Алгоритм манту постановка: Ошибка выполнения

Содержание

АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ПРОБЫ МАНТУ — Студопедия

Цель проведения:диагностическая

Оснащения:1)стерильный столик с ватными шариками, салфетками, пинцетом.

2) резиновые перчатки

3) стандартный туберкулин

4) мензурка — для помещения в нее ампулы с туберкулином

5) туберкулиновый шприц

6) контейнер для сбрасывания шприцов

7) емкость с дезраствором для отработанного материала

8) 70% этиловый спирт

1. Организовать выполнение 1-4 принципов иммунопрофилактики (см. принципы иммунопрофилакти­ки)

2. Объяснить маме цель и ход прове­дения процедуры.

3. Подготовить оснащение.

4. Обработать руки гигиеническим способом, надеть стерильные резиновые перчатки.

5. Достать ампулу с туберкулином, протереть шейку ватным шариком, смоченным 70% этиловым спиртом.

6. Надрезать наждачным диском шейку ампулы и надломить, ампулу поставить в мензурку (шарик сбро­сить в емкость с дезраствором).

7. Вскрыть туберкулиновый шприц (упаковку), надеть на него иглу, снять колпачок и набрать из ампулы с ту­беркулином 0,2 мл препарата.

8. Ампулу с оставшимся туберкули­ном возвратить в мензурку и при­крыть стерильным марлевым колпач­ком.

9. Выпустить воздух из шприца до 0,1 мл и положить шприц на стериль­ный столик.

10. Ватным шариком, смоченным 70% этиловым спиртом, обработать внут­реннюю поверхность средней трети предплечья пациента, ватный шарик бросить в емкость с дезраствором. Ждать пока спирт высохнет.

11. Растянуть между 1 и 2 пальцами левой руки кожу инъекционного поля и ввести иглу срезом вверх под углом 10-15°. Медленно внутрикожно вве­сти туберкулин под контролем образования лимонной корочки.

12. Извлечь иглу, место инъекции спиртом не обрабатывать!

13. Сбросить туберкулиновый шприц в контейнер.

14. Снять перчатки и сбросить их в контейнер.

15. Пригласить пациента для оценки пробы Манту через 72 часа после ее проведения (на 3-й день).

Оценка пробы Манту

1. Отрицательный результат –след укола на месте инъекции.

2. Сомнительный – гиперемия любого размера и папула 1-4 мм.

3. Положительный – папула 5 мм и большего размера.

4. Гиперергическая реакция – папула 15 мм и больше.

оценка результата, алгоритм проведения пробы, как делается ребенку, инструкция по применению

Туберкулез – это коварное заболевание, от которого не застрахован никто. На начальных этапах развития инфекционного процесса он может никак себя не проявлять.

К тому же, в некоторых случаях могут поражаться не только легкие, но и другие органы.

Чтобы выявить инфицирование микобактерией туберкулеза, туберкулинодиагностику детям и подросткам проводят массово, взрослым – при наличии показаний или подозрений.

Facebook

Twitter

Google+

Vkontakte

Odnoklassniki

Что такое проба Манту и для чего она делается

Проба Манту основана на оценке местной реакции иммунной системы пациента на введение туберкулина — вещества, представляющего собой экстракт микобактерий туберкулеза. Существует несколько видов этого препарата, в настоящее время используется туберкулин PPD (в России для диагностики применяют вариант PPD-L). В его составе содержится набор белков-антигенов, самих микроорганизмов в нем нет, поэтому его введение не может вызвать инфицирования пациента.

Существует широко распространенное заблуждение, что Манту ставится для предотвращения туберкулеза у ребенка. Однако проба не является вакциной, ее применяют исключительно для диагностики инфицирования микобактерией туберкулеза.

В связи с тем, что множество взрослых людей являются инфицированными туберкулезом (это не означает, что они больны), проба Манту у лиц старше 18 лет не имеет диагностической ценности и обычно не проводится.

Техника постановки

Стандартная дозировка составляет 2 туберкулиновых единицы, что равняется 0,1 мл раствора. На месте укола возникает небольшой волдырь, который со временем рассасывается. После постановки пробы руку можно мочить, но нужно соблюдать элементарные меры гигиены, не допускать расчесов. В противном случае результаты могут оказаться недостоверными.

Алгоритм проведения у детей и взрослых

Первую пробу Манту выполняют в один год. Она ставится внутрикожно, в ладонную сторону предплечья. Детям проводят тест ежегодно, причем нельзя ставить пробу в одну руку два раза подряд.

Взрослым туберкулиновая проба проводится только в тех случаях, когда необходимо определить инфицированность людей, контактировавших с больным-бактериовыделителем. Алгоритм постановки не отличается от той, которую используют для детей. Если определяется положительная реакция, пациенту проводят другие дополнительные диагностические процедуры (флюорография, Диаскинтест, анализы).

Оценка результата

По прошествии 72 часов с момента постановки пробы врач оценивает место укола. В зависимости от выраженности местных проявлений выделяют несколько вариантов реакции:

  1. Отрицательная: либо проявлений вообще нет («уколочная реакция»), либо есть уплотнение или покраснение диаметром до 2 мм.
  2. Сомнительная: диаметр уплотнения и покраснения не более 5 мм.
  3. Положительная. Размер папулы 5-15 мм.
  4. Гиперергическая: размеры уплотнения 16 мм и более у детей и 21 и более у взрослых.

Положительная и гиперергическая реакции свидетельствуют о вероятном заражении туберкулезной инфекцией. Она связана с наличием в организме антител к микобактериям, то есть со сформировавшейся иммунной реакцией.

Важно! Если у вашего ребенка после проведения Манту определяется положительная или гиперергическая реакция, то это еще не значит, что он инфицирован.

Такой ответ организма может быть связан со множеством факторов, например, нарушением техники постановки пробы, наличием аллергии, недавно перенесенным острым заболеванием. При определении положительной реакции Манту либо проводится повторный тест, либо выполняют другое исследование — Диаскинтест

Как подготовить ребенка к проведению Манту

Перед постановкой туберкулиновой пробы не требуется проведения специальных подготовительных мер. Однако, чтобы снизить вероятность неточной реакции, ребенку желательно как минимум на неделю отказаться от употребления продуктов, которые могут вызвать аллергию. Вместе с этим рекомендуется ставить пробу на фоне приема антигистаминных десенсибилизирующих препаратов.

Фото 1. Во время болезни ребенка не нужно ставить Манту: вирусные заболевания могут исказить результат пробы.

В некоторых случаях неверные результаты пробы могут быть связаны с острыми инфекционными заболеваниями. Поэтому лучше проводить туберкулинодиагностику как минимум через неделю после выздоровления ребенка. В таких случаях тактика подготовки к процедуре подбирается врачом индивидуально, основываясь на состояния здоровья пациента.

Вам также будет интересно:

Противопоказания

Пробу Манту обычно проводят всем детям и подросткам независимо от того, здоровы они или имеют какие-либо соматические патологии. Однако при некоторых заболеваниях постановку туберкулиновой пробы необходимо отложить до выздоровления или наступления ремиссии. К таким состояниям относятся:

  • острые инфекционные патологии;
  • болезни кожи;
  • эпилепсия в период обострения;
  • аллергические состояния, обострение бронхиальной астмы;
  • ревматизм.

Если ребенок страдает каким-либо из перечисленных выше заболеваний, при проведении массовой туберкулинодиагностики об этом необходимо сообщить врачу.

Внимание! Наличие острой патологии у ребенка может привести к неправильной трактовке результатов исследования, так как изменяется иммунный ответ организма на введение антигена.

Поставить пробу Манту можно будет только тогда, года удастся добиться ремиссии или излечения заболевания. При этом после исчезновения симптомов патологии должно пройти не менее недели — это необходимо, чтобы иммунная система ребенка полностью восстановилась.

Где лучше проводить реакцию

Некоторые родители считают, что качество проведения туберкулинодиагностики зависит от лечебного учреждения. Это заблуждение.

Проведение Манту не сопровождается какими-либо сложностями, для теста требуются стандартные препараты, инструкция по применению которых одинакова для всех клиник.

Поэтому качество полученных результатов в первую очередь зависит от состояния пациента. Если ребенок не имеет сопутствующей патологии, то можно точно определить, заражен ли он туберкулезом.

Проба Манту — безопасная процедура, позволяющая на ранних стадиях выявить инфицированность микобактерией туберкулеза. Не стоит ею пренебрегать, ведь чем раньше выявлен туберкулез, тем выше эффективность лечения, тем меньшее воздействие оказывает возбудитель на состояние здоровья ребенка или подростка.

Полезное видео

Ознакомьтесь с видео, в котором рассказываются задачи Манту, каков алгоритм ее проведения, как происходит оценка результата, как реакция делается ребенку.

Оцени статью:

Средняя оценка: 5 из 5.
Оценили: 1 читатель.

Поделись с друзьями!

Facebook

Twitter

Google+

Vkontakte

Odnoklassniki

ГАУЗ «Детская городская больница с перинатальным центром» г. Нижнекамск

05.11.2020

Реакция Манту (туберкулиновая проба) — основной метод профилактического обследования детей на инфицирование туберкулезом.


Реакция Манту – это ответ организма на введение туберкулина. После введения в кожу препарата возникает небольшое специфическое воспаление в виде папулы (пуговки). Спустя 72 часа после постановки манту, специалист измеряет линейкой ее диаметр. От размера папулы можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке.




После постановки пробы Манту не рекомендуется мочить кожу в этом месте. Нельзя смазывать место реакции никакими лекарственными растворами или мазями, заклеивать, расчесывать, так как это может повлиять на результат.




Диаскинтест является дополнительным методом диагностики туберкулеза. Он позволяет определить наличие или отсутствие микобактерий tbc (туберкулеза) в организме. Диаскинтест является более специфичным тестом, поскольку в его состав входят белки, вызывающие иммунную реакцию в организме только на микобактерии, вызывающие туберкулез. Этот тест, по сравнению с реакцией Манту, позволяет определить не только наличие возбудителя, но и активность микобактерий, вызывающих само заболевание. Диаскинтест не исключает и не заменяет реакцию Манту, а только дополняет ее, либо проводится по назначению фтизиатра в тех случаях, когда нельзя сделать Манту, например, при подтвержденной аллергии на компоненты пробы.




Противопоказания к проведению пробы Манту и Диаскентеста:


 


  • после предыдущей вакцинации должно пройти не менее 1 месяца;

  • эти методы диагностики не проводятся,  если ребенок имеет контакт с туберкулезными больными;

  • кожные заболевания;

  • инфекционные заболевания;

  • аллергические заболевания в стадии обострения;

  • эпилепсия.




Анализ крови Т-спот (T-SPOT) —  лабораторный тест для диагностики туберкулезной инфекции. Т-спот способен диагностировать как скрытое заражение туберкулёзом, так и активную фазу заболевания. Этот способ определения носительства туберкулеза очень чувствителен и информативен, он позволяет исключить ложноположительные реакции на носительство микобактерии туберкулеза. Исследование характеризует высокая клиническая эффективность: очень низкий уровень ложно-негативных результатов и высокая надёжность обнаружения инфицированных пациентов.

Диагностика активной и латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков с применением Диаскинтеста Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616-002.5-07-053.2

Л.А. Шовкун, Н.Э. Романцева, Е.Д. Кампос

ДИАГНОСТИКА АКТИВНОЙ И ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Цель: оценить эффективность пробы Диаскинтест для определения активности латентной туберкулезной инфекции и возможность её использования для решения вопроса о превентивной терапии туберкулеза.

Материалы и методы: в исследование были включены 220 детей и подростков.

Результаты: из 220 обследуемых у 92 пациентов установлена положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отрицательная на пробу Диаскинтест. У 79 человек были положительные результаты обеих проб. Из их числа у 40 человек был выявлен активный туберкулез, у 2 — неактивные изменения, у 25 — данных за туберкулез не выявлено. У 10 человек были отрицательные результаты обеих проб. Инфицированными МБТ были признаны 25 пациентов. Дети с ПМ+ и ДТ- (92 чел.) не нуждались в проведении превентивной терапии, а 25 пациентов с ПМ+ и ДТ+ нуждались в проведении превентивной терапии в связи с наличием латентной туберкулезной инфекции.

Выводы: показана эффективность Диаскинтеста в диагностике активной и латентной туберкулезной инфекции, возможность его использования в качестве индикатора высокого риска развития активного туберкулеза и решение вопроса о необходимости проведения превентивной терапии.

Ключевые слова: туберкулез, Диаскинтест, диагностика, дети.

DIAGNOSTICS OF THE ACTIVE AND LATENT TUBERCULAR INFECTION AMONG CHILDREN AND TEENAGERS USING

Purpose: To estimate the efficiency of test using Diaskintest preparation for tubercular infection’s identification and an opportunity of it’s usage in decision the problem of preventive tubercular therapy.

Materials and methods: There have been included 220 children and teenagers in the research.

Results: Of the total number of children, 92 patients with positive reaction to Mantu test Манту with 2 TE PPD-L and negative reaction to the test with Diaskintest preparation have been recognized infected with MBT. 79 person had positive results of the both tests. 40 person of this number had an active tuberculosis, 2 — inactive changes, and among 25 person — tuberculosis data has not been revealed. 10 person had negative results of the both tests. 117 patients have been recognized infected with MBT, however children with PM+DT (92 people.) did not require usage of the preventive therapies, and 25 patients with PM+DT required usage of the preventive therapies in connection with presence of a latent tubercular infection.

Summary: There has been shown the efficiency of Diaskintest preparation in diagnostics of an active and latent tubercular infection and an opportunity of it’s usage as an indicator of high risk of an active tuberculosis development while decision the question on the necessity of the preventive therapy usage.

Keywords: a tuberculosis, Diaskintest, diagnostics, children..

С ПРИМЕНЕНИЕМ ДИАСКИНТЕСТА

Ростовский государственный медицинский университет, кафедра туберкулеза, Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29. E-mail: [email protected]

L.A. Shovkun, N.E. Romantseva, E.D. Kampos

DIASKINTEST PREPARATION

Rostov State Medical University 29Nakhichevansky st, Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: [email protected]

Введение

По данным ВОЗ, наиболее актуальной проблемой здравоохранения в настоящее время является туберкулез. В странах Европейского региона ежегодно регистрируют около 500 тыс. новых случаев туберкулеза и более 70 тыс. связанных с ним смертей [1]. Российская Федерация занимает 12-е место среди 22 стран мира с наибольшей распространенностью туберкулеза [1,2]. В 2012 году заболеваемость туберкулезом в России составила 68,1 на 100 тыс. населения. В Российской Федерации число детей с латентной туберкулезной инфекцией в начале этого столетия увеличилось более чем в два раза и составило 3% детского населения [3], а заболеваемость детей туберкулезом составила в 2012 году 16,6 на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость туберкулезом детей — важный прогностический показатель эпидемической ситуации по туберкулезу [4]. При высокой заболеваемости детей можно прогнозировать рост общей заболеваемости туберкулезом в ближайшие годы. В связи с этим актуальной проблемой фтизиатрии в настоящее время является улучшение качества ранней диагностики и профилактики туберкулеза у детей и подростков.

Массовое ежегодное обследование детей для активного выявления туберкулеза проводят согласно закону № 77-ФЗ от 18.06.2011 г. [5], методом туберку-линодиагностики. До настоящего времени туберкули-нодиагностика являлась основным методом раннего выявления туберкулеза у детей и подростков. Реакцию на введение туберкулина (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л) используют как диагностический тест для выявления специфической сенсибилизации организма к микобак-териям туберкулеза. Однако в условиях массовой вак-цинопрофилактики туберкулеза возникают трудности при дифференциальной диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии [3]. Из-за перекрестной сенсибилизации организма вакцинным штаммом Mycobacterium bovis BCG (в случае прививки) и Mycobacterium tuberculosis (при инфицировании), положительная реакция на туберкулин может иметь место в обоих случаях [6]. Использование дорогостоящих клинико-рентгенологических и лабораторных методов исследования не всегда позволяют выявить латентную туберкулезную инфекцию [3]. Кроме того, туберкулин не обладает строгой специфичностью, за счет чего до 59,0% реакций бывают ложноположительными [7]

С целью повышения качества диагностики туберкулеза в России создан препарат для внутрикожной пробы Диаскинтест®- аллерген туберкулезный рекомби-нантный в стандартном разведении, основой которого стали белки ESAT-6 и CFP-10, продуцируемые генетически модифицированной Escherichia coli, для выявления гиперчувствительности замедленного типа [8,9]. Высокая чувствительность и специфичность Диаскин-теста позволяет использовать кожную пробу с препаратом для проведения дифференциальной диагностики и уточнения активности туберкулезных изменений [8]. Согласно исследованиям [8], при уточнении активно-

сти туберкулезного процесса кожная проба с препаратом Диаскинтест является эффективней пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Результат туберкулиновой пробы у детей и подростков с остаточными изменениями перенесенного первичного туберкулеза на многие годы остается положительным, что приводит к недостаточно обоснованным назначениям дополнительного обследования и терапии противотуберкулезными препаратами. В связи с этим актуальным остается вопрос об эффективности использования кожной пробы Диаскинтест для диагностики активной и латентной туберкулезной инфекции и принятии решения о необходимости проведения превентивной терапии противотуберкулезными препаратами.

Цель данного исследования — оценка эффективности кожной пробы Диаскинтест для идентификации активной и латентной туберкулезной инфекции.

Задачи исследования:

дать сравнительную оценку чувствительности Диа-скинтеста и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у больных активными формами туберкулеза детей и подростков;

оценить возможность использования кожной пробы Диаскинтест для решения вопроса о назначении превентивной терапии туберкулеза детям и подросткам, инфицированным микобактериями туберкулеза (МБТ).

Материалы и методы

Исследование проводилось на клинической базе кафедры туберкулеза Рост ГМУ — в детском отделении ГУЗ «Противотуберкулезный клинический диспансер» Ростовской области в 2010 — 2011 г. В соответствии с поставленной целью и задачами в исследование были включены 220 пациентов (112 детей и 8 подростков). Всем пациентам пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробу Диаскинтест проводили одновременно, внутрикожно. В левое предплечье вводили 0,1 мл (2 ТЕ) стандартного очищенного туберкулина ППД-Л, в правое предплечье — 0,1 мл (0,2 мкг) препарата Диаскинтест. Результаты учитывали через 72 часа, согласно приложению № 4 к приказу № 109 от 21.03.2003 г. [10]. Оценку результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводили в соответствии с инструкцией № 4 [11], пробы Диаскинтест — с приложением № 2 к инструкции [9]. Клинические методы обследования включали опрос, сбор анамнеза, осмотр с пальпацией, перкуссией и аускультацией. Параклинические исследования предусматривали выполнение лабораторных (общий анализ крови, общий анализ мочи и лучевых методов диагностики (обзорная полипозиционная рентгенография, спиральная компьютерная томография). Диагноз туберкулеза подтверждали на основании совокупности анамнестических, клинических, лабораторных, рентгенологических данных, а также результатов кожных проб с туберкулином и препаратом Диаскинтест.

По результатам туберкулиновой пробы Манту (ПМ) и пробы Диаскинтест (ДТ) пациенты были разделены на три группы (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования

Первую группу составили дети и подростки с положительными результатами обеих проб (ПМ+ДТ+), вторую группу — дети и подростки с положительным результатом на ПМ и отрицательным результатом с препаратом ДТ (ПМ+ДТ-), у детей третьей группы результаты обеих проб были отрицательными (ПМ-ДТ-). Положительных результатов на кожную пробу Диа-скинтест у детей и подростков и отрицательными результатами на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л установлено не было.

Результаты и обсуждение

Из 220 обследованных детей и подростков у 79 человек были отмечены положительные результаты обеих проб (ПМ+ДТ+). Результаты назначенного обследования на туберкулез 12 детей не известны. У остальных обследуемых данной группы результаты распределились следующим образом: у 40 человек был выявлен активный туберкулез, у 2-х — неактивные остаточные посттуберкулезные изменения, у 25 пациентов данных за локальный туберкулез не выявлено.

Таким образом, активный туберкулез был зарегистрирован у 40 пациентов, что составило 18,2% от общего числа обследованных и 50,6% от числа пациентов с положительными результатами на пробу Манту и Диаскинтест.

Наиболее часто встречающейся клинической формой был туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Эта форма туберкулеза составила 47,5% случаев выявлен-

ного активного туберкулеза у обследуемых. Средний размер папулы у этой группы пациентов составил: на пробу Манту — 16,5 ± 0,01 мм, на Диаскинтест — 17,0 ± 0,02 мм. Удельный вес гиперергических реакций был достоверно выше при постановке пробы с препаратом Диаскинтест (18 чел. — 94,7 ± 5,1%), чем при проведении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л (12 чел. — 63,2 ± 11,0%).

Туберкулезная интоксикация была выявлена у 12 детей (30,0% от числа случаев активного туберкулеза). Размеры инфильтратов при постановке пробы Диаскинтест составили 18,0 ± 0,01 мм, при проведении пробы Манту — 17,5 ± 0,01 мм. При этом частота гипе-рергических реакций была выше при проведении пробы Диаскинтест (83,3 ± 8,6%), чем при пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л (50,0 ± 14,4%).

Первичный туберкулезный комплекс наблюдали у 3 детей (7,5% случаев активного туберкулеза). Средний размер папулы при проведении Диаскинтеста был 14,3 ± 0,04 мм, при пробе Манту — 13,3 ± 0,04 мм. Частота гиперергических реакций на препараты была одинаковой — 33,3 ± 13,6%.

Экссудативный плеврит был выявлен у 2 человек (5,0% случаев активного туберкулеза). Средний размер инфильтрата при постановке пробы Манту составил 13,5 ± 0,1 мм, одна из проб была гиперергической. Реакция на пробу Диаскинтест у обоих пациентов была ги-перергической. Средний размер папулы составил 20,5 ± 0,09 мм, что свидетельствовало о гиперергической реакции плевры и экссудативном типе воспалительного процесса.

У двух детей при обследовании был выявлен туберкулез периферических лимфатических узлов (5,0% случаев активного туберкулеза). Средний размер папулы при постановке пробы Манту составил 17,0 ± 0,8 мм, при пробе с Диаскинтестом — 23,5 ± 0,8 мм. Гиперерги-ческая реакция на пробу Манту отмечена у 1 ребенка, на Диаскинтест — у обоих детей.

У одного ребенка был выявлен очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации. Гиперергическая реакция отмечена на Диаскинтест (20,0 мм), реакция на пробу Манту с 2 ТЕ была нормергической (15 мм). У одного подростка был выявлен инфильтративный туберкулез легких. При этом реакция на пробу Манту была 16 мм, а на Диаскинтест — гиперергическая, 20 мм.

Таким образом, у 40 пациентов 1 группы (ПМ+ДТ+) средний размер папулы при проведении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л составил 16,4 ± 0,03, а при проведении пробы Диаскинтест — 19,1± 0,02 мм. Удельный вес ги-перергических реакций на пробу с Диаскинтестом был достоверно выше (87,5 ± 5,2%), чем на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л (55,0 ± 7,9%). Более выраженные размеры инфильтратов и высокий удельный вес гиперергиче-ских реакций при постановке пробы с Диаскинтестом у больных активными формами туберкулеза свидетельствует о более высокой чувствительности и специфичности данной пробы.

В первой группе детей с ПМ+ДТ+ у 25 человек проведенное обследование не выявило данных за туберкулез. Однако положительные реакции на туберкулин и Диаскинтест свидетельствовали о наличии латентной туберкулезной инфекции. В данную подгруппу вошли 23 ребенка и 2 подростка. Средний размер папулы при постановке пробы Манту был 14,5 ± 0,02 мм, при пробе с Диаскинтестом — 8,9 ± 0,03 мм. Из 25 положительных проб с Диаскинтестом 18 проб было нормергическими (средний размер папулы — 5,5 ± 0,01мм) и 7 проб были гиперергическими (средний размер папулы — 17,8 ± 0,02 мм). Реакция на пробу Манту у этих пациентов была более выраженной, гиперергических реакций отмечено 12, средний размер папулы 19,4 ± 0,02 мм. Таким образом, у пациентов с латентной туберкулезной инфекцией и без локальных форм туберкулеза, удельный вес гиперергических реакций при постановке пробы Диаскинтест был достоверно ниже (28,0 ± 8,9%), чем при проведении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л (48,0 ± 9,9%).

Во 2 группе пациентов (ПМ+ДТ-) из 131 человека у 39 детей и подростков была установлена поствакцинальная аллергия. Препарат Диаскинтест содержит антигенны ESAT6 и CFP10, которые отсутствуют у вакцинного штамма M. bovis BCG, что позволяет провести дифференциальную диагностику между поствакцинальной и инфекционной аллергией. Положительный результат на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проявлялся умеренно выраженными инфильтратами (средний размер — 6,7 ± 0,05 мм) в течение года после проведения профилактической прививки вакциной БЦЖ, БЦЖ-М или ревакцинации вакциной БЦЖ. У всех детей и подростков 2-й группы при обследовании туберкулез не выявлен. Остальные 92 пациента с положительной ре-

акцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отрицательной на пробу с Диаскинтест не были признаны достоверно инфицированными МБТ. Гиперергических реакций на пробу Манту не было, а средний размер папулы составил 11,8 ± 0,01 мм, что было достоверно выше, чем у детей с поствакцинальной аллергией.

Из числа обследованных детей и подростков у 10 человек были зафиксированы отрицательные результаты как пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, так и пробы Диа-скинтест. При проведении обследования детей группы ПМ-ДТ- клинико-лабораторных и рентгенологических данных, свидетельствующих об инфицировании и наличии симптомов туберкулезной интоксикации, не выявлено. Детям из группы ПМ-ДТ- наблюдение у фтизи-опедиатра и превентивная терапия не показаны.

Таким образом, из общего числа обследованных инфицированными МБТ были признаны 25 пациентов 1 группы. Эти дети с ПМ+ и ДТ+ нуждались в проведении превентивной терапии туберкулеза и динамическом наблюдении фтизиатра в связи с наличием латентной туберкулезной инфекции. Дети из 2 группы с ПМ+ДТ- в количестве 92 человек были взяты на диспансерное наблюдение. При отсутствии данных об активности туберкулезной инфекции, о чем свидетельствовала отрицательная проба с Диаскинтестом, эти дети и подростки не нуждались в проведении превентивной терапии туберкулеза.

Различная тактика ведения пациентов группы ПМ+ДТ- и группы ПМ+ДТ+ может быть обоснована следующими положениями. Рекомбинантные белки ESAT6 и CFP10 являются одними из ключевых молекул, которые определяют вирулентные свойства M. tuberculosis и формируют длительный иммунный ответ [3]. При этом экспрессия и секреция белков ESAT6 и CFP10 связана с процессом размножения МБТ и развитием специфического воспалительного процесса [3]. Следовательно, положительная кожная проба у 25 пациентов 1 группы свидетельствовала о наличии в их организме активных, вирулентных и размножающихся МБТ, способных привести к развитию специфических воспалительных реакций. Можно с высокой долей вероятности утверждать, что локальных форм туберкулеза мы у данной группы детей не обнаруживаем из-за несовершенства существующих методов обследования на туберкулез и проба с Диаскинтест дает возможность диагностировать латентную туберкулезную инфекцию и решить вопрос о необходимости превентивной терапии. Проведение кожной пробы Диаскинтест позволяет осуществлять дифференцированный подход к отбору детей для проведения превентивной терапии туберкулеза, так как она не целесообразна у детей с отрицательными результатами пробы. Это позволяет избежать медикаментозной нагрузки на организм ребенка и излишних материальных затрат, связанных с диспансерным наблюдением и обследованием у фтизиатра. А детям с высоким риском развития активного туберкулеза должен быть проведен 3-х месячный курс превентивной химиотерапии изониазидом и рифампи-цином.

Общая лечебная сеть

Постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Отрицательный результат ПМ

Положительный результат ПМ

положительная ПМ

Сбор анамнеза (сведения о тубконтакте), клинический осмотр, лабораторное и рентгенологическое обследование

Направление в противотуберкулезное учреждение к фтизиатру

Впервые положительная ПМ (вираж)

ДТ-

ДТ+

Постановка кожной пробы с препаратом Диаскинтест

Гиперергическая ПМ

ДТ- ДТ+

Усиливающаяся ПМ

ДТ

Монотонная ПМ

ДТ-

ДТ+

Наблюдение в ГДУ-0. В лечении не нуждаются. Повторить ДТ через 2 месяца

Дополнительные методы обследования (СКТ, ФТБС, ИФА, ПТТР и пр.)

Рис. 2. Алгоритм обследования на туберкулез детей и подростков с положительными реакциями на туберкулин

Проведенные исследования показали высокую эффективность препарата Диаскинтест в диагностике активной и латентной туберкулезной инфекции. Диаскинтест дает возможность дифференцировать поствакцинальную и инфекционную аллергию, что позволяет избежать направления на обследование у фтизиатра детей и подростков с поствакцинальной аллергией к туберкулину. Чувствительность пробы Диаскинтест выше чувствительности туберкулина, это подтверждают средние размеры папул и удельный вес гиперергических реакций у пациентов с активной туберкулезной инфекцией. Положительный результат пробы Диаскинтест при отсутствии локальных форм туберкулеза у детей и подростков свидетельствует о латентной туберкулезной инфекции. Таким образом, Диаскинтест можно ис-

пользовать для диагностики высокого риска развития активного туберкулеза и решения вопроса о необходимости проведения превентивной терапии. Отбор детей и подростков на основании результатов кожной пробы Диаскинтест позволяет избегать лекарственной нагрузки на организм детей или подростков с положительными реакциями на туберкулин при отрицательной реакции на Диаскинтест.

Предложенный алгоритм обследования на туберкулез детей и подростков с положительными реакциями на туберкулин (рис. 2) направлен на выявление локальных форм активного туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции, что дает возможность дифференцированного подхода к решению вопроса о проведении превентивной терапии туберкулеза в группах риска.

ЛИТЕРАТУРА

1. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Geneva, WHO, 200б (WHO/HTM/2006.326

2. EuroTB. Surveillance of tuberculosis in Europe: report on tuberculosis cases notified in 2003. Saint-Maurice, Institut de Veille Sanitaire, 2005 (http://www.eurotb.org/rapporst_2003. htm, accessed У August 200б). Дата обращения: 31.01.2013

3. Кожная проба с препаратом «Диаскинтест» — новые возможности идентификации туберкулезной инфекции. Под ред. М.А. Пальцева. — М.: «Медицина», 2010. — С. 14.

4. Петлюк Н.В., Довгалюк И.Ф. Характеристика эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей на отдельных территориях Северо-Западного федерального округа //Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 1. — С. У — 9.

5. Федеральный закон № УУ-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.0б.2001 г.

6. Медников Б.Л., Слогоцкая Л.В. Кожная проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® (аллерген туберкулезный рекомбинант-ный 0,2 мкг в 0,1 мл раствор для внутрикожного введения)

для идентификации туберкулезной инфекции. Пособие для врачей. — Москва, 2009. — 28 с.

7. Лебедева Л.В. Чувствительность к туберкулину и инфициро-ванность микобактериями туберкулеза у детей //Туберкулез и болезни легких. — 2007. — № 1.

8. Слогоцкая Л.В., Литвинов В.И, Филиппов А.В. с соавт. Чувствительность нового кожного теста (Диаскинтеста®) при туберкулезной инфекции у детей и подростков //Туберкулез и болезни легких. 2010. — № 1. — С. 10 — 15.

9. Приложение № 2 к Инструкции по применению туберкулиновых проб (приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21.03.2003г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»).

10. Приказ Минздрава России от 21.03.2003г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

11. Инструкция по применению туберкулиновых проб (приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21.03.2003г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»).

ПОСТУПИЛА 07.02.2013

Условия питания и охраны здоровья обучающихся / СПб ГБПОУ «СПб ТКУиК»








Образовательные ресурсы

Министерство образования и науки Российской Федерации: www.minobrnauki.gov.ru

Федеральный портал «Российское образование»: www.edu.ru

Единое окно доступа к образовательным ресурсам: window.edu.ru

Федеральный центр информационно- образовательных ресурсов: fcior.edu.ru



Медицинское обслуживание

На основе договоров о взаимном сотрудничестве с Санкт-Петербургским государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Городская поликлиника №76» Калининского района Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургским государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Детская поликлиника №11» Выборгского района Санкт-Петербурга квалифицированные медицинские работники осуществляют оказание первичной медико-санитарной помощи обучающимся на базе помещений двух учебных корпусов колледжа.

Оказания первичной медико-санитарной помощи обучающимся колледжа осуществляется в соответствии с требованиями законодательных актов:

  • Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» от 29.12.2012 №273-ФЗ;
  • Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ;
  • Приказа Минздрава России «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2015 N 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» от 23.06.2015 N 361н.
  • Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» №1346 от 12.12.2013.

В период обучения в колледже все обучающиеся проходят периодический медицинский осмотр врачей-специалистов из поликлиник. В рамках медицинских мероприятий по профилактике туберкулёза несовершеннолетним обучающимся осуществляется постановка проб Манту.

Столовые колледжа

Контракт об оказании услуг по организации общественного питания скачать

Цикличное сбалансированное мню рационов горячего питания учащихся скачать

 

Рекомендации по подходу, мазок мокроты, тесты на амплификацию нуклеиновых кислот

Автор

Thomas E Herchline, MD Профессор медицины, Государственный университет Райта, Медицинская школа Буншофт; Медицинский консультант, Общественное здравоохранение, Туберкулезная клиника округа Дейтон и Монтгомери (Огайо)

Томас Э. Херклин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского общества инфекционных болезней, Общества инфекционных болезней Огайо

Раскрытие информации: Выступать (г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Med Learning Group
Получил исследовательский грант от: Regeneron.

Соавтор (ы)

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR Клинический профессор радиологии и заместитель председателя по развитию профессорско-преподавательского состава и медицинского образования, Медицинская школа Рутгерса Роберта Вуда Джонсона

Джудит К. Амороса, доктор медицины, FACR является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж радиологии, Американское общество рентгеновских лучей, Ассоциация университетских радиологов, Радиологическое общество Северной Америки, Общество торакальной радиологии

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эрика Банг Государственный университет Нью-Йорка Медицинский центр Медицинский центр Колледж

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Диана Брейнард, MD Консультант, Отделение инфекционных заболеваний, Массачусетская больница общего профиля

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Памела С. Чавис, доктор медицины Профессор кафедры офтальмологии и неврологии Медицинского университета Южной Каролины, Медицинский колледж

Памела С. Чавис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии офтальмологии и Североамериканского нейроофтальмологического общества

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дирк М. Элстон, доктор медицины Директор, Академия дерматопатологии Акермана, Нью-Йорк

Дирк М. Элстон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Заместитель председателя и программный директор резидентуры по неотложной медицине, Департамент неотложной медицины, Методистская больница Нью-Йорка; Научный руководитель, адъюнкт-профессор кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Святого Георгия

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Альянса клинического образования, Американского колледжа врачей неотложной помощи, руководителей отделов неотложной медицины, Совета директоров резиденций неотложной медицины, Нью-Йоркской медицинской академии и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Аарон Глатт, доктор медицины Профессор клинической медицины Нью-Йоркского медицинского колледжа; Президент и генеральный директор, бывший главный врач отделения медицины и инфекционных заболеваний больницы Святого Иосифа (ранее — больница Нью-Айленд)

Аарон Глатт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологов. , Американское торакальное общество, Американская ассоциация венерических заболеваний, Американское общество инфекционных заболеваний, Международное общество по СПИДу и Общество здравоохранения и эпидемиологии Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Саймон К. Лоу, доктор медицинских наук, фармацевт Клинический профессор медицинских наук, кафедра офтальмологии, Глазной институт Жюля Штейна, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена

Саймон К. Лоу, доктор медицинских наук, фармацевт является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского общества глаукомы и Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джон М. Лидом, доктор медицины Заслуженный профессор медицины Медицинской школы им. Кека Университета Южной Калифорнии

Джон М. Лидом, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей — Американское общество внутренней медицины, Американское общество микробиологии, Американское общество инфекционных болезней, Международное общество по СПИДу и Phi Beta Kappa

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеймс Ли, доктор медицины Бывший доцент отделения неотложной медицины Гарвардской медицинской школы; Совет директоров Remote Medicine

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеффри Мефферт, доктор медицины Ассистент клинического профессора дерматологии, Школа медицины Техасского университета в Сан-Антонио

Джеффри Мефферт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации военных дерматологов и Техасского дерматологического общества

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Монте С. Мельцер, доктор медицины , начальник дерматологической службы, госпиталь Юнион Мемориал

Монте С. Мельцер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американской академии дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Susannah K Mistr, MD Врач-резидент, отделение офтальмологии, Медицинский центр Университета Мэриленда

Сюзанна К. Мистр, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации / фонда студентов-медиков, Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии и Медицинской ассоциации Южной Каролины

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Кэрол Нэйси, доктор философии Адъюнкт-профессор, факультет биологии, Католический университет Америки; Адъюнкт-профессор кафедры тропической медицины и микробиологии, Университет Джорджа Вашингтона

Кэрол Нейси, доктор философии, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии микробиологии и Американского общества микробиологии

Раскрытие информации: Sequella, Inc. Доля собственности Занятость; Sequella, Inc. Инвестор долевого участия

Джей Джеймс Роузи, доктор медицины Бывший директор службы роговицы, Институт катаракты и лазера Св. Луки

Джеймс Роуси, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американской ассоциации развития науки, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии, Флоридской медицинской ассоциации, Панамериканской ассоциации офтальмологов. , Sigma Xi и Южная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Хэмптон Рой старший, доктор медицины Доцент кафедры офтальмологии Медицинского университета Арканзаса

Хэмптон Рой-старший, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов и Панамериканской ассоциации офтальмологов

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джон Д. Шеппард-младший, доктор медицины, MMSc Профессор офтальмологии, микробиологии и молекулярной биологии, клинический директор Центра глазной фармакологии Томаса Р. Ли, директор исследовательской программы резидентуры по офтальмологии Медицинской школы Восточной Вирджинии; Президент, Virginia Eye Consultants

Джон Д. Шеппард-младший, доктор медицины, MMSc является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского общества микробиологов, Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии, Американского общества увеитов и Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ричард Х. Синерт, DO Профессор неотложной медицинской помощи, клинический доцент медицины, директор по исследованиям Медицинского колледжа Государственного университета Нью-Йорка; Консультанты, отделение неотложной медицины, госпиталь округа Кингс

Ричард Синерт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Кейт Цанг, врач-резидент , клинический ассистент инструктора, отделение неотложной медицины, Государственный университет Нью-Йорка, нижний штат Нью-Йорк, больница округа Кингс

Кейт Цанг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Ассоциации резидентов неотложной медицины и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Шьям Верма, MBBS, DVD, FAAD Доцент кафедры дерматологии Университета Вирджинии; Адъюнкт-профессор кафедры дерматологии Государственного университета Нью-Йорка в Стоунибруке, адъюнкт-профессор кафедры дерматологии Пенсильванского университета

Шьям Верма, MBBS, DVD, FAAD является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ричард П. Винсон, доктор медицины Ассистент клинического профессора, кафедра дерматологии, Центр медицинских наук Техасского технического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера; Консультант, Дерматология Маунтин-Вью, PA

Ричард П. Винсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Ассоциации военных дерматологов, Техасского дерматологического общества и Техасской медицинской ассоциации

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM & H Медицинский директор, Управление непрерывности обслуживания и планирования на случай стихийных бедствий, директор по стипендии, Стипендия по медицине стихийных бедствий Медицинского центра Стэнфордского университета, председатель SUMC и LPCH Целевая группа по биотерроризму и готовности к чрезвычайным ситуациям, младший клинический консультант Департамента здравоохранения Хирургия (неотложная медицина), Медицинский центр Стэнфордского университета

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа медицины труда и окружающей среды, Американской медицинской ассоциации, Американского общества тропической медицины и гигиены, Врачи за социальную ответственность, Юго-восточный хирургический Конгресс, Южная ассоциация онкологии, Южное клиническое неврологическое общество и Общество дикой медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

MDH обновляет правила борьбы с туберкулезом

MDH обновляет правила борьбы с туберкулезом

18 июня 2019 г., Сью Бойд

Департамент здравоохранения Миннесоты (MDH) обновил правила по туберкулезу (ТБ) на странице для медицинских учреждений с последними рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), обновленной Таблицей оценки риска туберкулеза для лицензированных медицинских учреждений , и уведомление о национальной нехватке антигенов для туберкулиновых кожных тестов, которое включает рекомендации департамента по приоритизации использования туберкулина в конкретных условиях.

Действует с 10 июня 2019 г .:

MDH больше не использует специальный алгоритм Миннесоты для определения уровня риска ТБ в настройках. MDH обновил Таблицу оценки риска туберкулеза (TB) для медицинских учреждений, лицензированных MDH . Этот рабочий лист может использоваться в следующих учреждениях: дома-интернаты, поставщики услуг по уходу на дому, хосписы, дома престарелых, амбулаторные хирургические центры и жилые дома под присмотром.

В учреждениях, лицензированных MDH, больше не потребуется проводить ежегодные скрининги на туберкулез медицинского персонала, чтобы соответствовать нормативным требованиям MDH, независимо от классификации риска ТБ. Это соответствует новому руководству: Скрининг, тестирование и лечение туберкулеза медицинского персонала США: рекомендации Национальной ассоциации контролеров туберкулеза и CDC, 2019 г.

Большая часть нового руководства остается неизменной по сравнению с предыдущими рекомендациями CDC от 2005 г. , однако есть несколько важных новых изменений, в том числе:

  • Прекратить серийный выпуск (например,грамм. ежегодно) скрининг и тестирование на туберкулезную инфекцию после базового скрининга для большинства медицинского персонала.
  • Рассмотрите возможность продолжения серийных обследований на ТБ для персонала с повышенным профессиональным риском заражения ТБ. Эти группы включают, но не ограничиваются:
  • Пульмонологи или респираторные терапевты.
  • Условия, в которых постоянно наблюдается контакт с комплексом Mycobacterium tuberculosis , например, противотуберкулезные клиники или лаборатории.
  • Условия, в которых требования к проверке определены законом штата, например, исправительные учреждения.
  • Места, где были свидетельства передачи инфекции (среди персонала, волонтеров, жителей или гостей), которая произошла в прошлом, например отделения неотложной помощи, приюты для бездомных, агентства по уходу на дому, дома престарелых и хосписы.
  • Послеконтактный скрининг и тестирование по-прежнему необходимы, когда медицинский персонал знал о контакте с человеком, потенциально заразным туберкулезом, без использования адекватных средств индивидуальной защиты.
  • Провести новую базовую (до замещения) индивидуальную оценку риска ТБ для сопровождения ранее необходимого базового скринингового теста на ТБ (для тех, у кого нет задокументированного предшествующего заболевания ТБ или латентной инфекции ТБ) и оценки симптомов ТБ.
  • Новая оценка рисков помогает в интерпретации теста.
  • Новый акцент на рисках заражения туберкулезом (как в медицинских учреждениях, так и за их пределами) и симптомах туберкулеза в рамках ранее обязательного ежегодного просвещения по вопросам туберкулеза для всего медицинского персонала.
  • Персонал, который считает, что он, возможно, подвергся профессиональному или непрофессиональному воздействию туберкулеза после первоначального скрининга, должен быть поощрен к обсуждению возможных контактов со своим лечащим врачом или врачом-специалистом по гигиене труда.
  • Новая настоятельная рекомендация лечить весь медицинский персонал с нелеченой латентной туберкулезной инфекцией, если нет медицинских противопоказаний.

MDH находится в процессе обновления Правил по борьбе с туберкулезом в Миннесотских медицинских учреждениях , чтобы отразить эти изменения. Вы можете посетить страницу Правил MDH по борьбе с туберкулезом в настройках здравоохранения Миннесоты, чтобы найти изменения и обновления.

MDH было задано несколько уточняющих вопросов по новому руководству по ТБ, и вот ответы.

Как определить, нужно ли центру продолжать проводить ежегодное / серийное тестирование для всех или некоторых сотрудников?

Независимо от классификации уровня риска, нам больше не требуется ежегодное / серийное тестирование. Серийное тестирование больше не основывается на местоположении объекта и статистических региональных данных. Тем не менее, CDC рекомендует, чтобы определенные группы поставщиков медицинских услуг или учреждения могли иметь (или имели) незащищенных контактов с активными пациентами с ТБ, следует рассмотреть возможность ежегодного скрининга.Я бы посоветовал учреждениям посмотреть на уровень риска в учреждении и убедиться, что применяемые ими методы инфекционного контроля соответствуют уровню риска. Рассматривая возможный ежегодный скрининг определенных сотрудников, подумайте, сколько пациентов с активным туберкулезом, было в учреждении (в отличие от сотрудников, которые выполняют определенную рискованную работу, но со всеми отрицательными жителями).

Как вышеупомянутое повлияет на необходимость проведения ежегодной оценки производственных рисков предприятиям?

Настройки должны по-прежнему составлять ежегодный рабочий лист оценки рисков (текущий опубликован с данными за 2018 год).Опять же, им не нужно проводить ежегодный скрининг, но им все равно нужно следить за тем, чтобы их текущий уровень инфекционного контроля соответствовал их классификации уровня риска. А рабочий лист помогает им задокументировать свой план борьбы с туберкулезом.

См. Статью Advantage на этой неделе о Рекомендациях MDH по использованию туберкулина в условиях общенациональной нехватки, , в которой содержатся рекомендации по приоритетности использования туберкулина в условиях проживания с уходом, ухода на дому, в интернатах, домах престарелых, контролируемых жилых помещениях и дополнительных медсестринских услугах.

Чтобы получать оповещения и обновления от программы MDH TB, подпишитесь на What’s New — MD TB Program.

Вернуться на главную страницу новостей »

Следующие Гранты доступны для начала занятий велоспортом без возраста в центрах ухода

Предыдущий Новый закон: хищение заработной платы — что нужно знать и что делать

Туберкулез: для медицинских работников — Canada.ca

На этой странице

Что необходимо знать специалистам здравоохранения о туберкулезе

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое бактериями Mycobacterium tuberculosis.

Из инфицированных:

  • около 5% заболеют туберкулезом в активной форме в течение 18–24 месяцев
  • около 95% разовьются латентной туберкулезной инфекцией, из которых:
    • около 90% никогда не заболеют туберкулезом в активной форме
    • У 5% будет реактивация и разовьется активный туберкулез в любой момент после первоначального заражения

Туберкулез обычно поражает легкие, но может также поражать другие органы, например:

  • мозг
  • позвоночник
  • костей
  • почки
  • лимфатических узлов

Туберкулез является заболеванием, подлежащим регистрации в соответствии с законодательством во всех провинциях и территориях Канады.Это означает, что о случаях необходимо сообщать в соответствующие областные и территориальные органы здравоохранения.

Диагноз

Различают 2 типа туберкулезной инфекции:

  1. латентная туберкулезная инфекция
  2. туберкулез в активной форме

Скрытая туберкулезная инфекция (ЛТИ)

Для выявления латентной туберкулезной инфекции принято 2 теста:

  1. туберкулиновая кожная проба
  2. анализ крови (анализ высвобождения гамма-интерферона)

Предпочтения и исключения изложены в Канадских стандартах по борьбе с туберкулезом.

Кожная проба на туберкулез

Кожная туберкулиновая проба (также называемая туберкулиновой пробой Манту) используется, чтобы определить, были ли вы подвержены туберкулезу и, возможно, страдаете ли вы латентной туберкулезной инфекцией или активным туберкулезом. Кожную пробу проводит:

  • введение небольшого количества неинфекционного туберкулезного белка под поверхность кожи пациента с помощью небольшой иглы
  • измерение реакции пациента через 2 или 3 дня после теста

Если пациент инфицирован туберкулезом, кожная реакция наступит в течение 48–72 часов.На месте введения иглы появится покраснение с возможным затвердеванием (уплотнением).

Область твердости (не покраснения) следует объективно измерить линейкой. Положительным результатом можно считать измерение более 5 мм.

Сообщите пациенту, положительный или отрицательный результат теста.

Кожная проба положительная

Если у пациента положительный результат анализа, вам может понадобиться:

  • продолжить расследование, чтобы исключить ложное срабатывание
  • проведите дополнительные анализы, чтобы выяснить, есть ли у пациента туберкулез в активной форме

Вам также может понадобиться:

  • оценить признаки и симптомы, указывающие на возможное активное туберкулезное заболевание
  • оценить факторы риска пациента
  • заказать рентген грудной клетки

При наличии симптомов или ненормальных рентгенограммах грудной клетки следует взять мокроту на мазок и посев на кислотоустойчивые бактерии.

Положительный тест может быть получен даже в том случае, если у пациента нет латентной туберкулезной инфекции. Это может случиться с людьми, которые были:

Кожная проба отрицательная

Отрицательный результат теста может быть даже в том случае, если в организме пациента присутствуют туберкулезные бактерии. Это может произойти, если у них есть:

  • слабая иммунная система из-за:
    • ВИЧ-инфекция
    • туберкулез в активной форме
  • недавно заразился человеком с активной формой туберкулеза:
    • для положительного результата кожной пробы требуется от 3 до 8 недель после контакта

Анализ крови (анализ высвобождения гамма-интерферона)

Анализ крови на скрытую туберкулезную инфекцию:

  • не рекомендуется для плановой диагностики латентной туберкулезной инфекции
  • используется только при особых обстоятельствах

Туберкулез в активной форме

Показано обследование на активный туберкулез:

Диагностика активного туберкулеза состоит из 3 этапов:

  1. составить полный анамнез и пройти обследование
  2. заказать рентген грудной клетки
  3. заказать лабораторные исследования

Необходимо приложить все усилия для получения микробиологического диагноза.

В Канаде стандартный алгоритм тестирования на активный туберкулез включает следующие тесты:

  • рентгенография грудной клетки
    • Рентгенография грудной клетки сама по себе не может поставить окончательный диагноз
    • после него должны пройти микробиологические исследования на туберкулез
  • Микроскопия мазка мокроты
    • Каждый человек с подозрением на туберкулез должен пройти тестирование не менее чем с 3 концентрированными флуоресцентными мазками
    • Образцы мокроты (мокроты) следует собирать с интервалом не менее 1 часа
    • Можно рассмотреть возможность получения в тот же день для сокращения выбытия пациентов
  • микобактериальный посев и фенотипический тест на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)
    • каждый образец, отправляемый на микроскопию мазка, должен быть подготовлен для культивирования в 1 твердой и 1 жидкой среде
    • результаты посева обычно занимают от 2 до 8 недель
    • Фенотипическое ТЛЧ

    • должно проводиться в плановом порядке для всех первых положительных культуральных изолятов, полученных от каждого нового случая туберкулеза
    • быстрые молекулярные тесты на ТЛЧ должны быть зарезервированы для пациентов с высокой предтестовой вероятностью туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
  • тестирование амплификации нуклеиновых кислот (NAAT)
    • взять по крайней мере 1 образец из дыхательных путей с помощью утвержденного или утвержденного Министерством здравоохранения Канады NAAT во всех новых случаях с положительным мазком
    • NAAT также может выполняться пациентам с отрицательным мазком мокроты

Профилактика в медицинских учреждениях

Заболеваемость активным туберкулезом в Канаде в целом низкая.Однако контакт с людьми с недиагностированным активным респираторным туберкулезом действительно имеет место в медицинских учреждениях.

Во всех медицинских учреждениях должна быть внедрена программа лечения туберкулеза или профилактики и контроля инфекций.

В медицинских учреждениях инфекционные лица должны быть помещены в отдельные (изолированные) палаты.

Чтобы снизить концентрацию загрязняющих веществ в изолированном помещении, помещение должно:

  • иметь соответствующую вентиляцию
  • находиться при отрицательном давлении воздуха

Воздух из изолятора должен напрямую выводиться наружу.

Могут применяться другие дополнительные меры предосторожности, например:

  • бактерицидное ультрафиолетовое облучение
  • высокоэффективная фильтрация воздуха для твердых частиц (HEPA)

Находясь за пределами изолятора воздушно-капельной инфекции, маски должны носить:

  • пациентов
  • человек с подозрением или подтвержденным туберкулезом органов дыхания

Лечение

Антибиотики могут вылечить активный туберкулез.Все пациенты с активным туберкулезом в Канаде должны первоначально лечиться по схеме:

  • изониазид (INH)
  • рифампицин (RMP)
  • пиразинамид (PZA)
  • этамбутол (EMB)

Если изолят, вызывающий заболевание, полностью чувствителен ко всем препаратам первого ряда:

  • EMB можно остановить
  • PZA следует выдавать в течение первых 2 месяцев
  • после этого для оставшейся части терапии требуются только INH и RMP, обычно еще 4 месяца

Канадские стандарты по борьбе с туберкулезом могут предоставить дополнительные рекомендации по лечению:

  • латентная туберкулезная инфекция
  • туберкулез у детей
  • Туберкулез с лекарственной устойчивостью
  • Туберкулез, связанный с ВИЧ
  • внелегочный туберкулез

Лечение под непосредственным наблюдением:

  • может гарантировать, что будет принято 100% предписанных доз
  • — рекомендуемый подход для пациентов с факторами риска несоблюдения режима лечения

Стандартная схема выбора первого выбора для лечения латентной туберкулезной инфекции — это 9 месяцев ежедневного самостоятельного введения изониазида.Более подробная информация представлена ​​в Канадских стандартах по туберкулезу.

Формы отчетности

Для получения дополнительной информации

Туберкулиновая реактивность в педиатрической популяции с высоким уровнем вакцины БЦЖ …: Ingenta Connect

НАСТРОЙКА: Туберкулиновая кожная проба (ТКП) часто включается в диагностические алгоритмы туберкулеза (ТБ) у детей. Однако интерпретация TST может быть затруднена из-за предварительной вакцинации против Bacillus Calmette-Guérin (БЦЖ). Мы оценили распространенность и факторы риска положительных реакций на ТКП у детей в возрасте от 3 до 60 месяцев в Ботсване, стране с высокими показателями ТБ и охватом БЦЖ более 90%.
МЕТОДЫ: Многоступенчатое кластерное исследование было проведено в одном сельском и трех городских округах. Собранные данные включали демографические характеристики, индексы питания, вакцинационный статус и предшествующий контакт с туберкулезом. Были введены TST Манту, и уплотнение измерялось через 48–72 часа.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Из 821 идентифицированного ребенка 783 были размещены и прочитаны TST. Из 759 детей, имеющих карты вакцинации, 755 (99,5%) получили вакцину БЦЖ. У 79% детей уплотнение было 0 мм, у 7% — уплотнение ≥10 мм («положительная» ТКП), а у 2% — ≥15 мм.Положительный результат ТКП был связан с сообщенным контактом с любым человеком с активным ТБ (отношение шансов [ОШ] 1,9; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,02–3,6), или матерью (ОШ 5,1; 95% ДИ 2,1–12,4) или тетей. (ОШ 5,3; 95% ДИ 2,0–14,0) с активным ТБ. TST ≥5 мм (но не ≥10 мм) были связаны с наличием рубца после БЦЖ. Положительные реакции не были связаны с возрастом, временем после вакцинации БЦЖ, клиническими признаками или симптомами туберкулеза, статусом питания, скученностью населения или недавней иммунизацией от кори или полиомиелита.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: TST остается полезным для выявления детей с туберкулезной инфекцией в условиях высокой распространенности ТБ и широкого охвата вакциной БЦЖ.

Нет доступной справочной информации — войдите в систему для доступа.

Нет дополнительных данных.

Нет статьи СМИ

Без показателей

Ключевые слова:
Вакцина БЦЖ;
Ботсвана;
Микобактерии туберкулеза;
ребенок;
диагностика;
туберкулиновая проба

Тип документа: Обычная бумага

Филиалы:
1:
Отдел ликвидации туберкулеза, Национальные центры по профилактике ВИЧ / СПИДа, ИППП и туберкулеза, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия, США
2:
Подразделение по ликвидации туберкулеза, Национальные центры по профилактике ВИЧ / СПИДа, ИППП и туберкулеза, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, Джорджия, США; и проект BOTUSA TB, Габороне, Ботсвана
3:
Секция инфекционных заболеваний, Министерство здравоохранения Ботсваны, Габороне, Ботсвана

Дата публикации:
1 января 1999 г.

Подробнее об этой публикации?

  • Международный журнал туберкулеза и заболеваний легких (IJTLD) предназначен для клинических и эпидемиологических исследований здоровья легких, включая статьи о туберкулезе, туберкулезе, ВИЧ и респираторных заболеваниях, таких как COVID-19, астма, ХОБЛ, здоровье легких детей и т. Д. опасности табака и загрязнения воздуха.Частные лица и организации могут подписаться на IJTLD онлайн или в печатном виде — просто напишите нам по адресу [email protected] для получения подробной информации.

    IJTLD посвящен изучению заболеваний легких и распространению знаний, ведущих к улучшению здоровья легких. Чтобы мы могли делиться научными исследованиями как можно быстрее, IJTLD ускоряет публикацию определенных статей в виде препринтов до их публикации. Прочтите статьи в ускоренном режиме.

  • Редакция журнала
  • Информация для авторов
  • Подписаться на Название
  • Международный журнал туберкулеза и болезней легких
  • Действия в области общественного здравоохранения
  • Ingenta Connect не несет ответственности за содержание или доступность внешних веб-сайтов

Текущее состояние лечения латентного ТБ в Индии

ВВЕДЕНИЕ

Скрытая туберкулезная инфекция (ЛТБИ) — это стойкий иммунологический ответ на стимуляцию антигена Mycobacterium tuberculosis без какого-либо клинически активного заболевания. [1] По оценкам, глобальная распространенность ЛТИ составляет почти 33%. [2] В Индии нет оценок распространенности ЛТИ среди населения в целом; однако данные ВОЗ показывают, что примерно 3,5 миллиона детей в возрасте до 5 лет имели право на лечение от ЛТИ. [3] Хотя у большинства инфицированных людей болезнь не проявляется, они подвержены высокому риску развития активной инфекции и, следовательно, представляют собой резервуар бактерий. Пожизненный риск реактивации туберкулеза оценивается примерно в 5–10%. [4] Этот риск намного выше у людей с ВИЧ, с 10% годовым риском реактивации, и у детей раннего возраста (~ 10%). При отсутствии лечения у 40% детей с ЛТИ в возрасте до 1 года развивается активная форма заболевания, в то время как у 24% детей в возрасте от 1 до 10 лет и 16% среди детей в возрасте от 11 до 15 лет. [4-6] Было высказано предположение, что инфицированные люди накапливаются в пуле ЛТИ, из которого люди с латентным ТБ выходят с активным ТБ. Чтобы контролировать активную инфекцию, необходимо сокращение пула скрытой инфекции. [7]

В последние несколько десятилетий большое внимание уделялось ликвидации туберкулеза. Хотя лечение активного заболевания на сегодняшний день является основным вмешательством в этом отношении, лечение ЛТБ представляет собой важный, но недооцененный аспект. Диагностика и лечение ЛТИ затрудняются из-за финансовых последствий тестирования, отсутствия единого мнения о рекомендуемых тестах и ​​побочных эффектов лечения. Лечение ЛТИ в странах с низкой распространенностью (с уровнем доходов выше и выше среднего) возможно, поскольку устранение этого резервуара инфекции снизит бремя болезни.Однако в странах с высокой распространенностью, таких как Индия, ситуация совершенно противоположная. Здесь повторное инфицирование из-за контакта с активными больными, а не реактивация, способствует высокому бремени болезней. Это причина отсутствия общенациональной политики по лечению ЛТИ. В такой ситуации лечение ЛТИ необходимо индивидуализировать. Предпочтение следует отдавать лицам с высоким риском реактивации, особенно из-за краткосрочного обратимого предрасполагающего фактора. Следовательно, решение о лечении ЛТИ следует принимать с учетом вероятности реактивации по сравнению с повторным заражением.

Последний обзор этой темы был проведен Агарвалом в Индии в 2005 году. [8] С тех пор в руководящие принципы, относящиеся к этой теме, произошли серьезные изменения. В этом обзоре мы сосредоточимся на текущих данных о тестировании и лечении ЛТИ в странах с высокой заболеваемостью, таких как Индия.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕСТИРОВАНИЮ ЛТБИ

Диагностика

LTBI не является «золотым стандартом» в сегодняшнем сценарии. Основу тестирования составляют туберкулиновая кожная проба (TST) и анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA).

TST идентифицирует людей с предыдущей сенсибилизацией к туберкулезным антигенам, стимулируя реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Время до появления положительного эффекта варьируется от 2 до 8 недель после воздействия. Интерпретация TST основана на вероятности до теста, профиле пациента и условиях, в которых проводился тест. Используются отрезки 5, 10 и 15 мм. Более высокое пороговое значение увеличивает специфичность, но снижает чувствительность теста. Таким образом, высокий порог полезен в условиях низкой распространенности, а также в условиях высокого воздействия нетуберкулезных микобактерий (НТМ).

Две важные причины ложноположительных результатов TST — это вакцинация против Bacillus Calmette – Guérin (БЦЖ) и инфекция NTM [Таблица 1]. Влияние вакцинации на положительную реакцию на ТКП зависит от времени вакцинации. У вакцинированных в младенчестве может быть низкий уровень реактивности (<10 мм), особенно после 10 лет и более. Однако у тех, кто был вакцинирован в младенчестве, после 10 лет вакцинации уровень ложноположительных результатов составляет> 20%. Роль НТМ в положительном результате значима только в развитых странах с низкой заболеваемостью и распространенностью ТБ. [9] TST полезен для серийного тестирования медицинских работников, находящихся в тесном контакте с больными легочным туберкулезом в странах с низким бременем заболевания. Считается, что пациенты с исходной положительной реакцией (в течение 2,5 недель после заражения) уже имели ЛТИ. В случае отрицательного результата повторный тест проводится через 8 недель после окончания воздействия. Тогда положительный результат ТКП рассматривается как недавняя конверсия ТКП и требует лечения.

Таблица 1 :: Условия с ложноположительными и ложноотрицательными результатами TST / IGRA.

Ложноположительный Ложноотрицательный
ТСТ Предыдущая вакцинация БЦЖ Инфекция нетуберкулезными микобактериями В течение 6–8 недель после инфицирования Недавнее вирусное или бактериальное заболевание Недавняя вирусная вакцинация Иммуносупрессия Подавляющая инфекция (диссеминированный / обширный ТБ) Младенцы, маленькие дети
ИГРА Технические ошибки Иммуносупрессия Anergy Технические ошибки

Согласно рекомендациям CDC, положительный результат ТКП можно интерпретировать для разных групп пациентов в группе ≥5 мм, группе ≥10 мм и группе ≥15 мм.Пациенты с коинфекцией ВИЧ, недавние контакты с туберкулезом, пациенты после трансплантации органов и пациенты, принимающие преднизолон> 15 мг / день или другие иммунодепрессанты более месяца, считаются положительными, если TST> 5 мм. Принимая во внимание, что дети-иммигранты (<5 лет) из стран с высоким бременем ТБ, наркоманы, употребляющие внутривенные наркотики, резиденты / сотрудники мест скопления высокого риска (тюрьмы, дома престарелых, медицинские учреждения и т. Д.), Персонал лаборатории микобактерий, пациенты с сахарным диабетом, хроническим диабетом. почечная недостаточность, силикоз, лейкемия, лимфома, рак головы и шеи и гастрэктомия считаются положительными, если TST ≥10 мм.Пациенты, не входящие в группу риска по туберкулезу в анамнезе и оценке, считаются положительными на ТКП, если он составляет ≥15 мм. [10]

IGRA — это в тестах vitro , которые количественно определяют реакцию лимфоцитов при воздействии M . антигенов туберкулеза . Они бывают двух типов: тест QuantiFERON TB на золото в пробирке (QFT-GIT) и T-SPOT. QFT-GIT использует ELISA, тогда как T-SPOT использует иммуно-точечный анализ, связанный с ферментом. Новый QFT (QFT Plus) был выпущен в Европе, но менее изучен.

Антигены, используемые в IGRA (ESAT-6, CFP-10 и TB7.7), присутствуют в M. tuberculosis и Mycobacterium bovis дикого типа , но отсутствуют в штаммах BCG M . видов bovis и NTM, кроме Mycobacterium kansasii , Mycobacterium szulgai , Mycobacterium leprae и Mycobacterium Это обеспечивает более высокую специфичность по сравнению с TST, особенно у лиц, вакцинированных БЦЖ, и в странах с низким бременем и высоким уровнем фоновых инфекций NTM.Тесты IGRA могут быть положительными, отрицательными или неопределенными / пограничными. В результатах наблюдается умеренная изменчивость, которая увеличивается на обоих концах спектра. Пациенты с ослабленным иммунитетом и ВИЧ-положительные с большей вероятностью будут иметь неопределенные результаты [Таблица 1]. Здесь может оказаться полезным повторное тестирование с помощью IGRA / TST.

Нет данных относительно предпочтения одного анализа IGRA перед другим, за исключением ВИЧ, где T-SPOT дал лучшие результаты.

Новая форма кожной пробы на туберкулез, тест C-TB, в настоящее время проходит испытания.Этот тест аналогичен TST, но содержит очищенные антигены CFP10 и ESAT-6. Это сочетает в себе рентабельность и простоту TST со спецификой IGRA в диагностике LTBI. На тест C-TB также не влияет вакцинация БЦЖ. Этот тест хорошо зарекомендовал себя в фазе 3, двойном слепом и рандомизированном исследовании, опубликованном в 2017 году. Он показал 94% соответствие результатам IGRA с такими же размерами уплотнений, как и тест TST. [11]

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕСТИРОВАНИЮ НА ЛТБИ СЛЕДУЮЩИЕ:

[2]

  • Тестирование на ЛТИ следует проводить только тем, у кого есть вероятность заражения

  • Перед обследованием все пациенты должны быть систематически обследованы на наличие активного туберкулеза

  • По данным ВОЗ, в странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего с заболеваемостью туберкулезом <100 на 100 000, могут использоваться TST или IGRA.В странах с низким и средним уровнем дохода, таких как Индия, предпочтение отдается TST из-за сопоставимых характеристик и более низкой стоимости TST по сравнению с IGRA [12]

  • CDC рекомендует трехкомпонентный подход к тестированию и лечению ЛТИ [Рисунок 1]. При этом учитывается риск заражения, вероятность прогрессирования заболевания и вероятная польза от терапии. Он рекомендует использовать IGRA вместо TST во всех ситуациях, за исключением детей младше 5 лет (TST) и у пациентов с высоким риском (нет конкретных рекомендаций)

  • TST не следует заменять на IGRA у детей, особенно в странах с высоким бременем.Однако эти два теста могут дополнять друг друга в улучшении чувствительности и специфичности результатов [13,14]

  • Алгоритм тестирования и лечения ЛТИ показан на Рисунке 2. Он был заимствован из рекомендаций ВОЗ по лечению ЛТБИ 2018 года. [15]

Рисунок 1 ::
Рекомендуемый подход к тестированию на латентную туберкулезную инфекцию (на основе рекомендаций CDC и ВОЗ). В контексте Индии туберкулиновая кожная проба может быть предпочтительнее анализа высвобождения гамма-интерферона (см. Текст).

Экспорт в PPT

Рисунок 2 ::
Алгоритм тестирования и лечения латентной туберкулезной инфекции.

Экспорт в PPT

Рекомендации ВОЗ для групп пациентов, которым следует проводить тестирование на ЛТИ, аналогичны рекомендациям CDC для стран с высоким и средним уровнем дохода с низкой заболеваемостью ТБ (<100 на 100 000). Сюда входят ВИЧ, контакты активных больных, пациенты на диализе, терапия противоопухолевым фактором некроза (TNF) и иммуносупрессия, пациенты с силикозом, живущие в тесных условиях, включают тюрьмы и дома престарелых.В странах с ограниченными ресурсами, средним доходом и высоким бременем ТБ (например, Индия) тестирование рекомендуется только для ВИЧ-инфицированных и детей младше 5 лет. [16] Новая рекомендация в соответствии с руководящими принципами ВОЗ по ЛТИ (2018) гласит, что дети старше 5 лет, подростки и взрослые, которые находятся в домашнем контакте с микробиологически подтвержденным туберкулезом, могут проходить скрининг на ЛТИ после скрининга на активную инфекцию. [15] В таблице 2 приведены рекомендации по тестированию и лечению ЛТБ в различных странах.

Таблица 2 :: Рекомендации по диагностике и лечению ЛТИ в различных странах. [5,17-21]

США-CDC UK-NICE Канада Австралия Япония Филиппины
Год 2016 2016 2013 2015 2014 2016
Рекомендовано тестирование в Вероятно заболевание Тесный контакт, с ослабленным иммунитетом, уроженец стран с высоким бременем болезни и т. Д. Высокий риск Высокий риск Высокий риск Высокий риск
Тест IGRA> TST во всех TST за <5 лет TST ± IGRA (отдельные рекомендации для каждой когорты) ТСТ TST
IGRA в вакцине БЦЖ ранее
ТСТ / ИГРА ТСТ
Лечение HR в течение 3 месяцев, если гепатотоксичность вызывает беспокойство
H в течение 6 месяцев
H 9 месяцев HR 3 месяца
H 6 месяцев
R 4 месяца, если устойчивость / непереносимость H
H 6–9 месяцев> R 4–6 месяцев H 6 месяцев (DOT)

ТЕСТИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ НА ИММУНОСУПРЕССИЮ

Это хорошо известный факт, что люди, принимающие иммунодепрессанты, такие как стероиды, биологические препараты, модифицирующие болезнь противоревматические препараты и другие противоревматические препараты, имеют больший риск развития ТБ, чем население в целом.Этот риск наиболее высок у тех, кто принимает ингибиторы TNF-альфа, с относительным риском (ОР) от 1,7 до 9, за которым следуют глюкокортикоиды (ОР 4,9). [13,20] Есть несколько рекомендаций по ведению этих пациентов с ЛТИ.

Рекомендации ACR по лечению ревматоидного артрита (РА), опубликованные в 2015 году, рекомендуют тестирование и лечение ЛТИ у пациентов, получающих биопрепараты. Однако скрининг на ЛТБИ можно не проводить при использовании В-клеточных агентов (например, ритуксимаба). Он рекомендует IGRA вместо TST только у лиц, ранее вакцинированных БЦЖ.В остальном можно использовать любой тест. Поскольку тест TST может вызвать положительный результат теста IGRA, тест IGRA всегда должен предшествовать тестированию TST. Повторное тестирование рекомендуется пациентам с ослабленным иммунитетом и пациентам с состояниями высокого риска (согласно данным CDC). Лечение от ЛТИ необходимо проводить всем, у кого есть положительный результат по IGRA / TST и не имеет активного туберкулеза. По крайней мере, через 1 месяц лечения можно давать биологические. Если биологическая терапия должна быть продолжена, то скрининг на ЛТИ может рассматриваться ежегодно, если первоначальный тест пациента отрицательный. [18,22-24]

В Индии, хотя большое количество пациентов страдает ревматическими заболеваниями, нет четких рекомендаций по тестированию и лечению ЛТИ. Ценность TST сомнительна из-за ложноотрицательного результата у пациентов с ослабленным иммунитетом и ложного положительного результата из-за вакцинации БЦЖ. Даже в группах населения с низкой заболеваемостью ТБ результаты ТКП становятся положительными после прекращения приема стероидов в течение не менее 1 месяца и после 3 месяцев приема других иммунодепрессантов. [25,26] Роль IGRA не очень хорошо известна в Индии.Может быть разумным начинать всех пациентов, которым запланирована анти-TNF-терапия, на лечении LTBI после разумной интерпретации TST / IGRA. Это обычная практика в большинстве ревматологических центров. Людям с рентгенологическими рубцами без приема противотуберкулезного лечения (ATT) и тем, кто в прошлом принимал неадекватное лечение, следует предложить химиопрофилактику. Пациенты с адекватно пролеченным туберкулезом в прошлом могут находиться под тщательным наблюдением с помощью 3-х месячных рентгенограмм. [27] Индийская академия педиатрии (IAP) рекомендует проводить ТКП каждому ребенку, получающему стероидную терапию, например.г., дети, страдающие острым лейкозом и нефротическим синдромом. [22]

ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ

В рекомендациях ВОЗ для пациентов с ВИЧ в условиях ограниченных ресурсов рекомендуется начинать профилактическую терапию изониазидом (ПЛИ) всем людям (детям старше 1 года, подросткам, взрослым и беременным женщинам) в рамках комплексного пакета услуг. , независимо от степени иммуносупрессии. TST не является обязательным для начала IPT; тем не менее, люди с положительным тестом TST получают от этого больше пользы.Больные туберкулезом, ранее лечившиеся, получающие АРТ и беременные женщины, также должны получать ПТИ. Рекомендация для детей младше 1 года гласит, что ПТИ следует назначать только тем, кто находится в тесном контакте с больными активным туберкулезом. Существует условная рекомендация назначать детям ПТИ в течение 6 месяцев после завершения химиотерапии активного туберкулеза. Во всех подгруппах предпочтительнее не менее 6 месяцев ИПТ. В странах с высоким бременем болезни 36 месяцев ИПТ можно рассматривать вместо пожизненной терапии. Предостережение ко всем этим рекомендациям заключается в том, чтобы искать и исключать активный ТБ до начала ПТИ.При каждом контакте с пациентом необходимо проводить скрининг на туберкулез. [28]

ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОЙ ТБ

Химиотерапия ЛТИ — единственное средство биомедицинской борьбы с туберкулезом, поскольку оно может стерилизовать латентную инфекцию. IAP рекомендовал изониазид для лечения ЛТИ в дозе 10 мг / кг / сут в течение 6 месяцев. Лечение следует проводить:

  • Бессимптомные контакты (в возрасте до 6 лет) пациента с положительным мазком мокроты без признаков активной болезни следует назначать вне зависимости от их ТКП, БЦЖ или статуса питания

  • Все ВИЧ-положительные дети, контактировавшие с инфекционным туберкулезом или положительные на ТКП (уплотнение ≥5 мм), после исключения активного туберкулеза

  • TST-положительные дети, запланированные или получающие иммуносупрессию (e.г., острый лейкоз и нефротический синдром)

  • Ребенок, рожденный от туберкулезной матери, если нет признаков врожденного туберкулеза у новорожденного. [29]

Взрослым рекомендуется лечить пациентов с РА и ЛТИ, которым запланирована иммуносупрессия (биологические препараты). Это соответствует рекомендациям ACR. [23] При ВИЧ химиотерапию начинают, как описано выше. Однако из-за отсутствия четких руководящих принципов для Индии лечение в других случаях, таких как иммуносупрессия и тесный контакт активных пациентов, проводится на индивидуальной основе.

Варианты лечения, доступные для лечения ЛТИ: монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев, комбинация рифампицина и изониазида ежедневно в течение 3 месяцев (для детей <15 лет), рифапентин и изониазид еженедельно в течение 3 месяцев, в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом изониазид назначается в доза 5 мг / кг для взрослых и 10 мг / кг для детей до максимальной 300 мг. При использовании рифампицин назначают в дозе 10 мг / кг взрослым и 15 мг / кг детям до максимальной дозы 600 мг. [15]

В большинстве исследований, проведенных на сегодняшний день, все вышеперечисленные схемы не превосходили друг друга.Однако в зависимости от конкретного случая некоторые схемы могут быть предпочтительнее других. Например, для пациентов с ВИЧ схемы, содержащие рифапентин / рифампицин, не являются предпочтительными из-за высокого риска лекарственных взаимодействий. В других случаях они могут быть предпочтительнее, поскольку они короче и пациенты могут быть более послушными. Однако необходимо также учитывать финансовые последствия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ТБ — серьезное бремя для нашей страны. Основное внимание в общенациональных программах уделяется лечению больных туберкулезом в активной форме; тем не менее, пул LTBI является важным.Выбор подгруппы ЛТИ, требующей лечения, является недостаточно изученным аспектом комплексного ухода за пациентами. Это должно быть предложено людям из группы высокого риска. В настоящее время лечение ЛТИ рекомендуется детям младше 6 лет, контактировавшим с пациентами с положительным мазком мокроты, родившимся от матерей с туберкулезом, с подавленным иммунитетом с положительным результатом ТКП или контактирующим с больными туберкулезом в активной форме. У взрослых с ВИЧ применяется индивидуальный подход к уходу. Все пациенты с ВИЧ, включая беременных женщин, независимо от того, положительны они или отрицательны, являются кандидатами на ИПТ.Однако польза от лечения может быть больше у пациентов с положительным результатом ТКП. Пациенты с РА с положительным результатом TST / IGRA, запланированные на биопрепараты, получают лечение от ЛТИ.

Хотя результаты лечения ЛТИ на общенациональном уровне могут быть не очевидны в краткосрочной перспективе, это уменьшит резервуар инфекции, что повлияет на будущие усилия по ликвидации. К сожалению, доступные данные о тестировании на ЛТИ, а также о результатах лечения в Индии отсутствуют. Поскольку это страна с высоким бременем, такие данные очень актуальны.Нам также необходимо определить другие подгруппы высокого риска, в которых может потребоваться лечение ЛТИ. Сложный характер заболевания и различные социально-экономические факторы требуют дальнейших исследований в этой области.

Создание общинной программы борьбы с туберкулезом (ТБ)

Что нам нужно знать

Что такое ТБ?

Туберкулез (ТБ) — опасное для жизни заболевание, которое обычно поражает легкие, но может поражать практически любую часть тела; в этом случае оно называется внелегочным туберкулезом.Типичными симптомами туберкулеза являются потеря веса, хроническое заболевание и лихорадка. Легочный (легочный) ТБ также вызывает кашель, часто с мокротой, иногда с кровью. Обычно присутствует боль в груди. ТБ может имитировать самые разные заболевания. Там, где СПИД является обычным явлением, эти две болезни часто встречаются вместе.

Причиной туберкулеза является бактерия под названием Mycobacterium tuberculosis (также известная как кислотоустойчивые палочки — AFB). Перенаселенность, плохое здоровье и недоедание делают заражение КУБ более вероятным и более серьезным, как и ВИЧ-инфекция.Туберкулез — это во многом болезнь бедности.

ТБ начинается, когда микробы проникают в легкие, обычно в детстве, и размножаются с образованием узелкового пятна или гранулемы с близлежащими опухшими лимфатическими узлами, вместе известных как первичный комплекс или очаг / комплекс Гона. На этом этапе микробы могут попасть в кровь и распространиться на другие органы. Если у человека слабое здоровье или низкий иммунитет на момент заражения, комплекс может сразу увеличиться и дать активный (первичный) туберкулез. Если недавно инфицированный человек здоров, болезнь не может распространяться дальше.Это известно как латентный туберкулез, который присутствует у одной трети населения мира. Всегда существует опасность, что в более позднем возрасте, особенно во время стресса, болезни, плохого питания или ВИЧ, скрытая инфекция станет активной; это может привести к полностью развившемуся (пост-первичному) туберкулезу. Это происходит примерно с одним человеком из десяти, который болеет латентным туберкулезом. 1

ТБ передается людьми с активным туберкулезом легких при кашле, чихании, разговоре или плевании. Затем бациллы вдыхают другие люди, которые могут заразиться.

Менее распространенная форма туберкулеза, Mycobacterium bovis , встречается в основном в Африке, особенно среди скотоводов,
(стр. 335)
и вызвано употреблением зараженного молока. M. bovis , вероятно, следует отнести к категории забытых тропических болезней (NTD, см. Главу 16).

ТБ как серьезное глобальное заболевание

ТБ — одна из 10 основных причин смерти во всем мире. Прекращение эпидемии туберкулеза к 2030 году входит в число задач в области здравоохранения в рамках Целей устойчивого развития. 2

ВИЧ / СПИД — самая важная причина роста туберкулеза. У людей, живущих с ВИЧ, вероятность заразиться туберкулезом более чем в 30 раз выше, чем у людей без ВИЧ. Другие заболевания, особенно неинфекционные, наряду с недоеданием, курением и злоупотреблением наркотиками и алкоголем, увеличивают вероятность того, что латентный туберкулез станет активным.

Путешествие распространяет туберкулез, особенно через беженцев, экономических мигрантов и перемещенных лиц. 3 ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) растет во всем мире быстрыми темпами.Плохо управляемые программы и неправильное или неполное лечение повышают вероятность распространения резистентности.

Бедность — основная причина или социальный детерминант туберкулеза. Например, исследование в Уганде, проведенное в бедном городском районе Кампалы, показало, что было 9,2 новых случая на 1000 населения в год по сравнению с ожидаемым уровнем в два новых случая на 1000. Этот результат предполагает, что городской туберкулез также может быть намного выше, чем ожидалось. в других местах, особенно там, где распространен ВИЧ / СПИД. 4

Потеря медицинского персонала становится серьезной проблемой, особенно там, где распространен ВИЧ / СПИД.ВОЗ предупредила, что кризис кадровых ресурсов ТБ становится серьезной проблемой в борьбе с ТБ.

Национальные программы борьбы с туберкулезом (НПТ) устанавливают руководящие принципы, планы и ресурсы, актуальные для каждой страны. Любая программа по борьбе с туберкулезом, которую мы создали, должна поддерживать тесные связи с НПТ и следовать всем руководящим принципам, которые они разрабатывают.

Методы борьбы с туберкулезом

«Стратегия ликвидации туберкулеза», принятая ВОЗ в 2014 году, представляет собой дорожную карту для ускорения прекращения эпидемии туберкулеза, что является одной из целей третьей ЦУР.Стратегия направлена ​​на снижение смертности от туберкулеза на 90 процентов, сокращение числа новых случаев заболевания на 80 процентов к 2030 году и обеспечение того, чтобы ни одна семья не обременялась катастрофическими расходами из-за туберкулеза. 5 ВОЗ сделала еще один шаг и поставила цель к 2035 году сократить смертность на 95 процентов и снизить заболеваемость туберкулезом на 90 процентов — аналогично нынешним уровням в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом сегодня.

Нам также следует знать о Партнерстве «Остановить туберкулез», которое представляет собой глобальный консорциум стран, организаций и частного сектора, 6 , а также о Глобальном фонде для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, который вносит основной вклад через фонды. и экспертиза. 7

Подход ВОЗ ENGAGE-TB 8 направлен на интеграцию мероприятий по борьбе с туберкулезом на уровне сообществ в работу неправительственных организаций и организаций гражданского общества. Его цель — помочь установить партнерские отношения между НПТ и НПО для действий на уровне сообществ по борьбе с туберкулезом.

Любая программа сообщества, которую мы создаем, должна быть осведомлена об этих трех глобальных стратегиях, а также о национальных руководящих принципах, принятых каждым НПТ.

Как уже упоминалось, борьба с туберкулезом становится более сложной и более важной из-за роста во всем мире устойчивости к широко используемым противотуберкулезным препаратам, особенно к изониазиду и рифампицину.ТБ, устойчивый как минимум к этим двум лекарствам, известен как МЛУ-ТБ. Схемы лечения МЛУ-ТБ включают два или более лекарств, к которым чувствителен конкретный штамм ТБ. Общее лечение часто длится 18–24 месяцев, но в настоящее время ВОЗ вводит более дешевый 9–12-месячный режим. Лечить МЛУ-ТБ по-прежнему намного дороже, чем лечение нерезистентного ТБ.

ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) — более редкий тип МЛУ-ТБ, устойчивый к другим противотуберкулезным препаратам, а также к изониазиду и рифампицину.Устойчивость к лекарствам подчеркивает огромную важность эффективного лечения ТБ, чтобы снизить вероятность развития МЛУ-ТБ.

Два ключа ко всем успешным программам — это выявление случаев заболевания и обеспечение того, чтобы пациенты прошли полный курс лечения ТБ.

(стр. 336)
Выявление случаев может осуществляться как путем пассивного выявления случаев (самостоятельное направление), так и посредством активного выявления случаев посредством систематического скрининга в группах высокого риска для выявления как можно большего числа больных туберкулезом в районе, где мы работаем .

Что касается лечения туберкулеза , мы должны стремиться к полному лечению и показателям излечения не менее 90 процентов для схем, содержащих рифампицин. Использование DOTS (краткосрочный курс лечения под непосредственным наблюдением) — это рекомендованная ВОЗ стратегия, лежащая в основе «Положить конец туберкулезу» (см. Ниже).

Постоянно выявляются новые способы увеличения масштабов борьбы с туберкулезом. К ним относятся разработка более эффективной вакцины, внедрение новых противотуберкулезных препаратов, 9 предполагаемое сокращение первой фазы стандартного лечения до четырех месяцев, более эффективное выявление случаев заболевания и более быстрое и точное тестирование с использованием Xpert MTB / Тест РИФ (при наличии).Также важно более широкое использование и координация частных и добровольных поставщиков, включая фармацевтов, в национальных программах контроля. Программы общественного здравоохранения имеют прекрасную возможность принять активное участие. 10

Комплексный уход и профилактика, ориентированный на пациента (расширенная программа DOTS), состоит из пяти компонентов:

Пациентам, получающим лечение, необходима поддержка, чтобы убедиться, что они принимают правильные лекарства в правильных дозах с правильными интервалами.Наиболее эффективно это достигается за счет привлечения обученных специалистов здравоохранения или местных медицинских работников (МСР) и волонтеров.

Обученные микроскописты диагностируют случаи с положительной мокротой как можно ближе к дому пациента. Возможность выявления лекарственной устойчивости сделана максимально универсальной с помощью теста Xpert MTB / RIF.

Лекарства должны быть качественными, доступными и всегда доступными в соответствии с рекомендациями НПТ. В идеале некоторые или все они должны быть доступны в виде комбинированных препаратов.Это уменьшает количество таблеток, которые пациенты должны проглатывать, и повышает комплаентность.

Отслеживание прогресса каждого пациента и, следовательно, влияния программы в целом.

Приверженность страны и ее национального (и местного) руководства сделать эту программу приоритетной и предоставить ей общественную и финансовую поддержку жизненно важна для нашего успеха. 11

Глобальная стратегия фокусируется на

Таким образом, с точки зрения CBHC.Лечение МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ является сложным, поэтому очень важно следовать схемам, рекомендованным в нашей национальной программе по борьбе с ТБ, и обеспечивать максимальную эффективность любой программы, в которой мы участвуем. Плохое соблюдение и неадекватное управление программой могут усугубить проблему туберкулеза из-за повышения сопротивляемости и дороговизны лечения. Ясно еще одно. Мы никогда не должны начинать программу борьбы с туберкулезом «самостоятельно» без полной интеграции с нашей НПТ (см. Ниже).

Что нам нужно сделать

Принятие решения об участии в программе по борьбе с туберкулезом

ТБ — обычно излечимое заболевание, но его трудно лечить, и он требует значительного времени и усилий.Это может быть дорого, если нет надежных субсидий или бесплатных лекарств.

Соблюдение рекомендаций НПТ может быть затруднительным, особенно в регионах, где распространен ВИЧ / СПИД или где высока доля МЛУ-ТБ. Это означает, что мы должны
(стр. 337)
участвовать в программе только после тщательного рассмотрения. Мы также должны помнить, что Стратегия «Покончить с туберкулезом» является всемирной инициативой, и мы должны работать вместе с любой национальной программой и тщательно следовать ее руководящим принципам.

Однако есть еще много областей, где нет эффективных программ борьбы с туберкулезом, и организации гражданского общества (ОГО) могут внести ценный вклад.Неадекватное лечение туберкулеза хуже, чем его полное отсутствие, потому что у микробов разовьется резистентность, что значительно затруднит лечение туберкулеза в целевой области в будущем.

Нам нужно будет задать определенные вопросы при принятии решения об участии в программе.

Будут ли люди работать с нами в партнерстве? Готовы ли они взять на себя все большую ответственность за помощь в управлении программой?

Обычно мы можем определить заболеваемость туберкулезом в нашем районе по национальным или официальным данным и годовым показателям инфицирования.В качестве альтернативы мы могли бы рассмотреть возможность запуска программы, например если более 1 процента людей в нашем опросе сообщества были возможно больны туберкулезом.

Хотя НПТ может функционировать и частные врачи могут лечить пациентов, эффективные программы могут отсутствовать в наиболее нуждающихся районах, таких как городские трущобы, отдаленные горные или островные сообщества. Например, на острове Малаита на Соломоновых островах в некоторых районах не было общинной программы, и для диагностики и лечения использовалась больница.Все лечение проводилось при поступлении в противотуберкулезное отделение. Немногие пациенты посещали больницу, и уровень выявления и завершения лечения был низким. Программа исследований на уровне сообщества позволила жителям предложить свои собственные решения для улучшения лечения туберкулеза и лучшие способы создания общественной программы. 13

Помимо выяснения того, кто участвует в борьбе с туберкулезом, нам необходимо выяснить, сколько они на самом деле делают. Есть ли эффективная и комплексная программа, включающая самых нуждающихся членов сообщества?

Частью нашей оценки будут встречи с окружным врачом (DMO) или специалистом по борьбе с туберкулезом, а также с директорами любых других программ, связанных с лечением туберкулеза в нашем районе.Важно, чтобы мы работали вместе с существующими программами и усиливали их, а не создавали альтернативы. Однако в районах, где нет эффективного лечения, мы должны быть готовы создать противотуберкулезные службы в соответствии с рекомендациями НПТ и по согласованию с местными органами здравоохранения, при условии, что у нас есть долгосрочные возможности.

Нам понадобится:

Поскольку для того, чтобы программа по борьбе с туберкулезом стала эффективной, требуется много лет, нам необходимо гарантировать, что наша программа может продолжаться в течение нескольких лет.

Итак, можем ли мы обеспечить отличное, надежное и устойчивое управление программой?

Решение, какие аспекты борьбы с туберкулезом следует установить

Комплексная программа борьбы с туберкулезом

Комплексная программа включает в себя как программу , так и программу , при этом сообщество берет на себя полную ответственность за выявление случаев, лечение, последующее наблюдение и оценку в тесной связи с национальной программой по борьбе с туберкулезом или как ее часть (см.Рисунок 19.1). Если будет выбран такой подход, мы, возможно, захотим начать борьбу с туберкулезом одновременно с открытием клиник. В качестве альтернативы, мы можем сначала создать программу общественного здравоохранения с медицинскими пунктами или мобильными клиниками, а позже добавить компонент по борьбе с туберкулезом. Если у нас еще нет опытных медицинских работников, прошедших подготовку по борьбе с туберкулезом, обычно лучше сначала создать собственный потенциал.

Рисунок 19.1 Основные составляющие эффективной программы борьбы с туберкулезом.

Воспроизведено Тедом Ланкестером. Это изображение распространяется на условиях некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия (CC-BY-NC), копия которой доступна по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

Программа избирательной борьбы с туберкулезом

Если местная программа уже существует, мы должны сотрудничать с ней или взять на себя ответственность за отдельные части программы. Например, правительство (DMO) обычно отвечает за общее планирование программ и поставку лекарств. Однако покрытие может быть недостаточным в
(стр. 338)
на уровне сообщества, что дает возможность программам ОГО внести свой вклад.Разнообразные конкретные задачи, которые мы можем выполнять, приведены во вставке 19.1.

Постановка целей и задач

Наши показатели будут соответствовать Стратегии «Положить конец туберкулезу» и нашей собственной НПТ. Это будет включать как процент зарегистрированных пациентов с ТБ, выявленных по направлениям в сообществе, так и успешность лечения пациентов, получивших поддержку в рамках лечения в сообществе. Более подробную информацию об отслеживании этих показателей 14 можно найти в разделе «Оценить программу». Офицер DMO или TB должен помочь нам установить реалистичные цели и способы контроля нашей работы.NB: мы должны использовать те же категории, что и NTP. Успех в достижении наших «количественных» целей будет во многом измеряться по годовой отчетности, которую мы отправляем.

Повышение осведомленности в сообществе

Повышение осведомленности — один из ключевых факторов искоренения туберкулеза. Как только члены сообщества признают свою болезнь, верят, что ее можно вылечить, и обращаются за лечением, наша программа с большей вероятностью увенчается успехом. Для этого нам необходимо понимать местные верования и обычаи, а также те трудности, с которыми особенно малообеспеченные слои населения сталкиваются при постановке диагноза и завершении лечения (Рисунок 19.7).

Местные верования и обычаи меняются от места к месту, но общие опасения включают: 13

На практике пациенты могут столкнуться с дискриминацией, быть исключенными из-за своего окружения или быть исключенными из брака. Стигма может усиливаться в тех областях, где люди считают, что если у вас туберкулез, у вас также есть СПИД.

Бедные также сталкиваются с большими трудностями; Представьте себе бедного крестьянина или обитателя трущоб, который начинает кашлять кровью. Может возникнуть пугающая последовательность мыслей (см. Также рисунок 19.2):

  • → «Теперь я подхватил болезнь, убившую моих близких друзей»

  • → «У меня нет сил гоняться за лекарством»

  • (стр. 339)
    → «Могу ли я доверять врачу или меня обманут?»

  • → «Мне хватит денег только на четыре недели лечения: как я могу позволить себе шесть месяцев?»

  • → «Я не знаю, кто отвезет меня в клинику или оплатит дорогу»

  • → «Я боюсь, что заболею СПИДом, если мне придется делать инъекции: возможно, я уже заразился им»

  • → «Если я не смогу пойти на работу, моя семья будет голодать, а мои дети могут умереть.’

Рисунок 19.2 ТБ на практике. В течение года этот больной туберкулезом умер, а его семья потеряла ферму, деньги, независимость, достоинство и свое будущее.

Воспроизведено Дэвидом Гиффордом. Это изображение распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0 (CC-BY-NC), копия которой доступна по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

В случае женщины, больной туберкулезом, эти проблемы умножаются.Часто ее семья не желает или не может тратить деньги на ее лечение. Они могут помешать ей посещать клинику, когда она должна быть занята дома, собирать дрова или воду или зарабатывать деньги. Недавнее исследование, проведенное в Гамбии, показало, насколько важно, чтобы работники здравоохранения понимали, почему пациенты с туберкулезом не обращаются за лечением или не прекращают лечение раньше. Когда мы обнаруживаем причины, лежащие в основе нашего сообщества, мы можем помочь людям преодолеть эти препятствия (см. Рис. 19.3).

Рисунок 19.3 Пожилой сельский житель или обитатель трущоб, страдающий хроническим кашлем. ТБ или ХОБЛ? Анализ мокроты важен для дифференциации.

Воспроизведено Дэвидом Гиффордом. Это изображение распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0 (CC-BY-NC), копия которой доступна по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

Медицинские работники часто говорят о поведении, связанном с обращением за медицинской помощью. Это относится к действиям, которые люди предпринимают (или не предпринимают), когда заболевают.Многие люди с симптомами туберкулеза сначала обращаются к частнопрактикующим врачам. Обычно диагноз и лечение, которое они получают, неадекватны, и с них может взиматься высокая плата. До 50% больных туберкулезом в некоторых азиатских странах сначала обращаются к частнопрактикующему врачу, поэтому соответствующее лечение на основе НПТ опасно откладывается.

Одним из практических решений является включение и обучение частных практикующих врачей в любую программу, в которой мы участвуем. Некоторые могут не захотеть, а многим потребуется серьезное изменение отношения.Однако, включив эту огромную группу «неофициальных» медицинских работников, мы можем помочь сократить задержки в лечении и использование неправильных лекарств. Это
(стр. 340)
может также помочь решить проблему нехватки обученных медицинских работников на территории нашей программы. Однако, хотя использование государственно-частного партнерства, то есть сочетание государственного и частного секторов, становится все более распространенным, нам необходимо проверить качество и насколько легко беднейшие общины могут получить доступ к услугам, прежде чем участвовать.

Неправительственные и религиозные организации могут оказать помощь в программах борьбы с туберкулезом.Почти в каждой общине есть священник или имам, которых можно научить, как побудить членов своей общины прийти для диагностики и завершения лечения. Они также могут бороться со стигмой.

Учителя могут помочь детям всех возрастов понять ТБ и сформировать просвещенное отношение. Затем дети могут влиять на других членов семьи, включая родителей, чтобы изменить бесполезные убеждения и идеи, чтобы они больше узнали о болезни и о том, как ее можно вылечить. Это может быть частью программы «от ребенка к ребенку».

Выявление случаев ТБ (выявление случаев)

Есть два основных способа выявления людей, больных туберкулезом. Пассивное выявление случаев (или самостоятельное направление) относится к диагностике пациентов, которые сообщают о симптомах, например, в поликлинику, больницу, частнопрактикующего врача, клинику или CHW. Активное выявление случаев заболевания относится к поиску случаев заболевания в сообществе. Это могут быть пациенты с симптомами или пациенты с положительным мазком, но без значительных симптомов.В некоторых городах стран с высоким уровнем дохода, например на севере Англии существуют программы выявления латентного туберкулеза в группах высокого риска.

программ ТБ в прошлом основывались в основном на пассивном выявлении случаев, и только когда показатели выздоровления достигали уровня не менее 85 процентов, активное выявление случаев поощрялось. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что следует практиковать активное выявление случаев заболевания, особенно среди определенных групп населения: всех, кто живет в одном доме с больным туберкулезом, всех, кто известен как ВИЧ-инфицированный, жителей трущоб, заключенных и людей, употребляющих табак, наркотики. , или алкоголь.Особое внимание следует уделять домашним контактам с лицами, у которых диагностирован МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ. 15

Новые инновационные методы могут использоваться для выявления и лечения больных туберкулезом. Например, в Хараре мобильный фургон с громкоговорителем оказался более эффективным при выявлении недиагностированных больных туберкулезом, чем стук в двери. Такой подход привел к снижению заболеваемости туберкулезом среди населения 46 охваченных пригородов. 16

Новые рекомендации по активному выявлению случаев доступны в ВОЗ. 17 Существует форма выявления случаев, промежуточная между активным и пассивным, хотя в настоящее время она не является частью стратегии ВОЗ. Мы можем назвать это конъюнктурным расследованием. Это относится к выявлению пациентов, которые обращаются в клинику или программу здравоохранения по причинам, не связанным с симптомами туберкулеза. Например, пожилой мужчина может обратиться в клинику с сильной зубной болью и у него может быть обнаружен хронический кашель, или наше исследование сообщества может выявить членов сообщества с симптомами, указывающими на возможный туберкулез.В отдаленных районах или там, где пациенты с туберкулезом подвергаются сильной стигматизации, это может быть полезным способом выявления случаев заболевания с небольшими дополнительными затратами.

Симптомы, указывающие на инфекционный туберкулез:

Любой, у кого кашляет и мокрота в течение более двух недель (три недели все еще считаются более практичной альтернативой) считается «подозреваемым на туберкулез» или «возможным случаем туберкулеза». Мы используем последний термин, поскольку слово «подозреваемый» может усилить стигму. Мы должны помнить, что хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), часто вызываемая курением, может имитировать туберкулез и требует совершенно другого лечения (Рисунок 19.3). Кроме того, эти симптомы являются частыми проявлениями простуды, приводящей к вторичным инфекциям грудной клетки, или могут быть вызваны сильным загрязнением воздуха.

Потеря веса, лихорадка (особенно ночная потливость), боль в груди или кровохарканье (кашель с кровью или окровавленной мокротой) делают диагноз более вероятным. Более того, часто симптомы появляются постепенно. СПИД может сопровождать или имитировать многие из этих симптомов.

NB: существуют и другие формы туберкулеза, поражающие разные органы тела.Этих пациентов все же следует лечить, но обычно, поскольку они не заразны, они имеют более низкий приоритет с точки зрения общественного контроля.

Диагностика туберкулеза у детей сложнее, чем у взрослых, и до недавнего времени ей уделялось меньше внимания. Причина обоих этих фактов одна и та же: дети редко откашливают мокроту. Это означает, что их сложнее диагностировать, но они не являются приоритетом для общественного здравоохранения.

Главное — всегда учитывать диагноз ТБ у любого ребенка, который остается больным и не набирает вес.Общие симптомы включают любые из симптомов, обнаруженных у взрослых. NB: дети обычно глотают мокроту, которую откашливают. Другие симптомы включают:

Проведение диагностики

Хотя приведенная здесь информация дает общую картину диагностики ТБ, важно, чтобы программы следовали конкретным рекомендациям НПТ по диагностике ТБ.

Сначала мы должны провести анализ мокроты, окрашивая предметное стекло и используя микроскоп. По возможности проведите три теста. Если только один из них положительный, попробуйте подтвердить дальнейшим тестом.Хотя это может подтвердить случаи туберкулеза, многие — возможно, до половины — не учитываются. Используйте анализ крови Xpert MTB / RIF, поскольку он становится все более доступным. Это позволяет диагностировать ТБ и, что очень важно, также выявлять устойчивость к рифампицину, краеугольному препарату в лечении ТБ. На момент написания этого мы должны были выбрать именно этот диагностический тест. 18

В 2016 году ВОЗ рекомендовала четыре новых диагностических теста — быстрый молекулярный тест для выявления ТБ в периферийных центрах, где нельзя использовать Xpert MTB / RIF, и три теста для выявления устойчивости к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда.Узнайте, используются ли они или доступны в вашем NTP. Однако мы должны помнить о ценности диагностики пациентов в их сообществах, а не ожидать, что они будут преодолевать большие расстояния, чтобы поставить несколько более точный диагноз. Нам нужно оценить компромисс между этими двумя.

Мокрота, скорее всего, даст точный результат при глубоком кашле, предпочтительно при первом пробуждении утром. Его следует производить вдали от других людей, помещать в чистый, запечатанный, промаркированный контейнер и как можно скорее доставить или отправить в ближайшую лабораторию, аккредитованную для тестирования на туберкулез.

При исследовании мокроты под микроскопом существует два приоритета. Во-первых, тесты должны проводиться аккредитованной лабораторией с участием лабораторных работников, которые прошли соответствующую подготовку и продолжают проводить достаточное количество тестов для поддержания своих навыков.

Второй приоритет — провести тест в максимально удобном для пациента месте, например в медицинском пункте, клинике или центре первичной медико-санитарной помощи, ближайшем к дому пациента. Чем дальше пациенты будут путешествовать, тем меньше вероятность того, что они будут диагностированы и вылечены. 19 Это означает, что лечение туберкулеза на уровне общины имеет огромные преимущества по сравнению со многими программами, проводимыми в удаленных клиниках и больницах.

Иногда общественный работник может собрать анализы мокроты на дому у пациентов и доставить их в надежную лабораторию. После обучения Xpert MTB / RIF станет ценным тестом для «тестирования у пациента» в хорошо организованной общественной клинике и дает почти немедленные результаты.

Для нас разумно стремиться включить тестирование мокроты и / или тестирование MTB / RIF в самый периферийный центр, где могут быть гарантированы стандарты.В CBHC мы должны стремиться включить хорошо обученного и аккредитованного микроскописта в нашу медицинскую команду, чтобы эти тесты можно было проводить на месте. Все сотрудники лаборатории должны быть хорошо обучены, мотивированы и надежны. Ложноотрицательная мокрота
(стр. 342)
результаты анализов могут быть получены, когда микроскопист перегружен работой или недостаточно мотивирован (рис. 19.4). Ложноположительные результаты возникают, когда сотрудники лаборатории записывают, что, по их мнению, доктор хочет или ожидает.

Рис. 19.4 Результаты могут быть неточными, если лабораторные работники перегружены.

Воспроизведено Дэвидом Гиффордом. Это изображение распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0 (CC-BY-NC), копия которой доступна по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

Исследователи пытаются сделать анализ мокроты более быстрым и точным. Один из способов — добавить в мокроту 5% гипохлорита натрия (NaOCl, отбеливатель) согласно специальным инструкциям. Следуйте всем рекомендациям НПТ по этому или другим улучшенным способам исследования мокроты. 20

Рентген обычно не рекомендуется, хотя процедура широко используется и на практике весьма полезна, особенно для детей. Однако он должен , а не заменить более точные способы тестирования на туберкулез с положительной мокротой. Тысячи пациентов в бедных общинах обанкротились из-за лечения от туберкулеза, когда нет доказательств того, что они больны (рис. 19.3).

В странах с низким уровнем доходов дети составляют 15–20 процентов всех случаев ТБ, и многие из них имеют коинфекцию ВИЧ. 21 Как уже упоминалось, их сложнее диагностировать, чем взрослых.

Если только они не выделяют мокроту (в отличие от слюны). Обычно нам приходится ставить диагноз на основании «наилучшего предположения», а не определенного подтверждения. Если мы подозреваем туберкулез, следующий список поможет нам решить, начинать ли лечение:

Регистрация случаев ТБ и ведение записей результатов

Чтобы иметь согласованные системы регистрации, мы должны поместить любого пациента с диагнозом ТБ в одну из категорий, перечисленных в Таблице 19.1 или модель категоризации, используемая в нашем NTP. Хотя эти категории могут показаться сложными, важно, чтобы мы им следовали. Они основаны на научной системе и дают точный способ мониторинга нашей программы и сравнения ее с результатами других.

Таблица 19.1 Регистрационная группа по результатам последнего лечения ТБ

Категория регистрации

Результат последнего лечения

Новый пациент

Пациент никогда не лечился или принимал противотуберкулезные препараты менее четырех недель.

Рецидив

Пациент был объявлен вылеченным после полного курса лечения, и ему снова поставили диагноз ТБ.

Лечение после неудач

Пациент проходил лечение от туберкулеза, и его лечение по окончании курса лечения не принесло результатов.

Лечение после потери до последующего наблюдения или неплательщика

Пациент ранее лечился от туберкулеза и был объявлен потерянным для последующего наблюдения по окончании последнего курса лечения.

Перевод в

Перевод из другого района или программы.

Корпус хронической

Пациент остается ТБ-положительным или снова становится положительным после завершения полностью контролируемого курса повторного лечения.

Источник: данные Всемирной организации здравоохранения. 2009. Лечение туберкулеза: методические рекомендации, 4-е изд. Женева. Швейцария: ВОЗ. Авторские права © 2009 ВОЗ.Доступно по адресу http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_eng.pdf. Эта таблица распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution Non Commercial 4.0 (CC-BY-NC), копия которой доступна по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Кроме того, для того, чтобы ведение учета было одинаковым по всей стране и во всем мире, мы должны регистрировать результаты для каждого пациента, которого мы начинаем лечить, в одной из категорий в Таблице 19.2.

Таблица 19.2 Определение результатов лечения

Категория записи

Определение

Отвержденный

Пациент с туберкулезом легких с бактериологически подтвержденным туберкулезом в начале лечения, у которого был отрицательный результат мазка или посева в последний месяц лечения и по крайней мере в одном предыдущем случае.

Лечение завершено

Пациент с туберкулезом, завершивший лечение без признаков неудачи, НО без записи, подтверждающей, что результаты мазка или посева мокроты в последний месяц лечения и по крайней мере в одном предыдущем случае были отрицательными либо из-за того, что анализы не проводились, либо из-за того, что результаты недоступен.

Лечение не удалось

Больной туберкулезом, у которого положительный результат мазка или посева мокроты на пятом месяце лечения или позже.

Умер

Больной туберкулезом, умерший по любой причине до начала или во время курса лечения.

Отсутствует для наблюдения

Больной туберкулезом, который не начал лечение или лечение которого было прервано на два месяца подряд или более.

Не оценивался

Больной туберкулезом, для которого не назначен исход лечения. Сюда входят случаи, «переведенные» в другое лечебное учреждение, а также случаи, в которых исход лечения неизвестен подотчетному отделению.

Успешное лечение

Сумма излеченных и завершенных.

Источник: данные Всемирной организации здравоохранения.2013 г. Определения и структура отчетности по туберкулезу — редакция 2013 г. Женева. Швейцария: ВОЗ. Авторские права © 2013 ВОЗ. Доступно по адресу http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79199/1/9789241505345_eng.pdf?ua=1. Эта таблица распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution Non Commercial 4.0 (CC-BY-NC), копия которой доступна по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Точные формы записей, которые мы используем в программе, должны соответствовать системам отчетности, необходимым для
(п.343)
NTP. Мы также должны записывать сведения о лечении в карточку, сохраняемую пациентом, и мы также можем записывать данные на вкладыши в семейные папки, в наш собственный журнал регистрации туберкулеза или компьютер. Мы должны вести записи как можно проще и избегать лишнего времени дублирования.

Использование стратегии «Покончить с туберкулезом», наблюдение за пациентами и поддержка

Как уже упоминалось, если мы решаем участвовать в программе по борьбе с туберкулезом, нам необходимо убедиться, что любой компонент или задача, которую мы решаем выполнить, приняты и приняты сообществом.

Вот несколько примеров с мест:

Пример 1 : Комитет по развитию сельских районов Бангладеш (BRAC) — это программа, созданная НПО, в которой задействованы добровольцы, работающие в области здравоохранения. Программа BRAC за те же деньги вылечила трех пациентов на каждых двух в государственной системе. Медицинские работники в каждом селе сделали программу более удобной и увеличили число женщин, излечившихся от туберкулеза. Это показывает, что хорошо управляемые программы на уровне сообществ с использованием МСР дешевле и удобнее, чем государственные программы, которые обходятся без участия сообщества.

Пример 2 : Во многих африканских странах сторонники лечения или добровольцы из сообщества (CV) определяются сообществом после того, как новый случай ТБ был диагностирован и направлен обратно в сообщество. Резюме предоставляют эффективную поддержку пациентам, часто всего пять минут в день бесплатно (они живут поблизости и часто являются соседями или друзьями больного туберкулезом). В идеале, резюме и пациенты находятся в постоянном контакте с персоналом медицинского учреждения для наблюдения за лечением, поставки новых лекарств и т. Д.Этот подход работает в тех областях, где нет МСР, но все же зависит от прочного партнерства с сообществом.

Пример 3 : Китайская программа первоначально охватывала ряд провинций в рамках программы, поддерживаемой Всемирным банком. Показатели излечения были 95 процентов (но показатели выявления случаев были намного ниже целевого показателя в 70 процентов). Ключом к высоким показателям излечения здесь были бесплатная диагностика и лечение, финансовые стимулы для сельских врачей (примечание: важно и, возможно, неустойчиво), подписание контрактов между сельскими врачами и пациентами, использование блистерных упаковок для лекарств и сильные политические волеизъявление, системы управления и отчетности.Эти последние аспекты относительно просты в китайской культурной и политической системе и позволяют
(стр. 344)
эта программа будет успешно тиражирована во многих провинциях.

Успешные программы борьбы с туберкулезом намного сложнее в странах, где распространен ВИЧ / СПИД или где распространен МЛУ-ТБ. Индия успешно расширила свои программы по борьбе с туберкулезом, и есть несколько ключей к успеху в тех областях, где это было достигнуто: надежные поставки лекарств, тщательная оценка сообществ перед запуском программы, интенсивный мониторинг и надзор, а также советы и поддержка экспертов, особенно на раннем этапе. фазы проекта.

Сообщение для нас в CBHC заключается в том, что хорошо управляемые программы, основанные на участии, предлагают отличный способ достижения высоких показателей успешного лечения, при условии, что мы работаем с НПТ и обеспечиваем творческое лидерство. Это также относится к случаям, когда мы участвуем в расширении существующих программ.

Кто должен контролировать лечение и поддерживать пациента?

Пациент, наблюдающий за лечением (использующий подход DOTS), должен доверять пациенту и проживать поблизости.Этих сторонников лечения необходимо будет обучить и помочь им понять важность того, что они делают. В разных программах будут использоваться разные помощники. Примеры включают в себя МСР или волонтеров, учителей (для школьников), продавцов, поставщиков услуг по уходу за больными ВИЧ / СПИДом на дому, священников и других религиозных лидеров, традиционных практикующих врачей и медицинских работников в ближайшем медицинском учреждении, при условии, что они не перегружены работой и не лишены мотивации. . Они должны будут нести официальную ответственность перед программой здравоохранения, будь то гражданское общество или правительство, и сохранять конфиденциальность.В некоторых случаях им могут быть предоставлены определенные стимулы или вознаграждения за предоставленные услуги, но многие сделают это из доброй воли.

ВОЗ поощряет идею поддержки пациентов, а не просто наблюдение за лечением. Важно обеспечить систему связи с лицами, потерявшими возможность последующего наблюдения, в случае, если они не встретятся с лицом, поддерживающим лечение, как было согласовано.

Какие схемы лечения следует использовать?

Используемые лечебные режимы будут зависеть от НПТ, в котором будут подробно описаны лекарственная устойчивость, стоимость, доступность материалов и другие факторы.Мы должны поддерживать связь с участковым инспектором по борьбе с туберкулезом, следовать инструкциям НПТ и разработать систему снабжения лекарствами и отчетности, которая связана с НПТ и работает для нашей программы. На практике многие программы и частнопрактикующие врачи продолжают использовать лекарства, не соответствующие национальным рекомендациям. Это часто способствует развитию МЛУ-ТБ.

Режимы могут быть изменены, и на момент написания есть рекомендации по изменению нескольких режимов. Подробное описание схем лечения нерезистентного ТБ и МЛУ-ТБ выходит за рамки этой книги.Мы должны следовать указаниям нашего НПТ и не отклоняться от их рекомендаций. При нерезистентном туберкулезе обычно используется шестимесячный режим с использованием четырех лекарств. Для МЛУ-ТБ используются гораздо более длительные режимы — до двух лет, но все чаще рекомендуются более короткие режимы — 9–12 месяцев. Есть потребность в новых лекарствах, и некоторые из них уже внедряются.

Подтверждение успешного лечения

Ключом к подтверждению успеха лечения являются повторные анализы мокроты: если возможно, следует провести два анализа.К концу второго месяца анализ мокроты обычно отрицательный. Если это не так, следуйте рекомендациям NTP о том, как или нужно ли менять режим. Помните, что успех лечения означает достижение отрицательных результатов анализа мокроты и при продолжении лечения в течение всего срока.

Побуждение к приверженности к лечению (ведение случая)

Как уже упоминалось, произошел сдвиг в мышлении: от попыток обеспечить соблюдение режима лечения (комплаенс) к работе в партнерстве с пациентами (конкордантность).Лечение проводится в духе доброй воли и сотрудничества, а также в партнерстве с пациентом. Однако на практике нам по-прежнему потребуется сочетание информации, поощрения, стимулов и дисциплины, чтобы побудить всех пациентов завершить лечение (рис. 19.5).

Рисунок 19.5 Причины и оправдания несоблюдения требований.

Воспроизведено Дэвидом Гиффордом. Это изображение распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0 (CC-BY-NC), копия которой доступна по адресу http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 4.0 /.

CHW может быть очень важной фигурой в этом процессе. Вот несколько примеров того, насколько она важна.

Регулярный прием лекарств важен на протяжении всего курса лечения и абсолютно необходим на начальном этапе. Если пациенты ненадежны в приеме лекарств, CHW может выдать их лично.

Она может сделать это либо для всех больных туберкулезом в сообществе, либо для тех, кто слишком болен, чтобы самостоятельно собирать лекарства.

(п.345)
Она может сообщить старшему медицинскому работнику обо всех пациентах, которые не проходят лечение.

Она может сопровождать этих людей в клинику или взять для них в клинику тщательно отобранный образец мокроты.

В программах, в которых используются обученные и мотивированные СР, частью их согласованной ответственности может быть обеспечение того, чтобы каждый больной туберкулезом в сообществе, начинающий лечение, регулярно принимал лекарства до завершения курса. Время от времени куратор или другой обученный медицинский работник может навещать больных туберкулезом на дому вместе с медработником.

Некоторые способы улучшения соответствия перечислены во вставке 19.2. Во вставке 19.3 показан лист рекомендаций по ТБ, используемый в гималайской программе здравоохранения для пациентов с ТБ. Мы можем адаптировать это для программы в нашем регионе и добавить соответствующие иллюстрации. Можно добавить информацию о сторонниках лечения.

Понимание связи между туберкулезом и ВИЧ / СПИДом

Мы должны следовать некоторым фактам и рекомендациям, если мы работаем в областях, где ВИЧ является обычным явлением. ТБ и ВИЧ представляют собой опасную комбинацию, и ВИЧ является важной причиной того, что ТБ становится все более распространенным явлением.Примерно десять процентов людей с туберкулезом имеют коинфекцию ВИЧ; они должны получать лечение как антиретровирусной терапией (АРТ), так и противотуберкулезными препаратами.

Без лечения ТБ ВИЧ-инфицированные люди с ТБ обычно умирают в течение нескольких месяцев, хотя обычно они так же хорошо реагируют на лечение ТБ, как и ВИЧ-отрицательные. Поэтому мы должны гарантировать, что люди, живущие с ВИЧ / СПИДом, имеют доступ к диагностике и лечению ТБ, а пациенты с ТБ имеют доступ к добровольному консультированию и тестированию на ВИЧ, а также к АРТ, если доказано, что они ВИЧ-инфицированы (см. Главу 20).

Активное расследование

У людей, живущих с ВИЧ / СПИДом, мы должны проявлять решительную активность в выявлении случаев ТБ (иногда называемом расширенным выявлением случаев) посредством легкодоступного тестирования и повышения осведомленности в обществе. Экспресс-тест Xpert MTB / RIF рекомендуется в качестве первоначального диагностического теста на ТБ для людей, живущих с ВИЧ.

Когда пациенты используют комбинированное лечение и от ТБ, и от ВИЧ, схемы приема лекарств сбивают с толку, что требует тщательного наблюдения.Лекарственные взаимодействия и побочные эффекты являются обычным явлением, поэтому необходимы хорошее медицинское лечение и четкие рекомендации. Режимы лечения туберкулеза у людей, живущих с ВИЧ, в целом аналогичны режимам лечения других пациентов. АРТ следует назначать всем больным туберкулезом.
(стр. 346)

(стр. 347)
живущие с ВИЧ, независимо от количества лимфоцитов CD4; самые последние рекомендации предполагают, что всем пациентам с подтвержденным диагнозом ВИЧ следует начинать АРТ. Профилактическую терапию котримоксазолом (ППТ) следует назначать людям, живущим с ВИЧ, особенно на более поздних стадиях заболевания.После исключения активной формы ТБ люди, живущие с ВИЧ, должны получать профилактическую терапию изониазидом (ПТИ) в дозе 300 мг в день, обязательно в течение шести месяцев, в идеале — дольше.

Схемы заражения

У ВИЧ-инфицированных туберкулез легких по-прежнему является наиболее распространенной формой, хотя большее число инфицированных случаев не дает мокроты, а туберкулез других частей тела встречается чаще. Классическое проявление туберкулеза чаще встречается на ранних стадиях ВИЧ-инфекции: атипичные проявления чаще встречаются позже, когда иммунная система пациента серьезно пострадала от ВИЧ.

Со всеми вышеперечисленными рекомендациями мы должны, как всегда, следовать руководящим принципам НПТ, которые будут время от времени меняться в зависимости от приоритетов, поставок и национального потенциала.

Борьба с туберкулезом в обществе

Лучший метод борьбы с туберкулезом в обществе — это вылечить заразных больных туберкулезом. Туберкулез уменьшится в сообществе, если мы преуспеем в трех ключевых задачах в течение определенного периода времени:

Рисунок 19.6 Иммунизация на практике: введение вакцины БЦЖ.

Воспроизведено Тедом Ланкестером. Это изображение распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0 (CC-BY-NC), копия которой доступна по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

На практике, туберкулез может быть искоренен в сообществе только в том случае, если в течение длительного периода выявляются и проходят лечение все пациенты с положительной мокротой, а общая продолжительность жизни
(стр. 348)
условия улучшаются. Кроме того, высокая заболеваемость СПИДом чрезвычайно затрудняет его искоренение.Однако с туберкулезом можно бороться, так что его распространенность начинает снижаться.

Как только все члены сообщества получат отрицательный результат по мокроте, локальный источник инфекции исчезнет, ​​даже если реактивированные латентные случаи могут продолжаться в течение многих лет. Однако миграция в сообщество или перемещение людей может снова подвергнуть их заражению.

Оценка программы

Как и в случае любой другой деятельности в области общественного здравоохранения, нам необходимо будет регулярно оценивать нашу программу, чтобы видеть, достигаем ли мы поставленных целей.

Рисунок 19.7 На практике туберкулез часто излечим для богатых и неизлечимо для бедных.

Воспроизведено Дэвидом Гиффордом. Это изображение распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0 (CC-BY-NC), копия которой доступна по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

Каждый год мы должны регистрировать (в процентах), используя категории в таблице 19.1, количество новых пациентов, начавших лечение, и используя категории в таблице 19.2, исход пациентов на лечении. По этим цифрам мы можем отслеживать успех программы, в частности, количество и процент впервые диагностированных пациентов в сообществе, а также процент излечения пациентов, начавших лечение. Другие оценки могут включать:

Последовательное тестирование на латентный туберкулез с использованием QuantiFERON-TB Gold In-Tube: модель Маркова

  • Дженсен, П. А., Ламберт, Л. А., Иадемарко, М. Ф. и Ридзон, Р. и др. Руководство по предотвращению передачи Mycobacterium tuberculosis в медицинских учреждениях, 2005 г.MMWR. Рекомендации и отчеты: Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности. Рекомендации и отчеты / Центры по контролю заболеваний 54, 1–141 (2005).

    Google ученый

  • Линас, Б. П., Вонг, А. Ю., Фридберг, К. А. и Хорсбург, К. Р. Младший. Приоритеты для скрининга и лечения латентной туберкулезной инфекции в США. Американский журнал респираторной медицины и реанимации 184, 590–601, DOI: 10.1164 / rccm.201101-0181OC (2011).

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • Mazurek, G.H. et al. Обновленное руководство по использованию анализов высвобождения гамма-интерферона для выявления инфекции Mycobacterium tuberculosis — США, 2010 г. MMWR. Рекомендации и отчеты: Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности. Рекомендации и отчеты / Центры по контролю за заболеваниями 59, 1–25 (2010).

    Google ученый

  • Целевое туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции.Американское торакальное общество. MMWR. Рекомендации и отчеты: Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности. Рекомендации и отчеты / Центры по контролю за заболеваниями 49, 1–51 (2000).

  • Pai, M. et al. Серийное обследование медицинских работников на туберкулез с использованием гамма-интерферона. Американский журнал респираторной медицины и реанимации 174, 349–355, DOI: 10.1164 / rccm.200604-472OC (2006).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • Пай, М.И Мензис, Д. Новая IGRA и старая TST: умение использовать разногласия. Американский журнал респираторной медицины и реанимации 175, 529–531, DOI: 10.1164 / rccm.200701-024ED (2007).

    Артикул

    Google ученый

  • Пай, М., Цверлинг, А. и Мензис, Д. Систематический обзор: Т-клеточные анализы для диагностики латентной туберкулезной инфекции: обновленная информация. Ann Intern Med 149, 177–184 (2008).

    Артикул

    Google ученый

  • Дорман, С.E. et al. Анализы высвобождения гамма-интерферона и туберкулиновые кожные пробы для диагностики латентной туберкулезной инфекции у медицинских работников в США. Американский журнал респираторной медицины и реанимации 189, 77–87, DOI: 10.1164 / rccm.201302-0365OC (2014).

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • Фонг К.С. и др. Проблемы конверсии анализа высвобождения интерферона-гамма при серийном тестировании медицинских работников в программе борьбы с туберкулезом.Chest, DOI: 10.1378 / Chest.11-0992 (2012).

  • Джоши, М., Монсон, Т. П. и Вудс, Г. Л. Использование тестов высвобождения гамма-интерферона в программе скрининга медицинских работников: опыт центра третичной медицинской помощи в Соединенных Штатах. Канадский респираторный журнал: журнал Канадского торакального общества 19, 84–88 (2012).

    Артикул

    Google ученый

  • LoBue, P. A. & Catanzaro, A. Эффективность программы борьбы с внутрибольничным туберкулезом в городской клинической больнице.Chest 113, 1184–1189 (1998).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • Пай М. и Элвуд К. Анализ высвобождения гамма-интерферона для скрининга медицинских работников в условиях низкой заболеваемости туберкулезом: динамические модели и проблемы интерпретации. Канадский респираторный журнал: журнал Канадского торакального общества 19, 81–83 (2012).

    Артикул

    Google ученый

  • Цверлинг, А.и другие. Повторное тестирование IGRA у канадских медицинских работников: конверсия или необъяснимая изменчивость? PloS one 8, e54748, DOI: 10.1371 / journal.pone.0054748 (2013).

    CAS
    ОБЪЯВЛЕНИЯ
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • Банаей, Н., Гаур, Р. Л. и Пай, М. Анализ высвобождения гамма-интерферона при латентном туберкулезе: каковы источники изменчивости? Журнал клинической микробиологии, DOI: 10.1128 / JCM.02803-15 (2016).

  • Tagmouti, S. et al. Воспроизводимость анализов высвобождения гамма-интерферона (ИФН-гамма). Систематический обзор. Анналы Американского торакального общества 11, 1267–1276, DOI: 10.1513 / AnnalsATS.201405-188OC (2014).

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • Blumberg, H. M. et al. Профилактика внутрибольничной передачи туберкулеза. Ann Intern Med 122, 658–663 (1995).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • Ламберт, Л.А., Пратт, Р. Х., Армстронг, Л. Р. и Хаддад, М. Б. Туберкулез среди медицинских работников, США, 1995–2007 гг. Инфекционный контроль и больничная эпидемиология 33, 1126–1132, DOI: 10.1086 / 668016 (2012).

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • Gandra, S. et al. Сомнительная эффективность Золотого теста QuantiFERON-TB (Cellestis) в качестве инструмента скрининга медицинских работников. Инфекционный контроль и больничная эпидемиология 31, 1279–1285, DOI: 10.1086/657336 (2010).

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • Gaur, R. L., Pai, M. & Banaei, N. Влияние объема крови, встряхивания пробирки и времени инкубации на воспроизводимость анализа QuantiFERON-TB gold in tube. Журнал клинической микробиологии 51, 3521–3526, DOI: 10.1128 / JCM.01627-13 (2013).

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • Доберн, Д., Гаур, Р. Л. и Банаи, Н. Преаналитическая задержка снижает чувствительность пробирного анализа золота QuantiFERON-TB для выявления скрытой туберкулезной инфекции. Журнал клинической микробиологии 49, 3061–3064, DOI: 10.1128 / JCM.01136-11 (2011).

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • Herrera, V., Yeh, E., Murphy, K., Parsonnet, J. & Banaei, N. Немедленная инкубация снижает неопределенные результаты анализа QuantiFERON-TB Gold в пробирке.Журнал клинической микробиологии 48, 2672–2676, DOI: 10.1128 / JCM.00482-10 (2010).

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • Бейкер, К. А., Томас, В., Штауфер, В. М., Петерсон, П. К. и Цукаяма, Д. Т. Серийное тестирование беженцев на латентный туберкулез с использованием QuantiFERON-gold in-tube: эффекты предшествующей туберкулиновой кожной пробы. Американский журнал тропической медицины и гигиены 80, 628–633 (2009).

    Артикул

    Google ученый

  • Каммингс, К. Дж. И др. Проспективное сравнение туберкулиновой кожной пробы и анализа QuantiFERON-TB Gold In-Tube для выявления скрытой туберкулезной инфекции среди медицинских работников в условиях низкой заболеваемости. Инфекционный контроль и больничная эпидемиология 30, 1123–1126, DOI: 10.1086 / 644754 (2009).

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • Ритц, Н.и другие. Отсутствие конверсии анализа высвобождения гамма-интерферона после туберкулиновой кожной пробы. Международный журнал по туберкулезу и болезням легких: официальный журнал Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких 15, 767–769, DOI: 10.5588 / ijtld.10.0339 (2011).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • Ringshausen, F.C. et al. Вариабельность ответа гамма-интерферона, специфичного для Mycobacterium tuberculosis, у немецких медицинских работников.Клиническая и вакцинная иммунология: CVI 18, 1176–1182, DOI: 10.1128 / CVI.05058-11 (2011).

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • Oxlade, O., Schwartzman, K. & Menzies, D. Анализ высвобождения гамма-интерферона и скрининг на ТБ в странах с высоким уровнем доходов: анализ экономической эффективности. Международный журнал туберкулеза и болезней легких 11, 16–26 (2007).

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • Маркс, С.M. et al. Практика лечения, результаты и стоимость туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, США, 2005–2007 гг. Emerg Infect Dis 20, 812–821 (2014).

    Артикул

    Google ученый

  • Стерлинг, Т. Р. и др. Три месяца рифапентина и изониазида при латентной туберкулезной инфекции. Медицинский журнал Новой Англии, 365, 2155–2166 (2011).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • Дейли, К.L. et al. Краткое изложение заседаний по устранению изменчивости вокруг точки отсечения в серийных тестах на высвобождение гамма-интерферона. Инфекционный контроль и больничная эпидемиология 34, 625–630, DOI: 10.1086 / 670635 (2013).

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • Слейтер, М.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.