Приапизма лечение: Приапизм (патологическая эрекция) — Панацея XXI век

Приапизм (патологическая эрекция) — Панацея XXI век

Приапизм это патологическое состояние, которое характеризуется возникновением длительной эрекции не связанной с половым возбуждением. Обычно это состояние сопровождается болезненными ощущениями в области корня полового члена. В отличие от истинной эрекции, напряжены в основном кавернозные тела, головка же полового члена остается относительно мягкой. Мочеиспускание не нарушается. Половой акт не приносит облегчения. Обычно приапизм начинается ночью во время сна.

Сам термин возник по имени греческого бога Приапа – бога садов и плодородия. Он же был и богом распутства и его половой член находился в состоянии постоянной эрекции. Приапизм может возникнуть как у взрослых мужчин так и у детей.

Причины возникновения приапизма могут быть разнообразными:

• Приапизм может быть психогенным. В этом случае он возникает у больных психическими заболеваниями, эпилепсией, у больных неврозами.
• Нейрогенный приапизм возникает при заболеваниях головного и спинного мозга – травмы, опухоли, энцефалиты.
• Соматический приапизм возникает у больных с заболеваниями крови (лейкозы, серповидноклеточная анемия), у больных злокачественными заболеваниями, при некоторых аллергических заболеваниях.
• Интоксикационный приапизм является следствием употребления алкоголя, кокаина, психотропных средств.
• Медикаментозный приапизм развивается при употреблении некоторых лекарственных препаратов (психостимуляторы, антидепрессанты, препараты применяемые для лечения импотенции).
• Идеопатический приапизм. Причина этого вида заболевания остается неизвестной.

Необходимое обследование таких больных заключается:

• В исключении лейкозов и другой патологии крови (анализ крови клинический).
• В исключении патологических процессов в головном и спинном мозге (установление неврологического статуса, проведение компьютерной и ЯМР-томографии, рентгенографии и т.п.).
• Осмотр органов малого таза, УЗИ, ректальное исследование простаты с соответствующей микроскопией для исключения воспалительного процесса.
• Важнейшими тестами являются биохимические анализы крови, из которых коагулограмма является основополагающим.
• Семейный анамнез должен включать в себя исключение наследственных заболеваний (особенно у лиц средиземноморского региона и африканцев),
• Онкопатологии (возможность метастазирования).
• Аллергологический анамнез позволяет не только установить возможную причину аллергии, но и выяснить, какие препараты больной принимает в настоящее время. Из наиболее опасных выделяют гипотензивные, антидепрессанты, антикоагулянты, гормоны, наркотики и афродизиаки.
• Детальный сбор данных позволяет установить возможность контакта на работе (дома) с агрессивными продуктами бытовой химии.
• В план обследований при приапизме нужно внести тесты для исключения сифилиса, эпидемического паротита, туберкулеза, бруцеллёза, других редких специфических инфекций (сыпной тиф, мягкий шанкр). Нередко имеется связь эпидемиологического анамнеза с туризмом, воинской службой за рубежом (моряки, солдаты, дипломаты), посещением ареалов инфекций (Африка, Азия, Средняя Азия).

В механизме развития приапизма основную роль играют сосудистые нарушения в кавернозных телах полового члена. При этом приток артериальной крови превалирует над оттоком. К этому процессу присоединяется и нарушение венозного оттока. В результате половой член как бы исключается из системного кровообращения. Кровь в нем застаивается. Начинается кислородное голодание тканей. При длительной ишемии (недостаточности кровоснабжения) начинаются дегенеративные изменения клеток. А при существовании приапизма более трех суток происходит необратимое повреждение тканей полового члена, приводящее к утрате его эректильной функции, некрозу, гангрене. Половой член становится синюшным, головка приобретает фиолетовый цвет, затем становится черной. Тогда половой член приходится удалять.

При травмах промежности, малого таза, механизм развития приапизма может быть другим. Его называют приапизмом с хорошим кровоснабжением (неишемическим). Если в результате травмы возникает прямое сообщение между артерией и кавернозными телами, из артерии постоянно в кавернозные тела поступает артериальная кровь, которая не успевает удаляться по венозной системе. Возникает эрекция. Если к течению приапизма присоединяется инфекция, возникает кавернит – воспаление пещеристых тел. Приапизм как уже сказано, возникает ночью во сне. Возникшая эрекция не прекращается после полового акта или мастурбации. Мочеиспускание при этом не нарушено. Головка полового члена и мочеиспускательный канал остаются мягкимим. Боль в области корня полового члена возникает позже.

Лечение приапизма. Лечение приапизма должно быть начато срочно. Поэтому при возникновении жалоб следуетнемедленно обратиться за медицинской помощью и лучше всего вызвать скорую помощь. Опыт показывает, что консервативное лечение приапизма должно проводиться в ранние сроки возникновения заболевания (до 12 часов) и оно должно быть кратковременным (не более 2 часов). Если длительность заболевания составляет более 12 часов, целесообразно выполнить оперативное лечение, что позволяет предотвратить развитие фиброзных процессов в кавернозных телах полового члена и способствует сохранению эректильной функции в послеоперационном периоде. Операция должна проводиться не позднее, чем через 14 часов после наступления продолжительной эрекции.

Консервативное лечение. Половой член охлаждают при помощи грелок со льдом. Проводят пункцию кавернозных тел под местным обезболиванием, используя специальную иглу. Через эту иглу отсасывают избыток крови, промывают кавернозные тела до алого цвета крови. Возможно введение препарата купирующего приапизм (фенилэфрин). Пункция дает хорошие результаты в основном в первые сутки от начала заболевания. По возможности выясняют причину возникновения приапизма и воздействуют на нее.

Если консервативными методами ликвидировать приапизм не удается, проводится оперативное лечение. Цель оперативного лечения улучшение оттока крови от кавернозных тел. Для этого создается сообщение между кавернозными телами и другими венами. При своевременном лечении приапизма результаты хорошие и эректильная функция через некоторое время полностью сохраняется. В запущенных случаях может возникнуть стойкая импотенция. При гангрене и некрозе половой член приходится удалять. В этом случае через некоторое время выполняют пластические операции и эндопротезирование.

ПРИАПИЗМ КАК ПЕРВЫЙ ПРИЗНАК ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА | Рустамов

Аннотация

Введение. Приапизм — длительная болезненная эрекция, которая продолжается свыше четырех часов, сохраняющаяся после прекращения сексуальной стимуляции или не связанная с ней. Приапизм может быть первым клиническим проявлением хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ).

Цель клинического наблюдения — описать ишемический приапизм, возникший у больного с не диагностированным ранее ХМЛ.

Основные сведения. Представлено наблюдение ишемического приапизма длительностью 18 часов, возникшего у больного с не диагностированным ранее ХМЛ. В последующем диагноз ХМЛ был установлен на основании исследования периферической крови и костного мозга. Лечебная тактика состояла из немедленной пункционной аспирации крови из кавернозных тел и внутрикавернозной инъекции раствора фенилэфрина. После купирования приапизма проводилась терапия ХМЛ, которая позволила избежать рецидива приапизма у больного.

Введение

Приапизм — длительная болезненная эрекция, ко­торая продолжается свыше четырех часов, сохраня­ющаяся после прекращения сексуальной стимуляции или не связанная с ней [1]. Это редкое урологическое заболевание, частота встречаемости приапизма со­ставляет 0,5-0,9 случая на 100 000 человек [2]. Одна­ко в последнее время отмечается рост заболеваемости приапизмом вследствие широкого применения лекар­ственных средств для лечения эректильной дисфунк­ции [3]. Наиболее частыми причинами приапизма являются побочный эффект лекарственных препара­тов, травмы, неврологические расстройства, серпо­видно-клеточная анемия и другие заболевания крови [4]. Частота развития приапизма у взрослых мужчин, больных лейкозом, составляет 1-5 % [5]. Лейкоз может стать причиной развития веноокклюзивной (ишемиче­ской) формы приапизма вследствие повышенной вяз­кости циркулирующей крови. Приапизм может быть первым клиническим проявлением хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) [6-9].

Цель настоящего клинического наблюдения — опи­сать ишемический приапизм, возникший у больного с не диагностированным ранее ХМЛ.

Клиническое наблюдение

Считавший себя ранее здоровым некурящий мужчи­на в возрасте 35 лет обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на внезапно возникшую болезнен­ную эрекцию и припухлость мошонки, продолжающи­еся последние 18 часов. В анамнезе у больного забо­леваний крови, травм, использования лекарственных препаратов для лечения эректильной дисфункции, в том числе интракавернозных инъекций, не было. Больной рассказал, что за последние два года у него было три похожих случая, когда болезненная эрек­ция продолжалась несколько часов и разрешалась са­мостоятельно после приема горячего душа. Больной к врачу не обращался.

При физикальном осмотре кожные покровы у него были бледные, половой член — эрегированный и бо­лезненный, при пальпации тело полового члена — твердое, головка — мягкая. Селезенка пальпирова­лась ниже левой реберной дуги на 3 см, край печени определялся ниже правой реберной дуги на 2 см. В общем анализе мочи, биохимическом анализе сы­воротки крови (функциональные печеночные пробы, креатинин, мочевина, электролиты), при рентгено­графии органов грудной клетки, ЭКГ патологии вы­явлено не было. Данные общего анализа крови: кон­центрация гемоглобина — 115 г/л, гематокрит — 32 %, количество лейкоцитов — 449,96х10⁹/л, количество тромбоцитов — 368х10⁹/л. Данные газового соста­ва крови при пункции кавернозных тел указывали на ишемический приапизм (pH 7,10, PO₂ — 30 мм рт. ст. PCO — 63 мм рт. ст.). Лечебная тактика состояла из пункционной аспирации крови иглой кали­бром 19G из кавернозных тел и внутрикавернозной инъекции 2 мл раствора фенилэфрина, разведенного в 0,9 % растворе натрия хлорида до концентрации 100 мкг/мл, каждые 5 минут в течение часа. После чего отмечалось постепенное исчезновение эрекции. В дальнейшем, в связи с выраженным лейкоцитозом, для обследования и лечения больной был переведен в гематологическое отделение. В пунктате костного мозга у него была выявлена гиперклеточность с ми- елоидной гиперплазией без увеличения количества бластных клеток. При цитогенетическом исследова­нии в клетках костного мозга выявлена филадель­фийская (Ph) хромосома. На основании клинической картины, анализа крови и пунктата костного мозга у больного был диагностирован ХМЛ и начато лече­ние иматинибом в дозе 400 мг/сут, гидроксикарбамидом 3 г/сут, аллопуринолом 300 мг/сут. В результате лечения в течение года количество лейкоцитов крови постепенно уменьшилось до 8х10⁹/л, приступы приапизма больше не повторялись.

Обсуждение

Различают два вида приапизма — ишемический (ве­ноокклюзионный, или низкопоточный) и неишеми­ческий (артериальный, или высококопоточный) [10]. Дифференциальный диагноз между ишемическим и неишемическим приапизмом можно провести на ос­новании исследования газового состава крови, полу­ченной при пункции кавернозных тел [11]. Для ише­мического приапизма характерны PO < 30 мм рт. ст., РСО₂ > 60 мм рт. ст. и pH < 7.25, при неишемическом приапизме газовый состав соответствует артериаль­ной или смешанной венозной крови PO₂ > 40 мм рт. ст., pCO₂ < 40—50 мм рт. ст. и pH 7,35—7,40 [11]. Неишеми­ческий приапизм обычно возникает вследствие трав­мы. Причинами ишемического приапизма могут быть интракорпоральные инъекции вазоактивных субстан­ций, таких как папаверин, простагландин Е1, фентоламин, а также гипервискозный синдром при таких гематологических заболеваниях, как истинная полицитемия, ХМЛ, множественная миелома [10]. Онко- гематологические заболевания чаще всего становится причиной развития веноокклюзивной (ишемической, низкопоточной) формы приапизма. В процессе дету- месценции важная роль принадлежит оксиду азота (NO) и простагландинам (PGI₂), у онкогематологиче- ских больных вследствие гиперклеточности и повы­шенной вязкости циркулирующей крови нарушается синтез NO и PGI , что приводит к усилению агрега­ции тромбоцитов и адгезии лейкоцитов. Тромбоциты прилипают к базальной мембране синусоидальных пространств, развивается пролиферация фибробластов и нарушается сократительная функция гладкой мускулатуры кавернозных тел [12]. Таким образом, кровоток в кавернозных телах ослабевает и усили­вается застой крови, что приводит к развитию приапизма. Ишемия продолжительностью более 32 часов сопровождается разрушением эндотелия и трабекул с последующим необратимым фиброзом, приводя к эректильной дисфункции [12].

В литературе приводятся два клинических наблю­дения ишемического приапизма у больных хрониче­ским лимфолейкозом с количеством лейкоцитов крови 92х10⁹/л [10, 13] и 503х10⁹/л [11, 14]. В двух других на­блюдениях сообщалось о развитии приапизма у боль­ных острым лимфобластным лейкозом с лейкоцитозом 274х10⁹/л [12, 15] и 618х10⁹/л [13, 16].

У больных ХМЛ приапизм возникает вследствие гиперлейкоцитоза, сопровождающегося лейкостазами и гипервискозностью, что обычно наблюдается при увеличении количества лейкоцитов крови более 100х10⁹/л, что, в свою очередь, приводит к обструкции вен тромбами и микротромбами [10]. Другой патоге­нетический фактор, приводящий к развитию приапизма при ХМЛ, — это избыточная продукция цитокинов и молекул адгезии лейкемическими клетками, что приводит к повышенной секвестрации клеток в микрососудах [10]

Первое описание приапизма у больного ХМЛ было сделано в 1974 г. S.M. Schreibman и соавт. [17]. Это осложнение регистрируется у 1—2 % мужчин, больных ХМЛ, с бимодальным возрастным распределением: он встречается в возрасте 5—10 и 20—50 лет [18]. Приапизм может быть первым клиническим проявлением гематологического заболевания. Лечение приапизма при ХМЛ требует мультидисциплинарного подхода, который предусматривает участие урологов, гематоло­гов, морфологов и других специалистов. Американская ассоциация урологов рекомендует комбинированный подход к лечению приапизма при ХМЛ и подчеркива­ет важность системной терапии ХМЛ [5].

Целью лечебных мероприятий при приапизме яв­ляется своевременное купирование патологической эрекции и снятие болевого синдрома, что позволяет предотвратить повреждение кавернозных тел. Это мо­жет быть достигнуто различными путями. Терапией первой линии является пункционная аспирация кро­ви из кавернозных тел и внутрикавернозное введение адреномиметиков. Описано разрешение приступа приапизма у больных хроническим лимфолейкозом и ХМЛ при проведении лейкоцитафереза, при кото­ром механически удаляются избыточные лейкоциты [14, 19]. Хирургические методы являются терапией второй линии и применяются только в тех случаях, когда консервативные меры оказались безуспешны­ми. Хирургическое лечение приапизма заключается в создании анастомоза между кавернозными телами и губчатым телом (спонгиокавернозный шунт) или си­стемой подкожной вены бедра (сафенокавернозный шунт) для оттока крови из кавернозных тел. Кроме того, в тех случаях, когда шунтирующие операции оказываются неэффективными или продолжитель­ность приапизма составила более 36 часов, выполняют имплантацию протеза полового члена.

В настоящем клиническом наблюдении наряду с купированием приапизма проводилась системная терапия ХМЛ, в результате которой нормализовалось количество лейкоцитов крови. На протяжении года наблюдения больного после данной терапии рециди­ва приапизма не было. Системная терапия ХМЛ, про­водимая гематологами, позволила избежать рецидива приапизма у больного.

1. Salonia A., Eardley I., Giuliano F., et al. European Association of Urology guidelines on priapism. Eur Urol. 2014; 65(2): 480–9. DOI: 10.1016/j.eururo.2013.11.008

2. Eland I.A., van der Lei J., Stricker B.H., Sturkenboom M.J. Incidence of priapism in the general population. Urology. 2001; 57 (5): 970–2.

3. Metawea B., El-Nashar A.R., Gad-Allah A., et al. Intracavernous papaverine/ phentolamine-induced priapism can be accurately predicted with color Doppler ultrasonography. Urology. 2005; 66(4): 858–60.

4. Keoghane S.R., Sullivan M.E., Miller M.A. The aetiology, pathogenesis and management of priapism. BJU Int. 2002; 90(2): 149–54.

5. Montague D.K., Jarow J., Broderick G.A., et al. American Urological Association guideline on the management of priapism. J Urol. 2003; 170 (4 Pt 1):1318– 24. DOI: 10.1097/01.ju.0000087608.07371.ca

6. Huei T.J., Lip H.T., Shamsuddin O. A rare presentation of chronic myeloid leukaemia with priapism treated with corporoglandular shunting. Med J Malaysia. 2018; 73(6): 420–2.

7. Dhar J., Dhar J., Chhabra G., et al. Priapism as a Debut Presentation of Chronic Myeloid Leukemia J Coll Physicians Surg Pak. 2019; 29(1): 78–80. DOI: 10.29271/jcpsp.2019.01.78

8. Kumar P., Rahman K., Kumari S., et al. Priapism as a rare presentation of chronic myeloid leukemia. J Cancer Res Ther. 2018; 14(6): 1442–3. DOI:10.4103/0973- 1482.199388

9. Khan A., Shafiq I., Shah M.H., et al. Chronic myeloid leukaemia presenting as priapism: A case report from Khyber Pakhtunkhwa. J Pak Med Assoc. 2018; 68(6): 942–4. PMID: 30323364

10. Shaeer O.K., Shaeer K.Z., AbdelRahman I.F., et al. Priapism as a result of chronic myeloid leukemia: case report, pathology, and review of the literature. J Sex Med. 2015; 12(3): 827–34. DOI: 10.1111/jsm.12812

11. Minckler M.R., Conser E., Figueroa J.J., et al. The Semantics of Priapism and the First Sign of Chronic Myeloid Leukemia Case Rep Emerg Med. 2017; 2017: 2656203. DOI: 10.1155/2017/2656203

12. Rodgers R., Latif Z., Copland M. How I manage priapism in chronic myeloid leukaemia patients. Br. J. Haematol. 2012; 158: 155–164. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2012.09151.x

13. Gogia A., Sharma A., Raina V., Gupta R. Priapism as an initial presentation of chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma. 2012; 53(8): 1638–9. DOI: 10.3109/10428194.2012.656636

14. Strobel E., Howe J., Bäcker U., et al. Therapeutic lymphapheresis in leukostasis-induced priapism. Dtsch Med Wochenschr. 1987; 112(51–52): 1984–5.

15. Castagnetti M., Sainati L., Giona F., et al. Conservative Management of Priapism Secondary to Leukemia. Pediatr Blood Cancer. 2008; 51(3): 420-3 DOI: 10.1002/pbc.21628

16. Mentzel H.J, Kentouche K., Doerfel C., et al. High-flow priapism in acute lymphatic leukaemia. Pediatr Radiol. 2004; 34 (7):560-3. DOI: 10.1007/s00247-003-1124-1

17. Schreibman S.M., Gee T.S., Grabstald H. Management of priapism in patients with chronic granulocytic leukemia. J Urol. 1974; 111: 786–8.

18. Cherian J., Rao A.R., Thwaini A., et al. Medical and surgical management of priapism. Postgrad Med. J. 2006; 82: 89–94.

19. Ergenc H., Varım C., Karacaer C., Çekdemir D. Chronic myeloid leukemia presented with priapism: Effective management with prompt leukapheresis. Niger J Clin Pract. 2015; 18(6): 828–30. DOI: 10.4103/1119-3077.163282

Приапизм — WMT клиника высоких технологий

Приапизм — длительная патологическая эрекция, которая продолжается более четырех часов. Необычное состояние возникает из-за нарушения кровотока в пещеристых телах полового члена и не исчезает после полового акта.
Опасность заболевания заключается в том, что пациенты стесняются обращаться к врачу с этой проблемой, однако без лечения приапизм приводит к необратимым изменениям в тканях полового члена, результатом чего становится эректильная дисфункция.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ПРИАПИЗМА

Приапизм – редкое заболевание, которое может проявить себя без видимых причин. Существует ряд факторов, которые часто предшествуют развитию приапизма:

• Лекарственные средства и наркотики
• Неправильное проведение интрапенильных инъекций для нормализации эрекции
• Серповидноклеточная анемия – наследственное заболевание крови
• Заболевания кроветворной и нервной систем
• Травмы и заболевания мочеполовых органов, в том числе венерические
• Травмы промежности
• Тяжелое алкогольное опьянение

КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ ПРИАПИЗМ?

Помимо наличия неконтролируемой эрекции, которая не проходит в течение нескольких часов и после полового акта, пациенты отмечают болезненность, деформацию полового члена.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Врачи-урологи клиники WMT устанавливают диагноз по данным общего осмотра. Из дополнительных методов могут быть назначены:

• Ультразвуковая диагностика
• Ангиография сосудов полового члена
• Анализ газового состава крови, взятой из пещеристых тел полового члена
• Тест на уровень гемоглобина с целью исключения серповидноклеточной анемии

ЛЕЧЕНИЕ ПРИАПИЗМА

Главный и самый важный этап в лечении приапизма – обращение к врачу, так как такое состояние является экстренным. В клинике WMT проводится незамедлительное поэтапное лечение, направленное на купирование приапизма. Любое промедление ухудшает результаты терапии. Пациентам назначается либо лекарственная терапия, либо оперативное лечение в виде шунтирования сосудов полового члена.

ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ

Запишитесь на консультацию к урологу клиники WMT по телефону 8 (861) 206-03-03 или оставьте заявку на сайте.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НЕИШЕМИЧЕСКОГО (АРТЕРИАЛЬНОГО) ПРИАПИЗМА | Яровой

1. Berger R, Billups K, Brock G, Broderick GA, Dhabuwala CB, Goldstein I, et al. Report of the American Foundation for Urologic Disease (AFUD) Thought Leader Panel for evaluation and treatment of priapism. Int J Impot Res. 2001 Dec;13 Suppl 5: S39–43. DOI: 10.1038/sj.ijir.3900777

2. Broderick GA, Kadioglu A, Bivalacqua TJ, Ghanem H, Nehra A, Shamloul R. Priapism: pathogenesis, epidemiology, and management. J Sex Med. 2010 Jan;7 (1 Pt 2):476–500. DOI: 10.1111/j.1743–6109.2009.01625.x.

3. Руководство по андрологии. Под ред. Тиктинского О. Л. Ленинград: Медицина, Ленинградское отделение, 1990, с. 113–114.

4. Урология. Национальное руководство. Под ред. Лопаткина Н. А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, 1021 с.

5. Яровой С. К., Хромов Р. А., Дзидзария А. Г., Прохоров А. В. Вопросы ургентной андрологии. М.: Уромедиа, 2016, 120 с.

6. Щеплев П. А., Гвасалия Б. Р., Ипатенков В. В. Травма полового члена как причина артериальной формы приапизма. Клиническое наблюдение. Андрология и генитальная хирургия. 2014; 1: 76–79.

7. Aphinives C, Laopaiboon V, Chotikawanit A. Postsurgical high flow priapism treated by transarterial embolizaton: a case report. J Med Assoc Thai. 2012 Jan; 95 (1): 129–31.

8. Mire G, Dong XZ, Xin ZC, Dai YT. Spontaneous high flow arterial priapism of old males. Zhonghua Nan Ke Xue. 2003; 9 (4): 299–300, 302.

9. Poey C, Guy F, Rabia N, Vergnolle M, Khadji A, Raynaud M, Dutheil A. Non traumatic high flow priapism: arterial embolization treatment. J Radiol. 2006 Feb; 87 (2 Pt 1): 115–9.

10. Kulmala RV, Lehtonen TA, Lindholm TS. Permanent open shunt as a reason for impotence or reduced potency after surgical treatment of priapism in 26 patients. Int J Impot Res. 1995 Sep; 7 (3): 175–80.

11. Юнда И. Ф. Болезни мужских половых органов. Киев: Здоровья, 1989, 272 с.

12. Takao T, Osuga K, Tsujimura A, Matsumiya K, Nonomura N, Okuyama A. Successful superselective arterial embolization for post-traumatic high-flow priapism. Int J Urol. 2007 Mar; 14 (3): 254–6. DOI: 10.1111/j.1442–2042.2007.01574.x

13. Яровой С. К., Хромов Р. А., Шиповский В. Н. Артериальный приапизм как осложнение ножевого ранения промежности. Урология. 2017; 5: 86–90. DOI: 10.18565/urology.2017.5.86–90

14. Montague DK, Jarow J, Broderick GA, Dmochowski RR, Heaton JP, Lue TF, et al. American Urological Association guideline on the management of priapism. J Urol. 2003 Oct; 170 (4 Pt 1): 1318–24. DOI: 10.1097/01.ju.0000087608.07371.ca

15. Максимов В. А., Яровой С. К., Хромов Р. А., Прохоров А. В., Странадко М. В. Состояние и перспективы развития службы экстренной андрологической помощи в Москве. Урология. 2012; 1: 72–76.

16. Bertolotto M, Zappetti R, Pizzolato R, Liguori G. Color Doppler appearance of penile cavernosal-spongiosal communications in patients with high-flow priapism. Acta Radiol. 2008 Jul; 49 (6): 710–4. DOI: 10.1080/02841850802027026.

17. Dabbeche C, Neji H, Haddar S, Daoud E, Ben Mahfoudh K, Mnif J. Post-traumatic priapism successfully managed with selective embolization. Congress: CIRSE 2010. e-Poster: P-100.

18. Kirkham AP, Illing RO, Minhas S, Allen C. MR imaging of nonmalignant penile lesions. Radiographics. Radiographics. 2008 May-Jun; 28 (3): 837–53. DOI: 10.1148/rg.283075100

19. Emir L, Tekgül S, Karabulut A, Oskay K, Erol D. Management of post-traumatic arterial priapism in children: presentation of a case and review of the literature. Int Urol Nephrol. 2002; 34 (2): 237–40.

20. Hanada E, Kageyama S, Narita M, Kim CJ, Yoshiki T, Okada Y, et al. Case report of post-traumatic arterial high-flow priapism. Hinyokika Kiyo. 2008 Sep; 54 (9): 633–5.

21. Corbetta JP, Durán V, Burek C, Sager C, Weller S, Paz E, Lopez JC. High flow priapism: diagnosis and treatment in pediatric population. Pediatr Surg Int. 2011 Nov; 27 (11): 1217–21. DOI: 10.1007/s00383–011–2911–7

22. Moscovici J, Barret E, Galinier P, Liard A, Juricic M, Mitrofanoff P, Juskiewenski S. Post-traumatic arterial priapism in the child: a study of four cases. Eur J Pediatr Surg. 2000 Feb; 10 (1): 72–6. DOI: 10.1055/s-2008–1072329

23. Yesilkaya Y, Peynircioglu B, Gulek B, Topcuoglu M, Inci K. Autologous blood-clot embolisation of cavernosal artery pseu doaneurysm causing delayed high-flow priapism. Pol J Radiol. 2013 Apr; 78 (2): 54–6. DOI: 10.12659/PJR.883946

24. Lloret F, Martínez-Cuesta A, Domínguez P, Noguera JJ, Bilbao JI. Arterial microcoil embolization in high flow priapism. Radiologia. 2008 Mar-Apr; 50 (2): 163–7.

25. Tønseth KA, Egge T, Kolbenstvedt A, Hedlund H. Evaluation of patients after treatment of arterial priapism with selective micro-embolization. Scand J Urol Nephrol. 2006;40 (1):49–52. DOI: 10.1080/00365590500338040

26. Castaño GI, Moncada II, Subirá RD, Moralejo GM, Martínez SJ, Cabello BR, Hernández F. C. Resolution of a case of arterial priapism secondary to bilateral arteriocavernous fistula with selective embolization using reabsorbible material. Actas Urol Esp. 2004 Nov-Dec; 28 (10): 777–80.

27. Carnevale FC, Petterle PH, Sousa Junior WO, Protta T, Oliveira RA, Motta-Leal-Filho JM, et al. Percutaneous treatment of highflow priapism: a case report. Congress: CIRSE 2010. e-Poster: P-96.

28. Яровой С. К., Хромов Р. А. Тактика экстренной урологической помощи при ишемическом приапизме. Лечащий врач. 2014; 1: 46–49.

29. Oztürk MH, Gümüş M, Dönmez H, Peynircioğlu B, Onal B, Dinç H. Materials in embolotherapy of high-flow priapism: results and long-term follow-up. Diagn Interv Radiol. 2009 Sep; 15 (3): 215–20.

30. Baba Y, Hayashi S, Ueno K, Nakajo M. Superselective arterial embolization for patients with high-flow priapism: results of follow-up for five or more years. Acta Radiol. 2007 Apr; 48 (3): 351–4. DOI: 10.1080/02841850701199934

31. Максимов В. А., Яровой С. К., Прохоров А. В., Мисякова О. А., Москалева Н. Г. Экстренная урологическая помощь при приапизме (результаты ретроспективного анализа). Врач. 2012; 6: 45–47.

запись к врачу — ДокДок СПб

Андрологи Санкт-Петербурга — последние отзывы

Внимательный и не отстранённый доктор, который прислушивается к проблеме пациента и подбирает подходящее лечение. Врач меня принял и проанализировал проблему. Специалист также назначил соответствующее лечение. Все было хорошо!

На модерации,

20 июля 2021

Нам очень понравился подход врача к пациенту. Доктор очень внимательно нас выслушал и назначил лечение. Видно, что врач — профессионал. Помимо этого он нам рекомендовал пройти стационарное лечение, поскольку ситуация очень сложная. Из качеств у доктора можно выделить внимательность, профессионализм и хорошее отношение к человеку, что в наше время, к сожалению, редкость. Качеством приёма мы остались довольны.

Галина,

14 июля 2021

Всё в принципе хорошо прошло. Грамотный доктор. Мужчина знающий своё дело, большой стаж работы. Как и человек и врач всё разъяснил, объяснил, рассказал, что будем делать. Также определил диагноз, отправил на УЗИ. Дальше жду, что скажет.

Кирилл,

09 июля 2021

Александр Евгеньевич внимательно меня посмотрел, послушал жалобы, направил на анализы и обследования. Я довольна!

Марина,

07 июля 2021

Доктор профессионал своего дела. Александр Михайлович меня успокоил и назначил лечение. Я узнал о специалисте по отзывам.

Игорь,

14 июня 2021

У меня нарушена физиологическая норма. Врач выслушал о моем состояние здоровья, осмотрел, сделал УЗИ, поговорил, выписал что надо делать, назначил лечение и дал советы. Очень опытный, профессиональный и вежливый доктор. Прием длился где-то час.

Диорбек,

14 июня 2021

Сегодня был у данного специалиста, мне очень все понравилось, человек знает своё дело, все объяснил подробно по моей проблеме взял анализы и проконсультировал по моим вопросам и опасениям…. Рекомендую данного специалиста!!!!

Аноним,

04 апреля 2021

Хороший доктор, который умеет слушать своих пациентов и не огорчает их раньше времени. Он доступным языком объяснил и рассказал все, что нужно по моей проблеме и решил ее. Я остался доволен!

Максим,

16 марта 2021

Внимательный, профессиональный, хороший специалист. Доктор выписал лечение, назначил анализы. Все понятно объяснял, достойно себя вел. Позже врач позвонил, поинтересовался как самочувствие. Муж остался доволен. Знакомым порекомендовали бы данного специалиста.

На модерации,

20 июля 2021

Врач показал себя с хорошей стороны. Он мне подробно рассказал, что со мой и направил на анализы. Хороший, заботливый и профессиональный специалист. Мне понравилось! Я остался доволен приемом и в случае необходимости я бы порекомендовал его знакомым.

На модерации,

20 июля 2021

Показать 10 отзывов из 2227

Тактика экстренной урологической помощи при ишемическом приапизме | #01/14

Приапизм — длительная, болезненная эрекция, продолжающаяся более 4–6 часов, не сопровождающаяся сексуальным желанием и не исчезающая после эякуляции. По данным различных авторов, частота встречаемости приапизма составляет 0,11–0,4% среди всех больных урологического профиля, получающих стационарное лечение [1, 2].

Существует несколько классификаций приапизма. Для клинической практики наибольшее значение имеет гемодинамическая классификация, которая наиболее четко отражает патофизиологические особенности различных форм заболевания, что имеет принципиальное значение для определения тактики лечения. Выделяют две основные гемодинамические формы: венозный (ишемический) приапизм (синонимы: low-flow, ischemic, stasis, veno-occlusiv) и артериальный (неишемический) приапизм (синонимы high-flow, non-ischemic, arterial).

Ишемический приапизм характеризуется отсутствием кровотока в пещеристых телах полового члена. По своей сути он аналогичен синдрому длительного сдавления. Через 12 часов с момента развития приапизма морфологически обнаруживается интерстициальный отек и повреждение эндотелия синусоидальных пространств пещеристых тел полового члена. Уже через 48 часов могут обнаруживаться тромбы и массивный некроз гладкомышечных клеток. Ишемический приапизм — состояние, требующее неотложной помощи, поскольку способно приводить к необратимому фиброзу пещеристых тел и, следовательно, эректильной дисфункции.

Неишемический (артериальный) приапизм встречается гораздо реже и связан с нерегулируемым притоком крови к пещеристым телам. Клинически он характеризуется отсутствием болевого синдрома и менее ригидной, в сравнении с ишемическим приапизмом, эрекцией. В большинстве случаев неишемический приапизм вызван травмой, приводящей к разрыву артерии внутри пещеристого тела. Также неишемический приапизм может быть следствием хирургических вмешательств. Его развитие часто является отсроченным — в течение 24 часов после травмы. Неишемический приапизм не относится к состоянию, требующему экстренной помощи.

По данным исследований, проведенных в НИИ урологии и ГКУБ № 47, неишемический (артериальный) приапизм встречается в 50 раз реже ишемического (венозного). Практически аналогичную статистику опубликовала в 2010 году Американская урологическая ассоциация.

Этиология ишемического приапизма достаточно разнообразна. Довольно часто приапизм возникает на фоне хронической интоксикации алкоголем или наркотическими средствами. В ряде случаев он осложняет течение заболеваний нервной системы (сирингомиелия), системы крови, гемолитические анемии (особенно серповидно-клеточную), злокачественные новообразования органов малого таза, хроническую почечную недостаточность. Однако нередко достоверного этиологического фактора приапизма выявить не удается. Это первичный или идиопатический приапизм, в противоположность вторичному приапизму, осложняющему течение вышеописанных заболеваний.

При естественном течении патологического процесса исходом любой формы приапизма является разной степени выраженности фиброз, а впоследствии и склероз кавернозных тел, что в свою очередь приводит к развитию стойкой, резистентной к лекарственной терапии эректильной дисфункции [3].

В большинстве урологических клиник лечение ишемического приапизма, независимо от его длительности и этиологии, начинается с пункции и отмывания кавернозных тел растворами адреномиметиков и прямых антикоагулянтов. При развитии рецидива заболевания выполняется спонгиокавернозный анастомоз (шунт), при повторном рецидиве — сафенокавернозный анастомоз (шунт). Данная этапность оперативных вмешательств соответствует рекомендациям научных урологических обществ и направлена, прежде всего, на минимизацию инвазивности вмешательств [4, 5]. Однако при такой тактике значительная доля пациентов подвергается двум, а иногда и трем операциям, что в современных условиях экономически нецелесообразно, кроме того, повторные вмешательства сопровождаются повышенным риском инфекционно-воспалительных осложнений.

Несмотря на очевидную социальную значимость, проблеме лечения приапизма до последнего времени уделялось недостаточно внимания. Отчасти это связано со сравнительно низкой частотой данного заболевания. Практикующие врачи-урологи не всегда имеют подготовку, достаточную для оказания адекватной медицинской помощи этой специфической категории пациентов. В связи с этим результаты лечения этого заболевания зачастую оказываются неудовлетворительными. Ситуацию усугубляет практически полное отсутствие нормативной документации и достаточно слабое освещение проблемы приапизма в научной литературе, что приводит к хаотичности назначений и негативно отражается на качестве медицинской помощи этим пациентам.

В Москве ситуация с экстренной специализированной помощью мужчинам, страдающим острыми заболеваниями половых органов, несколько улучшилась после учреждения в 2008 г. ургентной андрологической службы на базе ГКУБ № 47. В рамках программы реорганизации здравоохранения города Москвы в сентябре 2012 года ГКУБ № 47 прекратила свое существование, правоприемником ее является ГКБ № 57, на которую возложено обязательство оказания экстренной медицинской помощи пациентам андрологического профиля.

Концентрация значительной части экстренных андрологических пациентов мегаполиса в одной клинике позволила авторам за сравнительно короткое время приобрести некоторый опыт ведения этой сложной и во многом специфической категории больных, который, в сочетании с более ранними данными ГКУБ № 47 и ФГБУ НИИ урологии МЗ РФ, лег в основу настоящей статьи.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 115 больных, страдающих ишемическим приапизмом, получавших стационарную помощь в ГКУБ № 47 и ФГБУ НИИ урологии МЗ РФ за период 2000–2011 гг. В исследование включались все без исключения пациенты с этим диагнозом.

Большая часть (70,4%) этих пациентов были пролечены в 2008–2011 гг. на базе ГКУБ № 47 в рамках работы ургентной андрологической службы по г. Москве.

Результаты и их обсуждение

Распределение приапизма по этиологическому фактору

Несомненный научный интерес представляет современная этиология приапизма (рис. 1). Наиболее часто встречался идиопатический приапизм — 64,3% больных. В 17,4% случаев приапизм развился на фоне хронической алкогольной или наркотической интоксикации. У 14,8% пациентов патологическая эрекция возникла на фоне самостоятельных интракавернозных инъекций вазоактивных лекарственных средств — папаверина и простагландина Е1 (Каверджект), а также введения в кавернозные тела новокаина (при нарушении техники местной анестезии) или наркотических средств. В 2,6% случаев приапизм осложнил течение болезней системы кроветворения (серповидно-клеточная анемия, миелолейкоз), а в 0,9% случаев патологическая эрекция возникла на фоне органических заболеваний нервной системы (сирингомиелия).

Таким образом, было отмечено, что в современных условиях существенный процент приапизма связан с хроническими интоксикациями, особенно опиатами, а также с немедицинскими интракавернозными инъекциями, в то время как симптоматический приапизм в рамках заболеваний нервной и кровеносной систем встречается сравнительно редко (3,5% от общего числа наблюдаемых больных).

Общая оценка эффективности оперативного лечения ишемического приапизма

Всем пациентам независимо от длительности и этиологии заболевания первым этапом выполнялась пункция и отмывание кавернозных тел растворами адреномиметиков (адреналин, мезатон) и прямых антикоагулянтов (гепарина). Несмотря на то, что данный вид лечения не направлен на устранение причины заболевания и, по сути, является симптоматическим, эффективность его составила 31,3%. При рецидиве приапизма, который развился у 70,4% пациентов, накладывался спонгиокавернозный шунт по методике Al-Chorab, эффективность которого составила 88,6%. При повторном рецидиве выполнялось наложение сафенокавернозного анастомоза по методике Grayhack, эффективность которого составила 100% (рис. 2).

Озвученная во введении идея «минимальной инвазивности» хирургической помощи представляется в отношении приапизма довольно неоднозначной и дискутабельной, так как наиболее частое инфекционно-воспалительное осложнение этого заболевания — острый кавернит, который часто протекает с крайне тяжелой интоксикацией и отличается абсолютно неблагоприятным прогнозом в отношении восстановления эректильной функции. Вполне очевидно, что с каждым повторным инвазивным вмешательством вероятность инфекционно-воспалительных осложнений возрастает. С другой стороны, изначальное выполнение шунтирующих операций всем пациентам лимитировано выраженным кавернофиброзом вследствие длительного нарушения гемодинамики полового члена, а сафенокавернозный анастомоз сопровождается риском тромбоэмболических осложнений [6]. Поэтому целесообразно разработать четкие показания к применению каждой из тактик, для чего необходим анализ их эффективности в зависимости от этиологии заболевания и сроков обращения пациента за урологической помощью.

Оценка эффективности оперативного лечения ишемического приапизма в зависимости от длительности заболевания

Пациенты были разделены на три группы в зависимости от сроков поступления в урологический стационар с момента начала заболевания — менее суток, 1–3 суток, более 3 суток.

В группе пациентов, которым помощь была оказана в первые сутки с момента развития приапизма (28 человек), пункция и отмывание кавернозных тел оказались эффективными в 71,4% случаев (рис. 3). В то время как у пациентов, госпитализированных на вторые и третьи сутки течения заболевания (72 человека), пункция кавернозных тел привела к стойкому купированию патологической эрекции лишь в 20,8% случаев. При позднем обращении больного (более 3 суток) пункция кавернозных тел была эффективна только у 1 из 15 пациентов (6,7%). В то же время спонгиокавернозный анастомоз, выполненный по методике Al-Chorab, продемонстрировал высокую эффективность при его наложении в первые сутки и на вторые-третьи сутки с момента развития приапизма — 100% и 91,5% соответственно. В более поздние сроки эффективность указанной оперативной методики снижается до 42,8%. Сафенокавернозный анастомоз позволил купировать патологическую эрекцию у всех пациентов (100%), которым он был выполнен, вне зависимости от сроков начала заболевания.

Из проведенного анализа можно сделать заключение, что пункция и отмывание кавернозных тел растворами адреномиметиков и прямых антикоагулянтов результативны лишь в первые сутки болезни, с течением времени эффективность этой методики прогрессивно снижается. Позднее вторых-третьих суток она становится бесполезной. Спонгиокавернозный анастомоз также теряет эффективность с течением времени, однако заметным это становится на поздних сроках — 3 и более суток. Сафенокавернозный анастомоз остается стабильно эффективным на любых сроках течения болезни.

Оценка эффективности оперативного лечения ишемического приапизма в зависимости от этиологии заболевания

Пункция и отмывание кавернозных тел были наиболее эффективны (72,7%) при приапизме, возникшем на фоне интракавернозного введения вазоактивных препаратов (рис. 4). При хронических интоксикациях, а также при идиопатическом приапизме эффективность этой методики оказалась значительно ниже — 35,0% и 25,6% соответственно. Эффективность пункции кавернозных тел при приапизме, связанном с органическими поражениями нервной системы и органов кроветворения, достоверно оценить затруднительно в связи с ограниченным числом наблюдений. Вместе с тем отмечено, что пункция кавернозных тел абсолютно безрезультативна при приапизме на фоне химической травмы («химического ожога») кавернозных тел в результате интракавернозного введения наркотических препаратов или местных анестетиков.

Спонгиокавернозный анастомоз продемонстрировал высокую эффективность при идиопатическом приапизме — 89,5%, меньшую — при приапизме, спровоцированном введением вазоактивных средств, — 66,7%. Эффективность данного вида хирургического лечения при приапизме, обусловленном химической травмой кавернозных тел, составила 50,0%.

Сафенокавернозный анастомоз был стабильно эффективен вне зависимости от этиологии заболевания.

Таким образом, пункционная методика имеет существенные ограничения к применению. Она показана при приапизме, связанном с хроническими интоксикациями и введением в кавернозные тела вазоактивных препаратов, но лишь в первые сутки с момента развития патологической эрекции. Наложение спонгиокавернозного анастомоза целесообразно при идиопатическом приапизме, а также в вышеописанных клинических ситуациях, если, несмотря на проведенную пункцию и отмывание кавернозных тел, развился рецидив заболевания — в качестве второго этапа лечения. Приапизм, возникший на фоне химического ожога кавернозных тел (при интракавернозном введении анестетиков, наркотических препаратов), подразумевает первичное наложение сафенокавернозного анастомоза.

Исходы ишемического приапизма

При изучении исходов приапизма в зависимости от срока поступления больного отмечено, что в группе пациентов (28 человек), которым оказывалась медицинская помощь в течение первых суток с момента начала заболевания, у 71,4% пациентов удалось купировать патологическую эрекцию, при этом не отмечалось инфекционно-воспалительных осложнений и стойких фиброзных изменений кавернозных тел (рис. 5). У 17,9% больных впоследствии сформировался очаговый фиброз кавернозных тел полового члена и нарушение эректильной функция различной степени выраженности. У 10,7% пациентов — тотальный кавернозный фиброз и выраженная эректильная дисфункция.

Основная часть больных приапизмом была госпитализирована в течение вторых и третьих суток с момента развития заболевания — 72 человека (62,6% от общего числа больных приапизмом). После купирования патологической эрекции лишь 23,6% больных избежали стойких органических изменений кавернозных тел. У 36,1% пациентов развился очаговый кавернозный фиброз, у 40,3% — тотальный (диффузный) фиброз кавернозной ткани.

В поздние сроки (более 3 суток с момента начала заболевания) в клинику поступили 15 пациентов (13,0% от общего числа больных приапизмом). При этом случаев полного восстановления эректильной функции не наблюдалось, у 13,3% больных выявлен очаговый кавернозный фиброз, у 86,7% пациентов — диффузный кавернозный фиброз.

В результате анализа была выявлена ярко выраженная зависимость между ранним поступлением пациента в стационар и вероятностью благоприятного исхода заболевания. Уже по прошествии суток эффективность лечебных мероприятий существенно снижается, возрастает риск развития кавернита и кавернозного фиброза. При поздней госпитализации лечебные мероприятия малоэффективны и прогноз становится сомнительным.

Алгоритм выбора тактики оперативного лечения больных ишемическим приапизмом

Для удобства практического применения полученные в результате анализа литературных источников и результатов собственных исследований выводы об эффективности оперативных методик при оказании экстренной урологической помощи больным венозной формой приапизма в зависимости от этиологии заболевания и сроков поступления пациента в стационар были обощены в виде алгоритма (табл.).

Еще раз акцентируем внимание на наиболее принципиальных установках:

1. При поступлении пациента в стационар в течение первых суток от момента манифестации ишемического приапизма методом выбора является пункция кавернозных тел с ирригацией симпатомиметиков и прямых антикоагулянтов, за исключением случаев развития данного заболевания на фоне интракавернозного введения наркотических средств или местных анестетиков.
2. При поступлении больного в урологический стационар на вторые и третьи сутки течения заболевания пункция кавернозных тел показана только при приапизме на фоне хронических заболеваний нервной и кроветворной систем, а также при интракавернозном введении вазоактивных средств. Во всех остальных случаях показано выполнение шунтирующей операции.
3. При госпитализации пациента позднее третьих суток от момента развития ишемического приапизма показано проведение спонгиокавернозного анастомоза, за исключением ишемического приапизма на фоне интракавернозного введения наркотических веществ и местных анастетиков, когда целесообразно первичное наложение сафенокавернозного анастомоза.

Применение вышеописанного алгоритма в работе ургентной андрологической службы по г. Москве позволило в 2,5 раза уменьшить частоту повторных оперативных вмешательств при рецидивах приапизма и более чем в 3 раза уменьшить риск послеоперационного кавернита, что привело к существенной экономии трудозатрат и финансовых средств на закупку лекарственных препаратов, главным образом, за счет уменьшения расхода дорогостоящих антибиотиков резерва.

Литература

1. Щеплев П. А., Епифанова Е. А. Приапизм // Андрология и генитальная хирургия. 2002. № 2. С. 17–28.
2. Eland I. A., van der Lei J., Stricker B. H. Incidence of priapism in the general population // Urology. 2001; 57 (5): 970–982.
3. Broderick G. A., Kadioglu A., Bivalacqua T. J. Priapism: pathogenesis, epidemiology, and management // The journal of sexual medicine. 2010. Jan; 7 (1 Pt 2): 476–500.
4. Montague D. K., Jarow J., Broderick G. A. American Urological Association guideline on the management of priapism // J Urol. 2003, Oct; 170 (4 Pt 1): 1318–1324.
5. Щеплев П. А., Епифанова Е. А. Принципы диагностики и лечения приапизма // Андрология и генитальная хирургия. 2002. № 4. С. 46–49.
6. Sadeghi-Nejad H., Seftel A. D. The etiology, diagnosis, and treatment of priapism: review of the American Foundation for Urologic Disease Consensus Panel // Curr Urol Rep. 2002; 3: 492–498.

---

Р. А. Хромов*
С. К. Яровой**^{, 1}, доктор медицинских наук

* МБУЗ ГКБ № 57 ДЗМ, Москва
** ФГБУ НИИ урологии МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: [email protected]

Abstract. The article presents multidimentional retrospective analysis results of urinological emergency aid for 115 patients with priapism. Modern characteristics of etiological structure of priapism were analysed. Different methods of surgical treatment of priapism depending on etiology of disease and terms of admission to hospital were evaluated. As a result of complex analysis of obtained results selection algorithm has been developed together with an order of methods of surgical treatment depending on etiologicy of ischemic priapism and terms of recourse.

Лечение приапизма | Добромед

Лечение приапизма

Posted at 14:07h
in Услуги
by doctor

причины

• Лекарства от эректильной дисфункции: они представляют собой наиболее частую причину, особенно в случае злоупотребления или неправильного использования. Они являются частью этой категории
  • препараты, которые вводятся непосредственно в половой член (алпростадил, папаверин)
  • и те пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил, тадалафил, варденафил).
• Наркотические вещества: кокаин и амфетамины.
• Другие препараты ( антикоагулянты , антигипертензивные препараты , β-блокаторы, антипсихотики, кортикостероиды и др.).
• Гематологические заболевания: серповидноклеточная анемия , талассемия , нарушения коагуляции, лейкемии и лимфомы . Эта категория представляет собой наиболее частую причину приапизма у детей. Это прерывистая форма с чередованием фаз приапизма и фаз детумесценции.
• Рак простаты .
• Изменение нервно-мышечной функции, как в случае сахарного диабета (хотя чаще последнее происходит с эректильной дисфункцией).
• Спинальный стеноз или компрессия
• Инфекции мочевыводящих путей ( простатит , цистит (инфекция мочевого пузыря), уретрит ).
• Тазовые опухоли.
• Венозный тромбоз тазовых сосудов.
• Полное парентеральное питание.
• Токсичные вещества (яд скорпиона или паука после прокола).

Многие мужчины сообщают врачу о появлении спонтанной ночной эрекции, но стоит отметить, что это часто является полностью физиологическим явлением и не может быть отнесено к так называемому ночному приапизму, который вместо этого характеризуется болью и который как таковой требует мнения специалиста ; реальные случаи ночного приапизма обычно связаны с психологическими причинами, реже это может быть связано с неврологическими или простатическими расстройствами.

Классификация

• две кавернозные тела на уровне аукциона
• и губчатое тело, соответствующее головкам, покрытым крайней плотью.

Во время эрекции происходит расслабление гладких мышц полового члена, что позволяет скоплению крови в его структурах с последующим расширением и жесткостью.

• Венозный приапизм (ишемический, слабый кровоток): это самая частая форма и самая серьезная, представляющая реальную медицинскую необходимость. Это вызвано отсутствием венозной крови. Боль ишемическая, прогрессирующая и со временем усиливается. Если не предпринять немедленных действий, развивается клеточное страдание с последующим фиброзом кавернозных тел. Конечным результатом является эректильная дисфункция или даже некроз и гангрена полового члена.
• Артериальный приапизм (неишемический, большой поток): менее частая форма предыдущей, причиной которой является разрыв кавернозной артерии или образование артериовенозного свища с высоким кровотоком. В отличие от венозного приапизма, в этой форме нет боли и нет риска некроза и гангрены, а есть только эректильная дисфункция.
• Необходим болезненный приапизм : это очень редкая идиопатическая форма, при которой признается психиатрическая причина без узнаваемых органических поражений.

симптомы

Приапизм и, следовательно, постоянная и болезненная эрекция, уже можно считать симптомом, который проявляется по разным причинам и при разных патологиях. Другие симптомы часто связаны с приапизмом, в основном из-за основной причины, в том числе:

• локализованная боль в половом члене, усиливающаяся при контакте, которая также может распространяться на пах,
• теплый на ощупь, пульсирующий,
• жар и ночные поты (при гематологических заболеваниях),
• симптомы мочеиспускания (в случае инфекции мочевыводящих путей),
• бледная , холодная кожа с генерализованным недомоганием (в случае серповидноклеточной анемии),
• психомоторное возбуждение и изменение уровня сознания при интоксикации психостимулирующими веществами (кокаином и амфетаминами).

диагностика

Приапизм требует диагностики как можно быстрее и на ранней стадии, чтобы избежать осложнений, которые могут быть серьезными и постоянными (эректильная дисфункция и некроз).

История

Врач проводит интервью с рядом конкретных вопросов, важных для запуска диагностического процесса, которые могут касаться:

• длительность монтажа,
• наличие частичной или полной жесткости (только на уровне пещеристых тел или также на уровне губчатого тела),
• любая недавняя травма половых органов,
• сопутствующие патологии,
• принимать лекарства, в том числе любые наркотики.

Физическое обследование

Врач начинает исследование половых органов с тщательной оценки наличия признаков и симптомов, свидетельствующих о приапизме. Особое внимание будет уделено в отдельных случаях, таких как:

• постоянная боль более 4 часов,
• приапизм у детей,
• недавняя травма,
• жар, ночные поты и другие системные симптомы,
• признаки травмы или инфекции,
• дистрофические изменения с появлением гангрены и некроза.

При неишемическом венозном приапизме наблюдается полная ригидность кавернозных тел без воздействия на губчатое тело на уровне головки полового члена.

Напротив, ишемический артериальный приапизм характеризуется отсутствием боли с полной жесткостью полового члена (включая губчатое тело).

Лабораторные и инструментальные экзамены

Анализы крови позволяют получить общую оценку состояния пациента, могут выявить наркотическое опьянение и предположить наличие других патологий, вызывающих приапизм.

С инструментальной точки зрения золотой стандарт представлен ультразвуком , неинвазивным методом, основанным на использовании ультразвука; с помощью ультразвука можно оценить структуры полового члена, а с помощью функции «допплера» – его васкуляризацию. В случае ишемического венозного приапизма у нас будет уменьшенный или отсутствующий поток, в то время как он будет нормальным или высоким в случае неишемического артериального приапизма.

Уход и средства защиты

Лечение обязательно должно быть своевременным в случае венозного приапизма, поскольку это реальная медицинская необходимость, которая может иметь плохой прогноз даже в случае ранней диагностики.

По показаниям английской NHS , можно попробовать домашний подход в течение первых двух часов с момента появления, при условии, что симптомы не являются серьезными, после чего необходимо обратиться в отделение неотложной помощи.

• мочиться,
• принять горячую ванну или душ,
• пить много воды,
• ходить в медленном темпе,
• принимать обезболивающие при необходимости.

• холодные компрессы (которые могут ухудшить ситуацию),
• половой акт или мастурбация (эрекция не подведет),
• курение и алкоголь .

Венозный приапизм

После анестезии, проводимой локально или на эпидуральном уровне , кровь извлекается из кавернозных тел с помощью шприца. После завершения аспирации вводят физиологический раствор и препарат -агонист (фенилэфрин или адреналин), всегда на уровне полового члена.

Если эта терапия не успешна, при приапизме, длящемся более 48 часов, операция становится неизбежной с созданием шунта (связи) между кавернозными телами и другой веной, которая обеспечивает правильный венозный отток.

Если, несмотря на эти процедуры, ситуация не улучшится, пациент столкнется с уже упомянутыми осложнениями:

В таких обстоятельствах можно использовать протез для замены полового члена.

Артериальная приапсы

Это гораздо менее серьезная форма, которая не представляет неотложной медицинской помощи.

Обычно консервативная терапия со льдом и анальгетиками эффективна. В противном случае первый вариант лечения заключается в избирательной эмболизации ответственного сосуда (артериовенозная фистула) с использованием различных типов эмболизирующих веществ.

Приапизм — Диагностика и лечение

Диагностика

Если у вас эрекция длится более четырех часов, вам потребуется неотложная помощь. Врач отделения неотложной помощи определит, есть ли у вас ишемический приапизм или неишемический приапизм. Это необходимо, потому что лечение для каждого человека разное, и лечение ишемического приапизма необходимо проводить как можно скорее.

История болезни и обследование

Чтобы определить, какой у вас тип приапизма, ваш врач задаст вопросы и осмотрит ваши гениталии, живот, пах и промежность.Он или она может определить, какой у вас тип приапизма, исходя из того, испытываете ли вы боль и ригидность полового члена. Этот осмотр также может выявить наличие опухоли или признаки травмы.

Диагностические тесты

Диагностические тесты могут потребоваться, чтобы определить, какой у вас тип приапизма. Дополнительные тесты могут определить причину приапизма. В отделении неотложной помощи ваше лечение, скорее всего, начнется до получения всех результатов анализов.Диагностические тесты могут включать:

• Измерение газов крови. В этом тесте в ваш пенис вводится крошечная игла, чтобы взять образец крови. Если кровь черная — лишена кислорода — это, скорее всего, ишемический приапизм. Если он ярко-красный, приапизм, скорее всего, неишемический. Лабораторный тест, измеряющий количество определенных газов в крови, может подтвердить тип приапизма.
• Анализы крови. Ваша кровь может быть проверена на количество присутствующих эритроцитов и тромбоцитов.Результаты могут показать признаки заболеваний, таких как серповидноклеточная анемия, другие заболевания крови или определенные виды рака.
• УЗИ. У вас может быть допплерография, неинвазивный тест, который можно использовать для оценки кровотока через кровеносные сосуды путем отражения высокочастотных звуковых волн (ультразвука) от циркулирующих эритроцитов. Этот тест можно использовать для измерения кровотока в половом члене, который может указывать на ишемический или неишемический приапизм. Обследование также может выявить травму или отклонение от нормы, которые могут быть первопричиной.
• Токсикологический тест. Ваш врач может назначить анализ мочи для выявления лекарств, которые могут быть причиной приапизма.

Лечение

Ишемический приапизм

Ишемический приапизм — результат того, что кровь не может выйти из полового члена — это чрезвычайная ситуация, требующая немедленного лечения. Это лечение обычно начинается с удаления крови из полового члена и приема лекарств.

Терапия

Избыточная кровь удаляется из полового члена с помощью маленькой иглы и шприца (аспирация).В рамках этой процедуры половой член также можно промыть физиологическим раствором. Это лечение часто снимает боль, удаляет кровь с низким содержанием кислорода и может остановить эрекцию. Это лечение можно повторять до тех пор, пока не закончится эрекция.

Лекарства

Симпатомиметическое лекарство, такое как фенилэфрин, может быть введено в половой член. Этот препарат сужает кровеносные сосуды, по которым кровь попадает в половой член. Это действие позволяет кровеносным сосудам, по которым кровь выходит из полового члена, открываться и увеличивать кровоток.При необходимости эту процедуру можно повторить несколько раз. Вас будут контролировать на предмет побочных эффектов, таких как головная боль, головокружение и высокое кровяное давление, особенно если у вас высокое кровяное давление или сердечные заболевания.

Хирургические или другие процедуры

Если другие методы лечения не увенчались успехом, хирург может провести операцию, чтобы изменить направление кровотока, чтобы кровь могла нормально проходить через половой член.

Если у вас серповидно-клеточная анемия, вы можете получать дополнительные методы лечения, которые используются для лечения эпизодов, связанных с заболеванием.

Неишемический приапизм

Неишемический приапизм часто проходит без лечения. Поскольку нет риска повреждения полового члена, ваш врач может посоветовать подход слежения и ожидания. Прикладывание пакетов со льдом и давление на промежность — область между основанием полового члена и анусом — могут помочь прекратить эрекцию.

В некоторых случаях может потребоваться операция для введения материала, такого как рассасывающийся гель, который временно блокирует кровоток к вашему половому члену.В конечном итоге ваше тело поглощает материал. Вам также может потребоваться операция для восстановления артерий или повреждения тканей в результате травмы.

Подготовка к приему

Если у вас эрекция продолжается более четырех часов, вам потребуется неотложная помощь. Если вы испытываете периодические, стойкие, частичные эрекции, которые проходят сами по себе, обратитесь к врачу. Может потребоваться лечение для предотвращения дальнейших приступов.Врач может посоветовать вам записаться на прием к специалисту по сексуальной медицине, например, урологу или андрологу.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

• Запишите симптомы, которые вы испытываете, включая любые, которые могут показаться несвязанными.
• Составьте список всех лекарств, витаминов и пищевых добавок, которые вы принимаете.Сообщите своему врачу, если вы принимаете какие-либо другие лекарства.

Чтобы подготовиться к приему, составьте список вопросов, которые нужно обсудить с врачом. Вопросы могут включать:

• Что, вероятно, является причиной проблемы?
• Какие тесты могут потребоваться?
• Что можно сделать, чтобы предотвратить эту проблему в будущем?
• Если необходимы лекарства, есть ли альтернатива дженерикам?
• Есть ли такие действия, как упражнения или секс, которых следует избегать? Если так, то как долго?
• Увеличивает ли приапизм риск развития эректильной дисфункции?
• У вас есть брошюры или вы можете предложить веб-сайты, которые объясняют больше о приапизме?

Помимо вопросов, которые вы подготовили задать своему врачу, не стесняйтесь задавать другие вопросы, которые приходят вам в голову.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Быть готовым ответить на них, возможно, позже позволит обсудить другие вопросы, к которым вы хотите обратиться. Ваш врач может спросить:

• Когда у вас впервые появились симптомы?
• Как долго длилась эрекция или эрекция?
• Была ли эрекция болезненной?
• Были ли у вас травмы половых органов или паха?
• Возникла ли эрекция после употребления определенного вещества, например алкоголя, марихуаны, кокаина или других наркотиков?

Ваш врач может назначить лабораторные анализы, чтобы определить, является ли состояние здоровья причиной приапизма.

Что вы можете сделать за это время

Не прекращайте принимать рецептурные лекарства, не посоветовавшись с врачом.

Приапизм — Симптомы и причины

Обзор

Приапизм — это длительная эрекция полового члена. Стойкая эрекция продолжается несколько часов или не вызвана сексуальной стимуляцией. Приапизм обычно бывает болезненным.

Хотя приапизм в целом является необычным состоянием, он часто встречается в определенных группах, например, у людей с серповидно-клеточной анемией.Незамедлительное лечение приапизма обычно необходимо для предотвращения повреждения тканей, которое может привести к неспособности достичь или поддерживать эрекцию (эректильная дисфункция).

Приапизм чаще всего поражает мужчин в возрасте от 30 лет и старше.

Продукты и услуги

Показать больше товаров от Mayo Clinic

Симптомы

Симптомы приапизма различаются в зависимости от типа приапизма. Два основных типа приапизма — это ишемический и неишемический приапизм.

Ишемический приапизм

Ишемический приапизм, также называемый приапизмом с низким потоком, является результатом того, что кровь не может отойти от полового члена. Это более распространенный тип приапизма. Признаки и симптомы включают:

• Продолжительность эрекции более четырех часов или не связана с сексуальным интересом или стимуляцией
• Ствол полового члена жесткий, но кончик полового члена (головки) мягкий
• Прогрессирующая боль в половом члене

Рецидивирующий приапизм или приапизм с заиканием, форма ишемического приапизма, является редким заболеванием.Это чаще встречается у мужчин с наследственным заболеванием, характеризующимся аномальной формой эритроцитов (серповидно-клеточная анемия). Серповидные клетки могут блокировать кровеносные сосуды полового члена. Рецидивирующий приапизм описывает повторяющиеся эпизоды длительной эрекции и часто включает эпизоды ишемического приапизма. В некоторых случаях состояние начинается с нежелательной и болезненной непродолжительной эрекции и со временем может прогрессировать до более частой и продолжительной эрекции.

Неишемический приапизм

Неишемический приапизм, также известный как высокопоточный приапизм, возникает, когда кровоток в половом члене не регулируется должным образом.Неишемический приапизм обычно менее болезнен, чем ишемический приапизм. Признаки и симптомы включают:

• Продолжительность эрекции более четырех часов или не связана с сексуальным интересом или стимуляцией
• Прямой, но не полностью жесткий стержень полового члена

Когда обращаться к врачу

Если у вас эрекция длится более четырех часов, вам потребуется неотложная помощь. Врач отделения неотложной помощи определит, есть ли у вас ишемический приапизм или неишемический приапизм. Это необходимо, потому что лечение для каждого человека разное, и лечение ишемического приапизма необходимо проводить как можно скорее.

Если вы испытываете периодические стойкие болезненные эрекции, которые проходят сами по себе, обратитесь к врачу. Возможно, вам потребуется лечение, чтобы предотвратить дальнейшие приступы.

Причины

Эрекция обычно возникает в ответ на физическую или психологическую стимуляцию. Эта стимуляция вызывает расслабление некоторых гладких мышц, увеличивая приток крови к губчатым тканям полового члена. Следовательно, наполненный кровью пенис становится эрегированным.По окончании стимуляции кровь вытекает, и половой член возвращается в нежесткое (вялое) состояние.

Приапизм возникает, когда какая-то часть этой системы — кровь, кровеносные сосуды, гладкие мышцы или нервы — изменяет нормальный кровоток, и эрекция сохраняется. Основная причина приапизма часто не может быть определена, но несколько условий могут иметь значение.

Заболевания крови

Заболевания, связанные с кровью, могут способствовать развитию приапизма — обычно ишемического приапизма, когда кровь не может вытекать из полового члена.Эти расстройства включают:

• Серповидно-клеточная анемия
• Лейкемия
• Другие гематологические дискразии, такие как талассемия, множественная миелома и другие

Наиболее частым ассоциированным диагнозом у детей является серповидноклеточная анемия.

Лекарства, отпускаемые по рецепту

Приапизм, обычно ишемический приапизм, является возможным побочным эффектом ряда лекарств, в том числе:

• Лекарства, вводимые непосредственно в половой член для лечения эректильной дисфункции, такие как алпростадил, папаверин, фентоламин и другие
• Антидепрессанты, такие как флуоксетин (прозак), бупропион (Веллбутрин) и сертралин
• Альфа-блокаторы, включая празозин, теразозин, доксазозин и тамсулозин
• Лекарства, используемые для лечения тревожных или психотических расстройств, такие как гидроксизин, рисперидон (риспердал), оланзапин (зипрекса), литий, клозапин, хлорпромазин и тиоридазин
• Разжижители крови, такие как варфарин (кумадин) и гепарин
• Гормоны, такие как тестостерон или гонадотропин-рилизинг-гормон
• Лекарства, используемые для лечения синдрома дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ), такие как атомоксетин (Strattera)

Употребление алкоголя и наркотиков

Злоупотребление алкоголем, марихуаной, кокаином и другими запрещенными наркотиками может вызывать приапизм, особенно ишемический приапизм.

Травма

Распространенной причиной неишемического приапизма — стойкой эрекции, вызванной чрезмерным притоком крови к половому члену, является травма или повреждение полового члена, таза или промежности, области между основанием полового члена и анусом.

Другие факторы

К другим причинам приапизма относятся:

• Укус паука, укус скорпиона или другие токсические инфекции
• Нарушения обмена веществ, включая подагру или амилоидоз
• Нейрогенные заболевания, такие как травма спинного мозга или сифилис
• Рак полового члена

Осложнения

Ишемический приапизм может вызвать серьезные осложнения.Кровь, застрявшая в половом члене, лишена кислорода. Когда эрекция длится слишком долго, эта бедная кислородом кровь может начать повреждать или разрушать ткани полового члена. В результате невылеченный приапизм может вызвать эректильную дисфункцию.

Профилактика

Если у вас рецидивирующий или заикание приапизм, ваш врач может порекомендовать для предотвращения будущих эпизодов:

• Лечение основного заболевания, например серповидноклеточной анемии, которое могло вызвать приапизм
• Использование фенилэфрина перорально или инъекционно
• Гормональные препараты — только для взрослых мужчин
• Использование пероральных препаратов для лечения эректильной дисфункции

Как я лечу приапизм

Кровь.2015 4 июня; 125 (23): 3551–3558.

, ¹ , ¹ , ^{2, 3, 4} и ¹

Узома А. Анеле

¹ Урологический институт имени Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии им. Медицинский факультет Университета Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

Брайан В. Ле

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

Линда М.С. Ресар

² Отделение гематологии, Отделение медицины,

³ Отделение онкологии и

⁴ Институт клеточной инженерии, Медицинская школа Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд

Артур Л. Бернетт

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

² Отделение гематологии, Отделение медицины,

³ Отделение онкологии и

⁴ Институт клеточной инженерии, Медицинский факультет Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд

Корреспондент автора.

Поступило 30 сентября 2014 г .; Принято 16 марта 2015 г.

Авторские права © 2015 Американского общества гематологов Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Приапизм — это расстройство стойкой эрекции полового члена, не связанное с сексуальным интересом или желанием. Это патологическое состояние, особенно ишемический вариант, часто связано с тяжелыми осложнениями, особенно с эректильной дисфункцией. Поскольку приапизм демонстрирует высокую распространенность у пациентов с гематологическими нарушениями, чаще всего серповидно-клеточной анемией (ВСС), существует серьезная обеспокоенность по поводу ее последствий в этой пораженной популяции.Таким образом, своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение для предотвращения или, по крайней мере, уменьшения ишемии кавернозной ткани и потенциального повреждения, связанного с каждым эпизодом. Текущие руководящие принципы и стратегии управления сосредоточены в первую очередь на реактивном лечении. Однако растущее понимание молекулярной патофизиологии приапизма, связанного с ВСС, привело к идентификации новых потенциальных терапевтических мишеней. Будущие агенты разрабатываются и исследуются для использования в профилактике приапизма.

Введение

Приапизм — это необычное патологическое состояние, включающее длительную эрекцию полового члена при отсутствии сексуального возбуждения или желания. ^1,2 Этот термин происходит от слова Приапа, греческого бога плодородия, известного своим большим фаллосом. ^3,4 Согласно оценкам, заболеваемость среди населения в целом составляет 1,5 на 100 000 человеко-лет. ⁵ Подтип ишемии часто встречается при серповидно-клеточной анемии (ВСС) с частотой до 40%. ^6,7 Фактически, ВСС является этиологическим фактором примерно в 23% взрослых и 63% случаев у детей. ⁸ Несколько предыдущих когортных исследований продемонстрировали высокие показатели распространенности — от 27,5% до 42% при ВСС, причем до 89%, по оценкам, испытывают приапизм к 20 годам. ^6,7,9

Ишемический приапизм связан с тяжелыми осложнениями, включая некроз и фиброз эректильной ткани. ^1,2 Когда эпизоды не прекращаются, используются все более инвазивные методы, чтобы предотвратить ухудшение тканевого повреждения и сохранить эректильную функцию или просто оказать паллиативную помощь, когда эректильная функция больше не может быть сохранена.Здесь мы представляем алгоритм выявления и лечения ишемического приапизма при ВСС, а также обоснование различных методов лечения.

Случай

Р. Дж., 22-летний афроамериканец, поступил в отделение неотложной помощи с болезненной эрекцией, продолжавшейся около 6 часов. Он был в своем обычном состоянии здоровья, пока не закончил стрижку газона и не заметил постепенного развития эрекции. Он попробовал безрецептурные анальгетики и мастурбацию, но без улучшения. Он сообщил о предыдущих эпизодах, требующих нескольких посещений отделения неотложной помощи за последние несколько месяцев, которые разрешились спонтанно с помощью дополнительного кислорода.Травмы полового члена или таза не было, хотя он сообщил о семейном анамнезе ВСС. При осмотре у него был нежный набухший фаллос. Гематомы, бледности слизистых оболочек и желтухи склеры не было; Остальное обследование было ничем не примечательным. Он получил дополнительный кислород и морфин от боли. Капральная аспирация и анализ газов крови соответствовали ишемии. Дальнейшая телесная аспирация и ирригация были выполнены без улучшения. Инъекции фенилэфрина в конечном итоге привели к детумесценции полового члена.Анализ вариантов гемоглобина (Hb) с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии показал серповидно-клеточную анемию Hb. Затем за ним наблюдали всю ночь и выписали на следующий день.

Роль оксида азота в нормальной физиологии эрекции

Эрекция полового члена включает сложную координацию сосудосуживающих и сосудосуживающих сигналов от парасимпатических и симпатических входов, ¹⁰ соответственно, чтобы контролировать кровоток в половом члене и допускать его нагрубание. ¹¹ В исходном состоянии тонус сосудов и гладких мышц поддерживается сосудосуживающими факторами, ¹⁰ позволяя пенису оставаться в вялом состоянии почти 23 часа каждый день. ¹² Подавление этого сократительного состояния может происходить при стимуляции гениталий, психосексуальном возбуждении или во сне с быстрым движением глаз. ¹³ При стимуляции эрекции полового члена способствует расслабление гладких мышц, что способствует усилению артериального кровотока и растяжению ткани трабекулярно-кавернозной ткани. ¹⁴ Это растяжение уменьшает венозный отток, тем самым разрешая и поддерживая нагрубание полового члена. ¹⁵ Недавние исследования молекулярных механизмов, лежащих в основе эрекции полового члена, показали, что передача сигналов оксида азота (NO) является критическим компонентом нормальной эрекции. ^16,17 Стимуляция эрекции включает сосудистые и нейрогенные пути, регулируемые эндотелиальными и нейрональными изоформами фермента NO-синтазы (NOS), основного медиатора синтеза NO. После активации эндотелиальный NOS и нейрональный NOS используют l-аргинин для выработки NO, который локально диффундирует в гладкомышечные клетки, чтобы инициировать вазодилатацию за счет активации нижестоящего пути циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) (2). ^13,18 Прекращение эректильной реакции происходит, когда фосфодиэстераза типа 5 (PDE5) гидролизует цГМФ, инактивируя второй нуклеотид-мессенджер ¹⁹ и возвращая пенис в его вялое состояние ().

Схематическое изображение молекулярных патофизиологических механизмов RIP, имеющего вероятную локальную васкулогенную ассоциацию. Сверху изображена нормальная физиология эрекции полового члена. Эта схема не исключает других нейрогенных или гормональных факторов, которые могут участвовать в возникновении приапизма. Сниженные базальные уровни фермента PDE5 допускают неконтролируемую эрекцию (приапизм) из-за отсутствия нормального механизма регулятивного контроля, участвующего в возвращении полового члена в его вялое состояние.Круглые стрелки обозначают путь между состояниями эрекции полового члена. Горизонтальные черные стрелки обозначают регулирование. Горизонтальные черные Т-образные формы означают торможение. Черные стрелки, направленные вниз, означают подавление регуляции.

Классификация и этиология приапизма

Ишемический приапизм

Ишемический приапизм, также известный как низкопоточный или веноокклюзионный приапизм, составляет более 95% проявлений ²⁰ и является вариантом, наиболее часто наблюдаемым у пациентов с ВСС. Ишемический приапизм связан со снижением или отсутствием кавернозного кровотока, ригидностью тела и болью. ² Он представляет собой компартмент-подобный синдром, характеризующийся повышенным давлением в замкнутом кавернозном пространстве и сжатым кровообращением. ²¹ Следовательно, ишемический приапизм является неотложной медицинской помощью с потенциально серьезными последствиями, если его не лечить. Гистопатологические исследования показывают зависящее от времени повреждение эректильной ткани ²² с необратимым телесным повреждением, происходящим в эпизодах продолжительностью ≥6 часов (большой приапизм). ²³ Таким образом, пациентам рекомендуется немедленно обращаться за медицинской помощью при серьезных эпизодах. ² После 24 часов некроз тканей и пролиферация фибробластов приводят к ^22,24 и могут приводить к эректильной дисфункции (ЭД) с оценочной частотой до 90% от эпизодов продолжительностью ≥24 часов. ²⁰ Приапизм также может иметь серьезные психологические и социальные последствия. ²⁵

Описаны различные этиологии приапизма, включая неврологические состояния, фармакологические воздействия, травмы и идиопатические проявления (). Гематологические нарушения, такие как SCD, дефицит глюкозо-6-фосфата и наследственный сфероцитоз, могут быть причиной ишемического приапизма. ^7,26,27 Хотя ВСС сама по себе является ключевым фактором риска, наличие других осложнений ВСС, включая ишемический инсульт, язвы ног и вазоокклюзионные эпизоды, было связано с приапизмом. ²⁸ Для выявления пациентов с ВСС, подверженных риску приапизма, были исследованы гемолитические биомаркеры, и пациенты с приапизмом в анамнезе имели значительно более низкий уровень Hbs и более высокую лактатдегидрогеназу по сравнению с пациентами с ВСС без приапизма. ^29,30 Более того, полиморфизмы в генах, которые регулируют тонус сосудов, эндотелиальный метаболизм NO, коагуляцию, клеточную адгезию и гидратацию клеток, были связаны с приапизмом при SCD. ^31,32 Однако параметры недоступны, и необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов. ¹¹

Таблица 1

4

Этиология	Примеры
Гематологические расстройства	ВСС, талассемия, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназные агенты (
4 медикаментозные препараты
4 , простагландин E 1 , комбинированная терапия), антагонисты α-адренергических рецепторов (празозин, теразозин, тамулозин), успокаивающие средства (гидроксизин), антикоагулянты (гепарин, варфарин), антидепрессанты и антипсихотические средства (тразадон, флупинепропион, сертоксин , клозапин, рисперидон, оланзапин, хлорпромазин, тиоридазин, фенотиазины), гипотензивные средства (гидралазин, гуанетидин, пропранолол)
Рекреационные препараты	Алкоголь, кокаин, гормоны марихуаны
16, гормоны
16, гормоны марихуаны	16 Гормоны
16 Гормоны гормона
Инфекционный	Скорпион n укус, укус паука, бешенство, малярия
Метаболический	Амилоидоз, болезнь Фабри, подагра
Новообразование (региональная инфильтрация или метастатическое поражение)	Почка, мочевой пузырь, простата, уретра, пенис
Нейрогенный	Сифилис, повреждение спинного мозга, синдром конского хвоста, вегетативная невропатия, грыжа поясничного диска, стеноз позвоночного канала, инсульт, опухоль головного мозга, спинальная анестезия
Тревожные расстройства	Общее тревожно-компульсивное расстройство , посттравматическое стрессовое расстройство, паническое расстройство
Анестезия	Общая или региональная
Травма (неишемическая)	Сквозная травма, коитальная травма, травма таза, интракавернозная инъекционная травма иглой
Операция по реваскуляризации полового члена, интракавернозная травма иглой, шунтирование су rgery

Рецидивирующий ишемический приапизм (RIP)

RIP, также известный как приапизм заикания, включает повторяющиеся эпизоды ишемического приапизма с промежуточными периодами детумесценции. ² Естественная история RIP неоднородна; большинство эпизодов являются преходящими и проходят самостоятельно, часто возникают во время сна и длятся <3 часов. ³ Однако RIP считается предвестником серьезного ишемического приапизма. Фактически, почти 30% прогрессируют до основных эпизодов ^7,11 и> 70% пациентов с ВСС с тяжелым приапизмом в анамнезе имеют в анамнезе RIP. ⁶ Несмотря на относительно меньшую продолжительность, ДИП ассоциирован с риском фиброзного повреждения кавернозного канала и может привести к ЭД у 29–48% пациентов. ^6,7,33

Неишемический приапизм

Неишемический (также известный как высокопоточный или артериальный) приапизм — это не возникающий вариант стойкой эрекции, вызванной нерегулируемым притоком кавернозных артерий, и встречается менее чем в 5% наблюдаемых клинических случаев. презентации. ^2,20,34 Этот вариант обычно является следствием нарушения кровоснабжения кавернозной артерии с вовлечением механизмов повреждения, включая артериальную аневризму, артериовенозную фистулу, ятрогенное повреждение иглой или травму таза, приводящую к образованию артериолярно-синусоидальной фистулы. ^11,20 После травмы образование свища позволяет крови из кавернозной артерии попадать в лакунарные пространства, а не в спиральные артерии, что приводит к нерегулируемому нагрубанию полового члена. ³⁵ В отличие от этих «классических» механизмов неишемического приапизма, в нескольких сообщениях этот феномен идентифицирован при отсутствии анатомических аномалий и, в частности, при наличии ВСС. ^8,36 Это может указывать на роль гематологических нарушений в развитии этой характерной гиперемированной среды, хотя основной механизм неизвестен. ³⁷ В этом варианте тела обычно опухшие, обычно без ригидности и боли, ² , и эпизоды могут разрешаться спонтанно с небольшими осложнениями или без них. ¹¹

Патофизиология RIP

До недавнего времени классические вазоокклюзионные парадигмы отложения эритроцитов в сосудистые пространства, связанные с SCD, укрепляли убеждение, что застой сосудов и повышенная вязкость в половом члене были основными причинами этого расстройства. ³⁸ Новые данные раскрывают вероятную молекулярную основу, лежащую в основе RIP при SCD, включая снижение биодоступности NO.

Исследования на мышиных моделях SCD, которые демонстрируют приапизм, обнаружили аберрации в передаче сигналов NO в качестве основного механизма, лежащего в основе приапизма. ³⁹ Эта и другие мышиные модели приапизма демонстрируют снижение продукции PDE5 и базовые уровни цГМФ. ³⁹ cGMP снижается вторично по отношению к хроническому снижению продукции эндотелиального NO, которое является результатом васкулопатического повреждения при SCD. ^39-42 Гемолиз также служит основой для снижения NO, поскольку свободный гемоглобин активно поглощает внутрисосудистый NO.Аргиназа также высвобождается из гемолизированных эритроцитов, что снижает l-аргинин, субстрат для производства NO. Кроме того, чрезмерная продукция активных форм кислорода, хроническое состояние при SCD, также нарушает образование и функцию NO, происходящего из эндотелия. ^43-45

При неврологической эректогенной стимуляции, которая может происходить при сексуальной активности или во сне, продукция NO нейронами увеличивает уровни цГМФ, способствуя релаксации кавернозных тел. Однако подавление базальных уровней PDE5 приводит к неспособности адекватно прекратить результирующие вазодилатирующие эффекты повышенного высвобождения цГМФ (2).Таким образом, эректильная реакция не контролируется, и половой член становится приапическим. Дополнительные сигнальные пути, включающие пути RhoA / ROCK, аденозина и опиорфина, участвуют в молекулярной патофизиологии приапизма. ^13,46-48

Диагноз

Цель первоначальной оценки заключается в различении ишемических и неишемических вариантов. Соответствующая оценка важна, поскольку ишемический приапизм является неотложной урологической ситуацией. Таким образом, сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования и визуализация являются полезными инструментами для определения как этиологии, так и последующего метода лечения.

Анамнез и физикальное обследование

Продолжительная боль является важным предиктором ишемического приапизма. Клинический анамнез также должен включать продолжительность, обстоятельства, связанные с началом, сопутствующие заболевания (ВСС или нарушения свертывания крови), анамнез предыдущих эпизодов, фармакотерапию (эректогенные, психоактивные или рекреационные препараты), облегчающие маневры, предшествующее лечение и предыдущую эректильную функцию. . Физикальное обследование должно включать оценку фаллоса путем осмотра и пальпации для определения степени припухлости, а также общих признаков травмы, гематологической злокачественности или признаков гемолитической болезни.В отличие от неишемического приапизма, ишемический приапизм характеризуется наличием ригидности и болезненности кавернозных тел при отсутствии поражения головки полового члена.

Лабораторные исследования

Капральная аспирация и анализ газов крови из приапического полового члена имеют решающее значение для диагностики ишемического приапизма. ² Наличие ацидоза, гипоксии и гиперкапнии (pH <7,25, PO ₂ <30 мм рт. Ст. И PO ₂ > 6 мм рт. артериальной крови при неишемическом приапизме. ² Необходимо также оценить наличие гематологических нарушений или нарушений свертывания крови, поскольку пациенты могут не знать о лежащих в их основе гематологических нарушениях. ⁴⁹ Наконец, токсикология мочи и анализы на наркотики могут помочь в определении фармакотерапевтического или рекреационного употребления наркотиков. ²

Визуализация

Визуализация полового члена с использованием цветного дуплексного ультразвукового исследования может быть полезной при диагностике ишемического приапизма в неотложных условиях. Эпизоды ишемии характеризуются уменьшением или отсутствием кавернозного артериального кровотока, тогда как неишемические эпизоды демонстрируют нормальную или высокую скорость артериального кровотока. ⁵⁰ Позиционирование лягушачьей лапки во время ультразвукового исследования позволяет исследовать все тело полового члена в дополнение к промежности с целью выявления анатомических аномалий (например, свищей), а также травм межпозвонкового диска или мошонки. ^20,50 Дуплексное ультразвуковое исследование полового члена можно использовать независимо, но оно может дополнять результаты анализа газов крови тела, когда результаты диагностики неясны. Повторное ультразвуковое исследование может быть полезно во время промежуточных оценок для информирования о терапии. ²¹ Артериография полового члена может использоваться для локализации и облегчения эмболизации артериолярно-синусоидальной фистулы при неишемическом приапизме, хотя этот подход, наряду с кавернозографией и магнитно-резонансной томографией, обычно не используется для диагностики. ^11,21

Ведение

Ишемический приапизм длительностью более 4 часов привлекает внимание и побуждает к пошаговым (от минимального до более инвазивного) терапевтических приемов (). Целью лечения является коррекция компартмент-синдрома, восстановление кровотока и облегчение боли. Перед обращением за медицинской помощью пациенты часто сообщают об использовании таких стратегий, как физические упражнения («синдром обкрадывания»), теплые или холодные компрессы, оральное увлажнение и эякуляция с различными уровнями успеха. ^6,11 Эффективность этих методов не доказана. Однако их можно использовать на ранней стадии, если они исторически успешны, и они не откладывают своевременную медицинскую помощь. ¹¹

Алгоритм «Как я лечу приапизм».

Клиническая фармакопрофилактика

Поскольку цели клинического и фармакологического лечения различаются в зависимости от этиологии, необходима тщательная оценка для построения надлежащего плана лечения. Целью лечения RIP является предотвращение последующих эпизодов, чтобы снизить значительный риск прогрессирования до серьезного эпизода, а также риск ЭД, свойственный эпизодам RIP. ³³ Низкие дозы ингибиторов ФДЭ5, при ежедневном приеме и без связи с сексуальной стимуляцией, продемонстрировали некоторую пользу в сокращении случаев RIP. Терапия основана на восстановлении баланса NO в половом члене с улучшенной функцией PDE5. ^51-53 Этот режим пытается модулировать молекулярные аберрации, связанные с RIP, и отличается от его использования в качестве эректогенной терапии. Мы рекомендуем попробовать терапию ингибитором ФДЭ5, состоящую из силденафила (50 мг в день, без сексуальной стимуляции), у пациентов с частым RIP.Следует отметить, что во время исследования Walk-PHaSST наблюдался повышенный риск вазоокклюзионных кризов и госпитализации для пациентов с ВСС, получавших силденафил от легочной гипертензии, хотя доза и частота применения силденафила были значительно выше (от 20 мг до 80 мг, в 3 раза). ежедневно). ⁵⁴ Мы обнаружили, что терапия силденафилом при RIP в целом безопасна. Дальнейшие исследования, демонстрирующие эффективность, будут полезны для расширения этих предварительных результатов. ^51-53

Гормональная модуляция с химическим ингибированием или удалением андрогенов также используется в качестве альтернативного подхода к лечению RIP.Антиандрогенные средства, такие как кетоконазол (противогрибковый препарат с антиандрогенным действием), блокируют связывание или выработку андрогенов. Тропные и трофические аналоги, такие как лейпролида ацетат и стильбоэстрол, подавляют функцию гипофиза или снижают уровень тестостерона в сыворотке крови за счет отрицательной обратной связи по оси гипоталамус-гипофиз-гонад соответственно. Хотя отдельные сообщения о случаях и небольшие исследования продемонстрировали некоторую эффективность для RIP, эти альтернативы в основном не доказаны в качестве профилактических средств, потому что они не были протестированы в больших сериях. ^55-62 Кроме того, они связаны со значительными побочными эффектами, включая снижение либидо, гинекомастию, задержку роста / развития из-за преждевременного закрытия эпифизарной пластинки и могут маскировать повышение уровня простат-специфического антигена. ^63,64 Следовательно, они противопоказаны мальчикам, не достигшим полового созревания, и мужчинам, желающим зачать ребенка. ² Обычные антиандрогенные методы лечения могут представлять собой неспецифический подход к лечению приапизма, поскольку они влияют на структуру и функцию эректильной ткани. ⁶⁵ В отличие от клинических рекомендаций по подавлению действия тестостерона, заместительная терапия тестостероном (ЗЗТ) недавно стала возможным вариантом лечения. Несмотря на отдельные сообщения о случаях, описывающих ЗТТ как провоцирующий фактор приапизма, недавние клинические исследования не обнаружили связи, а повышенные уровни тестостерона никогда не были продемонстрированы при РИП. ^66-68 Учитывая критическую роль андрогенов в физиологии эрекции, особенно в регуляции экспрессии NOS и PDE5, ^69-71 и высокую распространенность гипогонадизма среди пациентов с SCD с приапизмом, ⁶⁸ появляющиеся данные свидетельствуют о том, что TRT может быть полезно, восстанавливая NO регулирование. ^65,69 Дальнейшие исследования ТЗТ при приапизме продолжаются.

Гидроксимочевина, единственный препарат для лечения ВСС, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, подавляет синтез ДНК во время S-фазы клеточного цикла и увеличивает гемоглобин плода, тем самым уменьшая полимеризацию гемоглобина S и серповидность. ⁶⁵ Хотя этот агент может уменьшить вазоокклюзионные кризы и увеличить продолжительность жизни у пациентов с SCD, его эффективность в предотвращении RIP неясна. Сообщения о клинических случаях предполагают некоторую профилактическую пользу. ^72,73 Поскольку гидроксимочевина является донором NO, она может действовать через этот механизм. ⁷⁴ Гидроксимочевина реагирует с Hb с образованием NO и может увеличивать биодоступность NO. ^75,76 Увеличение гемоглобина плода, связанное со снижением гемолиза, также может повысить биодоступность NO. ⁷⁷ Хотя гидроксимочевина может играть потенциальную роль в предотвращении RIP, нет никаких доказательств, подтверждающих ее роль в острых эпизодах. ¹¹

Разрешение приапизма с помощью обмена эритроцитов или простых переливаний было описано в отдельных отчетах.Однако его использование для предотвращения или лечения острых эпизодов остается спорным, так как отсутствуют хорошо обоснованные доказательства пользы. ^28,78-80 Более того, в предыдущих отчетах описывались серьезные неврологические осложнения, связанные с обменом эритроцитов или простыми переливаниями при приапизме, включая судороги, гемипарез и кровоизлияния в мозг. ^28,78,80,81 Следовательно, недавняя группа экспертов рекомендовала не использовать трансфузионную терапию для лечения приапизма. ⁸²

Медицинское лечение

Самостоятельная инъекция (после обучения в клинике) прописанного α-адренергического симпатомиметика, такого как фенилэфрин, предлагается в качестве подхода к лечению после 1-2 часов RIP, хотя это вмешательство не является полностью профилактическим . ² Цели терапии длительных тяжелых эпизодов ишемического приапизма включают облегчение боли, часто с применением опиоидных анальгетиков, и быстрое опорожнение полового члена. Это имеет первостепенное значение для предотвращения или уменьшения ишемического повреждения и некроза тел, связанных с ЭД. ¹¹ Когда ишемический приапизм возникает на фоне основной этиологии, такой как ВСС или другие гемолитические заболевания, соответствующее системное лечение следует сочетать с интракавернозным лечением. ⁴ Серьезный эпизод ишемического приапизма требует немедленного лечения, чтобы ограничить ишемию от компартмент-синдрома.Перед лечением следует рассмотреть возможность приема антибиотиков (1-2 г цефазолина внутривенно). Мы рекомендуем местную блокаду диафиза полового члена для местного обезболивания при последующих маневрах. ¹ Затем игла калибра 16 или 18 вводится непосредственно в кавернозное тело на латеральной стороне проксимального отдела диафиза полового члена для аспирации крови (), что имеет как диагностические, так и терапевтические цели. ⁴ Сообщалось об альтернативном размещении иглы от трансгланулярного интракорпорального ангиокатетера (калибра 16 или 18) в виде зимнего шунта (обсуждается в следующем разделе «Хирургическое лечение») до введения иглы в проксимальные кавернозные тела для максимального орошения тела. . ⁸³ Через эту же иглу можно выполнить аспирацию крови, инъекцию α-адренергического симпатомиметика и промывание кавернозных тел. Облегчение компартмент-синдрома посредством эвакуации и орошения застоявшейся крови позволяет декомпрессию кавернозных тел и способствует восстановлению кровотока к телам. Раннее вмешательство является ключом к обращению вспять аноксических метаболических нарушений, вызванных приапизмом. Разрешение приапизма после аспирации с орошением или без него составляет ~ 30%. ² Для повышения эффективности разрешения может быть выполнена инъекция фенилэфрина, мощного вазоактивного селективного α1-адренергического агониста, который имеет важные сократительные эффекты (от 100 до 200 мкг примерно каждые 5 минут до детумесценции, максимально 1000 мкг / час). в сочетании с аспирацией и орошением. ⁸⁴

Кавернозная аспирация и орошение полового члена. Для лечения острого эпизода большого ишемического приапизма игла калибра 16 или 18 вводится в пещеристое тело для аспирации крови, орошения физиологическим раствором и при необходимости инъекции симпатомиметиков.Профессиональная иллюстрация Люка Кокса, Somersault18: 24.

При аспирации с ирригацией или без нее с использованием симпатомиметических препаратов или α-адренергических агонистов сообщалось о разрешающей способности до 80%. ⁸⁵ Из имеющихся симпатомиметиков предпочтительнее фенилэфрин из-за его низкого риска системных сердечно-сосудистых эффектов из-за снижения β-адренергической активности. ^86-88 Риск системных побочных эффектов дополнительно снижается за счет интракавернозных инъекций. Тем не менее, пациенты регулярно контролируются на предмет системных побочных эффектов, включая артериальное давление и мониторинг электрокардиограммы, особенно у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. ⁸⁹ Возможно, потребуется выполнить описанные выше маневры и повторить их в течение нескольких часов. Успех достигается, когда аспирация приводит к забиранию свежей оксигенированной крови, исчезновению боли и детумесценции полового члена. Пациенту может потребоваться наблюдение, если результаты повторного обследования неоднозначны или есть опасения по поводу рецидива. Если описанные выше маневры не увенчались успехом, хирургические варианты следует рассматривать как терапию второй линии. Нет четкого консенсуса по поводу того, когда применять препараты второго ряда, хотя рекомендуется попробовать препараты первого ряда в течение как минимум 1 часа, прежде чем применять препараты второго ряда.Исключением из этого принципа может быть непрерывный эпизод приапизма продолжительностью более 72 часов.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ишемического приапизма обычно рассматривается, если терапия первой линии не помогает устранить эпизод приапизма или если история болезни и обзор предшествующих терапий предполагают, что хирургическое лечение должно быть предложено вначале. Международное общество сексуальной медицины рекомендует рассматривать процедуры шунтирования полового члена при эпизодах приапизма продолжительностью более 72 часов, поскольку методы лечения «первой линии» менее эффективны.Перед хирургическим вмешательством крайне важно провести тщательное, хорошо задокументированное обсуждение между хирургом и пациентом, поскольку это состояние с непропорционально высоким уровнем медико-правовых последствий. Помимо обсуждения показаний, рисков и преимуществ процедуры, пациент должен понимать, что длительность приапизма и связанное с ним повреждение телесных тканей, включая некроз и фиброз, подвергают его высокому риску постоянной ЭД, несмотря на хирургическое вмешательство.

Целью процедуры шунтирования является установление связи между синусоидами кавернозных тел и головкой, губчатым телом или веной для дренажа, чтобы обеспечить выход крови. Для этого нужно сделать окно через белую оболочку. В общем, выбор маневровых процедур во многом зависит от знакомства и уровня комфорта практикующего врача. Дистальный шунт, корпрагланулярный шунт, обычно предпочтительнее, потому что его легче выполнять и у него меньше осложнений по сравнению с проксимальным шунтом.Существует несколько вариантов от чрескожного до открытого доступа, ^90-96 , после которых может быть имплантирован протез полового члена. Проксимальное шунтирование зарезервировано для эпизодов приапизма, резистентных к дистальному шунтированию, потому что это более сложная процедура с более высокой частотой осложнений. Проксимальное шунтирование включает создание окна между пещеристым телом и губчатым телом на уровне ножек, обычно через промежностный или транссскротальный доступ или использование венозных анастомозов для отвода крови из тел. ^97-99 Процедуры шунтирования сопряжены с риском осложнений, таких как ЭД, инфекция, уретрокавернозные свищи, кавернозит и стриктуры уретры. ¹⁰⁰

Осложнения, возникающие в результате таких процедур шунтирования, следует отличать от риска заболевания, например, ЭД или изменения ощущений. Полное детумесценция не может быть достигнута из-за тургора и отека. Цветное дуплексное ультразвуковое исследование полового члена может использоваться для подтверждения восстановления кавернозного кровотока.Сообщалось, что приапизм с высоким потоком возникает после шунтирования с восстановлением повышенного кровотока в кавернозных артериях, что продемонстрировано ультразвуковым исследованием. ^101,102

Ранняя имплантация протеза полового члена — это третий вариант, особенно у взрослых пациентов, который может быть выбран на основе вероятности постоянной ЭД. Эпизоды приапизма, продолжающиеся непрерывно более 36 часов, почти всегда связаны с постоянной ЭД. Эти временные рамки могут быть изменены, поскольку пациенты проходят лечение, которое приводит к частичному восстановлению кровотока, но позже оказывается безуспешным.Таким образом, некоторые урологи рекомендуют 72 часа с момента первого события в качестве порогового значения для серьезного рассмотрения возможности раннего протезирования полового члена для уменьшения фиброза и сохранения длины полового члена. ²³ Существуют рекомендации по протезированию полового члена и при рефрактерной RIP. Однако это использование спорно. В случае серьезного приапизма может быть трудно получить тщательно продуманное согласие от больного пациента, а также своевременное одобрение страхового покрытия. ¹⁰³ В конечном итоге решение об операции по протезированию полового члена должно приниматься совместно с пациентом, исходя из целей и определений риска / пользы.

Принципы ведения приапизма в значительной степени схожи как в педиатрической, так и в взрослой популяции, за исключением технических исключений, касающихся объемов аспирации, дозирования симпатомиметиков и соображений анестезии. ¹⁰⁴

Перспективы на будущее

Отсутствуют адекватные стратегии профилактики RIP. Недавние исследования, идентифицирующие множественные дополнительные сигнальные пути, лежащие в основе патофизиологии RIP, предлагают новые и интересные терапевтические подходы к профилактике и лечению RIP.Признание роли NO, RhoA / ROCK, аденозина и опиорфинов может привести к разработке будущих агентов, потенциально нацеленных на эти молекулярные эффекторы. ^{39,46-48,105,106} Стратегии, включающие использование ингибиторов ФДЭ5 для коррекции основных аберраций в балансе NO, увенчались определенным успехом, равно как и проблемы, связанные с затратами и приверженностью пациента лечению. ^51-53,107 Доклинические исследования на животных моделях SCD выявили альтернативные методы восстановления баланса NO за счет использования соединений с длительным высвобождением NO. ¹⁰⁸ Успех ингибиторов оринтин-декарбоксилазы и замены фермента аденозиндезаминазы в моделях на животных в качестве модуляторов опиорфинового и аденозинового путей, соответственно, также показал потенциальные перспективы в качестве правдоподобных методов лечения в снижении риска рецидива приапизма. ^47,109,110

Лечение приапизма должно включать междисциплинарный подход. Обучение пациентов и клиническое сотрудничество необходимы для устранения недостатков, созданных нашей текущей политикой в ​​области здравоохранения. ¹¹¹ Более высокая распространенность приапизма среди пациентов с гематологическими нарушениями и нарушениями свертывания крови требует комплексных стратегий лечения с привлечением гематологических и урологических специалистов. Совместные усилия в рамках медицинского сообщества будут иметь важное значение для продвижения стратегий лечения.

Авторство

Вклад: U.A.A. и B.V.L. провел литературный поиск и подготовил первый вариант рукописи, а Л.М.С.Р. и А. просмотрел, отредактировал и утвердил окончательную рукопись.

Раскрытие информации о конфликте интересов: авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

Для корреспонденции: Артур Л. Бернетт, Больница Джона Хопкинса, Марбург 407, 600 North Wolfe St, Балтимор, Мэриленд 21287-2101; электронная почта: ude.imhj@1tenruba.

Ссылки

1. Бергер Р., Биллапс К., Брок Г. и др. Группа экспертов AFUD по оценке и лечению приапизма. Отчет Группы лидеров мысли Американского фонда урологических заболеваний (AFUD) по оценке и лечению приапизма.Int J Impot Res. 2001; 13 (добавление 5): S39 – S43. [PubMed] [Google Scholar] 2. Монтегю Д.К., Яроу Дж., Бродерик Г.А. и др. Члены группы по обновлению рекомендаций по эректильной дисфункции; Американская урологическая ассоциация. Руководство Американской урологической ассоциации по ведению приапизма. J Urol. 2003. 170 (4 п.1): 1318–1324. [PubMed] [Google Scholar] 3. Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Приапизм при гематологических и свертывающих нарушениях: обновленная информация. Нат Рев Урол. 2011; 8 (4): 223–230. [PubMed] [Google Scholar] 4. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж.Приапизм: современные принципы и практика. Urol Clin North Am. 2007; 34 (4): 631–642, viii. [PubMed] [Google Scholar] 5. Эланд И.А., ван дер Лей Дж., Стрикер Б.Х., Стуркенбум М.Дж. Заболеваемость приапизмом среди населения в целом. Урология. 2001. 57 (5): 970–972. [PubMed] [Google Scholar] 6. Адейоджу А.Б., Олуйохунгбе А.Б., Моррис Дж. И др. Приапизм при серповидно-клеточной анемии; заболеваемость, факторы риска и осложнения — международное многоцентровое исследование. BJU Int. 2002. 90 (9): 898–902. [PubMed] [Google Scholar] 7. Эмонд А. М., Холман Р., Хейс Р. Дж., Сержант Г. Р..Приапизм и импотенция при гомозиготной серповидно-клеточной анемии. Arch Intern Med. 1980. 140 (11): 1434–1437. [PubMed] [Google Scholar] 8. Нельсон JH, III, Зимний CC. Приапизм: эволюция лечения у 48 пациентов в 22-летней серии. J Urol. 1977; 117 (4): 455–458. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мантадакис Э., Кавендер Д.Д., Роджерс З.Р., Эвалт Д.Х., Бьюкенен Г.Р. Распространенность приапизма у детей и подростков с серповидно-клеточной анемией. J Pediatr Hematol Oncol. 1999. 21 (6): 518–522. [PubMed] [Google Scholar] 10. Андерссон К.Э.Фармакология эрекции полового члена. Pharmacol Rev.2001; 53 (3): 417–450. [PubMed] [Google Scholar] 11. Olujohungbe A, Burnett AL. Как я справляюсь с приапизмом из-за серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2013. 160 (6): 754–765. [PubMed] [Google Scholar] 12. Christ GJ, Richards S, Winkler A. Интегративная эректильная биология: роль передачи сигналов и межклеточной коммуникации в координации телесного тонуса гладких мышц и эрекции полового члена. Int J Impot Res. 1997. 9 (2): 69–84. [PubMed] [Google Scholar] 13. Bivalacqua TJ, Musicki B, Kutlu O, Burnett AL.Новые взгляды на патофизиологию приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией. J Sex Med. 2012. 9 (1): 79–87. [PubMed] [Google Scholar] 14. Андерссон К.Е., Вагнер Г. Физиология эрекции полового члена. Physiol Rev.1995; 75 (1): 191–236. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фурнье Г.Р., младший, Юнеманн К.П., Лю Т.Ф., Танаго Э.А. Механизмы венозной окклюзии при эрекции полового члена у собак: анатомическая демонстрация. J Urol. 1987. 137 (1): 163–167. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бернетт А.Л., Ловенштейн С.Дж., Бредт Д.С., Чанг Т.С., Снайдер Ш.Оксид азота: физиологический медиатор эрекции полового члена. Наука. 1992. 257 (5068): 401–403. [PubMed] [Google Scholar] 17. Райфер Дж., Аронсон В. Дж., Буш П. А., Дори Ф. Дж., Игнарро Л. Дж.. Оксид азота как медиатор расслабления кавернозного тела в ответ на неадренергическую, нехолинергическую нейротрансмиссию. N Engl J Med. 1992. 326 (2): 90–94. [PubMed] [Google Scholar] 18. Игнарро LJ. Гем-зависимая активация гуанилатциклазы и образование циклического GMP эндогенным оксидом азота: уникальный механизм трансдукции для трансклеточной передачи сигналов.Pharmacol Toxicol. 1990; 67 (1): 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Корбин Дж. Д., Фрэнсис Ш. Циклическая GMP-фосфодиэстераза-5: мишень силденафила. J Biol Chem. 1999. 274 (20): 13729–13732. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бродерик Г.А. Приапизм и серповидноклеточная анемия: диагностика и консервативная терапия. J Sex Med. 2012. 9 (1): 88–103. [PubMed] [Google Scholar] 22. Спайчер М.А., Хаури Д. Ультраструктура эректильной ткани при приапизме. J Urol. 1986. 135 (1): 142–147. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ральф DJ, Garaffa G, Muneer A и др.Немедленная установка протеза полового члена при остром ишемическом приапизме. Eur Urol. 2009. 56 (6): 1033–1038. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ковач-младший, Мак С.К., Гарсия М.М., Лю ТФ. Основанный на патофизиологии подход к лечению раннего приапизма. Азиатский Дж. Андрол. 2013; 15 (1): 20–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Аддис Дж., Спектор Р., Шоу Е., Мусумади Л., Дханда С. Физическое, социальное и психологическое воздействие приапизма на взрослых мужчин с серповидно-клеточным расстройством. Хроническая болезнь. 2007. 3 (2): 145–154.[PubMed] [Google Scholar] 26. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: этиология идиопатического приапизма? J Sex Med. 2008. 5 (1): 237–240. [PubMed] [Google Scholar] 27. Прабхакаран К., Джейкобс Б.Л., Смолдоне М.С., Франк МЭ. Заикание приапизм, связанный с наследственным сфероцитозом. Может Дж Урол. 2007. 14 (5): 3702–3704. [PubMed] [Google Scholar] 29. Нолан В.Г., Вышински Д.Ф., Фаррер Л.А., Штейнберг М.Х. Приапизм, связанный с гемолизом, при серповидно-клеточной анемии. Кровь. 2005. 106 (9): 3264–3267.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Като Г.Дж., Макгоуэн В., Мачадо РФ и др. Лактатдегидрогеназа как биомаркер резистентности к оксиду азота, связанной с гемолизом, приапизма, язв на ногах, легочной гипертензии и смерти у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Кровь. 2006. 107 (6): 2279–2285. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Эллиотт Л., Эшли-Кох А.Е., Де Кастро Л. и др. Генетические полиморфизмы, связанные с приапизмом при серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2007. 137 (3): 262–267.[PubMed] [Google Scholar] 32. Нолан В.Г., Болдуин С., Ма К. и др. Ассоциация однонуклеотидных полиморфизмов у клото с приапизмом при серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2005. 128 (2): 266–272. [PubMed] [Google Scholar] 33. Анеле У.А., Бернетт АЛ. Эректильная дисфункция после рецидивирующего ишемического приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией: профиль и факторы риска. J Sex Med. 2015; 12 (3): 713–719. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Приапизм: новые концепции в медикаментозном и хирургическом лечении.Urol Clin North Am. 2011. 38 (2): 185–194. [PubMed] [Google Scholar] 35. Юань Дж., Десоуза Р., Уэстни О.Л., Ван Р. Понимание механизма приапизма и обоснования лечения рецидивирующего приапизма. Азиатский Дж. Андрол. 2008. 10 (1): 88–101. [PubMed] [Google Scholar] 36. Рамос К.Э., Парк Дж.С., Ричи М.Л., Бенсон Г.С. Приапизм с высоким потоком, связанный с серповидно-клеточной анемией. J Urol. 1995. 153 (5): 1619–1621. [PubMed] [Google Scholar] 37. Мелман А., Серельс С. Приапизм. Int J Impot Res. 2000; 12 (приложение 4): S133 – S139. [PubMed] [Google Scholar] 38.Хинман Ф., младший приапизм; причины неэффективности терапии. J Urol. 1960. 83: 420–428. [PubMed] [Google Scholar] 39. Чемпион HC, Bivalacqua TJ, Takimoto E, Kass DA, Burnett AL. Нарушение регуляции фосфодиэстеразы-5A в эректильной ткани полового члена является механизмом приапизма. Proc Natl Acad Sci USA. 2005. 102 (5): 1661–1666. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Bivalacqua TJ, Liu T, Musicki B, Champion HC, Burnett AL. Эндотелиальная синтаза оксида азота поддерживает баланс регуляторной функции эрекции в половом члене.Eur Urol. 2007. 51 (6): 1732–1740. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Bivalacqua TJ, Musicki B, Hsu LL, Gladwin MT, Burnett AL, Champion HC. Создание модели трансгенных серповидно-клеточных мышей для изучения патофизиологии приапизма. J Sex Med. 2009. 6 (9): 2494–2504. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Като Г.Дж., Хеббель Р.П., Штейнберг М.Х., Гладвин М.Т. Васкулопатия при серповидно-клеточной анемии: биология, патофизиология, генетика, трансляционная медицина и новые направления исследований. Am J Hematol.2009. 84 (9): 618–625. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Хьюстон М., Эстевес А., Чамли П. и др. Связывание ксантиноксидазы с эндотелием сосудов. Кинетическая характеристика и окислительное нарушение передачи сигналов, зависимых от оксида азота. J Biol Chem. 1999. 274 (8): 4985–4994. [PubMed] [Google Scholar] 44. Аслан М., Райан Т.М., Адлер Б. и др. Угнетение кислородными радикалами зависимой от оксида азота функции сосудов при серповидно-клеточной анемии. Proc Natl Acad Sci USA. 2001. 98 (26): 15215–15220. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45.Вуд KC, Грейнджер DN. Серповидноклеточная анемия: роль активных метаболитов кислорода и азота. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007. 34 (9): 926–932. [PubMed] [Google Scholar] 46. Bivalacqua TJ, Росс А.Е., Стронг Т.Д. и др. Ослабление передачи сигналов RhoA / Rho-киназы в пенисе трансгенных серповидно-клеточных мышей. Урология. 2010; 76 (2): 510.e7 – e12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Каника Н.Д., Тар М., Тонг Й., Куппам Д.С., Мелман А., Дэвис К.П. Механизм индуцированного опиорфином экспериментального приапизма у крыс включает активацию пути синтеза полиаминов.Am J Physiol Cell Physiol. 2009; 297 (4): C916 – C927. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Ми Т., Аббаси С., Чжан Х. и др. Избыток аденозина в эректильных тканях полового члена мышей способствует приапизму посредством передачи сигналов рецептора аденозина A2B. J Clin Invest. 2008. 118 (4): 1491–1501. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Беннетт Н., Малхолл Дж. Статус серповидно-клеточной болезни и исходы афроамериканских мужчин с приапизмом. J Sex Med. 2008. 5 (5): 1244–1250. [PubMed] [Google Scholar] 50.Лерой Т.Дж., Бродерик Г.А. Допплеровский анализ кровотока эректильной функции: кто, когда и как. Urol Clin North Am. 2011. 38 (2): 147–154. [PubMed] [Google Scholar] 51. Бернетт А.Л., Анеле У.А., Трухарт И.Н., Страус Дж. Дж., Казелла Дж. Ф. Рандомизированное контролируемое испытание силденафила для профилактики рецидивирующего ишемического приапизма при серповидно-клеточной анемии. Am J Med. 2014. 127 (7): 664–668. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Burnett AL, Bivalacqua TJ, Champion HC, Musicki B. Возможность использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в программе фармакологической профилактики рецидивирующего приапизма.J Sex Med. 2006; 3 (6): 1077–1084. [PubMed] [Google Scholar] 53. Burnett AL, Bivalacqua TJ, Champion HC, Musicki B. Длительная пероральная терапия ингибитором фосфодиэстеразы 5 облегчает рецидивирующий приапизм. Урология. 2006. 67 (5): 1043–1048. [PubMed] [Google Scholar] 54. Мачадо Р.Ф., Барст Р.Дж., Йоветич Н.А. и др. walk-PHaSST Исследователи и пациенты. Госпитализация по поводу боли у пациентов с серповидно-клеточной анемией, получавших силденафил по поводу повышенного TRV и низкой переносимости физической нагрузки. Кровь. 2011. 118 (4): 855–864. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55.Olujohungbe AB, Adeyoju A, Yardumian A, et al. Проспективное дневниковое исследование приапизма заикания у подростков и молодых мужчин с серповидно-клеточной анемией: отчет о международном рандомизированном контрольном исследовании — исследование приапизма в серповидно-клеточной анемии. Дж. Андрол. 2011. 32 (4): 375–382. [PubMed] [Google Scholar] 56. Эберн MR, Левин Л.А. Кетоконазол и преднизон для предотвращения рецидива ишемического приапизма. J Urol. 2009. 182 (4): 1401–1406. [PubMed] [Google Scholar] 57. Дам П., Рао Д.С., Донатуччи К.Ф. Антиандрогены в лечении приапизма.Урология. 2002; 59 (1): 138. [PubMed] [Google Scholar] 58. Сержант Г.Р., де Сеулаер К., Мод Г.Х. Стилбоэстрол и приапизм заикания при гомозиготной серповидно-клеточной анемии. Ланцет. 1985. 2 (8467): 1274–1276. [PubMed] [Google Scholar] 59. Shamloul R, el Nashaar A. Идиопатический приапизм с заиканием успешно лечится низкими дозами этинилэстрадиола: сообщение об одном случае. J Sex Med. 2005. 2 (5): 732–734. [PubMed] [Google Scholar] 60. Стейнберг Дж., Эйр Р.С. Лечение рецидивирующего приапизма с помощью самостоятельной инъекции адреналина и аналога гонадотропин-рилизинг-гормона.J Urol. 1995. 153 (1): 152–153. [PubMed] [Google Scholar] 61. Хоэ МП, Левин Л.А. Профилактика рецидивирующего ишемического приапизма с помощью кетоконазола: эволюция протокола лечения и исходы для пациентов. J Sex Med. 2014. 11 (1): 197–204. [PubMed] [Google Scholar] 62. Ямасита Н., Хисасуэ С., Като Р. и др. Идиопатический приапизм заикания: восстановление механизма детумесценции с временным применением антиандрогенов. Урология. 2004. 63 (6): 1182–1184. [PubMed] [Google Scholar] 63. Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Заикание приапизм: понимание патогенеза и управления.Curr Urol Rep. 2012; 13 (4): 268–276. [PubMed] [Google Scholar] 64. Goetz T, Burnett AL. Риск рака простаты после антиандрогенного лечения приапизма. Int Urol Nephrol. 2014. 46 (4): 757–760. [PubMed] [Google Scholar] 65. Анеле У.А., Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Молекулярная патофизиология приапизма: новые мишени. [опубликовано в Интернете перед печатью 10 ноября 2014 г.]. Curr Drug Targets. 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. Моррисон Б.Ф., Рид М., Мэдден В., Бернетт А.Л. Заместительная терапия тестостероном не способствует развитию приапизма у мужчин с гипогонадизмом и серповидно-клеточной анемией: 12-месячный отчет о безопасности.Андрология. 2013. 1 (4): 576–582. [PubMed] [Google Scholar] 67. Бернетт А.Л., Кан-Доброски Н., Миллер М.Г. Замена тестостерона 1% гелем тестостерона и приапизм: нет определенной взаимосвязи риска. J Sex Med. 2013. 10 (4): 1151–1161. [PubMed] [Google Scholar] 68. Моррисон Б.Ф., Анеле Ю.А., Рид М.Э., Мэдден В.А., Фенг З., Бернетт А.Л. Является ли дефицит тестостерона возможным фактором риска приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией? Int Urol Nephrol. 2015; 47 (1): 47–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69.Traish A, Kim N. Физиологическая роль андрогенов в эрекции полового члена: регуляция структуры и функции пещеристого тела. J Sex Med. 2005. 2 (6): 759–770. [PubMed] [Google Scholar] 70. Морелли А., Филиппи С., Мансина Р. и др. Андрогены регулируют экспрессию и функциональную активность фосфодиэстеразы 5 типа в кавернозных телах. Эндокринология. 2004. 145 (5): 2253–2263. [PubMed] [Google Scholar] 71. Звара П., Суфи Р., Шиппер Х.М., Бегин Л. Р., Брок Г. Б.. Эректильная активность, опосредованная оксидом азота, зависит от тестостерона: модель эрекции у крысы.Int J Impot Res. 1995. 7 (4): 209–219. [PubMed] [Google Scholar] 72. Аль-Джама А.Х., Аль-Даббус, ИА. Гидроксимочевина в лечении серповидноклеточного приапизма. J Urol. 1998; 159 (5): 1642. [PubMed] [Google Scholar] 73. Саад С.Т., Лайоло С., Гилли С. и др. Последующее наблюдение пациентов с серповидно-клеточной анемией с приапизмом, получавших гидроксимочевину. Am J Hematol. 2004. 77 (1): 45–49. [PubMed] [Google Scholar] 74. Анеле У.А., Кайл Мак А, Ресар Л.М., Бернетт А.Л. Терапия гидроксимочевиной для профилактики приапизма и восстановления эректильной функции при серповидно-клеточной анемии: клинический случай и обзор литературы.Int Urol Nephrol. 2014. 46 (9): 1733–1736. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. Cokic VP, Beleslin-Cokic BB, Tomic M, Stojilkovic SS, Noguchi CT, Schechter AN. Гидроксимочевина индуцирует путь eNOS-cGMP в эндотелиальных клетках. Кровь. 2006. 108 (1): 184–191. [PubMed] [Google Scholar] 76. Гладвин М. Т., Шелхамер Дж. Х., Огнибене Ф. П. и др. Донорные свойства оксида азота гидроксимочевины у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Br J Haematol. 2002. 116 (2): 436–444. [PubMed] [Google Scholar] 78. Danielson CF. Роль обменного переливания эритроцитов в лечении и профилактике осложнений серповидно-клеточной анемии.Ther Apher. 2002. 6 (1): 24–31. [PubMed] [Google Scholar] 79. Свердлов П.С. Обмен эритроцитов при серповидно-клеточной анемии. Образовательная программа Hematology Am Soc Hematol. 2006; 2006 (1): 48–53. [PubMed] [Google Scholar] 80. Мерритт А.Л., Хайман С., Хендерсон СО. Миф: переливание крови эффективно при приапизме, вызванном серповидно-клеточной анемией. CJEM. 2006. 8 (2): 119–122. [PubMed] [Google Scholar] 81. Сигел Дж. Ф., Рич М. А., Брок В. А.. Ассоциация серповидноклеточной анемии, приапизма, обменного переливания крови и неврологических явлений: синдром ASPEN.J Urol. 1993; 150 (5 pt 1): 1480–1482. [PubMed] [Google Scholar] 82. Зевание Б.П., Бьюкенен Г.Р., Афеньи-Аннан А.Н. и др. Управление серповидно-клеточной анемией: резюме научно обоснованного отчета членов экспертной группы за 2014 год. ДЖАМА. 2014. 312 (10): 1033–1048. [PubMed] [Google Scholar] 83. Чунг С.Ю., Стейн Р.Дж., Кэннон Т.В., Нельсон Дж.Б. Новый метод лечения приапизма с низким потоком. J Urol. 2003; 170 (5): 1952. [PubMed] [Google Scholar] 84. Бернетт А.Л., Шарлип ИД. Стандартные операционные процедуры при приапизме. J Sex Med.2013; 10 (1): 180–194. [PubMed] [Google Scholar] 85. Salonia A, Eardley I, Giuliano F и др. Европейская ассоциация урологов. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по приапизму. Eur Urol. 2014; 65 (2): 480–489. [PubMed] [Google Scholar] 86. Боднер Д.Р., Линдан Р., Леффлер Е., Курш Е.Д., Резник М.И. Применение интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов для эрекции у мужчин с травмой спинного мозга. J Urol. 1987. 138 (2): 310–311. [PubMed] [Google Scholar] 87. Ли М., Кэннон Б., Шарифи Р. Таблица приготовления разведений альфа-адренергических агонистов для интракавернозного использования при лечении приапизма.J Urol. 1995. 153 (4): 1182–1183. [PubMed] [Google Scholar] 88. Muneer A, Minhas S, Freeman A, Kumar P, Ralph DJ. Изучение эффектов высоких доз фенилэфрина в лечении длительного ишемического приапизма. J Sex Med. 2008. 5 (9): 2152–2159. [PubMed] [Google Scholar] 89. Munarriz R, Wen CC, McAuley I, Goldstein I, Traish A, Kim N. Управление ишемическим приапизмом с помощью высоких доз интракавернозного фенилэфрина: от скамьи к постели. J Sex Med. 2006; 3 (5): 918–922. [PubMed] [Google Scholar] 90. Захаракис Э., Рахим А.А., Фриман А. и др.Эффективность процедуры Т-шунта и интракавернозного туннелирования (маневр змеи) при рефрактерном ишемическом приапизме. J Urol. 2014. 191 (1): 164–168. [PubMed] [Google Scholar] 91. Бернетт А.Л., Пьерорацио П.М. Капральный «змеиный» маневр: хирургическая модификация корпорогланулярного шунта при ишемическом приапизме. J Sex Med. 2009. 6 (4): 1171–1176. [PubMed] [Google Scholar] 92. Сегал Р.Л., Ридал Н., Пьерорацио П.М., Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Хирургический маневр капрала Бернетта «Змея» для лечения ишемического приапизма: долгосрочное наблюдение.J Urol. 2013. 189 (3): 1025–1029. [PubMed] [Google Scholar] 93. Зимний CC. Лечение идиопатического приапизма: новая процедура создания свища между головкой полового члена и кавернозными телами. Урология. 1976; 8 (4): 389–391. [PubMed] [Google Scholar] 94. Эббехой Дж. Новая операция при приапизме. Scand J Plast Reconstr Surg. 1974. 8 (3): 241–242. [PubMed] [Google Scholar] 95. Lue TF, Pescatori ES. Дистальные кавернозно-головные шунты при ишемическом приапизме. J Sex Med. 2006. 3 (4): 749–752. [PubMed] [Google Scholar] 96. Брант В.О., Гарсия М.М., Белла А.Дж., Чи Т., Лю Т.Ф.Т-образный шунт и интракавернозное туннелирование при длительном ишемическом приапизме. J Urol. 2009. 181 (4): 1699–1705. [PubMed] [Google Scholar] 97. Квакелс Р. Лечение приапизма кавернозно-губчатым анастомозом. Acta Urol Belg. 1964; 32: 5–13. [PubMed] [Google Scholar] 98. Sacher EC, Sayegh E, Frensilli F, Crum P, Akers R. Cavernospongiosum shunt в лечении приапизма. J Urol. 1972: 108 (1): 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 99. Резник М.И., Холланд Дж. М., Кинг Л. Р., Грейхак Дж. Т.. Приапизм у мальчиков. Лечение кавернозафенозным шунтом.Урология. 1975. 5 (4): 492–495. [PubMed] [Google Scholar] 100. Бернетт А.Л. Хирургическое лечение ишемического приапизма. J Sex Med. 2012. 9 (1): 114–120. [PubMed] [Google Scholar] 101. Родригес Дж., Куадрадо Дж. М., Фрэнсис А., Франко Э. Приапизм с высоким потоком как осложнение веноокклюзионного приапизма: два клинических случая. Int J Impot Res. 2006. 18 (2): 215–217. [PubMed] [Google Scholar] 102. Бертолотто М., Чампалини С., Мартингано П., Мучелли Ф.П. Приапизм с высоким потоком, осложняющий ишемический приапизм после ятрогенного разрыва дорсальной артерии во время процедуры Winter.Дж. Клин Ультразвук. 2009. 37 (1): 61–64. [PubMed] [Google Scholar] 104. Дональдсон Дж. Ф., Рис Р. В., Штайнбрехер Х.А. Приапизм у детей: подробный обзор и клинические рекомендации. J Pediatr Urol. 2014; 10 (1): 11–24. [PubMed] [Google Scholar] 105. Fu S, Tar MT, Melman A, Davies KP. Опиорфин — главный регулятор гипоксического ответа в гладкомышечных клетках тела. FASEB J. 2014; 28 (8): 3633–3644. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 106. Каника Н.Д., Мелман А., Дэвис К.П. Экспериментальный приапизм связан с повышенным окислительным стрессом и активацией путей деградации белков в телесных тканях.Int J Impot Res. 2010. 22 (6): 363–373. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 107. Bivalacqua TJ, Musicki B, Hsu LL, Berkowitz DE, Champion HC, Burnett AL. Восстановленная силденафилом регуляция eNOS и PDE5 в пенисе серповидно-клеточной мыши предотвращает приапизм посредством контроля окислительного / нитрозативного стресса. PLoS ONE. 2013; 8 (7): e68028. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 108. Lagoda G, Sezen SF, Hurt KJ, Cabrini MR, Mohanty DK, Burnett AL. Соединение с длительным высвобождением оксида азота (NO) обращает нарушенную регуляцию передачи сигнала NO при приапизме.FASEB J. 2014; 28 (1): 76–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 109. Вэнь Дж, Цзян X, Дай И и др. Ферментная терапия аденозиндезаминазой предотвращает и обращает вспять усиленную релаксацию кавернозных тел при приапизме. J Sex Med. 2010. 7 (9): 3011–3022. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 110. Нинг Ц., Вэнь Дж, Чжан И и др. Избыточная передача сигналов рецептора аденозина A2B способствует приапизму за счет снижения экспрессии гена PDE5, опосредованного HIF-1α. FASEB J. 2014; 28 (6): 2725–2735. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 111.Бернетт А.Л. Улучшение показателей сексуального здоровья при серповидно-клеточной анемии: вопрос политики здравоохранения? J Sex Med. 2012. 9 (1): 104–113. [PubMed] [Google Scholar]

Как я лечу приапизм

Кровь. 2015 4 июня; 125 (23): 3551–3558.

, ¹ , ¹ , ^{2, 3, 4} и ¹

Узома А. Анеле

¹ Урологический институт имени Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии им. Медицинский факультет Университета Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

Брайан В.Le

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

Линда М.С. Ресар

² Отделение гематологии, Департамент медицины,

³ Отделение онкологии, и

⁴ Институт клеточной инженерии, Школа медицины Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд

Артур Л. Бернетт

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

² Отделение гематологии, Отделение медицины,

³ Отделение онкологии и

⁴ Институт клеточной инженерии, Медицинский факультет Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд

Корреспондент автора.

Поступило 30 сентября 2014 г .; Принято 16 марта 2015 г.

Авторские права © 2015 Американского общества гематологов Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Приапизм — это расстройство стойкой эрекции полового члена, не связанное с сексуальным интересом или желанием. Это патологическое состояние, особенно ишемический вариант, часто связано с тяжелыми осложнениями, особенно с эректильной дисфункцией. Поскольку приапизм демонстрирует высокую распространенность у пациентов с гематологическими нарушениями, чаще всего серповидно-клеточной анемией (ВСС), существует серьезная обеспокоенность по поводу ее последствий в этой пораженной популяции.Таким образом, своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение для предотвращения или, по крайней мере, уменьшения ишемии кавернозной ткани и потенциального повреждения, связанного с каждым эпизодом. Текущие руководящие принципы и стратегии управления сосредоточены в первую очередь на реактивном лечении. Однако растущее понимание молекулярной патофизиологии приапизма, связанного с ВСС, привело к идентификации новых потенциальных терапевтических мишеней. Будущие агенты разрабатываются и исследуются для использования в профилактике приапизма.

Введение

Приапизм — это необычное патологическое состояние, включающее длительную эрекцию полового члена при отсутствии сексуального возбуждения или желания. ^1,2 Этот термин происходит от слова Приапа, греческого бога плодородия, известного своим большим фаллосом. ^3,4 Согласно оценкам, заболеваемость среди населения в целом составляет 1,5 на 100 000 человеко-лет. ⁵ Подтип ишемии часто встречается при серповидно-клеточной анемии (ВСС) с частотой до 40%. ^6,7 Фактически, ВСС является этиологическим фактором примерно в 23% взрослых и 63% случаев у детей. ⁸ Несколько предыдущих когортных исследований продемонстрировали высокие показатели распространенности — от 27,5% до 42% при ВСС, причем до 89%, по оценкам, испытывают приапизм к 20 годам. ^6,7,9

Ишемический приапизм связан с тяжелыми осложнениями, включая некроз и фиброз эректильной ткани. ^1,2 Когда эпизоды не прекращаются, используются все более инвазивные методы, чтобы предотвратить ухудшение тканевого повреждения и сохранить эректильную функцию или просто оказать паллиативную помощь, когда эректильная функция больше не может быть сохранена.Здесь мы представляем алгоритм выявления и лечения ишемического приапизма при ВСС, а также обоснование различных методов лечения.

Случай

Р. Дж., 22-летний афроамериканец, поступил в отделение неотложной помощи с болезненной эрекцией, продолжавшейся около 6 часов. Он был в своем обычном состоянии здоровья, пока не закончил стрижку газона и не заметил постепенного развития эрекции. Он попробовал безрецептурные анальгетики и мастурбацию, но без улучшения. Он сообщил о предыдущих эпизодах, требующих нескольких посещений отделения неотложной помощи за последние несколько месяцев, которые разрешились спонтанно с помощью дополнительного кислорода.Травмы полового члена или таза не было, хотя он сообщил о семейном анамнезе ВСС. При осмотре у него был нежный набухший фаллос. Гематомы, бледности слизистых оболочек и желтухи склеры не было; Остальное обследование было ничем не примечательным. Он получил дополнительный кислород и морфин от боли. Капральная аспирация и анализ газов крови соответствовали ишемии. Дальнейшая телесная аспирация и ирригация были выполнены без улучшения. Инъекции фенилэфрина в конечном итоге привели к детумесценции полового члена.Анализ вариантов гемоглобина (Hb) с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии показал серповидно-клеточную анемию Hb. Затем за ним наблюдали всю ночь и выписали на следующий день.

Роль оксида азота в нормальной физиологии эрекции

Эрекция полового члена включает сложную координацию сосудосуживающих и сосудосуживающих сигналов от парасимпатических и симпатических входов, ¹⁰ соответственно, чтобы контролировать кровоток в половом члене и допускать его нагрубание. ¹¹ В исходном состоянии тонус сосудов и гладких мышц поддерживается сосудосуживающими факторами, ¹⁰ позволяя пенису оставаться в вялом состоянии почти 23 часа каждый день. ¹² Подавление этого сократительного состояния может происходить при стимуляции гениталий, психосексуальном возбуждении или во сне с быстрым движением глаз. ¹³ При стимуляции эрекции полового члена способствует расслабление гладких мышц, что способствует усилению артериального кровотока и растяжению ткани трабекулярно-кавернозной ткани. ¹⁴ Это растяжение уменьшает венозный отток, тем самым разрешая и поддерживая нагрубание полового члена. ¹⁵ Недавние исследования молекулярных механизмов, лежащих в основе эрекции полового члена, показали, что передача сигналов оксида азота (NO) является критическим компонентом нормальной эрекции. ^16,17 Стимуляция эрекции включает сосудистые и нейрогенные пути, регулируемые эндотелиальными и нейрональными изоформами фермента NO-синтазы (NOS), основного медиатора синтеза NO. После активации эндотелиальный NOS и нейрональный NOS используют l-аргинин для выработки NO, который локально диффундирует в гладкомышечные клетки, чтобы инициировать вазодилатацию за счет активации нижестоящего пути циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) (2). ^13,18 Прекращение эректильной реакции происходит, когда фосфодиэстераза типа 5 (PDE5) гидролизует цГМФ, инактивируя второй нуклеотид-мессенджер ¹⁹ и возвращая пенис в его вялое состояние ().

Схематическое изображение молекулярных патофизиологических механизмов RIP, имеющего вероятную локальную васкулогенную ассоциацию. Сверху изображена нормальная физиология эрекции полового члена. Эта схема не исключает других нейрогенных или гормональных факторов, которые могут участвовать в возникновении приапизма. Сниженные базальные уровни фермента PDE5 допускают неконтролируемую эрекцию (приапизм) из-за отсутствия нормального механизма регулятивного контроля, участвующего в возвращении полового члена в его вялое состояние.Круглые стрелки обозначают путь между состояниями эрекции полового члена. Горизонтальные черные стрелки обозначают регулирование. Горизонтальные черные Т-образные формы означают торможение. Черные стрелки, направленные вниз, означают подавление регуляции.

Классификация и этиология приапизма

Ишемический приапизм

Ишемический приапизм, также известный как низкопоточный или веноокклюзионный приапизм, составляет более 95% проявлений ²⁰ и является вариантом, наиболее часто наблюдаемым у пациентов с ВСС. Ишемический приапизм связан со снижением или отсутствием кавернозного кровотока, ригидностью тела и болью. ² Он представляет собой компартмент-подобный синдром, характеризующийся повышенным давлением в замкнутом кавернозном пространстве и сжатым кровообращением. ²¹ Следовательно, ишемический приапизм является неотложной медицинской помощью с потенциально серьезными последствиями, если его не лечить. Гистопатологические исследования показывают зависящее от времени повреждение эректильной ткани ²² с необратимым телесным повреждением, происходящим в эпизодах продолжительностью ≥6 часов (большой приапизм). ²³ Таким образом, пациентам рекомендуется немедленно обращаться за медицинской помощью при серьезных эпизодах. ² После 24 часов некроз тканей и пролиферация фибробластов приводят к ^22,24 и могут приводить к эректильной дисфункции (ЭД) с оценочной частотой до 90% от эпизодов продолжительностью ≥24 часов. ²⁰ Приапизм также может иметь серьезные психологические и социальные последствия. ²⁵

Описаны различные этиологии приапизма, включая неврологические состояния, фармакологические воздействия, травмы и идиопатические проявления (). Гематологические нарушения, такие как SCD, дефицит глюкозо-6-фосфата и наследственный сфероцитоз, могут быть причиной ишемического приапизма. ^7,26,27 Хотя ВСС сама по себе является ключевым фактором риска, наличие других осложнений ВСС, включая ишемический инсульт, язвы ног и вазоокклюзионные эпизоды, было связано с приапизмом. ²⁸ Для выявления пациентов с ВСС, подверженных риску приапизма, были исследованы гемолитические биомаркеры, и пациенты с приапизмом в анамнезе имели значительно более низкий уровень Hbs и более высокую лактатдегидрогеназу по сравнению с пациентами с ВСС без приапизма. ^29,30 Более того, полиморфизмы в генах, которые регулируют тонус сосудов, эндотелиальный метаболизм NO, коагуляцию, клеточную адгезию и гидратацию клеток, были связаны с приапизмом при SCD. ^31,32 Однако параметры недоступны, и необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов. ¹¹

Таблица 1

4

Этиология	Примеры
Гематологические расстройства	ВСС, талассемия, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназные агенты (
4 медикаментозные препараты
4 , простагландин E 1 , комбинированная терапия), антагонисты α-адренергических рецепторов (празозин, теразозин, тамулозин), успокаивающие средства (гидроксизин), антикоагулянты (гепарин, варфарин), антидепрессанты и антипсихотические средства (тразадон, флупинепропион, сертоксин , клозапин, рисперидон, оланзапин, хлорпромазин, тиоридазин, фенотиазины), гипотензивные средства (гидралазин, гуанетидин, пропранолол)
Рекреационные препараты	Алкоголь, кокаин, гормоны марихуаны
16, гормоны
16, гормоны марихуаны	16 Гормоны
16 Гормоны гормона
Инфекционный	Скорпион n укус, укус паука, бешенство, малярия
Метаболический	Амилоидоз, болезнь Фабри, подагра
Новообразование (региональная инфильтрация или метастатическое поражение)	Почка, мочевой пузырь, простата, уретра, пенис
Нейрогенный	Сифилис, повреждение спинного мозга, синдром конского хвоста, вегетативная невропатия, грыжа поясничного диска, стеноз позвоночного канала, инсульт, опухоль головного мозга, спинальная анестезия
Тревожные расстройства	Общее тревожно-компульсивное расстройство , посттравматическое стрессовое расстройство, паническое расстройство
Анестезия	Общая или региональная
Травма (неишемическая)	Сквозная травма, коитальная травма, травма таза, интракавернозная инъекционная травма иглой
Операция по реваскуляризации полового члена, интракавернозная травма иглой, шунтирование су rgery

Рецидивирующий ишемический приапизм (RIP)

RIP, также известный как приапизм заикания, включает повторяющиеся эпизоды ишемического приапизма с промежуточными периодами детумесценции. ² Естественная история RIP неоднородна; большинство эпизодов являются преходящими и проходят самостоятельно, часто возникают во время сна и длятся <3 часов. ³ Однако RIP считается предвестником серьезного ишемического приапизма. Фактически, почти 30% прогрессируют до основных эпизодов ^7,11 и> 70% пациентов с ВСС с тяжелым приапизмом в анамнезе имеют в анамнезе RIP. ⁶ Несмотря на относительно меньшую продолжительность, ДИП ассоциирован с риском фиброзного повреждения кавернозного канала и может привести к ЭД у 29–48% пациентов. ^6,7,33

Неишемический приапизм

Неишемический (также известный как высокопоточный или артериальный) приапизм — это не возникающий вариант стойкой эрекции, вызванной нерегулируемым притоком кавернозных артерий, и встречается менее чем в 5% наблюдаемых клинических случаев. презентации. ^2,20,34 Этот вариант обычно является следствием нарушения кровоснабжения кавернозной артерии с вовлечением механизмов повреждения, включая артериальную аневризму, артериовенозную фистулу, ятрогенное повреждение иглой или травму таза, приводящую к образованию артериолярно-синусоидальной фистулы. ^11,20 После травмы образование свища позволяет крови из кавернозной артерии попадать в лакунарные пространства, а не в спиральные артерии, что приводит к нерегулируемому нагрубанию полового члена. ³⁵ В отличие от этих «классических» механизмов неишемического приапизма, в нескольких сообщениях этот феномен идентифицирован при отсутствии анатомических аномалий и, в частности, при наличии ВСС. ^8,36 Это может указывать на роль гематологических нарушений в развитии этой характерной гиперемированной среды, хотя основной механизм неизвестен. ³⁷ В этом варианте тела обычно опухшие, обычно без ригидности и боли, ² , и эпизоды могут разрешаться спонтанно с небольшими осложнениями или без них. ¹¹

Патофизиология RIP

До недавнего времени классические вазоокклюзионные парадигмы отложения эритроцитов в сосудистые пространства, связанные с SCD, укрепляли убеждение, что застой сосудов и повышенная вязкость в половом члене были основными причинами этого расстройства. ³⁸ Новые данные раскрывают вероятную молекулярную основу, лежащую в основе RIP при SCD, включая снижение биодоступности NO.

Исследования на мышиных моделях SCD, которые демонстрируют приапизм, обнаружили аберрации в передаче сигналов NO в качестве основного механизма, лежащего в основе приапизма. ³⁹ Эта и другие мышиные модели приапизма демонстрируют снижение продукции PDE5 и базовые уровни цГМФ. ³⁹ cGMP снижается вторично по отношению к хроническому снижению продукции эндотелиального NO, которое является результатом васкулопатического повреждения при SCD. ^39-42 Гемолиз также служит основой для снижения NO, поскольку свободный гемоглобин активно поглощает внутрисосудистый NO.Аргиназа также высвобождается из гемолизированных эритроцитов, что снижает l-аргинин, субстрат для производства NO. Кроме того, чрезмерная продукция активных форм кислорода, хроническое состояние при SCD, также нарушает образование и функцию NO, происходящего из эндотелия. ^43-45

При неврологической эректогенной стимуляции, которая может происходить при сексуальной активности или во сне, продукция NO нейронами увеличивает уровни цГМФ, способствуя релаксации кавернозных тел. Однако подавление базальных уровней PDE5 приводит к неспособности адекватно прекратить результирующие вазодилатирующие эффекты повышенного высвобождения цГМФ (2).Таким образом, эректильная реакция не контролируется, и половой член становится приапическим. Дополнительные сигнальные пути, включающие пути RhoA / ROCK, аденозина и опиорфина, участвуют в молекулярной патофизиологии приапизма. ^13,46-48

Диагноз

Цель первоначальной оценки заключается в различении ишемических и неишемических вариантов. Соответствующая оценка важна, поскольку ишемический приапизм является неотложной урологической ситуацией. Таким образом, сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования и визуализация являются полезными инструментами для определения как этиологии, так и последующего метода лечения.

Анамнез и физикальное обследование

Продолжительная боль является важным предиктором ишемического приапизма. Клинический анамнез также должен включать продолжительность, обстоятельства, связанные с началом, сопутствующие заболевания (ВСС или нарушения свертывания крови), анамнез предыдущих эпизодов, фармакотерапию (эректогенные, психоактивные или рекреационные препараты), облегчающие маневры, предшествующее лечение и предыдущую эректильную функцию. . Физикальное обследование должно включать оценку фаллоса путем осмотра и пальпации для определения степени припухлости, а также общих признаков травмы, гематологической злокачественности или признаков гемолитической болезни.В отличие от неишемического приапизма, ишемический приапизм характеризуется наличием ригидности и болезненности кавернозных тел при отсутствии поражения головки полового члена.

Лабораторные исследования

Капральная аспирация и анализ газов крови из приапического полового члена имеют решающее значение для диагностики ишемического приапизма. ² Наличие ацидоза, гипоксии и гиперкапнии (pH <7,25, PO ₂ <30 мм рт. Ст. И PO ₂ > 6 мм рт. артериальной крови при неишемическом приапизме. ² Необходимо также оценить наличие гематологических нарушений или нарушений свертывания крови, поскольку пациенты могут не знать о лежащих в их основе гематологических нарушениях. ⁴⁹ Наконец, токсикология мочи и анализы на наркотики могут помочь в определении фармакотерапевтического или рекреационного употребления наркотиков. ²

Визуализация

Визуализация полового члена с использованием цветного дуплексного ультразвукового исследования может быть полезной при диагностике ишемического приапизма в неотложных условиях. Эпизоды ишемии характеризуются уменьшением или отсутствием кавернозного артериального кровотока, тогда как неишемические эпизоды демонстрируют нормальную или высокую скорость артериального кровотока. ⁵⁰ Позиционирование лягушачьей лапки во время ультразвукового исследования позволяет исследовать все тело полового члена в дополнение к промежности с целью выявления анатомических аномалий (например, свищей), а также травм межпозвонкового диска или мошонки. ^20,50 Дуплексное ультразвуковое исследование полового члена можно использовать независимо, но оно может дополнять результаты анализа газов крови тела, когда результаты диагностики неясны. Повторное ультразвуковое исследование может быть полезно во время промежуточных оценок для информирования о терапии. ²¹ Артериография полового члена может использоваться для локализации и облегчения эмболизации артериолярно-синусоидальной фистулы при неишемическом приапизме, хотя этот подход, наряду с кавернозографией и магнитно-резонансной томографией, обычно не используется для диагностики. ^11,21

Ведение

Ишемический приапизм длительностью более 4 часов привлекает внимание и побуждает к пошаговым (от минимального до более инвазивного) терапевтических приемов (). Целью лечения является коррекция компартмент-синдрома, восстановление кровотока и облегчение боли. Перед обращением за медицинской помощью пациенты часто сообщают об использовании таких стратегий, как физические упражнения («синдром обкрадывания»), теплые или холодные компрессы, оральное увлажнение и эякуляция с различными уровнями успеха. ^6,11 Эффективность этих методов не доказана. Однако их можно использовать на ранней стадии, если они исторически успешны, и они не откладывают своевременную медицинскую помощь. ¹¹

Алгоритм «Как я лечу приапизм».

Клиническая фармакопрофилактика

Поскольку цели клинического и фармакологического лечения различаются в зависимости от этиологии, необходима тщательная оценка для построения надлежащего плана лечения. Целью лечения RIP является предотвращение последующих эпизодов, чтобы снизить значительный риск прогрессирования до серьезного эпизода, а также риск ЭД, свойственный эпизодам RIP. ³³ Низкие дозы ингибиторов ФДЭ5, при ежедневном приеме и без связи с сексуальной стимуляцией, продемонстрировали некоторую пользу в сокращении случаев RIP. Терапия основана на восстановлении баланса NO в половом члене с улучшенной функцией PDE5. ^51-53 Этот режим пытается модулировать молекулярные аберрации, связанные с RIP, и отличается от его использования в качестве эректогенной терапии. Мы рекомендуем попробовать терапию ингибитором ФДЭ5, состоящую из силденафила (50 мг в день, без сексуальной стимуляции), у пациентов с частым RIP.Следует отметить, что во время исследования Walk-PHaSST наблюдался повышенный риск вазоокклюзионных кризов и госпитализации для пациентов с ВСС, получавших силденафил от легочной гипертензии, хотя доза и частота применения силденафила были значительно выше (от 20 мг до 80 мг, в 3 раза). ежедневно). ⁵⁴ Мы обнаружили, что терапия силденафилом при RIP в целом безопасна. Дальнейшие исследования, демонстрирующие эффективность, будут полезны для расширения этих предварительных результатов. ^51-53

Гормональная модуляция с химическим ингибированием или удалением андрогенов также используется в качестве альтернативного подхода к лечению RIP.Антиандрогенные средства, такие как кетоконазол (противогрибковый препарат с антиандрогенным действием), блокируют связывание или выработку андрогенов. Тропные и трофические аналоги, такие как лейпролида ацетат и стильбоэстрол, подавляют функцию гипофиза или снижают уровень тестостерона в сыворотке крови за счет отрицательной обратной связи по оси гипоталамус-гипофиз-гонад соответственно. Хотя отдельные сообщения о случаях и небольшие исследования продемонстрировали некоторую эффективность для RIP, эти альтернативы в основном не доказаны в качестве профилактических средств, потому что они не были протестированы в больших сериях. ^55-62 Кроме того, они связаны со значительными побочными эффектами, включая снижение либидо, гинекомастию, задержку роста / развития из-за преждевременного закрытия эпифизарной пластинки и могут маскировать повышение уровня простат-специфического антигена. ^63,64 Следовательно, они противопоказаны мальчикам, не достигшим полового созревания, и мужчинам, желающим зачать ребенка. ² Обычные антиандрогенные методы лечения могут представлять собой неспецифический подход к лечению приапизма, поскольку они влияют на структуру и функцию эректильной ткани. ⁶⁵ В отличие от клинических рекомендаций по подавлению действия тестостерона, заместительная терапия тестостероном (ЗЗТ) недавно стала возможным вариантом лечения. Несмотря на отдельные сообщения о случаях, описывающих ЗТТ как провоцирующий фактор приапизма, недавние клинические исследования не обнаружили связи, а повышенные уровни тестостерона никогда не были продемонстрированы при РИП. ^66-68 Учитывая критическую роль андрогенов в физиологии эрекции, особенно в регуляции экспрессии NOS и PDE5, ^69-71 и высокую распространенность гипогонадизма среди пациентов с SCD с приапизмом, ⁶⁸ появляющиеся данные свидетельствуют о том, что TRT может быть полезно, восстанавливая NO регулирование. ^65,69 Дальнейшие исследования ТЗТ при приапизме продолжаются.

Гидроксимочевина, единственный препарат для лечения ВСС, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, подавляет синтез ДНК во время S-фазы клеточного цикла и увеличивает гемоглобин плода, тем самым уменьшая полимеризацию гемоглобина S и серповидность. ⁶⁵ Хотя этот агент может уменьшить вазоокклюзионные кризы и увеличить продолжительность жизни у пациентов с SCD, его эффективность в предотвращении RIP неясна. Сообщения о клинических случаях предполагают некоторую профилактическую пользу. ^72,73 Поскольку гидроксимочевина является донором NO, она может действовать через этот механизм. ⁷⁴ Гидроксимочевина реагирует с Hb с образованием NO и может увеличивать биодоступность NO. ^75,76 Увеличение гемоглобина плода, связанное со снижением гемолиза, также может повысить биодоступность NO. ⁷⁷ Хотя гидроксимочевина может играть потенциальную роль в предотвращении RIP, нет никаких доказательств, подтверждающих ее роль в острых эпизодах. ¹¹

Разрешение приапизма с помощью обмена эритроцитов или простых переливаний было описано в отдельных отчетах.Однако его использование для предотвращения или лечения острых эпизодов остается спорным, так как отсутствуют хорошо обоснованные доказательства пользы. ^28,78-80 Более того, в предыдущих отчетах описывались серьезные неврологические осложнения, связанные с обменом эритроцитов или простыми переливаниями при приапизме, включая судороги, гемипарез и кровоизлияния в мозг. ^28,78,80,81 Следовательно, недавняя группа экспертов рекомендовала не использовать трансфузионную терапию для лечения приапизма. ⁸²

Медицинское лечение

Самостоятельная инъекция (после обучения в клинике) прописанного α-адренергического симпатомиметика, такого как фенилэфрин, предлагается в качестве подхода к лечению после 1-2 часов RIP, хотя это вмешательство не является полностью профилактическим . ² Цели терапии длительных тяжелых эпизодов ишемического приапизма включают облегчение боли, часто с применением опиоидных анальгетиков, и быстрое опорожнение полового члена. Это имеет первостепенное значение для предотвращения или уменьшения ишемического повреждения и некроза тел, связанных с ЭД. ¹¹ Когда ишемический приапизм возникает на фоне основной этиологии, такой как ВСС или другие гемолитические заболевания, соответствующее системное лечение следует сочетать с интракавернозным лечением. ⁴ Серьезный эпизод ишемического приапизма требует немедленного лечения, чтобы ограничить ишемию от компартмент-синдрома.Перед лечением следует рассмотреть возможность приема антибиотиков (1-2 г цефазолина внутривенно). Мы рекомендуем местную блокаду диафиза полового члена для местного обезболивания при последующих маневрах. ¹ Затем игла калибра 16 или 18 вводится непосредственно в кавернозное тело на латеральной стороне проксимального отдела диафиза полового члена для аспирации крови (), что имеет как диагностические, так и терапевтические цели. ⁴ Сообщалось об альтернативном размещении иглы от трансгланулярного интракорпорального ангиокатетера (калибра 16 или 18) в виде зимнего шунта (обсуждается в следующем разделе «Хирургическое лечение») до введения иглы в проксимальные кавернозные тела для максимального орошения тела. . ⁸³ Через эту же иглу можно выполнить аспирацию крови, инъекцию α-адренергического симпатомиметика и промывание кавернозных тел. Облегчение компартмент-синдрома посредством эвакуации и орошения застоявшейся крови позволяет декомпрессию кавернозных тел и способствует восстановлению кровотока к телам. Раннее вмешательство является ключом к обращению вспять аноксических метаболических нарушений, вызванных приапизмом. Разрешение приапизма после аспирации с орошением или без него составляет ~ 30%. ² Для повышения эффективности разрешения может быть выполнена инъекция фенилэфрина, мощного вазоактивного селективного α1-адренергического агониста, который имеет важные сократительные эффекты (от 100 до 200 мкг примерно каждые 5 минут до детумесценции, максимально 1000 мкг / час). в сочетании с аспирацией и орошением. ⁸⁴

Кавернозная аспирация и орошение полового члена. Для лечения острого эпизода большого ишемического приапизма игла калибра 16 или 18 вводится в пещеристое тело для аспирации крови, орошения физиологическим раствором и при необходимости инъекции симпатомиметиков.Профессиональная иллюстрация Люка Кокса, Somersault18: 24.

При аспирации с ирригацией или без нее с использованием симпатомиметических препаратов или α-адренергических агонистов сообщалось о разрешающей способности до 80%. ⁸⁵ Из имеющихся симпатомиметиков предпочтительнее фенилэфрин из-за его низкого риска системных сердечно-сосудистых эффектов из-за снижения β-адренергической активности. ^86-88 Риск системных побочных эффектов дополнительно снижается за счет интракавернозных инъекций. Тем не менее, пациенты регулярно контролируются на предмет системных побочных эффектов, включая артериальное давление и мониторинг электрокардиограммы, особенно у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. ⁸⁹ Возможно, потребуется выполнить описанные выше маневры и повторить их в течение нескольких часов. Успех достигается, когда аспирация приводит к забиранию свежей оксигенированной крови, исчезновению боли и детумесценции полового члена. Пациенту может потребоваться наблюдение, если результаты повторного обследования неоднозначны или есть опасения по поводу рецидива. Если описанные выше маневры не увенчались успехом, хирургические варианты следует рассматривать как терапию второй линии. Нет четкого консенсуса по поводу того, когда применять препараты второго ряда, хотя рекомендуется попробовать препараты первого ряда в течение как минимум 1 часа, прежде чем применять препараты второго ряда.Исключением из этого принципа может быть непрерывный эпизод приапизма продолжительностью более 72 часов.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ишемического приапизма обычно рассматривается, если терапия первой линии не помогает устранить эпизод приапизма или если история болезни и обзор предшествующих терапий предполагают, что хирургическое лечение должно быть предложено вначале. Международное общество сексуальной медицины рекомендует рассматривать процедуры шунтирования полового члена при эпизодах приапизма продолжительностью более 72 часов, поскольку методы лечения «первой линии» менее эффективны.Перед хирургическим вмешательством крайне важно провести тщательное, хорошо задокументированное обсуждение между хирургом и пациентом, поскольку это состояние с непропорционально высоким уровнем медико-правовых последствий. Помимо обсуждения показаний, рисков и преимуществ процедуры, пациент должен понимать, что длительность приапизма и связанное с ним повреждение телесных тканей, включая некроз и фиброз, подвергают его высокому риску постоянной ЭД, несмотря на хирургическое вмешательство.

Целью процедуры шунтирования является установление связи между синусоидами кавернозных тел и головкой, губчатым телом или веной для дренажа, чтобы обеспечить выход крови. Для этого нужно сделать окно через белую оболочку. В общем, выбор маневровых процедур во многом зависит от знакомства и уровня комфорта практикующего врача. Дистальный шунт, корпрагланулярный шунт, обычно предпочтительнее, потому что его легче выполнять и у него меньше осложнений по сравнению с проксимальным шунтом.Существует несколько вариантов от чрескожного до открытого доступа, ^90-96 , после которых может быть имплантирован протез полового члена. Проксимальное шунтирование зарезервировано для эпизодов приапизма, резистентных к дистальному шунтированию, потому что это более сложная процедура с более высокой частотой осложнений. Проксимальное шунтирование включает создание окна между пещеристым телом и губчатым телом на уровне ножек, обычно через промежностный или транссскротальный доступ или использование венозных анастомозов для отвода крови из тел. ^97-99 Процедуры шунтирования сопряжены с риском осложнений, таких как ЭД, инфекция, уретрокавернозные свищи, кавернозит и стриктуры уретры. ¹⁰⁰

Осложнения, возникающие в результате таких процедур шунтирования, следует отличать от риска заболевания, например, ЭД или изменения ощущений. Полное детумесценция не может быть достигнута из-за тургора и отека. Цветное дуплексное ультразвуковое исследование полового члена может использоваться для подтверждения восстановления кавернозного кровотока.Сообщалось, что приапизм с высоким потоком возникает после шунтирования с восстановлением повышенного кровотока в кавернозных артериях, что продемонстрировано ультразвуковым исследованием. ^101,102

Ранняя имплантация протеза полового члена — это третий вариант, особенно у взрослых пациентов, который может быть выбран на основе вероятности постоянной ЭД. Эпизоды приапизма, продолжающиеся непрерывно более 36 часов, почти всегда связаны с постоянной ЭД. Эти временные рамки могут быть изменены, поскольку пациенты проходят лечение, которое приводит к частичному восстановлению кровотока, но позже оказывается безуспешным.Таким образом, некоторые урологи рекомендуют 72 часа с момента первого события в качестве порогового значения для серьезного рассмотрения возможности раннего протезирования полового члена для уменьшения фиброза и сохранения длины полового члена. ²³ Существуют рекомендации по протезированию полового члена и при рефрактерной RIP. Однако это использование спорно. В случае серьезного приапизма может быть трудно получить тщательно продуманное согласие от больного пациента, а также своевременное одобрение страхового покрытия. ¹⁰³ В конечном итоге решение об операции по протезированию полового члена должно приниматься совместно с пациентом, исходя из целей и определений риска / пользы.

Принципы ведения приапизма в значительной степени схожи как в педиатрической, так и в взрослой популяции, за исключением технических исключений, касающихся объемов аспирации, дозирования симпатомиметиков и соображений анестезии. ¹⁰⁴

Перспективы на будущее

Отсутствуют адекватные стратегии профилактики RIP. Недавние исследования, идентифицирующие множественные дополнительные сигнальные пути, лежащие в основе патофизиологии RIP, предлагают новые и интересные терапевтические подходы к профилактике и лечению RIP.Признание роли NO, RhoA / ROCK, аденозина и опиорфинов может привести к разработке будущих агентов, потенциально нацеленных на эти молекулярные эффекторы. ^{39,46-48,105,106} Стратегии, включающие использование ингибиторов ФДЭ5 для коррекции основных аберраций в балансе NO, увенчались определенным успехом, равно как и проблемы, связанные с затратами и приверженностью пациента лечению. ^51-53,107 Доклинические исследования на животных моделях SCD выявили альтернативные методы восстановления баланса NO за счет использования соединений с длительным высвобождением NO. ¹⁰⁸ Успех ингибиторов оринтин-декарбоксилазы и замены фермента аденозиндезаминазы в моделях на животных в качестве модуляторов опиорфинового и аденозинового путей, соответственно, также показал потенциальные перспективы в качестве правдоподобных методов лечения в снижении риска рецидива приапизма. ^47,109,110

Лечение приапизма должно включать междисциплинарный подход. Обучение пациентов и клиническое сотрудничество необходимы для устранения недостатков, созданных нашей текущей политикой в ​​области здравоохранения. ¹¹¹ Более высокая распространенность приапизма среди пациентов с гематологическими нарушениями и нарушениями свертывания крови требует комплексных стратегий лечения с привлечением гематологических и урологических специалистов. Совместные усилия в рамках медицинского сообщества будут иметь важное значение для продвижения стратегий лечения.

Авторство

Вклад: U.A.A. и B.V.L. провел литературный поиск и подготовил первый вариант рукописи, а Л.М.С.Р. и А. просмотрел, отредактировал и утвердил окончательную рукопись.

Раскрытие информации о конфликте интересов: авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

Для корреспонденции: Артур Л. Бернетт, Больница Джона Хопкинса, Марбург 407, 600 North Wolfe St, Балтимор, Мэриленд 21287-2101; электронная почта: ude.imhj@1tenruba.

Ссылки

1. Бергер Р., Биллапс К., Брок Г. и др. Группа экспертов AFUD по оценке и лечению приапизма. Отчет Группы лидеров мысли Американского фонда урологических заболеваний (AFUD) по оценке и лечению приапизма.Int J Impot Res. 2001; 13 (добавление 5): S39 – S43. [PubMed] [Google Scholar] 2. Монтегю Д.К., Яроу Дж., Бродерик Г.А. и др. Члены группы по обновлению рекомендаций по эректильной дисфункции; Американская урологическая ассоциация. Руководство Американской урологической ассоциации по ведению приапизма. J Urol. 2003. 170 (4 п.1): 1318–1324. [PubMed] [Google Scholar] 3. Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Приапизм при гематологических и свертывающих нарушениях: обновленная информация. Нат Рев Урол. 2011; 8 (4): 223–230. [PubMed] [Google Scholar] 4. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж.Приапизм: современные принципы и практика. Urol Clin North Am. 2007; 34 (4): 631–642, viii. [PubMed] [Google Scholar] 5. Эланд И.А., ван дер Лей Дж., Стрикер Б.Х., Стуркенбум М.Дж. Заболеваемость приапизмом среди населения в целом. Урология. 2001. 57 (5): 970–972. [PubMed] [Google Scholar] 6. Адейоджу А.Б., Олуйохунгбе А.Б., Моррис Дж. И др. Приапизм при серповидно-клеточной анемии; заболеваемость, факторы риска и осложнения — международное многоцентровое исследование. BJU Int. 2002. 90 (9): 898–902. [PubMed] [Google Scholar] 7. Эмонд А. М., Холман Р., Хейс Р. Дж., Сержант Г. Р..Приапизм и импотенция при гомозиготной серповидно-клеточной анемии. Arch Intern Med. 1980. 140 (11): 1434–1437. [PubMed] [Google Scholar] 8. Нельсон JH, III, Зимний CC. Приапизм: эволюция лечения у 48 пациентов в 22-летней серии. J Urol. 1977; 117 (4): 455–458. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мантадакис Э., Кавендер Д.Д., Роджерс З.Р., Эвалт Д.Х., Бьюкенен Г.Р. Распространенность приапизма у детей и подростков с серповидно-клеточной анемией. J Pediatr Hematol Oncol. 1999. 21 (6): 518–522. [PubMed] [Google Scholar] 10. Андерссон К.Э.Фармакология эрекции полового члена. Pharmacol Rev.2001; 53 (3): 417–450. [PubMed] [Google Scholar] 11. Olujohungbe A, Burnett AL. Как я справляюсь с приапизмом из-за серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2013. 160 (6): 754–765. [PubMed] [Google Scholar] 12. Christ GJ, Richards S, Winkler A. Интегративная эректильная биология: роль передачи сигналов и межклеточной коммуникации в координации телесного тонуса гладких мышц и эрекции полового члена. Int J Impot Res. 1997. 9 (2): 69–84. [PubMed] [Google Scholar] 13. Bivalacqua TJ, Musicki B, Kutlu O, Burnett AL.Новые взгляды на патофизиологию приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией. J Sex Med. 2012. 9 (1): 79–87. [PubMed] [Google Scholar] 14. Андерссон К.Е., Вагнер Г. Физиология эрекции полового члена. Physiol Rev.1995; 75 (1): 191–236. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фурнье Г.Р., младший, Юнеманн К.П., Лю Т.Ф., Танаго Э.А. Механизмы венозной окклюзии при эрекции полового члена у собак: анатомическая демонстрация. J Urol. 1987. 137 (1): 163–167. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бернетт А.Л., Ловенштейн С.Дж., Бредт Д.С., Чанг Т.С., Снайдер Ш.Оксид азота: физиологический медиатор эрекции полового члена. Наука. 1992. 257 (5068): 401–403. [PubMed] [Google Scholar] 17. Райфер Дж., Аронсон В. Дж., Буш П. А., Дори Ф. Дж., Игнарро Л. Дж.. Оксид азота как медиатор расслабления кавернозного тела в ответ на неадренергическую, нехолинергическую нейротрансмиссию. N Engl J Med. 1992. 326 (2): 90–94. [PubMed] [Google Scholar] 18. Игнарро LJ. Гем-зависимая активация гуанилатциклазы и образование циклического GMP эндогенным оксидом азота: уникальный механизм трансдукции для трансклеточной передачи сигналов.Pharmacol Toxicol. 1990; 67 (1): 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Корбин Дж. Д., Фрэнсис Ш. Циклическая GMP-фосфодиэстераза-5: мишень силденафила. J Biol Chem. 1999. 274 (20): 13729–13732. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бродерик Г.А. Приапизм и серповидноклеточная анемия: диагностика и консервативная терапия. J Sex Med. 2012. 9 (1): 88–103. [PubMed] [Google Scholar] 22. Спайчер М.А., Хаури Д. Ультраструктура эректильной ткани при приапизме. J Urol. 1986. 135 (1): 142–147. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ральф DJ, Garaffa G, Muneer A и др.Немедленная установка протеза полового члена при остром ишемическом приапизме. Eur Urol. 2009. 56 (6): 1033–1038. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ковач-младший, Мак С.К., Гарсия М.М., Лю ТФ. Основанный на патофизиологии подход к лечению раннего приапизма. Азиатский Дж. Андрол. 2013; 15 (1): 20–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Аддис Дж., Спектор Р., Шоу Е., Мусумади Л., Дханда С. Физическое, социальное и психологическое воздействие приапизма на взрослых мужчин с серповидно-клеточным расстройством. Хроническая болезнь. 2007. 3 (2): 145–154.[PubMed] [Google Scholar] 26. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: этиология идиопатического приапизма? J Sex Med. 2008. 5 (1): 237–240. [PubMed] [Google Scholar] 27. Прабхакаран К., Джейкобс Б.Л., Смолдоне М.С., Франк МЭ. Заикание приапизм, связанный с наследственным сфероцитозом. Может Дж Урол. 2007. 14 (5): 3702–3704. [PubMed] [Google Scholar] 29. Нолан В.Г., Вышински Д.Ф., Фаррер Л.А., Штейнберг М.Х. Приапизм, связанный с гемолизом, при серповидно-клеточной анемии. Кровь. 2005. 106 (9): 3264–3267.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Като Г.Дж., Макгоуэн В., Мачадо РФ и др. Лактатдегидрогеназа как биомаркер резистентности к оксиду азота, связанной с гемолизом, приапизма, язв на ногах, легочной гипертензии и смерти у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Кровь. 2006. 107 (6): 2279–2285. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Эллиотт Л., Эшли-Кох А.Е., Де Кастро Л. и др. Генетические полиморфизмы, связанные с приапизмом при серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2007. 137 (3): 262–267.[PubMed] [Google Scholar] 32. Нолан В.Г., Болдуин С., Ма К. и др. Ассоциация однонуклеотидных полиморфизмов у клото с приапизмом при серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2005. 128 (2): 266–272. [PubMed] [Google Scholar] 33. Анеле У.А., Бернетт АЛ. Эректильная дисфункция после рецидивирующего ишемического приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией: профиль и факторы риска. J Sex Med. 2015; 12 (3): 713–719. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Приапизм: новые концепции в медикаментозном и хирургическом лечении.Urol Clin North Am. 2011. 38 (2): 185–194. [PubMed] [Google Scholar] 35. Юань Дж., Десоуза Р., Уэстни О.Л., Ван Р. Понимание механизма приапизма и обоснования лечения рецидивирующего приапизма. Азиатский Дж. Андрол. 2008. 10 (1): 88–101. [PubMed] [Google Scholar] 36. Рамос К.Э., Парк Дж.С., Ричи М.Л., Бенсон Г.С. Приапизм с высоким потоком, связанный с серповидно-клеточной анемией. J Urol. 1995. 153 (5): 1619–1621. [PubMed] [Google Scholar] 37. Мелман А., Серельс С. Приапизм. Int J Impot Res. 2000; 12 (приложение 4): S133 – S139. [PubMed] [Google Scholar] 38.Хинман Ф., младший приапизм; причины неэффективности терапии. J Urol. 1960. 83: 420–428. [PubMed] [Google Scholar] 39. Чемпион HC, Bivalacqua TJ, Takimoto E, Kass DA, Burnett AL. Нарушение регуляции фосфодиэстеразы-5A в эректильной ткани полового члена является механизмом приапизма. Proc Natl Acad Sci USA. 2005. 102 (5): 1661–1666. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Bivalacqua TJ, Liu T, Musicki B, Champion HC, Burnett AL. Эндотелиальная синтаза оксида азота поддерживает баланс регуляторной функции эрекции в половом члене.Eur Urol. 2007. 51 (6): 1732–1740. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Bivalacqua TJ, Musicki B, Hsu LL, Gladwin MT, Burnett AL, Champion HC. Создание модели трансгенных серповидно-клеточных мышей для изучения патофизиологии приапизма. J Sex Med. 2009. 6 (9): 2494–2504. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Като Г.Дж., Хеббель Р.П., Штейнберг М.Х., Гладвин М.Т. Васкулопатия при серповидно-клеточной анемии: биология, патофизиология, генетика, трансляционная медицина и новые направления исследований. Am J Hematol.2009. 84 (9): 618–625. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Хьюстон М., Эстевес А., Чамли П. и др. Связывание ксантиноксидазы с эндотелием сосудов. Кинетическая характеристика и окислительное нарушение передачи сигналов, зависимых от оксида азота. J Biol Chem. 1999. 274 (8): 4985–4994. [PubMed] [Google Scholar] 44. Аслан М., Райан Т.М., Адлер Б. и др. Угнетение кислородными радикалами зависимой от оксида азота функции сосудов при серповидно-клеточной анемии. Proc Natl Acad Sci USA. 2001. 98 (26): 15215–15220. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45.Вуд KC, Грейнджер DN. Серповидноклеточная анемия: роль активных метаболитов кислорода и азота. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007. 34 (9): 926–932. [PubMed] [Google Scholar] 46. Bivalacqua TJ, Росс А.Е., Стронг Т.Д. и др. Ослабление передачи сигналов RhoA / Rho-киназы в пенисе трансгенных серповидно-клеточных мышей. Урология. 2010; 76 (2): 510.e7 – e12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Каника Н.Д., Тар М., Тонг Й., Куппам Д.С., Мелман А., Дэвис К.П. Механизм индуцированного опиорфином экспериментального приапизма у крыс включает активацию пути синтеза полиаминов.Am J Physiol Cell Physiol. 2009; 297 (4): C916 – C927. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Ми Т., Аббаси С., Чжан Х. и др. Избыток аденозина в эректильных тканях полового члена мышей способствует приапизму посредством передачи сигналов рецептора аденозина A2B. J Clin Invest. 2008. 118 (4): 1491–1501. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Беннетт Н., Малхолл Дж. Статус серповидно-клеточной болезни и исходы афроамериканских мужчин с приапизмом. J Sex Med. 2008. 5 (5): 1244–1250. [PubMed] [Google Scholar] 50.Лерой Т.Дж., Бродерик Г.А. Допплеровский анализ кровотока эректильной функции: кто, когда и как. Urol Clin North Am. 2011. 38 (2): 147–154. [PubMed] [Google Scholar] 51. Бернетт А.Л., Анеле У.А., Трухарт И.Н., Страус Дж. Дж., Казелла Дж. Ф. Рандомизированное контролируемое испытание силденафила для профилактики рецидивирующего ишемического приапизма при серповидно-клеточной анемии. Am J Med. 2014. 127 (7): 664–668. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Burnett AL, Bivalacqua TJ, Champion HC, Musicki B. Возможность использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в программе фармакологической профилактики рецидивирующего приапизма.J Sex Med. 2006; 3 (6): 1077–1084. [PubMed] [Google Scholar] 53. Burnett AL, Bivalacqua TJ, Champion HC, Musicki B. Длительная пероральная терапия ингибитором фосфодиэстеразы 5 облегчает рецидивирующий приапизм. Урология. 2006. 67 (5): 1043–1048. [PubMed] [Google Scholar] 54. Мачадо Р.Ф., Барст Р.Дж., Йоветич Н.А. и др. walk-PHaSST Исследователи и пациенты. Госпитализация по поводу боли у пациентов с серповидно-клеточной анемией, получавших силденафил по поводу повышенного TRV и низкой переносимости физической нагрузки. Кровь. 2011. 118 (4): 855–864. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55.Olujohungbe AB, Adeyoju A, Yardumian A, et al. Проспективное дневниковое исследование приапизма заикания у подростков и молодых мужчин с серповидно-клеточной анемией: отчет о международном рандомизированном контрольном исследовании — исследование приапизма в серповидно-клеточной анемии. Дж. Андрол. 2011. 32 (4): 375–382. [PubMed] [Google Scholar] 56. Эберн MR, Левин Л.А. Кетоконазол и преднизон для предотвращения рецидива ишемического приапизма. J Urol. 2009. 182 (4): 1401–1406. [PubMed] [Google Scholar] 57. Дам П., Рао Д.С., Донатуччи К.Ф. Антиандрогены в лечении приапизма.Урология. 2002; 59 (1): 138. [PubMed] [Google Scholar] 58. Сержант Г.Р., де Сеулаер К., Мод Г.Х. Стилбоэстрол и приапизм заикания при гомозиготной серповидно-клеточной анемии. Ланцет. 1985. 2 (8467): 1274–1276. [PubMed] [Google Scholar] 59. Shamloul R, el Nashaar A. Идиопатический приапизм с заиканием успешно лечится низкими дозами этинилэстрадиола: сообщение об одном случае. J Sex Med. 2005. 2 (5): 732–734. [PubMed] [Google Scholar] 60. Стейнберг Дж., Эйр Р.С. Лечение рецидивирующего приапизма с помощью самостоятельной инъекции адреналина и аналога гонадотропин-рилизинг-гормона.J Urol. 1995. 153 (1): 152–153. [PubMed] [Google Scholar] 61. Хоэ МП, Левин Л.А. Профилактика рецидивирующего ишемического приапизма с помощью кетоконазола: эволюция протокола лечения и исходы для пациентов. J Sex Med. 2014. 11 (1): 197–204. [PubMed] [Google Scholar] 62. Ямасита Н., Хисасуэ С., Като Р. и др. Идиопатический приапизм заикания: восстановление механизма детумесценции с временным применением антиандрогенов. Урология. 2004. 63 (6): 1182–1184. [PubMed] [Google Scholar] 63. Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Заикание приапизм: понимание патогенеза и управления.Curr Urol Rep. 2012; 13 (4): 268–276. [PubMed] [Google Scholar] 64. Goetz T, Burnett AL. Риск рака простаты после антиандрогенного лечения приапизма. Int Urol Nephrol. 2014. 46 (4): 757–760. [PubMed] [Google Scholar] 65. Анеле У.А., Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Молекулярная патофизиология приапизма: новые мишени. [опубликовано в Интернете перед печатью 10 ноября 2014 г.]. Curr Drug Targets. 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. Моррисон Б.Ф., Рид М., Мэдден В., Бернетт А.Л. Заместительная терапия тестостероном не способствует развитию приапизма у мужчин с гипогонадизмом и серповидно-клеточной анемией: 12-месячный отчет о безопасности.Андрология. 2013. 1 (4): 576–582. [PubMed] [Google Scholar] 67. Бернетт А.Л., Кан-Доброски Н., Миллер М.Г. Замена тестостерона 1% гелем тестостерона и приапизм: нет определенной взаимосвязи риска. J Sex Med. 2013. 10 (4): 1151–1161. [PubMed] [Google Scholar] 68. Моррисон Б.Ф., Анеле Ю.А., Рид М.Э., Мэдден В.А., Фенг З., Бернетт А.Л. Является ли дефицит тестостерона возможным фактором риска приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией? Int Urol Nephrol. 2015; 47 (1): 47–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69.Traish A, Kim N. Физиологическая роль андрогенов в эрекции полового члена: регуляция структуры и функции пещеристого тела. J Sex Med. 2005. 2 (6): 759–770. [PubMed] [Google Scholar] 70. Морелли А., Филиппи С., Мансина Р. и др. Андрогены регулируют экспрессию и функциональную активность фосфодиэстеразы 5 типа в кавернозных телах. Эндокринология. 2004. 145 (5): 2253–2263. [PubMed] [Google Scholar] 71. Звара П., Суфи Р., Шиппер Х.М., Бегин Л. Р., Брок Г. Б.. Эректильная активность, опосредованная оксидом азота, зависит от тестостерона: модель эрекции у крысы.Int J Impot Res. 1995. 7 (4): 209–219. [PubMed] [Google Scholar] 72. Аль-Джама А.Х., Аль-Даббус, ИА. Гидроксимочевина в лечении серповидноклеточного приапизма. J Urol. 1998; 159 (5): 1642. [PubMed] [Google Scholar] 73. Саад С.Т., Лайоло С., Гилли С. и др. Последующее наблюдение пациентов с серповидно-клеточной анемией с приапизмом, получавших гидроксимочевину. Am J Hematol. 2004. 77 (1): 45–49. [PubMed] [Google Scholar] 74. Анеле У.А., Кайл Мак А, Ресар Л.М., Бернетт А.Л. Терапия гидроксимочевиной для профилактики приапизма и восстановления эректильной функции при серповидно-клеточной анемии: клинический случай и обзор литературы.Int Urol Nephrol. 2014. 46 (9): 1733–1736. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. Cokic VP, Beleslin-Cokic BB, Tomic M, Stojilkovic SS, Noguchi CT, Schechter AN. Гидроксимочевина индуцирует путь eNOS-cGMP в эндотелиальных клетках. Кровь. 2006. 108 (1): 184–191. [PubMed] [Google Scholar] 76. Гладвин М. Т., Шелхамер Дж. Х., Огнибене Ф. П. и др. Донорные свойства оксида азота гидроксимочевины у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Br J Haematol. 2002. 116 (2): 436–444. [PubMed] [Google Scholar] 78. Danielson CF. Роль обменного переливания эритроцитов в лечении и профилактике осложнений серповидно-клеточной анемии.Ther Apher. 2002. 6 (1): 24–31. [PubMed] [Google Scholar] 79. Свердлов П.С. Обмен эритроцитов при серповидно-клеточной анемии. Образовательная программа Hematology Am Soc Hematol. 2006; 2006 (1): 48–53. [PubMed] [Google Scholar] 80. Мерритт А.Л., Хайман С., Хендерсон СО. Миф: переливание крови эффективно при приапизме, вызванном серповидно-клеточной анемией. CJEM. 2006. 8 (2): 119–122. [PubMed] [Google Scholar] 81. Сигел Дж. Ф., Рич М. А., Брок В. А.. Ассоциация серповидноклеточной анемии, приапизма, обменного переливания крови и неврологических явлений: синдром ASPEN.J Urol. 1993; 150 (5 pt 1): 1480–1482. [PubMed] [Google Scholar] 82. Зевание Б.П., Бьюкенен Г.Р., Афеньи-Аннан А.Н. и др. Управление серповидно-клеточной анемией: резюме научно обоснованного отчета членов экспертной группы за 2014 год. ДЖАМА. 2014. 312 (10): 1033–1048. [PubMed] [Google Scholar] 83. Чунг С.Ю., Стейн Р.Дж., Кэннон Т.В., Нельсон Дж.Б. Новый метод лечения приапизма с низким потоком. J Urol. 2003; 170 (5): 1952. [PubMed] [Google Scholar] 84. Бернетт А.Л., Шарлип ИД. Стандартные операционные процедуры при приапизме. J Sex Med.2013; 10 (1): 180–194. [PubMed] [Google Scholar] 85. Salonia A, Eardley I, Giuliano F и др. Европейская ассоциация урологов. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по приапизму. Eur Urol. 2014; 65 (2): 480–489. [PubMed] [Google Scholar] 86. Боднер Д.Р., Линдан Р., Леффлер Е., Курш Е.Д., Резник М.И. Применение интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов для эрекции у мужчин с травмой спинного мозга. J Urol. 1987. 138 (2): 310–311. [PubMed] [Google Scholar] 87. Ли М., Кэннон Б., Шарифи Р. Таблица приготовления разведений альфа-адренергических агонистов для интракавернозного использования при лечении приапизма.J Urol. 1995. 153 (4): 1182–1183. [PubMed] [Google Scholar] 88. Muneer A, Minhas S, Freeman A, Kumar P, Ralph DJ. Изучение эффектов высоких доз фенилэфрина в лечении длительного ишемического приапизма. J Sex Med. 2008. 5 (9): 2152–2159. [PubMed] [Google Scholar] 89. Munarriz R, Wen CC, McAuley I, Goldstein I, Traish A, Kim N. Управление ишемическим приапизмом с помощью высоких доз интракавернозного фенилэфрина: от скамьи к постели. J Sex Med. 2006; 3 (5): 918–922. [PubMed] [Google Scholar] 90. Захаракис Э., Рахим А.А., Фриман А. и др.Эффективность процедуры Т-шунта и интракавернозного туннелирования (маневр змеи) при рефрактерном ишемическом приапизме. J Urol. 2014. 191 (1): 164–168. [PubMed] [Google Scholar] 91. Бернетт А.Л., Пьерорацио П.М. Капральный «змеиный» маневр: хирургическая модификация корпорогланулярного шунта при ишемическом приапизме. J Sex Med. 2009. 6 (4): 1171–1176. [PubMed] [Google Scholar] 92. Сегал Р.Л., Ридал Н., Пьерорацио П.М., Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Хирургический маневр капрала Бернетта «Змея» для лечения ишемического приапизма: долгосрочное наблюдение.J Urol. 2013. 189 (3): 1025–1029. [PubMed] [Google Scholar] 93. Зимний CC. Лечение идиопатического приапизма: новая процедура создания свища между головкой полового члена и кавернозными телами. Урология. 1976; 8 (4): 389–391. [PubMed] [Google Scholar] 94. Эббехой Дж. Новая операция при приапизме. Scand J Plast Reconstr Surg. 1974. 8 (3): 241–242. [PubMed] [Google Scholar] 95. Lue TF, Pescatori ES. Дистальные кавернозно-головные шунты при ишемическом приапизме. J Sex Med. 2006. 3 (4): 749–752. [PubMed] [Google Scholar] 96. Брант В.О., Гарсия М.М., Белла А.Дж., Чи Т., Лю Т.Ф.Т-образный шунт и интракавернозное туннелирование при длительном ишемическом приапизме. J Urol. 2009. 181 (4): 1699–1705. [PubMed] [Google Scholar] 97. Квакелс Р. Лечение приапизма кавернозно-губчатым анастомозом. Acta Urol Belg. 1964; 32: 5–13. [PubMed] [Google Scholar] 98. Sacher EC, Sayegh E, Frensilli F, Crum P, Akers R. Cavernospongiosum shunt в лечении приапизма. J Urol. 1972: 108 (1): 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 99. Резник М.И., Холланд Дж. М., Кинг Л. Р., Грейхак Дж. Т.. Приапизм у мальчиков. Лечение кавернозафенозным шунтом.Урология. 1975. 5 (4): 492–495. [PubMed] [Google Scholar] 100. Бернетт А.Л. Хирургическое лечение ишемического приапизма. J Sex Med. 2012. 9 (1): 114–120. [PubMed] [Google Scholar] 101. Родригес Дж., Куадрадо Дж. М., Фрэнсис А., Франко Э. Приапизм с высоким потоком как осложнение веноокклюзионного приапизма: два клинических случая. Int J Impot Res. 2006. 18 (2): 215–217. [PubMed] [Google Scholar] 102. Бертолотто М., Чампалини С., Мартингано П., Мучелли Ф.П. Приапизм с высоким потоком, осложняющий ишемический приапизм после ятрогенного разрыва дорсальной артерии во время процедуры Winter.Дж. Клин Ультразвук. 2009. 37 (1): 61–64. [PubMed] [Google Scholar] 104. Дональдсон Дж. Ф., Рис Р. В., Штайнбрехер Х.А. Приапизм у детей: подробный обзор и клинические рекомендации. J Pediatr Urol. 2014; 10 (1): 11–24. [PubMed] [Google Scholar] 105. Fu S, Tar MT, Melman A, Davies KP. Опиорфин — главный регулятор гипоксического ответа в гладкомышечных клетках тела. FASEB J. 2014; 28 (8): 3633–3644. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 106. Каника Н.Д., Мелман А., Дэвис К.П. Экспериментальный приапизм связан с повышенным окислительным стрессом и активацией путей деградации белков в телесных тканях.Int J Impot Res. 2010. 22 (6): 363–373. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 107. Bivalacqua TJ, Musicki B, Hsu LL, Berkowitz DE, Champion HC, Burnett AL. Восстановленная силденафилом регуляция eNOS и PDE5 в пенисе серповидно-клеточной мыши предотвращает приапизм посредством контроля окислительного / нитрозативного стресса. PLoS ONE. 2013; 8 (7): e68028. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 108. Lagoda G, Sezen SF, Hurt KJ, Cabrini MR, Mohanty DK, Burnett AL. Соединение с длительным высвобождением оксида азота (NO) обращает нарушенную регуляцию передачи сигнала NO при приапизме.FASEB J. 2014; 28 (1): 76–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 109. Вэнь Дж, Цзян X, Дай И и др. Ферментная терапия аденозиндезаминазой предотвращает и обращает вспять усиленную релаксацию кавернозных тел при приапизме. J Sex Med. 2010. 7 (9): 3011–3022. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 110. Нинг Ц., Вэнь Дж, Чжан И и др. Избыточная передача сигналов рецептора аденозина A2B способствует приапизму за счет снижения экспрессии гена PDE5, опосредованного HIF-1α. FASEB J. 2014; 28 (6): 2725–2735. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 111.Бернетт А.Л. Улучшение показателей сексуального здоровья при серповидно-клеточной анемии: вопрос политики здравоохранения? J Sex Med. 2012. 9 (1): 104–113. [PubMed] [Google Scholar]

Как я лечу приапизм

Кровь. 2015 4 июня; 125 (23): 3551–3558.

, ¹ , ¹ , ^{2, 3, 4} и ¹

Узома А. Анеле

¹ Урологический институт имени Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии им. Медицинский факультет Университета Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

Брайан В.Le

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

Линда М.С. Ресар

² Отделение гематологии, Департамент медицины,

³ Отделение онкологии, и

⁴ Институт клеточной инженерии, Школа медицины Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд

Артур Л. Бернетт

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

² Отделение гематологии, Отделение медицины,

³ Отделение онкологии и

⁴ Институт клеточной инженерии, Медицинский факультет Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд

Корреспондент автора.

Поступило 30 сентября 2014 г .; Принято 16 марта 2015 г.

Авторские права © 2015 Американского общества гематологов Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Приапизм — это расстройство стойкой эрекции полового члена, не связанное с сексуальным интересом или желанием. Это патологическое состояние, особенно ишемический вариант, часто связано с тяжелыми осложнениями, особенно с эректильной дисфункцией. Поскольку приапизм демонстрирует высокую распространенность у пациентов с гематологическими нарушениями, чаще всего серповидно-клеточной анемией (ВСС), существует серьезная обеспокоенность по поводу ее последствий в этой пораженной популяции.Таким образом, своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение для предотвращения или, по крайней мере, уменьшения ишемии кавернозной ткани и потенциального повреждения, связанного с каждым эпизодом. Текущие руководящие принципы и стратегии управления сосредоточены в первую очередь на реактивном лечении. Однако растущее понимание молекулярной патофизиологии приапизма, связанного с ВСС, привело к идентификации новых потенциальных терапевтических мишеней. Будущие агенты разрабатываются и исследуются для использования в профилактике приапизма.

Введение

Приапизм — это необычное патологическое состояние, включающее длительную эрекцию полового члена при отсутствии сексуального возбуждения или желания. ^1,2 Этот термин происходит от слова Приапа, греческого бога плодородия, известного своим большим фаллосом. ^3,4 Согласно оценкам, заболеваемость среди населения в целом составляет 1,5 на 100 000 человеко-лет. ⁵ Подтип ишемии часто встречается при серповидно-клеточной анемии (ВСС) с частотой до 40%. ^6,7 Фактически, ВСС является этиологическим фактором примерно в 23% взрослых и 63% случаев у детей. ⁸ Несколько предыдущих когортных исследований продемонстрировали высокие показатели распространенности — от 27,5% до 42% при ВСС, причем до 89%, по оценкам, испытывают приапизм к 20 годам. ^6,7,9

Ишемический приапизм связан с тяжелыми осложнениями, включая некроз и фиброз эректильной ткани. ^1,2 Когда эпизоды не прекращаются, используются все более инвазивные методы, чтобы предотвратить ухудшение тканевого повреждения и сохранить эректильную функцию или просто оказать паллиативную помощь, когда эректильная функция больше не может быть сохранена.Здесь мы представляем алгоритм выявления и лечения ишемического приапизма при ВСС, а также обоснование различных методов лечения.

Случай

Р. Дж., 22-летний афроамериканец, поступил в отделение неотложной помощи с болезненной эрекцией, продолжавшейся около 6 часов. Он был в своем обычном состоянии здоровья, пока не закончил стрижку газона и не заметил постепенного развития эрекции. Он попробовал безрецептурные анальгетики и мастурбацию, но без улучшения. Он сообщил о предыдущих эпизодах, требующих нескольких посещений отделения неотложной помощи за последние несколько месяцев, которые разрешились спонтанно с помощью дополнительного кислорода.Травмы полового члена или таза не было, хотя он сообщил о семейном анамнезе ВСС. При осмотре у него был нежный набухший фаллос. Гематомы, бледности слизистых оболочек и желтухи склеры не было; Остальное обследование было ничем не примечательным. Он получил дополнительный кислород и морфин от боли. Капральная аспирация и анализ газов крови соответствовали ишемии. Дальнейшая телесная аспирация и ирригация были выполнены без улучшения. Инъекции фенилэфрина в конечном итоге привели к детумесценции полового члена.Анализ вариантов гемоглобина (Hb) с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии показал серповидно-клеточную анемию Hb. Затем за ним наблюдали всю ночь и выписали на следующий день.

Роль оксида азота в нормальной физиологии эрекции

Эрекция полового члена включает сложную координацию сосудосуживающих и сосудосуживающих сигналов от парасимпатических и симпатических входов, ¹⁰ соответственно, чтобы контролировать кровоток в половом члене и допускать его нагрубание. ¹¹ В исходном состоянии тонус сосудов и гладких мышц поддерживается сосудосуживающими факторами, ¹⁰ позволяя пенису оставаться в вялом состоянии почти 23 часа каждый день. ¹² Подавление этого сократительного состояния может происходить при стимуляции гениталий, психосексуальном возбуждении или во сне с быстрым движением глаз. ¹³ При стимуляции эрекции полового члена способствует расслабление гладких мышц, что способствует усилению артериального кровотока и растяжению ткани трабекулярно-кавернозной ткани. ¹⁴ Это растяжение уменьшает венозный отток, тем самым разрешая и поддерживая нагрубание полового члена. ¹⁵ Недавние исследования молекулярных механизмов, лежащих в основе эрекции полового члена, показали, что передача сигналов оксида азота (NO) является критическим компонентом нормальной эрекции. ^16,17 Стимуляция эрекции включает сосудистые и нейрогенные пути, регулируемые эндотелиальными и нейрональными изоформами фермента NO-синтазы (NOS), основного медиатора синтеза NO. После активации эндотелиальный NOS и нейрональный NOS используют l-аргинин для выработки NO, который локально диффундирует в гладкомышечные клетки, чтобы инициировать вазодилатацию за счет активации нижестоящего пути циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) (2). ^13,18 Прекращение эректильной реакции происходит, когда фосфодиэстераза типа 5 (PDE5) гидролизует цГМФ, инактивируя второй нуклеотид-мессенджер ¹⁹ и возвращая пенис в его вялое состояние ().

Схематическое изображение молекулярных патофизиологических механизмов RIP, имеющего вероятную локальную васкулогенную ассоциацию. Сверху изображена нормальная физиология эрекции полового члена. Эта схема не исключает других нейрогенных или гормональных факторов, которые могут участвовать в возникновении приапизма. Сниженные базальные уровни фермента PDE5 допускают неконтролируемую эрекцию (приапизм) из-за отсутствия нормального механизма регулятивного контроля, участвующего в возвращении полового члена в его вялое состояние.Круглые стрелки обозначают путь между состояниями эрекции полового члена. Горизонтальные черные стрелки обозначают регулирование. Горизонтальные черные Т-образные формы означают торможение. Черные стрелки, направленные вниз, означают подавление регуляции.

Классификация и этиология приапизма

Ишемический приапизм

Ишемический приапизм, также известный как низкопоточный или веноокклюзионный приапизм, составляет более 95% проявлений ²⁰ и является вариантом, наиболее часто наблюдаемым у пациентов с ВСС. Ишемический приапизм связан со снижением или отсутствием кавернозного кровотока, ригидностью тела и болью. ² Он представляет собой компартмент-подобный синдром, характеризующийся повышенным давлением в замкнутом кавернозном пространстве и сжатым кровообращением. ²¹ Следовательно, ишемический приапизм является неотложной медицинской помощью с потенциально серьезными последствиями, если его не лечить. Гистопатологические исследования показывают зависящее от времени повреждение эректильной ткани ²² с необратимым телесным повреждением, происходящим в эпизодах продолжительностью ≥6 часов (большой приапизм). ²³ Таким образом, пациентам рекомендуется немедленно обращаться за медицинской помощью при серьезных эпизодах. ² После 24 часов некроз тканей и пролиферация фибробластов приводят к ^22,24 и могут приводить к эректильной дисфункции (ЭД) с оценочной частотой до 90% от эпизодов продолжительностью ≥24 часов. ²⁰ Приапизм также может иметь серьезные психологические и социальные последствия. ²⁵

Описаны различные этиологии приапизма, включая неврологические состояния, фармакологические воздействия, травмы и идиопатические проявления (). Гематологические нарушения, такие как SCD, дефицит глюкозо-6-фосфата и наследственный сфероцитоз, могут быть причиной ишемического приапизма. ^7,26,27 Хотя ВСС сама по себе является ключевым фактором риска, наличие других осложнений ВСС, включая ишемический инсульт, язвы ног и вазоокклюзионные эпизоды, было связано с приапизмом. ²⁸ Для выявления пациентов с ВСС, подверженных риску приапизма, были исследованы гемолитические биомаркеры, и пациенты с приапизмом в анамнезе имели значительно более низкий уровень Hbs и более высокую лактатдегидрогеназу по сравнению с пациентами с ВСС без приапизма. ^29,30 Более того, полиморфизмы в генах, которые регулируют тонус сосудов, эндотелиальный метаболизм NO, коагуляцию, клеточную адгезию и гидратацию клеток, были связаны с приапизмом при SCD. ^31,32 Однако параметры недоступны, и необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов. ¹¹

Таблица 1

4

Этиология	Примеры
Гематологические расстройства	ВСС, талассемия, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназные агенты (
4 медикаментозные препараты
4 , простагландин E 1 , комбинированная терапия), антагонисты α-адренергических рецепторов (празозин, теразозин, тамулозин), успокаивающие средства (гидроксизин), антикоагулянты (гепарин, варфарин), антидепрессанты и антипсихотические средства (тразадон, флупинепропион, сертоксин , клозапин, рисперидон, оланзапин, хлорпромазин, тиоридазин, фенотиазины), гипотензивные средства (гидралазин, гуанетидин, пропранолол)
Рекреационные препараты	Алкоголь, кокаин, гормоны марихуаны
16, гормоны
16, гормоны марихуаны	16 Гормоны
16 Гормоны гормона
Инфекционный	Скорпион n укус, укус паука, бешенство, малярия
Метаболический	Амилоидоз, болезнь Фабри, подагра
Новообразование (региональная инфильтрация или метастатическое поражение)	Почка, мочевой пузырь, простата, уретра, пенис
Нейрогенный	Сифилис, повреждение спинного мозга, синдром конского хвоста, вегетативная невропатия, грыжа поясничного диска, стеноз позвоночного канала, инсульт, опухоль головного мозга, спинальная анестезия
Тревожные расстройства	Общее тревожно-компульсивное расстройство , посттравматическое стрессовое расстройство, паническое расстройство
Анестезия	Общая или региональная
Травма (неишемическая)	Сквозная травма, коитальная травма, травма таза, интракавернозная инъекционная травма иглой
Операция по реваскуляризации полового члена, интракавернозная травма иглой, шунтирование су rgery

Рецидивирующий ишемический приапизм (RIP)

RIP, также известный как приапизм заикания, включает повторяющиеся эпизоды ишемического приапизма с промежуточными периодами детумесценции. ² Естественная история RIP неоднородна; большинство эпизодов являются преходящими и проходят самостоятельно, часто возникают во время сна и длятся <3 часов. ³ Однако RIP считается предвестником серьезного ишемического приапизма. Фактически, почти 30% прогрессируют до основных эпизодов ^7,11 и> 70% пациентов с ВСС с тяжелым приапизмом в анамнезе имеют в анамнезе RIP. ⁶ Несмотря на относительно меньшую продолжительность, ДИП ассоциирован с риском фиброзного повреждения кавернозного канала и может привести к ЭД у 29–48% пациентов. ^6,7,33

Неишемический приапизм

Неишемический (также известный как высокопоточный или артериальный) приапизм — это не возникающий вариант стойкой эрекции, вызванной нерегулируемым притоком кавернозных артерий, и встречается менее чем в 5% наблюдаемых клинических случаев. презентации. ^2,20,34 Этот вариант обычно является следствием нарушения кровоснабжения кавернозной артерии с вовлечением механизмов повреждения, включая артериальную аневризму, артериовенозную фистулу, ятрогенное повреждение иглой или травму таза, приводящую к образованию артериолярно-синусоидальной фистулы. ^11,20 После травмы образование свища позволяет крови из кавернозной артерии попадать в лакунарные пространства, а не в спиральные артерии, что приводит к нерегулируемому нагрубанию полового члена. ³⁵ В отличие от этих «классических» механизмов неишемического приапизма, в нескольких сообщениях этот феномен идентифицирован при отсутствии анатомических аномалий и, в частности, при наличии ВСС. ^8,36 Это может указывать на роль гематологических нарушений в развитии этой характерной гиперемированной среды, хотя основной механизм неизвестен. ³⁷ В этом варианте тела обычно опухшие, обычно без ригидности и боли, ² , и эпизоды могут разрешаться спонтанно с небольшими осложнениями или без них. ¹¹

Патофизиология RIP

До недавнего времени классические вазоокклюзионные парадигмы отложения эритроцитов в сосудистые пространства, связанные с SCD, укрепляли убеждение, что застой сосудов и повышенная вязкость в половом члене были основными причинами этого расстройства. ³⁸ Новые данные раскрывают вероятную молекулярную основу, лежащую в основе RIP при SCD, включая снижение биодоступности NO.

Исследования на мышиных моделях SCD, которые демонстрируют приапизм, обнаружили аберрации в передаче сигналов NO в качестве основного механизма, лежащего в основе приапизма. ³⁹ Эта и другие мышиные модели приапизма демонстрируют снижение продукции PDE5 и базовые уровни цГМФ. ³⁹ cGMP снижается вторично по отношению к хроническому снижению продукции эндотелиального NO, которое является результатом васкулопатического повреждения при SCD. ^39-42 Гемолиз также служит основой для снижения NO, поскольку свободный гемоглобин активно поглощает внутрисосудистый NO.Аргиназа также высвобождается из гемолизированных эритроцитов, что снижает l-аргинин, субстрат для производства NO. Кроме того, чрезмерная продукция активных форм кислорода, хроническое состояние при SCD, также нарушает образование и функцию NO, происходящего из эндотелия. ^43-45

При неврологической эректогенной стимуляции, которая может происходить при сексуальной активности или во сне, продукция NO нейронами увеличивает уровни цГМФ, способствуя релаксации кавернозных тел. Однако подавление базальных уровней PDE5 приводит к неспособности адекватно прекратить результирующие вазодилатирующие эффекты повышенного высвобождения цГМФ (2).Таким образом, эректильная реакция не контролируется, и половой член становится приапическим. Дополнительные сигнальные пути, включающие пути RhoA / ROCK, аденозина и опиорфина, участвуют в молекулярной патофизиологии приапизма. ^13,46-48

Диагноз

Цель первоначальной оценки заключается в различении ишемических и неишемических вариантов. Соответствующая оценка важна, поскольку ишемический приапизм является неотложной урологической ситуацией. Таким образом, сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования и визуализация являются полезными инструментами для определения как этиологии, так и последующего метода лечения.

Анамнез и физикальное обследование

Продолжительная боль является важным предиктором ишемического приапизма. Клинический анамнез также должен включать продолжительность, обстоятельства, связанные с началом, сопутствующие заболевания (ВСС или нарушения свертывания крови), анамнез предыдущих эпизодов, фармакотерапию (эректогенные, психоактивные или рекреационные препараты), облегчающие маневры, предшествующее лечение и предыдущую эректильную функцию. . Физикальное обследование должно включать оценку фаллоса путем осмотра и пальпации для определения степени припухлости, а также общих признаков травмы, гематологической злокачественности или признаков гемолитической болезни.В отличие от неишемического приапизма, ишемический приапизм характеризуется наличием ригидности и болезненности кавернозных тел при отсутствии поражения головки полового члена.

Лабораторные исследования

Капральная аспирация и анализ газов крови из приапического полового члена имеют решающее значение для диагностики ишемического приапизма. ² Наличие ацидоза, гипоксии и гиперкапнии (pH <7,25, PO ₂ <30 мм рт. Ст. И PO ₂ > 6 мм рт. артериальной крови при неишемическом приапизме. ² Необходимо также оценить наличие гематологических нарушений или нарушений свертывания крови, поскольку пациенты могут не знать о лежащих в их основе гематологических нарушениях. ⁴⁹ Наконец, токсикология мочи и анализы на наркотики могут помочь в определении фармакотерапевтического или рекреационного употребления наркотиков. ²

Визуализация

Визуализация полового члена с использованием цветного дуплексного ультразвукового исследования может быть полезной при диагностике ишемического приапизма в неотложных условиях. Эпизоды ишемии характеризуются уменьшением или отсутствием кавернозного артериального кровотока, тогда как неишемические эпизоды демонстрируют нормальную или высокую скорость артериального кровотока. ⁵⁰ Позиционирование лягушачьей лапки во время ультразвукового исследования позволяет исследовать все тело полового члена в дополнение к промежности с целью выявления анатомических аномалий (например, свищей), а также травм межпозвонкового диска или мошонки. ^20,50 Дуплексное ультразвуковое исследование полового члена можно использовать независимо, но оно может дополнять результаты анализа газов крови тела, когда результаты диагностики неясны. Повторное ультразвуковое исследование может быть полезно во время промежуточных оценок для информирования о терапии. ²¹ Артериография полового члена может использоваться для локализации и облегчения эмболизации артериолярно-синусоидальной фистулы при неишемическом приапизме, хотя этот подход, наряду с кавернозографией и магнитно-резонансной томографией, обычно не используется для диагностики. ^11,21

Ведение

Ишемический приапизм длительностью более 4 часов привлекает внимание и побуждает к пошаговым (от минимального до более инвазивного) терапевтических приемов (). Целью лечения является коррекция компартмент-синдрома, восстановление кровотока и облегчение боли. Перед обращением за медицинской помощью пациенты часто сообщают об использовании таких стратегий, как физические упражнения («синдром обкрадывания»), теплые или холодные компрессы, оральное увлажнение и эякуляция с различными уровнями успеха. ^6,11 Эффективность этих методов не доказана. Однако их можно использовать на ранней стадии, если они исторически успешны, и они не откладывают своевременную медицинскую помощь. ¹¹

Алгоритм «Как я лечу приапизм».

Клиническая фармакопрофилактика

Поскольку цели клинического и фармакологического лечения различаются в зависимости от этиологии, необходима тщательная оценка для построения надлежащего плана лечения. Целью лечения RIP является предотвращение последующих эпизодов, чтобы снизить значительный риск прогрессирования до серьезного эпизода, а также риск ЭД, свойственный эпизодам RIP. ³³ Низкие дозы ингибиторов ФДЭ5, при ежедневном приеме и без связи с сексуальной стимуляцией, продемонстрировали некоторую пользу в сокращении случаев RIP. Терапия основана на восстановлении баланса NO в половом члене с улучшенной функцией PDE5. ^51-53 Этот режим пытается модулировать молекулярные аберрации, связанные с RIP, и отличается от его использования в качестве эректогенной терапии. Мы рекомендуем попробовать терапию ингибитором ФДЭ5, состоящую из силденафила (50 мг в день, без сексуальной стимуляции), у пациентов с частым RIP.Следует отметить, что во время исследования Walk-PHaSST наблюдался повышенный риск вазоокклюзионных кризов и госпитализации для пациентов с ВСС, получавших силденафил от легочной гипертензии, хотя доза и частота применения силденафила были значительно выше (от 20 мг до 80 мг, в 3 раза). ежедневно). ⁵⁴ Мы обнаружили, что терапия силденафилом при RIP в целом безопасна. Дальнейшие исследования, демонстрирующие эффективность, будут полезны для расширения этих предварительных результатов. ^51-53

Гормональная модуляция с химическим ингибированием или удалением андрогенов также используется в качестве альтернативного подхода к лечению RIP.Антиандрогенные средства, такие как кетоконазол (противогрибковый препарат с антиандрогенным действием), блокируют связывание или выработку андрогенов. Тропные и трофические аналоги, такие как лейпролида ацетат и стильбоэстрол, подавляют функцию гипофиза или снижают уровень тестостерона в сыворотке крови за счет отрицательной обратной связи по оси гипоталамус-гипофиз-гонад соответственно. Хотя отдельные сообщения о случаях и небольшие исследования продемонстрировали некоторую эффективность для RIP, эти альтернативы в основном не доказаны в качестве профилактических средств, потому что они не были протестированы в больших сериях. ^55-62 Кроме того, они связаны со значительными побочными эффектами, включая снижение либидо, гинекомастию, задержку роста / развития из-за преждевременного закрытия эпифизарной пластинки и могут маскировать повышение уровня простат-специфического антигена. ^63,64 Следовательно, они противопоказаны мальчикам, не достигшим полового созревания, и мужчинам, желающим зачать ребенка. ² Обычные антиандрогенные методы лечения могут представлять собой неспецифический подход к лечению приапизма, поскольку они влияют на структуру и функцию эректильной ткани. ⁶⁵ В отличие от клинических рекомендаций по подавлению действия тестостерона, заместительная терапия тестостероном (ЗЗТ) недавно стала возможным вариантом лечения. Несмотря на отдельные сообщения о случаях, описывающих ЗТТ как провоцирующий фактор приапизма, недавние клинические исследования не обнаружили связи, а повышенные уровни тестостерона никогда не были продемонстрированы при РИП. ^66-68 Учитывая критическую роль андрогенов в физиологии эрекции, особенно в регуляции экспрессии NOS и PDE5, ^69-71 и высокую распространенность гипогонадизма среди пациентов с SCD с приапизмом, ⁶⁸ появляющиеся данные свидетельствуют о том, что TRT может быть полезно, восстанавливая NO регулирование. ^65,69 Дальнейшие исследования ТЗТ при приапизме продолжаются.

Гидроксимочевина, единственный препарат для лечения ВСС, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, подавляет синтез ДНК во время S-фазы клеточного цикла и увеличивает гемоглобин плода, тем самым уменьшая полимеризацию гемоглобина S и серповидность. ⁶⁵ Хотя этот агент может уменьшить вазоокклюзионные кризы и увеличить продолжительность жизни у пациентов с SCD, его эффективность в предотвращении RIP неясна. Сообщения о клинических случаях предполагают некоторую профилактическую пользу. ^72,73 Поскольку гидроксимочевина является донором NO, она может действовать через этот механизм. ⁷⁴ Гидроксимочевина реагирует с Hb с образованием NO и может увеличивать биодоступность NO. ^75,76 Увеличение гемоглобина плода, связанное со снижением гемолиза, также может повысить биодоступность NO. ⁷⁷ Хотя гидроксимочевина может играть потенциальную роль в предотвращении RIP, нет никаких доказательств, подтверждающих ее роль в острых эпизодах. ¹¹

Разрешение приапизма с помощью обмена эритроцитов или простых переливаний было описано в отдельных отчетах.Однако его использование для предотвращения или лечения острых эпизодов остается спорным, так как отсутствуют хорошо обоснованные доказательства пользы. ^28,78-80 Более того, в предыдущих отчетах описывались серьезные неврологические осложнения, связанные с обменом эритроцитов или простыми переливаниями при приапизме, включая судороги, гемипарез и кровоизлияния в мозг. ^28,78,80,81 Следовательно, недавняя группа экспертов рекомендовала не использовать трансфузионную терапию для лечения приапизма. ⁸²

Медицинское лечение

Самостоятельная инъекция (после обучения в клинике) прописанного α-адренергического симпатомиметика, такого как фенилэфрин, предлагается в качестве подхода к лечению после 1-2 часов RIP, хотя это вмешательство не является полностью профилактическим . ² Цели терапии длительных тяжелых эпизодов ишемического приапизма включают облегчение боли, часто с применением опиоидных анальгетиков, и быстрое опорожнение полового члена. Это имеет первостепенное значение для предотвращения или уменьшения ишемического повреждения и некроза тел, связанных с ЭД. ¹¹ Когда ишемический приапизм возникает на фоне основной этиологии, такой как ВСС или другие гемолитические заболевания, соответствующее системное лечение следует сочетать с интракавернозным лечением. ⁴ Серьезный эпизод ишемического приапизма требует немедленного лечения, чтобы ограничить ишемию от компартмент-синдрома.Перед лечением следует рассмотреть возможность приема антибиотиков (1-2 г цефазолина внутривенно). Мы рекомендуем местную блокаду диафиза полового члена для местного обезболивания при последующих маневрах. ¹ Затем игла калибра 16 или 18 вводится непосредственно в кавернозное тело на латеральной стороне проксимального отдела диафиза полового члена для аспирации крови (), что имеет как диагностические, так и терапевтические цели. ⁴ Сообщалось об альтернативном размещении иглы от трансгланулярного интракорпорального ангиокатетера (калибра 16 или 18) в виде зимнего шунта (обсуждается в следующем разделе «Хирургическое лечение») до введения иглы в проксимальные кавернозные тела для максимального орошения тела. . ⁸³ Через эту же иглу можно выполнить аспирацию крови, инъекцию α-адренергического симпатомиметика и промывание кавернозных тел. Облегчение компартмент-синдрома посредством эвакуации и орошения застоявшейся крови позволяет декомпрессию кавернозных тел и способствует восстановлению кровотока к телам. Раннее вмешательство является ключом к обращению вспять аноксических метаболических нарушений, вызванных приапизмом. Разрешение приапизма после аспирации с орошением или без него составляет ~ 30%. ² Для повышения эффективности разрешения может быть выполнена инъекция фенилэфрина, мощного вазоактивного селективного α1-адренергического агониста, который имеет важные сократительные эффекты (от 100 до 200 мкг примерно каждые 5 минут до детумесценции, максимально 1000 мкг / час). в сочетании с аспирацией и орошением. ⁸⁴

Кавернозная аспирация и орошение полового члена. Для лечения острого эпизода большого ишемического приапизма игла калибра 16 или 18 вводится в пещеристое тело для аспирации крови, орошения физиологическим раствором и при необходимости инъекции симпатомиметиков.Профессиональная иллюстрация Люка Кокса, Somersault18: 24.

При аспирации с ирригацией или без нее с использованием симпатомиметических препаратов или α-адренергических агонистов сообщалось о разрешающей способности до 80%. ⁸⁵ Из имеющихся симпатомиметиков предпочтительнее фенилэфрин из-за его низкого риска системных сердечно-сосудистых эффектов из-за снижения β-адренергической активности. ^86-88 Риск системных побочных эффектов дополнительно снижается за счет интракавернозных инъекций. Тем не менее, пациенты регулярно контролируются на предмет системных побочных эффектов, включая артериальное давление и мониторинг электрокардиограммы, особенно у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. ⁸⁹ Возможно, потребуется выполнить описанные выше маневры и повторить их в течение нескольких часов. Успех достигается, когда аспирация приводит к забиранию свежей оксигенированной крови, исчезновению боли и детумесценции полового члена. Пациенту может потребоваться наблюдение, если результаты повторного обследования неоднозначны или есть опасения по поводу рецидива. Если описанные выше маневры не увенчались успехом, хирургические варианты следует рассматривать как терапию второй линии. Нет четкого консенсуса по поводу того, когда применять препараты второго ряда, хотя рекомендуется попробовать препараты первого ряда в течение как минимум 1 часа, прежде чем применять препараты второго ряда.Исключением из этого принципа может быть непрерывный эпизод приапизма продолжительностью более 72 часов.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ишемического приапизма обычно рассматривается, если терапия первой линии не помогает устранить эпизод приапизма или если история болезни и обзор предшествующих терапий предполагают, что хирургическое лечение должно быть предложено вначале. Международное общество сексуальной медицины рекомендует рассматривать процедуры шунтирования полового члена при эпизодах приапизма продолжительностью более 72 часов, поскольку методы лечения «первой линии» менее эффективны.Перед хирургическим вмешательством крайне важно провести тщательное, хорошо задокументированное обсуждение между хирургом и пациентом, поскольку это состояние с непропорционально высоким уровнем медико-правовых последствий. Помимо обсуждения показаний, рисков и преимуществ процедуры, пациент должен понимать, что длительность приапизма и связанное с ним повреждение телесных тканей, включая некроз и фиброз, подвергают его высокому риску постоянной ЭД, несмотря на хирургическое вмешательство.

Целью процедуры шунтирования является установление связи между синусоидами кавернозных тел и головкой, губчатым телом или веной для дренажа, чтобы обеспечить выход крови. Для этого нужно сделать окно через белую оболочку. В общем, выбор маневровых процедур во многом зависит от знакомства и уровня комфорта практикующего врача. Дистальный шунт, корпрагланулярный шунт, обычно предпочтительнее, потому что его легче выполнять и у него меньше осложнений по сравнению с проксимальным шунтом.Существует несколько вариантов от чрескожного до открытого доступа, ^90-96 , после которых может быть имплантирован протез полового члена. Проксимальное шунтирование зарезервировано для эпизодов приапизма, резистентных к дистальному шунтированию, потому что это более сложная процедура с более высокой частотой осложнений. Проксимальное шунтирование включает создание окна между пещеристым телом и губчатым телом на уровне ножек, обычно через промежностный или транссскротальный доступ или использование венозных анастомозов для отвода крови из тел. ^97-99 Процедуры шунтирования сопряжены с риском осложнений, таких как ЭД, инфекция, уретрокавернозные свищи, кавернозит и стриктуры уретры. ¹⁰⁰

Осложнения, возникающие в результате таких процедур шунтирования, следует отличать от риска заболевания, например, ЭД или изменения ощущений. Полное детумесценция не может быть достигнута из-за тургора и отека. Цветное дуплексное ультразвуковое исследование полового члена может использоваться для подтверждения восстановления кавернозного кровотока.Сообщалось, что приапизм с высоким потоком возникает после шунтирования с восстановлением повышенного кровотока в кавернозных артериях, что продемонстрировано ультразвуковым исследованием. ^101,102

Ранняя имплантация протеза полового члена — это третий вариант, особенно у взрослых пациентов, который может быть выбран на основе вероятности постоянной ЭД. Эпизоды приапизма, продолжающиеся непрерывно более 36 часов, почти всегда связаны с постоянной ЭД. Эти временные рамки могут быть изменены, поскольку пациенты проходят лечение, которое приводит к частичному восстановлению кровотока, но позже оказывается безуспешным.Таким образом, некоторые урологи рекомендуют 72 часа с момента первого события в качестве порогового значения для серьезного рассмотрения возможности раннего протезирования полового члена для уменьшения фиброза и сохранения длины полового члена. ²³ Существуют рекомендации по протезированию полового члена и при рефрактерной RIP. Однако это использование спорно. В случае серьезного приапизма может быть трудно получить тщательно продуманное согласие от больного пациента, а также своевременное одобрение страхового покрытия. ¹⁰³ В конечном итоге решение об операции по протезированию полового члена должно приниматься совместно с пациентом, исходя из целей и определений риска / пользы.

Принципы ведения приапизма в значительной степени схожи как в педиатрической, так и в взрослой популяции, за исключением технических исключений, касающихся объемов аспирации, дозирования симпатомиметиков и соображений анестезии. ¹⁰⁴

Перспективы на будущее

Отсутствуют адекватные стратегии профилактики RIP. Недавние исследования, идентифицирующие множественные дополнительные сигнальные пути, лежащие в основе патофизиологии RIP, предлагают новые и интересные терапевтические подходы к профилактике и лечению RIP.Признание роли NO, RhoA / ROCK, аденозина и опиорфинов может привести к разработке будущих агентов, потенциально нацеленных на эти молекулярные эффекторы. ^{39,46-48,105,106} Стратегии, включающие использование ингибиторов ФДЭ5 для коррекции основных аберраций в балансе NO, увенчались определенным успехом, равно как и проблемы, связанные с затратами и приверженностью пациента лечению. ^51-53,107 Доклинические исследования на животных моделях SCD выявили альтернативные методы восстановления баланса NO за счет использования соединений с длительным высвобождением NO. ¹⁰⁸ Успех ингибиторов оринтин-декарбоксилазы и замены фермента аденозиндезаминазы в моделях на животных в качестве модуляторов опиорфинового и аденозинового путей, соответственно, также показал потенциальные перспективы в качестве правдоподобных методов лечения в снижении риска рецидива приапизма. ^47,109,110

Лечение приапизма должно включать междисциплинарный подход. Обучение пациентов и клиническое сотрудничество необходимы для устранения недостатков, созданных нашей текущей политикой в ​​области здравоохранения. ¹¹¹ Более высокая распространенность приапизма среди пациентов с гематологическими нарушениями и нарушениями свертывания крови требует комплексных стратегий лечения с привлечением гематологических и урологических специалистов. Совместные усилия в рамках медицинского сообщества будут иметь важное значение для продвижения стратегий лечения.

Авторство

Вклад: U.A.A. и B.V.L. провел литературный поиск и подготовил первый вариант рукописи, а Л.М.С.Р. и А. просмотрел, отредактировал и утвердил окончательную рукопись.

Раскрытие информации о конфликте интересов: авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

Для корреспонденции: Артур Л. Бернетт, Больница Джона Хопкинса, Марбург 407, 600 North Wolfe St, Балтимор, Мэриленд 21287-2101; электронная почта: ude.imhj@1tenruba.

Ссылки

1. Бергер Р., Биллапс К., Брок Г. и др. Группа экспертов AFUD по оценке и лечению приапизма. Отчет Группы лидеров мысли Американского фонда урологических заболеваний (AFUD) по оценке и лечению приапизма.Int J Impot Res. 2001; 13 (добавление 5): S39 – S43. [PubMed] [Google Scholar] 2. Монтегю Д.К., Яроу Дж., Бродерик Г.А. и др. Члены группы по обновлению рекомендаций по эректильной дисфункции; Американская урологическая ассоциация. Руководство Американской урологической ассоциации по ведению приапизма. J Urol. 2003. 170 (4 п.1): 1318–1324. [PubMed] [Google Scholar] 3. Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Приапизм при гематологических и свертывающих нарушениях: обновленная информация. Нат Рев Урол. 2011; 8 (4): 223–230. [PubMed] [Google Scholar] 4. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж.Приапизм: современные принципы и практика. Urol Clin North Am. 2007; 34 (4): 631–642, viii. [PubMed] [Google Scholar] 5. Эланд И.А., ван дер Лей Дж., Стрикер Б.Х., Стуркенбум М.Дж. Заболеваемость приапизмом среди населения в целом. Урология. 2001. 57 (5): 970–972. [PubMed] [Google Scholar] 6. Адейоджу А.Б., Олуйохунгбе А.Б., Моррис Дж. И др. Приапизм при серповидно-клеточной анемии; заболеваемость, факторы риска и осложнения — международное многоцентровое исследование. BJU Int. 2002. 90 (9): 898–902. [PubMed] [Google Scholar] 7. Эмонд А. М., Холман Р., Хейс Р. Дж., Сержант Г. Р..Приапизм и импотенция при гомозиготной серповидно-клеточной анемии. Arch Intern Med. 1980. 140 (11): 1434–1437. [PubMed] [Google Scholar] 8. Нельсон JH, III, Зимний CC. Приапизм: эволюция лечения у 48 пациентов в 22-летней серии. J Urol. 1977; 117 (4): 455–458. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мантадакис Э., Кавендер Д.Д., Роджерс З.Р., Эвалт Д.Х., Бьюкенен Г.Р. Распространенность приапизма у детей и подростков с серповидно-клеточной анемией. J Pediatr Hematol Oncol. 1999. 21 (6): 518–522. [PubMed] [Google Scholar] 10. Андерссон К.Э.Фармакология эрекции полового члена. Pharmacol Rev.2001; 53 (3): 417–450. [PubMed] [Google Scholar] 11. Olujohungbe A, Burnett AL. Как я справляюсь с приапизмом из-за серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2013. 160 (6): 754–765. [PubMed] [Google Scholar] 12. Christ GJ, Richards S, Winkler A. Интегративная эректильная биология: роль передачи сигналов и межклеточной коммуникации в координации телесного тонуса гладких мышц и эрекции полового члена. Int J Impot Res. 1997. 9 (2): 69–84. [PubMed] [Google Scholar] 13. Bivalacqua TJ, Musicki B, Kutlu O, Burnett AL.Новые взгляды на патофизиологию приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией. J Sex Med. 2012. 9 (1): 79–87. [PubMed] [Google Scholar] 14. Андерссон К.Е., Вагнер Г. Физиология эрекции полового члена. Physiol Rev.1995; 75 (1): 191–236. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фурнье Г.Р., младший, Юнеманн К.П., Лю Т.Ф., Танаго Э.А. Механизмы венозной окклюзии при эрекции полового члена у собак: анатомическая демонстрация. J Urol. 1987. 137 (1): 163–167. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бернетт А.Л., Ловенштейн С.Дж., Бредт Д.С., Чанг Т.С., Снайдер Ш.Оксид азота: физиологический медиатор эрекции полового члена. Наука. 1992. 257 (5068): 401–403. [PubMed] [Google Scholar] 17. Райфер Дж., Аронсон В. Дж., Буш П. А., Дори Ф. Дж., Игнарро Л. Дж.. Оксид азота как медиатор расслабления кавернозного тела в ответ на неадренергическую, нехолинергическую нейротрансмиссию. N Engl J Med. 1992. 326 (2): 90–94. [PubMed] [Google Scholar] 18. Игнарро LJ. Гем-зависимая активация гуанилатциклазы и образование циклического GMP эндогенным оксидом азота: уникальный механизм трансдукции для трансклеточной передачи сигналов.Pharmacol Toxicol. 1990; 67 (1): 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Корбин Дж. Д., Фрэнсис Ш. Циклическая GMP-фосфодиэстераза-5: мишень силденафила. J Biol Chem. 1999. 274 (20): 13729–13732. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бродерик Г.А. Приапизм и серповидноклеточная анемия: диагностика и консервативная терапия. J Sex Med. 2012. 9 (1): 88–103. [PubMed] [Google Scholar] 22. Спайчер М.А., Хаури Д. Ультраструктура эректильной ткани при приапизме. J Urol. 1986. 135 (1): 142–147. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ральф DJ, Garaffa G, Muneer A и др.Немедленная установка протеза полового члена при остром ишемическом приапизме. Eur Urol. 2009. 56 (6): 1033–1038. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ковач-младший, Мак С.К., Гарсия М.М., Лю ТФ. Основанный на патофизиологии подход к лечению раннего приапизма. Азиатский Дж. Андрол. 2013; 15 (1): 20–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Аддис Дж., Спектор Р., Шоу Е., Мусумади Л., Дханда С. Физическое, социальное и психологическое воздействие приапизма на взрослых мужчин с серповидно-клеточным расстройством. Хроническая болезнь. 2007. 3 (2): 145–154.[PubMed] [Google Scholar] 26. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: этиология идиопатического приапизма? J Sex Med. 2008. 5 (1): 237–240. [PubMed] [Google Scholar] 27. Прабхакаран К., Джейкобс Б.Л., Смолдоне М.С., Франк МЭ. Заикание приапизм, связанный с наследственным сфероцитозом. Может Дж Урол. 2007. 14 (5): 3702–3704. [PubMed] [Google Scholar] 29. Нолан В.Г., Вышински Д.Ф., Фаррер Л.А., Штейнберг М.Х. Приапизм, связанный с гемолизом, при серповидно-клеточной анемии. Кровь. 2005. 106 (9): 3264–3267.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Като Г.Дж., Макгоуэн В., Мачадо РФ и др. Лактатдегидрогеназа как биомаркер резистентности к оксиду азота, связанной с гемолизом, приапизма, язв на ногах, легочной гипертензии и смерти у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Кровь. 2006. 107 (6): 2279–2285. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Эллиотт Л., Эшли-Кох А.Е., Де Кастро Л. и др. Генетические полиморфизмы, связанные с приапизмом при серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2007. 137 (3): 262–267.[PubMed] [Google Scholar] 32. Нолан В.Г., Болдуин С., Ма К. и др. Ассоциация однонуклеотидных полиморфизмов у клото с приапизмом при серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2005. 128 (2): 266–272. [PubMed] [Google Scholar] 33. Анеле У.А., Бернетт АЛ. Эректильная дисфункция после рецидивирующего ишемического приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией: профиль и факторы риска. J Sex Med. 2015; 12 (3): 713–719. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Приапизм: новые концепции в медикаментозном и хирургическом лечении.Urol Clin North Am. 2011. 38 (2): 185–194. [PubMed] [Google Scholar] 35. Юань Дж., Десоуза Р., Уэстни О.Л., Ван Р. Понимание механизма приапизма и обоснования лечения рецидивирующего приапизма. Азиатский Дж. Андрол. 2008. 10 (1): 88–101. [PubMed] [Google Scholar] 36. Рамос К.Э., Парк Дж.С., Ричи М.Л., Бенсон Г.С. Приапизм с высоким потоком, связанный с серповидно-клеточной анемией. J Urol. 1995. 153 (5): 1619–1621. [PubMed] [Google Scholar] 37. Мелман А., Серельс С. Приапизм. Int J Impot Res. 2000; 12 (приложение 4): S133 – S139. [PubMed] [Google Scholar] 38.Хинман Ф., младший приапизм; причины неэффективности терапии. J Urol. 1960. 83: 420–428. [PubMed] [Google Scholar] 39. Чемпион HC, Bivalacqua TJ, Takimoto E, Kass DA, Burnett AL. Нарушение регуляции фосфодиэстеразы-5A в эректильной ткани полового члена является механизмом приапизма. Proc Natl Acad Sci USA. 2005. 102 (5): 1661–1666. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Bivalacqua TJ, Liu T, Musicki B, Champion HC, Burnett AL. Эндотелиальная синтаза оксида азота поддерживает баланс регуляторной функции эрекции в половом члене.Eur Urol. 2007. 51 (6): 1732–1740. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Bivalacqua TJ, Musicki B, Hsu LL, Gladwin MT, Burnett AL, Champion HC. Создание модели трансгенных серповидно-клеточных мышей для изучения патофизиологии приапизма. J Sex Med. 2009. 6 (9): 2494–2504. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Като Г.Дж., Хеббель Р.П., Штейнберг М.Х., Гладвин М.Т. Васкулопатия при серповидно-клеточной анемии: биология, патофизиология, генетика, трансляционная медицина и новые направления исследований. Am J Hematol.2009. 84 (9): 618–625. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Хьюстон М., Эстевес А., Чамли П. и др. Связывание ксантиноксидазы с эндотелием сосудов. Кинетическая характеристика и окислительное нарушение передачи сигналов, зависимых от оксида азота. J Biol Chem. 1999. 274 (8): 4985–4994. [PubMed] [Google Scholar] 44. Аслан М., Райан Т.М., Адлер Б. и др. Угнетение кислородными радикалами зависимой от оксида азота функции сосудов при серповидно-клеточной анемии. Proc Natl Acad Sci USA. 2001. 98 (26): 15215–15220. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45.Вуд KC, Грейнджер DN. Серповидноклеточная анемия: роль активных метаболитов кислорода и азота. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007. 34 (9): 926–932. [PubMed] [Google Scholar] 46. Bivalacqua TJ, Росс А.Е., Стронг Т.Д. и др. Ослабление передачи сигналов RhoA / Rho-киназы в пенисе трансгенных серповидно-клеточных мышей. Урология. 2010; 76 (2): 510.e7 – e12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Каника Н.Д., Тар М., Тонг Й., Куппам Д.С., Мелман А., Дэвис К.П. Механизм индуцированного опиорфином экспериментального приапизма у крыс включает активацию пути синтеза полиаминов.Am J Physiol Cell Physiol. 2009; 297 (4): C916 – C927. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Ми Т., Аббаси С., Чжан Х. и др. Избыток аденозина в эректильных тканях полового члена мышей способствует приапизму посредством передачи сигналов рецептора аденозина A2B. J Clin Invest. 2008. 118 (4): 1491–1501. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Беннетт Н., Малхолл Дж. Статус серповидно-клеточной болезни и исходы афроамериканских мужчин с приапизмом. J Sex Med. 2008. 5 (5): 1244–1250. [PubMed] [Google Scholar] 50.Лерой Т.Дж., Бродерик Г.А. Допплеровский анализ кровотока эректильной функции: кто, когда и как. Urol Clin North Am. 2011. 38 (2): 147–154. [PubMed] [Google Scholar] 51. Бернетт А.Л., Анеле У.А., Трухарт И.Н., Страус Дж. Дж., Казелла Дж. Ф. Рандомизированное контролируемое испытание силденафила для профилактики рецидивирующего ишемического приапизма при серповидно-клеточной анемии. Am J Med. 2014. 127 (7): 664–668. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Burnett AL, Bivalacqua TJ, Champion HC, Musicki B. Возможность использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в программе фармакологической профилактики рецидивирующего приапизма.J Sex Med. 2006; 3 (6): 1077–1084. [PubMed] [Google Scholar] 53. Burnett AL, Bivalacqua TJ, Champion HC, Musicki B. Длительная пероральная терапия ингибитором фосфодиэстеразы 5 облегчает рецидивирующий приапизм. Урология. 2006. 67 (5): 1043–1048. [PubMed] [Google Scholar] 54. Мачадо Р.Ф., Барст Р.Дж., Йоветич Н.А. и др. walk-PHaSST Исследователи и пациенты. Госпитализация по поводу боли у пациентов с серповидно-клеточной анемией, получавших силденафил по поводу повышенного TRV и низкой переносимости физической нагрузки. Кровь. 2011. 118 (4): 855–864. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55.Olujohungbe AB, Adeyoju A, Yardumian A, et al. Проспективное дневниковое исследование приапизма заикания у подростков и молодых мужчин с серповидно-клеточной анемией: отчет о международном рандомизированном контрольном исследовании — исследование приапизма в серповидно-клеточной анемии. Дж. Андрол. 2011. 32 (4): 375–382. [PubMed] [Google Scholar] 56. Эберн MR, Левин Л.А. Кетоконазол и преднизон для предотвращения рецидива ишемического приапизма. J Urol. 2009. 182 (4): 1401–1406. [PubMed] [Google Scholar] 57. Дам П., Рао Д.С., Донатуччи К.Ф. Антиандрогены в лечении приапизма.Урология. 2002; 59 (1): 138. [PubMed] [Google Scholar] 58. Сержант Г.Р., де Сеулаер К., Мод Г.Х. Стилбоэстрол и приапизм заикания при гомозиготной серповидно-клеточной анемии. Ланцет. 1985. 2 (8467): 1274–1276. [PubMed] [Google Scholar] 59. Shamloul R, el Nashaar A. Идиопатический приапизм с заиканием успешно лечится низкими дозами этинилэстрадиола: сообщение об одном случае. J Sex Med. 2005. 2 (5): 732–734. [PubMed] [Google Scholar] 60. Стейнберг Дж., Эйр Р.С. Лечение рецидивирующего приапизма с помощью самостоятельной инъекции адреналина и аналога гонадотропин-рилизинг-гормона.J Urol. 1995. 153 (1): 152–153. [PubMed] [Google Scholar] 61. Хоэ МП, Левин Л.А. Профилактика рецидивирующего ишемического приапизма с помощью кетоконазола: эволюция протокола лечения и исходы для пациентов. J Sex Med. 2014. 11 (1): 197–204. [PubMed] [Google Scholar] 62. Ямасита Н., Хисасуэ С., Като Р. и др. Идиопатический приапизм заикания: восстановление механизма детумесценции с временным применением антиандрогенов. Урология. 2004. 63 (6): 1182–1184. [PubMed] [Google Scholar] 63. Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Заикание приапизм: понимание патогенеза и управления.Curr Urol Rep. 2012; 13 (4): 268–276. [PubMed] [Google Scholar] 64. Goetz T, Burnett AL. Риск рака простаты после антиандрогенного лечения приапизма. Int Urol Nephrol. 2014. 46 (4): 757–760. [PubMed] [Google Scholar] 65. Анеле У.А., Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Молекулярная патофизиология приапизма: новые мишени. [опубликовано в Интернете перед печатью 10 ноября 2014 г.]. Curr Drug Targets. 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. Моррисон Б.Ф., Рид М., Мэдден В., Бернетт А.Л. Заместительная терапия тестостероном не способствует развитию приапизма у мужчин с гипогонадизмом и серповидно-клеточной анемией: 12-месячный отчет о безопасности.Андрология. 2013. 1 (4): 576–582. [PubMed] [Google Scholar] 67. Бернетт А.Л., Кан-Доброски Н., Миллер М.Г. Замена тестостерона 1% гелем тестостерона и приапизм: нет определенной взаимосвязи риска. J Sex Med. 2013. 10 (4): 1151–1161. [PubMed] [Google Scholar] 68. Моррисон Б.Ф., Анеле Ю.А., Рид М.Э., Мэдден В.А., Фенг З., Бернетт А.Л. Является ли дефицит тестостерона возможным фактором риска приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией? Int Urol Nephrol. 2015; 47 (1): 47–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69.Traish A, Kim N. Физиологическая роль андрогенов в эрекции полового члена: регуляция структуры и функции пещеристого тела. J Sex Med. 2005. 2 (6): 759–770. [PubMed] [Google Scholar] 70. Морелли А., Филиппи С., Мансина Р. и др. Андрогены регулируют экспрессию и функциональную активность фосфодиэстеразы 5 типа в кавернозных телах. Эндокринология. 2004. 145 (5): 2253–2263. [PubMed] [Google Scholar] 71. Звара П., Суфи Р., Шиппер Х.М., Бегин Л. Р., Брок Г. Б.. Эректильная активность, опосредованная оксидом азота, зависит от тестостерона: модель эрекции у крысы.Int J Impot Res. 1995. 7 (4): 209–219. [PubMed] [Google Scholar] 72. Аль-Джама А.Х., Аль-Даббус, ИА. Гидроксимочевина в лечении серповидноклеточного приапизма. J Urol. 1998; 159 (5): 1642. [PubMed] [Google Scholar] 73. Саад С.Т., Лайоло С., Гилли С. и др. Последующее наблюдение пациентов с серповидно-клеточной анемией с приапизмом, получавших гидроксимочевину. Am J Hematol. 2004. 77 (1): 45–49. [PubMed] [Google Scholar] 74. Анеле У.А., Кайл Мак А, Ресар Л.М., Бернетт А.Л. Терапия гидроксимочевиной для профилактики приапизма и восстановления эректильной функции при серповидно-клеточной анемии: клинический случай и обзор литературы.Int Urol Nephrol. 2014. 46 (9): 1733–1736. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. Cokic VP, Beleslin-Cokic BB, Tomic M, Stojilkovic SS, Noguchi CT, Schechter AN. Гидроксимочевина индуцирует путь eNOS-cGMP в эндотелиальных клетках. Кровь. 2006. 108 (1): 184–191. [PubMed] [Google Scholar] 76. Гладвин М. Т., Шелхамер Дж. Х., Огнибене Ф. П. и др. Донорные свойства оксида азота гидроксимочевины у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Br J Haematol. 2002. 116 (2): 436–444. [PubMed] [Google Scholar] 78. Danielson CF. Роль обменного переливания эритроцитов в лечении и профилактике осложнений серповидно-клеточной анемии.Ther Apher. 2002. 6 (1): 24–31. [PubMed] [Google Scholar] 79. Свердлов П.С. Обмен эритроцитов при серповидно-клеточной анемии. Образовательная программа Hematology Am Soc Hematol. 2006; 2006 (1): 48–53. [PubMed] [Google Scholar] 80. Мерритт А.Л., Хайман С., Хендерсон СО. Миф: переливание крови эффективно при приапизме, вызванном серповидно-клеточной анемией. CJEM. 2006. 8 (2): 119–122. [PubMed] [Google Scholar] 81. Сигел Дж. Ф., Рич М. А., Брок В. А.. Ассоциация серповидноклеточной анемии, приапизма, обменного переливания крови и неврологических явлений: синдром ASPEN.J Urol. 1993; 150 (5 pt 1): 1480–1482. [PubMed] [Google Scholar] 82. Зевание Б.П., Бьюкенен Г.Р., Афеньи-Аннан А.Н. и др. Управление серповидно-клеточной анемией: резюме научно обоснованного отчета членов экспертной группы за 2014 год. ДЖАМА. 2014. 312 (10): 1033–1048. [PubMed] [Google Scholar] 83. Чунг С.Ю., Стейн Р.Дж., Кэннон Т.В., Нельсон Дж.Б. Новый метод лечения приапизма с низким потоком. J Urol. 2003; 170 (5): 1952. [PubMed] [Google Scholar] 84. Бернетт А.Л., Шарлип ИД. Стандартные операционные процедуры при приапизме. J Sex Med.2013; 10 (1): 180–194. [PubMed] [Google Scholar] 85. Salonia A, Eardley I, Giuliano F и др. Европейская ассоциация урологов. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по приапизму. Eur Urol. 2014; 65 (2): 480–489. [PubMed] [Google Scholar] 86. Боднер Д.Р., Линдан Р., Леффлер Е., Курш Е.Д., Резник М.И. Применение интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов для эрекции у мужчин с травмой спинного мозга. J Urol. 1987. 138 (2): 310–311. [PubMed] [Google Scholar] 87. Ли М., Кэннон Б., Шарифи Р. Таблица приготовления разведений альфа-адренергических агонистов для интракавернозного использования при лечении приапизма.J Urol. 1995. 153 (4): 1182–1183. [PubMed] [Google Scholar] 88. Muneer A, Minhas S, Freeman A, Kumar P, Ralph DJ. Изучение эффектов высоких доз фенилэфрина в лечении длительного ишемического приапизма. J Sex Med. 2008. 5 (9): 2152–2159. [PubMed] [Google Scholar] 89. Munarriz R, Wen CC, McAuley I, Goldstein I, Traish A, Kim N. Управление ишемическим приапизмом с помощью высоких доз интракавернозного фенилэфрина: от скамьи к постели. J Sex Med. 2006; 3 (5): 918–922. [PubMed] [Google Scholar] 90. Захаракис Э., Рахим А.А., Фриман А. и др.Эффективность процедуры Т-шунта и интракавернозного туннелирования (маневр змеи) при рефрактерном ишемическом приапизме. J Urol. 2014. 191 (1): 164–168. [PubMed] [Google Scholar] 91. Бернетт А.Л., Пьерорацио П.М. Капральный «змеиный» маневр: хирургическая модификация корпорогланулярного шунта при ишемическом приапизме. J Sex Med. 2009. 6 (4): 1171–1176. [PubMed] [Google Scholar] 92. Сегал Р.Л., Ридал Н., Пьерорацио П.М., Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Хирургический маневр капрала Бернетта «Змея» для лечения ишемического приапизма: долгосрочное наблюдение.J Urol. 2013. 189 (3): 1025–1029. [PubMed] [Google Scholar] 93. Зимний CC. Лечение идиопатического приапизма: новая процедура создания свища между головкой полового члена и кавернозными телами. Урология. 1976; 8 (4): 389–391. [PubMed] [Google Scholar] 94. Эббехой Дж. Новая операция при приапизме. Scand J Plast Reconstr Surg. 1974. 8 (3): 241–242. [PubMed] [Google Scholar] 95. Lue TF, Pescatori ES. Дистальные кавернозно-головные шунты при ишемическом приапизме. J Sex Med. 2006. 3 (4): 749–752. [PubMed] [Google Scholar] 96. Брант В.О., Гарсия М.М., Белла А.Дж., Чи Т., Лю Т.Ф.Т-образный шунт и интракавернозное туннелирование при длительном ишемическом приапизме. J Urol. 2009. 181 (4): 1699–1705. [PubMed] [Google Scholar] 97. Квакелс Р. Лечение приапизма кавернозно-губчатым анастомозом. Acta Urol Belg. 1964; 32: 5–13. [PubMed] [Google Scholar] 98. Sacher EC, Sayegh E, Frensilli F, Crum P, Akers R. Cavernospongiosum shunt в лечении приапизма. J Urol. 1972: 108 (1): 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 99. Резник М.И., Холланд Дж. М., Кинг Л. Р., Грейхак Дж. Т.. Приапизм у мальчиков. Лечение кавернозафенозным шунтом.Урология. 1975. 5 (4): 492–495. [PubMed] [Google Scholar] 100. Бернетт А.Л. Хирургическое лечение ишемического приапизма. J Sex Med. 2012. 9 (1): 114–120. [PubMed] [Google Scholar] 101. Родригес Дж., Куадрадо Дж. М., Фрэнсис А., Франко Э. Приапизм с высоким потоком как осложнение веноокклюзионного приапизма: два клинических случая. Int J Impot Res. 2006. 18 (2): 215–217. [PubMed] [Google Scholar] 102. Бертолотто М., Чампалини С., Мартингано П., Мучелли Ф.П. Приапизм с высоким потоком, осложняющий ишемический приапизм после ятрогенного разрыва дорсальной артерии во время процедуры Winter.Дж. Клин Ультразвук. 2009. 37 (1): 61–64. [PubMed] [Google Scholar] 104. Дональдсон Дж. Ф., Рис Р. В., Штайнбрехер Х.А. Приапизм у детей: подробный обзор и клинические рекомендации. J Pediatr Urol. 2014; 10 (1): 11–24. [PubMed] [Google Scholar] 105. Fu S, Tar MT, Melman A, Davies KP. Опиорфин — главный регулятор гипоксического ответа в гладкомышечных клетках тела. FASEB J. 2014; 28 (8): 3633–3644. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 106. Каника Н.Д., Мелман А., Дэвис К.П. Экспериментальный приапизм связан с повышенным окислительным стрессом и активацией путей деградации белков в телесных тканях.Int J Impot Res. 2010. 22 (6): 363–373. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 107. Bivalacqua TJ, Musicki B, Hsu LL, Berkowitz DE, Champion HC, Burnett AL. Восстановленная силденафилом регуляция eNOS и PDE5 в пенисе серповидно-клеточной мыши предотвращает приапизм посредством контроля окислительного / нитрозативного стресса. PLoS ONE. 2013; 8 (7): e68028. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 108. Lagoda G, Sezen SF, Hurt KJ, Cabrini MR, Mohanty DK, Burnett AL. Соединение с длительным высвобождением оксида азота (NO) обращает нарушенную регуляцию передачи сигнала NO при приапизме.FASEB J. 2014; 28 (1): 76–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 109. Вэнь Дж, Цзян X, Дай И и др. Ферментная терапия аденозиндезаминазой предотвращает и обращает вспять усиленную релаксацию кавернозных тел при приапизме. J Sex Med. 2010. 7 (9): 3011–3022. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 110. Нинг Ц., Вэнь Дж, Чжан И и др. Избыточная передача сигналов рецептора аденозина A2B способствует приапизму за счет снижения экспрессии гена PDE5, опосредованного HIF-1α. FASEB J. 2014; 28 (6): 2725–2735. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 111.Бернетт А.Л. Улучшение показателей сексуального здоровья при серповидно-клеточной анемии: вопрос политики здравоохранения? J Sex Med. 2012. 9 (1): 104–113. [PubMed] [Google Scholar]

Как я лечу приапизм

Кровь. 2015 4 июня; 125 (23): 3551–3558.

, ¹ , ¹ , ^{2, 3, 4} и ¹

Узома А. Анеле

¹ Урологический институт имени Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии им. Медицинский факультет Университета Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

Брайан В.Le

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

Линда М.С. Ресар

² Отделение гематологии, Департамент медицины,

³ Отделение онкологии, и

⁴ Институт клеточной инженерии, Школа медицины Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд

Артур Л. Бернетт

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

² Отделение гематологии, Отделение медицины,

³ Отделение онкологии и

⁴ Институт клеточной инженерии, Медицинский факультет Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд

Корреспондент автора.

Поступило 30 сентября 2014 г .; Принято 16 марта 2015 г.

Авторские права © 2015 Американского общества гематологов Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Приапизм — это расстройство стойкой эрекции полового члена, не связанное с сексуальным интересом или желанием. Это патологическое состояние, особенно ишемический вариант, часто связано с тяжелыми осложнениями, особенно с эректильной дисфункцией. Поскольку приапизм демонстрирует высокую распространенность у пациентов с гематологическими нарушениями, чаще всего серповидно-клеточной анемией (ВСС), существует серьезная обеспокоенность по поводу ее последствий в этой пораженной популяции.Таким образом, своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение для предотвращения или, по крайней мере, уменьшения ишемии кавернозной ткани и потенциального повреждения, связанного с каждым эпизодом. Текущие руководящие принципы и стратегии управления сосредоточены в первую очередь на реактивном лечении. Однако растущее понимание молекулярной патофизиологии приапизма, связанного с ВСС, привело к идентификации новых потенциальных терапевтических мишеней. Будущие агенты разрабатываются и исследуются для использования в профилактике приапизма.

Введение

Приапизм — это необычное патологическое состояние, включающее длительную эрекцию полового члена при отсутствии сексуального возбуждения или желания. ^1,2 Этот термин происходит от слова Приапа, греческого бога плодородия, известного своим большим фаллосом. ^3,4 Согласно оценкам, заболеваемость среди населения в целом составляет 1,5 на 100 000 человеко-лет. ⁵ Подтип ишемии часто встречается при серповидно-клеточной анемии (ВСС) с частотой до 40%. ^6,7 Фактически, ВСС является этиологическим фактором примерно в 23% взрослых и 63% случаев у детей. ⁸ Несколько предыдущих когортных исследований продемонстрировали высокие показатели распространенности — от 27,5% до 42% при ВСС, причем до 89%, по оценкам, испытывают приапизм к 20 годам. ^6,7,9

Ишемический приапизм связан с тяжелыми осложнениями, включая некроз и фиброз эректильной ткани. ^1,2 Когда эпизоды не прекращаются, используются все более инвазивные методы, чтобы предотвратить ухудшение тканевого повреждения и сохранить эректильную функцию или просто оказать паллиативную помощь, когда эректильная функция больше не может быть сохранена.Здесь мы представляем алгоритм выявления и лечения ишемического приапизма при ВСС, а также обоснование различных методов лечения.

Случай

Р. Дж., 22-летний афроамериканец, поступил в отделение неотложной помощи с болезненной эрекцией, продолжавшейся около 6 часов. Он был в своем обычном состоянии здоровья, пока не закончил стрижку газона и не заметил постепенного развития эрекции. Он попробовал безрецептурные анальгетики и мастурбацию, но без улучшения. Он сообщил о предыдущих эпизодах, требующих нескольких посещений отделения неотложной помощи за последние несколько месяцев, которые разрешились спонтанно с помощью дополнительного кислорода.Травмы полового члена или таза не было, хотя он сообщил о семейном анамнезе ВСС. При осмотре у него был нежный набухший фаллос. Гематомы, бледности слизистых оболочек и желтухи склеры не было; Остальное обследование было ничем не примечательным. Он получил дополнительный кислород и морфин от боли. Капральная аспирация и анализ газов крови соответствовали ишемии. Дальнейшая телесная аспирация и ирригация были выполнены без улучшения. Инъекции фенилэфрина в конечном итоге привели к детумесценции полового члена.Анализ вариантов гемоглобина (Hb) с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии показал серповидно-клеточную анемию Hb. Затем за ним наблюдали всю ночь и выписали на следующий день.

Роль оксида азота в нормальной физиологии эрекции

Эрекция полового члена включает сложную координацию сосудосуживающих и сосудосуживающих сигналов от парасимпатических и симпатических входов, ¹⁰ соответственно, чтобы контролировать кровоток в половом члене и допускать его нагрубание. ¹¹ В исходном состоянии тонус сосудов и гладких мышц поддерживается сосудосуживающими факторами, ¹⁰ позволяя пенису оставаться в вялом состоянии почти 23 часа каждый день. ¹² Подавление этого сократительного состояния может происходить при стимуляции гениталий, психосексуальном возбуждении или во сне с быстрым движением глаз. ¹³ При стимуляции эрекции полового члена способствует расслабление гладких мышц, что способствует усилению артериального кровотока и растяжению ткани трабекулярно-кавернозной ткани. ¹⁴ Это растяжение уменьшает венозный отток, тем самым разрешая и поддерживая нагрубание полового члена. ¹⁵ Недавние исследования молекулярных механизмов, лежащих в основе эрекции полового члена, показали, что передача сигналов оксида азота (NO) является критическим компонентом нормальной эрекции. ^16,17 Стимуляция эрекции включает сосудистые и нейрогенные пути, регулируемые эндотелиальными и нейрональными изоформами фермента NO-синтазы (NOS), основного медиатора синтеза NO. После активации эндотелиальный NOS и нейрональный NOS используют l-аргинин для выработки NO, который локально диффундирует в гладкомышечные клетки, чтобы инициировать вазодилатацию за счет активации нижестоящего пути циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) (2). ^13,18 Прекращение эректильной реакции происходит, когда фосфодиэстераза типа 5 (PDE5) гидролизует цГМФ, инактивируя второй нуклеотид-мессенджер ¹⁹ и возвращая пенис в его вялое состояние ().

Схематическое изображение молекулярных патофизиологических механизмов RIP, имеющего вероятную локальную васкулогенную ассоциацию. Сверху изображена нормальная физиология эрекции полового члена. Эта схема не исключает других нейрогенных или гормональных факторов, которые могут участвовать в возникновении приапизма. Сниженные базальные уровни фермента PDE5 допускают неконтролируемую эрекцию (приапизм) из-за отсутствия нормального механизма регулятивного контроля, участвующего в возвращении полового члена в его вялое состояние.Круглые стрелки обозначают путь между состояниями эрекции полового члена. Горизонтальные черные стрелки обозначают регулирование. Горизонтальные черные Т-образные формы означают торможение. Черные стрелки, направленные вниз, означают подавление регуляции.

Классификация и этиология приапизма

Ишемический приапизм

Ишемический приапизм, также известный как низкопоточный или веноокклюзионный приапизм, составляет более 95% проявлений ²⁰ и является вариантом, наиболее часто наблюдаемым у пациентов с ВСС. Ишемический приапизм связан со снижением или отсутствием кавернозного кровотока, ригидностью тела и болью. ² Он представляет собой компартмент-подобный синдром, характеризующийся повышенным давлением в замкнутом кавернозном пространстве и сжатым кровообращением. ²¹ Следовательно, ишемический приапизм является неотложной медицинской помощью с потенциально серьезными последствиями, если его не лечить. Гистопатологические исследования показывают зависящее от времени повреждение эректильной ткани ²² с необратимым телесным повреждением, происходящим в эпизодах продолжительностью ≥6 часов (большой приапизм). ²³ Таким образом, пациентам рекомендуется немедленно обращаться за медицинской помощью при серьезных эпизодах. ² После 24 часов некроз тканей и пролиферация фибробластов приводят к ^22,24 и могут приводить к эректильной дисфункции (ЭД) с оценочной частотой до 90% от эпизодов продолжительностью ≥24 часов. ²⁰ Приапизм также может иметь серьезные психологические и социальные последствия. ²⁵

Описаны различные этиологии приапизма, включая неврологические состояния, фармакологические воздействия, травмы и идиопатические проявления (). Гематологические нарушения, такие как SCD, дефицит глюкозо-6-фосфата и наследственный сфероцитоз, могут быть причиной ишемического приапизма. ^7,26,27 Хотя ВСС сама по себе является ключевым фактором риска, наличие других осложнений ВСС, включая ишемический инсульт, язвы ног и вазоокклюзионные эпизоды, было связано с приапизмом. ²⁸ Для выявления пациентов с ВСС, подверженных риску приапизма, были исследованы гемолитические биомаркеры, и пациенты с приапизмом в анамнезе имели значительно более низкий уровень Hbs и более высокую лактатдегидрогеназу по сравнению с пациентами с ВСС без приапизма. ^29,30 Более того, полиморфизмы в генах, которые регулируют тонус сосудов, эндотелиальный метаболизм NO, коагуляцию, клеточную адгезию и гидратацию клеток, были связаны с приапизмом при SCD. ^31,32 Однако параметры недоступны, и необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов. ¹¹

Таблица 1

4

Этиология	Примеры
Гематологические расстройства	ВСС, талассемия, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназные агенты (
4 медикаментозные препараты
4 , простагландин E 1 , комбинированная терапия), антагонисты α-адренергических рецепторов (празозин, теразозин, тамулозин), успокаивающие средства (гидроксизин), антикоагулянты (гепарин, варфарин), антидепрессанты и антипсихотические средства (тразадон, флупинепропион, сертоксин , клозапин, рисперидон, оланзапин, хлорпромазин, тиоридазин, фенотиазины), гипотензивные средства (гидралазин, гуанетидин, пропранолол)
Рекреационные препараты	Алкоголь, кокаин, гормоны марихуаны
16, гормоны
16, гормоны марихуаны	16 Гормоны
16 Гормоны гормона
Инфекционный	Скорпион n укус, укус паука, бешенство, малярия
Метаболический	Амилоидоз, болезнь Фабри, подагра
Новообразование (региональная инфильтрация или метастатическое поражение)	Почка, мочевой пузырь, простата, уретра, пенис
Нейрогенный	Сифилис, повреждение спинного мозга, синдром конского хвоста, вегетативная невропатия, грыжа поясничного диска, стеноз позвоночного канала, инсульт, опухоль головного мозга, спинальная анестезия
Тревожные расстройства	Общее тревожно-компульсивное расстройство , посттравматическое стрессовое расстройство, паническое расстройство
Анестезия	Общая или региональная
Травма (неишемическая)	Сквозная травма, коитальная травма, травма таза, интракавернозная инъекционная травма иглой
Операция по реваскуляризации полового члена, интракавернозная травма иглой, шунтирование су rgery

Рецидивирующий ишемический приапизм (RIP)

RIP, также известный как приапизм заикания, включает повторяющиеся эпизоды ишемического приапизма с промежуточными периодами детумесценции. ² Естественная история RIP неоднородна; большинство эпизодов являются преходящими и проходят самостоятельно, часто возникают во время сна и длятся <3 часов. ³ Однако RIP считается предвестником серьезного ишемического приапизма. Фактически, почти 30% прогрессируют до основных эпизодов ^7,11 и> 70% пациентов с ВСС с тяжелым приапизмом в анамнезе имеют в анамнезе RIP. ⁶ Несмотря на относительно меньшую продолжительность, ДИП ассоциирован с риском фиброзного повреждения кавернозного канала и может привести к ЭД у 29–48% пациентов. ^6,7,33

Неишемический приапизм

Неишемический (также известный как высокопоточный или артериальный) приапизм — это не возникающий вариант стойкой эрекции, вызванной нерегулируемым притоком кавернозных артерий, и встречается менее чем в 5% наблюдаемых клинических случаев. презентации. ^2,20,34 Этот вариант обычно является следствием нарушения кровоснабжения кавернозной артерии с вовлечением механизмов повреждения, включая артериальную аневризму, артериовенозную фистулу, ятрогенное повреждение иглой или травму таза, приводящую к образованию артериолярно-синусоидальной фистулы. ^11,20 После травмы образование свища позволяет крови из кавернозной артерии попадать в лакунарные пространства, а не в спиральные артерии, что приводит к нерегулируемому нагрубанию полового члена. ³⁵ В отличие от этих «классических» механизмов неишемического приапизма, в нескольких сообщениях этот феномен идентифицирован при отсутствии анатомических аномалий и, в частности, при наличии ВСС. ^8,36 Это может указывать на роль гематологических нарушений в развитии этой характерной гиперемированной среды, хотя основной механизм неизвестен. ³⁷ В этом варианте тела обычно опухшие, обычно без ригидности и боли, ² , и эпизоды могут разрешаться спонтанно с небольшими осложнениями или без них. ¹¹

Патофизиология RIP

До недавнего времени классические вазоокклюзионные парадигмы отложения эритроцитов в сосудистые пространства, связанные с SCD, укрепляли убеждение, что застой сосудов и повышенная вязкость в половом члене были основными причинами этого расстройства. ³⁸ Новые данные раскрывают вероятную молекулярную основу, лежащую в основе RIP при SCD, включая снижение биодоступности NO.

Исследования на мышиных моделях SCD, которые демонстрируют приапизм, обнаружили аберрации в передаче сигналов NO в качестве основного механизма, лежащего в основе приапизма. ³⁹ Эта и другие мышиные модели приапизма демонстрируют снижение продукции PDE5 и базовые уровни цГМФ. ³⁹ cGMP снижается вторично по отношению к хроническому снижению продукции эндотелиального NO, которое является результатом васкулопатического повреждения при SCD. ^39-42 Гемолиз также служит основой для снижения NO, поскольку свободный гемоглобин активно поглощает внутрисосудистый NO.Аргиназа также высвобождается из гемолизированных эритроцитов, что снижает l-аргинин, субстрат для производства NO. Кроме того, чрезмерная продукция активных форм кислорода, хроническое состояние при SCD, также нарушает образование и функцию NO, происходящего из эндотелия. ^43-45

При неврологической эректогенной стимуляции, которая может происходить при сексуальной активности или во сне, продукция NO нейронами увеличивает уровни цГМФ, способствуя релаксации кавернозных тел. Однако подавление базальных уровней PDE5 приводит к неспособности адекватно прекратить результирующие вазодилатирующие эффекты повышенного высвобождения цГМФ (2).Таким образом, эректильная реакция не контролируется, и половой член становится приапическим. Дополнительные сигнальные пути, включающие пути RhoA / ROCK, аденозина и опиорфина, участвуют в молекулярной патофизиологии приапизма. ^13,46-48

Диагноз

Цель первоначальной оценки заключается в различении ишемических и неишемических вариантов. Соответствующая оценка важна, поскольку ишемический приапизм является неотложной урологической ситуацией. Таким образом, сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования и визуализация являются полезными инструментами для определения как этиологии, так и последующего метода лечения.

Анамнез и физикальное обследование

Продолжительная боль является важным предиктором ишемического приапизма. Клинический анамнез также должен включать продолжительность, обстоятельства, связанные с началом, сопутствующие заболевания (ВСС или нарушения свертывания крови), анамнез предыдущих эпизодов, фармакотерапию (эректогенные, психоактивные или рекреационные препараты), облегчающие маневры, предшествующее лечение и предыдущую эректильную функцию. . Физикальное обследование должно включать оценку фаллоса путем осмотра и пальпации для определения степени припухлости, а также общих признаков травмы, гематологической злокачественности или признаков гемолитической болезни.В отличие от неишемического приапизма, ишемический приапизм характеризуется наличием ригидности и болезненности кавернозных тел при отсутствии поражения головки полового члена.

Лабораторные исследования

Капральная аспирация и анализ газов крови из приапического полового члена имеют решающее значение для диагностики ишемического приапизма. ² Наличие ацидоза, гипоксии и гиперкапнии (pH <7,25, PO ₂ <30 мм рт. Ст. И PO ₂ > 6 мм рт. артериальной крови при неишемическом приапизме. ² Необходимо также оценить наличие гематологических нарушений или нарушений свертывания крови, поскольку пациенты могут не знать о лежащих в их основе гематологических нарушениях. ⁴⁹ Наконец, токсикология мочи и анализы на наркотики могут помочь в определении фармакотерапевтического или рекреационного употребления наркотиков. ²

Визуализация

Визуализация полового члена с использованием цветного дуплексного ультразвукового исследования может быть полезной при диагностике ишемического приапизма в неотложных условиях. Эпизоды ишемии характеризуются уменьшением или отсутствием кавернозного артериального кровотока, тогда как неишемические эпизоды демонстрируют нормальную или высокую скорость артериального кровотока. ⁵⁰ Позиционирование лягушачьей лапки во время ультразвукового исследования позволяет исследовать все тело полового члена в дополнение к промежности с целью выявления анатомических аномалий (например, свищей), а также травм межпозвонкового диска или мошонки. ^20,50 Дуплексное ультразвуковое исследование полового члена можно использовать независимо, но оно может дополнять результаты анализа газов крови тела, когда результаты диагностики неясны. Повторное ультразвуковое исследование может быть полезно во время промежуточных оценок для информирования о терапии. ²¹ Артериография полового члена может использоваться для локализации и облегчения эмболизации артериолярно-синусоидальной фистулы при неишемическом приапизме, хотя этот подход, наряду с кавернозографией и магнитно-резонансной томографией, обычно не используется для диагностики. ^11,21

Ведение

Ишемический приапизм длительностью более 4 часов привлекает внимание и побуждает к пошаговым (от минимального до более инвазивного) терапевтических приемов (). Целью лечения является коррекция компартмент-синдрома, восстановление кровотока и облегчение боли. Перед обращением за медицинской помощью пациенты часто сообщают об использовании таких стратегий, как физические упражнения («синдром обкрадывания»), теплые или холодные компрессы, оральное увлажнение и эякуляция с различными уровнями успеха. ^6,11 Эффективность этих методов не доказана. Однако их можно использовать на ранней стадии, если они исторически успешны, и они не откладывают своевременную медицинскую помощь. ¹¹

Алгоритм «Как я лечу приапизм».

Клиническая фармакопрофилактика

Поскольку цели клинического и фармакологического лечения различаются в зависимости от этиологии, необходима тщательная оценка для построения надлежащего плана лечения. Целью лечения RIP является предотвращение последующих эпизодов, чтобы снизить значительный риск прогрессирования до серьезного эпизода, а также риск ЭД, свойственный эпизодам RIP. ³³ Низкие дозы ингибиторов ФДЭ5, при ежедневном приеме и без связи с сексуальной стимуляцией, продемонстрировали некоторую пользу в сокращении случаев RIP. Терапия основана на восстановлении баланса NO в половом члене с улучшенной функцией PDE5. ^51-53 Этот режим пытается модулировать молекулярные аберрации, связанные с RIP, и отличается от его использования в качестве эректогенной терапии. Мы рекомендуем попробовать терапию ингибитором ФДЭ5, состоящую из силденафила (50 мг в день, без сексуальной стимуляции), у пациентов с частым RIP.Следует отметить, что во время исследования Walk-PHaSST наблюдался повышенный риск вазоокклюзионных кризов и госпитализации для пациентов с ВСС, получавших силденафил от легочной гипертензии, хотя доза и частота применения силденафила были значительно выше (от 20 мг до 80 мг, в 3 раза). ежедневно). ⁵⁴ Мы обнаружили, что терапия силденафилом при RIP в целом безопасна. Дальнейшие исследования, демонстрирующие эффективность, будут полезны для расширения этих предварительных результатов. ^51-53

Гормональная модуляция с химическим ингибированием или удалением андрогенов также используется в качестве альтернативного подхода к лечению RIP.Антиандрогенные средства, такие как кетоконазол (противогрибковый препарат с антиандрогенным действием), блокируют связывание или выработку андрогенов. Тропные и трофические аналоги, такие как лейпролида ацетат и стильбоэстрол, подавляют функцию гипофиза или снижают уровень тестостерона в сыворотке крови за счет отрицательной обратной связи по оси гипоталамус-гипофиз-гонад соответственно. Хотя отдельные сообщения о случаях и небольшие исследования продемонстрировали некоторую эффективность для RIP, эти альтернативы в основном не доказаны в качестве профилактических средств, потому что они не были протестированы в больших сериях. ^55-62 Кроме того, они связаны со значительными побочными эффектами, включая снижение либидо, гинекомастию, задержку роста / развития из-за преждевременного закрытия эпифизарной пластинки и могут маскировать повышение уровня простат-специфического антигена. ^63,64 Следовательно, они противопоказаны мальчикам, не достигшим полового созревания, и мужчинам, желающим зачать ребенка. ² Обычные антиандрогенные методы лечения могут представлять собой неспецифический подход к лечению приапизма, поскольку они влияют на структуру и функцию эректильной ткани. ⁶⁵ В отличие от клинических рекомендаций по подавлению действия тестостерона, заместительная терапия тестостероном (ЗЗТ) недавно стала возможным вариантом лечения. Несмотря на отдельные сообщения о случаях, описывающих ЗТТ как провоцирующий фактор приапизма, недавние клинические исследования не обнаружили связи, а повышенные уровни тестостерона никогда не были продемонстрированы при РИП. ^66-68 Учитывая критическую роль андрогенов в физиологии эрекции, особенно в регуляции экспрессии NOS и PDE5, ^69-71 и высокую распространенность гипогонадизма среди пациентов с SCD с приапизмом, ⁶⁸ появляющиеся данные свидетельствуют о том, что TRT может быть полезно, восстанавливая NO регулирование. ^65,69 Дальнейшие исследования ТЗТ при приапизме продолжаются.

Гидроксимочевина, единственный препарат для лечения ВСС, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, подавляет синтез ДНК во время S-фазы клеточного цикла и увеличивает гемоглобин плода, тем самым уменьшая полимеризацию гемоглобина S и серповидность. ⁶⁵ Хотя этот агент может уменьшить вазоокклюзионные кризы и увеличить продолжительность жизни у пациентов с SCD, его эффективность в предотвращении RIP неясна. Сообщения о клинических случаях предполагают некоторую профилактическую пользу. ^72,73 Поскольку гидроксимочевина является донором NO, она может действовать через этот механизм. ⁷⁴ Гидроксимочевина реагирует с Hb с образованием NO и может увеличивать биодоступность NO. ^75,76 Увеличение гемоглобина плода, связанное со снижением гемолиза, также может повысить биодоступность NO. ⁷⁷ Хотя гидроксимочевина может играть потенциальную роль в предотвращении RIP, нет никаких доказательств, подтверждающих ее роль в острых эпизодах. ¹¹

Разрешение приапизма с помощью обмена эритроцитов или простых переливаний было описано в отдельных отчетах.Однако его использование для предотвращения или лечения острых эпизодов остается спорным, так как отсутствуют хорошо обоснованные доказательства пользы. ^28,78-80 Более того, в предыдущих отчетах описывались серьезные неврологические осложнения, связанные с обменом эритроцитов или простыми переливаниями при приапизме, включая судороги, гемипарез и кровоизлияния в мозг. ^28,78,80,81 Следовательно, недавняя группа экспертов рекомендовала не использовать трансфузионную терапию для лечения приапизма. ⁸²

Медицинское лечение

Самостоятельная инъекция (после обучения в клинике) прописанного α-адренергического симпатомиметика, такого как фенилэфрин, предлагается в качестве подхода к лечению после 1-2 часов RIP, хотя это вмешательство не является полностью профилактическим . ² Цели терапии длительных тяжелых эпизодов ишемического приапизма включают облегчение боли, часто с применением опиоидных анальгетиков, и быстрое опорожнение полового члена. Это имеет первостепенное значение для предотвращения или уменьшения ишемического повреждения и некроза тел, связанных с ЭД. ¹¹ Когда ишемический приапизм возникает на фоне основной этиологии, такой как ВСС или другие гемолитические заболевания, соответствующее системное лечение следует сочетать с интракавернозным лечением. ⁴ Серьезный эпизод ишемического приапизма требует немедленного лечения, чтобы ограничить ишемию от компартмент-синдрома.Перед лечением следует рассмотреть возможность приема антибиотиков (1-2 г цефазолина внутривенно). Мы рекомендуем местную блокаду диафиза полового члена для местного обезболивания при последующих маневрах. ¹ Затем игла калибра 16 или 18 вводится непосредственно в кавернозное тело на латеральной стороне проксимального отдела диафиза полового члена для аспирации крови (), что имеет как диагностические, так и терапевтические цели. ⁴ Сообщалось об альтернативном размещении иглы от трансгланулярного интракорпорального ангиокатетера (калибра 16 или 18) в виде зимнего шунта (обсуждается в следующем разделе «Хирургическое лечение») до введения иглы в проксимальные кавернозные тела для максимального орошения тела. . ⁸³ Через эту же иглу можно выполнить аспирацию крови, инъекцию α-адренергического симпатомиметика и промывание кавернозных тел. Облегчение компартмент-синдрома посредством эвакуации и орошения застоявшейся крови позволяет декомпрессию кавернозных тел и способствует восстановлению кровотока к телам. Раннее вмешательство является ключом к обращению вспять аноксических метаболических нарушений, вызванных приапизмом. Разрешение приапизма после аспирации с орошением или без него составляет ~ 30%. ² Для повышения эффективности разрешения может быть выполнена инъекция фенилэфрина, мощного вазоактивного селективного α1-адренергического агониста, который имеет важные сократительные эффекты (от 100 до 200 мкг примерно каждые 5 минут до детумесценции, максимально 1000 мкг / час). в сочетании с аспирацией и орошением. ⁸⁴

Кавернозная аспирация и орошение полового члена. Для лечения острого эпизода большого ишемического приапизма игла калибра 16 или 18 вводится в пещеристое тело для аспирации крови, орошения физиологическим раствором и при необходимости инъекции симпатомиметиков.Профессиональная иллюстрация Люка Кокса, Somersault18: 24.

При аспирации с ирригацией или без нее с использованием симпатомиметических препаратов или α-адренергических агонистов сообщалось о разрешающей способности до 80%. ⁸⁵ Из имеющихся симпатомиметиков предпочтительнее фенилэфрин из-за его низкого риска системных сердечно-сосудистых эффектов из-за снижения β-адренергической активности. ^86-88 Риск системных побочных эффектов дополнительно снижается за счет интракавернозных инъекций. Тем не менее, пациенты регулярно контролируются на предмет системных побочных эффектов, включая артериальное давление и мониторинг электрокардиограммы, особенно у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. ⁸⁹ Возможно, потребуется выполнить описанные выше маневры и повторить их в течение нескольких часов. Успех достигается, когда аспирация приводит к забиранию свежей оксигенированной крови, исчезновению боли и детумесценции полового члена. Пациенту может потребоваться наблюдение, если результаты повторного обследования неоднозначны или есть опасения по поводу рецидива. Если описанные выше маневры не увенчались успехом, хирургические варианты следует рассматривать как терапию второй линии. Нет четкого консенсуса по поводу того, когда применять препараты второго ряда, хотя рекомендуется попробовать препараты первого ряда в течение как минимум 1 часа, прежде чем применять препараты второго ряда.Исключением из этого принципа может быть непрерывный эпизод приапизма продолжительностью более 72 часов.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ишемического приапизма обычно рассматривается, если терапия первой линии не помогает устранить эпизод приапизма или если история болезни и обзор предшествующих терапий предполагают, что хирургическое лечение должно быть предложено вначале. Международное общество сексуальной медицины рекомендует рассматривать процедуры шунтирования полового члена при эпизодах приапизма продолжительностью более 72 часов, поскольку методы лечения «первой линии» менее эффективны.Перед хирургическим вмешательством крайне важно провести тщательное, хорошо задокументированное обсуждение между хирургом и пациентом, поскольку это состояние с непропорционально высоким уровнем медико-правовых последствий. Помимо обсуждения показаний, рисков и преимуществ процедуры, пациент должен понимать, что длительность приапизма и связанное с ним повреждение телесных тканей, включая некроз и фиброз, подвергают его высокому риску постоянной ЭД, несмотря на хирургическое вмешательство.

Целью процедуры шунтирования является установление связи между синусоидами кавернозных тел и головкой, губчатым телом или веной для дренажа, чтобы обеспечить выход крови. Для этого нужно сделать окно через белую оболочку. В общем, выбор маневровых процедур во многом зависит от знакомства и уровня комфорта практикующего врача. Дистальный шунт, корпрагланулярный шунт, обычно предпочтительнее, потому что его легче выполнять и у него меньше осложнений по сравнению с проксимальным шунтом.Существует несколько вариантов от чрескожного до открытого доступа, ^90-96 , после которых может быть имплантирован протез полового члена. Проксимальное шунтирование зарезервировано для эпизодов приапизма, резистентных к дистальному шунтированию, потому что это более сложная процедура с более высокой частотой осложнений. Проксимальное шунтирование включает создание окна между пещеристым телом и губчатым телом на уровне ножек, обычно через промежностный или транссскротальный доступ или использование венозных анастомозов для отвода крови из тел. ^97-99 Процедуры шунтирования сопряжены с риском осложнений, таких как ЭД, инфекция, уретрокавернозные свищи, кавернозит и стриктуры уретры. ¹⁰⁰

Осложнения, возникающие в результате таких процедур шунтирования, следует отличать от риска заболевания, например, ЭД или изменения ощущений. Полное детумесценция не может быть достигнута из-за тургора и отека. Цветное дуплексное ультразвуковое исследование полового члена может использоваться для подтверждения восстановления кавернозного кровотока.Сообщалось, что приапизм с высоким потоком возникает после шунтирования с восстановлением повышенного кровотока в кавернозных артериях, что продемонстрировано ультразвуковым исследованием. ^101,102

Ранняя имплантация протеза полового члена — это третий вариант, особенно у взрослых пациентов, который может быть выбран на основе вероятности постоянной ЭД. Эпизоды приапизма, продолжающиеся непрерывно более 36 часов, почти всегда связаны с постоянной ЭД. Эти временные рамки могут быть изменены, поскольку пациенты проходят лечение, которое приводит к частичному восстановлению кровотока, но позже оказывается безуспешным.Таким образом, некоторые урологи рекомендуют 72 часа с момента первого события в качестве порогового значения для серьезного рассмотрения возможности раннего протезирования полового члена для уменьшения фиброза и сохранения длины полового члена. ²³ Существуют рекомендации по протезированию полового члена и при рефрактерной RIP. Однако это использование спорно. В случае серьезного приапизма может быть трудно получить тщательно продуманное согласие от больного пациента, а также своевременное одобрение страхового покрытия. ¹⁰³ В конечном итоге решение об операции по протезированию полового члена должно приниматься совместно с пациентом, исходя из целей и определений риска / пользы.

Принципы ведения приапизма в значительной степени схожи как в педиатрической, так и в взрослой популяции, за исключением технических исключений, касающихся объемов аспирации, дозирования симпатомиметиков и соображений анестезии. ¹⁰⁴

Перспективы на будущее

Отсутствуют адекватные стратегии профилактики RIP. Недавние исследования, идентифицирующие множественные дополнительные сигнальные пути, лежащие в основе патофизиологии RIP, предлагают новые и интересные терапевтические подходы к профилактике и лечению RIP.Признание роли NO, RhoA / ROCK, аденозина и опиорфинов может привести к разработке будущих агентов, потенциально нацеленных на эти молекулярные эффекторы. ^{39,46-48,105,106} Стратегии, включающие использование ингибиторов ФДЭ5 для коррекции основных аберраций в балансе NO, увенчались определенным успехом, равно как и проблемы, связанные с затратами и приверженностью пациента лечению. ^51-53,107 Доклинические исследования на животных моделях SCD выявили альтернативные методы восстановления баланса NO за счет использования соединений с длительным высвобождением NO. ¹⁰⁸ Успех ингибиторов оринтин-декарбоксилазы и замены фермента аденозиндезаминазы в моделях на животных в качестве модуляторов опиорфинового и аденозинового путей, соответственно, также показал потенциальные перспективы в качестве правдоподобных методов лечения в снижении риска рецидива приапизма. ^47,109,110

Лечение приапизма должно включать междисциплинарный подход. Обучение пациентов и клиническое сотрудничество необходимы для устранения недостатков, созданных нашей текущей политикой в ​​области здравоохранения. ¹¹¹ Более высокая распространенность приапизма среди пациентов с гематологическими нарушениями и нарушениями свертывания крови требует комплексных стратегий лечения с привлечением гематологических и урологических специалистов. Совместные усилия в рамках медицинского сообщества будут иметь важное значение для продвижения стратегий лечения.

Авторство

Вклад: U.A.A. и B.V.L. провел литературный поиск и подготовил первый вариант рукописи, а Л.М.С.Р. и А. просмотрел, отредактировал и утвердил окончательную рукопись.

Раскрытие информации о конфликте интересов: авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

Для корреспонденции: Артур Л. Бернетт, Больница Джона Хопкинса, Марбург 407, 600 North Wolfe St, Балтимор, Мэриленд 21287-2101; электронная почта: ude.imhj@1tenruba.

Ссылки

1. Бергер Р., Биллапс К., Брок Г. и др. Группа экспертов AFUD по оценке и лечению приапизма. Отчет Группы лидеров мысли Американского фонда урологических заболеваний (AFUD) по оценке и лечению приапизма.Int J Impot Res. 2001; 13 (добавление 5): S39 – S43. [PubMed] [Google Scholar] 2. Монтегю Д.К., Яроу Дж., Бродерик Г.А. и др. Члены группы по обновлению рекомендаций по эректильной дисфункции; Американская урологическая ассоциация. Руководство Американской урологической ассоциации по ведению приапизма. J Urol. 2003. 170 (4 п.1): 1318–1324. [PubMed] [Google Scholar] 3. Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Приапизм при гематологических и свертывающих нарушениях: обновленная информация. Нат Рев Урол. 2011; 8 (4): 223–230. [PubMed] [Google Scholar] 4. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж.Приапизм: современные принципы и практика. Urol Clin North Am. 2007; 34 (4): 631–642, viii. [PubMed] [Google Scholar] 5. Эланд И.А., ван дер Лей Дж., Стрикер Б.Х., Стуркенбум М.Дж. Заболеваемость приапизмом среди населения в целом. Урология. 2001. 57 (5): 970–972. [PubMed] [Google Scholar] 6. Адейоджу А.Б., Олуйохунгбе А.Б., Моррис Дж. И др. Приапизм при серповидно-клеточной анемии; заболеваемость, факторы риска и осложнения — международное многоцентровое исследование. BJU Int. 2002. 90 (9): 898–902. [PubMed] [Google Scholar] 7. Эмонд А. М., Холман Р., Хейс Р. Дж., Сержант Г. Р..Приапизм и импотенция при гомозиготной серповидно-клеточной анемии. Arch Intern Med. 1980. 140 (11): 1434–1437. [PubMed] [Google Scholar] 8. Нельсон JH, III, Зимний CC. Приапизм: эволюция лечения у 48 пациентов в 22-летней серии. J Urol. 1977; 117 (4): 455–458. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мантадакис Э., Кавендер Д.Д., Роджерс З.Р., Эвалт Д.Х., Бьюкенен Г.Р. Распространенность приапизма у детей и подростков с серповидно-клеточной анемией. J Pediatr Hematol Oncol. 1999. 21 (6): 518–522. [PubMed] [Google Scholar] 10. Андерссон К.Э.Фармакология эрекции полового члена. Pharmacol Rev.2001; 53 (3): 417–450. [PubMed] [Google Scholar] 11. Olujohungbe A, Burnett AL. Как я справляюсь с приапизмом из-за серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2013. 160 (6): 754–765. [PubMed] [Google Scholar] 12. Christ GJ, Richards S, Winkler A. Интегративная эректильная биология: роль передачи сигналов и межклеточной коммуникации в координации телесного тонуса гладких мышц и эрекции полового члена. Int J Impot Res. 1997. 9 (2): 69–84. [PubMed] [Google Scholar] 13. Bivalacqua TJ, Musicki B, Kutlu O, Burnett AL.Новые взгляды на патофизиологию приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией. J Sex Med. 2012. 9 (1): 79–87. [PubMed] [Google Scholar] 14. Андерссон К.Е., Вагнер Г. Физиология эрекции полового члена. Physiol Rev.1995; 75 (1): 191–236. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фурнье Г.Р., младший, Юнеманн К.П., Лю Т.Ф., Танаго Э.А. Механизмы венозной окклюзии при эрекции полового члена у собак: анатомическая демонстрация. J Urol. 1987. 137 (1): 163–167. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бернетт А.Л., Ловенштейн С.Дж., Бредт Д.С., Чанг Т.С., Снайдер Ш.Оксид азота: физиологический медиатор эрекции полового члена. Наука. 1992. 257 (5068): 401–403. [PubMed] [Google Scholar] 17. Райфер Дж., Аронсон В. Дж., Буш П. А., Дори Ф. Дж., Игнарро Л. Дж.. Оксид азота как медиатор расслабления кавернозного тела в ответ на неадренергическую, нехолинергическую нейротрансмиссию. N Engl J Med. 1992. 326 (2): 90–94. [PubMed] [Google Scholar] 18. Игнарро LJ. Гем-зависимая активация гуанилатциклазы и образование циклического GMP эндогенным оксидом азота: уникальный механизм трансдукции для трансклеточной передачи сигналов.Pharmacol Toxicol. 1990; 67 (1): 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Корбин Дж. Д., Фрэнсис Ш. Циклическая GMP-фосфодиэстераза-5: мишень силденафила. J Biol Chem. 1999. 274 (20): 13729–13732. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бродерик Г.А. Приапизм и серповидноклеточная анемия: диагностика и консервативная терапия. J Sex Med. 2012. 9 (1): 88–103. [PubMed] [Google Scholar] 22. Спайчер М.А., Хаури Д. Ультраструктура эректильной ткани при приапизме. J Urol. 1986. 135 (1): 142–147. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ральф DJ, Garaffa G, Muneer A и др.Немедленная установка протеза полового члена при остром ишемическом приапизме. Eur Urol. 2009. 56 (6): 1033–1038. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ковач-младший, Мак С.К., Гарсия М.М., Лю ТФ. Основанный на патофизиологии подход к лечению раннего приапизма. Азиатский Дж. Андрол. 2013; 15 (1): 20–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Аддис Дж., Спектор Р., Шоу Е., Мусумади Л., Дханда С. Физическое, социальное и психологическое воздействие приапизма на взрослых мужчин с серповидно-клеточным расстройством. Хроническая болезнь. 2007. 3 (2): 145–154.[PubMed] [Google Scholar] 26. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: этиология идиопатического приапизма? J Sex Med. 2008. 5 (1): 237–240. [PubMed] [Google Scholar] 27. Прабхакаран К., Джейкобс Б.Л., Смолдоне М.С., Франк МЭ. Заикание приапизм, связанный с наследственным сфероцитозом. Может Дж Урол. 2007. 14 (5): 3702–3704. [PubMed] [Google Scholar] 29. Нолан В.Г., Вышински Д.Ф., Фаррер Л.А., Штейнберг М.Х. Приапизм, связанный с гемолизом, при серповидно-клеточной анемии. Кровь. 2005. 106 (9): 3264–3267.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Като Г.Дж., Макгоуэн В., Мачадо РФ и др. Лактатдегидрогеназа как биомаркер резистентности к оксиду азота, связанной с гемолизом, приапизма, язв на ногах, легочной гипертензии и смерти у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Кровь. 2006. 107 (6): 2279–2285. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Эллиотт Л., Эшли-Кох А.Е., Де Кастро Л. и др. Генетические полиморфизмы, связанные с приапизмом при серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2007. 137 (3): 262–267.[PubMed] [Google Scholar] 32. Нолан В.Г., Болдуин С., Ма К. и др. Ассоциация однонуклеотидных полиморфизмов у клото с приапизмом при серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2005. 128 (2): 266–272. [PubMed] [Google Scholar] 33. Анеле У.А., Бернетт АЛ. Эректильная дисфункция после рецидивирующего ишемического приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией: профиль и факторы риска. J Sex Med. 2015; 12 (3): 713–719. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Приапизм: новые концепции в медикаментозном и хирургическом лечении.Urol Clin North Am. 2011. 38 (2): 185–194. [PubMed] [Google Scholar] 35. Юань Дж., Десоуза Р., Уэстни О.Л., Ван Р. Понимание механизма приапизма и обоснования лечения рецидивирующего приапизма. Азиатский Дж. Андрол. 2008. 10 (1): 88–101. [PubMed] [Google Scholar] 36. Рамос К.Э., Парк Дж.С., Ричи М.Л., Бенсон Г.С. Приапизм с высоким потоком, связанный с серповидно-клеточной анемией. J Urol. 1995. 153 (5): 1619–1621. [PubMed] [Google Scholar] 37. Мелман А., Серельс С. Приапизм. Int J Impot Res. 2000; 12 (приложение 4): S133 – S139. [PubMed] [Google Scholar] 38.Хинман Ф., младший приапизм; причины неэффективности терапии. J Urol. 1960. 83: 420–428. [PubMed] [Google Scholar] 39. Чемпион HC, Bivalacqua TJ, Takimoto E, Kass DA, Burnett AL. Нарушение регуляции фосфодиэстеразы-5A в эректильной ткани полового члена является механизмом приапизма. Proc Natl Acad Sci USA. 2005. 102 (5): 1661–1666. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Bivalacqua TJ, Liu T, Musicki B, Champion HC, Burnett AL. Эндотелиальная синтаза оксида азота поддерживает баланс регуляторной функции эрекции в половом члене.Eur Urol. 2007. 51 (6): 1732–1740. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Bivalacqua TJ, Musicki B, Hsu LL, Gladwin MT, Burnett AL, Champion HC. Создание модели трансгенных серповидно-клеточных мышей для изучения патофизиологии приапизма. J Sex Med. 2009. 6 (9): 2494–2504. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Като Г.Дж., Хеббель Р.П., Штейнберг М.Х., Гладвин М.Т. Васкулопатия при серповидно-клеточной анемии: биология, патофизиология, генетика, трансляционная медицина и новые направления исследований. Am J Hematol.2009. 84 (9): 618–625. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Хьюстон М., Эстевес А., Чамли П. и др. Связывание ксантиноксидазы с эндотелием сосудов. Кинетическая характеристика и окислительное нарушение передачи сигналов, зависимых от оксида азота. J Biol Chem. 1999. 274 (8): 4985–4994. [PubMed] [Google Scholar] 44. Аслан М., Райан Т.М., Адлер Б. и др. Угнетение кислородными радикалами зависимой от оксида азота функции сосудов при серповидно-клеточной анемии. Proc Natl Acad Sci USA. 2001. 98 (26): 15215–15220. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45.Вуд KC, Грейнджер DN. Серповидноклеточная анемия: роль активных метаболитов кислорода и азота. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007. 34 (9): 926–932. [PubMed] [Google Scholar] 46. Bivalacqua TJ, Росс А.Е., Стронг Т.Д. и др. Ослабление передачи сигналов RhoA / Rho-киназы в пенисе трансгенных серповидно-клеточных мышей. Урология. 2010; 76 (2): 510.e7 – e12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Каника Н.Д., Тар М., Тонг Й., Куппам Д.С., Мелман А., Дэвис К.П. Механизм индуцированного опиорфином экспериментального приапизма у крыс включает активацию пути синтеза полиаминов.Am J Physiol Cell Physiol. 2009; 297 (4): C916 – C927. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Ми Т., Аббаси С., Чжан Х. и др. Избыток аденозина в эректильных тканях полового члена мышей способствует приапизму посредством передачи сигналов рецептора аденозина A2B. J Clin Invest. 2008. 118 (4): 1491–1501. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Беннетт Н., Малхолл Дж. Статус серповидно-клеточной болезни и исходы афроамериканских мужчин с приапизмом. J Sex Med. 2008. 5 (5): 1244–1250. [PubMed] [Google Scholar] 50.Лерой Т.Дж., Бродерик Г.А. Допплеровский анализ кровотока эректильной функции: кто, когда и как. Urol Clin North Am. 2011. 38 (2): 147–154. [PubMed] [Google Scholar] 51. Бернетт А.Л., Анеле У.А., Трухарт И.Н., Страус Дж. Дж., Казелла Дж. Ф. Рандомизированное контролируемое испытание силденафила для профилактики рецидивирующего ишемического приапизма при серповидно-клеточной анемии. Am J Med. 2014. 127 (7): 664–668. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Burnett AL, Bivalacqua TJ, Champion HC, Musicki B. Возможность использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в программе фармакологической профилактики рецидивирующего приапизма.J Sex Med. 2006; 3 (6): 1077–1084. [PubMed] [Google Scholar] 53. Burnett AL, Bivalacqua TJ, Champion HC, Musicki B. Длительная пероральная терапия ингибитором фосфодиэстеразы 5 облегчает рецидивирующий приапизм. Урология. 2006. 67 (5): 1043–1048. [PubMed] [Google Scholar] 54. Мачадо Р.Ф., Барст Р.Дж., Йоветич Н.А. и др. walk-PHaSST Исследователи и пациенты. Госпитализация по поводу боли у пациентов с серповидно-клеточной анемией, получавших силденафил по поводу повышенного TRV и низкой переносимости физической нагрузки. Кровь. 2011. 118 (4): 855–864. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55.Olujohungbe AB, Adeyoju A, Yardumian A, et al. Проспективное дневниковое исследование приапизма заикания у подростков и молодых мужчин с серповидно-клеточной анемией: отчет о международном рандомизированном контрольном исследовании — исследование приапизма в серповидно-клеточной анемии. Дж. Андрол. 2011. 32 (4): 375–382. [PubMed] [Google Scholar] 56. Эберн MR, Левин Л.А. Кетоконазол и преднизон для предотвращения рецидива ишемического приапизма. J Urol. 2009. 182 (4): 1401–1406. [PubMed] [Google Scholar] 57. Дам П., Рао Д.С., Донатуччи К.Ф. Антиандрогены в лечении приапизма.Урология. 2002; 59 (1): 138. [PubMed] [Google Scholar] 58. Сержант Г.Р., де Сеулаер К., Мод Г.Х. Стилбоэстрол и приапизм заикания при гомозиготной серповидно-клеточной анемии. Ланцет. 1985. 2 (8467): 1274–1276. [PubMed] [Google Scholar] 59. Shamloul R, el Nashaar A. Идиопатический приапизм с заиканием успешно лечится низкими дозами этинилэстрадиола: сообщение об одном случае. J Sex Med. 2005. 2 (5): 732–734. [PubMed] [Google Scholar] 60. Стейнберг Дж., Эйр Р.С. Лечение рецидивирующего приапизма с помощью самостоятельной инъекции адреналина и аналога гонадотропин-рилизинг-гормона.J Urol. 1995. 153 (1): 152–153. [PubMed] [Google Scholar] 61. Хоэ МП, Левин Л.А. Профилактика рецидивирующего ишемического приапизма с помощью кетоконазола: эволюция протокола лечения и исходы для пациентов. J Sex Med. 2014. 11 (1): 197–204. [PubMed] [Google Scholar] 62. Ямасита Н., Хисасуэ С., Като Р. и др. Идиопатический приапизм заикания: восстановление механизма детумесценции с временным применением антиандрогенов. Урология. 2004. 63 (6): 1182–1184. [PubMed] [Google Scholar] 63. Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Заикание приапизм: понимание патогенеза и управления.Curr Urol Rep. 2012; 13 (4): 268–276. [PubMed] [Google Scholar] 64. Goetz T, Burnett AL. Риск рака простаты после антиандрогенного лечения приапизма. Int Urol Nephrol. 2014. 46 (4): 757–760. [PubMed] [Google Scholar] 65. Анеле У.А., Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Молекулярная патофизиология приапизма: новые мишени. [опубликовано в Интернете перед печатью 10 ноября 2014 г.]. Curr Drug Targets. 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. Моррисон Б.Ф., Рид М., Мэдден В., Бернетт А.Л. Заместительная терапия тестостероном не способствует развитию приапизма у мужчин с гипогонадизмом и серповидно-клеточной анемией: 12-месячный отчет о безопасности.Андрология. 2013. 1 (4): 576–582. [PubMed] [Google Scholar] 67. Бернетт А.Л., Кан-Доброски Н., Миллер М.Г. Замена тестостерона 1% гелем тестостерона и приапизм: нет определенной взаимосвязи риска. J Sex Med. 2013. 10 (4): 1151–1161. [PubMed] [Google Scholar] 68. Моррисон Б.Ф., Анеле Ю.А., Рид М.Э., Мэдден В.А., Фенг З., Бернетт А.Л. Является ли дефицит тестостерона возможным фактором риска приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией? Int Urol Nephrol. 2015; 47 (1): 47–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69.Traish A, Kim N. Физиологическая роль андрогенов в эрекции полового члена: регуляция структуры и функции пещеристого тела. J Sex Med. 2005. 2 (6): 759–770. [PubMed] [Google Scholar] 70. Морелли А., Филиппи С., Мансина Р. и др. Андрогены регулируют экспрессию и функциональную активность фосфодиэстеразы 5 типа в кавернозных телах. Эндокринология. 2004. 145 (5): 2253–2263. [PubMed] [Google Scholar] 71. Звара П., Суфи Р., Шиппер Х.М., Бегин Л. Р., Брок Г. Б.. Эректильная активность, опосредованная оксидом азота, зависит от тестостерона: модель эрекции у крысы.Int J Impot Res. 1995. 7 (4): 209–219. [PubMed] [Google Scholar] 72. Аль-Джама А.Х., Аль-Даббус, ИА. Гидроксимочевина в лечении серповидноклеточного приапизма. J Urol. 1998; 159 (5): 1642. [PubMed] [Google Scholar] 73. Саад С.Т., Лайоло С., Гилли С. и др. Последующее наблюдение пациентов с серповидно-клеточной анемией с приапизмом, получавших гидроксимочевину. Am J Hematol. 2004. 77 (1): 45–49. [PubMed] [Google Scholar] 74. Анеле У.А., Кайл Мак А, Ресар Л.М., Бернетт А.Л. Терапия гидроксимочевиной для профилактики приапизма и восстановления эректильной функции при серповидно-клеточной анемии: клинический случай и обзор литературы.Int Urol Nephrol. 2014. 46 (9): 1733–1736. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. Cokic VP, Beleslin-Cokic BB, Tomic M, Stojilkovic SS, Noguchi CT, Schechter AN. Гидроксимочевина индуцирует путь eNOS-cGMP в эндотелиальных клетках. Кровь. 2006. 108 (1): 184–191. [PubMed] [Google Scholar] 76. Гладвин М. Т., Шелхамер Дж. Х., Огнибене Ф. П. и др. Донорные свойства оксида азота гидроксимочевины у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Br J Haematol. 2002. 116 (2): 436–444. [PubMed] [Google Scholar] 78. Danielson CF. Роль обменного переливания эритроцитов в лечении и профилактике осложнений серповидно-клеточной анемии.Ther Apher. 2002. 6 (1): 24–31. [PubMed] [Google Scholar] 79. Свердлов П.С. Обмен эритроцитов при серповидно-клеточной анемии. Образовательная программа Hematology Am Soc Hematol. 2006; 2006 (1): 48–53. [PubMed] [Google Scholar] 80. Мерритт А.Л., Хайман С., Хендерсон СО. Миф: переливание крови эффективно при приапизме, вызванном серповидно-клеточной анемией. CJEM. 2006. 8 (2): 119–122. [PubMed] [Google Scholar] 81. Сигел Дж. Ф., Рич М. А., Брок В. А.. Ассоциация серповидноклеточной анемии, приапизма, обменного переливания крови и неврологических явлений: синдром ASPEN.J Urol. 1993; 150 (5 pt 1): 1480–1482. [PubMed] [Google Scholar] 82. Зевание Б.П., Бьюкенен Г.Р., Афеньи-Аннан А.Н. и др. Управление серповидно-клеточной анемией: резюме научно обоснованного отчета членов экспертной группы за 2014 год. ДЖАМА. 2014. 312 (10): 1033–1048. [PubMed] [Google Scholar] 83. Чунг С.Ю., Стейн Р.Дж., Кэннон Т.В., Нельсон Дж.Б. Новый метод лечения приапизма с низким потоком. J Urol. 2003; 170 (5): 1952. [PubMed] [Google Scholar] 84. Бернетт А.Л., Шарлип ИД. Стандартные операционные процедуры при приапизме. J Sex Med.2013; 10 (1): 180–194. [PubMed] [Google Scholar] 85. Salonia A, Eardley I, Giuliano F и др. Европейская ассоциация урологов. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по приапизму. Eur Urol. 2014; 65 (2): 480–489. [PubMed] [Google Scholar] 86. Боднер Д.Р., Линдан Р., Леффлер Е., Курш Е.Д., Резник М.И. Применение интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов для эрекции у мужчин с травмой спинного мозга. J Urol. 1987. 138 (2): 310–311. [PubMed] [Google Scholar] 87. Ли М., Кэннон Б., Шарифи Р. Таблица приготовления разведений альфа-адренергических агонистов для интракавернозного использования при лечении приапизма.J Urol. 1995. 153 (4): 1182–1183. [PubMed] [Google Scholar] 88. Muneer A, Minhas S, Freeman A, Kumar P, Ralph DJ. Изучение эффектов высоких доз фенилэфрина в лечении длительного ишемического приапизма. J Sex Med. 2008. 5 (9): 2152–2159. [PubMed] [Google Scholar] 89. Munarriz R, Wen CC, McAuley I, Goldstein I, Traish A, Kim N. Управление ишемическим приапизмом с помощью высоких доз интракавернозного фенилэфрина: от скамьи к постели. J Sex Med. 2006; 3 (5): 918–922. [PubMed] [Google Scholar] 90. Захаракис Э., Рахим А.А., Фриман А. и др.Эффективность процедуры Т-шунта и интракавернозного туннелирования (маневр змеи) при рефрактерном ишемическом приапизме. J Urol. 2014. 191 (1): 164–168. [PubMed] [Google Scholar] 91. Бернетт А.Л., Пьерорацио П.М. Капральный «змеиный» маневр: хирургическая модификация корпорогланулярного шунта при ишемическом приапизме. J Sex Med. 2009. 6 (4): 1171–1176. [PubMed] [Google Scholar] 92. Сегал Р.Л., Ридал Н., Пьерорацио П.М., Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Хирургический маневр капрала Бернетта «Змея» для лечения ишемического приапизма: долгосрочное наблюдение.J Urol. 2013. 189 (3): 1025–1029. [PubMed] [Google Scholar] 93. Зимний CC. Лечение идиопатического приапизма: новая процедура создания свища между головкой полового члена и кавернозными телами. Урология. 1976; 8 (4): 389–391. [PubMed] [Google Scholar] 94. Эббехой Дж. Новая операция при приапизме. Scand J Plast Reconstr Surg. 1974. 8 (3): 241–242. [PubMed] [Google Scholar] 95. Lue TF, Pescatori ES. Дистальные кавернозно-головные шунты при ишемическом приапизме. J Sex Med. 2006. 3 (4): 749–752. [PubMed] [Google Scholar] 96. Брант В.О., Гарсия М.М., Белла А.Дж., Чи Т., Лю Т.Ф.Т-образный шунт и интракавернозное туннелирование при длительном ишемическом приапизме. J Urol. 2009. 181 (4): 1699–1705. [PubMed] [Google Scholar] 97. Квакелс Р. Лечение приапизма кавернозно-губчатым анастомозом. Acta Urol Belg. 1964; 32: 5–13. [PubMed] [Google Scholar] 98. Sacher EC, Sayegh E, Frensilli F, Crum P, Akers R. Cavernospongiosum shunt в лечении приапизма. J Urol. 1972: 108 (1): 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 99. Резник М.И., Холланд Дж. М., Кинг Л. Р., Грейхак Дж. Т.. Приапизм у мальчиков. Лечение кавернозафенозным шунтом.Урология. 1975. 5 (4): 492–495. [PubMed] [Google Scholar] 100. Бернетт А.Л. Хирургическое лечение ишемического приапизма. J Sex Med. 2012. 9 (1): 114–120. [PubMed] [Google Scholar] 101. Родригес Дж., Куадрадо Дж. М., Фрэнсис А., Франко Э. Приапизм с высоким потоком как осложнение веноокклюзионного приапизма: два клинических случая. Int J Impot Res. 2006. 18 (2): 215–217. [PubMed] [Google Scholar] 102. Бертолотто М., Чампалини С., Мартингано П., Мучелли Ф.П. Приапизм с высоким потоком, осложняющий ишемический приапизм после ятрогенного разрыва дорсальной артерии во время процедуры Winter.Дж. Клин Ультразвук. 2009. 37 (1): 61–64. [PubMed] [Google Scholar] 104. Дональдсон Дж. Ф., Рис Р. В., Штайнбрехер Х.А. Приапизм у детей: подробный обзор и клинические рекомендации. J Pediatr Urol. 2014; 10 (1): 11–24. [PubMed] [Google Scholar] 105. Fu S, Tar MT, Melman A, Davies KP. Опиорфин — главный регулятор гипоксического ответа в гладкомышечных клетках тела. FASEB J. 2014; 28 (8): 3633–3644. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 106. Каника Н.Д., Мелман А., Дэвис К.П. Экспериментальный приапизм связан с повышенным окислительным стрессом и активацией путей деградации белков в телесных тканях.Int J Impot Res. 2010. 22 (6): 363–373. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 107. Bivalacqua TJ, Musicki B, Hsu LL, Berkowitz DE, Champion HC, Burnett AL. Восстановленная силденафилом регуляция eNOS и PDE5 в пенисе серповидно-клеточной мыши предотвращает приапизм посредством контроля окислительного / нитрозативного стресса. PLoS ONE. 2013; 8 (7): e68028. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 108. Lagoda G, Sezen SF, Hurt KJ, Cabrini MR, Mohanty DK, Burnett AL. Соединение с длительным высвобождением оксида азота (NO) обращает нарушенную регуляцию передачи сигнала NO при приапизме.FASEB J. 2014; 28 (1): 76–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 109. Вэнь Дж, Цзян X, Дай И и др. Ферментная терапия аденозиндезаминазой предотвращает и обращает вспять усиленную релаксацию кавернозных тел при приапизме. J Sex Med. 2010. 7 (9): 3011–3022. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 110. Нинг Ц., Вэнь Дж, Чжан И и др. Избыточная передача сигналов рецептора аденозина A2B способствует приапизму за счет снижения экспрессии гена PDE5, опосредованного HIF-1α. FASEB J. 2014; 28 (6): 2725–2735. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 111.Бернетт А.Л. Улучшение показателей сексуального здоровья при серповидно-клеточной анемии: вопрос политики здравоохранения? J Sex Med. 2012. 9 (1): 104–113. [PubMed] [Google Scholar]

Как я лечу приапизм

Кровь. 2015 4 июня; 125 (23): 3551–3558.

, ¹ , ¹ , ^{2, 3, 4} и ¹

Узома А. Анеле

¹ Урологический институт имени Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии им. Медицинский факультет Университета Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

Брайан В.Le

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

Линда М.С. Ресар

² Отделение гематологии, Департамент медицины,

³ Отделение онкологии, и

⁴ Институт клеточной инженерии, Школа медицины Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд

Артур Л. Бернетт

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

¹ Урологический институт Джеймса Бьюкенена Брэди и отделение урологии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд;

² Отделение гематологии, Отделение медицины,

³ Отделение онкологии и

⁴ Институт клеточной инженерии, Медицинский факультет Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд

Корреспондент автора.

Поступило 30 сентября 2014 г .; Принято 16 марта 2015 г.

Авторские права © 2015 Американского общества гематологов Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Приапизм — это расстройство стойкой эрекции полового члена, не связанное с сексуальным интересом или желанием. Это патологическое состояние, особенно ишемический вариант, часто связано с тяжелыми осложнениями, особенно с эректильной дисфункцией. Поскольку приапизм демонстрирует высокую распространенность у пациентов с гематологическими нарушениями, чаще всего серповидно-клеточной анемией (ВСС), существует серьезная обеспокоенность по поводу ее последствий в этой пораженной популяции.Таким образом, своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение для предотвращения или, по крайней мере, уменьшения ишемии кавернозной ткани и потенциального повреждения, связанного с каждым эпизодом. Текущие руководящие принципы и стратегии управления сосредоточены в первую очередь на реактивном лечении. Однако растущее понимание молекулярной патофизиологии приапизма, связанного с ВСС, привело к идентификации новых потенциальных терапевтических мишеней. Будущие агенты разрабатываются и исследуются для использования в профилактике приапизма.

Введение

Приапизм — это необычное патологическое состояние, включающее длительную эрекцию полового члена при отсутствии сексуального возбуждения или желания. ^1,2 Этот термин происходит от слова Приапа, греческого бога плодородия, известного своим большим фаллосом. ^3,4 Согласно оценкам, заболеваемость среди населения в целом составляет 1,5 на 100 000 человеко-лет. ⁵ Подтип ишемии часто встречается при серповидно-клеточной анемии (ВСС) с частотой до 40%. ^6,7 Фактически, ВСС является этиологическим фактором примерно в 23% взрослых и 63% случаев у детей. ⁸ Несколько предыдущих когортных исследований продемонстрировали высокие показатели распространенности — от 27,5% до 42% при ВСС, причем до 89%, по оценкам, испытывают приапизм к 20 годам. ^6,7,9

Ишемический приапизм связан с тяжелыми осложнениями, включая некроз и фиброз эректильной ткани. ^1,2 Когда эпизоды не прекращаются, используются все более инвазивные методы, чтобы предотвратить ухудшение тканевого повреждения и сохранить эректильную функцию или просто оказать паллиативную помощь, когда эректильная функция больше не может быть сохранена.Здесь мы представляем алгоритм выявления и лечения ишемического приапизма при ВСС, а также обоснование различных методов лечения.

Случай

Р. Дж., 22-летний афроамериканец, поступил в отделение неотложной помощи с болезненной эрекцией, продолжавшейся около 6 часов. Он был в своем обычном состоянии здоровья, пока не закончил стрижку газона и не заметил постепенного развития эрекции. Он попробовал безрецептурные анальгетики и мастурбацию, но без улучшения. Он сообщил о предыдущих эпизодах, требующих нескольких посещений отделения неотложной помощи за последние несколько месяцев, которые разрешились спонтанно с помощью дополнительного кислорода.Травмы полового члена или таза не было, хотя он сообщил о семейном анамнезе ВСС. При осмотре у него был нежный набухший фаллос. Гематомы, бледности слизистых оболочек и желтухи склеры не было; Остальное обследование было ничем не примечательным. Он получил дополнительный кислород и морфин от боли. Капральная аспирация и анализ газов крови соответствовали ишемии. Дальнейшая телесная аспирация и ирригация были выполнены без улучшения. Инъекции фенилэфрина в конечном итоге привели к детумесценции полового члена.Анализ вариантов гемоглобина (Hb) с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии показал серповидно-клеточную анемию Hb. Затем за ним наблюдали всю ночь и выписали на следующий день.

Роль оксида азота в нормальной физиологии эрекции

Эрекция полового члена включает сложную координацию сосудосуживающих и сосудосуживающих сигналов от парасимпатических и симпатических входов, ¹⁰ соответственно, чтобы контролировать кровоток в половом члене и допускать его нагрубание. ¹¹ В исходном состоянии тонус сосудов и гладких мышц поддерживается сосудосуживающими факторами, ¹⁰ позволяя пенису оставаться в вялом состоянии почти 23 часа каждый день. ¹² Подавление этого сократительного состояния может происходить при стимуляции гениталий, психосексуальном возбуждении или во сне с быстрым движением глаз. ¹³ При стимуляции эрекции полового члена способствует расслабление гладких мышц, что способствует усилению артериального кровотока и растяжению ткани трабекулярно-кавернозной ткани. ¹⁴ Это растяжение уменьшает венозный отток, тем самым разрешая и поддерживая нагрубание полового члена. ¹⁵ Недавние исследования молекулярных механизмов, лежащих в основе эрекции полового члена, показали, что передача сигналов оксида азота (NO) является критическим компонентом нормальной эрекции. ^16,17 Стимуляция эрекции включает сосудистые и нейрогенные пути, регулируемые эндотелиальными и нейрональными изоформами фермента NO-синтазы (NOS), основного медиатора синтеза NO. После активации эндотелиальный NOS и нейрональный NOS используют l-аргинин для выработки NO, который локально диффундирует в гладкомышечные клетки, чтобы инициировать вазодилатацию за счет активации нижестоящего пути циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) (2). ^13,18 Прекращение эректильной реакции происходит, когда фосфодиэстераза типа 5 (PDE5) гидролизует цГМФ, инактивируя второй нуклеотид-мессенджер ¹⁹ и возвращая пенис в его вялое состояние ().

Схематическое изображение молекулярных патофизиологических механизмов RIP, имеющего вероятную локальную васкулогенную ассоциацию. Сверху изображена нормальная физиология эрекции полового члена. Эта схема не исключает других нейрогенных или гормональных факторов, которые могут участвовать в возникновении приапизма. Сниженные базальные уровни фермента PDE5 допускают неконтролируемую эрекцию (приапизм) из-за отсутствия нормального механизма регулятивного контроля, участвующего в возвращении полового члена в его вялое состояние.Круглые стрелки обозначают путь между состояниями эрекции полового члена. Горизонтальные черные стрелки обозначают регулирование. Горизонтальные черные Т-образные формы означают торможение. Черные стрелки, направленные вниз, означают подавление регуляции.

Классификация и этиология приапизма

Ишемический приапизм

Ишемический приапизм, также известный как низкопоточный или веноокклюзионный приапизм, составляет более 95% проявлений ²⁰ и является вариантом, наиболее часто наблюдаемым у пациентов с ВСС. Ишемический приапизм связан со снижением или отсутствием кавернозного кровотока, ригидностью тела и болью. ² Он представляет собой компартмент-подобный синдром, характеризующийся повышенным давлением в замкнутом кавернозном пространстве и сжатым кровообращением. ²¹ Следовательно, ишемический приапизм является неотложной медицинской помощью с потенциально серьезными последствиями, если его не лечить. Гистопатологические исследования показывают зависящее от времени повреждение эректильной ткани ²² с необратимым телесным повреждением, происходящим в эпизодах продолжительностью ≥6 часов (большой приапизм). ²³ Таким образом, пациентам рекомендуется немедленно обращаться за медицинской помощью при серьезных эпизодах. ² После 24 часов некроз тканей и пролиферация фибробластов приводят к ^22,24 и могут приводить к эректильной дисфункции (ЭД) с оценочной частотой до 90% от эпизодов продолжительностью ≥24 часов. ²⁰ Приапизм также может иметь серьезные психологические и социальные последствия. ²⁵

Описаны различные этиологии приапизма, включая неврологические состояния, фармакологические воздействия, травмы и идиопатические проявления (). Гематологические нарушения, такие как SCD, дефицит глюкозо-6-фосфата и наследственный сфероцитоз, могут быть причиной ишемического приапизма. ^7,26,27 Хотя ВСС сама по себе является ключевым фактором риска, наличие других осложнений ВСС, включая ишемический инсульт, язвы ног и вазоокклюзионные эпизоды, было связано с приапизмом. ²⁸ Для выявления пациентов с ВСС, подверженных риску приапизма, были исследованы гемолитические биомаркеры, и пациенты с приапизмом в анамнезе имели значительно более низкий уровень Hbs и более высокую лактатдегидрогеназу по сравнению с пациентами с ВСС без приапизма. ^29,30 Более того, полиморфизмы в генах, которые регулируют тонус сосудов, эндотелиальный метаболизм NO, коагуляцию, клеточную адгезию и гидратацию клеток, были связаны с приапизмом при SCD. ^31,32 Однако параметры недоступны, и необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих результатов. ¹¹

Таблица 1

4

Этиология	Примеры
Гематологические расстройства	ВСС, талассемия, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназные агенты (
4 медикаментозные препараты
4 , простагландин E 1 , комбинированная терапия), антагонисты α-адренергических рецепторов (празозин, теразозин, тамулозин), успокаивающие средства (гидроксизин), антикоагулянты (гепарин, варфарин), антидепрессанты и антипсихотические средства (тразадон, флупинепропион, сертоксин , клозапин, рисперидон, оланзапин, хлорпромазин, тиоридазин, фенотиазины), гипотензивные средства (гидралазин, гуанетидин, пропранолол)
Рекреационные препараты	Алкоголь, кокаин, гормоны марихуаны
16, гормоны
16, гормоны марихуаны	16 Гормоны
16 Гормоны гормона
Инфекционный	Скорпион n укус, укус паука, бешенство, малярия
Метаболический	Амилоидоз, болезнь Фабри, подагра
Новообразование (региональная инфильтрация или метастатическое поражение)	Почка, мочевой пузырь, простата, уретра, пенис
Нейрогенный	Сифилис, повреждение спинного мозга, синдром конского хвоста, вегетативная невропатия, грыжа поясничного диска, стеноз позвоночного канала, инсульт, опухоль головного мозга, спинальная анестезия
Тревожные расстройства	Общее тревожно-компульсивное расстройство , посттравматическое стрессовое расстройство, паническое расстройство
Анестезия	Общая или региональная
Травма (неишемическая)	Сквозная травма, коитальная травма, травма таза, интракавернозная инъекционная травма иглой
Операция по реваскуляризации полового члена, интракавернозная травма иглой, шунтирование су rgery

Рецидивирующий ишемический приапизм (RIP)

RIP, также известный как приапизм заикания, включает повторяющиеся эпизоды ишемического приапизма с промежуточными периодами детумесценции. ² Естественная история RIP неоднородна; большинство эпизодов являются преходящими и проходят самостоятельно, часто возникают во время сна и длятся <3 часов. ³ Однако RIP считается предвестником серьезного ишемического приапизма. Фактически, почти 30% прогрессируют до основных эпизодов ^7,11 и> 70% пациентов с ВСС с тяжелым приапизмом в анамнезе имеют в анамнезе RIP. ⁶ Несмотря на относительно меньшую продолжительность, ДИП ассоциирован с риском фиброзного повреждения кавернозного канала и может привести к ЭД у 29–48% пациентов. ^6,7,33

Неишемический приапизм

Неишемический (также известный как высокопоточный или артериальный) приапизм — это не возникающий вариант стойкой эрекции, вызванной нерегулируемым притоком кавернозных артерий, и встречается менее чем в 5% наблюдаемых клинических случаев. презентации. ^2,20,34 Этот вариант обычно является следствием нарушения кровоснабжения кавернозной артерии с вовлечением механизмов повреждения, включая артериальную аневризму, артериовенозную фистулу, ятрогенное повреждение иглой или травму таза, приводящую к образованию артериолярно-синусоидальной фистулы. ^11,20 После травмы образование свища позволяет крови из кавернозной артерии попадать в лакунарные пространства, а не в спиральные артерии, что приводит к нерегулируемому нагрубанию полового члена. ³⁵ В отличие от этих «классических» механизмов неишемического приапизма, в нескольких сообщениях этот феномен идентифицирован при отсутствии анатомических аномалий и, в частности, при наличии ВСС. ^8,36 Это может указывать на роль гематологических нарушений в развитии этой характерной гиперемированной среды, хотя основной механизм неизвестен. ³⁷ В этом варианте тела обычно опухшие, обычно без ригидности и боли, ² , и эпизоды могут разрешаться спонтанно с небольшими осложнениями или без них. ¹¹

Патофизиология RIP

До недавнего времени классические вазоокклюзионные парадигмы отложения эритроцитов в сосудистые пространства, связанные с SCD, укрепляли убеждение, что застой сосудов и повышенная вязкость в половом члене были основными причинами этого расстройства. ³⁸ Новые данные раскрывают вероятную молекулярную основу, лежащую в основе RIP при SCD, включая снижение биодоступности NO.

Исследования на мышиных моделях SCD, которые демонстрируют приапизм, обнаружили аберрации в передаче сигналов NO в качестве основного механизма, лежащего в основе приапизма. ³⁹ Эта и другие мышиные модели приапизма демонстрируют снижение продукции PDE5 и базовые уровни цГМФ. ³⁹ cGMP снижается вторично по отношению к хроническому снижению продукции эндотелиального NO, которое является результатом васкулопатического повреждения при SCD. ^39-42 Гемолиз также служит основой для снижения NO, поскольку свободный гемоглобин активно поглощает внутрисосудистый NO.Аргиназа также высвобождается из гемолизированных эритроцитов, что снижает l-аргинин, субстрат для производства NO. Кроме того, чрезмерная продукция активных форм кислорода, хроническое состояние при SCD, также нарушает образование и функцию NO, происходящего из эндотелия. ^43-45

При неврологической эректогенной стимуляции, которая может происходить при сексуальной активности или во сне, продукция NO нейронами увеличивает уровни цГМФ, способствуя релаксации кавернозных тел. Однако подавление базальных уровней PDE5 приводит к неспособности адекватно прекратить результирующие вазодилатирующие эффекты повышенного высвобождения цГМФ (2).Таким образом, эректильная реакция не контролируется, и половой член становится приапическим. Дополнительные сигнальные пути, включающие пути RhoA / ROCK, аденозина и опиорфина, участвуют в молекулярной патофизиологии приапизма. ^13,46-48

Диагноз

Цель первоначальной оценки заключается в различении ишемических и неишемических вариантов. Соответствующая оценка важна, поскольку ишемический приапизм является неотложной урологической ситуацией. Таким образом, сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные исследования и визуализация являются полезными инструментами для определения как этиологии, так и последующего метода лечения.

Анамнез и физикальное обследование

Продолжительная боль является важным предиктором ишемического приапизма. Клинический анамнез также должен включать продолжительность, обстоятельства, связанные с началом, сопутствующие заболевания (ВСС или нарушения свертывания крови), анамнез предыдущих эпизодов, фармакотерапию (эректогенные, психоактивные или рекреационные препараты), облегчающие маневры, предшествующее лечение и предыдущую эректильную функцию. . Физикальное обследование должно включать оценку фаллоса путем осмотра и пальпации для определения степени припухлости, а также общих признаков травмы, гематологической злокачественности или признаков гемолитической болезни.В отличие от неишемического приапизма, ишемический приапизм характеризуется наличием ригидности и болезненности кавернозных тел при отсутствии поражения головки полового члена.

Лабораторные исследования

Капральная аспирация и анализ газов крови из приапического полового члена имеют решающее значение для диагностики ишемического приапизма. ² Наличие ацидоза, гипоксии и гиперкапнии (pH <7,25, PO ₂ <30 мм рт. Ст. И PO ₂ > 6 мм рт. артериальной крови при неишемическом приапизме. ² Необходимо также оценить наличие гематологических нарушений или нарушений свертывания крови, поскольку пациенты могут не знать о лежащих в их основе гематологических нарушениях. ⁴⁹ Наконец, токсикология мочи и анализы на наркотики могут помочь в определении фармакотерапевтического или рекреационного употребления наркотиков. ²

Визуализация

Визуализация полового члена с использованием цветного дуплексного ультразвукового исследования может быть полезной при диагностике ишемического приапизма в неотложных условиях. Эпизоды ишемии характеризуются уменьшением или отсутствием кавернозного артериального кровотока, тогда как неишемические эпизоды демонстрируют нормальную или высокую скорость артериального кровотока. ⁵⁰ Позиционирование лягушачьей лапки во время ультразвукового исследования позволяет исследовать все тело полового члена в дополнение к промежности с целью выявления анатомических аномалий (например, свищей), а также травм межпозвонкового диска или мошонки. ^20,50 Дуплексное ультразвуковое исследование полового члена можно использовать независимо, но оно может дополнять результаты анализа газов крови тела, когда результаты диагностики неясны. Повторное ультразвуковое исследование может быть полезно во время промежуточных оценок для информирования о терапии. ²¹ Артериография полового члена может использоваться для локализации и облегчения эмболизации артериолярно-синусоидальной фистулы при неишемическом приапизме, хотя этот подход, наряду с кавернозографией и магнитно-резонансной томографией, обычно не используется для диагностики. ^11,21

Ведение

Ишемический приапизм длительностью более 4 часов привлекает внимание и побуждает к пошаговым (от минимального до более инвазивного) терапевтических приемов (). Целью лечения является коррекция компартмент-синдрома, восстановление кровотока и облегчение боли. Перед обращением за медицинской помощью пациенты часто сообщают об использовании таких стратегий, как физические упражнения («синдром обкрадывания»), теплые или холодные компрессы, оральное увлажнение и эякуляция с различными уровнями успеха. ^6,11 Эффективность этих методов не доказана. Однако их можно использовать на ранней стадии, если они исторически успешны, и они не откладывают своевременную медицинскую помощь. ¹¹

Алгоритм «Как я лечу приапизм».

Клиническая фармакопрофилактика

Поскольку цели клинического и фармакологического лечения различаются в зависимости от этиологии, необходима тщательная оценка для построения надлежащего плана лечения. Целью лечения RIP является предотвращение последующих эпизодов, чтобы снизить значительный риск прогрессирования до серьезного эпизода, а также риск ЭД, свойственный эпизодам RIP. ³³ Низкие дозы ингибиторов ФДЭ5, при ежедневном приеме и без связи с сексуальной стимуляцией, продемонстрировали некоторую пользу в сокращении случаев RIP. Терапия основана на восстановлении баланса NO в половом члене с улучшенной функцией PDE5. ^51-53 Этот режим пытается модулировать молекулярные аберрации, связанные с RIP, и отличается от его использования в качестве эректогенной терапии. Мы рекомендуем попробовать терапию ингибитором ФДЭ5, состоящую из силденафила (50 мг в день, без сексуальной стимуляции), у пациентов с частым RIP.Следует отметить, что во время исследования Walk-PHaSST наблюдался повышенный риск вазоокклюзионных кризов и госпитализации для пациентов с ВСС, получавших силденафил от легочной гипертензии, хотя доза и частота применения силденафила были значительно выше (от 20 мг до 80 мг, в 3 раза). ежедневно). ⁵⁴ Мы обнаружили, что терапия силденафилом при RIP в целом безопасна. Дальнейшие исследования, демонстрирующие эффективность, будут полезны для расширения этих предварительных результатов. ^51-53

Гормональная модуляция с химическим ингибированием или удалением андрогенов также используется в качестве альтернативного подхода к лечению RIP.Антиандрогенные средства, такие как кетоконазол (противогрибковый препарат с антиандрогенным действием), блокируют связывание или выработку андрогенов. Тропные и трофические аналоги, такие как лейпролида ацетат и стильбоэстрол, подавляют функцию гипофиза или снижают уровень тестостерона в сыворотке крови за счет отрицательной обратной связи по оси гипоталамус-гипофиз-гонад соответственно. Хотя отдельные сообщения о случаях и небольшие исследования продемонстрировали некоторую эффективность для RIP, эти альтернативы в основном не доказаны в качестве профилактических средств, потому что они не были протестированы в больших сериях. ^55-62 Кроме того, они связаны со значительными побочными эффектами, включая снижение либидо, гинекомастию, задержку роста / развития из-за преждевременного закрытия эпифизарной пластинки и могут маскировать повышение уровня простат-специфического антигена. ^63,64 Следовательно, они противопоказаны мальчикам, не достигшим полового созревания, и мужчинам, желающим зачать ребенка. ² Обычные антиандрогенные методы лечения могут представлять собой неспецифический подход к лечению приапизма, поскольку они влияют на структуру и функцию эректильной ткани. ⁶⁵ В отличие от клинических рекомендаций по подавлению действия тестостерона, заместительная терапия тестостероном (ЗЗТ) недавно стала возможным вариантом лечения. Несмотря на отдельные сообщения о случаях, описывающих ЗТТ как провоцирующий фактор приапизма, недавние клинические исследования не обнаружили связи, а повышенные уровни тестостерона никогда не были продемонстрированы при РИП. ^66-68 Учитывая критическую роль андрогенов в физиологии эрекции, особенно в регуляции экспрессии NOS и PDE5, ^69-71 и высокую распространенность гипогонадизма среди пациентов с SCD с приапизмом, ⁶⁸ появляющиеся данные свидетельствуют о том, что TRT может быть полезно, восстанавливая NO регулирование. ^65,69 Дальнейшие исследования ТЗТ при приапизме продолжаются.

Гидроксимочевина, единственный препарат для лечения ВСС, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, подавляет синтез ДНК во время S-фазы клеточного цикла и увеличивает гемоглобин плода, тем самым уменьшая полимеризацию гемоглобина S и серповидность. ⁶⁵ Хотя этот агент может уменьшить вазоокклюзионные кризы и увеличить продолжительность жизни у пациентов с SCD, его эффективность в предотвращении RIP неясна. Сообщения о клинических случаях предполагают некоторую профилактическую пользу. ^72,73 Поскольку гидроксимочевина является донором NO, она может действовать через этот механизм. ⁷⁴ Гидроксимочевина реагирует с Hb с образованием NO и может увеличивать биодоступность NO. ^75,76 Увеличение гемоглобина плода, связанное со снижением гемолиза, также может повысить биодоступность NO. ⁷⁷ Хотя гидроксимочевина может играть потенциальную роль в предотвращении RIP, нет никаких доказательств, подтверждающих ее роль в острых эпизодах. ¹¹

Разрешение приапизма с помощью обмена эритроцитов или простых переливаний было описано в отдельных отчетах.Однако его использование для предотвращения или лечения острых эпизодов остается спорным, так как отсутствуют хорошо обоснованные доказательства пользы. ^28,78-80 Более того, в предыдущих отчетах описывались серьезные неврологические осложнения, связанные с обменом эритроцитов или простыми переливаниями при приапизме, включая судороги, гемипарез и кровоизлияния в мозг. ^28,78,80,81 Следовательно, недавняя группа экспертов рекомендовала не использовать трансфузионную терапию для лечения приапизма. ⁸²

Медицинское лечение

Самостоятельная инъекция (после обучения в клинике) прописанного α-адренергического симпатомиметика, такого как фенилэфрин, предлагается в качестве подхода к лечению после 1-2 часов RIP, хотя это вмешательство не является полностью профилактическим . ² Цели терапии длительных тяжелых эпизодов ишемического приапизма включают облегчение боли, часто с применением опиоидных анальгетиков, и быстрое опорожнение полового члена. Это имеет первостепенное значение для предотвращения или уменьшения ишемического повреждения и некроза тел, связанных с ЭД. ¹¹ Когда ишемический приапизм возникает на фоне основной этиологии, такой как ВСС или другие гемолитические заболевания, соответствующее системное лечение следует сочетать с интракавернозным лечением. ⁴ Серьезный эпизод ишемического приапизма требует немедленного лечения, чтобы ограничить ишемию от компартмент-синдрома.Перед лечением следует рассмотреть возможность приема антибиотиков (1-2 г цефазолина внутривенно). Мы рекомендуем местную блокаду диафиза полового члена для местного обезболивания при последующих маневрах. ¹ Затем игла калибра 16 или 18 вводится непосредственно в кавернозное тело на латеральной стороне проксимального отдела диафиза полового члена для аспирации крови (), что имеет как диагностические, так и терапевтические цели. ⁴ Сообщалось об альтернативном размещении иглы от трансгланулярного интракорпорального ангиокатетера (калибра 16 или 18) в виде зимнего шунта (обсуждается в следующем разделе «Хирургическое лечение») до введения иглы в проксимальные кавернозные тела для максимального орошения тела. . ⁸³ Через эту же иглу можно выполнить аспирацию крови, инъекцию α-адренергического симпатомиметика и промывание кавернозных тел. Облегчение компартмент-синдрома посредством эвакуации и орошения застоявшейся крови позволяет декомпрессию кавернозных тел и способствует восстановлению кровотока к телам. Раннее вмешательство является ключом к обращению вспять аноксических метаболических нарушений, вызванных приапизмом. Разрешение приапизма после аспирации с орошением или без него составляет ~ 30%. ² Для повышения эффективности разрешения может быть выполнена инъекция фенилэфрина, мощного вазоактивного селективного α1-адренергического агониста, который имеет важные сократительные эффекты (от 100 до 200 мкг примерно каждые 5 минут до детумесценции, максимально 1000 мкг / час). в сочетании с аспирацией и орошением. ⁸⁴

Кавернозная аспирация и орошение полового члена. Для лечения острого эпизода большого ишемического приапизма игла калибра 16 или 18 вводится в пещеристое тело для аспирации крови, орошения физиологическим раствором и при необходимости инъекции симпатомиметиков.Профессиональная иллюстрация Люка Кокса, Somersault18: 24.

При аспирации с ирригацией или без нее с использованием симпатомиметических препаратов или α-адренергических агонистов сообщалось о разрешающей способности до 80%. ⁸⁵ Из имеющихся симпатомиметиков предпочтительнее фенилэфрин из-за его низкого риска системных сердечно-сосудистых эффектов из-за снижения β-адренергической активности. ^86-88 Риск системных побочных эффектов дополнительно снижается за счет интракавернозных инъекций. Тем не менее, пациенты регулярно контролируются на предмет системных побочных эффектов, включая артериальное давление и мониторинг электрокардиограммы, особенно у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. ⁸⁹ Возможно, потребуется выполнить описанные выше маневры и повторить их в течение нескольких часов. Успех достигается, когда аспирация приводит к забиранию свежей оксигенированной крови, исчезновению боли и детумесценции полового члена. Пациенту может потребоваться наблюдение, если результаты повторного обследования неоднозначны или есть опасения по поводу рецидива. Если описанные выше маневры не увенчались успехом, хирургические варианты следует рассматривать как терапию второй линии. Нет четкого консенсуса по поводу того, когда применять препараты второго ряда, хотя рекомендуется попробовать препараты первого ряда в течение как минимум 1 часа, прежде чем применять препараты второго ряда.Исключением из этого принципа может быть непрерывный эпизод приапизма продолжительностью более 72 часов.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ишемического приапизма обычно рассматривается, если терапия первой линии не помогает устранить эпизод приапизма или если история болезни и обзор предшествующих терапий предполагают, что хирургическое лечение должно быть предложено вначале. Международное общество сексуальной медицины рекомендует рассматривать процедуры шунтирования полового члена при эпизодах приапизма продолжительностью более 72 часов, поскольку методы лечения «первой линии» менее эффективны.Перед хирургическим вмешательством крайне важно провести тщательное, хорошо задокументированное обсуждение между хирургом и пациентом, поскольку это состояние с непропорционально высоким уровнем медико-правовых последствий. Помимо обсуждения показаний, рисков и преимуществ процедуры, пациент должен понимать, что длительность приапизма и связанное с ним повреждение телесных тканей, включая некроз и фиброз, подвергают его высокому риску постоянной ЭД, несмотря на хирургическое вмешательство.

Целью процедуры шунтирования является установление связи между синусоидами кавернозных тел и головкой, губчатым телом или веной для дренажа, чтобы обеспечить выход крови. Для этого нужно сделать окно через белую оболочку. В общем, выбор маневровых процедур во многом зависит от знакомства и уровня комфорта практикующего врача. Дистальный шунт, корпрагланулярный шунт, обычно предпочтительнее, потому что его легче выполнять и у него меньше осложнений по сравнению с проксимальным шунтом.Существует несколько вариантов от чрескожного до открытого доступа, ^90-96 , после которых может быть имплантирован протез полового члена. Проксимальное шунтирование зарезервировано для эпизодов приапизма, резистентных к дистальному шунтированию, потому что это более сложная процедура с более высокой частотой осложнений. Проксимальное шунтирование включает создание окна между пещеристым телом и губчатым телом на уровне ножек, обычно через промежностный или транссскротальный доступ или использование венозных анастомозов для отвода крови из тел. ^97-99 Процедуры шунтирования сопряжены с риском осложнений, таких как ЭД, инфекция, уретрокавернозные свищи, кавернозит и стриктуры уретры. ¹⁰⁰

Осложнения, возникающие в результате таких процедур шунтирования, следует отличать от риска заболевания, например, ЭД или изменения ощущений. Полное детумесценция не может быть достигнута из-за тургора и отека. Цветное дуплексное ультразвуковое исследование полового члена может использоваться для подтверждения восстановления кавернозного кровотока.Сообщалось, что приапизм с высоким потоком возникает после шунтирования с восстановлением повышенного кровотока в кавернозных артериях, что продемонстрировано ультразвуковым исследованием. ^101,102

Ранняя имплантация протеза полового члена — это третий вариант, особенно у взрослых пациентов, который может быть выбран на основе вероятности постоянной ЭД. Эпизоды приапизма, продолжающиеся непрерывно более 36 часов, почти всегда связаны с постоянной ЭД. Эти временные рамки могут быть изменены, поскольку пациенты проходят лечение, которое приводит к частичному восстановлению кровотока, но позже оказывается безуспешным.Таким образом, некоторые урологи рекомендуют 72 часа с момента первого события в качестве порогового значения для серьезного рассмотрения возможности раннего протезирования полового члена для уменьшения фиброза и сохранения длины полового члена. ²³ Существуют рекомендации по протезированию полового члена и при рефрактерной RIP. Однако это использование спорно. В случае серьезного приапизма может быть трудно получить тщательно продуманное согласие от больного пациента, а также своевременное одобрение страхового покрытия. ¹⁰³ В конечном итоге решение об операции по протезированию полового члена должно приниматься совместно с пациентом, исходя из целей и определений риска / пользы.

Принципы ведения приапизма в значительной степени схожи как в педиатрической, так и в взрослой популяции, за исключением технических исключений, касающихся объемов аспирации, дозирования симпатомиметиков и соображений анестезии. ¹⁰⁴

Перспективы на будущее

Отсутствуют адекватные стратегии профилактики RIP. Недавние исследования, идентифицирующие множественные дополнительные сигнальные пути, лежащие в основе патофизиологии RIP, предлагают новые и интересные терапевтические подходы к профилактике и лечению RIP.Признание роли NO, RhoA / ROCK, аденозина и опиорфинов может привести к разработке будущих агентов, потенциально нацеленных на эти молекулярные эффекторы. ^{39,46-48,105,106} Стратегии, включающие использование ингибиторов ФДЭ5 для коррекции основных аберраций в балансе NO, увенчались определенным успехом, равно как и проблемы, связанные с затратами и приверженностью пациента лечению. ^51-53,107 Доклинические исследования на животных моделях SCD выявили альтернативные методы восстановления баланса NO за счет использования соединений с длительным высвобождением NO. ¹⁰⁸ Успех ингибиторов оринтин-декарбоксилазы и замены фермента аденозиндезаминазы в моделях на животных в качестве модуляторов опиорфинового и аденозинового путей, соответственно, также показал потенциальные перспективы в качестве правдоподобных методов лечения в снижении риска рецидива приапизма. ^47,109,110

Лечение приапизма должно включать междисциплинарный подход. Обучение пациентов и клиническое сотрудничество необходимы для устранения недостатков, созданных нашей текущей политикой в ​​области здравоохранения. ¹¹¹ Более высокая распространенность приапизма среди пациентов с гематологическими нарушениями и нарушениями свертывания крови требует комплексных стратегий лечения с привлечением гематологических и урологических специалистов. Совместные усилия в рамках медицинского сообщества будут иметь важное значение для продвижения стратегий лечения.

Авторство

Вклад: U.A.A. и B.V.L. провел литературный поиск и подготовил первый вариант рукописи, а Л.М.С.Р. и А. просмотрел, отредактировал и утвердил окончательную рукопись.

Раскрытие информации о конфликте интересов: авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

Для корреспонденции: Артур Л. Бернетт, Больница Джона Хопкинса, Марбург 407, 600 North Wolfe St, Балтимор, Мэриленд 21287-2101; электронная почта: ude.imhj@1tenruba.

Ссылки

1. Бергер Р., Биллапс К., Брок Г. и др. Группа экспертов AFUD по оценке и лечению приапизма. Отчет Группы лидеров мысли Американского фонда урологических заболеваний (AFUD) по оценке и лечению приапизма.Int J Impot Res. 2001; 13 (добавление 5): S39 – S43. [PubMed] [Google Scholar] 2. Монтегю Д.К., Яроу Дж., Бродерик Г.А. и др. Члены группы по обновлению рекомендаций по эректильной дисфункции; Американская урологическая ассоциация. Руководство Американской урологической ассоциации по ведению приапизма. J Urol. 2003. 170 (4 п.1): 1318–1324. [PubMed] [Google Scholar] 3. Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Приапизм при гематологических и свертывающих нарушениях: обновленная информация. Нат Рев Урол. 2011; 8 (4): 223–230. [PubMed] [Google Scholar] 4. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж.Приапизм: современные принципы и практика. Urol Clin North Am. 2007; 34 (4): 631–642, viii. [PubMed] [Google Scholar] 5. Эланд И.А., ван дер Лей Дж., Стрикер Б.Х., Стуркенбум М.Дж. Заболеваемость приапизмом среди населения в целом. Урология. 2001. 57 (5): 970–972. [PubMed] [Google Scholar] 6. Адейоджу А.Б., Олуйохунгбе А.Б., Моррис Дж. И др. Приапизм при серповидно-клеточной анемии; заболеваемость, факторы риска и осложнения — международное многоцентровое исследование. BJU Int. 2002. 90 (9): 898–902. [PubMed] [Google Scholar] 7. Эмонд А. М., Холман Р., Хейс Р. Дж., Сержант Г. Р..Приапизм и импотенция при гомозиготной серповидно-клеточной анемии. Arch Intern Med. 1980. 140 (11): 1434–1437. [PubMed] [Google Scholar] 8. Нельсон JH, III, Зимний CC. Приапизм: эволюция лечения у 48 пациентов в 22-летней серии. J Urol. 1977; 117 (4): 455–458. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мантадакис Э., Кавендер Д.Д., Роджерс З.Р., Эвалт Д.Х., Бьюкенен Г.Р. Распространенность приапизма у детей и подростков с серповидно-клеточной анемией. J Pediatr Hematol Oncol. 1999. 21 (6): 518–522. [PubMed] [Google Scholar] 10. Андерссон К.Э.Фармакология эрекции полового члена. Pharmacol Rev.2001; 53 (3): 417–450. [PubMed] [Google Scholar] 11. Olujohungbe A, Burnett AL. Как я справляюсь с приапизмом из-за серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2013. 160 (6): 754–765. [PubMed] [Google Scholar] 12. Christ GJ, Richards S, Winkler A. Интегративная эректильная биология: роль передачи сигналов и межклеточной коммуникации в координации телесного тонуса гладких мышц и эрекции полового члена. Int J Impot Res. 1997. 9 (2): 69–84. [PubMed] [Google Scholar] 13. Bivalacqua TJ, Musicki B, Kutlu O, Burnett AL.Новые взгляды на патофизиологию приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией. J Sex Med. 2012. 9 (1): 79–87. [PubMed] [Google Scholar] 14. Андерссон К.Е., Вагнер Г. Физиология эрекции полового члена. Physiol Rev.1995; 75 (1): 191–236. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фурнье Г.Р., младший, Юнеманн К.П., Лю Т.Ф., Танаго Э.А. Механизмы венозной окклюзии при эрекции полового члена у собак: анатомическая демонстрация. J Urol. 1987. 137 (1): 163–167. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бернетт А.Л., Ловенштейн С.Дж., Бредт Д.С., Чанг Т.С., Снайдер Ш.Оксид азота: физиологический медиатор эрекции полового члена. Наука. 1992. 257 (5068): 401–403. [PubMed] [Google Scholar] 17. Райфер Дж., Аронсон В. Дж., Буш П. А., Дори Ф. Дж., Игнарро Л. Дж.. Оксид азота как медиатор расслабления кавернозного тела в ответ на неадренергическую, нехолинергическую нейротрансмиссию. N Engl J Med. 1992. 326 (2): 90–94. [PubMed] [Google Scholar] 18. Игнарро LJ. Гем-зависимая активация гуанилатциклазы и образование циклического GMP эндогенным оксидом азота: уникальный механизм трансдукции для трансклеточной передачи сигналов.Pharmacol Toxicol. 1990; 67 (1): 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Корбин Дж. Д., Фрэнсис Ш. Циклическая GMP-фосфодиэстераза-5: мишень силденафила. J Biol Chem. 1999. 274 (20): 13729–13732. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бродерик Г.А. Приапизм и серповидноклеточная анемия: диагностика и консервативная терапия. J Sex Med. 2012. 9 (1): 88–103. [PubMed] [Google Scholar] 22. Спайчер М.А., Хаури Д. Ультраструктура эректильной ткани при приапизме. J Urol. 1986. 135 (1): 142–147. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ральф DJ, Garaffa G, Muneer A и др.Немедленная установка протеза полового члена при остром ишемическом приапизме. Eur Urol. 2009. 56 (6): 1033–1038. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ковач-младший, Мак С.К., Гарсия М.М., Лю ТФ. Основанный на патофизиологии подход к лечению раннего приапизма. Азиатский Дж. Андрол. 2013; 15 (1): 20–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Аддис Дж., Спектор Р., Шоу Е., Мусумади Л., Дханда С. Физическое, социальное и психологическое воздействие приапизма на взрослых мужчин с серповидно-клеточным расстройством. Хроническая болезнь. 2007. 3 (2): 145–154.[PubMed] [Google Scholar] 26. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: этиология идиопатического приапизма? J Sex Med. 2008. 5 (1): 237–240. [PubMed] [Google Scholar] 27. Прабхакаран К., Джейкобс Б.Л., Смолдоне М.С., Франк МЭ. Заикание приапизм, связанный с наследственным сфероцитозом. Может Дж Урол. 2007. 14 (5): 3702–3704. [PubMed] [Google Scholar] 29. Нолан В.Г., Вышински Д.Ф., Фаррер Л.А., Штейнберг М.Х. Приапизм, связанный с гемолизом, при серповидно-клеточной анемии. Кровь. 2005. 106 (9): 3264–3267.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Като Г.Дж., Макгоуэн В., Мачадо РФ и др. Лактатдегидрогеназа как биомаркер резистентности к оксиду азота, связанной с гемолизом, приапизма, язв на ногах, легочной гипертензии и смерти у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Кровь. 2006. 107 (6): 2279–2285. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Эллиотт Л., Эшли-Кох А.Е., Де Кастро Л. и др. Генетические полиморфизмы, связанные с приапизмом при серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2007. 137 (3): 262–267.[PubMed] [Google Scholar] 32. Нолан В.Г., Болдуин С., Ма К. и др. Ассоциация однонуклеотидных полиморфизмов у клото с приапизмом при серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol. 2005. 128 (2): 266–272. [PubMed] [Google Scholar] 33. Анеле У.А., Бернетт АЛ. Эректильная дисфункция после рецидивирующего ишемического приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией: профиль и факторы риска. J Sex Med. 2015; 12 (3): 713–719. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Приапизм: новые концепции в медикаментозном и хирургическом лечении.Urol Clin North Am. 2011. 38 (2): 185–194. [PubMed] [Google Scholar] 35. Юань Дж., Десоуза Р., Уэстни О.Л., Ван Р. Понимание механизма приапизма и обоснования лечения рецидивирующего приапизма. Азиатский Дж. Андрол. 2008. 10 (1): 88–101. [PubMed] [Google Scholar] 36. Рамос К.Э., Парк Дж.С., Ричи М.Л., Бенсон Г.С. Приапизм с высоким потоком, связанный с серповидно-клеточной анемией. J Urol. 1995. 153 (5): 1619–1621. [PubMed] [Google Scholar] 37. Мелман А., Серельс С. Приапизм. Int J Impot Res. 2000; 12 (приложение 4): S133 – S139. [PubMed] [Google Scholar] 38.Хинман Ф., младший приапизм; причины неэффективности терапии. J Urol. 1960. 83: 420–428. [PubMed] [Google Scholar] 39. Чемпион HC, Bivalacqua TJ, Takimoto E, Kass DA, Burnett AL. Нарушение регуляции фосфодиэстеразы-5A в эректильной ткани полового члена является механизмом приапизма. Proc Natl Acad Sci USA. 2005. 102 (5): 1661–1666. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Bivalacqua TJ, Liu T, Musicki B, Champion HC, Burnett AL. Эндотелиальная синтаза оксида азота поддерживает баланс регуляторной функции эрекции в половом члене.Eur Urol. 2007. 51 (6): 1732–1740. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Bivalacqua TJ, Musicki B, Hsu LL, Gladwin MT, Burnett AL, Champion HC. Создание модели трансгенных серповидно-клеточных мышей для изучения патофизиологии приапизма. J Sex Med. 2009. 6 (9): 2494–2504. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Като Г.Дж., Хеббель Р.П., Штейнберг М.Х., Гладвин М.Т. Васкулопатия при серповидно-клеточной анемии: биология, патофизиология, генетика, трансляционная медицина и новые направления исследований. Am J Hematol.2009. 84 (9): 618–625. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Хьюстон М., Эстевес А., Чамли П. и др. Связывание ксантиноксидазы с эндотелием сосудов. Кинетическая характеристика и окислительное нарушение передачи сигналов, зависимых от оксида азота. J Biol Chem. 1999. 274 (8): 4985–4994. [PubMed] [Google Scholar] 44. Аслан М., Райан Т.М., Адлер Б. и др. Угнетение кислородными радикалами зависимой от оксида азота функции сосудов при серповидно-клеточной анемии. Proc Natl Acad Sci USA. 2001. 98 (26): 15215–15220. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45.Вуд KC, Грейнджер DN. Серповидноклеточная анемия: роль активных метаболитов кислорода и азота. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007. 34 (9): 926–932. [PubMed] [Google Scholar] 46. Bivalacqua TJ, Росс А.Е., Стронг Т.Д. и др. Ослабление передачи сигналов RhoA / Rho-киназы в пенисе трансгенных серповидно-клеточных мышей. Урология. 2010; 76 (2): 510.e7 – e12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Каника Н.Д., Тар М., Тонг Й., Куппам Д.С., Мелман А., Дэвис К.П. Механизм индуцированного опиорфином экспериментального приапизма у крыс включает активацию пути синтеза полиаминов.Am J Physiol Cell Physiol. 2009; 297 (4): C916 – C927. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Ми Т., Аббаси С., Чжан Х. и др. Избыток аденозина в эректильных тканях полового члена мышей способствует приапизму посредством передачи сигналов рецептора аденозина A2B. J Clin Invest. 2008. 118 (4): 1491–1501. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Беннетт Н., Малхолл Дж. Статус серповидно-клеточной болезни и исходы афроамериканских мужчин с приапизмом. J Sex Med. 2008. 5 (5): 1244–1250. [PubMed] [Google Scholar] 50.Лерой Т.Дж., Бродерик Г.А. Допплеровский анализ кровотока эректильной функции: кто, когда и как. Urol Clin North Am. 2011. 38 (2): 147–154. [PubMed] [Google Scholar] 51. Бернетт А.Л., Анеле У.А., Трухарт И.Н., Страус Дж. Дж., Казелла Дж. Ф. Рандомизированное контролируемое испытание силденафила для профилактики рецидивирующего ишемического приапизма при серповидно-клеточной анемии. Am J Med. 2014. 127 (7): 664–668. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Burnett AL, Bivalacqua TJ, Champion HC, Musicki B. Возможность использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в программе фармакологической профилактики рецидивирующего приапизма.J Sex Med. 2006; 3 (6): 1077–1084. [PubMed] [Google Scholar] 53. Burnett AL, Bivalacqua TJ, Champion HC, Musicki B. Длительная пероральная терапия ингибитором фосфодиэстеразы 5 облегчает рецидивирующий приапизм. Урология. 2006. 67 (5): 1043–1048. [PubMed] [Google Scholar] 54. Мачадо Р.Ф., Барст Р.Дж., Йоветич Н.А. и др. walk-PHaSST Исследователи и пациенты. Госпитализация по поводу боли у пациентов с серповидно-клеточной анемией, получавших силденафил по поводу повышенного TRV и низкой переносимости физической нагрузки. Кровь. 2011. 118 (4): 855–864. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55.Olujohungbe AB, Adeyoju A, Yardumian A, et al. Проспективное дневниковое исследование приапизма заикания у подростков и молодых мужчин с серповидно-клеточной анемией: отчет о международном рандомизированном контрольном исследовании — исследование приапизма в серповидно-клеточной анемии. Дж. Андрол. 2011. 32 (4): 375–382. [PubMed] [Google Scholar] 56. Эберн MR, Левин Л.А. Кетоконазол и преднизон для предотвращения рецидива ишемического приапизма. J Urol. 2009. 182 (4): 1401–1406. [PubMed] [Google Scholar] 57. Дам П., Рао Д.С., Донатуччи К.Ф. Антиандрогены в лечении приапизма.Урология. 2002; 59 (1): 138. [PubMed] [Google Scholar] 58. Сержант Г.Р., де Сеулаер К., Мод Г.Х. Стилбоэстрол и приапизм заикания при гомозиготной серповидно-клеточной анемии. Ланцет. 1985. 2 (8467): 1274–1276. [PubMed] [Google Scholar] 59. Shamloul R, el Nashaar A. Идиопатический приапизм с заиканием успешно лечится низкими дозами этинилэстрадиола: сообщение об одном случае. J Sex Med. 2005. 2 (5): 732–734. [PubMed] [Google Scholar] 60. Стейнберг Дж., Эйр Р.С. Лечение рецидивирующего приапизма с помощью самостоятельной инъекции адреналина и аналога гонадотропин-рилизинг-гормона.J Urol. 1995. 153 (1): 152–153. [PubMed] [Google Scholar] 61. Хоэ МП, Левин Л.А. Профилактика рецидивирующего ишемического приапизма с помощью кетоконазола: эволюция протокола лечения и исходы для пациентов. J Sex Med. 2014. 11 (1): 197–204. [PubMed] [Google Scholar] 62. Ямасита Н., Хисасуэ С., Като Р. и др. Идиопатический приапизм заикания: восстановление механизма детумесценции с временным применением антиандрогенов. Урология. 2004. 63 (6): 1182–1184. [PubMed] [Google Scholar] 63. Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Заикание приапизм: понимание патогенеза и управления.Curr Urol Rep. 2012; 13 (4): 268–276. [PubMed] [Google Scholar] 64. Goetz T, Burnett AL. Риск рака простаты после антиандрогенного лечения приапизма. Int Urol Nephrol. 2014. 46 (4): 757–760. [PubMed] [Google Scholar] 65. Анеле У.А., Моррисон Б.Ф., Бернетт А.Л. Молекулярная патофизиология приапизма: новые мишени. [опубликовано в Интернете перед печатью 10 ноября 2014 г.]. Curr Drug Targets. 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. Моррисон Б.Ф., Рид М., Мэдден В., Бернетт А.Л. Заместительная терапия тестостероном не способствует развитию приапизма у мужчин с гипогонадизмом и серповидно-клеточной анемией: 12-месячный отчет о безопасности.Андрология. 2013. 1 (4): 576–582. [PubMed] [Google Scholar] 67. Бернетт А.Л., Кан-Доброски Н., Миллер М.Г. Замена тестостерона 1% гелем тестостерона и приапизм: нет определенной взаимосвязи риска. J Sex Med. 2013. 10 (4): 1151–1161. [PubMed] [Google Scholar] 68. Моррисон Б.Ф., Анеле Ю.А., Рид М.Э., Мэдден В.А., Фенг З., Бернетт А.Л. Является ли дефицит тестостерона возможным фактором риска приапизма, связанного с серповидно-клеточной анемией? Int Urol Nephrol. 2015; 47 (1): 47–52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69.Traish A, Kim N. Физиологическая роль андрогенов в эрекции полового члена: регуляция структуры и функции пещеристого тела. J Sex Med. 2005. 2 (6): 759–770. [PubMed] [Google Scholar] 70. Морелли А., Филиппи С., Мансина Р. и др. Андрогены регулируют экспрессию и функциональную активность фосфодиэстеразы 5 типа в кавернозных телах. Эндокринология. 2004. 145 (5): 2253–2263. [PubMed] [Google Scholar] 71. Звара П., Суфи Р., Шиппер Х.М., Бегин Л. Р., Брок Г. Б.. Эректильная активность, опосредованная оксидом азота, зависит от тестостерона: модель эрекции у крысы.Int J Impot Res. 1995. 7 (4): 209–219. [PubMed] [Google Scholar] 72. Аль-Джама А.Х., Аль-Даббус, ИА. Гидроксимочевина в лечении серповидноклеточного приапизма. J Urol. 1998; 159 (5): 1642. [PubMed] [Google Scholar] 73. Саад С.Т., Лайоло С., Гилли С. и др. Последующее наблюдение пациентов с серповидно-клеточной анемией с приапизмом, получавших гидроксимочевину. Am J Hematol. 2004. 77 (1): 45–49. [PubMed] [Google Scholar] 74. Анеле У.А., Кайл Мак А, Ресар Л.М., Бернетт А.Л. Терапия гидроксимочевиной для профилактики приапизма и восстановления эректильной функции при серповидно-клеточной анемии: клинический случай и обзор литературы.Int Urol Nephrol. 2014. 46 (9): 1733–1736. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. Cokic VP, Beleslin-Cokic BB, Tomic M, Stojilkovic SS, Noguchi CT, Schechter AN. Гидроксимочевина индуцирует путь eNOS-cGMP в эндотелиальных клетках. Кровь. 2006. 108 (1): 184–191. [PubMed] [Google Scholar] 76. Гладвин М. Т., Шелхамер Дж. Х., Огнибене Ф. П. и др. Донорные свойства оксида азота гидроксимочевины у пациентов с серповидно-клеточной анемией. Br J Haematol. 2002. 116 (2): 436–444. [PubMed] [Google Scholar] 78. Danielson CF. Роль обменного переливания эритроцитов в лечении и профилактике осложнений серповидно-клеточной анемии.Ther Apher. 2002. 6 (1): 24–31. [PubMed] [Google Scholar] 79. Свердлов П.С. Обмен эритроцитов при серповидно-клеточной анемии. Образовательная программа Hematology Am Soc Hematol. 2006; 2006 (1): 48–53. [PubMed] [Google Scholar] 80. Мерритт А.Л., Хайман С., Хендерсон СО. Миф: переливание крови эффективно при приапизме, вызванном серповидно-клеточной анемией. CJEM. 2006. 8 (2): 119–122. [PubMed] [Google Scholar] 81. Сигел Дж. Ф., Рич М. А., Брок В. А.. Ассоциация серповидноклеточной анемии, приапизма, обменного переливания крови и неврологических явлений: синдром ASPEN.J Urol. 1993; 150 (5 pt 1): 1480–1482. [PubMed] [Google Scholar] 82. Зевание Б.П., Бьюкенен Г.Р., Афеньи-Аннан А.Н. и др. Управление серповидно-клеточной анемией: резюме научно обоснованного отчета членов экспертной группы за 2014 год. ДЖАМА. 2014. 312 (10): 1033–1048. [PubMed] [Google Scholar] 83. Чунг С.Ю., Стейн Р.Дж., Кэннон Т.В., Нельсон Дж.Б. Новый метод лечения приапизма с низким потоком. J Urol. 2003; 170 (5): 1952. [PubMed] [Google Scholar] 84. Бернетт А.Л., Шарлип ИД. Стандартные операционные процедуры при приапизме. J Sex Med.2013; 10 (1): 180–194. [PubMed] [Google Scholar] 85. Salonia A, Eardley I, Giuliano F и др. Европейская ассоциация урологов. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по приапизму. Eur Urol. 2014; 65 (2): 480–489. [PubMed] [Google Scholar] 86. Боднер Д.Р., Линдан Р., Леффлер Е., Курш Е.Д., Резник М.И. Применение интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов для эрекции у мужчин с травмой спинного мозга. J Urol. 1987. 138 (2): 310–311. [PubMed] [Google Scholar] 87. Ли М., Кэннон Б., Шарифи Р. Таблица приготовления разведений альфа-адренергических агонистов для интракавернозного использования при лечении приапизма.J Urol. 1995. 153 (4): 1182–1183. [PubMed] [Google Scholar] 88. Muneer A, Minhas S, Freeman A, Kumar P, Ralph DJ. Изучение эффектов высоких доз фенилэфрина в лечении длительного ишемического приапизма. J Sex Med. 2008. 5 (9): 2152–2159. [PubMed] [Google Scholar] 89. Munarriz R, Wen CC, McAuley I, Goldstein I, Traish A, Kim N. Управление ишемическим приапизмом с помощью высоких доз интракавернозного фенилэфрина: от скамьи к постели. J Sex Med. 2006; 3 (5): 918–922. [PubMed] [Google Scholar] 90. Захаракис Э., Рахим А.А., Фриман А. и др.Эффективность процедуры Т-шунта и интракавернозного туннелирования (маневр змеи) при рефрактерном ишемическом приапизме. J Urol. 2014. 191 (1): 164–168. [PubMed] [Google Scholar] 91. Бернетт А.Л., Пьерорацио П.М. Капральный «змеиный» маневр: хирургическая модификация корпорогланулярного шунта при ишемическом приапизме. J Sex Med. 2009. 6 (4): 1171–1176. [PubMed] [Google Scholar] 92. Сегал Р.Л., Ридал Н., Пьерорацио П.М., Бернетт А.Л., Бивалаква Т.Дж. Хирургический маневр капрала Бернетта «Змея» для лечения ишемического приапизма: долгосрочное наблюдение.J Urol. 2013. 189 (3): 1025–1029. [PubMed] [Google Scholar] 93. Зимний CC. Лечение идиопатического приапизма: новая процедура создания свища между головкой полового члена и кавернозными телами. Урология. 1976; 8 (4): 389–391. [PubMed] [Google Scholar] 94. Эббехой Дж. Новая операция при приапизме. Scand J Plast Reconstr Surg. 1974. 8 (3): 241–242. [PubMed] [Google Scholar] 95. Lue TF, Pescatori ES. Дистальные кавернозно-головные шунты при ишемическом приапизме. J Sex Med. 2006. 3 (4): 749–752. [PubMed] [Google Scholar] 96. Брант В.О., Гарсия М.М., Белла А.Дж., Чи Т., Лю Т.Ф.Т-образный шунт и интракавернозное туннелирование при длительном ишемическом приапизме. J Urol. 2009. 181 (4): 1699–1705. [PubMed] [Google Scholar] 97. Квакелс Р. Лечение приапизма кавернозно-губчатым анастомозом. Acta Urol Belg. 1964; 32: 5–13. [PubMed] [Google Scholar] 98. Sacher EC, Sayegh E, Frensilli F, Crum P, Akers R. Cavernospongiosum shunt в лечении приапизма. J Urol. 1972: 108 (1): 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 99. Резник М.И., Холланд Дж. М., Кинг Л. Р., Грейхак Дж. Т.. Приапизм у мальчиков. Лечение кавернозафенозным шунтом.Урология. 1975. 5 (4): 492–495. [PubMed] [Google Scholar] 100. Бернетт А.Л. Хирургическое лечение ишемического приапизма. J Sex Med. 2012. 9 (1): 114–120. [PubMed] [Google Scholar] 101. Родригес Дж., Куадрадо Дж. М., Фрэнсис А., Франко Э. Приапизм с высоким потоком как осложнение веноокклюзионного приапизма: два клинических случая. Int J Impot Res. 2006. 18 (2): 215–217. [PubMed] [Google Scholar] 102. Бертолотто М., Чампалини С., Мартингано П., Мучелли Ф.П. Приапизм с высоким потоком, осложняющий ишемический приапизм после ятрогенного разрыва дорсальной артерии во время процедуры Winter.Дж. Клин Ультразвук. 2009. 37 (1): 61–64. [PubMed] [Google Scholar] 104. Дональдсон Дж. Ф., Рис Р. В., Штайнбрехер Х.А. Приапизм у детей: подробный обзор и клинические рекомендации. J Pediatr Urol. 2014; 10 (1): 11–24. [PubMed] [Google Scholar] 105. Fu S, Tar MT, Melman A, Davies KP. Опиорфин — главный регулятор гипоксического ответа в гладкомышечных клетках тела. FASEB J. 2014; 28 (8): 3633–3644. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 106. Каника Н.Д., Мелман А., Дэвис К.П. Экспериментальный приапизм связан с повышенным окислительным стрессом и активацией путей деградации белков в телесных тканях.Int J Impot Res. 2010. 22 (6): 363–373. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 107. Bivalacqua TJ, Musicki B, Hsu LL, Berkowitz DE, Champion HC, Burnett AL. Восстановленная силденафилом регуляция eNOS и PDE5 в пенисе серповидно-клеточной мыши предотвращает приапизм посредством контроля окислительного / нитрозативного стресса. PLoS ONE. 2013; 8 (7): e68028. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 108. Lagoda G, Sezen SF, Hurt KJ, Cabrini MR, Mohanty DK, Burnett AL. Соединение с длительным высвобождением оксида азота (NO) обращает нарушенную регуляцию передачи сигнала NO при приапизме.FASEB J. 2014; 28 (1): 76–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 109. Вэнь Дж, Цзян X, Дай И и др. Ферментная терапия аденозиндезаминазой предотвращает и обращает вспять усиленную релаксацию кавернозных тел при приапизме.