Пневмоторакс спонтанный лечение: Ошибка 403 — доступ к запрашиваемой странице запрещен.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс – это проникновение воздуха в плевральную полость из окружающей среды вследствие нарушения целостности поверхности легкого. Принято различать первичный и вторичный (т.е. связанный с каким либо заболеванием легких) пневмоторакс.

Спонтанный пневмоторакс развивается, как правило, у мужчин молодого возраста, у женщин он встречается в 5 раз реже. Первый момент от развития пневмоторакса пациенты чаще жалуются на боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса колющего или ноющего характера, ощущение затрудненного дыхания, кашель, как правило, сухой, снижение переносимости физической нагрузки. Через несколько дней часто появляется повышение температуры тела. Диагноз чаще не вызывает затруднений у опытного специалиста. При обзорной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях в большинстве случаев удается установить диагноз.

Малый пневмоторакс не требует оперативного вмешательства, однако пациенты должны быть госпитализированы в стационар для наблюдения, обезболивания, проведения кислородотерапии. В течение нескольких дней воздух из плевральной полости при малом пневмотораксе рассасывается самостоятельно. При среднем и большом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости. Данная процедура выполняется под местной анестезией в положении пациента «на здоровом боку». Через межреберный промежуток в плевральную полость устанавливается дренаж диаметром 6 мм. Во время дренирования плевральной полости возможно выполнение диагностической торакоскопии, т.е. осмотра плевральной полости и легкого, с целью выявления изменений приведших к пневмотораксу. В большинстве случаев при первичном пневмотораксе причиной образования дефекта в легком является разрыв воздушного пузырька на поверхности легкого (буллы).

Буллы могут встречаться и у здоровых людей и не обязательно приводят к развитию пневмоторакса. Причиной вторичного пневмоторакса является заболевание какое-либо легких, приводящее к разрушению легочной ткани. К таким заболеваниям относятся хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, лимфангиолейомиоматоз, диссеминированные процессы в легких, муковисцидоз и другие.

При расправлении легкого и прекращении поступления воздуха дренаж удаляют. При нерасправлении легкого или сохранении дефекта в легком необходимо оперативное вмешательство.

Риск рецидива первичного спонтанного пневмоторакса, как правило, составляет около 30% после первого эпизода. После второго около 60%, а после третьего около 80%. Поэтому в большинстве клиник рецидив пневмоторакса является показанием к оперативному вмешательству.

Оперативное вмешательство при спонтанном пневмотораксе выполняют под общей анестезией. Цель операции: герметизация дефекта в легком, краевая резекция легочной ткани, удаление плевры (оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной стенки) для создания сращений между легким и грудной стенкой с целью предотвращения повторных пневмотораксов. Оперативное вмешательство в 97-98% помогает предотвратить последующие рецидивы пневмоторакса.

Оперативное вмешательство выполняется при помощи эндоскопической техники из 3-4 маленьких разрезов размером 1-1,5см. Продолжительность операции 40-50 минут. Пациенты выписываются из стационара на 3-5 сутки после операции.

Диагностическая и лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе, использующаяся в нашем Центре, соответствует «Протоколам оказания лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях грудной полости (спонтанный пневмоторакс)» утвержденным Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга в 2007 году.

причины спонтанного пневмоторакса — медицинский центр Рамбам

Информация о заболевании

Пневмоторакс — это патологическое состояние, при котором происходит накопление воздуха в плевральной полости. Плевральная полость находится между внешней (париетальной) и внутренней (висцеральной) оболочками легкого. В норме плевральная полость содержит небольшое количество жидкости и имеет постоянное давление, которое ниже внутрилегочного и атмосферного давления.

Методы диагностики и лечения

Среди прочих видов пневмоторакса выделяют так называемый спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс, который возникает у пациентов без хронических заболеваний легких.  В этом случае утечка воздуха из легкого в плевральную полость приводит к повышению давления в плевральной полости, что в свою очередь блокирует нормальное расширение легкого в процессе дыхания.
 
Причиной накопления воздуха в плевральной полости является разрыв буллы (воздушного пузыря), который прилегает к висцеральной плевре в верхней зоне легкого. Чаще всего этому заболеванию подвержены молодые курящие мужчины, имеющие высокий рост и худое телосложение. В подавляющем большинстве случаев разрыв буллы не имеет явных причин. Однако спровоцировать такое состояние могут резкие перепады давления во время кашля, полёта, подводного плавания.
 
В клинике «Рамбам» врачи осуществляют различные виды диагностики спонтанного пневмоторакса: физическое обследование с помощью стетоскопа, рентгенографию грудной клетки, в случае необходимости назначается компьютерная томография (КТ).
 
Пациенты, страдающие спонтанным пневмотораксом, жалуются на боль в груди, одышку, кашель и осложненное дыхание. Выраженность симптомов, а также выбор стратегии лечения, определяются количеством воздуха, который скопился в плевральной полости и осложняет нормальное расширение легкого. Кроме того, встречается пневмоторакс без видимой симптоматики. В таком случае пациенту рекомендуется положение покоя с кислородной маской. Скопившийся воздух выводится сам, без дополнительного вмешательства.
 
В клинике «Рамбам» лечение спонтанного пневмоторакса проводится под местной анестезией. Через небольшой разрез на груди в плевральную полость пациента вводится дренажная трубка, с помощью которой осуществляется отток лишнего воздуха и нормализация дыхания.
 
После операции пациента помещают в палату, где за его состоянием следят врачи и медсестры. После процедуры пациент почти сразу чувствует значительное улучшение. Если после истечения действия анестезии пациент испытывает боль, он получает необходимые обезболивающие препараты. Время госпитализации зависит от скорости восстановления пациента.
 
Клиника «Рамбам» предлагает высококвалифицированную помощь пациентам с подозрением на спонтанный пневмоторакс. Специалисты международного отдела клиники «Рамбам» с удовольствием ответят на ваши вопросы и в кратчайшие сроки помогут решить все вопросы, связанные с госпитализацией. Каждому пациенту предоставляет персональный переводчик, который поможет преодолеть возможный языковой барьер.

Спонтанный пневмоторакс, современные подходы к диагностике и лечению

Спонтанный пневмоторакс (СП) – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и врачебными манипуляциями.

В норме плевральная полость представлена щелью шириной в несколько микрометров и содержит 2-3 мл транссудата. Давление в ней при вдохе на 5-9 мм рт. ст., а при выдохе — на 3-4 мм рт. ст. ниже атмосферного.

Согласно современным литературным представлениям спонтанный пневмоторакс возникает из-за разрыва эмфизематозной буллы. Во всех случаях спонтанного пневмоторакса вместе с воздухом в плевральную полость попадает инфекция и возникает угроза развития эмпиемы плевры. Эмпиема плевры развивается только в случае несвоевременности оказания квалифицированной помощи больному.

В большинстве случаев спонтанный пневмоторакс возникает у пациентов молодого возраста (20-40 лет), причем, у мужчин в 8-14 раз чаще, чем у женщин. Приблизительно один из 500 мужчин призывного возраста в анамнезе имеет подтвержденный объективными данными спонтанный пневмоторакс. В последние десятилетия частота его нарастает. В возникновении спонтанного пневмоторакса большое значение имеют тонкостенные пузыреобразные образования (буллы и блебы), располагающиеся под висцеральной плеврой.

Буллы образуются в результате резкого увеличения объема отдельных альвеол и слияния их между собой вследствие атрофии и полного исчезновения межальвеолярных перегородок. В их возникновении ведущую роль играют нарушения проходимости бронхиол, в которых рубцовые изменения после перенесенных специфических и неспецифических воспалительных процессов создают условия для формирования клапанного механизма. Размеры булл колеблются от едва заметных глазом до гигантских. В ряде случаев существенным патогенетическим фактором в возникновении буллезной эмфиземы является врожденная неполноценность легочной паренхимы и нарушение васкуляризации кортикальных отделов легких.

В качестве особой формы тонкостенных образований выделяются блебы — субплевральные воздушные пузыри. Их происхождение связано с интерстициальной эмфиземой легких вследствие разрыва альвеол или булл в толще паренхимы. Разрыв стенки таких образований ведет к возникновению патологического сообщения между воздухоносными путями и плевральной полостью.

В этиологии спонтанного пневмоторакса может играть роль практически любое из острых или хронических заболеваний легких, ведущих к формированию диффузного или ограниченного пневмосклероза, деформации бронхов, буллезной эмфиземы.

Диагностика спонтанного пневмоторакса основывается на клинических проявлениях заболевания, данных объективного и рентгенологического обследования.

В клинической картине основное место занимают: боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса, часто иррадиирующая в плечо, одышка, сухой кашель.

У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) тяжесть течения пневмоторакса определяется не столько коллапсом легкого, сколько хроническим воспалительным процессом и эмфиземой легких. Даже небольшой коллапс легкого у этой группы пациентов приводит к значительному ухудшению состояния, что значимо при определении лечебной тактики. 
У пациентов со спонтанным пневмотораксом течение чаще благоприятное, с развитием быстрой адаптации к этому состоянию. В связи с этим нельзя не отметить, что в значительном количестве случаев такие пациенты непозволительно долгое время лечатся амбулаторно от «межреберной невралгии», «миозита», «заболеваний сердца» и т. д. Необходимо как можно раньше выполнить рентгенографию грудной клетки и установить правильный диагноз.

Рентгенография грудной клетки была и остается ведущим методом диагностики пневмоторакса. В настоящее время выполнение компьютерной томографии грудной клетки высокоинформативно, что позволяет выявить или заподозрить причину развития осложнения и определить тактику лечения. Активно применяется видеоторакоскопия – как в диагностических целях, так и в лечебных. Дифференциальная диагностика при пневмотораксе проводится с кистозной трансформацией легкого, крупнобуллезной эмфиземой легкого, диафрагмальной грыжей.

Тактика лечения при спонтанном пневмотораксе претерпела значительные изменения за последние 30 лет. В конце 1980-х гг. коллективы авторов писали: «До последнего времени как в отечественной, так и в зарубежной литературе отмечалось, что в этиологии спонтанного пневмоторакса господствующую роль играет туберкулез легких, чем и объяснялась пассивная тактика лечения». В настоящее время все больше работ посвящены максимально активной хирургической тактике при спонтанном пневмотораксе.

В «Рекомендациях Британского общества торакальных хирургов», 2010 г. обобщены результаты работ 1-го и 2-го уровня доказательности, на основе которых сделан вывод о том, что резекция легкого в сочетании с плеврэктомией является методикой, обеспечивающей наименьший процент рецидивов (~ 1%). Торакоскопическая резекция и плеврэктомия сравнима по частоте рецидивов с открытой операцией, но более предпочтительна с точки зрения болевого синдрома, длительности реабилитации и госпитализации, восстановления функции внешнего дыхания.

Тамбовская областная клиническая  больница им. В.Д. Бабенко является единственным учреждением области, где проводится хирургическое лечение пациентов со спонтанным пневмотораксом. Используется весь арсенал методик лечения этой патологии включая применение современных эндоскопических оперативных вмешательств с применением высокотехнологичного оборудования и сшивающих эндостеплеров. В период с 2016 по 2018 годы в 1-ом хирургическом отделении учреждения выполнено более 70 операций пациентам с буллезной болезнью легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

Проведенное хирургическое лечение у данной категории пациентов позволяет предотвратить рецидив пневмоторакса, улучшить качество жизни. Рецидивов пневмоторакса у оперированных пациентов отмечено не было.

Накопленный  опыт, постоянное совершенствование знаний и навыков, а также внедрение новых методик с применением современного инструментария позволяет успешно выполнять торакоскопические операции у пациентов со спонтанным пневмотораксом.

5 августа 2019 года

Спонтанный пневмоторакс | Клиническая больница №122 имени Л.Г.Соколова Федерального Медико-Биологического Агентства

Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения целостности плевры (разрыва легкого). Наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса является буллезная эмфизема легких. До первого эпизода пневмоторакса заболевание никак не проявляется, и пациенты чувствуют себя абсолютно здоровыми. При разрыве булл воздух из легкого попадает в плевральную полость, легкое спадается. Возникает одышка и боль в груди.

Диагноз можно поставить с помощью обычной рентгенографии. Чаще всего спонтанный пневмоторакс возникает у высоких худощавых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. К развитию пневмоторакса могут приводить и другие заболевания легких, поэтому одной из задач является еще и установка диагноза легочного заболевания. Существует вероятность повторения пневмоторакса. Трудно точно прогнозировать, будет ли рецидив заболевания у каждого конкретного больного. Однако известно, что с каждым эпизодом пневмоторакса вероятность возникновения следующего возрастает и составляет: после первого эпизода 30-50%, а после третьего — 90%.

Лечение пневмоторакса зависит от многих факторов: насколько квалифицирована клиника, где вы находитесь, какой у вас по счету пневмоторакс, есть ли подозрение на редкое поражение легкого и т.д. В идеале необходимо решить 3 задачи: расправить легкое, установить точный диагноз и предотвратить рецидив заболевания.

В качестве первой помощи при спонтанном пневмотораксе выполняется обезболивание и дренирование плевральной полости — в плевральную полость проводится тонкая трубка, свободный конец которой опускается под воду (создается так называемый “водяной замок”). Когда воздух из плевральной полости полностью выходит, дефект в легком заклеивается и легкое расправляется, трубку удаляют. Для предотвращения рецидивов и окончательной диагностики используется операция — резекция булл и плеврэктомия (удаление плевры с внутренней поверхности грудной клетки для создания равномерных спаек и заращения плевральной полости).

Операции выполняются торакоскопически-миниинвазивным способом через 3 небольших разреза на грудной клетке. Обычно пациенты выписываются через несколько дней и уже через 1-2 недели могут вернуться на работу. Этот вид лечения дает хорошие результаты в 98% случаев. Особым видом пневмоторакса является пневмоторакс у женщин, связанный с менструациями. Он называется катамениальным. Его развитие обусловлено эндометриозом диафрагмы. Опыт лечения этого заболевания в нашей стране имеют несколько клиник. У таких пациенток требуется не операция на легком, а резекция диафрагмы и лечение у гинеколога.

Центр торакальной хирургии

Спонтанный пневмоторакс. Лечение пневмоторакса, операция.

Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения целостности плевры (разрыва легкого). Наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса является буллезная эмфизема легких.

Симптомы и диагностика

До первого эпизода пневмоторакса заболевание никак не проявляется, и пациенты чувствуют себя абсолютно здоровыми. При разрыве булл воздух из легкого попадает в плевральную полость, легкое спадается. Возникает одышка и боль в груди. Диагноз можно поставить с помощью обычной рентгенографии. Чаще всего спонтанный пневмоторакс возникает у высоких худощавых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. К развитию пневмоторакса могут приводить и другие заболевания легких, поэтому одной из задач является еще и установка диагноза легочного заболевания.

Существует вероятность повторения пневмоторакса. Трудно точно прогнозировать, будет ли рецидив заболевания у каждого конкретного больного. Однако известно, что с каждым эпизодом пневмоторакса вероятность возникновения следующего возрастает и составляет: после первого эпизода 30-50%, а после третьего — 90%.

Лечение пневмоторакса

Способ лечения пневмоторакса зависит от многих факторов: насколько квалифицирована клиника, какой у вас по счету пневмоторакс, есть ли подозрение на редкое поражение легкого и т.д.

В идеале необходимо решить 3 задачи: расправить легкое, установить точный диагноз и предотвратить рецидив заболевания.

В качестве первой помощи при спонтанном пневмотораксе выполняется обезболивание и дренирование плевральной полости — в плевральную полость проводится тонкая трубка, свободный конец которой опускается под воду (создается так называемый «водяной замок»). Когда воздух из плевральной полости полностью выходит, дефект в легком заклеивается и легкое расправляется, трубку удаляют.

Для предотвращения рецидивов и окончательной диагностики используется операция — резекция булл и плеврэктомия (удаление плевры с внутренней поверхности грудной клетки для создания равномерных спаек и заращения плевральной полости). Операции выполняются торакоскопически-миниинвазивным способом через 2 небольших разреза на грудной клетке. Обычно пациенты выписываются через несколько дней и уже через 1-2 недели могут вернуться к полноценной жизни. Этот вид лечения дает хорошие результаты в 98% случаев.

Особым видом пневмоторакса является пневмоторакс у женщин, связанный с менструациями. Он называется эндометриоз-ассоциированный (ранее — катамениальный). Его развитие обусловлено эндометриозом диафрагмы. Опыт лечения этого заболевания в нашей стране имеют несколько клиник. У таких пациенток требуется не операция на легком, а резекция диафрагмы и лечение у гинеколога.

Запись на консультацию и осмотр по телефону: +7 (921) 919-07-49

запись к врачу — ДокДок СПб

Пульмонологи Санкт-Петербурга — последние отзывы

Все было хорошо, врач внимательно выслушала, задавала разнообразные вопросы. Она осмотрела меня, послушала. Рекомендациями Антонины Александровны я довольна, все работает, о полном выздоровлении еще рано говорить, но улучшения уже есть я их вижу, поэтому я довольна. Было приятно, что доктор уделила достаточно время, не торопилась, задавала вопросы, чтобы правильно поставить диагноз.

Наталья,

23 июля 2021

Доктор профессиональный и расположила меня к себе. Я получила всё, что ожидала. Она меня проконсультировала и всё доступно объяснила. Информация мне была предоставлена полная.

Елена,

27 июня 2021

Доктор выдвинула свои гипотезы, дала направление движения дальше, назначила анализы. Для того, чтобы получить какие-то рекомендации, нам необходимо еще дообследоваться. Врач успокоила маму. Нас все устроило. Порекомендовали бы данного специалиста.

На модерации,

28 июля 2021

На приеме врач произвел осмотр, собрал анамнез, было спланировано дальнейшее лечение. Сразу видно, что доктор профессионал, очень вдумчивый, все подробно расспрашивал и даже объяснял очень подробно с картинками.

На модерации,

28 июля 2021

Хороший и отзывчивый доктор. Она меня осмотрела и побеседовала со мной. Специалист также назначила мне лечение. Я остался всем доволен. В случае необходимости, я бы обратился к ней повторно.

Денис,

26 июля 2021

Квалифицированный специалист. На консультации мне были назначены анализы и после анализов я пойду на повторный приём к данному специалисту. Доктор внимательный, приём в общем длился около 20 минут.

Ольга,

23 июля 2021

В целом неплохо. Все было вежливо и культурно. Единственное, врач точно сказал, что это не коронавирус, а в итоге оказалось, что коронавирус. Специалист, когда слушал не услышал воспаление. Другой доктор на следующий день услышал.

Анастасия,

22 июля 2021

Меня вовремя приняли. Я получил хорошую консультацию. Сейчас я лечусь. Раньше у меня легкие хрипели, а сейчас более менее нормально. Очень внимательный специалист. Она даже оставила мне свой номер телефона, и я ей задаю вопросы, на которые она мне потом отвечает.

Фируз,

21 июля 2021

Я пришёл на прием к доктору первый раз. Врач посмотрела мои документы, послушала меня и подтвердила то, что я хотел. Мне дали рекомендации и сказали, что у меня нет никакой проблемы после коронавируса. Я остался доволен и мне дали рекомендации, которые я ждал. У меня не было никакой глобальной проблемы. Я просто туда сходил для подстраховки. Внимательный специалист.

Денис,

21 июля 2021

Мы очень довольны отношением доктором! Она очень внимательно осмотрела пациента, всесторонне рассказала о заболевание, подошла к лечению обширно, не стала зацикливаться на одном симптоме а основываясь на всех, назначила анализы. Мы посещали её не однократно. У нас были повторные приемы. Мы не чуть не остались разочарованы. Доктор профессиональный и отзывчивый. Врач готова идти на контакт.

Оксана,

19 июля 2021

Показать 10 отзывов из 794

Торакальная хирургия в ГКБ им. М. П. Кончаловского (ранее ГКБ №3)

24.06.2016 г в Городской клинической больнице №3 впервые была выполнена операция по поводу рецидивирующего спонтанного пневмоторакса.

Спонтанный пневмоторакс – это синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой легкого и с врачебными манипуляциями. Появление свободного воздуха в плевральной полости приводит к коллапсу (спадению) легкого, смещению органов средостения и развитию острой сердечно-легочной недостаточности. Заболевание возникает зачастую без видимых причин и клинически проявляется болью в грудной клетке, резким затруднением дыхания. Это острая хирургическая патология, требующая срочного проведения диагностики и лечения.

Ранее в зеленоградской больнице пациентам с таким диагнозом выполнялось паллиативное пособие – дренирование плевральной полости с целью удаления воздуха и расправления легкого. После этого при наличии показаний больные на оперативное лечение направлялись в другие стационары столицы, имеющие в своем составе отделения грудной хирургии. Теперь в этом нет необходимости.

Больной К. (31 год) поступил в больницу в тяжелом состоянии с пневмотораксом. В экстренном порядке пациенту поставили плевральный дренаж. Легкое было расправлено, однако на следующий день после удаления дренажной трубки возник повторный пневмоторакс.

Диагностика и лечение были проведены в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению спонтанного пневмоторакса, утвержденными Ассоциацией торакальных хирургов России. Помимо физикальных методов обследования (аускультация, перкуссия) были выполнены рентгенография и компьютерная томография грудной клетки, поскольку наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса является изменение структуры легочной ткани (буллезная эмфизема). Эта патология, как правило, выявляется именно при КТ легких, поэтому проведение данного исследования является обязательным. Рецидив пневмоторакса, а также наличие буллезной эмфиземы у больного К. явились абсолютным показанием для оперативного лечения.

Оснащение клиники новым современным диагностическим и лечебным видеоэндоскопическим оборудованием и высочайший уровень подготовки специалистов позволили выполнить наиболее малотравматичную и максимально эффективную при данной патологии операцию. Хирургическое вмешательство в объеме торакоскопии слева, атипичной резекции левого легкого, плеврэктомии было произведено под эндотрахеальным наркозом в условиях раздельной вентиляции легких, когда оперируемое легкое выключается из процесса дыхания на время выполнения хирургических манипуляций. Во время проведения операции дышало только противоположное стороне вмешательства легкое. Через три прокола грудной стенки с помощью эндоскопического прошивающего аппарата (Endo–Gia) была выполнена резекция (удаление) измененного участка легкого и произведено удаление плевры, направленное на облитерацию (заращение) плевральной полости. Использовались новые видеоэндоскопические стойки фирмы Карл-Шторц, оснащенные современным монитором высокого разрешения. Частота рецидива спонтанного пневмоторакса после подобных операций не превышает 1-3%.

Пациент К. в данный момент чувствует себя хорошо, готовится к выписке. Плановые и экстренные лечебные оперативные вмешательства у пациентов с такой часто встречающейся патологией, как спонтанный пневмоторакс, расширили спектр торакоскопических вмешательств, выполняемых в ГКБ им. М. П. Кончаловского (ранее ГКБ №3).

Пневмоторакс — Диагностика и лечение

Диагноз

Пневмоторакс обычно диагностируется с помощью рентгена грудной клетки. В некоторых случаях может потребоваться компьютерная томография (КТ) для получения более детальных изображений. Ультразвуковое исследование также может использоваться для выявления пневмоторакса.

Лечение

Целью лечения пневмоторакса является снижение давления на легкое, позволяющее ему снова расшириться.В зависимости от причины пневмоторакса второй целью может быть предотвращение рецидивов. Методы достижения этих целей зависят от тяжести коллапса легкого, а иногда и от вашего общего состояния здоровья.

Варианты лечения могут включать наблюдение, пункционную аспирацию, введение плевральной дренажной трубки, нехирургическое восстановление или хирургическое вмешательство. Вы можете получить дополнительную кислородную терапию, чтобы ускорить реабсорбцию воздуха и расширение легких.

Наблюдение

Если только небольшая часть вашего легкого коллапсирует, ваш врач может просто контролировать ваше состояние с помощью серии рентгеновских снимков грудной клетки до тех пор, пока лишний воздух полностью не впитается и ваше легкое снова не расширится.Это может занять несколько недель.

Аспирационная игла или введение дренажной трубки

Если большая часть вашего легкого спала, вероятно, для удаления лишнего воздуха будет использована игла или дренажная дренажная трубка.

• Игла аспирационная. Полая игла с небольшой гибкой трубкой (катетером) вводится между ребрами в заполненное воздухом пространство, которое давит на спавшееся легкое. Затем врач удаляет иглу, присоединяет к катетеру шприц и вытягивает лишний воздух.Катетер можно оставить на несколько часов, чтобы убедиться, что легкое повторно расширилось и пневмоторакс не рецидивирует.
• Установка грудной трубки. Гибкая дренажная трубка вставляется в заполненное воздухом пространство и может быть присоединена к устройству с односторонним клапаном, которое непрерывно удаляет воздух из грудной полости, пока ваше легкое не расширится и не заживет.

Нехирургическое лечение

Если плевральная дренажная трубка не повторно расширяет ваше легкое, нехирургические варианты устранения утечки воздуха могут включать:

• Использование вещества для раздражения тканей вокруг легких, чтобы они слиплись и закрыли любые протечки.Это можно сделать через дренажную трубку, но можно и во время операции.
• Взять кровь из руки и поместить ее в грудную трубку. Кровь создает фибринозное пятно на легком (участок аутокрови), закрывая утечку воздуха.
• Проведение тонкой трубки (бронхоскопа) через горло в легкие для осмотра легких и дыхательных путей и установка одностороннего клапана. Клапан позволяет легкому снова расшириться и зажить утечке воздуха.

Хирургия

Иногда может потребоваться операция, чтобы закрыть утечку воздуха.В большинстве случаев операция может быть выполнена через небольшие разрезы с использованием крошечной оптоволоконной камеры и узких хирургических инструментов с длинной ручкой. Хирург осмотрит место утечки или разорванный пузырь воздуха и закроет его.

В редких случаях хирургу приходится делать больший разрез между ребрами, чтобы получить лучший доступ к множественным или более крупным утечкам воздуха.

Постоянный уход

Возможно, вам придется избегать определенных видов деятельности, которые оказывают дополнительное давление на ваши легкие в течение некоторого времени после заживления пневмоторакса.Примеры включают полет, подводное плавание с аквалангом или игру на духовом инструменте. Поговорите со своим врачом о типе и продолжительности ограничений вашей активности. Наблюдайте за своим врачом, чтобы следить за своим выздоровлением.

Диагностика и лечение первичного спонтанного пневмоторакса

J Zhejiang Univ Sci B. 2010 Oct; 11 (10): 735–744.

Отзыв

Хирургическое отделение, г.Больница Мартина де Порреса, город Чиа-И 60069, Тайвань, Китай

Получено 8 апреля 2010 г .; Принято 16 мая 2010 г.

Copyright © Чжэцзянский университет и Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010 Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) обычно возникает у высоких, худых мужчин подросткового возраста. Хотя патогенез PSP постепенно раскрывается, до сих пор отсутствует консенсус в отношении диагностического подхода и стратегий лечения этого расстройства.Здесь приводится обзор литературы о механизмах и личном клиническом опыте использования PSP. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки используется чаще, чем раньше, чтобы помочь понять патогенез PSP и спланировать дальнейшие стратегии лечения. Развитие видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) изменило профили стратегий ведения PSP из-за его минимальной инвазивности и высокой эффективности для пациентов с этими заболеваниями.

Ключевые слова: Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП), диагностика, лечение

1.Определение и классификация пневмоторакса

Пневмоторакс определяется как скопление воздуха или газа в плевральной полости. Пневмоторакс может возникнуть спонтанно или после травмы легкого или грудной стенки. Пневмоторакс также можно разделить на напряженный и ненатяжной. Напряженный пневмоторакс может потребовать неотложной медицинской помощи из-за повышения внутригрудного давления из-за прогрессирующего скопления воздуха в плевральной полости. Сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность может развиться в результате последующего сдавления легких или средостения.Пневмоторакс без напряжения можно разделить на открытый и закрытый (частичный) тип. Это не так важно, как натяжной пневмоторакс, потому что не происходит постоянного накопления воздуха и, следовательно, сжатия внутригрудных органов из-за повышения давления (Shields et al., 2005; Noppen and de Keukeleire, 2008).

Спонтанный пневмоторакс можно разделить на первичный или вторичный. Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП), который определяется как пневмоторакс без основного заболевания легких, преимущественно встречается у молодых худых мужчин.Обычно это вызвано разрывом плевральных пузырьков или булл (Abdala et al., 2001; Chen Y.J. et al., 2008). Вторичный спонтанный пневмоторакс (SSP) обычно возникает у пожилых людей с основным заболеванием легких, таким как эмфизема или астма, острые или хронические инфекции, рак легких и врожденные заболевания, включая муковисцидоз, менструальный пневмоторакс или лимфангиолейомиоматоз (LAM) (Luh et al. , 1998; 2004; Wallach, 2000).

2. Эпидемиология PSP

Заболеваемость PSP с поправкой на возраст составляет от 7.От 4 до 18 на 100 000 населения в год у мужчин и от 1,2 до 6 на 100 000 населения в год у женщин (Sahn and Heffner, 2000; Noppen and de Keukeleire, 2008). Обычно встречается у высоких худых мужчин от 10 до 30 лет. Редко возникает у людей старше 40 лет. PSP может быть связан с некоторыми врожденными нарушениями, такими как синдром Марфана, или некоторыми факторами окружающей среды, такими как курение (Roman et al., 2003). PSP обычно возникает в состоянии покоя. Есть некоторые провоцирующие факторы, такие как изменение атмосферного давления или эмоциональные изменения.Это может частично объяснить появление кластеров PSP, наблюдаемых в наших предыдущих сериях публикаций и в литературе (Alifano et al., 2007; Luh and Tsao, 2007). По нашему опыту, при лечении более 700 пациентов с PSP случаи чаще возникают во время погодных изменений, а также во время промежуточных или выпускных экзаменов для студентов. У наших пациентов PSP возник во время сексуальной активности (положение женщины сверху) у двух молодых мужчин. Это может быть связано с маневром Вальсальвы, который рассматривался как механизм пневмоторакса или пневмомедиастинума в других исследованиях (Birrer and Calderon, 1984).Слушание громкой музыки также считается фактором риска развития ПСП, что может быть связано с резкими изменениями транспульмонального давления под воздействием звуковой энергии (Noppen et al., 2004). Примерно 10% пациентов с PSP имеют положительный семейный анамнез. Некоторые генные мутации, такие как фолликулин (FLCN, связанный с редким заболеванием, синдромом Бирта-Хогга-Дуба), были обнаружены в связи с развитием PSP (Graham et al., 2005). Курение также считается провоцирующим фактором для PSP. Относительный риск пневмоторакса был в 7-100 раз выше у легких и заядлых курильщиков (Bense et al., 1987). Исследование случай-контроль, в котором рассматривались соответствующие эпидемиологические и клинико-патологические данные между курильщиками и некурящими с PSP, показало, что у курильщиков встречается более тяжелый бронхиолит и более высокая частота рецидивов пневмоторакса (Cheng et al., 2009).

3. Патогенез PSP

Большинство авторов считают, что PSP возникает в результате спонтанного разрыва субплеврального пузыря или пузыря (van Schil et al., 2005). Однако только у части пациентов с PSP можно было обнаружить пузырьки или пузыри при визуализации или во время операции (Mitlehner et al., 1992; Amjadi et al., 2007). Можно рассмотреть и другие механизмы, такие как увеличение пористости плевры, вторичное по отношению к воспалению (Ohata and Suzuki, 1980). Развитие пузырей, пузырей или пористости плевры может быть связано со многими факторами, такими как воспаление дистальных отделов дыхательных путей, аномалия дистального бронхиального дерева, нарушения образования соединительной ткани, локальная ишемия и недоедание (Noppen and de Keukeleire, 2008).

Спонтанный гемопневмоторакс (SHP) составляет от 0,5% до 2,6% пациентов со спонтанным пневмотораксом.Он определяется как скопление воздуха и крови (> 400 мл) в плевральной полости без основного легочного заболевания или травмы грудной клетки в течение предыдущих 48 часов (Wu et al., 2002; Luh and Tsao, 2007). Наиболее вероятной причиной кровотечения являются аберрантные кровеносные сосуды, которые выходят из грудной стенки и прорастают в плевральные поражения (пузыри или пузыри) легкого через сращенную ленту (Hsu et al., 2005). Этот феномен был подтвержден предоперационной ангиографией пациентов с SHP (Tsukioka et al., 1989). Эти сосуды обычно разрываются, когда рецидивирующий PSP с коллапсом легкого разрывает плевральную спайку, что наблюдалось у более чем 80% пациентов в некоторых описанных сериях, перенесших буллэктомию с помощью торакоскопической хирургии с видеосвязью (VATS) (Sharpe et al., 1995; Luh и Цао, 2007). Кровотечения также могут возникать на поверхности разорванных булл (Sasai and Shioda, 1995; Wu et al., 2002).

4. Клинические проявления PSP

PSP обычно возникает в покое и проявляется острым началом местной плевритной боли в груди, сопровождающейся одышкой.Эта боль может быть легкой или сильной, острой и устойчивой по характеру и обычно проходит в течение 24 часов, даже если пневмоторакс все еще существует (Noppen and de Keukeleire, 2008). При физикальном обследовании снижение звуков дыхания при аускультации, снижение подвижности грудной стенки при осмотре, гиперрезонанс (тимпанический) при перкуссии и уменьшение тактильной фермита при пальпации грудной клетки чаще всего выявляются у пациентов с большим пневмотораксом (свободный воздух занимает более От 15% до 20% площади гемиторакса) (Shields et al., 2005). Рефлекторная тахикардия может быть обнаружена у большинства пациентов в ответ на дискомфорт или нарушение кровообращения или дыхания. Напряженный пневмоторакс следует подозревать при развитии тяжелой тахикардии, холодного потоотделения, гипотонии или цианоза. Анализ газов крови у пациентов с большим пневмотораксом может выявить повышенную альвеолярно-артериальную разницу парциального давления кислорода (PA-aO ₂ ) из-за увеличения внутрилегочного шунта из спавшегося легкого (Cottrell, 2003). Повторный отек легких может возникнуть у некоторых пациентов с PSP после введения плевральной дренажной трубки и дренирования.Это редкое, но опасное для жизни осложнение возникает в результате быстрого повторного расширения легких после декомпрессии (Schmidt-Horlohe et al., 2008). Факторами риска этого осложнения являются молодой возраст, большой и стойкий (обычно> 24 ч) пневмоторакс и быстрое расширение легких.

5. Диагностические подходы к PSP

Большинство случаев PSP подтверждается рентгенограммой грудной клетки в вертикальном задне-переднем отделе, которую можно использовать для оценки размера пневмоторакса с хорошей точностью (Noppen et al., 2001).На рентгенограмме грудной клетки можно увидеть плевральную линию с уровнем воздух-жидкость или без него, но иногда эти признаки трудно обнаружить, особенно у пациентов с небольшим пневмотораксом, эмфиземой или плохой экспозицией пленки. Рентгенограммы грудной клетки на выдохе не имеют диагностической ценности для пациентов с PSP (Bradley et al., 1991).

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может использоваться для обнаружения пациентов с небольшим пневмотораксом (менее 15% площади гемиторакса). Кроме того, CT может предоставить более подробную информацию, чтобы помочь в последующем управлении.Выводы, которые можно отметить, включают количество, размер и расположение пузырей / пузырьков (ипси- или контралатерально), а также возможность спайки плевры, скопление плевральной жидкости и возможные лежащие в основе легочные заболевания (Luh and Tsao, 2007). . Более чем у 90% пациентов с ПСП патологические изменения в легких можно обнаружить с помощью КТ. Самый распространенный тип — это немногочисленные ( n <5) и маленькие (<2 см в диаметре) пузырьки, за которыми следуют смешанные пузырьки и пузыри (> 2 см в диаметре). Чистые большие буллы обнаруживаются менее чем у 20% пациентов с ПСП.С другой стороны, только у одной трети пациентов с PSP буллы будут видны на снимке грудной клетки (Mitlehner et al., 1992). Более 85% пациентов с видимыми пузырями во время VATS можно было обнаружить до операции с помощью компьютерной томографии (Sihoe et al., 2000). Подобные результаты наблюдались и в нашем клиническом опыте (Luh et al., 2004). Тени апикальных булл / пузырьков на КТ-сканировании следует отличать от нормальных «апикальных линий» (Guimaraes et al., 2007). Более чем у 50% пациентов с ПСП наблюдаются контралатеральные пузыри / пузыри, и примерно у четверти из них разовьется контралатеральный пневмоторакс (Mitlehner et al., 1992; Sihoe et al., 2000; Chou et al., 2010). КТ-сканирование также может использоваться для прогнозирования риска рецидива у пациентов с PSP, позволяя упреждающее хирургическое вмешательство у отдельных пациентов (Mitlehner et al., 1992). Таким образом, мы использовали КТ высокого разрешения с предварительным контрастированием (КТВР) в качестве рутинной процедуры для пациентов с PSP (Chen J.S. et al., 2008). Однако некоторые предыдущие исследования показали, что наличие и количество пузырей / пузырьков на КТ не были связаны с риском рецидива (Ouanes-Besbes et al., 2007).

6. Безоперационное ведение PSP

Варианты лечения включают постельный режим, кислородную терапию, ручную аспирацию, дренирование плевральной трубки, а также торакоскопические и хирургические вмешательства (Al-Qudah, 2006). Небольшой (<15%) пневмоторакс у здорового в остальном пациента может наблюдаться и обеспечиваться ингаляцией кислорода, что может способствовать реабсорбции воздуха в плевральной полости в четыре раза быстрее (Shields et al., 2005). Риск рецидива оценивается в 20–50%.Эффективность простой аспирации у пациентов с PSP можно оценить, сделав рентгенограмму грудной клетки через 6 часов. Более крупные (> 15%) пневмотораксы можно лечить простой аспирацией с помощью внутривенного катетера или катетера для плевроцентеза или дренированием с помощью катетера «косичка» или дренажной трубки. Простая аспирация более эффективна (примерно для двух третей) у пациентов с небольшим или умеренным пневмотораксом (Chen J.S. et al., 2008).

Для пациентов с большим пневмотораксом, рецидивирующими приступами или большим объемом аспирированного плеврального воздуха (> 30%) следует рассмотреть более агрессивные методы лечения, такие как дренирование грудной клетки или хирургическое вмешательство (Chambers and Scarci, 2009).

Дренаж через грудную трубку может быть эффективным примерно у 85–90% пациентов при первом эпизоде ​​ПСП. Однако вероятность рецидивов ПСП может быть увеличена до 50% после первого рецидива и до 85% после второго рецидива (Qureshi et al., 2005). В недавнем обзоре доказательной медицины (ДМ) не было обнаружено существенной разницы между простой аспирацией и дренированием через межреберную трубку в отношении степени немедленного успеха, частоты неудач на раннем этапе, продолжительности госпитализации, показателя успешности в течение одного года и количества пациентов, нуждающихся в плевродезе одновременно. год.Простая аспирация не требует госпитализации по сравнению с дренированием через межреберную трубку (Wakai et al., 2007; Zehtabchi and Rios, 2008).

Пневматическая трубка может быть подключена к одностороннему клапану Heimlich или системе водяного затвора. Плевральные дренажные трубки большого диаметра требуются для пациентов с PSP, находящихся на искусственной вентиляции легких, или для дренирования вязких плевральных жидкостей. Трубки меньшего диаметра могут быть подходящими для пациентов с ограниченным выделением плеврального воздуха или свободно текущей плевральной жидкости (Baumann, 2003).Всасывание под отрицательным давлением, применяемое к дренажной системе, следует использовать осторожно, чтобы предотвратить возможное осложнение повторного отека легкого (Light, 1990). Трубки из грудной клетки могут быть успешно удалены либо в конце выдоха, либо в конце вдоха, и, возможно, как только будет достигнута выработка менее 200 мл / жидкости в день (Baumann, 2003). Тальковый плевродез через дренаж через дренажную трубку или медицинскую торакоскопию под местной анестезией превосходит консервативное лечение дренажом через дренаж через дренаж только в тех случаях, когда PSP не помогает после простой аспирации (Tschopp et al., 2002). Однако рецидивы все еще могут возникать более чем у половины этих пациентов, перенесших только тальковый плевродез (Oransky, 2007). Следовательно, мы используем тальковый плевродез в сочетании с резекцией пузырей / пузырьков через VATS для отдельных пациентов с PSP (Luh et al., 2004). К сожалению, тальк был запрещен в целях безопасности на Тайване с 2000 года. Однако недавние клинические испытания доказали безопасность и минимальные побочные эффекты талькового плевродеза при лечении пациентов с пневмотораксом (Hunt et al., 2007; Tschopp et al., 2009).

7. Хирургическое лечение PSP

Хирургическое лечение PSP обычно показано пациентам с рецидивирующим ипсилатеральным пневмотораксом, первым эпизодом профессионального риска или постоянной утечкой воздуха (более 5-7 дней) или предшествующим контралатеральным пневмотораксом (Gossot et al. др., 2004; Шилдс и др., 2005). Первый эпизод ПСП лечится наблюдением, если площадь пневмоторакса <20%, или простой аспирацией, если> 20%, но рецидивы часты.При рецидивирующем или сохраняющемся пневмотораксе показан более инвазивный хирургический подход (van Schil et al., 2005). К процедуре можно подойти с помощью открытой торакотомии или VATS (Luh and Liu, 2006).

Хирургическое лечение пневмоторакса преследует две цели. Первой широко принятой целью является резекция пузырьков или ушивание апикальных перфораций для лечения основного дефекта. Вторая цель — создать симфиз плевры для предотвращения рецидива (Morimoto et al., 2002; Klopp et al., 2007). Смертность практически равна нулю и очень низкая заболеваемость при использовании VATS или открытых подходов. Послеоперационные осложнения незначительны (5–10%), обычно незначительны и проходят самостоятельно, включая длительную утечку воздуха, плевральный выпот или кровоизлияние, раневую инфекцию или гематому, легочный ателектаз или пневмонию (Gossot et al., 2004; Luh et al., al., 2004; Sawada et al., 2005; Ben-Nun et al., 2006).

Традиционный открытый подход постепенно заменяется минимально инвазивным VATS в диагностике и лечении пациентов с различными внутригрудными заболеваниями, включая лечение PSP (Luh and Liu, 2006).Результаты VATS для пациентов с PSP очень хороши по сравнению с консервативным лечением и равны результатам открытой торакотомии (Sedrakyan et al., 2004; Sawada et al., 2005). Подход VATS имеет преимущества меньшего количества послеоперационной боли, лучшего косметического средства для ран, более короткого пребывания в больнице и продолжительности дренажа, лучшего функционального восстановления, лучшего краткосрочного и долгосрочного удовлетворения пациентов и эквивалентной экономической эффективности открытого подхода (Ben-Nun et al. ., 2006; Vohra et al., 2008). Систематический обзор 12 рандомизированных исследований с участием 670 пациентов показал, что VATS был связан с более коротким пребыванием в больнице, меньшей болью или использованием обезболивающих, чем открытая процедура в пяти из семи исследований, и меньшим количеством рецидивов, чем плевральный дренаж в двух исследованиях ( Седракян и др., 2004). При трехлетнем наблюдении 97% пациентов из группы VATS считали себя полностью выздоровевшими после операции, по сравнению только с 79% в группе торакотомии ( P <0,05). Хроническую или периодическую боль, требующую применения анальгетиков более одного раза в месяц, испытали 90% пациентов из группы торакотомии и 3% пациентов из группы VATS. Кроме того, 13% пациентов из группы торакотомии требовали клинического обезболивания (Ben-Nun et al., 2006; Olavarrieta and Coronel, 2009).Таким образом, VATS рекомендуется в качестве хирургического лечения первой линии для пациентов с рецидивирующим PSP или первым эпизодом PSP (Sawada et al., 2005; Olavarrieta and Coronel, 2009). Однако рекомендация может быть оценена только как B или C, поскольку в соответствующих рандомизированных испытаниях участвовало лишь ограниченное число пациентов (van Schil and de Vos, 2004).

Риск послеоперационного рецидива, требующего повторной операции для группы VATS и хирургических групп, варьируется в разных отчетных сериях. Gossot et al.(2004) сообщили о низкой частоте рецидивов (3,6%) в течение среднего периода наблюдения 36,5 месяцев после VATS, и ни один из них не потребовал повторной операции. Доказано, что VATS буллы / блебэктомия, плевродез и плеврэктомия столь же эффективны, как и открытая процедура (Sedrakyan et al., 2004). Однако повторная операция после VATS требуется чаще, чем после открытой торакотомии (Tomasdottir et al., 2007), с более высокой частотой как поздних рецидивов пневмоторакса, так и продолжительной ранней послеоперационной утечки воздуха.Четырехкратное увеличение частоты рецидивов пневмоторакса после плеврэктомии VATS (по сравнению с открытой плеврэктомией) было зарегистрировано в метаанализе с 4 рандомизированными и 25 нерандомизированными исследованиями (Barker et al., 2007), хотя второе мета -анализ только рандомизированных исследований не выявил этой разницы (Vohra et al., 2008).

VATS для PSP может осуществляться в основном через три порта, но в последние годы сообщалось о двух или одном порте (ах) с использованием системы лапароскопической хирургии (SILS) с одним портом (Jutley et al., 2005; Гигирей Кастро и др., 2010). По нашему опыту, двух- или однопортовый подход может применяться только в отдельных случаях, а трехпортовый подход по-прежнему предпочтительнее, потому что телескопом и инструментами легче манипулировать. Общая эндотрахеальная анестезия с использованием двух- или однопросветной эндотрахеальной трубки по-прежнему рекомендуется большинством описанных серий для пациентов с PSP, перенесших VATS (Sawada et al., 2005; Luh and Liu, 2006; Olavarrieta and Coronel, 2009). Сообщалось о процедурах VATS под местной или эпидуральной анестезией для пациентов с PSP (процедура бодрствования) (Mukaida et al., 1998; Помпео и др., 2007). Однако мы не считаем этот вид анестезии безопасным и удобным, поэтому он не применялся у наших пациентов.

Буллы / пузырьки у пациентов с PSP можно лечить с помощью VATS с помощью сшивания и резекции, сшивания скобами без ножа, наложения швов или перевязки эндо-петли (Liu et al., 1999; Cardillo et al., 2001; Luh and Liu , 2006). Плевродез обычно требуется в дополнение к буллезам / блебэктомии для хирургического лечения пациентов с PSP. Это может значительно снизить риск ранней утечки воздуха или позднего рецидива, что особенно важно для пациентов, перенесших ВАТС.В ретроспективном обзоре сделан вывод, что блебэктомия с дополнительным химическим плевродезом, по-видимому, имеет меньший риск ипсилатерального рецидива, но более длительное послеоперационное пребывание и дренирование плевральной дренажной трубки (Bialas et al., 2008). В другом обзоре было обнаружено, что плевродез эффективен для предотвращения послеоперационного рецидива пневмоторакса и не имеет недостатков с точки зрения усиления послеоперационной боли или легочной функции (Horio et al., 2002). Химический плевродез путем инъекции миноциклина, разработанный в нашей группе (Luh et al., 1996), было показано, что это безопасная и удобная процедура, которая может снизить частоту рецидивов после VATS в ретроспективном или проспективном рандомизированном исследовании коллег (Chen et al., 2004; 2006). Однако мы обычно не выполняем эту процедуру, потому что она часто приводит к сильной боли в груди и лихорадке, и эта дополнительная процедура сохраняется только для пациентов с постоянной утечкой воздуха или повышенным риском рецидива, например множественными или огромными пузырями (Luh et al. al., 2004; Luh, Tsao, 2007; Chen Y.J. et al., 2008).

Поскольку хирургическое лечение пациентов с PSP стало менее инвазивным с помощью VATS в последние годы, появилось много опубликованных статей, предлагающих использовать это хирургическое вмешательство для пациентов с первым PSP. Анализ количества лет жизни с поправкой на качество (QALE) для пациентов с первым или рецидивирующим PSP сравнивал различные варианты лечения, включая VATS в качестве первичной терапии, плевральный дренаж с последующим VATS при первом и втором рецидивах, плевродез с последующим VATS при первом и втором рецидивах дренирование при первом приступе, плевродез при первом рецидиве и ВАТС при втором рецидиве.Был сделан вывод, что торакоскопическая хирургия может считаться методом выбора при первом эпизоде ​​ПСП (Morimoto et al., 2002). Коллективный обзор 183 статей показал, что VATS имеет лучшие результаты с точки зрения частоты рецидивов пневмоторакса (0–13% согласно нескольким исследованиям для VATS по сравнению с 22,8–42,0% только для торакостомии через трубку), продолжительности дренирования плевральной дренажа ) (4,56 против 7,60 дней), и среднее время пребывания в больнице (2,4–7,8 дней против 6,0–12,0 дней для CTD) после первого эпизода PSP по сравнению с консервативным лечением.Кроме того, даже если НДС связан со средней увеличенной стоимостью 408 долларов США, это смягчается сокращением продолжительности пребывания и уменьшением рецидивов пневмоторакса, что приводит к снижению затрат на 42% по сравнению с консервативным подходом (Chambers and Scarci, 2009 г.). Все еще есть некоторые серии, о которых сообщается, что не согласны с использованием VATS после первой PSP. Ретроспективный анализ рентабельности показал, что при первом появлении следует использовать трубочную торакостомию, а в случае рецидива — буллэ / блебэктомию и плевродез (Cook et al., 1999; Куреши и др., 2005). Однако эти исследования были основаны только на единичном, ретроспективном анализе и анализе небольшого числа случаев, и удовлетворенность пациентов и качество жизни не принимались во внимание. Ожидается, что VATS станет вариантом ведения пациентов с их первым PSP. Тем не менее, ведение первого PSP остается спорным, потому что все еще мало высококачественных доказательств для принятия решений (Kelly, 2009; Robinson et al., 2009).

8. Значение КТ в прогнозировании прогноза и выборе лечения для пациентов с PSP

CT имеет значение при обнаружении плевральных пузырьков у пациентов с PSP.Особое внимание следует уделить верхушкам легких, где находится большинство пузырьков. Если эти морфологические отклонения были отмечены на КТ, следует рассмотреть возможность окончательного хирургического лечения при первом появлении (Choudhary et al., 2005). Однако некоторые другие опубликованные исследования не выявили корреляции между рецидивами и анатомическим статусом, оцениваемым с помощью КТ, и, таким образом, операция VATS не может быть рекомендована после первого эпизода PSP (Mitlehner et al., 1992; Jordan et al., 1997; Martinez-Ramos et al. al., 2007).

В дополнение к оценке необходимости хирургического вмешательства, компьютерная томография также может использоваться для локализации пузырей / пузырьков в нескольких областях или необычных местах (Luh et al., 2004; Luh and Liu, 2006) и выявления наличия гемопневмоторакса. (Лух и Цао, 2007). Приведенная выше информация может помочь в планировании хирургической стратегии и объяснении показаний, рисков и преимуществ для пациентов и их семей.

Компьютерная томография также может использоваться для обнаружения наличия пузырей / пузырьков на контралатеральном легком, тем самым прогнозируя риск контралатерального PSP.Sihoe et al. (2000) сообщили, что у четверти пациентов с контралатеральными пузырьками развивается PSP в нелеченом легком. Напротив, ни у одного пациента без контралатеральных пузырей не развился ПСП. Доказана эффективность хирургического лечения бессимптомных контралатеральных пузырей / пузырей у пациентов с ПСП, поскольку пневмоторакс на этой стороне разовьется в течение полутора лет у одной пятой из них (Chou et al., 2010). Помимо результатов КТ, риск рецидива пневмоторакса на противоположной стороне также может быть значительно выше у пациентов с низким индексом массы тела (<18.5 кг / м ² ) (Huang et al., 2007).

9. Ведение пациентов с SHP

SHP определяется как значительное скопление крови (> 400 мл) и воздуха в плевральной полости без основного легочного заболевания или травм грудной клетки в анамнезе за последние 48 часов (Hsiao et al., 2003) . SHP — необычное осложнение PSP, частота которого составляет 0,5–2,6% для всех пациентов и 4,8–12,0% для пациентов, перенесших хирургическое вмешательство (Sasai and Shioda, 1995; Wu et al., 2002). SHP иногда опасен для жизни и рассматривается как неотложное хирургическое вмешательство (Luh and Tsao, 2007).Кровотечение обычно возникает из-за разрыва аберрантных кровеносных сосудов на поверхности пузырей / пузырьков, приставших к стенке грудной клетки (Tsukioka et al., 1989). Более ранние сообщения предполагают, что SHP можно лечить с помощью введения дренажной трубки (de Perrot et al., 2000), а хирургическое вмешательство предназначено для пациентов с массивным кровотечением и гемодинамической нестабильностью, постоянным кровотечением более 24 часов или сохраняющимися тромбами, не поддающимися лечению через трубку. дренаж (Hart et al., 2002). Поскольку VATS постепенно заменил открытую торакотомию в качестве стандартного хирургического подхода для пациентов с PSP, его минимальная инвазивность, превосходная безопасность и эффективность делают его основным методом лечения SHP (Miyazawa et al., 2002; Лух и Цао, 2007). Лечение SHP с помощью VATS включает в себя остановку кровотечений, которые чаще всего происходят на париетальной плевральной стороне, и сшивание скобками или петлей булл / пузырьков, обычно на висцеральной плевральной стороне рядом с кровоточащей областью, чтобы перекрыть утечку воздуха (Luh и Цао, 2007).

10. Ведение пациентов с двусторонним PSP

У 54–88% пациентов с односторонним PSP наблюдаются контралатеральные пузыри / пузыри (Ikeda et al., 1988; Bertrand et al., 1996; Sihoe et al., 2000). Следовательно, PSP может происходить с обеих сторон, одновременно или последовательно, примерно у 7,8% –20,0% пациентов, подвергшихся хирургическому лечению по поводу PSP (Baumann and Strange, 1997; Liu et al., 1999; Lang-Lazdunski et al., 2003).

Для пациентов с одновременно двусторонним ПСП мало что вызывает споры об использовании двустороннего ВАТС при первом появлении, потому что вероятность видимого разрыва пузырей / пузырьков и риск рецидива пневмоторакса очень высоки (Sihoe et al., 2000). Однако необходимость двусторонних процедур для пациентов с односторонним пневмотораксом с бессимптомными контралатеральными пузырями / пузырями остается спорной, даже если некоторые предыдущие исследования доказали их преимущества (Chou et al., 2010). Основываясь на нашем клиническом опыте, мы не рекомендуем двусторонние процедуры для этих пациентов, даже если КТ грудной клетки выявила видимые пузыри / пузыри на противоположной стороне (Chen J.S. et al., 2008). Однако эти пациенты должны находиться под более пристальным наблюдением в течение более длительного периода после операции. Второй ВАТС будет проведен после того, как появятся какие-либо клинические симптомы и компьютерная томография подтвердит появление контралатерального ПСП.

В некоторых описанных сериях для двустороннего PSP выполнялись двусторонние ВАТС в положении лежа на спине вместо традиционного положения лежа на спине (Huang et al., 2007). Рассмотрение положения лежа на спине при ВАТС обычно зависит от состояния пациентов и расположения поражений. Пациенты с PSP обычно молодого возраста с нормальной функцией легких, а пузыри / пузыри обычно расположены в апикальной области, в которой задний аспект трудно проверить торакоскопически в положении лежа на спине. Более того, у пациентов с рецидивирующим ПСП обычно наблюдаются плотные спайки с набухшими сосудами от грудной стенки (Chen Y.J. et al., 2008). Таким образом, двусторонняя VATS для PSP в положении лежа на спине не требуется.

Таким образом, VATS — это безопасная и эффективная процедура лечения двустороннего PSP. Двусторонний VATS рекомендуется только для пациентов с одновременно двусторонним PSP, потому что частота рецидивов, даже с видимыми пузырями, не была так высока, как по нашему опыту, так и в литературе. Двусторонний ВАТС в положении лежа на спине следует использовать только в отдельных случаях из-за возможного плеврального сращения или скрытых булл на задней стороне (Chen Y.J. et al., 2008).

11. Выводы

Разработка и применение новых диагностических инструментов, особенно компьютерной томографии высокого разрешения, помогли лучше понять патогенез PSP и повлиять на лечение.Развитие минимально инвазивной техники VATS изменило профили традиционных стратегий лечения. Тем не менее, по-прежнему существует много разногласий в выборе оптимальных диагностических инструментов и планов управления в конкретных случаях. В будущем для ответа на эти вопросы потребуются дополнительные доказательства из более проспективных рандомизированных исследований. Кроме того, ожидается, что лучшие минимальные хирургические методы для обнаружения и удаления скрытых пузырей / пузырьков или методы плевродеза с большей эффективностью и меньшими побочными эффектами улучшат результаты лечения пациентов с PSP.

Биография

•

Представляющий член редакционной коллегии: автор этого обзора является членом редакционной коллегии журнала Journal of Zhejiang University SCIENCE B (Биомедицина и биотехнология) . Он получил степень доктора медицины и доктора философии в Медицинской школе Национального Тайваньского университета в 2000 году. В настоящее время он является профессором хирургии Тайваньского университета Цзяо Тунг и Тайваньского университета Цзя-И, а также заместителем суперинтенданта Тайваньского университета Св. Больница Мартина де Порреса, одна из крупнейших больниц в районе Чиа-Йи на Тайване, с общим количеством коек почти 1000 в ее основной и двух филиалах.Он стал членом Международного конгресса хирургии (ICS) в 2002 году и Американского конгресса грудных врачей (FCCP) в 2006 году. Он был лауреатом премий Marquis Who’s Who Biomedicine (2009–2010) и Всемирной энциклопедии (2011–2012 годы). ).

Ссылки

1. Абдала О.А., Леви Р.Р., Бибилони Р.Х., Визо Х.Д., де Соуза М., Сатлер В.Х. Преимущества видеоассистированной торакальной хирургии в лечении спонтанного пневмоторакса. Медицина (Би-Эйрес) 2001; 61 (2): 157–160. [PubMed] [Google Scholar] 2.Аль-Кудах А. Варианты лечения спонтанного пневмоторакса. Индийский J Chest Dis Allied Sci. 2006. 48 (3): 191–200. [PubMed] [Google Scholar] 3. Алифано М., Форти Парри С. Н., Бонфанти Б., Араб WA, Пассини А., Боарон М., Рош Н. Атмосферное давление влияет на риск пневмоторакса: остерегайтесь бури! Грудь. 2007. 131 (6): 1877–1882. DOI: 10.1378 / сундук.06-2206. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Амджади К., Альварес Г.Г., Вандерхелст Э., Велкенирс Б., Лам М., Ноппен М. Распространенность пузырей или пузырей среди молодых здоровых взрослых: торакоскопическое исследование.Грудь. 2007. 132 (4): 1140–1145. DOI: 10.1378 / сундук.07-0029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Баркер А., Маратос Е.К., Эдмондс Л., Лим Э. Частота рецидивов видеоассистированной торакоскопической и открытой хирургии в профилактике рецидивирующего пневмоторакса: систематический обзор рандомизированных и нерандомизированных исследований. Ланцет. 2007. 370 (9584): 329–335. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (07) 61163-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Baumann MH. Какой размер плевательницы? Какая дренажная система идеальна? И другие вопросы по ведению плевральной трубки.Curr Opin Pulm Med. 2003. 9 (4): 276–281. DOI: 10.1097 / 00063198-200307000-00006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Бауманн М. Х., Стрэндж С. Лечение спонтанного пневмоторакса: более агрессивный подход? Грудь. 1997. 112 (3): 789–804. DOI: 10.1378 / сундук.112.3.789. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Бен-Нун А., Судак М., Лучший Лос-Анджелес. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе: долгосрочная польза. Мир J Surg. 2006. 30 (3): 285–290. DOI: 10.1007 / s00268-005-0235-2.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Бенс Л., Эклунд Г., Виман Л.Г. Курение и повышенный риск спонтанного пневмоторакса. Грудь. 1987. 92 (6): 1009–1012. DOI: 10.1378 / сундук.92.6.1009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Bertrand PC, Regnard JF, Spaggiari L, Levi JF, Magdeleinat P, Guibert L, Levasseur P. Непосредственные и отдаленные результаты после хирургического лечения первичного спонтанного пневмоторакса с помощью VATS. Ann Thorac Surg. 1996. 61 (6): 1641–1645. DOI: 10.1016 / 0003-4975 (96) 00190-7.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Биалас RC, Weiner TM, Phillips JD. Видеоассистированная торакальная хирургия при первичном спонтанном пневмотораксе у детей: есть ли оптимальная методика? J Pediatr Surg. 2008. 43 (12): 2151–2155. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2008.08.041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Биррер Р. Б., Кальдерон Дж. Пневмоторакс, пневмомедиастинум и пневмоперикард после маневра Вальсальвы во время курения марихуаны. N Y State J Med. 1984. 84 (12): 619–620. [PubMed] [Google Scholar] 13.Брэдли М., Уильямс К., Уолшоу М.Дж. Значение рутинных снимков грудной клетки на выдохе в диагностике пневмоторакса. Arch Emerg Med. 1991. 8 (2): 115–116. DOI: 10.1136 / emj.8.2.115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Cardillo G, Facciolo F, Regal M, Carbone L, Corzani F, Ricci A, Martelli M. Рецидивы после видеоторакоскопического лечения первичного спонтанного пневмоторакса: роль повторной видеоторакоскопии. Eur J Cardiothorac Surg. 2001. 19 (4): 396–399. DOI: 10.1016 / S1010-7940 (01) 00611-X.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Chambers A, Scarci M. У пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом в первом эпизоде ​​лучше ли торакоскопическая хирургия с использованием видеосъемки по сравнению с одной только трубочной торакостомией с точки зрения времени до разрешения пневмоторакса и частоты рецидивов? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2009. 9 (6): 1003–1008. DOI: 10.1510 / icvts.2009.216473. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Chen JS, Hsu HH, Kuo SW, Tsai PR, Chen RJ, Lee JM, Lee YC. Эффекты дополнительного миноциклинового плевродеза после торакоскопических процедур по поводу первичного спонтанного пневмоторакса.Грудь. 2004. 125 (1): 50–55. DOI: 10.1378 / сундук.125.1.50. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Чен Дж.С., Сюй Х.Х., Чен Р.Дж., Куо С.В., Хуан П.М., Цай ПР, Ли Дж.М., Ли Ю.К. Дополнительный миноциклиновый плевродез после торакоскопических операций по поводу первичного спонтанного пневмоторакса. Am J Respir Crit Care Med. 2006. 173 (5): 548–554. DOI: 10.1164 / rccm.200509-1414OC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Chen JS, Hsu HH, Tsai KT, Yuan A, Chen WJ, Lee YC. Спасение при неудачной аспирации первичного пневмоторакса: торакоскопическая операция или дренаж грудной клетки? Ann Thorac Surg.2008. 85 (6): 1908–1913. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2008.02.038. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Чен Й.Дж., Лух С.П., Сюй К.Ю., Чен С.Р., Цао ТС, Чен Дж.Й. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТХ) при двустороннем первичном спонтанном пневмотораксе. J Zhejiang Univ Sci B. 2008; 9 (4): 335–340. DOI: 10.1631 / jzus.B0720235. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Cheng YL, Huang TW, Lin CK, Lee SC, Tzao C, Chen JC, Chang H. Влияние курения на первичный спонтанный пневмоторакс. J Thorac Cardiovasc Surg.2009. 138 (1): 192–195. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2008.12.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Чжоу Ш., Ли ХП, Ли Дж.Й., Чанг С.Дж., Ли Й.Л., Чанг Й.Т., Као Э.Л., Дай З.К., Хуанг М.Ф. Показано ли профилактическое лечение контралатеральных пузырей у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом? J Thorac Cardiovasc Surg. 2010. 139 (5): 1241–1245. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2009.07.047. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Choudhary AK, Sellars ME, Wallis C, Cohen G, McHugh K. Первичный спонтанный пневмоторакс у детей: роль КТ в руководстве лечением.Clin Radiol. 2005. 60 (4): 508–511. DOI: 10.1016 / j.crad.2004.12.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Кук CH, Мелвин WS, Гронер Джи, Аллен Э., Кинг DR. Экономически эффективная торакоскопическая стратегия лечения спонтанного пневмоторакса у детей. Surg Endosc. 1999. 13 (12): 1208–1210. DOI: 10.1007 / PL00009622. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Коттрелл Г.П. Сердечно-легочная анатомия и физиология для врачей-респираторов. Филадельфия, FA: Davis Co .; 2003. [Google Scholar] 25. де Перро М., Делеваль Дж., Роберт Дж., Спилиопулос А.Спонтанный гемопневмоторакс — результаты консервативного лечения. Swiss Surg. 2000. 6 (2): 62–64. DOI: 10.1024 / 1023-9332.6.2.62. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Гигирей Кастро О., Берланга Гонсалес Л., Санчес Гомес Э. Однопортовая тораскопическая хирургия с использованием инструмента SILS® как нового метода хирургического лечения пневмоторакса. Arch Bronconeumol. 2010. 46 (8): 439–441. DOI: 10.1016 / j.arbres.2009.11.013. (на испанском языке) [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Госсот Д., Галетта Д., Стерн Дж. Б., Дебросс Д., Калиандро Р., Жирар П., Грюненвальд Д.Результаты торакоскопической абразии плевры при первичном спонтанном пневмотораксе. Surg Endosc. 2004. 18 (3): 466–471. DOI: 10.1007 / s00464-003-9067-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Грэм РБ, Ноласко М, Петерлин Б., Гарсия СК. Нонсенс-мутации в фолликулине, проявляющиеся в виде изолированного семейного спонтанного пневмоторакса у взрослых. Am J Respir Crit Care Med. 2005. 172 (1): 39–44. DOI: 10.1164 / rccm.200501-143OC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. CV Гимараеша, Доннелли Л.Ф., Уорнер Б.В. Результаты компьютерной томографии пузырей и пузырей у детей со спонтанным пневмотораксом и сравнение с результатами в контрольной группе нормального возраста.Pediatr Radiol. 2007. 37 (9): 879–884. DOI: 10.1007 / s00247-007-0537-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Хорио Х, Номори Х., Кобаяши Р., Наруке Т., Суэмасу К. Влияние дополнительного плевродеза при видеоассистированной торакоскопической булэктомии при первичном спонтанном пневмотораксе. Surg Endosc. 2002. 16 (4): 630–634. DOI: 10.1007 / s00464-001-8232-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Сяо CW, Ли СК, Цзао Ц., Чен Дж.С., Ченг Ю.Л. Миниторакотомия с одновременной видеоассистированной торакоскопической хирургией в сравнении с видеоассистированной торакоскопической хирургией при спонтанном гемопневмотораксе.Thorac Cardiovasc Surg. 2003. 51 (5): 288–290. DOI: 10,1055 / с-2003-43077. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Hsu NY, Shih CS, Hsu CP, Chen PR. Еще раз о спонтанном гемопневмотораксе: клинический подход и системный обзор литературы. Ann Thorac Surg. 2005. 80 (5): 1859–1863. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2005.04.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Хуан Т.В., Ли С.К., Ченг Ю.Л., Цао Ц., Сюй Х.Х., Чанг Х., Чен Дж.С. Контралатеральный рецидив первичного спонтанного пневмоторакса. Грудь. 2007. 132 (4): 1146–1150.DOI: 10.1378 / сундук.06-2772. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Hunt I, Barber B, Southon R, Treasure T. Безопасен ли тальковый плевродез для молодых пациентов после первичного спонтанного пневмоторакса? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2007. 6 (1): 117–120. DOI: 10.1510 / icvts.2006.147546. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Ikeda M, Uno A, Yamane Y, Hagiwara N. Срединная стернотомия с двусторонней буллезной резекцией при одностороннем спонтанном пневмотораксе с особым упором на оперативные показания. J Thorac Cardiovasc Surg.1988. 96 (4): 615–620. [PubMed] [Google Scholar] 37. Джордан К.Г., Квонг Дж.С., Флинт Дж., Мюллер Н.Л. Хирургически леченный пневмоторакс. Рентгенологические, патологические находки. Грудь. 1997. 111 (2): 280–285. DOI: 10.1378 / сундук.111.2.280. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Джатли Р.С., Халил М.В., Рокко Г. Унипортальная и стандартная трехпортовая техника VATS для спонтанного пневмоторакса: сравнение послеоперационной боли и остаточной парестезии. Eur J Cardiothorac Surg. 2005. 28 (1): 43–46. DOI: 10.1016 / j.ejcts.2005.02.039.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Келли AM. Лечение первичного спонтанного пневмоторакса. Curr Opin Pulm Med. 2009. 15 (4): 376–379. DOI: 10.1097 / MCP.0b013e32832ae314. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Клопп М., Динеманн Х., Хоффманн Х. Лечение пневмоторакса. Der Chirurg. 2007. 78 (7): 655–668. DOI: 10.1007 / s00104-007-1358-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Lang-Lazdunski, Chapuis O, Bonnet PM, Pons F, Jancovici R. Видеоторакоскопическое иссечение пузыря, ссадина плевры для лечения первичного спонтанного пневмоторакса: отдаленные результаты.Ann Thorac Surg. 2003. 75 (3): 960–965. DOI: 10.1016 / S0003-4975 (02) 04544-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Легкая RW. Заболевания плевры. Филадельфия: Леа и Фебигер; 1990. [Google Scholar] 43. Лю ХП, Йим А.П., Иззат МБ, Линь П.Дж., Чанг Ч. Торакоскопическая хирургия спонтанного пневмоторакса. Мир J Surg. 1999. 23 (11): 1133–1136. DOI: 10.1007 / s002689

6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Лух СП, Лю ХП. Видеоассистированная торакальная хирургия — прошлое, настоящее, будущее. Дж. Чжэцзян Univ-Sci B.2006. 7 (2): 118–128. DOI: 10.1631 / jzus.2006.B0118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Luh SP, Tsao TC. Видеоассистированная торакальная хирургия при спонтанном гемопневмотораксе. Респирология. 2007. 12 (3): 443–447. DOI: 10.1111 / j.1440-1843.2006.01008.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Лю С.П., Ли Ю.К., Ли Дж.М., Ли СиДжей. Видеоторакоскопическое лечение спонтанного пневмоторакса. Int Surg. 1996. 81 (4): 336–338. [PubMed] [Google Scholar] 47. Лух С.П., Кун В.Дж., Су МС, Янг С.К., Ли Ю.К. Видеоторакоскопическая диагностика, лечение легочного лимфангиолейомиоматоза (ПЛАМ) с рецидивирующим пневмотораксом.J Surg Assoc ROC. 1998. 31: 251–255. [Google Scholar] 48. Лю С.П., Цай Т.П., Чжоу М.С., Ян ПК, Ли СиДжей. Видеоассистированная торакальная хирургия при спонтанном пневмотораксе: результаты 189 случаев. Int Surg. 2004. 89 (4): 185–189. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мартинес-Рамос Д., Анхель-Йепес В., Эскриг-Сос Дж., Мираллес-Тена Дж. М., Сальвадор-Санчис JL. Полезность компьютерной томографии для определения риска рецидива после первого эпизода первичного спонтанного пневмоторакса: терапевтическое значение. Arch Bronconeumol. 2007. 43 (6): 304–308.DOI: 10.1016 / S1579-2129 (07) 60075-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Митленер В., Фридрих М., Диссманн В. Значение компьютерной томографии в обнаружении пузырей, пузырей у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом. Дыхание. 1992. 59 (4): 221–227. DOI: 10,1159 / 000196062. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Миядзава М., Фудзита Т., Мисава Р., Сакаи Т., Тойси М., Кояма Х., Хюготани А., Хаба Ю., Като К., Мурамацу А. Торакоскопическое лечение спонтанного гемопневмоторакса. Surg Endosc. 2002; 16 (7): 1106.DOI: 10.1007 / s00464-001-4182-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Моримото Т., Фукуи Т., Кояма Х., Ногучи Ю., Симбо Т. Оптимальная стратегия для первого эпизода первичного спонтанного пневмоторакса у молодых мужчин. Анализ решений. J Gen Intern Med. 2002. 17 (3): 193–202. DOI: 10.1046 / j.1525-1497.2002.10636.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Mukaida T, Andou A, Date H, Aoe M, Shimizu N. Торакоскопическая операция по поводу вторичного пневмоторакса под местной и эпидуральной анестезией у пациентов с высоким риском.Ann Thorac Surg. 1998. 65 (4): 924–926. DOI: 10.1016 / S0003-4975 (98) 00108-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Ноппен М., де Кёкелейре Т. Пневмоторакс. Дыхание. 2008. 76 (2): 121–127. DOI: 10,1159 / 000135932. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraete A. Количественная оценка размера первичного спонтанного пневмоторакса: точность светового индекса. Дыхание. 2001. 68 (4): 396–399. DOI: 10,1159 / 000050533. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56.Ноппен М., Вербанк С., Харви Дж., Ван Херревеге Р., Мейсман М., Винкен В., Пайва М. Музыка: новая причина первичного спонтанного пневмоторакса. Грудная клетка. 2004. 59 (8): 722–724. DOI: 10.1136 / thx.2003.007385. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Охата М., Судзуки Х. Патогенез спонтанного пневмоторакса. Особое внимание уделяется ультраструктуре эмфизематозных булл. Грудь. 1980. 77 (6): 771–776. DOI: 10.1378 / сундук.77.6.771. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Олаварриета-младший, коронель П.Ожидания и удовлетворенность пациентов, связанные с использованием торакотомии, торакоскопической хирургии с использованием видео для лечения рецидивов спонтанного первичного пневмоторакса. J Bras Pneumol. 2009. 35 (2): 122–128. DOI: 10.1590 / S1806-3713200

00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Оранский И.А. Длительное наблюдение за торакоскопическим тальковым плевродезом по поводу первичного спонтанного пневмоторакса. Eur Respir J. 2007; 30 (3): 598. DOI: 10.1183 / 0

36.00044107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Уанес-Бесбес Л., Голли М., Кнани Дж., Дахрауи Ф., Нкири Н., Эль-Атрус С., Ганнуни А., Аброуг Ф.Прогнозирование рецидивирующего спонтанного пневмоторакса: результаты компьютерной томографии по сравнению с особенностями ведения. Respir Med. 2007. 101 (2): 230–236. DOI: 10.1016 / j.rmed.2006.05.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Помпео Э., Таккони Ф., Минео Д., Минео ТК. Роль видео-торакоскопической хирургии в сознании при спонтанном пневмотораксе. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007. 133 (3): 786–790. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2006.11.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Куреши Ф.Г., Сандулаче В.К., Ричардсон В., Эргун О, Форд Х.Р., Hackam DJ.Первичное или отсроченное хирургическое вмешательство при спонтанном пневмотораксе у детей: что лучше? J Pediatr Surg. 2005. 40 (1): 166–169. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2004.09.042. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Робинсон П.Д., Купер П., Ранганатан С.К. Доказательная тактика лечения первичного спонтанного пневмоторакса у детей. Педиатр Респир Ред. 2009; 10 (3): 110–117. DOI: 10.1016 / j.prrv.2008.12.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Роман М., Вайнштейн А., Макалузо С. Первичный спонтанный пневмоторакс. Medsurg Nurs.2003. 12 (3): 161–169. [PubMed] [Google Scholar] 65. Сан С.А., Хеффнер Дж. Э. Спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med. 2000. 342 (12): 868–874. DOI: 10.1056 / NEJM200003233421207. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Сасай Т., Шиода М. Лечение, этиология спонтанного гемопневмоторакса. Кёбу Гека. 1995. 48 (4): 337–339. [PubMed] [Google Scholar] 67. Sawada S, Watanabe Y, Moriyama S. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия при первичном спонтанном пневмотораксе: оценка показаний, отдаленные результаты по сравнению с консервативным лечением, открытая торакотомия.Грудь. 2005. 127 (6): 2226–2230. DOI: 10.1378 / сундук.127.6.2226. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Schmidt-Horlohe N, Rudig L, Azvedo CT, Habekost M. Фульминантный односторонний отек легких после введения дренажной трубки: осложнение после первичного спонтанного пневмоторакса. Dtsch Arztebl Int. 2008. 105 (50): 878–881. DOI: 10.3238 / arztebl.2008.0878. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Седракян А., ван дер Меулен Дж., Льюси Дж., Треже Т. Видеоассистированная торакальная хирургия для лечения пневмоторакса, резекции легкого: систематический обзор рандомизированных клинических исследований.BMJ. 2004; 329 (7473): 1008. DOI: 10.1136 / bmj.38243.440486.55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Шарп Д.А., Диксон К., Могисси К. Спонтанный гемопневмоторакс: неотложная хирургическая помощь. Eur Respir J. 1995; 8 (9): 1611–1612. [PubMed] [Google Scholar] 71. Шилдс Т.В., Лочичеро Дж., Понн Р.Б. и др. Общая торакальная хирургия. Нью-Йорк: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005. [Google Scholar] 72. Сихо А.Д., Йим А.П., Ли Т.В., Ван С., Юн Э.Х., Ван И.Й., Арифи А.А. Можно ли использовать компьютерную томографию для выбора пациентов с односторонним первичным спонтанным пневмотораксом для двустороннего хирургического вмешательства? Грудь.2000. 118 (2): 380–383. DOI: 10.1378 / сундук.118.2.380. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Tomasdottir GF, Torfason B, Isaksson HJ, Gudbjartsson T. Сравнение видеоассистированной торакоскопической хирургии, ограниченной подмышечной торакотомии при спонтанном пневмотораксе. Laeknabladid. 2007. 93 (5): 405–412. [PubMed] [Google Scholar] 74. Tschopp JM, Boutin C, Astoul P, Janssen JP, Grandin S, Bolliger CT, Delaunois L, Driesen P, Tassi G, Perruchoud AP. Тальк при медицинской торакоскопии при первичном спонтанном пневмотораксе более рентабелен, чем дренаж: рандомизированное исследование.Eur Respir J. 2002; 20 (4): 1003–1009. DOI: 10.1183 / 0

36.02.00278202. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Tschopp JM, Schnyder JM, Froudarakis M, Astoul P. VATS или простая обмазка тальком при медицинской торакоскопии при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе. Eur Respir J. 2009; 33 (2): 442–443. DOI: 10.1183 / 0

36.00127008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Цукиока К., Окимото Т., Коидзуми Х., Мизуками К., Мурамацу Х., Фукуда С., Унно К., Хирата С., Ямасита А. Ангиографические данные у пациента со спонтанным гемопневмотораксом.Кёбу Гека. 1989. 42 (6): 478–481. [PubMed] [Google Scholar] 77. ван Шил П., де Вос Б. Текущее лечение первичного, вторичного пневмоторакса. Преподобный Мал Респир. 2004. 21 (2 Pt. 1): 372–380. [PubMed] [Google Scholar] 78. van Schil PE, Hendriks JM, de Maeseneer MG, Lauwers PR. Текущее лечение спонтанного пневмоторакса. Сундук Monaldi Arch Dis. 2005. 63 (4): 204–212. [PubMed] [Google Scholar] 79. Vohra HA, Adamson L, Weeden DF. Приводит ли видеоассистированная торакоскопическая плеврэктомия к лучшим результатам, чем открытая плеврэктомия при первичном спонтанном пневмотораксе? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg.2008. 7 (4): 673–677. DOI: 10.1510 / icvts.2008.176081. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Вакай А., О’Салливан Р.Г., МакКейб Г. Простая аспирация по сравнению с дренажом через межреберную трубку при первичном спонтанном пневмотораксе у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2007; (1): CD004479. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004479.pub2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Wallach SL. Спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med. 2000. 343 (4): 300–301. DOI: 10.1056 / NEJM200007273430413. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Wu YC, Lu MS, Yeh CH, Liu YH, Hsieh MJ, Lu HI, Liu HP.Обоснование видеоассистированной торакальной хирургии при спонтанном гемопневмотораксе. Грудь. 2002. 122 (5): 1844–1847. DOI: 10.1378 / сундук.122.5.1844. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Zehtabchi S, Rios CL. Ведение пациентов отделения неотложной помощи с первичным спонтанным пневмотораксом: пункционная аспирация или трубочная торакостомия? Ann Emerg Med. 2008. 51 (1): 91–100. DOI: 10.1016 / j.annemergmed.2007.06.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Диагностика и лечение первичного спонтанного пневмоторакса

J Zhejiang Univ Sci B.Октябрь 2010 г .; 11 (10): 735–744.

Review

Хирургическое отделение больницы Сен-Мартен-де-Поррес, город Чиа-И 60069, Тайвань, Китай

Получено 8 апреля 2010 г .; Принято 16 мая 2010 г.

Copyright © Чжэцзянский университет и Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010 Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) обычно возникает у высоких, худых мужчин подросткового возраста. Хотя патогенез PSP постепенно раскрывается, до сих пор отсутствует консенсус в отношении диагностического подхода и стратегий лечения этого расстройства.Здесь приводится обзор литературы о механизмах и личном клиническом опыте использования PSP. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки используется чаще, чем раньше, чтобы помочь понять патогенез PSP и спланировать дальнейшие стратегии лечения. Развитие видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) изменило профили стратегий ведения PSP из-за его минимальной инвазивности и высокой эффективности для пациентов с этими заболеваниями.

Ключевые слова: Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП), диагностика, лечение

1.Определение и классификация пневмоторакса

Пневмоторакс определяется как скопление воздуха или газа в плевральной полости. Пневмоторакс может возникнуть спонтанно или после травмы легкого или грудной стенки. Пневмоторакс также можно разделить на напряженный и ненатяжной. Напряженный пневмоторакс может потребовать неотложной медицинской помощи из-за повышения внутригрудного давления из-за прогрессирующего скопления воздуха в плевральной полости. Сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность может развиться в результате последующего сдавления легких или средостения.Пневмоторакс без напряжения можно разделить на открытый и закрытый (частичный) тип. Это не так важно, как натяжной пневмоторакс, потому что не происходит постоянного накопления воздуха и, следовательно, сжатия внутригрудных органов из-за повышения давления (Shields et al., 2005; Noppen and de Keukeleire, 2008).

Спонтанный пневмоторакс можно разделить на первичный или вторичный. Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП), который определяется как пневмоторакс без основного заболевания легких, преимущественно встречается у молодых худых мужчин.Обычно это вызвано разрывом плевральных пузырьков или булл (Abdala et al., 2001; Chen Y.J. et al., 2008). Вторичный спонтанный пневмоторакс (SSP) обычно возникает у пожилых людей с основным заболеванием легких, таким как эмфизема или астма, острые или хронические инфекции, рак легких и врожденные заболевания, включая муковисцидоз, менструальный пневмоторакс или лимфангиолейомиоматоз (LAM) (Luh et al. , 1998; 2004; Wallach, 2000).

2. Эпидемиология PSP

Заболеваемость PSP с поправкой на возраст составляет от 7.От 4 до 18 на 100 000 населения в год у мужчин и от 1,2 до 6 на 100 000 населения в год у женщин (Sahn and Heffner, 2000; Noppen and de Keukeleire, 2008). Обычно встречается у высоких худых мужчин от 10 до 30 лет. Редко возникает у людей старше 40 лет. PSP может быть связан с некоторыми врожденными нарушениями, такими как синдром Марфана, или некоторыми факторами окружающей среды, такими как курение (Roman et al., 2003). PSP обычно возникает в состоянии покоя. Есть некоторые провоцирующие факторы, такие как изменение атмосферного давления или эмоциональные изменения.Это может частично объяснить появление кластеров PSP, наблюдаемых в наших предыдущих сериях публикаций и в литературе (Alifano et al., 2007; Luh and Tsao, 2007). По нашему опыту, при лечении более 700 пациентов с PSP случаи чаще возникают во время погодных изменений, а также во время промежуточных или выпускных экзаменов для студентов. У наших пациентов PSP возник во время сексуальной активности (положение женщины сверху) у двух молодых мужчин. Это может быть связано с маневром Вальсальвы, который рассматривался как механизм пневмоторакса или пневмомедиастинума в других исследованиях (Birrer and Calderon, 1984).Слушание громкой музыки также считается фактором риска развития ПСП, что может быть связано с резкими изменениями транспульмонального давления под воздействием звуковой энергии (Noppen et al., 2004). Примерно 10% пациентов с PSP имеют положительный семейный анамнез. Некоторые генные мутации, такие как фолликулин (FLCN, связанный с редким заболеванием, синдромом Бирта-Хогга-Дуба), были обнаружены в связи с развитием PSP (Graham et al., 2005). Курение также считается провоцирующим фактором для PSP. Относительный риск пневмоторакса был в 7-100 раз выше у легких и заядлых курильщиков (Bense et al., 1987). Исследование случай-контроль, в котором рассматривались соответствующие эпидемиологические и клинико-патологические данные между курильщиками и некурящими с PSP, показало, что у курильщиков встречается более тяжелый бронхиолит и более высокая частота рецидивов пневмоторакса (Cheng et al., 2009).

3. Патогенез PSP

Большинство авторов считают, что PSP возникает в результате спонтанного разрыва субплеврального пузыря или пузыря (van Schil et al., 2005). Однако только у части пациентов с PSP можно было обнаружить пузырьки или пузыри при визуализации или во время операции (Mitlehner et al., 1992; Amjadi et al., 2007). Можно рассмотреть и другие механизмы, такие как увеличение пористости плевры, вторичное по отношению к воспалению (Ohata and Suzuki, 1980). Развитие пузырей, пузырей или пористости плевры может быть связано со многими факторами, такими как воспаление дистальных отделов дыхательных путей, аномалия дистального бронхиального дерева, нарушения образования соединительной ткани, локальная ишемия и недоедание (Noppen and de Keukeleire, 2008).

Спонтанный гемопневмоторакс (SHP) составляет от 0,5% до 2,6% пациентов со спонтанным пневмотораксом.Он определяется как скопление воздуха и крови (> 400 мл) в плевральной полости без основного легочного заболевания или травмы грудной клетки в течение предыдущих 48 часов (Wu et al., 2002; Luh and Tsao, 2007). Наиболее вероятной причиной кровотечения являются аберрантные кровеносные сосуды, которые выходят из грудной стенки и прорастают в плевральные поражения (пузыри или пузыри) легкого через сращенную ленту (Hsu et al., 2005). Этот феномен был подтвержден предоперационной ангиографией пациентов с SHP (Tsukioka et al., 1989). Эти сосуды обычно разрываются, когда рецидивирующий PSP с коллапсом легкого разрывает плевральную спайку, что наблюдалось у более чем 80% пациентов в некоторых описанных сериях, перенесших буллэктомию с помощью торакоскопической хирургии с видеосвязью (VATS) (Sharpe et al., 1995; Luh и Цао, 2007). Кровотечения также могут возникать на поверхности разорванных булл (Sasai and Shioda, 1995; Wu et al., 2002).

4. Клинические проявления PSP

PSP обычно возникает в покое и проявляется острым началом местной плевритной боли в груди, сопровождающейся одышкой.Эта боль может быть легкой или сильной, острой и устойчивой по характеру и обычно проходит в течение 24 часов, даже если пневмоторакс все еще существует (Noppen and de Keukeleire, 2008). При физикальном обследовании снижение звуков дыхания при аускультации, снижение подвижности грудной стенки при осмотре, гиперрезонанс (тимпанический) при перкуссии и уменьшение тактильной фермита при пальпации грудной клетки чаще всего выявляются у пациентов с большим пневмотораксом (свободный воздух занимает более От 15% до 20% площади гемиторакса) (Shields et al., 2005). Рефлекторная тахикардия может быть обнаружена у большинства пациентов в ответ на дискомфорт или нарушение кровообращения или дыхания. Напряженный пневмоторакс следует подозревать при развитии тяжелой тахикардии, холодного потоотделения, гипотонии или цианоза. Анализ газов крови у пациентов с большим пневмотораксом может выявить повышенную альвеолярно-артериальную разницу парциального давления кислорода (PA-aO ₂ ) из-за увеличения внутрилегочного шунта из спавшегося легкого (Cottrell, 2003). Повторный отек легких может возникнуть у некоторых пациентов с PSP после введения плевральной дренажной трубки и дренирования.Это редкое, но опасное для жизни осложнение возникает в результате быстрого повторного расширения легких после декомпрессии (Schmidt-Horlohe et al., 2008). Факторами риска этого осложнения являются молодой возраст, большой и стойкий (обычно> 24 ч) пневмоторакс и быстрое расширение легких.

5. Диагностические подходы к PSP

Большинство случаев PSP подтверждается рентгенограммой грудной клетки в вертикальном задне-переднем отделе, которую можно использовать для оценки размера пневмоторакса с хорошей точностью (Noppen et al., 2001).На рентгенограмме грудной клетки можно увидеть плевральную линию с уровнем воздух-жидкость или без него, но иногда эти признаки трудно обнаружить, особенно у пациентов с небольшим пневмотораксом, эмфиземой или плохой экспозицией пленки. Рентгенограммы грудной клетки на выдохе не имеют диагностической ценности для пациентов с PSP (Bradley et al., 1991).

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может использоваться для обнаружения пациентов с небольшим пневмотораксом (менее 15% площади гемиторакса). Кроме того, CT может предоставить более подробную информацию, чтобы помочь в последующем управлении.Выводы, которые можно отметить, включают количество, размер и расположение пузырей / пузырьков (ипси- или контралатерально), а также возможность спайки плевры, скопление плевральной жидкости и возможные лежащие в основе легочные заболевания (Luh and Tsao, 2007). . Более чем у 90% пациентов с ПСП патологические изменения в легких можно обнаружить с помощью КТ. Самый распространенный тип — это немногочисленные ( n <5) и маленькие (<2 см в диаметре) пузырьки, за которыми следуют смешанные пузырьки и пузыри (> 2 см в диаметре). Чистые большие буллы обнаруживаются менее чем у 20% пациентов с ПСП.С другой стороны, только у одной трети пациентов с PSP буллы будут видны на снимке грудной клетки (Mitlehner et al., 1992). Более 85% пациентов с видимыми пузырями во время VATS можно было обнаружить до операции с помощью компьютерной томографии (Sihoe et al., 2000). Подобные результаты наблюдались и в нашем клиническом опыте (Luh et al., 2004). Тени апикальных булл / пузырьков на КТ-сканировании следует отличать от нормальных «апикальных линий» (Guimaraes et al., 2007). Более чем у 50% пациентов с ПСП наблюдаются контралатеральные пузыри / пузыри, и примерно у четверти из них разовьется контралатеральный пневмоторакс (Mitlehner et al., 1992; Sihoe et al., 2000; Chou et al., 2010). КТ-сканирование также может использоваться для прогнозирования риска рецидива у пациентов с PSP, позволяя упреждающее хирургическое вмешательство у отдельных пациентов (Mitlehner et al., 1992). Таким образом, мы использовали КТ высокого разрешения с предварительным контрастированием (КТВР) в качестве рутинной процедуры для пациентов с PSP (Chen J.S. et al., 2008). Однако некоторые предыдущие исследования показали, что наличие и количество пузырей / пузырьков на КТ не были связаны с риском рецидива (Ouanes-Besbes et al., 2007).

6. Безоперационное ведение PSP

Варианты лечения включают постельный режим, кислородную терапию, ручную аспирацию, дренирование плевральной трубки, а также торакоскопические и хирургические вмешательства (Al-Qudah, 2006). Небольшой (<15%) пневмоторакс у здорового в остальном пациента может наблюдаться и обеспечиваться ингаляцией кислорода, что может способствовать реабсорбции воздуха в плевральной полости в четыре раза быстрее (Shields et al., 2005). Риск рецидива оценивается в 20–50%.Эффективность простой аспирации у пациентов с PSP можно оценить, сделав рентгенограмму грудной клетки через 6 часов. Более крупные (> 15%) пневмотораксы можно лечить простой аспирацией с помощью внутривенного катетера или катетера для плевроцентеза или дренированием с помощью катетера «косичка» или дренажной трубки. Простая аспирация более эффективна (примерно для двух третей) у пациентов с небольшим или умеренным пневмотораксом (Chen J.S. et al., 2008).

Для пациентов с большим пневмотораксом, рецидивирующими приступами или большим объемом аспирированного плеврального воздуха (> 30%) следует рассмотреть более агрессивные методы лечения, такие как дренирование грудной клетки или хирургическое вмешательство (Chambers and Scarci, 2009).

Дренаж через грудную трубку может быть эффективным примерно у 85–90% пациентов при первом эпизоде ​​ПСП. Однако вероятность рецидивов ПСП может быть увеличена до 50% после первого рецидива и до 85% после второго рецидива (Qureshi et al., 2005). В недавнем обзоре доказательной медицины (ДМ) не было обнаружено существенной разницы между простой аспирацией и дренированием через межреберную трубку в отношении степени немедленного успеха, частоты неудач на раннем этапе, продолжительности госпитализации, показателя успешности в течение одного года и количества пациентов, нуждающихся в плевродезе одновременно. год.Простая аспирация не требует госпитализации по сравнению с дренированием через межреберную трубку (Wakai et al., 2007; Zehtabchi and Rios, 2008).

Пневматическая трубка может быть подключена к одностороннему клапану Heimlich или системе водяного затвора. Плевральные дренажные трубки большого диаметра требуются для пациентов с PSP, находящихся на искусственной вентиляции легких, или для дренирования вязких плевральных жидкостей. Трубки меньшего диаметра могут быть подходящими для пациентов с ограниченным выделением плеврального воздуха или свободно текущей плевральной жидкости (Baumann, 2003).Всасывание под отрицательным давлением, применяемое к дренажной системе, следует использовать осторожно, чтобы предотвратить возможное осложнение повторного отека легкого (Light, 1990). Трубки из грудной клетки могут быть успешно удалены либо в конце выдоха, либо в конце вдоха, и, возможно, как только будет достигнута выработка менее 200 мл / жидкости в день (Baumann, 2003). Тальковый плевродез через дренаж через дренажную трубку или медицинскую торакоскопию под местной анестезией превосходит консервативное лечение дренажом через дренаж через дренаж только в тех случаях, когда PSP не помогает после простой аспирации (Tschopp et al., 2002). Однако рецидивы все еще могут возникать более чем у половины этих пациентов, перенесших только тальковый плевродез (Oransky, 2007). Следовательно, мы используем тальковый плевродез в сочетании с резекцией пузырей / пузырьков через VATS для отдельных пациентов с PSP (Luh et al., 2004). К сожалению, тальк был запрещен в целях безопасности на Тайване с 2000 года. Однако недавние клинические испытания доказали безопасность и минимальные побочные эффекты талькового плевродеза при лечении пациентов с пневмотораксом (Hunt et al., 2007; Tschopp et al., 2009).

7. Хирургическое лечение PSP

Хирургическое лечение PSP обычно показано пациентам с рецидивирующим ипсилатеральным пневмотораксом, первым эпизодом профессионального риска или постоянной утечкой воздуха (более 5-7 дней) или предшествующим контралатеральным пневмотораксом (Gossot et al. др., 2004; Шилдс и др., 2005). Первый эпизод ПСП лечится наблюдением, если площадь пневмоторакса <20%, или простой аспирацией, если> 20%, но рецидивы часты.При рецидивирующем или сохраняющемся пневмотораксе показан более инвазивный хирургический подход (van Schil et al., 2005). К процедуре можно подойти с помощью открытой торакотомии или VATS (Luh and Liu, 2006).

Хирургическое лечение пневмоторакса преследует две цели. Первой широко принятой целью является резекция пузырьков или ушивание апикальных перфораций для лечения основного дефекта. Вторая цель — создать симфиз плевры для предотвращения рецидива (Morimoto et al., 2002; Klopp et al., 2007). Смертность практически равна нулю и очень низкая заболеваемость при использовании VATS или открытых подходов. Послеоперационные осложнения незначительны (5–10%), обычно незначительны и проходят самостоятельно, включая длительную утечку воздуха, плевральный выпот или кровоизлияние, раневую инфекцию или гематому, легочный ателектаз или пневмонию (Gossot et al., 2004; Luh et al., al., 2004; Sawada et al., 2005; Ben-Nun et al., 2006).

Традиционный открытый подход постепенно заменяется минимально инвазивным VATS в диагностике и лечении пациентов с различными внутригрудными заболеваниями, включая лечение PSP (Luh and Liu, 2006).Результаты VATS для пациентов с PSP очень хороши по сравнению с консервативным лечением и равны результатам открытой торакотомии (Sedrakyan et al., 2004; Sawada et al., 2005). Подход VATS имеет преимущества меньшего количества послеоперационной боли, лучшего косметического средства для ран, более короткого пребывания в больнице и продолжительности дренажа, лучшего функционального восстановления, лучшего краткосрочного и долгосрочного удовлетворения пациентов и эквивалентной экономической эффективности открытого подхода (Ben-Nun et al. ., 2006; Vohra et al., 2008). Систематический обзор 12 рандомизированных исследований с участием 670 пациентов показал, что VATS был связан с более коротким пребыванием в больнице, меньшей болью или использованием обезболивающих, чем открытая процедура в пяти из семи исследований, и меньшим количеством рецидивов, чем плевральный дренаж в двух исследованиях ( Седракян и др., 2004). При трехлетнем наблюдении 97% пациентов из группы VATS считали себя полностью выздоровевшими после операции, по сравнению только с 79% в группе торакотомии ( P <0,05). Хроническую или периодическую боль, требующую применения анальгетиков более одного раза в месяц, испытали 90% пациентов из группы торакотомии и 3% пациентов из группы VATS. Кроме того, 13% пациентов из группы торакотомии требовали клинического обезболивания (Ben-Nun et al., 2006; Olavarrieta and Coronel, 2009).Таким образом, VATS рекомендуется в качестве хирургического лечения первой линии для пациентов с рецидивирующим PSP или первым эпизодом PSP (Sawada et al., 2005; Olavarrieta and Coronel, 2009). Однако рекомендация может быть оценена только как B или C, поскольку в соответствующих рандомизированных испытаниях участвовало лишь ограниченное число пациентов (van Schil and de Vos, 2004).

Риск послеоперационного рецидива, требующего повторной операции для группы VATS и хирургических групп, варьируется в разных отчетных сериях. Gossot et al.(2004) сообщили о низкой частоте рецидивов (3,6%) в течение среднего периода наблюдения 36,5 месяцев после VATS, и ни один из них не потребовал повторной операции. Доказано, что VATS буллы / блебэктомия, плевродез и плеврэктомия столь же эффективны, как и открытая процедура (Sedrakyan et al., 2004). Однако повторная операция после VATS требуется чаще, чем после открытой торакотомии (Tomasdottir et al., 2007), с более высокой частотой как поздних рецидивов пневмоторакса, так и продолжительной ранней послеоперационной утечки воздуха.Четырехкратное увеличение частоты рецидивов пневмоторакса после плеврэктомии VATS (по сравнению с открытой плеврэктомией) было зарегистрировано в метаанализе с 4 рандомизированными и 25 нерандомизированными исследованиями (Barker et al., 2007), хотя второе мета -анализ только рандомизированных исследований не выявил этой разницы (Vohra et al., 2008).

VATS для PSP может осуществляться в основном через три порта, но в последние годы сообщалось о двух или одном порте (ах) с использованием системы лапароскопической хирургии (SILS) с одним портом (Jutley et al., 2005; Гигирей Кастро и др., 2010). По нашему опыту, двух- или однопортовый подход может применяться только в отдельных случаях, а трехпортовый подход по-прежнему предпочтительнее, потому что телескопом и инструментами легче манипулировать. Общая эндотрахеальная анестезия с использованием двух- или однопросветной эндотрахеальной трубки по-прежнему рекомендуется большинством описанных серий для пациентов с PSP, перенесших VATS (Sawada et al., 2005; Luh and Liu, 2006; Olavarrieta and Coronel, 2009). Сообщалось о процедурах VATS под местной или эпидуральной анестезией для пациентов с PSP (процедура бодрствования) (Mukaida et al., 1998; Помпео и др., 2007). Однако мы не считаем этот вид анестезии безопасным и удобным, поэтому он не применялся у наших пациентов.

Буллы / пузырьки у пациентов с PSP можно лечить с помощью VATS с помощью сшивания и резекции, сшивания скобами без ножа, наложения швов или перевязки эндо-петли (Liu et al., 1999; Cardillo et al., 2001; Luh and Liu , 2006). Плевродез обычно требуется в дополнение к буллезам / блебэктомии для хирургического лечения пациентов с PSP. Это может значительно снизить риск ранней утечки воздуха или позднего рецидива, что особенно важно для пациентов, перенесших ВАТС.В ретроспективном обзоре сделан вывод, что блебэктомия с дополнительным химическим плевродезом, по-видимому, имеет меньший риск ипсилатерального рецидива, но более длительное послеоперационное пребывание и дренирование плевральной дренажной трубки (Bialas et al., 2008). В другом обзоре было обнаружено, что плевродез эффективен для предотвращения послеоперационного рецидива пневмоторакса и не имеет недостатков с точки зрения усиления послеоперационной боли или легочной функции (Horio et al., 2002). Химический плевродез путем инъекции миноциклина, разработанный в нашей группе (Luh et al., 1996), было показано, что это безопасная и удобная процедура, которая может снизить частоту рецидивов после VATS в ретроспективном или проспективном рандомизированном исследовании коллег (Chen et al., 2004; 2006). Однако мы обычно не выполняем эту процедуру, потому что она часто приводит к сильной боли в груди и лихорадке, и эта дополнительная процедура сохраняется только для пациентов с постоянной утечкой воздуха или повышенным риском рецидива, например множественными или огромными пузырями (Luh et al. al., 2004; Luh, Tsao, 2007; Chen Y.J. et al., 2008).

Поскольку хирургическое лечение пациентов с PSP стало менее инвазивным с помощью VATS в последние годы, появилось много опубликованных статей, предлагающих использовать это хирургическое вмешательство для пациентов с первым PSP. Анализ количества лет жизни с поправкой на качество (QALE) для пациентов с первым или рецидивирующим PSP сравнивал различные варианты лечения, включая VATS в качестве первичной терапии, плевральный дренаж с последующим VATS при первом и втором рецидивах, плевродез с последующим VATS при первом и втором рецидивах дренирование при первом приступе, плевродез при первом рецидиве и ВАТС при втором рецидиве.Был сделан вывод, что торакоскопическая хирургия может считаться методом выбора при первом эпизоде ​​ПСП (Morimoto et al., 2002). Коллективный обзор 183 статей показал, что VATS имеет лучшие результаты с точки зрения частоты рецидивов пневмоторакса (0–13% согласно нескольким исследованиям для VATS по сравнению с 22,8–42,0% только для торакостомии через трубку), продолжительности дренирования плевральной дренажа ) (4,56 против 7,60 дней), и среднее время пребывания в больнице (2,4–7,8 дней против 6,0–12,0 дней для CTD) после первого эпизода PSP по сравнению с консервативным лечением.Кроме того, даже если НДС связан со средней увеличенной стоимостью 408 долларов США, это смягчается сокращением продолжительности пребывания и уменьшением рецидивов пневмоторакса, что приводит к снижению затрат на 42% по сравнению с консервативным подходом (Chambers and Scarci, 2009 г.). Все еще есть некоторые серии, о которых сообщается, что не согласны с использованием VATS после первой PSP. Ретроспективный анализ рентабельности показал, что при первом появлении следует использовать трубочную торакостомию, а в случае рецидива — буллэ / блебэктомию и плевродез (Cook et al., 1999; Куреши и др., 2005). Однако эти исследования были основаны только на единичном, ретроспективном анализе и анализе небольшого числа случаев, и удовлетворенность пациентов и качество жизни не принимались во внимание. Ожидается, что VATS станет вариантом ведения пациентов с их первым PSP. Тем не менее, ведение первого PSP остается спорным, потому что все еще мало высококачественных доказательств для принятия решений (Kelly, 2009; Robinson et al., 2009).

8. Значение КТ в прогнозировании прогноза и выборе лечения для пациентов с PSP

CT имеет значение при обнаружении плевральных пузырьков у пациентов с PSP.Особое внимание следует уделить верхушкам легких, где находится большинство пузырьков. Если эти морфологические отклонения были отмечены на КТ, следует рассмотреть возможность окончательного хирургического лечения при первом появлении (Choudhary et al., 2005). Однако некоторые другие опубликованные исследования не выявили корреляции между рецидивами и анатомическим статусом, оцениваемым с помощью КТ, и, таким образом, операция VATS не может быть рекомендована после первого эпизода PSP (Mitlehner et al., 1992; Jordan et al., 1997; Martinez-Ramos et al. al., 2007).

В дополнение к оценке необходимости хирургического вмешательства, компьютерная томография также может использоваться для локализации пузырей / пузырьков в нескольких областях или необычных местах (Luh et al., 2004; Luh and Liu, 2006) и выявления наличия гемопневмоторакса. (Лух и Цао, 2007). Приведенная выше информация может помочь в планировании хирургической стратегии и объяснении показаний, рисков и преимуществ для пациентов и их семей.

Компьютерная томография также может использоваться для обнаружения наличия пузырей / пузырьков на контралатеральном легком, тем самым прогнозируя риск контралатерального PSP.Sihoe et al. (2000) сообщили, что у четверти пациентов с контралатеральными пузырьками развивается PSP в нелеченом легком. Напротив, ни у одного пациента без контралатеральных пузырей не развился ПСП. Доказана эффективность хирургического лечения бессимптомных контралатеральных пузырей / пузырей у пациентов с ПСП, поскольку пневмоторакс на этой стороне разовьется в течение полутора лет у одной пятой из них (Chou et al., 2010). Помимо результатов КТ, риск рецидива пневмоторакса на противоположной стороне также может быть значительно выше у пациентов с низким индексом массы тела (<18.5 кг / м ² ) (Huang et al., 2007).

9. Ведение пациентов с SHP

SHP определяется как значительное скопление крови (> 400 мл) и воздуха в плевральной полости без основного легочного заболевания или травм грудной клетки в анамнезе за последние 48 часов (Hsiao et al., 2003) . SHP — необычное осложнение PSP, частота которого составляет 0,5–2,6% для всех пациентов и 4,8–12,0% для пациентов, перенесших хирургическое вмешательство (Sasai and Shioda, 1995; Wu et al., 2002). SHP иногда опасен для жизни и рассматривается как неотложное хирургическое вмешательство (Luh and Tsao, 2007).Кровотечение обычно возникает из-за разрыва аберрантных кровеносных сосудов на поверхности пузырей / пузырьков, приставших к стенке грудной клетки (Tsukioka et al., 1989). Более ранние сообщения предполагают, что SHP можно лечить с помощью введения дренажной трубки (de Perrot et al., 2000), а хирургическое вмешательство предназначено для пациентов с массивным кровотечением и гемодинамической нестабильностью, постоянным кровотечением более 24 часов или сохраняющимися тромбами, не поддающимися лечению через трубку. дренаж (Hart et al., 2002). Поскольку VATS постепенно заменил открытую торакотомию в качестве стандартного хирургического подхода для пациентов с PSP, его минимальная инвазивность, превосходная безопасность и эффективность делают его основным методом лечения SHP (Miyazawa et al., 2002; Лух и Цао, 2007). Лечение SHP с помощью VATS включает в себя остановку кровотечений, которые чаще всего происходят на париетальной плевральной стороне, и сшивание скобками или петлей булл / пузырьков, обычно на висцеральной плевральной стороне рядом с кровоточащей областью, чтобы перекрыть утечку воздуха (Luh и Цао, 2007).

10. Ведение пациентов с двусторонним PSP

У 54–88% пациентов с односторонним PSP наблюдаются контралатеральные пузыри / пузыри (Ikeda et al., 1988; Bertrand et al., 1996; Sihoe et al., 2000). Следовательно, PSP может происходить с обеих сторон, одновременно или последовательно, примерно у 7,8% –20,0% пациентов, подвергшихся хирургическому лечению по поводу PSP (Baumann and Strange, 1997; Liu et al., 1999; Lang-Lazdunski et al., 2003).

Для пациентов с одновременно двусторонним ПСП мало что вызывает споры об использовании двустороннего ВАТС при первом появлении, потому что вероятность видимого разрыва пузырей / пузырьков и риск рецидива пневмоторакса очень высоки (Sihoe et al., 2000). Однако необходимость двусторонних процедур для пациентов с односторонним пневмотораксом с бессимптомными контралатеральными пузырями / пузырями остается спорной, даже если некоторые предыдущие исследования доказали их преимущества (Chou et al., 2010). Основываясь на нашем клиническом опыте, мы не рекомендуем двусторонние процедуры для этих пациентов, даже если КТ грудной клетки выявила видимые пузыри / пузыри на противоположной стороне (Chen J.S. et al., 2008). Однако эти пациенты должны находиться под более пристальным наблюдением в течение более длительного периода после операции. Второй ВАТС будет проведен после того, как появятся какие-либо клинические симптомы и компьютерная томография подтвердит появление контралатерального ПСП.

В некоторых описанных сериях для двустороннего PSP выполнялись двусторонние ВАТС в положении лежа на спине вместо традиционного положения лежа на спине (Huang et al., 2007). Рассмотрение положения лежа на спине при ВАТС обычно зависит от состояния пациентов и расположения поражений. Пациенты с PSP обычно молодого возраста с нормальной функцией легких, а пузыри / пузыри обычно расположены в апикальной области, в которой задний аспект трудно проверить торакоскопически в положении лежа на спине. Более того, у пациентов с рецидивирующим ПСП обычно наблюдаются плотные спайки с набухшими сосудами от грудной стенки (Chen Y.J. et al., 2008). Таким образом, двусторонняя VATS для PSP в положении лежа на спине не требуется.

Таким образом, VATS — это безопасная и эффективная процедура лечения двустороннего PSP. Двусторонний VATS рекомендуется только для пациентов с одновременно двусторонним PSP, потому что частота рецидивов, даже с видимыми пузырями, не была так высока, как по нашему опыту, так и в литературе. Двусторонний ВАТС в положении лежа на спине следует использовать только в отдельных случаях из-за возможного плеврального сращения или скрытых булл на задней стороне (Chen Y.J. et al., 2008).

11. Выводы

Разработка и применение новых диагностических инструментов, особенно компьютерной томографии высокого разрешения, помогли лучше понять патогенез PSP и повлиять на лечение.Развитие минимально инвазивной техники VATS изменило профили традиционных стратегий лечения. Тем не менее, по-прежнему существует много разногласий в выборе оптимальных диагностических инструментов и планов управления в конкретных случаях. В будущем для ответа на эти вопросы потребуются дополнительные доказательства из более проспективных рандомизированных исследований. Кроме того, ожидается, что лучшие минимальные хирургические методы для обнаружения и удаления скрытых пузырей / пузырьков или методы плевродеза с большей эффективностью и меньшими побочными эффектами улучшат результаты лечения пациентов с PSP.

Биография

•

Представляющий член редакционной коллегии: автор этого обзора является членом редакционной коллегии журнала Journal of Zhejiang University SCIENCE B (Биомедицина и биотехнология) . Он получил степень доктора медицины и доктора философии в Медицинской школе Национального Тайваньского университета в 2000 году. В настоящее время он является профессором хирургии Тайваньского университета Цзяо Тунг и Тайваньского университета Цзя-И, а также заместителем суперинтенданта Тайваньского университета Св. Больница Мартина де Порреса, одна из крупнейших больниц в районе Чиа-Йи на Тайване, с общим количеством коек почти 1000 в ее основной и двух филиалах.Он стал членом Международного конгресса хирургии (ICS) в 2002 году и Американского конгресса грудных врачей (FCCP) в 2006 году. Он был лауреатом премий Marquis Who’s Who Biomedicine (2009–2010) и Всемирной энциклопедии (2011–2012 годы). ).

Ссылки

1. Абдала О.А., Леви Р.Р., Бибилони Р.Х., Визо Х.Д., де Соуза М., Сатлер В.Х. Преимущества видеоассистированной торакальной хирургии в лечении спонтанного пневмоторакса. Медицина (Би-Эйрес) 2001; 61 (2): 157–160. [PubMed] [Google Scholar] 2.Аль-Кудах А. Варианты лечения спонтанного пневмоторакса. Индийский J Chest Dis Allied Sci. 2006. 48 (3): 191–200. [PubMed] [Google Scholar] 3. Алифано М., Форти Парри С. Н., Бонфанти Б., Араб WA, Пассини А., Боарон М., Рош Н. Атмосферное давление влияет на риск пневмоторакса: остерегайтесь бури! Грудь. 2007. 131 (6): 1877–1882. DOI: 10.1378 / сундук.06-2206. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Амджади К., Альварес Г.Г., Вандерхелст Э., Велкенирс Б., Лам М., Ноппен М. Распространенность пузырей или пузырей среди молодых здоровых взрослых: торакоскопическое исследование.Грудь. 2007. 132 (4): 1140–1145. DOI: 10.1378 / сундук.07-0029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Баркер А., Маратос Е.К., Эдмондс Л., Лим Э. Частота рецидивов видеоассистированной торакоскопической и открытой хирургии в профилактике рецидивирующего пневмоторакса: систематический обзор рандомизированных и нерандомизированных исследований. Ланцет. 2007. 370 (9584): 329–335. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (07) 61163-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Baumann MH. Какой размер плевательницы? Какая дренажная система идеальна? И другие вопросы по ведению плевральной трубки.Curr Opin Pulm Med. 2003. 9 (4): 276–281. DOI: 10.1097 / 00063198-200307000-00006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Бауманн М. Х., Стрэндж С. Лечение спонтанного пневмоторакса: более агрессивный подход? Грудь. 1997. 112 (3): 789–804. DOI: 10.1378 / сундук.112.3.789. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Бен-Нун А., Судак М., Лучший Лос-Анджелес. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе: долгосрочная польза. Мир J Surg. 2006. 30 (3): 285–290. DOI: 10.1007 / s00268-005-0235-2.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Бенс Л., Эклунд Г., Виман Л.Г. Курение и повышенный риск спонтанного пневмоторакса. Грудь. 1987. 92 (6): 1009–1012. DOI: 10.1378 / сундук.92.6.1009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Bertrand PC, Regnard JF, Spaggiari L, Levi JF, Magdeleinat P, Guibert L, Levasseur P. Непосредственные и отдаленные результаты после хирургического лечения первичного спонтанного пневмоторакса с помощью VATS. Ann Thorac Surg. 1996. 61 (6): 1641–1645. DOI: 10.1016 / 0003-4975 (96) 00190-7.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Биалас RC, Weiner TM, Phillips JD. Видеоассистированная торакальная хирургия при первичном спонтанном пневмотораксе у детей: есть ли оптимальная методика? J Pediatr Surg. 2008. 43 (12): 2151–2155. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2008.08.041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Биррер Р. Б., Кальдерон Дж. Пневмоторакс, пневмомедиастинум и пневмоперикард после маневра Вальсальвы во время курения марихуаны. N Y State J Med. 1984. 84 (12): 619–620. [PubMed] [Google Scholar] 13.Брэдли М., Уильямс К., Уолшоу М.Дж. Значение рутинных снимков грудной клетки на выдохе в диагностике пневмоторакса. Arch Emerg Med. 1991. 8 (2): 115–116. DOI: 10.1136 / emj.8.2.115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Cardillo G, Facciolo F, Regal M, Carbone L, Corzani F, Ricci A, Martelli M. Рецидивы после видеоторакоскопического лечения первичного спонтанного пневмоторакса: роль повторной видеоторакоскопии. Eur J Cardiothorac Surg. 2001. 19 (4): 396–399. DOI: 10.1016 / S1010-7940 (01) 00611-X.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Chambers A, Scarci M. У пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом в первом эпизоде ​​лучше ли торакоскопическая хирургия с использованием видеосъемки по сравнению с одной только трубочной торакостомией с точки зрения времени до разрешения пневмоторакса и частоты рецидивов? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2009. 9 (6): 1003–1008. DOI: 10.1510 / icvts.2009.216473. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Chen JS, Hsu HH, Kuo SW, Tsai PR, Chen RJ, Lee JM, Lee YC. Эффекты дополнительного миноциклинового плевродеза после торакоскопических процедур по поводу первичного спонтанного пневмоторакса.Грудь. 2004. 125 (1): 50–55. DOI: 10.1378 / сундук.125.1.50. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Чен Дж.С., Сюй Х.Х., Чен Р.Дж., Куо С.В., Хуан П.М., Цай ПР, Ли Дж.М., Ли Ю.К. Дополнительный миноциклиновый плевродез после торакоскопических операций по поводу первичного спонтанного пневмоторакса. Am J Respir Crit Care Med. 2006. 173 (5): 548–554. DOI: 10.1164 / rccm.200509-1414OC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Chen JS, Hsu HH, Tsai KT, Yuan A, Chen WJ, Lee YC. Спасение при неудачной аспирации первичного пневмоторакса: торакоскопическая операция или дренаж грудной клетки? Ann Thorac Surg.2008. 85 (6): 1908–1913. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2008.02.038. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Чен Й.Дж., Лух С.П., Сюй К.Ю., Чен С.Р., Цао ТС, Чен Дж.Й. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТХ) при двустороннем первичном спонтанном пневмотораксе. J Zhejiang Univ Sci B. 2008; 9 (4): 335–340. DOI: 10.1631 / jzus.B0720235. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Cheng YL, Huang TW, Lin CK, Lee SC, Tzao C, Chen JC, Chang H. Влияние курения на первичный спонтанный пневмоторакс. J Thorac Cardiovasc Surg.2009. 138 (1): 192–195. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2008.12.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Чжоу Ш., Ли ХП, Ли Дж.Й., Чанг С.Дж., Ли Й.Л., Чанг Й.Т., Као Э.Л., Дай З.К., Хуанг М.Ф. Показано ли профилактическое лечение контралатеральных пузырей у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом? J Thorac Cardiovasc Surg. 2010. 139 (5): 1241–1245. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2009.07.047. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Choudhary AK, Sellars ME, Wallis C, Cohen G, McHugh K. Первичный спонтанный пневмоторакс у детей: роль КТ в руководстве лечением.Clin Radiol. 2005. 60 (4): 508–511. DOI: 10.1016 / j.crad.2004.12.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Кук CH, Мелвин WS, Гронер Джи, Аллен Э., Кинг DR. Экономически эффективная торакоскопическая стратегия лечения спонтанного пневмоторакса у детей. Surg Endosc. 1999. 13 (12): 1208–1210. DOI: 10.1007 / PL00009622. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Коттрелл Г.П. Сердечно-легочная анатомия и физиология для врачей-респираторов. Филадельфия, FA: Davis Co .; 2003. [Google Scholar] 25. де Перро М., Делеваль Дж., Роберт Дж., Спилиопулос А.Спонтанный гемопневмоторакс — результаты консервативного лечения. Swiss Surg. 2000. 6 (2): 62–64. DOI: 10.1024 / 1023-9332.6.2.62. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Гигирей Кастро О., Берланга Гонсалес Л., Санчес Гомес Э. Однопортовая тораскопическая хирургия с использованием инструмента SILS® как нового метода хирургического лечения пневмоторакса. Arch Bronconeumol. 2010. 46 (8): 439–441. DOI: 10.1016 / j.arbres.2009.11.013. (на испанском языке) [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Госсот Д., Галетта Д., Стерн Дж. Б., Дебросс Д., Калиандро Р., Жирар П., Грюненвальд Д.Результаты торакоскопической абразии плевры при первичном спонтанном пневмотораксе. Surg Endosc. 2004. 18 (3): 466–471. DOI: 10.1007 / s00464-003-9067-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Грэм РБ, Ноласко М, Петерлин Б., Гарсия СК. Нонсенс-мутации в фолликулине, проявляющиеся в виде изолированного семейного спонтанного пневмоторакса у взрослых. Am J Respir Crit Care Med. 2005. 172 (1): 39–44. DOI: 10.1164 / rccm.200501-143OC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. CV Гимараеша, Доннелли Л.Ф., Уорнер Б.В. Результаты компьютерной томографии пузырей и пузырей у детей со спонтанным пневмотораксом и сравнение с результатами в контрольной группе нормального возраста.Pediatr Radiol. 2007. 37 (9): 879–884. DOI: 10.1007 / s00247-007-0537-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Хорио Х, Номори Х., Кобаяши Р., Наруке Т., Суэмасу К. Влияние дополнительного плевродеза при видеоассистированной торакоскопической булэктомии при первичном спонтанном пневмотораксе. Surg Endosc. 2002. 16 (4): 630–634. DOI: 10.1007 / s00464-001-8232-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Сяо CW, Ли СК, Цзао Ц., Чен Дж.С., Ченг Ю.Л. Миниторакотомия с одновременной видеоассистированной торакоскопической хирургией в сравнении с видеоассистированной торакоскопической хирургией при спонтанном гемопневмотораксе.Thorac Cardiovasc Surg. 2003. 51 (5): 288–290. DOI: 10,1055 / с-2003-43077. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Hsu NY, Shih CS, Hsu CP, Chen PR. Еще раз о спонтанном гемопневмотораксе: клинический подход и системный обзор литературы. Ann Thorac Surg. 2005. 80 (5): 1859–1863. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2005.04.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Хуан Т.В., Ли С.К., Ченг Ю.Л., Цао Ц., Сюй Х.Х., Чанг Х., Чен Дж.С. Контралатеральный рецидив первичного спонтанного пневмоторакса. Грудь. 2007. 132 (4): 1146–1150.DOI: 10.1378 / сундук.06-2772. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Hunt I, Barber B, Southon R, Treasure T. Безопасен ли тальковый плевродез для молодых пациентов после первичного спонтанного пневмоторакса? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2007. 6 (1): 117–120. DOI: 10.1510 / icvts.2006.147546. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Ikeda M, Uno A, Yamane Y, Hagiwara N. Срединная стернотомия с двусторонней буллезной резекцией при одностороннем спонтанном пневмотораксе с особым упором на оперативные показания. J Thorac Cardiovasc Surg.1988. 96 (4): 615–620. [PubMed] [Google Scholar] 37. Джордан К.Г., Квонг Дж.С., Флинт Дж., Мюллер Н.Л. Хирургически леченный пневмоторакс. Рентгенологические, патологические находки. Грудь. 1997. 111 (2): 280–285. DOI: 10.1378 / сундук.111.2.280. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Джатли Р.С., Халил М.В., Рокко Г. Унипортальная и стандартная трехпортовая техника VATS для спонтанного пневмоторакса: сравнение послеоперационной боли и остаточной парестезии. Eur J Cardiothorac Surg. 2005. 28 (1): 43–46. DOI: 10.1016 / j.ejcts.2005.02.039.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Келли AM. Лечение первичного спонтанного пневмоторакса. Curr Opin Pulm Med. 2009. 15 (4): 376–379. DOI: 10.1097 / MCP.0b013e32832ae314. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Клопп М., Динеманн Х., Хоффманн Х. Лечение пневмоторакса. Der Chirurg. 2007. 78 (7): 655–668. DOI: 10.1007 / s00104-007-1358-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Lang-Lazdunski, Chapuis O, Bonnet PM, Pons F, Jancovici R. Видеоторакоскопическое иссечение пузыря, ссадина плевры для лечения первичного спонтанного пневмоторакса: отдаленные результаты.Ann Thorac Surg. 2003. 75 (3): 960–965. DOI: 10.1016 / S0003-4975 (02) 04544-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Легкая RW. Заболевания плевры. Филадельфия: Леа и Фебигер; 1990. [Google Scholar] 43. Лю ХП, Йим А.П., Иззат МБ, Линь П.Дж., Чанг Ч. Торакоскопическая хирургия спонтанного пневмоторакса. Мир J Surg. 1999. 23 (11): 1133–1136. DOI: 10.1007 / s002689

6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Лух СП, Лю ХП. Видеоассистированная торакальная хирургия — прошлое, настоящее, будущее. Дж. Чжэцзян Univ-Sci B.2006. 7 (2): 118–128. DOI: 10.1631 / jzus.2006.B0118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Luh SP, Tsao TC. Видеоассистированная торакальная хирургия при спонтанном гемопневмотораксе. Респирология. 2007. 12 (3): 443–447. DOI: 10.1111 / j.1440-1843.2006.01008.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Лю С.П., Ли Ю.К., Ли Дж.М., Ли СиДжей. Видеоторакоскопическое лечение спонтанного пневмоторакса. Int Surg. 1996. 81 (4): 336–338. [PubMed] [Google Scholar] 47. Лух С.П., Кун В.Дж., Су МС, Янг С.К., Ли Ю.К. Видеоторакоскопическая диагностика, лечение легочного лимфангиолейомиоматоза (ПЛАМ) с рецидивирующим пневмотораксом.J Surg Assoc ROC. 1998. 31: 251–255. [Google Scholar] 48. Лю С.П., Цай Т.П., Чжоу М.С., Ян ПК, Ли СиДжей. Видеоассистированная торакальная хирургия при спонтанном пневмотораксе: результаты 189 случаев. Int Surg. 2004. 89 (4): 185–189. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мартинес-Рамос Д., Анхель-Йепес В., Эскриг-Сос Дж., Мираллес-Тена Дж. М., Сальвадор-Санчис JL. Полезность компьютерной томографии для определения риска рецидива после первого эпизода первичного спонтанного пневмоторакса: терапевтическое значение. Arch Bronconeumol. 2007. 43 (6): 304–308.DOI: 10.1016 / S1579-2129 (07) 60075-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Митленер В., Фридрих М., Диссманн В. Значение компьютерной томографии в обнаружении пузырей, пузырей у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом. Дыхание. 1992. 59 (4): 221–227. DOI: 10,1159 / 000196062. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Миядзава М., Фудзита Т., Мисава Р., Сакаи Т., Тойси М., Кояма Х., Хюготани А., Хаба Ю., Като К., Мурамацу А. Торакоскопическое лечение спонтанного гемопневмоторакса. Surg Endosc. 2002; 16 (7): 1106.DOI: 10.1007 / s00464-001-4182-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Моримото Т., Фукуи Т., Кояма Х., Ногучи Ю., Симбо Т. Оптимальная стратегия для первого эпизода первичного спонтанного пневмоторакса у молодых мужчин. Анализ решений. J Gen Intern Med. 2002. 17 (3): 193–202. DOI: 10.1046 / j.1525-1497.2002.10636.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Mukaida T, Andou A, Date H, Aoe M, Shimizu N. Торакоскопическая операция по поводу вторичного пневмоторакса под местной и эпидуральной анестезией у пациентов с высоким риском.Ann Thorac Surg. 1998. 65 (4): 924–926. DOI: 10.1016 / S0003-4975 (98) 00108-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Ноппен М., де Кёкелейре Т. Пневмоторакс. Дыхание. 2008. 76 (2): 121–127. DOI: 10,1159 / 000135932. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraete A. Количественная оценка размера первичного спонтанного пневмоторакса: точность светового индекса. Дыхание. 2001. 68 (4): 396–399. DOI: 10,1159 / 000050533. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56.Ноппен М., Вербанк С., Харви Дж., Ван Херревеге Р., Мейсман М., Винкен В., Пайва М. Музыка: новая причина первичного спонтанного пневмоторакса. Грудная клетка. 2004. 59 (8): 722–724. DOI: 10.1136 / thx.2003.007385. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Охата М., Судзуки Х. Патогенез спонтанного пневмоторакса. Особое внимание уделяется ультраструктуре эмфизематозных булл. Грудь. 1980. 77 (6): 771–776. DOI: 10.1378 / сундук.77.6.771. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Олаварриета-младший, коронель П.Ожидания и удовлетворенность пациентов, связанные с использованием торакотомии, торакоскопической хирургии с использованием видео для лечения рецидивов спонтанного первичного пневмоторакса. J Bras Pneumol. 2009. 35 (2): 122–128. DOI: 10.1590 / S1806-3713200

00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Оранский И.А. Длительное наблюдение за торакоскопическим тальковым плевродезом по поводу первичного спонтанного пневмоторакса. Eur Respir J. 2007; 30 (3): 598. DOI: 10.1183 / 0

36.00044107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Уанес-Бесбес Л., Голли М., Кнани Дж., Дахрауи Ф., Нкири Н., Эль-Атрус С., Ганнуни А., Аброуг Ф.Прогнозирование рецидивирующего спонтанного пневмоторакса: результаты компьютерной томографии по сравнению с особенностями ведения. Respir Med. 2007. 101 (2): 230–236. DOI: 10.1016 / j.rmed.2006.05.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Помпео Э., Таккони Ф., Минео Д., Минео ТК. Роль видео-торакоскопической хирургии в сознании при спонтанном пневмотораксе. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007. 133 (3): 786–790. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2006.11.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Куреши Ф.Г., Сандулаче В.К., Ричардсон В., Эргун О, Форд Х.Р., Hackam DJ.Первичное или отсроченное хирургическое вмешательство при спонтанном пневмотораксе у детей: что лучше? J Pediatr Surg. 2005. 40 (1): 166–169. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2004.09.042. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Робинсон П.Д., Купер П., Ранганатан С.К. Доказательная тактика лечения первичного спонтанного пневмоторакса у детей. Педиатр Респир Ред. 2009; 10 (3): 110–117. DOI: 10.1016 / j.prrv.2008.12.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Роман М., Вайнштейн А., Макалузо С. Первичный спонтанный пневмоторакс. Medsurg Nurs.2003. 12 (3): 161–169. [PubMed] [Google Scholar] 65. Сан С.А., Хеффнер Дж. Э. Спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med. 2000. 342 (12): 868–874. DOI: 10.1056 / NEJM200003233421207. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Сасай Т., Шиода М. Лечение, этиология спонтанного гемопневмоторакса. Кёбу Гека. 1995. 48 (4): 337–339. [PubMed] [Google Scholar] 67. Sawada S, Watanabe Y, Moriyama S. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия при первичном спонтанном пневмотораксе: оценка показаний, отдаленные результаты по сравнению с консервативным лечением, открытая торакотомия.Грудь. 2005. 127 (6): 2226–2230. DOI: 10.1378 / сундук.127.6.2226. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Schmidt-Horlohe N, Rudig L, Azvedo CT, Habekost M. Фульминантный односторонний отек легких после введения дренажной трубки: осложнение после первичного спонтанного пневмоторакса. Dtsch Arztebl Int. 2008. 105 (50): 878–881. DOI: 10.3238 / arztebl.2008.0878. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Седракян А., ван дер Меулен Дж., Льюси Дж., Треже Т. Видеоассистированная торакальная хирургия для лечения пневмоторакса, резекции легкого: систематический обзор рандомизированных клинических исследований.BMJ. 2004; 329 (7473): 1008. DOI: 10.1136 / bmj.38243.440486.55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Шарп Д.А., Диксон К., Могисси К. Спонтанный гемопневмоторакс: неотложная хирургическая помощь. Eur Respir J. 1995; 8 (9): 1611–1612. [PubMed] [Google Scholar] 71. Шилдс Т.В., Лочичеро Дж., Понн Р.Б. и др. Общая торакальная хирургия. Нью-Йорк: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005. [Google Scholar] 72. Сихо А.Д., Йим А.П., Ли Т.В., Ван С., Юн Э.Х., Ван И.Й., Арифи А.А. Можно ли использовать компьютерную томографию для выбора пациентов с односторонним первичным спонтанным пневмотораксом для двустороннего хирургического вмешательства? Грудь.2000. 118 (2): 380–383. DOI: 10.1378 / сундук.118.2.380. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Tomasdottir GF, Torfason B, Isaksson HJ, Gudbjartsson T. Сравнение видеоассистированной торакоскопической хирургии, ограниченной подмышечной торакотомии при спонтанном пневмотораксе. Laeknabladid. 2007. 93 (5): 405–412. [PubMed] [Google Scholar] 74. Tschopp JM, Boutin C, Astoul P, Janssen JP, Grandin S, Bolliger CT, Delaunois L, Driesen P, Tassi G, Perruchoud AP. Тальк при медицинской торакоскопии при первичном спонтанном пневмотораксе более рентабелен, чем дренаж: рандомизированное исследование.Eur Respir J. 2002; 20 (4): 1003–1009. DOI: 10.1183 / 0

36.02.00278202. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Tschopp JM, Schnyder JM, Froudarakis M, Astoul P. VATS или простая обмазка тальком при медицинской торакоскопии при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе. Eur Respir J. 2009; 33 (2): 442–443. DOI: 10.1183 / 0

36.00127008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Цукиока К., Окимото Т., Коидзуми Х., Мизуками К., Мурамацу Х., Фукуда С., Унно К., Хирата С., Ямасита А. Ангиографические данные у пациента со спонтанным гемопневмотораксом.Кёбу Гека. 1989. 42 (6): 478–481. [PubMed] [Google Scholar] 77. ван Шил П., де Вос Б. Текущее лечение первичного, вторичного пневмоторакса. Преподобный Мал Респир. 2004. 21 (2 Pt. 1): 372–380. [PubMed] [Google Scholar] 78. van Schil PE, Hendriks JM, de Maeseneer MG, Lauwers PR. Текущее лечение спонтанного пневмоторакса. Сундук Monaldi Arch Dis. 2005. 63 (4): 204–212. [PubMed] [Google Scholar] 79. Vohra HA, Adamson L, Weeden DF. Приводит ли видеоассистированная торакоскопическая плеврэктомия к лучшим результатам, чем открытая плеврэктомия при первичном спонтанном пневмотораксе? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg.2008. 7 (4): 673–677. DOI: 10.1510 / icvts.2008.176081. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Вакай А., О’Салливан Р.Г., МакКейб Г. Простая аспирация по сравнению с дренажом через межреберную трубку при первичном спонтанном пневмотораксе у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2007; (1): CD004479. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004479.pub2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Wallach SL. Спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med. 2000. 343 (4): 300–301. DOI: 10.1056 / NEJM200007273430413. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Wu YC, Lu MS, Yeh CH, Liu YH, Hsieh MJ, Lu HI, Liu HP.Обоснование видеоассистированной торакальной хирургии при спонтанном гемопневмотораксе. Грудь. 2002. 122 (5): 1844–1847. DOI: 10.1378 / сундук.122.5.1844. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Zehtabchi S, Rios CL. Ведение пациентов отделения неотложной помощи с первичным спонтанным пневмотораксом: пункционная аспирация или трубочная торакостомия? Ann Emerg Med. 2008. 51 (1): 91–100. DOI: 10.1016 / j.annemergmed.2007.06.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Диагностика и лечение первичного спонтанного пневмоторакса

J Zhejiang Univ Sci B.Октябрь 2010 г .; 11 (10): 735–744.

Review

Хирургическое отделение больницы Сен-Мартен-де-Поррес, город Чиа-И 60069, Тайвань, Китай

Получено 8 апреля 2010 г .; Принято 16 мая 2010 г.

Copyright © Чжэцзянский университет и Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010 Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) обычно возникает у высоких, худых мужчин подросткового возраста. Хотя патогенез PSP постепенно раскрывается, до сих пор отсутствует консенсус в отношении диагностического подхода и стратегий лечения этого расстройства.Здесь приводится обзор литературы о механизмах и личном клиническом опыте использования PSP. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки используется чаще, чем раньше, чтобы помочь понять патогенез PSP и спланировать дальнейшие стратегии лечения. Развитие видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) изменило профили стратегий ведения PSP из-за его минимальной инвазивности и высокой эффективности для пациентов с этими заболеваниями.

Ключевые слова: Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП), диагностика, лечение

1.Определение и классификация пневмоторакса

Пневмоторакс определяется как скопление воздуха или газа в плевральной полости. Пневмоторакс может возникнуть спонтанно или после травмы легкого или грудной стенки. Пневмоторакс также можно разделить на напряженный и ненатяжной. Напряженный пневмоторакс может потребовать неотложной медицинской помощи из-за повышения внутригрудного давления из-за прогрессирующего скопления воздуха в плевральной полости. Сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность может развиться в результате последующего сдавления легких или средостения.Пневмоторакс без напряжения можно разделить на открытый и закрытый (частичный) тип. Это не так важно, как натяжной пневмоторакс, потому что не происходит постоянного накопления воздуха и, следовательно, сжатия внутригрудных органов из-за повышения давления (Shields et al., 2005; Noppen and de Keukeleire, 2008).

Спонтанный пневмоторакс можно разделить на первичный или вторичный. Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП), который определяется как пневмоторакс без основного заболевания легких, преимущественно встречается у молодых худых мужчин.Обычно это вызвано разрывом плевральных пузырьков или булл (Abdala et al., 2001; Chen Y.J. et al., 2008). Вторичный спонтанный пневмоторакс (SSP) обычно возникает у пожилых людей с основным заболеванием легких, таким как эмфизема или астма, острые или хронические инфекции, рак легких и врожденные заболевания, включая муковисцидоз, менструальный пневмоторакс или лимфангиолейомиоматоз (LAM) (Luh et al. , 1998; 2004; Wallach, 2000).

2. Эпидемиология PSP

Заболеваемость PSP с поправкой на возраст составляет от 7.От 4 до 18 на 100 000 населения в год у мужчин и от 1,2 до 6 на 100 000 населения в год у женщин (Sahn and Heffner, 2000; Noppen and de Keukeleire, 2008). Обычно встречается у высоких худых мужчин от 10 до 30 лет. Редко возникает у людей старше 40 лет. PSP может быть связан с некоторыми врожденными нарушениями, такими как синдром Марфана, или некоторыми факторами окружающей среды, такими как курение (Roman et al., 2003). PSP обычно возникает в состоянии покоя. Есть некоторые провоцирующие факторы, такие как изменение атмосферного давления или эмоциональные изменения.Это может частично объяснить появление кластеров PSP, наблюдаемых в наших предыдущих сериях публикаций и в литературе (Alifano et al., 2007; Luh and Tsao, 2007). По нашему опыту, при лечении более 700 пациентов с PSP случаи чаще возникают во время погодных изменений, а также во время промежуточных или выпускных экзаменов для студентов. У наших пациентов PSP возник во время сексуальной активности (положение женщины сверху) у двух молодых мужчин. Это может быть связано с маневром Вальсальвы, который рассматривался как механизм пневмоторакса или пневмомедиастинума в других исследованиях (Birrer and Calderon, 1984).Слушание громкой музыки также считается фактором риска развития ПСП, что может быть связано с резкими изменениями транспульмонального давления под воздействием звуковой энергии (Noppen et al., 2004). Примерно 10% пациентов с PSP имеют положительный семейный анамнез. Некоторые генные мутации, такие как фолликулин (FLCN, связанный с редким заболеванием, синдромом Бирта-Хогга-Дуба), были обнаружены в связи с развитием PSP (Graham et al., 2005). Курение также считается провоцирующим фактором для PSP. Относительный риск пневмоторакса был в 7-100 раз выше у легких и заядлых курильщиков (Bense et al., 1987). Исследование случай-контроль, в котором рассматривались соответствующие эпидемиологические и клинико-патологические данные между курильщиками и некурящими с PSP, показало, что у курильщиков встречается более тяжелый бронхиолит и более высокая частота рецидивов пневмоторакса (Cheng et al., 2009).

3. Патогенез PSP

Большинство авторов считают, что PSP возникает в результате спонтанного разрыва субплеврального пузыря или пузыря (van Schil et al., 2005). Однако только у части пациентов с PSP можно было обнаружить пузырьки или пузыри при визуализации или во время операции (Mitlehner et al., 1992; Amjadi et al., 2007). Можно рассмотреть и другие механизмы, такие как увеличение пористости плевры, вторичное по отношению к воспалению (Ohata and Suzuki, 1980). Развитие пузырей, пузырей или пористости плевры может быть связано со многими факторами, такими как воспаление дистальных отделов дыхательных путей, аномалия дистального бронхиального дерева, нарушения образования соединительной ткани, локальная ишемия и недоедание (Noppen and de Keukeleire, 2008).

Спонтанный гемопневмоторакс (SHP) составляет от 0,5% до 2,6% пациентов со спонтанным пневмотораксом.Он определяется как скопление воздуха и крови (> 400 мл) в плевральной полости без основного легочного заболевания или травмы грудной клетки в течение предыдущих 48 часов (Wu et al., 2002; Luh and Tsao, 2007). Наиболее вероятной причиной кровотечения являются аберрантные кровеносные сосуды, которые выходят из грудной стенки и прорастают в плевральные поражения (пузыри или пузыри) легкого через сращенную ленту (Hsu et al., 2005). Этот феномен был подтвержден предоперационной ангиографией пациентов с SHP (Tsukioka et al., 1989). Эти сосуды обычно разрываются, когда рецидивирующий PSP с коллапсом легкого разрывает плевральную спайку, что наблюдалось у более чем 80% пациентов в некоторых описанных сериях, перенесших буллэктомию с помощью торакоскопической хирургии с видеосвязью (VATS) (Sharpe et al., 1995; Luh и Цао, 2007). Кровотечения также могут возникать на поверхности разорванных булл (Sasai and Shioda, 1995; Wu et al., 2002).

4. Клинические проявления PSP

PSP обычно возникает в покое и проявляется острым началом местной плевритной боли в груди, сопровождающейся одышкой.Эта боль может быть легкой или сильной, острой и устойчивой по характеру и обычно проходит в течение 24 часов, даже если пневмоторакс все еще существует (Noppen and de Keukeleire, 2008). При физикальном обследовании снижение звуков дыхания при аускультации, снижение подвижности грудной стенки при осмотре, гиперрезонанс (тимпанический) при перкуссии и уменьшение тактильной фермита при пальпации грудной клетки чаще всего выявляются у пациентов с большим пневмотораксом (свободный воздух занимает более От 15% до 20% площади гемиторакса) (Shields et al., 2005). Рефлекторная тахикардия может быть обнаружена у большинства пациентов в ответ на дискомфорт или нарушение кровообращения или дыхания. Напряженный пневмоторакс следует подозревать при развитии тяжелой тахикардии, холодного потоотделения, гипотонии или цианоза. Анализ газов крови у пациентов с большим пневмотораксом может выявить повышенную альвеолярно-артериальную разницу парциального давления кислорода (PA-aO ₂ ) из-за увеличения внутрилегочного шунта из спавшегося легкого (Cottrell, 2003). Повторный отек легких может возникнуть у некоторых пациентов с PSP после введения плевральной дренажной трубки и дренирования.Это редкое, но опасное для жизни осложнение возникает в результате быстрого повторного расширения легких после декомпрессии (Schmidt-Horlohe et al., 2008). Факторами риска этого осложнения являются молодой возраст, большой и стойкий (обычно> 24 ч) пневмоторакс и быстрое расширение легких.

5. Диагностические подходы к PSP

Большинство случаев PSP подтверждается рентгенограммой грудной клетки в вертикальном задне-переднем отделе, которую можно использовать для оценки размера пневмоторакса с хорошей точностью (Noppen et al., 2001).На рентгенограмме грудной клетки можно увидеть плевральную линию с уровнем воздух-жидкость или без него, но иногда эти признаки трудно обнаружить, особенно у пациентов с небольшим пневмотораксом, эмфиземой или плохой экспозицией пленки. Рентгенограммы грудной клетки на выдохе не имеют диагностической ценности для пациентов с PSP (Bradley et al., 1991).

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может использоваться для обнаружения пациентов с небольшим пневмотораксом (менее 15% площади гемиторакса). Кроме того, CT может предоставить более подробную информацию, чтобы помочь в последующем управлении.Выводы, которые можно отметить, включают количество, размер и расположение пузырей / пузырьков (ипси- или контралатерально), а также возможность спайки плевры, скопление плевральной жидкости и возможные лежащие в основе легочные заболевания (Luh and Tsao, 2007). . Более чем у 90% пациентов с ПСП патологические изменения в легких можно обнаружить с помощью КТ. Самый распространенный тип — это немногочисленные ( n <5) и маленькие (<2 см в диаметре) пузырьки, за которыми следуют смешанные пузырьки и пузыри (> 2 см в диаметре). Чистые большие буллы обнаруживаются менее чем у 20% пациентов с ПСП.С другой стороны, только у одной трети пациентов с PSP буллы будут видны на снимке грудной клетки (Mitlehner et al., 1992). Более 85% пациентов с видимыми пузырями во время VATS можно было обнаружить до операции с помощью компьютерной томографии (Sihoe et al., 2000). Подобные результаты наблюдались и в нашем клиническом опыте (Luh et al., 2004). Тени апикальных булл / пузырьков на КТ-сканировании следует отличать от нормальных «апикальных линий» (Guimaraes et al., 2007). Более чем у 50% пациентов с ПСП наблюдаются контралатеральные пузыри / пузыри, и примерно у четверти из них разовьется контралатеральный пневмоторакс (Mitlehner et al., 1992; Sihoe et al., 2000; Chou et al., 2010). КТ-сканирование также может использоваться для прогнозирования риска рецидива у пациентов с PSP, позволяя упреждающее хирургическое вмешательство у отдельных пациентов (Mitlehner et al., 1992). Таким образом, мы использовали КТ высокого разрешения с предварительным контрастированием (КТВР) в качестве рутинной процедуры для пациентов с PSP (Chen J.S. et al., 2008). Однако некоторые предыдущие исследования показали, что наличие и количество пузырей / пузырьков на КТ не были связаны с риском рецидива (Ouanes-Besbes et al., 2007).

6. Безоперационное ведение PSP

Варианты лечения включают постельный режим, кислородную терапию, ручную аспирацию, дренирование плевральной трубки, а также торакоскопические и хирургические вмешательства (Al-Qudah, 2006). Небольшой (<15%) пневмоторакс у здорового в остальном пациента может наблюдаться и обеспечиваться ингаляцией кислорода, что может способствовать реабсорбции воздуха в плевральной полости в четыре раза быстрее (Shields et al., 2005). Риск рецидива оценивается в 20–50%.Эффективность простой аспирации у пациентов с PSP можно оценить, сделав рентгенограмму грудной клетки через 6 часов. Более крупные (> 15%) пневмотораксы можно лечить простой аспирацией с помощью внутривенного катетера или катетера для плевроцентеза или дренированием с помощью катетера «косичка» или дренажной трубки. Простая аспирация более эффективна (примерно для двух третей) у пациентов с небольшим или умеренным пневмотораксом (Chen J.S. et al., 2008).

Для пациентов с большим пневмотораксом, рецидивирующими приступами или большим объемом аспирированного плеврального воздуха (> 30%) следует рассмотреть более агрессивные методы лечения, такие как дренирование грудной клетки или хирургическое вмешательство (Chambers and Scarci, 2009).

Дренаж через грудную трубку может быть эффективным примерно у 85–90% пациентов при первом эпизоде ​​ПСП. Однако вероятность рецидивов ПСП может быть увеличена до 50% после первого рецидива и до 85% после второго рецидива (Qureshi et al., 2005). В недавнем обзоре доказательной медицины (ДМ) не было обнаружено существенной разницы между простой аспирацией и дренированием через межреберную трубку в отношении степени немедленного успеха, частоты неудач на раннем этапе, продолжительности госпитализации, показателя успешности в течение одного года и количества пациентов, нуждающихся в плевродезе одновременно. год.Простая аспирация не требует госпитализации по сравнению с дренированием через межреберную трубку (Wakai et al., 2007; Zehtabchi and Rios, 2008).

Пневматическая трубка может быть подключена к одностороннему клапану Heimlich или системе водяного затвора. Плевральные дренажные трубки большого диаметра требуются для пациентов с PSP, находящихся на искусственной вентиляции легких, или для дренирования вязких плевральных жидкостей. Трубки меньшего диаметра могут быть подходящими для пациентов с ограниченным выделением плеврального воздуха или свободно текущей плевральной жидкости (Baumann, 2003).Всасывание под отрицательным давлением, применяемое к дренажной системе, следует использовать осторожно, чтобы предотвратить возможное осложнение повторного отека легкого (Light, 1990). Трубки из грудной клетки могут быть успешно удалены либо в конце выдоха, либо в конце вдоха, и, возможно, как только будет достигнута выработка менее 200 мл / жидкости в день (Baumann, 2003). Тальковый плевродез через дренаж через дренажную трубку или медицинскую торакоскопию под местной анестезией превосходит консервативное лечение дренажом через дренаж через дренаж только в тех случаях, когда PSP не помогает после простой аспирации (Tschopp et al., 2002). Однако рецидивы все еще могут возникать более чем у половины этих пациентов, перенесших только тальковый плевродез (Oransky, 2007). Следовательно, мы используем тальковый плевродез в сочетании с резекцией пузырей / пузырьков через VATS для отдельных пациентов с PSP (Luh et al., 2004). К сожалению, тальк был запрещен в целях безопасности на Тайване с 2000 года. Однако недавние клинические испытания доказали безопасность и минимальные побочные эффекты талькового плевродеза при лечении пациентов с пневмотораксом (Hunt et al., 2007; Tschopp et al., 2009).

7. Хирургическое лечение PSP

Хирургическое лечение PSP обычно показано пациентам с рецидивирующим ипсилатеральным пневмотораксом, первым эпизодом профессионального риска или постоянной утечкой воздуха (более 5-7 дней) или предшествующим контралатеральным пневмотораксом (Gossot et al. др., 2004; Шилдс и др., 2005). Первый эпизод ПСП лечится наблюдением, если площадь пневмоторакса <20%, или простой аспирацией, если> 20%, но рецидивы часты.При рецидивирующем или сохраняющемся пневмотораксе показан более инвазивный хирургический подход (van Schil et al., 2005). К процедуре можно подойти с помощью открытой торакотомии или VATS (Luh and Liu, 2006).

Хирургическое лечение пневмоторакса преследует две цели. Первой широко принятой целью является резекция пузырьков или ушивание апикальных перфораций для лечения основного дефекта. Вторая цель — создать симфиз плевры для предотвращения рецидива (Morimoto et al., 2002; Klopp et al., 2007). Смертность практически равна нулю и очень низкая заболеваемость при использовании VATS или открытых подходов. Послеоперационные осложнения незначительны (5–10%), обычно незначительны и проходят самостоятельно, включая длительную утечку воздуха, плевральный выпот или кровоизлияние, раневую инфекцию или гематому, легочный ателектаз или пневмонию (Gossot et al., 2004; Luh et al., al., 2004; Sawada et al., 2005; Ben-Nun et al., 2006).

Традиционный открытый подход постепенно заменяется минимально инвазивным VATS в диагностике и лечении пациентов с различными внутригрудными заболеваниями, включая лечение PSP (Luh and Liu, 2006).Результаты VATS для пациентов с PSP очень хороши по сравнению с консервативным лечением и равны результатам открытой торакотомии (Sedrakyan et al., 2004; Sawada et al., 2005). Подход VATS имеет преимущества меньшего количества послеоперационной боли, лучшего косметического средства для ран, более короткого пребывания в больнице и продолжительности дренажа, лучшего функционального восстановления, лучшего краткосрочного и долгосрочного удовлетворения пациентов и эквивалентной экономической эффективности открытого подхода (Ben-Nun et al. ., 2006; Vohra et al., 2008). Систематический обзор 12 рандомизированных исследований с участием 670 пациентов показал, что VATS был связан с более коротким пребыванием в больнице, меньшей болью или использованием обезболивающих, чем открытая процедура в пяти из семи исследований, и меньшим количеством рецидивов, чем плевральный дренаж в двух исследованиях ( Седракян и др., 2004). При трехлетнем наблюдении 97% пациентов из группы VATS считали себя полностью выздоровевшими после операции, по сравнению только с 79% в группе торакотомии ( P <0,05). Хроническую или периодическую боль, требующую применения анальгетиков более одного раза в месяц, испытали 90% пациентов из группы торакотомии и 3% пациентов из группы VATS. Кроме того, 13% пациентов из группы торакотомии требовали клинического обезболивания (Ben-Nun et al., 2006; Olavarrieta and Coronel, 2009).Таким образом, VATS рекомендуется в качестве хирургического лечения первой линии для пациентов с рецидивирующим PSP или первым эпизодом PSP (Sawada et al., 2005; Olavarrieta and Coronel, 2009). Однако рекомендация может быть оценена только как B или C, поскольку в соответствующих рандомизированных испытаниях участвовало лишь ограниченное число пациентов (van Schil and de Vos, 2004).

Риск послеоперационного рецидива, требующего повторной операции для группы VATS и хирургических групп, варьируется в разных отчетных сериях. Gossot et al.(2004) сообщили о низкой частоте рецидивов (3,6%) в течение среднего периода наблюдения 36,5 месяцев после VATS, и ни один из них не потребовал повторной операции. Доказано, что VATS буллы / блебэктомия, плевродез и плеврэктомия столь же эффективны, как и открытая процедура (Sedrakyan et al., 2004). Однако повторная операция после VATS требуется чаще, чем после открытой торакотомии (Tomasdottir et al., 2007), с более высокой частотой как поздних рецидивов пневмоторакса, так и продолжительной ранней послеоперационной утечки воздуха.Четырехкратное увеличение частоты рецидивов пневмоторакса после плеврэктомии VATS (по сравнению с открытой плеврэктомией) было зарегистрировано в метаанализе с 4 рандомизированными и 25 нерандомизированными исследованиями (Barker et al., 2007), хотя второе мета -анализ только рандомизированных исследований не выявил этой разницы (Vohra et al., 2008).

VATS для PSP может осуществляться в основном через три порта, но в последние годы сообщалось о двух или одном порте (ах) с использованием системы лапароскопической хирургии (SILS) с одним портом (Jutley et al., 2005; Гигирей Кастро и др., 2010). По нашему опыту, двух- или однопортовый подход может применяться только в отдельных случаях, а трехпортовый подход по-прежнему предпочтительнее, потому что телескопом и инструментами легче манипулировать. Общая эндотрахеальная анестезия с использованием двух- или однопросветной эндотрахеальной трубки по-прежнему рекомендуется большинством описанных серий для пациентов с PSP, перенесших VATS (Sawada et al., 2005; Luh and Liu, 2006; Olavarrieta and Coronel, 2009). Сообщалось о процедурах VATS под местной или эпидуральной анестезией для пациентов с PSP (процедура бодрствования) (Mukaida et al., 1998; Помпео и др., 2007). Однако мы не считаем этот вид анестезии безопасным и удобным, поэтому он не применялся у наших пациентов.

Буллы / пузырьки у пациентов с PSP можно лечить с помощью VATS с помощью сшивания и резекции, сшивания скобами без ножа, наложения швов или перевязки эндо-петли (Liu et al., 1999; Cardillo et al., 2001; Luh and Liu , 2006). Плевродез обычно требуется в дополнение к буллезам / блебэктомии для хирургического лечения пациентов с PSP. Это может значительно снизить риск ранней утечки воздуха или позднего рецидива, что особенно важно для пациентов, перенесших ВАТС.В ретроспективном обзоре сделан вывод, что блебэктомия с дополнительным химическим плевродезом, по-видимому, имеет меньший риск ипсилатерального рецидива, но более длительное послеоперационное пребывание и дренирование плевральной дренажной трубки (Bialas et al., 2008). В другом обзоре было обнаружено, что плевродез эффективен для предотвращения послеоперационного рецидива пневмоторакса и не имеет недостатков с точки зрения усиления послеоперационной боли или легочной функции (Horio et al., 2002). Химический плевродез путем инъекции миноциклина, разработанный в нашей группе (Luh et al., 1996), было показано, что это безопасная и удобная процедура, которая может снизить частоту рецидивов после VATS в ретроспективном или проспективном рандомизированном исследовании коллег (Chen et al., 2004; 2006). Однако мы обычно не выполняем эту процедуру, потому что она часто приводит к сильной боли в груди и лихорадке, и эта дополнительная процедура сохраняется только для пациентов с постоянной утечкой воздуха или повышенным риском рецидива, например множественными или огромными пузырями (Luh et al. al., 2004; Luh, Tsao, 2007; Chen Y.J. et al., 2008).

Поскольку хирургическое лечение пациентов с PSP стало менее инвазивным с помощью VATS в последние годы, появилось много опубликованных статей, предлагающих использовать это хирургическое вмешательство для пациентов с первым PSP. Анализ количества лет жизни с поправкой на качество (QALE) для пациентов с первым или рецидивирующим PSP сравнивал различные варианты лечения, включая VATS в качестве первичной терапии, плевральный дренаж с последующим VATS при первом и втором рецидивах, плевродез с последующим VATS при первом и втором рецидивах дренирование при первом приступе, плевродез при первом рецидиве и ВАТС при втором рецидиве.Был сделан вывод, что торакоскопическая хирургия может считаться методом выбора при первом эпизоде ​​ПСП (Morimoto et al., 2002). Коллективный обзор 183 статей показал, что VATS имеет лучшие результаты с точки зрения частоты рецидивов пневмоторакса (0–13% согласно нескольким исследованиям для VATS по сравнению с 22,8–42,0% только для торакостомии через трубку), продолжительности дренирования плевральной дренажа ) (4,56 против 7,60 дней), и среднее время пребывания в больнице (2,4–7,8 дней против 6,0–12,0 дней для CTD) после первого эпизода PSP по сравнению с консервативным лечением.Кроме того, даже если НДС связан со средней увеличенной стоимостью 408 долларов США, это смягчается сокращением продолжительности пребывания и уменьшением рецидивов пневмоторакса, что приводит к снижению затрат на 42% по сравнению с консервативным подходом (Chambers and Scarci, 2009 г.). Все еще есть некоторые серии, о которых сообщается, что не согласны с использованием VATS после первой PSP. Ретроспективный анализ рентабельности показал, что при первом появлении следует использовать трубочную торакостомию, а в случае рецидива — буллэ / блебэктомию и плевродез (Cook et al., 1999; Куреши и др., 2005). Однако эти исследования были основаны только на единичном, ретроспективном анализе и анализе небольшого числа случаев, и удовлетворенность пациентов и качество жизни не принимались во внимание. Ожидается, что VATS станет вариантом ведения пациентов с их первым PSP. Тем не менее, ведение первого PSP остается спорным, потому что все еще мало высококачественных доказательств для принятия решений (Kelly, 2009; Robinson et al., 2009).

8. Значение КТ в прогнозировании прогноза и выборе лечения для пациентов с PSP

CT имеет значение при обнаружении плевральных пузырьков у пациентов с PSP.Особое внимание следует уделить верхушкам легких, где находится большинство пузырьков. Если эти морфологические отклонения были отмечены на КТ, следует рассмотреть возможность окончательного хирургического лечения при первом появлении (Choudhary et al., 2005). Однако некоторые другие опубликованные исследования не выявили корреляции между рецидивами и анатомическим статусом, оцениваемым с помощью КТ, и, таким образом, операция VATS не может быть рекомендована после первого эпизода PSP (Mitlehner et al., 1992; Jordan et al., 1997; Martinez-Ramos et al. al., 2007).

В дополнение к оценке необходимости хирургического вмешательства, компьютерная томография также может использоваться для локализации пузырей / пузырьков в нескольких областях или необычных местах (Luh et al., 2004; Luh and Liu, 2006) и выявления наличия гемопневмоторакса. (Лух и Цао, 2007). Приведенная выше информация может помочь в планировании хирургической стратегии и объяснении показаний, рисков и преимуществ для пациентов и их семей.

Компьютерная томография также может использоваться для обнаружения наличия пузырей / пузырьков на контралатеральном легком, тем самым прогнозируя риск контралатерального PSP.Sihoe et al. (2000) сообщили, что у четверти пациентов с контралатеральными пузырьками развивается PSP в нелеченом легком. Напротив, ни у одного пациента без контралатеральных пузырей не развился ПСП. Доказана эффективность хирургического лечения бессимптомных контралатеральных пузырей / пузырей у пациентов с ПСП, поскольку пневмоторакс на этой стороне разовьется в течение полутора лет у одной пятой из них (Chou et al., 2010). Помимо результатов КТ, риск рецидива пневмоторакса на противоположной стороне также может быть значительно выше у пациентов с низким индексом массы тела (<18.5 кг / м ² ) (Huang et al., 2007).

9. Ведение пациентов с SHP

SHP определяется как значительное скопление крови (> 400 мл) и воздуха в плевральной полости без основного легочного заболевания или травм грудной клетки в анамнезе за последние 48 часов (Hsiao et al., 2003) . SHP — необычное осложнение PSP, частота которого составляет 0,5–2,6% для всех пациентов и 4,8–12,0% для пациентов, перенесших хирургическое вмешательство (Sasai and Shioda, 1995; Wu et al., 2002). SHP иногда опасен для жизни и рассматривается как неотложное хирургическое вмешательство (Luh and Tsao, 2007).Кровотечение обычно возникает из-за разрыва аберрантных кровеносных сосудов на поверхности пузырей / пузырьков, приставших к стенке грудной клетки (Tsukioka et al., 1989). Более ранние сообщения предполагают, что SHP можно лечить с помощью введения дренажной трубки (de Perrot et al., 2000), а хирургическое вмешательство предназначено для пациентов с массивным кровотечением и гемодинамической нестабильностью, постоянным кровотечением более 24 часов или сохраняющимися тромбами, не поддающимися лечению через трубку. дренаж (Hart et al., 2002). Поскольку VATS постепенно заменил открытую торакотомию в качестве стандартного хирургического подхода для пациентов с PSP, его минимальная инвазивность, превосходная безопасность и эффективность делают его основным методом лечения SHP (Miyazawa et al., 2002; Лух и Цао, 2007). Лечение SHP с помощью VATS включает в себя остановку кровотечений, которые чаще всего происходят на париетальной плевральной стороне, и сшивание скобками или петлей булл / пузырьков, обычно на висцеральной плевральной стороне рядом с кровоточащей областью, чтобы перекрыть утечку воздуха (Luh и Цао, 2007).

10. Ведение пациентов с двусторонним PSP

У 54–88% пациентов с односторонним PSP наблюдаются контралатеральные пузыри / пузыри (Ikeda et al., 1988; Bertrand et al., 1996; Sihoe et al., 2000). Следовательно, PSP может происходить с обеих сторон, одновременно или последовательно, примерно у 7,8% –20,0% пациентов, подвергшихся хирургическому лечению по поводу PSP (Baumann and Strange, 1997; Liu et al., 1999; Lang-Lazdunski et al., 2003).

Для пациентов с одновременно двусторонним ПСП мало что вызывает споры об использовании двустороннего ВАТС при первом появлении, потому что вероятность видимого разрыва пузырей / пузырьков и риск рецидива пневмоторакса очень высоки (Sihoe et al., 2000). Однако необходимость двусторонних процедур для пациентов с односторонним пневмотораксом с бессимптомными контралатеральными пузырями / пузырями остается спорной, даже если некоторые предыдущие исследования доказали их преимущества (Chou et al., 2010). Основываясь на нашем клиническом опыте, мы не рекомендуем двусторонние процедуры для этих пациентов, даже если КТ грудной клетки выявила видимые пузыри / пузыри на противоположной стороне (Chen J.S. et al., 2008). Однако эти пациенты должны находиться под более пристальным наблюдением в течение более длительного периода после операции. Второй ВАТС будет проведен после того, как появятся какие-либо клинические симптомы и компьютерная томография подтвердит появление контралатерального ПСП.

В некоторых описанных сериях для двустороннего PSP выполнялись двусторонние ВАТС в положении лежа на спине вместо традиционного положения лежа на спине (Huang et al., 2007). Рассмотрение положения лежа на спине при ВАТС обычно зависит от состояния пациентов и расположения поражений. Пациенты с PSP обычно молодого возраста с нормальной функцией легких, а пузыри / пузыри обычно расположены в апикальной области, в которой задний аспект трудно проверить торакоскопически в положении лежа на спине. Более того, у пациентов с рецидивирующим ПСП обычно наблюдаются плотные спайки с набухшими сосудами от грудной стенки (Chen Y.J. et al., 2008). Таким образом, двусторонняя VATS для PSP в положении лежа на спине не требуется.

Таким образом, VATS — это безопасная и эффективная процедура лечения двустороннего PSP. Двусторонний VATS рекомендуется только для пациентов с одновременно двусторонним PSP, потому что частота рецидивов, даже с видимыми пузырями, не была так высока, как по нашему опыту, так и в литературе. Двусторонний ВАТС в положении лежа на спине следует использовать только в отдельных случаях из-за возможного плеврального сращения или скрытых булл на задней стороне (Chen Y.J. et al., 2008).

11. Выводы

Разработка и применение новых диагностических инструментов, особенно компьютерной томографии высокого разрешения, помогли лучше понять патогенез PSP и повлиять на лечение.Развитие минимально инвазивной техники VATS изменило профили традиционных стратегий лечения. Тем не менее, по-прежнему существует много разногласий в выборе оптимальных диагностических инструментов и планов управления в конкретных случаях. В будущем для ответа на эти вопросы потребуются дополнительные доказательства из более проспективных рандомизированных исследований. Кроме того, ожидается, что лучшие минимальные хирургические методы для обнаружения и удаления скрытых пузырей / пузырьков или методы плевродеза с большей эффективностью и меньшими побочными эффектами улучшат результаты лечения пациентов с PSP.

Биография

•

Представляющий член редакционной коллегии: автор этого обзора является членом редакционной коллегии журнала Journal of Zhejiang University SCIENCE B (Биомедицина и биотехнология) . Он получил степень доктора медицины и доктора философии в Медицинской школе Национального Тайваньского университета в 2000 году. В настоящее время он является профессором хирургии Тайваньского университета Цзяо Тунг и Тайваньского университета Цзя-И, а также заместителем суперинтенданта Тайваньского университета Св. Больница Мартина де Порреса, одна из крупнейших больниц в районе Чиа-Йи на Тайване, с общим количеством коек почти 1000 в ее основной и двух филиалах.Он стал членом Международного конгресса хирургии (ICS) в 2002 году и Американского конгресса грудных врачей (FCCP) в 2006 году. Он был лауреатом премий Marquis Who’s Who Biomedicine (2009–2010) и Всемирной энциклопедии (2011–2012 годы). ).

Ссылки

1. Абдала О.А., Леви Р.Р., Бибилони Р.Х., Визо Х.Д., де Соуза М., Сатлер В.Х. Преимущества видеоассистированной торакальной хирургии в лечении спонтанного пневмоторакса. Медицина (Би-Эйрес) 2001; 61 (2): 157–160. [PubMed] [Google Scholar] 2.Аль-Кудах А. Варианты лечения спонтанного пневмоторакса. Индийский J Chest Dis Allied Sci. 2006. 48 (3): 191–200. [PubMed] [Google Scholar] 3. Алифано М., Форти Парри С. Н., Бонфанти Б., Араб WA, Пассини А., Боарон М., Рош Н. Атмосферное давление влияет на риск пневмоторакса: остерегайтесь бури! Грудь. 2007. 131 (6): 1877–1882. DOI: 10.1378 / сундук.06-2206. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Амджади К., Альварес Г.Г., Вандерхелст Э., Велкенирс Б., Лам М., Ноппен М. Распространенность пузырей или пузырей среди молодых здоровых взрослых: торакоскопическое исследование.Грудь. 2007. 132 (4): 1140–1145. DOI: 10.1378 / сундук.07-0029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Баркер А., Маратос Е.К., Эдмондс Л., Лим Э. Частота рецидивов видеоассистированной торакоскопической и открытой хирургии в профилактике рецидивирующего пневмоторакса: систематический обзор рандомизированных и нерандомизированных исследований. Ланцет. 2007. 370 (9584): 329–335. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (07) 61163-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Baumann MH. Какой размер плевательницы? Какая дренажная система идеальна? И другие вопросы по ведению плевральной трубки.Curr Opin Pulm Med. 2003. 9 (4): 276–281. DOI: 10.1097 / 00063198-200307000-00006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Бауманн М. Х., Стрэндж С. Лечение спонтанного пневмоторакса: более агрессивный подход? Грудь. 1997. 112 (3): 789–804. DOI: 10.1378 / сундук.112.3.789. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Бен-Нун А., Судак М., Лучший Лос-Анджелес. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе: долгосрочная польза. Мир J Surg. 2006. 30 (3): 285–290. DOI: 10.1007 / s00268-005-0235-2.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Бенс Л., Эклунд Г., Виман Л.Г. Курение и повышенный риск спонтанного пневмоторакса. Грудь. 1987. 92 (6): 1009–1012. DOI: 10.1378 / сундук.92.6.1009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Bertrand PC, Regnard JF, Spaggiari L, Levi JF, Magdeleinat P, Guibert L, Levasseur P. Непосредственные и отдаленные результаты после хирургического лечения первичного спонтанного пневмоторакса с помощью VATS. Ann Thorac Surg. 1996. 61 (6): 1641–1645. DOI: 10.1016 / 0003-4975 (96) 00190-7.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Биалас RC, Weiner TM, Phillips JD. Видеоассистированная торакальная хирургия при первичном спонтанном пневмотораксе у детей: есть ли оптимальная методика? J Pediatr Surg. 2008. 43 (12): 2151–2155. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2008.08.041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Биррер Р. Б., Кальдерон Дж. Пневмоторакс, пневмомедиастинум и пневмоперикард после маневра Вальсальвы во время курения марихуаны. N Y State J Med. 1984. 84 (12): 619–620. [PubMed] [Google Scholar] 13.Брэдли М., Уильямс К., Уолшоу М.Дж. Значение рутинных снимков грудной клетки на выдохе в диагностике пневмоторакса. Arch Emerg Med. 1991. 8 (2): 115–116. DOI: 10.1136 / emj.8.2.115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Cardillo G, Facciolo F, Regal M, Carbone L, Corzani F, Ricci A, Martelli M. Рецидивы после видеоторакоскопического лечения первичного спонтанного пневмоторакса: роль повторной видеоторакоскопии. Eur J Cardiothorac Surg. 2001. 19 (4): 396–399. DOI: 10.1016 / S1010-7940 (01) 00611-X.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Chambers A, Scarci M. У пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом в первом эпизоде ​​лучше ли торакоскопическая хирургия с использованием видеосъемки по сравнению с одной только трубочной торакостомией с точки зрения времени до разрешения пневмоторакса и частоты рецидивов? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2009. 9 (6): 1003–1008. DOI: 10.1510 / icvts.2009.216473. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Chen JS, Hsu HH, Kuo SW, Tsai PR, Chen RJ, Lee JM, Lee YC. Эффекты дополнительного миноциклинового плевродеза после торакоскопических процедур по поводу первичного спонтанного пневмоторакса.Грудь. 2004. 125 (1): 50–55. DOI: 10.1378 / сундук.125.1.50. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Чен Дж.С., Сюй Х.Х., Чен Р.Дж., Куо С.В., Хуан П.М., Цай ПР, Ли Дж.М., Ли Ю.К. Дополнительный миноциклиновый плевродез после торакоскопических операций по поводу первичного спонтанного пневмоторакса. Am J Respir Crit Care Med. 2006. 173 (5): 548–554. DOI: 10.1164 / rccm.200509-1414OC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Chen JS, Hsu HH, Tsai KT, Yuan A, Chen WJ, Lee YC. Спасение при неудачной аспирации первичного пневмоторакса: торакоскопическая операция или дренаж грудной клетки? Ann Thorac Surg.2008. 85 (6): 1908–1913. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2008.02.038. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Чен Й.Дж., Лух С.П., Сюй К.Ю., Чен С.Р., Цао ТС, Чен Дж.Й. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТХ) при двустороннем первичном спонтанном пневмотораксе. J Zhejiang Univ Sci B. 2008; 9 (4): 335–340. DOI: 10.1631 / jzus.B0720235. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Cheng YL, Huang TW, Lin CK, Lee SC, Tzao C, Chen JC, Chang H. Влияние курения на первичный спонтанный пневмоторакс. J Thorac Cardiovasc Surg.2009. 138 (1): 192–195. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2008.12.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Чжоу Ш., Ли ХП, Ли Дж.Й., Чанг С.Дж., Ли Й.Л., Чанг Й.Т., Као Э.Л., Дай З.К., Хуанг М.Ф. Показано ли профилактическое лечение контралатеральных пузырей у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом? J Thorac Cardiovasc Surg. 2010. 139 (5): 1241–1245. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2009.07.047. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Choudhary AK, Sellars ME, Wallis C, Cohen G, McHugh K. Первичный спонтанный пневмоторакс у детей: роль КТ в руководстве лечением.Clin Radiol. 2005. 60 (4): 508–511. DOI: 10.1016 / j.crad.2004.12.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Кук CH, Мелвин WS, Гронер Джи, Аллен Э., Кинг DR. Экономически эффективная торакоскопическая стратегия лечения спонтанного пневмоторакса у детей. Surg Endosc. 1999. 13 (12): 1208–1210. DOI: 10.1007 / PL00009622. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Коттрелл Г.П. Сердечно-легочная анатомия и физиология для врачей-респираторов. Филадельфия, FA: Davis Co .; 2003. [Google Scholar] 25. де Перро М., Делеваль Дж., Роберт Дж., Спилиопулос А.Спонтанный гемопневмоторакс — результаты консервативного лечения. Swiss Surg. 2000. 6 (2): 62–64. DOI: 10.1024 / 1023-9332.6.2.62. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Гигирей Кастро О., Берланга Гонсалес Л., Санчес Гомес Э. Однопортовая тораскопическая хирургия с использованием инструмента SILS® как нового метода хирургического лечения пневмоторакса. Arch Bronconeumol. 2010. 46 (8): 439–441. DOI: 10.1016 / j.arbres.2009.11.013. (на испанском языке) [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Госсот Д., Галетта Д., Стерн Дж. Б., Дебросс Д., Калиандро Р., Жирар П., Грюненвальд Д.Результаты торакоскопической абразии плевры при первичном спонтанном пневмотораксе. Surg Endosc. 2004. 18 (3): 466–471. DOI: 10.1007 / s00464-003-9067-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Грэм РБ, Ноласко М, Петерлин Б., Гарсия СК. Нонсенс-мутации в фолликулине, проявляющиеся в виде изолированного семейного спонтанного пневмоторакса у взрослых. Am J Respir Crit Care Med. 2005. 172 (1): 39–44. DOI: 10.1164 / rccm.200501-143OC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. CV Гимараеша, Доннелли Л.Ф., Уорнер Б.В. Результаты компьютерной томографии пузырей и пузырей у детей со спонтанным пневмотораксом и сравнение с результатами в контрольной группе нормального возраста.Pediatr Radiol. 2007. 37 (9): 879–884. DOI: 10.1007 / s00247-007-0537-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Хорио Х, Номори Х., Кобаяши Р., Наруке Т., Суэмасу К. Влияние дополнительного плевродеза при видеоассистированной торакоскопической булэктомии при первичном спонтанном пневмотораксе. Surg Endosc. 2002. 16 (4): 630–634. DOI: 10.1007 / s00464-001-8232-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Сяо CW, Ли СК, Цзао Ц., Чен Дж.С., Ченг Ю.Л. Миниторакотомия с одновременной видеоассистированной торакоскопической хирургией в сравнении с видеоассистированной торакоскопической хирургией при спонтанном гемопневмотораксе.Thorac Cardiovasc Surg. 2003. 51 (5): 288–290. DOI: 10,1055 / с-2003-43077. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Hsu NY, Shih CS, Hsu CP, Chen PR. Еще раз о спонтанном гемопневмотораксе: клинический подход и системный обзор литературы. Ann Thorac Surg. 2005. 80 (5): 1859–1863. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2005.04.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Хуан Т.В., Ли С.К., Ченг Ю.Л., Цао Ц., Сюй Х.Х., Чанг Х., Чен Дж.С. Контралатеральный рецидив первичного спонтанного пневмоторакса. Грудь. 2007. 132 (4): 1146–1150.DOI: 10.1378 / сундук.06-2772. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Hunt I, Barber B, Southon R, Treasure T. Безопасен ли тальковый плевродез для молодых пациентов после первичного спонтанного пневмоторакса? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg. 2007. 6 (1): 117–120. DOI: 10.1510 / icvts.2006.147546. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Ikeda M, Uno A, Yamane Y, Hagiwara N. Срединная стернотомия с двусторонней буллезной резекцией при одностороннем спонтанном пневмотораксе с особым упором на оперативные показания. J Thorac Cardiovasc Surg.1988. 96 (4): 615–620. [PubMed] [Google Scholar] 37. Джордан К.Г., Квонг Дж.С., Флинт Дж., Мюллер Н.Л. Хирургически леченный пневмоторакс. Рентгенологические, патологические находки. Грудь. 1997. 111 (2): 280–285. DOI: 10.1378 / сундук.111.2.280. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Джатли Р.С., Халил М.В., Рокко Г. Унипортальная и стандартная трехпортовая техника VATS для спонтанного пневмоторакса: сравнение послеоперационной боли и остаточной парестезии. Eur J Cardiothorac Surg. 2005. 28 (1): 43–46. DOI: 10.1016 / j.ejcts.2005.02.039.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Келли AM. Лечение первичного спонтанного пневмоторакса. Curr Opin Pulm Med. 2009. 15 (4): 376–379. DOI: 10.1097 / MCP.0b013e32832ae314. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Клопп М., Динеманн Х., Хоффманн Х. Лечение пневмоторакса. Der Chirurg. 2007. 78 (7): 655–668. DOI: 10.1007 / s00104-007-1358-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Lang-Lazdunski, Chapuis O, Bonnet PM, Pons F, Jancovici R. Видеоторакоскопическое иссечение пузыря, ссадина плевры для лечения первичного спонтанного пневмоторакса: отдаленные результаты.Ann Thorac Surg. 2003. 75 (3): 960–965. DOI: 10.1016 / S0003-4975 (02) 04544-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Легкая RW. Заболевания плевры. Филадельфия: Леа и Фебигер; 1990. [Google Scholar] 43. Лю ХП, Йим А.П., Иззат МБ, Линь П.Дж., Чанг Ч. Торакоскопическая хирургия спонтанного пневмоторакса. Мир J Surg. 1999. 23 (11): 1133–1136. DOI: 10.1007 / s002689

6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Лух СП, Лю ХП. Видеоассистированная торакальная хирургия — прошлое, настоящее, будущее. Дж. Чжэцзян Univ-Sci B.2006. 7 (2): 118–128. DOI: 10.1631 / jzus.2006.B0118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Luh SP, Tsao TC. Видеоассистированная торакальная хирургия при спонтанном гемопневмотораксе. Респирология. 2007. 12 (3): 443–447. DOI: 10.1111 / j.1440-1843.2006.01008.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Лю С.П., Ли Ю.К., Ли Дж.М., Ли СиДжей. Видеоторакоскопическое лечение спонтанного пневмоторакса. Int Surg. 1996. 81 (4): 336–338. [PubMed] [Google Scholar] 47. Лух С.П., Кун В.Дж., Су МС, Янг С.К., Ли Ю.К. Видеоторакоскопическая диагностика, лечение легочного лимфангиолейомиоматоза (ПЛАМ) с рецидивирующим пневмотораксом.J Surg Assoc ROC. 1998. 31: 251–255. [Google Scholar] 48. Лю С.П., Цай Т.П., Чжоу М.С., Ян ПК, Ли СиДжей. Видеоассистированная торакальная хирургия при спонтанном пневмотораксе: результаты 189 случаев. Int Surg. 2004. 89 (4): 185–189. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мартинес-Рамос Д., Анхель-Йепес В., Эскриг-Сос Дж., Мираллес-Тена Дж. М., Сальвадор-Санчис JL. Полезность компьютерной томографии для определения риска рецидива после первого эпизода первичного спонтанного пневмоторакса: терапевтическое значение. Arch Bronconeumol. 2007. 43 (6): 304–308.DOI: 10.1016 / S1579-2129 (07) 60075-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Митленер В., Фридрих М., Диссманн В. Значение компьютерной томографии в обнаружении пузырей, пузырей у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом. Дыхание. 1992. 59 (4): 221–227. DOI: 10,1159 / 000196062. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Миядзава М., Фудзита Т., Мисава Р., Сакаи Т., Тойси М., Кояма Х., Хюготани А., Хаба Ю., Като К., Мурамацу А. Торакоскопическое лечение спонтанного гемопневмоторакса. Surg Endosc. 2002; 16 (7): 1106.DOI: 10.1007 / s00464-001-4182-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Моримото Т., Фукуи Т., Кояма Х., Ногучи Ю., Симбо Т. Оптимальная стратегия для первого эпизода первичного спонтанного пневмоторакса у молодых мужчин. Анализ решений. J Gen Intern Med. 2002. 17 (3): 193–202. DOI: 10.1046 / j.1525-1497.2002.10636.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Mukaida T, Andou A, Date H, Aoe M, Shimizu N. Торакоскопическая операция по поводу вторичного пневмоторакса под местной и эпидуральной анестезией у пациентов с высоким риском.Ann Thorac Surg. 1998. 65 (4): 924–926. DOI: 10.1016 / S0003-4975 (98) 00108-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Ноппен М., де Кёкелейре Т. Пневмоторакс. Дыхание. 2008. 76 (2): 121–127. DOI: 10,1159 / 000135932. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraete A. Количественная оценка размера первичного спонтанного пневмоторакса: точность светового индекса. Дыхание. 2001. 68 (4): 396–399. DOI: 10,1159 / 000050533. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56.Ноппен М., Вербанк С., Харви Дж., Ван Херревеге Р., Мейсман М., Винкен В., Пайва М. Музыка: новая причина первичного спонтанного пневмоторакса. Грудная клетка. 2004. 59 (8): 722–724. DOI: 10.1136 / thx.2003.007385. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Охата М., Судзуки Х. Патогенез спонтанного пневмоторакса. Особое внимание уделяется ультраструктуре эмфизематозных булл. Грудь. 1980. 77 (6): 771–776. DOI: 10.1378 / сундук.77.6.771. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Олаварриета-младший, коронель П.Ожидания и удовлетворенность пациентов, связанные с использованием торакотомии, торакоскопической хирургии с использованием видео для лечения рецидивов спонтанного первичного пневмоторакса. J Bras Pneumol. 2009. 35 (2): 122–128. DOI: 10.1590 / S1806-3713200

00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Оранский И.А. Длительное наблюдение за торакоскопическим тальковым плевродезом по поводу первичного спонтанного пневмоторакса. Eur Respir J. 2007; 30 (3): 598. DOI: 10.1183 / 0

36.00044107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Уанес-Бесбес Л., Голли М., Кнани Дж., Дахрауи Ф., Нкири Н., Эль-Атрус С., Ганнуни А., Аброуг Ф.Прогнозирование рецидивирующего спонтанного пневмоторакса: результаты компьютерной томографии по сравнению с особенностями ведения. Respir Med. 2007. 101 (2): 230–236. DOI: 10.1016 / j.rmed.2006.05.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Помпео Э., Таккони Ф., Минео Д., Минео ТК. Роль видео-торакоскопической хирургии в сознании при спонтанном пневмотораксе. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007. 133 (3): 786–790. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2006.11.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Куреши Ф.Г., Сандулаче В.К., Ричардсон В., Эргун О, Форд Х.Р., Hackam DJ.Первичное или отсроченное хирургическое вмешательство при спонтанном пневмотораксе у детей: что лучше? J Pediatr Surg. 2005. 40 (1): 166–169. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2004.09.042. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Робинсон П.Д., Купер П., Ранганатан С.К. Доказательная тактика лечения первичного спонтанного пневмоторакса у детей. Педиатр Респир Ред. 2009; 10 (3): 110–117. DOI: 10.1016 / j.prrv.2008.12.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Роман М., Вайнштейн А., Макалузо С. Первичный спонтанный пневмоторакс. Medsurg Nurs.2003. 12 (3): 161–169. [PubMed] [Google Scholar] 65. Сан С.А., Хеффнер Дж. Э. Спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med. 2000. 342 (12): 868–874. DOI: 10.1056 / NEJM200003233421207. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Сасай Т., Шиода М. Лечение, этиология спонтанного гемопневмоторакса. Кёбу Гека. 1995. 48 (4): 337–339. [PubMed] [Google Scholar] 67. Sawada S, Watanabe Y, Moriyama S. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия при первичном спонтанном пневмотораксе: оценка показаний, отдаленные результаты по сравнению с консервативным лечением, открытая торакотомия.Грудь. 2005. 127 (6): 2226–2230. DOI: 10.1378 / сундук.127.6.2226. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Schmidt-Horlohe N, Rudig L, Azvedo CT, Habekost M. Фульминантный односторонний отек легких после введения дренажной трубки: осложнение после первичного спонтанного пневмоторакса. Dtsch Arztebl Int. 2008. 105 (50): 878–881. DOI: 10.3238 / arztebl.2008.0878. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Седракян А., ван дер Меулен Дж., Льюси Дж., Треже Т. Видеоассистированная торакальная хирургия для лечения пневмоторакса, резекции легкого: систематический обзор рандомизированных клинических исследований.BMJ. 2004; 329 (7473): 1008. DOI: 10.1136 / bmj.38243.440486.55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Шарп Д.А., Диксон К., Могисси К. Спонтанный гемопневмоторакс: неотложная хирургическая помощь. Eur Respir J. 1995; 8 (9): 1611–1612. [PubMed] [Google Scholar] 71. Шилдс Т.В., Лочичеро Дж., Понн Р.Б. и др. Общая торакальная хирургия. Нью-Йорк: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005. [Google Scholar] 72. Сихо А.Д., Йим А.П., Ли Т.В., Ван С., Юн Э.Х., Ван И.Й., Арифи А.А. Можно ли использовать компьютерную томографию для выбора пациентов с односторонним первичным спонтанным пневмотораксом для двустороннего хирургического вмешательства? Грудь.2000. 118 (2): 380–383. DOI: 10.1378 / сундук.118.2.380. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Tomasdottir GF, Torfason B, Isaksson HJ, Gudbjartsson T. Сравнение видеоассистированной торакоскопической хирургии, ограниченной подмышечной торакотомии при спонтанном пневмотораксе. Laeknabladid. 2007. 93 (5): 405–412. [PubMed] [Google Scholar] 74. Tschopp JM, Boutin C, Astoul P, Janssen JP, Grandin S, Bolliger CT, Delaunois L, Driesen P, Tassi G, Perruchoud AP. Тальк при медицинской торакоскопии при первичном спонтанном пневмотораксе более рентабелен, чем дренаж: рандомизированное исследование.Eur Respir J. 2002; 20 (4): 1003–1009. DOI: 10.1183 / 0

36.02.00278202. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Tschopp JM, Schnyder JM, Froudarakis M, Astoul P. VATS или простая обмазка тальком при медицинской торакоскопии при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе. Eur Respir J. 2009; 33 (2): 442–443. DOI: 10.1183 / 0

36.00127008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Цукиока К., Окимото Т., Коидзуми Х., Мизуками К., Мурамацу Х., Фукуда С., Унно К., Хирата С., Ямасита А. Ангиографические данные у пациента со спонтанным гемопневмотораксом.Кёбу Гека. 1989. 42 (6): 478–481. [PubMed] [Google Scholar] 77. ван Шил П., де Вос Б. Текущее лечение первичного, вторичного пневмоторакса. Преподобный Мал Респир. 2004. 21 (2 Pt. 1): 372–380. [PubMed] [Google Scholar] 78. van Schil PE, Hendriks JM, de Maeseneer MG, Lauwers PR. Текущее лечение спонтанного пневмоторакса. Сундук Monaldi Arch Dis. 2005. 63 (4): 204–212. [PubMed] [Google Scholar] 79. Vohra HA, Adamson L, Weeden DF. Приводит ли видеоассистированная торакоскопическая плеврэктомия к лучшим результатам, чем открытая плеврэктомия при первичном спонтанном пневмотораксе? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg.2008. 7 (4): 673–677. DOI: 10.1510 / icvts.2008.176081. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Вакай А., О’Салливан Р.Г., МакКейб Г. Простая аспирация по сравнению с дренажом через межреберную трубку при первичном спонтанном пневмотораксе у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2007; (1): CD004479. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004479.pub2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Wallach SL. Спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med. 2000. 343 (4): 300–301. DOI: 10.1056 / NEJM200007273430413. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Wu YC, Lu MS, Yeh CH, Liu YH, Hsieh MJ, Lu HI, Liu HP.Обоснование видеоассистированной торакальной хирургии при спонтанном гемопневмотораксе. Грудь. 2002. 122 (5): 1844–1847. DOI: 10.1378 / сундук.122.5.1844. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Zehtabchi S, Rios CL. Ведение пациентов отделения неотложной помощи с первичным спонтанным пневмотораксом: пункционная аспирация или трубочная торакостомия? Ann Emerg Med. 2008. 51 (1): 91–100. DOI: 10.1016 / j.annemergmed.2007.06.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Рекомендации по подходу, лечение на основе стратификации риска, варианты восстановления безвоздушного плеврального пространства

Автор

Брайан Дж. Дейли, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACS, FCCP, CNSC Профессор и программный директор, Департамент хирургии, начальник отдела травматологии и реанимации, Медицинский научный центр Университета Теннесси, Медицинский колледж

Брайан Дж. Дейли, доктор медицинских наук , MBA, FACS, FCCP, CNSC является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация хирургии травм, Восточная ассоциация хирургии травм, Южная хирургическая ассоциация, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж хирургов, American Medical Ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Ассоциация хирургического образования, Шоковое общество, Общество реаниматологии, Юго-Восточный хирургический конгресс, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Соавтор (ы)

Шабир Бхимджи, доктор медицинских наук Кардиоторакальный и сосудистый хирург, Больницы Саудовской Аравии и Ближнего Востока

Шабир Бхимджи, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американское онкологическое общество, Американский колледж грудных врачей, Американская ассоциация легких , Техасская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Ребекка Баском, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор медицины, отделение медицины, отделение легочной медицины, аллергии и реанимации, Медицинский колледж штата Пенсильвания, Медицинский центр Милтона С. Херши; Выпускник факультета Медицинского колледжа Государственного университета Пенсильвании и Института естественных наук им. Хака

Ребекка Баском, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американское торакальное общество

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS Лечащий врач в области легочной медицины и реанимации, Медицинский центр Кристиана

Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей , Американская остеопатическая ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Шоаиб Алам, доктор медицины Штатный врач отделения легочной и сосудистой медицины, Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения

Шоаиб Алам, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, США. Торакальное общество, Общество интенсивной терапии, Международное общество магнитно-резонансной медицины в медицине, Европейское респираторное общество, Торакальное общество Пенсильвании

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Мэри К. Манчини, доктор медицины, доктор медицинских наук, MMM Главный хирург и директор кардиоторакальной хирургии, Кристус Хайленд

Мэри К. Манчини, доктор медицины, доктор философии, MMM является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации торакальной хирургии , Американский колледж хирургов, Американская хирургическая ассоциация, Фи Бета Каппа, Общество торакальных хирургов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эрик Д Бартон, доктор медицины, магистр медицины Заместитель директора, доцент, кафедра хирургии, отделение неотложной медицины, Центр медицинских наук Университета Юты

Эрик Д Бартон, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа спортивной медицины, Американской медицинской ассоциации и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS Профессор, заведующий кафедрой хирургии, заместитель декана по развитию факультета исследований, Колледж медицины человека Мичиганского государственного университета

Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа хирургов, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Phi Beta Kappa и Sigma Xi

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS доцент кафедры хирургии Медицинской школы Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор травматологической службы Исследовательского медицинского центра; Клинический профессор кафедры хирургии Университета медицины и биологических наук Канзас-Сити

H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации истории медицины, Американской ассоциации хирургии травм, Американского колледжа хирургов, Ассоциации академической хирургии, Восточной ассоциации хирургии травм. , Хирургическая ассоциация Среднего Запада, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Пан-Тихоокеанская хирургическая ассоциация, Королевское медицинское общество, Юго-западный хирургический конгресс и Медицинское общество дикой природы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP Лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Maricopa

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа врачей неотложной остеопатии, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации Аризоны

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джеффри Гленн Боуман, MD, MS Консультант, Highfield MRI

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Эндрю К. Чанг, доктор медицины Доцент, отделение неотложной медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Медицинский центр Монтефиоре

Эндрю К. Чанг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джон Гейбель, доктор медицинских наук, магистр медицины Заместитель председателя и профессор отделения хирургии отделения желудочно-кишечной медицины и отделения клеточной и молекулярной физиологии Медицинской школы Йельского университета; Директор хирургического отделения хирургического отделения больницы Йель-Нью-Хейвен

Джон Гейбель, доктор медицинских наук, магистр медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского физиологического общества, Американского общества нефрологов, Ассоциации академической хирургии, Международного общества нефрологов, Нью-Йоркской академии наук и Общества специалистов. Хирургия пищеварительного тракта

Раскрытие информации: AMGEN Royalty Consulting; Членство в Совете по интересам ARdelyx

Tunc Iyriboz, MD Начальник отдела управления клиническими изображениями, доцент кафедры радиологии, Медицинский центр Херши, Государственный университет Пенсильвании

Tunc Iyriboz, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американской медицинской ассоциации и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Сима Джайн Медицинский колледж Государственного университета Пенсильвании

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Рик Кулкарни, MD Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Кембриджский альянс здравоохранения, Отделение неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа

Рик Кулкарни, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация медицинской информатики, Phi Beta Kappa и Общество академической неотложной медицины

.

Раскрытие информации: WebMD Salary Employment

Эрик Л. Легом, доктор медицины Начальник отделения неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс; Доцент кафедры неотложной медицины Нью-Йоркского медицинского колледжа

Эрик Л. Легом, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Совета директоров ординатуры неотложной медицины и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Пинаки Мукхерджи, доктор медицины Доцент, лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Монтефиоре

Пинаки Мукхерджи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Роберт О’Коннор, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор и заведующий кафедрой неотложной медицины, Система здравоохранения Университета Вирджинии

Роберт О’Коннор, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей, Американской кардиологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Медицинского общества штата Делавэр, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Общество академической неотложной медицины и Общество медицины дикой природы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Бенсон Б. Роу, доктор медицины Почетный руководитель отделения кардиоторакальной хирургии, почетный профессор отделения хирургии Калифорнийского университета в Медицинском центре Сан-Франциско

Бенсон Б. Роу, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация торакальной хирургии, Американский колледж кардиологии, Американский колледж хирургов, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество искусственных внутренних органов, Американская хирургическая ассоциация, Калифорнийская медицинская ассоциация, Общество сосудистой хирургии, Общество торакальных хирургов и Общество университетских хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джозеф А. Саломон III, доктор медицины Адъюнкт-профессор и обслуживающий персонал, Медицинские центры Трумэна, Медицинская школа Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор EMS, Канзас-Сити, Миссури,

Джозеф А. Саломон III, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Национальной ассоциации врачей скорой помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Daniel S. Schwartz, MD, FACS Ассистент клинического профессора кардиоторакальной хирургии, Медицинская школа Mount Sinai; Заведующий отделением торакальной хирургии, больница Хантингтон

Дэниел Шварц, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа хирургов, Общества торакальных хирургов и Западной ассоциации торакальных хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Роберт Л. Шеридан, доктор медицины Заместитель начальника штаба, начальник ожоговой хирургии, Больница Шрайнерс Бернс; Адъюнкт-профессор хирургии отделения хирургии отделения травм и ожогов Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы

Роберт Л. Шеридан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации хирургии травм, Американской ожоговой ассоциации и Американского колледжа хирургов

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Милош Тукакович, доктор медицины Научный сотрудник, Отделение внутренней медицины, Отделения болезней легких, Аллергии и реанимации, Медицинский центр Милтона С. Херши, Государственный медицинский колледж Пенсильвании,

Милош Тукакович, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Спонтанный пневмоторакс | Детская больница Филадельфии

Спонтанный пневмоторакс — это внезапное начало коллапса легкого без какой-либо очевидной причины, например, травма грудной клетки или известное заболевание легких. Коллапс легкого возникает из-за скопления воздуха в пространстве вокруг легких. Это скопление воздуха оказывает давление на легкие, поэтому они не могут расширяться так сильно, как обычно, когда вы делаете вдох. В большинстве случаев спонтанного пневмоторакса разрывается небольшая область в легком, наполненная воздухом, называемая пузырем, в результате чего воздух просачивается в пространство вокруг легкого.

Спонтанный пневмоторакс может быть маленьким или большим. Небольшой спонтанный пневмоторакс может разрешиться без лечения, тогда как более крупный пневмоторакс может потребовать хирургического вмешательства.

В большинстве случаев причина спонтанного пневмоторакса неизвестна. Высокие и худые мужчины-подростки обычно подвергаются наибольшему риску, но женщины также могут иметь это заболевание. Другие факторы риска включают нарушения соединительной ткани, курение и такие занятия, как подводное плавание с аквалангом, большие высоты и полеты.

Спонтанный пневмоторакс обычно протекает без серьезных симптомов.

У пациентов с коллапсом легкого могут внезапно появиться следующие симптомы:

• Острая боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе или кашле
• Одышка

Более крупный пневмоторакс вызовет более серьезные симптомы, в том числе:

• Герметичность в груди
• Легкая усталость
• Учащенное сердцебиение
• Синеватый цвет кожи из-за недостатка кислорода
• Расширение носа
• Втягивание грудной клетки

Если у вашего ребенка внезапно появилась одышка или острая боль в груди, которая усиливается от дыхания, обратитесь в отделение неотложной помощи для осмотра или позвоните по номеру 911.Чтобы поставить точный диагноз, медицинская бригада оценит симптомы вашего ребенка и проведет медицинский осмотр, включая следующее:

• История болезни: Ваш врач получит полную историю болезни вашего ребенка в дополнение к оценке симптомов, которые он испытывает в настоящее время. Вам могут быть заданы вопросы о том, когда начались симптомы, серьезности боли или одышки и времени, в течение которого вы ждали до прибытия в отделение неотложной помощи.
• Физический осмотр: С помощью стетоскопа врач вашего ребенка выслушает приглушенные звуки дыхания на пораженной стороне или их отсутствие.
• Рентген грудной клетки: Этот рентгенологический тест покажет пневмоторакс, если он присутствует.

Лечение спонтанного пневмоторакса зависит от продолжительности, тяжести симптомов и размера пневмоторакса.

Изображения спонтанного пневмоторакса

• Это рентген грудной клетки пациента с коллапсом легкого.На снимке показан большой правосторонний пневмоторакс, вызванный скоплением воздуха в пространстве вокруг легкого.

• Это изображение показывает грудную трубку, помещенную между ребрами, — один из вариантов лечения пациентов с большим пневмотораксом и тяжелыми симптомами. Установка дренажной трубки может помочь выпустить воздух, скопившийся в пространстве вокруг легкого, и позволить легкому снова расшириться.

1 из 1

Пациентам, которые обращаются за лечением по поводу минимальных или исчезающих симптомов по прошествии более 24 часов, будет сделан рентген грудной клетки для определения лечения.Если визуализация выявляет только небольшой пневмоторакс, пациенту может потребоваться только кислородная добавка и наблюдение в больнице в течение короткого периода времени.

Пациентам с большим пневмотораксом, которые обращаются за лечением в течение короткого времени с момента появления и имеют более серьезные симптомы, может потребоваться установка дренажной трубки (вставленной между ребрами) для снятия напряжения. В большинстве случаев размещение грудной трубки позволяет легкому полностью и быстро расшириться.

Пневматическую трубку можно оставить на несколько дней.В течение этого времени ваш ребенок должен оставаться в больнице для продолжения обследования. Она сделает серию рентгеновских снимков грудной клетки, чтобы контролировать пневмоторакс и определить, улучшается он или ухудшается.

Некоторые пациенты с пневмотораксом могут также получать дополнительный кислород, который может улучшить симптомы и помочь воздуху вокруг легких реабсорбироваться быстрее.

Пациенты с постоянной утечкой воздуха из плевральной дренажной трубки в течение более пяти дней или пациенты с рецидивирующим или двусторонним спонтанным пневмотораксом могут быть кандидатами на операцию.Узнайте больше об операции по поводу коллапса легкого.

Если вашему ребенку сделана операция или он проходит стационарное лечение с использованием дренажной трубки или кислородной терапии для лечения спонтанного пневмоторакса, вам необходимо записаться на прием к хирургу для последующего наблюдения через три-четыре недели после выписки.

После того, как ваш ребенок прошел курс лечения от спонтанного пневмоторакса, важно внимательно следить за его здоровьем. Позвоните врачу, если у вашего ребенка возникнут какие-либо из следующих симптомов:

• Температура выше 101 градуса по Фаренгейту
• Признаки инфицирования участков разрезов, включая: покраснение, желтые или зеленые выделения, болезненность, тепло или неприятный запах
• Любые другие проблемы

Если ваш ребенок страдает одним из следующих признаков или симптомов, его необходимо как можно скорее доставить в отделение неотложной помощи для получения надлежащего лечения:

• Внезапное начало боли в груди
• Одышка или затрудненное дыхание

Лечение спонтанного пневмоторакса: современное состояние

Реферат

Спонтанный пневмоторакс остается серьезной проблемой для здоровья.Однако со временем произошли улучшения в патогенезе, диагностических процедурах и как медикаментозных, так и хирургических подходах к лечению.

Благодаря более совершенным методам визуализации теперь ясно, что в случае спонтанного пневмоторакса почти нет нормальной висцеральной плевры, и что пузырьки и пузыри не всегда являются причиной пневмоторакса. В первых эпизодах первичного спонтанного пневмоторакса наблюдение и простая аспирация являются признанными методами терапии первой линии, что доказано рандомизированными контролируемыми исследованиями.Аспирацию следует лучше продвигать в повседневной медицинской практике. В случае рецидивирующего или стойкого пневмоторакса простое нанесение талька при торакоскопии оказалось безопасным, рентабельным и не более болезненным, чем консервативное лечение с использованием дренажной трубки. Есть также новые экспериментальные данные, показывающие, что тальк, используемый в Европе, не вызывает серьезных побочных эффектов и в настоящее время является лучшим доступным средством для склерозирования плевры.

В качестве альтернативы, хирургические методы значительно улучшились и теперь стали менее инвазивными, особенно благодаря развитию торакоскопической хирургии с использованием видео.Исследования показывают, что торакоскопическая хирургия с помощью видео может быть более рентабельной, чем дренаж плевральной дренажной трубки при спонтанном пневмотораксе, требующей дренирования плевральной дренажной трубки, хотя она дороже простой торакоскопии и требует общей анестезии, интубации двухпросветной трубки и вентиляции.

Даны рекомендации по лечению пневмоторакса. При вторичном или осложненном первичном пневмотораксе, т. Е. рецидивирующем или стойком пневмотораксе, следует предложить некоторое диффузное лечение висцеральной плевры либо с помощью талька при торакоскопии, либо с помощью торакоскопической хирургии с использованием видео.Более того, все эти новые методы должны быть лучше стандартизированы, чтобы можно было проводить сравнения в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Спонтанный пневмоторакс (СП) определяется как наличие воздуха в плевральной полости. Он делится на первичный SP (PSP) и вторичный SP (SSP). SSP связан с основными заболеваниями легких, такими как муковисцидоз, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), СПИД, и т. Д. Таким образом, существуют две отдельные эпидемиологические формы SP, PSP, с пиком заболеваемости среди молодых людей, и SSP , с пиком заболеваемости в возрасте> 55 лет 1.

Травматический пневмоторакс (случайный или ятрогенный) 2, 3 здесь не обсуждается.

PSP остается серьезной проблемой для здоровья, с ежегодной заболеваемостью 18–28 на 100 000 населения среди мужчин и 1,2–6,0 на 100 000 населения среди женщин 4. Годовая частота случаев SSP составляет 6,3 на 100 000 населения среди мужчин и 2,0 на 100 000 населения в женщины 5, с изменением заболеваемости во времени, например во время связанной со СПИДом Pneumocystis carinii пневмонии 1980-х и 1990-х годов 6, 7.Смертность SP может быть высокой, особенно у пожилых людей и пациентов с SSP 6. Течение SP остается непредсказуемым с частотой рецидивов в пределах 25–54% 5, 8.

Столь высокая частота рецидивов стимулировала развитие множества различных терапевтических подходов (таблица 1⇓), включая медицинскую торакоскопию, простую и малоинвазивную технику, а также торакотомию и торакоскопическую хирургию с видеосвязью (VATS), для которых требуется три или четыре операционных зала. точки входа и вспомогательная вентиляция с интубацией двухпросветной трубки.Однако, чтобы предотвратить рецидив пневмоторакса, все эти методы обычно сочетают какой-либо плевродез, химический или механический, с абразией плевры или плеврэктомией 9, 10.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Первичный спонтанный пневмоторакс

Диагноз PSP обычно ставится с помощью рентгенографии грудной клетки в случае внезапной боли в груди и / или одышки. Вопреки распространенному мнению 4, физическая активность не играет роли в PSP.Рентгенография грудной клетки на выдохе не улучшает диагноз 11. В отличие от SSP, одышка является редкой жалобой, если нет полного или напряженного пневмоторакса. Курение — важный фактор риска развития ПСП. Пожизненный риск развития пневмоторакса у курящих мужчин составляет 12%, по сравнению с 0,1% у некурящих мужчин 12, 13. Недавно Группа по заболеваниям плевры Британского торакального общества (BTS) решительно подчеркнула взаимосвязь между рецидивом пневмоторакса и курением, чтобы поощрять бросить курить молодым пациентам 4.

Патофизиология пневмоторакса остается неизвестной. Общее предположение о том, что PSP является результатом разрыва пузырей, недавно обсуждалось 3. В 1937 году Sattler 14 идентифицировал пузыри на висцеральной плевре с помощью торакоскопии и пришел к выводу, что утечка воздуха, приводящая к пневмотораксу, была локализована в этих пузырях. С тех пор хирургическая буллэктомия считается необходимым лечением пневмоторакса, хотя гистопатологический анализ хирургически удаленных субплевральных пузырьков или булл не всегда выявлял дефекты, ответственные за просачивание воздуха в висцеральную плевру или удаленные буллы 15,16.Janssen et al. 17 сравнивали результаты видеоторакоскопии у пациентов с первым эпизодом и пациентами с рецидивирующим ПСП. Они больше не обнаружили пузырьков или пузырей у повторяющихся PSP, что позволяет предположить, что пузырьки и пузыри не являются основным фактором риска пневмоторакса. Что касается результатов только буллэктомии как лечения ПСП, три исследования, которые не были рандомизированы, предполагают, что буллэктомия без дополнительного плевродеза или плеврэктомии не предотвращает рецидив так же эффективно, как сочетание двух техник 18–20.Улучшение визуализации с помощью компьютерной томографии (КТ) показало диффузные и двусторонние пузыри у пациентов, излечившихся от одностороннего PSP 21, 22. Эти изменения обычно называют изменениями, подобными эмфиземе (ELC). ELC были обнаружены на КТ у 81% некурящих мужчин с дефицитом α ₁ -антитрипсина с предыдущим PSP и только у 20% контрольных субъектов того же возраста и курения без PSP 23. Эти связанные с курением изменения могут быть место разрушения легочной ткани, и способствуют возникновению SP.Однако нет никаких доказательств того, что ELC являются единственной причиной пневмоторакса. Курение провоцирует заболевание мелких дыхательных путей, т. Е. бронхиолитов, локализованных в мелких дыхательных путях. Это может привести к срабатыванию обратного клапана, при котором воздух будет задерживаться в небольших дыхательных путях из-за сужения воспаленных мелких дыхательных путей. В случае более высокого перепада давления, например при изменении атмосферного давления 24, в этих периферических дыхательных путях может произойти разрыв, приводящий к пневмотораксу. Совсем недавно Noppen et al. 25 описал случай рецидивирующего PSP, при котором на висцеральной плевре не было обнаружено утечки воздуха или ELC.Автофлуоресцентная торакоскопия позволила визуализировать обширные участки легких с субплевральным накоплением флуоресцеина, что свидетельствует о наличии значительных участков паренхиматозных аномалий легких.

Таким образом, местоположение уникальных или диффузных участков утечки воздуха, ведущих к PSP, неизвестно. Воспаление дистальных отделов дыхательных путей из-за курения, по-видимому, играет ключевую роль. ELC диффузны, при PSP обнаруживаются двусторонние субплевральные изменения. Увеличивается ли пористость висцеральной плевры у пациентов с PSP по сравнению с нормальными субъектами, как предполагают Охата и Сузуки 16? Таким образом, неудивительно, что лечение СП остается предметом непрекращающихся дискуссий.Однако кажется разумным предположить, что не доказано, что буллэктомия неразорвавшихся булл является необходимой для предотвращения рецидива, тогда как плевродез, который приводит к диффузному плевральному симфизу, может быть эффективным против любой из этих потенциальных причин пневмоторакса.

Вторичный спонтанный пневмоторакс

Спровоцировать ССП могут многие заболевания (таблица 2⇓). У пациентов с ХОБЛ заболеваемость соответствует заболеваемости ХОБЛ в общей популяции.SSP обычно возникает при одышке или дыхательной недостаточности и может быть опасным для жизни из-за плохого дыхательного резерва у этих пациентов 26, 27. Часто требует немедленного лечения. Он сопровождается ипсилатеральной болью в груди, гипоксемией или гипотонией или даже гиперкапнией 28. Пневмоторакс всегда следует исключать в случае декомпенсированной ХОБЛ или кистозного фиброза 29. Диагноз ставится на основании задне-передней рентгенографии грудной клетки. В случае сомнений диагноз всегда должен подтверждаться компьютерной томографией 30, поскольку отсрочка лечения SSP, по крайней мере, с помощью дренажной трубки, может быть вредной.

Как и PSP, патофизиология SSP многофакторна и остается малоизученной. Как недавно указывалось, воздух попадает в плевральную полость через разорванные альвеолы ​​в результате периферического некроза легких, как в случае пневмонии P. carinii 31. Однако не только пневмония P. carinii , но и туберкулез легких повышают риск пневмоторакса у пациентов. Больные СПИДом 32. Месячный пневмоторакс — это особый случай SSP, встречающийся у молодых женщин. Интересно, что проспективное исследование показало, что эндометриоз легко обнаруживается на диафрагме, но реже на висцеральной плевре 33.

При неполных знаниях о патофизиологии пневмоторакса существуют значительные разногласия относительно его наилучшего лечения. Однако все согласны с тем, что лечение пневмоторакса преследует две цели: 1) удалить воздух из плевральной полости, если это необходимо (PSP редко требует неотложной медицинской помощи), и 2) предотвратить рецидив пневмоторакса независимо от метода. Не каждого пациента с первым эпизодом пневмоторакса следует лечить удалением воздуха, за исключением случаев большого пневмоторакса у пациента с симптомами.Если удаление воздуха оправдано, то три рандомизированных контролируемых испытания убедительно показали, что простая аспирация столь же эффективна, как и традиционный дренаж через дренаж через дренаж через дренажную дренажную трубку 34–36, с вероятностью немедленного успеха ~ 80%. Поэтому его следует предлагать в качестве терапии первой линии при неосложненных первых эпизодах пневмоторакса (рис. 1⇓). Для простого наблюдения авторам не известно ни об одном крупном исследовании, в котором пытались бы измерить его успешность.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРОДЕЗОМ С ИЛИ БЕЗ ТОРАКОСКОПИИ

Существуют широкие вариации ведения рецидивирующего СП, в зависимости от специальности ответственного врача и наличия терапевтических возможностей, включая VATS 37.Руководства по лечению SP, разработанные Британским торакальным обществом 4, 38 и Американским колледжем грудных врачей (ACCP) 39, плохо используются в клинической практике 40, 41.

Существует хороший консенсус и клинические данные о том, что профилактика рецидивов PSP должна предлагаться после первого рецидива, особенно у пациентов с профессиональным риском 42. Таким образом, большинство врачей рекомендуют это после первого эпизода в случае SSP 4, 39. Однако, Оптимальная процедура предотвращения таких рецидивов остается спорной в основном из-за отсутствия крупных рандомизированных проспективных контролируемых исследований, сравнивающих различные методы профилактики рецидивов, i.е. Буллэктомия по VATS плюс плевродез по сравнению с простой тальком при торакоскопии. Здесь обсуждается роль простой торакоскопии в лечении СП.

ПЕРВИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Терапевтическая задача при ведении ПСП заключается в предотвращении рецидивов, которые особенно часто возникают после второго эпизода 3, 5, 8. Рандомизированное исследование, сравнивающее рецидив пневмоторакса только после дренирования с рецидивом после дренажа плюс тетрациклин или тальк, выявило частоту рецидивов. 36, 13 и 8% соответственно 43.Совсем недавно в многоцентровом рандомизированном исследовании Европейское исследование медицинской видео-ассистированной торакоскопии сравнивало частоту рецидивов у пациентов с ПСП, получавших простой плевральный дренаж, и торакоскопических оболочек талька. Они обнаружили частоту рецидивов 34 и 5%, соответственно, после тщательного наблюдения в течение 5 лет в обеих группах 44. Более того, боль во время и через 1 месяц после госпитализации, а также нетрудоспособность не были выше при торакоскопическом приеме талька. группа (рис.2⇓). То же самое справедливо в отношении общих затрат на эту процедуру по сравнению с дренированием плевральной дренажной трубки, даже если авторы не приняли во внимание более высокую стоимость повторной госпитализации у тех пациентов, которые получали только консервативное лечение плевральной дренажной трубкой.

После первого рецидива вероятность последующих рецидивов постепенно увеличивается, до 62% для второго рецидива и 83% для третьего 45. Столь высокая частота рецидивов, особенно после второго эпизода, стимулировала поиск лучших методов, позволяющих достичь эффективный симфиз плевры, принимая во внимание тот факт, что КТ или торакоскопические доказательства булл во время оценки SP не позволяют прогнозировать рецидив и не обеспечивают основу для решений относительно хирургической резекции ELC 17, 29, 46.

Механизмы плевродеза

Плевродез для лечения СП предназначен для достижения симфиза между париетальной и висцеральной плеврой и предотвращения рецидива пневмоторакса. Механическая абразия плевры или плеврэктомия могут привести к повреждению мезотелиального слоя и достижению симфиза. Однако из более поздних исследований известно, что сам мезотелий может действовать как инициатор биологического каскада, ведущего к фибриногенезу 47. Клеточные и молекулярные механизмы, участвующие в плевродезе, включают: активацию каскада коагуляции плевры; отложение фибрина; рекрутирование, активация и пролиферация фибробластов; и отложение коллагена 48.Эти механизмы, приводящие к плевродезу, могут быть специфическими для используемого агента, но есть общий конечный путь в самих мезотелиальных клетках, активирующий каскад плевральной коагуляции, приводящий к фибриновым сетям и пролиферации фибробластов. Точный патогенетический механизм и факторы, влияющие на исход плевродеза, хорошо не известны. Однако очевидно, что склерозирующий агент должен достигать максимально возможной площади нормального мезотелия, чтобы получить лучший плевральный симфиз.Это также является причиной того, что для индукции плевродеза при пневмотораксе (при котором мезотелиальная поверхность почти полностью сохраняется) требуются гораздо более низкие дозы склерозирующего агента, чем при злокачественной мезотелиоме плевры 48.

Ссадина плевры

Есть несколько исследований плевродеза, выполняемого только механической абразией марлей, без лечения ELC. В исследовании, проведенном на беспородных собаках, сравнивались различные методы плевродеза, e.г. тетрациклин, тальк, механическая абразия, неодим / иттрий-алюминиево-гранатовый лазер, фотокоагуляция и электрокоагуляция аргоновым лучом париетальной плевры. При оценке через 1 месяц механическая абразия была единственным методом плеврального симфиза, сравнимым с тальком 49. Анатомические и гистопатологические результаты четырех различных методов плевродезиса (тальк, тальк, фокальная абразия марлевой салфеткой путем ограниченной торакотомии и механическая абразия путем торакоскопии с использованием имеющегося в продаже плеврального абразивного приспособления) были измерены на модели на животных (собаки).Оценка плевродеза (по шкале от 0 до 4) составила 3,0 ± 0,7 для талька (p <0,05 по сравнению с тальком), 2,2 ± 1,7 для торакотомии и 1,6 ± 1,1 для суспензии талька. Спайки, образовавшиеся при трении марлевой салфеткой во время торакотомии, были в основном периоперационными, а абразивная обработка плевральным абразивом была неудовлетворительной 50.

Внутриплевральная инстилляция склерозирующих агентов

Идеальный склерозирующий агент плевры для лечения рецидивирующего ПСП должен быть эффективным, легко вводимым, безопасным, недорогим и широко доступным.Чаще всего используются антибиотики (тетрациклины), нитрат серебра (SN) и препараты талька. Однако экспериментальные исследования на животных показали, что тетрациклины менее эффективны, чем препараты талька при индукции плевродеза 49, и больше не доступны 51. Эритромицин может быть потенциальным кандидатом в качестве плеврального склерозанта, но это требует дальнейших клинических испытаний 52.

SN показал превосходство в качестве склерозирующего агента в экспериментальных исследованиях по сравнению с тетрациклином 53 и суспензией талька 54, 55.В клиническом исследовании, сравнивающем СН и тетрациклиновый плевродез, не было различий в частоте рецидивов, но в группе СН наблюдалась длительная госпитализация и большее количество побочных эффектов 56, вероятно, из-за системной воспалительной реакции, включающей повышение лактатдегидрогеназы, интерлейкина (ИЛ) -8. и производство фактора роста эндотелия сосудов 57. Недавно интраплевральная инъекция SN кроликам вызвала более интенсивную острую плевральную реакцию, чем внутриплевральная суспензия талька, с более высокими уровнями лейкоцитов и IL-8 в плевральной жидкости, в основном в течение первых 6 часов.Показатели макроскопического и микроскопического плевродеза были значительно выше у кроликов, получавших СН. Однако распределение толстых и тонких коллагеновых волокон не различается между двумя группами 57. Принимая во внимание тот факт, что у двух кроликов развился гемоторакс и у шести развился ателектаз, необходимы дальнейшие экспериментальные исследования, чтобы лучше определить правильную дозировку SN. Более того, необходимы экспериментальные и клинические исследования для сравнения внутриплевральной инъекции SN с объемом талька в симфизе, полученном макро- и микроскопически, а также участвующих цитокинах и процессе фиброгенеза 58.

Pleurodesis

через грудную трубку

Введение склерозирующего агента через дренажную трубку является приемлемым подходом для профилактики пневмоторакса у пациентов, желающих избежать хирургического вмешательства, и для пациентов с повышенным хирургическим риском (, например, тяжелая коморбидная патология или неконтролируемый кровоточащий диатез) 37, 39. Успех Показатели с использованием тетрациклина, миноциклина, доксициклина и суспензии талька являются промежуточными между показателями, полученными при использовании только дренажа плевральной трубки и торакоскопического лечения 59, 60.

После разведения в изотоническом физиологическом растворе тальк можно вводить в плевральную полость через дренажную трубку (суспензия талька) или через тальк с помощью торакоскопии. Хотя суспензия талька является широко используемой техникой, существует несколько недостатков, включая длительный плевральный дренаж и неоднородность отложения талька в плевральном пространстве после закапывания суспензии талька 61, 62. Распределение суспензии талька может привести к локализации и неполному симфизу.Его главное преимущество — простота, так как его можно выполнять у постели больного. Однако при рассмотрении вопроса о применении тальковой суспензии следует обсудить другие практические вопросы. Стандартизация введения талька через дренажную трубку является проблематичной, поскольку врачи используют различные дозы талька и изотонических растворов, с зажимом дренажа или без него, а также плохо контролируют количество талька, оставшегося в плевральной дренажной трубке. При рассмотрении распределения талька используемые методы также весьма разнообразны.Некоторые врачи считают, что тальк автоматически равномерно распределяется в плевральном пространстве, в то время как другие предполагают, что пациенты должны быть повернуты, чтобы распределить тальк более равномерно 63. Все эти вопросы остаются спорными.

Плевродез тальком

через торакоскопию

Тальк остается самым недорогим и эффективным средством для плевродеза 44, 49, 50, 61. За исключением США, стерильный тальк, не содержащий асбеста, широко используется для предотвращения рецидивов СП 44, 64–68.Как и в случае с другими агентами, наиболее частыми незначительными побочными эффектами являются боль в груди и жар. Среди острых побочных эффектов описаны респираторная недостаточность и смерть после обливания тальком или суспензии 69–72.

При всестороннем обзоре литературы Sahn 73 обнаружил острую дыхательную недостаточность у 0,15% (одного из 659) пациентов, получавших тальк от пневмоторакса 74. Хотя существует несколько возможных причин, связанных или не связанных с частицами талька, При развитии такой дыхательной недостаточности после плевродеза постулируется, что внутриплевральный тальк перемещается в париетальные плевральные лимфатические узлы и транспортируется в лимфатические узлы средостения и грудной проток, где он попадает в системный кровоток, что приводит к системному воспалительному процессу, ведущему к острой респираторной дистресс-синдром 57.

В исследовании экспериментальных животных Werebe et al. 75 показали, что происходит системное всасывание талька. Однако элементарный состав и распределение частиц талька по размеру различаются от шахты к руднику, и это может привести к различиям в проницаемости плевры и системной дисперсии частиц после внутриплевральной инъекции 76. Совсем недавно было проведено еще одно экспериментальное исследование на животных с использованием калиброванного талька для плевродеза и плевродеза. повторение того же протокола не выявило системного распространения частиц талька (рис.3⇓) 75, 77.

Другим объяснением такой системной воспалительной реакции может быть чресплевральный перенос талька, вызывающий воспаление легких, как показано с суспензией талька на животных моделях 78. Однако, поскольку эти экспериментальные результаты были получены на мелких животных и могут быть связаны с различными вариациями в висцеральной плевры, было бы преждевременно экстраполировать их на человека. Более того, метод внутриплевральной инстилляции талька кажется сомнительным: суспензия талька — это слепой метод для плеврального симфиза, доставляющий склерозирующий агент под высоким давлением, который может повредить плевру и региональные органы (легкие, перикард, диафрагму, средостение и т. .) и позволяет системное распространение талька.

Другим возможным механизмом может быть системная воспалительная реакция, вызванная внутриплевральной выработкой цитокинов, абсорбируемых системным кровообращением 57.

Однако недавнее исследование на людях сравнивало смешанный тальк (большинство частиц <15 мкм, что соответствует тальку, обычно используемому в США и Великобритании) сначала с тетрациклином, а затем с градуированным тальком (большинство частиц> 25 мкм, что соответствует европейскому стандарту). ) и ясно показали, что смешанный тальк вызывает более сильное системное воспаление, измеренное по гипоксемии, воспалению контралатерального легкого и С-реактивному белку, чем тетрациклин.При сравнении смешанного талька с градуированным тальком они обнаружили те же результаты, показывающие, что градуированный тальк вызывает значительно меньшие системные эффекты. Это убедительно свидетельствует о том, что применяемый в настоящее время в Европе градуированный тальк вызывает меньшую заболеваемость, и объясняет, почему побочные эффекты почти никогда не описывались европейскими врачами, которые применяли тальк с помощью торакоскопии более 70 лет 79.

Хотя тальк остается в плевральном пространстве в течение долгого времени после введения, по-видимому, существует относительно мало долгосрочных эффектов, в частности, нарушение функции легких 65, 80.

ВТОРИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Возникновение SSP у пациентов с основным заболеванием, таким как ХОБЛ, может быть опасным для жизни. Часто требуется госпитализация. Некоторое лечение, такое как установка дренажной трубки и плевродез, является обязательным, особенно после первого эпизода 39, 81. У 40–50% этих пациентов будет второй и опасный эпизод пневмоторакса, если плевродез не будет выполнен 46. A торакоскопический доступ (медицинский или хирургический) с плевродезом (ссадина плевры, частичная плеврэктомия или тальк) обычно предпочтительнее, чем инстилляция склерозирующего агента через дренажную трубку 82.Недавно Lee et al. 83 показали, что объем талька при торакоскопии безопасен даже для пациентов с запущенной ХОБЛ, подтверждая предыдущие исследования 84, 85.

Однако рандомизированных контролируемых исследований по ведению SSP не проводилось. Учитывая важность SP у пациентов с основными заболеваниями, в частности с ХОБЛ, необходимы многоцентровые исследования для проведения формального анализа решений и оценки ценности различных подходов к лечению 86.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Хирургическое лечение путем торакотомии раньше было последним терапевтическим средством для лечения СП, которое нельзя было лечить с помощью меньших процедур, таких как наблюдение, ручная аспирация, дренирование или торакоскопия.Это было предпочтительное лечение рецидивирующего ипсилатерального или контралатерального пневмоторакса или пневмоторакса с постоянной утечкой воздуха, двустороннего синхронного пневмоторакса или пневмоторакса, возникающих у людей, чья профессия привела к изменению атмосферного давления, например, у пилотов и аквалангистов. Хирургический доступ осуществлялся либо через стандартную заднебоковую торакотомию, либо, что чаще, через меньшие разрезы. Терапевтическая процедура состояла из резекции поражений легких, пузырьков и пузырей и некоторого вида плевральной процедуры: частичной или полной плеврэктомии, ссадины плевры или химического плевродеза.Частота рецидивов с этими процедурами у больших групп пациентов после периода наблюдения ≤20 лет составляла 3–4% 87, 88.

В начале 1990-х адаптация большинства хирургических инструментов для эндоскопического использования, а также усовершенствование и миниатюризация видеокамер привели к радикальным изменениям в хирургической практике. Новый метод, названный VATS, сохранил весь диагностический и терапевтический потенциал традиционной торакоскопии, но позволил хирургу выполнять те же внутригрудные процедуры, которые выполнялись бы при торакотомии, что значительно расширило диапазон терапевтических показаний для эндоскопического доступа.Эндоскопические степлеры оказались очень полезными при лечении СП, так как резекция апикальных поражений могла быть легко выполнена (рис. 4⇓). Это привело к сдвигу в сторону обработки ИП в рамках VATS. От открытых процедур все чаще отказываются и прибегают к исключительным случаям. Это очевидно при поиске проиндексированных ссылок; большинство сообщений о хирургическом лечении СП с середины 1990-х годов касаются ВАТС. О торакотомии сообщают редко. Опрос членов ACCP показал, что во всех ситуациях, когда требовалось хирургическое лечение как PSP, так и SSP, практикующие американские пульмонологи и торакальные хирурги предпочитали видеоторакоскопический доступ 89.В 2001 году исследование Delphi среди членов ACCP снова показало предпочтение процедур VATS перед торакотомией с очень хорошим консенсусом 39. Однако в последних рекомендациях BTS торакотомия и плеврэктомия рассматриваются как процедуры выбора, поскольку они показывают наименьшую частоту рецидивов и считают процедуры VATS альтернативной стратегией из-за отсутствия крупных контролируемых клинических испытаний 4.

Хирургическое лечение торакотомией

Хотя стандартная заднебоковая торакотомия по-прежнему используется для лечения SP 90, недавние отчеты показывают, что предпочтение отдается меньшим разрезам: подмышечная торакотомия 91, 92, передняя торакотомия 93, боковая торакотомия с сохранением мышц 94 и различные виды задней, боковой и подмышечная мини-торакотомия 95.Мидстернотомия для одновременного лечения обоих легких выполняется в <1% случаев 95.

Операция проводится под общим наркозом. Внутригрудная процедура состоит из иссечения пузырьков и пузырей, обычно с помощью скоб, и лечения небольших буллезных поражений электрокоагуляцией или лазером. Лечение поражений легких почти всегда связано с некоторыми плевральными процедурами, которые считаются важными для предотвращения рецидивов в случае возникновения новых паренхиматозных поражений.Наиболее распространенной процедурой является механическая очистка париетальной плевры сухой марлей или электрохирургическим очистителем наконечников. Иногда также осторожно растирают висцеральную плевру 92, 94. Менее распространен химический плевродез с тетрациклином, который наносится на поверхность висцеральной плевры 94. В качестве альтернативы некоторые хирурги предпочитают париетальную плеврэктомию, обычно ограниченную верхней третью. или половина плевральной полости 90. Наконец, некоторые предпочитают избегать любого типа плевродеза или плеврэктомии и полагаются исключительно на лечение паренхиматозных поражений 93.

Частота осложнений колеблется от 0% в коротких сериях пациентов 91 до 16% в больших сериях 93. Общие осложнения включают постоянные утечки воздуха, обычно определяемые как утечки, продолжающиеся более 5 дней, и возникают у 5–7% пациентов 94, 95 , раневая инфекция (1,4–6,7%) 94, пневмония (2,4–8%) 93, 94, лихорадка (1,9–10%) 94, 95, повторная операция из-за кровотечения (1–2%) 90, 93 и плечо артрит (1,9%) 95. Другие осложнения, такие как остаточный пневмоторакс, инфекция мочевыводящих путей, острая задержка мочи, гематома или неврологический дефицит, встречаются редко 90.Смертность наступает примерно у 1% пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и SSP и связана с медицинскими осложнениями или ухудшением основного заболевания легких 93.

Частота рецидивов может составлять от 0 до 91 или 1% 95 или возрастать до 5,3% 93. Некоторые авторы 94 различают ранние рецидивы (пневмоторакс, возникающий сразу после удаления дренажных трубок) и поздние рецидивы. Из 250 пациентов, получавших лигирование или ушивание булл и различные типы абразии и плеврэктомии 90, было три (1.2%) рецидивов, 2 (3,3%) из 60 пациентов, у которых была выполнена апикальная париетальная плеврэктомия через чрезаксиллярный доступ, и один (1%) у 93 пациентов, у которых была проведена механическая абразия. Не было рецидивов в группе из 74 пациентов, перенесших париетальную плеврэктомию от ворот до верхушки, или среди 23 пациентов, которым выполнялась апикальная плеврэктомия посредством заднебоковой или субмаммарной торакотомии. В серии из 120 пациентов, перенесших 132 процедуры торакотомии для клиновидной резекции паренхиматозных поражений без плевродеза или плеврэктомии, рецидив произошел у семи (5.3%) случаев 93, что невыгодно по сравнению с серией из 95 пациентов, леченных скобками резекции пузырьков и ссадины плевры, в которых рецидив произошел только у одного (1%) пациента 95, и с большей серией из 250 пациентов, у которых Некоторое лечение плевры было добавлено к удалению поражений легких, рецидив которых произошел у одного пациента 90.

Хирургическое управление по VATS

ВАТС обычно выполняется под общим наркозом и однодневной вентиляцией легких.Пациент находится в положении лежа на боку и подготовлен к стандартной заднебоковой торакотомии. Обычно необходимы три порта: один для торакоскопа и два для захватов легких и сшивающих устройств 96. Пациенты из группы высокого риска, обычно пожилые пациенты с тяжелым основным заболеванием легких, могут подвергаться VATS под местной и эпидуральной анестезией 97 или даже под местной анестезией и седация 98. Применение герметиков при утечках воздуха и резекция булл с помощью скоб и талька могут быть выполнены безопасно.

VATS позволяет выполнять те же внутригрудные процедуры, что и при торакотомии 99. Его преимущество состоит в том, что осмотр плевры и легких является более полным, чем при ограниченном торакотомии. Опрос торакальных хирургов из Клуба общей торакальной хирургии показал, что VATS является предпочтительным методом лечения рецидивирующего пневмоторакса 100.

Для лечения пузырьков и пузырей резекция скобками является наиболее распространенной процедурой 18, 19, 101–116.Другие процедуры включают отсечение булл на ножке 117, 118, перевязку или наложение петель на буллезные поражения 101, 103, 104, 118, а также электрокаутеризацию или лазерную абляцию пузырьков и мелких булл 104, 112, 118. Эти процедуры обычно связаны с паренхимой легких. с различными маневрами для создания плевродеза и предотвращения рецидивов. К ним относятся ссадина париетальной плевры сухой марлей или любым другим протирающим материалом (рис. 5⇓) 102–105, 107, 109–111, 113, 114, 116, апикальная плеврэктомия 67, 101–111, 113–116 и химическая, лазерный или электрокаутериальный плевродез 18, 19, 67, 104, 106, 114, 116.

Послеоперационные осложнения аналогичны таковым после торакотомии и встречаются у 1 106–27,4% 113 пациентов. Последний представляет собой тщательный сборник послеоперационных событий, некоторые из которых регрессировали спонтанно, например, плевральный выпот или паралич кожного нерва плеча, о которых другие группы могут не сообщать. В целом частота осложнений составляет <10% 18, 101, 102, 104, 105, 107, 108, 110, 115, а в некоторых сериях нет никаких осложнений 112, 114, 119.Большинство серий состоят из смеси пациентов с PSP и SSP. Те, кто сообщает об отдельной частоте осложнений для каждой группы пациентов, обнаружили более высокую частоту осложнений для пациентов с SSP, чем с PSP: 27,7 против 6,6% 106, 25 против 1,7% 107, 16 против 0% 108 и 33 против 12% 109 соответственно. Утечка воздуха — частое осложнение, особенно при SSP, которое может потребовать повторного вмешательства, либо торакотомии, либо второй процедуры VATS 102, 120.Как и при открытых процедурах, смертность редка и ограничивается пациентами с SSP. Хотя большинство из них можно экстубировать в конце операции, некоторым требуется искусственная вентиляция легких с возможной смертью из-за инфаркта миокарда, сердечной недостаточности или дыхательной недостаточности 108, 120.

Глобальная частота рецидивов колеблется от 0 103, 114 до 10% 112. Многие из этих рецидивов происходят из-за неудачного метода лечения. Клипирование, лигирование и наложение петель на пузырьки использовались в начале опыта различных групп и были связаны с частотой рецидивов до 11.5 101 и 22,2% 118. Эти методы не использовались в последней серии. Частота рецидивов также, по-видимому, обратно пропорциональна интенсивности лечения; чем больше процедур выполняется, особенно при сочетании легочных и плевральных процедур, тем меньше рецидивов. В неконтролируемой серии из 74 пациентов, леченных четырьмя различными методами, частота рецидивов для каждой процедуры составляла: лигирование утечки воздуха — 11,5%; клиновидная резекция пузырьков или пузырей — 7,1%; плеврэктомия — 6,35%; и плеврэктомия плюс лигирование утечек воздуха или клиновидная резекция очагов поражения, 5.6% 101. У 113 пациентов единственным независимым прогностическим фактором рецидива СП была невозможность идентифицировать и резектировать пузырек во время операции 104. В недавних сериях процедура выбора — резекция пузырей и пузырей скобами или клиновидная резекция пузырей. верхушка легкого при не выявленных очагах поражения и какой-то плевродез: механическая абразия, апикальная плеврэктомия или очаговая электрокоагуляция париетальной плевры. Эти процедуры приводят к частоте рецидивов 0–5% 18, 102, 105–108, 110, 113–115, 121.Одни только плевральные процедуры связаны с более высокой частотой рецидивов: 6,3% для апикальной плеврэктомии 101 и 9,9% для механического плевродеза 102. Полный плевродез предотвращает рецидивы лучше, чем частичный плевродез. У 339 пациентов с стадией III и IV по Вандершуерену PSP лечили с помощью лигирования или сшивания пораженных участков и субтотальной плеврэктомии или талька; у тех, кто лечился тальком, наблюдалась самая низкая частота рецидивов: 0 против — 4,5% для сшивания скобами и сшивания, а также лигирования и пудража при пневмотораксе III стадии; и 0.84% на сшивание скобами и пудраж при пневмотораксе IV стадии. Однако частота рецидивов на тех же стадиях пневмоторакса при выполнении субтотальной плеврэктомии вместо полового акта составила 4,70, 12,19 и 5,26% соответственно. То же самое наблюдалось у 93 пациентов с I и II стадией ПСП, получавших либо субтотальную плеврэктомию, либо только тальк, у которых частота рецидивов составила 6,45 и 4,8% соответственно 67.

Долгосрочные осложнения включают умеренную хроническую боль, обычно локализованную в области разрезов троакара, примерно у трети пациентов, особенно у тех, кто перенес плеврэктомию по сравнению с механическим плевродезом.Однако <4% требуют ежедневного приема лекарств 107. Кроме того, около 50% пациентов могут испытывать парестезию грудной стенки, отличную от боли в ране 122. Эти хронические осложнения, по-видимому, связаны с компрессией межреберных нервов во время операции. Некоторые авторы используют троакары только для торакоскопа, а другие инструменты вводят через межреберные разрезы в другие порты, чтобы минимизировать компрессию нерва. Было обнаружено, что использование игольчатых инструментов (диаметром 2 мм) снижает боль в послеоперационной ране 123 и остаточную невралгию 124.Наличие плотных плевральных спаек является показанием для перехода на стандартный VATS 125. Хотя опубликованный опыт скуден, игольная торакоскопия кажется столь же эффективной, как и обычная VATS, когда есть буллы <2 см и мало плевральных спаек.

Лечение рецидивов зависит от размера пневмоторакса и наличия утечек воздуха после введения дренажных трубок. При ограниченном пневмотораксе у стабильных пациентов рекомендуется покой и наблюдение. При необходимости повторной операции выполняются повторные ВАТС и торакотомия.Примерно в 50% случаев обнаруживаются остаточные пузыри или утечки воздуха; они обычно скрепляются скобами или лигируются, а также добавляется плевродез с помощью плеврэктомии, абразии или талька. При отсутствии поражений выполняется какой-то плевродез 102, 104, 105, 108–110, 126, 127.

Хирургические доступы к обоим легким

Одновременный двусторонний пневмоторакс и контралатеральный рецидив нередко являются показаниями к хирургическому лечению обеих сторон. Это было выполнено с использованием процедур двусторонней торакотомии или VATS и мидстернотомии.В недавнем отчете описывается двустороннее апикальное сшивание булл и апикальная плеврэктомия через подмышечную мини-торакотомию. После завершения ипсилатеральной стороны доступ к контралатеральной стороне достигается через средостение между телами первых грудных позвонков и пищеводом. Контралатеральную верхушку легкого захватывают и втягивают в открывшуюся плевральную полость, и апикальные поражения резектируют. Контралатеральная полость грудной клетки дренируется из открытой грудной клетки с помощью трубки, проходящей через отверстие средостения.У 13 пациентов не было осложнений. Эта процедура может быть показана пациентам с поражениями, ограниченными верхушкой обоих легких, в качестве альтернативы лечению рецидивов после VATS, а также при известных поражениях контралатерального легкого, чтобы уменьшить дальнейшие рецидивы 128. Аналогичный подход был описан через VATS. В этом случае между грудиной и перикардом создается проход в контралатеральное плевральное пространство. Процедура была предпринята у шести пациентов и прошла успешно и без осложнений у четырех.У двух других был двусторонний ВАТС из-за спаек плевры 129. Однако исследование шести пациентов представляет собой слишком маленькую выборку, чтобы делать какие-либо выводы. Наиболее распространенной практикой является выполнение двух процедур VATS, либо в положении латерального пролежня с изменением стороны после завершения одной стороны 130, либо в положении лежа на спине, изменяя места троакаров, два на передней подмышечной линии и один в среднеключичная линия через второе межреберье 96. Этот одновременный подход не связан с повышенной заболеваемостью или длительным пребыванием в больнице по сравнению с поэтапным двусторонним VATS 131.

Сравнение торакотомии и VATS

Было проведено два проспективных клинических испытания по сравнению торакотомии и VATS. В первом должным образом рандомизированном исследовании сравнивали VATS для PSP и SSP с ограниченной частичной боковой торакотомией с сохранением мышц 132. В группе VATS для PSP 72-часовое уменьшение объема форсированного выдоха за одну секунду и форсированной жизненной емкости легких были значительно ниже. У этой группы пациентов было более длительное время операции, потребовалось меньше анальгетиков в первые 12 часов после операции и было более короткое послеоперационное пребывание в больнице, но ни одно из этих различий не было значимым.В группе пациентов с SSP ни одно из различий не было значимым, за исключением времени операции, которое было больше для группы VATS. Авторы пришли к выводу, что VATS превосходит торакотомию при PSP, но сомневаются в его использовании при SSP. Второе испытание не было должным образом рандомизировано, поскольку пациенты выбирали процедуру после того, как врач объяснил их детали 133. Стоимость VATS была выше, чем стоимость трансаксиллярной мини-торакотомии, и лишь частично покрывалась медицинской страховкой; это могло внести предвзятость при выборе процедуры.В этом исследовании различия во времени операции, количестве анальгезии в первый послеоперационный день и продолжительности установки плевральной дренажной трубки не были значительными, хотя продолжительность операции и продолжительность плевральной дренажной трубки были короче в группе трансаксиллярной мини-торакотомии. Был сделан вывод, что ВАТС не показала преимущества перед мини-торакотомией.

В неконтролируемых исследованиях некоторые авторы сравнили свой первоначальный опыт лечения СП с помощью VATS с историческими сериями пациентов, перенесших торакотомию, подмышечную, ограниченную латеральную или заднебоковую.В этих сравнениях продолжительность дренажа была в целом меньше в группе VATS 107, 121, 134, 135 или той же 136; продолжительность госпитализации или послеоперационного пребывания также была короче 107, 121, 134, 135, 137, 138 или того же 136, 139; время операции было меньше для VATS 121, 135, одинаково для обеих процедур 136, 137 или больше для VATS, чем для торакотомии 138; пациенты, перенесшие VATS, нуждались в меньшем количестве наркотических анальгетиков, чем пациенты, перенесшие торакотомию 107, 134, 137; частота послеоперационных осложнений была ниже 134 или выше 137 в группе VATS или одинакова в обеих группах 121; частота рецидивов была примерно такой же, но, похоже, было больше пациентов с рецидивами среди тех, кто прошел VATS 121, 134, 135, 138; объем оперативного кровотечения был меньше в группе ВАТС 121; пациенты группы ВАТС вернулись на работу ранее 107 137; и, наконец, VATS был дешевле, чем торакотомия 135.Сообщалось, что некоторые из этих преимуществ VATS, такие как более короткая продолжительность дренажа и госпитализации, а также более раннее возвращение к работе, действительны только для пациентов с PSP 107.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Есть много вариантов в управлении ИП. Его патофизиология остается плохо изученной. Однако хорошо известно, что ПСП сильно влияет на курение у обоих полов. Ни один врач не должен упускать возможность пневмоторакса, особенно у молодых людей, побуждать к отказу от курения.Большинство молодых пациентов продолжают курить после первого эпизода ПСП, что свидетельствует о необходимости совершенствования клинических стратегий, чтобы лучше удовлетворять потребности данной возрастной группы 144.

При лечении пневмоторакса преследуются две цели: 1) удалить воздух и 2) предотвратить рецидив. В первых эпизодах ПСП нет сомнений в том, что наблюдение и простая аспирация являются общепринятыми методами лечения первой линии, что доказано рандомизированными контролируемыми исследованиями 34, 36. Однако, хотя аспирация рекомендована с середины 1980-х годов 145, 146, она остается плохо применяются и должны лучше продвигаться в повседневной медицинской практике.В случае неудачной аспирации следует ввести дренажную трубку и направить пациентов в специальные отделения легких с опытом работы в области медицины и медсестер, поскольку установка межреберной трубки может привести к серьезным осложнениям и даже смерти 147–150. Пациенты, которым требуется введение дренажной трубки, должны быть проинформированы о том, что простое введение талька при торакоскопии предотвращает рецидивы пневмоторакса без продления госпитализации или осложнений и является более экономичным, чем консервативное лечение с помощью межреберной трубки, как показано в рандомизированном контролируемом исследовании 44.

В клинических ситуациях, таких как SSP с потенциальной дыхательной недостаточностью, рецидивирующий PSP или стойкий пневмоторакс, лечение для предотвращения рецидива пневмоторакса является обязательным. Есть два основных варианта: медицинский плевродез с тальком с помощью простой торакоскопии или хирургический подход. Торакоскопическая промывка тальком — безопасная процедура даже в сложных программах SSP 83–85, и она была бы не более болезненной, чем дренирование плевральной дренажной трубки, если бы торакоскописты улучшили свои навыки лечения боли 151.Недавно хирургическая бригада 64 опубликовала самое обширное на сегодняшний день исследование по лечению пневмоторакса, охватывающее более 1000 случаев, и показало, что торакоскопия под тальком была очень успешной с частотой рецидивов 5%.

С другой стороны, верно и то, что VATS оказался более рентабельным, чем дренаж плевральной дренажной трубки для аналогичных показаний 143, хотя это более дорогая процедура, чем торакоскопия, требующая общей анестезии, интубации двухпросветной трубки и вентиляции.Нет никаких доказательств рутинной резекции пузырей и пузырей, что делает эту процедуру очень спорной, за исключением очень больших пузырей 3 или когда есть некоторые доказательства утечки пузырей, например, при стойком пневмотораксе. Хирургические методы значительно улучшились и теперь стали менее инвазивными. С начала 1990-х годов предпочтение отдается VATS перед торакотомией, хотя количество рецидивов после VATS обычно немного выше, чем после торакотомии. VATS позволяет выполнять широкий спектр процедур на паренхиме легких и плевральных поверхностях.Комбинация резекции пузырей или пузырей скобами и некоторого рода плевродез, особенно абразии или плеврэктомии, по-видимому, дает наименьшую частоту рецидивов. VATS для SP не был адекватно сравнен с торакотомией в крупных рандомизированных клинических испытаниях ни по клинической эффективности, ни по стоимости. По прошествии многих лет, в течение которых оказалось технически возможным лечить СП с разумной заболеваемостью, пришло время стандартизировать используемую хирургическую технику и начать большие рандомизированные клинические испытания, чтобы ответить на три основных вопроса: 1) действительно ли VATS превосходит торакотомия; 2) насколько это рентабельно; и 3) правильное время для его начала.Есть также много других потенциальных областей дальнейших исследований в рандомизированных контролируемых исследованиях, таких как сравнение любой хирургической техники, такой как VATS, с торакоскопией с использованием простого талька, сравнение зажимных и не зажимающих стратегий после прекращения утечки воздуха, а также амбулаторное использование небольших катетеров, подключенных к клапанам Геймлиха. по сравнению с дренажом через межреберный дренаж грудной клетки после неудачной аспирации, и т. д.

Как показано в настоящей статье, торакальные хирурги и пульмонологи должны развивать больше синергизма и использовать рандомизированные контролируемые исследования, чтобы улучшить знания, накопленные обеими дисциплинами для лечения пневмоторакса, поскольку большинство исследований на сегодняшний день были нерандомизированными контролируемыми исследованиями.Это единственный способ ответить на довольно провокационный вопрос, который задают хирурги, о том, не является ли тенденция замены простой торакоскопии торакоскопической хирургией с помощью видеоизображения результатом славы более новых и дорогих методов 64. В 1997 году 152, редакционное приветствие пятая годовщина видеоассистированной торакоскопической хирургии сообщила о более чем 500 публикациях по видеоассистированной торакоскопической хирургии и пришла к выводу, что большинство этих публикаций представляют очень мало тщательной научной оценки этой новой технологии.Пришло время более научно оценить старую технику, торакоскопию, открытую Якобеусом в 1910 году 10, а также торакоскопическую хирургию с помощью видео, которая была доступна с 1992 года. Это единственный способ уменьшить нынешнюю путаницу в отношении лучшего лечения. при пневмотораксе 153.

.