Сакроилеит лечение препараты: Сакроилеит: симптомы, диагностика и лечение

Современные принципы терапии анкилозирующего спондилоартрита | Кимова А.М.

В статье представлены современные принципы терапии анкилозирующего спондилоартрита

Для цитирования. Кимова А.М. Современные принципы терапии анкилозирующего спондилоартрита // РМЖ. 2015. No 25. С. 1499–1503. 

     Анкилозирующиий спондилит (АС) (болезнь Бехтерева, болезнь Штрюмпеля – Мари – Бехтерева) – это хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит), крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), в ряде случаев – глаз (увеит), сердечно-сосудистой системы – корня аорты (аортит), других внутренних органов.
      О данном заболевании было известно еще в Древнем Египте. Первые описания АС в зарубежной литературе сделаны А. Штрюмпелем (1884) и П. Мари (1898) и расценивались как вариант хронического суставного ревматизма [1]. В отечественной литературе приоритет отдается В.М. Бехтереву, хотя клиническая картина больных с «одеревенелостью позвоночника», описанная Бехтеревым, отличалась от классической клиники АС. Однако В.М. Бехтерев привлек большое внимание к проблеме АС, что послужило толчком к изучению АС и других спондилоартритов [2]. 

Классификационные модифицированные Нью-Йоркские критерии диагноза АС (1984):

1. Боль и скованность в нижней части спины – более 3-х мес., уменьшающиеся после физических упражнений и усиливающиеся в покое.

2. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

3. Уменьшение экскурсии грудной клетки (в сравнении с показателями нормы для пола и возраста).

4. Двусторонний сакроилеит 2–4 стадии или односторонний сакроилеит 3–4 стадии.

Диагноз определенного АС устанавливается при наличии рентгенологического и хотя бы 1 клинического критерия [3].

     Заболевание может начаться в детском возрасте, но пик приходится на 3-е десятилетие (как правило, не позже 40 лет). Мужчины заболевают в 2–3 раза чаще, чем женщины. Более чем в 90% случаев выявляется генетический маркер HLA-B27. Несмотря на то, что клиническая картина АС описана еще полвека назад, диагноз АС устанавливается в среднем через 7–10 лет от начала первых проявлений. Это связано с рядом причин, таких как:

– разнообразие клинической картины в дебюте заболевания;

– внепозвоночные поражения, в связи с чем больные обращаются к различным специалистам;

– медленное развитие рентгенологических признаков сакроилеита, которые имеют решающее значение;

– спонтанные длительные ремиссии в первые годы болезни;

– отсутствие иммунологических маркеров;

– непостоянное повышение СОЭ и СРБ в первые месяцы и годы течения АС;

– отсутствие достаточных знаний о дебюте АС у врачей других специальностей. 

     Клиническая картина АС не зависит от пола и наличия HLA-B27. Примерно в 25% случаев заболевание появляется в детском возрасте. Далеко не всегда АС начинается со спондилита или сакроилеита. 

  Варианты начала заболевания

Поражение позвоночника

     Поражение позвоночника обычно начинается с крестцово-подвздошных суставов с постепенным переходом на вышележащие отделы. Сакроилеит проявляется перемежающейся болью в области ягодиц, иррадиирующей в ягодичные складки, по задней поверхности бедра, в паховую область. Постепенно боль нарастает, становится двухсторонней. Для ранней стадии болезни характерна также воспалительная боль в нижней части спины, для диагностики которой разработаны следующие критерии:

– возраст начала боли – ранее 40 лет;

– постепенно нарастающее течение;

– уменьшение боли после физических упражнений;

– отсутствие улучшения в покое;

– ночная боль.

     Боль считается воспалительной при наличии 4 из 5 признаков. При АС в процесс вовлекаются все отделы позвоночника. Заболевание часто протекает под маской пояснично-крестцового радикулита. При поражении грудного отдела позвоночника, реберно-позвоночных суставов отмечается боль в грудной клетке, иногда опоясывающего характера. Боль усиливается при кашле, глубоком вдохе, поворотах. Поражение реберно-позвоночных суставов способствует уменьшению экскурсии грудной клетки, что в дальнейшем ведет к уменьшению жизненной емкости легких. Поражение шейного отдела прозвоночника происходит в более поздние сроки и приводит к уменьшению объема движения головы и шеи. Спондилит шейного отдела может сопровождаться явлениями дисциркуляторной энцефалопатии. Боль в позвоночнике рефлекторно вызывает спазм мышц, что приводит к ограничению подвижности позвоночника. На ранних стадиях заболевания ограничение объема движения в позвоночнике обусловлено воспалительными явлениями и рефлекторным спазмом мускулатуры на фоне боли, на стадии развернутых клинических проявлений движения ограничены вследствие оссификации позвоночника. Со временем в результате воспалительного поражения позвоночника происходят изменения осанки, характерные для АС: поза «просителя», поза «гордеца». 

Поражение периферических суставов 

     Периферический артрит отмечается на протяжении всей болезни более чем у половины больных и начинается преимущественно с суставов нижних конечностей. Наиболее часто поражаются тазобедренные, коленные, голеностопные суставы, реже – височно-нижнечелюстные, плюсне-фаланговые, плечевые. Периферический артрит любой локализации является серьезной проблемой вследствие выраженных болей, а также из-за разрушения суставных поверхностей и нарушения функции. Наиболее неблагоприятным в отношении прогноза является коксит, нередко двухсторонний. Он чаще развивается у пациентов, заболевших в детском возрасте [8]. Периферический артрит при АС часто сочетается с энтезитами.

Энтезиты

     Воспаление энтезисов при АС закономерно. При АС энтезиты проявляются болями при движении, в котором участвует соответствующее сухожилие, болезненностью, а иногда отечностью области энтезиса. Энтезиты обычно появляются в области пяток, локтевых, коленных, плечевых и тазобедренных суставов. В воспалительный процесс вовлекается подлежащая кость (остит), что ведет к развитию эрозий и дальнейшей оссификации и избыточному костеобразованию. Эти явления лежат в основе появления своеобразных рентгенологических изменений, характерных для АС: внесуставного эрозирования кости, субхондрального остеосклероза, костной пролиферации («шпоры») и периостита. При АС наблюдаются внескелетные поражения: увеит, изменение аорты и сердца, поражение почек.

Увеит 

     Частота увеитов при системных ревматических заболеваниях составляет от 25 до 50%. Увеит является самым частым внескелетным проявлением АС, может быть манифестацией и долгое время – единственным проявлением заболевания. Увеит начинается остро и длится до 3 мес., имеет рецидивирующий характер, может поражать все отделы увеального тракта. В процесс поочередно могут вовлекаться оба глаза. У больных отмечаются боль в глазу, фотофобия, слезотечение, гиперемия конъюнктивы. Развитие осложнений приводит к снижению зрения и слепоте в молодом, трудоспособном возрасте. Слепота и слабовидение могут составить от 10 до 35% среди заболеваний глаза [9]. 

Поражение сердца и аорты

     Поражение сердца и аорты определяет прогноз заболевания и тактику лечебных мероприятий. Известно отсутствие взаимосвязи между активностью и тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата. Несмотря на то, что поражение сердечно-сосудистой системы зачастую протекает субклинически, на секции поражение аорты и клапанов аорты обнаруживают в 24–100% случаев [4, 11].

     Ранняя постановка диагноза АС позволяет избежать ненужных обследований и уберечь пациентов от неправильной терапии, в т. ч. от оперативных манипуляций, ориентировать пациента на систематический прием нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП), а при неблагоприятном прогнозе АС – назначить ингибиторы фактора некроза опухоли (анти-ФНО-терапия) в ранние сроки. Обучение лечебной физкультуре и здоровому образу жизни способствует более благоприятному исходу АС.

Лечение АС 

     Должно основываться на имеющихся в момент осмотра клинических признаках болезни (позвоночные, суставные, энтезисные симптомы), их выраженности, наличии индикаторов прогноза: активности болезни/ воспаления, функциональных возможностей/трудоспособности, структурных повреждений, вовлечения тазобедренных суставов, деформации позвоночника, общеклиническом статусе (возраст, пол, сопутствующие болезни и терапия), ожиданиях и предпочтениях пациента. Ведение пациента с АС требует обязательной комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.

 
Немедикаментозные методы лечения

     К немедикаментозным методам лечения относятся ежедневное выполнение комплекса физических упражнений, направленных на поддержание достаточного объема движения в позвоночнике и крупных суставах, укрепление скелетных мышц [12]; дыхательная гимнастика, массаж спины, физиотерапевтические процедуры с различными противовоспалительными мазями в виде фонофореза, бальнеолечение: радоновые и сероводородные ванны. Функциональное состояние позвоночника у лиц, регулярно занимающихся ЛФК и тренировкой мышц, лучше, чем у больных, по тем или иным причинам пренебрегающих упражнениями. Нефармакологические методы при АС могут включать образовательные программы – школы для больных. Они могут проводиться как в индивидуальном, так и в групповом режиме. Нефармакологические методы лечения при АС имеют лишь вспомогательное значение.  

Фармакологические методы лечения

     Фармакологические методы лечения объединяют препараты нескольких групп: НПВП, миорелаксанты, кортикостероиды, анти-ФНО-терапию. 
НПВП

     Несмотря на давность применения НПВП в практике ревматолога, в современных рекомендациях EULAR/ ASAS они по-прежнему являются препаратами первой линии при лечении АС, поскольку их отличает уникальное сочетание обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего эффекта [5]. Длительное применение и высокая эффективность НПВП в отношении боли воспалительного характера поднимают вопрос об их способности оказывать не только симптоматическое, но и болезнь-модифицирующее действие, т. е. замедление рентгенологического прогрессирования. Недавнее наблюдение A. Wanders et al. подтвердило, что НПВП способны замедлять рентгенологическое прогрессирование (оссификацию) в позвоночнике. По данным этого исследования, оказалось, что средние величины рентгенологических изменений были достоверно меньше у пациентов, принимавших НПВП постоянно, а не по требованию. Однако не установлено, что влияет на замедление оссификации позвоночника: подавление активного воспаления или прямое действие НПВП на костную ткань – подавление активности остеобластов. По данным морфологических исследований, воспаление в области энтезисов и кости (остеит) при АС продолжается на протяжении всей болезни и не склонно полностью затухать, даже когда наступает анкилозирование позвоночника или сустава, что является основанием для длительного приема препаратов этой группы. После установления диагноза АС (независимо от стадии болезни) НПВП должны назначаться больному сразу. АС является единственным ревматологическим заболеванием, при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме ингибиторов ФНО-a. Первой целью назначения НПВП является снятие болевого синдрома. Обычно это достигается через 2 нед. Если основные симптомы заболевания – ночная боль в позвоночнике и утренняя скованность, то желательно назначение пролонгированных форм препаратов. Порой для устранения болевого синдрома и утренней скованности необходима последовательная смена 2–3 препаратов.

     Наиболее эффективными препаратами для лечения АС являются классические (стандартные) препараты: диклофенак, индометацин, кетопрофен, напроксен. Однако частота побочных реакций у этой группы препаратов, особенно при длительном приеме, который требуется при лечении АС, заставляет отдать предпочтение селективным ингибиторам ЦОГ-2. В свою очередь среди последних выделяются умеренно селективные (мелоксикам, нимесулид, набуметон, этодолак) и высокоселективные (целекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумирококсиб). Выбор препарата должен основываться на анализе достоинств и недостатков различных групп НПВП, причем с учетом наличия анальгетического, противовоспалительного эффектов в сочетании с хорошей переносимостью (безопасность по отношению к желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системе). В России многие эксперты препаратом, обладающим указанными свойствами, считают нимесулид (Найз). Достоинства данного препарата отмечают и многие мировые эксперты. В статье, посвященной 25-летию использования нимесулида в Италии, С. Mattia et al. указали на очевидное преобладание положительных качеств этого лекарства [6]. Эти выводы подтверждены клиническими исследованиями ученых из НИИР им. В.А. Насоновой – А.Е. Каратеевым и соавт. Ретроспективный анализ частоты осложнений со стороны ЖКТ, кардиоваскулярной системы и печени у больных, поступивших в НИИР с 2007 по 2008 г. и принимавших нимесулид в дозе 200 мг не менее 12 мес. до поступления, показал, что помимо эффективных анальгетических, противовоспалительных свойств препарат Найз обладает хорошей переносимостью. Нимесулид зарекомендовал себя как эффективное средство для купирования боли. Он обладает высокой биодоступностью – уже через 30 мин после перорального приема достигается значительная концентрация препарата в крови, составляющая не менее 25% от максимальной. Полный обезболивающий и противовоспалительный эффект нимесулида наступает через 1–3 ч после приема.  

     Как известно, фармакологическое действие всех НПВП связано с блокадой ЦОГ-2, а ассоциированные с их приемом осложнения со стороны ЖКТ в основном определяются подавлением активности ЦОГ-1 в слизистой оболочке ЖКТ. Но ЦОГ-1 также принимает участие в развитии воспаления, и поэтому локальное снижение ее активности в области повреждения следует рассматривать как положительный фактор. Таким действием обладает нимесулид – он лишь в небольшой степени влияет на «структурную» ЦОГ-1 слизистой желудка, но существенно снижает эффекты этого фермента в области воспаления. В последнее время активно обсуждается вопрос о центральных эффектах НПВП, связанных с их способностью проникать в ткань центральной нервной системы и влиять на развитие ряда звеньев патогенеза хронической боли, связанной с активацией центральной болевой системы (феномен «центральной сенситизации»). Нимесулид, очевидно, обладает таким действием, что подтверждается данными экспериментальных и клинических исследований. Есть серьезное основание предполагать, что нимесулид обладает рядом фармакологических эффектов, независимых от класс-специфического воздействия на ЦОГ-2. В частности, он подавляет гиперпродукцию главных провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, ФНО-a), снижает активность металлопротеиназ.

     Эффективность нимесулида для купирования острой и хронической боли при ревматических заболеваниях (РЗ) подтверждается серией клинических испытаний. Так, имеются данные о его использовании при послеоперационном обезболивании. При остром ревматическом воспалении околосуставных мягких тканей – энтезитах, бурситах и тендинитах он демонстрирует хороший терапевтический эффект, сопоставимый или более выраженный, чем действие высоких доз «традиционных» НПВП – диклофенака и напроксена. В частности, W. Wober et al. провели исследование, в ходе которого 122 пациента с субакромиальным бурситом и тендинитом в течение 14 дней принимали нимесулид 200 мг/сут или диклофенак 150 мг/сут. При этом «хороший» или «отличный» ответ на лечение несколько чаще отмечался у лиц, принимавших нимесулид, – 82,3%, в сравнении с 78,0% в группе диклофенака. Субъективная оценка переносимости использованных лекарств демонстрировала еще более выраженное преимущество нимесулида: 96,8% больных оценили его переносимость как «хорошую» или «отличную», в то время как аналогичную оценку диклофенаку дали лишь 72,9% [14]. 

     Нимесулид эффективно действует при острой боли в нижней части спины (БНЧС). По данным клинического испытания, проведенного финскими учеными, нимесулид в дозе 100 мг 2 р./сут превосходил ибупрофен в дозе 600 мг 3 р./сут как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению функции позвоночника. К 10-му дню терапии использование нимесулида обеспечило улучшение функциональной активности более чем в 2 раза. Это делает нимесулид (Найз) весьма привлекательным для лечения болевого синдрома при болезни Бехтерева.

     Одним из наиболее ценных для клинической практики достоинств нимесулида является хорошая переносимость со стороны ЖКТ. Ведь именно развитие патологии пищеварительной системы, которая относится к числу класс-специфических осложнений НПВП, является одним из главных параметров, определяющих соотношение риска и пользы для этого класса обезболивающих средств.  

     Риск осложнений со стороны печени при использовании нимесулида (Найз) не выше, чем у «традиционных» НПВП. Анализ имеющихся литературных данных и клинических исследований показывает, что негативная динамика лабораторных биохимических показателей, свидетельствующая о развитии патологии печени, отмечается при применении нимесулида с такой же частотой, как и на фоне приема других НПВП. При анализе сообщений о гепатотоксических реакциях оказалось, что общее число сообщений при использовании диклофенака составило 990, ибупрофена – 590, а нимесулида – лишь 152. Самое главное, что угрожающая жизни патология – печеночная недостаточность была зафиксирована ВОЗ у 21 больного, получавшего диклофенак, и у 32 больных, получавших ибупрофен. На фоне приема нимесулида это осложнение было отмечено лишь в 4 случаях. Становится понятно, что осложнения со стороны печени при использовании нимесулида возникают крайне редко, а их абсолютное число в сравнении с другими популярными НПВП очень невелико.  

     В 2013 г. отсутствие особой гепатотоксичности нимесулида было подтверждено еще одним популяционным исследованием. S. Gulmez et al. изучили причины развития острой печеночной недостаточности у 9479 человек, вошедших в список нуждавшихся в экстренной трансплантации печени (Евросоюз, 2005–2007 гг.). НПВП стали этиологическим фактором потенциально этого фатального осложнения в 40 случаях, парацетамол – в 192. Относительный риск (ОР) острой печеночной недостаточности для различных препаратов разный. По результатам исследования нимесулид был менее опасен, чем парацетамол и ибупрофен, и фактически равен таким препаратам, как диклофенак и кетопрофен. В России не было описано ни одного случая тяжелых гепатотоксических реакций [7]. 

     Важным фактором, способствующим популярности нимесулида среди других препаратов этой лекарственной группы, является низкая стоимость, делающая его доступным для подавляющего большинства жителей нашей страны. Ведь основные потребители НПВП – пациенты, страдающие хроническими заболеваниями суставов и позвоночника, люди пожилого возраста с низким доходом.  

     Помимо стандартных форм для перорального приема также представлен препарат для локального применения – Найз гель, содержащий 1% действующего вещества. Локальные формы НПВП являются полезным и безопасным средством, которое может быть использовано для вспомогательной терапии как при нанесении на кожу, так и в виде фонофореза с мазью на болезненную зону [13].

     Глюкокортикостероиды (ГКС)

     Для лечения АС не рекомендуется системное применение ГКС. Но эти препараты являются эффективными в качестве локальной терапии периферического артрита при рецидивирующем синовите. Эффективность ГК при лечении АС не вызывает сомнений, но они отличаются меньшей эффективностью в лечении энтезита (по-видимому, из-за меньшей концентрации действующего вещества в аваскулярной зоне энтезисов). В этих случаях высокоэффективны локальные инъекции ГКС в зону энтезисов. 

     Миорелаксанты

     Известно, что болевой синдром в позвоночнике сопровождается мышечным спазмом, наличие которого в свою очередь усугубляет болевой синдром и спазм. Установлено, что одновременное применение НПВП и миорелаксантов уменьшает боль в спине, а также способствует сохранению подвижности позвоночника [7].

     Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

     Синтетические БПВП: сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид не рекомендуются при лечении аксиальных форм АС в связи с неэффективностью. Но при периферическом артрите данная группа препаратов применяется с положительным эффектом, который рекомендуется оценивать не ранее чем через 3 мес. Сульфасалазин принимается в суточной дозе 2–3 г. Применение метотрексата в зависимости от эффективности, токсичности может быть в дозе от 10 до 15–20 мг в неделю и обязательно должно сопровождаться приемом фолиевой кислоты, исключая день приема метотрексата. При непереносимости метотрексата больному может быть назначен препарат арава. Последний принимается по 20 мг/сут после 3-дневного приема индукционной дозы по 100 мг/сут 3 дня. 

     Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

     За последнее время достигнут значительный прогресс в лечении заболеваний суставов и позвоночника благодаря применению ГИБП. Высокая эффективность данной группы препаратов подтверждена многочисленными исследованиями и долголетним использованием в лечебной практике. При АС эти препараты обеспечивают отчетливое уменьшение боли и воспаления в позвоночнике, суставах и энтезисах. К разрешенным к использованию для лечения АС относятся инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаб пегол. Принципиального различия в эффективности этих препаратов в отношении влияния на основные симптомы (боль, скованность, энтезиты, периферические артриты) не установлено. Лечение ГИБП надо начинать в случае отсутствия эффекта при лечении как НПВП, так и НПВП в сочетании с БПВП (сульфасалазин в максимальной дозе 3 г/сут) в течение 3 мес. Влияние ингибиторов ФНО-a на увеит (в отличие от воздействия на позвоночник и периферические артриты) мало изучено. Группой сотрудников НИИР им. В.А. Насоновой (А.А. Годзенко, А.Г. Бочкова, Ш.Ф. Эрдес и др.) проведено исследование влияния ингибиторов ФНО-a: инфликсимаба, адалимумаба и этанерцепта на частоту атак увеита у больных с АС. В результате исследования установлено, что ингибиторы ФНО-a эффективно воздействуют на увеит у больных с АС. Три исследованных препарата (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) достоверно уменьшили частоту обострения увеита в сравнении со стандартной противовоспалительной терапией. Критериями оценки ответа на лечение являются глобальная оценка самочувствия пациента по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), боль в позвоночнике по ВАШ, функциональная оценка пациента (ВАSFI), оценка воспаления по вопроснику BASDAI [1, 10]. 

Хирургическое лечение

     В случаях вовлечения в процесс тазобедренных суставов с развитием коксита и последующими функциональными нарушениями у больных может быть проведено эндопротезирование тазобедренного сустава. Операция на позвоночнике (корректирующая остеотомия) может проводиться при необходимости.

     Несмотря на значительный прогресс в лечении АС в последнее время, остается много нерешенных проблем: мониторинг больных, иммуногенность ГИБП и их влияние на эффективность и безопасность терапии и т. д. Это оставляет тактику ведения и лечения больных АС в центре внимания ученых и врачей.

.

Рациональные подходы к диагностике и терапии анкилозирующего спондилоартрита

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) характеризуется воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок. 
Важное значение при ранней диагностике спондилоартрита отводится таким показателям, как боль в спине воспалительного характера, HLA B27-позитивность, а также выявлению сакроилеита по данным рентгенографии костей таза или магнитно-резонансной томографии илеосакральных сочленений в режиме STIR/T2 с подавлением жира. 
Для медикаментозного лечения АС активно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, глюкокортикостероиды, сульфасалазин, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина 17. Из группы НПВП целесообразным является применение нимесулида (Нимесил), сочетающего высокую эффективность и относительную безопасность (по сравнению с традиционными препаратами данной группы) в отношении риска развития серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Таблица. Рекомендуемые схемы фармакотерапии анкилозирующего спондилита

Анкилозирующий спондилоартрит (АС), или болезнь Бехтерева, – хроническое системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок. Его распространенность в разных странах варьирует от 0,5 до 2%. Заболевание развивается главным образом у мужчин в возрасте 15–30 лет. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет в среднем 9:1 [1].

Этиология АС неизвестна. Однако большое значение в его развитии придается генетическим факторам, в частности антигену гистосовместимости HLA B27. Он обнаруживается у 90–95% больных, примерно у 20–30% их родственников и лишь у 7–8% лиц в общей популяции. Обсуждается также роль инфекционных факторов. В частности, получены данные об участии некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий в развитии периферического артрита у пациентов с АС.

Существует несколько гипотез, объясняющих связь между носительством антигена гистосовместимости HLA B27 и АС. Согласно гипотезе антигенной мимикрии рецепторное сходство антигена HLA B27 и микробного антигена может способствовать его длительной персистенции и стимулировать развитие аутоиммунного процесса [2].

Анкилозирующий спондилоартрит, как правило, развивается постепенно, в подростковом или молодом возрасте (15–30 лет). Основным симптомом заболевания считается сакроилеит – двустороннее воспаление крестцово-подвздошных суставов. Для сакроилеита характерны жалобы на воспалительные боли в крестце, ягодицах, по задней поверхности бедер, напоминающие пояснично-крестцовый радикулит. Боль чаще двусторонняя, носит постоянный характер, усиливается во второй половине ночи. Нередко отмечается атрофия ягодичных мышц, их напряжение. Второй по значимости ранний симптом АС – боль и скованность в пояснице. Отмечается также тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника. Объективно выявляются сглаженность или полное исчезновение поясничного лордоза.

Поражение грудного отдела позвоночника характеризуется болями, часто иррадиирующими по ходу ребер. Вследствие образования анкилозов грудинно-реберных сочленений резко уменьшается экскурсия грудной клетки.

При поражении шейного отдела позвоночника основной жалобой может быть резкое ограничение движений вплоть до неподвижности, а также боль при движении головой. Пациент не способен достать подбородком грудину. При прогрессировании болезни исчезают физиологические изгибы позвоночника, формируется поза просителя – выраженный кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела позвоночника.

Часто у пациентов с АС в процесс вовлекаются периферические суставы. При АС поражаются тазобедренные (коксит) и плечевые суставы. Процесс начинается постепенно, носит симметричный характер, как правило заканчивается анкилозированием.

Нередко в дебюте заболевания в патологический процесс вовлекаются суставы нижних конечностей по типу моно- или олигоартрита.

Ярким клиническим проявлением АС служат энтезопатии – преимущественно в местах прикрепления к пяточной кости пяточного сухожилия и подошвенный апоневроз.

У пациентов с АС наблюдаются также внескелетные симптомы. У 10–30% – поражение глаз, в частности ирит, иридоциклит. Поражение глаз может быть первым проявлением заболевания, предшествовать симптомам сакроилеита и нередко носит рецидивирующий характер.

Нарушения сердечно-сосудистой системы при АС отмечаются в 20–22% случаев. К таковым относятся аортит, миокардит, перикардит и миокардиодистрофия. Описаны случаи тяжелого перикардита с прогрессирующей недостаточностью кровообращения, полная атриовентрикулярная блокада с синдромом Морганьи – Адамса – Стокса. При длительном течении АС с высокой клинико-лабораторной активностью может формироваться недостаточность аортального клапана.

Специфичным поражением легких при АС считается развитие апикального пневмофиброза, который встречается в 3–4% случаев и требует дифференциальной диагностики с туберкулезными изменениями.

Почки поражаются у 5–31% больных. Чаще развивается амилоидоз, как правило через много лет от начала заболевания. Реже – IgА-нефропатия. Причиной мочевого синдрома, проявляющегося протеинурией и микрогематурией, может стать длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с развитием лекарственной нефропатии.

В связи с выраженным остеопорозом незначительные травмы могут привести к переломам шейных позвонков с развитием квадриплегии. Вследствие небольшой травмы при деструкции поперечной связки атланта развиваются атлантоаксиальные подвывихи – 2–3%. Более редким осложнением считается синдром конского хвоста вследствие хронического эпидурита с импотенцией и недер­жанием мочи [3].

Диагностика

В диагностике АС особое внимание уделяется оценке подвижности в разных отделах позвоночника: в шейном (проба «подбородок – грудина»), грудном (проба Отта). Для определения подвижности реберно-позвоночных суставов измеряют дыхательную экскурсию грудной клетки (норма 5–6 см). Подвижность в поясничном отделе позвоночника оценивают с помощью теста Шобера [4].

Для определения активности АС используют BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). Значения BASDAI, превышающие 40 баллов, свидетельствуют о высокой активности заболевания. В 2009 г. Европейской антиревматической лигой предложен индекс ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease Activity Score), который учитывает не только клинические проявления АС, но и такие лабораторные показатели активности заболевания, как С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Если показатели ASDAS 3,5 балла – очень высокая [5].

Признаком воспалительного поражения суставов и позвоночника при АС считается высокий уровень СОЭ, СРБ и циркулирующих иммунных комплексов. Ревматоидный фактор обычно не обнаруживается.

Важная роль в диагностике отводится рентгенологическому исследованию. Наиболее ранние изменения отмечаются в крестцово-подвздошных сочленениях – признаки сакроилеита. Однако на ранней стадии заболевания рентгенологические изменения в позвоночнике могут отсутствовать, поэтому целесообразно выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) крестцово-подвздошных сочленений в режиме STIR (Short Tau Inversion Recovery) и T2 с подавлением жира. Проведение МРТ показано для выявления ранних изменений в тазобедренных суставах и илеосакральных сочленениях. Она позволяет диагностировать синовит, капсулит, деструкции головки бедра, эрозии, склеротические изменения, анкилоз.

При обнаружении сакроилеита рекомендовано установить соответствие клинической картины по модифицированным Нью-Йоркским критериям АС:

• боль и скованность в нижней части спины (в течение не менее трех месяцев), уменьшающиеся после физических упражнений;
• ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
• ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки по сравнению с показателями у здоровых лиц;
• сакроилеит (двусторонний второй стадии и более или односторонний третьей и четвертой стадий), диагностированный при проведении рентгенологического исследования.

При наличии четвертого (рентгенологического) критерия и хотя бы одного из первых трех (клинических) диагноз считается достоверным [3, 6].

Согласно положениям Международного общества по изучению спондилоартритов для пациентов с болью в спине продолжительностью три месяца и более и возрастом начала заболевания менее 45 лет классификационными критериями аксиального спондилоартрита являются сакроилеит, подтвержденный результатами МРТ (активное (острое) воспаление, характерное при спондилоартрите) или рентгенографии (достоверный сакроилеит по модифицированным Нью-Йоркским критериям), плюс один признак и более спондилоартрита или наличие антигена HLA B27 плюс два и более признака спондилоартрита. К признакам последнего относятся воспалительная боль в спине, артрит, энтезит (пяточный), увеит, дактилит, псориаз, болезнь Крона/язвенный колит, хороший ответ на НПВП, отягощенный семейный анамнез по заболеванию, наличие антигена HLA B27, повышенный уровень СРБ [6].

Лечение

Основные цели лечения АС – максимальное улучшение качества жизни посредством купирования и снижения боли, уменьшение скованности и утомляемости, улучшение/стабилизация функциональных возможностей, предотвращение/замедление структурных повреждений [6].

Ведущее место в лечении АС занимает кинезиотерапия. Данная терапия направлена на сохранение подвижности позвоночника, его разгрузку, активацию диафрагмального дыхания.

Лечебная физкультура должна проводиться с осторожностью. Она начинается с малых объемов движений, периодичность занятий – два-три раза в день. Необходимо избегать подъема тяжестей, прыжков, бега. Больным показаны прогулки на лыжах, плавание в бассейне. Необходимо также обучать их техникам релаксации.

К лекарственным средствам, которые активно используются при АС, относятся НПВП, анальгетики, глюкокортикостероиды, базисные противовоспалительные препараты, ингибиторы фактора некроза опухоли aльфа (ФНО-альфа) и интерлейкина (ИЛ) 17.

Препаратами первой линии признаны НПВП. Они должны назначаться сразу после постановки диагноза, независимо от стадии заболевания. У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной. АС, пожалуй, является единственным ревматическим заболеванием, при котором длительный прием препаратов данной группы патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме ингибиторов ФНО-альфа. Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию» на прогрессирование практически не влияет. При назначении НПВП необходимо учитывать наличие сердечно-сосудистых патологий, патологий желудочно-кишечного тракта и почек [7].

При длительном применении хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект достигается в случае назначения диклофенака натрия (препарат Вольтарен в дозе 100 мг/сут) и индометацина (75–150 мг/сут).

К сожалению, высокий терапевтический потенциал НПВП ограничивается риском развития класс-специфических нежелательных реакций, связанных с подавлением активности физиологического изомера циклооксигеназы (ЦОГ) 1. Наибольшее клиническое значение имеет развитие патологии желудочно-кишечного тракта (НПВП-гастропатия).

Существенно снизить риск развития язв, желудочно-кишечного кровотечения, перфорации, а также нарушения проходимости можно благодаря использованию селективных ЦОГ-2-ингибиторов.

В России применяются такие селективные НПВП, как целеко­ксиб, эторикоксиб, мелоксикам и нимесулид. Именно эти препараты, согласно существующим в России рекомендациям по рациональному использованию НПВП, должны использоваться у больных с высоким риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. К этой категории относятся пациенты с язвенным анамнезом (особенно с язвами, осложненными кровотечением или перфорацией), пожилого возраста (65 лет и старше), а также пациенты, получающие в качестве сопутствующей терапии низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянты или глюкокортикостероиды.

Нимесулид (Нимесил) синтезирован в биохимической лаборатории ЗМ (подразделение Riker Laboratories) доктором G. Moore и лицензирован в 1980 г. швейцарской фирмой Helsinn Healthcare SA. Впервые на фармакологическом рынке нимесулид появился в 1985 г. в Италии, где по-прежнему остается наиболее популярным рецептурным НПВП.

Нимесулид представляет собой N-(4-Нитро-2-феноксифенил) метансульфонамид. При приеме внутрь быстро и практически полностью абсорбируется независимо от приема пищи, связывается с альбумином на 99%. При применении 100 мг максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,22–2,75 часа. Молекула нимесулида в отличие от других молекул НПВП обладает слабыми кислотными свойствами, как следствие, характеризуется низким потенциалом в отношении контактного повреждения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В то же время это свойство позволяет препарату легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови. Выведение нимесулида происходит как с мочой, так и с калом. Нимесулид обладает наименьшим периодом полувыведения – 1,8–4,7 часа [8, 9].

В Италии проведено исследование частоты сообщений о серьезных нежелательных эффектах, связанных с назначением различных НПВП. Проанализировано 10 608 сообщений, поступивших с 1988 по 2000 г. Установлено, что нимесулид вызывал осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта в два раза реже, чем другие НПВП: 10,4% случаев против 21,2% при приеме диклофенака, 21,7% – кетопрофена, 18,6% – пироксикама [10].

В Научно-исследовательском институте ревматологии им. В.А. Насоновой проведено исследование безопасности нимесулида у больных с высоким риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта [8]. Согласно плану исследования нимесулид (Нимесил) в дозе 200 мг назначался 20 больным, получавшим до начала исследования лечение по поводу язвы или множественных (более 10) эрозий желудка и/или двенадцатиперстной кишки, возникших на фоне приема других НПВП. Контрольная группа состояла из 20 пациентов, которым после заживления НПВП-гастропатии назначался диклофенак в дозе 100 мг (ректальные свечи).

Через два месяца наблюдения рецидив язвы зафиксирован у трети больных (33,3%), получавших диклофенак, и лишь у одного больного (5,6%), получавшего нимесулид (р

Данные, которые позволили бы сделать вывод о значительном повышении риска сердечно-сосудистых осложнений при использовании нимесулида, не получены.

Масштабное популяционное исследование, проведенное в Финляндии (33 309 эпизодов острого инфаркта миокарда, контрольная группа – 138 949 лиц без указанной патологии), показало, что на фоне приема нимесулида риск сердечно-сосудистых катастроф не выше, чем на фоне приема мелоксикама, набуметона и этодолака, коксибов и неселективных НПВП [11].

Анализ связи между развитием гепатотоксических реакций и приемом конкретных препаратов из группы НПВП продемонстрировал, что частота указанных осложнений при использовании нимесулида составила 35,3 на 100 тыс. пациенто-лет, что оказалось ниже, чем при использовании диклофенака – 39,2, кеторолака – 66,8 и ибупрофена – 44,6 на 100 тыс. пациенто-лет [12, 13].

Приведенные выше данные свидетельствуют о целесообразности использования нимесулида (Нимесила) в лечении АС. Препарат показал как высокую эффективность, так и относительную безопасность (по сравнению с традиционными НПВП) в отношении риска развития серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы [14].

В качестве дополнительного краткосрочного лечения при неэффективности или плохой переносимости/противопоказаниях для назначения НПВП могут быть использованы анальгетики, такие как парацетамол (500 мг четыре раза в сутки с интервалом до 3 часов) и трамадол (50 мг до четырех раз в сутки).

Системное применение глюкокортикостероидов как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита не рекомендуется. Локальное введение глюкокортикостероидов показано при периферическом артрите, сакроилеите и энтезитах. Местное лечение препаратами данной группы высокоэффективно при остром иридоциклите.

В случае устойчивого, торпидного течения АС с высокой иммунологической активностью быстрый и положительный эффект может оказать пульс-терапия метилпреднизолоном (Солу-Медрол, Метипред) 500–1000 мг в течение одного – трех дней.

Базисная противовоспалительная терапия направлена на уменьшение проявлений иммунокомплексного механизма воспаления. Препаратами выбора при поражении периферических суставов считаются салазо­производные – сульфасалазин. Лечебная доза этих препаратов составляет 2–3 г/сут. Для достижения эффекта они назначаются не менее чем на четыре – шесть месяцев. Затем переходят на поддерживающую дозу (0,5–1 г/сут), которая при хорошей эффективности принимается практически постоянно.

Влияние метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина на замедление поражения позвоночника не доказано.

В случае высокой активности АС (BASDAI более 40 баллов) и в отсутствие эффекта от применения НПВП, сульфасалазина, глюкокортикостероидов назначаются ингибиторы ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) и ИЛ-17 (секукинумаб). Инфликсимаб при АС применяют в дозе 5 мг/кг массы тела в виде внутривенных инъекций. Через две и шесть недель после первого введения проводятся повторные инфузии в той же дозе, затем введения повторяются каждые восемь недель. Адалимумаб вводится подкожно в дозе 40 мг один раз в две недели. Этанерцепт также вводится подкожно в дозе 50 мг один раз в неделю. Голимумаб вводится подкожно в дозе 50 мг один раз в месяц. До начала и на протяжении всего периода лечения необходимо проводить рентгенографию легких и делать пробы Манту для исключения туберкулезной инфекции.

Отмечена высокая эффективность секукинумаба при АС – как у пациентов, ранее не получавших биологических агентов, так и у пациентов, для которых предшествующая терапия ингибиторами ФНО-альфа была неэффективной или плохо переносилась. Секукинумаб вводится подкожно по 300 мг один раз в две-три недели, начиная с восьмой недели – один раз в месяц. Препарат можно применять при беременности и в период лактации.

Для снятия мышечного спазма назначают миорелаксанты: толперизон – 100–150 мг/сут, тизанидин – 4–6 мг/сут.

В таблице представлены рекомендуемые схемы фармакотерапии анкилозирующего спондилита [1].

При анкилозах тазобедренных суставов с функциональной недостаточностью третьей стадии проводится протезирование.

Заключение

Применение современных методов диагностики позволяет своевременно поставить диагноз АС и начать лечение, что способствует улучшению прогноза.

Лечение Сакроилеита • Симптомы и Диагностика в Санкт-Петербурге

Сакроилеит представляет собой воспаление крестцово-подвздошного сустава. Процесс воспаления может затрагивать суставные поверхности (остеоартрит), распространяться на синовиальную оболочку (синовит) или на весь сустав (панартрит). В зависимости от этиологии болезни различают специфический, неспецифический и асептический сакроилеит. Симптомы и лечение сакроилеита — область деятельности врача-травматолога.

Основные виды сакроилеита и причины болезни

Наиболее часто патология возникает вследствие:

• длительной перегрузки пояса нижних конечностей, например, при постоянной сидячей работе, беременности, ношении тяжестей;
• инфекционных патологий, таких как туберкулез или, например, бруцеллез;
• травмы, подвывихи, ушибы, растяжение связок или их перенапряжение;
• аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит.

Воспалительный процесс приводит к спазму мышц, фиксирующих сустав., появляется сильный болевой синдром, ограничиваются движения, нарушается походка. В дальнейшем происходит деформация сустава, его разрушение. Острый гнойный сакроилеит, как правило, развивается при инфицировании сустава через кровеносную систему или при получении травмы. Хроническое течение болезни провоцируют бактерии бруцеллеза и туберкулеза.

Симптомы болезни

Главным симптомом является боль в крестцовой области. Она может возникнуть спонтанно, а может быть постоянной, усиливаться во время движений, при наклоне туловища в больную сторону, а также при длительном сидении.

Характерным признаком заболевания является сильная боль в крестцово-подвздошном суставе при скрещивании ног, усиливающаяся при надавливании на крестец сзади, отведении и одновременном повороте согнутой ноги.

Кроме того, для болезни весьма характерным является симптом Фергюсона. Для его выявления больного ставят на стул, после чего просят спуститься вниз. Если при попытке сделать шаг вниз появляется резкая боль в области крестца, диагностируется сакроилеит.

Помимо болевого синдрома, сакроилеит может сопровождаться повышением температуры тела, болями внизу живота, ознобом.

Диагностика и лечение

сакроилеита в СПБ

Какой врач лечит сакроилеит? Диагноз устанавливает травматолог после проведения осмотра, изучения характера жалоб, данных лабораторных исследований, рентгенографии, которые позволяют  подтвердить диагноз и исключить другие заболевания со схожей с данной болезнью симптоматикой.

По результатам обследования пациента могут направить на прием к врачу-инфекционисту, фтизиатру, онкологу или гинекологу (для женщин). Также в ходе диагностики заболевания может быть проведена компьютерная или магнитно–резонансная томография сустава. Эти методы подскажут, какое лечение будет более эффективным.

Лечение в первую очередь направлено на устранение причины возникновения заболевания и купирования болевого синдрома, а далее – на восстановление двигательной активности пораженного сустава. Для устранения боли используются нестероидные противовоспалительные препараты, при выраженном болевом синдроме  — глюкокортикоиды.

В случае инфекционного поражения крестцово-подвздошного сочленения больному назначаются антибактериальные препараты с учетом чувствительности к тем или иным препаратам возбудителя инфекции.

Для восстановления функций сустава применяются физиотерапевтические процедуры (криотерапия, ударно-волновая терапия, внутритканевая электростимуляция, диадинамотерапия, грязелечение и другие), массаж и лечебная физкультура. В тяжелых случаях возможно хирургическое вмешательство.

Осложнения болезни 

Тяжелым осложнением данного заболевания является образование гнойных затеков, которые могут прорваться в ягодичную область и в полость таза. При попадании гноя в крестцовые отверстия и канал позвоночника может поражаться как оболочка спинного мозга, так и непосредственно спинной мозг.

Профилактика заболевания

Профилактика данного заболевания заключается в своевременном и грамотном лечении инфекционных заболеваний, ограничении избыточных и травмирующих  нагрузок и укреплении иммунной защиты организма.

Сакроилеит › Болезни › ДокторПитер.ру

Заболеваний, проявляющихся болью в нижней части спины, много. Одно из них – сакроилеит  – воспаление крестцово-подвздошного сустава.

Признаки

Основной симптом сакроилеита – боль в области крестца. Боль может быть постоянной или спонтанной, может усиливаться при движении, длительном пребывании в положении сидя, при наклонах туловища, особенно в сторону больного сустава. Характерный признак сакроилеита – это боль в области крестцово-подвздошного сочленения, усиливающаяся при скрещивании ног. Также боль усиливается при отведении и одновременной ротации согнутой ноги или при надавливании на крестец сзади.

Еще один характерный признак сакроилеита – симптом Фергюсона. Больной должен встать на стул, а потом спуститься с него. При попытке шагнуть вниз при сакроилеите появляется резкая боль в области крестцово-подвздошного сустава.

Заболевание может сопровождаться повышением температуры тела, ознобом, болями внизу живота.

Описание

Крестцово-подвздошный сустав (крестцово-подвздошное сочленение) – малоподвижный сустав, образованный крестцом и подвздошной костью (самой большой из тазовых костей). Крестец – это единая кость, в которую срастаются пять крестцовых позвонков. Причем срастаются они в возрасте 18-25 лет. Соединяется крестец с подвздошной костью при помощи ушковидных суставов, расположенных на боковых поверхностях крестца.

Причины воспаления этого сустава:

• 
  длительная перегрузка пояса нижних конечностей, например, при беременности, сидячей работе или при ношении тяжестей;
• 
  травмы;
• 
  инфекционные заболевания, например, туберкулез или бруцеллез;
• 
  аутоиммунные заболевания, например, юношеский ревматический артрит.

Воспалительный процесс при сакроилиеите может затрагивать синовиальную оболочку (синовит), суставные поверхности (остеоартрит) или весь сустав (панартрит). При воспалении сустава происходит его деформация и разрушение.

Выделяют острый гнойный сакроилеит, подострый гнойный сакроилеит, хронический сакроилеит с частыми обострениями.

Острый гнойный сакроилеит чаще всего развивается при попадании инфекции в область сустава, например, при травме или с током крови. Он может быть односторонним или двусторонним. Опасность этой формы заболевания в том, что могут образоваться гнойные затеки, то есть, гноя может скопиться слишком много и он может прорваться в ягодичную полость или в полость таза. Кроме того, гной может попасть и в позвоночный канал, а это чревато поражением спинного мозга.

При подостром гнойном течении болезнь развивается медленнее, симптомы ее менее яркие. На рентгенограмме изменения видно бывает только через 2-3 недели после начала заболевания.

Хронический сакроилеит встречается чаще острого гнойного. Природа его в основном инфекционная. Самые частые возбудители – микобактерии туберкулеза и бруцеллы. В случае бруцеллеза заболевание чаще двустороннее.

Диагностика

При подозрении на сакроилеит нужно обратиться к ортопеду-травматологу. Он должен осмотреть пациента и провести исследования, подтверждающие диагноз. Возможно, потребуется также осмотр фтизиатра, инфекциониста, а для женщин — гинеколога. В некоторых случаях может потребоваться консультация онколога.

Для подтверждения диагноза «сакроилеит» нужно сделать рентгенографию крестцово-подвздошного сочленения и компьютерную томографию. Последнее исследование делается, чтобы исключить онкологические заболевания тазовых костей.

Лечение

Для снятия болевого синдрома при сакроилеите назначают нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики или глюкокортикоиды.

Для восстановления движения, устранения отечности и воспаления назначают физиотерапию (УВЧ, электрофорез), парафинотерапию, грязелечение и лечебную гимнастику.

Но основное лечение должно быть направлено на устранение фактора, вызвавшего заболевание. Если сакроилеит развился в результате попадания инфекции, назначают антибактериальные средства с учетом чувствительности возбудителя.

В некоторых случаях показано хирургическое лечение – резекция крестцово-подвздошного сочленения.

В случае острого гнойного сакроилеита гнойную полость вскрывают и дренируют.

Профилактика

Профилактика сакроилеита заключается в своевременном лечении инфекционных заболеваний, укреплении иммунитета. Важно заниматься спортом, однако в этом деле нельзя переусердствовать. При сидячей работе нужно периодически делать разминку.

Важно ограничить физическую нагрузку на больной сустав. При беременности, например, рекомендуют носить специальный бандаж. В некоторых случаях ограничивают сидение или ходьбу.

© Доктор Питер

синергический эффект нестероидных противовоспалительных препаратов и нуклеотидов

Авторы:
Т. Х. Михаелян, М.М. Орос, Т.Н. Слободин

Статья в формате PDF.

Боль в спине является одной из наиболее частых причин обращения пациентов к неврологу. Несмотря на столь широкую распространенность данного состояния, врачи нередко совершают диагностические ошибки. В этом нет ничего удивительного, поскольку число заболеваний, проявляющихся дорсалгией, достаточно большое, а локализация патологического процесса часто не совпадает с проекцией боли. Кроме того, успех терапии зависит от правильности выбора препарата или комбинации лекарственных средств, своевременности их назначения и др. Не удивительно, что вопросам ведения пациентов с дорсалгией уделяют большое внимание на неврологических и междисциплинарных форумах. Не стала исключением XVIII Международная конференция «Мультимодальные подходы в неврологии», которая проходила в апреле этого года в г. Трускавце. С докладами ведущих отечественных специалистов, занимающихся проблемой дорсалгий, мы предлагаем ознакомиться нашим читателям.  

Ассистент кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования Тамара Хачатуровна Михаелян посвятила свой доклад анатомическим аспектам боли в нижней части спины.
Докладчик подчеркнула, что существует достаточно много причин дорсалгии. Источником болевой импульсации могут быть скомпрометированные межпозвоночные диски, позвонки, нервы, спинномозговые узлы, твердая мозговая оболочка, фасеточные суставы, мышцы, связки, фасции. Однако основная доля клинических случаев дорсалгий обусловлена миофасциальной болью. В данном случае именно мышцы участвуют в формировании триггеров болевого синдрома в нижней части спины, поэтому знание точек их фиксации помогает правильно локализовать место формирования триггеров и может дать четкое представление о «локации» последующего проведения терапевтических блокад.
Наиболее частым клиническим вариантом боли в спине является первичная неспецифическая боль. Кроме того, могут встречаться корешковый синдром, а также более коварная – ​вторичная специфическая боль, обусловленная травмами, новообразованиями, инфекциями и остеопорозом. Что касается первичной неспецифической боли, то она провоцируется преимущественно физической нагрузкой. Из-за возникновения мышечного спазма больной принимает вынужденную позу, что приводит к нарушению осанки. При пальпации можно определить локальную болезненность в области проекции позвонков, межпозвоночных щелей, паравертебральных мягких тканей, сакроилеального сочленения, а также миофасциальные болевые триггеры.
Как отмечает докладчик, перцепция болевых ощущений – ​достаточно субъективное явление. Поэтому, оценивая боль в спине, рекомендуется руководствоваться шкалами, предложенными корифеем нейроортопедии Я.Ю. Попелянским. Одна из них основывается на оценочном суждении состояния пациента во время пальпации исследуемого участка. При 1-й степени болевого синдрома возникновение слабовыраженных ощущений ассоциируется с интенсивным давлением исследуемого участка без четкой мимической реакции. В то же время у пациентов с 3-й степенью болевого синдрома уже легкая пальпация вызывает резко выраженную боль, которая сопровождается яркой генерализованной двигательной реакцией. Кроме того, можно производить оценку боли по объему движений, где спектр ощущений колеблется от «боли нет в покое и при движениях» до «резко выраженной боли в покое».
Для точной постановки диагноза и последующего выбора лечебной тактики важно правильно определить, какой фрагмент позвоночно-двигательного сегмента (костный, дисковый или суставный) вовлечен и какой патологический процесс в нем происходит. Чаще всего неврологу приходится сталкиваться с пациентами, имеющими патологию межпозвонковых дисков – ​протрузии, грыжи с выпадением и их секвестрацией. Касательно процессов, которые обусловливают выявляемые изменения, нужно выделить дистрофические, воспалительные, онкологические, травматические и метаболические нарушения. Поэтому при диагностике боли в нижней части спины важно обращать внимание на определенные маркеры, помогающие в идентификации того или иного нарушения: проблемы с мочеиспусканием; снижение массы тела неясной этиологии; иммуносупрессивная терапия в анамнезе или длительный прием глюкокортикоидов; болевой синдром, выраженность которого не уменьшается в покое; повышенная температура тела; травма в постменопаузальном или сенильном периоде.
При ведении больных с болями в нижней части спины нужно решить следующие задачи: максимально полно купировать болевой синдром, предупредить его хронизацию, провести полноценный курс реабилитационных мероприятий и обеспечить профилактику рецидива обострений. Для достижения перечисленных задач рекомендуется сочетанное применение медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, физиотерапии.
Как отмечает докладчик, постельный режим у пациента с острой болью в спине отрицательно сказывается на результатах терапии. В то же время ранняя активизация больных позволяет достичь более быстрого регресса боли, создает оптимальные условия для реституции поврежденных тканей, ускоряет выздоровление, снижает риск инвалидизации. Важно только научить страдающего от сильной боли пациента правильно совершать движения.
Золотым стандартом для купирования острой боли в спине считаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), терапевтическая эффективность которых обусловлена угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ), торможением синтеза простагландина Е₂, тромбоксана А₂, снижением уровня лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления.
Среди лекарственных средств данной группы следует выделить препарат лорноксикама Ксефокам, обеспечивающий выраженный аналгетический эффект. В исследовании F. Rainer (1996) применение инъекционной формы Ксефокама у пациентов с дорсалгией позволило достичь купирования боли – ​к концу 4-го дня исследования у 94% испытуемых. Учитывая патомеханизм развития болевого мышечного спазма, вследствие которого возникает локальная гипоксия и ишемия с вазогенным отеком, влекущие за собой нейротоксические и нейродистрофические изменения в тканях с целью предупреждения возникновения ятрогенных инфильтратов, рекомендуется ограничить проведение внутримышечных инъекций при болях в нижней части спины. В таком случае предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения Ксефокама либо таблетированной его форме.
Говоря об использовании НПВП, не следует забывать о детерминантах их безопасности, назначая минимально эффективную дозу препарата на минимально необходимый период. С этой позиции представляется целесообразным сочетанное применение НПВП с препаратами из других классов. К примеру, при наличии нейропатического компонента боли уменьшить курсовую дозу НПВП можно путем их комбинации с Келтиканом. В исследовании L. Negrao и соавт. (2014) было показано, что нуклеотиды, составляющие основу данного препарата, уменьшают потребление симптоматических обез­боливающих средств, повышая тем самым безопасность терапии. Кроме того, нуклеотиды способствуют более быстрой регенерации миелиновой оболочки поврежденных нервных волокон.

Таким образом, комбинация двух вышеуказанных препаратов позволяет рассчитывать на выраженный аналгетический эффект, мощное противовоспалительное действие, длительное обезболивание с хорошим соотношением пользы и риска, стимулирование регенерации миелиновой оболочки и синтеза нейрональных белков, восстановление чувствительности и двигательных функций.

Продолжая тему «дорсалгии», заведующий кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук Михаил Михайлович Орос подробно рассказал о синдроме дорсопоясничной петли.
Синдром дорсопоясничной петли диагностируют у 20-25% пациентов с люмбалгией – ​преимущественно у мужчин старше 50 лет (R. Maigne, 1998).
Как и много других нейропатий, данный феномен характеризуется отличием локализации болевого синдрома и патологического очага. Он объясняется особенностями анатомического строения периферических нервов, определенные ветви которых могут отражать боль в пояснице, паху, наружной поверхности бедра. Например, ветки спинальных нервов Th21-L3 обеспечивают иннервацию задней части сакроилеального сочленения, большого вертела, поэтому патология грудопоясничного перехода Тh22-L1 может симулировать люмбалгию, сакроилеит, пельвикальный синдром, заболевание тазобедренного сустава. Забывая об этих особенностях, врачи часто совершают диагностические ошибки.
Следует принимать во внимание, что короткие мышцы спины, прикрепляющиеся к 12-му грудному позвонку, более склонны к спазмированию. В свою очередь, мышечный спазм может сопровождаться компрессией расположенных в межфасциальных промежутках нервных волокон с развитием так называемого туннельного синдрома.
Почему именно 12-й грудной позвонок? Именно он работает в разных плоскостях. Его нижние суставные отростки расположены в сагиттальной плоскости, а верхние – ​во фронтальной. Если одновременно происходит наклон вперед с поворотом туловища, позвонок Th22 испытывает колоссальную нагрузку, образно выражаясь, подвергается «разламыванию». Именно сочетание описываемых движений позвонка в разных плоскостях и приводит к развитию локального мышечного спазма.
Описываемый мышечный спазм и локальную болезненность можно определить пальпаторно, что очень помогает в диагностике синдрома дорсопоясничной петли. Часто пальпацию паравертебральных мышц проводят в положении пациента стоя, однако вследствие постурального напряжения мышц выявить их локальное напряжение и болезненность достаточно сложно. Поэтому идеальным для пальпаторного исследования считается пребывание пациента в лежачем на столе положении с расслабленным и свешенным книзу поясом нижних конечностей.
Правильно разобраться в ситуации позволяет и диагностика «на периферии». В месте болевых ощущений рекомендуется выполнить «пинч-прокат». Для проведения данного теста необходимо собрать в складку кожу в зоне болезненности и прокатать ее между пальцами. При этом в определенном месте под пальцами можно почувствовать твердый валик, раскачивание которого приводит к резкому усилению болевых ощущений. Наличие описываемых симптомов также свидетельствует в пользу синдрома дорсопоясничной петли.
Немаловажную роль в процессе правильной постановки диагноза играет лечебно-диагностическая блокада. Учитывая механизм формирования боли при синдроме дорсопоясничной петли, можно предположить, что проведение блокады в месте локализации болевых ощущений не даст должного эффекта. Верность этой догадки можно наглядно продемонстрировать на примере следующего клинического случая.
Пациентка, 35 лет, достаточно длительное время (около двух лет) без существенного эффекта лечилась по поводу люмбалгии. После выявления на МРТ поясничного отдела позвоночника протрузии диска L4-L5 ей была проведена лечебная блокада L4-L5, которая, впрочем, не принесла ожидаемого результата, и пациентка даже рассматривала вопрос об оперативном лечении. В последующем выполнение блокады в месте грудопоясничного перехода позволило быстро купировать болевую симптоматику. Таким образом, болевой синдром в поясничном отделе был вызван не межпозвоночной грыжей диска L4-L5, а синдромом дорсопоясничной петли.
Следует подчеркнуть, что лечебно-диагностическая блокада у таких пациентов является как методом точной диагностики, так и лечения. Однако выполняя данную манипуляцию при подозрении на синдром дорсопоясничной петли, следует избегать введения стероидных гормонов пролонгированного действия. За счет противовоспалительного эффекта кортикостероида мы можем просто купировать симптоматику, но в таком случае теряется ее диагностический компонент. Поэтому при синдроме дорсопоясничной петли более уместным считается проведение блокады с местным анестетиком, что позволяет точно локализовать процесс и отличить его от радикулопатии, воспалительного заболевания фасеточного сустава и др.
Для лечения синдрома дорсопоясничной петли используют немедикаментозные, медикаментозные методы и хирургию. Из первых наиболее эффективными считаются лечебная физкультура, постизометрическая релаксация, физио- и бальнеотерапия. Медикаментозное лечение включает использование НПВП, миорелаксантов, блокад со стероидами и местными анестетиками.
Когда речь идет о НПВП, очень важно выбрать оптимально безопасный препарат – ​то есть тот, который приблизительно в равной степени обеспечивает блокаду ЦОГ‑1 и ЦОГ‑2. Кроме того, для профилактики хронизации болевого синдрома необходимо быстрое и эффективное преодоление острой боли. Этим требованиям отвечает препарат Ксефокам, который наряду с высокой безопасностью обеспечивает быстрый и выраженный аналгетический эффект.
У пациентов с синдромом дорсопоясничной петли нет необходимости в длительном приеме НПВП. В таких случаях они работают как «простой» аналгетик, который должен снять боль, поскольку здесь не идет речь о хроническом воспалении. Важным моментом в борьбе с хронизацией боли является улучшение микроциркуляции и стимулирование регенерации нервных волокон, поскольку даже после успешного устранения туннельного синдрома функция длительное время может оставаться нарушенной. С целью ремиелинизации нерва рекомендуется назначить препарат Келтикан. Входящие в него нуклеотиды необходимы для образования сфингомиелина и глицерофосфолипидов (основных структурообразующих компонентов миелиновой оболочки), они принимают участие во всех этапах регенерации нерва (пролиферация и репликация шванновских клеток, их миграция, а также адгезия к аксону). Необходимо изначально объяснить пациенту, что регенерация нервов является процессом длительным, поэтому продолжительность приема препарата должна составлять несколько месяцев.
Интересным видится и прямой антиноцицептивный эффект Келтикана. В своем исследовании H. Goldberg и соавт. (2009) показали, что у пациентов, страдающих от компрессионного поражения нервов, добавление нуклеотидов к стандартной терапии позволяет уменьшить боль и улучшить функциональную активность. Важно отметить, что прием Келтикана улучшает качество жизни таких пациентов. К тому же нуклеотиды уменьшают потребность в использовании НПВП, улучшая тем самым профиль безопасности комплексной терапии (L.  Negrao, 2014).

К одной из редких и труднодиа­гностируемых причин боли в нижней части спины относится поражение крестцово-подвздошного сочленения. Случай сложного диагностического поиска причины дорсалгии в рамках своего доклада «Сакроилеит: диагностические капканы» представила доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Татьяна Николаевна Слободин.
Пациент, 53 года, обратился с жалобами на продолжительную, преимущественно одностороннюю боль в пояснично-крестцовой области, которая иррадиировала в ягодицу и распространялась вниз по задней поверхности бедра, вызывала ограничение подвижности при наклоне вперед. На МРТ – ​протрузия диска L5-S1 до 0,8 мм, соответствовавшая стороне боли. При оценке неврологического статуса рефлекторных и чувствительных изменений не было выявлено. При пальпации крестцово-подвздошного сочленения отмечалась выраженная болезненность, положительным оказался тест на наличие сакроилеита (в положении пациента на животе разгибание бедра при фиксации таза другой рукой).
Предположение о сакроилеите подтвердилось рентгенологически – ​на КТ-снимках вместе с признаками воспаления крестцово-подвздошного сустава были выявлены округлые очаги деструкции в губчатом веществе подвздошной кости. Эта находка повела рентгенологов по пути исключения миеломной болезни и метастатического процесса. После гематологического исследования и проведенной стернальной пункции данное предположение не подтвердилось.
Дальнейшая диагностика была направлена на поиск инфекционного агента, способного вызывать поражение суставов. Выяснилось, что за полгода до появления болевого синдрома пациент перенес энтероколит. Возникло предположение о возможном бруцеллезе или иерсиниозе, который часто манифестирует с энтеральной фазы. Иммунологические тесты подтвердили наличие антител к иерсинии.
Однако причины сакроилеита этим не ограничиваются. Сакроилеит (воспалительный процесс в крестцово-подвздошном суставе) может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом других болезней инфекционного или аутоиммунного характера.
Чаще сакроилеит развивается с одной стороны, но может иметь и двусторонний характер (например, при бруцеллезе, болезни Бехтерева). В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют следующие виды сакроилеитов: синовит, остеоартрит и панартрит. По характеру воспаления сакроилеит бывает неспецифическим, специфическим (сифилитический, туберкулезный, бруцеллезный, иерсиниозный), асептическим (аутоиммунный), а также может иметь неинфекционную природу, когда поражение обусловлено дегенеративно-дистрофическими процессами в области сустава или воспалением крестцово-поясничной связки.
Двусторонний сакроилеит имеет особое диагностическое значение при болезни Бехтерева. Характерная рентгенологическая картина обеспечивает раннюю постановку диагноза и позволяет начать лечение в максимально благоприятный для этого период. На начальных стадиях болезни Бехтерева рентгенологической картине присущи очаги субхондрального остеопороза, делающие контуры сочленений нечеткими, из-за чего создается ложное представление о диффузном или очаговом расширении суставной щели. В дальнейшем развивается эрозирование субхондральной кости, отчего края сочленения делаются неровными. Со временем суставная щель суживается вплоть до ее полного исчезновения и образования анкилоза.
Важно отметить, что у более чем 90% больных с болезнью Бехтерева обнаруживается наличие HLA B27 (HLA – ​Human Leukocyte Antigen), что, очевидно, свидетельствует о генетической детерминированности процесса. Кроме того, в развитии заболевания важную роль могут играть приобретенные факторы, главным образом инфекция. В последнее время дискуссия развивается вокруг потенциального провокатора этого серьезного прогрессирующего рецидивирующего ­аутоиммунного заболевания – ​микроорганизмов кишечной группы, в частности Klebsiella pneumoniae.
Болезнь Бехтерева требует дифференциальной диагностики с дегенеративными заболеваниями позвоночника (ДЗП) – ​остеохондрозом, спондилезом. Различить эти состояния помогают некоторые особенности их течения. Так, болезнь Бехтерева развивается в основном у молодых мужчин, тогда как ДЗП, несмотря на тенденцию к омоложению, возникает после 35-40 лет. Примечательно, что при болезни Бехтерева боли усиливаются в состоянии покоя или при длительном пребывании в одной позе (особенно во второй половине ночи), тогда как при ДЗП болевой компонент возникает или усиливается после физической нагрузки или в конце рабочего дня.
Один из ранних признаков болезни Бехтерева – ​напряжение мышц спины, постепенная их атрофия и тугоподвижность позвоночника. Вместе с тем при ДЗП ограничение движения наступает на высоте боли, а ее купирование позволяет восстановить подвижность позвоночника.
Следует помнить, что характерные для ранней стадии болезни Бехтерева рентгенологические признаки поражения крестцово-подвздошных суставов не встречаются при ДЗП. Ранняя диагностика болезни Бехтерева имеет исключительно важное значение, так как при этом заболевании не ограничение движений, а именно правильно спланированная двигательная активность позволяет предотвратить быстроразвивающиеся необратимые суставные изменения в виде анкилозов.
Особое внимание следует уделить инфекционному поражению крестцово-подвздошного сочленения, поскольку при выяснении этиологии поражения довольно часто возникают диагностические трудности.
Помочь диагностировать туберкулезное поражение крестцово-подвздошного сустава позволяет рентгенологическое исследование. Выраженный воспалительный процесс на рентгенограмме выглядит как массивная деструкция в области подвздошной кости или крестца. Секвестры могут занимать треть и более пораженной кости. При этом контуры сустава размыты, края изъедены. В некоторых случаях наблюдается частичное или полное исчезновение суставной щели.
Сифилитический сакроилеит, который чаще всего встречается на третичной (гуммозной) стадии болезни, отличается тем, что проявляется ночными болями, имеющими разлитой характер. Рентгенологическая картина пораженного сустава оказывается не всегда информативной, поскольку изменения могут быть незначительными, достигая выраженности со временем.
Еще менее патогномоничные признаки поражения крестцово-подвздошного сочленения можно увидеть на рентгенограмме у больных на ранних стадиях бруцеллезного сакроилеита, который, как правило, имеет двусторонний характер. Данное состояние очень часто может маскироваться под ДЗП, когда больного беспокоит боль при ходьбе, спуске по лестнице, ригидность, скованность движений. В таких случаях установить диагноз часто помогает эпидемиологический анамнез.
Когда речь заходит о сакроилеите, обусловленном иерсиниозом, следует помнить, что данному инфекционному антропозоонозному заболеванию присуща энтеральная фаза. Дальше в своем течении болезнь может проходить генерализованную, регионарную, вторичноочаговую и аллергическую стадии с обострениями и возможным развитием мезаденита, инфекционно-аллергического миокардита, узловатой эритемы, увеита.
Успешность лечения специфического сакроилеита напрямую зависит от назначения этиотропной терапии. В то же время выраженный и стойкий болевой синдром, независимо от причины его возникновения, требует эффективных мероприятий по его купированию. В большинстве случаев лечебная тактика может требовать продолжительного применения противовоспалительной терапии НПВП. Кроме того, необходимость длительного применения препарата выдвигает повышенные требования к его безопасности. В связи с этим целесообразным выглядит назначение лорноксикама, который равномерно ингибирует ЦОГ‑1 и ЦОГ‑2, что приводит к существенному снижению риска как гастроинтестинальных, так и кардиоваскулярных осложнений. В ряде других исследований было показано, что препарат лорноксикама Ксефокам обеспечивает выраженное противовоспалительное и аналгезирующее действие при низкой частоте побочных эффектов (Antman et al., 2007; J. Pleiner et al., 2009).

Сочетание выраженного обезболивающего и значительного противовоспалительного эффектов Ксефокама за счет не только эквипотентного ингибирования обеих изоформ циклооксигеназы, но и с вовлечением дополнительных механизмов, позволяет достигать высокой эффективности терапии, способствует улучшению функциональной активности и качества жизни пациентов.

Подготовил Виталий Мохнач

При содействии ООО «Такеда Украина»

UA/CNS/1016/0058

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

12. 02.2021

Неврологія
Терапія та сімейна медицина

Вторинна профілактика інсульту:огляд актуальних рекомендацій

Серцево-судинні (ССЗ) та судинно-мозкові захворювання є однією з основних причин інвалідності та смертності серед населення в усьому світі. Особливо ця проблема актуальна в Україні, де у структурі загальної смертності 66,3% припадають на смерть від серцево-судинних (СС), у тому числі цереброваскулярних захворювань. З-поміж останніх окремо виділяють інсульти, які щорічно розвиваються у 16 млн жителів планети, 6 млн з яких помирають, переважна більшість потребують сторонньої допомоги і лише 10% повертаються до повноцінного життя….

11. 02.2021

Неврологія
Терапія та сімейна медицина

Церебролізин® – роль у постінсультній нейрореабілітації

Постінсультна реабілітація – це комплекс заходів, спрямованих на продовження інтенсивної невідкладної терапії, щоб зробити все можливе, аби зменшити шкоду, нанесену головному мозку хворого. Основна мета таких інтервенцій полягає в тому, щоб почати діяти одразу ж після екстреного лікування, щоб пацієнти могли максимально швидко адаптуватися та відновити соціальне функціонування….

10. 02.2021

Неврологія

Холіну альфосцерат у лікуванні когнітивних порушень і деменції: сучасні клінічні дані

Холінергічна система головного мозку критично необхідна для таких процесів, як увага, навчання, пам’ять, реакція на стрес,
регулювання ритму сну та неспання [1]. Відхилення у функціонуванні холінергічної системи залучені до патогенезу багатьох форм
деменції, в т. ч. хвороби Альцгеймера (ХА) [2-4]. Дослідження мозку в пацієнтів із ХА виявили помітну втрату ферменту
холінацетилтрансферази, що бере участь у синтезі ацетилхоліну, та нікотинових холінергічних рецепторів [1-4]. Анатомічною основою
холінергічного дефіциту є атрофія та дегенерація підкоркових холінергічних нейронів, зокрема в базальних ядрах лобної частки
(наприклад, ядро Мейнерта), котрі забезпечують холінергічну іннервацію кори мозку. …

02.02.2021

Інфекційні захворювання
Неврологія
Психіатрія

COVID-19 і психоемоційні розлади: роль нейротрансмітерів, можливості профілактики та лікування

Одночасно з поширенням пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19) зростає кількість осіб, які відчули на собі тягар довготривалих наслідків для здоров’я після одужання. Не всі реконвалесценти з негативним тестом на SARS-CoV‑2 повністю позбулися симптомів. У багатьох відзначаються залишкові явища, зокрема виснаження, біль у кістках і суглобах, серцебиття, головний біль, запаморочення та безсоння. Страх перед ускладненнями хвороби, вимушена соціальна ізоляція й невпевненість у майбутньому роблять свій внесок, спричиняючи тривожні та стресові розлади. Крім психосоціального стресу, пов’язаного з пандемією, науковці вивчають прямі ефекти вірусу SARS-CoV‑2 на центральну нервову систему (ЦНС) [1, 2]….

Cакроилеит

Сакроилеит представляет собой воспаление крестцово-подвздошного сочленения (место соединения крестца с подвздошной костью). 

Крестцово-подвздошный сустав является малоподвижным сочленением, Сустав удерживается за счет межкостных крестцово-поясничных связок, считающихся самыми прочными связками человеческого тела. 

Воспалительный процесс может охватывать собственно крестцово-подвздошный сустав, а также переходить на окружающие мягкие ткани. Обычно сакроилеит развивается с одной стороны. Двусторонний сакроилеит может наблюдаться при бруцеллезе (реже – при туберкулезе) и считается постоянным симптомом при болезни Бехтерева. Данное заболевания сопровождается болями в нижней части спины. 

В зависимости от распространенности воспалительного процесса сакроилеит разделяют на: синовит (воспаление синовиальной оболочки), остеоартрит (воспаление суставных поверхностей), панартрит (воспаление всех тканей сустава). 

В зависимости от характера воспаления выделяют следующие формы сакроилеита: неспецифический (гнойный), специфический (при сифилисе, туберкулезе и бруцеллезе), асептический (инфекционно-аллергический), неинфекционной природы, который обусловлен дегенеративно-дистрофическими процессами в области сустава или воспалением крестцово-поясничной связки. 

Причины развития сакроилеита разнообразны и включают в себя: травмы, длительные перегрузки сустава (при беременности, подъеме тяжестей, на фоне сидячей работы), врожденные пороки развития, онкологические процессы, нарушения обмена веществ, а также различные инфекции, в том числе, сифилис, туберкулез, бруцеллез. Также, сакроилеит может возникать при ряде аутоиммунных заболеваний. 

Сакроилеит при ревматологических заболеваниях может приводить к ограничению подвижности позвоночника вплоть до полной неподвижности и инвалидности. Гнойные сакроилеиты могут осложниться формированием гнойных затеков с прорывом в ягодичную область и, особенно, в полость таза. При попадании гноя в позвоночный канал происходит поражение спинного мозга и его оболочек. 

План лечения и прогноз во многом зависят от формы и причин развития сакроилеита. При развитии данного заболевания необходимо обратиться к врачу для уточнения диагноза и определения тактики ведения.

Сакроилеит: Причины,Виды,Диагностика | Doc.ua

Причины

Болезнь сопровождается воспалением, которое может возникать из-за различных причин:

• травмы;
• инфекционные заболевания;
• длительные перегрузки нижних конечностей;
• аутоиммунные заболевания.

Так или иначе, воспаление может развиваться на весь сустав (панартрит), синовиальную оболочку (синовит), суставные поверхности (остеоартрит). Воспалительный процесс негативно влияет на суставное соединение, так как приводит к его деформации и разрушению.

Виды

В общем случае, различают хронический сакроилеит с обострениями, острый гнойный и подострый гнойный. Первый тип заболевания встречается чаще, чем острый гнойный, и возникает он из-за инфекции: бруцеллы, микобактерии туберкулеза. При этом если инфекция возникла вследствие бруцеллеза, то имеет место двусторонний сакроилеит.

Острый гнойный тип возникает из-за попадания инфекции в область сустава, что часто бывает при травме. В таком случае также может развиться двухсторонний сакроилеит, а может и односторонний. Данная форма опасна тем, что может скопиться много гноя, который в итоге прорывается в полость таза или ягодичную область, позвоночный канал.

Симптомы

Симптомы сакроилеита могут нести внезапный или постоянный характер. При этом основное характерное проявление – это боль в районе крестца, которая может усиливаться при движении, наклонах тела, длительном сидячем положении. Такая боль усиливается в область больного сустава и может нести спонтанный или постоянный характер.

Также признаком сакроилеита является боль при скрещивании ног, которая усиливается и сопровождается в области крестцово-подвздошного сочленения. При надавливании на крестец сзади также есть характерная боль, она может усиливаться при отведении согнутой ноги.

Симптом Фергюсона – это также один из основных симптомов сакроилеита. Выявляют этот симптом таким образом: пациент должен встать на стул, а потом спуститься с него (при шаге вниз ощущается резкая боль в крестцово-подвздошном соединении).

Второстепенными симптомами являются повышение температуры, боль внизу живота, озноб, слабость.

Диагностика

Признаки сакроилеита может диагностировать ортопед-травматолог, который с помощью обследования и осмотра поставит соответственный диагноз, будь то дегенеративный сакроилеит или левосторонний сакроилеит. Иногда требуется дополнительный осмотр инфекциониста, гинеколога, фтизиатра, онколога.

Более точный диагноз делается на основе рентгенографии крестцово-подвздошного сустава, а также его компьютерной томографии. При этом последняя диагностика необходима для исключения онкологического заболевания костей.

Лечение

Если у человека встречается сакроилеит, лечение обычно основано на приеме анальгетиков, противовоспалительных средств нестероидного типа, глюкокортикоидов.

Чтобы восстановить движение и устранить отечность, назначается физиотерапия (электрофорез, УВЧ), лечебная гимнастика, грязелечение, парафинотерапия.

Лечение также должно быть направлено на полноценное устранение фактора, который спровоцировал заболевание. К примеру, если болезнь возникла вследствие попадания инфекции, то больному назначаются антибактериальные препараты, к которым чувствителен возбудитель.

При необходимости проводится оперативное вмешательство, направленное на устранение гнойной полости, или же проводится резекция крестцово-подвздошного сустава.

Профилактика

Сакроилеит – не такое уж редкое явление, так как немало профессий связано с сидячим положением, из-за чего развиваются разнообразные болезни. Поэтому пренебрегать профилактикой не стоит, так как своевременное предупреждение заболевания поможет избежать его вовсе.

В частности, чтобы не развивался сакроилеит, необходимо укреплять иммунитет, своевременно лечить инфекционные заболевания, заниматься спортом. При сидячей работе по возможности ходить и делать разминку.

Когда есть больной сустав, то минимизировать нагрузку на него, чтобы не обострить состояние. К примеру, беременным в данном случае рекомендуется применять специальный бандаж, ограничивать ходьбу или сидение.

Медицина, физиотерапия и инъекции

Боль из-за дисфункции крестцово-подвздошного сустава затрудняет передвижение, удобство или выполнение повседневных дел. Когда отдыха, льда и тепла недостаточно, чтобы помочь, правильное лечение может облегчить вашу боль и вернуть сустав в движение.

Ваш врач сначала захочет попробовать простые методы лечения. Если это не сработает, вы можете обсудить другие варианты, которые могут помочь.

Лекарства

Есть две причины использовать лекарства при дисфункции крестцово-подвздошного сустава. Первый — уменьшить опухоль и раздражение, называемое воспалением, в суставе. Второй — контролировать боль.

Принимайте лекарства в соответствии с рекомендациями врача, даже если вы почувствуете себя лучше. Если вы перестанете принимать его слишком рано, воспаление может остаться и помешать заживлению сустава. Это означает, что боль может вернуться.

Для начала ваш врач может посоветовать вам попробовать лекарства, отпускаемые без рецепта, которые называются нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП), такими как ибупрофен или напроксен.

Продолжение

Если это не сработает, вы можете перейти к лекарствам, отпускаемым по рецепту, таким как более сильные НПВП или другие лекарства, в том числе:

• Целекоксиб (Целебрекс)
• Кеторолак (Торадол)
• Напроксен (Анапрокс, Напрелан, Напросин)

Если вы длительное время принимаете НПВП, они могут вызвать расстройство желудка, повышение артериального давления и тяжелое воздействие на почки. Если вы не можете их принимать, врач может посоветовать вам попробовать ацетаминофен.

Мышечные релаксанты, отпускаемые по рецепту, могут облегчить боль, расслабляя мышцы.К ним относятся каризопродол (Сома), циклобензаприн (Флексерил) и метаксалон (Скелаксин). Однако они могут вызывать сонливость или тошноту в животе.

Физиотерапия

Поскольку лекарство облегчает боль и успокаивает воспаленный SI-сустав, физиотерапия может помочь этой области стать более гибкой. Терапевт может научить вас упражнениям, которые укрепят ваш поясничный сустав и сделают его более подвижным. Вы также узнаете, как двигаться, чтобы меньше было больно. Скорее всего, у вас будут тренировки два-три раза в неделю, но вы можете продолжить упражнения дома.

Ваш врач или физиотерапевт может порекомендовать временно использовать специальный пояс для стабилизации спины и подвздошного сустава во время повседневной деятельности. Если у вас проблемы с поясничным суставом из-за того, что одна из ваших ног длиннее другой, вам также могут потребоваться специальные вставки или подъемники для обуви.

Продолжение

Уколы

Если таблетки и физиотерапия не избавят вас от боли в течение нескольких недель, ваш врач может попробовать сделать укол внутрь сустава с лекарством, чтобы обезболить, и стероидом. вниз воспаление.

Чтобы сделать инъекцию, нужно обратиться в больницу или поликлинику. Это займет от 15 до 30 минут. Сначала врач сделает вам другой укол, чтобы обезболить область, в которую войдет игла. Затем они с помощью рентгена или ультразвука направят иглу в нужное место в суставе и введут стероид.

После этого вы можете почувствовать онемение или слабость в ногах и ступнях. Он должен исчезнуть в течение 6 часов. Вам нужно будет отдыхать 24 часа.

Уколы стероидов в суставе SI обычно начинают действовать через 3–7 дней.Большинство людей чувствуют себя намного лучше, и после этого им становится намного легче передвигаться. У вас могут быть некоторые побочные эффекты, такие как:

• Беспокойство
• Повышенный уровень сахара в крови при диабете
• Для женщин: изменения менструации
• Теплая красная кожа, называемая покраснением
• Проблемы со сном
• Вздутие живота

Продолжение

Побочные эффекты обычно проходят через несколько дней.

Многие люди получают облегчение после инъекции, но боль часто возвращается.Ваш врач, скорее всего, подождет от 2 до 4 месяцев, прежде чем назначит вам еще один.

Если боль не исчезнет в течение нескольких лет, вам может потребоваться операция, чтобы исправить ее.

Лечение сакроилеита

Конкретные методы лечения сакроилеита будут определяться в первую очередь типом и тяжестью симптомов пациента, а также основной причиной сакроилеита.

См. Также Варианты лечения дисфункции крестцово-подвздошного сустава

Нехирургические методы лечения сакроилеита

Сохранить

Боль в крестцово-подвздошном суставе

Доступен широкий спектр нехирургических вариантов.Большинство пациентов считают, что сочетание двух или более из следующих нехирургических методов лечения может быть эффективным в лечении их симптомов:

Остальное

Короткий период отдыха может помочь успокоить воспаленные крестцово-подвздошные суставы.

Тепло и / или лед

Тепло или холод, приложенные к этой области, обеспечат местное обезболивание. Применение холодного компресса поможет уменьшить воспаление в этой области. Применение тепла, например, грелки или гидромассажной ванны, поможет стимулировать кровоток и доставить целебные питательные вещества в область.

См. Также Тепловая и холодовая терапия

Положение сна

Изменение положения во сне может помочь облегчить боль во время сна и при пробуждении. Большинство пациентов считают, что лучше всего спать на боку, положив подушку между коленями, чтобы бедра были на одном уровне.

См. Также Матрасы и положения для сна для каждого диагноза боли в спине

объявление

Лекарства

Многие безрецептурные обезболивающие, такие как ацетаминофен, и / или противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, обеспечивают достаточное обезболивание.Могут быть рекомендованы рецептурные лекарства, такие как трамадол (торговая марка Ultram), или короткий курс наркотических обезболивающих, или миорелаксанты, которые помогают уменьшить болезненные мышечные спазмы.

См. Трамадол: возможные побочные эффекты, взаимодействия, риски и осложнения

См. Побочные эффекты и риски мышечных релаксантов

Инъекции в крестцово-подвздошный сустав

При сильной боли может быть рекомендована инъекция в крестцово-подвздошный сустав как для подтверждения того, что крестцово-подвздошный сустав является источником боли, так и для введения противовоспалительного препарата непосредственно в сустав.Инъекция проводится под рентгеноскопическим контролем, который представляет собой разновидность рентгеновского снимка в реальном времени, чтобы гарантировать правильное размещение иглы в суставе. Инъекция обычно включает как обезболивающее, такое как лидокаин, так и стероид, который является сильным противовоспалительным средством.

Инъекции обычно можно делать до трех-четырех раз в год и должны сопровождаться физиотерапией и / или мануальной терапией или остеопатическими мануальными манипуляциями для восстановления правильного диапазона движений и реабилитации.

В этой статье:

Упражнения для крестцово-подвздошного сустава для снятия боли при ишиасе
(увеличенное изображение)

Упражнения при сакроилеите

Назначенная программа физиотерапии, включающая растяжку, укрепление и аэробную подготовку с низким воздействием, обычно является частью большинства схем лечения сакроилеита или дисфункции крестцово-подвздошного сустава. Терапия может проводиться физиотерапевтом, мануальным терапевтом или другим соответствующим образом обученным специалистом в области здравоохранения.

См. Также Упражнения для крестцово-подвздошных суставов при ишиасе

объявление

Другие методы лечения сакроилеита

В рамках лечения другого состояния

Если боль, опосредованная крестцово-подвздошным суставом, является результатом другого состояния (например, анкилозирующего спондилита, остеомилета и т. Д.)), то дополнительные методы лечения также будут направлены на устранение основной причины симптомов со стороны SI.

Хирургия крестцово-подвздошного сустава

Подавляющее большинство случаев боли, опосредованной крестцово-подвздошным суставом, лечатся нехирургическими методами. При сильной, трудноизлечимой боли, которая не поддается лечению нехирургическими методами и мешает повседневной жизни пациента, хирургическое вмешательство может рассматриваться как вариант. Операция представляет собой сращение крестцово-подвздошного сустава, которое предназначено для сращивания SI-сустава, чтобы остановить движение в суставе.

См. Также Как выполняется сращение крестцово-подвздошного сустава

Для получения дополнительной информации см. Также Дисфункция крестцово-подвздошного сустава (SI Joint Pain).

Сакроилеит: лечение, причины и многое другое

Что такое сакроилеит?

Сакроилеит — воспаление крестцово-подвздошного сустава. Он может включать оба сустава или только один. Эти суставы находятся в нижней части позвоночника, где они соединяются с областью таза, рядом с бедрами. Боль при сакроилеите может поражать:

• ягодицы
• нижнюю часть спины
• ноги (одна или обе)
• бедра (одна или обе)
• ступни (не так часто)

Сакроилеит является основным компонентом анкилозии. спондилит.Анкилозирующий спондилит — ревматическое заболевание, которое вызывает воспаление суставов и скованность в позвоночнике и бедрах. Это прогрессирующий тип артрита.

Сакроилеитом может заболеть любой человек. Однако анкилозирующий спондилит, основным компонентом которого является сакроилеит, встречается реже и чаще встречается у европеоидов.

Лечение зависит от типа сакроилеита. Прием безрецептурных обезболивающих и отдых для суставов часто могут помочь облегчить многие симптомы. Однако, если вы беременны, вам следует проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства.Варианты лечения сакроилеита включают:

• чередование льда и тепла для облегчения боли и воспаления
• физиотерапия и упражнения
• инъекции кортикостероидов непосредственно в сустав (это можно делать только периодически из-за побочных эффектов от регулярного использования)
• электрическая стимуляция сустава с использованием аппарата TENS (также известная как чрескожная стимуляция нервов) и стимуляция спинного мозга
• Операция, которая выполняется только в крайних случаях и проводится для сращивания костей

Варианты лечения

Если боль В тяжелых случаях ваш врач может назначить обезболивающее или расслабляющее мышцы, поскольку мышечные спазмы являются обычным явлением. Вам также могут выписать рецепт на лекарство, называемое ингибитором ФНО, если ваш сакроилеит связан с анкилозирующим спондилитом.

Лечебная физкультура и обучение упражнениям на укрепление и гибкость могут быть полезны при сакроилеите.

Вот несколько упражнений, которые могут помочь при сакроилеите:

Упражнение на сгибание бедра

1. Лягте на спину, положив нижнюю часть ног на ящик или несколько подушек.
2. Скрестите одну ногу над другой.
3. Сожмите ноги вместе, возьмитесь за них и отпустите.
4. Повторите это несколько раз или по указанию врача или терапевта.
5. Ножки переключателя.
6. Лягте на спину, согнув колени и поставив ступни на пол.
7. Положите подушку между колен, сожмите и ненадолго подержите.
8. Повторите несколько раз или по указанию врача или терапевта.

Изометрическая фиксация приведения бедра

Во время физиотерапии вы изучите диапазон двигательных и укрепляющих упражнений. Многие из этих упражнений со временем вы сможете выполнять дома. Лечение также будет направлено на растяжку и сохранение или увеличение гибкости суставов. Вы всегда должны проконсультироваться с врачом или физиотерапевтом перед выполнением каких-либо упражнений, чтобы не усугубить симптомы и не нанести дополнительную травму.

Симптомы сакроилеита могут быть похожи на другие проблемы с поясницей. Однако это именно воспаление сустава. Более частым симптомом является боль в пояснице, бедрах, ягодицах и ногах.Иногда это сопровождается субфебрильной температурой.

Боль обычно усиливается после длительного стояния, подъема или спуска по лестнице, бега или ходьбы большими шагами.

Причины сакроилеита могут включать:

• повреждение крестцово-подвздошных суставов при падении или после автомобильной аварии
• расшатывание суставов во время беременности для подготовки к родам
• измененная походка во время беременности
• остеоартрит и анкилозирующий спондилит (анкилозирующий спондилит) воспалительный артрит)
• инфицированный крестцово-подвздошный сустав (не так часто)
• подагра
• существующие проблемы со спиной или позвоночником

Сакроилеит не редкость у беременных женщин. Это потому, что во время беременности ваши тазобедренные и крестцово-подвздошные суставы начинают естественным образом ослабевать. Это ваше тело, готовящееся к родам. Добавьте к этому изменение походки некоторых женщин в результате беременности, которое может вызвать воспаление крестцово-подвздошных суставов. Это становится сакроилеитом.

Диагностика осуществляется несколькими способами, которые обычно выполняются в комбинации для более точной диагностики. Ваш врач начнет с медицинского осмотра, который может включать в себя надавливание в области бедра или ягодиц и движение ног.

Чтобы определить, что боль возникает в крестцово-подвздошном суставе, а не где-то еще в нижней части спины, ваш врач может принять решение о введении обезболивающего лекарства непосредственно в сустав. Однако это не всегда точный тест, поскольку лекарство может распространиться на другие области.

Ваш врач может также отправить вас на рентген для подтверждения. Если ваш врач подозревает, что у вас анкилозирующий спондилит, можно провести МРТ.

Перспективы сакроилеита могут различаться в зависимости от причины.Некоторые травмы можно исправить с помощью лекарств, терапии или программы упражнений. Однако, если это вызвано повреждением сустава, которое не может быть исправлено хирургическим вмешательством или лекарствами, или в связи с анкилозирующим спондилитом, лечение будет основано на длительном устранении симптомов.

При возникновении болей в суставах важно обращаться к врачу. Это особенно верно, если это мешает вашим нормальным жизненным функциям. Чем раньше вы получите лечение, тем лучше будет результат.

Справочное руководство по заболеванию сакроилеитом — Лекарства.com

На этой странице

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление: 23 ноября 2020 г.

Обзор

Сакроилеит (say-kroe-il-e-I-tis) — это воспаление одного или обоих крестцово-подвздошных суставов, расположенных в месте соединения нижней части позвоночника и таза. Сакроилеит может вызывать боль в ягодицах или пояснице и может распространяться на одну или обе ноги. Продолжительное стояние или подъем по лестнице могут усилить боль.

Сакроилеит сложно диагностировать, поскольку его можно принять за другие причины боли в пояснице.Это связано с группой заболеваний, вызывающих воспалительный артрит позвоночника. Лечение может включать физиотерапию и лекарства.

Крестцово-подвздошные суставы

Крестцово-подвздошные суставы соединяют таз и нижнюю часть позвоночника. Они состоят из крестца — костной структуры над копчиком и под нижними позвонками — и верхней части (подвздошной кости) таза. С правой и с левой стороны нижней части спины есть крестцово-подвздошные суставы. Эти суставы удерживают крепкие связки.Крестцово-подвздошные суставы поддерживают вес верхней части тела, когда вы стоите.

Симптомы

Боль, связанная с сакроилеитом, чаще всего возникает в ягодицах и пояснице. Это также может повлиять на ноги, пах и даже ступни. Боль при сакроилеите может усилиться от:

• Длительное нахождение
• На одну ногу больше, чем на другую
• Подъем по лестнице
• Работает
• Большие шаги

Причины

Причины дисфункции крестцово-подвздошного сустава включают:

• Травматическая травма. Внезапный удар, например автомобильная авария или падение, может повредить крестцово-подвздошные суставы.
• Артрит. Износостойкий артрит (остеоартрит) может возникать в крестцово-подвздошных суставах, как и анкилозирующий спондилит — тип воспалительного артрита, поражающего позвоночник.
• Беременность. Крестцово-подвздошные суставы должны расслабиться и растянуться, чтобы приспособиться к родам. Дополнительный вес и измененная походка во время беременности могут вызвать дополнительную нагрузку на эти суставы и привести к их ненормальному износу.
• Инфекция. В редких случаях может инфицироваться крестцово-подвздошный сустав.

Осложнения

Как и другие состояния, вызывающие хроническую боль, сакроилеит может привести к депрессии и бессоннице.

Диагностика

Во время медицинского осмотра ваш врач может попытаться определить причину вашей боли, нажимая на места на ваших бедрах и ягодицах. Он или она может переместить ваши ноги в разные положения, чтобы мягко нагружать крестцово-подвздошные суставы.

Визуализирующие обследования

Рентген вашего таза может выявить признаки повреждения крестцово-подвздошного сустава. При подозрении на анкилозирующий спондилит ваш врач может порекомендовать МРТ — тест, который использует радиоволны и сильное магнитное поле для получения очень подробных изображений поперечного сечения как костей, так и мягких тканей.

Инъекции анестетиков

Поскольку у боли в пояснице может быть много причин, ваш врач может предложить использовать обезболивающие инъекции (анестетики), чтобы помочь с диагностикой.Например, если такая инъекция в крестцово-подвздошный сустав купирует вам боль, скорее всего, проблема в крестцово-подвздошном суставе. Однако лекарство от онемения может проникнуть в близлежащие структуры, и это может снизить надежность этого теста.

Лечение

Лечение зависит от ваших признаков и симптомов, а также от причины сакроилеита.

Лекарства

В зависимости от причины боли ваш врач может порекомендовать:

• Обезболивающие. Если безрецептурные обезболивающие не приносят достаточного облегчения, ваш врач может назначить более сильные версии этих препаратов.
• Миорелаксанты. Лекарства, такие как циклобензаприн (Амрикс, Фексмид), могут помочь уменьшить мышечные спазмы, часто связанные с сакроилеитом.
• Ингибиторы ФНО. Ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF), такие как этанерцепт (Энбрел), адалимумаб (Хумира) и инфликсимаб (Ремикейд), часто помогают облегчить сакроилеит, связанный с анкилозирующим спондилитом.

Терапия

Ваш врач или физиотерапевт может помочь вам изучить диапазон движений и упражнения на растяжку, чтобы сохранить гибкость суставов, и упражнения на укрепление, чтобы сделать ваши мышцы более стабильными.

Хирургические и другие процедуры

Если другие методы не уменьшили боль, врач может посоветовать:

• Совместные инъекции. Кортикостероиды можно вводить в сустав, чтобы уменьшить воспаление и боль. Вы можете делать только несколько инъекций в сустав в год, потому что стероиды могут ослабить кости и сухожилия вашего сустава.
• Радиочастотная денервация. Радиочастотная энергия может повредить или разрушить нервную ткань, вызывая у вас боль.
• Электростимуляция. Имплантация электростимулятора в крестец может помочь уменьшить боль, вызванную сакроилеитом.
• Сплав. Хотя хирургическое вмешательство редко используется для лечения сакроилеита, слияние двух костей вместе с металлическими скобами иногда может облегчить боль при сакроилеите.

Крестцово-подвздошная инъекция

Кортикостероиды можно вводить непосредственно в крестцово-подвздошный сустав для уменьшения воспаления и боли.В некоторых случаях врач может ввести анестетик в сустав, чтобы подтвердить диагноз.

Образ жизни и домашние средства

Домашние средства для лечения боли при сакроилеите включают:

• Обезболивающие, отпускаемые без рецепта. Такие препараты, как ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие) и ацетаминофен (Тайленол, другие), могут помочь облегчить боль, связанную с сакроилеитом. Некоторые из этих препаратов могут вызывать расстройство желудка, почек или печени; Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов недавно усилило свои предупреждения о повышенном риске сердечного приступа и инсульта при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен.Читайте этикетки и принимайте только по назначению.
• Остальное. Изменение или отказ от занятий, которые усиливают вашу боль, может помочь уменьшить воспаление в крестцово-подвздошных суставах. Правильная осанка важна.
• Лед и тепло. Чередование льда и тепла может помочь облегчить крестцово-подвздошную боль

Запись на прием

Скорее всего, вы начнете с посещения вашего основного лечащего врача. Он или она может направить вас к ревматологу или хирургу-ортопеду.

Что вы можете сделать

Когда вы записываетесь на прием, спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее, например, поститься перед определенным тестом. Составьте список из:

• Ваши симптомы , включая те, которые кажутся не связанными с причиной вашего приема
• Ключевая личная информация , включая серьезные стрессы, недавние изменения в жизни и семейный медицинский анамнез, особенно если у кого-то из ваших ближайших родственников были подобные симптомы
• Все лекарства, витамины или другие добавки , которые вы принимаете, включая дозы
• Вопросы, которые следует задать своему врачу

По возможности возьмите с собой члена семьи или друга, чтобы помочь вам запомнить предоставленную вам информацию.

При сакроилеите можно задать врачу следующие вопросы:

• Что, вероятно, вызывает мои симптомы?
• Каковы другие возможные причины?
• Какие тесты мне нужны?
• Является ли мое состояние временным или хроническим?
• Как лучше всего действовать?
• Какие альтернативы основному подходу вы предлагаете?
• Как я могу лучше всего справиться с этим состоянием вместе с другими заболеваниями?
• Есть ли ограничения, которым я должен следовать?
• Стоит ли обратиться к специалисту?
• Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам вопросы, в том числе:

• Когда у вас появились симптомы?
• Ваши симптомы были постоянными или случайными?
• Где именно боль и насколько она сильна?
• Усиливает или уменьшает боль какой-либо вид деятельности?

© 1998-2019 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER). Все права защищены.
Условия эксплуатации.

Знать процедуру: сакроилеит и лечение

Изображение взято с Wikimedia Commons.

На этой неделе «Знакомство с процедурой» касается сустава, о котором, держим пари, вы не часто думаете: крестцово-подвздошного сустава или сустава, в котором позвоночник встречается с тазом. Он может не сгибаться вместе с вами, как ваши пальцы каждый раз, когда вы печатаете, или ваши колени во время танца, но он играет важную роль в вашей способности как человека делать важные вещи, например, нести нагрузку, необходимую для вставания. и ходить на двух ногах.Лечение этих суставов становится важным моментом, когда простое сидение становится проблематичным.

Как правило, сакроилит — воспаление или раздражение крестцово-подвздошных суставов — возникает в результате травмы или в более позднем возрасте из-за артрита, особенно у женщин, у которых были дети, поскольку суставы во время беременности проходят период расширения, чтобы приспособиться к родам.

По данным Mayo Clinic, варианты лечения варьируются от следующих:

Инъекции анестетика

Поскольку боль в пояснице может быть вызвана множеством различных проблем, ваш врач может предложить использовать инъекции анестетиков, чтобы помочь точно установить диагноз.Например, если инъекция обезболивающего в крестцово-подвздошный сустав купирует вам боль, вероятно, проблема в крестцово-подвздошном суставе. Однако лекарство от онемения может проникнуть в близлежащие структуры, и это может снизить надежность этого теста.

Тип лечения, который порекомендует вам врач, зависит от имеющихся у вас признаков и симптомов, а также от основной причины сакроилеита.

Лекарства

В зависимости от причины боли врач может порекомендовать:

• Обезболивающие. Если безрецептурные обезболивающие не помогают в достаточной степени, ваш врач может назначить более сильные версии этих препаратов. Иногда может быть назначен короткий курс приема наркотиков. Наркотики вызывают привыкание, и их нельзя употреблять в течение длительного времени.
• Миорелаксанты. Лекарства, такие как циклобензаприн (Флексерил, Амрикс), могут помочь уменьшить мышечные спазмы, часто связанные с сакроилеитом.
• Ингибиторы ФНО. Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО), такие как этанерцепт (Энбрел), адалимумаб (Хумира) и инфликсимаб (Ремикейд), часто помогают облегчить сакроилеит, связанный с анкилозирующим спондилитом.

Терапия

Ваш врач или физиотерапевт может помочь вам изучить упражнения на диапазон движений и растяжку для поддержания гибкости суставов, а также упражнения на укрепление для дополнительной устойчивости ваших мышц.

Хирургические и другие процедуры

Если другие методы не помогли избавиться от боли, врач может посоветовать:

• Совместные инъекции. Кортикостероиды можно вводить непосредственно в сустав, чтобы уменьшить воспаление и боль. Но вы можете получать только несколько инъекций в суставы в год, потому что стероиды могут ослабить кости и сухожилия вашего сустава.
• Радиочастотная денервация. Радиочастотная энергия может повредить или разрушить нервную ткань, вызывая у вас боль.
• Электростимуляция. Имплантация электростимулятора в крестец может помочь уменьшить боль, вызванную сакроилеитом.
• Сплав. Хотя хирургическое вмешательство редко используется для лечения сакроилеита, слияние двух костей вместе с металлическими скобами иногда может облегчить боль при сакроилеите.

Домашние средства для лечения боли при сакроилеите включают:

• Обезболивающие, отпускаемые без рецепта. Такие препараты, как ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие) и ацетаминофен (Тайленол, другие), могут помочь облегчить боль, связанную с сакроилеитом.Некоторые из этих препаратов могут вызвать расстройство желудка, почек или печени.
• Остальное. Изменение или отказ от занятий, которые усиливают вашу боль, может помочь уменьшить воспаление в крестцово-подвздошных суставах. Правильная осанка важна.
• Лед и тепло. Чередование льда и тепла может помочь облегчить крестцово-подвздошную боль.

НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ, чтобы узнать больше о сакроилеите из клиники Мэйо.

Если вы испытываете боль в пояснице или бедрах, заказывайте

Лекарства от дисфункции крестцово-подвздошного сустава

Есть несколько лекарств, которые могут помочь вам справиться с дисфункцией крестцово-подвздошных суставов.Принимаемое вами лекарство будет зависеть от ваших симптомов, а также от причины боли в подвздошном суставе. Ваш врач, скорее всего, порекомендует отпускаемое без рецепта лекарство, чтобы уменьшить боль в SI и другие симптомы, прежде чем вы попробуете лекарство, отпускаемое по рецепту.
Существует множество различных типов лекарств, которые ваш врач может порекомендовать или прописать, чтобы помочь вам справиться с симптомами, связанными с дисфункцией крестцово-подвздошного сустава. Источник фото: 123RF.com. Как всегда, прежде чем принимать новое лекарство, сообщите своему врачу обо всех лекарствах, витаминах, добавках и лекарственных травах, которые вы принимаете. Это важно, потому что некоторые лекарства имеют побочные эффекты или могут мешать другим лекарствам, которые вы принимаете.

Лекарства для лечения дисфункции крестцово-подвздошного сустава, отпускаемые без рецепта

• Ацетаминофен может помочь уменьшить боль, но не поможет уменьшить воспаление. Тайленол является примером ацетаминофена, который можно использовать для лечения дисфункции SI-сустава.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут помочь уменьшить боль и воспаление в SI-суставах.Примером НПВП, применяемого для лечения дисфункции SI-сустава, является ибупрофен (например, Адвил).
• Прочтите о потенциальных рисках приема НПВП.

Лекарства, отпускаемые по рецепту, для лечения дисфункции крестцово-подвздошного сустава

Если лекарства, отпускаемые без рецепта, вам не подходят, возможно, вам понадобится рецепт. Ваш врач определит, какое лекарство по рецепту вам подходит.

Кортикостероиды — это лекарства, которые можно принимать перорально или в виде инъекции (лекарство вводится в SI-сустав).Это мощные противовоспалительные препараты, и некоторым людям они могут облегчить боль на несколько месяцев.

Кортикостероиды имеют побочные эффекты, такие как увеличение веса и остеопороз, поэтому поговорите со своим врачом о том, подходят ли они вам. Из-за этих побочных эффектов вы можете делать всего несколько инъекций стероидов в год.

Узнайте больше об инъекциях стероидов при боли в крестцово-подвздошных суставах.

Модифицирующие заболевание противоревматические препараты (DMARD) иногда назначают, если боль в подвздошном суставе вызвана анкилозирующим спондилитом или другим типом воспалительного артрита.Эти лекарства работают, помогая замедлить прогрессирование артрита и видоизменить болезнь.

Метотрексат (например, Rheumatrex) является примером DMARD, используемого для лечения боли в суставах SI, вызванной воспалительным артритом.

Ингибиторы фактора некроза опухоли (TNF) -альфа — новый класс БПВП — могут помочь в изменении артрита, воздействуя на иммунную систему. Как и в случае с традиционными БПВП, ингибиторы TNF-альфа также замедляют прогрессирование воспалительного артрита.

Этанерцепт (например, Энбрел) представляет собой пример ингибитора TNF-альфа, который можно использовать, чтобы помочь вам справиться с дисфункцией SI-сустава, вызванной воспалительным артритом.

Антибиотики иногда используются, если у вас есть инфекция в SI-суставе, и она является причиной боли в SI-суставе.

Какое лекарство вам подходит?

Ваш врач сообщит вам, какие лекарства он или она рекомендует, чтобы помочь вам справиться с дисфункцией крестцово-подвздошного сустава.Вам пришлось принимать комбинацию лекарств, чтобы помочь вам эффективно справиться с болью в подвздошном суставе.

Сакроилеит: причины, симптомы и лечение

Сакроилеит — болезненное состояние, при котором воспаляется один или оба крестцово-подвздошных суставов. Крестцово-подвздошные суставы находятся в месте соединения позвоночника с тазом.

Сакроилеит, который часто ошибочно принимают за боль в пояснице, связан с заболеваниями, вызывающими воспалительный артрит позвоночника.

Сакроилеит может вызывать боль в ягодицах, пояснице и на одной или обеих ногах.В этой статье рассматриваются причины, симптомы и методы лечения сакроилеита.

Поделиться на Pinterest Сакроилеит — это воспаление крестцово-подвздошных суставов, соединяющих таз и позвоночник.

Есть несколько потенциальных причин воспаления в крестцово-подвздошных суставах. К ним относятся:

• Анкилозирующий спондилит : это прогрессирующий тип воспалительного артрита, поражающий позвоночник и бедра. Как объясняется в этом отчете за 2005 год, сакроилеит является ранним признаком этого состояния.Не все люди, страдающие сакроилеитом, страдают анкилозирующим спондилитом.
• Остеоартрит : Это может вызвать воспаление в крестцово-подвздошных суставах и является еще одной основной причиной сакроилеита.
• Травма : Внезапная травма может повредить крестцово-подвздошные суставы и вызвать воспаление, что приведет к сакроилеиту.
• Беременность : Когда женщина беременна, ее крестцово-подвздошные суставы растягиваются, чтобы освободить место для растущего ребенка. Это может вызвать нагрузку на суставы и вызвать сакроилеит.
• Инфекция : При инфицировании крестцово-подвздошного сустава он может воспалиться.

Кроме того, следующие состояния могут повысить вероятность развития сакроилеита:

Поделиться на Pinterest Общие симптомы сакроилеита включают скованность и боль в пояснице и ягодицах.

Основные симптомы сакроилеита включают:

• боль в ягодицах, пояснице и спине одной или обеих ног
• небольшая температура
• скованность в бедрах и пояснице

Иногда сакроилеит может вызывать боль в бедрах и ступни тоже, хотя это встречается реже.

Следующие действия могут усугубить боль при сакроилеите:

• долгое сидение или стояние
• стоя с весом на одной ноге
• подъем по лестнице
• большие шаги при ходьбе
• бег
• переворачивание в постели

Сакроилеит сложно диагностировать, так как его можно принять за боль в пояснице, вызванную другим заболеванием, например радикулитом.

Врач может надавить на бедро и ягодицу или пошевелить ногами человека, чтобы осмотреть крестцово-подвздошные суставы.

Чтобы определить, исходит ли боль из крестцово-подвздошного сустава, врач может ввести в сустав обезболивающий раствор.

Дальнейшее обследование может потребоваться, если врач не уверен в диагнозе. В отчете за 2013 год подчеркивается важность МРТ-тестов как диагностического инструмента для сакроилеита.

Исследование, проведенное в 2013 году, показало, что при диагностике сакроилеита также может быть полезен вид скрининга, называемый компьютерной томографией.

Существует множество способов лечения сакроилеита.К ним относятся лекарства, упражнения и хирургические процедуры.

Лекарства

Поделиться на Pinterest Безрецептурные обезболивающие могут помочь в лечении легких симптомов сакроилеита.

Следующие лекарства могут помочь в лечении сакроилеита:

• Обезболивающие : Обезболивающие, отпускаемые без рецепта, могут оказать некоторое облегчение. Врач может назначить более сильные лекарства, если лекарства, отпускаемые без рецепта, не помогают.
• Миорелаксанты : сакроилеит может вызывать мышечные спазмы, которые могут быть болезненными.Миорелаксанты могут помочь облегчить их.
• Ингибиторы ФНО : Этот тип лекарств может помочь облегчить сакроилеит, если он связан с анкилозирующим спондилитом. Исследование 2016 года показало, что ингибиторы TNF могут значительно улучшить как активность, так и функцию суставов.

Домашние средства и упражнения

Помимо прописанных лекарств, следующие домашние средства и упражнения могут помочь уменьшить боль при сакроилеите:

• Отдых : Избегание движений, усиливающих боль при сакроилеите, может помочь уменьшить воспаление.
• Лед и тепло: Поочередное прикладывание пакетов со льдом и теплом к ​​пораженному участку может помочь облегчить боль при сакроилеите. Человек должен всегда накрывать лед и тепловые пакеты полотенцем, чтобы предотвратить ожоги и повреждение кожи.
• Упражнения на сгибание бедра : Это упражнение включает лежа на спине с опорой ногами на ящик или подушки. Скрестите одну ногу над другой, сожмите ноги вместе и затем отпустите. Повторите это с обеих сторон. Попробуйте вариант этого упражнения, лежа на спине, поднимая ноги, а затем сжимая их вместе с подушкой между ними.

В тяжелых случаях, когда лекарства и упражнения не уменьшают боль при сакроилеите, врач может порекомендовать одну из следующих операций или процедур:

• Электростимуляция : В крестец может быть имплантирован электростимулятор, который может помочь уменьшить боль.
• Инъекции в суставы : Кортикостероиды, вводимые в крестцово-подвздошный сустав, могут помочь уменьшить воспаление и боль. Слишком большое количество инъекций может вызвать другие проблемы, поэтому их обычно ограничивают 2–4 инъекциями в год.
• Радиочастотная денервация : Этот тип лечения воздействует на нервную ткань, которая может вызывать крестцово-подвздошную боль.