Крупозная пневмония лечение: причины, признаки, стадии, лечение, профилактика в домашних условиях

Крупозная пневмония | Симптомы крупозной пневмонии

Что такое крупозная пневмония?

Патологический процесс, характеризующийся уплотнением поражённых долей легкого, имеющий воспалительно-аллергическую природу возникновения и сопровождающийся присоединением образования экссудата в альвеолах, называется крупозной пневмонией. Патологический процесс ведёт к нарушению газообмена в организме человека.

Причиной развития крупозного воспаления лёгких становится патогенная деятельность микроорганизмов, попадающих в легочные ткани воздушно-капельным путём, а также посредством кровотока или лимфотока.

В качестве предрасполагающих факторов необходимо указать изрядное переохлаждение организма, сильную интоксикацию, анемию, недостаток минералов и витаминов в организме, различные механические повреждения грудной клетки, изнурительный физический труд, частые стрессовые ситуации, заболевания нижних дыхательных путей, слабый иммунный ответ организма.

Как развивается крупозная пневмония?

Развитие патологического процесса начинается сразу же с момента попадания болезнетворных микроорганизмов в легочные ткани. Патологический процесс имеет четыре выраженные стадии своего развития. Стадия прилива сопровождается отеком поражённых тканей и повышением проницаемости капилляров. Продолжительность начальной стадии заболевания составляет от одного до трёх дней. Прилив сменяется стадией красного опеченения, характеризующейся активным проникновением эритроцитов в альвеолы поражённых участков лёгочной ткани. Третьим этапом развития патологического процесса является стадия серого опеченения, сопровождающаяся активным поступлением в альвеолы лейкоцитов и формированием фиброзных процессов на плевре.  Заключительным этапом развития патологии становится стадия разрешения, характеризующаяся рассасыванием экссудата и выведением его с мокротой и посредством лимфодренажа легкого.

Тяжесть течения патологического процесса напрямую зависит от обширности участков, вовлечённых в него тканей легкого.

Симптомы крупозной пневмонии

Симптоматика характеризуется быстрым появлением и выраженным нарастанием. Начальными проявлениями, как правило, становятся слабость, снижение аппетита, расстройство органов желудочно-кишечного тракта, головные боли, повышение температуры тела до отметок в 38-39 градусов. В процессе развития начальная симптоматика дополняется болями в области грудной клетки, особенно выраженными со стороны поражения лёгочных тканей; появлением продуктивного кашля; одышкой; затруднённым вдохом; выраженной синюшностью кожных покровов в области носогубного треугольника, пальцев рук, губ; сухостью кожи; приложением дополнительных усилий для осуществления вдоха.

Лечение крупозной пневмонии в клинике Химки

В силу очевидности симптоматики определить развитие крупозной пневмонии для врача-пульмонолога не составляет большого труда. Однако необходимо точно выявить объём вовлечённых в патологический процесс тканей и объективно оценить характер течения патологии. В этом помогают дополнительные мероприятия лабораторного и инструментального толка. Наиболее информативным методом инструментальной диагностики является рентгенографическое исследование, позволяющее абсолютно точно определить обширность распространения очагов поражения.

В качестве дополнения к рентгенографии могут быть проведены компьютерная и магнитно-резонансная томографии. В качестве необходимых лабораторных исследований стоит отметить общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологическое изучение состава выделяемой мокроты.

Проведение лечения крупозной пневмонии требует госпитализации пациента. Лечение в стационаре обусловлено высокой опасностью заболевания для жизни человека. Выбор метода терапии основывается на данных проведённых исследований и индивидуальных особенностях организма пациента. Основу медикаментозного лечения составляют антибактериальная терапия, противовоспалительные и жаропонижающие препараты. При необходимости назначают иммуностимулирующие лекарственные средства. Сопутствующим медикаментозной терапии лечением является физиотерапия, специальные упражнения дыхательной гимнастики и поливитаминные комплексы, позволяющие привести в норму микрофлору поражённых недугом тканей и отделов.

Воспаление легких — это… Что такое Воспаление легких?

Пневмони́я (от греч. pnéumon англ. Pneumonia, греч. Πνευμονία ) (воспале́ние лёгких) — воспаление лёгочной ткани инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого. Заболевание может вызывать летальный исход.

Термин «пневмония» объединяет большую группу болезней, каждая из которых имеет свою этиологию, патогенез, клиническую картину, рентгенологические признаки, данные лабораторных исследований и особенности терапии. Может протекать как самостоятельное заболевание или как осложнение других болезней.

Неинфекционные воспалительные процессы в легочной ткани, обычно называют пневмонитами или (в случае преимущественного поражения респираторных отделов легких) альвеолитами. На фоне подобных асептических воспалительных процессов нередко развивается бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая пневмония.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование легких, основным методом лечения — антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания.

Классификация

Пневмония может быть

• очаговой — т. е. занимать небольшой очаг лёгкого,
• сегментарной — распространяться на один или несколько сегментов лёгкого,
• лобарной — захватывать долю лёгкого. Классическим примером лобарной пневмонии является крупозная пневмония.
• тотальной пневмония называется, если она распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое и двусторонней если больны оба лёгких.

Пневмония может быть первичной, если она выступает как самостоятельное заболевание и вторичной если она развилась на фоне другой болезни, например вторичная пневмония на фоне хронического бронхита.

Различают также

Существуют отдельные виды пневмоний вызванные разными возбудителями.

К этой группе можно отнести пневмонии вызванные различными возбудителями, которые имеют различные эпидемиологические, клинические и анатомические проявления, нуждаются в различной терапии и методах профилактики, пневмонию при ВИЧ инфекции.

Пневмонии вызванные различными возбудителями

• Пневмококковая пневмония
• Стафилококковая пневмония
• Стрептококковая пневмония
• Пневмония, вызванная палочкой инфлюэнцы палочка Афанасьева-Пфейффера
• Микоплазменная пневмония
• Легионелёзная пневмония
• Орнитозная пневмония
• Пневмония, вызванная кишечной палочкой
• Пневмония, вызванная синегнойной палочкой
• Пневмония, вызванная клебсиеллой
• Хламидийная пневмония
• Пневмоцистная пневмония
• Кандидозная пневмония
• Аспергиллёз легких
• Вирусная пневмония
• Цитомегаловирусная пневмония

Распространение

Заболеваемость пневмонией зависит от многих факторов: уровня жизни, социального и семейного положения, условий труда, контакта с животными, путешествий, наличия вредных привычек, контакта с больными людьми, индивидуальных особенностей человека, географической распространённости того или иного возбудителя.
Пневмония остаётся одной из самых частых причин смерти детей и пожилых людей в наше время, особенно в социальных заведениях (дет. домах, интернатах). Резко увеличивается частота пневмоний у пожилых больных в то время, когда они лечатся в госпитальных учреждениях по поводу другого заболевания. Существуют и резкие различия в этиологии больничной и внебольничной пневмонии.

Патогенез пневмонии

Гистологическая картина пневмонии.

Наиболее частым путём проникновения микроорганизмов в легочную ткань является бронхогенный — и этому способствуют: аспирация, вдыхание микробов из окружающей среды, переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний, медицинские манипуляции — бронхоскопия, интубация трахеи, наркоз (загрязнённые аппараты искусственного дыхания), ингаляция лекарственных веществ из обсеменённых ингаляторов и т. д. Гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже — при внутриутробном заражении, септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков. Лимфогенный путь проникновения встречается очень редко. Далее, при пневмонии любой этиологии, происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол — развивается острый бронхит или бронхиолит различного типа — от легкого катарального до некротического. Распространение микроорганизмов за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление легочной ткани — пневмонию. За счёт нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, и образуются новые очаги пневмонии. Развивается кислородная недостаточность, дыхательная недостаточность, а в тяжёлых случаях и сердечная недостаточность. Больше всего поражаются II, VI, X сегменты правого лёгкого и VI, VIII, IX, X сегменты левого лёгкого. Часто в процесс вовлекаются и регионарные лимфатические узлы — бронхопульмональные, паратрахеальные, бифуркационные.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии

Дети раннего возраста

Дети школьного возраста

Взрослые

Клиническая картина

Основные симтомы инфекционной пневмонии (англ.)

«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и в некоторых случаях плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

«Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии, боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают как правило Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Pneumocystis carini.

Аспирационная пневмония — развивается после вдыхания в легкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорожденных аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы возбудители пневмонии попадают в легкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.

Крупозная пневмония

Ввиду особенностей развития, крупозную пневмонию вполне целесообразно рассматривать, как более или менее своеобразную форму пневмонии. Возбудителем крупозной пневмонии (плевропневмонии) является пневмококк. Пневмония, вызванная этим микробом отличается своей масштабностью и тяжестью течения. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39-40 °С. Одышка наблюдается с первых дней болезни. Для этого вида пневмонии характерно поражения одной доли легкого, целого легкого или обоих легких. Чем больше объем поражения легких – тем тяжелее протекает процесс. На 3-4 день болезни появляется характерная ржавая мокрота и кашель. При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны легкого захваченного пневмонией. При очаговой пневмонии боли в груди, напротив наблюдаются очень редко. Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней. На фоне крупозной пневмонии может развиться абсцесс легкого, сердечно-легочная недостаточность. В лечении бронхопневмонии используют антибиотики, отхаркивающие и муколитические средства.

Патологическая анатомия.

При крупозной пневмонии патологический процесс проходит несколько стадий:

В первой стадии — стадии гиперемии и прилива — воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудативной жидкости.

Во второй стадии в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты. Воздух из альвеолы вытесняется. Заполненные фибрином альвеолы придают легкому цвет печени. Эта стадия носит название красного опеченения.

Третья стадия характеризуется преобладанием лейкоцитов над эритроцитами в экссудате. Эта стадия называется серым опеченением.

Последняя стадия — стадия разрешения: фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой. Первая стадия продолжается 1–3 дня, вторая и третья — по 3–5 дней, разрешение наступает к 7–11 дню болезни.

Диагностические методы исследования

Пневмония при рентгеновском исследовании.

Основные

• Рентгенография грудной клетки
• Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму (Gram)
• Посев мокроты на питательные среды
• Общий и биохимический анализ крови
• Исследование газового состава крови

Дополнительные

Лечение пневмонии

Краеугольным камнем лечения пневмонии являются антибиотики. Выбор антибиотика осуществляется в зависимости от микроорганизма вызвавшего пневмонию. Используются также препараты расширяющие бронхи и разжижающие мокроту — внутрь или в виде ингаляций, кортикостероиды, внутривенные солевые растворы, кислород. Иногда выполняется плевральная пункция и бронхоскопия. Часто используется физиотерапия.

При неопределённом типе возбудителя в антибиотикотерапии внебольничной пневмонии применяют сочетание защищённых пенициллинов и цефалоспоринов (т.е. антибиотики широкого спектра). При неэффективности терапии производят замену антибиотика. Критерием успешности терапии является анализ мокроты и данные рентгенографии грудной клетки.

Осложнения

Грозными осложнениями пневмонии могут являться: абсцесс легкого, плеврит, эмпиема плевры, эндокардит, перикардит, менингит, отёк лёгких, сепсис.

Прогноз

С применением антибиотиков прогноз, как правило, благоприятный. Антибиотики могут привести к развитию дисбактериоза, поэтому следует произвести курс востановления кишечной флоры после завершения антибиотикотерапии.

Источники

Пневмония: типы, развитие, диагностика, лечение

Пневмонии

См. Также

Ссылки

Wikimedia Foundation.
2010.

Долевая пневмония неуточненная (J18.1) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Высокий процент расхождений диагноза (22,4 %) и цифры досуточной летальности (55,3%), по отдельным данным в РФ, свидетельствуют о неудовлетворительном качестве клинической диагностики заболевания на догоспитальном этапе.

Рентгенологическая диагностика. Патогомоничными типичными признаками считаются

— гомогенность инфильтрации доли или сегмента;

— отчетливая плевральная реакция;

— выпуклые границы пораженной доли.

Крупозная пневмония обычно развивается в одном легком (чаще справа) и может захватывать одну, две, три доли или даже быть двусторонней. Иногда при развитии характерной гомогенной пневмонической инфильтрации в проекции доли в контрлатеральном легком визуализируется небольшая очаговая инфильтрация. Данная рентгенологическая «находка» укладывается в клинику крупозной пневмонии и формулировки диагноза не меняет.

Изменения рентгенологической картины в разных стадиях развития долевой пневмонии 

Абсцедирование. После дренирования скиалогическая картина приобретает характерные черты — на фоне затемнения дифференцирутся полости распада. В некоторых случаях полости распада содержат жидкость и секвестры (лучше дифференцируются на томограммах). До дренирования полостей, об абсцедировании может свидетельствовать «ноздреватость» затемнения, что лучше визуализируется на томограммах. При абсцедирующей пневмонии, в отличие от абсцесса, выявляются несколько полостей и значительный участок инфильтрации, т. е. «пневмонический (инфильтративный) компонент» преобладает над «полостным компонентом».

Экссудативный плеврит. Часто долевая пневмония осложняется экссудативным плевритом. В некоторых случаях «реакция плевры» переходит в выраженный экссудативный плеврит с классическим синдромом «субтотального затемнения» нижнего легочного поля с типичной верхней границей в виде линии Демуазо — Эллис — Соколова, со смещением сердечной тени в противоположную сторону.

Разновидности и особенности течения (по скиалогической картине) некоторых пневмоний.

Массивная пневмония.

1. В стадиях опеченения просветы бронхов (светлые полоски) не визуализируются — они обтурированы фибриновой плёнкой.

2. Интенсивность тени поражения больше в медиальных отделах.

3. Тень «затемнения» однородна на всем протяжении. При проведении дифференциальной диагностики с ателектазом отличительным признаком является — отсутствие «уменьшения в объёме».

Перисциссурит. Эта форма крупозной пневмонии скиалогически отображается в виде синдрома «Затемнения без анатомических границ», при которой участки воспалительной инфильтрации локализуются по ходу междолевых щелей (плевры), по периферии долей и отделены от грудной стенки массивом «не пораженной легочной ткани».
Для перисциссурита характерно:

— чёткий контур по ходу междолевой плевры, нечеткость контуров с интактной легочной тканью;

— визуализация просветов сегментарных и субсегментарных бронхов на фоне инфильтрированной легочной ткани;

— стандартная конфигурация междолевых щелей, что свидетельствует об отсутствии объёмного уменьшения;

— некоторая гомогенизация и расширение тени корня на уровне патологического процесса

КТ показана при резистентности к проводимой терапии и в целях дифдиагностики.

ЭКГ целесообразна для ранней диагностики поражений миокарда.

Спирометрия. При анализировании спирометрических значений имеет место смешанный тип вентиляционных показателей — комбинация рестриктивных и обструктивных процессов, даже если клиническая симптоматика бронхиальной обструкции не наблюдается.

Прочие методы визуализации важны для своевременной диагностики осложнений.

Крупозная пневмония

Крупозная
пневмония— это острое
инфекционно-аллергическое заболевание.
Для этой формы пневмонии характерно
поражение доли или даже целого лёгкого
с обязательным вовлечением в патологический
процесс плевры. Воспаление в лёгких
носит экссудативный характер. В альвеолах
накапливается фибринозный экссудат —круп. У пожилых людей и в раннем
детском возрасте крупозная пневмония
не встречается. Это связано с анатомическими
особенностями лёгких у этих лиц и
гипореактивным состоянием иммунной
системы. Лёгкие стариков и детей раннего
детского возраста имеют широкие
межальвеолярные перегородки, что
препятствует контактному распространению
инфекции.

Возбудителями
болезни чаще всего являются пневмококки.
Реже крупозную пневмонию вызывают
стафилококки, диплобацилла Фридлендера,
стрептококки. Развитие инфекции протекает
на фоне гиперергического иммунного
статуса, который проявляется в уменьшении
количества Т-клеток, увеличении В-клеток,
циркуляции иммунных комплексов, высоком
содержании противолёгочных аутоантител.

Крупозная пневмония
развивается стадийно. Первая стадия —
стадия прилива. Она начинается с
быстро распространяющегося очага
микробного поражения по типу «масляного
пятна». Серозный экссудат с размножающимися
в нём микроорганизмами через межальвеолярные
поры проникает во всё новые отделы
лёгкого. В дальнейшем, сначала в первичном
очаге, а затем и в других участках
повреждения, к серозному экссудату
примешивается фибрин. Лёгкое становится
безвоздушным, приобретает серый вид и
консистенцию печени. Отсюда название
стадии —«серая гепатизация». В
период выздоровления —стадию
«разрешения», микроорганизмы
фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами.
Фибрин растворяется под действием
гидролитических ферментов нейтрофильных
лейкоцитов. Альвеолы очищаются. При
более глубоком поражении капилляров
лёгких в экссудате появляются эритроциты.
Возникает вариант течения пневмонии
со стадией«красной гепатизации».
Такая форма заболевания наблюдается у
людей с гиповитаминозом С, на фоне
гриппа. При «красной гепатизации»
лёгкого болезнь затягивается, стадия
«разрешения» задерживается в связи с
малым количеством лейкоцитов в экссудате.
В некоторых случаях стадия «разрешения»
пневмонии вообще не наступает т.к.
нарушается фибринолитическая функция
лейкоцитов. Фибрин замещается
соединительной тканью. Этот процесс
называетсякарнификацией. Лёгкое
превращается в безвоздушную ткань,
напоминающую мясо. У большинства больных
крупозная пневмония протекает с вариантом
«серой гепатизации» лёгкого.

Поскольку при
крупозной пневмонии наблюдается обширное
воспаление лёгкого, у больных всегда
нарушается внешнее дыхание, что вызвано
снижением жизненной ёмкости лёгких.
Развивающаяся дыхательная недостаточность
и интоксикация обусловливает клиническую
картину этой формы пневмонии.

Заболевание
начинается внезапно с потрясающего
озноба, повышения температуры до 39-40
градусов. Появляется кашель, сначала
сухой, затем со слизисто-гнойной мокротой,
иногда с примесью крови. Затем
присоединяются одышка и боли при дыхании
на стороне поражения. Боли усиливаются
при кашле. Боль бывает такой сильной,
что больной вынужден подавлять кашель,
задерживать дыхание или дышать часто
и поверхностно. Число дыхательных
движений достигает 40 в минуту.
Гиповентиляция лёгких усугубляет
дыхательную недостаточность. При
локализации пневмонии в нижних долях
лёгких и вовлечении в воспалительный
процесс диафрагмальной плевры боль
«распространяется» на органы брюшной
полости, симулируя их патологию. Больных
может беспокоить тошнота, рвота. Тяжёлая
интоксикация, гипоксия нарушают функции
ЦНС. Часто у заболевших наблюдается
возбуждение, бред вплоть до острого
психоза: они вскакивают с постели,
пытаются уйти, выпрыгнуть в окно. С
самого начала заболевания отмечается
тахикардия до 100-200 ударов в минуту.
Артериальное давление снижается. Иногда
возникают признаки правожелудочковой
недостаточности, обусловленные нарушением
кровотока в малом круге кровообращения.

Осложнения крупозной
пневмонии разделяют на лёгочные и
внелёгочные. К первым относят карнификацию
лёгкого, развитие абсцессов, эмпиему
плевры. Внелёгочные осложнения развиваются
при гематогенном или лимфогенном
распространении инфекции. При этом
могут возникнуть: воспаление клетчатки
средостения — медиастенит, миокардит,
эндокардит, воспаление мягкой мозговой
оболочки и вещества мозга —менингитиэнцефалит.

В настоящее время,
при широком применении химиопрепаратов,
прогноз в отношении исходов крупозной
пневмонии и её осложнений благоприятный.
Летальность от этого заболевания
снизилась с 25 до 3%.

Принципы
лекарственного лечения крупозной
пневмонии заключаются в восстановлении
бронхиальной проходимости, интенсивном
применении комплекса антибактериальных
средств — антибиотиков и сульфаниламидов.
Выбор препаратов осуществляется с
учётом чувствительности к ним
микроорганизмов. Учитывая аллергический
генез заболевания необходимо применять
антигистаминные средства, препараты
глюкокортикоидов и АКТГ. Назначают
антистафилококковый гамма-глобулин,
средства, повышающие неспецифическую
резистентность организма, анаболические
гормоны. Кислородную терапию используют
для борьбы с дыхательной недостаточностью.
Для нормализации функции ЦНС и сердечной
деятельности применяют психотропные
и кардиотонические средства. Развитие
соединительнотканных спаек между
париетальным и висцеральным листками
плевры предотвращают введением в
плевральную полость протеолитических
ферментов, глюкокортикоидов, антибиотиков.
Физиотерапевтические методы лечения
состоят из применения УВЧ и индуктотермии.

Грипп

Грипп— острое
респираторное вирусное заболевание.
Возбудителями гриппа являются
пневмотропные РНК — содержащие вирусы
трех серологических типов: А (подтипы
А₁и А₂), вызывающие эпидемии
с интервалом в 1-2 года; В (подтип В₁)
с характерными локальными вспышками
заболевания раз в 3-4 года и С. Вирус С
отличается от предыдущих двух большим
постоянством антигенной структуры и
вызывает эпидемии через 10-20 лет.

Цикличность
эпидемий обусловлена, во-первых,
появлением новых антигенных вариантов
вируса внутри популяции подтипа,
во-вторых, поддержанием достаточного
их количества для распространения
инфекции и, в третьих, снижением
постинфекционного иммунитета у
реципиентов к данному подтипу. Пандемии
гриппа начинаются после появления
следующего подтипа вируса. Обычно это
происходит через 10-18 лет. У человека
иммунитет к гриппу типа С сохраняется
до конца жизни, к типу В — в среднем 4-5
лет, а к гриппу А в течение 1-2 лет. Самая
высокая патогенность у вируса типа А.

Передача вируса
гриппа реципиентам осуществляется
воздушно-капельным путём. Благодаря
наличию специфических белковых рецепторов
капсида вируса адсорбируется на
эпителиальных клетках верхних дыхательных
путей. Проникновение вируса внутрь
клетки осуществляется при помощи
фермента нейраминидазы. В дальнейшем
происходит образование новых вирусов
за счёт химических компонентов
клетки-хозяина. Эта клетка погибает, а
вирусы распространяются, внедряясь в
соседние клетки.

Патогенез гриппозной
инфекции складывается из местного
действия возбудителя и последствий
вирусемии. Вирусы гриппа разрушают
клетки эпителия воздухоносных путей и
лёгких, подавляют специфические
(иммунные) и неспецифические механизмы
защиты органов дыхания, открывая «входные
ворота» для вторичной бактериальной
инфекции. Вирусемия обусловливает не
только прямое поражение паренхимы
органов (сердце, почки, мозг), но и общую
интоксикацию организма. Она связана с
развитием вирионов в эндотелиальных
клетках сосудов, что приводит к повышению
проницаемости их стенок и возникновению
капилляропатий внутренних органов.
Быстро присоединяется вторичная
инфекция, чаще стафиллококковая. Она и
определяет в дальнейшем общую картину
заболевания.

В зависимости от
состояния иммунитета организма и типа
возбудителя различают лёгкую
(амбулаторную), средней тяжести и тяжёлую
формы гриппа. Средней тяжести и тяжёлые
формы гриппа наиболее часто встречаются
в детском возрасте и у пожилых людей.

Лёгкая форма
гриппапротекает по типу острого
серозного (катарального) ринита или
ларинго-трахеобронхита. Повреждения
эпителия слизистой минимальные. В
эпителиальных клетках, в мазках и
отпечатках со слизистой методом
иммунофлюоресценции можно обнаружить
микроколонии вируса. Это имеет большое
значение для ранней диагностики гриппа.
Гриппозную инфекцию можно отличить от
других ОРВИ, протекающих похоже.

Для лёгкой формы
гриппа характерно острое начало.
Появляются общее недомогание, насморк,
кашель, чувство саднения в горле,
слёзотечение, светобоязнь. Наблюдается
субфебрильная температура. На 3-4 день,
после присоединения бактериальной
инфекции развивается слизисто-гнойное
воспаление в верхних дыхательных путях.
Легкая форма гриппа протекает благоприятно.
Она заканчивается обычно через 5-7 дней
выздоровлением.

При гриппе средней
тяжестив воспалительный процесс
вовлекаются все отделы бронхиального
дерева. В бронхах обнаруживаются обширные
участки десквамации эпителия. Воспаление
носит серозно-геморрагический характер.
Как правило, в патологический процесс
вовлекается окружающая бронхиолы
паренхима лёгкого. Эти очажки воспаления
в альвеолах и интерстиции называются
первичной гриппозной бронхопневмонией.
На фоне серозного воспаления в лёгких
появляются участки ателектаза и эмфиземы.
Острое начало этой формы гриппа
характеризуется повышением температуры
до 38 градусов, головной болью, болями в
мышцах. Кашель сухой или с небольшим
количеством мокроты. Дыхание частое и
поверхностное — тахипное. В лёгких
выслушиваются сухие и влажные хрипы.
Часто пневмонические фокусы удаётся
обнаружить рентгенологически. В начале
заболевания повышается артериальное
давление и выражена тахикардия.

Течение гриппа
средней тяжести в целом благоприятное
— выздоровление наступает через 3-4
недели.

Развитие тяжёлой
формыгриппа связано с появлением
лёгочных и внелёгочных осложнений.
Тотальное поражение бронхиального
дерева по типу некротического и
серозно-геморрагического трахеобронхита
облегчает проникновение вторичной
инфекции в лёгкое. Присоединение
стафилококковой инфекции вызывает
гнойную пневмонию, нередко с абсцедированием
и плевритом. Тяжёлая форма гриппа
начинается с быстрого подъёма температуры
до 39-40 градусов, нарастающей тяжёлой
одышки, Хорошо заметен акроцианоз.
Появляются мучительный кашель с пенистой,
кровянистой мокротой, боли в груди при
дыхании, глухость сердечных тонов,
учащение пульса. Грипп сопровождается
падением артериального давления вплоть
до развития коллапса.

Лёгочные осложнения
гриппа связаны с пневмонией и её
последствиями. Пневмония может осложниться
плевритом, абсцессом лёгкого, появлением
бронхоэктазов, пневмосклероза, ателектазов
и эмфиземы. Наиболее опасными внелёгочными
осложнениями являются: миокардит,
менингит, энцефалит, кровоизлияния в
мозг, дистрофические изменения в нейронах
вегетативных ганглиев.

Учитывая высокую
контагиозность инфекции, больной должен
быть изолирован от окружающих. Лечение
гриппа средней тяжести и тяжёлой его
формы проводят в стационаре.

Этиотропное лечение
гриппа заключается в применении
противогриппозной сыворотки, интерферона
и противогриппозных препаратов
(ремантадин и др.). Хороший эффект
достигается применением больших доз
витамина С (0,5-1,5 г в сутки). В лёгких
случаях смазывают слизистую носа
оксолиновой мазью, которая наряду с
профилактическим действием обладает
и лечебными свойствами. Для борьбы с
вторичной инфекцией назначают
сульфаниламиды и антибиотики. При
высокой температуре используют
жаропонижающие средства, а при головной
боли — ненаркотические анальгетики.
Улучшают бронхиальную проходимость,
применяя отхаркивающие препараты и
бронхолитики. При сердечно-сосудистой
недостаточности вводят кардиостимуляторы.
Для снижения интоксикации проводят
дезинтоксикационную терапию.

от Боткина до наших дней.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, мы продолжаем нашу работу. И сейчас симпозиум «Пневмония от Сергея Петровича Боткина до наших дней». И первую лекцию-мастеркласс «Пневмония от Боткина до наших дней» прочтет академик Владимир Трофимович Ивашкин.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Здравствуйте, дорогие коллеги. Ну, давайте мы не будем терять время. Моя задача – сравнить подходы к диагностике лечения пневмонии, которые имели место в бытность Сергея Петровича Боткина, с тем, что мы имеем в настоящее время. Вот такое сравнение на самом деле чрезвычайно любопытно, потому что, по существу, это исторический экскурс в тот объем накопленных знаний и научных достижений, которые были сделаны вот за этот период.

Итак, в чем клинический метод Боткина? Вот обратите внимание, Боткин никогда не начинал со сбора жалоб. Он просто осматривал и пациента, и проводил физикальное обследование – пальпировал, перкутировал, аускультировал. Он составлял себе абсолютно, как он сам говорил, объективное представление о больном, объективное. Больной в это время молчал, или больная, или больной. После того как он собирал сведения объективного характера путем физикального обследования пациента, он тогда уже начинал задавать вопросы пациенту очень конкретные. Я полагаю, что этот метод у него сформировался не сразу, возможно, просто в силу невероятной занятости он выработал этот метод. У безмолвного пациента он определял основные, так сказать, точки, которые исследовал, а затем задавал вопрос. Ну, и дальше он расспрашивал об отправлениях физиологических, об образе жизни, о положении в обществе. Далее он, конечно, собирал сведения об истории болезни, о времени появления припадков. Тогда симптомы назывались припадками. О припадках основного страдания. Далее он вырабатывал теорию клинического случая, то есть критический разбор всех найденных фактов. Ну, по существу, речь шла о дифференциальном диагнозе. И далее он формулировал окончательный диагноз. Вот что любопытно, посмотрите, гипотеза – распознавание (диагноз) включает и определение причины. Следовательно, Боткин, когда обосновывал диагноз и включал туда причину, он, следовательно, формулировал представление о нозологической форме, ну, о нозологической форме, как она выглядела в тот период в представлениях медицины, врачей, его самого. Обязательно шло предсказание, то есть прогноз. Ну, и наконец, показания, исходя из предсказания, показания к лечению, содержанию больного. Ну, и предсказания включали в себя рассмотрение возможности выздоровления и улучшения или, так сказать, смерть пациента. Вот он писал: «Не нужно забывать, что окончательное подтверждение этой теории (то есть диагноза) является только в тех несчастных случаях, где усилия нашего лечения остаются тщетными: только посмертное анатомическое исследование субъекта опровергает составленную нами гипотезу или дает ей значение факта. Только посредством такого контроля своих гипотез может развиваться истинный практический врач. И упражнение в решении этих задач и составляет клиническое преподавание».

Вот две монографии, которые я настоятельно рекомендую почитать всем врачам: это «Курс клиники внутренних болезней» и «Клинические лекции» Сергея Петровича Боткина. Вообще, «Клинические лекции» Сергея Петрович Боткина явились прототипом. До него в России ни один профессор не публиковал клинических лекций. И его клинические лекции явились как бы образцом для подражания. После этого появилось довольно много клинических лекций. Но если вы составите себе труд и сравните клинические лекции Боткина с теми клиническими лекциями, которые публиковались и даже сейчас публикуются, то вы поймете, конечно, что по глубине проработки материала и по основательности знания и понимания реального разбираемого клинического наблюдения равных Боткину не было, ну, наверное, сейчас нет. Он писал (речь идет уже о конкретном представлении больного): «Больной, которого вы видите, лежит в постели, бледен, с желтоватым оттенком. По положению его тела сразу заметно, что мы имеем дело с субъектом слабым, серьезно больным человеком. Кожа горяча, за 39 градусов. Конечности, кончик носа, уши тоже теплы, хотя менее чем туловище. Выдох представляет больше ненормальностей, чем вдох. Время от времени появляются сокращения брюшных мышц. Левая половина груди дышит немного слабее правой; межреберные промежутки на левой стороне как будто больше выпячены, чем на правой». Я думаю, из описания этого легко поставить диагноз. Понимаете, насколько образно и объемно, и точно описывает Сергей Петрович изменения, характерные для пневмонии. «При перкуссии над ключицами с обеих сторон заметной разницы не усматривается. Сзади над левой лопаткой перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Начиная с лопаточной ости вниз – уменьшение звучности. То же – по левой аксиллярной линии. Уменьшение звучности, которое усматривается в подмышечной ямке, простирается вниз до VII ребра. С IV ребра по левой парастернальной линии я встречаюсь с уменьшением звучности, соответствующим верхней границе сердечной плоскости. Правая ее граница совпадает со срединной линией, левая – на пальца 2,5 не доходит до левой мамиллярной, нижняя перкуторная граница в пятом межреберном промежутке. Голосовое дрожание под левой лопаткой заметно слабее, чем под правой. На уровне лопаток оно, наоборот, слева сильней. То же и над лопатками и на передней поверхности грудной клетки». Вот так маститый профессор не стесняется определять голосовое дрожание. Ну, и «ad apicem (то есть на верхушке) и на сосудах по два тона без посторонних шумов. Легкий акцент на втором пульмональном. Спереди с обеих сторон жесткое дыхание. Кое-где сухие свистящие хрипы. Слева по аксиллярной линии встречаюсь с хрипами гораздо более разнообразного характера. Слышу еще более крупные сонорные, переходящие к влажным и влажные. При каждом вздохе появляются мелкие, равномерно пузырчатые хрипы, не слышные на выдохе, одним словом, замечается крепитация. Бронхиальное дыхание слышится резче всего на уровне левой лопатки, под углом лопатки исчезает совершенно». Ну, вот видите, синдром уплотнения легочной ткани и плевральный выпот описаны Сергеем Петровичем Боткиным просто пропедевтически, да. И дальше он пишет: «Чтобы кончить объективное исследование, нам остается только остановиться на выделениях больного». И вот он отмечает: «Выделения кровяно-красного цвета, мокрота пениста, делится на два слоя; верхний – густой, вязкий, и нижний – более жидкий. Красные и белые кровяные тельца, сгустки фибрина, имеющие форму бронх, большое количество микроорганизмов. Преобладают кокки». Это все очень детально. Ну, и наконец, после объективного обследования, после осмотра мокроты он определяет жалобы. Итак, больной жалуется на кашель, на боли в левом боку, на удушье и слабость. Вот, собственно, как описывается анамнез заболевания из жизни: «Заболевание началось колотьем в боку, кашлем, тут же присоединилась одышка и жар; явилась жажда, исчез аппетит. Больной почувствовал себя слабым и слег в постель. С того времени не произошло никаких резких перемен в его состоянии, он стал только слабее. Все время сон плохой, иногда бредит. Раньше он ничем не болел. Родные его – здоровые люди». Ну, вот у пациента делириум, что характерно было для течения пневмонии того периода.

И диагноз. Распознавание болезни по Боткину включает и определение причины: «Я бы предположил пневмонию, раз доказано их присутствие (симптомов), хотя бы других симптомов этого заболевания не было. Я бы, конечно, не затруднился диагностицировать крупозную пневмонию при наличии обыкновенных ее клинических симптомов минус пневмококки». Он тем самым подчеркивает важность объективного обследования. Ему достаточно объективного обследования, для того чтобы быть убежденным в наличии долевой, крупозной, или плевропневмонии – три синонима. Вот он предсказывает: «У пациента возможно разрешение на 5-й, 6-й или 7-й день. У него возможна гнойная инфильтрация. У него возможно развитие хронической интерстициальной пневмонии». Ну, под этим он, по всей вероятности подразумевает возможность приобретения пневмонии такого торпидного, затяжного течения. «И возможны творожистые изменения воспалительного продукта». Вот здесь надо учитывать время, в которое он жил, и ту частоту туберкулеза, которая встречалась у пациентов. Он не исключает возможность туберкулезного поражения у нашего пациента.

Вот здесь показаны линии перкуссии. Видите, очень точно по срединной линии, по парастернальной левой, по срединно-ключичной линии. Далее он определяет абсолютную сердечную тупость, далее относительную сердечную тупость. И это все абсолютно рельефно. Это мы сделали на основании описания полученных им перкуторных данных.

А вот температурный лист, который мы восстановили на основании этих данных, которые были описаны. Обратите внимание, чем лечили тогда крупозную пневмонию? Больной получал «таллин 0,3». Что такое таллин? Таллин – это ртутный препарат, то есть больных крупозной пневмонией тогда лечили ртутными препаратами. И вот мы видим, что под влиянием таллина снижается частота сердечных сокращений значительно – видите, красная линия. Дальше, снижается тахипноэ, частота дыхательных движений снижается, падает температура тела. Она имеет как бы две волны – первый пик, второй пик и затем полная нормализация. И вот он обращает внимание на содержание мочевины. По мере нормализации остальных показателей он отмечает нарастание мочевины. Ну, мы знаем, что мочевина – это индикатор выраженности катаболизма, и, по всей вероятности, врачи того периода по мочевине оценивали внутреннюю динамику, метаболическую динамику процесса. Но мы дальше вновь вернемся к мочевине, когда мы перейдем к современным данным. Здесь показано, что постепенно пациент терял вес, видимо, в силу плохого аппетита, на определенном объеме, и своеобразную динамику, как я уже сказал, мочевины, кривая которой как бы шла вопреки всем остальным показателям.

Как бы мы лечили теперь вот этого же самого пациента с крупозной левосторонней пневмонией, вот с такой выраженной клинической картиной? Ну, поставили бы, так сказать, современный диагноз – небольничная пневмония нижней доли левого легкого с тяжелым течением. Вы помните, что у пациента был делирий, выраженное тахипноэ и так далее, и парапневмонический экссудативный плеврит. Теперь подойдем к современным данным, это совершенно свежие данные – «New England Journal of Medicine», 2014 год, февральский номер, – а какие состояние болезни, синдрома мы включаем в дифференциальный диагноз долевой пневмонии? Вот при измененных рентгенологических данных что мы должны иметь? Мы должны иметь возможность исключить застойную сердечную недостаточность, аспирационную пневмонию, инфарктную пневмонию тромбоэмболическую, острый легочный фиброз, обострение бронхоэктатической болезни, гиперсенситивный пневмонит и кокаин-индуцированное поражение легких. В том случае если бы мы у нашего пациента или у пациента, описанного Сергеем Петровичем Боткиным, не нашли изменений на рентгенограмме, то тогда надо было бы думать об обострении ХОБЛ, о каком-то простудном, остром респираторном заболевании, об остром бронхите, коклюше, ясно. Если мы просто пробежим, мы не можем согласиться с теми данными, которые мы здесь приводим, и мы не можем согласиться с многими предположениями: скажем, гиперсенситивный пневмонит, кокаин-индуцированный, обострение бронхоэктатической болезни, аспирационная пневмония, застойная сердечная… Пожалуй, инфарктная пневмония, тромбоэмболия, массивная тромбоэмболия могла бы как бы выступить на первый план в нашем дифференциальном диагнозе, но для этого должны были бы быть еще дополнительные данные.

Теперь, в современном контексте, конечно, нам необходимо на клиническом уровне уже решить для себя хотя бы приближенно вопрос о том, является ли возбудитель этой пневмонии, метицилин, резистентным стафилококком или это обычная флора. Что указывает на возможность появления пневмонии вследствие наличия инсулинрезистентного стафилококка? Вот образование полости в легком, далее быстрое нарастание плеврального выпота, наличие конкурентных инфекций, нейтропения, появлении эритематозной сыпи, образование пустул на коже, молодой возраст пациента, что, как правило, труднообъяснимо, и, наконец, тяжелое течение пневмонии именно в летние месяцы, то есть пневмония в летние месяцы. Для этого возбудитель должен обладать большой вирулентностью и большим потенциалом токсическим. Теперь очень важен следующий вопрос. Состояние пациента меняется. Пациента с пневмонией надо наблюдать постоянно. Во-первых, антибиотикотерапию надо начинать эмпирическую как можно раньше. В первый час – замечательно, во второй час – несколько хуже, в третий час – еще хуже, а четвертый час – это позднее начало лечения пневмонии, поэтому рано надо начинать. И вот казалось бы, представим себе, пациент, как у Сергея Петровича Боткина, проявляется признаки делирия, бредит, у него спутанное сознание – что с ним делать? Вот такого пациента надо переводить, по современным критериям, в отделение интенсивной терапии, наблюдать за ним. Увеличение мочевины больше 20 мг/дл. Вот вспомните ту кривую мочевины, которая была на температурном листе у пациента с болезнью Боткина. Следовательно, этот старый симптом, уровень мочевины, не потерял значения до наших дней как индикатор выраженности метаболического процесса, выраженности катаболизма, именно катаболизма, распада жиров, белков, углеводов. Вы помните на кривой Сергея Петровича, больной вес терял. Отражением этого является вот увеличение мочевины. Далее тахипноэ – поражение нескольких долей легкого, мультифокальное поражение. Наличие гипоксемии – ну, в этом отношении пульсоксиметр должен нам очень хорошо помогать, должен постоянно мониторировать уровень кислорода в крови. Тромбоцитопения, артериальная гипотензия как показатель возможности развития септического шока. И гипотермия. Все вместе. Следовательно, вот эти критерии, они должны настораживать врача и заставить его задуматься, переводить в интенсивную терапию или не переводить. Лучше переводить.

Теперь продолжение как бы критериев для перевода – это лактоцидоз, ну, это свидетельство того, что гипоксемия достигла очень значительных размеров и значительная доля метаболизма глюкозы проходит по анаэробному пути. Вот такой лактоцидоз. Это говорит о нейробиозе, о гипоксии тканей периферических. Низкие значения pH, метаболический ацидоз, низкий уровень альбумина, поражение печени, гипонатриемия, лейкоцитоз, тахикардия и пожилой возраст (старше 80 лет). То есть вот масса критериев в современных условиях, которые мы должны учитывать, для того чтобы снизить смертность. Сергей Петрович Боткин приводит в одной из своих лекций летальность при крупозных пневмониях в Санкт-Петербурге. Она достигала 25-30%. Сейчас у нас нет, конечно, такой летальности, но это именно благодаря тому, что за этот период был сделан огромный рывок вперед в понимании природы и ведения этих пациентов.

Как бы мы лечили пациента в 2014 году? Вот Сергей Петрович Боткин, бедный Сергей Петрович Боткин и бедные больные. Был только один способ – ртутные препараты, таллин. Смотрите, что сейчас у нас: амоксиклав, азитромицин, дезинтоксикационная терапия, бронхолитики, муколитики. Теперь прогноз. 1885 год, время написания книги и осмотра этого больного, и 2014 год. Как бы мы охарактеризовали? Ну, практически я уже сделал. Это гнойная инфильтрация, речь идет о возможном абсцедировании или развитии эмпиемы плевры, ну, туберкулез, интерстициальная пневмония.

Ну, теперь какие же рекомендации современные? Вот 1885 год, было очень просто: есть пневмония – назначай ртутный препарат. В настоящее время – эмпирическая антибактериальная терапия включает назначение, в первую очередь, бета-лактамов в комбинации с макролитами, вот здесь они перечислены, или респираторные фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами третьего поколения.

Ну вот, позвольте на этом тогда закончить эту лекцию.

Что такое крупозная пневмония — симптомы и лечение

В основном наблюдается среди взрослого и молодого населения, у детей оно встречается чрезвычайно редко. Крупозной пневмонии подвержены люди, злоупотребляющие алкоголем и принимающие наркотические вещества. Среди этой категории лиц случаи подобного воспаления легких часто заканчиваются летальным исходом.

Крупозное воспаление распространяется на одну долю легкого (примерно третья часть легкого), на все легкое с одной стороны, в редких случаях наблюдается двухстороннее поражение.

Острый инфекционный процесс представляет опасность с точки зрения возможных тяжелых осложнений в виде сердечной и дыхательной недостаточности, а также кислородного голодания мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Формы проявления крупозной пневмонии:

• Внегоспитальная. Заболевание начинается в домашних условиях либо в первые два дня пребывания в стационаре. Эта форма характеризуется легким течением и благоприятным прогнозом. Случаи летального исхода фиксируются у 10–12% больных.
• Госпитальная. Первые признаки крупозной пневмонии развиваются спустя более двух дней пребывания в стационаре. Заболевание протекает в тяжелой форме, летальность достигает 40%.
• Аспирационная, или химический пневмонит может развиваться после проникновения содержимого из полости рта в нижние воздухоносные пути. Чаще всего это происходит во время эпилептического припадка или при отравлении алкоголем.
• Иммунодефицитная характерна для онкологических больных, людей с пониженным иммунитетом и для пациентов, принимающих иммунодепрессанты.

Читайте также: Что такое пневмония — лечение и профилактика

ПРИЧИНЫ

Основными возбудителями крупозной пневмонии выступают бактерии пневмококки четырех типов, чаще выявляют именно IV тип. Изредка крупозная пневмония вызывает диплобацилла Фридлендера. Эти микроорганизмы обладают токсичностью и способностью к разрушению тканей.

Иногда причиной крупозной пневмонии может быть стафилококковая и стрептококковая микрофлора. Сочетание бактериальной и вирусной инфекции исключать нельзя. Пневмококки в качестве возбудителей уже утратили свое практическое значение благодаря широкому применению химиопрепаратов и антибиотиков.

Причинами крупозной формы пневмонии являются не только болезнетворные микроорганизмы, большое значение в развитии инфекции имеют сопутствующие факторы, провоцирующие снижение иммунитета.

Предрасполагающие факторы:

• травмы грудной клетки;
• переохлаждение;
• простудные заболевания;
• нервное и физическое перенапряжение;
• алкогольная или наркотическая интоксикация;
• воспаление верхних дыхательных путей;
• хронические застойные явления в легких.

Восприимчивость к возбудителю определяется состоянием иммунитета, который находится под влиянием нервной системы. В коллективах и внутри семьи заражение чаще всего происходит от больного менингококковым менингитом или от носителя другой пневмококковой инфекцией. Возбудитель крупозной пневмонии проникает через бронхи в легкие и оседает в лимфатических сосудах. Далее долю легкого охватывает фибринозный выпот, который вызывает некротизирование тканей.

СИМПТОМЫ

Крупозную пневмонию принято относить к одному из самых тяжелых видов воспаления легких. Крупозная пневмония вызывает сегментарное или долевое поражение, иногда патологический процесс распространяется на плевру.

Характерным симптомом крупозного воспаления легких является резкое начало заболевания без каких-либо предвестников, свойственных другим инфекционным болезням.

Основные симптомы крупозной пневмонии:

• озноб;
• сильные головные боли;
• потливость;
• стремительное повышение температуры до 40–41°С;
• колющие боли в груди со стороны поражения (чаще в нижнем отделе легкого), которые становятся сильнее при глубоком вдохе;
• одышка;
• ломота в руках и ногах;
• вялость;
• кашель.

Иногда к симптомам общей интоксикации подключаются признаки поражения ЦНС. Они проявляются спутанностью сознания, сильной мигренью и рвотой.

На протяжении первых суток после появления симптомов возникает кашель. Стекловидная и густая мокрота отделяется с трудом. При сильном кашле боли в области груди обостряются. Спустя два дня в мокроте обнаруживаются изменения – благодаря примеси крови она приобретает ржавый оттенок.

При осмотре обращают внимание на лихорадочный румянец больного, который более выражен со стороны воспаленного легкого. Нередко на раннем этапе крупозной пневмонии в области губ можно рассмотреть герпетическую сыпь.

Значительное повышение давления в легочном (малом) кругу кровообращения приводит к усиленной нагрузке на сердечную мышцу. При прослушивании в верхней части сердца отмечается шум и нарушение ритма. Частота пульса может достигать 120 ударов в минуту, при этом артериальное давление падает. Выстукивание зоны над областью воспаления помогает выявить характерный тупой звук.

Такие симптомы крупозной пневмонии, как бледность кожных покровов и цианоз слизистых оболочек, являются следствием кислородного голодания при поражении мышц сердца.

Стадийность заболевания и морфологические изменения, возникающие под его влиянием, дают повод отнести подобную реакцию к аллергическим проявлениям немедленного типа.

Читайте также: Атипичная пневмония — признаки у взрослых и детей

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Инфекционисты на протяжении длительного периода наблюдений за больными сделали вывод о том, что крупозная пневмония это такое заболевание, которое характеризуется цикличностью и патоморфологическими изменениями легких на каждом этапе.

Стадии развития крупозной пневмонии:

• Стадия прилива. Микробное поражение вызывает отек и покраснение легкого. Проницаемость и тонус капилляров и альвеол повышена. Продолжительность этого периода от 12 часов до 3 суток.
• Стадия красного опеченения обычно фиксируется на вторые сутки. На фоне отека и покраснения из-за высокой проницаемости сосудов внутри альвеол скапливаются красные кровяные тельца и нейтрофилы. Регионарные лимфоузлы гипертрофированы, сосуды лимфатической системы расширены. Паренхима легкого приобретает насыщенный красный цвет, а по плотности может сравниться с печенью.
• Стадия серого опеченения развивается на 4–6 день после начала болезни. В пузырьках альвеол скапливаются нейтрофилы и фибрин. Здесь начинается активный процесс фагоцитоза возбудителей. Количество гемолизированных красных клеток крови уменьшается, выраженность покраснения снижается. Легкое приобретает серую окраску, его поверхность становится зернистой. Анализ ткани легочных лимфатических узлов указывает на острую воспалительную реакцию.
• Стадия разрешения. Экссудат внутри легких постепенно рассасывается, его элиминация происходит по лимфатическим сосудам и во время откашливания с мокротой. Фибринозные отложения также постепенно исчезают.

В общей сложности весь описанный процесс длится около 9–11 дней. Иногда стандартный цикл крупозной пневмонии претерпевает изменения – стадия серого опережает стадию красного опеченения.

ДИАГНОСТИКА

Типичные случаи крупозной пневмонии не представляют сложности для идентификации заболевания. Патология имеет характерные черты, по которым опытный специалист без труда поставит диагноз. Назначаются анализы крови, мочи и рентгенограмма. Результаты исследований зависят от стадии крупозной пневмонии.

Рентгенологические признаки крупозной пневмонии:

• однородное затемнение долевой части легкого или его сегмента;
• выпуклые границы пораженного участка легкого;
• отчетливая реакция плевры.

Диагностика затруднена при атипичном течении заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

После установления диагноза больного срочно госпитализируют. Лечение крупозной пневмонии заключается в применении антибиотиков.

Пневмококки проявляют повышенную чувствительность к пенициллину, поэтому в качестве основного препарата назначаются антибиотики этой группы. Нередко возбудитель крупозной пневмонии проявляет устойчивость к пенициллинам, при неэффективности такой терапии на протяжении 72 часов применяют другой антибиот.

В терапии пневмонии широко используют сульфаниламиды, которые при условии длительного поддержания необходимой концентрации препарата в крови обеспечивают эффективную борьбу с разными типами пневмококка, палочкой Фридлендера и стрептококками. При почечнокаменной болезни они противопоказаны.

Эффективность лечения зависит от строгого соблюдения дозировки и частоты приема антибиотика. Нарушение схемы лечения приводит к выработке устойчивости возбудителя к данному препарату.

Перед началом лечения во избежание аллергических реакций делают внутрикожную пробу антибиотика для проверки индивидуальной переносимости.

Средства лечения при крупозном воспалении легких:

• отхаркивающие препараты;
• бронхорасширяющие средства;
• противогерпетические препараты;
• противовоспалительные средства, в том числе и гормональные;
• противогрибковые препараты при развитии кандидоза на фоне приема антибиотиков;
• болеутоляющие препараты;
• отвлекающие процедуры;
• оксигенотерапия;
• щадящая диета;
• полноценное питание при появлении аппетита;
• проветривание помещения;
• питьевой режим около 3 л в сутки;
• лечебная физкультура (при выздоровлении).

ОСЛОЖНЕНИЯ

При крупозном воспалении легких весьма высока вероятность тяжелых осложнений, поэтому заболевание относят к смертельно опасным.

Осложнения крупозной пневмонии:

• Легочные: гнойный плеврит; выпотной плеврит; абсцесс легкого; карнификация, или цирроз легкого (в редких случаях).
• Внелегочные: сепсис; серозный или гнойный менингит; инфекционно-токсический шок; перикардит; изменения в сосудах легочного круга кровообращения; воспаление брюшины, почек и суставов, печеночная недостаточность.

Современные препараты, подавляющие возбудителя крупозной пневмонии, при правильном и своевременном лечении снижают риск осложнений до минимальных значений.

Читайте также: Двусторонняя пневмония — причины, симптомы и лечение

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Профилактика крупозной пневмонии включает в себя меры, направленные на общее укрепление организма и предотвращение вредных влияний, которые способны снижать защитные силы организма.

Меры профилактики:

• Закаливание: влажные обтирания, воздушные ванны.
• Правильное лечение вирусных инфекций.
• Предупреждение ателектазов и гипостазов при длительном постельном режиме, связанном с болезнью (дыхательная гимнастика, периодические повороты с бока на бок).
• Профилактика застойных явлений в малом кругу кровообращения путем своевременного лечения сердечно-сосудистых патологий.
• Рациональная физическая нагрузка.
• Предотвращение алкогольной и наркотической зависимости.
• Соблюдение гигиены.
• Предотвращение переохлаждений.
• Нормальные условия быта и труда, при которых отсутствует скученность людей.
• Соблюдение баланса между трудом и отдыхом.
• Создание нормальных условий труда на предприятиях путем вентиляции, очищения помещений от пыли и загрязненного воздуха, поддержания его оптимальной температуры и влажности.
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.
• Антипневмококковая вакцинация согласно графику прививок.

ПРОГНОЗ

До активного внедрения в практику сульфаниламидов смертность при лечении воспаления легких составляла около 10-20%. Чаще всего причиной летальных исходов была сердечная недостаточность и заражение крови.

Использование антибиотиков существенно отразилось на снижении показателей летальности. В данный момент она составляет около 3%, поэтому прогноз при крупозной пневмонии следует считать благоприятным.

Смертельные случаи чаще всего фиксируются при сердечной недостаточности у пожилых людей и хронических алкоголиков, а также от осложнений менингеального характера.

Позднее начало терапии и заниженные дозировки препаратов приводят к затяжному лечению, иногда болезнь может переходить в хроническую форму.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Полезная статья

Лепра

Лепра – это малозаразное инфекционное заболевание, возбудителями которого являются микобактерии. Патология характеризуется хроническим течением и продолжительным скрытым периодом инкубации. Бактерии…

Пневмония. Виды. Лечение : Farmf

Пневмония. Виды. Лечение

Пневмония – воспалительный процесс, охватывающий все ткани легкого. Частота заболеваемости составляет 3 – 4 на 1000 человек (0,4%). Процесс поражает бронхиолы, интрестициальную ткань, всегда вовлекаются сосуды и нервы.

От острой пневмонии как основного заболевания при адекватной терапии больные в настоящее время умирать не должны, но острая пневмония может быть сопутствующей при ряде тяжелых заболеваний, у ослабленных больных это ухудшает прогноз.

Пневмония. Классификация

1. По этиологии:

• бактериальные: стрепто, стафилококковые, пневмококковые
• вирусные;
• риккетсиозные;
• микоплазменные;
• смешанные при ассоциации возбудителей;
• от воздействия физических факторов: переохлаждение, высокая температура;
• от воздействия химических факторов: бензиновые, пылевые, окислов азота, двуокиси серы, серной кислоты и др.
• пневмонии у послеоперационных больных, от проникновения инородных тел и т.д.

2. Клинико – морфологическая классификация (по И.С.Молчанову)

• преимущественно паренхиматозная: крупозная, очаговая;
• интерстициальная
• смешанная.

3. По течению заболевания:

• с обычным циклическим течением: начало – развитие – разрешение;
• затяжное течение. В 10% случаев пневмония принимает затяжное течение и может переходить в хроническую пневмонию.

Крупозная пневмония
Это, как правило, паренхиматозная пневмония, микробная, имеет обычное циклическое течение. В настоящее время встречается редко: на 10 случаев острой пневмонии приходится 1 крупозная, но она сохранила свои эпидемические особенности. Чаще болеют взрослые, от 20 до 50 лет, реже встречается у детей и лиц преклонного возраста.

Крупозная пневмония. Этиология:
Экзогенная инфекция; пневмококки первых двух типов. Контагиозность минимальная, практически равна нулю, поэтому внутрибольничных инфекций не бывает. Пневмококк очень чувствителен к антибиотикотерапии, в последующем высеивается редко.

Крупозная пневмония. Патогенез:

1. Распространение возбудителя происходит преимущественно бронхогенным путем, но возможны гематогенный и лимфогенный пути.
2. Высеиваемость микробов чаще при крупозной пневмонии, чем при очаговой.
3. Есть осложнения, присущие только крупозной пневмонии – острый эндокардит аортального клапана.

Необходимо учитывать реакцию организма, острейшее начало, быстрое распространение на различные физиологические образования легкого,почти обязателен захват плевры (отсюда другое название – плевропневмония).

Все это указывает на гиперергический характер воспаления, то есть имеет значение участие иммунокомпетентной системы. Это во многом определяет особенности морфологической картины и клиники; поражение целой доли – долевая пневмония, но в настоящее время встречается реже, чаще сегментарная пневмония, характерно поражение плевры, фибринозное воспаление, картина морфологически однородна.

Течение – стадийное:

1. Микробный отек.
2. ерое или красное опеченение.
3. Разрешение. При раннем начале лечения процесс может окончиться на первой стадии.

Крупозная пневмония. Клиника.

В клинике выделяют 2 группы симптомов:

1. Симптомы, характерные для любого воспалительного процесса, или общие симптомы (вследствие микробной интоксикации):

А – со стороны ЦНС: заторможенность, небольшое количество жалоб, но может быть и возбуждение, вплоть до психоза;

Б – со стороны сердечно-сосудистой системы: частота сердечных сокращений опережает температуру тела, на ЭКГ диффузные изменения миокарда, нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, признаки гипертрофии правого желудочка, падение АД, вплоть до коллапса. чаще в стадии разрешения, тахикардия.

В – со стороны печени дистрофические изменения, переходящая гипербилирубинемия, может быть умеренная желтуха, субиктеричность склер.

Г – со стороны мочевыделительной системы: лихорадочная протеинурия, может наблюдаться цилиндрурия, форменные элементы крови.

Крупозная пневмония. Симптомы со стороны легких:
Синдром уплотнения легочной ткани: укороченние перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхофонии, жесткое или бронхиальное дыхание, влажные звучные хрипы; рентгенологическое затемнение участка легкого. Надо помнить, что заболевание имеет строго циклическое течение, поэтому в момент обследования синдрома уплотнения легочной ткани может и не быть – причина диагностической ошибки.

С другой стороны, легочная симптоматика чаще бывает представлена в редуцированной форме, если воспалительный процесс обрывается на ранних стадиях (на стадии микробного отека): укорочение перкуторного звука небольшое или вовсе нет, дыхание ослаблено или не изменено, хрипов может не быть. В таком случае решающее значение имеет клиническая картина, представленная преимущественно общей симптоматикой.

Крупозная пневмония. Дифференциальный диагноз

1. С другими заболеваниями инфекционной природы:

     а) Брюшной тиф. Исследуется на тифо – паратифозную группу, патогмонична брадикардия.

     б) Сыпной тиф.

2. Инфаркт миокарда; при крупозной пневмонии бывают сильные боли за грудиной из – за вовлечения в процесс медиастинальной плевры.

3. С острым животом; при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боли в животе и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки (острый аппендицит, острый холецистит).

4. Экссудативный плеврит.

5. Туберкулез.

Течение
Чаще обычное, циклическое. Классически на нечетный день (5-7-9-й) падение температуры – разрешение пневмонии.

Крупозная пневмония. Осложнения

1. Количественное нарастание обычной для крупозной пневмонии симптоматики: возбуждение, вплоть до психоза, встречается, как правило у алкоголиков по типу белой горячки. Это может быть первым проявлением хронического алкоголизма; могут быть суицидные попытки.
2. Дистрофия миокарда: мерцательная аритмия, впервые может быть у больных с сердечно – сосудистой патологией (пороки сердца, кардиосклероз). Важно предупредить СН – в лечение включают сердечные гликозиды.
3. Коллапс – резкое падение АД.
4. Изменение со стороны печени – обратимы.
5. Изменения со стороны почек, в большинстве случаев обратимые, но может возникнуть диффузный острый гломерулонефрит.
6. Осложнения со стороны легких: пневмонический инфильтрат может не рассасываться, подвергнуться организации, на месте воспаления возникает рубец – плотный, соединительно – тканный, с карнификацией. При больших рубцах может развиться легочное сердце, острый абсцесс легкого – происходит нагноение. Фибринозный плеврит – обычное проявление крупозной пневмонии; экссудата может быть много, до 2 – го ребра спереди, может быть дыхательная и сердечная недостаточность, при нагнаивании экссудата возникает эмпиема плевры.
7. Острый бактериальный эндокардит аортального клапана: почти никогда не диагностируется, об этом возможном осложнении часто забывают. Встречается у лиц пожилого возраста. Характерно сохранение температуры после 11 – го дня заболевания. Нарастают явления СН, проявлений аортального порока не будет, так как он не успевает сформироваться.

Есть еще одна разновидность пневмонии, напоминающая крупозную, но летальность при ней достигает 20 – 25%; она вызывается диплобациллой Фриндлера. Имеется также картина фибринозного воспаления. При микроскопическом исследовании изменения более выражены. На секции за ножом тянутся нити фибрина. Это паренхиматозная пневмония. Диплобацилла Фриндлера имеет особую тропность к сосудистой системе легких, выделяя токсин.

Под влиянием токсина происходит тромбирование сосудов легких, вслед за этим возникает некроз легочной ткани с последующим гнойным расплавлением, что и определяет тяжесть клиники. Некроз для крупозной пневмонии не характерен. К счастью встречается очень редко, составляет 1 – 2% всех пневмоний. Она занимает промежуточное положение между очаговой и крупозной пневмонией.

Кроме пневмококка, крупозная пневмония может вызываться стрепто и стафилококковой инфекцией.

Очаговая пневмония

1. Синдром уплотнения легочной ткани.

2. Картина хронического бронхита.

Особенности:

     а) Начало острое, но не столь бурное, как при крупозной.

     б) Нет явлений общей интоксикации и дыхательной недостаточности

3. Анализ крови без большого лейкоцита, сдвиг небольшой.

4. Уплотнение легочной ткани локализованное.

5. Картина сопутствующего бронхита – это отличает очаговую пневмонию от крупозной.

Очаговая пневмония. Этиология
На пневмококки приходится более 50%, но, в отличие от крупозной, это пневмококки не первых двух типов, а другие. Остальные 50% падают на: стафилококки, стрептококки. кишечную палочку, вирус гриппа, парагриппа, риккетсии, микоплазму.

Но один возбудитель – факт редкий, этиология очаговых пневмоний чаще бывает представлена ассоциацией возбудителей. Пневмония может также возникать от физических и химических факторов. при очаговых пневмониях инфекция, как правило, эндогенная – возбудители находятся на слизистых оболочках у здоровых людей и решающим в заболевании становится воздействие неблагоприятных внешних факторов, например, переохлаждение: при этом происходит активация и инфекционного процесса.

Отсюда важный в практическом отношении вывод:: необходимо своевременное устранение очагов хронической инфекции. Перенесенная ранее пневмония оставляет наклонность к повторным заболеваниям острой пневмонией, так как изменяется реактивность легочной ткани. Роль хронической инфекции в этом случае также очень велика. Это прежде всего хронический тонзиллит, кариес зубов, хронический гайморит и фронтит.

Очаговая пневмония. Патогенез
Путь распространения инфекции бронхогенный, поэтому заболевание не столь бурное, как при крупозной пневмонии. Процесс идет с катара верхних дыхательных путей до паренхимы легких – это определяет другое название – бронхопневмония, то есть пневмония без поражения плевры.

Наблюдается бронхиальная непроходимость, это необходимо учитывать при лечении. Это определяет патоморфологические особенности: характер воспаления катаральный, с экссудативным компонентом, серозный, с небольшим количеством нитей фибрина. Клинику определяют:

1. Мокрота откашливается легко, мало фибрина.
2. Даже в начале заболевания при аускультации имеются хрипы. Влажные возникают при прохождении воздуха по бронхам, в просвете которых имеется серозный экссудат.

Катаральная пневмония

Катаральная пневмония. Клиника
Общие симптомы говорят о начале воспалительного инфекционного процесса в виде интоксикации ЦНС, сердечно – сосудистой системы и т.д. Рентгенологические признаки выражены менее, чем при крупозной пневмонии. Анализ крови: небольшой лейкоцитоз до 10 тыс. с небольшим палочко – ядерным сдвигом, нет токсической зернистости лейкоцитов.

Моча ЭКГ – без изменений. Местные симптомы говорят о локализации воспалительного процесса (симптомы уплотнения легочной ткани). При катаральной пневмонии обязательно есть сопутствующий бронхит: он ограничен соответствующей воспалительному процессу в легочной паренхиме либо диффузный бронхит.

Клиника определяется особенностями возбудителя;

• пневмококк: острое, но не бурное начало, субфибрильная температура, снижается медленно:
• стафилококк и стрептококк: летальность выше, так как в отличие от пневмококка, они выделяют эндотоксин, который вызывает глубокую деструкцию легочной ткани, вплоть до некроза. Часто присоединяется другая гноеродная флора, происходит нагноение с последующим распадом легочной ткани. Встречается редко. В настоящее время в качестве возбудителя встречаются риккетсии, вирусы и микоплазма.

Гриппозная пневмония
Часто встречается как осложнение гриппа. Среди гриппозных пневмоний выделяют ранние и поздние:

а) ранние – через 1 – 3 дня от начала заболевания гриппом;

б) поздние – после 3 – го дня от начала гриппа (по другим авторам – через неделю).

Ранние пневмонии вызываются вирусами гриппа, и при них выделяется вирус гриппа. Поздние пневмонии являются либо смешанными, либо бактериальными на фоне перенесенного гриппа. Ранние пневмонии имеют большое значение, так как протекают тяжело, с большим процентом летальности.

Характерна очень тяжелая дыхательная недостаточность, воспалительный процесс сопровождается геморрагической экссудацией, захватывает все дыхательные пути от трахеи до бронхиол. Выражена интоксикация, обусловленная высокой патогенностью вируса гриппа.

Аденовирусы вызывают наиболее легкую пневмонию, с выраженной лимфоаденопатией и тонзиллитом.

Парагриппозные пневмонии протекают легко, с катаральными явлениями (ринит, кашель).

Микоплазменные пневмонии. Интоксикация слабая. Характерно волнообразное течение с несколькими температурными горбами. Симптомы уплотнения легочной ткани и бронхит выражены слабо, либо совсем отсутствуют, но рентгенологические изменения выражены: инфльтраты, преимущественно в паренхиматозной ткани.

Атипично могут протекать и другие пневмонии, но они будут вторичными – при склеродермии, туберкулезе – идет поражение интерстициальной ткани.

Гриппозная пневмония. Диагностика

1. Клинические признаки – признаки острого воспалительного процесса, изменения в крови, легких.
2. Рентгенологическое подтвержение получить можно не всегда, например, в случае эмфиземы на фоне пневмофиброза. Бывают также и методические ошибки – мало еще сделать рентгеноскопию, нужна рентгенография или крупноформатная флюорография. Обязательно также двухосевое исследование – в передней и боковых проекциях, или многоосевое исследование.
3. Посев мокроты – ставится бактериологический диагноз. Но он имеет свои трудности; лечение начинают рано, возбудители очень чувствительны к антибиотикам: высеивается много микроорганизмов – отсюда важны повторные посевы. Если высеиваются одни и те же микробы, то они и являются возбудителями пневмонии.

Особенности течения очаговой пневмонии сейчас:

а) не очень выраженные признаки интоксикации, а при рано начатом лечении могут вообще отсутствовать. Появляются чаще всего рентгенологические признаки. Легкое течение.

б) Несмотря на относительно легкое течение (изменения в лейкограмме быстро ликвидируются), клинические изменения задерживаются (по рентгенологическим данным).

в) Часто идут с изменениями, указывающими на аллергические реакции (бронхообструкция). Часто у детей. В большинстве случаев пневмония заканчивается полным выздоровлением и восстановлением структуры бронхо – легочного дерева. Но нередко бывает и затяжное течение, когда у больного, несмотря на терапию, сохраняется субфибрильная температура, хрипы. Рентгенологические изменения держатся более 3-4 недель (обычно 2 недели). Это бывает приблизительно в 30-40% случаев. Это может быть переходом в хронический процесс легких (хронический бронхит, пневмония).

Пневмония. Причины затяжного течения:

1. Несвоевременное и неадекватное лечение, поздно начатое из – за поздней госпитализации. Часто при этом поздняя госпитализация бывает связана с атипичным течением. Но пневмонии могут затягиваться и переходить в хронический процесс даже при своевременной госпитализации, когда возбудитель не чувствителен к препарату, и при понижении реактивности организма больного.
2. У больных при затяжном течении изменяются белковые фракции крови; повышается содержание гамма – глобулинов, то есть имеют место иммунологические механизмы.
3. Часто выявляются антитела к легочной ткани, то есть аутоантитела. Наблюдаются также изменения со стороны лимфоцитов, плазматических клеток – их количество в пунктате костного мозга увеличивается.

Пневмония. Дифференциальный диагноз затяжных пневноний

1. Туберкулез. Не поддается антибактериальной терапии. В настоящее время течет часто стерто, помогает бактериологическое исследование мокроты на БК методом флотации или исследование промывных вод бронхов. Надо помнить, что БК + появляются только при распаде легочной ткани, а сам факт обнаружения БК еще не говорит об активности туберкулезного процесса, так как они могут попасть в очаг пневмонии из старого туберкулезного очага. Важное значение имеет бронхоскопия, так как туберкулез часто начинается именно с бронхов. Иммунологические и серологические реакции на туберкулез.
2. Рак бронха: в отдельных случаях рак периферического бронха может протекать с картиной пневмонии. При этом сама опухоль небольшая, при обычных методах исследования часто не выявляется, но, находясь в просвете мелких бронхов, она приводит к гиповентиляции соответствующего гистиона с последующим ателектазом.

В итоге на рентгенологической картине самой опухоли не видно, но виден пневмонический инфильтрат на фоне ателектаза. О раке следует думать, если: воспалительный процесс ликвидируется, а изменения на рентгенограмме остаются, возраст больного 40 – 50 лет, если возникают повторные пневмонии на старом месте.

Нужно помнить, что в начале заболевания атипичные клетки в мокроте находят редко. От появления признаков до обращения к врачу проходят недели и месяцы, до постановки диагноза еще несколько месяцев, то есть всего около года – в этом фатальный исход рака бронха, а метастазы возникают рано.

Бронхоскопия часто оказывается бесполезной (до опухоли не добраться), поэтому нужно использовать бронхографию, ангиопульпонографию. Иногда опухоль дате характерные изменения, так, например, клетки низко – дифференцированного рака продуцируют гормоны – в крови наблюдается гиперглобулинемия, ускоренное СОЭ.

Может развиться синдром, напоминающий синдром Иценко-Кушинга: остеоартропатические боли в суставах, остеопороз, ревматический артрит, пальцы в виде барабанных палочек. Указанные изменения при этом плохо поддаются медикаментозной коррекции.

Пневмония. Осложнения

1. Инфильтрат не рассасывается, а постепенно организуется с исходом в пневмосклероз. В этом участке легкого часто возникает повторный процесс, хроническая пневмония.
2. Экссудативный плеврит.
3. Мигрирующая пневмония – на одном участке заканчивается, на другом начинается.
4. Сливная пневмония – при слиянии пневмотических очагов.
5. Распад воспалительного инфильтрата на несколько очагов и нагноение легочной ткани – абсдедирующая пневмония. Высокий лейкоцитоз, гнойная мокрота. Чаще возникает, когда есть особые механизмы возникновения пневмонии: при ателектазе легкого, гипостатическая пневмония при долгом нахождении на постельном режиме в пожилом возрасте.
   Послеоперационная пневмония – после операции на органах брюшной полости – возникает застой в легких. Аспирационная пневмония  – в результате  аспирации рвотных масс, инородных тел (имеется закупорка бронха, нарушается дренах плевральных полостей).
6. Абсцесс легкого – проходит в своем развитии 2 фазы:

     а) до вскрытия в полость бронха;

     б) прорыв в бронх.

Первая фаза протекает с лейкоцитозом, повышением температуры. Во второй фазе температура падает, уменьшается лейкоцитоз, отходит большое количество гнойной мокроты.

Пневмония. Лечение

В стационаре обязательно.

1. Лечение этиологическое – применяют антибактериальные препараты, антибиотики и сульфаниламиды. Принципы лечения:

     а) Ранне начало антибактериальной терапии.

     б) Антибактериальная терапия должна быть адекватной, то есть оказывать бактерицидный эффект на возбудителя.

     в) Лечение должно проводиться под тщательным клинико – бактериологическим контролем.

2. Антибиотики: не следует начинать с самых новых антибиотиков и антибиотиков широкого спектра действия (у них максимум побочных эффектов), так как в большинстве случаев возбудитель чувствителен к пенициллину. Пенициллин 1 млн.* 6 раз в сутки, стрептомицин. Необходимо помнить о возможных побочных действиях стрептомицина: поражение слухового нерва, некоторое кардиотоксическое действие.

Сульфаниламиды пролонгированного действия: Сульфадиметоксин 2,0 в первый день лечения, в дальнейшем по 1 г. Сульфапиридазин по 1 г/сут.

Как правило, комбинация антибиотиков и сульфаниламидов дает выраженный клинический эффект. Если его нет, необходимы результаты бактериологического исследования, но при этом не забывать, что чувствительность к антибиотикам в пробирке может быть иной, чем в живом организме, поэтому в конечном итоге необходимо руководствоваться клинической картиной. От динамики клинической картины зависит и длительность лечения.

Цель лечения – подавить микробный процесс, при этом учитываются показатели воспалительного процесса: температура, изменения со стороны крови – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. По аускультативным и рентгенологическим признакам судить нельзя. Продолжительность лечения, несмотря на температурную реакцию, лейкоцитоз и т.п., составляет 1,5 – 2 недели, в среднем 10 дней.

Применяют синтетические пенницилины, антибиотики других групп, если возбудитель не чувствителен к антибиотикам группы пеницилина.

При стафилококковых: синтетические пенницилины, линкомицин, гентамицин, диоксидин.

Гемофильная палочка: левомицетин, тетрациклин, ампициллин. Палочка Фридлендера: стрептомицин, канамицин, гентамицин + левомицетин, или гентамицин + тетрациклин.

Клафоран практически в любой форме. В острую фазу 2 препарата сразу. Если через 3 дня эффекта нет – меняют терепию, назначают цефалоспорины. Оценивать возможность отмены антибактериальных препаратов по состоянию здоровья больного, а не по рентгелогическим данным, но не меньше недели, в среднем 10-14 дней. Еще на неделю можно оставить сульфаниламиды, после можно назначить фитонциды (чеснок). При стафилококковых также можно применять противостафилококковый глобулин, если нет уверенности в точном определении вида возбудителя – поливалентный человеческий глобулин.

Нормализация проходимости бронхов: теофедрин, эуфилин и его аналоги; мукалтин, термопсис, препараты йода – то есть разжижающие мокроту.

3. Щелочные паровые ингаляции 2-3% раствора соды при температуре 50-60⁰С по 5-10 минут перед сном.

Десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия: Аспририн показан (если нет бронхиальной астмы с непереносимостью или гастрита) по 0.25*3 раза после еды.

Витамины: витамин «С» по 300 мг. в день, то есть по 100 мг. во время еды. Длительность 1-2 месяца.

Сердечно-сосудистые средства для пожилых, так как может быть острая сосудистая  недостаточность. Сульфакафокаин. При крупозной пневмонии идет выраженная интоксикация, что может привести к сердечно-сосудистой недостаточности – назначать кардиотонические средства, средства, поддерживающие тонус сосудов: строфантин в/в, кордиамин.

4. Физиотерапия:

банки, горчичники. Банки не делать, если имеется опасность легочного кровотечения или накопления жидкости. На этапе рассасывания – массаж, тепловые процедуры: индуктотермия, УВЧ, диадинамик. После исчезновения инфильтрации – лечебная физкультура.

Стационарное лечение при крупозной пневмонии не менее 2 недель. С амбулаторным лечением 3-3.5 недели. При очаговой пневмонии меньше.

В 10-40 % случаев пневмония принимает затяжное течение. При этом необходимо учитывать нарушение иммунологических свойств организма. Преднизолон в дозе, не выше 30 мг/сут., в течении 3-4 недель необходимо использовать при пневмониях с аллергическими реакциями, при крупозной пневмонии с выпотом в плевральную полость или бронхоспазмом.

Формулировка диагноза: Крупозная или очаговая пневмония, локализация с указанием долей, сегментов. Хорошо бы указать этиологию. Особенности течения, осложнения. Есть фоновые заболевания легких, их писать после диагноза пневмонии. Затем сопутствующие заболевания.

Лечение и выздоровление от пневмонии | Американская ассоциация легких

Как лечится пневмония?

Когда вам поставят диагноз пневмонии, ваш врач вместе с вами разработает план лечения. Лечение пневмонии зависит от типа пневмонии, степени вашего самочувствия, вашего возраста и наличия других заболеваний. Цели лечения — вылечить инфекцию и предотвратить осложнения. Важно тщательно следовать своему плану лечения, пока вы полностью не выздоровеете.

Принимайте любые лекарства, назначенные врачом. Если пневмония вызвана бактериями, вам дадут антибиотик. Важно принимать весь антибиотик, пока он не исчезнет, ​​даже если вы, вероятно, почувствуете себя лучше через пару дней. Если вы остановитесь, вы рискуете рецидивировать инфекцию и увеличите вероятность того, что микробы станут устойчивыми к лечению в будущем.

Обычные антибиотики не действуют против вирусов. Если у вас вирусная пневмония, ваш врач может назначить противовирусный препарат для ее лечения.Иногда, однако, все, что требуется, — это лечение симптомов и отдых.

Большинство людей могут справиться со своими симптомами, такими как жар и кашель, в домашних условиях, выполнив следующие действия:

• Сдерживайте лихорадку с помощью аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, таких как ибупрофен или напроксен) или парацетамола. НЕ давайте аспирин детям.
• Пейте много жидкости, чтобы разжижить выделения и выводить мокроту.
• Не принимайте лекарства от кашля, не посоветовавшись предварительно с врачом.Кашель — это один из способов избавления организма от инфекции. Если кашель мешает вам получить необходимый отдых, спросите своего врача, что вы можете предпринять, чтобы получить облегчение.
• Пейте теплые напитки, принимайте парные ванны и используйте увлажнитель воздуха, чтобы открыть дыхательные пути и облегчить дыхание. Немедленно обратитесь к врачу, если со временем ваше дыхание ухудшится, а не улучшится.
• Держитесь подальше от дыма, чтобы ваши легкие зажили. Это включает курение, пассивное курение и древесный дым.Поговорите со своим врачом, если вы курите и не можете курить во время выздоровления. Сейчас хорошее время подумать о том, чтобы бросить курить навсегда.
• Отдохните побольше. Возможно, вам придется некоторое время полежать в постели. Как можно больше помогайте с приготовлением еды и домашними делами, пока не почувствуете себя сильнее. Важно не переусердствовать в повседневной деятельности до полного выздоровления.

Если ваша пневмония настолько серьезна, что вы лечитесь в больнице, вам могут назначить внутривенные жидкости и антибиотики, а также кислородную терапию и, возможно, другие дыхательные процедуры.

Восстановление после пневмонии

Чтобы вылечиться от пневмонии, может потребоваться время. Некоторые люди чувствуют себя лучше и могут вернуться к своему обычному распорядку дня в течение недели. Для других это может занять месяц или больше. Большинство людей продолжают чувствовать усталость около месяца. Достаточный отдых важен для поддержания прогресса на пути к полному выздоровлению и во избежание рецидивов. Не торопитесь с выздоровлением! Поговорите со своим врачом о том, когда вы сможете вернуться к своему обычному распорядку дня.

Пока вы выздоравливаете, постарайтесь ограничить контакты с семьей и друзьями, чтобы предотвратить распространение микробов на других людей.Прикрывайте рот и нос, когда кашляете, незамедлительно выбрасывайте салфетки в закрытый контейнер для мусора и часто мойте руки.

Если вы принимали антибиотики, ваш врач захочет убедиться, что рентгеновский снимок вашей грудной клетки снова в норме после того, как вы закончите прием всего рецепта. На прояснение рентгеновского снимка может уйти много недель.

Возможные осложнения пневмонии

К людям, у которых может быть больше шансов получить осложнения от пневмонии, относятся:

• Пожилые люди или очень маленькие дети.
• Людям, у которых не работает иммунная система.
• Людям с другими серьезными заболеваниями, такими как диабет или цирроз печени.

Возможные осложнения включают:

• Дыхательная недостаточность, при которой требуется дыхательный аппарат или вентилятор.
• Сепсис, состояние, при котором в организме возникает неконтролируемое воспаление, которое может привести к широко распространенной органной недостаточности.
• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), тяжелая форма дыхательной недостаточности.
• Абсцессы легких — нечастые, но серьезные осложнения пневмонии. Они возникают, когда внутри или вокруг легкого образуются гнойные карманы. Иногда их необходимо опорожнить хирургическим путем.

внебольничная пневмония у взрослых | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое внебольничная пневмония?

Пневмония — это разновидность легочной инфекции. Это может вызвать проблемы с дыханием и другие симптомы.При внебольничной пневмонии (ВП) вы заражаетесь в условиях сообщества. Это
не происходит в больнице, доме престарелых или другом медицинском центре.

Ваши легкие являются частью вашего
дыхательная система. Эта система снабжает вашу кровь свежим кислородом и удаляет углерод.
диоксид, отходы жизнедеятельности. Когда вы вдыхаете воздух носом и ртом, он
достигает крошечных воздушных мешочков легких (альвеол) через серию трубок.Отсюда,
кислород поступает в вашу кровь. Углекислый газ выходит из крови в альвеолы.
а затем выдыхаете.

Внутри вашего
тело и вызвать болезнь. Определенные типы микробов могут вызвать легочную инфекцию и пневмонию.
когда они вторгаются. Это может привести к ухудшению работы дыхательной системы. Например,
кислород может не так легко попасть в вашу кровь.Это может вызвать короткость
из
дыхание. Если ваше тело не может получать достаточно кислорода, чтобы выжить, пневмония может привести к
смерть.

Иногда эти микробы могут распространяться
от человека к человеку. Когда кто-то зараженный одним из этих микробов чихает или кашляет,
вы можете вдохнуть микробы в легкие. Если ваша иммунная система не убивает
сначала микробы, они могут вырасти и вызвать пневмонию.

CAP может возникнуть в результате заражения многими видами микробов. К ним относятся бактерии, вирусы,
грибки или паразиты. Симптомы пневмонии могут варьироваться от легких до тяжелых. Определенный
типы микробов с большей вероятностью приведут к серьезной инфекции.

CAP чаще встречается во время
в зимние месяцы у пожилых людей. Но это может повлиять на людей любого возраста. Это может быть очень
серьезные, особенно у пожилых людей, маленьких детей или людей с другим здоровьем
проблемы.

Что вызывает внебольничную пневмонию?

Многие виды микробов могут
вызвать пневмонию. Но некоторые типы чаще вызывают ВП. Во всем мире, Streptococcus
pneumoniae — это бактерия, которая чаще всего вызывает ВП у взрослых. Некоторые другие
распространенными бактериями, вызывающими ВП, являются:

• Haemophilus influenzae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Легионелла
• Грамотрицательные палочки
• Золотистый стафилококк

Вирус гриппа — это
основная вирусная причина ВП.Кроме того, грипп повышает вероятность заражения бактериями.
пневмония. Этот тип часто бывает хуже вирусной пневмонии. Другие типы вирусов могут
также вызывают ВП, такие как вирус парагриппа, эховирус, аденовирус и вирус Коксаки.
Фактически, вирусы, вероятно, ответственны за большинство эпизодов ВП. Грибы и паразиты
может также вызвать ВП.

Кто подвержен риску внебольничной пневмонии?

Некоторые вещи могут повысить риск ВП.Вот некоторые из них:

• Курение
• Слабая иммунная система, например, от наркотиков
  лечение или проблемы со здоровьем, такие как диабет, рак или ВИЧ
• Другие проблемы с легкими, например, хроническая обструктивная болезнь легких
• Другие проблемы со здоровьем, например почечная недостаточность
• Использование некоторых лекарственных средств, включая ингибиторы протонной помпы
• Использование сильного алкоголя

Вы также подвергаетесь более высокому риску, если контактируете с другими людьми, больными пневмонией.

Каковы симптомы внебольничной пневмонии?

Симптомы ВП часто развиваются быстро. Эти симптомы могут включать:

• Одышка
• Кашель
• Мокрота тяжелая
• Лихорадка и озноб
• Боль в груди, усиливающаяся при дыхании или кашле
• Боль в верхней части живота (живота) с
  тошнота, рвота или диарея

Ваш лечащий врач может
обратите внимание на другие признаки.Это учащенное сердцебиение, учащенное дыхание или определенные звуки.
на обследовании легких.

Как диагностируется внебольничная пневмония?

Ваш лечащий врач спросит о ваших недавних симптомах и состоянии вашего здоровья в прошлом.
проблемы. Он или она также проведет медицинский осмотр, включая тщательный осмотр вашего
легкие.

Лабораторные тесты могут быть очень полезны в диагностике ВП.Некоторые тесты, которые могут вам понадобиться:

• Рентген грудной клетки, часто подтверждающий диагноз
• Анализы крови на наличие инфекций и кислородного статуса крови
• Анализ крови на посев для определения роста микробов в кровотоке
• Анализ мокроты на наличие микробов

Как лечится внебольничная пневмония?

Ваше лечение может варьироваться в зависимости от ваших симптомов и типа микроба, вызывающего пневмонию.Если у вас тяжелая пневмония, вам, вероятно, придется остаться в больнице на некоторое время.
время. Если у вас только легкие симптомы, вы, вероятно, сможете лечиться дома.

Антибиотики являются ключевым средством лечения
бактериальная ВП. Ваш лечащий врач, скорее всего, назначит вам это лекарство даже
перед определением типа бактерий (или других микробов). Тип банки с антибиотиком
отличаться
на основе известных микробов, обитающих в вашем районе, а также других ваших проблем со здоровьем.Ваш лечащий врач захочет назначить вам антибиотик, который, скорее всего,
к
убейте все микробы, вызывающие вашу болезнь. Но антибиотики не помогают в лечении
популярный
пневмония и часто может принести больше вреда, чем пользы.

Если вы лечитесь в
дома вы, вероятно, будете принимать антибиотик внутрь в течение 5-7 дней. В большинстве случаев,
ты
почувствуете себя лучше через несколько дней после начала лечения.

Если вам нужно остаться в больнице, вам также потребуются антибиотики, специфичные для вашего
кейс. В некоторых случаях может потребоваться вводить их внутривенно. Ваше здоровье
провайдер может сначала назначить вам определенный антибиотик, а затем переключить вас на другой
один, поскольку ваши анализы крови показывают, какой микроб вызывает вашу инфекцию. Вы можете
также нужна дополнительная поддержка, например:

• Дополнительный кислород
• Жидкости, если вы обезвожены
• Дыхательные процедуры
• Респираторная поддержка, например, с вентилятором, в тяжелом случае

Большинство людей начинают реагировать на лечение в течение нескольких дней.Небольшая часть людей
пациенты, проходящие лечение в больнице, не реагируют на лечение в течение этого времени. Если твой
симптомы не проходят, вам может потребоваться другой антибиотик или лечение осложнений
из CAP.

Каковы возможные осложнения внебольничной
пневмония?

Абсцесс легкого и, реже, эмпиема — возможные осложнения ВП.При эмпиеме
скопление гноя накапливается в пространстве между легким и грудной стенкой. Вы, как правило
для лечения нужны антибиотики и дренаж. КТ часто помогает диагностировать эти
проблемы.

Дыхательная недостаточность и смерть
другие возможные осложнения. Это чаще случается у пожилых людей или тех, кто
с другими проблемами со здоровьем.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить внебольничную пневмонию?

Вы можете снизить свои шансы
получить CAP путем ежегодной прививки от гриппа.Пневмококковые вакцины защищают от
С.
pneumoniae и может помочь предотвратить ВП. Медицинские работники рекомендуют эту прививку при
все
людям старше 65 лет. Он может понадобиться до этого времени, если у вас есть:

• Хроническая болезнь сердца, легких, печени или почек
  болезнь
• Диабет
• Алкоголизм
• ВИЧ
• Слабая иммунная система

Курильщики и люди, проживающие в
Учреждения длительного ухода также должны получить эту прививку до 65 лет.Есть
two2vaccines против S. pneumoniae. Ваш лечащий врач может посоветовать вам
оба. Если у вас первый пневмококк, вам могут потребоваться ревакцинации вакцины.
вакцинация до 65 лет или если у вас ослабленная иммунная система.

Соблюдение правил гигиены также может
поможет вам снизить риск CAP. Это включает частое мытье рук.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Немедленно обратитесь за лечением, если вы
есть симптомы пневмонии.Если вы лечитесь от ВП амбулаторно, позвоните
ваш
поставщик медицинских услуг, если ваши симптомы не улучшатся в течение нескольких дней после начала
лечение, или они ухудшаются.

Основные сведения о внебольничной пневмонии

• Пневмония — это разновидность легочной инфекции. Это может вызвать проблемы с дыханием и другие симптомы.
  При ВП заражение происходит вне медицинских учреждений.
• ВП — основная причина смерти пожилых людей. Большинство здоровых молодых людей выздоравливают
  из CAP без проблем.
• CAP может вызвать одышку, жар и кашель.
• Возможно, вам придется остаться в больнице для лечения ВП.
• Большинство случаев ВП вызвано вирусами и не требует лечения антибиотиками.
• Антибиотики являются основным средством лечения большинства типов ВП, вызванных бактериями.
• Получение вакцины в соответствии с рекомендациями может
  помочь снизить риск ВП.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик
  ты.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения,
  или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также
  знать, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого
  визит.
• Знайте, как вы можете связаться со своим провайдером, если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Барри Зингман, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Рита Сатер RN

Медицинский обозреватель: L Renee Watson MSN RN

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Общества инфекционных заболеваний Америки

Опубликовано
,
01.10.2019

Американский журнал респираторной медицины и реанимации , том 200, выпуск 7, 1 октября 2019 г., страницы e45-e67, https: // www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
Опубликовано: 01 октября 2019 г.

Джошуа П. Метлей, Грант В. Уотерер, Энн К. Лонг, Антонио Ансуэто, Ян Брозек, Кристина Кротерс, Лаура А. Кули, Натан К. Дин, Майкл Дж. Файн, Скотт А. Фландерс, Мари Р. Гриффин, Марк Л. Метерски, Дэниел М. Мушер, Маркос И. Рестрепо и Синтия Г. Уитни; от имени Американского торакального общества и Общества инфекционных болезней Америки

Предпосылки: В этом документе представлены научно обоснованные клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Методы: Многопрофильная комиссия провела прагматические систематические обзоры соответствующих исследований и применяла методологию классификации рекомендаций, оценки, разработки и оценки клинических рекомендаций.

Результаты: Группа рассмотрела 16 конкретных областей для рекомендаций, охватывающих вопросы диагностического тестирования, определения места оказания помощи, выбора начальной эмпирической антибактериальной терапии и последующих управленческих решений.Хотя некоторые рекомендации остались неизменными по сравнению с руководством 2007 г., наличие результатов новых терапевтических испытаний и эпидемиологических исследований привело к пересмотру рекомендаций по эмпирическим стратегиям лечения и дополнительным управленческим решениям.

Выводы: Группа сформулировала и обосновала рекомендации по избранным стратегиям диагностики и лечения взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; пневмония; ведение пациентов

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Американского торакального общества.

Карманная карточка

внебольничная пневмония (ВП) | NIH

Эпидемиология

Бактериальные респираторные заболевания, включая синусит, бронхит, отит и пневмонию, являются одними из наиболее частых инфекционных осложнений у пациентов с ВИЧ, возникающих с повышенной частотой при подсчете всех лимфоцитов CD4 (CD4). ¹ Эта глава будет посвящена диагностике, профилактике и лечению бактериальной внебольничной пневмонии (ВП) у пациентов с ВИЧ.

В целом, хотя данные ограничены, внутрибольничная пневмония и пневмония, связанная с аппаратом искусственной вентиляции легких, не различаются по микробиологии, клиническому течению, лечению или профилактике у людей с ВИЧ по сравнению с людьми без ВИЧ с аналогичными сопутствующими заболеваниями, не связанными с ВИЧ. Поэтому они не будут рассматриваться в данном руководстве.

Бактериальная пневмония — частая причина заболеваемости, связанной с ВИЧ. Рецидивирующая пневмония, рассматриваемая как два или более эпизода в течение 1 года, является заболеванием, определяющим СПИД.Заболеваемость бактериальной пневмонией у людей с ВИЧ постепенно снизилась с появлением комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ). ^2-7 В одном исследовании заболеваемость бактериальной пневмонией снизилась с 22,7 эпизодов на 100 человеко-лет до введения АРТ до 9,1 эпизодов на 100 человеко-лет к 1997 году после введения АРТ. С тех пор заболеваемость бактериальной пневмонией среди людей с ВИЧ в развитых странах продолжала снижаться. В исследовании «Стратегическое время антиретровирусного лечения» (START) частота серьезных бактериальных инфекций в целом составляла 0.87 на 100 человеко-лет, и примерно 40% этих инфекций были вызваны бактериальной пневмонией. ⁴ Рецидивирующая бактериальная пневмония как заболевание, определяющее СПИД, также реже встречается у лиц, получающих АРТ; однако его точную частоту трудно оценить, поскольку данные эпиднадзора по нему не собираются систематически, как для других оппортунистических инфекций. ⁸

Несмотря на АРТ, бактериальная пневмония по-прежнему чаще встречается у людей с ВИЧ, чем у людей, не инфицированных ВИЧ. ^9-11 Бактериальная пневмония может быть первым проявлением лежащей в основе ВИЧ-инфекции и может возникать на любой стадии ВИЧ-инфекции и при любом количестве CD4. Бактериальная пневмония у людей с ВИЧ возникает в результате множества факторов риска, в частности иммунных дефектов. Снижение числа CD4, особенно при уровне ниже 100 клеток / мм ³ продолжает оставаться основным фактором риска пневмонии из-за обычных бактериальных патогенов. Другие иммунные дефекты включают количественные и качественные аномалии В-клеток, которые приводят к нарушению продукции патоген-специфических антител, аномалии функции или количества нейтрофилов и аномалии функции альвеолярных макрофагов. ^12,13 Отсутствие АРТ или периодическое использование АРТ увеличивает риск пневмонии, вероятно, из-за неконтролируемой вирусемии ВИЧ. ¹⁴

Дополнительные факторы риска, которые способствуют сохранению риска бактериальной пневмонии у людей с ВИЧ, включают употребление табака, алкоголя и / или инъекционных наркотиков; и хронический вирусный гепатит. ^3,10,15,16 Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные новообразования, почечная недостаточность и застойная сердечная недостаточность становятся факторами риска пневмонии, особенно среди пожилых людей с ВИЧ. ¹⁷ Риск ВП также может увеличиваться с ожирением, ⁴ возникающая проблема со здоровьем у людей, живущих с ВИЧ.

Микробиология

У людей с ВИЧ наиболее часто выявляемыми причинами внебольничной бактериальной пневмонии, как и у людей без ВИЧ, являются Streptococcus pneumoniae ( S. pneumoniae ) и Haemophilus . ^18-24 Staphylococcus aureus ( S. aureus ) и S.pneumoniae являются одной из наиболее частых причин пневмонии, связанной с инфекцией гриппа. ^25,26 Атипичные бактериальные патогены, такие как Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila , были зарегистрированы как нечастые причины ВП у людей с ВИЧ. ^21,27 Однако, когда было проведено более обширное тестирование, такое как серология для выявления антител IgM и / или положительная полимеразная цепная реакция (ПЦР) респираторного секрета, были обнаружены дополнительные инфекции, вызванные Mycoplasma и Chlamydia . ²⁸ Респираторные вирусы также являются частой причиной ВП. Хотя вирусно-индуцированная ВП менее изучена у людей с ВИЧ, данные исследования эпидемиологии ВП у взрослых пациентов, проведенного Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в пяти больницах в Нэшвилле и Чикаго, показали, что респираторные вирусы были обнаружены почти у одного человека. четверть взрослых с ВП (23% имели один или несколько респираторных вирусов и 3% имели и респираторные вирусы, и бактерии). ²⁹

Частота Pseudomonas aeruginosa ( P.aeruginosa ) и S. aureus как внебольничных патогенов чаще встречается у людей с ВИЧ, чем у людей без ВИЧ, согласно исследованиям, проведенным в начале эры комбинированной АРТ. ^22,30 Многие из этих пациентов часто имели плохо контролируемый ВИЧ или наличие других сопутствующих факторов риска, которые способствовали риску P. aeruginosa или S. aureus . Пациенты с распространенным заболеванием ВИЧ (число CD4 ≤50 клеток / мм ³ ) или нейтропенией, а также с уже существующим заболеванием легких, таким как бронхоэктазы или тяжелая ХОБЛ, имеют повышенный риск инфицирования P.aeruginosa . Другие факторы риска инфицирования включают использование кортикостероидов, тяжелое недоедание, госпитализацию в течение последних 90 дней, проживание в медицинском учреждении или доме престарелых и хронический гемодиализ. ³¹

S. aureus следует рассматривать у пациентов с недавней вирусной инфекцией (особенно гриппом), употреблением наркотиков в анамнезе или тяжелой двусторонней некротической пневмонией. Факторы риска пневмонии, вызванной S. aureus , у пациентов с ВИЧ включают прием антибиотиков до госпитализации, сопутствующие заболевания и недавнее обращение за медицинской помощью. ³² Вспышки метициллин-резистентной инфекции S. aureus (MRSA) также наблюдались среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. ³³ Исследования пациентов без ВИЧ выявили, что гемодиализ, известная предшествующая колонизация или инфицирование MRSA, а также рецидивирующие кожные инфекции являются факторами риска MRSA-пневмонии. ³¹ Примечательно, что носительство через нос и колонизация участков кожи MRSA чаще встречается у людей с ВИЧ, чем у людей без ВИЧ, и более вероятно у пациентов, недавно заключенных в тюрьму и / или госпитализированных. ^34,35

Клинические проявления

Клинические и рентгенологические проявления бактериальной пневмонии у людей с ВИЧ, особенно у людей с более высоким числом CD4 и подавлением вируса ВИЧ, аналогичны таковым у людей без ВИЧ. ³⁶ Пациенты с пневмонией, вызванной бактериями, такими как S. pneumoniae или Haemophilus , обычно имеют острое начало (3-5 дней) симптомов, включая лихорадку, озноб, озноб, боль в груди или плеврит, гнойный кашель. мокрота и одышка. ³⁷ Наличие лихорадки, тахикардии и / или гипотонии может быть признаком сепсиса. Тахипноэ и снижение сатурации артериальной крови кислородом указывают на пневмонию от умеренной до тяжелой, и в таких случаях клиницистам следует настоятельно рассмотреть вопрос о госпитализации пациента.

Пациенты с бактериальной пневмонией обычно имеют признаки очаговой консолидации, такие как эгофония и / или плевральный выпот при обследовании легких. Напротив, у пациентов с пневмонией Pneumocystis (PCP) обследование легких часто является нормальным, а при отклонении от нормы выявляет хрипы на вдохе.У пациентов с бактериальной пневмонией количество лейкоцитов (лейкоцитов) обычно повышено. Повышение может относиться к исходному количеству лейкоцитов у людей с продвинутой стадией ВИЧ. Может присутствовать нейтрофилия или сдвиг влево дифференциала лейкоцитов.

У людей с бактериальной пневмонией на рентгенограмме грудной клетки характерна односторонняя, фокальная, сегментарная или долевая консолидация. Однако частота этих типичных рентгенографических результатов может зависеть от основного бактериального патогена.Пациенты с пневмонией, вызванной S. pneumoniae или Haemophilus , обычно имеют уплотнение, тогда как кавитация может быть признаком, более характерным для P. aeruginosa или S. aureus .

У людей с ВИЧ частота бактериемии, сопровождающей пневмонию, выше, чем у людей без ВИЧ, особенно когда инфекция вызвана S. pneumoniae . ³⁸ По данным CDC, частота инвазивного пневмококкового заболевания, включая бактериемию, была значительно выше у людей с ВИЧ; показатели составляли 173 случая на 100 000 среди людей с ВИЧ-инфекцией, по сравнению с 3 случаями.8 на 100 000 среди молодых людей в возрасте 18–34 лет и 36,4 на 100 000 среди людей в возрасте ≥ 65 лет среди населения в целом. ³⁹ Аналогичным образом, в исследовании, проведенном в Кении, частота пневмококковой бактериемии была значительно выше у людей с ВИЧ-инфекцией (соотношение уровней ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных взрослых, 19,7, 95% ДИ, 12,4–31,1). ⁴⁰ С введением АРТ и пневмококковых конъюгированных вакцин как для педиатрической популяции в целом, так и для людей, живущих с ВИЧ, это различие в уровне заболеваемости бактериемией между людьми с ВИЧ и без него уменьшилось, но не устранено. ^41-45 Факторы риска, связанные с бактериемией, включают отсутствие АРТ, низкий уровень CD4 (особенно <100 клеток / мм ³ ), а также злоупотребление алкоголем, текущее курение и сопутствующие заболевания, особенно заболевания печени. ⁴²

У всех пациентов с пневмонией следует оценивать тяжесть заболевания и оксигенацию артерий. Неинвазивное измерение сатурации артериальной крови кислородом с помощью пульсоксиметрии является подходящим скрининговым тестом. Анализ газов артериальной крови показан пациентам с признаками гипоксемии, предполагаемыми неинвазивным обследованием, а также пациентам с тахипноэ и / или респираторным дистресс-синдромом.Использование систем оценки тяжести пневмонии и их применение к пациентам с ВИЧ обсуждается в разделе «Лечение заболеваний».

Хотя некоторые исследования предполагают, что бактериальная пневмония связана с повышенной смертностью людей с ВИЧ, ^22,46,47 другие — нет. ^36,48-50 Независимыми предикторами повышения смертности в проспективном многоцентровом исследовании людей с ВИЧ с внебольничной бактериальной пневмонией были число CD4 <100 клеток / мм ³ , рентгенологическое прогрессирование заболевания и наличие шока. ⁵¹ В этом исследовании многодолевые инфильтраты, полостные инфильтраты и плевральный выпот на исходных изображениях были независимыми предикторами рентгенологического прогрессирования заболевания. Однако у пациентов, получающих АРТ с контролируемой ВИЧ-виремией и высоким числом CD4 (> 350 клеток / мм ³ ), клиническое течение и исходы пневмонии, по-видимому, аналогичны таковым у пациентов без ВИЧ. ³⁶

Как и у пациентов без ВИЧ, пневмония может повлиять на долгосрочные результаты лечения пациентов с ВИЧ.Это включает более высокую долгосрочную смертность, поскольку госпитализация по поводу пневмонии была связана с увеличением смертности до одного года спустя. ⁵² Пневмония также связана с нарушением функции легких и риском последующего рака легких у людей с ВИЧ. ^53-55

Диагностика

Общий подход

Пациентам с клиническими симптомами и признаками, указывающими на ВП, следует делать задне-переднюю и боковую рентгенограммы грудной клетки; Признаки пневмонии также можно найти на компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, но рутинное использование компьютерной томографии грудной клетки для этой цели не рекомендуется.Ультразвук легких также может использоваться для диагностики пневмонии. Если доступны предыдущие рентгенограммы, их следует просмотреть для оценки новых результатов. Клинический диагноз бактериальной пневмонии требует очевидного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки или других методов визуализации в сочетании с совместимыми клиническими симптомами и признаками.

Дифференциальный диагноз пневмонии у людей с ВИЧ является широким, и необходимо проводить подтвержденный микробиологический диагноз. Идентификация микробов может позволить клиницистам воздействовать на конкретный патоген (ы) и прекратить терапию антибиотиками широкого спектра действия и / или эмпирическую терапию, направленную на небактериальные патогены.Учитывая рост заболеваемости Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculosis ) у людей с ВИЧ, у ВИЧ-инфицированных пациентов с пневмонией всегда следует учитывать диагноз туберкулеза (ТБ). Пациенты с клиническими и рентгенологическими данными, позволяющими предположить наличие ТБ, должны лечиться как потенциально больные ТБ (т. Е. Респираторная изоляция для госпитализированных пациентов), и для оценки кислотоустойчивых бацилл следует брать от двух до трех образцов мокроты (включая ПЦР на ТБ; см. Mycobacterium tuberculosis Инфекция и болезнь).Следует рассмотреть возможность проведения бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем, особенно если дифференциальный диагноз включает условно-патогенные микроорганизмы, такие как Pneumocystis jirovecii .

Тестирование на прокальцитонин (ПКТ) было предложено в качестве инструмента для различения бактериальных и вирусных респираторных инфекций. В одном исследовании, проведенном в Африке, специально оценивалась полезность тестирования PCT для выявления ВП, вызванного бактериями (не туберкулезом), M. tuberculosis и PCP у людей с ВИЧ.В целом уровни ПКТ, связанные с бактериальной пневмонией, выше, чем уровни, связанные с вирусными или грибковыми пневмониями, но уровни также могут быть повышены при небактериальных легочных инфекциях. ⁵⁶ Конкретные пороговые значения ПКТ не установлены и не подтверждены при ВИЧ-ассоциированной бактериальной пневмонии. Таким образом, учитывая отсутствие данных, использование ПКТ для принятия решений относительно этиологии пневмонии, начала антибактериального лечения или продолжительности лечения у пациентов с ВИЧ не рекомендуется.

Рекомендуемая диагностическая оценка при внебольничной пневмонии

Рекомендации по микробиологическому тестированию для диагностики ВП у людей без ВИЧ, как правило, также применимы к людям с ВИЧ. ⁵⁷

• У пациентов с ВИЧ с ВП, которые достаточно здоровы для амбулаторного лечения, обычные диагностические тесты для выявления бактериального этиологического диагноза не являются обязательными, особенно если микробиологические исследования не могут быть выполнены в кратчайшие сроки.
• Пациентам с ВИЧ, госпитализированным по поводу ВП, рекомендуется окрашивание по Граму откашливаемой мокроты и два посева крови, особенно при тяжелой пневмонии, у тех, кто не получает АРТ; или у тех, у кого количество CD4 <350 клеток / мм ³ (и особенно если <100 клеток / мм ³ ) до госпитализации.В идеале образцы должны быть получены до начала приема антибиотиков или в течение от 12 часов до 18 часов после начала лечения.
• Тесты на антиген в моче на L. pneumophila и S. pneumoniae рекомендуются госпитализированным пациентам, особенно с тяжелой ВП. Кроме того, секреты нижних дыхательных путей следует культивировать на Legionella на селективных средах или пройти тестирование амплификации нуклеиновых кислот Legionella у взрослых с тяжелой ВП.Тестирование Legionella также следует проводить у пациентов с ВИЧ с нетяжелой ВП, если на это указывают эпидемиологические факторы, такие как связь со вспышкой Legionella или недавнее путешествие.
• Микробиологическое диагностическое тестирование показано, когда эпидемиологические, клинические или радиологические признаки вызывают подозрение на конкретные патогены, которые могут повлиять на стандартные эмпирические управленческие решения.
• Если возможно, следует провести быстрое назальное исследование MRSA, особенно у пациентов с факторами риска MRSA или в условиях высокой распространенности, поскольку результаты могут определять эмпирическую терапию антибиотиками. ⁵⁸

Окраска по Граму и посев мокроты рекомендуется всем госпитализированным пациентам, отвечающим указанным выше критериям, и необязателен для людей с ВИЧ и ВП, не соответствующих этим критериям. Как правило, окрашивание по Граму и посев откашливаемой мокроты следует проводить только в том случае, если образец хорошего качества можно получить до (или не более чем через 12–18 часов после) начала приема антибиотиков, а также меры качества для сбора, транспортировки и обработка образцов может быть встречена.Было показано, что посев мокроты у пациентов с ВИЧ выявляет бактериальную этиологию в 30–40% образцов хорошего качества ^47,59 , хотя в других исследованиях результат был меньше. ^14,28 Корреляция посева мокроты с окраской по Граму может помочь в интерпретации данных посева мокроты. У интубированных пациентов образец эндотрахеального аспирата должен быть получен сразу после интубации, в противном случае может быть показана бронхоскопия.

Посев крови более вероятен у людей с ВИЧ, чем у людей без ВИЧ.Пациенты с ВИЧ, особенно с более низким числом CD4, подвергаются повышенному риску инвазивной инфекции S. pneumoniae . Учитывая опасения по поводу лекарственно-устойчивого S. pneumoniae , ^60,61 , а также S. aureus и / или других лекарственно-устойчивых патогенов, посев крови рекомендуется пациентам с ВИЧ, которые соответствуют критериям, указанным выше. и являются необязательными для тех, кто не соответствует перечисленным критериям.

Диагностический торакоцентез должен выполняться всем пациентам с плевральным выпотом, если есть опасения по поводу сопутствующей эмпиемы, и плевральная жидкость должна быть отправлена ​​на микробиологические исследования.Терапевтический плевроцентез следует выполнять для облегчения респираторного дистресса, вторичного по отношению к плевральному выпоту от умеренного до большого размера. Учитывая повышенный риск инвазивного пневмококкового заболевания у пациентов с ВИЧ, клиницисты должны проявлять бдительность в отношении доказательств внелегочных осложнений инфекции.

Предотвращение воздействия

Не существует эффективных средств для снижения воздействия S. pneumoniae и Haemophilus influenzae , которые широко распространены в обществе.Общие меры предосторожности для поддержания здоровья, такие как соблюдение гигиены рук и этикета при кашле, а также воздержание от тесного контакта с людьми, страдающими респираторными инфекциями, должны быть подчеркнуты для пациентов с ВИЧ, как и для других групп пациентов.

Профилактика болезней

Вакцинация против S. pneumoniae и гриппа, использование АРТ и изменение образа жизни — все это важные меры профилактики бактериальной пневмонии. Многочисленные обсервационные исследования показали преимущества пневмококковой полисахаридной вакцины (PPV) у людей с ВИЧ. ^16,62-68 Несколько исследований также документально подтвердили связь между вакцинацией и снижением риска пневмококковой бактериемии. ^42,67 Одно рандомизированное плацебо-контролируемое исследование PPV в Африке парадоксальным образом обнаружило, что вакцинация связана с повышенным риском пневмонии. ⁶⁹ Последующее наблюдение этой когорты подтвердило рост пневмонии у вакцинированных участников, но также показало снижение общей смертности. ⁷⁰ Однако последующие обсервационные исследования показали, что вакцинация PPV обеспечивает людям с ВИЧ умеренную защиту от пневмококковой инфекции. ⁷¹

13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV13) рекомендована Консультативным комитетом по практике иммунизации для использования у взрослых с иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию. ³⁹ Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 7-валентной ПКВ среди взрослых с ВИЧ в Малави продемонстрировало 74% эффективность против инвазивного пневмококкового заболевания вакцинного типа с четкими доказательствами эффективности у пациентов с числом CD4 <200 клеток / мм ³ . ⁷²

Взрослые и подростки с ВИЧ, которые никогда не получали пневмококковой вакцины, должны получить однократную дозу PCV13 независимо от числа CD4. (AI) . ³⁹ Пациенты с числом CD4> 200 клеток / мм ³ должны получить дозу 23-валентного PPV (PPV23) не менее чем через 8 недель (AI) . ^62-68,73,74 В то время как людям с ВИЧ с количеством CD4 <200 клеток / мм ³ также можно предложить PPV23 не менее чем через 8 недель после получения PCV13 (CIII) (e.g., когда есть проблемы с удержанием в лечении), PPV23 предпочтительно следует отложить до тех пор, пока количество CD4 индивидуума не возрастет до> 200 клеток / мм ³ при АРТ (BIII) . Клинические данные, подтверждающие использование PPV23 у лиц с числом CD4 <200 клеток / мм ³ , наиболее убедительны у пациентов, у которых также РНК ВИЧ <100 000 копий / мл; ^73,74 данные также свидетельствуют о пользе для тех, кто начинает АРТ до вакцинации против PPV. ^67,75

Продолжительность защитного эффекта PPV23 неизвестна; однократная ревакцинация PPV рекомендуется, если прошло ≥5 лет с момента введения первой дозы PPV23 (BII) . ⁶⁶ Последняя доза PPV23 рекомендуется после 65 лет и должна вводиться ≥5 лет после любых доз, которые были даны до 65 лет. (BII) . Обычно в течение жизни вводится не более трех доз PPV23.

PCV13 следует также назначать пациентам с ВИЧ, которые уже получили PPV23 (AII) . ⁷⁶ Однако в таких случаях взрослым пациентам следует подождать ≥1 года после их последней дозы PPV23, прежде чем получить однократную дозу PCV13 (BIII) ; ³⁹ подростки в возрасте <19 лет должны ждать ≥8 недель (BIII) .Последующие дозы PPV23 следует вводить в соответствии с графиком, изложенным выше (т. Е. ≥5 лет между дозами PPV23 и не более чем 3-мя пожизненными дозами).

Инактивированную или рекомбинантную вакцину против гриппа следует вводить ежегодно в течение сезона гриппа всем людям с ВИЧ (AII) . ⁷⁷ Эта рекомендация относится к профилактике бактериальной пневмонии, которая может возникать как осложнение гриппа. Во время одного визита можно вводить вакцины против гриппа и пневмококка.Использование живой аттенуированной вакцины против гриппа противопоказано, и вакцина не рекомендуется. для людей с ВИЧ. (AIII) .

Использование высоких доз инактивированной противогриппозной вакцины связано со снижением заболеваемости гриппом и повышением уровня антител у взрослых без ВИЧ в возрасте ≥65 лет. ⁷⁸ Одно исследование показало большую иммуногенность у людей с ВИЧ в возрасте ≥18 лет, которым вводили вакцину против гриппа в высоких дозах, по сравнению со стандартной дозой инактивированной вакцины. ⁷⁹ Хотя поставщики медицинских услуг также могут вводить высокие дозы вакцины против гриппа своим пациентам с ВИЧ в возрасте ≥65 лет (CIII) , нет данных об эффективности высоких доз вакцины против гриппа у людей с ВИЧ. В настоящее время вакцина с высокими дозами является трехвалентной, а не четырехвалентной, обеспечивая защиту от одного, а не двух вирусов гриппа B и двух вирусов гриппа A.

Заболеваемость инфекцией H. influenzae типа b среди взрослых с ВИЧ низкая.Следовательно, вакцина типа H. influenzae обычно не рекомендуется для использования взрослыми. (BIII) ⁷⁵ , если только у пациента нет анатомической или функциональной асплении.

Несколько факторов связаны со снижением риска бактериальной пневмонии при ВИЧ, включая использование АРТ и триметоприм-сульфаметоксазола (TMP-SMX) для профилактики PCP. ⁴⁷ Во многих исследованиях ежедневное назначение TMP-SMX для профилактики PCP снижало частоту бактериальных респираторных инфекций. ^9,80,81 Этот момент следует учитывать при выборе средства для профилактики PCP; однако неизбирательное использование TMP-SMX (если не показано для профилактики PCP или по другим причинам) может способствовать развитию TMP-SMX-устойчивых организмов. Таким образом, в Соединенных Штатах TMP-SMX не следует назначать исключительно для предотвращения бактериальной респираторной инфекции (AIII) . Точно так же кларитромицин или азитромицин не следует назначать исключительно для предотвращения бактериальной респираторной инфекции (AIII) .

Снижение абсолютного количества нейтрофилов (например, <500 клеток / мм ³ ) связано с повышенным риском бактериальных инфекций, включая пневмонию, хотя этот риск был продемонстрирован в первую очередь у людей со злокачественными новообразованиями. Чтобы снизить риск таких бактериальных инфекций, клиницисты должны предпринять шаги по обращению нейтропении, например, отменить миелосупрессивные препараты (CIII) . Исследования гранулоцитарно-колониестимулирующего фактора у людей с ВИЧ не подтвердили положительных результатов. ^82,83

Поддающиеся изменению факторы, связанные с повышенным риском бактериальной пневмонии, включают курение сигарет, употребление инъекционных наркотиков и употребление алкоголя. ^9,68,84-86 Клиницисты должны поощрять прекращение такого поведения, направлять пациентов в соответствующие службы и / или прописывать лекарства для поддержки отказа от курения. Данные показывают, что отказ от курения может снизить риск бактериальной пневмонии. ¹⁵

Лечение болезней

Общий подход к лечению

Основные принципы лечения ВП антибиотиками для пациентов с ВИЧ такие же, как и для пациентов, не инфицированных ВИЧ. ⁵⁷ Как обсуждалось в разделе «Диагностика», если образцы должны быть собраны для диагностики, их предпочтительно следует собирать до начала антибактериальной терапии или в течение от 12 до 18 часов после начала приема антибиотиков. Однако антибактериальную терапию следует назначать своевременно, не дожидаясь результатов диагностических исследований. Эмпирическая терапия варьируется в зависимости от географического региона и распространенных патогенов в этих регионах и должна учитывать местные закономерности резистентности, результаты экспресс-теста мазка на MRSA, если он был проведен, и индивидуальные факторы риска пациента, включая тяжесть иммунодефицита (недавний подсчет клеток CD4, вирусная инфекция ВИЧ). нагрузка) и использование АРТ.

У пациентов с ВИЧ медработники также должны учитывать риск оппортунистических инфекций легких, таких как PCP, которые могут повлиять на эмпирическое лечение. В условиях высокой распространенности туберкулеза начало эмпирической терапии как бактериальной пневмонии, так и туберкулеза может быть целесообразным для пациентов, у которых оба диагноза имеют большое значение, и после проведения диагностических исследований. Поскольку респираторные фторхинолоны также активны в отношении M. tuberculosis , их следует применять с осторожностью у пациентов с подозрением на ТБ, которые не проходят одновременную стандартную четырехкомпонентную терапию ТБ.Таким образом, пациенты с ТБ, которые лечатся фторхинолонами в отсутствие стандартной четырехкомпонентной терапии ТБ, могут иметь начальный, но вводящий в заблуждение ответ, который может отсрочить диагностику ТБ и начало соответствующей комбинированной терапии ТБ, увеличивая риск лекарственно-устойчивой терапии. Передача туберкулеза и туберкулеза.

Оценка степени тяжести заболевания и место лечения

Следует ли лечить пациентов амбулаторно или госпитализировать, зависит от нескольких факторов. В дополнение к соображениям относительно способности принимать пероральные препараты, соблюдения режима лечения и других мешающих факторов (например,g., жилье, сопутствующие заболевания), тяжесть заболевания является ключевым фактором, который помогает принимать решения относительно места лечения ВП — амбулаторно или стационарно, включая отделение интенсивной терапии (ОИТ). Примечательно, что никакие проспективные рандомизированные клинические испытания не оценивали эффективность индекса тяжести пневмонии (PSI) для ВП или других показателей тяжести (например, степень тяжести Американского общества инфекционных заболеваний [IDSA] / Американского торакального общества [ATS] [ATS / IDSA]). критерии ⁵⁷ или CURB-65 Score for Pneumonia Severity) для принятия решений относительно места стационарного или амбулаторного лечения для людей с ВИЧ.Однако PSI, CURB-65, критерии тяжести ATS / IDSA и другие системы оценки, по-видимому, пригодны для прогнозирования смертности у пациентов с ВИЧ с ВП, особенно при использовании в сочетании с подсчетом CD4. ^51,87,88 В одном исследовании было высказано предположение, что решение о месте оказания помощи должно определяться путем одновременного рассмотрения баллов PSI и числа CD4. ⁸⁷ Смертность была увеличена у пациентов с более высоким классом риска PSI; однако даже у тех, у кого не было повышенного риска смертности по PSI, количество CD4 <200 клеток / мм ³ было связано с повышенным риском смерти. ⁸⁷ Это привело к предложению госпитализировать пациентов с ВП с количеством CD4 <200 клеток / мм ³ и использовать PSI для помощи в принятии решений пациентам с более высоким количеством CD4. ⁸⁹ Однако другие исследования показали, что PSI позволяет прогнозировать исходы независимо от количества CD4. ⁹⁰ Кроме того, количество CD4 или уровень РНК ВИЧ не связаны с краткосрочными исходами ВП. ⁹¹ Другие системы оценки ВИЧ, такие как индекс когортного исследования ветеранов старения (VACS), хотя изначально были разработаны для прогнозирования общей смертности, также могут быть полезны для прогнозирования поступления в ОИТ и смертности.В исследовании пожилых пациентов с ВП и без ВИЧ с ВП более высокий индекс VACS был связан с более высокой 30-дневной смертностью, повторной госпитализацией и продолжительностью пребывания в стационаре. ⁹²

Таким образом, в целом, подтвержденные оценки клинического прогноза для прогноза могут использоваться у пациентов с ВИЧ в сочетании с клинической оценкой для определения места лечения ВП. Пациенты с низким уровнем риска, у которых нет других опасений относительно приверженности или осложняющих факторов, могут лечиться амбулаторно.Пациентам с тяжелой формой ВП, включая пациентов с шоком или дыхательной недостаточностью, обычно требуется более высокий уровень лечения, как правило, госпитализация в ОИТ. Кроме того, критерии тяжелой ВП могут включать класс риска по PSI III или IV или баллы CURB-65 ≥3. Пациенты с ≥3 критериями незначительной степени тяжести ATS / IDSA для CAP ⁵⁷ часто также нуждаются в отделении интенсивной терапии или более высоком уровне помощи.

Эмпирическая антибиотикотерапия в зависимости от условий лечения и тяжести заболеваний

Клинических испытаний, оценивающих различные схемы лечения ВП для лечения ВП в популяциях с ВИЧ, очень мало, а также отсутствие доказательств того, что ответ на лечение антибиотиками отличается у людей с ВИЧ, чем у людей без ВИЧ.Таким образом, рекомендации по лечению ВП у людей с ВИЧ в целом соответствуют рекомендациям для людей без ВИЧ.

Амбулаторное лечение внебольничной пневмонии

Лица с ВИЧ, получающие амбулаторное лечение, должны получать пероральный бета-лактам плюс пероральный макролид (AI) или пероральный респираторный фторхинолон (AI) . Предпочтительными бета-лактамами являются амоксициллин в высоких дозах или клавуланат амоксициллина; альтернативными вариантами являются цефподоксим или цефуроксим.Предпочтительными макролидами являются азитромицин или кларитромицин. Предпочтительными пероральными респираторными фторхинолонами являются моксифлоксацин или левофлоксацин. Респираторный пероральный фторхинолон (моксифлоксацин или левофлоксацин) следует использовать в качестве альтернативы бета-лактаму у пациентов с аллергией на пенициллин. Если у пациента есть противопоказания к применению макролида или фторхинолона, то вместо бета-лактама следует назначить доксициклин (BIII) .

Эмпирическая монотерапия макролидом при амбулаторной ВП обычно не рекомендуется пациентам с ВИЧ по двум причинам (BIII) .Во-первых, сообщалось о повышении показателей резистентности пневмококков, причем показатели резистентности к макролидам достигают 30%, ⁹³ , что вызывает опасения по поводу возможной неэффективности лечения. В этом отношении местные образцы лекарственной устойчивости, если таковые имеются, могут помочь при принятии решения о лечении. Во-вторых, пациенты, которые уже получают макролиды для профилактики МАК, могут иметь резистентность из-за хронического воздействия и также не должны получать монотерапию макролидами для эмпирического лечения бактериальной пневмонии. Однако макролиды можно использовать как часть комбинированного режима ВП.

Стационарное лечение нетяжелой внебольничной пневмонии

Лица с ВИЧ, которые проходят стационарное лечение, должны получать внутривенный (IV) бета-лактам плюс макролид (AI) или респираторный фторхинолон (AI) внутривенно. Монотерапия макролидом в стационарных условиях не рекомендуется. Роль двойной терапии макролидом несколько противоречива, основываясь на предыдущих наблюдательных исследованиях и двух проспективных клинических испытаниях с участием пациентов без ВИЧ с ВП, в которых оценивались исходы у пациентов, получавших монотерапию бета-лактамом, и у пациентов, получавших двойную терапию, включая макролид. ^94,95 В одном исследовании не было обнаружено, что монотерапия бета-лактамом не уступает комбинированной терапии бета-лактамом / макролидами. Примечательно, что в группе монотерапии пациенты с более тяжелой ВБП, на что указывает PSI ≥IV, или у которых были атипичные патогены, с меньшей вероятностью достигли клинической стабильности. Среди пациентов, получавших монотерапию, также было больше 30-дневных повторных госпитализаций. ⁹⁴ Хотя наблюдалась тенденция к улучшению результатов у пациентов, получавших двойную терапию, разница между группами не была статистически значимой.В прагматическом кластерно-рандомизированном перекрестном исследовании госпитализированных пациентов с ВП, не находящихся в отделении интенсивной терапии, было обнаружено, что монотерапия бета-лактамом не уступает комбинированной терапии бета-лактамом / макролидами или монотерапии фторхинолоном. ⁹⁵ Однако в этом исследовании диагноз ВП не требовал рентгенологического подтверждения, заболевание было легким, и между группами наблюдались перекрестные переходы. На данный момент только в одном исследовании сравнивали цефалоспорин (цефтриаксон) с двойной терапией цефалоспорином (цефтриаксон) и макролидом у 225 человек с ВИЧ с ВП, не обнаружив разницы между внутрибольничной или 14-дневной смертностью между группами; большинство пациентов имели более низкую степень тяжести заболевания: только 7% когорты имели балл CURB-65> 2 и 17% — класс риска PSI> III. ⁹⁶ Учитывая неоднородность и ограниченность недавних исследований и скудность данных по пациентам с ВИЧ, пациентам с ВИЧ, госпитализированным с нетяжелой ВП, остается рекомендация назначать либо комбинированную терапию бета-лактамом / макролидом, либо режим приема одного лекарства. респираторного фторхинолона (AI) .

Предпочтительными бета-лактамами являются цефтриаксон, цефотаксим или ампициллин-сульбактам. Предпочтительными макролидами являются азитромицин и кларитромицин. Предпочтительными респираторными фторхинолонами являются моксифлоксацин или левофлоксацин.Если у пациента есть противопоказания к применению макролида или фторхинолона, то вместо бета-лактама следует назначить доксициклин (BIII) . Изменения Института клинических и лабораторных стандартов и Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в контрольных точках по пенициллину для лечения неменингитного пневмококкового заболевания предполагают, что пенициллин внутривенно является приемлемым вариантом лечения пневмококковой инфекции у пациентов с ВИЧ (BIII) . ⁹⁷ Пациентам с аллергией на пенициллин следует вводить только респираторный фторхинолон (моксифлоксацин или левофлоксацин [750 мг / день]) внутривенно. (AI) .Как уже отмечалось, монотерапию фторхинолоном следует применять с осторожностью у пациентов с подозрением на туберкулез, но не получающих одновременную стандартную четырехкомпонентную терапию туберкулеза.

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Пациенты с тяжелой ВП не должны получать эмпирическую монотерапию, даже фторхинолоном, из-за ряда потенциальных патогенов и желательности быстрой и микробиологически активной терапии. (AI) . В одном исследовании использование двойной терапии (обычно с бета-лактамом и макролидом) было связано со снижением смертности у пациентов с бактериемической пневмококковой пневмонией, в том числе госпитализированных в отделение интенсивной терапии. ⁹⁸ Пациентам с тяжелой пневмонией следует вводить бета-лактам внутривенно плюс либо азитромицин (AI) , либо респираторный фторхинолон (моксифлоксацин или левофлоксацин [750 мг / день]) (AI) . Предпочтительными бета-лактамами являются цефтриаксон, цефотаксим или ампициллин-сульбактам. Пациентам с аллергией на пенициллин следует назначать азтреонам плюс респираторный фторхинолон внутривенно (моксифлоксацин или левофлоксацин [750 мг / день]) (BIII) .

Большинство патогенов ВП можно адекватно лечить с помощью рекомендуемых эмпирических схем.Исключением является повышенная заболеваемость P. aeruginosa и S. aureus (включая внебольничный MRSA) в качестве причин ВП. Оба патогена встречаются в определенных эпидемиологических паттернах с различными клиническими проявлениями, для которых может потребоваться эмпирический охват антибиотиками. Диагностические тесты (окраска мокроты по Граму и посев мокроты), вероятно, дадут высокий результат в отношении этих патогенов, что позволит досрочно прекратить эмпирическое лечение, если результаты будут отрицательными.

Добавление кортикостероидов для лечения ВП не изучалось у людей с ВИЧ.Данные исследований с участием людей без ВИЧ с ВП позволяют предположить, что кортикостероиды могут снижать совокупный исход — смертность, время достижения клинической стабильности и продолжительность пребывания в больнице, ⁹⁹ , за исключением гриппозной пневмонии, где кортикостероиды повышают смертность. ¹⁰⁰ Оптимальный режим, включая дозу, продолжительность и состав кортикостероидов, а также популяция пациентов с бактериальной ВП, не связанной с гриппом, с наибольшей вероятностью выиграет от дополнительного использования кортикостероидов, остается неопределенным.Отбор пациентов без ВИЧ с тяжелой ВП и усиленным воспалением, определяемым уровнем С-реактивного белка> 150 мг / мл, является одной из стратегий лечения ВП, которая оказалась полезной. ¹⁰¹ В целом, использование кортикостероидов у пациентов с ВИЧ с тяжелой ВП обычно не рекомендуется (CIII) из-за отсутствия данных, конкретно касающихся популяций с ВИЧ. Если поставщики услуг назначают кортикостероиды пациентам с ВИЧ с тяжелой ВП, они должны убедиться, что не существует других противопоказаний к применению стероидов; У пациентов, у которых нет противопоказаний и которые имеют стойкий шок, несмотря на жидкостную реанимацию, в соответствии с Руководством по выживанию при сепсисе ¹⁰² и введение гидрокортизона 200 мг внутривенно в день в течение 3-7 дней (или постепенное снижение дозы после того, как вазопрессоры больше не нужны) целесообразно (CIII) .

Empiric

Pseudomonas aeruginosa Лечение

При наличии факторов риска инфекции Pseudomonas следует использовать антипневмококковый, антипсевдомональный бета-лактам плюс ципрофлоксацин или левофлоксацин (доза 750 мг). (AI) . Предпочтительными бета-лактамами являются пиперациллин-тазобактам, цефепим, имипенем или меропенем. Рекомендуются альтернативные терапевтические агенты: антипневмококковый, антипсевдомональный бета-лактам плюс аминогликозид и азитромицин (BII) или антипневмококковый, антипсевдомональный бета-лактам плюс аминогликозид и антипневмококковый фторхинолон (BII).Пациентам с аллергией на пенициллин рекомендуется использовать азтреонам вместо бета-лактама (BII) .

Empiric

Staphylococcus aureus Лечение

Мазок из носа на MRSA может помочь в принятии решения о том, должно ли начальное эмпирическое обследование включать MRSA. В исследованиях пациентов без ВИЧ отрицательные результаты тестов имеют высокую отрицательную прогностическую ценность для пневмонии, вызванной MRSA. Если мазок из носа отрицательный на MRSA, а пневмония не является тяжелой и отсутствуют другие факторы риска или признаки, указывающие на MRSA-пневмонию, эмпирический охват на MRSA может быть приостановлен. (BII) . ⁵⁸

Однако у пациентов с факторами риска инфекции S. aureus к схеме антибиотиков (AII) следует добавить ванкомицин или линезолид. Эмпирический охват для MRSA также должен быть добавлен, если экспресс-мазок из носа положителен на MRSA, хотя положительная прогностическая ценность для пневмонии только умеренная, и терапию следует уменьшить, если посев отрицательный. (BIII) . Хотя это обычно не рекомендуется, добавление клиндамицина к ванкомицину (но не к линезолиду) или использование одного линезолида рекомендуется многими экспертами при наличии тяжелой некротической пневмонии для минимизации продукции бактериального токсина (CII) .

Телаванцин — альтернативный агент, который может быть использован для S. aureus pneumonia (BIII) ; В настоящее время он одобрен FDA для лечения внутрибольничной и связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких (а не внебольничной) пневмонии на основании исследований на лицах без ВИЧ-инфекции. ¹⁰³ Хотя цефтаролин обладает активностью против MRSA, и данные показывают, что он может быть эффективным при пневмонии MRSA, он был одобрен FDA для лечения внебольничной бактериальной пневмонии на основании двух исследований, в которые не были включены изоляты MRSA. ¹⁰⁴ Ни телаванцин, ни цефтаролин специально не изучались у пациентов с ВИЧ и бактериальной пневмонией. Даптомицин не следует использовать для лечения пневмонии, поскольку он не активен в легких (AI) .

Терапия, направленная на патогены

Когда этиология пневмонии установлена ​​на основе надежных микробиологических методов, антимикробную терапию следует изменить и направить на выявленный патоген. (BIII) .

Переход с внутривенной на пероральную терапию

Следует рассмотреть возможность перехода на пероральную терапию у пациентов с ВП, получающих внутривенную антибактериальную терапию, у которых клиническое улучшение улучшилось, они могут глотать и переносить пероральные препараты и имеют сохранную функцию желудочно-кишечного тракта.Предлагаемые критерии клинической стабильности включают температуру ротовой полости <37,8 ° C, частоту сердечных сокращений <100 ударов в минуту, частоту дыхания <24 вдохов в минуту, систолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст. и сатурацию воздуха в помещении кислородом> 90% или парциальное давление кислорода. в артериальной крови> 60 мм рт. ст. (BII) . ⁵⁷ Более длительная внутривенная и общая антибактериальная терапия часто необходима пациентам с тяжелой ВП или бактериемией, особенно если это вызвано S. pneumoniae или S.aureus и осложненная инфекция.

Особые соображения относительно того, когда начинать антиретровирусную терапию

У пациентов с бактериальной пневмонией, которые еще не получают АРТ, АРТ следует начинать незамедлительно (т. Е. В течение 2 недель после начала терапии пневмонии), если сопутствующие заболевания не делают АРТ неразумной (AI) .

Мониторинг ответа на терапию и нежелательных явлений (включая ВСВИ)

Клинический ответ на соответствующую противомикробную терапию ВП у пациентов с ВИЧ и без него одинаков. ^36,50 Клинический ответ (т. Е. Снижение температуры и улучшение респираторных симптомов, физические данные и лабораторные исследования) обычно наблюдается в течение 48-72 часов после начала соответствующей противомикробной терапии. Обзор пациентов с ВП выявил, что прогрессирующая ВИЧ-инфекция и количество CD4 <100 клеток / мм ³ были предикторами более длительного времени клинической стабильности (т. Е.> 7 дней) и что пациенты, получавшие АРТ, как правило, становились клинически стабильными раньше и результаты были лучше. ^89,92 Наличие бактериемии является важным фактором, влияющим на результаты. Среди пациентов с пневмококковой пневмонией более длительное время до клинической стабильности чаще наблюдается на фоне бактериемии. Как и у пациентов без ВИЧ, улучшение рентгенологического исследования обычно отстает от клинического улучшения.

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) редко описывается в связи с бактериальной ВП и началом лечения АРТ у пациентов с ВИЧ. Это могло быть вторичным по ряду причин:

• Пациенты с рецидивирующей пневмонией не были включены в исследуемую популяцию;
• IRIS среди участников с бактериальной пневмонией не указан, или
• Это осложнение действительно не наблюдалось. ^2,105

Только отчеты о случаях описывают ВСВИ с пневмонией, вызванной Rhodococcus equii . Чаще ВСВИ возникает при пневмонии, вызванной Pneumocystis и микобактериальными инфекциями.

Управление отказом от лечения

Пациенты, которые не отвечают на соответствующую противомикробную терапию, должны пройти дополнительное обследование для поиска вторичных осложнений пневмонии (эмпиема, образование абсцесса, метастатическая инфекция), другого инфекционного процесса и / или неинфекционных причин легочной дисфункции (тромбоэмболия легочной артерии, ХОБЛ).

Предотвращение рецидивов

Пациенты с ВИЧ должны получить пневмококковую вакцину (AI) и противогриппозную вакцину (AII) в соответствии с рекомендациями. Химиопрофилактика антибиотиками обычно не рекомендуется специально для предотвращения рецидивов бактериальных респираторных инфекций из-за возможности развития устойчивых к лекарствам микроорганизмов и токсичности лекарств (AI) . Прекращение курения снижает риск бактериальной пневмонии примерно на 27%, ¹⁰⁶ , и пациентов, которые курят табак, следует побуждать к отказу от курения и предоставлять соответствующие инструменты и направления, когда это возможно. (AI) .Точно так же пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (алкоголь, инъекционные или неинъекционные наркотики), следует направлять для получения соответствующих консультаций и услуг (AI) . Однако, вероятно, наиболее важным вмешательством для профилактики бактериальной пневмонии (первого эпизода или рецидива) является начало и соблюдение АРТ, что полезно даже для людей с высоким числом CD4 на момент начала АРТ. ⁴ Таким образом, быстрое начало или повторное начало АРТ рекомендуется всем пациентам с ВИЧ и бактериальной пневмонией (AI) .

Особенности беременности

Диагностика бактериальных инфекций дыхательных путей у беременных женщин такая же, как и у небеременных, с соответствующей защитой живота во время рентгенологических процедур. У беременных женщин, как и у небеременных, следует лечить бактериальные инфекции дыхательных путей, за некоторыми исключениями. Среди макролидов кларитромицин не рекомендуется из-за повышенного риска врожденных дефектов, наблюдаемого в некоторых исследованиях на животных.Два исследования, в каждом из которых участвовало ≥100 женщин, подвергшихся воздействию кларитромицина в первом триместре, не выявили явного увеличения или конкретной картины врожденных дефектов, хотя в одном исследовании был отмечен повышенный риск самопроизвольного аборта. ^107,108 Азитромицин не вызывал врожденных дефектов в исследованиях на животных, но опыт использования человека в первом триместре ограничен. Азитромицин рекомендуется при назначении макролидов во время беременности. (BIII) . Артропатия была отмечена у неполовозрелых животных, у которых in utero подверглись воздействию хинолонов.Исследования, оценивающие использование хинолонов у беременных женщин, не обнаружили повышенного риска врожденных дефектов или нарушений опорно-двигательного аппарата. ^109,110 При наличии показаний хинолоны можно использовать во время беременности при серьезных респираторных инфекциях, только если нет более безопасной альтернативы. (CIII) . ¹¹¹

Доксициклин не рекомендуется использовать во время беременности из-за повышенной гепатотоксичности и окрашивания зубов и костей плода. Бета-лактамные антибиотики не были связаны с тератогенным действием или повышенной токсичностью во время беременности.Использование клиндамицина во время беременности не было связано с повышенным риском врожденных дефектов или неблагоприятных исходов. ¹¹² При необходимости можно использовать аминогликозиды. Теоретический риск повреждения почек или восьмого нерва плода существует при воздействии аминогликозидов во время беременности, но этот результат не был задокументирован у людей, за исключением стрептомицина (риск 10%) и канамицина (риск 2%). Исследования репродуктивной токсичности животных на крысах и кроликах дали отрицательный результат на ванкомицин, но данные о воздействии на человека в первом триместре ограничены. ¹¹³ Исследование новорожденных после воздействия in utero не обнаружило доказательств почечной или ототоксичности. ¹¹⁴ Исследования репродуктивной токсичности телаванцина на животных показали повышенную частоту пороков развития конечностей у крыс, кроликов и мини-свиней при дозах, аналогичных воздействию на человека; данные о людях отсутствуют. ¹¹³ Следует избегать использования телаванцина в первом триместре, если доступны альтернативные препараты с большим опытом использования во время беременности. О случаях воздействия телаванцина во время беременности следует сообщать в регистр беременных телаванцина по телефону 1-855-633-8479.Опыт применения линезолида при беременности человека был ограничен, но он не оказывал тератогенного действия на мышей, крыс и кроликов.

Пневмония во время беременности связана с повышенной частотой преждевременных родов. Беременные женщины с пневмонией после 20 недель беременности должны находиться под наблюдением на наличие сокращений (BII) . Пневмококковая вакцина (AIII) может вводиться во время беременности с использованием PPV23 взрослым, у которых есть указанные выше показания для PPV23. Хотя безопасность вакцины в течение первого триместра не оценивалась, о побочных эффектах у новорожденных, матери которых были случайно вакцинированы во время беременности, не сообщалось.Нет данных, чтобы дать рекомендации по применению PCV13 во время беременности, но вскоре ожидаются результаты испытаний (NCT02717494).

Инактивированная вакцина против гриппа рекомендуется всем беременным женщинам во время сезона гриппа (AIII) . Живую аттенуированную противогриппозную вакцину нельзя использовать людям с ВИЧ (AIII) . Поскольку введение вакцин может быть связано с временным повышением уровня РНК ВИЧ в плазме, вакцинация беременных женщин рекомендуется после начала АРТ, чтобы минимизировать повышение уровней РНК ВИЧ в плазме, которое может повысить риск перинатальной передачи ВИЧ.

Список литературы

1. Уоллес Дж. М., Хансен Н. И., Лаванж Л. и др. Тенденции респираторных заболеваний в когорте исследования легочных осложнений ВИЧ-инфекции. Группа изучения легочных осложнений ВИЧ-инфекции. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155 (1): 72-80. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
   92.
   • Золопа А., Андерсен Дж., Пудерли В. и др. Ранняя антиретровирусная терапия снижает прогрессирование / смертность от СПИДа у лиц с острыми оппортунистическими инфекциями: многоцентровое рандомизированное стратегическое исследование. PLoS One . 2009; 4 (5): e5575. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19440326.
   • Mussini C, Galli L, Lepri AC и др. Заболеваемость, время и детерминанты бактериальной пневмонии среди ВИЧ-инфицированных пациентов: данные когорты фонда ICONA. J Acquir Immune Defic Syndr. 2013; 63 (3): 339-345. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/235

   .

   • О’Коннор Дж., Вжеча М.Дж., Филипс А.Н. и др. Влияние немедленного начала антиретровирусной терапии на риск тяжелых бактериальных инфекций у ВИЧ-положительных людей с количеством клеток CD4 более 500 на мкл: вторичный результат является результатом рандомизированного контролируемого исследования. Ланцет ВИЧ. 2017; 4 (3): e105-e112. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov / pubmed / 28063815.
   • Джонс Дж. Л., Хэнсон Д. Л., Дворкин М. С. и др. Эпиднадзор за оппортунистическими заболеваниями, определяющими СПИД, 1992–1997 годы. MMWR CDC Surveill Summ. 1999; 48 (2): 1-22. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12412613.
   • Салливан Дж. Х., Мур Р. Д., Керули Дж. К., Чейссон РЭ. Влияние антиретровирусной терапии на частоту бактериальной пневмонии у пациентов с запущенной ВИЧ-инфекцией. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162 (1): 64-67. Доступно по адресу: https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10^1.
   • Serraino D, Puro V, Boumis E, et al. Эпидемиологические аспекты основных оппортунистических инфекций дыхательных путей у людей со СПИДом: Европа, 1993-2000 гг. СПИД . 2003; 17 (14): 2109-2116. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14502014.
   • Buchacz K, Lau B, Jing Y, et al. Заболеваемость оппортунистическими инфекциями, определяющими СПИД, в многокомпонентном анализе ВИЧ-инфицированных в США и Канаде, 2000–2010 гг. J Заразить Dis . 2016; 214 (6): 862-872. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27559122.
   • Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, et al. Бактериальная пневмония у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Группа изучения легочных осложнений ВИЧ-инфекции. N Engl J Med. 1995; 333 (13): 845-851. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7651475.
   • Sogaard OS, Lohse N, Gerstoft J, et al. Госпитализация по поводу пневмонии среди людей с ВИЧ-инфекцией и без нее, 1995–2007 годы: датское популяционное общенациональное когортное исследование. Clin Infect Dis. 2008; 47 (10): 1345-1353. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18834317.
   • Aston SJ, Ho A, Jary H и др. Этиология и факторы риска смертности в когорте взрослых пациентов с внебольничной пневмонией в Малави. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200 (3): 359-369. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30625278.
   • Jambo KC, Banda DH, Kankwatira AM и др. Маленькие альвеолярные макрофаги инфицированы преимущественно ВИЧ и обладают нарушенной фагоцитарной функцией. Mucosal Immunol. 2014; 7 (5): 1116-1126. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24472847.
   • Чарльз Т.П., Шеллито Дж. Э. Инфекция вируса иммунодефицита человека и защита хозяина в легких. Semin Respir Crit Care Med. 2016; 37 (2): 147-156. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26974294.
   • Gordin FM, Roediger MP, Girard PM, et al. Пневмония у ВИЧ-инфицированных: повышенный риск при курении сигарет и прерывании лечения. Am J Respir Crit Care Med . 2008; 178 (6): 630-636. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18617640.
   • Бенард А., Мерси П., Алиум А. и др. Бактериальная пневмония среди ВИЧ-инфицированных: снижение риска после прекращения курения. ANRS CO3 Aquitaine Cohort, 2000-2007. PLoS One. 2010; 5 (1): e8896. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20126646.
   • Lamas CC, Коэльо Л.Е., Гринштейн Б.Дж., Велозо В.Г. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих антиретровирусную терапию: предикторы в современном когортном исследовании. Инфекция . 2017; 45 (6): 801-809. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28660356.
   • Attia EF, McGinnis KA, Feemster LC и др. Связь ХОБЛ с риском легочных инфекций, требующих госпитализации у ВИЧ-инфицированных ветеранов. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015; 70 (3): 280-288. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26181820.
   • Polsky B, Gold JW, Whimbey E и др. Бактериальная пневмония у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Энн Интерн Мед. . 1986; 104 (1): 38-41. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3484420.
   • Burack JH, Hahn JA, Saint-Maurice D, Jacobson MA. Микробиология внебольничной бактериальной пневмонии у лиц с инфекцией вируса иммунодефицита человека 1 типа и из группы риска. Значение для рациональной эмпирической антибактериальной терапии. Arch Intern Med. 1994; 154 (22): 2589-2596. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7979856.
   • Миллер РФ, Фоли Н.М., Кессель Д., Джеффри А.А.Внебольничная крупозная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Грудь . 1994; 49 (4): 367-368. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8202910.
   • Манди Л.М., Аувэртер П.Г., Олдах Д. и др. Внебольничная пневмония: влияние иммунного статуса. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152 (4 Пт 1): 1309-1315. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7551387.
   • Афесса Б., Грин Б. Бактериальная пневмония у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией: исследование легочных осложнений, поддержки в отделении интенсивной терапии и прогностических факторов у госпитализированных пациентов с ВИЧ (PIP). Сундук . 2000; 117 (4): 1017-1022. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10767233.
   • Парк Д.Р., Щербин В.Л., Гудман М.С. и др. Этиология внебольничной пневмонии в городской государственной больнице: влияние инфекции вируса иммунодефицита человека и исходная тяжесть заболевания. J Infect Dis. 2001; 184 (3): 268-277. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11443551.
   • Rimland D, Navin TR, Lennox JL и др. Проспективное изучение этиологических агентов внебольничной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией. СПИД. 2002; 16 (1): 85-95. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11741166.
   • Лобо LJ, Рид KD, Wunderink RG. Расширенная клиническая картина внебольничной метициллин-резистентной пневмонии Staphylococcus aureus. Сундук. 2010; 138 (1): 130-136. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20173050.
   • Klein EY, Monteforte B, Gupta A, et al. Частота гриппа и бактериальной коинфекции: систематический обзор и метаанализ. Другие респирные вирусы гриппа. 2016; 10 (5): 394-403. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27232677.
   • Tarp B, Jensen JS, Ostergaard L, Andersen PL. Поиск агентов, вызывающих атипичную пневмонию у ВИЧ-инфицированных пациентов, с помощью ПЦР-тестов с ингибитором. Eur Respir J . 1999; 13 (1): 175-179. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10836344.
   • Фигейредо-Мелло С., Науклер П., Негра, доктор медицины, Левин А.С. Проспективное этиологическое исследование внебольничных легочных инфекций у госпитализированных людей, живущих с ВИЧ. Медицина (Балтимор). 2017; 96 (4): e5778. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28121925.
   • Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Внебольничная пневмония среди взрослых в США, требующая госпитализации. N Engl J Med. 2015; 373 (5): 415-427. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26172429.
   • Levine SJ, White DA, Fels AO. Частота и значение Staphylococcus aureus в респираторных культурах от пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Am Rev Respir Dis. 1990; 141 (1): 89-93. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2297190.
   • Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Прогнозирование инфекции, вызванной устойчивыми к антибиотикам бактериями, с помощью отдельных факторов риска пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Arch Intern Med. 2008; 168 (20): 2205-2210. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1

     96.

   • Эверетт К.К., Субраманиан А., Джарисберг Л.Г., Фей М., Хуанг Л. Характеристики лекарственно-чувствительной и лекарственно-устойчивой пневмонии Staphylococcus aureus у пациентов с ВИЧ. Эпидемиология (Саннивейл) . 2013; 3 (1). Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25346868.
   • Diep BA, Chambers HF, Graber CJ, et al. Появление клона USA300 стафилококка золотистого стафилококка с множественной лекарственной устойчивостью, ассоциированного с населением, устойчивого к метициллину у мужчин, практикующих секс с мужчинами. Ann Intern Med. 2008; 148 (4): 249-257. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18283202.
   • Попович К.Ю., Хота Б., Аручева А. и др. Бремя колонизации устойчивых к метициллину Staphylococcus aureus, связанных с сообществом, у ВИЧ-инфицированных пациентов. Clin Infect Dis. 2013; 56 (8): 1067-1074. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23325428.
   • Zervou FN, Zacharioudakis IM, Ziakas PD, Rich JD, Mylonakis E. Распространенность и факторы риска колонизации метициллин-резистентного золотистого стафилококка при ВИЧ-инфекции: метаанализ. Clin Infect Dis. 2014; 59 (9): 1302-1311. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25031291.
   • Cilloniz C, Torres A, Manzardo C и др. Внебольничная пневмококковая пневмония у взрослых пациентов с вирусологически подавленной ВИЧ-инфекцией: исследование случай-контроль. Сундук. 2017; 152 (2): 295-303. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28302496.
   • Selwyn PA, Pumerantz AS, Durante A, et al. Клинические предикторы пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, бактериальной пневмонии и туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. СПИД. 1998; 12 (8): 885-893. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9631142.
   • Bordon JM, Fernandez-Botran R, Wiemken TL, et al. Бактериемическая пневмококковая пневмония: клинические исходы и предварительные результаты воспалительной реакции. Инфекция. 2015; 43 (6): 729-738. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26424683.
   • Центры профилактики болезни C. Использование 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины и 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины для взрослых с иммунодефицитными состояниями: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012; 61 (40): 816-819. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23051612.
   • Feikin DR, Jagero G, Aura B и др.Высокий уровень пневмококковой бактериемии в потенциальной когорте детей старшего возраста и взрослых в районе с высокой распространенностью ВИЧ в сельских районах западной Кении. BMC Infect Dis. 2010; 10: 186. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573224.
   • Хеффернан Р.Т., Барретт Н.Л., Галлахер К.М. и др. Снижение заболеваемости инвазивными инфекциями Streptococcus pneumoniae среди людей со СПИДом в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии, 1995–2000 годы. J Infect Dis. 2005; 191 (12): 2038-2045.Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15897989.
   • Грау I, Палларес Р., Тубау Ф. и др. Эпидемиологические изменения бактериальной пневмококковой инфекции у пациентов с вирусом иммунодефицита человека в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии. Arch Intern Med. 2005; 165 (13): 1533-1540. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16009870.
   • Flannery B, Heffernan RT, Harrison LH, et al. Изменения в заболеваемости инвазивным пневмококком среди ВИЧ-инфицированных взрослых, живущих в эпоху детской пневмококковой иммунизации. Ann Intern Med. 2006; 144 (1): 1-9. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16389249.
   • Коэн А.Л., Харрисон Л.Х., Фарли М.М. и др. Профилактика инвазивного пневмококкового заболевания среди ВИЧ-инфицированных взрослых в эпоху детской пневмококковой иммунизации. СПИД. 2010; 24 (14): 2253-2262. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20671543.
   • Burgos J, Penaranda M, Payeras A, et al. Инвазивное пневмококковое заболевание у ВИЧ-инфицированных взрослых: клинические изменения после введения пневмококковой конъюгированной вакцины у детей. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012; 59 (1): 31-38. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22156821.
   • Осмонд Д.Х., Чин Д.П., Глассрот Дж. И др. Влияние бактериальной пневмонии и пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, на прогрессирование болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека. Группа исследования легочных осложнений ВИЧ. Clin Infect Dis. 1999; 29 (3): 536-543. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10530443.
   • Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Бактериальная пневмония, терапия ВИЧ и прогрессирование заболевания среди ВИЧ-инфицированных женщин в исследовании эпидемиологических исследований ВИЧ (HER). Клиническая инфекция . 2006; 43 (1): 90-98. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16758423.
   • Малинис М., Майерс Дж., Бордон Дж. И др. Клинические исходы госпитализированных ВИЧ-инфицированных с бактериальной внебольничной пневмонией. Int J Заразить Dis . 2010; 14 (1): e22-27. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19586789.
   • Сандерс К.М., Маррас ТК, Чан СК. Индекс тяжести пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом. Джан Респир Дж. 2006; 13 (2): 89-93.Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16550266.
   • Кристенсен Д., Фельдман С., Росси П. и др. ВИЧ-инфекция не влияет на клинические исходы у госпитализированных пациентов с бактериальной внебольничной пневмонией: результаты международного когортного исследования CAPO. Clin Infect Dis. 2005; 41 (4): 554-556. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16028168.
   • Cordero E, Pachon J, Rivero A, et al. Внебольничная бактериальная пневмония у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: проверка критериев тяжести.Grupo Andaluz para el Estudio de las Enfermedades Infecciosas. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162 (6): 2063-2068. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11112115.
   • Sogaard OS, Lohse N, Gerstoft J, et al. Смертность после госпитализации по поводу пневмонии среди людей с ВИЧ, 1995–2008 годы: датское когортное исследование. PLoS One. 2009; 4 (9): e7022. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19750011.
   • Маркус Дж. Л., Лейден, Вашингтон, Чао Ч. Р. и др.Иммунодефицит, пневмония, связанная со СПИДом, и риск рака легких у ВИЧ-инфицированных. СПИД. 2017; 31 (7): 989-993. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28252529.
   • Sigel K, Wisnivesky J, Crothers K и др. Иммунологические и инфекционные факторы риска рака легких у ветеранов США с ВИЧ: продольное когортное исследование. Ланцет ВИЧ. 2017; 4 (2): e67-e73. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/274.
   • Моррис А.М., Хуанг Л., Баккетти П. и др.Постоянное снижение легочной функции после пневмонии у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Группа изучения легочных осложнений ВИЧ-инфекции. Am J Respir Crit Care Med . 2000; 162 (2 Пет 1): 612-616. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10934095.
   • Nyamande K, Lalloo UG. Прокальцитонин в сыворотке различает ВП, вызванную бактериями, Mycobacterium tuberculosis и PJP. Int J Tuberc Lung Dis. 2006; 10 (5): 510-515. Доступно по адресу: https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16704032.
   • Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis. 2007; 44 Приложение 2: S27-72. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083.
   • Parente DM, Cunha CB, Mylonakis E, Timbrook TT. Клиническая применимость назального скрининга на метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) для исключения пневмонии MRSA: диагностический мета-анализ с последствиями для управления антимикробными препаратами. Clin Infect Dis. 2018; 67 (1): 1-7. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29340593.
   • Cordero E, Pachon J, Rivero A, et al. Полезность посева мокроты для диагностики бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002; 21 (5): 362-367. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12072920.
   • Джордано К., Фалько В., Альмиранте Б. и др. Инвазивное пневмококковое заболевание у пациентов, инфицированных ВИЧ: все еще угроза в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии. Clin Infect Dis. 2004; 38 (11): 1623-1628. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15156452.
   • Hamel MJ, Greene C, Chiller T, et al. Выбирает ли профилактика котримоксазолом для предотвращения ВИЧ-ассоциированных оппортунистических инфекций резистентные патогены у взрослых в Кении? Ам Дж. Троп Мед Хиг . 2008; 79 (3): 320-330. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18784222.
   • Дворкин М.С., Хэнсон Д.Л., Навин Т.Р. Выживаемость пациентов со СПИДом после диагноза пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, в США. J Infect Dis. 2001; 183 (9): 1409-1412. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11294675.
   • Gebo KA, Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE. Факторы риска пневмококковой инфекции у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. J Infect Dis. 1996; 173 (4): 857-862. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8603963.
   • Герреро М., Крюгер С., Сайто А. и др. Пневмония у ВИЧ-инфицированных пациентов: исследование факторов риска и профилактики методом случай-контроль. СПИД. 1999; 13 (14): 1971-1975. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10513657.
   • Брейман РФ, Келлер Д.В., Фелан М.А. и др. Оценка эффективности 23-валентной пневмококковой капсульной полисахаридной вакцины для ВИЧ-инфицированных пациентов. Arch Intern Med. 2000; 160 (17): 2633-2638. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10999977.
   • Консультативный комитет по иммунизации P. Рекомендуемый график иммунизации взрослых: США, октябрь 2007 г. — сентябрь 2008 г. Ann Intern Med. 2007; 147 (10): 725-729. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17947396.
   • Hung CC, Chen MY, Hsieh SM, Hsiao CF, Sheng WH, Chang SC. Клинический опыт вакцинации 23-валентной капсульной полисахаридной пневмококковой вакциной у ВИЧ-1-инфицированных пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию: проспективное обсервационное исследование. Вакцина. 2004; 22 (15-16): 2006-2012. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15121313.
   • Родригес-Баррадас М.С., Гуле Дж., Браун С. и др.Влияние пневмококковой вакцинации на заболеваемость пневмонией в зависимости от статуса ВИЧ-инфекции среди пациентов, включенных в 5-местное когортное исследование ветеранов старения. Клиническая инфекция . 2008; 46 (7): 1093-1100. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18444830.
   • French N, Nakiyingi J, Carpenter LM и др. 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина у взрослых жителей Уганды, инфицированных ВИЧ-1: двойное слепое, рандомизированное и плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2000; 355 (9221): 2106-2111.Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/104.
   • Watera C, Nakiyingi J, Miiro G и др. Пневмококковая полисахаридная вакцина 23-Valent у ВИЧ-инфицированных взрослых в Уганде: 6-летнее наблюдение за группой клинических испытаний. СПИД. 2004; 18 (8): 1210-1213. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15166540.
   • Pedersen RH, Lohse N, Ostergaard L, Sogaard OS. Эффективность вакцинации против пневмококковых полисахаридов у ВИЧ-инфицированных взрослых: систематический обзор. HIV Med. 2011; 12 (6): 323-333. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21059168.
   • French N, Gordon SB, Mwalukomo T, et al. Испытание 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины на ВИЧ-инфицированных взрослых. N Engl J Med . 2010; 362 (9): 812-822. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20200385.
   • Penaranda M, Falco V, Payeras A, et al. Эффективность полисахаридной пневмококковой вакцины у ВИЧ-инфицированных пациентов: исследование случай-контроль. Clin Infect Dis. 2007; 45 (7): e82-87. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17806042.
   • Teshale EH, Hanson D, Flannery B и др. Эффективность 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины против пневмонии у ВИЧ-инфицированных взрослых в США, 1998-2003 гг. Вакцина. 2008; 26 (46): 5830-5834. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18786586.
   • Рубин Л.Г., Левин М.Дж., Люнгман П. и др. Руководство IDSA по клинической практике для вакцинации хозяев с ослабленным иммунитетом, 2013 г. Clin Infect Dis. 2014; 58 (3): 309-318. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24421306.
   • Глесби М.Дж., Уотсон В., Бринсон С. и др. Иммуногенность и безопасность 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у ВИЧ-инфицированных взрослых, ранее вакцинированных пневмококковой полисахаридной вакциной. J Infect Dis. 2015; 212 (1): 18-27. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25395187.
   • Fiore AE, Uyeki TM, Broder K и др. Профилактика гриппа и борьба с ним с помощью вакцин: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), 2010 г. MMWR Recomm Rep . 2010; 59 (РР-8): 1-62. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20689501.
   • DiazGranados CA, Dunning AJ, Kimmel M и др. Эффективность высоких доз вакцины против гриппа по сравнению со стандартной дозой у пожилых людей. N Engl J Med. 2014; 371 (7): 635-645. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25119609.
   • McKittrick N, Frank I., Jacobson JM, et al. Повышенная иммуногенность высокодозной вакцины против сезонного гриппа у ВИЧ-инфицированных: одноцентровое параллельное рандомизированное исследование. Ann Intern Med. 2013; 158 (1): 19-26. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23277897.
   • Anglaret X, Chene G, Attia A и др. Ранняя химиопрофилактика триметоприм-сульфаметоксазолом для ВИЧ-1-инфицированных взрослых в Абиджане, Кот-д’Ивуар: рандомизированное исследование. Cotrimo-CI Study Group. Ланцет. 1999; 353 (9163): 1463-1468. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10232311.
   • Харди В.Д., Файнберг Дж., Финкельштейн Д.М. и др. Контролируемое испытание триметоприм-сульфаметоксазола или пентамидина в аэрозольной форме для вторичной профилактики пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита.Протокол группы клинических испытаний СПИДа 021. N Engl J Med. 1992; 327 (26): 1842-1848. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1448121.
   • Angel JB, High K, Rhame F и др. Исследование фазы III гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора при запущенной стадии ВИЧ-инфекции: влияние на инфекции, количество клеток CD4 и подавление ВИЧ. Группа изучения лейкина / ВИЧ. СПИД . 2000; 14 (4): 387-395. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10770541.
   • Кейзер П., Радемахер С., Смит Дж. В., Скист Д., Вадде В.Использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора связано со снижением бактериемии и увеличением выживаемости у ВИЧ-инфицированных пациентов с нейтропенией. Am J Med. 1998; 104 (1): 48-55. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9528719.
   • Кротерс К., Гриффит Т.А., Макгиннис К.А. и др. Влияние курения сигарет на смертность, качество жизни и сопутствующие заболевания среди ВИЧ-инфицированных ветеранов. J Gen Intern Med. 2005; 20 (12): 1142-1145. Доступно по адресу: https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16423106.
   • Navin TR, Rimland D, Lennox JL, et al. Факторы риска внебольничной пневмонии у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. J Infect Dis. 2000; 181 (1): 158-164. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10608762.
   • Justice AC, Lasky E, McGinnis KA, et al. Медицинские заболевания и употребление алкоголя среди ветеранов с инфекцией иммунодефицита человека: сравнение стратегий измерения заболеваний. Медицинское обслуживание .2006; 44 (8 приложение 2): S52-60. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16849969.
   • Курран А., Фалько В., Креспо М. и др. Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных пациентов: использование индекса тяжести пневмонии и влияние текущего лечения на заболеваемость, этиологию и исход. HIV Med. 2008; 9 (8): 609-615. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18557951.
   • Almeida A, Almeida AR, Castelo Branco S, Vesza Z, Pereira R. CURB-65 и другие маркеры тяжести заболевания при внебольничной пневмонии среди ВИЧ-положительных пациентов. Int J ЗППП, СПИД. 2016; 27 (11): 998-1004. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26394997.
   • Madeddu G, Laura Fiori M, Stella Mura M. Бактериальная внебольничная пневмония у ВИЧ-инфицированных пациентов. Curr Opin Pulm Med. 2010; 16 (3): 201-207. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20154625.
   • Chew KW, Yen IH, Li JZ, Winston LG. Предикторы тяжести пневмонии у ВИЧ-инфицированных взрослых, поступивших в городскую государственную больницу. Уход за больными СПИДом ЗППП. 2011; 25 (5): 273-277. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21488749.
   • Бордон Дж., Капур Р., Мартинес С. и др. Подсчет CD4 + клеток и уровни РНК ВИЧ не позволяют предсказать исход внебольничной пневмонии у госпитализированных ВИЧ-инфицированных пациентов. Int J Infect Dis. 2011; 15 (12): e822-827. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21885316.
   • Barakat LA, Juthani-Mehta M, Allore H, et al. Сравнение клинических исходов у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных пожилых мужчин, госпитализированных с внебольничной пневмонией. ВИЧ Мед . 2015; 16 (7): 421-430. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25959543.
   • Центры профилактики болезни C. Streptococcus pneumoniae, 2016. 2018. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu16.pdf.
   • Гарин Н., Дженн Д., Карбалло С. и др. Монотерапия бета-лактамом в сравнении с комбинированным лечением бета-лактамом-макролидом при внебольничной пневмонии средней тяжести: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. JAMA Intern Med. 2014; 174 (12): 1894-1901. Доступно на: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25286173.
   • Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, et al. Стратегии лечения антибиотиками внебольничной пневмонии у взрослых. N Engl J Med. 2015; 372 (14): 1312-1323. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25830421.
   • Фигейредо-Мелло С., Науклер П., Негра, доктор медицины, Левин А.С. Цефтриаксон в сравнении с цефтриаксоном плюс макролид при внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов с ВИЧ / СПИДом: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Microbiol Infect. 2018; 24 (2): 146-151. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28648859.
   • Вайнштейн М.П., ​​Клугман К.П., Джонс Р.Н. Обоснование пересмотра контрольных точек чувствительности к пенициллину в сравнении с Streptococcus pneumoniae: преодоление чувствительности к противомикробным препаратам в эпоху устойчивости . Clin Infect Dis. 2009; 48 (11): 1596-1600. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19400744.
   • Баддур Л.М., Ю.В.Л., Клугман К.П. и др. Комбинированная антибактериальная терапия снижает смертность среди тяжелых больных пневмококковой бактериемией .Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170 (4): 440-444. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15184200.
   • Семенюк Р.А., Мид М.О., Алонсо-Коэльо П. и др. Кортикостероидная терапия для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Ann Intern Med. 2015; 163 (7): 519-528. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258555.
   • Ni YN, Chen G, Sun J, Liang BM, Liang ZA. Влияние кортикостероидов на смертность пациентов с гриппной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Crit Care. 2019; 23 (1): 99. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30

   6.

2. Торрес А., Сибила О, Феррер М. и др. Влияние кортикостероидов на неэффективность лечения среди госпитализированных пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией и высокой воспалительной реакцией: рандомизированное клиническое исследование. JAMA. 2015; 313 (7): 677-686. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25688779.
3. Родос А., Эванс Л. Е., Альхазани В. и др. Кампания по выживанию после сепсиса: международные рекомендации по ведению сепсиса и септического шока: 2016 г. Мед. Интенсивной терапии . 2017; 43 (3): 304-377. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28101605.
4. Рубинштейн Э, Лалани Т., Кори Г.Р. и др. Сравнение телаванцина с ванкомицином при внутрибольничной пневмонии, вызванной грамположительными возбудителями. Clin Infect Dis. 2011; 52 (1): 31-40. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21148517.
5. File TM, Jr., Low DE, Eckburg PB, et al. Комплексный анализ FOCUS 1 и FOCUS 2: рандомизированные, двойные слепые, многоцентровые испытания фазы 3 эффективности и безопасности цефтаролина фозамила по сравнению с цефтриаксоном у пациентов с внебольничной пневмонией. Clin Infect Dis. 2010; 51 (12): 1395-1405. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21067350.
6. Новак Р.М., Ричардсон Дж. Т., Бухач К. и др. Воспалительный синдром восстановления иммунитета: частота возникновения и последствия для смертности. СПИД. 2012; 26 (6): 721-730. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22233655.
7. Де П, Фарли А., Линдсон Н., Авеард П. Систематический обзор и метаанализ: влияние отказа от курения на заболеваемость пневмонией у ВИЧ. BMC Med. 2013; 11:15. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23339513.
8. Эйнарсон А., Филлипс Э., Моуджи Ф. и др. Проспективное контролируемое многоцентровое исследование применения кларитромицина при беременности. Am J Perinatol. 1998; 15 (9): 523-525. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/98

.

9. Дринкард С.Р., Шатин Д., Клауз Дж. Постмаркетинговый надзор за лекарствами и исходами беременности: кларитромицин и врожденные пороки развития. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2000; 9 (7): 549-556. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11338912.
10. Schaefer C, Amoura-Elefant E, Vial T и др. Исход беременности после дородового воздействия хинолонов. Оценка реестра случаев Европейской сети тератологических информационных служб (ENTIS). евро J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996; 69 (2): 83-89. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8
11. 8.
12. Loebstein R, Addis A, Ho E, et al. Исход беременности после гестационного воздействия фторхинолонов: многоцентровое проспективное контролируемое исследование. Противомикробные агенты Chemother. 1998; 42 (6): 1336-1339. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9624471.
13. Nahum GG, Uhl K, Kennedy DL. Использование антибиотиков при беременности и кормлении грудью: что известно и что неизвестно о тератогенных и токсических рисках. Акушерский гинекол . 2006; 107 (5): 1120-1138. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16648419.
14. McCormack WM, Rosner B, Lee YH, Munoz A, Charles D, Kass EH. Влияние лечения беременных женщин эритромицином на массу тела при рождении. Obstet Gynecol. 1987; 69 (2): 202-207. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3543767.
15. Bookstaver PB, Bland CM, Griffin B, Stover KR, Eiland LS, McLaughlin M. Обзор использования антибиотиков во время беременности. Фармакотерапия. 2015; 35 (11): 1052-1062. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26598097.
16. Reyes MP, Ostrea EM, Jr., Cabinian AE, Schmitt C, Rintelmann W. Ванкомицин во время беременности: вызывает ли он потерю слуха или нефротоксичность у младенца? Am J Obstet Gynecol. 1989; 161 (4): 977-981. Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2801848.

Помощь при пневмонии. Каковы симптомы пневмонии? Информация

Существуют отдельные статьи по аспирационной пневмонии, пневмоцистной пневмонии и инфекциям нижних дыхательных путей у детей.

Пневмония характеризуется острым воспалением с интенсивной инфильтрацией нейтрофилов в альвеолах и конечных бронхиолах и вокруг них. Пораженный бронхолегочный сегмент или вся доля может быть консолидирована в результате воспаления и отека.

Факторы риска

^[1]

• Возраст: особенно младенцы, маленькие дети и пожилые люди.
• Образ жизни: курение, алкоголь.
• Предшествующие вирусные инфекции — например, грипп, предрасполагающий к инфекции Streptococcus pneumoniae .
• Респираторные органы: астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные новообразования, бронхоэктазы, муковисцидоз.
• Иммуносупрессия, СПИД, цитотоксическая терапия — повышенный риск заражения Staphylococcus spp., туберкулез, грамотрицательные палочки и P. jirovecii .
• Внутривенное злоупотребление наркотиками, часто связанное с инфекцией Staphylococcus aureus .
• Госпитализация — часто с грамотрицательными микроорганизмами.
• Аспирационная пневмония: пациенты с нарушением сознания, неврологическими заболеваниями, такими как цереброваскулярная болезнь или болезнь Паркинсона, или пациенты с обструкцией пищевода, подвержены риску аспирационной пневмонии, которая обычно поражает правое легкое и вызывается анаэробами из ротоглотки.
• Основное предрасполагающее заболевание: сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания.

Внебольничная пневмония

Определяется как наличие симптомов и признаков, соответствующих острой инфекции нижних дыхательных путей, в сочетании с новым рентгенографическим затенением, для которого нет альтернативного объяснения ^[2] .

Патогенез

Наиболее вероятные организмы: S. pneumoniae , S. aureus, Mycoplasma pneumoniae , Haemophilus influenzae , Chlamydophila pneumoniae и респираторные вирусы [3].Смешанные патогены встречаются до 25% случаев.

Эпидемиология

^[4]

• В Великобритании ежегодно у 0,5–1% людей развивается внебольничная пневмония (ВП).
• 5–12% взрослых, обращающихся к врачам общей практики с симптомами инфекции нижних дыхательных путей, имеют диагноз ВП. 22-42% из них поступают в больницу.
• Уровень смертности от 5% до 14%.
• 1,2–10% взрослых, госпитализированных с ВП, поступают в отделения интенсивной терапии, и для этих пациентов риск смерти составляет более 30%.Более 50% смертей, связанных с пневмонией, происходит среди людей старше 84 лет.
• В Англии ежегодно в результате ВП происходит около 100 000 госпитализаций ^[5] . Большинство эпизодов происходит осенью или зимой ^[6] .

Презентация

• Симптомы: кашель, гнойная мокрота с кровью или ржавчиной, одышка, лихорадка, недомогание.
• Диагноз маловероятен, если нет очаговых признаков грудной клетки и частота сердечных сокращений, частота дыхания и температура в норме.
• Пожилые люди могут обращаться в основном с системными жалобами на недомогание, утомляемость, анорексию и миалгию. Маленькие дети могут иметь неспецифические симптомы или боль в животе.
• Признаки: тахипноэ, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры, тупость при перкуссии.

Оценка необходимости госпитализации пациентам с ВП

^[4]

Решение о госпитализации принимается на основе множества факторов, включая тяжесть заболевания, возраст, основные проблемы со здоровьем и социальные обстоятельства.

• Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует использовать шкалу CRB-65 в сочетании с клинической оценкой.
• Используется 4-балльная система оценки, по одному баллу за каждый из следующих показателей:
• Путаница (сокращенный результат теста умственного развития 8 или меньше, или новая дезориентация человека, места или времени).
• Частота дыхания 30 вдохов в минуту или более.
• Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст. (Или диастолическое ниже 60 мм рт. Ст.).
• Возраст 65 лет и старше.
• Пациенты, имеющие 0 баллов по шкале CRB-65, имеют низкий риск смертности и должны рассматриваться для лечения на дому.
• Рассмотрите возможность госпитализации всех остальных пациентов, особенно тех, у которых показатель CRB-65 равен 2 или выше.

Ведение

Пациентам с подозрением на ВП следует рекомендовать не курить, отдыхать и пить много жидкости. Другие общие меры включают ^{[4, 7]} :

• Кислород при гипоксии; вентиляция при сильной гипоксии.
• Жидкости для обезвоживания.
• Анальгетики: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол — при легкой плевритической боли; более сильная боль может потребовать обезболивания опиатами, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы не усугубить удержание CO ₂ .
• Распыленный физиологический раствор может помочь при отхаркивании.
• Физиотерапия грудной клетки имеет сомнительную пользу. Физиотерапия может быть более важной для мобилизации пациента, но Кокрановский обзор не обнаружил эффекта на снижение смертности ^[8] .

Тем, у кого не улучшилось состояние после 72 часов лечения, следует посоветовать обратиться за медицинской помощью. Все случаи, вызывающие беспокойство, следует рассматривать для госпитализации. Пациентам из общины следует рекомендовать вернуться, если их симптомы не исчезнут через три недели.

Антибиотики ^{[4, 9]}

• Антибактериальные препараты рекомендуются при всех подозреваемых случаях пневмонии, начиная как можно раньше.
• Противомикробная терапия должна основываться на характеристиках пациента, условиях, в которых проводилась аспирация, тяжести пневмонии и доступной информации о местных патогенах и моделях резистентности.
• CAP низкой степени тяжести:
• Предложите пятидневный курс амоксициллина с резервированием кларитромицина, эритромицина (при беременности) или доксициклина для пациентов с аллергией на пенициллин или при подозрении на атипичный патоген. Прекратите прием антибиотиков через пять дней, если результаты микробиологического исследования не предполагают более длительный курс лечения или если состояние пациента не является клинически стабильным.
• ВБП средней и тяжелой степени:
• Пациенты с ВП средней и тяжелой степени обычно лечатся в больнице. Однако могут быть случаи (например, отказ пациента в госпитализации), когда терапевт должен будет предоставить лечение.
• При ВБП средней степени тяжести лечение должно проводиться в соответствии с ожидаемыми микробиологическими результатами ВБП низкой степени тяжести.
• При ВБП высокой степени тяжести следует предложить пятидневный курс коамоксиклава с кларитромицином или эритромицином (при беременности). Может использоваться пероральный или внутривенный путь введения. Очевидно, что последнее может оказаться сложной задачей для сообщества.
• Левофлоксацин перорально или внутривенно — вариант для пациентов с аллергией на пенициллин.

Пневмонии, вызванные атипичными патогенами

^{[3, 9]}

Патогенез

Формально известные как «атипичные пневмонии», они чаще всего возникают из-за легочной инфекции:

• M.pneumoniae
• C. pneumoniae
• Legionella pneumophila

К другим микроорганизмам, которые вызывают сходные формы презентации через легочную инфекцию, относятся:

• Chlamydophila psittaci (контакт с птицами, особенно больными, является полезная подсказка в истории).
• Coxiella burnetii (проявляется лихорадкой Ку).
• Вирусные пневмонии, включая грипп A, тяжелый острый респираторный синдром (SARS), респираторно-синцитиальный вирус (RSV), аденовирусы и пневмонит, вызванный ветряной оспой (ветряная оспа).

Эпидемиология

Атипичные организмы могут быть вовлечены примерно в 20% CAP ^[10] .

Факторы риска

• Микоплазма и хламидофила, передающиеся от человека к человеку, чаще всего распространяются в закрытых популяциях — например, в школах, офисах.
• Легионеллы чаще всего встречаются в системах водоснабжения с пресной и искусственной водой.

Презентация

• M. pneumoniae ^[11] :
  
  • Расплывчатый и медленно развивающийся анамнез в течение нескольких дней или недель: конституциональное расстройство, лихорадка, головная боль, сухой кашель с трахеитозно-плевритной болью , миалгия, недомогание и боль в горле.
  • Это похоже на многие распространенные вирусные заболевания, но постоянство и прогрессирование симптомов — вот что помогает выделить это.
  • У здоровых людей это обычно проходит спонтанно в течение нескольких недель.
  • Отрывистый сухой кашель может быть очень стойким.
  • Экстра-респираторные признаки включают высыпания, такие как многоформная эритема, узловатая эритема и крапивница; неврологические осложнения, такие как синдром Гийена-Барре, поперечный миелит, мозжечковая атаксия и асептический менингит; гематологические осложнения, такие как болезнь холодовых агглютининов и гемолитическая анемия; суставные симптомы, такие как артралгия и артрит; сердечные осложнения, такие как перикардит и миокардит; редко, может вызвать панкреатит.
• C. pneumoniae ^[12] :
  • Постепенное начало, при котором может наблюдаться улучшение перед повторным ухудшением; инкубационный период 3-4 недели.
  • Первоначальные неспецифические симптомы инфекции верхних дыхательных путей приводят к бронхитическим или легочным признакам.
  • Большинство инфицированных остаются здоровыми или протекают бессимптомно.
  • Кашель со скудной мокротой — характерный признак.
  • Охриплость — обычное явление.
  • Головная боль поражает большинство пациентов с симптомами.
  • Лихорадка — явление относительно необычное.
  • Симптомы могут длиться неделями или месяцами, несмотря на курс соответствующих антибиотиков.
  • Если он вызывает серьезные проблемы, это может быть связано с вторичной инфекцией или сопутствующим заболеванием, например, диабетом.
• L. pneumophila ^[13] :
  • Это самая тяжелая пневмония, вызванная атипичными патогенами.См. Отдельную статью «Болезнь легионеров».
  • Очаговые вспышки были связаны с плохо обслуживаемыми системами кондиционирования или увлажнения (хотя это часто ретроспективно отмечается врачами общественного здравоохранения).
  • Инкубационный период 2-10 дней.
  • Начальная легкая головная боль и миалгия, ведущие к высокой температуре, ознобу и повторяющимся ознобам; На ранних стадиях часто преобладают неагрудные симптомы.
  • Кашель присутствует почти всегда, вначале непродуктивный, но позже может привести к отхаркиванию.
  • Одышка, плевритная боль и кровохарканье не редкость.
  • Может возникнуть расстройство желудочно-кишечного тракта, такое как диарея, тошнота и рвота или потеря аппетита / анорексия.
  • Возможны неврологические осложнения, такие как спутанность сознания, дезориентация и очаговый неврологический дефицит.
  • Часто сообщают об артралгии и миалгии.
  • Тяжелые осложнения включают панкреатит, перитонит, перикардит, миокардит, эндокардит и гломерулонефрит.

Знаки

• Необходимо проверить жизненно важные признаки.
• Поищите доказательства внегрудного поражения, если есть подозрение на атипичный патоген.
• В целом нагрудные знаки не помогают. В самом деле, часто именно несоответствие между симптомами на груди и заболеванием пациента или необычность начального рентгеновского снимка вызывает подозрение на атипичный патоген.
• Могут быть обнаружены неспецифические признаки грудной клетки и признаки консолидации, но это гораздо реже, чем при «стандартных» пневмониях.
• Могут быть признаки в других системах из-за осложнений инфекции.

Ведение

Пневмонии, вызванные атипичными патогенами, обычно лечат, как и другие ВП, по крайней мере, на начальном этапе. Для большинства пациентов с ВП ^[3] серологическое тестирование малоэффективно.

• Макролиды, такие как доксициклин, кларитромицин и эритромицин (предпочтительный вариант при беременности), показали свою эффективность при лечении всех трех наиболее распространенных инфекционных организмов. Их следует рассматривать во всех случаях пневмонии (в том числе внебольничной), при подозрении на атипичные патогены ^[9] .Устойчивость к макролидам вызывает растущую озабоченность ^[14] .
• При тяжелой инфекции легионеллы может потребоваться рифампицин, а также макролид ^[13] .
• Фторхинолоны также эффективны против всех трех распространенных инфекционных организмов ^[9] .

Госпитальная пневмония

^{[4, 15]}

Определяется как новая инфекция паренхимы легких, появляющаяся более чем через 48 часов после поступления в больницу.

• Это происходит в основном у пациентов с тяжелым ослабленным здоровьем, с ослабленным иммунитетом или с механической вентиляцией легких.
• Инфекция, происходящая менее чем через пять дней после поступления в больницу, обычно вызывается S. pneumoniae.
• Инфекция, возникающая после этого времени, обычно вызывается H. influenzae , метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa и другими непсевдомонадными грамотрицательными бактериями.
• Внутрибольничная пневмония часто вызывается несколькими микроорганизмами.

Дифференциальный диагноз

• Ответственный за другой организм.
• Отек легких.
• Плевральный выпот.
• Пневмоторакс.
• Легочная эмболия.
• Астма.
• ХОБЛ.
• Бронхоэктазы.
• Фиброзирующий альвеолит.
• Новообразование.
• Саркоидоз.
• Осложнение пневмонии — например, эмпиема, абсцесс легкого.

Исследования

^[4]

Для большинства пациентов, находящихся на лечении в общине, общие исследования не требуются.Пульсоксиметры позволяют просто оценить оксигенацию. При поступлении пациента в больницу:

• FBC с дифференциальным подсчетом лейкоцитов.
• CRP (для помощи в диагностике и в качестве исходной меры).
• Функция почек и электролиты.
• LFT.
• Посев крови.
• Анализ мочи на пневмококки и легионеллы.
• CXR. (Рекомендуется повторная рентгенография через шесть недель после выздоровления от пневмонии.)
• Исследование и посев мокроты.
• Пульсоксиметрия или анализ газов крови.
• Аспирация плевральной жидкости (для биохимии и посева).

Пневмония левой верхней доли

Осложнения

• Плевральный выпот, который обычно бесплоден.
• Эмпиема: может произойти реактивный выпот, но это тривиально. Эмпиема потенциально более серьезна и проявляется в сохранении лихорадки и лейкоцитоза после 4-5 дней соответствующей антибактериальной терапии.
• Абсцесс легкого: может возникнуть при болезни, вызванной S.pneumoniae и обычно наблюдается у пациентов с клебсиеллой или стафилококковой пневмонией.
• Пневматоцеле.
• Пневмоторакс.
• Пиопневмоторакс — например, после разрыва стафилококкового абсцесса легкого в плевральной полости.
• Тромбоз глубоких вен.
• Септицемия, перикардит, эндокардит, остеомиелит, септический артрит, церебральный абсцесс, менингит (особенно при пневмококковой пневмонии).
• Постинфекционные бронхоэктазы.
• Острое повреждение почек.

Прогноз

Смертность от ВП составляет менее 1% у тех, кто достаточно хорошо себя чувствует, чтобы лечить в сообществе ^[16] . Смертность среди пациентов, госпитализированных в больницу, составляет 5-10% среди тех, кому не требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии, достигает 25% среди интубированных пациентов и почти 50% среди пациентов отделения интенсивной терапии, которым требуется введение вазопрессора ^[17] .

Легионелла имеет наиболее тяжелое течение и может вызвать серьезные заболевания, если ее не лечить на ранней стадии.Мета-анализ пациентов, получавших два разных режима лечения, показал, что у тех, кто принимал хинолоны, уровень смертности составлял 4%, а у тех, кто принимал макролиды, уровень смертности составлял 10,9% ^[18] .

Профилактика

Нет большого дела или смертельно?

Хиллари Клинтон заболела пневмонией, и все задавались вопросом: что это значит? Было это серьезно или нет?

Когда кандидат в президенты Хиллари Клинтон недавно заболела пневмонией, средства массовой информации стали задавать вопросы о серьезности и последствиях ее болезни.Мы также задавались вопросом, знаем ли мы о болезни столько, сколько думали.

Мы запросили ответы у Кэтрин ДеДжордж, доктора медицины, врача семейной медицины UVA, признанного лучшим врачом общей практики в рейтинге C-Ville Weekly за 2015 и 2016 годы, что дало нам некоторое представление.

О чем вы впервые подумали, когда услышали, что у Клинтона пневмония? «О боже» или «ничего страшного»? Или «конечно, она, наверное, измучена»?

Ничего страшного.

Почему?

Потому что пневмония — довольно распространенное явление, и подавляющее большинство в остальном здоровых пациентов выздоровеют и смогут заняться своими делами в течение нескольких недель.

Что такое пневмония?

Независимо от того, вирусный или бактериальный организм вызывает инфекцию, пневмония возникает, когда инфекционные организмы группируются в легких вместе с иммунными клетками, которые пытаются бороться с инфекцией и мешают нормальной функции легких и могут блокировать поток кислорода.

Иногда люди путают грипп и пневмонию — например, Билл Клинтон называл состояние своей жены гриппом. В чем разница, а что хуже?

Их легко запутать. Оба являются распространенными респираторными заболеваниями, которые:

• Может вызывать жар, кашель и повышенную утомляемость
• Могут вызвать серьезное заболевание или даже смерть, хотя большинство людей полностью выздоравливает.

Простой рентген грудной клетки может помочь нам поставить правильный диагноз, если мы не уверены в этом после тщательного анамнеза и медицинского осмотра.Правильный диагноз важен, потому что он часто влияет на наши планы лечения.

Грипп против пневмонии

Грипп:

• Вызвано вирусом, поэтому антибиотики не помогут
• Поражает нос, горло и легкие
• Симптомы различаются, но могут включать жар, озноб, кашель, головную боль, боль в мышцах и суставах, боль в горле, заложенность носа, общую усталость и даже диарею или рвоту (в основном у детей) и продолжаются около 3-7 дней
• Отсутствие одышки в неосложненных случаях
• Более заразна, чем пневмония
• Люди обычно поправляются самостоятельно после отдыха, питья и лекарств, отпускаемых без рецепта
• В более серьезных случаях может перерасти в пневмонию

Пневмония:

• Наиболее часто вызываются бактериями
• Поражает нижние дыхательные пути и легкие
• Симптомы, отличающие его от гриппа, включают затруднение или боль при дыхании и постоянный кашель с густой желто-зеленой мокротой
• Большинству людей, чтобы поправиться, нужны антибиотики
• С большей вероятностью потребуется госпитализация, чем грипп

Кто заболевает пневмонией?

Некоторые люди более склонны? Означает ли пневмония слабая иммунная система или что-то в этом роде?

Заболевание пневмонией не обязательно означает ослабление вашей иммунной системы.Многие совершенно здоровые люди заболевают пневмонией.

Однако риск развития пневмонии выше у людей с определенными заболеваниями, такими как:

• Астма
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• Диабет
• Хронические респираторные заболевания
• Деменция
• Чрезмерное употребление алкоголя
• Болезнь сердца
• Курение
• Ход

Пневмония также может иметь серьезные осложнения или даже быть смертельной, особенно для людей, которые:

• Очень молодые (0-4 года)
• Возраст 65 лет и старше
• Иммунная система ослаблена другими серьезными заболеваниями или лекарствами

В Соединенных Штатах около 10 процентов людей старше 65 лет, госпитализированных по поводу пневмонии, умрут в течение 30 дней, так что это может быть очень серьезной проблемой.

По-разному проявляются ли симптомы у пожилых людей?

Конечно, могут. Типичные симптомы пневмонии могут быть более незаметными у пожилых людей или могут проявляться совершенно иначе, при этом единственным признаком болезни является слабость, спутанность сознания или коллапс.

Стресс и истощение усугубляют ситуацию?

Стресс и истощение определенно могут привести к ухудшению симптомов или осложнениям, особенно к обезвоживанию, у людей с пневмонией.Само по себе обезвоживание может привести к слабости и спутанности сознания, а также может вызвать низкое кровяное давление, что опять же может привести к слабости, неустойчивости на ногах и коллапсу. Звучит банально, но наши бабушки были правы, когда говорили нам, чтобы мы отдыхали и пили много жидкости, когда мы больны! Нашему телу необходимо сохранять все возможное, чтобы бороться с пневмонией и встать на путь полного выздоровления.

Это очевидно, есть ли у кого-то? Например, если бы вы наблюдали за Клинтоном или коллегой по работе, были бы их симптомы очевидными или нет?

Большинство людей с пневмонией выглядят, по крайней мере, немного больными.Вы могли бы их заметить:

• Сильный кашель
• Выглядит покрасневшим или как будто потеет
• Идет медленнее или неустойчиво
• Трудно говорить или ходить без остановки, чтобы перевести дыхание

У некоторых людей, однако, есть легкие случаи пневмонии, которые могут остаться незамеченными или быть ошибочно приняты за простуду, кашель или аллергию.

Типы пневмонии

Некоторых сбивает с толку разница между вирусной и бактериальной пневмониями.Что тяжелее?

Часто, но не всегда, вирусная пневмония протекает менее серьезно, чем бактериальная пневмония, и требует только отдыха, жидкости и, в некоторых случаях, дополнительного кислорода. Люди с бактериальной пневмонией нуждаются в лечении антибиотиками, без которых гораздо выше риск длительного или более тяжелого течения болезни и осложнений.

Существует ли такое понятие, как «двойная» или «тройная» пневмония? Почему это называется ходячей пневмонией?

Пневмония при ходьбе — это разговорный язык, который обычно относится к легкому случаю пневмонии, часто вызываемому «атипичным» бактериальным организмом (потому что это не типичный агент, вызывающий пневмонию), который называется Mycoplasma pneumoniae .Эта легкая форма пневмонии может быть настолько легкой, что люди даже не подозревают, что у них она есть, а если и знают, то симптомы не исключают участия в обычных занятиях (включая ходьбу, отсюда термин «ходячая пневмония»).

Двойная пневмония (иногда называемая бронхиальной пневмонией ) просто относится к инфекциям в двух (из трех) долей легких и обычно указывает на более тяжелую инфекцию, которая часто требует госпитализации.

Тройная пневмония немного сложнее.В основном это происходит, когда человек с пневмонией (часто двойной пневмонией) проходит лечение и избавляется от первоначальной инфекции, но затем получает последующий случай пневмонии, поражающей одно или оба легких. Тройная пневмония имеет гораздо худший прогноз, чем неосложненная долевая пневмония (поражающая только 1 долю).

Лечение и профилактика

Насколько легко от него избавиться или остановить его?

Когда соответствующие антибиотики при бактериальной пневмонии назначаются сразу же, многие люди с пневмонией могут вернуться к своему нормальному состоянию здоровья в течение пары недель, хотя у некоторых будет продолжительный кашель или усталость, которые могут длиться месяц или больше.

Курильщикам или людям с сопутствующими заболеваниями легких, такими как астма или хронический бронхит, может быть труднее вернуться к исходному уровню. Ключом к тому, чтобы остановить развитие пневмонии, является своевременная диагностика и лечение.

Есть вакцина?

Доступны два типа вакцин против пневмонии. Они защищают от наиболее распространенных и агрессивных серотипов Streptococcus pneumoniae , организма, наиболее часто вызывающего бактериальную пневмонию.Однако пневмония может быть вызвана другими организмами, включая вирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные виды, поэтому вакцины не предотвращают всех форм пневмонии. Один раз заболеть пневмонией не означает, что вы не сможете заболеть снова.

Мы рекомендуем эти вакцины в рамках плановой иммунизации детей, а также для людей в возрасте 65 лет и старше, а также для людей с определенными медицинскими проблемами, повышающими риск пневмонии или ее осложнений. Вакцины от пневмонии делают всего несколько раз в течение вашей жизни, что отличается от прививок от гриппа, которые вы должны делать ежегодно.

Проблемы, которые следует учитывать

Что вас беспокоит, как врача, когда вы обнаруживаете, что у пациента пневмония?

Первое, что приходит мне в голову, когда я вижу пациента с подозрением на пневмонию, — «болен или не болен». Подобные инфекции могут привести к серьезной системной реакции, которую нельзя пропустить, называемой сепсис , которая требует незамедлительных действий. Жизненно важные признаки, такие как температура тела, частота сердечных сокращений, частота дыхания, уровень кислорода и артериальное давление, помогают определить, насколько болен пациент и нужно ли его госпитализировать.

Есть ли у вас симптомы пневмонии?

Найдите ближайшего к вам семейного врача или терапевта.

Еще одна важная часть головоломки — определить, могла ли инфекция быть передана в больнице или другом медицинском учреждении, например, в доме престарелых. Патогены, обитающие в этих местах, имеют больше шансов стать устойчивыми к антибиотикам и требуют другого лечения.

Для большинства людей, особенно тех, у кого нет других серьезных заболеваний, подойдет простой курс антибиотиков, отдых и жидкости, и они сразу же встанут на ноги.

История пневмонии

Пневмония — это острая инфекция легких, вызывающая кашель, жар, озноб, мышечные боли и затрудненное дыхание у тех, кто страдает от нее.

Легочная инфекция была отмечена на протяжении всей истории человечества, с упоминанием болезни, появившейся во время ранней греческой цивилизации. Однако, несмотря на нашу долгую историю болезни, пневмония остается серьезной медицинской проблемой для всего мирового сообщества сегодня, с миллионами случаев госпитализаций и смертей в связи с пневмонией во всем мире.

Ежегодно более 1,5 миллиона детей умирают от пневмонии, в основном в развивающихся странах.

Улучшение нашего понимания как основного возбудителя, Streptococcus pneumonia, , так и того, как мы, как общество, справлялись с лечением пневмонии в глобальном масштабе, может помочь нам расширить доступ и эффективность вариантов лечения и когда-нибудь резко сократить пагубные последствия болезни.

Изображение предоставлено: Magic mine / Shutterstock.com

Обнаружение

Streptococcus pneumonia

Бактерии Streptococcus pneumonia — одна из наиболее частых причин пневмонии во всем мире. Открытие бактерий произошло в 1881 году, когда французский микробиолог Луи Пастер и американский микробиолог Джордж Штернберг независимо друг от друга идентифицировали ланцетообразные бактерии в слюне.

Каждый исследователь вводил кроликам слюну и позже смог выделить удлиненные диплококки, то есть бактерии овальной формы, встречающиеся парами.Более поздние исследования определили патогенный потенциал бактерий, идентифицировав их как возбудителя пневмонии у людей.

В конце 1800-х годов Кристиан Грэм использовал S. pneumonia для разработки своей методики окрашивания клеточной стенки, которая теперь известна как окрашивание по Граму, и идентифицировал бактерию как грамположительную.

Дополнительные исследования, проведенные в начале 1900-х годов, показали, как физическая структура бактерий определяет их взаимодействие с иммунной системой.Клеточная стенка Streptococcus pneumonia инкапсулирована, что означает, что она окружена толстым слоем полисахаридов.

Этот защитный слой связан с повышенной патогенностью и ограничивает способ, которым иммунная система может бороться с бактериями.

Инкапсулированные бактерии могут быть уничтожены иммунной системой только посредством выработки антител В-клетками, и исследования Хайдельбергера и Эйвери в 1923 году сыграли важную роль в углублении нашего понимания иммунитета антител и серотипов.

Пневмония как инициатива общественного здравоохранения

В конце 1800-х — начале 1900-х годов пневмония была основной причиной смерти от инфекционных заболеваний и третьей по значимости причиной смерти в целом.

Лечение больных пневмонией стало серьезной инициативой общественного здравоохранения. Именно в этот период времени было выявлено множество возбудителей инфекционных заболеваний, и были даны серьезные размышления о том, как лучше всего атаковать патогены и оказать помощь пациентам.

Вскоре началась разработка нового метода под названием антисывороточная терапия, и к 1913 году антипневмококковая сывороточная терапия, если ее проводить на ранней стадии прогрессирования заболевания, смогла снизить смертность с 25% до 7,5%. Однако этот метод лечения был медленным, дорогостоящим и трудоемким.

В 1930-х годах был представлен первый антибактериальный агент сульфапиридин. Хотя сульфапиридин приобрел широкую известность, когда его использовали для лечения бактериальной пневмонии Уинстона Черчилля в 1942 году, этот агент был быстро отменен после открытия антибиотика пенициллина в начале 1940-х годов.

Пневмония — причины, симптомы, диагностика, лечение, патология Играть

Использование антибиотиков в качестве стратегии лечения пневмонии продолжалось на протяжении 1900-х годов. Однако широко распространенное чрезмерное использование антибиотиков привело к созданию устойчивых к пенициллину штаммов Streptococcus pneumonia , которые вызвали серьезную озабоченность медицинского сообщества.

Сегодня многие возбудители пневмонии, особенно те, которые обнаруживаются в больницах, устойчивы ко всем, кроме самых сильных форм антибиотиков.

Вакцина для защиты от бактериальной пневмонии была впервые разработана в 1977 году и получила название пневмококковой полисахаридной вакцины (PPV). Однако эта вакцина защищала только от ограниченного числа серотипов Streptococcal .

В 2000 году вторая вакцина, пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ), обеспечивала защиту от многих других серотипов, включая несколько штаммов, устойчивых к антибиотикам.

Сегодня почти все дети в развитых странах получают вакцину PCV, и существуют глобальные инициативы, направленные на повышение уровня вакцинации во всем мире и снижение детской смертности.