертельных случаев заболевания сопровождается или вызвана пневмонией, при которой затрудняется попадание кислорода в организм. Без него иммунная система начинает сбоить, кровяное давление падает, возникает сепсис – органы отказывают, и человек умирает. А аппарат ИВЛ, восстановив кислородный баланс, дает врачам время на лечение. 

Если посмотреть руководство Всемирной организации здравоохранения для медицинских организаций по уходу за инфицированными коронавирусом, то там во второй части жирным шрифтом написано: «Везде, где только доступно и где персонал обучен, следует на ранней стадии начинать лечение пациентов с учащенным дыханием или гипоксемией (пониженным кислородом в крови) с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких».

Чтобы понять, почему так, следует еще раз разобраться с симптомами инфекции и течением болезни. Для начала стоит напомнить, что вирус не приводит к тяжелым последствиям у 80% зараженных им. То есть максимум, что возникает у 8 из 10 заболевших – температура и сухой кашель, не более того. Но вот у 20% оставшихся все может быть сложнее.      

Как вирус поражает тело

Допустим, вы подхватили коронавирус, он называется SARS-CoV-2. Неважно как – через рукопожатие, взявшись за поручень в метро или поцеловавшись с кем-то. На тот момент он еще не в вашем организме – вы занесете его туда, скорее всего, сами, протерев глаза, коснувшись носа или рта.

Попав внутрь, вирус вызывает инфекцию (ее назвали COVID-19). Поскольку в нашем случае это коронавирус, он, как и все его собратья, является респираторным, то есть поражает прежде всего легкие, дыхательные пути и горло. Через них он заражает все большее число клеток организма. Инфекция проявляется на пятый-шестой день – это срок инкубационного периода. Даже самый здоровый организм может не выдержать, иммунная система, заметившая «вредителя», в любом случае начнет реагировать. Прежде всего температурой и кашлем. Газета ВЗГЛЯД уже писала об основных симптомах, выявленных ВОЗ. Там также присутствуют мышечные боли и одышка, например. Но все эти симптомы лишь первичные и лечатся постельным режимом, большим количеством жидкости и жаропонижающими. Медицинское вмешательство здесь не требуется. Собственно, поэтому российские врачи и не рекомендуют всем пациентам самолично бежать в больницы – достаточно вызвать доктора на дом. Такой режим держится около недели – обычно за это время организм способен перебороть вирус. 

Если этого не происходит – пациент, к сожалению, переходит в число оставшихся 20% с тяжелыми симптомами. Это значит, что по каким-то причинам его иммунная система не смогла справиться с инфекцией. Вирус достигает нижних дыхательных путей и провоцирует воспаление легких, пневмонию. На первый взгляд обычную, называемую вирусно-бактериальной. Но в случае с новым коронавирусом и она не так проста. 

При рядовой бактериальной пневмонии воздушные мешочки, альвеолы, из которых состоят легкие, частично заполняются жидкостью и гноем – соответственно, это ограничивает поступление кислорода сначала в них, а как следствие – и в кровь. Все это обычно без проблем лечится антибиотиками. Только вот с новым коронавирусом все не совсем так – жидкостью заполняется пространство между альвеолами, поэтому поражение легких сложнее определить на КТ или рентгене. При этом у человека стремительно развивается дыхательная недостаточность. Если врачи распознали болезнь на этом этапе, то еще могут помочь рядовые для таких ситуаций эпинефрин и альбутерол, стандартные препараты при лечении пневмонии. В США, кстати, врачи уже отмечают их нехватку в больницах. Этот этап длится около пяти дней, примерно с девятого до 14-го дня с момента заражения, и очень важно не дать инфекции развиться именно в этот период. Потому что дальше может быть сильно хуже.

Дело в том, что SARS-CoV-2, заражая клетки легких, оставляет на их поверхности антигены – враждебную мишень для последующей атаки иммунной системы. Таким образом, он может ее «обмануть» и заставить вредить организму – в случае чрезмерного иммунного ответа система вырабатывает различные лимфоциты, нейтрофилы и прочие клетки, просто уничтожающие зараженные участки подчистую. В результате легкие еще больше попадают под удар. И тогда возникает ОРДС – и человек переходит в последнюю категорию из 6% зараженных с «критическими» симптомами. 

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром, который чреват летальным исходом. Если упрощать – это следующая, куда более тяжелая стадия пневмонии. При возникновении ОРДС капиллярные стенки в легких истончаются и становятся проницаемыми – а это значит, что все легкие заполняются жидкостью и полностью утрачивают способность доставлять кислород в кровь. 

Параллельно может возникнуть сепсис – по сути, системное воспаление внутренних органов, возникающее как раз из-за чрезмерного иммунного ответа организма. Он может сопровождаться резким снижением артериального давления, падением уровня кровоснабжения отдельных органов. Органы не получают достаточно крови для выполнения своих функций, и человек умирает. В случае с ОРДС это происходит от недостатка кислорода. 

Искусственная вентиляция легких

Как правило, аппараты ИВЛ, о достаточном наличии или нехватке которых сейчас вовсю отчитываются власти различных стран, при лечении пневмонии не используют. И даже при острой пневмонии показания к применению ИВЛ бывают примерно в 6% случаев. Исключительность COVID-19 заключается как раз в его природе – действия антигенов и ускоренный процесс заполнения легких жидкостью ведут к быстрому возникновению дыхательной недостаточности. То есть сначала человек чувствует одышку, затем у него возникает пневмония, затем – ОРДС и сепсис. Весь процесс довольно быстрый – он может занять около двух недель с момента заражения. 

ВОЗ рекомендует применять аппараты ИВЛ уже с того момента, когда заболевание диагностировали в тяжелой стадии. Одышка, которая проявляется у 18% инфицированных, сюда тоже относится. Среди других показаний – частота дыхания менее 30 раз в минуту и уровень инфильтратов в легких более 50%. Прежде всего речь о неинвазивных аппаратах (NIV) – когда «трубку» в трахею человеку не вводят, ограничиваясь обычной накладной маской. Если же есть риск развития ОРДС либо даже при обычной пневмонии NIV не помогает, тогда уже используют трубку – процедура называется интубацией трахеи.   

При этом ИВЛ, в любом своем виде, тоже не панацея. Иногда остановить развитие ОРДС и сепсиса не помогает и эта процедура. К примеру, во многих случаях смертей от COVID-19 заболевшие, даже находившиеся в группе риска по возрасту (старше 60-ти), поначалу выглядели достаточно здоровыми и никаких симптомов не проявляли. Виной всему оказались хронические заболевания – часть скончавшихся была заядлыми курильщиками с ослабленными легкими, еще часть – «сердечниками», у кого-то был диабет. Больше всего, по статистике ВОЗ, опасаться стоит пожилым людям с неполадками в сердечно-сосудистой системе.

Там, где становится бессилен даже аппарат искусственной вентиляции легких, обычно врачи пытаются обогатить кровь кислородом напрямую, в нескольких местах подключив к венам и артериям человека так называемый прибор для экстракорпоральной оксигенации (ЭКМО). Он создает в организме искусственную циркуляцию крови, насыщая ее кислородом и удаляя углекислый газ. Но и здесь спасти удается не всех – около 30% пациентов умирают.

В целом же летальность китайского коронавируса по-прежнему не столь велика – около 4%. И, как показывает опыт Японии, сумевшей защититься без особых запретов, нация может успешно бороться с вирусом, просто соблюдая простые правила гигиены – надевая медицинскую маску, моя руки и не чихая друг на друга.

Смотрите ещё больше видео на YouTube-канале ВЗГЛЯД

Общие показания к ИВЛ и техника искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких проводится в случае, когда у пациента нет возможности дышать самостоятельно. Ее можно разделить на ручную и аппаратную, и если с первым видом справится даже человек, не имеющий отношения к медицине, то для второго необходимо обладать знаниями о медицинском оборудовании.

Что это такое?

ИВЛ – это вдувание воздуха в легкие пациента искусственным путем. Таким образом обеспечивается газообмен между окружающей средой и альвеолами. Процедура используется в рамках реанимационных мероприятий в случае нарушения работы дыхательной системы, а также в качестве защиты организма от кислородного голодания.

Дефицит кислорода у больного возникает в случае патологий, которые носят спонтанный характер или операций, когда при анестезии кислород не может поступать в организм должным образом.

ИВЛ делится на аппаратную и прямую формы. В первом случае используется специальная газовая смесь, которая доставляется в легкие посредством аппарата искусственной вентиляции. Прямая вентиляция подразумевает сжимание и разжимание органа, при которых обеспечиваются пассивные вдохи и выдохи.

Разновидности

Существует два вида проведения процедуры:

1. Механический способ. Данный способ подразумевает вдувание воздуха в рот больного. Для этого пациента нужно положить на ровную поверхность и запрокинуть его голову назад. Необходимо встать рядом с больным и, зажав его нос пальцами, активно вдувать воздух через рот. Параллельно с этим нужно проводить непрямой массаж сердца, таким образом, человек начинает вдыхать воздух за счет эластичности тканей грудной клетки и легких. Процедура проводится в момент критического состояния больного, когда нет времени ждать приезда скорой помощи.
2. Аппаратная ИВЛ. Данная методика проводится только в отделении интенсивной терапии оздоровительного учреждения. Аппарат, состоящий из специального респиратора и интубационной трубки, подключается к больному с нарушением дыхательной функции, которое является одним из основных показаний к ИВЛ. Для взрослых и детей применяются различные устройства искусственной вентиляции легких, которые отличаются друг от друга параметрами характеристик устройства. Аппаратная вентиляция всегда проводится в высокочастотном режиме, то есть за одну минуту может осуществляться 60 циклов, что позволяет понизить давление в органах дыхания, уменьшить объем легких и улучшить приток крови к ним.

Возможные показания

Показания к ИВЛ можно разделить на абсолютные и относительные:

• К абсолютным показаниям относятся те, при которых искусственная вентиляция легких является единственным вариантом спасения жизни пациента. Абсолютные показания к ИВЛ – это апноэ на протяжении длительного времени, гиповентиляция, критические ритмы дыхания. Апноэ может быть вызвано использование миорелаксантов, применяемых при наркозе, а также лечении столбняка и эпилепсии или какой-либо тяжелой патологией: черепно-мозговой травме, опухоли или отеке головного мозга, анафилактическом шоке, асфиксии, утоплении, дефиците поступления крови и кислорода в мозг, ударе током. Чрезмерно повышенные или, наоборот, низкие ритмы дыхания могут возникать по следующим причинам: отек, опухоль и другие травмы и заболевания головного мозга и легких, агония, интоксикация организма, механическое повреждение грудной клетки, пневмония и патологии бронхов, протекающие в тяжелой форме. Основаниями для абсолютных показаний к ИВЛ являются клинические данные общего состояния здоровья больного.
• К относительным показаниям относится нарастающее ухудшение состояния больного, не требующее при этом незамедлительного подключения его к аппарату искусственной вентиляции легких. В данном случае ИВЛ может являться одним из методов лечения, применяемых в интенсивной терапии. Основаниями для относительных показаний, при которых необходимо применение искусственной вентиляции легких, являются данные анализов, полученных при клинических и лабораторных обследованиях больного. Клиническими рекомендациями к показаниям к ИВЛ являются: острая дыхательная недостаточность, возникающая вследствие нарушений в работе центральной нервной системы, ярко выраженная тахикардия или брадикардия, гипертония или гипотония, отравление организма медикаментами или химическими веществами, реабилитация после операции. Относительные показания к ИВЛ при дыхательной недостаточности в большинстве случаев переходят в абсолютные. Поэтому не стоит медлить при их появлении, и лучше применять в отношении больного один из методов искусственной вентиляции легких.

Проведение в послеоперационный период

Интубационную трубку вставляют больному сразу после операции еще в операционной или в отделении интенсивной терапии. Основными задачами и показаниями к переводу на ИВЛ являются:

• Восстановление психических функций, нормализация состояния в период бодрствования и сна.
• Питание через трубку с целью восстановить нормальное сокращение кишечника и снижения нарушений в работе органов желудочно-кишечного тракта.
• Предотвращение развития тромбообразования.
• Сведение к минимуму риска развития осложнений инфекционного характера за счет исключения откашливания мокроты и секрета из легких.
• Снижение негативного действия анестетиков, которые на протяжении длительного периода времени воздействуют на организм.

ИВЛ после инсульта

Во время и после инсульта искусственная вентиляция легких применяется в качестве реабилитации. Показаниями к проведению ИВЛ во время инсульта являются:

• коматозное состояние больного;
• внутренне кровотечение;
• нарушение дыхательной функции;
• поражение болезнью легких.

При ишемическом и геморрагическом инсульте дыхание больного затрудняется. С помощью аппарата искусственной вентиляции легких клетки насыщаются кислородом, постепенно восстанавливая функции головного мозга.

При инсульте искусственная вентиляция легких должна проводиться не более 14 дней. Считается, что этого срока достаточно, для того чтобы снизить отек головного мозга и остановить острый период заболевания.

ИВЛ при пневмонии

При воспалении легких, протекающем в острой и тяжелой форме, у больного может развиться кислородная недостаточность, что требует подключение его к искусственной вентиляции легких.

При пневмонии основными показаниями к ИВЛ являются:

1. Неравномерное дыхание – больше 35-40 раз в минуту.
2. Гипертония и гипотония в критической точке.
3. Обмороки и нарушения психики.

Для того чтобы снизить риск развития летального исхода и повысить эффективность процедуры, искусственная вентиляция легких проводится на ранней стадии заболевания и длится на протяжении 10 дней или двух недель. Иногда через несколько часов после помещения трубки необходимо сделать больному трахеостомию.

Методы проведения

Искусственная вентиляция легких может проводиться тремя способами. Показания к ИВЛ и методы ее проведения индивидуальны для каждого пациента:

1. Объемная. При данном виде ИВЛ частота дыхания пациента составляет 80-100 циклов в минуту.
2. Осцилляционная. При этой методике чередуются прерывный и непрерывный потоки, частоты дыхания составляет от 600 циклов в минуту.
3. Струйная. Самый распространенный способ искусственной вентиляции легких, при 300 циклах в минуту вводится чистый кислород или особая дыхательная смесь.

Возможные проблемы

После подключения аппарата искусственной вентиляции легких, могут возникать некоторые проблемы, основными из которых являются:

• Десинхронизация с респиратором. Возникает по следующим причинам: кашель, спазм бронхов, задержка дыхания, неправильно установленный аппарат.
• Борьба человека с аппаратом. Для исправления ситуации необходимо устранить гипоксию, заново установить аппарат и проверить параметры устройства.
• Повышенное давление в дыхательных путях. Причинами могут стать отек легких, бронхозпазм, гипоксия, попадание воздуха при поврежденной трубке аппарата.

Последствия и осложнения

Применение ИВЛ может привести к следующим негативным последствиям и осложнением у пациента: отек легких, нарушение психики, кровотечение, свищи, пролежни слизистой оболочки бронхов, снижение давления, остановка сердца.

Независимо от того, что при искусственной вентиляции легких возможны негативные последствия, ее своевременное проведение помогает спасти жизнь больного в критической ситуации, и обеспечивает адекватное обезболивание при проведении оперативного вмешательства. Поэтому говорить о возможных последствиях иногда просто не имеет смысла.

Внутрисосудистая литотрипсия может предложить решение для кальцинированных коронарных поражений

За последнее десятилетие произошли значительные изменения в методиках и технологиях, облегчающих лечение сложной ишемической болезни сердца (ИБС). Они были разработаны из-за растущего бремени сложной ИБС, с которой сталкиваются интервенционные кардиологи в результате старения населения, которое имеет большее бремя сопутствующих заболеваний. Тем не менее, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) кальцинированных поражений продолжает оставаться одним из самых сложных вмешательств, оптимальное средство для которого остается неясным.Ожидается, что бремя кальцинированной ИБС увеличится в течение следующих десятилетий из-за увеличения продолжительности жизни пациентов, поэтому эффективное лечение этих поражений жизненно важно.

Кальцинированные поражения связаны с неудачей процедуры и создают множество проблем, включая доставку устройства, повреждение полимера с лекарственным покрытием, а также нарушение расширения и наложения стента, все это связано с неблагоприятным влиянием на результаты ЧКВ. Для минимизации кальцинированной ИБС перед ЧКВ необходима соответствующая подготовка поражения.Традиционно это делалось с помощью разрезания / надрезания баллонов, баллонов высокого давления и коронарной атерэктомии (ротационной и орбитальной). Однако использование этих методов ограничено из-за риска осложнений, степени технической сложности, опыта оператора или отсутствия достаточных доказательств. Кроме того, они не могут быть эффективны для всех кальцифицированных поражений, например, они имеют ограниченную эффективность при лечении эксцентрических, толстых или глубоких кальцификатов. В этих поражениях оценка / разрезание и баллонная ангиопластика высокого давления ограничены в своей способности изменять кальцинированные поражения.В частности, баллонная дилатация эксцентрического кальция приводит к смещению расширения в сторону некальцинированного сегмента артерии. При толстом, глубоком или концентрическом кальцификации он не может проявить необходимую силу для высвобождения эластичности сосудов. Ротационная атерэктомия эффективна для выборочной абляции поверхностного кальция с ограниченным воздействием на глубокий или толстый кальций, что приводит к ограниченному расширению сосудов. Более того, из-за механического действия каждого устройства это может быть связано с серьезными осложнениями, включая феномен медленного / отсутствия потока, чрезмерное расслоение сосуда или перфорацию.

Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) — это новое устройство, которое можно использовать у пациентов с кальцифицированными поражениями. В мае 2017 года технология получила европейский знак CE для коронарных артерий. В настоящее время он получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) только для калиброванных периферических артерий, которое было получено в июне 2017 года. Это инновационный подход к лечению кальцинированных поражений, который может позволить интервенционному кардиологу лечить даже самые сложные кальцинированные поражения без серьезные осложнения, возникающие при использовании традиционных устройств.Ниже приводится краткое описание технологии, лежащей в основе ИВЛ, данных клинических испытаний, ее технической методологии, нашего реального опыта и ее потенциальной роли в будущем.

Посмотрите ВИДЕО «Как баллон для литопластики разрушает кальцинированный налет в артериях с помощью ультразвука».

Посмотрите ВИДЕО интервью «Разрушение кальцинированных образований без травмы сосудов».

Технологии, лежащие в основе внутрисосудистой литотрипсии
Ударно-волновая ИВЛ — это новое устройство, которое доставляет локализованные пульсирующие волны звукового давления, изменяя кальцинированные поражения безопасным и воспроизводимым образом.Механизм использует электрогидравлическую литотрипсию для создания высокоскоростных волн звукового давления, которые проходят через мягкие ткани и выборочно разрушают кальций. Принятая концепция аналогична урологической экстракорпоральной литотрипсии, но ИВЛ отличается выражением очагового эффекта со сверхвысокой энергией. ИВЛ разработана специально для сосудов с технологией производства несфокусированной энергии, которая создает локальный эффект только внутри сосуда.

Клинические данные ударно-волновой литопластики
Исследование Disrupt Coronary Artery Disease (Disrupt-CAD) — это проспективное многоцентровое исследование с участием одной руки, в котором участвовали 60 пациентов с сильно кальцинированными поражениями, получавших лечение ударно-волновой коронарной ИВЛ.Основными критериями включения поражений были сильно кальцинированные очаги нативной коронарной артерии со стенозом диаметра ≥50% и длиной> 32 мм. Первичной конечной точкой эффективности был клинический успех, определяемый как стеноз остаточного диаметра <50% после стентирования без серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в больнице (MACE: совокупность сердечной смерти, инфаркта миокарда или реваскуляризации целевого сосуда). Первичной конечной точкой безопасности было отсутствие MACE в течение 30 дней наблюдения.

Исследование продемонстрировало убедительные результаты в области безопасности и производительности. Ударно-волновая ИВЛ была высокоэффективной в облегчении установки стентов и уменьшении рестеноза. Установка стента была выполнена у 100% пациентов со снижением остаточного стеноза до менее чем 50% у всех пациентов, несмотря на то, что более 90% пациентов имели сильно кальцинированные поражения. Не было серьезных внутрипроцедурных осложнений, включая перфорацию, эмболизацию, медленный поток или отсутствие повторного кровотока и низкий уровень MACE до 6 месяцев (8.5 процентов). Также было достигнуто стабильное воспроизводимое увеличение просвета. Показатель клинического успеха был достигнут у 57 (95 процентов) пациентов, ограничиваясь только 3 (5 процентами) бессимптомным ИМ без зубца Q. Введение катетера ИВЛ и лечение целевого поражения были успешными у 59 (98,3%) пациентов. Первичная конечная точка безопасности 30-дневных показателей MACE была достигнута. В течение этого периода не было случаев смерти от сердечных заболеваний, инфарктов с зубцом Q или реваскуляризации сосудов-мишеней.

Техническая методология Shockwave IVL
Система Shockwave IVL состоит из катетера, в котором размещены излучатели, и заключенного в интегрированный баллон для ангиопластики, установленный на системе быстрого обмена, генератора ударных волн и соединительного кабеля.Баллон должен быть хорошо подготовлен и наполнен физиологическим раствором и контрастным раствором без содержания воздуха, а размер выбирается в соответствии с диаметром проксимального и дистального эталонных сосудов. После продвижения катетера ИВЛ к целевому поражению, руководствуясь рентгеноконтрастными маркерами на катетере, баллон надувается при 4 атм до контакта со стенкой сосуда, что способствует оптимальной доставке энергии. При нажатии кнопки на кабеле, соединяющем катетер, активируется цикл литотрипсии, который повторяется один раз в секунду в течение десяти секунд.После каждого цикла баллон надувается до 6 атм, что сжимает расколотый кальций. Цикл повторяется по мере необходимости до тех пор, пока не будет достигнуто желаемое расширение поражения, а максимальный повторяемый цикл с тем же катетером составляет 8 циклов.

Реальный случай, проведенный в Милане: сильно кальцинированное поражение, обработанное ударно-волновой IVL
Вот типичный случай использования этой технологии. У 73-летнего джентльмена, в анамнезе которого были гипертония, дислипидемия и атеросклероз сонной артерии, наблюдались типичные стабильные симптомы стенокардии.Коронарная ангиография показала тяжелый стеноз левой передней нисходящей артерии (LAD) и левой главной коронарной артерии (LMCA) (рис. 1A-C). После интубации с помощью направляющего катетера XB 3.5 поражение было зафиксировано с помощью универсального коронарного проводника BMW. Поражения были предварительно расширены с помощью несоответствующего баллона 1,5 и 2 мм, последующая оптическая когерентная томография (ОКТ) выявила серьезную концентрическую кальцификацию LAD и LMCA (рис. 2A-C). Ввиду сильной кальцификации поражения дополнительно предварительно расширили с помощью баллона Shockwave 3 мм в LAD и Shockwave 3.Баллон 5 мм в LMS (рис. 1A’-C ’), в соответствии с диаметром сосуда на ОКТ. Ударная волна ИВЛ вызвала трещину в толстом слое кальция (рис. 2A’-C ’). Впоследствии мы имплантировали 3 перекрывающихся стента с лекарственным покрытием (DES) от LAD до LMCA (2,75 x 24 мм, 3 x 24 мм, 3,5 x 33 мм). После имплантации DES мы выполнили пост-дилатацию проксимального стента и его перекрытие с помощью несоответствующего баллона 3,5 мм (28 атм). Остаточную дистальную болезнь ПМЖВ лечили с помощью баллона с лекарственным покрытием (2,5 х 30 мм). Был получен превосходный окончательный ангиографический результат (Рисунки 1a-c) и изображения ОКТ (Рисунок 2a-c), демонстрирующие хорошо расширенный и наложенный DES.

Будущие перспективы межсосудистой литотрипсии
Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия — это инновационный подход к лечению сильно кальцинированных поражений с помощью ЧКВ. Наш первоначальный клинический опыт использования ИВЛ для подготовки поражений у реальных пациентов с сильно кальцинированными поражениями был многообещающим и привел к отличным окончательным ангиографическим и ОКТ-результатам. Более того, ОКТ-визуализация продемонстрировала, что ИВЛ была эффективной в устранении толстой (более 180 градусов) кальциевой нагрузки.

ИВЛ

может стать постоянным элементом лабораторий катетеризации сердца по всему миру, особенно среди стареющего населения, у которого наблюдается прогрессирующая распространенность кальцинированных поражений. Устройство второго поколения с улучшенным профилем пересечения и возможностью доставки будет доступно в 2018 году. Кроме того, его простота использования (доставка баллона к поражению по любому 0,014-дюймовому проводнику), короткая кривая обучения и меньшее количество процедурных осложнений могут способствовать быстрому освоению.Однако это зависит от дальнейших исследований, демонстрирующих результаты у пациентов, включая сравнения с существующими технологиями.

Примечание редактора: Примечание редактора: Азим Латиб, доктор медицины, является старшим интервенционным кардиологом в отделении интервенционной кардиологии больницы Сан-Рафаэле и EMO-GVM Centro Cuore Columbus в Милане, Италия. Его интересы и опыт связаны с комплексными коронарными вмешательствами, структурными заболеваниями сердца и инновациями в новых устройствах. Он также является членом редколлегии журнала DAIC.

Латиб также написал статью «Транскатетерная аннулопластика для восстановления по сравнению с заменой при функциональной митральной регургитации».

Коронарная литотрипсия: новый подход к внутрикоронарной кальцификации с «растрескивающими» результатами?

Эта статья доступна как упражнение CPD по обучению BJC

Коронарная литотрипсия — это новый подход к чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ). Он основан на хорошо зарекомендовавшей себя технологии, восходящей к 1980 году, когда литотрипсия была впервые использована для лечения почечных камней.Его применение в сердечно-сосудистой медицине является более поздней разработкой, которая включает использование баллона для литотрипсии низкого давления для доставки несфокусированных акустических пульсовых волн с распределением механической энергии по окружности. Это вызывает разрушение кальцификации в окружающей сосудистой сети, что способствует оптимальному развертыванию стента.

Целью данной статьи является обзор недавнего клинического опыта и опубликованных данных относительно внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ). Все соответствующие статьи были идентифицированы через PubMed с использованием ключевых слов, включая «внутрисосудистая литотрипсия», «ударная волна» и «коронарный».Все исследования, которые содержали опубликованные наборы данных по ИВЛ с числом пациентов> 50, были включены в обзор. Найдено 116 результатов. После обзора всех публикаций, статьи были сведены в таблицы, и 17 были признаны релевантными, включая только четыре клинических исследования.

В этом обзоре мы обнаружили, что интракоронарная литотрипсия сильно кальцинированных артерий, по-видимому, является безопасным, эффективным и простым в использовании методом решения технически сложной ситуации и сценария высокого риска.Похоже, что он несет низкий риск, использует низкое давление и оказывает влияние как на поверхностный, так и на глубокий внутрисосудистый кальций. Дальнейшие проспективные данные с долгосрочным наблюдением потребуются для изучения как использования ИВЛ не по назначению (например, дилатация после стента), так и долгосрочной проходимости этих сосудов.

Объявление

Только для медицинских работников

Введение

Развитие современного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с миниатюризацией технологии, улучшенной доставкой устройств и дополнительными устройствами, доступными для облегчения завершения сложных случаев, открыло двери лаборатории катетеризации как для пожилых пациентов со сложной коронарной анатомией, так и для как пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, которые в противном случае исторически могли бы считаться непригодными для коронарного вмешательства.Как прямой результат этого, кардиологи все чаще лечат сильно кальцинированные, сильно закупоренные и хронически закупоренные коронарные сосуды. ¹ Сильно кальцинированные сосуды значительно труднее лечить, поскольку кальцификация препятствует пересечению проволоки, отслаивает лекарства и полимеры от стентов, изменяет кинетику элюирования и доставку лекарств, а также препятствует доставке стента. ² Риск расслоения и увеличения заболеваемости выше при лечении кальцинированных сосудов, и на них приходится не менее 10% случаев коронарного вмешательства. ³

Пациенты с диабетом представляют собой особую проблему для интервенционных кардиологов, которым приходится иметь дело с более серьезной кальцификацией, по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом, при этом обеспечивая превосходный технический результат, учитывая, что диабетики с большей вероятностью будут страдать от побочных эффектов, включая рестеноз, особенно после субоптимальная процедура реваскуляризации. ⁴

В настоящее время существует множество методов, доступных для лечения сильно кальцинированных сосудов, включая баллонную дилатацию под высоким давлением (NC), двухслойные баллоны высокого давления, разрезные баллоны, которые целенаправленно вводят плоскость микродиссекции в коронарные поражения и высокоскоростная ротационная атерэктомия, которая включает применение металлической фрезы с алмазным наконечником, вращающейся на проволоке со скоростью 180000 оборотов в минуту, по существу испаряя кальцинированный налет.Орбитальная атерэктомия дала некоторые многообещающие результаты, в частности, у диабетиков, хотя она похожа на ротационную атерэктомию, она включает в себя высокоскоростное вращение алмазной коронки, которая обеспечивает контакт со стенкой сосуда на 360 градусов и снова вращается с высокой скоростью, по существу испаряя кальцинированный налет. ⁵ У каждого из этих устройств есть свои сильные и слабые стороны (, таблица 1, ), наиболее опасной из которых является периодическая угроза целостности стенки сосуда из-за приложения чрезвычайно высокого давления или механической силы с целью изменения зубного налета. ¹

Таблица 1. Сравнение различных доступных методов чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), которые используются для лечения сильно кальцинированных коронарных поражений

Что касается недостаточно расширенных стентов, то лазерная атерэктомия использовалась эффективно, хотя это не метод выбора в случаях тяжелой кальцификации. ² Ротационная и орбитальная атерэктомия отлично подходят для облегчения пересечения очага поражения, но они могут выборочно удалять кальцинированные части артерии в результате смещения проволочного проводника, что означает, что большая часть тяжелой кальцификации может остаться неизменной, и существует значительный риск расслоения коронарных артерий и перфорация при наличии большой извилистости, как это часто бывает при кальцинированных поражениях. ² Атерэктомия также имеет гораздо более высокий уровень перипроцедурных осложнений, чем баллонные методы, включая медленный кровоток, инфаркт миокарда, перфорацию и обширную диссекцию, ^2,4,6 , хотя фактическая частота значительного инфаркта миокарда, по-видимому, ниже быть низким в опытных центрах. ⁷ Неадекватная оптимизация стента связана с повышенным риском возникновения периоперационных осложнений, и, в частности, недостаточно расширенные стенты подвергают пациента риску тромбоза стента. ¹

Первоначально использовался для лечения почечных камней с 1980 года. равномерное распределение механической энергии, ^1,6 с результирующей вибрацией и разрушением внутрисосудистой кальцификации.В отличие от других адъювантов PCI (например, режущего баллона), он не зависит исключительно от механического повреждения ткани, вызванного физическим контактом. ³ Он влияет как на поверхностный, так и на глубокий кальций, вызывая разрушение зубного налета. ³ Предназначенный для одноразового использования баллонный катетер является стерильным и содержит ряд несфокусированных электрогидравлических излучателей для литотрипсии. ¹ Кабель соединяет баллонный катетер с генератором высокого напряжения, который предварительно запрограммирован на подачу дискретной дозы (т.е.е. пульс) на процедуру.

Воздушные шары доступны в различных диаметрах (2,5–4 мм), но в настоящее время доступны только с длиной 12 мм. ² Требуемый размер определяется с использованием эталонного соотношения артерий 1: 1. Затем баллонный катетер надувают до низкого давления (от четырех до шести атмосфер), подавая 10 импульсов звуковой энергии в течение 10 секунд на баллон. Затем воздушный шар дополнительно надувается (до указанного размера сосуда на основе предоставленной таблицы). Эта процедура повторяется для доставки не менее 20 импульсов к каждому целевому поражению с периодическим выпуском воздуха для облегчения перфузии дистальнее цели.Каждый катетер может излучать до 80 импульсов с максимальной частотой один импульс в секунду. Если поражение расположено дистальнее длины катетера (т.е.> 12 мм), баллон можно переставить перед повторением процедуры. Акустическая энергия передается к намеченному кальцинированному поражению и вызывает скол, напряжение сдвига, сверхфокусировку, сжатие, кавитацию и усталость. ⁹

Сообщается, что ИВЛ

представляет собой простой в использовании, эффективный и безопасный подход к модификации бляшек при тяжелой кальцификации коронарных артерий. ⁶ Ему был присвоен знак Conformité Européene (CE) в мае 2017 года после публикации первых результатов исследования Disrupt CAD I (Disrupt Coronary Artery Disease). Концепция литопластики как жизнеспособного вмешательства была изучена в исследованиях Disrupt CAD I и Disrupt CAD II. ¹ Судебное разбирательство по делу Disrupt III продолжается.

Материалы и методы

Мы провели поиск в PubMed по ключевым словам «Внутрисосудистая литотрипсия», «Ударная волна» и «Коронарная болезнь». Найдено 116 результатов.Статьи, посвященные экстракорпоральной или экстракардиальной литотрипсии, были исключены. После обзора всех предоставленных публикаций были включены статьи, описывающие клинические исследования с числом пациентов> 50: 17 были признаны релевантными, в том числе восемь описаний случаев, четыре завершенных исследования и пять обзорных статей.

Клинические испытания

Испытание Disrupt CAD I

Это было многоцентровое проспективное исследование ИВЛ перед имплантацией стента на одной руке. В интервенционном исследовании приняли участие 60 человек из семи участков, и они использовали систему Shockwave Coronary Lithoplasty® System для предварительного расширения кальцифицированных стенозированных коронарных артерий. ³ Используя оптическую когерентную томографию (ОКТ), испытание показало улучшение окружных кальциевых переломов и просвета, ¹⁰ с 98,3% успеха устройства (что определяется как правильная доставка устройства и применение литотрипсии к целевому поражению) и 100% стент Доставка. Сосудистые осложнения были минимальными после процедуры, частота серьезных сердечных событий (MACE) за 30 дней составила 5%, включая реваскуляризацию целевого сосуда, инфаркт миокарда (ИМ) или сердечную смерть. ¹

Испытание Disrupt CAD II

Это было многоцентровое проспективное индивидуальное исследование, проведенное в 15 больницах в девяти странах, в котором изучалась безопасность и эффективность интракоронарной литотрипсии. ² В течение 10 месяцев (с мая 2018 г. по март 2019 г.) в исследование было включено 120 пациентов. Участников включали, если они продемонстрировали единичное целевое поражение, требующее ЧКВ, с диаметром стеноза ≥50% и длиной поражения ≤32 мм в собственных коронарных артериях.У 94,2% участников была обнаружена тяжелая кальцификация коронарной артерии, определяемая как кальциноз внутри поражения с обеих сторон сосуда, оцененный с помощью ангиографии. ² Коронарная литотрипсия была успешно применена во всех случаях.

Используя ОКТ, независимые лаборатории изучили механизм действия и внутрипросветные эффекты литотрипсии. Не было резкого закрытия, медленного потока, отсутствия оплавления, серьезных расслоений или перфораций. Перелом кальция был идентифицирован при инвазивной визуализации у 78 пациентов.7% поражений. Первичной конечной точкой были серьезные побочные эффекты со стороны сердца (MACE) в больнице, включая сердечную смерть, инфаркт миокарда или реваскуляризацию целевого сосуда. Это произошло только у 5,8% пациентов. Они обнаружили, что коронарная литотрипсия была проведена безопасно и успешно (92,4%). Судебное разбирательство по делу Disrupt III в настоящее время продолжается. Это индивидуальное исследование, целью которого является участие 400 пациентов из 50 центров Европы и США. ¹

TCT-653 Испытание внутрисосудистой литотрипсии для подготовки к поражению

Это проспективное исследование ¹⁰ было направлено на определение успеха и безопасности стратегии внутрисосудистой коронарной литотрипсии при кальцинированных поражениях у широкой группы пациентов.Пациенты с умеренно и сильно кальцифицированными коронарными поражениями при инвазивной визуализации были обследованы в трех центрах в Испании и Германии, начиная с апреля 2018 года. Пациенты были разделены на три группы: группа А, первичная ИВЛ-терапия для пациентов с периферическими кальцифицированными коронарными поражениями de novo ; группа B — вторичная ИВЛ-терапия для пациентов с умеренно или сильно кальцинированными поражениями коронарных артерий, у которых не удалось выполнить обычную некомплаентную баллонную дилатацию; и группа C, третичная ИВЛ-терапия у пациентов со стенозом внутри стента из-за недостаточного расширения стента после предыдущего стентирования.

По состоянию на февраль 2019 г. 71 пациенту с 78 очагами поражения соответствовали критериям ИВЛ. Средний диаметр кальцифицированного стеноза при количественной коронарной ангиографии составил 72,0% (± 13,8%) на исходном уровне и снизился до 17,7% (± 15,84%), p <0,01, после ИВЛ, с резким увеличением на 1,9 мм (± 0,63 мм). . Средний минимальный диаметр просвета на исходном уровне составлял 1,0 ± 0,5 мм и увеличился после ИВЛ до 2,9 (± 0,6) мм. Первичная конечная точка (определяемая как успешность и безопасность процедуры) была достигнута у 57 участников (73%).Четыре расслоения типа B (три в группе A, одно в группе B) наблюдались без дальнейших последствий. Больничных MACE не было. У одного пациента (1,6%) неэффективность целевого поражения наблюдалась при контрольной коронарной ангиографии, и пациенту потребовалась реваскуляризация. Согласно подгруппам, успех стратегии при первичном лечении ИВЛ (группа А) и вторичном лечении ИВЛ (группа В) был достигнут в 81,3% и 83,3% случаев соответственно. При третичной ИВЛ-терапии (группа C) первичная конечная точка исследования была достигнута у 64 пациентов.7% случаев. Доставка аппарата и ИВЛ были выполнены во всех очагах без осложнений. Во время лечения было разорвано семь баллонов для ИВЛ без каких-либо последствий. Разрыв наблюдался в большинстве случаев после изменения положения баллона в кальцинированном поражении.

Распространение применения внутрисосудистой литотрипсии на исследование населения с высоким риском в реальном мире

Йео и др. . провел это интервенционное исследование в больнице Королевского колледжа в Лондоне, изучая ИВЛ при ЧКВ при сильно кальцинированных коронарных сосудах. ¹¹ Было зарегистрировано 54 участника. Критерии включения включали нерасширяемое поражение, тяжелую кальцификацию при ангиографии или внутрисосудистой визуализации. ОКТ использовалась для обзора результатов. Общий успех процедуры составил 91%, причем в 100% случаев установка стента была успешной. Случаев перфорации коронарных артерий, отсутствия повторного притока или отказа целевого поражения не наблюдалось.

Показания

Коронарная система ИВЛ Shockwave C2 показана для баллонной дилатации кальцинированных стенозированных коронарных артерий с усиленной литотрипсией при низком давлении de novo перед стентированием (т.е. подготовка сосуда). Это устройство не предназначено для установки стента или в сонные или цереброваскулярные артерии.

Инвазивная визуализация

ИВЛ разработан для модификации кальцифицированных поражений. Некоторые авторы предположили, что инвазивная визуализация для определения состава бляшек всегда должна выполняться до рассмотрения ИВЛ, поскольку расположение кальцинированных внутриартериальных плотностей не всегда ясно видно на ангиографических проекциях. Как правило, операторы должны идентифицировать известковую дугу не менее 270 °, прежде чем рассматривать ИВЛ, поскольку это обычная произвольная отсечка, используемая для решения, показана ли ротационная атерэктомия.Внутриартериальный кальций легко определяется с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования, хотя также можно использовать ОКТ. В частности, повторная внутрисосудистая визуализация после ИВЛ позволяет операторам идентифицировать переломы кальцифицированных пластов, чтобы подтвердить успешное изменение бляшки. Выполнение интракоронарной визуализации перед ИВЛ предпочтительно, поскольку операторы могут также обеспечить размер баллона 1: 1 по сравнению с диаметром референсного сосуда, что рекомендуется производителем. ¹² В идеале, операторы должны подтвердить, что кальций был успешно модифицирован до развертывания стента, поскольку изменение кальцинированной бляшки за стойками стента может быть более сложным для достижения, требует более высокого давления после расширения и, в случае пост-стентирования ИВЛ Взаимодействие между баллоном ИВЛ и стентами с полимерным покрытием, выделяющими лекарственное средство, на сегодняшний день неизвестно.

Обсуждение

ИВЛ — это новый метод в лаборатории катетеризации сердца, учитывая, что система Shockwave Medical ^TM стала коммерчески доступной только недавно. Он был включен в недавние алгоритмы лечения, ¹ , и мы предлагаем учитывать индивидуальную анатомию пациента при принятии решений относительно ИВЛ по сравнению с ротационной атерэктомией, включая: наличие основной боковой ветви, извилистость, длину поражения, наличие ранее существовавшего стента. и трудности с доставкой воздушного шара.

Менее известным показанием к использованию для ИВЛ является оптимизация стента, при которой наблюдается значительное недорасширение стента из-за концентрической кальцификации. Как свидетельствуют случаи, которые мы видели * и другие авторы, ^6,8,13-18 ИВЛ, по-видимому, очень эффективна в этом сложном сценарии, которого лучше всего избежать путем тщательной подготовки поражения, но, тем не менее, время от времени будет встречаться. В ИВЛ акустические волны, по-видимому, проходят через стент, и их гармонические пульсовые волны все еще могут вызывать достаточную модификацию плотного сосудистого кальция, чтобы обеспечить полное расширение стента.И наоборот, ротационная атерэктомия должна уничтожить стент, прежде чем допустить изменение глубокого кальция там, где стент уже развернут. В результате всегда существует вероятность того, что заусенец ротаблятора может застрять в артерии за пределами стента — серьезное осложнение, которое может потребовать экстренной операции на открытом сердце. ¹⁹

Что касается сильных сторон, ИВЛ была описана как простая в использовании, эффективная и безопасная. ⁶ Он также не оказывает никакого воздействия на мягкие ткани, ограничивая его действие кальцинированными очагами внутри стенки сосуда — это сводит к минимуму риск таких осложнений, как расслоение. ¹ Насколько нам известно, после интракоронарной литотрипсии серьезных диссекций с отрицательными результатами не происходило. ² Низкое давление, которое требуется для литотрипсии (обычно от четырех до шести атмосфер), делает ее привлекательной, особенно там, где в противном случае может потребоваться последующая дилатация под высоким давлением, что сопряжено с более высоким риском разрыва. Поскольку кальций разрушается in situ , риск дистальной эмболизации кажется низким (но это еще не подтверждено исследованиями магнитно-резонансной томографии [МРТ]).

У ИВЛ есть некоторые заметные ограничения. В частности, отсутствуют данные о долгосрочном наблюдении, а также неизвестна долгосрочная проходимость сосудов, обработанных с помощью ИВЛ. ¹⁹ Кроме того, для ИВЛ может потребоваться обширная подготовка сосудов с помощью таких методов, как ротационная атерэктомия, чтобы обеспечить доставку катетера ИВЛ, и, следовательно, дополнительные расходы, связанные с этими гибридными процедурами «Рота-Трипсия», могут быть значительными. ⁶ Влияние ИВЛ на целостность стентов с лекарственным покрытием, включая аблюминальную поверхность раздела полимер-лекарство / эндотелий, неизвестно и не изучено на сегодняшний день.

Заключение

Таким образом, ИВЛ для сильно кальцинированных артерий представляется безопасным, эффективным и простым в использовании методом решения технически сложной, часто встречающейся и высокорисковой ситуации. Похоже, что он несет низкий риск, приемлемую стоимость по сравнению с традиционными альтернативными методами, использует низкое давление и оказывает влияние как на поверхностные, так и на глубокие кальцификации. Однако отсутствие данных о долгосрочном наблюдении требует дальнейшего изучения перед широким применением.

Ключевые сообщения

• Внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) представляется безопасным, эффективным и удобным методом лечения сильно кальцинированных артерий в технически сложном сценарии с высоким риском
• ИВЛ имеет низкий риск, использует низкое давление, оказывает влияние как на поверхностные, так и на глубокие отложения кальция
• Следует рассмотреть возможность применения ИВЛ для постстентовой дилатации не по назначению, если пост-дилатация неэффективна с использованием обычных несоответствующих баллонов после стентирования в условиях периферической кальцификации.
• Требуются дополнительные данные для изучения как использования ИВЛ не по назначению (например, расширение после стента), так и долгосрочной проходимости этих сосудов из-за неизвестного взаимодействия между катетером ИВЛ и полимерным / лекарственным покрытием лекарственного средства. -элюирующие стенты

Конфликт интересов

Не объявлено.

Финансирование

Нет.

Примечание редакции

* О применении ИВЛ у отдельных пациентов авторы напишут в следующем выпуске.

Эта статья доступна как упражнение CPD по обучению BJC

Список литературы

1. Кассимис Г., Райна Т., Контогианнис № и др. . Как в современной практике лечить сильно кальцинированную ишемическую болезнь сердца? От атерэктомии до внутрисосудистой литотрипсии. Cardiovasc Revasc Med 2019; 20 : 1172–83.https://doi.org/10.1016/j.carrev.2019.01.010

2. Али З.А., Хольгер Н., Эсканед Дж. и др. . Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование Disrupt CAD II. Circ Cardiovasc Interv 2019; 12 : e008434. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008434

3. Brinton T. Disrupt CAD: многоцентровое проспективное исследование чрескожной литопластики перед имплантацией стента при сильно кальцинированных коронарных поражениях на одной руке.Представлено на Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, Вашингтон, округ Колумбия, 31 октября 2016 г.

4. Гао Й, Лу Б, Сан ML и др. . Сравнение атеросклеротической бляшки с помощью компьютерной томографической ангиографии у пациентов с сахарным диабетом и без него, а также с известным или подозреваемым заболеванием коронарной артерии. Am J Cardiol 2011; 108 : 809–13. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2011.04.032

5. Уитбек М.Г., Дьюар Дж., Беренс А.Н., Уоткинс Дж., Мартинсен Б.Дж.Острые исходы после коронарной орбитальной атерэктомии в одном центре без хирургического вмешательства на месте: опыт диабетиков по сравнению с недиабетиками. Cardiovasc Revasc Med 2018; 19 : 12–15. https://doi.org/10.1016/j.carrev.2018.05.013

6. Аззалини Л., Беллини Б., Монторфано М., Карлино М. Внутрисосудистая литотрипсия при хронической полной окклюзии чрескожного коронарного вмешательства. EuroIntervention 2019; 15 : 1025–6. https: // doi.org / 10.4244 / EIJ-D-19-00175

7. МакЭнтегарт М.Б., Коркоран Д., Каррик Д. и др. . Заболеваемость процедурным инфарктом миокарда и повреждением миокарда, обнаруженным с помощью магнитно-резонансной томографии сердца, после чрескожного коронарного вмешательства с ротационной атерэктомией. EuroIntervention 2018; 14 : 819–23. https://doi.org/10.4244/EIJ-D-17-01077

8. Легутко Дж., Лукаш Н., Марек Т. и др. . Успешная ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия при сильно кальцинированном недилатируемом поражении левой передней нисходящей коронарной артерии у пациента с повторным инфарктом миокарда. Kardiol Pol 2019; 77 : 723–5. https://doi.org/10.33963/KP.14859

9. Серруйс П., Катагири Ю., Онума Ю. Встряхивание и разрушение кальцинированного налета. JACC Cardiovasc Imaging 2017; 10 : 907–11. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2017.05.011

10. Аксой А., Салазар С., Циммер С. и др. . Внутрисосудистая литотрипсия TCT-653 для подготовки очагов кальцинированных поражений коронарных артерий: первые данные проспективного обсервационного многоцентрового регистра. J Am Coll Cardiol 2019; 74 : B641. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.08.774

11. Йео Дж., Пэрик Н., Арри С. и др. . Распространение применения внутрисосудистой литотрипсии на реальную популяцию высокого риска. JACC Cardiovasc Interv 2019; 12 : S15. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2019.01.059

12. Али З.А., Бринтон Т.Дж., Хилл Дж. М. и др. . Оптическая когерентная томография, характеризующая коронарную литопластику для лечения кальцинированных поражений. JACC Cardiovasc Imaging 2017; 10 : 897–906. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2017.05.012

13. Салазар С.Х., Травьезо А., Гонсало Н., Эсканед Дж. Интракоронарная литотрипсия при чрескожном лечении кальцифицированных стенозов главной левой коронарной артерии. JACC Case Rep 2019; 1 : 46–9. https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2019.05.008

14. Tomasiewicz B, Kosowski M, Zimoch W., Telichowski A, Kübler P, Reczuch K. Сильно кальцинированное поражение коронарных артерий, обработанное методом внутрисосудистой литотрипсии методом ударной волны. Kardiol Pol 2019; 77 : 890–1. https://doi.org/10.33963/KP.14917

15. Варисава Т., Гото С., Салазар С.Х., Акаши Ю.Дж., Эсканед Дж. Безопасность и возможность проведения коронарной литотрипсии, поддерживаемой удлинительным катетером для лечения кальцинированных поражений в сосуде с изогнутым углом. Cardiovasc Revasc Med 2019; 20 : 6–8. https://doi.org/10.1016/j.carrev.2019.02.014

16. Уоткинс С., Гуд Р., Хилл Дж., Бринтон Т.Дж., Олдройд К.Внутрисосудистая литотрипсия для лечения сильно недорасширенного коронарного стента. EuroIntervention 2019; 15 : 124–5. https://doi.org/10.4244/EIJ-D-18-00780

17. Вонг Б., Эль-Джек С., Хан А. и др. . Лечение сильно кальцинированного незащищенного основного заболевания левого ствола с помощью литотрипсии: первая серия случаев. J Инвазивный кардиол 2019; 31 : E143 – E147. Доступно по адресу: https://www.invasivecardiology.com/exclusive/treatment-heavily-calcified-unprotected-left-main-disease-lithotripsy-first-case-series

18. Али З.А., МакЭнтегарт М., Хилл Дж., Спратт Дж. Внутрисосудистая литотрипсия для лечения недорасширения стента вследствие тяжелой коронарной кальцификации. Eur Heart J 2020; 41 : 485–6. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy747

19. Грей А., Маккуиллан С., Menown IBA. Достижения в клинической кардиологии 2016: краткое изложение основных клинических исследований. Adv Ther 2017; 34 : 1503–27. https://doi.org/10.1007/s12325-017-0560-5

Shockwave IVL | ВуМеди

Внимание: Федеральный закон (США) ограничивает продажу этого устройства только врачом или по его приказу.

Показания к применению — Система ударно-волновой медицинской внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) предназначена для баллонной дилатации поражений, включая кальцинированные поражения, в периферической сосудистой сети, включая подвздошную, бедренную, подвздошно-бедренную, подколенную, инфра- подколенные и почечные артерии. Не для использования в коронарной или церебральной сосудистой сети.

Противопоказания — Не используйте, если невозможно провести проволочный проводник 0,014 через поражение • Не предназначено для лечения рестеноза внутри стента или в коронарных, сонных или цереброваскулярных артериях.

Предупреждения — для использования только врачами, знакомыми с интервенционными сосудистыми процедурами • Врачи должны пройти обучение перед использованием устройства • Используйте генератор в соответствии с рекомендованными настройками, указанными в Руководстве оператора

Меры предосторожности — Используйте только рекомендованную среду для надувания баллона • Врач должен назначить соответствующую антикоагулянтную терапию • Решение об использовании дистальной защиты должно быть принято на основании оценки врачом морфологии пораженного участка лечения

Побочные эффекты — Возможные побочные эффекты, соответствующие стандартной ангиопластике, включают: • Осложнения в месте доступа • Аллергия на контраст или разжижители крови • Хирургическое шунтирование • Осложнения, связанные с кровотечением • Смерть • Перелом проводника или устройства • Гипертония / гипотензия • Инфекция / сепсис • Установка стента • Почечная недостаточность • Шок / отек легких • Стеноз или окклюзия целевого сосуда • Сосудистые осложнения.Риски, присущие только устройству и его использованию: • Аллергия на материал (материалы) катетера • Неисправность или отказ устройства • Избыточное нагревание на целевом участке

Перед использованием ознакомьтесь с инструкциями по применению для получения дополнительной информации о показаниях, противопоказаниях, предупреждениях, мерах предосторожности и побочных эффектах. www.shockwavemedical.com

Система внутрисосудистой литотрипсии для кальцинированной ИБС получила одобрение FDA

16 февраля 2021 г.

1 мин чтения

Источник / Раскрытие информации

Опубликовано:

Раскрытие информации:
Годшалл — сотрудник Shockwave Medical.Керейакес сообщает, что он консультирует Boston Scientific, Caliber Therapeutics / Orchestra Biomed, Elixir Medical, Shockwave Medical, SINO Medical Sciences Technologies и Svelte Medical Systems и владеет долей в Ablative Solutions.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если проблема не исчезнет, ​​обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Shockwave Medical объявила, что ее система внутрисосудистой литотрипсии получила предпродажное одобрение FDA для лечения кальцинированной ИБС.

Система внутрисосудистой литотрипсии (Shockwave IVL, Shockwave) предназначена для разрушения проблемного кальция с помощью волн звукового давления, подхода, который десятилетиями использовался для безопасного разрушения камней в почках, облегчения доставки, развертывания и оптимального расширения стента, согласно пресс-релиз от компании.

Источник: Adobe Stock.

«Получение одобрения FDA для этой трансформирующей технологии знаменует собой значительный прогресс в лечении пациентов с кальцинированными коронарными поражениями и является кульминацией многих лет технических исследований, тщательных клинических исследований и ключевых уроков, извлеченных из нашего реального глобального опыта», Дуг Годшалл , президент и главный исполнительный директор Shockwave Medical, говорится в сообщении. «Мы очень хотим, чтобы американские кардиологи получили доступ к этой технологии и узнали, как безопасная, эффективная и предсказуемая стратегия модификации кальция может положительно повлиять на их клинические результаты.”

Как ранее сообщал Healio, использование внутрисосудистой литотрипсии у пациентов с сильно кальцинированными поражениями было связано с низкой частотой 30-дневного MACE и высокими показателями успешности процедуры, согласно исследованию DISRUPT CAD III.

Дин Керейакес

«Коронарная кальцификация является серьезной проблемой для врачей, потому что она ограничивает успех процедур коронарной ангиопластики, а наши текущие инструменты для борьбы с кальцием имеют ограничения», — Дин Керейакес, доктор медицины, FACC, FSCAI , президент Института сердца и сосудов больницы Христа. , профессор клинической медицины в Университете штата Огайо и один из главных исследователей исследования DISRUPT CAD III, говорится в сообщении.«Это одобрение представляет собой значительный прогресс как в безопасности, так и в простоте некоторых из наших самых сложных процедур — и потенциально обещает стать новым стандартом лечения».

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если проблема не исчезнет, ​​обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Оценка кальцинированных поражений и вмешательство в комплексное чрескожное коронарное вмешательство: обзор ангиопластики, атерэктомии и литотрипсии

Аннотация

Вмешательство при кальцифицированной ишемической болезни сердца связано с неизменно худшими краткосрочными и долгосрочными клиническими результатами по сравнению с лечением некальцинированных поражений.В настоящее время существует множество инструментов для внутрисосудистой визуализации, которые помогают идентифицировать и детально характеризовать внутрикоронарный кальций и направлять соответствующие стратегии последующего лечения. Несколько уникальных методов лечения с помощью устройств, включая ангиопластику, атерэктомию и литотрипсию, могут использоваться для улучшения подготовки поражения, имплантации и оптимизации стента, а также для улучшения результатов лечения пациентов. Текущее низкое использование технологий визуализации и абляции в США предлагает значительные будущие возможности для улучшения всесторонней оценки и лечения этих сложных подгрупп поражений и пациентов.

Раскрытие информации: AGT является консультантом и членом бюро выступающих в Abiomed. MAK является консультантом и членом бюро докладчиков Abbott Vascular и Merit Medical, консультантом Microvention и членом консультативного совета Procyrion. ES является консультантом в Opsens Medical и Abbott Vascular. СКМ не заявляет о конфликте интересов.

Опубликовано онлайн: 10 июля 2020

Образец цитирования: US Cardiology Review 2020; 14: e05.

Для корреспонденции: Александр Г. Трусделл, Virginia Heart, Институт сердца и сосудов Inova, 2901 Telestar Court, Falls Church, VA 22042. E: [email protected]

Открытый доступ:

Это произведение находится в открытом доступе по лицензии CC-BY-NC 4.0, которая позволяет пользователям копировать, распространять и создавать производные работы в некоммерческих целях при условии правильного цитирования оригинала.

«Когда ты не готовишься, ты готовишься к провалу».

— Тренер Джон Вуден

Постоянные технологические и процедурные инновации все чаще позволяют безопасно и эффективно выполнять сложные чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) с повышенным риском в современной лаборатории катетеризации сердца. Анатомические характеристики повышенного риска включают незащищенный стеноз дистального отдела левого ствола, бифуркационные и трифуркационные поражения, хронические тотальные окклюзии, поражения венозных трансплантатов, последние оставшиеся сосуды, снабжающие большие миокардиальные территории, и сильно кальцинированные поражения.1–3 От умеренной до тяжелой коронарной кальцификации встречается до одной трети коронарных поражений, обычно она связана с большей степенью сложности поражения, включая коронарные бифуркации и хронические полные окклюзии, и ожидается, что ее распространенность будет увеличиваться с увеличением возраст пациента, хроническая болезнь почек и диабет 4–6

Пациенты с сильно кальцифицированными коронарными поражениями имеют более высокую общую смертность, худшие исходы независимо от клинических проявлений и реже подвергаются полной реваскуляризации.2,7,8 Сильно кальцинированные поражения трудно расширять и чаще связаны с расслоением и перфорацией коронарных артерий, невозможностью доставки стентов, недорасширением и неправильным расположением стента, разрушением полимера и нарушением доставки лекарственного средства с помощью стентов с лекарственным покрытием, а также более высокой частотой несостоятельность целевого поражения, рестеноз, тромбоз стента, инфаркт миокарда и смерть 2,4,9–11

Технологии, включающие баллоны с высоким давлением, не соответствующие требованиям, баллоны сверхвысокого давления, разрезные баллоны и различные формы атерэктомии, разработаны для облегчения ЧКВ в сильно кальцинированных коронарных артериях (Таблица 1).Со временем атерэктомия превратилась из автономной терапии для удаления опухоли в метод экстренной помощи при недилатируемых стенозах или в дополнение к баллонной ангиопластике и, наконец, в первичный подход преднамеренной подготовки поражения.12–15 Современная цель атерэктомии — образование бляшек. модификация, чтобы нарушить непрерывность поступления кальция и обеспечить надувание баллона, имплантацию и расширение стента, а также минимизацию компромисса боковых ветвей16. использование меньшего количества баллонов для предилатации.17 Несмотря на такие преимущества, атерэктомия в США применяется нечасто, и ее использование по-прежнему сильно варьируется в зависимости от операторов и больниц.1

Сравнение устройств для ангиопластики, атерэктомии и литотрипсии

Оценка повреждений

Точная характеристика распределения и морфологии кальция является ключом к успешному лечению.Коронарная ангиография сильно недооценивает наличие, степень, тяжесть и глубину коронарного кальцификации (рис.1) .18,19 Современные методы внутрисосудистой визуализации улучшают идентификацию кальция и позволяют всесторонне оценить кальциевую нагрузку, эксцентриситет, глубину, распределение и наличие кальция. или отсутствие кальцинированного узелка, тем самым облегчая индивидуальную стратегию подготовки поражения и соответствующий выбор устройства для атерэктомии (рис. 2) .20 Внутрисосудистая визуализация упрощает принятие сложных решений, снижает облучение и контрастное воздействие, обеспечивает точное измерение размера просвета, длины поражения, и эталонный диаметр сосуда, предлагает визуализацию проектируемых зон посадки стента и гарантирует, что были достигнуты адекватные конечные точки после процедуры, включая расширение и наложение стента, а также отсутствие краевых диссекций (рис. 3).21 Как и в случае с атерэктомией, несмотря на связь с улучшенными клиническими исходами, использование внутрисосудистой визуализации остается низким в США, со значительной межоператорской и межбольничной вариабельностью22,23

Оценка кальция с помощью внутрисосудистой визуализации

Алгоритмический подход к лечению

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) — самый надежный диагностический инструмент для определения коронарного кальция с высоким проникновением в ткани.Однако из-за акустического затенения ВСУЗИ выявляет известковую дугу, не определяя ее толщину. Несмотря на более ограниченное проникновение на глубину, оптическая когерентная томография с ее более высоким пространственным (осевым и продольным) разрешением предлагает более точную количественную оценку кальцифицированных бляшек, таких как площадь, толщина, длина и трехмерный объем кальция, что позволяет лучше предсказать реакцию на баллон. дилатация. 24–26 Оптическая когерентная томография также имеет более высокую чувствительность по сравнению с ВСУЗИ при обнаружении как неправильной аппозиции, так и недорасширения стента.27

Подготовка к поражению и чрескожный

Баллонная ангиопластика

Методы, основанные на баллонах, не удаляют кальций, но направлены на повышение эластичности бляшек и расширение стента за счет растрескивания кальцифицированных зон в одной или нескольких областях. Стандартная баллонная дилатация кальцифицированных поражений часто приводит к неравномерному расширению баллона и последующему чрезмерному расширению и повреждению более эластичных сегментов сосуда.Воздушные шары, не соответствующие требованиям, применяют более высокие силы надувания и способствуют более равномерному расширению баллона. Новый баллон, не соответствующий требованиям OPN (SIS Medical), допускает равномерное расширение до сверхвысоких давлений 40 атм, но все же может быть смещен в сторону некальцифицированных сегментов сосуда, что приводит к расслоению фиброкальцифицирующего интерфейса.28,29 В баллонах для разрезания используется несколько атеротомов. размещается продольно на поверхности баллона, чтобы сконцентрировать силы расширения вдоль лезвий, чтобы создать радиальные разрезы с более контролируемым рассечением интимы и медиальной части.30 Однако они часто слишком велики, чтобы пересекать недилатируемые поражения, и, кроме того, они могут не расширять поражения со значительной кальцификацией даже при высоком давлении.

Ротационная атерэктомия

При ротационной атерэктомии (RA; Boston Scientific) используется эллиптический бор с алмазным покрытием, который вращается концентрически и продвигается вперед. Дифференциальная резка позволяет механически удалить неэластичную фиброкальцифицирующую бляшку, сохраняя при этом эластичную ткань соседних эластичных сосудов.31,32 Влияние RA на сильно кальцинированные поражения зависит от эксцентриситета кальция, площади просвета, размера заусенцев и степени смещения проволочного проводника. 33 Когда присутствует кальций по окружности и минимальная площадь просвета меньше размера заусенца, RA эффективно сверлит. круглый просвет внутри кальция. 34 Когда используемый заусенец меньше площади просвета, модификация кальция наблюдается только в тех областях, где смещение проволочного проводника направляет заусенец к стенке сосуда.

Большинство операторов используют стандартные коронарные проволоки для пересечения очагов поражения с последующей заменой микрокатетерных проводов, поскольку обе версии RotaWire ограничены из-за плохой проходимости через очаги поражения.Floppy RotaWire чаще всего используется при RA, хотя проволока Extra Support может предпочтительно использоваться для изменения смещения проволоки и удаления зубного налета при меньшей кривизне (по сравнению с большей кривизной) угловых поражений, а также при аортоостальных или дистальных поражениях сосудов. Воздушные баллоны для разрезания иногда также могут быть развернуты после RA, чтобы способствовать более полному разрушению кальция и большему расширению стента36

Современные передовые практики, включая соответствующий выбор очага поражения, правильный размер заусенцев, оптимальную скорость и продолжительность атерэктомии, интеграцию визуальной, тактильной и слуховой обратной связи, а также стратегии для прогнозирования, предотвращения и управления неблагоприятными событиями, хорошо рассмотрены в других источниках.31,34 Процедурные осложнения, такие как отсутствие оплавления, расслоение и перфорация сосудов, в значительной степени можно предотвратить с помощью оптимальной техники. Преходящие нарушения проводимости можно также предотвратить с помощью более коротких прогонов РА, более длительных перерывов между прогонами и профилактических фармакологических мер, что позволяет избежать рисков, связанных с имплантацией временного кардиостимулятора37

Орбитальная атерэктомия

Орбитальная атерэктомия (ОА; сердечно-сосудистые системы) имеет дизайн коронки с алмазными стружками на передней и задней части, что позволяет проводить абляцию как во время антеградного, так и ретроградного движения, обеспечивая при этом непрерывный кровоток как в состоянии покоя, так и во время абляции, тем самым уменьшая термическое повреждение и временную блокаду сердца. , отсутствие оплавления и риск защемления коронки.38–41 OA использует дифференциальное шлифование во время быстрого эллиптического вращения коронки с использованием центробежной силы для удаления твердого несоответствующего кальция, сохраняя при этом нормальную здоровую сосудистую ткань, и демонстрирует более глубокую абляцию ткани по сравнению с RA.42 Создается увеличенный диаметр орбиты и более глубокие дуги абляции использование коронки одного размера за счет уменьшения скорости продвижения и увеличения времени контакта между коронкой и пластиной, увеличения количества проходов, увеличения скорости вращения и изменения смещения проволоки.43,44

Данные клинических испытаний ангиопластики, атерэктомии и литотрипсии

Лазерная атерэктомия

Эксимерная лазерная коронарная атерэктомия (ELCA; Philips) модифицирует ткань с помощью трех различных механизмов: фотохимических, фототермических и фотомеханических эффектов.45,46 Взаимодействие лазера с кальцием происходит в основном через фотомеханический компонент и увеличивается, если лазер применяется непосредственно через кровь ( без физиологического раствора) и тем более при использовании с инъекцией контрастного вещества.33,47 Эксимерные лазерные катетеры совместимы со стандартными коронарными проводниками, а также могут использоваться для создания пилотного канала, позволяющего последующий проход микрокатетера для последующего RA (метод «RASER») или OA, чтобы использовать комбинированные преимущества каждой отдельной технологии. .48–50

Внутрисосудистая литотрипсия

Система внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) (Shockwave Medical) — это новое устройство на основе баллонного катетера, которое использует пульсирующую механическую энергию для разрушения кальцинированных поражений.Миниатюрные излучатели, расположенные по длине полусоответствующего баллона, преобразуют электрическую энергию в кратковременные импульсы акустического окружного давления, которые разрушают как поверхностный, так и глубокий кальций внутри сосудистой бляшки.51,52 Размер баллона обычно составляет 1: 1 по отношению к эталонному диаметру сосуда, и он накачивается до нужного размера. субноминальное давление для обеспечения контакта со стенкой сосуда при минимизации статической баротравмы.

ИВЛ уникальным образом модифицирует кальций как в окружном, так и в трансмуральном направлении и оказывает преимущественное влияние на глубокий кальций по сравнению с другими методами абляции.51 В отличие от RA и OA, которые генерируют наночастицы, которые могут эмболизировать дистально и нарушать функцию микроциркуляции, более крупные фрагменты кальция, образующиеся при литотрипсии, остаются in situ. Как метод на основе баллонов, он также удобен в использовании и требует короткого обучения. Баллонные непересекающиеся поражения остаются основным ограничением ИВЛ, и иногда может потребоваться баллонная предилатация или альтернативная атерэктомия (например, RA, OA или ELCA) для облегчения доставки баллона.

Особые ситуации

ЧКВ при сильно кальцинированных поражениях может безопасно выполняться через радиальный доступ со стандартным использованием 7.Направляющие катетеры без оболочки 0–8,5 Fr.53 Дополнительные устройства и методы, включая катетеры для удлинения направляющих, методы якорного баллона и специальные проволоки, могут потребоваться для доставки оборудования для всех устройств для ангиопластики, атерэктомии и литотрипсии54,55

Нет рандомизированных контролируемых испытаний, в которых напрямую сравнивались бы различные технологии атерэктомии (таблица 2). При выборе устройства следует учитывать характеристики пациента и ангиографические характеристики, доступность на местах, комфорт оператора и опыт учреждения.Хотя могут существовать определенные преимущества при определенных подтипах поражения и клинических сценариях, основная цель — обеспечить адекватную подготовку поражения независимо от используемого устройства. 56–58 Новые мобильные приложения, такие как CalcificAid (https://cardiologyapps.com/calcificaid) , также теперь доступны для руководства выбором устройства и процедурными методами.

Потенциальным преимуществом

OA является простота использования и совместимость устройства одного размера с направляющей 6 Fr или комбинацией направляющей / удлинителя 7 Fr.RA имеет более высокую проникающую способность, так как абляционный интерфейс устройства находится непосредственно на кончике заусенца (тогда как абляционная коронка OA расположена на 6,5 мм проксимальнее кончика), и, следовательно, может иметь теоретические преимущества при поражениях устья, непересекаемых баллонных поражениях и хронических тотальных поражениях. окклюзии (даже при наличии диссекций) .34,59 ELCA может быть уникально использована для модификации крышки хронической полной окклюзии опытными операторами.45 IVL имеет явное преимущество, позволяющее модифицировать бляшку без изменения положения проволоки, что может быть особенно привлекательным при бифуркации поражения или поражения с высоким риском компрометации боковых ветвей.Наконец, в случаях недорасширенных стентов из-за неспособности адекватно выполнить подготовку очага поражения при тяжелой концентрической кальцификации во время процедуры индексации, могут использоваться RA («стентабляция»), OA, ELCA с контрастным веществом («лазерная бомба») или IVL. .60–64

Направления будущего

Внутрисосудистая визуализация и терапия подготовки поражений остаются недостаточно используемыми технологиями перед лицом все возрастающей сложности пациентов и поражений. Несколько текущих рандомизированных клинических испытаний, посвященных оценке наиболее подходящего и экономически эффективного использования различных технологий внутрисосудистой визуализации, ангиопластики, атерэктомии и литотрипсии, в настоящее время проводятся, в том числе Оценка стратегий лечения тяжелых поражений коронарных артерий: орбитальная атерэктомия по сравнению с традиционной техникой ангиопластики до имплантации. медикаментозных стентов (ECLIPSE; NCT03108456) и нарушения ишемической болезни сердца (DISRUPT CAD III; NCT03595176).Дальнейшие усилия должны быть нацелены на согласованные руководящие принципы визуализации и способы обучения операторов, чтобы направлять лучший выбор подходящих методов лечения и гарантировать адекватную имплантацию стента и оптимальные краткосрочные и долгосрочные результаты у пациентов с тяжелой кальцификацией сосудов3,25,65,66

Заключение

Распространенность обызвествления коронарных артерий продолжает расти параллельно со старением популяции пациентов и ростом заболеваемости диабетом и почечной недостаточностью. ЧКВ при все более сложных кальцинированных поражениях коронарных артерий остается постоянной проблемой в современной интервенционной практике.Растущее использование внутрисосудистой визуализации для разработки стратегического алгоритма лечения оказывается критически важным для оптимального ведения пациентов. Новые технологии устройств все больше способствуют более полной и эффективной реваскуляризации с превосходными краткосрочными процедурными результатами и долгосрочными результатами для пациентов.

Ротатрипсия: синергетический эффект дополнительных технологий: клинический случай | Европейский кардиологический журнал — Отчеты о клинических случаях

Абстрактные

Предпосылки

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) кальцинированных коронарных поражений (CCL) остается одной из самых сложных процедур.Последний метод модификации кальция, внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ), показал хорошую безопасность и эффективность в предварительных исследованиях. Однако это может быть связано с острыми осложнениями, и как отдельная терапия не подходит для всех CCL.

Краткое описание случая

Мужчина восьмидесяти двух лет, известный случай ишемической болезни сердца и множественных сопутствующих заболеваний, поступил с ухудшающейся стенокардией продолжительностью 1 месяц. Коронарная ангиография выявила сильно кальцинированную болезнь тройных сосудов с критическим поражением дистального отдела левого ствола (LM).Из-за высокого хирургического риска ему было предложено ЧКВ под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) с внутриаортальной баллонной поддержкой. В то время как диффузные кольцевые кальцифицированные поражения в LM и левой передней нисходящей артерии (LAD) были модифицированы вращением (RA) с последующей ИВЛ с баллонами 3,5 и 3,0 мм; Отиально-проксимальное поражение левой огибающей (LCX) артерии лечили баллоном ИВЛ 3,0 мм в качестве самостоятельной терапии. Во время второго цикла ударно-волновой терапии при LCX произошел разрыв 3,0 мм баллона ИВЛ с диссекцией типа С, распространяющейся до устья LM, что потребовало экстренного стентирования бифуркации LM.У нас был хороший ангиографический результат, который был подтвержден с помощью ВСУЗИ.

Обсуждение

Траваскулярная литотрипсия и RA являются дополнительными технологиями в лечении CCL. Вращение с помощью заусенца относительно небольшого размера является безопасным и может благоприятно изменить поверхностный кальций, что способствует плавной доставке баллона ИВЛ и обеспечивает безопасную ударно-волновую терапию, если это необходимо. Невыбранное предварительное использование ИВЛ без внутрисосудистой визуализации может быть связано с осложнениями, описанными в этом случае.

Очки обучения

• При диффузных и сильно кальцинированных поражениях ротационная атерэктомия и внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) могут действовать как дополнительные технологии.

• Первоначальная ротация (RA) помогает беспрепятственно доставить баллон для ИВЛ с более высоким профилем, если требуется дальнейшая модификация зубного налета.

• Предыдущий РА также изменяет кальций в поверхностном просвете и, следовательно, снижает риск разрыва баллона ИВЛ во время ударно-волновой терапии.

• Невыбранное предварительное использование ИВЛ без внутрисосудистой визуализации может быть связано с такими осложнениями, как расслоение коронарных артерий из-за разрыва баллона ИВЛ во время литопластики.

Введение

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по поводу кальцинированных коронарных поражений (CCL) продолжает оставаться одной из самых сложных процедур с менее чем оптимальными краткосрочными и долгосрочными результатами. ¹ Ни одно из существующих устройств для атерэктомии и баллонов, не соответствующих требованиям высокого давления (NC), или баллонов для резки / подсчета баллов, не смогло улучшить долгосрочные результаты, ориентированные на пациента. ^2–4 Недавно добавленная система ударно-волновой коронарной Rx-литопластики (Shockwave Medical, Санта-Клара, Калифорния, США) состоит из полуэластичного баллона, который испускает пульсирующую ультразвуковую терапию под высоким давлением и воздействует как на поверхностный, так и на глубокий кальций. Хотя предварительные исследования предоставили удовлетворительные краткосрочные результаты эффективности и достоверные данные о безопасности, ^{5 , 6} долгосрочные результаты все еще ожидаются. Кроме того, по мере накопления опыта внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) сообщается о многих недостатках и осложнениях, связанных с ИВЛ.Настоящим мы сообщаем о случае сильно кальцинированного тройного сосуда и левого главного (LM) заболевания, при котором мы использовали ротацию (RA) и IVL в качестве дополнительных методов для успешного чрескожного лечения довольно сложной CCL.

Хронология

Презентация кейса

82-летний мужчина с болезненным ожирением, ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом 2 типа, гипертонией и хронической болезнью почек (e-СКФ: 78.1 мл / мин / 1,73 м ² ) поступил с ухудшением стенокардии продолжительностью 1 месяц и стенокардией покоя в течение 2 дней. Его электрокардиограмма показала динамические изменения в нижнебоковых отведениях, в то время как его сердечные биомаркеры были в норме. На трансторакальной эхокардиографии функция выброса левого желудочка составила 50% без значимого порока клапана. У него были частые эпизоды стенокардии покоя, поэтому коронарография была сделана без стресс-теста. Ангиограмма выявила сильно кальцинированное поражение тройных сосудов с критическим поражением LM и хронической полной окклюзией правой задней нисходящей артерии (синтаксическая оценка: 36) (, рис. 1A – D, ).Из-за высокой прогнозируемой внутрибольничной смертности (Euro SCORE: 14,85) и предпочтений пациента и родственников, после обсуждения кардиологической бригады ему было предложено ЧКВ бифуркации LM с внутриаортальной баллонной поддержкой из-за ожидаемой потребности в РА.

Рисунок 1

( A ) Сильно кальцинированная левая главная и левая передняя нисходящая артерия, ( B ) критическая дистальная левая основная и диффузная левая передняя нисходящая болезнь, ( C ) критическое поражение главной левой бифуркации и ( D ) диффузная и кальцинированная болезнь правой коронарной артерии с хронической тотальной окклюзией задней нисходящей артерии.

Рисунок 1

( A ) Сильно кальцинированная левая главная и левая передняя нисходящая артерия, ( B ) критическая дистальная левая основная и диффузная левая передняя нисходящая болезнь, ( C ) критическое поражение левой главной бифуркации и ( D ) диффузная и кальцинированная болезнь правой коронарной артерии с хронической тотальной окклюзией задней нисходящей артерии.

Левый основной был задействован с 7 французскими дополнительными направляющими катетерами. Поскольку катетер для внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) не смог пересечь проксимальный левый передний нисходящий участок (ПМЖВ), первоначальный РА был выполнен с помощью 1.Заусенец 5 мм при 160000 об / мин ( Видео 1 ). После РА, ВСУЗИ выявила стойкий тяжелый циркулярный диффузный кальций на 360 градусов в проксимальной и средней части ПМЖВ с неблагоприятным смещением проволоки. Минимальный диаметр просвета в дистальной части ПМЖВ составлял около 2 мм, а в дистальной части ПМЖВ был кальцинированный узелок (рис. 3А и В). После проведения ВСУЗИ использовался баллон NC 2,5 мм, который не расширялся в проксимальной и средней части ПМЖВ даже при 20 атмосфер (атм) (, рис. 2А, ). Из-за высокого риска медленного оплавления / отсутствия оплавления из-за диффузной кальцификации и неблагоприятного смещения проволоки мы решили не увеличивать размер заусенца, а модифицировать повреждения с помощью 3.Баллон для ИВЛ 0 × 12 мм в средней ПМЖВ и баллон для ИВЛ 3,5 × 12 мм в проксимальной и дистальной ПМЖВ (рис. 2B и C; , видео 2 ). Всего было проведено шесть циклов (10 импульсов на цикл) в средней и проксимальной ПМЖВ каждый, в то время как два цикла по 10 импульсов были даны в дистальной ПМЖВ. Мы решили лечить остиальную левую огибающую (LCX) непосредственно с помощью ИВЛ, так как это было короткое поражение и был неблагоприятный угол для RA. Однако во время второго цикла ИВЛ, всего после 18 импульсов, баллон ИВЛ разорвался во время ударно-волновой терапии (@ 4 атм) с рассечением сосуда типа С, распространяющимся до устья LM ( Рисунок 2D , Видео 3 ).У больного возникла сильная боль в груди с падением артериального давления. Было выполнено стентирование эмерджентной бифуркации LM с использованием «техники Minicrush», и стент с лекарственным покрытием (DES) Resolute onyx ^® (3 × 26 мм) был помещен в устье LCX и раздроблен с помощью баллона NC 3,5 мм в LM- ЛАД. От устья LM до дистальной LAD дополнительно стентировали три перекрывающихся DES, а именно Resolute onyx ^® (3,5 × 26 мм), Promus elite ^® (3,5 × 24 мм) и Promus elite ^® (3 × 32 мм). , соответственно.Проксимальная оптимизация стента LM была выполнена с помощью баллона NC 5,0 мм с последующим окончательным поцелуем баллонами NC 3,5 и 3,0 мм в LAD и LCX, соответственно. Окончательный ангиографический результат был приемлемым на всех участках поражения (дополнительный материал онлайн, Видео S1 и S2 ), а запуск ВСУЗИ в LM и LAD выявил хорошо противоположные стенты с адекватной минимальной площадью стента (LM: 18 мм ² , многоугольник слияния: 16 мм ² , остальная LAD: 11 мм ² , Mid-LAD: 9.2 мм ² , дистальная ПМЖВ: 8,5 мм ² ) (Рисунок 3Aa и Bb, дополнительный материал онлайн, Video S3 ). Трансторакальная эхокардиография после ЧКВ не выявила новых аномалий движения регионарной стенки или изменений систолической функции ЛЖ. Уровень тропонина Т составлял 0,37 нг / мл (в норме <0,4 нг / мл). Пациент был выписан на 3-й день процедуры, получая двойные антитромбоциты (аспирин и клопидогрель), статины и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, низкие дозы нитратов и инсулин. Он чувствует себя хорошо через 3 месяца наблюдения.

Рисунок 2

( A ) Недилатация несоответствующего баллона в проксимальном переднем отделе нисходящего отдела слева, ( B ) Баллон для внутрисосудистой литотрипсии 3 мм в середине переднего нисходящего отдела слева, ( C ) Баллон для внутрисосудистой литотрипсии 3,5 мм проксимальный левый передний нисходящий отдел и ( D ) разрыв 3,5 мм баллона для внутрисосудистой литотрипсии в левой огибающей, желтая стрелка — диссекция типа C левой основной части, зеленая стрелка — внутрисосудистый баллон для литотрипсии в левой огибающей.

Рисунок 2

( A ) Недилатация несоответствующего баллона в проксимальном левом переднем нисходящем направлении, ( B ) 3-миллиметровый баллон для внутрисосудистой литотрипсии в середине левого переднего нисходящего канала, ( C ) Внутрисосудистая литотрипсия 3,5 мм баллон в проксимальном левом переднем нисходящем направлении и ( D ) разрыв 3,5 мм баллона для внутрисосудистой литотрипсии в левой огибающей, желтая стрелка — диссекция типа C левой основной части, зеленая стрелка — внутрисосудистый баллон для литотрипсии в левой огибающей.

Рисунок 3

( A ) Внутрисосудистое ультразвуковое изображение дистальной левой магистрали (пре-внутрисосудистая литотрипсия), ( B ) внутрисосудистое ультразвуковое изображение средней левой передней нисходящей артерии (пре-внутрисосудистая литотрипсия), ( Aa ) внутрисосудистое ультразвуковое изображение левой основной дистальной части (постконтактное коронарное вмешательство) и ( Bb ) внутрисосудистое ультразвуковое изображение средней левой передней нисходящей артерии (посткожное коронарное вмешательство).

Рисунок 3

( A ) Внутрисосудистое ультразвуковое изображение дистальной левой магистрали (пре-внутрисосудистая литотрипсия), ( B ) внутрисосудистое ультразвуковое изображение средней левой передней нисходящей артерии (пре-внутрисосудистая литотрипсия), ( Aa ) ) внутрисосудистое ультразвуковое изображение дистального отдела левой основной артерии (посткожное коронарное вмешательство) и ( Bb ) внутрисосудистое ультразвуковое изображение средней левой передней нисходящей артерии (посткожное коронарное вмешательство).

Видео 1

Ротация по нисходящей средней левой передней части с фрезой 1,5 мм.

Видео 1

Ротация по нисходящей средней левой передней части с фрезой 1,5 мм.

Закрыть

Видео 2

Прогрессирующая дилатация баллона для внутрисосудистой литотрипсии (3,0 мм) во время литотрипсии (2-й цикл) в середине левой передней нисходящей линии.

Видео 2

Прогрессивная дилатация баллона для внутрисосудистой литотрипсии (3.0 мм) во время литотрипсии (2-й цикл) в середине левого переднего нисходящего отдела.

Закрыть

Видео 3

Разрыв баллона для внутрисосудистой литотрипсии во время литотрипсии до левой огибающей (2-й цикл) с диссекцией типа C, распространяющейся на левую магистраль.

Видео 3

Разрыв баллона при внутрисосудистой литотрипсии во время литотрипсии до левой огибающей (2-й цикл) с диссекцией типа С, распространяющейся на левую магистраль.

Закрыть

Обсуждение

Чрескожное лечение CCL остается одним из самых сложных вмешательств и связано с менее чем оптимальными долгосрочными результатами. ^{2 , 4} Ожидается, что по мере старения населения мира распространенность кальцинированной ИБС возрастет. Поскольку пожилые пациенты с ИБС чаще имеют множественные сопутствующие заболевания и высокий хирургический риск, многим из этих пациентов потребуется чрескожная реваскуляризация. Однако ни одно из известных устройств, используемых для модификации интракоронарного кальция, не дало удовлетворительных краткосрочных и долгосрочных результатов. ^2–4 Ротационная абляция связана с длительным периодом обучения и может вызвать острые осложнения, такие как медленный / отсутствие кровотока из-за дистальной эмболизации обломков, которые прямо пропорциональны размеру заусенца, скорости вращения и общему времени абляции. ^{1 , 2} Внутрисосудистая литотрипсия — последнее дополнение к арсеналу интервенционистов для модификации кальцинированных поражений. Это неглубокая кривая обучения и не связана с медленным / отсутствующим потоком. ^{5 , 6} Кроме того, ИВЛ не ограничивается смещением проволоки и нацелена на более глубокий кальций, улучшает податливость стенки сосуда и предотвращает расширение стента. ^{5 , 6} Недавно опубликованное исследование DISRUPT CAD III установило безопасность и эффективность ИВЛ у более чем 400 пациентов. ⁷ Однако баллон для ИВЛ дорог и имеет довольно низкую отслеживаемость, особенно в извитых и кальцинированных сосудах. Текущие европейские руководящие принципы консенсуса рекомендуют использовать заусенец RA небольшого размера (соотношение размера заусенца к артерии — 0,5: 1) для начальной подготовки бляшки с последующей подготовкой поражения с помощью баллонов NC / резки. ⁸ Этот подход, однако, может быть недостаточным для всех CCL, и для подготовки поражения может потребоваться больший заусенец RA или IVL. ⁴ В то время как больший заусенец RA связан с большим количеством острых осложнений, ^{1 , 2} недавно введенный баллон для ИВЛ может разорваться во время ударно-волновой терапии и вызвать осложнения, особенно если поверхностный узелок кальция не был изменен предшествующей атерэктомией. . ^{9 , 10} Помимо предшествующего RA с меньшим заусенцем, упрощает доставку баллона для ИВЛ в место поражения при сложной анатомии. ¹¹ Следовательно, атерэктомия и ИВЛ могут дополнять друг друга для достижения оптимальных результатов ЧКВ при сложных кальцинированных поражениях.

Передний RA в LM и LAD в индексном случае изменил кальцинированные поражения и упростил доставку баллона IVL. Мы смогли успешно провести в общей сложности 14 циклов литотрипсии в LM и LAD, используя 3.Баллоны ИВЛ 5 и 3,0 мм. Однако произошел сбой устройства из-за разрыва баллона ИВЛ в устье LCX, где мы не выполняли предварительную визуализацию или RA. Поскольку визуализация не проводилась в устье LCX перед ИВЛ, точная причина разрыва баллона не могла быть установлена. Кроме того, внутрисосудистая визуализация могла помочь в выборе первоначальной техники модификации бляшки. ^{4 , 12} Однако разрыв баллона во время литопластики был хорошо задокументирован; и происходит чаще всего из-за поверхностного кальцинированного узелка, который не был должным образом модифицирован предшествующей RA или орбитальной атерэктомией. ¹¹ Хотя во время литопластики баллон для ИВЛ надувается при 4 атм, мгновенное давление, создаваемое во время импульсной шоковой терапии, может достигать 50 атм, что может вызвать серьезные осложнения, включая расслоение с ограничением потока и перфорацию коронарных артерий, как это произошло в этом случае. ^{9 , 10}

Для успешного чрескожного лечения CCL может потребоваться комбинация различных технологий, основанных на оценке поражения с помощью ангиографии и внутрисосудистой визуализации. ^{4 , 12} Внутрисосудистая литотрипсия — новый и многообещающий метод лечения сильно кальцинированных поражений, но его следует избегать в качестве самостоятельной терапии без предварительной внутрикоронарной визуализации.

Заключение

Внутрисосудистая литотрипсия и РА являются дополнительными технологиями при лечении сильно кальцинированных поражений. Вращение с помощью заусенца относительно небольшого размера является безопасным и может благоприятно изменить поверхностный кальций, что способствует плавной доставке баллона ИВЛ и обеспечивает безопасную ударно-волновую терапию, если это необходимо.Невыбранное предварительное использование ИВЛ без внутрисосудистой визуализации может быть связано с осложнениями, описанными в этом случае.

Биография ведущего автора

Д-р Химанашу Гупта — терапевт со специальными знаниями в области сложной левой основной ЧКВ, CTO и ротационной артерэктомии

Дополнительный материал

Дополнительные материалы доступны в European Heart Journal — Case Reports онлайн.

Наборы слайдов: Полностью отредактированный набор слайдов, подробно описывающий этот случай и подходящий для локальной презентации, доступен в Интернете в качестве дополнительных данных.

Согласие: Авторы подтверждают, что письменное согласие на подачу и публикацию этого описания случая, включая изображения и связанный с ними текст, было получено от пациента в соответствии с рекомендациями COPE.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Финансирование: Не объявлено.

Список литературы

1

Мария

GLD

,

Scarsini

R

,

Запрет

AP.

Лечение кальцифицированных поражений коронарных артерий

.

J Am Coll Cardiol Intv

2019

;

12

:

1465

–

1478

,2

Абдель-Вахаб

M

,

Baev

R

,

Dieker

P

,

Kassner

9000 9000 9000 Kassner

9000 9000 K2000 ,

Toelg

R

et al.

Отдаленный клинический результат ротационной атерэктомии с последующей имплантацией стента с лекарственным покрытием при сложных кальцинированных коронарных поражениях

.

Катет Кардиоваск Интервент

2013

;

81

:

285

—

291

.3

Али

ZA

,

Brinton

TJ

,

Hill

JM

,

Maehara

000 9000

000 M

9000 9000

A

Галугахи

KK

et al.

Оптическая когерентная томография для характеристики коронарной литопластики для лечения кальцинированных поражений: первое описание

.

J Am Coll Cardiol Img

2017

;

10

:

897

—

906

,4

Fujino

A

,

Mintz

GS

,

Matsumura

M

,

000 Lee

9000 9000 T 9000 SY

9000 9000 SY

9000 SY

Hoshino

M

et al.

Новая система оценки кальция на основе оптической когерентной томографии для прогнозирования недорасширения стента

.

EuroIntervention

2018

;

13

:

e2182

—

e2189

.5

Brinton

TJ

,

Ali

ZA

,

Hill

JM

,

Meredith

Meredith

hara0002 Иллиндала

U

et al.

Возможности ударно-волновой коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения кальцинированных коронарных стенозов

.

Тираж

2019

;

139

:

834

—

836

.6

Ali

ZA

,

Nef

H

,

Escaned

J

,

Werner

N

,

Banning

AP

,

Hill

и др.

Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование Disrupt CAD II

.

Circ Cardiovasc Interv

2019

;

12

:

e008434

.7

Hill

JM

,

Kereiakes

DJ

,

Shlofmitz

RA

,

RF Klein

AJ

AJ

AJ

et al.;

Disrupt CAD III Investigators

.

Внутрисосудистая литотрипсия для лечения сильно кальцинированной ишемической болезни сердца

.

J Am Coll Cardiol

2020

;

76

:

2635

—

2646

.8

Barbato

E

,

Carrié

D

,

Dardas

P

,

Fajadet

9000 Gul Haude

M

et al.;

Европейская ассоциация чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств

.

Европейский экспертный консенсус по ротационной атерэктомии

.

EuroIntervention

2015

;

11

:

30

—

36

.9

Lopez-Lluva

MT

,

Jurado-Roman

A

,

Sanchez-Perez

I

,

Jellan-

,

Jellan-

Lozano Ruíz-Poveda

F.

Shockwave: полезно, но потенциально опасно

.

JACC Cardiovasc Interv

2019

;

12

:

500

—

501

.10

Simsek

C

,

Vos

J

,

IJsselmuiden

A

,

Meuwissen

000

000

den 9,

000 Meuwissen

Heijer

P

et al.

Перфорация коронарной артерии после ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии

.

J Am Coll Cardiol: Case Rep

2020

;

2

:

247

—

249

.11

Аксой

A

,

Салазар

C

,

Becher

MU

,

Tiyerili

V

,

Weber

M

,

и др.

Внутрисосудистая литотрипсия при кальцинированных коронарных поражениях: проспективный обсервационный многоцентровый регистр

.

Circ Cardiovasc Interv

2019

;

12

:

e008154

.12

Mintz

GS.

Внутрисосудистая визуализация коронарной кальцификации и ее клинические последствия

.

JACC Cardiovasc Imaging

2015

;

8

:

461

—

471

.

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор (ы) 2021. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected].

Shockwave Medical Reports Финансовый отчет за третий квартал 2020 г.

САНТА-КЛАРА, Калифорния., 09 ноября 2020 г. (GLOBE NEWSWIRE) — Shockwave Medical, Inc. (Nasdaq: SWAV), пионер в разработке и коммерциализации внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) для лечения сложных кальцифицированных сердечно-сосудистых заболеваний, сегодня представила финансовые результаты для трех месяцев, закончившихся 30 сентября 2020 года.

Последние результаты

• Признанная выручка в размере 19,6 млн долларов США за третий квартал 2020 года, что на 73% больше, чем в третьем квартале 2019 года. IVL
• DISRUPT CAD III Результаты исследования коронарной ИВЛ в среде IDE, представленные в качестве последней презентации на конференции TCT Connect
• Результаты периферических исследований DISRUPT PAD III представлены в качестве последней презентации клинических испытаний на конференции VIVA20
• Расширенный U.S. Полевая команда, насчитывающая более 100 человек

«Успехи, которых мы достигли в этом квартале на клиническом, финансовом и операционном фронтах, говорят о многом с точки зрения подтверждения ценности нашей запатентованной технологии ИВЛ как для коронарных, так и периферических показаний и ее уникального решения. проблемы, с которыми сталкиваются наши клиенты при лечении сильно кальцинированных артерий по всему телу », — сказал Дуг Годшалл, президент и главный исполнительный директор Shockwave Medical. «Наша команда проделала замечательную работу по сохранению своего внимания к пациентам и врачам, поскольку мы все вместе работаем над решением проблем, которые 2020 год поставил перед всеми нами.

Третий Квартал 20 20 Финансовые результаты
Выручка за третий квартал 2020 года составила 19,6 млн долларов США, что на 8,3 млн долларов США, или 73%, больше по сравнению с третьим кварталом 2019 года. в первую очередь за счет расширения продаж в США и увеличения проникновения как на американские, так и на международные рынки.

Валовая прибыль в третьем квартале 2020 года составила 14,3 миллиона долларов по сравнению с 6,9 миллиона долларов в третьем квартале 2019 года.Валовая прибыль за третий квартал 2020 года составила 73% по сравнению с 61% за аналогичный период прошлого года. Содействие увеличению валовой прибыли включало постоянное повышение производительности производства и эффективности процессов.

Операционные расходы составили 27,1 млн долларов США в третьем квартале 2020 года по сравнению с 20,0 млн долларов США в соответствующем периоде предыдущего года, что на 36% больше, в основном за счет увеличения численности персонала по сравнению с прошлым годом.

Чистый убыток составил 12 долларов США.9 млн долларов США в третьем квартале 2020 года по сравнению с 13,0 млн долларов США в соответствующем периоде прошлого года. Чистый убыток на акцию составил 0,38 доллара США в третьем квартале 2020 года.

Денежные средства и их эквиваленты на 30 сентября 2020 года составили 215,3 миллиона долларов США.

Воздействие пандемии COVID-19 и Финансовое руководство на 2020 год
Пока мы продолжаем Чтобы увидеть положительные тенденции в нашем бизнесе, мы по-прежнему помним о потенциальных негативных последствиях, связанных с текущим увеличением объемов делопроизводства во всем мире.Учитывая то, что мы испытали во втором квартале из-за пандемии COVID-19, а также из-за неопределенных масштабов и продолжительности пандемии, глобального возобновления случаев заболевания и неопределенных сроков глобального восстановления и экономической нормализации, мы все еще не можем достоверно оценить будущее воздействие пандемии. Таким образом, Shockwave не может оценить влияние пандемии на операционную деятельность и финансовые результаты и в настоящее время не публикует финансовые рекомендации на 2020 год.

Конференц-связь
Shockwave Medical проведет конференц-связь в 13:30.м. Тихоокеанское время / 16:30 Eastern Time в понедельник, 9 ноября 2020 года, чтобы обсудить финансовые результаты за третий квартал 2020 года. Вызов можно получить через оператора, набрав (866) 795-9106 для внутренних абонентов или (470) 495-9173 для международных абонентов, используя идентификатор конференции: 59. Прямая и архивная веб-трансляция мероприятия будет доступна по адресу https : //ir.shockwavemedical.com/ .

О компании Shockwave Medical, Inc.
Shockwave Medical специализируется на разработке и коммерциализации продуктов, предназначенных для преобразования методов лечения кальцифицированных сердечно-сосудистых заболеваний.Shockwave стремится установить новый стандарт лечения при интервенционном лечении атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания посредством дифференцированной и запатентованной локальной доставки волн звукового давления для лечения кальцинированной бляшки, которую Shockwave называет внутрисосудистой литотрипсией (ИВЛ). ИВЛ — это малоинвазивный, простой в использовании и безопасный способ значительно улучшить результаты лечения пациентов. Чтобы просмотреть анимацию процедуры ИВЛ и получить дополнительную информацию, посетите www.shockwavemedical.com.

Заявления о перспективах
Этот пресс-релиз содержит заявления, относящиеся к нашим ожиданиям, прогнозам, убеждениям и перспективам, в том числе заявления относительно перспектив развития нашей продукции, которые являются «прогнозными заявлениями» в значении судебного разбирательства по частным ценным бумагам. Закон о реформе 1995 года. В некоторых случаях вы можете идентифицировать эти заявления по прогнозным словам, таким как «может», «может», «будет», «должен», «ожидает», «планирует», «предполагает», « полагает »,« оценивает »,« прогнозирует »,« потенциал »или« продолжает »и подобные выражения, а также отрицательное значение этих терминов.Предупреждаем, что не следует чрезмерно полагаться на эти прогнозные заявления. Заявления о перспективах — это только прогнозы, основанные на наших текущих ожиданиях, оценках и предположениях, действительные только на дату, когда они сделаны, и с учетом рисков и неопределенностей, о некоторых из которых мы в настоящее время не знаем.

Важные факторы, которые могут привести к тому, что наши фактические результаты и финансовое состояние будут существенно отличаться от тех, которые указаны в прогнозных заявлениях, включают, среди прочего: влияние пандемии COVID-19 на нашу деятельность, финансовые результаты, ликвидность и капитальные ресурсы. , включая влияние на наши продажи, расходы, цепочку поставок, производство, исследования и разработки, клинические испытания и сотрудников; наша способность разрабатывать, производить, получать и поддерживать разрешения регулирующих органов, продавать и продавать нашу продукцию; наш ожидаемый будущий рост, включая размер и потенциал роста рынков нашей продукции; наша способность получить покрытие и компенсацию за процедуры, выполняемые с использованием наших продуктов; наша способность масштабировать нашу организационную культуру; влияние разработки, утверждения регулирующими органами, эффективности и коммерциализации конкурирующих продуктов; потеря ключевого научного или управленческого персонала; наша способность развивать и поддерживать нашу корпоративную инфраструктуру, включая наш внутренний контроль; наши финансовые показатели и требования к капиталу; и нашу способность получать и поддерживать защиту интеллектуальной собственности для наших продуктов, а также нашу способность вести наш бизнес, не нарушая права интеллектуальной собственности других лиц.Эти, а также другие факторы обсуждаются в наших документах, поданных в Комиссию по ценным бумагам и биржам (SEC), в том числе в части I, пункт IA — факторы риска в нашем последнем годовом отчете по форме 10-K, поданной в SEC, и в других наших периодических и других отчетах, поданных в SEC. За исключением случаев, предусмотренных законом, мы не обязуемся обновлять какие-либо из этих прогнозных заявлений после даты, указанной в настоящем документе, чтобы привести эти заявления в соответствие с фактическими результатами или пересмотренными ожиданиями.

Контактное лицо для СМИ:
Скотт Шадиоу
+1.317.432.9210
[email protected]

Контактное лицо с инвестором:
Дебби Кастер
[email protected]

9028

9028

9028

9028

9028 9028

9028 9

, 972

9028

28 7,685109

9028 9028 9028 9028

9010 9028 9028 9028 9028 9028 9028

9028 9028 9028 2019

28

выручки:

9028 9028

9028

9028

)

—

907

28

9