Рекомендации лечение инфаркта миокарда: Правительство Республики Крым

Алгоритм оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST | Куценко М.А., Антонов В.Н.

Для цитирования: Куценко М.А., Антонов В.Н. Алгоритм оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. РМЖ. Медицинское обозрение. 2015;23(10):549.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является, по данным ВОЗ, одной из ключевых патологий седечно-сосудистой системы, неслучайно ее называют эпидемией ХХ в. Основаниями для этого послужили возрастающая частота заболеваемости ИБС людей в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности.

Особую актуальность имеет ведение больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) как самым грозным проявлением течения ИБС. При остром ИМ умирает примерно 35% заболевших, причем чуть более половины из них — до того, как попадают в стационар. Еще 15–20% больных, перенесших острую стадию ИМ, умирают в течение первого года. Риск повышенной смертности среди лиц, перенесших ИМ, даже через 10 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц такого же возраста, но без ИМ в анамнезе.

Несколько лет назад результаты исследований и международные тенденции были обобщены Всероссийским научным обществом кардиологов в Российских рекомендациях по диагностике и лечению больных с ИМ с подъемом сегмента ST (STИМ) (2007 г.), без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардией (2006 г.). В 2010 г. опубликованы рекомендации Европейского общества кардиологов по выбору методов реваскуляризации миокарда, национальные рекомендации по ведению больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в Австралии и Великобритании, результаты международного консенсуса по ведению больных с ОКС. В 2013 г. Американское кардиологическое общество (ACCF/AHA) обновило рекомендации по ведению больных ОКС с подъемом сегмента ST.

За прошедшие годы появились новые данные, новые лекарственные препараты и диагностические подходы, которые позволяют успешнее лечить больных ИМ. Еще более очевидной стала важность раннего контакта больного с медицинским работником, раннего начала терапии вообще и реперфузионной терапии в частности. Отсюда — важнейшее значение организации лечения, тесного взаимодействия медработников на догоспитальном и последующих этапах медицинской помощи.

Практический врач нередко встречается с ситуациями, в которых не получается буквально следовать рекомендациям. В таких случаях особенно важны опыт, знания врача, умение реализовать современную идеологию лечебного процесса в конкретных условиях. Положения клинических рекомендаций зачастую трудно реализовать практически в силу их относительной громоздкости и иногда сложного изложения материала. Поэтому актуальным является алгоритмизация основных этапов оказания медицинской помощи, что позволяет упростить донесение информации до практического врача.

Предложенный алгоритм оказания медицинской помощи больным со STИМ (табл. 1–5, прил. 1–6) обобщает основные российские и европейские подходы к ведению больных с ОКС и в достаточно сжатой и логичной форме позволяет использовать их в практической деятельности большинства лечебных учреждений страны.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья

Клинические рекомендации по диагностике и лечению боль-ных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы (часть 2)

Список сокращений

АБ — атеросклеротическая бляшка

АВК — антагонисты витамина К

АВС — активированное время свертывания крови

AГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АДФ — аденозиндифосфат

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АСК — ацетилсалициловая кислота

АТII — ангиотензин II

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БКК — блокатор кальциевых каналов

ВГН — верхняя граница нормы

ГИТ — гепарининдуцированная тромбоцитопения

ГМС — голометаллические стенты

ГП IIb/IIIa-рецепторы — гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa

ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

ИМТ — индекс массы тела

КА — коронарная артерия

КАГ— коронарная ангиография

КФК — креатинфосфокиназа

КШ — коронарное шунтирование

ЛЖ — левый желудочек

ЛНП — липопротеиды низкой плотности

ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса

МНО — международное нормализованное отношение

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

неQ-ИМ — инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НПАКГ — новые пероральные антикоагулянты

НФГ — нефракционированный гепарин

ОКС — острый коронарный синдром

ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ЭКГ

ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ЭКГ

ОРТ — остаточная реактивность тромбоцитов

СВЛ — стент, выделяющий лекарство

СД — сахарный диабет

Синдром WPW — синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СН — сердечная недостаточность

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФР — фактор риска

ХБП — хроническая болезнь почек

ХС — холестерин

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЦОГ — циклооксигеназа

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ — электрокардиография (электрокардиограмма)

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭхоКГ — эхокардиография

CHA2DS2-VASc — шкала риска ишемического инсульта

HAS-BLED — шкала риска кровотечений

Приложение 11

Приложение 12

Приложение 13

Приложение 14

Приложение 15

Приложение 16

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА: ДАННЫЕ РЕГИСТРА (ХАБАРОВСК) | Давидович

1. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. Heart disease and stroke statistics-2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2014;129(3): e28–e292. DOI: 10.1161/01.cir.0000441139.02102.80.

2. Эрлих А.Д., Мацкеплишвили С.Т., Грацианский Н.А., Бузиашвили Ю.И. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: характеристика больных, лечение и исходы за время пребывания в стационаре. Кардиология 2013;53(12):4–13.

3. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Российский регистр острого коронарного синдрома «РЕКОРД-3». Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара. Кардиология 2016;56(4):16–24.

4. Васильева Л.В., Шевченко И.И., Эрлих А.Д. и др. Динамика лечения и госпитальных исходов у пациентов с острым коронарным синдромом в «неинвазивных» стационарах (данные регистров серии «РЕКОРД»). Трудный пациент 2016;14(1):5–10.

5. Гинзбург М.Л., Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П. и др. Возможности регистра как инструмента контроля качества фармакотерапии на амбулаторном этапе у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (РЕГИСТР «ЛИС-1»). Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2014;10(3):288–92.

6. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации. КЛИНИЦИСТ 4’2016/1’2017 ТОМ 10/11 THE CLINICIAN 4’2016/1’2017 VOL. 10/11 М., 2013. Доступно по: http://cardio-69.ru/sites/default/files/profilaktika_hronicheskih_neinfekcionnyh_zabolevaniy._rekomendacii_gnicpm._chuchalin_a.g._boycov_s.a.pdf.

7. Perk J., De Backer G., Gohlke H. et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33(13):1635–701. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs092.

8. Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg P.G., James S.K. et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33(20):2569–619.

9. Roffi M., Patrono C., Collet J.P. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37(3):267–315. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320.

10. Kotseva K., Wood D., De Bacquer D. et al. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol 2016;23(6):636–48. DOI: 10.1177/2047487315569401.

11. Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л., Кутишенко Н.П. и др. Люберецкое исследование смертности (исследование ЛИС): факторы, влияющие на отдаленный прогноз жизни после перенесенного инфаркта миокарда. Профилактическая медицина 2013;16(2):32–8.

12. Эрлих А.Д. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: результаты 6-месячного наблюдения. Неотложная кардиология 2014;(2):3–9.

13. Goldberg R.J., Currie K., White K. et al. Six-month outcomes in a multinational registry of patients hospitalized with an acute coronary syndrome (the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]). Am J Cardiol 2004;93(3):288–93. DOI: 10.1016/j.amjcard.2003.10.006. PMID: 14759376.

14. Pocock S., Bueno H., Licour M. et al. Predictors of one-year mortality at hospital discharge after acute coronary syndromes: A new risk score from the EPICOR (long-tErm follow uP of antithrombotic management patterns In acute CORonary syndrome patients) study. Eur Heart J 2015;4(6):509–17. DOI: 10.1177/2048872614554198.

15. Малай Л.Н., Солохина Л.В., Бухонкина Ю.М. и др. Характеристика больных и госпитальные исходы у пациентов с острым инфарктом миокарда: данные регистра (г. Хабаровск). Часть 1. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2016;12(1):56–62.

16. Morinsky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986;24(1):67–74. PMID: 3945130.

17. Барбараш О.Л., Кашталап В.В. Лечение пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Все ли проблемы решены? Сердце 2016;15(5):320–5.

18. Montalescot G., Dallongeville J., Van Belle E. et al. STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry). Eur Heart 2007;28(12):1409-17. DOI: 10.1093/eurheartj/ehm031.

19. Collinson J., Flather M.D., Fox K.A. at al. Clinical outcomes, risk stratification and practice patterns of unstable angine and myocardial infarction without ST elevation: Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndrom in the UK (PRAUS-UK). Eur Heart J 2000;21(17):1450–7. DOI: 10.1053/euhj.1999.1995.

20. Cox D.A., Stone G.W., Grines C.L. et al. Comparative early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation and nonST-segment elevation acute myocardial infarction (from CADILLAC trial). Am J Cardiol 2006;98(3):331–7. DOI:10.1016/j.amjcard.2006.01.102. PMID: 16860018.

21. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Гинзбург М.Л. и др. Влияние фибрилляции предсердий на ближайший и отдаленный прогноз жизни при остром инфаркте миокарда. Данные исследования ЛИС-1 (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда). Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2014:10(2):170–3.

22. Погосова Н.В., Оганов Р.Г., Бойцов С.А. и др. Медикаментозная терапия у пациентов с ишемической болезнью сердца в России и Европе: результаты российской части международного многоцентрового исследования EUROASPIREIV. Кардиология 2016;56(12):11–9.

23. Ferreira-Gonzales I., Marsal J.R., Ribera A. et al. Background, incidence, and predictors of antiplatelet therapy discontinuation during the first year after drug-eluting stent implantation. Circulation 2010;122(10):1017–25. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.938290.

24. Kherada N., Sartori S., Vadde R. et al. Predictors of dual antiplatelet therapy non-adherence after PCI: one-year insights from the PARIS Registry. JACC 2013;61(10):E151. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.08.1037.

25. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Использование антитромботических препаратов при остром коронарном синдроме в повседневной клинической практике Российских стационаров (по результатам регистра «РЕКОРД-3»). Атеротромбоз 2016;(2):27–35.

26. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to Medication. N Engl J Med 2005;353(5):487–97. DOI: 10.1056/NEJMra050100.

27. Гиляревский С.Р. Соблюдение предписанного режима терапии и эффективность лечения больных с хроническим течением коронарной болезни сердца: состояние проблемы и пути ее решения. Сердце 2017;15(6):391-7.

28. Jackevicius C.A., Li P., Tu J.V. Prevalence, predictors and outcomes of primary nonadherence after acute myocardial infarction. Circulation 2008;117(8): 1028–36. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.706820.

Кардиогенный шок при инфаркте миокарда | Вышлов

1. Goldberg RJ, Spencer FA, Gore JM, Lessard D, Yarzebski J. Thirty-Year Trends (1975 to 2005) in the Magnitude of, Management of, and Hospital Death Rates Associated With Cardiogenic Shock in Patients With Acute Myocardial Infarction: A Population-Based Perspective. Circulation. 2009;119(9):1211-9. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.814947

2. Jeger RV, Radovanovic D, Hunziker PR, Pfisterer ME, Stauffer J-C, Erne P et al. Ten-Year Trends in the Incidence and Treatment ofCardiogenic Shock. Annals ofInternal Medicine. 2008;149(9):618-26. DOI: 10.7326/0003-4819-149-9-200811040-00005

3. Aissaoui N, Puymirat E, Tabone X, Charbonnier B, Schiele F, Lefevre T et al. Improved outcome of cardiogenic shock at the acute stage of myocardial infarction: a report from the USIK 1995, USIC 2000, and FAST-MI French Nationwide Registries. European Heart Journal. 2012;33(20):2535-43. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs264

4. Redfors B, Angeras O, Ramunddal T, Dworeck C, Haraldsson I, Ioanes D et al. 17-year trends in incidence and prognosis of cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction in western Sweden. International Journal of Cardiology. 2015;185:256-62. DOI: 10.1016/j.ijcard.2015.03.106

5. Wayangankar SA, Bangalore S, McCoy LA, Jneid H, Latif F, Karrowni W et al. Temporal Trends and Outcomes of Patients Undergoing Percutaneous Coronary Interventions for Cardiogenic Shock in the Setting of Acute Myocardial Infarction. JACC: Cardiovascular Interventions. 2016;9(4):341-51. DOI: 10.1016/j.jcin.2015.10.039

6. Aissaoui N, Puymirat E, Juilliere Y, Jourdain P, Blanchard D, Schiele F et al. Fifteen-year trends in the management of cardiogenic shock and associated 1-year mortality in elderly patients with acute myocardial infarction: the FAST-MI programme: Cardiogenic shock in the elderly with AMI: the FAST-MI programme. European Journal of Heart Failure. 2016;18(9):1144-52. DOI: 10.1002/ejhf.585

7. Puymirat E, Fagon JY, Aegerter P, Diehl JL, Monnier A, Hauw-Berlemont C et al. Cardiogenic shock in intensive care units: evolution of prevalence, patient profile, management and outcomes, 1997-2012. European Journal of Heart Failure. 2017;19(2):192-200. DOI: 10.1002/ejhf.646

8. Thiele H, Zeymer U, Neumann F-J, Ferenc M, Olbrich H-G, Hausleiter J et al. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. New EnglandJ ournal ofMedicine. 2012;367(14):1287-96. DOI: 10.1056/NEJMoa1208410

9. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, TalleyJD et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicatedby Cardiogenic Shock. NewEnglandJournal ofMedicine. 1999;341(9):625-34. DOI: 10.1056/NEJM199908263410901

10. Ronner E, Boersma E, Laarman G-J, Somsen GA, Harrington RA, Deckers JW et al. Early angioplasty in acute coronary syndromes without persistent st-segment elevation improves outcome but increases the need for six-month repeat revascularization: an analysis of the PURSUIT Trial. Platelet glycoprotein IIB/IIIA in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy. Journal of the American College of Cardiology. 2002;39(12):1924-9. DOI: 10.1016/S0735-1097(02)01897-1

11. Wackers FJ, Lie KI, Becker AE, Durrer D, Wellens HJ. Coronary artery disease in patients dying from cardiogenic shock or congestive heart failure in the setting of acute myocardial infarction. Heart. 1976;38(9):906-10. DOI: 10.1136/hrt.38.9.906

12. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, BolandJ, Dzavik V, Sanborn TA et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction -etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry. Journal of the American College of Cardiology. 2000;36(3):1063-70. DOI: 10.1016/S0735-1097(00)00879-2

13. Hasdai D, Holmes DR, Califf RM, Thompson TD, Hochman JS, Pfisterer M et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: predictors of death. GUSTO Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue-Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. American Heart Journal. 1999;138(1 Pt 1):21-31. PMID: 10385759

14. Fincke R, Hochman JS, Lowe AM, Menon V, Slater JN, Webb JG et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. Journal of the American College of Cardiology. 2004;44(2):340-8. DOI: 10.1016/j.jacc.2004.03.060

15. Vis MM, Engstrom AE, Sjauw KD, Tjong FV, Baan J, Koch KT et al. Plasma glucose and not hemoglobin or renal function predicts mortality in patients with STEMI complicated with cardiogenic shock. Journal of Cardiovascular Medicine. 2010;11(11):827-31. DOI: 10.2459/JCM.0b013e32833cdc6d

16. Vis MM, VD Schaaf R, Sjauw K, Tijssen JG, Baan J, Koch K et al. Creatinine clearance is independently associated with one year mortality in a primary PCI cohort with cardiogenic shock. Acute Cardiac Care. 2009;11(2):107-12. DOI: 10.1080/17482940902915600

17. Andrie RP, Becher UM, Frommold R, Tiyerili V, Schrickel JW, Nickenig G et al. Interleukin-6 is the strongest predictor of 30-day mortality in patients with cardiogenic shock due to myocardial infarction. Critical Care. 2012;16(4):R152. DOI: 10.1186/cc11467

18. Prondzinsky R, Unverzagt S, Lemm H, Wegener N-A, Schlitt A, Heinroth KM et al. Interleukin-6, -7, -8 and -10 predict outcome in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Clinical Research in Cardiology. 2012; 101 (5):375-84. DOI: 10.1007/s00392-011-0403-3

19. Attana P, Lazzeri C, Chiostri M, Picariello C, Gensini GF, Valente S. Lactate clearance in cardiogenic shock following ST elevation myocardial infarction: A pilot study. Acute Cardiac Care. 2012;14(1):20-6. DOI: 10.3109/17482941.2011.655293

20. Harjola V-P, Lassus J, Sionis A, Kober L, Tarvasmaki T, Spinar J et al. Clinical picture and risk prediction of short-term mortality in cardiogenic shock: Clinical picture and outcome of cardiogenic shock. European Journal of Heart Failure. 2015;17(5):501-9. DOI: 10.1002/ejhf.260

21. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2018;39(2):119-77. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393

22. De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. New England Journal of Medicine. 2010;362(9):779-89. DOI: 10.1056/NEJMoa0907118

23. Levy B, Clere-Jehl R, Legras A, Morichau-Beauchant T, Leone M, Frederique G et al. Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2018;72(2):173-82. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.04.051

24. Overgaard CB, Dzavik V. Inotropes and Vasopressors: Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118(10):1047-56. DOI: 10.1161/CIRCULA-TIONAHA.107.728840

25. Hasenfuss G, Teerlink JR. Cardiac inotropes: current agents and future directions. European Heart Journal. 2011;32(15):1838-45. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr026

26. De Luca L, Colucci WS, Nieminen MS, Massie BM, Gheorghiade M. Evidence-based use of levosimendan in different clinical settings. European Heart Journal. 2006;27(16):1908-20. DOI: 10.1093/eurheartj/ehi875

27. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2016;37(3):267-315. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320

28. Dzavik V. Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK Trial Registry. European Heart Journal. 2003;24(9):828-37. DOI: 10.1016/S0195-668X(02)00844-8

29. Thiele H, Allam B, Chatellier G, Schuler G, Lafont A. Shock in acute myocardial infarction: the Cape Horn for trials? European Heart Journal. 2010;31(15):1828-35. DOI: 10.1093/eurheartj/ehq220

30. Mehta RH, Lopes RD, Ballotta A, Frigiola A, Sketch MH, Bossone E et al. Percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass surgery for cardiogenic shock and multivessel coronary artery disease? American Heart Journal. 2010;159(1):141-7. DOI: 10.1016/j.ahj.2009.10.035

31. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal. 2014;35(37):2541-619. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu278

32. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019;40(2):87-165. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy394

33. Sanborn TA, Sleeper LA, Webb JG, FrenchJK, Bergman G, Parikh M et al. Correlates of one-year survival inpatients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: angiographic findings from the SHOCK trial. Journal of the American College of Cardiology. 2003;42(8):1373-9. DOI: 10.1016/S0735-1097(03)01051-9

34. Cavender MA, Milford-Beland S, Roe MT, Peterson ED, Weintraub WS, Rao SV. Prevalence, Predictors, and In-Hospital Outcomes of Non-Infarct Artery Intervention During Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (from the National Cardiovascular Data Registry). The American Journal of Cardiology. 2009;104(4):507-13. DOI: 10.1016/j.amjcard.2009.04.016

35. Bauer T, Zeymer U, Hochadel M, Mollmann H, Weidinger F, Zahn R et al. Use and Outcomes of Multivessel Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock (from the EHS-PCI Registry). The American Journal of Cardiology. 2012;109(7):941-6. DOI: 10.1016/j.amjcard.2011.11.020

36. Mylotte D, Morice M-C, Eltchaninoff H, Garot J, Louvard Y, Lefevre T et al. Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute Myocardial Infarction, Resuscitated Cardiac Arrest, and Cardiogenic Shock. The role of primary multivessel revascularization. JACC: Cardiovascular Interventions. 2013;6(2):115-25. DOI: 10.1016/j.jcin.2012.10.006

37. Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 2017;377(25):2419-32. DOI: 10.1056/NEJMoa1710261

38. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2016;37(27):2129-200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128

39. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, O’Connor CM, Sopko G et al. Impact of the Pulmonary Artery Catheter in Critically Ill Patients: Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA. 2005;294(13):1664-70. DOI: 10.1001/jama.294.13.1664

40. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine. 2014;40(12):1795-815. DOI: 10.1007/s00134-014-3525-z

41. Engstrom AE, Vis MM, Bouma BJ, van den Brink RBA, Baan J, Claessen BEPM et al. Right ventricular dysfunction is an independent predictor for mortality in ST-elevation myocardial infarction patients presenting with cardiogenic shock on admission. European Journal of Heart Failure. 2010;12(3):276-82. DOI: 10.1093/eurjhf/hfp204

42. Sjauw KD, Engstrom AE, Vis MM, van der Schaaf RJ, Baan J, Koch KT et al. A systematic review and meta-analysis of intraaortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? European Heart Journal. 2008;30(4):459-68. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn602

43. Patel MR, Smalling RW, Thiele H, Barnhart HX, Zhou Y, Chandra P et al. Intra-aortic Balloon Counterpulsation and Infarct Size in Patients With Acute Anterior Myocardial Infarction Without Shock: The CRISP AMI Randomized Trial. JAMA. 2011;306(12):1329-37. DOI: 10.1001/jama.2011.1280

44. Cheng JM, den Uil CA, Hoeks SE, van der Ent M, Jewbali LSD, van Domburg RT et al. Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials. European Heart Journal. 2009;30(17):2102-8. DOI: 10.1093/eurheartj/ehp292

45. Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD, van Dongen IM, Hirsch A, Packer EJS et al. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction.Journal ofthe American College of Cardiology. 2017;69(3):278-87. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.10.022

46. Sheu J-J, Tsai T-H, Lee F-Y, Fang H-Y, Sun C-K, Leu S et al. Early extracorporeal membrane oxygenator-assisted primary percutaneous coronary intervention improved 30-day clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction complicated with profound cardiogenic shock. Critical Care Medicine. 2010;38(9):1810-7. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181e8acf7

47. Tsao N-W, Shih C-M, Yeh J-S, Kao Y-T, Hsieh M-H, Ou K-L et al. Extracorporeal membrane oxygenation-assisted primary percutaneous coronary intervention may improve survival of patients with acute myocardial infarction complicated by profound cardiogenic shock. Journal of Critical Care. 2012;27(5):530.e1-530.e11. DOI: 10.1016/j.jcrc.2012.02.012

48. Sakamoto S, Taniguchi N, Nakajima S, Takahashi A. Extracorporeal Life Support for Cardiogenic Shock or Cardiac Arrest Due to Acute Coronary Syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 2012;94(1):1-7. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2012.01.032

49. Muller G, Flecher E, Lebreton G, Luyt C-E, Trouillet J-L, Brechot N et al. The ENCOURAGE mortality risk score and analysis of longterm outcomes after VA-ECMO for acute myocardial infarction with cardiogenic shock. Intensive Care Medicine. 2016;42(3):370-8. DOI: 10.1007/s00134-016-4223-9

50. Sattler S, Khaladj N, Zaruba M-M, Fischer M, Hausleiter J, Mehilli J et al. Extracorporal life support (ECLS) in acute ischaemic cardiogenic shock. International Journal of Clinical Practice. 2014;68(4):529-31. DOI: 10.1111/ijcp.12380

51. Bakhtiary F, Keller H, Dogan S, Dzemali O, Oezaslan F, Meininger D et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock: Clinical experiences in 45 adult patients. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2008;135(2):382-8. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2007.08.007

52. Осиев А.Г., Байстрюков В.И., Бирюков А.В., Крестьянинов О.В., Редькин Д.А., Корнилов И.А. и др. Использование экстракорпоральной мембранной оксигенации при проведении экстренного чрескожного коронарного вмешательства у пациента с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2012;30:46-50

53. Корнилов И.А., Гражданкин И.О., Редькин Д.А., Дерягин М.Н., Ефремов С.М., Ломиворотов В.В. Экстракорпоральная мембранная оксигенация при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком. Общая реаниматология. 2013;9(3):54-7

54. Дружина А.Н., Лоскутов О.А., Шлапак И.П., Тодуров Б.М. Опыт использования экстракорпоральной мембранной оксигенации в лечении острого инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком. Медицина неотложных состояний. 2015;1(64):174-8

55. Ostadal P, Rokyta R, Kruger A, Vondrakova D, Janotka M, Smid O et al. Extra corporeal membrane oxygenation in the therapy of cardiogenic shock (ECMO-CS): rationale and design of the multicenter randomized trial. European Journal of Heart Failure. 2017;19(2):124-7. DOI: 10.1002/ejhf.857

56. van Diepen S, Cook DJ, Jacka M, Granger CB. Critical Care Cardiology Research: A Call to Action. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2013;6(2):237-42. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.969501

Городcкая Станция Скорой Медицинской Помощи С.Петербурга

Л. Э. Ельчинская, А. Ю. Щуров, Н. И. Сесина, М. И. Юршевич 

В данной статье представлен обзор клинических случаев оказания медицинской помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ у мужчин одной возрастной группы (50-60 лет) без предшествовавшего анамнеза ИБС, с различным течением осложнений в условиях специализированной реанимационно-кардиологической  бригады Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга. 

Цель — подчеркнуть важность и необходимость  дифференциального подхода к терапии и тактике медицинской помощи  при остром инфаркте миокарда, лечение пациентов  в условиях специализированной реанимационно-кардиологической  бригады (РКБ)  при осложненных формах инфаркта миокарда на догоспитальном этапе. 

Рассмотрим несколько клинических случаев оказания медицинской помощи больным с осложнённым течением острого инфаркта миокарда, в условиях специализированной реанимационно-кардиологической  бригады городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга. 

1-ый случай

   Вызов к мужчине К. 57 лет в помощь врачебной бригаде скорой медицинской помощи. Повод вызова:  «Острый инфаркт миокарда, кандидат на тромболизис» . Из анамнеза известно, что на фоне физической нагрузки внезапно возникли загрудинные боли давящего характера. Пациент вызвал бригаду скорой помощи через 10 минут после начала болей.  Прибывшая врачебная бригада диагностировала острый инфаркт миокарда. Учитывая время возникновения болевого синдрома и предполагаемое время доставки в дежурный  стационар, имеющий сосудистый центр,  вызвала на себя РКБ, для возможного проведения СТЛТ. РКБ прибыла на 45 минуте от начала болевого синдрома.

На момент прибытия реанимационной кардиологической бригады:

При активном расспросе жалоб не предъявляет.

Больной в сознании, находился в гемодинамически стабильном состоянии, без признаков нарушения микроциркуляции, оксигенация крови удовлетворительная, признаков сердечной недостаточности  нет.

 До прибытия СКБ врачом СМП зарегистрирована   ЭКГ, на которой имеются следующие изменения — субэпикардиальное повреждение передней стенки ЛЖ

(элевация ST в V1-V4 до 5 мм.)

Болевой синдром, сопровождающийся общей слабостью, головокружением, потливостью, купирован введением фентанила (100 мкг в/в). Также до СКБ назначены: аспирин 250 мг, гепарин 5000 Ед , была проведена ингаляция кислорода.

   На ЭКГ зарегистрированной РКБ  наблюдается положительная динамика по  сравнению с предыдущей ЭКГ: снижение ST к изолинии, сохраняется подъем в V2-V3 до 1 мм). При мониторировании ЭКГ – одиночные наджелудочковые экстрасистолы. Данные изменения были расценены как спонтанный  тромболизис, учитывая длительность болевого синдрома (1 час). Представление о наличии у больного ОИМ передней стенки ЛЖ не изменилось.

Терапия проводилась согласно рекомендациям ВОЗ. Больному назначены клопидогрель 300 мг, анаприлин 20 мг ( АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС = 85 в мин.),инфузия гепарина 1000 ЕД/ч с помощью инфузомата. Больной был подготовлен к транспортировке в стационар.

Через несколько минут без предшествующего ухудшения состояния, жизнеугрожающих нарушений ритма, произошла фибрилляция желудочков, что было расценено как реперфузионный синдром.

Начаты реанимационные мероприятия по протоколу «фибрилляция желудочков» рекомендованному ERS (2010г). Выполнена интубация трахеи, пациент переведён на аппаратную ИВЛ, проводилась локальная гипотермия головы в рамках церебропротекции. Сохранялась рефрактерная ФЖ. Реанимационные мероприятия продолжались в течение 15 минут, ФЖ купирована после 7-ой дефибрилляции, суммарной дозы кордарона 450 мг, ЗМС проводился системой для непрямого массажа сердца LUCAS 2,имеющийся на оснащении реанимационно- кардиологических   бригад СПБ ГБУЗ ГССМП. При использовании аппарата LUCAS 2, повышается эффективность непрямого массажа сердца, за счет стабильных и одинаковых компрессий грудной клетки,  сердечный выброс   составляет  до от  50% от исходного значения по разным данным. На 16 минуте восстановлено эффективное кровообращение, имеется тенденция к артериальной гипотензии, обусловленая постреанимационным синдромом. Гемодинамика быстро стабилизирована инотропной поддержкой дофамина в дозе 7 мкг/кг/мин. Установлен  центральный венозный катетер, отмечается умеренное повышение ЦВД.  С нейропротективной целью проводилась анестезия фентанил 100мкг, реланиум 10мг,  инфузией пропофола в дозе  4 мг/кг/ч, на фоне стабилизированной гемодинамики, назначен цитофлавин, проводилась продлённая ИВЛ аппаратом Drager (на фоне FiO – 1 — 0,5). Выполнена катетеризация мочевого пузыря, получено 200 мл «дошоковой» мочи. Темп диуреза снижен. Назначен фуросемид 20 мг в/в с целью профилактики преренальной ОПН в рамках лечения постреанимационного синдрома. По данным газоанализатора i-STAT, имеющего на оснащении  реанимационных бригад  ГССМП , (Na 137 mmo/L, K 2,9 mmo/L, CL 110 mmo/L,pH 7,109,PCO  44,0 mmHg, HCO3  9,2 mmo/L, BEecf -20 mmo/L)  подтвержден метаболический ацидоз, неизбежно развивающегося в условиях критических состояний, с целью коррекции назначен натрия гидрокарбонат  5% — 100 мл, подобраны параметры ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Проводилась инфузия электролитов (K, Mg), так как гипокалиемия часто развивающаяся при ОИМ, может служить одной из причин, провоцирующей жизнеугрожающие нарушения ритма, что в данной ситуации было доказано лабораторно (данные системы i-STAT).

После стабилизации состояния больной был доставлен в ближайший  стационар, имеющий сосудистый  центр. Больной передан на продленной ИВЛ,  в глубокой медикаментозной седации, минимальной инотропной поддержке. ЭКГ без отрицательной динамики.

В дальнейшем известно, что больному в кратчайший срок, в пределах часа, по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиопластика со стентированием инфаркт-зависимой артерии (ПМЖА). По данным КАГ в зоне ПМЖА пристеночный тромб, ангиографические критерии состоявшегося тромболизиса. Больной находился в течение суток на ИВЛ, инотропной поддержке в минимальных дозах. На вторые сутки экстубирован, в ясном сознании, стабильной гемодинамикой, минимальным неврологическим дефицитом (постогипоксическая энцефалопатия).  Находился на стационарном лечении в течении 18 дней , после чего направлен на санаторное лечение.

Благодаря тому, что медицинская помощь оказывалась в условиях специализированой  реанимационной бригады, удалось справиться с осложнениями острого инфаркта миокарда. Эффективно провести СЛР.  Начать целенаправленную, а не симптоматическую коррекцию метаболического ацидоза, осуществить нейропротекцию, правильно подобрать режим вентиляции, стабилизировать состояние пациента и доставить его в специализированный сосудистый центр. 

2-ой случай

Вызов к мужчине С. 60 лет в помощь врачебной бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.

На момент прибытия СКБ – 3,5 часа от начала типичного ангинозного болевого синдрома. Больной в угнетенном сознании (Е-3, М-6, V-4, 13б. по шкале ГЛАЗГО — оглушение). АД=60/40 мм.рт.ст., ЧСС=120 в мин., синусовая тахикардия. Аускультативно влажные крупнопузырчатые хрипы над всеми легочными полями, ЧД=24 в мин., SpO2=88%. Кожные покровы холодные на ощупь, влажные, бледно-серого цвета. На ЭКГ – субэпикардиальное повреждение, некроз переднее-боковой стенки ЛЖ (QS в V1-V4, элевация ST до 8 мм в V1-V6). 

До СКБ введено: фентанил 100 мкг, гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг, начата инфузия дофамина. Сохраняется умеренный болевой синдром.

   Бригадой СКБ начата инсуфляция кислорода, коррекция дозы дофамина по уровню АД, введен фентанил 100 мкг, назначен клопидогрель 300 мг. Сохраняется шок, рефрактерный к инотропной поддержке, Ограничены возможности лечения отека легких из-за артериальной гипотензии. Несмотря на время от начала ОИМ более 3-х часов, наличие зоны некроза миокарда, с учетом сохранения большой зоны повреждения миокарда, неподдающегося коррекции истинного кардиогенного шока, отсутствии противопоказаний, принято решение о проведении СТЛ, (Метализе). Катетеризирована 2-ая периферическая вена, введено 10000 Ед. Метализе (расчет по массе тела), начата инфузия гепарина 1000 Ед./ч. Проводилось мониторирование ЭКГ. Проведена подготовка к ЭИТ. В течение 35 минут после введения тромболитика сохранялось нестабильное тяжелое состояние больного. ЭКГ без динамики. На 35-ой минуте – появление реперфузионных аритмий в виде ускоренного идеовентрикуллярного ритма 80 в мин

На фоне чего наблюдалась положительная тенденция гемодинамики, стабилизация АД на уровне 100/70 мм.рт.ст., прояснение сознания. Кожные покровы сухие, умеренно бледные. ЭКГ – уменьшение элевации ST, сохраняется в V2-V4 до 4 мм.

В дальнейшем проводилась коррекция дозы дофамина, наблюдалась положительная реакция на инотропную поддержку (реперфузия в зоне жизнеспособного миокарда, находившегося в состоянии станирования и гибернации, за счет которого возможно улучшение сократительной способности миокарда, стимулируемой В-адреномиметикаим, увеличение ФВ). АД стабилизировано на уровне 130/80 мм.рт.ст., дофамин – 7 мкг/кг/мин. Начата терапия отека легких: дробное введение морфина, фуросемид, медленная инфузия нитратов, на фоне инфузии дофамина под контролем АД. Аускультативно в легких – уменьшение калибра и распространенности хрипов, ЧД-18-20 в мин., SpO2 – 94%. Сознание ясное.

Больной транспротирован в ближайший сосудистый центр, где в кратчайшие сроки выполнена КАГ, коронаропластика со стентирование инфаркт-зависимой ПМЖА (по данным КАГ — ангиографические критерии эффективного тромболизиса). Больному установлен ВАБК (внутриаортальная баллонная контрпульсация). В течение нескольких суток находился на поддержке ВАБК, инотропной поддержке, в ясном сознании, на самостоятельном дыхании. Явления ОССН купированы. Пациент выписан на амбулаторное лечение через 21 день.

Благодаря правильно выбранной реаниматологом тактике, проведению СТЛТ на догоспитальном этапе, интенсивной терапии удалось стабилизировать крайне тяжелое состояние пациента и благополучно доставить его  в стационар. 

3-ий случай.

Вызов к мужчине  М. 54 лет в помощь фельдшерской бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.

Со слов родственников пациента болей в грудной клетке не отмечал. Почувствовал себя плохо около 19 часов назад, появилась общая слабость, потливость, со слов родственников отметили шаткость походки, странности в поведении в течение дня неоднократно были предобморочные состояния. Находился за границей, в данном состоянии управлял транспортным средством, затем пересел на пассажирское сидение, т.к. был не в состоянии далее управлять а/м. По возращении в город родственники вызвали СМП. Из анамнеза известно, что больной длительное время страдает СД, 2 типа на инсулинотерапии.

На момент прибытия СКБ больной в ясном сознании, наблюдается интеллектуально-мнестические расстройства, больной эйфоричен, недооценивает тяжесть своего состояния.

 Очаговой неврологической, менингеальной симптоматики нет.  Кожные покровы умеренно бледные, влажные, холодные на ощупь. АД=80/60 мм.рт.ст., ЧСС=130 в мин., синусовая тахикардия, SpO2=83%, ЧД=26 в мин. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов не. На ЭКГ – субэпикардиальное повреждение, некроз передней стенки ЛЖ (QS, элевация ST в V1-V5 5-8мм).

Вышеописанная симптоматика расценена как проявление длительной гипоксии смешанного генеза (гипоксической, циркуляторной) на фоне развития осложненного ОССН ОИМ.Предположительная давность ОИМ 19 ч.

Выполнен качественный тест на маркеры некроза миокарда, имеющийся на оснащении кардиореанимационных бригад СПБ ГБУЗГССМП (тропонин, миоглобин, КФК-МВ) – положительный, что подтверждает давность ИМ. Снижение сатурации при отсутствии влажных хрипов в легких указывает на интерстициальный отек легких.

 До СКБ введен гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг. Наркотические анальгетики не вводились. Начата инсуфляция кислорода, инфузия дофамина 7 мкг/кг/мин, дробное введение морфина, фуросемида, зилт 300 мг. АД=115/70 мм.рт.ст., ЧСС=125 в мин., ЧД=26 в мин., SpO2=92%. Учитывая тенденцию к артериальной гипотензии введение нитратов невозможно. Сознание без динамики. На фоне длительно существующего шока по показателям газоанализатора был определён компенсированный  ацидоз, однако в данном случае с учетом спонтанного дыхания введение натрия гидрокарбоната  опасно. С учетом коррекции дыхательной недостаточности медикаментозно, показаний для перевода на ИВЛ нет. При развитии ОДН вследствие отека легких на фоне кардиогенного шока показания к ИВЛ должны определяться очень пристрастно, т.к. респираторная терапия отека легких подразумевает агрессивные параметры с целью вытеснения внесосудистой воды легких, что в значительной степени уменьшает сердечный выброс  и усугубляет гемодинамические расстройства). : по данным ЭхоКГ(выполненным на догоспитальном этапе,имеющихся на оснащении кардио-реанимационных бригад СПБ ГБУЗ ГССМП  – акинезия проксимальных и дистальных сегментов передней и боковой стенки, верхушки ЛЖ, резкое снижение ФВ.

Несмотря на давность, ИМ у больного есть экстренные показания к КАГ

Больной транспортирован в сосудистый центр. На момент передачи, состояние прежнее.

В первый час после поступления выполнена КАГ, реваскуляризация в бассейне инфаркт-зависимой артерии, установлен ВАБК. Следущие сутки больной находился на поддержке ВАБК, комбинированной инотропной поддержке, самостоятельном дыхании. В данном случае катамнез неизвестен. 

Рассмотрев вышеуказанные случаи, мы видим необходимость наличия специализированных кардио-реанимационных бригад в структуре станции скорой помощи.  Для эффективного оказания помощи пациентам с осложнёнными формами инфаркта миокарда, помимо лекарственных средст, необходима специальная подготовка врача (анестезиология-реанимация, кардиология), дополнительная диагностическая и лечебная аппаратура. По статистическим данным СПБГБУЗ ГССМП количество случаев со стабилизацией витальных функций пациентов в крайне тяжелом и терминальном состоянии в условиях специализированных бригад на 15%-20% выше чем у линейных бригад скорой помощи. 

Проведя анализ оказания помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда специализированными кардио-реанимационными бригадами,  мы пришли к следующим выводам:

1. При оказании медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе, несмотря на обоснованную необходимость доставить больного в кратчайшие сроки в ближайший сосудистый центр для выполнения раннего ЧКВ. В отдельных случаях риск летального исхода во время транспортировки чрезвычайно высок в отсутствии специализированной кардио-реанимационной помощи, для стабилизации больного и подготовки к транспортировке требуется наличие у  врача специализации по анестезиологии и реанимации, наличие на оснащении у бригады дополнительной диагностической и лечебной аппаратуры.
2. При оказании специализированной  реанимационной помощи тяжелым больным  в полном объеме на догоспитальном этапе сокращается время «дверь-баллон» в стационаре и улучшается прогноз больного.
3. По данным исследований широкое применение СТЛ на догоспитальном этапе увеличивает выживаемость и улучшает отдаленный прогноз больных с ОКС с пST. Однако в некоторых случаях необходим взвешенный и индивидуальный подход к определению показаний к проведению СТЛ.
4. Наличие газоанализатора в оснащении СКБ облегчает работу с больными в тяжелом и критическом состоянии, предоставляя объективные данные для коррекции ВЭБ, КОС, определения показаний к переводу на ИВЛ, подбору параметров вентиляции, а также оценку вклада гемического компонента при смешанном варианте гипоксии. Эти возможности облегчают стабилизацию состояния данных больных.
5. Наличие качественного и количественного анализатора  определения повреждения миокарда позволяет  своевременно и более точно подходить к лечению пациентов с ОКС.

Заключение:

Учитывая тенденцию к сокращению врачебных бригад в структуре станций скорой помощи, для снижения уровня летальности от острого инфаркта миокарда необходимо увеличение количества специализированных реанимационных бригад. Наличие на оснащении реанимационных бригад дорогостоящей аппаратуры: аппаратов ивл/ввл, газоанализаторов, ЭХО,  систем для закрытого массажа сердца,  кардиостимуляторов и т.д , оправдывается высоким количеством стабилизированных пациентов  и благоприятным прогнозом дальнейшего течения заболевания. 

Литература:

1.    Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации. – М; 2007 г.

2.    Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Рекомендации американской Ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа. – М; 2004 г.

3.    Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф.Багненко, А.Л. Верткина, А.Г.Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007. – 816 с.

4.    Руксин В.В. Неотложная кардиология / В.В. Руксин. – СПб.: Невский диалект; М.: Изд-во «Лаборатория базовых знаний», 2003. – 512 с.

5. Интернет-ресурс: http://circ.ahajournals.org/

6. Рекомендации АСС/АНА , 2009г.

7. The ASSENT 3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT 3 randomised trial. Lancet 2001;358:605-13.

Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России разработали клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» 2020 г.  Данные рекомендации под номером ID:КР157/1 одобрены Минздравом РФ от 07.2020 г. ссылка на источник

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии.

Инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) — инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания имеют место стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. 

Подразумевается, что в абсолютном большинстве случаев подобные изменения ЭКГ вызваны трансмуральной ишемией миокарда, обусловленной полной острой окклюзией крупной ветви КА. В результате такой ишемии при ее естественном течении (без патогенетического лечения) происходит некроз достаточно большого участка сердечной мышцы, как правило, трансмуральный. Наличие такого некроза сопряжено с очень высоким риском смерти (до 16%) от фатальных нарушений ритма и проводимости сердца, разрыва миокарда и острой сердечной недостаточности, включая кардиогенный шок.

Согласно рекомендациям у пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком для устранения гемодинамической нестабильности рекомендуется применение инотропных и/или адрено- и допамин-стимуляторов ЕОК IIbC (УУР C; УДД 5) 

…у пациентов c ИМпST, получавших до развития острой СН длительное лечение БАБ, и у пациентов с недостаточным выделением мочи в ответ на повторное в/в введение диуретиков может рассматриваться левосимендан**.

Его использование уместно у пациентов с САД в диапазоне 90–100 мм рт.ст. и имеющих признаки отека легких (III класс СН по Killip). Кроме этого, левосимендан** может использоваться в качестве дополнительного вмешательства в сочетании с норэпинефрином** или другими адрено- и допамин-стимуляторами у пациентов с кардиогенным шоком и указаниями на периферическую вазоконстрикцию (класс по Killip IV и САД <90 мм рт.ст.).

Европейские рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 2008 г. Что изменилось(комментарии к обновленной версии рекомендаций ESC по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 2008 г. в сопоставлении с предыдущими версиями) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 2008 Г. ЧТО ИЗМЕНИЛОСЬ?

Комментарии к обновленной версии рекомендаций ESC по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 2008 г. в сопоставлении с предыдущими версиями Р.М. Линчак*, В.С. Попов

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]

Европейское общество кардиологов (ЕБС в английской аббревиатуре) — организация, компилирующая в своих официальных документах последние научные и практические данные доказательной медицины. Вслед за обнародованным новым определением инфаркта миокарда (2007) [1] ЕБС выпустило в ноябре 2008 года обновленные рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента БТ [2]. Новое руководство явилось переработанной версией ранее выпущенного документа 2003 г. [3], а также рекомендаций по чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) 2005 г. [4]. В течение последних нескольких лет проведен целый ряд клинических исследований, создано множество международных регистров ИМ, что и нашло свое отражение в обновленной версии рекомендаций.

Во введении подчеркивается, что в настоящее время сердечно-сосудистые заболевания, как и прежде, не уступают лидерства среди причин смертности населения. Даже на современном этапе организации здравоохранения летальность у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) на догоспитальном этапе, по разным данным, достигает от 20 до 50%. И, несмотря на успехи в снижении внутрибольничной летальности в Европе, этот показатель за последние годы не изменился. Также примечательно, что даже в европейских странах около 20-30% не получают ре-перфузионной терапии или же сроки ее проведения выходят за пределы рекомендуемого терапевтического окна. Эти проблемы еще острее выглядят в России, где обстановка с проведением и сроками реперфузионной терапии значительно хуже, чем в Европе. Догоспитальная летальность составляет около 80% [5], а смертность в условиях стационара нередко достигает 50%.

Определению понятия «инфаркт миокарда» в новой версии рекомендаций уделяется значимо меньшее внимание, чем в документе 2003 г. Основной причиной следует признать появление в конце 2007 г. отдельного документа, посвященного этому вопросу, кон-

сенсуса трех кардиологических ассоциаций АСС/АНА/ЕБС, в котором определены новые диагностические критерии ИМ [1]. Перевод этого документа и комментарии к нему опубликованы в РФК в 2008 г. (№5) и 2009 г. (№1).

Освещение вопросов патогенеза ИМ в целом не претерпело существенных изменений по сравнению с версией 2003 г. По-прежнему основная роль в этом процессе предписывается разрыву атероматозной бляшки с последующим развитием тромбоза коронарной артерии. Особо подчеркивается, что степень стенози-рующего поражения играет второстепенную роль, поскольку в 70-75 % случаев ОКС выявляются стенозы менее 50%. В отличие от предыдущей версии в новой версии документа особо отражена роль маркеров воспаления (С-реактивного белка и интерлейкина-6) и повышения активности симпатической нервной системы в патогенезе ИМ. Интересными представляются данные о частоте спонтанного тромболизиса, признаки которого (отсутствие окклюзии инфаркт-связанной артерии) обнаруживаются в 25-30% случаев.

Раздел, посвященный оказанию догоспитальной и ранней госпитальной помощи, подвергся наибольшему пересмотру и изменениям. Особое значение уделяется вопросам организации оказания медицинской помощи больным с ИМ. Приводятся схемы и четкие алгоритмы действия бригады скорой помощи при оказании догоспитальной помощи. Подчеркивается, что прибытие скорой помощи к больному с подозрением на ОКС не должно превышать 15 минут до начала оказания неотложной помощи, основными составляющими которой, как и прежде, являются адекватное обезболивание, борьба с гипоксией и уменьшение возбуждения больного. В этой связи основным отличием от документа 2003 года [3] является невозможность назначения в качестве анальгетиков нестероидных противовоспалительных средств, в том числе коксибов, принимая во внимание их протромботический эффект. Кроме того, в новой версии исключена рекомендация внутривенного применения бета-блокаторов или нит-

ратов при недостаточной эффективности наркотических аналгетиков на догоспитальном этапе.

Ключевой же задачей в лечении пациента по-прежнему является своевременное проведение вмешательства, направленного на реперфузию миокарда. Здесь главным отличием от предыдущих рекомендаций выступает приоритетность выполнения хирургического метода реваскуляризации над фармакологическим. В новом руководстве приводятся четкие алгоритмы действия бригады медицинских работников в рамках выполнения этой задачи. В рекомендациях подробно описан алгоритм организации транспортировки пациента до специализированного учреждения, отражены оптимальный, приемлемый и нежелательный варианты развития событий. В случае, если расчетное время от момента появления симптомов ОКС до момента начала ЧКВ не превышает 2 часов, следует транспортировать пациента в стационар с возможностью проведения эндоваскулярной коронарной реканализации. Если это время больше, чем 2 часа, целесообразным является проведение тромболитической терапии (ТЛТ), причем упор делается на догоспитальное введение препарата. В дальнейшем, если ТЛТ оказалась эффективной, возможно рассмотреть вопрос о проведении коронарографии в пределах 24 часов, но не ранее чем через 3 часа от введения тромболитика. В случае неэффективной ТЛТ следует выполнить спасительное ЧКВ в первые 1 2 часов от момента развития ОКС.

Данный алгоритм имеет несколько принципиальных отличий от рекомендаций 2005 г. [5]. Во-первых, несмотря на то, что максимальный период времени (1 2 часов), в течение которого следует выполнить реперфузию миокарда, не изменился, минимальный срок, который может повлиять на прогноз, уменьшен с 3 часов до 2 часов. Это стало возможным благодаря, в первую очередь, крупнейшему регистру NRMI, включившему более 192 тыс. пациентов. Если ранее [4] считалось, что ТЛТ может рассматриваться в качестве полноценной альтернативы ЧКВ при сроках ОКС от 3 до 12 часов и может быть выполнено с такой же прогностической эффективностью, то в последних рекомендациях подчеркивается приоритетность ЧКВ. Введение тромболитика следует выполнять только при невозможности выполнить эндоваскулярное вмешательство в пределах 2 часов от момента развития симптомов. Во-вторых, предыдущая версия рекомендаций не определяла длительность периода, в течение которого возможно проведение спасительной ЧКВ после неуспешной ТЛТ, хотя подчеркивался тезис «чем быстрее, чем лучше». В новом документе этот период ограничивается 1 2 часами. В-третьих, даже в случае эффективной ТЛТ предыдущий документ [4] предписывал проведение ЧКВ в первые 24 часа инфаркта миокарда, тогда как в новой версии допускается лишь проведение ко-

ронароангиографии. Следует сказать, что в североамериканских рекомендациях по лечению ИМ с подъемом БТ 2008 г. [6] после успешной ТЛТ какие-либо дополнительные вмешательства, в том числе проведение коронарографии, в остром периоде заболевания признаны нецелесообразными. Кроме того, в более ранних европейских рекомендациях [3] активно обсуждался вопрос о перспективах и целесообразности комбинированного лечения — ЧКВ сразу после ТЛТ. Приводился целый ряд теоретических предпосылок и фактов, свидетельствующих в пользу применения такого комбинированного лечения. Однако последние данные не выявили преимуществ такой тактики перед изолированным применением какого-либо из реперфузионных методов лечения. Кроме того, использование тромбо-литиков и/или других антитромботических препаратов перед ЧКВ (таких как блокаторы ПЬ/Ша рецепторы) существенно повышало риск кровотечений. В связи с этим новые рекомендации по ИМ с подъемом БТ подчеркивают нецелесообразность сочетания двух реперфузионных методик.

Основные подходы к проведению тромболитической терапии, показания и противопоказания, рекомендуемые препараты и их дозы не претерпели существенных изменений по сравнению с 2003 годом. Однако, как уже подчеркивалось, в последних рекомендациях приводятся данные о преимуществах догоспитальной ТЛТ.

Значительным дополнениям и уточнениям подверглись рекомендации по медикаментозной терапии, сопутствующей основному направлению лечения пациента с ИМ — реперфузии миокарда. В частности, пациентам, подвергнутым ТЛТ, помимо ацетилсалициловой кислоты предписывается назначение клопидо-грела (в нагрузочной дозе — лицам моложе 75 лет и в поддерживающей дозе — пациентам старше этого возраста). Расширены показания и для другого класса антитромботических средств — антикоагулянтов. В документе 2003 г. фактически в качестве единственного антикоагулянта после ТЛТ предлагался гепарин, вопрос о назначении низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или прямых ингибиторов тромбина лишь дискутировался вследствие недостаточного количества доказательной базы на тот момент. В рекомендациях 2008 г. выбор антикоагулянта определяется, в первую очередь, тем, какой из тромболитиков был применен. В частности, при использовании фибринселективных препаратов, таких как альтеплаза, тенектеплаза или ре-теплаза предпочтение следует отдать эноксапарину, и только в случае недоступности последнего назначить гепарин. Если же в качестве тромболитического агента была применена стрептокиназа, то с одинаковым уровнем доказательности (11а-В) предписывается назначение фондапаринукса или эноксапарина. С уров-

нем доказательности IIa-C рекомендуется назначение гепарина.

Рекомендации относительно медикаментозной терапии при проведении ЧКВ в предыдущей версии документа фактически ограничивались лишь назначением блокаторов гликопротеиновых Iib/Ша рецепторов тромбоцитов в виде единственного доказанно эффективного на тот момент абциксимаба. В Guidelines 2008 г. перечень рекомендуемых препаратов этого класса пополнился тирофибаном и эптифибатидом, правда, с уровнем доказательности лишь iib. Значительно более отчетливо прописана антиагрегантная терапия при ЧКВ. Помимо ацетилсалициловой кислоты, всем пациентам в предоперационном периоде показано назначение клопидогрела в нагрузочной дозе 300-600 мг, причем последняя дозировка признана предпочтительной. Еще раз подчеркивается, что применение НПВП и селективных блокаторов ЦОГ-2 является противопоказанным. Из антикоагулянтов предпочтение рекомендовано отдавать гепарину (уровень доказательности IC) или бивалирудину (Iia-B), при этом следует избегать назначения фондапаринукса. Низкомолекулярные гепарины по-прежнему остаются малоизученными в данной области применения. Обсуждается вопрос о возможности аспирации тромба как вспомогательного при ангиопластике/стентировании средства (уровень доказательности IIb-В).

Рекомендации по лечению осложнений инфаркта миокарда существенно не изменились в сравнении с документом 2003 года, поэтому нет нужды останавливаться на этом разделе более подробно.

Раздел лечения в специфических клинических ситуациях получил некоторые обновленные рекомендации. Так, в главе, посвященной особенностям ведения пациентов, страдающих сахарным диабетом, обозначен новый целевой уровень гликемии (5,0-7,8 ммоль/л). В то же время, четко указывается на опасность снижения уровня глюкозы ниже 4,4 ммоль/л. Появилась глава, представляющая тактические нюансы ведения пациентов с дисфункцией почек, которая рассматривается как важнейший предиктор неблагоприятных событий, с одной стороны,и увеличения риска кровотечений — с другой. Вместе с тем, у большинства таких пациентов реперфузионная стратегия не должна отличаться от таковой у пациентов с сохраненной функцией почек. Несмотря на то, что в каждом подобном случае необходимо учитывать вероятность развития контрастной нефропатии и усугубления почечной дисфункции, врачей не должен останавливать риск ее развития, как и возможность геморрагических осложнений.

Основные мероприятия по модификации образа жизни (отказ от курения, диета, физическая активность, контроль массы тела), как составляющие вторичной про-

филактики, не претерпели существенных изменений. Некоторые уточнения внесены в отношении омега-3-полиненасыщенных жирных кислот. Так, если в документе 2003 г. их прием в суточной дозе 1 г рекомендовался всем пациентам (уровень доказательности I В), перенесшим ИМ, то в версии 2008 г. сделан вывод о неясности пользы от приема этих препаратов. В метаанализе исследований, где этот вопрос изучался, снижения летальности и частоты ишемических событий на фоне приема этих препаратов, не выявлено. В связи с этим требуются новые исследования для получения формирования окончательных выводов.

Существенные изменения внесены в раздел о медикаментозной терапии, рекомендованной в качестве вторичной профилактики. По-прежнему всем пациентам после ИМ следует принимать ацетилсалициловую кислоту, однако диапазон ее доз сужен до пределов 75-100 мг в сутки (в документе 2003 г. -75-160 мг). Для клопидогрела появилась рекомендация приема в течение 1 2 месяцев независимо от переносимости ацетилсалициловой кислоты. Т.е. всем больным, перенесшим ИМ с подъемом БТ, предписывается комбинированная антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом в течение года после ишемического события. Значительно расширены и уточнены показания для оральных антикоагулянтов. В частности, этот класс препаратов следует назначить при непереносимости ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела (уровень доказательности 11а-В). При наличии специальных показаний (фибрилляция предсердий, тромб левого желудочка, протезированные клапаны сердца) пероральные антикоагулянты должны быть назначены с еще большей степенью доказательности (I А). Обсуждаются вопросы тройной комбинированной терапии пероральными антикоагулянтами, и/или ацетилсалициловой кислотой, и/или клопидогрелом (например, при коронарном стентировании и наличии показаний для антикоагулянтов), однако доказательная база в этой области пока недостаточна, что обуславливает весьма невысокий уровень доказательности 11Ь-С. По-прежнему сохранила свою высокую позицию рекомендация продолжения лечения бета-блокаторами и статинами. Группа блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, помимо ингибиторов АПФ, пополнилась некоторыми блокаторами ангиотензиновых рецепторов (валсартан — при непереносимости ингибиторов АПФ) и антагонистами альдостерона (эплеренон — в случаях клинически значимой сердечной недостаточности и/или низкой фракции выброса).

Появились показания для имплантации кардио-вертеров-дефибрилляторов с целью профилактики внезапной смерти, а также — ресинхронизирующей терапии (трехкамерная кардиостимуляция) — для лече-

ния сердечной недостаточности.

В заключение хочется согласиться с мнением экспертов ESC — авторов обновленной версии рекомендаций 2008 г. Данное руководство, являясь отображением современных представлений об инфаркте миокарда и возможностях его лечения, тем не менее, не должно рассматриваться как жесткий свод правил,

Литература

1. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. On behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28(20):2525-38.

2. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29(23):2909-45.

3. Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24(1 ):28-66.

которым следует слепо следовать. Появляющиеся новые факты внесут свои коррективы в новые версии документа, однако учет этих данных сегодня в практической деятельности каждого врача, безусловно, способен облегчить достижение главной цели лечения и профилактики больных ИМ — спасения человеческой жизни.

4. Silber S., Albertsson P, Aviles F.F. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(8):804-47.

5. Ипатов П.В., Бойцов С.А. Первая помощь при остром коронарном синдроме как приоритетное направление по снижению смертности от острых форм ишемической болезни сердца. Болезни сердца и сосудов 2009;4(2):41 -59.

6. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008;51 (2):21 0-47.

Острый коронарный синдром: современное лечение

1. Smith JN,

и другие.
Диагностика и лечение острого коронарного синдрома: обновление, основанное на фактических данных. J Am Board Fam Med .
2015; 28 (2): 283–293 ….

2. Mozaffarian D,

и другие.
Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2015 г .: отчет AHA [опубликованное исправление опубликовано в Circulation. 2015; 131 (24): e535]. Тираж .
2015; 131 (4): e29 – e322.

3. Стег П.Г.,
Гольдберг Р.Дж.,
Гор Дж. М.,

и другие.
Базовые характеристики, методы ведения и результаты госпитализации пациентов с острыми коронарными синдромами в Глобальном регистре острых коронарных событий (GRACE). Ам Дж. Кардиол .
2002. 90 (4): 358–363.

4. O’Gara PT,

и другие.
Руководство ACCF / AHA от 2013 г. по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Рабочей группы ACCF / AMA по практическим рекомендациям [опубликованное исправление опубликовано в Circulation.2013; 128 (25): e481]. Тираж .
2013; 127 (4): e362 – e425.

5. Амстердам EA,
Венгер Н.К.,
Бриндис Р.Г.,

и другие.
Руководство AHA / ACC от 2014 г. по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST: краткое изложение: отчет Рабочей группы ACC / AHA по практическим рекомендациям [опубликованные исправления опубликованы в Circulation. 2014; 130 (25): e431 – e432]. Тираж .
2014. 130 (25): 2354–2394.

6.Гофф DC младший,

и другие.
Руководство ACC / AHA по оценке сердечно-сосудистого риска 2013 г .: отчет Рабочей группы ACC / AHA по практическим рекомендациям [опубликованное исправление опубликовано в Circulation. 2014; 129 (25 приложение 2): S74 – S75]. Тираж .
2014; 129 (25 приложение 2): S49 – S73.

7. Rana JS,
Табада Г.Х.,
Соломон, доктор медицины,

и другие.
Точность уравнения атерослеротического сердечно-сосудистого риска в большой современной многонациональной популяции. Джам Колл Кардиол .
2016; 67 (18): 2118–2130.

8. Мехта Л.С.,
Бекки TM,
Девон HA,

и другие.
Острый инфаркт миокарда у женщин: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж .
2016; 133 (9): 916–947.

9. Кантор WJ,

и другие.
Плановая ранняя ангиопластика после фибринолиза по поводу острого инфаркта миокарда. N Engl J Med .
2009. 360 (26): 2705–2718.

10. Фернандес-Авилес Ф,

и другие.
Рутинная инвазивная стратегия в течение 24 часов после тромболизиса в сравнении с консервативным подходом с контролем ишемии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (GRACIA-1): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет .
2004. 364 (9439): 1045–1053.

11. Борджиа Ф,

и другие.
Раннее рутинное чрескожное коронарное вмешательство после фибринолиза по сравнению со стандартной терапией при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: метаанализ. Eur Heart J .
2010. 31 (17): 2156–2169.

12. D’Souza SP,

и другие.
Рутинная ранняя коронарная ангиопластика в сравнении с ангиопластикой под контролем ишемии после тромболизиса при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: метаанализ. Eur Heart J .
2011; 32 (8): 972–982.

13. МакМанус Д.Д.,

и другие.
Последние тенденции в заболеваемости, лечении и исходах у пациентов с ИМпST и ИМбпST. Ам Дж. Мед .2011. 124 (1): 40–47.

14. Simms AD,

и другие.
Смертность и упущенные возможности на пути оказания помощи при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: национальное когортное исследование. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care .
2015; 4 (3): 241–253.

15. Роу М.Т.,
Посланник JC,
Вайнтрауб WS,

и другие.
Лечение, тенденции и результаты острого инфаркта миокарда и чрескожного коронарного вмешательства. Джам Колл Кардиол .2010. 56 (4): 254–263.

16. Тоббия П.,
Броди БР,
Витценбихлер Б,

и другие.
Частота нежелательных явлений после первичного ЧКВ при ИМпST в больницах США и за пределами США: трехлетний анализ исследования HORIZONS-AMI. ЕвроВмешательство .
2013. 8 (10): 1134–1142.

17. Ян А.Т.,
Тан М,
Фитчетт Д.,

и другие.
Годовой исход пациентов после острых коронарных синдромов (из Канадского реестра острых коронарных синдромов) [опубликованная поправка опубликована в Am J Cardiol.2005; 95 (3): 438]. Ам Дж. Кардиол .
2004. 94 (1): 25–29.

18. Montalescot G,

и другие.
ИМпST и ИМпST: такие ли они разные? 1-летний исход острого инфаркта миокарда согласно определению ESC / ACC (регистр OPERA). Eur Heart J .
2007. 28 (12): 1409–1417.

19. Чан МЫ,
Вс JL,
Ньюби Л.К.,

и другие.
Долгосрочная смертность пациентов, перенесших катетеризацию сердца по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST [опубликованные поправки приведены в Circulation.2009; 120 (4): e28]. Тираж .
2009. 119 (24): 3110–3117.

20. Джонс К.,
Саксонский L,
Каннингем В,
Адамс П;
Группа разработки рекомендаций.
Вторичная профилактика для пациентов после инфаркта миокарда: краткое изложение обновленных рекомендаций NICE. BMJ .
2013; 347: f6544.

21. Кэмпбелл-Шерер DL,
Зеленый Лос-Анджелес.
Обновление рекомендаций ACC / AHA по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Ам Фам Врач .
2009. 79 (12): 1080–1086.

Медикаментозная терапия и лечение ИМпST

Начальная медикаментозная терапия во время ИМпST включает введение кислорода, антитромбоцитарную терапию (аспирин, тиенопиридины и ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa), антикоагулянтную терапию (гепарин или бивалирудин), обезболивание при ангинозе нитратами и морфином и бета-блокаду. Медикаментозная терапия после выписки из больницы может включать ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты альдостерона и ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы.

Аспирин: Аспирин следует разжевывать в дозе от 162 до 325 мг сразу после диагностики ИМпST, если нет противопоказаний. После выписки из больницы следует проводить пожизненную терапию с применением 75–162 мг в день.

Тиенопиридины: антагонисты рецептора P2Y212 (клопидогрель, прасугрел, тикагрелор и тиклопидин) показаны во всех случаях ИМпST, если не требуется хирургическое вмешательство. Клопидогрель также можно использовать в качестве дополнения к фибринолитической терапии у пациентов с непереносимостью аспирина.Если требуется аортокоронарное шунтирование, эти препараты использовать нельзя. Эти агенты следует отменить за 5-7 дней до АКШ, за исключением случаев срочности и риска кровотечения меньше, чем польза от реваскуляризации. Независимо от типа стента, используемого во время ЧКВ, прием тиенопиридинов предпочтительно продолжать в течение 12 месяцев, если это возможно. Прасугрел не рекомендуется пациентам с инсультом или ТИА в анамнезе. Тиклопидин используется редко из-за риска тромбоцитопении и ТТП (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).

Ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa: Эти препараты включают абциксимаб, эптифибатид и тирофибан. Они очень сильно подавляют функцию тромбоцитов, блокируя связывание фибриногена с активированным рецепторным комплексом гликопротеина IIb / IIIa. Любой из этих агентов может использоваться в дополнение к аспирину, тиенопиридину и антикоагулянтам (кроме бивалирудина) во время ЧКВ у пациентов высокого риска с ИМпST. Использование ингибиторов гликопротеина IIb / IIIa перед ЧКВ не имеет убедительных данных, подтверждающих его использование в настоящее время.

Антикоагулянтная терапия: Полная антикоагулянтная терапия должна быть начата у всех пациентов с ИМпST, если нет противопоказаний. Можно использовать нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин (эноксапарин или фондапаринукс) или бивалирудин. Нефракционированный гепарин в течение 48 часов и низкомолекулярный гепарин в течение 8 дней или до выписки из больницы.

Нитраты: Нитраты полезны для лечения симптомов стенокардии, гипертонии и сердечной недостаточности во время ИМпST, однако не существует клинических данных, свидетельствующих о повышении смертности, и поэтому их использование индивидуально.Использование нитратов не должно препятствовать применению лекарств, которые действительно снижают смертность.

Таблетки нитроглицерина сублингвально, вводимые каждые 3-5 минут, с максимальной дозой в три таблетки можно давать для облегчения стенокардии. Если стенокардия не исчезнет, ​​можно рассмотреть вопрос о внутривенном введении нитроглицерина. Гипотония или поражение правого желудочка являются противопоказанием к их применению. Ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, варденафил, тадалафил), используемые для лечения эректильной дисфункции, усиливают выработку оксида азота и могут вызвать потенциально смертельную гипотензию при использовании в сочетании с нитратами.Эти два препарата не следует использовать вместе в течение 24 часов (силденафил) или 48 часов (варденафил, тадалафил) из-за такого взаимодействия.

Морфин: Морфин эффективен для облегчения ангинозных болей в груди и ощущения одышки при отеке легких. Есть также некоторые полезные гемодинамические эффекты, включая расширение артериальных сосудов.

Бета-адреноблокаторы: Хотя данных об эффективности бета-адреноблокаторов при UA / NSTEMI мало, их много при ИМпST.Рекомендации Американской кардиологической ассоциации рекомендуют раннее введение бета-адреноблокаторов внутривенно при отсутствии противопоказаний и при стенокардии, гипертонии или тахикардии, не связанных с сердечной недостаточностью. В противном случае назначают пероральную терапию бета-адреноблокаторами в острых случаях. Важно НЕ назначать бета-адреноблокаторы, если есть признаки кардиогенного шока, такие как гипотония или отек легких на рентгенограмме грудной клетки. Было показано, что длительная терапия (пожизненная) снижает частоту инфаркта миокарда и улучшает смертность. Кроме того, если систолическая дисфункция левого желудочка сохраняется после ИМпST, бета-адреноблокаторы важны при хронической систолической сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ / блокаторы рецепторов ангиотензина: Ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина следует назначать всем пациентам с ИМпST при выписке из больницы. Следует соблюдать осторожность в острых случаях, чтобы избежать гипотензии, которая может усугубить ишемию миокарда. В руководствах указано, что использование этих препаратов относится к классу I при наличии систолической дисфункции левого желудочка или при диабете. Когда функция левого желудочка возвращается к норме и у пациента нет диабета, преимущества менее очевидны.Обычно БРА назначают только в том случае, если ингибиторы АПФ не переносятся из-за кашля или других побочных эффектов.

Антагонисты альдостерона: Антагонист альдостерона эплеренон был оценен в исследовании EPHESUS, что привело к рекомендации для них с ингибитором АПФ перед выпиской из больницы после UA / NSTEMI, если имеется систолическая дисфункция левого желудочка (EF <40%) и диабет или наличие симптомов сердечной недостаточности и отсутствие противопоказаний (креатинин сыворотки> 2.5 и / или калий> 5,0). Вероятно, присутствует классовый эффект, и поэтому спиронолактон часто используется вместо эплеренона из-за соображений стоимости, хотя прямых данных, подтверждающих эту практику, нет.

Ингибиторы HMG-CoA редуктазы: Каждый пациент с ИМпST должен получать терапию статинами. Рекомендации ACC / AHA по холестерину 2013 года рекомендуют терапию статинами высокой интенсивности (определяемую как снижение ЛПНП> 50%) в возрасте <75 лет и умеренной интенсивности (определяемой как снижение уровня ЛПНП на 30-50%) в возрасте> 75 лет.В этих рекомендациях не рекомендуется никаких конкретных целевых ЛПНП, а просто снижение уровня ЛПНП по сравнению с исходным. В исследовании MIRACLE и PROVE-IT TIMI 22 использовалось 80 мг аторвастатина перорально в день с хорошими результатами. Терапия статинами должна быть пожизненной после того, как у человека есть острый коронарный синдром, если нет противопоказаний.

Блокаторы кальциевых каналов: Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов дилтиазем и верапамил могут использоваться, когда есть противопоказания к применению бета-адреноблокаторов (например, астма) и нет сердечной недостаточности или значительной систолической дисфункции левого желудочка.Сублингвальный нифедипин противопоказан из-за рефлекторного усиления симпатической нервной системы, что может быть вредным.

Ссылки по теме:

Введение

Патофизиология

Физический осмотр

Диагноз

Лечение — Реваскуляризация

Лечение — Медицинское

Особые ситуации

Контрольные вопросы — ИМпST — множественный выбор

Обзорные вопросы — ИМпST — клинический случай

Опасность острого коронарного синдрома

Лечение сердечного приступа

Лечение сердечного приступа

Понятно, что лечение сердечного приступа может быть сложным.Но этот раздел о лечении сердечного приступа поможет вам поговорить с вашими врачами и поставщиками медицинских услуг.

Узнавая о своем плане лечения, не бойтесь задавать вопросы. Обязательно озвучивайте любые опасения, которые могут у вас возникнуть.

Распространенные виды сердечного приступа и лечение

Тип сердечного приступа (также называемого инфарктом миокарда или ИМ), который вы пережили, определяет лечение, которое порекомендует ваша медицинская бригада. Сердечный приступ происходит, когда закупорка одной или нескольких коронарных артерий снижает или останавливает приток крови к сердцу, что лишает часть сердечной мышцы кислорода.

Блокировка может быть полной или частичной:

• Полная закупорка коронарной артерии означает, что у вас инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST или инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
• Частичная блокада — это сердечный приступ «ИМбпST» или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Лечение сердечного приступа с ИМпST и ИМбпST отличается, хотя может быть некоторое совпадение.

В больницах обычно используются методы восстановления кровотока в части сердечной мышцы, поврежденной во время сердечного приступа:

• Вы можете получить препараты, растворяющие сгустки (тромболизис), баллонную ангиопластику (ЧКВ), хирургическое вмешательство или комбинацию методов лечения.
• Около 36 процентов больниц в США оборудованы для использования процедуры, называемой чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), механического средства лечения сердечного приступа.

В больнице, оборудованной для проведения ЧКВ, вас, скорее всего, направят в отделение, специализирующееся на катетеризации сердца, иногда называемое «катетеризацией». Там диагностическая ангиограмма может проверить приток крови к вашему сердцу и показать, насколько хорошо ваше сердце работает. В зависимости от результатов этой процедуры вас могут направить на одно из трех направлений лечения: только медикаментозное лечение, ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Больница, в которой нет оборудования для проведения ЧКВ, может перевести вас в такую ​​больницу. Или ваша медицинская бригада может принять решение ввести препараты, известные как фибринолитические агенты, для восстановления кровотока. Вам могут назначить ангиографию (метод визуализации, используемый для визуализации ваших артерий, вен и камер сердца), за которым, возможно, последует инвазивная процедура, называемая реваскуляризацией, для восстановления кровообращения в вашем сердце.

Если в больнице установлено, что у вас был сердечный приступ ИМбпST, врачи обычно используют одну из двух стратегий лечения.Оба могут включать в себя тест, называемый катетеризацией сердца, чтобы исследовать внутреннюю часть вашего сердца:

• В стратегии, ориентированной на ишемию, используются различные препараты (антиагреганты и антикоагулянты) для подавления образования тромбов.
• Ранняя инвазивная стратегия будет начинаться с использования различных лекарств (антиагрегантов и антикоагулянтов) для подавления образования тромбов, но может также перейти к медикаментозной терапии, ЧКВ со стентированием или коронарному шунтированию (АКШ) с последующим определением виды постбольничной помощи.

Ваш врач и другие члены вашей медицинской бригады могут объяснить вам подход к лечению сердечного приступа. Они могут ответить на любые ваши вопросы.

Общие методы лечения сердечного приступа

Здесь вы найдете множество распространенных методов лечения сердечного приступа. Более подробные объяснения этих методов лечения см. На нашей странице, посвященной кардиологическим процедурам.

• Ангиопластика: Специальная трубка с прикрепленным к ней спущенным баллоном вводится в коронарные артерии.
• Ангиопластика, лазер: Подобна ангиопластике, за исключением того, что у катетера есть лазерный наконечник, который открывает заблокированную артерию.
• Хирургия искусственного сердечного клапана: Замена аномального или больного сердечного клапана на здоровый.
• Атерэктомия: Подобна ангиопластике, за исключением того, что на кончике катетера есть вращающаяся бритва для удаления налета с артерии.
• Шунтирование: Лечит закупорку сердечных артерий, создавая новые каналы для кровотока в сердечную мышцу.
• Кардиомиопластика: Экспериментальная процедура, при которой скелетные мышцы берутся со спины или живота пациента.
• Пересадка сердца: Удаляет больное сердце и заменяет его подаренным здоровым человеческим сердцем.
• Минимально инвазивная операция на сердце: Альтернатива стандартному шунтированию.
• Радиочастотная абляция: Катетер с электродом на конце направляется по венам к сердечной мышце, чтобы разрушить тщательно отобранные клетки сердечной мышцы на очень небольшой площади.
• Процедура стента: Стент — это трубка из проволочной сетки, используемая для поддержки открытой артерии во время ангиопластики.
• Трансмиокардиальная реваскуляризация (TMR): Лазер используется для просверливания серии отверстий с внешней стороны сердца в насосную камеру сердца.

В дополнение к вышеперечисленным методам лечения вы могли слышать об имплантируемых медицинских устройствах, используемых для лечения некоторых сердечных приступов.

Виды лекарств

Для лечения сердечного приступа используются различные препараты.В приведенном ниже списке представлен краткий обзор наиболее распространенных типов. Вы также можете подробнее узнать о сердечных препаратах.

Ваш врач порекомендует вам лучшую комбинацию лекарств от сердечного приступа в вашей ситуации.

• Антикоагулянт: Используется для лечения некоторых заболеваний кровеносных сосудов, сердца и легких.
• Антиагрегантное средство: Предотвращает образование тромбов, предотвращая слипание тромбоцитов.
• Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ): Расширяет кровеносные сосуды и снижает сопротивляемость за счет снижения уровня ангиотензина II.Позволяет крови течь легче и делает работу сердца легче или эффективнее.
• Блокатор рецепторов ангиотензина II: Вместо того, чтобы снижать уровни ангиотензина II (как это делают ингибиторы АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II предотвращают какое-либо воздействие этого химического вещества на сердце и кровеносные сосуды. Это предотвращает повышение артериального давления.
• Ингибитор неприлизина рецептора ангиотензина: Неприлизин — это фермент, расщепляющий естественные вещества в организме, открывающие суженные артерии.Подавляя неприлизин, эти природные вещества могут иметь свой нормальный эффект. Это улучшает открытие артерий и кровоток, снижает задержку натрия (соли) и снижает нагрузку на сердце.
• Бета-блокатор: Уменьшает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс, что снижает кровяное давление и заставляет сердце биться медленнее и с меньшей силой.
• Комбинированный альфа- и бета-блокатор: Комбинированные альфа- и бета-адреноблокаторы используются в качестве капельницы для тех пациентов, которые испытывают гипертонический криз.Их могут назначить амбулаторно при повышенном артериальном давлении, если у пациента есть риск сердечной недостаточности.
• Блокатор кальциевых каналов: Прерывает движение кальция в клетки сердца и кровеносных сосудов. Может снизить насосную силу сердца и расслабить кровеносные сосуды.
• Лекарства, снижающие холестерин: Различные лекарства могут снизить уровень холестерина в крови, но статины — лучший первый курс действия. Когда статины оказываются неэффективными или у пациента наблюдаются серьезные побочные эффекты от терапии статинами, могут быть рекомендованы другие препараты.
• Препарат наперстянки: Увеличивает силу сердечных сокращений, что может быть полезно при сердечной недостаточности и нерегулярном сердцебиении.
• Диуретики: Заставляют организм избавляться от лишней жидкости и натрия через мочеиспускание. Помогите снизить нагрузку на сердце. Диуретики также уменьшают накопление жидкости в легких и других частях тела, таких как лодыжки и ноги. Различные диуретики удаляют жидкость с разной скоростью и разными методами.
• Сосудорасширяющее средство: Расслабляет кровеносные сосуды и увеличивает приток крови и кислорода к сердцу, снижая при этом его рабочую нагрузку. Выпускается в виде таблеток для приема внутрь, жевательных таблеток и для местного применения (крем).

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ)

Некоторых пациентов с сердечными приступами, у которых в коронарные артерии установлены стенты или перенесших операцию по аортокоронарному шунтированию (АКШ) лечат одновременно двумя типами антитромбоцитарных препаратов для предотвращения свертывания крови.Это называется двойной антитромбоцитарной терапией (ДАТТ).

Одно антиагрегантное средство — аспирин. Почти все люди с ишемической болезнью сердца, включая тех, кто перенес инфаркт, стентирование или АКШ, получают аспирин на всю оставшуюся жизнь. Второй тип антиагрегантов, называемый ингибитором P2Y ₁₂ , обычно назначается в течение месяцев или лет в дополнение к терапии аспирином.

Тип лекарства и продолжительность вашего лечения будут зависеть от вашего состояния и других факторов риска.Риски и преимущества DAPT следует обсудить с вашим лечащим врачом.

Если у вас был сердечный приступ и вам был установлен стент коронарной артерии, или вы проходите медикаментозное лечение (без стента, тромбобезопасности или хирургического вмешательства) , в дополнение к аспирину, вы должны также быть на P2Y _{12 Ингибитор} на 6-12 мес. В некоторых случаях может быть целесообразно оставаться на DAPT дольше. Это нужно будет обсудить с вашим лечащим врачом. Три доступных в настоящее время ингибитора P2Y ₁₂ , которые могут быть назначены, — это клопидогрель, прасугрел и тикагрелор.Исследования показали, что два из этих препаратов (тикагрелор, прасугрел) «сильнее», чем клопидогрель, и немного лучше уменьшают осложнения, связанные с образованием тромбов. Однако эти два более сильных агента немного увеличивают кровотечение. Один из этих препаратов (прасугрел) не следует применять пациентам, перенесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Вам будет прописан препарат, который лучше всего подходит для вас, исходя из вашего риска образования тромбов и кровотечения. Например, согласно FDA (ссылка открывается в новом окне), клопидогрель действительно снижает риск инсульта и инфаркта миокарда, но не меняет риск смерти для конкретных пациентов.Выбор типа лекарства, стоимости лекарства и продолжительности лечения будет определен в ходе обсуждения с вашим лечащим врачом.

Лечение острого инфаркта миокарда, сердечный приступ. Пациент

Ведение пациента с острым инфарктом миокарда (ОИМ) требует неотложной медицинской помощи. Следует соблюдать местные инструкции по ведению инфаркта миокарда там, где они существуют. Пациентам с болью в груди не следует сообщать, что у них был сердечный приступ, пока они не будут соответствовать универсальным критериям инфаркта миокарда.До этого момента рекомендуется использовать терминологию «острый коронарный синдром». Более подробную информацию о диагнозе можно найти в отдельной статье «Острый коронарный синдром». Руководство по стандарту оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом было опубликовано Национальным институтом здравоохранения и повышения квалификации (NICE) ^[1] .

Эта статья в основном посвящена лечению ОИМ после подтверждения того, что пациент соответствует требуемым критериям.

Добольничная помощь

• При подозрении на ОИМ вызовите скорую помощь. Сделайте ЭКГ как можно скорее, но не откладывайте перевод в больницу, поскольку ЭКГ имеет значение только для догоспитального лечения, если рассматривается вопрос о догоспитальном тромболизисе.
• Посоветуйте любому пациенту с ишемической болезнью сердца вызвать скорую помощь, если боль в груди не реагирует на тринитрат глицерина (GTN) и присутствует более 15 минут или на основании общего клинического состояния — например, тяжелая. одышка или боль.
• Сердечно-легочная реанимация и дефибрилляция в случае остановки сердца.
• Кислород: не вводить кислород в обычном порядке, но контролировать сатурацию кислородом с помощью пульсоксиметрии как можно скорее, в идеале до госпитализации. Предлагайте дополнительный кислород только ^[2] :
  • Людям с сатурацией кислорода менее 94%, которые не подвержены риску гиперкапнической дыхательной недостаточности, стремясь к сатурации 94-98%.
  • Людям с хронической обструктивной болезнью легких, которые подвержены риску гиперкапнической дыхательной недостаточности, необходимо достичь целевого насыщения 88-92% до тех пор, пока не будет доступен анализ газов крови.
• Обезболивание с помощью GTN сублингвально / в виде спрея и / или внутривенного опиоида 2,5–5 мг диаморфина или 5–10 мг морфина внутривенно ^[2] . Избегайте внутримышечных инъекций, так как всасывание ненадежно, а место инъекции может кровоточить, если пациент позже получит тромболитическую терапию.
• Аспирин 300 мг перорально (диспергируемый или жевательный).
• Вставьте канюлю для внутривенного доступа и возьмите анализ крови на FBC, функцию почек и электролиты, глюкозу, липиды, скрининг на свертываемость, C-реактивный белок (CRP) и сердечные ферменты (тропонин I или T).
• Добольничный тромболизис показан, если время от первого звонка до прибытия в больницу составляет более 30 минут. Когда первичное чрескожное коронарное вмешательство не может быть выполнено в течение 120 минут после постановки диагноза ЭКГ, пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST должны получить немедленную (до госпитальной или госпитальной) тромболитическую терапию ^[3] . При лечении людей с фибринолизом одновременно дайте антитромбин ^[4] .
• NICE рекомендует использовать внутривенный болюс (ретеплаза или тенектеплаза) вместо инфузии для догоспитального тромболизиса ^[5] .

Лечение начато в больнице

• Если это еще не сделано, введите внутривенную канюлю и возьмите анализ крови на сердечные ферменты (тропонин I или T), FBC, функцию почек и электролиты, глюкозу, липиды, CRP и скрининг свертывания. См. Отдельную статью об остром инфаркте миокарда для более подробного обсуждения исследований.
• Продолжайте тщательный клинический мониторинг (включая симптомы, пульс, артериальное давление, сердечный ритм и сатурацию кислорода по данным пульсоксиметрии), кислородную терапию и обезболивание.
• Мониторинг ЭКГ: особенности, которые увеличивают вероятность инфаркта: новая элевация сегмента ST; новые зубцы Q; любой подъем сегмента ST; новый дефект проводимости. Другими признаками ишемии являются депрессия сегмента ST и инверсия зубца T.
• Проведите оценку риска будущих сердечно-сосудистых событий, используя стандартную систему баллов, которая прогнозирует шестимесячную смертность — например, балл риска ^[6] Глобального реестра острых сердечных событий (GRACE).Используя эту оценку в качестве руководства, наряду с учетом сопутствующих заболеваний и риска кровотечений, определите, следует ли использовать консервативную или инвазивную стратегию. Более подробную информацию см. В отдельной статье «Острый коронарный синдром».
• Рассмотрите возможность консервативного лечения без ранней коронарной ангиографии для людей с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI), у которых есть низкий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (прогнозируемая шестимесячная смертность 3,0% или меньше). В таких случаях предложите прасугрел или тикагрелор с аспирином, если только риск кровотечения высок, и в этом случае используйте клопидогрель и аспирин.
• Пациентам с нестабильной стенокардией или ИМбпST, которым проводится коронарная ангиография, предложите прасугрел или тикагрелор с аспирином после определения анатомии коронарных артерий и проведения ЧКВ. Учитывайте риск кровотечения у пациентов старше 75 лет, которым назначали прасугрел. Если есть отдельное показание для продолжающейся пероральной антикоагуляции, используйте клопидогрель с аспирином.

Реперфузия

^{[3, 4, 7]}

Проходимость окклюзированной артерии может быть восстановлена ​​чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или назначением тромболитического препарата.ЧКВ является предпочтительным методом. По сравнению с консервативной стратегией, инвазивная стратегия (ЧКВ или операция по аортокоронарному шунтированию (АКШ)) связана со снижением частоты рефрактерной стенокардии и повторной госпитализации в краткосрочной перспективе и инфаркта миокарда в долгосрочной перспективе. Однако существует удвоенный риск сердечного приступа, связанного с процедурой, и повышенный риск кровотечения и утечки процедурных биомаркеров ^[8] .

Первичное ЧКВ

• Первичная ангиопластика обеспечивает раннюю оценку степени основного заболевания.См. Отдельную статью о чрескожном коронарном вмешательстве.
• Любая задержка первичного ЧКВ после поступления пациента в больницу связана с более высокой смертностью в больнице. Поэтому время до лечения должно быть как можно короче.
• По общему мнению, ЧКВ следует рассматривать, если есть ОКС с подъемом сегмента ST, если симптомы проявились не позднее, чем за 12 часов до этого. Соответствующий стандарт качества NICE для взрослых рекомендует пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), которые поступают в течение 12 часов после появления симптомов, как можно скорее проводить первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в качестве предпочтительной стратегии реперфузии коронарных артерий. возможно, но в течение 120 минут после того, как можно было провести фибринолиз ^[1] .Нет единого мнения о том, полезно ли ЧКВ у пациентов, у которых появились симптомы более чем через 12 часов при отсутствии клинических и / или ЭКГ-свидетельств продолжающейся ишемии.
• Пациенты должны получать ингибитор гликопротеина IIb / IIIa в качестве дополнения к ЧКВ у пациентов со средним и высоким риском, чтобы снизить риск немедленной окклюзии сосудов, а также должны получать либо нефракционированный гепарин, либо гепарин с низким молекулярным весом (например, эноксапарин). ) или бивалирудин.
• Прасугрел в комбинации с аспирином рекомендуется в качестве альтернативы для предотвращения атеротромботических событий у взрослых с нестабильной стенокардией, ИМбпST или ИМпST с первичным или отсроченным ЧКВ.У пациентов с повышенным риском кровотечения в качестве альтернативы можно рассмотреть тикагрелор или клопидогрель.
• Баллонная ангиопластика после инфаркта миокарда снижает риск смерти, нефатального инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с тромболитической реперфузией. Однако до 50% пациентов испытывают рестеноз и 3-5% повторных инфарктов миокарда ^[9] .
• Нет никаких доказательств того, что первичное стентирование снижает смертность по сравнению с баллонной ангиопластикой, но стентирование, по-видимому, связано со снижением риска повторного инфаркта и реваскуляризации целевого сосуда ^[9] .
• Поэтому NICE рекомендует использовать интракоронарную имплантацию стента с лекарственным покрытием у пациентов с ИМпST, ИМбпST и нестабильной стенокардией, которым проводится первичное ЧКВ.

Облегченное ЧКВ

• Облегченное ЧКВ — это использование фармакологической реперфузионной терапии, проводимой до планового ЧКВ.
• Доказательств значительного клинического эффекта нет, поэтому упрощенное ЧКВ в настоящее время не рекомендуется.

Rescue PCI

• Rescue PCI определяется как PCI, выполняемая на коронарной артерии, которая остается окклюзированной, несмотря на фибринолитическую терапию.
• Rescue PCI ассоциируется со значительным сокращением сердечной недостаточности и повторного инфаркта, а также с более низкой смертностью от всех причин, и поэтому его следует учитывать при наличии доказательств неудачного фибринолиза, основанного на клинических признаках и недостаточном разрешении сегмента ST, если есть клиническое или ЭКГ-свидетельство обширного инфаркта и возможность проведения процедуры менее чем через 12 часов после появления симптомов.

Фибринолитические препараты

Пациентам, которым нельзя предложить ЧКВ в течение 120 минут после того, как должно было быть назначено фибринолиз, следует назначать тромболитический препарат вместе с нефракционированным гепарином (максимум два дня) или низкомолекулярным гепарином (например, эноксапарин) или фондапаринукс.Тромболитические препараты разрушают тромб, чтобы можно было восстановить приток крови к сердечной мышце, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и способствовать заживлению.

Реперфузия путем тромболизиса часто бывает постепенной, неполной и может быть недостаточной. Существует риск раннего или позднего повторного прикуса и 1-2% риска внутричерепного кровотечения.

• Фибринолитические препараты действуют как тромболитики, активируя плазминоген с образованием плазмина, который разрушает фибрин и таким образом разрушает тромбы.
• Стрептокиназа и альтеплаза снижают смертность.Ретеплаза и тенектеплаза также лицензированы для лечения ОИМ.
• Стрептокиназа и альтеплаза вводятся внутривенно. Ретеплазу и тенектеплазу можно вводить путем быстрой болюсной инъекции.
• Преимущество наиболее велико у пациентов с изменениями ЭКГ, включающими подъем сегмента ST (особенно у пациентов с передним инфарктом), и у пациентов с блокадой ножек пучка Гиса.
• Чем раньше будет проведено лечение, тем больше будет абсолютная польза. Альтеплазу, ретеплазу и стрептокиназу необходимо вводить в течение 12 часов с момента появления симптомов, в идеале — в течение одного часа.Тенектеплазу следует вводить как можно раньше и обычно в течение шести часов после появления симптомов.
• Осложнения, связанные с кровотечением, являются основным риском, связанным с тромболизисом. Противопоказания к тромболизису включают пациентов с нарушениями свертываемости крови или недавнее кровотечение, травму, операцию или острое цереброваскулярное событие в анамнезе.
• Сохранение антител к стрептокиназе может снизить эффективность последующего лечения, поэтому стрептокиназу не следует использовать повторно после первого введения.

Пациентам, которым не проводилась реперфузионная терапия

^[4]

• Пациентам с ИМпST, появившимся в течение 12 часов после появления симптомов, но реперфузионная терапия не проводилась, или пациентам, поступившим через 12 часов, предложите тикагрелор как часть двойная антитромбоцитарная терапия с аспирином, если только они не имеют высокого риска кровотечения.
• Рассмотрите возможность применения клопидогреля в составе двойной антитромбоцитарной терапии с аспирином или только аспирином для людей с острым ИМпST, не получавших ЧКВ, если у них есть высокий риск кровотечения.
• Пациентам, не получающим реперфузионную терапию, рекомендуется ангиография перед выпиской из стационара (как и пациентам после успешного фибринолиза) при отсутствии противопоказаний.

Коронарное шунтирование

• В острой фазе АКШ необходима лишь небольшая часть пациентов, но АКШ может быть показана:
  • После неудачного ЧКВ, коронарной окклюзии, не поддающейся ЧКВ, или наличия рефрактерных симптомов после ЧКВ.
  • Кардиогенный шок или механические осложнения, например разрыв желудочков, острая митральная регургитация или дефект межжелудочковой перегородки.
  • Многососудистая болезнь.
• У пациентов с неэкстренными показаниями для АКШ (например, при мультисистемном заболевании) рекомендуется лечить инфаркт-зависимое поражение с помощью ЧКВ и, если возможно, выполнить АКШ позже, в более стабильных условиях.

Другое начальное лечение

• Антитромбоцитарный агент:
  • Долгосрочные низкие дозы аспирина снижают общую смертность, нефатальный повторный инфаркт, нефатальный инсульт и сосудистую смерть.
  • Клопидогрель в комбинации с низкими дозами аспирина рекомендуется при ОИМ с подъемом сегмента ST; комбинация лицензирована на срок не менее четырех недель, но оптимальная продолжительность лечения не установлена.Также было показано, что лечение клопидогрелом и аспирином в течение одного года после ЧКВ является рентабельным ^[10] .
  • Монотерапия клопидогрелом является альтернативой, когда аспирин противопоказан.
  • Тикагрелор в комбинации с низкими дозами аспирина рекомендован NICE на срок до 12 месяцев в качестве варианта лечения взрослых с ИМпST, которые кардиологи намереваются лечить с помощью первичного PCI ^[11] . Эта комбинация также предлагается там, где не предполагается ЧКВ, за исключением случаев высокого риска кровотечения.В таких случаях следует рассмотреть возможность применения клопидогреля с аспирином или только аспирина.
• Бета-адреноблокаторы:
  • При применении в течение нескольких часов после инфаркта бета-адреноблокаторы снижают смертность, нефатальную остановку сердца и нефатальный повторный инфаркт.
  • Если нет противопоказаний, обычно вводят внутривенно при поступлении, а затем продолжают перорально — увеличивая дозу до максимально переносимой.
  • Блокаторы кальциевых каналов дилтиазем или верапамил можно использовать, если нельзя использовать бета-адреноблокаторы, но дилтиазем и верапамил противопоказаны пациентам с дисфункцией левого желудочка.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ):
  • Они снижают смертность независимо от того, есть ли у пациентов клиническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка. Они также снижают риск сердечной недостаточности без летального исхода.
  • Увеличивайте дозу до максимально переносимой или целевой дозы. Измерьте функцию почек, электролиты и артериальное давление перед началом приема ингибитора АПФ (или антагониста рецепторов ангиотензина-II) и еще раз в течение 1-2 недель.
• Агенты, снижающие холестерин:
  • В идеале, если нет противопоказаний, начинать терапию статинами как можно скорее для всех пациентов с признаками сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
• Пациенты с фракцией выброса левого желудочка 0,4 или меньше и диабетом или клиническими признаками сердечной недостаточности должны получать эплеренон, антагонист альдостерона (начинать в течение 3-14 дней после инфаркта миокарда и, в идеале, после терапии ингибиторами АПФ), за исключением случаев. противопоказан почечной недостаточностью или гиперкалиемией (функция левого желудочка должна быть оценена у всех пациентов с ОИМ при первичной госпитализации) ^[3] .
• Другое лечение:
  • Инфузия гепарина используется в качестве дополнительного средства у пациентов, получающих альтеплазу, но не стрептокиназу.Гепарин также показан пациентам, перенесшим первичную ангиопластику.
  • Профилактика тромбоэмболии: если гепарин еще не вводится в виде инфузии, пациентам следует регулярно вводить гепарин подкожно до полной подвижности.
  • Инфузия инсулина и глюкозы с последующим интенсивным контролем уровня глюкозы подкожным инсулином для всех людей с диабетом 1 и 2 типа.
  • Рутинное использование нитратов, антагонистов кальция, магния и инфузии высоких доз глюкозы, инсулина и калия в настоящее время не рекомендуется во время острой фазы лечения ОИМ.

Оценка состояния сердца и реваскуляризация

Ранняя оценка риска поможет выявить пациентов с высоким риском, которым может потребоваться дальнейшее раннее лечение с помощью ангиографии и коронарной реваскуляризации. Методы кардиологического обследования различаются в зависимости от наличия и опыта в данной местности.

• Регулярное тестирование ЭКГ с физической нагрузкой: субмаксимальное тестирование все чаще проводится перед выпиской из больницы через 4-7 дней. Симптомно-ограниченный тест может быть проведен через 3-6 недель после перенесенного инфаркта, чтобы оценить прогноз и выявить пациентов с обратимой ишемией (у которых затем должна быть ангиограмма для оценки необходимости АКШ).
• Визуализирующая сцинтиграфия перфузии миокарда с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) может быть выполнена перед выпиской из больницы для оценки степени остаточной ишемии, если пациенту еще не были выполнены катетеризация сердца и ангиография. NICE рекомендует, чтобы перфузионная сцинтиграфия миокарда с использованием ОФЭКТ была первым тестом, используемым для ^[12] :
  • Людям, у которых ЭКГ с нагрузкой не может дать точных или четких результатов — например, женщины, люди с определенными необычными моделями электрической активности их сердце, люди с диабетом или люди, для которых упражнения трудно или невозможно.
  • Диагноз для людей, которые с меньшей вероятностью болеют ишемической болезнью сердца и которые имеют более низкий риск возникновения проблем с сердцем в будущем. Вероятность того, что человек страдает ишемической болезнью сердца, можно оценить, рассматривая ряд факторов — например, возраст, пол, этническое происхождение и семейный анамнез, а также результаты медицинского осмотра и обследований.
  • В качестве исследования с участием людей, у которых все еще есть симптомы инфаркта миокарда или несмотря на то, что они прошли курс лечения для улучшения кровотока в коронарной артерии.
• Эхокардиография полезна, если диагноз ставится под сомнение, она может определить степень инфаркта и может выявить осложнения, такие как острая митральная регургитация, разрыв левого желудочка или выпот в перикард
• В идеале коронарная ангиография должна быть выполнена всем пациентам до выписать из больницы.

Дальнейшее ведение пациентов после инфаркта миокарда

^[4]

См. Отдельную статью об оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Вождение после острого коронарного синдрома (включая острый инфаркт миокарда)

^[13]

• Право группы 1: обычные водительские права на автомобиль или мотоцикл:
  • В случае успешного лечения коронарной ангиопластикой вождение можно возобновить через неделю, при условии :
    • Никакой другой СРОЧНОЙ реваскуляризации не планируется (в течение четырех недель после острого события).
    • Фракция выброса левого желудочка (доля крови, откачиваемой из левого желудочка при каждом сокращении сердца) составляет не менее 40% до выписки из больницы.
    • Других дисквалифицирующих условий нет.
  • В случае неудачного лечения коронарной ангиопластикой вождение автомобиля может возобновиться через четыре недели при отсутствии других дисквалифицирующих условий.
  • Агентство по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA) не нужно уведомлять.
• Право группы 2: профессиональные водители крупногабаритных грузовых автомобилей или пассажирских транспортных средств:
  • Все острые коронарные синдромы лишают владельца водительских прав права управлять автомобилем как минимум на шесть недель.
  • После этого может быть разрешено повторное лицензирование при условии:
    • Требования к упражнениям / другим функциональным тестам могут быть выполнены.
    • Других дисквалифицирующих условий нет.
  • Фракция выброса левого желудочка ниже 40% считается барьером для группы 2.
  • Необходимо уведомить DVLA.

Работа

• Рекомендации будут зависеть от типа работы, общего состояния здоровья пациента, тяжести инфаркта и осложнений.
• В большинстве случаев возвращение на работу не должно откладываться более чем на три месяца, поскольку с течением времени вероятность успешного возвращения снижается.
• Пациентам, перенесшим остановку сердца или перенесшим АКШ, обычно требуется больше времени для восстановления физического и умственного развития и может потребоваться до шести месяцев перерыва на работе.

Осложнения после инфаркта миокарда

См. Отдельную статью «Осложнения острого инфаркта миокарда».

В новых рекомендациях по инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST особое внимание уделяется скорости и агрессивному лечению, а также снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности

В июле 2004 года Совместная рабочая группа Американского кардиологического колледжа (ACC) и Американской кардиологической ассоциации (AHA) по практическим рекомендациям выпустила новые практические рекомендации по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), в которых подчеркивается необходимость скорости при боли в груди. или другие симптомы сердечного приступа.Скорейшее лечение означает разницу не только между жизнью и смертью, но и между инвалидностью и возвращением к активному образу жизни. Лечение ИМпST требует быстрых действий, потому что, если кровоток в сердце не восстановится в течение 20 минут, наступит серьезное повреждение или смерть.

Руководства составлены таким образом, чтобы врачам и другому медицинскому персоналу было проще быстро определить информацию, необходимую для обеспечения наилучшего лечения. Схема содержания следует хронологическому потоку взаимодействия пациента с врачами и другими медицинскими работниками, обеспечивая четкие инструкции по лечению. при острой стадии ИМпST — возможное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или более и госпитализация при необходимости.Кроме того, предоставляются конкретные рекомендации по медицинскому лечению до и после ИМпST, а также настойчивые рекомендации по вторичному лечению и долгосрочному ведению. Особого внимания заслуживают рекомендации относительно более агрессивных рекомендаций по снижению холестерина, которые подкреплены недавно выпущенным обновлением рекомендаций Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) для взрослых (ATP III). ¹

ACC и AHA совместно занимаются разработкой практических рекомендаций в области сердечно-сосудистых заболеваний с 1980 года.Эти усилия направляются Целевой группой ACC / AHA по практическим рекомендациям, в задачу которой входит разработка и пересмотр практических рекомендаций по важным сердечно-сосудистым заболеваниям и процедурам.

Первым практическим руководством, написанным в 1990 году под эгидой рабочей группы ACC / AHA по оценке диагностических и терапевтических сердечно-сосудистых процедур, было Руководство по раннему ведению пациентов с острым инфарктом миокарда . ² С годами, по мере роста информации, менялись цель и текст руководящих принципов.После 1990 года следующие усилия были предприняты Рабочей группой ACC / AHA по практическим рекомендациям, которая начала работу в 1994 году и выпустила Руководство ACC / AHA по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда , ³ с использованием термина «острый коронарный синдром». синдром », чтобы отразить возникающую всеобъемлющую концепцию, согласно которой разрушение уязвимой бляшки или бляшки высокого риска вызывает эпизод ишемического дискомфорта.

Акцент был сделан на электрокардиограмме (ЭКГ) в 12 отведениях, которая использовалась для разделения пациентов на две широкие когорты — пациенты с подъемом сегмента ST и пациенты без подъема сегмента ST (в конечном итоге диагностированы как нестабильная стенокардия или ИМ без зубца Q). в зависимости от того, был ли обнаружен биомаркер некроза в крови пациента).

Руководство ACC / AHA по ведению пациентов с UA / STEMI было опубликовано в 2000 году и было обновлено в электронном виде в 2002 году. ⁴ Хотя в процессе оказания помощи пациентам с ИМпST, ACC и AHA произошли значительные улучшения. Осознайте, что всегда есть возможности для улучшения. Эти новейшие рекомендации сосредоточены на многочисленных достижениях в диагностике и лечении пациентов с ИМпST с 1999 года. Рекомендации разделены на следующие разделы:

• патология;
• лечение до ИМпST;
• начало ИМпST;
• первичная диагностика и ведение в отделении неотложной помощи;
• больничное управление; и
• долгосрочное управление.

Подробное обсуждение типов обследований, лечения, лекарств и других процедур затем помещается в контекст стадии взаимодействия с пациентом. Все разделы содержат подробные обсуждения различных оценок, обследований и лечения в соответствии с В разделе, посвященном ведению пациентов до ИМпST, подчеркивается важность просвещения пациентов для предотвращения ИМпST и оперативных действий при появлении симптомов. По этой причине в руководящих принципах делается упор на обучение пациентов тому, как действовать и входить в медицинскую систему гораздо быстрее, чем в настоящее время.Слишком многие пациенты откладывают обращение за лечением из-за страха смутиться из-за того, что симптомами могут быть несварение желудка или что-то в этом роде. В частности, женщины откладывают лечение дольше, чем следовало бы, поскольку они все еще считают мужчин уязвимыми для сердечных приступов. В шестом разделе, посвященном первичному распознаванию и лечению ИМпST в отделении неотложной помощи, содержится центральный пункт рекомендаций — выбор реперфузионной терапии. Должно ли лечение реперфузии заблокированной артерии быть фибринолизом или чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ)? Хотя простого ответа «да» или «нет» нет, новые рекомендации помогают врачам принять решение, предоставляя им следующие вопросы:

• Сколько времени прошло с момента появления симптомов?
• Насколько велик риск смерти?
• Насколько велик риск мозгового кровотечения при использовании фибринолитиков?
• Реально, сколько времени потребуется, чтобы доставить пациента в лабораторию катетеризации сердца для ЧКВ?

Следующим логическим шагом в руководстве является лечение госпитализированного пациента.Раздел седьмой включает общие меры, принимаемые вместе с обсуждением стратификации риска, оценки лекарств, решений об операции по аортокоронарному шунтированию, а также выздоровления, выписки и лечения после перенесенного инфаркта миокарда.

Руководство по программе вторичной профилактики и образования по холестерину

Обсуждая вторичную профилактику, рабочая группа предоставляет убедительные руководящие принципы, которые выходят за рамки рекомендаций, чтобы пациенты ежедневно принимали аспирин и получали бета-адреноблокаторы для снижения риска нарушения сердечного ритма.Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) настоятельно рекомендуется, а пациентам, которые не переносят ингибиторы АПФ, рекомендуются блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Также рекомендуется, чтобы врачи были более агрессивными со своими пациентами в отношении контроля веса, отказа от курения и лечения диабета, среди других факторов.

Один набор рекомендаций призывает к более агрессивному подходу к контролю уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) путем перехода к гораздо более низким допустимым уровням ЛПНП.Интересно, что 13 июля 2004 г. комиссия NCEP по лечению взрослых III выпустила обновленные руководящие принципы, которые совпадают с рекомендациями целевой группы.

В соответствии с обновленными рекомендациями NCEP, которые были одобрены Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI), Фондом Американского колледжа кардиологов (ACCF) и AHA, пять клинических испытаний терапии статинами, проведенных с момента их первоначального проведения. отчет 2001 года подтвердил важность целенаправленного воздействия на ЛПНП в терапии, снижающей уровень холестерина, установил эффективность использования статинов и поставил новые цели по снижению холестерина ЛПНП.

Для пациентов с высоким и очень высоким риском рекомендации отчета NCEP заключаются в том, что общей целью остается уровень ЛПНП ниже 100 мг / дл, но для людей с очень высоким риском, группы, которая считается « подмножеством » в категории высокого риска обновление предлагает новый терапевтический вариант лечения ниже 70 мг / дл. Для пациентов очень высокого риска, у которых уровни ЛПНП уже ниже 100 мг / дл, также есть возможность использовать медикаментозную терапию для достижения уровня ниже 70 мг / дл. Для пациентов высокого риска в целом обновление снижает порог медикаментозной терапии до уровня ЛПНП 100 мг / дл или выше и рекомендует медикаментозную терапию для тех пациентов из группы высокого риска, у которых ЛПНП составляет 100–129 мг / дл.

В заключение

Важно, чтобы медицинские работники играли важную роль в критической оценке использования диагностических процедур и методов лечения при ведении или профилактике заболеваний. Тщательный и экспертный анализ доступных данных, документирующих относительные преимущества и риски процедур и методов лечения, может дать полезные рекомендации, которые повышают эффективность лечения, оптимизируют результаты лечения пациентов и в целом оказывают благоприятное влияние на общую стоимость лечения за счет сосредоточения ресурсов на наиболее эффективных. стратегии.

Практическое руководство предназначено для оказания помощи практикующим врачам в принятии клинических решений. Однако окончательное суждение относительно ухода за конкретным пациентом должно быть принято клиницистом и пациентом в свете всех обстоятельств, представленных этим пациентом.

Иногда обновление руководств может привести к новым важным разработкам и рекомендациям в области сердечно-сосудистых заболеваний и лечения. В этом контексте, вероятно, следует рассматривать информацию и рекомендации как в Руководстве ACC / AHA по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, так и в обновлении NCEP ATD III.

При цитировании этого документа ACCF и AHA будут признательны за следующий формат цитирования: Antman EA, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Орнато Дж. П., Перл Д. Л., Слоан М. А., Смит С. К.. Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: краткое изложение: отчет Рабочей группы ACC / AHA по практическим рекомендациям (Комитет по пересмотру рекомендаций 1999 года по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда).Документ и полные тексты рекомендаций доступны в выпуске журнала Circulation: Journal of the American Heart Association от 3 августа и в выпуске Journal of the American College of Cardiology от 4 августа. на сайтах Американского колледжа кардиологии (www.acc.org) и Американской кардиологической ассоциации (www.americanheart.org).

В состав писательского комитета входят: Дэниел Т. Анбе, доктор медицины; Пол Уэйн Армстронг, доктор медицины; Эрик Р. Бейтс, доктор медицины; Ли А. Грин, доктор медицины, магистр здравоохранения; Мэри Хэнд, MSPH, RN; Джудит С. Хохман, доктор медицины; Харлан М. Крумхольц, доктор медицины; Фредерик Г. Кушнер, доктор медицины; Гервасио А. Ламас, доктор медицины; Чарльз Дж. Маллани, MB, MS; Джозеф П. Орнато, доктор медицины; Дэвид Л. Перл, доктор медицины; и Майкл А. Слоан, доктор медицины.

Качество медицинской помощи по классификации инфаркта миокарда: схемы лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST | Острые коронарные синдромы | JAMA Internal Medicine

Фон
Практические руководства при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и без ИМпST (ИМбпST) рекомендуют аналогичные методы лечения и вмешательства, но различия в схемах лечения между категориями ИМ в современной практике не описаны.

Методы
Лечение в стационаре с аналогичными рекомендациями из практических руководств сравнивалось с результатами у 185 968 подходящих пациентов (без перечисленных противопоказаний) с ИМпST (n = 53 417; 29%) по сравнению с ИМбпST (n = 132 551; 71%) из 1247 больниц США. участие в Национальном регистре инфаркта миокарда № 4 в период с 1 июля 2000 г. по 30 июня 2002 г. Для определения скорректированных различий в схемах лечения в категориях ИМ использовалось моделирование иерархической логистической регрессии.

Результаты
Нескорректированные показатели госпитальной смертности были высокими для ИМбпST (12,5%) и ИМпST (14,3%), а использование рекомендованных в руководствах лекарств и вмешательств было неоптимальным для обеих категорий пациентов с ИМ. Скорректированная вероятность раннего (в течение 24 часов после обращения) аспирина, β-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента была выше у пациентов с ИМпST. Аналогичные схемы лечения были отмечены при выписке из больницы: скорректированная вероятность приема аспирина, β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, гиполипидемических средств, консультирования по отказу от курения и направления на кардиологическую реабилитацию была выше у пациентов с ИМпST.

Выводы
Доказательные препараты и вмешательства по изменению образа жизни использовались реже у пациентов с ИМбпST. Вмешательства по повышению качества, предназначенные для сокращения разрыва в лечении между ИМбпST и ИМпST и для улучшения соблюдения рекомендаций для обеих категорий пациентов с ИМ, могут снизить высокие показатели смертности, связанные с острым ИМ в современной практике.

Лечение острого инфаркта миокарда (ОИМ) было пересмотрено за последние 20 лет с включением доказательств из многочисленных крупномасштабных клинических испытаний ^{1 -5} в клинические практические руководства, которые содержат рекомендации по использованию доказательств: методы лечения и вмешательства, направленные на снижение заболеваемости и смертности.Хотя предыдущие исследования ^{6 -8} были сосредоточены на улучшении качества помощи пациентам с острым ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), пациенты с ИМ без сегмента ST (ИМбпST) были недостаточно представлены в инициативах по улучшению качества ОИМ, несмотря на то, что доля пациентов с ОИМ и ИМбпST (по сравнению с ИМпST) постоянно увеличивалась в течение последнего десятилетия. Поскольку руководящие принципы клинической практики содержат аналогичные рекомендации для всех пациентов с ОИМ (таких как аспирин, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ] при систолической дисфункции левого желудочка и вторичные профилактические вмешательства), показатели качества для ОИМ не различают пациентов с ИМбпST по сравнению с ИМпST. ^{1 -5,9} Однако, учитывая существенные различия в клинической картине, демографических характеристиках и диагностической оценке пациентов с ИМбпST и ИМпST, качество лечения ИМ может варьироваться в зависимости от классификации ИМ. ¹⁰

Мы проанализировали базу данных Национального реестра инфаркта миокарда 4 (NRMI-4), чтобы оценить качество помощи, предоставляемой большой последовательной серии пациентов с ОИМ в больницах США. В частности, мы сравнили использование лекарств и вторичных профилактических вмешательств с аналогичными практическими рекомендациями для пациентов с ИМпST и ИМбпST.

NRMI — это регистр наблюдений, который анализирует схемы оказания стационарной помощи пациентам с подтвержденным диагнозом ОИМ на основании Международной классификации болезней, девятой редакции кода диагноза выписки 410.X1 и одного или нескольких из следующих критериев: (1) уровни креатинкиназы или креатинкиназы MB в 2 или более раз превышают верхний предел нормы или повышения альтернативных сердечных маркеров, (2) типичные электрокардиографические (ЭКГ) свидетельства ОИМ и (3) эхокардиографические, сцинтиграфические или патологические свидетельства того, что AMI.NRMI-4 был запущен 1 июля 2000 г. и включает более 1000 больниц скорой помощи США. Процесс сбора данных для NRMI был описан ранее (были включены последовательные пациенты с ОИМ, определенные с помощью обзора медицинских карт и извлечения данных обученным абстрактором данных). ⁸

В этот анализ были включены

пациентов, включенных в базу данных NRMI-4 в период с 1 июля 2000 г. по 30 июня 2002 г. Мы исключили пациентов, которые были переведены в больницу NRMI из другого учреждения более чем через 24 часа после появления симптомов (поскольку оказание неотложной помощи не относилось к больнице NRMI), тех, кто был переведен из больницы NRMI (из-за неполного сбора клинических данных). результаты и отсутствие данных о лечении при выписке из-за правил конфиденциальности, которые ограничивали сбор данных после передачи), а также пациентов с известной старой блокадой левой ножки пучка Гиса или зубцами Q на начальной ЭКГ (из-за возможного затруднения при первоначальной интерпретации ЭКГ, невозможности определить остроту зрения изменений ЭКГ относительно предъявления и трудности с классификацией категории ИМ и оценкой процессов неотложной помощи с помощью этого сценария).

Переменные и определения

Данные, собранные в форме отчета о клиническом случае NRMI-4, включали исходные клинические характеристики (демографические данные и информацию из истории болезни), ранние методы лечения (назначенные в течение 24 часов после представления), использование инвазивных кардиологических процедур, клинические исходы в больнице и методы лечения при выписке из больницы и вмешательства.Были зарегистрированы противопоказания к определенным методам лечения (таблица 1). Клинические исходы были зарегистрированы в центрах без вынесения центрального решения и включали смертность от всех причин, инсульт (постоянный неврологический дефицит), обширное кровотечение (требующее вмешательств, таких как переливание крови или хирургическое вмешательство) и повторный инфаркт (повторный инфаркт миокарда с новыми ишемическими изменениями ЭКГ или повторным повышением сердечного ритма маркеры).

Пациенты, включенные в этот анализ, были классифицированы как пациенты с ИМпST или ИМбпST на основании исходных данных ЭКГ.Пациенты с ИМпST имели подъем сегмента ST или новую или неизвестную блокаду левой ножки пучка Гиса на начальной ЭКГ. Пациенты с ИМбпST имели депрессию ST, неспецифические изменения ST-T, инверсию зубца T, блокаду правой ножки пучка Гиса или другие отклонения ЭКГ или нормальные результаты ЭКГ.

Мы сообщаем исходные характеристики, раннее использование лекарств (в течение 24 часов), использование инвазивных кардиологических процедур, нескорректированные клинические исходы, а также использование лекарств при выписке и вторичных профилактических вмешательств (среди выживших в больнице) для полной характеристики клинических и лечебных профилей ИМпST против NSTEMI.Однако первичные сравнения сосредоточены на различиях в качестве помощи при приеме лекарств и вмешательств, которые имеют общие рекомендации для обоих типов ИМ в практических руководствах (Таблица 2). ^{1 -4}

Различия в исходных характеристиках, инвазивных кардиологических процедурах и нескорректированных клинических исходах сравнивали между общими популяциями ИМпST и ИМбпST с использованием тестов χ ² для категориальных переменных и тестов Краскела-Уоллиса для непрерывных переменных.Кроме того, аналогичные анализы были выполнены только в больницах третичного уровня с возможностью реваскуляризации (чрескожное коронарное вмешательство, шунтирование коронарной артерии или и то, и другое), чтобы учесть потенциальные ошибки, связанные с переводом пациентов из местных больниц в больницы третичного уровня для инвазивных кардиологических процедур. Мы предположили, что больницы третичного уровня вряд ли будут переводить пациентов с ИМпST или ИМбпST, обратившихся непосредственно в их учреждения.

Использование препаратов для ранней и выписки из больницы и вторичных профилактических вмешательств сравнивалось между популяциями ИМпST и ИМбпST только у подходящих пациентов без противопоказаний к конкретным классам лекарств или вмешательств с учетом рекомендаций класса IA ​​или IB Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации ( ACC / AHA). ^{1 -4} Противопоказания к классам лекарств и вмешательствам, использованным в этом анализе, перечислены в таблице 1.Учитывая период проведения этого анализа (2000–2002 гг.), Для сравнения использовались пересмотренные ACC / AHA 1999 г. и рекомендации по нестабильной стенокардии / NSTEMI 2000 г. ACC / AHA. Рекомендации из обновленных рекомендаций ACC / AHA для нестабильной стенокардии / NSTEMI от 2002 г. не были включены в этот анализ, поскольку об этих пересмотрах рекомендаций было объявлено в конце периода анализа исследования (март 2002 г.). ²

Пошаговое, иерархическое, многовариантное моделирование логистической регрессии использовалось для определения скорректированной вероятности раннего использования лекарств, лекарств при выписке из больницы и использования вмешательств, а также использования инвазивных кардиологических процедур в общей популяции с ИМбпST и ИМпST (не ограничивается возможностями реваскуляризации больниц).Отдельные модели были построены для каждого класса лекарств и каждой инвазивной процедуры. Переменные, использованные для построения этих моделей, включали демографические данные (возраст, раса и пол), исходные характеристики (боль в груди, частота сердечных сокращений, класс Киллипа и систолическое артериальное давление), историю болезни (сахарный диабет, гипертония, гиперлипидемия, текущее / недавнее курение, заболевание периферических сосудов и почечная недостаточность), предыдущие сердечные события (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и инсульт), предыдущие процедуры реваскуляризации и особенности больницы (размер койки, статус учебного госпиталя, возможности катетеризации и реваскуляризации, географический регион).

База данных NRMI-4 включала 356 205 пациентов, поступивших в 1247 больниц США в период с 1 июля 2000 г. по 30 июня 2002 г. Мы исключили 77 801 пациента (22%), которые были переведены из других больниц в больницу, участвующую в NRMI, более чем Через 24 часа после первичного обращения 70 306 (20%) были переведены в другое учреждение и 22 130 (6%) имели старую блокаду левой ножки пучка Гиса или зубцы Q на первой ЭКГ.Таким образом, анализируемая популяция состояла из 185 968 пациентов (52% от исходной популяции), из которых 53 417 имели ИМпST (29% анализируемой популяции) и 132 551 имели ИМбпST (71% анализируемой популяции).

По сравнению с пациентами с ИМпST, пациенты с ИМбпST были значительно старше; более вероятно, что это будет женщина; более вероятно наличие сахарного диабета, хронической почечной недостаточности и признаков застойной сердечной недостаточности при поступлении; и менее вероятно возникновение боли в груди при первом осмотре (Таблица 3).Пациенты с ИМбпST чаще лечились в больницах без возможности полной реваскуляризации (чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование).

Нескорректированные результаты госпитализации

Частота смертности, повторного инфаркта, стойкой желудочковой аритмии, кардиогенного шока и инсульта была выше у пациентов с ИМпST (таблица 4).У пациентов с ИМбпST более вероятно развитие застойной сердечной недостаточности, новой фибрилляции предсердий и большого кровотечения.

Пациенты с ИМпST чаще получали ранний (в течение 24 часов) аспирин, β- блокаторов и ингибиторы АПФ по сравнению с пациентами с ИМбпST (таблица 5). Для обеих категорий пациентов с ИМ примерно от 12% до 15% пациентов не получали аспирин, а от 22% до 28% не получали β-адреноблокаторы. Пациенты с ИМпST с большей вероятностью подверглись катетеризации сердца или чрескожному коронарному вмешательству, но реже перенесли аортокоронарное шунтирование (таблица 5).

Пациенты с ИМпST с большей вероятностью получали аспирин, β- блокаторов, ингибиторы АПФ, консультировали по вопросам отказа от курения и получали направление на кардиологическую реабилитацию при выписке из больницы по сравнению с пациентами с ИМбпST (таблица 6). Для обеих категорий пациентов с инфарктом миокарда от 10% до 20% пациентов не выписывались на прием аспирина или β-адреноблокатора, менее одной трети были направлены на кардиологическую реабилитацию и только половина курильщиков получили консультации по отказу от курения.

Модели оказания помощи при раннем уходе и при выписке из стационара в больницах третичного уровня с возможностью реваскуляризации были аналогичны таковым в общей когорте (таблица 7). Использование рекомендованных в руководстве лекарств и вмешательств было низким в обеих категориях пациентов с ИМ, хотя пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST с большей вероятностью получали все проанализированные методы лечения.

Мы продемонстрировали более широкое использование научно обоснованных лекарств и вмешательств в современной практике США для пациентов с ИМпST.Однако соблюдение рекомендаций было неоптимальным для обеих категорий пациентов с ИМ, потому что примерно от 10% до 20% подходящих пациентов не получали аспирин или β- блокаторов, а большой процент пациентов не получал вторичных профилактических вмешательств. Таким образом, качество лечения ОИМ в современной практике может существенно улучшиться независимо от классификации ИМ.

Неопределенности в диагностике и лечении ами

Предыдущие исследования ^{6 , 7,10 , 11} схем оказания неотложной помощи пациентам с ОИМ были сосредоточены в основном на пациентах с ИМпST, возможно, потому, что эти пациенты обычно выявляются быстро после обращения в больницу на основе исходных данных ЭКГ и потому, что Рекомендуемые руководящими принципами ранние методы лечения ИМпST были изучены более тщательно.И наоборот, идентификация пациентов с ИМбпST часто откладывается из-за частого отсутствия окончательных изменений ЭКГ на начальном этапе и неуверенности в определении ИМ с повышенным уровнем сердечного тропонина для пациентов, у которых не наблюдается стойкого подъема сегмента ST при первом осмотре. ^{12 , 13} Хотя мы не смогли установить, как время и абсолютные значения образцов тропонина повлияли на решения о лечении пациентов с ИМбпST, мы продемонстрировали, что почти половина пациентов с ИМбпST не испытывали боли в груди при первом осмотре.Атипичные симптомы ишемии изначально могли быть упущены из виду у многих пациентов с ИМбпST, или диагноз ОИМ мог быть поставлен под сомнение из-за сопутствующих заболеваний. Тем не менее, примерно у 50% пациентов с ИМбпST в современной практике США обнаруживается повышенный уровень тропонина при первом осмотре, а у 90% пациентов повышенный уровень тропонина определяется в течение 20 часов после обращения, поэтому повышенные уровни тропонина должны были повлиять на раннее (в пределах 24 часа) оказание помощи большинству пациентов с ИМбпST. ¹⁴ Таким образом, хотя анализ неотложной помощи при NSTEMI и STEMI должен учитывать различия в представлении и диагностике ОИМ в соответствующих популяциях, мы продемонстрировали, что качество неотложной помощи, оказываемой обеим категориям пациентов с ИМ, было неоптимальным.

Управление выпиской из больницы

После прояснения исходных неопределенностей в диагностике и лечении пациентов с ИМбпST, комплексная медицинская помощь при выписке из больницы может успешно инициировать процесс лечения заболевания независимо от классификации ИМ.Однако скорректированная вероятность использования аспирина, блокаторов β- , ингибиторов АПФ, рекомендаций по отказу от курения и направления кардиологической реабилитации при выписке из больницы была примерно на 20-40% выше у пациентов с ИМпST, и использование этих рекомендаций рекомендации были неоптимальными для обеих категорий пациентов с ИМ. Различия в лечении в популяциях пациентов с ИМпST и ИМбпST могут быть связаны с предвзятым отношением к лечению, поскольку недостаточное использование доказательных методов лечения ОИМ было продемонстрировано в подгруппах с более высоким риском смерти, таких как пожилые люди, женщины и пациенты с застойной сердечной недостаточностью. особенности, которые были более вероятны в популяции NSTEMI. ^{15 -17} Пациенты с ИМбпST с большей вероятностью имеют хроническую почечную недостаточность, что может быть недооцененной систематической ошибкой лечения, поскольку пациенты с ОИМ, осложненным почечной недостаточностью, имеют повышенный риск смерти, но часто исключаются из клинических испытаний, которые устанавливают преимущества методов лечения, рекомендованных практическими рекомендациями. ¹⁸ Однако в рекомендациях руководства не рекомендуется отказываться от лечения при выписке из подгрупп высокого риска пациентов с ОИМ, поэтому необходим дальнейший анализ, чтобы понять, как клинические характеристики влияют на ведение выписки. ^{1 , 4}

Качество помощи и клинические результаты для ami

Несмотря на различия в лечении, продемонстрированные между ИМпST и ИМбпST, общее соблюдение рекомендаций было неоптимальным для обеих категорий пациентов с ИМ. Благоприятные лекарства, такие как аспирин и β -блокаторы, не использовались у 10–20% подходящих пациентов, и многие пациенты не получали ингибиторы АПФ в течение 24 часов или при выписке из больницы.Эти недостатки лечения, вероятно, способствовали высокой внутрибольничной смертности, наблюдаемой в популяциях с ИМпST и ИМбпST. Поскольку недавние исследования продемонстрировали, что соблюдение комплексных рекомендаций связано со снижением показателей долгосрочной смертности для пациентов с ИМбпST, меньшее использование методов лечения при выписке для пациентов с ИМбпST может привести к более высоким показателям смертности после выписки по сравнению с пациентами с ИМпST, которые с большей вероятностью заболеют. получили рекомендованные клиническими рекомендациями лечебные процедуры при выписке. ^{19 , 20} Показатели качества для ОИМ были разработаны, чтобы побудить учреждения улучшить соблюдение рекомендаций, но эти показатели не проводят различий между классификациями ИМ (за исключением реперфузионной терапии для ИМпST) и, таким образом, не учитывают различия в диагнозе и управление ИМпST по сравнению с ИМпST. ^{1 -4,9} Следовательно, увеличивающаяся популяция пациентов с ИМбпST не может быть адекватно нацелена на текущие показатели качества ОИМ.Создание отдельных достижимых критериев ухода за индивидуальной терапией в популяциях с ИМпST и ИМбпST может быть полезной стратегией для повышения осведомленности о плохом соблюдении практических рекомендаций для всех пациентов с ОИМ и определения реалистичных терапевтических целей для обеих категорий пациентов с ИМ. ²¹

В этом анализе присутствовали определенные ограничения. Во-первых, множественные исключения были использованы для анализа постоянной популяции пациентов, получавших лечение в одном учреждении на протяжении всей госпитализации.Ошибка отбора могла повлиять на результаты, потому что 48% пациентов были исключены из исходного набора данных. Во-вторых, противопоказания к рекомендациям руководств не собирались проспективно, а были установлены на основе ретроспективного сбора данных в центрах NRMI и клинических характеристик. Однако противопоказания к лечению часто плохо документируются в медицинских записях и четко не определены в практических руководствах, поэтому определение «идеальных» пациентов для оценки использования индивидуальных рекомендаций остается сложной задачей для любого наблюдательного анализа. ^{1 -4} В этом анализе этот феномен был наиболее очевиден при расчете использования гиполипидемических средств при выписке из больницы, поскольку в руководящих принципах указывается этот класс лекарств для пациентов с зарегистрированным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности более 125 мг / дл (> 3,24 ммоль / л), но данные по холестерину не собирались в NRMI. Таким образом, мы должны были сделать вывод о надлежащем использовании в тщательно отобранной популяции пациентов с перечисленным анамнезом гиперхолестеринемии.В-третьих, наблюдение после выписки из больницы не было доступно в реестре NRMI, учитывая действующие правила конфиденциальности, поэтому невозможно было установить влияние различий в лечении при выписке. В-четвертых, неизмеримые диагностические неопределенности у пациентов с ИМбпST, которые нельзя было учесть с помощью многомерного моделирования, могли способствовать более низкому использованию лекарств у этих пациентов. В-пятых, хотя мы продемонстрировали статистически значимые различия в лечении между ИМпST и ИМпST, относительный клинический эффект от 10% до 20% более высоких скорректированных показателей использования лекарств у пациентов с ИМпST не может быть четко определен, поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, как это лечение Ожидается, что различия повлияют на показатели смертности и инициативы по повышению качества.В-шестых, рекомендации по применению ингибитора АПФ из практических руководств, использованных для этого анализа, связывали лечение с документированием дисфункции левого желудочка, но фракция выброса не определялась систематически у пациентов с NRMI, поэтому мы могли сообщить только об общем использовании ингибитора АПФ. Наконец, мы не смогли проверить, были ли включены последовательные пациенты с ОИМ в участвующие сайты.

Современное ведение пациентов с ОИМ ограничено недостатками лечения для обеих категорий пациентов с ИМ и меньшим использованием полезных лекарств и вмешательств у пациентов с ИМбпST.Стационарная госпитализация — оптимальное время для начала приема препаратов, основанных на фактических данных, и вторичных профилактических вмешательств независимо от классификации ИМ, поэтому различия в лечении среди увеличивающейся популяции пациентов с ИМбпST представляют собой еще одно препятствие на пути к снижению показателей долгосрочной смертности и повторных ишемических событий для обоих. категории больных ИМ. ^{19 , 20} По мере того, как клинические рекомендации по лечению ИМпST и ИМбпST продолжают развиваться, дифференциация показателей качества по классификации ИМ может прояснить решения о лечении и улучшить лечение ОИМ в целом. ^{5 , 9} Тем не менее, необходимо тщательное изучение методов улучшения качества, чтобы определить, какие стратегии улучшения качества будут наиболее успешными для улучшения соблюдения рекомендаций у пациентов с ИМпST по сравнению с пациентами с ИМпST.

Адрес для корреспонденции: Мэтью Т. Роу, MD, MHS, Институт клинических исследований Duke, 2400 Pratt St, Durham, NC 27705.

Принята к публикации: 23 марта 2005 г.

Раскрытие финансовой информации: Г-жа Парсонс — оплачиваемый консультант, а д-р Баррон — сотрудник Genentech Inc. Доктора Поллак, Канто, Эвери, Роджерс и Петерсон входят в Консультативный совет NRMI Genentech Inc.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано неограниченным грантом от Genentech Inc. NRMI финансируется Genentech Inc.

Информация о группе: Список больниц, участвующих в NRMI, доступен в службе поддержки NRMI по адресу nrmihelpdesk @ lx.statprobe.com.

1. Браунвальд
EAntman
EMBeasley
JW
и другие. Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: краткое изложение и рекомендации: отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по ведению пациентов При нестабильной стенокардии). Circulation 2000; 1021193-1209PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Браунвальд
EAntman
EMBeasley
JW
и другие. Обновление рекомендаций ACC / AHA 2002 года по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: сводная статья: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по управлению Пациенты с нестабильной стенокардией). J Am Coll Cardiol 2002; 401366-1374PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Райан
TJAnderson
JLAntman
ЭМ
и другие.Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по лечению острого инфаркта миокарда). J Am Coll Cardiol 1996; 281328-1428PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Райан
TJAntman
EMBrooks
NH
и другие. Обновление 1999 г .: Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда: краткое изложение и рекомендации: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по лечению острого инфаркта миокарда). Circulation 1999; 1001016-1030PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Antman
EMAnbe
DTArmstrong
PW
и другие. Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: краткое изложение: отчет Рабочей группы ACC / AHA по практическим рекомендациям (Комитет по пересмотру рекомендаций 1999 года по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда). J Am Coll Cardiol 2004; 44671-719PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Fonarow
Г.К.Гавлински
AMoughrabi
STillisch
JH Улучшение лечения ишемической болезни сердца за счет реализации Программы лечения атеросклероза при госпитализации сердца (CHAMP). Am J Cardiol 2001; 87819-822PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Mehta
RHMontoye
CKGallogly
M
и другие. Повышение качества помощи при остром инфаркте миокарда: инициатива «Руководящие принципы, применяемые на практике» (GAP). JAMA 2002; 2871269-1276PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Роджерс
WJCanto
JGLambrew
CT
и другие. Временные тенденции в лечении более 1,5 миллиона пациентов с инфарктом миокарда в США с 1990 по 1999 г .: Национальный регистр инфаркта миокарда 1, 2 и 3. J Am Coll Cardiol 2000; 362056-2063PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Чен
JRathore
SSRadford
MJKrumholz
Аккредитация HM JCAHO и качество лечения острого инфаркта миокарда. Health Aff (Millwood) 2003; 22243–254PubMedGoogle ScholarCrossref 10, Роя
МТОхман
EMPollack
резюме
Младший
и другие. Изменение модели оказания помощи пациентам с острыми коронарными синдромами. Am Heart J 2003; 146605-612PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Марчиньяк
TAEllerbeck
EFRadford
MJ
и другие. Повышение качества ухода за пациентами Medicare с острым инфарктом миокарда: результаты Совместного сердечно-сосудистого проекта. JAMA 1998; 2791351-1357PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Newby
LKAlpert
JSOhman
EMThygesen
KCaliff
Р.М. Изменение диагноза острого инфаркта миокарда: значение для практики и клинических исследований. Am Heart J 2002; 144957- 980PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Альперт
JSThygesen
Кантман
EBassand
JP: новое определение инфаркта миокарда: согласованный документ Объединенного комитета европейских кардиологов / Американского колледжа кардиологов по пересмотру определения инфаркта миокарда. J Am Coll Cardiol 2000; 36959- 969PubMedGoogle ScholarCrossref 14. Роя
MTPeterson
EDPollack
резюме
Младший
и другие. Влияние времени повышения уровня тропонина на клинические исходы и использование доказательной терапии для пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. Ann Emerg Med 2005; 45355-362PubMedGoogle ScholarCrossref 15. Джульяно
RPCamargo
CA
Младший Ллойд-Джонс
DM
и другие. Пациенты пожилого возраста получают менее агрессивное медикаментозное и инвазивное лечение нестабильной стенокардии: потенциальное влияние практических рекомендаций. Arch Intern Med 1998; 1581113–1120PubMedGoogle ScholarCrossref 16.McLaughlin
TJSoumerai
SBWillison
Ди-джей
и другие. Соблюдение национальных руководств по медикаментозному лечению подозрения на острый инфаркт миокарда: доказательства недостаточности лечения у женщин и пожилых людей. Arch Intern Med 1996; 156799-805PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Spencer
FAMeyer
TEGore
Дж. М. Гольдберг
RJ Гетерогенность в лечении и исходах пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью: Национальный регистр инфаркта миокарда. Тираж 2002; 1052605-2610PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Anavekar
NSMcMurray
JJVelazquez
EJ
и другие. Связь между нарушением функции почек и сердечно-сосудистыми исходами после инфаркта миокарда. N Engl J Med 2004; 3511285-1295PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Мукерджи
DFang
JChetcuti
SMoscucci
MKline-Rogers
Орел
KA Влияние комбинированной доказательной медикаментозной терапии на смертность пациентов с острыми коронарными синдромами. Circulation 2004; 109745-749PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Allen
LAO’Donnell
CJGuigliano
RPCamargo
CA
Младший Ллойд-Джонс
Уход за DM в соответствии с рекомендациями прогнозирует снижение долгосрочной смертности у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Am J Cardiol 2004; 931218-1222PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Kiefe
CIAllison
Джей Джей Уильямс
ODPerson
SDWeaver
MTWeissman
NW Повышение качества улучшения с использованием достижимых критериев для отзывов врачей: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2001; 2852871-2879PubMedGoogle ScholarCrossref

Инфаркт — Диагностика и лечение

Диагноз

В идеале, ваш врач должен проверять вас во время регулярных медицинских осмотров на предмет факторов риска, которые могут привести к сердечному приступу.

Если вы находитесь в экстренной ситуации из-за симптомов сердечного приступа, вас спросят о ваших симптомах и проверит артериальное давление, пульс и температуру. Вы будете подключены к кардиомонитору и пройдете тесты, чтобы определить, есть ли у вас сердечный приступ.

Тесты для диагностики сердечного приступа включают:

• Электрокардиограмма (ЭКГ). Этот первый тест, проводимый для диагностики сердечного приступа, регистрирует электрические сигналы, проходящие через ваше сердце. К груди и конечностям прикрепляются липкие пятна (электроды).Сигналы записываются в виде волн, отображаемых на мониторе или распечатываемых на бумаге. Поскольку поврежденная сердечная мышца не проводит электрические импульсы нормально, ЭКГ может показать, что сердечный приступ произошел или продолжается.
• Анализы крови. Определенные сердечные белки медленно проникают в вашу кровь после повреждения сердца в результате сердечного приступа. Врачи отделения неотложной помощи возьмут образцы вашей крови, чтобы проверить наличие этих белков или ферментов.

Дополнительные анализы

Если у вас был или сейчас сердечный приступ, врачи немедленно примут меры для лечения вашего состояния.Вы также можете пройти эти дополнительные тесты.

• Рентген грудной клетки. Рентгеновское изображение грудной клетки позволяет врачу проверить размер вашего сердца и его кровеносных сосудов, а также найти жидкость в легких.
• Эхокардиограмма. Звуковые волны (ультразвук) создают изображения движущегося сердца. Ваш врач может использовать этот тест, чтобы увидеть, как камеры и клапаны вашего сердца перекачивают кровь через ваше сердце. Эхокардиограмма может помочь определить, была ли повреждена область вашего сердца.
• Коронарная катетеризация (ангиограмма). Жидкий краситель вводится в артерии вашего сердца через длинную тонкую трубку (катетер), которая подводится через артерию, обычно в ноге или паху, к артериям вашего сердца. Краситель делает артерии видимыми на рентгеновском снимке, выявляя участки закупорки.
• КТ или МРТ сердца. Эти тесты создают изображения вашего сердца и груди. При сканировании Cardiac CT используется рентгеновское излучение. Cardiac MRI использует магнитное поле и радиоволны для создания изображений вашего сердца.Для обоих тестов вы лежите на столе, который скользит внутри длинной трубчатой ​​машины. Каждый из них может использоваться для диагностики проблем с сердцем, включая степень повреждения от сердечного приступа.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Лечение сердечного приступа в больнице

Каждую минуту после сердечного приступа все больше тканей сердца разрушается или умирает. Быстрое восстановление кровотока помогает предотвратить повреждение сердца.

Лекарства

Лекарства для лечения сердечного приступа могут включать:

• Аспирин. Оператор службы экстренной помощи может посоветовать вам принять аспирин, или персонал скорой медицинской помощи может немедленно дать вам аспирин. Аспирин снижает свертываемость крови, помогая поддерживать кровоток через суженную артерию.
• Тромболитики. Эти препараты, также называемые тромбозами, помогают растворять сгусток крови, блокирующий приток крови к сердцу. Чем раньше вы получите тромболитический препарат после сердечного приступа, тем больше у вас шансов выжить и у вас будет меньше повреждений сердца.
• Антиагреганты. Врачи отделения неотложной помощи могут назначить вам другие препараты, известные как ингибиторы агрегации тромбоцитов, чтобы предотвратить образование новых сгустков и предотвратить их увеличение.
• Прочие разжижающие кровь препараты. Скорее всего, вам дадут другие лекарства, такие как гепарин, чтобы сделать вашу кровь менее «липкой» и менее склонной к образованию сгустков. Гепарин вводится внутривенно или в виде инъекции под кожу.
• Обезболивающие. Вам могут дать болеутоляющее, например морфин.
• Нитроглицерин. Это лекарство, используемое для лечения боли в груди (стенокардия), может помочь улучшить приток крови к сердцу за счет расширения (расширения) кровеносных сосудов.
• Бета-блокаторы. Эти лекарства помогают расслабить сердечную мышцу, замедлить сердцебиение и снизить кровяное давление, облегчая работу сердца. Бета-блокаторы могут ограничить повреждение сердечной мышцы и предотвратить сердечные приступы в будущем.
• Ингибиторы АПФ. Эти препараты снижают артериальное давление и уменьшают нагрузку на сердце.
• Статины. Эти препараты помогают контролировать уровень холестерина в крови.

Хирургические и другие процедуры

В дополнение к лекарствам вам может быть назначена одна из следующих процедур для лечения сердечного приступа:

• Коронарная ангиопластика и стентирование. В этой процедуре, также известной как чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), врачи направляют длинную тонкую трубку (катетер) через артерию в паху или запястье к заблокированной артерии в сердце.Если у вас случился сердечный приступ, эту процедуру часто проводят сразу после катетеризации сердца — процедуры, используемой для обнаружения закупорки.

  Катетер снабжен специальным баллоном, который после установки на короткое время надувается, чтобы открыть закупоренную коронарную артерию. Стент из металлической сетки почти всегда вставляется в артерию, чтобы она оставалась открытой в течение длительного времени, восстанавливая приток крови к сердцу. Обычно стент покрывают медленно высвобождающимся лекарством, чтобы артерия оставалась открытой.

• Операция по аортокоронарному шунтированию. В некоторых случаях врачи проводят экстренное шунтирование во время сердечного приступа. Однако, если возможно, вам может быть сделана операция по шунтированию после того, как у вашего сердца будет время — примерно через три-семь дней — для восстановления после сердечного приступа.

  Шунтирование включает в себя сшивание вен или артерий за пределами заблокированной или суженной коронарной артерии, позволяя току крови к сердцу обходить суженный участок.

  Скорее всего, вы останетесь в больнице в течение нескольких дней после восстановления кровотока к сердцу и стабилизации вашего состояния.

Кардиологическая реабилитация

Большинство больниц предлагают программы, которые могут начинаться, пока вы находитесь в больнице, и продолжаться от нескольких недель до пары месяцев после вашего возвращения домой. Программы кардиологической реабилитации обычно сосредоточены на четырех основных направлениях — прием лекарств, изменение образа жизни, эмоциональные проблемы и постепенное возвращение к нормальной деятельности.

Участие в этой программе чрезвычайно важно. Люди, которые посещают кардиологическую реабилитацию после сердечного приступа, обычно живут дольше и менее склонны к повторному сердечному приступу или осложнениям после сердечного приступа.Если кардиологическая реабилитация не рекомендуется во время госпитализации, спросите об этом своего врача.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Чтобы улучшить здоровье сердца, примите следующие меры:

• Избегайте курения. Самое важное, что вы можете сделать для улучшения здоровья своего сердца, — это не курить. Кроме того, избегайте пассивного курения. Если вам нужно бросить курить, обратитесь за помощью к врачу.
• Контролируйте артериальное давление и уровень холестерина. Если один или оба из них являются высокими, ваш врач может назначить изменения в вашей диете и лекарства. Спросите своего врача, как часто вам нужно контролировать артериальное давление и уровень холестерина.
• Регулярно проходите медицинские осмотры. Некоторые из основных факторов риска сердечного приступа — высокий уровень холестерина в крови, высокое кровяное давление и диабет — не вызывают никаких симптомов на раннем этапе. Ваш врач может проверить эти состояния и, при необходимости, помочь вам с ними справиться.
• Упражнение. Регулярные упражнения помогают улучшить функцию сердечной мышцы после сердечного приступа и помогают предотвратить инфаркт. Выполняйте как минимум 150 минут умеренной аэробной активности или 75 минут интенсивной аэробной активности в неделю или сочетание умеренной и высокой активности.
• Поддерживайте здоровый вес. Избыточный вес утомляет сердце и может способствовать повышению уровня холестерина, повышенному кровяному давлению и диабету.
• Придерживайтесь здоровой для сердца диеты. Насыщенные жиры, трансжиры и холестерин в вашем рационе могут сузить артерии, ведущие к вашему сердцу, а слишком много соли может повысить кровяное давление. Придерживайтесь здоровой для сердца диеты, включающей нежирные белки, такие как рыба и бобы, фрукты, овощи и цельнозерновые продукты.
• Управляйте диабетом. Регулярные упражнения, правильное питание и похудание — все это помогает поддерживать уровень сахара в крови на более желаемом уровне. Многие люди также нуждаются в лекарствах для лечения диабета.
• Контрольный стресс. Уменьшите стресс в повседневных делах. Пересмотрите привычки трудоголиков и найдите здоровые способы минимизировать стрессовые события в своей жизни или справиться с ними.
• Избегайте или ограничивайте употребление алкоголя. Если вы решите употреблять алкоголь, делайте это умеренно. Для здоровых взрослых это означает до одного напитка в день для женщин и до двух напитков в день для мужчин.

Как справиться и поддержать

Сердечный приступ — это страшно, и вы можете задаться вопросом, как он отразится на вашей жизни и будет ли у вас еще один.

Страх, гнев, чувство вины и депрессия — все это обычное явление после сердечного приступа. Обсудите их с врачом, членом семьи или другом. Или подумайте о том, чтобы поговорить с психиатром или присоединиться к группе поддержки.

Важно сообщить врачу о признаках или симптомах депрессии. Программы кардиологической реабилитации могут быть эффективными для предотвращения или лечения депрессии после сердечного приступа.

Секс после сердечного приступа

Некоторые люди беспокоятся о сексе после сердечного приступа, но большинство людей могут безопасно вернуться к сексуальной активности после выздоровления. Когда вы сможете возобновить половую жизнь, это будет зависеть от вашего физического комфорта, эмоциональной готовности и предыдущей сексуальной активности. Спросите своего врача, когда заниматься сексом безопасно.

Некоторые сердечные препараты могут влиять на половую функцию. Если у вас есть проблемы с сексуальной дисфункцией, поговорите со своим врачом.

Подготовка к приему

Сердечный приступ обычно диагностируется в экстренной ситуации. Однако, если вас беспокоит риск сердечного приступа, обратитесь к врачу, чтобы проверить факторы риска и поговорить о профилактике. Если ваш риск высок, вас могут направить к кардиологу (кардиологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

При записи на прием спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее, например, ограничить свой рацион.Например, вам может потребоваться голодание перед тестом на холестерин.

Составьте список из:

• Ваши симптомы, включая те, которые кажутся не связанными с ишемической болезнью сердца, и когда они начались
• Ключевая личная информация, , включая семейный анамнез сердечных заболеваний, инсульта, высокого кровяного давления или диабета, а также недавние серьезные стрессы или недавние изменения в жизни
• Все лекарства, витаминов и других пищевых добавок, которые вы принимаете, включая дозы
• Вопросы, которые следует задать Вашему врачу

По возможности возьмите с собой друга или родственника, который поможет вам запомнить предоставленную вам информацию.

Некоторые вопросы, которые следует задать врачу о профилактике сердечного приступа, включают:

• Какие анализы мне нужны, чтобы определить текущее состояние здоровья сердца?
• Какие продукты мне следует есть или избегать?
• Какой уместный уровень физической активности?
• Как часто я должен проходить скрининг на сердечные заболевания?
• У меня другие проблемы со здоровьем.