Ацинобактер что это такое: Acinetobacter — Медицинский округ Южной Невады

Acinetobacter — Медицинский округ Южной Невады

Что такое Acinetobacter?

Acinetobacter это тип бактерий, которые можно найти во многих источниках окружающей среды, включая воду и почву. Некоторые штаммы Acinetobacter может вызвать инфекцию.

Что может Acinetobacter причина?

Иногда Acinetobacter вызывает кожные или раневые инфекции. У больных он может вызвать инфекцию легких (пневмонию) или инфицирование крови.

Как Acinetobacter обрабатывали?

Многие штаммы Acinetobacter легко поддаются лечению обычными антибиотиками. Некоторые штаммы Acinetobacter устойчивы к обычным антибиотикам. Это называется множественной лекарственной устойчивостью или МЛУ-Acinetobacter, Инфекции с МЛУ-Acinetobacter труднее лечить Не все пациенты с МЛУ-Acinetobacter нужны антибиотики. Иногда бактерии живут на коже или в ранах, не вызывая инфекции. Эти люди называются «колонизированными».

Есть ли побочные эффекты при лечении Acinetobacter?

Антибиотики, используемые для лечения этих инфекций, действительно имеют потенциальные побочные эффекты, включая расстройство желудка, диарею и сыпь. Когда необходимо использовать более сильные антибиотики, могут возникнуть более серьезные побочные эффекты, такие как потеря слуха и снижение функции почек или печени.

Как узнать, есть ли инфекция?

Признаки бактериальных инфекций включают:

• Лихорадка
• Покраснение вокруг раны
• Усиливающаяся боль
• Густой гной с неприятным запахом из ран

Если у вас есть какие-либо из этих признаков или симптомов, обратитесь к врачу для оценки.

Кто подвержен риску заражения?

С наибольшей вероятностью заразятся те, кто уже заболел и попал в больницу. Пациенты с ослабленной иммунной системой, например пациенты с ВИЧ / СПИДом, пациенты после трансплантации, химиотерапии и т. Д., Подвержены риску этой и других инфекций.

Что это будет значить для моего лечения в больнице?

Все пациенты с положительным посевом на МЛУ-Acinetobacter могут быть приняты меры по изоляции. Меры предосторожности при изоляции используются для предотвращения распространения MDR-Acinetobacter среди пациентов. Персонал больницы может носить халаты и перчатки, чтобы заботиться о вас. Для хранения припасов можно поставить тележку за пределами комнаты. На двери вашего номера может быть размещена табличка, чтобы уведомить всех посетителей о мерах предосторожности, необходимых для входа в комнату. Если у посетителей есть вопросы о том, что делать, чтобы войти в вашу комнату, они должны сообщить об этом медсестре. Все эти шаги предназначены для предотвращения распространения микробов.

Что будет, когда я пойду домой?

Дома, в большинстве случаев, вам нужно только соблюдать правила гигиены рук. Спросите у медперсонала инструкции по выписке. Для получения общей информации об инфекционном контроле при заболеваниях, устойчивых к антибиотикам, посетите Устойчивые к антибиотикам заболевания страница интернета. *Acinetobacter обычно не представляет угрозы для здоровых людей, персонала больницы, членов семьи или близких контактов инфицированного пациента.

Ссылка: сайт больницы Джонса Хопкинса: http://www.hopkinsmedicine.org/heic/index.html

Микротерминатор – аналитический портал ПОЛИТ.РУ

Хоть я и работаю в больнице, занимающейся, в основном, плановым лечением и такими же операциями, но наша лаборатория выполняет анализы и для нескольких больниц скорой медицинской помощи. А это совсем другой формат не только лечения, но и микробных агентов. Одним из частых гостей в больницах скорой помощи является ацинетобактер, про него сегодня и поговорим.
⠀
Acinetobacter — род грамотрицательных бактерий из семейства Moraxellaceae. Главная отличительная черта этих крошек — переменчивая форма «тела». Есть бактерии, имеющие форму палочек, есть шарообразные кокки, а эти умеют менять форму, запутывая человека за микроскопом. Обычно они предстают в виде коротких и округлых, но всё-таки палочек, но в стационарной фазе роста приобретают преимущественно форму кокков, располагающихся парами или в виде коротких цепочек. Также можно обнаружить большие клетки непостоянной формы и даже нити.
⠀
Спор ацинетобактеры не образуют, жгутиков не имеют, однако некоторые штаммы на плотной питательной поверхности демонстрируют «дергающуюся» подвижность. Капсулы и фимбрии могут быть, но могут и отсутствовать. Другими словами, трудновато бывает их опознать, по всем пунктам они очень уж переменчивые. Ацинетобактеры являются хемоорганотрофами с окислительным метаболизмом. Способность использовать органические соединения в качестве источников энергии и углерода непостоянна. Строгие аэробы, оптимальная температура для роста 30–32 °С, pH около 7,0. Обычно резистентны к пенициллину.
⠀
Acinetobacter являются свободно живущими сапрофитами, распространены повсеместно. Могут быть причиной многих инфекционных процессов, включая менингиты и септицемии у людей и септицемии и аборты у животных.
В феврале 2017 года ВОЗ причислила ацинетобактеры к наиболее опасным бактериям в связи с их резистентностью к существующим антибактериальным препаратам.
⠀
Acinetobacter baumannii  — самый часто встречающийся вид из рода ацинетобактеров. Их естественная среда обитания до сих пор не известна, но в человеческой культуре они ответственны за множество случаев внутрибольничных инфекций. Вызывают менингит, пневмонию, заражение ран, инфекции кровотока и урологические инфекции. Оказывается, они являются проблемой для западных ветеранов Ирака и Афганистана, так как неоднократно приводили к осложнениям при лечении ранений. Из-за последнего обстоятельства бактерию даже иронично прозвали Iraqibacter.
⠀
Оппортунистические заболевания, вызванные Acinetobacter baumannii, могут не отличаться по симптомам от вызванных другими бактериями. Эти малыши не очень опасны для здоровых людей, но, атакуя тех, чей иммунитет снижен, приводят к более серьезным последствиям. А вы сами понимаете, длительное лечение и пребывание в больничных стенах не способствуют усилению сопротивляемости организма. Вот поэтому в больницах скорой помощи, особенно в анестезиолого-реанимационных отделениях, где тяжелые пациенты порой лежат очень долго, ацинетобактеры показывают свой дурной нрав.
⠀
A. baumannii включают в так называемый ESKAPE-патоген (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и виды из рода Enterobacter) — группу бактерий с повышенной резистентностью к антибиотикам, которые ответственны за большинство больничных инфекций. Поэтому в очередной раз мораль басни такова — разумное применение антибиотиков.

Обсудите в соцсетях

Проблема лечения гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных Acinetobacter Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

REFERENCES. ЛИТЕРАТУРА

1. RawlinsonA., KitchingyamN., Haert C. et al. Mechanisms of reduc- 5. ing postoperative pain, nausea and vomiting: a systematic review of current techniques. Evid. Based Med. 2012; 17 (3): 75—80.

2. Apfel C.C., Heidrich F.M., Jukar-Rao S. et al. Evidence-based 6. analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting. Br.

J. Anaesth. 2012; 109 (5): 742—53.

3. Banerjee A., Stocche R.M., Angle P., Halpern S.H. Preload or co- 7.

load for spinal anesthesia for elective Cesarean delivery: a metaanalysis. Can. J. Anesth. Can. Anesth. 2010; 57: 24—31. 8.

4. Griffith J.D., Gyte G.M., Paranjothy S. et al. Interventions for preventing nausea and vomiting in women undergoing regional anaes-

thesia for Caeserian section. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 12(9): CD007579. Doi: 10.1002/14651858. CD007579. pub. 2. Balki M., Carvalho J.C.A. Intraoperative nausea and vomiting during cesarean section under regional anesthesia. Int. J. Obstetr. Anesth. 2005; 14: 230—41.

Mercier FJ. Fluid loading for Cesarean delivery under spinal anesthesia: Have we studied all the options? Anesth. & Analg. 2011; 113 (4): 677—80.

Ure D., JamesK.S., McNeill M. Nausea and vomiting during Cesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 1999; 54: 913.

Kar G.S., Ali S.M., Stacey R.G.W., Santsoon G. Nausea and vomiting during Cesarean section. Anaesthesia. 1999; 54: 1021—2.

Поступила 29.06.13

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014

УДК 617-089-06:616-002.3-022:579.84]-08

Н.С. Богомолова, Л.В. Большаков, С.М. Кузнецова

ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ACINETOBACTER

ФГБУРНЦХим. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Проанализирована частота, динамика выделения и резистентность к антибиотикам штаммов Acinetobacter spp. разной видовой принадлежности. В исследование включали штаммы, выделенные у больных с клиническими проявлениями инфекционно-воспалительных осложнений, оперированных в 2010—2012 гг. Всего было выделено и изучено 137 штаммов Acinetobacter spp., доля которых в общем количестве выделенных в 2010, 2011 и 2012 гг. штаммов составляла 2,3, 3 и 3,4% соответственно. В спектре неферментирующих грамотрица-тельных бактерий, выделенных в этот период, отмечалось снижение доли штаммов P. aeruginosa в 1,2раза и повышение доли Acinetobacter baumannii практически в 2—2,5 раза. Сравнение показателя частоты выделения Acinetobacter spp. за 8-летний период наблюдения (2006—2012) свидетельствует о несущественных его колебаниях, вместе с тем доля Acinetobacter sрр. среди неферментирующих грамотрицательных бактерий, которая в 2010 г. составляла 19,6% и в 2011 г. 18,4%, в 2012 г. увеличилась в 1,5 раза, составив 29%. В 2012 г. отмечено резкое повышение частоты выделения A. baumannii в гемокультуре, которые определялись в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами. Изучение чувствительности штаммов Acinetobacter spp. к 10 антибиотикам показало, что наиболее активными в отношении A. baumannii и A. calcoaceticus являются полимиксины В и Е (колистин). К ним сохраняют чувствительность 85—95% штаммов; к тигециклину были чувствительны 60—88,9% штаммов А. baumannii, 66,7—81,8% A. calcoaceticus и 66,6% Acinetobacter других видов. Близким по активности к тигециклину в отношении A. baumannii был диоксидин (66,7—80% чувствительных). Среди штаммов A. calcoaceticus чувствительными к диоксидину были 85—100% штаммов. Что касается чувствительности к карбапенемам, то наблюдается четкая тенденция снижения приблизительно в 2 раза чувствительности к ним штаммов А. baumannii, при этом количество чувствительных к меропенему в 2012 г. составило 21,4% штаммов, а к имипенему — 16,7%. Все изученные штаммы A. lwoffii и A. haemolyticus сохраняли чувствительность к карбапенемам. К амикацину в 2012 г. были чувствительны 23,8% штаммов А. baumannii, 50% штаммов A. calcoaceticus и нечувствительны штаммы A. lwoffii и A. haemolyticus. К цефоперазону/суль-бактаму были чувствительны 31,3 и 50% штаммов A. baumannii и A. calcoaceticus соответственно; к пипера-циллину/сульбактаму — 5,3% штаммов A. baumannii и 15,8% A. calcoaceticus, к гентамицину — 12,5 % штаммов A. baumannii, 45,5% неидентифицированных видов Acinetobacter и 0% штаммов A. lwoffii и A. haemolyticus. Оценивая ситуацию с резистентностью нозокомиальных штаммов Acinetobacter spp. к современным антибиотикам, мы придерживаемся следующей тактики. При лечении инфекций, вызванных Acinetobacter spp., препаратами выбора являются полимиксины (в монотерапии или комбинации с гликопептидами), диоксидин и тиге-циклин в комбинации с карбапенемами или цефоперазоном/сульбактамом.

Ключевые слова: нозокомиальные инфекции, Acinetobacter spp., резистентность к антибиотикам

PROBLEM OF TREATMENT FOR PYO-INFLAMMATORY COMPLICATIONS CAUSED BY ACINETOBACTER

Bogomolova N.S., Bolshakov L.V., Kuznetsova S.M.

Petrovsky National Research Center of Surgery of the Russian Academy of Medical Science, Moscow, Russia The article deals with analysis of a detection frequency and antibacterial treatment resistance of Acinetobacter spp.of different species affiliation. Strains of bacteria detected in patients with pyo-inflammatory complications after surgeries (periodfrom 2010 to 2012) were involved in the study. 137 strains of Acinetobacter spp. were detected and studied. Fraction of Acinetobacter spp. in 2010, 2011 and 2012 was 2.3, 3 and 3.4% respectively. Fraction of P.aeruginosain all non-fermentative Gram-negative bacteria (NFGNB) decreased by 120% and fraction ofAcinetobacter spp. increased by 200-250%. Acinetobacter spp.detection frequency was not significantly changed in the periodfrom 2006 to 2012. However the fraction of Acinetobacter spp. in NFGNB increased by 150% and was 29% in 2012. Detection frequency of A.baumanii sharply increased in 2012. A study of antibacterial treatment resistance ofAcinetobacter spp. (10 antibacterial medicines) showed that Polymyxin B and E (Colistin) was the most effective medicine for A.baumanii and A.calcoaceticus infection. 85-95% of Acinetobacter spp.strains kept sensitivity to this antibacterial medicine. 66-88.9% of A.baumaniistrains, 66.7-81.8%

26

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 1, 2014

of A. alcoaceticus and 66.6% of other Acinetobacter spp.weresensitive to Tigecycline. Dioxidine effectiveness was close to Tigecycline in 66.7-80% of A.baumaniistrains. 85-100% of A.calcoaceticusstrainswere sensitive toDioxidine. There is a trend of decreasing of A.baumaniisensitivity toCarbapenems by 200%. Fraction ofstrainssensitive toMeropenem and Imipenem in 2012 was 21.4% and 16.7% respectively. All studied strains of A.lwoffii and A.haemolyticuskept sensitivity toCarbapenems. In 2012 23.8% of A.baumaniiand 50% of A.calcoaceticusstrains were sensitivity toAmikacin, meanwhile A.lwoffii andA.haemolyticus were not sensitive to this medicine. 31.3% of A.baumaniiand 50% ofA.calcoaceticus strains were sensitive to Ceftazidime/Sulbactam. 5.3% ofA.baumanii and 15.8% ofA.calcoaceticus strains were sensitive toPip-eracillin/Sulbactam. Gentamicin effectiveness was fixed in 12.5% of A.baumanii and 45.5% of unidentified Acinetobacter-strains.Gentamicin was not effective against A.lwoffii and A.haemolyticus. Thus Polymyxins (in monotherapy or in combination with glycopeptides), Dioxidine and Tigecycline in combination with Carbapenems or Ceftazidime/Sulbactam are to be drugs of choice in treatment for pyo-inflammatory complications caused by Acinetobacter spp.

Key words nosocomial infections, acinetobacter spp., antibacterial treatment resistance

В больничной среде обитают различные виды микроорганизмов, природно-устойчивых или обладающих приобретенной резистентностью как к давно применяемым, так и новым антибиотикам. Подавляющее большинство внутрибольничных инфекций развивается вследствие инфицирования пациентов госпитальными штаммами. И хотя этиологический профиль таких инфекций порой несколько различается в зависимости от специфики стационара или его отделений, наиболее часто такие штаммы выделяют от больных, находящихся в ОРИТ и в раннем послеоперационном периоде. Известно, что в развитых странах нозокомиальная инфекция диагностируется у 5—10% госпитализированных пациентов [1], причем общим для них является то, что 90% имеют бактериальное происхождение, а грибковые, вирусные возбудители и простейшие встречаются значительно реже. В последние годы процентное соотношение между грам-положительными и грамотрицательными возбудителями периодически меняется, что в немалой степени зависит от стратегии и тактики антибиотикотерапии (АБТ) в конкретном стационаре, области и регионе. И если проблема первых решается довольно успешно за счет внедрения в медицинскую практику новых препаратов, высокоактивных в отношении грамположительных кокков, то борьба с множественно-резистентными грамотрица-тельными бактериями, занимающими в этиологической структуре нозокомиальных инфекций в ОРИТ 1-е место, является труднейшей задачей.

Наиболее актуальны из них представители семейства Enterobactriaceae и неферментирующие грамотрицательные бактерии (НФГБ). Среди последних наибольшую этиологическую значимость представляют Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp.

Род Acinetobacter характеризуется гетерогенностью и содержит 31 генетический вид, из них 17 видам даны названия, среди них: A. baumannii, A. calcoaceticus. A. haemolyticus, A. johnsonii, A. junii, A. lwoffii и др. [2—4]. Большинство клинически значимых видов Acinetobacter принадлежит к близкородственным генотипам — 2 (A. baumannii), 3 и 13 TU, которые имеют высокое фенотипическое сходство и обычно рассматриваются совместно с генотипом 1 (A. calcoaceticus) в так называемом A. calcoaceticus — A. baumannii (Acb)-комплексе [5]. От больных чаще всего выделяются штаммы A. baumannii, значительно реже — A. calcoaceticus; остальные виды составляют 8—20% в общем видовом спектре Acinetobacter [2].

Представители Acinetobacter spp. характеризуются природной устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов (АБП), зависящей (в числе прочих факторов) от источника выделения и видовой принадлежности. Так, штаммы, полученные от больных, более устойчивы, чем изолированные от медперсонала или из объектов окружающей среды, а резистентность A. baumannii может быть выше в 10—20 раз (исходя, например, из величины МПК беталактамных антибиотиков) по сравнению с резистентностью A. lwoffii [2], что подчеркивает необходимость видовой идентификации выделенного штамма Acinetobacter.

Представители Acinetobacter spp. входят в состав микрофлоры кожи здоровых лиц (у 25%), часто колонизируя между пальцами стоп и в паховой области, в рото- и носоглотке (у 7%), трахее, желудочно-кишечном (ЖКТ) и урогенитальном тракте [6]. Это позволяет относить их к малопатогенным микроорганизмам и в случае выделения от колонизированных (в отличие от инфицированных!) пациентов чаще всего не требует специфической терапии.

Информация для контакта.

Богомолова Наталья Семеновна (Bogomolova N.S.), e-mail: [email protected]

Однако появление у разных видов Acinetobacter, в частности у A. baumannii, ряда свойств ведет к повышению их вирулентности. Речь идет о продукции ферментов, разрушающих липиды тканей, об образовании гемолитическими штаммами токсина, вызывающего гибель и разрушение лейкоцитов, и других свойств, что в определенных условиях может привести к развитию тяжелого инфекционного процесса [2].

Микроорганизмы, относящиеся к роду Acinetobacter, обладают общими с другими НФГБ клинически значимыми свойствами: природной устойчивостью к большинству антибиотиков; наличием межклеточной сигнальной системы «qorum sensing» — механизма, который контролирует образование многих внеклеточных факторов патогенности, обеспечивающих бактериям преодоление защитных сил макроорганизма. Еще одно важное свойство Acinetobacter — это способность к образованию биопленки при контакте с различными поверхностями макроорганизма и при развитии персистирующей инфекции. Биопленка обеспечивает повышение устойчивости к антибиотикам, высокую резистентность к дезинфектантам и препятствует влиянию иммунной системы. Все это может приводить к инвазии кровеносных сосудов, диссеминации возбудителя и синдрому системного воспалительного ответа [7].

Воротами ацинетобактерной инфекции чаще всего являются дыхательные пути, раны разного происхождения, органы ЖКТ, мочевыводящие пути. При первичном развитии септического процесса немаловажную роль играют аппараты ИВЛ, внутрисосудистые катетеры, механические отсосы, системы для длительной гемофильтрации, эндотрахеальные трубки, мочевые катетеры, на которых происходит формирование микробных биопленок [8]. Наибольшую актуальность представляют полиуретановые катетеры, с чем связаны исследования по поиску ингибиторов указанных бактерий. В частности, установлено, что низкомолекулярный хитозан подавлял активность этих возбудителей нозокомиальных инфекций [9]. Штаммы A. baumannii могут контаминировать разнообразные растворы, в том числе некоторые дезинфектанты (фурациллин, риванол и др.).

И все-таки основным резервуаром A. baumannii в стационаре являются колонизированные и инфицированные больные. Распространение A. baumannii как колонизирующего микроорганизма является прогностически значимым для определения этиологии последующей нозокомиальной инфекции, особенно для вентиля-торассоциированной пневмонии (ВАП) и в меньшей степени для инфекций кровотока. К факторам риска развития ацинетобактер-ных инфекций относятся: пожилой возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, длительность нахождения в ОРИТ стационара, интубация трахеи, длительность использования инвазивных методов лечения, предшествующая нерациональная терапия цефалоспоринами, фторхинолонами или карбапенемами и др. [10].

Наиболее клинически значимым видом рода Acinetobacter является A. baumannii, который вызывает 2—10% всех грамо-трицательных инфекций в Европе и США и до 1% всех нозокомиальных инфекций [11, 12]. В стационарах ряда городов России A. baumannii достигает 15,5—39,85% в спектре грамо-трицательных возбудителей [13,14]. Частота нозокомиальных инфекций, вызванных A. baumannii, неуклонно растет во всем мире. Если в 80-е годы прошлого столетия регистрировались лишь единичные случаи этих заболеваний (не более 1—3%), то уже с начала XXI века речь идет о широчайшем распространении этого возбудителя по всем 5 континентам земного шара. Во многих странах Европы бактерии этой группы являются причиной до 10% нозокомиальных инфекций, при этом параллельно отмечается стремительное нарастание резистентности к подавляющему большинству известных антибиотиков. Заболевания,

ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Таблица 1

Биоматериалы, из которых были выделены штаммы Acinetobacter spp. от больных, находившихся на лечении в различных отделениях РНЦХ им. Б.В. Петровского в 2010—2012 гг.

Источник выделения, отделяемое 2010 г. 2011 г. 2012 г.

число выделенных штаммов, %

Слизистая трахеи 16 17 17

Зев, нос 8 2 2

Бронхиальный лаваж 2 5 3

Мокрота 2 1 3

Трахеостома — — 2

Кровь 2 2 10

Раневое отделяемое 6 4 6

Моча 6 2 3

Ликвор — 1 1

Плевральная жидкость — — 1

Центральный венозный катетер 2 2 4

Дренаж 2 1 2

Всего … 46 37 54

вызванные этим микроорганизмом, сопровождаются высоким уровнем летальности [4, 15, 16].

Подавляющее большинство госпитальных штаммов Acb-комплекса имеет приобретенную перекрестную или ассоциированную устойчивость к АБП различных химических групп. Необходимо отметить, что 6—8 лет назад можно было говорить о высокой чувствительности клинических штаммов Acinetobacter spp. к меропенему, имипенему, цефалоспоринам III—IV поколений, фторхинолонам II поколения, аминоглико-зидам (гентамицину, амикацину), но данные последних лет говорят о том, что таких штаммов выделяется от хирургических больных, особенно находящихся в ОРИТ, не более 20—40% [17].

В последние годы отмечается широкое распространение публикаций на данную тему, что связано с выраженным повышением частоты выделения мультирезистентных штаммов этого микроорганизма у госпитализированных больных. В частности, отмечается, что при изучении микробного пейзажа раневого отделяемого в хирургических отделениях и ОРИТ стационаров Иркутска в 2004—2010 гг. произошло значительное возрастание доли госпитальных штаммов Acinetobacter spp. (4—9%) в условиях реконструктивной хирургии в многопрофильном стационаре [18]; сообщается о повышении распространенности A. baumannii в ОРИТ стационаров Минска, где он в 2008 г. занял 3-е место среди госпитальных штаммов по частоте высеваемо-сти [19]. Отмечается, что показатели высеваемости Acinetobacter spp. зафиксированы с 2004 г. до 20% в ОРИТ некоторых стационаров Москвы, что связывают с ростом применения в меропене-ма (С.В. Сидоренко, неопубликованные данные).

Лечение больных с ацинетобактерными инфекциями создало межконтинентальную проблему, решение ее — насущная задача исследователей и врачей. Знание этиоструктуры госпитальных инфекций и антибиотикограмм возбудителей в каждом конкретном стационаре может внести определенный вклад в понимание рационального подхода к проведению адекватной этиотропной АБТ.

В нашу задачу входило проследить за частотой, динамикой выделения и антибиотикорезистентностью штаммов Acinetobacter различной видовой принадлежности, выделенных у больных РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, поступивших на оперативное лечение, оперированных и в послеоперацонном периоде за последние 3 года (2010—2012).

Материал и методы. В исследование включали штаммы Acinetobacter spp., выделенные от больных с клиническими проявлениями инфекционно-воспалительных осложнений в пред- и послеоперационный периоды, госпитализированных в следующие отделения центра: кардиохирургические, хирургии легких и средостения, сосудистой хирургии, микрохирургии, общей ре-

Таблица 2

Удельный вес НФГБ в общем количестве микроорганизмов, выделенных из клинического материала больных в 2010— 2012 гг.

Группа микроорганиз- 2010 г. 2011 г. 2012 г.

мов число изученных штаммов, %

Весь спектр выделенных микроорганизмов 2001 (100) 1228 (100) 1601 (100)

НФГБ 235 (11,7) 201(16,4) 186(11,6)

Acinetobacter spp. 46 (2,3) 37 (3,0) 54 (3,4)

анимации, пересадки печени и почек, нейрохирургии, хирургии позвоночника.

Материалом для исследования служили кровь, мазки со слизистой трахеи и ран, моча, отделяемое бронхоальвеолярного лаважа, смыв с центрального венозного и других катетеров, отделяемое трахеостомы, плевральная жидкость, ликвор, мокрота, смывы с аппаратов ИВЛ и др. (табл. 1).

Идентификацию выделенных культур и определение их чувствительности к антибиотикам проводили на анализаторе VITEK 2 Compact (BioMeriex, Франция). Результаты определения чувствительности оценивали в соответствии с МУК 42.1890—04 и CLSI M100-S21 [20]. Умеренно резистентные и резистентные штаммы объединялись под термином »нечувствительные». О продукции бе-та-лактамаз расширенного спектра (БЛРС, ESBL) судили, исходя из показателей тест-системы AST-N022, прилагающейся к анализатору (VITEK 2 Compact BioMeriex, Франция).

Статистическую обработку осуществляли при помощи компьютерных систем Микроб-2 и Микроб-автомат.

Результаты исследований и их обсуждение. Из различного клинического материала было выделено: в 2010 г. 2001 штамм микроорганизмов (бактерий и грибов), в 2011 г. 1228 штаммов, в 2012 г. 1601 штамм, из них неферментирующих грамотрицатель-ных бактерий (НФГБ) 235 (11,7%), 201 (16,4%) и 186 (11,6%) штаммов соответственно. Количество выделенных штаммов представителей Acinetobacter spp. составило 46 (2,3%), 37 (3%) и 54 (3,4%) в 2010, 2011 и 2012 гг. соответственно. Изоляты одного вида бактерий, повторно выделенные от одного больного, не учитывались (табл. 2).

Сравнение показателя частоты выделения Acinetobacter spp. за 8-летний период наблюдения (табл. 3) свидетельствует о несущественных его колебаниях за последние 6 лет в общем количестве выделенных от больных микроорганизмов, вместе с тем доля Acinetobacter spp. среди НФГБ, составлявшая в 2010 г. 19,6%, в 2011 г. 18,4%, в 2012 г. увеличилась в 1,5 раза, составив 29%.

В спектре НФГБ, выделенных в 2010, 2011 и 2012 гг., отмечается снижение доли штаммов Pseudomonas aeruginosa в 1,2 раза и повышение доли штаммов Acinetobacter baumannii практически в 2—2,5 раза (табл. 4).

Наиболее часто штаммы Acb-комплекса в период 2010— 2012 гг. выделялись со слизистой трахеи и из биоптатов нагноившихся послеоперационных ран у больных с послеоперационной пневмонией и нагноением в области операционного вмешательства (см. табл. 1). Необходимо отметить, что, как правило, из этих областей наряду с ацинетобактером выделялись золотистый и эпидермальный стафилококки или пиогенный стрептококк, реже синегнойная палочка, т. е. имела место полимикробная бактериальная инфекция. В монокультуре штаммы A. baumannii были выделены непосредственно из гемокультуры (10 штаммов), полученной от 6 кардиохирургических больных, оперированных в связи с пороками сердца, заболеваниями аорты и ее ветвей,

Таблица 3

Сравнительные данные по показателю доли Acinetobacter spp. (в %) в общем количестве выделенных микроорганизмов (бактерий и грибов) за 8-летний период наблюдения (2006—2012)

2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.

5,8 5,1 2,3 2,6 2,3 3,0 3,4

28

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 1, 2014

Таблица 4

Спектр неферментирующих грамотрицательных бактерий, выделенных из различного клинического материала больных в 2010—2012 гг.

Микроорганизм 2010 г. 2011 г. 2012 г.

число штаммов, %

Pseudomonas:

aeruginosa 135 (57,4) 109 (54,2) 87 (46,8)

putida 1 (0,4) 6 (3,0) 3(1,6)

fluorescens 2 (0,8) 3 (1,5) 2(1,1)

mendocina — 1 (0,5) —

pseudoalcaligenes — — 1 (0,5)

Stenotrophomonas maltophila 16 (6,8) 25 (12,4) 15 (8,1)

Burkholderia cepacia complex 4 (1,7) 1 (0,5) 6 (3,2)

Acinetobacter:

calcoaceticus 19 (8,1) 7 (3,5) 2 (1,1)

baumannii 22 (10,3) 26 (12,9) 51 (27,4)

haemolyticus 3(1,3) 1 (0,5) 1 (0,5)

lwoffii 1 (0,4) 3 (1,5) —

sp. 1 (0,4) — —

Alcaligenes xylosoxidans 6 (2,6) 6 (3,0) 5 (2,7)

Aeromonas schubertii 1 (0,4) — —

Ochrobacterium antropi 3 (1,3) — 2(1,1)

Moraxella:

nonliquefaciens — 2(1,0) —

catarrhalis 1 (0,4) — —

lacunata — 1 (0,5) —

spp. — 1 (0,5) 1 (0,5)

Aeromonas:

media 1 (0,4) — 1 (0,5)

hydrophila — 1 (0,5) —

schubertii 1 (0,4) — —

spp. 1 (0,4) — 1 (0,7)

Alcaligenes faecalis — 1 (0,5) 1 (0,7)

Oligella ureolytica 1 (0,4) — —

Kingella denitrificans — 1 (0,5) —

Другие НФГБ 15 6 (3,0) 6 (3,2)

В с его… 235 (100) 201 (100) 186 (100)

2 больных с нейрохирургическими заболеваниями, у 1 больного с заболеванием печени и желчных путей и 1 больного про-ктологического профиля. В одном случае из гемокультуры был выделен штамм A. haemolyticus. При выделении A. baumannii из

крови в течение последующих 1—2 дней делались повторные посевы с целью верификации диагноза. Повторное выделение A. baumannii из других локусов при одновременном высеве альтернативных возбудителей (K. pneumoniae, Streptococcus spp. и др.) интерпретировано как колонизационная резистентность.

В литературе имеются противоречивые мнения о взаимосвязи между колонизацией и инфекцией, вызванной A. baumannii, и увеличением атрибутивной смертности [21]. Некоторые авторы считают, что ацинетобактерии являются только дополнительным маркером тяжести заболевания, а не причиной летального исхода [22]. Мы склонны присоединиться к этим авторам, исходя из нашего опыта наблюдения за больными, перенесшими сложнейшие реконструктивные операции, у которых на протяжении всего послеоперационного периода протекала тяжелая полимикробная инфекция, закончившаяся летальным исходом. Тем не менее нельзя отрицать возможность причинной связи между инфекцией, связанной с A. baumannii, и летальным исходом.

Анализ статистических данных по количеству развившихся гнойно-воспалительных осложнений в целом по центру показал, что уровень их относительно общего количества послеоперационных осложнений находился в пределах от 3,11 до 4,35% в 2008— 2009 гг, а в последние 3 года (2010—2012) — от 3,11 до 3,45%, т. е. был без существенных колебаний. Среди послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в 2011—2012 гг. наиболее частыми были пневмония (0,96—1,2%), нагноение послеоперационной раны (0,65—0,78%) и перитонит (0,14—0,2%) полимикробной этиологии. Отсутствие в большинстве случаев специфичности в клинической картине затрудняет проведение адекватной АБТ, а наступивший (в 4 случаях) летальный исход, даже в случае бактериемии A. baumannii, не всегда с достаточной доказательностью мог быть расценен как атрибутивная летальность.

Чувствительность выделенных штаммов Acinetobacter разной видовой принадлежности была проанализирована к 10 антибактериальным препаратам (табл. 5). Было установлено, что наиболее активными в отношении A. baumannii и A. calcoaceticus являются полимиксины В и Е (колистин). К ним сохраняют чувствительность 85—95% штаммов, в значительно меньшей степени это относится к другим видам Acinetobacter. К тигециклину были чувствительны 60—88,9% штаммов A. baumannii, 66,7—81,8% штаммов A. calcoaceticus и 66,6% штаммов Acinetobacter других видов. Близким по активности к тигециклину в отношении штаммов A. baumannii был диоксидин (66,7—80% чувствительных). Среди штаммов A. calcoaceticus чувствительными к диоксидину были 85—100% штаммов. Что касается чувствительности к карбапене-мам, то наблюдается четкая тенденция снижения чувствительности к ним штаммов A. baumannii приблизительно в 2 раза, при этом в 2012 г. доля чувствительных к меропенему составило 21,4% штаммов, а к имипенему — 16,7%. Практически все устойчивые к карба-пенемам штаммы, исходя из показателей тест-системы AST-N022, прилагающейся к анализатору (VITEK 2 Compact BioMenex, Франция), являлись продуцентами карбапенемаз и у них присутствовал такой механизм резистентности, как модификация мишени.

Для штаммов A. calcoaceticus проследить определенную тенденцию не удается, но в целом чувствительность их остается

Таблица 5

Сравнительная чувствительность к антибиотикам штаммов A. baumannii, A. calcoaceticus и Acinetobacter других видов, выделенных у больных в 2010—2012 гг.

Антибиотик A. baumannii, % A. calcoceticus, % Acinetobacter других видов, %

2010 2011 2012 2010 2011 2012 2010* 2011** 2012***

Полимиксин В 100 — 95,0 100,0 — — 72,7 66,7 0

Полимиксин Е 85,7 100,0 100,0 100,0

Тигециклин 80,0 88,9 60,0 81,8 66,7 — 66,6 — —

Диоксидин 66,7 — 80,0 85,0 — 100,0 58,3 — —

Меропенем 46,7 51,6 21,4 23,8 77,8 50,0 36,4 100,0 100,0

Имипенем 38,5 43,3 16,7 31,8 55,6 — 54,5 100,0 100,0

Амикацин 33,3 50,0 23,3 23,8 66,7 50,0 45,5 0 0

Це фоперазон/сульбактам 25,8 19,4 31,3 20,8 25,0 50,0 66,7 66,7 100,0

Дорипенем 28,6 — 0 23,5 — — — — —

Пиперациллин/тазобактам 5,3 — 0 15,8 — — 41,7 41,7 —

Гентамицин 13,3 7,7 12,5 10,5 14,3 0 45,5 0 0

Примечание. * — неидентифицированные до вида штаммы Acinetobacter, ** — A. lwoffii, *** — штаммы A. haemolyticus.

29 |

ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

на достаточно высоком уровне. Все изученные штаммы A. lwoffii и A. haemolyticus сохраняли чувствительность к карбапенемам. В 2012 г. к амикацину были чувствительны 23,8% штаммов A. baumannii, 50% штаммов A. calcoaceticus и нечувствительны были штаммы A. Iwoffii и A. haemolyticus.

К цефоперазону/сульбактаму были чувствительны 31,3 и 50% штаммов A. baumannii и A. calcoaceticus соответственно; к пипе-рациллину/сульбактаму — 5,3% штаммов A. baumannii и 15,8% штаммов A. calcoaceticus, к гентамицину — 12,5 % штаммов A. baumannii, 45,5% неидентифицированных видов Acinetobacter и 0% штаммов A. lwoffii и A. haemolyticus (см. табл. 5).

Обобщая данные по чувствительности штаммов Acinetobacter spp. за последние 3 года, представленные в табл. 5, можно для выявления тенденции с практической целью расположить антибиотики в порядке убывания их активности в отношении клинических штаммов, выделяемых у обследованного контингента пациентов, следующим образом: полимиксин В, колистин (полимиксин Е) > диоксидин > тигециклин > цефоперазон/суль-бактам > меропенем > имипенем > амикацин > пиперациллин/ тазобактам > дорипенем > гентамицин > пиперациллин/тазобак-там (табл. 6).

Полученные нами данные по чувствительности к антибиотикам у выделенных хирургических больных штаммов A. baumannii свидетельствуют о четко выраженном процессе развития у этого микроорганизма множественной резистентности и даже панрезистентности к современным антибиотикам. Эти данные позволяют пересмотреть наше представление о месте и роли некоторых давно известных антибактериальных препаратов в адекватной АБТ ацинетобактерной инфекции.

Известно, что антибиотическая активность полимиксинов В и Е (колистина) распространяется только на грамотрицатель-ную микрофлору, в том числе и на такие клинически важные НФГБ, как P. aeruginosa и A. baumannii. Очень ценно, что резистентность к полимиксинам приобретается очень медленно (обычно она связана со снижением проницаемости бактериальных мембран для полимиксина) [23].

Следует подчеркнуть, что при комбинации полимиксина с антибиотиками широкого спектра действия наблюдается синергизм, что с практической точки зрения очень важно, поскольку нет необходимости в повышении его дозировок (опасном из-за возможного нефротоксического действия препарата) при лечении инфекций, вызванных панрезистентными штаммами НФГБ [24]. Полимикси-ны практически не всасываются при приеме внутрь, но с успехом применяются, в частности колистин, внутримышечно, внутривенно (сначала болюсно с последующей медленной инфузией), интратекально и ингаляционно. Последнее важно для больных с муковисцидозом, которым предстоит трансплантация легких [25]. К сожалению, в нашей стране колистин пока не доступен.

Отечественный препарат диоксидин, производное ди-N-окиси хиноксилина, обладающий бактерицидным типом действия в отношении анаэробных неспорообразующих и аэробных грамо-трицательных бактерий, в том числе энтеробактерий и НФГБ, в течение 20 лет с успехом применяется в нашем центре для лечения больных с сепсисом, разлитым и местным перитонитом, при аллотрансплантации почки, при протезировании сосудов сердца и аортокоронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения. Для лечения различных форм гнойной инфекции диоксидин используется местно в виде мази, аэрозоля, для введения в полости — в виде 1 % водного раствора, для внутривенного введения — в виде 0,5% водного раствора в ампулах.

Наш опыт применения тигециклина, первого представителя нового класса антибиотиков — глицилциклинов, хотя и не очень большой, но позволяет судить о нем как о препарате недостаточно эффективном в монотерапии ацинетобактерной инфекции, несмотря на довольно высокий показатель чувствительности к нему A. baumannii (60—80% штаммов). Сообщается [26], что к тигеци-клину не наблюдается развития перекрестной или ассоциированной с другими классами АБП-резистентности, при этом он может проявлять активность против штаммов A. baumannii, продуцирующих карбапенемазы. Однако недостаточный лечебный эффект тигециклина, обусловленный, по-видимому, его бактериостатическим механизмом действия наряду с сообщениями об увеличении риска летального исхода при использовании тигециклина (в сравнении с другими АБП) при совокупном анализе результатов лечения нозокомиальной пневмонии и ВАП, не позволяет FDA рекомендовать его, даже в комбинациях, для лечения инфекций, вызванных мультирезистентными штаммами А. baumannii [27].

Таблица 6

Наиболее активные антибиотики в отношении клинических штаммов A. baumannii, выделенных в 2010—2012 гг.

Антибиотик Общее число изученных штаммов Количество чувствительных штаммов, %

2010 г. 2011 г. 2012 г.

Полимиксины В и Е 141 97,8 97,3 94,8

Диоксидин 50 76,2 100,0 85,7

Тигециклин 44 83,3 80,0 60,0

Меропенем 160 39,3 61,4 26,7

Имипенем 157 37,7 41,9 21,3

Амикацин 164 28,6 51,2 28,4

Цефоперазон/сульбактам 167 26,2 20,5 34,4

Дорипенем 63 30,2 26,7 0

Еентамицин 142 12,8 8,1 0

Пиперациллин/сульбактам 59 14,0 8,3 0

Значение карбапенемов (меропенем, имипенем и дорипе-нем) в лечении ацинетобактерных инфекций, особенно вызванных штаммами A. baumannii, существенно уменьшилось из-за приобретения ими множественной (multiresistant — MDR), экстремальной (extremely — XDR) или панрезистентности — PDR. Последней терминологией принято пользоваться для облегчения понимания феномена резистентности. Так, MDR—это резистентность более чем к 2 из 5 следующих классов антибиотиков: антипсевдомонадных цефалоспоринов (цефтазидима или цефипима), антипсевдомонадных карбапенемов (имипенем или меропенем), ампициллина/сульбактама, фторхинолонов (ципрофлоксацин или левофлоксацин) и аминогликозидов (гентамицин, тобрами-цин или амикацин). Термин «панрезистентность» используется при выявлении резистентности ко всем антибиотикам, которые являются препаратами первой линии, потенциально активными против определенного вида микробов (например A. baumannii). В этот перечень входят все бета-лактамы (включая карбапенемы и сульбактам при МПК >4 мкг/мл), фторхинолоны и аминогликози-ды. Однако с повышением частоты использования полимиксинов и тигециклина эти определения могут быть перенесены на эти и другие антимикробные агенты [4].

Разнообразные механизмы устойчивости Acinetobacter spp. к современным антибиотикам хорошо изучены на фенотипическом и генетическом уровнях. Среди них наибольший вес имеет синтез устойчивыми микробами инактивирующих беталактам-ные антибиотики бета-лактамаз, особенно бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), меньшую роль играют нарушения проницаемости для антибиотиков внешних структур микробной клетки и модификация пенициллинсвязывающих белков [28].

Превалирующими субстратами для MDR госпитальных штаммов Acinetobacter spp., которые объясняют эти механизмы, являются: пенициллины — для бета-лактамаз TEM-1, ТЕМ-2, SHV, CTX-M, CARB-3 (ферментов с плазмидной локализацией гена), карбапенемы — для ART-1 фермента (плазмидной природы), це-фалоспорины — для ACE-1, АСЕ-2, АСЕ-3, АСЕ-4, NCTC844 и др. (с локализацией гена в хромосоме), аминогликозиды (гентамицин, амикацин) — для модифицирующих их ферментов и др.

Количество зарубежных сообщений об увеличивающемся выделении карбапенеморезистентных нозокомиальных штаммов Acinetobacter spp. постоянно растет [4]. Наиболее значимым механизмом резистентности к карбапенемам у нозокомиальных штаммов A. baumannii в России и Беларуси, так же, как и в других странах, является продукция приобретенных карбапенемогидро-лизующих бета-лактамаз класса D, относящихся к группам ОХА-23, ОХА-40 и ОХА-58 [29]. Что касается металло-бета-лактамаз (MBL), содержащих 1 или 2 атома цинка — VIM-2 и VIM-4, которые гидролизуют все беталактамы, за исключением азтреона-ма, обусловливая мульти- и даже панрезистентность штаммов, то их в ходе исследования 400 карбапеноустойчивых изолятов Acinetobacter из 17 стационаров России обнаружено не было [30].

На XIV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 4—5 октября 2012 г.) в докладах ее участников подчеркивалось, что нерациональное применение антибиотиков (в частности карбапенемов) и неограниченный доступ к антибиотикам через аптечную сеть явились немаловажными причинами роста частоты инфекций, вызван-

30

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 1, 2014

ных A. baumannii, который начался с 2004 г, и это привело к тому, что в ряде ЛПУ России все карбапенемы не активны в отношении P. aeruginosa и других НФГБ.

В последние годы отмечается тенденция стремительного распространения во всем мире штаммов A. baumannii, несущих гены MBL нового типа — NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase) [31]. Большинство инфекций, вызванных NDM-продуцирующими штаммами, получило распространение в странах Юго-Восточной Азии и Балканского региона.

Относительно активности цефоперазона/сульбактама против полирезистентных штаммов Acinetobacter spp. известно, что в этом комбинированном препарате основная роль отводится суль-бактаму, который обладает природной активностью в отношении ацинетобактера, но для подавления роста высокорезистентных штаммов требуются очень высокие дозы препарата, притом что в отдельной лекарственной форме он не выпускается. Известно, что сульбактам в фиксированной комбинации с цефоперазоном или ампициллином широко и с успехом используется при ацинетобак-терной инфекции во Франции, Германии и Испании [32]. В Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина считается оправданным и используется в монотерапии ампициллином/ сульбактамом в дозах 24 г/сут или комбинированных режимах, включающих карбапенемы (меропенем или имипенем по 3 и 2 г/ сут соответственно) с ампициллином/сульбактамом (24 г/сут) [33]. На наш взгляд, схемы с применением апициллина/сульбактама в столь высоких суточных дозах являются дискультабельными, учитывая ослабленный иммунитет у онкологических больных, получающих цитостатическую терапию.

Что касается цефоперазона, то в последние годы сложилось согласованное отрицательное мнение, основанное на ощутимом вкладе цефалоспоринов всех поколений в селекцию полирезистентных штаммов НФГБ, т. е. в развитие феномена «параллельного ущерба» [34]. Результаты большого количества исследований подтверждают зависимость между нерациональным использованием цефалоспоринов и риском колонизации или инфекции, вызванной БЛРС-продуцирующими штаммами грамотрицатель-ных бактерий. При исследовании вспышки инфекций, вызванных полирезистентными грамотрицательными бактериями в нескольких госпиталях Бруклина, было установлено, что потребление цефалоспоринов прямо коррелирует с частотой выделения БЛРС-продуцирующих полирезистентных штаммов A. baumannii [35].

Таким образом, оценивая ситуацию с резистентностью нозокомиальных штаммов Acinetobacter spp. к современным антибиотикам, мы придерживаемся следующей тактики. При лечении инфекций, вызванных Acinetobacter spp., препаратами выбора являются полимиксины (в монотерапии или в комбинациях с гликопептидами), диоксидин, тигециклин в комбинации с карбапенемами или с цефоперазоном/сульбактамом.

Относительно комбинированной терапии при ацинетобак-терной инфекции в литературе имеются разноречивые мнения. В большинстве публикаций сообщается о целесообразности использования комбинаций колистина с гликопептидами, телаван-цином, рифампицином и другими антибиотиками. Но хотелось бы отметить интересные результаты, полученные исследователями из Турции и представленные на конгрессе ECCMID в Берлине (30 апреля 2013 г). Они провели ретроспективное многоцентровое исследование по оценке результатов лечения больных с бактериемией, вызванной MDR-штаммами A. baumannii, проходивших лечение в 27 медицинских центрах Турции в период 2009—2012 гг. Больные были разделены на 3 группы: получавшие лечение колистином в комбинации с карбапенема-ми, колистином в комбинации с сульбактамом и колистином в комбинации с другими антибиотиками. Полученные результаты лечения показали отсутствие существенной разницы по показателям 14-дневной выживаемости, клинической эффективности и микробиологического эффекта (эрадикацияA. baumannii) [36].

Что касается длительности курсов АБТ при ацинетобакте-рассоциированной инфекции, то существуют разные мнения. Так, французскими исследователями продемонстрирован значительно менее выраженный «параллельный ущерб» коротких курсов АБТ по сравнению с традиционной длительностью терапии ВАП при прочих равных показателях 8- и 15-дневных курсов АБТ (эффективность, число неблагоприятных исходов, длительность ИВЛ и нахождение в ОРИТ). Частота выделения полирезистентных возбудителей (в том числе P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia) от пациентов, получавших короткие курсы АБТ, была на 20% ниже, чем от пациентов, получавших

стандартные по длительности курсы (у 42,1% против 62% пациентов соответственно) [37].

Главную принципиально важную роль играет начальный этап лечения и назначение адекватной эмпирической антибиотикотерапии. Доказано, что неадекватный эмпирический режим или задержка с назначением АБТ существенно ухудшают прогноз, увеличивают длительность госпитализации и стоимость лечения [12, 38]. Учитывая сложности назначения адекватной антибактериальной терапии, еще большее значение приобретает микробиологический мониторинг с соблюдением принципов стратегии и тактики рациональной АБТ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Weinstein R. Nosocomial infection update. Emerg. Infect. Dis. 1998; 4: 416—420.

2. Зубков M.H. Бактерии рода Moraxella и Acinetobacter и их роль в патологии человека: Дисс. 1989.

3. BouvetP.Y., GrimontP.A. Taxonomy of the genus Acinetobacter. Int. J. Syst. Bacteriol. 1986; 36: 228—40.

4. Peleg A.Y., Seifert H., Paterson D. Acinetobacter baumannii: emergence of successful pathogen. Clin. Microbiol. Rev. 2008; 21: 538—82.

5. Gerner-SmidtP. Ribotyping ofthe Acinetobacter calcoaceticus — Acineto-bacter baumannii complex. J. Clin. Microbiol. 1992; 30: 2680—1286.

6. Seifert Y., Dijkshoorn L., Gerner-Schmidt P., Pezler N., Tjernberg I., Vaneechoutte M. Distribution of Acinetobacter species on human skin; comparison of phenotypicand genotypic identification methods. J. Clin. Microbiol. 1997; 35: 2819—25.

7. ШагинянИА., ЧернухаМ.Ю. Неферментирующие грамотрицательные бактерии в этиологии внутрибольничных инфекций, клинические, микробиологические и эпидемиологические особенности. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005; 7 (3): 271—85.

8. Фокин А.А., Галкин Д.В., МищенкоВ.М., Муравьев А.А., Козлов Р.С. Уроки эпидемиологических исследований нозокомиальных инфекций в России. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008; 10 (1): 4—14.

9. Cobrado L., Azevedo М.М., Silva-Dias А. et al. Cerium, chitosan and hamamelitannin as novel biofilm inhibitors? J. Antimicrob. Chemother. 2012; 67 (5): 1159—62.

10. Горбич Ю.Л., Карпов И.А., Кречикова О.И. Инфекции, вызванные. Acinetobacter baumannii: факторы риска, диагностика, лечение, подходы к профилактике. Медицинские новости. 2011; 5; 31—9.

11. Fournier Р.Е., Vallenet D., Barbe V et al. Comparative genomics of multidrug resistance in Acinetobacter baumannii. PLOS Genet. 2006; 2 (1): 62—72.

12. Горбич Ю.Л., Карпов И.А. Значение адекватной эмпирической антибактериальной терапии при нозокомиальных инфекциях, вызванных Acinetobacter baumannii. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012; 14 (1): 67—72.

13. Воробьева О.Н., КамалееваМ.Ф., ЖилинаН.М., Чеченин Г.И., Чел-панова Л.И. Этиологическая структура нозокомиальных инфекций у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова 2009; 1: 33—8.

14. Фаращук А.Н. Оптимизация антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii, в отделениях реанимации и интенсивной терапии России: Дисс. Смоленск; 2008.

15. LizasoD., Aguilera С.К., CorreaМ. et al. Nosocomial bloodstre caused by gram-negativbacilli: epidemiologe and risk factors for mortality. Rev. Chil. Infectol. 2008; 25 (5): 368—73.

16. Мартинович АА. Динамика антибиотикорезистентности и эпидемиологии инфекций, вызванных Acinetobacter spp., в России. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 12 (2): 96—105.

17. Montefour К., Friden J.,Hurst S. et al. Acinetobacter baumannii; an emerging multidrug-resistant pathogenin critical care. Crit. Care Nurse. 2008; 28 (1): 15—25.

18. Фадеева T.B., Верещагина C.A., Филатова Л.С. Микробиологическая оценка послеоперационной раневой инфекции в многопрофильной хирургической клинике. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2013; 14 (2, прил.): 52.

19. Илюкевич Г.И., Смирнов В.М., Левшина Н.Н. Антибиотикорезистентность грамотрицательных возбудителей госпитальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров г. Минска. Антибиотики и химиотерапия. 2009; 54 (11—12): 25—31.

20. CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: 21-st informational supplement. 2011; 31: 165.

21. Falagas M.E., Karveli E.A. THE changing global epidemiology of Acinetobacter baumannii infections; a development with major public health implications. Clin Microbiol. Infecе. 2007; 13 (2): 117—9.

22. Rello J., DiazE. Acinetobacter baumannii: a threat for the ICU? Intensive Care Med. 2003; 29 (3): 350—1.

23. Levin A.S., Bazone A.A., Penco J. et al. Intravenous colistin as therapy

ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

for nosocomial infections caused by multidrug-resistant P. aeruginosa and A. baumannii. Clin. Infect. Dis. 1999; 28: 1008—11.

24. Hogg G.M., Barr J.G., Webb C.H. In vitro activity of the combination of colistin and rifampicin against multy-drug-resistant strains of A. baumannii. J. Antimicrob. Chemother. 1998; 41: 494—5.

25. Bauldoff G.S., Nunley D.R., Manzett J. et al. Use of aerosolized colistin sodium in cystis fibrosis patients awaiting lung transplantating. Transplantation 1997; 64: 748—52.

26. Андреева И.В., Стецюк О.У., Козлов PC. Тигециклин: перспективы применения в клинической практике. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 12 (2): 127—45.

27. FDA Drug Safety Communication: increased risk of death with Tygacil (tigeciclin) compared to other antibiotics used to treat similar infections //www.fda.gov.

28. Van Looveren M., Goosens H. Antimicrobial resistant Acinetobacter spp. In Europe. Clin. Microbiol. Infect. 2004; 10: 684—704.

29. Martinovich A., Shevchenko O., Edelstein M., Kozlov R. Assessment of car-bapenem resistance and presence of acquired carbapenemases in Russian nosocomial isolates of cinetobacter spp. In: 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; 2008 April; Barcelona, Spain.

30. Martinovich A., Edelstein M., Kozlov R. Multilocus sequence typing of Acinetobacter strains from Russia and Belarus that produce acquired OXA carbapenemases. In: 49th Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy, 2009 September; San Francisco, CA, USA.

31. Nordmann P., PoirelL., LivermoreD.M. The emerging NDM carbapenemases. Trends Microbiol. 2011; 19 (12): 588—95.

32. Brauers J.U., Kresken M., Rodioff A. C., Seifert H. Activities of various beta-lactams and beta-lactam/beta-lactamase inhibitor cjmbina-tions against Acinetobacter baumannii and Acinetobacter DNA group 3 strains. Clin. Microbiol. Infect. 2005; 11: 24—30.

33. ДмитриеваH.B., Григорьевская 3.B., Дьякова С.А., КлючниковаИ.А., Петухова И.Н. Разработка стратегических подходов терапии инфекций, вызванных мультирезистентными Acinetobacter baumannii. Сибирский онкологический журнал. 2012; 4 (52): 11—9.

34. КозловР.С., ГолубА.В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011; 13 (4): 322—34

35. Manikal V.M., LandmanD., Saurina G. et al. Endemic carbapenem-re-sistant Acinetobacter spp. in Brooklyn. New York: citywide prevalenct, interinstitutional spread, and relation to antibiotic usage. Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 101—6.

36. Batirel A., Balkan I.I., Karabay O. et al. Comparison of colistin-carbape-nem, colistin-sulbactam and colistin-other antibacterial agent for treatment of multidrug-resistant Acinetobacter bacteraemia: a multicentre retrospective study. In: ECCMID, 2012 April, Berlin. Poster O654.

37. Chastre J., Wolff M., Fagon J.Y. et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. J.A.M.A. 2003; 290: 2588—98.

38. Dauner D.G., May J.R., Steele J.C.H. Assessing antibiotic therapy fox Acinetobacter baumannii infections in an academic medical center. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2008; 27 (911): 1021—4.

REFERENCES

1. Weinstein R. Nosocomial infection update. Emerg. Infect. Dis. 1998; 4: 416—420.

2. Zubkov M.N. Bakterii roda Moraxella i Acinetobacter i ih rol’ v patologii cheloveka: Diss. d-ra nauk. 1989.

3. BouvetP.Y., GrimontP.A. Taxonomy of the genus Acinetobacter. Int. J. Syst. Bacteriol. 1986; 36: 228—40.

4. PelegA.Y., SeifertH., Paterson D. Acinetobacter baumannii: emergence of successful pathogen. Clin. Microbiol. Rev. 2008; 21: 538—82.

5. Gerner-Smidt P Ribotyping of the Acinetobacter calcoaceticus — Acinetobacter baumannii complex. J. Clin. Microbiol. 1992; 30: 2680—1286.

6. Seifert Y., Dijkshoorn L., Gerner-Schmidt P., Pezler N., Tjernberg I., Vaneechoutte M. Distribution of Acinetobacter species on human skin; comparison of phenotypicand genotypic identification methods. J. Clin. Microbiol. 1997; 35: 2819—25.

7. Shaginjan I.A., Chernuha MJu. Nefermentirujushhie gramotrica-tel’nye bakterii v jetiologii vnutribol’nichnyh infekcij, klinicheskie, mikrobiologicheskie i jepidemiologicheskie osobennosti. Klin. mikro-biol. antimikrob. himioter. 2005; 7 (3): 271—85.

8. Fokin A.A., Galkin D.V., Mishhenko VIM., Murav’ev A.A., Kozlov R.S. Uroki jepidemiologicheskih issledovanij nozokomial’nyh infekcij v Rossii. Klin. mikrobiol. antimikrob. himioter. 2008; 10 (1): 4—14.

9. Cobrado L., Azevedo М.М., Silva-Dias А. et al. Cerium, chitosan and hamamelitannin as novel biofilm inhibitors? J. Antimicrob. Chemother. 2012; 67 (5): 1159—62.

10. Gorbich Ju.L., Karpov I.A., Krechikova O.I. Infekcii, vyzvannye. Aci-netobacter baumannii: faktory riska, diagnostika, lechenie, podhody к profilaktike. Medicinskie novosti. 2011; 5; 31—9.

11. FournierР.Е., VallenetD., Barbe V. et al. Comparative genomics of multidrug resistance in Acinetobacter baumannii. PLOS Genet. 2006; 2 (1): 62—72.

12. Gorbich Ju.L., Karpov IA. Znachenie adekvatnoj jempiricheskoj antibakterial’noj terapii pri nozokomial’nyh infekcijah, vyzvannyh Acinetobacter baumannii. Klin. mikrobiol. antimikrob. himioter. 2012; 14 (1): 67—72.

13. Vorob’eva O.N., Kamaleeva M.F., Zhilina N.M., Chechenin G.I., Chel-panova L.I. Jetiologicheskaja struktura nozokomial’nyh infekcij u bol’nyh v otdelenii reanimacii i intensivnoj terapii. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnikimeni akademika I.P. Pavlova. 2009; 1: 33—8.

14. FarashhukAN. Optimizacija antibiotikoterapii nozokomial’nyh infekcij, vyzvannyh Acinetobacter baumannii, v otdelenijah reanimacii i intensivnoj terapii Rossii: Avtoref. dis. … kand. med. nauk. Smolensk; 2008.

15. Lizaso D., Aguilera С.К., CorreaМ. et al. Nosocomial bloodstre caused by gram-negativbacilli: epidemiologe and risk factors for mortality. Rev. Chil. Infectol. 2008; 25 (5): 368—73.

16. Martinovich A. A. Dinamika antibiotikorezistentnosti i jepidemiologii infekcij, vyzvannyh Acinetobacter spp., v Rossii. Klin. mikrobiolog. antimikrob. himioter. 2010; 12 (2): 96—105.

17. Montefour К., Friden J.,Hurst S. et al. Acinetobacter baumannii; an emerging multidrug-resistant pathogenin critical care. Crit. Care Nurse. 2008; 28 (1): 15—25.

18. Fadeeva T.V, Vereshhagina SA., Filatova L.S. Mikrobiologicheskaja ocenka posleoperacionnoj ranevoj infekcii v mnogoprofil’noj hirurgiches-koj klinike. Klin. mikrobiolog. antimikrob. himioter. 2012; 14 (2, Pril.. 2007; 13 (2): 117—9.

22. Rello J., Diaz E. Acinetobacter baumannii: a threat for the ICU? Intensive Care Med. 2003; 29 (3): 350—1.

23. Levin A.S., Bazone A.A., Penco J. et al. Intravenous colistin as therapy for nosocomial infections caused by multidrug-resistant P. aeruginosa and A. baumannii. Clin. Infect. Dis. 1999; 28: 1008—11.

24. Hogg G.M., Barr J.G., Webb C.H. In vitro activity of the combination of colistin and rifampicin against multy-drug-resistant strains of A. bau-mannii. J. Antimicrob. Chemother. 1998; 41: 494—5.

25. Bauldoff G.S., Nunley D.R., Manzett J. et al. Use of aerosolized colistin sodium in cystis fibrosis patients awaiting lung transplantating. Transplantation 1997; 64: 748—52.

26. Andreeva I.V, Stecjuk O.U., Kozlov R.S. Tigeciklin: perspektivy prime-nenija v klinicheskoj praktike. Klin. mikrobiol. antimikrob. himioter. 2010; 12 (2): 127—45.

27. FDA Drug Safety Communication: increased risk of death with Tygacil (tigeciclin) compared to other antibiotics used to treat similar infections //www.fda.gov.

28. Van Looveren M., Goosens H. Antimicrobial resistant Acinetobacter spp. In Europe. Clin. Microbiol. Infect. 2004; 10: 684—704.

29. Martinovich A., Shevchenko O., Edelstein M., Kozlov R. Assessment of car-bapenem resistance and presence of acquired carbapenemases in Russian nosocomial isolates of cinetobacter spp. In: 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; 2008 April; Barcelona, Spain.

30. Martinovich A., Edelstein M., Kozlov R. Multilocus sequence typing of Acinetobacter strains from Russia and Belarus that produce acquired OXA carbapenemases. In: 49th Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy, 2009 September; San Francisco, CA, USA.

31. NordmannP., PoirelL., Livermore D.M. The emerging NDM carbapenemases. Trends Microbiol. 2011; 19 (12): 588—95.

32. Brauers J.U., Kresken M., Rodioff A. C., Seifert H. Activities of various beta-lactams and beta-lactam/beta-lactamase inhibitor cjmbina-tions against Acinetobacter baumannii and Acinetobacter DNA group 3 strains. Clin. Microbiol. Infect. 2005; 11: 24—30.

34. Kozlov R.S., Golub A.V Strategija ispol’zovanija antimikrobnyh pre-paratov как popytka renessansa antibiotikov. Klin. mikrobiol. antimik-rob. himioter. 2011; 13 (4): 322—34.

35. Manikal V.M., LandmanD., Saurina G. et al. Endemic carbapenem-re-sistant Acinetobacter spp. in Brooklyn. New York: citywide prevalenct, interinstitutional spread, and relation to antibiotic usage. Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 101—6.

36. Batirel A., Balkan I.I., Karabay O. et al. Comparison of colistin-carbape-nem, colistin-sulbactam and colistin-other antibacterial agent for treatment of multidrug-resistant Acinetobacter bacteraemia: a multicentre retrospective study. In: ECCMID, 2012 April, Berlin. Poster O654.

37. Chastre J., Wolff’ M., Fagon J.Y. et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. J.A.M.A. 2003; 290: 2588—98.

38. Dauner D.G., May J.R., Steele J.C.H. Assessing antibiotic therapy fox Acinetobacter baumannii infections in an academic medical center. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2008; 27 (911): 1021—4.

Поступила 20.05.13

32

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 1, 2014

Супербактерии не боятся антибиотиков. Как отвести угрозу человечеству?

27 января 2019

Автор фото, Getty Images

Человечеству угрожают супербактерии, устойчивые к лекарствам. В настоящее время от болезней, вызванных резистентными бактериями, ежегодно умирает около 700 тысяч человек.

Беспорядочное применение антибиотиков, особенно в тех случаях когда без них можно было бы обойтись, приводит к появлению супербактерий, устойчивых к действию многих или всех существующих антибиотиков. Таким образом, многие считавшиеся долгое время неопасными заболевания становится сложнее лечить, а это каждый год приводит к тысячам смертей от заболеваний, вызванных антибиотикорезистентными супербактериями.

Британский министр здравоохранения на форуме в Давосе представил план борьбы с этой проблемой.

Британское правительство планирует изменить схему финансирования фармакологических компаний таким образом, чтобы подталкивать их к разработке новых лекарств.

Также план предполагает введение ряда мер, которые будут способствовать более упорядоченному приему антибиотиков и отказу от них в том случае, когда заболевание может быть вылечено другими средствами.

Глобальный ответ

Цель правительственного плана — контролировать и сдерживать рост антибиотикорезистентности возбудителей различных заболеваний.

Антибиотикорезистентность — термин, который описывает феномен выработки устойчивости к антибиотикам у бактерий, вирусов, паразитов и других возбудителей заболеваний. Также план должен помочь сократить применение антибиотиков на 15% в ближайшие пять лет.

План правительства предполагает сокращение использование антибиотиков для лечения животных на 25% уже к следующему году (по сравнению с уровнем 2016 года).

Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи и Государственная служба здравоохранения Англии также планирует опробовать новую систему финансирования фармацевтических компаний, когда выплаты будут определяться не количеством проданных лекарств, а их эффективностью.

«Каждый из нас получает свои бонусы от существования антибиотиков, но тот факт, что у нас есть антибиотики, мы воспринимаем как нечто должное. Я вздрагиваю только от одной мысли о мире, в котором антибиотики потеряют свою эффективность», — сказал министр здравоохранения Великобритании Матт Хэнкок, представляя на Всемирном экономическом форуме в Давосе стратегию на ближайшие 20 лет.

«Антибиотикорезистентность — это большая опасность для человечества, не меньшая, чем изменение климата или война. Поэтому необходим срочный глобальный ответ», — подчеркнул министр.

«Это ужасно»

Подпись к фото,

Кэтрин Уильямс принимает антибиотики уже более 10 лет

32-летняя Кэтрин Уильямс принимает антибиотики уже больше 10 лет — инфекция мочевыводящих путей, от которой она страдает, оказалась антибиотикорезистентной. И Уильямс приходится принимать антибиотики постоянно, с небольшими перерывами. Лекарства могут только помочь облегчить течение болезни, но не вылечить.

В перерывах между курсами приема антибиотиков ее состояние ухудшается иногда настолько, что ей требуется госпитализация. Ей также приходится принимать обезболивающие препараты из-за сильных болей в мочевом пузыре.

«Это ужасно. Боль просто приковывает тебя к постели, до следующего курса приема антибиотиков. То, что мне придется принимать антибиотики всю жизнь, меня очень пугает», — признается Кэтрин.

«Каждый раз когда заканчивается курс приема антибиотиков, болезнь возвращается. Почему они не могли вылечить такую простую инфекцию, когда я была еще подростком. А теперь я с этой инфекцией вынуждена прожить всю жизнь», — говорит Кэтрин Уилльямс.

С 2014 года применение антибиотиков в Британии сократилось более, чем на 7%, однако антибиотикорезистентных инфекций циркулирующей крови стало больше на 35% в 2017 году (по сравнению с 2013 годом).

Правительство планирует разработать детальные рекомендации врачам, в каких случаях они могут назначать антибиотики своим пациентам.

Как показало проведенное ранее исследование, в Британии врачи часто выписывают антибиотики для лечения болезней, которые не требуют медикаментозного лечения — вроде болей в горле, или для лечения болезней, применение антибиотиков при которых и вовсе неэффективно.

Как фармацевтам платят за антибиотики?

Автор фото, Getty Images

Фармацевтические компании получают деньги из бюджета в зависимости от того, сколько их препаратов было продано.

В правительстве полагают, что такая форма финансирования заставляет компании делать ставку на большие продажи уже существующих антибиотиков, а не на разработку новых лекарств.

В правительстве полагают, что если компании будут получать финансирование в зависимости от эффективности продаваемой ими продукции, тогда они будут стремится создавать новые, более эффективные лекарства.

Глава Торговой ассоциации фармацевтической промышленности Майк Томпсон говорит, что фармацевтические компании готовы и ждут этих изменений в схеме финансирования.

Излишнее использование антибиотиков присуще не только Британии. Европейская сеть по контролю за потреблением антимикробных средств назвала распространение устойчивых к антибиотикам бактерий угрозой здоровью населения.

По приблизительной оценке, каждый год в Европе от связанных с ними инфекций умирают около 33 тыс. человек.

• 1,6 млн примерное количество человек, умерших от туберкулеза в 2017

• 47% пациентов, зараженных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, живут в Китае, Индии и России.

Getty

По словам врачей, слишком частое употребление антибиотиков — главная причина появления устойчивости к ним у микроорганизмов. Чем чаще люди прибегают к антибиотикам, тем ниже становится их эффективность.

Все громче раздаются призывы прекратить или, по крайней мере, существенно уменьшить использование антибиотиков в сельском хозяйстве.

Всемирная организация здравоохранения призывает представителей сельскохозяйственного сектора искать альтернативные средства борьбы с инфекциями у животных, например, вакцинация, улучшение гигиены, биологическая безопасность.

Так же как и людям, животным нужно назначать антибиотики только в случае бактериальной инфекции.

В январе 2017 года в США скончалась 70-летняя пациентка, у которой обнаружили инфекцию, вызванную супербактерией Klebsiella pneumoniae. У пациентки развился сепсис и ее не удалось спасти. Супербактерия оказалась устойчива к 26 антибиотикам, в том числе к антибиотику «последнего резерва» колистину.

Россия: критическая ситуация

В России, где в отличие от Британии, несложно обойти запрет на продажу антибиотика без рецепта, специалисты говорят, что проблема резистентности к антимикробным препаратам приблизилась к критическому уровню.

Как рассказал в интервью МК главный внештатный специалист минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности Роман Козлов, особенно это касается возбудителей инфекций внутри стационаров.

«К таким возбудителям относятся, например, синегнойная палочка, ацинетобактер и энтеробактерии. При этом доля так называемых экстремально резистентных бактериальных инфекций, вызванных микроорганизмами, сохраняющими чувствительность только к антибиотикам одной или двух групп резерва, составляет более 28% (или более 700 тыс. случаев в год), а на долю панрезистентных инфекций, вызванных бактериями, устойчивыми ко всем известным классам антибиотиков, приходится почти 0,8% (или 20 тыс. случаев в год)», — рассказал Роман Козлов.

В октябре 2017 года российский премьер-министр Дмитрий Медведев утвердил стратегию предупреждения распространения антимикробной резистентности до 2030 года.

В рамках стратегии планируется ужесточить контроль продажи антибиотиков в аптеках, упорядочить практику назначения антибиотиков врачами, а также повысить осведомленность пациентов относительно вреда, связанного с бесконтрольным приемом антибиотиков.

Также в стратегии предусмотрено снижение предельно допустимых уровней антибиотиков в продуктах.

Стратегию планируется реализовать в два этапа: до 2020 года предусматривается повышение осведомленности населения о правильном применении противомикробных лекарств и недопустимости самолечения. На втором этапе (до 2030 года) планируется снизить уровень заболеваемости инфекциями, вызванными микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью.

Неэффективные антибиотики против супербактерий | КГБУЗ «Городская больница №5, г. Барнаул»

В Университете штата Нью-Йорк в Буффало (University at Buffalo) ученые нашли новый способ борьбы с супербактериями, победив их не качеством, а количеством. Комбинация из трех антибактериальных препаратов, каждый из которых по отдельности не мог справиться с резистентными к антибиотикам микроорганизмами, эффективно уничтожила два патогена из шести, входящих в список особо опасных бактерий ESKAPE. ESKAPE – это такие бактерии, как Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter. Все эти патогены смертельно опасны, ежегодно они заражают свыше двух миллионов человек, 23 тысячи из которых умирают. Существенное количество внутрибольничных инфекций также вызывают именно эти микроорганизмы.

Брайан Цужи (Brian Tsuji), автор посвященных борьбе с патогенами Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter baumannii исследований, пояснил, что бактерии из списка ESKAPE представляют собой крайне серьезную проблему, так как они выработали устойчивость почти к всем известным антибиотикам. Для того,

чтобы справиться с ними, по словам доцента Цужи, необходимо изменить способ мышления. Оба исследования были опубликованы весной 2017 года. Брайан Цужи и его коллеги доказали, что тройное действие комбинации антибиотиков может стать новым оружием в войне с супербактериями.

Подобные комбинации антибиотиков часто используются в случае с резистентными к антибиотикам бактериями, однако вопросы точной дозировки и состава комбинаций достаточно сложны. Команда из Университета штата Нью-Йорк в Буффало проверила действие полимиксина B, меропенема и ампициллина с сульбактамом на Acinetobacter baumannii, а на Klebsiella pneumoniae – полимиксина B, меропенема и рифампина. Каждый антибиотик из каждой комбинации был выбран таким образом, чтобы дополнять своих «коллег». Антибактериальные препараты действуют на бактерии по-разному, и атака сразу с нескольких сторон может «перехитрить» микроорганизмы.

Эффект антибиотиков проверяли комплексно – по одному, по два в разных комбинациях и по три сразу. Ученые измеряли, во-первых, время, которое требовалось антибиотикам на то, чтобы уничтожить патогены, а во-вторых, срок, в который бактерии восстанавливали свою популяцию. Тесты с Acinetobacter baumannii показали, что ни один антибиотик из трех не был способен справиться с вредоносным микроорганизмом самостоятельно. Из пар эффект имела комбинация полимиксина B и меропенема, но через три дня популяция бактерий достигла тех же размеров, которые она имела до воздействия антибиотиков. В тройной комбинации добавление ампициллина с сульбактамом препятствовало росту бактерий, и за 96 часов количество патогенов не увеличилось. Против Klebsiella pneumoniae одиночные антибиотики также не сработали, а после воздействия одновременно полимиксином B и рифампином колония разрослась обратно уже через 30 часов. Меропенем в этом случае снизил устойчивость бактерий к полимиксину B и рифампину, и Klebsiella pneumoniae восстановили свою популяцию только через 72 часа. http://medportal.ru

Раскрыт механизм образования биопленок Acinetobacter baumannii

Подготовила Надежда Кузнецова

Грамотрицательная бактерия Acinetobacter baumannii
приобрела особую известность во время военных конфликтов в Ираке,— она стала одной из основных причин развития осложнений у пациентов в американских военных госпиталях, за что ее иронично называют «Iraqibacter». Приобретение бактерией множественной антибиотикорезистентности быстро сделало A. baumannii одним из самых неприятных микроорганизмов для медицинских учреждений во всем мире. В настоящее время он возглавляет список патогенов приоритетных для разработки новых антибиотиков.

Образование биопленок объясняет выдающуюся способность A. baumannii к выживанию и устойчивость к антибиотикам. Патоген колонизирует медицинское оборудование и инструменты, мебель для больниц и даже халаты и перчатки медицинских работников. Образование биопленки на таких абиотических поверхностях возможно благодаря наличию aрхаичных шаперон-ашер пилей (archaic chaperone-usher pili, АCU pili) на бактериальной клетке. ACU-пили — это волоскоподобные белковые структуры, обнаруженные у многих патогенных бактерий. Используя рентгеновскую кристаллографию, исследователи обнаружили, что на концах пили есть три белковые петли, напоминающие пальцы. Эти «пальцы» прочно прилипают к гидрофобным пластикам, которые обычно и используются для изготовления медицинских приборов и инструментов. Секрет прочного взаимодействия, вероятно, в том, что белковые петли пилей цепляются за небольшие полости на поверхности пластика.

Исследователи из университета Турку смогли получить антитела, которые связываются с «пальцами» на концах пили, полностью блокируя адгезию бактерий и образование биопленки. Кроме того, знание того факта, что A. baumannii
предпочитает гидрофобные поверхности, наводит на простую идею использования гидрофильных материалов вместо гидрофобных для изготовления медицинских инструментов.

У другого возбудителя с множественной резистентностью к антибиотикам, синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa, есть аналогичные пили, и он тоже образует биопленки. Исследователи предполагают, что средства, предлагаемые для борьбы с A. baumannii, эффективны и против распространения инфекций P. aeruginosa, а, возможно, и других патогенов, которые используют ACU-пили.

Мы задали вопрос ведущему автору работы доценту Антону Завьялову, руководителю Совместной финско-русской лаборатории биотехнологий университета Турку: поверхность каких медицинских материалов наиболее привлекательна для Acinetobacter baumannii?

— Мы пока тестировали обычные перчатки. Перчатки из поливинилхлорида менее гидрофобные [чем полиэтиленовые] и к ним бактерии не липнут, не образуют биофильм. Наша задача была — показать принцип, как бактерии прилипают к поверхностям. Далее дело за конструкторами медицинского оборудования.

— У вас есть планы по коммерциализации антител?

— Да, но цель их применения пока не могу назвать — готовится заявка на патент.

Источник

Natalia Pakharukova, Minna Tuittila, Sari Paavilainen, Henri Malmi, Olena Parilova, Susann Teneberg, Stefan D. Knight, Anton V. Zavialov. Structural basis for Acinetobacter baumannii biofilm formation. Proceedings of the National Academy of Sciences, 2018; 115 (21): 5558
DOI: 10.1073/pnas.1800961115

Масс-спектрометрия выявляет штаммы Acinetobacter baumannii, устойчивые к антибиотику колистину

Грамотрицательные бактерии Acinetobacter baumannii быстро приобретают устойчивость к антибиотикам. Это серьезная угроза для медицинских учреждений: бактерии вызывают больничную пневмонию, раневые инфекции и сепсис. Только в американских больницах Acinetobacter baumannii приводит к 500 смертельным случаям в год.

Уже появились штаммы Acinetobacter baumannii, устойчивые к антибиотику последнего поколения из класса полимиксинов — к колистину. Чтобы понять, когда имеет смысл назначать колистин, важно научиться точно и быстро определять чувствительность бактерий к антибиотику и выявлять штаммы, против которых колистин бессилен.

Колистин работает как детергент — растворяет мембрану грамотрицательных бактерий в водной среде. Устойчивость к антибиотику приобретают бактерии с генетическими мутациями, в результате которых изменяется работа ферментов, формирующих липидную мембрану. Ферменты бактерий-мутантов модифицируют концевые фосфатные группы мембранного липида А, и бактерии становятся устойчивыми к колистину.

Модифицированный липид А — своеобразная «химическая подпись» бактерии, которую легко определять при помощи масс-спектрометрического метода MALDI-TOF. Это значит, что определение липида А методом MALDI-TOF можно применять в качестве клинического диагностического теста. Чтобы в этом убедиться, нужно было выяснить, действительно ли наличие модифицированного липида А — хороший маркер резистентности бактерий Acinetobacter baumannii к колистину.

В ходе исследования ученые три года собирали в четырех больницах Пенсильвании комплексные изоляты Acinetobacter baumannii. В общей сложности был собран 451 изолят, из которых в исследование включили 394. Бактерий из каждого изолята культивировали и изучали устойчивость к колистину при помощи стандартного тестирования: минимальной ингибирующей концентрации антибиотика (МИК). Кроме того, для бактерий из каждого изолята проводили анализ на наличие модифицированного липида А при помощи MALDI-TOF.

Сравнив полученные данные, исследователи убедились, что метод MALDI-TOF работает не хуже метода МИК. Оказалось, что метод MALDI-TOF, который применялся для выявления в клеточной стенке бактерии мембранного липида А, обладает чувствительностью 92,9% и специфичностью 94,0% — как и метод МИК. Исследователи заключили, что у метода MALDI-TOF есть потенциал для применения в клинике.

Возможно, вскоре у метода MALDI-TOF появятся преимущества перед методом МИК — например, появится возможность проводить анализ быстрее. Ученые, проводившие исследование, разработали новый метод экстракции липидов из клеточных стенок, который занимает всего один час. Это заметно ускорит процесс, потому что позволит избежать стадии лиофилизации, которая занимает целую ночь.

Что такое Acinetobacter?

Acinetobacter Infections — Инфекционные болезни

• Типичная эмпирическая комплексная лекарственная терапия серьезных инфекций

У пациентов с локализованным целлюлитом или флебитом, связанным с инородным телом (например, внутривенным катетером, швом), обычно достаточно удаления инородного тела и местного ухода.Трахеобронхит после интубации трахеи может разрешиться только с помощью гигиены легких. Пациентов с более обширными инфекциями следует лечить антибиотиками и при необходимости проводить хирургическую обработку раны.

AB давно обладает внутренней устойчивостью ко многим противомикробным препаратам. MDR-AB определяется как штаммы, устойчивые к ≥ 3 классам противомикробных препаратов; некоторые изоляты устойчивы ко всем. До получения результатов о чувствительности возможные начальные варианты включают карбапенем (например, меропенем, имипенем, дорипенем), колистин или фторхинолон в сочетании с аминогликозидом, рифампицином или и тем, и другим.Сульбактам (ингибитор бета-лактамаз) обладает внутренней бактерицидной активностью в отношении многих штаммов MDR-AB. Тигециклин, антибиотик глицилциклина, также эффективен; однако сообщалось о пограничной активности и появлении резистентности во время терапии. Миноциклин обладает активностью in vitro, как и новый сидерофор-цефалоспориновый антибиотик цефидерокол (1).

Инфекции легкой и средней степени тяжести могут поддаваться монотерапии. Травматические раневые инфекции можно лечить миноциклином.

Серьезные инфекции AB лечат комбинированной терапией — обычно карбапенемами (имипенем или меропенем) или ампициллин / сульбактам плюс аминогликозиды; при крайней лекарственной устойчивости единственными доступными вариантами могут быть тигециклин или комбинация колистина и миноциклина.

Чтобы предотвратить распространение, практикующие врачи должны соблюдать меры предосторожности при контакте (мытье рук, барьерные меры), а также соответствующий уход и очистку с помощью аппарата ИВЛ для пациентов, колонизированных или инфицированных MDR-AB.

• 1. Munier AL, Biard L, Rousseau C и др.: Заболеваемость, факторы риска и исход приобретения Acinetobacter baumannii с множественной лекарственной устойчивостью во время вспышки в ожоговом отделении. J Hosp Infect 97 (3): 226–233, 2017. DOI: 10.1016 / j.jhin.2017.07.020.

Инфекция, вызванная Acinetobacter Baumannii — что вам нужно знать

1. CareNotes
2. Инфекция Acinetobacter Baumannii

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях.Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что вызывает инфекцию, вызванную Acinetobacter baumannii?

Инфекция, вызванная Acinetobacter baumannii, вызывается бактериями Acinetobacter baumannii. Это может вызвать серьезные инфекции легких, крови и мозга. Это также может вызвать инфекции мочевыводящих путей и ран. Он может передаваться при прямом контакте и может быть обнаружен на коже, в пище, воде или почве. Его также можно найти в больницах. Acinetobacter baumannii очень заразна.

Что увеличивает мой риск заражения Acinetobacter baumannii?

Любой человек может заразиться инфекцией Acinetobacter baumannii. У вас больше шансов заразиться Acinetobacter baumannii, если у вас есть такое заболевание, как диабет или ХОБЛ. Вы также подвержены более высокому риску заражения этой инфекцией, если:

• У вас слабая иммунная система. Ваша иммунная система помогает защитить вас от болезней. Он может быть слабым из-за того, что вы больны или недавно перенесли операцию.
• Вы соблюдаете правила гигиены.Это включает в себя недостаточное и хорошее мытье рук.
• Вы были в отделении интенсивной терапии (ОИТ) или были на аппарате искусственной вентиляции легких (дыхательный аппарат).
• Вы недавно перенесли операцию или процедуру. Вы также подвергаетесь более высокому риску, если у вас есть открытые раны, вызванные несчастным случаем или травмой.
• Вы были рядом с больным Acinetobacter baumannii.
• Вы недавно принимали антибиотики.
• У вас есть катетер. Это может быть катетер Фолея или центральный венозный катетер.

Какие проблемы может вызвать инфекция, вызванная Acinetobacter baumannii?

Acinetobacter baumannii может вызывать серьезные, а иногда и опасные для жизни инфекции. Вы можете не знать, что у вас инфекция Acinetobacter, пока не заболеете одним из следующих факторов:

• Пневмония: Пневмония — это инфекция легких. Acinetobacter baumannii может попасть в легкие через рот или нос. Это может вызвать пневмонию, если вы были в отделении интенсивной терапии или если вы находитесь на искусственной вентиляции легких.
• Инфекция крови: Инфекция крови может произойти, если микроб попадает через катетер, введенный в вашу вену. Это также может произойти, когда инфекция из другого места вашего тела распространяется в вашу кровь.
• Менингит: Менингит — это инфекция головного или спинного мозга. Это может произойти после операции на мозге или позвоночнике. Это также может произойти, если у вас в голове шунт или дренаж.
• Инфекция мочевыводящих путей: Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — это инфекция почек, мочеточников или мочевого пузыря.Это может произойти, когда микроб попадает в ваше тело во время мочеиспускания. Он также может попасть через катетер, который используется для слива мочи.
• Инфекция кожи или раны: Любое отверстие на коже или рана может заразиться микробом.

Каковы признаки и симптомы инфекции, вызванной Acinetobacter baumannii?

• Лихорадка
• Красные, опухшие, теплые или болезненные участки кожи или раны
• Участок оранжевой неровной кожи с волдырями
• Кашель, боль в груди или затрудненное дыхание
• Чувство жжения при мочеиспускании
• Сонливость, головные боли или ригидность шеи

Как диагностируется инфекция, вызванная Acinetobacter baumannii?

Медицинские работники осмотрят вас.Они могут использовать один или несколько из следующих тестов, чтобы узнать больше о вашей инфекции:

• Культура: Образец вашей крови, мочи или ткани отправляется в лабораторию. Посев может показать, какой микроб вызывает вашу инфекцию.
• Рентген грудной клетки: Рентген грудной клетки — это изображение ваших легких и сердца. Ваш лечащий врач может использовать рентген для поиска признаков пневмонии или других инфекций.
• Люмбальная пункция: Медицинские работники собирают образец жидкости вокруг спинного мозга с помощью иглы.Жидкость отправляется в лабораторию для испытаний. Этот тест может быть проведен для проверки на наличие инфекции, кровотечения вокруг спинного мозга и других проблем.

Как лечится инфекция, вызванная Acinetobacter baumannii?

Ваше лечение будет зависеть от того, где находится инфекция в вашем теле.

• Антибиотики: Антибиотики (уничтожающие микробы) будут использоваться для лечения вашей инфекции. Ваш лечащий врач может прописать вам несколько антибиотиков за раз.Он также может со временем изменить ваше лекарство.
• Лекарство от боли: Вам может потребоваться лекарство, чтобы снять или уменьшить боль.
  • Узнайте, как принимать лекарства. Спросите, какое лекарство и сколько вам следует принять. Убедитесь, что вы знаете, как, когда и как часто его принимать.
  • Не ждите, пока боль станет сильной, прежде чем принимать лекарство. Сообщите своему врачу, если ваша боль не уменьшится.
  • Обезболивающее может вызвать головокружение или сонливость. Предотвратите падение, позвонив кому-нибудь, когда встанете с постели или если вам понадобится помощь.
• Жаропонижающие средства: Это лекарство используется для снижения температуры.

Как предотвратить распространение Acinetobacter baumannii?

• Мойте руки: Используйте мыло и воду для мытья рук после посещения туалета, перед прикосновением к еде, а также после кашля или чихания. Если у вас нет воды, вы можете использовать очиститель для рук, убивающий микробы. Всегда мойте руки, если они грязные.
• Держите раны закрытыми: Держите раны в чистоте и наложите повязку, пока они не заживут.
• Всегда следуйте инструкциям вашего лечащего врача, когда вы принимаете антибиотики: Завершите прием всех лекарств, даже если вы почувствуете себя лучше. Если вы этого не сделаете, микробы могут стать устойчивыми (их будет труднее убить). Не принимайте антибиотики, если ваш лечащий врач не говорит вам об этом.

Когда мне следует связаться со своим врачом?

Обратитесь к своему врачу, если:

• У вас жар.
• У вас озноб или кашель, или вы чувствуете слабость и боль.
• У вас появилась новая или более сильная боль, покраснение или припухлость в области раны.
• Ваша моча темного цвета или вы мочитесь реже или реже, чем обычно.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу вашей инфекции, лечения или ухода.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

Немедленно обратитесь за помощью или позвоните 911, если:

• У вас внезапная или новая боль в груди или учащенное сердцебиение.
• У вас внезапное затруднение дыхания.
• Ваши губы и ногти синеют.
• Вы сонливы, сбиты с толку и не можете отвечать на простые вопросы.
• У вас внезапное онемение или слабость в руках или ногах.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения.Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо лечебной схеме, чтобы узнать, безопасно ли она для вас и эффективна.

© Copyright IBM Corporation 2018 Информация предназначена только для использования конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc., охраняемой авторским правом.или IBM Watson Health

Подробнее об инфекции, вызванной Acinetobacter Baumannii

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

видов Acinetobacter — советник по инфекционным заболеваниям

ОБЗОР: Что нужно знать каждому врачу

Название и классификация возбудителя

Виды Acinetobacter — это грамотрицательные неферментирующие, часто коккобациллярные бактерии, принадлежащие к семейству Moraxellaceae.В настоящее время род включает 34 вида, 25 из которых имеют действительные названия, а 9 названы по своей геномной группе, из которых A. baumannii является наиболее важным при инфекциях человека. A. baumannii входит в состав A. calcoaceticus-A. baumannii, который включает A. calcoaceticus (геномный вид 1, экологический вид с ограниченной клинической значимостью), A. baumannii (геномный вид 2), A. pittii (геномный вид 3) и A. nosocomialis (геномный вид 13TU), которые все они генетически тесно связаны и их трудно различить фенотипически.Было обнаружено, что A. baumannii ассоциируется с большей устойчивостью к антибиотикам и более высокой смертностью среди пациентов с бактериемией по сравнению с другими геномными видами.

Какое лечение лучше всего?

Предпочтительным противоинфекционным средством при серьезной инвазивной инфекции Acinetobacter является карбапенем. В частности, меропенем, дорипенем или имипенем. Эртапенем не эффективен против Acinetobacter. Другие агенты, такие как сульбактам, аминогликозиды, хинолоны, триметоприм-сульфаметоксазол, антибиотики тетрациклинового ряда, также могут быть эффективными, но это зависит от результатов тестирования чувствительности к противомикробным препаратам.Агенты последней линии для устойчивых к карбапенемам организмов включают полимиксиновые антибиотики (колистин или полимиксин B) и тигециклин, которые часто используются в сочетании с другими агентами. См. Подробности ниже:

• Устойчивость к антибиотикам является серьезной проблемой при инфекциях, вызываемых Acinetobacter. Он обладает рядом внутренних механизмов устойчивости, которые можно активировать при необходимости (давление антибиотиков), а также отличной способностью приобретать гены устойчивости от других бактерий через мобильные генетические элементы, такие как плазмиды.

• В широком смысле механизмы, лежащие в основе резистентности, являются либо ферментативными, либо неферментативными. Ферментативными являются преимущественно β-лактамазы (все классы Амблера), которые способны расщеплять все β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы), но также включают ферменты, которые могут расщеплять аминогликозиды. Неферментативными механизмами являются изменения поринов или каналов внешней мембраны, которые позволяют антимикробному веществу проникать в бактериальную клетку, оттокные насосы, которые могут выводить один или несколько агентов из клетки, изменение пенициллин-связывающих белков и модификация противомикробная мишень, такая как модификация рибосом или ДНК-гиразы.

• Наиболее распространенные методы определения устойчивости — это тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам с использованием международно признанных лабораторных стандартов. Также существуют проверенные методы обнаружения β-лактамаз с использованием ингибиторов β-лактамаз. Для специфического выявления механизмов устойчивости используются молекулярные методы, такие как ПЦР и секвенирование, для обнаружения генов устойчивости.

• Альтернативные методы лечения включают сульбактам (в США — ампициллин-сульбактам), антибиотики класса полимиксин и тигециклин.Ряд комбинированных терапий был изучен in vitro и на животных моделях, и комбинации, включающие карбапенем плюс полимиксин, даже если организм устойчив к карбапенему, оказывается более активным, чем один полимиксин. Также изучались комбинации с нетрадиционными противомикробными средствами, наиболее распространенным из которых является добавление рифампицина к карбапенему и полимиксину.

Как пациенты заражаются этой инфекцией и как предотвратить ее распространение среди других пациентов?

Эпидемиология

• Виды Acinetobacter широко распространены в природе и в больницах и могут выжить на влажных и сухих поверхностях, а также могут присутствовать в продуктах питания и на здоровой коже.Интересно, что, несмотря на то, что A. baumannii является наиболее клинически признанным видом, он не был широко обнаружен в окружающей среде за пределами больниц.

• A. baumannii был причастен к вспышкам заболеваний в больницах и к эндемическому распространению устойчивых клонов по всему миру. В тропическом климате более высокие темпы колонизации здоровых людей наблюдаются в летние месяцы по сравнению с зимой.

• В исследовании инфекций кровотока (BSI), проведенном в 52 больницах США с 1995 по 2003 год, виды Acinetobacter заняли 10-е место среди наиболее часто выделяемых патогенов, составляющих 1.3% от всех BSI, из которых на A. baumannii приходилось две трети изолятов. Совсем недавно данные эпиднадзора за отделениями интенсивной терапии в Европе за 2009 г. показали, что бактерии Acinetobacter spp. был замешан в инфекциях, приобретенных в отделениях интенсивной терапии, в 11,9–21,8% случаев, в зависимости от локализации инфекции.

• Большую озабоченность вызывает рост устойчивости изолятов A. baumannii. В Европе уровень устойчивости к имипенему составил 47,1% в ходе исследования 2008–2009 годов, с самыми высокими показателями в Турции и Греции.Данные эпиднадзора в масштабах США показывают, что устойчивость A. baumannii к карбапенемам выросла почти в восемь раз, увеличившись с 5,2% в 1999 г. до 40,8% в 2010 г. и увеличиваясь в течение всего периода, кроме одного года. В течение 2006–2007 гг. В рамках программы надзора за антимикробными препаратами SENTRY было оценено 544 вида Acinetobacter из 41 медицинского центра, расположенного в 10 странах Азиатско-Тихоокеанского региона, из которых 42,3% изолятов были нечувствительны к имипенему или меропенему, наиболее часто встречающимся в выделенных изолятах. из Сингапура.

Проблемы инфекционного контроля

• Распространение устойчивых клонов между пациентами можно свести к минимуму, соблюдая правила гигиены рук и соблюдая меры предосторожности при контакте. Резервуары окружающей среды внутри больницы могут стать очевидными в случае вспышки болезни, и может потребоваться целенаправленная очистка окружающей среды перекисью водорода и надуксусной кислотой. Раннее исследование методом случай-контроль и отбор проб потенциальных резервуаров окружающей среды часто требуются на ранней стадии вспышки.

• Предотвращение заражения Acinetobacter разновидностями также во многом зависит от применения антибиотиков, чтобы свести к минимуму неизбирательное использование противомикробных агентов широкого спектра действия.Вакцинации нет, а профилактика антибиотиками чревата риском дальнейшего повышения уровня устойчивости.

Какие факторы хозяина защищают от этой инфекции?

• Неповрежденная кожа и поверхности слизистых оболочек, а также адекватная активность нейтрофилов являются ключевыми аспектами защиты хозяина от инфекции видами Acinetobacter.

• Хотя изначально A. baumannii считалась непатогенной для здоровых людей, в настоящее время она в значительной степени считается важным патогеном, вызывающим внутрибольничные инфекции.Особенно это касается пациентов реанимации. Наличие постоянных мочевых катетеров, центральных венозных магистралей, интубации и воздействия антибиотиков широкого спектра действия — все это важные факторы риска. К другим группам риска относятся пациенты со злоупотреблением алкоголем, иммуносупрессией, перитонеальным диализом и нейрохирургическим вмешательством в анамнезе. Хорошо описано инфицирование A. baumannii травматических ранений на поле боя у военнослужащих.

Каковы клинические проявления заражения этим организмом?

• Инфекции кровотока

  Чаще всего ассоциируется с инфекциями кровотока, приобретенными в ОИТ, со смертностью до 43.3%, что превышает только Pseudomonas и Candida. Обычно связано с линией или приписывается основной пневмонии, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или раневым инфекциям.

• Госпитальная пневмония

  Большинство изолятов A. baumannii поступают из дыхательных путей госпитализированных пациентов. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (ВАП), вызванная A. baumannii, регистрируется в 5–20% случаев пневмонии, приобретенной в ОИТ.

• Внебольничная пневмония

  Описан в тропических регионах Австралии и Азии, наиболее часто встречается в сезон дождей и среди пациентов, злоупотребляющих алкоголем и / или сахарным диабетом.Может иметь быстрое течение с вторичной бактериемией и связано с высокой летальностью.

• Инфекции кожи и мягких тканей

  Обильно сообщается о травматических ранениях военнослужащих на поле боя. Также наблюдается у пациентов, страдающих ожогами, и может быть трудно искоренить.

• Инфекции мочевыводящих путей

  Связано с катетер-ассоциированными инфекциями или колонизацией.

• Перитонит

  Сообщения о перитоните, осложняющем перитонеальный диализ, у пациентов с терминальной почечной недостаточностью.

• Менингит

  Чаще всего связан с внутрибольничным менингитом, особенно сообщается о пост нейрохирургических вмешательствах с установкой наружного желудочкового дренажа.

• Эндокардит

  Редко регистрируемый патоген при эндокардите, чаще всего связанный с протезами клапанов.

Какие общие осложнения связаны с инфицированием этим возбудителем?

Как определить организм?

• Микроскопия обнаруживает A.baumannii — неподвижная грамотрицательная коккобациллярная палочка. В клинической практике обесцвечивание A. baumannii может быть затруднено при окрашивании по Граму, и вначале он может быть ошибочно зарегистрирован как грамположительные кокки из прямых мазков из бутылочек для культур крови.

• A. baumannii будет расти на стандартном неселективном агаре после 24-48 часов инкубации, что делает культивирование чувствительным методом идентификации. На агаре с лошадиной кровью появляются гладкие, непрозрачные (или белые) слизистые колонии, которые не являются гемолитическими и меньше, чем у Enterobacteriacaea.Рост на агаре МакКонки проявляется как ферментер без лактозы. Другие лабораторные аспекты включают отрицательность оксидазы, индола и эскулина, положительную каталазу и способность окислять глюкозу.

• Большинство автоматизированных систем плохо справляются с различением различных видов Acinetobacter spp. Системы Vitek2, API 20E (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Франция) и Phoenix (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, США) будут идентифицировать вплоть до A. calcoaceticus-A. baumannii, но это приводит к A.pittii и A. nosocomialis, часто ошибочно идентифицируемые как A. baumannii.

• Матричные системы масс-спектрометрии (МС) с лазерной десорбцией и ионизацией по времени (MALDI-TOF), по-видимому, лучше подходят для дифференциации видов, чем фенотипические системы.

• Идентификация клональных вспышек может быть идентифицирована с помощью гель-электрофореза в импульсном поле (PFGE), хотя это остается трудоемким и технически сложным занятием. Системы молекулярного типирования, использующие технологию ПЦР, способны давать быстрые и воспроизводимые результаты.Полное секвенирование генома стало чрезвычайно полезным методом для установления сходства между штаммами грамотрицательных бацилл, участвующих во вспышках.

Как этот организм вызывает болезнь?

• Для A. baumannii описан ряд факторов вирулентности и выживаемости. Образование биопленок, индукция апоптоза человеческих клеток, сидерофоры (секвестрация железа из человеческих клеток) и сигнальные молекулы, воспринимающие кворум, имеют важное значение.Синтез липополисахаридов не только защищает бактерии от защиты хозяина, но также действует как главный иммуностимулирующий фактор посредством взаимодействия с Toll-подобными рецепторами и передачи сигналов ими.

Что такое доказательства?

Gales, AC, Castanheira, M, Jones, RN, Sader, HS. «Устойчивость к противомикробным препаратам среди грамотрицательных бацилл, выделенных из Латинской Америки: результаты программы SENTRY Antimicrobial Surveillance Programme (Латинская Америка, 2008-2010 гг.)». Diagn Microbiol Infect Dis.. об. 73. 2012. С. 354–360. (Показатели устойчивости к имипенемам Acinetobacter spp. Увеличились с 6,4%, 12,6% и 0,0% в период 1997-1999 годов до 84,9%, 71,4% и 50,0% в 2008-2010 годах в Аргентине, Бразилии и Чили, соответственно. Оксациллиназа [OXA] -продуцирующие виды Acinetobacter были зарегистрированы в Аргентине [OXA-23 и -24], Бразилии [OXA-23], Чили [OXA-58] и Мексике [OXA-24].)

Гейлс, AC, Джонс, RN, Sader, HS. «Современная активность колистина и полимиксина B против всемирной коллекции грамотрицательных патогенов: результаты программы SENTRY Antimicrobial Surveillance Programme (2006-09)». J Antimicrob Chemother .. vol. 66. 2011. С. 2070-2074. (Значительное снижение восприимчивости к имипенему среди видов Acinetobacter spp. И Klebsiella spp. Было продемонстрировано в большинстве географических регионов.)

Gu, Z, Han, Y, Meng, T. «Факторы риска и клинические исходы для пациентов с бактериемией Acinetobacter baumannii». Медицина (Балтимор) .. т. 95. 2016. pp. E2943 (Шестилетнее ретроспективное исследование 122 случаев мономикробной бактериемии A. baumannii было проведено в Китае.Общая 14-дневная летальность составила 40,2% [49 из 122 пациентов]. Независимые предикторы 14-дневной смертности включали тяжесть заболевания, определенную по шкале бактериемии Питта [PBS] [отношение шансов 0,46], нейтропению [OR, 18] и злокачественность [OR, 4,63].)

Цзян, Ю., Реш, С., Лю, X. «Стоимость реагирования на вспышку Acinetobacter у тяжелобольных хирургических пациентов». Surg Infect (Larchmt) .. vol. 17. 2016. С. 58–64. (В результате вспышки MDRA больница понесла дополнительные расходы на 371 079 долларов.Стратегии предотвращения и более эффективного контроля таких вспышек имеют большое значение.)

Sader, HS, Castanheira, M, Farrell, DJ, Flamm, RK, Mendes, RE, Jones, RN. «Антимикробная активность тигециклина, протестированная против клинических бактерий в медицинских центрах Латинской Америки: результаты программы надзора за антимикробными препаратами SENTRY (2011-2014)». Int J Antimicrob Agents .. vol. 48. 2016. С. 144–150. (Тигециклин был активен против большинства штаммов Acinetobacter spp. [MIC 50/90, 1/2 мкг / мл; 92.3 / 72,1% заблокировано на

Зенати, К., Туати, А, Бакур, С., Сахли, Ф, Ролайн, Дж. М.. «Характеристика изолятов Acinetobacter baumannii, продуцирующих NDM-1 и OXA-23, с неодушевленных поверхностей в больнице в Алжире». J Hosp Infect .. vol. 92. 2016. С. 19–26. (Штаммы A. baumannii, продуцирующие карбапенемазу, были извлечены с неодушевленных поверхностей в условиях больницы, окружающих пациентов, медицинских работников и посетителей, в связи со вспышкой Acinetobacter в алжирской больнице.)

Zilberberg, MD, Kollef, MH, Shorr, AF. «Вековые тенденции устойчивости к Acinetobacter baumannii в образцах респираторных органов и кровотока в США, 2003–2012 гг.: Обзорное исследование». J Hosp Med .. vol. 11. 2016. С. 21–26. (Показатели устойчивости Acinetobacter spp. К таким крайним противомикробным препаратам, как карбапенемы и колистин, растут, тогда как устойчивость к миноциклину снижается. Дома престарелых являются резервуаром устойчивых Acinetobacter spp.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине».Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Об устойчивых к карбапенемам Acinetobacter baumannii (CRAB)

На этой странице:
О CRAB
Передача CRAB
Люди, подвергающиеся наибольшему риску
Подробнее о CRAB

О CRAB

• Acinetobacter baumannii ( A.baumannii ) — это тип бактерий, обычно встречающихся в окружающей среде, особенно в почве и воде.

• A. baumannii может вызывать у человека инфекции крови, мочевыводящих путей, легких, ран и других участков тела.

• Люди могут быть колонизированы A. baumannii , что означает, что организм обнаружен на теле, но не вызывает никаких симптомов болезни. Колонизация может привести к заражению.

• Устойчивость к антибиотикам в A.baumannii вызывает серьезную озабоченность, поскольку бактерии могут быть устойчивы ко многим антибиотикам, что затрудняет лечение инфекций, вызванных этими бактериями с множественной лекарственной устойчивостью.

• Устойчивые к карбапенемам A. baumannii , или КРАБ, представляют собой бактерии с высокой устойчивостью к антибиотикам, для которых существует несколько вариантов лечения.

• КРАБ, продуцирующий карбапенемазу (CP-CRAB), представляет собой тип КРАБ, который продуцирует фермент (карбапенемазу), который может расщеплять карбапенемы и другие антибиотики, что делает эти бактерии очень устойчивыми к антибиотикам.
  • CP-CRAB может распространять генетический материал, кодирующий карбапенемазу, на другие бактерии, способствуя распространению устойчивости к антибиотикам.
  • В КРАБ обнаружено несколько различных типов карбапенемаз. Лаборатория общественного здравоохранения MDH тестирует изоляты CRAB на наличие карбапенемаз. Посетите CRAB Isolate Submission and Laboratory Testing для получения дополнительной информации.

Трансмиссия CRAB

• Пациенты, колонизированные или инфицированные КРАБ, могут передавать бактерии другим пациентам через зараженные руки медицинских работников, через зараженное медицинское оборудование или зараженную медицинскую среду.

Люди, подвергающиеся наибольшему риску

Здоровые люди обычно не заражаются КРАБ-инфекцией или колонизацией. Большинство инфекций, вызванных КРАБ, являются инфекциями, связанными со здоровьем (HAI), которые возникают у людей с сопутствующими заболеваниями или определенными видами воздействия на здоровье, например:

• Условия с нарушением иммунитета.
• Недавнее частое или продолжительное пребывание в медицинских учреждениях.
• Инвазивные медицинские устройства, такие как дыхательные трубки, питательные трубки и центральные венозные катетеры.
• Открытые раны после операции.
• История приема определенных антибиотиков в течение длительного периода времени.

Подробнее о CRAB

Acinetobacter baumannii: эпидемиология, устойчивость к противомикробным препаратам и варианты лечения | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Acinetobacter baumannii с множественной лекарственной устойчивостью признана одной из наиболее трудно поддающихся контролю и лечению устойчивых к противомикробным препаратам грамотрицательных бактерий.Было зарегистрировано повышение устойчивости к противомикробным препаратам среди изолятов Acinetobacter , хотя определения множественной лекарственной устойчивости различаются в литературе. A. baumannii длительное время выживает в различных условиях окружающей среды. Организм вызывает вспышки инфекций и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, включая бактериемию, пневмонию, менингит, инфекцию мочевыводящих путей и инфекцию ран. Устойчивость к противомикробным препаратам значительно ограничивает терапевтические возможности для пациентов, инфицированных этим организмом, особенно если изоляты устойчивы к классу противомикробных агентов карбапенема.Поскольку терапевтические возможности ограничены для инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью, разработка или открытие новых методов лечения, хорошо контролируемые клинические испытания существующих схем и комбинаций противомикробных препаратов, а также больший акцент на профилактике связанной с оказанием медицинской помощи передачи множественной лекарственной устойчивости Acinetobacter имеет важное значение.

Множественная лекарственная устойчивость Acinetobacter baumannii — быстро развивающийся патоген в медицинских учреждениях, где он вызывает инфекции, включая бактериемию, пневмонию, менингит, инфекцию мочевыводящих путей и инфекцию ран.Способность организма выживать в широком диапазоне условий окружающей среды и сохраняться в течение длительных периодов времени на поверхности делает его частой причиной вспышек инфекции и эндемическим патогеном, связанным с оказанием медицинской помощи [1, 2].

Эпидемиология

Факторы риска колонизации или инфицирования видами Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью включают продолжительное пребывание в больнице, пребывание в отделении интенсивной терапии (ОИТ), получение искусственной вентиляции легких, давление колонизации, воздействие антимикробных агентов, недавняя операция, инвазивные процедуры , и серьезность заболевания [1, 3].Часто наблюдается широко распространенное загрязнение окружающей среды, и вспышки инфекции связываются с респираторным оборудованием, процедурами ухода за ранами, увлажнителями и предметами ухода за пациентами [4–13]. Wilks et al. [8] сообщили о недавней вспышке инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью, когда загрязнение окружающей среды было обнаружено на занавесках, лезвиях ларингоскопов, подъемном оборудовании для пациентов, дверных ручках, швабрах и клавиатурах. Речь идет о медицинском оборудовании, что подчеркивает необходимость особого внимания к дезинфекции предметов общего пользования и особой осторожности при процедурах ухода за дыхательными путями и ранами [4, 5, 7].Один или несколько эпидемических клонов Acinetobacter часто сосуществуют с эндемичными штаммами, что затрудняет обнаружение и контроль передачи [14, 15].

В таблице 1 представлены различные методы инфекционного контроля и профилактики инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью. Исследователи часто сообщают о прекращении передачи инфекции после усиления существующих стандартов инфекционного контроля и профилактики, таких как гигиена рук, стандартные меры предосторожности, барьерные меры и тщательная очистка и дезинфекция окружающей среды [8, 16, 17].Другую передачу остановить труднее, требуя группировки пациентов, назначения специального персонала, активного наблюдения за культурой и закрытия всех отделений интенсивной терапии [11–13, 18–23]. Большинство сообщений об успешном контроле связаны с несколькими вмешательствами, что затрудняет оценку эффективности каждого вмешательства в отдельности [24]. Необходимы дальнейшие исследования эффективности и рентабельности различных стратегий инфекционного контроля для предотвращения передачи инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью.

Таблица 1

Методы контроля и профилактики инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью.

Таблица 1

Методы контроля и профилактики инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью.

Помимо передачи, возникновение устойчивости происходит в контексте избирательного давления со стороны антимикробной терапии широкого спектра действия, такой как терапия с использованием карбапенемов или цефалоспоринов третьего поколения [25, 26].Относительный вклад селективного давления противомикробных препаратов и передачи между пациентами на появление видов Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью неизвестен.

Во многих медицинских учреждениях эндемичная инфекция Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью демонстрирует сложные эпидемиологические профили и сосуществование нескольких типов штаммов. Abbo et al. [27] изучили 118 пациентов с инфекцией Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью в Израиле и обнаружили 10 различных клонов PFGE-типа, а также множество небольших групп пациентов, у которых не выявлен общий источник, несмотря на молекулярное тестирование и обширные исследования.Инфекция Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью была зарегистрирована среди пациентов, проживающих в учреждениях реабилитации и длительного ухода, а также в больницах неотложной помощи [28, 29]. Несколько факторов работают вместе для поддержания присутствия видов Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью в медицинских учреждениях, включая присутствие восприимчивых пациентов, присутствие пациентов, уже колонизированных или инфицированных этим организмом, выборочное давление со стороны использования противомикробных препаратов и неполное соблюдение режима лечения. с процедурами инфекционного контроля [24] (рисунок 1).

Рис. 1

Факторы, приводящие к появлению и передаче видов Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). ICU, отделение интенсивной терапии.

Рисунок 1

Факторы, приводящие к появлению и передаче видов Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). ICU, отделение интенсивной терапии.

Молекулярное типирование штаммов с помощью PFGE или других методов может использоваться для выявления вспышек инфекции и мониторинга межведомственной, региональной и международной передачи видов Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью [30, 31].Nemec et al. [31] использовали риботипирование и амплифицированный полиморфизм длины фрагмента, чтобы продемонстрировать генетическое родство изолятов Acinetobacter в Западной Европе. Исследователи использовали PFGE, чтобы продемонстрировать межинституциональное распространение устойчивой к карбапенемам инфекции Acinetobacter среди больниц неотложной помощи в таких регионах, как Нью-Йорк, Аргентина, Великобритания и Пиренейский полуостров [32–35]. Gales et al. [36] использовали PFGE для демонстрации распространения эпидемических клонов Acinetobacter между Бразилией и Аргентиной.

Множественная лекарственная устойчивость Acinetobacter Сообщалось о случаях инфицирования глубоких ран, остеомиелита, респираторных инфекций и бактериемии среди военнослужащих с травматическими повреждениями во время конфликтов в Ираке и Афганистане [37-40]. Теории о том, что ранее колонизированные солдаты были автоматически инокулированы или что видов Acinetobacter из местной почвы или воды занесены во время травматических повреждений, не подтверждаются культурами образцов, полученных от здоровых солдат, образцами почвы, образцами воды или образцами из свежих ран [41–1]. 44].Современная литература предполагает, что эти инфекции связаны с оказанием медицинской помощи и приобретаются солдатами в медицинских учреждениях во время процессов стабилизации, оказания неотложной помощи и эвакуации через военно-медицинскую систему [37, 39, 42, 43, 45, 46]. Возможность занесения новых вирулентных штаммов Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью в больницы возвращающимися солдатами является проблемой, которая требует постоянного наблюдения и пристального внимания к мерам инфекционного контроля [39, 47, 48].

Влияние на исходы пациентов

Поскольку инфекция Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью обычно встречается у тяжелобольных в отделениях интенсивной терапии, связанный с этим общий уровень смертности высок и колеблется от 26% до 68% [49–51]. Однако оказалось трудным определить смертность от этих инфекций независимо от тяжелых основных заболеваний пациента. Недавние исследования и систематический обзор пришли к выводу, что инфекция или колонизация Acinetobacter связаны с повышенной смертностью [52–54].Многие из этих исследований были ограничены небольшими размерами выборки, методологическими различиями и неспособностью адекватно контролировать тяжесть заболевания пациентов. Другие исследования, которые строго контролировали тяжесть заболевания, не обнаружили, что инфекция Acinetobacter независимо связана с повышенной смертностью [1, 49, 55, 56]. Альтернативное объяснение состоит в том, что инфекция Acinetobacter является маркером повышенной смертности у пациентов с тяжелым основным заболеванием, но не независимым предиктором смертности [55].

Смертность может быть связана со степенью устойчивости к противомикробным препаратам, эффективностью эмпирической терапии и наличием окончательных терапевтических возможностей. Недавнее сопоставленное когортное исследование из Кореи показало, что назначение неэффективной эмпирической антимикробной терапии бактериемии Acinetobacter было независимым предиктором 30-дневной смертности [51]. Однако другие исследования выявили слабую корреляцию между смертностью пациентов и эмпирическим выбором противомикробных препаратов, к которым инфекция Acinetobacter оказалась устойчивой [49, 55, 57-59].

Инфекция, вызванная Acinetobacter , связана с повышенной заболеваемостью и длительным пребыванием в больнице. Ретроспективное сопоставленное когортное исследование показало, что пациенты с бактериемией Acinetobacter имели 5-дневную избыточную продолжительность зависимости от аппарата искусственной вентиляции легких и пребывания в ОИТ по сравнению с тяжелобольными пациентами без инфекции Acinetobacter [56]. Было обнаружено, что инфекция Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью значительно увеличивает продолжительность пребывания в ОИТ (на 6 дней) и среднюю продолжительность госпитализации (на 18 дней) [49, 60].Одно исследование не обнаружило доказательств продолжительности пребывания в ОИТ для пациентов с Acinetobacter пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких [61]. Влияние на продолжительность пребывания может зависеть от типа инфекции и степени устойчивости к противомикробным препаратам.

Устойчивость к противомикробным препаратам

Устойчивость к противомикробным препаратам среди видов Acinetobacter существенно возросла за последнее десятилетие [62]. Способность видов Acinetobacter к обширной устойчивости к противомикробным препаратам может быть частично связана с относительно непроницаемой внешней мембраной организма и его воздействием в окружающей среде на большой резервуар генов устойчивости [63].Определения видов Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью различаются и относятся к широкому спектру генотипов и фенотипов [64]. Двумя наиболее распространенными определениями множественной лекарственной устойчивости являются устойчивость к карбапенемам или устойчивость к ≥3 классам противомикробных препаратов [64]. Некоторые штаммы чувствительны только к полимиксинам — пептидным антибиотикам, которые обычно не используются из-за более ранних сообщений о токсичности. В литературе также описаны штаммы, демонстрирующие устойчивость ко всем антимикробным агентам, включая полимиксины, что делает лечение этих инфекций чрезвычайно трудным, а в некоторых случаях невозможным [65, 66].

Механизмы сопротивления . Механизмы устойчивости для видов Acinetobacter аналогичны механизмам устойчивости для видов Pseudomonas , хотя видов Acinetobacter изучены не так широко [67, 68]. Механизмы устойчивости обычно делятся на 3 категории: (1) ферменты, инактивирующие противомикробные препараты, (2) ограниченный доступ к бактериальным мишеням или (3) мутации, которые изменяют мишени или клеточные функции [68]. Для первой категории видов Acinetobacter обладают широким спектром ²-лактамаз, которые гидролизуют и придают устойчивость к пенициллинам, цефалоспоринам и карбапенемам.Цефалоспориназы AmpC кодируются хромосомами и придают устойчивость к цефалоспоринам широкого спектра действия [63, 67]. Недавно было охарактеризовано большое количество ферментов типа ОХА класса D с активностью против карбапенемов в таких регионах, как Шотландия, Испания, Франция, Япония, Сингапур, Китай, Бразилия, Куба и Кувейт [69, 70]. Некоторые штаммы Acinetobacter экспрессируют металло – ²-лактамазы (MBL) класса B, такие как VIM и IMP, которые гидролизуют широкий спектр антимикробных агентов, включая карбапенемы [67].MBL представляют собой значительную угрозу, поскольку они часто располагаются на мобильных генетических элементах, которые легко переносятся между бактериями [63, 67]. Существует множество вариантов, и как IMP, так и VIM были обнаружены во всем мире у большого количества видов бактерий, включая видов Acinetobacter [67, 71, 72].

Пориновые каналы и другие белки внешней мембраны важны для транспорта противомикробных агентов в клетку, чтобы получить доступ к бактериальным мишеням. Устойчивость к карбапенемам у видов Acinetobacter была связана с потерей белков, которые считаются пориновыми каналами из внешней мембраны [67, 73, 74].Вероятно, что ²-лактамазы и изменения внешней мембраны работают вместе, обеспечивая устойчивость к ²-лактамным агентам [63]. Acinetobacter видов обладают насосами оттока, которые способны активно удалять широкий спектр антимикробных агентов из бактериальной клетки [63].

Третья категория механизмов резистентности включает точечные мутации, которые изменяют бактериальные мишени или функции, снижая сродство к антимикробным агентам или активируя клеточные функции, такие как производство оттокных насосов или других белков.Считается, что устойчивость к колистину опосредуется изменениями мембраны бактериальной клетки, которые препятствуют способности агента связывать бактериальные мишени [75]. Этот тип механизма также наблюдается у Acinetobacter устойчивости к хинолоновым агентам из-за мутаций в бактериальных ферментах-мишенях gyrA и parC топоизомеразы [63].

Acinetobacter видов могут приобретать гены устойчивости от других организмов; мутации, приводящие к устойчивости, могут развиваться со временем в штаммах Acinetobacter ; или субпопуляции с уже существовавшей устойчивостью могут появиться и стать доминирующими под давлением отбора противомикробных препаратов [69].Эти 3 процесса не исключают друг друга и, вероятно, действуют вместе, чтобы объяснить появление устойчивости среди видов Acinetobacter . Недавнее сравнительное геномное исследование эпидемического штамма Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью во Франции обнаружило большой геномный «островок устойчивости», содержащий 45 генов устойчивости, которые, по-видимому, были получены от родов Pseudomonas, Salmonella или Escherichia [76 ]. Появление устойчивых к противомикробным препаратам видов Acinetobacter связано как с селективным давлением, оказываемым использованием противомикробных препаратов широкого спектра действия, так и с передачей штаммов среди пациентов, хотя относительный вклад этих механизмов еще не известен [14, 77].

Лечение

Карбапенемы . Повышение устойчивости к противомикробным препаратам оставляет мало терапевтических возможностей, и нет хорошо спланированных клинических испытаний для сравнения схем лечения инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью. Доступные данные получены из исследований in vitro, животных и наблюдений. Карбапенемы остаются препаратом выбора, если изоляты сохраняют чувствительность к этому классу антимикробных препаратов. Программа надзора за ежегодным сбором информации о тестах на восприимчивость к меропенему (MYSTIC) задокументировала несоответствие в пользу имипенема как более сильного агента по сравнению с меропенемом для лечения инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью [78, 79].Обратный результат был зарегистрирован в Греции [80]. Оттокные насосы могут влиять на меропенем в большей степени, тогда как определенные ²-лактамазы гидролизуют имипенем более эффективно [80]. Тестирование чувствительности имипенема не позволяет предсказать чувствительность к меропенему и наоборот [78]. К сожалению, во всем мире все чаще появляется информация о устойчивых к карбапенемам изолятах Acinetobacter .

Ингибиторы ²-лактамаз . Ингибиторы ²-лактамазы, особенно сульбактам, обладают внутренней активностью против многих штаммов Acinetobacter .Присутствие ²-лактамного агента (например, ампициллина) в комбинации с ингибитором ²-лактамазы, по-видимому, не способствует активности или синергизму [81, 82]. Монотерапия сульбактамом не рекомендуется при тяжелой инфекции Acinetobacter . Однако Wood et al. [83] сообщили об успешном использовании сульбактама для лечения 14 пациентов с пневмонией, связанной с аппаратом ИВЛ Acinetobacter , с множественной лекарственной устойчивостью, не обнаружив разницы в клинических исходах между пациентами, получавшими сульбактам, и 63 пациентами, получавшими имипенем.Левин и др. [84] сообщили о 67% излеченности при использовании ампициллин-сульбактама для лечения устойчивой к карбапенему инфекции Acinetobacter , но хорошие результаты для пациентов были связаны с более низкой тяжестью заболевания. Результаты тестов на чувствительность к противомикробным препаратам (например, с разведением в агаре или Etest) комбинаций ² – лактам / ²-лактамаз при фиксированных концентрациях следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они могут указывать на чувствительность, когда изолят действительно устойчив [82].

Тигециклин .Тигециклин, относительно новый глицилциклиновый агент, обладает бактериостатической активностью против видов Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью [85, 86]. Высокий уровень устойчивости к тигециклину был обнаружен среди некоторых изолятов Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью, и есть опасения, что организм может быстро ускользнуть от этого антимикробного агента за счет активации хромосомно-опосредованных насосов оттока [68, 87–91]. Пелег и др. [89] сообщили о 2 случаях бактериемии Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью, которые произошли, когда пациенты получали тигециклин по другому показанию.Два недавних исследования документально подтвердили сверхэкспрессию эффлюксной помпы из нескольких лекарственных препаратов у изолятов Acinetobacter со сниженной чувствительностью к тигециклину [92, 93]. Принимая во внимание эти данные и озабоченность по поводу того, могут ли быть достигнуты адекватные пиковые концентрации в сыворотке крови, тигециклин лучше всего использовать для терапии «спасения», при этом назначение определяется после консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям [89].

Аминогликозиды . Аминогликозидные агенты, такие как тобрамицин и амикацин, являются терапевтическими вариантами лечения инфекции изолятами Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью, которые сохраняют чувствительность.Эти агенты обычно используются вместе с другим активным противомикробным агентом. Многие изоляты Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью сохраняют промежуточную чувствительность к амикацину или тобрамицину; Устойчивость к этому классу агентов все больше ассоциируется с ферментами, модифицирующими аминогликозиды, или механизмами оттока.

Полимиксиновая терапия . Учитывая ограниченные терапевтические возможности, клиницисты вернулись к использованию полимиксина B или полимиксина E (колистина) для лечения наиболее устойчивых к лекарствам инфекций Acinetobacter [94, 95].Колистин действует, нарушая мембрану бактериальной клетки, тем самым увеличивая проницаемость, что приводит к гибели клеток [94]. Колистин обладает бактерицидным действием против видов Acinetobacter , и его действие зависит от концентрации [95]. Сообщалось о резистентности к полимиксинам, возможно, в результате изменений внешней клеточной мембраны или механизма оттока [65, 66, 94, 95]. Обсервационные исследования показали, что уровень излечения или улучшения от колистина составляет 57–77% среди тяжелых пациентов с инфекциями Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью, включая пневмонию, бактериемию, сепсис, внутрибрюшную инфекцию и инфекцию ЦНС [96–99] .Хотя качественные фармакокинетические данные отсутствуют, сообщается, что колистин имеет относительно плохое распределение в легких и спинномозговой жидкости, а клинические исходы различаются для разных типов инфекций [96]. Несмотря на общий показатель «хороших результатов» в 67%, Levin et al. [96] обнаружили более низкий уровень ответа 25% у пациентов с пневмонией из-за мультирезистентных грамотрицательных бацилл, которые лечились парентеральным колистином. В других исследованиях сообщается о более благоприятных показателях клинического ответа (56–61%) при парентеральном лечении колистином пневмонии, ассоциированной с аппаратом ИВЛ Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью [100–103].

Имеются сообщения об успешном лечении менингита с множественной лекарственной устойчивостью Acinetobacter парентеральным колистином, но его эффективность при этом состоянии остается неясной [104, 105]. В нескольких отчетах и ​​сериях случаев сообщается об использовании внутрижелудочковой или интратекальной терапии полимиксином с парентеральной терапией или без нее для лечения грамотрицательного бактериального менингита [104, 106–108]. Недавний обзор 31 сообщения о 64 эпизодах грамотрицательного бактериального менингита показал, что показатель излечения составляет 80%, включая излечение у 10 (91%) из 11 пациентов с менингитом Acinetobacter [109].Большинство пациентов получали системную антимикробную терапию в дополнение к местному введению полимиксина. Неврологическая токсичность в основном описывалась в отчетах, опубликованных до 1970 г., и наиболее частым проявлением было раздражение менингеальной оболочки, которое, по-видимому, было дозозависимым и обратимым [109]. В целом, недостаточно доказательств, чтобы сделать выводы об эффективности, безопасности или фармакокинетических свойствах колистина для лечения инфекции ЦНС, хотя он остается важным вариантом терапии спасения [104].

Отсутствуют данные о фармакокинетике, фармакодинамике и токсикодинамике колистина. Более ранние методы измерения концентраций препарата в сыворотке не позволяли адекватно отличить концентрации колистиметата, неактивного пролекарства, от концентраций колистина [95]. Производители расходятся во мнениях относительно рекомендуемой дозировки колистина и используемых единиц измерения [95]. Данные свидетельствуют о том, что рекомендуемые в настоящее время режимы дозирования могут привести к снижению уровня колистина в сыворотке крови ниже МИК для инфекции Acinetobacter [95].Эти проблемы подчеркивают необходимость тщательных фармакологических исследований и важность внимания к составу и дозировке при клинической помощи и научных исследованиях.

Синергетическая и комбинированная терапия . Отсутствие контролируемых клинических испытаний затрудняет оценку роли синергизма или комбинированной терапии при инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью. Большинство доступных данных получены из неконтролируемых серий случаев, моделей на животных или исследований in vitro.В исследованиях, приведенных в таблице 2, изучались различные комбинации рифампицина, сульбактама, аминогликозидных агентов, колистина, карбапенемов и других агентов против инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью [102, 110–123].

Таблица 2

Исследования противомикробных комбинаций против инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью.

Таблица 2

Исследования противомикробных комбинаций против инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью.

Исследования показали противоречивые результаты для одних и тех же комбинаций противомикробных препаратов. Montero et al. [113] изучили модель пневмонии Acinetobacter на мышах с множественной лекарственной устойчивостью и обнаружили, что комбинации рифампицина с имипенемом, тобрамицином или колистином были наиболее эффективными схемами. Однако последующее клиническое пилотное исследование предостерегало от использования рифампицина плюс имипенем для лечения устойчивой к карбапенему инфекции Acinetobacter , поскольку исследователи наблюдали высокую частоту неудач и задокументировали появление устойчивости к рифампину у 70% пациентов, которые лечились по этой схеме [114].На модели морской свинки было обнаружено, что комбинация имипенема и амикацина хуже, чем только имипенем, для лечения устойчивой к имипенему пневмонии, несмотря на демонстрацию синергизма между агентами in vitro [116]. Клиническая ценность синергии in vitro остается неясной. Большинство результатов комбинированной терапии сравнимы с показателями излечения, полученными при парентеральном введении только колистина, а широкий спектр других используемых агентов ограничивает возможность делать выводы относительно комбинированной терапии.Необходимы контролируемые клинические исследования, чтобы определить, могут ли какие-либо комбинации противомикробных препаратов использоваться в терапевтических стратегиях.

Li et al. [124] обнаружили гетерорезистентность (т.е. субпопуляции с различными уровнями устойчивости к колистину) у 15 из 16 чувствительных к колистину изолятов Acinetobacter , изученных in vitro. Серийный пассаж изолятов в присутствии колистина увеличивал долю устойчивых к колистину субпопуляций. Оуэн и др. [125] также обнаружили in vitro доказательства гетерорезистентности, предполагая, что комбинированная терапия может быть рекомендована для предотвращения появления устойчивости к колистину во время монотерапии.

Выводы

Несмотря на репутацию относительно низкой вирулентности, инфекция Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью представляет серьезную угрозу для пациентов. Этот микроорганизм, являющийся причиной многих вспышек заболеваний, становится все более эндемичным в медицинских учреждениях. Устойчивость к противомикробным препаратам увеличивается, вероятно, в результате как появления устойчивости в контексте давления противомикробных препаратов, так и связанной со здравоохранением передачи устойчивых к лекарствам штаммов.Инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью имеют чрезвычайно высокий общий уровень смертности и чаще всего возникают у тяжелых больных. Несмотря на то, приходящейся смертности с множественной лекарственной устойчивостью Acinetobacter инфекции спорна, эти инфекции, очевидно, связаны с увеличением времени на ИВЛ, в отделении интенсивной терапии, и в больнице. Варианты лечения сильно ограничены, и, насколько нам известно, не проводились контролируемые испытания, которые позволили бы определить терапевтический выбор.Карбапенемы и колистин являются препаратами выбора для лечения наиболее устойчивых к лекарствам инфекций. Роль других средств и комбинированной терапии остается неясной. Необходимы дополнительные данные о фармакокинетике, фармакодинамике и соответствующем дозировании колистина, особенно в свете открытия гетерорезистентности. Учитывая отсутствие хороших терапевтических вариантов, разработка новых методов лечения, хорошо контролируемые клинические испытания существующих режимов и противомикробных комбинаций, дополнительные исследования и больший упор на профилактику передачи инфекции Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью, связанной с оказанием медицинской помощи, являются необходимыми. существенный.

Благодарности

Мы благодарим Бенедикта Джона Фредерика за его помощь в разработке рисунка 1.

Финансовая поддержка . Центры по контролю и профилактике заболеваний (1 K01 CI000300 и 1 R01 CI000530).

Возможный конфликт интересов . T.M.P. входил в состав консультативных советов Pfizer, Replidyne и 3M; получил недавнее финансирование исследований от 3M и Sage; и получил гонорар оратора от Ortho McNeil.Л.Л.М .: конфликтов нет.

Список литературы

1,.

Эпидемиология и борьба с Acinetobacter baumannii в медицинских учреждениях

,

Clin Infect Dis

,

2006

, vol.

42

(стр.

692

—

9

) 2,,,,.

Влияние относительной влажности и приостановки менструации на выживаемость Acinetobacter spp. на сухих поверхностях

,

J Clin Microbiol

,

1996

, vol.

34

(стр.

2881

—

7

) 3,,.

Карбапенем-устойчивый Acinetobacter baumannii у пациентов отделения интенсивной терапии: факторы риска заражения, инфекции и их последствия

,

J Hosp Infect

,

2007

, vol.

65

(стр.

204

—

11

) 4,,,,.

Стойкий Acinetobacter baumannii? . Загляните внутрь своего медицинского оборудования

,

Infect Control Hosp Epidemiol

,

2004

, vol.

25

(стр.

1002

—

4

) 5« и др.

Вспышка множественной лекарственной устойчивости Acinetobacter baumannii , связанная с обработкой ран пульсирующим лаважем

,

JAMA

,

2004

, vol.

292

(стр.

3006

—

11

) 6,,,,,.

Карбапенем-устойчивый Acinetobacter и роль занавесок во вспышке в отделениях интенсивной терапии

,

J Hosp Infect

,

2002

, vol.

50

(стр.

110

—

4

) 7,.

Вспышки Acinetobacter , 1977–2000

,

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

,

2003

, vol.

24

(стр.

284

—

95

) 8« и др.

Борьба со вспышкой Acinetobacter baumannii с множественной лекарственной устойчивостью — колонизация и инфицирование calcoaceticus в отделении интенсивной терапии (ОИТ) без закрытия ОИТ или помещения пациентов в изоляцию

,

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

,

2006

, vol.

27

(стр.

654

—

8

) 9« и др.

Роль очистки окружающей среды в борьбе со вспышкой Acinetobacter baumannii в отделении нейрохирургической интенсивной терапии

,

Intensive Crit Care Nurs

,

2005

, vol.

21

(стр.

94

—

8

) 10,,,.

Назад к основам — оптимизация использования доступных ресурсов во время вспышки множественной лекарственной устойчивости Acinetobacter spp

,

J Hosp Infect

,

2004

, vol.

57

(стр.

186

—

7

) 11,,,,,.

Ликвидация Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью в отделении интенсивной терапии

,

Surg Infect (Larchmt)

,

2001

, vol.

2

(стр.

297

—

301

) 12,,, et al.

Загрязнение окружающей среды во время вспышки устойчивой к карбапенемам Acinetobacter baumannii в отделении интенсивной терапии

,

J Hosp Infect

,

2002

, vol.

52

(стр.

259

—

62

) 13« и др.

Ввоз Acinetobacter baumannii в ожоговое отделение: повторяющаяся вспышка инфекции, связанная с обширным загрязнением окружающей среды

,

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

,

2007

, vol.

28

(стр.

723

—

5

) 14,,,,,.

Молекулярно-эпидемиологическое исследование поликлональных вспышек инфекции с множественной лекарственной устойчивостью Acinetobacter baumannii в израильской больнице

,

Infect Control Hosp Epidemiol

,

2007

, vol.

28

(стр.

945

—

50

) 15« и др.

Генотипическое разнообразие устойчивых к имипенему изолятов Acinetobacter baumannii в Испании

,

J Infect

,

2007

, vol.

55

(стр.

260

—

6

) 16« и др.

Молекулярная эпидемиология клональной вспышки множественной лекарственной устойчивости Acinetobacter baumannii в университетской больнице в Италии

,

Clin Microbiol Infect

,

2007

, vol.

13

(стр.

481

—

9

) 17,,,,,.

Молекулярное исследование вспышки множественной лекарственной устойчивости Acinetobacter baumannii с характеристикой интегронов класса 1

,

Int J Antimicrob Agents

,

2006

, vol.

28

(стр.

193

—

9

) 18,,,.

Встречаемость OXA-58-подобных карбапенемаз в Acinetobacter spp. собраны за 10 лет на трех континентах

,

Противомикробные агенты Chemother

,

2006

, vol.

50

(стр.

756

—

8

) 19« и др.

Возникновение и быстрое распространение устойчивости к карбапенемам во время крупной и устойчивой вспышки полирезистентного Acinetobacter baumannii в больницах Acinetobacter baumannii

,

J Clin Microbiol

,

2000

, vol.

38

(стр.

4086

—

95

) 20,,,.

Нозокомиальная вспышка полирезистентной Acinetobacter baumannii , происходящей из отделения интенсивной терапии

,

Infect Control Hosp Epidemiol

,

2001

, vol.

22

(стр.

48

—

9

) 21« и др.

Вспышка, связанная с оказанием медицинской помощи, вызванная пан-лекарственной устойчивостью Acinetobacter baumannii в хирургическом отделении интенсивной терапии

,

J Hosp Infect

,

2003

, vol.

53

(стр.

97

—

102

) 22« и др.

Вспышка, вызванная мультирезистентным Acinetobacter baumannii в ожоговом отделении: факторы риска для заражения и ведения

,

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

,

2002

, vol.

23

(стр.

261

—

7

) 23,,.

Рекомендации по контролю и лечению внутрибольничных инфекций, вызванных множественной лекарственной устойчивостью Acinetobacter baumannii

,

Clin Infect Dis

,

2003

, vol.

36

(стр.

1268

—

74

) 24,,,,

Консультативный комитет по практике инфекционного контроля в здравоохранении

. ,

Управление микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью в медицинских учреждениях. Атланта: Центры по контролю и профилактике заболеваний

,

2006

25« et al.

Факторы риска приобретения имипенем-устойчивого Acinetobacter baumannii: исследование случай-контроль

,

Противомикробные агенты Chemother

,

2004

, vol.

48

(стр.

224

—

8

) 26« и др. ,

Факторы риска и исходы инфекций кровотока, вызванные продуцирующей металло-бета-лактамазой Acinetobacter . Scand J Infect Dis

,

2007

(стр.

1

—

7

) 27,,,,,.

Множественная лекарственная устойчивость Acinetobacter baumannii

,

Emerg Infect Dis

,

2005

, vol.

11

(стр.

22

—

9

) 28.

Множественные устойчивые к антибиотикам бактерии в учреждениях длительного ухода: новая проблема в практике инфекционных заболеваний

,

Clin Infect Dis

,

2000

, vol.

31

(стр.

1414

—

22

) 29,,,.

Распространенность цефтриаксон- и цефтазидим-устойчивых грамотрицательных бактерий в учреждениях длительного ухода

,

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

,

2001

, vol.

22

(стр.

193

—

4

) 30,,, et al.

Металло-бета-лактамазы как определяющие факторы резистентности у грамотрицательных патогенов: открытые вопросы

,

Int J Antimicrob Agents

,

2007

, vol.

29

(стр.

380

—

8

) 31,,.

Долгосрочное преобладание двух общеевропейских клонов среди мультирезистентных штаммов Acinetobacter baumannii в Чехии

,

J Med Microbiol

,

2004

, vol.

53

(стр.

147

—

53

) 32,,,,,.

Эндемичный устойчивый к карбапенемам Acinetobacter видов в Бруклине, Нью-Йорк: распространенность по всему городу, межведомственное распространение и связь с использованием антибиотиков

,

Clin Infect Dis

,

2000

, vol.

31

(стр.

101

—

6

) 33« и др.

Идентификация эпидемического устойчивого к карбапенему штамма Acinetobacter baumannii в больницах города Буэнос-Айрес

,

Diagn Microbiol Infect Dis

,

2003

, vol.

45

(стр.

261

—

4

) 34« и др.

Появление устойчивых к карбапенемам клонов Acinetobacter baumannii в нескольких больницах Лондона и Юго-Восточной Англии

,

J Clin Microbiol

,

2006

, vol.

44

(стр.

3623

—

7

) 35« и др.

Долгосрочное распространение клона Acinetobacter baumannii , продуцирующего карбапенемазу OXA-40, на Пиренейском полуострове

,

J Antimicrob Chemother

,

2004

, vol.

54

(стр.

255

—

8

) 36,,,,.

Генотипическая характеристика нечувствительных к карбапенемам Acinetobacter spp. изолирован в Латинской Америке

,

Microb Drug Resist

,

2004

, vol.

10

(стр.

286

—

91

) 37,,,.

Мультирезистентный Acinetobacter Инфекции конечностей у солдат

,

Emerg Infect Dis

,

2005

, vol.

11

(стр.

1218

—

24

) 38

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Инфекции Acinetobacter baumannii среди пациентов в военных медицинских учреждениях, лечящих раненых военнослужащих США, 2002–2004 гг.

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

, т.

53

(стр.

1063

—

6

) 39« и др.

Анализ генов устойчивости к антибиотикам у Acinetobacter sp. изоляты от военных и гражданских пациентов, лечившихся в Армейском медицинском центре имени Уолтера Рида

,

Противомикробные агенты Chemother

,

2006

, vol.

50

(стр.

4114

—

23

) 40« и др.

Чувствительность штаммов acinetobacter, выделенных у военнослужащих США

,

Противомикробные агенты Chemother

,

2007

, vol.

51

(стр.

376

—

8

) 41« и др.

Бактериология боевых ран на момент ранения

,

Mil Med

,

2006

, vol.

171

(стр.

826

—

9

) 42,,,,,.

Бактерии, выделенные у пациентов, поступивших в развернутый военный госпиталь США в Багдаде, Ирак

,

Mil Med

,

2006

, vol.

171

(стр.

821

—

5

) 43« и др.

Вспышка инфекции комплекса Acinetobacter baumannii -calcoaceticus с множественной лекарственной устойчивостью в системе здравоохранения США, связанная с военными операциями в Ираке

,

Clin Infect Dis

,

2007

, vol.

44

(стр.

1577

—

84

) 44,,,,,.

Acinetobacter носительство кожи среди солдат армии США, дислоцированных в Ираке

,

Infect Control Hosp Epidemiol

,

2007

, vol.

28

(стр.

720

—

2

) 45,,,,,.

Acinetobacter колонизация кожи солдат армии США

,

Infect Control Hosp Epidemiol

,

2006

, vol.

27

(стр.

659

—

61

) 46« и др.

Инфекция Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью у тяжелораненых солдат канадских вооруженных сил

,

BMC Infect Dis

,

2007

, vol.

7

стр.

95

47« и др.

Импорт инфекций Acinetobacter spp с множественной лекарственной устойчивостью с пострадавшими из Ирака

,

Lancet Infect Dis

,

2006

, vol.

6

(стр.

317

—

8

) 48« и др.

Сравнение изолятов Acinetobacter baumannii из Великобритании и США, которые были связаны с репатриированными жертвами конфликта в Ираке

,

J Clin Microbiol

,

2006

, vol.

44

(стр.

2630

—

4

) 49« и др.

С множественной лекарственной устойчивостью Acinetobacter Смертность от инфекции и продолжительность госпитализации

,

Emerg Infect Dis

,

2007

, vol.

13

(стр.

97

—

103

) 50,,.

Нозокомиальная бактериемия, вызванная Acinetobacter baumannii: клинические признаки, эпидемиология и предикторы смертности

,

Medicine (Baltimore)

,

1995

, vol.

74

(стр.

340

—

9

) 51« и др.

Влияние устойчивости к имипенему на смертность пациентов с бактериемией Acinetobacter

,

J Antimicrob Chemother

,

2007

, vol.

59

(стр.

525

—

30

) 52,,.

Смертность, связанная с инфекцией Acinetobacter baumannii , среди тяжелобольных

,

Clin Infect Dis

,

2006

, vol.

43

(стр.

389

—

90

) 53« и др.

Клинические и экономические последствия множественной лекарственной устойчивости у нозокомиальных Acinetobacter baumannii бактериемия

,

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

,

2007

, vol.

28

(стр.

713

—

9

) 54,,,,.

Влияние Acinetobacter baumannii с множественной лекарственной устойчивостью на клинические исходы

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

2007

, vol.

26

(стр.

793

—

800

) 55« и др.

Влияние инфекции Acinetobacter на смертность ожоговых больных

,

J Am Coll Surg

,

2006

, vol.

203

(стр.

546

—

50

) 56,,.

Нозокомиальная бактериемия с участием Acinetobacter baumannii у тяжелобольных пациентов: согласованное когортное исследование

,

Intensive Care Med

,

2003

, vol.

29

(стр.

471

—

5

) 57« и др.

Предикторы смертности Acinetobacter baumannii бактериемия

,

J Microbiol Immunol Infect

,

2005

, vol.

38

(стр.

127

—

36

) 58« и др.

Факторы риска смертности от Acinetobacter baumannii bacteraemia

,

Intern Med J

,

2005

, vol.

35

(стр.

599

—

603

) 59,,,,.

Сравнение смертности пациентов с бактериемией Acinetobacter baumannii , получавших соответствующую и несоответствующую эмпирическую терапию

,

J Antimicrob Chemother

,

2006

, vol.

57

(стр.

1251

—

4

) 60

Стоимость устойчивости к антибиотикам: эффект устойчивости среди Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, продолжительность пребывания в больнице