Алгоритм оксигенотерапия: Оксигенотерапия Подача увлажненного кислорода с помощью аппарата Боброва и кислородной подушки

Оксигенотерапия Подача увлажненного кислорода с помощью аппарата Боброва и кислородной подушки

Цель:
лечебная.

Показания:
по назначению врача (заболевания
органов дыхания, кровообращения, ЦНС).

Противопоказания:

Нарушение
проходимости дыхательных путей.

Подготовить:

1.Кислородную
подушку, заполненную кислородом.

2.Мундштук
(воронку).

3.Стерильные
марлевые салфетки, сложенные в 4 слоя.

4.Кипяченую
воду или пеногаситель (10% антифомсилан,
96% этиловый спирт).

5.Аппарат
Боброва.

6.Переходную
поливинилхлоридную трубку.

7.Носовую
канюлю.

8.Дистиллированную
воду – 30 ⁰С-40
⁰С

9.Стерильный
лоток.

10.Емкость
для использованного материала.

11.Емкость
с дезинфицирующим раствором.

12.Стерильные
перчатки.

Подготовка
пациента:

1.Установить
доверительные отношения с пациентом.

2.Объяснить
цель и ход манипуляции, получить
разрешение на проведение процедуры.

3.Придать
пациенту удобное положение.

4.Очистить
при необходимости дыхательные пути.

5.Обучить
пациента правильному дыханию через
воронку
– вдох через рот, выдох через нос.

Техника
выполнения:

Подача
кислорода через аппарат Боброва

1.Вымыть
руки на гигиеническом уровне, одеть
перчатки.

2.Подготовить
к работе аппарат Боброва: налить в
чистую стеклянную емкость дистиллированную
воду на 2/3 объема, температурой 30⁰С
– 40⁰С
и завинтить винт до упора на пробке
для обеспечения герметичности
соединения. Провести контроль уровня
воды в аппарате – в воду погружена
только одна стеклянная трубка.

3.Подсоединить
к стеклянной трубке аппарата
(погруженной в воду) переходную
поливинилхлоридную трубку и подсоединить
ее свободный конец к вентилю на системе
для централизованной подачи кислорода.

4.Подсоединить
к другой стеклянной трубке аппарата
(находится над водой) воронку. Можно
присоединить носовую канюлю.

5.
Открыть кран на системе подачи кислорода
и отрегулировать скорость подачи
кислорода (4-5 литров в минуту). Для
контроля
скорости подачи кислорода – поднести
воронку, через которую поступает
кислород, к ладони другой руки и
убедиться, что кислород поступает с
умеренной силой.

6.Поднести
воронку ко рту пациента или присоединить
к пациенту носовую канюлю.

7.Попросить
пациента дышать правильно: вдох через
рот, выдох через нос (если он дышит
через воронку).

8.Осуществлять
подачу кислорода в течение 40-60 минут.

9.Для
прекращения подачи кислорода необходимо
закрыть вентиль на централизованной
системе подачи кислорода. Убрать от
пациента воронку или носовую канюлю.
Отсоединить воронку (или носовую
канюлю) от аппарата. Освободить емкость
аппарата Боброва от воды.

10.Уточнить
самочувствие пациента

Подача
кислорода через кислородную подушку

1.Вымыть
руки на гигиеническом уровне, надеть
перчатки.

2.Присоединить
воронку к трубке подушки.

3.Смочить
салфетку в воде или пеногасителе,
слегка отжать. Обернуть мундштук
(воронку) влажной салфеткой (сложенной
в 4 слоя).

4.Держать
мундштук (воронку) у рта пациента и
открыть кран на подушке.

5.Отрегулировать
скорость подачи кислорода (4-5 литров
в минуту).
Для контроля
скорости подачи кислорода – поднести
воронку, через которую поступает
кислород, к ладони другой руки и
убедиться, что кислород поступает с
умеренной силой.

6.Попросить
пациента дышать правильно: вдох через
рот, выдох через нос.

7.По
мере подачи кислорода пациенту
надавливать на подушку и сворачивать
ее с противоположного конца, пока весь
кислород не выделится полностью.
Закрыть кран на подушке.

8.Убрать
кислородную подушку (через 15 минут,
если подавалась кислородная смесь,
содержащая 80 — 100% кислорода). Отсоединить
воронку.

9Уточнить
самочувствие пациента

10.Повторить
подачу кислорода через 10-15 минут (по
необходимости).

Последующий
уход:

1.Дать
пациенту витаминизированное питьё.

2.Весь
использованный инструментарий
подвергнуть дезинфекции. Воронка
подвергается дезинфекции способом
протирания 70% спиртом. Снять перчатки,
продезинфицировать. Вымыть и высушить
руки.

3.Осуществлять
ежедневный тщательный уход за слизистыми
оболочками пациента

Возможные
осложнения:

1.Сухость
и воспаление слизистой оболочки
полости рта, носа. 2.Интоксикация
кислородом.

3.Нарушение
ритма дыхания и сердечной деятельности.

—
поинтересоваться у пациента о его
самочувствии, успокоить пациента,
если он испытывает страх перед
манипуляцией

-рассказать
о механизме воздействия кислорода

-уточнить
самочувствие пациента

-рассказать
о возможных ощущениях от подачи
кислорода (облегчение дыхания)

—
попросить пациента сообщить медсестре
о появлении неприятных ощущений
(например, сухость, резь)

-объяснить,
что это необходимо для профилактики
осложнения – сухости слизистых
оболочек

-уточнить
самочувствие пациента

-рассказать
о возможных ощущениях от подачи
кислорода (облегчение дыхания)

—
попросить пациента сообщить медсестре
о появлении неприятных ощущений
(например, сухость, резь)

Как пользоваться кислородной подушкой: инструкция по шагам

Особенности кислородной подушки

Как пользоваться кислородной подушкой по шагам?

1. 
   Чтобы процедура была гигиеничной, оберните изделие чистой тканью, например, простынью, можно надеть на него наволочку. Этой процедурой можно пренебречь только в тех случаях, когда каждая секунда промедления опасна для больного.

2. 
   Мундштук всегда дезинфицируется. Для этих целей можно протирать его спиртом, а также водкой или одеколоном, словом, любыми спиртосодержащими средствами. Если их нет в наличии, достаточно просто прокипятить его или обдать кипятком.

3. 
   Говоря о том, как пользоваться кислородной подушкой, не стоит забывать о том, чтобы подавать кислород исключительно в увлажненном виде, чтобы не иссушить слизистую рта. Для этих целей мундштук оборачивается несколькими слоями марли или бинта, обязательно влажных, и только потом плотно прикладывается ко рту. Затем можно открывать кран и обеспечивать поступление кислорода в дыхательные пути.

4. 
   Проконтролируйте, чтобы воздух никак не попадал в подушку во время выдоха. Для этих целей можно или перекрывать кран, или зажимать трубку из резины пальцами во время выдоха (последний вариант более комфортный).

5. 
   Как правило, оксигенотерапия с помощью кислородной подушки проводится на протяжении 5-7 минут с перерывами на 5-10 минут.

6. 
   Как только вы заметите, что газ заканчивается, аккуратно выдавите его, постепенно сворачивая изделие.

7. 
   Так как подушка предполагает многоразовое использование, после того, как из нее израсходуется газ, ее можно снова заправить. Это возможно при обращении в аптеку, в поликлинику, а также можно просто купить у нас специальные кислородные баллоны.

Многие переживают, что так и не поймут, как пользоваться кислородной подушкой, но после первого применения с учетом перечисленных выше рекомендаций, они подтверждают, что это крайне просто!

Где заправить кислородную подушку и как это сделать правильно?

Чем заправляют кислородные подушки?

Для этих целей необходим редуктор из баллона. Такая емкость очень удобна, когда речь идет о хранении кислорода в сжатом виде и его перевозке.  Традиционно баллоны производятся из высококачественной стали, а внутри сохраняется давление в 150 атмосфер. Вы можете найти емкости с разной вместимостью (в зависимости от размеров подушки) от 1 до 40 литров. Для целостности и сохранности баллонов до использования на них надевается предохранительный колпак, особенно при транспортировке. Нельзя допускать, чтобы они падали и, конечно, размещать вблизи от огня, нагревательных приборов, элементов отопления и так далее, иначе потом заправить кислородную подушку будет, мягко говоря, затруднительно.

Куда обратиться для заправки?

Сегодня существует несколько вариантов, где заправить кислородную подушку:

1. 
   В медицинском учреждении, например, больнице, клинике и так далее, особенно, если именно там вам выписали процедуру оксигенотерапии.

2. 
   
   В аптеках города. Однако, далеко не все из них могут предложить такую услугу (впрочем, можно заранее поинтересоваться при покупке изделия, где заправить кислородную подушку), среди коммерческих заведений это пока редкость, так как для них нерентабельна торговля малыми объемами газа. 

3. 
   
   Третий вариант, где заправить кислородную подушку, самый удобный. Можно купить у нас баллоны и сделать все самостоятельно.

Процесс наполнения кислородной подушки из баллона

Заправка кислородной подушки осуществляется следующим способом:

1. 
   Для начала открывается зажим изделия.

2. 
   Маска отсоединяется от шланга и аккуратно вставляется в специальный отвод на баллоне.

3. 
   Далее стоит открыть баллон, причем делается это крайне осторожно и медленно.

4. 
   Подушка наполняется вплоть до того момента, как изделие полностью расправиться.

5. 
   Тщательно следите за тем, чтобы шланг из резины не отошел от отвода, поскольку в результате такого форс-мажора можно получить ожог рук подаваемым кислородом.

6. 
   Закройте баллон и установите параллельно зажим на подушке в положении «Закрыто»!

Выбирая, где заправить кислородную подушку, отталкивайтесь от своих возможностей. Если кислород нужен постоянно, вам будет неудобно регулярно ездить по аптекам и медицинским учреждениям, вполне возможно решать этот вопрос самостоятельно, следуя инструкции.

Алгоритм подачи кислорода из подушки: как это происходит?

Особенности подачи кислорода

• 
  Человек без кислорода не может прожить, при ряде заболеваний счет идет на минуты, когда требуется оказать помощь до приезда скорой помощи!  Подача кислорода через кислородную подушку доступен каждому. По своему внешнему виду изделие напоминает самую обычную подушку. Она четырехугольная, выполненная из специальной резины. На этом моменте стоит остановиться более подробно.

• Алгоритм подачи кислорода из кислородной подушки вытекает из особенностей приспособления. Резина не позволяет пропускать кислород, поэтому вещество концентрируется под давлением внутри изделия с разной емкостью, в зависимости от поставленных задач и потребностей больного (10-75 литров). В подушке предусмотрено наличие мундштука или в качестве альтернативы воронки, а также резиновой трубки с удобным краном для регулировки подачи газа (его напора). До начала процедур в подушку нагнетается кислород из баллона с присоединением редуктора для снижения давления до 2 атмосфер.




• Таким образом, подача кислорода через кислородную подушку регулируется с помощью вышеупомянутого крана на трубке. Иногда необходимо с легкостью надавить на изделие, чтобы помочь газу выйти. Пока на практике не получилось определить равномерность вкупе с концентрацией кислорода, который поступает в дыхательные пути пациента, поэтому нередко для усиления лечебного эффекта воронка-ингалятор заменяется на несколько катетеров, что вводятся в носовые ходы, однако данное мероприятие рекомендовано осуществлять только при помощи квалифицированного специалиста, чтобы не нанести больному травмы.

• 
  Алгоритм подачи кислорода из кислородной подушки упрощен по максимуму, чтобы ее можно было использовать дома и в экстренных ситуациях, когда требуется реагировать быстро. На нашем сайте вы также можете ознакомиться с подробной инструкцией по эксплуатации изделия по шагам, чтобы сделать процесс интуитивно понятным. Также, если у вас возникнут какие-либо вопросы, мы всегда будем рады ответить на них.

Также в Нашем интернет-магазине Вы можете приобрести:

BMJ Best Practice

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Практический совет

Свяжитесь со специалистами по лечению сахарного диабета Вашей клиники, чтобы проконсультироваться относительно лечения пациентов с COVID-19 и сахарным диабетом.

Никогда не прекращайте прием базального инсулина (длительного действия/фонового [например, детермира, гларгина или деглюдека]) у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа с острым заболеванием, в том числе COVID-19.
[925]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com
[982]Chowdhury TA, Cheston H, Claydon A. Managing adults with diabetes in hospital during an acute illness. BMJ. 2017 Jun 22;357:j2551.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28642274?tool=bestpractice.com

• Дефицит инсулина (например, в связи с задержкой или пропуском приема дозы) вызывает быстрое развитие кетоацидоза.[982]Chowdhury TA, Cheston H, Claydon A. Managing adults with diabetes in hospital during an acute illness. BMJ. 2017 Jun 22;357:j2551.
  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28642274?tool=bestpractice.com

В целом все пациенты с сахарным диабетом 2-го типа, получающие базальный инсулин, должны продолжать его прием, однако так происходит не всегда, поэтому необходимо проконсультироваться с руководителем и/или группой специалистов по лечению сахарного диабета (согласно мнению экспертов).

Следует помнить о том, что COVID-19увеличивает риск неотложных ситуаций, угрожающих жизни, таких как:[919]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication].
https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
[925]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com

• Гипергликемия с кетонами

• Диабетический кетоацидоз

• Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)

Это касается пациентов с COVID-19 с сахарным диабетом и без него.

При госпитализации выполните проверку следующих показателей:
[919]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication].
https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance

• Глюкоза крови, у всех пациентов

• Кетоны в крови у всех пациентов с сахарным диабетом (1-го и 2-го типа) и у всех пациентов с уровнем глюкозы крови на момент госпитализации >12 ммоль/л (>216 мг/дл).

Диагностируйте ДКА у пациента с установленным сахарным диабетом в следующих случаях:[919]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication].
https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance

• Уровень кетонов в крови ≥3 ммоль/л (≥54 мг/дл) и

• pH крови <7,3 или бикарбонат <15 ммоль/л (<270 мг/дл).

Следует отметить, что Американская диабетическая ассоциация и Американская ассоциация клинических эндокринологов/Американская коллегия эндокринологов рекомендуют использовать различные критерии для диагностики ДКА, которые отличаются от вышеописанных.[983]Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019 May 29;365:l1114.
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1114.long

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31142480?tool=bestpractice.com

Практический совет

При эугликемическом кетоацидозе уровень глюкозы может не быть значительно повышен.

Диагноз ГГС весьма вероятен при наличии:[919]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication].
https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance

• Глюкоза крови ≥30 ммоль/л (≥541 мг/дл) и

• Осмоляльность сыворотки ([(2×Na) + глюкоза + мочевина]) >320 мОсм/кг и

• pH >7,3.

Следует отметить, что Американская диабетическая ассоциация рекомендует использовать различные критерии для диагностики ГГС, которые отличаются от вышеописанных.[983]Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019 May 29;365:l1114.
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1114.long

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31142480?tool=bestpractice.com

Свяжитесь со специалистами по лечению сахарного диабета и следуйтеместным рекомендациямпо лечениюДКА или ГГСу пациентов сCOVID-19, или при подозрении насочетанный ДКА/ГГС.

Диагностируйте гипогликемию, если уровень глюкозы крови составляет <4 ммоль/л (<72 мг/дл).

Прекратите прием следующих препаратов:[919]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication].
https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance

• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) (например, дапаглифлозин, кангаглифлозин, эмпаглифлозин)

  • Ингибиторы SGLT2 снижают реабсорбцию глюкозы крови в почках (независимо от инсулинового метаболизма глюкозы).[921]Peters AL, Buschur EO, Buse JB, et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1687-93.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4542270

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26078479?tool=bestpractice.com

  • Они могут маскировать фоновый кетоацидоз, поскольку уровень глюкозы в сыворотке у пациента может соответствовать норме (или быть близким к нормальному) (эугликемический кетоацидоз).[921]Peters AL, Buschur EO, Buse JB, et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1687-93.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4542270

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26078479?tool=bestpractice.com

• метформин

  • Метформин противопоказан пациентам с выраженным нарушением функции почек (расчетной СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) или метаболическим ацидозом (включая лактоацидоз и ДКА).

  • Он также противопоказан пациентам с риском развития лактоацидоза: например, с острым повреждением почек или гипоксией тканей, включая обезвоживание, либо же если пациент не должен принимать пищу в течение длительного времени.

  • Рассмотрите возможность возобновления приема метформина в зависимости от результатов оценивания уровня лактата в крови пациента, функции почек и газового состава артериальной крови, учитывая, что есть некоторые доказательства того, что метформин может защитить от прогрессирования COVID-19 в тяжелую форму.[919]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication].
    https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance

Пациенту может потребоваться корректировка медикаментозной терапии или введение инсулина в качестве временной меры, если прием обычного ингибитора SGLT2 или метформина прекращен. Обратитесь за консультацией к специалисту по лечению сахарного диабета.

Проведение оксигенотерапии с помощью кислородного концентратора

Оксигенотерапия или кислородная терапия с помощью концентратора кислорода

Кислородный концентратор электроприбор вырабfтывающий высококонцентрированный медицинский кислород.

Принцип работы концентратора кислорода:

Концентратор кислорода работает как молекулярный фильтр. Внутри прибора установлен компрессор и несколько колонок с адсорбирующим элементом, в каждую из колонок, попеременно и под давлением подается воздух, кислород имея меньший молекулярный диаметр проходит через фильтр все остальное задерживается и в обратном цикле выбрасывается наружу. Далее, выделенный кислород проходит через бактерицидный фильтр, увлажнитель и подается через маску или назальные канюли.

Основные характеристики концентратора кислорода: а) Концентрация кислорода на выходе в процентах и б) Поток кислорода (литров в минуту)
Итак, с чем сталкивается каждый из тех кому рекомендовано использование кислородного концентратора. Пример: Лечащий Врач делает назначение «Кислородотерапия, столько то часов в сутки, поток 3 литра в минуту». Что под этим понимать?
1.Для начала необходимо знать, что медицинская концентрация кислорода это концентрация кислорода в газовой смеси от 85% и выше (до 99%). То-есть, для эффективного лечения, профилактики заболеваний а за частую для поддержания жизни, необходим прибор который вырабатывает не менее 85% кислорода. Однако, в некоторых случаях, возможно, и даже рекомендовано использование более низких концентраций кислорода, всё зависит от заболевания и способности организма усваивать кислород в необходимом количестве для обеспечения нормальной работы всех органов и систем организма.
2.Продолжительность кислородотерапии при использовании концентратора кислорода. В этом вопросе определяющими факторами являются 1.заболевание, и его степень 2.индивидуальные особенности организма 3.усваиваемость кислорода. Каждый человек индивидуален и у всех те или иные состояния протекают по-разному.

Измерение содержания кислорода в крови
В нашем случае, вопрос разрешается использованием прибора без инвазивного определения содержания кислорода в крови (SpO2 сатурации) так называемым пульсоксиметром. Определение кислорода в крови с помощью инфракрасного свечения.
При ряде заболеваний, в случае если диагностировано кислородное голодание или кислородная недостаточность при вдыхании кислорода повышение сатурации наступает как правило уже при нескольких вдохах высококонцентрированного кислорода.

Подготовка и введение в эксплуатацию концентратора кислорода проводится согласно прилагаемой к каждому прибору инструкции.

Итак, основные рекомендации и порядок проведения кислородотерапии при использовании концентраторов кислорода.
1.Измеряем сатурацию с помощью пульсоксиметра. В норме показания должны быть не ниже 95%, Определяем есть ли необходимость использования кислорода.
2.Не снимая пульсокиметр, включаем концентратор кислорода на поток 3-5 литров в минуту для взрослого человека, и следим за тем как повышается сатурация
3.Доводим показания до нормы, а именно 95-99%. В каждом определенном случае это занимает разное время от 5 минут до 1 часа.
4.После первого использования кислородного концентратора и после определения времени затраченного на нормализацию кислорода в крови, выключаем концентратор кислорода и следим за изменениями показаний пульсоксимера и за самочувствием больного.
5.Время использования — это время затраченное на нормализацию сатурации. Периодичность – это промежуток между достаточным содержанием кислорода в крови и определением его недостаточности. Иcходя из этих данных подбирается оптимальный режим использования концентратора кислорода.

В случае, если вы столкнулись с вопросом приобретения кислородного концентратора и у вас остались вопросы, то звоните в любое рабочее время, обращайтесь в консультант, мы всеми силами постараемся решить все вопросы и оказать помощь с выбором и выгодным приобретением кислородного оборудования.

Каталог кислородных концентраторов

Влияние алгоритма кислородной терапии на использование кислорода в отделении неотложной помощи

J Postgrad Med. 2020 июл-сен; 66 (3): 128–132.

KPP Abhilash

Отделение неотложной медицины, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду, Индия

H Acharya

Отделение неотложной медицины, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду, Индия

J Dua

Отделение Неотложная медицина, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду, Индия

S Kumar

Отделение неотложной медицины, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду, Индия

B Selvaraj

Отделение неотложной медицины, Христианский медицинский колледж, Веллор , Тамил Наду, Индия

G Priya

Отделение неотложной медицины, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду, Индия

Отделение неотложной медицины, Христианский медицинский колледж, Веллор, Тамил Наду, Индия

Получено 2020 22 января; Пересмотрено 10 марта 2020 г .; Принята в печать 23 апреля 2020 г.

Авторские права: © 2020 Journal of Postgraduate Medicine

Это журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0, которая позволяет другим редактировать, настраивать и развивать работу без -коммерчески, при условии предоставления соответствующего кредита и лицензирования новых творений на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Хотя кислород является одним из старейших доступных лекарств, он по-прежнему остается одним из лекарств, которые вводятся неправильно, что приводит к чрезмерному использованию этого очень дорогостоящего ресурса.

Материалы и методы:

Это проспективное обсервационное исследование было проведено в большом отделении неотложной помощи (ED) в Индии. Схема использования кислорода изучалась до и после строгого выполнения алгоритма кислородной обработки. Алгоритм был обучен всем врачам и медсестрам, и его выполнение регулярно контролировалось. Основными критериями оценки результатов были доля пациентов, получающих кислородную терапию, неправильное использование и прямые медицинские расходы, которых можно было избежать для пациента.

Результаты:

3-недельная фаза наблюдения до протокола в апреле 2016 года включала 3769 пациентов, а 3-недельная фаза постпротокольного наблюдения в апреле 2017 года включала 4608 пациентов. Базовая демографическая картина была сходной как в группах до протокола, так и после него. После неукоснительного выполнения алгоритма количество пациентов, получающих кислородную терапию, снизилось с 9,63% до 4,82%, относительное снижение составило 51,4%. Среднее количество используемого общего кислорода снизилось с 55.От 4 литров на человека в группе до протокола до 42,1 литра на человека в группе после протокола со средней разницей 13,28 (95% ДИ 5,30–21,26; P = 0,001). Неправильное использование кислорода снизилось с 37,2% до 8,6%. Наблюдалось значительное снижение ненадлежащего использования кислорода по таким показаниям, как низкий уровень сенсориума (60,8% против 21,7%) и травмы (88,5% против 15,8%). Смертность на этапе до протокола составила 2,7% по сравнению с 3,2% на этапе после протокола. Общая продолжительность ненадлежащего использования кислорода значительно снизилась с 987 до 89 часов за 21-дневный период исследования.

Заключение:

Внедрение алгоритма кислородной терапии значительно снижает ненадлежащее использование кислорода и снижает стоимость лечения для пациента без дополнительного риска смерти.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: отделение неотложной помощи, ненадлежащее использование, чрезмерное использование, кислород, кислородная терапия

Введение

Кислород — одно из старейших лекарств, доступных человечеству. Тем не менее, это также одно из лекарств, которые назначаются неправильно. [1,2,3] Это очень часто применяемое терапевтическое средство, которое применяется при лечении гипоксемии.Кислород, как и любые другие лекарства, следует вводить только по показаниям и в соответствующей дозе, так как его неконтролируемое и неограниченное использование может быть потенциально вредным для пациентов. [4,5,6] Британцы установили определенные руководящие принципы лечения. Торакальное общество (BTS), 2008 г., которое рекомендует использовать O ₂ в качестве лекарственного средства, поскольку его нужно было специально назначать и постоянно контролировать. [7,8,9] Согласно этим рекомендациям, дополнительный кислород показан при насыщении кислородом. составляет <94% или <88% у пациентов с ХОБЛ.На сегодняшний день литература достаточно убедительна, чтобы рекомендовать осторожность при назначении дополнительного кислорода. Избыточная кислородная терапия может привести к физическим, цитотоксическим и функциональным рискам, а вредные эффекты чрезмерной кислородной терапии были четко описаны в литературе в случае ХОБЛ, гипервентиляционного синдрома ожирения и инфаркта миокарда [4,5,6,10]. Было показано, что терапия с высоким содержанием кислорода отрицательно влияет на сурфактант на легочные альвеолы, тем самым дестабилизируя альвеолярную поверхность, что приводит к ателектазу.[11,12] Кислородная терапия, сухая и холодная, имеет потенциальный риск высыхания выделений и повреждения слизистых оболочек дыхательных путей, тем самым усиливая ощущение сухости и дискомфорта у пациентов. Это тоже способствует развитию ателектаза. Показано, что даже в условиях хирургической анестезии введение высокой концентрации кислорода вызывает ателектаз реабсорбции. [13,14,15] Важно, чтобы вводимый кислород, который достигает трахеи, был в физиологических условиях (32-34 ° C и Относительная влажность 100%).[16] Причина развития пневмонии или ателектаза как побочного эффекта кислородной терапии многофакторна. Тяжелую гипоксемию следует лечить быстро, но медленно, постепенно повышая концентрацию кислорода, избегая артериальной гипероксемии. Представляется разумным стремиться к периферическому насыщению кислородом 94-98%, особенно если клиническое состояние пациента в этот момент стабильно.

Несмотря на это, в течение последних нескольких лет было неограниченное использование терапии O ₂ , и это все еще вызывает споры.[11] В большинстве больниц, особенно в отделении неотложной помощи, не соблюдаются конкретные лечебные рекомендации по терапевтическому использованию O ₂ . Отсутствие строгого соблюдения режима лечения в большинстве случаев, вероятно, связано с чрезмерной осторожностью во избежание гипоксии. Мы провели это проспективное обсервационное исследование, чтобы задокументировать текущее использование кислородной терапии, ее целесообразность и уменьшение ненадлежащего использования кислорода после внедрения стандартного алгоритма.

Материалы и методы

Мы провели это проспективное обсервационное исследование, которое включало этап до протокола и этап после протокола.Это исследование было проведено в ED Христианского медицинского колледжа в Веллоре, который представляет собой учебную больницу третичного уровня на 2700 коек в Южной Индии. В отделении неотложной помощи для взрослых имеется 49 коек с 75 000 приемов в год, в среднем 200–220 человек в день. В нашем ED 40 регистраторов, 7 консультантов и 75 медсестер в возрасте от 30 до 50 лет. Врачи имеют равное распределение по полу, а медсестры преимущественно женского пола. В исследование были включены все пациенты, которым бригада неотложной помощи проводила терапию увлажненным кислородом в течение периода исследования.Пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи, но не получившие кислород, были исключены. Решение о введении кислорода оставалось исключительно на усмотрение бригады неотложной помощи и не зависело от следственной группы.

В течение 21-дневного периода до протокола (1-21 апреля 2016 г.) использование кислорода, предполагаемые показания бригады неотложной помощи, продолжительность терапии, целесообразность и затраты, понесенные пациентом (стоимость кислородной терапии, кислорода маска, обвинения в наблюдении) были задокументированы первыми следователями.Врачи и медсестры отделения неотложной помощи не знали о проводимой проверке. После этого был введен алгоритм кислородного лечения [], и команда ED проходила обучение каждый месяц в течение года. Алгоритм повторялся команде ED каждый месяц на ежемесячных академических сессиях. Врачи и медперсонал отделения неотложной помощи прошли специальное обучение, чтобы использовать алгоритм в качестве основы для независимого принятия решения о том, когда проводить терапию O ₂ . Всем сотрудникам были выданы карманные карточки с алгоритмом, которые также были вывешены на всех станциях лечения.Соблюдение протокола ежедневно контролировалось консультантами ED в зале. После этого с 1 по 21 апреля 2017 г. было проведено постпротокольное обследование, в котором были задокументированы те же параметры. Результаты двух опросов были сопоставлены и проанализированы. Первичным результатом было снижение процентного содержания кислорода во время постпротокольной фазы. Вторичные результаты включали целесообразность введения кислорода и продолжительность кислородной терапии в оба периода кислорода. Были задокументированы любые побочные эффекты до и после внедрения протокола, а также уровень смертности от ЭД.На основе предыдущего исследования, проведенного Sieber и др. ., для достижения целевого снижения использования кислорода на 3% (15–12%) был рассчитан размер выборки [17]. На основе значения P менее 0,05 и степени 0,8 и с использованием проверки гипотез с двумя пропорциями размер выборки из 2036 пациентов, представленных в отделении неотложной помощи, был необходим в группах до протокола и после протокола. выявить статистически значимое снижение доли пациентов, получающих терапию O ₂ с 15 до 12%.

Статистический анализ

Данные были введены в заранее разработанную проформу клинического исследования, а затем проанализированы с использованием статистического пакета для программного обеспечения социальных наук для Windows (SPSS Inc., выпущенный в 2007 г., версия 16.0. Чикаго). Для сравнения между группами непрерывные переменные представлены как среднее (стандартное отклонение) или как медиана (диапазон) в зависимости от распределения данных. Категориальные и номинальные переменные представлены в процентах.

Этические соображения

Конфиденциальность пациентов поддерживалась с помощью идентификаторов, а доступ к данным для ограниченного числа лиц был защищен паролем для обеспечения защиты конфиденциальности.Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом и этическим комитетом (протокол IRB № 10236 от 24.08.2016), и от IRB был получен отказ от согласия пациентов.

Результаты

В течение 3-недельного периода до протокола 3769 пациентов обратились в отделение неотложной помощи, в то время как 4608 пациентов обратились в период после протокола. Базовые характеристики, включая приоритет сортировки и дополнительную поддержку аппаратов ИВЛ в отделении неотложной помощи в периоды до и после протокола, показаны в.

Таблица 1

Демографические данные исследуемой популяции в периоды до и после протокола

,

,

.4%)

%

В допротокольный период 9,63% (363/3769) пациенты получали кислород от бригады неотложной помощи, которая значительно снизилась до 4,82% (222/4608) ( P <0,001) после внедрения алгоритма кислородной терапии, относительное снижение на 51,4%. Среднее количество общего количества использованного кислорода снизилось с 55,4 литров на человека в группе до протокола до 42.1 литр на человека в группе после протокола со средней разницей 13,28 (95% ДИ 5,30–21,26) при значительном значении P , равном 0,001.

Причина начала кислородной терапии в период до и после протокола показана на. Общие причины включали одышку, низкий уровень сенсориума, политравму с низкой сенсорной травмой / лицевой травмой, а также инвазивную вентиляцию легких.

Таблица 2

Общие причины для начала кислородной терапии в периоды до и после протокола группой неотложной помощи

Пригодность для начала кислородной терапии была определена независимым анализом графиков двумя консультантами ED в оба периода. Кислородная терапия, начатая по поводу гипоксии или искусственной вентиляции легких, считалась подходящей. Было обнаружено, что кислород вводился ненадлежащим образом у 37,2% пациентов в предпротокольный период, и этот показатель значительно снизился до 8,6% после внедрения алгоритма кислородной терапии [].Причинами, по которым было отмечено значительное снижение случаев неправильного использования между двумя периодами, были одышка (23,8% против 4,1%), снижение чувствительности (60,8% против 21,7%), судороги (87,5% против 33,3%) и политравма (88,5% против 15,8%) []. Мы рассчитали продолжительность кислородной терапии, которая была проведена неправильно. В течение 3-недельного периода кислород вводился без правильных показаний в течение 987 часов в период до протокола, а неправильное использование значительно сократилось на 91% до 89 часов в период после протокола.

Введение кислорода и ненадлежащее использование в периоды до и после протокола

Документированная причина для начала кислородной терапии, если она не показана в периоды до и после протокола

В период до протокола две трети (65,3%) потребовали госпитализации 20,1% были стабильно выписаны из отделения неотложной помощи и 11,8% ушли вопреки медицинским рекомендациям. Более половины (56,1%) пациентов, стабильно выписанных из ЭД, фактически не нуждались в кислородной терапии. Смертность от ЭД составила 2.7% и еще 11,8% умерли во время госпитализации [].

Таблица 3

Исходы ED и госпитальные исходы пациентов в период до протокола и после протокола

В постпротокольный период две трети (59,5%) потребовали госпитализации, 16,2% были стабильно выписаны из отделения неотложной помощи и 21,2% ушли вопреки врачебным рекомендациям. Менее четверти (22,3%) пациентов, которые были стабильно выписаны из ЭД, фактически не нуждались в кислородной терапии. Смертность от ЭД составила 3,2%, еще 19,5% умерли во время госпитализации.

Обсуждение

Наше исследование ясно показало структуру использования кислорода в отделении неотложной помощи, его чрезмерное использование и влияние терапевтического алгоритма на сокращение его неправильного использования.В период, предшествующий протоколу, бригада неотложной помощи значительно превышала дозу кислорода. Это согласуется со многими исследованиями, проведенными во всем мире. [1,2,4,10] Хотя гипоксия должна быть основным показанием для начала кислородной терапии, большинство врачей и медсестер часто назначают кислород без каких-либо клинических или физиологических показаний для условий. например, дискомфорт в груди, снижение чувствительности или политравма в надежде, что это предотвратит эпизоды гипоксии. Этот излишне осторожный подход может считаться практичным в зонах интенсивной терапии и интенсивной терапии с минимальными ресурсами для частого наблюдения за пациентами, хотя он не оправдывает потенциального вреда из-за самой кислородной терапии.

Исследования и проверки в прошлом показали плохую документацию по введению кислорода в оживленных и переполненных местах, таких как ED. [2] Хотя сатурация кислородом измеряется и документируется, редко документируется, получает ли пациент кислород в это время или нет. Это было отражено в исследовании Asciak et al . которые обнаружили, что документация по введению кислорода в отделении неотложной помощи присутствовала только в 23,5% случаев, а официальные инструкции по использованию кислорода были задокументированы в 85,9% случаев, и только половина из них содержала подробности.[18] Таким образом, чтобы преодолеть это, мы определили наши выводы путем прямого наблюдения за уходом за пациентами со стороны основной исследовательской группы и, следовательно, смогли получить информацию о таких факторах, как продолжительность и целесообразность кислородной терапии. Это значительная сила нашего исследования.

Исследования, проведенные в Австралии и Швейцарии, показали, что 11-15% пациентов с неотложными состояниями получали кислород в отделении неотложной помощи. [11,19] При 9,63% доля пациентов, которым вводили кислород в течение допротокольного периода в нашем отделении неотложной помощи, составляла долгожданный сюрприз.Однако таких данных для сравнения из других ED Индии нет. Снижение подачи кислорода на 50% до 4,82 в постпротокольный период было важным результатом нашего исследования. Этот результат можно объяснить только внедрением алгоритма кислородной терапии и тщательным обучением и обучением врачей и медсестер отделения неотложной помощи в течение полных 12 месяцев.

Аналогичное исследование эффективности алгоритма оксигенотерапии было проведено Sieber et al .и имел аналогичные результаты. После вмешательства доля пациентов, получавших дополнительную терапию O ₂ , снизилась с 11% (246) до 9% (182) ( P <0,003), относительное снижение на 18%. [17] Нежелательные эффекты были сходными по характеру и частоте в двух периодах наблюдения. Исследование, проведенное в нашем ED, соответствует данному исследованию.

В нашем исследовании все пациенты, проходившие кислородную терапию, находились под постоянным наблюдением, а скорость потока кислорода и дополнительная поддержка аппарата ИВЛ предоставлялись по усмотрению лечащей бригады отделения неотложной помощи.Следовательно, не было отмечено колебаний сатурации, и все пациенты считались проходящими кислородную терапию, и продолжительность терапии была отмечена. Основным исходом, рассматриваемым между двумя группами с точки зрения побочных эффектов, была смертность от ЭД (2,7% против 3,2%), которая не была статистически значимой.

Еще одним важным фактором, который следует учитывать, является стоимость кислородной терапии. Кислород можно считать одним из самых дорогих «лекарств», и его ненужное использование только усугубляет и без того ограниченные в финансовом отношении пациенты.В нашем исследовании общая стоимость ненадлежащего использования кислорода была снижена почти в 10 раз после внедрения протокола. Это изменение может привести к снижению затрат на пациента с точки зрения затрат на лечение и для больницы с точки зрения затрат на хранение и транспортировку кислорода, оплату труда, профессиональные расходы, время на администрирование и дополнительные человеческие ресурсы. Введение кислорода можно значительно сократить с минимальными / отсутствующими побочными эффектами, выполнив простые шаги, описанные в клинических рекомендациях.Были пациенты, которые получали кислород от тахипноэ без гипоксии, что в настоящее время стало обычным клиническим сценарием, этого ненадлежащего использования кислорода следует избегать в интересах пациентов, а также больницы. Опытный врач должен понимать правильное время и показания для использования кислорода вместо того, чтобы проявлять чрезмерную осторожность. Кроме того, неправильное введение может предрасполагать пациентов к потенциальной опасности передозировки дополнительного кислорода у пациентов с неотложной медицинской помощью.

Таким образом, это исследование пришло к выводу, что избыточное введение кислорода при ЭД можно легко сократить, чтобы предотвратить нежелательные побочные эффекты, а также дополнительные расходы, которые несут пациенты и учреждение. Сильной стороной нашего исследования является очень большой размер выборки и перспективный характер анализа данных. Одним из ограничений нашего исследования было то, что мы не делали различий между кислородной терапией с помощью маски и аппаратом искусственной вентиляции легких, и все они рассматривались как кислородная терапия.Поскольку пациенты находились под постоянным наблюдением, рассчитывалась только продолжительность терапии, а колебания насыщения не регистрировались.

Заключение

Реализация алгоритма кислородной терапии значительно снижает ненадлежащее использование кислорода и сокращает продолжительность кислородной терапии, что привело бы к снижению стоимости лечения для пациента без какого-либо риска побочных эффектов или смерти.

Заявление о качестве исследований и этике

Авторы этой рукописи заявляют, что эта научная работа соответствует требованиям к качеству отчетности, форматированию и воспроизводимости, установленным Сетью EQUATOR.Авторы также подтверждают, что это клиническое исследование было определено как требующее рассмотрения Экспертным советом учреждения / Комитетом по этике, а соответствующий протокол / номер одобрения — IRB Min. № 10236 от 24.08.2016г.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Ссылки

1. Хейл К.Э., Гэвин К., О’Дрисколл Б.Р. Аудит использования кислорода в машинах скорой помощи и в отделении неотложной помощи больницы.Emerg Med J. 2008; 25: 773–6. [PubMed] [Google Scholar] 2. Бойл М., Вонг Дж. Назначение кислородной терапии. Аудит практики назначения кислорода в медицинских палатах больницы North Shore, Окленд, Новая Зеландия. N Z Med J. 2006; 119: U2080. [PubMed] [Google Scholar] 3. Dodd ME, Kellet F, Davis A, Smpson JCG, Webb A, Haworth CS и др. Аудит назначения кислорода до и после введения карты назначения. BMJ. 2000; 321: 864–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Корнет А.Д., Кутер А.Дж., Питерс М.Дж., Смолдерс Ю.М.Дополнительная кислородная терапия при неотложной медицинской помощи: больше вреда, чем пользы? Arch Intern Med. 2012; 172: 289–90. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ранчорд А.М., Аргайл Р., Бейнон Р., Перрин К., Шарма В., Уизералл М. и др. Высококонцентрированная кислородная терапия по сравнению с титрованной кислородной терапией при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Am Heart J. 2012; 163: 168–75. [PubMed] [Google Scholar] 7. О’Дрисколл Б.Р., Ховард Л.С., Дэвисон А.Г. Руководство BTS по экстренному использованию кислорода взрослыми пациентами. Грудная клетка. 2008; 63 (Дополнение 6): vi1–68.[PubMed] [Google Scholar] 8. Smith GB, Prytherch DR, Watson D, Forde V, Windsor A, Schmidt PE и др. Значения SpO2 при поступлении в больницу при дыхании воздухом? Значение для руководства Британского торакального общества по экстренному использованию кислорода у взрослых пациентов. Реанимация. 2012; 83: 1201–5. [PubMed] [Google Scholar] 10. Остин М.А., Уиллс К.Э., Близзард Л., Уолтерс Э.Х., Вуд-Бейкер Р. Влияние высокого потока кислорода на смертность пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на догоспитальном этапе: рандомизированное контролируемое исследование.BMJ. 2010; 341: c5462. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Смоллвуд С.Д., Болоори-Заде П., Сильва М.Р., Гулдстон А. Высокие концентрации кислорода отрицательно влияют на эффективность легочного сурфактанта. Respir Care. 2017; 62: 1085–90. [PubMed] [Google Scholar] 12. Холм Б.А., Маталон С., Ноттер Р.Х. Эффекты легочного сурфактанта и его замена при кислородном отравлении и других повреждениях легких типа ОРДС. В: Лахманн Б., редактор. Заместительная терапия сурфактантами. Шпрингер, Берлин, Гейдельберг; 1988. С. 224–44.doi.org/10.1007/978-3-642-73305-5_27. [Google Scholar] 13. Эстберг Э., Аунер У., Энлунд М., Зеттерстрём Х., Эдмарк Л. Сведение к минимуму образования ателектазов во время общей анестезии смыванием кислородом является несущественным дополнением к ПДКВ. Ups J Med Sci. 2017; 122: 92–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Karcz M, Papadakos PJ. Респираторные осложнения в отделении постанестезии: обзор патофизиологических механизмов. Может J Respir Ther. 2013; 49: 21–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15.Эдмарк Л., Костова-Ахердан К., Энлунд М., Хеденшерна Г. Оптимальная концентрация кислорода во время индукции общей анестезии. Анестезиология. 2003. 98: 28–33. [PubMed] [Google Scholar] 16. Sottiaux TM. Последствия недостаточного и избыточного увлажнения. Respir Care Clin N Am. 2006; 12: 233–52. [PubMed] [Google Scholar] 17. Зайбер Р., Остервальдер Дж. Алгоритм лечения снижает потребление кислорода в отделении неотложной помощи. Eur J Emerg Med. 2016; 23: 114–8. [PubMed] [Google Scholar] 18. Asciak R, Gouder Ciantar M, Tua J, Fenech V, Montefort S.Влияние клинических рекомендаций по кислородной терапии в больнице на назначение кислородной терапии. Malta Med Sch Gaz. 2017; 1: 16–21. [Google Scholar] 19. Консидайн Дж, Ботти М., Томас С. Описательный анализ использования кислорода в австралийских отделениях неотложной помощи. Eur J Emerg Med. 2012; 19: 48–52. [PubMed] [Google Scholar]

Влияние алгоритма кислородной терапии на потребление кислорода в отделении неотложной помощи

Фон:

Хотя кислород является одним из старейших доступных лекарств, он по-прежнему остается одним из самых ненадлежащих лекарств, которые приводят к чрезмерному использованию этого очень дорогостоящего ресурса.

Материалы и методы:

Это проспективное обсервационное исследование было проведено в большом отделении неотложной помощи (ED) в Индии. Схема использования кислорода изучалась до и после строгого выполнения алгоритма кислородной обработки. Алгоритм был обучен всем врачам и медсестрам, и его выполнение регулярно контролировалось. Основными критериями оценки результатов были доля пациентов, получающих кислородную терапию, неправильное использование и прямые медицинские расходы, которых можно было избежать для пациента.

Полученные результаты:

3-недельная фаза наблюдения до протокола в апреле 2016 года включала 3769 пациентов, а 3-недельная фаза постпротокольного наблюдения в апреле 2017 года включала 4608 пациентов. Базовая демографическая картина была сходной как в группах до протокола, так и после него. После неукоснительного выполнения алгоритма количество пациентов, получающих кислородную терапию, уменьшилось с 9.63% до 4,82%, относительное снижение на 51,4%. Среднее количество использованного общего кислорода снизилось с 55,4 литра на человека в группе до протокола до 42,1 литра на человека в группе после протокола со средней разницей 13,28 (95% ДИ 5,30–21,26; P = 0,001). Неправильное использование кислорода снизилось с 37,2% до 8,6%. Наблюдалось значительное снижение ненадлежащего использования кислорода по таким показаниям, как низкий уровень сенсориума (60,8% против 21,7%) и травмы (88,5% против 15,8%). Уровень смертности на этапе, предшествующем протоколу, составил 2.7% по сравнению с 3,2% на постпротокольном этапе. Общая продолжительность ненадлежащего использования кислорода значительно снизилась с 987 до 89 часов за 21-дневный период исследования.

Заключение:

Внедрение алгоритма кислородной терапии значительно снижает ненадлежащее использование кислорода и снижает стоимость лечения для пациента без дополнительного риска смерти.

Ключевые слова:

отдел скорой помощи; ненадлежащее использование; злоупотребление; кислород; кислородная терапия.

emDOCs.net — Обучение неотложной медицинеCOVID-19: кислородная эскалационная терапия и неинвазивная вентиляция — emDOCs.net

Авторы: Брит Лонг, MD (@long_brit, EM, лечащий врач, Сан-Антонио, Техас), Amber Cibrario, DO ( @amcibrario , EM, лечащий врач, Сан-Антонио, Техас), Zac Baker , DO (@ zac_baker1, Greater San Antonio Emergency Medicine GSEP) и Manny Singh, MD (@MPrizzleER, EM, врач в медицинском центре Harbour-UCLA, Торранс, Калифорния) // Обзор: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK )

Кейс:

У 43-летнего мужчины в течение 1 недели наблюдается лихорадка, кашель, заложенность носа, боль в груди и одышка.У него лихорадка, тахипноэ и легкая тахикардия. В остальном у него нет серьезного респираторного расстройства, но его сатурация кислорода составляет 77%, а рентген грудной клетки показывает двусторонние инфильтраты. Каковы ваши следующие шаги? Нужна ли ему интубация?

Фон

Мы находимся в разгаре пандемии COVID-19. Этот вирус поразил многие части мира, но серьезность болезни значительно различается. Есть несколько типов пациентов с COVID-19: пациенты с легкой формой заболевания, которых, мы надеемся, мы не видим в отделении неотложной помощи, пациенты с легкой гипоксемией и симптомами, но хорошо переносящие терапию, пациенты с умеренной или тяжелой гипоксемией, но в остальном выглядящие хорошо. и позже могут развиться тяжелые симптомы, а также у пациентов с острым прогрессированием, которые быстро декомпенсируются.Летальность также варьируется от менее 2% у лиц в возрасте до 60 лет до почти 10% к 80 годам (1–6).

В то время как тяжелые пациенты с серьезными заболеваниями составляют меньшинство случаев, пациенты с гипоксемией — сложная задача. Недавняя литература предполагает, что наша стратегия ранней интубации не может быть полезной и может нанести вред пациенту. Что у нас есть, что может помочь этим пациентам?

В этой серии будет оцениваться состояние пациента с COVID-19, которому требуется респираторная поддержка.Наша первая часть в этой серии будет посвящена оценке неинвазивных мер и эскалации оксигенотерапии.

Защита

Во-первых, пациенты с тяжелой формой COVID-19, которым может потребоваться респираторная поддержка, должны, по возможности, находиться в палате отрицательного давления . Эти пациенты должны носить маску, находясь рядом с другими людьми, в том числе в зале ожидания, во время транспортировки или при доставке в свою палату. Это включает любой дополнительный кислород. Если это невозможно, используйте отдельную комнату с закрытой дверью.Медицинские работники должны соблюдать меры предосторожности при воздушно-капельном и контактном контакте с N95 (или его эквивалентом), средства защиты глаз, устойчивый к каплям халат, перчатки поверх манжеты халата, кепку и, возможно, хирургическую маску поверх лицевой маски, если N95 находятся в закрытом состоянии. премиум (2-6). Для получения дополнительной информации см. Этот пост о СИЗ.

Оценка пациента

Это тот случай, когда нельзя полагаться только на числа. Многие из этих пациентов могут комфортно выглядеть в диапазоне насыщенности 40–80%; их гипоксемия не соответствует их симптомам.Раньше мы думали, что это требует немедленной интубации. Лучший способ определить серьезность заболевания — это учитывать, как выглядит пациент. Большинство пациентов с гипоксемией, но не страдающих тяжелым респираторным дистресс-синдромом, имеют нормальную эластичность легких (известную как L тип , с низкой эластичностью и высокой комплаентностью). Тип L составляет 70% пациентов (7). Для этих пациентов ключевым фактором является кислород, а не интубация. H тип пациенты имеют высокую эластичность и низкую податливость и напоминают ОРДС.На этот тип приходится примерно 30% (7).

• Тип L: Нормальное количество газа в легких, низкая эластичность, низкое соотношение вентиляции и перфузии, низкий вес легких, низкая способность легких к рекрутированию. Гипоксемия может быть связана с потерей регуляции перфузии и гипоксической вазоконстрикцией.
• Тип H: Пониженное количество газа в легких, высокая эластичность, высокий шунт справа налево, большой вес легкого, высокая способность легких к рекрутированию.

Инфографика через Марка Рамзи — фенотипы H- и L-типа COVID19

* Обновление: В более поздних публикациях эти фенотипы подвергаются сомнению.COVID может проявляться неоднородно.

Варианты подачи кислорода

Терапия первой линии для людей с респираторным дистресс-синдромом и / или гипоксемией — это дополнительный кислород с целью повышения содержания кислорода до> 88-90% и уменьшения их работы по дыханию (2-6). В вашем распоряжении несколько инструментов для кислорода: Назальная канюля (NC), маска для лица, маска Вентури, назальная канюля с высоким потоком (HFNC), и неинвазивная вентиляция (NIV) / неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV) (2 -6).

Кислородная эскалационная терапия

Если состояние пациента изменилось, возникла респираторная недостаточность или не удалось применить другие методы лечения, интубируйте пациента. Если пациенту не требуется экстренная интубация, мы можем использовать стратегию, включающую усиление кислородной терапии. На каждом шаге , смотрят на пациента, а не только на показатель насыщения кислородом. Спросите пациента, как он / она себя чувствует, и включите частоту дыхания в свою оценку.Если состояние пациента не улучшается и ему становится хуже, переходите к следующему шагу. В любой момент этой эскалации вы можете использовать репозиционирование / проложение пациента. Мы подробно рассмотрим это в одном из следующих постов.

1. Назальная канюля (NC) : Начните с NC со скоростью 5-6 литров в минуту (л / мин). Это обеспечивает долю вдыхаемого кислорода до 45%, но это зависит от пикового потока вдоха (5). У пациента с NC при 5 л / мин без хирургической маски рассеивание выдыхаемого воздуха может достигать 40 см (8).Таким образом, пациент должен носить хирургическую маску или маску для лица, которая резко снижает распространение капель и аэрозолизацию (9, 10).

2. Маска Вентури (при наличии): Если состояние пациента не улучшается, попробуйте маску Вентури, которая обеспечивает более точную подачу кислорода в пределах 24–60% с помощью захватывающего устройства, которое смешивает воздух с кислородом. Повышение титра на основе симптомов пациента до 60% с использованием указанных скоростей потока кислорода (обычно 2-15 л / мин) (5). Разброс может достигать 40 см, как и у NC (8).Как и в случае с NC, поместите лицевую маску поверх маски Вентури, чтобы уменьшить рассеивание.

• Если такой возможности нет, используйте защитную маску со скоростью до 15 л / мин. Мешок-резервуар следует надуть, чтобы предотвратить гиперкапнию, для которой обычно требуется скорость потока более 8 л / мин (5). Разброс составляет менее 10 см при 10 л / мин (8). Снова накройте маской для лица.

3. NC + маска без ребризера : Ваш следующий шаг — объединить NC с маской без ребризера, закрытой лицевой маской.NC должен быть на 6 л / мин, а без ребризера — на 15 л / мин.

4. HFNC : Это ваш четвертый шаг, который включает нагретый, увлажненный газ, настроенный на высокое значение FiO2. Это уменьшает анатомическое мертвое пространство, работу дыхания и частоту дыхания, одновременно увеличивая положительное давление, растяжимость и поток кислорода (5, 11). Скорость потока может достигать 60 л / мин. Исследования, посвященные оценке HFNC на предмет гипоксемии при COVID-19 и других болезненных состояниях, обнаружили снижение смертности и необходимость интубации и госпитализации в ОИТ (12-15).Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Общество интенсивной терапии SCCM рекомендуют HFNC вместо NIPPV у пациентов с COVID-19 и дыхательной недостаточностью (2, 4). Первоначально высказывались опасения по поводу аэрозолизации HFNC, но это не было продемонстрировано в литературе. Исследования показывают, что HFNC не был фактором риска передачи во время SARS-CoV-1, и, основываясь на имитационном исследовании, рассеяние при 60 л / мин составляет 4,8-17 см (16-18). Однако при отсоединении трубки может возникнуть риск распространения вируса. Эти пациенты должны находиться в комнате с отрицательным давлением, если это возможно, с персоналом, который должен носить средства защиты от воздушно-капельной службы и маску поверх пациента (2, 5, 6).

• Начните с 100% FiO2, со скоростью потока 20-30 л / мин и при необходимости титруйте максимум до 60 л / мин. Это будет основано на уровне комфорта пациента — чем выше показатель, тем более неудобно. Имейте в виду, что это противоположно тому, что мы обычно делаем, поскольку обычно мы титруем FiO2 в секунду. Смотрите это отличное видео, чтобы узнать больше.
• Существует оценка, позволяющая предсказать, кто добьется успеха / потерпит неудачу с HFNC, известный как индекс ROX , который выполняется через 2, 6 и 12 часов (19).Это отношение насыщения кислородом к FiO2 к частоте дыхания. Значение> 4,88 означает, что пациент, скорее всего, справится с HFNC. Вы можете получить доступ к нему ЗДЕСЬ.
  • Имейте в виду, что индекс ROX может помочь, но он основан на небольших размерах выборки и требует дальнейшей проверки. Он не должен заменять вашу клиническую оценку.

5. NIPPV : Ваш последний шаг в эскалации перед интубацией — это NIPPV.Два варианта выбора — постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) или двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BPAP). Ключевым моментом является то, что эти режимы обеспечивают положительное давление в дыхательном цикле, чаще всего с плотной лицевой маской (5). Если у вас есть доступ к устройству в виде шлема, это может уменьшить распространение вирусов и аэрозолизацию. Аэрозолизация представляет собой риск при использовании NIPPV, хотя плотно прилегающая маска и вирусный фильтр снижают этот риск. Разброс может достигать более 1,5 метра при 18 см h30 (8, 18, 20).SCCM рекомендует против NIPPV, за исключением случаев, когда HFNC недоступен (4). Однако NIPPV с успехом использовался в Китае, Италии и Нью-Йорке.

• Конкретный режим — это область споров и споров. Мы рекомендуем CPAP для улучшения оксигенации и уменьшения травм легких. См. Этот пост PulmCrit для более глубокого погружения. CPAP обеспечивает высокое среднее давление в дыхательных путях, в то время как BPAP в основном способствует вентиляции и может помочь людям с COVID-19 плюс обструктивными патологиями легких или сердца.При использовании NIPPV необходимы все меры предосторожности при переносе инфекции по воздуху с вирусными фильтрами для создания закрытой системы вентиляции.

6. Интубация : Если другие меры не привели к улучшению состояния пациента, интубация является последним шагом. Ознакомьтесь с этим ресурсом EMCrit, чтобы ознакомиться с контрольным списком интубации, который вы можете адаптировать к своим спецификациям.

Пошаговая эскалация кислородной терапии дает вам следующее:

Резюме:

1. Поместите пациентов в комнату с отрицательным давлением, если таковая имеется, и примите соответствующие меры предосторожности при работе с воздухом.
2. Имейте в виду, что пациентам может не потребоваться немедленная вентиляция.
3. Рассмотрите возможность расширения кислородной терапии: 1) NC до 6 л / мин, 2) маска Вентури до 50%, 3) NC при 6 л / мин + без ребризера при 15 л / мин, 4) HFNC, 5) CPAP, 6) интубация.
4. Используйте изменение положения в спящем режиме.

Советы по NIPPV и созданию устройства CPAP

> ДОЛЖЕН ДЕЙСТВОВАТЬ у пациентов с COVID для NIPPV

1. Полный комплект СИЗ.
2. Вирусный фильтр, непосредственно подключаемый к маске перед подключением к другим устройствам, таким как конечный прилив, BVM, вентилятор (за исключением случая встроенного всасывания на ETT у пациента с механической вентиляцией легких).
3. Вам понадобится адекватная герметизация с помощью неинвазивной маски. Убедитесь в отсутствии утечки.
4. Поддерживайте FiO2 на уровне 100. Титруйте PEEP по мере необходимости, чтобы получить Sats> 88%. Некоторые переносят даже более низкие уровни насыщения, поэтому руководствуйтесь клинической оценкой. Не относитесь только к числам.
5. Измерьте газы крови (предпочтительно ABG) через 5–10 минут, чтобы при необходимости титровать настройки.
6. Убедитесь, что при использовании NIPPV это закрытая система . Некоторые из машин BIPAP в ED не являются закрытыми системами, и вы будете распространять COVID повсюду.Если не уверены, спросите.

> Основы CPAP и BIPAP

Узнайте, какие вентиляционные системы есть у вас в отделении. Ниже мы обсудим несколько советов по использованию системы IMPACT.

> Использование аппарата ИВЛ для режима CPAP:

• УДАР Настройка
• Основные примечания: необходимо разместить соединительные устройства в определенном порядке, чтобы уменьшить воздействие.

1. Маска ETT / NIV
2. Встроенное всасывание, если присутствует ETT (понадобится позже, так что делайте это заранее, чтобы не подвергать воздействию позже)!
3. Вирусный фильтр
4. End Tidal (требуется после вирусного фильтра)
5. Трубка вентилятора

На какие кнопки нажимать?

• Как настроить CPAP на LT 1200?

CPAP при ударе 2

• Установите давление на 0, чтобы в CPAP
• Установите FiO2 100% для запуска
• Установить ПДКВ 5 для начала
  • Может повышать ПДКВ при несоответствии требованиям оксигенации или понижать при улучшении.
• НЕ ПЕРЕХОДИТЕ ЗА ПДКВ выше 20 — рассмотрите возможность интубации на этом этапе. Если не уверены, проконсультируйтесь с кем-нибудь, кто знает (отделение интенсивной терапии, прием и т. Д.)
• Ниже приводится загружаемое пошаговое руководство по использованию CPAP на аппарате ИВЛ IMPACT 2.

Настройка режима BIPAP при ударе 2

> Что делать, если все мои аппараты ИВЛ используются или у нас закончились?

1. Как настроить CPAP без вентилятора:

• Установка CPAP старой школы
• Необходимо:
  • Генератор кислорода с высоким расходом.
  • Подключите соединительное устройство (не типичный клапан PEEP) к пациенту и включите его на желаемое значение PEEP — начните с 5 и увеличивайте.

2. Создание собственного CPAP: BVM + клапан PEEP + источник потока кислорода

• Если машины (HFNC или вентиляционные отверстия) отсутствуют или не настроены выше, это будет хорошим вариантом.
• Два метода: посмотрите оба видео.
  • 1. NC под маской CPAP, прикрепленной к BVM с Peep Valve

• • 2.Нет назальной канюли — Использование клапана в конце выдоха для обеспечения источника ПДКВ — Рекомендуется

> Почему только BVM с клапаном PEEP не генерирует CPAP?

• Давление не будет создаваться, если вы не поместите пациента в сумку вручную, чего мы хотим избежать из-за аэрозолизации. Если нет положительного давления, это приводит к нарушению рекрутирования альвеол. Эти пациенты обесцвечиваются очень быстро!

> NIV:

• # 1 Рекомендация: Режим CPAP на аппарате ИВЛ для пациента, который не чувствует себя хорошо с эскалацией оксигенации, но еще не нуждается в интубации .
• # 2 Рекомендация: Если аппараты ИВЛ недоступны, и вы делаете свой собственный CPAP для ограничения аэрозолизации, выберите второй метод без назальной канюли, описанный выше.
• Помните, что пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи, по-прежнему будут иметь обострения сердечной недостаточности, обострения ХОБЛ и другие патологии, требующие НИВЛ. При лечении этих пациентов соблюдайте все меры предосторожности в отношении СИЗ, но все же используйте свои вмешательства НИВ.
• Полная запись: EMCrit: COVID Airway Management

Дополнительная литература:

Подробнее об этих великолепных изделиях из #FOAMed:

1. REBEL EM — Гипоксемия COVID-19: лучший и безопасный путь
2. EMCrit Wee — избегайте интубации
3. EMCrit COVID Управление дыхательными путями
4. Thinking CC COVID Respiratroy Management
5. Респираторная поддержка для взрослых пациентов с COVID

* Обновление:

На основании исследования RECOVERY, опубликованного в Медицинском журнале Новой Англии, пациенты, которым требуется дополнительный кислород или искусственная вентиляция легких, должны получать дексаметазон в дозе 6 мг (перорально или внутривенно), что снижает смертность.

HFNC доказал свою безопасность и повышает комфорт пациента. Это может уменьшить респираторную усталость и оксигенацию.

Не сосредотачивайтесь только на насыщении кислородом при определении потребности в интубации. При оценке учитывайте психический статус, работу дыхания и потоотделение.

Перенос / изменение положения в сознании улучшает насыщение кислородом и снижает легочную ишемию. Остается спорным, значительно ли улучшает рекрутирование легких.

Артикул:

1. Ван И, Ван И, Чэнь И, Цинь Ц.Уникальные эпидемиологические и клинические особенности появляющейся новой коронавирусной пневмонии 2019 года (COVID ‐ 19) требуют специальных мер контроля. Журнал медицинской вирусологии. 2020; http://doi.org/10.1002/jmv.25748.
2. Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на инфекцию, вызванную новым коронавирусом (2019 ‐ nCoV): временное руководство. WHO / nCoV / Clinical / 2020.3 28 января 2020 г.
3. Фергюсон Н., Лейдон Д., Неджати Гилани Г. и др. Отчет 9: Влияние нефармацевтических вмешательств (НПИ) на снижение смертности от COVID19 и спроса на медицинское обслуживание.Имперский колледж Лондона 16 марта 2020 г. https://doi.org/10.25561/77482.
4. Кампания выживания при сепсисе. Рекомендации по COVID-19. Опубликовано 20 марта 2020 г. Доступно по адресу https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/COVID-19. По состоянию на 10 апреля 2020 г.
5. Уиттл Дж. С., Павлов И., Саккетти А., Этвуд С., Розенберг М. С. и др. Респираторная поддержка для взрослых пациентов с COVID-19. JACEP Open 2020. Опубликовано 2 апреля 2020 г. https://doi.org/10.1002/emp2.12071
6. COVID-19. https: // www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html
7. Гаттинони Л., Чиумелло Д., Кайрони П. и др. Пневмония COVID-19: разные респираторные методы лечения для разных фенотипов? Реаниматология. Доступно по адресу https://www.esicm.org/wp-content/uploads/2020/04/684_author-proof.pdf
8. Хуэй Д.С., Чан М.Т., Чоу Б. Распространение аэрозолей во время различных респираторных терапий: модель оценки риска внутрибольничной инфекции для медицинских работников. Гонконгский медицинский журнал, 2014 г .; 20 (добавление 4): 9-13.
9. Леонард С., Волакис Л.И., ДеБеллис Р. и др.Отчет об оценке передачи COVID-19. Применение терапии высокоскоростной носовой инсуффляции (HVNI) в лечении COVID-19. Доступно на https://vapotherm.com/blog/transmission-assessment-report/

.

10. Клюге С., Янссенс Ю., Велте Т. и др. [Рекомендации для тяжелобольных пациентов с COVID ‐ 19]. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin. 2020. https://doi.org/10.1007/s00063-020-00674-3.
11. Nishimura M. Кислородная терапия с использованием назальной канюли с высоким потоком у взрослых: физиологические преимущества, показания, клинические преимущества и побочные эффекты.Respir Care. 2016; 61 (4): 529-541.
12. Frat JP, Thille AW, Mercat A и др. Высокий поток кислорода через носовую канюлю при острой гипоксемической дыхательной недостаточности. N Engl J Med. 2015; 372 (23): 2185-2196.
13. Ван К., Чжао В., Шу В. Опыт применения назальной канюли с высоким потоком у госпитализированных пациентов с пневмонией, инфицированной новым коронавирусом 2019 года, в двух больницах Чунцина, Китай. Энн интенсивной терапии. 2020; 10:37.
14. Rochwerg B, Granton D, Wang DX и др. Назальная канюля с высоким потоком в сравнении с традиционной кислородной терапией при острой гипоксемической дыхательной недостаточности: систематический обзор и метаанализ.Intensive Care Med. 2019; 45 (5): 563-572.
15. Нагата К., Моримото Т., Фудзимото Д. и др. Эффективность терапии с использованием назальной канюли с высоким потоком при острой гипоксемической дыхательной недостаточности: снижение использования механической вентиляции. Respir Care. 2015; 60 (10): 1390–1396.
16. Raboud J, Shigayeva A, McGeer A, et al. Факторы риска передачи SARS от пациентов, которым требуется интубация: многоцентровое исследование в Торонто, Канада. PLoS One. 2010; 5 (5): e10717.
17. Котода М., Хишияма С., Мицуи К. и др.Оценка возможности распространения патогенов во время назальной терапии с высоким потоком. J Hosp Infect. 2019. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2019.11.010.
18. Хуэй Д.С., Чоу Б.К., Ло Т. и др. Рассеивание выдыхаемого воздуха во время терапии с использованием носовой канюли с высоким потоком по сравнению с CPAP с использованием различных масок. Eur Respir J. 2019; 53 (4). https://doi.org/10.1183/13993003.02339-2018.
19. Рока О, Каральт Б., Мессика Дж. И др. Индекс, сочетающий частоту дыхания и оксигенацию для прогнозирования результатов назальной высокопоточной терапии.Am J Respir Crit Care Med. 2019; 199 (11): 1368-1376.
20. Хуэй Д.С., Чоу Б.К., Ло Т. и др. Распространение выдыхаемого воздуха при неинвазивной вентиляции через шлемы и полную лицевую маску. Грудь. 2015; 147 (5): 1336-1343.

Титрование кислородной терапии у тяжелобольных пациентов отделения неотложной помощи: технико-экономическое обоснование | BMC Emergency Medicine

Популяция и дизайн исследования

Это проспективное когортное исследование было проведено в отделении неотложной помощи Университетского медицинского центра Гронингена, клинической больнице третичного уровня, в которой работают 33 человека.000 посещений ED / год. В течение 14-недельного периода с февраля по май 2016 года пациенты старше 18 лет, поступающие в отделение неотложной помощи, зарегистрированные для кардиологии, внутренней медицины, пульмонологии и неотложной медицины, нуждающиеся в кислородной терапии (по заключению медсестры скорой помощи, медсестры отделения неотложной помощи или Врач отделения неотложной помощи) были включены с 8.00 до 23.00. Экспертный совет нашей больницы отказался от информированного согласия. Критериями исключения были: интубированные пациенты или пациенты, которым требуется немедленная интубация, пациенты с ненадежной записью пульсоксиметрии [8] и пациенты, принимающие блеомицин, поскольку высокие концентрации вдыхаемого кислорода (FiO2) усиливают легочную токсичность у этих пациентов.

Также были исключены пациенты с известной специфической целевой насыщенностью из-за других причин на момент обращения, например, пациенты с врожденным пороком сердца, у которых сатурация <85% была нормальной.

Был разработан протокол, направленный на нормоксию, определяемую как PaO ₂ 9,5–13,5 кПа (70–100 мм рт. Ст.) Или соответствующее насыщение кислородом 94–98%. Гипероксия определялась — согласно нормальным значениям, используемым в нашей больнице — как PaO ₂ > 13,5 кПа или SaO ₂ > 98%, а гипоксия — как PaO ₂ <9.5 кПа или SaO ₂ <94%. По согласованию с нашими пульмонологами сатурация от 90 до 92% использовалась для достижения нормоксии у пациентов с известной тяжелой ХОБЛ (GOLD III или IV), чтобы избежать гиперкапнии, при дальнейшем использовании того же протокола исследования (рис. 1). Протокол исследования показан на рис. 1. Например, если пациент поступил с маской без повторного дыхания (NRM) (15 LO ₂ / мин, FiO ₂ = ± 0,8) и периферической сатурацией кислорода (SaO ₂ ) сразу после прибытия составило ≥98%, медсестра применила бы Ventimask (VM) 40% с 10 LO ₂ в минуту (FiO ₂ = ± 0.4). Если через 5 минут в анализе газов артериальной крови PaO ₂ все еще был> 13,5 кПа или (периферический) SaO ₂ был ≥98%, кислород титровался в сторону насыщения кислородом (SaO ₂ ) от 94 до 98%. , предпочтительно через назальную кислородную канюлю. Если пациент был госпитализирован с назальной кислородной канюлей и SaO ₂ составлял ≥94% сразу после прибытия, кислород титровался до SaO ₂ от 94 до 98%. Если SaO ₂ было <94%, VM 40% с 10 L O ₂ в минуту (FiO ₂ = ± 0.4), и будет применяться та же процедура, что и описанная выше. Пациенты с известным хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОБЛ) GOLD III или IV выбывали из исследования, если они становились гиперкапническими (PaCO ₂ > 6,0 кПа или> 45 мм рт. Ст.) В первый час после прибытия. Этот порог был выбран после консультации с нашими пульмонологами для предотвращения респираторного ацидоза, вызванного относительной гипероксией, снижающей частоту дыхания. Значения насыщения кислородом измерялись с помощью неинвазивной пульсовой оксиметрии [Masimo Corporation, Калифорния, США], и если лечащий врач запрашивал газ артериальной крови, использовались PaO ₂ , а также сатурация кислорода [ABL800 flex, Radiometer, Копенгаген, Дания ].

Рис. 1

Протокол исследования нормоксии. У пациентов с тяжелой ХОБЛ использовался тот же протокол, но сатурация была разной (92% вместо 98 и 90% вместо 94%)

Сбор данных

Все медсестры и врачи отделения неотложной помощи были ознакомлены с целью исследования и протоколом . Данные были собраны с использованием формы отчета о болезни. Значения SpO ₂ и PaO ₂ (при наличии) были измерены при представлении ED (T ₀ ), через 5–10 минут (T ₁ ), через 1 час (T ₂ ), и через 3 часа (T ₃ ) вместе с дозой кислорода и методом подачи кислорода.Показатели жизнедеятельности измерялись в одни и те же моменты времени. Когда пациент был помещен в палату сестринского ухода или реанимацию, те же параметры были собраны через 24 часа после прибытия в отделение неотложной помощи (T ₄ ). Никаких советов по поводу нормоксии в отделении сестринского ухода или интенсивной терапии не давалось. Модифицированная оценка раннего предупреждения (MEWS) была рассчитана по прибытии и через 3 часа.

Параметры результата

Первичным параметром результата было соблюдение протокола и достижение нормоксии. Это было основано на измерениях, сделанных пульсоксиметром, чтобы улучшить клиническую применимость.Протокол соблюдался, когда во время поступления пациента в отделение неотложной помощи (между поступлением в отделение неотложной помощи и через 3 часа после прибытия в отделение неотложной помощи) была достигнута нормоксия. Если только при окончательном измерении (через 3 часа после прибытия в ED) SaO ₂ был слишком высоким или слишком низким, но первые три измерения были в нормальном диапазоне, был также сделан вывод, что протокол соблюдался.

Статистический анализ

Исходные характеристики и результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (SD), когда нормальное распределение предполагалось с помощью критерия Колмогорова – Смирнова.Искаженные переменные представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Категориальные переменные представлены как частота и процент. Для независимых непрерывных переменных с нормальным распределением использовался независимый t-критерий Стьюдента. Другие непрерывные переменные сравнивались с использованием U-критерия Манна – Уитни. Категориальные переменные сравнивались с использованием точного критерия Фишера или критерия хи-квадрат Пирсона. Использовался уровень значимости p <0,05.

5.6 Лечение гипоксии — клинические процедуры для более безопасного ухода за пациентами

Глава 5.Кислородная терапия

Гипоксемия или гипоксия требует неотложной медицинской помощи и требует незамедлительного лечения. Отказ начать кислородную терапию может нанести серьезный вред пациенту. Суть кислородной терапии заключается в обеспечении кислородом в соответствии с целевой степенью насыщения и в отслеживании степени насыщения, чтобы поддерживать ее в заданном диапазоне. Целевой диапазон (SaO ² ) для нормального взрослого человека составляет 92 — 98%. Для пациентов с ХОБЛ целевой диапазон SaO ² составляет 88-92% (Alberta Health Services, 2015; Kane, et al., 2013; Perry et al., 2014).

Хотя все лекарства требуют рецепта, кислородная терапия может быть начата без назначения врача в экстренных случаях. Гипоксия считается чрезвычайной ситуацией. В большинстве больниц есть протокол, позволяющий медицинским работникам применять кислород в экстренных ситуациях. Поставщик медицинских услуг, вводящий кислород, отвечает за мониторинг реакции пациента и поддержание уровней насыщения кислородом в пределах целевого диапазона. Наиболее частые причины для начала кислородной терапии включают острую гипоксемию, связанную с пневмонией, шоком, астмой, сердечной недостаточностью, тромбоэмболом легочной артерии, инфарктом миокарда, приводящим к гипоксемии, послеоперационными состояниями, пневмонотораксом и отклонениями в качестве и количестве гемоглобина.Нет никаких противоречий с кислородной терапией при наличии показаний к терапии (Kane et al., 2013).

Пациенты с гипоксией должны быть обследованы на предмет причин и основных причин их гипоксии. Гипоксию необходимо лечить не только с помощью дополнительного кислорода, но и в сочетании с вмешательствами, указанными в таблице 5.3.

Применение и титрование кислородной терапии

При проведении кислородной терапии помните следующее (Kane et al., 2013):

• Подавать кислород в соответствии с больничными протоколами, когда пациенты с респираторными или сердечно-сосудистыми заболеваниями требуют его использования.
• Всегда проверяйте наличие основных респираторных заболеваний.Пациенты с ХОБЛ подвержены риску острой гиповентиляции и задержки углекислого газа. Повышенные уровни CO ₂ увеличивают риск дыхательной недостаточности или гипервентиляции. У пациентов с ХОБЛ всегда проверяйте предписания врача на предмет необходимого количества кислорода и приемлемого диапазона SaO ₂ .
• Независимо от основных состояний, вашей первоочередной задачей должно быть предотвращение или лечение гипоксии. Никогда не прекращайте подачу кислорода пациентам с ХОБЛ в ожидании дополнительных медицинских вмешательств (Alberta Health Services, 2015; British Thoracic Society, 2008).
• Проверяйте все оборудование на безопасность и работоспособность не реже одного раза в смену. Чаще проверяйте кислородное оборудование, если используете систему с высоким расходом, которая требует более высокой концентрации кислорода.
• Избегайте прерывания кислородной терапии во время транспортировки пациента.
• Если пациенту сделана трахеостомия или кислородная система с высокой скоростью потока и его вывозят из-под вашего ухода, обратитесь за помощью в респираторную терапию.

Кислород доступен в больницах через системы объемного жидкого кислорода, которые распределяют кислород в виде газа через выходы в помещениях.Он также может поставляться в цилиндрах (больших или малых) для удобной транспортировки для использования пациентом в мобильном режиме или при передвижении по больнице. Кислородный расходомер регулирует расход в литрах в минуту. Кислородная терапия может быть краткосрочной или долгосрочной в зависимости от требований пациента к SaO ₂ и основных заболеваний (Perry et al., 2014).

Контрольный список 41 содержит описание этапов применения и титрования кислородной терапии (см. Рисунок 5.2).

Особенности:

• Основное состояние, вызывающее гипоксию, необходимо лечить, чтобы управлять и улучшать результаты лечения пациентов. Например, если гипоксия вызвана пневмонией, дополнительное лечение гипоксии может включать антибиотики, повышенное потребление жидкости, пероральное отсасывание, изменение положения тела, а также упражнения для глубокого дыхания и кашля.
• Если у пациента ХОБЛ, обратитесь к врачу, чтобы узнать количество необходимого кислорода и ожидаемый уровень насыщения.Как правило, пациенты с ХОБЛ получают от 1 до 2 л / мин (Kane et al., 2013).
• Как только уровни насыщения кислородом станут в пределах нормы, каждые два-четыре часа выполняйте респираторную оценку, чтобы контролировать потребность в дополнительном кислороде.
• При использовании кислородной терапии оцените кожу пациента в том месте, где кислородное устройство контактирует с пациентом. На носу, подбородке и ушах может образоваться разрушение кожи из-за раздражения трубки на коже. Кислородная терапия имеет тенденцию вызывать сушку ноздрей и рта.Чтобы предотвратить эффект сушки, рассмотрите возможность увеличения потребления жидкости (если не противопоказано). Регулярно ухаживайте за полостью рта и применяйте увлажнение, если пациент получает более 4 л / мин (Perry et al., 2014).

Рис. 5.2 Протокол кислородной терапии (адаптировано из Providence Health Care, 2008 г.)

1. Пациент поступил с ХОБЛ и пневмонией, у него сатурация кислорода 88% на 1 л / мин кислорода. Подходит ли это уровень оксигенации для пациента с ХОБЛ? Почему?
2. Пациент без основного респираторного заболевания находится в состоянии гипоксии с уровнем насыщения кислородом 91% в воздухе помещения.Какие четыре дополнительных вмешательства могут помочь улучшить уровень насыщения кислородом без применения кислородной терапии?

Дексаметазон и кислородная терапия в домах престарелых с диабетом: руководство и алгоритм лечения: заявление о действиях по быстрому реагированию Европейской рабочей группы по диабету для пожилых людей (EDWPOP) и Европейского общества гериатрической медицины (EuGMS)

Дексаметазон (a кортикостероидами) лечение связано с улучшением выживаемости и клинической пользой у людей с тяжелой формой COVID-19 [4].Результаты показывают, что дексаметазон существенно снижает 28-дневную смертность среди пациентов, получавших кислород или вентиляцию легких во время рандомизации в открытом рандомизированном клиническом исследовании фазы 3 в Великобритании, RECOVERY1 [4]. Дексаметазон имеет благоприятный профиль польза-риск при использовании у пациентов с тяжелой пневмонией. Кратковременное применение (<2 недель) связано с небольшими побочными эффектами, кроме гипергликемии у лиц, не страдающих диабетом [5], но может ухудшить контроль глюкозы у лиц с сахарным диабетом за счет снижения периферического использования глюкозы.Также важно следить за задержкой жидкости и натрия.

В LTC дексаметазон теперь также назначается, когда резиденту требуется кислородная терапия для коррекции гипоксемии и поддержания удовлетворительного насыщения артериальной крови кислородом (92–96%), за исключением случаев хронического заболевания легких, когда может быть уровень> 88%. будь более реалистичным. Стратегия оксигенации с использованием назальных канюль с высоким потоком [6] может быть еще одним вариантом, который может быть рассмотрен в условиях хорошо обеспеченных ресурсами LTC.

Формат этого руководства по дексаметазону и кислородной терапии был разработан на основе более раннего руководства Великобритании [3] и предназначен для поддержки принятия клинических решений в учреждениях длительного ухода.Таким образом, руководство необходимо будет интерпретировать в свете наличия квалифицированного персонала, соблюдения местных / национальных правил обеспечения кислородом в LTC, включая мониторинг доставки кислорода и насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия), мониторинг уровня глюкозы в крови и кетоны, пределы приема жидкости и общий уровень доступной помощи. По возможности следует сохранить другие обычные методы ухода за пациентами с диабетом.

Кислородная терапия снижает кратковременную смертность у пациентов с ИЛФ с ОПН, исследование показывает говорит.

Результаты исследования « Кислородная терапия с использованием высокопоточной назальной канюли для лечения острой дыхательной недостаточности у пациентов с обострением идиопатического легочного фиброза » были опубликованы в журнале « Терапевтические достижения в респираторных заболеваниях» .

Идиопатический фиброз легких (ИЛФ) — хроническое заболевание легких неизвестного происхождения, которое приводит к образованию рубцовой ткани в легких, затрудняющей дыхание пациентам. Во время течения заболевания у многих пациентов возникают обострения (НЯ), которые, в свою очередь, могут привести к острой дыхательной недостаточности (ОПН).ARF — это заболевание, при котором кровь содержит высокий уровень углекислого газа и низкий уровень кислорода из-за плохой функции легких.

«В отсутствие доказанных эффективных методов лечения клиницисты могут принять решение о назначении поддерживающего лечения пациентам с AE-IPF, у которых развивается ARF, в попытке нормализовать их вентиляцию и оксигенацию и, таким образом, улучшить их клинические результаты», — заявили исследователи.

«Но, несмотря на обычную кислородную терапию и инвазивную или неинвазивную искусственную вентиляцию легких, исправить нарушения газов в крови сложно; исходы для пациентов часто остаются неудовлетворительными, большинство из них умирают в течение первого месяца, а большинство оставшихся — в течение одного года », — добавили они.

Недавно были предложены некоторые стратегии для преодоления недостатка оксигенации крови у взрослых, перенесших ОРЛ. Одной из таких стратегий является кислородная терапия с использованием назальной канюли с высоким потоком (HFNC), метод, при котором пациенты вдыхают нагретую, увлажненную газовую смесь, содержащую точное количество вдыхаемого кислорода.

Чтобы узнать больше, исследователи из Университета Падуи в Италии и их сотрудники решили оценить, может ли включение алгоритма лечения, основанного на кислородной терапии HFNC, снизить краткосрочную смертность людей с AE-IPF, у которых развивается ARF.

Наблюдательное ретроспективное когортное исследование было основано на медицинских записях 17 пациентов с AE-IPF со средним возрастом 67 лет, у которых развилась ARF. Все были госпитализированы в отделение интенсивной терапии респираторных заболеваний (RICU) Медицинского центра Университета Падуи в период с мая 2013 г. по апрель 2018 г.

Пациенты получали лечение по алгоритму, основанному на HFNC. Краткосрочные показатели смертности — показатели смертности во время пребывания людей в отделении интенсивной терапии — использовались в качестве критерия исхода.

Результаты показали, что использование нового алгоритма лечения было связано с положительным результатом у девяти (52,9%) пациентов. Это было связано с отрицательным исходом у восьми (47,1%) пациентов, которые скончались в течение 39 дней после поступления в отделение интенсивной терапии.

Основными причинами смерти были полиорганная недостаточность с острой почечной недостаточностью (шесть пациентов), один пациент умер от септического шока, а другой — от остановки сердца.

Выживаемость пациентов постепенно снижалась с 70.От 6% через 15 дней после поступления в отделение интенсивной терапии, до 15,6% через год пребывания в отделении.

Исследование показало, что четыре из 10 пациентов, которые не ответили на обычную кислородную терапию, имели удовлетворительный ответ на HFNC. Их выписали из отделения интенсивной терапии.

В целом, «краткосрочная смертность упала до менее 50%, когда алгоритм лечения, включающий HFNC, был реализован в группе пациентов с AE-IPF, госпитализированных в отделение интенсивной терапии по поводу ARF», — заключили исследователи, подчеркнув, что «пациенты, не реагирующие на обычные методы лечения. Оксигенотерапия, похоже, принесла пользу от HFNC.”

«[A] Хотя алгоритм лечения, включающий HFNC, нуждается в проверке в большем количестве случаев, приведенные здесь данные дают обнадеживающие результаты в отношении краткосрочной смертности пациентов с AE-IPF в отделении интенсивной терапии. это касается настройки », — добавили в команде.

.