Пузырчатка диабетическая лечение: Поражение кожи при сахарном диабете (лекция) | Молочкова Ю.В.

Поражение кожи при сахарном диабете (лекция) | Молочкова Ю.В.

Для цитирования: Молочкова Ю.В. Поражение кожи при сахарном диабете (лекция). РМЖ. 2016;20:1357-1358.

Skin lesions in diabetes (a lecture)
Molochkova Yu.V.
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

Diabetes is the most common endocrine disorder. Diabetic skin which is a metabolically active organ is exposed to typical metabolic disturbances (i.e., hyperglycemia, hyperlipidemia etc.), chronic cardiovascular complications, diabetic neuropathy etc. Infection-related skin lesions result from antimicrobial leukocyte reaction suppression due to reduced leukocyte chemotactic and phagocytic functions, decreased insulin-dependent interleukin production, and inability of leukocytes to migrate across thickened endothelium. The paper reviews the most common diabetic skin lesions which occur in advanced diabetes or precede the disease. The lecture will help endocrinologists and dermatologists in early diagnosis, effective treatment and prevention of skin lesions in diabetes.

Key words: diabetes, cheiroarthropathy, scleroderma, granuloma annulare, necrobiosis lipoidica, lichen ruber planus, Grinspan’s syndrome.

For citation: Molochkova Yu.V. Skin lesions in diabetes (a lecture) // RMJ. 2016. № 20. P. 1357–1358.

Лекция посвящена поражениям кожи при сахарном диабете

    Восковидная кожа и ограничение  подвижности суставов (хейроартропатия)

    У 30% больных сахарным диабетом (СД) 1-го типа с длительностью болезни более 5 лет наблюдается безболезненное ограничение подвижности мелких и крупных суставов, которое коррелирует с выраженностью микрососудистых осложнений. У 30% больных СД 1-го типа с поражением суставов кистей обычно средней тяжести и тяжелым отмечается специфическое изменение дорзальной поверхности кожи кистей — уплотнение, утолщение, потеря эластичности и восковидность.

    Полагают, что причиной этой патологии является накопление в соединительной ткани гликированного нерастворимого коллагена.

    Специфическое лечение этой патологии отсутствует, но улучшение может наблюдаться при достижении идеального контроля гликемии, в частности, после трансплантации поджелудочной железы или на фоне лечения дозатором инсулина.  

    Склеродермия

    При склеродермии утолщение кожи обусловлено накоплением гликозоаминогликанов, преимущественно гиалуроновой кислоты, в дерме. Склеродермия ассоциируется с моноклональной гаммопатией или предшествующей стрептококковой или вирусной инфекцией. Чаще встречается при длительно текущем СД 2-го типа, чем СД 1-го типа. 

    Пораженные участки могут быть незаметны на глаз, но типично изменение кожи в виде апельсиновой корки. Пальпаторное ощущение плотности кожи — наиболее характерный симптом. Уплотнение кожи может сочетаться с эритемой, что провоцирует ложный диагноз — резистентный к лечению целлюлит.

    Поскольку типичная локализация поражения — верхняя часть спины и задняя поверхность шеи, то больные могут и не подозревать о наличии этой патологии. Но при объективном обследовании можно обнаружить ограничение подвижности шеи. Реже наблюдается другая локализация — лицо, плечи, грудная клетка, нижняя часть спины, язык. Очень редко вовлекаются миокард, мышцы или пищевод.

    Специфическое лечение отсутствует. При выраженных симптомах назначают 12-недельный курс лечения псораленом в комбинации с ультрафиолетовым облучением пораженных участков кожи.

    Диабетическая дермопатия

    Диабетическая дермопатия проявляется множественными гиперпигментными пятнами на разгибательной поверхности нижних конечностей размером 0,5—2 см. Они округлой формы, нередко атрофичны и шелушатся. Никакими болезненными ощущениями эти изменения не сопровождаются. Причина — нарушение процесса заживления небольших поверхностных травм голени. Специфическое лечение отсутствует.

    Липоидный некробиоз

    При липоидном некробиозе на коже появляются красно-коричневые или фиолетовые пятна, которые постепенно увеличиваются и часто в центре имеют желтоватый оттенок. Кожа истончается за счет атрофии эпидермиса, и через нее просвечиваются дермальные и подкожные сосуды. Пораженные участки могут изъязвляться.  Наиболее типичная локализация – на передней поверхности голени, но может наблюдаться и на черепе, лице и руках. 

    Липоидный некробиоз развивается относительно редко — у 0,1—0,3% больных диабетом и обычно на третьем-четвертом десятке жизни.

    Абсолютно верифицированного лечения некробиоза пока не предложено. В небольших по объему исследованиях применялись: 1) местно глюкокортикоиды; 2) пентоксифиллин 400 мг 3 р./сут; 3) никотинамид 500 мг 3 р./сут; 4) дипиридамол 50—75 мг 3—4 р./сут + низкие дозы ацетилсалициловой кислоты 325 мг/сут. Однако в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях комбинация двух последних препаратов оказалась неэффективной. При образовании язв в зоне липоидного некробиоза в нашей клинике достаточно успешно использовались промышленно производимые повязки для заживления ран у больных с диабетической стопой. 

    Диссеминированная кольцевидная гранулема

    Кольцевидная гранулема проявляется кольцевидными или полукруглыми бляшками, которые формируют сливающиеся папулы цвета кожи, розового или красно-коричневого цвета. В центре кожа может быть нормального цвета или слегка эритематозная. Обычно поражаются конечности, но поражение может одновременно локализоваться и на туловище, что и называется генерализованной кольцевидной гранулемой. Диагноз ставят на основании исследования биоптата кожи. Генерализованная кольцевидная гранулема у 20% больных — первый признак ранее не диагностированного СД 2-го типа. В связи с этим у всех больных следует проводить направленный диагностический поиск СД, если ранее он не был выявлен.

    Причина развития кольцевидной гранулемы неизвестна, проводится эмпирическое лечение, заключающееся в местном применении глюкокортикоидов (5 мг/мл триамцинолоновая мазь), топических ингибиторов кальциневрина (пимекролимус), перорально — никотиновой кислоты (500 мг 3 р./сут) и в тяжелых случаях — ультрафиолетового облучения на фоне приема псоралена или перорально гидроксихлорохина (200—400 мг/сут). 

    Ксантоматоз

    Ксантоматоз кожи — одно из проявлений гиперлипидемии, представляет собой локальное накопление липидов в дерме. Различают туберозные, плоские, эруптивные ксантомы, ксантелазму (ксантома век). При ксантоматозе наблюдаются множественные безболезненные, симметрично расположенные папулезные, узловатые или бляшечные высыпания желтого цвета, иногда с бурым, фиолетовым оттенком, размером от 2 мм до 2 см и более, мягкой или плотной консистенции. В некоторых случаях высыпания сливаются между собой, образуя бляшки, имеющие дольчатое строение. Высыпания могут локализоваться на коже коленных и локтевых суставов, лица, шеи, ягодицах и других участках кожного покрова. Если гиперлипидемия связана с декомпенсацией диабета, то ксантомы исчезают на фоне адекватной сахароснижающей терапии. В противном случае добавление гиполипидемических препаратов, устраняющих гипертриглицеридемию, также излечивает ксантоматоз, за исключением ксантелазмы, которая только в 50% случаев связана с нарушением липидного обмена. Кроме того, нет четкой связи между развитием ксантелазмы и СД. 

    Акантоз черный

    Акантоз черный (acanthosis nigricans) проявляется темно-коричневыми участками потемнения кожи в области шеи, подмышек, паха или под молочными железами. При этом если растянуть кожу, то между складками она белая. Кроме того, он также может локализоваться вокруг мелких суставов рук, челюсти и коленных суставов. 

    Акантоз может быть проявлением аденокарциномы ЖКТ, но чаще он сопровождает инсулинорезистентность и, соответственно, СД 2-го типа. Эпидермальная гиперплазия, наблюдаемая при этой патологии, как полагают, является результатом действия гиперинсулинемии на рецепторы инсулиноподобного фактора роста кератоцитов и фибробластов.

    Снижение веса, ведущее и к снижению инсулинорезистентности, может уменьшить проявление акантоза. Лечение ограничивается местным применением таких средств, как третиноин (0,05—0,1%), препараты альфа-гидрокси-молочной или гликолиевой кислоты, которые оказывают косметологическое действие.

    Диабетическая пузырчатка (диабетические буллы)

    В редких случаях при СД появляются волдыри, обычно на нижних конечностях, причем в области неизмененной кожи и размером от нескольких миллиметров до сантиметров. Выделяют два типа поражения: 1) интрэпидермально расположенные волдыри, которые исчезают без образования рубца; 2) субэпидермальные волдыри, которые оставляют после себя атрофированную кожу и слабо выраженный рубец. Диабетическая пузырчатка чаще всего возникает у пожилых больных с длительно текущим диабетом и явлениями диабетической периферической нейропатии. Лечение местное и заключается в дренировании волдыря. 

    Некролитическая мигрирующая эритема

    Причиной некротизирующей мигрирующей эритемы является глюкагонома, которая развивается из альфа-клеток поджелудочной железы. Гиперглюкагонемия, сопутствующая этой опухоли, вызывает СД. В связи с этим обнаружение такой кожной патологии у больного СД должно быть поводом для поиска глюкагономы.

    Некролитическая мигрирующая эритема проявляется циклическими эритематозными высыпаниями, отличительной особенностью которых является образование поверхностных волдырей по краям активной зоны, быстро исчезающих. Сыпь сопровождается жжением или зудом. Характерна локализация в местах трения: на нижней части живота, в области паховых складок, ягодиц, бедер, половых органов. 

    Кроме кожных проявлений и диабета, у больных могут наблюдаться глоссит, анемия, снижение веса и понос.

    Гистологически выявляется некроз верхних слоев эпидермиса с отеком и некротизированными кератиноцитами. 

    Диагноз некролитической мигрирующей эритемы устанавливают на основании клинических проявлений, данных гистологического исследования и повышенного уровня глюкагона в крови до 700—7000 нг/мл. Примерно у 50% больных к моменту установления диагноза имеются метастазы в печень. 

    Лечение заключается в хирургическом удалении глюкагономы. Удовлетворительные результаты получены от применения дакарбазина. При метастазах проводят химиотерапию стрептозоцином. На ранних этапах заболевания эффективно парентеральное введение аминокислот, уровень которых при этом заболевании обычно снижен.

Литература

Сахарный диабет (СД) – наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание. Являясь метаболически активным органом, кожа больного СД подвержена воздействию характерных для него метаболических нарушений (гипергликемии, гиперлипидемии и др.), хронических сердечно-сосудистых осложнений, диабетической нейропатии и т. д. Поражения кожи инфекционными агентами обусловлены подавлением противомикробного лейкоцитарного ответа за счет снижения хемотаксиса и фагоцитоза лейкоцитов, уменьшения инсулинзависимой выработки интерлейкинов, неспособности лейкоцитов мигрировать через утолщенную стенку капилляров.
В лекции дана краткая информация о наиболее часто встречающихся при СД поражениях кожи, которые могут развиваться на фоне СД или предшествовать ему.
Материал лекции будет полезен эндокринологам и дерматовенерологам при проведении своевременной диагностики, эффективного лечения и профилактики поражений кожи при СД.

Ключевые слова: сахарный диабет, хейроартропатия, склеродермия, кольцевидная гранулема, липоидный некробиоз, диабетическая пузырчатка, красный плоский лишай, синдром Гриншпана.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья

Пузырчатка — КВД №2

Истинная пузырчатка – хроническое заболевание аутоиммунной природы, которое характеризуется появлением пузырей на клинически здоровой коже и слизистых оболочках.Особенности клинического течения пузырчатки позволили клиницистам выделить следующие формы заболевания: вульгарную, эритематозную, вегетирующую и листовидную. Пузырчатка диагностируется при обнаружении акантолитических клеток в мазке-отпечатке и гистологическом выявлении расположенных внутри эпидермиса пузырей. В лечении пузырчатки основным является курсовое назначение глюкокортикостероидов, оно успешно сочетается с методами экстракорпоральной гемокоррекции: плазмофорезом, гемосорбцией, криоаферезом.

Истинная пузырчатка – хроническое заболевание аутоиммунной природы, которое характеризуется появлением пузырей на клинически здоровой коже и слизистых оболочках.

Причины пузырчатки

Наиболее вероятными причиной пузырчатки являются нарушения аутоиммунных процессов, в результате чего клетки организма становятся для иммунной системы антителами. Нарушение антигенной структуры клеток эпидермиса происходит под воздействием внешних факторов, в частности воздействие ретровирусов и агрессивных условий окружающей среды.

Повреждающее действие на клетки эпидермиса и выработка специфических антигенов приводит к нарушению связи между клетками в результате чего и образуются пузыри. Факторы риска при пузырчатке не установлены, но у лиц с наследственной предрасположенностью процент заболеваемости выше.

Клинические проявления пузырчатки

Пузырчатка имеет длительное волнообразное течение, и отсутствие адекватного лечения приводит к нарушению общего состояния пациента.

При вульгарной форме пузырчатки пузыри локализуются по всему телу, имеют разный размер и наполнены серозным содержимым, при этом покрышка на пузырях вялая и тонкая.

Дебютирует вульгарная пузырчатка как правило на слизистой рта и носа, а потому пациенты длительно и безуспешно получают терапию у стоматологов и отоларингологов. На этой стадии пузырчатки пациенты предъявляют жалобы на боль во время приема пищи и при разговоре, гиперсаливацию и специфический неприятный запах изо рта. Продолжительность этого периода от трех месяцев до года, после чего пузырчатка принимает распространенный характер и в воспалительный процесс вовлекаются кожные покровы.

Иногда пациенты не замечают наличие пузырей из-за их небольшого размера и тонкой покрышки, пузыри вскрываются быстро, а потому основные жалобы больных пузырчаткой на данном периоде – это болезненные эрозии. Проводится длительная и безуспешная терапия стоматитов, прежде чем диагностируют пузырчатку. Пузыри, которые локализуются на коже, имеют тенденцию к самопроизвольному вскрытию с обнажением эрозированной поверхности и с остатками покрышки, которая ссыхается в корки.

Эрозии при пузырчатке ярко-розовые, с гладкой глянцевой поверхностью, отличаются от эрозий при других заболеваниях склонностью к периферическому росту и к генерализации с формированием обширных очагов поражения. Если пузырчатка принимает такое течение, то общее состояние пациента ухудшается, развивается интоксикация, присоединяется вторичная инфекция и без должного лечения такие пациенты умирают.

При вульгарной пузырчатке синдром Никольского положительный в очаге поражения и порой на здоровой коже — при незначительном механическом воздействии происходит отслойка верхнего слоя эпителия.

Эритематозная пузырчатка отличается от вульгарной тем, что в начале поражаются кожные покровы; эритематозные очаги на груди, шее, лице и на волосистой части головы носят себорейный характер, имеют четкие границы, поверхность покрыта желтоватыми или бурыми корочками различной толщины. Если эти корочки отделить, то обнажается эрозированная поверхность.

При эритематозной пузырчатке пузыри могут быть небольшими, их покрышка дряблая и вялая, они очень быстро самопроизвольно вскрываются, потому диагностировать пузырчатку крайне сложно. Симптом Никольского, как и при эритематозной пузырчатке, может несколько лет носить локализованный характер, затем при генерализации процесса приобретает черты вульгарной.

Эритематозную пузырчатку следует дифференцировать с красной волчанкой и с себорейным дерматитом.

Листовидная пузырчатка клинически проявляется эритемо-сквамозными высыпаниями, тонкостенные пузыри имеют тенденцию появляться на ранее пораженных участках, после вскрытия пузырей обнажается ярко-красная эрозированная поверхность, при подсыхании которой образуются пластинчатые корки. Поскольку при такой форме пузырчатке пузыри возникают и на корочках, то пораженная кожа иногда покрыта массивной слоистой коркой за счет постоянного отделения экссудата. Листовая пузырчатка поражает кожу, но в очень редких случаях наблюдаются поражения слизистых, она быстро распространяется по всей здоровой коже и одновременно на коже имеются пузыри, корки и эрозии, которые сливаясь друг с другом, образуют обширную раневую поверхность. Симптом Никольского положительный даже на здоровой коже; с присоединением патогенной микрофлоры развивается сепсис, от чего обычно и наступает смерть больного.

Вегетирующая пузырчатка протекает доброкачественнее, порой пациенты долгие годы находятся в удовлетворительном состоянии. Пузыри локализуются вокруг естественных отверстий и в области кожных складок. Вскрываясь, пузыри обнажают эрозии, на дне которых формируются мягкие вегетации со зловонным запахом; вегетации сверху покрыты серозным или серозно-гнойным налетом. По периферии образований имеются пустулы, а потому вегетирующую пузырчатку требуется дифференцировать от вегетирующей хронической пиодермии. Синдром Никольского положительный только вблизи пораженной кожи, но в терминальных стадиях вегетирующая пузырчатка схожа с вульгарной по своим клиническим проявлениям.

Диагностика всех видов пузырчатки

Клинические проявления особенно на первоначальных этапах болезни малоинформативны, и поэтому опрос пациента позволяет избежать ошибочного диагноза. Лабораторные исследования позволяют заподозрить пузырчатку, так в мазках-отпечатках при цитологическом исследовании обнаруживаются акантолитические клетки. При гистологическом исследовании обнаруживается внутриэпидермальное расположение пузырей.

Принципы лечения пузырчатки

Гипоаллергенная диета и исключение из рациона грубой пищи, консервов, простых углеводов, соленых продуктов и других экстрактивных веществ показаны пациентам с любыми формами пузырчатки. Если же поражается полость рта, то необходимо включить в рацион супы-пюре и слизистые каши, чтобы не допустить полного отказа от пищи, продукты питания богатые белком, включенные в рацион, ускоряют процесс регенерации клеток и эпителизацию открытых эрозий.

Все пациенты больные пузырчаткой должны находиться на диспансерном наблюдении у дерматолога, рекомендован щадящий режим работы, отсутствие физических нагрузок и избегание инсоляции. Частая смена нательного и постельного белья предотвращает присоединение вторичной инфекции.

Показано назначение глюкокортикостероидов сразу в высоких дозах, так как иначе терапевтического эффекта достигнуто не будет, после купирования острых проявлений пузырчатки дозировки гормональных препаратов постепенно снижают до минимально эффективных. В лечении пузырчатки применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию, криоаферез и мембранный плазмаферез.

В качестве местного лечения пузырчатки используют анилиновые красители и неагрессивные антисептические растворы.

Прогноз пузырчатки всегда неблагоприятный, так как в случае отсутствия адекватного лечения смерть пациентов наступает довольно быстро от присоединившихся осложнений. Длительная гормональная терапия в высоких дозах повышает риск возникновения побочных эффектов, но при отказе от глюкокортикостероидов пузырчатка начинает рецидивировать.

Пузырчатка новорожденных

Пузырчатка новорожденных – острое, высококонтагиозное инфекционное заболевание кожи, клинически проявляется в виде пустул, которые очень быстро распространяются по кожному покрову.

В отличие от истинной пузырчатки, пузырчатка новорожденных имеет бактериальную природу и ее возбудителем является золотистый стафилококк.

В патогенезе пузырчатки новорожденных важное место занимает реактивность кожи только что родившихся детей, которая усиливается при родовых травмах, недоношенности и при неправильном образе жизни беременной. В ответ на действие бактериальных факторов на коже образуются пузыри и диагностируют пузырчатку новорожденных.

В эпидемиологии пузырчатки новорожденных лежит нарушение гигиенических норм в родильных домах, наличие у персонала очагов хронической инфекции, возможно аутоинфицирование пузырчаткой, если у новорожденного развиваются гнойные заболевания пупка.

Пузырчатка новорожденных возникает в первые дни жизни ребенка, но заболевание возможно и 1-2 недели спустя. На клинически здоровой или слегка эритематозной коже появляются небольшие напряженные тонкостенные пузыри с серозным содержимым. Через несколько часов процесс генерализуется, пузыри увеличиваются в размерах и вскрываются. На месте пузырей остаются болезненные эрозии с остатками эпидермиса по краям, эрозии покрываются серозно-гнойными корочками. При пузырчатке новорожденных у детей наблюдаются симптомы интоксикации, повышенная температура, многие из них отказываются от пищи.

При отсутствии адекватного лечения пузырчатка новорожденных провоцирует воспалительные процессы внутренних органов: пневмонии, отиты, флегмоны. У слабых и глубоко недоношенных детей возможна септическая форма пузырчатки, летальность при которой достаточно высока.

Диагностируют пузырчатку новорожденных на основе визуального осмотра, дифференцировать ее необходимо с сифилитической пузырчаткой, являющейся проявлением врожденного сифилиса, при которой пузыри локализуются на ладонях.

Антибитотикотерапия позволила значительно снизить процент смертности от пузырчатки новорожденных, тогда как ранее более половины больных детей умирали, прогноз пузырчатки новорожденных благоприятный при своевременной и адекватной терапии. Местно применяют анилиновые красители и неагрессивные антисептики.

Профилактическими мерами являются смена постельного и нательного белья, отстранение от работы персонала с гнойничковыми высыпаниями, наблюдение беременных и своевременная местная терапия у матерей гнойничковой сыпи.

Диабет » Как лечить диабетическую пузырчатку

10.Как лечится диабетический липоидный некробиоз?
Иногда липоидный некробиоз может самопроизвольно ликвидироваться.Нет данных о том, что некробиоз «реагирует» на лечениеначальных случаев диабета или ухудшает течение развившегося диабета.Ранние проявления могут поддаваться лечению местным применениемкортикостероидов. Более тяжелые случаи можно лечить ацетилсалициловойкислотой или дипиридамолом внутрь, хотя в некоторых случаях лечениене дает эффекта. В тяжелых случаях больным с большими изъязвлениямиможет, потребоваться хирургическая пересадка кожи.

11.Встречаются ли кожные инфекции при диабете чаще, чем в контрольныхгруппах?
Да. Но, вероятно, кожные инфекции не так части, ‘как считает большинствомедицинских работников. Исследования показывают, что увеличеннаячастота кожных инфекций строго соответствует повышению уровня глюкозыв плазме.

12.Какие наиболее частые бактериальные инфекции кожи сопровождают сахарныйдиабет?
Наиболее частыми тяжелыми кожными инфекциями, сопровождающими сахарныйдиабет, являются «диабетическая стопа» и ампутационныеязвы. Выявлено, что инфицированные изъязвления кожи конечности былипри диабете в 15% случаев по сравнению с 0,5% в контрольной группе.Стафилококковые инфекции кожи, включая фурункулез и раневые инфекции,обычно описывают в учебниках как более частые и более тяжелые придиабете, чем в остальной популяции. Хотя общепризнано, что стафилококковыеинфекции протекают более тяжело и трудно поддаются лечению у больныхдиабетом, тщательно выполненные исследования не подтверждают, чтоих частота при диабете выше. Этот противоречивый вопрос ожидаетсвоего решения. Эритразма — это доброкачественная йоверхностнаябактериальная инфекция, вызываемая Corynebacterium minutissimum,обнаружена у 47% взрослых больных диабетом. Клинически она проявляетсяв виде красновато-коричневых или цвета загара маку-лезных пораженийс тонкими чешуйками в областях складок, обычно в паху, однако могутбыть также поражены участки кожи подмышечной впадины и складки убольшого пальца стопы. Так как возбудители продуцируют порфирин,диагноз можно подтвердить выявлением кораллово-красной флуоресценциипри облучении лампой Вуда.

13.Какие грибковые инфекции наиболее часто сопровождают сахарный диабет?
Наиболее частыми мукозно-кожными грибковыми инфекциями, сопровождающимидиабет, является кандидоз, обычно вызываемый Candida albicans. Женщиныособенно склонны к развитию вульвовагинита. В одном исследованиипоказано, что у 2/3 всех больных диабетом высевается Candida albicans.У женщин с признаками и симптомами вульвита частота положительныхпосевов достигает 99%. Положительные результаты посевов крайне частыу мужчин и женщин, больных диабетом, которые жалуются на зуд ануса.Другими формами кандидоза могут быть «молочница», «заеды»(ангулярный хейлит), опрелость, хроническая межпальцевая бластомицетнаяэрозия (см. рис. 7.7), паронихий (инфекция мягких тканей вокругногтевой пластинки) и онихомикоз (инфекция ногтя). Причиной этихсиндромов считается повышенный уровень глюкозы, который служит субстратомдля размножения видов Candida. Больные с рецидивирующим кожным кандидозомлюбой формы должны быть обследованы на диабет. Больные с кетоацидозомособенно предрасположены к развитию мукоромикозов (зигомикозов),вызываемых различными зи-

Заболевания кожи при сахарном диабете

Сахарный диабет – хроническое заболевание, связанное с нарушением углеводного, липидного и в меньшей степени белкового обмена. Различают два основных вида сахарного диабета: инсулинозависимый (сахарный диабет первого типа) и инсулиннезависимый (сахарный диабет второго типа).

Оба вида заболевания связаны с выработкой гормона поджелудочной железы – инсулина. В первом случае инсулина вырабатывается не достаточно или же он не вырабатывается вообще из-за чего даже минимальное количество глюкозы, которое попадает в организм, не может быть переработано должным образом. Во втором случае инсулин вырабатывается в нормальном количестве, однако по тем или иным причинам он не выполняет своих функций.

Сахарный диабет опасен как сам по себе, так и теми осложнениями, которое влечет за собой данное заболевание. Частыми спутниками сахарного диабета являются разнообразные кожные заболевания.

Заболевания кожи при сахарном диабете требуют своевременной диагностики и адекватного лечения. Давайте рассмотрим кожные заболевания, которые чаще всего встречаются у людей, страдающих сахарным диабетом.

Витилиго. Чаще всего это заболевание встречается у больных инсулинозависимым сахарным диабетом. Клинический признак заболевания – пятна на коже, которые появляются из-за того, что происходит разрушение клеток, вырабатывающих пигмент. Чаще всего такие пятна обесцвеченной кожи появляются на животе и груди, а также на лице возле глаз, носа и рта.

Диабетическая склеродермия достаточно редкое кожное заболевание проявляется утолщением кожи верхней части спины и шеи.

Акантокератодермия. Это состояние, как правило, предшествует сахарному диабету. Заболевание проявляется утолщением и потемнением кожи, чаще всего в области кожных складок. Как правило, кожа изменяется в паху, под грудью, подмышками и в области шеи, она становится очень твердой и приобретает коричневый цвет.

Диабетическая липодистрофия. При этом заболевании происходят изменения в подкожной клетчатке, из-за чего кожа над пораженным участком истончается и становится красной, иногда на ней образуются язвы.

Кроме вышеперечисленных кожных заболеваний, у лиц, страдающих диабетом, могут наблюдаться и множество иных заболеваний кожи (диабетическая дермопатия, диссеминированная кольцевая гранулема, диабетическая пузырчатка и т.д.).

Схожие посты:

1. Гангрена при сахарном диабете симптомы развития

Как лечить диабетическую пузырчатку

Молочница — это общеупотребительное название кандидоза, поскольку выделения и налет на слизистой напоминают некоторые молочные продукты.
Вульвовагинальный кандидоз — воспалительное заболевание влагалища и вульвы, вызванное грибами рода Candida.
Супружеский кандидоз (в результате передачи Candida партнеру во время полового акта) встречается не так часто.
Орально-генитальные контакты способствуют инфекции, так как многие люди являются носителями Candida в полости рта.
При хроническом кандидозе влагалища могут наблюдаться расстройства иммунитета, преимущественно локального характера. У предрасположенных к молочнице женщин возможна особая форма аллергии — гиперчувствительность к Candida, которая объясняет частые обострения. Без обследования говорить о снижении иммунитета нельзя.
Передача Candida от матери к новорожденному происходит в > 70% случаев. При этом одинаково часто у рожавших самостоятельно или кесаревым сечением.
Острая форма молочницы (кандидоза) , если ее не лечить, может привести к хронической. Для хронической формы характерны многочисленные рецидивы, причинами которых в большинстве случаев является вторичная инфекция. Как правило у таких больных выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз) и различные гинекологические заболевания, снижающие местный иммунитет. Лечить хроническую молочницу гораздо сложнее, да и запущенная форма может привести к серьезным осложнениям: воспалению органов малого таза, спайкам, бесплодию, внутриутробному инфицированию плода.
Симптомы молочницы у женщин
— жжение и зуд в области наружных половых органов
— белые творожистые выделения из влагалища
— боль при половом акте
— боль при мочеиспускании.
Эти симптомы могут выступать как в совокупности, так и по отдельности, но, как правило, присутствуют только несколько из них. Характер выделений при молочнице может незначительно различаться, однако чаще всего они густые, творожистые, белого цвета. При этом женщина испытывает сильно выраженный зуд в области влагалища, который особенно усугубляется при ношении облегающего синтетического белья. Кроме того, наблюдается отек слизистой половых губ и распространение воспалительного процесса в область ануса. В любом случае, если вы заметили у себя какие-либо нестандартные для вас выделения и ощущения, лучше всего обратиться к врачу-гинекологу за подробной консультацией.
Симптомы молочницы у мужчин
— жжение и зуд в области головки полового члена и крайней плоти
— покраснение головки полового члена и крайней плоти
— белый налет на головке полового члена
— боль при половом акте
— боль при мочеиспускании.

Симптомы и лечение пузырчатки на medside.ru

На начальных этапах развитие вегетирующей пузырчатки проходит примерно так же, как и при обыкновенной. Сначала поражается слизистая оболочка во рту. Как правило, большинство пузырей находятся вокруг естественных отверстий, в складках кожи. Так, пузыри могут появиться в складках в паху, в подмышечных складках, под молочными железами и в зоне вокруг пупка. Позже после вскрытия пузырей на поверхности возникших эрозий появляются папилломатозные разрастания. Их покрывает сероватый налет.

При листовидной пузырчатке на поверхности кожи появляются особенные пузыри – вялые, с тонкими покрышками, плоские. Потом покрышка достаточно быстро рвется, обнажаются эрозии. Также покрышка может ссохнуться с кожей и образовать тонкие корки-чешуйки, похожие на пластинки. Они нарастают друг на друга и это явление в короткое время распространяется по кожному покрову. Пузырчатка продолжается как эритродермия с крупнопластинчатым шелушением. При данной форме болезни слизистые оболочки в основном не поражаются. Эта болезнь может продолжаться несколько лет.

Первыми симптомами себорейной пузырчатки становятся очаги поражения, на которых есть желтые чешуйки или коричневые корочки. Их достаточно легко удалить, а на поверхности внизу у них есть небольшие белые шипы. Такие поражения появляются на лице, иногда – на покрытой волосами части головы. Если корки удалить, то на поверхности остаются влажные эрозии. Позже пузыри начинают появляться на спине и груди, реже – на руках и ногах. Пузыри проходят быстро, на их месте остаются бурые корки. При этом появления пузырей больной может даже не заметить: образование корок происходит очень быстро. Симптомы похожи на процесс течения себорейной экземы. Болезнь может продолжаться очень долго, ее течение, как правило, доброкачественное.

Диагностика пузырчатки

Для постановки диагноза «пузырчатка» необходимо изучить клиническую картину. Также специалист руководствуется наличием положительного симптома Никольского, который обусловливает акантолиз. Данное явление предполагает, что во время потягивания за остатки покрышки пузыря эрозия становится более объемной из-за процесса перифокальной отслойки эпидермальных клеток. Также диагноз подтверждает наличие акантолитических клеток, которые вследствие акантолиза потеряли связь между собой. Данные клетки находят в мазках-отпечатках, которые берут с поверхности свежих эрозий. Акантолитическая клетка имеет большое ядро, которое занимает практически всю клетку, также для нее характерно неоднородное окрашивание цитоплазмы.

Если болезнь протекает в тяжелой форме, то положительный симптом Никольского обнаруживают даже в процессе исследования кожи без поражений. Для этого достаточно легко потереть кожу пальцами. Рядом с пузырями и даже вдали от них верхние слои кожи отслаиваются, и появляется эрозия. Во время надавливания на пузырь также происходит перифокальная отслойка эпителия.

Если диагноз установить тяжело, то в дерматологическом стационаре или в кожно-венерологическом диспансере происходит гистологическое исследование кожи с поражениями либо слизистой оболочки. Для этого применяется специальная реакция иммунофлюоресценции, позволяющая обнаружить антитела, которые относятся к иммуноглобулинам класса G. При диагностике пузырчатки важно дифференцировать ее с болезнью Гужеро-Хейли, то есть доброкачественной семенной пузырчаткой. При таком диагнозе акантолиз выражается слабо, а симптом Никольского является отрицательным.

Лечение пузырчатки

Лечение всех форм этого заболевания в обязательном порядке проводиться в дерматологическом стационаре. В комплекс терапии входит прием кортикостероидных препаратов, которые следует принимать в больших дозах. Также больным назначаются цитостатики и другие препараты. Такие пациенты должны постоянно пребывать на учете у специалиста-дерматолога, и регулярно, не смотря на излечение, принимать кортикостероидные препараты. С этой целью назначается специальная поддерживающая доза средств. Лечение кортикостероидами, как правило, сочетается с приемом анаболических стероидных гормонов, а также препаратов кальция, калия, дезоксирибонуклеазы, аскорбиновой кислоты. Отменять кортикостероидную терапию недопустимо ни при каких условиях, иначе это чревато обострением пузырчатки. Благодаря применению современных методов лечения данного заболевания удалось в три раза снизить смертность.

Вирусная пузырчатка

Вирусная пузырчатка является очень широко распространенным детским заболеванием. Оно проявляется опухолью во рту, на стопах, на руках. В некоторых случаях опухоли возникают также на ягодицах и ногах. Если опухоль появляется во рту, то может затрудниться прием пищи. Однако болезнь не является опасной и самостоятельно проходит спустя неделю. Как правило, вирусная пузырчатка наиболее часто проявляется осенью и весной. Провоцирует появление вирусной пузырчатки у детей энтеровирус (то есть кишечный вирус). Он очень легко может распространяться во время кашля и чихания. Вирусом также можно заразиться через стул больного ребенка. Симптомы болезни, как правило, появляются через несколько дней после воздействия вируса.

Заразившийся ребенок может ощущать сильную усталость. У него может болеть горло, подняться температура тела. Примерно через сутки появляются ранки в выше указанных местах. Иногда еще перед появлением волдырей возникает сыпь. Специального лечения не требуется – болезнь проходит самостоятельно. Во время болезни важно воздерживаться от острой, кислой и пряной пищи, чтобы не допустить раздражения полости рта.

Профилактика пузырчатки

В качестве профилактики пузырчатки используется поддерживающая терапия кортикостероидами, которую нужно применять длительный период. Важно постоянно контролировать уровень сахара в крови и моче, артериальное давление. Чтобы упредить распространение вирусной пузырчатки, следует, как можно чаще мыть руки и придерживаться других правил личной гигиены.

Диабет » Диабетическая пузырчатка фото

Пузырчатка. лечение и клиническая картина — сайт здоровой кожи

Истинная пузырчатка составляет около 1% от числа всех заболеваний. Это хроническая болезнь, которая чаще наблюдается у людей немолодого возраста (40-60 лет).

Этиология и патогенез пузырчатки точно не определены. Сейчас существует точка зрения о том, что пузырчатка является проявлением иммунопатологических, аутоагрессивных процессов, о чем свидетельствует, в частности, наличие циркулирующих антител в межклеточной субстанции эпителия. У больных пузырчаткой происходят существенные изменения водного, минерального и белкового обмена, наблюдаются различные эндокринные расстройства.

Различают следующие виды пузырчатки:

• вульгарная пузырчатка,
• вегетирующая пузырчатка,
• листовая пузырчатка,
• себорейная пузырчатка.

Клиническая картина пузырчатки

Пузырчатка. Фото

Первые проявления заболевания появляются на коже или на слизистой оболочке рта. На гиперемированной коже появляются пузыри разных размеров, наполненные прозрачной, а иногда и геморрагической жидкостью. Пузыри лопаются и на их месте появляются эрозии, которые впоследствии покрываются корками. После заживления остаются пигментные пятна.

При тяжелой форме пузырчатки примерно у 15-20% больных процесс прогрессирует, распространяется на всю поверхность слизистых оболочек рта, пищевода. Появляется неприятный запах изо рта, пациенту становится тяжело принимать пищу. Кожа поражена полностью, общее состояние больного тяжелое, наблюдается атрофия желез, лихорадка. Возможен летальный исход.

Пузырчатка незаразна.

Лечение пузырчатки

До внедрения в лечебную практику кортикостероидных гормонов пузырчатка считалась неизлечимым заболеванием и заканчивалась в большинстве случаев смертью больных. Применение кортикостероидов сделало прогноз в случае пузырчатки значительно более благоприятным. При пузырчатке назначаются витамины, детоксикационная терапия, очень важна диета, санитарно-гигиенический уход за кожей. Больные нуждаются в тщательном уходе с систематическим обработкой пораженной кожи и слизистых оболочек.

Эрозии на коже смазывают водными растворами анилиновых красителей, прикладывают дезинфицирующие повязки с мазью, орошают аэрозолями с кортикостероидами. Также рекомендуются теплые ванны с порошком Деласкин.

Важное значение для улучшения эпителизации эрозий на слизистой оболочке полости рта имеет тщательная ее санация, полоскание вяжущими и дезинфицирующими растворами.

No Related Posts

Диабетическая стопа, лечение диабетической стопы

Диабетическая стопа или синдром диабетической стопы (СДС) является одним из самых серьезных осложнений сахарного диабета. Он может привести к язвенным образованиям на стопе с последующим отмиранием тканей и развитием гангрены. СДС развивается вследствие патологий со стороны периферической нервной системы, нарушений артериального и микроциркулярного кровотока.

Диабетическая стопа (фото)

Диабетическая стопа. Признаки

Довольно часто диабетическая стопа переходит в гангрену, а это почти всегда означает ампутацию. Риску подвержены, прежде всего, люди, больные сахарным диабетом – у них гангрена стопы диагностируется в 10-15 раз чаще, чем у тех, кто не страдает сахарным диабетом. Поэтому все без исключения диабетики должны помнить о необходимости профилактики диабетической стопы и гангрены. Она сводится к специализированной медицинской помощи, которую может предоставить только квалифицированный врач.

Существует три разновидности синдрома диабетической стопы:

1. Нейропатический СДС – развивается вследствие нарушений в работе нервной системы, при этом нарушений магистрального кровотока не наблюдается.
2. Ишемический СДС – развивается в результате изменения структуры крупных артерий, вызванных сахарным диабетом (макроангиопатия).
3. Нейроишемический СДС – возникает по двум вышеуказанным причинам.

Нейропатический синдром диабетической стопы опасен тем, что нарушается чувствительность мышц и тканей стопы, из-за чего больного не беспокоят симптомы, и он не обращается к врачу и вовремя провести лечение диабетической стопы. В некоторых случаях чувствительность тканей наоборот повышается, и пациент остро реагирует на незначительные изменения температуры и механические воздействия. Развитие СДС сопровождается нарушением моторной функции мышц стопы и перераспределением мышечного тонуса. В результате стопа деформируется, изменяется походка, а нагрузка на мышцы распределяется неправильно. Еще один признак нейропатии – недостаточно интенсивная работа потовых желез, что приводит к пересушиванию кожи и появлению микротрещин. Снижается защитная функция кожи, она становится уязвимой для инфекций. Кроме того, нарушаются процессы микроциркуляции. Эти факторы приводят к нарушению кровообращения, которое на фоне остеопороза и травм стопы провоцирует разрушение кости (так называемая артропатия Шарко). Разрушению чаще всего подвергаются проксимальные отделы плюсневых костей и предплюсины.

Ишемический синдром диабетической стопы развивается из-за патологий в системе кровообращения нижних конечностей. Патология кровоснабжения связана с уплотнением стенок сосудов, на которых накапливается жир.

Одно из главных условий развития ишемии – плохая пропускная способность сосудов и артерий стопы (ангиопатия). В результате ткани, которые находятся ниже «заблокированного» участка, получают недостаточно жизненно необходимых веществ, что, в конечном счете, приводит к развитию синдрома диабетической стопы.

Ангиопатия сосудов нижних конечностей имеет ряд особенностей, благодаря чему ее можно отличить от атеросклероза сосудов нижних конечностей. К ним относится симметричность поражений, а также то, что они локализуются, прежде всего, именно на стопе.

Нейроишемический синдром диабетической стопы развивается в результате закупорки артерий и плохой проходимости тканей, которая вызвана нарушениями в работе периферической нервной системы. Поэтому принято считать, что у этого вариант СДС две основные причины.

Диабетическая стопа. Лечение

Чтобы предупредить развитие СДС во многих диабетических центрах работают врачи-подиатры – медики, специализирующиеся на заболеваниях стопы и голени. Они помогают выявить СДС на ранней стадии, разработать для пациента, у которого диагностирована диабетическая стопа, лечение  и приостановить развитие трофической язвы.

В обязанности врача-подиатра входит:

1. Визуальный осмотр стопы и голени, подробный опрос пациента о его самочувствии.
2. Исследование нейропатии на основе полученной информации.
3. Исследование ангиопатии при помощи визуального осмотра и ультразвукового исследования сосудов стопы.
4. Рентген стопы.

В зависимости от сложности каждого конкретного случая врач принимает те или иные меры по лечению или предотвращению развития СДС. Если у больного не наблюдается открытых язв, врач назначает профилактическое лечение, предотвращающее их появление.

Профилактика синдрома диабетической стопы – это:

• Ношение удобной обуви, правильный уход за стопами.
• Правильный уход за кожей стоп и ногтей, своевременная обработка трещин и удаление натоптышей.
• Ортопедические процедуры, направленные на восстановление правильной нагрузки мышц и суставов (биомеханические методы).
• Консервативные методы лечения диабетической полинейропатии.

При поражениях стопы средней тяжести целесообразно назначать лечение диабетической стопы, направленное на устранение причин развития СДС и предотвращение нарушений в строении стопы. Если же форма заболевания считается тяжелой, эффективными будут только методы, направленные на устранение симптомов. Для наружной терапии эффективной и безопасной является схема лечения синдрома диабетической стопы с применением таких препаратов как «Деласкин», «Фузикутан» и «Вульностимулин». Подробно эта схема лечения описана в статье Новые препараты в лечении трофических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом .

Для предотвращения развития СДС современные медики используют витамины группы В, лекарства, в состав которых входит альфа-липоевая кислота (последние особенно эффективны при нарушениях чувствительности, когда пациент испытывает сильные боли). Гораздо меньше альфа-липоевая кислота помогает при патологии работы мышц. Препараты с альфа-липоевой кислотой целесообразно назначать внутривенно – это наиболее эффективный способ избавиться от боли и восстановить нормальную чувствительность стопы. Действенная схема приема препарата – десятидневный курс внутривенных инъекций (600 ЕД на 200 мл физраствора). После завершения курса пациенту нужно принимать препарат с альфа-липоевой кислотой в таблетках. Консервативное лечение СДС можно проводить только после консультации с ангиохирургом.

Возникновению язв стоп чаще всего способствуют следующие факторы:

• Вредное воздействие неудобной обуви или посторонним предметом, который находится внутри обуви.
• Непроходящие натоптыши на подушечках пальцев и в области головки плюсневой кости.
• Ожоги стоп.
• Механические повреждения стоп при неправильном уходе за стопами и ногтями.
• Повреждения на коже пальцев стоп при трении, трещины на коже.

Если у больного уже образовалась язва стопы, ему необходимы:

• Удаление уплотнения, которое образовалось вокруг язвы. Если в язве есть отделяемое, для ее заживления необходимы перевязки с использованием некрасящих антисептических препаратов (обрабатывать язву спиртом, марганцовкой, а также орошать инсулином – нецелесообразно).
• Уменьшение нагрузки на стопу (использование специальной обуви, стелек, костылей).
• При наличии вторичной инфекции, а также перед и после ампутации – применение антибактериальных средств.

Во время лечения диабетической стопы пациент должен посещать врача один раз в неделю. Если через три месяца амбулаторное лечение не дало результата, необходима госпитализация. После того, как язва заживет, больной должен посещать врача раз в две недели на протяжении трех месяцев. Затем ему необходимо показываться врачу раз в месяц в течение полугода.

Риск развития синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом довольно велик, поэтому все они должны знать о профилактических мерах, направленных на его предотвращение.

Кроме того, необходима профилактика и от общих осложнений сахарного диабета, таких как ангиопатия и нейропатия. Именно профилактика, а не медикаментозное лечение, является самым надежным способом поддерживать нормальное состояние больного сахарным диабетом. Чтобы контролировать свою болезнь и не давать ей одержать верх, пациент должен проявлять активное участие в лечении и профилактике на основе полученных знаний о сахарном диабете.

Статьи по теме

• Новые препараты в лечении трофических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом
• Как ухаживать за стопами при сахарном диабете?
• Витаминные комплексы для больных диабетом
• Гирудотерапия лечение пиявками
• Трофические язвы. Лечение. Фото.

Медкруг :: пузырчатка :: пузырчатка -диагностика медкруг.ru

Три года назад на пальцах правой ноги , и в середине левой ладони в течении 8-7 часов наблюдалось покраснение , зуд , натяжение , а затем проявились пузыри . Достаточно большие , плотные. Держались неделю , потом мне это надоелло и я их скачал с помощью шприца . Помогло на несколько часов. Поскольку я их не обрывал , не обрезал они восстановились. Но через пару дней стали дряблые , жидкость их наполняющая пропала и еще через неделю все зажило , На месте пузырей осталась покрасневшая кожа. ну цвет как при приливе крови , если скажем палец руки пережатьпоближе к ногтю. Все длилось три недели. Ел я тогда жаренное яйцо и прям после него все и началось.

Вот три года яйца я ни каком виде и не ел. А этой осень попробовал в окрошке -проскочило , а потом жаренное и по новой зуд , жжение в тех же точно местах и к утру пузыри. Колол супрастин , пил «зиртек» -ну 4 недели все как прошлый раз. Сходил в этот раз а алергологу. Поставили диагноз «Отек квинке». (кстати прошлый , первый раз вообще не понял , что это и лекарства не пил совсем.) Месяц прошел , все зажило и вечером опять зуд , жжение . Здесь уже колол супрастин , пипольфен , один раз даже преднизолон , но преднизолон поднял мне сахар до 18 ммольл и я от него отказался.

Ну заживало все так-же , только последние разы в поликлиннике мне эти пузыри срезали , что вообщем положительно (убирается натяжение , более комфортно).

Обратился к дематологу-диагноз «ПУЗЫРЬЧАТКА» , а вот какая нужно выяснять. Закопался в проблему . Да вообщем фигово все. Скорее всего это нарушение на уровне гена. Вообщем , шок. Прогноз летальный , остаток жизни гормоны , а при моем диабете (1-тип) , что туда кол , что сюда веревка. Все , что мне пока известно -это то , что синдром Никольского не диагносцируется у меня.

Если кто-то сталкивался сэтой проблемой посоветуйте лечебные учреждения .

Жить здорово! — потеря чувствительности может быть признаком диабетической нейропатии — первый канал

Высокий уровень сахара в крови разъедает сосуды, что нарушает кровоснабжение нервов

Диабетическая нейропатия – поражение нервов, причиной которого является сахарный диабет
Проверьте себя: закройте глаза, поместите нитку между пальцами, соедините пальцы и вытяните нитку. Если вы не почувствовали нитку, возможно, у вас есть диабетическая нейропатия.

Что происходит
Высокий уровень сахара в крови разъедает сосуды организма и тем самым приводит к нарушению кровоснабжения нервов и их гибели.

Симптомы:
1. Потеря чувствительности, появление мурашек и боли в конечностях.
2. Неустойчивость: появляется склонность к падению.

Чем опасна диабетическая нейропатия
При потере чувствительности человек не чувствует внешних воздействий, поэтому у него «неизвестно откуда» появляются, например, ссадины, мелкие ожоги конечностей. Ситуация осложняется тем, что при сахарном диабете снижена сопротивляемость организма инфекциям, поэтому могут возникнуть диабетическая стопа, а затем и гангрена.

Что делать
1. Соблюдайте диету и принимайте лекарственные препараты по назначению врача, чтобы снизить уровень сахара в крови и остановить разрушение нервов.
2. Контролируйте уровень сахара в крови с помощью глюкометра. Контроль уровня сахара в крови на 40% снижает риск развития диабетической нейропатии.
3. Ежедневно осматривайте стопы, чтобы вовремя обнаружить рану.
4. Человек, страдающий сахарным диабетом, должен носить удобную обувь и аккуратно делать педикюр, чтобы предотвратить повреждение конечностей.

Смотреть выпуск от 9 октября 2012 года

Поражения кожи при сахарном диабете. Дерматолог в Ташкенте

Сахарный диабет – наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание с постоянно увеличивающейся распространенностью. При этом заболевании поражаются кровеносные сосуды, нервные волокна, глаза, почки и

кожа, что приводит к значительным финансовым потерям и снижению качества жизни у пораженных пациентов. Длительно протекающий сахарный диабет может нарушать гомеостаз кожи, что приводит к возникновению кожных проявлений как минимум у одной трети пациентов. Поражение кожи может быть первым признаком сахарного диабета, таким образом, соответствующие кожные симптомы могут привести к установлению диагноза «сахарный диабет». Кроме того, кожные симптомы могут служить отражением течения заболевания, а также успешности терапевтических вмешательств.

Введение

По оценке Международной Федерации Сахарного Диабета(The International Diabetes Federation) около 285 миллионов взрослых в мире страдают от сахарного диабета(данные 2010г), и, как минимум одна треть пациентов имеет те или иные кожные проявления, ассоциированные с сахарным диабетом. К ним относятся бактериальные и грибковые инфекции, поражения кожи, являющиеся осложнениями сахарного диабета, лекарственно-индуцированные поражения кожи. Таким образом, данный обзор может быть полезен как дерматологам, так и врачам общей практики, специалистам в области сахарного диабета, позволит быть более внимательным по отношению к кожным проявлениям сахарного диабета. Цель обзора – обратить внимание врачей на типичные кожные симптомы, которые ассоциированы с нарушениями метаболизма глюкозы.

Изменения эпидермального барьера

Сахарный диабет может приводить к нарушению гомеостаза кожи как путем первичных нарушений метаболизма кожи, так и путем вторичных ассоциированных осложнений, таких как васкулопатия и нейропатия. Литературные источники придерживаются мнения, что гипергликемия-индуцированное неэнзимное гликирование структурных и регуляторных белков играет главную роль в патогенезе осложнений сахарного диабета. Избыточный уровень глюкозы приводит к неэнзимным химическим взаимодействиям между аминокислотами в составе белка и карбонильными группами глюкозы – реакции Майара. Первый этап неэнзимного гликирования начинается с образования оснований Шиффа, которые впоследствии конвертируются в стабильные соединения (перегруппировка Амадори). Последующие химические трансформации продуктов перегруппировки Амадори приводят к образованию и накоплению конечных продуктов гликирования(AGEs) у пациентов с сахарным диабетом (рисунок 1). Специфические рецепторы для AGEs(RAGE) были обнаружены на поверхности различных типов клеток. Накопление AGEs и их взаимодействие с RAGE инициирует различные сигнальные пути, задействованные в патогенезе возможных осложнений сахарного диабета. К тому же, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, часто  обнаруживается нарушения функции кератиноцитов, вызванные влиянием инсулина на их пролиферацию, дифференцировку и миграцию, что приводит к нарушению нормального функционирования эпидермального барьера и замедлению заживления ран.

Мнения литературных источников по поводу влияния сахарного диабета на гидратацию рогового слоя по-прежнему остаются противоречивыми. Sakai et al. обнаружили снижение уровня гидратации рогового слоя, уменьшение количества поверхностных липидов и секреции себума у мышей с сахарным диабетом, в то время как Seirafi et al. не обнаружили разницы между уровнем гидратации рогового слоя у пациентов с сахарным диабетом и в здоровой популяции. Помимо этого, ключевую роль в создании кожного барьера играет рН поверхности кожи. Чрезмерно высокое значение рН поверхности кожи приводит к избыточной бактериальной колонизации, что также обнаруживается в области хронических ран. Известно, что такие заболевания, как атопический дерматит или пеленочный дерматит также влияют на рН кожи. По данным Yosipovitch et al, рН поверхности кожи в интертригинозных участках у пациентов, страдающих сахарным диабетом, значительно выше, чем у пациентов без сахарного диабета. Также обнаружено, что у пациентов с сахарным диабетом снижена активность сальных желез, нарушена эластичность кожи на фоне нормальной гидратации рогового слоя. Таким образом, в литературе накоплено недостаточно данных по данному вопросу, для выяснения роли рН кожи при сахарном диабете требуются дополнительные исследования.

Таблица 1. Кожные проявления сахарного диабета

1. 1. Инфекции кожи

• Бактериальной этиологии
• Грибковой этиологии
• 2. Поражения кожи, являющиеся осложнениями сахарного диабета
• Диабетические язвы
• Синдром «диабетической стопы»

3. 3. Поражения кожи, ассоциированные с сахарным диабетом

• Пальцевые уплотнения
• Папилломы
• Эруптивные ксантомы
• Красный плоский лишай
• Зуд
• Кольцевидная гранулема
• Витилиго
• Черный акантоз
• Липоидный некробиоз
• Склередема взрослых Бушке
• Диабетические пузыри
• Приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз
• Желтые ногти

4. 4. Поражения кожи, являющиеся осложнениями терапии сахарного диабета

•  Кожные реакции на введение инсулина
• Кожные реакции на пероральные сахароснижающие препараты

Инфекции кожи 

Нарушение целостности кожного барьера при сахарном диабете приводит к повышенной предрасположенности пациентов к возникновению бактериальных инфекций. Более того, индуцированные сахарным диабетом васкулопатии и нейропатии также повышают восприимчивость к бактериальным инфекциям. Для пациентов с сахарным диабетом характерно развитие бактериальных и вирусных инфекций, они встречаются у каждого второго пациента. Внимание врача должны привлекать рецидивирующие бактериальные инфекции – вульгарное импетиго, абсцессы, эритразма, фолликулит, рожистое воспаление или распространенные грибковые поражения, это повод для обследования пациента на сахарный диабет. Тяжелые и редкие бактериальные инфекции, часто ассоциированные с сахарным диабетом – злокачественный наружный отит, вызываемый преимущественно Pseudomonas aeruginosa и ассоциированный с высоким уровнем смертности.

Высокая концентрация глюкозы в эпидермисе пациентов с сахарным диабетом создает оптимальную среду для жизнедеятельности сапрофитных микроорганизмов, в том числе грибов рода Candida. Данные литературы по поводу частоты встречаемости дерматофитов у пациентов с сахарным диабетом весьма противоречивы. Сообщается, что около 30% пациентов( с сахарным диабетом и без него) страдают от грибковых инфекций, причем, наиболее часто встречается  Trichophyton rubrum. Инфекции, вызванные грибами рода Candida, обнаруживаются в 15-28% случаев. Также, при сахарном диабете увеличивается риск развития кандидозного вульвовагинита. Таким образом, рецидивирующий кандидозный вульвовагинит может свидетельствовать о наличии у пациентки сахарного диабета.

Поражения кожи, связанные с диабетической васкулопатией и нейропатией

Васкулопатия – одно из наиболее типичных осложнений сахарного диабета, приводящее к ретинопатии, нефропатии, поражениям кожи. Патогенез данного явления окончательно не выяснен. Считается, что образование AGEs вносит вклад в развитие макро- и микроангиопатии.

Диабетические язвы и синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы – тяжелое кожное проявление сахарного диабета, возникающее у 15-20% пациентов. (рисунок 2) Ключевую роль в развитии синдрома диабетической стопы играют микро- и макроангиопатия, а также периферическая нейропатия, однако, чаще всего в основе лежит совокупность причин – как нарушение чувствительности, так и васкулопатия. Почти в четверти случаев синдром диабетической стопы приводит к ампутации конечности. Наиболее частыми причинами диабетических язв является недостаточная гигиена стоп, деформации стопы, плохо подобранная обувь. Наиболее характерные участки образования язв — места максимального давления: под головками метатарзальных костей, в области омозелелостей. Помимо этого, пациенты с сахарным диабетом страдают от нарушения заживления ран, так как гипергликемия приводит к уменьшению уровня сигнальных медиаторов (нейропептидов, воспалительных цитокинов), задействованных в процессе заживления ран. Таким образом, диабетические язвы часто с задержкой проходят через различные фазы заживления ран, в конечном итоге приводя к формированию хронических язв. Лечение диабетических язв включает в себя элиминацию избыточного подошвенного давления путем подбора ортопедической обуви, удаления омозелелостей, надлежащей гигиены стоп, увлажнения и ухода за раневой поверхностью.

Гангрена при сахарном диабете

Риск возникновения гангрены и ампутации конечности намного выше у пациентов с сахарным диабетом. Сообщается, что около 70% ампутаций нижних конечностей в Германии было связано с сахарным диабетом. Сухая гангрена чаще поражает пальцы стопы из-за нарушенной перфузии тканей, при этом возможна самостоятельная ампутация пальца(рисунок 3).  Влажная гангрена, напротив, возникает при инфицировании язв и может потребовать срочного хирургического вмешательства.

Диабетическая дермопатия

К другим признакам диабетической микроангиопатии относят диабетическую дермопатию. Она встречается у 10% пациентов с сахарным диабетом и, вероятнее всего, ассоциирована и с периферической нейропатией. Клинически обнаруживаются гиперпигментированные, атрофичные, четко очерченные кожные поражения, локализующиеся преимущественно на коже голеней. Была установлена связь между диабетической дермопатией и поражением крупных сосудов (особенно коронарных артерий), нейропатией, нефропатией, ретинопатией. Таким образом, диабетическая дермопатия может служить клиническим маркером, отражающим тяжесть системных осложнений сахарного диабета.

Различные кожные симптомы 

Пальцевые уплотнения

В 1986, Huntley et al. показали, что частота встречаемости пальцевых уплотнений (finger pebbles) при сахарном диабете составляет около 75% и 21% у пациентов, не страдающих сахарным диабетом. Пальцевые уплотнения – множественные мелкие, сгруппированные, плотные папулы, локализующиеся на разгибательной поверхности пальцев кисти с выраженным акцентом в области межфаланговых суставов. Гистологически обнаруживается гиперкератоз, а также разрастание сосочков дермы. По сравнению с хроническим механическим повреждением кожи в данном случае роговой слой обычно не поврежден. Патогенез окончательно не выявлен. Среди различных гипотез этиопатогенеза рассматривают неэнзимное гликирование, нарушения метаболизма коллагена, действие факторов роста. Наличие пальцевых уплотнений расматривают как важный дерматологический признак сахарного диабета.

Папилломы 

Папилломы – доброкачественные новообразования кожи, мягкой консистенции, располагающиеся на ножке, цвета нормальной кожи, либо гиперпигментированные, чаще всего локализующиеся на шее, в подмышечных впадинах, паховой области и на веках. Множественные папилломы ассоциированы с нарушениями метаболизма глюкозы, что связано с индуцированной инсулином пролиферацией кератиноцитов. Sudy et al. показали, что наличие у пациента множественных папиллом на коже является более чувствительным кожным маркером нарушения метаболизма глюкозы чем черный акантоз.  На коже пациентов, страдающих сахарным диабетом, папилломы обнаруживаются в 23% случаев, в то время как в здоровой популяции этот показатель составляет 8%. Также была обнаружена положительная взаимосвязь между числом папиллом на коже и уровнем глюкозы крови. Лечение необходимо лишь по косметическим показаниям. Возможно хирургическое вмешательство, либо криохирургия.

Эруптивные ксантомы

Эруптивные ксантомы ассоциированы с гипертриглицеридемией, которая приводит к накоплению хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности(ЛОНП). Причинами вторичной гипертриглицеридемии могут быть плохо контролируемый сахарный диабет и злоупотребление алкоголем. Ксантомы – сгруппированные папулы, цвет которых варьируется от красноватого до желтоватого, расположенные на эритематозном фоне; чаще всего локализуются в ягодичной области, на разгибательных поверхностях конечностей. Гистологически представляют собой скопление пенистых клеток(макрофагов), воспалительного инфильтрата из лимфоцитов и нейтрофилов, локализующегося в дерме. Лечение направлено на нормализацию метаболизма липидов путем изменения диеты и приема соответствующих медикаментов. Быстрого результата можно достичь при помощи хирургического удаления, кюретажа, лазерной терапии (CO2- или Erb: YAG лазер)

Красный плоский лишай

По данных Seyhan et al. нарушение метаболизма глюкозы отмечается у половины пациентов с красным плоским лишаем. Около 25% пациентов с красным плоским лишаем страдают от сахарного диабета. Ассоциация с сахарным диабетом прослеживается у 27% пациентом с красным плоским лишаем слизистой оболочки ротовой полости. Помимо этого, обнаружена взаимосвязь красного плоского лишая с тимомой, вирусным гепатитом С, заболеваниями печени и язвенным колитом. Клинические симптомы красного плоского лишая – зудящие полигональные эритематозные папулы и сеточка Уикхема. Типичная локализация – кожа запястья, лодыжек. Поражение слизистой оболочки полости рта обнаруживается у 30-70% пациентов с красным плоским лишаем; представлено бессимптомными сетчатыми бляшками белого цвета. Первая линия терапии – топические ГКС. Возможны и другие терапевтические опции – системные ГКС, пероральные ретиноиды, фототерапия. Также, необходимо помнить о возможности злокачественного перерождения красного плоского лишая слизистой оболочки ротовой полости.

Зуд

Ксероз, сопровождаемый зудом, наблюдается у 25% пациентов, страдающих сахарным диабетом, и является одним из наиболее частых кожных проявлений сахарного диабета. Одной из причин гипогидроза и сухости кожи является дисфункция симпатических нервных волокон (в том числе судомоторная дисфункция). Также, причиной зуда может служить повреждение чувствительных с-волокон, ассоциированное с диабетической полинейропатией. Так как зуд часто возникает при сухости кожи, регулярное использование эмолентов способно частично предотвратить данное осложнение.

Кольцевидная гранулема

Кольцевидная гранулема чаще всего локализуется на конечностях, преимущественно в области суставов, дорсальной поверхности кистей и стоп. Проявляется множественными эритематозно-фиолетовыми папулами, формирующими кольцо с разрешением в центре, без образования атрофии. Поражения, как правило, бессимптомны. Этиология не известна, возможна взаимосвязь генерализованной кольцевидной гранулемы с злокачественными новообразованиями, заболеваниями щитовидной железы, вирусным гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом. Однако, мнения литературных источников по поводу ассоциации кольцевидной гранулемы с сахарным диабетом остаются противоречивыми. Гистологически в дерме определяется гранулематозная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов и гистиоцитов с наличием дегенеративных коллагеновых волокон и  гигантских клеток в центре. Была показана эффективность топических ГКС, внутриочагового введения ГКС, ПУВА-терапии, топических ингибиторов кальциневрина и системных препаратов, таких как адалимумаб и дапсон. Одиночные очаги склонны к спонтанному разрешению.

Витилиго

Витилиго – нарушение пигментации с частотой встречаемости около 1%. Чаще всего поражаются нижние конечности. Патогенез заболевания до конца не изучен. В пораженной коже отсутствуют нормальные, неповрежденные меланоциты. Обнаружена взаимосвязь витилиго с другими аутоиммунными заболеваниями, например, поражением щитовидной железы, сахарным диабетом. Аутоиммунный патогенез витилиго подтверждает тот факт, что с витилиго ассоциирован только инсулин-зависимый сахарный диабет ( с инсулин-независимым сахарным диабетом такой взаимосвязи не прослеживается). Терапевтические опции при данном заболевании часто неудовлетворительны. Очень важно использовать фотозащитные средства. В лечении генерализованного витилиго может быть эффективным использование УФ-В фототерапии.

Черный акантоз

Поражение кожи представлено бляшками черно-коричневого цвета. (рисунок 4) Поражаются преимущественно складки и сгибательные поверхности, чаще всего шея и подмышечная область. Считается, что в основе патогенеза лежит избыточное связывание повышенного уровня инсулина с рецепторами инсулиноподобного фактора роста, что приводит к пролиферации кератиноцитов. Гистологически при черном акантозе определяется пролиферация эпидермальных кератиноцитов и фибробластов, приводящая к утолщению рогового слоя. Черный акантоз также может служить маркером злокачественных новообразований, в частности, аденокарциномы ЖКТ. Однако, чаще всего черный акантоз ассоциирован с ожирением и инсулинорезистентностью. Вероятнее всего, это связано с увеличивающимся числом пациентов с сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Черный акантоз – важный индикатор сахарного диабета. Наличие данного синдрома должно привлечь внимание врача, навести на мысль об исключении инсулинорезистентности у пациента. Главное в терапии – коррекция основного заболевания.

Липоидный некробиоз при сахарном диабете

Липоидный некробиоз – хроническое воспалительное гранулематозное заболевание кожи. Наиболее характерные черты – наличие желто-коричневых бляшек с возвышенными эритематозными краями, атрофичным центром и просвечивающимися на поверхности расширенными телеангиэктатическими сосудами. Часто поражаются голени. (рисунок 5) Около двух третей случаев ассоциированы с сахарным диабетом, однако, данные о корреляции между выраженностью диабета и активностью липоидного некробиоза остаются противоречивыми. Патогенез заболевания не известен. Высыпания могут разрешаться самостоятельно, тем не менее, часто становятся хроническими либо изъязвляются с присоединением вторичной инфекции. Липоидный некробиоз – это, в большей степени, клинический диагноз. Гистологически определяется некробиоз (дегенерация коллагена) всей дермы, атрофия эпидермиса с инфильтрацией воспалительными клетками. В нескольких случаях была описана возможность трансформации в плоскоклеточный рак кожи. Варианты лечения включают в себя топические ГКС, внутриочаговое введение ГКС, системные ГКС, местное применение такролимуса, фототерапию, циклоспорин, эфиры фумаровой кислоты, ингибиторы TNF-a.

Склередема взрослых Бушке

Склередема взрослых была впервые описана Бушке. Заболевание проявляется симметричным плотным отеком, локализующимся, как правило, в области верхней части спины, на шее и лице. Было предложено много вариантов этиологии данного заболевания. Склередема взрослых Бушке может наблюдаться после инфекционных заболеваний (доброкачественная форма), возможна ассоциация с системными заболеваниями, такими как парапротеинемия, злокачественные новообразования, а также плохо контролируемый сахарный диабет 2 типа (хроническая форма). Склередема взрослых Бушке, ассоциированная с сахарным диабетом, часто имеет медленно прогрессирующее течение, без склонности к спонтанному разрешению. Вероятными патогенетическими факторами являются медленная деградация коллагена и стимуляция синтеза коллагена фибробластами в ответ на избыточное содержание глюкозы. В редких случаях возможно поражение внутренних органов, генерализация процесса (дыхательная недостаточность). Гистологическая картина характеризуется утолщенными пучками коллагеновых волокон, разделенных участками отложения муцина, что приводит к утолщению дермы. Эпидермис остается интактным. Лечение является трудной задачей. Успешным может быть применение физиотерапии, высоких доз пенициллина, фототерапии (ПУВА-ванны, УФА1-фототерапия). В тяжелых случаях может оказаться эффективной радиотерапия.

Диабетические пузыри

Диабетические пузыри – редкий феномен проявлений сахарного диабета на коже, который возникает в 0,5% случаев. Характеризуется образованием напряженных пузырей, локализующихся на акральных участках конечностей, часто – в области стоп. (рисунок 6) Кожа туловища поражается редко. Диабетические пузыри часто возникают внезапно, расположены изолированно, содержимое их может быть прозрачным либо геморрагическим. Патогенез окончательно не изучен. Считается, что диабетическая ангиопатия приводит к повышенной ранимости кожи, что провоцирует образование пузырей. Преимущественная локализация поражений на нижних конечностях объясняется наличием у пациентов диабетической полинейропатии. Обязателен сбор анамнеза у пациента, а также исключение иммуноассоциированных буллезных дерматозов, таких как пузырчатка и пемфигоид. Спонтанное возникновение пузырей, особенно ограниченное кожей акральных отделов конечностей, должно насторожить врача и требует проведения скрининга для исключения сахарного диабета. Гистологически обнаруживается субэпидермальный пузырь на уровне lamina lucida. Иммунофлюоресцентное исследование отрицательно. Диабетические пузыри являются, как правило, самоограничивающимся процессом, склонным к спонтанному разрешению без рубцевания в течение нескольких недель. Необходимо поддерживать адекватный уровень глюкозы крови. Возможны осложнения в виде вторичных хронических язв, присоединения бактериальной инфекции. Большинство пациентов страдают от хронических рецидивирубщих эпизодов диабетических пузырей.

Приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз

Приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз – редкое кожное заболевание, ассоциированое с сахарным диабетом. Помимо этого, заболевание часто сопутствует хронической почечной недостаточности и другим системным заболеваниям, а также злокачественным новообразованиям. Клиническая картина характеризуется возникновением у пациентов эритематозных папул или бляшек с центральной кератотической пробкой. (рисунок 7) Поражения кожи часто сопровождаются зудом. Патогенез заболевания неизвестен. Появление новых высыпных элементов может провоцироваться по типу феномена Кебнера. Считается, что к возникновению приобретенного реактивного перфорирующего коллагеноза приводит трансэпидермальная элиминация коллагена. Гистологические черты заболевания определяются базофильные пучки коллагеновых волокон, расположенные в верхней части дермы, кератин и нейтрофилы, формирующие эпидермальное изъязвление, которое может быть покрыто гиперкератотической коркой. Лечение часто затруднительно. Необходима терапия основного заболевания. Возможно использование топических ГКС, антигистаминных препаратов, фототерапии, доксициклина, системных ретиноидов. Было описано значительное улучшение при приеме аллопуринола. Ключевым моментом остается лечение основного заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность).

Желтые ногти

Очередное осложнение сахарного диабета, поражающее ногтевые пластинки. Желтое окрашивание ногтей встречается у 40% пациентов с сахарным диабетом. (рисунок 8) Возможной причиной изменения цвета ногтей на желтый – неэнзимное гликирование, которое также приводит к окрашиванию кожи у пациентов с сахарным диабетом в желтый цвет. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с онихомикозом.

Кожные осложнения, связанные с лечением сахарного диабета

Кожные реакции на инсулин

Классическим побочным эффектом инсулинотерапии является развитие липоатрофии в месте инъекции, характеризующееся локальной потерей подкожной жировой клетчатки. Частота данного осложнения значительно снизилась при использовании высоко очищенного инсулина. Считается, что в основе возникновения липоатрофии лежит иммунологическая реакция. При иммунофлюоресцентном анализе пораженной кожи определяется повышенное накопление иммуноглобулинов и комплемента в кровеносных сосудах дермы, что приводит к активации сигнального каскада и подавлению дифференцировки адипоцитов. Вероятность возникновения липоатрофии снижается при постоянном изменении места для инъекций инсулина. Липогипертрофия, напротив, характеризуется избыточным отложением подкожной жировой клетчатки. Это наиболее частый побочный эффект инсулинотерапии, который встречается у 27% пациентов с сахарным диабетом. Нарушение абсорбции инсулина в области липогипертрофии имеет особое клиническое значение, так как приводит к нарушению контроля гликемии. Местные аллергические реакции на инсулин, такие как зуд, эритема, индурация отмечаются менее чем в 1 % случаев. С началом использования высоко очищенного инсулина и новых систем доставки местные реакции кожи на инсулин стали очень редким осложнением. При лечении аллергической реакции на инсулин возможна смена препарата на инсулин лизпро как менее аллергичный, десенситизация , использование инсулиновых помп. В редких случаях побочные кожные реакции обнаруживались на метакрезол (м-метилфенол), консервант, используемый практически во всех коммерчески доступных вариантах инсулина. Стоит помнить о редкой системной IgE-зависимой реакции гиперчувствительности I типа на инсулин, которая может приводить к опасной для жизни анафилаксической реакции.

Кожные реакции на пероральные противодиабетические препараты

Кожные реакции на пероральные сахароснижающие препараты являются очень редким осложнением. В литературе встречаются случаи аллергических реакций, лейкоцитокластического васкулита, многоформной экссудативной эритемы при приеме бигуанида метформина. Более того, были описаны реакции типа вульгарной пузрчатки, псориазиформные лекарственные реакции, возникавшие при приеме сульфонилмочевины глибенкламида. Необходимо помнить, что большая часть препаратов сульфонилмочевины индуцирует кожную фоточувствительность. Ранее были описаны генерализованный экзантематозный пустулез и генерализованная многоформная экссудативная эритема возникшие, вероятнее всего, на прием акарбозы. В нескольких случаях описано развитие лихеноидных лекарственных реакций, ассоциированных с препаратами сульфонилмочевины – хлоропропамидом, толазамидом, глимепиридом.

Заключение

Практически все пациенты с сахарным диабетом имеют кожные симптомы, ассоциированные с сахарным диабетом. Возможно появление кожных проявлений сахарного диабета до постановки диагноза и возникновения симптомов со стороны внутренних органов. Таким образом, определенные кожные реакции необходимо рассматривать как предостерегающие маркеры сахарного диабета. Известно, что жесткий контроль гликемии уменьшает частоту васкулопатии, нейропатии и нефропатии. Весьма вероятно, что это оказывает положительное влияние и на кожные проявления сахарного диабета. Таким образом, при лечении пациентов с сахарным диабетом важно взаимодействие дерматолога и эндокринолога.

Behm B, Schreml S, Landthaler M, Babilas P . Skin signs in diabetes mellitus.

Бем Б., Шремл С., Ландталер М., Бабилас П., отделение дерматологии, Университетская клиника Регенсбурга

Данный материал был взят с сайта dermatology.ru

Признаки и методы лечения сыпи если сахарный диабет

Появление сыпи при диабете

С сыпью сталкиваются очень многие, причем это состояние может возникать не только при сахарном диабете, но и при других заболеваниях. Однако, что можно сказать об этом состоянии у диабетиков? Чем сыпь характеризуется в этом случае, как ее опознать (фото) и как именно ее лечить? Об этом и многом другом далее в статье.

О сыпи

По исследовательским данным, не только сыпь, но и другие поражения кожного покрова встречаются у 35–50% людей при сахарном диабете. Могут встречаться также намного менее выраженные проблемы с эпидермисом, например, корка. Например, тотальное или частичное поражение соединительной кожной ткани, изменения в строении сосудов и ногтей. Это далеко не полный перечень поражений, общая степень частотности которых у диабетиков равна 100%.

Существуют такие высыпания на коже, которые характерны исключительно для сахарного диабета. Такая сыпь может представлять собой диабетические буллы, иначе называемые пузырчаткой, которые образуются при тяжелых формах заболевания. В особенности это характерно тем случаям, когда недуг протекает при сопровождении диабетической нейропатии.

Пузырчатка, или специфическая сыпь, формируется по причине того, что происходят нарушения структурного строения:

• в области соединений верхнего слоя дермы;
• нижнего – эпидермиса.

На более поздних стадиях при сахарном диабете или при отсутствии адекватного лечения, как видно на фото, обозначенная форма представляет собой волдыри и иногда белые образования. Они, преимущественно, располагаются в области нижних конечностей.

Некоторые, еще более сложные состояния кожного покрова, допустим, некробиоз липоидного типа, тоже тесно связаны с колебаниями соотношения глюкозы в крови. Таким образом, сыпь имеет тенденцию образовываться при сахарном диабете, каковы же, более подробно, причины ее появления?

О причинах

Каковы причины образования сыпи?

Следует учитывать, что сам по себе сахарный диабет очень часто сопряжен с грибковыми инфекциями. Именно они в скором времени приводят к поражениям кожного покрова. Прежде всего, стоит отметить такую форму, как кандидоз, который у диабетиков образуется в форме сыпи и молочницы. Также речь может идти об ангулярном хейлите, опрелостях, хронической межпальцевой бластомецетной эрозии и онихомикозе (заражении ногтей и высыпаниях в данной области).

Все представленные синдромы при сахарном диабете проявляются на фоне увеличенного соотношения сахара в крови. В связи с этим в процессе формирования даже минимальных подозрительных симптомов рекомендуется как можно скорее пройти обследование. Это даст возможность диагностировать и определить стадию заболевания даже на первичной стадии. Что следует знать о симптомах и можно ли их отличить по фото.

О симптомах

Первые признаки могут не указывать на то, что имеются какие-либо проблемы с эпидермисом. Именно в этом заключается определенное коварство заболевания. Так, диабетик может жаловаться на:

1. быструю утомляемость;
2. частые бессонницы;
3. увеличение температуры.

Очень часто при сахарном диабете на представленные симптомы не обращают внимания, и в связи с этим затягивается начало лечения сыпи.

Это очень плохо, потому что чем раньше получится начать процесс лечения высыпаний, тем скорее возможно будет избавиться от проблемы полностью.

К симптомам второго порядка относятся небольшие раздражения в области нижних конечностей, которые крайне быстро прогрессируют. Они начинают затрагивать значительные области на теле человека: от рук и ног распространяются по всему телу. Этот симптом невозможно упустить еще и потому, что он сопряжен с постоянным зудом и шелушением. Доходя до последней стадии, высыпаниям свойственны увеличения, покраснения и покрытие корочкой.

Первые симптомы появления сыпи

Таким образом, симптомы сыпи при сахарном диабете остаются более чем очевидными. Следует вовремя обращать на них внимание, чтобы как можно скорее начать процесс лечения.

О лечении

Говоря о том, как пролечивать сыпь, следует отметить, что тут могут существовать самые разные методы: от лекарственных препаратов до применения специального мыла или геля для душа. К тому же, процесс восстановления организма должен быть комбинированным, потому что необходимо заниматься не только проблемой высыпаний, но и сахарного диабета.

Поэтому лечиться диабетикам необходимо особенно тщательно, не занимаясь самолечением. Прежде всего, специалисты рекомендуют выбрать те антибиотики или лечебные травы, которые, как ожидается, будут наиболее эффективны. В рамках лечения сыпи отлично себя проявляют народные методы, поэтому их применяют и рекомендуют врачи при сахарном диабете.

Так, в данном случае поможет ромашка, лаванда или другие травы по совету специалиста. Их можно не только употреблять внутрь, но и использовать в качестве компрессов к наиболее болезненным местам. Одновременно с этим принимают лекарственные средства, которые:

• нейтрализуют раздражения;
• тонизируют и восстанавливают эпидермис;
• компенсируют соотношение глюкозы в крови.

Помимо этого целесообразно будет прибегать к использованию специальных гелей и других средств, которые могут быть изготовлены по индивидуальному рецепту или же приобретены в аптеке.

Наиболее востребованным является дегтярное мыло, представленное на фото, которое помогает бороться с многочисленными проблемами кожного покрова.

Каковы же методы профилактики и насколько они будут эффективны при сахарном диабете?

О профилактике

Будет ли эффективно при сыпи дегтярное мыло?

Описываемый недуг, как известно, сопряжен с многочисленными проблемами в плане здоровья, в связи с чем необходимо соблюдать определенные, достаточно строгие, меры профилактики. В частности речь идет о личной гигиене и применении различных компрессов. Это поможет сохранить эпидермис в идеальном состоянии, а при возникновении каких-либо высыпаний даст возможность максимально скоро начать их лечение.

Кроме того, профилактика сыпи заключается в компенсации сахарного диабета. Ведь именно колебания уровня глюкозы сказываются на состоянии кожи, которая становится более тонкой и хрупкой. Рекомендуется употреблять как можно больше витаминов, не забывать о физической активности и не злоупотреблять не только жирными или солеными, а также перчеными блюдами, но и помнить об использовании минеральных комплексов и других добавок.

Таким образом, сыпь или просто кожные высыпания при сахарном диабете – это, безусловно, неприятно и даже болезненно. Но при своевременном начале лечения подобное явление будет побеждено очень быстро. В связи с этим рекомендуется внимательно следить за любыми изменениями состояния кожного покрова, чтобы сохранить максимальную жизнедеятельность.

Кожа при сахарном диабете. — БУ «Нижневартовский кожно-венерологический диспанс

Среда, 
29 
Июня 
2016

Кожа при сахарном диабете.

По данным исследований, сыпь, и другие кожные поражения встречаются у 35–50% больных с диагнозом сахарного диабета. Встречаются также невыраженные проблемы с кожей, такие как поражение соединительной кожной ткани, изменения сосудов и ногтей, и другие, общая частота которых у больных диабетом достигает 100%.

Существуют кожные высыпания, характерные только для сахарного диабета. Это диабетические буллы, или пузырчатка, которая бывает при тяжёлых формах болезни, особенно в случаях, когда болезнь сопровождается диабетической нейропатией. Пузырчатка возникает из-за того, что происходят структурные нарушения в местах соединений дермы и эпидермиса, и представляет собой волдыри, как правило, на нижних конечностях. Некоторые кожные состояния, например, липоидный некробиоз, также тесно связаны с диабетом.

Сыпь при сахарном диабете

Наиболее часто у больных диабетом встречаются следующие виды кожных поражений: диабетические буллезные высыпания, телеангиоэктазия ногтевого ложа, кожные метки (акрохордоны), сыпи на лице, папилломатозная гиперплазия (дерматоз), гиперпигментация кожи в местах складок, пальцевые уплотнения, поражающие разгибательную поверхность пальцев, эруптивный ксантоматоз, витилиго, и другие

Кроме того, сахарный диабет часто сопровождается грибковыми инфекциями, которые, в свою очередь, приводят к поражениям кожи. Прежде всего, это кандидоз, который встречается в форме «молочницы», ангулярного хейлита, опрелостей, хронической межпальцевой бластомицетной эрозии и онихомикоза (инфекции ногтей). Все перечисленные синдромы проявляются на фоне повышенного содержания глюкозы в крови, поэтому при появлении подозрительных признаков следует немедленно пройти обследование, чтобы диагностировать заболевание (если оно есть) на ранней стадии.

Кожные высыпания при диабете

Часто кожные сыпи при диабете являются результатом реакции организма на инъекции инсулина. В основном это идиосинкразия и аллергические реакции: генерализованные и локализованные уртикарии, феномен Артюса, локализованная гиперчувствительность, сопровождающаяся зудом и сыпью, узловатая и многоформная эритема.

К общим кожным высыпаниям, характерным для сахарного диабета, относят бактериальные инфекции, такие как фурункулёз, фолликулит, карбункулы, глазной ячмень и ногтевые инфекции. В настоящее время проблемы с кожей не так опасны для больных сахарным диабетом, как раньше, однако, чтобы предотвратить развитие кожных поражений, необходимо проводить грамотное и своевременное лечение.

Н.Н.Чупина врач –дерматовенеролог БУ «Нижневартовский кожно – венерологический диспансер»

 ссылка на сайт saharniy-diabet.com

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 вызывают буллезный пемфигоид у пациентов с диабетом: отчет о двух случаях

Буллезный пемфигоид (АД) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой аутоантител против двух антигенов (BPAG1 и 2) и может быть вызвано лекарствами (1 , 2). Недавно сообщалось о развитии АД у пациентов с диабетом, получавших ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) плюс метформин (3). Однако остается неизвестным, ответственны ли глиптины сами по себе или в комбинации с метформином за индукцию АД.Мы сообщаем о двух пациентах с диабетом, у которых вскоре после добавления вилдаглиптина к монотерапии метформином развилось АД.

59-летняя женщина и 67-летний мужчина, оба с диабетом 2 типа, которые контролировались метформином в течение 6 и 3 лет, соответственно, обратились с жалобами на кожный зуд в течение 1 и 3 месяцев. поражения, соответственно, которые развились через 2 месяца после начала комбинированной терапии вилдаглиптином и метформином. При физикальном обследовании выявлено диффузное буллезное высыпание в основном на эритематозной основе.У обоих пациентов не было в анамнезе или свидетельств аутоиммунных, неопластических или инфекционных заболеваний. У обоих пациентов результаты гистологического и иммунофлюоресцентного исследования биопсии кожи соответствовали диагнозу АД. За исключением небольшой периферической эозинофилии, все лабораторные исследования были отрицательными. При поступлении у обоих пациентов комбинированное лечение было прекращено. Пациент 1 перешел на подкожный инсулин быстрого действия плюс инсулин гларгин, а пациент 2 на метформин плюс глимепирид.После отмены комбинации глиптин + метформин наблюдалось значительное улучшение высыпаний, особенно у пациента 2. Пациент 1 лечился метилпреднизолоном 0,5 мг / кг / день по 8-недельной схеме постепенного снижения дозы, тогда как пациент 2 получал 200 мг. / сут доксициклин сроком на 4 недели. Полная ремиссия была достигнута через 10 и 8 недель после прекращения приема вилдаглиптина и метформина соответственно.

Можно утверждать, что у наших пациентов не вилдаглиптин, а его комбинация с метформином участвовали в патогенезе АД, что возникновение последнего было случайным или что пациенты с диабетом 2 типа предрасположены к развитию АД.Эти возможности нельзя полностью исключить, однако они очень маловероятны ввиду следующих фактов: 1 ) В литературе отсутствуют какие-либо случаи АД, вызванные метформином, и данные о том, что пациенты с диабетом 2 типа подвержены развитию АД или способны продуцировать аутоантитела против антигенов БП. Кроме того, не известно о взаимодействии между метформином и вилдаглиптином. 2 ) Существует поразительная временная взаимосвязь между добавлением вилдаглиптина к длительной монотерапии метформином и началом АД. 3 ) АД улучшается после отмены комбинации вилдаглиптина и метформина. 4 ) У пациента 2 наступила ремиссия АД, несмотря на дальнейшее введение метформина. Таким образом, кажется разумным предположить, что у наших пациентов развитие АД было связано только с вилдаглиптином. Однако наблюдения Skandalis et al. (3) указывают на то, что индукция АД является побочным эффектом, который, скорее всего, присущ всем глиптинам и не связан исключительно с вилдаглиптином. Принимая во внимание широкое использование этих соединений в лечении диабета 2 типа, очевидно, что теперь необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить наши наблюдения, определенно оценить способность глиптинов вызывать АД и выяснить соответствующие патогенетические механизмы.

Благодарности

О потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

E.P. написал рукопись. ЯВЛЯЮСЬ. исследовал данные и помог составить рукопись. J.H. исследованные данные. S.G. исследовал данные. Д.Т. просмотрел и отредактировал рукопись. Все авторы прочитали и одобрили представленную рукопись.

• © 2011 Американской диабетической ассоциации.

Лекарственный буллезный пемфигоид у пациентов с сахарным диабетом, получающих ингибиторы дипептидилпептидазы-IV плюс метформин

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) обычно лечатся многими фармакологическими препаратами и подвергаются высокому риску лекарственного взаимодействия .Действительно, для контроля уровня глюкозы в крови обычно требуется комбинация различных средств, снижающих уровень глюкозы, и рекомендуемый глобальный подход к снижению общего сердечно-сосудистого риска обычно подразумевает введение нескольких защитных соединений, включая ингибиторы HMG-CoA редуктазы (статины), гипотензивные соединения и антиагреганты. Новые соединения были разработаны для улучшения индуцированной глюкозой секреции бета-клеток и контроля глюкозы, не вызывая гипогликемии или увеличения веса у пациентов с СД2.Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) представляют собой новые пероральные глюкозоснижающие агенты, которые можно использовать в качестве монотерапии или в комбинации с другими противодиабетическими соединениями, метформином, тиазолидиндионами или даже сульфонилмочевиной. Ситаглиптин, вилдаглиптин и саксаглиптин уже представлены на рынке либо в виде отдельных агентов, либо в виде комбинированных препаратов с фиксированной дозой и метформином. Другие соединения, такие как алоглиптин и линаглиптин, находятся на поздней стадии разработки. В этом обзоре обобщены имеющиеся в литературе данные о лекарственных взаимодействиях для этих пяти ингибиторов DDP-4: ситаглиптина, вилдаглиптина, саксаглиптина, алоглиптина и линаглиптина.Возможные фармакокинетические помехи были исследованы между каждым из этих соединений и различными фармакологическими агентами, которые были выбраны, потому что существуют другие агенты, снижающие уровень глюкозы (метформин, глибенкламид [глибурид], пиоглитазон / розиглитазон), которые могут быть назначены в комбинации с ингибиторами DPP-4. , другие препараты, которые в настоящее время используются у пациентов с СД2 (статины, антигипертензивные средства), соединения, которые, как известно, влияют на систему цитохрома P450 (CYP) (кетоконазол, дилтиазем, рифампицин [рифампицин]) или с транспортом P-гликопротеина (циклоспорин ) или агенты с узким терапевтическим окном безопасности (варфарин, дигоксин).Вообще говоря, между ингибиторами DPP-4 и любым из этих препаратов почти не сообщалось о взаимодействии лекарств или только о незначительных взаимодействиях лекарств. Глиптины существенно не изменяют фармакокинетический профиль и воздействие других испытанных препаратов, а другие препараты не изменяют существенно фармакокинетический профиль глиптинов или их воздействие. Единственное исключение касается саксаглиптина, который метаболизируется в активный метаболит под действием CYP3A4 / 5. Следовательно, воздействие саксаглиптина и его первичного метаболита может быть значительно изменено при одновременном назначении саксаглиптина со специфическими сильными ингибиторами (кетоконазолом, дилтиаземом) или индукторами (рифампицин) изоформ CYP3A4 / 5.Отсутствие значительных межлекарственных взаимодействий можно объяснить благоприятными фармакокинетическими характеристиками ингибиторов DPP-4, которые не являются индукторами или ингибиторами изоформ CYP и в значительной степени не связываются с белками плазмы. Следовательно, согласно этим фармакокинетическим данным, которые обычно были получены у здоровых молодых людей мужского пола, при сочетании глиптинов с другими фармакологическими агентами у пациентов с СД2 не рекомендуется корректировать дозу, за исключением уменьшения суточной дозировки саксаглиптина, когда это происходит. Препарат используется в сочетании с сильным ингибитором CYP3A4 / A5.Однако стоит отметить, что при добавлении ингибитора DPP-4 обычно рекомендуется снижение дозы сульфонилмочевины из-за фармакодинамического взаимодействия (а не фармакокинетического взаимодействия) между сульфонилмочевиной и ингибитором DPP-4, который может привести к более высокому риску гипогликемии. В противном случае любой глиптин можно комбинировать с метформином или тиазолидиндионом (пиоглитазон, розиглитазон), что приведет к значительному улучшению гликемического контроля без повышенного риска гипогликемии или любых других нежелательных явлений у пациентов с СД2.Наконец, отсутствие лекарственного взаимодействия в клинических испытаниях на здоровых субъектах требует дополнительных доказательств из крупномасштабных исследований, в том числе типичных субъектов с СД2, в частности, мультиморбидных и гериатрических пациентов, получающих полипрагмазию.

Три случая буллезного пемфигоида, связанного с ингибиторами дипептидилпептидазы-4 — один из-за линаглиптина — FullText — Dermatology 2016, Vol. 232, № 2

Абстрактные

Предпосылки: Буллезный пемфигоид (БП) представляет собой приобретенное субэпидермальное аутоиммунное образование волдырей, при котором наблюдаются гуморальные и клеточные ответы против антигенов ВР180 и ВР230.Ингибиторы дипептидилпептидазы (DPP) -4 усиливают секрецию эндогенного пептида глюкагона-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида при приеме пищи, что приводит к секреции инсулина, а также к снижению секреции глюкагона. В последнее время сообщалось о нескольких случаях АД, ассоциированного с ингибитором ДПП-4. Цели: Сообщить о 3 случаях АД, связанного с ингибитором ДПП-4, один из которых связан с применением линаглиптина, а также проанализировать все опубликованные в настоящее время случаи АД, связанного с ингибитором ДПП-4. Отчеты о случаях: Три пациента с диагнозом АД в нашем отделении продемонстрировали четкую временную взаимосвязь между введением DPP-4 для лечения диабета и возникновением АД. Один случай был связан с использованием линаглиптина, а два других случая были связаны с использованием вилдаглиптина-метформина. Выводы: Это первое сообщение о линаглиптине-ассоциированном АП. Кроме того, сообщается о 2 других случаях АД, ассоциированного с вилдаглиптином.

© 2016 S. Karger AG, Базель

Введение

Буллезный пемфигоид (БП) — это приобретенное субэпидермальное аутоиммунное образование пузырей, при котором наблюдаются гуморальные и клеточные реакции против антигенов ВР180 и ВР230 [1], оба из которых являются компонентами гемидесмосом. Дегенеративные неврологические заболевания, униполярное или биполярное расстройство, прикованность к постели и хроническое употребление нейролептиков или спиронолактона являются известными независимыми факторами риска развития АД [2].

Ингибиторы дипептидилпептидазы (DPP) -4 усиливают эндогенную секрецию пептида глюкагона-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида при приеме пищи, что в конечном итоге приводит к секреции инсулина и снижению секреции глюкагона [3]. Ингибиторы DPP-4 были введены в качестве варианта лечения диабета 2 типа в 2006 году. В настоящее время они показаны вместе с метформином в качестве фармакологической терапии второй линии для пациентов с диабетом 2 типа [4]. В 2012 году Skandalis et al.[5] описали развитие АД у 5 диабетиков при применении ингибиторов DPP-4 в сочетании с метформином (4 вилдаглиптина, 1 ситаглиптина). АД развивалось через 2-13 месяцев после введения ингибиторов ДПП-4 и успешно контролировалось после отмены.

Отчеты о клинических случаях

Пациент 1

82-летний мужчина (таблица 1) с артериальной гипертензией, дислипидемией, гиперурикемией и хроническим заболеванием почек средней степени тяжести. инжир.1а). Также присутствовали затрудненное глотание жидкости и дисфония. Все симптомы у пациента проявились в течение 24 часов до поступления в отделение неотложной помощи. Пациент был обследован в отделении отоларингологии, где группа обнаружила черствый отек с несколькими изъязвленными поражениями, покрытыми фибрином, что потребовало повторного введения болюса метилпреднизолона (40 мг внутривенно три раза в день). Были взяты биопсии кожи, и пациент был выписан с дексаметазоном, начиная с 4 мг два раза в день.и антигистаминные препараты (эбастин 10 мг / день и гидроксизина гидрохлорид 50 мг / день) вводили в течение 3 недель. Поражения зажили без рубцов. Биопсия выявила спонгиотический дерматит с образованием внутриэпидермальных пузырьков, а также лимфоцитарные и эозинофильные воспалительные инфильтраты (рис. 1b). Прямая иммунофлуоресценция (DIF) и антитела к зоне базальной мембраны, обнаруженные с помощью непрямой иммунофлуоресценции (IIF), были отрицательными в этот момент.

Таблица 1

Зарегистрированные случаи БП, ассоциированного с ингибитором ДПП-4

Рис.1

a Зудящая кожная сыпь с небольшими пузырьками, поражающая спину пациента через 1 неделю после начала заболевания. b Биопсия HE: спонгиотический дерматит с образованием внутриэпидермальных пузырьков с лимфоцитарным и эозинофильным воспалительным инфильтратом.

После прекращения лечения глюкокортикоидами у пациента развился рецидив с типичными пузырями АД без поражений слизистой оболочки. Клинический диагноз БП [12,13] был подтвержден гистологическим анализом и анализом DIF перилезионной кожи второго набора биопсий, который показал линейное отложение иммуноглобулинов G и C3 вдоль зоны базальной мембраны.Иммуноферментные тесты на специфические антитела к ВР180 и ВР230 не проводились, поскольку в настоящее время их нет в нашем центре.

История лекарств пациента была получена, чтобы исключить возможность реакции на лекарства. Линаглиптин (без связанного метформина из-за умеренного хронического заболевания почек у пациента) был введен за 45 дней до начала высыпания и был отменен после начала второго приступа. Остальные лекарства, перечисленные в таблице 2, применялись как минимум за 1 год до появления АД.

Таблица 2

Лекарства, принимаемые пациентом 1 в момент появления АД

Лечение 15 мг преднизолона один раз в день, а также местное применение бетаметазон-гентамицинового крема было достаточным для контроля симптомов. Пероральный прием преднизолона постепенно снижался до полной отмены через 6 месяцев после появления АД. В настоящее время этому пациенту применяется только местное лечение с отличными результатами. В настоящее время у пациента не было дальнейших обострений после отмены линаглиптина.

Следует отметить, что о предполагаемой нежелательной реакции было сообщено в орган фармаконадзора.

Пациенты 2 и 3

В дополнение к вышеупомянутому пациенту мы обследовали всех пациентов с АД, которые в настоящее время наблюдаются в нашем центре, чтобы выявить пациентов с возможным [6] АД, связанным с ингибитором ДПП-4. Из 15 пациентов двое, которым может помочь отмена препарата, были выявлены.

Пациент 2, женщина 77 лет, лечилась комбинацией вилдаглиптина и метформина; у этого пациента была типичная симптоматика АД.Диагноз АД подтвержден биопсией кожи, IIF и DIF. Был начат курс преднизона (1 мг / кг / день), и был достигнут клинический контроль над заболеванием, хотя и с частыми приступами. Пациент не смог точно определить количество времени, прошедшее между введением вилдаглиптина и началом АД; истории болезни в этом отношении оказались ненадежными. Применение вилдаглиптина было приостановлено, однако реакция пациента на отмену препарата не известна, поскольку пациент был потерян для последующего наблюдения.

Пациент 3, 72-летняя женщина, первоначально лечилась комбинацией вилдаглиптина и метформина, которая была начата за 3 месяца до появления АД. Пациент обратился с жалобами на зудящие напряженные пузыри над основанием крапивницы. Поражения не повлияли на лицо или шею, зажили без рубцов. Поражения слизистой оболочки не было. Биопсия кожи выявила субэпидермальный буллезный дерматит с преобладанием лимфоцитарного инфильтрата, а также дефицитом эозинофилов.DIF показал линейное отложение иммуноглобулинов G и C3 вдоль зоны базальной мембраны. После клинического диагноза АД [12,13] пациента лечили преднизоном 0,5 мг / кг / день, что позволило контролировать заболевание. Вилдаглиптин был заменен на ситаглиптин через 2 месяца после появления АД по причинам, не связанным с заболеванием. Ситаглиптин был отменен через 8 месяцев после начала заболевания. В течение 8 месяцев, когда прием ситаглиптина совпадал с приемом преднизона, у пациента наблюдались улучшения.К этому моменту дозировка преднизона постепенно снижалась, наконец, достигнув плато 10 мг / день. Только после прекращения приема ситаглиптина можно было дополнительно снизить дозу кортикостероидов до 5 мг / сут, чего было достаточно, чтобы у пациента не было симптомов. Уровень причинно-следственной связи, рассматриваемый у этого пациента, является «вероятным» [6], учитывая, что отмена ситаглиптина позволила нам снизить дозу преднизона; после этого дальнейших обострений не было.

Обсуждение

Как указано в системе ВОЗ-UMC для стандартизированной оценки причинно-следственной связи [6], нежелательные лекарственные реакции редко бывают специфическими; диагностические тесты обычно отсутствуют, а повторный прием препарата неоправдан с этической точки зрения.Проблема определения события как нежелательной лекарственной реакции еще больше усложняется у пациентов с множественной патологией, получающих несколько лекарств. В этом случае этому препятствует тот факт, что пережитая побочная реакция была заболеванием, которое обычно встречается у пожилых пациентов. Кроме того, обозначение события как нежелательной лекарственной реакции почти наверняка окажет важное влияние на общее ведение пациента, поскольку оно будет противопоказано не только этому лекарству, но и тем, которые химически связаны.

Из-за вероятной временной взаимосвязи и резких улучшений, наблюдаемых после отмены препарата, линаглиптин был наиболее вероятным виновником развития АД у пациента 1. В ответ на это был проведен поиск в PubMed, чтобы определить связь между началом АД и препараты, которые пациент принимал примерно в то же время (таблица 2). В литературе описан только 1 случай АД, индуцированного амлодипином [14] и 1 случай АД, индуцированного розувастатином [15]. У нашего пациента временная связь с этими препаратами не была правдоподобной.Поиск АД, индуцированного клопидогрелом, тамсулозином, рамиприлом и торасемидом, не дал результатов. По этическим соображениям повторный прием препарата не показан для подтверждения этиологии препарата. Согласно алгоритму ВОЗ-UMC, уровень причинности линаглиптин-ассоциированного АД у нашего пациента является «вероятным / вероятным» [6].

Насколько нам известно, этот случай БП, ассоциированного с ингибитором ДПП-4, является первым в своем роде из-за использования линаглиптина и отсутствия ассоциации с метформином. Поразительно, что у пациента в первом эпизоде ​​были поражения ротовой полости.Эти поражения не подвергались биопсии, и в последующих эпизодах они не рецидивировали. Было описано только 14 случаев АД, ассоциированного с ингибитором ДПП-4 (таблица 1), 10 из которых были связаны с ассоциацией вилдаглиптина с другим антидиабетическим средством, чаще всего метформином [5,7,8,10]. Метформин широко используется для лечения диабета, и нет описанных случаев АД, вызванного метформином. Также примечательно, что большинство случаев связано с применением вилдаглиптина. Возможно, вилдаглиптин обладает большей способностью индуцировать АД, или это может быть просто случай, когда вилдаглиптин назначается чаще, чем любой другой ингибитор ДПП-4.Фактически, доклинические исследования вилдаглиптина продемонстрировали наличие некротических поражений у яванских макак; эти поражения якобы возникли в результате сужения периферических сосудов [16]. Ни линаглиптин, ни ситаглиптин, которые были ответственны за 4 случая АД, ассоциированного с ингибитором ДПП-4 в литературе [5,8,9], не показали таких побочных реакций в доклинических исследованиях [17,18]. Обзор отчетов о побочных эффектах, связанных с ситаглиптином, из базы данных Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США за период с октября 2006 г. по ноябрь 2008 г. [19] описывает 2 случая синдрома Стивенса-Джонсона, 2 случая токсического эпидермального некролиза и 22 случая буллезного, десквамативные, пузырчатые, эксфолиативные, уртикарные или экзантематозные кожные реакции ».Согласно упомянутой статье, не было предпринято никаких дополнительных усилий для дальнейшей дифференциации этих кожных реакций.

Были проведены большие проспективные исследования АД [2], но ингибиторы DPP-4 в то время не были коммерциализированы; таким образом, роль ингибиторов ДПП-4 как агентов, индуцирующих АД, четко не продемонстрирована.

Выводы

Мы сообщаем о первом случае линаглиптин-ассоциированного АД и двух новых случаях вилдаглиптин-ассоциированного АД, которые помогают дополнительно продемонстрировать возможную связь между применением ингибитора ДПП-4 и развитием АД.В настоящее время неясно, обладают ли все ингибиторы ДПП-4 одинаковой способностью индуцировать АД. Требуется крупное проспективное исследование случай-контроль, чтобы доказать связь между ингибиторами DPP-4 и возникновением АД.

Благодарности

Англоязычное редактирование этой статьи было выполнено Journal Prep.

Заявление об этике

Защита людей и животных: авторы заявляют, что для целей настоящего исследования тесты на людях или животных не проводились.

Конфиденциальность данных: авторы заявляют, что в этой статье нет личных данных пациентов.

Право на неприкосновенность частной жизни и информированное согласие: авторы получили информированное согласие пациентов и / или субъектов, упомянутых в этой статье.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конфликта интересов и источников финансирования, о которых следует сообщить.

Список литературы

1. Giudice GJ, Emery DJ, Diaz LA: Клонирование и первичный структурный анализ буллезного пемфигоидного аутоантигена BP180.Дж. Инвест Дерматол 1992; 99: 243-250.

2. Бастуджи-Гарин С., Джоли П., Лемордант П. и др .; Французская исследовательская группа буллезных заболеваний: факторы риска буллезного пемфигоида у пожилых людей: проспективное исследование методом случай-контроль. Дж. Инвест Дерматол 2011; 131: 637-643.

3. Wu D, Li L, Liu C: Эффективность и безопасность ингибиторов дипептидилпептидазы-4 и метформина в качестве начальной комбинированной терапии и в качестве монотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: метаанализ.Диабет, ожирение, метаболизм 2014; 16: 30-37.

4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB и др.: Управление гипергликемией при диабете 2 типа: подход, ориентированный на пациента. Заявление о позиции Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD).Diabetologia 2012; 55: 1577-1596, опечатка в Diabetologia 2013; 56: 680.

5. Скандалис К., Спирова М., Гайтанис Г. и др.: Лекарственный буллезный пемфигоид у пациентов с сахарным диабетом, получающих ингибиторы дипептидилпептидазы-IV плюс метформин. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26: 249-253.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) Центр мониторинга Упсалы: использование системы ВОЗ-UMC для стандартизированной оценки причинно-следственной связи. http://www.who-umc.org/Graphics/24734.pdf (по состоянию на 20 сентября 2014 г.).

7. Pasmatzi E, Monastirli A, Habeos J, et al: Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 вызывают буллезный пемфигоид у пациентов с диабетом: отчет о двух случаях.Уход за диабетом 2011; 34: 133.

8. Aouidad I, Fite C, Marinho E, et al: отчет о случае буллезного пемфигоида, вызванного ингибиторами дипептидилпептидазы-4. JAMA Dermatol 2013; 149: 243-245.

9. Attaway A, Mersfelder TL, Vaishnav S, et al: Буллезный пемфигоид, связанный с ингибиторами дипептидилпептидазы IV.Отчет о болезни и обзор литературы. J Dermatol Case Rep 2014; 8: 24-28.

10. Бенэ Дж., Якобсун А., Купе П. и др.: Буллезный пемфигоид, вызванный вилдаглиптином: отчет о трех случаях. Fundam Clin Pharmacol 2015; 29: 112-114.

11. Наранхо К.А., Бусто У., Селлерс Э.М. и др.: Метод оценки вероятности побочных реакций на лекарства.Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.

12. Vaillant L, Bernard P, Joly P, et al: Оценка клинических критериев диагностики буллезного пемфигоида. Французская буллезная исследовательская группа. Arch Dermatol 1998; 134: 1075-1080.

13. Джоли П., Курвиль П., Лок С. и др.: Клинические критерии диагностики буллезного пемфигоида: переоценка согласно иммуноблот-анализу сывороток пациентов.Дерматология 2004; 208: 16-20.

14. Парк К.Ю., Ким Б.Дж., Ким М.Н.: Буллезный пемфигоид, связанный с амлодипином, с клиническими признаками, подобными мультиформной эритеме. Int J Dermatol 2011; 50: 637-639.

15. Мурад А.А., Коннолли М., Тобин А.М.: пемфигоид, индуцированный розувастатином.BMJ Case Rep 2012, Epub впереди печати.

16. Европейское медицинское агентство: отчет об исследовании обезьян EMA. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/human/000807/WC500030597.pdf (по состоянию на 28 сентября 2015 г.).

17. Европейское медицинское агентство: отчет об исследовании обезьян EMA.[WWW-документ] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discussion/human/000722/WC500039057.pdf (по состоянию на 28 сентября 2015 г.).

18. Европейское медицинское агентство: отчет об исследовании обезьян EMA. [WWW-документ] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/002110/WC500115748.pdf (ссылка проверена 28 сентября 2015 г.).

19. Desai S, Brinker A, Swann J, et al: Ситаглиптин-ассоциированная лекарственная аллергия: обзор сообщений о спонтанных нежелательных явлениях. Arch Intern Med 2010; 170: 1169-1171.

Автор Контакты

Доктор.Франсиско Мендонса

UGC Dermatologia, Hospital Universitario Virgen Macarena

Av. Д-р Федриани 3

SP-41007 Севилья (Испания)

Электронная почта [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 1 марта 2015 г.
Принята к публикации: 9 декабря 2015 г.
Опубликована онлайн: 28 января 2016 г.
Дата выпуска: апрель 2016 г.

Количество страниц для печати: 5
Количество рисунков: 1
Количество столов: 2

ISSN: 1018-8665 (печатный)
eISSN: 1421-9832 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DRM

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или какой-либо системой хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Буллезный пемфигоид | DermNet NZ

Автор: почетный доцент Аманда Окли, дерматолог, Гамильтон, Новая Зеландия, 1997.Обновлено в январе 2016 г.

Что такое буллезный пемфигоид?

Буллезный пемфигоид — наиболее частая форма аутоиммунного субэпидермального образования пузырей.

Кто получает буллезный пемфигоид?

Буллезный пемфигоид часто встречается у людей старше 80 лет и в основном поражает людей старше 50. Он может возникать у молодых людей, но буллезный пемфигоид у младенцев и детей встречается редко.

• Буллезный пемфигоид одинаково встречается у мужчин и женщин.
• Существует связь с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA), указывающая на генетическую предрасположенность к заболеванию.
• Это чаще встречается у пожилых пациентов с неврологическими заболеваниями, особенно с инсультом, деменцией и болезнью Паркинсона.
• Риск развития буллезного пемфигоида выше у людей с псориазом, и он может быть ускорен лечением псориаза с помощью фототерапии.
• У некоторых пациентов может быть связь с внутренними злокачественными новообразованиями.
• Лекарство, травма или кожная инфекция могут спровоцировать начало болезни.

Лекарства, связанные с буллезным пемфигоидом

Наиболее распространенными препаратами, связанными с буллезным пемфигоидом, являются иммунотерапевтические препараты с ингибитором PD1 (например, пембролизумаб, ниволумаб), используемые для лечения метастатической меланомы и других видов рака.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (часто называемые «глиптинами»), используемые для лечения сахарного диабета (такие как ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин и особенно вилдаглиптин), также вызывают буллезный пемфигоид.Среднее время до появления буллезного пемфигоида составляет 11 месяцев после начала терапии. Необычно поражение слизистой оболочки.

Другие случаи буллезного пемфигоида были связаны с приемом антибиотиков, пеницилламина, йодида калия, фуросемида, каптоприла, золота, пенициллина, сульфасалазина и местного фторурацила.

Что вызывает буллезный пемфигоид?

Буллезный пемфигоид — результат атаки на базальную мембрану эпидермиса иммуноглобулинов IgG +/- IgE (антитела) и активированных Т-лимфоцитов (лейкоцитов).Мишенью является белок BP180 (также называемый коллагеном типа XVII) или, реже, BP230 (плакин). Эти белки находятся в домене NC16A коллагена XVII. Они связаны с гемидесмосомами, структурами, которые обеспечивают прилипание клеток кератиноцитов эпидермиса к дерме, создавая водонепроницаемое уплотнение.

Связывание аутоантител с белками и высвобождение цитокинов из Т-клеток приводит к активации комплемента, привлечению нейтрофилов (клетки острого воспаления) и высвобождению протеолитических ферментов.Они разрушают гемидесмосомы и вызывают образование субэпидермальных волдырей.

Считается, что связь неврологических заболеваний с буллезным пемфигоидом связана с присутствием коллагена XVII в центральной нервной системе и кожных гемидесмосомах.

Каковы клинические признаки буллезного пемфигоида?

Буллезный пемфигоид вызывает сильный зуд и (обычно) большие напряженные буллы (пузыри, заполненные жидкостью), которые разрываются, образуя покрытые коркой эрозии.

Другие переменные признаки включают:

Буллезный пемфигоид обычно затрагивает сгибательные аспекты конечностей.Он может быть локализован в одной области или широко распространяться на туловище и проксимальных отделах конечностей.

Некоторым пациентам ставят диагноз «буллезный пемфигоид», несмотря на отсутствие булл (небуллезный пемфигоид). Это может повлиять на любой участок тела.

Буллезный пемфигоид

См. Другие изображения буллезного пемфигоида.

Каковы осложнения буллезного пемфигоида?

Буллезный пемфигоид может быть серьезным заболеванием, особенно если он широко распространен или устойчив к лечению.Результат заболеваемости и смертности:

Как диагностируется буллезный пемфигоид?

При наличии типичных пузырей диагноз подозревается клинически. В большинстве случаев диагноз подтверждается биопсией кожи раннего волдыря. Диагноз также может быть поставлен на основании воспаленной кожи без пузырей.

Патологическое исследование буллезного пемфигоида показывает трещину под эпидермисом. Дермальный нейтрофильный инфильтрат встречается обычно, но не всегда. Могут быть заметны эозинофилы.

Прямое иммунофлюоресцентное окрашивание биопсии кожи, взятой рядом с волдырем, выявляет антитела вдоль базальной мембраны, которая находится между эпидермисом и дермой.

Анализы крови включают непрямой иммунофлюоресцентный тест на циркулирующие антитела к пемфигоиду BP180.

Другие тесты относятся к планированию и мониторингу лечения.

Как лечить буллезный пемфигоид?

Если пемфигоид очень распространен, может быть организована госпитализация для перевязки волдырей и эрозий.

Медицинское лечение включает:

• Сверхпотентные местные стероиды для лечения ограниченного заболевания <10% поверхности тела (например, крем клобетазола пропионата)
• Стероиды и смягчающие средства для местного применения средней силы для облегчения зуда и сухости
• Системные стероиды (например, преднизон)
• Тетрациклиновые антибиотики, обычно доксициклин 200 мг / день; доксициклин имеет меньше побочных эффектов, чем пероральные кортикостероиды, и эффективен сам по себе при легких формах заболевания
• Другие стероидсберегающие препараты, отдельно или в комбинации со стероидами
• Антибиотики при вторичной бактериальной инфекции
• Обезболивающее.

Большинство пациентов с буллезным пемфигоидом лечат стероидными таблетками, преднизоном или преднизолоном в начальной дозе 0,5 мг / кг / день. Дозу корректируют до тех пор, пока не перестанут появляться волдыри, что обычно занимает несколько недель. Затем дозу преднизона постепенно снижают, если в течение многих месяцев или лет остается менее 3 значительных волдырей. Поскольку системные стероиды имеют много нежелательных побочных эффектов, для обеспечения минимально возможной дозы добавляются другие лекарства (стремясь к 5–10 мг преднизона в день).Эти другие лекарства могут включать доксициклин или:

Люди, принимающие системные стероиды, могут также получать дополнительные лекарства для облегчения своих потенциальных побочных эффектов (таких как гастрит, гипертония, сахарный диабет и остеопороз).

Моноклональные антитела, нацеленные на IgE (например, омализумаб), IL-17 (например, секукинумаб), IL-5 (меполиксумаб), эотаксин-1 (беритумумаб), комплемент-специфическая сериновая протеаза C1 (сутимлимаб) и другие медиаторы находятся в стадии исследования. для лечения буллезного пемфигоида.

Оценка и мониторинг

Поскольку системное лечение буллезного пемфигоида может потребоваться в течение длительного периода, степень и тяжесть заболевания следует тщательно регистрировать на исходном уровне и при последующих приемах. Можно рассмотреть следующие аспекты.

• Пораженные участки тела (кожа и слизистые оболочки)
• Тип поражения: преходящее и непреходящее
• Количество поражений: волдыри, крапивницы, экзематозные бляшки,
• Степень зуда
• Точка наблюдения: начальная фаза, активное лечение, восстановительное лечение, поддерживающая фаза при минимальном лечении или полная ремиссия после лечения
• Текущее обращение

Индекс площади буллезного пемфигоида (BPDAI) имеет отдельные оценки для активности кожи и слизистых оболочек.

Артериальное давление, масса тела, сканирование костей DEXA и анализы крови необходимы для контроля терапии, поскольку лекарства, используемые при буллезном пемфигоиде, могут иметь серьезные побочные эффекты у некоторых пациентов.

Как можно предотвратить буллезный пемфигоид?

Неизвестно, как предотвратить буллезный пемфигоид.

Каковы перспективы буллезного пемфигоида?

Лечение буллезного пемфигоида обычно требуется в течение нескольких лет. Во многих случаях пемфигоид со временем полностью проходит, и лечение можно прекратить.Если волдыри рецидивируют, лечение можно начинать заново.

границ | Поперечное исследование, сравнивающее распространенность буллезных пемфигоидных аутоантител в 275 случаях сахарного диабета II типа, леченных с применением или без ингибиторов дипептидилпептидазы-IV

Введение

Буллезный пемфигоид (БП), одно из наиболее частых аутоиммунных заболеваний кожи с образованием пузырей, клинически характеризуется зудящей крапивницей эритемой и множественными напряженными волдырями (1, 2). Аутоантитела к BP нацелены на два основных гемидесмосомных компонента, BP180 (также известный как коллаген типа XVII или BPAG2) и BP230 (3, 4), а неколлагеновый домен 16A (NC16A) BP180 является основным патогенным эпитопом аутоантител BP-IgG ( 5).Коммерческие системы ELISA с использованием рекомбинантного BP180 NC16A или BP230 позволяют идентифицировать и количественно определять BP-IgG (6). Хотя остается неясным, почему иммунотолерантность к этим молекулам нарушается при АД, сообщалось о нескольких триггерных факторах, включая определенные лекарственные препараты (в «лекарственно-индуцированном АД»), и сообщалось о более чем 50 видах лекарств, вызывающих АД ( 7). В последнее время увеличивается количество случаев АД, развившегося у пациентов, получающих ингибиторы дипептидилпептидазы-IV (DPP-4i) (8–16), а крупное исследование случай-контроль из французской базы данных фармаконадзора также показало тесную связь между АД и DPP. -4i, особенно вилдаглиптин (17).

DPP-4i — это новый класс противодиабетических препаратов, которые предотвращают деградацию глюкозозависимого инсулинотропного полипептида и глюкагоноподобного пептида 1 путем ингибирования дипептидилпептидазы-IV (DPP-4) (18). DPP-4i считается безопасным антигипергликемическим препаратом из-за низкого риска гипогликемии; поэтому DPP-4i широко используется для лечения сахарного диабета 2 типа (СД2).

Хотя вполне вероятно, что применение DPP-4i сопряжено с повышенным риском развития АД, информации о распространенности АД среди пациентов с СД2, принимающих DPP-4i, нет.Кроме того, также неясно, может ли использование DPP-4i индуцировать аутоантитела к BP-IgG у пациентов с СД2 без образования пузырей в качестве доклинической стадии АД. Здесь мы исследовали уровни распространенности и титрование аутоантител к BP-IgG с использованием трех различных систем ELISA — ELISA на BP180 NC16A, полноразмерного ELISA на BP180 (BP180-FL ELISA) и BP230 ELISA — для диагностики BP в 275 случаях СД2, получавших лечение или без ДПП-4и.

Материалы и методы

Образцы сыворотки

Исследования проводились как перекрестное исследование, сравнивая случаи СД2, получавшие DPP-4i ( n = 221), и случаи СД 2 типа, леченные без DPP-4i ( n = 54), с 9 февраля по 14 ноября в США. 2017 г.Все пациенты с СД2 были диагностированы в отделении диабета и эндокринологии Хоккайдо P.W.F.A.C. Больница общего профиля Саппоро Косей. Уровень гемоглобина A1c (HbA1c) измерялся во время лечения СД2 как в случаях СД2, так и в случае ДПП-4i (-) и ДПП-4i (+). Все процедуры исследования с использованием человеческих материалов были выполнены в соответствии с Хельсинкской декларацией принципов. Это исследование было одобрено Этическим комитетом Университета Хоккайдо (016-0061), и от всех пациентов и здоровых добровольцев было получено полное информированное согласие на использование их материалов.

Сбор данных для когорт

Исследование проводилось на кафедре дерматологии Высшей школы медицины Университета Хоккайдо. Используя базу данных историй болезни Отделения диабета и эндокринологии, Hokkaido P.W.F.A.C. В больнице общего профиля Саппоро Косей мы собрали основные данные пациентов, истории болезни и лабораторные данные.

Обнаружение аутоантител к BP-IgG

Мы выполнили стандартные ELISA для BP180NC16A и BP230 (MBL, Нагоя, Япония), следуя инструкциям производителя, и мы выполнили ELISA для BP180-FL, как сообщалось ранее, для обнаружения аутоантител к BP-IgG в наших группах пациентов (19).Непрямая иммунофлуоресценция с использованием кожи, расщепленной 1 M NaCl, была проведена на сыворотках, которые были положительными в вышеупомянутых ELISA, как описано ранее (20).

Статистика

Непарный t -тест и тест Манна-Уитни использовались для оценки различий в возрасте, периоде приема DPP-4i и уровне HbA1c между DPP-4i (-) и DPP-4i (+) T2DM. случаи. Точный тест Фишера был использован для оценки различий положительных результатов ELISA между случаями DPP-4i (-) и DPP-4i (+) T2DM с помощью GraphPad Prism 7.03. Точный тест Фишера также использовался для оценки разницы в соотношении мужчин и женщин между DPP-4i (-) и DPP-4i (+) T2DM с помощью GraphPad Prism 7.03. Кроме того, одномерная логистическая регрессия использовалась для анализа ассоциаций между реактивностью на каждый BP-IgG и DPP-4i и для расчета отношений шансов с EZR (Медицинский центр Сайтама, Медицинский университет Дзичи, Сайтама, Япония), который представляет собой графический интерфейс пользователя. для R (Фонд R для статистических вычислений, Вена, Австрия) (21).Точнее, это модифицированная версия R commander, предназначенная для добавления статистических функций, часто используемых в биостатистике.

Результаты

Пол, возраст, тяжесть диабета и методы лечения пациентов с СД2 с DPP-4i

С 9 февраля 2017 г. по 14 ноября 2017 г. мы включили в это исследование 275 случаев СД2 без каких-либо кожных симптомов. Из них 221 случай лечили DPP-4i [обозначен как DPP-4i (+)], тогда как остальные 54 случая лечили без DPP-4i [обозначен как DPP-4 (-)].В группе DPP-4i (+) 38,9% случаев составляли женщины, средний возраст составлял 68,0 ± 10,6 года, а средний HbA1c составлял 7,1 ± 0,9. В группе DPP-4i (-) 33,3% случаев составляли женщины, а средний возраст составил 68,9 ± 9,0 лет. Что касается терапевтических возможностей для лечения СД2 у субъектов этого исследования, 46,3% группы DPP-4i (-) получали только диету. Сульфонилмочевина была наиболее часто назначаемым препаратом (25,9%), за ней следовали бигуанид (24,1%), ингибитор натрий-глюкозного транспортного белка 2 (SGLT2) (9,3%), ингибитор α-глюкозидазы (5.6%), инсулин (5,6%) и другие (1,9%) в группе DPP-4i (-), тогда как в группе DPP-4i (+) чаще всего прописывали бигуанид (52,9%) в дополнение к DPP-4i, за которым следуют сульфонилмочевина (36,7%), инсулин (15,8%), ингибитор α-глюкозидазы (11,3%), глинид (7,2%), ингибитор SGLT2 (6,8%), тиазолидин (5,4%) и другие (6,8%). %). Среднее значение HbA1c для группы DPP-4i (-) составляло 6,6 ± 0,5, что было значительно ниже, чем у группы DPP-4i (+).

Что касается препарата в когорте DPP-4i (+), наиболее часто использовался ситаглиптин ( n = 87, 39.4%), за которым следуют анаглиптин ( n = 40, 18,1%), вилдаглиптин ( n = 37, 16,7%), тенелиглиптин ( n = 26, 11,8%), линаглиптин ( n = 21, 10,5%), алоглиптин ( n = 8, 3,6%), саксаглиптин ( n = 1, 0,5%) и омалиглиптин ( n = 1, 0,5%). Средний срок приема DPP-4i составил 36,5 ± 24,3 месяца. Не было значительных различий по возрасту или полу между группами DPP-4i (+) и DPP-4i (-); однако HbA1c в группе DPP-4i (+) был значительно выше, чем в группе DPP-4i (-) (Таблица 1).

Таблица 1 . Положительные показатели ELISA на BP180 NC16A, BP230 и BP180-FL для каждого препарата DPP-4i.

Аутоантитела к полноразмерному ВР180 были высоко обнаружены у пациентов с DPP-4i (+) T2DM

Распространенность и титрование BP-IgG, обнаруженных с помощью ELISA для BP180 NC16A, BP230 и BP180-FL, показаны в Таблице 1 и на Рисунках 1-3. Частота ложноположительных результатов ELISA на BP180 NC16A, BP230 и BP180-FL составляет 1,1, 1,0 и 5,7% соответственно (на основании инструкций производителя и нашего предыдущего отчета) (19).Таким образом, количество положительных результатов BP-IgG, обнаруженных с помощью всех ELISA, было примерно в два раза выше, чем количество ложноположительных результатов. Сосредоточив внимание на ИФА BP180-FL, показатели ELISA всех трех случаев IgG-положительных антител к полноразмерному ВР180 в группе DPP-4i (-) были <10,0 (близки к нормальному диапазону), тогда как у девяти из них В 24 случаях антитела к полноразмерному ВР180 были выше 10,0. Непрямая иммунофлуоресценция с использованием 1 M NaCl-расщепленной кожи человека для антитела к полноразмерному BP180 показала, что 13 из 24 сывороток (54.2%), которые были положительными в ELISA BP180-FL, имели аутоантитела к BP-IgG, направляющие эпидермальную сторону искусственных волдырей (не показаны). Ни в одном из случаев не было обнаружено реактивности со стороны кожи. Общая и специфическая для препарата распространенность каждого BP-IgG показана в таблице 1. Распространенность антител к полноразмерному BP180 IgG, но не BP180 NC16A или BP230, показывает более высокое отношение шансов для DPP-4i (+), чем для ДПП-4и (-).

Рисунок 1 . Сахарный диабет 2 типа. График разброса индекса BP180 NC16A ELISA в DPP-4i (-) и DPP-4i (+).Пороговое значение BP180 NC16A ELISA <9,0, контроль указывает группу DPP-4i (-).

Рисунок 2 . Сахарный диабет 2 типа. График разброса индекса BP230 ELISA в DPP-4 (-) и DPP-4i (+). Пороговое значение BP230 ELISA <9,0, контроль указывает на группу DPP-4i (-).

Рисунок 3 . Сахарный диабет 2 типа. График разброса индекса ELISA BP180-FL в DPP-4i (-) и DPP-4i (+). Пороговое значение для BP180-FL ELISA <4,64, контроль указывает на группу DPP-4i (-).

Старение коррелировало с преобладанием аутоантител против полноразмерного BP180 в DPP-4i (+) T2DM

Чтобы изучить смешивающий фактор между лекарством DPP-4i и развитием аутоантител к BP-IgG, мы сравнили возраст, соотношение мужчин и женщин, период приема DPP-4i и HbA1c (таблица 2) в обоих аутоантителах IgG к полноразмерному BP180. положительные и отрицательные случаи в группе DPP-4i (+). Хотя не было значительных различий между полами, периодами приема DPP-4i и уровнями HbA1c, случаи, когда IgG-позитивные случаи антитела к полноразмерному ВР180 имели тенденцию быть значительно старше, чем случаи IgG-негативных антител к полноразмерному ВР180 (медиана 74 против.69, p = 0,025).

Таблица 2 . Сравнение возраста, соотношения мужчин и женщин, периода приема DPP-4i и HbA1c для аутоантител-положительных и -отрицательных случаев анти-полноразмерного BP180 IgG в группе DPP-4i (+).

Обсуждение

Настоящее исследование показало, что около 10% пациентов с DPP-4i (+) T2DM уже имеют аутоантитела к BP-IgG, управляющие BP180. Распространенность аутоантител к BP-IgG была намного выше, чем мы ожидали, у пациентов с DPP-4i (+) T2DM по сравнению с DPP-4i (-).Следует также отметить, что DPP-4i (+) показал повышенное отношение шансов 2,070 для развития аутоантител IgG к полноразмерному BP180 по сравнению с таковым у пациентов с DPP-4i (-) T2DM. Тенденция к высокой распространенности аутоантител к ВР-IgG для вилдаглиптина была аналогична отчетным отношениям шансов в качестве причинных препаратов, проанализированных в крупном исследовании случай-контроль, основанном на базе данных французского фармаконадзора (17). Примечательно, что пять (2,3%) из 221 члена группы DPP-4i (+) показали высокие титры аутоантител IgG к полноразмерному BP180 (индекс ELISA = 108.8, 84,7, 38,4, 31,4, 20,9 соответственно), тогда как члены группы DPP-4i (-) показали очень низкие титры, близкие к пороговому значению (индекс ELISA = 6,0, 8,0 и 9,8) даже при положительном реакция. Кроме того, примерно в 50% случаев сыворотки крови, показавшие положительную реакцию на BP180-FL ELISA, реагировали с эпидермальной стороной искусственных волдырей с непрямой иммунофлуоресценцией с использованием 1 M расщепленной NaCl кожи человека. Эти данные позволяют предположить, что существует довольно большое количество пациентов с СД2 с аутоантителами, влияющими на АД180 (19).Хотя мы также оценивали кожные симптомы субъектов в этом исследовании, ни один из случаев DPP-4i (+) T2DM с аутоантителами к BP-IgG не показал кожных симптомов, указывающих на АД. Тем не менее, проспективное наблюдение за этими субъектами в текущем исследовании может пролить свет на точные показатели распространенности АД и профилей аутоантител к АД при СД 2 типа DPP-4i (+).

Для выявления аутоантител к BP-IgG в случаях DPP-4i (+) T2DM в настоящем исследовании мы использовали три различных ELISA (полноразмерный BP180, BP180 NC16A и BP230).Как описано выше, ELISA с BP180-FL показал самые высокие положительные показатели для обнаружения аутоантител к BP-IgG в DPP-4i (+) из трех ELISA. Кроме того, положительные показатели для BP180 NC16A и BP230 ELISA составили 1,8 и 2,8%, соответственно; эти проценты были аналогичны показателям ложноположительных результатов. Эти факты предполагают, что ELISA BP180-FL может способствовать обнаружению аутоантител к BP-IgG в случаях DPP-4i (+) T2DM. Этот факт также согласуется с предыдущим исследованием, которое предположило, что в случаях АД, связанных с DPP-4i (+) СД2, как правило, вырабатываются аутоантитела, не относящиеся к NC16A-IgG, чаще, чем спонтанное АД (19).Неожиданно более низкие положительные уровни IgG к BP230 были замечены у пациентов с DPP-4i (+) T2DM по сравнению с пациентами DPP-4i (-) T2DM. Хорошо известно, что уровни аутоантител против ВР180 тесно коррелируют с тяжестью заболевания при АД, тогда как уровни аутоантител против ВР230 — нет (22). В предыдущих исследованиях сообщалось о роли аутоантител против BP180 в формировании пузырей; однако патогенность анти-BP230 остается спорной (2). Таким образом, мы сосредоточили внимание на распространенности IgG к BP180, однако интерес представляет повышенный уровень распространенности анти-BP230 в группе DPP-4i (-).Таким образом, в будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о распространенности IgG к BP230 у пациентов с СД2.

Хорошо известно, что большая часть сывороток BP реагирует с доменом NC16A BP180, а BP-IgG, управляющий NC16A, имеет патогенность в отношении BP, в то время как патогенность анти-NC16A BP-IgG все еще остается спорной. Чтобы охарактеризовать IgG к BP180-FL в случаях DPP-4i (+), мы выполнили непрямую иммунофлуоресценцию с использованием 1 M расщепленной NaCl кожи человека. В результате 13 из 24 сывороток (54,2%), которые были положительными в ELISA BP180-FL, имели аутоантитела к BP-IgG, направляющие эпидермальную сторону искусственных волдырей.Этот результат контрастирует с предыдущим отчетом, в котором было обнаружено, что ни у одного из пациентов с болезнью Альцгеймера, положительных по ELISA на BP180-FL, без симптомов АД не было положительных IIF (23). Это несоответствие способности связывания BP-IgG с дермо-эпидермальным переходом среди анти-NC16A-IgG может быть вызвано различиями их эпитопов. Наш предыдущий отчет показал, что около 10% случаев БП, из которых сыворотки показали положительную реактивность только против BP180-FL, но не против BP180-NC16A (19). Более того, 50% этого не-NC16A BP лечились DPP-4i до появления BP.Этот отчет предполагает, что анти-не-NC16A-IgG также могут проявлять патогенность в отношении АД, а также потенциальную связь между производством аутоантител не-NC16A-ВР и DPP-4i.

Что касается старения, хорошо известно, что АД преимущественно возникает у пожилых людей. Недавнее исследование случай-контроль показало, что влияние DPP-4i на возникновение АД было достоверно связано с возрастом 80 лет и старше (24). Эти отчеты согласуются с текущими данными, потому что наши данные ясно показывают корреляцию между старением и развитием аутоантител к BP-IgG в случаях DPP-4i (+) T2DM.Поэтому врачи должны уделять особое внимание развитию АД у пожилых пациентов с DPP-4i (+) T2DM.

Хотя появляется все больше доказательств того, что DPP-4i связан с началом пемфигоидных заболеваний, включая АД и пемфигоид слизистых оболочек (25), остается неясным, почему DPP-4i вызывает нарушение иммунной толерантности к антигенам АД, что приводит к возникновению АД. DPP-4 повсеместно экспрессируется на многих клетках, включая кератиноциты, Т-клетки и эндотелиальные клетки (26, 27).DPP-4 расщепляет и инактивирует многие провоспалительные цитокины в качестве субстратов. Следовательно, DPP-4i может стимулировать активность провоспалительных хемокинов (например, эотаксина) и усиливать активацию эозинофилов, что приводит к повреждению тканей и образованию пузырей на пораженной коже (28). Эта химически привлекательная функция DPP-4i может способствовать обострению АД в случаях СД2. Что касается генетического фона DPP-4i BP, наша группа сообщила, что HLA-DQB1 ^* 03:01 сильно связан с невоспалительным DPP-4i BP (29).Основываясь на этих концепциях, DPP-4i может быть причинным фактором как триггером возникновения АД, а также преувеличивающим фактором активности болезни АД.

Что касается прогноза BP-IgG-положительных случаев в DPP-4i (+), отмена DPP-4i может быть рекомендована для предотвращения потенциального развития связанного с DPP-4i АД. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы получить достаточно доказательств для прекращения приема препарата DPP-4i у пациентов с BP-IgG-позитивным СД2, получавших DPP-4i. Мы проследили 220 случаев DPP-4i (+), в среднем 25.5 ± 0,6 месяца от взятия крови до настоящего времени; однако ни в одном из случаев не развились симптомы АД. Это напоминает нам о том, что для развития симптомов АД необходимы другие факторы (например, распространение эпитопа), помимо наличия BP-IgG.

Наше исследование имело некоторые ограничения, поскольку мы сосредоточились на анализе потребления DPP4i, в то время как потенциальный эффект метформина не исследовался. Мы не отслеживали колебания титров BP-IgG в включенных в исследование случаях. Из-за ограниченного количества образцов DPP-4i (-) статистической мощности может быть недостаточно для определения распространенности аутоантител к BP-IgG между случаями DPP-4i (+) T2DM и группой DPP-4i (-).Кроме того, ограничением этого исследования является небольшое количество случаев DPP-4i (-), потому что DPP-4i чаще используется в Японии, чем в Америке и Европе. Другим ограничением является то, что HbA1c и использование нескольких препаратов было статистически выше в DPP-4i (+), чем в DPP-4i (-), что могло быть одним из факторов.

В заключение, наши результаты поперечного исследования подтверждают распространенность и титрование аутоантител к BP-IgG в случаях DPP-4i (+) T2DM. Это исследование предполагает, что DPP-4i может индуцировать продукцию BP-IgG и увеличивать его титрование, особенно в отношении полноразмерного BP180, даже на доклинической стадии BP.

Доступность данных

Все наборы данных, созданные для этого исследования, включены в рукопись.

Заявление об этике

Все процедуры исследования с использованием человеческих материалов были выполнены в соответствии с Хельсинкской декларацией принципов. Это исследование было одобрено Этическим комитетом Университета Хоккайдо (016-0061), и от всех пациентов и здоровых добровольцев было получено полностью информированное согласие на использование их материалов.

Авторские взносы

KI, WN и MB участвовали в разработке исследования, создании и сборе данных, а также их анализе.KI, WN, MB и HS участвовали в написании статьи. Все авторы одобрили окончательную версию этой статьи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы благодарим г-жу Хироко Азума за ее техническую помощь.

Сокращения

л.н., буллезный пемфигоид; NC16A, неколлагеновый 16A; DPP-4i, ингибиторы дипептидилпептидазы-IV; СД2, сахарный диабет 2 типа; ДПП-4, дипептидилпептидаза-IV; ELISA BP180-FL, полноразмерный ELISA BP180; гемоглобин A1c, HbA1c; SGLT2, транспортный белок натрий-глюкоза 2.

Список литературы

1. Джоли П., Ружо Дж. К., Бенишу Дж., Делапорте Э., Д’Инкан М., Дрено Б. и др. Сравнение двух схем местного применения кортикостероидов в лечении пациентов с буллезным пемфигоидом: многоцентровое рандомизированное исследование. J Invest Dermatol. (2009) 129: 1681–7. DOI: 10.1038 / jid.2008.412.

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Ниши В. Обновленная информация о патогенезе буллезного пемфигоида: аутоантитело-опосредованного образования пузырей, нацеленного на коллаген XVII. J Dermatol Sci. (2014) 73: 179–86. DOI: 10.1016 / j.jdermsci.2013.12.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Людвиг Р.Дж., Ванхурелбек К., Лейпольдт Ф., Кайя З., Бибер К., Маклахлан С.М. и др. Механизмы патологии, индуцированной аутоантителами. Front Immunol. (2017) 8: 603. DOI: 10.3389 / fimmu.2017.00603

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Джудиче Г.Дж., Эмери Д.Д., Зеликсон Б.Д., Анхальт Г.Дж., Лю З., Диас Л.А.Буллезный пемфигоид и аутоантитела к герпесу беременности распознают общий неколлагеновый участок на эктодомене BP180. J Immunol. (1993) 151: 5742–50.

PubMed Аннотация | Google Scholar

8. Гарсия М., Аранбуру М.А., Паласиос-Забалза I, Лертксунди У., Агирре С. Ингибиторы дипептидилпептидазы-IV, индуцированные буллезным пемфигоидом: отчет о клиническом случае и анализ случаев, зарегистрированных в европейской базе данных фармаконадзора. J Clin Pharm Ther. (2016) 41: 368–70.DOI: 10.1111 / jcpt.12397

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Кесероглу Х.О., Тас-Айгар Г., Гонул М., Гокоз О., Эрсой-Эванс С. Случай буллезного пемфигоида, вызванного вилдаглиптином. Cutan Ocul Toxicol. (2017) 36: 201–2. DOI: 10.1080 / 15569527.2016.1211670

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Пасмаци Э., Монастирли А., Хабеос Дж., Георгиу С., Цамбаос Д. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 вызывают буллезный пемфигоид у пациентов с диабетом: сообщение о двух случаях. Уход за диабетом. (2011) 34: e133. DOI: 10.2337 / dc11-0804

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Скандалис К., Спирова М., Гайтанис Г., Царцаракис А., Бассукас ИД. Лекарственный буллезный пемфигоид у пациентов с сахарным диабетом, получающих ингибиторы дипептидилпептидазы-IV плюс метформин. J Eur Acad Dermatol Venereol. (2012) 26: 249–53. DOI: 10.1111 / j.1468-3083.2011.04062.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13.Aouidad I, Fite C, Marinho E, Deschamps L, Crickx B, Descamps V. Отчет о случае буллезного пемфигоида, вызванного ингибиторами дипептидилпептидазы-4. JAMA Dermatol. (2013) 149: 243–5. DOI: 10.1001 / jamadermatol.2013.1073

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Attaway A, Mersfelder TL, Vaishnav S, Baker JK. Буллезный пемфигоид, связанный с ингибиторами дипептидилпептидазы IV. Отчет о болезни и обзор литературы. J Dermatol Case Rep. (2014) 8: 24–8. DOI: 10.3315 / jdcr.2014.1166

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Бене Дж., Якобсун А., Купе П, Аффре М., Бабай С., Хиллер-Байз Д. и др. Буллезный пемфигоид, вызванный вилдаглиптином: сообщение о трех случаях. Fundam Clin Pharmacol. (2015) 29: 112–4. DOI: 10.1111 / fcp.12083

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Mendonca FM, Martin-Gutierrez FJ, Rios-Martin JJ, Camacho-Martinez F.Три случая буллезного пемфигоида, связанного с ингибиторами дипептидилпептидазы-4, один — из-за линаглиптина. Дерматология. (2016) 232: 249–53. DOI: 10.1159 / 000443330

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Бене Дж., Мулис Дж., Беннани И., Аффре М., Купе П., Бабай С. и др. Буллезный пемфигоид и ингибиторы дипептидилпептидазы IV: случайное исследование в базе данных французского фармаконадзора. Br J Dermatol. (2016) 175: 296–301.DOI: 10.1111 / bjd.14601

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Фадини Г.П., Бонора Б.М., Каппеллари Р., Менегазцо Л., Ведовато М., Иори Э. и др. Острые эффекты линаглиптина на клетки-предшественники, фенотипы моноцитов и растворимые медиаторы при диабете 2 типа. J Clin Endocrinol Metab. (2016) 101: 748–56. DOI: 10.1210 / jc.2015-3716

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Идзуми К., Нишие В., Май Й., Вада М., Нацуга К., Удзи Х. и др.Профиль аутоантител различает воспалительный и невоспалительный буллезный пемфигоид. J Invest Dermatol. (2016) 136: 2201–10. DOI: 10.1016 / j.jid.2016.06.622

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Гаммон В.Р., Бриггаман Р.А., Инман А.О. III, Куин Л.Л., Уиллер К.Э. Дифференциация антител к BMZ и lamina lucida и к sublamina densa с помощью непрямой иммунофлуоресценции на 1,0 М коже, отделенной от хлорида натрия. J Invest Dermatol. (1984) 82: 139–44.

PubMed Аннотация | Google Scholar

22. Данешпажу М., Гиаси М., Ладжеварди В., Насири Н., Балиги К., Теймурпур А. и др. BPDAI и ABSIS коррелируют с сывороточными IgG к BP180 NC16A, но не с IgG к BP230 у пациентов с буллезным пемфигоидом. Arch Dermatol Res. (2018) 310: 255–9. DOI: 10.1007 / s00403-018-1817-9

CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Kokkonen N, Herukka SK, Huilaja L., Kokki M, Koivisto AM, Hartikainen P, et al.Повышенные уровни аутоантител к буллезному пемфигоиду BP180 связаны с более тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера. J Invest Dermatol. (2017) 137: 71–6. DOI: 10.1016 / j.jid.2016.09.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Бензакен М., Боррадори Л., Бербис П., Каззанига С., Валеро Р., Ричард М.А. и др. Ингибиторы дипептидилпептидазы-IV, фактор риска буллезного пемфигоида. Ретроспективное многоцентровое исследование случай-контроль во Франции и Швейцарии. J Am Acad Dermatol. (2017) 2017: 38. DOI: 10.1016 / j.jaad.2017.12.038

CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Годен О., Сета В., Александр М., Бохелай Дж., Окутюрье Ф., Миньо-Гротенбур С. и др. Ответственность глиптина в индукции пемфигоидов слизистой оболочки у 24 из 313 пациентов. Front Immunol. (2018) 9: 1030. DOI: 10.3389 / fimmu.2018.01030

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Арверт Э.Н., Ментинк Р.А., Дрискелл Р.Р., Хост Э., Голди С.Дж., Квист С. и др.Повышение экспрессии CD26 в эпителиальных и стромальных клетках во время образования опухоли кожи, вызванной раной. Онкоген. (2012) 31: 992–1000. DOI: 10.1038 / onc.2011.298

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Oravecz T, Pall M, Roderiquez G, Gorrell MD, Ditto M, Nguyen NY, et al. Регулирование рецепторной специфичности и функции хемокина RANTES (регулируется при активации, нормальные Т-клетки экспрессируются и секретируются) посредством расщепления, опосредованного дипептидилпептидазой IV (CD26). J Exp Med. (1997) 186: 1865–72.

PubMed Аннотация | Google Scholar

28. Форссманн У., Стетцер С., Стефан М., Крушински С., Скрипулец Т., Шаде Дж. И др. Ингибирование CD26 / дипептидилпептидазы IV усиливает CCL11 / эотаксин-опосредованное рекрутирование эозинофилов in vivo . J Immunol. (2008) 181: 1120–7. DOI: 10.4049 / jimmunol.181.2.1120

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Уджие Х., Мурамацу К., Муширода Т., Озеки Т., Миёси Х., Ивата Х. и др.HLA-DQB1 ^* 03:01 в качестве биомаркера генетической предрасположенности к буллезному пемфигоиду, индуцированному ингибиторами DPP-4. J Invest Dermatol. (2017) 2017: 23. DOI: 10.1016 / j.jid.2017.11.023

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Психологический стресс и сахарный диабет как факторы, осложняющие лечение обыкновенной пузырчатки | Рамадиан

Сироис Д., Ли Дж., Соллецито Т. Обыкновенная пузырчатка полости рта, предшествующая кожным поражениям: распознавание и диагностика.JAm Dent Assoc. 2001. 131 (8): 1156–1160.

Хасан С., Ахмед С., Хан Н.И., Тараннум Ф. Pemphigus vulgaris — отчет о болезни и подробный обзор литературы. Индийский J Dent. 2011. 2 (3): 113–119.

Ruocco E, Wolf R, Ruocco V, Brunetti G, Romano F, Schiavo A Lo. Пемфигус: ассоциации и руководящие принципы управления: факты и противоречия. Clin Dermatol. 2013. 31 (4): 382–390.

Ruocco V, Ruocco E. Pemphigus и факторы окружающей среды. Gital Dermatol Venereol.2003. 138: 299–309.

Poetker DM, Reh DD. Всесторонний обзор побочных эффектов системных кортикостероидов. OtolaryngolClin North Am. 2010. 43 (4): 753–768.

Куслич С., Маниас Э., Гогос А. Психические расстройства, вызванные кортикостероидами: пора фармацевтам обратить на это внимание. Рес Соц Адм Фарм; 2015.

Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Вдыхаемые кортикостероиды и риски возникновения и прогрессирования диабета. Am J Med. 2010. 123 (11): 1001–1006.

Харман К.Е., Сид П.Т., Грациан М.Дж., Бхогал Б.С., Чалакомб С.Дж., Блэк ММ. Тяжесть кожной и оральной пузырчатки зависит от уровня антител к десмоглеину 1 и 3. Br J Dermatol. 2001. 144 (4): 775–780.

Shephard MK, Hons B, Hons M, et al. Всемирный семинар по оральной медицине VI: систематический обзор лечения кожно-слизистой пузырчатки Vulgaris. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol. 2015.

Морелл-Дюбуа С., Карпентье О., Коттенцин О. и др.Стрессовые жизненные события и пузырчатка. Дерматология. 2008. 216 (2): 104–108.

.

Кумар В., Маттоо С.К., Ханда С. Психиатрическая заболеваемость при пузырчатке и псориазе: сравнительное исследование из Индии. Азиатский J Psychiatr. 2013. 6 (2): 151–156.

Тамир А., Офир Дж., Бреннер С. Вульгарная пузырчатка, вызванная эмоциональным стрессом. Дерматология. 1994; 189: 210.

Шустич Н., Ручевич И., Баришич-Друшко В. Эпидемиология приобретенных буллезных болезней в Восточной Хорватии: ретроспективное предвоенное и послевоенное исследование.ActaDermatovenerologica Croat. 2005. 13 (4): 228–232.

Матиас А., Розелино А. Пемфигус и психологический стресс: обзор литературы. Наш Dermatol Online. 2013; 4 (Дополнение 3): 616–618.

Стоянович Л. Обзоры аутоиммунитета Стресс и аутоиммунитет. Autoimmun Rev.2010; 9 (5): A271 – A276. DOI: 10.1016 / j.autrev.2009.11.014.

Шенфельд Ю., Зандман-Годдард Г., Стоянович Л. и др. Мозаика аутоиммунитета: гормональные факторы и факторы окружающей среды, участвующие в аутоиммунных заболеваниях.Isr Med Assoc J. 2008; 10 (1): 8–12.

Guo S, Dipietro L a. Факторы, влияющие на заживление ран. JDent Res. 2010. 89 (3): 219–229.

Strowd LC, Taylor SL, Jorizzo JL, Namazi MR, Carolina N. Терапевтическая лестница при вульгарной пузырчатке: акцент на достижении полной ремиссии. J Am Dermatology. 2011. 64 (3): 490–494.

Hwang JL, Weiss RE. Стероидный диабет: клинический и молекулярный подход к пониманию и лечению Джессика. Diabetes Metab Res Rev.2014. 30 (2): 96–102.

Робертс А., Джеймс Дж., Дхатария К. Управление гипергликемией и стероидной (глюкокортикоидной) терапией. JBDS. 2014; 7–26 октября.

Salazar JJ, Эннис WJ, Ко TJ. Лекарства от диабета: влияние на воспаление и заживление ран. J Осложнения диабета; 2015.

Балахонов Л.В., Непомнящих Л.М., Айдагулова С.В., Бакарев М.А., Власова Л.Ф. Структурные реакции слизистой оболочки рта при диабетической пародонтопатии. Bull Exp Biol Med. 2006. 142 (5): 633–636.

Хата Й, Сува Ф., Имаи Х. Гистологическое исследование десневого эпителия на модели крыс с сахарным диабетом II типа. J OsakaDent Univ. 2004. 38 (1): 23–29.

Ясуда К., Уэмура М., Сува Ф. Морфологическое исследование небной десны первого моляра верхней челюсти у крысы, моделирующей сахарный диабет 2 типа. Okajimas Folia Anat Jpn. 2011. 88 (2): 65–74.

Casqueiro J, Casqueiro J, Alves C. Инфекции у пациентов с сахарным диабетом: обзор патогенеза.Индийский JEndocrinol Metab. 2012; 16 Приложение 1: S27–36.

Сильверман, S; Eversol, LR; Трулав Э. Грибковые инфекции полости рта. В: Основы оральной медицины. Лондон: BC Decker Inc; 2002: 216.

Уильямс Д., Льюис М. Патогенез и лечение кандидоза полости рта. J Oral Microbiol. 2011; 3 (30): 1–11.

Campos F, Barbosa M, Carneiro A. Противогрибковая активность хлоргексидина в отношении Candida spp. биопленка. Rev OdontolUNESP. 2010. 39 (5): 271–275.

% PDF-1.3
%
69 0 obj>
эндобдж

xref
69 79
0000000016 00000 н.
0000002179 00000 п.
0000001876 00000 н.
0000002356 00000 п.
0000003043 00000 н.
0000003178 00000 п.
0000003324 00000 н.
0000003462 00000 н.
0000003509 00000 н.
0000005330 00000 н.
0000006864 00000 н.
0000008290 00000 н.
0000009827 00000 н.
0000009959 00000 н.
0000010101 00000 п.
0000011682 00000 п.
0000011814 00000 п.
0000011961 00000 п.
0000013980 00000 п.
0000014127 00000 п.
0000016522 00000 п.
0000018862 00000 п.
0000019495 00000 п.
0000019563 00000 п.
0000022106 00000 п.
0000022304 00000 п.
0000022612 00000 п.
0000022636 00000 п.
0000023076 00000 п.
0000023144 00000 п.
0000026253 00000 п.
0000026460 00000 п.
0000026832 00000 п.
0000026858 00000 п.
0000027356 00000 п.
0000027425 00000 п.
0000031081 00000 п.
0000031282 00000 п.
0000031689 00000 п.
0000031715 00000 п.
0000032261 00000 п.
0000032330 00000 п.
0000033789 00000 п.
0000033994 00000 п.
0000034219 00000 п.
0000034245 00000 п.
0000034622 00000 п.
0000034691 00000 п.
0000038211 00000 п.
0000038405 00000 п.
0000038763 00000 п.
0000038789 00000 п.
0000039287 00000 п.
0000039356 00000 п.
0000042460 00000 п.
0000042670 00000 п.
0000043044 00000 п.
0000043070 00000 п.
0000043559 00000 п.
0000043628 00000 п.
0000050693 00000 п.
0000050889 00000 п.
0000051030 00000 п.
0000051056 00000 п.
0000051352 00000 п.
0000051421 00000 п.
0000053119 00000 п.
0000053328 00000 п.
0000053607 00000 п.
0000053633 00000 п.
0000054035 00000 п.
0000057749 00000 п.
0000061361 00000 п.
0000062298 00000 п.
0000062366 00000 п.