Противопоказания к ивл: кому и когда необходима ИВЛ и как она работает — UniMedica

Искусственная вентиляция легких статья по медицине

Российский Университет Дружбы Народов ДОКЛАД по предмету «Средства и способы реанимационных мероприятий» на тему: «Искусственная вентиляция легких» Выполнила: студентка гр. ОСБ-301 Харитонова Светлана Москва, 2001 Оглавление: 1. Введение. Искусственная вентиляция легких и искусственное дыхание. 2. История ИВЛ 3. Методы ИВЛ 4. Показания 5. Противопоказания 6. Техника выполнения ИВЛ 7. Осложнения ИВЛ 8. Заключение Показания к ИВЛ при неотложной помощи: показана во всех случаях, когда объем спонтанной вентиляции не обеспечивает адекватного газообмена. Но показания к ИВЛ возникают не только при апноэ, но и при выраженной гиповентиляции, а также при нормовентиляции. Клинические ситуации: 1). Апноэ. 2) Гиповентиляция. • расстройства центральной регуляции дыхания в связи с нарушением мозгового кровообращения, отеком, воспалением, травмой или опухолью мозга, медикаментозными и другими видами отравлений; при этом могут наблюдаться не только низкие дыхательные объемы, но и выраженные нарушения ритма дыхания • поражение нервных путей и нервно-мышечного синапса – травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга, нейровирусные инфекции, полиневриты, миастения, токсический эффект антибиотиков, некоторые отравления. • болезни и повреждения дыхательных мышц и грудной стенки – полимиозиты, миодистрофии, полиартрит с поражением суставов ребер, открытый пневмоторакс, множественные переломы ребер и грудины • рестриктивные и обструктивные поражения легких – пневмония, пневмонит, бронхоастматическое состояние, бронхиолит и др. При этом мы рассчитываем не только на механическое увеличение объемов вентиляции, но и на патологические эффекты ИВЛ. 3) Нормовентиляция • обструктивные, рестриктивные и диффузионные нарушения дыхания, при которых объем вентиляции достигается слишком большой работой дхательных мышц, поглощающих большую часть добываемых легкими кислорода • неравномерность вентиляционно-перфузионных соотношений с преобладанием альвеолярного шунта, когда спонтанная вентиляция по объему достаточна, но необходимо изменить внутрилегочное распределение вентиляции и кровотока • необходимость лечить судорожный синдром с применением миорелаксантов (эпилептический статус, столбняк и др.) Показанием к ИВЛ служат наличие возбуждения или комы, выраженный цианоз или землистый цвет кожных покровов, повышенная потливость, тахи- и брадиаритмия, изменение величины зрачков, активное участие воспомогательной мускулатуры на фоне диспноэ и гиповентиляции. Функциональные критерии перехода на ИВЛ Показатель Нормальная величина Критерий перехода на ИВЛ Частота дыханий (в мин) 12 — 20 F 03 E35 Жизненная емкость легких (мл на кг массы тела) 65 — 75 F 03 C15 Объем форсированного выдоха (мл/кг) 50 — 60 F 0 3 C10 Дыхательное мертвое пространство/ дыхательный объем 0,25 – 0,4 F 0 3 E0,6 Сила вдоха из замкнутой маски (см вод. ст.) 75 – 100 F 03 C25 раСО2 (мм рт. ст.) 75 – 100 (при дыхании воздухом) F 0 3 C70 (при ингаляции 100%) раСО2 (мм рт. ст.) 35 — 45 F 03 E55 Альвеолярно-артериальное различие рО2 (АаDО2) при ингаляции 100% О2 в течение 10 мин (мм рт. ст.) 25 — 65 F 0 3 E450 Противопоказания Абсолютных противопоказаний к ИВЛ не; существуют лишь противопоказания к применению различных методов и режимов ИВЛ, когда предпочтительнее использовать другие. Например, при затруднении венозного возврата противопоказаны режимы ИВЛ, еще более нарушающие его, при травме легкого могут быть противопоказаны методы ИВЛ по принципу вдувания с перемежающимся высоким положительным давлением вдоха и т.п. Так же противопоказанием является наличие инородных тел (мелких или жидких) в верхних отделах трахеи или бронхов. Техника выполнения ИВЛ Для проведения ИВЛ существует множество методов и режимов. Я рассмотрю метод, когда ИВЛ выполняется без применения инструментов и аппаратов. Техника выполнения ИВЛ: 1. освободить верхние дыхательные пути от инородных тел (полость рта) 2. освободить от верхней одежды 3. запрокинуть голову пострадавшему (максимальное разгибание головы в позвоночно-затылочном сочленении) 4. вывести нижнюю челюсть пострадавшего вперед 5. зажать рот или нос пострадавшего 6. вдувать воздух в рот или нос пострадавшего, а выдох производится пассивно. Нормальный режим ИВЛ – 18 – 20 вдыханий в минуту. При этом нужно следить за наполнением воздуха в желудок, для избежания переполнения которого нужно иногда нажимать на солнечное сплетение потерпевшего. Осложнения ИВЛ Осложнения ИВЛ бываю тем чаще, чем примитивнее условия, в которых она проводится. Все осложнения, относящиеся к ИВЛ, следует разделить на 3 группы: 1. связанные с вспомогательными методиками 2. связанные непосредственно с общим принципом ИВЛ 3. возникающие в связи с некоторыми неспециальными режимами ИВЛ Осложнения вспомогательных методик: • перелом шейных позвонков (перелом зубовидного отростка 2-го шейного позвонка) при грубом переразгибании головы • травма слизистой воздуховодами при осуществлении ИВЛ с помощью назо- или орофарингеального воздуховода • рефлекторные реакции (провокации ларингоспазма, рвоты, аспирации) при введении воздуховода • осложнения интубации трахеи Осложнения основного режима: • повреждение легких (практически невозможно при здоровых легких) • раздувание желудка воздухом (может развиться опасный порочный круг: раздутый желудок подпирает диафрагму, которая ограничивает объем вдоха; возможен даже разрыв желудка) • пневмония и ателектаз (связано с инфицированием, нарушением дренажа дыхательных путей и снижением продукции сурфактанта) • нарушение газообмена (респираторный алкалоз, который является результатом гипервентиляции, острая сосудистая недостаточность; при гиповентиляции – гипоксия и дыхательный ацидоз) • прочие осложнения (отеки, гипергидратация; при кратковременной ИВЛ не успевают развиться) Осложнения специальных режимов: • двусторонний евстахиит в связи с попаданием воздуха в евстахиевы трубы • острая эмфизема легких (попадание воздуха в закрытую полость легких) • пневмоторакс . развитие ателектазов при режиме ИВЛ вдувания с отрицательным давлением

выдоха, при котором резко нарушается вентиляционо-перфузионные соотношение и

усиливается экспираторное закрытие дыхательных путей.
Заключение

ИВЛ — одно из наиболее эффективных и изученных средств интенсивной терапии и

реанимации. Но несмотря на высокую эффективность ИВЛ как самостоятельная мера
малоперспективна Сложный комплекс респираторной и прочей вспомогательной и основной
терапии создает фон, на котором максимально проявляются достоинства ИВЛ и сводятся к
минимуму ее недостатки и осложнения.

Реанимационный больной в условиях пандемии COVID-19

Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.

У больных с дыхательной недостаточностью принято использовать респираторную терапию. В настоящее время существует множество вариантов респираторной терапии: ингаляция кислорода (низкопоточная – до 15 л/мин, высокопоточная – до 60 л/мин), искусственная вентиляция легких (неинвазивная — НИМВЛ или инвазивная ИВЛ, высокочастотная вентиляция легких).

В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».

Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.

Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.

Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)

Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.

При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.

В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.

Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.

Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:

1. Последовательное использование методов респираторной терапии.
2. Обработка рук персонала перед и после манипуляций с пациентом.
3. Смена бактериальных фильтров каждые 12 часов.
4. Использование закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева и адекватная регулярная санация трахеобронхиального дерева.
5. Профилактика нарушений герметичности дыхательного контура.
6. Использование систем согревания и увлажнения дыхательной смеси.
7. Использование протективных параметров искусственной вентиляции легких.
8. Регулярное использование прон-позиции и смены положения тела.
9. Адекватный уход за полостью рта и регулярное измерение давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки.
10. Адекватный подбор схем антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя.
11. Рестриктивная стратегия инфузионной терапии (ЦВД не более 9 мм рт. ст)
12. Своевременное применение экстракорпоральных методов очищения крови.
13. Регулярный лабораторный мониторинг параметров газообмена (КЩС артериальной крови) – не менее 4 р/сут.
14. Регулярный контроль параметров ИВЛ и регулярная оценка параметров легочной механики.
15. Хорошая переносимость пациентом ИВЛ (седация, миорелаксация, подбор параметров и чувствительности триггера, при условии, что больной в сознании и имеет собственные дыхательные попытки)

В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.

Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.

Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.

В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.

6.2. Показания к ивл

ИВЛ в различных
модификациях показана во всех случаях,
когда имеются острые нарушения дыхания,
приводящие к гипоксемии и/или гиперкапнии
и дыхательному ацидозу. Классическими
критериями перевода больных на ИВЛ
явля-

Рис. 6.3. Передача
альвеолярного давления на легочные
капилляры у здоровых лиц (а) и при РДСВ
(б).

ДО
— дыхательный объем; PA
—
альвеолярное давление; Pc
— давление в капиллярах; PTM
—
трансмуральное давление на поверхность
капиллярной мембраны.

ются
РаО₂<50
мм рт.ст. при оксиге-нотерапии, РаСО₂>60
мм рт.ст. и рН крови <7,30. Газовый анализ
артериальной крови — наиболее точный
метод оценки функции легких, но его
применение, к сожалению, не всегда
возможно, особенно в экстренных ситуациях.
В этих случаях показаниями к ИВЛ служат
клинические признаки острых нарушений
дыхания: выраженная одышка, цианоз,
резкое тахипноэ или брадипноэ, участие
вспомогательной дыхательной мускулатуры
грудной клетки и передней брюшной стенки
в акте дыхания, патологические ритмы
дыхания. Перевод больного на ИВЛ показан
при дыхательной недостаточности,
сопровождающейся возбуждением и тем
более комой, землистым цветом кожных
покровов, повышенной потливостью или
изменением величины зрачков. Важное
значение при лечении ОДН имеет определение
резервов дыхания. При критическом их
снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг,
ФЖЕЛ<10 мл/кг, МП/ДО>60 %) также необходима
ИВЛ.

Чрезвычайно
экстренными показаниями к ИВЛ считают
апноэ, агональное дыхание, тяжелую
степень гиповентиляции и остановку
кровообращения. ИВЛ показана во всех
случаях тяжелого шока, нестабильности
гемодинамики, при прогрессирующем отеке
легких и дыхательной недостаточности,
вызванной бронхолегочной инфекцией.

При черепно-мозговой
травме с признаками нарушения дыхания
и/или сознания показания к ИВЛ расширены
из-за необходимости лечения отека мозга
с помощью гипервентиляции и достаточного
обеспечения кислородом.

ИВЛ показана при
тяжелой травме грудной клетки и легких,
приводящей к нарушению дыхания и
гипоксии.

В случае передозировки
лекарственных препаратов и отравления
седативными средствами не следует
медлить с ИВЛ, так как даже незначительная
гипоксия и гиповентиляция ухудшают
прогноз.

При
неэффективности консервативной терапии
ОДH,
вызванной астматическим статусом или
обострением ХОЗЛ, требуется незамедлительный
перевод больных на ИВЛ.

При
респираторном дистресс-синдроме главным
ориентиром назначения ИВЛ является
падение PaO₂,
не устраняемое оксигенотера-пией.

ИВЛ нужно проводить
при гиповентиляционном синдроме
(центрального происхождения или
нарушениях нейромышечной передачи), а
также при необходимости мышечной
релаксации (эпилептический статус,
столбняк, судороги и др.).

Пролонгированная
интубация трахеи. Длительная
ИВЛ через ин-тубационную трубку возможна
в течение 5—7 сут и более. Применяют как
оротрахеальную, так и назотрахеальную
интубацию. При длительной ИВЛ
предпочтительнее последняя, так как
она легче переносится больным и не
ограничивает прием воды и пищи. Интубацию
через рот, как правило, проводят по
экстренным показаниям (кома, остановка
сердца и др.)· При интубации через рот
более высок риск повреждения зубов и
гортани, аспирации. Возможны осложнения
назотрахеальной интубации: носовое
кровотечение, введение трубки в пищевод,
синусит вследствие сдавления костей
носовых пазух. Поддерживать проходимость
носовой трубки более сложно, так как
она длиннее и уже, чем ротовая. Смена
интубационной трубки должна проводиться
не реже чем через 72 ч.

Все интубационные
трубки снабжены манжетками, раздувание
которых создает герметичность системы
аппарат—легкие. Однако следует помнить,
что при недостаточно раздутых манжетках
происходит утечка газовой смеси и
уменьшается объем вентиляции, установленный
врачом на респираторе.

Более опасным
осложнением может быть аспирация секрета
из ротоглотки в нижние дыхательные
пути. При использовании мягких, легко
сжимаемых манжеток, предназначенных
для сведения к минимуму риска некроза
трахеи, не исключается риск аспирации!

Раздувание манжеток
должно быть очень осторожным до полного
отсутствия утечки воздуха. При большом
давлении в манжетке возможен некроз
слизистой оболочки трахеи. Следует
отдавать предпочтение использованию
интубационных трубок с манжеткой
эллиптической формы с большей площадью
соприкосновения с трахеей.

Сроки замены
интубационной трубки на трахеостомическую
должны устанавливаться строго
индивидуально. Наш опыт подтверждает
возможность длительной интубации (до
2—3 нед). Однако по прошествии первых
5—7 дней необходимо

определить все
показания и противопоказания к наложению
трахеостомы. Если ИВЛ должна по расчетам
закончиться в ближайшее время, можно
оставить трубку еще на несколько дней.
Если же эксту-бация в ближайшее время
в связи с тяжелым состоянием больного
невозможна, следует наложить трахеостому.

Трахеостомия.
В
случаях длительной ИВЛ, если санация
ТБД затруднена и активность больного
снижена, неизбежно возникает вопрос о
проведении ИВЛ через трахеостому. К
трахеостомии следует относиться как к
серьезному оперативному вмешательству.
Предварительная интубация трахеи —
одно из важных условий безопасности
операции. Трахеостомию производят, как
правило, под общей анестезией. Перед
операцией необходимо подготовить
ларингоскоп и набор интубационных
трубок, мешок «Амбу», отсос. После
введения канюли в трахею отсасывают
содержимое, раздувают уплотняющую
манжетку до прекращения утечки газов
при вдохе и проводят аускультацию
легких. Не рекомендуется раздувать
манжетку, если сохранено спонтанное
дыхание и нет угрозы аспирации. Канюлю
заменяют, как правило, каждые 2—4 дня.
Первую смену канюли целесообразно
отложить до сформирования канала к
5—7-му дню. Процедуру осуществляют
осторожно, имея наготове набор для
интубации. Смена канюли безопасна, если
во время трахеостомии на стенку трахеи
наложены провизорные швы. Подтягивание
за эти швы намного облегчает проведение
процедуры. Трахеостомическую рану
обрабатывают раствором антисептика и
накладывают на нее стерильную повязку.
Секрет из трахеи отсасывают каждый час,
при необходимости чаще. Давление
разрежения в отсасывающей системе
должно быть не более 150 мм рт.ст. Для
отсасывания секрета используют
пластиковый

катетер длиной 40
см с одним отверстием на конце. Катетер
соединяют с У-образным коннектором,
подключают отсос, затем вводят катетер
через интубационную или трахеостомическую
трубку в правый бронх, закрывают свободное
отверстие У-образного коннектора и
вращательным движением вынимают катетер.
Длительность отсасывания не должна
превышать 5—10 с. Затем процедуру повторяют
для левого бронха.

Прекращение
вентиляции на время отсасывания секрета
может усугубить гипоксемию и гиперкапнию.
Для устранения этих нежелательных
явлений предложен метод отсасывания
секрета из трахеи без прекращения ИВЛ
или при замене ее ВЧ ИВЛ.

Неинвазивные
методы ИВЛ. Интубация
трахеи и ИВЛ в течение последних четырех
десятилетий являются стандартными
процедурами при лечении ОДН.
Однако интубация трахеи связана с такими
осложнениями, как нозокомиальная
пневмония, синуситы, травмы гортани и
трахеи, стенозы и кровотечения из верхних
дыхательных путей. ИВЛ с интубацией
трахеи называют инвазивными методами
лечения

одн.

В
конце 80-х годов XX
в. для длительной вентиляции больных
со стабильно тяжелой дыхательной
недостаточностью при нейромы-шечных
заболеваниях, кифоско-лиозе, идиопатической
центральной гиповентиляции был предложен
новый метод респираторной поддержки —
неинвазивной, или вспомогательной, ИВЛ
с помощью носовых и лицевых масок (ВИВЛ).
При ВИВЛ не требуется наложения
искусственных дыхательных путей
(интубации трахеи, трахеостомы), что
существенно снижает риск инфекционных
и «механических» осложнений.

Еще в 60-х годах
появились первые сообщения, посвященные
применению ВИВЛ у больных с ОДН.
Исследователи отмечали высокую
эффективность этого метода [Малышев В.
Д. и др., 1965].

Применение ВИВЛ
у больных с ХОЗЛ способствовало уменьшению
летальности, снижению длительности
пребывания больных в стационаре,
уменьшению потребностей в интубации
трахеи. Однако показания к длительной
ВИВЛ нельзя считать окончательно
установленными. Критерии отбора больных
для ВИВЛ при ОДН не унифицированы [Авдеев
С.Н. и др., 1998].

ожидания и реальность — Про Паллиатив

Содержание

CPAP-аппараты НИВЛ

НИВЛ с большим количеством параметров

Комбинированные аппараты НИВЛ

Привыкание к аппарату НИВЛ

Осложнения при использовании аппарата НИВЛ

Искусственная вентиляция легких и инфекции

НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких — назначается при различных заболеваниях: от синдрома обструктивного апноэ сна до нейро-мышечных заболеваний.  О том, как устроены наши легкие и за счет чего аппараты НИВЛ помогают людям дышать, когда функция дыхания нарушена — подробно рассказывает Варвара Брусницына, заведующая отделением длительной респираторной поддержки и отделением паллиативной помощи №3, врач анестезиолог-реаниматолог, врач-реабилитолог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ.

Неинвазивная вентиляция легких представляет собой способ поддержания дыхания с помощью аппарата для вентиляции легких без инвазивного доступа. Иначе говоря, через маску, специальные носовые канюли, мундштук.

Сами аппараты для НИВЛ условно делятся на три категории в зависимости от заболеваний, при которых они используются. К первой категории относятся аппараты только для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), функционал которых довольно ограничен, зато они очень просты в использовании. Их часто называют CPAP-аппараты. 

CPAP-аппараты НИВЛ

СОАС в тяжелой степени — одно из заболеваний, при которых используется НИВЛ. Дело в том, что во время сна мышцы глотки расслабляются, в процессе прохождения воздуха стенки глотки вибрируют, и мы слышим храп. Однако у части людей колебания стенок глотки настолько велики, что они полностью смыкаются, не пропуская воздух в легкие. Опасно ли это? Конечно! Наступает гипоксия, то есть недостаток кислорода. И продолжается она до тех пор, пока человек не проснется, чтобы хотя бы частично восстановить тонус мышц глотки. Однако сон становится поверхностным, происходит грубое нарушение фаз сна. Человек просыпается невыспавшимся, с головной болью. 

Но это лишь часть проблемы, с которой сталкивается организм при СОАС. Другая часть связана с тем, что гипоксия создает повышенную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, а значит, происходят ночное повышение артериального давления до значительных цифр, нарушения ритма и многое другое. Конечно, страдает весь организм.

Частые периоды апноэ во время сна, ночные пробуждения — все это стресс для организма, и он может привести к необратимым изменениям в организме.

И в целом все это приводит к значительному ухудшению качества жизни и даже к сокращению ее продолжительности. Именно поэтому при СОАС показано использование так называемой CPAP-терапии (от английского “continuous positive airway pressure” — непрерывное положительное давление в дыхательных путях). В аппаратах НИВЛ для этой терапии врач выставляет это положительное давление, которое является постоянным. То есть от аппарата НИВЛ к пациенту будет поступать воздух с постоянной интенсивностью потока. Кроме того, в новых моделях аппаратов появляются дополнительные функции для облегчения выдоха или возможности установки времени до начала действия терапевтического уровня давления. Такие аппараты укомплектованы увлажнителем и системой обогрева вдыхаемого воздуха. Положительное давление не позволяет стенкам глотки смыкаться, а значит, препятствует апноэ.

Один из наших пациентов с СОАС тяжелой степени после настройки ему аппарата с тревогой воскликнул: «Боже мой, теперь я подсажен на аппарат и буду использовать его пожизненно!». В этом есть доля правды. Для достижения терапевтического эффекта при СРАР-терапии нужно использовать НИВЛ как минимум 4 часа за ночь и около 5 ночей в неделю, то есть не каждый день. Однако после привыкания к аппарату постепенно улучшается качество жизни. Что вы предпочтете — мучаться от разрушительного действия гипоксии на организм или спать в маске с аппаратом, высыпаясь и не страдая от последствий недостатка кислорода?

У такой терапии есть противопоказания, например, частые воспалительные заболевания околоносовых пазух или частые носовые кровотечения. Поэтому показания к использованию определяет только врач, параметры работы аппарата выставляет тоже врач после обследования, которое называется полисомнография. На это исследование вас направляет ваш врач, оно проводится во время сна пациента и помогает определить степень тяжести СОАС.

НИВЛ с большим количеством параметров

Вторая категория аппаратов для НИВЛ отличается тем, что в них можно выставить большее количество параметров (давление вдоха, давление выдоха, чувствительность триггера, соотношение вдоха к выдоху и другие). Эта категория аппаратов предназначена для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), нейро-мышечными заболеваниями, при дыхательных нарушениях у пациентов с деформациями грудной клетки. Используя НИВЛ в этих случаях, мы хотим добиться улучшения газообмена и уменьшения нагрузки, которую испытывает дыхательная мускулатура.

Рассмотрим подробнее.

Трахея человека переходит в два главных бронха, те, в свою очередь, разветвляются на бронхи более мелкие — первого, второго порядков и так далее, до тех пор, пока не переходят в воздушные пузырьки-альвеолы, в которых и происходит обмен кислорода и углекислого газа.

При ХОБЛ воспаление, фиброз и чрезмерное выделение воспалительной жидкости в просвете мелких бронхов вызывают обструкцию, то есть закупорку, сужение бронхов. В результате этого возникают «воздушные ловушки» — препятствия для выхода воздуха из легких в фазу выдоха, а затем развивается гиперинфляция легких.

Что это такое? Дело в том, что вдох у нас происходит активно, потому что мы подключаем диафрагму и межреберные мышцы, а выдох в обычном состоянии пассивен, то есть воздух просто выходит из грудной клетки благодаря разнице давлений. Так вот при вдохе воздух, встречая суженный бронх, все равно проходит через него, мы своим активным вдохом как бы «проталкиваем» воздух. А во время выдоха за счет того, что он пассивен, воздух выходит обратно из бронхов лишь частично. И таким образом новая порция воздуха, которая поступит во время вдоха, суммируется с той частью воздуха, которую пациент не смог полностью выдохнуть. Это и создает гиперинфляцию, то есть перераздутие альвеол. Выраженная обструкция и перераздутие альвеол в комбинации с нарушением сократительной способности дыхательных мышц приводят к повышению нагрузки на дыхательные мышцы. Результатом является снижение объема вдоха (особенно при физической нагрузке), появляются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки. Перечисленные факторы вызывают нарушение сократительной способности дыхательных мышц и нарушение газообмена — гипоксемия (снижение содержания кислорода в крови) и гиперкапния (повышение содержания углекислого газа в крови).Дыхательная гимнастика при БАСВидео-инструкция благотворительного фонда помощи людям с БАС, болезнью двигательного нейрона и другими нейромышечными заболеваниями «Живи сейчас»

Назначая НИВЛ при ХОБЛ, мы помогаем вдоху, тем самым уменьшая нагрузку на дыхательную мускулатуру и увеличивая содержание кислорода в крови. И способствуем более эффективному выдоху, что обеспечивает выведение углекислого газа из организма. То есть мы нормализуем газообмен, а значит, улучшаем работу всего организма в целом.

Меня нередко спрашивают: «А как часто использовать НИВЛ при ХОБЛ?». НИВЛ необходимо использовать в ночное время и хотя бы несколько часов днем. При этом пациенты сразу отмечают позитивные изменения: облегчение одышки, лучшую переносимость  физической нагрузки, улучшение сна, облегчение отхождения мокроты (потому что уменьшается мышечная нагрузка на дыхательную мускулатуру), то есть в конечном итоге — улучшение качества жизни.

Один из наших пациентов, 78-летний мужчина с ХОБЛ, после использования аппарата в течение месяца сказал мне: «Мне стало легче просыпаться, и уменьшилась одышка, когда я играю с внуком». Улучшение налицо!

Однако для использования НИВЛ при ХОБЛ существуют свои показания, которые определяет врач. Если сказать коротко, при наличии признаков нарушения газообмена, которые определяются врачом на основании жалоб пациента, осмотра, анализа артериальной крови на газовый состав, назначается респираторная поддержка в виде НИВЛ.

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — еще одно заболевание, при котором можно использовать аппараты НИВЛ второй категории. Это нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических двигательных нейронов и постепенной утратой жизненно важных функций, в том числе и дыхания. С течением времени дыхательные мышцы у пациентов с БАС ослабевают и наблюдается нарушение газообмена. Ввиду недостаточного вдоха уменьшается содержание кислорода в крови и постепенно накапливается углекислый газ, возникает все та же гиперкапния. Однако наш организм компенсирует ее учащенным дыханием, то есть одышкой. Но одышка утомляет, истощает человека.

Одна из наших пациенток с БАС, страдающая одышкой, едва могла говорить из-за нее. После ночи, проведенной на НИВЛ, она смогла поговорить с супругом, не прерываясь на каждом слове, потому что одышка уменьшилась.

Кроме того, пациентка отметила, что утренняя головная боль, сопровождавшая ее на протяжении последних нескольких месяцев, теперь практически не беспокоит.

Более того, ввиду ослабевания мышц глотки у пациентов с БАС может развиться СОАС, о котором мы говорили выше, поэтому НИВЛ становится жизненно необходим.Физическая терапия при БАС: в чем отличия от ЛФК?Врач-невролог Тимур Иванов — о том, что дает физическая терапия и как правильно пациенту с неврологическими проблемами ей заниматься

Применяя НИВЛ у этой группы пациентов, мы также ожидаем улучшение качества жизни. Однако многие из них, когда встает вопрос о показаниях к неинвазивной вентиляции легких, отказываются от этого варианта. На это решение влияет множество факторов, характерных для этой категории пациентов. Например, возникающие трудности с проглатыванием слюны. Она стекает по щеке, и это крайне неприятно для пациента, тем более если он в маске: чтобы вытереть слюну, маску надо снимать. Конечно, существуют препараты, уменьшающие гиперсаливацию (повышенное количество слюны в ротовой полости вследствие нарушения ее сглатывания), однако далеко не все соглашаются их применять. Другая проблема: часто такие пациенты ввиду слабости лицевой мускулатуры не могут закрыть рот, и тогда воздух, подаваемый аппаратом, поступая через рот, создает дискомфорт. Из-за слабости мышц глотки вход в пищевод остается неприкрытым, и во время сеансов НИВЛ возникает аэрофагия, то есть попадание значительного количество воздуха в желудок.

Существует другая крайность: когда пациенты с бульбарной формой БАС настаивают на НИВЛ. Однако в силу того, что при этой форме болезни существует значительный риск аспирации, мы рассказываем пациенту о возможности искусственной вентиляции легких через трахеостому, что предотвратит возможные осложнения, к которым может привести НИВЛ.

Комбинированные аппараты НИВЛ

И, наконец, третья категория аппаратов. Это еще более сложно устроенные, так называемые «комбинированные» аппараты НИВЛ, которые могут быть использованы как для инвазивной, так и для неинвазивной вентиляции. Они обладают большими габаритами и предусматривают различные режимы как неинвазивной, так и для инвазивной вентиляции. А учитывая, что контуры (специальные трубки, которые идут от аппарата к маске или трахеостоме) для инвазивной и неинвазивной вентиляции разные, то эти аппараты имеют специальную съемную панель, позволяющую присоединить разные виды контуров. 

Зачем нужны такие приборы, если мы говорим только о неинвазивной вентиляции легких? Дело в том, что есть ряд заболеваний, таких, например, как БАС, при которых дыхательная функция угасает постепенно, и мы понимаем, что сначала может потребоваться неинвазивная вентиляция, а позже — инвазивная (вентиляция через трахеостому). У нас наблюдалась пациентка с бульбарной формой БАС, которая была на подобранном нами комбинированном аппарате НИВЛ почти год, затем возник эпизод тяжелой дыхательной недостаточности, ее отвезли в стационар, где была наложена трахеостома, и дыхание осуществлялось уже через нее. Пациентка поступила к нам в центр, и в итоге мы выписали ее на том же аппарате, изменив лишь конфигурацию и настройки. 

Привыкание к аппарату НИВЛ

У всех ли пациентов, использующих НИВЛ, наблюдаются позитивные изменения?

Часто люди думают, что при использовании НИВЛ сразу наступит улучшение самочувствия, а сам аппарат совершенно не будет ощущаться. Впоследствии это действительно так, но в первое время к аппарату необходимо привыкнуть.

Об этом мы всегда предупреждаем. Что это значит? Это, например, как начать спать с наложенной на плечо манжетой для измерения артериального давления и настроить аппарат так, чтобы он измерял вам давление каждые два часа. Само присутствие манжеты будет неприятно, будет раздражать, сдавливание плеча при измерении будет доставлять дискомфорт, при этом если еще добавить сигналы тревог, которые могут возникать, когда, например, давление выше нормы, так и вовсе не поспишь! Но такое измерение при преимущественно ночном повышении давления позволит понять возможную причину и назначить терапию. 

Так и с аппаратом вентиляции легких. Пациент ложится спать или днем садится смотреть телевизор и при этом ощущает на лице маску, от нее тянется контур к аппарату, и нужно еще придумать, куда его поставить. Одна из наших пациенток, находящихся дома на НИВЛ, рассказала мне об одном инциденте. Когда она уже почувствовала, что привыкает к аппарату, и решила вздремнуть, не снимая маски, в комнату прокрался ее британский кот. Его ничуть не испугал новый предмет, эта «шумящая коробочка», а наоборот, она его сразу заинтересовала. Одно движение лапой, и кот чуть не уронил аппарат. Благо, внук вовремя вошел и успел поймать аппарат буквально на лету!

Проходит время и пациент привыкает к НИВЛ.Домой на инвазивной вентиляции легких — не страшно ли это?Заведующая отделением респираторной поддержки рассказывает, как готовится выписка домой человека, нуждающегося в искусственной вентиляции легких

Осложнения при использовании аппарата НИВЛ

Конечно, при назначении НИВЛ мы ожидаем достижения положительного эффекта, и он, скорее всего, не заставит себя ждать, однако обязательно нужно говорить и о возможных осложнениях, ведь они существуют. К ним относятся: 

• пролежни от длительного прилегания маски,
• раздражение кожи,
• дискомфорт на выдохе из-за постоянного поступления воздуха,
• сухость слизистой и заложенность носа,
• ночные пробуждения от возможных сигналов прибора.

Пролежни возникают в месте наибольшего давления маски там, где прослойка подкожной жировой клетчатки тонка и под ней сразу располагается кость. Чаще таким местом является переносица, однако при постоянном ношении маски пролежни могут возникать во всех местах ее прилегания к коже. Для предотвращения возникновения пролежней используются маски носовые, ротоносовые с лобным упором, благодаря которому сила давления на переносицу уменьшается. Однако сам лобный упор, несмотря на то, что в качественных масках он выполнен в виде мягкой силиконовой подушки, тоже может стать причиной пролежня. Многие выходят из ситуации, подкладывая что-нибудь мягкое под прилегающие части маски — вату, мягкий пластырь. 

Если же пролежни уже образовались, необходимо заменить маску на полнолицевую. А лучше иметь две разные маски, например, носовую и ротоносовую, и чередовать их. Существует также проблема с фиксирующими ремешками. Дело в том, что со временем они растягиваются, и пациенту приходится затягивать ремешки еще сильнее, что создает неравномерное и сильное давление.

Сам поток воздуха, который подает аппарат, может также приносить дискомфорт в первое время.

Ввиду особой конфигурации контура аппаратов НИВЛ выдыхаемый пациентом воздух попадает в атмосферу либо через отверстие в маске, либо через отверстие на контуре, что даже может помешать пациенту заснуть из-за шума, который возникает при этом. Но этот дискомфорт также проходит по мере привыкания к аппарату.

Воздух, который подается пациенту, проходит через увлажнитель, встроенный в аппарат. Однако, несмотря на это, в первое время все равно может наступать сухость слизистых и заложенность носа. Чтобы избежать этого, можно дополнительно орошать носовые полости физиологическим раствором.

Еще одна проблема заключается в том, что не все аппараты снабжены системой обогрева потока воздуха, подаваемого пациенту. Одна из наших пациенток буквально физически ощущала холод во всем теле, используя аппарат без обогрева воздуха. В обычных условиях, например, зимой мы с вами тоже дышим холодным воздухом, однако он согревается в носовых полостях. Из-за того, что поток воздуха, подаваемый аппаратом, сильнее, чем тот, который мы вдыхаем в обычных условиях, сами, у пациентки и возникло ощущение, что «слишком холодно». Так вот для лучшей адаптации пациента и придумали обогрев воздуха в аппаратах.

Важно

Сигналы тревог от правильно настроенного аппарата могут возникать из-за смещения маски, загибания контура или в случае, когда в аппарат активирован счетчик технического обслуживания.

Если сигналы тревог возникают, то пациент или его родственник могут позвонить нам в диспетчерскую службу по телефону 8-499-940-19-50. И диспетчер свяжет их с врачом. При необходимости врач выезжает к пациенту домой.

Искусственная вентиляция легких и инфекции

Один из часто задаваемых вопросов: «Можно ли пользоваться аппаратом НИВЛ при простуде?» Однозначно — да. Этим вы дадите возможность организму быстрее восстановиться, поскольку будут работать положительные эффекты от НИВЛ.

Однако чтобы было легче использовать аппарат, например, при заложенности носа, не стоит спать на спине, лучше выбрать положение на боку.

Во время сна на боку действие силы тяжести естественным образом помогает открыть дыхательные пути. Если вы всегда спите на спине, используйте дополнительные подушки, чтобы приподнять голову. Кроме того, обязательно всегда используйте НИВЛ только включив увлажнитель, желательно с подогревом. Увлажнители с подогревом восстанавливают уровень влажности слизистых оболочек дыхательных путей и носовых пазух, смягчая крайне неприятные ощущения, сопровождающие переполнение верхних дыхательных путей. Используйте противоотечные препараты в виде назальных спреев.Рекомендации для пациентов, получающих респираторную поддержку дома во время пандемии COVID-19Что делать, если установлена трахеостома, как часто обрабатывать и менять расходники для устройств искусственной вентиляции легких, о чем позаботиться, если все-таки нужно обратиться в больницу

Во многих аппаратах НИВЛ сейчас есть режим APAP (автоматическое положительное давление в дыхательных путях). В начале статьи мы упоминали CPAP-аппараты, которые относятся к первой категории. Так вот в режиме CPAP аппарат обеспечивает постоянный поток положительного давления через дыхательную систему, в то время как АPAP использует уникальные алгоритмы, обеспечивающие постоянное давление на уровнях, которые автоматически регулируются. То есть аппарат в этом режиме в процессе работы сам будет регулировать давление воздуха, так что все, что от вас потребуется — это спать. Когда вы больны, необходимость в большем или меньшем давлении зависит от того, насколько хорошо вы дышите, поэтому APAP-аппарат в этом случае будет наиболее подходящим для вас вариантом. 

Если используется назальная маска, замените ее на ротоносовую маску.

Кроме того, регулярная очистка вашего оборудования для CPAP-терапии может помочь предотвратить инфицирование в будущем. Это особенно актуально во время распространения вирусных и бактериальных инфекций, в том числе и коронавирусной. Когда вы больны, микробы обитают внутри и снаружи вашей маски, и когда вам становится лучше, есть шанс повторно подхватить инфекцию. Вот почему во время болезни так важно соблюдать более строгий график очистки аппарата, маски и контура.

Важно

Промывать маску необходимо каждый день — это очень важно, так как в ней скапливаются бактерии. Очень важно также ежедневно промывать силиконовую подушку (это та часть, которая прилегает к лицу). Саму маску без ремней необходимо мыть раз в неделю. Ремни необходимо мыть по степени загрязнения и только холодной водой, так как иначе они будут растягиваться.

Маску можно мыть мыльным раствором или специальными дезинфицирующими средствами, которые есть в продаже в специализированных магазинах. Сам прибор нужно протирать дезинфицирующими салфетками, а контур, если он многоразовый, промывать мыльным раствором: тщательно его промыть и дождаться полного высыхания для дальнейшего использования. Во время сушки нужно пользоваться другим контуром. В ЦПП мы обычно выдаем два контура на месяц, если пациент зависим от НИВЛ.

Так совпадают ли ожидания и реальность, если мы говорим о неинвазивной вентиляции легких? Чаще всего — да, но при условии, что врач дал пациенту полную информацию о процессе привыкания к аппарату, об осложнениях, которые могут возникнуть, и их профилактике. Тогда улучшение состояния обязательно произойдет! Выбор — всегда за пациентом.

Подробно о том, как ухаживать за маской для НИВЛ, рассказывается в этом видеоролике. Его подготовил фонд помощи пациентам с боковым амиотрофическим склерозом «Живи сейчас».

Текст подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов» для портала Про паллиатив pro-palliativ.ru — просветительского проекта о паллиативной помощи благотворительного фонда «Вера».

В Минздраве пояснили, почему использование ИВЛ сопряжено с риском

Подключение пациентов с COVID-19 к аппаратам искусственной вентиляции легких может быть сопряжено с рядом рисков, сообщили «Газете.Ru» в Минздраве РФ. По словам главного пульмонолога страны, врачи решаются на использование ИВЛ только в тех случаях, когда иначе спасти человека уже невозможно. Тем не менее, даже этот способ помогает далеко не всем. Зарубежные медики приводят статистику, согласно которой 80% подключенных к ИВЛ пациентов с коронавирусом умирают.

В Нью-Йорке 80% пациентов с коронавирусом, помещенных на искусственную вентиляцию легких, не выживают, сообщает агентство Associated Press со ссылкой на заявление местных властей.

Как уточнил руководитель Американской ассоциации пульмонологов доктор Альберт Риццо, похожая ситуация обстоит и в других штатах. Кроме того, аналогичные сообщения поступили из Великобритании: в стране смертность пациентов с COVID-19, помещенных на вентиляцию легких, составляет 66%. Как сообщает издание Daily Mail, в госпитале Национальной службы здравоохранения в Лондоне волонтеров открыто предупреждают — если человека подключили к ИВЛ, то вероятность летального исхода составляет от 50 до 80%.

Британский Национальный Центр аудита и исследований интенсивной терапии уже провел исследование на эту тему: врачи изучили процесс развития болезни у 775 пациентов, которые переносили COVID-19 в тяжелой форме и были подключены к аппаратам ИВЛ. Согласно полученным данным, из 98 пациентов, которым потребовалась расширенная респираторная поддержка, выжили только 33 человека (34%). Для остальных она оказалась бесполезной и не смогла спасти жизнь.

Как объяснил «Газете.Ru» главный пульмонолог Минздрава РФ Сергей Авдеев, причина высокой смертности пациентов с коронавирусом, помещенных на ИВЛ, заключается в том, что каждый из них находится в очень тяжелом состоянии к моменту подключения.

«Мы отслеживаем статистику наших зарубежных коллег, которая посвящена смертности пациентов с коронавирусом на искусственной вентиляции легких. По всему миру ситуация схожая – очень высокая летальность пациентов. Однако стоит отметить, что если речь идет про использование ИВЛ для поддержания жизнедеятельности пациента с коронавирусом, – это крайне тяжелый больной, шансы на выздоровление которого изначально ниже, чем у других. Сама по себе пневмония — тяжелейшее инфекционное заболевание. Она имеет серьезное течение, в которое патологически вовлекаются много функционирующих альвеол, которые осуществляют газообмен», — отметил специалист.

Согласилась с коллегой и врач-пульмонолог независимой частной клиники Вера Литкова, которая отметила, что подключение к ИВЛ является одним из самых последних шагов, на который решаются врачи. Тогда медики признают, что других способов спасти человека уже не остается.

«На ИВЛ обычно помещают самых тяжелых пациентов, поэтому такая высокая смертность связана в первую очередь с этим. Не из-за того, что их поместили на вентиляцию, а из-за того, что они и без того находились в крайне тяжелом состоянии прогрессирования респираторной недостаточности. Врачи до последнего момента пытаются избежать подключения пациента к аппарату, так как это означает, что других выходов просто нет», — сообщила Литкова «Газете.Ru».

По словам Авдеева, показания к подключению пациентов к ИВЛ четко прописаны в рекомендациях для медиков. Если специалисты решаются на эту процедуру, они уже понимают, что для человека она может стать последним шансом на спасение.

«Я не могу обвинить ИВЛ в том, что пациенты умирают. Думаю, никто из моих коллег этого не сделает. У нас четко прописаны показания к использованию этих аппаратов. Сама по себе ИВЛ – это терапия, которая назначается тяжелым пациентам, собственные легкие которых просто не справляются с вирусом. Для поддержания газообмена необходимо замещение протезирования функции легких. Это, по сути дела, шаг отчаяния. Но без этого, к сожалению, шансов на спасение у таких больных вообще нет», — подчеркнул пульмонолог.

Тем не менее назвать методику ИВЛ абсолютно безвредной также нельзя, уверен главный пульмонолог Минздрава.

«У нас уже давно есть сведения о так называемых ИВЛ-ассоциированных повреждениях легких. ИВЛ безусловно имеет определенный повреждающий потенциал, поэтому в этой области даже существует понятие «протективная» вентиляция легких. Сегодня наши коллеги – врачи, реаниматологи – в первую очередь выбирают щадящие режимы, малые дыхательные объемы, пытаются не форсировать повышение давления в дыхательных путях», — заключил Авдеев.

Что касается долгосрочных осложнений, которые могут возникнуть после применения ИВЛ, то они могут варьироваться в зависимости от количества времени, проведенного пациентом в подключенном состоянии, считает пульмонолог Литкова. Люди с коронавирусом, как правило, находятся на ИВЛ от одной до двух недель, в то время как больным бактериальной пневмонией достаточно побыть на вентиляции сутки или двое.

«Осложнения бывают совершенно разные, все зависит от конкретного случая. Большую роль играет то, сколько времени пациент находится на вентиляции легких – это может быть как пять дней, так и целый месяц. Естественно и масштаб влияния на легкие от этого сильно различается. Также стоит учитывать изначальное состояние пациента, сопутствующие заболевания», — заявила врач.

Ранее тот факт, что врачи прибегают к ИВЛ, лишь когда не помогают другие методы, признавал главный врач основного инфекционного госпиталя Москвы Денис Проценко. И происходит это не из-за недостатка аппаратов, а по медицинским показателям — в московских больницах врачи располагают пятью тысячами аппаратами ИВЛ.

Медик также объяснил сам процесс в организме, вследствие которого возникает потребность в искусственной вентиляции легких.

«У пациента снижается напряжение кислорода в артериальной крови. Это происходит, потому что очень большой объем легочной ткани включается в вирусное поражение, после чего она перестает выполнять свою основную функцию – перенос кислорода извне в кровь. От этого возникает компенсаторная одышка, потому что пациенту этого кислорода не хватает, и он начинает чаще дышать, чтобы компенсировать объем переноса кислорода», — сообщал он.

Самым простым способом избавить пациентов от осложнений Проценко назвал переворот больного со спины на живот. Благодаря этому жидкость, которая скапливается в легких, не поджимает легкие, не влияет на газообмен и позволяет пережить критическую ситуацию.

Курс Актуальные вопросы искусственной вентиляции легких — курсы повышения квалификации в Москве

Курс предназначен для врачей анестезиологов-реаниматологов стационаров, диспансеров и других лечебно-профилактических учреждений.

Цель курса:

Совершенствование профессиональных знаний и приобретение новых теоретических знаний и практических навыков в области проведения искусственной вентиляции у больных в критическом состоянии.

Задачи курса:

• 
  Изучение основ физиологии ИВЛ.

• 
  Освоение основных подходов к проведению ИВЛ.

• 
  Изучение особенностей ИВЛ при различных патологиях.

• 
  Изучение влияния терапии критических состояний на функцию легких и ИВЛ.

• 
  Освоение практических навыков по подбору режима ИВЛ в зависимости от состояния пациента, видам мониторинга за ИВЛ и их интерпретации.

• 
  Освоение практических навыков по синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ.

Форма обучения:

Курс проводится с применением дистанционных образовательных технологий (ДОТ). Лекционный и тестовый материал промежуточного контроля, а также контент для самоподготовки организованы на образовательном портале teachbase.  Практические и симуляционные занятия проводятся на базе ННПЦН – Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава (России, г. Москва, ул 4-ая Тверская-Ямская, 16).

Данная программа дополнительного профессионального образования прошла экспертную оценку на портале Непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России.

Информация о программе опубликована на портале Непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России (www.edu.rosminzdrav.ru) и доступна для выбора врачами в качестве программ повышения квалификации в системе традиционного и непрерывного образования. 

Данную программу обучения можно пройти в корпоративном формате, в том числе на территории работодателя.

Учебный план:

В результате обучения Вы будете знать:

• 
  основные физиологические аспекты функции дыхания и их изменение при проведении ИВЛ;

• 
  современные подходы к ИВЛ;

• 
  показания и противопоказания к ИВЛ;

• 
  критерии выбора режима ИВЛ;

• 
  критерии готовности к прекращению ИВЛ;

• 
  показания для проведения мониторинга транспульмонального давления;

• 
  варианты асинхроний и методы их коррекции;

• 
  особенности проведения ИВЛ при различных состояниях;

• 
  особенности проведения инфузионной терапии при заболеваниях легких;

• 
  особенности проведения нутриционной поддержки при дыхательной недостаточности.

Программа курса в PDF

Выдаваемые документы

По результатам обучения выдается удостоверение о повышении квалификации установленного образца

Документы для зачисления

Аренда оборудования

Глубокоуважаемые заинтересованные врачи, пациенты и их родственники!

Наша компания наряду с производством и продажей ИВЛ — аппаратов предоставляет профессиональные услуги по подбору и аренде ИВЛ — оборудования. Длительная вентиляция легких на дому имеет свои преимущества как в медицинском, так и психологическом плане. Можно успешно проводить искусственную вентиляцию легких дома даже у самых тяжелых больных. В том числе у тех, которые не могут сами дышать и нескольких минут.

Мы готовы оказать поддержку пациентам, которые нуждаются в домашней вентиляции легких, дать им возможность быть рядом со своими близкими!

Данная услуга предназначена:

для пациентов, которые:

• имеют нарушения дыхания, и их практически невозможно вылечить лекарствами, но можно легко компенсировать с помощью аппарата ИВЛ (встречаются у больных с ожирением, с сердечной недостаточностью, с последствиями спинальной травмы, с легочными и нейромышечными заболеваниями)
• не смогут самостоятельно дышать, имеют наследственное заболевание — спинальная амиотрофия (болезнь Верднига — Гоффмана)

для врачей, которые:

хотят повысить качество обслуживания пациентов, но не могут приобрести оборудование — альтернативное решение — взять его в аренду. Аренда медицинского оборудования позволит оптимизировать расходы и начать медицинскую практику.

Каждому клиенту мы предоставляем индивидуальные условия аренды с возможностью выкупа арендуемого оборудования. Цена аренды включает доставку и монтаж оборудования.

Обратившись к нам, Вы сразу решаете несколько вопросов:

• Наши специалисты оперативно доставят оборудование, а также осуществят профессиональный монтаж, настройку и тестирование оборудования, обучат персонал или родственников пациента
• Во время аренды оборудования обеспечат техподдержкой, расходными материалами, гарантийным ремонтом или заменой в случае необходимости
• Предоставят комфортные для Вас стоимость и срок действия услуги, с возможностью выкупа оборудования

Если у Вас есть вопросы или интересует подробная информация об услуге, Вы можете позвонить в наш офис или заказать обратный звонок, а также отправить запрос на e-mail: [email protected] 

Предоставление аренды оборудования возможно в короткие сроки на выгодных условиях.

Мы рады видеть Вас в нашем офисе в Москве!

Уважаемые врачи и пациенты! Просьба уточнять наличие арендного оборудования и производить запись на данный вид услуги по контактному телефону компании 8-800-600-53-83

Важно!

Наша компания обеспечивает техническую помощь и не оказывает медицинских услуг.

Пациентам и родственникам пациентов, для обращения необходимо иметь на руках заключение врача о целесообразности искусственной вентиляции легких в домашних условиях. Определение показаний/противопоказаний вспомогательной масочной ИВЛ является прерогативой  лечащего врача.

В ряде случаев наши специалисты смогут предоставить услуги по аренде ИВЛ оборудования только после уточнения необходимых данных у лечащего врача.

Shockwave Medical | Важная информация по безопасности

Внимание! Федеральный закон (США) ограничивает продажу этого устройства только врачом или по его указанию.

Показания к применению — Система ударно-волновой медицинской внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) предназначена для баллонной дилатации поражений, включая кальцинированные поражения, в периферической сосудистой сети, включая подвздошную, бедренную, подвздошно-бедренную, подколенную, инфра- подколенные и почечные артерии.Не для использования в коронарной или церебральной сосудистой сети.

Противопоказания — Не используйте, если невозможно провести проволочный проводник 0,014 через поражение • Не предназначено для лечения рестеноза внутри стента или в коронарных, сонных или цереброваскулярных артериях.

Предупреждения — для использования только врачами, знакомыми с интервенционными сосудистыми процедурами • Врачи должны пройти обучение перед использованием устройства • Используйте генератор в соответствии с рекомендованными настройками, указанными в Руководстве оператора

Меры предосторожности — Используйте только рекомендованную среду для надувания баллона • Врач должен назначить соответствующую антикоагулянтную терапию • Решение об использовании дистальной защиты должно быть принято на основании оценки врачом морфологии пораженного участка лечения

Побочные эффекты — Возможные побочные эффекты, соответствующие стандартной ангиопластике, включают: • Осложнения в месте доступа • Аллергия на контраст или разжижители крови • Хирургическое шунтирование • Осложнения, связанные с кровотечением • Смерть • Перелом проводника или устройства • Гипертония / гипотензия • Инфекция / сепсис • Установка стента • Почечная недостаточность • Шок / отек легких • Стеноз или окклюзия целевого сосуда • Сосудистые осложнения.Риски, присущие только устройству и его использованию: • Аллергия на материал (материалы) катетера • Неисправность или отказ устройства • Избыточное нагревание на целевом участке

Перед использованием обратитесь к инструкции по применению для получения дополнительной информации о показаниях, противопоказаниях, предупреждениях, мерах предосторожности и побочных эффектах. www.shockwavemedical.com

Shockwave Medical | Коронарный ISI

Только прием

Показания к применению — Система ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) с ударной волной C ^{2 Коронарный катетер для ИВЛ} показан для баллонной дилатации под низким давлением с включенной литотрипсией сильно кальцинированных, стенозированных коронарных артерий de novo до стентирование.

Противопоказания — Коронарная система ИВЛ Shockwave C ² противопоказана в следующих случаях: Это устройство не предназначено для доставки стента. Это устройство не предназначено для использования на сонных или цереброваскулярных артериях.

Предупреждения. Используйте генератор IVL в соответствии с рекомендованными настройками, указанными в Руководстве оператора. Риск расслоения или перфорации увеличивается при сильно кальцинированных поражениях, подвергающихся чрескожному лечению, включая ИВЛ.Соответствующие временные вмешательства должны быть легко доступны. Потеря давления баллона была связана с численным увеличением рассечения, которое не было статистически значимым и не было связано с MACE. Анализ показывает, что длина кальция является предиктором расслоения и потери давления в баллоне. ИВЛ генерирует механические импульсы, которые могут вызвать захват предсердий или желудочков у пациентов с брадикардией. У пациентов с имплантируемыми кардиостимуляторами и дефибрилляторами асинхронный захват может взаимодействовать с возможностями восприятия.Во время ИВЛ требуется мониторинг электрокардиографического ритма и постоянного артериального давления. В случае клинически значимых гемодинамических эффектов временно прекратите проведение ИВЛ-терапии.

Меры предосторожности — Только для использования врачами, имеющими подготовку в области ангиографии и внутрисосудистых коронарных процедур. Используйте только рекомендованную среду для надувания баллонов. Гидрофильное покрытие следует смачивать только обычным физиологическим раствором или водой и осторожно обращаться с острыми предметами, чтобы не повредить гидрофильное покрытие. Врач должен назначить соответствующую антикоагулянтную терапию. Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с предыдущим стентированием в пределах 5 мм от целевого поражения.

Потенциальные побочные эффекты, соответствующие стандартным кардиологическим вмешательствам, включают: — Резкое закрытие сосуда — Аллергическая реакция на контрастное вещество, антикоагулянт и / или антитромботическая терапия — Аневризма — Аритмия — Артериовенозный свищ — Осложнения кровотечения — Тампонада сердца или перикардиальная выпот — остановка сердца Цереброваскулярное нарушение (CVA) — Окклюзия коронарной артерии / сосуда, перфорация, разрыв или расслоение — Спазм коронарной артерии — Смерть — Эмболы (воздух, ткань, тромб или атеросклеротическая эмболия) — Экстренная или неэкстренная операция по шунтированию коронарной артерии — Экстренная или неэкстренная экстренное чрескожное коронарное вмешательство — Осложнения в месте входа — Перелом проволочного проводника или отказ / неисправность любого компонента устройства, которые могут или не могут привести к эмболии устройства, расслоению, серьезной травме или хирургическому вмешательству — Гематома в месте доступа к сосуду (ам) ) — Кровоизлияние — Гипертония / Гипотензия — Инфекция / сепсис / лихорадка — Инфаркт миокарда — Ишемия миокарда или нестабильность в состоянии стенокардии — Боль — Периферическая ишемия — Псевдоаневризма — Почечная недостаточность / недостаточность — Рестеноз обработанной коронарной артерии, приводящий к реваскуляризации — Шок / отек легких — Медленный кровоток, отсутствие рефлекса или резкое закрытие коронарной артерии — Инсульт — Тромб — Закрытие сосуда, внезапное повреждение сосуда, требующее хирургического вмешательства — расслоение сосуда, перфорация, разрыв или спазм.

Риски, идентифицированные как связанные с устройством и его использованием: Аллергическая / иммунологическая реакция на материал (материалы) катетера или покрытие — Неисправность устройства, отказ или потеря давления в баллоне, приводящие к эмболии устройства, расслоению, серьезной травме или хирургическому вмешательству -Предсердная или желудочковая экстрасистолия-Захват предсердий или желудочков.

Перед использованием ознакомьтесь с инструкциями по применению для получения дополнительной информации о предупреждениях, мерах предосторожности и побочных эффектах. https://shockwavemedical.com/IFU

Внутрисосудистая литотрипсия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия — это новое устройство, которое модифицирует кальцинированные поражения с помощью кальциевых переломов, чтобы обеспечить эффективное развертывание стентов. В этом упражнении описывается процедура и рассматривается роль медицинской бригады в лечении пациентов, которые проходят эту процедуру.

Цели:

• Описать патофизиологию кальцификации коронарных артерий.

• Определите показания для ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.

• Ознакомьтесь с методикой ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.

• Обобщите риски, связанные с ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Кальцификация коронарной артерии (КАС) является независимым предиктором серьезных сердечно-сосудистых событий. [1] [2] [3] [4] Кроме того, отложение кальция в коронарных сосудах может препятствовать успешному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) из-за неадекватного расширения стента, трудности прохождения катетера через кальцинированное поражение, отделения лекарственного средства от стента, склонности к рестенозу внутри стента и тромбозу стента, а также изменение основной фармакокинетики.Следовательно, ЧКВ кальцинированных поражений коррелирует с худшими результатами. [5]

Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) — это новая методика, разработанная на основе общепринятой терапии почечных и мочеточниковых камней, при которой используется чрескожное устройство для создания волн акустического давления, приводящих к подаче энергии для разрушения поверхностных и глубоких отложений кальция и помощи в последующем развертывание сосудистого стента. [6] [7] [8] Руководство с помощью устройства для внутрисосудистой визуализации с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии имеет решающее значение для определения плотности кальция и выбора оптимальной стратегии модификации поражения, т.е.например, ротационная атерэктомия, орбитальная атерэктомия или ИВЛ. [9] [10] [11] [12] [13]

Возможность и безопасность ИВЛ в периферической сосудистой сети была показана в исследованиях Disrupt Peripheral Arterial Disease (PAD) и Disrupt Under the Knee (BTK). [14] [15] [16] Исследование Disrupt PAD III (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT02923193) в настоящее время является продолжающимся проспективным многоцентровым наблюдательным исследованием с участием одной руки, оценивающим лечение умеренных и сильно кальцинированных бедренно-подколенных артерий.Исследования болезней коронарных артерий I и II продемонстрировали безопасность и осуществимость ИВЛ при кальцинированных коронарных поражениях. [17] [6] Disrupt CAD III (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT03595176) — это продолжающееся проспективное многоцентровое исследование в одной группе, оценивающее безопасность и эффективность ИВЛ при de novo кальцинированных коронарных артериях.

Анатомия и физиология

Дисфункция гладких мышц сосудов в первую очередь способствует отложению кальция в стенках кровеносных сосудов; этот каскад происходит за счет высвобождения микровезикул с последующим нарушением регуляции ингибиторов минерализации, что приводит к внеклеточному отложению кальция в интиме и медиальном слоях сосуда.С другой стороны, хотя есть сообщения о внутриклеточном отложении кальция, точная частота и значение патофизиологии в настоящее время остаются неизвестными. Компьютерная томография, коронарная ангиография (ККТА) — это неинвазивный диагностический метод, с помощью которого можно с точностью обнаружить кальцификацию как медиальных, так и интимных коронарных сосудов [18] [19].

Показания

Использование ИВЛ в настоящее время ограничивается модификацией кальцинированных бляшек внутри врожденной коронарной и периферической артериальной сосудистой сети; тем не менее, все больше данных свидетельствует о том, что устройство также может быть полезным для облегчения вмешательств в сосудистой сети основной дуги аорты и дистальной части брюшной аорты и подвздошно-бедренной сосудистой сети для облегчения доступа к большому проходу и лечения, такого как транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) и эндоваскулярная репарация аневризмы (EVAR). ) и грудное эндоваскулярное восстановление аорты (TEVAR).[20] [21] Использование ИВЛ при уникальных клинических проявлениях, таких как хроническая полная окклюзия, незащищенный кальцифицированный стеноз левого ствола и расширение стента, связанного с кальцием, изучается.

Противопоказания

Текущая рекомендация производителя гласит, что врач не должен раскрывать устройство, если он не может провести 0,014-дюймовый проводник по пластине. Кроме того, эту процедуру не следует пытаться проводить у пациентов, страдающих коронарным рестенозом в стенте (ISR), хотя ее успешное использование не по назначению для этого объекта было ранее описано.[22]

Оборудование

В ИВЛ используется одноразовый монорельсовый катетер с установленным внутри ультразвуковым сердечником, расположенным вокруг проволочного проводника 0,014 дюйма. Воздушный шар окружает центральный аппарат; это надувное оборудование имеет постоянную длину, составляющую 12 миллиметров (мм), однако бывают различных диаметров в диапазоне от 2,5 до 4,0 мм, эти конфигурации устройства позволяют катетеру поперечную ширину от 0,043 дюйма до 0,046 дюйма.

Кроме того, система ИВЛ включает переносной регенератор для обеспечения энергией двух наборов рентгеноконтрастных и традиционных излучателей, которые находятся в центральной и боковой границах баллона; эти передатчики производят прерывистые волны звукового давления, приводящие к передаче механической энергии к пораженному месту.Акустическая энергия приводит к созданию микротрещин внутри кальцинированной бляшки при каждой передаче, а последовательные импульсы вызывают повышение податливости сосуда с сохранением основного состава стенок, что позволяет полностью открывать баллон при значительно меньшем атмосферном давлении по сравнению с более традиционными методами.

Персонал

Интервенционный кардиолог может выполнить эту процедуру без дополнительной специализированной подготовки.

Препарат

Диаметр сосуда является определяющим фактором для определения размера баллона для процедуры; для расчета ширины сосуда обычно необходимо продвинуть вперед традиционный воздушный шар.Впоследствии соотношение 1: 1 используется для определения подходящего размера баллона. Хотя обычно для введения ИВЛ используется система 6 French (Fr), катетер 5 Fr также может быть вариантом в случаях, когда собственная лучевая артерия имеет небольшой диаметр. Внутрисосудистая визуализация играет неоценимую роль в точном выборе размера баллона и оценке морфологии кальция. [23] [24] [25] [26] [27]

Техника

Устройство накачивается до 4 атмосферных давлений (АТМ) и продвигается через целевую пластину, десять циклов пульсирующих звуковых волн передаются через передатчики в течение каждого цикла излучения, затем воздушный шар сдувается, позволяя образовавшимся пузырькам выдыхаться. безопасно, тогда процедура повторяется как минимум для двух вмешательств на 12-миллиметровое целевое поле.После процедуры можно выполнить внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическую когерентную визуализацию (ОКТ) для локализации кальциевых переломов и оценки успеха процедуры.

Осложнения

Использование ИВЛ для лечения кальцинированных коронарных поражений, как и другие методы лечения литотрипсии, теоретически может предрасполагать к деполяризации мембраны; однако в настоящее время нет достаточных клинических данных, подтверждающих это. Кроме того, перфорация коронарной артерии может произойти из-за баротравмы из-за надувания баллона низкого давления или излучения акустической волны высокой энергии, хотя в клинических испытаниях частота была низкой.

Клиническая значимость

Кальцинированные поражения коронарных артерий могут вызывать значительные затруднения при чрескожных вмешательствах; такие сложные бляшки обычно лечили расширением баллона высокого давления и возможной атерэктомией. Однако известно, что эти методы лечения не могут успешно воздействовать на все поражения.

ИВЛ дает значительные преимущества по сравнению с более ранними вмешательствами на основе баллона; устройство не требует дополнительного обучения и может использоваться большинством интервенционных кардиологов, давление открытия баллона низкое, что снижает риск повреждения сосудов, возможное снижение потенциала дистальной эмболизации, нацеливание на периферическую бляшку и уменьшение смещения при прохождении проволочного проводника.

ИВЛ связана с потенциальной причиной значительных переломов в большинстве кальцинированных поражений у пациентов, которым требуется коронарная реваскуляризация. Кроме того, устройство можно использовать с большим успехом и с небольшой частотой осложнений. Использование ИВЛ может оптимизировать расширение стента за счет более эффективного расширения просвета сосуда.

Улучшение результатов команды здравоохранения

ИВЛ — важный вспомогательный инструмент в лаборатории катетеризации сердца, который может быть полезен для подготовки очагов поражения и проведения оптимальных чрескожных коронарных вмешательств.Использование методов внутрисосудистой визуализации жизненно важно для определения плотности кальция, глубины и протяженности окружности, а также для выбора оптимальной стратегии модификации поражения впоследствии и оценки достижения адекватной конечной точки.

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Видеть — значит верить: лечение кальцинированных поражений под визуализацией. Cardiovasc Revasc Med. 2020 Сен; 21 (9): 1106-1107.[PubMed: 32682700]

2.

Шлофмитц Э., Зафар Н., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 14 декабря 2020 г. Обожженный налет. [PubMed: 30969685]

3.

Khalid N, Javed H, Rogers T, Hashim H, Shlofmitz E, Wermers JP, Chen Y, Musallam A, Khan JM, Torguson R, Bernardo NL, Waksman R. орбитальная атерэктомия: аналитический обзор базы данных MAUDE. Евроинтервенция. 2020 17 июля; 16 (4): e325-e327. [PubMed: 31422928]

4.

Barbato E, Shlofmitz E, Milkas A, Shlofmitz R, Azzalini L, Colombo A. Современное состояние: развивающиеся концепции лечения сильно кальцинированных и недилятируемых коронарных стенозов — от удаления опухоли до модификации бляшки, 40-летний период путешествие. Евроинтервенция. 2017 25 августа; 13 (6): 696-705. [PubMed: 28844031]

5.

Sharma SK, Bolduan RW, Patel MR, Martinsen BJ, Azemi T., Giugliano G, Resar JR, Mehran R, Cohen DJ, Popma JJ, Waksman R. Влияние кальцификации на чрескожную коронарную артерия вмешательство: результаты исследования MACE за 1 год.Катетер Cardiovasc Interv. 01 августа 2019; 94 (2): 187-194. [PubMed: 30681262]

6.

Али З.А., Неф Х., Эсканед Дж., Вернер Н., Баннинг А.П., Хилл Дж. М., Де Брюйне Б., Монторфано М., Лефевр Т., Стоун Г. В., Кроули А., Мацумура М., Маэхара А. , Lansky AJ, Fajadet J, Di Mario C. Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование Disrupt CAD II. Circ Cardiovasc Interv. 2019 Октябрь; 12 (10): e008434. [PubMed: 31553205]

7.

Ali ZA, Brinton TJ, Hill JM, Maehara A, Matsumura M, Karimi Galougahi K, Illindala U, Götberg M, Whitbourn R, Van Mieghem N, Meredith IT, Di Mario C, Fajadet J. Оптическая когерентная томография. Литопластика для лечения кальцинированных поражений: первое описание. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 август; 10 (8): 897-906. [PubMed: 28797412]

8.

Dini CS, Tomberli B, Mattesini A, Ristalli F, Valente S, Stolcova M, Meucci F, Baldereschi G, Fanelli F, Shlofmitz RA, Ali ZA, Di Mario C.Внутрисосудистая литотрипсия при кальцинированных стенозах коронарных и периферических артерий. Евроинтервенция. 2019 20 октября; 15 (8): 714-721. [PubMed: 31062700]

9.

Шлофмитц Э., Керндт С.К., Парех А., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 12 декабря 2020 г. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. [PubMed: 30725704]

10.

Шлофмитц Э., Бен-Дор И., Халид Н., Куку К.О., Чен Ю., Дэн К., Гарсия-Гарсия Х.М., Ваксман Р. Оценка воздействия внутрисосудистой литотрипсии с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования.Cardiovasc Revasc Med. 2019 декабрь; 20 (12): 1209-1210. [PubMed: 31678114]

11.

Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Расширение лечения кальцинированных поражений. Cardiovasc Revasc Med. 2019 Ноябрь; 20 (11): 1032. [PubMed: 31080167]

12.

Шлофмитц Э., Чен Й., Дхендса А., Халид Н. Комментарий на «Современное общенациональное использование внутрисосудистого ультразвука и его влияние на результаты чрескожного коронарного вмешательства с коронарной атерэктомией в США». Состояния».J Ultrasound Med. 2019 Октябрь; 38 (10): 2799-2800. [PubMed: 30719743]

13.

Шлофмитц Э., Торгусон Р., Чжан С., Крейг П.Е., Минц Г.С., Халид Н., Чен Й., Роджерс Т., Хашим Х., Бен-Дор I, Гарсия-Гарсия Х.М., Сатлер Л.Ф. , Ваксман Р. Влияние внутрисосудистого ультразвука на результаты после чрескожного коронарного вмешательства при сложных поражениях (комплекс iOPEN). Am Heart J. 2020 Март; 221: 74-83. [PubMed: 31951847]

14.

Бродманн М., Вернер М., Бринтон Т.Дж., Иллиндала Ю., Лански А., Джафф М.Р., Холден А.Безопасность и эффективность литопластики для лечения кальцинированных поражений периферических артерий. J Am Coll Cardiol. 2017 15 августа; 70 (7): 908-910. [PubMed: 28797363]

15.

Бродманн М., Вернер М., Холден А., Тепе Г., Шайнерт Д., Швиндт А., Вольф Ф., Яфф М., Лански А., Целлер Т. Основные исходы и механизм действия внутрисосудистой литотрипсии при кальцинированных, бедренно-подколенных поражениях: результаты Disrupt PAD II. Катетер Cardiovasc Interv. 2019, 01 февраля; 93 (2): 335-342. [PubMed: 30474206]

16.

Бродманн М., Холден А., Целлер Т. Безопасность и возможность внутрисосудистой литотрипсии для лечения стенозов артерий ниже колена. J Endovasc Ther. 2018 августа; 25 (4): 499-503. [Бесплатная статья PMC: PMC6041733] [PubMed: 29911480]

17.

Brinton TJ, Ali ZA, Hill JM, Meredith IT, Maehara A, Illindala U, Lansky A, Götberg M, Van Mieghem NM, Whitbourn R, Fajadet Дж, Ди Марио С. Возможность ударно-волновой коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения кальцинированных коронарных стенозов.Тираж. 5 февраля 2019 г .; 139 (6): 834-836. [PubMed: 30715944]

18.

Арад Y, Гудман К.Дж., Рот М., Ньюштейн Д., Гверчи А.Д. Ишемическая кальцификация, факторы риска ишемической болезни сердца, С-реактивный белок и атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания: исследование сердца Св. Франциска. J Am Coll Cardiol. 2005 г., 5 июля; 46 (1): 158-65. [PubMed: 15992651]

19.

Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD. Прогнозирование коронарных событий с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии.J Am Coll Cardiol. 2000 Октябрь; 36 (4): 1253-60. [PubMed: 11028480]

20.

Дело BC, Йераси С., Форрестал Б.Дж., Халид Н., Шлофмитц Е., Сатлер Л.Ф., Бен-Дор И., Роджерс Т., Ваксман Р., Бернардо Н.Л. Внутрисосудистая литотрипсия облегчила чрескожное эндоваскулярное вмешательство дуги аорты: опыт одного центра. Cardiovasc Revasc Med. 2020 августа; 21 (8): 1006-1015. [PubMed: 32386683]

21.

Халид Н., Янторно М., Шлофмитц Э., Хашим Х., Ваксман Р., Бернардо Н. Поцелуи внутрисосудистой литотрипсии облегчили эндоваскулярное восстановление сложного саккулярного отдела брюшной аорты с узкой дистальной аневризмой аорты: первая аневризма аорты с узкой аортой In-Human Report.JACC Cardiovasc Interv. 24 июня 2019; 12 (12): e97-e99. [PubMed: 31153841]

22.

Али З.А., МакЭнтегарт М., Хилл Дж. М., Спратт Дж. К.. Внутрисосудистая литотрипсия для лечения недорасширения стента вследствие тяжелой коронарной кальцификации. Eur Heart J. 2020, 14 января; 41 (3): 485-486. [PubMed: 30462174]

23.

Шлофмитц Э. Подготовка к поражению: важный компонент чрескожного коронарного вмешательства при кальцинированных поражениях. Kardiol Pol. 2019 23 сентября; 77 (9): 820-821. [PubMed: 31544896]

24.

Johnson TW, Räber L, Di Mario C, Bourantas CV, Jia H, Mattesini A, Gonzalo N, de la Torre Hernandez JM, Prati F, Koskinas KC, Joner M, Radu MD, Erlinge D, Regar E, Kunadian V , Maehara A, Byrne RA, Capodanno D, Akasaka T., Wijns W, Mintz GS, Guagliumi G. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 2: острые коронарные синдромы, неоднозначные результаты коронарной ангиографии и руководство по принятию интервенционных решений: экспертный консенсусный документ Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Евроинтервенция. 2019 29 августа; 15 (5): 434-451. [PubMed: 31258132]

25.

Рэбер Л., Минц Г.С., Коскинас К.С., Джонсон Т.В., Холм Н.Р., Онума Ю., Раду, доктор медицины, Йонер М., Ю Б., Джиа Х, Менево Н., де ла Торре Эрнандес Дж. М., Эсканед Дж., Хилл Дж., Прати Ф., Коломбо А., Ди Марио С., Регар Э., Каподанно Д., Вейнс В., Бирн Р. А., Гуальюми Г., Группа научных документов ESC. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 1: руководство и оптимизация коронарных вмешательств. Документ консенсуса экспертов Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Eur Heart J. 14 сентября 2018 г .; 39 (35): 3281-3300. [PubMed: 297

]

26.

Fujino A, Mintz GS, Lee T, Hoshino M, Usui E, Kanaji Y, Murai T, Yonetsu T., Matsumura M, Ali ZA, Jeremias A, Moses JW, Shlofmitz RA, Какута Т., Маэхара А. Предикторы перелома кальция, полученные в результате баллонной ангиопластики, и его влияние на расширение стента, оцененное с помощью оптической когерентной томографии. JACC Cardiovasc Interv. 2018 28 мая; 11 (10): 1015-1017. [PubMed: 29798768]

27.

Fujino A, Mintz GS, Matsumura M, Lee T., Kim SY, Hoshino M, Usui E, Yonetsu T., Haag ES, Shlofmitz RA, Kakuta T., Maehara A.Новая система оценки кальция на основе оптической когерентной томографии для прогнозирования недорасширения стента. Евроинтервенция. 2018 Апрель 06; 13 (18): e2182-e2189. [PubMed: 29400655]

Внутрисосудистая литотрипсия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия — это новое устройство, которое модифицирует кальцинированные поражения с помощью кальциевого перелома для эффективного развертывания стента. В этом упражнении описывается процедура и рассматривается роль медицинской бригады в лечении пациентов, которые проходят эту процедуру.

Цели:

• Описать патофизиологию кальцификации коронарных артерий.

• Определите показания для ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.

• Ознакомьтесь с методикой ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.

• Обобщите риски, связанные с ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Кальцификация коронарной артерии (САС) является независимым предиктором серьезных сердечно-сосудистых событий.[1] [2] [3] [4] Кроме того, отложение кальция в коронарных артериях может препятствовать успешному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) в результате неадекватного расширения стента, затруднений при прохождении катетера через кальцинированное поражение, отделения лекарственного препарата от стента, склонность к рестенозу внутри стента и тромбозу стента, а также изменение основной фармакокинетики. Следовательно, ЧКВ кальцинированных поражений коррелирует с худшими результатами. [5]

Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) — это новая методика, разработанная на основе общепринятой терапии почечных и мочеточниковых камней, при которой используется чрескожное устройство для создания волн акустического давления, приводящих к передаче энергии для разрушения поверхностных и глубоких отложений кальция и помощи в последующем развертывание сосудистого стента.[6] [7] [8] Направление с помощью устройства для внутрисосудистой визуализации с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии имеет решающее значение для определения плотности кальция и выбора оптимальной стратегии модификации поражения, например ротационной атерэктомии, орбитальной атерэктомии или ИВЛ. [9 ] [10] [11] [12] [13]

Возможность и безопасность ИВЛ в периферической сосудистой сети была показана в исследованиях Disrupt Peripheral Arterial Disease (PAD) и Disrupt Under the Knee (BTK). [14] [15] [16] Исследование Disrupt PAD III (ClinicalTrials.gov (идентификатор: NCT02923193) в настоящее время является продолжающимся проспективным многоцентровым наблюдательным исследованием, проводимым одной рукой, по оценке лечения умеренных и сильно кальцифицированных бедренно-подколенных артерий. Исследования болезней коронарных артерий I и II продемонстрировали безопасность и осуществимость ИВЛ при кальцинированных коронарных поражениях. [17] [6] Disrupt CAD III (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT03595176) — это продолжающееся проспективное многоцентровое исследование в одной группе, оценивающее безопасность и эффективность ИВЛ при de novo кальцинированных коронарных артериях.

Анатомия и физиология

Дисфункция гладких мышц сосудов в первую очередь способствует отложению кальция в стенках кровеносных сосудов; этот каскад происходит за счет высвобождения микровезикул с последующим нарушением регуляции ингибиторов минерализации, что приводит к внеклеточному отложению кальция в интиме и медиальном слоях сосуда. С другой стороны, хотя есть сообщения о внутриклеточном отложении кальция, точная частота и значение патофизиологии в настоящее время остаются неизвестными.Компьютерная томография, коронарная ангиография (ККТА) — это неинвазивный диагностический метод, с помощью которого можно с точностью обнаружить кальцификацию как медиальных, так и интимных коронарных сосудов [18] [19].

Показания

Использование ИВЛ в настоящее время ограничивается модификацией кальцинированных бляшек внутри врожденной коронарной и периферической артериальной сосудистой сети; тем не менее, все больше данных свидетельствует о том, что устройство также может быть полезным для облегчения вмешательств в сосудистой сети основной дуги аорты и дистальной части брюшной аорты и подвздошно-бедренной сосудистой сети для облегчения доступа к большому проходу и лечения, такого как транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) и эндоваскулярная репарация аневризмы (EVAR). ) и грудное эндоваскулярное восстановление аорты (TEVAR).[20] [21] Использование ИВЛ при уникальных клинических проявлениях, таких как хроническая полная окклюзия, незащищенный кальцифицированный стеноз левого ствола и расширение стента, связанного с кальцием, изучается.

Противопоказания

Текущая рекомендация производителя гласит, что врач не должен раскрывать устройство, если он не может провести 0,014-дюймовый проводник по пластине. Кроме того, эту процедуру не следует пытаться проводить у пациентов, страдающих коронарным рестенозом в стенте (ISR), хотя ее успешное использование не по назначению для этого объекта было ранее описано.[22]

Оборудование

В ИВЛ используется одноразовый монорельсовый катетер с установленным внутри ультразвуковым сердечником, расположенным вокруг проволочного проводника 0,014 дюйма. Воздушный шар окружает центральный аппарат; это надувное оборудование имеет постоянную длину, составляющую 12 миллиметров (мм), однако бывают различных диаметров в диапазоне от 2,5 до 4,0 мм, эти конфигурации устройства позволяют катетеру поперечную ширину от 0,043 дюйма до 0,046 дюйма.

Кроме того, система ИВЛ включает переносной регенератор для обеспечения энергией двух наборов рентгеноконтрастных и традиционных излучателей, которые находятся в центральной и боковой границах баллона; эти передатчики производят прерывистые волны звукового давления, приводящие к передаче механической энергии к пораженному месту.Акустическая энергия приводит к созданию микротрещин внутри кальцинированной бляшки при каждой передаче, а последовательные импульсы вызывают повышение податливости сосуда с сохранением основного состава стенок, что позволяет полностью открывать баллон при значительно меньшем атмосферном давлении по сравнению с более традиционными методами.

Персонал

Интервенционный кардиолог может выполнить эту процедуру без дополнительной специализированной подготовки.

Препарат

Диаметр сосуда является определяющим фактором для определения размера баллона для процедуры; для расчета ширины сосуда обычно необходимо продвинуть вперед традиционный воздушный шар.Впоследствии соотношение 1: 1 используется для определения подходящего размера баллона. Хотя обычно для введения ИВЛ используется система 6 French (Fr), катетер 5 Fr также может быть вариантом в случаях, когда собственная лучевая артерия имеет небольшой диаметр. Внутрисосудистая визуализация играет неоценимую роль в точном выборе размера баллона и оценке морфологии кальция. [23] [24] [25] [26] [27]

Техника

Устройство накачивается до 4 атмосферных давлений (АТМ) и продвигается через целевую пластину, десять циклов пульсирующих звуковых волн передаются через передатчики в течение каждого цикла излучения, затем воздушный шар сдувается, позволяя образовавшимся пузырькам выдыхаться. безопасно, тогда процедура повторяется как минимум для двух вмешательств на 12-миллиметровое целевое поле.После процедуры можно выполнить внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическую когерентную визуализацию (ОКТ) для локализации кальциевых переломов и оценки успеха процедуры.

Осложнения

Использование ИВЛ для лечения кальцинированных коронарных поражений, как и другие методы лечения литотрипсии, теоретически может предрасполагать к деполяризации мембраны; однако в настоящее время нет достаточных клинических данных, подтверждающих это. Кроме того, перфорация коронарной артерии может произойти из-за баротравмы из-за надувания баллона низкого давления или излучения акустической волны высокой энергии, хотя в клинических испытаниях частота была низкой.

Клиническая значимость

Кальцинированные поражения коронарных артерий могут вызывать значительные затруднения при чрескожных вмешательствах; такие сложные бляшки обычно лечили расширением баллона высокого давления и возможной атерэктомией. Однако известно, что эти методы лечения не могут успешно воздействовать на все поражения.

ИВЛ дает значительные преимущества по сравнению с более ранними вмешательствами на основе баллона; устройство не требует дополнительного обучения и может использоваться большинством интервенционных кардиологов, давление открытия баллона низкое, что снижает риск повреждения сосудов, возможное снижение потенциала дистальной эмболизации, нацеливание на периферическую бляшку и уменьшение смещения при прохождении проволочного проводника.

ИВЛ связана с потенциальной причиной значительных переломов в большинстве кальцинированных поражений у пациентов, которым требуется коронарная реваскуляризация. Кроме того, устройство можно использовать с большим успехом и с небольшой частотой осложнений. Использование ИВЛ может оптимизировать расширение стента за счет более эффективного расширения просвета сосуда.

Улучшение результатов команды здравоохранения

ИВЛ — важный вспомогательный инструмент в лаборатории катетеризации сердца, который может быть полезен для подготовки очагов поражения и проведения оптимальных чрескожных коронарных вмешательств.Использование методов внутрисосудистой визуализации жизненно важно для определения плотности кальция, глубины и протяженности окружности, а также для выбора оптимальной стратегии модификации поражения впоследствии и оценки достижения адекватной конечной точки.

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Видеть — значит верить: лечение кальцинированных поражений под визуализацией. Cardiovasc Revasc Med. 2020 Сен; 21 (9): 1106-1107.[PubMed: 32682700]

2.

Шлофмитц Э., Зафар Н., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 14 декабря 2020 г. Обожженный налет. [PubMed: 30969685]

3.

Khalid N, Javed H, Rogers T, Hashim H, Shlofmitz E, Wermers JP, Chen Y, Musallam A, Khan JM, Torguson R, Bernardo NL, Waksman R. орбитальная атерэктомия: аналитический обзор базы данных MAUDE. Евроинтервенция. 2020 17 июля; 16 (4): e325-e327. [PubMed: 31422928]

4.

Barbato E, Shlofmitz E, Milkas A, Shlofmitz R, Azzalini L, Colombo A. Современное состояние: развивающиеся концепции лечения сильно кальцинированных и недилятируемых коронарных стенозов — от удаления опухоли до модификации бляшки, 40-летний период путешествие. Евроинтервенция. 2017 25 августа; 13 (6): 696-705. [PubMed: 28844031]

5.

Sharma SK, Bolduan RW, Patel MR, Martinsen BJ, Azemi T., Giugliano G, Resar JR, Mehran R, Cohen DJ, Popma JJ, Waksman R. Влияние кальцификации на чрескожную коронарную артерия вмешательство: результаты исследования MACE за 1 год.Катетер Cardiovasc Interv. 01 августа 2019; 94 (2): 187-194. [PubMed: 30681262]

6.

Али З.А., Неф Х., Эсканед Дж., Вернер Н., Баннинг А.П., Хилл Дж. М., Де Брюйне Б., Монторфано М., Лефевр Т., Стоун Г. В., Кроули А., Мацумура М., Маэхара А. , Lansky AJ, Fajadet J, Di Mario C. Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование Disrupt CAD II. Circ Cardiovasc Interv. 2019 Октябрь; 12 (10): e008434. [PubMed: 31553205]

7.

Ali ZA, Brinton TJ, Hill JM, Maehara A, Matsumura M, Karimi Galougahi K, Illindala U, Götberg M, Whitbourn R, Van Mieghem N, Meredith IT, Di Mario C, Fajadet J. Оптическая когерентная томография. Литопластика для лечения кальцинированных поражений: первое описание. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 август; 10 (8): 897-906. [PubMed: 28797412]

8.

Dini CS, Tomberli B, Mattesini A, Ristalli F, Valente S, Stolcova M, Meucci F, Baldereschi G, Fanelli F, Shlofmitz RA, Ali ZA, Di Mario C.Внутрисосудистая литотрипсия при кальцинированных стенозах коронарных и периферических артерий. Евроинтервенция. 2019 20 октября; 15 (8): 714-721. [PubMed: 31062700]

9.

Шлофмитц Э., Керндт С.К., Парех А., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 12 декабря 2020 г. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. [PubMed: 30725704]

10.

Шлофмитц Э., Бен-Дор И., Халид Н., Куку К.О., Чен Ю., Дэн К., Гарсия-Гарсия Х.М., Ваксман Р. Оценка воздействия внутрисосудистой литотрипсии с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования.Cardiovasc Revasc Med. 2019 декабрь; 20 (12): 1209-1210. [PubMed: 31678114]

11.

Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Расширение лечения кальцинированных поражений. Cardiovasc Revasc Med. 2019 Ноябрь; 20 (11): 1032. [PubMed: 31080167]

12.

Шлофмитц Э., Чен Й., Дхендса А., Халид Н. Комментарий на «Современное общенациональное использование внутрисосудистого ультразвука и его влияние на результаты чрескожного коронарного вмешательства с коронарной атерэктомией в США». Состояния».J Ultrasound Med. 2019 Октябрь; 38 (10): 2799-2800. [PubMed: 30719743]

13.

Шлофмитц Э., Торгусон Р., Чжан С., Крейг П.Е., Минц Г.С., Халид Н., Чен Й., Роджерс Т., Хашим Х., Бен-Дор I, Гарсия-Гарсия Х.М., Сатлер Л.Ф. , Ваксман Р. Влияние внутрисосудистого ультразвука на результаты после чрескожного коронарного вмешательства при сложных поражениях (комплекс iOPEN). Am Heart J. 2020 Март; 221: 74-83. [PubMed: 31951847]

14.

Бродманн М., Вернер М., Бринтон Т.Дж., Иллиндала Ю., Лански А., Джафф М.Р., Холден А.Безопасность и эффективность литопластики для лечения кальцинированных поражений периферических артерий. J Am Coll Cardiol. 2017 15 августа; 70 (7): 908-910. [PubMed: 28797363]

15.

Бродманн М., Вернер М., Холден А., Тепе Г., Шайнерт Д., Швиндт А., Вольф Ф., Яфф М., Лански А., Целлер Т. Основные исходы и механизм действия внутрисосудистой литотрипсии при кальцинированных, бедренно-подколенных поражениях: результаты Disrupt PAD II. Катетер Cardiovasc Interv. 2019, 01 февраля; 93 (2): 335-342. [PubMed: 30474206]

16.

Бродманн М., Холден А., Целлер Т. Безопасность и возможность внутрисосудистой литотрипсии для лечения стенозов артерий ниже колена. J Endovasc Ther. 2018 августа; 25 (4): 499-503. [Бесплатная статья PMC: PMC6041733] [PubMed: 29911480]

17.

Brinton TJ, Ali ZA, Hill JM, Meredith IT, Maehara A, Illindala U, Lansky A, Götberg M, Van Mieghem NM, Whitbourn R, Fajadet Дж, Ди Марио С. Возможность ударно-волновой коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения кальцинированных коронарных стенозов.Тираж. 5 февраля 2019 г .; 139 (6): 834-836. [PubMed: 30715944]

18.

Арад Y, Гудман К.Дж., Рот М., Ньюштейн Д., Гверчи А.Д. Ишемическая кальцификация, факторы риска ишемической болезни сердца, С-реактивный белок и атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания: исследование сердца Св. Франциска. J Am Coll Cardiol. 2005 г., 5 июля; 46 (1): 158-65. [PubMed: 15992651]

19.

Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD. Прогнозирование коронарных событий с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии.J Am Coll Cardiol. 2000 Октябрь; 36 (4): 1253-60. [PubMed: 11028480]

20.

Дело BC, Йераси С., Форрестал Б.Дж., Халид Н., Шлофмитц Е., Сатлер Л.Ф., Бен-Дор И., Роджерс Т., Ваксман Р., Бернардо Н.Л. Внутрисосудистая литотрипсия облегчила чрескожное эндоваскулярное вмешательство дуги аорты: опыт одного центра. Cardiovasc Revasc Med. 2020 августа; 21 (8): 1006-1015. [PubMed: 32386683]

21.

Халид Н., Янторно М., Шлофмитц Э., Хашим Х., Ваксман Р., Бернардо Н. Поцелуи внутрисосудистой литотрипсии облегчили эндоваскулярное восстановление сложного саккулярного отдела брюшной аорты с узкой дистальной аневризмой аорты: первая аневризма аорты с узкой аортой In-Human Report.JACC Cardiovasc Interv. 24 июня 2019; 12 (12): e97-e99. [PubMed: 31153841]

22.

Али З.А., МакЭнтегарт М., Хилл Дж. М., Спратт Дж. К.. Внутрисосудистая литотрипсия для лечения недорасширения стента вследствие тяжелой коронарной кальцификации. Eur Heart J. 2020, 14 января; 41 (3): 485-486. [PubMed: 30462174]

23.

Шлофмитц Э. Подготовка к поражению: важный компонент чрескожного коронарного вмешательства при кальцинированных поражениях. Kardiol Pol. 2019 23 сентября; 77 (9): 820-821. [PubMed: 31544896]

24.

Johnson TW, Räber L, Di Mario C, Bourantas CV, Jia H, Mattesini A, Gonzalo N, de la Torre Hernandez JM, Prati F, Koskinas KC, Joner M, Radu MD, Erlinge D, Regar E, Kunadian V , Maehara A, Byrne RA, Capodanno D, Akasaka T., Wijns W, Mintz GS, Guagliumi G. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 2: острые коронарные синдромы, неоднозначные результаты коронарной ангиографии и руководство по принятию интервенционных решений: экспертный консенсусный документ Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Евроинтервенция. 2019 29 августа; 15 (5): 434-451. [PubMed: 31258132]

25.

Рэбер Л., Минц Г.С., Коскинас К.С., Джонсон Т.В., Холм Н.Р., Онума Ю., Раду, доктор медицины, Йонер М., Ю Б., Джиа Х, Менево Н., де ла Торре Эрнандес Дж. М., Эсканед Дж., Хилл Дж., Прати Ф., Коломбо А., Ди Марио С., Регар Э., Каподанно Д., Вейнс В., Бирн Р. А., Гуальюми Г., Группа научных документов ESC. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 1: руководство и оптимизация коронарных вмешательств. Документ консенсуса экспертов Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Eur Heart J. 14 сентября 2018 г .; 39 (35): 3281-3300. [PubMed: 297

]

26.

Fujino A, Mintz GS, Lee T, Hoshino M, Usui E, Kanaji Y, Murai T, Yonetsu T., Matsumura M, Ali ZA, Jeremias A, Moses JW, Shlofmitz RA, Какута Т., Маэхара А. Предикторы перелома кальция, полученные в результате баллонной ангиопластики, и его влияние на расширение стента, оцененное с помощью оптической когерентной томографии. JACC Cardiovasc Interv. 2018 28 мая; 11 (10): 1015-1017. [PubMed: 29798768]

27.

Fujino A, Mintz GS, Matsumura M, Lee T., Kim SY, Hoshino M, Usui E, Yonetsu T., Haag ES, Shlofmitz RA, Kakuta T., Maehara A.Новая система оценки кальция на основе оптической когерентной томографии для прогнозирования недорасширения стента. Евроинтервенция. 2018 Апрель 06; 13 (18): e2182-e2189. [PubMed: 29400655]

Внутрисосудистая литотрипсия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия — это новое устройство, которое модифицирует кальцинированные поражения с помощью кальциевого перелома для эффективного развертывания стента. В этом упражнении описывается процедура и рассматривается роль медицинской бригады в лечении пациентов, которые проходят эту процедуру.

Цели:

• Описать патофизиологию кальцификации коронарных артерий.

• Определите показания для ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.

• Ознакомьтесь с методикой ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.

• Обобщите риски, связанные с ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсией.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Кальцификация коронарной артерии (САС) является независимым предиктором серьезных сердечно-сосудистых событий.[1] [2] [3] [4] Кроме того, отложение кальция в коронарных артериях может препятствовать успешному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) в результате неадекватного расширения стента, затруднений при прохождении катетера через кальцинированное поражение, отделения лекарственного препарата от стента, склонность к рестенозу внутри стента и тромбозу стента, а также изменение основной фармакокинетики. Следовательно, ЧКВ кальцинированных поражений коррелирует с худшими результатами. [5]

Ударно-волновая внутрисосудистая литотрипсия (ИВЛ) — это новая методика, разработанная на основе общепринятой терапии почечных и мочеточниковых камней, при которой используется чрескожное устройство для создания волн акустического давления, приводящих к передаче энергии для разрушения поверхностных и глубоких отложений кальция и помощи в последующем развертывание сосудистого стента.[6] [7] [8] Направление с помощью устройства для внутрисосудистой визуализации с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии имеет решающее значение для определения плотности кальция и выбора оптимальной стратегии модификации поражения, например ротационной атерэктомии, орбитальной атерэктомии или ИВЛ. [9 ] [10] [11] [12] [13]

Возможность и безопасность ИВЛ в периферической сосудистой сети была показана в исследованиях Disrupt Peripheral Arterial Disease (PAD) и Disrupt Under the Knee (BTK). [14] [15] [16] Исследование Disrupt PAD III (ClinicalTrials.gov (идентификатор: NCT02923193) в настоящее время является продолжающимся проспективным многоцентровым наблюдательным исследованием, проводимым одной рукой, по оценке лечения умеренных и сильно кальцифицированных бедренно-подколенных артерий. Исследования болезней коронарных артерий I и II продемонстрировали безопасность и осуществимость ИВЛ при кальцинированных коронарных поражениях. [17] [6] Disrupt CAD III (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT03595176) — это продолжающееся проспективное многоцентровое исследование в одной группе, оценивающее безопасность и эффективность ИВЛ при de novo кальцинированных коронарных артериях.

Анатомия и физиология

Дисфункция гладких мышц сосудов в первую очередь способствует отложению кальция в стенках кровеносных сосудов; этот каскад происходит за счет высвобождения микровезикул с последующим нарушением регуляции ингибиторов минерализации, что приводит к внеклеточному отложению кальция в интиме и медиальном слоях сосуда. С другой стороны, хотя есть сообщения о внутриклеточном отложении кальция, точная частота и значение патофизиологии в настоящее время остаются неизвестными.Компьютерная томография, коронарная ангиография (ККТА) — это неинвазивный диагностический метод, с помощью которого можно с точностью обнаружить кальцификацию как медиальных, так и интимных коронарных сосудов [18] [19].

Показания

Использование ИВЛ в настоящее время ограничивается модификацией кальцинированных бляшек внутри врожденной коронарной и периферической артериальной сосудистой сети; тем не менее, все больше данных свидетельствует о том, что устройство также может быть полезным для облегчения вмешательств в сосудистой сети основной дуги аорты и дистальной части брюшной аорты и подвздошно-бедренной сосудистой сети для облегчения доступа к большому проходу и лечения, такого как транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) и эндоваскулярная репарация аневризмы (EVAR). ) и грудное эндоваскулярное восстановление аорты (TEVAR).[20] [21] Использование ИВЛ при уникальных клинических проявлениях, таких как хроническая полная окклюзия, незащищенный кальцифицированный стеноз левого ствола и расширение стента, связанного с кальцием, изучается.

Противопоказания

Текущая рекомендация производителя гласит, что врач не должен раскрывать устройство, если он не может провести 0,014-дюймовый проводник по пластине. Кроме того, эту процедуру не следует пытаться проводить у пациентов, страдающих коронарным рестенозом в стенте (ISR), хотя ее успешное использование не по назначению для этого объекта было ранее описано.[22]

Оборудование

В ИВЛ используется одноразовый монорельсовый катетер с установленным внутри ультразвуковым сердечником, расположенным вокруг проволочного проводника 0,014 дюйма. Воздушный шар окружает центральный аппарат; это надувное оборудование имеет постоянную длину, составляющую 12 миллиметров (мм), однако бывают различных диаметров в диапазоне от 2,5 до 4,0 мм, эти конфигурации устройства позволяют катетеру поперечную ширину от 0,043 дюйма до 0,046 дюйма.

Кроме того, система ИВЛ включает переносной регенератор для обеспечения энергией двух наборов рентгеноконтрастных и традиционных излучателей, которые находятся в центральной и боковой границах баллона; эти передатчики производят прерывистые волны звукового давления, приводящие к передаче механической энергии к пораженному месту.Акустическая энергия приводит к созданию микротрещин внутри кальцинированной бляшки при каждой передаче, а последовательные импульсы вызывают повышение податливости сосуда с сохранением основного состава стенок, что позволяет полностью открывать баллон при значительно меньшем атмосферном давлении по сравнению с более традиционными методами.

Персонал

Интервенционный кардиолог может выполнить эту процедуру без дополнительной специализированной подготовки.

Препарат

Диаметр сосуда является определяющим фактором для определения размера баллона для процедуры; для расчета ширины сосуда обычно необходимо продвинуть вперед традиционный воздушный шар.Впоследствии соотношение 1: 1 используется для определения подходящего размера баллона. Хотя обычно для введения ИВЛ используется система 6 French (Fr), катетер 5 Fr также может быть вариантом в случаях, когда собственная лучевая артерия имеет небольшой диаметр. Внутрисосудистая визуализация играет неоценимую роль в точном выборе размера баллона и оценке морфологии кальция. [23] [24] [25] [26] [27]

Техника

Устройство накачивается до 4 атмосферных давлений (АТМ) и продвигается через целевую пластину, десять циклов пульсирующих звуковых волн передаются через передатчики в течение каждого цикла излучения, затем воздушный шар сдувается, позволяя образовавшимся пузырькам выдыхаться. безопасно, тогда процедура повторяется как минимум для двух вмешательств на 12-миллиметровое целевое поле.После процедуры можно выполнить внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическую когерентную визуализацию (ОКТ) для локализации кальциевых переломов и оценки успеха процедуры.

Осложнения

Использование ИВЛ для лечения кальцинированных коронарных поражений, как и другие методы лечения литотрипсии, теоретически может предрасполагать к деполяризации мембраны; однако в настоящее время нет достаточных клинических данных, подтверждающих это. Кроме того, перфорация коронарной артерии может произойти из-за баротравмы из-за надувания баллона низкого давления или излучения акустической волны высокой энергии, хотя в клинических испытаниях частота была низкой.

Клиническая значимость

Кальцинированные поражения коронарных артерий могут вызывать значительные затруднения при чрескожных вмешательствах; такие сложные бляшки обычно лечили расширением баллона высокого давления и возможной атерэктомией. Однако известно, что эти методы лечения не могут успешно воздействовать на все поражения.

ИВЛ дает значительные преимущества по сравнению с более ранними вмешательствами на основе баллона; устройство не требует дополнительного обучения и может использоваться большинством интервенционных кардиологов, давление открытия баллона низкое, что снижает риск повреждения сосудов, возможное снижение потенциала дистальной эмболизации, нацеливание на периферическую бляшку и уменьшение смещения при прохождении проволочного проводника.

ИВЛ связана с потенциальной причиной значительных переломов в большинстве кальцинированных поражений у пациентов, которым требуется коронарная реваскуляризация. Кроме того, устройство можно использовать с большим успехом и с небольшой частотой осложнений. Использование ИВЛ может оптимизировать расширение стента за счет более эффективного расширения просвета сосуда.

Улучшение результатов команды здравоохранения

ИВЛ — важный вспомогательный инструмент в лаборатории катетеризации сердца, который может быть полезен для подготовки очагов поражения и проведения оптимальных чрескожных коронарных вмешательств.Использование методов внутрисосудистой визуализации жизненно важно для определения плотности кальция, глубины и протяженности окружности, а также для выбора оптимальной стратегии модификации поражения впоследствии и оценки достижения адекватной конечной точки.

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Видеть — значит верить: лечение кальцинированных поражений под визуализацией. Cardiovasc Revasc Med. 2020 Сен; 21 (9): 1106-1107.[PubMed: 32682700]

2.

Шлофмитц Э., Зафар Н., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 14 декабря 2020 г. Обожженный налет. [PubMed: 30969685]

3.

Khalid N, Javed H, Rogers T, Hashim H, Shlofmitz E, Wermers JP, Chen Y, Musallam A, Khan JM, Torguson R, Bernardo NL, Waksman R. орбитальная атерэктомия: аналитический обзор базы данных MAUDE. Евроинтервенция. 2020 17 июля; 16 (4): e325-e327. [PubMed: 31422928]

4.

Barbato E, Shlofmitz E, Milkas A, Shlofmitz R, Azzalini L, Colombo A. Современное состояние: развивающиеся концепции лечения сильно кальцинированных и недилятируемых коронарных стенозов — от удаления опухоли до модификации бляшки, 40-летний период путешествие. Евроинтервенция. 2017 25 августа; 13 (6): 696-705. [PubMed: 28844031]

5.

Sharma SK, Bolduan RW, Patel MR, Martinsen BJ, Azemi T., Giugliano G, Resar JR, Mehran R, Cohen DJ, Popma JJ, Waksman R. Влияние кальцификации на чрескожную коронарную артерия вмешательство: результаты исследования MACE за 1 год.Катетер Cardiovasc Interv. 01 августа 2019; 94 (2): 187-194. [PubMed: 30681262]

6.

Али З.А., Неф Х., Эсканед Дж., Вернер Н., Баннинг А.П., Хилл Дж. М., Де Брюйне Б., Монторфано М., Лефевр Т., Стоун Г. В., Кроули А., Мацумура М., Маэхара А. , Lansky AJ, Fajadet J, Di Mario C. Безопасность и эффективность коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения сильно кальцинированных коронарных стенозов: исследование Disrupt CAD II. Circ Cardiovasc Interv. 2019 Октябрь; 12 (10): e008434. [PubMed: 31553205]

7.

Ali ZA, Brinton TJ, Hill JM, Maehara A, Matsumura M, Karimi Galougahi K, Illindala U, Götberg M, Whitbourn R, Van Mieghem N, Meredith IT, Di Mario C, Fajadet J. Оптическая когерентная томография. Литопластика для лечения кальцинированных поражений: первое описание. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 август; 10 (8): 897-906. [PubMed: 28797412]

8.

Dini CS, Tomberli B, Mattesini A, Ristalli F, Valente S, Stolcova M, Meucci F, Baldereschi G, Fanelli F, Shlofmitz RA, Ali ZA, Di Mario C.Внутрисосудистая литотрипсия при кальцинированных стенозах коронарных и периферических артерий. Евроинтервенция. 2019 20 октября; 15 (8): 714-721. [PubMed: 31062700]

9.

Шлофмитц Э., Керндт С.К., Парех А., Халид Н. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 12 декабря 2020 г. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. [PubMed: 30725704]

10.

Шлофмитц Э., Бен-Дор И., Халид Н., Куку К.О., Чен Ю., Дэн К., Гарсия-Гарсия Х.М., Ваксман Р. Оценка воздействия внутрисосудистой литотрипсии с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования.Cardiovasc Revasc Med. 2019 декабрь; 20 (12): 1209-1210. [PubMed: 31678114]

11.

Шлофмитц Э., Халид Н., Хашим Х. Расширение лечения кальцинированных поражений. Cardiovasc Revasc Med. 2019 Ноябрь; 20 (11): 1032. [PubMed: 31080167]

12.

Шлофмитц Э., Чен Й., Дхендса А., Халид Н. Комментарий на «Современное общенациональное использование внутрисосудистого ультразвука и его влияние на результаты чрескожного коронарного вмешательства с коронарной атерэктомией в США». Состояния».J Ultrasound Med. 2019 Октябрь; 38 (10): 2799-2800. [PubMed: 30719743]

13.

Шлофмитц Э., Торгусон Р., Чжан С., Крейг П.Е., Минц Г.С., Халид Н., Чен Й., Роджерс Т., Хашим Х., Бен-Дор I, Гарсия-Гарсия Х.М., Сатлер Л.Ф. , Ваксман Р. Влияние внутрисосудистого ультразвука на результаты после чрескожного коронарного вмешательства при сложных поражениях (комплекс iOPEN). Am Heart J. 2020 Март; 221: 74-83. [PubMed: 31951847]

14.

Бродманн М., Вернер М., Бринтон Т.Дж., Иллиндала Ю., Лански А., Джафф М.Р., Холден А.Безопасность и эффективность литопластики для лечения кальцинированных поражений периферических артерий. J Am Coll Cardiol. 2017 15 августа; 70 (7): 908-910. [PubMed: 28797363]

15.

Бродманн М., Вернер М., Холден А., Тепе Г., Шайнерт Д., Швиндт А., Вольф Ф., Яфф М., Лански А., Целлер Т. Основные исходы и механизм действия внутрисосудистой литотрипсии при кальцинированных, бедренно-подколенных поражениях: результаты Disrupt PAD II. Катетер Cardiovasc Interv. 2019, 01 февраля; 93 (2): 335-342. [PubMed: 30474206]

16.

Бродманн М., Холден А., Целлер Т. Безопасность и возможность внутрисосудистой литотрипсии для лечения стенозов артерий ниже колена. J Endovasc Ther. 2018 августа; 25 (4): 499-503. [Бесплатная статья PMC: PMC6041733] [PubMed: 29911480]

17.

Brinton TJ, Ali ZA, Hill JM, Meredith IT, Maehara A, Illindala U, Lansky A, Götberg M, Van Mieghem NM, Whitbourn R, Fajadet Дж, Ди Марио С. Возможность ударно-волновой коронарной внутрисосудистой литотрипсии для лечения кальцинированных коронарных стенозов.Тираж. 5 февраля 2019 г .; 139 (6): 834-836. [PubMed: 30715944]

18.

Арад Y, Гудман К.Дж., Рот М., Ньюштейн Д., Гверчи А.Д. Ишемическая кальцификация, факторы риска ишемической болезни сердца, С-реактивный белок и атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания: исследование сердца Св. Франциска. J Am Coll Cardiol. 2005 г., 5 июля; 46 (1): 158-65. [PubMed: 15992651]

19.

Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD. Прогнозирование коронарных событий с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии.J Am Coll Cardiol. 2000 Октябрь; 36 (4): 1253-60. [PubMed: 11028480]

20.

Дело BC, Йераси С., Форрестал Б.Дж., Халид Н., Шлофмитц Е., Сатлер Л.Ф., Бен-Дор И., Роджерс Т., Ваксман Р., Бернардо Н.Л. Внутрисосудистая литотрипсия облегчила чрескожное эндоваскулярное вмешательство дуги аорты: опыт одного центра. Cardiovasc Revasc Med. 2020 августа; 21 (8): 1006-1015. [PubMed: 32386683]

21.

Халид Н., Янторно М., Шлофмитц Э., Хашим Х., Ваксман Р., Бернардо Н. Поцелуи внутрисосудистой литотрипсии облегчили эндоваскулярное восстановление сложного саккулярного отдела брюшной аорты с узкой дистальной аневризмой аорты: первая аневризма аорты с узкой аортой In-Human Report.JACC Cardiovasc Interv. 24 июня 2019; 12 (12): e97-e99. [PubMed: 31153841]

22.

Али З.А., МакЭнтегарт М., Хилл Дж. М., Спратт Дж. К.. Внутрисосудистая литотрипсия для лечения недорасширения стента вследствие тяжелой коронарной кальцификации. Eur Heart J. 2020, 14 января; 41 (3): 485-486. [PubMed: 30462174]

23.

Шлофмитц Э. Подготовка к поражению: важный компонент чрескожного коронарного вмешательства при кальцинированных поражениях. Kardiol Pol. 2019 23 сентября; 77 (9): 820-821. [PubMed: 31544896]

24.

Johnson TW, Räber L, Di Mario C, Bourantas CV, Jia H, Mattesini A, Gonzalo N, de la Torre Hernandez JM, Prati F, Koskinas KC, Joner M, Radu MD, Erlinge D, Regar E, Kunadian V , Maehara A, Byrne RA, Capodanno D, Akasaka T., Wijns W, Mintz GS, Guagliumi G. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 2: острые коронарные синдромы, неоднозначные результаты коронарной ангиографии и руководство по принятию интервенционных решений: экспертный консенсусный документ Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Евроинтервенция. 2019 29 августа; 15 (5): 434-451. [PubMed: 31258132]

25.

Рэбер Л., Минц Г.С., Коскинас К.С., Джонсон Т.В., Холм Н.Р., Онума Ю., Раду, доктор медицины, Йонер М., Ю Б., Джиа Х, Менево Н., де ла Торре Эрнандес Дж. М., Эсканед Дж., Хилл Дж., Прати Ф., Коломбо А., Ди Марио С., Регар Э., Каподанно Д., Вейнс В., Бирн Р. А., Гуальюми Г., Группа научных документов ESC. Клиническое использование интракоронарной визуализации. Часть 1: руководство и оптимизация коронарных вмешательств. Документ консенсуса экспертов Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств.Eur Heart J. 14 сентября 2018 г .; 39 (35): 3281-3300. [PubMed: 297

]

26.

Fujino A, Mintz GS, Lee T, Hoshino M, Usui E, Kanaji Y, Murai T, Yonetsu T., Matsumura M, Ali ZA, Jeremias A, Moses JW, Shlofmitz RA, Какута Т., Маэхара А. Предикторы перелома кальция, полученные в результате баллонной ангиопластики, и его влияние на расширение стента, оцененное с помощью оптической когерентной томографии. JACC Cardiovasc Interv. 2018 28 мая; 11 (10): 1015-1017. [PubMed: 29798768]

27.

Fujino A, Mintz GS, Matsumura M, Lee T., Kim SY, Hoshino M, Usui E, Yonetsu T., Haag ES, Shlofmitz RA, Kakuta T., Maehara A.Новая система оценки кальция на основе оптической когерентной томографии для прогнозирования недорасширения стента. Евроинтервенция. 2018 Апрель 06; 13 (18): e2182-e2189. [PubMed: 29400655]

Взрыв: растет опыт внутрисосудистой литотрипсии коронарного налета

Необходимы дальнейшие непосредственные исследования, говорят эксперты, отмечая, что, несмотря на ажиотаж, технология имеет определенные недостатки, которые следует учитывать.

ВАШИНГТОН, Округ Колумбия — Ранний опыт внутрисосудистой литотрипсии (ИВЛ) для изменения тяжелого коронарного кальция перед имплантацией стента показывает, что эта технология является безопасной и осуществимой альтернативой доступным в настоящее время методикам, согласно новым данным.

Система литотрипсии (Shockwave Medical; Фремонт, Калифорния) состоит из полусоответствующего баллонного катетера, соединительного кабеля и генератора. При развертывании он высвобождает пульсирующую механическую энергию, которая вызывает микротрещины в кальции. В 2017 году система показала многообещающие результаты при поражении коронарных артерий в DISRUPT CAD, хотя ее еще не сравнивали с другими методами модификации бляшек, такими как ротационная и орбитальная атерэктомия.

«Есть много преимуществ ИВЛ по сравнению с другими методами, в том числе возможность предоставить более контролируемые средства модификации кальция; он предотвращает отсутствие повторного течения, которое мы наблюдаем при ротационной атерэктомии, что может подвергнуть пациентов высокому риску; это позволяет непрерывное одновременное положение проволочного направителя при бифуркационном вмешательстве, особенно левой основной ножки; .. . и он способен изменять кальцификацию, не повреждая мягкие ткани интимы », — сказал Джулиан Йео, MBBS (больница Королевского колледжа, Лондон, Англия), который представил результаты нового исследования на прошлой неделе на CRT 2019.

Йео и его коллеги изучили 54 процедуры с использованием литотрипсии — 14 исследовательских случаев, аналогичных таковым при DISRUPT CAD, и 40 клинических случаев — в их учреждении в период с мая 2016 года по сентябрь 2018 года. Показания к литотрипсии основывались на наличии недилятируемого поражения, стента. недорасширение или тяжелая кальцификация на ангиографии или внутрисосудистой визуализации.Почти половина (48%) клинических пациентов поступила с ОКС, в то время как 13% прошли заместительную почечную терапию и 28% подверглись вмешательству на левой стволе и многососудистому вмешательству. В целом, 11% ранее имели недилятируемое поражение.

Общий успех процедуры составил 91%, установка стента была возможна во всех случаях. Не было случаев связанной с устройством перфорации коронарного русла, отсутствия рефлекса, желудочковой аритмии или 30-дневного отказа целевого поражения.

Среди 52% случаев с доступными данными оптической когерентной томографии не было статистически значимой разницы между исследованием и группами клинических случаев в отношении площади основного просвета после ЧКВ (4.2 против 4,3 мм; P = 0,83) или стеноз основной остаточной области (21,9% против 19,0%; P = 0,55).

Йео сказал, что основным недостатком ИВЛ является то, что «это может быть довольно громоздкий баллон и может потребоваться направляющая лайнер или толстая проволока для доставки устройства к целевому поражению». Однако последняя версия, баллон C2, немного проще доставить к целевому поражению, добавил он.

Движение вперед с IVL

В ходе обсуждения после его презентации Йео отметил, что «на данный момент не так много центров используют эту технологию.Очевидно, у нашего центра большой опыт ». Двигаясь вперед, «одна из вещей, о которых, я думаю, нам нужно быть осторожными, — это понимать место каждой модальности. Есть место для ротационной атерэктомии, есть место для орбитальной атерэктомии, есть место для разрезающего баллона », — сказал он. «[ИВЛ] набирает обороты. Я думаю, нам нужно больше доказательств, чтобы предположить, что это безопасно в определенных сценариях ».

Сомодератор сессии Карлос Санчес, доктор медицины (OhioHealth-Riverside Methodist Hospital, Пауэлл, Огайо), спросил, будет ли «какая-либо разница в использовании его у пациентов с концентрической кальцификацией и очень эксцентрической кальцификацией».”

«Я думаю, что ИВЛ действительно будет методом выбора для концентрической кальцификации», — ответил Йео. «Если вы думаете о ротационной атерэктомии и о том, как она работает, если у вас концентрический кальциноз, все, что вы делаете, — это просверливаете отверстие в месте смещения проволоки. Это может не справиться с поражением и не подготовить его должным образом, потому что вы все равно не сможете подготовить этот кальций, если он смещен в одну сторону ».

Ссылаясь на отсутствие известных противопоказаний для ИВЛ, Йео сказал, что его главное преимущество «в том, что у него очень короткая кривая обучения, поэтому я думаю, что его можно использовать, скажем, в вашей районной больнице, где хирургическое вмешательство может быть недоступно.Я думаю, что заявки идут, и да, нам нужно больше исследований, но. . . Думаю, будет на что посмотреть ».

«Простой, легкий в использовании»

Демонстрируя аналогичный энтузиазм по поводу ИВЛ, Ричард Андерсон, доктор медицинских наук (Совет по здравоохранению Университета Кардиффа и Вейла, Уэльс), который говорил о технологии на сеансе горячих тем также на CRT 2019, сказал: «Я считаю, что внутрисосудистая визуализация имеет решающее значение и почти обязательна для все наши тяжелые случаи кальцификации, и литотрипсия играет здесь очевидную роль.Изображения действительно показывают нам ограничения наших нынешних устройств. Это показывает нам, насколько поверхностно он действительно удаляет кальций в артериях, и на самом деле он не имеет отношения к более концентрическому и более глубокому кальцию. Вот здесь-то и пригодится эта технология. Она проста и удобна в использовании ».

После демонстрации нескольких примеров сложных случаев ЧКВ, в которых ИВЛ позволила успешно развернуть стент, один даже в сочетании с ротационной атерэктомией, Андерсон сказал, что ИВЛ «снижает потребность в вращении левой основной ножки, а для довольно сложных кальцинированных бифуркационных поражений это лучше. для лечения периферического кальция и разрушения больших кальцифицированных узелков с вращением или без него, на мой взгляд, для лучшего расширения стента.Для меня это значительно упрощает сложную PCI ».

Андерсон согласился с Йео, что «эта технология еще только начинается», но необходимы дополнительные исследования. «Нам очень повезло, что мы имеем его более 12 месяцев, но, безусловно, есть ряд центров в Европе, которые использовали его, и в частности в Великобритании, довольно широко для сложных ЧКВ», — сказал он. «Есть некоторые исследования, которые планируются и вот-вот начнутся, с точки зрения сравнения с ротационной атерэктомией, и, в частности, рассмотрения некоторых физиологических оценок, а также изучения последующих положительных эффектов, которых вы избегаете, не используя ротационную атерэктомию, что я думаю это большая победа для этого устройства.”

Эксперт

Роберт Гайтон, доктор медицины (Emory Healthcare, Атланта, Джорджия), сказал, что он использовал ИВЛ в подвздошных артериях для облегчения случаев ТАВР, и был удивлен и впечатлен низкой частотой перфораций, связанных с этой технологией.

Андерсон сказал, что он еще не видел коронарных или подвздошных перфораций во время использования ИВЛ.

Эксперт Эберхард Грубе, доктор медицины (Университетская клиника Бонна, Германия), также вмешался, сказав, что около 60 пациентов, у которых он использовал ИВЛ, он не видел «каких-либо перфораций», и мы были очень впечатлены.. . . Для меня все еще остается небольшой вопрос, когда использовать устройства для атерэктомии по сравнению с Shockwave, и я думаю, что одним из этих критериев может быть круговая кальцификация ».

Наконец, сододератор панели Дэвид Молитерно, доктор медицины (Университет Кентукки, Лексингтон), главный редактор JACC: Cardiovascular Interventions , сказал, что он видел два интересных случая, которые убедили его в преимуществах ИВЛ и необходимости для будущих исследований. «Один был от Рона Ваксмана, представленный в нашем журнале, где они делали бифуркационные поцелуи в подвздошные кости с двумя ударными волнами одновременно, и поэтому я подумал:« О, мы увидим осложнение.«Хотя все обернулось хорошо», — сказал он. «В другом случае было заявлено, что невозможно провести баллон для вальвулопластики для аортального клапана, и на самом деле выполнялась литопластика на аортальном клапане перед прохождением баллона».

Disrupt PAD + Study с помощью периферийной системы ИВЛ Shockwave Medical M5 + | Список клинических испытаний клинических исследований (Заболевания периферических сосудов | Заболевания периферических артерий | Заболевания периферических артерий (ЗПА) | Заболевания периферических артерий | Заболевания периферических артерий

.