Лечение пернициозной анемии: что это такое, симптомы, лечение и профилактика

Содержание

Лечение пернициозной анемии препараты

Анемия — это заболевание, характеризующееся понижением концентрации гемоглобина в крови. Сегодня поговорим о пернициозной анемии, также кратко рассмотрим и другие виды анемии (классификации и степени тяжести).

Анемия пернициозная — это серьезная патология, развивающаяся вследствие дефицита в организме витамина В12. Данное заболевание имеет несколько названий: злокачественное малокровие, болезнь Аддисона-Бирмера, мегалобластная анемия, В12-дефицитная анемия.

Немного истории

В 1855 году английский доктор Томас Аддисон впервые описал данную болезнь. В 1872 году немецкий врач Антон Бирмер изучил недуг более подробно. Именно он назвал заболевание пернициозной, или злокачественной анемией. Однако в то время не было известно, какое необходимо лечение для анемии данного типа. И только лишь в 1926 году группой врачей было установлено, что признаки недуга полностью исчезают после введения в рацион больного сырой печени. Эти же специалисты доказали, что в основе такой болезни лежит состояние, при котором желудок по причине врожденной патологии не способен секретировать особое вещество (фактор Кастла), помогающее всасывать в кишечнике витамин В12. За данное открытие ученые были удостоены Нобелевской премии.

Виды анемии: классификации

Какие бывают виды анемии? Данный недуг развивается по различным причинам, различна может быть и история болезни. Анемия подразделяется на следующие виды:

Постгеморрагическая — заболевание развивается на фоне острой или хронической кровопотери (ранение, кровотечение).
Гемолитическая — возникновение патологии связано с усиленным разрушением эритроцитов.
Дефицитная — развивается болезнь вследствие недостатка необходимых для кроветворения веществ (железа, витаминов и других микроэлементов).
Гипопластическая — наиболее тяжелый вид анемии, возникает данное состояние в результате нарушения кроветворения в костном мозгу.

Анемия: степени тяжести заболевания

Помимо вышеописанной классификации, врачи-клиницисты различают заболевание и по степени тяжести. Данный показатель зависит от концентрации гемоглобина. Заболевание анемия степени тяжести имеет следующие:

легкая — содержание гемоглобина в 1-м литре крови составляет 100-120 г для мужчин и 90-110 г/л для женщин;
средняя — количество гемоглобина для мужчин составляет 80-100 г/л, для женщин — 70-90 г/л;
тяжелая — уровень гемоглобина опускается ниже вышеуказанных границ.

Причины пернициозной анемии

Перед тем как ответить на вопрос: «Как лечить анемию пернициозную?», необходимо выяснить, что способствовало его возникновению. Данный недуг может развиться по различным причинам. Как уже говорилось выше, основной из них является недостаточное содержание витамина В12 в организме. Также пернициозная анемия может развиться в результате:

расстройства кишечника;
длительного применения лекарств, которые способствуют снижению кислотности желудка;
гастроэктомии;
аутоиммунного поражения внутреннего фактора Кастла;
заражения ленточными червями;
токсического воздействия медикаментов и химических веществ на стенки желудка;
рака желудка;
наследственного дефекта.

Признаки заболевания

Как проявляется пернициозная анемия? Симптомы могут быть и явными, и косвенными. К явным признакам болезни Аддисона-Бирмера относятся:

ярко-красный (алый) язык, который из-за деформации рецепторов становится «лакированным»;
нарушение функций нервной системы;
желудочная ахилия — состояние, при котором в желудочном соке отсутствует соляная кислота и ферменты;
наличие патологических эритроцитов, малокровие;
образование в костном мозге неестественно крупных клеток (мегалобластов) вместо эритроцитов.

Косвенными симптомами недуга выступают:

слабость, сонливость, снижение жизненного тонуса;
болезненные ощущения во рту и на языке;
боли в конечностях;
снижение веса, потеря аппетита.

Данные признаки патологии развиваются наиболее часто. В редких случаях пернициозная анемия может проявляться:

изменением походки;
нарушением мочеиспускания;
ухудшением зрения;
сексуальными расстройствами;
галлюцинациями;
психическими расстройствами.

Развитие пернициозной анемии в период беременности

Заболевание может развиться у беременных женщин. Пернициозная анемия возникает в результате недостаточного поступления в организм будущей матери фолиевой кислоты и цианокобаламина. При этом в крови происходит снижение уровня эритроцитов, а вот гемоглобин остается в норме или повышается. Недуг развивается достаточно медленно, и, чтобы поставить диагноз «анемия пернициозная» на ранней стадии, необходимо провести клиническое исследование крови. Поэтому своевременное проведение всех анализов, назначенных врачом, крайне важно. Проявляется недуг бледностью кожи, слабостью, повышенной утомляемостью, позже присоединяются расстройства пищеварения. Крайне редко наблюдается поражение нервной системы, может наблюдаться незначительное снижение чувствительности в конечностях.

При беременности пернициозная анемия обязательно должна быть вылечена, так как в большинстве случаев патология может спровоцировать отслойку плаценты, риск преждевременных родов и рождение мертвого ребенка.

Лечение заболевания проводят по общей схеме.

Анемия пернициозная у детей

Чаще всего данный недуг развивается у детей, имеющих наследственные патологии пищеварительной системы, вследствие которых нарушено всасывание витамина В12. В редких случаях у ребенка пернициозная анемия может возникнуть при грудном вскармливании матерью-вегетарианкой. Анализ крови дает возможность поставить правильный диагноз уже на третьем месяце жизни, симптомы патологии начинают проявляться только по достижении ребенком 3-х-летнего возраста. При осмотре врач может обнаружить сухость и шелушение кожных покровов, глоссит, увеличение селезенки. Наблюдается расстройство пищеварения, снижае

Пернициозная анемия что это такое симптомы лечение

Пернициозная анемия – разновидность мегалобластной дефицитной анемии, развивающаяся при недостаточном эндогенном поступлении или усвоении в организме витамина В12. «Пернициозная» в переводе с латинского означает «опасная, гибельная»; в отечественной традиции такая анемия раньше называлась «злокачественным малокровием». В современной гематологии синонимами пернициозной анемии также служат В12-дефицитная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера. Заболевание чаще возникает у лиц старше 40-50 лет, несколько чаще у женщин. Распространенность пернициозной анемии составляет 1%; вместе с тем, дефицитом витамина В12 страдает около 10% пожилых людей в возрасте старше 70 лет.

Ежесуточная потребность человека в витамине B12 равняется 1-5 мкг. Она удовлетворяется за счет поступления витамина с пищей (мясом, кисломолочными продуктами). В желудке под действием ферментов витамин В12 отделяется от пищевого белка, однако для усвоения и всасывания в кровь он должен соединиться с гликопротеином (фактором Касла) или другими связывающими факторами. Всасывание цианокобаламина в кровоток происходит в средней и нижней части подвздошной кишки. Последующий транспорт витамина В12 к тканям и гемопоэтическим клеткам осуществляется белками плазмы крови — транскобаламинами 1, 2, 3.

Развитие В12-дефицитной анемии может быть связано с двумя группами факторов: алиментарными и эндогенными. Алиментарные причины обусловлены недостаточным поступлением витамина В12 с пищей. Это может происходить при голодании, вегетарианстве и диетах с исключением животного белка.

Под эндогенными причинами подразумевается нарушение усвоения цианокобаламина вследствие дефицита внутреннего фактора Касла при его достаточном поступлении из вне. Такой механизм развития пернициозной анемии встречается при атрофическом гастрите, состоянии после гастрэктомии, образовании антител к внутреннему фактору Касла или париетальным клеткам желудка, врожденном отсутствии фактора.

Нарушение абсорбции цианокобаламина в кишечнике может отмечаться при энтерите, хроническом панкреатите, целиакии, болезни Крона, дивертикулах тонкого кишечника, опухолях тощей кишки (карциноме, лимфоме). Повышенное расходование цианокобаламина может быть связано с гельминтозами, в частности, дифиллоботриозом. Существуют генетические формы пернициозной анемии.

Всасывание витамина В12 нарушено у пациентов, перенесших резекцию тонкой кишки с наложением желудочно-кишечного анастомоза. Пернициозная анемия может быть ассоциирована с хроническим алкоголизмом, применением некоторых лекарственных средств (колхицина, неомицина, пероральных контрацептивов и др.). Поскольку в печени содержится достаточный резерв цианкобаламина (2,0-5,0 мг), пернициозная анемия развивается, как правило, только лишь спустя 4-6 лет после нарушения поступления или усвоения витамина В12.

В условиях недостаточности витамина В12 возникает дефицит его коферментных форм – метилкобаламина (участвует в нормальном протекании процессов эритропоэза) и 5-дезоксиаденозилкобаламина (участвует в метаболических процессах, протекающих в ЦНС и периферической нервной системе). Недостаток метилкобаламина нарушает синтез незаменимых аминокислот и нуклеиновых кислот, что приводит к расстройству образования и созревания эритроцитов (мегалобластному типу кроветворения). Они принимают форму мегалобластов и мегалоцитов, которые не выполняют кислородтранспортную функцию и быстро разрушаются. В связи с этим количество эритроцитов в периферической крови существенно сокращается, что приводит к развитию анемического синдрома.

С другой стороны, при дефиците кофермента 5-дезоксиаденозилкобаламина нарушается обмен жирных кислот, в результате чего накапливаются токсичные метилмалоновая и пропионовая кислоты, оказывающие непосредственное повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга. Кроме этого, нарушается синтез миелина, что сопровождается дегенерацией миелинового слоя нервных волокон – этим обусловлено поражение нервной системы при пернициозной анемии.

Тяжесть течения пернициозной анемии определяется выраженностью циркуляторно-гипоксического (анемического), гастроэнтерологического, неврологического и гематологического синдромов. Признаки анемического синдрома неспецифичны и являются отражением нарушения кислородтранспортной функции эритроцитов. Они представлены слабостью, снижением выносливости, тахикардией и ощущением сердцебиения, головокружением и одышкой при движении, субфебрилитетом. При аускультации сердца может выслушиваться шум «волчка» или систолические (анемические) шумы. Внешне отмечается бледность кожи с субиктеричным оттенком, одутловатость лица. Длительный «стаж» пернициозной анемии может приводить к развитию миокардиодистрофии и сердечной недостаточности.

Гастроэнтерологическими проявлениями В12-дефицитной анемии служат пониженный аппетит, неустойчивость стула, гепатомегалия (жировая дистрофия печени). Классический симптом, выявляемый при пернициозной анемии – «лакированный» язык малинового цвета. Характерны явления ангулярного стоматита и глоссита, жжение и болевые ощущения в языке. При проведении гастроскопии обнаруживаются атрофические изменения слизистой желудка, которые подтверждаются эндоскопической биопсией. Желудочная секреция резко снижается.

Неврологические проявления пернициозной

Пернициозная анемия: причины, симптомы, диагностика, лечение

В человеческом организме в норме должен быть каждый микроэлемент, в том числе и те, которые имеются в небольшом количестве. Недостаток одного из них может стать причиной возникновения разных заболеваний, так дефицит витамина В-12 провоцирует такое заболевание, как пернициозная анемия.

Что это такое?

Понятие анемии знакомо многим, но не каждый до конца понимает суть проблемы. Пернициозная анемия характеризуется нарушением процесса кроветворения, которое возникает из-за нехватки в организме витамина В-12. Несмотря на то что этот элемент содержится в небольшом количестве, его недостаток значительно скажется на работе человеческого организма.

Вопрос о сути этого заболевание впервые был поставлен в ХIX веке, когда английский врач Аддисон, а затем и его коллега из Германии Бирмер занялись этим вопросом и окрестили это заболевание злокачественной анемией. Почти через пятьдесят лет вопрос об этом недуге был поставлен более остро, причинами его занялись физиологи из США. Они смогли максимально близко приблизиться к разгадке причин возникновения пернициозной анемии.

Возникает эта проблема из-за того, что организм человека не в состоянии усваивать полученный элемент в кишечнике, из-за этого возникает его нехватка в организме и проблемы кроветворения.

Особенности получения и усвоения витамина В12

Витамин В-12 по-другому называют цианкобаламином. Всасывание витамина В12 происходит в подвздошной кишке, но недостаточно попадания этого элемента в пищеварительный тракт. Главное воздействие на организм происходит, когда этот элемент поступает в кровь человека, поэтому важно не только получить его с едой, но и позаботиться о том, чтобы элемент был доставлен по назначению.

Для попадания в кровоток необходимо наличие нескольких факторов, и важен один из них — белковый, который, в свою очередь, продуцируется в желудке человека. Если отсутствует этот фактор, то человек не получает никакой пользы и полученный элемент проходит по пищеварительному тракту и не задерживается в организме. Это и объясняет тот факт, что очень часто даже люди, которые употребляют этот элемент в нужном количестве, могут страдать этим заболеванием.

Особенность этого заболевания в том, что проявления болезни могут быть спустя несколько лет. Это происходит по той причине, что данный элемент имеется в печени. Его запасы довольно большие и позволяют организму нормально функционировать даже при отсутствии возможности его всасывания из потребляемой пищи. Каждый день человеческому организму требуется от 1 до 5 мкг витамина В-12. Источниками данного элемента выступают кисломолочные продукты, некоторые овощи и мясо.

Причины

Несмотря на то что усвояемость нарушается из-за дефицита белкового фактора, это не одна причина, по которой может развиваться данное заболевание. Все причины этой проблемы можно условно разделить на две большие группы. В первую группу входят факторы, которые связаны с проблемой усвоения витамина В12 внутри самого организма. Другая группа включает в себя тех пациентов, у которых недуг развился из-за недостаточного употребления витамина в процессе поглощения пищи.

К первой группе относятся проблемы с нарушением выработки белкового фактора. Это может возникать из-за перенесенных заболеваний, например, атрофического гастрита или после гастроэктомии. Не исключается также возможность того, что у человека вырабатываются антитела против белкового фактора, а также его отсутствие может быть врожденным.

Есть вероятность того, что в тонком кишечнике у пациента происходит увеличение количества бактерий, что влияет на всасываемость данного элемента. Что касается проблем с усвоением в кишечнике, то они обычно возникают при хроническом панкреатите болезни Крона, энтерите, целиакии. Дополнительный расход витамина В12 может происходить из-за наличия в организме гельминтов. Кроме этого, различают хронические формы этого вида анемии.

Проблемы с усвоением этого элемента бывают у пациентов, которые перенесли резекцию тонкой кишки. Также рассматриваются такие причины, как применение некоторых видов лекарственных препаратов и хронический алкоголизм.

Что же касается второй группы, то подобные проблемы обычно возникают у тех пациентов, которые ограничивают себя в питании. Это могут быть диеты, которые исключают животные жиры, при голодании, а также вегетарианстве.

Симптоматика

Негативной стороной данного заболевания является то, что симптоматика в первое время не очень выражена. Пернициозная анемия иногда не дает о себе знать годами, развивается медленно. И сложно говорить о какой-то конкретно выделяющейся симптоматике. Обычно пациенты чувствуют незначительную слабость, головокружение, может быть одышка после значительных физических нагрузок.

Когда заболевание продолжает развиваться, то оттенок кожи начинает меняться и становиться желтее. Может появляться ощущение боли в области языка, некоторые пациенты отмечают проблемы, которые возникают в процессе глотания. На фоне данного заболевания может увеличиться в размерах печень или селезенка.

Наблюдаются проблемы и со стороны нервной системы, это проявляется тем, что человек ощущает слабость в конечностях и потерю чувствительности. Также из-за слабости в мышцах могут отмечаться изменения в походке.

Симптомы пернициозной анемии могут возникать со стороны желудочно-кишечного тракта, в связи с этим пациент ощущает снижение аппетита, появляется жировая дистрофия печени. Очень часто при данном заболевании у пациентов отмечается характерный симптом — язык становится ярко-красного цвета. При проведении обследования наверняка будут обнаружены атрофические изменения слизистой желудка. При подобном заболевании значительно снижается желудочная секреция, обычно происходит это довольно резко.

Важно вовремя приступить к лечению заболевания, поскольку оно может прогрессировать. На более серьезных стадиях этого недуга у пациента происходят изменения в спинном мозге. А это может стать причиной поражения конечностей. При этом заболевании чаще всего отмечается симметричное поражение. Если недуг находится на поздних стадиях, то возникает вероятность нарушения зрения и слуха, человек слышит то, чего нет, появляются зрительные галлюцинации. Негативным моментом также является то, что такое состояние может усугубляться, человек ощущает себя как в бреду и нарушается память.

Диагностика заболевания

Для того чтобы диагностировать малокровие, проводится ряд анализов, которые помогут выявить, в норме ли находится витамин В12 в организме или нет, а также определить причину данного заболевания.

В первую очередь необходимо сделать клинический анализ крови. Это поможет определить, снизился ли показатель количества эритроцитов в крови, также на каком уровне находится гемоглобин у пациента, насколько сильно повысился цветной показатель. Как правило, определяется и макроцитоз. Этот анализ позволяет определить базофильную пунктацию эритроцитов. С помощью этих данных лечащий врач узнает, снижены ли ретикулоциты, а также наличие лейкопении, анэозинфилии, тромбоцитопении и снижения моноцитов.

Когда будет происходить обследование мазков, то будет отмечено, что вместе с овальными макроцитами есть и эритроциты нормальных размеров. Уровень билирубина в исследованном материале будет повышенным.

Но, кроме всех этих анализов, важно не только подтвердить имеющиеся симптомы, но и отсеять возможные заболевания. Часто на первых этапа пернициозная анемия схожа с лейкозом, гемолитической анемией и другими заболеваниями. Для обследования проводится пункция костного мозга, которая поможет определить конкретное заболевание.

Не стоит забывать и о других обследованиях, таких как анализ кала, который позволяет подтвердить или отсеять теорию о нарушениях из-за гельминтов. Проба Шиллинга помогает выявить нарушение непосредственного всасывания необходимого микроэлемента.

Когда уже будет подтвержден диагноз, необходимо пройти ряд других обследований, которые включают в себя рентген желудка, ФГДС, ирригографию. Этот процесс осуществляется для того, чтобы определить причину, по которой цианкобаламин не всасывается организмом в нормальном количестве.

В некоторых случаях может понадобиться пройти УЗИ, ЭКГ, МРТ и другие обследования. Это объясняется тем, что в организме человека могли произойти нарушения из-за нехватки цианкобаламина, которые необходимо выявить на первых этапах течения заболевания.

Лечение

Лечить пернициозную анемию необходимо, опираясь на диагноз. Дело в том, что в зависимости от степени нарушения будут отличаться некоторые моменты в процессе лечения.

Если причиной заболевания стали гельминты, необходимо в первую очередь избавиться от паразитов. Для того чтобы вывести из организма широкого лентеца, пациенту назначается такой препарат, как Фенасал, принимать его необходимо строго по определенной схеме. Как вариант может использоваться Экстракт папоротника мужского.

Если произошли органические заболевания в области кишечника, то пациенту назначается ряд препаратов. Сюда могут входить Панкреатин или Фестал. Плюс ко всему этому назначается закрепляющее средство.

Если возникли нарушения флоры кишечника, то в лечении помогут такие препараты, как Панкреатин и Панзинорм. Если в этой части ЖКТ была обнаружена гнилостная дисперсия, то, помимо лечения, назначается диета, способствующая устранению таких негативных изменений.

Как известно, проблемы могут возникнуть не только из-за плохой усвояемости витамина В12, но и из-за его банальной нехватки. Поэтому важно пересмотреть свой рацион и добавить в него продукты, содержащие белки и витамины. В сочетании с алкоголем такое лечение не принесет плоды, поэтому на период лечения придется отказаться от таких напитков.

Принципы любого вида лечения данного заболевания заключаются в том, чтобы нормализовать уровень витамина В12 в организме, обеспечить его усвояемость и предупредить факторы, из-за которых развивается пернициозная анемия.

Профилактика

Иногда бывает довольно сложно справиться с пернициозной анемией, поэтому лучше предупредить это заболевание.

Если человек практически здоров, у него не наблюдается нарушений с усвояемостью элемента, то нормальное питание сможет устранить заболевание на первых этапах. Важно, чтобы в рационе были мясные продукты и рыбные. Что касается вегетарианцев, то им стоит употреблять побольше сои и молочных продуктов.

Как профилактическое действие нужно периодически сдавать анализы крови и кала, чтобы выявить наличие или отсутствие заболеваний. При значительных симптомах отправляйтесь сразу к доктору, чтобы провести диагностику заболевания.

Пернициозная анемия — причины, симптомы и лечение

Суть патологии

Под этим термином понимают форму мегалобластной дефицитной анемии. Она возникает вследствие недостаточного попадания витамина В12 в организм или нарушения усвоения этого вещества.

На латинском языке термин «пернициозная» значит «гибельная» или «опасная». Ранее эта болезнь называлась «злокачественная анемия». В современной медицине – В12-дефицитной анемией. Также недуг именуют болезнью Аддисона-Бирмера.

К развитию патологии приводят такие причины:

Недостаточное употребление витамина В12 с продуктами питания. Обычно заболевание развивается у людей, которые не едят молочку, яйца, мясо.
Проблемы с усвоением витамина В12.
Дефицит фактора Касла. Он представляет собой особенное вещество, которое продуцируют желудочные стенки. Элемент соединяется с витамином В12, который поступает в организм с продуктами питания. Он всасывается организмом исключительно с фактором Касла.

К дефициту этого вещества приводят такие факторы:

синтез антител к клеткам слизистых покровов желудка;
структурные нарушения в работе желудка – удаление его части, воспаление, гастрит;
врожденное отсутствие или аномалия развития фактора.

Помимо этого, пернициозная анемия связана с влиянием следующих факторов:

Структурные процессы в тонком кишечнике, которые вызваны с удалением его части. Также к проблемам приводит влияние вредных бактерий, воспалительные процессы, поражение внутренней оболочки.
Бактериальная инфекция или глистная инвазия в организме. Это нарушения провоцируют поглощение витамина В12.
Дисбиоз. Эта болезнь представляет собой сдвиг соотношения полезных и вредных бактерий.
Неправильная работа почек, печени и прочих органов.
Повышенное потребление витамина В12. Это связано с появлением злокачественных опухолей, увеличением синтеза гормонов щитовидной железы, снижением уровня эритроцитов в крови.
Нарушения связывания витамина В12 с белковыми компонентами. К появлению этой проблемы приводят патологии печени и почек.

В большинстве случаев пернициозная анемия возникает у таких категорий людей:

лица пожилого возраста;
люди с болезнями органов пищеварения.

Классификация

В зависимости от содержания гемоглобина в крови заболевание имеет такие степени:

Легкая – диагностируется на уровне 90–110 г/л.
Средняя – возникает при параметрах 70–90 г/л.
Тяжелая – при этом в крови присутствует меньше 70 г/л.

В зависимости от провоцирующего фактора развития патологии выделяют такие формы анемии:

Пищевая – ее также называют нутритивной. Заболеванию подвержены дети раннего возраста. К появлению недуга приводит дефицит витамина В12 в рационе. Обычно заболевание развивается у детей, которые придерживаются принципов вегетарианской диеты. Также ему подвержены недоношенные малыши и те из них, которых вскармливают козьим молоком. Помимо этого, дефицит витамина наблюдается при использовании молочного порошка для кормления.
Классическая – к ней приводит атрофия слизистых покровов желудка. Причиной проблем также считается отсутствие внутреннего фактора.
Ювенильная – эта форма патологии развивается вследствие функциональной недостаточности фундальных желез, которые отвечают за синтез гландулярного мукопротеина. Слизистые покровы желудка и выработка соляной кислоты при этом сохраняются. Патология отличается обратимым характером.

Клиническая картина

Для этой формы анемии характерен ряд синдромов, каждый из которых обладает определенными особенностями. При поражении кровеносной системы возникает анемический синдром. Он сопровождается такими проявлениями:

общей слабостью;
головными болями;
обморочным состоянием;
головокружением;
шумом в ушах;
зрительными расстройствами;
одышкой даже при небольших нагрузках;
болевыми ощущениями в груди.

При поражении пищеварительных органов возникает гастроэнтерологический синдром. Он характеризуется следующими проявлениями:

абдоминальными болями;
тошнотой;
снижением веса;
нарушением стула;
рвотой;
ухудшением аппетита;
болевыми ощущениями в ротовой полости и жжение языка – при этом он становится ярко-красным и меняет свою структуру.

При поражении нервной системы возникает неврологический синдром. Это состояние характеризуется такими признаками:

поражением периферической нервной системы;
дискомфортными ощущениями в ногах и снижением их чувствительности;
нарушением походки вследствие скованности нижних конечностей;
ощущением слабости в мышечных тканях.

При активном развитии болезни и отсутствии своевременной и адекватной терапии возникают признаки поражения мозга – головного и спинного. Для этого состояния характерно:

уменьшение чувствительности к воздействию на кожу ног;
острые сокращения мышечных тканей.

Кроме перечисленных симптомов пернициозной анемии, для патологии характерна сильная нервозность, раздражительность, ухудшение настроения. Вследствие поражения головного мозга есть риск нарушения восприятия синего и желтого оттенков.

Методы диагностики

Чтобы поставить точный диагноз, стоит провести комплексное обследование. Оно включает такие элементы:

Изучение особенностей протекания болезней и жалоб пациента. Врача интересуют сроки появления признаков, наличие слабости, тошноты. У человека может меняться походка, возникать одышка и прочие проявления.
Исследование анамнеза жизни. Врача интересует наличие хронических и наследственных патологий, случаи глистных инвазий. Немаловажное значение имеют вредные привычки или длительное применение медикаментозных средств.
Физикальный осмотр. Эта процедура заключается в определении оттенка эпителия. Также врач измеряет давление и оценивает частоту пульса. При наличии патологии кожа человека приобретает бледный оттенок. Язык становится ярко-красным. Также он может стать малиновым. Помимо этого, наблюдается снижение давления.
Общий анализ крови. При нехватке витамина В12 уменьшается уровень эритроцитов и ретикулоцитов. При этом кровяные клетки увеличиваются в размерах, снижается уровень гемоглобина и падает число тромбоцитов.
Анализ мочи. Выявляет и другие болезни.
Биохимия. Процедура помогает оценить уровень холестерина, мочевой кислоты, креатинина. Также с ее помощью удается определить объем электролитов в крови. Эта форма патологии сопровождается повышением уровня билирубина в крови. Поэтому у людей наблюдается желтый оттенок кожи. Этот симптом напоминает клиническую картину гепатита.
Снижение уровня витамина В12.
Анализ костного мозга. Проводится пункция. Эта процедура заключается в прокалывании костной структуры. После чего ее содержимое извлекают. Обычно прокол выполняют в центральной кости груди. При этом в костном мозге присутствует повышенное количество аномальных эритроцитов. Это провоцирует мегалобластическую форму кровообразования. Такая разновидность недуга сопровождается образованием больших недоразвитых эритроцитов. Они называются мегалобластами.
Электрокардиограмма. Исследование помогает оценить частоту сокращений сердца, выявить сопутствующие нарушения трофики мышечных структур.
Консультация терапевта.

Методы лечения

При выявлении этой патологии вовсе не обязательно систематически использовать витамин В12. При таком диагнозе регулярно проводится гастроскопия, которая помогает исключить возникновение рака желудка. Диагностическое исследование проводят с интервалом в 5 лет.

Для пополнения нехватки цианокобаламина показано введение витамина В12 внутримышечно. Следует корректировать состояния, которые спровоцировали развитие этой формы анемии. Для этого применяют антигельминтные препараты, используют ферменты, проводят хирургическое вмешательство.

Если болезнь обладает алиментарным характером, пациенту назначают диету с высоким уровнем животного белка. При диагностике нарушения синтеза внутреннего фактора Касла, показано использование глюкокортикоидов. Гемотрансфузия назначается исключительно при сложной форме анемии или возникновении симптомов анемической комы.

В меню должны присутствовать бобовые и кисломолочные продукты. Важно сократить количество жиров в рационе. Эти вещества провоцируют замедление кроветворных процессов в костном мозге.

При проведении лечения патологии показатели крови, как правило, восстанавливаются в течение 1,5–2 месяцев. Дольше всего присутствуют неврологические отклонения (до полугода). Если лечение было начато очень поздно, такие симптомы приобретают необратимый характер.

При отсутствии адекватной и своевременной терапии пернициозная анемия провоцирует такие последствия:

Фуникулярный миелоз. Это состояние представляет собой поражение спинного мозга. Также страдают нервы, которые соединяют головной и спинной мозг с остальными органами. Это состояние сопровождается неприятными симптомами в виде снижения чувствительности и непривычных ощущений в конечностях. Также возникает слабость в мышечных тканях, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Пернициозная кома. При этом человек теряет сознание. Обмороки обусловлены недостаточным поступлением кислорода в мозг.
Нарушение работы внутренних органов.

При своевременной и правильной терапии заболевание не приводит к негативным последствиям. Но при позднем начале лечения поражения нервной системы становятся необратимыми.

Профилактика

Чтобы избежать развития патологии, стоит соблюдать такие рекомендации:

Включить в рацион вещества с высоким содержанием витамина В12. К ним относят мясо, молочные продукты, яйца.
Вовремя заниматься лечением патологий, которые способны спровоцировать нехватку витамина В12. К причинам проблем относят опухолевые образования, гастрит, язвенное поражение желудка. Также провоцирующим фактором выступает глистная инвазия.
Использование поддерживающей дозировки витамина В12 после хирургических вмешательств по удалению фрагмента желудка или кишечника.

Общие сведения

Впервые пернициозную анемию описал Аддисон в 1855 г., охарактеризовав заболевание как «идиопатическую анемию» (анемия неясного происхождения).

Подробная клинико-анатомическая характеристика болезни принадлежит Бирмеру (1868 г.) Именно Бример дал заболеванию название «пернициозная анемия», т.е. злокачественная анемия.Долгое время заболевание считалось неизлечимым, но в 1926 г. Майнотом и Мерфи было сделано открытие — пернициозную анемию можно излечить с помощью сырой печени (печеночная терапия).

У. Б. Касл установил, что в норме у человека вырабатывается не только соляная кислота и пепсин, но и третий (внутренний) фактор – состоящее из пептидов и мукоидов комплексное соединение, которое выделяется мукоцитами (клетками слизистой оболочки желудка). Это соединение образует с внешним фактором (витамином В12) лабильный комплекс, который после поступления в плазму крови образует накапливающийся в печени белково-В12-витаминный комплекс.

Вещество (витамин B12), играющее роль внешнего фактора, было установлено в 1948 г. Риксом и Смитом.

Заболевание встречается достаточно часто – частота распространения составляет 110 -180 больных на 100 000 населения. Наиболее подвержены заболеванию жители Великобритании и Скандинавского полуострова.

В большинстве случаев пернициозной анемией болеют люди, которые принадлежат к старшей возрастной группе (наблюдается у 1% лиц старше 60 лет). При наличии семейной предрасположенности к заболеванию болезнь выявляется в более молодом возрасте.

У женщин заболевание наблюдается чаще (10:7 в соотношении с лицами мужского пола).

Пернициозная анемия — симптомы и лечение. Диагностика и причины мегалобластной анемии

Пернициозная анемия развивается в организме:

В результате нарушения всасывания витамина В12, которое возникает при атрофическом фундальном гастрите, частичной резекции (удаление) желудка и тотальной гастрэктомии, экзокринной недостаточности поджелудочной железы, тонкокишечном дисбактериозе, синдроме Золингера-Эллисона, заболеваниях конечного отдела подвздошной кишки (болезнь Крона и др.).
При нарушении поступления витамина В12, которое вызвано отсутствием в рационе мяса, яиц и молочных продуктов (вегетарианство, голодание).
При конкурентном поглощении витамина В12, которое возникает при инвазии широким лентецом (дифиллоботриоз) – видом ленточных червей, паразитирующих в тонком кишечнике. Инфицирование происходит при употреблении в пищу необработанной рыбы. Развитие пернициозной анемии в результате дифиллоботриоза наблюдается преимущественно в северных странах (например, 3% от общего числа данного заболевания, выявленного в Финляндии). Также наблюдается конкурентное поглощение при заселении тонкой кишки микроорганизмами (тонкая кишка в норме стерильна, поскольку микроорганизмы, попавшие с пищей или при рефлюксе через илеоцекальный клапан, находятся в ней транзитом). Постоянная бактериальная флора в тонкой кишке формируется при наличии анатомических аномалий (фистулы, дивертикулы и др.).
В результате нарушения транспорта витамина В12. Возникает при врожденном отсутствии витамина В12-связывающих компонентов (врожденный, транзиторный и парциальный дефицит транспортного белка транскобаламина II) и при синдроме Имерслунд-Гресбека (возникает в результате нарушения транспорта витамина В12 к клеткам эпителия кишечника).

К причинам заболевания относится и аутоиммунный фактор — у 90% больных выявлено наличие циркулирующих аутоантител к клеткам желудка, которые секретируют соляную кислоту и внутренний фактор Кастла (присутствуют и у 5—10% здоровых людей), а у 60% больных – антитела к внутреннему фактору Касла.

Пернициозной анемии имеет общие симптомы с другими видами анемии, но диагноз основывается на очень точных клинических данных. Рассмотрим особенности и методы лечения этого типа анемии.

Пернициозная анемия – это прогрессирующее заболевание, т.е. оно постепенно усиливается. Связана с дефицитом конкретного витамина В12 или кобаламина, важного для образования и созревания красных кровяных телец в крови.

Когда витамина В12 недостаточно, в костном мозге образуются недозрелые эритроциты, которые в кровотоке выглядят как более крупные. Именно присутствие крупных красных кровяных клеток характеризует этот тип анемии, которая также называется мегалобластной или макроцитарной.

Недозрелые красные кровяные клетки, будучи мало функциональными, разрушаются преждевременно, что, наряду с недостаточным производством, ведёт к общему уменьшению количества красных кровяных клеток в крови, и развиваются все признаки и симптомы анемии.

Пернициозная анемия является достаточно распространенной в пожилом возрасте, из-за сниженной функциональности желудочно-кишечного тракта, который теряет способность к эффективному усвоению многих витаминов, в том числе В12.

Более редко мегалобластная анемия затрагивает детей, у которых, как мы увидим позже, она чаще всего связана с генетическими причинами или нарушениями в питании.

Симптомы пернициозной анемии обуславливаются низкой эффективность транспортировки кислорода к тканям и, следовательно, являются общими для всех других видов анемии.

В частности:

бледность, связанная с сокращением притока крови к коже
усталость и апатия, вызванная гипоксией мышц
тахикардия, из-за попытки сердца компенсировать сокращение притока кислорода
головокружение, спутанность сознания и потеря памяти, в связи с тем, что витамин В12 является кофактором, важным для работы нервных клеток, и дефицит которого влечет неврологические изменения.

Диагностическое исследование в направлении пернициозной анемии включает, прежде всего, общий анализ крови, который подтверждает диагноз, если:

количество эритроцитов меньше, чем 3 миллиона на мм3
отмечается снижение уровня сывороточного железа
тест на витамин В12 ниже контрольных значений – 200 – 900 пг/мл
снижен уровень ферритина, т.е. запасов железа
повышен средний объем эритроцитов, так как недозревшие эритроциты имеют большие размеры

Другие тесты, используемые для диагностики пернициозной анемии:

уровень непрямого билирубина, который повышается при пернициозной анемии
уровень гастрина, – гормон, который присутствует в слизистой оболочке желудка и необходим для усвоения витамина В12
уровень щелочной фосфатазы, который позволяет оценить активность белых кровяных клеток, чтобы выявить аутоиммунные причины заболевания

Уменьшение уровня эритроцитов и железа имеет отрицательный прогноз, если не будет устранено, так как может повлечь значительные осложнения, особенно при нагрузке нервной системы: дефицит кобаламина в течение длительного времени может привести к необратимому повреждению нервов.

Обычно витамин В12, присутствующий в продуктах животного происхождения, связывается с фактором Кастла, который секретируется слизистой оболочки желудка и имеет задачу способствовать усвоению кобаламина в кишечнике.

Таким образом, дефицит витамина B12 может возникнуть в результате:

недостаточного потребления животной пищи (вегетарианская диета): витамин B12 в природе встречается только в продуктах животного происхождения, поэтому вегетарианская диета (без использования пищевых добавок) неизбежно приводит к дефициту витамина B12.
Дефицита внутреннего фактора, вызванного повреждением слизистой оболочки желудка. Повредить желудочные стенки может рак желудка, алкоголь, заражение желудка бактерий helycobacter, или болезнь Бирмера (аутоиммунное заболевание, при котором антитела атакуют и разрушают собственную слизистую оболочку желудка, вызывая её атрофию).
Нарушение всасывания в кишечнике, как в случае болезни Крона, при которой клетки кишечника теряют способность усваивать витамин В12.
Врожденный дефицит внутреннего фактора, редкая генетическая патология, при которой нарушается синтез фактора Касла. Болезнь присутствует с рождения и проявляется у детей до пятого года.

В случае пернициозной анемии терапия заключается во введении пациенту:

таблеток витамина В12, чтобы компенсировать его дефицит;
железа, чтобы восстановить уровень этого минерала в крови;
фолиевой кислоты, которая стимулирует синтез и производство красных кровяных клеток.

В случае нарушения всасывания витамина В12 или атрофии желудка, витамин В12 вводится с помощью инъекции или назального спрея.

Важную роль в профилактике и лечении злокачественной анемии играет питание. Кобаламин можно найти в таких продуктах, как:

печень
мясо
рыба
яичный желток

и в меньшей степени в:

зрелых сырах
водоросли спируллина

Разнообразный и сбалансированный рацион питания обеспечивает нужное количество витамина В12, но вегетарианские диеты, и тем более веганские, требуют соответствующей интеграции этого важного витамина, чтобы не рисковать и не столкнуться с последствиями пернициозной анемии.

Анемия пернициозная (В12 дефицитная, мегалобластная или болезнь Аддисона-Бирмера) – это заболевание системы крови, характеризующееся снижением гемоглобина и количества эритроцитов, возникающее в результате недостатка витамина В12 (цианокобаламина) и затрагивающая систему пищеварения, нервную и кроветворную системы.

В норме витамин В12 усваивается в желудке, когда отделяется от белков, поступающих с пищей (с мясом, кисломолочными продуктами).

Для этого расщепления необходимы ферменты желудочного сока и специфический внутренний фактор Касла, который одновременно служит белком-переносчиком для витамина В12.

Только в присутствии этого фактора витамин всасывается в кровоток, при его отсутствии цианокобаламин поступает в толстый кишечник и выводится из организма вместе с каловыми массами.

Недостаток витамина клинически проявляется не сразу, так как он синтезируется в печени и какое-то время (около 2 – 4 лет) происходит компенсация гиповитаминоза. Фактор Касла продуцируется специфическими париетальными клетками слизистой оболочки желудка, при их повреждении или разрушении увеличивается риск возникновения пернициозной анемии.

Семейная предрасположенность, врожденный недостаток внутреннего фактора Касла.
Атрофический гастрит. В результате этой причины клетки, продуцирующие фактор (секреторные) погибают, а их замещают клетки, продуцирующие слизь (слизеобразующие).
Аутоиммунные процессы – это заболевания, возникающие в результате образования антител к клеткам собственного организма. При пернициозной анемии могут выделяться антитела (иммунные клетки) к париетальным клеткам или к самому внутреннему фактору. И те, и другие виды антител нейтрализуют механизмы всасывания витамина В12.
Операции на желудке, в результате которых происходит удаление большей части органа.
Заболевания кишечника, препятствующие всасыванию витамина В12 (язвенный колит, болезнь Крона, целиакия).
Дисбактериоз, в ходе развития которого патогенные бактерии поглощают витамины, поступающие с пищей.
Глистные инвазии (глисты).
Недостаточное поступление цианокобаламина с пищей (например, при вегетарианской диете).

Пернициозная анемия – это полисиндромное заболевание, то есть проявляющееся во многих симптомах. Витамин В12 участвует в образовании клеток крови, в обменных процессах, протекающих в нервной системе. Поэтому недостаток этого витамина в первую очередь проявляется симптомами со стороны системы крови, органов желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

Анемический синдром. При недостатке цианокобаламина нарушается образование нормальных эритроцитов, они перестают переносить кислород к тканям и органам. Из-за этого возникает слабость, бледность кожных покровов, быстрая утомляемость, тахикардия (учащение сердцебиения), одышка и головокружение. Иногда может возникать субфебрилитет – повышение температуры тела до невысоких цифр (не выше 38 градусов).
Гастроэнтерологический синдром – проявления со стороны органов пищеварительной системы. Возникает снижение аппетита, нарушение стула (запор или диарея), увеличение размеров печени (гепатомегалия). Характерны изменения со стороны языка. Они проявляются в виде воспалительных реакций слизистой оболочки языка (глоссита) или уголков губ (ангулита), в виде жжения и болевых ощущений в языке. Также специфическим симптомом будет «лакированный язык» – это гладкий язык малинового цвета. В желудке будет происходить атрофия слизистой оболочки и развитие атрофического гастрита с понижением секреторных функций.
Неврологический синдром – это проявления со стороны нервной системы. Возникают в результате нарушения обмена жиров и образования токсичных кислот, поражающих нервные клетки. Также происходит нарушение синтеза миелина, необходимого для образования защитной оболочки нервов. Проявляется синдром в виде онемения конечностей, нарушения походки и мелкой моторики, скованности в мышцах. Также в результате расслабления сфинктеров могут возникать энурез (недержание мочи) и энкопрез (недержание кала). Могут возникать симптомы со стороны психики –бессонница, депрессия, психоз или галлюцинации.
Гематологический синдром – симптомы со стороны крови. Проявляется в результатах анализа крови в виде прогрессирующей анемии (снижения гемоглобина и эритроцитов), лейкопении (снижения количества лейкоцитов), появления атипичных эритроцитов – мегалобластных форм.

Этиология

- Семейная предрасположенность, врожденный недостаток внутреннего фактора Касла.

- Атрофический гастрит. В результате этой причины клетки, продуцирующие фактор (секреторные) погибают, а их замещают клетки, продуцирующие слизь (слизеобразующие).
- Аутоиммунные процессы – это заболевания, возникающие в результате образования антител к клеткам собственного организма. При пернициозной анемии могут выделяться антитела (иммунные клетки) к париетальным клеткам или к самому внутреннему фактору. И те, и другие виды антител нейтрализуют механизмы всасывания витамина В12.
- Операции на желудке, в результате которых происходит удаление большей части органа.
- Заболевания кишечника, препятствующие всасыванию витамина В12 (язвенный колит, болезнь Крона, целиакия).
- Дисбактериоз, в ходе развития которого патогенные бактерии поглощают витамины, поступающие с пищей.
- Глистные инвазии (глисты).
- Недостаточное поступление цианокобаламина с пищей (например, при вегетарианской диете).

Формы

Пернициозная анемия в зависимости от количества гемоглобина в крови больных подразделяется на:

легкую степень заболевания, которая диагностируется при гемоглобине от 90 до 110 г/л;
анемию средней степени тяжести, выявляющуюся при гемоглобине от 90 до 70 г/л;
тяжелую анемию, при которой в крови содержится менее 70 г/л гемоглобина.

В зависимости от причины развития В12-дефицитной анемии выделяют:

Пищевую или нутритивную анемию (развивается у детей раннего возраста). Наблюдается при недостатке витамина В12 в рационе (вегетарианцы, недоношенные дети и дети, вскармливаемые молочным порошком или козьим молоком).
Классическую В12-дефицитную анемию, связанную с атрофией слизистой желудка и отсутствием «внутреннего» фактора.
Ювенильную В12-дефицитную анемию, развивающуюся из-за функциональной недостаточности вырабатывающих гландулярный мукопротеин фундальных желез. Слизистая желудка и секреция соляной кислоты сохранены. Данное заболевание носит обратимый характер.

Отдельно выделяют семейную В12-дефицитную анемию (болезнь Ольги Имерслунд), которая вызывается нарушением транспорта и всасывания в кишечнике витамина В12. У больных при данном заболевании выявляется белок в моче (протеинурия).

Клиническая картина

Клиническая картина проявляется симптомами поражения жел.-киш. тракта, нервной системы и кроветворной ткани. Постепенно появляются слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Многие из больных в течение ряда лет жалуются на диспептические расстройства, возникшие в результате желудочной ахилии, которая может быть обнаружена за несколько лет до развития малокровия, при этом желудочный сок не содержит внутреннего желудочного фактора. В 1 — 2% случаев П. а. начинается с явлений стенокардии.

Как правило, заболевание протекает с обострениями, за которыми следуют ремиссии. Внешний вид больного при обострении процесса характеризуется бледностью с лимонно-желтым оттенком кожи и субиктеричностыо склер. Больные склонны к ожирению. Печень, как правило, увеличена, мягкая. Иногда пальпируется плотная селезенка.

У некоторых больных обнаруживается гунтеровский глоссит: вначале преобладают воспалительные явления («ошпаренный» язык), в дальнейшем — атрофические («лакированный» язык). Воспалительно-атрофические изменения могут распространиться на десны, слизистую оболочку щек, мягкого неба, глотки и пищевода; в последнем случае возникает дисфагия (синдром Плахммера — Винсона).

Поражение ц. н. с. клинически проявляется симптомами спинального паралича (спастический парапарез с повышенными рефлексами и клонусами) и табетическими симптомами (парестезии, опоясывающие боли, снижение рефлексов вплоть до полной арефлексии, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности, сенсорная атаксия, расстройство функций тазовых органов).

При обострении П. а. в крови отмечается Гиперхромная анемия; для нее характерно уменьшение количества эритроцитов, к-рые отличаются насыщенностью гемоглобином, достигают в диам. 12—15 мкм; цветной показатель равен 1,4—1,8. Встречаются эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли), митотического веретена (кольца Кебота), с базофильной пунктацией, поли-хроматофилы, пойкилоциты, шизоциты, а также ядерные формы эритроидных клеток — мегалобласты.

Количество лейкоцитов уменьшено за счет гранулоцитопении; обнаруживаются миело- и метамиелоциты, гигантские палочко- и сегментоядерные нейтрофилы, содержащие до 12 и более сегментов. Обмечается тромбоцитопения, встречаются гигантские пластинки (мегатромбоциты). Содержание витамина B12 в крови снижено при нормальном или повышенном уровне фолатов в эритроидных клетках (так наз. метилтетрагидрофо-латный блок) и при повышенном содержании сывороточного железа. В период ремиссии картина крови постепенно нормализуется.

В случаях легкого течения П. а. у 80—90% больных, по данным М. П. Невского, наблюдаются астенические нарушения (см. Астенический синдром).

У одних больных преобладают эмоционально-гиперестетическая слабость, утомляемость, рассеянность, неустойчивость внимания, чувство разбитости, подавленно-слезливое настроение, гиперестезия; у других — раздражительность, недовольство, легкая возбудимость, повышенная требовательность. Ипохондрические высказывания у больных с П. а. (см.

Ипохондрический синдром) часто связаны с реальными соматическими расстройствами. В случаях ирогредиентно текущей П. а., особенно сопровождаемой симптомами фуникулярного миелоза (см.), возникают острые и затяжные психозы, частота которых, по данным ряда исследователей, колеблется от 4 до 10%. Психозы чаще встречаются у женщин в возрасте от 40 до 60 лет.

Начальные расстройства определяются астенией, продолжительность которой в случаях острого течения составляет недели, а в затяжных — месяцы. В последующем при остром течении чаще всего развивается делирий (см. Делириозный синдром), реже — сумеречное помрачение сознания (см.) или аменция (см. Аментивный синдром). Утяжеление психических нарушений приводит к развитию сопора и комы (см.).

При психозах с затяжным течением вслед за астенией возникают аффективные расстройства, чаще всего в форме депрессии (см. Депрессивные синдромы). Преобладают тревожно-ажитированные состояния с отрывочным бредом преследования и обвинения, вербальными иллюзиями (см.) и галлюцинациями (см.). В ряде случаев возникает депрессия со страхом.

Реже встречаются маниакальные состояния с эйфорией и сниженной критикой (см. Маниакальные синдромы). При утяжелении клин, картины развивается галлюцинаторно-параноидное состояние (см. Параноидный синдром), при к-ром могут возникать выраженные тактильные галлюцинации. Особенность психических расстройств при П. а.

заключается в изменчивости их интенсивности и смене одних расстройств другими на протяжении коротких отрезков времени. В тех случаях, когда такое «мерцание» психических расстройств отсутствует, затянувшийся психоз исчерпывается одним каким-либо состоянием, напоминая шизофрению (см.) или маниакально-депрессивный психоз (см.).

На отдаленных этапах затяжных психозов могут возникать делириозные состояния. В ряде случаев их появление — признак возможного смертельного исхода, связанного с основным заболеванием. Психозы в случаях легкого течения П. а. могут смениться преходящими симптомами снижения уровня личности, а в случаях тяжелого течения наблюдается возникновение различного по тяжести и проявлениям психоорганического синдрома (см.).

Тяжелым осложнением П. а. является Пернициозная кома (coma perniciosum), возникающая вследствие быстрой анемизации, приводящей к гипоксии и ишемии головного мозга (в частности, области III желудочка). При этом наблюдается потеря сознания, арефлексия, падение температуры тела и АД, одышка, рвота, непроизвольное мочеиспускание.

Патогенез

Ведущим фактором в этиологии П. а. является эндогенная недостаточность витамина B12, возникающая вследствие нарушения его всасывания в результате снижения или полного прекращения секреции внутреннего желудочного фактора (гастромукопротеина), необходимого для связывания и последующей абсорбции витамина B12. П. а.

может возникнуть в результате поражения жел.-киш. тракта, напр, воспалительным или злокачественным процессом, а также после субтотального или тотального удаления желудка и после обширной резекции части тонкого кишечника. В редких случаях П. а. развивается при нормальной секреции внутреннего желудочного фактора и обусловлена врожденным отсутствием транскобаламина II (белка плазмы крови), с которым витамин B12 связывается и доставляется в печень и красный костный мозг, или отсутствием в кишечнике белкового акцептора витамина B12, необходимого для поступления витамина B12 из кишечника в кровеносное русло.

На роль генетического фактора указывают случаи семейных заболеваний, а также возникновение П. а. на почве врожденного нарушения секреции внутреннего желудочного фактора, наследуемого по аутосомно-рецессивному типу. Об участии иммунных механизмов при П. а. свидетельствует наличие в сыворотке крови у большинства больных П. а.

и их родственников антител, направленных против париетальных гландулоцитов желудка, а также антител (IgG) против внутреннего желудочного фактора, к-рые определяются как в париетальных гландулоцитах (при гастробиопсии), так и в цитоплазме плазматических клеток красного костного мозга авторадиографией (см.).

О существовании аутоиммунных процессов говорят случаи сочетания П. а. с тиреоидитом Хасимото (см. Хасимото болезнь), при этом одновременно присутствуют антитиреоидные антитела и антитела к париетальным гландулоцитам желудка. Аутоиммунный генез П. а. подтверждает успешное применение кортикостероидов. В ряде случаев П. а. возникает без участия специфических антител.

Нарушение кроветворения (см.) характеризуется мегалобластозом красного костного мозга с поражением всех трех ростков кроветворения — эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного. Особенностью мегалобластического эритроцитопоэза является его неэффективность, обусловленная резким нарушением процессов дифференциации эритроидных клеток, в результате котор

План диеты при пагубной анемии как лечение? • PA Relief

Должен ли какой-либо один план диеты против пагубной анемии стать вашим единственным лечением ?

Абсолютно нет.

Пагубная анемия, по определению, — это когда недостаток B12 является результатом того, что ваше тело не может поглощать B12 через кишечник. . Это происходит из-за аутоиммунных атак либо на ваш IF ( внутренний фактор , белок, который управляет абсорбцией B12), либо на париетальные клетки желудка, которые производят IF в первую очередь в кишечнике.

Когда у вас пагубная анемия, ни одна диета в мире не обеспечит поступление достаточного количества B12 в ваш кровоток и клетки. Скорее всего, вам понадобится пожизненная инъекция B12, чтобы жить нормальной нормальной жизнью с как можно меньшим количеством симптомов ПА.

Однако диета оказывает сильное влияние на здоровье. Ведущие ученые считают, что основной причиной аутоиммунных заболеваний является проницаемость кишечника. Это заболевание, при котором ваша функция кишечного барьера нарушена, что приводит к попаданию белков, токсинов и других частиц в ваше кровообращение.Иммунная система реагирует на этих захватчиков, и если некоторые из них выглядят как ваши собственные ткани, ваше тело в конечном итоге повреждает и ваши ткани.

Что приводит нас к…

AIP: лучшая диета при пагубной анемии?

Протокол аутоиммунной диеты , описанный в книге доктора Сары Баллантайн, избавляет от раздражителей и основных вредных факторов для здоровья кишечника. Он разработан, чтобы успокоить вашу иммунную систему, уменьшить воспаление и помочь вашему организму пойти по пути исцеления.

Помните, что PA — это прежде всего аутоиммунное заболевание.

Клейковина, например, имеет тенденцию разрывать эти плотные соединения в кишечнике. Это позволяет токсинам и частицам пищи попадать в кровоток, что вызывает воспалительные и аутоиммунные реакции. Неудивительно, что диета без глютена помогает против аутоиммунного гепатита, диабета 1 типа, ревматоидного артрита и рассеянного склероза. Все аутоиммунные заболевания, как и ПА.

Следуя анекдотическим свидетельствам, AIP начинает привлекать внимание ученых. Посмотрите это исследование 2017 года, в котором было показано, что он эффективен при воспалительных заболеваниях кишечника.Из 15 субъектов после AIP у 11 была полная ремиссия к шестой неделе.

С AIP вы начнете этап минимум в месяц, на котором вы откажетесь от некоторых продуктов. Затем, когда вы почувствуете себя намного лучше, вы начнете постепенно добавлять эти продукты обратно в свой рацион — один за другим — и попытаетесь оценить реакцию вашего тела.

Это не просто план диеты при пагубной анемии, это хороший шаблон для всех, кто страдает аутоиммунным заболеванием. Однако никогда не прекращает делать прививки B12 , если вы прошли тестирование и диагностировали PA.Этот план питания должен только дополнять вашего лечения B12.

Наконец, давайте посмотрим, что можно или нельзя есть на AIP.

Продукты, которых следует избегать при пагубной анемии AIP

Зерно , т.е. пшеница (хлеб, макаронные изделия и т. Д.), Рис, кукуруза, ячмень, овес, булгур, рожь, сорго, полба. Также удалите зерновые семена, такие как гречка, амарант, киноа, просо, теф.

Бобовые , т. Е. Черные бобы, фасоль, фасоль лима, соевые бобы, стручковая фасоль, нут, чечевица, арахис.

Яйца . Одна из самых распространенных пищевых аллергий. Когда позже вы снова добавите яйца, сначала ешьте только желтки. Многие находят раздражающими белки, но не желтки.

Молочные продукты любого вида, например, сыр, молоко, сливки, йогурт, масло или топленое масло.

Пасленовые , то есть белый картофель, помидоры, баклажаны, все виды болгарского и острого перца (включая такие специи, как перец, кайенский перец, чипотле, порошок или хлопья чили и т. Д.)Как правило, никаких красных специй). Также томатилло, тамарилло, пепино, окра, ягоды годжи, ашваганда, наранхилла, кутжера, кокона, черника садовая, крыжовник.

Орехи , то есть фундук, грецкий орех, макадамия, бразильский орех, каштан, кешью, пекан, фисташки, кедровый орех, миндаль. Кокос — исключение (а вы знали, что это фрукт?).

Семена , т.е. кунжут, чиа, сафлор, флекс, тыква, подсолнечник, конопля и т. Д.

Пряности из семян , т.е.е. тмин, черный перец, карри, мускатный орех, семена кориандра, душистый перец, анис, семена аннато, семена фенхеля, ванильные бобы, тмин, семена сельдерея, горчица, мак, кардамон, зеленый и розовый перец, можжевельник, белый перец, пажитник.

Масла из семян , такие как рапсовое, соевое, подсолнечное, виноградное и т. Д.

Шоколад (какао — это семя).

Кофе (кофейное зерно — это семя).

Сухофрукты .Слишком много сахара и легко переедать.

Пищевые добавки , такие как загустители, artif

Лечение злокачественной анемии, причины, симптомы, гомеопатическое лечение

Пагубная анемия — это состояние, при котором снижается выработка красных кровяных телец (эритроцитов) в костном мозге из-за недостатка витамина B 12. Пагубная анемия возникает, когда организм не может усваивать витамин B12. Это связано с отсутствием «внутреннего фактора» (IF), белка, который помогает усваивать витамин B12 из пищеварительной системы.

Кто заболевает злокачественной анемией?

Чаще всего в

— Женщин больше, чем мужчин.
— Пожилые люди (средний возраст ≥ 60 лет).
— Скандинавы и североевропейцы
— Иногда у детей наблюдается один тип расстройства.

Как возникает злокачественная анемия?

Витамин B12 очень важен для

— Производство эритроцитов
— Рост и развитие детей
— Поддержание нервной системы

Организм человека не может вырабатывать витамин B12. Витамин B12, полученный с пищей, всасывается в пищеварительной системе.Без внутреннего фактора, производимого внутренней оболочкой желудка, организм не может усваивать витамин B12.

Клетки, называемые «париетальными клетками», присутствующие в слизистой оболочке желудка (желудка), вырабатывают внутренний фактор. Таким образом, потеря этих париетальных клеток в течение длительного периода времени неизбежно вызывает дефицит витамина B12 и мальабсорбционную анемию.

Аутоиммунный (защитные клетки организма ошибочно разрушают собственные клетки) были идентифицированы антитела, которые вызывают нарушение связывания внутреннего фактора и витамина B12.Антитела также направляются на париетальные клетки, разрушая их.

Другие причины дефицита витамина B12:

Инфекции (избыточный бактериальный рост в кишечнике; паразитарные инфекции)
Питание (голодание; плохое питание младенцев; веганская диета; плохое питание из-за госпитализации / зубных протезов и т. Д.)
Лекарственные средства {неомицин, колхицины, параамино-салициловая кислота (от туберкулеза)}
Причины со стороны желудочно-кишечного тракта: болезнь Хрона; чревный спру, хирургическое удаление желудка и т. д.

Симптомы злокачественной анемии:

Симптомы появляются очень постепенно при длительном дефиците витамина B ₁₂. Иногда симптомы нервного расстройства и психические изменения возникают задолго до того, как наблюдаются лабораторные изменения анемии. Чаще это случается у пожилых людей.

Некоторые общие симптомы:

Очень легко устаю.
Всегда чувствую слабость
Язык выглядит гладким, блестящим, ярко-красным и чистым.
Покалывание и онемение в руках и ногах

Некоторые другие, менее распространенные симптомы пернициозной анемии:

Неустойчивость при ходьбе, нарушение равновесия.
Депрессия
Путаница
Изменение ощущений вкуса и запаха
Кровоточивость десен
Изменения зрения.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта:
гладкий внешний вид языка;
Изменения в работе кишечника (запор или диарея)
Тошнота, рвота
потеря аппетита и потеря веса
ощущение вздутия живота, полноты или газа в животе
Стойкая изжога.
Младенцы с недостаточностью развития плохо развиваются
Головокружение / вертиго при попытке встать
Кожа бледная / желтоватая (желтушная)
Чувство лихорадки или постоянная субфебрильная температура.

Пожалуйста, помните, что злокачественная анемия может также проявляться с большинством других симптомов пищевой анемии , а именно

Учащенное сердце
Головные боли
Звон в ушах
Боли в груди при напряжении
Одышка при физической нагрузке

При отсутствии лечения злокачественная анемия может прогрессировать до сердечной недостаточности или даже серьезного необратимого повреждения нервов.Заболевания, обычно связанные с злокачественной анемией

Болезнь Аддисона
Сахарный диабет 1 типа
Болезнь Грейвса
Хронический тиреоидит
Миастения гравис
Заболевания недостаточной активности гипофиза
Манипулятивная паращитовидная железа
Витилиго
Вторичная аменорея

Диагностика злокачественной анемии:

Подробный анамнез, медицинский осмотр и лабораторные исследования достаточны для диагностики пернициозной анемии.

Лабораторные тесты и клинические осмотры вместе выявляют тяжесть заболевания и соответствующий метод лечения. Чаще всего анемия возникает случайно, и сам по себе ее дефицит не вызывает у пациента никаких симптомов. Фактически, это часто неожиданно обнаруживается при обычном осмотре.

Общий анализ крови: для демонстрации мегалобластной анемии (при увеличении размеров эритроцитов)
Тест Шиллингса: используется для проверки хрупкости красных кровяных телец.
Биоптат при гастроскопии: для исключения атрофического гастрита, вызывающего злокачественную анемию.
Количество ретикулоцитов: низкое количество указывает на злокачественную анемию.
Биопсия костного мозга: требуется только при неопределенном диагнозе
Сыворотка ЛДГ: повышена при мегалобластных анемиях.

Также проводятся тесты для проверки уровня витамина B12 в сыворотке:

Витамин B12: Уровень витамина B12 в кровотоке может быть нормальным или пограничным, даже если общее количество B12 в организме низкое.
Фолиевая кислота (фолиевая кислота): это еще один витамин B, уровень которого может быть низким при низком уровне B12. Недостаток фолиевой кислоты также может вызвать анемию.
Гомоцистеин: высокий уровень гомоцистеина наблюдается при анемии из-за недостатка витамина B12 или фолиевой кислоты. Дефицит фолиевой кислоты встречается чаще, потому что этот витамин расходуется быстрее и потребность в диете выше. В этом случае уровень B12 в крови может быть нормальным.
Метилмалоновая кислота: Уровень метилмалоновой кислоты высокий при анемии из-за нехватки витамина B12 или фолиевой кислоты.Метилмалоновую кислоту также можно проверить с помощью анализа мочи.

Варианты лечения злокачественной анемии:

Традиционные методы лечения

Поскольку пагубная анемия является формой дефицита витамина B12, предпочтительным методом лечения является обеспечение достаточным количеством витамина B12 с помощью добавок. Это делается либо

Инъекции витамина B12 или
Пероральные добавки (2-4 мг) витамина B12 в день.

Гомеопатическое лечение

Использование витамина B ₁₂ является частью гомеопатического лечения.Кроме того, гомеопатические лекарства могут действовать как эффективные иммуномодуляторы. Выработку аутоантител против внутреннего фактора и последующее разрушение париетальных клеток можно предотвратить с помощью гомеопатических препаратов. Гомеопатические лекарства нацелены на факторы, приводящие к злокачественной анемии. При злокачественной анемии рекомендуется гомеопатическое лечение.

Связанные условия: Нутриционная анемия

Frontiers | Пероральный заменитель витамина B12 для лечения пагубной анемии

Введение

Дефицит витамина B12 — обычное заболевание, многие из которых не диагностируются. Абсолютный дефицит встречается у 6% людей в возрасте 60 лет и старше, тогда как маргинальный дефицит встречается почти у 20% пациентов в более позднем возрасте (1). Дефицит витамина B12 проявляется в диапазоне от незаметных, неспецифических клинических проявлений до серьезных неврологических и психоневрологических осложнений, если их не лечить.Среди стареющего населения скрининг на уровень витамина B12 в рамках обследования на анемию и когнитивные нарушения становится более распространенным. Выявляется больше случаев, что приводит к увеличению числа пациентов с дефицитом витамина B12. Распространенными причинами дефицита витамина B являются мальабсорбция пищевого кобаламина (витамин B12) и злокачественная анемия.

Пагубная анемия — это аутоиммунный гастрит, возникающий в результате разрушения париетальных клеток желудка и, как следствие, нарушения секреции внутренних факторов, связывающих проглоченный витамин B12.Другие аутоиммунные заболевания, особенно заболевание щитовидной железы, сахарный диабет и витилиго, также часто связаны с пернициозной анемией. Стоимость и доступность тестов на аутоантитела, такие как внутренний фактор и антитела против париетальных клеток, могут стать препятствием для дальнейшего исследования дефицита витамина B12 для исключения злокачественной анемии. Следовательно, точную распространенность злокачественной анемии установить сложно. Было подсчитано, что распространенность злокачественной анемии в европейских странах составляет около 4% населения (2).Также хорошо известно, что распространенность увеличивается с возрастом и, следовательно, чаще встречается у пожилых людей.

Пациентам с пернициозной анемией показана пожизненная терапия витамином B12. Витамин B12 всасывается в подвздошной кишке. Это всасывание почти полностью зависит от связывания внутреннего фактора с витамином B12. Этот связанный комплекс, в свою очередь, связывается с рецептором cubam в терминальной части подвздошной кишки и интернализуется. В конечном итоге комплекс высвобождается из лизосом и транспортируется через клеточную мембрану, связываясь с транскобаламином в кровотоке.Традиционно заместительную терапию витамином B12 вводят внутримышечно. Однако считается, что пероральный витамин B12 может всасываться пассивно, независимо от внутренних факторов. Пассивная диффузия составляет около 1% от общего всасывания, и этот путь всасывания не изменяется у пациентов с пернициозной анемией (3).

В 1950-х и 1960-х годах проводились исследования, которые показали, что пероральный витамин B12 может всасываться пациентами с пернициозной анемией и может привести к разрешению анемии (3–6).Однако пожизненная внутримышечная (IM) инъекция для замены по-прежнему является обычной практикой. В 1991 году опрос терапевтов из Миннеаполиса привел к выводу, что пероральная замена витамина B12 при пагубной анемии является одним из «самых секретов медицины» (7). В 1996 году, когда опрос был повторен в том же районе, осведомленность о пероральном приеме витамина B12 и его употреблении при злокачественной анемии значительно возросла (0–19%), но большинство врачей все еще не знают об этом варианте лечения (61%). (8).

Цель нашего обзора — информировать врачей об эффективности перорального приема витамина B12 в качестве адекватной замены у пациентов с пернициозной анемией, а также дать рекомендации по дозировке и частоте клинического и лабораторного мониторинга.

Методы

В апреле 2016 года в PubMed был проведен поиск подходящих статей, опубликованных с 1 января 1980 года по 31 марта 2016 года. Применялась следующая стратегия поиска: «Администрация, перорально» (термин MeSH) И «Витамин B12» (термин MeSH) И «Пагубная анемия» (термин MeSH).Для обзора были включены только исследования, оценивающие эффективность пероральной замены витамина B12 у пациентов с пернициозной анемией в целом или как подгруппа. Поиск ограничивался англоязычными статьями.

Стратегия поиска кратко описана на следующей блок-схеме.

Блок-схема выбора статей

Оценка уровня доказательности и силы рекомендации основывалась на силе структуры таксономии рекомендаций (SORT) (9). Описание и уровень доказательности включенных исследований показаны в таблице 1.

Таблица 1. Описание и уровень доказательности рассмотренных статей .

Результаты

Шестьдесят статей были идентифицированы посредством поиска в электронной базе данных. Неанглийские исследования были исключены. Рефераты остальных 49 статей были оценены на предмет релевантности. Статьи, которые не касались или не обсуждали пациентов с злокачественной анемией, получавших пероральную замену витамина B12, были исключены. Дублированные статьи и комментарии / ответ автора исключены.Еще две статьи были выявлены в результате ручного поиска библиографических ссылок на статьи из шорт-листа. Всего было получено 12 статей [2 рандомизированных контролируемых испытания (РКИ) (10, 11), 3 проспективных исследования (12–14), 1 систематический обзор (15) и 6 клинических обзоров (2, 16–20)]]. обзор.

Эффективность перорального витамина B12

Данные, приведенные в исследованиях, подтверждают использование перорального приема витамина B12 как действенного и эффективного способа лечения дефицита витамина B12, включая злокачественную анемию.Возрастной диапазон исследуемой популяции составлял 23–92 года. РКИ, проведенное Kuzminski et al. (10) и проспективное исследование Delpre et al. (12) были сделаны в Америке. РКИ Bolaman et al. (11) было сделано в Турции. Два других проспективных исследования Nyholm et al. (13) и Андрес и др. (14) были выполнены в Великобритании и Франции соответственно. Исследования проводились в период с конца 1990-х до начала 2000-х годов.

В исследовании Кузьминского уровни витамина B12 в сыворотке крови были значительно выше в группе перорального приема (витамин B12 2000 мкг) по сравнению с группой IM (витамин B12 1000 мкг) (643 ± 328 vs.306 ± 118 пг / мл; p <0,001) через 2 месяца. Разница была еще больше через 4 месяца (1005 ± 595 против 325 ± 165 пг / мл). У пяти пациентов с пернициозной анемией в группе пероральной заместительной терапии витамином B12 наблюдалось повышение уровня витамина B12 в сыворотке крови. Четверо из 18 в группе перорального приема и 4 из 15 в группе IM имели неврологический ответ с заметным улучшением или исчезновением парестезии, атаксии или потери памяти.

По данным исследования Боламана, также наблюдалось повышение уровня витамина B12 в сыворотке крови в обеих группах (пероральный витамин B12 1000 мкг vs.Витамин B12 внутримышечно 1000 мкг) через 90 дней (пероральная группа 213,8 пг / мл и группа в / м 225,5 пг / мл). Была статистически значимая разница между днями 0 и 90 в обеих группах ( p <0,0001), но авторы не анализировали разницу между обеими группами. Обе группы сообщили об улучшении когнитивных функций, сенсорной нейропатии и чувства вибрации, но не было статистически значимой разницы между обеими группами.

Систематический обзор Батлера и др. (15), проведенное в этих двух РКИ, пришли к выводу, что высокие пероральные дозы витамина B12 могут быть столь же эффективными, как и в / м введение, для достижения краткосрочных гематологических и неврологических ответов.Однако два РКИ были ограничены небольшим размером выборки и коротким периодом наблюдения.

В остальных исследованиях также была небольшая выборка, но у некоторых был более длительный период наблюдения (до 18 месяцев). Нормализация уровня витамина B12 в сыворотке крови наблюдалась у всех пациентов (включая пациентов с пернициозной анемией) в исследовании Delpre. У большинства пациентов уровень витамина B12 увеличился в четыре раза по сравнению с предварительным лечением. Среднее изменение 387,7 пг / мл было значительным ( p = 0.0001 в тесте Студента t ). Пероральный прием витамина B12 был эффективен у всех пациентов (10 пациентов страдали злокачественной анемией) в исследовании Nyholm со средним уровнем витамина B12 в сыворотке 1193 пг / мл после 3 месяцев лечения. Также сообщалось, что пероральное лечение не привело к каким-либо новым неврологическим осложнениям. Исследование Андреса было единственным исследованием, полностью посвященным пациентам с пагубной анемией. Уровни витамина B12 в сыворотке у всех девяти пациентов улучшились (среднее увеличение 117,4 пг / мл; p <0.001) через 3 месяца.

Требуемая доза перорального витамина B12 для замены

Во всех пяти исследованиях использовалась пероральная доза витамина B12 (исследование Делпре через сублингвальный путь) в 1000 мкг, за исключением исследования Кузьминского, в котором использовалась более высокая доза — 2000 мкг. Было показано, что пероральный витамин B12 в дозе 1000 мкг является адекватной заменой у пациентов с пернициозной анемией.

Eussen et al. Провели исследование по подбору дозы. (21), и результаты показали, что минимальная доза перорального витамина B12, необходимая для нормализации биохимических маркеров легкого дефицита витамина B12 у пожилых людей, была более чем в 200 раз больше рекомендуемой нормы потребления витамина B12, составляющей приблизительно 3 мкг / день.Тем не менее, это исследование не выявило степени, в которой различия в индивидуальных ответах были вызваны активным, а не пассивным всасыванием витамина B12.

В некоторых клинических обзорах было указано, что многие не используют пероральную замену витамина B12 из-за опасений по поводу непредсказуемой абсорбции при низких дозах пероральной замены. Суточная скорость оборота витамина B12 составляет около 2 мкг / день, поэтому нормальным пациентам достаточно пероральной дозы 100–250 мкг / день. Однако с учетом предполагаемого 1% общего поглощения через пассивную диффузию у пациентов с пернициозной анемией рекомендуется суточная доза 1000 мкг.

Периодичность мониторинга

Оценка результатов измерения уровня витамина B12 проводилась в диапазоне от 1 до 3 месяцев (за исключением исследования Делпре, которое проводилось в период от 9 до 14 дней). Улучшение витамина B12 было замечено уже в течение месяца. Только в исследовании Nyholm 11 из их пациентов наблюдались до 18 месяцев, при этом уровень витамина B12 сохранялся.

В начале замены полости рта необходим тщательный ежемесячный мониторинг для проверки нормализации лабораторных результатов и наблюдения за симптомами.После этого будет достаточно ежегодного мониторинга. Его следует проводить через регулярные промежутки времени, безопасные для пациентов и приемлемые как для пациентов, так и для врачей.

Обсуждение

Мы суммировали уровень доказательности использования пероральной замены витамина B12 пациентам с пернициозной анемией (Таблица 1). Сила клинических рекомендаций, основанных на структуре SORT, представлена в таблице 2.

Таблица 2. Рекомендации СОРТ для клинической практики .

Не существует «золотого стандарта» в тестировании на дефицит витамина B12. Было рекомендовано, чтобы уровни общего гомоцистеина (Hcy) и метилмалоновой кислоты (MMA) в сыворотке были более чувствительными индикаторами статуса витамина B12 у пациентов с пернициозной анемией без каких-либо других нарушений метаболизма витамина B12. В нашем обзоре некоторые (10, 13), но не все исследования определяют уровни метаболитов (Hcy и MMA) при пернициозной анемии для оценки эффективности терапии витамином B12. Большинство пациентов с пернициозной анемией не проходят генетическое обследование для выявления причин заболевания.Существуют генетические ошибки метаболизма, при которых уровень витамина B12 в сыворотке является нормальным, но имеется функциональный (клеточный) дефицит питательных микроэлементов, который часто упускается из виду, если также не измеряются уровни Hcy и MMA. Уровни Hcy и MMA повышены у пациентов с дефицитом витамина B12. Повышенные уровни Hcy и MMA в сыворотке (> 3 SD выше среднего у здоровых субъектов) имеют чувствительность 95,9 и 98,4% соответственно для диагностики дефицита витамина B12 (22). Уровни снижаются сразу после лечения, и повторные измерения имеют клиническое значение для документирования адекватной замены витамина B12.Однако при использовании уровней Hcy и MMA необходимо учитывать стоимость, доступность теста, а также стандартизованные эталонные интервалы.

Пациентам с дефицитом витамина B12 с симптомами тяжелого неврологического дефицита или критически низким уровнем витамина B12 в крови следует вводить внутримышечно. Это необходимо для быстрого пополнения запасов в организме и предотвращения необратимых последствий дефицита. Впоследствии пациенты могут перейти на пероральную замену под тщательным наблюдением.При длительной поддерживающей терапии пероральная замена витамина B12 может быть эффективной у пациентов с пернициозной анемией. При выборе вариантов лечения следует учитывать предпочтения пациента. Несколько исследований включали опрос пациентов относительно предпочтения выбора между пероральной или внутримышечной заменой витамина B12. В исследовании Delpre 87% из них предпочли таблетки инъекциям (12). Восемьдесят семь процентов сочли таблетки приемлемыми, в то время как оставшиеся 13% согласились, что таблетки приемлемы.Следует также учитывать, что соблюдение режима лечения, вероятно, будет лучше, если принять во внимание предпочтительный для пациента способ введения.

Дополнительные факторы, которые следует учитывать, помогая пациенту сделать осознанный выбор, заключаются в следующем.

Стоимость

В исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве Vidal-Alaball et al. (23), пероральный прием витамина B12 после постановки диагноза или переход с внутримышечного введения может сэкономить ресурсы в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Использование орального пути приводит к значительному снижению затрат на рабочую силу.

Сокращение количества посещений клиник

Многие пациенты с дефицитом витамина B12 являются пожилыми людьми с множественными сопутствующими заболеваниями. У них часто бывает несколько приемов для посещения различных клиник, и у них могут быть частые эпизоды госпитализации. Необходимость назначать инъекции витамина B12 — это добавление к стоимости и сложности лечения, которого можно избежать.

Соблюдение

У пациентов, не соблюдающих правила приема пероральных препаратов, в / м способ может быть лучшим вариантом для обеспечения своевременного введения.С другой стороны, пероральная замена может улучшить приверженность пациентов, которые предпочитают пероральные препараты инъекциям.

Дискомфорт / боль

Пероральная замена будет полезна пациентам, которые не любят инъекции. Для пожилых пациентов с саркопенией инъекции могут быть болезненными и трудными для введения.

Риск, связанный с инъекцией IM

Пациентам, которым внутримышечные инъекции противопоказаны из-за коагулопатии или использования антикоагулянтных / антитромбоцитарных препаратов.Пероральная замена — лучший вариант.

Ограничения

1. Обзор проводился только с использованием PubMed и ручного поиска.

2. Исследования проводились в основном на пациентах с дефицитом витамина B12, а также на подгруппе пациентов с пернициозной анемией. Следовательно, фактический размер выборки пациентов с пернициозной анемией в каждом исследовании может не достигать статистической значимости. Мы преодолеваем это путем триангуляции наших выводов и рекомендаций, основанных на результатах многочисленных исследований и постоянной пероральной дозировке витамина B12 в 1000 мкг.

3. Многие исследования имели небольшой размер выборки и оценивали только краткосрочные результаты. Долгосрочная эффективность и побочные эффекты требуют дальнейшей оценки.

4. Несколько возможных релевантных статей были исключены из-за языковых проблем.

Направление будущих исследований

В настоящее время в учреждении первичной медико-санитарной помощи Испании проводится многоцентровое рандомизированное клиническое исследование под названием Project OB12 (24). Это исследование направлено на то, чтобы дать более окончательный ответ на большой выборке из 320 пациентов и более длительном периоде наблюдения в 52 недели.Дальнейшие исследования должны включать проверку эффективности различных дозировок. Может быть важно изучить знания и практику врачей / медицинских работников в отношении пероральной заместительной терапии витамином B12 для пациентов с злокачественной анемией. Обследования предпочтений пациентов в отношении перорального или внутримышечного замещения могут быть информативными для принятия клинических решений.

Заключение

Замещение витамина B12 перорально в дозе 1000 мкг в день является адекватной альтернативой внутримышечным инъекциям B12.Для проверки симптомов и обеспечения нормализации дефицита B12 требуется тщательный мониторинг с клиническим обзором и повторение уровней витамина B12 ежемесячно. Повышенные уровни Hcy и MMA в сыворотке следует включать в будущую оценку злокачественной анемии и корректировать до нормальных уровней у пациентов с пернициозной анемией.

Авторские взносы

Задумал и разработал исследование: CC, LL и KL. Выполнено исследование: CC и LL. Проанализированы данные: CC и LL. Интерпретировали результаты: CC и LL.Написал статью: CC, LL и KL. Главный исследователь и курировал это исследование: CC. Отредактировали статью критически и дали окончательное одобрение к публикации: все авторы.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Финансирование

Это исследование инициировано исследователем, грантовое финансирование получено не было.

Сокращения

РКИ, рандомизированное контролируемое исследование.

Список литературы

3. Берлин Х., Берлин Р., Бранте Г. Пероральное лечение пернициозной анемии высокими дозами витамина B12 без внутреннего фактора. Acta Med Scand (1968) 184 (4): 247–58. DOI: 10.1111 / j.0954-6820.1968.tb02452.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Уити Дж. Л., Джонс Дж. Х., Килпатрик Г. С.. Долгосрочное испытание перорального лечения пернициозной анемии витамином-B12-пептидом. Br Med J (1963) 1 (5345): 1583–5. DOI: 10.1136 / bmj.1.5345.1583

CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Мейер Л.М., Савицкий А., Коэн Б.С., Крим М., Фадем Р. Пероральное лечение злокачественной анемии витамином B12. Am J Med Sci (1950) 220 (6): 604–9. DOI: 10.1097 / 00000441-195022060-00002

CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Ungley CC. Всасывание витамина B12 при пернициозной анемии. I. Пероральное введение без источника внутреннего фактора. Br Med J (1950) 2 (4685): 905–8. DOI: 10.1136 / bmj.2.4685.908

CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Lederle FA. Кобаламин внутрь при злокачественной анемии. Самый лучший секрет медицины? JAMA (1991) 265 (1): 94–5. DOI: 10.1001 / jama.265.1.94

CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Эбелл М.Х., Сивек Дж., Вайс Б.Д., Вульф С.Х., Сусман Дж., Эвигман Б. и др. Сила таксономии рекомендаций (SORT): ориентированный на пациента подход к оценке доказательств в медицинской литературе. Am Fam Physician (2004) 69 (3): 548–56.

PubMed Аннотация | Google Scholar

10. Кузьминский AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Эффективное лечение дефицита кобаламина пероральным приемом кобаламина. Кровь (1998) 92 (4): 1191–8.

PubMed Аннотация | Google Scholar

11. Боламан З., Кадикойлу Г., Юкселен В., Явасоглу И., Барутка С., Сентурк Т. Пероральное или внутримышечное лечение кобаламином при мегалобластной анемии: одноцентровое проспективное рандомизированное открытое исследование. Clin Ther (2003) 25 (12): 3124–34. DOI: 10.1016 / S0149-2918 (03)

-8