Алгоритм обработка пролежней: Профилактика пролежней, алгоритм выполнения

Обработка пролежней: алгоритм

Следствием продолжительного и непрерывного давления на кожный покров является появление пролежней, наличие которых свидетельствует об омертвлении эпидермиса и атрофии подкожной клетчатки. Подобное явление довольно часто диагностируют больным, прикованным к постели или инвалидному креслу. Чаще всего очаги образовываются в местах соприкосновения костных выступов тела, а именно пятках, лодыжках, позвоночнике, локтях и т.д.

Основные причины

В группу риска попадают одинокие, пожилые, немощные люди, которые в силу сложившихся обстоятельств и преклонного возраста не могут себе позволить обеспечить должный уход. Формируются язвенные очаги на мягких тканях от недостаточного насыщения эпидермиса питательными веществами.

Стоит отметить, что лечение подобных повреждений кожного покрова протекает достаточно долго. Главное, своевременно обнаружить проблему и принять радикальные меры по стабилизации функционирования кровеносного обращения в организме.

К причинам появления пролежней относят:

• пребывание определенный промежуток времени в одной и той же позе. В зависимости от состояния кожного покрова даже в течение нескольких часов могут образоваться повреждения эпидермиса;
• отсутствие способности у лежачего или сидячего пациента самостоятельно себя обслужить;
• неспособность больного контролировать процессы испражнения. Излишняя влажность провоцирует раздражение;
• недостаточное поступление поступающих питательных веществ кожному покрову;
• чрезмерное потоотделение в результате проблем на психологическом уровне.

Профилактика пролежней. Алгоритм действий

Омертвление тканей у человека, прикованного к постели, можно избежать, если с постоянной периодичностью проводить профилактические мероприятия. Иметь специальное медицинское образование в таких случаях вовсе не обязательно. Важно знать основные правила обработки участков эпидермиса.

Немаловажным обстоятельством профилактики пролежней также считается применение специальных матрасов (антипролежневых) с особым рельефом поверхности. К выбору постельного и нательного белья больного необходимо подходить с осторожностью, ориентируясь на переносимость кожным покровом тех или иных видов тканей. Застилая постель, следует избегать появления на постели швов или складок из белья, что возможно создаст дополнительный контакт кожи и материала.

Специалисты выделяют ряд факторов, использование которых не позволит появиться на коже очагов пролежней:

• владеть информацией об правильном уходе за больным с ограниченными возможностями;
• оптимально приготовить спальное место;
• проводить обработку пораженных участков по всем правилам;
• в процессе проведения мероприятий по обработки пролежней нужно использовать специальные средства;
• использовать не только лекарственные препараты, но средства народной медицины.

Профилактика пролежней у лежачих больных, алгоритм имеет определенный. В обязательном порядке соблюдается максимальная чистота и стерильность материалов. Человек, обрабатывающий кожу лежачего пациента, должен быть с вымытыми руками и в перчатках. Это условие относится не только к амбулаториям и стационарам, но и проведение процедуры в домашних условиях. Последовательность действий такова:

• перед началом процедуры руки моются с мылом и надеваются резиновые перчатки;
• под рукой нужно иметь раствор 10% камфорного спирта либо же 0,5% раствор нашатыря, среднего размера губки на поролоновой основе, тампоны ватно-марлевые, фартук и чисто полотенце для рук;
• с особым вниманием важно осмотреть каждый миллиметр тела пациента для выявления очагов воспаления;
• больной поворачивается на один бок и проводится обработка спины, ягодиц и конечностей. Особое внимание уделяется естественным складкам. Начисто вымытую кожу следует бережно промокнуть сухим мягким полотенцем;
• после обработки спины и одного бока больного переворачивают на другую сторону. Тщательно вымывается область подмышек и пах. Во избежание появления опрелостей используют специальные присыпки, масла либо же мази;
• если пролежни отсутствуют, то необходимо обработать поверхность кожи теплой водой. Все возможные места соприкосновения костных выступов тела с постелью массажными движениями обрабатываются противопролежневыми средствами;
• постельное белье осматривается на предмет отсутствия складок, инородных предметов, крошек и пр.;
• перчатки снимаются и моются руки с хозяйственным мылом.

Важным моментом, когда обработка пролежней (алгоритм действий строго регламентирован) дает положительный результат – является ежедневный кропотливый труд обслуживающего персонала. «Железные нервы» и выдержку порой приходится проявлять сиделке, которая помимо физического труда оказывает еще и моральную поддержку пациенту.

В помещении, где находится человек с ограниченными возможностями необходимо поддерживать оптимальный температурный режим и следить за влажностью воздуха. Через определенный интервал времени следует проводить проветривание комнаты.

Не менее важно проводить лежачему больному процедуры лечебной физкультуры. Пусть это будут несложные повороты торса либо же конечностей, но все же движения, благодаря которым пролежней на теле может быть в разы меньше. Даже элементарные массажные движения пойдут на пользу.

Если нет возможности двигать больного, то необходимо предусмотреть дополнительные предметы, которые облегчат пребывание пациента на постели. Для таких случаев предусмотрено применение различных валиков, надувных кругов, подлокотников и т.п.

Режим питания

Особое внимание необходимо уделять рациону питания больного. Продуктов, содержащих белок, в блюдах должно быть в достаточном количестве. Блюда должны содержать овощи, фрукты, всевозможные каши и бульоны. Питьевой же режим должные быть ограниченным.

Поскольку человек постоянно находится в неподвижном положении, то его система пищеварения работает не в полную мощность, а это значит надо придерживаться определенной диеты. Полностью следует исключить из меню жареные, копченые, соленые, жирные, острые блюда. Подобные ограничения в значительной мере уменьшат нагрузку на организм, что само по себе не будет доставлять дискомфорт больному.

Профилактика пролежней: алгоритм

19 Мая 2015, 14:31

Прав тот, кто заранее беспокоится о профилактике пролежней. Потому что лечить пролежни — это в 10 раз более затратное и длительное мероприятие. Лучше сразу купить все необходимые средства для профилактики пролежней и обеспечить комфорт своему близкому человеку, а себе спокойствие.

1. С чего начать профилактику пролежней? С противопролежневого матраса.

С целью профилактики подойдет надувной матрас ячеистого типа. Такой матрас стоит недорого и обеспечит качественную и надежную профилактику: за счет попеременного изменения давления в воздушных ячейках матраса сохраняется активное кровообращение в тканях организма и пролежни не возникают. Самые недорогие и надежные матрасы ячеистого типа, которые рекомендует магазин «Без пролежней»: VCM-202 от бренда ViteaCare (производятся в Польше) и MT-303 американского производства

2. Почему нужны специальные средства для ухода за кожей, чтобы не было пролежней?

Обычные кремы для кожи не подойдут для профилактики пролежней. Причин несколько.

1) Кожа лежачих больных чаще бывает тонкой и сухой, поэтому средства для активной профилактики пролежней должны очень хорошо питать эпидермис и обладать немного жирной консистенцией. Кроме того, в специальных средствах содержатся дополнительные компоненты, которые способствуют заживлению микроповреждений кожи.  Для этой цели подойдут: лосьон питательный Меналинд, крем питательный Барьер, крем защитный с бисабололом Меналинд . Также обратите внимание на специальные средства, которые позволяют мыть пациента в кровати — пенки, влажные салфетки и специальные гели, которые не требуют смывания водой. 

2) Для улучшения микроциркуляции тканей в местах, подверженных наибольшей вероятности развития пролежней, используются кремы и мази с содержанием камфорного спирта и гуараны. Такие кремы нужно использовать не чаще чем 2-3 раза в сутки и только на те места, где могут появиться пролежни (ягодицы, пятки, лопатки, крестец). Все тело обрабатывать такими средствами нельзя. Рекомендуем гель Меналинд с камфорой или гель Сени с гуараной. 

3) Для ухода за интимной зоной и зоной промежности лучше использовать кремы с содержанием цинка, которые будут подавлять избыточную влажность и не позволят размножаться патогенным микроорганизмам, что является достаточно частым явлением у лежачих пациентов. Поэтому под подгузник лучше выбрать крем с цинком любого производителя: крем с цинком Меналинд (Германия), крем с цинком Сени (Польша) или крем с цинком Критик Барьер (Дания). Содержание цинка в каждом креме немного разное, решайте сами, какой лучше подойдет для Ваших целей. 

Не забывайте о впитывающих пеленках, которые необходимо обязательно использовать под область ягодиц, чтобы избежать повышенной влажности и обеспечить комфорт для пациента.

3. Эффективность профилактики и лечения пролежней зависит от того, чем вы кормите пациента. Это факт.

1) Если пациент с большим трудом принимает пищу и потерял аппетит, то наилучшим решением станет специализированное высококонцентрированное клиническое питание, которое выпускают разные производители. Все эти средства содержат высокое количества белка, необходимый набор витаминов и микроэлементов, а также полезные жиры и углеводы, которые не вызывают скачков сахара в крови, и поэтому подходят пациентам с сахарным диабетом. 

Вы можете выбрать экономичный вариант — сухую смесь Нутридринк Нутризон, сухую смесь с волокнами (если есть запоры) Ресурс Оптимум, или смеси Пептамен или Модулен — для пациентов с нарушениями пищеварения. Все сухие смеси обладают либо нейтральным, либо легким едва уловимым ванильным вкусом.

Порадовать близкого человека питательным коктейлем с фруктовым, ягодным, шоколадным или ванильным вкусом Вы можете, если приобретете готовые коктели Нутридринк или Ресурс.

2) Для пациентов, которые с удовольствием кушают, Вы можете использовать клиническое питание в качестве вспомогательного, для восполнения недостатка питательных веществ. 

При этом, в рацион мы рекомендуем включать натуральные продукты, которые богаты биологически-активными компонентами, минералами и витаминами натурального происхождения. Все эти продукты Вы найдете в специальном разделе нашего магазина «Натуральное питание для ослабленных пациентов», «Заменители сахара, сиропы и джемы без сахара», «Отруби для борьбы с запорами», «Натуральные масла из семян и орехов».

4. Защитные гидроколлоидные покрытия Комфил Плюс — высокоэффективный способ профилактики пролежней

Если Вы заметили, что кожа пациента в некоторых местах покраснела и краснота не проходит, обязательно закройте данное место специальной профилактической гидроколлоидной повязкой Комфил Плюс (Comfeel Plus). Повязка будет способствовать заживлению микроповреждений кожи и предотвратит дальнейшее развитие пролежня. 

Если у Вас остались вопросы о том, как лучше организовать профилактику пролежней — звоните консультанту магазина «Без Пролежней», чтобы получить профессиональную консультацию: (495) 789-42-03

Профилактика пролежней — Ravijuhend

В основу настоящего руководства для пациентов легло одобренное в 2015 году эстонское  руководство  «Уход за пролежнями  – их профилактика  и лечение» и отображенные там темы  вместе с рекомендациями. В данном руководстве Вы найдете рекомендации,  которые наиболее важны с точки зрения пациента. Руководство предназначено для тех групп пациентов, у которых есть повышенный  риск возникновения  пролежней, а также для их близких и медицинских работников.
 
Руководство для пациентов дает обзор о пролежнях как явлении, причинах и местах  их возникновения, а также о методах  их предупреждения. Составители руководства являются экспертами в данной области, занимающимися  профилактикой  и  лечением  пролежней  каждый  день. При составлении  руководства было  уделено  внимание  важности  темы, понятности текста, рисунков и таблиц для читателя, данные требования были проверены пациентами, имеющими опыт с пролежнями,  и персоналом по медицинскому уходу.
 
Целью данного руководства является помощь в профилактике пролежней для пациентов, находящихся на домашнем  лечении, а также  помощь  в организации  лечения,  если  пролежни  уже  образовались. Руководство для пациентов  включает основные общие рекомендации,  но, поскольку состояние каждого пациента очень индивидуально, то это нужно обязательно учитывать при чтении данного руководства.
 
В приложениях руководства Вы найдете советы по наиболее подходящим позами методам поддержки тела, примеры медицинских вспомогательных средств  и о возможных  льготах  на них со стороны  Больничной  кассы, контакты соответствующих организаций и рекомендации по правильному здоровому питанию.
 

Если у пациента ограничена двигательная активность, то могут возникнуть и другие проблемы со здоровьем, в том числе и пролежни. Часто пролежни могут быть болезненными и уход за ними может длиться несколько месяцев. Все это влияет на качество жизни лежачего больного, замедляет выздоровление от основного заболевания и является серьезной нагрузкой как для него самого, так и для персонала по медицинскому уходу. При последовательном правильном уходе вполне возможно предотвратить возникновение пролежней.
 
Пролежень является локальным повреждением кожи и/или подкожных тканей, которое обычно возникает в участках тела, наиболее близких к коже, под воздействием давления или же при совместном воздействии скольжения, трения и давления.
 

Пролежни могут возникнуть у всех больных, но  часть пациентов более других  подвержена их  возникновению. Пролежни образуются чаще  под воздействием следующих факторов:

1. Ограниченное движение. Риск становится больше, если пациент должен все время лежать в кровати. Состояние может ухудшиться, если сам пациент не может без посторонней помощи двигать телом или конечностями, а также тогда, когда он не может держать тело в том положении, в которое он был уложен, и соскальзывает в кровати в неправильное положение. В  таком  случае  создается постоянное трение  кожи  о  простыни, что увеличивает риск возникновения пролежней. Пациенты, вынужденные целый день находится в инвалидном кресле, также подвержены высокому риску возникновения пролежней.
2. Расстройства чувствительности. Риск увеличивается в таких случаях, когда  сам  пациент  не  чувствует  никакого  дискомфорта  или  боли, обычно сопровождающие долговременное лежание в одном положении, или  не  реагирует на  такие признаки своевременно. Если у  человека присутствуют постоянная сонливость или другое нарушения сознания, то такие обстоятельства можно назвать очень опасными, так как в этом случае реакция на неприятные ощущения будет еще более замедленной (например под влиянием успокоительных).
3. Уровень влажности кожи. Риск увеличивается еще больше, если человек  сильно  потеет  (одежда  или  простыни  постоянно  мокрые) или у него присутствует недержание   мочи или кала, и каждый день используются подгузники.
4. Питание. Риск возникновения пролежней увеличивается, если пациент питается недостаточно сбалансированной пищей и из-за этого страдает от снижения веса. Например в случае, если пациент съедает в лучшем случае треть от порции еды и пьет очень мало жидкости.

 
(Источником списка является шкала оценки риска по Брадену³, с помощью которой оценивают риск возникновения пролежней в медицинских учреждениях).
 
Дополнительно к  вышеупомянутому важную роль  здесь  играет и  общее состояние организма и сопутствующие заболевания. Состояния и заболевания, которые могут способствовать возникновению пролежней:

• Преклонный возраст
• Расстройства способности выражать свои желания/чувства
• Посттравматический период (перелом берцовой кости, долговременное ношение гипса или другие травмы, требующие фиксации)
• Травмы позвоночника или другие расстройства чувствительности
• Избыточный  или,  наоборот,  недостаточный  вес.  Какие-либо  другие повреждения кожи (например люди, у которых раньше были пролежни).
• Диабет и сердечно-сосудистые заболевания (4,5,6)

Смотрите видеоматериалы (на эстонском языке)

Lamatiste mõiste ja tekkepõhjused, Bradeni skaala kasutamine

 
Быстрее всего пролежни возникают в тех областях тела, которые постоянно находятся под давлением. В первую очередь пролежни могут возникнуть в следующих частях тела: затылок, область за ушами, локти, лопатки, вся область ягодиц, бедра, колени, лодыжки и пятки. Это места, где поверхность кости очень близка к коже.

Рисунок 1. Зоны высокого риска возникновения пролежней

Первые признаки пролежней

• Покраснение  кожи  в  рисковых  областях  тела,  которые  не  исчезают  с освобождением от давления.
• По сравнению с неповрежденными областями  покрасневшая  область может быть более болезненной, уплотненной, более теплой или наоборот, холодной.

Рисунок 1. Пролежни на спине

Рисунок 2. Пролежни  в области таза

Рисунок 3. Пролежни в области ягодиц и поясницы

Дальнейшее развитие пролежней

• Изменения охватывают кожную ткань полностью
• Кожа лопается, возникает поверхностная язва или волдырь.

Рисунок 4. Пролежни в области ягодиц и поясницы
 
Дальнейшие осложнения пролежней

• Пролежень начинает охватывать лежащую под ним жировую ткань и мышцы и в финальной стадии доходит до кости, образуя свищи и нарывы.
• Без своевременного вмешательства пролежень развивается очень быстро.
• Повреждение тканей, характерное для пролежней, может на самом деле гораздо большим и объемным, чем изначально видится на поверхности кожи.

Рисунок 5. Пролежни в области ягодиц и поясницы

Поскольку у лежачих больных часто бывает и повреждение нервов, то они могут и не жаловаться на боль. Из-за этого зачастую повреждение остается незамеченным. При появлении первых признаков пролежней нужно немедленно обратить на них внимание, чтобы избежать ухудшения состояния.

Скорость развития пролежня зависит от общего состояния пациента и методов ухода, и поэтому очень индивидуальна. От начала покраснения кожи до глубоких повреждений тканей может пройти ка несколько часов, так и недели.

 

Смотрите видеоматериалы (на эстонском языке)

Оценка состояния/кожи

 

У каждого пациента с расстройствами двигательной активности присутствуют известные факторы риска, которые начинают оказывать свое влияние при стечении индивидуальных неблагоприятных обстоятельств. Если у пациента присутствуют факторы риска, перечисленные в предыдущей главе, то нужно действовать следующим образом:

 

• Проводите осмотр и оценку состояния кожи лежачего больного (особенно области высокого риска) как можно чаще. Делайте это во время процедур по уходу – когда меняете нательное белье, совершаете утренний туалет или меняете подгузники.
• Следите за тем, чтобы кожа была сухой и чистой.
• Если больной жалуется на боль, чувство жжения или давления в какой- либо области, немедленно обратите на это внимание. Это может  быть первым симптомом возникновения пролежня.
• Если  на  коже  возникает  покраснение,  которое  не  исчезает  после освобождения от давления, то это можно считать первым признаком проявления пролежня.
• Ни в коем случае не массируйте покрасневшую область! Обнаружилось, что массаж поврежденной области может понизить температуру кожи и привести к дегенерации ткани, что в свою очередь может дать толчок к возникновению пролежней.

Изменение положения тела и его поддержка

Лучший способ для предупреждения возникновения пролежней – это смена положения тела, в результате которого область тела освобождается от давления. Если пациент сам способен менять свое положение, то это нужно делать  при  первой    возможности.  Положение  тела  нужно  менять  сразу же, если пациент чувствует дискомфорт в области тела, находящейся под давлением. При возможности пациент в кровати должен делать гимнастику для конечностей. Она ускоряет кровообращение и помогает предупреждать возникновение пролежней. Если пациент не может сам менять свое положение, то для этого нужно найти помощника.

 

Если риск возникновения пролежней очень высокий и пациент лежит на обычном матрасе, то нужно еще более уменьшить время нахождения в одном положении. Пациента нужно поворачивать раз в 2 часа. Использование специальных матрасов для предупреждения пролежней позволяет менять положение уже раз в 4 часа. При этом нужно обязательно учитывать особенности кожи и пожелания самого пациента. Положение нужно менять и ночью. Подходящие положения тела: на боку, на спине, на животе и полубоку. Для фиксации в нужно положении тела нужно сделать подпорки из подушек. Изголовье можно приподнять на 30 градусов только во время приема пищи или других процедур по уходу. При приподнятом изголовье на ягодицы приходится большее давление, что повышает риск возникновения пролежней. Правильные и неправильные положения можно просмотреть в приложениях данного руководства.

 

Если пациент не может сам менять свое положение, ему нужно помочь, лучше если это будет больше чем один помощник. Пациент при этом не должен передвигаться таким образом, чтобы тело не скользило по постельному белью. Если смену положения проводят два помощника, то таким образом уменьшается риск появления новых повреждений при перемещении и трении. Старайтесь вовлечь пациента в процесс смены положения, чтобы активизировать его и уменьшить свою нагрузку.

 

Вспомогательные средства и специальное оборудование (в том числе кровать, матрасы)

 Для  обеспечения хорошего  ухода  может  понадобиться изменение  всего домашнего уклада в соответствии с потребностями и возможностями больного. У персонала по уходу или членов семьи должен быть доступ к кровати пациента, желательно с обоих ее сторон. Для отслеживания за состоянием кожи кровать должна быть в хорошо освещенном месте. Средства по уходу должны быть поблизости и легко доступны.

 

Чем большее время проводит больной в кровати, тем более важным становится качество кровати и матраса. В идеале кровать может быть с регулируемой высотой, чтобы облегчить работу помощнику и упростить изменение положения тела пациента. По возможности на кровати должен быть специальный матрас или  наматрасник (смотри Приложение 2  «Вспомогательные средства» настоящего руководства, рисунки 1-2,  стр.  18).  Подходящей считается и специальная медицинская австралийская овчина, которая поможет удерживать правильную влажность или температуру. В Эстонии все упомянутые ранее средства по уходу можно купить или взять в аренду. На приобретение некоторых медицинских вспомогательных средств распространяются льготы со стороны Больничной кассы (см. приложение 3, стр. 21).

Использование  вспомогательных  средств  облегчает  работу  сотрудника по уходу и обеспечивать то, чтобы на коже больного не возникали дополнительные повреждения из-за неправильных методов проведения ухода или окружения. Поэтому желательно использовать для смены положения тела вспомогательные средства (например скользящую простыню  и/или  стол,  простыни  для  поднятия).  К  кровати  должны быть прикреплены те средства по уходу, которыми пациент может сам воспользоваться (например, ремень в нижней части кровати, надкроватная трапеция у изголовья и др.) Для профилактики возникновения пролежней в пятках желательно приподнять их, подперев подушками. Для этого подойдут обычные подушки, но использовать можно и специально созданные для этого подпорки.  Они должны быть установлены так, чтобы область пятки была бы в так называемой  плавающей позе. Для профилактики пролежней не рекомендуется использовать кольца из различных материалов, так как они могут оказать излишнее давление в зоне соприкосновения с ним. Для поиска правильных вспомогательных средств обязательно обратитесь к семейным медсестре и врачу, к медсестре по домашнему уходу или в фирму, поставляющую вспомогательные средства! (см Приложение 3 на стр. 21).
 
Постельное белье
 
По возможности выбирайте постельное и нательное белье из натуральных материалов, которое впитывают влажность и в то же время пропускают воздух.  Простыни  (в то же  время  впитывающие  простыни,  которые  не дают промокать кровати) должны быть постелены по возможности самым гладким способом. Самые малейшие  складки и неровности могут создать больному дискомфорт  и повредить его кожу.
 
Уход за кожей
 
Если кожа пациента здорова, и у него нет недержания мочи или кала, можно продолжать обычный уход за кожей. pH средства по уходу за кожей должна быть 5,5. После протирания кожи она должна остаться сухой. Не трите и не массируйте область возникновения пролежней, ее можно только легко промокать.

Используйте защитные кремы и эмульсии для кожи, если кожа слишком суха или слишком влажная, если возникла припухлость или другие признаки воспаления (покраснение, боль, нагревание). В случае слишком сухой кожи кремы помогут избежать растрескивания и ломкости кожи. В случае слишком влажной кожи (недержание мочи и кала, излишняя потливость) нужно выбрать такой крем, который создает водостойкий защитный слой и не дает раздражителям повреждать кожу. Меняйте подгузники по необходимости, не дожидаясь их максимального заполнения. По возможности кожу надо дать немного «подышать». При недержании мочи и кала предпочитайте средство с подходящим pH (5,5).

 
Питание

 

Риск возникновения пролежней более высок у пациентов с недоеданием, поэтому пациентам с низким весом нужно уделять особенное внимание. Предлагайте питательные смеси, у которых повышена энергетическая ценность и которые обогащены минеральными веществами и витаминами. Учитывайте предпочтения самого пациента. Специальные питательные смести  можно  найти  в  аптеках.  Не  было  доказано  научным  способом, что какое-либо отдельно употребляемое питательное вещество является эффективным для профилактики пролежней. Питание должно быть сбалансированным! (10,11,12).

 

В Эстонии сбором и распространением информации о правильном питании занимается Институт Развития Здоровья.

Основные принципы здорового и сбалансированного питания:

1. Есть нужно соответственно потребностям.
2. Питательные вещества, необходимые организму нужно употреблять в правильных пропорциях.
3. Есть можно все что вкусно, но в умеренном количестве
4. Питание должно быть разнообразным.

Дополнительную информацию можно найти на интернет-странице
 
Для оценки своего режима питания и для создания личной программы питания Институт Развития Здоровья создал интернет-страницу.

Оценка состояния

В первую очередь нужно получить обзор об объеме повреждений. Для этого нужно освободить область повреждения от давления и одежды. Осмотрите  кожу  больного  в  хорошо  освещенном  месте.  Попробуйте рукой поврежденную область. Если область покраснела и покраснение не исчезает после освобождения от давления, то скорее всего мы имеем дело с начинающимся пролежнем. Можно провести тест рядом с поврежденной областью: нажмите пальцем на здоровую кожу — после снятия пальцев на коже возникает более светлый участок, который по прошествии времени опять станет таким же как остальная кожа. Если в осматриваемой области нарушено кровоснабжение, то такой реакции не возникает.
 
Если в поврежденной области кожа все еще здорова, то ее не нужно ничем накрывать. Если кожа слишком суха или если есть опасность, что кожа соприкасается с мочой, то кожу достаточно только увлажнять.
 
Если был обнаружен только один участок повреждения, то сместите пациента в такое положение, при котором покрасневший участок остался бы свободен от давления.
 
Если кожа начинает трескаться, нужно сразу обратиться к специалисту, например к семейной медсестре или медсестре по домашнему уходу, или, при возникновении необходимости, к семейному врачу.
 
Выбор средств по уходу за пролежнями очень широк и для правильного выбора нужна помощь специалиста. При выборе средства по уходу нужно учитывать стадии развития язвы пролежня (размер, глубина, наличие отмерших тканей, признаки инфекции, количество выделений), ее расположение, частоту смены средств по уходу за язвами и предпочтения пациента. Если у ухаживающего человека нет специальной подготовки по уходу за пролежнями, то не рекомендуется проводить уход самостоятельно. Попросите совета и помощи у семейной медсестры и медсестры по домашнему уходу! Если пролежень уже возник, то излечить его можно самое скорое за 2 недели. Если пролежень не проходит, нужно обязательно обратиться к специалистам, чтобы оценить правильность методов лечения.

Смотрите видеоматериалы (на эстонском языке)

Lamatiste astmed
Mõõtmine ja pildistamine
Lamatiste konservatiivne ravi

Рисунок 1. Пример правильного поддержки положения тела с помощью подпорок.

Рисунок 2. Пример правильного положения тела на полубоку с помощью подпорок

Рисунок 3. Пример правильного тела положения на животе и поддержки положения с помощью подпорок

Рисунок 4. Пример правильного положения на боку с помощью подпорок

Рисунок 5. Пример правильного и неправильного положения сидя

Рисунок 6. Пример приподнятого подголовья (30 градусов) и поддержки положения тела с помощью подпорок

Рисунок 7. Положение тела, которого следует избегать

 

Фото 1. Пример матраса, распределяющего давление

Фото 2. Пример наматрасника, изменяющего давление (отдельные камеры регулярно заполняются воздухом и сдуваются через определенное время)

 Фото 3. Пример специальной австралийской овчины

Фото 4. Пример функциональной кровати и ее правильного расположения в палате, при котором доступ к пациенту возможен с трех сторон.

Фото 5. Пример надкроватной трапеции, с помощью которой пациент может изменять свое положение в кровати.

Фото 6. Пример скользящей простыни, с помощью которой можно легко перемещать пациента (нижняя часть простыни сделана из сатина).

Информация о компенсировании медицинских вспомогательных средств и устройств
Потребность и показания к использованию какого-либо медицинского вспо- могательного средства,  компенсируемого Больничной кассой,  определяет лечащий врач. Вслед за этим он выписывает дигитальную карту на медицинское вспомогательное средство, c помощью которой пациент покупает со льготой необходимое средство или  в  аптеке  или  у  фирмы, имеющей договор с Больничной кассой Эстонии. Часть вспомогательных средств компенсируется через другую систему – систему Социального страхования.
 
Список льготных медицинских вспомогательных средств, компенсируемых со стороны Больничной кассы
NB! Данный список меняется раз в год! Дополнительную информацию можно получить в Больничной кассе (инфотелефон 669 6630, электронная почта: [email protected])
 
Основные принципы компенсирования со стороны Больничной кассы

 
Основные принципы компенсирования вспомогательных средств со стороны системы Социального страхования

1 января 2016 года согласно Закону о социальном обеспечении Департамент Социального Страхования взял на себя обязательства по администрированию системы компенсирования продаж и аренды медицинских вспомогательных средств

 

Дополнительную информацию можно получить в Департаменте Социального Страхования (инфотелефоны 16106 или 612136; электронная почта: [email protected])

 

Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk.
 
Chou, R., et al., Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention: Comparative Effectiveness. Agency for Health Care Research and Quality Comparative Effectiveness Review No. 87. 2013.
 
Coleman, S., et al., Patient risk factors for pressure ulcer development: systematic review. Int J Nurs Stud, 2013. 50(7), 974–1003.
 
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel.
 
Ek, A.C., G. Gustavsson, and D.H. Lewis, The local skin blood flow in areas at risk for pressure sores treated with massage. Scand J Rehabil Med, 1985. 17(2), 81–86.
 
Gilcreast, D.M., et al., Research comparing three heel ulcer-prevention devices. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2005. 32(2), 112–120.
 
Guihan, M. and C.H. Bombardier, Potentially modifiable risk factors among veterans with spinal cord injury hospitalized for severe pressure ulcers: a descriptive study. J Spinal Cord Med.2003, 35(4), 240–250.
 
Little, M.O., Nutrition and skin ulcers. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2009. 16(1), 39–49.
 
Pressure ulcer prevention: an evidence-based analysis. Ont Health Technol AssessSer, 2009. 9(2).
 
Shahin, E.S.M., T. Dassen, and R.J.G. Halfens, Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care patients: a literature review. Nursing in Critical Care,2008. 13(2), 71–79.

Лечение пролежней

У тяжелобольных людей, вынужденных долгое время пребывать в постели, могут образовываться пролежни. Пролежни возникают в местах наибольшего сдавления тканей в условиях недостаточного кровоснабжения. Их появлению способствуют и такие факторы, как снижение иммунитета, либо сопутствующая тяжелая неврологическая (параличи, парезы) или соматическая патология (сахарный диабет).

Лечение пролежней — это долгий и тяжелый процесс, требующий как материальных, так и физических затрат, поэтому задача ухаживающих состоит в правильной и регулярной профилактике поражений кожи. Ведь при отсутствии лечения пролежень поражает все слои кожи, а в тяжелых случаях достигает кости.

Содержание статьи:

Принципы лечения пролежней

Весь комплекс мер, принимаемых при лечении пролежней, сводится к трём основным принципам:

1. Восстановление в месте повреждения нормального кровообращения.
2. Очищение раны от раневого экссудата, омертвевших тканей, гноя.
3. Способствование  быстрому заживлению очищенной раны.

Важно, как можно раньше заметить изменения на коже пациента, чтобы своевременно начать лечение пролежней. В зависимости от глубины поражения тканей, пролежни бывают 4-х степеней. Рассмотрим, как лечить их в каждом случае.

Лечение пролежней I степени

Если вы обнаружили на коже покраснения, следует 1-2 раза в день протирать пораженные места камфорным спиртом, смесью в равных частях водки и детского мыла, высушить обработанные участки кожи. Рекомендуется укладывать пациента на противопролежневый матрас, резиновый круг, каждые 2-3 часа переворачивать больного. Слегка растирать места покраснений и после обработки смазывать их средствами, содержащими оксид цинка. Это могут быть цинковая мазь, эмульсия «Циндол», кремы с цинком серии Меналинд, Seni. Имейте ввиду, что нельзя класть больного на области, только что смазанные защитным кремом, иначе не будет никакого положительного эффекта. В некоторых случаях после мытья и обработки пораженных участков можно пользоваться присыпкой, чтобы не допустить возникновения опрелостей.

Полезным оказывается применение народных нетрадиционных средств для лечения пролежней. Ежедневно утром и вечером обмывают водой места покраснений, вытирают насухо и натирают мазью все проблемные места кожи. Покрасневшие участки кожи полезно смазывать облепиховым, оливковым или камфорным маслом, в лечении применяют также мазь Балыниных. Особенностью мази является то, что она приготовлена из натуральных компонентов и может храниться долгое время.

Рецепт мази Балыниных: взять 100 мл елея (продают в церкви), 40 г пчелиного воска (либо взять восковую свечу), 1/3 чайной ложки сахара. Смешать все компоненты в эмалированой емкости и нагреть на водяной бане до полного растворения. После охладить. Хранить в холодильнике в стеклянной банке, можно до года. Елей можно заменить оливковым маслом. Во время приготовления мази полезно добавить столовую ложку измельченных сухих цветков календулы.

Лечение пролежней II степени

В этом случае появляются нарушения кожного покрова, возможны язвы, отслаивание кожи. Чтобы предотвратить инфицирование, открытые раны обрабатываются 3% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором хлоргексидина, мирамистина. После обработки открытой раны ее не следует сразу закрывать повязкой. Она должна некоторое время проветриться и подсохнуть. С целью предотвращения инфицирования и подсушивания поверхность раны можно в течение 5-10 минут обработать лучами кварцевой лампы.

Для восстановления кожного покрова используются ранозаживляющие средства: спрей «Пантенол» либо мазь «Д-пантенол», мазь «Аргосульфан»или «Эбермин» (содержат ионы серебра). Если раны небольшие и «сухие», то их можно просто обработать зеленкой. Затем рану необходимо прикрыть марлевой салфеткой и зафиксировать в нескольких местах пластырем. Обработку пролежней проводят 1-2 раза в сутки.

Если рана глубокая, до 2-х см, но чистая, без гноя и изменения цвета, то можно рекомендовать такое лечение: в чистой посуде, обработанной спиртом, смешать 3 части мази Вишневского и 1 часть 1% раствора диоксидина (тщательно перемешать, поскольку препараты плохо смешиваются). Нанести данный состав на рану на 2-е суток, закрыть салфеткой. Через двое суток, на 3 день поменять повязку. Приготовить для этого новый состав смеси!

При таком способе лечения пролежней более частая смена повязки может не привести к желаемому результату.

Лечение пролежней III степени

На этом этапе, если рана инфицирована, виден гной, появились очаги омертвения тканей (участки белого или серого цвета), следует очистить рану. Наиболее простым и правильным будет применение 0,1% раствора хлоргексидина, 3% перекиси водорода. Обрабатывать пролежни нужно прямо из флакона, не трогая поверхность руками или тампоном. Затем используют средства для биологического очищения раны. С этой целью применяют наложение защитных повязок, пропитанных ферментами («Протеокс-Т (ТМ)», «Пам-Т», «Мультиферм» «Дальцекс-Трипсин» и другие), раствор или гель «Куриозин», мазь «Левомеколь» или «Левосин», мазь «Ируксол». Сверху накрывают стерильной салфеткой, закрепляют пластырем. Перевязку также проводят 1 раз в сутки. При правильном лечении пролежней заживление наступает в течение 6-14 дней.

После очистки раны от гноя и очагов некроза лечение проводят ранозаживляющими средствами, как при обработке пролежней II стадии, до полного заживления кожных покровов.

Лечение пролежней IV степени

На этой стадии поражение достигает всех слоев кожи, мышц, вплоть до кости. Содержимое пролежня заполнено омертвевшими тканями, неприятного запаха. Продукты распада тканей попадают в кровь и могут явиться причиной сепсиса (заражения крови). Здесь требуется хирургическое лечение. Омертвевшие ткани удаляют оперативным путем, затем проводят лечение раны.

Лечение пролежней — долгий и кропотливый процесс, требующий терпения и заботы. Поэтому хочется лишний раз напомнить: появления пролежней можно избежать, если быть внимательным к лежачему пациенту и соблюдать методы профилактики пролежней.

Профилактика и лечение пролежней

Определение

Пролежни часто возникают у пациентов с патологической обездвиженностью. Дополнительными факторами риска у пациентов с инсультом являются нарушения чувствительности, нарушения питания, тазовые нарушения с недержанием мочи и кала. 

Наиболее часто, пролежни развиваются в местах, испытывающих наибольшее давление (на которые опирается тело пациента, контакта с оборудованием, катетерами и зондами). Идеальный уход за пациентом с факторами риска не гарантирует от развития пролежней. 

В положении лёжа — выступающие части тела пациента, под которыми находятся кости, могут подвергаться давлению до 150 мм рт.ст., а в положении сидя — до 300 мм рт.ст.

Наряду с механическим давлением, в литературных источниках описывается до 100 факторов риска. Наиболее значимыми являются нарушения питания, нарушения кровоснабжения кожи. Другими состояниями, повышающими риск осложнений, являются сахарный диабет, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, недержание мочи и кала. У пациентов со снижением чувствительности, нарушениями активных движений, нарушен естественный процесс смены положения конечностей. В норме, у человека «затекает» отдельный участок тела, и он перемещает его, так, чтобы сменить поверхность контактирующую с постелью.

Уход за кожей

Необходимо своевременно очищать кожные покровы от физиологических отправлений.

Кожа должна быть чистой и сухой, участки, подверженные формированию пролежней, не следует массировать или подвергать иным грубым механическим воздействиям (ввиду невозможности оценить повреждения кожи, которые уже возникли, и находятся под эпидермисом).

Для защиты кожи целесообразно использовать специально предназначенные для этого защитные средства: кремы, лосьоны и спреи.

Необходимо использовать защитные прокладки и противопролежневые круги на области костных выступов.

Выбирая ткани для белья и одежды пациента, предпочтение следует отдавать похожим на шёлк, а не на хлопок.

Крайне эффективно использование противопролежневых матрасов. Они устроены так, что секции, находящимися под телом пациента, попеременно наполняются воздухом, увеличивая и уменьшая плотность, а, следовательно, степень давления на участки кожи, с которыми соприкасаются.

Использование противопролежневых матрасов не отменяет необходимости регулярных поворотов пациента в постели.

Рисунок 1

Рекомендации по питанию

Пациент должен получать пищу достаточной калорийности — 30-35 ккал/кг массы тела/сут. При этом, пациенты с острыми заболеваниями, в том числе, сопровождающимися лихорадкой, требуют большей энергетической ценности пищи. Пациентам с ожирением, напротив, требуется меньше каллорий на единицу массы тела.

Необходимо обеспечить поступление достаточного количества белка с пищей. В сутки пациент с риском развития пролежней должен получать 1,25-1,5г/кг массы тела.

В ряде случаев, добиться поступлений такого количества белка удаётся только при использовании специальных богатых белком смесей для энтерального питания.

Если количество пищи, которое может принять пациент, ограничено, но при этом есть признаки дефицита белка — лучше пользоваться смесями для питания онкологических пациентов, поскольку они содержат больше белка. Примерами таких смесей являются Фортикер (NUTRICIA) и Эншур (Abbot).

Оценка пациента

Лечение пролежней начинается с полной оценки общего состояния пациента и особенностей ран. Развитие пролежня указывает на необходимость пересмотра мер профилактики.

Стандартизированный подход должен включать первоначальную оценку, планирование соответствующего лечения и наблюдение за процессом лечения раны.

Рисунок 2 Типичные места возникновения пролежней

Необходимо ежедневно оценивать и фиксировать состояние раны, повязки и окружающей кожи, любые возможные осложнения и контроль боли. Описание должно быть дополнено оценкой по одной из шкал, разработанных для пролежней.

Таблица 1 Стадии развития пролежней (The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)

Рисунок 3 Стадии развития пролежней (The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)

По материалам The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) NPUAP Position Statement on Staging Clarification и системы поддержки клинических решений UpToDate приводится следующий набор примечаний

Примечание 1: диагноз “пролежень” не предполагает вины медицинских работников, не обязательно является следствием дефектов ухода. 

Примечание 2: в некоторых случаях, развитие пролежней неизбежно, несмотря на полное соблюдение командой специалистов, оказывающих помощь пациенту, рекомендаций, основанных на доказательных данных. 

Примечание 3: существующая классификация с описанием стадий не отражает линейного процесса ухудшения состояния пролежневой раны от 1 к 4 стадии и заживления от 4 к первой. 

Примечание 4: классификация NPUAP основана на повреждениях тканей, которые могут быть обнаружены визуально и пальпаторно.

Примечание 5: размеры пролежня могут быть значительно больше, чем кажется. Необходимо оценить основание раны, окружающие ткани: проверить различные виды чувствительности, температуру, консистенцию, цвет, пальпаторные характеристики венозного и лимфатического дренажа. 

Примечание 6: несмотря на оптимальный уход, может сформироваться пролежень на всю глубину ткани. 

Примечание 7: любой пролежень требует лечения оценки в динамике в соответствии с современными подходами, основанными на доказательных данных.

Необходимо обеспечить адекватный контроль боли. Особое внимание необходимо уделять контролю боли во время перевязок и удаления нежизнеспособных тканей.

Необходима оценка нутритивного статуса и коррекция выявленных нарушений. Пациентам без выявленных нарушений питания, назначение пищевых добавок не рекомендуется (Степень рекомендации 2B).

Для уменьшения давления на кожу, положение пациентов должно меняться каждые два часа. Для большинства пациентов с пролежнями рекомендуется использование немеханизированных устройств (поролоновых матрасов или покрывал) (Степень рекомендации 2C). При отсутствии материальных ограничений, механизированные устройства (воздушно-жидкостный матрац) могут быть уместны в лечении отдельных пациентов с обширными или множественными пролежнями, которые ограничивают безопасное положение тела пациента.

Лечение пролежней 1 стадии должно быть направлено на профилактические мероприятия и защиту ран при помощи прозрачной плёнки Для лечения пролежней 2 стадии требуется использование повязок, обеспечивающих увлажнение раны. На 3 и 4 стадиях, лечение включает борьбу с раневой инфекцией (при её наличии), удаление некротизированных тканей и адекватную перевязку с защитой раны. Хирургическое лечение необходимо, если рана захватывает подлежащие ткани на всю толщину.

Выбор повязок определяется характеристиками раны, включая наличие обильного экссудата, участков некротизированных и мумифицированных тканей.

Некротизированные ткани стимулируют рост бактерий и нарушают заживление раны. Меры по очистке раны включают промывание, хирургическое, энзиматозное и биологическое удаление некротизированных тканей.

Таблица 2 Свойства местных средств и повязок, которые используются для лечения пролежней

В лечении большинства пациентов удаётся добиться успеха без хирургических методов лечения; такие процедуры как ушивание пролежневой раны с использованием соседних тканей, кожных трансплантатов, мышечно-кожных и свободных лоскутов, может быть уместно у пациентов, качество жизни которых заметно улучшится после закрытия раны. 

6 препаратов для лечения пролежней

Пролежни — серьёзное заболевание, требующее физиотерапевтического и медикаментозного лечения. Рекомендуется использовать следующие препараты.

1. Солкосерил — противоожоговая мазь для наружного применения. Она представляет собой однородную жирную массу бело-желтоватого оттенка с запахом вазелина. Холестерол, спирт и вазелин — вспомогательные компоненты фармакологического препарата. Диализат из крови молочных телят — главный действующий ингредиент мази Солкосерил. Благодаря выше перечисленным компонентам, средство улучшает регенерацию кожных покровов, усиливает репаративные процессы в тканях.

2. Раствор Хлоргексидина — обеззараживающее средство, которое используется для антисептической обработки пролежней. Ни в коем случае нельзя использовать марганцовку и перекись водорода для обработки пролежней, т.к. они повредят наружный слой кожи.

Для обработки повреждённых участков кожи можно не использовать ватный тампон, а наносить средство из упаковки. Раствор Хлоргексидина выпускается в специальных флаконах в жидкой форме.

3. Преднизолон – это гормональный препарат, который выпускается в металлической тубе в форме мази. Он относится к группе кортикостероидов. При использовании Преднизолона достигается противовоспалительное действие, мазь снимает зуд. После нанесения на кожу препарат впитывается и соединяется с белками плазмы. Преднизолон противопоказан при вирусных и грибковых поражениях эпидермиса, при беременности и грудном вскармливании. Курс лечения пролежней указанным средством длится 6-10 дней, и не более.

4. Дексаметазон – специальная противовоспалительная мазь, которую применяют при пролежнях. Относится к группе глюкокортикостероидов. Используется, как Преднизолон как средство, снимающее гнойное воспаление. Сильнодействующий препарат оперативно лечит поверхностные повреждения кожи.

5. Винилин – выпускается в форме бальзама, регенеративно действует на язвы и травматические повреждения кожных покровов. Противомикробный и противовоспалительный препарат очищает и заживляет раны на коже. Главное действующее средство — поливинокс. Антисептическое действие заключается в уничтожении микроорганизмов и препятствии их развитию. Винилин заживляет и обезболивает. Препарат представляет собой густую жидкость вязкой консистенции, желтоватого оттенка и с резким запахом. При наружном использовании аккуратно наносится на салфетку, а затем на поврежденную поверхность.

6. Метилурацил представляет собой мазь бледно-кремового цвета для наружного применения. Используется для снятия воспаления при пролежнях и других кожных повреждениях. Это стимулятор репарации тканей. Действующее вещество – метилурацил, а вспомогательные – вазелин и ланолин. Ранозаживляющее свойство препарата применяется и на стадии некроза тканей. Метилурацил ускоряет процесс клеточной регенерации.

Данная статья написана только для ознакомления и не является руководством к действию. Перед применением препаратов обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Средства для профилактики пролежней Вы можете найти в разделе уход на нашем сайте.

Подробнее об уходе читайте ЗДЕСЬ

Была ли полезна эта статья?

Приносим извинения.
Чего, по вашему мнению, не хватило в этой статье?

Благодарим за ваш отзыв!

Назад

Профилактика пролежней у больного | КГБУЗ «Владивостокская поликлиника № 1»

Пролежни – это омертвение мягких тканей из-за постоянного на них давления. В зависимости от положения больного они могут образовываться на затылке, лопатках, крестце, ягодицах, пятках, локтях, в области подвздошных костей, коленей и лодыжек.

Образованию пролежней способствуют: обездвиженность больного; неполноценное питание и недостаточное количество жидкости; истощение или избыточный вес; сердечно-сосудистые заболевания; сахарный диабет; недержание мочи, кала; повышенное потоотделение; грязная кожа; грязное и/или влажное постельное белье; крошки и мелкие предметы в постели, складки простыней; швы, пуговицы на одежде.

Для предотвращения пролежней у больного

» Ежедневно тщательно осматривайте тело больного, обращая особое внимание на зоны риска и места костных выступов.

» Каждые 2-3 часа (в том числе и ночью) меняйте положение тела больного, чтобы его кожа не подвергалась сдавливанию и излишнему трению, а мягкие ткани не смещались. Для того, чтобы перевернуть больного на правый бок, скрестите ему руки на груди и положите левую ногу на правую. Подойдите к нему слева, подложите одну руку под бедро, а вторую — на плечо. Затем одним движением переверните больного на бок и положите ему между ног подушку.

Переворачивать больного нужно максимально осторожно, не допуская растяжение кожи, а  кровать должна быть расположена таким образом, чтобы к ней был доступ с обеих сторон.

» В комнате, где находится больной, не должно быть слишком жарко, чтобы не провоцировать потение и образование опрелостей. Комфортная температура — 21°С ± 2°С

» Застилать постель больного необходимо мягким постельным бельем из натуральных тканей. Подстилать клеенку нежелательно — для защиты матраса можно использовать влагонепроницаемый наматрасник. 

» Одежда больного должна быть комфортной и по возможности бесшовной, без пуговиц и застежек. Использование синтетики недопустимо.

» Следите, чтобы постельное белье больного не было влажныи или мокрым, меняйте его своевременно, а также используйте соответствующие средства гигиены: урологические прокладки и памперсы (особенно в ночное время). Однако надевать на больного памперсы на весь день не следует.

» Ногти больного следует стричь очень коротко, чтобы он не расчесывал ими кожу, которая при длительном нахождении в лежачем положении часто зудит.

Использование противопролежневых приспособлений

Самым эффективным противопролежневым приспособлением является противопролежневый (надувной) матрас. Он устраняет главную причину появления пролежней — сдавливание отдельных участков тела. Противопролежневые матрасы состоят из воздушных ячеек или баллонов, соединенных трубками с компрессором, который автоматически через 5-8 минут подкачивает и сдувает разные области матраса. В результате достигается эффект постоянного массажа, благодаря чему давление распределяется равномерно по всей поверхности тела. Постоянный массаж кожи, подкожной клетчатки и мышц («эффект волны») нормализует кровообращение, питание и дыхание тканей.

Если нет возможности приобрести противопролежневый матрас, можно использовать надувной резиновый круг, который подкладывается непосредственно под участок кожи, подвергающийся давлению (чаще всего крестец). Круг помогает несколько снизить давление костных выступов на кожу и предупредить появление пролежней. Подкладывать круг следует под простынь таким образом, чтобы проблемный участок оказался над отверстием круга.

Средства профилактики пролежней

Для улучшения кровотока и поддержания мышечного тонуса больного необходимо ежедневно слегка массировать зоны риска на его теле или использовать ручные вибромассажеры с различными насадками. Вибромассажер может оказывать дополнительное прогревающее или магнитное воздействие, ускоряющее кровоток и укрепляющее иммунитет.

Положительный подсушивающий эффект оказывают на кожу кварцевые облучатели открытого типа. Они обеззараживают воздух в помещении, что немаловажно при ослабленном иммунитете больного, нейтрализуют неприятный запах, позволяют лечить кожные заболевания, в том числе пролежни.

Уход за кожей больного

» Кожа больного должна быть чистой и сухой. Это основное правило, от соблюдения которого зависит эффективность противопролежневой терапии.

» От постоянного пребывания в горизонтальном положении кожа теряет упругость и эластичность, поэтому гигиену кожных покровов больного нужно проводить очень деликатно и с применением щадящих моющих средств. А вот использование спиртосодержащих и сильнопахнущих косметических средств нежелательно, они могут вызвать раздражение кожи и аллергическую реакцию.

» Если больной вспотел, следует вытереть его махровым полотенцем и по возможности снизить температуру в комнате.

» После каждого мочеиспускания и дефекации необходимо осуществлять гигиену интимных зон больного и обязательно наносить защитный крем на кожу в области гениталий.

» Любые естественные выделения (мочу, кал, пот, раневой экссудат) нужно удалять с кожи больного как можно быстрее.

» После мытья тело больного надо вытереть насухо, не забывая о пространстве между пальцами (на руках и ногах) и естественных складок кожи.

» При замене простыней (особенно мокрых) нельзя их вытягивать и выдергивать из-под больного. Это может повредить кожу.

Стимулирование больного к движению

» Если больной не парализован полностью и сохраняет хотя бы минимальную активность,  поощряйте его двигаться, даже если движения сводятся к шевелению пальцами и сгибанию рук в локте. Зачастую лежачие больные впадают в глубокую депрессию, теряют надежду и перестают делать даже то, что могут. Задача ухаживающих — не допустить этого.

» При активности рук обязательным атрибутом кроватного пространства больного должна быть терапевтическая дуга или ремень для подтягивания,

а также различные массажеры для кистей рук.

» Если состояние больного позволяет, то после консультации с врачом можно поощрять его использовать реабилитационные педальные тренажеры.

Лечение пролежней

Курс лечение пролежней состоит из трех основных этапов:

1. Восстановить кровообращение в месте повреждения кожи.

2. Очистить рану от раневого экссудата, гноя, некротических масс.

3. Способствовать скорейшему заживлению очищенной раны.

Алгоритм лечения пролежней

Язва пролежней — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Язвы пролежней — это повреждения кожи или мягких тканей, которые образуются из-за длительного давления на определенные участки тела. Они должны получить незамедлительное лечение; в противном случае осложнения, связанные с этими травмами, могут быть фатальными. Краеугольным камнем лечения является снижение давления, оказываемого на место поражения. Варианты лечения варьируются в зависимости от стадии / степени пролежневой язвы.Это мероприятие включает в себя этиологию, патофизиологию и гистопатологию пролежней, а также выделение вариантов оценки и лечения, основанных на межпрофессиональном подходе, с тем чтобы уход за пациентом и результаты были оптимальными.

Целей:

• Опишите различные этиологические факторы, вызывающие пролежни.

• Определите различные заболевания, которые приводят к пролежням. Объясните, какие осложнения возникают в результате этих язв.

• Опишите варианты лечения в зависимости от степени и осложнения пролежневой язвы.

• Объясните важность координации и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оптимального ухода за пациентами и улучшения результатов лечения пациентов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Язвы пролежней, также называемые пролежнями или пролежнями, представляют собой повреждения кожи и мягких тканей, которые образуются в результате постоянного или длительного давления на кожу.Эти язвы возникают на костных участках тела, таких как седалищная кость, большой вертел, крестец, пятка, лодыжка (латеральная, чем медиальная) и затылок. Эти поражения чаще всего возникают у людей с ограниченными возможностями подвижности, затрудняющими изменение осанки. Жан-Мартен Шарко был французским врачом в 19 веке, изучавшим многие болезни, в том числе пролежни. Он заметил, что пациенты, у которых образовался струп на ягодицах и крестце, через некоторое время умирали. Он назвал это поражение «зловещим пролежнем», что означало, что после его развития смерть была неизбежна.[1]

Этиология

Развитие пролежней является сложным и многофакторным. Потеря сенсорного восприятия, локальные и общие нарушения, потеря сознания, а также снижение подвижности являются наиболее важными причинами, способствующими образованию этих язв, поскольку пациенты не осознают дискомфорта, следовательно, не снимают давление [2]. И внешние, и внутренние факторы действуют одновременно, образуя эти язвы. Внешние факторы; давление, трение, сила сдвига, влажность и внутренние факторы; лихорадка, недоедание, анемия и эндотелиальная дисфункция ускоряют процесс этих поражений.[3]

Всего двух часов неподвижности у прикованного к постели пациента или пациента, перенесшего операцию, достаточно, чтобы создать основу пролежней язвы. [3]

Дисфункция нервных регуляторных механизмов, ответственных за регуляцию местного кровотока, в некоторой степени виновата в образовании этих язв. [4] Продолжительное давление на ткани может вызвать закупорку капиллярного русла и, как следствие, низкий уровень кислорода в этой области. Со временем в ишемизированной ткани начинают накапливаться токсичные метаболиты.Впоследствии происходит изъязвление и некроз тканей.

Пациенты со следующими состояниями имеют предрасположенность к пролежням:

• Неврологическое заболевание

• Сердечно-сосудистое заболевание

• Длительная анестезия

• Обезвоживание

• Гипертония

  Хирургические пациенты

Эпидемиология

Язвы пролежней — серьезная проблема здравоохранения во всем мире, от которой ежегодно страдают несколько тысяч человек.[3] Их управление обходится в миллиарды долларов в год, что обременяет и без того скудную экономику здравоохранения.

Язвы пролежня крестца обычно возникают у пожилых пациентов. Пациенты, страдающие недержанием, парализованными или ослабленными, более подвержены им. Пациенты с нормальным сенсорным статусом, подвижностью и психическим статусом с меньшей вероятностью образуют эти язвы, потому что их нормальная физиологическая система обратной связи приводит к частым физическим позиционным сдвигам. Как указывалось выше, пожилые пациенты более склонны к язвам пролежней крестца; две трети язв возникают у пациентов старше 70 лет.Есть данные, которые показывают, что у 83% госпитализированных пациентов с язвами они развиваются в течение пяти дней после госпитализации. [3]

Исследование, проведенное в медицинском исследовательском центре в Турции, показало, что у 360 пациентов из 22834 госпитализированных пациентов развилась одна или несколько пролежней. Большинство пациентов, у которых развились пролежни, были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ) [5].

Патофизиология

Формирование пролежневой язвы многофакторно (внешние и внутренние факторы), но все это приводит к общему пути, ведущему к ишемии и некрозу.Ткани могут выдерживать ненормальное внешнее давление, но главным виновником является постоянное давление, оказываемое в течение длительного периода. Внешнее давление должно превышать артериальное капиллярное давление (32 мм рт. Ст.), Чтобы препятствовать кровотоку, и должно быть больше, чем давление закрытия венозных капилляров (8–12 мм рт. Если давление выше этих значений сохраняется, это вызывает ишемию тканей, что в дальнейшем приводит к их некрозу. [6] Это огромное давление может быть вызвано сжатием твердым матрасом, перилами больничных кроватей или любой твердой поверхностью, с которой контактирует пациент.

Трение, вызванное трением кожи о такие поверхности, как одежда или постельное белье, также может привести к развитию язв, способствуя разрывам поверхностных слоев кожи. Влага может вызвать язвы и усугубить существующие язвы за счет разрушения тканей и мацерации.

Гистопатология

Гистологические исследования протяженности пролежней язвы, которые включают бланшируемую эритему, небележащую эритему, пролежневый дерматит, пролежневую язву и черную струпу / гангрену, показывают динамический процесс.Первоначальное изменение происходит в сосудах сосочкового дермы. После этого следует некроз кожных структур. Струп / гангрена — это дефект на всю толщину, который возникает либо из-за стойкой ишемии и гипоксемии, либо из-за внезапной окклюзии крупных сосудов из-за повреждения сдвигом [7].

Детальный анализ хронических пролежней показал наличие плотно агрегированных бактериальных колоний, часто присутствующих во внеклеточном матриксе, но эти данные не присутствовали в остро развивающихся язвах.[8]

Анамнез и физика

В большинстве случаев о пролежневых язвах сообщает лечащий врач. Это связано с тем, что отсутствие чувствительности в месте поражения заставляет пациента не подозревать о своей травме. Возможно появление пятен на одежде или простыне пациента из-за гноя или кровяных выделений. Клиническая картина может варьироваться в зависимости от участка тела, поскольку кожа, мягкие ткани и мышцы по-разному сопротивляются внешнему давлению. Мышца становится ишемической и некротической до того, как может произойти разрушение кожи, что может вводить в заблуждение для наблюдения врача, подрывающего глубину или протяженность язвы.

Следующие пункты требуют обследования у пациента с пролежневой язвой:

• История язвы, включая этиологию, продолжительность и предшествующее лечение (если проводилось)

• Постановка путем тщательного исследования глубины раны, на которой это действие подробно рассмотрим в разделе «постановка».

• Размер (длина, ширина)

• Пазухи, подрыв и туннелирование

• Наличие дренажа

• Наличие некротической ткани

Подробное обсуждение истории и связанных с ней условия следуют в разделе «оценка.»

Оценка

Первоначальная оценка пациентов с пролежневыми травмами включает подробный анамнез, и врач должен собрать следующую информацию:

• Продолжительность неподвижности или прикованности к постели

• Продолжительность пребывания в больнице

• Связанные медицинская причина, вызвавшая травму (например, параплегия, квадриплегия, инсульт, дорожно-транспортное происшествие (ДТП), которое могло привести к неподвижности)

• Естественное течение травмы; место, на котором она впервые возникла.Увеличилось ли оно в размерах? Как долго сохраняется травма?

• Также необходим краткий анамнез системных заболеваний. Заболевания, такие как сахарный диабет, заболевания периферических сосудов и злокачественные новообразования, предотвращают или замедляют заживление ран.

• Если пациент может точно определить место язвы или локализовать любую сопутствующую боль, потому что большую часть времени язвы болезненны, но пациент не осознает этого, потому что либо у него параплегия, либо он находится в критическом состоянии.

• Есть ли выделения или неприятный запах на месте язвы? Это может указывать на обострение поражений.

Лечение / ведение

Лечение пролежневых язв затруднено из-за отсутствия фиксированного режима или алгоритма лечения. Как только он развился, не должно быть задержек в лечении, и лечение следует начинать немедленно [9]. Лечение варьируется в зависимости от локализации, стадии и связанных с ней осложнений язвы. Целью всех различных вариантов лечения является: минимизировать давление, оказываемое на язву, минимизировать контакт язвы с твердой поверхностью, уменьшить влажность и сохранить ее как можно более асептической или наименее септической.Выбор вариантов лечения должен зависеть от стадии / степени язвы и цели лечения (уменьшение влажности, удаление некротической ткани, борьба с бактериемией).

Профилактика, несомненно, является лучшим лечением с превосходным уходом за кожей, подушками, рассеивающими давление, и поддерживающими поверхностями. Опорные поверхности уменьшают давление на рану. Опорные поверхности могут быть статическими (например, воздушные, поролоновые и водяные матрасы) или динамическими (например.г., попеременное воздушное наложение). Перемещение и переворачивание пациента каждые два часа также может снизить давление на эту область, но некоторым пациентам может потребоваться более частое изменение положения, в то время как другим может потребоваться менее частое изменение положения. [10]

В некоторых случаях может потребоваться отведение мочи и фекалий в зависимости от места язвы, предрасположенности к загрязнению мочой или фекалиями.

Следует использовать гидроколлоидные повязки. Хорошее покрытие антибиотиками снижает риск заражения.

Глубина и тяжесть язвы определяют, может ли потребоваться хирургическое вмешательство.Язва должна быть тщательно очищена и осушена, чтобы удалить мертвые ткани и мусор. Закрытие с помощью вакуума (VAC) может быть предоперационным вариантом для обеспечения благоприятной раны для хирургического закрытия. [11] Хирургическое лечение направлено на заполнение мертвого пространства и обеспечение прочной кожи за счет реконструкции лоскута.

Есть также некоторые свидетельства того, что гипербарическая оксигенотерапия может помочь при заживлении ран, поскольку она улучшает оксигенацию в области раны и вокруг нее. [12]

Таким образом, лечение пролежней основано на следующем:

В большинстве случаев язвы I и II стадии не требуют оперативного вмешательства.Язвы 3 и 4 стадии могут потребовать хирургического вмешательства.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пролежней крестцовой язвы включает [2]:

• Диабетические язвы

• Венозные язвы

• Гангренозная пиодермия

Гангренозная пиодермия

9279 много разных способов постановки язвы пролежня крестца. Наиболее широко распространенной системой классификации является система Национальной консультативной группы по пролежням (NPUAP).[3] Он использует глубину язвы как способ классификации этих язв.

Стадии следующие:

• Стадия I: Кожа неповрежденная, с наличием небледнеющей эритемы.

• Стадия II: Наблюдается частичная потеря толщины кожи, затрагивающая эпидермис и дерму.

• Стадия III: потеря кожи на всю толщину, которая распространяется на подкожную клетчатку, но не пересекает фасцию под ней. Поражение может иметь неприятный запах.

• Стадия IV: потеря кожи на всю толщину, проходящая через фасцию, со значительной потерей тканей. Возможно поражение мышцы, кости, сухожилия или сустава.

Прогноз

Было проведено множество исследований, изучающих прогноз и исходы для пациентов с пролежневыми язвами крестца, но, учитывая разные схемы лечения, прогноз варьируется. Один показал, что 53% пролежней зажили в течение 42 дней, когда в качестве повязки использовалось китайское лекарственное средство шэн-цзи-сан.[13] Другое исследование показало, что ни одна язва никогда не заживала полностью. [14]

Несмотря на то, что исходы было трудно изучить, существует общее мнение, что в большинстве случаев этим пациентам необходимы пожизненное лечение и профилактические меры. Пациенты с пролежневыми язвами крестца имеют высокий риск рецидива [15].

Осложнения

Осложнения часто развиваются при пролежневых язвах. Самая частая проблема — инфекция. Язвы III и IV степени требуют интенсивного лечения, поскольку их осложнения могут быть опасными для жизни.Микробный анализ показал, что в поражениях присутствуют как аэробные, так и анаэробные бактерии [16]. Если инфекция распространяется на более глубокие ткани и кости, это может привести к поражению; периостит (инфицирование слоя, покрывающего кость), остеомиелит (инфицирование кости), септический артрит (инфекция сустава) и образование пазух (аномальная полость, образованная потерей ткани). Проникновение инфекционного агента приводит к фатальным последствиям, поскольку с сепсисом трудно справиться у и без того ослабленного пациента.

Эти раны являются катаболическими (что означает, что они расходуют много энергии). Катаболическая природа этих язв вызывает серьезную потерю жидкости и белка, что может привести к гипопротеинемии или недоеданию. Ежедневно из-за дренирующей язвы можно терять до 50 граммов белка. [16]

Хронические пролежни могут вызывать хроническую анемию или вторичный амилоидоз. Анемия также возникает вследствие хронической потери воды и кровотечения. [16]

При неадекватном послеоперационном уходе могут возникнуть вторичные осложнения реконструктивной хирургии.К ним относятся образование гематом или серомы, расхождение раны, образование абсцесса или послеоперационный раневой сепсис.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеоперационный уход за пациентами, перенесшими реконструктивную операцию, имеет первостепенное значение, поскольку эти язвы часто рецидивируют. Исследование характеристик рецидивирующих пролежней показало, что у пациентов, перенесших реконструктивную операцию и развившихся послеоперационных, вероятность рецидива составляла от 11% до 19%.У пациентов без каких-либо послеоперационных осложнений рецидивы достигали 61% [17].

Когда медицинский персонал переводит пациентов с операционного стола на их воздушно-жидкостные кровати, они должны избегать чрезмерных срезаний и растягивания кожных лоскутов. В течение первых четырех недель пациенты располагаются на опорных поверхностях, после чего они могут принять полусидячее положение. Пациент начинает сидеть 10 минут только после шести недель хирургической процедуры. После этих периодов сидения лоскут следует осмотреть на предмет обесцвечивания и отделения края раны.Через две недели периоды сидения увеличиваются до 2 часов с 10-минутным шагом. Пациенты также научатся поднимать тяжести по 10 секунд каждые 10 минут, чтобы снизить давление. Необходим тщательный уход за кожей.

Консультации

Лечение пролежневых язв всегда должно осуществляться на межпрофессиональном подходе. Обычно консультация общего хирурга необходима пациентам с пролежневыми язвами крестца, особенно при глубоких язвах. При незаживающих язвах занимается специалист по уходу за ранами или дерматолог.Если какие-либо сопутствующие заболевания влияют на процесс заживления раны, специалист по внутренним болезням должен участвовать в ведении пациента. Пациенты с контрактурами или спастическим параличом регулярно проходят физиотерапевтические процедуры.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты и члены их семей должны иметь четкое представление о том, что предотвращение рецидивов требует приверженности и ответственности. Они должны получить образование о том, как управлять своим состоянием как в больнице, так и дома.Они должны быть знакомы с такими предупреждающими знаками, как обесцвечивание кожи, изъязвление, выделения или неприятный запах из области язвы и участков тела со сниженной чувствительностью или без нее.

Пациент должен двигаться или поворачиваться каждые 2 часа; это невозможно сделать сами, или им следует попросить кого-нибудь помочь им. В их домах также следует использовать надувной или водяной матрас. Их прием пищи должен быть адекватным и состоять из сбалансированной и здоровой диеты.

Жемчуг и другие проблемы

Пролежневые язвы возникают при длительном давлении на определенные участки тела, которые подвержены трению и травмам от силы сдвига.Пролежни различаются по размеру, глубине и хроническому состоянию. Существует система классификации пролежней, которая помогает направлять лечение. Консультации со специалистом по уходу за раной и / или общей хирургией также могут помочь в выборе лечения.

Улучшение результатов медицинской бригады

Основная цель — предотвратить пролежневую язву путем снижения давления, действующего на пораженный участок. Эта цель требует наличия межпрофессиональной команды, в которую входят поставщики первичной медико-санитарной помощи, специалисты по уходу за ранами, хирурги, специализированные медсестры, физиотерапевты и медсестры.Медсестры обеспечивают уход, наблюдают за пациентами и уведомляют группу о проблемах. Медсестры-помощники часто несут ответственность за то, чтобы переворачивать и перемещать пациентов. [Уровень 5] Следует использовать матрасы с воздушным псевдоожиженным слоем или поролоновые матрасы, частые изменения осанки, обеспечение адекватного питания и лечение любых основных системных заболеваний. Для удаления омертвевших тканей, которые служат оптимальной средой для роста бактерий, следует проводить срезку раны. Следует использовать гидрогели или гидроколлоидные повязки, которые способствуют заживлению ран.[18] Необходимы посевы тканей, чтобы можно было назначить наиболее направленный антибиотик с привлечением фармацевта и последних данных антибиотикограммы. Пациенту следует обезболивать, давая ему анальгетики. Им следует попытаться увеличить физическую активность, если это возможно, с чем могут помочь медсестра, фельдшер или медсестра реабилитационного центра. Частое наблюдение является абсолютной необходимостью, и командный подход к обучению пациентов и ведению пациентов с участием медсестры и клинициста по уходу за ранами приведет к наилучшим результатам.Эти межпрофессиональные мероприятия могут помочь улучшить результаты для пациентов с пролежневыми язвами. [Уровень 5]

Ежегодно около 60000 пациентов умирают из-за осложнений пролежневых язв. [18] Поэтому пациенты с этими травмами должны получить немедленное лечение, так как ухудшение этого состояния увеличивает риск смерти и увеличивает расходы на здравоохранение.

Рисунок

Фотография пролежня с выступающей седалищной костью. Предоставлено пользователем Викимедиа Noles1984 (общественное достояние)
Noles1984 предоставляет любому право использовать это произведение в любых целях, без каких-либо условий, если только такие условия не требуются по закону.

Рисунок

Язвы 4 стадии крупным планом. Предоставлено пользователем Викимедиа Essent (общественное достояние)
Essent предоставляет любому право использовать это произведение в любых целях, без каких-либо условий, если только такие условия не требуются по закону.

Рисунок

Язва пролежня. Предоставлено пользователем Pflegewiki Mennfield (CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.en)

Рисунок

Стадии язв. Предоставлено пользователем Викимедиа Садегом Бабаголзаде
(CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.en)

Ссылки

1.

Levine JM. Исторический взгляд на пролежни: пролежни Жана-Мартена Шарко. J Am Geriatr Soc. 2005 июл; 53 (7): 1248-51. [PubMed: 16108947]

2.

Андерс Дж., Хайнеманн А., Леффманн С., Лойтенеггер М., Прёфенер Ф., фон Рентельн-Круз В. Язвы пролежней: патофизиология и первичная профилактика. Dtsch Arztebl Int. 2010 Май; 107 (21): 371-81; Кирилл 382.[Бесплатная статья PMC: PMC2883282] [PubMed: 20539816]

3.

Bansal C, Scott R, Stewart D, Cockerell CJ. Язвы пролежней: обзор литературы. Int J Dermatol. 2005 Октябрь; 44 (10): 805-10. [PubMed: 16207179]

4.

van Marum RJ, Meijer JH, Ribbe MW. Взаимосвязь между пролежнями и реакцией кровотока кожи после местной провокации простудой. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Янв; 83 (1): 40-3. [PubMed: 11782831]

5.

Леблебичи Б., Турхан Н., Адам М., Акман М.Н.Клинико-эпидемиологическая оценка пролежней у пациентов в университетской больнице в Турции. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007 июль-август; 34 (4): 407-11. [PubMed: 17667087]

6.

Кривая давления-времени Гефена А. Ресвика и Роджерса для оценки риска пролежней. Часть 1. Стенд Нурс. 2009 15-21 июля; 23 (45): 64, 66, 68 пасс. [PubMed: 19678520]

7.

Witkowski JA, Parish LC. Гистопатология пролежней язвы. J Am Acad Dermatol. 1982 июн; 6 (6): 1014-21.[PubMed: 7096663]

8.

Rhoads DD, Wolcott RD, Percival SL. Биопленки в ранах: стратегии лечения. J Уход за раной. 2008 ноя; 17 (11): 502-8. [PubMed: 18978690]

9.

Лечение пролежней. Агентство политики и исследований в области здравоохранения. Clin Практическое руководство Краткое руководство Clin. 1994 декабрь; (15): 1-25. [PubMed: 7812299]

10.

McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE, Dumville JC, Middleton V, Cullum N. Опорные поверхности для предотвращения пролежней.Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 3 сентября; (9): CD001735. [Бесплатная статья PMC: PMC7075275] [PubMed: 26333288]

11.

Батра Р.К., Асея В. VAC-терапия при большой инфицированной крестцовой пролежневой язве IV степени — может ли быть альтернативой реконструкции лоскута? Индийский J Surg. 2014 Апрель; 76 (2): 162-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4039671] [PubMed: 248

]

12.

Кранке П., Беннетт М.Х., Мартин-Сент-Джеймс М., Шнабель А., Дебус С.Е., Вейбель С. Гипербарическая кислородная терапия для хронических ран. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 24 июня; (6): CD004123. [Бесплатная статья PMC: PMC7055586] [PubMed: 26106870]

13.

Hsu YC, Chang HH, Chen MF, Chen JC. Лечебное действие шэн-цзи-сан при пролежнях. Am J Chin Med. 2000; 28 (3-4): 391-9. [PubMed: 11154053]

14.

Ferrell BA. Пролежни. Оценка исцеления. Clin Geriatr Med. 1997 августа; 13 (3): 575-86. [PubMed:

46]

15.

Казим А., Хамфри Л.Л., Форсиа М.А., Старки М., Денберг Т.Д., Комитет по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей.Лечение пролежней: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 2015 3 марта; 162 (5): 370-9. [PubMed: 25732279]

16.

Teasell R, Dittmer DK. Осложнения иммобилизации и постельного режима. Часть 2: Другие осложнения. Может Фам Врач. 1993 июнь; 39: 1440-2, 1445-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2379609] [PubMed: 8324412]

17.

Bates-Jensen BM, Guihan M, Garber SL, Chin AS, Burns SP. Характеристика рецидивирующих пролежней у ветеранов с травмой спинного мозга.J Spinal Cord Med. 2009; 32 (1): 34-42. [Бесплатная статья PMC: PMC2647498] [PubMed: 1

47]

18.

Аль-Абуд А.М., Манна Б. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 1 июля 2021 г. Управление травмами, вызванными давлением ран. [PubMed: 30422492]

Язва пролежня — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Язвы пролежня — это повреждения кожи или мягких тканей, которые образуются из-за длительного давления на определенные участки тела.Они должны получить незамедлительное лечение; в противном случае осложнения, связанные с этими травмами, могут быть фатальными. Краеугольным камнем лечения является снижение давления, оказываемого на место поражения. Варианты лечения варьируются в зависимости от стадии / степени пролежневой язвы. Это мероприятие включает в себя этиологию, патофизиологию и гистопатологию пролежней, а также выделение вариантов оценки и лечения, основанных на межпрофессиональном подходе, с тем чтобы уход за пациентом и результаты были оптимальными.

Целей:

• Опишите различные этиологические факторы, вызывающие пролежни.

• Определите различные заболевания, которые приводят к пролежням. Объясните, какие осложнения возникают в результате этих язв.

• Опишите варианты лечения в зависимости от степени и осложнения пролежневой язвы.

• Объясните важность координации и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оптимального ухода за пациентами и улучшения результатов лечения пациентов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Язвы пролежней, также называемые пролежнями или пролежнями, представляют собой повреждения кожи и мягких тканей, которые образуются в результате постоянного или длительного давления на кожу. Эти язвы возникают на костных участках тела, таких как седалищная кость, большой вертел, крестец, пятка, лодыжка (латеральная, чем медиальная) и затылок. Эти поражения чаще всего возникают у людей с ограниченными возможностями подвижности, затрудняющими изменение осанки.Жан-Мартен Шарко был французским врачом в 19 веке, изучавшим многие болезни, в том числе пролежни. Он заметил, что пациенты, у которых образовался струп на ягодицах и крестце, через некоторое время умирали. Он назвал это поражение «зловещим пролежнем», что означало, что после его развития смерть была неизбежна. [1]

Этиология

Развитие пролежней является сложным и многофакторным. Потеря сенсорного восприятия, локальные и общие нарушения, потеря сознания, а также снижение подвижности являются наиболее важными причинами, которые способствуют образованию этих язв, поскольку пациенты не осознают дискомфорта и, следовательно, не снимают давление.[2] И внешние, и внутренние факторы действуют одновременно, образуя эти язвы. Внешние факторы; давление, трение, сила сдвига, влажность и внутренние факторы; лихорадка, недоедание, анемия и эндотелиальная дисфункция ускоряют процесс этих поражений. [3]

Двухчасовая неподвижность прикованного к постели пациента или пациента, перенесшего операцию, достаточна, чтобы создать основу пролежней язвы. [3]

Дисфункция нервных регуляторных механизмов, ответственных за регулирование местного кровотока, в некоторой степени является причиной образования этих язв.[4] Продолжительное давление на ткани может вызвать закупорку капиллярного русла и, как следствие, низкий уровень кислорода в этой области. Со временем в ишемизированной ткани начинают накапливаться токсичные метаболиты. Впоследствии происходит изъязвление и некроз тканей.

Пациенты со следующими состояниями имеют предрасположенность к пролежням:

• Неврологическое заболевание

• Сердечно-сосудистое заболевание

• Длительная анестезия

• Обезвоживание

• Гипертония

  Хирургические пациенты

Эпидемиология

Язвы пролежней — серьезная проблема здравоохранения во всем мире, от которой ежегодно страдают несколько тысяч человек.[3] Их управление обходится в миллиарды долларов в год, что обременяет и без того скудную экономику здравоохранения.

Язвы пролежня крестца обычно возникают у пожилых пациентов. Пациенты, страдающие недержанием, парализованными или ослабленными, более подвержены им. Пациенты с нормальным сенсорным статусом, подвижностью и психическим статусом с меньшей вероятностью образуют эти язвы, потому что их нормальная физиологическая система обратной связи приводит к частым физическим позиционным сдвигам. Как указывалось выше, пожилые пациенты более склонны к язвам пролежней крестца; две трети язв возникают у пациентов старше 70 лет.Есть данные, которые показывают, что у 83% госпитализированных пациентов с язвами они развиваются в течение пяти дней после госпитализации. [3]

Исследование, проведенное в медицинском исследовательском центре в Турции, показало, что у 360 пациентов из 22834 госпитализированных пациентов развилась одна или несколько пролежней. Большинство пациентов, у которых развились пролежни, были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ) [5].

Патофизиология

Формирование пролежневой язвы многофакторно (внешние и внутренние факторы), но все это приводит к общему пути, ведущему к ишемии и некрозу.Ткани могут выдерживать ненормальное внешнее давление, но главным виновником является постоянное давление, оказываемое в течение длительного периода. Внешнее давление должно превышать артериальное капиллярное давление (32 мм рт. Ст.), Чтобы препятствовать кровотоку, и должно быть больше, чем давление закрытия венозных капилляров (8–12 мм рт. Если давление выше этих значений сохраняется, это вызывает ишемию тканей, что в дальнейшем приводит к их некрозу. [6] Это огромное давление может быть вызвано сжатием твердым матрасом, перилами больничных кроватей или любой твердой поверхностью, с которой контактирует пациент.

Трение, вызванное трением кожи о такие поверхности, как одежда или постельное белье, также может привести к развитию язв, способствуя разрывам поверхностных слоев кожи. Влага может вызвать язвы и усугубить существующие язвы за счет разрушения тканей и мацерации.

Гистопатология

Гистологические исследования протяженности пролежней язвы, которые включают бланшируемую эритему, небележащую эритему, пролежневый дерматит, пролежневую язву и черную струпу / гангрену, показывают динамический процесс.Первоначальное изменение происходит в сосудах сосочкового дермы. После этого следует некроз кожных структур. Струп / гангрена — это дефект на всю толщину, который возникает либо из-за стойкой ишемии и гипоксемии, либо из-за внезапной окклюзии крупных сосудов из-за повреждения сдвигом [7].

Детальный анализ хронических пролежней показал наличие плотно агрегированных бактериальных колоний, часто присутствующих во внеклеточном матриксе, но эти данные не присутствовали в остро развивающихся язвах.[8]

Анамнез и физика

В большинстве случаев о пролежневых язвах сообщает лечащий врач. Это связано с тем, что отсутствие чувствительности в месте поражения заставляет пациента не подозревать о своей травме. Возможно появление пятен на одежде или простыне пациента из-за гноя или кровяных выделений. Клиническая картина может варьироваться в зависимости от участка тела, поскольку кожа, мягкие ткани и мышцы по-разному сопротивляются внешнему давлению. Мышца становится ишемической и некротической до того, как может произойти разрушение кожи, что может вводить в заблуждение для наблюдения врача, подрывающего глубину или протяженность язвы.

Следующие пункты требуют обследования у пациента с пролежневой язвой:

• История язвы, включая этиологию, продолжительность и предшествующее лечение (если проводилось)

• Постановка путем тщательного исследования глубины раны, на которой это действие подробно рассмотрим в разделе «постановка».

• Размер (длина, ширина)

• Пазухи, подрыв и туннелирование

• Наличие дренажа

• Наличие некротической ткани

Подробное обсуждение истории и связанных с ней условия следуют в разделе «оценка.»

Оценка

Первоначальная оценка пациентов с пролежневыми травмами включает подробный анамнез, и врач должен собрать следующую информацию:

• Продолжительность неподвижности или прикованности к постели

• Продолжительность пребывания в больнице

• Связанные медицинская причина, вызвавшая травму (например, параплегия, квадриплегия, инсульт, дорожно-транспортное происшествие (ДТП), которое могло привести к неподвижности)

• Естественное течение травмы; место, на котором она впервые возникла.Увеличилось ли оно в размерах? Как долго сохраняется травма?

• Также необходим краткий анамнез системных заболеваний. Заболевания, такие как сахарный диабет, заболевания периферических сосудов и злокачественные новообразования, предотвращают или замедляют заживление ран.

• Если пациент может точно определить место язвы или локализовать любую сопутствующую боль, потому что большую часть времени язвы болезненны, но пациент не осознает этого, потому что либо у него параплегия, либо он находится в критическом состоянии.

• Есть ли выделения или неприятный запах на месте язвы? Это может указывать на обострение поражений.

Лечение / ведение

Лечение пролежневых язв затруднено из-за отсутствия фиксированного режима или алгоритма лечения. Как только он развился, не должно быть задержек в лечении, и лечение следует начинать немедленно [9]. Лечение варьируется в зависимости от локализации, стадии и связанных с ней осложнений язвы. Целью всех различных вариантов лечения является: минимизировать давление, оказываемое на язву, минимизировать контакт язвы с твердой поверхностью, уменьшить влажность и сохранить ее как можно более асептической или наименее септической.Выбор вариантов лечения должен зависеть от стадии / степени язвы и цели лечения (уменьшение влажности, удаление некротической ткани, борьба с бактериемией).

Профилактика, несомненно, является лучшим лечением с превосходным уходом за кожей, подушками, рассеивающими давление, и поддерживающими поверхностями. Опорные поверхности уменьшают давление на рану. Опорные поверхности могут быть статическими (например, воздушные, поролоновые и водяные матрасы) или динамическими (например.г., попеременное воздушное наложение). Перемещение и переворачивание пациента каждые два часа также может снизить давление на эту область, но некоторым пациентам может потребоваться более частое изменение положения, в то время как другим может потребоваться менее частое изменение положения. [10]

В некоторых случаях может потребоваться отведение мочи и фекалий в зависимости от места язвы, предрасположенности к загрязнению мочой или фекалиями.

Следует использовать гидроколлоидные повязки. Хорошее покрытие антибиотиками снижает риск заражения.

Глубина и тяжесть язвы определяют, может ли потребоваться хирургическое вмешательство.Язва должна быть тщательно очищена и осушена, чтобы удалить мертвые ткани и мусор. Закрытие с помощью вакуума (VAC) может быть предоперационным вариантом для обеспечения благоприятной раны для хирургического закрытия. [11] Хирургическое лечение направлено на заполнение мертвого пространства и обеспечение прочной кожи за счет реконструкции лоскута.

Есть также некоторые свидетельства того, что гипербарическая оксигенотерапия может помочь при заживлении ран, поскольку она улучшает оксигенацию в области раны и вокруг нее. [12]

Таким образом, лечение пролежней основано на следующем:

В большинстве случаев язвы I и II стадии не требуют оперативного вмешательства.Язвы 3 и 4 стадии могут потребовать хирургического вмешательства.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пролежней крестцовой язвы включает [2]:

• Диабетические язвы

• Венозные язвы

• Гангренозная пиодермия

Гангренозная пиодермия

9279 много разных способов постановки язвы пролежня крестца. Наиболее широко распространенной системой классификации является система Национальной консультативной группы по пролежням (NPUAP).[3] Он использует глубину язвы как способ классификации этих язв.

Стадии следующие:

• Стадия I: Кожа неповрежденная, с наличием небледнеющей эритемы.

• Стадия II: Наблюдается частичная потеря толщины кожи, затрагивающая эпидермис и дерму.

• Стадия III: потеря кожи на всю толщину, которая распространяется на подкожную клетчатку, но не пересекает фасцию под ней. Поражение может иметь неприятный запах.

• Стадия IV: потеря кожи на всю толщину, проходящая через фасцию, со значительной потерей тканей. Возможно поражение мышцы, кости, сухожилия или сустава.

Прогноз

Было проведено множество исследований, изучающих прогноз и исходы для пациентов с пролежневыми язвами крестца, но, учитывая разные схемы лечения, прогноз варьируется. Один показал, что 53% пролежней зажили в течение 42 дней, когда в качестве повязки использовалось китайское лекарственное средство шэн-цзи-сан.[13] Другое исследование показало, что ни одна язва никогда не заживала полностью. [14]

Несмотря на то, что исходы было трудно изучить, существует общее мнение, что в большинстве случаев этим пациентам необходимы пожизненное лечение и профилактические меры. Пациенты с пролежневыми язвами крестца имеют высокий риск рецидива [15].

Осложнения

Осложнения часто развиваются при пролежневых язвах. Самая частая проблема — инфекция. Язвы III и IV степени требуют интенсивного лечения, поскольку их осложнения могут быть опасными для жизни.Микробный анализ показал, что в поражениях присутствуют как аэробные, так и анаэробные бактерии [16]. Если инфекция распространяется на более глубокие ткани и кости, это может привести к поражению; периостит (инфицирование слоя, покрывающего кость), остеомиелит (инфицирование кости), септический артрит (инфекция сустава) и образование пазух (аномальная полость, образованная потерей ткани). Проникновение инфекционного агента приводит к фатальным последствиям, поскольку с сепсисом трудно справиться у и без того ослабленного пациента.

Эти раны являются катаболическими (что означает, что они расходуют много энергии). Катаболическая природа этих язв вызывает серьезную потерю жидкости и белка, что может привести к гипопротеинемии или недоеданию. Ежедневно из-за дренирующей язвы можно терять до 50 граммов белка. [16]

Хронические пролежни могут вызывать хроническую анемию или вторичный амилоидоз. Анемия также возникает вследствие хронической потери воды и кровотечения. [16]

При неадекватном послеоперационном уходе могут возникнуть вторичные осложнения реконструктивной хирургии.К ним относятся образование гематом или серомы, расхождение раны, образование абсцесса или послеоперационный раневой сепсис.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеоперационный уход за пациентами, перенесшими реконструктивную операцию, имеет первостепенное значение, поскольку эти язвы часто рецидивируют. Исследование характеристик рецидивирующих пролежней показало, что у пациентов, перенесших реконструктивную операцию и развившихся послеоперационных, вероятность рецидива составляла от 11% до 19%.У пациентов без каких-либо послеоперационных осложнений рецидивы достигали 61% [17].

Когда медицинский персонал переводит пациентов с операционного стола на их воздушно-жидкостные кровати, они должны избегать чрезмерных срезаний и растягивания кожных лоскутов. В течение первых четырех недель пациенты располагаются на опорных поверхностях, после чего они могут принять полусидячее положение. Пациент начинает сидеть 10 минут только после шести недель хирургической процедуры. После этих периодов сидения лоскут следует осмотреть на предмет обесцвечивания и отделения края раны.Через две недели периоды сидения увеличиваются до 2 часов с 10-минутным шагом. Пациенты также научатся поднимать тяжести по 10 секунд каждые 10 минут, чтобы снизить давление. Необходим тщательный уход за кожей.

Консультации

Лечение пролежневых язв всегда должно осуществляться на межпрофессиональном подходе. Обычно консультация общего хирурга необходима пациентам с пролежневыми язвами крестца, особенно при глубоких язвах. При незаживающих язвах занимается специалист по уходу за ранами или дерматолог.Если какие-либо сопутствующие заболевания влияют на процесс заживления раны, специалист по внутренним болезням должен участвовать в ведении пациента. Пациенты с контрактурами или спастическим параличом регулярно проходят физиотерапевтические процедуры.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты и члены их семей должны иметь четкое представление о том, что предотвращение рецидивов требует приверженности и ответственности. Они должны получить образование о том, как управлять своим состоянием как в больнице, так и дома.Они должны быть знакомы с такими предупреждающими знаками, как обесцвечивание кожи, изъязвление, выделения или неприятный запах из области язвы и участков тела со сниженной чувствительностью или без нее.

Пациент должен двигаться или поворачиваться каждые 2 часа; это невозможно сделать сами, или им следует попросить кого-нибудь помочь им. В их домах также следует использовать надувной или водяной матрас. Их прием пищи должен быть адекватным и состоять из сбалансированной и здоровой диеты.

Жемчуг и другие проблемы

Пролежневые язвы возникают при длительном давлении на определенные участки тела, которые подвержены трению и травмам от силы сдвига.Пролежни различаются по размеру, глубине и хроническому состоянию. Существует система классификации пролежней, которая помогает направлять лечение. Консультации со специалистом по уходу за раной и / или общей хирургией также могут помочь в выборе лечения.

Улучшение результатов медицинской бригады

Основная цель — предотвратить пролежневую язву путем снижения давления, действующего на пораженный участок. Эта цель требует наличия межпрофессиональной команды, в которую входят поставщики первичной медико-санитарной помощи, специалисты по уходу за ранами, хирурги, специализированные медсестры, физиотерапевты и медсестры.Медсестры обеспечивают уход, наблюдают за пациентами и уведомляют группу о проблемах. Медсестры-помощники часто несут ответственность за то, чтобы переворачивать и перемещать пациентов. [Уровень 5] Следует использовать матрасы с воздушным псевдоожиженным слоем или поролоновые матрасы, частые изменения осанки, обеспечение адекватного питания и лечение любых основных системных заболеваний. Для удаления омертвевших тканей, которые служат оптимальной средой для роста бактерий, следует проводить срезку раны. Следует использовать гидрогели или гидроколлоидные повязки, которые способствуют заживлению ран.[18] Необходимы посевы тканей, чтобы можно было назначить наиболее направленный антибиотик с привлечением фармацевта и последних данных антибиотикограммы. Пациенту следует обезболивать, давая ему анальгетики. Им следует попытаться увеличить физическую активность, если это возможно, с чем могут помочь медсестра, фельдшер или медсестра реабилитационного центра. Частое наблюдение является абсолютной необходимостью, и командный подход к обучению пациентов и ведению пациентов с участием медсестры и клинициста по уходу за ранами приведет к наилучшим результатам.Эти межпрофессиональные мероприятия могут помочь улучшить результаты для пациентов с пролежневыми язвами. [Уровень 5]

Ежегодно около 60000 пациентов умирают из-за осложнений пролежневых язв. [18] Поэтому пациенты с этими травмами должны получить немедленное лечение, так как ухудшение этого состояния увеличивает риск смерти и увеличивает расходы на здравоохранение.

Рисунок

Фотография пролежня с выступающей седалищной костью. Предоставлено пользователем Викимедиа Noles1984 (общественное достояние)
Noles1984 предоставляет любому право использовать это произведение в любых целях, без каких-либо условий, если только такие условия не требуются по закону.

Рисунок

Язвы 4 стадии крупным планом. Предоставлено пользователем Викимедиа Essent (общественное достояние)
Essent предоставляет любому право использовать это произведение в любых целях, без каких-либо условий, если только такие условия не требуются по закону.

Рисунок

Язва пролежня. Предоставлено пользователем Pflegewiki Mennfield (CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.en)

Рисунок

Стадии язв. Предоставлено пользователем Викимедиа Садегом Бабаголзаде
(CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.en)

Ссылки

1.

Levine JM. Исторический взгляд на пролежни: пролежни Жана-Мартена Шарко. J Am Geriatr Soc. 2005 июл; 53 (7): 1248-51. [PubMed: 16108947]

2.

Андерс Дж., Хайнеманн А., Леффманн С., Лойтенеггер М., Прёфенер Ф., фон Рентельн-Круз В. Язвы пролежней: патофизиология и первичная профилактика. Dtsch Arztebl Int. 2010 Май; 107 (21): 371-81; Кирилл 382.[Бесплатная статья PMC: PMC2883282] [PubMed: 20539816]

3.

Bansal C, Scott R, Stewart D, Cockerell CJ. Язвы пролежней: обзор литературы. Int J Dermatol. 2005 Октябрь; 44 (10): 805-10. [PubMed: 16207179]

4.

van Marum RJ, Meijer JH, Ribbe MW. Взаимосвязь между пролежнями и реакцией кровотока кожи после местной провокации простудой. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Янв; 83 (1): 40-3. [PubMed: 11782831]

5.

Леблебичи Б., Турхан Н., Адам М., Акман М.Н.Клинико-эпидемиологическая оценка пролежней у пациентов в университетской больнице в Турции. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007 июль-август; 34 (4): 407-11. [PubMed: 17667087]

6.

Кривая давления-времени Гефена А. Ресвика и Роджерса для оценки риска пролежней. Часть 1. Стенд Нурс. 2009 15-21 июля; 23 (45): 64, 66, 68 пасс. [PubMed: 19678520]

7.

Witkowski JA, Parish LC. Гистопатология пролежней язвы. J Am Acad Dermatol. 1982 июн; 6 (6): 1014-21.[PubMed: 7096663]

8.

Rhoads DD, Wolcott RD, Percival SL. Биопленки в ранах: стратегии лечения. J Уход за раной. 2008 ноя; 17 (11): 502-8. [PubMed: 18978690]

9.

Лечение пролежней. Агентство политики и исследований в области здравоохранения. Clin Практическое руководство Краткое руководство Clin. 1994 декабрь; (15): 1-25. [PubMed: 7812299]

10.

McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE, Dumville JC, Middleton V, Cullum N. Опорные поверхности для предотвращения пролежней.Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 3 сентября; (9): CD001735. [Бесплатная статья PMC: PMC7075275] [PubMed: 26333288]

11.

Батра Р.К., Асея В. VAC-терапия при большой инфицированной крестцовой пролежневой язве IV степени — может ли быть альтернативой реконструкции лоскута? Индийский J Surg. 2014 Апрель; 76 (2): 162-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4039671] [PubMed: 248

]

12.

Кранке П., Беннетт М.Х., Мартин-Сент-Джеймс М., Шнабель А., Дебус С.Е., Вейбель С. Гипербарическая кислородная терапия для хронических ран. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 24 июня; (6): CD004123. [Бесплатная статья PMC: PMC7055586] [PubMed: 26106870]

13.

Hsu YC, Chang HH, Chen MF, Chen JC. Лечебное действие шэн-цзи-сан при пролежнях. Am J Chin Med. 2000; 28 (3-4): 391-9. [PubMed: 11154053]

14.

Ferrell BA. Пролежни. Оценка исцеления. Clin Geriatr Med. 1997 августа; 13 (3): 575-86. [PubMed:

46]

15.

Казим А., Хамфри Л.Л., Форсиа М.А., Старки М., Денберг Т.Д., Комитет по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей.Лечение пролежней: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 2015 3 марта; 162 (5): 370-9. [PubMed: 25732279]

16.

Teasell R, Dittmer DK. Осложнения иммобилизации и постельного режима. Часть 2: Другие осложнения. Может Фам Врач. 1993 июнь; 39: 1440-2, 1445-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2379609] [PubMed: 8324412]

17.

Bates-Jensen BM, Guihan M, Garber SL, Chin AS, Burns SP. Характеристика рецидивирующих пролежней у ветеранов с травмой спинного мозга.J Spinal Cord Med. 2009; 32 (1): 34-42. [Бесплатная статья PMC: PMC2647498] [PubMed: 1

47]

18.

Аль-Абуд А.М., Манна Б. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 1 июля 2021 г. Управление травмами, вызванными давлением ран. [PubMed: 30422492]

Язва пролежня — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Язвы пролежня — это повреждения кожи или мягких тканей, которые образуются из-за длительного давления на определенные участки тела.Они должны получить незамедлительное лечение; в противном случае осложнения, связанные с этими травмами, могут быть фатальными. Краеугольным камнем лечения является снижение давления, оказываемого на место поражения. Варианты лечения варьируются в зависимости от стадии / степени пролежневой язвы. Это мероприятие включает в себя этиологию, патофизиологию и гистопатологию пролежней, а также выделение вариантов оценки и лечения, основанных на межпрофессиональном подходе, с тем чтобы уход за пациентом и результаты были оптимальными.

Целей:

• Опишите различные этиологические факторы, вызывающие пролежни.

• Определите различные заболевания, которые приводят к пролежням. Объясните, какие осложнения возникают в результате этих язв.

• Опишите варианты лечения в зависимости от степени и осложнения пролежневой язвы.

• Объясните важность координации и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оптимального ухода за пациентами и улучшения результатов лечения пациентов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Язвы пролежней, также называемые пролежнями или пролежнями, представляют собой повреждения кожи и мягких тканей, которые образуются в результате постоянного или длительного давления на кожу. Эти язвы возникают на костных участках тела, таких как седалищная кость, большой вертел, крестец, пятка, лодыжка (латеральная, чем медиальная) и затылок. Эти поражения чаще всего возникают у людей с ограниченными возможностями подвижности, затрудняющими изменение осанки.Жан-Мартен Шарко был французским врачом в 19 веке, изучавшим многие болезни, в том числе пролежни. Он заметил, что пациенты, у которых образовался струп на ягодицах и крестце, через некоторое время умирали. Он назвал это поражение «зловещим пролежнем», что означало, что после его развития смерть была неизбежна. [1]

Этиология

Развитие пролежней является сложным и многофакторным. Потеря сенсорного восприятия, локальные и общие нарушения, потеря сознания, а также снижение подвижности являются наиболее важными причинами, которые способствуют образованию этих язв, поскольку пациенты не осознают дискомфорта и, следовательно, не снимают давление.[2] И внешние, и внутренние факторы действуют одновременно, образуя эти язвы. Внешние факторы; давление, трение, сила сдвига, влажность и внутренние факторы; лихорадка, недоедание, анемия и эндотелиальная дисфункция ускоряют процесс этих поражений. [3]

Двухчасовая неподвижность прикованного к постели пациента или пациента, перенесшего операцию, достаточна, чтобы создать основу пролежней язвы. [3]

Дисфункция нервных регуляторных механизмов, ответственных за регулирование местного кровотока, в некоторой степени является причиной образования этих язв.[4] Продолжительное давление на ткани может вызвать закупорку капиллярного русла и, как следствие, низкий уровень кислорода в этой области. Со временем в ишемизированной ткани начинают накапливаться токсичные метаболиты. Впоследствии происходит изъязвление и некроз тканей.

Пациенты со следующими состояниями имеют предрасположенность к пролежням:

• Неврологическое заболевание

• Сердечно-сосудистое заболевание

• Длительная анестезия

• Обезвоживание

• Гипертония

  Хирургические пациенты

Эпидемиология

Язвы пролежней — серьезная проблема здравоохранения во всем мире, от которой ежегодно страдают несколько тысяч человек.[3] Их управление обходится в миллиарды долларов в год, что обременяет и без того скудную экономику здравоохранения.

Язвы пролежня крестца обычно возникают у пожилых пациентов. Пациенты, страдающие недержанием, парализованными или ослабленными, более подвержены им. Пациенты с нормальным сенсорным статусом, подвижностью и психическим статусом с меньшей вероятностью образуют эти язвы, потому что их нормальная физиологическая система обратной связи приводит к частым физическим позиционным сдвигам. Как указывалось выше, пожилые пациенты более склонны к язвам пролежней крестца; две трети язв возникают у пациентов старше 70 лет.Есть данные, которые показывают, что у 83% госпитализированных пациентов с язвами они развиваются в течение пяти дней после госпитализации. [3]

Исследование, проведенное в медицинском исследовательском центре в Турции, показало, что у 360 пациентов из 22834 госпитализированных пациентов развилась одна или несколько пролежней. Большинство пациентов, у которых развились пролежни, были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ) [5].

Патофизиология

Формирование пролежневой язвы многофакторно (внешние и внутренние факторы), но все это приводит к общему пути, ведущему к ишемии и некрозу.Ткани могут выдерживать ненормальное внешнее давление, но главным виновником является постоянное давление, оказываемое в течение длительного периода. Внешнее давление должно превышать артериальное капиллярное давление (32 мм рт. Ст.), Чтобы препятствовать кровотоку, и должно быть больше, чем давление закрытия венозных капилляров (8–12 мм рт. Если давление выше этих значений сохраняется, это вызывает ишемию тканей, что в дальнейшем приводит к их некрозу. [6] Это огромное давление может быть вызвано сжатием твердым матрасом, перилами больничных кроватей или любой твердой поверхностью, с которой контактирует пациент.

Трение, вызванное трением кожи о такие поверхности, как одежда или постельное белье, также может привести к развитию язв, способствуя разрывам поверхностных слоев кожи. Влага может вызвать язвы и усугубить существующие язвы за счет разрушения тканей и мацерации.

Гистопатология

Гистологические исследования протяженности пролежней язвы, которые включают бланшируемую эритему, небележащую эритему, пролежневый дерматит, пролежневую язву и черную струпу / гангрену, показывают динамический процесс.Первоначальное изменение происходит в сосудах сосочкового дермы. После этого следует некроз кожных структур. Струп / гангрена — это дефект на всю толщину, который возникает либо из-за стойкой ишемии и гипоксемии, либо из-за внезапной окклюзии крупных сосудов из-за повреждения сдвигом [7].

Детальный анализ хронических пролежней показал наличие плотно агрегированных бактериальных колоний, часто присутствующих во внеклеточном матриксе, но эти данные не присутствовали в остро развивающихся язвах.[8]

Анамнез и физика

В большинстве случаев о пролежневых язвах сообщает лечащий врач. Это связано с тем, что отсутствие чувствительности в месте поражения заставляет пациента не подозревать о своей травме. Возможно появление пятен на одежде или простыне пациента из-за гноя или кровяных выделений. Клиническая картина может варьироваться в зависимости от участка тела, поскольку кожа, мягкие ткани и мышцы по-разному сопротивляются внешнему давлению. Мышца становится ишемической и некротической до того, как может произойти разрушение кожи, что может вводить в заблуждение для наблюдения врача, подрывающего глубину или протяженность язвы.

Следующие пункты требуют обследования у пациента с пролежневой язвой:

• История язвы, включая этиологию, продолжительность и предшествующее лечение (если проводилось)

• Постановка путем тщательного исследования глубины раны, на которой это действие подробно рассмотрим в разделе «постановка».

• Размер (длина, ширина)

• Пазухи, подрыв и туннелирование

• Наличие дренажа

• Наличие некротической ткани

Подробное обсуждение истории и связанных с ней условия следуют в разделе «оценка.»

Оценка

Первоначальная оценка пациентов с пролежневыми травмами включает подробный анамнез, и врач должен собрать следующую информацию:

• Продолжительность неподвижности или прикованности к постели

• Продолжительность пребывания в больнице

• Связанные медицинская причина, вызвавшая травму (например, параплегия, квадриплегия, инсульт, дорожно-транспортное происшествие (ДТП), которое могло привести к неподвижности)

• Естественное течение травмы; место, на котором она впервые возникла.Увеличилось ли оно в размерах? Как долго сохраняется травма?

• Также необходим краткий анамнез системных заболеваний. Заболевания, такие как сахарный диабет, заболевания периферических сосудов и злокачественные новообразования, предотвращают или замедляют заживление ран.

• Если пациент может точно определить место язвы или локализовать любую сопутствующую боль, потому что большую часть времени язвы болезненны, но пациент не осознает этого, потому что либо у него параплегия, либо он находится в критическом состоянии.

• Есть ли выделения или неприятный запах на месте язвы? Это может указывать на обострение поражений.

Лечение / ведение

Лечение пролежневых язв затруднено из-за отсутствия фиксированного режима или алгоритма лечения. Как только он развился, не должно быть задержек в лечении, и лечение следует начинать немедленно [9]. Лечение варьируется в зависимости от локализации, стадии и связанных с ней осложнений язвы. Целью всех различных вариантов лечения является: минимизировать давление, оказываемое на язву, минимизировать контакт язвы с твердой поверхностью, уменьшить влажность и сохранить ее как можно более асептической или наименее септической.Выбор вариантов лечения должен зависеть от стадии / степени язвы и цели лечения (уменьшение влажности, удаление некротической ткани, борьба с бактериемией).

Профилактика, несомненно, является лучшим лечением с превосходным уходом за кожей, подушками, рассеивающими давление, и поддерживающими поверхностями. Опорные поверхности уменьшают давление на рану. Опорные поверхности могут быть статическими (например, воздушные, поролоновые и водяные матрасы) или динамическими (например.г., попеременное воздушное наложение). Перемещение и переворачивание пациента каждые два часа также может снизить давление на эту область, но некоторым пациентам может потребоваться более частое изменение положения, в то время как другим может потребоваться менее частое изменение положения. [10]

В некоторых случаях может потребоваться отведение мочи и фекалий в зависимости от места язвы, предрасположенности к загрязнению мочой или фекалиями.

Следует использовать гидроколлоидные повязки. Хорошее покрытие антибиотиками снижает риск заражения.

Глубина и тяжесть язвы определяют, может ли потребоваться хирургическое вмешательство.Язва должна быть тщательно очищена и осушена, чтобы удалить мертвые ткани и мусор. Закрытие с помощью вакуума (VAC) может быть предоперационным вариантом для обеспечения благоприятной раны для хирургического закрытия. [11] Хирургическое лечение направлено на заполнение мертвого пространства и обеспечение прочной кожи за счет реконструкции лоскута.

Есть также некоторые свидетельства того, что гипербарическая оксигенотерапия может помочь при заживлении ран, поскольку она улучшает оксигенацию в области раны и вокруг нее. [12]

Таким образом, лечение пролежней основано на следующем:

В большинстве случаев язвы I и II стадии не требуют оперативного вмешательства.Язвы 3 и 4 стадии могут потребовать хирургического вмешательства.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пролежней крестцовой язвы включает [2]:

• Диабетические язвы

• Венозные язвы

• Гангренозная пиодермия

Гангренозная пиодермия

9279 много разных способов постановки язвы пролежня крестца. Наиболее широко распространенной системой классификации является система Национальной консультативной группы по пролежням (NPUAP).[3] Он использует глубину язвы как способ классификации этих язв.

Стадии следующие:

• Стадия I: Кожа неповрежденная, с наличием небледнеющей эритемы.

• Стадия II: Наблюдается частичная потеря толщины кожи, затрагивающая эпидермис и дерму.

• Стадия III: потеря кожи на всю толщину, которая распространяется на подкожную клетчатку, но не пересекает фасцию под ней. Поражение может иметь неприятный запах.

• Стадия IV: потеря кожи на всю толщину, проходящая через фасцию, со значительной потерей тканей. Возможно поражение мышцы, кости, сухожилия или сустава.

Прогноз

Было проведено множество исследований, изучающих прогноз и исходы для пациентов с пролежневыми язвами крестца, но, учитывая разные схемы лечения, прогноз варьируется. Один показал, что 53% пролежней зажили в течение 42 дней, когда в качестве повязки использовалось китайское лекарственное средство шэн-цзи-сан.[13] Другое исследование показало, что ни одна язва никогда не заживала полностью. [14]

Несмотря на то, что исходы было трудно изучить, существует общее мнение, что в большинстве случаев этим пациентам необходимы пожизненное лечение и профилактические меры. Пациенты с пролежневыми язвами крестца имеют высокий риск рецидива [15].

Осложнения

Осложнения часто развиваются при пролежневых язвах. Самая частая проблема — инфекция. Язвы III и IV степени требуют интенсивного лечения, поскольку их осложнения могут быть опасными для жизни.Микробный анализ показал, что в поражениях присутствуют как аэробные, так и анаэробные бактерии [16]. Если инфекция распространяется на более глубокие ткани и кости, это может привести к поражению; периостит (инфицирование слоя, покрывающего кость), остеомиелит (инфицирование кости), септический артрит (инфекция сустава) и образование пазух (аномальная полость, образованная потерей ткани). Проникновение инфекционного агента приводит к фатальным последствиям, поскольку с сепсисом трудно справиться у и без того ослабленного пациента.

Эти раны являются катаболическими (что означает, что они расходуют много энергии). Катаболическая природа этих язв вызывает серьезную потерю жидкости и белка, что может привести к гипопротеинемии или недоеданию. Ежедневно из-за дренирующей язвы можно терять до 50 граммов белка. [16]

Хронические пролежни могут вызывать хроническую анемию или вторичный амилоидоз. Анемия также возникает вследствие хронической потери воды и кровотечения. [16]

При неадекватном послеоперационном уходе могут возникнуть вторичные осложнения реконструктивной хирургии.К ним относятся образование гематом или серомы, расхождение раны, образование абсцесса или послеоперационный раневой сепсис.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеоперационный уход за пациентами, перенесшими реконструктивную операцию, имеет первостепенное значение, поскольку эти язвы часто рецидивируют. Исследование характеристик рецидивирующих пролежней показало, что у пациентов, перенесших реконструктивную операцию и развившихся послеоперационных, вероятность рецидива составляла от 11% до 19%.У пациентов без каких-либо послеоперационных осложнений рецидивы достигали 61% [17].

Когда медицинский персонал переводит пациентов с операционного стола на их воздушно-жидкостные кровати, они должны избегать чрезмерных срезаний и растягивания кожных лоскутов. В течение первых четырех недель пациенты располагаются на опорных поверхностях, после чего они могут принять полусидячее положение. Пациент начинает сидеть 10 минут только после шести недель хирургической процедуры. После этих периодов сидения лоскут следует осмотреть на предмет обесцвечивания и отделения края раны.Через две недели периоды сидения увеличиваются до 2 часов с 10-минутным шагом. Пациенты также научатся поднимать тяжести по 10 секунд каждые 10 минут, чтобы снизить давление. Необходим тщательный уход за кожей.

Консультации

Лечение пролежневых язв всегда должно осуществляться на межпрофессиональном подходе. Обычно консультация общего хирурга необходима пациентам с пролежневыми язвами крестца, особенно при глубоких язвах. При незаживающих язвах занимается специалист по уходу за ранами или дерматолог.Если какие-либо сопутствующие заболевания влияют на процесс заживления раны, специалист по внутренним болезням должен участвовать в ведении пациента. Пациенты с контрактурами или спастическим параличом регулярно проходят физиотерапевтические процедуры.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты и члены их семей должны иметь четкое представление о том, что предотвращение рецидивов требует приверженности и ответственности. Они должны получить образование о том, как управлять своим состоянием как в больнице, так и дома.Они должны быть знакомы с такими предупреждающими знаками, как обесцвечивание кожи, изъязвление, выделения или неприятный запах из области язвы и участков тела со сниженной чувствительностью или без нее.

Пациент должен двигаться или поворачиваться каждые 2 часа; это невозможно сделать сами, или им следует попросить кого-нибудь помочь им. В их домах также следует использовать надувной или водяной матрас. Их прием пищи должен быть адекватным и состоять из сбалансированной и здоровой диеты.

Жемчуг и другие проблемы

Пролежневые язвы возникают при длительном давлении на определенные участки тела, которые подвержены трению и травмам от силы сдвига.Пролежни различаются по размеру, глубине и хроническому состоянию. Существует система классификации пролежней, которая помогает направлять лечение. Консультации со специалистом по уходу за раной и / или общей хирургией также могут помочь в выборе лечения.

Улучшение результатов медицинской бригады

Основная цель — предотвратить пролежневую язву путем снижения давления, действующего на пораженный участок. Эта цель требует наличия межпрофессиональной команды, в которую входят поставщики первичной медико-санитарной помощи, специалисты по уходу за ранами, хирурги, специализированные медсестры, физиотерапевты и медсестры.Медсестры обеспечивают уход, наблюдают за пациентами и уведомляют группу о проблемах. Медсестры-помощники часто несут ответственность за то, чтобы переворачивать и перемещать пациентов. [Уровень 5] Следует использовать матрасы с воздушным псевдоожиженным слоем или поролоновые матрасы, частые изменения осанки, обеспечение адекватного питания и лечение любых основных системных заболеваний. Для удаления омертвевших тканей, которые служат оптимальной средой для роста бактерий, следует проводить срезку раны. Следует использовать гидрогели или гидроколлоидные повязки, которые способствуют заживлению ран.[18] Необходимы посевы тканей, чтобы можно было назначить наиболее направленный антибиотик с привлечением фармацевта и последних данных антибиотикограммы. Пациенту следует обезболивать, давая ему анальгетики. Им следует попытаться увеличить физическую активность, если это возможно, с чем могут помочь медсестра, фельдшер или медсестра реабилитационного центра. Частое наблюдение является абсолютной необходимостью, и командный подход к обучению пациентов и ведению пациентов с участием медсестры и клинициста по уходу за ранами приведет к наилучшим результатам.Эти межпрофессиональные мероприятия могут помочь улучшить результаты для пациентов с пролежневыми язвами. [Уровень 5]

Ежегодно около 60000 пациентов умирают из-за осложнений пролежневых язв. [18] Поэтому пациенты с этими травмами должны получить немедленное лечение, так как ухудшение этого состояния увеличивает риск смерти и увеличивает расходы на здравоохранение.

Рисунок

Фотография пролежня с выступающей седалищной костью. Предоставлено пользователем Викимедиа Noles1984 (общественное достояние)
Noles1984 предоставляет любому право использовать это произведение в любых целях, без каких-либо условий, если только такие условия не требуются по закону.

Рисунок

Язвы 4 стадии крупным планом. Предоставлено пользователем Викимедиа Essent (общественное достояние)
Essent предоставляет любому право использовать это произведение в любых целях, без каких-либо условий, если только такие условия не требуются по закону.

Рисунок

Язва пролежня. Предоставлено пользователем Pflegewiki Mennfield (CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.en)

Рисунок

Стадии язв. Предоставлено пользователем Викимедиа Садегом Бабаголзаде
(CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.en)

Ссылки

1.

Levine JM. Исторический взгляд на пролежни: пролежни Жана-Мартена Шарко. J Am Geriatr Soc. 2005 июл; 53 (7): 1248-51. [PubMed: 16108947]

2.

Андерс Дж., Хайнеманн А., Леффманн С., Лойтенеггер М., Прёфенер Ф., фон Рентельн-Круз В. Язвы пролежней: патофизиология и первичная профилактика. Dtsch Arztebl Int. 2010 Май; 107 (21): 371-81; Кирилл 382.[Бесплатная статья PMC: PMC2883282] [PubMed: 20539816]

3.

Bansal C, Scott R, Stewart D, Cockerell CJ. Язвы пролежней: обзор литературы. Int J Dermatol. 2005 Октябрь; 44 (10): 805-10. [PubMed: 16207179]

4.

van Marum RJ, Meijer JH, Ribbe MW. Взаимосвязь между пролежнями и реакцией кровотока кожи после местной провокации простудой. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Янв; 83 (1): 40-3. [PubMed: 11782831]

5.

Леблебичи Б., Турхан Н., Адам М., Акман М.Н.Клинико-эпидемиологическая оценка пролежней у пациентов в университетской больнице в Турции. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007 июль-август; 34 (4): 407-11. [PubMed: 17667087]

6.

Кривая давления-времени Гефена А. Ресвика и Роджерса для оценки риска пролежней. Часть 1. Стенд Нурс. 2009 15-21 июля; 23 (45): 64, 66, 68 пасс. [PubMed: 19678520]

7.

Witkowski JA, Parish LC. Гистопатология пролежней язвы. J Am Acad Dermatol. 1982 июн; 6 (6): 1014-21.[PubMed: 7096663]

8.

Rhoads DD, Wolcott RD, Percival SL. Биопленки в ранах: стратегии лечения. J Уход за раной. 2008 ноя; 17 (11): 502-8. [PubMed: 18978690]

9.

Лечение пролежней. Агентство политики и исследований в области здравоохранения. Clin Практическое руководство Краткое руководство Clin. 1994 декабрь; (15): 1-25. [PubMed: 7812299]

10.

McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE, Dumville JC, Middleton V, Cullum N. Опорные поверхности для предотвращения пролежней.Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 3 сентября; (9): CD001735. [Бесплатная статья PMC: PMC7075275] [PubMed: 26333288]

11.

Батра Р.К., Асея В. VAC-терапия при большой инфицированной крестцовой пролежневой язве IV степени — может ли быть альтернативой реконструкции лоскута? Индийский J Surg. 2014 Апрель; 76 (2): 162-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4039671] [PubMed: 248

]

12.

Кранке П., Беннетт М.Х., Мартин-Сент-Джеймс М., Шнабель А., Дебус С.Е., Вейбель С. Гипербарическая кислородная терапия для хронических ран. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 24 июня; (6): CD004123. [Бесплатная статья PMC: PMC7055586] [PubMed: 26106870]

13.

Hsu YC, Chang HH, Chen MF, Chen JC. Лечебное действие шэн-цзи-сан при пролежнях. Am J Chin Med. 2000; 28 (3-4): 391-9. [PubMed: 11154053]

14.

Ferrell BA. Пролежни. Оценка исцеления. Clin Geriatr Med. 1997 августа; 13 (3): 575-86. [PubMed:

46]

15.

Казим А., Хамфри Л.Л., Форсиа М.А., Старки М., Денберг Т.Д., Комитет по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей.Лечение пролежней: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 2015 3 марта; 162 (5): 370-9. [PubMed: 25732279]

16.

Teasell R, Dittmer DK. Осложнения иммобилизации и постельного режима. Часть 2: Другие осложнения. Может Фам Врач. 1993 июнь; 39: 1440-2, 1445-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2379609] [PubMed: 8324412]

17.

Bates-Jensen BM, Guihan M, Garber SL, Chin AS, Burns SP. Характеристика рецидивирующих пролежней у ветеранов с травмой спинного мозга.J Spinal Cord Med. 2009; 32 (1): 34-42. [Бесплатная статья PMC: PMC2647498] [PubMed: 1

47]

18.

Аль-Абуд А.М., Манна Б. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 1 июля 2021 г. Управление травмами, вызванными давлением ран. [PubMed: 30422492]

Язва пролежня — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Язвы пролежня — это повреждения кожи или мягких тканей, которые образуются из-за длительного давления на определенные участки тела.Они должны получить незамедлительное лечение; в противном случае осложнения, связанные с этими травмами, могут быть фатальными. Краеугольным камнем лечения является снижение давления, оказываемого на место поражения. Варианты лечения варьируются в зависимости от стадии / степени пролежневой язвы. Это мероприятие включает в себя этиологию, патофизиологию и гистопатологию пролежней, а также выделение вариантов оценки и лечения, основанных на межпрофессиональном подходе, с тем чтобы уход за пациентом и результаты были оптимальными.

Целей:

• Опишите различные этиологические факторы, вызывающие пролежни.

• Определите различные заболевания, которые приводят к пролежням. Объясните, какие осложнения возникают в результате этих язв.

• Опишите варианты лечения в зависимости от степени и осложнения пролежневой язвы.

• Объясните важность координации и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оптимального ухода за пациентами и улучшения результатов лечения пациентов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Язвы пролежней, также называемые пролежнями или пролежнями, представляют собой повреждения кожи и мягких тканей, которые образуются в результате постоянного или длительного давления на кожу. Эти язвы возникают на костных участках тела, таких как седалищная кость, большой вертел, крестец, пятка, лодыжка (латеральная, чем медиальная) и затылок. Эти поражения чаще всего возникают у людей с ограниченными возможностями подвижности, затрудняющими изменение осанки.Жан-Мартен Шарко был французским врачом в 19 веке, изучавшим многие болезни, в том числе пролежни. Он заметил, что пациенты, у которых образовался струп на ягодицах и крестце, через некоторое время умирали. Он назвал это поражение «зловещим пролежнем», что означало, что после его развития смерть была неизбежна. [1]

Этиология

Развитие пролежней является сложным и многофакторным. Потеря сенсорного восприятия, локальные и общие нарушения, потеря сознания, а также снижение подвижности являются наиболее важными причинами, которые способствуют образованию этих язв, поскольку пациенты не осознают дискомфорта и, следовательно, не снимают давление.[2] И внешние, и внутренние факторы действуют одновременно, образуя эти язвы. Внешние факторы; давление, трение, сила сдвига, влажность и внутренние факторы; лихорадка, недоедание, анемия и эндотелиальная дисфункция ускоряют процесс этих поражений. [3]

Двухчасовая неподвижность прикованного к постели пациента или пациента, перенесшего операцию, достаточна, чтобы создать основу пролежней язвы. [3]

Дисфункция нервных регуляторных механизмов, ответственных за регулирование местного кровотока, в некоторой степени является причиной образования этих язв.[4] Продолжительное давление на ткани может вызвать закупорку капиллярного русла и, как следствие, низкий уровень кислорода в этой области. Со временем в ишемизированной ткани начинают накапливаться токсичные метаболиты. Впоследствии происходит изъязвление и некроз тканей.

Пациенты со следующими состояниями имеют предрасположенность к пролежням:

• Неврологическое заболевание

• Сердечно-сосудистое заболевание

• Длительная анестезия

• Обезвоживание

• Гипертония

  Хирургические пациенты

Эпидемиология

Язвы пролежней — серьезная проблема здравоохранения во всем мире, от которой ежегодно страдают несколько тысяч человек.[3] Их управление обходится в миллиарды долларов в год, что обременяет и без того скудную экономику здравоохранения.

Язвы пролежня крестца обычно возникают у пожилых пациентов. Пациенты, страдающие недержанием, парализованными или ослабленными, более подвержены им. Пациенты с нормальным сенсорным статусом, подвижностью и психическим статусом с меньшей вероятностью образуют эти язвы, потому что их нормальная физиологическая система обратной связи приводит к частым физическим позиционным сдвигам. Как указывалось выше, пожилые пациенты более склонны к язвам пролежней крестца; две трети язв возникают у пациентов старше 70 лет.Есть данные, которые показывают, что у 83% госпитализированных пациентов с язвами они развиваются в течение пяти дней после госпитализации. [3]

Исследование, проведенное в медицинском исследовательском центре в Турции, показало, что у 360 пациентов из 22834 госпитализированных пациентов развилась одна или несколько пролежней. Большинство пациентов, у которых развились пролежни, были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ) [5].

Патофизиология

Формирование пролежневой язвы многофакторно (внешние и внутренние факторы), но все это приводит к общему пути, ведущему к ишемии и некрозу.Ткани могут выдерживать ненормальное внешнее давление, но главным виновником является постоянное давление, оказываемое в течение длительного периода. Внешнее давление должно превышать артериальное капиллярное давление (32 мм рт. Ст.), Чтобы препятствовать кровотоку, и должно быть больше, чем давление закрытия венозных капилляров (8–12 мм рт. Если давление выше этих значений сохраняется, это вызывает ишемию тканей, что в дальнейшем приводит к их некрозу. [6] Это огромное давление может быть вызвано сжатием твердым матрасом, перилами больничных кроватей или любой твердой поверхностью, с которой контактирует пациент.

Трение, вызванное трением кожи о такие поверхности, как одежда или постельное белье, также может привести к развитию язв, способствуя разрывам поверхностных слоев кожи. Влага может вызвать язвы и усугубить существующие язвы за счет разрушения тканей и мацерации.

Гистопатология

Гистологические исследования протяженности пролежней язвы, которые включают бланшируемую эритему, небележащую эритему, пролежневый дерматит, пролежневую язву и черную струпу / гангрену, показывают динамический процесс.Первоначальное изменение происходит в сосудах сосочкового дермы. После этого следует некроз кожных структур. Струп / гангрена — это дефект на всю толщину, который возникает либо из-за стойкой ишемии и гипоксемии, либо из-за внезапной окклюзии крупных сосудов из-за повреждения сдвигом [7].

Детальный анализ хронических пролежней показал наличие плотно агрегированных бактериальных колоний, часто присутствующих во внеклеточном матриксе, но эти данные не присутствовали в остро развивающихся язвах.[8]

Анамнез и физика

В большинстве случаев о пролежневых язвах сообщает лечащий врач. Это связано с тем, что отсутствие чувствительности в месте поражения заставляет пациента не подозревать о своей травме. Возможно появление пятен на одежде или простыне пациента из-за гноя или кровяных выделений. Клиническая картина может варьироваться в зависимости от участка тела, поскольку кожа, мягкие ткани и мышцы по-разному сопротивляются внешнему давлению. Мышца становится ишемической и некротической до того, как может произойти разрушение кожи, что может вводить в заблуждение для наблюдения врача, подрывающего глубину или протяженность язвы.

Следующие пункты требуют обследования у пациента с пролежневой язвой:

• История язвы, включая этиологию, продолжительность и предшествующее лечение (если проводилось)

• Постановка путем тщательного исследования глубины раны, на которой это действие подробно рассмотрим в разделе «постановка».

• Размер (длина, ширина)

• Пазухи, подрыв и туннелирование

• Наличие дренажа

• Наличие некротической ткани

Подробное обсуждение истории и связанных с ней условия следуют в разделе «оценка.»

Оценка

Первоначальная оценка пациентов с пролежневыми травмами включает подробный анамнез, и врач должен собрать следующую информацию:

• Продолжительность неподвижности или прикованности к постели

• Продолжительность пребывания в больнице

• Связанные медицинская причина, вызвавшая травму (например, параплегия, квадриплегия, инсульт, дорожно-транспортное происшествие (ДТП), которое могло привести к неподвижности)

• Естественное течение травмы; место, на котором она впервые возникла.Увеличилось ли оно в размерах? Как долго сохраняется травма?

• Также необходим краткий анамнез системных заболеваний. Заболевания, такие как сахарный диабет, заболевания периферических сосудов и злокачественные новообразования, предотвращают или замедляют заживление ран.

• Если пациент может точно определить место язвы или локализовать любую сопутствующую боль, потому что большую часть времени язвы болезненны, но пациент не осознает этого, потому что либо у него параплегия, либо он находится в критическом состоянии.

• Есть ли выделения или неприятный запах на месте язвы? Это может указывать на обострение поражений.

Лечение / ведение

Лечение пролежневых язв затруднено из-за отсутствия фиксированного режима или алгоритма лечения. Как только он развился, не должно быть задержек в лечении, и лечение следует начинать немедленно [9]. Лечение варьируется в зависимости от локализации, стадии и связанных с ней осложнений язвы. Целью всех различных вариантов лечения является: минимизировать давление, оказываемое на язву, минимизировать контакт язвы с твердой поверхностью, уменьшить влажность и сохранить ее как можно более асептической или наименее септической.Выбор вариантов лечения должен зависеть от стадии / степени язвы и цели лечения (уменьшение влажности, удаление некротической ткани, борьба с бактериемией).

Профилактика, несомненно, является лучшим лечением с превосходным уходом за кожей, подушками, рассеивающими давление, и поддерживающими поверхностями. Опорные поверхности уменьшают давление на рану. Опорные поверхности могут быть статическими (например, воздушные, поролоновые и водяные матрасы) или динамическими (например.г., попеременное воздушное наложение). Перемещение и переворачивание пациента каждые два часа также может снизить давление на эту область, но некоторым пациентам может потребоваться более частое изменение положения, в то время как другим может потребоваться менее частое изменение положения. [10]

В некоторых случаях может потребоваться отведение мочи и фекалий в зависимости от места язвы, предрасположенности к загрязнению мочой или фекалиями.

Следует использовать гидроколлоидные повязки. Хорошее покрытие антибиотиками снижает риск заражения.

Глубина и тяжесть язвы определяют, может ли потребоваться хирургическое вмешательство.Язва должна быть тщательно очищена и осушена, чтобы удалить мертвые ткани и мусор. Закрытие с помощью вакуума (VAC) может быть предоперационным вариантом для обеспечения благоприятной раны для хирургического закрытия. [11] Хирургическое лечение направлено на заполнение мертвого пространства и обеспечение прочной кожи за счет реконструкции лоскута.

Есть также некоторые свидетельства того, что гипербарическая оксигенотерапия может помочь при заживлении ран, поскольку она улучшает оксигенацию в области раны и вокруг нее. [12]

Таким образом, лечение пролежней основано на следующем:

В большинстве случаев язвы I и II стадии не требуют оперативного вмешательства.Язвы 3 и 4 стадии могут потребовать хирургического вмешательства.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пролежней крестцовой язвы включает [2]:

• Диабетические язвы

• Венозные язвы

• Гангренозная пиодермия

Гангренозная пиодермия

9279 много разных способов постановки язвы пролежня крестца. Наиболее широко распространенной системой классификации является система Национальной консультативной группы по пролежням (NPUAP).[3] Он использует глубину язвы как способ классификации этих язв.

Стадии следующие:

• Стадия I: Кожа неповрежденная, с наличием небледнеющей эритемы.

• Стадия II: Наблюдается частичная потеря толщины кожи, затрагивающая эпидермис и дерму.

• Стадия III: потеря кожи на всю толщину, которая распространяется на подкожную клетчатку, но не пересекает фасцию под ней. Поражение может иметь неприятный запах.

• Стадия IV: потеря кожи на всю толщину, проходящая через фасцию, со значительной потерей тканей. Возможно поражение мышцы, кости, сухожилия или сустава.

Прогноз

Было проведено множество исследований, изучающих прогноз и исходы для пациентов с пролежневыми язвами крестца, но, учитывая разные схемы лечения, прогноз варьируется. Один показал, что 53% пролежней зажили в течение 42 дней, когда в качестве повязки использовалось китайское лекарственное средство шэн-цзи-сан.[13] Другое исследование показало, что ни одна язва никогда не заживала полностью. [14]

Несмотря на то, что исходы было трудно изучить, существует общее мнение, что в большинстве случаев этим пациентам необходимы пожизненное лечение и профилактические меры. Пациенты с пролежневыми язвами крестца имеют высокий риск рецидива [15].

Осложнения

Осложнения часто развиваются при пролежневых язвах. Самая частая проблема — инфекция. Язвы III и IV степени требуют интенсивного лечения, поскольку их осложнения могут быть опасными для жизни.Микробный анализ показал, что в поражениях присутствуют как аэробные, так и анаэробные бактерии [16]. Если инфекция распространяется на более глубокие ткани и кости, это может привести к поражению; периостит (инфицирование слоя, покрывающего кость), остеомиелит (инфицирование кости), септический артрит (инфекция сустава) и образование пазух (аномальная полость, образованная потерей ткани). Проникновение инфекционного агента приводит к фатальным последствиям, поскольку с сепсисом трудно справиться у и без того ослабленного пациента.

Эти раны являются катаболическими (что означает, что они расходуют много энергии). Катаболическая природа этих язв вызывает серьезную потерю жидкости и белка, что может привести к гипопротеинемии или недоеданию. Ежедневно из-за дренирующей язвы можно терять до 50 граммов белка. [16]

Хронические пролежни могут вызывать хроническую анемию или вторичный амилоидоз. Анемия также возникает вследствие хронической потери воды и кровотечения. [16]

При неадекватном послеоперационном уходе могут возникнуть вторичные осложнения реконструктивной хирургии.К ним относятся образование гематом или серомы, расхождение раны, образование абсцесса или послеоперационный раневой сепсис.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеоперационный уход за пациентами, перенесшими реконструктивную операцию, имеет первостепенное значение, поскольку эти язвы часто рецидивируют. Исследование характеристик рецидивирующих пролежней показало, что у пациентов, перенесших реконструктивную операцию и развившихся послеоперационных, вероятность рецидива составляла от 11% до 19%.У пациентов без каких-либо послеоперационных осложнений рецидивы достигали 61% [17].

Когда медицинский персонал переводит пациентов с операционного стола на их воздушно-жидкостные кровати, они должны избегать чрезмерных срезаний и растягивания кожных лоскутов. В течение первых четырех недель пациенты располагаются на опорных поверхностях, после чего они могут принять полусидячее положение. Пациент начинает сидеть 10 минут только после шести недель хирургической процедуры. После этих периодов сидения лоскут следует осмотреть на предмет обесцвечивания и отделения края раны.Через две недели периоды сидения увеличиваются до 2 часов с 10-минутным шагом. Пациенты также научатся поднимать тяжести по 10 секунд каждые 10 минут, чтобы снизить давление. Необходим тщательный уход за кожей.

Консультации

Лечение пролежневых язв всегда должно осуществляться на межпрофессиональном подходе. Обычно консультация общего хирурга необходима пациентам с пролежневыми язвами крестца, особенно при глубоких язвах. При незаживающих язвах занимается специалист по уходу за ранами или дерматолог.Если какие-либо сопутствующие заболевания влияют на процесс заживления раны, специалист по внутренним болезням должен участвовать в ведении пациента. Пациенты с контрактурами или спастическим параличом регулярно проходят физиотерапевтические процедуры.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты и члены их семей должны иметь четкое представление о том, что предотвращение рецидивов требует приверженности и ответственности. Они должны получить образование о том, как управлять своим состоянием как в больнице, так и дома.Они должны быть знакомы с такими предупреждающими знаками, как обесцвечивание кожи, изъязвление, выделения или неприятный запах из области язвы и участков тела со сниженной чувствительностью или без нее.

Пациент должен двигаться или поворачиваться каждые 2 часа; это невозможно сделать сами, или им следует попросить кого-нибудь помочь им. В их домах также следует использовать надувной или водяной матрас. Их прием пищи должен быть адекватным и состоять из сбалансированной и здоровой диеты.

Жемчуг и другие проблемы

Пролежневые язвы возникают при длительном давлении на определенные участки тела, которые подвержены трению и травмам от силы сдвига.Пролежни различаются по размеру, глубине и хроническому состоянию. Существует система классификации пролежней, которая помогает направлять лечение. Консультации со специалистом по уходу за раной и / или общей хирургией также могут помочь в выборе лечения.

Улучшение результатов медицинской бригады

Основная цель — предотвратить пролежневую язву путем снижения давления, действующего на пораженный участок. Эта цель требует наличия межпрофессиональной команды, в которую входят поставщики первичной медико-санитарной помощи, специалисты по уходу за ранами, хирурги, специализированные медсестры, физиотерапевты и медсестры.Медсестры обеспечивают уход, наблюдают за пациентами и уведомляют группу о проблемах. Медсестры-помощники часто несут ответственность за то, чтобы переворачивать и перемещать пациентов. [Уровень 5] Следует использовать матрасы с воздушным псевдоожиженным слоем или поролоновые матрасы, частые изменения осанки, обеспечение адекватного питания и лечение любых основных системных заболеваний. Для удаления омертвевших тканей, которые служат оптимальной средой для роста бактерий, следует проводить срезку раны. Следует использовать гидрогели или гидроколлоидные повязки, которые способствуют заживлению ран.[18] Необходимы посевы тканей, чтобы можно было назначить наиболее направленный антибиотик с привлечением фармацевта и последних данных антибиотикограммы. Пациенту следует обезболивать, давая ему анальгетики. Им следует попытаться увеличить физическую активность, если это возможно, с чем могут помочь медсестра, фельдшер или медсестра реабилитационного центра. Частое наблюдение является абсолютной необходимостью, и командный подход к обучению пациентов и ведению пациентов с участием медсестры и клинициста по уходу за ранами приведет к наилучшим результатам.Эти межпрофессиональные мероприятия могут помочь улучшить результаты для пациентов с пролежневыми язвами. [Уровень 5]

Ежегодно около 60000 пациентов умирают из-за осложнений пролежневых язв. [18] Поэтому пациенты с этими травмами должны получить немедленное лечение, так как ухудшение этого состояния увеличивает риск смерти и увеличивает расходы на здравоохранение.

Рисунок

Фотография пролежня с выступающей седалищной костью. Предоставлено пользователем Викимедиа Noles1984 (общественное достояние)
Noles1984 предоставляет любому право использовать это произведение в любых целях, без каких-либо условий, если только такие условия не требуются по закону.

Рисунок

Язвы 4 стадии крупным планом. Предоставлено пользователем Викимедиа Essent (общественное достояние)
Essent предоставляет любому право использовать это произведение в любых целях, без каких-либо условий, если только такие условия не требуются по закону.

Рисунок

Язва пролежня. Предоставлено пользователем Pflegewiki Mennfield (CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.en)

Рисунок

Стадии язв. Предоставлено пользователем Викимедиа Садегом Бабаголзаде
(CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.en)

Ссылки

1.

Levine JM. Исторический взгляд на пролежни: пролежни Жана-Мартена Шарко. J Am Geriatr Soc. 2005 июл; 53 (7): 1248-51. [PubMed: 16108947]

2.

Андерс Дж., Хайнеманн А., Леффманн С., Лойтенеггер М., Прёфенер Ф., фон Рентельн-Круз В. Язвы пролежней: патофизиология и первичная профилактика. Dtsch Arztebl Int. 2010 Май; 107 (21): 371-81; Кирилл 382.[Бесплатная статья PMC: PMC2883282] [PubMed: 20539816]

3.

Bansal C, Scott R, Stewart D, Cockerell CJ. Язвы пролежней: обзор литературы. Int J Dermatol. 2005 Октябрь; 44 (10): 805-10. [PubMed: 16207179]

4.

van Marum RJ, Meijer JH, Ribbe MW. Взаимосвязь между пролежнями и реакцией кровотока кожи после местной провокации простудой. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Янв; 83 (1): 40-3. [PubMed: 11782831]

5.

Леблебичи Б., Турхан Н., Адам М., Акман М.Н.Клинико-эпидемиологическая оценка пролежней у пациентов в университетской больнице в Турции. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007 июль-август; 34 (4): 407-11. [PubMed: 17667087]

6.

Кривая давления-времени Гефена А. Ресвика и Роджерса для оценки риска пролежней. Часть 1. Стенд Нурс. 2009 15-21 июля; 23 (45): 64, 66, 68 пасс. [PubMed: 19678520]

7.

Witkowski JA, Parish LC. Гистопатология пролежней язвы. J Am Acad Dermatol. 1982 июн; 6 (6): 1014-21.[PubMed: 7096663]

8.

Rhoads DD, Wolcott RD, Percival SL. Биопленки в ранах: стратегии лечения. J Уход за раной. 2008 ноя; 17 (11): 502-8. [PubMed: 18978690]

9.

Лечение пролежней. Агентство политики и исследований в области здравоохранения. Clin Практическое руководство Краткое руководство Clin. 1994 декабрь; (15): 1-25. [PubMed: 7812299]

10.

McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE, Dumville JC, Middleton V, Cullum N. Опорные поверхности для предотвращения пролежней.Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 3 сентября; (9): CD001735. [Бесплатная статья PMC: PMC7075275] [PubMed: 26333288]

11.

Батра Р.К., Асея В. VAC-терапия при большой инфицированной крестцовой пролежневой язве IV степени — может ли быть альтернативой реконструкции лоскута? Индийский J Surg. 2014 Апрель; 76 (2): 162-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4039671] [PubMed: 248

]

12.

Кранке П., Беннетт М.Х., Мартин-Сент-Джеймс М., Шнабель А., Дебус С.Е., Вейбель С. Гипербарическая кислородная терапия для хронических ран. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 24 июня; (6): CD004123. [Бесплатная статья PMC: PMC7055586] [PubMed: 26106870]

13.

Hsu YC, Chang HH, Chen MF, Chen JC. Лечебное действие шэн-цзи-сан при пролежнях. Am J Chin Med. 2000; 28 (3-4): 391-9. [PubMed: 11154053]

14.

Ferrell BA. Пролежни. Оценка исцеления. Clin Geriatr Med. 1997 августа; 13 (3): 575-86. [PubMed:

46]

15.

Казим А., Хамфри Л.Л., Форсиа М.А., Старки М., Денберг Т.Д., Комитет по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей.Лечение пролежней: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 2015 3 марта; 162 (5): 370-9. [PubMed: 25732279]

16.

Teasell R, Dittmer DK. Осложнения иммобилизации и постельного режима. Часть 2: Другие осложнения. Может Фам Врач. 1993 июнь; 39: 1440-2, 1445-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2379609] [PubMed: 8324412]

17.

Bates-Jensen BM, Guihan M, Garber SL, Chin AS, Burns SP. Характеристика рецидивирующих пролежней у ветеранов с травмой спинного мозга.J Spinal Cord Med. 2009; 32 (1): 34-42. [Бесплатная статья PMC: PMC2647498] [PubMed: 1

47]

18.

Аль-Абуд А.М., Манна Б. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 1 июля 2021 г. Управление травмами, вызванными давлением ран. [PubMed: 30422492]

Язва пролежня — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Язвы пролежня — это повреждения кожи или мягких тканей, которые образуются из-за длительного давления на определенные участки тела.Они должны получить незамедлительное лечение; в противном случае осложнения, связанные с этими травмами, могут быть фатальными. Краеугольным камнем лечения является снижение давления, оказываемого на место поражения. Варианты лечения варьируются в зависимости от стадии / степени пролежневой язвы. Это мероприятие включает в себя этиологию, патофизиологию и гистопатологию пролежней, а также выделение вариантов оценки и лечения, основанных на межпрофессиональном подходе, с тем чтобы уход за пациентом и результаты были оптимальными.

Целей:

• Опишите различные этиологические факторы, вызывающие пролежни.

• Определите различные заболевания, которые приводят к пролежням. Объясните, какие осложнения возникают в результате этих язв.

• Опишите варианты лечения в зависимости от степени и осложнения пролежневой язвы.

• Объясните важность координации и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения оптимального ухода за пациентами и улучшения результатов лечения пациентов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Язвы пролежней, также называемые пролежнями или пролежнями, представляют собой повреждения кожи и мягких тканей, которые образуются в результате постоянного или длительного давления на кожу. Эти язвы возникают на костных участках тела, таких как седалищная кость, большой вертел, крестец, пятка, лодыжка (латеральная, чем медиальная) и затылок. Эти поражения чаще всего возникают у людей с ограниченными возможностями подвижности, затрудняющими изменение осанки.Жан-Мартен Шарко был французским врачом в 19 веке, изучавшим многие болезни, в том числе пролежни. Он заметил, что пациенты, у которых образовался струп на ягодицах и крестце, через некоторое время умирали. Он назвал это поражение «зловещим пролежнем», что означало, что после его развития смерть была неизбежна. [1]

Этиология

Развитие пролежней является сложным и многофакторным. Потеря сенсорного восприятия, локальные и общие нарушения, потеря сознания, а также снижение подвижности являются наиболее важными причинами, которые способствуют образованию этих язв, поскольку пациенты не осознают дискомфорта и, следовательно, не снимают давление.[2] И внешние, и внутренние факторы действуют одновременно, образуя эти язвы. Внешние факторы; давление, трение, сила сдвига, влажность и внутренние факторы; лихорадка, недоедание, анемия и эндотелиальная дисфункция ускоряют процесс этих поражений. [3]

Двухчасовая неподвижность прикованного к постели пациента или пациента, перенесшего операцию, достаточна, чтобы создать основу пролежней язвы. [3]

Дисфункция нервных регуляторных механизмов, ответственных за регулирование местного кровотока, в некоторой степени является причиной образования этих язв.[4] Продолжительное давление на ткани может вызвать закупорку капиллярного русла и, как следствие, низкий уровень кислорода в этой области. Со временем в ишемизированной ткани начинают накапливаться токсичные метаболиты. Впоследствии происходит изъязвление и некроз тканей.

Пациенты со следующими состояниями имеют предрасположенность к пролежням:

• Неврологическое заболевание

• Сердечно-сосудистое заболевание

• Длительная анестезия

• Обезвоживание

• Гипертония

  Хирургические пациенты

Эпидемиология

Язвы пролежней — серьезная проблема здравоохранения во всем мире, от которой ежегодно страдают несколько тысяч человек.[3] Их управление обходится в миллиарды долларов в год, что обременяет и без того скудную экономику здравоохранения.

Язвы пролежня крестца обычно возникают у пожилых пациентов. Пациенты, страдающие недержанием, парализованными или ослабленными, более подвержены им. Пациенты с нормальным сенсорным статусом, подвижностью и психическим статусом с меньшей вероятностью образуют эти язвы, потому что их нормальная физиологическая система обратной связи приводит к частым физическим позиционным сдвигам. Как указывалось выше, пожилые пациенты более склонны к язвам пролежней крестца; две трети язв возникают у пациентов старше 70 лет.Есть данные, которые показывают, что у 83% госпитализированных пациентов с язвами они развиваются в течение пяти дней после госпитализации. [3]

Исследование, проведенное в медицинском исследовательском центре в Турции, показало, что у 360 пациентов из 22834 госпитализированных пациентов развилась одна или несколько пролежней. Большинство пациентов, у которых развились пролежни, были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ) [5].

Патофизиология

Формирование пролежневой язвы многофакторно (внешние и внутренние факторы), но все это приводит к общему пути, ведущему к ишемии и некрозу.Ткани могут выдерживать ненормальное внешнее давление, но главным виновником является постоянное давление, оказываемое в течение длительного периода. Внешнее давление должно превышать артериальное капиллярное давление (32 мм рт. Ст.), Чтобы препятствовать кровотоку, и должно быть больше, чем давление закрытия венозных капилляров (8–12 мм рт. Если давление выше этих значений сохраняется, это вызывает ишемию тканей, что в дальнейшем приводит к их некрозу. [6] Это огромное давление может быть вызвано сжатием твердым матрасом, перилами больничных кроватей или любой твердой поверхностью, с которой контактирует пациент.

Трение, вызванное трением кожи о такие поверхности, как одежда или постельное белье, также может привести к развитию язв, способствуя разрывам поверхностных слоев кожи. Влага может вызвать язвы и усугубить существующие язвы за счет разрушения тканей и мацерации.

Гистопатология

Гистологические исследования протяженности пролежней язвы, которые включают бланшируемую эритему, небележащую эритему, пролежневый дерматит, пролежневую язву и черную струпу / гангрену, показывают динамический процесс.Первоначальное изменение происходит в сосудах сосочкового дермы. После этого следует некроз кожных структур. Струп / гангрена — это дефект на всю толщину, который возникает либо из-за стойкой ишемии и гипоксемии, либо из-за внезапной окклюзии крупных сосудов из-за повреждения сдвигом [7].

Детальный анализ хронических пролежней показал наличие плотно агрегированных бактериальных колоний, часто присутствующих во внеклеточном матриксе, но эти данные не присутствовали в остро развивающихся язвах.[8]

Анамнез и физика

В большинстве случаев о пролежневых язвах сообщает лечащий врач. Это связано с тем, что отсутствие чувствительности в месте поражения заставляет пациента не подозревать о своей травме. Возможно появление пятен на одежде или простыне пациента из-за гноя или кровяных выделений. Клиническая картина может варьироваться в зависимости от участка тела, поскольку кожа, мягкие ткани и мышцы по-разному сопротивляются внешнему давлению. Мышца становится ишемической и некротической до того, как может произойти разрушение кожи, что может вводить в заблуждение для наблюдения врача, подрывающего глубину или протяженность язвы.

Следующие пункты требуют обследования у пациента с пролежневой язвой:

• История язвы, включая этиологию, продолжительность и предшествующее лечение (если проводилось)

• Постановка путем тщательного исследования глубины раны, на которой это действие подробно рассмотрим в разделе «постановка».

• Размер (длина, ширина)

• Пазухи, подрыв и туннелирование

• Наличие дренажа

• Наличие некротической ткани

Подробное обсуждение истории и связанных с ней условия следуют в разделе «оценка.»

Оценка

Первоначальная оценка пациентов с пролежневыми травмами включает подробный анамнез, и врач должен собрать следующую информацию:

• Продолжительность неподвижности или прикованности к постели

• Продолжительность пребывания в больнице

• Связанные медицинская причина, вызвавшая травму (например, параплегия, квадриплегия, инсульт, дорожно-транспортное происшествие (ДТП), которое могло привести к неподвижности)

• Естественное течение травмы; место, на котором она впервые возникла.Увеличилось ли оно в размерах? Как долго сохраняется травма?

• Также необходим краткий анамнез системных заболеваний. Заболевания, такие как сахарный диабет, заболевания периферических сосудов и злокачественные новообразования, предотвращают или замедляют заживление ран.

• Если пациент может точно определить место язвы или локализовать любую сопутствующую боль, потому что большую часть времени язвы болезненны, но пациент не осознает этого, потому что либо у него параплегия, либо он находится в критическом состоянии.

• Есть ли выделения или неприятный запах на месте язвы? Это может указывать на обострение поражений.

Лечение / ведение

Лечение пролежневых язв затруднено из-за отсутствия фиксированного режима или алгоритма лечения. Как только он развился, не должно быть задержек в лечении, и лечение следует начинать немедленно [9]. Лечение варьируется в зависимости от локализации, стадии и связанных с ней осложнений язвы. Целью всех различных вариантов лечения является: минимизировать давление, оказываемое на язву, минимизировать контакт язвы с твердой поверхностью, уменьшить влажность и сохранить ее как можно более асептической или наименее септической.Выбор вариантов лечения должен зависеть от стадии / степени язвы и цели лечения (уменьшение влажности, удаление некротической ткани, борьба с бактериемией).

Профилактика, несомненно, является лучшим лечением с превосходным уходом за кожей, подушками, рассеивающими давление, и поддерживающими поверхностями. Опорные поверхности уменьшают давление на рану. Опорные поверхности могут быть статическими (например, воздушные, поролоновые и водяные матрасы) или динамическими (например.г., попеременное воздушное наложение). Перемещение и переворачивание пациента каждые два часа также может снизить давление на эту область, но некоторым пациентам может потребоваться более частое изменение положения, в то время как другим может потребоваться менее частое изменение положения. [10]

В некоторых случаях может потребоваться отведение мочи и фекалий в зависимости от места язвы, предрасположенности к загрязнению мочой или фекалиями.

Следует использовать гидроколлоидные повязки. Хорошее покрытие антибиотиками снижает риск заражения.

Глубина и тяжесть язвы определяют, может ли потребоваться хирургическое вмешательство.Язва должна быть тщательно очищена и осушена, чтобы удалить мертвые ткани и мусор. Закрытие с помощью вакуума (VAC) может быть предоперационным вариантом для обеспечения благоприятной раны для хирургического закрытия. [11] Хирургическое лечение направлено на заполнение мертвого пространства и обеспечение прочной кожи за счет реконструкции лоскута.

Есть также некоторые свидетельства того, что гипербарическая оксигенотерапия может помочь при заживлении ран, поскольку она улучшает оксигенацию в области раны и вокруг нее. [12]

Таким образом, лечение пролежней основано на следующем:

В большинстве случаев язвы I и II стадии не требуют оперативного вмешательства.Язвы 3 и 4 стадии могут потребовать хирургического вмешательства.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пролежней крестцовой язвы включает [2]:

• Диабетические язвы

• Венозные язвы

• Гангренозная пиодермия

Гангренозная пиодермия

9279 много разных способов постановки язвы пролежня крестца. Наиболее широко распространенной системой классификации является система Национальной консультативной группы по пролежням (NPUAP).[3] Он использует глубину язвы как способ классификации этих язв.

Стадии следующие:

• Стадия I: Кожа неповрежденная, с наличием небледнеющей эритемы.

• Стадия II: Наблюдается частичная потеря толщины кожи, затрагивающая эпидермис и дерму.

• Стадия III: потеря кожи на всю толщину, которая распространяется на подкожную клетчатку, но не пересекает фасцию под ней. Поражение может иметь неприятный запах.

• Стадия IV: потеря кожи на всю толщину, проходящая через фасцию, со значительной потерей тканей. Возможно поражение мышцы, кости, сухожилия или сустава.

Прогноз

Было проведено множество исследований, изучающих прогноз и исходы для пациентов с пролежневыми язвами крестца, но, учитывая разные схемы лечения, прогноз варьируется. Один показал, что 53% пролежней зажили в течение 42 дней, когда в качестве повязки использовалось китайское лекарственное средство шэн-цзи-сан.[13] Другое исследование показало, что ни одна язва никогда не заживала полностью. [14]

Несмотря на то, что исходы было трудно изучить, существует общее мнение, что в большинстве случаев этим пациентам необходимы пожизненное лечение и профилактические меры. Пациенты с пролежневыми язвами крестца имеют высокий риск рецидива [15].

Осложнения

Осложнения часто развиваются при пролежневых язвах. Самая частая проблема — инфекция. Язвы III и IV степени требуют интенсивного лечения, поскольку их осложнения могут быть опасными для жизни.Микробный анализ показал, что в поражениях присутствуют как аэробные, так и анаэробные бактерии [16]. Если инфекция распространяется на более глубокие ткани и кости, это может привести к поражению; периостит (инфицирование слоя, покрывающего кость), остеомиелит (инфицирование кости), септический артрит (инфекция сустава) и образование пазух (аномальная полость, образованная потерей ткани). Проникновение инфекционного агента приводит к фатальным последствиям, поскольку с сепсисом трудно справиться у и без того ослабленного пациента.

Эти раны являются катаболическими (что означает, что они расходуют много энергии). Катаболическая природа этих язв вызывает серьезную потерю жидкости и белка, что может привести к гипопротеинемии или недоеданию. Ежедневно из-за дренирующей язвы можно терять до 50 граммов белка. [16]

Хронические пролежни могут вызывать хроническую анемию или вторичный амилоидоз. Анемия также возникает вследствие хронической потери воды и кровотечения. [16]

При неадекватном послеоперационном уходе могут возникнуть вторичные осложнения реконструктивной хирургии.К ним относятся образование гематом или серомы, расхождение раны, образование абсцесса или послеоперационный раневой сепсис.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеоперационный уход за пациентами, перенесшими реконструктивную операцию, имеет первостепенное значение, поскольку эти язвы часто рецидивируют. Исследование характеристик рецидивирующих пролежней показало, что у пациентов, перенесших реконструктивную операцию и развившихся послеоперационных, вероятность рецидива составляла от 11% до 19%.У пациентов без каких-либо послеоперационных осложнений рецидивы достигали 61% [17].

Когда медицинский персонал переводит пациентов с операционного стола на их воздушно-жидкостные кровати, они должны избегать чрезмерных срезаний и растягивания кожных лоскутов. В течение первых четырех недель пациенты располагаются на опорных поверхностях, после чего они могут принять полусидячее положение. Пациент начинает сидеть 10 минут только после шести недель хирургической процедуры. После этих периодов сидения лоскут следует осмотреть на предмет обесцвечивания и отделения края раны.Через две недели периоды сидения увеличиваются до 2 часов с 10-минутным шагом. Пациенты также научатся поднимать тяжести по 10 секунд каждые 10 минут, чтобы снизить давление. Необходим тщательный уход за кожей.

Консультации

Лечение пролежневых язв всегда должно осуществляться на межпрофессиональном подходе. Обычно консультация общего хирурга необходима пациентам с пролежневыми язвами крестца, особенно при глубоких язвах. При незаживающих язвах занимается специалист по уходу за ранами или дерматолог.Если какие-либо сопутствующие заболевания влияют на процесс заживления раны, специалист по внутренним болезням должен участвовать в ведении пациента. Пациенты с контрактурами или спастическим параличом регулярно проходят физиотерапевтические процедуры.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты и члены их семей должны иметь четкое представление о том, что предотвращение рецидивов требует приверженности и ответственности. Они должны получить образование о том, как управлять своим состоянием как в больнице, так и дома.Они должны быть знакомы с такими предупреждающими знаками, как обесцвечивание кожи, изъязвление, выделения или неприятный запах из области язвы и участков тела со сниженной чувствительностью или без нее.

Пациент должен двигаться или поворачиваться каждые 2 часа; это невозможно сделать сами, или им следует попросить кого-нибудь помочь им. В их домах также следует использовать надувной или водяной матрас. Их прием пищи должен быть адекватным и состоять из сбалансированной и здоровой диеты.

Жемчуг и другие проблемы

Пролежневые язвы возникают при длительном давлении на определенные участки тела, которые подвержены трению и травмам от силы сдвига.Пролежни различаются по размеру, глубине и хроническому состоянию. Существует система классификации пролежней, которая помогает направлять лечение. Консультации со специалистом по уходу за раной и / или общей хирургией также могут помочь в выборе лечения.

Улучшение результатов медицинской бригады

Основная цель — предотвратить пролежневую язву путем снижения давления, действующего на пораженный участок. Эта цель требует наличия межпрофессиональной команды, в которую входят поставщики первичной медико-санитарной помощи, специалисты по уходу за ранами, хирурги, специализированные медсестры, физиотерапевты и медсестры.Медсестры обеспечивают уход, наблюдают за пациентами и уведомляют группу о проблемах. Медсестры-помощники часто несут ответственность за то, чтобы переворачивать и перемещать пациентов. [Уровень 5] Следует использовать матрасы с воздушным псевдоожиженным слоем или поролоновые матрасы, частые изменения осанки, обеспечение адекватного питания и лечение любых основных системных заболеваний. Для удаления омертвевших тканей, которые служат оптимальной средой для роста бактерий, следует проводить срезку раны. Следует использовать гидрогели или гидроколлоидные повязки, которые способствуют заживлению ран.[18] Необходимы посевы тканей, чтобы можно было назначить наиболее направленный антибиотик с привлечением фармацевта и последних данных антибиотикограммы. Пациенту следует обезболивать, давая ему анальгетики. Им следует попытаться увеличить физическую активность, если это возможно, с чем могут помочь медсестра, фельдшер или медсестра реабилитационного центра. Частое наблюдение является абсолютной необходимостью, и командный подход к обучению пациентов и ведению пациентов с участием медсестры и клинициста по уходу за ранами приведет к наилучшим результатам.Эти межпрофессиональные мероприятия могут помочь улучшить результаты для пациентов с пролежневыми язвами. [Уровень 5]

Ежегодно около 60000 пациентов умирают из-за осложнений пролежневых язв. [18] Поэтому пациенты с этими травмами должны получить немедленное лечение, так как ухудшение этого состояния увеличивает риск смерти и увеличивает расходы на здравоохранение.

Рисунок

Фотография пролежня с выступающей седалищной костью. Предоставлено пользователем Викимедиа Noles1984 (общественное достояние)
Noles1984 предоставляет любому право использовать это произведение в любых целях, без каких-либо условий, если только такие условия не требуются по закону.

Рисунок

Язвы 4 стадии крупным планом. Предоставлено пользователем Викимедиа Essent (общественное достояние)
Essent предоставляет любому право использовать это произведение в любых целях, без каких-либо условий, если только такие условия не требуются по закону.

Рисунок

Язва пролежня. Предоставлено пользователем Pflegewiki Mennfield (CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.en)

Рисунок

Стадии язв. Предоставлено пользователем Викимедиа Садегом Бабаголзаде
(CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/deed.en)

Ссылки

1.

Levine JM. Исторический взгляд на пролежни: пролежни Жана-Мартена Шарко. J Am Geriatr Soc. 2005 июл; 53 (7): 1248-51. [PubMed: 16108947]

2.

Андерс Дж., Хайнеманн А., Леффманн С., Лойтенеггер М., Прёфенер Ф., фон Рентельн-Круз В. Язвы пролежней: патофизиология и первичная профилактика. Dtsch Arztebl Int. 2010 Май; 107 (21): 371-81; Кирилл 382.[Бесплатная статья PMC: PMC2883282] [PubMed: 20539816]

3.

Bansal C, Scott R, Stewart D, Cockerell CJ. Язвы пролежней: обзор литературы. Int J Dermatol. 2005 Октябрь; 44 (10): 805-10. [PubMed: 16207179]

4.

van Marum RJ, Meijer JH, Ribbe MW. Взаимосвязь между пролежнями и реакцией кровотока кожи после местной провокации простудой. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Янв; 83 (1): 40-3. [PubMed: 11782831]

5.

Леблебичи Б., Турхан Н., Адам М., Акман М.Н.Клинико-эпидемиологическая оценка пролежней у пациентов в университетской больнице в Турции. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007 июль-август; 34 (4): 407-11. [PubMed: 17667087]

6.

Кривая давления-времени Гефена А. Ресвика и Роджерса для оценки риска пролежней. Часть 1. Стенд Нурс. 2009 15-21 июля; 23 (45): 64, 66, 68 пасс. [PubMed: 19678520]

7.

Witkowski JA, Parish LC. Гистопатология пролежней язвы. J Am Acad Dermatol. 1982 июн; 6 (6): 1014-21.[PubMed: 7096663]

8.

Rhoads DD, Wolcott RD, Percival SL. Биопленки в ранах: стратегии лечения. J Уход за раной. 2008 ноя; 17 (11): 502-8. [PubMed: 18978690]

9.

Лечение пролежней. Агентство политики и исследований в области здравоохранения. Clin Практическое руководство Краткое руководство Clin. 1994 декабрь; (15): 1-25. [PubMed: 7812299]

10.

McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE, Dumville JC, Middleton V, Cullum N. Опорные поверхности для предотвращения пролежней.Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 3 сентября; (9): CD001735. [Бесплатная статья PMC: PMC7075275] [PubMed: 26333288]

11.

Батра Р.К., Асея В. VAC-терапия при большой инфицированной крестцовой пролежневой язве IV степени — может ли быть альтернативой реконструкции лоскута? Индийский J Surg. 2014 Апрель; 76 (2): 162-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4039671] [PubMed: 248

]

12.

Кранке П., Беннетт М.Х., Мартин-Сент-Джеймс М., Шнабель А., Дебус С.Е., Вейбель С. Гипербарическая кислородная терапия для хронических ран. Кокрановская база данных Syst Rev.2015, 24 июня; (6): CD004123. [Бесплатная статья PMC: PMC7055586] [PubMed: 26106870]

13.

Hsu YC, Chang HH, Chen MF, Chen JC. Лечебное действие шэн-цзи-сан при пролежнях. Am J Chin Med. 2000; 28 (3-4): 391-9. [PubMed: 11154053]

14.

Ferrell BA. Пролежни. Оценка исцеления. Clin Geriatr Med. 1997 августа; 13 (3): 575-86. [PubMed:

46]

15.

Казим А., Хамфри Л.Л., Форсиа М.А., Старки М., Денберг Т.Д., Комитет по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей.Лечение пролежней: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 2015 3 марта; 162 (5): 370-9. [PubMed: 25732279]

16.

Teasell R, Dittmer DK. Осложнения иммобилизации и постельного режима. Часть 2: Другие осложнения. Может Фам Врач. 1993 июнь; 39: 1440-2, 1445-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2379609] [PubMed: 8324412]

17.

Bates-Jensen BM, Guihan M, Garber SL, Chin AS, Burns SP. Характеристика рецидивирующих пролежней у ветеранов с травмой спинного мозга.J Spinal Cord Med. 2009; 32 (1): 34-42. [Бесплатная статья PMC: PMC2647498] [PubMed: 1

47]

18.

Аль-Абуд А.М., Манна Б. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 1 июля 2021 г. Управление травмами, вызванными давлением ран. [PubMed: 30422492]

Руководство по клинической практике ACP, Рекомендации группы по пролежневым язвам AHCPR, Рекомендации WOCN

• Национальная консультативная группа по пролежням

  (NPUAP) объявляет об изменении терминологии с пролежней на пролежневую травму и обновляет стадии пролежневой травмы .Национальная консультативная группа по пролежням. Доступно по адресу http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-to-pressure-injury-and-updates- стадии травмы давлением. 13 апреля 2016 г .; Дата обращения: 10 июня 2018 г.

• НПУАП ступени травм давлением. Национальная консультативная группа по травмам под давлением. Доступно на https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/npuap_pressure_injury_stages.pdf. Апрель 2016 г .; Дата обращения: 26 марта 2020 г.

• Woolsey RM, McGarry JD. Причина, профилактика и лечение пролежней. Neurol Clin . 1991, 9 августа (3): 797-808. [Медлайн].

• Abrussezze RS. Ранняя оценка и профилактика пролежней. Ли Б., изд. Хронические язвы кожи . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 1985. 1-9.

• Schweinberger MH, Roukis TS. Эффективность введения специального постельного протокола для уменьшения осложнений, связанных с постельным режимом. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . 2010 июл-авг. 49 (4): 340-7. [Медлайн].

• Zhao G, Hiltabidel E, Liu Y, Chen L, Liao Y. Поперечное описательное исследование распространенности пролежней в клинической больнице в Китае. Обработка стомной раны . 2010 г. 1. 56 (2): 38-42. [Медлайн].

• Pieper B, ed. Пролежни: распространенность, заболеваемость и последствия для будущего . Вашингтон, округ Колумбия: Национальная консультативная группа по пролежням; 2013.

• Staas WE Jr, Cioschi HM. Пролежни — комплексный подход к профилактике и лечению. Вест Дж. Мед. . 1991 Май. 154 (5): 539-44. [Медлайн]. [Полный текст].

• Bergstrom N, Braden B. Проспективное исследование риска пролежней среди пожилых людей, находящихся в лечебных учреждениях. J Am Geriatr Soc . 1992 августа 40 (8): 747-58. [Медлайн].

• Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE, et al. Лечение пролежней.Руководство по клинической практике № 14. Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения, Служба общественного здравоохранения . Роквилл, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США; 1994. Публикация AHCPR № 95-0642 .:

.

• Frantz RA. Пролежневые язвы требуют длительного лечения. Лежащий . 1989 августа 2 (3): 56-7. [Медлайн].

• Хиббс П. Экономика профилактики пролежней. Лежащий . 1988 августа 1 (3): 32-8. [Медлайн].

• Pham B, Stern A, Chen W., Sander B, John-Baptiste A, Thein HH, et al.Профилактика пролежней при длительном лечении: анализ экономической эффективности. Arch Intern Med . 2011 14 ноября. 171 (20): 1839-47. [Медлайн].

• Фам Б., Тиг Л., Махони Дж., Гудман Л., Полден М., Посс Дж. И др. Ранняя профилактика пролежней у пожилых пациентов, поступивших в отделения неотложной помощи: анализ экономической эффективности. Энн Эмерг Мед . 2011 ноябрь 58 (5): 468-78.e3. [Медлайн].

• Bergstrom N. Панель по прогнозированию и профилактике пролежней у взрослых.Руководство по клинической практике прогнозирования и профилактики, номер 3. Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения, Служба общественного здравоохранения. Публикация AHCPR №

• 7 . Роквилл, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США; 1992.

• Leblebici B, Turhan N, Adam M, Akman MN. Клинико-эпидемиологическая оценка пролежней у пациентов в университетской больнице в Турции. J Round Ostomy Continence Nurs . 2007 июль-август. 34 (4): 407-11. [Медлайн].

• Даниэль Р.К., Файбисофф Б. Покрытие мышцами точек давления — роль кожно-мышечных лоскутов. Энн Пласт Сург . 1982 июн. 8 (6): 446-52. [Медлайн].

• Пэджет Дж. Клиническая лекция о пролежнях. Студенты J Hosp Gaz . 1873. 1: 144-7. [Медлайн].

• Гефен А. Ресвик и Роджерс, кривая зависимости давления от времени для оценки риска пролежней. Часть 1. Стенд НУРС . 2009 15-21 июля. 23 (45): 64, 66, 68 пасс.[Медлайн].

• Гефен А. Ресвик и Роджерс, кривая зависимости давления от времени для оценки риска пролежней. Часть 2. Стенд НУРС . 2009 22-28 июля. 23 (46): 40-4. [Медлайн].

• LINDAN O, GREENWAY RM, PIAZZA JM. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ НА ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА. I. ОЦЕНКА В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖЕНИЯ И СИДЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ «КРОВАТИ ИЗ ПРУЖИН И ГВОЗДЕЙ». Arch Phys Med Rehabil . 1965 Май. 46: 378-85. [Медлайн].

• Рейлер Дж.Б., Куни Т.Г.Пролежень: патофизиология и принципы лечения. Энн Интерн Мед. . 1981 Май. 94 (5): 661-6. [Медлайн].

• Le KM, Madsen BL, Barth PW, Ksander GA, Angell JB, Vistnes LM. Углубленный взгляд на пролежни с помощью монолитных кремниевых датчиков давления. Пласт Реконстр Сург . 1984 декабрь 74 (6): 745-56. [Медлайн].

• Witkowski JA, Приходская LC. Гистопатология пролежней язвы. J Am Acad Dermatol .1982 июн. 6 (6): 1014-21. [Медлайн].

• Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, Lipsitz LA. Эпидемиология и естественное течение пролежней у пожилых обитателей домов престарелых. JAMA . 12 декабря 1990 г. 264 (22): 2905-9. [Медлайн].

• Fogerty M, Guy J, Barbul A, Nanney LB, Abumrad NN. Афроамериканцы демонстрируют повышенный риск развития пролежней: ретроспективный анализ больниц скорой помощи в Америке. Регенерация для восстановления ран .2009 сентябрь-октябрь. 17 (5): 678-84. [Медлайн].

• Мэнли MT. Заболеваемость, способствующие факторы и стоимость пролежней. S Afr Med J . 1978 11 февраля. 53 (6): 217-22. [Медлайн].

• Герсон LW. Заболеваемость пролежнями в больницах активного лечения. Int J Nurs Stud . 1975. 12 (4): 201-4. [Медлайн].

• Шеннон М.Л., Скорга П. Распространенность пролежней в двух больницах общего профиля. Лежащий .1989, ноябрь 2 (4): 38-43. [Медлайн].

• Михан М. Обследование распространенности пролежней на нескольких участках. Лежащий . 1990 ноябрь 3 (4): 14-7. [Медлайн].

• Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. Клиническое испытание шкалы Брейдена для прогнозирования риска возникновения пролежней. Nurs Clin North Am . 1987 июн. 22 (2): 417-28. [Медлайн].

• Робнет МК. Частота разрушения кожи в хирургическом отделении интенсивной терапии. J Nurs Qual Assur . 1986, ноябрь 1 (1): 77-81. [Медлайн].

• Амлунг С.Р., Миллер В.Л., Босли Л.М. Национальное исследование распространенности пролежней 1999 г.: сравнительный подход. Adv Уход за кожными ранами . 2001 ноябрь-декабрь. 14 (6): 297-301. [Медлайн].

• Roberts BV, Голдстоун, Лос-Анджелес. Обследование пролежней старше шестидесятых в двух ортопедических палатах. Int J Nurs Stud . 1979. 16 (4): 355-64. [Медлайн].

• Верслуйзен М.Как у пожилых пациентов с переломом бедренной кости появляются пролежни в больнице. Br Med J (Clin Res Ed) . 1986 17 мая. 292 (6531): 1311-3. [Медлайн]. [Полный текст].

• Baumgarten M, Margolis DJ, Orwig DL, Shardell MD, Hawkes WG, Langenberg P, et al. Пролежни у пожилых пациентов с переломом шейки бедра на протяжении всего периода лечения. J Am Geriatr Soc . 2009 Май. 57 (5): 863-70. [Медлайн]. [Полный текст].

• Рид JW. Пролежни у пожилых людей: профилактика и лечение командным подходом. Государственное медицинское учреждение штата Мэриленд, США . 1981 30 ноября (11): 45-50. [Медлайн].

• Barbenel JC, Jordan MM, Nicol SM, Clark MO. Заболеваемость пролежнями в районе Департамента здравоохранения Большого Глазго. Ланцет . 1977, 10 сентября. 2 (8037): 548-50. [Медлайн].

• Schols JM, Heyman H, Meijer EP. Нутритивная поддержка при лечении и профилактике пролежней: обзор исследований с пероральной пищевой добавкой, обогащенной аргинином. J Жизнеспособность тканей .2009 18 августа (3): 72-9. [Медлайн].

• Berlowitz DR, Wilking SV. Факторы риска пролежней. Сравнение данных поперечного сечения и когортных данных. J Am Geriatr Soc . 1989, ноябрь 37 (11): 1043-50. [Медлайн].

• Kenkel JM. Пролежни (обзор). Kenkel JM. Отобранный Read Plast Surg . Техас: Медицинский центр Университета Бэйлора; 1998. Том 8, № 39: 1-29.

• Klitzman B, Kalinowski C, Glasofer SL, Rugani L.Пролежни и поверхности для снятия давления. Clin Plast Surg . 1998 июл.25 (3): 443-50. [Медлайн].

• Эванс ГР, Дюфресн CR, Мэнсон PN. Хирургическая коррекция пролежней в центре города: насколько эффективно ?. Adv Wound Care . 1994 7 января (1): 40-6. [Медлайн].

• Fuhrer MJ, Garber SL, Rintala DH, Clearman R, Hart KA. Пролежни у местных жителей с травмой спинного мозга: распространенность и факторы риска. Arch Phys Med Rehabil . 1993, ноябрь 74 (11): 1172-7. [Медлайн].

• Basson MD, Burney RE. Нарушение заживления ран у пациентов с параплегией и квадриплегией. Surg Gynecol Obstet . 1982 июл.155 (1): 9-12. [Медлайн].

• Риган М.А., Тизелл Р.В., Вулф Д.Л., Кист Д., Мортенсон В.Б., Обут Дж.А. Систематический обзор терапевтических вмешательств при пролежнях после травмы спинного мозга. Arch Phys Med Rehabil .2009 Февраль 90 (2): 213-31. [Медлайн]. [Полный текст].

• Окамото Г.А., Ламерс СП, Шуртлефф ДБ. Разрушение кожи у пациентов с миеломенингоцеле. Arch Phys Med Rehabil . 1983, январь, 64 (1): 20-3. [Медлайн].

• Basset A, Liautaud B, Ndiaye B. Дерматология черной кожи . Оксфорд: издательство Оксфордского университета; 1986.

• Лахманн Н.А., Дассен Т., Полер А., Коттнер Дж. Показатели распространенности пролежней с 2002 по 2008 год в немецких учреждениях длительного ухода. Старение Clin Exp Res . 2010 Апрель 22 (2): 152-6. [Медлайн].

• Фогерти, доктор медицины, Абумрад Н.Н., Нэнни Л., Арбогаст П.Г., Пулозе Б., Барбул А. Факторы риска пролежней в больницах неотложной помощи. Регенерация для восстановления ран . 2008 янв-фев. 16 (1): 11-8. [Медлайн].

• Paletta C, Bartell T, Shehadi S. Аппликации заднего лоскута бедра. Энн Пласт Сург . 1993 30 января (1): 41-7. [Медлайн].

• Ховард Д.Л., Тейлор Ю.Дж.Расовые и гендерные различия в развитии пролежней у жителей домов престарелых на юго-востоке США. J Женщины, старение . 2009. 21 (4): 266-78. [Медлайн].

• Dinsdale SM. Язвы пролежней: роль давления и трения в причинно-следственной связи. Arch Phys Med Rehabil . 1974, апрель, 55 (4): 147-52. [Медлайн].

• Allman RM. Пролежни у пожилых людей. N Engl J Med . 1989 30 марта, 320 (13): 850-3.[Медлайн].

• Allman RM, Walker JM, Hart MK, Laprade CA, Noel LB, Smith CR. Кровати с псевдоожиженным слоем или обычная терапия пролежней. Рандомизированное испытание. Энн Интерн Мед. . 1987 ноябрь 107 (5): 641-8. [Медлайн].

• Маклебуст Дж. Пролежни: этиология и профилактика. Nurs Clin North Am . 1987 июн., 22 (2): 359-77. [Медлайн].

• Даути Д. Процесс заживления ран: взгляд медсестер. Prog Develop для ухода за стомой для ран . 1990. 2: 3-12.

• Vaziri ND, Cesarior T, Mootoo K, Zeien L, Gordon S, Byrne C. Бактериальные инфекции у пациентов с хронической почечной недостаточностью: возникновение с травмой спинного мозга. Arch Intern Med . 1982 Июль 142 (7): 1273-6. [Медлайн].

• Peromet M, Labbe M, Yourassowsky E, Schoutens E. Анаэробные бактерии, выделенные из пролежневых язв. Инфекция . 1973. 1 (4): 205-7. [Медлайн].

• Deloach ED, Christy RS, Ruf LE и др. Остеомиелит, лежащий в основе сильных пролежней. Contemp Surg . 1992. 40: 25-32.

• Deloach ED, DiBenedetto RJ, Womble L, Gilley JD. Лечение остеомиелита, лежащего в основе пролежней. Лежащий . 1992 г., 5 (6): 32-41. [Медлайн].

• Ярконий ГМ. Пролежни: обзор. Arch Phys Med Rehabil . 1994 августа 75 (8): 908-17.[Медлайн].

• Реландер М., Палмер Б. Рецидив пролежней, пролеченных хирургическим путем. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg . 1988. 22 (1): 89-92. [Медлайн].

• Stausberg J, Kiefer E. Классификация пролежней: систематический обзор литературы. Stud Health Technol Inform . 2009. 146: 511-5. [Медлайн].

• Блэк Дж., Бахарестан М, Каддиган Дж., Дорнер Б., Эдсберг Л., Лангемо Д. и др.Обновленная система определения стадии пролежней Национальной консультативной группы по пролежням. Дерматол Nurs . 2007 августа 19 (4): 343-9; викторина 350. [Medline].

• Copcu E. Язва Марджолина: предотвратимое осложнение ожогов ?. Пласт Реконстр Сург . 2009 Июль 124 (1): 156e-64e. [Медлайн].

• Berkwits L, Yarkony GM, Lewis V. Marjolin Язва, осложняющая пролежневую язву: отчет о болезни и обзор литературы. Arch Phys Med Rehabil .1986 ноябрь 67 (11): 831-3. [Медлайн].

• Mustoe T, Upton J, Marcellino V, Tun CJ, Rossier AB, Hachend HJ. Карцинома при хронических пролежнях: быстро развивающийся процесс. Пласт Реконстр Сург . 1986, январь, 77 (1): 116-21. [Медлайн].

• Энтони Дж. П., Матес С.Дж., Альперт Б.С. Мышечный лоскут в лечении хронического остеомиелита нижних конечностей: результаты у пациентов через 5 лет после лечения. Пласт Реконстр Сург .1991 августа 88 (2): 311-8. [Медлайн].

• Эванс Г. Р., Льюис В. Л. мл., Мэнсон П. Н., Лумис М., Вандер Колк, Калифорния. Связь тазобедренного сустава с пролежнем: рефрактерная рана и роль эндопротезирования Girdlestone. Пласт Реконстр Сург . 1993, февраль, 91 (2): 288-94. [Медлайн].

• Льюис В.Л. мл., Бейли М.Х., Пулавски Г., Кинд G, Башиум Р.В., Хендрикс Р.В. Диагностика остеомиелита у больных пролежнями. Пласт Реконстр Сург .1988 Февраль 81 (2): 229-32. [Медлайн].

• Джеймс Г.А., Своггер Э., Уолкотт Р., Пульчини Эд, Секор П., Сестрих Дж. И др. Биопленки при хронических ранах. Регенерация для восстановления ран . 2008 янв-фев. 16 (1): 37-44. [Медлайн].

• Киркер KR, Secor PR, James GA, Fleckman P, Olerud JE, Stewart PS. Потеря жизнеспособности и индукция апоптоза в кератиноцитах человека, подвергшихся воздействию биопленок Staphylococcus aureus in vitro. Регенерация для восстановления ран . 2009 сентябрь-октябрь.17 (5): 690-9. [Медлайн]. [Полный текст].

• Schierle CF, De la Garza M, Mustoe TA, Galiano RD. Стафилококковые биопленки ухудшают заживление ран, задерживая реэпителизацию в модели кожной раны у мышей. Регенерация для восстановления ран . 2009 май-июнь. 17 (3): 354-9. [Медлайн].

• Роадс Д. Д., Уолкотт Р. Д., Персиваль С. Л.. Биопленки в ранах: стратегии лечения. J Уход за ранами . 2008 17 ноября (11): 502-8. [Медлайн].

• Knauer CJ.Лечение злокачественных грибковых поражений груди. Prog Develop для ухода за стомой для ран . 1990. 2: 3-11.

• Gorecki C, Nixon J, Madill A, Firth J, Brown JM. Что влияет на влияние пролежней на качество жизни, связанное со здоровьем? Качественное исследование сопутствующих факторов, ориентированное на пациента. J Жизнеспособность тканей . 2012 21 февраля (1): 3-12. [Медлайн].

• [Рекомендации] Казим А., Мир Т.П., Старки М., Денберг Т.Д. Оценка риска и профилактика пролежней: руководство по клинической практике американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед. . 2015 3 марта. 162 (5): 359-69. [Медлайн].

• [Рекомендации] Казим А., Хамфри Л.Л., Форсиа М.А., Старки М., Денберг Т.Д. Лечение пролежней: руководство по клинической практике американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед. . 2015 3 марта. 162 (5): 370-9. [Медлайн].

• Бэнкс М.Д., Грейвс Н., Бауэр Дж. Д., Эш С. Экономическая эффективность поддержки питания при профилактике пролежней в больницах. Eur J Clin Nutr . 2013 Январь 67 (1): 42-6. [Медлайн].

• Cereda E, Gini A, Pedrolli C., Vanotti A. Специфическая для конкретного заболевания, по сравнению со стандартной, нутритивной поддержкой для лечения пролежней у пожилых людей в специализированных учреждениях: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Geriatr Soc . 2009 августа 57 (8): 1395-402. [Медлайн].

• Beeckman D, Clays E, Van Hecke A, Vanderwee K, Schoonhoven L, Verhaeghe S. Многогранная адаптированная стратегия внедрения электронной системы поддержки принятия клинических решений для профилактики пролежней в домах престарелых: рандомизированное контролируемое исследование с двумя участниками . Int J Nurs Stud . 2013 Апрель, 50 (4): 475-86. [Медлайн].

• Бенбоу М., Бейтман С. Работа над совершенствованием клинической практики Профилактика и лечение пролежней в первичной и вторичной помощи. J Уход за ранами . 2012 Сентябрь 21 (9): S25-40. [Медлайн].

• Аллен В., Райан Д.В., Мюррей А. Слои с псевдоожиженным слоем и их способность распределять межфазное давление, создаваемое между объектом и поверхностью слоя. Physiol Meas .1993 14 августа (3): 359-64. [Медлайн].

• Allen V, Ryan DW, Murray A. Способность к пролежням из-за высокого давления: влияние участков тела, положения тела и конструкции матраса. Br J Clin Pract . 1993 июль-август. 47 (4): 195-7. [Медлайн].

• Маклебуст Дж. А., Мондо Л., Зиггрин М. Характеристики сброса давления на различных опорных поверхностях, используемых для профилактики и лечения пролежней. J Enterostomal Ther . 1986 май-июнь.13 (3): 85-9. [Медлайн].

• Patel UH, Jones JT, Babbs CF, Bourland JD, Graber GP. Оценка пяти специализированных опорных поверхностей с помощью чувствительного к давлению мата. Лежащий . 1993 Май. 6 (3): 28-31, 34, 36-7. [Медлайн].

• Seiler WO, Allen S, Stähelin HB. Влияние положения с наклоном в сторону 30 градусов и «сверхмягкого» матраса из трех частей на кислородное напряжение кожи в зонах максимального давления — значение для профилактики пролежней. Геронтология . 1986. 32 (3): 158-66. [Медлайн].

• Heyneman A, Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T. Эффективность двух подушек для предотвращения пролежней на пятках. Мировоззрение на основе очевидных медсестер . 2009. 6 (2): 114-20. [Медлайн].

• Аронович С.А. Ретроспективное исследование использования специальных кроватей в отделениях интенсивной терапии и хирургии учреждения третичной медицинской помощи. Лежащий . 1992 Янв.5 (1): 36-42. [Медлайн].

• Reddy N, Cochran G. Феноменологическая теория, лежащая в основе взаимосвязи давления и времени при формировании пролежневой язвы. Федеральный протокол . 1979. 38: 1153.

• Thompson-Bishop JY, Mottola CM. Давление на границе раздела тканей и расчетное подкожное давление на 11 различных опорных поверхностях, снижающих давление. Лежащий . 1992, 5 (2): 42-6, 48. [Medline].

• McInnes E, Dumville JC, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE.Опорные поверхности для лечения пролежней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 7 декабря. CD009490. [Медлайн].

• Брайант Р. Острые и хронические раны: уход за больными . Сент-Луис: Ежегодник Мосби; 1992.

• Exton-Smith AN, Overstall PW, Wedgwood J, Wallace G. Использование «системы воздушной волны» для предотвращения пролежней в больнице. Ланцет . 5 июня 1982 г. (8284): 1288-90. [Медлайн].

• Watanabe S, Yamada K, Ono S, Ishibashi Y.Изменения кожи у больных боковым амиотрофическим склерозом: световые и электронно-микроскопические наблюдения. J Am Acad Dermatol . 1987 декабря 17 (6): 1006-12. [Медлайн].

• Инман К.Дж., Сиббальд В.Дж., Рутледж Ф.С., Кларк Б.Дж. Клиническая полезность и экономическая эффективность кровати с пневмоподвеской для профилактики пролежней. JAMA . 1993 г., 3 марта, 269 (9): 1139-43. [Медлайн].

• Conine TA, Daechsel D, Lau MS. Роль чередования воздуха и Silicore в предотвращении пролежней. Int J Rehabil Res . 1990. 13 (1): 57-65. [Медлайн].

• Джексон Б.С., Чагарес Р., Ни Н., Фриман К. Влияние терапевтической кровати на пролежни: экспериментальное исследование. J Enterostomal Ther . Ноябрь-декабрь 1988 г. 15 (6): 220-6.

• Штраус М.Дж., Гонг Дж., Гэри Б.Д., Калсбек В.Д., Спир С. Стоимость домашней воздушно-псевдоожиженной терапии пролежней. Рандомизированное контролируемое исследование. J Fam Pract . 1991 июл.33 (1): 52-9.[Медлайн].

• Warner DJ. Клиническое сравнение двух поверхностей, снижающих давление, при лечении пролежней. Лежащий . 1992 Май. 5 (3): 52-5, 58-60, 62-4. [Медлайн].

• Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SE, Legood R. Опорные поверхности для профилактики пролежней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. CD001735:

.

• McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE, Dumville JC, Cullum N.Опорные поверхности для предотвращения пролежней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 г., 13 апреля. CD001735. [Медлайн].

• Кларк М., Хискетт Дж., Рассел Л. Доказательная практика и опорные поверхности: мы выкидываем ребенка вместе с водой из ванны ?. J Уход за ранами . 2005 14 ноября (10): 455-8. [Медлайн].

• Консорциум университетских больниц. Руководство по использованию устройств для снятия давления при лечении и профилактике пролежней .Ок-Брук, Иллинойс: Центр развития технологий Консорциума университетских больниц; 1990.

• Parish LC, Witkowski JA. Клинитронотерапия и пролежневая язва: предварительные дерматологические исследования. Int J Dermatol . 1980 19 ноября (9): 517-8. [Медлайн].

• Сент-Клер М. Обзор использования воздушно-волновой системы Pegasus в Соединенном Королевстве. J Tissue Viabil . 1992. 12: 9-16.

• Крю Р. Проблемы медицинских подушек с резиновыми кольцами и клиническое исследование альтернативных подушек для больных. Уход за наукой . 1987. 5: 9-11.

• Андерсен К.Е., Йенсен О., Кворнинг С.А., Бах Э. Профилактика пролежней: перспективное исследование эффективности надувных матрасов с переменным давлением и водяных матрасов. Acta Derm Venereol . 1983. 63 (3): 227-30. [Медлайн].

• Daechsel D, Conine TA. Специальные матрасы: эффективность в предотвращении пролежней у хронических неврологических пациентов. Arch Phys Med Rehabil .1985 апр. 66 (4): 246-8. [Медлайн].

• Jester J, Weaver V. Отчет о клинических исследованиях различных опорных поверхностей тканей, используемых для профилактики, раннего вмешательства и лечения пролежней. Обработка стомной раны . 1990 Янв-Фев. 26: 39-45. [Медлайн].

• Whitney JD, Fellows BJ, Larson E. Имеют ли матрасы значение ?. J Gerontol Nurs . 1984 Сентябрь 10 (9): 20-5. [Медлайн].

• ЛИНДАН О.Этиология пролежней: экспериментальное исследование. Arch Phys Med Rehabil . 1961, ноябрь 42: 774-83. [Медлайн].

• DeLateur BJ, Berni R, Hangladarom T, Giaconi R. Подушки для инвалидных колясок, предназначенные для предотвращения пролежней: оценка. Arch Phys Med Rehabil . 1976 Март 57 (3): 129-35. [Медлайн].

• Фергсон-Пелл М., Кокран Дж., Карди М., Трахтман Л. Программа, основанная на знаниях, по профилактике пролежней. Ann NY Acad Sci .1986. 463: 284-286.

• Гарбер С.Л., Кроскоп Т.А., Картер Р.Э. Система для клинической оценки подушек сброса давления для инвалидных колясок. Am J Occup Ther . 1978 Октябрь 32 (9): 565-70. [Медлайн].

• Ванеттен Н.К., Секстон П., Смит Р. Разработка и внедрение программы ухода за кожей. Обработка стомной раны . 1990 март-апрель. 27: 40-54. [Медлайн].

• Международная ассоциация энтеростомальной терапии.Кожные раны: пролежни. Философия IAET. J Enterostomal Ther . 1988 янв-фев. 15 (1): 4-17. [Медлайн].

• Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. Шкала Брейдена для прогнозирования риска пролежней. Nurs Res . 1987 июл-авг. 36 (4): 205-10. [Медлайн].

• Нортон Д. Расчет риска: размышления по шкале Нортона. Лежащий . 1989 августа 2 (3): 24-31. [Медлайн].

• Нортон Д., Макларен Р., Экстон-Смит А. Исследование проблем гериатрического ухода в больнице . Лондон: Черчилль Ливингстон; 1975.

• Smoot EC 3-й. Опасности постельной терапии Clinitron. Пласт Реконстр Сург . 1986, январь, 77 (1): 165. [Медлайн].

• Нимит К. Рекомендации по лечению в домашних условиях с псевдоожиженным слоем, 1989. Health Technol Assess Rep . 1989. 1-11. [Медлайн].

• Брюс Т.А., Шевер Л.Л., Чаннен Д., Гомберт Дж.Надежность стадирования пролежней: обзор литературы и стратегия 1 учреждения. Crit Care Nurs Q . 2012 янв-март. 35 (1): 85-101. [Медлайн].

• Черный JM, Черный SB. Хирургическое лечение пролежней. Nurs Clin North Am . 1987 июн., 22 (2): 429-38. [Медлайн].

• Купер ДМ. Задача оценки открытой раны в домашних условиях. Prog Develop для ухода за стомой для ран . 1990. 2: 11-18.

• Rodeheaver GT, Kurtz L, Kircher BJ, Edlich RF.Pluronic F-68: новое многообещающее средство для очищения кожных ран. Энн Эмерг Мед . 1980, 9 ноября (11): 572-6. [Медлайн].

• Johnson AR, White AC, McNalley B. Сравнение распространенных местных агентов для лечения ран: цитотоксичность для человеческих фибробластов в культуре. Ранения . 1989. 1: 186-92.

• Bryant CA, Rodeheaver GT, Reem EM, Nichter LS, Kenney JG, Edlich RF. Найдите нетоксичный хирургический скраб для периорбитальных разрывов. Энн Эмерг Мед . 1984 Май. 13 (5): 317-21. [Медлайн].

• Hutchinson JJ, McGuckin M. Окклюзионные повязки: микробиологический и клинический обзор. Am J Инфекционный контроль . 18 августа 1990 г. (4): 257-68. [Медлайн].

• Краснер Д. Смена парадигм в уходе за раной: решения о повязках; многопрофильная помощь; эффективность. Портноу Дж., Изд. Уход за раной. Том 1. Обзор медицинского оборудования длительного пользования ;: . 1994. 12.

• Гилкрист Т., Мартин А.М.Обработка ран Сорбсаном — повязкой из альгинатных волокон. Биоматериалы . 1983 г., 4 (4): 317-20. [Медлайн].

• МакМаллен Д. Клинический опыт использования повязки из альгината кальция. Дерматол Nurs . 1991 августа, 3 (4): 216-9, 270. [Medline].

• Ho CH, Bensitel T, Wang X, Bogie KM. Пульсирующий лаваж для ускорения заживления пролежней: рандомизированное контролируемое исследование. Phys Ther . 2012 Январь 92 (1): 38-48.[Медлайн].

• Werdin F, Tennenhaus M, Schaller HE, Rennekampff HO. Доказательные стратегии лечения хронических ран. Эпластика . 2009 4 июня, 9: e19. [Медлайн]. [Полный текст].

• Flemming K, Cullum N. Электромагнитная терапия для лечения пролежней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001. CD002930. [Медлайн].

• Levine SP, Kett RL, Gross MD, Wilson BA, Cederna PS, Juni JE.Кровоток в большой ягодичной мышце сидящих людей во время электростимуляции мышц. Arch Phys Med Rehabil . 1990 августа 71 (9): 682-6. [Медлайн].

• Rees RS, Robson MC, Smiell JM, Perry BH. Гель бекаплермина в лечении пролежней: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы II. Регенерация для восстановления ран . 1999 май-июнь. 7 (3): 141-7. [Медлайн].

• Landi F, Aloe L, Russo A, Cesari M, Onder G, Bonini S и др.Местное лечение пролежней фактором роста нервов: рандомизированное клиническое исследование. Энн Интерн Мед. . 2003, 21 октября, 139 (8): 635-41. [Медлайн].

• Falanga V, Zitelli JA, Eaglstein WH. Лечение раны. J Am Acad Dermatol . 1988 сентября 19 (3): 559-63. [Медлайн].

• Salcido R, Carney J, Fisher S и др. Надежная модель развития пролежней на животных: роль свободных радикалов. J Am Paraplegia Soc .1993. 16:61.

• Salcido R, Donofrio JC, Fisher SB, LeGrand EK, Dickey K, Carney JM, et al. Гистопатология пролежней в результате последовательных сеансов давления с компьютерным управлением в нечеткой модели крысы. Adv Wound Care . 1994 Сентябрь 7 (5): 23-4, 26, 28 пасс. [Медлайн].

• Salcido R, Fisher SB, Donofrio JC, Bieschke M, Knapp C, Liang R, et al. Модель на животных и управляемая компьютером система подачи давления на поверхность для образования пролежней. J Rehabil Res Dev . 1995 Май. 32 (2): 149-61. [Медлайн].

• Ford CN, Reinhard ER, Yeh D, Syrek D, De Las Morenas A, Bergman SB и др. Промежуточный анализ проспективного рандомизированного исследования закрытия пролежней с помощью вакуума в сравнении с системой медицинских пунктов при ведении пролежней. Энн Пласт Сург . 2002 июл. 49 (1): 55-61; Обсуждение 61. [Medline].

• Evans D, Land L. Местное отрицательное давление для лечения хронических ран. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001. CD001898. [Медлайн].

• Gupta S, Baharestani M, Baranoski S, de Leon J, Engel SJ, Mendez-Eastman S, et al. Рекомендации по лечению пролежней с помощью терапии ран отрицательным давлением. Adv Уход за кожными ранами . 2004 ноябрь-декабрь. 17 Дополнение 2: 1-16. [Медлайн].

• Niezgoda JA. Сочетание терапии ран отрицательным давлением с другими методами лечения ран. Обработка стомной раны .2005 Февраль 51 (2A Доп.): 36S-38S. [Медлайн].

• Мендес-Истман С. Рекомендации по лечению ран отрицательным давлением. Adv Уход за кожными ранами . 2001 ноябрь-декабрь. 14 (6): 314-22; викторина 324-5. [Медлайн].

• Энтони Дж. П., Хантсман В. Т., Матес С. Дж. Изменение тенденций в лечении пролежней таза: 12-летний обзор. Лежащий . 1992 Май. 5 (3): 44-7, 50-1. [Медлайн].

• Becker H. Дистальный лоскут большой ягодичной мышцы. Пласт Реконстр Сург . 1979 Май. 63 (5): 653-6. [Медлайн].

• Bruck JC, Büttemeyer R, Grabosch A, Gruhl L. Дополнительные аргументы в пользу кожно-мышечных лоскутов для лечения пролежней в области таза. Энн Пласт Сург . 1991, 26 января (1): 85-8. [Медлайн].

• Fincham JE. Отказ от курения: варианты лечения и роль фармацевта. Ам Фарм . 1992 Май. NS32 (5): 62-70. [Медлайн].

• Прочитать RC.Обращение Президента. Системные эффекты курения. Am J Surg . 1984 Декабрь 148 (6): 706-11. [Медлайн].

• Марка П. Пролежни, проблема. Кенеди Р., Кауден Дж., Весы Дж., Ред. Биомеханика пролежней . Лондон: MacMillan Press; 1976. 19-23.

• Sanchez S, Eamegdool S, Conway H. Хирургическое лечение пролежней язв у парализованных. Пласт Реконстр Сург . 1969, январь, 43 (1): 25-8. [Медлайн].

• EXTON-SMITH AN, SHERWIN RW.Профилактика пролежней. Значение спонтанных движений тела. Ланцет . 1961 18 ноября. 2 (7212): 1124-6. [Медлайн].

• Kroll SS, Rosenfield L. Лоскуты на основе перфоратора для нижних дефектов задней средней линии. Пласт Реконстр Сург . 1988 апр. 81 (4): 561-6. [Медлайн].

• Vyas SC, Binns JH, Wilson AN. Грудопояснично-крестцовые лоскуты в лечении пролежней крестца. Пласт Реконстр Сург .1980 Февраль 65 (2): 159-63. [Медлайн].

• Daniel RK, Hall EJ, MacLeod MK. Пролежни-переоценка. Энн Пласт Сург . 1979 июл.3 (1): 53-63. [Медлайн].

• Mathes SJ, Feng LJ, Hunt TK. Покрытие инфицированной раны. Энн Сург . 1983 Октябрь 198 (4): 420-9. [Медлайн]. [Полный текст].

• Vasconez LO, Schneider WJ, Jurkiewicz MJ. Пролежни. Curr Probl Surg . 1977 г., 14 (4): 1-62.[Медлайн].

• He J, Xu H, Wang T., Ma S., Dong J. Лечение сложных пролежней седалищной кости с помощью свободных частичных латеральных кожно-мышечных лоскутов широчайшей мышцы спины у пациентов с параличом нижних конечностей. J Plast Reconstr Aesthet Surg . 2012 май. 65 (5): 634-9. [Медлайн].

• Lin H, Hou C, Chen A, Xu Z. Лечение пролежней седалищной кости с использованием модифицированного кожно-мышечно-кожного лоскута gracilis. J Reconstr Microsurg . 2010 Апрель, 26 (3): 153-7.[Медлайн].

• Gould WL, Montero N, Cukic J, Hagerty RC, Hester TR. «Расщепленный» кожно-мышечный лоскут большой ягодичной мышцы. Пласт Реконстр Сург . 1994 Февраль 93 (2): 330-6. [Медлайн].

• Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Kawata S, Ohta S, Ikeda A. Ягодичный лоскут на основе перфоратора для восстановления пролежней крестца. Пласт Реконстр Сург . 1993, апрель, 91 (4): 678-83. [Медлайн].

• Hill HL, Brown RG, Jurkiewicz MJ.Поперечный пояснично-крестцовый лоскут спинки. Пласт Реконстр Сург . 1978, август 62 (2): 177-84. [Медлайн].

• Nahai F, Silverton JS, Hill HL, Vasconez LO. Растяжение широкой фасции мышечно-кожного лоскута. Энн Пласт Сург . 1978 июл.1 (4): 372-9. [Медлайн].

• Общество медсестер по уходу за ранами, стомами и недержанием мочи. Руководство по профилактике и лечению пролежней (травм) . Маунт Лорел, штат Нью-Джерси: Общество медсестер по лечению ран, стомии и удержания мочи; 2016 г.

• Позиционный документ общества WOCN: предотвращение или неизбежность пролежней (травм). Общество медсестер по ранам, стоме и недержанию мочи. Доступно на https://cdn.ymaws.com/www.wocn.org/resource/resmgr/publications/Avoidable_vs._Unavoidable_Pr.pdf. 22 февраля 2017 г .; Дата обращения: 11 июня 2018 г.

• Bozzetti F, Terno G, Longoni C. Парентеральное переедание и заживление ран. Surg Gynecol Obstet . 1975 ноябрь 141 (5): 712-4. [Медлайн].

• Schoonhoven L, Grobbee DE, Donders AR, Algra A, Grypdonck MH, Bousema MT, et al. Прогнозирование развития пролежней у госпитализированных пациентов: инструмент оценки риска. Qual Saf Health Care . 2006 15 февраля (1): 65-70. [Медлайн]. [Полный текст].

• Walton-Geer PS. Профилактика пролежней у хирургического больного. АОРН J . 2009 марта 89 (3): 538-48; викторина 549-51. [Медлайн].

• Салех М., Энтони Д., Парботия С.Влияние оценки риска пролежней на исходы госпитализированных пациентов. J Clin Nurs . 2009 июл.18 (13): 1923-9. [Медлайн].

• Косяк М. Профилактика и реабилитация пролежней. Лежащий . 1991 Май. 4 (2): 60-2, 64, 66 пасс. [Медлайн].

• Смит AM, Мэлоун Дж. А. Профилактика пролежней у пожилых людей в специализированных учреждениях: оценка последствий небольших внеплановых изменений положения тела. Лежащий . 1990 ноябрь 3 (4): 20-4. [Медлайн].

• Milne CT, Trigilia D, Houle TL, Delong S, Rosenblum D. Снижение показателей распространенности пролежней в условиях длительного оказания неотложной помощи. Обработка стомной раны . 2009 апр. 55 (4): 50-9. [Медлайн].

Лечение ран и пролежней

Шэрон ДеМарко, CRNP

Введение

Обучение пациентов, семей, лиц, осуществляющих уход, и медицинских работников является ключом к проактивной программе профилактики и своевременных соответствующих вмешательств (Erwin-Toth and Stenger 2001) .Лечение раны включает в себя комплексный план лечения с учетом всех факторов, влияющих на рану и пациента. Ни одна дисциплина не может удовлетворить все потребности пациента с раной. Наилучшие результаты достигаются благодаря преданному делу, хорошо образованному персоналу из разных дисциплин, работающему вместе для достижения общей цели — целостного ухода за пациентами (Gottrup, Nix & Bryant 2007).

Важность проблемы:

1. Заболеваемость пролежнями (Pr U) связана с увеличением заболеваемости и смертности — почти 70% умирают в течение шести месяцев.(Brown 2003)
2. Заболеваемость Pr U увеличивается при длительном лечении. (LTC) (Horn et al. 2004)
3. Снижение распространенности пролежней в LTC — это инициатива Healthy People 2010.
4. Заболеваемость Pr U была определена как индикатор качества медицинской помощи для учреждений LTC, и ее соответствие регулируется Центром Medicare и Medicaid. (CMS 2004)
5. Судебные иски, связанные с Pr Us, растут. (Voss et al. 2005)
6. Язвы на ногах поражают больше людей, чем Pr Us; у каждого четвертого американца старше 65 лет в течение жизни разовьется язва на ноге (Общество медсестер, страдающих раной, стомой и недержанием [WOCN], 2002).
7. Обвинения в отношении кожи и ран являются второй ведущей причиной судебных разбирательств в LTC.(Chizek 2003)

Профилактика

Анатомия нормальной кожи

Возрастные изменения кожи (см. Сравнительные цифры слева ниже нормы, старение справа) включают истончение и атрофию эпителиального и жирового слоев. Кроме того, коллаген и эластин сжимаются и дегенерируют, а фибробласты кожи перестают реплицироваться, что приводит к более тонкой, сухой и менее эластичной коже, которая заживает медленнее.

(вверху раздела)
(вверху страницы)

Что такое пролежня?

Пролежня, ранее называвшаяся пролежнем или пролежнем, является результатом повреждения, вызванного давлением со временем, вызывающего ишемию нижележащих структур.Костные выпуклости являются наиболее частыми участками и причинами.

Есть много факторов риска, которые способствуют развитию пролежней. CMS (2004) рекомендует оценивать риск пациентов в LTC при поступлении, еженедельно в течение первых четырех недель, а затем повторно оценивать ежеквартально.

Есть много факторов.

Внутренние факторы включают:

• Недоедание
• Обезвоживание
• Нарушение подвижности
• Хронические состояния
• Нарушение чувствительности
• Снижение LOC
• Инфекция
• Прежний возраст
• Наличие стероидов
• Давление

Внешние факторы включают:

• Давление
• Трение
• Влага
• Недержание мочи
• Сдвиг

(вверху раздела)
(вверху страницы)

Как предотвратить пролежневую язву? (WOCN 2003; AHCPR 1992)

Правильный уход за кожей имеет решающее значение и включает ежедневный осмотр кожи и индивидуальный график купания с использованием теплой (не горячей) воды и мягкого мыла.Избегайте массажа костных выступов и используйте лубриканты, если кожа сухая.

Управление давлением также необходимо, и рекомендуется следующее.

• Обеспечьте подходящую опорную поверхность
• Переставляйте каждые два часа в постели
• Пятки без нагрузки — используйте подушки или позиционируйте обувь
• Переставляйте каждый час в кресле
• Используйте подушку между ногами для лежа на боку
• Не стойте прямо на вертеле
• Не используйте устройства типа «бублик»

Необходимо уменьшить трение и сдвиг.Трение — это механическая сила, возникающая при натяжении кожи о грубую поверхность, в то время как сдвиг — это механическая сила, вызванная взаимодействием силы тяжести и трения. Он оказывает силу, параллельную коже, что приводит к изгибу и растяжению кровеносных сосудов (показано ниже справа) в подкожных тканях, вызывая тромбоз и гибель клеток. Это проявляется в некрозе и подрыве самых глубоких слоев (Pieper 2007).

Чтобы уменьшить трение и сдвиг, рекомендуется следующее:

• Используйте вытяжные листы для изменения положения.
• Поощряйте использование трапеции, если возможно.
• Держите изголовье кровати приподнятым? 30? если допустимо
• Немного приподнять изножье кровати, если позволяют условия
• Используйте подушку или клин для поддержки бедра на 30? лежа на боку, на боку
• Используйте подъемники и приспособления для переноса
• Реабилитационный или восстановительный уход, если показаны

Устранение недержания

• Своевременное очищение
• Нанесите защитную мазь на неповрежденную кожу
• Если кожа красная или обнаженная, используйте пасту
• Используйте подходящие одноразовые расходные материалы при недержании.
• При необходимости используйте пакет для лечения недержания кала.

(вверху раздела)
(вверху страницы)

Что не является пролежней?

Кожные разрывы, обнаженная или раздраженная кожа, артериальные язвы, язвы венозного застоя и диабетические / нейротрофические язвы НЕ являются пролежнями.

Профилактика разрывов кожи (Ayello 2003)

• Вымойте мягкими очищающими средствами
• Используйте смягчающие средства на коже
• Обеспечьте адекватное увлажнение / питание
• Техники переноса, чтобы избежать трения / сдвига
• Поддерживайте болтающиеся конечности
• Избегайте использования клея продукты на коже

Профилактика венозных язв (Vowden & Vowden 2006)

• Использование компрессионных чулок (противопоказано, если ABI <0,5)
• Подъем пораженной ноги выше уровня сердца в состоянии покоя
• Избегайте использования продуктов, которые могут быть сенсибилизаторами (ланолин, ароматизаторы)
• Избегайте травм ног
• Укрепление икроножных мышц
• Регулярное наблюдение для мониторинга ABI

Профилактика потери конечностей при заболеваниях артерий нижних конечностей (Hopf et al.2006)

• Постоянное использование защитной обуви
• Избегайте трения, порезов или травм ступней / ног
• Применяйте смягчающие средства, чтобы кожа оставалась эластичной
• Избегайте холода, кофеина, никотина и стягивающей одежды
• Плановая программа постепенной ходьбы
• Нет использование тепловых устройств
• Обычный профессиональный уход за ногами

Профилактика невропатических язв (Steed et al., 2006)

• Контроль диабета
• Ежедневный уход и осмотр ступней
• Носите подходящую защитную обувь
• Избегайте применения внешнее тепло
• Избегайте использования безрецептурных лекарств от мозолей / мозолей
• Избегайте холода, кофеина, никотина и стягивающей одежды
• Обычный профессиональный уход за ногами

(вверху раздела)
(вверху страницы)

Оценка (Nix 2007 )

Целостная оценка

Целостная оценка пациента с раной включает сист Эмические факторы, психосоциальные факторы и местные факторы.

Системные факторы оценивают этиологию, продолжительность и снижение оксигенации или перфузии раны, а также сопутствующие заболевания, лекарства и инфекцию хозяина у пациента.

Психосоциальные факторы, которые необходимо учитывать при целостной оценке, включают дефицит знаний пациента, культурные убеждения и финансовые ограничения, включая отсутствие или недостаточное медицинское страхование. Кроме того, необходимо оценить, есть ли у пациента ограниченный доступ к соответствующим ресурсам и какой-либо социальной поддержке — семье, близким людям или общественным ресурсам.

К местным факторам, которые необходимо оценить, относятся высыхание, избыточный экссудат, низкая температура раны, повторяющиеся травмы (также трение и давление), инфекции, некрозы и инородные тела.

(вверху раздела)
(вверху страницы)

Оценка раны

Оценка раны должна выполняться еженедельно и использоваться для принятия решений о лечении. Оценка раны включает: местоположение, класс / стадию, размер, ткани основания, экссудаты, запах, край / периметр, боль и оценку инфекции.

Местоположение
Документирование местоположения с указанием конечности, ближайшего костного выступа или анатомического ориентира, необходимого для надлежащего мониторинга ран. (Hess 2005)

Класс / стадия
Пролежни классифицируются по стадиям, как это определено Национальной консультативной группой по пролежням (NPUAP). Первоначально было четыре стадии (I-IV), но в феврале 2007 года эти стадии были пересмотрены и были добавлены еще две категории: глубокое повреждение тканей и нестабильность.

Стадия пролежней
Стадия I — Неповрежденная кожа с не бледным покраснением локализованной области, обычно над костным выступом.Темно пигментированная кожа может не иметь видимого побледнения; его цвет может отличаться от цвета окружающей среды.

Стадия II — Частичная потеря толщины дермы, представляющая собой неглубокую открытую язву с красным / розовым ложе раны без шелушения. Также может иметь вид неповрежденного или открытого / разорванного пузыря, заполненного сывороткой.

Стадия III — Полная потеря кожи. Подкожно-жировая клетчатка может быть видна, но кости, сухожилия или мышцы не обнажены. Может присутствовать шелушение, но оно не скрывает глубины утраты тканей.Может включать подрыв / проходку туннелей.

Стадия IV — Полная потеря кожи с обнажением кости, сухожилия или мышцы. На некоторых участках раневого ложа может присутствовать шелушение или струп. Часто включают подрыв и проходку туннелей.

Неэтапный — потеря ткани на всю толщину, при которой основание язвы покрыто слоем (желтым, коричневым, серым, зеленым или коричневым) и / или струпом (коричневым, коричневым или черным) в ложе раны.

(Подозрение на глубокую) Травма ткани — Пурпурная или бордовая локализованная область обесцвеченной неповрежденной кожи или заполненного кровью пузыря из-за повреждения подлежащих мягких тканей от давления и / или сдвига.Этой области может предшествовать ткань, которая является болезненной, твердой, мягкой, болотистой, более теплой или прохладной по сравнению с прилегающей тканью. (NPUAP 2/07)

Класс
Существует ряд систем классификации и классификации, используемых при уходе за ранами, но в простейшем методе используются термины частичная толщина или полная толщина
• Частичная толщина раны (PTW): повреждение эпидермиса и / или только дерма
• Рана на всю толщину (FTW): повреждение подкожного слоя или глубже

Размер
Размер

• Длина — от верхнего края до нижнего края (с головы до пят) в самой длинной точке
• Ширина — от края до края перпендикулярно длине в самой широкой точке
• Глубина — прямо внутрь, перпендикулярно основанию в самой глубокой точке

Подрыв / туннелирование

• Использование «концепции часов» (12 часов в направлении пациента голова и 6 часов — к ногам)
• Где он начинается и где заканчивается (по часовой стрелке)
• Глубина туннеля — самая глубокая точка
• Расположение самой глубокой точки

9000 4 Базовые ткани
Оценка внешнего вида ткани в ложе раны имеет решающее значение для определения соответствующих стратегий лечения и оценки прогресса в направлении заживления.(Keast et al. 2004)

Necrosis / Eschar — Черная, коричневая или желто-коричневая омертвевшая ткань, которая прилипает к ложу или краям раны и может быть тверже или мягче окружающей кожи.
Слау — Мягкая влажная бессосудистая ткань, прилипающая к ложу раны нитями или толстыми комками; может быть белым, желтым, коричневым или зеленым.
Грануляция — Розово-красная влажная ткань, состоящая из новых кровеносных сосудов, коллагеновых волокон и фибробластов. Обычно поверхность блестящая и влажная с зернистостью.
Эпителий — Новый розовый цвет и ткань / кожа голени, разрастающаяся по краям или в виде островков на поверхности раны.

Экссудаты
Количество

• Нет — основа и повязка сухая
• Незначительное — небольшое количество в центре повязки
• Умеренное — содержится в повязке
• Обильное — выходит за рамки перевязки на одежду или постельное белье

Тип

• Серозный — жидкий, водянистый, прозрачный или соломенный
• Серозно-кровяной — жидкий, от бледно-красного до розового
• Гнойный — густой, непрозрачный, желто-коричневый, от желтого до зеленого и может иметь неприятный запах
• Обдумайте способ лечения и частоту смены повязок

Запах
Оценка после очистки (Garcia & Thomas 2006).Сильный неприятный запах, особенно если он сопровождается гнойным экссудатом, указывает на инфекцию. У большинства ран действительно есть запах. Тип повязки может влиять на запах, а также на гигиену и присутствие нежизнеспособных тканей (Keast et al. 2004).

Край / периметр

• Опишите края раны (приблизительные, скрученные, мозолистые)
• Опишите кожу вокруг раны (затвердевшую, эритематозную, мацерированную, здоровую)
• Опишите наличие экскориации, обнажения, эрозии, папул, пустул или других поражений

Индурация — аномальное уплотнение ткани, вызванное консолидацией отека,
это может быть признаком основной инфекции.
Эритема — покраснение окружающих тканей может быть нормальным явлением на воспалительной стадии заживления. Однако экссудаты или боль, сопровождающиеся повышением температуры тканей, также могут быть признаком инфекции.
Мацерация — из-за чрезмерного увлажнения ткань теряет пигментацию (становится прозрачной или становится белой) и становится мягкой и рыхлой.

Боль
Критический аспект оценки локальной раны как с точки зрения пациента, так и как клинический индикатор инфекции.(Reddy, Keast, Fowler & Sibbald, 2003) Включите местоположение, тип / причину, рейтинг (используйте утвержденную шкалу), описание пациента и невербальные признаки.

Оценка инфекции
Инфекция — Признаки и симптомы:

• Покраснение, тепло и уплотнение прилегающих тканей
• Боль или болезненность
• Дисморфные и / или рыхлые грануляции
• Необычный запах
• Гнойный экссудат
• Системные признаки (лихорадка) , озноб, пот)

Когда проводить посев: (Dow 2003)

• При наличии признаков инфекции или когда чистая рана не заживает
• Всегда сначала очищайте рану
• Допускается полуколичественный сбор мазка
• Количественная биопсия является «золотым стандартом», но дорога и инвазивна. точечная коррозия (1+ — 4+)
• Изменение цвета — зависимое рубцевание (пурпурно-красное обесцвечивание) или повышенная бледность (побледнение кожи) когда нога поднята на угол 60 ° в течение 15-60 секунд)
• Дистальные импульсы — амплитуда при пальпации (0 — 4+)
• Невропатия — изменения кожи (сухость, растрескивание), структурные аномалии и потеря защитной чувствительности (10 г / м2) Монофиламентное исследование — тестирование 10 баллов)

Диагностические тесты

• Лодыжечно-плечевой индекс — сравнение перфузионного давления
• Запись объема импульса — объем перфузии
• Доплеровские кривые — кровоток в одном сосуде
• Дуплексная визуализация — ультразвуковая визуализация при заболеваниях вен (также тест на ТГВ)
• Чрескожное давление кислорода (TcPO2)

(вверху раздела)
(вверху страницы)

Заживление ран

Фазы заживления ран

Есть три фазы заживления ран — воспаление, пролиферация, созревание

Фаза воспаления

• 0 — 3 дня
• Гемостаз (остановка кровотечения)
• Воспаление (покраснение, отек) , может присутствовать тепло и боль)
• Фагоцитоз (лейкоциты поглощают бактерии и инородный мусор)
• Стимуляция фактора роста

Фаза пролиферации

• 3 — 21 день
• Ангиогенез (появляются новые кровеносные сосуды)
• Синтез коллагена ( белковые волокна)
• Формирование гранулята
• Эпителизация
• Сокращение

Фаза созревания

• 21 день — 2 года
• Реорганизация коллагена
• Повышается прочность на разрыв (до 80% от исходной)

Процесс заживления варьируется в зависимости от стадии пролежней.Пролежни I и II стадии и частичные раны заживают за счет регенерации тканей. Пролежни III и IV стадии и полнослойные раны заживают за счет образования и сокращения рубцов. Данные показывают, что уменьшение размера раны на 20% за две недели является надежным прогностическим индикатором заживления. (Flanagan 2003)

(вверху раздела)
(вверху страницы)

Оптимизация среды раны

• Устранение сопутствующих заболеваний
• Адекватное питание и гидратация
• Удаление нежизнеспособных тканей
• Поддержание баланса влажности
• Защита раны и кожи вокруг раны
• Устранение или минимизация боли
• Очистка
• Предотвращение и лечение инфекций
• Контроль запаха

Устранение сопутствующих заболеваний

• Оптимизация сердечно-сосудистой и легочной деятельности
• Поддержание оксигенации тканей
• Поддержание контроля уровня глюкозы в крови

Адекватное питание и гидратация (Harris & Frasier 2004)

• Поощряйте потребление белков, высококалорийной пищи и жидкости, если нет противопоказаний
• Следите за потреблением, весом и тургором кожи
• Оценивайте и устраняйте нарушения зубов и глотания
• Оказывайте помощь пациентам с участием питание при необходимости
• Консультации по диете

Устранение или минимизация боли

• Устранение причины (устранение источника, если он внешний, лечение инфекции или лечение на основе физиологического стимула)
• Фармакологические стратегии — предпочтительны препараты длительного действия, используйте прорывные дозы и предотвратить побочные эффекты.
• Включите психологическую, духовную и культурную поддержку.
• Соответствующий выбор повязки, мягкое снятие и «тайм-аут» во время проведения лечения

Очистить

• Нормальный физиологический раствор является рекомендуемым решением. туннели можно орошать
• Приложите давление / силу 4-15 (фунт / кв. дюйм) для удаления мусора, не нанося вреда здоровым тканям

Защитите рану и кожу вокруг раны

• Используйте барьерные продукты для защиты от клея и влаги
• Меняйте повязки через соответствующие промежутки времени во избежание скопления экссудата

Предотвращение и лечение инфекций
Критическая колонизация может привести к невозможности заживления, плохому качеству тканей, повышенной рыхлости и усиленному дренажу (Frank, Bayoumi & Westendorp 2005).Определение наличия в ране бактериального дисбаланса (критическая колонизация и инфекция) имеет первостепенное значение для заживления (Sibbald, Woo & Ayello, 2006).

• Поверхностная повышенная бактериальная нагрузка — местное средство с низкой токсичностью, маловероятно, чтобы вызвать аллергию и не связано с бактериальной резистентностью
• Инфекция окружающего кожного отсека — местный агент, посев мазка и соответствующий пероральный антибиотик (Sibbald 2003)
• Глубокая рана инфекция или остеомиелит — парентеральные антибиотики.Также рассмотрите возможность культивирования тканей и дополнительных лабораторных тестов (Frank et al. 2005).

Удаление нежизнеспособной ткани (санация)
Удаляет питательную среду, контролирует / предотвращает инфекцию, определяет размер раны и стимулирует процесс заживления.

Противопоказания

Типы санации

• Аутолитическая санация

• • Лизис некротической ткани лейкоцитами и ферментами организма.

  • Оставляет здоровые ткани неповрежденными

  • Естественный физиологический процесс, происходящий во влажной среде

• Механическая обработка раны

• • Влажная или сухая повязка (не рекомендуется, поскольку она неселективна, вызывает повторные травмы раневого ложа и часто вызывает боль)

  • Водоворот (риск перекрестного заражения и противопоказан для некоторых ран, таких как венозный застой)

  • Пульсовый лаваж (требуется квалифицированный врач, строгие меры инфекционного контроля и могут быть непомерно высокая стоимость

• Острое удаление раны

• • Консервативное последовательное удаление бессосудистой ткани с использованием стерильного скальпеля и щипцов типа мышиных зубов

  • Проверка на кровотечение или проблемы со свертыванием крови

  • Предварительное лечение, если рана болезненная

  • Избегайте местной анестезии

• Хирургическая санация

Поддержание баланса влаги (Rolstad & Ovington 2007)

• Повязки с высокой скоростью паропропускания влаги позволяют влаге выходить и испаряться в ранах с минимальной экссудативностью
• Средние и сильно дренирующиеся раны требуют абсорбирующих повязок

Контроль запаха

• Соответствующая частота смены повязок
• Очищение при каждой смене повязки
• Удаление раны и противомикробные препараты, как указано
• Угольные повязки

(вверху раздела)
( наверх страницы)

Лечение

Цели и план

Роль поставщика услуг состоит в том, чтобы помочь в разработке устойчивого плана, предназначенного для достижения взаимно согласованных целей.(Nix & Pierce 2007) Необходимо определить цели лечения, которые могут быть лечебными или паллиативными. Цели паллиативной помощи сосредоточены на лечении симптомов и качестве жизни.

Цели различаются в зависимости от стадии раны:

• Недавно закрытая рана, пролежня I стадии, обнаженная или раздраженная кожа — Обеспечение адекватной перфузии и защита от дальнейшего повреждения тканей.
• Стадия II или PTW — Стимулирует регенерацию тканей и защищает поверхность раны.
• Стадия III / IV — способствует грануляции и сокращению (эпителизации)

(вверху раздела)
(вверху страницы)

Паллиативное лечение ран (Bradley 2004)

• Управление симптомами: устранение или уменьшение боли , контроль запаха и экссудата, лечение / профилактика инфекций
• Цели качества жизни: восстановление некоторого чувства контроля, поддержание функции и независимости, контроль бремени лица, осуществляющего уход, уменьшение стресса для пациента и его семьи.

(вверху раздела)
(вверху страницы)

Факторы выбора повязки

• Этиология
• Экссудаты
• История раны
• Запах
• Сопутствующие состояния
• Периметр
• Размер
• Пациент / опекун
• База
• Доступ

Этиология — Причина раны напрямую влияет на выбор повязки. Например:

• Артериальные язвы обычно требуют влаги
• Нейропатические раны часто имеют туннели, для которых требуются упаковочные полоски
• Пролежни часто имеют подрыв, который требует уплотнения для заполнения мертвого пространства
• Венозная недостаточность требует компрессии и управления экссудатом

История ран

• Продолжительность и курс заживления раны
• Предыдущие перевязки / стратегии лечения
• Медицинские работники проконсультировались по поводу раны
• Успех / проблемы предыдущего лечения

Сопутствующие заболевания

• Диабет — ухудшает заживление ран, нарушает перфузию и др. повышенный риск заражения.
• Смешанный (артериальная и венозная болезнь) или ХСН — компрессия может быть противопоказана
• Ожирение — повышенный риск венозной гипертензии, инфекции и расхождения (Wilson & Clark 2003)
• Иммуносупрессия — увеличивает риск инфекции и ухудшает заживление

Размер

• Размер и степень потери ткани определяют как размер перевязки, так и материал
• Тампонаж для больших ран
• Открытые сухожилия / связки требуют влаги и защиты

База

• Чистая здоровая грануляция — сохранять влажность
• Слизь — Обработка раны: если количество небольшое, держите влажным, чтобы стимулировать автолиз. Если количество умеренное, используйте химическое или механическое средство.Для больших количеств, выполните серию острой обработки раны, а также можно использовать дополнительную обработку химическими или механическими средствами.
• Эпителий — влажная защитная повязка

Экссудаты

• Объем и тип экссудата являются важными факторами при выборе первичной и вторичной повязок
• Адекватное сдерживание экссудата имеет решающее значение для управления повышенной бионагрузкой, защиты кожи вокруг раны, контроля запаха и избегать чрезмерного использования средств для ухода за ранами (Rolstadt & Ovington 2007)

Запах

• Обычно ассоциируется с инфицированной раной
• Грибковые поражения или раны с высокой колонизацией из-за некротических остатков могут иметь неприятный запах
• Стресс и смущение опекуна

Периметр — Состояние кожи вокруг раны влияет на тип используемых продуктов и может указывать на необходимость в дополнительных продуктах.

• Препятствия показаны для хрупкой или поврежденной кожи
• Мацерация указывает на необходимость управления экссудатом
• При грибковых инфекциях может потребоваться местное лечение

Потребности пациента / опекуна

• Кто оказывает помощь?
• Есть ли у них когнитивные нарушения, нарушения ловкости или зрения, которые следует учитывать?
• В каких условиях будут проводиться перевязки?
• Требуется ли образование и / или подготовка?
• Доступны ли ресурсы здравоохранения?
• Соответствует ли план лечения культуре / убеждениям пациента / лица, осуществляющего уход?

Доступ

• Есть ли у пациента доступ к расходным материалам и услугам?
• Существуют ли финансовые затруднения или ограничения со страховкой?
• Является ли транспортировка фактором доступа к медицинской помощи или расходным материалам?

(вверху раздела)
(вверху страницы)

Категории продуктов (Sibbald 2003) (Okan et al.2007) (Nix 2007)
Существует множество продуктов, предназначенных для лечения ран. Ниже приводится разбивка продуктов по их роли в лечении ран и язв.

Противомикробные препараты (для местного применения)

• Бацитрацин®, — Широкий спектр действия, низкая стоимость, применять ежедневно.
• Bactroban®) — Отличное проникновение, эффективно для MRS. Применять трижды в день.
• Кадексомер йод (Iodosorb®) — содержит микросферы, которые поглощают бактерии, медленно выделяя йод, и менее токсичен для грануляции.Широкий спектр, включая вирусы и грибки. Действует до 72 часов.
• Нанокристаллическое серебро (Acticoat 7®) — высвобождает бактерицидные концентрации до 7 дней. Используйте стерильную воду, а не физиологический раствор. Может окрашивать кожу. Может стоить недорого.
• Порошок Polysporin® — для грамотрицательных и грамположительных организмов и Pseudomonas. Можно использовать с Santyl®. Применять ежедневно.
• Крем с сульфадиазином серебра (Silvadene®) — Широкий спектр. Рентабельно, но требует рецепта. Избегайте аллергии на сульфамид.Применять ежедневно.
• Гидроволокно, пропитанное серебром (Aquacel Ag®) — Высокая впитывающая способность. Серебро остается в повязке, очень мало откладывается в основании раны. Сменить при насыщении
• Серебряный гель (SilvaSorb®) — Широкий спектр действия и низкая токсичность. Доставляет серебро с высвобождением по времени в течение 3 дней.
• Гипохлорит натрия (Хлорпактин®) — наиболее подходит для ран с неприятным запахом и большим количеством шелушения. Дважды в день только для краткосрочного лечения (менее 10 дней).

Альгинаты

• Получены из морских водорослей
• Высоко впитывающие и биоразлагаемые
• Гемостатические свойства
• Соответствует форме раны
• Поддерживает влажную среду
• Удаление практически безболезненно
• Примеры — Calginate®, Algisite®

Барьеры Основная функция — защита

• Прозрачная жидкость — Skin Prep®, No Sting®
• Петролатумная основа — Vaseline®, A & D®
• Пасты — Criticaid®, Sensicare®
• Порошки — Stomahesive®, Karaya®
• Твердые частицы — Стомагезив ® вафля, уплотнение Eakin®
  Древесный уголь
• Повязки с активированным углем адсорбируют летучие запахи и бактерии
• Также доступны с серебром, которое усиливает бактерицидные свойства
• Примеры — Clinisorb®, Actisorb®

Коллаген — для стимуляции заживления ран и эпителиальной активности

• Мягкая абсорбционная способность
• Обычно производная из крупного рогатого скота (проверьте чувствительность пациента)
• Примеры — Fibracol®, Profore®

Композитные продукты
Большинство из них имеют три слоя: полуслипкий или неприлипающий слой для защиты ложа раны, абсорбирующий слой и влагу паропроницаемый слой с клеевой каймой.
Примеры — Covaderm Plus®, Alldress®, CovRsite®

Компрессионные бинты

• Применяются обученными профессионалами для уменьшения отека за счет увеличения венозного возврата
• Доступны в виде двух, трех или четырех слоев
• Степень натяжения, используемая при наложении, имеет решающее значение к эффективности
• Противопоказан при тяжелом СВИН и CHF
• Примеры — Coban®, Coflex®, Profore®

Пены

• Изготовлен из гидрофильного полиуретана
• Сильно впитывающий
• Уменьшает мацерацию тканей вокруг раны
• Может использоваться как первичная повязка для лечения гипергрануляции
• Примеры — Biatain®, Allevyn®, Polyderm®

Марля

• Материал может включать хлопок, вискозу и / или полиэстер
• Доступен в рулонах, полосках или квадратах
• Приклеивается к ткани раны
• Может образовывать ворсинки или клочья при разрезании

Гидроколлоиды

• Содержат карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) в ​​сочетании с пектином
• Слабо впитывающая
• Сохраняет влажную поверхность раны
• Может иметь резкий запах при удалении
• Не рекомендуется для ишемических ран (из-за окклюзионных свойств)
• Примеры — Duoderm®, Tegasorb®

Гидроволокно

• Состоит из высокопоглощающего КМЦ
• Абсорбирует вдвое больше, чем альгинатов
• Экссудат связан в центре волокна и не является биорезорбируемым
• Требуется вторичная повязка
• Пример — Aquacel®

Гидрогели

• Состоит из трехмерной сшитой структуры, состоящей из гидрофильных полимеров
• Повышает влажность
• Обладает успокаивающим действием
• Доступен в виде аморфного геля и листов
• Примеры — Intrasite®, Vigilon®

Повязки, пропитанные NaCl

• Для экссудата от умеренного до сильного

900 11 Гипертоническая среда препятствует размножению бактерий

• Способствует механической и автолитической обработке раны
• Доступны в виде листов или лент (для туннелей)
• Примеры — Mesalt®, Curasalt®

Терапия ран с отрицательным давлением — Использование давления ниже атмосферного для стимулирования сокращения , удалить излишки экссудата, уменьшить отек и увеличить кровоток

• Показан для глубоких хронических открытых ран, расщепленных хирургических участков, пролежней, сетчатых трансплантатов и тканевых лоскутов
• Требуется обученный врач и стоит дорого
• Пример — V.Система кондиционирования воздуха

Повязки, пропитанные петролатумом

• Для минимального экссудата
• Неприлипающий
• Защищает основание и периметр раны
• Обеспечивает влажную среду для ускорения эпителизации
• Требуется вторичная повязка
• Примеры — вазелиновая марля®, Adaptic®

Прозрачные пленки

• Состоит из листов полиуретана или синтетического полимера
• Предназначен для отсутствия или минимального экссудата
• Может использоваться для ускорения автолиза
• Часто используется как вторичная повязка
• Примеры — Tegaderm®, Opsite®

Повязки для прикрытия

(вверху раздела)
(вверху страницы)

Ссылки

Агентство политики и исследований в области здравоохранения [AHCPR] (1992).Пролежни у взрослых: прогноз и профилактика — Руководство по клинической практике № 3. Роквилл, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США.

Айелло, Э. А. (2003). Профилактика пролежней и разрывов кожи. Получено 13 апреля 2007 г. с сайта http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3511

Bradley, M. (2004, июль). Когда исцеление невозможно: Паллиативная помощь как основная цель лечения. Аванс для практикующей медсестры., 50-57.

Браун, Г. (2003).Отдаленные результаты пролежней полной толщины: исцеление и смерть. Лечение раны стомы, 49 (10), 42-50.

Чижек, М. (17 марта 2003 г.). Уход за ранами и судебные иски., Advance for Nurses (MD / DC / VA), 31-32.

Министерство здравоохранения и социальных служб (2004 г.). Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) Ручная система [Pub. 100-07] Государственная эксплуатационная аттестация. Балтимор, Мэриленд: Центры услуг Medicare и Medicaid.

Доу Г. (2003). Бактериальные мазки и хроническая рана: когда, как и что они означают? Стома / лечение ран, 49 (5A [Suppl]), 8-13.

Эрвин-Тот, П., и Стенгер, Б. (2001) Обучение пациентов, их семей и медицинских работников уходу за ранами. В: Д. Л. Краснер, Г. Т. Родехивер и Р. Г. Сиббальд (ред.), Уход за хроническими ранами: клинический справочник для медицинских работников (3-е изд., Стр. 35-41). Уэйн, Пенсильвания: HMP Communications.

Фланаган, М. (2003). Повышение точности измерения раны в клинической практике. Стома / лечение ран, 49 (10), 28-40.

Франк, К., Баюми, И., и Вестендорп, К.(2005). Подход к инфицированным язвам кожи. Канадский семейный врач, 51, 1352–1359.

Гарсия, А. Д., и Томас, Д. Р. (2006). Оценка и лечение хронических пролежней у пожилых людей. Медицинские клиники Северной Америки, 90, 924-944.

Готтруп Ф., Никс Д. П. и Брайант Р. А. Многопрофильный командный подход к лечению ран. В: Р. А. Брайант и Д. П. Никс (ред.), Острые и хронические раны: современные концепции лечения (3-е изд., Стр. 23-38). Сент-Луис, Миссури: Мосби.

Харрис, К. Л., и Фрейзер, К. (2004). Недоедание у пожилых людей в специализированных учреждениях: влияние на заживление ран. Стома и лечение ран, 50 (10), 54-63.

Гесс, К. Т. (2005). Документация по искусству ухода за кожей и ранами. Медсестра на дому, 23 (8), 502-512.

Hopf, H. W., Ueno, C., Aslam, R., Burnand, K., Fife, C., & Grant, L. et al. (2006). Рекомендации по лечению язв артериальной недостаточности. Ремонт и регенерация ран, 14, 693-710.

Хорн, С.Д., Бендер, С. А., Фергюсон, М. Л., Смаут, Р. Дж., Бергстром, Н., & Талер, Г. и др. (2004). Национальное исследование по долгосрочному лечению пролежней: развитие пролежней у пациентов с долгосрочным лечением. Журнал Американского гериатрического общества, 52 (3), 359-367.

Кист, Д. Х., Бауэринг, К., Эванс, А. В., Макин, Г. Л., Берроуз, К., и Д’Суза, Л. (2004) ИЗМЕРЕНИЕ: Предлагаемая схема оценки для разработки рекомендаций по передовой практике оценки ран. Ремонт и регенерация ран, 12 (3), S1-17.

Национальная консультативная группа по пролежням (NPUAP) (2007, февраль). Определение и стадии пролежней. Получено 13 апреля 2007 г. с http://www.npuap.org

Nix, D. P. (2007). Оценка пациента и оценка выздоровления. В: Р. А. Брайант и Д. П. Никс (ред.), Острые и хронические раны: современные концепции лечения (3-е изд., Стр. 130-148). Сент-Луис, Миссури: Мосби.

Никс, Д. П., и Пирс, Б. (2007). Облегчение адаптации. В Р. А. Брайанте и Д. П. Никсе (ред.), Острые и хронические раны: современные концепции лечения (3-е изд., стр. 566-578). Сент-Луис, Миссури: Мосби.

Окан, Д., Ву, К., Айелло, Э. А., и Сиббальд, Р. Г. (2007). Роль баланса влаги
в заживлении ран. Достижения в уходе за кожей и ранами, 20, 39-53.

Пипер П. (2007). Механические силы: давление, сдвиг и трение. В: Р. А. Брайант и Д. А. Никс (ред.), Острые и хронические раны: современные концепции лечения (3-е изд., Стр. 205-234). Сент-Луис, Миссури: Мосби.

Редди, М., Кист, Д., Фаулер, Э., и Сиббальд, Г.(2003). Боль при пролежнях. Стома и лечение ран, 49 (4A [Suppl]), 30-35.

Редди М., Кор Р., Куин Д., Кист Д. и Сиббальд Р. Г. (2003 г.). Практическое лечение раневой боли и травм: подход, ориентированный на пациента.