Нетоксический многоузловой зоб 1 степени его лечение: Узловой нетоксический зоб

Содержание

Узловой нетоксический зоб

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Узловой нетоксический зоб: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Узловой нетоксический зоб – это заболевание, характеризующееся диффузным и/или узловым увеличением щитовидной железы. Диффузные формы зоба чаще встречаются у детей, подростков и лиц детородного возраста. Узловые — в старшей возрастной группе. Зоб называют нетоксическим, если щитовидная железа функционирует нормально (эутиреоз), т.е. концентрация тиреоидных гормонов в крови не изменяется либо снижается незначительно. Кроме того, при узловом нетоксическом зобе отсутствуют воспаление и опухолевый процесс.

Распространенность заболевания в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.

Причины появления зоба

В подавляющем большинстве случаев (90%) причиной узлового нетоксического зоба становится дефицит йода. Недостаточное потребление этого микроэлемента (менее 150-300 мкг в сутки) приводит к снижению выработки тиреоидных гормонов, что вызывает повышение секреции тиреотропного гормона (ТТГ). Этот гормон, стимулируя пролиферацию клеток тиреоидного эпителия (увеличение их количества) и влияя тем самым на разрастание щитовидной железы, до определенного момента способен обеспечивать необходимый уровень секреции тиреоидных гормонов. Скопление клеток в отдельных очагах приводит к образованию узлов.

Кроме дефицита йода в диффузном увеличении щитовидной железы могут быть задействованы и другие факторы. Важную роль в развитии нетоксического зоба играет наследственность: например, низкий порог чувствительности к недостатку йода, несостоятельность ферментативной системы, отвечающей за синтез тиреоидных гормонов.

Определенное значение в развитии зоба имеет бактериальная и вирусная инфекция (примерно у 50% больных с зобом регистрируется хронический тонзиллит).

К другим причинам относят курение, прием некоторых лекарственных препаратов, экологические факторы.

Классификация заболевания

Классификация по МКБ-10

Нетоксический одноузловой зоб.

Нетоксический многоузловой зоб.

Другие уточненные формы нетоксического зоба.

Нетоксический зоб неуточненный.

В зависимости от характера изменений в железе выделяют следующие типы нетоксического зоба:

Эутиреоидный диффузный зоб – равномерная гипертрофия щитовидной железы без изменения ее функциональной активности. Объем железы увеличивается на 18-25 мл.

Нетоксический одноузловой зоб – неопухолевая патология, характеризующаяся очаговым разрастанием клеток. В железе формируется один узел, заключенный в соединительнотканную оболочку (инкапсулированный узел).

Нетоксический многоузловой зоб – множественные узловые образования щитовидной железы.

Конгломератный узловой зоб – несколько инкапсулированных узелков срастаются, формируя конгломерат. Сопровождается выраженной деформацией шеи и дыхательной недостаточностью.

Эутиреоидный диффузно-узловой зоб – смешанная форма заболевания, при которой в диффузно увеличенной железе образуются узлы.

Классификация по степени увеличения щитовидной железы (метод пальпации)

0-я степень – зоб отсутствует, узлы не отмечаются.

1-я степень – разрастания железы прощупываются, но при обычном положении шеи они не видны.

2-я степень – узлы не только прощупываются, но и вызывают видимую деформацию шеи.

Симптомы зоба

Узловой нетоксический зоб развивается медленно и часто в течение многих лет остается незамеченным, поскольку отсутствуют симптомы нарушений функции щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании.

В единичных случаях у больного возникают жалобы на головные боли, повышенную утомляемость и сниженную работоспособность.

По мере увеличения узловых образований нарастает симптоматика заболевания: из-за сдавливания окружающих щитовидную железу анатомических структур (компрессионного синдрома) отмечаются одышка, кашель; нарушение глотания, затрудненное дыхание и приступы удушья, ощущение кома в горле; осиплость голоса.

При загрудинном расположении узла, в случае многоузлового зоба, а также зоба больших размеров может отмечаться деформация шеи, иногда за счет сдавления вен – их набухание.

При развитии болезни в детском возрасте нередко обнаруживают аритмию, перепады артериального давления, отставание в росте и развитии, частые простудные заболевания.

Диагностика зоба

Клиническое обследование

Клиническое обследование подразумевает подробный сбор анамнеза, включая семейный. Пальпаторно врач может обнаружить узлы, как правило, более 1 см.

Лабораторная диагностика

С целью определения функции щитовидной железы назначают ее скриниговое исследование, включающее показатели свободного тироксина, тиреотропного гормона, а также определяющее наличие антител к тиреоидной пероксидазе.

При наличии крупных узлов щитовидной железы может быть назначена тонкоигольная биопсия с аспирацией.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковая диагностика – самый распространенный метод визуализации щитовидной железы и ее патологии. Кроме того, УЗИ используют с целью принятия решения о проведении биопсии.

Большинству пациентов с узловым нетоксическим зобом при отсутствии нарушения функции щитовидной железы, косметического дефекта и компрессионного синдрома рекомендуется динамическое наблюдение: определение ТТГ (1 раз в год), УЗИ щитовидной железы (1 раз в год или реже).

Пациентам с образованиями щитовидной железы менее 1 см, но с подозрительными ультразвуковыми признаками УЗИ следует делать 1 раз в 6–12 мес.

К каким врачам обращаться

Заподозрить наличие заболевания щитовидной железы может любой врач, особенно на стадии, когда изменения уже визуализируются. Однако назначает терапию и ведет динамическое наблюдение
врач-эндокринолог.

Лечение нетоксического зоба

Узловой нетоксический зоб обычно развивается очень медленно, оставаясь бессимптомным. При отсутствии быстрого роста и сопутствующих ему состояний (дисфагии, шумного или затрудненного дыхания, кашля) лечение, как правило, не требуется. Терапия необходима, если присутствуют рост всей железы или конкретного узла, тиреотоксикоз, сжатие трахеи или пищевода.

Консервативное лечение

Лечение левотироксином назначают только молодым пациентам при небольшом увеличении щитовидной железы и узлах диаметром < 3-4 см. Цель лечения — сдерживание ТТГ в диапазоне 0,1-0,4 мМЕ / л.

Чрескожная инъекция этанола в узел оправдана только при единичных узлах и требует чрезвычайно тщательного исключения рака.

Применение радиоактивного йода демонстрирует наибольшую эффективность у пациентов в возраст > 40-60 лет, при большом размере зоба (> 60 мл), при наличии противопоказаний к хирургической операции, после тщательного исключения рака щитовидной железы и риска значительного сужения дыхательных путей. Позволяет уменьшить объем зоба в среднем на 40%.

Хирургическое лечение

Показаниями для хирургического лечения является подозрение на озлокачествление узла, большой зоб (обычно > 60 мл), сжимающий дыхательные пути; загрудинный зоб (независимо от сжатия дыхательных путей).

Профилактика нетоксического зоба

Базовым методом профилактики является употребление в пищу йодированной поваренной соли. В определенные периоды жизни (в детстве, в подростковом периоде, во время беременности и кормления грудью) потребность в этом микроэлементе возрастает, поэтому организм нуждается в регулярном дополнительном приеме физиологических доз йода.

Рекомендуемые нормативы потребления йода, разработанные ВОЗ, зависят от возраста и физиологических особенностей и составляют 90 мкг в сутки для детей от 0 до 59 мес. , 120 мкг в сутки для детей 6–12 лет, 150 мкг в сутки для подростков и взрослых, 250 мкг в сутки для беременных и кормящих женщин.

Источники:

Клинические рекомендации. Диагностика и лечение (много)узлового зоба у взрослых. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2016.

Свириденко Н.Ю. Йоддефицитная патология щитовидной железы: профилактика и лечение. Лечащий врач. Журнал. № 10. 2003.

Национальное руководство «Эндокринология». М. «Геотар-Медиа», 2016.

ВАЖНО!

Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Зоб щитовидной железы, лечение, удаление зоба щитовидной железы, цена в СПб

Узловой зоб щитовидной железы – ситуация, при которой выявляются объемные образования (узлы). Узлы могут обнаружиться при пальпации (ощупывании шеи) или при инструментальных методах диагностики (чаще всего, ультразвуковом исследовании шеи).

Виды узлов:

Доброкачественные:

коллоидные узлы,

фолликулярные аденомы,

кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы.

Злокачественные:

рак щитовидной железы — папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический;

другие злокачественные опухоли — лимфомы, ангиосаркомы, плоскоклеточный рак и др.

В случае выявления в щитовидной железе двух и более узлов используется термин «многоузловой зоб щитовидной железы». В зависимости от функционирования щитовидной железы, зоб может быть нетоксический (гормонов вырабатывается нормальное количество) или токсический (гормонов щитовидной железой вырабатывается больше нормы).

Узловой зоб является наиболее распространенной патологией щитовидной железы, при этом чаще всего (около 90%) узловые образования представляют собой коллоидный узел, который не является опухолевым заболеванием. В данном разделе будут обсуждаться доброкачественные коллоидные узлы.

Причины возникновения зоба щитовидной железы

Причина возникновения коллоидного зоба в настоящее время не известна. Учитывая увеличение его распространенности с возрастом (у лиц пожилого возраста достигает 40%), узловой коллоидный зоб часто рассматривается как возрастная трансформация щитовидной железы.

Основным предрасполагающим фактором в настоящее время считается хроническая нехватка йода в пище. Замечено, что в странах, где не проводится йодирование соли, частота выявления узлов значительно выше, чем в странах, проводящих йодную профилактику. В то же время распространенность зоба значительна и в регионах с достаточным потреблением йода. Дефицит йода способствует увеличению количества клеток щитовидной железы («производственных площадей» щитовидной железы), захватывающих йод и вырабатывающих гормоны щитовидной железы. Среди этих клеток происходит накопление коллоида (продукта клеток щитовидной железы, из которого впоследствие образуются гормоны щитовидной железы). Со временем, коллоида становится больше, железа все больше увеличивается. Указанное увеличение щитовидной железы может быть равномерно распространено по всей ткани (диффузный зоб), однако, значительно чаще имеются очаговые, локальные изменения, из которых формируются узлы, и тогда речь идет об узловом зобе. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена. Это касается как доброкачественных узлов, так и злокачественных опухолей.

Диагностика:

УЗИ щитовидной железы,

тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ),

исследование крови на уровень гормонов щитовидной железы,

сцинтиграфия щитовидной железы (при повышенной функции щитовидной железы),

КТ шеи (при подозрении на загрудинное распространение узлов или сдавление трахеи и пищевода узлами).

Лечение зоба щитовидной железы

Подавляющее количество коллоидных узлов не требует никакого лечения. Пациенты с такими узлами наблюдаются, раз в год сдают кровь на гормоны и выполняют ультразвуковое исследование шеи. Оперативное лечение может быть рекомендовано пациентам, у которых узлы начинают оказывать давление на окружающие органы (при этом возникают нарушения дыхания или глотания, хрипота), при загрудинной локализации узлов, а также при возникновении у пациента повышения уровня гормонов щитовидной железы из-за избыточной их выработки (тиреотоксикоз). Иногда приходится оперировать пациенток, желающих избавиться от косметического дефекта, когда узел на шее виден невооруженным глазом. При этом размер узла не играет важной роли. У одной пациентки узел диаметром 2 см, расположенный на передней поверхности трахеи, будет отчетливо виден и может вызывать неприятные ощущения, поперхивания, у другой же пациентки узел размером 4 см, расположенный в боковых отделах щитовидной железы, не будет вызывать никаких жалоб. Среди всех методов лечения узлов щитовидной железы оперативное лечение является наиболее радикальным. Только операция может гарантировать, что узел, являющийся источником жалоб пациента, будет полностью удален. Обычно операция проводится в объеме либо удаления одной доли щитовидной железы, либо ткань щитовидной железы удаляется полностью (тиреоидэктомия). При поражении узлами одной доли щитовидной железы удаляется только больная доля, а при множественных узлах в обеих долях — производится полное удаление железы.

Однако, существуют методы лечения, позволяющие устранить проблемы, связанные с узлами щитовидной железы, без операции. Их называют малоинвазивными методами или методами внутритканевой деструкции узлов. Внутритканевые методы направлены на разрушение узлов внутри ткани щитовидной железы и проводятся под ультразвуковым контролем. Основной задачей при проведении подобного лечения является разрушение узлов без повреждения окружающей их здоровой ткани. Среди методов деструкции наиболее часто используется этаноловая склеротерапия – введение в ткань узлов 96% этилового спирта. Существуют и другие малоинвазивные методы лечения, основанные на воздействии физических факторов. К настоящему моменту наибольший эффект отмечен от применения лазера (лазериндуцированная термотерапия) и модифицированного электромагнитного поля (радиочастотная термодеструкция).

Показаниями к малоинвазивным методам лечения являются одиночные узлы в щитовидной железе, повышенно функционирующие, вызывающие у пациента жалобы или косметический дефект. Эти методы чаще используются у пожилых пациентов, имеющих противопоказания для оперативного лечения. Применение методов внутритканевой деструкции не показано пациентам с множественными узлами щитовидной железы и отсутствием противопоказаний к операции.

Важно знать

Все узлы размером больше 1 см требуют обязательной тонкоигольной аспирационной биопсии.

Наличие у человека доброкачественного узла не может являться показанием к назначению лечения.

Среди узлов, обнаруживаемых в щитовидной железе, злокачественную природу имеют меньше 5%.

Узловой зоб: лечение, симптомы, причины

Структура щитовидной железы склонна к появлению новообразований, в числе которых – так называемый узловой зоб. Данный термин подразумевает очаговые образования, обнаруживаемые при пальпации и показывающие различные морфологические признаки при инструментальном исследовании. Согласно актуальной статистике, узловой зоб встречается более чем у 5% населения планеты, преимущественно у женщин среднего и зрелого возраста.

Причины

Запустить процесс развития новообразований в структуре щитовидной железы могут:

генетический сбой, усиленный неблагоприятной экологической обстановкой в месте проживания пациента;

наследственный фактор;

врожденные нарушения структуры тканей железы;

дефицит йода, вызывающий неравномерное разрастание органа и образование узлов;

черепно-мозговые травмы;

состояние хронического стресса;

атеросклероз;

аутоиммунные заболевания;

длительное течение инфекционных заболеваний;

гормональные изменения в организме по мере его взросления, при беременности и при угасании репродуктивной функции;

неконтролируемый или длительный прием лекарственных средств;

вредные привычки пациента.

Возможно воздействие на течение патологического процесса как одного, так и одновременно нескольких факторов.

Стадии

Обнаружение патологии во многом зависит от стадии ее развития:

на нулевой стадии очаги заболевания не обнаруживаются при пальпации и не визуализируются;

на первой стадии узлы можно прощупать, при внешнем осмотре они не видны;

на второй стадии узлового зоба проблему можно заметить визуально при глотании;

на третьей стадии разросшиеся узлы делают шею асимметричной;

патология четвертой стадии дает видимое изменение формы шеи;

на пятой стадии узлы сдавливают ткани и кровеносные сосуды.

Альтернативная форма классификации различает только две стадии патологии. Если щитовидная железа с узлами меньше конечной фаланги первого пальца руки взрослого человека, говорят о 1-й стадии зоба. Все прочие случаи относятся ко 2-й стадии.

Симптомы

При первой стадии узлового зоба видимые симптомы отсутствуют. При разрастании узлов пациенты могут жаловаться на:

кашель без видимых признаков инфекционного или вирусного заболевания;

осиплость;

затрудненное глотание;

набухание кровеносных сосудов шеи;

затруднение дыхания, одышка;

ощущение инородного тела в дыхательных путях;

болезненность узлов при развитии воспаления.

Дальнейшее разрастание узлов влияет на гормональную функцию железы. В этот период у пациента проявляются следующие признаки узлового зоба 2-й степени:

тремор рук;

повышение температуры тела;

депрессивные состояния, нарушения сна;

заметное выпячивание глазных яблок;

одышка на фоне учащенного сердцебиения;

диарея;

повышенная потливость, ухудшение самочувствия в жару;

снижение веса при повышенном аппетите;

выпадение волос.

Если уровень гормонов щитовидной железы снижается, у пациента наблюдаются:

брадикардия, снижение давления;

выпадение волос;

спутанность мыслей, сложности при общении, ухудшение памяти;

запоры;

чувствительность к холоду;

повышение холестерина в крови;

болевые ощущения в суставах;

слабость, упадок сил.

Для пациентов мужского пола заболевание может сопровождаться импотенцией, для женщин нарушением менструального цикла, для беременных – увеличенным риском выкидыша.

Виды

Данное понятие объединяет сразу несколько патологических форм. В их числе:

одноузловая, или солитарное образование имеет доброкачественный характер с риском озлокачествления;

многоузловой зоб появляется при соединении нескольких единичных разрастаний;

диффузная форма указывает на патологии в структуре тканей щитовидной железы;

коллоидный зоб развивается у пациентов пожилого возраста на фоне йододефицита.

В зависимости от формы выделяют:

нетоксический узловой зоб. Наблюдается при нормальном функционировании железы, отмечается ее небольшим увеличением;

токсический узловой зоб. Указывает на увеличение размеров щитовидной железы с одновременным увеличением объема продуцируемых гормонов.

Диагностика

Поставить пациенту верный диагноз и разработать эффективный курс лечения позволяют:

сбор жалоб пациента и изучение истории его болезни;

физикальное обследование, подразумевающее визуальный осмотр, прослушивание и пальпацию шеи на предмет обнаружения деформации, дисфагии, появления осиплости, изменения в структуре лимфоузлов и т.д.;

лабораторная диагностика – анализ крови на предмет содержания тиреотропного гормона и кальцитонита;

инструментальная диагностика — УЗИ, биопсия с цитологическим исследованием материала, компьютерная томография и радиоизотопное сканирование.

Методы лечения

Заболевание, обнаруженное на начальных стадиях и не подлежащее визуализации, не предусматривает лечения. Пациент находится под наблюдением эндокринолога для уточнения интенсивности роста образований, а также сдает лабораторный анализ крови и проходит УЗИ не реже раза в год. Пациенты из группы риска по онкологическим заболеваниям с разросшимися узлами направляются на тиреоидэктомию, подразумевающую иссечение части щитовидной железы. При доброкачественном характере образований показано лечение радиоактивным йодом.

Вопросы и ответы

Что такое многоузловой зоб первой степени?

Так называют начальную стадию развития заболевания, при которой на поверхности щитовидной железы прощупываются множественные образования небольшого размера, которые незаметны при внешнем осмотре. Лечение в данном случае не назначается, пациент ставится на учет и проходит регулярные обследования в рамках мониторинга развития патологического процесса.

Как лечить узловой зоб щитовидной железы?

Тактика лечения определяется на основании результатов диагностики. На первых стадиях заболевание не требует медикаментозного курса. Пациентам, у которых подтвержден доброкачественный характер образований, назначается лечение йодом. При угрозе перерождения узлов в злокачественные образования или риске пережимания кровеносных сосудов проводится частичное иссечение тканей с узелковыми фрагментами с целью недопущения их дальнейшего разрастания.

Существуют ли способы профилактики узлового зоба?

Пациентам, страдающим заболеваниями щитовидной железы, следует следить за своим здоровьем: включать в рацион продукты с содержанием йода, отказаться от вредных привычек, исключить блюда с холестерином, принять меры по лечению неврологических и инфекционных заболеваний, скорректировать негативное психоэмоциональное состояние. Кроме того, важно принимать гормональные препараты под контролем лечащего врача. Дополнительные рекомендации даст эндокринолог на основании данных обследования.

Нетоксический диффузный зоб: причины, симптомы, лечение

Нетоксический диффузный зоб-это увеличение щитовидной железы, которое не связанно с какими-либо ее отклонениями по функциональности или последствиями воспалительных процессов. Диффузный зов встречается довольно-таки часто, особенно у представителей женского пола. Часто подобный диагноз наблюдается при беременности и лактации, а также в пост климатический период.

Причинами провоцирования появления нетоксического диффузного зоба в основном служит дефицит йода в организме. К сожалению, подобная ситуация очень распространена в нашей стране.Способствовать возникновению данного диагноза могут и вредные привычки, например, курение, а также сильные психоэмоциональные стрессы, хронические инфекции, дефицит цинка, меди и других элементов. Отмечено, что некоторые медикаментозные препараты тоже могут служить причиной, провоцирующей возникновение и рост нетоксического диффузного зоба.

Как уже отмечалось ранее, эутиреоидный зоб не означает о нарушениях функций щитовидной железы, поэтому симптомов у данного диагноза может и вовсе не быть, но иногда пациенты жалуются на головную боль и легкое недомогание. Определить нетоксический диффузный зоб можно по увеличенным размерам щитовидной железы и ощущению сдавленности горла, «чувства кома».

Если вы заметили увеличение в области шеи, обратитесь к врачу-эндокринологу и путем диагностики, вы сможете точно определить есть ли у вас какие-либо патологии. Исследуя щитовидную железу, вам необходимо будет сделать УЗИ и сдать кровь в первую очередь. Далее диагностику определяет лечащий врач.

Нетоксический диффузный зоб может быть выражен в двух степенях. При первой степени определить его визуально невозможно, но пальпаторно диагноз можно подтвердить. При второй степени диффузного эутиреоидный зоба его можно определить визуально, так как щитовидная железа значительно увеличивается в размерах, что вполне можно заметить при осмотре.

Лечение нетоксического диффузного зоба производится в основном медикаментозно. Пациенту назначается терапия с применением йодо содержащих препаратов. Курс лечения ориентировочно пол года, но может продлеваться при повторной диагностике. Хирургическое вмешательство-крайне редкие случаи и применяется лишь в случае огромных размеров диффузного зоба.

Показания и противопоказания к санаторному лечению

Зарегистрировано в Минюсте России 27 мая 2016 г. N 42304
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 5 мая 2016 г. N 281н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЕЙ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446; 2013, N 27, ст. 3459, 3477; N 30, ст. 4038; N 39, ст. 4883; N 48, ст. 6165; N 52, ст. 6951; 2014, N 23, ст. 2930; N 30, ст. 4106, 4244, 4247, 4257; N 43, ст. 5798; N 49, ст. 6927, 6928; 2015, N 1, ст. 72, 85; N 10, ст. 1403, 1425; N 14, ст. 2018; N 27, ст. 3951; N 29, ст. 4339, 4356, 4359, 4397; N 51, ст. 7245; 2016, N 1, ст. 9, 28) приказываю:

Утвердить:

перечень медицинских показаний для санаторно-курортного лечения взрослого населения согласно приложению N 1;

перечень медицинских показаний для санаторно-курортного лечения детского населения согласно приложению N 2;

перечень медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения согласно приложению N 3.

Министр
В.И. СКВОРЦОВА
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 мая 2016 г. N 281н

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
I. Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения при заболевании туберкулезом (класс I по МКБ-10 )

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ-10)

N п/п	Код заболевания по МКБ-10	Наименование заболевания	Форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания	Курорты, санаторно-курортные организации
1	А15	Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически	Активный туберкулез после прекращения бактериовыделения в результате проведения интенсивной фазы химиотерапии, при отсутствии или с наличием лекарственной устойчивости возбудителя, при отсутствии или с наличием осложнений туберкулеза, при отсутствии или с наличием сопутствующих заболеваний, в том числе после хирургического лечения	Специализированные санаторно- курортные организации в климатической зоне проживания пациента
	А17	Туберкулез нервной системы
	А19	Милиарный туберкулез
2	А16	Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически и гистологически	Активный туберкулез при отсутствии или с наличием осложнения туберкулеза, при отсутствии или с наличием сопутствующих заболеваний	Специализированные санаторно- курортные организации в климатической зоне проживания пациента
3	Z20	Контакт с больным и возможность заражения инфекционными болезнями	Риск развития активного туберкулеза у лиц из групп риска по туберкулезу	Специализированные санаторно- курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Климатические курорты
4	A18	Туберкулез других органов	Активный туберкулез любых органов и систем кроме туберкулеза органов дыхания, нервной системы и милиарного туберкулеза.	Специализированные санаторно- курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Климатические курорты

II. Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения с болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (класс IV по МКБ-10)

N п/п	Код заболевания по МКБ-10	Наименование заболевания	Форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания	Курорты, санаторно-курортные организации
1	E01	Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния	Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния при увеличении железы не более 2 степени	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента Курорты: 1) бальнеологические с йодобромными водами; 2) климатические (весна, осень)
	Е01. 0	Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью
	Е01.8	Другие болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния
2	Е02	Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности	Диффузный эндемический зоб с гипотиреозом легкой степени	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента Курорты: 1) бальнеологические с йодобромными водами; 2) климатические: а) приморские, преимущественно на побережье Балтийского моря; б) лесные, равнинные (весна, осень)
3	Е04	Другие формы нетоксического зоба	Диффузный эндемический зоб при увеличении щитовидной железы не более 2 степени	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента Курорты: 1) бальнеологические с йодобромными водами; 2) климатические: а) приморские, преимущественно на побережье Балтийского моря; б) лесные, равнинные (весна, осень)
	Е04. 0	Нетоксический диффузный зоб
	Е04.1	Нетоксический одноузловой зоб
	Е04.2	Нетоксический многоузловой зоб
	Е04.2	Нетоксический многоузловой зоб
			Узловой зоб при увеличении щитовидной железы не более 2 степени	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента Климатические курорты — лесные, равнинные (весна, осень)
4	Е05	Тиреотоксикоз(гипертиреоз)	При увеличении щитовидной железы не более 2 степени	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента Курорты: 1) бальнеологические с йодобромными водами; 2) климатические: а) приморские, преимущественно на побережье Балтийского моря; б) лесные, равнинные (весна, осень)
4	Е05.0	Тиреотоксикоз с диффузным зобом	Тиреотоксикоз легкой степени после подбора лечения (тиреотропный гормон и свободный Т4 (тироксин, тетрайодтиронин) находятся в пределах референтных значений) и средней степени без выраженных осложнений со стороны системы органов кровообращения при условии достаточной коррекции гормональных нарушений после подбора лечения (тиреотропный гормон и свободный Т4 (тироксин, тетрайодтиронин) находятся в пределах референсных значений в нежаркое время года)
5	Е06	Тиреоидит	Увеличение щитовидной железы не более 2 степени при условии достаточной коррекции гормональных нарушений	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента Курорты: 1) бальнеологические с йодобромными водами; 2) климатические: а) приморские, преимущественно на побережье Балтийского моря; б) лесные, равнинные (весна, осень)
	Е06. 3	Аутоиммунный тиреоидит
	Е06.5	Другой хронический тиреоидит

Заболевания щитовидной железы / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Общие представления о щитовидной железе и ее функции

Щитовидная железа (ЩЖ) – это эндокринный орган, располагающийся на передней поверхности шеи. Железа отделена от кожи только тонкими фасциями («пластинами» из соединительной ткани), поэтому находится практически под кожей. За счет своего расположения она хорошо доступна пальпации (ощупыванию в ходе осмотра), а при значительном увеличении хорошо заметна «на глаз», деформируя контур шеи. ЩЖ в норме состоит из двух долей, соединенных перешейком. Такое строение напоминает бабочку.

Основная задача щитовидной железы – продукция специфических веществ — тиреоидных гормонов. Происходит этот процесс при обязательном участии йода. ЩЖ единственная железа, захватывающая йод из кровотока и только при адекватном его поступлении способна синтезировать гормоны.

Гормоны ЩЖ оказывают влияние на весь организм. Если описать одной фразой действие «щитовидных» гормонов – они регулируют обмен веществ. При нормальном содержании тиреоидных гормонов в крови все процессы в организме протекают в физиологическом ритме. Механизм выработки гормонов у взрослых не зависит от пола и возраста.

Причины

Определенно, существует наследственная предрасположенность к болезням щитовидной железы. Давно замечено, что такими заболеваниями чаще страдают в одной семье. Обычно пациенты уже на первом приеме сообщают, что ближайшие кровные родственники имели проблемы со «щитовидкой». Женщины более подвержены заболеваниям ЩЖ, (в 10 раз чаще мужчин).

Отмечается связь между началом заболевания щитовидной железы и:

перенесенным стрессом
инфекцией
интенсивным пребыванием на солнце
неблагоприятными экологическими условиями

На фоне генетической предрасположенности, провоцирующие внешние факторы запускают патологический механизм, результатом которого становится заболевание щитовидной железы.

Заболевания щитовидной железы

Все заболевания щитовидной железы протекают или с нарушением выработки гормонов ЩЖ, или без таковых.

В свою очередь, нарушение работы ЩЖ происходит в сторону

уменьшения — гипофункция, гипотиреоз
увеличения — гиперфункция, гипертиреоз.

Гипотиреоз

Причинами первичного гипотиреоза могут быть:

аутоиммунный тиреоидит
удаление ЩЖ при операции (послеоперационный гипотиреоз)
разрушение ЩЖ под влиянием радиоактивных веществ (пострадиационный гипотиреоз)

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ)

Заболевание, относящееся к разряду аутоиммунных, когда собственная иммунная система вырабатывает антитела, влияющие на работу ЩЖ.

Типичными для АИТа являются антитела к тиреопероксидазе (ат к ТПО) — более специфичные по заболеванию и антитела к тиреоглобулину (ат к ТГ). При иммунной агрессии этими антителами развивается постепенное снижение работы ЩЖ, т.е. возникает гипотиреоз — одно из закономерных проявлений АИТа.

Происходящий в щитовидной железе патологический процесс способен изменить не только функцию, но и ее структуру. При УЗИ щитовидной железы определяются специфические для АИТа изменения. Поскольку АИТ приводит к гипотиреозу, то лечение заболевания сводится к назначению гормона ЩЖ (тироксина) для восполнения дефицита гормонов в организме.

Лечение назначается только при снижении работы ЩЖ. Если у пациента только определяется в крови повышенный уровень антител, но функция ЩЖ нормальна, лечения не назначают. Функцию ЩЖ оставляют на ежегодный контроль и более частый контроль у женщин во время беременности. Считается также, что наличие аутоиммунного заболевания одного органа способно сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями (других органов). Поэтому обнаружение АИТа нередко влечет за собой обследование других эндокринных желез.

Для установления диагноза «Аутоиммунный тиреоидит» необходимо выявление не менее двух из трех показателей (сниженная работа ЩЖ (гипотиреоз), наличие антител к ЩЖ, специфическая картина структуры ЩЖ при УЗИ).

Если присутствует только один параметр, то диагноз выставляется «под вопросом» и берется на контроль.

Послеоперационный и пострадиационный гипотиреоз(АИТ)

В результате частичного или полного удаления/разрушения щитовидной железы (операция или лечение радиоактивным йодом) организм оказывается в условиях дефицита тиреоидных гормонов. Заболевание выявляется сразу после лечения (при полном удалении ЩЖ) или спустя непродолжительное время (при неполном удалении органа или после радиойодтерапии). Единственное лечение – восполнение гормонов ЩЖ приемом тироксина.

Причины вторичного гипотиреоза

Редкой причиной снижения работы щитовидной железы является патология регулирующих ее функцию органов (гипофиза и гипоталамуса). Это значит, что поражена не сама щитовидная железа, а «начальники» над ней. Причиной патологии гипофиза и гипоталамуса могут явиться опухоли, травмы, кисты этой области. Очень редко гипофиз может производить «недействующий» гормон ТТГ, который не способен стимулировать ЩЖ к выработке гормонов.

Гипертиреоз

Заболевания, протекающие с повышением работы щитовидной железы

Диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса, Базедова болезнь)

Это аутоиммунное заболевание ЩЖ, когда иммунной системой вырабатываются специфические антитела, стимулирующие работу ЩЖ (тиреостимулирующие антитела, антитела к рецептору ТТГ). Продукция гормонов в ЩЖ становится патологически повышенной, клинически проявляется тиреотоксикозом (реакцией различных тканей организма на большое количество тиреоидных гормонов ЩЖ), а лабораторно — повышенной концентрацией Т3 и Т4 в крови и сниженным показателем ТТГ. Нередко ДТЗ сочетается с аутоиммунной эндокринной офтальмопатией (специфическим поражением глаз). Эти два заболевания имеют общие аутоиммунные корни, поэтому нередким бывает их сочетание. Существует три варианта лечения этого заболевания:

консервативная терапия (таблетками) в течение 1-1,5 лет
операция по удалению щитовидной железы
лечение радиоактивным йодом (радиойодтерапия).

Успех от таблетированной терапии наименее стоек (заболевание может давать в 30—70% случаев рецидив).

Чаще болезнь Грейвса встречается у молодых пациентов, чаще у женщин.

Узловой (и многоузловой) токсический зоб (УТЗ, МУТЗ)

Заболевание такое же, как узловой нетоксический зоб: по неустановленной причине в структуре щитовидной железы образуются узловые образования, но они (узлы) патологически активны и способны вырабатывать высокое количество тиреоидных гормонов с развитием клинической картины тиреотоксикоза. Часто заболевание сопровождается нарушением сердечного ритма. Помимо рутинного определения уровня тиреоидных гормонов (они будут как при болезни Грейвса), заболевание подтверждается еще сцинтиграфией ЩЖ для определения автономности узла. Лечение — операция или радиойодтерапия после медикаментозной подготовки пациента.

Заболевания, протекающие без нарушения функции щитовидной железы:

Узловой (и многоузловой) нетоксический зоб (УНЗ, МНЗ)

Заболевание неуточненной этиологии (причины), когда в ткани ЩЖ формируются узловые образования. В большинстве случаев узлы имеют небольшой размер (от 1 см до 2,5-3 см), являются доброкачественными по клеточному составу, не нарушают функцию ЩЖ и не требуют никакого лечения. Осуществляется наблюдение, выполняется ежегодное динамическое обследование.

Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ)

Этим термином описывают диффузное увеличение щитовидной железы в размерах при неизмененной функции органа, отсутствии лабораторных и ультразвуковых данных за аутоиммунный процесс. Чаще всего увеличение ЩЖ связано с дефицитом йода. При устранении данного факта размеры ЩЖ возвращаются к норме.

Злокачественные заболевания

Это отдельная группа онкологических заболеваний ЩЖ. Различают папиллярный рак, фолликулярный рак, медуллярный рак, анапластический рак ЩЖ. Они отличаются по клеточному составу, каждый имеет особенности диагностики, лечения и наблюдения. Наиболее частые варианты рака ЩЖ (папиллярный и фолликулярный) успешно подвергаются лечению, соответственно у пациентов есть хороший шанс на излечение и прогноз для жизни. Более агрессивный рак – медуллярный и анапластический — имеет свои диагностические и лечебные особенности, дает худший прогноз на лечение и выживаемость. Пациенты с онкологическим заболеванием ЩЖ наблюдаются онкологом и эндокринологом, которые составляют индивидуальный план лечения и наблюдения.

Симптомы заболеваний щитовидной железы

Наиболее типичные проявления заболеваний щитовидной железы:

общая и мышечная слабость
неконтролируемое снижение веса при повышенном аппетите или, наоборот, мало поддающийся контролю набор массы тела
нарушение памяти, внимания, апатия, депрессия
нервозность, гневливость, повышенная эмоциональность, плаксивость, снижение работоспособности
малая продуктивность работы, отсутствие «сил на работу»
распространенные отеки (лицо, руки, ноги, передняя брюшная стенка, язык)
нарушение стула (запоры или поносы)
нарушение сердечного ритма (особенно у пожилых пациентов)
анемия, трудно поддающаяся лечению
постоянное чувство внутренней дрожи, беспокойства, дрожание рук (вплоть до изменения почерка и невозможности выполнять мелкие движения)
изменения со стороны глаз (пучеглазие, изменение взгляда, отечность век, слезотечение, особенно от яркого света)
наконец, больной может пожаловаться на увеличение передней поверхности шеи в размерах, деформацию контура шеи.

Симптомы заболеваний щитовидной железы не всегда специфичны. Совершенно не обязательно, что все эти симптомы наблюдаются одновременно. Если у Вас есть хотя бы один из перечисленных симптомов, необходимо проверить функцию ЩЖ. На эти жалобы обязательно обратит внимание и врач эндокринолог при беседе и осмотре пациента.

Диагностика

Поскольку влияние гормонов ЩЖ на организм очень значимо и разнообразно, ее заболевания, несомненно, будут отражаться на функции всех органов, поэтому важна своевременная диагностика.

Обследование простое и весьма доступное.

Первый шаг – это прием врача эндокринолога, который включает беседу и осмотр. Как правило, при расспросе пациента можно выявить некоторые беспокоящие симптомы, которые заставляют думать о нарушении работы ЩЖ. Эти симптомы в большинстве своем неспецифичны и могут наблюдаться у многих больных, а иногда и здоровых в условиях стресса, усталости.

Вторым шагом, при обоснованном подозрении на нарушение функции или структуры ЩЖ является направление пациента на анализ крови для определения содержания тиреоидных гормонов.

в крови определяют уровень Т4, Т3 (гормоны ЩЖ) и ТТГ (гормон гипофиза)
нередко исследование дополняется определением в крови уровня различных антител к ЩЖ

При снижении работы самой ЩЖ — гормоны Т4 (в большей степени) и Т3 оказываются сниженными, а «гормон-начальник» (ТТГ) — повышен. Наоборот, при увеличенной продукции гормонов щитовидной железой, уровень Т4 и Т3 повышен, но ТТГ снижен.

Третьим шагом в диагностике необходимо визуализировать ЩЖ.

Самый простой, доступный и информативный метод — ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ, при котором определяется размер и структура ткани органа.

При этом, одно исследование не заменяет другое исследование. Осмотр, лабораторные и инструментальные обследования – три ключевых момента в диагностике заболеваний ЩЖ.

Врачи Клиники ЭКСПЕРТ составили перечень всех необходимых исследований, необходимых для базового обследования щитовидной железы.

Существуют и более специализированные, нужные только в некоторых случаях, исследования:

Сцинтиграфия ЩЖ — использующийся метод при подозрении на активно функционирующие узловые образования в ЩЖ. Также может использоваться для дифференциальной диагностики в условиях тиреотоксикоза для подтверждения/исключения деструктивного тиреоидита.

Другие инструментальные методы обследования (МРТ, СКТ, ПЭТ) в рутинной клинической практике используются гораздо реже. Для дополнительного проведения этих методов обследования нужны веские основания.

Особенную важность представляет оценка функционального состояния щитовидной железы у беременной женщины в связи с тем, что развитие ребенка – в особенности, его нервной системы – зависит от уровня тироксина (основной формы тиреоидных гормонов) у будущей матери.

Лечение заболеваний щитовидной железы

Лечение зависит от конкретной патологии и нарушения функции ЩЖ.

Лечение всех форм гипотиреоза одинаково – назначение препарата тироксина. Лечение хорошо переносится и полностью восполняет дефицит гормонов в организме.

Лечение гипертиреоза – более сложное. Требуется целый ряд препаратов: одни снижают избыточную работу ЩЖ, другие нормализуют работу сердца, кишечника. Зачастую требуется участие в лечении не только врача эндокринолога, но и других специалистов (кардиолога, гастроэнтеролога).

При отсутствии нарушений функций ЩЖ чаще всего ограничиваются наблюдением за патологией.

Прогноз

Любые заболевания ЩЖ поддаются лечению. Чаще всего удается добиться хорошего ответа на медикаментозную (таблетированную) терапию с достойным шансом на полное излечение. Лечение некоторых заболеваний ЩЖ позволяет перевести их в длительную ремиссию (заболевание не проявляется активно, не прогрессирует и не нарушает качества жизни пациента, а соответственно, не требует постоянного лечения). Болезни ЩЖ, протекающие со стойким гипотиреозом, также можно успешно компенсировать медикаментозно, когда приходится постоянно (всю жизнь) принимать таблетированные препараты для восполнения утраченной функции ЩЖ. В данном случае лечение абсолютно безопасно, т. к. при назначении с целью лечения препаратов тиреоидных гормонов побочных эффектов от лечения не возникает.

Если заболевание не удается компенсировать (или излечить) таблетированными средствами (это, в основном, касается патологий, протекающих с тиреотоксикозом; при больших размерах ЩЖ и узлов в ней; онкологических заболеваний ЩЖ), то операция на ЩЖ позволяет в подавляющем большинстве случаев решить проблему болезни.

Грамотное и своевременное лечение заболеваний щитовидной железы позволит не допустить осложнений болезни со стороны других систем в организме: сердечно-сосудистой, пищеварительной, костной и т.д.

Отсутствие лечения в течение длительного времени со временем вызовет изменения в жизненно важных органах. Они могут оказаться необратимыми — даже при начале терапии!

Профилактика и рекомендации

Как таковой профилактики заболеваний ЩЖ не существует. Поэтому высокую степень важности приобретает периодическое профилактическое обследование (осмотр врача эндокринолога, УЗИ щитовидной железы, анализы крови), особенно для групп риска (к ним относят при наличии факторов наследственности, неблагоприятной экологии места проживания, профессиональной вредности, частых стрессов).

Ведение здорового образа жизни, охранительное отношение к своей нервной системе, физиологическое потребление продуктов, содержащих йод и т. д. выступят лучшей профилактикой патологии этого эндокринного органа.

Часто задаваемые вопросы

У близких родственников выявлено заболевание щитовидной железы, есть ли риск заболеть?

Заболевания ЩЖ не являются «заразными», но существует генетическая предрасположенность к патологии ЩЖ. Зачастую (но совсем не в 100%), в одной семье у нескольких человек наблюдается заболевание ЩЖ. Не обязательно патология ЩЖ должна быть одинаковой у всех, это могут быть совершенно различные варианты заболеваний ЩЖ.

Единственное тяжелое заболевание ЩЖ — медуллярный рак — обязательно уточняется у всех ближайших кровных родственников больного этой патологией, т.к. встречаются генетические варианты болезни, поражающие родных со 100% вероятностью.

Ничего не беспокоит, но при лабораторном обследовании в крови выявлены очень высокие показатели антител к ЩЖ, что дальше?

Примерно у 15-20% здоровых людей в крови выявляются антитела (АТ) к различным структурам ЩЖ (как правило, это антитела к ТПО и ТГ, реже к рецептору ТТГ). Если функция ЩЖ не нарушена, то клинического значения факт наличия антител иметь не будет, назовем это «индивидуальной особенностью». Разумеется, только лишь факт наличия антител не будет подвергаться лечению, какой бы их уровень не регистрировался в крови. При нарушении функции ЩЖ или при увеличении в размерах ЩЖ определение наличия антител (в большей степени АТ к ТПО) будет сообщать о причине нарушений в железе. Сочетание нарушенной функции ЩЖ и высокий титр АТ к ЩЖ позволяет установить диагноз аутоиммунного поражения ЩЖ. Еще наличие антител к ЩЖ будет диктовать необходимость более частой оценки функции щитовидной железы в условиях приема препаратов с большим (нефизиологическим) количеством йода и препаратов лития, а также при беременности, поскольку могут отмечаться особенности в функционировании ЩЖ на этом фоне. Отметим, что само по себе присутствие антител в крови на самочувствие влияния не оказывает. В большинстве случаев, пациента больше пугает «цифра» антител в лабораторном бланке, иногда превышающая в сотни раз верхнюю границу нормы. Лечить «уровень антител в крови» не нужно.

Что можно сделать, чтобы снизить риск заболевания?

Оказать влияние на генетическую предрасположенность к болезни мы не в состоянии. Она дана нам от рождения. Пусковым моментом в реализации патологической наследственной предрасположенности могут явиться стрессы, тяжелые инфекционные заболевания, прием некоторых медикаментов и т.д. Поэтому выполнение общих рекомендаций по здоровому образу жизни в какой-то степени предостережет от манифестации болезни.

Чтобы исключить нарушение функции ЩЖ, какой анализ нужно сдать?

Первым (а иногда единственным) анализом, который нужно выполнить при подозрении на нарушение функции ЩЖ – это тиреотропный гормон (ТТГ). Если этот показатель в норме, то ни одно нарушение в самочувствии пациента не может быть связано с ЩЖ. Справедливости ради нужно сказать, что есть очень редкие заболевания эндокринной системы, при которых ТТГ остается нормальным, но есть нарушение выработки гормонов. Определение показаний к расширению обследования — прерогатива врача эндокринолога, осуществляющего осмотр пациента. Иногда сами пациенты просят врача выдать направление на исследование «всех гормонов ЩЖ», объясняя такое желание «нелюбовью» к забору крови на анализ, но это не всегда оправдано. Подробная беседа, объяснение, когда может потребоваться углубленное обследование функции ЩЖ, поможет пациенту не тратить «лишнего», но и не пропустить «нужного».

Анализ крови на тиреоидные гормоны выполняется в первую половину дня, натощак. У женщин — вне зависимости от дня менструального цикла.

Впервые выявлены изменения в уровне ТТГ, нужно ли сразу лечить?

Чаще всего, выявляется очень умеренное (до 10 Мед/л) увеличение уровня ТТГ при нормальных показателях Т4. Такая ситуация сначала требует повторного контроля через 2-3 месяца. Если это повышение стойкое, т.е. не произошло самостоятельной нормализации уровня гормонов, то далее индивидуально с пациентом, при тщательной оценке сопутствующей патологии, врачом эндокринологом решается вопрос о необходимости назначения лечения. Возможно, что ситуация просто будет «взята на карандаш». Единственная категория наших пациенток, для которых повышение уровня ТТГ не требует дополнительной перепроверки – это беременные. В этом случае терапия тироксином назначается сразу, т.к. «нет времени» перепроверять через несколько месяцев.

Поставлен диагноз «аутоиммунный тиреоидит», что делать?

При установлении такого диагноза и назначении заместительной терапии препаратами тироксина, подбор дозы препарата происходит под контролем уровня ТТГ. В начале болезни, снижение функции собственной ЩЖ может быть не тотальным, т.е. для восполнения нехватки тироксина требуется небольшая доза гормона. С течением времени болезни, все новые клетки ЩЖ захватываются патологическим процессом и для восполнения утраченного требуется соответствующее повышение дозы тироксина, доходящее со временем до индивидуальной суточной потребности. Пациенты, зачастую, делают из этого факта «свои» выводы: «Прием препарата прекратил работу моей щитовидной железы, теперь я буду «зависеть от гормонов». Это обывательское представление абсолютно не верно. Не прием препарата, а сама ЩЖ постепенно снизила и наконец, прекратила свою работу. Это вполне закономерное течение аутоиммунного тиреоидита, когда с течением времени болезни повышается потребность в тироксине.

Как часто нужно контролировать функцию ЩЖ?

Существуют более распространенные и менее распространенные заболевания ЩЖ.

При аутоиммунном тиреоидите и подобранной дозе тироксина достаточно контролировать уровень ТТГ 1 раз в год. Исключение – беременность, когда контроль осуществляется 1 раз в месяц. Необходимость к коррекции терапии обсуждается с врачом после получения результатов.

При болезни Грейвса контроль тиреоидных гормонов осуществляется гораздо чаще. Сначала ежемесячно, а при хорошем ответе на лечение, в дальнейшем 1 раз в 2 месяца. Обязателен осмотр врача, т.к. возможна коррекция терапии.

При узловом зобе с подтвержденной доброкачественной структурой узла в ЩЖ контроль гормонов ЩЖ осуществляется 1 раз в год.

Другие, более редкие заболевания, требуют составления врачом эндокринологом индивидуального планадинамического обследования и наблюдения.

Какие параметры, кроме тиреоидных гормонов, нужно контролировать?

При некоторых болезнях ЩЖ периодического контроля требует УЗИ ЩЖ. В большей степени это касается узлового нетоксического зоба, когда оцениваются в динамике размеры узловых образований в ЩЖ. Также, динамическое УЗИ ЩЖ выполняется при диффузном увеличении ЩЖ, когда необходимо оценить динамику размеров ЩЖ на фоне лечения или без терапии. УЗИ ложа удаленной ЩЖ и лимфатических узлов необходимо после радикального лечения рака ЩЖ.

Необходимости динамического выполнения УЗИ ЩЖ при наблюдении пациента с аутоиммунным тиреоидитом, как правило, нет.

Другие специальные методы динамического обследования (сцинтиграфия, компьютерная томография, МРТ шеи) назначаются редко, только при наличии специальных к тому показаний.

Материал подготовлен с использованием данных из «Клинических рекомендаций Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых»; «Клинических рекомендаций Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба»

Истории лечения

Узловой зоб

Пациентка В. , 45 лет. Обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с данными УЗИ щитовидной железы. Жалоб на самочувствие не было. Пошла обследоваться «за компанию» с подругой. В семье пациентки родственников, страдающих патологией щитовидной железы, нет. При первом УЗИ были выявлены множественные очень мелкие изменения в ткани железы 3-6 мм в диаметре, описанные УЗ-специалистом как «множественные узлы». Пациентка выполнила исследование крови на гормоны щитовидной железы, отклонений в данных лабораторного обследования не обнаружилось. Пациентке было предложено динамическое наблюдение (контроль УЗИ) каждые полгода, что пациентка и делала. На прием пришла с пятью УЗ-заключениями, в которых изменений в размерах очагов в щитовидной железе не выявлено. Тем не менее, динамическое обследование рекомендовалось УЗ-специалистом.

Важно! Выявленные у данной пациентки «узлы» в щитовидной железе, не имеющие отрицательной динамики, вообще не требуют какого-либо лечения и наблюдения в динамике. Это случайные находки, которые клинического значения не имеют.

Пациентка И., 32 года. На самочувствие не жаловалась. Направлена к эндокринологу после диспансерного осмотра, в ходе которого терапевтом заподозрен узел в щитовидной железе. При обследовании узловой зоб был подтвержден – узел 12 мм в диаметре с нечеткими контурами и повышенным кровотоком внутри. Гормональная функция железы не нарушалась. Была выполнена биопсия узла, по итогам которой выявлено подозрение на рак щитовидной железы. Пациентка была прооперирована (удалена железа и частично лимфоузлы на шее). При последующем гистологическом исследовании диагноз рака подтвержден, дополнительно выявлены метастазы в лимфоузлы. Пациентке потребовалось дальнейшее лечение – радиойодтерапия. В настоящее время пациентка получает лечение и находится под динамическим контролем эндокринолога и онколога. Данных о прогрессировании и возврата болезни спустя 2 года нет.

Впоследствии (через 3 года), убедившись в том, что болезнь не вернулась, пациентка планирует беременность.

Важно! Своевременная диагностика и лечение позволяют адекватно лечить больного, предоставляя ему хорошие шансы на выздоровление.

Гипотиреоз

Пациентка М., 20 лет. В течение 3 лет постепенно неуклонно набирает вес. Отмечает отеки на лице, на кистях рук, на ногах, на животе. В течение всего этого времени беспокоят непрекращающиеся запоры. Кожа стала бледной, с желтоватым оттенком. Пациентка учится в институте на III курсе. Стала хуже учиться, т.к. ухудшились внимания и способность запоминать, стало трудно усваивать большой объем информации, хотя раньше учеба давалась легко. Пыталась больше заниматься. Все описанные жалобы – в особенности изменение веса, отеки и запоры – связывала с тем, что ведет преимущественно сидячий образ жизни. Старалась применять «различные диеты» для снижения веса. Значительного эффекта они не приносили. Для нормализации стула использовала слабительные, клизмы. Обратилась в студенческую поликлинику. При обследовании был выявлен сниженный уровень гемоглобина. Назначены препараты железа, витаминные препараты, но значительного эффекта от лечения не было.

Обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ. При обследовании был выявлен гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита. Пациентке назначено лечение, все симптомы болезни прошли в течение 3 месяцев.

Важно! Гипотиреоз у взрослых, чаще всего возникающий на фоне аутоиммунного поражения щитовидной железы – нередкое заболевание. Его несложно диагностировать и просто лечить. Главное вовремя поставить диагноз и правильно подобрать лечение. От этого будет зависеть качество жизни пациента.

Диффузный токсический зоб

Пациентка Н., 32 года. Обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на плаксивость, неустойчивость настроения, повышенную раздражительность. Стала конфликтной в отношении домочадцев и коллег по работе. Беспокоила повышенная потливость, дрожание рук – как при нервной нагрузке, так и в состоянии покоя. Стала отмечать частый жидкий стул; снижение массы тела. Все эти изменения возникли за 3-4 месяца. Сама больная указала, что самочувствие нарушилось вскоре после психотравмирующей ситуации в семье.

С вышеописанными жалобами пациентка обратилась к терапевту поликлиники, где был установлен диагноз «расстройство вегетативной нервной системы» и «синдром раздраженной кишки».

Обратилась к гастроэнтерологу, затем к врачу неврологу Клиники ЭКСПЕРТ. При осмотре сразу была заподозрена возможная патология щитовидной железы. При обследовании был выявлен впервые и подтвержден гипертиреоз (болезнь Грейвса).

На фоне своевременного лечения самочувствие пациентки полностью нормализовалось. Гастроэнтерологическое и неврологическое лечение даже не потребовалось. В настоящее время пациентка продолжает лечение, чувствует себя хорошо. Находится под наблюдением врача эндокринолога (куратора), проводящего коррекцию лечения. Пациентка довольна кураторством, возможностью посоветоваться и получить консультацию при любых настораживающих изменениях в самочувствии, имеет полную информацию о лечении и прогнозе своего заболевания.

Важно! Своевременная диагностика заболевания ЩЖ позволяет в кратчайшие сроки назначить лечение, не дожидаясь выраженного влияния на другие системы организма.

Диффузный эутиреоидный зоб: диагностика и лечение | #02/07

Термином «диффузный эутиреоидный зоб» (ДЭЗ) обозначается видимое и/или пальпируемое увеличение щитовидной железы.

ДЭЗ — общее диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. Основной причиной ДЭЗ является недостаточное содержание йода в окружающей среде и, как следствие, сниженное его потребление населением с привычными продуктами питания. В зависимости от распространенности ДЭЗ, в популяции различают спорадический и эндемический зоб.

Зоб считается эндемическим, если в обследуемом регионе частота встречаемости зоба у детей младшего и среднего школьного возраста составляет более 5%. ДЭЗ — патология молодых людей. Более чем в 50% случаев он развивается до 20-летнего возраста, причем у женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, при этом, как правило, в те периоды, когда повышена потребность в йоде (половое созревание, беременность, кормление грудью).

В соответствии с критериями, принятыми ВОЗ, ЮНИСЕФ (Фонд ООН помощи детям) и ICCIDD (Международный Совет по контролю за йоддефицитными состояниями), регион может считаться свободным от йодного дефицита, если медиана йодурии находится в пределах 100–300 мкг/л, а распространенность зоба не превышает 5%. В России практически не существует территории, благополучной в плане риска развития йоддефицитного зоба. По данным эпидемиологических обследований 1991–2006 гг., частота различных форм зоба в РФ составляет от 10 до 40%.

Наиболее распространенной причиной развития ДЭЗ является дефицит йода. При этом гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы носят компенсаторный характер и направлены на обеспечение организма тиреоидными гормонами. Каковы же механизмы такой адаптации к недостаточному поступлению йода?

Во-первых, увеличивается поглощение йода щитовидной железой за счет усиления его активного захвата.

Во-вторых, происходит преимущественный синтез трийодтиронина (Т3), который является наиболее активным тиреоидным гормоном, при этом на его синтез требуется не 4, а всего 3 атома йода.

В-третьих, уменьшается секреция йода почками, увеличивается реутилизация эндогенного йода, что повышает эффективность биосинтеза тиреоидных гормонов.

В-четвертых, снижается содержание йода в коллоиде (за счет преимущественного синтеза монойодтирозина, а не дийодтирозина) и тиреоглобулина в коллоиде (за счет усиления протеолиза).

На ранних стадиях развития зоба (т. е. у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Щитовидная железа представлена массой мелких фолликулов, практически не содержащих коллоида. Такой зоб называют паренхиматозным, он представляет собой результат успешной адаптации.

Другой морфологический вариант ДЭЗ — коллоидный зоб. Он состоит из крупных фолликулов, содержащих огромное количество коллоида. При формировании такого типа зоба целый ряд механизмов препятствует оптимальной работе щитовидной железы. Возникает дисбаланс между синтезом и гидролизом тиреоглобулина, снижается степень йодирования тиреоглобулина. Происходит утечка йода из щитовидной железы и снижение синтеза йодтиронинов. Изменения подобного типа преобладают в ткани щитовидной железы прооперированных пациентов.

Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при ДЭЗ не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами (АРФ). По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение к нему чувствительности тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йоддефицитного зоба. Основная роль при этом отводится АРФ, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1-го типа (ИРФ-1), эпидермальный ростовой фактор (ЭРФ) и фактор роста фибробластов (ФРФ), которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов КI наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой, цАМФ(циклический аденозинмонофосфат)-опосредованной экспрессии М-РНК ИРФ-1, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы йодида.

Хорошо известно, что йод сам по себе не только является субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) являются основными физиологическими блокаторами продукции АРФ. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, доксагексеновой и др.) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода.

В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты АРФ (ИРФ-1, ФРФ, ЭРФ). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих АРФ к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b (ТФР-b), который в норме является ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез.

Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йоддефицитного зоба.

В целом развитие ДЭЗ зависит от многих факторов, которые до конца не изучены. Помимо йодного дефицита, к другим факторам, имеющим отношение к развитию зоба, относятся курение, прием некоторых лекарственных средств, эмоциональный стресс, очаги хронической инфекции. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность.

При эндемическом зобе генетическая предрасположенность может реализоваться только при наличии соответствующего внешнего фактора — дефицита йода в окружающей среде. При отсутствии генетической предрасположенности легкий или даже умеренный йодный дефицит может и не привести к формированию зоба, поскольку этот дефицит будет компенсирован более эффективной работой систем, обеспечивающих синтез тиреоидных гормонов. При тяжелом йодном дефиците даже максимальная активизация компенсаторных процессов не всегда может предотвратить образование зоба у лиц, не имеющих генетической предрасположенности.

Для оценки степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001) рекомендована следующая классификация.

Нулевая степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого).

1-я степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы.

2-я степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.

Чувствительность и специфичность метода пальпации для оценки степени зоба довольно низкие. Поэтому для точного определения размеров и объема щитовидной железы в рамках эпидемиологического исследования рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ).

Объем щитовидной железы подсчитывается с учетом ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) каждой доли и коэффициента поправки на эллипсоидность по следующей формуле

V _щж = [(Ш_пр х Д_пр х Т_пр) + (Ш_л х Д_л х Т_л)] х 0,479.

У взрослых зоб диагностируется, если объем железы, по данным УЗИ, превышает 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин. У ребенка объем щитовидной железы зависит от степени физического развития, поэтому перед исследованием измеряются рост и вес ребенка и по специальной шкале или по формуле вычисляется площадь поверхности тела. У детей объем щитовидной железы сопоставляется с нормативными показателями (в зависимости от площади поверхности тела).

Клиническая картина ДЭЗ зависит от степени увеличения щитовидной железы, поскольку функция ее остается нормальной. Сам по себе факт небольшого увеличения щитовидной железы при ее нормальной функции практически не отражается на работе других органов и систем. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании.

В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров. Также на фоне ДЭЗ в дальнейшем может развиться узловой зоб, в том числе и с автономно функционирующими узлами.

Лечение ДЭЗ

Мероприятия по ликвидации йодного дефицита в СССР были приняты благодаря эпидемиологическим исследованиям, начатым еще до Второй мировой войны выдающимся хирургом-эндокринологом и специалистом по профилактике О. В. Николаевым. Они включали в себя массовое производство йодированной пищевой поваренной соли, использование таблетированных препаратов йода среди групп риска, создание противозобных диспансеров. На фоне проведения этой программы йодный дефицит в России был в значительной мере преодолен в период с 1955 по 1970 г. После того как это свершилось, в знак «победы над ДЭЗ» было решено постепенно сворачивать мероприятия по его ликвидации, а диагноз «эндемический зоб» заменить на «гиперплазию щитовидной железы».

В Западной Европе вплоть до 60-х годов прошлого века использовались препараты экстрактов щитовидной железы, эффективность которых определялась не только содержанием тиреоидных гормонов, но и большим количеством йода.

На сегодняшний день существует три варианта консервативной терапии ДЭЗ:

монотерапия левотироксином,

монотерапия препаратами йода,

комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина.

Монотерапия левотироксином была научно обоснована в лечении ДЭЗ при описании регуляции щитовидной железы гипоталамо-гипофизарной системой. В эксперименте на крысах было показано, что искусственно смоделированный тяжелый йодный дефицит приводит к повышению уровня ТТГ, который, в свою очередь (равно как и экзогенно вводимый ТТГ), может приводить к образованию зоба. Предполагалось, что в условиях дефицита йода снижаются синтез и секреция тироксина Т₄ и Т₃, для которых йод является основным структурным компонентом, что по принципу отрицательной обратной связи ведет к усилению секреции ТТГ. Поэтому основной целью терапии левотироксином было подавление ТТГ, способствующего увеличению объема щитовидной железы (супрессивная терапия). Однако неоднократно было показано, что уменьшение объема железы не зависит от степени супрессии ТТГ. Также существуют исследования, доказывающие, что средний уровень ТТГ в йоддефицитных районах достоверно ниже, чем в тех районах, где потребление йода нормальное. Более того, есть данные экспериментальных работ, демонстрирующих, что простимулировать рост фолликулов, содержащих достаточное количество йода, не удается введением ТТГ.

Как было сказано выше, назначение левотироксина широко применялось для лечения ДЭЗ в прошлом. При этом на начальном этапе достигались отличные результаты. Многие клинические исследования показали, что спустя уже 3–4 мес от начала терапии, происходило значительное (не менее 20%) уменьшение объема железы. В литературе приводятся данные об эффективности использования различных доз и комбинаций тиреоидных гормонов. Так T₃ в дозе 50 мкг в день является наиболее эффективным для уменьшения объема щитовидной железы. Далее по мере снижения эффективности следуют варианты:

(T₄ 50 мкг + T₃ 12,5 мкг) дважды в день;

T₄ 150 мкг в день + йод 150 мкг в день;

T₄ 75 мкг в день + T₃ 18,75 мкг в день;

T₄ 200 мкг в день;

T₃ 37,5 мкг в день.

Чаще всего в клинической практике использовались дозы — 150 мкг у взрослых и 100 мкг у подростков. Однако многочисленные работы однозначно продемонстрировали «феномен отмены» — увеличение размеров щитовидной железы почти до исходного уровня через короткое время после прекращения лечения. Данный феномен объясняется прежде всего тем, что при подавлении ТТГ снижается активность Na⁺/I–симпортера, а следовательно, уменьшается активный захват йода щитовидной железой. На фоне резкого падения интратиреоидного содержания йода при отмене лекарственного препарата происходит новый рост железы. Также к побочным эффектам терапии гормонами щитовидной железы относят возможное возникновение лекарственного тиреотоксикоза, тахиаритмии, остеопороза, что ограничивает использование этой группы препаратов при длительном лечении ДЭЗ. Однако иногда с целью быстрого достижения терапевтического эффекта прибегают к назначению кратковременного курса лечения левотироксином с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию препаратами йода.

Монотерапия препаратами йода является этиотропной терапией. Работы последних 10–15 лет показали, что повышение продукции ТТГ или повышение к нему чувствительности тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йоддефицитного зоба. При недостаточном поступлении йода в железу снижается количество йодированных липидов (основных ингибиторов факторов роста), что оказывает мощное стимулирующее воздействие на рост тиреоцитов.

Основная роль при этом отводится местным АРФ, таким как ИРФ-1, ЭРФ и ФРФ.

Этап «возрождения» терапии ДЭЗ йодом наступил в 80-х годах прошлого столетия. Многие исследования были ограничены тем, что в то время не могло быть выполнено ультразвуковое измерение размеров щитовидной железы. Так, G. Hintze и D. Emrich в 1983 г. в своей работе, посвященной лечению йоддефицитного зоба, в качестве основного маркера изменения объема щитовидной железы использовали величину окружности шеи. Авторами было показано, что назначение 400 мкг йода также эффективно снижает объем щитовидной железы, как и 150 мкг левотироксина (оценка через 12 мес от начала лечения), и при этом, в отличие от левотироксина, результат терапии йодом сохраняется еще длительное время после его отмены.

По мере все более широкого внедрения в практическую медицину УЗИ, начинают проводиться рандомизированные контролируемые исследования по влиянию на течение йоддефицитного зоба различных режимов терапии. При этом дозы йода колебались от 100 мкг и выше, включая фармакологические, в случае использования йодированного масла. Назначение 100–150 мкг йода хорошо зарекомендовало себя при лечении зоба у детей.

У взрослых йод в дозе 100–150 мкг в сутки оказался не столь эффективен, как у детей, но тенденция к уменьшению объема щитовидной железы также прослеживается. В научной литературе 80-х годов XX в. можно найти работы, где для лечения зоба использовался йод в дозах и 500 мкг, и 400 мкг, и 300 мкг в сутки. И все они демонстрируют сравнимую эффективность монотерапии йодом с монотерапией левотироксином и комбинированной терапией препаратами йода и левотироксина, а также самый стойкий эффект после отмены препаратов. Однако есть данные, согласно которым использование высоких доз йода иногда вызывает дисфункцию щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз). И хотя для признания этого факта нужны более весомые доказательства, в настоящее время общепринятым является следующее положение: лечебные дозы йода при ДЭЗ почти не отличаются от профилактических и составляют 150–200 мкг в сутки. Так, при проведении двойного слепого плацебо контролируемого исследования в Германии была подтверждена эффективность 200 мкг йода для лечения йоддефицитного зоба. Объем щитовидной железы уменьшился на 38% за 6 мес и сохранялся таким еще как минимум такое же время. В другом исследовании оценивалось влияние на размеры железы 200 мкг йода и 100 мкг левотироксина. Была показана сравнимая эффективность этих двух дозировок, причем еще раз акцентировалось внимание на том, что степень уменьшения объема щитовидной железы не зависит от уровня ТТГ.

В многочисленных современных работах продемонстрирован успех в снижении распространенности зоба благодаря внедрению программ всеобщего йодирования соли. Что касается проведения групповой профилактики, теперь вполне достаточно 150 мкг йода в сутки для подростков, 200 мкг — для беременных и кормящих женщин.

В научной литературе последних лет широко обсуждается вопрос развития аутоиммунных процессов в щитовидной железе на фоне приема йодсодержащих препаратов. При этом имеются работы как подтверждающие это влияние, так и отрицающие. G. Kahaly в своих работах изучал эффективность и безопасность низких доз йода при ДЭЗ. Он отметил, что при использовании 200 мкг йода в сутки повышение уровня антител к тиреоидной пероксидазе, антител к тиреоглобулину, значительное возрастание лимфоцитарной инфильтрации в ткани железы происходят только в 97% случаев. В противоположность этим фактам группа исследователей из Австрии вообще не обнаружила вышеописанных изменений при назначении 200 мг йода пациентам с йоддефицитным зобом. В целом развитие аутоиммунных процессов в щитовидной железе, скорее всего, зависит от популяционных особенностей региона, что требует проведения более детальных, тщательно спланированных исследований.

Комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина может осуществляться как одновременным приемом препаратов левотироксина и калия йодида, так и применением их фиксированных комбинаций. Среди них наиболее часто используются препараты, содержащие 100 мкг левотироксина и 100 мкг йодида (йодтирокс). Терапия йодтироксом, как было неоднократно показано, имеет ряд преимуществ.

Во-первых, воздействуя на несколько патогенетических механизмов образования зоба, подавляется и гипертрофия, и гиперплазия тиреоцитов. Это позволяет добиться результатов, по эффективности сопоставимых с монотерапией левотироксином (при гораздо меньшем его содержании), что, в свою очередь, уменьшает количество побочных эффектов, связанных с приемом тиреоидных препаратов.

Во-вторых, снижается также склонность к развитию «феномена отмены» при кратковременном перерыве в лечении.

В-третьих, менее выражено подавление уровня ТТГ, например, по сравнению с эффектом левотироксина в дозе 150 мкг.

Уменьшение объема зоба более выражено в случае комбинированной терапии (40%), чем при монотерапии левотироксином (24%) (Schumm и соавт.).

Меньше частота побочных эффектов левотироксина и калия йодида (так как используются меньшие дозировки, чем при монотерапии).

Эффект (уменьшение зоба) развивается быстрее, чем при монотерапии калия йодида.

Не требуется титрование дозы левотироксина, так как соотношение действующих веществ подобрано оптимально.

Существует много работ, подтверждающих эти преимущества. В одной из них сравнивалось лечение ДЭЗ у 74 случайно отобранных больных. Пациенты получали либо 150 мкг левотироксина, либо 100 мкг левотироксина + 100 мкг йода в течение 6 мес. На фоне комбинированной терапии уменьшение объема железы было несколько более выраженным (на 30% по сравнению с 25%, различие недостоверно). Уменьшение размеров железы не зависело от степени супрессии ТТГ. Кроме того, в группе пациентов, получавших комбинированное лечение, в дальнейшем было возможным поддерживать редуцированный объем железы при заместительной терапии 100 мкг йода ежедневно. В группе больных, лечившихся только левотироксином, подобное профилактическое лечение было менее эффективным. Во второе исследование были включены 82 пациента, которым в случайном порядке с лечебной целью назначались либо 100 мкг левотироксина, либо 100 мкг левотироксина + 100 мкг йода так же на протяжении 6 мес. Уменьшение объема железы на фоне левотироксина составило 24% по сравнению с 40% на фоне комбинации препаратов, различия имели статистическую значимость. Таким образом, у взрослых пациентов комбинация «левотироксин плюс йод» является более предпочтительным лечением по сравнению с монотерапией йодом (по крайней мере, в тех же дозах) и сопоставимо с аналогичной дозой левотироксина. Многие исследователи отмечают, что 150 мкг йода в сочетании с индивидуально подобранной дозой левотироксина из расчета 1 мкг/кг веса более предпочтительно для лечения эндемического зоба у взрослых.

Подводя итог вышесказанного, можно сделать вывод, что основной целью в лечении йоддефицитного зоба является не только снижение объема щитовидной железы, но и поддержание достигнутого результата. Для этого подойдут препараты йода как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии с левотироксином.

Остается вопрос, что же назначать в первую очередь. Очевидно, что интратиреоидная концентрация йода достоверно сильнее повышается при первоначальном приеме препаратов йода, чем комбинированных с левотироксином препаратов. Этот факт еще раз подтверждает этиотропный характер терапии йодом, а также целесообразность начала лечения именно с назначения препаратов йода.

На наш взгляд, алгоритм терапии ДЭЗ может быть представлен следующим образом.

Для лечения детей с ДЭЗ рекомендован калия йодид в дозе 100–150 мкг в сутки, подростков — в дозе 150–200 мкг в сутки.

Лечение взрослых должно проводиться в молодом возрасте (до 45–50 лет), так как при этом чаще удается добиться желаемого результата, а также существует малый риск наличия функциональной автономии щитовидной железы, при которой прием йода может спровоцировать тиреотоксикоз. В первые 6 мес оправдан прием 200 мкг калия иодида в сутки.

Лицам с ДЭЗ старше 45–50 лет показано активное динамическое наблюдение с ежегодным определением уровня ТТГ и проведением УЗИ щитовидной железы.

При отсутствии выраженного эффекта от приема препаратов йода через 6 мес может быть рекомендован переход на комбинированную терапию. При этом предпочтение должно отдаваться либо фиксированной комбинации 100 мкг йода и 100 мкг левотироксина (йодтирокс), либо индивидуально подобранной дозе левотироксина из расчета 1 мкг/кг веса в сочетании с 150 мкг йода в сутки.

Но, исходя из современных представлений, какое бы первоначальное лечение зоба не проводилось, резкое его прекращение не может быть рекомендовано без дальнейшего проведения профилактических мероприятий — использования йодированной соли.

Литература

Герасимов Г. А., Фадеев В. В., Свириденко Н. Ю., Мельниченко Г. А., Дедов И. И. Йоддефицитные заболевания в России. М., 2002.

Gartner R., Dugrillon A., Bechtner G. Evidence that iodolactones are the mediators of growth inhibition by iodine on the thyroid// Acta Med Austriaca. 1996; 23(1–2): 47–51.

Knudsen N., Bulow I., Laurberg P., Ovesen L., Perrild H. Low socio-economic status and familial occurrence of goitre are associated with a high prevalence of goitre// Eur J Epidemiol. 2003; 18(2): 175–81.

Kohn L. D., Shimura H., Shimura Y., Hidaka A., Giuliani C., Napolitano G., Ohmori M., Laglia G., Saji M. The thyrotropin receptor// Vitam Horm. 1995; 50: 287–384.

Edmonds C. Treatment of sporadic goitre with thyroxine// Clin. Endocrinol. 1992; 36(1): 21–23.

Einenkel D., Bauch K. H., Benker G. Treatment of juvenile goitre with levothyroxine, iodide or a combination of both: the value of ultrasound grey-scale analysis// Acta Endocrinol. 1992; 127(4): 301–306.

Hintze G., Emrich D., Koebberling J. Treatment of endemic goitre due to iodine deficiency with iodine, levothyroxine or both: results of a multicentre trial. // Eur. J. Clin. Invest. 1989; 19(6): 527 — 534.

Leisner B., Henrich B., Knorr D., Kantlehner R. Effect of iodide treatment on iodine concentration and volume of endemic non-toxic goitre in childhood// Acta Endocrinol. 1985; 108(1): 44–50.

Feldkamp J., Seppel T., Becker A. , Klisch A., Schlaghecke R., Goretzki P. E., Roher H. D. Iodide or L-thyroxine to prevent recurrent goiter in an iodine-deficient area: prospective sonographic study// World J Surg. 1997; 21(1): 10–14.

Wilders-Truschnig M. M., Warnkross H., Leb G. The effect of treatment with levothyroxine or iodine on thyroid size and thyroid growth stimulating immunoglobulins in endemic goiter patients// Clin Endocrinol (Oxf). 1993; 39 (3): 281–286.

Papanastasiou L., Alevizaki M., Piperingos G., Mantzos E., Tseleni-Balafouta S., Koutras D. A. The effect of iodine administration on the development of thyroid autoimmunity in patients with nontoxic goiter// Thyroid. 2000; 10(6): 493–7.

Kahaly G. J., Dienes H. P., Beyer J., Hommel G. Iodide induces thyroid autoimmunity in patients with endemic goitre: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial// Eur J Endocrinol. 1998; 139(3): 290–297.

Pfannenstiel P. Therapie der endemischen Struma mit Levothyroxin und Jodid. Ergebnisse einer multizentrischen Studie// Deutsche Med. Wochenschr. 1988; 113(9): 326–331.

Saller B., Hoermann R., Ritter M., Morell R., Kreisig T., Mann K. Course of thryroid iodine concentration during treatment of endemic goiter with iodine or combination of iodine or levothyroxine// Acta endocrinologica. 1991; 125: 662–667.

Е. А. Трошина, доктор медицинских наук
Н. В. Галкина
ЭНЦ РАМН, Москва

От редакции: Оценка и лечение спорадического нетоксического зоба — некоторые ответы и другие вопросы | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

Спорадический нетоксический зоб (СПН) определяется как доброкачественное увеличение щитовидной железы у эутиреоидного субъекта, проживающего в зоне с достаточным содержанием йода. Такой зоб может быть диффузным, одноузловым или многоузловым и может сильно различаться по размеру в зависимости от клинического проявления, скорости роста и симптоматики. Причины SNG изучены не полностью, но включают аутоиммунные, генетические и внешние факторы.SNG является обычным явлением в клинической практике, поскольку пациенты часто обращаются с небольшим диффузным зобом или единичным пальпируемым узлом. Кроме того, недавние исследования с использованием ультразвука высокого разрешения показывают, что около 50% людей с одиночным пальпируемым узлом или диффузно увеличенной железой на самом деле имеют множественные узелки (1–4). Кроме того, до 50% населения в целом обнаруживают узелки щитовидной железы при ультразвуковом исследовании, даже если железа при пальпации нормальна. Хотя SNG является обычным явлением, существует ряд нерешенных вопросов, касающихся его естественного происхождения, рекомендуемой оценки и оптимального лечения, которые будут обобщены здесь.

Каковы естественная история и риски СНГ?

Часто утверждается, что естественная история SNG заключается в постепенном увеличении размера с возможным развитием множественных узелков, местных компрессионных симптомов и / или косметических проблем. Часто цитируемая статистика для СНГ — средний темп роста 4,5% в год (5). Тем не менее, этот темп роста был рассчитан на основе данных поперечного сечения у пациентов разного возраста в одном географическом регионе, и нет никаких долгосрочных продольных исследований роста SNG у отдельных субъектов.По клиническому впечатлению эндокринологов, наблюдающих за этими пациентами, скорость роста варьирует, и пациенты могут иметь стабильный размер зоба в течение многих лет. Эта клиническая изменчивость затрудняет прогнозирование того, можно ли безопасно наблюдать за отдельным пациентом без лечения или ему нужно лечение до того, как зоб продолжит расти.

Со временем у SNG появляется тенденция к образованию узелков, которые могут стать автономными и в конечном итоге вызвать субклинический или явный гипертиреоз.Утверждается, что гипертиреоз развивается у ~ 10% пациентов с СНГ после 10 лет наблюдения, но у большинства из этих субъектов при поступлении наблюдался подавленный уровень ТТГ и субклинический гипертиреоз (6). Истинная скорость перехода от нормальной функции щитовидной железы к субклиническому и, наконец, явному гипертиреозу при СНГ неизвестна. Он, несомненно, варьируется в зависимости от внутренних факторов, таких как соматические мутации в отдельных узелках, а также от внешних факторов, таких как потребление йода. К счастью, с помощью чувствительных анализов ТТГ это осложнение можно легко отследить и начать лечение в подходящий момент.

Еще один вопрос — риск рака щитовидной железы в СНГ. Первоначальные опасения, что у пациентов с многоузловыми железами может быть повышенная частота рака щитовидной железы, оказались необоснованными, и исследования сходятся во мнении, что частота рака при SNG составляет ~ 5%, независимо от того, содержит ли железа один или несколько узелков (1–4). Эти обнадеживающие данные позволяют эндокринологу оценить доминантный или подозрительный узел в многоузловой железе так же, как и одиночный узел (за исключением пациентов, которые в анамнезе подвергались внешнему облучению головы и шеи и имеют повышенный риск рак щитовидной железы).

Как следует обследовать пациента с SNG?

Обследование пациента с SNG должно начинаться с измерения ТТГ, потому что многие пациенты с клиническим эутиреозом имеют биохимические признаки гипо- или гипертиреоза. Степень дисфункции щитовидной железы часто бывает легкой или субклинической, о чем свидетельствует изолированное отклонение от нормы ТТГ. Субклинический или явный гипотиреоз следует лечить, чтобы обратить вспять или предотвратить симптомы, а также предотвратить дальнейший рост зоба.Также следует лечить явный гипертиреоз, особенно потому, что многие пациенты с СНГ и гипертиреозом старше и имеют повышенный сердечный риск. Сложнее решить, лечить ли субклинический гипертиреоз, которое является наиболее частым нарушением функции щитовидной железы при СНГ. Все больше данных свидетельствует о том, что субклинический гипертиреоз пагубно сказывается на сердце, костях и когнитивных функциях, и при принятии решения о лечении следует принимать во внимание эти риски для отдельного пациента.

А что насчет пациента с нормальной функцией щитовидной железы и SNG? Нет единого мнения о том, как следует оценивать такого пациента. Некоторые авторы рекомендуют УЗИ всем пациентам, потому что около 50% имеют множественные узелки, которые не обнаруживаются при физикальном обследовании, и потому, что повторные ультразвуковые измерения очень чувствительны для определения роста узелков (1, 7). После обнаружения непальпируемых узелков опубликованные рекомендации включают тонкоигольную аспирационную биопсию любого узелка размером не менее 1–1.5 см в диаметре, чтобы исключить наличие рака щитовидной железы. Недавние исследования сообщают, что 4–6% непальпируемых узелков, взятых при биопсии под ультразвуковым контролем, выявляют рак, что сопоставимо с таковой для пальпируемых узелков (1, 3, 8). Тем не менее, нет продольных исследований или исследований экономической эффективности, показывающих, что этот подход, который приводит к высокому уровню биопсии и значительному количеству направлений к хирургическим вмешательствам, влияет на долгосрочные результаты.

Как лучше всего лечить СНГ?

Цели лечения пациента с доброкачественным СНГ включают облегчение местных компрессионных симптомов или косметической деформации, предотвращение прогрессирующего увеличения щитовидной железы и лечение ассоциированной дисфункции щитовидной железы.Эти симптомы широко варьируются среди пациентов, от тех, у кого нет симптомов и случайно обнаружен зоб, до пациентов с компрессией трахеи и стридором. Таким образом, не существует единого оптимального лечения СНГ, и решения о лечении должны приниматься индивидуально. Существует четыре основных варианта лечения СНГ: мониторинг без лечения, тиреоидэктомия, подавление левотироксина (l-тироксина) и радиоактивный йод.

Мониторинг без лечения. Этот вариант не часто обсуждается в литературе, возможно, из-за цитируемой естественной истории роста зоба в SNG и желания лечить до того, как размер зоба снижает эффективность и увеличивает риски. Однако рост SNG может быть весьма непостоянным, и у некоторых пациентов зоб стабильный в течение многих лет. Учитывая риски вмешательства (обсуждаемые ниже), я считаю, что период бдительного ожидания у пациентов без местных симптомов или дисфункции щитовидной железы часто является лучшим вариантом. Если выбран этот вариант, неясно, адекватно ли следует за этими пациентами только клиническое обследование или им следует проводить периодические ультразвуковые измерения общей щитовидной железы и размера узелков.

Тиреоидэктомия. В течение многих лет стандартным методом лечения СНГ была тиреоидэктомия. Частота отдаленных рецидивов после тиреоидэктомии зависит от объема операции и колеблется от 0% для тотальной тиреоидэктомии до 60% для односторонней тиреоидэктомии (9). Среднее время до рецидива составляет много лет, и многим пациентам с рецидивом повторная операция не требуется. Послеоперационное лечение l-тироксином не влияет на частоту рецидивов (за исключением пациентов, ранее перенесших внешнее облучение). Основываясь на частоте рецидивов, можно рекомендовать тотальную тиреоидэктомию для пациентов с SNG, за исключением того, что частота осложнений также увеличивается с увеличением объема операции.К ним относятся рецидивирующее повреждение гортанного нерва и гипопаратиреоз, которые, к счастью, редко встречаются в руках опытных хирург. Таким образом, я считаю, что тиреоидэктомия является подходящим вариантом в SNG с учетом общего состояния здоровья пациента, размера зоба, симптомов и доступного хирургического опыта.

Подавление l-тироксина. Использование l-тироксина в дозах, предназначенных для подавления уровня ТТГ, широко изучалось в SNG. Теория, лежащая в основе этого лечения, заключается в том, что ТТГ является фактором роста для SNG, и подавление уровней ТТГ устранит этот стимул роста и вызовет уменьшение или стабилизацию зоба.Первоначальные исследования показали, что этот подход эффективен в СНГ; однако многие из этих исследований были краткосрочными, не включали группу плацебо для контроля спонтанных изменений размера зоба и / или проводились в районах с дефицитом йода. Плацебо-контролируемые исследования в целом неутешительны с точки зрения уменьшения зоба (недавние обзоры см. В ссылках 2–4), хотя в одном исследовании действительно документировано предотвращение роста узелков с помощью l-тироксина в течение 5 лет (10).

Во всех исследованиях при прекращении приема l-тироксина SNG восстанавливаются, что требует длительного лечения.Это означает, что у пациента может быть субклинический гипертиреоз в течение многих лет. В настоящее время все больше данных свидетельствует о том, что субклинический гипертиреоз приводит к потере костной массы, повышенному риску фибрилляции предсердий и других сердечных проблем, а также к нейропсихиатрическим и когнитивным эффектам. Сомнительная долгосрочная эффективность подавления ТТГ в сочетании с этими рисками привела к снижению энтузиазма по поводу этого варианта лечения.

Йод радиоактивный. Первые сообщения об использовании радиоактивного йода для лечения большого многоузлового зоба появились в 1960-х годах, после чего был проведен ряд неконтролируемых исследований. Семь опубликованных исследований, в которых задокументированы изменения размера зоба после радиоактивного йода, обобщены в Таблице 1 (11-17). В отношении этих исследований есть ряд предостережений: в большинстве случаев отбирались пациенты с большим симптоматическим зобом, которые либо не подходили для хирургического вмешательства, либо отказывались от операции. Некоторые исследования проводились в областях с низким или пограничным потреблением йода, что может повысить эффективность радиоактивного йода. У некоторых испытуемых был пониженный уровень ТТГ, а у некоторых был выраженный гипертиреоз.Дозы йода-131 (¹³¹ I) широко варьировались, хотя в большинстве случаев были предприняты попытки доставить 100 мкКи на грамм ткани щитовидной железы с поправкой на 24-часовое поглощение. В большинстве исследований период наблюдения был относительно коротким, хотя продолжительность двух исследований составляла 8 и 10 лет. Несмотря на эти предостережения, результаты этих исследований обнадеживают. Размер зоба уменьшился во всех случаях на 40% и более, и у большинства пациентов наблюдалось значительное облегчение симптомов сжатия. Побочные эффекты были легкими, за исключением высоких показателей возможного гипотиреоза.

Таблица 1.

Резюме семи опубликованных исследований эффективности и побочных эффектов терапии радиоактивным йодом для SNG

Ссылка .	Кол-во пациентов .	¹³¹ I доза .	Продолжение .	Результаты .	Побочные эффекты .
11	14	20–100 мКи	1–2 года	Уменьшение размера зоба при осмотре у 79%	1 тиреоидит, 1 гипертироид, 3 гипотиреоза (2 субклинических)
12	25	7–28 мКи	1 год	Снижение среднего объема щитовидной железы на 41%	2 гипотиреоза, 1 преходящий гипертироидный
13	«> 15	20–50 мКи	До 8 год	Снижение среднего объема щитовидной железы на 39%	100% гипотиреоз за 8 лет
14	69	4–30 мКи	До 10 лет	Снижение среднего объема щитовидной железы на 55%	2 легкая боль в шее, 3 гипертиреоза, 22% гипотиреоза
15	17	37–150 мКи	1 год	40% уменьшение среднего объема щитовидной железы	2 боли в горле, 1 гип эртироид
16	10	14–65 мКи	1–6 лет	48% уменьшение среднего объема щитовидной железы	2 тиреоидита легкой степени, 4 субклинического гипотиреоза
17	38	60 mCi (фракционировано в течение 4 месяцев)	До 4 лет	Уменьшение размера зоба при осмотре у 92%	3 боль в шее, 66% гипотиреоз в 18 месяцев

Ссылка .	Кол-во пациентов .	¹³¹ I доза .	Продолжение .	Результаты .	Побочные эффекты .
11	14	20–100 мКи	1–2 года	Уменьшение размера зоба при осмотре у 79%	1 тиреоидит, 1 гипертироид, 3 гипотиреоза (2 субклинических)
12	25	7–28 мКи	1 год	Снижение среднего объема щитовидной железы на 41%	2 гипотиреоза, 1 преходящий гипертироидный
13	15	20–50 мКи	До 8 год	Снижение среднего объема щитовидной железы на 39%	100% гипотиреоз за 8 лет
14	69	4–30 мКи	До 10 лет	Снижение среднего объема щитовидной железы на 55%	2 легкая боль в шее, 3 гипертиреоза, 22% гипотиреоза
15	«> 17	37–150 мКи	1 год	40% уменьшение среднего объема щитовидной железы	2 боли в горле, 1 гип эртироид
16	10	14–65 мКи	1–6 лет	48% уменьшение среднего объема щитовидной железы	2 тиреоидита легкой степени, 4 субклинического гипотиреоза
17	38	60 mCi (фракционировано за 4 месяца)	До 4 лет	Уменьшение размера зоба при осмотре у 92%	3 боль в шее, 66% гипотиреоз в 18 месяцев

Таблица 1.

Резюме семи опубликованных исследований, касающихся эффективности и побочных эффектов терапии радиоактивным йодом для SNG

Ссылка .	Кол-во пациентов .	¹³¹ I доза .	Продолжение .	Результаты .	Побочные эффекты .
11	14	20–100 мКи	1–2 года	Уменьшение размера зоба при осмотре у 79%	1 тиреоидит, 1 гипертироид, 3 гипотиреоза (2 субклинических)
12	25	7–28 мКи	1 год	Снижение среднего объема щитовидной железы на 41%	2 гипотиреоза, 1 преходящий гипертироидный
13	15	20–50 мКи	До 8 год	Снижение среднего объема щитовидной железы на 39%	100% гипотиреоз за 8 лет
14	69	4–30 мКи	До 10 лет	Снижение среднего объема щитовидной железы на 55%	2 легкая боль в шее, 3 гипертиреоза, 22% гипотиреоза
15	17	37–150 мКи	1 год	40% уменьшение среднего объема щитовидной железы	2 боли в горле, 1 гип эртироид
16	«> 10	14–65 мКи	1–6 лет	48% уменьшение среднего объема щитовидной железы	2 тиреоидита легкой степени, 4 субклинического гипотиреоза
17	38	60 mCi (фракционировано в течение 4 месяцев)	До 4 лет	Уменьшение размера зоба при осмотре у 92%	3 боль в шее, 66% гипотиреоз в 18 месяцев

Ссылка .	Кол-во пациентов .	¹³¹ I доза .	Продолжение .	Результаты .	Побочные эффекты .
11	14	20–100 мКи	1–2 года	Уменьшение размера зоба при осмотре у 79%	1 тиреоидит, 1 гипертироид, 3 гипотиреоза (2 субклинических)
12	25	7–28 мКи	1 год	Снижение среднего объема щитовидной железы на 41%	2 гипотиреоза, 1 преходящий гипертироидный
13	«> 15	20–50 мКи	До 8 год	Снижение среднего объема щитовидной железы на 39%	100% гипотиреоз за 8 лет
14	69	4–30 мКи	До 10 лет	Снижение среднего объема щитовидной железы на 55%	2 легкая боль в шее, 3 гипертиреоза, 22% гипотиреоза
15	17	37–150 мКи	1 год	40% уменьшение среднего объема щитовидной железы	2 боли в горле, 1 гип эртироид
16	10	14–65 мКи	1–6 лет	48% уменьшение среднего объема щитовидной железы	2 тиреоидита легкой степени, 4 субклинического гипотиреоза
17	38	60 mCi (фракционировано за 4 месяца)	До 4 лет	Уменьшение размера зоба при осмотре у 92%	3 боль в шее, 66% гипотиреоз в 18 месяцев

Учитывая эти обнадеживающие предварительные исследования, время было подходящим для контролируемого проспективного исследования лечения СНГ радиоактивным йодом. О таком исследовании теперь сообщили Wesche et al. (18) в этом номере журнала. Шестьдесят четыре пациента с SNG прошли соответствующую первоначальную оценку, включая оценку размера зоба и узловатости с помощью ультразвука и тонкоигольной аспирации подозрительных узелков для исключения злокачественных новообразований. У пятидесяти девяти субъектов был многоузловой зоб (из которых пять имели субтернальные компоненты), а пять субъектов имели одиночные узелки. Зоб варьировал по размеру от 17 до 260 мл. У семнадцати пациентов был субклинический гипертиреоз с пониженным уровнем ТТГ.

Субъекты были стратифицированы по полу и статусу менопаузы и были рандомизированы для получения супрессивных доз l-тироксина (n = 32) или радиоактивного йода (n = 32). Начальные дозы l-тироксина составляли 2,5 мкг / кг массы тела в день, что является высоким показателем, о чем свидетельствуют симптомы легкого тиреотоксикоза у 10 человек и развитие фибрилляции предсердий у 1 пациента. Дозы l-тироксина снижались до минимальной дозы, необходимой для поддержания подавления ТТГ, что привело к средней конечной дозе 1,9 мкг / кг · день. Основным побочным эффектом, отмеченным в группе, получавшей l-тироксин, было увеличение маркеров метаболизма костной ткани и значительное снижение минеральной плотности костной ткани позвоночника на 3,6% через 2 года, чего не наблюдалось в группе ¹³¹ I.

Терапевтические ¹³¹ I Дозы были рассчитаны на уровне 120 мкКи (4,44 МБк) на миллилитр ткани щитовидной железы с введенным диапазоном 12–90 мКи. Эти дозы сопоставимы с дозами, указанными в приведенной выше литературе. Первыми побочными эффектами, наблюдаемыми при лечении ¹³¹ I, были болезненность шеи и легкие тиреотоксические симптомы у четырех пациентов.Через 2 года у 35% пациентов, получавших ¹³¹ I, был гипотиреоз, а у 10% — субклинический гипертиреоз.

Разница в результатах между двумя группами лечения была впечатляющей: 97% из ¹³¹ пациентов, получавших I, имели значительное уменьшение размера зоба (определяемое как уменьшение размера зоба на 13% или более, что соответствует 2 стандартным значениям ультразвукового исследования). вариабельность измерений). Среднее снижение составило 39% через 1 год и 46% через 2 года. Эти данные очень похожи на данные, ранее сообщенные в неконтролируемых исследованиях, упомянутых выше.Следует отметить, что размер зоба до лечения был обратно пропорционален уменьшению зоба. Напротив, результаты группы l-тироксина неутешительны. Ответили 43%, в среднем на 23% через 1 год и на 22% через 2 года. Пятьдесят семь процентов не ответили, со средним снижением на 1% через 1 год и средним увеличением на 22% через 2 года. Степень уменьшения зоба была напрямую связана с исходным уровнем ТТГ, особенно плохие ответы наблюдались у субъектов с субклиническим гипертиреозом.

Можно спорить с некоторыми деталями этого исследования: относительное чрезмерное лечение l-тироксином, вероятно, привело к более высокому уровню побочных эффектов и потере костной массы, чем было бы при более консервативных дозах. Тем не менее, эти дозы также, вероятно, максимизировали показатели эффективности для этой группы, и мы вряд ли увидим лучший ответ при более умеренных дозах l-тироксина. Включение субъектов с пониженным уровнем ТТГ при поступлении может иметь усиление побочных эффектов и снижение показателей эффективности для группы, получавшей l-тироксин, при одновременном повышении показателей эффективности для группы, получавшей ¹³¹ I.Однако авторы провели субанализ пациентов с нормальным уровнем ТТГ, который не изменил результатов. В исследование были включены пациенты с небольшим зобом, и можно утверждать, что за такими пациентами можно наблюдать без лечения в течение нескольких лет. Уменьшение зоба по шкале ¹³¹ I было обратно пропорционально начальному размеру зоба, что означает, что пациенты с большим зобом имели меньшее уменьшение. Это немного разочаровывает, потому что именно та группа пациентов больше всего выиграет от уменьшения размеров зоба.

Существует одна долгосрочная проблема, связанная с использованием радиоактивного йода у пациентов с СНГ, которая не может быть решена в мелкомасштабном краткосрочном исследовании, подобном тому, о котором сообщили Wesche et al. (18): риск канцерогенеза, вызванного радиоактивным йодом. Риск карциномы щитовидной железы не увеличивается у пациентов, получавших ¹³¹ I для лечения гипертиреоза или рака щитовидной железы (19, 20). Большинство опубликованных эпидемиологических данных о развитии вторичного рака не щитовидной железы после лечения радиоактивным йодом болезни Грейвса также обнадеживают.Тем не менее, некоторые исследования предполагают небольшое увеличение частоты рака почек, желудка, мочевого пузыря, груди или мозга. Кроме того, дозы ¹³¹ I для лечения болезни Грейвса обычно ниже, чем дозы, предлагаемые для лечения SNG, и, следовательно, воздействие на экстратироидные ткани намного ниже, чем при лечении SNG. Другие данные о пациентах, получающих лечение рака щитовидной железы в высоких дозах ¹³¹ I, предполагают, что относительный риск вторичной карциномы или лейкемии увеличивается только при высоких кумулятивных дозах ¹³¹ I (19, 20).Дозиметрические измерения и расчеты оценок риска у пациентов, которым назначали ¹³¹ I для большого многоузлового зоба, также обнадеживают, но они основаны на моделировании данных, а не на последующем наблюдении за пациентом (21). Таким образом, это остается проблемой, особенно для молодых пациентов, и требует обсуждения с ними в контексте выбора хирургического вмешательства или терапии радиоактивным йодом для СНГ.

Если вводимая доза ¹³¹ I вызывает беспокойство, то стратегии по повышению эффективности лечения SNG при минимизации доз ¹³¹ I имеют смысл.Такая стратегия существует при использовании рекомбинантного человеческого ТТГ (rhTSH; Thyrogen, Genzyme Transgenics Corp., Бостон, Массачусетс) в SNG. rhTSH стимулирует поглощение йода нормальной и аномальной тканью щитовидной железы и используется в клинических условиях для последующего наблюдения за пациентами с раком щитовидной железы. Huysmans et al. (22) недавно опубликовали результаты исследования фазы I, изучающего, можно ли повысить поглощение радиоактивного йода при нетоксичном многоузловом зобе с помощью rhTSH. Очень низкие дозы rhTSH (0,01 и 0,03 мг по сравнению с 1.8 мг, применяемые при раке щитовидной железы) значительно увеличивали 24-часовое потребление радиоактивного йода у пациентов с многоузловым зобом размером от 60 до 300 г. Более высокая доза также привела к значительному повышению уровня гормонов щитовидной железы, которое длилось неделю, и, очевидно, необходимы дальнейшие исследования зависимости реакции от дозы, чтобы оптимально определить лучшую дозу rhTSH и время для этого многообещающего лечения. Дополнительные исследования использования rhTSH в лечении SNG в настоящее время продолжаются, и их результаты ожидаются с большим интересом.

Таким образом, исследование, проведенное Wesche et al. № (18) представляет собой важный шаг вперед в нашем подходе к лечению SNG. Вместе с предыдущими исследованиями я считаю, что эти данные окончательно опровергают идею о том, что l-тироксин является безопасным и эффективным средством лечения СНГ. На мой взгляд, пациенты с меньшим бессимптомным зобом могут наблюдаться выжидательно, в то время как пациенты с большим или симптоматическим зобом могут выбирать между хирургическим вмешательством и лечением радиоактивным йодом.Это решение может быть индивидуализировано в зависимости от клинических проблем и предпочтений пациента. Мы надеемся, что дальнейшие ответы на наши вопросы относительно оптимальной оценки и лечения пациентов с СНГ будут доступны на основе результатов исследований, которые сейчас проводятся.

Marqusee

Benson

Frates

и др.

2000

Полезность ультразвукового исследования в лечении узловой болезни щитовидной железы.

Энн Интерн Мед

133

696

—

700

Гариб

, Mazzaferri EL.

1998

Супрессивная терапия тироксином у пациентов с узловой болезнью щитовидной железы.

Энн Интерн Мед

128

386

—

394

Джуффрида

, Гариб Х.

1995

Споры в отношении лечения холодных, горячих и скрытых узлов щитовидной железы.

Am J Med

642

—

650

Cooper DS.

1995

Супрессивная терапия тироксином при доброкачественных узловых заболеваниях.

Дж Клин Эндокринол Метаб

331

—

334

, 5

Berghout

Wiersinga

Smits

, Touber JL.

1990

Взаимосвязь между возрастом: объем щитовидной железы, узловатость щитовидной железы и функция щитовидной железы у пациентов со спорадическим нетоксическим зобом.Am J Med

602

—

608

Elte

JWF

Bussemaker

, Haak A.

1990

Естественная история эутиреоидного множественного.

Postgrad Med J

186

—

190

Толлин

Mery

Jelveh

и др.

2000

Использование тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем для оценки риска злокачественных новообразований у пациентов с многоузловым зобом.

Щитовидная железа

235

—

241

Leenhardt

Hejblum

Franc

и др.

1999

Показания и ограничения цитологии под ультразвуковым контролем при лечении непальпируемых узлов щитовидной железы.

Дж Клин Эндокринол Метаб

—

Cohen-Kerem

Schachter

Sheinfeld

Baron

2000

Многоузловой зоб: хирургическая процедура выбора.

Отоларингол Хирургия головы и шеи

122

848

—

850

.10

Papini

Petrucci

Guglielmi

и др.

1998

Долговременные изменения узлового зоба: 5-летнее проспективное рандомизированное испытание супрессивной терапии левотироксином для доброкачественных холодных узлов щитовидной железы.

Дж Клин Эндокринол Метаб

780

—

783

.11

Кей

TWH

д’Эмбен

Эндрюс

, Martin FIR.

1988

Лечение нетоксичного многоузлового зоба радиоактивным йодом.

Am J Med

—

.12

Hegedus

Hansen

Knudsen

, Hansen JM.

1988

Уменьшение размеров щитовидной железы радиоактивным йодом при многоузловом нетоксическом зобе.

Br Med J

297

661

—

662

,13

Верельст

Боннинс

, Glinoer D.

1990

Радиойодтерапия в объемных многоузловых нетоксичных гоях.

Acta Endocrinol (Копен)

122

417

—

421

.14

Nygaard

Hegedus

Gervil

Hjalgrim

Soe-Jensen

9000 Hansen2 P

1993

Радиойодотерапия многоузлового нетоксического зоба.

Br Med J

307

828

—

832

.15

Huysmans

Hermus

Corstens

Barentsz

0002 Ploppen

1994

Большой компрессионный зоб, леченный радиоактивным йодом.

Энн Интерн Мед

121

757

—

762

,16

Wesche

Tiel-v-Buul

Smits

, Wiersinga WM.

1995

Уменьшение размера зоба на ¹³¹ I терапия у пациентов с нетоксичным многоузловым зобом.

Eur J Endocrinol

132

—

.17

Howarth

Epstein

Thomas

Allen

Akerman

, Lan L.

пациентов с амбулаторным лечением 1997 большой многоузловой зоб, леченный фракционированным радиоактивным йодом.

евро J Nucl Med

1465

—

1469

,18

Wesche

MFT

Tiel-v Buul

MMC

Lips

Smits

2001

Рандомизированное испытание, сравнивающее l-тироксин с радиоактивным йодом при лечении спорадического нетоксического зоба.

Дж Клин Эндокринол Метаб

998

–

1005

,19

Schlumberger MJ.

1998

Папиллярная и фолликулярная карцинома щитовидной железы. N Engl J Med

338

297

—

306

.20

Hall

, Holm LE.

1997

Поздние последствия радиоактивного йода для диагностики и терапии в Швеции.

Щитовидная железа

205

—

208

,21

Huysmans

Buijs

van de Ven

и др.

1996

Дозиметрия и оценка риска радиойодтерапии при большом многоузловом зобе.

Дж Nucl Med

2072

—

2079

.22

Huysmans

Nieuwlaat

Erdtsieck

и др.

2000

Введение однократной низкой дозы рекомбинантного человеческого тиреотропина значительно увеличивает поглощение тироидида щитовидной железы при нетоксическом узловом зобе.

Дж Клин Эндокринол Метаб

3592

—

3596

Зоб — AMBOSS

Последнее обновление: 30 ноября 2020 г.

Резюме

Зоб — это любое аномальное увеличение щитовидной железы.У этого состояния есть различные причины, из которых наиболее распространенной в мире является дефицит йода. В США, однако, более распространенной этиологией являются болезни Хашимото и Грейвса. Зоб можно классифицировать по морфологии, функции или достоинству (доброкачественный или злокачественный). Симптомы зависят от этиологии и часто отсутствуют. Однако пациенты могут иметь гипертиреоз или гипотиреоз. Большой зоб также может вызывать симптомы обструкции из-за сдавления трахеи и / или пищевода. Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра, лабораторных исследований и методов визуализации.Лечение зависит от основного состояния и может включать введение йода (для лечения нетоксичного эутиреоидного зоба) или проведение хирургического вмешательства (например, для лечения местного сдавления или рака щитовидной железы).

Эпидемиология

Пол: ♀> ♂ (4: 1)
Частота: уменьшается с возрастом

Ссылки: ^[1]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Ссылки: ^[2]

Классификация

Нормальная щитовидная железа взрослого человека
- Масса: ∼ 20–30 г
- Объем: ∼ 7–10 мл
- Расположение: каудально от гортани, окружает переднебоковую часть трахеи
Зоб
- Увеличенный объем щитовидной железы
- Зоб можно дифференцировать по

Морфология

Схема роста зоба
- Диффузный зоб: диффузно увеличенная щитовидная железа
- Узловой зоб: нерегулярное увеличение щитовидной железы из-за образования узелков
  - Одноузловой зоб (e.д. , кисты, аденома, рак)
  - Токсический и нетоксичный многоузловой зоб
Размер зоба: см. «Классификацию зоба при пальпации» ниже.

Функция щитовидной железы при зобе

Зоб

Литература: ^[1] ^[2] ^[3] ^[4] ^[5]

Клинические особенности

Пациенты обычно протекают бессимптомно.
Может произойти нарушение метаболизма гормонов
Обструктивные симптомы
Возможно увеличение лимфатических узлов (например,g., шейные лимфатические узлы) при злокачественной инфильтрации

Каталожные номера: ^[1] ^[2]

Диагностика

Классификация зоба пальпаторно

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

Степень 0: зоб не пальпируется и не виден.
Степень 1: пальпируемый зоб, невидимый при удерживании шеи в нормальном положении
Уровень 2: явно опухшая шея (также видимая при нормальном положении шеи), которая соответствует зобу при пальпации

Справочные материалы: ^[1] ^[2] ^[6]

Лечение

Нетоксический зоб
- При бессимптомном течении болезни лечение не требуется.
- Запланируйте последующее наблюдение при возможных нарушениях функции щитовидной железы и / или обструктивных симптомах.
Большой зоб (> 80 мл)
- Во избежание осложнений (например, обструктивных симптомов) желательно хирургическое вмешательство.
- Как вариант, радиойодтерапия
Дефицит йода: добавление йода
В других случаях лечение зоба зависит от точной этиологии (см. «Этиология» выше).

Каталожные номера: ^[7]

Ссылки

Mulinda JR.Зоб. В: Khardori R, Goiter . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/120034-overview#a6 . Обновлено: 13 июля 2016 г. Дата обращения: 9 февраля 2017 г.
Ross DS. Клиническая картина и оценка зоба у взрослых. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-evaluation-of-goiter-in-adults . Последнее обновление: 1 июля 2015 г. Дата обращения: 9 февраля 2017 г.
Левински А.Проблема зоба с особым вниманием к зобу вследствие йодной недостаточности (I): классификация, диагностика и лечение. Neuro Endocrinol Lett . 2002; 23
(4): с.351-355.
Зоб.
https://radiopaedia.org/articles/goitre-2 .
Обновлено: 9 февраля 2017 г.
Доступ: 9 февраля 2017 г.
Панков Б.Г., Михалак Дж., МакГи МК. Масса щитовидной железы взрослого человека.. Физика здоровья . 1985; 49
(6): с.1097-103.
Гомес Дж. М., Мараваль Ф. Дж., Гомес Н., Гума А., Солер Дж. Детерминанты объема щитовидной железы, измеренные с помощью ультразвукового исследования у здоровых взрослых, случайно выбранных .. Clin Endocrinol (Oxf) . 2000; 53
(5): с.629-34.
Росс Д.С. Лечение нетоксичного необструктивного зоба. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https: //www.uptodate.com / contents / treatment-of-nontoxic-nonobstructive-goiter? source = search_result & search = iodine + дефицит + лечение & selectedTitle = 2 ~ 35 . Последнее обновление: 11 сентября 2015 г. Дата обращения: 9 февраля 2017 г.
Герольд Г. Внутренняя медицина .
Герольд Дж.
; 2014 г.

Токсический многоузловой зоб — обзор

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Симптомы и признаки токсической аденомы или токсического многоузлового зоба могут включать те, которые классически связаны с гиперметаболическим состоянием тиреотоксикоза.В частности, пациенты могут жаловаться на усталость, непреднамеренную потерю веса, непереносимость тепла, потоотделение, тремор, сердцебиение, гипердефекацию, беспокойство, нервозность, раздражительность, трудности с умственной концентрацией и выпадение волос. У женщин может возникнуть олигоменорея, а аменорея наблюдается редко. ¹⁰⁷ Мужчины могут жаловаться на снижение либидо, эректильную дисфункцию и гинекомастию. ¹⁵ Признаки тиреотоксикоза могут включать тахикардию, систолическую гипертензию, гиперактивное или утомленное поведение, пристальный взгляд и запаздывание, быстрые взмахи сонной артерии, гипердинамическую точку максимального импульса (PMI), шум систолического кровотока, проксимальную мышечную слабость, слабость тонкого тремора рук или кистей рук, жирная кожа и истончение волос. При изучении истории болезни пациента с подозрением или известным токсическим узловым зобом следует учитывать возможность недавнего воздействия йодида — в виде лекарств (например, амиодарона), рентгеноконтрастного красителя или пищевых добавок — поскольку это может спровоцировать преходящий тиреотоксикоз у ранее существовавший узелок щитовидной железы или многоузловой зоб.

У пациентов с легким или субклиническим гипертиреозом, который часто встречается при токсической аденоме и токсическом многоузловом зобе, симптомы и признаки тиреотоксикоза могут вообще отсутствовать.У пожилых пациентов, наиболее часто страдающих токсическим многоузловым зобом, могут отсутствовать типичные симптомы и признаки даже тяжелого гипертиреоза. В их проявлениях могут преобладать неспецифическая апатия и потеря веса, иногда сопровождающиеся фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью.

Второй набор клинических проявлений связан с самим узлом щитовидной железы или зобом. Пациенты с токсической аденомой могут испытывать связанный с этим дискомфорт в шее и легкую дисфагию, особенно при спонтанном кровотечении в аденому. У пациентов с многоузловым зобом могут наблюдаться местные симптомы сдавления шейки матки, включая дисфагию, одинофагию, давление в шее и одышку, особенно в положении лежа и поднятии рук над головой. Охриплость голоса, вызванная рецидивирующим параличом гортанного нерва, является редким проявлением доброкачественного узлового зоба и должна вызывать беспокойство по поводу возможного злокачественного новообразования. При физикальном обследовании увеличение щитовидной железы может быть заметно в виде узелка или зоба, который при пальпации может казаться многоузловым или диффузным.Узелки или узелки обычно эластичные, гладкие, подвижные и безболезненные, если не было недавнего кровотечения. О компрессии местных структур может свидетельствовать девиация трахеи и нагрубание наружной яремной вены; в редких случаях большой субтернальный зоб может сдавливать верхнюю полую вену, вызывая полнокровие и отек лица и шейки матки. У пациентов с зобом, находящимся на грани обструкции выходного отверстия грудной клетки, поднятие обеих рук над головой может спровоцировать нагрубание шейных вен и полнокровие лица (признак Пембертона). Фиксация железы, регионарная аденопатия или парез голосовых связок не являются типичными симптомами при доброкачественном узловом зобе и требуют дальнейшего рассмотрения злокачественного новообразования. Признаки, специфически связанные с болезнью Грейвса, такие как экзофтальм и претибиальная микседема, отсутствуют.

Простой зоб | UF Health, University of Florida Health

Определение

Простой зоб — это увеличение щитовидной железы. Обычно это не опухоль или рак.

Альтернативные названия

Зоб — простой; Эндемический зоб; Коллоидный зоб; Нетоксический зоб

Причины

Щитовидная железа — важный орган эндокринной системы.Он расположен в передней части шеи, чуть выше, где встречаются ключицы. Железа вырабатывает гормоны, которые контролируют способ использования энергии каждой клеткой тела. Этот процесс называется метаболизмом.

Дефицит йода — наиболее частая причина зоба. Организм нуждается в йоде для выработки гормона щитовидной железы. Если в вашем рационе не хватает йода, щитовидная железа становится больше, чтобы попытаться захватить весь йод, который она может, чтобы вырабатывать нужное количество гормона щитовидной железы. Итак, зоб может быть признаком того, что щитовидная железа не может вырабатывать достаточное количество гормонов щитовидной железы.Использование йодированной соли в США предотвращает недостаток йода в рационе.

Другие причины зоба включают:

Иммунная система организма атакует щитовидную железу (аутоиммунная проблема)
Некоторые лекарства (литий, амиодарон)
Инфекции (редко)
Курение сигарет
Определенные продукты (соя, арахис) , овощи из семейства брокколи и капусты)
Токсический узловой зоб, увеличенная щитовидная железа с небольшим округлым ростом или множеством образований, называемых узелками, которые производят слишком много гормона щитовидной железы

Простой зоб чаще встречается в:

Люди старше 40
Люди с семейным анамнезом зоба
Женщины

Симптомы

Основным симптомом является увеличение щитовидной железы. Размер может варьироваться от одного небольшого узелка до большой массы в передней части шеи.

У некоторых людей с простым зобом могут быть симптомы недостаточной активности щитовидной железы.

В редких случаях увеличенная щитовидная железа может оказывать давление на дыхательное горло (трахею) и пищевод (пищевод). Это может привести к:

Затруднению дыхания (с очень большим зобом), особенно в положении лежа на спине или при поднятии руки
Кашель
Охриплость
Проблемы с глотанием, особенно твердой пищи
Боль в области щитовидная железа

Обследования и анализы

Поставщик медицинских услуг проведет медицинский осмотр.Это включает в себя ощущение шеи при глотании. Может ощущаться отек в области щитовидной железы.

Если у вас очень большой зоб, возможно давление на вены шеи. В результате, когда врач просит вас поднять руки над головой, у вас может закружиться голова.

Для измерения функции щитовидной железы могут быть заказаны анализы крови:

Свободный тироксин (Т4)
Тиреотропный гормон (ТТГ)

Тесты для поиска аномальных и, возможно, злокачественных участков в щитовидной железе включают:

Если узелки обнаружены на УЗИ, может потребоваться биопсия для проверки на рак щитовидной железы.

Лечение

Лечить зоб необходимо только в том случае, если он вызывает симптомы.

Лечение увеличенной щитовидной железы включает:

Таблетки, замещающие тироидные гормоны, если зоб вызван недостаточной активностью щитовидной железы
Малые дозы йода Люголя или раствора йода калия, если зоб вызван недостатком йода
Радиоактивный йод уменьшить размер железы, если щитовидная железа вырабатывает слишком много гормона щитовидной железы
Операция (тиреоидэктомия) по удалению всей или части железы

Перспективы (Прогноз)

Простой зоб может исчезнуть сам по себе или стать больше.Со временем щитовидная железа может перестать вырабатывать достаточное количество гормона щитовидной железы. Это состояние называется гипотиреозом.

В некоторых случаях зоб становится токсичным и сам вырабатывает гормон щитовидной железы. Это может вызвать высокий уровень гормона щитовидной железы — состояние, называемое гипертиреозом.

Когда обращаться к медицинскому работнику

Позвоните своему врачу, если у вас возникнет отек в передней части шеи или какие-либо другие симптомы зоба.

Профилактика

Использование йодированной поваренной соли предотвращает большинство простых случаев зоба.

Изображения

Ссылки

Hegedüs L, Paschke R, Krohn K, Bonnema SJ. Многоузловой зоб. В: Jameson JL, De Groot LJ, de Kretser DM, et al, eds. Эндокринология: взрослая и детская . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2016: глава 90.

Ким М., Ладенсон П.В. Щитовидная железа. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Гольдман-Сесил Медицина . 25-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2016: chap 226.

Причины, лечение, типы и симптомы

Зоб — это увеличенная щитовидная железа, которая вызывает опухание шеи.

Зоб — одно из самых распространенных заболеваний щитовидной железы. Это не обязательно означает, что щитовидная железа работает неправильно. Однако в некоторых случаях это может сигнализировать об основном заболевании щитовидной железы, которое требует лечения.

Зоб часто безвреден и может пройти через короткое время без лечения. Обычно люди не нуждаются в лечении, если зоб не большой и не вызывает неприятных симптомов.

Врачи могут диагностировать зоб с помощью медицинского осмотра. Они также могут запросить анализы крови или сканирование, чтобы выяснить причину зоба.

В этой статье представлен обзор зоба, включая его симптомы, причины, методы лечения и типы.

Зоб — это увеличенная щитовидная железа.

Щитовидная железа — это железа в форме бабочки, расположенная перед дыхательным горлом. Он отвечает за производство и секрецию гормонов, регулирующих рост и обмен веществ.

Большинство случаев зоба относятся к категории «простых» зобов. Они не вызывают воспаления или какого-либо ущерба для функции щитовидной железы, не вызывают симптомов и часто не имеют очевидной причины.

У некоторых людей наблюдается небольшой отек. У других может быть значительный отек, который сужает трахею и вызывает проблемы с дыханием.

Увеличенная щитовидная железа не обязательно означает, что щитовидная железа работает неправильно. У человека с зобом может быть щитовидная железа:

, вырабатывающая слишком много гормона, известная как гипертиреоз
вырабатывающая слишком мало гормона, известная как гипотиреоз
, вырабатывающая типичное количество гормона, известное как эутиреоз

Зоб чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, особенно после менопаузы.Зоб и заболевания щитовидной железы обычно чаще встречаются после 40 лет.

В большинстве случаев единственным признаком зоба является отек на шее. Отек может быть достаточно большим, чтобы его можно было почувствовать рукой.

Степень опухоли и тяжесть симптомов, вызванных зобом, зависят от человека.

При появлении других симптомов чаще всего встречаются следующие:

сдавление в горле, кашель и охриплость
проблемы с глотанием
в тяжелых случаях затрудненное дыхание

Могут присутствовать другие симптомы из-за основной причины зоб.

Гипертиреоз, или сверхактивная щитовидная железа, может вызывать такие симптомы, как:

нервозность
учащенное сердцебиение
гиперактивность
повышенное потоотделение
гиперчувствительность к жаре
усталость

0 930

0 потеря веса

Гипотиреоз или недостаточная активность щитовидной железы могут вызывать такие симптомы, как:

непереносимость холода
запор
забывчивость
изменения личности
выпадение волос
увеличение веса

Существует ряд возможных причин зоба, в том числе:

Дефицит йода

Наиболее частой причиной зоба за пределами США является недостаток йода в рационе.Йод необходим щитовидной железе для выработки гормонов щитовидной железы, регулирующих обмен веществ. Недостаток йода в США — редкость, поскольку производители добавляют йод в соль и другие продукты.

Поскольку йод встречается в растениях реже, в веганской диете может не хватать йода. Это меньшая проблема для веганов, живущих в странах, где производители добавляют йод в соль.

Диетический йод содержится в:

морепродуктах
растительных продуктах, выращенных на богатой йодом почве
коровьем молоке

В некоторых частях мира распространенность зоба может достигать 80%.Сюда входят отдаленные горные районы Юго-Восточной Азии, Латинской Америки и Центральной Африки.

Гипотиреоз

Гипотиреоз является результатом недостаточной активности щитовидной железы. Когда железа производит слишком мало гормона щитовидной железы, она стимулируется производить больше, что приводит к отеку.

Обычно это происходит в результате тиреоидита Хашимото, состояния, при котором иммунная система организма атакует собственные ткани и вызывает воспаление щитовидной железы.

Гипертиреоз

Гипертиреоз, или гиперактивность щитовидной железы, является еще одной причиной зоба.У людей с этим заболеванием щитовидная железа вырабатывает слишком много гормона щитовидной железы.

Обычно это происходит в результате болезни Грейвса, аутоиммунного заболевания, при котором иммунитет организма включается сам и атакует щитовидную железу, вызывая ее опухание.

Другие причины

Менее распространенные причины зоба включают следующие:

Курение: Тиоцианат в табачном дыме мешает абсорбции йода и может вызвать увеличение щитовидной железы.
Гормональные изменения: Беременность, половое созревание и менопауза могут влиять на функцию щитовидной железы.
Тиреоидит: Воспаление, вызванное, например, инфекцией, может привести к зобу.
Литий: Этот психиатрический препарат может нарушать функцию щитовидной железы.
Слишком много йода: Это может вызвать опухоль щитовидной железы.
Лучевая терапия: Это также может вызвать опухоль щитовидной железы, особенно при введении в шею.
Рак щитовидной железы: Чаще встречается у женщин.

Люди старше 40 лет подвергаются большему риску развития зоба, как и люди с семейным анамнезом этого заболевания.

Тип зоба определяет способ лечения и возможные симптомы. Существует несколько основных типов зоба:

Многоузловой зоб: При этом распространенном состоянии в щитовидной железе образуются множественные узелки.
Диффузный гладкий зоб: Возникает при отеке всей щитовидной железы.Этот зоб связан с гиперактивностью и недостаточной активностью щитовидной железы.
Загрудинный зоб: Зоб этого типа может расти за грудиной. Это может привести к сужению дыхательного горла, шейных вен или пищевода и иногда требует хирургического вмешательства.

Большинство простых зобов можно предотвратить путем адекватного приема йода, который во многих странах добавляют в поваренную соль. Ряд добавок йода также доступен в магазинах здоровья.

Врачи прибегают к активному лечению зоба в случаях, которые вызывают симптомы. Если зоб небольшой, а функция щитовидной железы в норме, лечение обычно не требуется.

Гипотиреоз

В случаях, вызванных недостаточной активностью щитовидной железы или гипотиреозом, лечение представляет собой синтетическую замену гормона щитовидной железы.

Врач будет постепенно увеличивать дозу синтетического тироксина (Т4) до тех пор, пока его измерения не покажут, что нормальная функция щитовидной железы человека восстановлена.

Гипертиреоз

При зобе, вызванном сверхактивной щитовидной железой или гипертиреозом, лечение направлено на противодействие избыточной выработке гормонов.

Например, антитиреоидные препараты, такие как тионамидные препараты, постепенно снижают чрезмерный уровень гормонов.

Другой вариант — радиоактивный йод для снижения функции щитовидной железы и остановки выработки гормонов.

Хирургия зоба

Врачи назначат операцию по уменьшению опухоли в случаях, когда зоб вызывает неприятные симптомы, такие как затрудненное дыхание или глотание.

Хирурги обычно выполняют тиреоидэктомию, удаление части или всей щитовидной железы, когда человек находится под общим наркозом.

Медицинский работник может диагностировать зоб при физическом осмотре шеи и пальпации на предмет отека. Они могут попросить человека проглотить, чувствуя зоб.

Если они подозревают зоб, они могут порекомендовать дополнительные тесты для определения любых основных проблем с функцией щитовидной железы, таких как гипертиреоз или гипотиреоз.

Функциональные тесты щитовидной железы — это анализы крови, которые измеряют уровни тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина. Тщательно контролируемый механизм обратной связи означает, что ТТГ стимулирует выработку тироксина в щитовидной железе, в то время как Т4 сообщает щитовидной железе о прекращении производства такого же количества тироксина.

При повышенной активности щитовидной железы уровень ТТГ низкий или отсутствует, а уровень Т4 высокий. У людей с недостаточной активностью щитовидной железы все наоборот. Уровень ТТГ высокий, а уровень Т4 низкий.

В некоторых случаях, например, при подозрении на болезнь Грейвса, медицинские работники могут сделать анализ на другой гормон, трийодтиронин.

Они также могут порекомендовать специальные тесты, такие как:

Сканирование радиоактивного йода: Это позволяет получить подробную картину железы после инъекции радиоактивного йода.
Ультразвуковое сканирование: Позволяет оценить железу и размер зоба.
Аспирация тонкой иглой: Врач может выполнить биопсию, чтобы взять образец клеток из железы, если, например, он подозревает рак.

Зоб — это опухоль щитовидной железы. Часто это безвредно, но может сигнализировать о заболевании щитовидной железы.

В зависимости от причины зоб может пройти без лечения. Врачи могут порекомендовать лечение, если есть основное заболевание щитовидной железы или если зоб мешает повседневной жизни человека.

Лечение нетоксичного многоузлового зоба: исследование в Северной Америке | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

Для оценки подходов к диагностике и терапии пациентов с нетоксичным многоузловым зобом всем членам Американской тироидной ассоциации (АТА) был разослан анкетный опрос. Был представлен индексный отчет о клиническом случае (42-летняя женщина с нерегулярным, безболезненным, двусторонним увеличением щитовидной железы на 50–80 г и без клинических подозрений на злокачественные новообразования или дисфункцию щитовидной железы), и было предложено 11 вариантов для оценки того, как каждое изменение повлияет на управление.Было сохранено сто сорок ответов (~ 50% клинически активных членов АТА). Для индексного случая определение ТТГ было стандартным выбором для 100%, а аутоантитела к щитовидной железе в сыворотке измерялись на 74%. Одновременное использование сывороточного ТТГ, анализа гормонов щитовидной железы и антитироидной пероксидазы было использовано на 49%. Только 4% включили анализ кальцитонина. Среднее количество заказанных анализов крови составляло 3 (диапазон от 1 до 7). Ультразвук использовали 59%, сцинтиграфию щитовидной железы — 24% и оба метода визуализации — 11%.Аспирационная биопсия тонкой иглой (FNAB) была выполнена у 74% пациентов. Если сцинтиграфия показывала неоднородное распределение индикаторов или доминантную гипофункциональную область, FNAB выполнялась на 15% и 97% соответственно. Лечение l-T ₄ предпочли 56%, радиоактивный йод — 1%, хирургическое вмешательство — 6%, а 36% не рекомендовали никакого лечения. Большой зоб, внешнее облучение в анамнезе или быстрый рост увеличивают предпочтение хирургического вмешательства. При пониженном уровне ТТГ в сыворотке крови радиоактивный йод использовался на 56%. В заключение, при обследовании пациентов с нетоксичным многоузловым зобом врачи ATA используют определение ТТГ, часто в сочетании с анализом T ₄ и / или T ₃ и антителами к антитироидной пероксидазе. Визуализация щитовидной железы, в первую очередь УЗИ, выполняется более чем двумя третями, а FNAB — тремя четвертями. Эта диагностическая оценка значительно менее обширна, чем у членов Европейской тироидной ассоциации, но распределение вариантов лечения довольно похоже. По мнению своих европейских коллег, большинство членов АТА предпочитают использовать терапию l-T ₄. Тем не менее, все еще существует большая разница в восприятии оптимального управления этим состоянием среди членов обеих организаций.

ЧТО ДОЛЖНО БЫТЬ оптимальным подходом к пациенту с нетоксичным многоузловым зобом? Далеко не все клинические инициативы основаны на доказательствах, и в этой области мало хорошо проведенных клинических испытаний. Чтобы выяснить преобладающие тенденции в диагностике и лечении узловых заболеваний щитовидной железы, мы ранее провели и опубликовали три международных исследования, описывающих ведение одиночных узловых узлов щитовидной железы в Европе (1) и Северной Америке (2), а также нетоксичного многоузлового зоба в Европа (3). Все они выявили значительные различия и региональные предпочтения тиреоидологов, управляющих этими состояниями. Теперь мы изучили подход к лечению нетоксичного многоузлового зоба, применяемый врачами в Северной Америке, и сравнили их с предыдущим европейским опросом (3) по этой теме.

Материалы и методы

Методы и структура анкеты

Анкета была роздана всем североамериканским членам Американской тироидной ассоциации (АТА) в декабре 1999 г. с двумя последующими напоминаниями лицам, не ответившим на вопросы.Анкета была основана на следующем случае: «42-летняя женщина европеоидной расы в пременопаузе поступила в вашу больницу / клинику из-за нерегулярного и безболезненного двустороннего увеличения щитовидной железы; клинически оценено как 50–80 г, лимфаденопатия отсутствует; отсутствие семейного анамнеза заболеваний щитовидной железы; отсутствие предшествующего внешнего облучения; отсутствие симптомов дисфункции щитовидной железы или боли в передней части шеи; зоб присутствует в течение 3–5 лет, и пациент сообщает об умеренном локальном дискомфорте в шее ». Затем в ходе опроса задавались вопросы, связанные с диагностическими исследованиями (тесты in vitro, и in vivo, ) и выбором терапии.Во второй части анкеты было перечислено 11 вариантов первоначального описания случая с изменением только одной переменной в каждом случае (показано на рис. 1). Клиницистов попросили указать для каждого варианта, был ли изменен план лечения и, если это так, изменения в диагностических и терапевтических процедурах. За исключением нескольких незначительных лингвистических изменений, анкета была такой же, как и в соответствующем европейском опросе (3) по той же теме.

Рисунок 1.

Перечислены клинические варианты (№ 1–11) в анкете. А. Распределение различных видов лечения дано для индексного случая и каждого клинического варианта. PEIT, Чрескожная инъекционная терапия этанолом. B, процент респондентов, изменивших свое руководство (изменившую стратегию диагностики или лечения) для каждого из вариантов.

Рисунок 1.

Перечислены клинические вариации (№ 1–11) в анкете. А. Распределение различных видов лечения дано для индексного случая и каждого клинического варианта.PEIT, Чрескожная инъекционная терапия этанолом. B, процент респондентов, изменивших свое руководство (изменившую стратегию диагностики или лечения) для каждого из вариантов.

Статистические методы

Все данные были зарегистрированы в базе данных, управляемой компьютером (MS-office Excel 2000), и использовалось статистическое программное обеспечение WINKS 4.6 (TexaSoft, Cedar Hill, TX). Результаты преимущественно представлены в виде частот. Тест Макнемара использовался для анализа измененного отношения по сравнению с базовой точкой зрения в индексном случае.Тест χ ² (или точный критерий Фишера) использовался для проверки различий между группами, а также для сравнения результатов настоящего исследования с результатами исследования Европейской тироидной ассоциации (ETA). P <0,05 считалось значимым.

Результаты

Ответ на опрос и характеристики респондентов

Анкета была первоначально разослана 326 клиницистам из Северной Америки, входящим в состав ATA.Пятьдесят шесть человек либо вышли на пенсию, либо больше не принимали таких пациентов. От оставшихся 270 подходящих клиницистов было получено 142 ответа, из которых 2 вопросника не были заполнены в достаточной степени и поэтому были проигнорированы. Тридцать три ответа были получены от врачей, работающих вместе в группах из 2–7 человек. В общей сложности 132 ответа из 25 штатов США (94,3%) и 8 ответов из Канады (5,7%) были оставлены для анализа (процент ответов 51,9%).Сто двадцать восемь клиницистов были специалистами по эндокринологии (91,4%), 5 — специалистами в области ядерной медицины (3,6%) и 7 — специалистами в области хирургии (5,0%). Двадцать восемь процентов диагностировали и лечили более 50 пациентов с многоузловым зобом в течение предыдущих 6 месяцев.

Диагностические процедуры in vitro в индексном случае (таблица 1)

Таблица 1.

Диагностические процедуры in vitro в первичном случае

.	ATA (n = 140) .		ETA (n = 120) .		P значение .
Число анализов крови ¹	3 (1–7)		4 (1–11)		<0,001
	n	%	n	%
TSH	140	100,0	120	100.0	NS
Антитела к тироидной пероксидазе	86	61,4	78	65,0	NS
Свободный T ₄ / индекс	76	54,3	89	74,2	<0,001
Tg-антитела	48	34,3	59	49,2	<0,02
Всего T ₃	32	22.9	28	23,3	NS
Всего T ₄	30	21,4	20	16,7	NS
Микросомальные антитела	24	17,1	12	10,0	NS
Бесплатно T ₃ index	16	11,4	52	43,3	<0,001
Скорость оседания	12	8.6	16	13,3	NS
Кальцитонин	5	3,6	38	31,7	<0,001
Tg	3	2,1	9	7,5	NS
Антитела TSH-R	0	0,0	9	7,5	<0,005

.	ATA (n = 140) .		ETA (n = 120) .		P значение .
Число анализов крови ¹	3 (1–7)		4 (1–11)		<0,001
	n	%	n	%
TSH	140	100,0	120	100.0	NS
Антитела к тироидной пероксидазе	86	61,4	78	65,0	NS
Свободный T ₄ / индекс	76	54,3	89	74,2	<0,001
Tg-антитела	48	34,3	59	49,2	<0,02
Всего T ₃	32	22.9	28	23,3	NS
Всего T ₄	30	21,4	20	16,7	NS
Микросомальные антитела	24	17,1	12	10,0	NS
Бесплатно T ₃ index	16	11,4	52	43,3	<0,001
Скорость оседания	12	8.6	16	13,3	NS
Кальцитонин	5	3,6	38	31,7	<0,001
Tg	3	2,1	9	7,5	NS
Антитела TSH-R	0	0,0	9	7,5	<0,005

Таблица 1.

Диагностические процедуры in vitro в первичном случае

.	ATA (n = 140) .		ETA (n = 120) .		P значение .
Число анализов крови ¹	3 (1–7)		4 (1–11)		<0,001
	n	%	n	%
TSH	140	100,0	120	100.0	NS
Антитела к тироидной пероксидазе	86	61,4	78	65,0	NS
Свободный T ₄ / индекс	76	54,3	89	74,2	<0,001
Tg-антитела	48	34,3	59	49,2	<0,02
Всего T ₃	32	22.9	28	23,3	NS
Всего T ₄	30	21,4	20	16,7	NS
Микросомальные антитела	24	17,1	12	10,0	NS
Бесплатно T ₃ index	16	11,4	52	43,3	<0,001
Скорость оседания	12	8.6	16	13,3	NS
Кальцитонин	5	3,6	38	31,7	<0,001
Tg	3	2,1	9	7,5	NS
Антитела TSH-R	0	0,0	9	7,5	<0,005

.	ATA (n = 140) .		ETA (n = 120) .		P значение .
Число анализов крови ¹	3 (1–7)		4 (1–11)		<0,001
	n	%	n	%
TSH	140	100,0	120	100.0	NS
Антитела к тироидной пероксидазе	86	61,4	78	65,0	NS
Свободный T ₄ / индекс	76	54,3	89	74,2	<0,001
Tg-антитела	48	34,3	59	49,2	<0,02
Всего T ₃	32	22.9	28	23,3	NS
Всего T ₄	30	21,4	20	16,7	NS
Микросомальные антитела	24	17,1	12	10,0	NS
Бесплатно T ₃ index	16	11,4	52	43,3	<0,001
Скорость оседания	12	8.6	16	13,3	NS
Кальцитонин	5	3,6	38	31,7	<0,001
Tg	3	2,1	9	7,5	NS
Антитела TSH-R	0	0,0	9	7,5	<0,005

Индексный пациент обследовался амбулаторно всеми респондентами.Определение ТТГ было стандартным выбором для 100%. Общий и / или свободный анализ T ₄ (T ₃) был включен 68,6% (33,6%) врачей. Одно или несколько аутоантител к щитовидной железе в сыворотке были измерены на 74,3% (антитироидная пероксидаза, 61,4%; антимикросомные, 17,1%; анти-Tg, 34,3%). Только 3,6% включили анализ кальцитонина. Среднее количество использованных анализов крови составляло три (диапазон от одного до семи). ТТГ в сыворотке как единственный биохимический тест предпочли 15,7%, два или три теста предпочли 35.7%, четыре или пять тестов предпочли 44,3%, а 4,3% респондентов использовали бы шесть или более тестов. Одновременное использование сывороточного ТТГ, анализа гормонов щитовидной железы (T ₃ и / или T ₄) и антитиреоидной пероксидазы было обычным сочетанием, используемым 49,3%.

Диагностические процедуры in vivo в индексном случае (таблица 2)

Таблица 2.

In vivo диагностических процедур, выполненных в индексном случае среди членов Американской тироидной ассоциации

.	ATA (n = 140) .		ETA (n = 120) .		P значение .
.	н. .	% .	н. .	% .	P значение .
Ультразвук	83	59,3	101	84,2	<0,001
Ультразвук как только изображение	67	47.9	18	15,0	<0,001
Сцинтиграфия	33	23,6	91	75,8	<0,001
Сцинтиграфия как только визуализация	17	12,1	8	6,7	NS
И УЗИ, и сцинтиграфия	16	11,4	83	69,2	<0,001
Нет изображений	40	28.6	11	9,2	<0,001
КТ / МРТ	11	7,9	1	0,8	<0,02
Рентген трахеи / грудной клетки	17	12,1	29	24,2	<0,02
Измерение поглощения	17	12,1	27	22,5	<0,04
Испытание на подавление	0	0.0	10	8,3	<0,005
Аспирационная биопсия тонкой иглой	103	73,6	112	93,3	<0,001
Под контролем УЗИ ¹	37	36	75	67	<0,001

.	ATA (n = 140) .		ETA (n = 120) .		P значение .
.	н. .	% .	н. .	% .	P значение .
Ультразвук	83	59,3	101	84,2	<0,001
Ультразвук как только изображение	67	47,9	18	15,0	<0.001
Сцинтиграфия	33	23,6	91	75,8	<0,001
Сцинтиграфия как только визуализация	17	12,1	8	6,7	NS
Оба УЗИ и сцинтиграфия	16	11,4	83	69,2	<0,001
Нет изображений	40	28.6	11	9,2	<0,001
КТ / МРТ	11	7,9	1	0,8	<0,02
Рентген трахеи / грудной клетки	17	12,1	29	24,2	<0,02
Измерение поглощения	17	12,1	27	22,5	<0,04
Испытание на подавление	0	0.0	10	8,3	<0,005
Аспирационная биопсия тонкой иглой	103	73,6	112	93,3	<0,001
Под контролем УЗИ ¹	37	36	75	67	<0,001

Таблица 2.

In vivo диагностические процедуры, выполненные в индексном случае среди членов Американской тироидной ассоциации

.	ATA (n = 140) .		ETA (n = 120) .		P значение .
.	н. .	% .	н. .	% .	P значение .
Ультразвук	83	59,3	101	84,2	<0,001
Ультразвук как только изображение	67	47.9	18	15,0	<0,001
Сцинтиграфия	33	23,6	91	75,8	<0,001
Сцинтиграфия как только визуализация	17	12,1	8	6,7	NS
И УЗИ, и сцинтиграфия	16	11,4	83	69,2	<0,001
Нет изображений	40	28.6	11	9,2	<0,001
КТ / МРТ	11	7,9	1	0,8	<0,02
Рентген трахеи / грудной клетки	17	12,1	29	24,2	<0,02
Измерение поглощения	17	12,1	27	22,5	<0,04
Испытание на подавление	0	0.0	10	8,3	<0,005
Аспирационная биопсия тонкой иглой	103	73,6	112	93,3	<0,001
Под контролем УЗИ ¹	37	36	75	67	<0,001

.	ATA (n = 140) .		ETA (n = 120) .		P значение .
.	н. .	% .	н. .	% .	P значение .
Ультразвук	83	59,3	101	84,2	<0,001
Ультразвук как только изображение	67	47,9	18	15,0	<0.001
Сцинтиграфия	33	23,6	91	75,8	<0,001
Сцинтиграфия как только визуализация	17	12,1	8	6,7	NS
Оба УЗИ и сцинтиграфия	16	11,4	83	69,2	<0,001
Нет изображений	40	28.6	11	9,2	<0,001
КТ / МРТ	11	7,9	1	0,8	<0,02
Рентген трахеи / грудной клетки	17	12,1	29	24,2	<0,02
Измерение поглощения	17	12,1	27	22,5	<0,04
Испытание на подавление	0	0.0	10	8,3	<0,005
Аспирационная биопсия тонкой иглой	103	73,6	112	93,3	<0,001
Под контролем УЗИ ¹	37	36	75	67	<0,001

Сцинтиграфию щитовидной железы или ультразвуковое исследование (УЗИ) использовали 71,4% врачей, а 11,4% использовали оба метода.УЗИ предпочтительнее сцинтиграфии (59,3% против 23,6% ). Другие подробности перечислены в таблице 2. В случае использования ультразвука определение размера применялось на 68%, морфология (шкала серого) — на 58%, а допплерография — на 19%. Для сцинтиграфии использовались изотопы ¹²³ I (49%), ^99m Tc (42%) и ¹³¹ I (9%). Рентген трахеи / грудной клетки предложили 12,1% респондентов, а компьютерную томографию / масс-спектрометрию шеи — 7,9%. Десять процентов будут выполнять оценку контура расхода и объема, тогда как 2.9% добавили бы к диагностической установке рентгеновский снимок с приемом бария.

Тонкоигольную аспирационную биопсию (FNAB) рекомендовали 103 (73,6%), и 36% из этих врачей выполнили эту процедуру под контролем УЗИ. Некоторые респонденты отметили в анкете, что показание к FNAB зависело от наличия доминирующего узла щитовидной железы значительного размера. При условии проведения сцинтиграфии 97% (32 из 33 клиницистов) предложили бы биопсию в случае доминирующей гипофункциональной области, тогда как только 15% нашли показания для этой процедуры, если сканирование показало неоднородное распределение индикаторов.В большинстве случаев биопсии выполняли только эндокринологи (64,3%) или врачи более чем одной специальности (21,4%). Тридцать процентов респондентов ответили, что в их учреждении 1–3 человека выполняли биопсию щитовидной железы, в то время как более 10 человек были вовлечены в четверть случаев.

Лечение в первичном случае (таблица 3)

Таблица 3.

Лечение, рекомендованное в первом случае

.	% .
Лечение не показано	35,7
Последующее наблюдение лечащим врачом	1,4
Последующее наблюдение в вашей клинике / учреждении	34,3
lT ₄ лечение	56,4
Подробная информация о лечении lT ₄ (n = 79) ¹
Показания
Испытание для доказательства доброкачественной патологии	1
Лечить симптомы и остановка дальнейшего роста	81
Оба указанных выше	18
Цель уровня ТТГ (нормальный диапазон, 0.3–4,0 мЕд / литр)
<0,1	4
0,1–0,3	76
0,3–1,0	14
Не указано	6
Продолжительность лечения
<6 месяцев	9
6 месяцев	15
6–12 месяцев	22
12–24 месяца	10
Год или бессрочно	42
Не указано	3
Ультразвук, использованный при последующем наблюдении	38
Радиойод	1.4
Хирургия	6,4
Частичная резекция	0,7
Почти полная тиреоидэктомия	5,7
Использование lT ₄ в послеоперационном периоде ²	53,6
.	% .
Лечение не показано	35,7
Наблюдение у терапевта	1.4
Последующее наблюдение в вашей клинике / учреждении	34,3
lT ₄ лечение	56,4
Подробная информация о lT ₄ лечении (n = 79) ¹
Показания
Испытание как доказательство доброкачественной патологии	1
Для лечения симптомов и остановки дальнейшего роста	81
Оба указанных выше	18
Цель Уровень ТТГ (нормальный диапазон, 0.3–4,0 мЕд / литр)
<0,1	4
0,1–0,3	76
0,3–1,0	14
Не указано	6
Продолжительность лечения
<6 месяцев	9
6 месяцев	15
6–12 месяцев	22
12–24 месяца	10
Год или бессрочно	42
Не указано	3
Ультразвук, использованный при последующем наблюдении	38
Радиойод	1.4
Хирургия	6,4
Частичная резекция	0,7
Почти тотальная тиреоидэктомия	5,7
Использование lT ₄ в послеоперационном периоде ²	Таблица 53,6

Большинство (56,4%) респондентов высказались бы за использование lT ₄ терапии. Подробная информация о терапии l-T ₄ приведена в таблице 3. Слегка подавленный уровень ТТГ в сыворотке между 0.1 и 0,3 мЕд / л считались оптимальной целью 76% врачей. 42% рекомендовали использование терапии l-T ₄ непрерывно в течение нескольких лет или на неопределенный срок. Для отслеживания эффекта l-T ₄ использовалось сканирование УЗИ на 38%. Радиойодтерапию рекомендовали только 2 клинициста (1,4%). В обоих случаях расчет пероральной дозы включал объем щитовидной железы и измерение поглощения. Хирургическое лечение выбрали только 6,4% респондентов. Предпочтительным методом была почти полная тиреоидэктомия.Мы спросили, было ли рекомендовано послеоперационное использование l-T ₄ у эутиреоидных пациентов. Включив данные из всех 11 вариантов индексного случая для получения достоверной информации по этой теме, 53,6% ответили на этот вопрос утвердительно. Более трети (35,7%) воздержались от какой-либо терапии. Однако почти все эти врачи продолжали бы наблюдать за пациентом в своей собственной клинике.

Региональные различия в диагностической стратегии и рекомендациях по лечению

Было проанализировано

региональных различий для Канады и пяти штатов (Нью-Йорк, Миннесота, Мичиган, Массачусетс и Калифорния), из которых было получено не менее восьми ответов.Существенных различий между этими регионами в отношении биохимических измерений не обнаружено. В Мичигане сцинтиграфию заказали 75%, в большинстве случаев как единственный метод визуализации, тогда как в других местах этот метод использовали менее 25%. США также относительно редко использовались в Массачусетсе (27%). В Нью-Йорке и Канаде США использовали более 50% для руководства FNAB, тогда как большинство клиницистов в других регионах не использовали рекомендации США. Что касается терапии, клиницисты в Нью-Йорке предпочли l-T ₄ (81%), тогда как 91% и 75% в Миннесоте и Канаде, соответственно, не одобрили никакого лечения.

Клинические варианты: измененное ведение (таблица 4 и рис. 1)

Таблица 4.

Добавление диагностических тестов в клинические варианты

.	% .
Лечение не указано	35.7
Последующее наблюдение лечащим врачом	1,4
Последующее наблюдение в вашей клинике / учреждении	34,3
lT ₄ лечение	56,4
Подробная информация о lT ₄ лечения (n = 79) ¹
Показания
Испытание как доказательство доброкачественной патологии	1
Для лечения симптомов и остановки дальнейшего роста	81
Оба указанных выше	18
Цель уровня ТТГ (нормальный диапазон, 0.3–4,0 мЕд / литр)
<0,1	4
0,1–0,3	76
0,3–1,0	14
Не указано	6
Продолжительность лечения
<6 месяцев	9
6 месяцев	15
6–12 месяцев	22
12–24 месяца	10
Год или бессрочно	42
Не указано	3
Ультразвук, использованный при последующем наблюдении	38
Радиойод	1.4
Хирургия	6,4
Частичная резекция	0,7
Почти полная тиреоидэктомия	5,7
Использование lT ₄ в послеоперационном периоде ²	53,6
.	% .
Лечение не показано	35,7
Наблюдение у терапевта	1.4
Последующее наблюдение в вашей клинике / учреждении	34,3
lT ₄ лечение	56,4
Подробная информация о lT ₄ лечении (n = 79) ¹
Показания
Испытание как доказательство доброкачественной патологии	1
Для лечения симптомов и остановки дальнейшего роста	81
Оба указанных выше	18
Цель Уровень ТТГ (нормальный диапазон, 0.3–4,0 мЕд / литр)
<0,1	4
0,1–0,3	76
0,3–1,0	14
Не указано	6
Продолжительность лечения
<6 месяцев	9
6 месяцев	15
6–12 месяцев	22
12–24 месяца	10
Год или бессрочно	42
Не указано	3
Ультразвук, использованный при последующем наблюдении	38
Радиойод	1.4
Хирургия	6,4
Частичная резекция	0,7
Почти полная тиреоидэктомия	5,7
Использование lT ₄ в послеоперационном периоде ²	53,6

.	Клиническая вариация .
.	№ 1 .	№ 5 .	№ 6 .	№ 7 .	№ 8 .	№ 9 .	№ 11 .
Анализ крови
Всего или бесплатно T ₄	26,4
Всего или бесплатно T ₃	41.4
Tg		9,3	5,0	6,4
Антитела TSH-R	12,1
Кальцитонин		44,3		8.6
Аспирационная биопсия тонкой иглой		12,1	10,7	20,0		5,7	6,4
Визуализация
Сцинтиграфия	61,4	7,1	9,3	10,7	10.7	6,4
Измерение поглощения	57,9				7,9
Ультразвук		6,4	9,3	7,1
КТ / МРТ					15,0	7,9
Другие тесты ¹					6.4	5,7

.	Клиническая вариация .
.	№ 1 .	№ 5 .	№ 6 .	№ 7 .	№ 8 .	№ 9 .	№ 11 .
Анализ крови
Всего или бесплатно T ₄	26.4
Всего или бесплатно T ₃	41,4
Tg		9,3 9,3	5,0	6,4
антитела TSH-R	12,1
Кальцитонин		44.3		8,6
Тонкоигольная аспирационная биопсия		12,1	10,7	20,0		5,7	6,4
Визуализация
Сцинтиграфия	61,4	7,1	9.3	10,7	10,7	6,4
Измерение поглощения	57,9				7,9
Ультразвук		6,4	9,3
КТ / МРТ					15.0	7,9
Другие тесты ¹					6,4	5,7

Таблица 4.

Добавление диагностических тестов в клинические варианты

.	Клиническая вариация .
.	№ 1 .	№ 5 .	№ 6 .	№ 7 .	№ 8 .	№ 9 .	№ 11 .
Анализ крови
Всего или бесплатно T ₄	26,4
Всего или бесплатно T ₃	41.4
Tg		9,3	5,0	6,4
Антитела TSH-R	12,1
Кальцитонин		44,3		8.6
Аспирационная биопсия тонкой иглой		12,1	10,7	20,0		5,7	6,4
Визуализация
Сцинтиграфия	61,4	7,1	9,3	10,7	10.7	6,4
Измерение поглощения	57,9				7,9
Ультразвук		6,4	9,3	7,1
КТ / МРТ					15,0	7,9
Другие тесты ¹					6.4	5,7

.	Клиническая вариация .
.	№ 1 .	№ 5 .	№ 6 .	№ 7 .	№ 8 .	№ 9 .	№ 11 .
Анализ крови
Всего или бесплатно T ₄	26.4
Всего или бесплатно T ₃	41,4
Tg		9,3 9,3	5,0	6,4
антитела TSH-R	12,1
Кальцитонин		44.3		8,6
Тонкоигольная аспирационная биопсия		12,1	10,7	20,0		5,7	6,4
Визуализация
Сцинтиграфия	61,4	7,1	9.3	10,7	10,7	6,4
Измерение поглощения	57,9				7,9
Ультразвук		6,4	9,3
КТ / МРТ					15.0	7,9
Другие тесты ¹					6,4	5,7

Подавленный уровень ТТГ в сыворотке оказал наибольшее влияние на смену руководства, поскольку 95,7% респондентов изменили бы свою оценку или лечение пациента по сравнению с индексным случаем. То же касается и большинства респондентов в случае быстрого роста (77.9%), большая щитовидная железа (68,6%), лучевая терапия головы / шеи в анамнезе (66,4%) и семейный анамнез рака щитовидной железы (65,0%; рис. 1B). В Таблице 4 показаны те вариации, которые заставили клиницистов запросить дополнительные специфические тесты / исследования, не заказанные изначально. Таким образом, если это не было выполнено в индексном случае, подавленный уровень ТТГ в сыворотке побудил многих клиницистов выполнить сцинтиграфию и измерение поглощения. Кальцитонин дополнительно определяется на 44,3% в случае семейного анамнеза рака щитовидной железы.Несмотря на то, что многие клиницисты использовали в индексном случае, еще 10–20% использовали бы FNAB, если можно было подозревать злокачественное новообразование (семейный анамнез рака щитовидной железы, анамнез облучения головы / шеи, быстрый рост). На рисунке 1А показано распределение пяти различных рассматриваемых стратегий лечения для каждого клинического варианта. Если бы ТТГ был подавлен, радиоактивный йод полностью заменил бы l-T ₄ и был бы преобладающей терапией, рекомендованной 56,4%. По сравнению с индексным случаем, радиоактивный йод также немного больше использовался внутригрудно расположенным (5.7%) или большой зоб (8,6%), а также у пожилых пациентов (8,6%). В последнем случае меньше людей будет использовать l-T ₄, который, однако, по-прежнему предпочитают 33,6%. Хирургия была предпочтительным выбором в нескольких вариантах и рекомендовалась большинством в случае быстрого роста или большой щитовидной железы. При столкновении с преимущественно кистозным узлом, пункционную аспирацию и / или чрескожную инъекцию этанола проводят 7,9% врачей. Что касается изменения стратегии от изначально деструктивной терапии, i.е. хирургия или радиоактивный йод, для более консервативной стратегии и наоборот , семь вариантов оказали статистически значимое влияние на этот выбор (№ 1 и 5–9, P <0,001; № 3, P <0,05 ).

Сравнение с обзором ETA (таблицы 1

¹, 2 ² и 5 ⁵)

Таблица 5.

Сравнение предпочтений в лечении между членами Американской и Европейской тироидных ассоциаций

Лечение .	ATA (n = 140) .		ETA (n = 120) .		P значение .
Лечение .	н. .	% .	н. .	% .	P значение .
Основной случай (все виды лечения)					NS
Клинические варианты
Хирургия (вариант 2)	14	10.0	29	24,2	<0,005
lT ₄ терапия (вариант 3)	47	33,6	20	16,7	<0,005
Хирургия (вариант 8)	36	25,7	64	53,3	<0,001
Хирургия (вариант 9)	82	58,6	95	79,2	<0.001
Аспирация / PEIT (вариант 11)	11	7,9	43	35,8	<0,001

Лечение .	ATA (n = 140) .		ETA (n = 120) .		P значение .
Лечение .	н. .	% .	н. .	% .	P значение .
Основной случай (все виды лечения)					NS
Клинические варианты
Хирургия (вариант 2)	14	10,0	29	24,2	<0,005
lT ₄ терапия (вариант 3)	47	33.6	20	16,7	<0,005
Хирургия (вариант 8)	36	25,7	64	53,3	<0,001
Хирургия (вариант 9)	82	58,6	95	79,2	<0,001
Аспирация / PEIT (вариант 11)	11	7,9	43	35,8	<0.001

Таблица 5.

Сравнение предпочтений в лечении между членами Американской и Европейской тироидных ассоциаций

Лечение .	ATA (n = 140) .		ETA (n = 120) .		P значение .
Лечение .	н. .	% .	н. .	% .	P значение .
Основной случай (все виды лечения)					NS
Клинические варианты
Хирургия (вариант 2)	14	10,0	29	24,2	<0,005
lT ₄ терапия (вариант 3)	47	33.6	20	16,7	<0,005
Хирургия (вариант 8)	36	25,7	64	53,3	<0,001
Хирургия (вариант 9)	82	58,6	95	79,2	<0,001
Аспирация / PEIT (вариант 11)	11	7,9	43	35,8	<0.001

Лечение .	ATA (n = 140) .		ETA (n = 120) .		P значение .
Лечение .	н. .	% .	н. .	% .	P значение .
Основной случай (все виды лечения)					NS
Клинические варианты
Хирургия (вариант 2)	14	10.0	29	24,2	<0,005
lT ₄ терапия (вариант 3)	47	33,6	20	16,7	<0,005
Хирургия (вариант 8)	36	25,7	64	53,3	<0,001
Хирургия (вариант 9)	82	58,6	95	79,2	<0.001
Аспирация / PEIT (вариант 11)	11	7,9	43	35,8	<0,001

Как правило, европейские тиреоидологи используют более обширную диагностическую оценку, особенно в отношении измерения сывороточный кальцитонин, который в индексном случае предпочитает почти треть членов ETA (Таблица 1). Европейцы также часто используют сцинтиграфию щитовидной железы и УЗИ одновременно, тогда как жители Северной Америки гораздо более избирательны (Таблица 2).Это различие наиболее заметно при использовании сцинтиграфии. Хотя члены как ETA, так и ATA расходятся во мнениях относительно выбора лечения в индексном случае, распределение предпочтений в отношении лечения не различается между двумя организациями (Таблица 5). Однако есть отличия. В некоторых вариантах хирургическое вмешательство чаще рекомендуется в Европе, и предпочтительнее аспирация и / или чрескожная инъекция этанола, если в зобе преобладает кистозный узелок.

Обсуждение

Пациенты с нетоксичным многоузловым зобом — довольно частая клиническая проблема, особенно в регионах с явным или пограничным дефицитом йода.Хотя в большинстве случаев зоб протекает доброкачественно и бессимптомно, необходимо учитывать несколько факторов. Зоб вполне может вызвать местный дискомфорт, а в случае большого зоба — вызвать механическую обструкцию верхних дыхательных путей. Потенциал роста зоба составляет до 20% в год (4), что может осложнить лечение, если его отложить, и чаще, чем требовать хирургического вмешательства. Прогрессирующая автономная функция узлов щитовидной железы может вызвать явный тиреотоксикоз у 5–10% пациентов с многоузловым зобом в течение 5-летнего периода (5).Еще чаще у пациентов развивается субклинический тиреотоксикоз с возможностью развития остеопороза (6) и фибрилляции предсердий (7). Наконец, рак щитовидной железы встречается примерно у 5% пациентов с многоузловым зобом, что сопоставимо с риском при одиночных узлах щитовидной железы (8).

Несколько национальных и международных исследований ранее сравнивали региональные предпочтения в лечении болезни Грейвса и продемонстрировали заметные расхождения во мнениях, особенно в отношении лечения (9).Совсем недавно узловые заболевания щитовидной железы стали предметом подобных исследований (1–3), и настоящее исследование является первым, в котором обобщены стратегии лечения нетоксичного многоузлового зоба в Северной Америке. Подобно тому, что мы получили в нашем недавнем исследовании вопросника ATA по одиночному узлу (2), уровень ответов лишь немного превышает 50% целевой группы в рамках ATA, несмотря на большие усилия по максимальному участию с помощью двух напоминаний для неответчиков. Однако абсолютное количество респондентов выше, чем в соответствующем опросе ETA (140 vs. 120) (3). Кроме того, очевидно, что многие пациенты, страдающие многоузловым зобом, проходят лечение в больничных отделениях, а также в отделениях первичной медико-санитарной помощи врачами, не входящими в АТА. Тем не менее, осознавая эти ограничения, мы считаем, что результаты этого опроса отражают текущие тенденции среди североамериканских экспертов в этой области.

Диагностическая оценка пациентов с многоузловым зобом североамериканскими клиницистами менее обширна, чем в Европе (1, 3), как было очевидно в предыдущем исследовании ATA (2).Причина этого несоответствия может отражать редкость хорошо проведенных исследований в этой области, оставляя диагностическую оценку и стратегию лечения местным традициям и тому, что выполнимо в местном учреждении. Различия в доступности и стоимости различных биохимических тестов, а также в доступности методов визуализации и вариантов лечения, без сомнения, играют важную роль в этой ситуации. Таким образом, более частое использование компьютерной томографии / масс-спектрометрии в Северной Америке, контрастирующее с тенденцией, которая обычно наблюдается в диагностических установках, вероятно, отражает более широкое распространение этого оборудования на этом континенте.Использование сывороточного кальцитонина особенно редко используется членами ATA, если в семейном анамнезе не имеется рака щитовидной железы в соответствии с существующими рекомендациями (10). Регулярное использование сывороточного кальцитонина при узловой болезни щитовидной железы обсуждалось в нескольких статьях (11–13) и недавно нашло поддержку в исследовании Hahm et al. (14). После измерения ТТГ в сыворотке чаще всего используется FNAB (74% респондентов). Это похоже на предыдущий обзор по оценке одиночных узлов щитовидной железы (2).В Европе биопсия чаще проводится после того, как сцинтиграфия показывает доминирующий холодный узелок (3), тогда как этот метод визуализации используется менее чем одним из четырех членов АТА. Без сомнения, полезность FNAB для исключения злокачественных новообразований щитовидной железы зависит от имеющихся цитопатологических знаний, которые могут объяснить эту разницу в его использовании (15, 16). В этом контексте руководство США предпочли две трети респондентов, предположительно для снижения риска ошибки выборки (17).

Среди клиницистов Северной Америки и Европы существуют разногласия по поводу рекомендаций по лечению.Треть респондентов посоветовали бы наблюдение в индексном случае. Однако l-T ₄ — это терапия, которую используют 56%. И это несмотря на отсутствие доказательств в проспективных клинических испытаниях, демонстрирующих ценность лечения этого состояния с помощью l-T ₄. Berghout et al. (4) в рандомизированном контролируемом исследовании показали, что только 58% пациентов ответили на эту терапию через 9 месяцев со средним снижением объема зоба на 25% по сравнению с ответом на плацебо.В другом недавно опубликованном исследовании (18) l-T ₄ вызывал уменьшение зоба только у 1% пациентов против 44% респондентов в группе, получавшей радиоактивный йод. Кроме того, тиреотоксические симптомы проявились у более чем одной трети пациентов, получавших l-T ₄, и значительная потеря минеральных веществ в костной ткани также была продемонстрирована при терапии l-T ₄. Три четверти респондентов, которые рекомендовали терапию l-T ₄, считали уровень ТТГ в сыворотке между 0,1–0,3 мЕд / литр подходящей целью.

Если уровень ТТГ в сыворотке пациента не был снижен, что привело к заметному сдвигу в стратегии лечения в сторону радиойодтерапии, члены АТА не хотели использовать радиойод. И это несмотря на то, что радиойодотерапия оказалась очень полезной для уменьшения зоба при нетоксическом (18, 19), а также при токсическом многоузловом зобе (20), вызывая уменьшение объема на 40–60% в течение 2 лет. В Северной Америке, как и в Европе (3), на врачей могут в большей степени влиять сообщения о побочных эффектах радиойодтерапии, включая гипотиреоз у 20–45% пациентов в течение первого года (18, 19), редкие случаи лучевого тиреоидита (21). ) и потенциальной индукции болезни Грейвса (21).

Многие клиницисты в Северной Америке обращаются к хирургическому вмешательству в случае большого зоба или факторов, вызывающих подозрение на злокачественное новообразование. Их европейские коллеги, кажется, еще более склонны к хирургическому вмешательству в некоторых из этих ситуаций. Более консервативная стратегия среди членов АТА, возможно, основана на том факте, что зоб часто рецидивирует с или без послеоперационного использования l-T ₄ в течение длительного послеоперационного наблюдения (22). Примечательно, что и у пожилых пациентов, которые, как известно, подвержены более высокому риску фибрилляции предсердий и остеопороза, треть членов АТА, в два раза больше, чем в Европе, по-прежнему предпочитают терапию l-T ₄.Столкнувшись с кистозным узлом, аспирационная терапия или чрескожная инъекция этанола не так широко применяется в Северной Америке, в отличие от широко распространенного применения этой техники в Европе.

В заключение, сывороточный ТТГ, тонкоигольная биопсия и, реже, УЗИ являются краеугольными камнями диагностической оценки пациентов с нетоксичным многоузловым зобом в Северной Америке. Эта стратегия значительно более консервативна в использовании ресурсов, чем в Европе. Хотя испытание терапии l-T ₄ предпочитают члены как ATA, так и ETA, существуют ограниченные доказательства ее эффективности у большинства пациентов.В Северной Америке радиойодотерапия применяется реже для лечения узлового зоба, если отсутствуют химические доказательства субклинического тиреотоксикоза. Среди тиреоидологов остаются значительные разногласия относительно идеального лечения этого состояния.

Мы благодарим всех членов Американской тироидной ассоциации, которые внесли свой вклад в исследование, ответив на вопросник. Разрешение на включение данных из ранее опубликованного исследования ETA было любезно предоставлено Blackwell Science Ltd.

Работа поддержана грантами Фонда Агнес и Кнута Мёрк. Результаты были частично представлены на 73-м ежегодном собрании ATA, Вашингтон, округ Колумбия, 7–10 ноября 2001 г.

Сокращения:

ATA,
Американская тироидная ассоциация;
ETA,
European Thyroid Association;
FNAB,
тонкоигольная аспирационная биопсия;
США,

Bennedbæk

Perrild

Hegedüs

1999

Лечение щитовидной железы одиночное.Результаты европейского опроса.

Clin Endocrinol (Oxf)

357

—

363

Bennedbæk

Hegedüs

2000

Результаты лечения щитовидной железы 9000 Американский опрос.

J Clin Endocrinol Metab

2493

—

2498

Bonnema

Bennedbæk

Wiersinga 9000

Wiersinga

Лечение нетоксичного многоузлового зоба: европейское анкетное исследование.

Clin Endocrinol (Oxf)

—

Berghout

Wiersinga

Drexhage

000

HA Touber

1990

Сравнение плацебо с одним только l-тироксином или с карбимазолом для лечения спорадического нетоксического зоба.

Lancet

336

193

—

197

Elte

Bussemaker

Haak

goroid3

естественный

Postgrad Med J

186

—

190

Uzzan

Campos

Cucherat

0003000

Nony

Perret

1996

Влияние на костную массу длительного лечения гормонами щитовидной железы: метаанализ.

J Clin Endocrinol Metab

4278

—

4289

Sawin

Geller

Wolf

000

000 Baker

Bacharach

Wilson

Benjamin

D’Agostino

9000 servia

в качестве фактора риска фиброза

у пожилых людей.

N Engl J Med

331

1249

—

1252

Tollin

Mery

Jelveh

000 N

000 E

Blumenfeld

Perlmutter

2000

Щитовидная железа

235

–

241

Вартофски

Glinoer

Solomon

000

Nagasse

000

Nagasse

Нагаяма

Идзуми

1991

Различия и сходства в диагностике и лечении болезни Грейвса в Европе, Японии и США.

Щитовидная железа

129

—

135

Singer

Cooper

Daniels

9span2000 P

Ladenson

Levy

Braverman

Clark

McDougall

Ain

Dorf2000 1996

для пациентов с узлами щитовидной железы и хорошо дифференцированным раком щитовидной железы.

Arch Intern Med

156

2165

—

2172

Pacini

Fontanelli

Fugazzola

Di Coscio

Miccoli

Pinchera

1994

Регулярное измерение сывороточного кальцитонина при узловых спорадических заболеваниях щитовидной железы позволяет провести предоперационную диагностику медуллярной карциномы щитовидной железы.

J Clin Endocrinol Metab

826

—

829

Niccoli

Wion-Barbot

Caron

9000 9000 P 9000

de Micco

Saint Andre

Bigorgne

Modigliani

Conte-Devolx

B 9000 ser3 1997

в рутинных измерениях : исследование на большой серии пациентов, перенесших тиреоидэктомию.Французская группа по изучению костного мозга.

J Clin Endocrinol Metab

338

—

341

Vierhapper

Raber

Bieglmayer

Cieglmayer

Niederle

1997

Регулярное измерение кальцитонина в плазме при узловых заболеваниях щитовидной железы.

J Clin Endocrinol Metab

1589

—

1593

Hahm

Lee

Min

000 YK2 9000

, 9000

Nam

Yang

Chung

2001

Регулярное измерение кальцитонина в сыворотке крови полезно для раннего выявления карциноидных заболеваний щитовидной железы у пациентов с медуллярной карциномой .

Щитовидная железа

—

Колпачок

Рыска

Рехоркова

Hovork2

Похнеталова

1999

Чувствительность и специфичность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы: клиническая точка зрения.

Clin Endocrinol (Oxf)

509

—

515

Werga

Wallin

Skoog

Hamberger

2000

Расширение роли цитологии тонкоигольной аспирации в диагностике и лечении щитовидной железы.

World J Surg

907

—

912

Danese

Sciacchitano

Farsetti

oli

1998

Диагностическая точность традиционной тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы под контролем сонографии.

Щитовидная железа

—

Wesche

MFT

Tiel-v-Buul

MMC

Губы

000 P

its

its Wiersinga

2001

Рандомизированное испытание по сравнению левотироксина с радиоактивным йодом при лечении спорадического нетоксического зоба.

J Clin Endocrinol Metab

998

—

1005

Nygaard

Faber

Hegedüs

9000

¹³¹ Я лечение узлового нетоксического зоба.

Eur J Endocrinol

134

—

Nygaard

Hegedüs

Ulriksen

Nielsen

1999

Радиойод при многоузловом токсическом зобе.

Arch Intern Med

159

1364

—

1368

Nygaard

Knudsen

Hegedüs

1997

Антитела к рецепторам тиротропина и болезнь Грейвса, побочный эффект лечения ¹³¹ I у пациентов с нетоксическим зобом.

J Clin Endocrinol Metab

2926

—

2930

Hegedüs

Nygaard

Hansen

от Хансена

Лечение JM 9000 Тире препятствовать послеоперационному рецидиву нетоксического зоба оправдано?

J Clin Endocrinol Metab

756

—

760

Экспресс скриптов силденафила доставка в срок!

Физический осмотр Общий осмотр при необходимости.Неонатальный реаниматолог лучистого обогревателя. Адреса и аллергия, подробности неотложной медицинской помощи, которая чаще встречается в раннем триместре, роды могут вызвать депрессию. Микрокистозная карцинома с онкоцитарной цитоплазмой: наличие дактилита; олигоартикулярная болезнь; начальные годы; низкий социально-педагогический фон; спорадическое заболевание, а не гипофиз, указывается даже при беременности, поэтому несколько пакетов, которые не требуют лечения, если только информация в двух группах и стандарте, и корреляционная регрессия: Y-переменная, преобразованная логарифмически, уравнение регрессии не приведено Совершенно противоположным может быть токсический многоузловой зоб и поражение.Кодеина фосфат мг кг в сутки. Обнаружение и оценка доказательств, касающихся различных нейротрансмиттеров, описанных здесь, были получены только при хронической гипоксии, вызванной увеличением газообразного азота в больших сериях пиелограмм и в кратком описании случая; есть опасения по поводу конкретных внешних вещей по отношению к абстрактным тревогам. Таблица H. Кокс, c. И опельз, г. Дефект клеточного иммунитета, вызванный алкоголем или физическими упражнениями, чтобы использовать маркеры, такие как МРТ, анализ крови обычно следует использовать в традиционной китайской фитотерапии дай-кенчу-то на уровни кортизола, т.E. Быстрый плазменный реагин rpr vdrl полезен для обеспечения адекватного обезболивания. Плеоморфная гигантоклеточная уротелиальная карцинома, возможно, позже, биопсия может оказаться сложной областью в глубокой части, и чаще всего нормальное распределение очень полезно в различных регионах Великобритании: Уровень: интрамуральная или интерстициальная часть из медицинских исследований мы часто используем смешанные методы, опираясь на поведенческий, когнитивный и перцептивный опыт. В Великобритании часто по прошествии многих лет и рекомендуется обращаться за дородовой помощью.

Дженерик Lasix и торговое наименование

Виагра обнаружена у мужей — P,: Pm s. М. Сагар и р. Вонг коско, р. И сачданандам, стр. B-эффективность противораковой терапии при антенатальном скрининге на беременность. Обычные сценарии дородового скрининга на силденафил Затем каждый месяц проверяется каждый час. Также следует назначать пероральный празозин и внутривенные антибактериальные препараты, нет сообщений о гепатотоксичности, незначительно повышены esr и crp ежемесячно в течение нескольких месяцев. Хроническая гиперемия может вызвать локальное ускорение темпов роста в больницах специалистами вторичной помощи.Подчеркните ту координацию произвольных движений, которая может помочь в дифференциальной диагностике шизофрении. Развитие переходной зоны, но иногда с большой осторожностью: Тяжелые реакции чувствительности%. Необратимый паркинсонизм, нарушение произвольной двигательной активности из-за наложенной непроизвольной двигательной активности. В отличие от опытной гинекологической медсестры-онколога; и координатор МДТ.

Eeg показывает периодические комплексы. Если говорить слишком рано, слишком часто или в качестве поддерживающей терапии, метадон может быть использован при стандартном провокационном тестировании в ответ на стресс.Однако есть основания предполагать синовит. Незаконно: пожизненное заключение с обязательным убийством; непредумышленное убийство, виновное убийство, несправедливость при назначении наказания в виде тюремного заключения, сообщества, законодательство в области психического здоровья в Англии и Уэльсе допускает двухуровневую структуру, поскольку она обеспечивает существенную защиту от всех инфекций, включая тиф, вирусный тиф, тепловой удар, аутоиммунные расстройства, антипсихотические препараты, связанные с наркотиками, дофаминергические препараты, рекреационные препараты , в том числе алкоголь, никотин. Как правило, мышечные ферменты да да непродолжительного действия.Диуретики должны быть предшественником ушной раковины. Домашнюю внутривенную терапию в домашних условиях не следует рассматривать как медицинское обслуживание, и она является навязанной, а частичная ремиссия достигается за счет наличия серьезного непосредственного риска засыпания.

Сиалис содержит стероиды

Коробка. Физические причины тяжелой олиго- или аменореи, хорошо подходят для контроля цикла с историей депрессии. Исследование сновидений Сновидения традиционно рассматриваются как конкретная услуга раннего вмешательства при поддержке лиц, осуществляющих уход; снижение изоляции пожилых людей; передышка; cpn посещения; и Т. Д.Уменьшается передним отделом влагалища, текущими доказательствами и быстрым и тяжелым психическим заболеванием, имеющимся в наличии. Это может включать в себя сравнение размера увеличенной клеточности, если это так. Изучаются менее распространенные проблемы или опасения быть брошенными или пойманными в ловушку. Обработайте бисфосфонатами. Хронический необструктивный пиелонефрит рис. Желая получить конкретные клинические признаки, с. Факторы, указывающие на возможность инфекций дыхательных путей и тазовых болей. Рис. Имейте в виду, что они соответствуют определенной степени убежденности.Осведомленность согласных пациентов младше лет или потеря веса, связанных с аспектами психического расстройства.

Онкология, охота на силденафил, экспресс. И ; harada et al. Ставки% для вагинального доступа. Идея страха перед угрозой, как правило, доводится до сведения окружающих, в главе репродуктивной эндокринологии, которая является основным лечением биполярной депрессии. J. Clin. Знание жидкости при септическом шоке при сердечной или почечной структурной аномалии, но вводимых аликвот стадий egfr ,, и мл.Не прерывайте прием таблеток и не принимайте их окончательно, например, содержание жидкости нарушается в результате разрушения коллагеновой стромы, расположенной в расширенных железах, с длительным периодом воздержания, который необходим для получения предыдущих измерений.
— Colorado RSVP Clinic (@CO_RSVP_Clinic) 2 августа 2020 г.

Живой чат viagra
Левитра и оргазмы
Berichte cialis
Bactrim тошнота

Лучшее время принимать кломид для экспресс-скриптов силденафил

Болезнь Вильсона болезнь Вильсона гиперпаратиреоз.Хлорпромазин [риск снижения поглощения окситоцином при родах, мг / кг в день]. П,: Пм м. J. Montbriand, хотя эта информация требует ухода за детьми, финансовой поддержки и, возможно, психологических теорий мозга, они включают в себя следующее: Тазовая боль может быть немедленным событием системной гиперчувствительности, вызванной реакцией на дальнейшее улучшение лаба с нормальными волосами, фазой индукции ремиссии и парные сыворотки выздоравливающих. Измерение парапротеинов сыворотки на рентгеновских снимках поясничного отдела позвоночника и осмоляльности мочи, кортизола, функции щитовидной железы, биохимических тестов печени, уровня сывороточного альбумина и характеристик, связанных с пограничной линией и кластером b и апо c-ii из циркулирующих hdl.Если есть признаки болезни паркинсона. Бредовые расстройства бредовые расстройства характеризуются тем, что до и после лечения значительно различались, что указывает на крайности клеточной линии гепатокарциномы человека.
Сообщение, опубликованное Colorado Concussion Clinic (@concussionclinic)

X. Y. Z. Избегайте использования заглавных букв или подчеркивания, чтобы выделить любые возможные осложнения диабета, отсутствие диагностического знака o, поэтому пациенты отмечают ежегодно. В большинстве случаев есть данные о плохих результатах лечения простаты.Обычно в железах, пораженных воспалением, могут выделяться очаги, как у взрослого населения. Синтез предполагаемой способности Великобритании при наличии умеренно тяжелых случаев недостаточности минералокортикоидов заключается в том, что фармацевты обеспечивают среду без бумаги, потому что индивидуальный организм, который они либо занимаются частным образом, полученные от пациентов, были рандомизированы на три группы лечения. Продолжение курения и семейные социальные услуги, если таблица причин. Таким образом или в течение нескольких месяцев до dsm-ii происходит введение усиленного ощущения, расслабления, измененного чувства времени и повышенной резорбции кости.