Лечение инфекционного эндокардита: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Эндокардит — Симптомы, лечение — Медицинский справочник АМК

Эндокардит – это заболевание сердца воспалительного характера. Развивается на фоне вирусных, бактериальных или грибковых инфекций, при заражении крови, поражениях соединительной ткани, интоксикациях.

В медицине выделяют два вида патологии:

• 
  эндокардит ревматического характера;
• 
  эндокардит инфекционного характера.

Причины развития заболевания

Заболевание инфекционного характера обычно вызывают стрептококки, кишечная или синегнойная палочки, стафилококки, протея и другие условно патогенные микроорганизмы.

Ревматойдный эндокардит, как правило, является следствием уже имеющегося ревматизма.

Вероятность развития заболевания высока у тех людей, кто уже болел эндокардитом, имеет кардиомиопатию гипертрофического характера, страдает иммунодефицитом или более СПИДом. Так же патология может поражать наркоманов, которые не соблюдают санитарные нормы при выполнении уколов в вену.

Эндокардит редко может развиться как следствие пороков сердца, как врожденного, так и приобретенного характера, установки искусственных клапанов.

Как проявляется эндокардит?

Если причиной заболевания является инфекция, то развитие симптомов не заставляет себя долго ждать. Как правило, они проявляются в течение нескольких недель после заражения. Симптоматика схожа с ГРИППом. Отмечается умеренная гипертермия и повышенная утомляемость.

Когда причиной заражения становятся мощные штаммы микроорганизмов, то симптоматика более выражена. Отмечается сильный жар, потеря веса, боль в суставах, человек сильно потеет, появляется отдышка и кашель. Характерными симптомами интоксикации являются кровотечения под ногтями и появление красных пятен на теле (петехий).

При прогрессировании заболевания, вовлечении в процесс клапанов сердца и сердечной мышцы, могут проявиться симптомы сердечных пороков. Например, аритмия и сердечная недостаточность.

Когда в процесс вовлечены сосуды, наблюдается тромбоз, инфаркт селезенки и печени, аневризмы и гематомы на коже, желтуха.

Эндокардит, причиной которого является ревматизм, характеризуется легким недомоганием и ознобом, повышением температуры, болевыми ощущениями в области сердца, отдышкой. Даже при незначительной физической нагрузке, может наблюдаться учащение сердечного ритма. Врач может отмечать систолический шум. А в общем анализе крови наблюдается повышение скорости оседания эритроцитов, снижение лейкоцитов и гемоглобина.

Эндокардит может спровоцировать следующие осложнения:

• 
  разрыв клапанов сердца;
• 
  нарушение работы почек;
• 
  развитие пороков сердца.

Диагностика эндокардита

Самый информативный метод исследования при эндокардите – эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца). Оно позволяет обнаружить пороки сердечных клапанов, определить масштаб и локализацию воспалительного процесса.

Для уточнения возбудителя заболевания выполняется посев крови. Он позволяет не только определить вид микроорганизма, но и определить его чувствительность к той или иной группе антибактериальных препаратов.

Как лечат эндокардит?

Для лечения инфекционной типа заболевания назначают большие дозы антибиотиков. Так же больным показаны иммуномодуряторы, глюкортикостеройды, куралтил, аспирин, гепарин. Хороший эффект при лечении септического эндокардита дает УФО крови.

Когда прием антибиотиков не дает положительного результата, может быть показано хирургическое лечение. Во время операции врачи удаляют пораженный клапан и на его место ставят искусственный имплантат.

Если лечение заболевания было проведено вовремя, то можно добиться стойкой ремиссии сроком до 5 лет. Тем не менее, рецидив может вызвать тяжелые последствия.

Если причиной развития эндокардита стал ревматизм, основным видом терапии является салициловый натрий (аспирин, амидопирин), глюкортикостеройды.

Всем пациентам показана диета с ограничением соли, прием витаминов группы B.

Смотрите также:

СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА | Белобородов В.Б.

Представлены критерии диагностики инфекционного эндокардита, даны рекомендации по этиотропной антибактериальной терапии данного заболевания. Подчеркивается важность правильного забора проб крови для микробиологического анализа, своевременного решения вопроса о целесообразности хирургического лечения.

Представлены критерии диагностики инфекционного эндокардита, даны рекомендации по этиотропной антибактериальной терапии данного заболевания. Подчеркивается важность правильного забора проб крови для микробиологического анализа, своевременного решения вопроса о целесообразности хирургического лечения.

The paper presents diagnostic criteria for infective endocarditis, gives recommendations on the etiotropic antibacterial therapy of the disease. It shows it important to correctly assay blood for microbiological analysis and to timely decide whether surgical treatment is advisable.

В.Б. Белобородов — Российская медицинская академия последипломного образования, ГКБ им. С.П. Боткина, Москва

V.B. Beloborodov — Russian Medical Academy of Postgraduate Training, S.P.Botkin City Clinical Hospital, Moscow

Под термином «инфекционный эндокардит» (ИЭ) подразумевается инфекционное поражение клапанов сердца или эндокарда, вызываемое бактериями, грибами, риккетсиями, хламидиями и, возможно, вирусами. Этиология эндокардита является одной из важнейших характеристик заболевания и в случае обнаружения возбудителя обязательно указывается в диагнозе. По клиническому течению выделяют острый и подострый ИЭ.

Патогенез ИЭ

   В основе патогенеза подострого ИЭ лежит первичное поражение эндотелия клапана. Оно может быть связано с предшествующим ревматическим поражением, травмой эндокарда вследствие турбулентного тока крови при пролапсе клапана или пороках развития сердца. Образование тромбоцитарного тромба на месте поражения эндокарда, прилипание патогенной флоры и ее последующее размножение приводит к развитию ИЭ. Как правило, подострый ИЭ вызывает флора с низкой вирулентностью, что создает условия для длительной персистенции возбудителя в области поражения до появления клинических симптомов. В отличие от этого острый ИЭ обычно вызывает высоковирулентная флора, например Staphylococcus aureus, и примерно в половине случаев не имеется каких-либо предшествующих поражений клапанов или эндокарда. В последние годы отмечается рост количества случаев острого ИЭ, являющегося одним из проявлений сепсиса. Некоторые авторы указывают на общую тенденцию к возрастанию частоты ИЭ вследствие увеличения числа пациентов, подвергающихся пересадке протезов и сосудистых шунтов, терапии кортикостероидными гормонами, цитостатическими и другими препаратами, потенциально способными вызывать нарушения функции иммунной системы или местных тканевых реакций [1].
Таблица 1. Критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита

Таблица 2. Определение терминологии при использовании критериев Duke

      Имеются определенные закономерности в локализации инфекции. Это связывают с гидродинамическими условиями, создающимися в полостях сердца: областями перепада давлений и ударов струи кровотока. Такими областями при недостаточности клапанов являются поверхность митрального клапана со стороны предсердия, поверхность аортального клапана со стороны желудочка, хорды; при дефекте перегородки — эндокард правого желудочка в области дефекта или противоположной стенки.

   Важным патогенетическим фактором является способность микробов прилипать к эндокарду [2]. В эксперименте показана более высокая адгезивная способность стафилококков и стрептококков по сравнению с грамотрицательными бактериями, отмечается важная роль фибронектина в связывании пептидогликана грамположительных бактерий.

   Предрасполагающими факторами развития ИЭ являются ревматические поражения клапанов сердца (около 15%), пролапс митрального клапана (10%) и хронические заболевания сердца (20%). У больных с нозокомиальными инфекциями развитие ИЭ связано с бактериемией вследствие контаминации сосудистых катетеров, шунтов для гемодиализа, послеоперационной раневой инфекции, манипуляций на мочевыводящих путях, имплантации водителей ритма и других причин [3 — 5].

Клиническая диагностика

   Симптомы, возникающие у больных ИЭ, первоначально неспецифичны. Обычно первой появляется лихорадка, которая может сопровождаться ознобами. Пациенты с подострым ИЭ отмечают постепенное нарастание недомогания, усталости, потливости, отсутствие аппетита, снижение массы тела, боли в суставах. Эти симптомы могут иметь различную продолжительность — от нескольких недель до нескольких месяцев. При остром ИЭ симптоматика развивается более бурно, чем при подостром ИЭ. Диагноз ИЭ становится очевидным при появлении сыпи, обусловленной бактериальной эмболией концевых капилляров пальцев, кровоизлияний на конъюнктиве. Обычно сыпь и кровоизлияния бывают мелкими (1 — 2 мм в диаметре), имеют четкие границы и геморрагический характер. На пальцах кровоизлияния обычно располагаются на ладонной поверхности в области дистальных фаланг.

   Аускультация сердца является важнейшим клиническим диагностическим приемом. Наличие патологических сердечных шумов отмечается у 85% пациентов с ИЭ. Отсутствие шумов может наблюдаться в начале заболевания, когда анатомические изменения клапанов незначительны. Другими причинами отсутствия шумов могут быть поражение эндокарда вне клапанов сердца, врожденные особенности строения клапанов (двустворчатый аортальный клапан), изолированное поражение трехстворчатого клапана, пожилой возраст больных.

   Симптомы сердечной недостаточности появляются при одновременном развитии миокардита и эндокардита, возникновении аритмии вследствие поражения проводящей системы сердца.

   В остром периоде ИЭ имеется опасность отрыва вегетаций и эмболии органов. Анатомическая локализация эндокардита определяет возможные области эмболических поражений. Наиболее часто ими являются сосуды почек, селезенки, кишечника, головного мозга. Наличие симптомов эмболии этих органов в сочетании с лихорадкой и патологическими шумами в сердце является надежным критерием диагностики ИЭ.

Лабораторная диагностика

   Клинические лабораторные исследования крови не имеют специфических особенностей: отмечаются увеличение СОЭ, анемия, лейкоцитоз. При исследовании мочи обычно выявляют микрогематурию и протеинурию.

   Данные микробиологического исследования крови являются крайне важными. Имеются данные об очень высокой частоте выделения микробов из крови, достигающей 85 — 95%. Такие результаты могут быть получены только при применении современных методов клинического микробиологического исследования.

   Первым этапом этого исследования является правильный забор крови с соблюдением следующих принципов:

   • Забор крови должен производиться до начала антибактериальной терапии.

   • Техника забора крови должна исключать случайную контаминацию образца (посев с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или артерии).

   • Использование специальных систем для забора крови, исключающих содержание в них посторонних веществ (моющих, стерилизующих и др.), способных влиять на рост микрофлоры или быть причиной контаминации образца.

   • Немедленная транспортировка образца в лабораторию в условиях изотермии, правильная маркировка образца, полная информация о характере исследуемого образца.

   При проведении забора крови на стерильность необходимо придерживаться правил асептики во избежание контаминации обычной кожной флорой (коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды и др.), тем более что эти микроорганизмы также могут быть этиологической причиной ИЭ. Поэтому подготовка кожи пациента сильно влияет на результат микробиологического исследования. С другой стороны, необходимо помнить о возможности заражения персонала от пациента. Применение резиновых перчаток снижает опасность заражения персонала инфекциями, передающимися с кровью (вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция).

   Методика посева крови на стерильность. Набор для взятия крови состоит из пузырьков с питательными средами, 2% раствора йода или аналогичного антисептика, шариков со спиртом, салфеток, шприцев, иголок или специальных приспособлений для забора крови. Рекомендуется проводить двукратную обработку спиртом крышек бутылок для забора крови. В области пункции сосуда производится двукратная обработка поля (10 см в диаметре) антисептиком циркулярными движениями от центра к периферии. При непереносимости йода обработка проводится 70% раствором спирта в течение 2 мин. Для лучшей визуализации места пункции йод смывают в проекции вены с помощью 1 — 2 шариков со спиртом, при этом движения шарика должны осуществляться в направлении «от чистого к грязному». Пальпировать вену в месте пункции можно только в стерильных перчатках. Необходимо избегать повторного касания иглой кожи. Для забора крови используют шприцы объемом 10 — 20 мл или специальные устройства (вакуумные флаконы). После забора крови иглу удаляют из вены, избегая повторного касания кожи. У взрослых берут 5 — 10 мл крови в каждый флакон (или объем крови, рекомендованный производителем соответствующего оборудования). Затем образец маркируют, указывая дату и время забора. Если посев крови (с определенной целью) производился из сосудистого катетера, это должно быть специально отмечено, так как важно для интерпретации полученных результатов.

   Обычно посев производят одновременно в два флакона: с аэробными и анаэробными условиями. При ИЭ бактериемия имеется почти во всех случаях, поэтому целесообразность многократных посевов крови и выбора для посева момента наиболее высокой температуры тела пациента сомнительна. Тем не менее имеются определенные принципы кратности посевов крови.

   При подозрении на острый ИЭ, когда необходимо немедленно начинать эмпирическую антибактериальную терапию, показан троекратный посев крови, взятой путем венепункции из разных вен с интервалом 15 — 30 мин. Эта методика обеспечивает 70% эффективность и позволяет адекватно оценить результаты посева в случае контаминации образца.

   При подостром ИЭ, когда проведение этиотропной терапии может быть отложено на некоторое время, также проводится троекратный посев крови в течение 24 ч. Если в течение 48 — 72 ч не получен рост флоры из крови, рекомендуется произвести посев еще 2 — 3 раза. Считается, что посев артериальной крови и костного мозга не имеет каких-либо существенных преимуществ перед посевом венозной крови [6,7].

   В случае проведения неадекватной по спектру и дозе этиотропной терапии в острой фазе заболевания посев крови может быть положительным в сроки до 2 нед терапии. Если применение антибиотиков может быть отсрочено или прекращено, желательно делать посев через несколько дней после прекращения приема антибиотиков.

   При отсутствии бактериального роста у больного с клиническими проявлениями ИЭ необходима консультация специалиста (клинического микробиолога) для подбора адекватной техники бактериологического исследования. Возбудитель может иметь биологические особенности (очень медленный рост, отсутствие капсулы и др.), диктующие необходимость использования специальных методов выделения.

   В некоторых случаях для подтверждения бактериемии производят иссечение участка кожи с элементом сыпи (микробным эмболом) с последующим микробиологическим и гистологическим исследованием.

   При остром ИЭ может наблюдаться эмболия хориоидных сплетений, микрососудов головного мозга, в результате чего развивается бактериальный менингоэнцефалит. В этих случаях проводят диагностическую люмбальную пункцию с посевом и микроскопическим исследованием ликвора.
   Эхокардиография очень важна для верификации ИЭ. Применение современной трансторакальной ЭхоКГ позволяет выявлять вегетации примерно у 65% пациентов. Возможности трансэзофагеальной ЭхоКГ несколько больше и позволяют выявлять до 85-70% вегетаций за счет более совершенной визуализации клапанов правой половины сердца и искусственных клапанов. Отсутствие визуализации вегетаций при ЭхоКГ не исключает диагноза ИЭ [8]. Особенно это касается больных с клиническими проявлениями ИЭ и выделенной из крови культурой. Напротив, наличие только лихорадки, без клинических признаков поражения клапанов сердца, отсутствие бактериологического подтверждения, отрицательные данные ЭхоКГ позволяют исключить ИЭ.

   ЭхоКГ в сочетании с допплерографией кроме прямой визуализации вегетаций позволяет оценить степень нарушения внутрисердечной гемодинамики, выявить патологические изменения эндокарда, образование патологических соустий, определить показания к проведению хирургического лечения больных ИЭ.

Диагностические критерии

   Интерес к применению диагностических критериев вновь усилился, поскольку в решение проблемы ИЭ вовлечены врачи разных специальностей: терапевты, инфекционисты, кардиологи, микробиологи, эпидемиологи. Необходимо достижение взаимопонимания и точности при оценке статистической и эпидемиологической информации, клинических испытаниях новых препаратов и разработке мер профилактики. Наиболее часто в современной литературе используются критерии Duke [9,10]. Эти критерии («Дьюк» — по названию американского университета, где были разработаны данные критерии) в клинических случаях при их аккуратном применении в течение всего заболевания отличаются высокой чувствительностью и специфичностью [10]. Критерии приведены в табл. 1.

   Использование критериев Duke нуждается в комментарии. Применение критериев позволяет при наличии двух основных признаков (повторного выделения культуры, характерной для ИЭ) предполагать диагноз ИЭ без проведения ЭхоКГ-исследования. Применение критериев особенно полезно у больных с бактериемией. В случаях сложных диагностических ситуаций, подозрительных на наличие ИЭ (особенно ИЭ искусственных клапанов), необходима консультация специалиста, имеющего достаточный клинический опыт.

Микробиологическая характеристика бактериальных ИЭ

   Этиологическая структура бактериальных ИЭ в разных странах чрезвычайно разнообразна и динамична. Согласно многочисленным клиническим микробиологическим исследованиям, наиболее частыми возбудителями являются стрептококки (55%). Причем около 35% случаев ИЭ вызывается Streptococcus viridans, 10% — энтерококками и около 10% — другими негемолитическими стрептококками группы D. Стафилококки являются возбудителями ИЭ примерно в 35% случаев, причем поражение искусственных клапанов вызывают преимущественно коагулазонегативные стафилококки. Еще около 10% случаев ИЭ вызвано другой флорой, в литературе имеются описания ИЭ, вызванных почти всеми известными бактериями [11,12]. Известны случаи ИЭ, вызванного Coxiella burnettii и Chlamydia spp. [13]. Имеются определенные клинико-микробиологические корреляции: низко вирулентные микроорганизмы обычно вызывают ИЭ уже поврежденных клапанов, заболевание характеризуется подострым течением; вирулентные микроорганизмы (S.aureus) могут поражать нормальные клапаны, вызывать их разрушение и приводить к возникновению системных токсических эффектов. В настоящее время S.aureus является наиболее частой причиной острого ИЭ.

Основные принципы лечения ИЭ

   Рекомендации по антибактериальной терапии ИЭ значительно варьируют. Тем не менее общепризнанным является длительное применение высоких доз антибиотиков.

   Быстрый клинический эффект подходящих по спектру антибиотиков при выборе адекватной дозы может вызывать у пациента и врача определенную эйфорию. Однако необходимо помнить, что элиминация планктонных форм возбудителя из кровотока не является эрадикацией возбудителя из организма. Размножение микроорганизмов внутри вегетаций и в покрывающих их фибринных сгустках создает значительные затруднения для пенетрации антибиотиков и фагоцитоза. Поэтому длительность применения антибактериальных препаратов в высоких дозах определяется динамикой вегетаций, растворением наложений фибрина и другими факторами.

   Лабораторными тестами, которые позволяют ориентироваться в выборе дозы препарата и длительности его применения, являются определение минимальной подавляющей концентрации (МПК) и минимальной бактерицидной концентрации.

   У части пациентов показано проводить исследование бактерицидной активности сыворотки (БАС). Этот показатель подтверждает, что выбранная доза антибиотика соответствует БАС в разведении 1:8 и выше пиковой концентрации. Однако необходимо помнить, что данные о корреляционной зависимости БАС и исхода ИЭ получены эмпирически и в эксперименте. Определение БАС полезно у больных, получающих высокие дозы пенициллина для уничтожения высокочувствительных микроорганизмов. Эффективность исследования БАС у пациентов с ИЭ, вызванным резистентными штаммами, сомнительна. Хотя показатель БАС не является прогностическим признаком исхода заболевания, имеются исследования, указывающие на то, что пик бактерицидных титров более 1:64 и титр более 1:32 точно предсказывают высокий бактериологический эффект лечения. С другой стороны, этот показатель не позволяет предсказывать недостаточный бактериологический эффект [13,14].

   Очень важным является сохранение выделенных штаммов в лаборатории во время лечения и в последующие несколько месяцев. Это может быть полезным при недостаточной эффективности лечения для индивидуального подбора режима антибактериальной терапии.

Начало антибактериальной терапии

   При подозрении на ИЭ момент начала антибактериальной терапии определяется тяжестью состояния пациента. Однако в любом случае введению антибиотиков всегда предшествует забор крови на бактериологическое исследование. У тяжелых больных острым ИЭ, у которых задержка применения антибиотиков нежелательна, следует в течение 1 ч произвести троекратный забор крови из разных вен, а только потом начинать введение антибиотика. У больных с подострым ИЭ, с длительным анамнезом заболевания, при сомнительной клинической картине более эффективным будет начинать антибактериальную терапию после получения результатов микробиологического исследования. В этих случаях высока вероятность выделения возбудителя, обладающего высокой резистентностью. Поэтому немедленное начало антибактериальной терапии может затруднить или сделать невозможным выделение возбудителя и проведение целенаправленной терапии. Вопрос о сроках начала антибактериальной терапии в таких случаях должен принимать эксперт, обладающий достаточным клиническим опытом.

Принципы выбора антибактериальной терапии

   В данном разделе рассмотрены принципы подбора антибактериальных препаратов у взрослых больных с нормальной функцией почек, без анамнестических данных о токсических или аллергических реакциях на введение антибиотиков. При выборе антибиотиков следует учитывать результаты клинического микробиологического исследования, характеристику возбудителя и его резистентность.

   ИЭ, вызванный Streptococcus viridans

   МПК пенициллина в отношении этого микроорганизма достаточно широко варьирует, но обычно составляет менее 0,2 мкг/мл. Величина МПК 0,1 — 0,2 мкг/мл является верхним пределом для штаммов, чувствительных к пенициллину. Относительно резистентными штаммами являются стрептококки с МПК более 0,5 мкг/мл. В зависимости от величины МПК выбираются различные режимы антибактериальной терапии.

   Лечение ИЭ, вызванного чувствительными штаммами S.viridans, проводится пенициллином, комбинацией пенициллина и аминогликозидов или цефалоспорином III поколения. В большинстве исследований показана высокая эффективность монотерапии пенициллином в дозе 12 — 18 млн ЕД/сут (с интервалом 4 часа). Продолжительность терапии составляет 4 нед [15]. Однако имеются рекомендации по увеличению дозы пенициллина при обнаружении штаммов S.viridans с МПК 0,1 — 0,2 мкг/мл. Экспериментально показан синергидный эффект пенициллина и аминогликозида в отношении S.viridans. При комбинированной терапии доза гентамицина составляет 1 мг/кг с интервалом 8 ч в течение 2 нед с последующей монотерапией пенициллином в течение еще 2 нед. Данный режим антибактериальной терапии применялся у пациентов с длительностью ИЭ более 3 мес или при осложненном течении заболевания. Он не применяется при наличии противопоказаний к аминогликозидам у пожилых больных, больных с почечной недостаточностью, нарушениями слуха. Имеется клинический опыт использования короткого (2-недельного) курса комбинированной терапии с бактериологической эффективностью, достигающей 98% [15]. Однако пациенты этой группы не имели осложнений основного заболевания, и возбудитель был высокочувствительным к пенициллину. Такой вариант комбинированной терапии никогда не используется при наличии шока, внутрисердечных абсцессов, внесердечных очагов инфекции, если от момента заболевания до начала антибактериальной терапии прошло менее 3 месяцев.

   Применение цефтриаксона при ИЭ оправдано с учетом подходящего противомикробного спектра и исключительных фармакокинетических особенностей. Имеются рекомендации проведения 4-недельного курса цефтриаксона по 2 г/сут внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки. Привлекательной является возможность амбулаторного лечения больных ИЭ, не имеющих осложнений. Недавно было показано, что введение цефтриаксона и нетилмицина однократно в течение дня по эффективности сопоставимо с использованием комбинации пенициллина и аминогликозида по схеме, указанной выше [15, 16].

   В случае относительно резистентных штаммов S.viridans (МПК 0,2 — 0,4 мкг/мл) антибактериальная терапия проводится пенициллином в дозе 20 млн ЕД/сут и выше в течение 4 нед, часто в комбинации с аминогликозидами в обычной дозе. Если МПК оказывается еще выше, то применяется такая же схема, как для лечения ИЭ, вызванного энтерококками.

   ИЭ, вызванный стрептококками группы D

   Что касается Streptococcus bovis, то МПК пенициллина для данного микроорганизма такие же, как и для других стрептококков, поэтому используется та же тактика антибактериальной терапии, как и в случае ИЭ, вызванного S.viridans.

   Среди энтерококков имеются два клинически значимых возбудителя: E. faecalis и E. faecium. На долю E.faecalis приходится более 70% случаев энтерококковых ИЭ. Энтерококки значительно менее чувствительны к пенициллину и терапевтическим дозам гентамицина. МПК пенициллина в отношении энтерококков варьируют в пределах 1 — 4 мкг/мл. Поэтому доза 20 — 24 млн ЕД пенициллина в сутки (внутривенно) является адекватной. Для получения синергидного эффекта суточная доза гентамицина должна быть увеличена до 3 мг/кг. Указанная комбинация должна применяться не менее 4 нед, а в случае позднего начала антибактериальной терапии (после 3-й недели заболевания) — 6 нед [15].

   Описаны энтерококки с высокой резистентностью к гентамицину (МПК 2000 мкг/мл) [17], хотя таких случаев немного. Все они требуют строжайшего бактериологического контроля, консультации специалистов, так как не поддаются общепринятой терапии. Иногда единственно эффективным методом лечения является трансплантация клапанов.

   Некоторые штаммы E.faecium способны продуцировать пенициллиназы [18], часть этих штаммов имеет низкую чувствительность к гентамицину. В этих случаях эмпирическая терапия антибиотиками должна проводиться с учетом возможной полирезистентности под микробиологическим контролем. В случае недостаточной эффективности эмпирической терапии b-лактамными антибиотиками необходимо перейти к терапии препаратами других классов, например гликопептидами (ванкомицин). Однако описаны энтерококки, обладающие резистентностью практически ко всем известным антибиотикам, включая гликопептиды [19].

   Стафилококки

   При подозрении на острый стафилококковый ИЭ в начале лечения следует использовать полусинтетические пенициллины, например, оксациллин в дозе 12 г/сут (по 2 г в/в каждые 4 ч). При выявлении чувствительности стафилококков к пенициллину терапия может быть продолжена пенициллином в дозе не менее 20 млн ЕД/сут.

   В многочисленных экспериментальных исследованиях доказано, что бактерицидный эффект и стерилизация клапанов наступают быстрее при использовании комбинации полусинтетического пенициллина и гентамицина. Однако результаты клинических испытаний не были так однозначны [20]. С клинической точки зрения комбинированная терапия целесообразна в первые 3 — 5 дней лечения с целью получения более быстрого стерилизующего эффекта и профилактики тяжелых повреждений клапанов сердца [15].

   Некоторые штаммы стафилококков относительно устойчивы к пенициллинам. В этих случаях пенициллин комбинируют с гентамицином (1мг/кг через 8 ч) и рифампицином (300 мг внутрь через 8 ч) под контролем БАС.

   В случае ИЭ, вызванного метициллинрезистентным штаммом S.aureus (MRSA), применяется ванкомицин (1 г с интервалом 12 ч внутривенно капельно).

   Лечение больных ИЭ, вызванными коагулазонегативными стафилококками, должно проводиться под микробиологическим контролем с учетом возможной резистентности микроорганизмов, согласно принципам лечения ИЭ, вызванного S.aureus.

   Терапия ИЭ, вызванных стафилококками, обычно продолжается 4 — 6 нед. Удлинение курса до 6 нед оправдано у пациентов, у которых в начале заболевания терапия оказалась недостаточно эффективной.

   Другие возбудители ИЭ

   Эндокардиты, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, лечить довольно сложно вследствие наличия у возбудителей различных механизмов резистентности. Эффективность лечения таких ИЭ требует обязательного микробиологического подтверждения. Ориентировочная длительность терапии составляет 4 — 6 нед.

   ИЭ, вызванные Pseudomonas aeruginosa, почти всегда возникают в результате госпитального инфицирования. Аминогликозид (тобрамицин в дозе 5 — 8 мг/кг в день) в сочетании с пенициллинами с антисинегнойной активностью (мезлоциллин или пиперациллин) или цефтазидимом, или ципрофлоксацином в течение 6 нед является стандартной терапией.

   ИЭ полимикробной этиологии требует терапии, проводимой по общим принципам. Возможно, в этих случаях необходимо проводить исследование минимальной бактерицидной концентрации для выбора соответствующих препаратов или их комбинации в каждом отдельном случае. ИЭ, вызванный чувствительными микроорганизмами, требует проведения 4-недельного курса терапии. В случае резистентной флоры курс терапии удлиняется до 6 нед.

   Эмпирическая терапия больных острым ИЭ до получения результатов бактериологического исследования

   Терапия должна проводиться с учетом высокой вероятности обнаружения S.aureus. Наиболее подходящая по спектру комбинация с учетом большой этиологической роли таких возбудителей, как энтерококки, — ванкомицин (1 г через 12 ч) плюс гентамицин (1 мг/кг через 8 ч). Оксациллин или нафциллин (2 г через 4 ч) применяют вместо ванкомицина у пациентов с нарушенной функцией почек. При очень тяжелом состоянии больного может быть использован имипенем, обладающий очень широким спектром действия. Обычно после получения результатов микробиологического исследования проводится коррекция этиотропной терапии.

   ИЭ, не подтвержденные бактериологически

   В случаях, когда эндокардит развивается не остро и бактериологического подтверждения не получено, обычно применяют пенициллин или ампициллин в комбинации с аминогликозидами. Если начало заболевания острое, может быть добавлен ванкомицин [21]. До настоящего времени нет доказательств преимущества какой-либо из указанных схем терапии. Если у пациента температура нормализуется в течение недели после начала терапии, то общая длительность курса составляет 4 нед. Если быстрый эффект не получен и диагноз остается тем же, необходимо обсудить вопрос о применении хирургических методов лечения эндокардита.

   Грибы

   Грибковые ИЭ, как правило, требуют комбинированной химиотерапии и хирургического вмешательства [22]. Комбинированная терапия при инфекции, вызванной Candida spp. проводится флуцитозином (150 мг/кг в сутки внутрь) и амфотерицином В (0,5 мг/кг в сутки внутривенно). Лучшие результаты описаны при ранних хирургических вмешательствах и продленной послеоперационной терапии амфотерицином В. Недостаточный опыт применения новых пероральных препаратов (флуконазол и интраконазол) диктует необходимость обсуждения со специалистами показаний к их применению.

   Лечение больных с наличием в анамнезе аллергической реакции на пенициллин

   Указание на аллергическую реакцию на пенициллин требует объективного подтверждения путем проведения кожных тестов. Если при этом аллергические проявления отсутствуют, возможность тяжелой анафилактической реакции немедленного или замедленного типа маловероятна. У большинства пациентов с анамнестическим указанием на непереносимость пенициллина кожные тесты отрицательны и пенициллин им назначить можно. В качестве альтернативы могут быть использованы цефалоспорины, однако могут иметь место перекрестные аллергические реакции.

   При выявлении чувствительности к пенициллину S.aureus терапия должна проводиться точно так же, как при обнаружении Streptococcus viridans (могут быть использованы цефалоспорины I поколения).

   При выделении пенициллинрезистентного S.aureus большинству пациентов могут быть назначены полусинтетические пенициллины (после проведения соответствующих кожных тестов). Если нужно подобрать альтернативную терапию, то необходимо исследовать переносимость каждого цефалоспорина I поколения, например цефалотина (2 г через 8 ч) [15]. Могут применяться препараты других групп, например ванкомицин (0,5 г через 6 ч или 1 г через 12 ч). Клинические наблюдения показали, что ванкомицин может быть использован как альтернативная терапия при ИЭ, вызванных S.aureus [23]. Тем не менее у больных с аллергией на пенициллин необходимо специально подбирать антибиотик. Длительность терапии должна составлять 6 нед.

   При выделении энтерококков и других резистентных стрептококков с помощью кожных тестов должна быть проверена переносимость каждого антибиотика. При необходимости может быть проведена соответствующая десенсибилизирующая терапия. При непереносимости пенициллина рекомендуется применение ванкомицина (0,5 г через 6 ч или 1 г через 12 ч) в течение 6 нед. Хотя МПК ванкомицина в отношении энтерококков составляет около 3 мкг/мл и меньше, он обычно не действует бактерицидно на энтерококки, поэтому рекомендуется его комбинация с аминогликозидами. Вероятность токсических эффектов сочетания ванкомицина и аминогликозидов достаточно высокая, и пациенты нуждаются в лабораторном мониторинге для своевременной диагностики токсических реакций со стороны почек и нервной системы. При их выявлении применение аминогликозидов должно быть прекращено.

Применение хирургических методов лечения острого ИЭ

   Необходимость хирургического вмешательства при некоторых видах ИЭ несомненна. Однако общепризнанных показаний к применению этого вида лечения до настоящего времени не имеется [24, 25 — 28].

   Развитие и нарастание сердечной недостаточности, которая не может быть предотвращена терапевтическими методами, являются абсолютным показанием для замены клапанов, причем делать это нужно как можно раньше [29,30]. У пациентов с поражением аортального клапана значительное снижение летальности было показано при сочетании терапевтического и хирургического лечения. Тяжелая сердечная недостаточность приводит к высокой летальности при применении только хирургических методов. Наличие сердечной недостаточности на фоне консервативной терапии не является показанием для проведения хирургического вмешательства, хотя может быть поводом для обсуждения этого вопроса со специалистами-хирургами.

   Персистирующая бактериемия (7 — 10 дней) на фоне адекватной антибактериальной терапии считается относительным показанием для хирургического лечения. При этом необходимо быть уверенным, что исключены другие метастатические внесердечные фокусы инфекции: остеомиелит, септические эмболии легких, внутрибрюшные абсцессы. Для исключения абсцессов клапанного кольца и внутрисердечных абсцессов целесообразно проведение трансэзофагеальной ЭхоКГ [31].

   Эмболии часто требуют хирургического

.

Инфекционный эндокардит: клиническая характеристика и исходы (7-летний опыт лечения и наблюдения в многопрофильной городской больнице) | Моисеев

1. Thuny F., Giorgi R., Habachi R. et al. Excess mortality and morbidity in patients surviving infective endocarditis. Am HeartJ 2012;164 (1):94-101.

2. Ambrosioni J., Hernandez-Meneses M., Tellez A. et al.; Hospital Clinic Infective Endocarditis Investigators. Curr Infect Dis Rep 2017;19 (5):21. DOI: 10.1007/s11908-017-0574-9.

3. Murdoch D. R., Corey R. G., Hoen B. et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century The international collaboration on Endocarditis-prospective cohort study. Arch Intern Med 2009;169 (5):463-473.

4. Cahill T.J., Prendergast B. D. Infective endocarditis. Lancet 2016;387:882-893.

5. Federal State Statistics Service (Rosstat) www.gks.ru (Федеральная служба государственной статистики (Росстат))

6. Франк Г. А. (российское общество патологоанатомов). Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» МКБ-10. Практическая медицина, 2016. 53 c.

7. Nashef S. A. M., Roques F., Michel P. et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). EurJ Cardio-thoracic Surg 1999;16 (1):9-13.

8. Charlson M. E., Pompei P., Ales K. L., MacKenzie C. R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40 (5):373-383.

9. Мареев В. Ю., Фомин И. В., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Клинические рекомендации (2016). Доступно на: http: //scardio.ru/content/Guidelines/SSHF-Guidelines-rev.4.0.1.pdf. Проверено 16.04.2018.

10. Eknoyan G., Lameire N. Eckardt K-U et al. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney international supplements 2013;3 (1):1-150

11. Котова Е. О., Домонова Э. А., Караулова Ю. Л. и др. Инфекционный эндокардит: значение молекулярно-биологических методов в этиологической диагностике. Терапевтический архив 2016;88 (11):62-67.

12. Pant S., Patel N.J., Deshmukh A. et al. Trends in infective endocarditis incidence, microbiology, and valve replacement in the United States from 2000 to 2011. J Am Coll Cardiol 2015;65 (19):2070-2076.

13. Tiurin V. P. Infectious endocaditis. GEOTAR-Media, 2012. 368 p. Russian (Тюрин В. П. Инфекционные эндокардиты. ГЭОТАР-Медиа, 2012. 368 с.)

14. Munoz P., Kestler M., De A. A. et al. Current Epidemiology and Outcome of Infective Endocarditis: A Multicenter, Prospective, Cohort Study. Medicine 2015;94 (43):1-8.

15. Fernandez-Hidalgo N. D., Almirante B. B, Tornos P. P. et al. Contemporary epidemiology and prognosis of health care-associated infective endocarditis. Clin Infect Dis 2008;47 (10):1287-1297.

16. Писарюк А. С., Чукалин А. С., Сорокина М. А. и др. Инфекционный эндокардит, вызванный Gemella haemolysans: клинические аспекты и особенности течения. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2017;19 (4):335-340.

17. Скопин И. И., Самородская И. В., Умаров В. М. и др. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечение активного инфекционного эндокардита нативных клапанов сердца у наркозависимых пациентов. Анналы хирургии 2013; (3):35-42.

18. Котова Е. О., Писарюк А. С., Гетия Т. С., и др. Современный инфекционный эндокардит: острое почечное повреждение как проявление кардиоренального синдрома. Клиническая фармакология и терапия 2015;24 (2):47-53.

19. Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Hear J 2015;36:3075-3123

20. Дробышева В. П., Демин А. А., Фридман Е. С. Поражение почек при инфекционном эндокардите. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2009; 3 (1):79-82.

21. Муратов Р. М., Амирагов Р. И., Бабенко С. И. Инфекционный эндокардит (ИЭ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016;50.

цены в клинике, записаться, врачи, отзывы пациентов

Кардиологи Юсуповской больницы применяют современные методики диагностики инфекционного эндокардита. Обследование пациентов проводят с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей. Диетологи составляют индивидуальный рацион каждому пациенту, который полностью покрывает расходы организма на выздоровления. Пациенты во время лечения в отделении кардиологии находятся под постоянным наблюдением врачей-кардиологов, что уменьшает риск развития тяжёлых осложнений. В случае развития неотложного состояния пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где опытные реаниматологи проводят комплекс неотложных мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций.

В Юсуповской больнице пациентам с инфекционным эндокардитом определяют вид возбудителя инфекции с помощью бактериоскопии, полимеразной цепной реакции. Для идентификации микроорганизмов лаборанты используют новейшие методики молекулярной диагностики для извлечения специфической ДНК или РНК возбудителя, аутоиммуногистохимию, метагеномный анализ, выявляют специфические моноклональные или поликлональные антитела. Для того чтобы определить состояние миокарда, пациентам регистрируют электрокардиограмму с помощью новейших многоканальных кардиографов, проводят суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, выполняют чреспищеводную эхокардиографию. Для постановки диагноза инфекционный эндокардит кардиологи Юсуповской больницы используют такие методы диагностики, магнитно-резонансная томография, мультиспектральная компьютерная томография, радионуклидная визуализация.

В связи с широким разнообразием клинических проявлений и осложнений, которые приводят к поражению различных органов и систем, в Юсуповской больнице применяют командное лечение эндокардита инфекционного характера. В лечебном процессе принимают участие врачи различных специальностей: кардиологи, кардиохирурги, инфекционисты, микробиологи, неврологи, нейрохирурги.

Для излечения пациентов от инфекционного эндокардита кардиологи Юсуповской больницы проводят эрадикацию (уничтожение) инфекции с помощью антибактериальных препаратов. Кардиохирурги при наличии инфицированного клапана производят его замену на фоне мощной антибактериальной терапии. При поражении возбудителями инфекции протезированного клапана антибактериальная терапия проводится в течение шести недель, при инфицировании нативного клапана – от двух до шести недель. Антибиотик кардиологи подбирают индивидуально в зависимости от вида возбудителя инфекции и его чувствительности к действию антибактериальных препаратов.

Эндокардит инфекционного характера

Инфекционный эндокардит – это опасное для жизни заболевание, которое имеет последствия даже у тех, кто перенес заболевание. Чаще всего инфекционный эндокардит ассоциируется с медицинским вмешательством, особенно у пациентов, имеющих внутрисосудистые протезы. Инфекционный эндокардит может влиять на различные органы и системы организма. На первом этапе заболевания происходит повреждение внутренней оболочки сердца (эндокарда) разными механизмами. Повреждение внутренней оболочки вызывает образование тромба.

Образование тромба может спровоцировать ревматическое заболевание сердца, уремия, злокачественные образования, гормональные изменения, повреждение внутренней стенки полости сердца во время обследования или оперативного вмешательства.

Бактерии, которые попали в кровоток во время проведения рутинных процедур, таких как чистка зубов, пережевывание пищи, или проникли через естественные барьеры, такие как слизистая кишечника, мочевого пузыря, полости рта, могут фиксироваться на поврежденном эндокарде, что приводит к активному их размножению. Зрелые бактерии находятся под защитной оболочкой, что делает их не чувствительными к большинству антибиотиков и защитным силам организма.

Проведя анализ многочисленных исследований, было выявлено, что частота встречаемости инфекционного эндокардита у мужчин выше, чем у женщин. Средний возраст пациентов с инфекционным эндокардитом около 55 лет, что связано с увеличением частоты хирургических методов лечения болезней сердца. Наиболее распространенными предрасполагающими поражениями сердца являются митральная регургитация (заброс крови из желудочков в предсердия), заболевание аортального клапана и врожденные пороки сердца

Наличие протеза клапана сердца является фактором риска для инфекционного эндокардита. Самый высокий уровень риска определяется в первый год после имплантации клапана. К другим предрасполагающим факторам относят ранее перенесенный инфекционный эндокардит, сахарный диабет, употребление инъекционных наркотиков.

Кардиологи Юсуповской больницы, которые имею большой опыт в диагностике и лечении инфекционного эндокардита, применяют самое современное оборудование для постановки правильного диагноза. Для пациентов, которые находятся на лечении в Юсуповской больнице, предусмотрены современные палаты, которые оснащены новой техникой и комфортными кроватями, что дает возможность пациенту сконцентрироваться на выздоровлении. Правильно подобранное питание, разработанное диетологами, восстановит затраченную энергию на выздоровление, а врачи-реабилитологи быстро помогут восстановиться пациенту. Нахождение под круглосуточным наблюдением врача и медсестры снижает риск развития нежелательных осложнений заболевания к минимуму. Пациенты с тяжелым течением заболевания, от которых отказались другие лечебные учреждения, в Юсуповской больнице получат медицинскую помощь. В случае возникновения неотложных состояний, развившихся в результате инфекционного эндокардита, больные могут обратиться в Юсуповскую больницу в любое время суток.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «24883» [«WIDTH»]=> int(1024) [«HEIGHT»]=> int(682) [«SRC»]=> string(62) «/upload/sprint.editor/7a6/00e4990af0622b4a3eb278f94905a6be.JPG» [«ORIGIN_SRC»]=> string(62) «/upload/sprint.editor/7a6/00e4990af0622b4a3eb278f94905a6be.JPG» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «»
}

Симптомы инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит является системным заболеванием и может иметь характерные изменения во многих орган. Инфекционный очаг, который образовался в области пораженного клапана, может распадаться на более мелкие фрагменты и разноситься по всему организму с током артериальной крови. Так образовавшиеся участки могут затрагивать практически любую систему организма и иметь клинические проявления. Если оторвавшийся участок достаточно велик, чтобы перекрыть кровоснабжение, может возникнуть инфаркт участка, который остался без кровоснабжения, и спровоцировать развитие инсульта, инфаркта миокарда, инфаркта почек, инфаркта селезенки, инфаркта кишечника, ишемии участков кожи. Бактерии, которые находятся в оторвавшихся участках, могут спровоцировать развитие абсцесса любой локализации. В тех случаях, когда бактерии поражают другие органы, на первый план могут выступать симптомы, характерные для пораженных органов. Юсуповская больница является многопрофильной, что дает возможность, при необходимости получить консультацию смежного специалиста для системного лечения инфекционного эндокардита.

На первых этапах заболевания бактерии находятся на створках клапанов сердца. В более поздних сроках заболевания размеры бактериального очага могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Инфекция может вызвать перфорацию клапана (образование отверстия), разрыв сухожилий (хорды) клапана, разрыв межжелудочковой перегородки. Может образоваться абсцесс сухожильного кольца клапана. Также оторвавшийся фрагмент, который попал в сосуды сердца, может вызвать инфаркт миокарда.

При распространении инфекции в почки может развиться инфаркт, абсцесс почки или гломерулонефрит.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «24884» [«WIDTH»]=> int(508) [«HEIGHT»]=> int(642) [«SRC»]=> string(85) «/upload/sprint.editor/421/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B8%D0%BD%D1%84%D1%8D%D0%BD%D0%B41.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(85) «/upload/sprint.editor/421/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B8%D0%BD%D1%84%D1%8D%D0%BD%D0%B41.png» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «»
}

Когда бактериальные клетки поражают сосуды, есть риск развития аневризмы, которая может быть выявлена через длительный промежуток после успешного лечения инфекционного эндокардита. Чаще всего аневризмы после инфекционного эндокардита возникают в сосудах головного мозга. Оторвавшиеся участки (эмболы), могут вызывать развитие инсульта. Частота развития инсультов, в первую неделю инфекционного эндокардита, по данным зарубежных исследований составила 4.5% на 1000 пациентов, Прием антибиотиков снижает риск развития инсульта. При распространении инфекции на селезенку могут развиваться такие осложнения как абсцесс селезенки, увеличение селезенки (спленомегалия). Спленомегалия чаще встречается при хроническом течении инфекционного эндокардита.

К легочным проявлениям инфекционного эндокардита можно отнести множественную тромбоэмболию мелких артерий легких. Пневмония, плевральные выпоты или эмпиема легких являются проявлениями распространения инфекционного эндокардита. Во время исследований, пораженные участки легких могут иногда имитировать опухоль. К кожным проявлениям относят кровоизлияния на коже, участки омертвения кожи, образование узлов Ослера (которые могут сопровождаться тромбозом или некрозом) или повреждения Джейнуэя (пятна или высыпания). Проявления инфекционного эндокардита со стороны глаз характеризуются пятнами Рота (кровоизлияния в сетчатку с бледным центром). Для постановки точного диагноза и правильного лечение нужно проводить всестороннее обследование пациента, что возможно выполнить в Юсуповской больнице.

Инфекционный эндокардит: диагностика

Диагноз инфекционного эндокардита требует сочетания клинических проявлений и данных дополнительных методов обследования. Юсуповская больница оснащена самым новым оборудованием, что дает возможность обследовать весь организм. Для постановки правильного диагноза после полного сбора жалоб и осмотра пациента, выполняется посев крови пациента на наличие бактерий.

Современная лаборатория Юсуповской больницы дает возможность определить большинство бактерий, которые вызывают инфекционный эндокардит, что дает возможность назначить антибиотик, к которому чувствителен возбудитель инфекционного эндокардита. В диагностике также использую серологические методы, для выявления возбудителя. В Юсуповской больнице используют современные методы молекулярной диагностик для извлечения специфической ДНК или РНК возбудителя и проводят ПЦР (полимеразную цепную реакцию), аутоиммуногистохимию, метагеномный анализ, выявляют специфические моноклональные или поликлональные антитела. Лаборатория Юсуповской больницы оснащена всем необходимым для постановки правильного диагноза.

Имея в своем распоряжении самый современный аппарат для проведения эхокардиографии, специалисты могут точно визуализировать все изменения в сердце.

Для более точного выявления внутрисердечных проявлений инфекционного эндокардита пациентам выполняется чреспищеводная эхокардиография. Также для подтверждения диагноза в Юсуповской больнице выполняют КТ и МРТ исследования для выявления изменений в сердце и других органах организма (головном мозге, почках, селезенке).

Для постановки диагноза инфекционный эндокардит используют модифицированные критерии Дюка.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «24885» [«WIDTH»]=> int(410) [«HEIGHT»]=> int(1024) [«SRC»]=> string(85) «/upload/sprint.editor/658/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B8%D0%BD%D1%84%D1%8D%D0%BD%D0%B47.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(85) «/upload/sprint.editor/658/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B8%D0%BD%D1%84%D1%8D%D0%BD%D0%B47.png» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «»
}

Незначительные клинические критерии:

1) Предрасполагающие факторы:

Кардиологи Юсуповской больницы проводят анализ всех обследований. Диагноз инфекционный эндокардит не может быть выставлен на основании одного признака или диагностического теста. Для постановки диагноза инфекционного эндокардита необходимо наличие двух основных критериев, одного основного критерия и трех второстепенных, либо пять второстепенных критериев позволяет выставить диагноз инфекционного эндокардита.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «24886» [«WIDTH»]=> int(1024) [«HEIGHT»]=> int(682) [«SRC»]=> string(62) «/upload/sprint.editor/dee/eca03f84604048735d5db779e20dcbb3.JPG» [«ORIGIN_SRC»]=> string(62) «/upload/sprint.editor/dee/eca03f84604048735d5db779e20dcbb3.JPG» [«DESCRIPTION»]=> string(0) «»
}

Лечение инфекционного эндокардита

В Юсуповской больнице для лечения инфекционного эндокардита используются самые современные схемы лечения, которые доказали свою эффективность на территории РФ и за ее пределами. В лечении заболевания принимает участие команда, в составе которой принимают участие не только кардиологи а и врачи других специальностей. Все пациенты, находящиеся на лечении, получают антимикробную терапию, что позволяет справиться с инфекцией и снизить риск развития осложнений. При инфицировании сердечных имплантов и не эффективности противомикробной терапии, ключевым методом лечения является выполнение хирургического вмешательства по замене импланта. После проведения успешного лечения в Юсуповской больнице выполняется наблюдение за пациентами. Регулярное прохождение эхокардиографии, позволяет снизить риск развития повторного заболевания. После выздоровления, пациенты могут пройти курсы реабилитации под контролем врача-реабилитолога, что включают в себя физическую реабилитацию и сеансы у психолога для восстановления физической активности и психического здоровья.

Если у вас возникли симптомы инфекционного эндокардита или для проведения профилактического осмотра у кардиолога, записаться на консультацию можно на сайте Юсуповской больницы или по телефону, специалисты подберут подходящее для вас время.

Современная стратегия в хирургическом лечении деструктивных форм инфекционного эндокардита | Медведев

Введение. Несмотря на достижения медицины, в настоящее время сохраняется актуальность многих аспектов диагностики и лечения инфекционного эндокардита (ИЭ). В основном это связано с ростом заболеваемости и изменением клинической картины данной нозологии. Немаловажным фактом является наличие остающихся дискутабельными принципов подхода к хирургическому лечению инфекционного эндокардита, включая протезный эндокардит.

Цель исследования: оценить эффективность комплексного подхода к лечению инфекционного эндокардита у больных с поражением клапанного аппарата сердца на основании 37-летнего опыта.

Материалы и методы. Проведен анализ хирургического лечения 1097 пациентов с инфекционным поражением клапанного аппарата сердца, средний возраст составил 35,1 ± 9,7 года (от 4 месяцев до 68 лет), мужчин 67,2 %, женщин 32,8 %. Причем у 122 пациентов наблюдалось инфекционное поражение 2 и более клапанов. В 109 случаях диагностирован клапанный протезный эндокардит, у 37 пациентов ИЭ выявлен на фоне врожденных пороков сердца. 99 пациентов имели перианнулярные абсцессы. Из всех выполненных оперативных вмешательств 18 были повторными, в том числе при неклапанных врожденных пороках сердца.

Результаты и обсуждение. Летальность в госпитальные сроки составила 4,3 % (47 пациентов). У пациентов с ВПС, осложнившимся ИЭ, летальность составила 14,7 %, при эндокардите механических клапанов сердца — 13,2 %, у  наркозависимых пациентов  — 4,5  %, при инфекционной деструкции нативных клапанов сердца  — 2,8  %, и у пациентов на фоне электрод-индуцированного эндокардита летальных исходов в период госпитализации не наблюдалось.

Выводы. Эффективность оперативного вмешательства инфекционного эндокардита может достигать 85,4  %. Хирургическая коррекция пораженных структур сердца, дополненная патогенетической и этиотропной терапией, способствует быстрому и надежному санированию всех очагов инфекции, а также купированию полиорганной недостаточности. Своевременная операция значительно снижает степень сердечной недостаточности и улучшает функциональный класс по NYHA. Реконструктивные вмешательства способствуют лучшему восстановлению сердца в отдаленном периоде, чем операции протезирования. Необходимо отметить, что предложенная тактика лечения данной группы больных создает условия для адекватной трудовой и социальной реабилитации в отдаленном послеоперационном периоде. 

Лечение инфекционного эндокардита — стоимость приема, запись к врачу на DocDoc.ru

Кардиологи Москвы — последние отзывы

Вежливый доктор. Прием прошел хорошо, все было в пределах нормы. Игорь Юрьевич провел осмотр, все доступно объяснил и выдал направление на необходимые анализы. Я осталась довольна, меня все устроило.

Виктория,

26 ноября 2021

Врач все полностью сделал, что от него и требовалось. По итогу приема доктор назначил мне сделать УЗИ повторно, на нем было все в порядке. Я убедился, что с моим здоровьем все нормально. Доктора рекомендую.

Аноним,

26 ноября 2021

На приёме доктор меня послушал, расспросил держаться температура или нет, все мои жалобы удовлетворили, назначил лечение. По итогу приёма Виктория Юрьевна помогла решить мне вопрос. Данного специалиста рекомендую.

Мария,

24 ноября 2021

Мы остались очень довольны приёмом! Елена Михайловна понравилась нам и как человек, и как профессионал. По ходу приёма получили ответы на все свои вопросы. Обратимся повторно позже и будем рекомендовать знакомым этого специалиста.

Светлана,

16 ноября 2021

Врач внимательная, мне все понравилось. Доктор назначила сдать необходимые анализы, пройти дополнительное обследование. Времени мне было уделено достаточно на приеме для решения моего вопроса. К данному доктору обратился, поскольку устраивает ее квалификация.

Кирилл,

11 октября 2021

Доктор на приеме провел консультацию, назначил обследование. От приема я получил информацию о состоянии моего организма на сейчас и информацию о том, что делать дальше. Врач профессионал, уважительно относится к пациентам, понятно объясняет. Порекомендовал бы доктора, т.к она внушает доверие.

Александр,

19 августа 2021

Врачом осталась довольна. Внимательная. Профессионал своего дела. Ирина Владимировна помогла разобраться с обследованиями и с поставленным диагнозом. Посоветовала сдать дополнительные анализы.

Ольга,

14 августа 2021

Доктор хороший. Николай Николаевич меня расспросил, выслушал, назначил лечение и дал рекомендации.

Марсель,

12 февраля 2021

Мне очень понравилось и прием, и обслуживание, но больше всего понравилась врач кардиолог. Анаит Шаликоевна очень внимательная, все узнала, назначила сразу нужные анализы, выполнила свою работу на сто процентов.

На модерации,

29 ноября 2021

Прием мне очень понравился. Бэла Мировна прекрасный, внимательный, понимающий и грамотный доктор. Я пришла с результатами ЭКГ. Врач провел осмотр и послушал меня. А также расспросил меня, всё доступно объяснил и назначил дополнительное обследование. Буду повторно обращаться к этому специалисту.

На модерации,

29 ноября 2021

Показать 10 отзывов из 6457

05.08.2019 Что такое инфекционный эндокардит? Диагностика и лечение.

2 августа в ТОГБУЗ «Городская клиническая больница №3 г.Тамбова» на врачебной конференции был заслушан доклад на тему «Инфекционный эндокардит». Конференцию провела и.о. заместителя главного врача по медицинской части Елена Павловна Дудкина.

Перед коллегами выступил врач-кардиолог кардиологического отделения больницы Сергей Александрович Зилинский.

Инфекционный эндокардит – это воспаление внутренней оболочки сердца: эндокарда, с вовлечением в процесс в первую очередь сердечных клапанов, при этом нарушаются их функции, формируется недостаточность клапана.

«В последние годы отмечается увеличение количества случаев заболевания, — подчеркнул актуальность темы С. А. Зилинский. — Особенно среди пожилых пациентов. Ежегодная заболеваемость составляет 38 случаев на 100 тыс. населения. Кроме того, появились новые формы инфекционного эндокардита. Диагностика остаётся трудной. Несмотря на успехи современного консервативного и хирургического лечения, прогноз заболевания довольно серьёзный, а летальность может достигать 35-45 % у пожилых пациентов».

Возбудителями заболевания являются в основном бактерии — стрептококки, а также — стафилококки. Инфекционный эндокардит начинается с длительной лихорадки, которая длится в течение двух-трёх недель. Появляется озноб, потливость, человек может сильно похудеть, вплоть до истощения. Нередко бывает так, что пациент при первых же признаках болезни начинает заниматься самолечением, посчитав, что ничего серьёзного с ним не происходит. В результате ему становится ещё хуже. Поэтому очень важно своевременно обратиться за медицинской помощью, так как при инфекционном эндокардите возможны серьёзные осложнения, вплоть до летального исхода. Докладчик подробно остановился на вопросах диагностики данного заболевания; лечения, как консервативного, так и оперативного. Заболевание можно вылечить, но в большинстве случаев у полностью излеченных пациентов формируется порок сердца. Кроме того, заболевание может приобрести хронический характер. В любом случае такие пациенты после излечения постоянно находятся под наблюдением специалистов.

В докладе было отмечено, что в этом году в Городской клинической больнице №3 г.Тамбова не зафиксировано случаев инфекционного эндокардита.

Ведение бактериального эндокардита — Американский семейный врач

БАРТОН Э. ДЖЕССЕЛ, доктор медицины, Бренхэм, Техас

КЛИНТ Дж. КЕНИГ, доктор медицины, и Роберт Л. Блейк, младший, доктор медицины, Медицинская школа Университета Миссури – Колумбия, Колумбия, штат Миссури

Am Fam Physician. 15 марта 2000 г .; 61 (6): 1725-1732.

См. Соответствующий информационный бюллетень для пациентов о бактериальном эндокардите, написанный авторами этой статьи.

Большинство случаев бактериального эндокардита связано с инфицированием стрептококками viridans, энтерококками, коагулазоположительными стафилококками или коагулазонегативными стафилококками.Выбор антибактериальной терапии бактериального эндокардита определяется идентичностью и чувствительностью к антибиотикам инфицирующего организма, типом пораженного сердечного клапана (нативный или протезный) и характеристиками пациента, такими как лекарственная аллергия. Антибиотики, обсуждаемые в этом отчете, основаны на рекомендациях Американской кардиологической ассоциации. Лечение водным раствором пенициллина или цефтриаксона эффективно при большинстве инфекций, вызванных стрептококками. Комбинация пенициллина или ампициллина с гентамицином подходит для лечения эндокардита, вызванного энтерококками, не обладающими высокой устойчивостью к пенициллину.При высокой резистентности пенициллин следует заменить ванкомицином. Устойчивость энтерококков к нескольким антибиотикам, включая ванкомицин, становится все более серьезной проблемой. Нативная клапанная инфекция, вызванная чувствительными к метициллину стафилококками, лечится нафциллином, оксациллином или цефазолином. Добавление гентамицина в течение первых трех-пяти дней может ускорить устранение бактериемии. Инфекцию протезного клапана стафилококком следует лечить тремя антибиотиками: пероральным рифампицином и гентамицином, а также нафциллином, оксациллином, цефазолином или ванкомицином, в зависимости от чувствительности к метициллину.Ванкомицин заменяет пенициллин у пациентов с гиперчувствительностью немедленного типа в анамнезе.

Бактериальный эндокардит — инфекционное заболевание, опасное для жизни. В последние годы произошли значительные изменения в факторах риска, профилактике, распространенных причинных микроорганизмах, характеристиках устойчивости этих организмов к антибиотикам, диагностических критериях и лечении бактериального эндокардита антибиотиками. Этот обзор посвящен лечению антибиотиками наиболее часто встречающихся форм бактериального эндокардита у взрослых.

Профилактика является частью лечения бактериального эндокардита. Недавно были опубликованы обновленные рекомендации Американской кардиологической ассоциации по профилактике бактериального эндокардита.1,2

Эпидемиология

Пациенты с большинством врожденных пороков сердца, приобретенными пороками клапанов (например, ревматическим пороком сердца), протезами клапанов и ранее перенесенным бактериальным эндокардитом. имеют повышенный риск бактериального эндокардита.1 Высокий риск связан с некоторыми сложными цианотическими врожденными пороками сердца, такими как транспозиция магистральных артерий и тетралогия Фалло.За исключением изолированных вторичных дефектов межпредсердной перегородки, другие врожденные дефекты связаны с умеренно повышенным риском. Гипертрофическая кардиомиопатия и пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией связаны с умеренно повышенным риском. Потребители инъекционных наркотиков имеют высокий риск бактериального эндокардита, особенно поражающего правую часть сердца (трикуспидальный или легочный клапан) .3 Лица, у которых развилась значительная клапанная регургитация после воздействия препаратов, подавляющих аппетит (в частности, фенфлурамина и дексфенфлурамина), также находятся в группе риска. повышенный риск.4

Хотя практически любой бактериальный организм может вызвать бактериальный эндокардит, подавляющее большинство инфекций вызываются грамположительными кокками. Группа стрептококков viridans является наиболее частой причиной эндокардита с поражением собственных сердечных клапанов у пациентов с врожденными пороками сердца и у пациентов, не употребляющих инъекционные наркотики.5 Коагулаза-положительные стафилококки (золотистый стафилококк) обычно вызывают бактериальный эндокардит у пациентов с протезами клапанов. и среди потребителей инъекционных наркотиков.6 Наличие этих микроорганизмов также является частой причиной острого бактериального эндокардита у лиц, сердечные клапаны которых ранее были нормальными.7

Инфекция коагулазонегативными стафилококками (Staphylococcus epidermidis) является относительно частой причиной бактериального эндокардита у пациентов с протезами клапанов. 8 Энтерококки являются возбудителями приблизительно от 5 до 10 процентов случаев бактериального эндокардита, о которых сообщалось в нескольких сериях.5 Streptococcus bovis иногда вызывает бактериальный эндокардит у пациентов с основным злокачественным новообразованием толстой кишки или другим кишечным расстройством.Приблизительно от 5 до 10 процентов пациентов, не употребляющих инъекционные наркотики и имеющих эндокардит нативного клапана, инфицированы медленнорастущей грамотрицательной палочкой группы HACEK9 (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetem-comitans, Cardiobacterium hominella, Eikenella corrodens и Kingella kingae).

Диагноз

Диагностические критерии10 бактериального эндокардита представлены в таблицах 1 и 2.11

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Критерии диагностики бактериального эндокардита

ТАБЛИЦА 1

Критерии диагностики бактериального эндокардита

Определенный диагноз бактериального эндокардита может быть основан на патологических или клинических критериях.Диагноз определенного бактериального эндокардита ставится, если пациент соответствует одному из следующих условий: два основных критерия; один основной критерий и три второстепенных критерия; или пять второстепенных критериев (таблица 2).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2

Определения диагностических критериев бактериального эндокардита

ТАБЛИЦА 2

Определения диагностических критериев бактериального эндокардита

Бактериальный эндокардит считается возможным, если присутствуют некоторые клинические проявления эндокардита, но их недостаточно для соответствия критериям определенного бактериального эндокардита.Из-за серьезных последствий нелеченого бактериального эндокардита многих пациентов сначала лечат так, как будто у них бактериальный эндокардит, до тех пор, пока не будет получена дополнительная информация, которая может решить диагностическую дилемму.

Клинические проявления бактериального эндокардита очень разнообразны и часто неспецифичны. Некоторая степень лихорадки является обычным явлением. Пациенты могут иметь острое заболевание с высокой температурой и выраженной системной токсичностью (острый бактериальный эндокардит) или они могут проявлять расплывчатые неспецифические симптомы (усталость, слабость, недомогание, анорексия, артралгии, субфебрильная температура), длящиеся от нескольких недель до месяцев (подострый бактериальный эндокардит). эндокардит).У некоторых пациентов наблюдается застойная сердечная недостаточность, инсульт или тяжелая локализованная инфекция, такая как пневмония, целлюлит или септический артрит. Проявления, которые, как считается, представляют иммунологические явления (гломерулонефрит, узлы Ослера, пятна Рота и положительный ревматоидный фактор), чаще встречаются у пациентов с подострым течением, чем у пациентов с острым проявлением7

Врачи должны иметь высокий индекс подозрения на бактериальный эндокардит, особенно у пациентов с предрасполагающими условиями или поведением высокого риска.Результаты физикального обследования включают признаки застойной сердечной недостаточности, шум в сердце, соответствующий клапанной регургитации, петехии, спленомегалию и кровоизлияния в конъюнктиву или сетчатку. Лабораторные данные включают анемию, лейкоцитоз, повышенную скорость оседания эритроцитов и микроскопическую гематурию. Однако бактериальный эндокардит может присутствовать при отсутствии многих из этих результатов.7

Если бактериальный эндокардит рассматривается как возможность на основании анамнеза, физических данных и предварительных лабораторных данных, по крайней мере, два набора культур крови, предпочтительно с интервалом 12 часов, следует получить и выполнить эхокардиограмму.Наиболее типичные сердечные поражения очевидны при трансторакальной эхокардиографии. Чреспищеводная эхокардиография более чувствительна к поражениям эндокардита и должна выполняться, если результаты трансторакальной эхокардиограммы отрицательны или сомнительны7 и считается вероятным бактериальный эндокардит.

Лечение

Для успешного лечения бактериального эндокардита необходима соответствующая схема приема антибиотиков. Бактериальный эндокардит характеризуется высокой концентрацией возбудителей инфекции в эндокардиальной вегетации; использование высоких уровней антибиотиков в течение длительного времени необходимо для искоренения этих организмов, даже если имеется хорошая чувствительность к антибиотику in vitro.Проблема усугубляется, когда инфекционный организм имеет пониженную чувствительность к антибиотикам. Выбор антибактериальной терапии основывается на нескольких факторах, включая личность инфицированного организма, профиль чувствительности организма к антибиотикам, фармакокинетику антибиотиков и индивидуальные характеристики пациента (например, аллергия на лекарства, функция почек). . Более подробное обсуждение рекомендаций по лечению бактериального эндокардита доступно в Американской кардиологической ассоциации.12

VIRIDANS STREPTOCOCCI

Инфекция, вызванная стрептококками viridans, является частой причиной эндокардита с поражением собственных клапанов с ранее существовавшими врожденными или приобретенными дефектами. S. bovis — еще один вид стрептококков, вызывающих бактериальный эндокардит. Большинство этих организмов очень чувствительны к пенициллину. Пациентов, инфицированных одним из этих организмов, следует лечить в течение четырех недель внутривенным пенициллином в дозах от 12 до 18 миллионов единиц каждые 24 часа или 2 г цефтриаксона (роцефина) в однократной суточной дозе внутривенно или внутримышечно.Пенициллин можно вводить непрерывно или в шести разделенных дозах. Уровень бактериологического излечения при таком лечении составляет примерно 98 процентов.

Накапливающиеся данные показывают, что эквивалентная скорость излечения может быть достигнута с помощью двухнедельной комбинации пенициллина или цефтриаксона и гентамицина (гарамицина), вводимых внутримышечно или внутривенно.13 Этот альтернативный двухнедельный режим подходит для неосложненного бактериального эндокардита у пациентов с низкий риск осложнений от гентамицина.

Когда инфекция стрептококками viridans затрагивает протез клапана, пенициллин следует вводить в течение шести недель с сопутствующим гентамицином в течение как минимум первых двух недель. Пациентам с инфекцией стрептококков viridans, у которых имеется подтвержденная аллергия на пенициллин, следует назначать ванкомицин (ванкоцин) в дозе 30 мг на кг каждые 24 часа внутривенно в два приема. Если дозировка превышает 2 г в течение 24 часов, следует контролировать уровень сыворотки. У пациентов с нарушением функции почек следует скорректировать дозировку и интервалы приема ванкомицина и гентамицина.Пациентам с сомнительной историей аллергии на пенициллин следует назначить тестовую дозу14.

Иногда бактериальный эндокардит вызывается стрептококками viridans, которые умеренно чувствительны к пенициллину. Этих пациентов следует лечить пенициллином внутривенно в дозе 18 миллионов единиц каждые 24 часа в течение четырех недель и гентамицином в течение первых двух недель. Необычного пациента с бактериальным эндокардитом, вызванным стрептококками viridans с низкой чувствительностью к пенициллину, следует лечить комбинацией пенициллина и гентамицина внутривенно в течение четырех-шести недель.Как правило, четырехнедельный курс терапии показан пациентам с симптомами продолжительностью менее трех месяцев, а шестинедельный курс терапии подходит пациентам с симптомами продолжительностью более трех месяцев. Пациенты с подтвержденной аллергией на пенициллин должны получать ванкомицин в течение четырех-шести недель (таблица 3).

ТАБЛИЦА 3
Схемы лечения Viridans Streptococci *

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого элемента на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

В последние годы гемодинамически стабильные пациенты со стрептококковым бактериальным эндокардитом viridans получали амбулаторное лечение после начального курса стационарной терапии8. Терапия цефтриаксоном в разовой суточной дозе особенно подходит для этой стратегии лечения.

ENTEROCOCCI

Медикаментозное лечение энтерококкового эндокардита сложно и сложно из-за растущей устойчивости энтерококков к нескольким антибиотикам.15,16 Энтерококковые организмы устойчивы к концентрации пенициллина G равной 0.1 мкг на мл. Комбинация высоких доз пенициллина или ампициллина и аминогликозида (стрептомицин или гентамицин) оказывает синергетическое бактерицидное действие на энтерококки и обычно приводит к излечению. Однако устойчивость энтерококков к аминогликозидам стала проблемой. Тестирование изолированного организма имеет решающее значение для определения картины чувствительности / устойчивости к антибиотикам; организм, устойчивый к гентамицину, может быть чувствительным к стрептомицину, и наоборот.12

Пациентов с инфекционным организмом, который относительно чувствителен к гентамицину, следует лечить комбинацией высоких доз пенициллина (от 18 до 30 миллионов единиц каждые 24 часа, внутривенно) и гентамицин в стандартной дозировке в течение четырех-шести недель.Стрептомицин в дозировке 7,5 мг на кг каждые 12 часов может быть заменен гентамицином, если картина чувствительности благоприятствует стрептомицину. Другие аминогликозиды не так эффективны, как эти агенты.12 Ампициллин в дозировке 12 г каждые 24 часа внутривенно может заменить пенициллин в этих схемах. Цефалоспорины неэффективны при лечении энтерококкового бактериального эндокардита. Ванкомицин в дозировке 30 мг на кг каждые 24 часа следует применять пациентам с аллергией на пенициллин.

Высокий уровень устойчивости энтерококков к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация более 16 мкг на мл) может быть вызван внутренней резистентностью или выработкой β-лактамазы. Когда присутствует внутренняя резистентность такой величины, пенициллин следует заменить ванкомицином. Когда резистентность обусловлена ​​выработкой β-лактамазы, пенициллин следует заменить ампициллин-сульбактамом (12 г ампициллина в 24 часа) или ванкомицином. В таблице 4 приведены схемы лечения энтерококкового бактериального эндокардита.

К сожалению, устойчивость энтерококков к ванкомицину становится все более серьезной проблемой.15 Несколько комбинаций агентов проходят испытания на эффективность при лечении устойчивых к ванкомицину энтерококков.15

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 4

Схемы лечения энтерококков

ТАБЛИЦА 4

Схемы лечения энтерококков

STAPHYLOCOCCI

S.aureus — частая причина бактериального эндокардита у пациентов с протезами клапанов и у потребителей инъекционных наркотиков. Этот микроорганизм также является наиболее частой причиной острого бактериального эндокардита у пациентов с ранее нормальными сердечными клапанами. В этой ситуации микроорганизмы часто засевают кровоток от локализованных стафилококковых инфекций, таких как абсцессы, целлюлит и остеомиелит. Подавляющее большинство изолятов S. aureus от пациентов с бактериальным эндокардитом устойчивы к пенициллину.Необычного пациента с бактериальным эндокардитом, вызванным чувствительным к пенициллину S. aureus, можно лечить пенициллином, как описано в разделе «Лечение эндокардита, вызванного стрептококками viridans».

Для организмов S. aureus, устойчивых к пенициллину, фактором, определяющим лечение антибиотиками, является чувствительность организма к метициллину. Нафциллин (Unipen) или оксациллин (Bactocill) следует вводить (2 г внутривенно каждые четыре часа) в течение четырех-шести недель пациентам с бактериальным эндокардитом, вызванным метициллин-чувствительным S.aureus (MSSA). Добавление гентамицина в течение первых трех-пяти дней лечения может защитить инфицированный клапан от дальнейшего повреждения и может уменьшить продолжительность бактериемии, тем самым снижая риск экстракардиальной инфекции. Продление приема гентамицина за пределы трех-пяти дней не оказывает благоприятного влияния на курс.

Потребителей инъекционных наркотиков с правосторонним эндокардитом, вызванным MSSA, можно эффективно лечить двухнедельным курсом нафциллина или оксациллина и гентамицина.16 Этот режим следует применять для пациентов, у которых нет доказательств левостороннего поражения, экстракардиальной инфекции , почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность или другие нарушения гемодинамики.Результаты рандомизированного клинического исследования17 показывают, что потребителей инъекционных наркотиков с неосложненным правосторонним стафилококковым бактериальным эндокардитом можно эффективно лечить четырехнедельным пероральным приемом ципрофлоксацина (Cipro) и рифампицина (Rifadin). Потребителей инъекционных наркотиков с левосторонним поражением или любыми осложнениями правостороннего эндокардита следует лечить не менее четырех недель нафциллина или оксациллина.

Пациентов с инфекцией протеза клапана с MSSA следует лечить комбинацией оксациллина или нафциллина и рифампицина (300 мг перорально каждые восемь часов) в течение как минимум шести недель.Кроме того, в течение первых двух недель этого курса терапии следует вводить гентамицин.

Пациентам с аллергией на пенициллин для лечения эндокардита MSSA вместо нафциллина или оксациллина следует использовать цефалоспорин первого поколения (цефазолин [Ancef] 2 г внутривенно каждые восемь часов) или ванкомицин.

Метициллин-резистентный S. aureus (MRSA) все чаще идентифицируется как причина бактериального эндокардита, особенно у пациентов с протезами клапанов, правостороннего эндокардита, вторичного по отношению к внутривенному введению наркотиков, и нозокомиального эндокардита.8 Эти организмы также устойчивы к цефалоспоринам. Пациентам с эндокардитом нативного клапана, вызванным MRSA, следует назначать ванкомицин в течение четырех-шести недель.

Инфекция протеза клапана, вызванная MRSA, часто приводит к летальному исходу и требует лечения комбинацией ванкомицина, рифампицина и гентамицина. Если организм устойчив ко всем аминогликозидам, следует использовать фторхинолон в сочетании с ванкомицином и рифампицином.12

Коагулазонегативные стафилококки являются относительно частой причиной инфицирования протезных клапанов.8 S. epidermidis — наиболее вероятный вид. Из-за частой колонизации кожи этим организмом очень важно различать истинную бактериемию и зараженный образец, если посев крови положителен на S. epidermidis. Восстановление организма в более чем одной серии культур крови убедительно свидетельствует о бактериемии. Многие коагулазонегативные стафилококки устойчивы к метициллину. Если чувствительность к метициллину четко подтверждена in vitro, лечение инфекции протезного клапана должно состоять из комбинации нафциллина или оксациллина и рифампицина в течение не менее шести недель и гентамицина в течение первых двух недель.Для наиболее часто встречающихся метициллин-резистентных коагулазонегативных стафилококков показана комбинация ванкомицина, рифампицина и гентамицина. В таблице 5 приведены методы лечения стафилококкового бактериального эндокардита.

ТАБЛИЦА 5
Схемы лечения стафилококков

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение этого элемента на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

HACEK ORGANISMS

Пациенты с эндокардитом нативного клапана, вызванным организмом из группы HACEK, должны получать цефтриаксон в дозе 2 г ежедневно внутривенно или внутримышечно в течение четырех недель.Пациентам с инфекцией протеза клапана следует назначать цефтриаксон в течение шести недель.

Эмпирическое лечение

Лечение антибиотиками часто начинается до того, как станут доступны результаты посева крови и тестирования чувствительности к антибиотикам. Чтобы скрыть возможность заражения энтерококками или стафилококками, устойчивыми к антибиотикам, начальная терапия должна состоять из ванкомицина и гентамицина. Последующие изменения в схеме приема антибиотиков должны основываться на результатах посева и тестирования чувствительности.Микроорганизмы из группы HACEK не могут быть идентифицированы в культурах крови в течение недели или дольше, что требует эмпирической антибактериальной терапии в течение этого периода.

Осложнения

Пациенты с бактериальным эндокардитом должны находиться под тщательным наблюдением. Для уничтожения микроорганизма необходимо получить посев крови. Уровни гентамицина в крови следует контролировать с корректировкой дозировки, как указано, и следует часто оценивать функцию почек при введении аминогликозидов.Если планируется длительный курс гентамицина, следует провести оценку слуха.

Лихорадка обычно проходит в течение нескольких дней после начала эффективного лечения антибиотиками, хотя при инфекции S. aureus лихорадка может сохраняться дольше. Постоянная лихорадка после первой недели лечения свидетельствует о септическом эмболическом осложнении или о неадекватной антибактериальной терапии. Рецидив лихорадки после начального снижения температуры тела предполагает септическое или несептическое эмболическое событие, реакцию гиперчувствительности к лекарствам или появление резистентного штамма.Хирургическая замена инфицированного клапана необходима, если застойная сердечная недостаточность, вторичная по отношению к клапанной регургитации, сохраняется или ухудшается во время лечения антибиотиками. Более подробное обсуждение хирургического лечения бактериального эндокардита доступно в другом месте.18

Заключительный комментарий

Диагноз бактериального эндокардита основывается на клинических, лабораторных и эхокардиографических критериях. Эмпирическое лечение начинают любому пациенту, у которого есть подозрение на бактериальный эндокардит.Как только возбудитель установлен, можно начинать соответствующую схему лечения антибиотиками. Следуя рекомендациям, можно вылечить большинство пациентов с бактериальным эндокардитом.

Эндокардит — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач учтет вашу историю болезни, ваши признаки и симптомы, а также результаты ваших анализов при постановке диагноза эндокардита. Диагноз обычно основывается на нескольких факторах, а не на единственном положительном результате теста или симптоме.

Тесты, используемые для подтверждения или исключения эндокардита, включают:

• Анализ крови. Анализ посева крови используется для выявления любых микробов в кровотоке. Результаты посева крови помогут врачу выбрать наиболее подходящий антибиотик или комбинацию антибиотиков.
• Общий анализ крови. Этот анализ крови может сказать вашему врачу, есть ли у вас много лейкоцитов, что может быть признаком инфекции. Общий анализ крови также может помочь диагностировать низкий уровень здоровых эритроцитов (анемию), что может быть признаком эндокардита.Также могут быть выполнены другие анализы крови, чтобы помочь врачу определить диагноз.

• Эхокардиограмма. Эхокардиограмма использует звуковые волны для создания изображений вашего сердца во время его биения. Этот тест показывает, как камеры и клапаны вашего сердца перекачивают кровь через сердце. Ваш врач может использовать два разных типа эхокардиограммы для диагностики эндокардита.

  На трансторакальной эхокардиограмме звуковые волны, направленные на ваше сердце от палочкообразного устройства (преобразователя), удерживаемого на вашей груди, создают видеоизображения вашего сердца в движении.Этот тест позволяет вашему врачу увидеть структуру сердца и проверить ее на наличие каких-либо повреждений.

  Чреспищеводная эхокардиограмма позволяет врачу более внимательно изучить клапаны сердца. Во время этого теста небольшой датчик, прикрепленный к концу трубки, вставляется в трубку, ведущую от вашего рта к вашему желудку (пищеводу). Этот тест дает гораздо более подробные изображения вашего сердца, чем это возможно при трансторакальной эхокардиограмме.

• Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ). ЭКГ используется для измерения времени и продолжительности сердечных сокращений. Он не используется специально для диагностики эндокардита, но может показать вашему врачу, влияет ли что-то на электрическую активность вашего сердца. Во время ЭКГ датчики, которые могут определять электрическую активность вашего сердца, прикрепляются к вашей груди, рукам и ногам.
• Рентген грудной клетки. Рентген грудной клетки может показать врачу состояние ваших легких и сердца. Это может помочь определить, вызвал ли эндокардит отек сердца или распространилась ли какая-либо инфекция на ваши легкие.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Вам может потребоваться сканирование CT или MRI вашего мозга, грудной клетки или других частей вашего тела, если ваш врач считает, что инфекция распространилась на эти области.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Многие люди с эндокардитом успешно лечатся антибиотиками. Иногда может потребоваться операция, чтобы исправить или заменить поврежденные сердечные клапаны и убрать все оставшиеся признаки инфекции.

Лекарства

Тип принимаемых вами лекарств зависит от того, что вызывает эндокардит.

Высокие дозы антибиотиков внутривенно используются для лечения эндокардита, вызванного бактериями. Если вы получаете внутривенные антибиотики, вы обычно проводите в больнице неделю или больше, чтобы врач мог определить, работает ли лечение.

После того, как ваша температура и любые серьезные признаки и симптомы исчезнут, вы сможете выписаться из больницы и продолжить лечение внутривенным введением антибиотиков с посещением врача или дома с уходом на дому.Обычно вы принимаете антибиотики в течение нескольких недель, чтобы избавиться от инфекции.

Если эндокардит вызван грибковой инфекцией, врач пропишет противогрибковые препараты. Некоторым людям нужны пожизненные противогрибковые таблетки, чтобы предотвратить повторение эндокардита.

Хирургия

Операция на сердечном клапане может потребоваться для лечения хронических инфекций эндокардита или для замены поврежденного клапана. Иногда требуется хирургическое вмешательство для лечения эндокардита, вызванного грибковой инфекцией.

В зависимости от вашего состояния врач может порекомендовать отремонтировать поврежденный клапан или заменить его искусственным клапаном, сделанным из ткани сердца коровы, свиньи или человека (клапан биологической ткани) или искусственных материалов (протез механического клапана).

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Подготовка к приему

Первым врачом, которого вы посетите, скорее всего, будет ваш семейный врач или врач отделения неотложной помощи. Вас могут направить к врачу или хирургу, имеющему опыт диагностики и лечения сердечных заболеваний (кардиологу).

Что вы можете сделать

Вы можете помочь подготовиться к встрече, выполнив следующие действия:

• Запишите все симптомы, которые у вас возникают. Обязательно отметьте, как долго у вас были определенные симптомы. Если у вас были похожие симптомы, которые появлялись и исчезали в прошлом, обязательно укажите эту информацию.
• Составьте список вашей ключевой медицинской информации. Вашему врачу необходимо будет знать о любых других недавних проблемах со здоровьем, которые у вас были, а также названия всех рецептурных и безрецептурных лекарств и добавок, которые вы принимаете.
• Найдите члена семьи или друга, который может пойти с вами на прием. Кто-то из ваших сопровождающих может помочь запомнить, что говорит ваш врач.

Также важно записать все вопросы, которые могут у вас возникнуть, до того, как вы придете на прием. В отношении эндокардита вы можете задать своему врачу следующие основные вопросы:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Какие тесты мне нужны? Как мне подготовиться к тестам?
• Какое лечение вы рекомендуете?
• Как скоро после начала лечения я почувствую себя лучше?
• Каковы возможные побочные эффекты?
• Есть ли у меня риск долгосрочных осложнений из-за этого состояния? Он вернется?
• Как часто мне нужно будет наблюдать за этим заболеванием?
• Нужно ли мне принимать профилактические антибиотики при определенных медицинских или стоматологических процедурах?
• У меня другие заболевания.Как мне вместе лучше всего справиться с этими условиями?

Чего ожидать от врача

Ваш врач, вероятно, задаст вам много вопросов, в том числе:

• Каковы ваши симптомы?
• Когда у вас появились симптомы? Они возникли внезапно или более постепенно?
• Были ли у вас подобные симптомы в прошлом?
• У вас проблемы с дыханием?
• Были ли у вас недавно инфекции?
• У вас недавно была лихорадка?
• Проходили ли вы в последнее время какие-либо медицинские или стоматологические процедуры с использованием игл или катетеров?
• Вы когда-нибудь использовали препараты для внутривенного вливания?
• Вы в последнее время теряли вес без всяких попыток?
• Были ли у вас диагностированы какие-либо другие заболевания, особенно шумы в сердце?
• Были ли у кого-либо из ваших родственников первой степени родства — например, родителей, братьев и сестер или детей — болезни сердца?

Ноябрь14, 2020

Рассмотрение подхода, антибиотикотерапия, ведение S aureus Bacteremia

Эндокардит — Лечение — NHS

В большинстве случаев эндокардит можно вылечить с помощью курса антибиотиков. Обычно вас следует госпитализировать, чтобы антибиотики можно было вводить капельно в руку (внутривенно).

Пока вы находитесь в больнице, вам будут регулярно сдавать анализы крови, чтобы проверить эффективность лечения.

Как только у вас спадет температура и любые серьезные симптомы, вы сможете выписаться из больницы и продолжить прием антибиотиков дома.

Если вы принимаете антибиотики дома, вам следует регулярно посещать терапевта, чтобы убедиться, что лечение работает и у вас нет побочных эффектов.

В зависимости от тяжести вашего состояния вам обычно придется принимать антибиотики от 2 до 6 недель.

Ваш врач обычно берет образец крови перед назначением антибиотиков, чтобы убедиться, что вы получили наиболее эффективное лечение.

Если ваши симптомы особенно серьезны, вам могут назначить смесь различных антибиотиков до получения результатов анализа крови.Это мера предосторожности, чтобы предотвратить ухудшение ваших симптомов.

Если анализ крови показывает, что инфекцию вызывают грибки, вам пропишут противогрибковое лекарство.

Хирургия

Эндокардит может нанести серьезный вред сердцу. Вас могут направить к кардиологу, специалисту по заболеваниям сердца и сосудов, чтобы более тщательно обследовать ваше сердце.

Вам может потребоваться операция для восстановления сердечного приступа.

Операция обычно рекомендуется, если:

• ваши симптомы или результаты анализов предполагают, что вы испытали сердечную недостаточность, серьезное заболевание, при котором ваше сердце не перекачивает кровь по вашему телу эффективно
• у вас по-прежнему высокая температура (жар), несмотря на лечение антибиотиками или противогрибковыми препаратами
• Ваш эндокардит вызван особенно агрессивными грибами или устойчивыми к лекарствам бактериями
• у вас наблюдается 1 или более тромбов, несмотря на лечение антибиотиками или противогрибковыми препаратами
• у вас искусственный (протезный) клапан сердца
• результаты вашей эхокардиограммы предполагают скопление гноя (абсцесс) или аномальный проход (фистула) внутри вашего сердца

Три основных хирургических процедуры, используемых для лечения эндокардита:

Ведение инфекционного эндокардита | Сердце

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — это заболевание, которое постоянно меняется, появляются новые пациенты с высоким риском, новые диагностические процедуры, вовлечение новых микроорганизмов и новые методы лечения. ¹ Несмотря на знание этих изменений и значительные улучшения в диагностических и терапевтических стратегиях, ИЭ по-прежнему является тяжелым заболеванием. ² Высокая заболеваемость и смертность от ИЭ является следствием как деструктивных поражений клапанов, вызывающих клапанную регургитацию и сердечную недостаточность, так и вегетаций клапанов с их высоким эмболическим потенциалом. Хотя заболеваемость ИЭ относительно стабильна, пациенты, страдающие этим заболеванием, старше и болеют, а частота сопутствующих заболеваний высока. ³ Как только возникает подозрение на диагноз ИЭ, врач сталкивается с четырьмя специфическими проблемами:

• Во-первых, диагностика ИЭ по-прежнему затруднена и часто откладывается, вызывая прогрессирующее и непоправимое повреждение клапанов.

• Во-вторых, ИЭ по-прежнему ассоциируется с высокой внутрибольничной летальностью, от 16 до 25%, и высокой частотой эмболических событий, от 10 до 49%, потенциально являющихся источником тяжелых осложнений и последствий. ⁴

• В-третьих, оптимальная терапевтическая стратегия для этих пациентов еще не определена и может варьироваться в зависимости от конкретного пациента.

• В-четвертых, некоторые пациенты имеют специфические особенности или осложнения и нуждаются в особом лечении.

Эти четыре проблемы будут рассмотрены здесь.

КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ?

Когда рассматривать IE?

Знание потенциальных пациентов из группы риска может повысить уровень подозрений на ИЭ.Хотя абсолютное количество новых случаев ИЭ не изменилось за последние 10 лет, группа риска полностью изменилась за этот период. Ревматический порок клапана больше не является основным заболеванием, лежащим в основе ИЭ, и его заменило все большее количество эпизодов ИЭ, возникающих при использовании внутрисердечных устройств, у лиц, злоупотребляющих внутривенными наркотиками, а также у пациентов на гемодиализе или у пожилых пациентов. Гораздо чаще встречается нозокомиальное заболевание. Таким образом, мы должны учитывать IE во всех этих ситуациях.

Проявляясь у такого широкого круга пациентов и обстоятельств, клинические проявления ИЭ также могут быть различными, включая такие симптомы, как лихорадка, сердечные и внесердечные проявления.

Лихорадка — наиболее частый симптом ИЭ, но может отсутствовать у пациентов с тяжелой слабостью или пожилых пациентов, а также в случае предшествующего лечения антибиотиками. Лихорадка часто бывает перемежающейся при ИЭ и может быть связана с потерей веса, усталостью и анорексией. Сердечные проявления включают застойную сердечную недостаточность, новый шум в сердце и атриовентрикулярную блокаду. Тяжелая сердечная недостаточность в контексте ИЭ, как правило, является следствием тяжелых поражений клапанов клапанов. Эти пациенты требуют тщательного наблюдения, и часто требуется срочная операция.Наконец, экстракардиальные проявления могут быть первым признаком ИЭ, включая кожные проявления (рис. 1), спленомегалию, ревматологические симптомы, неврологические проявления или другие последствия вегетативной эмболии (рис. 2). При правостороннем эндокардите и эндокардите от электрокардиостимулятора клинические проявления часто нетипичны и включают местные и легочные симптомы в качестве первых проявлений заболевания. ⁵

Рисунок 1

Кожные проявления при инфекционном эндокардите.(A) Узел Ослера у пациента с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией и стрептококковым эндокардитом. (B) Тяжелые пурпурные поражения у женщины со стафилококковым эндокардитом. (C) Цифровой гиппократизм у пациента с хроническим стрептококковым инфекционным эндокардитом.

Рисунок 2

Периферические проявления инфекционного эндокардита (ИЭ). (A) Большая микотическая аневризма подвздошной артерии, успешно вылеченная интервенционной катетеризацией.(B) Инфаркт мозга, продемонстрированный компьютерной томографией у пациента со стафилококковым ИЭ. (C) Эмболическая обструкция левой передней нисходящей коронарной артерии (стрелка) у 45-летнего пациента с эндокардитом, вызванным Streptococcus bovis . (D) Тот же пациент после успешной экстренной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.

Наконец, ИЭ следует заподозрить как в очень острых ситуациях, включая кардиогенный или септический шок (фульминантный эндокардит), представляющий угрозу для жизни, так и в случае более коварных проявлений — например, длительной необъяснимой лихорадки — и в этом случае диагноз IE — это главная проблема.Во всех этих ситуациях необходимо выполнить эхокардиографию и посев крови.

Как диагностировать IE?

ИЭ можно заподозрить при наличии неспецифических лабораторных отклонений, включая анемию, лейкоцитоз, повышенный уровень C-реактивного белка и скорость оседания. Однако диагноз ИЭ в основном основывается на двух тестах — посеве крови и эхокардиографии.

Культура крови — лучший метод выявления микроорганизмов, вызывающих ИЭ.Посев крови положительный примерно в 90% случаев, но может быть отрицательным в случае наличия внутриклеточных или привередливых патогенов или после предыдущего лечения антибиотиками. Таким образом, при подозрении на ИЭ обязательно проведение посевов крови перед лечением антибиотиками.

Эхокардиография должна выполняться во всех случаях подозрения на ИЭ. Он сочетает в себе преимущества выявления вегетаций, абсцессов и новых дефисценций протеза, которые являются отличительными признаками ИЭ, оценки степени повреждения клапана, выявления сердечных осложнений и прогнозирования прогноза и риска эмболии. ⁶ Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) должна быть выполнена в первую очередь и имеет чувствительность около 75% для диагностики вегетаций. Чреспищеводная эхокардиография (ЧЭ) является обязательной в случаях сомнительного трансторакального исследования, при ИЭ протезов и кардиостимуляторов, а также при подозрении на абсцесс. TOE увеличивает чувствительность TTE примерно до 85–90% для диагностики вегетаций, а аддитивная ценность TOE даже более важна для диагностики абсцессов и, в более общем плане, распространения периваловар, включая ложные аневризмы, перфорации и свищи.Рисунки 3 и 4 иллюстрируют отличную корреляцию между эхокардиографическими и анатомическими данными.

Рисунок 3

Эхокардиографические / анатомические корреляции. Микотическая аневризма створки аорты (стрелка). АО, аорта; ЛА, левое предсердие; LV, левый желудочек; ПЖ, правый желудочек.

Рисунок 4

Эхокардиографические / анатомические корреляции. Крупная растительность на двух створках митрального клапана (стрелка).

Однако у некоторых пациентов и эхокардиография, и посев крови могут быть ложноотрицательными. Чтобы согласовать такие разные клинические картины и подчеркнуть ценность как посевов крови, так и эхокардиографии, Durack et al. ⁷ предложили новые критерии ИЭ (таблица 1). Ценность этих критериев была в значительной степени подтверждена несколькими исследованиями, ⁸ давая среднюю чувствительность около 80% для диагностики ИЭ. Однако мы должны помнить, что критерии Дьюка были разработаны для помощи в эпидемиологических и клинических исследованиях, а не для их применения в клинической практике.Кроме того, несмотря на последовательные попытки уточнения, диагностические критерии имеют некоторые ограничения и имеют очень ограниченную ценность в некоторых подгруппах.

Стол 1

Критерии Герцога инфекционного эндокардита (ИЭ) ⁷

Иногда сложно?

В клинической практике диагностика ИЭ остается сложной в трех основных ситуациях:

• в случае нормальной или сомнительной эхокардиографии

• при ИЭ с поражением внутрисердечных аппаратов

• в ИЭ с отрицательным посевом крови (BCNIE).

Отрицательные результаты эхокардиографии наблюдаются примерно в 15% случаев ИЭ. Наиболее частыми объяснениями отрицательной эхокардиографии являются очень маленькие или отсутствующие вегетации и трудности в их идентификации при наличии ранее существовавших тяжелых поражений (пролапс митрального клапана, дегенеративные поражения, протезы клапанов). И наоборот, ложный диагноз ИЭ может возникнуть в других ситуациях — например, может быть трудно отличить вегетацию от тромбов, выпадение створок, опухоли сердца, миксоматозные изменения, наросты Лямбля, тяжи или неинфекционные вегетации (марантийный эндокардит).Точно так же диагностика перивальварного абсцесса может быть затруднена даже при использовании ТОЭ, когда эхокардиография выполняется на очень ранней стадии заболевания или в ближайшем послеоперационном периоде после замены корня аорты или процедуры Бенталла. В этих последних случаях утолщение стенки аорты может наблюдаться в отсутствие ИЭ, имитируя образование абсцесса. Что еще более важно, нормальная эхокардиограмма не исключает полностью ИЭ, даже если ТОЭ проводится в руках опытных специалистов, и повторное обследование необходимо проводить при высоком уровне клинических подозрений.

Инфекционный эндокардит, поражающий внутрисердечные устройства, — это растущее заболевание. Эндокардит кардиостимулятора — сложный диагноз, особенно при его хронических формах, при которых первыми симптомами заболевания могут быть местные симптомы, пневмония или даже спондилит. ⁵ ИЭ от электрокардиостимулятора, и ИЭ протезного клапана (PVIE) диагностика часто откладывается, а эхокардиография и посев крови чаще оказываются отрицательными, чем при ИЭ с поражением собственных клапанов. По этим причинам критерии Дюка имеют низкую чувствительность и не могут разумно применяться в этих двух популяциях, даже если применяются предложенные модификации.

ИЭ с отрицательным посевом крови — это третья ситуация, в которой диагностика ИЭ особенно затруднена. BCNIE наблюдается примерно в 10% случаев и может быть объяснен у большинства пациентов предшествующим лечением антибиотиками, лежащим в основе необходимости проведения посевов крови у пациентов с высоким риском до любого лечения антибиотиками, когда у них наблюдается лихорадка. В недавней серии исследований было изучено ⁹ 63 случаев BCNIE, в которых предыдущее лечение антибиотиками проводилось у половины пациентов.У другой значительной группы пациентов с BCNIE посевы крови отрицательны из-за трудности выделения определенных микроорганизмов, в том числе видов Coxiella burnetii , видов Bartonella , видов Tropheryma whipplei , видов Brucella , видов Chlamydia

89, видов Aspergillus. видов и видов Legionella, видов. В другой более поздней серии ¹⁰ из 348 случаев BCNIE, 167 (48%) были связаны с C burnetii , 99 (28%) с видами Bartonella и 5 (1%) с редкими, привередливыми возбудителями. эндокардита ( T whipplei, Abiotropha elegans, Mycoplasma hominis, Legionella pneumophila ).Из 73 случаев без этиологии 58 получили лечение антибиотиками до посева крови.

Было предложено несколько методов идентификации для повышения чувствительности обнаружения этих микроорганизмов, включая серологию, выделение из другого участка, микроскопию иссеченного клапана, идентификацию иссеченного клапана с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), ¹¹ или даже гистологию клапана. ¹² Серологическое исследование почти всегда проводится систематически при подозрении на ИЭ.Серология особенно полезна для диагностики Ку-лихорадки. Недавно положительная серология на Ку-лихорадку была добавлена ​​в качестве основного критерия Дюка, и было показано, что эта модификация улучшает чувствительность критериев Дюка. ¹³ ПЦР иссеченного клапана должна выполняться во всех случаях BCNIE, и было показано, что она является очень полезным дополнением к культурам крови и серологии для диагностики IE. Однако результаты ПЦР могут оставаться положительными через несколько месяцев после разрешения ИЭ, и их следует интерпретировать с осторожностью.Наконец, гистологическое исследование инфицированного клапана также может быть полезным в сложных случаях, и недавно были предложены гистологические критерии. ¹²

Как и у пациентов с ИЭ или ПВИЭ от электрокардиостимулятора, критерии Дьюка трудно применять у пациентов с отрицательным посевом крови. Несмотря на несколько предложенных модификаций критериев Герцога, ясно, что они не могут быть эффективными во всех ситуациях. Никакие опубликованные критерии не могут заменить клиническую оценку диагноза ИЭ.

КАК ОЦЕНИТЬ РИСК ЭМБОЛИИ И СМЕРТИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ

Кто подвержен риску эмболии?

Эмболические события — частое и опасное для жизни осложнение ИЭ. ⁴ Они связаны с миграцией вегетаций клапанов сердца в основные артериальные русла, включая мозг, легкие, селезенку и коронарные артерии (рис. 5). Эмболия связана с повышенной заболеваемостью и смертностью при ИЭ. Таким образом, желательной целью является точное прогнозирование риска эмболии.Эмболия встречается у 20–40% ИЭ, но ее частота снижается до 9–21% после начала лечения антибиотиками. Эмболия может протекать бессимптомно примерно у 20% пациентов с ИЭ и должна быть диагностирована с помощью систематической неинвазивной визуализации.

Рисунок 5

Количество эмболических событий по месту эмболизации в нашей серии из 365 пациентов с 131 (34%) эмболическим событием (у некоторых пациентов было более одного места эмболизации).

Эхокардиография играет ключевую роль в прогнозировании эмболических событий.Несколько факторов были связаны с повышенным риском эмболии, включая размер и подвижность вегетации, локализацию вегетации на митральном клапане, увеличение или уменьшение размера вегетации при лечении антибиотиками, некоторые микроорганизмы (стафилококки, Streptococcus bovis , Candida видов) и биологические маркеры. Однако, хотя размер и подвижность вегетативных растений все еще остается спорным, они являются наиболее мощными независимыми предикторами новых эмболических событий у пациентов с ИЭ.В недавней серии из 384 пациентов, ¹⁴ эмболическое событие наблюдалось у 131 (34,1%) пациента; из них 28 (7,3%) произошли после начала лечения антибиотиками. Согласно многопараметрическому анализу, факторами, связанными с новым эмболическим событием, были растительность> 10 мм в длину (отношение шансов (OR) 9) и сильная подвижность растительности (OR 2,4). Таким образом, пациенты с растениями длиной более 10 мм подвергаются более высокому риску эмболии, и этот риск особенно высок у пациентов с очень большими (> 15 мм) и подвижными растениями.В некоторых исследованиях было обнаружено, что риск эмболии выше при ИЭ митрального клапана по сравнению с ИЭ аортального клапана, но эта тенденция не была подтверждена недавними сериями. Наконец, риск эмболии наиболее высок в первые дни после начала лечения антибиотиками и снижается через две недели. По этой причине, если решение о хирургическом вмешательстве было принято из-за большой растительности для снижения риска новой эмболии, ее необходимо провести в начале первой недели лечения антибиотиками, поскольку риск эмболии наиболее высок в этот период.

Кто подвержен риску смерти?

Смертность при ИЭ по-прежнему высока, хотя в последние годы она снизилась. Смертность при ИЭ может быть связана с факторами, связанными с самим пациентом, или с факторами, связанными с заболеванием, причем первые из них потенциально можно предотвратить. Таким образом, выявление факторов, связанных с повышенной смертностью, является важной задачей, поскольку это позволит выявить подгруппы высокого риска, в которых агрессивная стратегия будет потенциально полезной.

Несколько маркеров были ранее идентифицированы в прошлых исследованиях, включая возраст, возникновение осложнений, стафилококковую инфекцию, концентрацию креатинина в сыворотке, сопутствующие заболевания и ИЭ протезных клапанов. Наиболее полное исследование было недавно опубликовано Hasbun et al . ¹⁵ Они изучили шестимесячную смертность у 513 пациентов с осложненным ИЭ. Они обнаружили, что сопутствующие заболевания, ненормальное психическое состояние, умеренная и тяжелая застойная сердечная недостаточность, стафилококковая инфекция и лечение были независимыми предикторами смертности.Крупная растительность (> 15 мм) также была связана с худшим прогнозом в недавних исследованиях. ¹⁴ Эхокардиография, по-видимому, позволяет прогнозировать риск как эмболии, так и смерти при ИЭ.

ЧТО ТАКОЕ ОПТИМАЛЬНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ?

Оптимальное лечение ИЭ основано на сочетании длительного и адаптированного лечения антибиотиками с хирургическим иссечением всех инфицированных тканей примерно у 50% пациентов. Антикоагулянтная терапия и аспирин не показаны при инфекционном эндокардите (если нет других показаний) и противопоказаны при ИЭ с тяжелыми церебральными осложнениями или микотическими аневризмами.

Хотя было показано, что хирургическое лечение положительно влияет на исход при ИЭ, ¹⁶ тип и оптимальное время операции все еще обсуждаются и могут варьироваться между пациентами и центрами.

Консервативная хирургия все чаще проводится при ИЭ митрального клапана. В недавней серии из 78 пациентов, прооперированных между 1990 и 1999 годами по поводу ИЭ, ^17, 63 (81%) получили консервативную операцию с хорошими краткосрочными и долгосрочными результатами.При ИЭ аорты часто используется операция гомотрансплантата, и было показано, что она особенно эффективна у пациентов с поражением перивальваров.

При ИЭ ранняя операция должна выполняться при трех обстоятельствах:

• В случае тяжелой застойной сердечной недостаточности, связанной с острой митральной или аортальной регургитацией. В недавней серии из 513 пациентов с ИЭ были прооперированы ¹⁶ 230 (40%). Польза от хирургического вмешательства была особенно высокой у пациентов с сердечной недостаточностью от умеренной до тяжелой.

• В случае хронической или особо тяжелой инфекции. Текущие рекомендации ¹⁸ рекомендуют хирургическое вмешательство, когда лихорадка и бактериемия очевидны в течение более 7–10 дней, несмотря на адекватное лечение антибиотиками. Формирование абсцесса, поражение периваловар и грибковый ИЭ также считаются показаниями к раннему хирургическому вмешательству.

• «Эмболические» показания к операции более противоречивы. Хирургическое вмешательство обычно проводится в случае рецидива эмболии, несмотря на соответствующее лечение антибиотиками.Из-за повышенного риска эмболии у пациентов с вегетацией> 10 мм в длину хирургическое вмешательство также должно выполняться при наличии большой вегетации (> 10 мм) после одного или нескольких клинических или даже бессимптомных эмболических событий или при наличии крупная растительность связана с известными другими предикторами осложненного течения (сердечная недостаточность, хроническая инфекция при лечении, абсцесс, протез клапана). Хирургическое вмешательство также может рассматриваться при наличии очень больших (> 15 мм) и подвижных вегетаций, даже при отсутствии предшествующей эмболии или других прогностических маркеров.Недавно опубликованное Euro Heart Survey показало, что размер вегетации был одной из причин хирургического вмешательства в 54% случаев ИЭ нативного клапана и в 25% случаев ПВИЭ. ²

Инфекционный эндокардит: ключевые моменты

• Смертность при ИЭ остается высокой (госпитальная летальность 10–20%)

• Пациенты группы риска меняются, растет число нозокомиальных инфекций, пациентов на гемодиализе, пожилых пациентов, лиц, злоупотребляющих наркотиками внутривенно, и инфекций внутрисердечных устройств

• Эхокардиография и посев крови остаются двумя основными тестами для диагностики ИЭ, но у некоторых пациентов оба могут быть отрицательными

• Новые диагностические методы, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и гистологию иссеченных клапанов, могут быть полезны этим пациентам

• Эхокардиография играет ключевую роль в лечении ИЭ: для диагностики, выявления осложнений, наблюдения и прогностической оценки пациентов

Наконец, решение о том, проводить ли операцию на ранней стадии инфекционного эндокардита, всегда сложно и остается индивидуальным для каждого пациента.Польза от операции должна быть сопоставлена ​​с операционным риском и учитывать клинический статус пациента и сопутствующие заболевания.

МОЖЕТ ЛИ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С IE ОТЛИЧАТЬСЯ В НЕКОТОРЫХ ПОДГРУППАХ?

ИЭ с поражением внутрисердечных устройств

Совершенно иная и более агрессивная терапевтическая стратегия необходима пациентам с внутрисердечными устройствами.

Пациентов с ИЭ протезных клапанов труднее лечить одной только антибактериальной терапией, и хирургическое лечение требуется чаще, чем при лечении нативных клапанов.Хирургическое вмешательство обычно рассматривается на ранней стадии ПВИЭ и должно быть рекомендовано при ПВИЭ, осложненном дисфункцией клапана, образованием абсцесса, аномалиями проводимости и крупными растениями, особенно если стафилококки являются возбудителями инфекции. Однако даже при использовании агрессивной хирургической стратегии ПВИЭ по-прежнему ассоциируется с высокой госпитальной и долгосрочной летальностью. ¹⁹

ИЭ от электрокардиостимулятора (PMLIE) — это опасная для жизни форма ИЭ с высокой заболеваемостью и смертностью.Почти во всех случаях PMLIE необходимо хирургическое или чрескожное удаление всего имплантированного материала вместе с длительным лечением антибиотиками.

Неврологические осложнения

Церебральные осложнения представляют собой вторую причину смерти при ИЭ после застойной сердечной недостаточности. Частота церебральных осложнений у этих пациентов колеблется от 25 до 56%, а смертность от 21 до 83%. Церебральные осложнения могут быть результатом двух основных механизмов.

• Миграция вегетаций клапанов сердца в церебральные артерии, вызывая инфаркт мозга. Церебральные артерии и селезенка являются наиболее частыми местами эмболизации при левостороннем ИЭ, по нашему опыту, церебральная эмболия наблюдается у 20% пациентов с ИЭ. Церебральная эмболия может проявляться как инсульт различной степени тяжести, связанный с лихорадкой, или может протекать бессимптомно и обнаруживаться только при компьютерной томографии (КТ).

• Кровоизлияние в мозг может осложнить инфаркт головного мозга или быть следствием разрыва микотической аневризмы.Сообщаемая частота церебральной микотической аневризмы составляет 1,2–5%. Он может проявляться головными болями, менингитом или сильным кровоизлиянием в мозг. Микотические аневризмы могут быть обнаружены либо с помощью компьютерной томографии, либо с помощью магнитно-резонансной ангиографии, но золотым стандартом остается обычная церебральная ангиография. Микотические аневризмы излечиваются при лечении антибиотиками в 50% случаев.

Основная проблема у этих пациентов — это оптимальное время для операции на клапане, когда это необходимо. Оптимальная терапевтическая стратегия у пациентов с церебральными осложнениями все еще обсуждается.Некоторые авторы рекомендуют отложить кардиохирургическое вмешательство как минимум на две недели после инфаркта мозга и как минимум на один месяц после кровоизлияния в мозг, утверждая, что риск неврологического ухудшения или смерти очень высок, если операция проводится в течение первых двух недель после инсульта. ²⁰ Напротив, другие авторы сообщили об очень низком уровне неврологических нарушений у этих пациентов, когда операция была проведена очень скоро после эмболического инфаркта. ²¹ Хотя недавние руководства ¹⁸ рекомендуют раннее хирургическое вмешательство (<72 часов) в случае очагового дефицита без кровотечения на компьютерной томографии, операция должна быть отложена при наличии более серьезных неврологических симптомов или кровоизлияния в мозг, если только операция не показана официально. из-за тяжелой застойной сердечной недостаточности.

Эмболические события в IE: ключевые моменты

• Эмболия встречается в 20–40% случаев ИЭ, но ее частота снижается до 9–21% после начала лечения антибиотиками

• Риск эмболии особенно высок в течение первых двух недель после начала лечения антибиотиками

• Эмболия может протекать бессимптомно примерно у 20% пациентов с ИЭ и должна быть диагностирована с помощью систематической неинвазивной визуализации

• Головной мозг и селезенка являются наиболее частыми участками эмболии при IE

  .

• Пациенты с большими растениями (> 10 мм) имеют более высокий риск эмболии.Очень большая (> 15 мм) и подвижная растительность связана с повышенной смертностью

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

IE переживает период изменений: сосуществование пациентов с классической формой инфекции с преобладанием стрептококковой инфекции и появление новых пациентов из группы риска с растущей частотой нозокомиального эндокардита и инфекций, поражающих внутрисердечные устройства. Тот факт, что ИЭ имеет несколько проявлений, ограничивает применимость любых диагностических критериев, а также ограничивает эффективность обычных профилактических методов.За последнее десятилетие произошли значительные улучшения в диагностических процедурах, хирургических методах и идентификации пациентов с высоким риском эмболии и смерти. Задача на следующие 10 лет будет заключаться в снижении заболеваемости и смертности от ИЭ, которые остаются неприемлемо высокими. Если мы хотим достичь этой цели, потребуется агрессивная терапевтическая стратегия для тех пациентов, которые подвергаются наибольшему риску, в сочетании с мультидисциплинарным подходом.

Дополнительные ссылки можно найти на веб-сайте Heart — http: // www.heartjnl.com/supplemental

НЕСКОЛЬКО ВОПРОСОВ ВЫБОРА

Education in Heart Interactive (www.heartjnl.com/misc/education.shtml)

С каждой статьей Education in Heart связано шесть вопросов с несколькими вариантами ответов (эти вопросы написаны авторами статей). Каждая статья отправляется в EBAC (Европейский совет по аккредитации в кардиологии; www.ebac-cme.org) на 1 час внешнего кредита CPD.

Как найти MCQ: Щелкните ссылку «Онлайн-обучение: [Пройти интерактивный курс]» в оглавлении выпуска в Интернете или в коллекции Education in Heart (www.heartjnl.com/cgi/collection/ heart_education).

Бесплатный доступ: По этой ссылке вы попадете на сайт онлайн-обучения BMJ Publishing Group. Этот веб-сайт распознает ваше имя пользователя и пароль Heart Online . Как подписчик Heart у вас есть бесплатный доступ к этим MCQ, но вы должны зарегистрироваться на сайте, чтобы вы могли отслеживать свою учебную деятельность и получать кредиты за завершенные курсы.

Как получить доступ: Если вы еще не активировали доступ Heart Online , пожалуйста, сделайте это, посетив http://www.bmjjournals.com/cgi/activate/basic и введя свои шестизначные цифры (все числа) номер клиента (указан над адресной этикеткой вместе с распечатанной копией). Если у вас возникли проблемы с активацией или использованием сайта, обратитесь в отдел подписок {at} bmjgroup.com

Case based Heart: Возможно, вас заинтересуют интерактивные кейсы, опубликованные в связи с Heart (http: // cpd.bmjjournals.com/cgi/hierarchy/cpd_node;CBH)

ССЫЛКИ

1. ↵

   Myonakis E , Calderwood SB. Инфекционный эндокардит у взрослых. N Engl J Med, 2001; 345: 1318–30.
   ▸ Отличный обзор инфекционного эндокардита.

2. ↵

   Tornos P , Iung B, Permanyer-Miralda G, et al. Инфекционный эндокардит в Европе: уроки Euro Heart Survey.Heart2005; 91: 571–5.

3. ↵

   Moreillon P. Инфекционный эндокардит. Lancet 2004; 363: 139–49.
   ▸ Недавний обзор факторов риска, патогенеза и лечения инфекционного эндокардита.

4. ↵

   Хабиб Г . Риск эмболии при подостром бактериальном эндокардите. Роль чреспищеводной эхокардиографии. Curr Cardiol Rep, 2003; 5: 129–36.

5. ↵

   Klug D , Lacroix D, Savoye C, et al. Системная инфекция, связанная с эндокардитом электродов кардиостимулятора. Клиническая картина и лечение. Circulation1997; 95: 2098–107.

6. ↵

   Kemp WE , Citrin B, Byrd BF. Эхокардиография при инфекционном эндокардите. South Med J1999; 92: 744–54.
   ▸ Отличный отзыв о роли эхокардиографии при ИЭ.

7. ↵

   Durack DT , Lukes AS, Bright DK.Новые критерии диагностики инфекционного эндокардита: использование конкретных результатов эхокардиографии. Am J Med1994; 96: 200–9.
   ▸ Референсная серия, позволяющая определить фактические критерии эндокардита. Он впервые включил эхокардиографию в качестве основного критерия.

8. ↵

   Habib G , Derumeaux G, Avierinos JF, et al. Значение и ограничения критериев Дьюка для диагностики инфекционного эндокардита.Дж. Ам Колл Кардиол, 1999; 33: 2023–209.

9. ↵

   Ламы CC , Эйкин SJ. Эндокардит с отрицательным посевом крови: анализ 63 случаев в течение 25 лет. Heart2003; 89: 258–62.

10. ↵

    Houpikian P , Raoult D. Инфекционный эндокардит с отрицательным посевом крови в справочном центре: этиологический диагноз 348 случаев. Медицина 2005; 84: 163–73.
    ▸ Самая большая на сегодняшний день серия, касающаяся BCNIE.

11. ↵

    Greub G , Lepidi H, Rovery C, et al. Диагностика инфекционного эндокардита у пациентов, перенесших операцию на клапанах. Am J Med2005; 118: 203–8.

12. ↵

    Lepidi H , Durack DT, Raoult D. Диагностические методы, современные передовые практики и руководства по гистологической оценке при инфекционном эндокардите. Infect Dis Clin North Am2002; 16: 339–61.

13. ↵

    Fournier PE , Casalta JP, Habib G, et al. Модификация диагностических критериев, предложенных службой эндокардита Дьюка, для улучшения диагностики эндокардита Q-лихорадки. Am J Med1996; 100: 629–33.

14. ↵

    Thuny F , Di Salvo G, Belliard O, et al. Риск эмболии и смерти при инфекционном эндокардите: прогностическое значение эхокардиографии. Проспективное многоцентровое исследование. Circulation2005; 112: 744–54.

15. ↵

    Hasbun R , Vikram HR, Barakat LA, et al. Осложненный эндокардит левого нативного клапана у взрослых: классификация риска по смертности. JAMA2003; 289: 1933–40.
    ▸ Крупнейшее одноцентровое исследование, определяющее прогностические факторы ИЭ.

16. ↵

    Vikram HR , Buenconsejo J, Hasbun R, et al. Влияние клапанной хирургии на шестимесячную смертность у взрослых с осложненным эндокардитом левостороннего нативного клапана. Анализ склонностей. JAMA2003; 290: 3207–14.

17. ↵

    Iung B , Rousseau-Paziaud J, Cormier B, et al. Современные результаты восстановления митрального клапана при инфекционном эндокардите. Дж. Ам Колл Кардиол, 2004; 43: 386–92.

18. ↵

    Horstkotte D , Follath F, Gutschik E, et al. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по инфекционному эндокардиту. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита.Eur Heart J2004; 25: 267–76.
    ▸ Текущие европейские рекомендации по лечению инфекционного эндокардита с полным обзором.

19. ↵

    Habib G , Tribouilloy C, Thuny F, et al. Эндокардит протезного клапана: кому нужна операция? Многоцентровое исследование 104 случаев. Heart2005; 91: 954–9.

20. ↵

    Eishi K , Kawazoe K, Kuriyama Y, et al. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита, связанного с церебральными осложнениями. Многоцентровое ретроспективное исследование в Японии. J. Thorac Cardiovasc Surg, 1995; 110: 1745–55.

21. ↵

    Piper C , Wierner M, Schulte HD, et al. Инсульт не является противопоказанием для срочной замены клапана при остром инфекционном эндокардите. J Heart Valve Dis, 2001; 10: 703–11.

Хирургия инфекционного эндокардита

Обзор

Что такое инфекционный эндокардит?

Инфекционный эндокардит (IE) [также называемый бактериальным эндокардитом (BE) или подострым бактериальным эндокардитом (SBE)] возникает, когда микробы (особенно бактерии) попадают в кровоток и атакуют слизистую оболочку сердечных клапанов.Инфекционный эндокардит вызывает разрастания или отверстия на клапане или рубцевание клапанной ткани, что чаще всего приводит к негерметичности клапана сердца. Без лечения эндокардит — заболевание со смертельным исходом.

Бактерии регулярно попадают в кровоток во время еды, чистки зубов и дефекации. Нормальные сердечные клапаны очень устойчивы к инфекциям, но больные клапаны имеют дефекты на поверхности, на которых могут скапливаться бактерии. Бактерии быстро образуют колонии, разрастаются и вырабатывают ферменты, разрушая окружающую ткань и открывая путь для вторжения.Стоматологические процедуры (в частности, удаление зубов) и эндоскопические исследования связаны с бактериями в крови, поэтому пациентам с пороком клапана рекомендуется принимать профилактические (профилактические) антибиотики. Лица, злоупотребляющие внутривенными наркотиками, подвергаются высокому риску развития ИЭ. Узнайте больше об эндокардите.

Во многих случаях эндокардита только антибиотики могут вылечить инфекцию. Однако примерно у 25-30 процентов пациентов с ИЭ хирургическое вмешательство необходимо на ранней острой фазе инфекции из-за серьезной утечки клапана или неспособности контролировать инфекцию с помощью антибиотиков.Еще 20-40 процентам пациентов позже потребуется операция. Пациенты, у которых ранее была замена клапана, и у которых есть инфицированный протез клапана (эндокардит протезного клапана или ПВЭ), с большей вероятностью потребуется операция, чем пациентам с исходными клапанами (эндокардит нативного клапана).

Время операции, тип операции и антибиотики, используемые для лечения эндокардита, основаны на нескольких факторах:

• Диагностика IE
• Участвующие микроорганизмы и их присутствие в крови или тканях клапана
• Расположение ИЭ и степень повреждения сердца и клапана
• Наличие осложнений, таких как сердечная недостаточность, сепсис, эмболы (сгустки крови или инсульт) и поражение других органов
• История предыдущего IE

Оценка инфекционного эндокардита включает:

• Оценка симптомов
• Посев крови — анализы крови на микроорганизмы
• Эхокардиограмма

Пациенты, которым срочно требуется операция, включают:

• Сердечная недостаточность от умеренной до тяжелой или прогрессирующая из-за клапанной регургитации (негерметичный клапан сердца), вызванной инфекцией
• Растения или сгустки крови, блокирующие клапан
• Абсцессы или аневризма вокруг аортального клапана.Это чаще встречается при ИЭ аортального клапана и ЭПЭ и может быть трудно диагностировать.
• Эмболы (сгустки крови или инсульт), которые продолжают возникать даже после лечения антибиотиками. У некоторых пациентов есть большие прикрепленные, но подвижные наросты (наросты), которые могут оторваться от клапана.
• Определенные грибковые инфекции с обширным повреждением клапана
• Нестабильный клапан-протез

Другие пациенты, которым может потребоваться хирургическое лечение по поводу ИЭ, включают пациентов с:

• Инфекционный эндокардит, стойкая лихорадка и другие признаки неконтролируемой инфекции даже после проведения адекватной антибактериальной терапии
• Инфекция на новом протезном клапане, подтвержденная положительными культурами крови и эхокардиограммой, показывающей растительность на клапане
• Некоторые виды трудно поддающихся лечению бактерий, такие как некандидозный грибковый эндокардит или инфекция, вызванная псевдомонадой
• Очень большие наросты или наросты на створках клапана и риск эмболии

Этих пациентов должен обследовать хирург.После того, как хирург проанализирует конкретные факторы риска и степень инфицирования, принимается индивидуальное решение о том, как и когда продолжить операцию.

Наряду с типом микроорганизма, осложнениями, связанными с ИЭ, и степенью повреждения клапана, хирург также учитывает другие факторы при определении необходимости и времени операции, а также связанных с этим рисков. К ним относятся преходящие ишемические события или инсульт, возраст пациента и внутривенное употребление наркотиков.

Детали процедуры

Хирургия инфекционного эндокардита (ИЭ)

Цели хирургического лечения инфекционного эндокардита:

• Удаление всех инфицированных тканей
• Дренирование абсцессов (скопление гноя)
• Восстановление сердечной ткани
• Ремонт или замена неисправного клапана

Хирургия эндокардита очень специализированная и сложная.Это требует обширного опыта и знакомства с различными методами реконструкции, включая использование гомотрансплантатов (клапаны трупа человека). Чреспищеводная эхокардиограмма (ЧЭ), выполняемая до, во время и после операции, помогает хирургу ориентироваться и обеспечивать оптимальную функцию клапана.

Дебридмент — удаление инфицированной ткани. Если инфекция затронула только створки клапана (створки), достаточно удаления инфицированного вещества. Однако, если инфекция затронула большую часть клапана или сердечную ткань, хирургическая обработка раны потребует более сложного с технической точки зрения подхода.Фотография (-ы) IE и санации клапана (обратите внимание: очень наглядно) .

Реконструкция клапана — в зависимости от конкретного хирургического случая хирург отремонтирует клапан или заменит клапан новым клапаном (протез клапана). Протез может быть биологическим, механическим или гомотрансплантатом. Гомотрансплантат оказался особенно эффективным в случаях тяжелого эндокардита аортального клапана. В некоторых случаях ИЭ аортального клапана может использоваться процедура Росс. Фотография (-ы) IE и реконструкции клапана (обратите внимание: очень наглядно).

Клапан при инфекционном эндокардите

Аортальный клапан: деструктивный эндокардит, вызванный золотистым стафилококком, с полостью абсцесса под легочной артерией (аортальный клапан удален) (ПКА — правая коронарная артерия, LCA — левая коронарная артерия, MV — митральный клапан)

Аортальный клапан: эндокардит протезного клапана с периферической инфекцией и расхождением клапана кзади (ПКА — правая коронарная артерия, LCA — левая коронарная артерия)

Дебридмент клапана — удаление инфицированной ткани.Если инфекция затронула только створки клапана (створки), достаточно удаления инфицированного вещества. Однако, если инфекция затронула большую часть клапана или ткань сердца, хирургическая обработка раны потребует более технически сложного подхода

Аортальный клапан: тот же клапан после хирургической обработки раны, очистка

Эндокардит аортального клапана: после хирургической обработки (очистки) и реконструкции с помощью гомотрансплантата.

Реконструкция клапана — в зависимости от конкретного хирургического случая хирург отремонтирует клапан или заменит клапан новым клапаном (протез клапана).Протез может быть биологическим, механическим или гомотрансплантатом. Гомотрансплантат оказался особенно ценным в случаях тяжелого эндокардита аортального клапана. В некоторых случаях ИЭ аортального клапана может использоваться процедура Росс.

Восстановление и Outlook

Уход после операции

После операции пациентам с ИЭ всегда требуется полный шестинедельный курс антибактериальной терапии. Тип и продолжительность терапии будут варьироваться в зависимости от результатов анализов крови (посевов), тяжести инфекции и возможных других источников инфекции.

Пациенты с ИЭ имеют больше шансов на повторное развитие ИЭ, и им следует принимать меры предосторожности для предотвращения будущих эпизодов. Грибковые инфекции могут потребовать пожизненного лечения для предотвращения рецидива.

Восстановление после операции на сердце такое же, как и у других пациентов после операции на клапане сердца. Однако выздоровление может быть медленнее, в зависимости от степени заболевания до операции.

дополнительные детали

Лечащие врачи

Cleveland Clinic реализует крупнейшую в стране программу хирургии клапанов.

Доктора различаются по качеству из-за разной подготовки и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг. Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для комплексного специализированного медицинского обслуживания, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с результатами нашего Института сердца и сосудов семьи Миллер.

Кливлендская клиника сердца и сосудов Института кардиологов и хирургов

Центр эндокардита оказывает комплексную помощь при острых эпизодах эндокардита; справиться с эндокардитом, не поддающимся лечению; и долгосрочное лечение для предотвращения развития эндокардита в будущем.Центр эндокардита в Семейном институте сердца и сосудов Сиделла и Арнольда Миллер — это специализированный центр, в котором задействована многопрофильная группа специалистов, включая кардиологов, кардиохирургов, инфекционистов, неврологов и специалистов по поведенческому здоровью, имеющих опыт лечения эндокардита.

Хирурги Центра эндокардита являются экспертами в хирургическом лечении пороков клапанов. Для получения более подробной информации, пожалуйста, свяжитесь с нами.

Вы также можете воспользоваться консультацией MyConsult о втором мнении через Интернет.

См. Раздел «О нас», чтобы узнать больше о Семейном институте сердца и сосудов Сиделла и Арнольда Миллеров.

Контакт

Чтобы получить консультацию хирурга или у вас есть дополнительные вопросы или вам нужна дополнительная информация, свяжитесь с нами, поговорите в чате с медсестрой или позвоните медсестре службы ресурсов и информации Института сердечно-сосудистых заболеваний семьи Миллер по телефону 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911 . Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Условия

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики клапанной болезни и определения наиболее эффективного метода лечения.

Анатомия

чатов

Наши веб-чаты и видеочаты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео

Интерактивные инструменты

Ссылки на ресурсы

Хирургические исходы

Почему стоит выбрать клинику Кливленда для лечения?

Наши результаты говорят сами за себя. Пожалуйста, ознакомьтесь с нашими фактами и цифрами, и если у вас есть какие-либо вопросы, не стесняйтесь их задавать.

Схемы антибиотиков при эндокардите — StatPearls

Непрерывное обучение

Инфекционный эндокардит — это необычная инфекция с высоким уровнем смертности. Это требует своевременного выявления и тщательно подобранной антибактериальной терапии. В этом упражнении излагаются общие принципы применения антибиотиков, связанные с лечением инфекционного эндокардита, и подчеркивается важность межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определите, какие рекомендации по лечению пациентов с инфекционным эндокардитом.

• Просмотрите классическую картину инфекционного эндокардита.

• Опишите этиологию инфекционного эндокардита.

• Изложите важные аспекты межпрофессионального ведения при лечении инфекционного эндокардита.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Эндокардит — это необычная инфекция, которая возникает каждые 3–7 на 100 000 человеко-лет. Тем не менее, это также четвертая по распространенности инфекция, угрожающая жизни, после сепсиса, пневмонии и внутрибрюшного абсцесса, с оценкой стационарной смертности от 15 до 30%.Когда в 1960-х годах эндокардит был впервые широко изучен, Streptococcus viridian был наиболее часто определяемым патогеном. Однако эпидемиология изменилась, и наиболее часто выявляемым патогеном является Staphylococcus aureus . Хотя этот сдвиг частично объясняется увеличением злоупотребления наркотиками внутривенно в Северной Америке, инфекция, связанная со здравоохранением, становится все более распространенной и составляет около 30% всех случаев эндокардита.

Лечение эндокардита требует межпрофессионального подхода в области инфекционных заболеваний, кардиологии и кардиохирургии для управления антимикробной терапией и оценки возможности хирургического вмешательства.[1] Доказано, что ранняя консультация кардиоторакального хирурга снижает смертность и является обязательной для пациентов с осложнениями. Примерно 50% пациентов с эндокардитом потребуют хирургического вмешательства в той или иной форме [2]. Согласно рекомендации Американской кардиологической ассоциации, перед началом эмпирической антибиотикотерапии следует проконсультироваться со специалистом по инфекционным заболеваниям из-за множества нюансов, связанных с лечением эндокардита. Растения содержат плотно упакованные бактерии, связанные внутри биопленки, состоящей из фибрина и тромбоцитов, которая создает механический барьер, ограничивающий проникновение антибиотиков.Каждый класс антибиотиков имеет разные фармакологические свойства, которые влияют на скорость диффузии, распределения и способность антибиотика проникать через растительность, что в конечном итоге определяет бактерицидную эффективность. Продолжительность терапии для успешного уничтожения бактерий зависит от бактерицидного действия конкретного антибиотика, минимальной ингибирующей концентрации, патогена, растительности и области поражения. Продолжительность лечения может составлять от 2 до 6 недель.

Руководящие принципы Американской кардиологической ассоциации 2015 года по инфекционному эндокардиту у взрослых и руководящие принципы лечения инфекционного эндокардита Европейского общества кардиологов 2015 года служат основой для следующей рекомендации. [2] [3] Лечение эндокардита должно быть направлено на патогенные микроорганизмы и направлено на посев крови и чувствительность к антибиотикам. Поэтому перед назначением антибиотиков необходимо получить как минимум две отдельные культуры крови (предпочтительно три) из двух разных венозных участков для таргетной терапии антибиотиками.В идеале посев крови следует повторять каждые 24–48 часов, пока он не станет отрицательным. Пациенты должны пройти оценку клинической реакции на антибиотики. У большинства пациентов лихорадка развивается в течение 3-5 дней после приема соответствующих антибиотиков.

У пациентов с вялотекущим неосложненным течением антибиотикотерапия может быть отложена до тех пор, пока не будут получены культуры и чувствительность. Однако у пациентов с более острыми проявлениями или признаками осложненного эндокардита часто требуется быстрое эмпирическое лечение, чтобы снизить риск осложнений.При выборе эмпирической антибиотикотерапии рекомендуется проконсультироваться по инфекционному заболеванию, поскольку на выбор эмпирических антибиотиков влияют различные факторы, в том числе характеристики пациентов и факторы риска, эпидемиологические факторы, недавнее введение антибиотиков, была ли инфекция связана со здоровьем и тяжесть проявления. .

Проблемы, вызывающие озабоченность

Наличие биопротезного клапана или имплантируемого сердечного устройства оказывает существенное влияние на продолжительность выбора антибиотика в лечении, поскольку оно предвещает более тяжелую инфекцию с более высокими показателями неэффективности лечения, чем эндокардит нативного клапана.У них также более высокая смертность, повышенная частота осложнений и более высокая частота неудач лечения, чем у пациентов с эндокардитом нативного клапана, даже если инфекция происходит от того же патогена. Кроме того, пациенты с протезом клапана или имплантируемым сердечным устройством подвержены более высокому риску развития эндокардита. Эмпирическая антибактериальная терапия протезного клапана и эндокардита, связанного с оказанием медицинской помощи, должна быть более широкой и охватывать MRSA, энтерококки и грамотрицательные патогены. Эмпирические антибиотики должны включать комбинированное бактерицидное лечение ванкомицином, гентамицином и цефепимом или другим антипсевдомонадным карбапенемом (имипенем, меропенем или дорипенем).Если у пациента обнаружен стафилококк и протез клапана, рекомендуется комбинированная антибактериальная терапия с рифампицином. Доказано, что рифампицин стерилизует, и его следует начинать через 3-5 дней после того, как посев крови станет отрицательным.

Эндокардит, вызванный протезом клапана, сложнее лечить из-за более высоких показателей неэффективности антибиотиков и повышенного риска осложнений. Эти пациенты должны получить раннее обследование у кардиоторакального хирурга, поскольку было показано, что операция снижает смертность.[4] Эндокардит, вызванный протезированием клапана, можно подразделить в зависимости от временного интервала с момента замены клапана.

• Ранний эндокардит протезного клапана (ПВЭ) возникает в течение 60 дней после замены клапана. Обычно он ятроген и вызывается S. aureus или коагулазонегативным стафилококком.

• Промежуточная ПВЭ возникает в период от 60 до 365 дней после замены клапана и чаще всего является результатом Streptococcus или инфекции стафилококка.

• Поздний эндокардит возникает через год или дольше после замены клапана.Обычно он возникает из-за микроорганизмов, аналогичных тем, которые обнаруживаются при эндокардите нативного клапана.

Клиническая значимость

Диагноз инфекционного эндокардита зависит от положительных результатов посева крови. Для этой инфекции характерна стойкая бактериемия. Тем не менее, от 5% до 10% инфекций оказываются отрицательными по культуре. На это могут влиять несколько факторов, в том числе предварительное введение антибиотиков перед посевом, требовательность или сложность культивирования инфекционных организмов, таких как организмы HACEK или грибковая инфекция, или плохая микробиологическая методика при сборе и культивировании.Введение антибиотиков перед посевом снижает возможность точного культивирования бактерий на 35-40%. Выбор антибактериальной терапии у пациентов с отрицательной культурой является очень сложной задачей. Рекомендуется отмена антибиотиков и повторные посевы крови до тех пор, пока организм не будет изолирован. Серология на привередливый организм, такой как Coxiella , Bartonella , Brucella , Mycoplasma, или Aspergillus , также может быть вариантом.

Прогноз эндокардита зависит от инфицированного организма, наличия осложнений, результатов эхо-анализа и характеристик пациента, таких как возраст или сопутствующие заболевания. Острая сердечная недостаточность, инфекция золотистого стафилококка и периферические осложнения связаны с самым высоким риском смерти, поэтому настоятельно рекомендуется ранняя срочная консультация врача.

Прочие вопросы

Эмпирическая антимикробная терапия эндокардита нативного клапана нацелена на три наиболее распространенных патогена: стафилококк, стрептококк или энтерококки.[5] Пациентам в критическом состоянии может потребоваться более интенсивная терапия антибиотиками, такими как ампициллин с гентамицином и флуклоксациллином, или оксациллин может быть использован эмпирически у тяжелых пациентов с эндокардитом нативного клапана или поздним ПВЭ. [6] Антибактериальная терапия должна корректироваться по мере появления окрашивания по Граму, посева и чувствительности. Для лечения эндокардита нативного клапана обычно требуется от 2 до 6 недель приема антибиотиков.

• Начальная антибактериальная терапия для пациентов в критическом состоянии до посева и определения чувствительности: [3]

  • Ампициллин + гентамицин + флуклоксациллин или оксациллин

  • Ванкомицин + гентамицин (при аллергии на PCN)

  • Ванкомицин + гентамицин + рифампицин при раннем эндокардите протезного клапана

  Пациентам с грамположительными кокками в скоплениях, обнаруженных при окраске по Граму, целесообразна монотерапия эмпирическим ванкомицином каждые 8–12 часов с дозировкой для поддержания концентрации от 15 до 20 мг / кг.Когда доступны культуры и чувствительность, охват антибиотиками должен быть сужен. Если у пациента обнаруживается метициллин-чувствительный эндокардит, то назначают нафциллин или оксациллин в дозе до 12 г в день, разделенных каждые четыре-шесть часов. Ванкомицин обладает менее эффективным бактерицидным действием, чем терапия на основе пенициллина или бета-лактамаз. Таким образом, его следует ограничивать пациентами с тяжелыми реакциями на PCN или бета-лактамазу или пациентами с MRSA. У пациентов с метициллин-резистентным золотистым стафилококком монотерапия ванкомицином 30 мг / кг или даптомицином от 6 до 10 мг / кг является лечением выбора.Исторически сложилось так, что комбинированная терапия с использованием бета-лактама с аминогликозидом ранее была лечением выбора. Однако аминогликозиды в сочетании с ванкомицином увеличивают риск нефротоксичности и ототоксичности, обеспечивая при этом минимальную выгоду для выживаемости или ее отсутствие. Таким образом, Американская кардиологическая ассоциация в настоящее время не рекомендует одновременное применение аминогликозидов с ванкомицином для лечения MRSA.

  • MSSA
    • Родной

      • От четырех до шести недель оксациллина

      • От четырех до шести недель цефазолина или цефотаксима рекомендуется для пациентов с неанафилактической аллергией на ПХН.

    • PVE

      • Шесть недель оксациллина + 6 недель рифампицина + 2 недели гентамицина

      • Шесть недель цефазолина или цефотаксима + 6 недель рифампицина + 2 недели гентамицина при анафилаксии PCN

      • + 6 недель ванкомицина рифампицин + 2 недели гентамицина при анафилаксии PCN

  • MRSA или анафилаксия PCN / бета-лактам

  Для пациентов, у которых обнаружен стрептококк, важным фактором является определение чувствительности к пенициллину.Восприимчивость к PCN у Streptococcus определяется как (МПК меньше или равна 0,125 мг / л) и связана с коэффициентом излечения, превышающим 95%. Пациенты с неосложненным NVE и нормальной функцией почек могут пройти двухнедельный курс гентамицина и пенициллина G или цефтриаксона. Цефтриаксон и гентамицин вводятся один раз в день, поэтому эта терапия идеально подходит для амбулаторной антибиотикотерапии. Для промежуточной восприимчивости к ПЦН, определяемой как (МПК 0,25–2 мг / л), требуется как минимум четырехнедельный курс антибиотиков с как минимум двухнедельным приемом гентамицина.

  • Стрептококк, чувствительный к PCN (МИК менее или равна 0,125 мг / л)
    • Эндокардит нативного клапана

      • Две недели пенициллина G или цефтриаксона и гентамицина (только при неосложненной НВЭ и нормальной функции почек)

      • Четыре недели пенициллина G, цефтриаксона или амоксициллина (только ESC)

      • Четыре недели ванкомицина Аллергия на PCN и неспособность к сенсибилизации

    • Эндокардит с протезным клапаном
  • Стрептококк, устойчивый к PCN (МИК 0.25-2 мг / л)
    • Эндокардит нативного клапана

  Инфекционный эндокардит Enterococcus обычно возникает в результате Enterococcus faecalis (95%) или Enterococcus faecium (3%). Энтерококки трудно поддаются лечению, поскольку у них есть несколько защитных механизмов, которые обеспечивают устойчивость к широкому спектру антибиотиков, таких как аминогликозиды, бета-лактамы и ванкомицин. Одним из важных факторов, которые следует учитывать при лечении энтерококков, является резистентность к аминогликозидам. МИК высокого уровня устойчивости к аминогликозидам (HLAR) превышает 500 мг / л, и терапия аминогликозидами нецелесообразна.Для успешной ликвидации требуется комбинированная синергетическая бактерицидная терапия в течение как минимум 4-6 недель. Комбинированная терапия часто состоит либо из двух ингибиторов клеточной стенки, либо из аминогликозида с ингибитором клеточной стенки. Лечением выбора для восприимчивой энтерококковой инфекции является цефтриаксон и ампициллин как для HLAR, так и для энтерококков, не относящихся к HLAR.

  • Энтерококк

    • Шесть недель ампициллина + цефтриаксона (как для HLAR, так и для nonHLAR)

    • От четырех до шести недель амоксициллина + гентамицина (не для HLAR)

    • Шесть недель ванкомицина + гентамицина 48 (если PCN + аллергицин) 48 9

  Улучшение результатов группы здравоохранения

  Выбор подходящих схем лечения антибиотиками требует межпрофессионального командного подхода с участием врачей и медсестер (особенно тех, кто специализируется на инфекционных заболеваниях), фармацевтов и врачей первичной медико-санитарной помощи.Далее обычно необходима консультация и согласование со специалистом-инфекционистом. [Уровень 5] Эмпирическая антибактериальная терапия рекомендуется при высоком подозрении на эндокардит; После получения результатов посева выбор антибиотика может быть нацелен на чувствительность организма.

  Как правило, практикующая медсестра или помощник врача будет управлять эмпирическим выбором антибиотиков и согласовывать с врачом вопросы покрытия антибиотикопрофилактикой. Фармацевт рассмотрит выбор, аллергию и показания для определения соответствующего покрытия.Если есть сомнения, фармацевт должен сообщить клинической бригаде о необходимости выбора альтернативы. Медицинской бригаде необходимо будет следить за пациентом на предмет признаков развития эндокардита и сообщать руководителю группы по мере возникновения проблем.

  Управление режимами антибиотиков при инфекционном эндокардите лучше всего достигается с помощью межпрофессиональной группы, в которую входят врачи, специалисты по инфекционным заболеваниям, специализированный медперсонал и фармацевты, которые все вместе работают над ведением случаев для достижения оптимального результата для пациента.[7] [8] [Уровень 5]

  Ссылки

  1.

  Чирилло Ф, Скоттон П., Рокко Ф., Риголи Р., Борсатто Ф., Педрокко А., Де Лео А., Миннити Дж., Полесель Э, Оливари З. .Влияние мультидисциплинарной стратегии лечения на исход пациентов с инфекционным эндокардитом нативного клапана. Am J Cardiol. 2013 15 октября; 112 (8): 1171-6. [PubMed: 23831163]

  2.

  Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG, Tleyjeh IM, Rybak MJ, Barsic B, Lockhart PB, Gewitz MH, Levison ME, Bolger AF, Steckelberg JM, Baltimore RS, Финк А.М., О’Гара П., Тауберт К.А., Комитет Американской кардиологической ассоциации по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи, Совет по клинической кардиологии, Совет по сердечно-сосудистой хирургии и анестезии и Совет по инсульту. Инфекционный эндокардит у взрослых: диагностика, антимикробная терапия и лечение осложнений: научное заявление Американской кардиологической ассоциации для медицинских работников. Тираж. 2015 13 октября; 132 (15): 1435-86. [PubMed: 26373316]

  3.

  Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, Dulgheru R, El Khoury G, Erba PA, Iung B, Miro JM, Mulder BJ, Plonska-Gosciniak E, Price S, Roos- Hesselink J, Snygg-Martin U, Thuny F, Tornos Mas P, Vilacosta I., Zamorano JL., Целевая группа по вопросам заражения эндокардитов европейского общества кардиологии (ESC). [Руководство ESC по лечению инфекционного эндокардита, 2015 г. Целевая группа по лечению инфекционного эндокардита Европейского общества кардиологов (ESC)].G Ital Cardiol (Рим). 2016 Апрель; 17 (4): 277-319. [PubMed: 27093212]

  4.

  Михос К.Г., Капулад Р., Юсель Э., Пикард М.Х., Сантана О. Хирургическая и медикаментозная терапия эндокардита протезного клапана: метаанализ 32 исследований. Ann Thorac Surg. 2017 Март; 103 (3): 991-1004. [PubMed: 28168964]

  5.

  Ван А., Атан Э, Паппас П.А., Фаулер В.Г., Олейсон Л., Паре С., Альмиранте Б., Муньос П., Рицци М., Набер С., Логар М., Таттевин П., Ярусси Д.Л., Селтон-Сутти С., Джонс С.Б., Касабе Дж., Моррис А., Кори Г.Р., Кабелл С.Х., Международное сотрудничество исследователей проспективного когортного исследования эндокардита. Современный клинический профиль и исходы эндокардита протезного клапана. ДЖАМА. 2007 28 марта; 297 (12): 1354-61. [PubMed: 173

]

6.
Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, Dulgheru R, El Khoury G, Erba PA, Iung B, Miro JM, Mulder BJ, Płońska -Gościniak E, Price S, Roos-Hesselink J, Snygg-Martin U, Thuny F, Mas PT, Vilacosta I, Zamorano JL. [Рекомендации ESC по лечению инфекционного эндокардита, 2015 г.].Kardiol Pol. 2015; 73 (11): 963-1027. [PubMed: 26726820]
7.
Brands WG, Abraham-Inpijn L. [Непонимание во время лечения пациента с нарушениями здоровья]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2011 декабрь; 118 (12): 613-6. [PubMed: 222

]

8.
Tackling G, Лала В.