Синдром двс лечение: синдром — признаки, симптомы, причины, диагностика и способы лечения заболевания

Таблица 6

Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза

Нет доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия
и викасола.

Также необходимо соблюдать следующие правила для достижения эффективного
консервативного гемостаза ^,,,,,,,,:

• Устранение анемии (целевое значение гемоглобина: более 70 г/л).
• Согревание пациентки.
• Устранение гипоксии, ацидоза.

• Коррекция гипокальциемии (ионизированный Ca2+ должен быть более 1,1-1,3 ммоль/л).

• Рекомендация 5. Рекомендуется применение концентрата факторов протромбинового комплекса (4 фактора) для коррекции МНО (реверсии эффекта) у пациенток принимающих антагонисты витамина К (варфарин) или при дефиците факторов протромбинового комплекса на фоне острой печеночной недостаточности. (уровень A-I) [108-113]

Применение комплекса плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови (концентрат факторов протромбинового комплекса – КПК) рекомендовано только при кровотечениях для реверсии эффекта антагонистов витамина К или при острой печеночной недостаточности, но при критических состояниях в акушерстве к применению не рекомендуется. В связи с недостаточной изученностью КПК не рекомендован при послеродовых кровотечениях как стандартная терапия ^{,, но может использоваться при угрожающем жизни кровотечении и отсутствии других вариантов восполнения уровня факторов свертывания крови как временная мера до трансфузии СЗП ,.}

• Рекомендация 6. При неэффективности хирургического и консервативного гемостаза на фоне стандартной терапии рекомендуется применять рекомбинантный активированный фактор VII для усиления эффективности консервативного гемостаза (уровень С-IIa) ^,,,,,

Рекомбинантные факторы и концентраты факторов свертывания крови обладают рядом преимуществ перед СЗП ^{,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, а именно:}

• Возможность немедленного введения (опережает эффект СЗП на 30-40 мин)
• Иммунологическая и инфекционная безопасность
• Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).
• Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI)
• Вводятся физиологические антикоагулянты в минимальных дозах, что особенно важно при «неявном» ДВС-синдроме с преобладанием клиники микротромбоза и ПОН.

Применение фактора VII при массивных послеродовых кровотечениях рекомендовано современными руководствами ^{,,,,,,,,,,,,,, и одобрено ведущими мировыми акушерскими (ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologist CNGOF, French College of Gynaecologists and Obstetricians D-A-CH, Germany, Austria, and Switzerland RANZCOG, Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologist SOGC, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada International Expert Panel National Partnership for}

Maternal Safety) и анестезиологическими (AAGBI, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland ASA, American Society of Anesthesiologists, European Society of Anaesthesiology (ESA) NBA, National Blood Authority (of Australia)) ассоциациями ^,.

Несмотря на частое упоминание о высоком риске тромбоэмболических осложнений при применении фактора VII и КПК нам не удалось установить адекватно проведенныхисследований за последние 10 лет у пациенток акушерского профиля с массивной кровопотерей, которые бы доказывали это утверждение.

Дозы концентрата факторов протромбинового комплекса и фактора VII при коагулопатическом кровотечении приведены в табл. 7.

Таблица 7 Дозы концентрата факторов протромбинового комплекса и фактора VII при коагулопатическом кровотечении

Время для реализации мероприятий и введения гемостатических препаратов (на основе инструкций, приказов и технологии подготовки) при коагулопатическом кровотечении указано в табл. 8.

Таблица 8

Время для реализации мероприятий и введения гемостатических препаратов при коагулопатическом кровотечении

• Рекомендация 7. Гепарин (НМГ) не рекомендуется использовать для терапии ДВС-синдрома (любой формы). Гепарин (НМГ) применяется для тромбопрофилактики в постгеморрагическом периоде при отсутствии противопоказаний (уровень В-IIa) ^,,

Поскольку состояние гиперкоагуляции является вариантом «нормы беременности», а при ДВС-синдроме эффективность гепарина не была доказана ни в одном исследовании, то эта группа антикоагулянтов (гепарин, низкомолекулярный гепарин) используется строго для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после устранения угрозы кровотечения ^,,.

При сохраненном гемостатическом потенциале и так называемой «гиперкоагуляции» на фоне продолжающегося кровотечения применение гепарина (НМГ) противопоказано (инструкции к препаратам). Также следует учитывать противопоказания к применению гепарина в акушерской практике:

• При продолжающемся кровотечении.
• При тяжелой преэклампсии/эклампсии.
• При эмболии амниотической жидкостью.
• При HELLP-синдроме и остром жировом гепатозе.
• При отслойке плаценты.
• При предлежании плаценты.
• При тромбоцитопении менее 75*109/л.
• При врожденных коагулопатиях.

Побочные эффекты гепарина в виде кровотечения значительно очевиднее сомнительного положительного эффекта. При варианте ДВСсиндрома с микротромбообразованием (тяжелый сепсис, септический шок) применение гепарина не показало своей эффективности для предотвращения полиорганной недостаточности ^,,.

Особенно опасно применение препаратов гепарина при кровопотере, когда гемостатический потенциал крови сохранен, и эти изменения в прошлом веке расценивались как «стадия гиперкоагуляции ДВС-синдрома». Эта защитная реакция системы гемостаза при высоком риске кровотечения или уже явном кровотечении не должна устраняться ни при каких условиях, поскольку приведет только к усилению кровотечения. Тем более, что для препаратов гепарина (НМГ) любое кровотечение относится к противопоказаниям (инструкции к препаратам гепарина). При использовании препаратов гепарина достижение терапевтического эффекта (увеличение АПТВ или анти-Ха активности) допустимо только при лечении тромбоза.

Рекомендуется максимально быстро достичь целевых параметров при реализации хирургического и консервативного гемостаза при кровотечении на фоне коагулопатии и/или ДВС-синдрома (геморрагической формы):

• Отсутствует кровотечение любой локализации и любой интенсивности.
• Гемоглобин в пределах 70-90 г/л.
• Фибриноген более 2,0 г/л.
• Тромбоциты более 50 * 10⁹/л.
• МНО, АПТВ менее 1,5 от нормы.
• Нормо- или гиперкоагуляция на ТЭГ.

В настоящее время для лечения тромботической формы ДВС-синдрома, например, при тяжелом сепсисе и септическом шоке, тромботической микроангиопатии, нет убедительных рекомендаций кроме своевременного лечения основной патологии. Главным направлением в изучении этого патологического процесса является применение физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С, тромбомодулин) для предотвращения микротромбоза ^,,,,,,,,,,,.

В РФ можно использовать концентрат антитромбина III (мнение экспертов). Доза антитромбина III подбирается в зависимости от степени его дефицита.

Переливание СЗП при тяжелом сепсисе и септическом шоке допустимо только при сочетании с кровотечением и коагулопатией. Применение СЗП при сепсисе без кровотечения приводит к дополнительному повреждению легких и не восстанавливает адекватный уровень физиологических антикоагулянтов. СЗП не должна использоваться только для исправления лабораторных отклонений у пациенток без кровотечения или предстоящей инвазивной процедуры ^.

3.2 Хирургическое лечение

При геморрагическом синдроме основным методом остановки кровотечения является поэтапный хирургический гемостаз. При необходимости хирургического вмешательства для остановки кровотечения операция должна выполняться в любых условиях (шок, ДВС-синдром и т.д.) и в любом хирургическом ЛПУ (хирургия, травма) максимально быстро

^,,,,,,.

3.3 Иное лечение.

У пациенток с ДВС-синдромом (геморрагическая форма) в связи с выраженными нарушениями системы гемостаза возможно проведение только общей анестезии. Нейроаксиальные методы анестезии противопоказаны при нарушениях свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза от нормы, МНО более 1,5), тромбоцитопении – менее 75*109, приобретенных или врождённых коагулопатиях. При тромбоцитопении от 75 до 100 * 10⁹ и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл -27-29G) ^,.

Показания к общей анестезии и ИВЛ у пациенток с ДВС-синдромом возникают и при критических состояниях независимо от степени повреждения системы гемостаза (геморрагический, септический шок, ОРДС, острая церебральная, почечная, печеночная недостаточность и т.д.).

Патогенез и лабораторная диагностика ДВС-синдрома в акушерстве

В настоящее время акушерские кровотечения остаются основной причиной материнской смерт-ности в мире [1]. Состояние беременности, которое приводит к кровотечениям с высокой смертностью, называется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС). Впервые ДВС описал в 1901 году Joseph DeLee, который, наблюдая случай смертельного кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, объяснил это состояние как «временная гемофилия» [2]. Непосредственно термин «ДВС-синдром» предложил в 1950 г. американский патолог D. McKay. При вскрытии трупа женщины, погибшей на фоне отслойки плаценты от множественных массивных кровоизлияний, он обнаружил многочисленные тромбы, обтурирующие главным образом мелкие и мельчайшие сосуды. Позже, в 1965 г., D. McKay опубликовал монографию «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания как промежуточный механизм патогенеза болезней человека» [3]. Необходимо отметить, что D. McKay принадлежит одно из удачных определений ДВС-синдрома: «Это динамический биологический процесс, который вовлекает множество химических веществ и физиологических активаторов. Возникая в момент проникновения в кровь прокоагулянтного материала, он прогрессирует до стадии агрегации тромбоцитов и формирования фибрина, которые могут приводить к образованию микротромбов в капиллярах, артериолах и венах различных органов. Внутрисосудистое свертывание часто сочетается с активацией фибринолитической системы, расщеплением фибрина и фибриногена, высвобождением продуктов их деградации. Этот процесс сопровождается сильной вазомоторной реакцией и не заканчивается до тех пор, пока коагуляционный механизм и вазомоторный аппарат не нормализуют свою функцию, а продукты деградации фибрина/фибриногена не будут удалены из крови». Современные представления о ДВС-синдроме позволяют заключить, что это патологический синдром, в основе которого лежит активация сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, в результате чего кровь сначала сворачивается в микроциркуляторном русле, блокирует его фибрином и клеточными агрегатами, а при истощении потенциала свертывающей и противосвертывающей систем теряет способность к свертыванию, что проявляется кровотечением и развитием синдрома полиорганной недостаточности. ДВС-синдром, соответственно, является ключевым фактором, обусловливающим развитие полиорганной недостаточности и летального исхода по причине смертельного кровотечения. ДВС-синдром неспецифичен и универсален, так как возникает при самых разнообразных заболеваниях. 

Патогенез ДВС-синдрома

Основа патогенеза ДВС-синдрома заключается в глубокой дисфункции всех звеньев системы гемостаза, которая характеризуется последовательной их активацией и истощением. По этой причине происходит смена фаз ДВС-синдрома — от гиперкоагуляции и высокой спонтанной агрегации тромбоцитов в начале до переходного периода и последующей глубокой гипокоагуляции, вплоть до полной несвертываемости крови и тромбоцитопении в конце. Уже на ранних этапах обнаруживается истощение не столько факторов свертывания, сколько важнейших физиологических антикоагулянтов — протеина С (ПрС), протеина S (ПрS), антитромбина III (АТ III). Депрессия физиологических антикоагулянтов тем значительнее, чем тяжелее ДВС. У больных с различными по происхождению вариантами ДВС-синдрома в процессе их формирования и развития отмечается ряд принципиальных закономерностей:

1) наступление фазы гиперкоагуляции;

2) срыв и прогрессирующее истощение основных антикоагулянтов (ПрС, ПрS, АТ III).

Стадии ДВС-синдрома

I стадия — гиперкоагуляция. При однократном и массивном образовании тромбопластина она кратко-временна, но отчетлива по лабораторным признакам. Данный период характеризуется активацией плазменных систем свертывания крови, внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов и других форменных элементов крови, нарушением микроциркуляции в разных органах в результате блокады сосудистого русла массами фибрина и агрегатами клеток. 

II стадия — гипокоагуляция. Обусловлена потреблением значительной части имеющихся в организме фибриногена, факторов V, VIII, XIII и других прокоагулянтов, а также тромбоцитов. Одновременно в крови накапливаются патологические ингибиторы свертывания крови, в частности продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), обусловливающие увеличение антикоагулянтной активности крови. 

III стадия — активация фибринолиза (афибриногенемии с патологическим фибринолизом). Активация фибринолитической системы ведет к растворению кровяных сгустков и создает предпосылки для развития геморрагического синдрома. 

IV стадия — восстановительная. Характеризуется возвращением к физиологическим границам коагуляционного потенциала. В этой стадии в той или иной мере происходит восстановление функции органов, которое зависит от степени их поражения. Стадия может закончиться полным выздоровлением. Возможно развитие тяжелых осложнений уже в отсутствие как такового ДВС-синдрома — почечной, печеночной недостаточности, неврологических, кардиальных и других осложнений.

Причины ДВС-синдрома в акушерстве

ДВС-синдром зависит от характера акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, сопутствующих соматических заболеваний, особенностей течения беременности и др. При этом наблюдается множество клинических и лабораторных вариантов ДВС-синдрома, протекающего индивидуально у каждой пациентки. 

Причины ДВС-синдрома в акушерстве [4, 5]:

1. Отслойка плаценты.

2. Септический аборт и внутриутробная инфекция.

3. Эмболия околоплодными водами.

4. Внутриутробная гибель плода.

5. Внематочная беременность.

6. Преэклампсия/эклампсия.

7. Кесарево сечение (10 %).

8. Трансфузия несовместимой крови.

9. Травматические роды, в том числе энергичный массаж матки (высвобождение тканевого фактора).

10. Синдром массивной гемотрансфузии.

11. HELLP-синдром.

12. Острая жировая дистрофия печени.

Патофизиология ДВС-синдрома при акушерской патологии

В данном вопросе очень важным является понимание процесса свертывания крови в норме и наблюдаемого во время ДВС. Нормальный коагулянтный ответ начинается с воздействия тканевого фактора (TF) вместе с фактором VIIa на фактор Xа для дальнейшего превращения протромбина в тромбин (IIa) [6]. Тромбин является прокоагулянтом при превращении фибриногена в фибрин и контролирует антикоагуляционный процесс путем генерирования активированного протеина С (аПрС), снижая активность факторов Vа и VIIIа. Растворение сгустка и генерирование продуктов деградации фибрина/фибриногена происходят через тромбининдуцированный тканевой активатор плазминогена (tPA) с регуляцией фибринолиза, включающей активацию ингибитора фибринолиза, активируемого тромбином (TAFI) [7, 8]. Таким образом, тромбин играет центральную роль в балансе между про- и антикоагулянтной функцией и про- и антифибринолитической активностью (рис. 1). 

Центральное место в развитии ДВС-синдрома принадлежит тромбину, для которого характерна чрезмерная генерация in vivo. Хотя образование тромбина в основном зависит от протромбиназного комплекса на поверхности тромбоцитов, клетки без фосфолипидов также могут поддерживать такие реакции in vivo [9, 10]. Они образуются в результате апоптоза или повреждения клеточных мембран, выпячивая фосфатидилсерин, находящийся на внутренней стороне мембраны. Микрочастицы, которые переносят внутренний фосфатидилсерин, продуцируют прокоагулянт, и их уровни увеличиваются при беременности [11]. 

Также важное значение имеет обеспечение фосфолипидной поверхности липопротеинами, такими как окисленный липопротеин низкой плотности и липопротеин очень низкой плотности. Последний может увеличиваться при ДВС-синдроме в несколько раз [12]. Кроме того, дисрегуляция липопротеинов влияет на активность тромбина через относительное уменьшение липопротеинов высокой плотности, которые обладают антикоагулянтными свойствами [13]. Было показано, что циркулирующие липопротеины коррелируют с более высокой частотой преэклампсии [14]. У женщин с преэклампсией отмечены 3-кратное увеличение уровня липопротеинов очень низкой плотности и значительно сниженная концентрация липопротеинов высокой плотности. Этот дисбаланс между про- и антикоагулянтными липопротеинами приводит к эндотелиальной дисфункции и служит патогенезом преэклампсии. 

Плацента как активатор коагуляционной системы

Плацента обладает повышенным статусом коагуляционной активности за счет увеличения продуцирования тканевого фактора. При этом наблюдаются увеличение степени превращения протромбина (фактор II) в тромбин (фактор IIa) и дальнейшее расщепление фибриногена до фибрина. Происходит увеличение TAFIa, который вместе с повышенными уровнями PAI-1 и -2 снижает фибринолитическую активность. Этот процесс обычно осуществляется через нормальную tPA-индуцированную генерацию плазмина из плазминогена, образуя в конечном итоге продукты деградации фибрина/фибриногена (рис. 2). 

В сосудистой оболочке плаценты содержатся эмбриональные трофобластные клетки, обладающие эндотелиальной клеточной способностью регулировать гемостаз. Эти клетки имеют несколько различных гемостатических свойств, которые важны для поддержания гемостаза при нормальной беременности. К ним относятся экспрессия TF, изменение антикоагулянт-ной функции, супрессия фибринолиза и воздействие анионных фосфолипидов.

1. Экспрессия тканевого фактора

Синцитиотрофобласты из нормальной плаценты человека обладают сильно выраженной активностью TF [15]. Нарушение целостности трофобластов, что классически наблюдается при отслойке плаценты, приводит к высвобождению большого количества тканевого фактора в материнском кровообращении. Это способствует активации коагуляционного каскада и распространению воспалительного ответа, который может легко стать системным, что приведет к неконтролируемому высвобождению тромбина и последующему развитию ДВС [16] (рис. 3). Для поддержания гемостаза во время эмбрионального развития необходим соответствующий баланс между TF и TFPI в разных органах [17]. 

2. Изменение антикоагулянтных функций

Тромбомодулин (ТМ) экспрессируется на трофобластах плаценты таким же образом, как и на поверхности кровеносных сосудов [18]. В работе М. Boffa и др. ([19] показано, что растворимые уровни ТМ на 12-й неделе гестации были одинаковыми при нормальной и патологической беременности. Эндотелиальный рецептор протеина С (EPCR) также экспрессируется на синцитиотрофобластах, что делает возможным аПрС-зависимому протеаза-активированному рецептору-1 блокировать апоптоз клеток плаценты [20]. Высокие уровни антител к EPCR связаны с более высоким риском первого эпизода смерти плода. Аутоантитела (анти-EPCR) могут активировать комплемент и быть причиной провос-палительного разрушения трофобластов и гибели плода. Активность протеина С не зависит от сроков гестации, в то время как прогрессивное уменьшение уровня протеина S наблюдается с увеличением срока гестации. Резистентность активированного протеина С увеличивается в течение беременности у 45 % беременных женщин по сравнению с небеременными женщинами того же возраста [21]. Уровни антитромбина III не изменяются в течение беременности [22]. В целом системная антикоагулянтная активность снижена по сравнению с небеременными женщинами, что подтверждается общим прокоагулянтным сдвигом при нормальной беременности [23]. Отмечено закономерное снижение уровня АТ III в ходе ДВС-синдрома из-за его действия на нейтрализацию тромбина, фактора Хa и других плазменных сериновых протеаз.

3. Подавление фибринолиза 

При увеличении уровня PAI-1 плацента продуцирует PAI-2. При нормальной беременности показатель PAI-1 постепенно увеличивается, достигая заметного повышения в 3-м триместре. Это значительное увеличение сравнимо с относительно неизменяемыми уровнями tPA, что приводит к уменьшению лизиса сгустка и протромботического смещения у беременных женщин [24]. Эта так называемая повышенная защита против лизиса сгустка действует опосредованно через ингибитор фибринолиза, активируемого тромбином. TAFI представляет собой карбоксипептидазу В-подобного профермента, который синтезируется в печени и активируется тромбин-тромбомодулиновым комплексом. При активации снижается регуляция фибринолиза и значительно увеличивается уровень TAFI у беременных, достигая пика в последнем триместре. При ДВС-синдроме чрезмерная генерация тромбина еще больше увеличивает уровни TAFI как ингибитора фибринолиза. 

4. Воздействие анионных фосфолипидов

Было показано, что фосфолипиды играют важную роль в росте поверхности плаценты при дифференциации и внутриклеточном слиянии ворсистого цитотрофобласта в синцитиотрофобласт [25]. Экстернализация фосфатидилсерина является важным компонентом этого процесса интертрофобластного слияния. Дифференциация цитотрофобластных ворсинок — это результат перераспределения мембранных фосфолипидов с обогащенным фосфатидилсерином на поверх-ности синцитиотрофобласта. При патологических состояниях ДВС в акушерстве наблюдается насыщение фосфатидилсерином трофобластной поверхности. 

Эндотелиальная дисфункция и активация тромбоцитов

Интактные, дисфункциональные или активированные клетки, а также ремнанты клеточных поверхностей, медиаторы воспаления и коагуляционные белки являются частью взаимодействия, в котором неконтролируемая активация коагуляционного каскада приводит к ДВС. Эндотелиальные клетки, тромбоциты и в некоторых случаях лейкоциты могут участвовать в возникновении процесса, который приводит к ДВС при высвобождении провоспалительных цитокинов, распространяющих активацию коагуляции на их поверх-ности или индуцируя экспрессию TF на их мембране [26, 27]. Системный воспалительный ответ, который связан с увеличением циркулирующих провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (TNF-α) и интерлейкин-1 (IL-1), приводит к сверхэкспрессии TF лейкоцитами и эндотелиальными клетками. Результатом этого будет неконтролируемый коагуляционный ответ, который в конечном итоге приведет к ДВС. Тканевой фактор может экспрессироваться не только мононуклеарными клетками, но и сосудистыми эндотелиальными и опухолевыми клетками. Необходимо отметить, что если физиологические антикоагулянты функционируют нормально, то, несмотря на мощное инициирование коагуляции тканевым фактором, активация коагуляции может не возникнуть. Однако при ДВС-синдроме происходит нарушение всех основных природных антикоагулянтов (АТ III, ПрС и ингибитор тканевого фактора — TFPI). Концентрация антитромбина III, самого важного ингибитора тромбина, заметно снижена при ДВС, так как расщепляется эластазой из активированных нейтрофилов. Действие антикоагулянтов связано с эндотелием, поэтому активация эндотелиальных клеток и их дисфункция являются важными компонентами дисбаланса между свертывающей и антисвертывающей системами. 

Активация тромбоцитов может ускорить образование фибрина. Экспрессия TF в моноцитах заметно стимулируется при наличии тромбоцитов и гранулоцитов в Р-селектинзависимых реакциях. Этот эффект является результатом индуцированной активации ядерного фактора каппа В при связывании активированных тромбоцитов с нейтрофилами и мононуклеарными клетками. Во время беременности лейкоциты матери имеют высокий активационный статус по сравнению с небеременными женщинами и обладают характеристиками, похожими на сепсис [28]. В случае сепсиса, вызванного инфекционными агентами, септическим абортом или эмболией амниотической жидкостью, это равновесие нарушено, и у матери развивается ДВС-синдром. 

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома должна быть срочной, основанной на четко построенной системе простых и легко выполнимых тестов. Вместе с тем эти тесты должны отражать фазы развития ДВС-синдрома, а также контролировать проводимое лечение. Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7–9 часов и более. Изменения в системе гемокоагуляции, определяемые с помощью лабораторных методов, сохраняются дольше, чем клинические, поэтому лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение. Для лабораторной диагностики ДВС-синдрома используют простые и легкодоступные коагуляционные тесты, которые включают анализ количества тромбоцитов, время свертывания, протромбиновое время (ПВ), активированное частичное протромбиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), фибриноген, продукты деградации фибирина/фибриногена (ПДФ) и D-димер (табл. 1). Одним из ключевых моментов в этом процессе является то, что эти тесты отражают динамические изменения на основе клинических наблюдений.

Кроме основных лабораторных тестов, для врача-клинициста важно иметь информацию о возможности применения в своей практике более широкого спектра лабораторного тестирования. 

1. Дополнительные тесты

Уровни природных антикоагулянтов, такие как антитромбин III и протеин С, снижены у пациентов с ДВС, что отмечено у 90 % пациентов с ДВС. Лабораторные значения этих природных ингибиторов предоставляют ценную информацию для диагностики и мониторинга ДВС-синдрома, однако они не используются в лабораторных исследованиях, так как не добавляют никакой диагностической информации. Низкие уровни антитромбина III и протеина С не являются специфичными для ДВС-синдрома по причине того, что они могут быть связаны с заболеванием печени или с другими патологиями. 

2. Новые тесты

В дополнение к анализу общего количества тромбоцитов возможно использовать другие параметры тромбоцитов для постановки ДВС-синдрома. Некоторые современные гематологические анализаторы имеют возможность идентифицировать ретикулярные тромбоциты, измеряемые как фракция незрелых тромбоцитов. Недавние исследования показали, что увеличение ретикулярных тромбоцитов коррелирует с диагнозом явного ДВС-синдрома. Наличие ретикулярных тромбоцитов коррелирует с увеличением продуктов деградации фибрина и показывает лучший прогноз ДВС, чем тромбоциты. Поскольку ДВС включает активацию воспалительного процесса, анализ воспалительных маркеров, таких как С-реактивный белок, интерлейкин-6, -8, фактор некроза опухоли альфа, прокальцитонин и липопротеинсвязывающий белок, будет осуществляться в самое ближайшее время. 

3. Специализированные тесты

Для установления диагноза ДВС-синдрома могут применяться специализированные лабораторные тесты.

Специализированные тесты для ДВС-синдрома

Избыточная генерация тромбина

— Увеличение комплекса «тромбин — антитромбин».

— Увеличение фибринопептидов.

— Увеличение фрагментов протромбина 1 и 2.

Снижение протеинов С и S, антитромбина III. Повышенный фибринолиз

— Увеличение плазмина.

— Снижение уровня плазминогена.

— Снижение α2-антиплазмина.

— Увеличение комплекса «плазмин — антиплазмин».

— Высокие уровни ингибиторов активатора плазминогена.

Новые маркеры (тромбоз-воспаление)

— Повышенный растворимый тромбомодулин.

— Увеличение количества гистонов и внеклеточной ДНК.

— Повышение групп белков высокой мобильности-1.

— Активация нейтрофилов.

— Снижение ADAMTS-13 (a disintegrin and metalloprotei-nase with a thrombospondin type 1 motif, member 13).

— Маркеры комплемента (С3, комплекс мембранной атаки и маннозосвязывающий лектин).

— Пресепсин (растворимый кластер дифференцировки, субтип 14).

4. Тромбоэластография

Тромбоэластография представляет собой интегральный метод оценки системы гемостаза с использованием анализа вязкоэластических свойств сгустка. Одновременная диагностика коагуляционного каскада, активности фибринолиза и тромбоцитарного звена может обнаружить расстройства системы гемостаза в течение 10–20 мин (рис. 4). Для этих целей широкое применение в мире нашли анализаторы TEG (Haemoscope Corporation, США) и ROTEM (Tem GmbH, Германия). 

Шкалы для диагностики ДВС-синдрома

Раннее и точное распознавание ДВС-синдрома является отличительной чертой успеха в лечении этого осложнения. К сожалению, в большинстве случаев диагноз «ДВС-синдром» основывается на клинической оценке пациента. Следует отметить, что не существует ни одного лабораторного или клинического теста, который был бы чувствительным и специфичным для диагностики ДВС. По этим причинам, а также в связи с необходимостью предоставить врачу-клиницисту данные по раннему выявлению ДВС были предприняты усилия для создания скрининг-систем, построенных на идентификации пациентов с высоким риском этого опасного осложнения.

У пациентов с подозрением на ДВС-синдром предлагается использовать для постановки диагноза следующие шкалы: ISTH (International Society on Thrombosis and Hemostasis), JMHW (Japanese Ministry of Health and Welfare), JAAM (Japanese Association for Acute Medicine) (табл. 2) [29–32]. 

Общепринятые шкалы диагностики ДВС-синдрома по ISTH, JMHW, JAAM не всегда могут учитывать особенности физиологии гемостаза при беременности (увеличение ПДФ, фибриногена) и особенности критических состояний в акушерстве. Для диагностики ДВС-синдрома в акушерстве целесообразно использовать шкалу Japanese Society of Obstetric and Gynecology, 2014 [33] (табл. 3), 

которая учитывает особенности основного заболевания, клинических симптомов, органной недостаточности и лабораторных исследований. Эта шкала объединяет клинические ситуации с пре-обладанием кровотечения и ситуации с преобладанием микротромбоза и органной недостаточности. Несмотря на некоторую ограниченность, характерную для всех шкал, именно подобный комплексный подход должен использоваться врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом для диагностики ДВС-синдрома и выбора лечебной тактики: применение заместительной терапии компонентами крови или физиологическими антикоагулянтами.

Заключение

ДВС-синдром связан с акушерской патологией и представляет собой опасную для жизни ситуацию. Понимание механизмов развития и быстрая информативная диагностика этого заболевания, а также своевременное лечение способствуют благоприятному исходу. Лабораторные тесты являются очень важными компонентами диагностического процесса, однако ни один из них, доступный в настоящее время, окончательно не способен диагностировать ДВС. Для диагностики ДВС-синдрома в акушерстве рекомендуется использовать пять основных тестов — на определение количества тромбоцитов, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, протромбинового времени, D-димера, а также современные тесты — на наличие воспалительных маркеров и метод тромбоэластографии. Для повышения диагностической значимости при установлении диагноза ДВС-синдрома, связанного с акушерской патологией, применяют международные шкалы для подсчета баллов.

Bibliography

1. Williams J., Mozurkewich E., Chilimigras J., Van De Ven C. Critical care in obstetrics: pregnancy-specific conditions // Best Pract. Res.: Clin. Obstet. Gynaecol. — 2008. — 22(5). — 825-46.

2. DeLee J.B. A case of fatal hemorrhagic diathesis, with premature detachment of the placenta // Am. J. Obstet., Dis. Women, Child. — 1901. — 44. — 785-92.

3. McKay D.G. Disseminated Intravascular Coagulation. An Intermediary Mechanism of Disease. — New York: Harper & Row, 1965.

4. Rattray D.D., O’Connell C.M., Baskett T.F. Acute disseminated intravascular coagulation in obstetrics: a tertiary centre population review (1980 to 2009) // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2012. — 34. — 341-347.

5. Erez O., Novack L., Beer-Weisel R. et al. DIC score in pregnant women — a population based modification of the International Society on Thrombosis and Hemostasis score // PLoS One. — 2014. — 9. — 93240.

6. Hoffman M., Monroe D.M. Coagulation 2006: a modern view of hemostasis // Hematol. Oncol. Clin. North Am. — 2007. — 21. — 1-11.

7. Medved L., Nieuwenhuizen W. Molecular mechanisms of initiation of fibrinolysis by fibrin // Thromb. Haemost. — 2003. — 89. — 409-19.

8. Bajzar L., Morser J., Nesheim M. TAFI, or plasma procarboxypeptidase B, couples the coagulation and fibrinolytic cascades through the thrombin-thrombomodulin complex // J. Biol. Chem. — 1996. — 271. — 16603-8.

9. Rosing J., van Rijn J.L., Bevers E.M. et al. The role of activated human platelets in prothrombin and factor X activation // Blood. — 1985. — 65. — 319-32.

10. Moyer M.P., Tracy R.P., Tracy P.B. et al. Plasma lipoproteins support prothrombinase and other procoagulant enzymatic complexes // Arterioscler., Thromb., Vasc. Biol. — 1998. — 18. — 458-65.

11. Bretelle F., Sabatier F., Desprez D. et al. Circulating microparticles: a marker of procoagulant state in normal pregnancy and pregnancy complicated by preeclampsia or intrauterine growth restriction // Thromb. Haemost. — 2003. — 89. — 486-92.

12. Dennis M.W., Downey C., Brufatto N. et al. Prothrombinase enhancement through quantitative and qualitative changes affecting very low density lipoprotein in complex with C-reactive protein // Thromb. Haemost. — 2004. — 9. — 522-30.

13. Griffin J.H., Kojima K., Banka C.L. et al. High-density lipoprotein enhancement of anticoagulant activities of plasma protein S and activated protein C // J. Clin. Invest. — 1999. — 103. — 219-27.

14. Sattar N., Bendomir A., Berry C. et al. Lipoprotein subfraction concentrations in preeclampsia: pathogenic parallels to atherosclerosis // Obstet. Gynecol. — 1997. — 89. — 403-8.

15. Aharon A., Brenner B., Katz T. et al. Tissue factor and tissue factor pathway inhibitor levels in trophoblast cells: implications for placental hemostasis // Thromb. Haemost. — 2004. — 92. — 776-86.

16. Oyelese Y., Ananth C.V. Placental abruption // Obstet. Gynecol. — 2006. — 108. — 1005-16.

17. Pedersen B., Holscher T., Sato Y. et al. A balance between tissue factor and tissue factor pathway inhibitor is required for embryonic development and hemostasis in adult mice // Blood. — 2005. — 105. — 2777-82.

18. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy // Thromb. Res. — 2004. — 114. — 409-14.

19. Boffa M.C., Valsecchi L., Fausto A. et al. Predictive value of plasma thrombomodulin in preeclampsia and gestational hypertension // Thromb. Haemost. — 1998. — 79. — 1092-5.

20. Isermann B., Sood R., Pawlinski R. et al. The thrombomodulin  — protein C system is essential for the maintenance of pregnancy // Nat. Med. — 2003. — 9. — 331-7.

21. Clark P., Brennand J., Conkie J.A. et al. Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy // Thromb. Haemost. — 1998. — 79. — 1166-70.

22. Bremme K., Ostlund E., Almqvist I. et al. Enhanced thrombin generation and fibrinolytic activity in normal pregnancy and the puerperium // Obstet. Gynecol. — 1992. — 80. — 132-7.

23. Cerneca F., Ricci G., Simeone R. et al. Coagulation and fibrinolysis changes in normal regnancy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. — 1997. — 73. — 31-6.

24. Robb A.O., Mills N.L., Din J.N. et al. Acute endothelial tissue plasminogen activator release in pregnancy // J. Thromb. Haemost. — 2009. — 7. — 138-42.

25. Das M., Xu B., Lin L. et al. Phosphatidylserine efflux and intercellular fusion in a BeWo model of human villous cytotrophoblast // Placenta. — 2004. — 25. — 96-407.

26. Levi M. Pathogenesis and management of peripartum coagulopathic calamities (disseminated intravascular coagulation and amniotic fluid embolism) // Thromb. Res. — 2013. — 131(Suppl. 1). — 32-4.

27. Levi M., van der Poll T. Inflammation and coagulation // Crit. Care Med. — 2010. — 38. — 26-34.

28. Sacks G.P., Studena K., Sargent K., Redman C.W. Normal pregnancy and preeclampsia both produce inflammatory changes in peripheral blood leukocytes akin to those of sepsis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — 179. — 80-6.

29. Bakhtiari K., Meijers J.C.M., de Jonge E., Levi M. Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation // Crit. Care Med. — 2004. — 32. — 2416-21.

30. Yanada M., Matsushita T., Suzuki M., Kiyoi H., Yamamoto K., Kinoshita T. et al. Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia: clinical and laboratory features at presentation // Eur. J. Haematol. — 2006. — 77. — 282-7.

31. Gando S., Iba T., Eguchi Y., Ohtomo Y., Okamoto  K., Koseki K. et al. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: Comparing current criteria // Crit. Care Med. — 2006. — 34. — 625-31. 

32. Sawamura A., Hayakawa M., Gando S., Kubota N., Sugano M., Wada T. et al. Application of the Japanese Association for Acute Medicine disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for patients at an early phase of trauma // Thromb. Res. — 2009. — 124. — 706-10.

33. Minakami H., Maeda Т., Fujii T. et al. Guidelines for obstertical practice in Japan: Japan Society of Obstertics and Gynecology (JSOG) and Japan Association of Obstetricians and Gynecologists (JAOG) 2014 edition // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2014 Jun. — 40(6). — 1469-99.

Исследование свертываемости крови поможет предупредить тяжелые осложнения коронавирусной инфекции

Одним из наиболее опасных последствий коронавирусной инфекции является ДВС-синдром, развивающийся на фоне пневмонии. Известно, что он стал причиной смерти пациентов с COVID-19 в 70% случаев. Российские ученые предполагают, что избежать тяжелых проявлений болезни можно за счет мониторинга состояния свертывающей системы и правильного подбора антикоагулянтов и их дозы на ранних стадиях. Это предстоит установить в рамках начавшихся клинических исследований. Тест Тромбодинамика — один из немногих методов, который позволяет с высокой чувствительностью выявить нарушения в свертываемости крови и помочь врачу в подборе персональной дозы антикоагулянтов.

Портфельная компания РОСНАНО «ГемаКор» предоставляет оборудование и тест-системы для проведения теста Тромбодинамика в рамках клинического исследования, направленного на изучение возможности предотвращения тяжелых последствий коронавирусной инфекции. Организаторами выступают ЦТП ФХФ РАН и Кафедра онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ имени Н.И. Пирогова.

В исследовании участвует уже несколько крупных московских стационаров, ориентированных на лечение пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции — ГКБ №40 в Коммунарке, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, ГКБ №64, Больница РАН в Троицке. Заинтересованы в применении диагностического оборудования также ГКБ №23 и клиника ФФМ МГУ. Исследование планируется завершить до конца мая 2020 года, после чего, в случае успеха, практика применения тестов Тромбодинамики для диагностики системы гемостаза у пациентов с коронавирусной инфекцией может быть распространена на другие регионы РФ.

Генеральный директор «ГемаКор» Илья Спиридонов:

«Мы предполагаем, что Тромободинамика может стать хорошим прогностическим инструментом для выявления больных с негативным прогнозом на ранних стадиях, еще до клинических проявлений. Исследование должно показать, приводит ли гиперкоагуляция крови к ухудшению состояния больных вплоть до развития критических последствий. Если гипотеза подтвердится, то своевременное проведение теста Тромбодинамика позволит выявлять пациентов группы риска, которым показано проведение персонализированной терапии. Это поможет не допустить прогрессирования заболевания — тяжелых больных, которым необходима ИВЛ, станет меньше, что улучшит результаты лечения и снизит нагрузку на стационары».

Член-корреспондент РАН, доктор биологических наук, профессор МГУ им. Ломоносова и МФТИ, профессор университета Пенсильвании в Филадельфии (UPENN), научный руководитель Центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН Фазли Атауллаханов:

«При развитии COVID-19 происходит системное поражение эндотелия сосудов, что приводит к многочисленным тромбозам во всех органах организма. Наиболее опасен этот процесс для легких, где из-за микротромбов могут образоваться закрытые зоны для поступления крови. Отсутствие протока крови ведет к гибели клеток в этих зонах и бурному росту любых микроорганизмов, которые случайно там оказались. Образование закрытых зон является началом ДВС-синдрома, одного из самых тяжелых состояний при коронавирусной инфекции. Следовательно, важно контролировать состояние системы свертываемости крови больных COVID-19 с помощью чувствительного метода, способного выявить гиперкоагуляцию на ранних стадиях, и в нужный момент назначить адекватную и контролируемую антикоагулянтную терапию. Метод Тромбодинамика отвечает этому требованию».

Пресс-служба УК «РОСНАНО»
Фомичева Анастасия

Тел. +7 (495) 988-5677

[email protected]

синдром | Бетховен – ветеринарная клиника, Красноярск

Синдром ДВС – это нарушение в системе свертывания крови, характеризующееся повышенным потреблением факторов свертывания крови и повышенным фибринолизом, приводящее к кровотечениям, ишемии тканей, полиорганной недостаточности.

Причинами такого патологического состояния могут стать: все виды шока, сепсис, внутрисосусудистый гемолиз, акушерская патология, злокачественные новообразования, острый панкреатит и гепатит, ожоги, травмы, обморожения, кардиомиопатии, укусы змей, миелопролиферативные процессы и т.д.

ДВС всегда развивается как следствие какого-либо патологического состояния, как вторичная патология, зачастую приводящая к гибели.

Действие первопричины (любой из вышеперечисленных) на сосуды приводит к микрокровотечениям и запускает каскад реакций, что активизирует коагуляцию и фибринолиз, образуются микротромбы, которые приводят к ишемии тканей, их дальнейшему некрозу и полиорганной недостаточности. При этом, происходит дальнейшее потребление факторов свертывания, что в итоге приводит к их дефициту. Тогда возникают множественные кровотечения. Поэтому синдром ДВС крови называют еще коагулопатией потребления. Параллельно с этими процессами в сосудах активируется кининовая система, повышается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к снижению давления (гипотензии) и шоку.

Исходя из течения патологического процесса, выделяют следующие стадии ДВС: гиперкоагуляция, переход от гипер-, к гипокоагуляции, глубокая гипокоагуляция, обратное развитие.

Что может указывать на наличие синдрома ДВС? Такие клинические признаки как: склонность к тромбообразованию, быстрая свертываемость крови не смотря на присутствие в ней антикоагулянта, различные кровотечения, особенно в послеоперационном периоде, гематомы кожи и слизистых оболочек в месте инъекции, анемия и пр.

Последствия ДВС достаточно тяжелые – это ишемия органов и тканей («инфаркты» печени, почек, кишечника, кожи), анемия, внутрисосудистый гемолиз; почечная легочная, печеночная недостаточность, гемокоагуляционный шок.

Лечение синдрома ДВС крови заключается в терапии основного заболевания. Проводится инфузионная терапия, гемотрансфузия, антимикробная терапия, оксигенотерапия и другие реаниматологические мероприятия.

К сожалению, прогноз для пациента при возникновении синдрома ДВС крови является неблагоприятным и зачастую заканчивается гибелью пациента не смотря на всю масштабность интенсивной терапии.

Ингаляционные кортикостероиды

Эффективность ИКС в настоящее время установлена ​​в краткосрочных и долгосрочных исследованиях у взрослых и детей, но все еще существуют опасения по поводу побочных эффектов, особенно у детей и при использовании высоких ингаляционных доз. Было обнаружено несколько побочных эффектов ().

6.3. Системные побочные эффекты

Эффективность ICS в борьбе с астмой неоспорима, но есть опасения по поводу системных эффектов ICS, особенно потому, что они, вероятно, будут использоваться в течение длительного времени и у детей всех возрастов [33,105].Безопасность ICS широко исследуется с момента их появления 30 лет назад [32]. Одна из основных проблем состоит в том, чтобы решить, имеет ли поддающийся измерению системный эффект какие-либо значительные клинические последствия, и это требует тщательных долгосрочных исследований. По мере того как биохимические маркеры системных эффектов кортикостероидов становятся более чувствительными, системные эффекты могут наблюдаться чаще, но это не означает, что эти эффекты имеют клиническое значение. Имеется несколько сообщений о неблагоприятных системных эффектах ИКС, и это могут быть идиосинкразические реакции, которые могут быть вызваны ненормальным фармакокинетическим приемом ингаляционного кортикостероида.Системный эффект ингаляционного кортикостероида будет зависеть от нескольких факторов, включая дозу, вводимую пациенту, место доставки (желудочно-кишечный тракт и легкие), используемую систему доставки и индивидуальные различия в реакции пациента на кортикостероид. Недавние исследования показывают, что системные эффекты ингаляционных кортикостероидов меньше у пациентов с более тяжелой астмой, предположительно из-за того, что меньше лекарственного средства достигает периферии легких [106,107]. Системный эффект ICS зависит от количества лекарства, всасываемого в системный кровоток.Примерно 80–90% вдыхаемой дозы ДИ откладывается в ротоглотке, проглатывается и впоследствии всасывается из желудочно-кишечного тракта. Использование спейсера большого объема заметно снижает отложение в ротоглотке и, следовательно, системные эффекты ICS, хотя, таким образом, менее важно, когда пероральная биодоступность минимальна, как в случае FP. Для ингаляторов с сухим порошком аналогичное снижение системных эффектов может быть достигнуто с помощью полоскания рта и удаления жидкости. Таким образом, всем пациентам, принимающим ингаляционные кортикостероиды в суточной дозе ≥800 мкг, следует использовать спейсер или полоскание рта для снижения системной абсорбции.Примерно 10% MDI попадает в легкие, и эта фракция (которая предположительно оказывает терапевтический эффект) может абсорбироваться в системный кровоток. Поскольку доля ICS, депонируемая в ротоглотке, уменьшается, доля вдыхаемой дозы, попадающей в легкие, увеличивается. Таким образом, более эффективная доставка в легкие сопровождается повышенным системным всасыванием, но это компенсируется снижением дозы, необходимой для оптимального контроля воспаления дыхательных путей. Например, система доставки нескольких сухих порошков, Turbuhaler, доставляет в легкие примерно вдвое больше кортикостероидов, чем другие устройства, и, следовательно, имеет повышенный системный эффект.Однако это компенсируется тем, что требуется только половина дозы.

Подавление надпочечников . Кортикостероиды могут вызывать подавление оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) за счет снижения выработки кортикотропина (АКТГ), что снижает секрецию кортизола надпочечниками. Степень подавления HPA зависит от дозы, продолжительности, частоты и времени введения кортикостероидов. Измерение функции оси HPA свидетельствует о системных эффектах ингаляционных кортикостероидов.Базальная секреция кортизола надпочечниками может быть измерена с помощью утреннего кортизола в плазме, кортизола в суточной моче или профиля кортизола в плазме в течение 24 часов. Другие тесты измеряют реакцию HPA после стимуляции тетракосактрином (который измеряет резерв надпочечников) или стимуляции метирапоном и инсулином (которые измеряют реакцию на стресс). Существует много исследований функции оси HPA у астматических пациентов с ICS, но результаты противоречивы, поскольку они часто были неконтролируемыми, и пациенты также проходили курсы пероральных кортикостероидов (которые могут влиять на ось HPA в течение нескольких недель) [32].BDP, будесонид и FP в высоких дозах обычного MDI (> 1600 мкг в день) дают дозозависимое снижение уровней кортизола в утренней сыворотке и кортизола в суточной моче, хотя значения все еще находятся в пределах нормы. Однако при использовании спейсера большого объема ежедневные дозы 2000 мкг BDP или будесонида мало влияют на 24-часовую экскрецию кортизола с мочой. Тесты на стимуляцию функции оси HPA аналогичным образом не показывают стойких эффектов от доз 1500 мкг или меньше вдыхаемого кортикостероида. В высоких дозах (> 1500 мкг в день) будесонид и FP оказывают меньшее влияние, чем BDP, на функцию оси HPA.У детей не наблюдается подавления уровня кортизола в моче при дозах BDP 800 мкг или меньше. В исследованиях, в которых уровень кортизола в плазме измерялся через частые промежутки времени, наблюдалось значительное снижение пиков кортизола при дозах ингаляционного BDP всего 400 мкг в день, хотя это, по-видимому, не связано с дозой в диапазоне 400–1000 мкг. Однако клиническое значение этих эффектов не определено.

Костный метаболизм . Кортикостероиды приводят к снижению костной массы за счет прямого воздействия на формирование и резорбцию костей и косвенно за счет подавления гипофизарно-гонадной оси и оси HPA, воздействия на абсорбцию кальция в кишечнике, реабсорбцию кальция в канальцах почек и вторичный гиперпаратиреоз [108].Влияние пероральных кортикостероидов на остеопороз и повышенный риск переломов позвонков и ребер хорошо известно, но нет сообщений, свидетельствующих о том, что длительное лечение ИГС связано с повышенным риском переломов. Костная денситометрия использовалась для оценки влияния ICS на костную массу. Хотя есть доказательства того, что плотность костной ткани ниже у пациентов, принимающих высокие дозы ИКС, интерпретация затруднена тем фактом, что эти пациенты также принимают периодические курсы пероральных кортикостероидов.Изменения костной массы происходят очень медленно, и несколько биохимических показателей были использованы для оценки краткосрочных эффектов ICS на метаболизм костей. Костеобразование измеряли по концентрации в плазме специфической для кости щелочной фосфатазы, сывороточного остеокальцина или пептидов проколлагена. Резорбцию костей можно оценить с помощью гидроксипролина в моче после 12-часового голодания, экскреции кальция с мочой и экскреции сшитых пиридиний. ICS, даже в дозах до 2000 мкг в день, не оказывает значительного влияния на экскрецию кальция, но в нескольких исследованиях сообщалось об осте и обратимом дозозависимом подавлении остеокальцина в сыворотке крови при приеме BDP и будесонида при применении обычных MDI.Будесонид постоянно оказывает меньшее действие, чем БДП в эквивалентных дозах, и только БДП увеличивает содержание гидроксипролина в моче при высоких дозах. Однако при использовании спейсера большого объема даже ежедневные дозы 2000 мкг BDP или будесонида не влияют на концентрацию остеокальцина в плазме. Пиридиновые и дезоксипиридинолиновые перекрестные связи в моче, которые являются более точным и стабильным показателем деградации костей и коллагена, не увеличиваются при ICS (BDP> 1000 мкг в день), даже при прерывистых курсах пероральных кортикостероидов.Важно отслеживать изменения в маркерах формирования костной ткани, а также деградации костной ткани, поскольку важно общее влияние на метаболизм костной ткани. Нет никаких доказательств того, что ICS увеличивает частоту переломов. Длительное лечение высокими дозами ИКС не было связано с каким-либо устойчивым изменением плотности костной ткани. Действительно, у пожилых пациентов может наблюдаться увеличение плотности костной ткани из-за повышенной подвижности.

Эффекты соединительной ткани . Пероральные и местные кортикостероиды вызывают истончение кожи, телеангиэктазии и легкие синяки, вероятно, в результате потери внеклеточного основного вещества в дерме из-за ингибирующего действия на дермальные фибробласты.Имеются сообщения об увеличении синяков и пурпуры на коже у пациентов, принимающих высокие дозы ингаляционного БДП, но количество периодических пероральных кортикостероидов у этих пациентов неизвестно. Легкие синяки в сочетании с ИКС чаще встречаются у пожилых пациентов [109], и нет сообщений об этой проблеме у детей. Необходимы долгосрочные проспективные исследования с объективным измерением толщины кожи при различных ИКС.

Катаракта . Длительное лечение пероральными кортикостероидами увеличивает риск задней субкапсулярной катаракты, и есть несколько сообщений о случаях, описывающих катаракту у отдельных пациентов, принимающих ICS [32].В недавнем поперечном исследовании с участием пациентов в возрасте 5–25 лет, принимавших либо ингаляционный БДП, либо будесонид, при обследовании с помощью щелевой лампы не было обнаружено катаракты, даже у пациентов, принимавших 2000 мкг в день в течение более 10 лет [110]. Также было выявлено небольшое увеличение риска глаукомы у пациентов, принимающих очень высокие дозы ингаляционных кортикостероидов [111].

Рост . Особое беспокойство вызывает то, что ICS может вызвать задержку роста, и этот вопрос рассматривался в нескольких исследованиях.Сама астма (как и другие хронические заболевания) может влиять на характер роста и связана с отсроченным наступлением половой зрелости и замедлением скорости роста, что более выражено при более тяжелом течении болезни [112]. Однако кажется, что дети-астматики растут дольше, так что их конечный рост остается нормальным. Влияние астмы на рост затрудняет оценку влияния ICS на рост в поперечных исследованиях, особенно потому, что курсы пероральных кортикостероидов являются смешивающим фактором.Продольные исследования продемонстрировали отсутствие значительного влияния ИГС на естественный рост в дозах до 800 мкг в день и в течение периода лечения до пяти лет (32). Метаанализ 21 исследования с участием более 800 детей не показал. влияние ингаляционного BDP на естественный рост, даже при более высоких дозах и длительной терапии [113], и в большом исследовании астматиков, получавших ICS в детстве, не было различий в естественном росте по сравнению с нормальными детьми [114]. Другое долгосрочное катамнестическое исследование не показало влияния кортикостероидов на окончательный рост у детей, получавших лечение в течение нескольких лет [115].Кратковременные измерения роста (кнемометрия) показали, что даже низкой дозы перорального кортикостероида (преднизолон 2,5 мг) достаточно для полного подавления роста голени. Однако вдыхание будесонида до 400 мкг не оказывает никакого эффекта, хотя некоторое подавление наблюдается при приеме 800 мкг и 400 мкг BDP. Связь между измерениями кнемометрии и окончательным ростом не ясна, поскольку низкие дозы пероральных кортикостероидов, не влияющие на конечный рост, вызывают сильное подавление.

Метаболические эффекты. Сообщалось о нескольких метаболических эффектах после ИКС, но нет доказательств того, что они клинически значимы в терапевтических дозах. У взрослых глюкоза и инсулин натощак остаются неизменными после доз BDP до 2000 мкг в день, а у детей, получающих ингаляционный будесонид до 800 мкг в день. У нормальных людей высокие дозы ингаляционного BDP могут незначительно повышать резистентность к инсулину. Однако у пациентов с плохо контролируемой астмой высокие дозы БДП и будесонида парадоксальным образом снижают инсулинорезистентность и улучшают толерантность к глюкозе, предполагая, что само заболевание может приводить к нарушениям углеводного обмена.Ни BDP 2000 мкг в день у взрослых, ни будесонид 800 мкг в день у детей не влияют на уровень холестерина или триглицеридов в плазме.

Психиатрические эффекты. Имеются различные сообщения о психических расстройствах, включая эмоциональную уязвимость, эйфорию, депрессию, агрессивность и бессонницу, после ИКС. На данный момент зарегистрировано только восемь таких пациентов, что позволяет предположить, что это происходит очень редко и причинно-следственная связь с ICS обычно не устанавливается.

Беременность. Основываясь на обширном клиническом опыте, ИКС оказался безопасным при беременности, хотя никаких контролируемых исследований не проводилось. Нет данных о каких-либо побочных эффектах ИКС на беременность, роды или плод [116]. Важно понимать, что плохо контролируемая астма может увеличить частоту перинатальной смертности и замедлить внутриутробный рост, поэтому более эффективный контроль астмы с помощью ICS может уменьшить эти проблемы.

Побочные эффекты при ХОБЛ .Пациенты с ХОБЛ являются пожилыми людьми, у которых вероятно усиление системных побочных эффектов от ИКС, поскольку у них есть несколько дополнительных факторов риска. Было проведено меньше исследований системных побочных эффектов у пациентов с ХОБЛ. Однако систематический обзор не обнаружил снижения минеральной плотности костной ткани или увеличения числа переломов у пациентов с ХОБЛ, получавших до 3 лет с помощью ICS [75]. Эпидемиологическое исследование показало увеличение числа катаракт, которые чаще встречаются у пожилого населения [117]. Многие пациенты с ХОБЛ страдают сопутствующими заболеваниями, включая гипертонию, метаболический синдром и диабет, и поэтому могут иметь ухудшение этих состояний, но это еще не было систематически исследовано.

Ингаляционные кортикостероиды — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Ингаляционные кортикостероиды (ICS) являются рекомендованным FDA лечением выбора для предотвращения обострения астмы у пациентов с персистирующей астмой. Стойкая астма классифицируется по симптомам более двух дней в неделю, более трех ночных пробуждений в месяц, более двух раз в неделю с использованием агонистов бета-2 короткого действия для контроля симптомов или любого ограничения нормальной активности из-за астмы.Регулярное употребление этих препаратов снижает частоту симптомов астмы, гиперреактивность бронхов, риск серьезного обострения и улучшает качество жизни. В этом упражнении описывается механизм действия ингаляционных кортикостероидов, включая механизм действия, фармакологию, профили нежелательных явлений, подходящие популяции пациентов, мониторинг и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении этих пациентов.

Цели:

• Объясните механизм действия ингаляционных кортикостероидов.

• Укажите показания к применению ингаляционной кортикостероидной терапии.

• Рассмотрите возможные побочные реакции ингаляционных кортикостероидов.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации ухода и коммуникации для продвижения терапии ингаляционными кортикостероидами и улучшения результатов и минимизации побочных эффектов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Ингаляционные кортикостероиды (ICS) являются рекомендованным FDA препаратом выбора для предотвращения обострений астмы у пациентов с персистирующей астмой.[1] Персистирующая астма классифицируется по симптомам более двух дней в неделю, более трех ночных пробуждений в месяц, более двух раз в неделю с использованием агонистов бета-2 короткого действия для контроля симптомов или любого ограничения нормальной активности из-за астмы. . [1] Регулярное употребление этих препаратов снижает частоту симптомов астмы, гиперреактивность бронхов, риск серьезных обострений и улучшает качество жизни [2]. Эти лекарства назначаются поэтапно, в зависимости от частоты и тяжести симптомов астмы.Низкие, средние и высокие дозы ингаляционных кортикостероидов доступны для лечения легкой, средней и тяжелой персистирующей астмы соответственно [3]. Если одних ингаляционных кортикостероидов недостаточно для контроля симптомов астмы у пациента, можно также назначить другие контролирующие препараты, такие как бета-агонисты длительного действия или антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Лекарства, контролирующие астму, часто используются в сочетании с бета-агонистами короткого действия, такими как альбутерол, как часть плана действий по борьбе с острыми и хроническими симптомами астмы.[1]

Недавно обновленные руководства также рекомендуют использовать ICS для лечения острых симптомов астмы в сочетании с бета-2 агонистами у подростков и взрослых. [4] Для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) также назначают ингаляционные кортикостероиды не по назначению (не одобренные FDA). От 40% до 50% пациентов с ХОБЛ получают терапию ингаляционными кортикостероидами. Данные свидетельствуют о том, что эти препараты уменьшили количество обострений и могут замедлить прогрессирование заболевания легких. [5] Однако ингаляционные кортикостероиды оказывают минимальное влияние на функцию легких и смертность.Ингаляционные кортикостероиды чаще всего используются при ХОБЛ в качестве дополнения к ингаляционным бронходилататорам длительного действия, но клиницист может назначить их раньше, если в заболевании легких данного пациента присутствует астматический компонент [6].

Механизм действия

Ингаляционные кортикостероиды обладают мощной глюкокортикоидной активностью и работают непосредственно на клеточном уровне, обращая на обратную проницаемость капилляров и стабилизацию лизосом для уменьшения воспаления. Действие начинается постепенно и может занять от нескольких дней до нескольких недель для получения максимального эффекта при постоянном применении.Метаболизм проходит через печень с периодом полувыведения до 24 часов. [2]

Администрация

Эти препараты вводятся путем ингаляции непосредственно в места их действия. Этот способ введения снижает дозу, необходимую для желаемого эффекта, поскольку он обходит метаболизм первого прохождения в лекарствах, принимаемых перорально. Сниженная системная биодоступность также сводит к минимуму побочные эффекты. [7] Ингаляционные кортикостероиды входят в состав жидких капсул, вводимых с помощью распылителя, дозированных ингаляторов (MDI), вводимых через спейсеры, и ингаляторов сухого порошка (DPI).Преимущества и недостатки каждого из них следующие: [8] [9]

Небулайзер

• Преимущества: координация с пациентом не требуется, возможны высокие дозы

• Недостатки: Дорого, требуется больше времени (от 10 до 15 минут на дозу), загрязнение аппарата

Ингаляторы с дозированной дозой (MDI)

• Преимущества: дешевле, чем небулайзеры, удобны, быстрее в использовании, имеют счетчик доз.

• Недостатки: координация важна, если не используется маска, отложение в глотке, трудность доставки высоких доз

Сухой порошковый ингалятор (DPI)

• Преимущества: портативный, дозиметр, требуется меньшая координация по сравнению с MDI

• Недостатки: для эффективного использования требуется более высокий инспираторный поток, отложение лекарства в глотке, нельзя использовать у пациентов с механической вентиляцией легких

Отложение ингаляционных кортикостероидов у детей старше пяти лет аналогично таковому у взрослых, поэтому метод Решение о назначении ИКС в этих возрастных группах должно приниматься с учетом предпочтений пациента и семьи.Однако малыши и младенцы не могут надежно генерировать достаточную скорость вдоха для использования ингаляторов сухого порошка, поэтому этот метод доставки не рекомендуется для этой возрастной группы. Рекомендуется, чтобы маленькие дети использовали небулайзер или MDI с маской и спейсером для доставки ингаляционных кортикостероидов. [10]

На рынке доступно множество различных марок ингаляционных кортикостероидов с одинаковой эффективностью для разных составов. Широко используемые ингаляционные кортикостероиды включают будесонид, флутиказон, беклометазон, флунизолид, мометазон и триамцинолон.[11]

Побочные эффекты

Местные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов включают дисфонию, кандидоз полости рта, рефлекторный кашель и бронхоспазм. Эти побочные эффекты менее распространены при применении низких доз ингаляционных кортикостероидов, чем при применении высоких доз ингаляционных кортикостероидов. Эти побочные эффекты также смягчаются использованием спейсера при приеме лекарства через дозированные ингаляторы. [12]

До 50-60% пациентов сообщают о дисфонии при использовании ингаляционных кортикостероидов. Это происходит из-за миопатии мышц гортани и раздражения слизистых оболочек, и это обратимо после отмены лечения.[13] Кандидоз полости рта (молочница) — еще одна распространенная жалоба среди потребителей ингаляционных кортикостероидов. Этот риск увеличивается у пожилых пациентов и пациентов, которые также принимают пероральные стероиды, высокие дозы ИКС или антибиотики. Кандидоз гортани и пищевода также описан в литературе. [14] [15] Желательно, чтобы пациент прополоскал рот после использования ICS, чтобы предотвратить кандидоз полости рта. Лечение кандидоза включает клотримазол, миконазол и нистатин. [16]

Использование ингаляционных кортикостероидов коррелирует со снижением скорости роста у детей с астмой.Однако эти эффекты при низких дозах ингаляционных кортикостероидов небольшие, непрогрессирующие и потенциально обратимые. Неадекватный контроль астмы также связан со снижением скорости роста, а раннее вмешательство с помощью ингаляционных кортикостероидов значительно улучшает контроль астмы. [7] Таким образом, преимущества использования ICS перевешивают риск. Другие потенциальные системные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов редки и / или клинически незначительны, включая катаракту, глаукому, дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и нарушение метаболизма глюкозы.[12] Пациенты с симптомами, длительно принимающие ингаляционные кортикостероиды, должны проходить скрининг на эти состояния, а пациенты с бессимптомным течением, получающие длительные высокие дозы ИКС. [7]

Имеются противоречивые данные о влиянии ингаляционных кортикостероидов на метаболизм костей и остеопороз. Высокие дозы ИКС связаны с повышенным риском переломов. Взрослые пациенты, получающие хроническую терапию ИКС, должны пройти измерение плотности костной ткани. Регулярное тестирование плотности костной ткани у детей не требуется, но рекомендации включают добавление достаточного количества витамина D и кальция.[7]

Противопоказания

Существует несколько абсолютных противопоказаний для различных ингаляционных кортикостероидов, доступных в США. [17] К ним относятся гиперчувствительность к лекарствам и тяжелая гиперчувствительность к молочным белкам / лактозе. Ингаляторы для сухого порошка часто содержат лактозу в качестве стабилизатора. Хотя это и не было преднамеренным, были сообщения о загрязнении молочным белком лекарств, содержащих лактозу, в том числе ингаляторов с сухим порошком [18]. Поэтому пациентам с тяжелой аллергией на молочный белок или лактозу лекарства от астмы DPI противопоказаны.Дополнительные противопоказания в канадской маркировке включают нелеченые грибковые, бактериальные и туберкулезные инфекции дыхательных путей. Ингаляционные кортикостероиды рекомендуются для лечения астмы во время беременности. Использование материнскими ИКС во время беременности , а не , продемонстрировало увеличение риска врожденных пороков развития или нарушения роста плода. [19] [20]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Многие медицинские работники назначают ингаляционные кортикостероиды, в том числе практикующая медсестра, поставщик первичной медико-санитарной помощи, пульмонолог, ЛОР-хирург, аллерголог и врач отделения неотложной помощи.Очень важно знать побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов. Пациенты должны получить информацию о местных побочных эффектах и ​​стратегиях уменьшения их воздействия. Что еще более важно, использование ингаляционных кортикостероидов коррелирует со снижением скорости роста у детей, страдающих астмой. Однако эти эффекты при низких дозах ингаляционных кортикостероидов небольшие, непрогрессирующие и потенциально обратимые. [12] Неадекватный контроль астмы также связан со снижением скорости роста, а раннее вмешательство с помощью ингаляционных кортикостероидов значительно улучшает контроль астмы.Таким образом, преимущества использования ICS перевешивают риск. Чтобы оптимизировать терапевтический эффект и смягчить побочные эффекты, межпрофессиональная медицинская бригада, в которую входят клиницисты, практикующие среднего звена, медсестры и фармацевты, должна контролировать и лечить пациентов, принимающих ингаляционные кортикостероиды. Такой подход приведет к наилучшим возможным результатам. [Уровень 5]

Существуют противоречивые данные о влиянии ингаляционных кортикостероидов на метаболизм костей и остеопороз. Высокие дозы ICS коррелируют с повышенным риском переломов.Взрослые пациенты, получающие хроническую терапию ИКС, должны периодически измерять плотность костной ткани. Регулярное тестирование плотности костной ткани у детей не требуется, но рекомендуется принимать добавки с достаточным количеством витамина D и кальция. [12]

Список литературы

1.

Национальная программа образования и профилактики астмы. Отчет экспертной комиссии 3 (EPR-3): Руководство по диагностике и лечению астмы — Краткий отчет 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007 ноябрь; 120 (5 доп.): S94-138.[PubMed: 17983880]

2.

Barnes PJ. Вдыхаемые кортикостероиды. Фармацевтические препараты (Базель). 2010 марта 08; 3 (3): 514-540. [Бесплатная статья PMC: PMC4033967] [PubMed: 27713266]

3.

Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald JM, Gibson P, Ohta K, O’Byrne P, Pedersen SE, Пиццичини Э, Салливан С.Д., Венцель С.Е., Зар Х.Дж. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы: краткое изложение GINA. Eur Respir J. 2008 Янв; 31 (1): 143-78. [PubMed: 18166595]

4.

Реддел ХК, Фицджеральд Дж. М., Бейтман Э. Д., Бахарьер Л. Б., Беккер А., Брюссель Дж., Буль Р., Круз А. А., Флеминг Л., Иноуэ Х., Ко Ф. В., Кришнан Дж. А., Леви М. Л., Лин Дж., Педерсен С. Е., Шейх А., Yorgancioglu A, Boulet LP. GINA 2019: фундаментальное изменение в лечении астмы: лечение астмы только бронходилататорами короткого действия больше не рекомендуется для взрослых и подростков. Eur Respir J. 2019 Jun; 53 (6) [PubMed: 31249014]

5.

Ташкин Д.П., Странный С. Ингаляционные кортикостероиды при хронической обструктивной болезни легких: какова их роль в терапии? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2018; 13: 2587-2601. [Бесплатная статья PMC: PMC6118265] [PubMed: 30214177]

6.

Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C. , Зелински Дж., Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: резюме GOLD. Am J Respir Crit Care Med. 2007 15 сентября; 176 (6): 532-55. [PubMed: 17507545]

7.

Allen DB, Bielory L, Derendorf H, Dluhy R, Colice GL, Szefler SJ. Ингаляционные кортикостероиды: прошлые уроки и будущие проблемы. J Allergy Clin Immunol. 2003 сентябрь; 112 (3 доп.): S1-40. [PubMed: 14515117]

8.

Geller DE. Сравнение клинических характеристик небулайзера, дозированного ингалятора и ингалятора сухого порошка. Respir Care. 2005 октябрь; 50 (10): 1313–21; обсуждение 1321-2. [PubMed: 16185367]

9.

van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HA. Бронходилататоры, вводимые небулайзером, по сравнению с pMDI со спейсером или DPI при обострениях ХОБЛ.Кокрановская база данных Syst Rev.29 августа 2016 г .; (8): CD011826. [PubMed: 27569680]

10.

Капаноглу М, Дибек Мисирлиоглу Э, Тойран М, Чивелек Э, Коджабас CN. Оценка техники использования ингаляторов, приверженности к терапии и их влияния на контроль заболеваний среди детей с астмой, использующих дозированные ингаляторы или ингаляторы с сухим порошком. J Asthma. 2015 Октябрь; 52 (8): 838-45. [PubMed: 26037396]

11.

Baptist AP, Reddy RC. Ингаляционные кортикостероиды при астме: все ли они одинаковы? J Clin Pharm Ther.2009 Февраль; 34 (1): 1-12. [PubMed: 19125898]

12.

Ханания Н.А., Чапман К.Р., Кестен С. Неблагоприятные эффекты ингаляционных кортикостероидов. Am J Med. 1995 Февраль; 98 (2): 196-208. [PubMed: 7847437]

13.

Lavy JA, Wood G, Rubin JS, Harries M. Дисфония, связанная с ингаляционными стероидами. J Голос. 2000 декабрь; 14 (4): 581-8. [PubMed: 11130115]

14.

Fukushima C, Matsuse H, Tomari S, Obase Y, Miyazaki Y, Shimoda T., Kohno S. Кандидоз полости рта, связанный с использованием ингаляционных кортикостероидов: сравнение флутиказона и беклометазона.Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 июн; 90 (6): 646-51. [PubMed: 12839324]

15.

Саймон М.Р., Хаузер В.Л., Смит К.А., Лонг П.М. Кандидоз пищевода как осложнение приема ингаляционных кортикостероидов. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997 Октябрь; 79 (4): 333-8. [PubMed: 9357379]

16.

Гарсия-Куэста С., Саррион-Перес М.Г., Баган СП. Современное лечение кандидоза полости рта: обзор литературы. J Clin Exp Dent. 2014 декабрь; 6 (5): e576-82. [Бесплатная статья PMC: PMC4312689] [PubMed: 25674329]

17.

Heffler E, Madeira LNG, Ferrando M, Puggioni F, Racca F, Malvezzi L, Passalacqua G, Canonica GW. Безопасность ингаляционных кортикостероидов и побочные эффекты у пациентов с астмой. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 май — июнь; 6 (3): 776-781. [PubMed: 29408385]

18.

Новак-Вегжин А., Шапиро Г.Г., Бейер К., Бардина Л., Сампсон Н.А. Загрязнение ингаляторов сухого порошка для лечения астмы молочными белками, содержащими лактозу. J Allergy Clin Immunol. 2004 Март; 113 (3): 558-60. [PubMed: 15007361]

19.

Робейн А.Л., Дженсен М.Э., Маклафлин К., Гибсон П.Г., Мерфи В.Е. Использование ингаляционных кортикостероидов во время беременности среди женщин с астмой: систематический обзор и метаанализ. Clin Exp Allergy. 2019 ноя; 49 (11): 1403-1417. [PubMed: 31357230]

20.

Smy L, Chan AC, Bozzo P, Koren G. Безопасно ли использовать ингаляционные кортикостероиды во время беременности? Может Фам Врач. 2014 сентябрь; 60 (9): 809-12, e433-5. [Бесплатная статья PMC: PMC4162695] [PubMed: 25217675]

Ингаляционные кортикостероиды — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Ингаляционные кортикостероиды (ICS) — это рекомендованное FDA лечение выбора для предотвращения обострения астмы. астма.Стойкая астма классифицируется по симптомам более двух дней в неделю, более трех ночных пробуждений в месяц, более двух раз в неделю с использованием агонистов бета-2 короткого действия для контроля симптомов или любого ограничения нормальной активности из-за астмы. Регулярное употребление этих препаратов снижает частоту симптомов астмы, гиперреактивность бронхов, риск серьезного обострения и улучшает качество жизни. В этом упражнении описывается механизм действия ингаляционных кортикостероидов, включая механизм действия, фармакологию, профили нежелательных явлений, подходящие популяции пациентов, мониторинг и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении этих пациентов.

Цели:

• Объясните механизм действия ингаляционных кортикостероидов.

• Укажите показания к применению ингаляционной кортикостероидной терапии.

• Рассмотрите возможные побочные реакции ингаляционных кортикостероидов.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации ухода и коммуникации для продвижения терапии ингаляционными кортикостероидами и улучшения результатов и минимизации побочных эффектов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) являются рекомендованным FDA препаратом выбора для предотвращения обострений астмы у пациентов с персистирующей астмой. [1] Стойкая астма классифицируется по симптомам более двух дней в неделю, более трех ночных пробуждений в месяц, более двух раз в неделю с использованием агонистов бета-2 короткого действия для контроля симптомов или любого ограничения нормальной активности из-за астмы.[1] Регулярное употребление этих препаратов снижает частоту симптомов астмы, гиперреактивность бронхов, риск серьезных обострений и улучшает качество жизни. [2] Эти лекарства назначаются поэтапно, в зависимости от частоты и тяжести симптомов астмы. Низкие, средние и высокие дозы ингаляционных кортикостероидов доступны для лечения легкой, средней и тяжелой персистирующей астмы соответственно [3]. Если одних ингаляционных кортикостероидов недостаточно для контроля симптомов астмы у пациента, можно также назначить другие контролирующие препараты, такие как бета-агонисты длительного действия или антагонисты лейкотриеновых рецепторов.Лекарства, контролирующие астму, часто используются в сочетании с бета-агонистами короткого действия, такими как альбутерол, как часть плана действий по борьбе с острыми и хроническими симптомами астмы [1].

Недавно обновленные руководства также рекомендуют использовать ICS для лечения острых симптомов астмы в сочетании с бета-2 агонистами у подростков и взрослых. [4] Для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) также назначают ингаляционные кортикостероиды не по назначению (не одобренные FDA). От 40% до 50% пациентов с ХОБЛ получают терапию ингаляционными кортикостероидами.Данные свидетельствуют о том, что эти препараты уменьшили количество обострений и могут замедлить прогрессирование заболевания легких. [5] Однако ингаляционные кортикостероиды оказывают минимальное влияние на функцию легких и смертность. Ингаляционные кортикостероиды чаще всего используются при ХОБЛ в качестве дополнения к ингаляционным бронходилататорам длительного действия, но клиницист может назначить их раньше, если в заболевании легких данного пациента присутствует астматический компонент [6].

Механизм действия

Ингаляционные кортикостероиды обладают мощной глюкокортикоидной активностью и работают непосредственно на клеточном уровне, обращая на обратную проницаемость капилляров и стабилизацию лизосом для уменьшения воспаления.Действие начинается постепенно и может занять от нескольких дней до нескольких недель для получения максимального эффекта при постоянном применении. Метаболизм проходит через печень с периодом полувыведения до 24 часов. [2]

Администрация

Эти препараты вводятся путем ингаляции непосредственно в места их действия. Этот способ введения снижает дозу, необходимую для желаемого эффекта, поскольку он обходит метаболизм первого прохождения в лекарствах, принимаемых перорально. Сниженная системная биодоступность также сводит к минимуму побочные эффекты.[7] Ингаляционные кортикостероиды выпускаются в виде жидких капсул, вводимых через распылитель, дозированных ингаляторов (MDI), вводимых через спейсеры, и ингаляторов сухого порошка (DPI). Преимущества и недостатки каждого из них следующие: [8] [9]

Небулайзер

• Преимущества: координация с пациентом не требуется, возможны высокие дозы

• Недостатки: Дорого, требуется больше времени (от 10 до 15 минут на дозу), загрязнение аппарата

Ингаляторы с дозированной дозой (MDI)

• Преимущества: дешевле, чем небулайзеры, удобны, быстрее в использовании, имеют счетчик доз.

• Недостатки: координация важна, если не используется маска, отложение в глотке, трудность доставки высоких доз

Сухой порошковый ингалятор (DPI)

• Преимущества: портативный, дозиметр, требуется меньшая координация по сравнению с MDI

• Недостатки: для эффективного использования требуется более высокий инспираторный поток, отложение лекарства в глотке, нельзя использовать у пациентов с механической вентиляцией легких

Отложение ингаляционных кортикостероидов у детей старше пяти лет аналогично таковому у взрослых, поэтому метод Решение о назначении ИКС в этих возрастных группах должно приниматься с учетом предпочтений пациента и семьи.Однако малыши и младенцы не могут надежно генерировать достаточную скорость вдоха для использования ингаляторов сухого порошка, поэтому этот метод доставки не рекомендуется для этой возрастной группы. Рекомендуется, чтобы маленькие дети использовали небулайзер или MDI с маской и спейсером для доставки ингаляционных кортикостероидов. [10]

На рынке доступно множество различных марок ингаляционных кортикостероидов с одинаковой эффективностью для разных составов. Широко используемые ингаляционные кортикостероиды включают будесонид, флутиказон, беклометазон, флунизолид, мометазон и триамцинолон.[11]

Побочные эффекты

Местные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов включают дисфонию, кандидоз полости рта, рефлекторный кашель и бронхоспазм. Эти побочные эффекты менее распространены при применении низких доз ингаляционных кортикостероидов, чем при применении высоких доз ингаляционных кортикостероидов. Эти побочные эффекты также смягчаются использованием спейсера при приеме лекарства через дозированные ингаляторы. [12]

До 50-60% пациентов сообщают о дисфонии при использовании ингаляционных кортикостероидов. Это происходит из-за миопатии мышц гортани и раздражения слизистых оболочек, и это обратимо после отмены лечения.[13] Кандидоз полости рта (молочница) — еще одна распространенная жалоба среди потребителей ингаляционных кортикостероидов. Этот риск увеличивается у пожилых пациентов и пациентов, которые также принимают пероральные стероиды, высокие дозы ИКС или антибиотики. Кандидоз гортани и пищевода также описан в литературе. [14] [15] Желательно, чтобы пациент прополоскал рот после использования ICS, чтобы предотвратить кандидоз полости рта. Лечение кандидоза включает клотримазол, миконазол и нистатин. [16]

Использование ингаляционных кортикостероидов коррелирует со снижением скорости роста у детей с астмой.Однако эти эффекты при низких дозах ингаляционных кортикостероидов небольшие, непрогрессирующие и потенциально обратимые. Неадекватный контроль астмы также связан со снижением скорости роста, а раннее вмешательство с помощью ингаляционных кортикостероидов значительно улучшает контроль астмы. [7] Таким образом, преимущества использования ICS перевешивают риск. Другие потенциальные системные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов редки и / или клинически незначительны, включая катаракту, глаукому, дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и нарушение метаболизма глюкозы.[12] Пациенты с симптомами, длительно принимающие ингаляционные кортикостероиды, должны проходить скрининг на эти состояния, а пациенты с бессимптомным течением, получающие длительные высокие дозы ИКС. [7]

Имеются противоречивые данные о влиянии ингаляционных кортикостероидов на метаболизм костей и остеопороз. Высокие дозы ИКС связаны с повышенным риском переломов. Взрослые пациенты, получающие хроническую терапию ИКС, должны пройти измерение плотности костной ткани. Регулярное тестирование плотности костной ткани у детей не требуется, но рекомендации включают добавление достаточного количества витамина D и кальция.[7]

Противопоказания

Существует несколько абсолютных противопоказаний для различных ингаляционных кортикостероидов, доступных в США. [17] К ним относятся гиперчувствительность к лекарствам и тяжелая гиперчувствительность к молочным белкам / лактозе. Ингаляторы для сухого порошка часто содержат лактозу в качестве стабилизатора. Хотя это и не было преднамеренным, были сообщения о загрязнении молочным белком лекарств, содержащих лактозу, в том числе ингаляторов с сухим порошком [18]. Поэтому пациентам с тяжелой аллергией на молочный белок или лактозу лекарства от астмы DPI противопоказаны.Дополнительные противопоказания в канадской маркировке включают нелеченые грибковые, бактериальные и туберкулезные инфекции дыхательных путей. Ингаляционные кортикостероиды рекомендуются для лечения астмы во время беременности. Использование материнскими ИКС во время беременности , а не , продемонстрировало увеличение риска врожденных пороков развития или нарушения роста плода. [19] [20]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Многие медицинские работники назначают ингаляционные кортикостероиды, в том числе практикующая медсестра, поставщик первичной медико-санитарной помощи, пульмонолог, ЛОР-хирург, аллерголог и врач отделения неотложной помощи.Очень важно знать побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов. Пациенты должны получить информацию о местных побочных эффектах и ​​стратегиях уменьшения их воздействия. Что еще более важно, использование ингаляционных кортикостероидов коррелирует со снижением скорости роста у детей, страдающих астмой. Однако эти эффекты при низких дозах ингаляционных кортикостероидов небольшие, непрогрессирующие и потенциально обратимые. [12] Неадекватный контроль астмы также связан со снижением скорости роста, а раннее вмешательство с помощью ингаляционных кортикостероидов значительно улучшает контроль астмы.Таким образом, преимущества использования ICS перевешивают риск. Чтобы оптимизировать терапевтический эффект и смягчить побочные эффекты, межпрофессиональная медицинская бригада, в которую входят клиницисты, практикующие среднего звена, медсестры и фармацевты, должна контролировать и лечить пациентов, принимающих ингаляционные кортикостероиды. Такой подход приведет к наилучшим возможным результатам. [Уровень 5]

Существуют противоречивые данные о влиянии ингаляционных кортикостероидов на метаболизм костей и остеопороз. Высокие дозы ICS коррелируют с повышенным риском переломов.Взрослые пациенты, получающие хроническую терапию ИКС, должны периодически измерять плотность костной ткани. Регулярное тестирование плотности костной ткани у детей не требуется, но рекомендуется принимать добавки с достаточным количеством витамина D и кальция. [12]

Список литературы

1.

Национальная программа образования и профилактики астмы. Отчет экспертной комиссии 3 (EPR-3): Руководство по диагностике и лечению астмы — Краткий отчет 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007 ноябрь; 120 (5 доп.): S94-138.[PubMed: 17983880]

2.

Barnes PJ. Вдыхаемые кортикостероиды. Фармацевтические препараты (Базель). 2010 марта 08; 3 (3): 514-540. [Бесплатная статья PMC: PMC4033967] [PubMed: 27713266]

3.

Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald JM, Gibson P, Ohta K, O’Byrne P, Pedersen SE, Пиццичини Э, Салливан С.Д., Венцель С.Е., Зар Х.Дж. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы: краткое изложение GINA. Eur Respir J. 2008 Янв; 31 (1): 143-78. [PubMed: 18166595]

4.

Реддел ХК, Фицджеральд Дж. М., Бейтман Э. Д., Бахарьер Л. Б., Беккер А., Брюссель Дж., Буль Р., Круз А. А., Флеминг Л., Иноуэ Х., Ко Ф. В., Кришнан Дж. А., Леви М. Л., Лин Дж., Педерсен С. Е., Шейх А., Yorgancioglu A, Boulet LP. GINA 2019: фундаментальное изменение в лечении астмы: лечение астмы только бронходилататорами короткого действия больше не рекомендуется для взрослых и подростков. Eur Respir J. 2019 Jun; 53 (6) [PubMed: 31249014]

5.

Ташкин Д.П., Странный С. Ингаляционные кортикостероиды при хронической обструктивной болезни легких: какова их роль в терапии? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2018; 13: 2587-2601. [Бесплатная статья PMC: PMC6118265] [PubMed: 30214177]

6.

Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C. , Зелински Дж., Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: резюме GOLD. Am J Respir Crit Care Med. 2007 15 сентября; 176 (6): 532-55. [PubMed: 17507545]

7.

Allen DB, Bielory L, Derendorf H, Dluhy R, Colice GL, Szefler SJ. Ингаляционные кортикостероиды: прошлые уроки и будущие проблемы. J Allergy Clin Immunol. 2003 сентябрь; 112 (3 доп.): S1-40. [PubMed: 14515117]

8.

Geller DE. Сравнение клинических характеристик небулайзера, дозированного ингалятора и ингалятора сухого порошка. Respir Care. 2005 октябрь; 50 (10): 1313–21; обсуждение 1321-2. [PubMed: 16185367]

9.

van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HA. Бронходилататоры, вводимые небулайзером, по сравнению с pMDI со спейсером или DPI при обострениях ХОБЛ.Кокрановская база данных Syst Rev.29 августа 2016 г .; (8): CD011826. [PubMed: 27569680]

10.

Капаноглу М, Дибек Мисирлиоглу Э, Тойран М, Чивелек Э, Коджабас CN. Оценка техники использования ингаляторов, приверженности к терапии и их влияния на контроль заболеваний среди детей с астмой, использующих дозированные ингаляторы или ингаляторы с сухим порошком. J Asthma. 2015 Октябрь; 52 (8): 838-45. [PubMed: 26037396]

11.

Baptist AP, Reddy RC. Ингаляционные кортикостероиды при астме: все ли они одинаковы? J Clin Pharm Ther.2009 Февраль; 34 (1): 1-12. [PubMed: 19125898]

12.

Ханания Н.А., Чапман К.Р., Кестен С. Неблагоприятные эффекты ингаляционных кортикостероидов. Am J Med. 1995 Февраль; 98 (2): 196-208. [PubMed: 7847437]

13.

Lavy JA, Wood G, Rubin JS, Harries M. Дисфония, связанная с ингаляционными стероидами. J Голос. 2000 декабрь; 14 (4): 581-8. [PubMed: 11130115]

14.

Fukushima C, Matsuse H, Tomari S, Obase Y, Miyazaki Y, Shimoda T., Kohno S. Кандидоз полости рта, связанный с использованием ингаляционных кортикостероидов: сравнение флутиказона и беклометазона.Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 июн; 90 (6): 646-51. [PubMed: 12839324]

15.

Саймон М.Р., Хаузер В.Л., Смит К.А., Лонг П.М. Кандидоз пищевода как осложнение приема ингаляционных кортикостероидов. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997 Октябрь; 79 (4): 333-8. [PubMed: 9357379]

16.

Гарсия-Куэста С., Саррион-Перес М.Г., Баган СП. Современное лечение кандидоза полости рта: обзор литературы. J Clin Exp Dent. 2014 декабрь; 6 (5): e576-82. [Бесплатная статья PMC: PMC4312689] [PubMed: 25674329]

17.

Heffler E, Madeira LNG, Ferrando M, Puggioni F, Racca F, Malvezzi L, Passalacqua G, Canonica GW. Безопасность ингаляционных кортикостероидов и побочные эффекты у пациентов с астмой. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 май — июнь; 6 (3): 776-781. [PubMed: 29408385]

18.

Новак-Вегжин А., Шапиро Г.Г., Бейер К., Бардина Л., Сампсон Н.А. Загрязнение ингаляторов сухого порошка для лечения астмы молочными белками, содержащими лактозу. J Allergy Clin Immunol. 2004 Март; 113 (3): 558-60. [PubMed: 15007361]

19.

Робейн А.Л., Дженсен М.Э., Маклафлин К., Гибсон П.Г., Мерфи В.Е. Использование ингаляционных кортикостероидов во время беременности среди женщин с астмой: систематический обзор и метаанализ. Clin Exp Allergy. 2019 ноя; 49 (11): 1403-1417. [PubMed: 31357230]

20.

Smy L, Chan AC, Bozzo P, Koren G. Безопасно ли использовать ингаляционные кортикостероиды во время беременности? Может Фам Врач. 2014 сентябрь; 60 (9): 809-12, e433-5. [Бесплатная статья PMC: PMC4162695] [PubMed: 25217675]

Ингаляционные кортикостероиды — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Ингаляционные кортикостероиды (ICS) — это рекомендованное FDA лечение выбора для предотвращения обострения астмы. астма.Стойкая астма классифицируется по симптомам более двух дней в неделю, более трех ночных пробуждений в месяц, более двух раз в неделю с использованием агонистов бета-2 короткого действия для контроля симптомов или любого ограничения нормальной активности из-за астмы. Регулярное употребление этих препаратов снижает частоту симптомов астмы, гиперреактивность бронхов, риск серьезного обострения и улучшает качество жизни. В этом упражнении описывается механизм действия ингаляционных кортикостероидов, включая механизм действия, фармакологию, профили нежелательных явлений, подходящие популяции пациентов, мониторинг и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении этих пациентов.

Цели:

• Объясните механизм действия ингаляционных кортикостероидов.

• Укажите показания к применению ингаляционной кортикостероидной терапии.

• Рассмотрите возможные побочные реакции ингаляционных кортикостероидов.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации ухода и коммуникации для продвижения терапии ингаляционными кортикостероидами и улучшения результатов и минимизации побочных эффектов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) являются рекомендованным FDA препаратом выбора для предотвращения обострений астмы у пациентов с персистирующей астмой. [1] Стойкая астма классифицируется по симптомам более двух дней в неделю, более трех ночных пробуждений в месяц, более двух раз в неделю с использованием агонистов бета-2 короткого действия для контроля симптомов или любого ограничения нормальной активности из-за астмы.[1] Регулярное употребление этих препаратов снижает частоту симптомов астмы, гиперреактивность бронхов, риск серьезных обострений и улучшает качество жизни. [2] Эти лекарства назначаются поэтапно, в зависимости от частоты и тяжести симптомов астмы. Низкие, средние и высокие дозы ингаляционных кортикостероидов доступны для лечения легкой, средней и тяжелой персистирующей астмы соответственно [3]. Если одних ингаляционных кортикостероидов недостаточно для контроля симптомов астмы у пациента, можно также назначить другие контролирующие препараты, такие как бета-агонисты длительного действия или антагонисты лейкотриеновых рецепторов.Лекарства, контролирующие астму, часто используются в сочетании с бета-агонистами короткого действия, такими как альбутерол, как часть плана действий по борьбе с острыми и хроническими симптомами астмы [1].

Недавно обновленные руководства также рекомендуют использовать ICS для лечения острых симптомов астмы в сочетании с бета-2 агонистами у подростков и взрослых. [4] Для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) также назначают ингаляционные кортикостероиды не по назначению (не одобренные FDA). От 40% до 50% пациентов с ХОБЛ получают терапию ингаляционными кортикостероидами.Данные свидетельствуют о том, что эти препараты уменьшили количество обострений и могут замедлить прогрессирование заболевания легких. [5] Однако ингаляционные кортикостероиды оказывают минимальное влияние на функцию легких и смертность. Ингаляционные кортикостероиды чаще всего используются при ХОБЛ в качестве дополнения к ингаляционным бронходилататорам длительного действия, но клиницист может назначить их раньше, если в заболевании легких данного пациента присутствует астматический компонент [6].

Механизм действия

Ингаляционные кортикостероиды обладают мощной глюкокортикоидной активностью и работают непосредственно на клеточном уровне, обращая на обратную проницаемость капилляров и стабилизацию лизосом для уменьшения воспаления.Действие начинается постепенно и может занять от нескольких дней до нескольких недель для получения максимального эффекта при постоянном применении. Метаболизм проходит через печень с периодом полувыведения до 24 часов. [2]

Администрация

Эти препараты вводятся путем ингаляции непосредственно в места их действия. Этот способ введения снижает дозу, необходимую для желаемого эффекта, поскольку он обходит метаболизм первого прохождения в лекарствах, принимаемых перорально. Сниженная системная биодоступность также сводит к минимуму побочные эффекты.[7] Ингаляционные кортикостероиды выпускаются в виде жидких капсул, вводимых через распылитель, дозированных ингаляторов (MDI), вводимых через спейсеры, и ингаляторов сухого порошка (DPI). Преимущества и недостатки каждого из них следующие: [8] [9]

Небулайзер

• Преимущества: координация с пациентом не требуется, возможны высокие дозы

• Недостатки: Дорого, требуется больше времени (от 10 до 15 минут на дозу), загрязнение аппарата

Ингаляторы с дозированной дозой (MDI)

• Преимущества: дешевле, чем небулайзеры, удобны, быстрее в использовании, имеют счетчик доз.

• Недостатки: координация важна, если не используется маска, отложение в глотке, трудность доставки высоких доз

Сухой порошковый ингалятор (DPI)

• Преимущества: портативный, дозиметр, требуется меньшая координация по сравнению с MDI

• Недостатки: для эффективного использования требуется более высокий инспираторный поток, отложение лекарства в глотке, нельзя использовать у пациентов с механической вентиляцией легких

Отложение ингаляционных кортикостероидов у детей старше пяти лет аналогично таковому у взрослых, поэтому метод Решение о назначении ИКС в этих возрастных группах должно приниматься с учетом предпочтений пациента и семьи.Однако малыши и младенцы не могут надежно генерировать достаточную скорость вдоха для использования ингаляторов сухого порошка, поэтому этот метод доставки не рекомендуется для этой возрастной группы. Рекомендуется, чтобы маленькие дети использовали небулайзер или MDI с маской и спейсером для доставки ингаляционных кортикостероидов. [10]

На рынке доступно множество различных марок ингаляционных кортикостероидов с одинаковой эффективностью для разных составов. Широко используемые ингаляционные кортикостероиды включают будесонид, флутиказон, беклометазон, флунизолид, мометазон и триамцинолон.[11]

Побочные эффекты

Местные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов включают дисфонию, кандидоз полости рта, рефлекторный кашель и бронхоспазм. Эти побочные эффекты менее распространены при применении низких доз ингаляционных кортикостероидов, чем при применении высоких доз ингаляционных кортикостероидов. Эти побочные эффекты также смягчаются использованием спейсера при приеме лекарства через дозированные ингаляторы. [12]

До 50-60% пациентов сообщают о дисфонии при использовании ингаляционных кортикостероидов. Это происходит из-за миопатии мышц гортани и раздражения слизистых оболочек, и это обратимо после отмены лечения.[13] Кандидоз полости рта (молочница) — еще одна распространенная жалоба среди потребителей ингаляционных кортикостероидов. Этот риск увеличивается у пожилых пациентов и пациентов, которые также принимают пероральные стероиды, высокие дозы ИКС или антибиотики. Кандидоз гортани и пищевода также описан в литературе. [14] [15] Желательно, чтобы пациент прополоскал рот после использования ICS, чтобы предотвратить кандидоз полости рта. Лечение кандидоза включает клотримазол, миконазол и нистатин. [16]

Использование ингаляционных кортикостероидов коррелирует со снижением скорости роста у детей с астмой.Однако эти эффекты при низких дозах ингаляционных кортикостероидов небольшие, непрогрессирующие и потенциально обратимые. Неадекватный контроль астмы также связан со снижением скорости роста, а раннее вмешательство с помощью ингаляционных кортикостероидов значительно улучшает контроль астмы. [7] Таким образом, преимущества использования ICS перевешивают риск. Другие потенциальные системные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов редки и / или клинически незначительны, включая катаракту, глаукому, дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и нарушение метаболизма глюкозы.[12] Пациенты с симптомами, длительно принимающие ингаляционные кортикостероиды, должны проходить скрининг на эти состояния, а пациенты с бессимптомным течением, получающие длительные высокие дозы ИКС. [7]

Имеются противоречивые данные о влиянии ингаляционных кортикостероидов на метаболизм костей и остеопороз. Высокие дозы ИКС связаны с повышенным риском переломов. Взрослые пациенты, получающие хроническую терапию ИКС, должны пройти измерение плотности костной ткани. Регулярное тестирование плотности костной ткани у детей не требуется, но рекомендации включают добавление достаточного количества витамина D и кальция.[7]

Противопоказания

Существует несколько абсолютных противопоказаний для различных ингаляционных кортикостероидов, доступных в США. [17] К ним относятся гиперчувствительность к лекарствам и тяжелая гиперчувствительность к молочным белкам / лактозе. Ингаляторы для сухого порошка часто содержат лактозу в качестве стабилизатора. Хотя это и не было преднамеренным, были сообщения о загрязнении молочным белком лекарств, содержащих лактозу, в том числе ингаляторов с сухим порошком [18]. Поэтому пациентам с тяжелой аллергией на молочный белок или лактозу лекарства от астмы DPI противопоказаны.Дополнительные противопоказания в канадской маркировке включают нелеченые грибковые, бактериальные и туберкулезные инфекции дыхательных путей. Ингаляционные кортикостероиды рекомендуются для лечения астмы во время беременности. Использование материнскими ИКС во время беременности , а не , продемонстрировало увеличение риска врожденных пороков развития или нарушения роста плода. [19] [20]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Многие медицинские работники назначают ингаляционные кортикостероиды, в том числе практикующая медсестра, поставщик первичной медико-санитарной помощи, пульмонолог, ЛОР-хирург, аллерголог и врач отделения неотложной помощи.Очень важно знать побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов. Пациенты должны получить информацию о местных побочных эффектах и ​​стратегиях уменьшения их воздействия. Что еще более важно, использование ингаляционных кортикостероидов коррелирует со снижением скорости роста у детей, страдающих астмой. Однако эти эффекты при низких дозах ингаляционных кортикостероидов небольшие, непрогрессирующие и потенциально обратимые. [12] Неадекватный контроль астмы также связан со снижением скорости роста, а раннее вмешательство с помощью ингаляционных кортикостероидов значительно улучшает контроль астмы.Таким образом, преимущества использования ICS перевешивают риск. Чтобы оптимизировать терапевтический эффект и смягчить побочные эффекты, межпрофессиональная медицинская бригада, в которую входят клиницисты, практикующие среднего звена, медсестры и фармацевты, должна контролировать и лечить пациентов, принимающих ингаляционные кортикостероиды. Такой подход приведет к наилучшим возможным результатам. [Уровень 5]

Существуют противоречивые данные о влиянии ингаляционных кортикостероидов на метаболизм костей и остеопороз. Высокие дозы ICS коррелируют с повышенным риском переломов.Взрослые пациенты, получающие хроническую терапию ИКС, должны периодически измерять плотность костной ткани. Регулярное тестирование плотности костной ткани у детей не требуется, но рекомендуется принимать добавки с достаточным количеством витамина D и кальция. [12]

Список литературы

1.

Национальная программа образования и профилактики астмы. Отчет экспертной комиссии 3 (EPR-3): Руководство по диагностике и лечению астмы — Краткий отчет 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007 ноябрь; 120 (5 доп.): S94-138.[PubMed: 17983880]

2.

Barnes PJ. Вдыхаемые кортикостероиды. Фармацевтические препараты (Базель). 2010 марта 08; 3 (3): 514-540. [Бесплатная статья PMC: PMC4033967] [PubMed: 27713266]

3.

Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald JM, Gibson P, Ohta K, O’Byrne P, Pedersen SE, Пиццичини Э, Салливан С.Д., Венцель С.Е., Зар Х.Дж. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы: краткое изложение GINA. Eur Respir J. 2008 Янв; 31 (1): 143-78. [PubMed: 18166595]

4.

Реддел ХК, Фицджеральд Дж. М., Бейтман Э. Д., Бахарьер Л. Б., Беккер А., Брюссель Дж., Буль Р., Круз А. А., Флеминг Л., Иноуэ Х., Ко Ф. В., Кришнан Дж. А., Леви М. Л., Лин Дж., Педерсен С. Е., Шейх А., Yorgancioglu A, Boulet LP. GINA 2019: фундаментальное изменение в лечении астмы: лечение астмы только бронходилататорами короткого действия больше не рекомендуется для взрослых и подростков. Eur Respir J. 2019 Jun; 53 (6) [PubMed: 31249014]

5.

Ташкин Д.П., Странный С. Ингаляционные кортикостероиды при хронической обструктивной болезни легких: какова их роль в терапии? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2018; 13: 2587-2601. [Бесплатная статья PMC: PMC6118265] [PubMed: 30214177]

6.

Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C. , Зелински Дж., Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: резюме GOLD. Am J Respir Crit Care Med. 2007 15 сентября; 176 (6): 532-55. [PubMed: 17507545]

7.

Allen DB, Bielory L, Derendorf H, Dluhy R, Colice GL, Szefler SJ. Ингаляционные кортикостероиды: прошлые уроки и будущие проблемы. J Allergy Clin Immunol. 2003 сентябрь; 112 (3 доп.): S1-40. [PubMed: 14515117]

8.

Geller DE. Сравнение клинических характеристик небулайзера, дозированного ингалятора и ингалятора сухого порошка. Respir Care. 2005 октябрь; 50 (10): 1313–21; обсуждение 1321-2. [PubMed: 16185367]

9.

van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HA. Бронходилататоры, вводимые небулайзером, по сравнению с pMDI со спейсером или DPI при обострениях ХОБЛ.Кокрановская база данных Syst Rev.29 августа 2016 г .; (8): CD011826. [PubMed: 27569680]

10.

Капаноглу М, Дибек Мисирлиоглу Э, Тойран М, Чивелек Э, Коджабас CN. Оценка техники использования ингаляторов, приверженности к терапии и их влияния на контроль заболеваний среди детей с астмой, использующих дозированные ингаляторы или ингаляторы с сухим порошком. J Asthma. 2015 Октябрь; 52 (8): 838-45. [PubMed: 26037396]

11.

Baptist AP, Reddy RC. Ингаляционные кортикостероиды при астме: все ли они одинаковы? J Clin Pharm Ther.2009 Февраль; 34 (1): 1-12. [PubMed: 19125898]

12.

Ханания Н.А., Чапман К.Р., Кестен С. Неблагоприятные эффекты ингаляционных кортикостероидов. Am J Med. 1995 Февраль; 98 (2): 196-208. [PubMed: 7847437]

13.

Lavy JA, Wood G, Rubin JS, Harries M. Дисфония, связанная с ингаляционными стероидами. J Голос. 2000 декабрь; 14 (4): 581-8. [PubMed: 11130115]

14.

Fukushima C, Matsuse H, Tomari S, Obase Y, Miyazaki Y, Shimoda T., Kohno S. Кандидоз полости рта, связанный с использованием ингаляционных кортикостероидов: сравнение флутиказона и беклометазона.Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 июн; 90 (6): 646-51. [PubMed: 12839324]

15.

Саймон М.Р., Хаузер В.Л., Смит К.А., Лонг П.М. Кандидоз пищевода как осложнение приема ингаляционных кортикостероидов. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997 Октябрь; 79 (4): 333-8. [PubMed: 9357379]

16.

Гарсия-Куэста С., Саррион-Перес М.Г., Баган СП. Современное лечение кандидоза полости рта: обзор литературы. J Clin Exp Dent. 2014 декабрь; 6 (5): e576-82. [Бесплатная статья PMC: PMC4312689] [PubMed: 25674329]

17.

Heffler E, Madeira LNG, Ferrando M, Puggioni F, Racca F, Malvezzi L, Passalacqua G, Canonica GW. Безопасность ингаляционных кортикостероидов и побочные эффекты у пациентов с астмой. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 май — июнь; 6 (3): 776-781. [PubMed: 29408385]

18.

Новак-Вегжин А., Шапиро Г.Г., Бейер К., Бардина Л., Сампсон Н.А. Загрязнение ингаляторов сухого порошка для лечения астмы молочными белками, содержащими лактозу. J Allergy Clin Immunol. 2004 Март; 113 (3): 558-60. [PubMed: 15007361]

19.

Робейн А.Л., Дженсен М.Э., Маклафлин К., Гибсон П.Г., Мерфи В.Е. Использование ингаляционных кортикостероидов во время беременности среди женщин с астмой: систематический обзор и метаанализ. Clin Exp Allergy. 2019 ноя; 49 (11): 1403-1417. [PubMed: 31357230]

20.

Smy L, Chan AC, Bozzo P, Koren G. Безопасно ли использовать ингаляционные кортикостероиды во время беременности? Может Фам Врач. 2014 сентябрь; 60 (9): 809-12, e433-5. [Бесплатная статья PMC: PMC4162695] [PubMed: 25217675]

Ингаляционные кортикостероиды — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Ингаляционные кортикостероиды (ICS) — это рекомендованное FDA лечение выбора для предотвращения обострения астмы. астма.Стойкая астма классифицируется по симптомам более двух дней в неделю, более трех ночных пробуждений в месяц, более двух раз в неделю с использованием агонистов бета-2 короткого действия для контроля симптомов или любого ограничения нормальной активности из-за астмы. Регулярное употребление этих препаратов снижает частоту симптомов астмы, гиперреактивность бронхов, риск серьезного обострения и улучшает качество жизни. В этом упражнении описывается механизм действия ингаляционных кортикостероидов, включая механизм действия, фармакологию, профили нежелательных явлений, подходящие популяции пациентов, мониторинг и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении этих пациентов.

Цели:

• Объясните механизм действия ингаляционных кортикостероидов.

• Укажите показания к применению ингаляционной кортикостероидной терапии.

• Рассмотрите возможные побочные реакции ингаляционных кортикостероидов.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации ухода и коммуникации для продвижения терапии ингаляционными кортикостероидами и улучшения результатов и минимизации побочных эффектов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) являются рекомендованным FDA препаратом выбора для предотвращения обострений астмы у пациентов с персистирующей астмой. [1] Стойкая астма классифицируется по симптомам более двух дней в неделю, более трех ночных пробуждений в месяц, более двух раз в неделю с использованием агонистов бета-2 короткого действия для контроля симптомов или любого ограничения нормальной активности из-за астмы.[1] Регулярное употребление этих препаратов снижает частоту симптомов астмы, гиперреактивность бронхов, риск серьезных обострений и улучшает качество жизни. [2] Эти лекарства назначаются поэтапно, в зависимости от частоты и тяжести симптомов астмы. Низкие, средние и высокие дозы ингаляционных кортикостероидов доступны для лечения легкой, средней и тяжелой персистирующей астмы соответственно [3]. Если одних ингаляционных кортикостероидов недостаточно для контроля симптомов астмы у пациента, можно также назначить другие контролирующие препараты, такие как бета-агонисты длительного действия или антагонисты лейкотриеновых рецепторов.Лекарства, контролирующие астму, часто используются в сочетании с бета-агонистами короткого действия, такими как альбутерол, как часть плана действий по борьбе с острыми и хроническими симптомами астмы [1].

Недавно обновленные руководства также рекомендуют использовать ICS для лечения острых симптомов астмы в сочетании с бета-2 агонистами у подростков и взрослых. [4] Для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) также назначают ингаляционные кортикостероиды не по назначению (не одобренные FDA). От 40% до 50% пациентов с ХОБЛ получают терапию ингаляционными кортикостероидами.Данные свидетельствуют о том, что эти препараты уменьшили количество обострений и могут замедлить прогрессирование заболевания легких. [5] Однако ингаляционные кортикостероиды оказывают минимальное влияние на функцию легких и смертность. Ингаляционные кортикостероиды чаще всего используются при ХОБЛ в качестве дополнения к ингаляционным бронходилататорам длительного действия, но клиницист может назначить их раньше, если в заболевании легких данного пациента присутствует астматический компонент [6].

Механизм действия

Ингаляционные кортикостероиды обладают мощной глюкокортикоидной активностью и работают непосредственно на клеточном уровне, обращая на обратную проницаемость капилляров и стабилизацию лизосом для уменьшения воспаления.Действие начинается постепенно и может занять от нескольких дней до нескольких недель для получения максимального эффекта при постоянном применении. Метаболизм проходит через печень с периодом полувыведения до 24 часов. [2]

Администрация

Эти препараты вводятся путем ингаляции непосредственно в места их действия. Этот способ введения снижает дозу, необходимую для желаемого эффекта, поскольку он обходит метаболизм первого прохождения в лекарствах, принимаемых перорально. Сниженная системная биодоступность также сводит к минимуму побочные эффекты.[7] Ингаляционные кортикостероиды выпускаются в виде жидких капсул, вводимых через распылитель, дозированных ингаляторов (MDI), вводимых через спейсеры, и ингаляторов сухого порошка (DPI). Преимущества и недостатки каждого из них следующие: [8] [9]

Небулайзер

• Преимущества: координация с пациентом не требуется, возможны высокие дозы

• Недостатки: Дорого, требуется больше времени (от 10 до 15 минут на дозу), загрязнение аппарата

Ингаляторы с дозированной дозой (MDI)

• Преимущества: дешевле, чем небулайзеры, удобны, быстрее в использовании, имеют счетчик доз.

• Недостатки: координация важна, если не используется маска, отложение в глотке, трудность доставки высоких доз

Сухой порошковый ингалятор (DPI)

• Преимущества: портативный, дозиметр, требуется меньшая координация по сравнению с MDI

• Недостатки: для эффективного использования требуется более высокий инспираторный поток, отложение лекарства в глотке, нельзя использовать у пациентов с механической вентиляцией легких

Отложение ингаляционных кортикостероидов у детей старше пяти лет аналогично таковому у взрослых, поэтому метод Решение о назначении ИКС в этих возрастных группах должно приниматься с учетом предпочтений пациента и семьи.Однако малыши и младенцы не могут надежно генерировать достаточную скорость вдоха для использования ингаляторов сухого порошка, поэтому этот метод доставки не рекомендуется для этой возрастной группы. Рекомендуется, чтобы маленькие дети использовали небулайзер или MDI с маской и спейсером для доставки ингаляционных кортикостероидов. [10]

На рынке доступно множество различных марок ингаляционных кортикостероидов с одинаковой эффективностью для разных составов. Широко используемые ингаляционные кортикостероиды включают будесонид, флутиказон, беклометазон, флунизолид, мометазон и триамцинолон.[11]

Побочные эффекты

Местные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов включают дисфонию, кандидоз полости рта, рефлекторный кашель и бронхоспазм. Эти побочные эффекты менее распространены при применении низких доз ингаляционных кортикостероидов, чем при применении высоких доз ингаляционных кортикостероидов. Эти побочные эффекты также смягчаются использованием спейсера при приеме лекарства через дозированные ингаляторы. [12]

До 50-60% пациентов сообщают о дисфонии при использовании ингаляционных кортикостероидов. Это происходит из-за миопатии мышц гортани и раздражения слизистых оболочек, и это обратимо после отмены лечения.[13] Кандидоз полости рта (молочница) — еще одна распространенная жалоба среди потребителей ингаляционных кортикостероидов. Этот риск увеличивается у пожилых пациентов и пациентов, которые также принимают пероральные стероиды, высокие дозы ИКС или антибиотики. Кандидоз гортани и пищевода также описан в литературе. [14] [15] Желательно, чтобы пациент прополоскал рот после использования ICS, чтобы предотвратить кандидоз полости рта. Лечение кандидоза включает клотримазол, миконазол и нистатин. [16]

Использование ингаляционных кортикостероидов коррелирует со снижением скорости роста у детей с астмой.Однако эти эффекты при низких дозах ингаляционных кортикостероидов небольшие, непрогрессирующие и потенциально обратимые. Неадекватный контроль астмы также связан со снижением скорости роста, а раннее вмешательство с помощью ингаляционных кортикостероидов значительно улучшает контроль астмы. [7] Таким образом, преимущества использования ICS перевешивают риск. Другие потенциальные системные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов редки и / или клинически незначительны, включая катаракту, глаукому, дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и нарушение метаболизма глюкозы.[12] Пациенты с симптомами, длительно принимающие ингаляционные кортикостероиды, должны проходить скрининг на эти состояния, а пациенты с бессимптомным течением, получающие длительные высокие дозы ИКС. [7]

Имеются противоречивые данные о влиянии ингаляционных кортикостероидов на метаболизм костей и остеопороз. Высокие дозы ИКС связаны с повышенным риском переломов. Взрослые пациенты, получающие хроническую терапию ИКС, должны пройти измерение плотности костной ткани. Регулярное тестирование плотности костной ткани у детей не требуется, но рекомендации включают добавление достаточного количества витамина D и кальция.[7]

Противопоказания

Существует несколько абсолютных противопоказаний для различных ингаляционных кортикостероидов, доступных в США. [17] К ним относятся гиперчувствительность к лекарствам и тяжелая гиперчувствительность к молочным белкам / лактозе. Ингаляторы для сухого порошка часто содержат лактозу в качестве стабилизатора. Хотя это и не было преднамеренным, были сообщения о загрязнении молочным белком лекарств, содержащих лактозу, в том числе ингаляторов с сухим порошком [18]. Поэтому пациентам с тяжелой аллергией на молочный белок или лактозу лекарства от астмы DPI противопоказаны.Дополнительные противопоказания в канадской маркировке включают нелеченые грибковые, бактериальные и туберкулезные инфекции дыхательных путей. Ингаляционные кортикостероиды рекомендуются для лечения астмы во время беременности. Использование материнскими ИКС во время беременности , а не , продемонстрировало увеличение риска врожденных пороков развития или нарушения роста плода. [19] [20]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Многие медицинские работники назначают ингаляционные кортикостероиды, в том числе практикующая медсестра, поставщик первичной медико-санитарной помощи, пульмонолог, ЛОР-хирург, аллерголог и врач отделения неотложной помощи.Очень важно знать побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов. Пациенты должны получить информацию о местных побочных эффектах и ​​стратегиях уменьшения их воздействия. Что еще более важно, использование ингаляционных кортикостероидов коррелирует со снижением скорости роста у детей, страдающих астмой. Однако эти эффекты при низких дозах ингаляционных кортикостероидов небольшие, непрогрессирующие и потенциально обратимые. [12] Неадекватный контроль астмы также связан со снижением скорости роста, а раннее вмешательство с помощью ингаляционных кортикостероидов значительно улучшает контроль астмы.Таким образом, преимущества использования ICS перевешивают риск. Чтобы оптимизировать терапевтический эффект и смягчить побочные эффекты, межпрофессиональная медицинская бригада, в которую входят клиницисты, практикующие среднего звена, медсестры и фармацевты, должна контролировать и лечить пациентов, принимающих ингаляционные кортикостероиды. Такой подход приведет к наилучшим возможным результатам. [Уровень 5]

Существуют противоречивые данные о влиянии ингаляционных кортикостероидов на метаболизм костей и остеопороз. Высокие дозы ICS коррелируют с повышенным риском переломов.Взрослые пациенты, получающие хроническую терапию ИКС, должны периодически измерять плотность костной ткани. Регулярное тестирование плотности костной ткани у детей не требуется, но рекомендуется принимать добавки с достаточным количеством витамина D и кальция. [12]

Список литературы

1.

Национальная программа образования и профилактики астмы. Отчет экспертной комиссии 3 (EPR-3): Руководство по диагностике и лечению астмы — Краткий отчет 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007 ноябрь; 120 (5 доп.): S94-138.[PubMed: 17983880]

2.

Barnes PJ. Вдыхаемые кортикостероиды. Фармацевтические препараты (Базель). 2010 марта 08; 3 (3): 514-540. [Бесплатная статья PMC: PMC4033967] [PubMed: 27713266]

3.

Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald JM, Gibson P, Ohta K, O’Byrne P, Pedersen SE, Пиццичини Э, Салливан С.Д., Венцель С.Е., Зар Х.Дж. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы: краткое изложение GINA. Eur Respir J. 2008 Янв; 31 (1): 143-78. [PubMed: 18166595]

4.

Реддел ХК, Фицджеральд Дж. М., Бейтман Э. Д., Бахарьер Л. Б., Беккер А., Брюссель Дж., Буль Р., Круз А. А., Флеминг Л., Иноуэ Х., Ко Ф. В., Кришнан Дж. А., Леви М. Л., Лин Дж., Педерсен С. Е., Шейх А., Yorgancioglu A, Boulet LP. GINA 2019: фундаментальное изменение в лечении астмы: лечение астмы только бронходилататорами короткого действия больше не рекомендуется для взрослых и подростков. Eur Respir J. 2019 Jun; 53 (6) [PubMed: 31249014]

5.

Ташкин Д.П., Странный С. Ингаляционные кортикостероиды при хронической обструктивной болезни легких: какова их роль в терапии? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2018; 13: 2587-2601. [Бесплатная статья PMC: PMC6118265] [PubMed: 30214177]

6.

Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C. , Зелински Дж., Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: резюме GOLD. Am J Respir Crit Care Med. 2007 15 сентября; 176 (6): 532-55. [PubMed: 17507545]

7.

Allen DB, Bielory L, Derendorf H, Dluhy R, Colice GL, Szefler SJ. Ингаляционные кортикостероиды: прошлые уроки и будущие проблемы. J Allergy Clin Immunol. 2003 сентябрь; 112 (3 доп.): S1-40. [PubMed: 14515117]

8.

Geller DE. Сравнение клинических характеристик небулайзера, дозированного ингалятора и ингалятора сухого порошка. Respir Care. 2005 октябрь; 50 (10): 1313–21; обсуждение 1321-2. [PubMed: 16185367]

9.

van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HA. Бронходилататоры, вводимые небулайзером, по сравнению с pMDI со спейсером или DPI при обострениях ХОБЛ.Кокрановская база данных Syst Rev.29 августа 2016 г .; (8): CD011826. [PubMed: 27569680]

10.

Капаноглу М, Дибек Мисирлиоглу Э, Тойран М, Чивелек Э, Коджабас CN. Оценка техники использования ингаляторов, приверженности к терапии и их влияния на контроль заболеваний среди детей с астмой, использующих дозированные ингаляторы или ингаляторы с сухим порошком. J Asthma. 2015 Октябрь; 52 (8): 838-45. [PubMed: 26037396]

11.

Baptist AP, Reddy RC. Ингаляционные кортикостероиды при астме: все ли они одинаковы? J Clin Pharm Ther.2009 Февраль; 34 (1): 1-12. [PubMed: 19125898]

12.

Ханания Н.А., Чапман К.Р., Кестен С. Неблагоприятные эффекты ингаляционных кортикостероидов. Am J Med. 1995 Февраль; 98 (2): 196-208. [PubMed: 7847437]

13.

Lavy JA, Wood G, Rubin JS, Harries M. Дисфония, связанная с ингаляционными стероидами. J Голос. 2000 декабрь; 14 (4): 581-8. [PubMed: 11130115]

14.

Fukushima C, Matsuse H, Tomari S, Obase Y, Miyazaki Y, Shimoda T., Kohno S. Кандидоз полости рта, связанный с использованием ингаляционных кортикостероидов: сравнение флутиказона и беклометазона.Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 июн; 90 (6): 646-51. [PubMed: 12839324]

15.

Саймон М.Р., Хаузер В.Л., Смит К.А., Лонг П.М. Кандидоз пищевода как осложнение приема ингаляционных кортикостероидов. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997 Октябрь; 79 (4): 333-8. [PubMed: 9357379]

16.

Гарсия-Куэста С., Саррион-Перес М.Г., Баган СП. Современное лечение кандидоза полости рта: обзор литературы. J Clin Exp Dent. 2014 декабрь; 6 (5): e576-82. [Бесплатная статья PMC: PMC4312689] [PubMed: 25674329]

17.

Heffler E, Madeira LNG, Ferrando M, Puggioni F, Racca F, Malvezzi L, Passalacqua G, Canonica GW. Безопасность ингаляционных кортикостероидов и побочные эффекты у пациентов с астмой. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 май — июнь; 6 (3): 776-781. [PubMed: 29408385]

18.

Новак-Вегжин А., Шапиро Г.Г., Бейер К., Бардина Л., Сампсон Н.А. Загрязнение ингаляторов сухого порошка для лечения астмы молочными белками, содержащими лактозу. J Allergy Clin Immunol. 2004 Март; 113 (3): 558-60. [PubMed: 15007361]

19.

Робейн А.Л., Дженсен М.Э., Маклафлин К., Гибсон П.Г., Мерфи В.Е. Использование ингаляционных кортикостероидов во время беременности среди женщин с астмой: систематический обзор и метаанализ. Clin Exp Allergy. 2019 ноя; 49 (11): 1403-1417. [PubMed: 31357230]

20.

Smy L, Chan AC, Bozzo P, Koren G. Безопасно ли использовать ингаляционные кортикостероиды во время беременности? Может Фам Врач. 2014 сентябрь; 60 (9): 809-12, e433-5. [Бесплатная статья PMC: PMC4162695] [PubMed: 25217675]

Ингаляционные кортикостероиды — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Ингаляционные кортикостероиды (ICS) — это рекомендованное FDA лечение выбора для предотвращения обострения астмы. астма.Стойкая астма классифицируется по симптомам более двух дней в неделю, более трех ночных пробуждений в месяц, более двух раз в неделю с использованием агонистов бета-2 короткого действия для контроля симптомов или любого ограничения нормальной активности из-за астмы. Регулярное употребление этих препаратов снижает частоту симптомов астмы, гиперреактивность бронхов, риск серьезного обострения и улучшает качество жизни. В этом упражнении описывается механизм действия ингаляционных кортикостероидов, включая механизм действия, фармакологию, профили нежелательных явлений, подходящие популяции пациентов, мониторинг и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении этих пациентов.

Цели:

• Объясните механизм действия ингаляционных кортикостероидов.

• Укажите показания к применению ингаляционной кортикостероидной терапии.

• Рассмотрите возможные побочные реакции ингаляционных кортикостероидов.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации ухода и коммуникации для продвижения терапии ингаляционными кортикостероидами и улучшения результатов и минимизации побочных эффектов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) являются рекомендованным FDA препаратом выбора для предотвращения обострений астмы у пациентов с персистирующей астмой. [1] Стойкая астма классифицируется по симптомам более двух дней в неделю, более трех ночных пробуждений в месяц, более двух раз в неделю с использованием агонистов бета-2 короткого действия для контроля симптомов или любого ограничения нормальной активности из-за астмы.[1] Регулярное употребление этих препаратов снижает частоту симптомов астмы, гиперреактивность бронхов, риск серьезных обострений и улучшает качество жизни. [2] Эти лекарства назначаются поэтапно, в зависимости от частоты и тяжести симптомов астмы. Низкие, средние и высокие дозы ингаляционных кортикостероидов доступны для лечения легкой, средней и тяжелой персистирующей астмы соответственно [3]. Если одних ингаляционных кортикостероидов недостаточно для контроля симптомов астмы у пациента, можно также назначить другие контролирующие препараты, такие как бета-агонисты длительного действия или антагонисты лейкотриеновых рецепторов.Лекарства, контролирующие астму, часто используются в сочетании с бета-агонистами короткого действия, такими как альбутерол, как часть плана действий по борьбе с острыми и хроническими симптомами астмы [1].

Недавно обновленные руководства также рекомендуют использовать ICS для лечения острых симптомов астмы в сочетании с бета-2 агонистами у подростков и взрослых. [4] Для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) также назначают ингаляционные кортикостероиды не по назначению (не одобренные FDA). От 40% до 50% пациентов с ХОБЛ получают терапию ингаляционными кортикостероидами.Данные свидетельствуют о том, что эти препараты уменьшили количество обострений и могут замедлить прогрессирование заболевания легких. [5] Однако ингаляционные кортикостероиды оказывают минимальное влияние на функцию легких и смертность. Ингаляционные кортикостероиды чаще всего используются при ХОБЛ в качестве дополнения к ингаляционным бронходилататорам длительного действия, но клиницист может назначить их раньше, если в заболевании легких данного пациента присутствует астматический компонент [6].

Механизм действия

Ингаляционные кортикостероиды обладают мощной глюкокортикоидной активностью и работают непосредственно на клеточном уровне, обращая на обратную проницаемость капилляров и стабилизацию лизосом для уменьшения воспаления.Действие начинается постепенно и может занять от нескольких дней до нескольких недель для получения максимального эффекта при постоянном применении. Метаболизм проходит через печень с периодом полувыведения до 24 часов. [2]

Администрация

Эти препараты вводятся путем ингаляции непосредственно в места их действия. Этот способ введения снижает дозу, необходимую для желаемого эффекта, поскольку он обходит метаболизм первого прохождения в лекарствах, принимаемых перорально. Сниженная системная биодоступность также сводит к минимуму побочные эффекты.[7] Ингаляционные кортикостероиды выпускаются в виде жидких капсул, вводимых через распылитель, дозированных ингаляторов (MDI), вводимых через спейсеры, и ингаляторов сухого порошка (DPI). Преимущества и недостатки каждого из них следующие: [8] [9]

Небулайзер

• Преимущества: координация с пациентом не требуется, возможны высокие дозы

• Недостатки: Дорого, требуется больше времени (от 10 до 15 минут на дозу), загрязнение аппарата

Ингаляторы с дозированной дозой (MDI)

• Преимущества: дешевле, чем небулайзеры, удобны, быстрее в использовании, имеют счетчик доз.

• Недостатки: координация важна, если не используется маска, отложение в глотке, трудность доставки высоких доз

Сухой порошковый ингалятор (DPI)

• Преимущества: портативный, дозиметр, требуется меньшая координация по сравнению с MDI

• Недостатки: для эффективного использования требуется более высокий инспираторный поток, отложение лекарства в глотке, нельзя использовать у пациентов с механической вентиляцией легких

Отложение ингаляционных кортикостероидов у детей старше пяти лет аналогично таковому у взрослых, поэтому метод Решение о назначении ИКС в этих возрастных группах должно приниматься с учетом предпочтений пациента и семьи.Однако малыши и младенцы не могут надежно генерировать достаточную скорость вдоха для использования ингаляторов сухого порошка, поэтому этот метод доставки не рекомендуется для этой возрастной группы. Рекомендуется, чтобы маленькие дети использовали небулайзер или MDI с маской и спейсером для доставки ингаляционных кортикостероидов. [10]

На рынке доступно множество различных марок ингаляционных кортикостероидов с одинаковой эффективностью для разных составов. Широко используемые ингаляционные кортикостероиды включают будесонид, флутиказон, беклометазон, флунизолид, мометазон и триамцинолон.[11]

Побочные эффекты

Местные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов включают дисфонию, кандидоз полости рта, рефлекторный кашель и бронхоспазм. Эти побочные эффекты менее распространены при применении низких доз ингаляционных кортикостероидов, чем при применении высоких доз ингаляционных кортикостероидов. Эти побочные эффекты также смягчаются использованием спейсера при приеме лекарства через дозированные ингаляторы. [12]

До 50-60% пациентов сообщают о дисфонии при использовании ингаляционных кортикостероидов. Это происходит из-за миопатии мышц гортани и раздражения слизистых оболочек, и это обратимо после отмены лечения.[13] Кандидоз полости рта (молочница) — еще одна распространенная жалоба среди потребителей ингаляционных кортикостероидов. Этот риск увеличивается у пожилых пациентов и пациентов, которые также принимают пероральные стероиды, высокие дозы ИКС или антибиотики. Кандидоз гортани и пищевода также описан в литературе. [14] [15] Желательно, чтобы пациент прополоскал рот после использования ICS, чтобы предотвратить кандидоз полости рта. Лечение кандидоза включает клотримазол, миконазол и нистатин. [16]

Использование ингаляционных кортикостероидов коррелирует со снижением скорости роста у детей с астмой.Однако эти эффекты при низких дозах ингаляционных кортикостероидов небольшие, непрогрессирующие и потенциально обратимые. Неадекватный контроль астмы также связан со снижением скорости роста, а раннее вмешательство с помощью ингаляционных кортикостероидов значительно улучшает контроль астмы. [7] Таким образом, преимущества использования ICS перевешивают риск. Другие потенциальные системные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов редки и / или клинически незначительны, включая катаракту, глаукому, дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и нарушение метаболизма глюкозы.[12] Пациенты с симптомами, длительно принимающие ингаляционные кортикостероиды, должны проходить скрининг на эти состояния, а пациенты с бессимптомным течением, получающие длительные высокие дозы ИКС. [7]

Имеются противоречивые данные о влиянии ингаляционных кортикостероидов на метаболизм костей и остеопороз. Высокие дозы ИКС связаны с повышенным риском переломов. Взрослые пациенты, получающие хроническую терапию ИКС, должны пройти измерение плотности костной ткани. Регулярное тестирование плотности костной ткани у детей не требуется, но рекомендации включают добавление достаточного количества витамина D и кальция.[7]

Противопоказания

Существует несколько абсолютных противопоказаний для различных ингаляционных кортикостероидов, доступных в США. [17] К ним относятся гиперчувствительность к лекарствам и тяжелая гиперчувствительность к молочным белкам / лактозе. Ингаляторы для сухого порошка часто содержат лактозу в качестве стабилизатора. Хотя это и не было преднамеренным, были сообщения о загрязнении молочным белком лекарств, содержащих лактозу, в том числе ингаляторов с сухим порошком [18]. Поэтому пациентам с тяжелой аллергией на молочный белок или лактозу лекарства от астмы DPI противопоказаны.Дополнительные противопоказания в канадской маркировке включают нелеченые грибковые, бактериальные и туберкулезные инфекции дыхательных путей. Ингаляционные кортикостероиды рекомендуются для лечения астмы во время беременности. Использование материнскими ИКС во время беременности , а не , продемонстрировало увеличение риска врожденных пороков развития или нарушения роста плода. [19] [20]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Многие медицинские работники назначают ингаляционные кортикостероиды, в том числе практикующая медсестра, поставщик первичной медико-санитарной помощи, пульмонолог, ЛОР-хирург, аллерголог и врач отделения неотложной помощи.Очень важно знать побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов. Пациенты должны получить информацию о местных побочных эффектах и ​​стратегиях уменьшения их воздействия. Что еще более важно, использование ингаляционных кортикостероидов коррелирует со снижением скорости роста у детей, страдающих астмой. Однако эти эффекты при низких дозах ингаляционных кортикостероидов небольшие, непрогрессирующие и потенциально обратимые. [12] Неадекватный контроль астмы также связан со снижением скорости роста, а раннее вмешательство с помощью ингаляционных кортикостероидов значительно улучшает контроль астмы.Таким образом, преимущества использования ICS перевешивают риск. Чтобы оптимизировать терапевтический эффект и смягчить побочные эффекты, межпрофессиональная медицинская бригада, в которую входят клиницисты, практикующие среднего звена, медсестры и фармацевты, должна контролировать и лечить пациентов, принимающих ингаляционные кортикостероиды. Такой подход приведет к наилучшим возможным результатам. [Уровень 5]

Существуют противоречивые данные о влиянии ингаляционных кортикостероидов на метаболизм костей и остеопороз. Высокие дозы ICS коррелируют с повышенным риском переломов.Взрослые пациенты, получающие хроническую терапию ИКС, должны периодически измерять плотность костной ткани. Регулярное тестирование плотности костной ткани у детей не требуется, но рекомендуется принимать добавки с достаточным количеством витамина D и кальция. [12]

Список литературы

1.

Национальная программа образования и профилактики астмы. Отчет экспертной комиссии 3 (EPR-3): Руководство по диагностике и лечению астмы — Краткий отчет 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007 ноябрь; 120 (5 доп.): S94-138.[PubMed: 17983880]

2.

Barnes PJ. Вдыхаемые кортикостероиды. Фармацевтические препараты (Базель). 2010 марта 08; 3 (3): 514-540. [Бесплатная статья PMC: PMC4033967] [PubMed: 27713266]

3.

Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald JM, Gibson P, Ohta K, O’Byrne P, Pedersen SE, Пиццичини Э, Салливан С.Д., Венцель С.Е., Зар Х.Дж. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы: краткое изложение GINA. Eur Respir J. 2008 Янв; 31 (1): 143-78. [PubMed: 18166595]

4.

Реддел ХК, Фицджеральд Дж. М., Бейтман Э. Д., Бахарьер Л. Б., Беккер А., Брюссель Дж., Буль Р., Круз А. А., Флеминг Л., Иноуэ Х., Ко Ф. В., Кришнан Дж. А., Леви М. Л., Лин Дж., Педерсен С. Е., Шейх А., Yorgancioglu A, Boulet LP. GINA 2019: фундаментальное изменение в лечении астмы: лечение астмы только бронходилататорами короткого действия больше не рекомендуется для взрослых и подростков. Eur Respir J. 2019 Jun; 53 (6) [PubMed: 31249014]

5.

Ташкин Д.П., Странный С. Ингаляционные кортикостероиды при хронической обструктивной болезни легких: какова их роль в терапии? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2018; 13: 2587-2601. [Бесплатная статья PMC: PMC6118265] [PubMed: 30214177]

6.

Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C. , Зелински Дж., Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: резюме GOLD. Am J Respir Crit Care Med. 2007 15 сентября; 176 (6): 532-55. [PubMed: 17507545]

7.

Allen DB, Bielory L, Derendorf H, Dluhy R, Colice GL, Szefler SJ. Ингаляционные кортикостероиды: прошлые уроки и будущие проблемы. J Allergy Clin Immunol. 2003 сентябрь; 112 (3 доп.): S1-40. [PubMed: 14515117]

8.

Geller DE. Сравнение клинических характеристик небулайзера, дозированного ингалятора и ингалятора сухого порошка. Respir Care. 2005 октябрь; 50 (10): 1313–21; обсуждение 1321-2. [PubMed: 16185367]

9.

van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HA. Бронходилататоры, вводимые небулайзером, по сравнению с pMDI со спейсером или DPI при обострениях ХОБЛ.Кокрановская база данных Syst Rev.29 августа 2016 г .; (8): CD011826. [PubMed: 27569680]

10.

Капаноглу М, Дибек Мисирлиоглу Э, Тойран М, Чивелек Э, Коджабас CN. Оценка техники использования ингаляторов, приверженности к терапии и их влияния на контроль заболеваний среди детей с астмой, использующих дозированные ингаляторы или ингаляторы с сухим порошком. J Asthma. 2015 Октябрь; 52 (8): 838-45. [PubMed: 26037396]

11.

Baptist AP, Reddy RC. Ингаляционные кортикостероиды при астме: все ли они одинаковы? J Clin Pharm Ther.2009 Февраль; 34 (1): 1-12. [PubMed: 19125898]

12.

Ханания Н.А., Чапман К.Р., Кестен С. Неблагоприятные эффекты ингаляционных кортикостероидов. Am J Med. 1995 Февраль; 98 (2): 196-208. [PubMed: 7847437]

13.

Lavy JA, Wood G, Rubin JS, Harries M. Дисфония, связанная с ингаляционными стероидами. J Голос. 2000 декабрь; 14 (4): 581-8. [PubMed: 11130115]

14.

Fukushima C, Matsuse H, Tomari S, Obase Y, Miyazaki Y, Shimoda T., Kohno S. Кандидоз полости рта, связанный с использованием ингаляционных кортикостероидов: сравнение флутиказона и беклометазона.Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 июн; 90 (6): 646-51. [PubMed: 12839324]

15.

Саймон М.Р., Хаузер В.Л., Смит К.А., Лонг П.М. Кандидоз пищевода как осложнение приема ингаляционных кортикостероидов. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997 Октябрь; 79 (4): 333-8. [PubMed: 9357379]

16.

Гарсия-Куэста С., Саррион-Перес М.Г., Баган СП. Современное лечение кандидоза полости рта: обзор литературы. J Clin Exp Dent. 2014 декабрь; 6 (5): e576-82. [Бесплатная статья PMC: PMC4312689] [PubMed: 25674329]

17.

Heffler E, Madeira LNG, Ferrando M, Puggioni F, Racca F, Malvezzi L, Passalacqua G, Canonica GW. Безопасность ингаляционных кортикостероидов и побочные эффекты у пациентов с астмой. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 май — июнь; 6 (3): 776-781. [PubMed: 29408385]

18.

Новак-Вегжин А., Шапиро Г.Г., Бейер К., Бардина Л., Сампсон Н.А. Загрязнение ингаляторов сухого порошка для лечения астмы молочными белками, содержащими лактозу. J Allergy Clin Immunol. 2004 Март; 113 (3): 558-60. [PubMed: 15007361]

19.

Робейн А.Л., Дженсен М.Э., Маклафлин К., Гибсон П.Г., Мерфи В.Е. Использование ингаляционных кортикостероидов во время беременности среди женщин с астмой: систематический обзор и метаанализ. Clin Exp Allergy. 2019 ноя; 49 (11): 1403-1417. [PubMed: 31357230]

20.

Smy L, Chan AC, Bozzo P, Koren G. Безопасно ли использовать ингаляционные кортикостероиды во время беременности? Может Фам Врач. 2014 сентябрь; 60 (9): 809-12, e433-5. [Бесплатная статья PMC: PMC4162695] [PubMed: 25217675]

Пошаговый алгоритм лечения астмы у взрослых с помощью ICS-формотерола

Abstract

Практический алгоритм на основе «противовоспалительной терапии», основанный на обновлении GINA 2019 представлен вместе с прототипом плана действий для облегчения его реализации. http://bit.ly/33C2s5u

Введение

Пошаговый подход к фармакологическому лечению астмы является ключевой особенностью текущих руководств по астме [1–4]. С помощью алгоритмов интенсивность лечения «повышается» для достижения контроля астмы и снижения риска обострений и «снижается» после периода длительного контроля и отсутствия обострений. Традиционные алгоритмы рекомендовали терапию с коротким действием β- ₂ -агониста (SABA) для всех уровней тяжести, первоначально как единственную терапию на этапе 1, вместе с поддерживающими «низкими дозами» ингаляционных кортикостероидов (ICS) на этапе 2, с поддерживающей ICS. / β ₂ -агонист длительного действия (LABA) в «низких», «умеренных» или «высоких» дозах на этапах 3 и 4 и, наконец, с «дополнительными» терапиями на этапе 5.

В связи со сменой парадигмы в пошаговом подходе обновление рекомендаций GINA от 2019 г. теперь рекомендует использовать ИКС / формотерол в качестве поддерживающей терапии в качестве предпочтительного варианта облегчения на всех этапах алгоритма лечения [5]. Это предположение основано на убедительных доказательствах того, что терапия ICS / формотеролом более эффективна и безопаснее, чем терапия SABA для всех уровней тяжести астмы [6–9], как показано на рисунке 1. Терапия ICS / формотеролом может быть определена как « противовоспалительная терапия », терминология, которая, вероятно, также применима к комбинированной терапии ICS / SABA, которая более эффективна для уменьшения обострений, чем только терапия SABA [10].

РИСУНОК 1

Традиционные этапы лечения с использованием терапии с использованием β- ₂ -агониста короткого действия (SABA). против этапов лечения с помощью противовоспалительного средства (AIR) и риск тяжелых обострений в опубликованных рандомизированных контролируемых исследованиях. ICS: ингаляционный кортикостероид; LABA: β ₂ -агонист пролонгированного действия. Следующие исследования содержали критерии включения, которые требовали наличия в анамнезе обострения в течение 12 месяцев до рандомизации [18, 19, 21–23, 25, 27–29]. Риск тяжелого обострения (AIR по сравнению с традиционным алгоритмом ) описывался как относительная частота [6, 15, 16, 19, 21, 23–25, 27, 29], относительный риск [7, 17, 28] и отношение рисков. [18, 22] соответственно.В исследованиях назначали вспомогательную терапию следующим образом; будесонид / формотерол (B / F) 200/6 мкг, одно действие, необходимое для облегчения симптомов [6, 7, 15, 16, 19, 21, 22, 24, 25, 27–29]; B / F 100/6 мкг, одно действие, необходимое для облегчения симптомов [17, 18]; ультратонкий беклометазона дипропионат / формотерол 100/6 мкг (BDP / F), одно действие, необходимое для облегчения симптомов [23].

Эти высококачественные доказательства привели к рекомендациям о замене терапии с использованием SABA на терапию с помощью ИКС / формотерола у взрослых, страдающих астмой [11–14].Однако для того, чтобы это фундаментальное изменение в практике произошло, теперь необходим практический пошаговый алгоритм лечения, включающий терапию ИКС / формотеролом. Этапы лечения для такого прототипа алгоритма противовоспалительной терапии относительно просты (рисунок 2), если они основаны на программах клинических испытаний режимов терапии будесонидом / формотеролом, которые вносят почти все доказательства эффективности и безопасности противовоспалительных препаратов. противовоспалительная терапия, независимо от степени тяжести астмы.

РИСУНОК 2

Прототип алгоритма противовоспалительной терапии с облегчением для клинического обзора астмы у взрослых на основе будесонида / формотерола 200/6 мкг Турбухалера. Альтернативные точки отсечения могут использоваться для управления переходом между шагами (см. Текст). GP: терапевт.

Шаг 1

Шаг 1 в алгоритме противовоспалительного облегчения — будесонид / формотерол 200/6 мкг одно действие по мере необходимости через Турбухалер в качестве монотерапии облегчением при легкой астме. Это превосходит традиционную терапию Шага 1, либо монотерапию тербуталином [6], либо сальбутамолом [7], при необходимости, в снижении риска тяжелых обострений и улучшении контроля астмы (рис. 1).Данные клинических испытаний также показывают, что режим монотерапии будесонидом / формотеролом снижает воспаление дыхательных путей (измеряемый по фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе), тем самым подтверждая его обозначение в качестве «противовоспалительной терапии» [7].

Лечение на этапе 1 препаратом будесонид / формотерол приводит к аналогичному [6, 15] или более значительному снижению [7, 16] риска тяжелого обострения, чем традиционная поддерживающая терапия «низкими дозами» ICS и SABA на этапе 2, без клинических проявлений. важное различие в контрольной цифре астмы 1).

Шаг 2

Шаг 2 в алгоритме противовоспалительной терапии — поддерживающая терапия будесонидом / формотеролом и поддерживающая терапия, которая превосходит как традиционную терапию Шага 2, так и поддерживающую терапию «низкой дозой» ICS вместе с препаратом SABA. терапии [17], и один из альтернативных вариантов лечения Шага 3, поддерживающая ИКС «средняя / высокая доза» вместе с терапией с облегчением SABA (рис. 1) [18, 19]. Четыре варианта дозирования имеют подтверждающие доказательства клинических испытаний: будесонид / формотерол 200/6 мкг, Турбухалер два раза в день в качестве поддерживающей терапии вместе с одним включением, если необходимо для облегчения симптомов [19], будесонид / формотерол 200/6 мкг одно действие два раза в день в качестве поддерживающей терапии. поддержание вместе с одним включением по мере необходимости [20–22], будесонид / формотерол 100/6 мкг Турбухалер два приема один раз в день в качестве обслуживания вместе с одним срабатыванием по мере необходимости [17] и будесонид / формотерол 100/6 мкг Турбухалер одно срабатывание дважды ежедневно в качестве обслуживания вместе с одним срабатыванием по мере необходимости [18].Может быть предпочтительнее использовать турбухалер 200/6 мкг будесонид / формотерол, поскольку это снижает сложность лечения и позволяет стандартизировать дозу 200/6 мкг на срабатывание на различных этапах предложенного алгоритма.

Поддерживающая и поддерживающая терапия будесонидом / формотеролом более эффективна, чем традиционная терапия Шага 3, поддерживающая «низкие дозы» ICS / LABA вместе с терапией SABA (рис. 1) [18, 21, 22]. Это согласуется с данными клинических испытаний о том, что поддерживающая и поддерживающая терапия «низкие дозы» беклометазона / формотерола превосходит «низкие дозы» беклометазона / формотерола вместе с поддерживающей терапией SABA [23].«Низкая доза» будесонид / формотерол поддерживающая и поддерживающая терапия также более эффективна, чем традиционное лечение Шага 4, поддерживающая «средняя доза» ICS / LABA вместе с терапией SABA для снижения риска тяжелых обострений (рис. 1) [24, 25].

При рассмотрении этих доказательств сравнительной эффективности необходимо признать, что в шести из восьми исследований противовоспалительной терапии, облегчающей лечение на этапе 2, критерии включения в исследования требовали наличия в анамнезе обострения в течение 12 месяцев до рандомизации. , тем самым повышая эффективность исследования, хотя и снижая возможность обобщения результатов для пациентов с более низким уровнем риска обострения.

Таким образом, шаг 2 алгоритма противовоспалительной терапии с облегчением, поддерживающая и поддерживающая терапия будесонидом / формотеролом «низкими дозами» и поддерживающая терапия более эффективны, чем традиционные схемы ИКС и ИКС / ДДБА, включающие в себя терапию облегчением с САБА на этапах 2, 3 и части. из 4 в традиционных руководящих принципах. Это согласуется с предположением, что на этапах 2–4 выбор вспомогательной терапии является основным определяющим фактором терапевтической эффективности при астме у взрослых [26].

Шаг 3

Шаг 3 алгоритма противовоспалительной терапии — поддерживающая терапия будесонидом / формотеролом и поддерживающая терапия «средней дозой», которая более эффективна, чем традиционное лечение Шага 4, поддерживающая «средняя доза» ICS / LABA вместе с Ослабляющая терапия SABA (рис. 1) [27, 28].В исследованиях этого режима, которые требовали наличия в анамнезе обострения в течение 12 месяцев до рандомизации, будесонид / формотерол 200/6 мкг вводили самостоятельно как из устройства Турбухалер, так и из ингалятора с отмеренной дозой под давлением (pMDI). Однако, поскольку устройства pMDI будесонид / формотерол еще не были оценены на других этапах алгоритма, они не представляют собой вариант для использования в алгоритме, который включает тот же ингалятор будесонид / формотерол 200/6 мкг для всего спектра астмы. строгость.Дальнейшие исследования продуктов pMDI будесонид / формотерол 200/6 мкг и 100/3 мкг являются приоритетом для обеспечения доказательной базы, необходимой для этого варианта, не в последнюю очередь потому, что большинство пациентов привыкли принимать терапию с использованием SABA через pMDI.

Поддерживающая и облегчающая терапия будесонидом / формотеролом «средняя доза» также более эффективна, чем «высокая доза» ИКС / ДДБА вместе с поддерживающей терапией SABA, которая теперь обозначена как один из вариантов лечения Шага 5 (рисунок 1) [29 ]. Эти данные исследования основаны на сравнении как будесонида / формотерола, так и флутиказона пропионата / салметерола примерно в два раза превышающей эквивалентную поддерживающую дозу ICS, вместе с вспомогательной терапией SABA.Это указывает на то, что более высокая эффективность обусловлена ​​применением будесонида / формотерола по сравнению с использованием SABA в качестве вспомогательной терапии, а не конкретного продукта ICS / LABA, используемого для поддерживающей терапии.

Этап 4

Этап 4 алгоритма, основанного на противовоспалительной терапии, будет аналогичен этапу 5 алгоритмов, представленных в традиционных руководствах, в которых дополнительные методы лечения, такие как мускариновые антагонисты длительного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, макролиды и биопрепараты рассматриваются вместе с обзором специалистов.

Таким образом, три уровня лечения на основе одного будесонида / формотерола 200/6 мкг Турбухалера, принимаемого в качестве снотворного, либо в виде монотерапии, либо вместе с «низкой» или «средней» поддерживающей терапией будесонидом / формотеролом, превосходят соответствующую терапию. пять этапов лечения, основанных на терапии SABA-облегчением, либо в виде монотерапии, либо вместе с поддерживающей терапией ICS или ICS / LABA.

Переход между этапами

Важным вопросом является то, как позволить пациентам переходить между этапами лечения, рекомендованными алгоритмом противовоспалительной терапии.Можно использовать простую систему повышения / понижения, основанную на частоте использования средства для облегчения в течение месяца и от того, было ли недавнее тяжелое обострение. Точка перехода от вспомогательного средства по мере необходимости к регулярному обслуживанию и использованию вспомогательного средства может не нуждаться в стандартизации и может основываться на предпочтениях пациента и врача, выписывающего рецепт.

Высокий уровень β ₂ -агонистов использование препаратов для спасения является маркером плохого контроля астмы и риска обострения [30, 31], оба из которых отвечают на более высокие дозы регулярной терапии ICS [32].По этой причине, если пациент использует свой будесонид / формотерол Турбухалер по мере необходимости для облегчения в среднем более семи сеансов в неделю, то логическим повышающим подходом будет добавление двух дополнительных ежедневных поддерживающих действий к поддерживающей схеме с пациентом. тем самым продвигаясь на ступень выше, но не дальше ступени 3. Для пациентов, которые применяют будесонид / формотерол в качестве средства от облегчения, в среднем от двух до семи раз в неделю, поддерживающую дозу можно оставить неизменной.Для пациентов, принимающих будесонид / формотерол в среднем не чаще двух раз в неделю, поддерживающая доза может быть снижена на ступень, но не дальше шага 1. Альтернативным, менее консервативным подходом будет использование точек отсечки будесонида. использование формотерола, облегчающего терапию, два или более раз в день для повышения активности; в среднем примерно раз в день, чтобы оставаться на том же уровне, и в среднем менее одного раза в день, чтобы уйти вниз.

Тяжелое обострение должно потребовать медицинского осмотра для рассмотрения возможности повышения уровня лечения, поскольку это событие будет связано с заметным увеличением риска тяжелых обострений в будущем [30, 31, 33, 34].Эта переходная система приведет к лечению, определяемому конкретным шагом, предпринимаемым в период между осмотрами клиники или в течение периодов не менее месяца, когда пациент самостоятельно управляет им.

Внедрение

За счет использования планов действий по лечению астмы может быть достигнут быстрый и плавный переход между уровнями лечения, который после обучения медицинских работников может быть осуществлен без медицинского осмотра в клинике. План действий-прототип, который был разработан на основе планов действий, использованных в исследованиях терапии будесонидом / формотеролом, предлагается для использования пациентами в процессе самоконтроля (рис. 3) [7, 27].После того, как пациент ознакомится с системой, пациенты смогут самостоятельно переключаться между этапами без необходимости обращаться за клиническим обследованием перед принятием решения по этапу лечения.

РИСУНОК 3

Прототип плана действий взрослой астмы для алгоритма пошагового лечения противовоспалительной терапии с облегчением, разработанный на основе планов действий, использованных в исследованиях терапии будесонидом / формотеролом, которые продемонстрировали эффективность и безопасность этой схемы [7, 25]. На обратной стороне плана может быть представлена ​​дополнительная информация и рекомендации, но не ограничиваются техникой использования ингаляторов и спейсеров, использованием лекарств и частотой рекомендованного медицинского осмотра.

Заключительные комментарии

Предлагаемый алгоритм терапии на основе противовоспалительного ИКС / формотерола основан на применении будесонида / формотерола в связи с обширными доказательствами его эффективности и безопасности при таком использовании во всем диапазоне тяжести астмы у взрослых. астма. Однако представляется вероятным, что алгоритм может быть основан на других продуктах ICS / формотерола, таких как дипропионат беклометазона / формотерол, или продуктах ICS / SABA, таких как дипропионат беклометазона / сальбутамол, эффективность которых доказана на одном этапе, но не во всем диапазоне тяжести астмы, как это потребовалось бы для их включения в алгоритм [12, 26].

Этот новый алгоритм, основанный на противовоспалительной терапии, и соответствующие планы действий потребуют оценки, в частности, путем сравнения с традиционными алгоритмами на основе терапии SABA, с учетом эффективности, безопасности, стероидной нагрузки, предпочтений пациентов и экономических затрат. Это позволит определить, превосходит ли предложенный алгоритм терапии противовоспалительным препаратом традиционные алгоритмы, как следует из сравнения различных схем на отдельных этапах алгоритмов, и его место в лечении астмы в странах, где используются препараты будесонида / формотерола. доступны.

Сноски

• Вклад авторов: Р. Бизли написал первый черновик рукописи, и все авторы внесли свой вклад в ее рецензирование и редактирование. Окончательную ответственность за решение представить для публикации несет Р. Бизли. Для этой рукописи не требовалось сторонней помощи в написании этой рукописи.

• Конфликт интересов: Р. Бизли сообщает о грантах Совета по исследованиям в области здравоохранения Новой Зеландии, личных гонорарах за консультации от AstraZeneca во время проведения исследования; гранты и личные гонорары за работу консультативного совета, консультации и поездки на собрания от AstraZeneca, гранты от GlaxoSmithKline и Genentech, личные гонорары за работу консультативного совета от Theravance Biopharma, помимо представленных работ.

• Конфликт интересов: И. Брейтуэйт сообщает о грантах Совета исследований в области здравоохранения Новой Зеландии во время проведения исследования; гранты Genentech, помимо представленных работ.

• Конфликт интересов: А. Семприни сообщает о грантах Совета исследований в области здравоохранения Новой Зеландии во время проведения исследования.

• Конфликт интересов: К. Кирнсу нечего раскрывать.

• Конфликт интересов: М. Уизераллу нечего раскрывать.

• Конфликт интересов: T.W. Харрисон сообщает о личных гонорарах за консультации от AstraZeneca во время проведения исследования; личные гонорары за консультации и лекции, возмещение дорожных расходов от AstraZeneca, личные гонорары за работу консультативного совета от GSK, помимо представленных работ.

• Конфликт интересов: А. Папи сообщает о личных гонорарах за членство в правлении, консультациях и лекциях, грантах на исследования и возмещении дорожных расходов от Chiesi, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, Mundipharma и TEVA, личных гонорарах за лекции и поездки возмещение расходов от Menarini, Novartis и Zambon, личные сборы за членство в совете директоров и консультации от Sanofi / Regeneron, помимо представленных работ.

• Конфликт интересов: I.D. Паворд сообщает о личных гонорарах за лекции и работу консультативного совета, а также о командировочных расходах от AstraZeneca, GSK, Boehringer Ingelheim и TEVA, грантах и ​​личных гонорарах за лекции и работу консультативного совета, а также о командировочных расходах от Кьези, личных гонорарах за работу консультативного совета от Sanofi / Regeneron, Merck, Novartis, Knopp и Roche / Genentech, личные гонорары за лекции из Черкесии и Mundipharma, гранты и личные гонорары за работу консультативного совета от Afferent, помимо представленных работ.

• Заявление о поддержке: MRINZ получает финансирование от Совета по исследованиям в области здравоохранения Независимой исследовательской организации Новой Зеландии. Никакого другого финансирования на эту рукопись получено не было. Информация о финансировании для этой статьи была депонирована в реестре Crossref Funder.

• Поступила 28 мая 2019 г.
  

  Добавить комментарий Отменить ответ

  Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

  Комментарий *

  Имя *

  Email *

  Сайт