Гиперкалиемия при хпн лечение: Нефрология «под микроскопом». Гиперкалиемия и заболевания почек

Для борьбы с гиперкалиемией разработаны два новых препарата

«Калий: ион, с которым шутки плохи» — примерно так можно перевести название статьи «Potassium: An Ion With Dangerous Airs and Graces», опубликованной в последнем номере «European Heart Journal». Авторы – исследователи университетской клиники Хомбурга – называют калий одним из важнейших ионов человеческого тела, так как его концентрация в клетках выше, чем во внеклеточном пространстве, примерно в 100 раз, а создаваемая при этом разница электрических потенциалов необходима для поддержания нормальной работы клеток. Неудивительно, что изменение концентрации калия вызывает тяжелое поражение проводящей системы сердца. Благодаря работе регуляторных механизмов уровень калия крови поддерживается в узких пределах (не ниже 3,5 и не выше 5,0 ммоль/л), поэтому его избыток или недостаток в пище практически всегда удается компенсировать. Опасные отклонения уровня калия от нормы, как правило, вызваны приемом лекарств или заболеваниями почек.

В этом же номере опубликованы результаты крупнейшего исследования на более чем 1,2 млн. человек. Часть из них имела высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, а у других была ранее диагностирована хроническая болезнь почек (ХБП). Изучалась взаимосвязь между уровнем калия крови и смертностью; как и ожидалось, ХБП оказалась фактором риска развития гиперкалиемии. Интересно, что у пациентов без ранее известной ХБП, но со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) меньшей 30 мл/мин/1,72м2, риск развития гиперкалиемии и гипокалиемии также был повышен. Кроме того, известно, что применение таких лекарственных препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), как ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), связано с повышенным риском гиперкалиемии, а прием диуретиков – с повышенным риском гипокалиемии. Благодаря большому размеру выборки, авторы смогли показать, что даже незначительные отклонения концентрации калия крови от нормы, были связаны с повышенным риском смерти от всех причин и, несколько слабее, для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Эта корреляция не зависела от уровня СКФ и использования диуретиков, иАПФ или БРА. Кроме того, была выявлена связь между отклонением от нормы уровня калия и риском развития терминальной почечной недостаточности. На эту корреляцию могло оказывать влияние повышенная распространенность заболеваний сердца, атеросклероза артерий и ХБП.

По разным оценкам, гипокалиемия развивается у 3-20% всех больных, находящихся на стационарном лечении. У пациентов, которые получают петлевые или тиазидные диуретики для лечения недостаточности кровообращения (НК) или ХБП, распространенность гипокалиемии ещё выше. В то время как обычно усилия врачей направлены на предотвращение гиперкалиемии, гипокалиемия также представляет собой распространенную проблему, но в клинической практике и в научных исследованиях ей уделяется меньше внимания. Однако новые данные говорят о том, что даже небольшое снижение в крови концентрации калия связаны с увеличением смертности. Поэтому у пациентов, принимающих диуретики, необходимо регулярно контролировать калий крови, а в случае гипокалиемии следует назначать калийсодержащие препараты и/или добавлять к некалийсберегающим (петлевым) диуретикам – тиазидные или тиазидоподобные.

В отличие от гипокалиемии, которая обычно поддается лечениию калийсодержащими препаратами, коррекция гиперкалиемии является более сложной проблемой, особенно у пациентов, начинающих лечение НК или ХБП, когда доза диуретиков высока.

В течение последних десятилетий иАПФ и БРА стали важной составляющей терапии у пациентов с диабетической нефропатией и гломерулонефритом. У пациентов с артериальной гипертонией без ХБП, получающих иАПФ или БРА, гиперкалиемия развивается меньше чем в 2% случаев, но при сопутствующей ХБП частота этого осложнения значительно выше. В исследовании IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) у пациентов с диабетом 2 типа и диабетической нефропатией (креатинин сыворотки крови 1,0-3,0 мг/дл у женщин и 1,2-3,0 мг/дл у мужчин) частота гиперкалиемии более 6,0 ммоль/л составляла 18,6%. В других похожих исследованиях частота гиперкалиемии была в сопоставимом диапазоне. Более того, попытки применять комбинацию иАПФ и БРА вмсето одного препарата для предупреждения протенурии при артериальной гипертонии (исследование ONTARGET) не принесло дополнительной пользы, а риск развития побочных эффектов, в частности, гиперкалиемии, был выше.

Пациенты с НК также подвергаются высокому риску гиперкалиемии. Согласно недавним рекомендациям Европейского общества кардиологов, лечение иАПФ или БРА представляет собой краеугольный камень в алгоритме лечения пациентов с симптомами НК и снижением фракции выброса левого желудочка, а при фракции 35% или ниже дополнительное использование антагонистов минералокортикоидов уменьшает смертность и частоту повторных госпитализаций. К сожалению, сочетание этих препаратов сильно увеличивает риск гиперкалиемии, поэтому такие пациенты нуждаются в регулярном контроле калия крови. Кроме того, распространенность ХБП у пациентов с НК очень высока, из-за чего им часто невозможно назначить оптимальные дозы лекарственных препаратов.

До настоящего времени в распоряжении врачей не было эффективных препаратов, снижающих уровень калия крови. Полистиролсульфонат натрия, который в США чаще всего использовался при гиперкалиемии на фоне ХБП, был одобрен к применению в 1958 году, когда не было никаких доказательств его эффективности и безопасности. На практике препарат часто вызывает гипернатриемию, увеличение объема циркулирующей крови и осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта – в нескольких случаях сообщалось о некрозе толстой кишки, что привело к запрету на его применение в 2009 году.

Два новых калийсвязывающих агента, патиромер и ZS-9, показали отличные эффекты снижения калия в рандомизированных контролируемых исследованиях второй и третьей фазы. Патиромер, который FDA недавно одобрила к применению, эффективно снижает уровень калия у больных НК, получающих иАПФ или БРА, что чаще позволяет принимать последние в оптимальных дозах. Аналогичные результаты были получены у пациентов с ХБП, получавших иАПФ или БРА. Уже к 8 неделе лечения патиромер достоверно снижал уровень калия в сыворотке, и к 52 неделе достигнутый эффект сохранялся. Среди побочных действий в основном отмечались диарея и запор.

С ZS-9 проведено два краткосрочных рандомизированных контролируемых испытания. Препарат значительно снижает концентрацию калия в сыворотке у пациентов с НК, ХБП и диабетом со сходными побочными эффектами. Оба препарата позволяют улучшить тактику лечения и предотвратить отмену или снижение дозы иАПФ или БРА у пациентов больных НК и/или ХБП. Однако их долгосрочные эффекты, например, воздействие на желудочно-кишечный тракт, еще следует оценить.

Таким образом, данные исследований свидетельствуют о взаимосвязи гиперкалиемии и гипокалиемии со смертностью. В частности, у пациентов с НК и ХБП с высоким риском отклонения уровня калия от нормы, контроль этого показателя является обязательным. Отклонение уровня калия крови должно приводить к назначению либо калийсодержащих препаратов, либо новых препаратов, снижающих уровень калия крови.

Подготовлено по материалам:

https://www.medscape.com/viewarticle/897010?src=wnl_edit_tpal&uac=41083FN&impID=1668900&faf=1

Eur Heart J. 2018;39 (17):1543-1545.

Публикации в СМИ

Гиперкалиемия — концентрация калия в сыворотке крови более 5,5 мЭкв/л. Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена высвобождением калия из гемолизированных эритроцитов после её взятия для анализа. Определение концентрации калия в плазме, а также выявление изменения окраски сыворотки исключает этот артефакт.

Этиология • Внепочечные причины •• Экзогенный избыток калия •• Дефицит инсулина •• Синдром гемолиза клеток •• Гиперосмолярность •• Ацидоз •• Применение некоторых ЛС без нефротоксического действия (например, b-адреноблокаторы, препараты наперстянки, аргинина гидрохлорид) • Почечные причины •• Тяжёлая почечная недостаточность •• Гипоальдостеронизм •• Применение нефротоксических ЛС.

Генетические аспекты • Гиперкалиемический периодический паралич (*170500, мутация генов SCN4A, HYP, 17q23.1–q25.3, Â) • Наследуемая гиперкалиемия в сочетании с артериальной гипертензией, гиперхлоремическим ацидозом и гипоренинемией (псевдогипоальдостеронизм II типа) (*145260, Â).

Клиническая картина • Сердечные нарушения. Аритмии наблюдают при любом повышении содержания калия выше нормы, но, как правило, отмечают только при концентрации калия в сыворотке более 6 мЭкв/л. Изменения на ЭКГ (удлинение интервала Р–R, заострённый зубец Т, удлинение интервала QRS, желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и асистолия) • Нервно-мышечные нарушения. Изменяя трансмембранный электрический потенциал, тяжёлая гиперкалиемия может нарушать функцию мышц или нервно-мышечную передачу, приводя к выраженной слабости или параличу.

Диагностика • Исследование содержания калия в сыворотке • Исследование содержания калия в моче • Исследование содержания альдостерона и ренина в сыворотке.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • При незначительной гиперкалиемии достаточно ограничения приёма калия с пищей и пищевыми добавками или отмены ЛС, повышающих содержание калия (например, калийсберегающих диуретиков, b-адреноблокаторов, НПВС, ингибиторов АПФ) • При концентрации калия сыворотки >6 мЭкв/л или при сердечных нарушениях необходима неотложная терапия. При ОПН и ХПН (особенно при усиленном катаболизме или при травмах) лечение следует начать при концентрации калия сыворотки >5 мЭкв/л.

Неотложная терапия

• Кальция глюконат — 10% р-р 10–20 мл в/в в течение 15–30 мин (опасно при лечении препаратами наперстянки!) — улучшает показатели ЭКГ, но не влияет на концентрацию калия в сыворотке. При выраженных изменениях ЭКГ 5–10 мл препарата вводят в/в в течение 2 мин.

• Натрия гидрокарбонат — 44 мЭкв в/в, при необходимости инфузию повторяют. Препарат эффективен при гиперкалиемии при почечной недостаточности и сопутствующем ацидозе.

• Декстроза (40% р-р 100–300 мл) с препаратами инсулина (из расчёта 1 ЕД на 3 г декстрозы) — внутривенная инфузия в течение 30 мин — вызывает снижение содержания калия сыворотки в течение 4–6 ч. При крайней необходимости в/в струйно вводят 15 ЕД препарата инсулина с 10 мл 40% р-ра декстрозы или с последующей внутривенной инфузией 10% р-ра декстрозы.

• Диуретики (фуросемид, буметанид) усиливают экскрецию калия у лиц с адекватной функцией почек.

• Альдостерон в виде дезоксикортона (15–20 мг/сут в/м) или флудрокортизона (0,2–0,6 мг/сут внутрь) увеличивает экскрецию калия у лиц с дефицитом альдостерона*

• Гемодиализ — после лекарственной терапии при почечной недостаточности или при неэффективности лекарственной терапии. Проведение 4-часового гемодиализа снижает содержание калия в сыворотке примерно на 40–50%. Перитонеальный диализ менее эффективен, но может быть применён при ацидозе, особенно после введения больших объёмов р-ра натрия гидрокарбоната.

• После неотложных мер по выведению калия гомеостаз калия можно поддержать применением любого из следующих средств •• Препараты альдостерона •• Диуретики (фуросемид, буметанид и особенно ацетазоламид) •• Катионообменные смолы (полистирена сульфонат натрия 15–30 г в 30–70 мл 70% р-ра сорбитола внутрь или per rectum каждые 4–6 ч). Препарат связывает калий в ЖКТ (1 г препарата удаляет примерно 1 мЭкв калия). При применении катионообменных смол возможна перегрузка натрием.

Осложнения • Аритмии • Гипокалиемия.

Течение и прогноз. При коррекции основного заболевания — полное устранение гиперкалиемии. Содержание калия следует начинать снижать в течение первого часа после установления диагноза.

МКБ-10 • E87.5 Гиперкалиемия

Руководство для пациентов с хронической болезнью почек

В  основу  настоящего  руководства  для  пациентов  легло  подготовленное  в 2017 году эстонское руководство по лечению «Профилактика и ведение больных с хронической болезнью почек» и обсуждаемые в нем темы вместе с рекомендациями. Рекомендации руководства для пациентов были составлены с учетом результатов анализа научной литературы, основанной на принципах доказательной медицины. В данном руководстве для пациентов Вы найдете рекомендации,  которые  наиболее  важны  с  точки  зрения  пациента.  Руководство для пациентов было составлено в сотрудничестве с нефрологами и в нем учитаны возможности системы здравоохранения Эстонии. Ясность текста руководства для пациентов и важность описываемых тем была оценена и со стороны пациентов, и обратная связь от них помогла пополнить данное руководство.

 

Руководство для пациентов предназначено для больных хронической болезнью почек, а также для их близких. В руководстве для пациентов объясняются сущность заболевания и его возможные причины, диагностика, виды лечения и возможные осложнения. Также в руководстве стараются ответить на вопросы о питании и ежедневном образе жизни.

Хроническая болезнь почек является медленно протекающим заболеванием и на начальных стадиях не вызывает у пациента особенно много жалоб. В группу заболеваний хронической болезнью почек входит целый ряд заболеваний почек, в случае которых почечная функция снижается в течение нескольких лет или десятилетий. Если у Вас диагностирована хроническая болезнь почек, то может случиться, что в Ваш образ жизни и режим  питания нужно ввести изменения, чтобы удержать почечную функцию на должном уровне. Вы сами можете сделать очень много, чтобы помочь лечению.
 

Обычно у человека две почки, которые напоминают по форме фасоль и прилегают к задней брюшной стенке под ребрами. Обе почки имеют размер сжатого мужского кулака.

 

Здоровые почки:

• занимаются  удалением  из  тела  конечных  продуктов  обмена  веществ  и лишней жидкости
• помогают удерживать кровяное давление под контролем
• помогают вырабатывать красные кровяные тельца
• помогают сохраняться костям здоровыми

ЗДОРОВЫЕ ПОЧКИ

Представьте, что Ваши почки – это кофейный фильтр. Когда готовят кофе, фильтр удерживает в себе кофейный порошок, но в то же время  позволяет жидкости двигаться через него.

Почки делают нечто подобное – они удерживают, оставляют необходимые вещества в организме, но в то же время фильтруют из организма ненужные ему вещества. Конечные продукты обмена веществ, которые отфильтровывают почки, появляются в организме в ходе процессов расщепления, связанных с питанием, питьем, приемом лекарств, и нормальной мышечной работой.

В каждой почке находится около миллиона маленьких фильтров, которые называются клубочками. В клубочках формируется первичная моча, которая протекает через небольшие канальцы, где часть жидкости всасывается обратно. Функциональной единицей почки является нефрон – специфическая структура, состоящая из клубочка и системы канальцев. Нефроны удаляют из крови остаточные вещества и излишнюю жидкость в виде мочи в почечную лоханку, далее моча переносится в мочеточники, а после этого – в мочевой пузырь.

В случае хронической почечной болезни ухудшаются почечные функции – почки больше не могут фильтровать в достаточной степени остаточные вещества и очищать кровь. Способность почек к фильтрованию оценивают на основании специального показателя — скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Хроническая болезнь почек является медленно протекающим заболеванием и на начальных стадиях не вызывает у пациента особенно много жалоб. В группу заболеваний  хронической  болезнью  почек  входит  целый  ряд  заболеваний почек, в случае которых почечная функция снижается в течение нескольких лет или десятилетий. При помощи своевременной диагностики и лечения можно замедлить и даже приостановить прогрессирование болезни почек.

В ходе международных исследований почечной функции у многих людей было обнаружено, что почти у каждого десятого было найдено нарушение работы почек в той или иной степени.

 

Что является причиной хронической болезни почек?

 Тремя самыми распространенными причинами хронических почечных заболеваний являются диабет, повышенное кровяное давление и гломерулонефрит.

• Диабет – в случае данной болезни повреждаются разные органы, в том числе почки и сердце, а также кровеносные сосуды, нервы и глаза. При длительном диабетическом поражении почек у многих пациентов повышается кровяное давление и нужно применять соответствующее лечение.
• Повышенное  кровяное  давление  (гипертония,  первичная  артериальная гипертензия) – в ходе гипертонии кровяное давление невозможно контро- лировать и оно начинает превышать пределы нормы (более 140/90 мм рт. ст.). Если такое состояние будет постоянным, оно может стать причиной хронического почечного заболевания, инсульта мозга или инфаркта мио- карда.
• Гломерулонефрит   –   заболевание,   возникающее   вследствие   нарушения работы иммунной системы, в ходе которого фильтрационную функцию почек нарушает иммунное воспаление. Болезнь может поражать только почки, а может распространяться на весь организм (васкулиты, волчаночный нефрит). Гломерулонефрит часто сопровождается повышенным кровяным давлением.

 

Многие другие состояния могут стать причиной хронической почечной болезни, например:

• наследственные заболевания  –  как, например, поликистозная болезнь почек, вследствие которой на протяжении лет в почках возникает большое количество кист, которые повреждают функционирующую почечную ткань и поэтому развивается почечная недостаточность. Другие наследственные заболевания почек встречаются значительно реже (синдром Альпорта, болезнь Фабри и др.)
• проблемы, обусловленные препятствиями, находящимися в почках и моче- выводящих путях – как, например, врожденный порок мочеточника, камни в почках, опухоли или увеличение предстательной железы у мужчин
• повторные инфекции мочевыводящих путей или пиелонефриты.

У каждого ли человека может развиться хроническая болезнь почек?

Хроническая болезнь почек может развиться в любом возрасте. Самый большой риск заболеть возникает у тех людей, у который присутствуют один или несколько следующих факторов риска:

• диабет
• повышенное кровяное давление
• у членов семьи ранее встречались болезни почек
• возраст старше 50 лет
• длительное потребление лекарств, которые могут повредить почки
• лишний вес или ожирение

Каковы симптомы хронической болезни почек?

Если хроническая болезнь почек прогрессирует, то в крови повышается уровень содержания конечных продуктов обмена веществ. Это, в свою очередь, является причиной плохого самочувствия. Могут возникнуть разные проблемы со здоровьем – такие как повышенное кровяное давление, малокровие (анемия), болезни костной ткани, преждевременное обызвествление сердечно-сосудистой системы, изменение цвета, состава и объема мочи (см. Осложнения хронической болезни почек).

 

При прогрессировании болезни основными симптомами могут быть:

• слабость, чувство обессиленности
• одышка
• проблемы со сном
• отсутствие аппетита
• сухая кожа, зуд кожи
• мышечные спазмы, особенно по ночам
• отеки в ногах
• отеки вокруг глаз, особенно по утрам

Стадии тяжести хронической болезни почек

Всего имеется пять стадий тяжести хронической болезни почек (см. таблицу 1). Стадия тяжести повреждения почек зависит от скорости клубочковой фильтрации (СКФ), с помощью которой оценивается функция почек. От стадии тяжести хронической болезнью почек зависит дальнейшее лечение.
 
Таблица 1. Стадии тяжести болезни почек

 Для диагностики болезни почек существует два простых анализа, которые Вам может назначить семейный врач.
 
Анализ крови: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень креатинина в сыворотке. Креатинин является одним из тех конечных продуктов обмена белка, уровень которого в крови зависит от возраста, пола, объема мышечной массы, питания, физической активности, от того, какие продукты перед сдачей пробы (например, было съедено много продуктов из мяса), а также некоторых лекарств. Креатинин выделяется из организма через почки, а если работа почек замедляется, то уровень креатинина в плазме крови увеличивается. Определение уровня креатинина само по себе недостаточно для диагностики хронической болезни почек, поскольку ее значение начинает превышать верхний предел нормы только тогда, когда СКФ уменьшилась в два раза. СКФ рассчитывается при помощи формулы, включающей четыре параметра, которые учитывают показание уровня креатинина, возраст, пол и расу пациента. СКФ показывает, на каком уровне находится способность почек к фильтрации. В случае хронической болезни почек показатель СКФ показывает стадию тяжести болезни почек (см. таблицу 1).

Анализ мочи: в моче определяется содержание альбумина, кроме этого опре- деляется отношение к друг другу значений альбумина и креатинина в моче. Альбумин — это такой белок в моче, который обычно попадает в мочу в минимальных количествах. Даже небольшое увеличение уровня альбумина в моче у некоторых людей может быть ранним признаком начинающейся болезни почек, особенно у тех, у кого есть диабет и повышенное кровяное давление. В случае нормальной функции почек альбумина в моче должно быть не больше чем 3 мг/ ммоль (или 30 мг/г). Если выделение альбумина увеличивается еще больше, то это уже говорит о болезни почек. Если выделение альбумина превышает 300 мг/г, то в мочу выделяются и другие белки и это состояние называют протеинурией.

 

Если после получения результатов анализа мочи у врача появится подозрение, что имеет место болезнь почек, то дополнительно проводится повторный анализ мочи на альбумин. Если альбуминурия или протеинурия обнаруживается повторно в течение трех месяцев, то это говорит о хронической болезни почек.
 

Дополнительные обследования

Ультразвуковое обследование почек: при диагностике хронической болезни почек является обследованием первичного выбора. Ультразвуковое обследование позволяет оценивать форму почек, их размер, расположение, а также определить возможные изменения в ткани почек и/или другие отклонения, которые могут препятствовать нормальной работе почек. Ультразвуковое обследование почек не требует специальной подготовки и не имеет рисков для пациента.

 

При необходимости и при подозрении на урологическое заболевание могут назначить ультразвуковое обследование мочевыводящих путей (а также анализ остаточной мочи), для мужчин могут назначить и ультразвуковое обследование предстательной железы и направить на консультацию к урологу. При необходимости и при подозрении на гинекологическое заболевание женщину направляют на консультацию к гинекологу.

 

Что нужно знать об обследовании с контрастным веществом, если у Вас хроническая почечная болезнь?

Такие диагностические обследования, как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и ангиография используются для диагностики и лечения разных заболеваний и травм. Во многих случаях используются внутривенные и внутриартериальные контрастные вещества (с содержанием йода или гадолиния), что позволяет увидеть исследуемые органы или кровеносные сосуды.

 

Что особенно важно сделать перед проведением обследования с конт­растным веществом?

Если Вам назначили обследование с контрастным веществом, то нужно определить свою СКФ.

 

Вместе с лечащим врачом Вы сможете обсудить и оценить пользу или вред своему здоровью. Если обследование все же необходимо провести, соблюдайте следующие правила подготовки:

• За день до обследования и день после обследования пейте много жидкости (воду, чай и др.). Если Вы находитесь на лечении в больнице, то Вам через вену инфузионным путем введут необходимое количество жидкости. При нахождении на больничном лечении после обследования с контрастным веществом (в течение 48-96 часов) обычно назначается определение уровня креатинина в крови для оценки почечной функции. В амбулаторном обследовании с контрастным веществом Вашу почечную функцию сможет оценить Ваш семейный врач.
• Обсудите со своим лечащим врачом вопросы о том, какие лекарства нельзя принимать до обследования с контрастным веществом. Некоторые лекарства (антибиотики, лекарства против повышенного давления и др.) вместе с контрастными  веществами  начинают  действовать  как  яд.  За  день  до  и день после обследования ни в коем случае нельзя принимать метформин – лекарство от диабета.
• Между двумя обследования с контрастным веществом при первой же воз- можности нужно оставить достаточно времени, что контрастное вещество, которое использовали при первом обследовании, успело выйти из организма. Важно исключать повторные обследования с большим объемом контрастного вещества.

Как действует контрастное вещество на почки?

Иногда контрастное вещество может повредить работу почек. Самым большим риском является повреждение почек именно у больных хронической болезнью почек. Существует два редко встречающихся, но очень серьезных заболевания, которые могут возникнуть вследствие введения контрастного вещества: нефро- патия и нефрогенный системный фиброз.

Что такое нефропатия, возникшая вследствие введения контрастного вещества?

Нефропатия, возникшая вследствие введения контрастного вещества, встре- чается редко, она может возникнуть у примерно 6% пациентов. Риск заболеть особенно высок у диабетиков, а также у людей с хронической болезнью почек.
 
В случае нефропатии, вызванной контрастным веществом, возникает резкое снижение функции почек в течение 48-72 часов после обследования. В боль- шинстве случае это состояние проходит и человек поправляется, но в редких случаях могут возникнуть серьезные проблемы как в почках, так и в сердечно- сосудистой системе.
 

Что такое нефрогенный системный фиброз?

Нефрогенный системный фиброз является очень редким, но тяжелым заболеванием, которое повреждает кожу и другие органы. Нефрогенный системный фиброз представлен у некоторых пациентов с хронической болезнью почек на последних стадиях развития (4%), которые прошли магнитно-резонансную томографию с контрастным веществом, включающим гадолиний. Болезнь может развиться в течение периода от 24 часов до 3 месяцев начиная со дня проведения с контрастным веществом, включающим гадолиний.
 
Данное заболевание является очень редким и у людей с легким нарушением функций почек или с нормальной функцией почек возникновение нефрогенного системного фиброза замечено не было.
 

Возможности лечения хронической болезни почек зависят от стадии тяжести болезни почек, от сопутствующих заболеваний и других проблем со здоровьем.

 
Лечение может включать в себя:

• Лечение повышенного кровяного давления
• Лечение диабета
• В случае лишнего веса – его снижение.
• Изменение образа жизни: здоровое питание, уменьшение количества по- требляемой соли, достаточная физическая активность, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя (см. Чем Вы сами можете помочь лечению?).
• Лечение диализом и пересадка почки в случае хронической болезни почек на последних стадиях тяжести развития (стадия тяжести 5).
• Психологическая консультация и поддержка.

Лечение высокого кровяного давления в случае хронической болезни почек

 Что такое кровяное давление?

Кровяное давление –  это давление, которое создается текущей в кровяных сосудах кровью на стенки  кровяных сосудов.  Единицей измерения кровяного давления является миллиметр ртутного столба (сокращенно мм рт. ст.) и кровяное давление определяется двумя числами –  систолическое и диастолическое кровяное давление –  например, 130/80 мм рт. ст. Систолическое давление или верхнее значение давления, означает уровень давления крови в момент, когда сердце выбрасывает  кровь  из  камеры, т.е.  при  сжатии сердца.

Диастолическое давление или нижнее значение давления, означает уровень давления крови в момент, когда сердце находится в моменте расслабления. 

Повышенное кровяное давление (гипертония) является распространенным заболеванием и часто сам человек не знает, что его показатель давления выше нормы. При прогрессировании болезни основными симптомами могут быть:

 

•    головная боль

•    учащенное сердцебиение

•    усталость

•    нарушение равновесия

 

Нелеченое повышенное давление может стать причиной поражения почек, заболеваний сердечно-сосудистой системы, инсульта или глазных болезней. Повышенное кровяное давление может стать причиной повреждения почечных артерий и снизить функциональную способность почек. Почки с поврежденными артериями больше не могут выводить из организма конечных продуктов обмена веществ или излишнюю жидкость. Из-за излишней жидкости давление начинает повышаться еще больше.

 

Важно удерживать давление крови в пределах нормы. Независимо от возраста давление крови не должно превышать 140/90 мм рт.ст..

 

Если  у  Вас  есть  хроническая  болезнь  почек  и  присутствуют  дополнительные факторы риска (например альбуминурия, диабет, заболевания сердечно- сосудистой системы), то давление крови нужно удерживать на уровне 130/80 мм рт.ст..

 

Лучшим способом для измерения кровяного давления и для удержания его под контролем является самостоятельное измерение кровяного давления на дому (и в аптеке) при помощи аппарата для измерения кровяного давления.

 

Обсудите план лечения со своим лечащим врачом. При необходимости врач направит Вас на контрольное обследование к кардиологу или глазному врачу. Кроме приема лекарств в виде таблеток и контроля кровяного давления важную роль в лечении играет здоровый образ жизни (см. Чем Вы сами можете помощь лечению?).

Лечение диабета в случае хронической болезни почек

 Что такое диабет?

 

Диабет является хронической болезнью, в ходе которой  содержание  сахара в крови превышает нормальные показатели. Также возникают нарушения обмена углеводов, жиров и белков. В норме у здорового человек поджелудочная железа выделяет инсулин в количестве,  достаточном для  уравновешивании уровня содержания сахара в крови. В случае диабета выделение инсулина из поджелудочной железы нарушается и инсулина выделяется слишком мало или его выделение прекращается. Поэтому начинает расти уровень сахара в крови. Такое состояние начинает нарушать работу мышц и многих других органов, в том числе почек, сердца, кровяных сосудов, нервов и глаз.

 
Диабет I типа

 

Обычно начинается в детстве и возникает, если организм не может продуцировать инсулин в нужном количестве. Для удержания уровня сахара в крови под контро- лем всегда используется лечение инсулином.

 
Диабет II типа

 

Может формироваться медленно и сначала без симптомов. Причинами развития диабета II типа преимущественно являются наследственность (наличие заболе- вания у близких родственников), излишний вес, метаболический синдром (повышенное давление, ожирение в поясничной области, повышенное кровяное давление), а также диабет беременных. Если у человека диабет II типа, его организм по-прежнему продуцирует инсулин, но его уровень очень низок или его нельзя использовать правильным способом.

 

В случае диабета II типа уровень сахара иногда возможно удерживать под контролем при помощи правильного питания/диеты или физической активности, но обычно все же необходимо лечение таблетками и/или инсулином.

Для профилактики повреждения почек и/или при замедления прогрессирования заболеваний очень важно удерживать уровень сахара в крови под контролем. По результатам многих обследований лучшее значение гликированного гемоглобина (HbA1c) у людей с диабетом было 53 ммоль/моль или менее 7%.

 

Уровень крови в крови можно измерить самостоятельно при помощи глюкометра. Так Вы сможете сами измерить уровень сахара в крови и следить за удержанием его на правильном уровне. Спросите совета и дополнительной информации у своего семейного врача/медсестры, эндокринолога или мед- сестры, специализирующейся на диабете.

 

Для  измерения  уровня  сахара  в  крови  лучше  всего  подходит  время  перед едой (натощак) или через 1,5-2 часа после приема пищи. Ниже приведены рекомендуемые значения уровня сахара в крови.

Что нужно знать о лекарствах, если у Вас хроническая болезнь почек?

 Лекарства от гипертонии

 

В случае хронической почечной болезни для лечения гипертонии используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – эналаприл, рами- прил, фозиноприл, каптоприл и др., или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — например, валсартан, тельмисартан, лосартан, олмесартан, кандесартан. Исследования показали, что данные лекарства задерживают прогрессирование хронической болезни почек.

 

В то же время данные лекарства повышают риск возникновения гипрекалиемии (содержание калия в сыворотке крови поднимается на опасный уровень), риск увеличивается при одновременном употреблении обоих групп лекарств. Риск гиперкалиемии увеличивается в  связи с  уменьшением показателем почечной функции (СКФ).

 

Всем людям с хронической болезнью почек рекомендуются регулярные проверки уровня СКФ у семейного врача или другого лечащего врача, частота проверок зависит от функций почек и сопутствующих рисков.

 
Лекарства против диабета

 

Первичным выбором лекарств при лечении диабета II типа является метформин. Метформин применяют с целью контроля уровня сахара в крови и уменьшения содержания холестерина, и кроме этого он уменьшает риск возникновения сердечно- сосудистых заболеваний. В случае хронической болезни почек из-за нарушенной функции почек присутствует риск возникновения ацидоза, обусловленного приемом лекарств.

 

Если Ваш СКФ от 30 до 45 мл/мин/1,73 м2 (стадия G3B), то дозу принимаемого метформина нужно уменьшить, если Ваш СКФ меньше 30 мл/мин/1,73 м2 (стадия G4–G5), то прием лекарства нужно уменьшить и использовать для этого другие лекарства. Обсудите план лечения со своим лечащим врачом.

Другие распространенные лекарства, которые используют для лечения разных заболеваний

 
Статины
 
Статины используются для профилактики заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний. Статины уменьшают содержание холестерина в крови. Использование статинов у пациентов с хронической болезнью почек дает хорошие результаты при профилактике серьезных сердечно-сосудистых заболеваний.
 
Аспирин
 
Аспирин часто используют в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Аспирин обладает разжижающим кровь свойством и поэтому вместе с потреблением аспирина повышается риск кровотечений. Если у Вас есть какое-либо заболевание сердечно-сосудистой системы, то при приеме аспирина Вы должны оценить вместе с врачом соотношение возможной пользы и риска кровотечения, при этом надо учитывать состояние своего здоровья и сопутствующие заболевания.
 
Нестероидные противовоспалительные средства
 
Если Вы регулярно употребляете нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — например, ибупрофен, напроксен, диклофенак или целекоксиб, то желательно проводить проверку функции почек не реже раза в год. Избегайте прием НПВС, если Ваш показатель СКФ слишком низок (до 30 мл/мин/1,73 м2). Не принимайте НПВС вместе с аспирином. Если кардиолог назначил Вам аспирин, проконсультируйтесь с врачом, какие лекарства для лечения болезней суставов и лечения боли можно будет безопасно принимать вместе с ним.
 
Дигоксин
 
Дигоксин — это широко используемое лекарство для лечения сердечной недостаточности и определенных типов нерегулярной сердечной деятельности. В случае хронической болезни почек дигоксин нужно принимать осторожно и учитывать состояние почечной функции. При уменьшении почечной функции концентрация дигоксина в крови может увеличится и вследствие этого может возникнуть накопление дигоксина в организме.

Антибиотики

 

Аминогликозиды являются антибиотиками определенного типа, которые используются для лечения разнообразных бактериальных заболеваний (например воспаление легких, острый бронхит и другие воспалительные заболевания). Использование аминогликозидов является распространенной причиной токсического повреждения почек, возникающего из-за приема лекарств (нефротоксических лекарств). Иногда все же прием аминогликозидов необходим. Аминогликозиды назначает врач, который при помощи анализа крови контро- лирует и  концентрацию лекарства в крови.

 
Витамин D

 

До начала приема витамина D обязательно проконсультируйтесь со своим семейным или лечащим врачом. В случае недостатка витамина D и хронической болезни почек желателен прием витамина D, исходя из определенного уровня содержания витамина D (25-OH).

 

Чтобы избежать передозировки витамина D, нужно отслеживать уровень витамина D в крови, частоту контрольных обследований назначает семейный врач.

 

Источник: Haiglate Liit

При приеме витамина D могут возникнуть побочные действия, которые могут зависеть от стадии тяжести хронической болезни почек (излишнее количество кальция в крови, быстрое прогрессирование хронической болезни почек и др.).

 

Осложнения хронической болезни почек

Возникновение осложнений хронической болезни почек зависит напрямую от тяжести нарушения функций почек, что может быть обнаружено при помощи определения уровня СКФ и числовых показателей альбуминурии/протеинурии. При уменьшении СКФ осложнения встречаются чаще и они становятся более тяжелыми.

 
Основные осложнения:

• Недоедание, одной из причин которого может быть недостаточное количество калорий и/или белка в пище.
• Метаболический  ацидоз  –  это  нарушение  кислотно-щелочного  баланса, причиной которого является нарушенная работа почек. Почки не фильтруют достаточно крови и из-за этого уменьшается выделение кислоты (ионов водорода).
• Содержание в крови калия начинает превышать норму (гиперкалиемия), если выделение калия уменьшается из-за нарушения функций почек. Причиной этого может быть потребление продуктов с большим содержанием калия и прием лекарств, которые нарушают выделение калия (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики и др).
• Нарушения баланса минеральных веществ (недостаток кальция и витамина D и излишнее содержание фосфора) и болезни костной системы (ренальная остеодистрофия). Риск появления заболеваний костной системы больше всего тогда, когда хроническая болезнь почек достигает стадии тяжести 3a-5. Уровень в крови фосфора, витамина D и кальция оценивается при проведении анализа крови.

Заболевания костной системы являются частыми осложнениями хронической болезни почек, поскольку из-за повреждения почек из организма через кровь не выделяются излишние фосфаты и таким образом возникает гиперфункция паращитовидной железы (увеличивается уровень гормона паращитовидной железы – паратгормона), что, в свою очередь, является причиной вымывания кальция из костей.

 

Такие нарушения баланса содержания кальция и фосфора приводят в случае отсутствия лечения к нарушению окостенения, болям в костях и переломам. В случае нарушения баланса кальция и фосфора образования костной ткани (кальцификаты) начинают покрывать внутренние органы и кровеносные сосуды, что является причиной нарушения функционирования данных органов.

• Анемия может возникнуть вследствие нарушенного эритропоэза (эритро- поэзом называют процесс образования красных кровяных телец или эритро- цитов) и низкого уровня железа в крови.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые способствуют дисли- пидемии (увеличение содержания холестерина в крови и изменение его структуры).

Хроническая болезнь почек часто сопровождается заболеваниями сердца. Из-за небольшой физической активности, неправильного питания и лишнего веса может увеличиться уровень холестерина в крови, что в свою очередь, может повредить артериальные кровеносные сосуды во всех органах и увеличить риск появления сердечно-сосудистых заболеваний.

Анемия в случае хронической болезни почек

 

Если почки заболели или повреждены, они не продуцируют в достаточном количестве эритропоэтин (ЭПО). Эритропоэтин, выработанный почками, не- обходим для формирования в костном мозге красных кровяных телец (эритроцитов). Эритроциты занимаются транспортировкой кислорода в организме. Если почки не вырабатывают в достаточном количестве эритропоэтин, и из-за этого уменьшается количество эритроцитов, то начинает развиваться малокровие или анемия. Анемия возникает у большинства пациентов с хронической болезнью почек.

 

Другой распространенной причиной возникновения анемии является недостаточное содержание железа, витамина В и фолиевой кислоты.

Симптомы анемии:

• бледность
• чувство усталости
• нехватка энергии в ежедневной деятельности
• отсутствие аппетита
• нарушения сна
• снижение концентрации внимания
• головокружения и боли в голове
• учащенное сердцебиение
• одышка и нехватка воздуха

 

Анемия встречается чаще всего у пациентов:

• с умеренно и тяжело пораженной функцией почек (стадия тяжести хрони- ческой болезни почек 3 или 4)
• с конечной стадией почечной недостаточности (стадия тяжести 5)

 

Не у всех людей с хронической болезнью почек появляются симптомы анемии. Если у Вас хроническая болезнь почек, то для проверки на возможную анемию нужно определять уровень гемоглобина (Hb) в крови не реже одного раза в год. Гемоглобин является частью красных кровяных телец, которые переносят кислород по всему телу. При слишком низком уровне гемоглобина мы имеем дело с анемией — важно выяснить причину анемии, чтобы запланировать правильную схему лечения.

 

Лечение анемии зависит от видов вызывающих ее причин. Лечение анемии очень важно, так как оно помогает предупреждать заболевания сердца и возникновение других проблем со здоровьем. Если у Вас уже есть какое-либо заболевание сердца, то лечение анемии поможет уменьшить риск его прогрессирования.

Возможности лечения анемии:

• Специальное лечение лекарствами, стимулирующими эритропоэтин (ESA). Врач обсудит с Вами пользу и риски ESA до начала лечения и проконтролирует действие ESA во время лечения. Лечение ESA не всегда оправдано, иногда достаточно приема препаратов с железом.
• Железосодержащие  препараты.  Для  большинства  людей  прием  железо-содержащих препаратов безопасен. Если у Вас аллергия на некоторые лекарства, сообщите об этом врачу. В некоторых редких случаях побочными действиями препаратов железа могут быть низкое кровяное давление, тошнота, рвота, понос, и возникновение избытка железа в организме. Некоторые реакции могут быть опасными и повредить здоровью.
• Врач сделает анализ Вашей крови для контроля содержания в ней железа и вынесет решение по поводу более безопасного и правильного метода для приема препаратов с железом. Железо можно принимать как в виде еды, таблеток, так и через инъекции.
• Витамин B₁₂ или фолиевая кислота. Эти препараты помогают сбалансировать лечение анемии. Для того, чтобы помочь обеспечить согласованное и безопасное лечение, врач может в случае хронической болезни почек и анемии порекомендовать Вам прием витамина  В₁₂ и фолиевой кислоты или добавить в Ваш рацион содержащие их продукты.
• Переливание  крови.  Если  уровень  гемоглобина  в  Вашей  крови  упадет на слишком низкий уровень, то Вам могут назначить переливание крови (красных кровяных телец). Красные кровяные тельца вводят в Ваш организм через вену и это увеличит их содержание в крови, что, в свою очередь, увеличит и снабжение организма кислородом.

В случае хронической болезни почек нет какой-либо определенной показанной для данного заболевания диеты. Ваш лечащий врач проконсультирует Вас на тему рекомендаций по режиму питания согласно тому, как изменяется функция почек во время болезни. Врач оценит на основании результатов анализов крови, получаете ли Вы из пищи необходимые питательные вещества и калории в достаточном количестве. При прогрессировании хронической болезни почек может начаться накопление некоторых веществ в организме (например, калий). В случае хронической болезни почек важно питаться полноценно, следить за объемом пищи и ее разнообразием. Все это поможет почкам лучше справиться со своей функцией. Отслеживание диеты при помощи Вашего лечащего врача и ее целесообразное изменение поможет защитить Ваши почки и предупредить прогрессирование хронической болезни почек. В случае легкого поражения почек в качестве основы режима питания можно взять так называемую пирамиду питания, но в случае тяжелого поражения почек диету нужно обязательно согласовать с врачом.

Определите свой интервал здорового веса и старайтесь удерживать Ваш вес в его пределах. Интервал здорового веса можно легко рассчитать при помощи формулы индекса массы тела (ИМТ) (вес человека в килограммах делят на возведенный в квадрат рост человека в метрах). Лучше обсудить дополнительно с врачом, насколько действительны для Вас полученные значения.

 
Индекс массы тела:

•  до 19 – недостаточная масса телa
• 19-24,9 – нормальный вес
• 25-29,9 – избыточная масса тела
• более 30 – ожирение

Если Вы слишком много теряете в весе, Ваш врач может порекомендовать специальные пищевые добавки. Если же вес тела слишком большой, это является большой нагрузкой для почек. В данном случае нужно обсудить с врачом, как именно можно понемногу снизить вес, без того, чтобы это было опасным для Вашего здоровья. Если вес тела увеличивается слишком быстро, обязательно проинформируйте об этом врача. Внезапное увеличение веса тела, которое сопровождается отеками, проблемами с дыханием и увеличением кровяного давления, может быть знаком того, что в Вашем организме накопляется слишком много жидкости.
 
Натрий
 
Натрий – это минеральное вещество, которое помогает регулировать обмен жидкости между кровью и тканями в организме, функции нервной системы и сохранять кислотно-щелочной баланс. Излишний натрий влияет на объем жидкости в организме и это может быть причиной увеличения кровяного давления, а также отека ног. В случае хронической болезни почек нужно ограничить содержание натрия в пище.
 
Натрий находится в большом количестве в соли, а также в продуктах, в которые добавлена соль. Больше всего соли находится в готовых соусах (например соевый соус), в приправах (чесночная или луковая соль), в готовых продуктах (супы в банках, консервы, сухие супы, бульоны), в обработанных продуктах (например ветчина, бекон, колбасы, копченая рыба), в соленых снэках, картофельных чипсах, соленых орехах и печеньях, в большинстве продуктов быстрого приготовления.

Некоторые рекомендации для уменьшения потребления соли:

• Покупайте свежие продукты и готовьте из них дома.
• Выбирайте продукты с меньшим содержанием соли. Не используйте при приготовлении продуктов соли больше, чем одну щепотку.
• Избегайте добавления соли во время еды.
• При добавлении приправ используйте свежие или сушеные травы и пряности, лимонный сок, ароматический уксус.
• Не используйте заменители соли, если врач их не рекомендовал. Большинство заменителей соли содержит излишнее количество калия.
• Старайтесь не есть фастфуд и готовые продукты, так как они содержат много скрытой соли.
• Внимательно читайте этикетки, чтобы выбирать продукты с меньшим содержанием соли.

 
Белки
 
Белки необходимы для нормальной деятельности мышц и тканей, для заживания ран и борьбы с инфекциями. Белки могут быть животного и растительного происхождения. Для ежедневной деятельности необходимы оба вида белков. Источниками животных белков являются, например, яйца, рыба, курица, красное мясо, молочные продукты и сыр. Источниками растительных белков являются овощи и зерновые культуры, бобовые и орехи.
 
В  случае  хронической  болезни  почек  потребление  как  слишком  большого, так и слишком малого количества белка может ухудшить состояние Вашего здоровья.  Сбалансированное  потребление  белков  поможет  Вам  уменьшать как нагрузку на почки, так и содержание конечных продуктов обмена веществ в крови, и таким образом замедлить прогрессирование заболевания. В то же время белковые продукты нельзя полностью исключать из рациона, так как безбелковая диета может стать причиной слабости, усталости и недоедания. Врач поможет Вам определить, сколько белка должна содержать Ваша пища в зависимости от состояния функции почек. Если из-за хронической болезни почек в пище ограничено содержание белков, то это значит, что может существенно уменьшиться и источник калорий. В таком случае Вы должны получать недостающие калории из других источников, которые не содержат белка. Например, можно увеличить потребление углеводов или добавить в свой рацион растительные жиры.

Некоторые рекомендации для разумного потребления белков:

• Вы должны знать, какое количество белков Вы можете потреблять за один день.
• Изучите, какие продукты содержат белок и выберите среди них наиболее подходящие для Вас.
• Старайтесь съедать за один раз небольшое количество белка.

 
Калий

 

Калий является важным минеральным веществом, которое помогает правильной работе мышц, нервов и сердца. Слишком высокое или слишком низкое количество калия в крови может быть опасным для организма. Обычно излишний калий удаляется из организма через почки. Если хроническая болезнь почек прогрессирует, то уровень калия в крови начинает расти, поскольку почки не способны более выводить из организма излишний калий (см. “Осложнения хронической болезни почек”). Уровень в крови калия оценивается регулярно при проведении анализа крови. Если содержание калия в крови слишком низкое, Ваш врач может назначить заменители калия. В случае, если содержание калия слишком высокое, назначаются лекарства, которые могут сбалансировать уровень калия в крови. Содержание калия в организме можно успешно регулировать и при помощи изменения диеты.

 

Если Вы должны ограничить потребление продуктов, содержащих калий, то:

• Изучите, какие продукты содержат наибольшее и наименьшее количество калия и делайте выбор в сторону здорового рациона.
• Внимательно читайте этикетки, чтобы выбирать продукты, не содержащие хлорид калия.

Фосфор и кальций

 

Фосфор является минеральным веществом, играющим важную роль в функционировании клеток, в регуляции мышечной работы, деятельности мозга и нервной системы, в формировании зубов и костей. Фосфор получают прежде всего из продуктов животного происхождения. Здоровые почки выделяют из организма излишние фосфаты, но в случае хронической болезни почек на далеко зашедших стадиях почки могут не справляться с этой задачей.

 

Кальций является минеральным веществом, важным для формирования цельных, здоровых костей и зубов, для свертывания крови и для функционирования сердца и нервов. Несколько продуктов, которые являются хорошими источниками кальция, часто содержат слишком много фосфора.

Если содержание фосфора в крови слишком большое, то содержание кальция уменьшается и кальций вымывается из костей. Кальций начинает накапливаться в кровеносных сосудах, суставах, мышцах и сердце – там, где обычно он не должен быть (см. “Осложнения хронической болезни почек”).
 
Для того,  чтобы  предупредить  вымывание  кальция  из  костей  и  уменьшить уровень фосфатов в крови, нужно ограничить потребление продуктов, которые содержат в большом количестве фосфор (например молочные продукты, бобы, горох, орехи, семена, продукты из зерновых культур, кока-кола).
 
Врач может назначить Вам лекарства, которые называют фосфор-связывающими препаратами. Лекарство нужно принимать во время еды согласно назначенной врачом частоте. Лекарство связывает фосфор таким образом, что он не может попасть в кровь.

•  В некоторые упакованные продукты добавляется фосфор. Чтобы избежать потребление излишнего фосфора, обязательно прочитайте этикетку.

Потребление жидкости

 

В случае легкой и умеренной стадии тяжести хронической болезни почек потребление жидкости обычно не ограничивают. Обсудите с врачом или медсестрой, сколько Вы должны потреблять жидкости. Если Вы чувствуете, что в теле начи- нает накапливаться жидкость и ноги опухают, обязательно проинформируйте об этом врача. Если болезнь почек все больше прогрессирует, может понадобится ограничение суточных объемов потребляемой воды.

 

Если врач предписал Вам ограниченное потребления жидкости, то:

 

• Уточните, какое максимальное количество жидкости Вы можете потреблять за сутки. Каждый день начинайте с наполнения кувшина разрешенным количеством воды. Если в течение дня Вы пьете также кофе или чай, вылейте из кувшина соответствующее количество жидкости. Если кувшин опустел, то это значит, что уже Вы использовали назначенный лимит жидкости.
• Нужно помнить, что многие твердые продукты также содержат жидкость, также нужно для расчета потребляемой жидкости необходимо учитывать и жидкость в супах.
• Старайтесь выбирать полезные здоровью напитки. Контролируйте содер- жание сахара, фосфора и кальция в напитках.
• Если иногда Вы едите консервы, то жидкость из консервов также учитывайте в расчете дневного лимита или сливайие лишнюю жидкость из консервной банки перед едой.

Если Вы вегетарианец
 
Если Вы вегетарианец, то oбязательно проинформируйте об этом своего врача. Диета вегетарианцев может содержать продукты со слишком большим количеством калия и фосфора, и, в то же время, содержать меньше белка. С каждодневной пищей нужно получать сбалансированное и правильно скомбинированное количество растительных белков и необходимое количество калорий. В то же время нужно держать под контролем уровень калия и фосфора в крови. Если еда недостаточно калорийна, то для производства энергии организм начинает потреблять белки.
 

Потребление алкоголя и курение

Курение может оказывать серьезное долговременное действие на функции почек. Курение повреждает кровеносные сосуды. Люди с хронической болезнью почек чаще подвержены заболеваниям сердечно-сосудистой системы, чем здоровые люди. Курение играет при этом роль вспомогательного фактора риска. Если у Вас хроническая болезнь почек, то вместе с врачом нужно найти лучший способ бросить курить.

В случае хронической болезни почек потребление алкоголя не противопоказано полностью. Однако принимать алкоголь можно только в очень умеренных количествах. Излишнее потребление алкоголя может повредить печень, сердце и мозг и стать причиной серьезных проблем со здоровьем.

Женщинам не рекомендуется употреблять алкоголь в количестве более 1-2 единиц, а мужчинам – более 2-3 единиц за день. В течение одной недели по крайней мере три дня подряд нужно сделать безалкогольными. Одна единица алкоголя приравнивается с 10 граммами абсолютного алкоголя. Одной единицей является, например, крепкий алкогольный напиток (4 сл), рюмка вина (12 сл) или 250 мл 4% пива.

Физическая активность

 

Физическая активность и занятия спортом в случае хронической болезни почек не противопоказаны. Наоборот, достаточный объем физической активности помогает лучше справляться с болезнью.

 

Умеренная физическая активность важна, так как:

• дает Вам энергию
• улучшается сила и упругость мышц
• помогает Вам расслабиться
• помогает удерживать кровяное давление под контролем
• уменьшает содержание холестерина и триглицеридов в крови
• улучшает сон, делает его более глубоким
• помогает удерживать здоровый вес
• помогает предупреждать возникновение заболеваний сердца и диабета
• растет уверенность в себе и улучшается общее самочувствие

Каждый день Вы  можете тренироваться только небольшой период времени, но влияние тренировки длится весь день. До начала регулярных тренировок обязательно поговорите со  своим врачом. Врач может помочь Вам  выбрать подходящие виды спорта исходя из Вашего состояния здоровья и раннего опыта тренировок. При необходимости лечащий врач направит Вас на консультацию к врачу восстановительной медицины.
 
Хорошо подходят аэробные тренировки – ходьба, скандинавская ходьба, походы, плавание, водная гимнастика, езда на велосипеде (как в помещениях, так и на открытом воздухе), езда на лыжах, аэробика или другая деятельность, где необходима работа большой группы мышц. Если предпочитаются более спокойные тренировки, то для этого хорошо подходит йога.

Если Вы ранее не занимались спортом регулярно, то начинайте с легких тренировок, которые длятся 10-15 минут в день. Постепенно увеличивая нагрузку, Вы можете увеличить продолжительность тренировки до 30-60 минут и Вы тренироваться в большинстве дней недели. Начните свою тренировку с разминки и заканчивайте растяжкой, эти упражнения помогут Вам предупредить травмы. Старайтесь встроить свой график тренировок в план дня — тренировки можно проводить, например, утром или вечером. После основного приема пищи нужно подождать с тренировкой примерно один час. Также не рекомендуется проводить тренировки непосредственно перед сном (приблизительно один час).

Самым простым способом контролировать то, насколько Вам подходит трени- ровка:

 

• во время тренировки Вы должны быть способны говорить с компаньоном без одышки.
• в течение приблизительно одного часа после тренировки пульс должен восстановиться, самочувствие должно обычным. Если данные пункты не выполнены, то в следующий раз нужно тренироваться в более спокойном режиме
• мышцы не должны болеть настолько, чтобы это было препятствием для следующей тренировки
• интенсивность тренировки должна быть на уровне удобной нагрузки

И все же есть некоторые знаки, говорящие о том, что Вы должны отказаться от тренировок или прервать их:

• чувствуете себя очень уставшим
• во время тренировки возникает одышка
• чувствуете боль в груди, частота сердцебиений учащается внезапно или становится нерегулярной.
• чувствуете боль в животе
• в мышцах ног возникают спазмы
• возникает головокружение или сонливость

 
Помните, что регулярная физическая активность не дает “разрешение” на неконтролируемое потребление продуктов, которые должны быть ограничены. Диета и тренировка должны действовать совместно. Если Вы чувствуете, что кроме увеличения физической активности вырос и Ваш аппетит, обсудите это с врачом или диетологом. Они помогут изменить рацион так, чтобы количество потребляемых калорий было бы достаточным.

Если у Вас диагностирована хроническая болезнь почек, то сначала это может вызвать негативные чувства. Информация о диагнозе может сначала вызвать шок, в нее бывает трудно поверить — может возникнуть тревожность в связи с каким-либо конкретной ситуацией (например обследование, процедура) или в общем (потеря контроля над своей жизнью, снижение качества жизни).
 
Человек может рассердиться, обвинять других и отрицать ситуацию – это первичные нормальные эмоции, но по прошествии некоторого времени человек должен начать признавать болезнь и привыкнуть к ней. После этого уже можно справится с необходимыми изменениями жизни, исходящих из хронической болезни почек. Если негативные чувства остаются сильными на протяжении времени и являются причиной ежедневных проблем, о них обязательно нужно рассказать врачу. На приеме у врача легче говорить о том, что является причиной физического неудобства: усталость, плохое самочувствие, головокружение и др. О своих чувствах всегда говорить сложнее и этого стараются избегать. Забота о психологическом состоянии также важна, признание своих чувств и воз- можность высказаться о них позволяют нам освободиться от них, и врач сможет найти возможность Вам помочь.
 
Стресс в основном появляется из-за изменений, которые нужно вводить в свою жизнь: менять рацион питания, зависимый от состояния почечной функции, привыкнуть к заболеванию, помнить о приеме лекарств. Вы можете получить много новой информации одновременно, и понимание ее может быть сложным. Лучший способ справиться со стрессом – признать, что проблема существует, ей нужно заниматься и это займет время. Общее плохое самочувствие и усталость (как физическая, так и эмоциональная) могут в какой-то момент довольно частыми. Вы можете чувствовать себя усталым и легко уязвимым вплоть до слез. Может быть представлено несколько симптомов – например, раздражительность, потеря личности, потеря интереса к происходящему вокруг, проблемы со сном. Эмоциональное истощение является причиной общей усталости. Такое состояние может возникнуть и прогрессировать медленно и практически незаметно. Если чувство печали уже становится отчаянным или безнадежным, из-за усталости нет больше мотивации делать что-либо, и такое состояние длится дольше чем 2 недели, то нужно проинформировать об этом врача.

Не смотря на то, что Вы не можете изменить диагноз, со своей стороны Вы можете сделать много для того, чтобы лучше справиться с болезнью:

 

• Обратите внимание на свои эмоции, не отрицайте их. Даже если Вы думаете, что эти эмоции не связаны с болезнью, расскажите о них, так как удержание в себе эмоций увеличивает стресс. Поделитесь ими с людьми, которым Вы доверяете – близкими, друзьями, своим врачом, медсестрой. Никто не может читать Ваши мысли, но люди всегда могут прийти Вам на помощь.
• Находите и читайте информацию о хронической болезни почек и о ее лечении, будьте активны при принятии решений, касающихся плана лечения. Не бойтесь задавать вопросы. До визита к врачу запишите все свои возникшие вопросы. Многие пациенты признают, что информированность о своей болезни и лечении помогает им чувствовать себя задействованным в процессе лечения. Если Вам кажется, что Вы не можете запомнить всю сказанное доктором, возьмите с собой на прием близкого человека или запишите полученную важную информацию.
• Старайтесь  активно  менять  свой  образ  жизни  и  придерживайтесь  реко- мендаций врача.
• Позаботьтесь о себе. Порадуйте себя любимыми занятиями: слушайте успокаивающую музыку, читайте любимую литературу или журналы, посещайте театр, совершайте прогулки на природе. Совершенно нормально сообщать людям о том, что Вы чувствуете, что не хотите и не успеваете участвовать в социальной деятельности.
• Если Вы чувствуете, что не хотите говорить о своих тревогах и обсуждать их, ведите дневник. Иногда запись своих мыслей помогает лучше справиться со своими чувствами и это в какой-то момент может облегчить и разговоры о них.
• При необходимости нужно прибегнуть к профессиональной помощи. В случае постоянных социальных проблем и перепадов настроения спросите врача, к какому специалисту Вы должны обратиться.
• Принимайте помощь, если Вы нуждаетесь в ней. Если люди предлагают помощь, значит они действительно хотят Вам помочь. Это придает им уверенность в том, что они участвуют в Вашей жизни и Вы нуждаетесь в них. Ваши близкие и друзья могут быть основным опорным пунктом Вашей поддержки.
• Местные объединения пациентов с хронической болезнью почек или группы поддержки являются хорошими местами для общения с другими пациентами. Там Вы можете получить и практические советы, обучающие курсы и эмо- циональную поддержку.

Свободное время и отпуск

Не отказывайтесь от своих любимых занятий и хобби. Они помогут Вам расслабиться, держать контакт с друзьями и отвлечься. Вы сами можете решить, насколько много Вы хотите говорить о своей болезни.  Отдых является важным, так как это то время, которое Вы можете провести со своими близкими вдалеке от ежедневных обязанностей. Если Вы планируете путешествие, проинформируйте об этом врача. Проконтролируйте, сделаны ли Вам необходимые анализы, запасены ли все необходимые лекарства, и узнайте, в какие медицинские учреждения при необходимости можно будет обратиться.

 

Работа

Возможность работы является для всех людей важным источником хорошей самооценки и удовлетворенности своей жизнью. Диагноз хронической болезни почек еще не значит, что Ваша трудоспособность потеряна вплоть до того момента, когда заболевание начнет непосредственно влиять на деятельность, связанную с работой и ежедневными обязанностями (например, ограничения во время заместительного лечения для почек, которые становятся необходимыми в последних стадиях тяжести хронической болезни почек). Конечно, Вы должны обсудить с врачом и допустимые в случае Вашей болезни продолжительность рабочих часов и виды работы (например, поднятие тяжести). Ваш лечащий врач сможет направить Вас на прием к врачу восстановительного лечения, который научит Вас правильным движениям или рабочим приемам. Вашего работодателя нужно проинформировать о том, нуждаетесь ли Вы в изменениях рабочего режима.

Медицинское страхование

В Эстонии действует система медицинского страхования, работающая на принципах солидарного страхования. Принцип солидарности означает, что все лица, имеющие медицинскую страховку, получают одинаковую медицинскую помощь, независимо от объема их денежного вклада, личных медицинских рисков или возраста. Право на медицинское страхование есть у людей, которые являются постоянными жителями Эстонии или находятся в Эстонии на основании срочного вида на жительство, или права на жительство, если за них выплачивается социальный налог. Кроме этих категорий, право на медицинское страхование имеют дети в возрасте до 19 лет, школьники, студенты, военнослужащие срочной  службы, беременные, безработные, находящиеся в  отпуске по уходу за ребенком, супруги-иждивенцы, пенсионеры, опекуны инвалидов, лица с частичной  или  отсутствующей трудоспособностью и  лица,  заключившие договор о  добровольном страховании. Расходы на  лечение застрахованного человека оплачивает Больничная касса. Статус медицинского страхования Вы можете проконтролировать на государственном портале www.eesti.ee в рубрике “Данные о медицинском страховании и семейном враче”.
 

Денежные компенсации

Больничная касса платит застрахованным лицам многие денежные компенсации, такие как компенсации по нетрудоспособности, дополнительная компенсация за лекарства и компенсации за услуги лечение зубов и искусственного оплодотворения. Подробную информацию о денежных компенсациях Вы можете прочитать на интернет-странице http://haigekassa.ee/ru/cheloveku/denezhnye-kompensacii
 

Лекарства, медицинские вспомогательные средства и вспомогательные средства

Льготные лекарства

Не смотря на то, что лекарства сейчас очень дорогие, часть их стоимости помогает компенсировать Больничная касса. Льготная скидка на лекарства, т.е. полная и частичная оплата лекарств является одним из способов обеспечения населения доступными по цене лекарствами. Это помогает избегать такой ситуации, когда человек не может начать необходимое лечение из-за слишком высокой цены на него. При покупке каждого рецепта покупатель должен оплатить обязательную долю самофинансирования, которая зависит от льготной ставки на данном рецепте. Ее величина составляет около 1-3 евро. К оставшейся части цены рецепта применяется льготная ставка согласно проценту выписанного рецепта. Таким образом покупатель дополнительно к обязательной доле финансирования платит и оставшуюся после вычета льготы часть цены. В случае, если для данного лекарства установлена предельная цена и цена покупаемого лекарства превышает предельную цену, то кроме доли обязательного финансирования и доли, оставшейся после вычета льготы, покупатель должен оплатить и часть цены, превышающей предельную цену. Последнюю долю называют часть стоимости рецепта, оплату которой невозможно избежать при выборе дорогой лекарственной упаковки. Покупатель рецепта при рациональном выборе лекарства с таким же действующим веществом, но со стоимостью не выше предельной цены может сэкономить значительные суммы.

Медицинские вспомогательные средства

Больничная касса компенсирует застрахованным необходимые медицинские вспомогательные средства, которые используются на дому и с помощью которых можно лечить болезни и травмы или применение которых препятствует углублению болезни.  Потребность в медицинских вспомогательных средствах оценивает лечащий врач и оформляет дигитальную карту для приобретения медицинского вспомогательного средства со льготой. Для покупки медицинского вспомогательного средства нужно обратиться в аптеку или в фирму, заключившую договор с Больничной кассой и предоставить взятый с собой документ, удостоверяющий личность.

 

Подробную информацию о льготных лекарствах и медицинских вспомогательных средствах Вы можете прочитать на интернет-странице.

Вспомогательные средства

Вспомогательные средства – это изделие или средство, с помощью которого можно предупредить возникшим или врожденным пороком здоровья или прогрессирование заболевания, компенсировать нарушение функций, обусловленное каким-либо повреждением или пороком здоровья, а также сохранять физическую и социальную независимость, работоспособность и активность.
 
Вспомогательные средства можно купить или взять в прокат на основании личной карты вспомогательных средств.
 
Основанием ходатайства о получении личной карты вспомогательных средств является  справка  от  врача  или  потребность  в  вспомогательном  средстве, которое было установлено реабилитационной группой специалистов. Потреб- ность во вспомогательном средстве не должна быть зафиксирована в справке врача или реабилитационном плане с точностью кода ISO, но должна быть записана в понятной для всех форме. Из нее должно быть ясно, в каком именно вспомогательном средстве нуждается человек. В случае некоторых вспомогательных средств (например протезы голени, инвалидные кресла, инвароллеры и др.) потребность смогут определить только врач-специалист или реабилитационная группа специалистов.
 
Точную информацию по поводу вспомогательных средств Вы можете найти на интернет-странице. 
 

Оценка работоспособности

Начиная с 1 января 2017 года вместо нетрудоспособности оценивается трудоспособность. Трудоспособность и/или порок здоровья определяют индивидуально для каждого человека соответственно его состоянию здоровья. Трудоспособность оценивает касса по безработице и порок здоровья определяет департамент социального страхования.
 
Оценка трудоспособности — это окончательное установление трудоспособ- ности человека, при этом учитывается состояние здоровья человека и оценка своей трудоспособности самим человеком. Касса по безработице подтверждает частичную трудоспособность или ее отсутствие на срок до пяти лет, до не дольше года вступления в пенсионный возраст. Дополнительную информацию об оценке трудоспособности Вы можете найти на интернет-странице кассы по безработице.

Определение порока здоровья

Порок, недостаток здоровья – это возникшая по причине состояния здоровья ущербность или отклонение, в случае которых у человека возникают препятст- вия и проблемы со способностью справится с ежедневной деятельностью и участием в жизни общества.

 

Ходатайствовать об установлении порока здоровья возможно, если:

 

• из-за проблем со здоровьем Вам трудно справиться с ежедневной деятел ностью и участвовать в жизни общества
• по сравнению с Вашими ровесниками Вы чаще нуждаетесь в руководстве, контроле и помощи

Порок здоровья устанавливается как для детей и людей рабочего возраста, так и для пенсионеров по старости. Подробную информацию можно прочитать на интернет-странице.
 

1. About Chronic Kidney Disease: a Guide for Patients. National Kidney Foundation. 2013–2014.
2. Chronic Kidney Disease (CKD). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
3. Description of High Blood Pressure.
4. Diabeet. Patsiendi infomaterjal. Ida-Tallinna Keskhaigla. 
5. D-vitamiinist. Patsiendijuhend. TÜ Kliinikum 2014.
6. End Stage Renal Disease. New Patient Education Manual 2012. Carolinas HealthCare System Renal Services. Charlotte, North Carolina.
7. Kidney Disease Education. DaVita Inc.
8. Hidden Health Risks. Kidney Disease, Diabetes, and High Blood Pressure. National Kidney Foundation, 2014.
9. Kroonilise neeruhaiguse ennetus ja käsitlus, RJ-N/16.1-2017 Ravijuhendite nõukoda. 2017. 
10. Kuidas tervislikult toituda.
11. Living with Kidney Disease A comprehensive guide for coping with chronic kidney Disease. Second edition. Ministry of Health and Kidney Health New Zealand. 2014. Wellington: Ministry of Health.
12. National Kidney Foundation. A to Z Health Guide. 
13. Rosenberg, M., Luman, M., Kõlvald, K., Telling, K., Lilienthal K., Teor, A., Vainumäe, I., Uhlinova, J., Järv, L. (2010). Krooniline neeruhaigus – vaikne ja salajane haigus. Tartu Ülikooli Kirjastus.
14. Sprague, S.M. (2012). The value of measuring Bone Mineral Density in CKD non-dialysis & dialysis patients. Compact Renal.
15. The Emotional Effects of Kidney Failure. 
16. Täiskasvanute kõrgvererõhktõve patsiendijuhend, PJ-I/4.1-2015 Ravijuhendite Nõukoda. 2015
17. Virtanen, J. Metaboolne atsidoos. Eesti Arst 2016; 95 (10): 650–655.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Toggler

Выпуски журнала по годам

Контакты журнала

vetpeterburg

Подпишись на новости

Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.
Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.

Покупка бумажной версии

Чтобы приобрести бумажную версию журнала необходимо оформить заказ и оплатить его онлайн.
Доставка выполняется Почтой России.
Стоимость экземпляра журнала указанна с учетом доставки. 
По вопросам рассылки в другие странны обращайтесь к заместителю главного редактора: [email protected].

Предзаказ

Доставка для клиник

Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.

Оформить доставку

Клинические исследование Гиперкалиемия — Реестр клинических исследований

7 советов по здоровому питанию

1. Употребление жидкости

Поскольку при хронической болезни почек организм  не выделяет достаточный объем мочи, очень важно контролировать объем употребляемой жидкости, чтобы предотвратить опасную прибавку в весе между сеансами диализа. Медицинские специалисты Вашего центра сообщат вам, сколько вы можете пить ежедневно без риска появления осложнений. Некоторые пациенты любят пить из бутылок, чтобы следить за потреблением жидкости. Какой бы метод вы ни предпочли, следите внимательно за тем, сколько вы пьете.

2. Соль (Натрий)

При почечной недостаточности организма обычно не может эффективно регулировать уровень натрия (соли). Натрий влияет на повышение артериального давления и увеличение чувства жажды, вынуждая пить больше жидкости.

• При приготовлении пищи используйте небольшое количество соли.
  Добавление сушеных трав и других специй поможет вам уменьшить ее количество.
• Не добавляйте соль в пищу за столом.
• Орехи и обработанные пищевые продукты, например, пицца, могут содержать большое количество соли. Поэтому перед употреблением таких продуктов внимательно изучайте их состав. Если говорить про орехи, то лучше отдать предпочтение орехам макадамии.

3. Фосфаты

Повышенный уровень фосфатов может со временем привести к декальцификации костей и артериосклерозу. Чтобы защитить ваши сосуды и кости, потребление фосфата должно составлять 800–1200 мг в день. Большая часть фосфата, который мы принимаем, содержится в белках, например, в мясе и молоке. Также важно принимать фосфат-связывающие препараты согласно предписанию врача. Если вы планируете, например, есть шашлыки, то есть употреблять большое количество фосфатов, обязательно заранее поговорите со своим врачом по поводу того, как принимать фосфат-связывающие препараты в этот день.

4. Калий

Если почки больше не выделяют достаточного количества калия, уровни калия в крови могут повышаться (гиперкалиемия), например, после употребления пищи, богатой калием. Гиперкалиемия является очень опасным заболеванием и может вызвать опасные для жизни сердечные аритмии. Часто это происходит без каких-либо симптомов, что еще более усугубляет угрозу для здоровья. Всего один подобный эпизод нарушения может быть очень опасен даже для тех пациентов, у которых никогда не было гиперкалиемии. Ваш врач подскажет Вам, как следует контролировать уровень калия.

5. Белок

Белок является важным питательным веществом для многих функций организма. Пациентам, находящимся на диализе, требуется достаточное количество белка в рационе. Однако большинство белков богаты фосфатом. Ваша диета должна включать по меньшей мере 1 г белка на кг массы тела в день. Медицинские специалисты Вашего диализного центра порекомендуют вам сколько белка и какие его типы будут полезны для вас.

6. Употребление пищевых продуктов, подвергшихся технологической обработке и питание в ресторанах

По возможности избегайте употребления готовой пищи и продуктов, подвергшихся технологической обработке, поскольку в них, как правило, содержится большое количество соли, которую добавляют как вкусовое вещество. Если же вы употребляете подобную еду, внимательно проверяйте информацию на этикетках, особенно содержание в продукте соли или натрия. Чем меньше соли или натрия в списке ингредиентов, тем лучше. И не забудьте проверить, сколько соли вы уже употребили после крайней процедуры диализа. Когда вы едите в ресторане, вы можете спросить о содержании соли, фосфата и калия в тех или иных блюдах.

7. Приготовление блюд

Вы можете помочь своему организму, если будете правильно готовить некоторые продукты, даже если в них содержится большое количество калия, как, например, в картофеле или фруктах. Положите их в воду на некоторое время, чтобы из них выделился избыток калия. В общем и целом, приготовленная вами еда из свежих продуктов имеет большое значение для поддержания здоровья и благополучия.

Острая и хроническая почечная недостаточность у собак, кошек и хорьков

« Назад

Острая и хроническая почечная недостаточность у собак, кошек и хорьков  10.03.2016 05:32

Герке А.Н., ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук,

Герке В.С., ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук.

Почечная недостаточность — это нарушение функции почек, которое характеризуется снижением скорости фильтрации в почках, с развитием интоксикации и нарушением водно-солевого баланса.

Различают острую и хроническую почечную недостаточность. Прогноз болезни и возможность вылечить животное при одинаковых отклонениях в анализах различаются в зависимости от причины почечной недостаточности – острой или хронической болезни почек.

Хроническая почечная недостаточность связана с постепенным «отмиранием» структурных единиц почек (нефронов), поэтому в терминальной стадии, когда работает менее 5% нефронов, спасти животное невозможно.

При острой почечной недостаточности, когда нарушение функции почек может быть связано с отеком почки при воспалении или обезвоживании, ишурией (нарушением оттока мочи вследствие закупорки мочевыводящих путей), спазмом почечной артерии или закупоркой канальцев белковыми слепками вследствие массивной протеинурии, даже в состоянии уремии, устранение причин и форсированный диурез могут восстановить почечную функцию.

На стадии уремии (терминальная стадия, содержание креатинина в крови более 800 мкмоль/л) при хронической почечной недостаточности (ХПН) погибает практически 100 % животных, в то время как при острой почечной недостаточности (ОПН) смертность составляет 40-60%.

Клинические признаки почечной недостаточности неспецифичны, прежде всего, связаны с интоксикацией и обезвоживанием, к ним можно отнести угнетение животного, отсутствие аппетита, рвота. Диагностировать почечную недостаточность возможно по биохимическому анализу крови (повышение креатинина, азота мочевины и мочевины, на поздней стадии повышение фосфора, снижение гемоглобина).

 У здоровых животных почки фильтруют большие объѐмы плазмы крови с целью выведения токсичных продуктов обмена веществ, однако в последующем 99% воды всасывается обратно в кровь, а продукты азотистого обмена в концентрированном виде выводятся в виде мочи. При хронической почечной недостаточности нарушается концентрационная функция почек, в связи с этим, несмотря на уменьшение числа функционирующих нефронов, объем мочи не уменьшается, а даже увеличивается. При этом организм теряет много воды, наступает обезвоживание и возникает повышенная жажда. 

Снижение продукции мочи ниже 0,27 мл/кг/ч, что является признаком тяжѐлой дисфункции почек или двусторонней постренальной обструкции — прогностически плохой признак ОПН.

 Внепочечные проявления почечной недостаточности связаны с синтезом активного витамина Д, эритропоэтина, контролем кровяного давления.

Гастрин, инсулин, глюкагон и гормон роста — это те гормоны, которые накапливаются при недостаточности почечного катаболизма. Гипергастринемия может предрасполагать к гастриту, избыток глюкагона и гормона роста у некоторых пациентов с уремией может привести к инсулинрезистентности и гипергликемии.

Гипертензия является основным осложнением болезни почек в результате активации системы ренин-ангиотензин, при этом гипертензия способствует прогрессированию почечной недостаточности.

Уремия является неинфекционной причиной иммунодефицита, нарушается клеточный иммунитет и функция нейтрофилов.

Уремия влияет на работу желудочно-кишечного тракта. Уремический язвенный стоматит и гастроэнтерит являются следствием высокой концентрации мочевины в слюне и желудочном соке. Бактериальная уреаза расщепляет мочевину до аммиака, который вызывает повреждение слизистой оболочки.

Поздними осложнениями почечной недостаточности считаются отѐк лѐгких и сердечные аритмии, также нельзя исключить развития уремической энцефалопатии — тремор, судороги, подѐргивания головы.

Лечение ОПН

Прежде всего, необходимо предпринять попытки устранить причины ОПН (например, отведение мочи при закупорке мочевыводящих путей) и провести коррекцию водно-электролитного баланса. Для этого животному ставят внутривенный периферический катетер и проводят инфузию растворов, проведя расчет дефицита жидкости (нужный объѐм (л)= % обезвоживания Х вес тела в кг). В среднем количество вводимой жидкости составляет 25-65 мл/кг/сутки плюс потери жидкости организмом. Устранение дефицита жидкости и стимулирование диуреза, как правило, достаточно для ликвидации гиперкалиемии и метаболического ацидоза лѐгкой или средней степени тяжести. Уровень мочевины и креатинина необходимо определять регулярно, до их нормализации в сыворотке крови. Для восполнения потерь жидкости и снятия интоксикации используют растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, а животным с сопутствующей сердечной и лѐгочной патологией рекомендуют вводить 0,45% раствор натрия хлорида на 2,5% глюкозе. Для коррекции гиперкалиемии проводят внутривенное введение 10% кальция глюконата в дозе 0,5-1,0 мл/кг. Отметим, что глюконат кальция является также кардиопротектором и действует около четырѐх часов.

После возмещения потерь жидкости образование мочи должно превышать 1 мл/кг/час (для контроля диуреза ставят мочевой катетер с мочеприѐмником и тем самым контролируют образование мочи). При олигурии у регидратированного пациента необходима стимуляция диуреза (фуросемид 2-3 мг/кг каждые 6-8 часов, допамин 1-5 мкг/кг/мин постоянно медленно, маннитол 0,5-1,0 г/кг в виде 10-20% раствора, глюкоза 10-20% 25-50 мл/кг каждые 8-12 часов).

Для уменьшения рвоты используют ранитидин 2 мг/кг в/в каждые 8-12 часов, метоклопрамид 0,2-0,4 мг/кг в/м или в/в.

Признаками улучшения состояния при ОПН считаются: стабилизация азотемии, исчезновение нарушений электролитного и кислотно-основного баланса, наличие полиурии. Восстановление функции почек может продолжаться несколько недель, поэтому важно контролировать ход выздоровления проведением анализа крови (биохимического и клинического), а также анализа мочи.

Для крупных пациентов с тяжѐлой и неустранимой уремией показан гемодиализ.

Лечение ХПН

При лечении хронической формы почечной недостаточности необходима строгая диета с ограничением белка и фосфора, контроль системной гипертензии протеинурии (ингибиторы АПФ, диуретики, ограничение соли и белка, противовоспалительная терапия).

Важно контролировать ХПН с помощью исследований крови и мочи. Для контроля анемия при ХПН хорошо зарекомендовал синтетический эритропоэтин, вводимый подкожно 1 – 3 раза в неделю.

К сожалению, часто владельцы животных обращаются за помощью слишком поздно, когда болезнь достигла терминальной стадии. На ранних стадиях хронической болезни почек подбор соответствующего рациона, кормовые добавки, контролирующие минеральный и азотистый обмен, контроль кровяного давления могут не только предотвратить прогрессирование почечной недостаточности, но и добиться стойкой ремиссии.

Своевременная диагностика болезней почек на доклинической (скрытой) стадии (биохимический и клинический анализы крови, анализ мочи, УЗИ мочевыводящей системы) значительно улучшает выживаемость пациентов с патологией почек.

Поэтому рекомендуется проводить контроль анализа мочи раз в 6 месяцев, биохимический анализ крови – ежегодно.

Фармакологическое лечение хронической гиперкалиемии у пациентов с хронической болезнью почек

Электролитный пресс. 2019 июн; 17 (1): 1–6.

Геун-Хо Ким

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ким Геун-Хо, MD, PhD. Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея.Тел .: + 82-2-2290-8318, Факс: + 82-2-2298-9183, rk.ca.gnaynah@hgmik

Поступила в редакцию 7 июня 2019 г .; Принято 20 июня 2019 г.

Авторские права © Корейское общество метаболизма электролитов, 2019 Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). ), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гиперкалиемия часто осложняется у пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП), поскольку почки являются основным путем выведения калия. Выведение калия с мочой снижается в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, и риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с высоким потреблением калия, пожилым возрастом, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и такими лекарствами, как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). ) блокады. С другой стороны, у пациентов с ХЗП следует учитывать преимущества блокады РААС и диеты с высоким содержанием калия.Чтобы преодолеть эти противоречивые стратегии лечения, появились препараты, связывающие калий, как новые возможности для улучшения экскреции калия с фекалиями. В разных регионах мира преимущественно используются четыре типа связующих калия. В то время как полистиролсульфонат натрия (SPS) заменяет натрий на калий, полистиролсульфонат кальция (CPS) имеет то преимущество, что позволяет избежать гиперволемии, поскольку он обменивает кальций на калий. SPS был впервые введен в 1950-х годах и долгое время использовался в западных странах, а CPS в настоящее время предписывается в Азии, включая Южную Корею.В отличие от небольшого количества клинических исследований с использованием SPS или CPS, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что два новых связывающих калия, патиромер и циклосиликат циркония натрия (ZS-9), эффективно и безопасно снижают уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП, принимающих блокады РААС. . Наш опыт показал, что длительное введение небольшой дозы CPS также было эффективным и безопасным при лечении хронической гиперкалиемии. Дальнейшие сравнительные испытания патиромера, ZS-9 и CPS необходимы для обеспечения руководства по экономически эффективному лечению гиперкалиемии у пациентов с ХБП.

Ключевые слова: Полистиролсульфонат кальция, Патиромер, Калий, Натрий полистиролсульфонат, Цирконий циклосиликат натрия

Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек

Гомеостаз калия поддерживается внутренним и внешним балансом. Большая часть калия в организме находится внутри клеток, и на внутренний баланс влияет трансцеллюлярный сдвиг калия. Внешний баланс является чистым результатом потребления и выведения калия, а моча и стул являются основными путями выведения калия1).Почки обычно являются основным фактором, определяющим внешний баланс калия, но вклад секреции калия в толстую кишку в общую экскрецию калия будет увеличиваться, поскольку уровень калия в моче снижается при хронической болезни почек (ХБП).

По мере того, как ХБП переходит с 1-й на 5-ю стадию, экскреция калия с мочой снижается2). В ответ на пероральную калиевую нагрузку увеличение экскреции калия с мочой у пациентов с ХБП притупляется по сравнению с нормальными субъектами3). Однако базальная и стимулированная фракционная экскреция калия увеличивается у пациентов с ХБП из-за феномена увеличения4).

Распространенность гиперкалиемии увеличивается по мере перехода ХБП от стадии 1 к стадии 5. показывают данные когортного исследования исходов у пациентов с хронической болезнью почек (KNOW-CKD) KoreaN. Когда ХБП достигает 4-5 стадии, примерно у одной пятой корейских пациентов наблюдается гиперкалиемия> 5,5 ммоль / л. Из-за доказанной ренопротекторной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) часто используются у пациентов с протеинурией. Примечательно, что большинству корейских пациентов с ХБП назначают блокады РААС, включая ингибиторы превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон.Результирующее ингибирование ангиотензина II или альдостерона может ухудшить секрецию калия из кортикального собирательного протока и повысить риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗП5). Связанный риск гиперкалиемии с использованием блокад RAAS может быть выведен из крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние блокады RAAS на почечные исходы. Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается как минимум в 2–3 раза у пациентов с протеинурией ХБП, принимающих блокаторы РААС6). Гиперкалиемия независимо связана со значительно более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с более высоким риском терминальной стадии почечной недостаточности7).

Распространенность гиперкалиемии и использование блокад рецепторов ангиотензина II (БРА) у корейских пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). ( A ) Процент пациентов с гиперкалиемией (> 5,5 ммоль / л) с 1 по 5 стадии ХБП. ( B ) Процент пациентов, принимающих БРА с 1 по 5 стадии ХБП. Данные были получены из когорты KNOW-CKD и предложено доктором. Ынджон Кан и Кук-Хван О.

Недавно сообщалось о преимуществах диеты с высоким содержанием калия у пациентов с ХБП.В частности, вегетарианская диета и ее компоненты могут замедлить прогрессирование почек и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения8). Таким образом, нам необходимо контролировать калиевую нагрузку, сохраняя при этом пользу от высокого потребления калия. Предлагая овощи и фрукты, вы можете нейтрализовать побочные эффекты, связанные с гиперкалиемией, поскольку они снимают метаболический ацидоз и запор. Связанное с этим потребление с низким содержанием соли и белка будет полезно для здоровья почек.

Вмешательства для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

Гиперкалиемию можно разделить на острую и хроническую.Острая гиперкалиемия вызывается ненормальным чистым высвобождением калия из клеток, часто из-за травм, метаболического ацидоза и гемолиза, что требует немедленного внимания, то есть сердечного мониторинга и неотложных медицинских вмешательств, таких как диализ. С другой стороны, хроническая гиперкалиемия вызывается нарушением процесса выделения калия и / или повышенной нагрузкой по калию, что требует постоянного лечения для коррекции основных нарушений баланса калия, т.е. нефармакологических и фармакологических вмешательств9).

Во-первых, у пациентов с ХБП с риском гиперкалиемии следует применять нефармакологические вмешательства10). Важно оценить расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), чтобы определить общий риск гиперкалиемии, потому что риск гиперкалиемии увеличивается по мере снижения рСКФ. Лекарства, которые могут ухудшить выведение калия почками, необходимо исследовать у пациентов с гиперкалиемией. Не только блокаторы РААС, но и нестероидные противовоспалительные препараты, неселективные бета-блокаторы, ингибиторы кальциневрина и гепарин могут вызывать гиперкалиемию, и их можно отменить, если уровень калия в сыворотке повысится до> 5.5 ммоль / л. Когда используются блокаторы РААС, их следует начинать с низких доз и тщательно контролировать. Чтобы снизить содержание калия в рационе, следует изменить процедуры приготовления (например, замачивание или кипячение), чтобы удалить калий, и следует избегать скрытых источников калия (например, пищевых добавок и заменителей соли с низким содержанием натрия) 11).

Когда эти меры не приносят успеха, необходимо фармакологическое лечение. Во-первых, щелочные агенты, такие как бикарбонат натрия, полезны для уменьшения гипокалиемии, если они показаны для коррекции метаболического ацидоза у пациентов с ХЗП.Другой вариант — мочегонные средства, вызывающие калиюрез. Если у пациентов с запущенной ХБП наблюдается отек, показаны петлевые диуретики для восстановления их объема. Однако следует проявлять осторожность в отношении риска преренальной азотемии, вызванной чрезмерным применением диуретиков. Флюдрокортизона ацетат может быть назначен для выведения калия с мочой пациентам с дефицитом альдостерона. Однако для эффективного снижения уровня калия необходимы более высокие дозы (до 0,4–1,0 мг / день), а задержка натрия, отеки и гипертония могут быть осложнены12).

Перед началом диализной терапии для лечения гиперкалиемии при ХБП можно использовать катионообменные смолы для увеличения экскреции калия с фекалиями. В настоящее время они называются связывающими калий и появляются как новые варианты лечения хронической гиперкалиемии.

Калиевые связующие для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

1. Полистиролсульфонат натрия

Натрий полистиролсульфонат (SPS) — катионообменная смола, которая обменивает натрий на кальций, аммоний и магний в дополнение к калию.Таким образом, он не очень селективен для снижения уровня калия в сыворотке и может привести к гипокальциемии и гипомагниемии. Kayexalate — это коммерческое название порошкообразной формы SPS, впервые представленной в 1950-х годах13).

Основным местом действия СПС является «дистальный отдел толстой кишки», где концентрация калия высока из-за секреции толстой кишки. Поскольку апикальный канал BK (K _Ca1.1 ) является основным секреторным каналом K ⁺ в дистальном отделе толстой кишки, SPS необходимо доставить в прямую кишку либо с помощью удерживающей клизмы, либо путем перорального введения с катарсическими средствами.Катионообменные смолы, по-видимому, действуют на энтероциты крипт в дистальном отделе толстой кишки, которые имеют секреторный путь калия от базолатерального котранспортера NKCC1 (и Na-K-ATPase) к апикальному каналу BK14). Примечательно, что SPS неэффективен в связывании калия, когда он остается в желудке, потому что его сульфонатные группы заняты ионами водорода с кислотным pH 23).

Ранее речь шла об эффективности и безопасности SPS. Однократная доза (30 г) SPS-терапия была неэффективной для снижения концентрации калия в сыворотке у пациентов с терминальной почечной недостаточностью15).Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с использованием SPS, были значительными согласно систематическому обзору16). В частности, некроз толстой кишки был серьезным из-за смертности. Однако недавние рандомизированные клинические испытания показали, что SPS эффективен при лечении легкой гиперкалиемии у пациентов с ХБП (17,18). Доказательная база для SPS более ограничена, чем для Патиромера и ZS-9, поскольку клинические испытания проводились на небольшом количестве пациентов в течение коротких периодов времени. Однако использование SPS может продолжаться в связи с клинической практикой и более низкой стоимостью18).

Недавно Абуэло указал на ошибки в лечении гиперкалиемии19). Среди них были вопросы эффективности и безопасности SPS; «1) SPS имеет неопределенную эффективность, и если он эффективен, он проявляется только после задержки в несколько часов, что делает его полезность при тяжелой гиперкалиемии сомнительной. 2) Некроз кишечника, обычно толстой кишки, является нечастым, но часто смертельным осложнением полистиролсульфоната натрия ». По его словам, истины заключаются в следующем; 1) Недавние клинические исследования и серии случаев использования SPS подтвердили его эффективность почти у 800 пациентов; однократные дозы от 60 до 80 г сопровождались средним падением уровня калия в сыворотке на 0.От 9 до 1,7 ммоль / л. Что касается начала действия, было отмечено значительное снижение на 0,6 ммоль / л концентраций калия, измеренных от 0 до 4 часов после введения SPS. 2) неясно, вызывает ли СПС некроз кишечника; вместо этого, он может быть просто маркером факторов риска кишечного некроза, таких как хроническая или терминальная стадия почечной недостаточности. Даже если SPS с сорбитом или без него редко может вызвать некроз кишечника, это очень редко (намного <1%) ».

2. Сульфонат полистирола кальция

Сульфонат полистирола кальция (CPS) представляет собой катионообменную смолу, которая обменивает кальций на калий.По сравнению с SPS, CPS может иметь более высокую селективность по калию при катионном обмене20). Несмотря на то, что CPS широко используется для пациентов с запущенной ХБП во многих странах, включая Южную Корею, сообщалось о нескольких исследованиях, посвященных его эффективности и побочным эффектам.

Мы ретроспективно проанализировали наши данные об использовании CPS для лечения легкой гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП21). Первоначально были обследованы восемьсот восемьдесят четыре пациента, но в конечном итоге были проанализированы 247 пациентов, поскольку из них были исключены пациенты с предшествующим использованием CPS, введением менее недели, историей госпитализации, диализной терапией и трансплантацией почки.Мы оценивали только периоды с фиксированной дозировкой.

показывает исходные характеристики пациентов, включенных в это исследование21). Все пациенты использовали небольшие дозы CPS, от 2,5 до 15 граммов в день. Средняя продолжительность лечения составляла 5,6 месяца, обычно использовались ингибиторы АПФ или БРА. Когда все пациенты были взяты вместе, уровень калия в сыворотке был значительно снижен лечением CPS (). Гиперкалиемия была скорректирована (<5,0 ммоль / л) у 57,5% наших пациентов, а эффект CPS по снижению уровня калия в сыворотке был дозозависимым.Примечательно, что ответ (снижение уровня калия в сыворотке ≥0,3 ммоль / л) был> 70% независимо от использования и прекращения приема ингибиторов АПФ и БРА. Многие пациенты жаловались на неприятный вкус с CPS, а запор был отмечен в 8% из наших медицинских карт. Однако о серьезных побочных эффектах, включая некроз толстой кишки, не сообщалось. Хотя заболеваемость может быть незначительной, некроз слизистой оболочки толстой кишки был зарегистрирован у корейского пациента с уремией после введения CPS22).

Влияние сульфоната полистирола кальция на калий сыворотки.( A ) Концентрации калия в сыворотке сравнивали до и после введения сульфоната полистирола кальция ( ^* , p <0,001 по парному t-критерию). ( B ) Концентрация калия в сыворотке была снижена с помощью полистиролсульфоната кальция в зависимости от дозы (p <0,001 по результатам однофакторного анализа ANOVA). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173542.g003

Таблица 1

Характеристики пациента на исходном уровне: ретроспективный анализ использования полистиролсульфоната кальция21)

Недавно было опубликовано сравнительное исследование между CPS и SPS. от японских пациентов с гиперкалиемией перед диализом20).После 4-недельного лечения снижение уровня калия в сыворотке было аналогичным (CPS, от 0,60 до 1,90 ммоль / л; SPS, от 1,08 до 1,88 ммоль / л, p = 0,51). В то время как CPS имел тенденцию к снижению уровня натрия в сыворотке, SPS значительно увеличивал концентрацию натрия в сыворотке. CPS не оказал значительного влияния на сывороточный кальций и магний, но SPS значительно снизил концентрацию кальция и магния в сыворотке. Таким образом, CPS может превосходить SPS с точки зрения побочных эффектов.

3. Патиромер

Патиромер — это неабсорбирующийся полимер, состоящий из гладких сферических шариков диаметром приблизительно 100 мкм.Активная часть полимера состоит из альфа-фторкарбоновой кислоты, которая содержит ион кальция, который диссоциирует в пользу иона калия, способствуя экскреции калия с фекалиями в дистальном отделе толстой кишки13). Пероральный прием патиромера может увеличивать калий в фекалиях дозозависимым образом, а дозы от 15 до 30 г / день повышают суточный уровень калия в фекалиях примерно на 15-20 ммоль23).

Рандомизированные контролируемые исследования оценили эффективность и безопасность патимера у пациентов с гиперкалиемической ХБП, уже получавших лечение блокаторами РААС.Снижение уровня калия в сыворотке было продемонстрировано при ежедневных дозах от 8,4 до 30 г до 52 недель. Основными нежелательными явлениями были запор и гипомагниемия6). На основании этих результатов патиромер был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2015 году.

4. Циклосиликат натрия-циркония

Циклосиликат натрия-циркония (ZS-9) представляет собой кристалл, который обладает высокой селективностью для улавливания ионов калия24). Таким образом, он может действовать на весь желудочно-кишечный тракт и объяснять быстрое начало действия.ZS-9 также был протестирован для лечения гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП, сердечной недостаточностью или диабетом. Суточные дозы от 1,25 до 15 г до четырех недель использовались в рандомизированных контролируемых исследованиях и показали эффективное снижение уровня калия в сыворотке. Основными нежелательными явлениями были отек и диарея6). На основании этих результатов ZS-9 был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2018 году. Совсем недавно сообщалось о долгосрочном опыте использования ZS-9 в течение 12 месяцев25).

Заключение

Хроническая гиперкалиемия является серьезной проблемой для пациентов с ХБП, особенно при применении блокад РААС при диабете и / или сердечных заболеваниях.Агенты, связывающие калий, могут быть полезны для поддержания уровня калия в сыворотке крови в нормальном диапазоне без снижения дозы или отмены ингибиторов РААС и ограничения потребления фруктов и овощей. Старые калиевые связующие, SPS и CPS, десятилетиями используются во всем мире. Хотя их эффективность и безопасность все еще остаются спорными, небольшие дозы CPS должны быть эффективными и безопасными для лечения легкой гиперкалиемии. Новые агенты, такие как патиромер и циклосиликат циркония натрия, являются многообещающими благодаря недавним клиническим исследованиям, и необходимы сравнительные клинические испытания патиромера, циклосиликата натрия-циркония и CPS, чтобы обеспечить руководство по экономически эффективному лечению хронической гиперкалиемии.

Благодарности

Автор глубоко благодарен доктору Д. Ынджон Кан и Кук-Хван О в больнице Сеульского национального университета.

Сноски

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Ссылки

1. Zacchia M, Abategiovanni ML, Stratigis S, Capasso G. Калий: от физиологии к клиническим последствиям. Kidney Dis (Базель) 2016; 2: 72–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2.Ueda Y, Ookawara S, Ito K, Miyazawa H, Kaku Y, Hoshino T., Tabei K, Morishita Y. Изменения экскреции калия с мочой у пациентов с хроническим заболеванием почек. Kidney Res Clin Pract. 2016; 35: 78–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Престон Р.А., Афшартоус Д., Гарг Д., Медрано С., Алонсо А.Б., Родригес Р. Механизмы нарушения обработки калия с двойной блокадой ренин-ангиотензин-альдостерон при хронической болезни почек. Гипертония. 2009. 53: 754–760. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bricker NS, Fine LG, Kaplan M, Epstein M, Bourgoignie JJ, Light A.Феномен увеличения при хронической почечной недостаточности. N Engl J Med. 1978; 299: 1287–1293. [PubMed] [Google Scholar] 5. Палмер Б.Ф. Управление гиперкалиемией, вызванной ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. N Engl J Med. 2004; 351: 585–592. [PubMed] [Google Scholar] 7. Kovesdy CP, Matsushita K, Sang Y, Brunskill NJ, Carrero JJ, Chodick G, Hasegawa T, Heerspink HL, Hirayama A, Landman GWD, Levin A, Nitsch D, Wheeler DC, Coresh J, Hallan SI, Shalev V, Grams ME Консорциум прогнозов ХБП. Калий в сыворотке и неблагоприятные исходы по всему спектру функции почек: метаанализ консорциума прогнозов ХБП.Eur Heart J. 2018; 39: 1535–1542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Chauveau P, Koppe L, Combe C, Lasseur C, Trolonge S, Aparicio M. Вегетарианские диеты и хроническая болезнь почек. Пересадка нефрола Dial. 2019; 34: 199–207. [PubMed] [Google Scholar] 10. Палмер Б.Ф., Клегг DJ. Диагностика и лечение гиперкалиемии. Cleve Clin J Med. 2017; 84: 934–942. [PubMed] [Google Scholar] 11. Де Никола Л., Ди Лулло Л., Паолетти Э, Куписти А., Бьянки С. Хроническая гиперкалиемия при недиализной ХБП: спорные вопросы в практике нефрологии.J Nephrol. 2018; 31: 653–664. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Ковесды CP. Лечение гиперкалиемии при хронической болезни почек. Нат Рев Нефрол. 2014; 10: 653–662. [PubMed] [Google Scholar] 13. Стернс Р.Х., Грифф М., Бернштейн П.Л. Лечение гиперкалиемии: что-то старое, что-то новое. Kidney Int. 2016; 89: 546–554. [PubMed] [Google Scholar] 14. Соренсен М.В., Матос Дж. Э., Преториус Х.А., Лейпцигер Дж. Обработка калия в толстой кишке. Pflugers Arch. 2010. 459: 645–656. [PubMed] [Google Scholar] 15. Груи-Капрал С., Эммет М., Санта-Ана, Калифорния, Портер Дж. Л., Фордтран Дж. С., Файн К.Д.Влияние однократной смоляно-катарсической терапии на концентрацию калия в сыворотке крови у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. J Am Soc Nephrol. 1998; 9: 1924–1930. [PubMed] [Google Scholar] 16. Харел З., Харел С., Шах П.С., Уолд Р., Перл Дж., Белл С.М. Желудочно-кишечные нежелательные явления при использовании полистиролсульфоната натрия (кайексалата): систематический обзор. Am J Med. 2013; 126: 264.e9–264.e24. [PubMed] [Google Scholar] 17. Лепаж Л., Дюфур А.С., Дуарон Дж., Хэндфилд К., Десфорж К, Белл Р., Валле М, Савойя М, Перро С., Лорин Л.П., Пишетт В., Лафранс ДжП.Рандомизированное клиническое испытание полистиролсульфоната натрия для лечения легкой гиперкалемии ХБП. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 2136–2142. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Беккари М.В., Мини С.Дж. Клиническая полезность патиромера, циклосиликата циркония натрия и сульфоната полистирола натрия для лечения гиперкалиемии: обзор, основанный на фактах. Core Evid. 2017; 12: 11–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Накаяма Ю., Уэда К., Ямагиши С.И., Сугияма М., Ёсида К., Курокава Ю., Накамура Н., Морияма Т., Кодама Г., Минезаки Т., Ито С., Нагата А., Тагучи К., Яно Дж., Кайда Ю., Сибатоми К., Фуками К. .Сравнивалось влияние полистиролсульфоната кальция и натрия на минеральный и костный метаболизм и объемную перегрузку у пациентов с гиперкалиемией перед диализом. Clin Exp Nephrol. 2018; 22: 35–44. [PubMed] [Google Scholar] 21. Yu MY, Yeo JH, Park JS, Lee CH, Kim GH. Долгосрочная эффективность перорального применения сульфоната полистирола кальция для пациентов с гиперкалемией ХБП. PLoS One. 2017; 12 (3): e0173542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Джу М., Пэ В.К., Ким Н.Х., Хан С.Р. Некроз слизистой оболочки толстой кишки после введения полистиролсульфоната кальция (Калимат) у уремического пациента.J Korean Med Sci. 2009. 24: 1207–1211. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Huang I. RLY5016: новый неабсорбируемый терапевтический полимер для контроля уровня калия в сыворотке крови. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 482A – 483A. [Google Scholar] 24. Ставрос Ф., Ян А., Леон А., Наттолл М., Расмуссен Х.С. Характеристика структуры и функции селективной ионной ловушки ZS-9 K ⁺ . PLoS One. 2014; 9: e114686. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, Roger SD, Lerma EV, Butler J, von Haehling S, Adler SH, Zhao J, Singh B, Lavin PT, McCullough PA, Kosiborod M, Packham DK ZS-005 Study Investigators.Циклосиликат циркония натрия среди лиц с гиперкалиемией: 12-месячное исследование фазы 3. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 20 мая;: pii: CJN.12651018. DOI: 10.2215 / CJN.12651018. [Epub перед печатью] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Фармакологическое лечение хронической гиперкалиемии у пациентов с хроническим заболеванием почек

Электролитный пресс. 2019 июн; 17 (1): 1–6.

Геун-Хо Ким

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ким Геун-Хо, MD, PhD. Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея. Тел .: + 82-2-2290-8318, Факс: + 82-2-2298-9183, rk.ca.gnaynah@hgmik

Поступила в редакцию 7 июня 2019 г .; Принято 20 июня 2019 г.

Авторские права © Корейское общество метаболизма электролитов, 2019 Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гиперкалиемия часто осложняется у пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП), поскольку почки являются основным путем выведения калия. Выведение калия с мочой снижается в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, и риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с высоким потреблением калия, пожилым возрастом, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и такими лекарствами, как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). ) блокады.С другой стороны, у пациентов с ХЗП следует учитывать преимущества блокады РААС и диеты с высоким содержанием калия. Чтобы преодолеть эти противоречивые стратегии лечения, появились препараты, связывающие калий, как новые возможности для улучшения экскреции калия с фекалиями. В разных регионах мира преимущественно используются четыре типа связующих калия. В то время как полистиролсульфонат натрия (SPS) заменяет натрий на калий, полистиролсульфонат кальция (CPS) имеет то преимущество, что позволяет избежать гиперволемии, поскольку он обменивает кальций на калий.SPS был впервые введен в 1950-х годах и долгое время использовался в западных странах, а CPS в настоящее время предписывается в Азии, включая Южную Корею. В отличие от небольшого количества клинических исследований с использованием SPS или CPS, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что два новых связывающих калия, патиромер и циклосиликат циркония натрия (ZS-9), эффективно и безопасно снижают уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП, принимающих блокады РААС. . Наш опыт показал, что длительное введение небольшой дозы CPS также было эффективным и безопасным при лечении хронической гиперкалиемии.Дальнейшие сравнительные испытания патиромера, ZS-9 и CPS необходимы для обеспечения руководства по экономически эффективному лечению гиперкалиемии у пациентов с ХБП.

Ключевые слова: Полистиролсульфонат кальция, Патиромер, Калий, Натрий полистиролсульфонат, Цирконий циклосиликат натрия

Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек

Гомеостаз калия поддерживается внутренним и внешним балансом. Большая часть калия в организме находится внутри клеток, и на внутренний баланс влияет трансцеллюлярный сдвиг калия.Внешний баланс является чистым результатом потребления и выведения калия, а моча и стул являются основными путями выведения калия1). Почки обычно являются основным фактором, определяющим внешний баланс калия, но вклад секреции калия в толстую кишку в общую экскрецию калия будет увеличиваться, поскольку уровень калия в моче снижается при хронической болезни почек (ХБП).

По мере того, как ХБП переходит с 1-й на 5-ю стадию, экскреция калия с мочой снижается2). В ответ на пероральную калиевую нагрузку увеличение экскреции калия с мочой у пациентов с ХБП притупляется по сравнению с нормальными субъектами3).Однако базальная и стимулированная фракционная экскреция калия увеличивается у пациентов с ХБП из-за феномена увеличения4).

Распространенность гиперкалиемии увеличивается по мере перехода ХБП от стадии 1 к стадии 5. показывают данные когортного исследования исходов у пациентов с хронической болезнью почек (KNOW-CKD) KoreaN. Когда ХБП достигает 4-5 стадии, примерно у одной пятой корейских пациентов наблюдается гиперкалиемия> 5,5 ммоль / л. Из-за доказанной ренопротекторной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) часто используются у пациентов с протеинурией.Примечательно, что большинству корейских пациентов с ХБП назначают блокады РААС, включая ингибиторы превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон. Результирующее ингибирование ангиотензина II или альдостерона может ухудшить секрецию калия из кортикального собирательного протока и повысить риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗП5). Связанный риск гиперкалиемии с использованием блокад RAAS может быть выведен из крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние блокады RAAS на почечные исходы.Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается как минимум в 2–3 раза у пациентов с протеинурией ХБП, принимающих блокаторы РААС6). Гиперкалиемия независимо связана со значительно более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с более высоким риском терминальной стадии почечной недостаточности7).

Распространенность гиперкалиемии и использование блокад рецепторов ангиотензина II (БРА) у корейских пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). ( A ) Процент пациентов с гиперкалиемией (> 5,5 ммоль / л) с ХБП 1-5 стадии.( B ) Процент пациентов, принимающих БРА с 1 по 5 стадии ХБП. Данные были получены из когорты KNOW-CKD и предоставлены докторами. Ынджон Кан и Кук-Хван О.

Недавно сообщалось о преимуществах диеты с высоким содержанием калия у пациентов с ХБП. В частности, вегетарианская диета и ее компоненты могут замедлить прогрессирование почек и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения8). Таким образом, нам необходимо контролировать калиевую нагрузку, сохраняя при этом пользу от высокого потребления калия. Предлагая овощи и фрукты, вы можете нейтрализовать побочные эффекты, связанные с гиперкалиемией, поскольку они снимают метаболический ацидоз и запор.Связанное с этим потребление с низким содержанием соли и белка будет полезно для здоровья почек.

Вмешательства для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

Гиперкалиемию можно разделить на острую и хроническую. Острая гиперкалиемия вызывается ненормальным чистым высвобождением калия из клеток, часто из-за травм, метаболического ацидоза и гемолиза, что требует немедленного внимания, то есть сердечного мониторинга и неотложных медицинских вмешательств, таких как диализ. С другой стороны, хроническая гиперкалиемия вызвана нарушением процесса выделения калия и / или повышением уровня калия, что требует постоянного лечения для коррекции основных нарушений баланса калия, т.е.е., нефармакологические и фармакологические вмешательства9).

Во-первых, у пациентов с ХБП с риском гиперкалиемии следует применять нефармакологические вмешательства10). Важно оценить расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), чтобы определить общий риск гиперкалиемии, потому что риск гиперкалиемии увеличивается по мере снижения рСКФ. Лекарства, которые могут ухудшить выведение калия почками, необходимо исследовать у пациентов с гиперкалиемией. Не только блокаторы РААС, но и нестероидные противовоспалительные препараты, неселективные бета-блокаторы, ингибиторы кальциневрина и гепарин могут вызывать гиперкалиемию, и их можно отменить, если уровень калия в сыворотке повысится до> 5.5 ммоль / л. Когда используются блокаторы РААС, их следует начинать с низких доз и тщательно контролировать. Чтобы снизить содержание калия в рационе, следует изменить процедуры приготовления (например, замачивание или кипячение), чтобы удалить калий, и следует избегать скрытых источников калия (например, пищевых добавок и заменителей соли с низким содержанием натрия) 11).

Когда эти меры не приносят успеха, необходимо фармакологическое лечение. Во-первых, щелочные агенты, такие как бикарбонат натрия, полезны для уменьшения гипокалиемии, если они показаны для коррекции метаболического ацидоза у пациентов с ХЗП.Другой вариант — мочегонные средства, вызывающие калиюрез. Если у пациентов с запущенной ХБП наблюдается отек, показаны петлевые диуретики для восстановления их объема. Однако следует проявлять осторожность в отношении риска преренальной азотемии, вызванной чрезмерным применением диуретиков. Флюдрокортизона ацетат может быть назначен для выведения калия с мочой пациентам с дефицитом альдостерона. Однако для эффективного снижения уровня калия необходимы более высокие дозы (до 0,4–1,0 мг / день), а задержка натрия, отеки и гипертония могут быть осложнены12).

Перед началом диализной терапии для лечения гиперкалиемии при ХБП можно использовать катионообменные смолы для увеличения экскреции калия с фекалиями. В настоящее время они называются связывающими калий и появляются как новые варианты лечения хронической гиперкалиемии.

Калиевые связующие для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

1. Полистиролсульфонат натрия

Натрий полистиролсульфонат (SPS) — катионообменная смола, которая обменивает натрий на кальций, аммоний и магний в дополнение к калию.Таким образом, он не очень селективен для снижения уровня калия в сыворотке и может привести к гипокальциемии и гипомагниемии. Kayexalate — это коммерческое название порошкообразной формы SPS, впервые представленной в 1950-х годах13).

Основным местом действия СПС является «дистальный отдел толстой кишки», где концентрация калия высока из-за секреции толстой кишки. Поскольку апикальный канал BK (K _Ca1.1 ) является основным секреторным каналом K ⁺ в дистальном отделе толстой кишки, SPS необходимо доставить в прямую кишку либо с помощью удерживающей клизмы, либо путем перорального введения с катарсическими средствами.Катионообменные смолы, по-видимому, действуют на энтероциты крипт в дистальном отделе толстой кишки, которые имеют секреторный путь калия от базолатерального котранспортера NKCC1 (и Na-K-ATPase) к апикальному каналу BK14). Примечательно, что SPS неэффективен в связывании калия, когда он остается в желудке, потому что его сульфонатные группы заняты ионами водорода с кислотным pH 23).

Ранее речь шла об эффективности и безопасности SPS. Однократная доза (30 г) SPS-терапия была неэффективной для снижения концентрации калия в сыворотке у пациентов с терминальной почечной недостаточностью15).Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с использованием SPS, были значительными согласно систематическому обзору16). В частности, некроз толстой кишки был серьезным из-за смертности. Однако недавние рандомизированные клинические испытания показали, что SPS эффективен при лечении легкой гиперкалиемии у пациентов с ХБП (17,18). Доказательная база для SPS более ограничена, чем для Патиромера и ZS-9, поскольку клинические испытания проводились на небольшом количестве пациентов в течение коротких периодов времени. Однако использование SPS может продолжаться в связи с клинической практикой и более низкой стоимостью18).

Недавно Абуэло указал на ошибки в лечении гиперкалиемии19). Среди них были вопросы эффективности и безопасности SPS; «1) SPS имеет неопределенную эффективность, и если он эффективен, он проявляется только после задержки в несколько часов, что делает его полезность при тяжелой гиперкалиемии сомнительной. 2) Некроз кишечника, обычно толстой кишки, является нечастым, но часто смертельным осложнением полистиролсульфоната натрия ». По его словам, истины заключаются в следующем; 1) Недавние клинические исследования и серии случаев использования SPS подтвердили его эффективность почти у 800 пациентов; однократные дозы от 60 до 80 г сопровождались средним падением уровня калия в сыворотке на 0.От 9 до 1,7 ммоль / л. Что касается начала действия, было отмечено значительное снижение на 0,6 ммоль / л концентраций калия, измеренных от 0 до 4 часов после введения SPS. 2) неясно, вызывает ли СПС некроз кишечника; вместо этого, он может быть просто маркером факторов риска кишечного некроза, таких как хроническая или терминальная стадия почечной недостаточности. Даже если SPS с сорбитом или без него редко может вызвать некроз кишечника, это очень редко (намного <1%) ».

2. Сульфонат полистирола кальция

Сульфонат полистирола кальция (CPS) представляет собой катионообменную смолу, которая обменивает кальций на калий.По сравнению с SPS, CPS может иметь более высокую селективность по калию при катионном обмене20). Несмотря на то, что CPS широко используется для пациентов с запущенной ХБП во многих странах, включая Южную Корею, сообщалось о нескольких исследованиях, посвященных его эффективности и побочным эффектам.

Мы ретроспективно проанализировали наши данные об использовании CPS для лечения легкой гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП21). Первоначально были обследованы восемьсот восемьдесят четыре пациента, но в конечном итоге были проанализированы 247 пациентов, поскольку из них были исключены пациенты с предшествующим использованием CPS, введением менее недели, историей госпитализации, диализной терапией и трансплантацией почки.Мы оценивали только периоды с фиксированной дозировкой.

показывает исходные характеристики пациентов, включенных в это исследование21). Все пациенты использовали небольшие дозы CPS, от 2,5 до 15 граммов в день. Средняя продолжительность лечения составляла 5,6 месяца, обычно использовались ингибиторы АПФ или БРА. Когда все пациенты были взяты вместе, уровень калия в сыворотке был значительно снижен лечением CPS (). Гиперкалиемия была скорректирована (<5,0 ммоль / л) у 57,5% наших пациентов, а эффект CPS по снижению уровня калия в сыворотке был дозозависимым.Примечательно, что ответ (снижение уровня калия в сыворотке ≥0,3 ммоль / л) был> 70% независимо от использования и прекращения приема ингибиторов АПФ и БРА. Многие пациенты жаловались на неприятный вкус с CPS, а запор был отмечен в 8% из наших медицинских карт. Однако о серьезных побочных эффектах, включая некроз толстой кишки, не сообщалось. Хотя заболеваемость может быть незначительной, некроз слизистой оболочки толстой кишки был зарегистрирован у корейского пациента с уремией после введения CPS22).

Влияние сульфоната полистирола кальция на калий сыворотки.( A ) Концентрации калия в сыворотке сравнивали до и после введения сульфоната полистирола кальция ( ^* , p <0,001 по парному t-критерию). ( B ) Концентрация калия в сыворотке была снижена с помощью полистиролсульфоната кальция в зависимости от дозы (p <0,001 по результатам однофакторного анализа ANOVA). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173542.g003

Таблица 1

Характеристики пациента на исходном уровне: ретроспективный анализ использования полистиролсульфоната кальция21)

Недавно было опубликовано сравнительное исследование между CPS и SPS. от японских пациентов с гиперкалиемией перед диализом20).После 4-недельного лечения снижение уровня калия в сыворотке было аналогичным (CPS, от 0,60 до 1,90 ммоль / л; SPS, от 1,08 до 1,88 ммоль / л, p = 0,51). В то время как CPS имел тенденцию к снижению уровня натрия в сыворотке, SPS значительно увеличивал концентрацию натрия в сыворотке. CPS не оказал значительного влияния на сывороточный кальций и магний, но SPS значительно снизил концентрацию кальция и магния в сыворотке. Таким образом, CPS может превосходить SPS с точки зрения побочных эффектов.

3. Патиромер

Патиромер — это неабсорбирующийся полимер, состоящий из гладких сферических шариков диаметром приблизительно 100 мкм.Активная часть полимера состоит из альфа-фторкарбоновой кислоты, которая содержит ион кальция, который диссоциирует в пользу иона калия, способствуя экскреции калия с фекалиями в дистальном отделе толстой кишки13). Пероральный прием патиромера может увеличивать калий в фекалиях дозозависимым образом, а дозы от 15 до 30 г / день повышают суточный уровень калия в фекалиях примерно на 15-20 ммоль23).

Рандомизированные контролируемые исследования оценили эффективность и безопасность патимера у пациентов с гиперкалиемической ХБП, уже получавших лечение блокаторами РААС.Снижение уровня калия в сыворотке было продемонстрировано при ежедневных дозах от 8,4 до 30 г до 52 недель. Основными нежелательными явлениями были запор и гипомагниемия6). На основании этих результатов патиромер был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2015 году.

4. Циклосиликат натрия-циркония

Циклосиликат натрия-циркония (ZS-9) представляет собой кристалл, который обладает высокой селективностью для улавливания ионов калия24). Таким образом, он может действовать на весь желудочно-кишечный тракт и объяснять быстрое начало действия.ZS-9 также был протестирован для лечения гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП, сердечной недостаточностью или диабетом. Суточные дозы от 1,25 до 15 г до четырех недель использовались в рандомизированных контролируемых исследованиях и показали эффективное снижение уровня калия в сыворотке. Основными нежелательными явлениями были отек и диарея6). На основании этих результатов ZS-9 был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2018 году. Совсем недавно сообщалось о долгосрочном опыте использования ZS-9 в течение 12 месяцев25).

Заключение

Хроническая гиперкалиемия является серьезной проблемой для пациентов с ХБП, особенно при применении блокад РААС при диабете и / или сердечных заболеваниях.Агенты, связывающие калий, могут быть полезны для поддержания уровня калия в сыворотке крови в нормальном диапазоне без снижения дозы или отмены ингибиторов РААС и ограничения потребления фруктов и овощей. Старые калиевые связующие, SPS и CPS, десятилетиями используются во всем мире. Хотя их эффективность и безопасность все еще остаются спорными, небольшие дозы CPS должны быть эффективными и безопасными для лечения легкой гиперкалиемии. Новые агенты, такие как патиромер и циклосиликат циркония натрия, являются многообещающими благодаря недавним клиническим исследованиям, и необходимы сравнительные клинические испытания патиромера, циклосиликата натрия-циркония и CPS, чтобы обеспечить руководство по экономически эффективному лечению хронической гиперкалиемии.

Благодарности

Автор глубоко благодарен доктору Д. Ынджон Кан и Кук-Хван О в больнице Сеульского национального университета.

Сноски

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Ссылки

1. Zacchia M, Abategiovanni ML, Stratigis S, Capasso G. Калий: от физиологии к клиническим последствиям. Kidney Dis (Базель) 2016; 2: 72–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2.Ueda Y, Ookawara S, Ito K, Miyazawa H, Kaku Y, Hoshino T., Tabei K, Morishita Y. Изменения экскреции калия с мочой у пациентов с хроническим заболеванием почек. Kidney Res Clin Pract. 2016; 35: 78–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Престон Р.А., Афшартоус Д., Гарг Д., Медрано С., Алонсо А.Б., Родригес Р. Механизмы нарушения обработки калия с двойной блокадой ренин-ангиотензин-альдостерон при хронической болезни почек. Гипертония. 2009. 53: 754–760. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bricker NS, Fine LG, Kaplan M, Epstein M, Bourgoignie JJ, Light A.Феномен увеличения при хронической почечной недостаточности. N Engl J Med. 1978; 299: 1287–1293. [PubMed] [Google Scholar] 5. Палмер Б.Ф. Управление гиперкалиемией, вызванной ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. N Engl J Med. 2004; 351: 585–592. [PubMed] [Google Scholar] 7. Kovesdy CP, Matsushita K, Sang Y, Brunskill NJ, Carrero JJ, Chodick G, Hasegawa T, Heerspink HL, Hirayama A, Landman GWD, Levin A, Nitsch D, Wheeler DC, Coresh J, Hallan SI, Shalev V, Grams ME Консорциум прогнозов ХБП. Калий в сыворотке и неблагоприятные исходы по всему спектру функции почек: метаанализ консорциума прогнозов ХБП.Eur Heart J. 2018; 39: 1535–1542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Chauveau P, Koppe L, Combe C, Lasseur C, Trolonge S, Aparicio M. Вегетарианские диеты и хроническая болезнь почек. Пересадка нефрола Dial. 2019; 34: 199–207. [PubMed] [Google Scholar] 10. Палмер Б.Ф., Клегг DJ. Диагностика и лечение гиперкалиемии. Cleve Clin J Med. 2017; 84: 934–942. [PubMed] [Google Scholar] 11. Де Никола Л., Ди Лулло Л., Паолетти Э, Куписти А., Бьянки С. Хроническая гиперкалиемия при недиализной ХБП: спорные вопросы в практике нефрологии.J Nephrol. 2018; 31: 653–664. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Ковесды CP. Лечение гиперкалиемии при хронической болезни почек. Нат Рев Нефрол. 2014; 10: 653–662. [PubMed] [Google Scholar] 13. Стернс Р.Х., Грифф М., Бернштейн П.Л. Лечение гиперкалиемии: что-то старое, что-то новое. Kidney Int. 2016; 89: 546–554. [PubMed] [Google Scholar] 14. Соренсен М.В., Матос Дж. Э., Преториус Х.А., Лейпцигер Дж. Обработка калия в толстой кишке. Pflugers Arch. 2010. 459: 645–656. [PubMed] [Google Scholar] 15. Груи-Капрал С., Эммет М., Санта-Ана, Калифорния, Портер Дж. Л., Фордтран Дж. С., Файн К.Д.Влияние однократной смоляно-катарсической терапии на концентрацию калия в сыворотке крови у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. J Am Soc Nephrol. 1998; 9: 1924–1930. [PubMed] [Google Scholar] 16. Харел З., Харел С., Шах П.С., Уолд Р., Перл Дж., Белл С.М. Желудочно-кишечные нежелательные явления при использовании полистиролсульфоната натрия (кайексалата): систематический обзор. Am J Med. 2013; 126: 264.e9–264.e24. [PubMed] [Google Scholar] 17. Лепаж Л., Дюфур А.С., Дуарон Дж., Хэндфилд К., Десфорж К, Белл Р., Валле М, Савойя М, Перро С., Лорин Л.П., Пишетт В., Лафранс ДжП.Рандомизированное клиническое испытание полистиролсульфоната натрия для лечения легкой гиперкалемии ХБП. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 2136–2142. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Беккари М.В., Мини С.Дж. Клиническая полезность патиромера, циклосиликата циркония натрия и сульфоната полистирола натрия для лечения гиперкалиемии: обзор, основанный на фактах. Core Evid. 2017; 12: 11–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Накаяма Ю., Уэда К., Ямагиши С.И., Сугияма М., Ёсида К., Курокава Ю., Накамура Н., Морияма Т., Кодама Г., Минезаки Т., Ито С., Нагата А., Тагучи К., Яно Дж., Кайда Ю., Сибатоми К., Фуками К. .Сравнивалось влияние полистиролсульфоната кальция и натрия на минеральный и костный метаболизм и объемную перегрузку у пациентов с гиперкалиемией перед диализом. Clin Exp Nephrol. 2018; 22: 35–44. [PubMed] [Google Scholar] 21. Yu MY, Yeo JH, Park JS, Lee CH, Kim GH. Долгосрочная эффективность перорального применения сульфоната полистирола кальция для пациентов с гиперкалемией ХБП. PLoS One. 2017; 12 (3): e0173542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Джу М., Пэ В.К., Ким Н.Х., Хан С.Р. Некроз слизистой оболочки толстой кишки после введения полистиролсульфоната кальция (Калимат) у уремического пациента.J Korean Med Sci. 2009. 24: 1207–1211. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Huang I. RLY5016: новый неабсорбируемый терапевтический полимер для контроля уровня калия в сыворотке крови. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 482A – 483A. [Google Scholar] 24. Ставрос Ф., Ян А., Леон А., Наттолл М., Расмуссен Х.С. Характеристика структуры и функции селективной ионной ловушки ZS-9 K ⁺ . PLoS One. 2014; 9: e114686. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, Roger SD, Lerma EV, Butler J, von Haehling S, Adler SH, Zhao J, Singh B, Lavin PT, McCullough PA, Kosiborod M, Packham DK ZS-005 Study Investigators.Циклосиликат циркония натрия среди лиц с гиперкалиемией: 12-месячное исследование фазы 3. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 20 мая;: pii: CJN.12651018. DOI: 10.2215 / CJN.12651018. [Epub перед печатью] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Фармакологическое лечение хронической гиперкалиемии у пациентов с хроническим заболеванием почек

Электролитный пресс. 2019 июн; 17 (1): 1–6.

Геун-Хо Ким

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ким Геун-Хо, MD, PhD. Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея. Тел .: + 82-2-2290-8318, Факс: + 82-2-2298-9183, rk.ca.gnaynah@hgmik

Поступила в редакцию 7 июня 2019 г .; Принято 20 июня 2019 г.

Авторские права © Корейское общество метаболизма электролитов, 2019 Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гиперкалиемия часто осложняется у пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП), поскольку почки являются основным путем выведения калия. Выведение калия с мочой снижается в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, и риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с высоким потреблением калия, пожилым возрастом, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и такими лекарствами, как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). ) блокады.С другой стороны, у пациентов с ХЗП следует учитывать преимущества блокады РААС и диеты с высоким содержанием калия. Чтобы преодолеть эти противоречивые стратегии лечения, появились препараты, связывающие калий, как новые возможности для улучшения экскреции калия с фекалиями. В разных регионах мира преимущественно используются четыре типа связующих калия. В то время как полистиролсульфонат натрия (SPS) заменяет натрий на калий, полистиролсульфонат кальция (CPS) имеет то преимущество, что позволяет избежать гиперволемии, поскольку он обменивает кальций на калий.SPS был впервые введен в 1950-х годах и долгое время использовался в западных странах, а CPS в настоящее время предписывается в Азии, включая Южную Корею. В отличие от небольшого количества клинических исследований с использованием SPS или CPS, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что два новых связывающих калия, патиромер и циклосиликат циркония натрия (ZS-9), эффективно и безопасно снижают уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП, принимающих блокады РААС. . Наш опыт показал, что длительное введение небольшой дозы CPS также было эффективным и безопасным при лечении хронической гиперкалиемии.Дальнейшие сравнительные испытания патиромера, ZS-9 и CPS необходимы для обеспечения руководства по экономически эффективному лечению гиперкалиемии у пациентов с ХБП.

Ключевые слова: Полистиролсульфонат кальция, Патиромер, Калий, Натрий полистиролсульфонат, Цирконий циклосиликат натрия

Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек

Гомеостаз калия поддерживается внутренним и внешним балансом. Большая часть калия в организме находится внутри клеток, и на внутренний баланс влияет трансцеллюлярный сдвиг калия.Внешний баланс является чистым результатом потребления и выведения калия, а моча и стул являются основными путями выведения калия1). Почки обычно являются основным фактором, определяющим внешний баланс калия, но вклад секреции калия в толстую кишку в общую экскрецию калия будет увеличиваться, поскольку уровень калия в моче снижается при хронической болезни почек (ХБП).

По мере того, как ХБП переходит с 1-й на 5-ю стадию, экскреция калия с мочой снижается2). В ответ на пероральную калиевую нагрузку увеличение экскреции калия с мочой у пациентов с ХБП притупляется по сравнению с нормальными субъектами3).Однако базальная и стимулированная фракционная экскреция калия увеличивается у пациентов с ХБП из-за феномена увеличения4).

Распространенность гиперкалиемии увеличивается по мере перехода ХБП от стадии 1 к стадии 5. показывают данные когортного исследования исходов у пациентов с хронической болезнью почек (KNOW-CKD) KoreaN. Когда ХБП достигает 4-5 стадии, примерно у одной пятой корейских пациентов наблюдается гиперкалиемия> 5,5 ммоль / л. Из-за доказанной ренопротекторной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) часто используются у пациентов с протеинурией.Примечательно, что большинству корейских пациентов с ХБП назначают блокады РААС, включая ингибиторы превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон. Результирующее ингибирование ангиотензина II или альдостерона может ухудшить секрецию калия из кортикального собирательного протока и повысить риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗП5). Связанный риск гиперкалиемии с использованием блокад RAAS может быть выведен из крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние блокады RAAS на почечные исходы.Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается как минимум в 2–3 раза у пациентов с протеинурией ХБП, принимающих блокаторы РААС6). Гиперкалиемия независимо связана со значительно более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с более высоким риском терминальной стадии почечной недостаточности7).

Распространенность гиперкалиемии и использование блокад рецепторов ангиотензина II (БРА) у корейских пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). ( A ) Процент пациентов с гиперкалиемией (> 5,5 ммоль / л) с ХБП 1-5 стадии.( B ) Процент пациентов, принимающих БРА с 1 по 5 стадии ХБП. Данные были получены из когорты KNOW-CKD и предоставлены докторами. Ынджон Кан и Кук-Хван О.

Недавно сообщалось о преимуществах диеты с высоким содержанием калия у пациентов с ХБП. В частности, вегетарианская диета и ее компоненты могут замедлить прогрессирование почек и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения8). Таким образом, нам необходимо контролировать калиевую нагрузку, сохраняя при этом пользу от высокого потребления калия. Предлагая овощи и фрукты, вы можете нейтрализовать побочные эффекты, связанные с гиперкалиемией, поскольку они снимают метаболический ацидоз и запор.Связанное с этим потребление с низким содержанием соли и белка будет полезно для здоровья почек.

Вмешательства для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

Гиперкалиемию можно разделить на острую и хроническую. Острая гиперкалиемия вызывается ненормальным чистым высвобождением калия из клеток, часто из-за травм, метаболического ацидоза и гемолиза, что требует немедленного внимания, то есть сердечного мониторинга и неотложных медицинских вмешательств, таких как диализ. С другой стороны, хроническая гиперкалиемия вызвана нарушением процесса выделения калия и / или повышением уровня калия, что требует постоянного лечения для коррекции основных нарушений баланса калия, т.е.е., нефармакологические и фармакологические вмешательства9).

Во-первых, у пациентов с ХБП с риском гиперкалиемии следует применять нефармакологические вмешательства10). Важно оценить расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), чтобы определить общий риск гиперкалиемии, потому что риск гиперкалиемии увеличивается по мере снижения рСКФ. Лекарства, которые могут ухудшить выведение калия почками, необходимо исследовать у пациентов с гиперкалиемией. Не только блокаторы РААС, но и нестероидные противовоспалительные препараты, неселективные бета-блокаторы, ингибиторы кальциневрина и гепарин могут вызывать гиперкалиемию, и их можно отменить, если уровень калия в сыворотке повысится до> 5.5 ммоль / л. Когда используются блокаторы РААС, их следует начинать с низких доз и тщательно контролировать. Чтобы снизить содержание калия в рационе, следует изменить процедуры приготовления (например, замачивание или кипячение), чтобы удалить калий, и следует избегать скрытых источников калия (например, пищевых добавок и заменителей соли с низким содержанием натрия) 11).

Когда эти меры не приносят успеха, необходимо фармакологическое лечение. Во-первых, щелочные агенты, такие как бикарбонат натрия, полезны для уменьшения гипокалиемии, если они показаны для коррекции метаболического ацидоза у пациентов с ХЗП.Другой вариант — мочегонные средства, вызывающие калиюрез. Если у пациентов с запущенной ХБП наблюдается отек, показаны петлевые диуретики для восстановления их объема. Однако следует проявлять осторожность в отношении риска преренальной азотемии, вызванной чрезмерным применением диуретиков. Флюдрокортизона ацетат может быть назначен для выведения калия с мочой пациентам с дефицитом альдостерона. Однако для эффективного снижения уровня калия необходимы более высокие дозы (до 0,4–1,0 мг / день), а задержка натрия, отеки и гипертония могут быть осложнены12).

Перед началом диализной терапии для лечения гиперкалиемии при ХБП можно использовать катионообменные смолы для увеличения экскреции калия с фекалиями. В настоящее время они называются связывающими калий и появляются как новые варианты лечения хронической гиперкалиемии.

Калиевые связующие для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

1. Полистиролсульфонат натрия

Натрий полистиролсульфонат (SPS) — катионообменная смола, которая обменивает натрий на кальций, аммоний и магний в дополнение к калию.Таким образом, он не очень селективен для снижения уровня калия в сыворотке и может привести к гипокальциемии и гипомагниемии. Kayexalate — это коммерческое название порошкообразной формы SPS, впервые представленной в 1950-х годах13).

Основным местом действия СПС является «дистальный отдел толстой кишки», где концентрация калия высока из-за секреции толстой кишки. Поскольку апикальный канал BK (K _Ca1.1 ) является основным секреторным каналом K ⁺ в дистальном отделе толстой кишки, SPS необходимо доставить в прямую кишку либо с помощью удерживающей клизмы, либо путем перорального введения с катарсическими средствами.Катионообменные смолы, по-видимому, действуют на энтероциты крипт в дистальном отделе толстой кишки, которые имеют секреторный путь калия от базолатерального котранспортера NKCC1 (и Na-K-ATPase) к апикальному каналу BK14). Примечательно, что SPS неэффективен в связывании калия, когда он остается в желудке, потому что его сульфонатные группы заняты ионами водорода с кислотным pH 23).

Ранее речь шла об эффективности и безопасности SPS. Однократная доза (30 г) SPS-терапия была неэффективной для снижения концентрации калия в сыворотке у пациентов с терминальной почечной недостаточностью15).Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с использованием SPS, были значительными согласно систематическому обзору16). В частности, некроз толстой кишки был серьезным из-за смертности. Однако недавние рандомизированные клинические испытания показали, что SPS эффективен при лечении легкой гиперкалиемии у пациентов с ХБП (17,18). Доказательная база для SPS более ограничена, чем для Патиромера и ZS-9, поскольку клинические испытания проводились на небольшом количестве пациентов в течение коротких периодов времени. Однако использование SPS может продолжаться в связи с клинической практикой и более низкой стоимостью18).

Недавно Абуэло указал на ошибки в лечении гиперкалиемии19). Среди них были вопросы эффективности и безопасности SPS; «1) SPS имеет неопределенную эффективность, и если он эффективен, он проявляется только после задержки в несколько часов, что делает его полезность при тяжелой гиперкалиемии сомнительной. 2) Некроз кишечника, обычно толстой кишки, является нечастым, но часто смертельным осложнением полистиролсульфоната натрия ». По его словам, истины заключаются в следующем; 1) Недавние клинические исследования и серии случаев использования SPS подтвердили его эффективность почти у 800 пациентов; однократные дозы от 60 до 80 г сопровождались средним падением уровня калия в сыворотке на 0.От 9 до 1,7 ммоль / л. Что касается начала действия, было отмечено значительное снижение на 0,6 ммоль / л концентраций калия, измеренных от 0 до 4 часов после введения SPS. 2) неясно, вызывает ли СПС некроз кишечника; вместо этого, он может быть просто маркером факторов риска кишечного некроза, таких как хроническая или терминальная стадия почечной недостаточности. Даже если SPS с сорбитом или без него редко может вызвать некроз кишечника, это очень редко (намного <1%) ».

2. Сульфонат полистирола кальция

Сульфонат полистирола кальция (CPS) представляет собой катионообменную смолу, которая обменивает кальций на калий.По сравнению с SPS, CPS может иметь более высокую селективность по калию при катионном обмене20). Несмотря на то, что CPS широко используется для пациентов с запущенной ХБП во многих странах, включая Южную Корею, сообщалось о нескольких исследованиях, посвященных его эффективности и побочным эффектам.

Мы ретроспективно проанализировали наши данные об использовании CPS для лечения легкой гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП21). Первоначально были обследованы восемьсот восемьдесят четыре пациента, но в конечном итоге были проанализированы 247 пациентов, поскольку из них были исключены пациенты с предшествующим использованием CPS, введением менее недели, историей госпитализации, диализной терапией и трансплантацией почки.Мы оценивали только периоды с фиксированной дозировкой.

показывает исходные характеристики пациентов, включенных в это исследование21). Все пациенты использовали небольшие дозы CPS, от 2,5 до 15 граммов в день. Средняя продолжительность лечения составляла 5,6 месяца, обычно использовались ингибиторы АПФ или БРА. Когда все пациенты были взяты вместе, уровень калия в сыворотке был значительно снижен лечением CPS (). Гиперкалиемия была скорректирована (<5,0 ммоль / л) у 57,5% наших пациентов, а эффект CPS по снижению уровня калия в сыворотке был дозозависимым.Примечательно, что ответ (снижение уровня калия в сыворотке ≥0,3 ммоль / л) был> 70% независимо от использования и прекращения приема ингибиторов АПФ и БРА. Многие пациенты жаловались на неприятный вкус с CPS, а запор был отмечен в 8% из наших медицинских карт. Однако о серьезных побочных эффектах, включая некроз толстой кишки, не сообщалось. Хотя заболеваемость может быть незначительной, некроз слизистой оболочки толстой кишки был зарегистрирован у корейского пациента с уремией после введения CPS22).

Влияние сульфоната полистирола кальция на калий сыворотки.( A ) Концентрации калия в сыворотке сравнивали до и после введения сульфоната полистирола кальция ( ^* , p <0,001 по парному t-критерию). ( B ) Концентрация калия в сыворотке была снижена с помощью полистиролсульфоната кальция в зависимости от дозы (p <0,001 по результатам однофакторного анализа ANOVA). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173542.g003

Таблица 1

Характеристики пациента на исходном уровне: ретроспективный анализ использования полистиролсульфоната кальция21)

Недавно было опубликовано сравнительное исследование между CPS и SPS. от японских пациентов с гиперкалиемией перед диализом20).После 4-недельного лечения снижение уровня калия в сыворотке было аналогичным (CPS, от 0,60 до 1,90 ммоль / л; SPS, от 1,08 до 1,88 ммоль / л, p = 0,51). В то время как CPS имел тенденцию к снижению уровня натрия в сыворотке, SPS значительно увеличивал концентрацию натрия в сыворотке. CPS не оказал значительного влияния на сывороточный кальций и магний, но SPS значительно снизил концентрацию кальция и магния в сыворотке. Таким образом, CPS может превосходить SPS с точки зрения побочных эффектов.

3. Патиромер

Патиромер — это неабсорбирующийся полимер, состоящий из гладких сферических шариков диаметром приблизительно 100 мкм.Активная часть полимера состоит из альфа-фторкарбоновой кислоты, которая содержит ион кальция, который диссоциирует в пользу иона калия, способствуя экскреции калия с фекалиями в дистальном отделе толстой кишки13). Пероральный прием патиромера может увеличивать калий в фекалиях дозозависимым образом, а дозы от 15 до 30 г / день повышают суточный уровень калия в фекалиях примерно на 15-20 ммоль23).

Рандомизированные контролируемые исследования оценили эффективность и безопасность патимера у пациентов с гиперкалиемической ХБП, уже получавших лечение блокаторами РААС.Снижение уровня калия в сыворотке было продемонстрировано при ежедневных дозах от 8,4 до 30 г до 52 недель. Основными нежелательными явлениями были запор и гипомагниемия6). На основании этих результатов патиромер был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2015 году.

4. Циклосиликат натрия-циркония

Циклосиликат натрия-циркония (ZS-9) представляет собой кристалл, который обладает высокой селективностью для улавливания ионов калия24). Таким образом, он может действовать на весь желудочно-кишечный тракт и объяснять быстрое начало действия.ZS-9 также был протестирован для лечения гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП, сердечной недостаточностью или диабетом. Суточные дозы от 1,25 до 15 г до четырех недель использовались в рандомизированных контролируемых исследованиях и показали эффективное снижение уровня калия в сыворотке. Основными нежелательными явлениями были отек и диарея6). На основании этих результатов ZS-9 был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2018 году. Совсем недавно сообщалось о долгосрочном опыте использования ZS-9 в течение 12 месяцев25).

Заключение

Хроническая гиперкалиемия является серьезной проблемой для пациентов с ХБП, особенно при применении блокад РААС при диабете и / или сердечных заболеваниях.Агенты, связывающие калий, могут быть полезны для поддержания уровня калия в сыворотке крови в нормальном диапазоне без снижения дозы или отмены ингибиторов РААС и ограничения потребления фруктов и овощей. Старые калиевые связующие, SPS и CPS, десятилетиями используются во всем мире. Хотя их эффективность и безопасность все еще остаются спорными, небольшие дозы CPS должны быть эффективными и безопасными для лечения легкой гиперкалиемии. Новые агенты, такие как патиромер и циклосиликат циркония натрия, являются многообещающими благодаря недавним клиническим исследованиям, и необходимы сравнительные клинические испытания патиромера, циклосиликата натрия-циркония и CPS, чтобы обеспечить руководство по экономически эффективному лечению хронической гиперкалиемии.

Благодарности

Автор глубоко благодарен доктору Д. Ынджон Кан и Кук-Хван О в больнице Сеульского национального университета.

Сноски

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Ссылки

1. Zacchia M, Abategiovanni ML, Stratigis S, Capasso G. Калий: от физиологии к клиническим последствиям. Kidney Dis (Базель) 2016; 2: 72–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2.Ueda Y, Ookawara S, Ito K, Miyazawa H, Kaku Y, Hoshino T., Tabei K, Morishita Y. Изменения экскреции калия с мочой у пациентов с хроническим заболеванием почек. Kidney Res Clin Pract. 2016; 35: 78–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Престон Р.А., Афшартоус Д., Гарг Д., Медрано С., Алонсо А.Б., Родригес Р. Механизмы нарушения обработки калия с двойной блокадой ренин-ангиотензин-альдостерон при хронической болезни почек. Гипертония. 2009. 53: 754–760. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bricker NS, Fine LG, Kaplan M, Epstein M, Bourgoignie JJ, Light A.Феномен увеличения при хронической почечной недостаточности. N Engl J Med. 1978; 299: 1287–1293. [PubMed] [Google Scholar] 5. Палмер Б.Ф. Управление гиперкалиемией, вызванной ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. N Engl J Med. 2004; 351: 585–592. [PubMed] [Google Scholar] 7. Kovesdy CP, Matsushita K, Sang Y, Brunskill NJ, Carrero JJ, Chodick G, Hasegawa T, Heerspink HL, Hirayama A, Landman GWD, Levin A, Nitsch D, Wheeler DC, Coresh J, Hallan SI, Shalev V, Grams ME Консорциум прогнозов ХБП. Калий в сыворотке и неблагоприятные исходы по всему спектру функции почек: метаанализ консорциума прогнозов ХБП.Eur Heart J. 2018; 39: 1535–1542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Chauveau P, Koppe L, Combe C, Lasseur C, Trolonge S, Aparicio M. Вегетарианские диеты и хроническая болезнь почек. Пересадка нефрола Dial. 2019; 34: 199–207. [PubMed] [Google Scholar] 10. Палмер Б.Ф., Клегг DJ. Диагностика и лечение гиперкалиемии. Cleve Clin J Med. 2017; 84: 934–942. [PubMed] [Google Scholar] 11. Де Никола Л., Ди Лулло Л., Паолетти Э, Куписти А., Бьянки С. Хроническая гиперкалиемия при недиализной ХБП: спорные вопросы в практике нефрологии.J Nephrol. 2018; 31: 653–664. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Ковесды CP. Лечение гиперкалиемии при хронической болезни почек. Нат Рев Нефрол. 2014; 10: 653–662. [PubMed] [Google Scholar] 13. Стернс Р.Х., Грифф М., Бернштейн П.Л. Лечение гиперкалиемии: что-то старое, что-то новое. Kidney Int. 2016; 89: 546–554. [PubMed] [Google Scholar] 14. Соренсен М.В., Матос Дж. Э., Преториус Х.А., Лейпцигер Дж. Обработка калия в толстой кишке. Pflugers Arch. 2010. 459: 645–656. [PubMed] [Google Scholar] 15. Груи-Капрал С., Эммет М., Санта-Ана, Калифорния, Портер Дж. Л., Фордтран Дж. С., Файн К.Д.Влияние однократной смоляно-катарсической терапии на концентрацию калия в сыворотке крови у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. J Am Soc Nephrol. 1998; 9: 1924–1930. [PubMed] [Google Scholar] 16. Харел З., Харел С., Шах П.С., Уолд Р., Перл Дж., Белл С.М. Желудочно-кишечные нежелательные явления при использовании полистиролсульфоната натрия (кайексалата): систематический обзор. Am J Med. 2013; 126: 264.e9–264.e24. [PubMed] [Google Scholar] 17. Лепаж Л., Дюфур А.С., Дуарон Дж., Хэндфилд К., Десфорж К, Белл Р., Валле М, Савойя М, Перро С., Лорин Л.П., Пишетт В., Лафранс ДжП.Рандомизированное клиническое испытание полистиролсульфоната натрия для лечения легкой гиперкалемии ХБП. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 2136–2142. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Беккари М.В., Мини С.Дж. Клиническая полезность патиромера, циклосиликата циркония натрия и сульфоната полистирола натрия для лечения гиперкалиемии: обзор, основанный на фактах. Core Evid. 2017; 12: 11–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Накаяма Ю., Уэда К., Ямагиши С.И., Сугияма М., Ёсида К., Курокава Ю., Накамура Н., Морияма Т., Кодама Г., Минезаки Т., Ито С., Нагата А., Тагучи К., Яно Дж., Кайда Ю., Сибатоми К., Фуками К. .Сравнивалось влияние полистиролсульфоната кальция и натрия на минеральный и костный метаболизм и объемную перегрузку у пациентов с гиперкалиемией перед диализом. Clin Exp Nephrol. 2018; 22: 35–44. [PubMed] [Google Scholar] 21. Yu MY, Yeo JH, Park JS, Lee CH, Kim GH. Долгосрочная эффективность перорального применения сульфоната полистирола кальция для пациентов с гиперкалемией ХБП. PLoS One. 2017; 12 (3): e0173542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Джу М., Пэ В.К., Ким Н.Х., Хан С.Р. Некроз слизистой оболочки толстой кишки после введения полистиролсульфоната кальция (Калимат) у уремического пациента.J Korean Med Sci. 2009. 24: 1207–1211. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Huang I. RLY5016: новый неабсорбируемый терапевтический полимер для контроля уровня калия в сыворотке крови. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 482A – 483A. [Google Scholar] 24. Ставрос Ф., Ян А., Леон А., Наттолл М., Расмуссен Х.С. Характеристика структуры и функции селективной ионной ловушки ZS-9 K ⁺ . PLoS One. 2014; 9: e114686. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, Roger SD, Lerma EV, Butler J, von Haehling S, Adler SH, Zhao J, Singh B, Lavin PT, McCullough PA, Kosiborod M, Packham DK ZS-005 Study Investigators.Циклосиликат циркония натрия среди лиц с гиперкалиемией: 12-месячное исследование фазы 3. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 20 мая;: pii: CJN.12651018. DOI: 10.2215 / CJN.12651018. [Epub перед печатью] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Фармакологическое лечение хронической гиперкалиемии у пациентов с хроническим заболеванием почек

Электролитный пресс. 2019 июн; 17 (1): 1–6.

Геун-Хо Ким

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ким Геун-Хо, MD, PhD. Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея. Тел .: + 82-2-2290-8318, Факс: + 82-2-2298-9183, rk.ca.gnaynah@hgmik

Поступила в редакцию 7 июня 2019 г .; Принято 20 июня 2019 г.

Авторские права © Корейское общество метаболизма электролитов, 2019 Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гиперкалиемия часто осложняется у пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП), поскольку почки являются основным путем выведения калия. Выведение калия с мочой снижается в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, и риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с высоким потреблением калия, пожилым возрастом, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и такими лекарствами, как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). ) блокады.С другой стороны, у пациентов с ХЗП следует учитывать преимущества блокады РААС и диеты с высоким содержанием калия. Чтобы преодолеть эти противоречивые стратегии лечения, появились препараты, связывающие калий, как новые возможности для улучшения экскреции калия с фекалиями. В разных регионах мира преимущественно используются четыре типа связующих калия. В то время как полистиролсульфонат натрия (SPS) заменяет натрий на калий, полистиролсульфонат кальция (CPS) имеет то преимущество, что позволяет избежать гиперволемии, поскольку он обменивает кальций на калий.SPS был впервые введен в 1950-х годах и долгое время использовался в западных странах, а CPS в настоящее время предписывается в Азии, включая Южную Корею. В отличие от небольшого количества клинических исследований с использованием SPS или CPS, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что два новых связывающих калия, патиромер и циклосиликат циркония натрия (ZS-9), эффективно и безопасно снижают уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП, принимающих блокады РААС. . Наш опыт показал, что длительное введение небольшой дозы CPS также было эффективным и безопасным при лечении хронической гиперкалиемии.Дальнейшие сравнительные испытания патиромера, ZS-9 и CPS необходимы для обеспечения руководства по экономически эффективному лечению гиперкалиемии у пациентов с ХБП.

Ключевые слова: Полистиролсульфонат кальция, Патиромер, Калий, Натрий полистиролсульфонат, Цирконий циклосиликат натрия

Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек

Гомеостаз калия поддерживается внутренним и внешним балансом. Большая часть калия в организме находится внутри клеток, и на внутренний баланс влияет трансцеллюлярный сдвиг калия.Внешний баланс является чистым результатом потребления и выведения калия, а моча и стул являются основными путями выведения калия1). Почки обычно являются основным фактором, определяющим внешний баланс калия, но вклад секреции калия в толстую кишку в общую экскрецию калия будет увеличиваться, поскольку уровень калия в моче снижается при хронической болезни почек (ХБП).

По мере того, как ХБП переходит с 1-й на 5-ю стадию, экскреция калия с мочой снижается2). В ответ на пероральную калиевую нагрузку увеличение экскреции калия с мочой у пациентов с ХБП притупляется по сравнению с нормальными субъектами3).Однако базальная и стимулированная фракционная экскреция калия увеличивается у пациентов с ХБП из-за феномена увеличения4).

Распространенность гиперкалиемии увеличивается по мере перехода ХБП от стадии 1 к стадии 5. показывают данные когортного исследования исходов у пациентов с хронической болезнью почек (KNOW-CKD) KoreaN. Когда ХБП достигает 4-5 стадии, примерно у одной пятой корейских пациентов наблюдается гиперкалиемия> 5,5 ммоль / л. Из-за доказанной ренопротекторной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) часто используются у пациентов с протеинурией.Примечательно, что большинству корейских пациентов с ХБП назначают блокады РААС, включая ингибиторы превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон. Результирующее ингибирование ангиотензина II или альдостерона может ухудшить секрецию калия из кортикального собирательного протока и повысить риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗП5). Связанный риск гиперкалиемии с использованием блокад RAAS может быть выведен из крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние блокады RAAS на почечные исходы.Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается как минимум в 2–3 раза у пациентов с протеинурией ХБП, принимающих блокаторы РААС6). Гиперкалиемия независимо связана со значительно более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с более высоким риском терминальной стадии почечной недостаточности7).

Распространенность гиперкалиемии и использование блокад рецепторов ангиотензина II (БРА) у корейских пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). ( A ) Процент пациентов с гиперкалиемией (> 5,5 ммоль / л) с ХБП 1-5 стадии.( B ) Процент пациентов, принимающих БРА с 1 по 5 стадии ХБП. Данные были получены из когорты KNOW-CKD и предоставлены докторами. Ынджон Кан и Кук-Хван О.

Недавно сообщалось о преимуществах диеты с высоким содержанием калия у пациентов с ХБП. В частности, вегетарианская диета и ее компоненты могут замедлить прогрессирование почек и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения8). Таким образом, нам необходимо контролировать калиевую нагрузку, сохраняя при этом пользу от высокого потребления калия. Предлагая овощи и фрукты, вы можете нейтрализовать побочные эффекты, связанные с гиперкалиемией, поскольку они снимают метаболический ацидоз и запор.Связанное с этим потребление с низким содержанием соли и белка будет полезно для здоровья почек.

Вмешательства для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

Гиперкалиемию можно разделить на острую и хроническую. Острая гиперкалиемия вызывается ненормальным чистым высвобождением калия из клеток, часто из-за травм, метаболического ацидоза и гемолиза, что требует немедленного внимания, то есть сердечного мониторинга и неотложных медицинских вмешательств, таких как диализ. С другой стороны, хроническая гиперкалиемия вызвана нарушением процесса выделения калия и / или повышением уровня калия, что требует постоянного лечения для коррекции основных нарушений баланса калия, т.е.е., нефармакологические и фармакологические вмешательства9).

Во-первых, у пациентов с ХБП с риском гиперкалиемии следует применять нефармакологические вмешательства10). Важно оценить расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), чтобы определить общий риск гиперкалиемии, потому что риск гиперкалиемии увеличивается по мере снижения рСКФ. Лекарства, которые могут ухудшить выведение калия почками, необходимо исследовать у пациентов с гиперкалиемией. Не только блокаторы РААС, но и нестероидные противовоспалительные препараты, неселективные бета-блокаторы, ингибиторы кальциневрина и гепарин могут вызывать гиперкалиемию, и их можно отменить, если уровень калия в сыворотке повысится до> 5.5 ммоль / л. Когда используются блокаторы РААС, их следует начинать с низких доз и тщательно контролировать. Чтобы снизить содержание калия в рационе, следует изменить процедуры приготовления (например, замачивание или кипячение), чтобы удалить калий, и следует избегать скрытых источников калия (например, пищевых добавок и заменителей соли с низким содержанием натрия) 11).

Когда эти меры не приносят успеха, необходимо фармакологическое лечение. Во-первых, щелочные агенты, такие как бикарбонат натрия, полезны для уменьшения гипокалиемии, если они показаны для коррекции метаболического ацидоза у пациентов с ХЗП.Другой вариант — мочегонные средства, вызывающие калиюрез. Если у пациентов с запущенной ХБП наблюдается отек, показаны петлевые диуретики для восстановления их объема. Однако следует проявлять осторожность в отношении риска преренальной азотемии, вызванной чрезмерным применением диуретиков. Флюдрокортизона ацетат может быть назначен для выведения калия с мочой пациентам с дефицитом альдостерона. Однако для эффективного снижения уровня калия необходимы более высокие дозы (до 0,4–1,0 мг / день), а задержка натрия, отеки и гипертония могут быть осложнены12).

Перед началом диализной терапии для лечения гиперкалиемии при ХБП можно использовать катионообменные смолы для увеличения экскреции калия с фекалиями. В настоящее время они называются связывающими калий и появляются как новые варианты лечения хронической гиперкалиемии.

Калиевые связующие для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

1. Полистиролсульфонат натрия

Натрий полистиролсульфонат (SPS) — катионообменная смола, которая обменивает натрий на кальций, аммоний и магний в дополнение к калию.Таким образом, он не очень селективен для снижения уровня калия в сыворотке и может привести к гипокальциемии и гипомагниемии. Kayexalate — это коммерческое название порошкообразной формы SPS, впервые представленной в 1950-х годах13).

Основным местом действия СПС является «дистальный отдел толстой кишки», где концентрация калия высока из-за секреции толстой кишки. Поскольку апикальный канал BK (K _Ca1.1 ) является основным секреторным каналом K ⁺ в дистальном отделе толстой кишки, SPS необходимо доставить в прямую кишку либо с помощью удерживающей клизмы, либо путем перорального введения с катарсическими средствами.Катионообменные смолы, по-видимому, действуют на энтероциты крипт в дистальном отделе толстой кишки, которые имеют секреторный путь калия от базолатерального котранспортера NKCC1 (и Na-K-ATPase) к апикальному каналу BK14). Примечательно, что SPS неэффективен в связывании калия, когда он остается в желудке, потому что его сульфонатные группы заняты ионами водорода с кислотным pH 23).

Ранее речь шла об эффективности и безопасности SPS. Однократная доза (30 г) SPS-терапия была неэффективной для снижения концентрации калия в сыворотке у пациентов с терминальной почечной недостаточностью15).Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с использованием SPS, были значительными согласно систематическому обзору16). В частности, некроз толстой кишки был серьезным из-за смертности. Однако недавние рандомизированные клинические испытания показали, что SPS эффективен при лечении легкой гиперкалиемии у пациентов с ХБП (17,18). Доказательная база для SPS более ограничена, чем для Патиромера и ZS-9, поскольку клинические испытания проводились на небольшом количестве пациентов в течение коротких периодов времени. Однако использование SPS может продолжаться в связи с клинической практикой и более низкой стоимостью18).

Недавно Абуэло указал на ошибки в лечении гиперкалиемии19). Среди них были вопросы эффективности и безопасности SPS; «1) SPS имеет неопределенную эффективность, и если он эффективен, он проявляется только после задержки в несколько часов, что делает его полезность при тяжелой гиперкалиемии сомнительной. 2) Некроз кишечника, обычно толстой кишки, является нечастым, но часто смертельным осложнением полистиролсульфоната натрия ». По его словам, истины заключаются в следующем; 1) Недавние клинические исследования и серии случаев использования SPS подтвердили его эффективность почти у 800 пациентов; однократные дозы от 60 до 80 г сопровождались средним падением уровня калия в сыворотке на 0.От 9 до 1,7 ммоль / л. Что касается начала действия, было отмечено значительное снижение на 0,6 ммоль / л концентраций калия, измеренных от 0 до 4 часов после введения SPS. 2) неясно, вызывает ли СПС некроз кишечника; вместо этого, он может быть просто маркером факторов риска кишечного некроза, таких как хроническая или терминальная стадия почечной недостаточности. Даже если SPS с сорбитом или без него редко может вызвать некроз кишечника, это очень редко (намного <1%) ».

2. Сульфонат полистирола кальция

Сульфонат полистирола кальция (CPS) представляет собой катионообменную смолу, которая обменивает кальций на калий.По сравнению с SPS, CPS может иметь более высокую селективность по калию при катионном обмене20). Несмотря на то, что CPS широко используется для пациентов с запущенной ХБП во многих странах, включая Южную Корею, сообщалось о нескольких исследованиях, посвященных его эффективности и побочным эффектам.

Мы ретроспективно проанализировали наши данные об использовании CPS для лечения легкой гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП21). Первоначально были обследованы восемьсот восемьдесят четыре пациента, но в конечном итоге были проанализированы 247 пациентов, поскольку из них были исключены пациенты с предшествующим использованием CPS, введением менее недели, историей госпитализации, диализной терапией и трансплантацией почки.Мы оценивали только периоды с фиксированной дозировкой.

показывает исходные характеристики пациентов, включенных в это исследование21). Все пациенты использовали небольшие дозы CPS, от 2,5 до 15 граммов в день. Средняя продолжительность лечения составляла 5,6 месяца, обычно использовались ингибиторы АПФ или БРА. Когда все пациенты были взяты вместе, уровень калия в сыворотке был значительно снижен лечением CPS (). Гиперкалиемия была скорректирована (<5,0 ммоль / л) у 57,5% наших пациентов, а эффект CPS по снижению уровня калия в сыворотке был дозозависимым.Примечательно, что ответ (снижение уровня калия в сыворотке ≥0,3 ммоль / л) был> 70% независимо от использования и прекращения приема ингибиторов АПФ и БРА. Многие пациенты жаловались на неприятный вкус с CPS, а запор был отмечен в 8% из наших медицинских карт. Однако о серьезных побочных эффектах, включая некроз толстой кишки, не сообщалось. Хотя заболеваемость может быть незначительной, некроз слизистой оболочки толстой кишки был зарегистрирован у корейского пациента с уремией после введения CPS22).

Влияние сульфоната полистирола кальция на калий сыворотки.( A ) Концентрации калия в сыворотке сравнивали до и после введения сульфоната полистирола кальция ( ^* , p <0,001 по парному t-критерию). ( B ) Концентрация калия в сыворотке была снижена с помощью полистиролсульфоната кальция в зависимости от дозы (p <0,001 по результатам однофакторного анализа ANOVA). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173542.g003

Таблица 1

Характеристики пациента на исходном уровне: ретроспективный анализ использования полистиролсульфоната кальция21)

Недавно было опубликовано сравнительное исследование между CPS и SPS. от японских пациентов с гиперкалиемией перед диализом20).После 4-недельного лечения снижение уровня калия в сыворотке было аналогичным (CPS, от 0,60 до 1,90 ммоль / л; SPS, от 1,08 до 1,88 ммоль / л, p = 0,51). В то время как CPS имел тенденцию к снижению уровня натрия в сыворотке, SPS значительно увеличивал концентрацию натрия в сыворотке. CPS не оказал значительного влияния на сывороточный кальций и магний, но SPS значительно снизил концентрацию кальция и магния в сыворотке. Таким образом, CPS может превосходить SPS с точки зрения побочных эффектов.

3. Патиромер

Патиромер — это неабсорбирующийся полимер, состоящий из гладких сферических шариков диаметром приблизительно 100 мкм.Активная часть полимера состоит из альфа-фторкарбоновой кислоты, которая содержит ион кальция, который диссоциирует в пользу иона калия, способствуя экскреции калия с фекалиями в дистальном отделе толстой кишки13). Пероральный прием патиромера может увеличивать калий в фекалиях дозозависимым образом, а дозы от 15 до 30 г / день повышают суточный уровень калия в фекалиях примерно на 15-20 ммоль23).

Рандомизированные контролируемые исследования оценили эффективность и безопасность патимера у пациентов с гиперкалиемической ХБП, уже получавших лечение блокаторами РААС.Снижение уровня калия в сыворотке было продемонстрировано при ежедневных дозах от 8,4 до 30 г до 52 недель. Основными нежелательными явлениями были запор и гипомагниемия6). На основании этих результатов патиромер был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2015 году.

4. Циклосиликат натрия-циркония

Циклосиликат натрия-циркония (ZS-9) представляет собой кристалл, который обладает высокой селективностью для улавливания ионов калия24). Таким образом, он может действовать на весь желудочно-кишечный тракт и объяснять быстрое начало действия.ZS-9 также был протестирован для лечения гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП, сердечной недостаточностью или диабетом. Суточные дозы от 1,25 до 15 г до четырех недель использовались в рандомизированных контролируемых исследованиях и показали эффективное снижение уровня калия в сыворотке. Основными нежелательными явлениями были отек и диарея6). На основании этих результатов ZS-9 был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2018 году. Совсем недавно сообщалось о долгосрочном опыте использования ZS-9 в течение 12 месяцев25).

Заключение

Хроническая гиперкалиемия является серьезной проблемой для пациентов с ХБП, особенно при применении блокад РААС при диабете и / или сердечных заболеваниях.Агенты, связывающие калий, могут быть полезны для поддержания уровня калия в сыворотке крови в нормальном диапазоне без снижения дозы или отмены ингибиторов РААС и ограничения потребления фруктов и овощей. Старые калиевые связующие, SPS и CPS, десятилетиями используются во всем мире. Хотя их эффективность и безопасность все еще остаются спорными, небольшие дозы CPS должны быть эффективными и безопасными для лечения легкой гиперкалиемии. Новые агенты, такие как патиромер и циклосиликат циркония натрия, являются многообещающими благодаря недавним клиническим исследованиям, и необходимы сравнительные клинические испытания патиромера, циклосиликата натрия-циркония и CPS, чтобы обеспечить руководство по экономически эффективному лечению хронической гиперкалиемии.

Благодарности

Автор глубоко благодарен доктору Д. Ынджон Кан и Кук-Хван О в больнице Сеульского национального университета.

Сноски

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Ссылки

1. Zacchia M, Abategiovanni ML, Stratigis S, Capasso G. Калий: от физиологии к клиническим последствиям. Kidney Dis (Базель) 2016; 2: 72–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2.Ueda Y, Ookawara S, Ito K, Miyazawa H, Kaku Y, Hoshino T., Tabei K, Morishita Y. Изменения экскреции калия с мочой у пациентов с хроническим заболеванием почек. Kidney Res Clin Pract. 2016; 35: 78–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Престон Р.А., Афшартоус Д., Гарг Д., Медрано С., Алонсо А.Б., Родригес Р. Механизмы нарушения обработки калия с двойной блокадой ренин-ангиотензин-альдостерон при хронической болезни почек. Гипертония. 2009. 53: 754–760. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bricker NS, Fine LG, Kaplan M, Epstein M, Bourgoignie JJ, Light A.Феномен увеличения при хронической почечной недостаточности. N Engl J Med. 1978; 299: 1287–1293. [PubMed] [Google Scholar] 5. Палмер Б.Ф. Управление гиперкалиемией, вызванной ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. N Engl J Med. 2004; 351: 585–592. [PubMed] [Google Scholar] 7. Kovesdy CP, Matsushita K, Sang Y, Brunskill NJ, Carrero JJ, Chodick G, Hasegawa T, Heerspink HL, Hirayama A, Landman GWD, Levin A, Nitsch D, Wheeler DC, Coresh J, Hallan SI, Shalev V, Grams ME Консорциум прогнозов ХБП. Калий в сыворотке и неблагоприятные исходы по всему спектру функции почек: метаанализ консорциума прогнозов ХБП.Eur Heart J. 2018; 39: 1535–1542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Chauveau P, Koppe L, Combe C, Lasseur C, Trolonge S, Aparicio M. Вегетарианские диеты и хроническая болезнь почек. Пересадка нефрола Dial. 2019; 34: 199–207. [PubMed] [Google Scholar] 10. Палмер Б.Ф., Клегг DJ. Диагностика и лечение гиперкалиемии. Cleve Clin J Med. 2017; 84: 934–942. [PubMed] [Google Scholar] 11. Де Никола Л., Ди Лулло Л., Паолетти Э, Куписти А., Бьянки С. Хроническая гиперкалиемия при недиализной ХБП: спорные вопросы в практике нефрологии.J Nephrol. 2018; 31: 653–664. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Ковесды CP. Лечение гиперкалиемии при хронической болезни почек. Нат Рев Нефрол. 2014; 10: 653–662. [PubMed] [Google Scholar] 13. Стернс Р.Х., Грифф М., Бернштейн П.Л. Лечение гиперкалиемии: что-то старое, что-то новое. Kidney Int. 2016; 89: 546–554. [PubMed] [Google Scholar] 14. Соренсен М.В., Матос Дж. Э., Преториус Х.А., Лейпцигер Дж. Обработка калия в толстой кишке. Pflugers Arch. 2010. 459: 645–656. [PubMed] [Google Scholar] 15. Груи-Капрал С., Эммет М., Санта-Ана, Калифорния, Портер Дж. Л., Фордтран Дж. С., Файн К.Д.Влияние однократной смоляно-катарсической терапии на концентрацию калия в сыворотке крови у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. J Am Soc Nephrol. 1998; 9: 1924–1930. [PubMed] [Google Scholar] 16. Харел З., Харел С., Шах П.С., Уолд Р., Перл Дж., Белл С.М. Желудочно-кишечные нежелательные явления при использовании полистиролсульфоната натрия (кайексалата): систематический обзор. Am J Med. 2013; 126: 264.e9–264.e24. [PubMed] [Google Scholar] 17. Лепаж Л., Дюфур А.С., Дуарон Дж., Хэндфилд К., Десфорж К, Белл Р., Валле М, Савойя М, Перро С., Лорин Л.П., Пишетт В., Лафранс ДжП.Рандомизированное клиническое испытание полистиролсульфоната натрия для лечения легкой гиперкалемии ХБП. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 2136–2142. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Беккари М.В., Мини С.Дж. Клиническая полезность патиромера, циклосиликата циркония натрия и сульфоната полистирола натрия для лечения гиперкалиемии: обзор, основанный на фактах. Core Evid. 2017; 12: 11–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Накаяма Ю., Уэда К., Ямагиши С.И., Сугияма М., Ёсида К., Курокава Ю., Накамура Н., Морияма Т., Кодама Г., Минезаки Т., Ито С., Нагата А., Тагучи К., Яно Дж., Кайда Ю., Сибатоми К., Фуками К. .Сравнивалось влияние полистиролсульфоната кальция и натрия на минеральный и костный метаболизм и объемную перегрузку у пациентов с гиперкалиемией перед диализом. Clin Exp Nephrol. 2018; 22: 35–44. [PubMed] [Google Scholar] 21. Yu MY, Yeo JH, Park JS, Lee CH, Kim GH. Долгосрочная эффективность перорального применения сульфоната полистирола кальция для пациентов с гиперкалемией ХБП. PLoS One. 2017; 12 (3): e0173542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Джу М., Пэ В.К., Ким Н.Х., Хан С.Р. Некроз слизистой оболочки толстой кишки после введения полистиролсульфоната кальция (Калимат) у уремического пациента.J Korean Med Sci. 2009. 24: 1207–1211. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Huang I. RLY5016: новый неабсорбируемый терапевтический полимер для контроля уровня калия в сыворотке крови. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 482A – 483A. [Google Scholar] 24. Ставрос Ф., Ян А., Леон А., Наттолл М., Расмуссен Х.С. Характеристика структуры и функции селективной ионной ловушки ZS-9 K ⁺ . PLoS One. 2014; 9: e114686. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, Roger SD, Lerma EV, Butler J, von Haehling S, Adler SH, Zhao J, Singh B, Lavin PT, McCullough PA, Kosiborod M, Packham DK ZS-005 Study Investigators.Циклосиликат циркония натрия среди лиц с гиперкалиемией: 12-месячное исследование фазы 3. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 20 мая;: pii: CJN.12651018. DOI: 10.2215 / CJN.12651018. [Epub перед печатью] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Рекомендации по подходу, начальное управление неотложными ситуациями, фармакологическая терапия и диализ

Гиперкалиемия — Американский семейный врач

1. Акер К.Г.,
Джонсон JP,
Палевский П.М.,
Гринберг А.
Гиперкалиемия у госпитализированных пациентов: причины, адекватность лечения и результаты попытки улучшить соблюдение врачом опубликованных рекомендаций по терапии. Arch Intern Med .
1998; 158: 917–24 ….

2. Дженнари Ф.Дж.
Нарушения гомеостаза калия. Гипокалиемия и гиперкалиемия. Клиника интенсивной терапии .
2002; 18: 273–88.

3. Ким Х.Дж.,
Хан SW.
Лечебный подход к гиперкалиемии. Нефрон .
2002; 92 (приложение 1): 33–40.

4. Perazella MA.
Лекарственная гиперкалиемия: старые виновники и новые преступники. Am J Med .
2000; 109: 307–14.

5. Perazella MA.
Гиперкалиемия, вызванная лекарствами [Ответ на письмо]. Am J Med .
2002; 112: 334–5.

6. Пантановиц Л.
Лекарственная гиперкалиемия [Письмо]. Am J Med .
2002; 112: 334.

7. Хаггинс Р.М.,
Кеннеди В.К.,
Мелрой MJ,
Толлертон Д.Г.
Остановка сердца из-за гиперкалиемии, вызванной сукцинилхолином. Am J Health Syst Pharm .
2003. 60: 694–7.

8. Юурлинк ДН,
Мамдани М.М.,
Ли DS,
Копп А,
Остин ПК,
Лаупасис А,

и другие.Частота гиперкалиемии после публикации рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med .
2004; 351: 543–51.

9. Witham MD,
Гиллеспи Н.Д.,
Struthers AD.
Гиперкалиемия после публикации RALES. N Engl J Med .
2004; 351: 2448–50.

10. Адияман V,
Асгар М,
Оке А,
Белый AD,
Шах АйЮ.
Нефротоксичность у пожилых людей из-за одновременного назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и нестероидных противовоспалительных препаратов. J R Soc Med .
2001; 94: 512–4.

11. ДеФронцо Р.А.
Гиперкалиемия и гипоренемический гипоальдостеронизм. Почки Инт .
1980; 17: 118–34.

12. Grande Villoria J,
Масиас Нуньес JF,
Miralles JM,
Де Кастро дель Посо S,
Tabernero Romo JM.
Гипоренинемический гипоальдостеронизм у больных сахарным диабетом с хронической почечной недостаточностью. Ам Дж. Нефрол .
1988. 8: 127–37.

13. Питт Б.,
Заннад Ф,
Ремме WJ,
Коди Р,
Кастень А,
Перес А,

и другие.Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Исследователи рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med .
1999; 341: 709–17.

14. Юсуф С,
Sleight P,
Пог J,
Bosch J,
Дэвис Р,
Дагене Г.
Влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента, рамиприла, на сердечно-сосудистые события у пациентов из группы высокого риска. Исследователи оценочного исследования профилактики сердечных исходов [исправления опубликованы в N Engl J Med 2000; 342: 1376; N Engl J Med 2000; 342: 748]. N Engl J Med .
2000; 342: 145–53.

15. Макфарлейн С.И.,
Сауэрс-младший.
Сердечно-сосудистая эндокринология 1: функция альдостерона при сахарном диабете: влияние на сердечно-сосудистые и почечные заболевания. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2003. 88: 516–23.

16. Perazella MA,
Лоток К.
Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2: характер нефротоксичности аналогичен традиционным нестероидным противовоспалительным средствам. Am J Med .2001; 111: 64–7.

17. Смит Дж. К.,
Сиддик Х,
Corrall RJ.
Неправильная интерпретация уровня кортизола в сыворотке крови пациента с гипонатриемией. BMJ .
2004. 328: 215–216.

18. Дорин Р.И.,
Куоллс CR,
Crapo LM.
Диагностика надпочечниковой недостаточности [опубликованная коррекция опубликована в Ann Intern Med 2004; 140: 315]. Энн Интерн Мед. .
2003. 139: 194–204.

19. Becker KL. Принципы и практика эндокринологии и обмена веществ.3-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2001.

20. Белый ПК.
Нарушения биосинтеза и действия альдостерона. N Engl J Med .
1994; 331: 250–8.

21. Slovis C,
Дженкинс Р.
Азбука клинической электрокардиографии: состояния, в первую очередь не влияющие на сердце. BMJ .
2002; 324: 1320–3.

22. Этье JH,
Камель К.С.,
Магнер ПО,
Леманн Дж. Дж. Р.,
Гальперин МЛ.
Концентрация транстубулярного калия у пациентов с гипокалиемией и гиперкалиемией. Am J Kidney Dis .
1990; 15: 309–15.

23. Гринбург А., Чунг А.К .; Национальный фонд почек. Букварь по болезням почек. 4-е изд. Филадельфия: Elsevier Saunders, 2005.

24. Watanabe T,
Нитта К.
Преходящий гипоренемический гипоальдостеронизм при остром гломерулонефрите. Педиатр Нефрол .
2002; 17: 959–63.

25. Мартинес-Веа А,
Бардаджи А,
Гарсия К,
Оливер Дж.
Тяжелая гиперкалиемия с минимальными электрокардиографическими проявлениями: сообщение о семи случаях. Дж Электрокардиол .
1999; 32: 45–9.

26. Szerlip HM,
Вайс Дж,
Певица И.
Глубокая гиперкалиемия без электрокардиографических проявлений. Am J Kidney Dis .
1986; 7: 461–5.

27. Чарытан Д,
Гольдфарб Д.С.
Показания к госпитализации больных гиперкалиемией. Arch Intern Med .
2000; 160: 1605–11.

28. Williams ME.
Эндокринный криз. Гиперкалиемия. Клиника интенсивной терапии .1991; 7: 155–74.

29. Дэйви М.
Кальций при гиперкалиемии при токсичности дигоксина. Emerg Med J .
2002; 19: 183.

30. Weiner ID,
Wingo CS.
Гиперкалиемия: потенциальный тихий убийца. Дж. Ам Соц Нефрол .
1998; 9: 1535–43.

31. Линза ХМ,
Montoliu J,
Случаи А,
Campistrol JM,
Вернуть L.
Лечение гиперкалиемии при почечной недостаточности: сальбутамол против инсулина. Циферблатная трансплантат Нефрола .1989; 4: 228–32.

32. Kim HJ.
Комбинированный эффект бикарбоната и инсулина с глюкозой при острой терапии гиперкалиемии у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Нефрон .
1996; 72: 476–82.

33. Герстман Б.Б.,
Киркман Р,
Платт Р.
Некроз кишечника, связанный с послеоперационным пероральным введением полистиролсульфоната натрия в сорбите. Am J Kidney Dis .
1992; 20: 159–61.

Границы | Ведение хронической гиперкалиемии у пациентов с хронической болезнью почек: старая проблема с новостями

Введение

Калий регулирует многие биологические процессы и играет главную роль в физиологии человека.Из общего электролитного состава организма 2% калия находится во внеклеточном пространстве и 98% — во внутриклеточном пространстве. Жизненно важные физиологические процессы основаны на балансе регуляции калия, включая кислотно-щелочной гомеостаз, системный контроль артериального давления и сосудистый тонус, секрецию гормонов, углеводный обмен, перистальтику желудочно-кишечного тракта, равновесие жидкости и электролитов, потенциал клеточной мембраны в состоянии покоя и потенциалы действия в нейрональная, мышечная и сердечная ткань (1, 2).В среднем у взрослого человека содержится около 50 ммоль калия на кг, что означает 3500 ммоль всего калия в организме. Нормальные почки поддерживают нормальный гомеостаз калия независимо от общего количества потребляемого с пищей. Примерно 90% суточной нормы калия выводится с мочой; остальная часть выводится через желудочно-кишечный тракт, что приводит к <10% колебаний уровня калия в плазме в течение дня. Свежие фрукты и овощи считаются здоровым выбором для большинства людей, и они связаны с меньшим количеством почечных осложнений, за исключением гиперкалиемии (3).Тем не менее, среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) более высокое потребление калия с пищей может быть связано с более высоким риском прогрессирования заболевания почек (4).

Нарушения, связанные с калием, часто встречаются у пациентов с ХБП из-за низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и канальцевых нарушений и представляют собой потенциально смертельное состояние. Гиперкалиемия представляет собой частое осложнение прогрессирования ХБП, ограничивая варианты терапевтических стратегий, рекомендуемых для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостерона (RAASi) (5).Важным состоянием, связанным с ХБП, которое способствует гиперкалиемии, является метаболический ацидоз, который вызывает перемещение калия из внутриклеточного во внеклеточное пространство (6). Существует неудовлетворенная потребность в лечении гиперкалиемии в повседневной жизни особых групп пациентов, таких как пациенты с ХБП. Использование связывающих калий средств вызывает споры из-за их переносимости и профиля безопасности, поэтому новые препараты Патиромер и Цирконий, а не классический полистиролсульфонат натрия (SPS), могут представлять стратегию для оптимального лечения калиевых заболеваний.

Классическое регулирование с обратной связью и упреждающее управление: два механизма регуляции калия

Прием калия с пищей вызывает как повышенную экскрецию калия, так и его секвестрацию в печени и скелетных мышцах — эффект, вызываемый инсулином, катехоламинами, алкалозом и минералокортикоидами. Постпрандиальный инсулин не только регулирует концентрацию глюкозы в сыворотке, но также перемещает калий с пищей в клетки до тех пор, пока почки не начнут выведение калия. Калиурез управляется двумя механизмами, в зависимости от уровня калия в плазме (классическая регулировка с обратной связью) или независимо от уровня калия в плазме (регулирование с прямой связью) (5).Здоровые почки способны выделять большое количество калия. В отсутствие ХБП люди могут потреблять очень большие количества без развития клинически значимой гиперкалиемии. Если количество высвобожденного калия достаточно для повышения уровня калия в плазме, активируется система обратной связи. Калий свободно фильтруется клубочками и почти полностью реабсорбируется в канальцах, лишь небольшая часть достигает дистального отдела нефрона. Высокое потребление калия с пищей связано с ингибирующим действием на реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах и толстой восходящей конечности, облегчая повышенную доставку Na ⁺ к альдостерон-чувствительному дистальному нефрону (ASDN), управляя тонкой регуляцией калия (1 ).Сенсор калия в дистальном канальце также был описан как дополнительный механизм регуляции калия.

В качестве основных движущих сил реабсорбции 60–75% отфильтрованного калия в проксимальных канальцах были предложены два механизма: увлечение растворителем и электродиффузия. Несколько ко-транспортеров и ионных каналов вовлечены в сложную регуляторную систему реабсорбции 15-20% фильтрованного калия в толстой восходящей ветви петли Генле. Лучше всего охарактеризован котранспортер хлорида натрия-калия, также известный как NKCC2 (7).NKCC2 обладает одной из самых высоких общих реабсорбционных способностей в почках. Дистальные извитые канальцы опосредуют реабсорбцию 5–10% отфильтрованного калия. В раннем сегменте дистального извитого канальца транспорт калия управляется исключительно тиазид-чувствительным котранспортером хлорида натрия, тогда как в более позднем сегменте ASDN также участвует эпителиальный натриевый канал. Три основных фактора регулируют секрецию калия в ASDN: (1) нагрузка натрия, (2) скорость потока жидкости и (3) альдостерон и катехоламины (7).

Гомеостаз калия регулируется почечными и внепочечными механизмами. Для повышения способности устранять калий существует дополнительный механизм, называемый «упреждающим контролем». По мере снижения СКФ экскреция калия компенсируется остаточной функциональной почкой за счет увеличения ее способности выводить этот избыток калия (1). Также хорошо описано, что гиперкалиемия не появляется до тех пор, пока СКФ не достигнет порога 15 мл / мин, или раньше, если связана дисфункция альдостерона.Помимо этого адаптивного ответа, внепочечный вклад в обработку калия, особенно выведение из толстой кишки, становится критическим для предотвращения острой или хронической гиперкалиемии и вносит существенный вклад в гомеостаз калия у пациентов с ХБП (8). Гомеостаз калия в кишечнике регулируется за счет кишечной сенсорной системы (кишечного фактора), которая усиливает калиурез, как только калий попадает в кишечник, система прямой связи, инициированная внутренними рецепторами, обеспечивает поддержание общего уровня калия в организме в узких пределах после приема пищи (2, 5) (рисунок 1).В толстой кишке существует два компенсаторных механизма в ответ на повышенный уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП: пассивная секреция, которая отвечает за чистую секрецию калия в толстой кишке, в основном в дистальных отделах толстой кишки, и активная секреция, которая происходит по всей толстой кишке и механически следует за ней. Модель «утечки насоса» (базолатеральное поглощение калия через насос Na / K, котранспортер Na / K / Cl и отток калия через каналы BK) (9) (Рисунок 2). И наоборот, во время голодания калий высвобождается из внутриклеточных запасов (печень, мышцы).Как обратная связь, так и прямой контроль работают вместе для поддержания гомеостаза калия и натрия (10). Ежедневное потребление калия, почечная недостаточность и энтерический датчик — не единственные участники гомеостаза калия. Есть центральные циркадные часы, которые регулируют ночной и дневной калиурез. Этот ритм синхронизирует клетки почечных канальцев с мозгом и увеличивает экскрецию во время активной дневной фазы и снижает ее во время неактивной ночной фазы, независимо от активности, положения тела или диеты (2).

Рисунок 1 . Регулирование внешнего и внутреннего баланса калия. Так называемый прямой контроль относится к пути контроля калия, который реагирует на заранее определенный сигнал от организма и имеет большое значение для механизма дополнительной регуляции калия. Мозг формирует регуляторную цепь с почками и толстой кишкой, которая предвосхищает представление пищи. Генерируются желудочно-кишечные-почечные сигналы с калийуретическим эффектом, которые могут опосредовать выведение калия почками независимо от изменений концентрации калия и альдостерона в сыворотке.Несколько ко-транспортеров и ионных каналов вовлечены в сложную регуляторную систему реабсорбции калия. Дистальные извитые канальцы опосредуют реабсорбцию 5–10% отфильтрованного калия. Повышенная концентрация K ⁺ в плазме деполяризует клетки в проксимальной части дистального извитого канальца (DCT1) за счет эффектов, зависящих от калия. Повышенная доставка и поток Na ⁺ в нижнюю дистальную часть DCT, где начинается чувствительность к альдостерону (DCT2, соединительный каналец и собирательный проток) вместе с повышенными уровнями альдостерона стимулируют секрецию калия.

Рисунок 2 . Два компенсаторных механизма в толстой кишке реагируют на повышенный уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП. Текущие исследования подчеркивают существование прямого контроля в регуляции гомеостаза калия, способного вызывать быстрые изменения почечной экскреции калия. Среди различных элементов этого прямого контроля толстая кишка играет фундаментальную роль в регуляции калия. Стоит отметить различную транспортную способность калия в различных сегментах толстой кишки или различную экспрессию или активность калиевых каналов на мембране апикальной части толстой кишки (каналы ВК).Хотя роль толстой кишки в экскреции калия еще не известна, недавние исследования показали, что при ХБП толстая кишка ответственна за значительное увеличение удаления калия, что связано с увеличением активности каналов ВК. В толстой кишке есть два компенсаторных механизма в ответ на повышенный уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП: пассивная и активная секреция.

Нарушения баланса калия часто возникают из-за изменений в рационе питания, СКФ или физиологическом лечении (почечном и желудочно-кишечном) в различных клинических условиях, таких как пациенты с ХБП, трансплантация почек (ЛТ), резистентная гипертензия или кардиоренальный синдром.Использование других рекомендованных лекарств, таких как RAASi или MRA, может иметь решающее значение для частоты и тяжести гиперкалиемии.

Традиционные диетические рекомендации для пациентов с ХБП ограничивают потребление фруктов и овощей из-за высокого содержания в них калия. Тем не менее, существуют разногласия, основанные на преимуществах вегетарианской диеты (3). Западные диеты в значительной степени вырабатывают кислоту, поскольку они не содержат фруктов и овощей и богаты животными белками, которые могут вызывать метаболический ацидоз у пациентов с ХБП.Таким образом, диета, богатая овощами и фруктами, может снизить кислотную нагрузку в рационе и вызвать такие же положительные результаты, как и щелочная терапия у пациентов с ХБП (11, 12).

Хроническая гиперкалиемия у больных почек

Гиперкалиемия у пациентов с ХБП без диализа

Исследования на пациентах с ХБП показали значительную частоту гиперкалиемии на поздних стадиях ХБП, у пациентов с гипорренинемическим гипоальдостероническим диабетом, трансплантации почки (ЛТ) и у пациентов с ингибированием РААС (4, 6).Доступная информация показывает процент распространенности от 5 до 20% в зависимости от стадии ХБП (13). Бремя гиперкалиемии примечательно не только с точки зрения распространенности, но и с точки зрения выживаемости пациентов даже при умеренно повышенном уровне калия в сыворотке (14, 15). Компенсаторные механизмы могут помочь улучшить толерантность к гиперкалиемии у пациентов с ХБП, и была обнаружена J-образная корреляция между уровнем калия в сыворотке и общим риском смертности у недиализных пациентов (16). Более того, новое начало или постоянство легкой или умеренной гиперкалиемии (калий 5.0–6,0 ммоль / л) в течение 12 месяцев наблюдения достоверно на 30% увеличивало риск терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) (4, 17, 18). Было высказано предположение, что пациенты с ХБП приспосабливаются к повышенным концентрациям калия за счет изменений в желудочно-кишечном секрете, которые могут способствовать внутриклеточному хранению калия, или за счет увеличения инсулино-опосредованного внутриклеточного поглощения калия внутренними и периферическими мышечными тканями (19). С другой стороны, важны также связанные с этим экономические затраты, которые удваиваются при наличии стойкой гиперкалиемии (20).В недавнем ретроспективном когортном исследовании 1499 пациентов с хронической гиперкалиемией и ХБП, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом, наблюдавшихся в течение 36 месяцев, годовые затраты на здравоохранение на пациента с тяжелой гиперкалиемией были рассчитаны как двойные по сравнению с легкой гиперкалиемией (21).

Гиперкалиемия у пациентов с трансплантацией почек

Гиперкалиемия — частое осложнение при лучевой терапии с зарегистрированной частотой от 25 до 44% при лечении ингибиторами кальциневрина (CNI) (22). Это опасное для жизни осложнение, которое может увеличить продолжительность пребывания в стационаре (23).Гиперкалиемия при ЛТ обычно наблюдается в сочетании с почечным канальцевым ацидозом и может возникать даже без дефицита инсулина, метаболического ацидоза, снижения рСКФ или снижения дистальной доставки натрия. Инсулинопения или инсулинорезистентность могут нарушить перемещение калия и глюкозы из внеклеточного во внутриклеточное пространство и развить гиперкалиемию в условиях посттрансплантации, особенно у инсулинозависимых диабетиков (22). Также лекарственные препараты, используемые после трансплантации, были описаны как основная причина посттрансплантационной гиперкалиемии при ЛТ, даже у пациентов с хорошо работающим трансплантатом.Как упоминалось выше, CNI считаются основными игроками в развитии гиперкалиемии в РТ (24). Использование триметоприма в стандартных дозах может способствовать развитию гиперкалиемии за счет блокады ENaC. Использование RAASi рекомендуется после трансплантации, связанной с улучшением выживаемости пациента и трансплантата при ЛТ, но риск опасной для жизни гиперкалиемии в два раза превышает риск для реципиентов, не принимающих эти препараты (25). В таблице 1 показаны самые последние варианты лечения гиперкалиемии при ЛТ, подчеркивая небольшое количество пациентов, включенных в различные исследования, особенно с новыми препаратами, связывающими калий.

Таблица 1 . Клинические исследования Патиромера и SZC у пациентов, перенесших трансплантацию.

Гиперкалиемия у пациентов с резистентной гипертензией

Резистентная гипертензия (RHT) определяется неспособностью рекомендованных стратегий лечения (по крайней мере, трех препаратов, включая диуретик) снизить значения систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) до <140 мм рт.ст. и / или <90 мм рт.ст. (30). Рандомизированное исследование PATHWAY-2 показало, что RHT обычно является солесодержащим состоянием, скорее всего, из-за несоответствующей секреции альдостерона (31).В соответствии с этими результатами, в последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о положительном влиянии MRA, таких как эплеренон и спиронолактон, на улучшение контроля АД у пациентов с RHT. Недавний метаанализ, основанный на данных нескольких РКИ, предоставляет доказательства того, что дополнительное применение спиронолактона у пациентов с РГТ эффективно для снижения САД и ДАД (32). Тем не менее, гиперкалиемический эффект MRA в лечении гипертонии ограничивает их использование у пациентов с запущенной ХБП.В последних рекомендациях Европейского общества гипертонии и Американской кардиологической ассоциации установлено, что, помимо оптимальных доз или наиболее переносимых доз оптимальной терапии, лечение четвертой линии должно включать блокаду альдостерона с помощью MRA (30, 33). . Однако предполагается, что использование спиронолактона должно быть ограничено пациентами с рСКФ> 45 мл / мин и калием <4,5 ммоль / л. По этим причинам важно предоставить нефрологу инструменты для контроля калия при выполнении кардиологических рекомендаций у пациентов с ХБП и РГТ.Недавно в исследовании AMBER было высказано предположение, что Патиромер позволяет использовать спиронолактон, который эффективно снижает систолическое артериальное давление у пациентов с RHT и CKD. Устойчивое введение спиронолактона в этой популяции пациентов имеет клиническое значение для лечения RHT (34).

Каковы последствия уменьшения или отмены ингибиторов РААС?

Ренопротекторные эффекты RAASi должны быть сбалансированы с сопутствующим риском гиперкалиемии, особенно у пациентов с ХБП.Хотя эти препараты показали важную пользу у пациентов с ХБП, диабетическим заболеванием почек, сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса (HFrEF) (35) и ЛТ, гиперкалиемия ограничивает их использование, что способствует отмене лечения или занижению рецепта (6, 36).

Текущие рекомендации по нефрологии рекомендуют RAASi в качестве основного терапевтического инструмента у пациентов с экскрецией альбумина с мочой> 300 мг / 24 ч или протеинурией> 500 мг / 24 ч на основании доказанной ренопротекторной эффективности этих агентов у пациентов с протеинурией (37).RAASi позволяет сохранить функцию почек и отсрочить прогрессирование ХПН при ХБП (37, 38). Тем не менее, побочные эффекты ограничивают их использование, особенно связанные с диуретиками (39), двойной блокадой РААС [«Текущее исследование телмисартана в отдельности и в сочетании с глобальным исследованием конечных точек Рамиприла», ONTARGET (40) или «Испытание Алискирена при диабете 2 типа с использованием кардиоренальных препаратов»). Конечные точки, ВЫСОТА] (41, 42) или ингибиторы неприлизина (43). Гиперкалиемия встречается чаще, чем острое повреждение почек (ОПП), с частотой от 5 до 40%, и, более того, пациенты, которым в противном случае помогло бы RAASi, либо не получают эти лекарства, либо получают неоптимальные дозы, либо прекращают терапию (44).Наблюдательное ретроспективное японское когортное исследование показало, что 54% ​​пациентов прекратили прием РААСи после гиперкалиемии (45). Противоречие возникло в связи с исследованием VA-NEPHRON-D, которое показало сильную тенденцию к снижению риска прогрессирования почечной недостаточности при двойной блокаде РААС по сравнению с монотерапией (40). Точно так же терапия MRA может предложить дополнительный эффект снижения протеинурии, но, как и двойная блокада, увеличивает риск гиперкалиемии (46). Показатели смертности выше при субоптимальных дозировках / отмене RAASi среди пациентов с ХБП, диабетом или сердечной недостаточностью по сравнению с пациентами, получавшими полную дозу RAASi (19, 47).

В рутинной клинической практике мы столкнулись с загадкой: назначать RAASi, предполагая вероятность гиперкалиемии (до 54%), или избегать / прекращать полезную терапию RAASi. Хотя гиперкалиемия долгое время считалась причиной отказа от назначения RAASi, понижающего титрования или прекращения лечения, она не рассматривалась как основная тема в литературе (47). Тем не менее, разрыв в информации о частоте гиперкалиемии между реальным миром и миром клинических испытаний хорошо известен.Недавнее исследование пациентов с HFrEF в Португалии выявило более высокий риск развития гиперкалиемии, связанной с такими сопутствующими заболеваниями, как CKD, диабет или использование двойной или тройной терапии, включая RAASi и сопутствующую терапию HF. Точно так же начало RAASi по сравнению с блокаторами кальциевых каналов может принести пользу почек и сердечно-сосудистой системе у пациентов с запущенной ХБП из Шведского почечного регистра (48). Этот момент подчеркивает необходимость проведения исследований влияния сокращения или отмены RAASi на прогноз этих пациентов (41).Этот значительный объем литературы подчеркивает необходимость изменения терапевтической стратегии для поддержания почечной и кардиозащитной защиты от RAASi в выбранной популяции, так как пациенты с ХБП, пациенты с сердечной недостаточностью или пациенты с диабетом, а новые связывающие калий вещества становятся незаменимыми при лечении гиперкалиемии (Рисунок 3).

Рисунок 3 . Алгоритм лечения хронической гиперкалиемии. Текущие рекомендации по ведению хронической гиперкалиемии (долговременное повышение уровня калия в сыворотке крови) включают лечение диуретиками, изменение дозы RAASi, лечение метаболического ацидоза бикарбонатом натрия и отмену других лекарств, вызывающих гиперкалиемию.Командный подход к лечению хронической гиперкалиемии врачами первичного звена, медсестрами, фармацевтами или диетологами является оптимальным. Следует рассмотреть возможность назначения препаратов, связывающих калий, у пациентов с хронической гиперкалиемией, несмотря на оптимизированную диуретическую терапию и коррекцию метаболического ацидоза. ХБП — хроническая болезнь почек; DM, сахарный диабет; HF, сердечная недостаточность; К, калий; РААСи, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Лечение хронической гиперкалиемии: что-то старое

По данным недавнего метаанализа 1 217 986 участников в 27 различных когортах, гиперкалиемия (сывороточный K ≥ 5.0 ммоль / л) был связан со значительно более высоким долгосрочным риском общей и сердечно-сосудистой смертности, а также ТПН. Хотя определение гиперкалиемии обсуждается, идеальные результаты наблюдались при концентрации калия в сыворотке 4–4,5 ммоль / л (15). Хроническое лечение гиперкалиемии обычно начинается с диетического просвещения и рекомендаций о низком потреблении калия. Однако хорошо известен ренопротекторный эффект добавок калия или потребления их фруктами и овощами при ХБП (49). Хорошо известно ренопротекторное действие добавок калия или потребления их фруктами и овощами при ХБП.Хотя признание того, что ограничение калия в пище является действенной стратегией лечения острой гиперкалиемии, было высказано предположение, что ограничение калия как общая стратегия предотвращения гиперкалиемии у лиц с ХБП может лишить пациентов положительных эффектов, связанных с диетами, богатыми калием (9). В «Исполнительных выводах KDIGO 2020 по калиевому гемостазу и нарушениям» не было обнаружено доказательств того, что повышенное потребление калия или снятие ограничений по содержанию калия у пациентов с запущенной ХБП было бы безопаснее (9).В заявлении о позиции Итальянского общества нефрологов по ведению гиперкалиемии у пациентов с ХБП говорится, что калий ≥5,0 ммоль / л следует рассматривать как патологический при ХБП и требует тщательного наблюдения и реализации профилактических и терапевтических стратегий, направленных на поддержание его в оптимальном клиническом состоянии. диапазон (50). В связи с этим важно подчеркнуть роль новых связывающих калий средств для преодоления ограничений калия при ХБП (51, 52).

У здоровых людей вклад желудочно-кишечного тракта в выведение калия минимален (около 10% от общего количества), в то время как в случае заболевания почек он может увеличиваться, пока не будет составлять 50% от общего выведения калия у пациентов, находящихся на диализе.Почки (контроль с обратной связью) и обработка калия в толстой кишке (контроль с прямой связью) строго связаны, и было показано, что энтеральная нагрузка калия может влиять на почечную экскрецию (кишечно-зависимый сенсор калиурез, упомянутый выше) (53). Эта секреторная способность калия делает толстую кишку потенциальной мишенью для терапии, направленной на лечение и профилактику гиперкалиемии у пациентов с запущенной ХБП. Связующие калия делают калий недоступным для абсорбции в дистальном отделе толстой кишки, задерживая его в молекуле связующего, которая затем выводится с калом.Исторически сложилось так, что единственные возможности для стимулирования выведения калия желудочно-кишечным трактом были ограничены «старой» катионообменной смолой натрия, полистиролсульфонатом натрия (SPS, Kayexalate; Sanofi-Aventis US LLC, Бриджуотер, Нью-Джерси). SPS был одобрен в 1958 году, но, несмотря на его широкое применение, имеется ограниченное количество доказательств, демонстрирующих эффективность и безопасность в контролируемых исследованиях (таблица 2). Более того, смесь с сорбитом в высоких концентрациях несет риск некроза толстой кишки и других серьезных нежелательных явлений со стороны ЖКТ (60, 61).Значительное увеличение частоты госпитализаций по поводу серьезных нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта недавно было описано в большой когорте пользователей SPS по сравнению с подобранными лицами, не принимавшими препарат (62). Более того, начало СПС у взрослых на стадиях ХБП было связано с более высокой частотой тяжелых нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, в основном язв и перфораций, возможно, в зависимости от дозы (63).

Таблица 2 . Клинические исследования полистиролсульфоната натрия и кальция (54).

Напротив, полистиролсульфонат кальция (CPS) уже давно используется для пациентов с запущенной ХБП в некоторых частях мира. Он предотвращает задержку натрия и дополняет кальций и может иметь преимущество перед SPS. Однако в нескольких клинических исследованиях оценивалась эффективность CPS в лечении гиперкалиемии (64) (таблица 2).

Лечение хронической гиперкалиемии: что-то новое

Два новых препарата, связывающих калий толстой кишки, показали эффективность в снижении уровня калия в плазме в недавних клинических испытаниях.Силикат натрия-циркония (SZC) и патиромер были введены для лечения гиперкалиемии и обещают быть более эффективными, чем SPS. В краткосрочных и долгосрочных исследованиях с участием пациентов, получающих сопутствующую терапию РААС, как SZC, так и Патиромер значительно снижали уровень калия в плазме по сравнению с плацебо (таблицы 3, 4). Облегчая фекальную экскрецию калия, эти новые связывающие вещества, вероятно, откроют новые горизонты для лечения и профилактики гиперкалиемии у пациентов с высоким риском, таких как пациенты, получающие терапию с помощью RAASi и / или MRA.Эти новые связывающие калий средства могут позволить распространить эти методы лечения на пациентов, у которых проблемы с гиперкалиемией ограничили их использование. Патиромер был одобрен FDA для лечения гиперкалиемии в 2015 году. Патиромер представляет собой сшитый полимер 2-фторакриловой кислоты (91%) с дивинилбензолами (8%) и 1,7-октадиеном (1%). Он используется в форме кальциевой соли (соотношение 2: 1) и с сорбитом, комбинацией под названием Patiromer sorbitex Calcium. Патиромер связывает свободные ионы калия в желудочно-кишечном тракте, в основном в дистальном просвете толстой кишки, и высвобождая ионы кальция для обмена, тем самым снижая количество калия, доступного для всасывания, и увеличивая количество, выводимое с калом (41, 79 ).

Таблица 3 . Клинические исследования патиромера (54).

Таблица 4 . Клинические исследования SZC (54).

В условиях in vitro , имитирующих pH и содержание калия в толстой кишке, Патиромер связывает 8,5–8,8 ммоль калия на грамм полимера (80). У здоровых добровольцев патиромер, вводимый в течение 8 дней три раза в день, вызывал дозозависимое увеличение экскреции калия с калом с соответствующим дозозависимым снижением экскреции с мочой (81).

В исследовании PEARL HF изучался профиль безопасности / эффективности Патиромера в большой популяции пациентов с сердечной недостаточностью и гиперкалиемией в анамнезе, которая привела к отмене RAASi или MRA, или при лечении ХБП одним или несколькими видами терапии HF. Патиромер был связан со значительно более низким уровнем калия в сыворотке крови, более низкой частотой гиперкалиемии и более высокой долей пациентов, получавших спиронолактон через 4 недели (65) (Таблица 3). Патиромер был также протестирован в течение 4 недель у пациентов с гиперкалиемической ХБП 3–4 стадии, проходящих стабильное лечение одним или несколькими RAASi в исследовании OPAL-HK (66), показав стабильное снижение уровня калия в двух фазах, независимо от возраста, пола, исходного уровня уровни калия, диабет, сердечная недостаточность и максимальная / не максимальная доза RAASi (82).Интересным открытием исследования OPAL-HK было снижение уровня альдостерона независимо от активности ренина в плазме, гиперкалиемии или использования RAASi, за которым последовало снижение артериального давления и альбуминурии. Это открытие наводит на мысль, что Патиромер может улучшить сердечно-сосудистый риск помимо снижения уровня калия (83).

В недавнем исследовании AMBER оценивалось использование Патиромера у пациентов с RHT и CKD. Патиромер позволил 86% пациентов продолжить прием спиронолактона с меньшей гиперкалиемией через 12 недель, что имеет решающее значение для лечения RHT (34).Наконец, продолжающееся исследование DIAMOND, которое завершится в 2022 году, определит, позволяет ли лечение Патиромером пациентов с сердечной недостаточностью с гиперкалиемией во время приема RAASi продолжать RAASi, учитывая не только конечные точки безопасности или эффективности, но и основные «жесткие» конечные точки (время до первого появления болезни). сердечно-сосудистая смерть или госпитализация) (84).

На основании вышеупомянутых крупных исследований, Патиромер рекомендуется в начальной дозе 8,4 г один раз в день для перорального приема, которую можно увеличить на 8.Приращения по 4 г в неделю, титрование максимально до 25,2 г один раз в день (79).

Циклосиликат натрия-циркония (SZC)

— это последний одобренный калийсвязывающий агент, эффективность и безопасность которого подтверждены в клинических испытаниях фазы 2 и 3 у пациентов с гиперкалиемией и ХБП, сердечной недостаточностью и / или диабетом или у пациентов, получающих RAASi (Таблица 4). SZC представляет собой неабсорбируемый, нерастворимый неорганический кристалл, который избирательно захватывает калий в желудочно-кишечном тракте в обмен на натрий и водород. Из-за своей высокой селективности в отношении калия SZC может связывать его по всему желудочно-кишечному тракту и может вызывать быстрое снижение уровня калия.Было подсчитано, что 1 г SZC связывает около 3 ммоль калия, и его активность начинается в течение 1 часа после приема (85).

SZC был оценен в нескольких рандомизированных испытаниях и открытых долгосрочных наблюдательных исследованиях (таблица 4). В исследовании HARMONIZE пациенты с гиперкалиемией с ХБП, сердечной недостаточностью или диабетом получали SZC в течение 48 часов и показали значительное снижение уровня калия. Девяносто восемь процентов пациентов достигли нормокалиемии через неделю. Затем, после достижения нормокалиемии, SZC снижал калий в течение 8–29 дней дозозависимым образом (73, 78).В исследовании ENERGIZE тестировалось SZC у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи (ED) с острой гиперкалиемией. SZC вводили до трех раз в течение 10 часов в сочетании с инсулином и глюкозой по сравнению с плацебо. Снижение уровня калия через 1 час с помощью SZC или плацебо было одинаковым, вероятно, из-за преобладающего калийснижающего эффекта сопутствующего лечения инсулином и глюкозой, но большее снижение среднего уровня калия наблюдалось в SZC по сравнению с плацебо через 2 часа. h, что свидетельствует о полезной роли SZC в неотложном лечении гиперкалиемии (72).

В исследовании ZS-005 изучалась долгосрочная эффективность и безопасность SZC у 751 амбулаторного пациента с гиперкалиемией. Девяносто девять процентов пациентов достигли уровня калия 3,5–5,5 ммоль / л в фазе коррекции, в то время как более 90% пациентов достигли нормального уровня калия через 12 месяцев лечения (77).

У пациентов с гиперкалиемией, находящихся на гемодиализе, SZC один раз в день в дни без диализа эффективно поддерживал преддиализные уровни калия в сыворотке крови при трех из четырех процедур диализа после длительного междиалитического периода без лечения экстренной помощи в течение 8 недель в исследовании DIALIZE.Интересно, что побочные эффекты, в том числе интердиализная прибавка в весе, были одинаковыми между двумя группами (71). Текущее исследование PRIORITIZE-HF (завершающееся в 2020 г.) (NCT03532009) будет оценивать эффект SZC по сравнению с плацебо у пациентов с HF, принимающих RAASi.

SZC вводят по 10 мг 3 раза в сутки в острой фазе, а затем снижают до 5–10 мг в день. Учитывая, что SZC нерастворим, не всасывается системно и не расширяется при контакте с водой, он очень хорошо переносится.

Безопасность и переносимость новостных связующих калия

Патиромер и SZC обычно хорошо переносятся.В целом побочные эффекты, связанные с Патиромером, наблюдались примерно у 20% пациентов, включенных в основные исследования (54). Эти явления включают электролитные нарушения, такие как гипомагниемия и гипокалиемия, и легкие желудочно-кишечные симптомы, такие как запор (8%), диарея (5%), тошнота и метеоризм (65). Рекомендуется контролировать уровень магния в сыворотке, учитывая возможность приема добавок пациентам, у которых развивается гипомагниемия во время приема патиромера (86). Исследования in vitro показали, что Патиромер может взаимодействовать с некоторыми лекарствами, такими как ципрофлоксацин, левотироксин и метформин (87).Поэтому рекомендуется прием других пероральных препаратов по крайней мере за 3 часа до или через 3 часа после Патиромера.

SZC не был связан с какими-либо серьезными побочными эффектами в РКИ. Наиболее частыми были гипокалиемия (5,8% пациентов, участвовавших в различных исследованиях) и дозозависимое увеличение отека (88), вызванное содержанием в нем натрия. Рекомендуется мониторинг признаков отека, особенно у пациентов с риском перегрузки жидкостью, таких как пациенты с ХБП и ХСН, и, вероятно, потребуется корректировка потребления соли и дозы диуретиков (89).В исследованиях фазы 2 и 3 частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, запор, рвота или диарея) была одинаковой в группе лечения и группе плацебо. Однако, что касается патиромера, SZC также не следует применять пациентам с тяжелыми запорами, непроходимостью или непроходимостью кишечника, включая аномальные послеоперационные нарушения перистальтики кишечника. Поскольку SZC может влиять на абсорбцию других пероральных препаратов с pH-зависимой растворимостью из-за временного повышения pH желудочного сока, прием SZC следует отделять от этих препаратов не менее чем на 2 часа (85),

Сводка

Гиперкалиемия — частое осложнение у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХБП, диабет, сердечная недостаточность) и среди тех, кто принимает некоторые критически важные лекарства (RAASi и MRA).Частота и тяжесть гиперкалиемии увеличивается по мере прогрессирования ХБП и связана с более высокой смертностью. Поскольку ингибирование РААС увеличивает риск гиперкалиемии, улучшение контроля калия может позволить увеличить использование ингибитора РААС у пациентов с показаниями, основанными на доказательствах. Катионообменные смолы, используемые для лечения гиперкалиемии, не подходят для длительного использования из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Новые калийснижающие терапии (Патиромер и SZC) могут эффективно и безопасно корректировать гиперкалиемию и поддерживать нормокалиемию у пациентов с сопутствующими заболеваниями, получающих терапию RAASi.Долгосрочная эффективность и безопасность новых средств, связывающих калий, еще предстоит выяснить. Однако их использование для снижения сердечно-сосудистого и почечного риска в сочетании с терапией RAASi является многообещающим для защиты почек и сердечно-сосудистой системы у пациентов без ХБП. В настоящее время это одна из самых важных новостей для почечного сообщества.

Авторские взносы

EM, PC и JM внесли равный вклад в написание и рецензирование статьи. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

EM и JM выступают в качестве консультантов, участвующих в консультативных советах компании Vifor Pharma Group.

Оставшийся автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Cayetana Mate как автора рисунков в этой рукописи.

Список литературы

2.Гумц М.Л., Рабинович Л., Wingo CS. Комплексный взгляд на гомеостаз калия. N Engl J Med . (2015) 373: 1787–8. DOI: 10.1056 / NEJMc1509656

CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Калантар-Заде К., Фуке Д. Диетологическое лечение хронической болезни почек. N Engl J Med . (2017) 377: 1765–76. DOI: 10.1056 / NEJMra1700312

CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Боррелли С., Де Никола Л., Минутоло Р., Конте Дж., Чиодини и др.Текущее лечение гиперкалиемии при недиализной ХБП: продольное исследование пациентов, получающих стабильную нефрологическую помощь. Питательные вещества . (2021) 13: 942. DOI: 10.3390 / nu13030942

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Эпштейн М, Лифшиц MD. Калиевый гомеостаз и дискалемии: соответствующие роли почечных, внепочечных и кишечных сенсоров в обработке калия. Kidney Int Suppl. (2016) 6: 7–15. DOI: 10.1016 / j.kisu.2016.01.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Хорн Э.Дж., Гриттер М., Куэвас Калифорния, Фентон Р.А. Регулирование почечного котранспортера NaCl и его роль в гомеостазе калия. Physiol Ред. . (2020) 100: 321–56. DOI: 10.1152 / Physrev.00044.2018

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Палмер Б.Ф., Клегг DJ. Физиология и патофизиология гомеостаза калия. Adv Physiol Educ . (2016) 40: 480–90. DOI: 10.1152 / advan.00121.2016

CrossRef Полный текст | Google Scholar

9.Clase CM, Carrero JJ, Ellison DH, Grams ME, Hemmelgarn BR, Jardine MJ и др. Гомеостаз калия и управление дискалиемией при заболеваниях почек: выводы конференции по спорам о заболевании почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO). Почки Инт . (2020) 97: 42–61. DOI: 10.1016 / j.kint.2019.09.018

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Рабинович Л., Сарасон Р.Л., Ямаути Х. Влияние альдостерона на экскрецию калия во время инфузии хлорида калия у овец. Am J Physiol . (1985) 249: R455–61. DOI: 10.1152 / ajpregu.1985.249.4.R455

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Случаи A, Cigarrán-Guldrís S, Mas S, Gonzalez-Parra E. Овощные диеты при хронической болезни почек? Пора пересмотреть. Питательные вещества . (2019) 11: 1263. DOI: 10.3390 / nu11061263

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Cupisti A, Kovesdy CP, Д’Алессандро C, Калантар-Заде К.Диетический подход к рецидивирующей или хронической гиперкалиемии у пациентов со сниженной функцией почек. Питательные вещества . (2018) 10: 261. DOI: 10.3390 / nu10030261

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Белмар Вега Л., Галабиа Е.Р., Бада да Силва Дж., Бентанакс Гонсалес М., Фернандес Фреснедо Дж., Пиньера Хасес С. и др. Эпидемиология гиперкалиемии при хронической болезни почек. Нефрология. (2019) 39: 277–86. DOI: 10.1016 / j.nefroe.2018.11.014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Де Никола Л., Ди Лулло Л., Паолетти Э, Куписти А., Бьянки С. Хроническая гиперкалиемия при недиализной ХБП: спорные вопросы в практике нефрологии. Дж. Нефрол . (2018) 31: 653–64. DOI: 10.1007 / s40620-018-0502-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Ковесди К.П., Мацусита К., Санг Й., Бранскилл, штат Нью-Джерси, Карреро Дж. Дж., Чодик Г. и др. Калий в сыворотке и неблагоприятные исходы по всему спектру функции почек: метаанализ CKD Prognosis Consortium. Eur Heart J . (2018) 39: 1535–42. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehy100

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Нахоул Г.Н., Хуанг Х., Арриган С., Джолли С. Э., Шольд Д. Д., Налл и др. Калий в сыворотке крови, терминальная стадия почечной недостаточности и смертность при хронической болезни почек. Am J Nephrol. (2015) 41: 456–63. DOI: 10.1159 / 000437151

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Провенцано М., Де Франческо М., Ианнаццо С. Гарофало С., Андреуччи М., Генуальдо Р. и др.Анализ затрат на стойкую гиперкалиемию у недиализных пациентов с хронической болезнью почек, находящихся под наблюдением нефролога в Италии. Int J Clin Pract . (2020) 74: e13475. DOI: 10.1111 / ijcp.13475

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Провенцано М., Минутоло Р., Чиодини П., Беллицци В., Наппи Ф., Руссо Д. и др. Анализ конкурирующих рисков смерти и терминальной стадии болезни почек по статусу гиперкалиемии у недиализных пациентов с хронической болезнью почек, получающих стабильную нефрологическую помощь. Дж. Клин Мед . (2018) 7: 499. DOI: 10.3390 / jcm7120499

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Палмер Б.Ф., Карреро Дж. Дж., Клегг Д. Д., Колберт Г. Б., Эммет М., Фишбейн С. и др. Клиническое лечение гиперкалиемии. Mayo Clin Proc . (2021) 96: 744–62. DOI: 10.1016 / j.mayocp.2020.06.014

CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Беттс К.А., Вулли Дж. М., Му Ф, Ван И, Дуа А., Ву EQ. Затраты на медицинское обслуживание после выписки и повторную госпитализацию пациентов с госпитализацией по причине гиперкалиемии. Репутация почек . (2020) 5: 1280–90. DOI: 10.1016 / j.ekir.2020.06.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Олри де Лабри Лима А., Диас Кастро О, Ромеро-Рекена Дж. М., Гарсия, Диас-Герр М., Арройо Пинеда V и др. Лечение гиперкалиемии и связанные с этим расходы у пациентов с хронической болезнью почек с сопутствующими заболеваниями в Испании. Clin Kidney J. (2021). DOI: 10.1093 / ckj / sfab076

CrossRef Полный текст | Google Scholar

23.Rizk J, Quan D, Gabardi S, Rizk Y, Kalantar-Zadeh K. Новые подходы к лечению гиперкалиемии при трансплантации почки. Curr Opin Nephrol Hypertens . (2021) 30: 27–37. DOI: 10.1097 / MNH.0000000000000657

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Deppe CE, Heering PJ, Viengchareun S, Grabensee B, Farman N, Lombès M. Циклоспорин А и FK506 ингибируют транскрипционную активность человеческого минералокортикоидного рецептора: клеточная модель для исследования частичной устойчивости к альдостерону при трансплантации почки. Эндокринология . (2002) 143: 1932–41. DOI: 10.1210 / endo.143.5.8821

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Шин Дж. И., Палта М., Джамали А., Кауфман Д. Б., Астор BC. Связь между блокадой ренин-ангиотензиновой системы и долгосрочными результатами у реципиентов почечного трансплантата: Висконсинская база данных реципиентов аллотрансплантата (WisARD). Трансплантация . (2016) 100: 1541–9. DOI: 10.1097 / TP.0000000000000938

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26.Шнелле К., Винтерс Х., Песавенто Т., Сингх П. Самый большой опыт в области безопасности и эффективности патиромера при трансплантации твердых органов. Прямая трансплантация . (2020) 6: e595. DOI: 10.1097 / TXD.0000000000001037

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Лим М.А., Савински Д., Трофе-Кларк Дж. Безопасность, эффективность и переносимость патиромера у реципиентов почечного трансплантата. Трансплантация . (2019) 103: e281–2. DOI: 10.1097 / TP.0000000000002829

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28.Rattanavich R, Malone AF, Alhamad T. Безопасность и эффективность использования патиромера с такролимусом у реципиентов почечного трансплантата. Транспл Инт . (2019) 32: 110–1. DOI: 10.1111 / tri.13369

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Уинстед Р.Дж., Демехин М., Якубу И., Сонг С., Браун А., Леви М. и др. Использование циклосиликата циркония натрия у реципиентов трансплантатов твердых органов и его влияние на калий и иммуносупрессию. Клиническая трансплантация . (2020) 34: e13791.DOI: 10.1111 / ctr.13791

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Уильямс Б., Мансиа Дж., Спиринг В., Агабити Роузей Е., Азизи М., Берни М. и др. Рекомендации ESC / ESH по лечению артериальной гипертензии, 2018 г. Eur Heart J . (2018). 39: 3021–104. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehy339

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Уильямс Б., Макдональд Т.М., Морант С.В., Уэбб Д.Д., Север П., Макиннес Г.Т. и др. Эндокринные и гемодинамические изменения при резистентной гипертензии и реакции артериального давления на спиронолактон или амилорид: подисследования механизмов PATHWAY-2. Ланцет Диабет Эндокринол . (2018) 6: 464–75. DOI: 10.1016 / S2213-8587 (18) 30071-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Zhao D, Liu H, Dong P, Zhao J. Мета-анализ дополнительного использования спиронолактона у пациентов с резистентной гипертензией. Инт Дж. Кардиол . (2017) 233: 113–7. DOI: 10.1016 / j.ijcard.2016.12.158

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Кэри Р.М., Калхун Д.А., Бакрис Г.Л., Брук Р.Д., Догерти С.Л., Деннисон-Химмельфарб С.Р. и др.Резистентная гипертензия: обнаружение, оценка и лечение: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Гипертония . (2018) 72: e53–90. DOI: 10.1161 / HYP.0000000000000084

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Агарвал Р., Россиньол П., Ромеро А., Гарза Д., Майо М. Р., Уоррен С. и др. Патиромер по сравнению с плацебо для обеспечения возможности использования спиронолактона у пациентов с резистентной артериальной гипертензией и хроническим заболеванием почек (AMBER): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 2. Ланцет . (2019) 394: 1540–50. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (19) 32135-X

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Бреннер Б.М., Купер М.Э., де Зееу Д., Кин В.Ф., Митч В.Е., Парвинг Х.Н. и др. Влияние лозартана на почечные и сердечно-сосудистые исходы у пациентов с диабетом 2 типа и нефропатией. N Engl J Med. Сентябрь (2001) 345: 861–9. DOI: 10.1056 / NEJMoa011161

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36.Эйнхорн Л.М., Жан М., Хсу В.Д., Уокер Л.Д., Моен М.Ф., Селигер С.Л. и др. Частота гиперкалиемии и ее значение при хронической болезни почек. Arch Intern Med . (2009) 169: 1156–62. DOI: 10.1001 / archinternmed.2009.132

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. (K / DOQI) KDOQI. K / DOQI Руководство по клинической практике по артериальной гипертензии и гипотензивным средствам при хронической болезни почек. Am J Kidney Dis . (2004) 43 (5 Suppl. 1): S1–290.DOI: 10.1053 / j.ajkd.2004.03.003

CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Уиллер, округ Колумбия, Беккер Дж. Дж. Краткое изложение руководства KDIGO. что мы действительно знаем об управлении артериальным давлением у пациентов с хроническим заболеванием почек? Почки Инт . (2013) 83: 377–83. DOI: 10.1038 / ki.2012.425

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Шмидт М., Мэнсфилд К.Э., Бхаскаран К., Нитч Д., Соренсен Х.Т., Смит Л. и др. Повышение креатинина сыворотки после блокады ренин-ангиотензиновой системы и долгосрочные кардиоренальные риски: когортное исследование. BMJ . (2017) 356: j791. DOI: 10.1136 / bmj.j791

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Фрид Л.Ф., Эмануэль Н., Чжан Дж. Х., Брофи М., Коннер Т. А., Дакворт В. и др. Комбинированное ингибирование ангиотензина для лечения диабетической нефропатии. N Engl J Med . (2013) 369: 1892–903. DOI: 10.1056 / NEJMoa1303154

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41. Клонер Р.А., Гросс К., Юань Дж., Конрад А., Пергола ЧП.Эффект патиромера у пациентов с гиперкалиемией, принимающих и не принимающих ингибиторы РААС. J Cardiovasc Pharmacol Ther . (2018) 23: 524–31. DOI: 10.1177 / 1074248418788334

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Парвинг Х. Х., Бреннер Б. М., Мак-Мюррей Дж. Дж., Де Зееу Д., Хаффнер С. М., Соломон С. Д. и др. Кардиоренальные конечные точки в испытании алискирена при диабете 2 типа. N Engl J Med . (2012) 367: 2204–13. DOI: 10.1056 / NEJMoa1208799

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43.Макмеррей Дж. Дж., Пакер М., Десаи А. С., Гонг Дж., Лефковиц М. П., Ризкала А. Р. и др. Ингибирование ангиотензин-неприлизина по сравнению с эналаприлом при сердечной недостаточности. N Engl J Med . (2014) 371: 993–1004. DOI: 10.1056 / NEJMoa1409077

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Bandak G, Sang Y, Gasparini A, Chang AR, Ballew SH, Evans M, et al. Гиперкалиемия после начала блокады ренин-ангиотензиновой системы: проект Stockholm Creatinine Measurements (SCREAM). Дж. Эм Харт Асс .(2017) 6: e005428. DOI: 10.1161 / JAHA.116.005428

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Кашихара Н., Косака С., Канда Э., Оками С., Ядзима Т. Гиперкалиемия у реальных пациентов, находящихся под непрерывной медицинской помощью в Японии. Репутация почек . (2019) 4: 1248–60. DOI: 10.1016 / j.ekir.2019.05.018

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Bolignano D, Palmer SC, Navaneethan SD, Strippoli GF. Антагонисты альдостерона для предотвращения прогрессирования хронической болезни почек. Кокрановская база данных Syst Rev . (2014) 29: CD007004. DOI: 10.1002 / 14651858.CD007004.pub3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Ветмор Дж. Б., Ян Х, Хорн Л., Пэн Й, Гилбертсон Д. Т.. Риск гиперкалиемии от ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и факторы, связанные с прерыванием лечения в реальной популяции. Циферблатная трансплантат Нефрола . (2019) 36: 826–39. DOI: 10.1093 / ndt / gfz263

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

48.Fu EL, Clase CM, Evans M, Lindholm B, Rotmans JI, Dekker FW и др. Сравнительная эффективность ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и блокаторов кальциевых каналов у лиц с запущенной ХБП: общенациональное наблюдательное когортное исследование. Am J Kidney Dis . (2020) 77: 719–29.e1. DOI: 10.1053 / j.ajkd.2020.10.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50. Bianchi S, Aucella F, De Nicola L, Genovesi S, Paoletti E, Regolisti G. Ведение гиперкалиемии у пациентов с заболеванием почек: документ с изложением позиции, одобренный Итальянским обществом нефрологов. Дж. Нефрол . (2019) 32: 499–516. DOI: 10.1007 / s40620-019-00617-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Гриттер М., Фогт Л., Йунг С.М.Х., Вуда Р.Д., Рамакерс С.Р., де Борст М.Х. и др. Обоснование и дизайн рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования по оценке ренопротекторного действия добавок калия при хронической болезни почек. Нефрон. (2018) 140: 48–57. DOI: 10.1159 / 0004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

52.Суссман Э.Дж., Сингх Б., Клегг Д., Палмер Б.Ф., Калантар-Заде К. Пусть они едят здоровую пищу: могут ли появляющиеся связывающие калий вещества помочь преодолеть диетические ограничения калия при хронической болезни почек? Дж Рен Нутрь . (2020) 30: 475–83. DOI: 10.1053 / j.jrn.2020.01.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

53. Batlle D, Boobés K, Manjee KG. Ободочная кишка как мишень для калия: вступление в толстокишечную эру лечения гиперкалиемии EBioMedicine . (2015) 2: 1562–3.DOI: 10.1016 / j.ebiom.2015.10.027

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Натале П., Палмер С.К., Руоспо М., Саглимбене В.М., Стрипполи Г.Ф. Связывающие калий средства при хронической гиперкалиемии у людей с хронической болезнью почек. Кокрановская база данных Syst Rev . (2020) 6: CD013165. DOI: 10.1002 / 14651858.CD013165.pub2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

55. Лепаж Л., Дюфур А.С., Дуарон Дж., Хэндфилд К., Десфорж К., Белл Р. и др.Рандомизированное клиническое испытание полистиролсульфоната натрия для лечения легкой гиперкалиемии при ХБП. Clin J Am Soc Nephrol . (2015) 10: 2136–42. DOI: 10.2215 / CJN.03640415

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Груи-Капрал С., Эммет М., Санта-Ана, Калифорния, Портер Дж. Л., Фордтран Дж. С., Файн К.Д. Влияние однократной смоляно-катарсической терапии на концентрацию калия в сыворотке крови у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Дж. Ам Соц Нефрол .(1998) 9: 1924–30. DOI: 10.1681 / ASN.V

24

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Накаяма Ю., Уэда К., Ямагиши С.И., Сугияма М., Ёсида С., Курокава И. и др. Сравнивалось влияние полистиролсульфоната кальция и натрия на минеральный и костный метаболизм и объемную перегрузку у пациентов с гиперкалиемией перед диализом. Клин Эксперимент Нефрол . (2018) 22: 35–44. DOI: 10.1007 / s10157-017-1412-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

58.Насир К., Ахмад А. Лечение гиперкалиемии у пациентов с хроническим заболеванием почек: сравнение сульфоната полистирола кальция и сульфоната полистирола натрия. J Ayub Med Coll Abbottabad. (2014) 26: 455–8.

PubMed Аннотация | Google Scholar

59. Wang J, Lv MM, Zach O, Wang LY, Zhou MY, Song GR, et al. Сульфонат кальция и полистирола снижает интердиализную гиперкалиемию у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе: проспективное рандомизированное перекрестное исследование. Циферблат Ther Apher . (2018) 22: 609–16. DOI: 10.1111 / 1744-9987.12723

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

60. Уотсон М.А., Бейкер Т.П., Нгуен А., Себастианелли М.Э., Стюарт Х.Л. Оливер Д.К. и др. Связь назначения перорального полистиролсульфоната натрия с сорбитолом в стационарных условиях с некрозом толстой кишки: ретроспективное когортное исследование. Am J Kidney Dis . (2012) 60: 409–16. DOI: 10.1053 / j.ajkd.2012.04.023

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

61.Wong SWS, Zhang G, Norman P, Welihinda H, Wijeratne DT. Полисульфонатные смолы при гиперкалиемии: систематический обзор. Can J Kidney Health Dis. (2020) 7: 2054358120965838. DOI: 10.1177 / 2054358120965838

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

62. Ноэль Дж. А., Бота С. Е., Петрчич В., Гарг А. Х., Карреро Дж. Дж., Харел З. и др. Риск госпитализации из-за серьезных нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с применением полистиролсульфоната натрия у пациентов пожилого возраста. JAMA Intern Med . (2019) 179: 1025–33. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2019.0631

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

63. Лауреати П., Сюй Й., Тревизан М., Шалин Л., Мариани И., Беллокко Р. и др. Начало приема полистиролсульфоната натрия и риск нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта при запущенной хронической болезни почек: общенациональное исследование. Циферблатная трансплантат Нефрола . (2020) 35: 1518–26. DOI: 10.1093 / ndt / gfz150

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

64.Yu MY, Yeo JH, Park JS, Lee CH, Kim GH. Долгосрочная эффективность перорального приема полистиролсульфоната кальция при гиперкалиемии у пациентов с ХЗП. PLoS ONE. (2017) 12: e0173542. DOI: 10.1371 / journal.pone.0173542

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

65. Питт Б., Анкер С.Д., Бушинский Д.А., Кицман Д.В., Заннад Ф., Хуанг И.З. и др. Оценка эффективности и безопасности RLY5016, полимерного связующего калия, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (PEARL-HF). Eur Heart J . (2011) 32: 820–8. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehq502

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

66. Weir MR, Bakris GL, Bushinsky DA, Mayo MR, Garza D, Stasiv Y, et al. Патиромер у пациентов с заболеванием почек и гиперкалиемией, получающих ингибиторы РААС. N Engl J Med . (2015) 372: 211–21. DOI: 10.1056 / NEJMoa1410853

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

67. Бакрис Г.Л., Питт Б., Вейр М.Р., Фриман М.В., Майо М.Р., Гарза Д. и др.Влияние патиромера на уровень калия в сыворотке крови у пациентов с гиперкалиемией и диабетической болезнью почек: рандомизированное клиническое исследование AMETHYST-DN. JAMA . (2015) 314: 151–61. DOI: 10.1001 / jama.2015.7446

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

68. ЖЕМЧУЖИНА-HD. Эффективность патиромера для уменьшения эпизодической гиперкалиемии у пациентов с ТПН, леченных гемодиализом (PEARL-HD) Duke University, (2021).

Google Scholar

69.Рафик З., Лю М., Стэггерс К.А., Минард К.Г., Павлин В.Ф. Патиромер для лечения гиперкалиемии в отделении неотложной помощи: пилотное исследование. Acad Emerg Med . (2020) 27: 54–60. DOI: 10.1111 / acem.13868

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

70. Эш С.Р., Сингх Б., Лавин П.Т., Ставрос Ф., Расмуссен Х.С. Исследование фазы 2 по лечению гиперкалиемии у пациентов с хроническим заболеванием почек предполагает, что селективная калиевая ловушка ZS-9 безопасна и эффективна. Почки Инт . (2015) 88: 404–11. DOI: 10.1038 / ki.2014.382

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

71. Фишбейн С., Форд М., Фукагава М., Маккафферти К., Растоги А., Спиновиц и др. Фаза 3b, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование циклосиликата натрия-циркония для снижения частоты преддиализной гиперкалиемии. Дж. Ам Соц Нефрол . (2019) 30: 1723–33. DOI: 10.1681 / ASN.201

50

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

72.Павлин В.Ф., Рафик З., Вишневский К., Михельсон Е., Вишнева Е., Зверева Т. и др. Неотложное лечение нормализации калия, включая циклосиликат циркония натрия: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы II (ENERGIZE). Acad Emerg Med . (2020) 27: 475–86. DOI: 10.1111 / acem.13954

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

73. Kosiborod M, Rasmussen HS, Lavin P, Qunibi WY, Spinowitz B, Packham D, et al. Влияние циклосиликата циркония натрия на снижение уровня калия в течение 28 дней у амбулаторных пациентов с гиперкалиемией: рандомизированное клиническое исследование HARMONIZE. JAMA . (2014) 312: 2223–33. DOI: 10.1001 / jama.2014.15688

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

74. Анкер С.Д., Косибород М., Заннад Ф., Пинья И.Л., Маккалоу П.А., Филиппатос Г. и др. Поддержание уровня калия в сыворотке с помощью циклосиликата циркония натрия (ZS-9) у пациентов с сердечной недостаточностью: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы 3. Eur J Heart Fail . (2015) 17: 1050–6. DOI: 10.1002 / ejhf.300

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

75.Packham DK, Rasmussen HS, Lavin PT, El-Shahawy MA, Roger SD, Block G и др. Циклосиликат циркония натрия при гиперкалиемии. N Engl J Med . (2015) 372: 222–31. DOI: 10.1056 / NEJMoa1411487

CrossRef Полный текст | Google Scholar

76. Кашихара Н., Ямасаки Ю., Осоной Т., Харада Х., Шибагаки Ю., Чжао Дж. И др. Многоцентровое открытое исследование фазы 3, посвященное изучению долгосрочной безопасности циклосиликата натрия-циркония у японских пациентов с гиперкалиемией. Клин Эксперимент Нефрол . (2020) 25: 140–9. DOI: 10.1007 / s10157-020-01972-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

77. Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, Roger S, Lerma EV, Butler J, et al. Циклосиликат циркония натрия среди людей с гиперкалиемией: 12-месячное исследование фазы 3. Clin J Am Soc Nephrol . (2019) 14: 798–809. DOI: 10.2215 / CJN.12651018

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

78.Роджер С.Д., Лавин П.Т., Лерма Э.В., Маккалоу П., Батлер Дж., Спиновиц Б.С. и др. Долгосрочная безопасность и эффективность циклосиликата циркония натрия при гиперкалиемии у пациентов с легкой / умеренной и тяжелой / терминальной стадией хронического заболевания почек: сравнительные результаты открытого исследования фазы 3. Циферблатная трансплантат Нефрола . (2020) 36: 137–50. DOI: 10.1093 / ndt / gfz285

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

80. Ли Л., Харрисон С.Д., Коуп М.Дж., Парк К., Ли Л., Салайме Ф. и др.Механизм действия и фармакология патиромера, неабсорбированного сшитого полимера, который снижает концентрацию калия в сыворотке крови у пациентов с гиперкалиемией. J Cardiovasc Pharmacol Ther . (2016) 21: 456–65. DOI: 10.1177 / 1074248416629549

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

81. Бушинский Д.А., Шпигель Д.М., Гросс К., Бентон В.В., Фогли Дж., Хилл Галлан и др. Влияние патиромера на экскрецию ионов с мочой у здоровых взрослых. Clin J Am Soc Nephrol .(2016) 11: 1769–76. DOI: 10.2215 / CJN.01170216

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

82. Вейр М.Р., Майо М.Р., Гарза Д., Артур С.А., Берман Л., Бушинский Д. и др. Эффективность патиромера в лечении гиперкалиемии у пациентов с хронической болезнью почек с артериальной гипертензией на диуретиках. Дж Гипертенз . (2017) 35 (Приложение 1): S57–63. DOI: 10.1097 / HJH.0000000000001278

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

83.Weir MR, Bakris GL, Gross C., Mayo MR, Garza D, Stasiv Y, et al. Лечение патиромером снижает уровень альдостерона у пациентов с хроническим заболеванием почек и гиперкалиемией, принимающих ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы. Почки Инт . (2016) 90: 696–704. DOI: 10.1016 / j.kint.2016.04.019

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

86. Питт Б., Гарза Д. Профиль переносимости и безопасности патиромера: нового связующего калия на полимерной основе для лечения гиперкалиемии. Экспертное заключение Drug Saf . (2018) 17: 525–35. DOI: 10.1080 / 14740338.2018.1462335

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

87. Леско LJ, Offman E, Brew CT, Garza D, Benton W, Mayo MR, et al. Оценка возможности лекарственного взаимодействия с патиромером у здоровых добровольцев. J Cardiovasc Pharmacol Ther . (2017) 22: 434–46. DOI: 10.1177 / 10742484176

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

88.Пакхэм Д.К., Расмуссен Х.С., Сингх Б. Новые агенты для гиперкалиемии. N Engl J Med . (2015) 372: 1571–2. DOI: 10.1056 / NEJMc1501933

CrossRef Полный текст | Google Scholar

.