Алгоритм постановки внутримышечной инъекции: Ошибка выполнения

Содержание

Техника правильного выполнения внутримышечных инъекций

04.07.2018

Внутримышечная инъекция – это простой и популярный метод введения медикаментов в организм человека. Однако при неаккуратном проведении этой процедуры могут возникнуть осложнения, избежать которых можно, если владеть правильной техникой ее выполнения.

Знание алгоритма процедуры внутримышечных инъекций нужно не только врачам. В жизни каждого человека может произойти ситуация, когда необходимо проколоть курс уколов самостоятельно. Прежде, чем отрабатывать внутримышечные инъекции на практике, нужно тщательно изучить теорию, касающуюся этой манипуляции. Соблюдение всех норм позволит избежать осложнений.

Места для инъекций

Наилучшие места для внутримышечных уколов – это верхняя часть ягодицы, широкая мышца бедра и дельтовидная мышца плеча. При выполнении инъекции в ягодицу ее нужно зрительно разделить на 4 квадранта. Укол делается в верхний наружный квадрант – это самый безопасный участок без крупных нервов и сосудов. В случае бедра так же на 4 квадранта делят его переднюю поверхность. Колют во внешний наружный квадрант.

Правильное место для укола в плечо можно найти так: мысленно разделить руку от локтевого до плечевого сустава на 3 одинаковых участка. Центр средней области будет наиболее подходящим местом. Однако сделать укол в плечо без чьей-либо помощи сложнее, чем в бедро или ягодицу.

Совет: если в/м инъекции назначены курсом, а не единичной процедурой, каждый раз выбирайте другое место, а также старайтесь не попадать в точки предыдущих уколов, чтобы не провоцировать воспаления и уплотнения.

Важно: перед выполнением инъекции в любую мышцу ее нужно максимально расслабить, чтобы не допустить поломки иглы в процессе.

Этапы проведения уколов

Процедура внутримышечных инъекций делится на следующие этапы:

Готовятся медицинские расходные материалы. Нужны: стерильный шприц, лекарственный препарат в ампуле, салфетки спиртовые для инъекций (или спирт + ватные диски). Шприц нужно проверить на свободную проходимость иглы, пропустив через нее воздух посредством движением поршня. Если медикамент находится не в готовом растворе, а в порошке, то его нужно развести в правильных пропорциях специальным растворителем.

Проводятся асептика ампулы и набор лекарства. Ампула дезинфицируется спиртовой салфеткой в месте вскрытия, после чего раствор набирается внутрь шприца. Нужно стараться, чтобы игла не касалась стенок ампулы.

Выбирается место укола на теле пациента. После оно обрабатывается проспиртованной салфеткой – круговыми движениями наружу от центра. Это обязательная манипуляция в целях предотвращения осложнений внутримышечных инъекций.

Шприц очищается от воздуха. Шприц поднимается иглой вверх и из него выпускается воздух. Надавливать на поршень нужно, пока из иглы не появится маленькая капля препарата.

Делается инъекция. Она выполняется быстрым движением, под прямым углом. Лекарство нужно вводить постепенно, с равной силой надавливая на поршень шприца.

Шприц извлекается. После введения лекарства иглу резко достают под тем же углом, под которым она была введена, приложив к месту укола салфетку со спиртом и слегка помассировав ею кожу. Это так же важно сделать после укола, как и до него.

Возможные осложнения

Некорректное выполнение внутримышечного укола может спровоцировать появление различных осложнений: от незначительных до болезненных. Поэтому лучше ознакомиться с возможными из них еще до того, как они появятся:

Гематома. Образуется, когда игла затрагивает кровеносный сосуд, либо в том случае, когда препарат вводят слишком быстро. Профилактикой небольших кровоизлияний является использование для уколов достаточно острых игл и соблюдение правильной техники. Если гематома уже образовалась, к ней нужно приложить спиртовой компресс. Для ускорения рассасывания гематом нужно наносить специально предназначенные для этого мази.

Инфильтрат. Признак инфильтрата – это уплотнение и болезненность на месте укола. Они возникают при многочисленных инъекциях в одно и то же место и из-за неправильной техники введения лекарства. Чтобы не провоцировать возникновение инфильтрата, необходимо внимательно выбирать места для инъекции, менять их, контролировать температуру вводимых препаратов и правильно проводить все манипуляции. Если инфильтрат возник, рекомендуется приложить к нему согревающий компресс. Также ускоряет рассасывание уплотнений сетка из йода.

Поломка иглы. Это может произойти из-за сильной напряженности в мышцах в процессе инъекции, из-за плохого качества иглы, а также из-за введения иглы до самой канюли. Чтобы не сломать иглу, ее нужно вводить на глубину не более 2/3 ее длины. Во время процедуры пациент должен лежать. Если игла сломалась, чтобы ее вытащить, нужно воспользоваться пинцетом. Если обломок попадет слишком глубоко под кожу, необходимо обратиться к врачу для его хирургического извлечения.

Абсцесс. Если не следовать правилам обеззараживания, может развиться абсцесс – гнойное воспаление. Признаками являются покраснение кожи, боль, повышение общей температуры. Чтобы не допустить абсцесса, необходимо соблюдать правила асептики. Если осложнение уже произошло, назначается оперативное вмешательство.

Если от постинъекционного осложнения не удается избавиться самостоятельно, обязательно покажитесь медицинскому работнику.

Желаем, чтобы необходимые уколы проходили для вас всегда легко и безболезненно.

алгоритм. Техника выполнения (этапы) внутримышечной инъекции

Всем людям свойственно болеть. В некоторых случаях врачи для более эффективного лечения назначают уколы. В медицинском учреждении вам проведут данную процедуру быстро и практически безболезненно. Но что делать, когда лечение осуществляется в домашних условиях? Данная статья расскажет вам о том, как выполняется внутримышечная инъекция (алгоритм). Вы узнаете об основных частях тела, в которые производится укол. Также выясните особенности, которые имеет техника внутримышечной инъекции. Алгоритм манипуляции будет приведен ниже.

Особенности техники постановки укола

Перед тем как сделать укол, нужно обязательно ознакомиться с инструкцией к препарату. Некоторые лекарства рекомендуется вводить подкожно.
Алгоритм проведения внутримышечной инъекции требует предварительного выбора иглы. Если у вас имеется большая жировая прослойка, то и инструмент должен быть соответствующей длины.
Также для проведения манипуляции вам понадобится стерильная вата или бинт. После постановки укола нужно приложить ее для того, чтобы в рану не попала инфекция, а капельки крови не испачкали вашу одежду.
Внутримышечная инъекция (алгоритм) предполагает использование спиртового раствора. Им нужно протереть рабочую зону перед постановкой укола.

Внутримышечная инъекция

Алгоритм выполнения укола довольно прост. Однако все пункты нужно выполнять поочередно. Только при соблюдении всех условий манипуляция принесет эффект, и лечение не пройдет даром. Внутримышечная инъекция имеет данное название из-за того, что укол ставится непосредственно в мышцу человеческого тела. Это является основным условием постановки укола. Итак, рассмотрим пошаговый алгоритм выполнения внутримышечной инъекции.

Первый шаг: выбор места для укола

Медики выделяют три основных места, в которые делается инъекция. Это бедро, ягодицы или плечи. Алгоритм выполнения внутримышечной инъекции предполагает выбор рабочей части. Наиболее часто укол вводится в ягодицу. При этом выбирается внешняя верхняя часть. Для правильного разделения границ нужно зрительно разлиновать половину ягодицы. Проведите крестообразное разделение и выберите верхнюю внешнюю часть. Именно туда и нужно вводить лекарство.

Если вы ставите укол в бедро, то нужно приложить две ладони и выставить большие пальцы. Та область, где они сойдутся, является нужной вам.

Когда инъекцию нужно ввести в плечо, то выбирается его верхняя часть. Здесь мышцу довольно просто прощупать при помощи пальцев.

Второй шаг: приготовление лекарства

Вскройте шприц и аккуратно наденьте на него иглу. При помощи пилки откройте инъекцию и наберите инструментом лекарство. Далее нужно выпустить из шприца все пузырьки. Для этого поместите прибор иглой вверх и начните нажимать на поршень. Если мелкие пузырьки воздуха находятся у основания шприца (под лекарством), то постучите по инструменту. При необходимости наберите небольшую порцию воздуха и повторите процедуру.

Третий шаг: расположение пациента

В зависимости от того, куда вы собираетесь ставить укол, нужно правильно расположить больного. Если инъекция предполагается в область ягодицы, то положите человека на живот. Это положение является максимально удобным. Безусловно, укол можно поставить и в вертикальной позиции, однако это непрактично.

Если инъекцию нужно поставить в ногу, то человека лучше посадить. Также больной может принять горизонтальную позицию.

Постановка укола в плечо практически не имеет разницы, в каком положении находится пациент. Однако самой оптимальной позой является сидячая.

Четвертый шаг: обработка кожи

Внутримышечная инъекция (алгоритм выполнения) предполагает обработку кожи перед проколом. Для этого нужно взять небольшой кусочек ваты или бинта и смочить его в спиртовом растворе. Тщательно протрите обозначенную область и положите салфетку в левую руку.

Пятый шаг: постановка укола

Алгоритм постановки внутримышечной инъекции предполагает разделение данного этапа на подпункты. Итак, как поставить укол?

Снимите с иглы колпачок. Отведите руку примерно на 20 сантиметров от области мышцы.
Резким движением руки совершите прокол ткани и переместите большой палец на поршень.
Медленно начинайте вводить лекарство, надавливая на подвижную часть шприца. Следите за тем, чтобы игра при этом оставалась на своем месте.
Когда все лекарство будет введено в область мышцы, медленно вытащите иглу, потянув шприц на себя.
Приложите спиртовую или заранее приготовленную стерильную ткань к области прокола.

Шестой шаг: ликвидация инструментов

Алгоритм постановки внутримышечной инъекции предполагает избавление от рабочего материала. Закройте плотно крышку шприца. При этом иглу с инструмента лучше не снимать. Поместите шприц в заводскую упаковку. Туда же можно положить остатки инъекции. Выбросить все нужно незамедлительно.

Возможные проблемы

Итак, вам известны основные пункты алгоритма постановки внутримышечной инъекции. В процессе манипуляции могут возникнуть некоторые проблемы. Все они имеют соответствующие способы решения. Рассмотрим их.

Попадание иглой в сосуд. Если инструмент вошел в капилляр, то узнаете вы об этом только после извлечения шприца из кожи. Чаще всего это проявляется небольшим кровотечением, которое проходит самостоятельно.
Возникновение шишки. Если лекарство было введено неправильно или попало под кожу, то через несколько дней может возникнуть шишка. Избавиться от нее можно при помощи рассасывающих средств или народных методов.
Попадание иглой в седалищный нерв. Такая проблема возникает крайне редко. Если вы попали в нерв, то у пациента возникает временная потеря чувствительности ноги, которая сопровождается неприятным тянущим и выкручивающим ощущением. В этом случае больному некоторое время нужен покой. Иногда может понадобиться медицинская помощь.

Ставьте уколы правильно и всегда соблюдайте стерильность. Только в этом случае лечение будет эффективным и не возникнет никаких осложнений. Крепкого здоровья вам!

Внутримышечное и внутривенное введение лекарственных средств — МегаЛекции

Изучив соответствующий материал учебников и конспектов лекций, ответьте на следующие задания.

1) Отметьте на рисунке и напишите места для внутримышечных инъекций

2) «Алгоритм выполнения внутримышечной инъекции» (установите правильную последовательность)

	1.	Шарики сбросьте в лоток для отработанного материала.
	2.	Определите место инъекции
	3.	Извлеките иглу правой рукой. Сделайте легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты от кожи.
	4.	Помогите больному занять удобное положение: при введении в ягодицу – на животе или на боку; в бедро – лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой или – сидя; в подлопаточную мышцу – лежа на животе или сидя.
	5.	Возьмите в правую руку шприц (5-й палец положить на канюлю иглы, 2-ой палец — на поршень шприца, 1—3— 4-ый пальцы на цилиндр).
	6.	Положите иглу в специальный контейнер.
	7.	Объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите согласие пациента на выполнение манипуляции.
	8.	Обработайте руки на гигиеническом уровне, надеть перчатки
	9.	Выложить стерильным пинцетом 3 ватных шарика
	10.	Сделать соответствующую запись о выполнении манипуляции в медицинской документации.
	11.	Перенесите левую руку на поршень, захватив 2—3-им пальцем цилиндр шприца, 1-ым пальцем надавите на поршень вводя лекарственное средство.
	12.	Введите иглу в мышцу под прямым углом, оставив 2—3 мм иглы над кожей.
	13.	Снять перчатки, поместив их в контейнер для медицинских отходов класса Б, вымыть руки на гигиеническом уровне.
	14.	Содержимое лотка для отработанного материала выбросить в контейнер для медицинских отходов класса Б.
	15.	Прижмите левой рукой место укола ватным шариком со спиртом.
	16.	Убедитесь, что пациент чувствует себя комфортно, заберите у него 3 шарик и проводите пациента.
	17.	Наберите в шприц нужное количество препарата, выпустите воздух и положите шприц в стерильный лоток.
	18.	Растяните и зафиксируйте 1—2-ым пальцами левой руки кожу в месте инъекции.
	19.	Обработайте место инъекции последовательно двумя ватными шариками со спиртом: вначале большую зону, затем — непосредственно место инъекции; третий шарик со спиртом подложить под 5-й палец левой руки.
	20.	Наберите лекарство в шприц, смените иглу.
	21.	Чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд, чуть оттяните поршень шприца. Если в канюле появилась кровь, извлеките иглу, поменяйте, введите заново

3) Напишите особенности введения масляных растворов

4) Заполните таблицы «Правила разведения антибиотиков»

Соотношение ингредиентов	Расчет	Соотношение ингредиентов	Расчет
1: 1	На 100000 ЕД – ___ мл р-ра На 0,25 г – ___ мл р-ра На 500000 ЕД – ___ мл р-ра На 1,0 г –____мл р-ра	2: 1	На 0,1 г – ___ мл р-ра На 250000 ЕД – ___ мл р-ра На 0,5 г – ___ мл р-ра На 1000000ЕД –___ мл р-ра

Дозировка на флаконе антибиотика	Необходимо ввести во флакон (средства для разведения антибиотиков)	Необходимо ввести по назначению врача	Сколько набрать в шприц, если разводили
по правилу 1:1	по правилу 1:2	по правилу 1:1	по правилу 1:2
1 000 000			1 000 000
500 000			500 000
250 000			250 000
			600 000
			350 000
			400 000
			800 000

5) Напишите растворы, применяющиеся для разведения антибиотиков:

________________________________________________________________________________________________________________________________

6) Внимательно посмотрите фотографии манипуляции «Разведение антибиотиков» и напишите правильную последовательность выполнения данной процедуры

_________________________________________________________________

7) Решите ситуационные задачи

А. Ребенок весит 4 кг. На 1 кг веса для лечения необходимо 150000 ЕД антибиотика. Антибиотик разводится 0,5% новокаином. У Вас антибиотик в виде сухого порошка в стерильном флаконе активностью 1 грамм.

Задания:

1. Сколько антибиотика необходимо для лечения ребенка в ЕД? _____________________

2. Сколько мл 0,5% новокаина необходимо для получения раствора антибиотика? ______

3. Сколько мл раствора антибиотика Вы получите, и сколько введете ребенку инъекционно в соответствии с лечебной дозой? __________________ и _______________

Б. Во флаконе содержится 500.000 ЕД. Вам необходимо развести 1:1 и ввести пациенту 150.000 ЕД. Антибиотик разводится водой для инъекции.

Задания:

1. Сколько мл воды для инъекции необходимо взять? ___________________

2. Сколько мл вы введете пациенту в соответствии назначению? _______________

В. Во флаконе 1 000 000 ЕД пенициллина. Для разведения использовали 10 мл раствора новокаина. Назначение врача: необходимо сделать инъекцию 90 000 ЕД

Задания:

1. Сколько мл раствора вы набираете в шприц для инъекции? ________________

2. Сколько остается во флаконе ЕД антибиотика? __________________

3. Сколько остается во флаконе мл раствора антибиотика? ______________

Г. Во флаконе 1 000 000ЕД оксациллина. Для разведения использовали 8 мл 0,2 % раствора новокаина. Назначение врача: Необходимо сделать инъекции двум пациентам: одному 0,25 г, другому – 500 000 ЕД.

Задания:

1. Сколько вы набираете в шприц для каждой инъекции? _____________ и _____________

2. Сколько остается во флаконе ЕД антибиотика? _________________

3. Сколько остается во флаконе мл раствора антибиотика? ___________

8) Напишите места выполнения внутривенной венепункции.

9) Заполните таблицу «Алгоритм выполнения внутривенной инъекции»

10) Заполните таблицу «Особенности введения лекарственных средств»

Лекарственное средство	Особенности введения
Сердечные гликозиды
Эссенциале
10 % р-р кальция хлорида
25 % р-р магния сульфата

11) Заполните схему «Основные причины постинъекционных осложнений»

12) Заполните таблицу «Постинъекционные осложнения»

Осложнения	Проявления	Причины	Профилактика
Инфильтрат(уплотнение, диффузия в ткани) – местное воспаление мягких тканей
Абсцесс(осумкованная гнойная полость)
Флегмона – разлитое гнойное воспаление мягких тканей
Отдаленные осложнения: сепсис, кровяные гепатиты, СПИД-инфицирование макро-организма
Масляная эмболия (масло в вене – эмбол – с током крови попадает в легочные сосуды)
Воздушная эмболия
Ошибочное введение лекарственных препаратов
Тромбофлебит(воспаление вены с образованием в ней тромба)
Некроз(омертвление мягких тканей)
Гематома(кровоизлияние под кожу)
Повреждение нервных стволов от неврита до паралича
Повреждение костной ткани (периостит)

13) Напишите особенности введения наркотических и сильнодействующих препаратов

14) Тест (один правильный ответ)

Острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей, при котором гнойный экссудат диффузно распространяется по клетчаточным пространствам

1. абсцесс

2. флегмона

3. тромбофлебит

4. сепсис

5. инфильтрат

Гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и отграниченной от окружающих тканей пиогенной мембраной

1. гематома

2. инфильтрат

3. флегмона

4. абсцесс

5. сепсис

Воспаление венозной стенки в сочетании с венозным тромбозом

1. флебит

2. тромбофлебит

3. гематома

4. абсцесс

5. сепсис

Ограниченное скопление крови в тканях вследствие кровоизлияния под кожу

1. гематома

2. абсцесс

3. флебит

4. флегмона

5. некроз

Патологический процесс, возникающий в результате переноса током крови различных субстратов, не встречающихся в норме и способных вызвать острую закупорку кровеносного сосуда с нарушением кровоснабжения органа и ткани.

1. эмболия

2. некроз

3. тромбофлебит

4. флебит

5. флегмона

Виды эмболии все перечисленные, за исключением

1. медикаментозная

2. жировая

3. воздушная

4. водная

Наиболее оптимальным способом введения масляных растворов, является инъекция

1. внутрикожная

2. подкожная

3. внутримышечная

4. внутривенная

Наиболее оптимальным способом введения суспензий, является инъекция

1. внутрикожная

2. подкожная

3. внутримышечная

4. внутривенная

Преимущественным способом введения лекарственных препаратов при оказании

неотложной помощи пациенту является:

1. Внутривенный

2. Сублингвальный

3. Внутримышечный

4. Ингаляционный

Перед введением масляного раствора после прокола необходимо потянуть поршень назад:

1. Чтобы убедиться, что не попали в сосуд

2. Чтобы убедиться, что попали в сосуд

3. Не имеет значения

Особенности введения масляных растворов:

1. Вводятся только внутривенно

2. Вводятся в подогретом до 38–40 °С виде

3. Вводятся в подогретом до 60–70 °С виде

4. Вводятся глубоко внутримышечно в два этапа

Осложнения, связанные с нарушением правил асептики и антисептики при проведении инъекций:

1. Воздушная и жировая эмболия

2. Аллергические реакции

3. Интоксикация

4. Развитие постинъекционных инфильтратов и абсцессов

5. Заболевание гепатитом В

Угол наклона иглы при внутривенных инъекциях:

1. Не более 5°

2. 15°

3. 90°

4. 45°

Для внутривенной инъекции используется игла:

1. Длиной 40 мм

2. Длиной 60 мм

3. Дюфо

4. Длиной 30 мм

Оценка – ________________________

Дата «____»________________ 201__ г.

Преподаватель _____________/____________________________/

Практическое занятие № 19

Внутривенные вливания

Изучив соответствующий материал учебников и конспектов лекций, ответьте на следующие задания.

1) Напишите показания для внутривенного капельного введения растворов

2) «Алгоритм заполнения системы для внутривенных вливаний» (установите правильную последовательность)

	1.	Снять колпачок с иглы воздуховода (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром), ввести иглу до упора в пробку флакона, свободный конец воздуховода закрепить на флаконе. В некоторых системах отверстие воздуховода находится непосредственно над капельницей. В этом случае нужно только открыть заглушку, закрывающую это отверстие.
	2.	Перевернуть флакон и закрепить его на штативе.
	3.	Нестерильным пинцетом вскрыть центральную часть металлической крышки флакона, обработать резиновую пробку флакона ватным шариком/салфеткой, смоченной антисептическим раствором.
	4.	Повернуть капельницу в горизонтальное положение, открыть винтовой зажим: медленно заполнить капельницу до половины объема. Если устройство снабжено мягкой капельницей, и она соединена жестко с иглой для флакона, необходимо одновременно с двух сторон сдавить ее пальцами и жидкость заполнит капельницу.
	5.	Убедиться в отсутствии пузырьков воздуха в длинной трубке устройства (устройство заполнено).
	6.	Прочитать надпись на флаконе: название, срок годности. Убедиться в его пригодности (цвет, прозрачность, осадок).
	7.	Открыть винтовой зажим и медленно заполнить длинную трубку системы до полного вытеснения воздуха и появления капель из иглы для инъекций. Капли лекарственного препарата лучше сливать в раковину под струю воды во избежание загрязнения окружающей среды. Можно заполнять систему, не надевая иглу для инъекций, в этом случае капли должны показаться из соединительной канюли.
	8.	Вымыть руки гигиеническим способом
	9.	Проверить срок годности устройства и герметичность пакета.
	10.	Закрыть винтовой зажим, снять колпачок с иглы на коротком конце устройства, ввести эту иглу до упора в пробку флакона.
	11.	Вскрыть упаковочный пакет и извлечь устройство (все действия производятся на рабочем столе).
	12.	Закрыть винтовой зажим и вернуть капельницу в исходное положение, при этом фильтр должен быть полностью погружен в лекарственный препарат, предназначенный для вливания.

3) Подпишите основные части системы для внутривенных вливаний

4) «Алгоритм выполнения внутривенной инфузии» (установите правильную последовательность)

	1.	Заполните и доставьте в палату заполненную систему
	2.	Подготовленные флаконы поставьте на продезинфицированную тумбочку у кровати пациента, накройте стерильной салфеткой. На этикетках всех флаконов предварительно укажите номер палаты и фамилию пациента.
	3.	При попадании иглы в вену в муфте иглы или канюли системы появится кровь, после чего снимите жгут, откройте винтовой зажим и отрегулируйте частоту капель. Оптимальная частота – 40-50 капель в 1 мин, но в некоторых случаях количество капель может быть меньше.
	4.	Психологически подготовьте пациента.
	5.	Закрепите муфту иглы на коже полоской лейкопластыря. Второй полоской зафиксируйте на коже нижнюю трубку системы на расстоянии 15 см от конца.
	6.	Место пункции и иглу прикройте сверху стерильной салфеткой.
	7.	Время от времени наведывайтесь к пациенту и наблюдайте за его состоянием и процессом инфузии.
	8.	Предложите пациенту опорожнить мочевой пузырь, при необходимости совершить акт дефекации, поправьте постель, создайте пациенту удобное положение, потому что вливание может продолжаться в течение нескольких часов
	9.	Осторожно выньте жгут, полотняную салфетку, подушечку удобно положите под руку пациента.
	10.	Спросите пациента, как он себя чувствует. Предупредите его, чтобы он в случае необходимости с помощью сигнализации срочно вызвал манипуляционную медицинскую сестру.
	11.	Наденьте перчатки и защитные очки.
	12.	Наложите жгут,подготовьте вену, обработайте участок кожи, резиновые перчатки и совершите пункцию вены иглой, которая размещена на канюли системы.

5) Инфузомат –это контролируемый электроникой инфузионный насос для интенсивной терапии и анестезии. На представленных рисунках изображены 2 вида инфузоматов. Ответьте на несколько вопросов:

1. Цели применения инфузоматов: __________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Преимущества применения инфузоматов: __________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6) Заполните схему «Виды периферических катетеров»

7) Напишите цели применения периферического катетера:

8) Внимательно прочитайте СанПиН 2.1.3.2630-10 часть III, раздел 5 «Профилактика внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии» и выпишите правила постановки и ухода за катетером:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9) Перед вами таблица «Алгоритм постановки периферического катетера». Заполните пустые ячейки и вставьте пропущенные слова.

№	Этапы выполнения манипуляции	Обоснование
1.	Провести ___________________________ мытье рук. Одеть маску
2.	Собрать стандартный набор для катетеризации периферических вен
3.	Объяснить пациенту __________ и __________ ___________________, создать атмосферу доверия, получить согласие пациента
4.	Обеспечить хорошее освещение и помощь пациенту принять удобное положение, сидя или лежа.
5.	Провести гигиеническую антисептику рук. Для этого нанести на руки 3 мл ___________________________ и растирать препарат в течение 1 мин
6.	Выбрать место предполагаемой зоны катетеризации. Для этого наложить венозный жгут. Попросить пациента сжимать и разжимать пальцы кисти рук для улучшения наполнения вен кровью. Выберите подходящую вену путем пальпации, принимая во внимание характеристику инфузионного раствора. Расслабьте жгут
7.	Подобрать, по возможности, наибольший диаметр катетера, учитывая размер вены, необходимую скорость введения, вязкость инфузионного раствора.
8.	Провести антисептику рук. Надеть стерильные перчатки
9.	Наложить венозный жгут
10.	Обработать место катетеризации 70% этиловым спиртом двукратно, двумя стерильными тампонами с интервалом в 1 мин.
11.	Вскрыть катетер выбранного размера.
12.	Зафиксировать вену, прижав её пальцем ниже предполагаемого места введения катетера
13.	Вводить катетер параллельно вене, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере.
14.	При появлении крови в индикаторной камере ввести катетер на несколько мм в вену
15.	Зафиксировать иглу – стилет, а канюлю медленно, до конца сдвигать с иглы в вену
16.	Снять венозный жгут
17.	Пережать вену для снижения кровотечения и окончательно удалить иглу из катетера
18.	Закрыть катетер заглушкой
19.	Зафиксировать катетер с помощью лейкопластыря или фиксирующей повязки
20.	Провести регистрацию катетеризации вены согласно требованиям лечебного учреждения

10) Установите соответствие

Инъекция	Возможные осложнения
1. Подкожных инъекций 2. Внутримышечных инъекций 3. Внутривенных капельных вливаний	А. Жировая и воздушная эмболия Б. Липодистрофия В. Повреждение нервных стволов Г. Развитие абсцесса Д. Сепсис
Лекарственное средство	Способ введения
1. Раствор камфары в масле 2. Туберкулин 3. Кальция хлорид	А. Внутривенно Б. Внутрикожно В. Внутримышечно

11) Напишите сестринские вмешательства, осуществляемые медицинской сестрой, для профилактики осложнения венозной катетеризации:

12) Тест (один правильный ответ)

Укажите недостатки парентерального введения лекарственных средств

1) требуется специально оборудованное помещение

2) требуется специально обученный персонал и специальный инструментарий

3) самый высокий риск развития осложнений

4) все перечисленное верно

Укажите, что из перечисленных манипуляций не делает медсестра перед постановкой инъекций

1) вымыть руки с мылом и обработать их спиртом

2) обработать место инъекции спиртом

3) поместить шприц в дез. раствор

4) открыть ампулу и набрать в шприц лекарство

5) проверить назначения врача

Перечислите мероприятия по предупреждению развития гематомы при внутривенных инъекциях

1) соблюдение правил асептики и антисептики

2) обработка места инъекции ватным тампоном со спиртом

3) использование одноразовых шприцов

4) обработка рук медсестры ватным тампоном со спиртом

5) длительное и плотное прижатие места инъекции

Перечислите возможные осложнения при внутривенных инъекциях

1) инфекционные (флегмона), образование инфильтратов, липодистрофия

2) инфекционные (абсцесс), образование инфильтратов, поломка иглы при сокращении мышцы, поднадкостничное введение лекарства

3) инфекционные (сепсис), образование инфильтратов, гематомы, флебиты, аллергические реакции

4) кашель, одышка, подъем АД

5) тошнота, рвота, мелена

Оценка – ________________________

Дата «____»________________ 201__ г.

Преподаватель _____________/____________________________/

Практическое занятие №20

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Алгоритм выполнения практической манипуляции: внутривенная инъекция

ВЫПОЛНЕНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ ИНЪЕКЦИИ

Цель:введение лекарственных средств, при оказании экстренной помощи; введение препаратов, действие которых более эффективно при внутривенном вливании.

Показания: назначения врача.

Противопоказания: аллергическая реакция

Оснащение: стерильный пинцет, антисептик для рук, перчатки нестерильные, спирт 70%, шприц емкостью от 10до20 мл, лекарственное средство, игла для набора лекарственного средства, стерильные ватные шарики,стерильные салфетки, стерильный лоток, пилочка(для открытия ампул), иглосъемник, лотки для отходов класса «А» и «Б», емкости для дезинфекции и утилизации использованного инструментария, манипуляционный столик, подушечка из влагостойкого материала, маска, жгут венозный, кушетка, 0,5% раствор нашатырного спирта, бинт.

Место введения: вены локтевого сгиба, вены предплечья, тыльной поверхности кисти и височной области (у детей и младенцев)

Возможные проблемы пациента: отказ от манипуляции; психологический дискомфорт, страх перед инфицированием, аллергической реакцией.

I.Подготовка к процедуре

1.Индентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственно препарата и его переносимость. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.

Установление контакта с пациентом, Психологическая подготовка к манипуляции. Соблюдение прав пациента.

2. Подготовить оснащение

Обеспечение эффективности процедуры.

3.Взять упаковку лекарственного препарата и проверить его пригодность(прочитать наименование, дозу, срок годности на упаковке, определить по внешнему виду).Сверить назначения врача.

Предупреждение ошибочного введения лекарственного средства.

Соблюдение правил выполнения инъекции.

5. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

6. Обработать руки антисептиком. Не сушить, дождаться полного высыхания антисептика.

7.Надеть нестерильные перчатки.

8. Проверить срок годности шприца и герметичность упаковки, вскрыть упаковку со стороны поршня, оставить шприц в упаковке.

Обеспечение инфекционной безопасности

9. Положить в стерильный лоток один ватный шарик, обработанный спиртом.

Подготовка к инъекции, обеспечение инфекционной безопасности.

10. Набрать лекарственный препарат в шприц.

Набор лекарственного препарата в шприц из ампулы

Прочитать на ампуле название лекарственного препарата, дозировку, убедиться визуально, что лекарственный препарат пригоден: нет осадка.
Встряхнуть ампулу, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части.
Подпилить ампулу пилочкой Обработать шейку ампулы антисептиком.
Вскрыть ампулу. Ватный шарик положить в отходы класса «А».
Набрать лекарственный препарат в шприц.
Выпустить воздух из шприца.
Положить шприц в стерильный лоток, упаковку – в отходы класса «А» (можно оставить шприц в упаковке и положить на стол).

Обеспечение доступа к ампуле.

Обеспечение инфекционной безопасности.

Профилактика воздушной эмболии

11. Положить собранный шприц в стерильный лоток (можно оставить шприц в упаковке и положить на стол)

12. Положить в стерильный лоток три стерильных ватных шарика, обработанных спиртом.

Обеспечение инфекционной безопасности.

II. Выполнение процедуры

1.Помочь пациенту занять положение лежа на спине или сидя, при котором хорошо доступна предполагаемая область инъекции, Попросить пациента освободить ее от одежды.

Обеспечение доступа к месту инъекции.

3.Путем осмотра и пальпации определить непосредственное место инъекции.

Профилактика осложнений.

4. Предложить пациенту максимально разогнуть руку в локтевом суставе, для чего подложить под локоть клеенчатую подушечку

Обеспечение максимального разгибания конечности в локтевом суставе.

5. Наложить жгут на рубашку или пеленку) так, чтобы при этом пульс на ближайшей артерии пальпировался, и попросить пациента несколько раз сжать и разжать кисть в кулак,затем зажать его (при выполнении венепункции в области локтевой ямки жгут накладывают в средней трети плеча, пульс проверяется на лучевой артерии)

Обеспечение доступа к венам. Снижение болезненности при наложении жгута. Профилактика образования гематом.

Обеспечение наилучшего наполнения вен кровью.

6. Обработать область венепункции двумя ватными шариками, движениями в одном направлении, одновременно определяя наиболее наполненную вену.

Обеспечение инфекционной безопасности.

7.Взять шприц, фиксируя указательным пальцем канюлю иглы. Остальные пальцы охватывают цилиндр шприца сверху.

Обеспечение фиксации иглы и управления ею.

8. Другой рукой натянуть кожу в области венепункции, фиксируя вену. Держа иглу срезом вверх, параллельно коже, проколоть ее, затем ввести иглу в вену под углом не более 30⁰, (не более чем на ½ иглы). При попадании иглы в вену ощущается «попадание в пустоту»

Обеспечения выполнения техники двухмоментногопунктирования вены.

9. Убедиться что игла в вене – держа шприц одной рукой, другой потянуть поршень на себя, при этом в шприц должна поступать кровь (темная, венозная).

Профилактика постинъекционных осложнений.

10. Развязать или ослабить жгут и попросить пациента разжать кулак. Для контроля нахождения иглы в вене еще раз потянуть поршень на себя т.к. в момент ослабления жгута игла может выйти из вены.

Обеспечение восстановления венозного кровотока.

11. Нажать на поршень, не меняя положения шприца, и медленно (в соответствии с рекомендациями врача) ввести лекарственный препарат, оставив в шприце незначительное количество раствора.

Профилактика воздушной эмболии и других осложнений.

12. Прижать к месту инъекции ватный шарик.

Профилактика осложнений.

13. Извлечь иглу, попросить пациента держать ватный шарик у места инъекции 5-7 минут или забинтовать место инъекции.

Профилактика инфекции.

14. Убедиться, что кровотечение остановилось, забрать ватный шарик у пациента и поместить его в отходы класса «Б».

15. Спросить у пациента о самочувствии, убедиться, что он чувствует себя нормально.

Обеспечение психологически комфортного состояния. Определение реакции пациента на процедуру.

III.Окончание процедуры

1.Погрузить в емкость с дез.средством отходы класса «Б», утилизировать отхода класса «А». Снять перчатки, поместить в емкость для дезинфекции. Обработать руки антисептиком.

Обеспечение инфекционной безопасности.

2. Сделать запись в медицинской документации пациента.

Обеспечение преемственности сестринского ухода.

ЗАПОЛНЕНИЕ ИНФУЗИОННОЙ СИСТЕМЫ

Цель: введение инфузионных и трансфузионных сред

Показания: назначения врача.

Противопоказания: аллергическая реакция

Оснащение:стерильная одноразовая система, стерильный пинцет, нестерильные ножницы или пинцет, стойка- штатив для системы внутривенного капельного вливания, антисептик для рук, перчатки нестерильные, спирт 70%,флаконы с инфузионными растворами, лейкопластырь, стерильные ватные шарики, стерильные салфетки, стерильный лоток, иглосъемник, лотки для отходов класса «А» и «Б», емкости для дезинфекции и утилизации использованного инструментария, манипуляционный столик, подушечка из влагостойкого материала, маска, жгут венозный, кушетка, 0,5% раствор нашатырного спирта, бинт.

Место введения: вены локтевого сгиба, вены предплечья, тыльной поверхности кисти.

Подготовка к процедуре

Установление контакта с пациентом, Психологическая подготовка к манипуляции. Соблюдение прав пациента

2. Предложить пациенту опорожнить мочевой пузырь, учитывая длительность выполнения.

Обеспечение комфорта и непрерывности инфузии при длительном выполнении

3. Предложить пациенту или помочь занять ему удобное положение, которое зависит от его состояния здоровья

Обеспечение возможного комфорта пациенту

4. Обработать руки гигиеническим способом, осушить

5. Обработать руки антисептиком. Не сушить, дождаться полного высыхания антисептика.

6. Надеть маску, нестерильные перчатки.

Обеспечение инфекционной безопасности.

7. Вскрыть упаковку, извлечь стерильный лоток на рабочий стол. Поставить дату и время вскрытия на крафт-пакете с пинцетом, вскрыть упаковку.

8. Заполнить устройство для вливания инфузионных растворов однократного применения и поместить его на штативе.

Проверить срок годности и герметичность пакета
Прочитать надпись на флаконе:название, срок годности (цвет, прозрачность,осадок)

Положить в стерильный лоток один ватный шарик (обработанный спиртом)

Нестерильными ножницами или пинцетом вскрыть центральную часть металлической крышки флакона, обработать резиновую пробку флакона ватным шариком смоченным спиртом.
Вскрыть упаковочный пакет и извлечь инфузионную систему в стерильный лоток
Снять колпачок с иглы воздуховода, ввести иглу до упора в пробку флакона. В некоторых системах отверстие воздуховода находится непосредственно над капельницей. В этом случае нужно только открыть заглушку, закрывающую это отверстие.
Переместить зажим на середину,закрыть винтовой зажим.
Перевернуть флакон и закрепить его на штативе
Перевернуть устройство в горизонтальное положение, открыть винтовой зажим: медленно заполнить капельницу до половины объема. Если устройство снабжено мягкой капельницей, и она соединена жестко с иглой для флакона, необходимо одновременно с двух сторон сдавить ее пальцами и жидкость заполнит капельницу.
Закрыть винтовой зажим и вернуть устройство в исходное положение, при этом фильтр должен быть полностью погружен в лекарственный препарат, предназначенный для вливания.
Открыть винтовой зажим и медленно заполнить длинную трубку системы до полного вытеснения воздуха и появления капель из иглы для инъекций. Капли лекарственного препарата лучше сливать в раковину под струю воды во избежание загрязнения окружающей среды.
Можно заполнить систему, не надевая иглу для инъекций, в этом случае капли должны показаться из соединительной канюли.
Убедиться в отсутствии пузырьков в трубке устройства (устройство заполнено)
Положить в стерильный лоток или в упаковочный пакет иглу для инъекции, закрытую колпачком, 2 стерильных ватных шарика, сухую стерильную салфетку.
Приготовить 2 полоски узкого лейкопластыря, шириной 1 см, длинной 4-5 см.

Обеспечение инфекционной безопасности

Выведение раствора из флакона

Профилактика постинфузионных осложнений

Проверка проходимости иглы

Профилактика воздушной эмболии

Обеспечение инфекционной безопасности

Обеспечение фиксации иглы в вене

8.Доставить в палату манипуляционный столик, с размещенным на нем необходимым оснащением, штатив с капельницей.

9.Осмотреть, пропальпировать место предполагаемой венепункции для выявления противопоказаний для избежания возможных осложнений.

10.Наложить венозный жгут (на рубашку или пеленку) в средней трети плеча, так, чтобы при этом пульс на лучевой артерии пальпировался и попросить пациента несколько раз сжать кисть в кулак и разжать ее, затем зажать кулак.

Выполнение процедуры

1. Обработать область локтевого сгиба не менее чем двумя ватными шариками, смоченными спиртом, движениями в одном направлении, одновременно определяя наиболее наполненную вену.

2.Фиксировать вену пальцем, натянув кожу над местом венепункции.

3.Другой рукой натянуть кожу в области венепункции, фиксируя вену. Пунктировать иглой подсоединенной к ней системой, держа иглу срезом вверх, параллельно коже, проколоть ее, затем ввести иглу в вену (не более чем на ½ иглы). При попадании иглы в вену, ощущается «попадание в пустоту». При появлении в канюле крови – попросить пациента разжать кулак, одновременно развязать или ослабить жгут.

4. Открыть винтовой зажим капельной системы, отрегулировать скорость поступления капель.

Обеспечение поступления раствора в вену

5. Закрепить иглу и систему лейкопластырем, прикрыть иглу стерильной салфеткой. Закрепить ее лейкопластырем.

Обеспечение фиксации иглы в вене

6. Снять перчатки, подвергнуть дезинфекции и утилизации используемый материал.

Профилактика внутрибольничной инфекции

7. Обработать руки гигиеническим способом.

8. Наблюдать за состоянием пациента, его самочувствием на протяжении всей процедуры.

Профилактика осложнений

Окончание процедуры

1.Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

2. Обработать руки антисептиком. Не сушить, дождаться полного высыхания антисептика.

3. Надеть нестерильные перчатки. Положить в стерильный лоток стерильный ватный шарик смоченный спиртом.

4. Закрыть винтовой зажим капельной системы, извлечь иглу из вены, прижать место пункции на 5-7 минут ватным шариком, смоченным спиртом или забинтовать место инъекции.

5. Убедиться, что нет наружного кровотечения. Уточнить о самочувствии пациента.

Обеспечение психологической безопасности

6. Подвергнуть дезинфекции и утилизации расходуемый материал.

Обеспечение инфекционной безопасности

7.Снять перчатки, обработать руки гигиеническим способом.

8. Сделать запись о результатах выполнения манипуляции в медицинскую документацию

Обеспечение преемственности сестринского ухода

Безопасная техника инъекций | Санкт-Петербургский центр последипломного образования работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием ФМБА России

Версия для печати

Safe injection techniques

Article 498. Workman B (1999) Safe injection techniques. Nursing Standard. 13, 39, 47-53.

В данной статье Barbara Workman описывает правильную методику внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций.

Цели и предполагаемые результаты обучения

Поскольку знания о процедурах ежедневной сестринской практики медсестер растут, разумно пересмотреть некоторые рутинные процедуры.

В данной публикации приведен обзор принципов проведения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций. Показано, как правильно выбрать анатомическую область инъекции, предусмотреть возможность непереносимости лекарственных препаратов, а также особые потребности пациента, которые могут повлиять на выбор места выполнения инъекции. Освещены аспекты подготовки пациента и кожи, а также особенности оснащения, и способы уменьшения дискомфорта у пациента во время выполнения процедуры.

Основная цель статьи — побудить медицинскую сестру критически пересмотреть собственную технику выполнения инъекций, исходя из принципов медицины, основанной на доказательствах, и обеспечить пациенту эффективную и безопасную помощь.

После прочтения данной статьи медсестра должна знать и уметь следующее:

Определять безопасные анатомические области для проведения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций;

Определять мышцы — анатомические ориентиры для выполнения внутримышечных инъекций, и объяснять, почему их для этого используют;

Объяснять, на чем основан тот или иной метод обработки кожи пациента;

Обсудить способы уменьшения дискомфорта у пациента во время инъекции;

Описать действия медсестры, направленные на профилактику осложнений инъекций.

Введение

Проведение инъекций — это рутинная, и пожалуй, самая частая работа медсестры, и хорошая техника инъекций может сделать эту манипуляцию относительно безболезненной для пациента. Однако, техническое мастерство без понимания манипуляции подвергает пациента ненужному риску осложнений. Изначально выполнение инъекций было врачебной манипуляцией, но, с изобретением пенициллина в сороковые годы, обязанности медсестры значительно расширились (Beyea and Nicholl 1995). В настоящее время большинство медсестер выполняют эту манипуляцию автоматически. Поскольку сейчас сестринская практика становится основанной на доказательствах, то вполне логично пересмотреть эту фундаментальную процедуру с позиций доказательной медицины.

Лекарственные препараты вводят парентерально потому, что обычно они так всасываются быстрее, чем из желудочно-кишечного тракта, или же, как инсулин, разрушаются под действием пищеварительных ферментов. Некоторые препараты, как например, медокси-прогестерона ацетат или флуфеназин, высвобождаются в течение длительного времени, и требуется такой путь введения, который бы обеспечил постоянное всасывание препарата.

Существуют четыре главных характеристики инъекции: место введения, путь введения, техника инъекции и оснащение.

Внутрикожный путь введения

Внутрикожный путь введения предназначен для обеспечения скорее местного, а не системного действия препаратов, и, как правило, применяется в основном для диагностических целей, например аллерготестов и туберкулиновых проб, или для введения местных анестетиков.

Для выполнения внутрикожной инъекции иглу калибра 25G срезом кверху вводят в кожу под углом 10-15°, исключительно под эпидермис и вводят до 0.5 мл раствора, до появления на поверхности кожи так называемой «лимонной корочки» (Рис. 1). Такой путь введения применяется для выполнения аллерготестов, и место инъекции должно быть обязательно отмечено, чтобы отследить аллергическую реакцию через определенный промежуток времени.

Места для выполнения внутрикожных инъекций аналогичны таковым для выполнения подкожных инъекций (Рис. 2), но также их можно выполнять на внутренней стороне предплечья и под ключицами (Springhouse Corporation 1993).

При проведении аллергопроб очень важно обеспечить наличие противошокового набора в ближайшем доступе, если у пациента будет реакция гиперчувствительности или анафилактический шок (Campbell 1995).

Рис. 1. «Лимонная корочка», которая образуется при внутрикожной инъекции.

ВАЖНО (1):

Вспомните симптомы и признаки анафилактических реакций.

Что вы будете делать при анафилактическом шоке?

Какие препараты, которые вы применяете, могут спровоцировать аллергическую реакцию?

Подкожный путь введения

Подкожный путь введения препаратов используется, когда необходимо медленное равномерное всасывание медикамента в кровь, при этом 1-2 мл препарата вводят под кожу. Этот путь введения идеален для таких лекарственных препаратов, как инсулин, который требует медленного равномерного высвобождения, он относительно безболезненный и подходит для частых инъекций (Springhouse Corporation 1993).

На Рис. 2 представлены места, пригодные для выполнения подкожных инъекций.

Традиционно, подкожные инъекции проводятся путем вкола иглы под углом 45 градусов в складку кожи (Thow и Home 1990). Однако с введением в практику более коротких инсулиновых игл (длиной 5, 6 или 8 мм), инъекции инсулина сейчас рекомендуется выполнять со вколом иглы под углом 90 градусов (Burden 1994). Следует обязательно брать кожу в складку, для того, чтобы отделить жировую ткань от подлежащих мышц, особенно у худых пациентов (Рис. 3). Некоторые исследования с применением компьютерной томографии для отслеживания направления движения инъекционной иглы, показали, что иногда при подкожном введении препарат непреднамеренно оказывается в мышце, особенно при инъекциях в переднюю брюшную стенку у худых пациентов (Peragallo-Dittko 1997).

Инсулин, введенный внутримышечно, всасывается намного быстрее, и это может привести к нестабильной гликемии, и возможно, даже к гипогликемии. Гипогликемические эпизоды могут отмечаться и в том случае, если меняется анатомическая область проведения инъекции, так как инсулин из разных участков всасывается с разной скоростью (Peragallo-Dittko 1997).

По этой причине должна проводиться постоянная смена мест введения инсулина, например, в течение нескольких месяцев используется область плеча или живота, затем место введения меняется (Burden 1994). Когда госпитализируется пациент с диабетом, надо посмотреть, нет ли в местах введения инсулина признаков воспаления, отека, покраснения или липоатрофий, и обязательно отметить это в медицинской документации.

Проводить аспирацию содержимого иглы при подкожном введении в настоящее время признано нецелесообразным. Peragallo-Dittko (1997) сообщает о том, что прокол кровеносных сосудов перед подкожной инъекцией встречается очень редко.

Информацию о необходимости аспирации не содержат и обучающие материалы для пациентов с диабетом. Также было отмечено, что аспирация перед введением гепарина повышает риск образования гематомы (Springhouse Corporation 1993).

Внутримышечный путь введения

При внутримышечном введении лекарственный препарат оказывается в хорошо перфузируемой мышце, что обеспечивает его быстрое системное воздействие, и всасывание достаточно больших доз, от 1 мл из дельтовидной мышцы до 5 мл в других мышцах у взрослых (для детей эти значения следует делить пополам). Выбор места для инъекции должен быть основан на общем состоянии пациента, его возрасте и объеме раствора лекарственного препарата, который нужно ввести.

Предполагаемое место инъекции следует осмотреть на предмет признаков воспаления, отека и инфекции, следует избегать введения препарата в участки повреждений кожи. Аналогичным образом через 2-4 часа после манипуляции место проведения инъекции следует осмотреть, чтобы убедиться, что нет никаких нежелательных явлений. Если инъекции часто повторяются, то надо отмечать места введения, чтобы менять их.

Это снижает дискомфорт у пациента и уменьшает вероятность развития осложнений, например, атрофии мышц или стерильных абсцессов вследствие плохого всасывания препаратов (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (2):

При госпитализации пациентов с диабетом должна вестись специальная медицинская документация.

Как вы отмечаете места ротации инъекций?

Как вы мониторируете пригодность места инъекции?

Обсудите это со своими коллегами.

Рис. 2. Анатомические области для внутрикожных и подкожных инъекций. Красные точки — места подкожных и внутрикожных инъекций, черные крестики — места выполнения только внутрикожных инъекций.

Рис. 3. Захват складки кожи при выполнении подкожной инъекции.

У пожилых и истощенных людей мышечная масса меньше, чем у молодых, более активных людей, поэтому перед выполнением внутримышечной инъекции надо оценить, достаточна ли для этого мышечная масса. Если у пациента мало мышц, то можно взять мышцу в складку до того, как проводить инъекцию (Рис. 4).

Рис. 4. Как взять мышцу в складку у истощенных или пожилых пациентов.

Существует пять анатомических областей, пригодных для выполнения внутримышечных инъекций.

На Рис. 5(a-d) подробно показано, как определить анатомические ориентиры всех этих областей. Вот эти анатомические области:

Дельтовидная мышца на плече, эта область используется в основном для введения вакцин, в частности вакцины от гепатита В и АДС-анатоксина.

Ягодичная область, большая ягодичная мышца (верхний наружный квадрант ягодицы) — это традиционная область для проведения внутримышечных инъекций (Campbell 1995). К сожалению, существуют осложнения, при использовании данной анатомической области возможно повреждение седалищного нерва или верхней ягодичной артерии при неправильном определении точки введения иглы. Beyea и Nicholl (1995) в своей публикации приводят данные нескольких исследователей, которые использовали компьютерную томографию и подтвердили тот факт, что даже у пациентов с умеренным ожирением, инъекции в ягодичную область чаще приводят к тому, что препарат оказывается в жировой ткани, а не в мышечной, что безусловно замедляет всасывание лекарственного препарата.

Передне-ягодичная область, средняя ягодичная мышца — это более безопасный способ выполнения внутримышечных инъекций. Он рекомендуется потому, что здесь нет крупных нервов и сосудов, и нет сообщений об осложнениях вследствие их повреждения (Beyea и Nicholl 1995). Вдобавок, толщина жировой ткани здесь более или менее постоянна, и составляет 3.75 см по сравнению с 1-9 см в области большой ягодичной мышцы, что позволяет утверждать, что стандартная внутримышечная игла калибра 21 G (зеленая) окажется в средней ягодичной мышце.

Латеральная головка четырехглавой мышцы бедра. Эта анатомическая область чаще всего используется для инъекций у детей, при ней есть риск непреднамеренного повреждения бедренного нерва с дальнейшим развитием атрофии мышц (Springhouse Corporation 1993). Beyea и Nicholl (1995) предположили, что эта область безопасна у детей до семимесячного возраста, затем лучше всего пользоваться верхним наружным квадрантом ягодицы.

Рис. 5a. Определение положения дельтовидной мышцы.

Самая плотная часть мышцы определяется так: от акромиального отростка проводится линия до точки на плече на уровне подмышки. Игла вводится примерно на 2.5 см ниже акромиального отростка на глубину 90º.

Следует избегать лучевого нерва и плечевой артерии (Springhouse Corporation 1993).

Можно попросить пациента положить кисть на бедро (как это делают модели во время показов), что облегчает поиск мышцы.

Для определения большой ягодичной мышцы: пациент может лежать на боку со слегка согнутыми коленями, или направив большие пальцы ног вовнутрь. Если ноги слегка согнуты, то мышцы более расслаблены и инъекция менее болезненная (Covington и Trattler 1997).

Рис. 5b. Определение наружного верхнего квадранта ягодицы.

Проведите воображаемую горизонтальную линию от места начала межъягодичной щели до большого вертела бедра. Затем нарисуйте другую воображаемую линию вертикально в середине предыдущей, и вверху латерально будет верхний наружный квадрант ягодицы (Campbell 1995). Мышца, которая в нем лежит — это большая ягодичная мышца. При ошибке во время выполнения инъекции можно повредить верхнюю ягодичную артерию и седалищный нерв. Типичный объем жидкости для введения в этой области составляет 2-4 мл.

Рис. 5c. Определение переднее-ягодичной области.

Положите ладонь правой руки на большой вертел левого бедра пациента (и наоборот). Указательным пальцем нащупайте верхний передний гребень подвздошной кости и отодвиньте средний палец, чтобы образовалась буква V (Beyea и Nicholl 1995). Если у вас маленькие руки, то это получается сделать не всегда, поэтому просто сдвиньте руку в сторону гребня (Covington и Trattler 1997).

Иглу вводят в среднюю ягодичную мышцу в середине буквы V под углом 90º. Типичный объем раствора препарата для введения в этой области составляет 1-4 мл.

Рис. 5d. Определение латеральной головки четырехглавой мышцы бедра и прямой мышцы бедра.

У взрослых латеральную головку четырехглавой мышцы бедра можно определить на ладонь ниже и латеральнее большого вертела, и на ладонь выше колена, в средней трети четырехглавой мышцы бедра. Прямая мышца бедра находится в средней трети передней поверхности бедра. У детей и пожилых, или у истощенных взрослых, иногда эту мышцу приходится брать в складку, чтобы обеспечить достаточную глубину введения препарата (Springhouse Corporation 1993). Ого раствора препарата составляет 1-5 мл, для младенцев — 1-3 мл.

Прямая мышца бедра — это часть передней четырехглавой мышцы бедра, это место редко используется для инъекций медсестрами, но нередко используется при самостоятельном введении лекарственных препаратов, или у младенцев (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (3):

Научитесь определять анатомические ориентиры для каждой из этих пяти областей для внутримышечных инъекций.

Если вы привыкли вводить препараты только в верхне-наружный квадрант ягодицы, то научитесь использовать новые области и регулярно совершенствует свою практику.

Методика

От угла введения иглы зависит боль от инъекции. Иглу при внутримышечной инъекции следует вводить под углом 90° и убедиться, что игла достигла мышцы — это позволяет уменьшить боль от инъекции. Исследование Katsma и Smith (1997) выявило, что не все медсестры вводят иглу под углом 90°, считая, что именно такая методика делает инъекцию более болезненной, так как игла быстро проходит сквозь ткани. Растягивание кожи уменьшает вероятность повреждений от иглы и улучшает точность введения препарата.

Чтобы правильно ввести иглу, положите кисть нерабочей руки и натяните кожу над местом вкола указательным и средним пальцем, а запястье рабочей руки положите на большой палец нерабочей. Держите шприц между подушечками большого и указательного пальцев, именно так удается ввести иглу точно и под нужным углом (Рис. 6).

Рис. 6. Методика выполнения внутримышечной инъекции, угол вкола иглы 90º, переднее-ягодичная область.

В Великобритании проводилось мало исследований на эту тему, поэтому у медсестер могут быть совершенно разные навыки и технологии выполнения инъекций (MacGabhann 1998). Традиционная методика выполнения внутримышечных инъекций заключалась в растяжении кожи над местом ее прокола, чтобы снизить чувствительность нервных окончаний (Stilwell 1992) и быстрый укол иглой под углом в 90° к коже.

Однако в обзоре литературы, подготовленном Beyea и Nicholls’ (1995) указано, что использование Z-методики дает меньший дискофморт и сниженное количество осложнений по сравнению с традиционной методикой.

Z—методика

Эта методика изначальна была предложена для введения лекарственных препаратов, которые окрашивают кожу или являются сильными раздражителями. Сейчас она рекомендуется для внутримышечного введения любых медикаментов (Beyea и Nicholl 1995), так как считается, что ее применение уменьшает болезненность, и вероятность вытекания препарата (Keen 1986).

В этом случае кожу на месте инъекции оттягивают вниз или в сторону (Рис. 7). Это сдвигает кожу и подкожную клетчатку примерно на 1-2 см. Очень важно помнить, что при этом направление иглы меняется и можно не попасть в нужное место.

Поэтому, после определения места инъекции, нужно выяснить, какая мышца находится под поверхностными тканями, а не какие кожные ориентиры вы видите. После введения препарата подождите 10 секунд до удаления иглы, чтобы препарат всосался в мышцу. После удаления иглы, отпустите кожу. Ткани над местом инъекции закроют депозит раствора лекарственного средства и предотвратят его утечку. Считается, что если конечность после инъекции будет двигаться, то всасывание препарата ускорится, так как в месте инъекции увеличится кровоток (Beyea и Nicholl 1995).

Рис. 7. Z-методика.

Методика воздушного пузырька

Эта методика была очень популярна в США. Исторически она была разработана во времена использования стеклянных шприцев, в которых требовалось использовать пузырек воздуха для того, чтобы убедиться, что доза препарата правильная. Сейчас «мертвое пространство» в шприце не считается необходимым, так как пластиковые шприцы откалиброваны более точно, чем стеклянные и эта методика больше не рекомендуется производителями (Beyea and Nicholl 1995).

Недавно в Великобритании были проведены два исследования на муляжах (масляный раствор с медленным высвобождением препарата) (MacGabhann 1998, Quartermaine и Taylor 1995), в которых сравнивалась Z-методика и методика воздушного пузырька, предназначеная для предупреждения утечки раствора после инъекции.

Quartermaine и Taylor (1995) предположили, что методика воздушного пузырька более эффективна для предупреждения утечки по сравнению с Z-методикой, но результаты MacGabhann (1998) не позволили сделать каких-то определенных выводов.

Существуют вопросы, связанные с точностью дозировки при использовании данной методики, так как доза препарата в данном случае может существенно повышаться (Chaplin et al 1985). Требуются дальнейшие исследования данной методики, так как для Великобритании она считается относительно новой. Однако, если она используется, медицинская сестра должна убедиться, что она вводит пациенту правильную дозу препарата, и что методика используется строго в соответствии с рекомендациями.

Методика аспирации

Хотя в настоящее время методика аспирации не рекомендована для контроля при проведении подкожных инъекций, ее следует использовать при внутримышечных инъекциях. Если игла по ошибке попала в кровеносный сосуд, то препарат можно непреднамеренно ввести внутривенно, что иногда приводит к эмболии вследствие специфических химических свойств лекарств. При внутримышечном введении препарата, в течение нескольких секунд следует проводить аспирацию содержимого иглы, особенно если используются тонкие длинные иглы (Torrance 1989a). Если в шприце видно кровь, то его вынимают, и готовят свежий препарат для инъекции в другом месте. Если крови нет, то препарат можно вводить, со скоростью примерно 1 мл за 10 секунд, это кажется немного медленным, но позволяет мышечным волокнам раздвинуться для правильного распределения раствора. Перед тем, как удалять шприц, надо подождать еще 10 секунд, а потом убрать шприц и прижать место введения салфеткой со спиртом.

Массировать место инъекции не нужно, так как в этом случае может возникнуть утечка препарата из места введения и раздражение кожи (Beyea и Nicholl 1995).

Обработка кожи

Хотя известно, что очистка кожи салфеткой со спиртом до проведения парентеральных манипуляций снижает число бактерий, на практике имеются противоречия. Протирание кожи для подкожного введения инсулина предрасполагает к уплотнению кожи под действием алкоголя.

Ранее проведенные исследования позволяют предположить, что такое протирание не является необходимым, и что отсутствие подготовки кожи не приводит к инфекционным осложнениям (Dann 1969, Koivisto и Felig 1978).

Некоторые специалисты сейчас считают, что если пациент соблюдает чистоту, а медсестра четко выполняет все стандарты гигиены и асептику во время выполнения процедуры, то дезинфекция кожи при выполнении внутримышечной инъекции не является необходимой. Если практикуется дезинфекция кожи, то кожу нужно протирать не менее 30 секунд, потом давать ей высохнуть в течение еще 30 секунд, в противном случае вся процедура неэффективна (Simmonds 1983). Вдобавок, выполнение инъекции до высыхания кожи, не только увеличивается ее болезненность, но и в толщу тканей могут попасть еще живые бактерии с кожи (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (4):

Какие рекомендации по обработке кожи перед инъекциями существуют в вашем учреждении?

Уточните, какие рекомендации есть по проведению инъекций инсулина.

Соответствуют ли эти рекомендации данным исследований, приведенным в статье?

Как вы будете поступать?

ВАЖНО (5):

Представьте себе, что вы наблюдаете за студентом, который собирается выполнить свою первую инъекцию. Какие подсказки или советы вы будете использовать в этом случае, чтобы обучающийся правильно развивал навыки выполнения инъекций?

Оборудование

Иглы для внутримышечных инъекций должны быть такой длины, чтобы они достигли мышцы, и при этом не менее четверти иглы должны оставаться над кожей. Чаще всего для внутримышечных инъекций используются иглы калибра 21G (зеленые) или 23 (синие), длиной от 3 до 5 см. Если у пациента много жировой ткани, то для выполнения внутримышечных инъекций требуются более длинные иглы, чтобы они достигли мышцы. Cockshott et al (1982) обнаружили, что толщина подкожно-жировой клетчатки у женщин в ягодичной области может быть на 2.5 см больше, чем у мужчин, поэтому стандартная инъекционная игла 21 G длиной 5 см достигает большой ягодичной мышцы только у 5% женщин и 15% мужчин!

Beyea и Nicholl (1995) рекомендовали смену иглы при выполнении внутримышечной инъекции после набора препарата из ампулы или флакона, чтобы быть уверенными в том, что игла чистая, сухая и острая.

Если иглой уже прокалывали резиновую крышку флакона, то она тупится, и в этом случае инъекция будет более болезненной, так как кожу приходится прокалывать с большим усилием.

Размер шприца определяется объемом вводимого раствора. Для внутримышечного введения растворов в объеме менее 1 мл, применяются только шприцы малого объема, чтобы точно отмерить нужную дозу препарата (Beyea и Nicholl 1995). Для введения растворов объемом 5 мл и более, лучше разделить раствор на 2 шприца и вводить в разные участки (Springhouse Corporation 1993). Обратите внимание на наконечники шприцов — они имеют разное предназначение.

Перчатки и вспомогательные материалы

В некоторых учреждениях правила требуют использования перчаток и фартуков во время выполнения инъекций. Следует помнить, что перчатки защищают медицинскую сестру от выделений пациента, от развития лекарственной аллергии, но они не обеспечивают защиты от повреждений от игл.

Некоторые медицинские сестры жалуются, что в перчатках им работать неудобно, особенно если изначально они учились выполнять ту или иную манипуляцию без них. Если медицинская сестра работает без перчаток, то нужно проявлять осторожность, и следить за тем, чтобы на руки ничего не попало — ни лекарств, ни крови пациентов. Даже чистые иглы надо сразу же утилизировать, их ни в коем случае нельзя повторно закрывать колпачками, иглы сбрасывают только в специальные контейнеры. Помните, что иглы могут упасть из лотков для инъекций на кровать пациенту, что может привести к травмам как у пациентов, так и у персонала.

Для защиты спецодежды от брызгов крови или растворов для инъекций можно использовать чистые одноразовые фартуки, также это полезно в тех случаях, когда необходим особый санэпидрежим (для профилактики переноса микроорганизмов от одного больного к другому). Нужно аккуратно снимать фартук после процедуры, чтобы попавшие на него загрязнения не вступали в контакт с кожей.

ВАЖНО (6):

Составьте список из всех способов, которые помогают уменьшить болезненность инъекций. Сравните с Таблицей 1.

Как вы сможете использовать больше способов уменьшения болезненности инъекций в вашей практике?

Таблица 1. Двенадцать шагов к тому, чтобы сделать инъекции менее болезненными

1	Подготовьте пациента, объясните ему сущность процедуры, так, чтобы он понял, что будет происходить, и четко выполнял все ваши инструкции
2	Поменяйте иглу после того, как вы набрали препарат из флакона или ампулы, и убедитесь, что она острая, чистая и достаточной длины
3	У взрослых и детей старше семи месяцев местом выбора для инъекций является передне-ягодичная область
4	Расположите пациента так, чтобы одна нога была слегка согнута — это уменьшает болезненность при инъекции
5	Если вы используете салфетки со спиртом, убедитесь, что до выполнения инъекции кожа полностью высохла.
6	Можно использовать лед или замораживающий спрей, чтобы обезболить кожу, особенно это важно для маленьких детей и пациентов, которые страдают фобией уколов.
7	Используйте Z-методику (Beyea и Nicholl 1995)
8	Меняйте стороны выполнения инъекций и отмечайте это в медицинской документации
9	Прокалывайте кожу аккуратно, под углом, близким к 90 градусам, чтобы предотвратить болезненность и смещение тканей
10	Аккуратно и медленно введите раствор, со скоростью 1 мл за 10 секунд, чтобы она распределилась в мышце
11	Перед тем, как убирать иглу, подождите 10 секунд, и вытаскивайте иглу под тем же углом, что и вводили
12	Не массируйте место инъекции после ее завершения, просто прижмите участок укола марлевой салфеткой

Уменьшение боли

Пациенты очень часто боятся выполнения инъекций, поскольку предполагают, что это больно. Боль обычно возникает вследствие раздражения болевых рецепторов кожи, или рецепторов давления в мышце.

Torrance (1989b) привел список факторов, которые могут вызывать боль:

Игла

Химический состав раствора лекарственного препарата

Методика выполнения инъекции

Скорость введения препарата

Объем раствора лекарственного препарата

В Таблице 1 перечислены способы уменьшения болезненности от введения препарата.

У пациентов может быть сильная боязнь уколов и игл, страх, беспокойство — все это значительно усиливает болезненность при инъекциях (Pollilio и Kiley 1997). Хорошая техника выполнения процедуры, адекватное информирование пациента и спокойная, уверенная медсестра — лучший путь к уменьшению болезненности манипуляции и уменьшению реакции больного. Можно также использовать методики модификации поведения, особенно в случае, когда пациенту предстоят длительные курсы лечения, а иногда приходится применять безыгольные системы (Pollilio и Kiley 1997).

Предполагается, что обезболивание кожи льдом или охлаждающими спреями до укола позволяет уменьшить боль (Springhouse Corporation 1993), хотя в настоящее время нет доказательств эффективности этой методики, полученных в исследованиях.

Медицинские сестры должны понимать, что пациенты могут даже переживать синкопальные состояния или обмороки после обычных инъекций, даже если в остальном они вполне здоровы. Нужно выяснить, было ли такое ранее, и желательно, чтобы рядом была кушетка, на которую больной может прилечь — это уменьшает риск травм. Чаще всего такие обмороки случаются у подростков и молодых мужчин.

ВАЖНО (7):

Оцените возможность возникновения осложнений, которые мы обсуждали.

Запишите, что вы можете сделать, чтобы их предотвратить.

Осложнения

Осложнения, которые развиваются в результате инфицирования, могут быть предупреждены строгим соблюдением мер асептики и тщательным мытьем рук. Стерильные абсцессы могут возникать в результате частых инъекций или плохого местного кровотока. Если место инъекции отечное или эта область тела парализована, то препарат будет плохо всасываться, и такие участки не стоит использовать для инъекций (Springhouse Corporation 1993).

Тщательный выбор места инъекции позволит избежать повреждения нерва, случайно внутривенной инъекции и последующей эмболии компонентами препарата (Beyea и Nicholl 1995). Систематическая смена места инъекции предупреждает такие осложнения, как инъекционная миопатия и липогипертрофия (Burden 1994). Подходящая длина иглы и использование для инъекций передне-ягодичной области позволяет ввести лекарственный препарат точно в мышцу, а не в подкожно-жировую клетчатку. Применение Z-методики уменьшает боль и окрашивание кожи, характерное для применения некоторых лекарственных препаратов (Beyea и Nicholl 1995).

Профессиональная ответственность

Если препарат введен парентерально, то «вернуть» его уже никак нельзя. Поэтому всегда надо проверять дозу, правильность назначения, и уточнять у пациента его фамилию, чтобы не перепутать назначения. Итак: нужное лекарство нужному пациенту, в нужной дозе, в нужное время, и нужным способом — это позволит избежать медицинских ошибок. Все препараты надо готовить исключительно по инструкции производителя, все медсестры должны знать, как действуют эти препараты, противопоказания к их применению и побочные действия. Медицинская сестра должна оценить, а можно ли вообще применять препарат у данного пациента в данное время (UKCC 1992).

Выводы

Безопасное выполнение инъекций — одна из основных функций медицинской сестры, оно требует знания анатомии и физиологии, фармакологии, психологии, навыков общения, и практического опыта.

Существуют исследования, которые доказывают эффективность методик выполнения инъекций для предупреждения осложнений, но до сих пор есть «белые пятна», которые нуждаются в дополнительных исследованиях. В данной статье акцент сделан на доказанных в исследованиях методиках, чтобы медицинские сестры могли включать данные процедуры в свою ежедневную практику.

Список литературы

Beyea SC, Nicholl LH (1995) Administration of medications via the intramuscular route: an integrative review of the literature and research-based protocol for the procedure. Applied Nursing Research. 5, 1, 23-33.

Burden M (1994) A practical guide to insulin injections. Nursing Standard. 8, 29, 25-29.

Campbell J (1995) Injections. Professional Nurse. 10, 7, 455-458.

Chaplin G et al (1985) How safe is the air bubble technique for IM injections? Not very say these experts. Nursing. 15, 9, 59.

Cockshott WP et al (1982) Intramuscular or intralipomatous injections. New England Journal of Medicine. 307, 6, 356-358.

Covington TP, Trattler MR (1997) Learn how to zero in on the safest site for an intramuscular injection. Nursing. January, 62-63.

Dann TC (1969) Routine skin preparation before injection. An unnecessary procedure. Lancet. ii, 96-98.

Katsma D, Smith G (1997) Analysis of needle path during intramuscular injection. Nursing Research. 46, 5, 288-292.

Keen MF (1986) Comparison of Intramuscular injection techniques to reduce site Koivisto VA, Felig P (1978) Is skin preparation necessary before insulin injection? Lancet. i, 1072-1073.

MacGabhann L (1998) A comparison of two injection techniques. Nursing Standard. 12, 37, 39-41.

Peragallo-Dittko V (1997) Rethinking subcutaneous injection technique. American Journal of Nursing. 97, 5, 71-72.

Polillio AM, Kiley J (1997) Does a needless injection system reduce anxiety in children receiving intramuscular injections? Pediatric Nursing. 23, 1, 46-49.

Quartermaine S, Taylor R (1995) A Comparative study of depot injection techniques. Nursing Times. 91, 30, 36-39.

Simmonds BP (1983) CDC guidelines for the prevention and control of nosocomial infections: guidelines for prevention of intravascular infections. American Journal of Infection Control. 11, 5, 183-189.

Springhouse Corporation (1993) Medication Administration and IV Therapy Manual. Second edition. Pennsylvania, Springhouse Corporation.

Stilwell B (1992) Skills Update. London, MacMillan Magazines.

Thow J, Home P (1990) Insulin injectiontechnique. British Medical Journal. 301, 7, July 3-4.

Torrance C (1989a) Intramuscular injection Part 2. Surgical Nurse. 2, 6, 24-27.

Torrance C (1989b) Intramuscular injection Part 1. Surgical Nurse. 2, 5, 6-10.

United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (1992) Standards for Administration of Medicine. London, UKCC.

В детской практике применяют разведение 1:1 — Студопедия

Государственное автономное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования Республики Крым

«Евпаторийский медицинский колледж»

План занятия (практическое) № 41

Тема занятия:Ведение растворов при внутримышечных инъекциях.

Цели занятия:

Образовательные:

Усвоить особенности внутримышечного введения бициллина, раствора магния сульфат, масляных растворов.

Изучить правила разведения антибиотиков, алгоритмы постановки внутримышечной инъекции и способов предупреждения осложнений.

Ход занятия

1. Дайте письменный ответ на нижеперечисленные вопросы:

1.Назовите анатомические места для выполнения внутримышечных инъекций?

2.Какой объем лекарственного препарата и какой угол введения иглы при выполнении внутримышечной инъекции?

3.Какова глубина введения иглы при внутримышечной инъекции?

4.Какие правила техники безопасности должна соблюдать медицинская сестра при выполнении инъекций?

5.Назовите возможные осложнения при выполнении внутримышечной инъекции.

2. Тестовый контроль:

Задание: Выберите один правильный ответ.

1. Место для внутримышечной инъекции – квадрант ягодицы:

А. Нижненаружный

Б. Верхневнутренний

В. Верхненаружний

Г. Нижневнутренний

2. Угол введения иглы при внутримышечной инъекции в градусах:

А. 5

Б. 15

В. 45

Г. 90

3. Осложнения внутримышечной инъекции при нарушении правил асептики:

А. Масляная эмболия

Б. Некроз

В. Анафилактический шок

Г. Абсцесс

4. Место для внутримышечной инъекции:

А. Передняя поверхность предплечья

Б. Наружная поверхность плеча

В. Передняя поверхность бедра

Г. Внутренняя поверхность плеча

5. Ватный шарик не прикладывают после инъекции:

А. Внутрикожной

Б. Подкожной

В. Внутримышечной

Г. Внутривенной

Законспектируйте глоссарий, алгоритмы и образцы таблиц в рабочую тетрадь.

Абсцесс –осумкованная гнойная полость.

Антибиотики —вещества природного или полусинтетического происхождения, подавляющие рост живых клеток, чаще всего прокариотических или простейших.

Дезинфекция —это комплекс мероприятий, направленный на уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний и разрушение токсинов на объектах внешней среды.

Диагностикум(греч. diagnōstikos способный распознавать, diagnōstikon относящееся к распознаванию) — стандартный препарат, используемый для выявления возможных аллергических и других реакций на введение лекарственных веществ в организм.

Доза –это количество лекарственного вещества, выраженное в весовых, объемных, биологических и других единицах.

Инъекция – впрыскивание, введение в организм жидкости с помощью шприца.

Инфильтрат– уплотнение, диффузия в ткани, местное воспаление мягких тканей.

Алгоритм по выполнению практического навыка:

«Внутримышечное введение лекарственных веществ»

Последовательность	Содержание	Примечание
Цель: Показания: Противопоказания: Подготовка оснащения: Подготовка пациента: Алгоритм выполнения: Заполнение документации:	Лечебная. По назначению врача. Определяет врач. Стерильные: лоток, шприц (10мл), пинцет, ватные шарики, бикс, перчатки, маска. Спирт 70°, лекарственные вещества, лоток для использованного материала, ведро с педалью, противошоковый набор, аптечка «Антиспид», емкости с дезрастворами. 1. Психологическая. 2. Получите согласие на проведение процедуры. 1. Вымойте руки 2 раза с мылом под проточной водой. 2. Осушите индивидуальным полотенцем. 3. Обработайте руки спиртом. 4. Оденьте маску. 5. Приготовьте стерильный материал и инструментарий: лоток, шприц, шарики со спиртом (6-7 штук). 6. Наберите в шприц лекарственное вещество. Оденьте иглу, проверьте проходимость. 7. Спросите у пациента о его самочувствии. 8. Предложите пациенту лечь на живот, расслабиться. 9. Оденьте перчатки. 10. Обследуйте предполагаемое место инъекции пальпаторно (верхний наружный квадрант ягодицы). 11. Обработайте место инъекции 2 стерильными ватными шариками, смоченными спиртом, в одном направлении сверху вниз. 12. Обработайте стерильным ватным шариком со спиртом перчатки. 13. Возьмите шприц в правую руку, 5 палец на канюле иглы, остальные охватывают цилиндр шприца. 14. Левой рукой растяните кожу в месте инъекции. 15. Быстрым движением кисти под углом 90º к месту инъекции введите иглу на 2/3 её длины. 16. Не перехватывая шприц, левой рукой оттяните поршень на себя, чтобы убедиться, что не попали в сосуд. 17. Медленно введите лекарственное средство, приложите к месту инъекции ватный шарик, смоченный спиртом, как можно ближе к игле. 18. Быстрым движением выведите иглу и прижмите к месту инъекции стерильный ватный шарик (место инъекции не массируйте). 19. Шарик, оставшийся у пациента, после инъекции, заберите, убедившись, что в месте инъекции нет выделения крови. 20. Спросите пациента о его самочувствии. 21. Продезинфицируйте использованное оснащение. Сделайте запись о выполнении манипуляции в листе врачебных назначений.	В результате пальпации уменьшается вероятность попадания иглы в уплотнение.

Дозы антибиотиков во флаконах в единицах действия (ЕД)

и граммах (г):

1,0 г. – 1 000 000 ЕД

0,5 г. – 500 000 ЕД

0,25 г. – 250 000 ЕД

Разведение пенициллина и стрептомицина:

На 100 000 ЕД (0,1) — 1мл растворителя

Разведение Бициллина — 1, 3, 5:

2 мл растворителя на 300 000 ЕД

Правила разведения антибиотиков

Соотношение ингредиентов	Расчет	Соотношение ингредиентов	Расчет
1:1	На 100 000 ЕД – 1мл растворителя 250 000 ЕД – 2,5 мл растворителя 500 000 ЕД – 5,0 мл растворителя 1 000 000 ЕД – 10,0 мл растворителя	2:1	На 100 000 ЕД – 0,5 мл растворителя 500 000 ЕД – 2,5 мл растворителя 1 000 000 ЕД – 5,0 мл растворителя

В детской практике применяют разведение 1:1

В терапии взрослым преимущественно 2:1

Алгоритм по выполнению практического навыка:

«Разведение антибиотиков»

Приготовить: шприц, флакон с препаратом, растворитель, ватные шарики, кожный антисептик, контейнер с дезинфектантом.

Последовательность действий:

1. Набрать в шприц необходимое количество растворителя из ампулы/флакона.

2. Вскрыть крышку в центре флакона с антибиотиком и обработать шариком с антисептиком резиновую пробку.

3. Ввести иглу вертикально в центр пробки флакона, ввести растворитель.

Последующие действия зависят от способа растворителя.

Вариант № 1	Вариант № 2
Встряхнуть флакон для растворителя	Отсоединить шприц с иглой, поместить его на стерильный лоток или упаковку для шприца
Перевернуть вверх дном и набрать нужное количество антибиотика, вытеснить воздух	Встряхнуть флакон для растворителя
	Набрать в шприц количество воздуха, равное объему растворителя
	Ввести иглу, перевернуть флакон вверх дном и набрать нужное количество антибиотика, вытеснить воздух.

4. Поместить шприц на стерильный лоток или в упаковку для шприца.

Шприц готов для инъекции антибиотика.

Особенности применения бициллина

1. Разводить водой для инъекции строго перед введением. Препарат с водой образует стойкую суспензию.

2. Вводить только внутримышечно, целесообразно в бедро – препарат хорошо рассасывается, ходьба усиливает циркуляцию крови.

3. Перед введение проверить проходимость иглы.

4. Использовать двухмоментный способ введения: игла не должна находиться в просвете сосуда.

5. Усилить рассасывание препарата местным теплом (грелка, согревающий компресс).

Особенности применения раствора магния сульфат

1. Вводить глубоко, применяя двухмоментный способ, при в/м применении.

2. При в/в вводить медленно – в течении первых 3-х минут не должно быть введено более 3 мл.

3. Хранить при комнатной температуре.

4. Сменить иглу для инъекции, чтоб не раздражать подкожножировую клетчатку.

5. Использовать новокаин для обезболивания при отсутствии аллергической реакции.

6. Дополнительно приготовить раствор кальция глюконат-10% 10,0

Допускают введение одновременно в разные вены.

Алгоритм проведения внутримышечной инъекции

Внутримышечная инъекция может вводиться в плечо, ягодицу или бедро, но алгоритм проведения такого укола всегда один и тот же.

Вкратце о ней

Инъекция в мышцу — один из самых популярных и удобных способов введения лекарства. Её алгоритм проведения доступен даже для тех, у кого медобразования нет. Кроме того, этот вид инъекции нужен для тех видов лекарств, которые никак нельзя ввести иным способом, либо если укол делается больному, находящемуся в невменяемом состоянии ( в этому случае, даже если медработник прекрасно знаем алгоритм проведения уколов подкожных или внутривенных, наиболее безопасная техника введения именно внутривенная, ведь в противном случае неадекватный пациент может получить травму). Несмотря на то, что алгоритм введения один и тот, же, используется эта техника для введения многих видов лекарств:

Витамины В
Преднизолон
Хинин
Пенициллин
Морфий
Тестостеронапропинат
Галоперидол
Метотрескат
Кодеин и т.д.

Для введения этих и других препаратов в дельтовидную мышцу верхней конечности, бедро (среднюю треть наружной его части) и ягодицу (верхняя наружная часть), существует единый алгоритм.

Противопоказаны такие инъекции, только если пациент их не переносит.

Что нам понадобится

Особая техника для выполнения укола не нужна, но проследите, чтобы под рукой имелось все, что поможет осуществить алгоритм введения препарата без заминок и сложностей. Нам понадобятся:

Лоток стерильный ( накрыть)
Шприц с лекарством ( тоже стерильный)
Игла для внутримышечных инъекций (также стерильная)
Три стерильных ватных шарика, смоченных в спирте и один сухой
Этанол (70%)
Лоток для использованного оснащения
Перчатки резиновые
Полотенце
Мыло
Антисептик для кожи
Пилка для ампулы
Маска (желательно)
Дезинфицирующий раствор (хлорамин).

Для безопасного выполнения инъекций сначала нужно правильно продезинфицировать руки. Алгоритм их обработки прост: сначала промываем с теплой водой и мылом, после обрабатываем хлоргексидином, далее надеваем перчатки и их тоже обрабатываем хлорамином или спиртом.

Алгоритм выполнения укола

Для начала психологически готовим пациента и объясняем, зачем проводится инъекция. Далее укладываем пациента в максимально удобную позу (можно на живот, можно на правый бок) и освобождаем место для выполнения укола. Спрашиваем, готов ли пациент. Проследите обязательно, чтобы на выбранном участке не было ран, гематом, затвердений и других травм кожи. Стоит отметить, что инъекции в плечо делаются лишь при маленьком количестве препарата, например, если это вакцинация, но алгоритм в любом случае один и тот же:

Проверяем срок годности как лекарства, так и шприца
Место проведения укола обрабатываем шариком ваты, смоченном в спирте ( площадь обработки – 10 кв.см.)
Далее обрабатываем тот же участок, но в середине, точнее, ближе к месту укола. Теперь площадь обработки равняется 5 кв.см.
Из шприца выпускается весь воздух, шприц берется в правую руку
Теперь осуществляется его постановка: перпендикулярно его располагаем к поверхности кожи, указательным пальцем придерживается поршень, мизинец располагается на муфте иголки. Остальные пальцы помещаем на цилиндр шприца.
Кожу на месте для выполнения укола немного растягиваем
Далее нужна правильная постановка иголки. Вводят её на две трети и под прямым углом.
Оттягиваем поршень, убеждаемся, что в шприце нет крови
Лекарство вводим медленно
Шприц и иголку извлекаем как можно быстрее. Вот и вся техника. Осталось только прижать область инъекции шариком и сухой и стерильной ваты и выбросить все использованное оборудование в коробку для безопасной утилизации. Руки снова обрабатываем.

Осложнения при внутримышечных инъекциях

Как видите, алгоритм выполнения уколов не так уж и сложен, но если не следовать ему, обычная инъекция может привести к осложнениям. Именно поэтому стоит рассмотреть самые частые из них.

Инфильтрат. Так называют болезненность на месте уколов и уплотнение. Причинами являются неправильное выполнение уколов а также то, что их вводят постоянно в один и тот же участок мышцы. Также появляется он в том случае, если вводить под кожу недостаточно разогретое лекарство на масляной основе. Лечить инфильтрат можно при помощи грелки, йодистой сеточки или согревающего компресса.
Абсцесс. После уколов тоже возможно гнойное воспаление. Обычно полость этого воспаления заполнена гноем и отделена от окружающих её тканей. Появляется в том случае. если при уколе были нарушены правила асептики. Избавиться от него можно только хирургическим методом.
Сломалась игла. И такое бывает. Чаще всего такое происходит после сильного сокращения мышцы, а также при использовании старой, некачественной или изношенной иглы, или если её вводили до канюли, а также если пациент не лежал, а стоял или же сидел. Для того, чтобы этого избежать, нужно правильно вводить иголку и использовать только новые и качественные инструменты. Чтобы извлечь её, нужен либо пинцет, либо операция.
Масляная эмболия и воздушная эмболия при внутримышечных уколах не встречается, но надо тщательно следить за тем, что за лекарство вводится. Если по ошибке было введено другое лекарство, нужно ввести в место укола раствор хлорида натрия и положить на этот участок лед. Если укол делали в плечо, выше нужно положить жгут.
Травма нервных столбов. Она чревата самыми разными последствиями, вплоть до паралича. Но чаще всего все заканчивается обычным невритом. Такая травма может быть как механической (если место укола выбрано неверно) и химическим ( если возле нерва появляется депо препарата). Лечением такой травмы может заниматься исключительно врач.
Гематома. При внутримышечных уколах случается частенько. Виновато в них неправильное проведение укола. Лечат их при помощи компресса со спиртом.
Липодистрофия. Она может случиться, если постоянно колоть инсулин в один и тот же участок. В этом случае подкожная жировая клетчатка на месте уколов. Для того, чтобы такого не было, инсулин колоть надо в разные места.
Аллергии. Тоже могут быть, а для того, чтобы их не было, при возникновении реакции нужно отсосать шприцом и ввести новокаин. Далее делается ледяной компресс. Такая же процедура проводится при некрозе.

Внутримышечная инъекция — StatPearls — Книжная полка NCBI

Упражнение для повышения квалификации

В этом упражнении подчеркивается и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами, которым делают внутримышечные инъекции. В этом упражнении также обобщаются анатомические ориентиры, контрольные списки мер предосторожности, рекомендуемые процедурные шаги и осложнения, о которых следует помнить при выполнении процедуры.

Объективы:

Определите анатомические ориентиры для внутримышечной инъекции.
Опишите внутримышечные инъекции.
Обобщите возможные осложнения внутримышечной инъекции.
Изучите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы продвинуть внутримышечные инъекции и улучшить результаты.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Внутримышечная инъекция — это метод введения лекарств в глубину специально отобранных мышц.[1] В основе этого процесса лежит то, что объемные мышцы имеют хорошую васкуляризацию, и поэтому введенный препарат быстро попадает в системный кровоток, а затем в конкретную область действия, минуя метаболизм первого прохождения. [2] Это одна из самых распространенных медицинских процедур, выполняемых ежегодно. Однако до сих пор отсутствуют единые руководящие принципы и алгоритм проведения IM среди медицинских работников во всем мире [2].

Лекарства можно вводить внутримышечно как в профилактических, так и в лечебных целях, и наиболее распространенными лекарствами являются [2]:

Антибиотики — бензатин пенициллин пенициллин G, стрептомицин
Биологические препараты иммуноглобины, вакцины и вакцины.
Гормональные агенты — тестостерон, медроксипрогестерон

Любые нераздражающие и растворимые препараты можно вводить внутримышечно во время чрезвычайной ситуации.

Анатомия и физиология

Анатомические ориентиры

Есть определенные ориентиры, которые следует учитывать при внутримышечных инъекциях, чтобы избежать нервно-сосудистых осложнений. Конкретные ориентиры для наиболее часто используемых участков обсуждаются ниже

Задняя ягодичная область [3]

Вентроглютеальная область [3]

Пятка противоположной руки помещается в большой вертел, указательный палец в передней верхней подвздошной ости и на среднем пальце ниже гребня подвздошной кости.Препарат вводится в треугольник, образованный указательным, средним пальцем и гребнем подвздошной кости.

Дельтовидная мышца [1]

Vastus Lateralis

Средняя треть линии, соединяющей большой вертел бедра. бедренная кость и латеральный мыщелок коленного сустава [4]

Показания

Внутривенное введение обычно показано пациентам [2]:

Противопоказания

Активная инфекция, целлюлит или дерматит в месте введения
Известная аллергия или гиперчувствительность к препарату
Острый инфаркт миокарда — выброс мышечных ферментов может вызвать искажающее предубеждение при постановке диагноза
Тромбоцитопения
Дефекты свертывания крови
Дефекты коагуляции
всасывание препарата может быть затруднено из-за нарушения кровоснабжения мышц 900 05
Миопатии
Сопутствующая мышечная атрофия — приводит к замедленному всасыванию лекарств, а также увеличивает риск нервно-сосудистых осложнений

Оборудование

Шприц калибра 20-25 с длиной иглы 16-38 мм
Игла фильтра
Антисептический раствор на спиртовой основе
Правильный препарат в соответствующей дозе
Сухой ватный тампон
Самоклеющаяся повязка
Устройство для удаления игл

Подготовка

Предпосылки — обеспечение 5 рупий

Правый пациент
Правильный препарат
Правильная доза
Правый участок
4

Правильный выбор времени

Спросите о любых побочных реакциях при предыдущих подобных процедурах.

Консультации относительно процедуры и подготовки пациента — чтобы успокоить их, а также минимизировать боль, связанную с процедурой

Согласие

Выбор места [2]

Infants- broadus lateralis
Дети — латеральная широкая мышца бедра и дельтовидная мышца
Взрослые — вентроглютеальная и дельтовидная мышцы

Объем препарата [5]

2 мл или менее — дельтовидная инъекция

2–5 мл —

Длина иглы [2]

Vastus lateralis от -16 до 25 мм

Deltoid-16 до 32 мм (дети), от 25 до 38 мм (взрослые)

Ventrogluteal-38 мм

Методика

Последовательный метод IM инъекции можно резюмировать следующим образом [2] [1] [5]

Тщательная очистка рук
Применение стерильных перчаток 9000 5
Тщательная очистка места инъекции антисептическим раствором на спиртовой основе
Перпендикулярное введение иглы подходящей длины [6]
Приготовьте лекарство и затем отсасывайте его через иглу фильтра
Обеспечить внутримышечное позиционирование иглы путем подтверждения ограниченного движения иглы из стороны в сторону, в отличие от того, когда игла находится в подкожной плоскости
Аспирация, чтобы исключить любой выход крови, особенно в случаях дорсоглютеальной инъекции из-за непреднамеренного прокола сосудов ягодичной артерии во время процедуры [7] [8]
Медленное введение препарата со скоростью 10 сек / мл
Медленное извлечение иглы и затем легкое давление на место инъекции с помощью сухого ватного тампона
Надлежащая утилизация всего оборудования, использованного во время процедуры [9]
Оценка закачанного область вероятных ранних и поздних осложнений

Осложнения

Общие осложнения, связанные с внутримышечной инъекцией, можно резюмировать как [5]:

Мышечный фиброз и контрактура
Абсцесс в месте инъекции
Гангрена
Повреждение нерва — седалищный нерв при инъекции в ягодичную мышцу, бедренный нерв при инъекции в латеральную широкую мышцу бедра
Повреждение сосудов — верхний ягодичный нерв при инъекции в тыльную ягодичную мышцу, бедренный нерв при инъекции в латеральную широкую мышцу бедра, лучевой нерв в дельтовидной инъекции
Слизь на коже
Периостит
Передача ВИЧ, вируса гепатита
Постоянная боль в месте инъекции

Клиническая значимость

абсорбция лекарственного средства, особенно водных растворов

Быстрое начало действия по сравнению с пероральным и подкожным путями

Внутримышечная инъекция обходит метаболизм первого прохождения

Она также позволяет избежать желудочного факторы, регулирующие абсорбцию лекарств.

Имеет эффективность и действенность, сопоставимые с системой внутривенной доставки лекарств.

Высокоэффективен в экстренных случаях, таких как острый психоз и эпилептический статус

Депо-инъекции обеспечивают медленное, устойчивое и продолжительное действие

Можно вводить большой объем препарата по сравнению с подкожным путем

Недостатки

Для введения препарата внутримышечно требуется специалист и обученный человек
Абсорбция препарата определяется размером мышцы и ее сосудистой сетью
Начало и продолжительность действия препарата не регулируется
В случае непреднамеренных сценариев, таких как анафилаксия или нервно-сосудистые повреждения, необходимо обеспечить внутривенную (IV) оценку.
Внутривенное введение в соответствующие точки может быть затруднено. ребенок, а также пациенты, требующие физического сдерживания
Случайное введение препарата в подкожную плоскость фасции может привести к замедленному действию препарата
Болезненная процедура
Суспензии, а также масляные препараты нельзя вводить
Может вызывать беспокойство пациент, особенно у детей
Самостоятельное введение препарата может быть затруднено
Осаждение препарата после более быстрого всасывания растворителя может привести к замедленному и пролонгированному действию препарата
Непреднамеренные длительные последствия после отсроченного высвобождения лекарственного средства из мышечной ткани
Необходимость временного сдерживания пациентов, особенно в случаях с детьми

Улучшение результатов команды здравоохранения

Формулировка установленных руководящих принципов и процедурных алгоритмов для внутримышечных инъекций имеет первостепенное значение в обеспечение эффективных фармакологических окинетика и фармакодинамика препаратов.[7]

Тщательное знание конкретных анатомических ориентиров помогает свести к минимуму нервно-сосудистые осложнения, которые предшествуют процедурам IM.

Строгое соблюдение мер асептики и своевременная утилизация использованного оборудования помогает свести к минимуму передачу инфекций, передающихся через кровь.

Вентроглютеальный участок считается наиболее безопасным для внутримышечной инъекции из-за тонкой плоскости подкожных тканей, а также относительно толстой массы подлежащей мышцы.[10]

Вмешательства медсестер, Allied Health и межпрофессиональной группы

Боль, связанная с внутримышечной инъекцией, может быть уменьшена путем растяжения кожи и глубокого давления на мышцу перед инъекцией. [11]

Простой шаг — попросить пациента энергично кашлять непосредственно перед инъекцией, также помогает уменьшить боль, связанную с процедурой. Передача кашлевого импульса происходит быстрее, чем болевого импульса, проходящего по медленным проводящим нервным волокнам; таким образом, это помогает свести к минимуму влияние болевого порога, воспринимаемого мозгом.

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Внутримышечная инъекция, ягодицы, внутримышечно. Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD

Ссылки

1.: Шоу Х. Внутримышечная инъекция. Стенд Нурс. 2015 7 октября; 30 (6): 61-2. [PubMed: 26443178]
2.: Николл Л.Х., Хесби А. Внутримышечная инъекция: комплексный обзор исследований и руководство для практики, основанной на доказательствах. Appl Nurs Res. 2002 августа; 15 (3): 149-62.[PubMed: 12173166]
3.: Солиман Э., Ранджан С., Сюй Т., Джи К., Харкер А., Баррера А., Геддес Дж. Повествовательный обзор успеха внутримышечных инъекций ягодиц и их влияния в психиатрии. Biodes Manuf. 2018; 1 (3): 161-170. [Бесплатная статья PMC: PMC6267269] [PubMed: 30546922]
4.: Накадзима Ю., Фуджи Т., Мукай К., Исида А., Като М., Такахаши М., Цуда М., Хашиба Н., Мори Н., Яманака А., Одзаки Н. , Накатани Т. Анатомически безопасные места для внутримышечных инъекций: поперечное исследование молодых людей и трупов с акцентом на бедро.Hum Vaccin Immunother. 2020; 16 (1): 189-196. [Бесплатная статья PMC: PMC7012163] [PubMed: 31403356]
5.: Роджер М.А., Кинг Л. Составление и введение внутримышечных инъекций: обзор литературы. J Adv Nurs. 2000 Март; 31 (3): 574-82. [PubMed: 10718876]
6.: Уоррен Б.Л. Угол внутримышечной инъекции: доказательства для практики? Nurs Prax N Z. Июль 2002; 18 (2): 42-51. [PubMed: 12238797]
7.: Сиссон Х. Аспирация во время процедуры внутримышечной инъекции: систематический обзор литературы.J Clin Nurs. 2015 сен; 24 (17-18): 2368-75. [PubMed: 25871949]
8.: Thomas CM, Mraz M, Rajcan L. Аспирация крови во время внутримышечной инъекции. Clin Nurs Res. 2016 Октябрь; 25 (5): 549-59. [PubMed: 25784149]
9.: Аль-Авейди С., Бавикар С., Дюкло П. Практика безопасных инъекций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Омане. East Mediterr Health J. 2006; 12 Приложение 2: S207-16. [PubMed: 17361692]
10.: Donaldson C, Green J. Использование вентроглютеального участка для внутримышечных инъекций.Nurs Times. 2005 19-25 апреля; 101 (16): 36-8. [PubMed: 15871375]
11.: Салари М., Эстаджи З., Акрами Р., Рад М. Сравнение растяжения кожи, давления и быстрого высвобождения мышц с традиционным методом при боли при внутримышечной инъекции: рандомизированное клиническое испытание. J Education Health Promoot. 2018; 7: 172. [Бесплатная статья PMC: PMC6332700] [PubMed: 30693308]

7.4: Внутримышечные инъекции — Medicine LibreTexts

Внутримышечные (IM) инъекции помещают лекарства в мышечную фасцию, которая имеет богатое кровоснабжение, что позволяет лекарствам быстрее всасываться через мышечных волокон, чем через подкожный путь (Malkin, 2008; Ogston-Tuck, 2014a; Perry et al., 2014). Сайт IM используется для лекарств, которые требуют быстрой абсорбции, но также и достаточно пролонгированного действия (Rodgers & King, 2000). Благодаря обильному кровоснабжению места внутримышечных инъекций могут впитывать большие объемы раствора, что означает, что ряд лекарств, таких как седативные, противорвотные, гормональные препараты, анальгетики и иммунизация, можно вводить внутримышечно по месту жительства и в условиях неотложной помощи. сеттинг (Хантер, 2008; Огстон-Так, 2014а). Кроме того, мышечная ткань менее чувствительна, чем подкожная клетчатка, к раздражающим растворам и концентрированным и вязким лекарствам (Greenway, 2014; Perry et al., 2014; Роджерс и Кинг, 2000).

Техника внутримышечных инъекций изменилась за последние годы в связи с научно-обоснованными исследованиями и изменениями в оборудовании, доступном для этой процедуры. Место проведения IM выбирается в зависимости от возраста и состояния пациента, а также объема и типа вводимого лекарства. При выборе размера иглы вес пациента, возраст, количество жировой ткани, вязкость лекарства и место инъекции влияют на выбор иглы (Hunter, 2008; Perry et al., 2014; Уоркман, 1999).

Внутримышечные инъекции нужно делать осторожно, чтобы избежать осложнений. Осложнения при IM включают атрофию мышц, повреждение костей, целлюлит, стерильные абсцессы, боль и повреждение нервов (Hunter, 2008; Ogston-Tuck, 2014a). При внутримышечных инъекциях повышается риск введения лекарства непосредственно в кровоток пациента. Кроме того, любые факторы, которые ухудшают приток крови к местной ткани, будут влиять на скорость и степень абсорбции лекарства. Из-за неблагоприятных и задокументированных эффектов боли, связанных с внутримышечными инъекциями, всегда используйте этот способ введения в качестве последней альтернативы; сначала рассмотрите другие методы (Perry et al., 2014).

Участки для внутримышечных инъекций включают вентроглютеальную, латеральную широкую мышцу и дельтовидную область. Литература показывает непоследовательность в выборе участков для глубоких мышечных инъекций: выбор может быть основан на знакомстве и уверенности, а не на «передовой практике» (Ogston-Tuck, 2014a). Однако существует достаточно доказательств того, что вентроглютеальный участок IM является предпочтительным местом, когда это возможно, и является приемлемым местом для жирных и раздражающих препаратов. Вентроглютеальный участок свободен от кровеносных сосудов и нервов и имеет наибольшую мышечную толщину по сравнению с другими участками (Cocoman & Murray, 2008; Malkin, 2008; Ogston-Tuck, 2014a).Для проникновения в глубокие мышечные ткани требуется более длинная игла с большим диаметром. Игла вводится под углом 90 градусов перпендикулярно телу пациента или как можно ближе к углу 90 градусов. Вставляя иглу, используйте быстрое стремительное движение.

Аспирация означает оттягивание поршня в течение 5 секунд перед инъекцией лекарства (Ipp, Sam, & Parkin, 2006). В настоящее время в отделениях неотложной помощи применяют аспирацию внутримышечных инъекций для проверки возврата крови в шприц.Отсутствие крови в шприце подтверждает, что игла находится в мышце, а не в кровеносном сосуде. Если кровь отсасывается, извлеките иглу, выбросьте ее соответствующим образом и повторно приготовьте и введите лекарства (Perry et al., 2014). Недавние исследования показали, что нет никаких доказательств в поддержку практики аспирации, но, несмотря на изменения в политике, процедура аспирации продолжает преподавать и практиковать (Канадское агентство по лекарствам и технологиям в здравоохранении, 2014; Greenway, 2014; Sepah, Samad , & Altaf, 2014; Sisson, 2015).Вакцинация и иммунизация путем внутримышечных инъекций никогда не аспирируются (Центры по контролю за заболеваниями, 2015).

Метод Z-track — это метод внутримышечной инъекции, который предотвращает прослеживание лекарства через подкожную ткань, герметизирует лекарство в мышцах и сводит к минимуму раздражение от лекарства. Используя технику Z-track, перед инъекцией кожа отрывается от места инъекции сбоку; затем вводится лекарство, игла вынимается и кожа освобождается.Этот метод можно использовать, если вышележащая ткань может сместиться (Lynn, 2011).

Места внутримышечных инъекций

В таблице 7.7 описаны три места инъекций для внутримышечных инъекций. Таблица 7.7. Места для внутримышечных инъекций. сайт для взрослых и детей.Это место обеспечивает наибольшую толщину ягодичных мышц, не имеет проникающих нервов и кровеносных сосудов и имеет тонкий слой жира.

Чтобы определить местонахождение вентроглютеального участка, поместите пациента в положение лежа на спине или на бок (на бок). Правая рука используется для левого бедра, а левая рука используется для правого бедра. Положите пятку или ладонь на большой вертел так, чтобы большой палец был направлен в сторону пупка. Вытяните указательный палец на переднюю верхнюю подвздошную ость, а средний палец расставьте по направлению к гребню подвздошной кости.Вставьте иглу в иглу V , образованную между указательным и средним пальцами. Это предпочтительное место для всех жирных и раздражающих растворов для пациентов любого возраста.

Калибр иглы определяется по раствору. Водный раствор можно вводить с помощью иглы калибра 20-25. Вязкие растворы или растворы на масляной основе можно вводить с помощью игл калибра от 18 до 21.

Длина иглы зависит от веса пациента и индекса массы тела. Тонкому взрослому человеку может потребоваться игла от 16 мм до 25 мм (от 5/8 до 1 дюйма), в то время как среднему взрослому может потребоваться игла на 25 мм (1 дюйм), а взрослому человеку большего размера (более 70 кг) может потребоваться игла 25 мм. до иглы 38 мм (от 1 до 1 1/2 дюйма).Детям и младенцам потребуются более короткие иглы. См. Политику агентства в отношении длины иглы для младенцев, детей и подростков.

Для вентроглютеальной мышцы среднего взрослого дайте до 3 мл лекарства.

Вентроглютеальная внутримышечная инъекция

Vastus lateralis Большая широкая мышца бедра обычно используется для иммунизации детей от младенцев до малышей. Мышца толстая и хорошо развитая.Эта мышца расположена на передней боковой поверхности бедра и простирается от ширины одной руки над коленом до ширины одной руки ниже большого вертела. Средняя треть мышцы используется для инъекций. Ширина задействованной мышцы простирается от средней линии бедра до средней линии внешней стороны бедра. Чтобы помочь пациенту расслабиться, попросите его лечь ровно, слегка согнув колени, или пусть он сидит в сидячем положении.
Длина иглы зависит от возраста, веса и индекса массы тела пациента.Обычно рекомендуемая длина иглы для взрослых составляет от 25 до 38 мм (от 1 до 1 1/2 дюйма). Толщина иглы определяется типом вводимого лекарства. Водные растворы можно вводить с помощью иглы калибра 20-25; Жирные или вязкие лекарства следует вводить с помощью игл от 18 до 21. Иглу меньшего калибра (калибр от 22 до 25) следует использовать с детьми. Длина будет короче для младенцев и детей; см. правила агентства.
Максимальное количество лекарства для разовой инъекции — 3 мл.
Vastus lateralis Место внутримышечной инъекции
Дельтовидная мышца Дельтовидная мышца имеет треугольную форму, ее легко найти и получить доступ, но у взрослых она обычно недоразвита. Начните с того, что пациент расслабит руку. Пациент может стоять, сидеть или лежать. Чтобы найти ориентир для дельтовидной мышцы, обнажите плечо и найдите акромионный отросток, пальпируя костный выступ. Место укола находится посередине дельтовидной мышцы, примерно 2.На 5–5 см (от 1 до 2 дюймов) ниже отростка акромиона. Чтобы определить местонахождение этой области, приложите три пальца к дельтовидной мышце и под отростком акромиона. Место инъекции обычно находится на расстоянии трех пальцев ниже, посередине мышцы.
Выбирайте длину иглы в зависимости от возраста, веса и массы тела. Как правило, для взрослого мужчины весом от 60 до 118 кг (от 130 до 260 фунтов) достаточно иглы диаметром 25 мм (1 дюйм). Для женщин весом менее 60 кг (130 фунтов) достаточно иглы диаметром 16 мм (5/8 дюйма), а для женщин весом от 60 до 90 кг (от 130 до 200 фунтов) требуется игла диаметром 25 мм (1 дюйм).Игла длиной 38 мм (1 1/2 дюйма) может потребоваться женщинам весом более 90 кг (200 фунтов) для внутримышечной инъекции в дельтовидную мышцу.
См. Политику агентства в отношении спецификаций для младенцев, детей, подростков и иммунизации.
Максимальное количество лекарства для разовой инъекции обычно составляет 1 мл. Для иммунизации следует использовать иглу меньшего размера от 22 до 25.
Место внутримышечной инъекции дельтовидной мышцы
Место внутримышечной инъекции дельтовидной мышцы
Источник данных: Berman & Snyder, 2016; Дэвидсон и Рурк, 2014 г .; Огстон-Так, 2014а; Perry et al., 2014
Особые соображения:
Избегайте истощенных или атрофированных мышц; они плохо усваивают лекарства.
Места внутримышечных инъекций следует повернуть, чтобы снизить риск гипертрофии.
Пожилые люди и худые пациенты могут переносить только до 2 мл за одну инъекцию.
Выберите место, где нет боли, инфекции, ссадин или некроза.
При внутримышечных инъекциях следует избегать дорсоглютеального участка.Если игла попадает в седалищный нерв, у пациента может развиться частичный или постоянный паралич ноги.
Внутримышечные инъекции
При выборе места для внутримышечных инъекций учитывайте тип лекарства, а также возраст, состояние и размер пациента. Чередуйте сайты чата, чтобы избежать осложнений Возможные осложнения включают непрекращающуюся боль, некроз тканей, абсцессы и повреждение кровеносных сосудов, костей или нервов. При проведении вакцинации всегда обращайтесь к руководству по вакцинации для выбора места проведения вакцинации.Контрольный список 58 описывает шаги для выполнения IM-инъекции.
Контрольный список 58: Введение внутримышечной инъекции
Заявление об ограничении ответственности: Всегда просматривайте и соблюдайте политику вашей больницы в отношении этого конкретного навыка.
Соображения безопасности:
Убедитесь, что положение пациента для инъекции не противопоказано медицинским состоянием (например, циркуляторным шоком, хирургическим вмешательством).
Всегда надевайте перчатки для введения инъекций.Хотя правила могут отличаться от места к месту, CDC рекомендует носить перчатки, если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями.
Если это требуется политикой агентства, выполните аспирацию крови перед введением внутримышечного лекарства.
После инъекции, если пациент жалуется на излучающую боль, жжение или покалывание, извлеките иглу и выбросьте ее.
Примите все необходимые меры, чтобы не отвлекаться и не отвлекаться при приготовлении и применении лекарств.
Если пациент выражает озабоченность или сомневается в приеме лекарства, всегда останавливайтесь и исследуйте проблемы пациента, проверяя заказ.
НИКОГДА не закрывайте иглы повторно после инъекции. Наденьте защитный экран и выбросьте в ближайший контейнер для острых предметов.
Шаги
Дополнительная информация
Оценка
1.Соблюдайте гигиену рук. Гигиена рук предотвращает распространение микроорганизмов.
Гигиена рук с ABHR
2. Сравните MAR с браслетом пациента и используйте два идентификатора пациента для подтверждения пациента. Использование двух идентификаторов повышает безопасность лекарств, гарантируя, что вы выбрали правильного пациента.
Сравните MAR с браслетом пациента
3. Оцените симптомы пациента, знания о лекарствах, которые следует принимать, историю аллергии, аллергии на лекарства и типы аллергических реакций. Оцените данные пациента, такие как показатели жизнедеятельности, лабораторные показатели и аллергию, прежде чем готовить и вводить лекарства путем инъекций.
Предварительная оценка
4. Оцените все факторы, которые могут противопоказать внутримышечную инъекцию. Факторы, на которые следует обратить внимание, включают шок кровообращения, хирургическое вмешательство или атрофию мышц.
Подготовка
5. Проверьте заказ практикующего и MAR.
Сравните предписания врача и MAR
6.Изучите информацию о лекарствах, такую как цель, действие, побочные эффекты, нормальная доза, скорость введения, время начала, пик и продолжительность, а также значение для ухода за больными. Знание лекарства гарантирует, что правильный пациент получит правильную дозу правильного лекарства в нужное время, по правильному маршруту, по правильной причине и с использованием правильной документации.
7. Соберите расходные материалы. Соберите лекарства, нестерильные перчатки, спиртовые тампоны, шприцы, иглы и контейнер для острых предметов.
8. Приготовьте лекарство из ампулы или флакона в соответствии с политикой больницы. Всегда сравнивайте MAR с исходными приказами практикующего специалиста, чтобы гарантировать точность и полноту. Это предотвращает ошибки приема лекарств, обеспечивая дополнительную проверку.
Приготовьте лекарство из флакона
9. НИКОГДА не оставляйте лекарство без присмотра после приготовления. Лекарства, оставленные без присмотра, могут привести к ошибкам приема лекарств.
Процедура
10.Соблюдайте гигиену рук. Гигиена рук предотвращает передачу микроорганизмов.
Гигиена рук с ABHR
11. Закройте шторы или дверь. Это создает уединение для пациента.
12. Проверьте пациента с помощью двух уникальных идентификаторов и сравните с MAR. Этот шаг подтверждает правильность личности пациента.
Сравните MAR с браслетом пациента
13. Объясните процедуру и лекарства, а также дайте пациенту время задать вопросы. Знание того, что происходит, помогает снизить беспокойство пациента. Сообщите пациенту, что в месте инъекции может появиться легкое жжение.
14. Наденьте нестерильные перчатки и подготовьте пациента к правильному положению. Убедитесь, что контейнер для утилизации острых предметов находится поблизости, чтобы утилизировать иглу после введения. Подготавливает пациента к инъекции.
Место инъекции Deltoid IM
Обеспечение близости контейнера для острых предметов позволяет безопасно избавиться от иглы.
15. Найдите правильное место, используя ориентиры, и очистите место спиртом или антисептическим тампоном. Дайте сайту полностью высохнуть. Если место высыхания предотвратит покалывание во время инъекции.
Очистите место инъекции
16. Поместите чистый тампон или сухую марлю между третьим и четвертым пальцами. Это обеспечивает легкий доступ к сухой марле после инъекции.
Марля между пальцами 3 и 4
17.Снимите колпачок с иглы, потянув его прямо с иглы. Держите шприц между большим и указательным пальцами ведущей руки, как будто держите дротик. Это предотвращает соприкосновение иглы со стороной колпачка и предотвращает загрязнение.
Снимите колпачок с иглы
18. Не доминирующей рукой возьмитесь за кожу вокруг места инъекции. Защищает область инъекции.
19. Ведущей рукой быстро введите иглу в мышцу под углом 90 градусов, используя устойчивые и плавные движения. Вставьте иглу стремительным движением.
Введите иглу как дротик
20. После того, как игла проткнет кожу, удерживайте шприц большим и указательным пальцами не доминирующей руки. Движение иглы после введения может вызвать дополнительный дискомфорт для пациента.
Введите иглу, как у дротика.
21. Если это требуется политикой агентства, выполните аспирацию крови. Если кровь не появляется, вводите лекарство медленно и равномерно.
Если появится кровь, выбросьте шприц и иглу и снова приготовьте лекарство.
Поскольку места инъекций, рекомендованные для иммунизации, не содержат крупных кровеносных сосудов, при иммунизации аспирация не требуется.
Поршень для аспирации для возврата крови
22. После того, как лекарство введено полностью, извлеките иглу плавным, устойчивым движением. Удалите иглу под тем же углом, под которым она была вставлена. Плавные движения предотвращают ненужную боль пациента.
23. Накройте место инъекции стерильной марлей, слегка надавливая, и при необходимости наложите пластырь. Покрытие предотвращает инфицирование места инъекции.
Закройте место инъекции
24. Наденьте защитный кожух на иглу и выбросьте шприц в соответствующий контейнер для острых предметов. Помещение острых предметов в соответствующие защищенные от проколов и герметичных сосудов предотвращает случайные травмы от укола иглой.
Выбросьте шприц в контейнер для острых предметов
25.Выбросьте расходные материалы, снимите перчатки и выполните гигиену рук. Этот шаг предотвращает распространение микроорганизмов.
Гигиена рук с ABHR
26. Процедура документирования в соответствии с политикой агентства. Задокументируйте лекарство, время, путь, место, дату приема и действие лекарства; любые побочные эффекты; неожиданные исходы; и любые применяемые вмешательства.
27. Оцените реакцию пациента на лекарство по истечении соответствующего периода времени. Оцените эффективность лекарства (начало, пик и продолжительность). Осмотрите место инъекции на предмет боли, синяков, жжения или покалывания.
Источник данных: CDC, 2013, 2015; Perry et al., 2014
Контрольный список 59 описывает шаги для выполнения инъекции Z-track IM.
Контрольный список 59: Введение внутримышечной инъекции Z -Track
Заявление об ограничении ответственности: Всегда просматривайте и соблюдайте политику вашей больницы в отношении этого конкретного навыка.
Соображения безопасности:
Убедитесь, что положение пациента для инъекции не противопоказано медицинским состоянием (например, циркуляторным шоком, хирургическим вмешательством).
Всегда надевайте перчатки для введения инъекций. Хотя правила могут различаться (например, если вы находитесь в острой обстановке по сравнению с ситуацией в сообществе), CDC рекомендует носить перчатки, если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями.
Если это требуется политикой агентства, выполните аспирацию крови перед введением внутримышечного лекарства.
После инъекции, если пациент жалуется на излучающую боль, жжение или покалывание, извлеките иглу и выбросьте ее.
Примите все необходимые меры, чтобы не отвлекаться и не отвлекаться при приготовлении и применении лекарств.
Если пациент выражает озабоченность или сомневается в приеме лекарства, всегда останавливайтесь и исследуйте проблемы пациента, проверяя заказ.
НИКОГДА не закрывайте иглы повторно после инъекции. Наденьте защитный экран и выбросьте в ближайший контейнер для острых предметов.
Шаги
Дополнительная информация
Оценка
1. Соблюдайте гигиену рук. Гигиена рук предотвращает распространение микроорганизмов.
Гигиена рук с ABHR
2. Сравните Mar с браслетом пациента и используйте два идентификатора пациента для подтверждения пациента. Использование двух идентификаторов повышает безопасность лекарств, гарантируя, что вы выбрали правильного пациента.
Сравните MAR с браслетом пациента
3. Оцените симптомы пациента, знания о лекарствах, которые следует принимать, историю аллергии, аллергии на лекарства и типы аллергических реакций. Оцените данные пациента, такие как показатели жизнедеятельности, лабораторные показатели и аллергию, прежде чем готовить и вводить лекарства путем инъекций.
4. Оцените все факторы, которые могут противопоказать инъекцию. Факторы, на которые следует обратить внимание, включают шок кровообращения, хирургическое вмешательство или атрофию мышц.
Подготовка
5. Проверьте заказ практикующего и MAR.
Проверьте приказ врача по MAR
6. Изучите информацию о лекарствах, такую как цель, действие, побочные эффекты, нормальная доза, скорость введения, время начала, пик и продолжительность, а также последствия для медсестер. Знание лекарства гарантирует, что правильный пациент получит правильную дозу правильного лекарства в нужное время, по правильному маршруту, по правильной причине и с использованием правильной документации.
7. Проверьте срок годности и убедитесь в отсутствии твердых частиц, обесцвечивания или потери целостности (стерильности). Обесцвеченные или устаревшие лекарства могут быть вредными. Если лекарство обесцвечено или мутно, всегда проверяйте спецификацию производителя на лекарство.
8. Соберите расходные материалы. Соберите лекарства, нестерильные перчатки, шприцы, иглы и контейнер для острых предметов.
9. Приготовьте лекарство из ампулы или флакона в соответствии с политикой больницы.Всегда сравнивайте MAR с исходными приказами практикующего специалиста, чтобы гарантировать точность и полноту. Это предотвращает ошибки приема лекарств, обеспечивая дополнительную проверку.
Подготовка в / м инъекции
10. НИКОГДА не оставляйте лекарство без присмотра после приготовления. Неконтролируемое лечение может привести к ошибкам в лечении.
Процедура
11. Соблюдайте гигиену рук. Гигиена рук предотвращает передачу микроорганизмов
12.Закройте шторы или дверь. Это создает уединение для пациента.
13. Проверьте пациента с помощью двух уникальных идентификаторов и сравните с MAR. Это подтверждает правильность личности пациента.
Соблюдайте правила безопасного приема лекарств.
Сравните идентификацию и полосу аллергии с MAR
14. Объясните процедуру и лекарства и дайте пациенту время задать вопросы. Знание того, что происходит, помогает снизить беспокойство пациента.Сообщите пациенту, что в месте инъекции может появиться легкое жжение.
15. Наденьте нестерильные перчатки, выберите правильное место и подготовьте пациента в правильном положении. Убедитесь, что рядом есть острый контейнер для утилизации, чтобы утилизировать иглу после введения. Подготавливает пациента к инъекции.
Обеспечение близости контейнера для острых предметов позволяет безопасно избавиться от иглы.
16. Найдите правильное место, используя ориентиры, и очистите место спиртом или антисептическим тампоном.Дайте сайту полностью высохнуть. Если место высыхания предотвратит покалывание во время инъекции.
17. Поместите чистый тампон или сухую марлю между третьим и четвертым пальцами.
Марля между пальцами 3 и 4
Это обеспечивает легкий доступ к сухой марле после инъекции.
18. Снимите колпачок иглы, потянув его прямо с иглы. Держите шприц между большим и указательным пальцами ведущей руки, как будто держите дротик. Это предотвращает соприкосновение иглы со стороной колпачка и предотвращает загрязнение.
Снимите колпачок с иглы
19. Сдвиньте кожу в направлении Z-образной траектории, потянув ее вниз или в сторону примерно на 2 см (1 дюйм) не доминирующей рукой. Метод Z-track создает зигзагообразный путь для предотвращения попадания лекарства в подкожную ткань. Этот метод может использоваться для всех инъекций или может определяться лекарством.
20.Держа кожу на одной стороне, быстро введите иглу под углом 90 градусов.
После того, как игла проткнет кожу, продолжайте натягивать кожу недоминантной рукой и одновременно возьмитесь за нижний конец цилиндра шприца пальцами не доминирующей руки, чтобы стабилизировать его. Переместите доминирующую руку к концу поршня.
Если это требуется политикой агентства, выполните аспирацию крови. Если кровь не появляется, вводите лекарство медленно.
Введите иглу стремительным движением. Быстрая инъекция менее болезненна.Введите лекарство со скоростью 10 секунд / мл.
Поскольку места инъекций, рекомендованные для иммунизации, не содержат крупных кровеносных сосудов, при иммунизации аспирация не требуется.
21. После введения лекарства оставьте иглу на месте на 10 секунд. Избегайте перемещения шприца. Оставление иглы на месте позволяет вытеснить лекарство.
Перемещение иглы может вызвать дополнительный дискомфорт у пациента.
22.После того, как лекарство введено полностью, извлеките иглу плавным, устойчивым движением. Затем освободите кожу. Плавные движения предотвращают ненужную боль пациента.
23. Накройте место инъекции стерильной марлей, слегка надавливая, и наложите лейкопластырь по мере необходимости. Не массируйте сайт. Покрытие предотвращает инфицирование места инъекции.
Прикройте место инъекции марлей
24.Наденьте защитный кожух или защитный кожух на иглу и выбросьте шприц в соответствующий контейнер для острых предметов. Помещение острых предметов в соответствующие защищенные от проколов и герметичных сосудов предотвращает случайные травмы от укола иглой.
Выбросьте шприц в контейнер для острых предметов.
25. Выбросьте расходные материалы, снимите перчатки и выполните гигиену рук. Этот шаг предотвращает распространение микроорганизмов.
Гигиена рук с ABHR
26.Процедура оформления документов в соответствии с политикой агентства. Задокументируйте лекарство, время, путь, место, дату приема и действие лекарства; любые побочные эффекты; неожиданные исходы; и любые применяемые вмешательства.
27. Оцените реакцию пациента на лекарство по истечении соответствующего периода времени. Оцените эффективность лекарства (начало, пик и продолжительность). Осмотрите место инъекции на предмет боли, синяков, жжения или покалывания.
Источник данных: Центры по контролю за заболеваниями, 2013, 2015; Perry et al., 2014
Посмотрите видео или демонстрацию, чтобы узнать, как вводить внутримышечные (дельтовидные) инъекции.
Посмотрите видео или демонстрацию, чтобы узнать, как вводить внутримышечные инъекции (вентроглютеальные).
Посмотрите видео или демонстрацию, чтобы узнать, как вводить внутримышечные инъекции (обширная мышца бедра).
Упражнения на критическое мышление
Как сделать инъекцию менее болезненной для пациента? Назовите четыре техники.
Как можно избежать травмы очень худого пациента при внутримышечной инъекции?
(PDF) Использование вентроглютеального участка для внутримышечной инъекции
198 Kaynar imşek et al., Использование вентроглютеального участка для внутримышечных инъекций / doi: 10.5505 / anatoljfm.2020.84755
Повышение комфорта пациента при инъекции VG
Во время внутримышечных инъекций ожидается некоторая боль из-за
попытки инородного тела в мышцы и инъекции
нефизиологического вещества. [2, 15, 27] Тем не менее,
может повысить комфорт пациента и уменьшить боль и риск
осложнений, используя следующие методы во время
инъекции:
• Использовать необходимые методы для повторного —
расслабления его / ее мышц во время инъекции (рис. 1), [2, 26, 27]
• Использовать технику Z для инъекции раздражающих препаратов, [26 , 27]
• Чтобы заменить иглу после приема препарата, [2, 31]
• Не вводить внутримышечную инъекцию в атрофические мышцы, [2, 26]
• Дождаться высыхания антисептика перед инъекцией.[27, 29]
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Седалищный нерв, который является самым большим и длинным нервом в
теле, берет начало от нервных корешков L4 и S3, обеспечивая
иннервацию задних мышц бедра и всех сенсорных
и двигательные функции ниже колена. Поскольку он иннервирует
коленного сустава и все группы мышц ниже колена, этот нерв
влияет на сгибание и приведение бедра и колена, на все
движения на уровне голеностопного сустава и стопы, а также на ахиллово сухожилие
. reexes.
Недавние исследования показали, что серьезные осложнения,
, такие как повреждение седалищного нерва, могут развиться во время
внутримышечных инъекций из-за типа места инъекции и фармацевтических свойств, и большинство из этих осложнений зависит от типа инъекции.
развивается из-за инъекций ДГ. Таким образом, это место не должно быть предпочтительным для внутримышечных инъекций. В связи с этим следует отметить
, что нежелательные повреждения IM-инъекций ad-
, внесенных на сайт DG, будут считаться злоупотреблением служебным положением,
и могут повлечь за собой не только сознательную ответственность, но
и правовые санкции.[23]
Раскрытие информации
Рецензирование: внешнее рецензирование.
Конфликт интересов: не объявлен.
Авторские взносы: Концепция — A.K. .; Дизайн — A.K.Ş.,
Ş.E.A .; Авторский надзор — Ş.E.A .; Литературный поиск — А.К.Ş .; Письменный —
А.К.Ş .; Критический обзор — Ş.E.A.
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. Doğu Ö. Buz dağının görünmeyen yönü; ventrogluteal bölge
ne kadar kullanılıyor? Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi
2016; 13 (1): 7–10.
2. Uysal N, akırcalı E. Hemşirelik esasları insan sağlığı
fonksiyonları. Анкара: Пальме Яйынджылык; 2015. с. 398–468.
3. Coskun H, Kilic C, Senture C. Оценка дорсоглютеальных участков
и вентроглютеальных инъекций: исследование на трупах. J Clin Nurs
2016; 25 (7-8): 1112–9. [CrossRef]
4. Николл Л.Х., Хесби А. Внутримышечная инъекция: интегративный обзор результатов поиска
и руководство для практики, основанной на доказательствах. ap-
plied Nursing Research 2002; 16 (2): 149–62.[CrossRef]
5. Какароглу В.А., Сю С., Альпар Э. İntramüsküler enjeksiyonda ven-
trogluteal bölgenin kullanımı. Йылдырым Беязит Юниверситези
Salık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik E-Dergi 2015; 3 (2): 56–61.
6. Куррин С.С., Мирджалили С.А., Мейкле Г., Стрингер М.Д. Возвращаясь к
поверхностной анатомии седалищного нерва в ягодичной области. Clin
Anat 2015; 28 (1): 144–9. [CrossRef]
7. Кая К., Чекин Н. Enjeksiyon sonrası gelişen nöropati: kom-
plikasyon / malpraktis ayrımında ince bir çizgi.KSÜ Tıp Fak Der
2018; 13 (2): 63–6. [CrossRef]
8. Гюльнар Э., Озверен Х. Оценка эффективности плановой учебной программы
для медсестер по введению внутримышечной инъекции
в вентроглютеальный участок. Образование медсестер
Сегодня 2016; 36: 360–3. [CrossRef]
9. Wynaden D, Tohotoa J, Al Omari O, Happell B, Heslop K, Barr
L, et al. Введение внутримышечных инъекций: как повторный поиск
со временем претворяется в жизнь в условиях психического здоровья
? Медсестры сегодня, 2015; 35 (4): 620–4.[CrossRef]
10. Уолш Л., Брофи К. Стау — места выбора медсестер для введения —
внутримышечных инъекций взрослым пациентам в отделениях неотложной помощи
. J Adv Nurs 2011; 67 (5): 1034–40. [CrossRef]
11. Явуз Д.Е., Карабакак Ю. İntramüsküler enjeksiyonda neden
ventrogluteal bölgeyi tercih etmeliyiz? Hemşirelikte Araştırma
Geliştirme Dergisi 2011; (2): 81–8.
12. Чан В.О., Колвилл Дж., Персо Т., Бакли О., Гамильтон С., Торрег —
Джани, WC.Внутримышечные инъекции в ягодицы:
действительно ли внутримышечные? Eur J Radiol 2006; 58 (3): 480–4. [CrossRef]
13. Ларкин Т.А., Эшкрофт Э., Элджеллай А., Хики Б.А. Ventrogluteal
в сравнении с выбором дорсоглютеального участка: перекрестное исследование толщины мышц и подкожно-жировой клетчатки
и алгоритм
, включающий демографические и антропометрические данные для определения исхода инъекции до
. Int J Nurs Stud 2017; 71: 1–7. [CrossRef]
14.Хопкинс У, Ариас CY. IM-инъекции большого объема: обзор
лучших практик. Советник медсестры онкологии 2013; 4: 32–7.
15. Циммерманн П.Г. Возвращаясь к внутримышечным инъекциям, участок вентроглу-
является самым безопасным для внутримышечных инъекций. Am J Nurs
2010; 110 (2): 60–1. [CrossRef]
16. Кокоман А., Мюррей Дж. Внутримышечные инъекции: обзор
лучших практик для медсестер по психическому здоровью. J Psychiatr Ment Health
Nurs 2008; 15 (5): 424–34.[CrossRef]
17. Gülnar E, alışkan N. Hemşirelerin ventrogluteal bölgeye in-
tramüsküler enjeksiyon uygulamasına yönelik bilgi düzey-
lerinin belirlenmesi. DEUHYO ED 2014; 7 (2): 70–7.
18. Гринуэй К. Использование вентроглютеального участка для внутримышечной инъекции.
. Нурс Стандарт 2004; 18 (25): 39–42. [CrossRef]
Внутримышечная инъекция Артикул
[1]
Shaw H, Внутримышечная инъекция.Стандарт сестринского дела (Королевский колледж медсестер (Великобритания): 1987). 2015 окт 7; [PubMed PMID: 26443178]
[2]
Nicoll LH, Hesby A, Внутримышечная инъекция: комплексный обзор исследований и руководство для практики, основанной на фактах. Прикладные сестринские исследования: ANR. 2002 Aug; [PubMed PMID: 12173166]
[3]
Soliman E, Ranjan S, Xu T, Gee C, Harker A, Barrera A, Geddes J, Повествовательный обзор успеха внутримышечных инъекций ягодиц и их влияния на психиатрию.Био-дизайн и производство. 2018; [PubMed PMID: 30546922]
[4]
Nakajima Y, Fujii T., Mukai K, Ishida A, Kato M, Takahashi M, Tsuda M, Hashiba N, Mori N, Yamanaka A, Ozaki N, Nakatani T., Анатомически безопасные места для внутримышечных инъекций: поперечное исследование молодые люди и трупы с акцентом на бедро. Человеческие вакцины [PubMed PMID: 31403356]
[5]
Роджер М.А., Кинг Л., Составление и введение внутримышечных инъекций: обзор литературы.Журнал передового медсестринского дела. 2000 Mar; [PubMed PMID: 10718876]
[6]
Уоррен Б.Л., Угол внутримышечной инъекции: доказательства для практики? Практика сестринского дела в Новой Зеландии, вкл. 2002 июл; [PubMed PMID: 12238797]
[7]
Sisson H, Аспирация во время процедуры внутримышечной инъекции: систематический обзор литературы.Журнал клинического сестринского дела. 2015 сен; [PubMed PMID: 25871949]
[8]
Thomas CM, Mraz M, Rajcan L., Аспирация крови во время внутримышечной инъекции. Клинические сестринские исследования. 2016 окт; [PubMed PMID: 25784149]
[9]
Аль-Авейди С., Бавикар С., Дюкло П., Безопасные практики инъекций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Омане.Журнал здоровья Восточного Средиземноморья = La revue de sante de la Mediterranee orientale = al-Majallah al-sihhiyah li-sharq al-mutawassit. 2006; [PubMed PMID: 17361692]
[10]
Donaldson C, Green J, Использование вентроглютеального участка для внутримышечных инъекций. Время кормления. 2005 19-25 апреля; [PubMed PMID: 15871375]
[11]
Салари М., Эстаджи З., Акрами Р., Рад М., Сравнение вытяжения кожи, давления и быстрого высвобождения мышц с традиционным методом при боли при внутримышечной инъекции: рандомизированное клиническое испытание.Журнал просвещения и укрепления здоровья. 2018; [PubMed PMID: 30693308]
% PDF-1.6
%
61 0 объект
> / Метаданные 118 0 R / AcroForm 113 0 R / Страницы 57 0 R / Тип / Каталог / PageLabels 54 0 R >>
эндобдж
118 0 объект
> поток
uuid: f86ff331-ed07-5f40-9016-507e7d5f777badobe: docid: indd: e4bfc6ec-6b07-11e2-9102-bd4791cc234dproof: pdfe4bfc6eb-6b07-11e2-9102-bd6eb6eb-6b07-11e2-9102-bd7500-11: doc2-9102-bd4000-11c2: doc8d8e6eb-9cd4e07eb-9cd6d4e4e-9c2: doc8cd8e6e6e-9e-9a СсылкаStream350.00350.00Inchesxmp.iid: 1E1D7E550820681197A5F0094E0849F5xmp.did: FA7F1174072068118F6296C0CF7454C7
Каталожный поток300.00300.00 Inchesuuid: DAB2C6D47370E211B67292CE79D830CFuuid: D9B2C6D47370E211B67292CE79D830CF
Артикул: Stream300.00300.00 Inchesuuid: 8C7764627470E211B67292CE79D830CFuuid: 8B7764627470E211B67292CE79D830CF
Каталожный поток300.00300.00 Inchesuuid: 44520EA67570E211B67292CE79D830CFuuid: 43520EA67570E211B67292CE79D830CF
СсылкаStream350.00350.00 Inchesuuid: 6661D41C7C70E211B67292CE79D830CFuuid: CD2552AE7B70E211B67292CE79D830CF
Каталожный поток 350,00 350,00 Inchesuuid: 65DA53627B70E211B67292CE79D830CFuuid: 61DA53627B70E211B67292CE79D830CF
Каталожный поток350.00350.00 Inchesuuid: 04ADFD467A70E211B67292CE79D830CFuuid: 00ADFD467A70E211B67292CE79D830CF
2013-02-19T08: 50: 49-05: 002013-02-20T12: 05: 51-05: 002013-02-20T12: 05: 51-05: 00Adobe InDesign CS3 (5.0.4)
JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA
AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAApcu / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY
EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo
MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCACt
AP8DAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA
AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx
QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV
xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh
MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0
ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB
AAIRAxEAPwDrfqx9WPq3kfVvpN9 / ScG223Bxn2WPxqnOc51TC5znFkkkpKdL / mn9Vf8Aym6f / wCw
tP8A6TSUr / mn9Vf / ACm6f / 7C0 / 8ApNJSv + af1V / 8pun / APsLT / 6TSUr / AJp / VX / ym6f / AOwtP / pN
JSv + af1V / wDKbp // ALC0 / wDpNJSv + af1V / 8AKbp // sLT / wCk0lK / 5p / VX / ym6f8A + wtP / pNJSv8A
mn9Vf / Kbp / 8A7C0 / + k0lK / 5p / VX / AMpun / 8AsLT / AOk0lK / 5p / VX / wApun / + wtP / AKTSUr / mn9Vf
/ Kbp / wD7C0 / + k0lK / wCaf1V / 8pun / wDsLT / 6TSUr / mn9Vf8Aym6f / wCwtP8A6TSUr / mn9Vf / ACm6
f / 7C0 / 8ApNJTm / Wf6sfVvH + rfVr6Ok4NVtWDkvrsZjVNc1zanlrmuDJBBSU6X / NP6q / + U3T / AP2F
p / 8ASaSlf80 / qr / 5TdP / APYWn / 0mkpX / ADT + qv8A5TdP / wDYWn / 0mkpX / NP6q / 8AlN0 // wBhaf8A
0mkpX / NP6q / + U3T / AP2Fp / 8ASaSlf80 / qr / 5TdP / APYWn / 0mkpX / ADT + qv8A5TdP / wDYWn / 0mkpX
/ NP6q / 8AlN0 // wBhaf8A0mkpX / NP6q / + U3T / AP2Fp / 8ASaSlf80 / qr / 5TdP / APYWn / 0mkpX / ADT +
qv8A5TdP / wDYWn / 0mkpX / NP6q / 8AlN0 // wBhaf8A0mkpX / NP6q / + U3T / AP2Fp / 8ASaSlf80 / qr / 5
TdP / APYWn / 0mkpX / ADT + qv8A5TdP / wDYWn / 0mkpX / NP6q / 8AlN0 // wBhaf8A0mkpD0DI + x / Unp2X
t3 + h0qi3ZMbtmO10TB5hJTjf + OEz / wArR / 29 / wCoUlK / 8cJn / laP + 3v / AFCkpX / jhM / 8rR / 29 / 6h
SU3sP664F + O / IyqRjmtxHphwe5zQ0ulstYOYCSlv + fvQ / wDuPk / 5lf8A6VSUr / n70P8A7j5P + ZX /
AOlUlK / 5 + 9D / AO4 + T / mV / wDpVJSv + fvQ / wDuPk / 5lf8A6VSUr / n70P8A7j5P + ZX / AOlUlK / 5 + 9D /
AO4 + T / мВ / wDpVJT0OLbTl41OVW2GX1ttaHASA8BwmJ8UlJdjP3R9ySlbGfuj7klK2M / dh4JKcr62
MaPqt1nQf8n5Xb / gXpKdXYz90fckpWxn7o + 5JStjP3R9ySlbGfuj7klK2M / dh4JKVsZ + 6PuSUrYz
90fckpWxn7o + 5JStjP3R9ySlbGfuj7klK2M / dh4JKVsZ + 6PuSUrYz90fckpWxn7o + 5JStjP3R9yS
mSSnI + qzGv8Aqn0hjwHNd07GBDhIINLNCElNz9l9P / 7i4 / 8A201JSv2X0 / 8A7i4 // bTUlK / ZfT / +
4uP / ANtNSUyZgYlf83RS3v7a2j8iSknoM / dZ / m / 7UlK9Bn7rP83 / AGpKV6DP3Wf5v + 1JSvQZ + 6z /
ADf9qSlegz91n + b / ALUlK9Bn7rP83 / akpmA4CAQAOBH + 1JSof4j7v9qSlQ / xh4f7UlKh / iPu / wBq
SnK + tgd / zW6zqP8Ak / K7f8C / zSU6sP8AEfd / tSUqH + I + 7 / akpUP8R93 + 1JSof4j7v9qSlQ / xh4f7
UlKh / iPu / wBqSlQ / xh4f7UlKh / iPu / 2pKVD / ABh4f7UlKh / iPu / 2pKVD / Efd / tSUqH + I + 7 / akpUP
8R93 + 1JSof4j7v8AakpUP8R93 + 1JTJJTi / Vuw0 / U7pdrQCa + mY7gDxIoYUlNd31sGN07o + XkVsss
6lVRZeytzga / W9FhcxgZZ7Q + 4fSc34k6JKa9f13ufi42ScAN9eqjIe036trybhjV7f0PudukkaQP
ikpLifXJ2X06 / PZ03JG1jbMVoqvLbg9rnNBs + z7Wn2 + 46sGnuKSmH / Phj2WZGPiepi0sOQ6027S +
gWGjfU30zvcXtd7ZGka6wkpB0z6536Y2XT69v2l9Xq7gyWus6js9ja / zG4Yb5z96Uyp + vwNXr5WA
aq / SNn6O31HT9kHUGtg1s5r0JnQ / ekps5X1oy6sHCzBi / ZzkHLFtV7bAW / ZqMi5pbubU6HGoctGh
4BSU1uk / W / qHUMqvHux66wzFvOSQHSMzHLd9bZcfZtcHfPlJTXt + v2VX083nDrFv2dj22byWm5 + H
Xnwa4BDYcR9OUlN // nm + zMdh5 / T7Hb8h3JjXWGyul1tb3VuFlpoLG / QJbtLz4wdElNbL + ufUcDIs
bl4lHpN6g7BYKrHOcf1cXNLi5rQ33PbLtdCdNJKUnf8AXV1OV9kuwhvqsNWU5l25rCLsaiaiam + o
JymnXb3SU6PROu2dXfZXZjfZn1FwsY6yXsI9Mta9jmMdJa + Zbub4OMpKddJTk / Wz / wASvWf / AE35
X / nmxJToZl5xcW3JAa41ML4c4MBgd3mY + KSnn / 8Anhb / ANxsX / 2Or / 8AIJKV / wA8Lf8AuNi / + x1f
/ kElK / 54W / 8AcbF / 9jq // IJKS2 / Ws1sa5jcK0u / NbmgFvx3Uth4EpKRf88Lf + 42L / wCx1f8A5BJS
v + eFv / cbF / 8AY6v / AMgkpsdP + s1mdmVYpox2CwkbmZbLHCAToxrATwkphlfWqzHybscY + M4VWOZL
sythO0kSWlmnHCSkX / PC3 / uNi / 8AsdX / AOQSUr / nhb / 3Gxf / AGOr / wDIJKV / zwt / 7jYv / sdX / wCQ
SUr / AJ4W / wDcbF / 9jq // ACCSlf8APC3 / ALjYv / sdX / 5BJSXG + s2dmW + ji4WPdYQTsZm1kwPIVpKd
+ XbJj3RO2e / hKSnL + qgDvqp0drgCD0 / FBB4I9FiSmni3fVD0s21mBj41PSbXOse7Gra0Fp2m6sMa
4kbqiN0T7UlIc0 / VLNyMOq20VNwzSacZtAY0bn0mpsuo3s91lcta5ujhu0KSm1j9f + q + I7IOOGYz
P0dltrKdjbTb6 / uhjdzoFDy5xEBusxqkpkzO + qdtuPiMZjusxnBuNV6GtTja / H / Rt9P2fpKyNPCe
ElNfqvVvqz01ttteLTkZmI4srrZQZ32WBjwyxtTuh4 + / bJl3EnVKZY / UugV9Ryem5OJj4dmG5jWP
9P2O / VGPdD / Sa1pbSSyCZ2jw0SUkPU / qp9kqpbTXZS1t3pYzMV7iwNZF36EVSwFtsGQJ3eaSlN67
9WWYuh2G1gx259VmRT6mO4P2RWLnP21u2iC2XTBGsluqSkGY76o9Qx3YENqr + 0DFfZTjlrRZXGL6
Zt9AtaC2K5kaaA8JKY9T659Ucdj8i / D + 1Nyza2yyvDNjbfs7HXO3PdWGvb7NDJHfgEhKbL8 / 6p7n
3WUVOeC2t7hiusLnem5vphzKnb3NrLgWtJ2tmdElNjp3 / NvqNZZ02jHtpxYra5lAFQ94s21vLAww
+ sE7ToQO6Sm7i9N6dhGcLFpxzBE01tZo4gu + iByQJSU2UlOT9bP / ABK9Z / 8ATflf + ebElN3qZI6f
kFpgit0EbfD / AIT2 / ekp4318n / SP / wA7BSUzrv0Pri2w / mlt2GyP83lJSFzr3En1LRPhZhj / AL8k
pn6 + T / pH / wCdgpKV6 + T / AKR / + dgpKV6 + T / pH / wCdgpKbvRrb3dToD3uIJMgnEj6J / wBF7 / uSUx6t
lWv6hd6INLWOLCGuxCCWkgu / SHdr5pKanr5X + kf / AJ2CkpXr5X + kf / nYKSlevk / 6R / 8AnYKSlevk
/ wCkf / nYKSlevk / 6R / 8AnYKSmdOXk1P3my6YMFluHWQfi0 / gkp7ST6O6ddszpzh4JKcv6rvZX9Ue
kWWOFbG9OxnOeSAGgUsJJJ00SU5rekfU6vEuw6c + mpuTi / ZMh7LqQ + 3Xd61h3 + 63n3efCSkuT0 / 6
pZWTnZTs6hlvUa / Ttey2gPaYY0PrsLTY0j026bts6xKSkN / RfqZeGtdnUAVsx662m2h7WjGbbWz2
Wte0y2507gexEFJSSnpv1Qo6sOsV51IyG3WXgfaKtgNrAxzdo / NBG4D94ykpa / pn1TyLrLrOpV ++
w3NYMirbW911WTaWaT + kfS3dM + UJKZZWB9VM3MyMrK6lXY3Kd6lmOcioVb / Q + ybhEOn0yfzu / wAE
lI6ukfVGqvGpHUaPTxLXXtax + JVue4NbLjTVWeGgaESPpSkpFldM6LeOm4Q6xV9hwcXIw7JyKRc +
q70WtrkM27dlZaToeNZ1SUku6P8AVG4VNPU2NbTkWZTWjIpLd9trcgiHNMQ5sAiDGk6pKVf0r6sX
4DOmnrGyik2CgNvx5qrtrsofUwms + 0ssP0pPgUlKu6R9U76jjv6nWaRccmul1uNYxlrg4PeG21vB
3bjIdI7gBJTc6VX9WukX35GN1GguyAxhabMdjGtrnYGspbU3QGJMmNJgJKdajqXTsqz0sbKousid
ldjXOgeTSUlNlJTk / Wz / AMSvWf8A035X / nmxJToZlP2jFto3NZ6jC3c9oe0SPzmO0I8klPP / APNp
3 / cvB / 8AYCj / AMkkpX / Np3 / cvB / 9gKP / ACSSlf8ANp3 / AHLwf / YCj / ySSmdX1Za58WZOI8eFWFjt
d97hYPwSU6WP0DpdVLa78XGveJmw49TSRJiQ1gGgSUk / YnRv + 4GL / wBss / 8AIpKZ1dK6Zj2Nuow6
KrG / ReypjXDtoQ1JTynUK7Dn5JGO5wN1mv7Nx7J9x13uuBd8TykpFUcqh / qUVWVPHDmdMx2nXzF6
SlWDItebLaLHvdqXO6XjEn4k3pKY + lZ / 3Gd / 7isb / wBLpKV6Vn / cZ3 / uKxv / AEukpXpWf9xnf + 4r
G / 8AS6SlelZ / 3Gd / 7isb / wBLpKe4 / wAB / Y4geH7qSnG6E3f9R + ns9L193SaR6MlvqTjt9kjUbuEl
OB + zD / 8AOy7 / ANibf / JJKV + zD / 8AOy7 / ANibf / JJKV + zD / 8AOy7 / ANibf / JJKV + zD / 8AOy7 / ANib
f / JJKV + zD / 8AOy7 / ANibf / JJKV + zD / 8AOy7 / ANibf / JJKV + zD / 8AOy7 / ANibf / JJKV + zD / 8AOy7 /
ANibf / JJKV + zD / 8AOy7 / ANibf / JJKV + zD / 8AOy7 / ANibf / JJKV + zD / 8AOy7 / ANibf / JJKdLph2c6
bmttPUOjnCLCAwG6124GZ / PHCSnYwfq70fpt4ysLH9K0At3b3u0POjnkJKdJJTk / Wz / xK9Z / 9N + V
/ wCebElNzqjQ / p2S0iQa3CNhs7fuCC74JKeK + xVf6H / 4XWf + TSUr7FV / of8A4XWf + TSUr7FV / из /
AIXWf + TSUmxWvwrhkYrTVa2QHt6dZInQ / npKbv7Z6z / 3It / 9x9n / AJNJSv2z1n / uRb / 7j7P / ACaS
m103qfVL82qu62x9ZPvBw3VCI / fc / TVJTldQxKnZ + S41STdYZ + wWPmXH88P93xSUgbiVtcHNqEgy
P8nWHj + 2kps + rd + 43 / 3Fn + 9JTV + xVf6H / wCF1n / k0lK + xVf6H / 4XWf8Ak0lK + xVf6H / 4XWf + TSUr
7FV / of8A4XWf + TSU93H6CP5Hh5eCSnK + rN1eP9T + lZFphlXTcZ7zzDW0MJ / IkpC368 / Vx5ht7v8A
tt / 9ybxhdwFsN + tPR3NDm2OIPB2O / uTfdin25L / 85 + kf6R3 + Y7 + 5L3Yq9uTH / nX0bX9K / Tn2O / uR
92Kvaks7629Ebza // tt39yXuRV7UmB + uXQRzc8f9bd / cl7kVe1JX / PLoEA + s / XQfo3f3Je5FXtyY
u + u31eZ9K9w / 627 + 5h4Ar25NofWPpRwK + pB7zj3PNbHCtxO5sz7QJ7Ig2tIpF / zt6L + / b / 2zZ / 5F
FCv + dvRf37f + 2bP / ACKSlf8AO3ov79v / AGzZ / wCRSUpv1s6M5wah3yTA / Q2d / wCykp2UlOT9bP8A
xK9Z / wDTflf + ebElNvqu39m5O / AG + k6d + 8tiO / pe / wDzdUlPDxg / v4n + b1L / AMmkpcMxHkMrOK9z
jDWtZ1Ikk8Ae9JS76sapxrvGNU8csezqQcJ11G9JTGMH9 / E / zepf + TSUqMH9 / E / zepf + TSUqMH9 /
E / zepf8Ak0lN / oYxP2rj + m7GLpMCtucHfRdx67iz70lIeojD / aGVudih4rWTubn7p3Hn03bJ / q6e
CSmtGD + / if5vUv8AyaSlRg / v4n + b1L / yaSlRg / v4n + b1L / yaSlRg / v4n + b1L / wAmkpJTbiUPL2Ow
SSI / SVZ9g + 6wuHZJSrrsS9wc92CCBH6OnPrh4VlqSnu9Ps / aNnnHh4pKcHphj / F7iH / zTV / + 2wSK
Ru + TMySOFCzvVdEubl4gY7lmh + B4UUxqkOozEDw6OW6ccx8ygAklrW4xa5sCO + v + v5E4BIRmkESd
GiZkQjSWnbTDyACO / E6fciprvgGJh0T8Rr / chS0uXk37nkaaGCnAIfQ / qlj42X9VcOvJttqDr7Aw
0vcwlxe4AEsUsdAwT + ZOf + a7SWnqt4I0I + 02Jy1afqt / 5bX / APsTYkpU / Vb / AMtr / wD2JsSU6WP1
/ wCr + NSyhmexzWCA57i5x + LjykpJ / wA5eg / 9zavvP9ySkf1qc1 / 1T6w9plrunZJB8QaXpKdDN9H7
Jd9peaqth9SxpLS1sakOHCSniX31h7hXm1lsnaTnXgx2n2JKY / AG / wDcyr / 2Ov8A / IJKV9ob / wBz
Kv8A2Ov / APIJKV9ob / 3Mq / 8AY6 // AMgkpX2hv / cyr / 2Ov / 8AIJKS43UDi3syGZWO9zNQ2zNue0yI
1aWQkp2unfWK / MzasZ78IiwkEU2vc / QE + 0FgHZJTmdXuxmdQuFGa2N7t7bMy6stfJ3t2NaQACkpp
/ aG / 9zKv / Y6 // wAgkpX2hv8A3Mq / 9jr / APyCSlfaG / 8Acyr / ANjr / wDyCSlfaG / 9zKv / AGOv / wDI
JKV9ob / 3Mq / 9jr // ACCSm3hdVsxnMOM / GusaDzk5FxIP7zdjvyJKew9T9D6un0d09uJSU4HT / wD8
neN / 6Za // bYJFI3fF2Xa6qJmei + reeKMqsPdDHHa7wg / 7U2QtL2gudVd7ce + wQCfTa0jw / OcEIxW
mSDOuJrcfsN7Z0JcG / weU / hTGaJmKbcJlrGGRDnTMAbvztRxrpKXCvEtWjkjSY27YHunTx3TGvPd
NpeGlmRVQ5 / H5vlPmfkkAsm85vnXse6ch9L + qeRRR9VenW5FrKmDKeS6xwaID3nuQngaBhn8zVfl
kvcRkWQSYjqVA / 8AddOWLfa3f9yLf / clR / 7zpKV9qd / 3Is / 9yVH / ALzpKV9qd / 3Is / 8AclR / 7zpK
V9qd / wByLP8A3JUf + 86SnpvrIZ + p3VTzPTMjWd3 + Af3ESkpv9Udt6dkuktitxkPFZGn77g4N + MJK
eK + 1O / 7kWf8AuSo / 950lM7bhWG7M11u4SdvUaht8juxW6 / BJTD7U7 / uRZ / 7kqP8A3nSUr7U7 / uRZ
/ wC5Kj / 3nSUr7U7 / ALkWf + 5Kj / 3nSUr7U7 / uRZ / 7kqP / AHnSU3uiZDn9Ux2m57pJ9pzqbgfa7 / Bs
oaT96SkPUMlzc / Jb69jYusEDqFNYHuP5jqCW / CdElNf7U7 / uRZ / 7kqP / AHnSUr7U7 / uRZ / 7kqP8A
3nSUlusbU0FnUPWJMQzqNYI8 / fhsCSkX2p3 / AHIs / wDclR / 7zpKV9qd / 3Is / 9yVH / vOkpdubY0y3
JtafEdToH / uukp7qf0E / yOZ8vFJTz + B / + TrG / wDTKz / 21CSRu + Hteo2Z1ujtfk5DKWck6nwHc9kD
op9RwXkua / yjvqT / ALk0LWzlQcBzZ27nWFxnRoDne4mWwIT1Q3eTyfrT9iYMbplLdjIBstBl + gGj
ARHhyhxNscvesl6OrtzGBvUa66yRta5g28 / m / S0 / Im2iWHh3anV6GjDc6pwsqa5pB3CNrtISidWK
Wzys6J6H0foL7GfUrBNbi0nItkg1D85 // cjT7k + OzDk + Zl6 + T / pH / wCdgorF25OYxwcy2xrhwQ7C
B / Kkpb18n / SP / wA7BSUr18n / AEj / APOwUlK9fJ / 0j / 8AOwUlPRfWQz9TuqnmemZGun + gf + 7okp0O
pkjp + QWmCK3QRt8P + E9v3pKeN9fJ / wBI / wDzsFJSvXyf9I // ADsFJSvXyf8ASP8A87BSUr18n / SP
/ wA7BSUr18n / AEj / APOwUlKN1 / 5j7AIGhfhO1jU6 + aSm70a293U6A97iCTIJxI + if9F7 / uSUhz7s
gZ2SGveALnwAcP8AeP7 / ALvv1SUg9fJ / 0j / 87BSUr18r / SP / AM7BSUr18n / SP / zsFJSvXyf9I / 8A
zsFJSvXyf9I // OwUlLuysx8b7rHbQGtl2EYA7DVJT22voT32eXh9ySnn8H / 8nOP / AOmRn / tqElDd
8MamMz2P1Tw668N2daGidzi / khjdIP8AmlRTOtLgLep6PmjNtyCYqrpADT3AdJkmf5KQX5cfBXds
V13dRNrs1pbjzLcbsYDffbHJP7vZO1KRWPbd5nrr25PWhj1QK6GhkRoI7cDuSm7NmHyj7V76qvT9
Ea7RJMQJ8gEigWnx2evh5OM8aNrdtPgf0n9yNaMObd47IBZc4OAE + 6BoIcNw / KpGEPovQA5 / 1Jwd
tZs / WLdBj15Ue5 / 5lr2AfFOGzDk + Zn6Vn / cZ3 / uKxv8A0uitV6Vn / cZ3 / uKxv / S6SlelZ / 3Gd / 7i
sb / 0ukpXpWf9xnf + 4rG / 9LpKV6Vn / cZ3 / uKxv / S6Sno / rL / 4juqzp / kzI7Bv + Af + aOElN / qYJ6fk
ADcTW7QMFs6f6N5Ad8CUlPG + lZ / 3Gd / 7isb / ANLpKV6Vn / cZ3 / uKxv8A0ukpXpWf9xnf + 4rG / wDS
6SlelZ / 3Gd / 7isb / ANLpKV6Vn / cZ3 / uKxv8A0ukpXpWf9xnf + 4rG / wDS6Sm70Wt46nQTQ5gk + 49P
ooj2n / CMtc5vyCSkPUK7Dn5JGO5wN1mv7Nx7J9x13uuBd8TykpB6Vn / cZ3 / uKxv / AEukpdrL2OD2
UPa4agjpeMCP / B0lLelZ / wBxnf8AuKxv / S6SlelZ / wBxnf8AuKxv / S6SlelZ / wBxnf8AuKxv / S6S
l242Q8SzEe4eI6TjH / 0ekp7eD6ERrs4jy / d / gkp5 / B // ACc4 / wD6ZGf + 2oSUHwxgkpjM93h0Op6V
i4cbd7fUtBABEa7SD4u / Iod5Fnwjq2Om5DnH7MwHZVcLnmSN + yDsiNQNso0zSq7 + jq39bNDrWisV
PtMvJcXxw2Wj4kD4p8spkAD0a + PloQkZd3m3S / Lue4yZYN3chw1KaW0Do3MxuxzA3Ru2PmgVQbXT
a2Pxcoucd1OPdfYBMlo9XYB8p / BPAsNfPKi8Pll4yLGvPuYdn + Z7f4JzENn0T6vtFn1HwJqbd + sW
6OpfeB7rNdtZBHxThswz3ZfZ2 / 8AcOr / ANgb / wDyaK1X2dv / AHDq / wDYG / 8A8mkpX2dv / cOr / wBg
b / 8AyaSlfZ2 / 9w6v / YG // wAmkpX2dv8A3Dq / 9gb / APyaSnpvrJp9TuqiI / yZkaREfoH9ikpv9UG7
p2SNofNbvaWl4OnGxup + CSnivs7f + 4dX / sDf / wCTSUr7O3 / uHV / 7A3 / + TSUr7O3 / ALh2f + wN / wD5
NJSvs7f + 4dX / ALA3 / wDk0lK + zt / 7h2f + wN // AJNJSvs7f + 4dX / sDf / 5NJTe6JSG9Ux3DFrrgn3Nx
LqiPa7897iAkpj1enGf1C40YTY3u3usw7rC58ne7e1wBBKSmn9nb / wBw6v8A2Bv / APJpKV9nb / 3D
q / 8AYG // AMmkpX2dv / cOr / 2Bv / 8AJpKV9nb / ANw6v / YG / wD8mkpX2dv / AHDq / wDYG / 8A8mkpvUdU
6pitLMZjamuO4tZgXNEwBMB3gElPXbnelu / O2zx3jwSU89gf / k6x / wD0yM / 9tQkobvjXRsU5efXX
G5oO5w0Og8j5qKRoM4Fl7OywVCyw8Vj0we / tHh4kqOOzZgNGHTMhmOfWfY1jYLXAt1iZkHa8TzyI
SlZCZupidPd6ZyqXsslsMNbRt + LNZBe0MkGeD4615SvRHFq432dr7CSCS8w2SGmYEDz + ifvVrddx
ABLllz9tdTS4t4nQx7gJ + RCRCISKXE6g2M3HYQWWUmljm6wHVQ8Tp + fYnxLFkgTq8XluByLnAEBz
i5s8w47m / gUWMPon1fNP / MXANwqI + 0Wx6xvAndZx9lBd9 + icNmGe684P7mJ / ndS / 8gitVOD + 5if5
3Uv / ACCSlTg / uYn + d1L / AMgkpdoxbDsqpxbHnhjHdSJPw9iSnTp + rmXfUy + rGwSyxoewnIzRLXCR
oSCkp1 / rO0s + qHVmEAFvTckEAkjSl / E6pKdTIqpvospyNantLX6lvtPOoIISU5H / ADf + rP7o / wDY
i3 / 0qkpX / N76tfuj / wBiLf8A0qkpl + wfq3s9PY2J3T69kzx9L1J + SSmP / N76tfuD / wBiLf8A0qkp
mPqz9XnN3NqJHEi + 2P8Az6kpX / Nn6v8A + iP / AG / b / wClUlJcboXRcO9mTj1ltlerSbrHRIjh2hHd
JTG76vdDvtffbWS + xxe8i60S5xk6CwBJTD / mz9X / APRH / t + 3 / wBKpKWd9Wvq8wAvqLQeCb7RP / gq
SmJ + r31aAktAHici3 / 0qkql / + bv1b42f + zFv / pVJSv8Am59XP9H / AOzFv / pVJS // ADb + rv8Ao / 8A
2Yt / 9KpKdfa3Zt / NiPkkp53A / wDydY3 / AKZWf + 2oSSN3y / 6r1elVkZg2ksEAEcFo3fjKgya0GxAW
XTvsecdhc6SZcdJJJ54OupSptBrVXGtvu1dw6eflokmrdjonUq8c + g0lrHiQwk / S5IBmBIOqbOIO
rFOLBpe3qJMbWbjA / d14 / CQI8EYH0hJjo7TMNhLMgAGuHDWG / SLDMQIhoTxqwiVPK4W2rIuAHtFt
4EeG5v8Acl + k2T8rzOSXBx36na0fINEfgnNR9M + quYcb6hYga + qsXW3Vl1tjqoG959rmAmdE4bMM
91faG / 8Acyr / ANjr / wDyCK1X2hv / AHMq / wDY6 / 8A8gkpX2hv / cyr / wBjr / 8AyCSlfaG / 9zKv / Y6 /
/ wAgkpX2hv8A3Mq / 9jr / APyCSnpvrJr9TuqmZ / yZkazM / oH9ykpv9T / 5PyP + Ld + RA7JG7wjsbIJL
m5DxOobDfu4TLC + k2MxwaWPeXuGpLwAQPlogSkBd2bg1ODX5FczBDXAxEjtPgmmVMkcMz0blT63k
tYRLTBHeYkfglGVrZQIbuSP8gvAMTcIPyCk / RY / 0nn / s + UdG5Diew2s5 / wA1NsLqKV1jsANty8t7
K2QdhYw79dQ0gDk + YUcpDsy48UpdU + P1h9260Yjxjjd797S7QaQwtZPPihqzSwVperoYeTTnUC6h
26txIBII40IIKdHVgyRMTqny2 / 5OwR4B / wCUKU7MI3ef6y + HNq / dbuII01mFGWxgja / T81rGiu32
gRtdroPMJJnjegxttjQ5pDh5tIcP + iSnxa8hTbZWnLXR / wC0 / wDY / gnLXB6f / wDk7xv / AEy1 / wDt
sEkjd82 + rwA6ZkNnbveQHfADT5jhV5h2NmGhtskPdWBEuZ28vknMxk1LcS1rd7tK3E7Y8RoeEkia
Oq1wua5riwtMhw8eJ5QlsuiLdvCBvbuulri4AOHDuY18f9fFCIoLZmnrsOqnHoqbfz3BAOrtSAdI
4T7pqGyXk8nCbi9SzHM1Y5ttrREBvqbo5jvA + KQOrZErg8P1Bx9eP5Ff / nticGB9K + q7nN + omAW2
Gv8AWLtRkV4v51n59rHg / BODDPdP6tn / AHJd / wC5XG / 9IIrVerZ / 3Jd / 7lcb / wBIJKV6tn / cl3 / u
Vxv / AEgkpXq2f9yXf + 5XG / 8ASCSlerZ / 3Jd / 7lcb / wBIJKej + sv / AIjuq6z / AJMyNZDv8A / 84cpK
b / U / + T8j / i3fkQOyRu8cAomRo9QsFmXRhPO2ljmvufwJP5p + A8dE0T4ZWOjPDCJ45X1Z9XpwriK6
WgmkAB41LyQI + KE5CRJZsMZY4iJ / Fu9PbkYmHVUWMuyCGsed0NAA9u4gaw2BAUImSaixzEZSsnR1
ckW / sJ3rbd5vBOzjgfBWoxMYU1ZcPHo5Ae3HqOQ4bncVt8T80yRZccOItPJfTk0AZD9tjqm2NOgE
mS4D4R + KjI1bkDwkJMXqOJjdNdSGbbHjkaSdOI8FIc0pRAPRI5GMcplEVZsp / qwxzMK6og + mHu2i
YmQ0eHZKGrDztCT0GUz9SxB4B / 5Qpjs0Ru8l14v9Z2 / 3btrWz4A / 7FDJvcqENTy7JspgAt9zT32n
slEr5xoAvY9Lr / UqjEe0CPDQH + Kki0cnzOgxicxtr / tP / Y / gnIcHpon / ABe4o8ejV / 8AtsEDskbv
nPQWNdj34rtA7WRzDhtMBVpnq2o6NmnGyHPc20ltQLg1x5dHhM + KdxUGQ0lsHq / o3GGuftEfm / mj
aOE3iK0ANU9KdTke4k16w4A8n2 / xS47DOC9P9X8I0MAeNzTBEnxUsRo180rLf6lbbU8U1gPNmjT5
E / GEyZYoi3O64G41IAdvdaxlU8jYyHc / Hbr3 + SM9IsmPV8x6jrlvAEbdrP8ANaG / wT47LDu + lfVd
ljvqJgCtpcRkXcCk / nWf9yPb9yeNmGe7Y9DJ / wBG / wDzcFFar0Mn / Rv / AM3BSUr0Mn / Rv / zcFJSv
Qyf9G / 8AzcFJSvQyf9G // NwUlPRfWWR9Tuqg8 / szI8P9A / w0SU6HUv8Ak / I / 4t35EDskbvHtbJAU
TI4HU7SzqNz51lvsk8bWkKJ0cQHAEmBVbkX1N1bRPveBy6C7njsoyb3XzIjEl6KutrQK6htaOAEw
alpyJOpdDKDndELeXeuAPPQK5Akwa0vmce9zDcyGkNa1xaNP5IHAGvjooibLbxig4dw9d4Y54Yam
6OdoDt + iNJSZwGpY9zXewyGEkEdyfn5IU2RkBGr2P1ZxXN6aC4k7rHd + 4A8h5qXGNHM5yfFN2spn
6DHHhv8AyhSnZqh5T60YtnrNyGxt2bSOACIM / E6qKbd5SXRpZGO / Gyq7nFjt7ZBHl8QPFMidWyal
E + D3mFQa6GA8kSp4jRypmy3GMTlrL / Af2P4IocPpIn6gYY8ej1D / ANlmoHZMd3z7pNJryHH + QZ + 8
KpI6NsOhkuAprY2B7iAPjJRB0SN2s0 / pWA8NcCfvn + CHRdTu9OqoyasttgBIrhvfmXf98UUiQqR2
buMGU0UP0cONNSJEQJ + MFW7oMMjZV1CwG + uwGA1kzyJnRMkdVQDkdWyDfbXWC3Y1pd7eQSePwTck
rZcYoPD9Vw9mUXAfTBcf85w / gpIy0Y5R1e ++ r9Jd9R8BgY58ZFphtDMk / Ss / NsfWB8VNHZgyfMzb
iw4F + NaWyNwb07HBI7wTeY + 5FYs7FMnbjWgToD02gmP / AGICSlfZXf8Acez / ANxtH / vQkpX2V3 / c
ez / 3G0f + 9CSlfZXf9x7P / cbR / wC9CSnpvrII + p3VRxHTMjSNv + Af2Ewkp0Opf0DI / wCLd + RA7JG7
ybRALvD8vZRSOjLEWXOz + l1nIfmXv / QMa3e1vLnDTZP3A / coBIEW3MMyQIjdtspfS6miQNjS + 0Ry
90R + UpsgtnMSs / Y6OHVudKUIsMi38xpZ0v28tvaR8gFaj8rAfmecz91MWfSFUh4hB / OgjyUGxbuM
guBln1SAzVznD / X8EmyBT0uP0 / 8AZ / Q8jHs1ddvcQPIaD7xKQ1asp8U7dT6sY3o4Lae4Acfi6ZP4
KfG1 + YlcnVyWe2oeBf8AlCkLCHK6th59zAckA17XSNREA66eTlHMWz4ZmJeQfcbrKmWvANbWNkQD
Ic3xlKfFD9WQLB / lq2sQx5R70ZGpR26edPd5FPWWhjOn + nZWWAONr9hB8ttZUg2c47sOj4PWcbLN
mfYXVbCIN7rfdIj2uraih2 / 8B / Y / gkp5rFe9n1D6QGOLd2BjNMGJBxxoUJbJju8liVhry75f6 / cq
RLcT3sD9DwDI + 5IFIadoIrsA5DSR5aFEFc62Dd6VdhGjn6fINcP + / JhFokLKSu4gbC4SGvDQO26O
f7Sl4lpirJyi4GYB7xwgSoCnJssYLHOBHy + EIFcNHG6jtfbPMCB95P8AFPB0QRq9n0asP + pmEDU2
2Mi32upfeB7n67ayCPip8fytXL8zH7O3 / uHV / wCwN / 8A5NPY1fZ2 / wDcOr / 2Bv8A / JpKV9nb / wBw
6v8A2Bv / APJpKV9nb / 3Dq / 8AYG // AMmkplXiC2xtYw6QXuDQXYN4Akxqd6SnpfrOw1 / VHqzDEt6b
kj26DSl / CSm / 1H + g3 / 8AFu / Igdkjd5WD7WeOp / goJs0FZFXrW01OmHWuscW8Q0E67vHRRRHpAZ8Z
4RI + Cd9A + 0ukQRoPmAU + UBbHGWjfw8YNOhKdHGFk5NjPr / US0f6Uf9SpqoMV2XGzqGto37RrLXHx
BHBHyUMx1Z8UtacHF6aTnTTpWza4gakAnXumDVte7UXc6jZLW1c7pmUgwRdT6uah / kP4qfGw5nSv
G4s + L / yhPLEEGSwekC4SJgj + sC3 + KbJdE6vNWfVkVuNjLZ3ElrXAh4Dc8bv81RCFG2 / PnOKNU9Hf
jdRGwdObjMr2Dd6nqNcXf9agRCnGznFB0rpPUMPLF2Q9jmBpENuvsMn + Ta4tRQ2OkWWW4N5scXkZ
GS0FxJhrbXho17ABJTmdOxnZP1H6SA9tYr6fjWPc6YDW44k + 0E90CLCQaLzrem47SSOoU / DZd / 6S
UHsFn94JDgYxMnPpP9i7 / wBJIexJXvxYu6ZhukOzqSCIjZd / 6SS9iXdcOYj2TfZcQCBnU / 5t3 / pJ
D7vLun7zHsr7LjAGM6mT32Xf + kUfYl3R94j2YHCxnfSz6T / Yu / 8ASSPsFh4gIHdJxnEn7dRrP5t3
/ pFL2D3V94j2Tf8AMHOzqm5FGVjljxLXe8SPgWBh3Sr7xF2fsd31c + rVXTL34799j22F / r7S15c +
GmhheCpYRoMGSXFK3GnB / cxP87qX / kE5aqcH9zE / zupf + QSUqcH9zE / zupf + QSUqcH9zE / zupf8A
kElKnB / cxP8AO6l / 5BJT1P1kj / md1SIj9mZERMfzD + N2v3pKdHqLmMwb3PO1oYZJkx90pFQeV + 04
e7d9oboIHtfp / wBBRHGSWWOQAM68vpzHte68aDb9F8R / mIDEVxzCqSWdQ6e60PbeIiD7X8j + wnSg
SVkZgBnfn9JysV + LblPra + JfUHNeIIdoSw + CMYkIlIFuX9c6TbTsF + u8OgsfxEfuJ1aLbc / OzunZ
FArqvAcHTq1 / EEfueaZOBIX45iJaFDseq0PN9cQQ6G2THb / BqP2pMxzxKXJvxbngtyGQBGos / wDI
I + 0VozRbWBldLpdVZk5T2uoeLGioPhx1EPlmo1UkImLFkmJOo76wdHO0 + vMbtNj + 5n91PWI8nrvS
ravTZfEnWWP4g / yU2QsLomi1z1bpu0AZHH8h / eR + 75pvAV3GHexcqrKx2X4wL6nTtdETB28Og8hS
BjRWYTbOoVdRLrg + lhrFYc0VkGdXN8dfFJSun4duJjW02FpdZddYNsxFr3PbyB2ckpp / Vmz0fqh0
m3a5 / p9NxnbWDc50UsMNHc + CSmX / ADhZ / wCV / UP / AGGckpX / ADhZ / wCV / Uf / AGGckpX / ADhZ / wCV
/ Uf / AGGckpb / AJxM / wDK7qP / ALDOSUv / AM4Wf + V / Uf8A2GckpX / OFn / lf1D / ANhnJKZN6 / W4ScHP
b8cZ / wDCUlL / ALeq / wC4ed / 7C2f + RSUr9vVf9w87 / wBhbP8AyKSlft6r / uHnf + wtn / kUlN + i0X0s
uDh27xOyxpa4f1mnhJSRJSklKSU5P1s / 8SvWf / Tflf8AnmxJTrJKUkpSSlJKYXWimp9pa54YC7aw
FzjHZrRqSkpz / wBvVf8AcPO / 9hbP / IpKV + 3qv + 4ed / 7C2f8AkUlK / b1X / cPO / wDYWz / yKSmLuv1j
jBz3fDGf / GElLf8AOFn / AJX9R / 8AYZySlf8AOJn / AJXdR / 8AYZySlf8AOFkT + z + of + wzklK / 5ws /
8r + o / wDsM5JSv + cLP / K / qP8A7DOSUr / nCz / yv6h / 7DOSU6m72b4PExGv3JKcv6p / + JXo3 / pvxf8A
zzWkp1klKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU5P1s / 8SvWf / Tflf8AnmxJTrJKUkpSSlJK
UkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKf // Z
application / pdf Библиотека Adobe PDF 8.0 Ложь
конечный поток
эндобдж
113 0 объект
> / Кодировка >>>>>
эндобдж
57 0 объект
>
эндобдж
54 0 объект
>
эндобдж
55 0 объект
>
эндобдж
62 0 объект
> / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / ExtGState >>> / Type / Page >>
эндобдж
1 0 объект
> / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / ExtGState >>> / Type / Page >>
эндобдж
9 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >>
эндобдж
17 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >>
эндобдж
19 0 объект
> / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / ExtGState >>> / Type / Page >>
эндобдж
33 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Type / Page >>
эндобдж
34 0 объект
> поток
HWkO_1z $ Q
F ׼ Ő ׯ ߪ1 C «1 = 38u ^ _9cvbj2xl + BTlr; h, 䕨 ߘ
M ‰ F * ig} «WYjv;`? C.8 * G
8.I
| n9 &? dCf² * ȥ
/ vgy} fjfjEXU Ր G # lcP | b 1FRUUu {
Понимание рисков и передовой опыт — Консультация юридической медсестры по вопросам добросовестности PDX
Внутримышечные инъекции требуются даже самым здоровым людям, чьи наиболее частые встречи с медицинскими работниками часто сосредоточены на необходимости этого лечения в виде прививок от гриппа или других базовых прививок. Внутримышечные инъекции имеют решающее значение для простоты повседневного применения, поскольку они позволяют лекарству быстро всасываться в кровоток через мышечные волокна.[1] Из-за частоты их использования крайне важно понимать основы нормального и безопасного применения, а также риски, которые могут возникнуть в результате неправильного применения, чтобы распознать несоответствия и понять неожиданные осложнения, обнаруженные в юридических условиях. . Поэтому в этом посте будут изложены основы процедуры, а также некоторые возможные последствия неправильных внутримышечных инъекций.
Места впрыска
Чтобы определить, какое место инъекции использовать, необходимо учитывать тип используемого лекарства, его объем, а также возраст и состояние пациента.[2] В следующие четыре области обычно делаются внутримышечные инъекции:
Дельтовидная мышца: расположена в руке, это место, наиболее часто используемое для вакцин. Однако его небольшая мышечная масса ограничивает объем вводимого лекарства (обычно не более 1 мл). [3]
Vastus lateralis muscle: это мышца бедра, которая используется, когда другие участки недоступны или если лекарство нужно вводить самостоятельно.[4] Это рекомендованное место для инъекций объемом до 5 мл из-за того, что мышца намного больше. [5]
Желудочно-ягодичная мышца: самое безопасное место для взрослых и детей старше семи месяцев, эта мышца бедра расположена глубоко и не приближается к каким-либо крупным кровеносным сосудам или нервам. [6] Кроме того, с большей вероятностью будет достигнута мышца, для которой предназначено, и есть достаточные доказательства, чтобы использовать это место, когда это возможно. [7] Рекомендуемый объем для инъекции составляет 2.5 и 3 мл. [8]
Задно-ягодичная мышца: , расположенная в ягодицах, это место наиболее часто выбиралось медицинскими работниками до последнего десятилетия. [9] В последнее время не считает преимущества использования этого сайта с большим упором на использование ветроглютерального сайта вместо глубоких внутримышечных инъекций из-за более медленной скорости абсорбции с использованием этой мышцы, а также риска повреждения седалищного нерва, идентифицированного как серьезное осложнение. ятрогенного повреждения. [10] Однако здесь можно вводить объемы до 4 мл из-за большего размера мышц.[11]
Администрация
Для каждого участка очень важно, чтобы медсестры могли идентифицировать выступающие кости и анатомические ориентиры, чтобы точно и с уверенностью определить местонахождение нужной мышцы. [12] Используемая игла должна быть достаточного размера, чтобы проникнуть в жир и проникнуть на мышечный уровень, но не настолько, чтобы проткнуть нерв или кровеносные сосуды под ней. [13] Кроме того, для детей потребуются иглы разных размеров (обычно рекомендуется 16 мм) и в зависимости от пола (у женщин весом от 60 до 90 кг больше жировой ткани).[14] Пациент должен располагаться таким образом, чтобы мышца была расслаблена, инъекция должна производиться «подобно дротику», а игла должна быть удалена через десять секунд, чтобы предотвратить утечку лекарства. [15] ] Z-track метод инъекции — еще один способ уменьшить утечку лекарства и уменьшить повреждения кожи в месте инъекции; медсестра перемещает ткань перед тем, как ввести иглу, затем, когда игла вытаскивается, ткань возвращается в свое нормальное положение.[16]
Риски и осложнения
Большинство нежелательных явлений, вызванных внутримышечными инъекциями, являются результатом неправильной практики — обычно виноваты плохая техника, непонимание и общее отсутствие навыков или уверенности со стороны медсестры. [17] Повреждение периферических нервов, кровеносных сосудов, костей, а также мышечный фиброз, некроз тканей, абсцесс, целлюлит, гранулема, контрактуры, гематома, а иногда и тендинит — все это возможные риски [18].
В дополнение к вышеупомянутым проблемам существует вероятность травмы плеча, связанная с введением вакцины или SIRVA; это может быть вызвано вакциной, введенной слишком высоко в руку, и этот риск получить огласку из-за растущего числа случаев.[19] SIRVA возникает, когда игла, предназначенная для мышцы руки, вместо этого входит в сумку, наполненный жидкостью мешок, защищающий сухожилия плеча, и иммунная система провоцируется атаковать бурсу. [20] Это приводит к боли и иногда к замерзанию плеча, от которого пациенты могут или не могут вылечиться.
Из-за огромной частоты, с которой выполняются внутримышечные инъекции, неудивительно, что иногда допускаются ошибки, но также крайне важно исправлять эти ошибки.Ваш клиент заслуживает того, чтобы знать, что у него может быть не просто больное плечо, а серьезное заболевание. Знайте передовой опыт, а также риски, и большее количество пациентов сможет избежать ненужных осложнений, которые могут сопровождать неправильно проведенные внутримышечные инъекции.
[1] [1] Огстон-Так, С., «Техника внутримышечных инъекций: подход, основанный на доказательствах», в Стандарт медсестер (RCN Publishing, 4 июля 2014 г.), 52-59
[2] Там же
[3] «Что такое внутримышечные инъекции?» Healthline.com , n.d., http://www.healthline.com/health/intramuscular-injection#intramuscular-injection1
[4] Там же
[5] Оргстон-Так, «Техника внутримышечной инъекции»
[6] «Что такое внутримышечные инъекции?»
[7]
[8] Оргстон-Так, «Техника внутримышечной инъекции»
[9] «Что такое внутримышечные инъекции?»
[10] Огстон-Так, «Техника внутримышечной инъекции»
[11] Там же
[12] Там же
[13] Там же; «Что такое внутримышечные инъекции?»
[14] Огстон-Так, «Техника внутримышечных инъекций»
[15] Там же
[16] Там же
[17] Там же
[18] [18] Там же
[19] Чжан, Сара, «Почему увеличивается число случаев травм плеча от вакцин?» Проводной.com , 3 сентября 2015 г., https://www.wired.com/2015/09/cases-shoulder-injuries-vaccines-increasing/
[20] Там же
Подготовка и введение внутримышечных инъекций
1. Как и при любом другом способе введения, подготовка и введение внутримышечных лекарств требует, чтобы медсестра знала историю болезни пациента, аллергию на лекарства и предпочтения, а также время предыдущего введения. побочные эффекты и назначение лекарства.Всю эту информацию можно получить путем обсуждения с пациентом и просмотра записи о приеме лекарств (MAR) у постели пациента.
2. В случае внутримышечных инъекций вы должны быть особенно осведомлены о предпочтениях пациента в отношении места инъекции и процесса введения ( т. Е. , предпочитает ли пациент определенное место и предпочитает ли он / она, чтобы вы вели обратный отсчет до введения. или быстро ввести лекарство).
3.Выберите наиболее подходящее место для внутримышечной инъекции в зависимости от типа вводимого лекарства.
Места инъекций в области бедра, такие как ягодичные мышцы, предпочтительны для введения больших объемов лекарств, в то время как небольшие объемы можно вводить в руку в дельтовидной мышце. Дельтовидный участок чаще всего используется для иммунизации. Однако в эту мышцу можно вводить до 1 мл любого лекарства (максимальный объем никогда не должен превышать 2 мл).Ягодичная область обычно используется для введения антибиотиков или любых лекарств объемом более 2 мл, но менее 3 мл для взрослого. Многие врачи считают вентроглютеальную мышцу предпочтительным местом для внутримышечных инъекций из-за большой мышечной массы и увеличения абсорбции, когда в эту область вводятся объемы более 2 мл.
Младенцы должны получать все препараты в / м в области латеральной широкой мышцы бедра, поскольку это самая большая мышца в этом возрасте развития.
Избегайте внутримышечных инъекций в тыльную ягодичную мышцу, поскольку это место связано с повышенным риском поражения кровеносного сосуда, нерва или кости.
4. Соблюдение пяти «прав» — правильный пациент, правильное лекарство, правильная доза, правильный путь, правильное время — в трех контрольных точках безопасного процесса введения лекарств является обязательным условием для предотвращения травм и вреда пациента. Чтобы подробно узнать об этих пяти «правах», обратитесь к видео, озаглавленному «Проверки безопасности при получении лекарств из устройства для выдачи лекарств». Не забывайте мыть или продезинфицировать руки до и после каждого контакта с пациентом. При мытье рук теплой водой с мылом или при нанесении дезинфицирующего средства для рук следует применять сильное трение в течение не менее 20 с.
5. Войдя в зону приготовления лекарств (эта зона может находиться в охраняемой комнате или в охраняемой части поста медсестер), выполните первую проверку безопасности пяти «прав» приема лекарств. См. Видеоролик «Проверки безопасности при получении лекарств из устройства для выдачи лекарств».
Подготовка IM-впрыска
Препараты для внутримышечных инъекций
обычно выпускаются во флаконах или ампулах для вывода в шприц. Перед тем, как забрать медикамент, важно, чтобы медсестра рассчитала объем вводимого лекарства в соответствии с концентрацией, указанной на контейнере.
6. В зоне подготовки лекарств подготовьте внутримышечную инъекцию в соответствии с MAR, руководством медсестры по лекарствам, передовой практикой и политиками / процедурами учреждения. Достаньте лекарство из коробки и снимите крышку флакона.
Протрите флакон с лекарством спиртовой салфеткой в течение 20 секунд с трением и намерением, наблюдая за настенными часами или часами.
Используя асептическую технику, прикрепите иглу с тупым концом к шприцу, снимите колпачок и извлеките необходимое количество лекарства для инъекции.Обратите внимание на вязкость жидкости при извлечении лекарства из флакона. Это поможет определить размер иглы, необходимой для инъекции.
Держите флакон на уровне глаз, а кончик иглы ниже уровня лекарства, чтобы обеспечить удаление нужного количества жидкости и отсутствие пузырьков воздуха.
Если в любой момент во время вывода лекарства ступица иглы, колпачок иглы или точка соединения шприца загрязнятся из-за контакта с руками или столешницей, приобретите новые расходные материалы и перезапустите процедуру приготовления лекарства.
Включите предохранительное устройство иглы с тупым концом или замените колпачок, используя метод лопатки ( т. Е. поместите колпачок иглы на плоскую поверхность и вставьте в него иглу), чтобы избежать случайного укола иглы. Выбросьте иглу с тупым концом в утвержденный контейнер для острых предметов. Следите за стерильностью шприца с лекарством.
Присоедините иглу подходящего размера для внутримышечной инъекции к шприцу в асептических условиях. Калибр иглы должен быть от 18 до 25, а длина от 5/8 до 1½ дюйма.Выбор иглы зависит от возраста пациента, места введения, объема жидкости, количества мышечной и жировой ткани и вязкости раствора.
Иглы с большим отверстием (размер 18 и 20) подходят для толстых и вязких лекарств, а иглы с маленьким диаметром (размер 22 и 25) подходят для более тонких лекарств и для младенцев.
Длинные иглы (1 и 1½ дюйма) чаще всего используются для пациентов с большим количеством жировой ткани, покрывающей мышечный участок, для достижения мышечной ткани или для глубоких мышц, таких как вентроглютеальная мышца.Более короткие иглы (5/8 и ½ дюйма) подходят для худых пациентов и для педиатрических пациентов, чтобы избежать укола иглы в кость.
При введении лекарства в дельтовидную мышцу взрослого человека объем раствора не должен превышать 1 мл.
При инъекции в латеральную широкую мышцу, вентроглютеальные, средние ягодичные или тыловые мышцы ягодицы объем не должен превышать 3 мл.
При внутримышечном введении ребенку в возрасте до 2 лет максимальное количество, которое следует ввести, составляет 1 мл.
Наклейте на шприц название лекарства и количество дозировки, а затем выбросьте упаковочные материалы в емкость для мусора. Обратите внимание, что некоторым учреждениям может потребоваться дополнительная информация в зависимости от их политики маркировки лекарств.
7. В зоне подготовки лекарств выполните вторую проверку безопасности , используя пять «прав» приема лекарств. См. Видеоролик «Проверки безопасности при получении лекарств из устройства для выдачи лекарств».
8. В дополнение к лекарству, которое будет введено, убедитесь, что получили все необходимые материалы для инъекций, прежде чем входить в палату пациента. К ним относятся салфетка для приготовления спирта, нестерильные перчатки и липкая повязка или ватный диск и шелковая / бумажная лента.
Администрация
9. Вымойте руки при входе в палату пациента и выполните третью и последнюю проверку безопасности приема лекарств , соблюдая пять «прав» приема лекарств.См. Видео «Приготовление и введение пероральных и жидких лекарств».
Подготовьте пациента и введите лекарство внутримышечно
10. Как и при приеме любого лекарства, напомните пациенту о назначении лекарства, любых побочных реакциях и процедуре введения.
11. Снимите постельное белье и халат или одежду пациента, чтобы получить доступ к выбранному месту инъекции. Выполните выбор места инъекции, как описано в шаге 3, с предпочтением дельтовидной мышцы для малых объемов и вентроглютеальной мышцы для больших объемов у взрослых.
При проведении небольших объемов, таких как иммунизация, к дельтовидной мышце, расположите акромиальный отросток в верхней части плеча в качестве ориентира. Отметьте два пальца вниз от акромиального отростка и представьте себе перевернутый треугольник. Введение иглы должно происходить по центру перевернутого треугольника.
При введении инъекций большого объема, например антибиотиков, в вентроглютеальную мышцу, пусть пациент удобно лежит на боку, открыв выбранное бедро.Найдите большой вертел и гребень подвздошной кости в качестве ориентиров. Положите ладонь руки, направив большой палец вперед пациента, на большой вертел. Укажите указательным пальцем на передний гребень подвздошной кости, а затем потяните средний палец к спине пациента, образуя букву «V». Место введения иглы находится между суставами указательного и среднего пальцев.
12. В это время следует надевать чистые перчатки. Обязательно оцените, есть ли у пациента аллергия на латекс, или используйте перчатки без латекса, чтобы избежать аллергических реакций.
Согласно CDC, нет необходимости очищать область инъекции с помощью спиртовой салфетки, если только кожа не загрязнена или загрязнена явно.
13. Всегда следует использовать технику z-track для IM-администрирования. Техника z-track предотвращает попадание лекарств в подкожную клетчатку. Возьмите шприц доминирующей рукой и снимите колпачок с иглы другой рукой.
Используя не доминирующую руку, натяните кожу между большим и указательным пальцами, отталкивая жировую ткань примерно на 1 дюйм от мышцы.
Вставьте иглу под углом 90 °. Удерживая шприц между большим и указательным пальцами доминирующей руки, введите его в мышцу быстрым целенаправленным движением.
ВАРИАНТ: При внутримышечном введении некоторых лекарств (не включая вакцинацию) в вентроглютеальные, средние ягодичные или тыльно-ягодичные мышцы рекомендуется выполнить аспирацию для возврата крови. Это предотвращает случайное попадание лекарства в кровеносный сосуд. В этом нет необходимости для дельтовидной или латеральной широкой мышцы бедра, поскольку они не содержат крупных кровеносных сосудов.
Для аспирации, удерживая шприц между большим и средним пальцами, осторожно надавите на поршень указательным пальцем. Если вы видите возвращение крови в шприц, извлеките иглу из этого места и начните процесс снова, выбрав другое место для внутримышечного введения.
Большим или указательным пальцем доминирующей руки медленно нажмите на поршень, чтобы ввести лекарство со скоростью 1 мл за 10 с. Вы можете стабилизировать шприц в коже пальцами не доминирующей руки.Используя доминирующую руку, надавите на поршень указательным или большим пальцем.
14. Как и при любой инъекции, плавно извлеките иглу по линии введения; задействовать предохранительное устройство большим пальцем ведущей руки; и немедленно поместите иглу и шприц прямо в контейнер для острых предметов.
15. Если после инъекции присутствует кровь, наложите лейкопластырь или ватный диск с шелковой / бумажной лентой.
16. Замените всю одежду и постельное белье в соответствии с предпочтениями пациента.
17. Наконец, выбросьте перчатки и отходы в мусорное ведро и вымойте руки водой с мылом в течение не менее 20 с, сильно потирая.
18. Как и в случае с любым другим лекарством, задокументируйте дату, время и место приема лекарства в электронном MAR.
Изменение: для иммунизации может потребоваться дополнительная документация в зависимости от политики учреждения.
19. Перед тем, как покинуть комнату, напомните пациенту о любых побочных эффектах / побочных эффектах, связанных с внутримышечными инъекциями, таких как боль в этом месте, покраснение, синяки или отек.Об этом следует немедленно сообщить медсестре.
20. Выйдите из палаты пациента и вымойте руки водой с мылом в течение не менее 20 с, сильно потирая.
Внутримышечная или в / м инъекция — это безопасный и эффективный альтернативный путь, обычно используемый для доставки лекарств, включая антибиотики, гормоны и вакцинацию. Внутримышечная инъекция оставляет лекарство глубоко в мышечной ткани. Поскольку мышечные волокна хорошо перфузируются, этот способ введения обеспечивает быстрое усвоение лекарства и позволяет вводить относительно большие объемы.
В этом видео рассказывается об основных шагах, которые должна выполнить каждая медсестра, чтобы правильно подготовить и провести внутримышечную инъекцию.
Прежде чем углубляться в протокол, давайте рассмотрим общие места для внутримышечных инъекций и соображения, связанные с выбором места и иглы. Места, которые чаще всего используются для внутримышечных инъекций, включают дельтовидную мышцу плеча; латеральная широкая мышца бедра; и вентроглютеальные, средние ягодичные или тыльно-ягодичные мышцы бедра.Дельтовидный участок чаще всего используется для иммунизации. Однако в эту мышцу можно вводить только до 1 мл любого лекарства. Ягодичная область обычно используется для введения антибиотиков или любых лекарств, когда объем превышает 2 мл, но меньше 3 мл для взрослого.
Младенцы должны получать все внутримышечные лекарства в области латеральной широкой мышцы бедра, поскольку это самая большая мышца в этом возрасте развития. При внутримышечной инъекции ребенку в возрасте до 2 лет максимальное количество, которое следует ввести, составляет 1 мл.
Рекомендуется избегать внутримышечных инъекций в ягодичную мышцу, так как это место имеет повышенный риск поражения кровеносным сосудом, нервом или костью.
Выбор иглы зависит от возраста пациента, места введения, объема жидкости, количества мышечной и жировой ткани и вязкости раствора. Иглы с большим диаметром отверстия — 18 и 20 — подходят для густых вязких лекарств, а иглы с маленьким диаметром — 22 и 25 — подходят для более тонких лекарств и младенцев.Длинные иглы — от 1 до 1½ дюйма — чаще всего используются для пациентов с большим количеством жировой ткани, покрывающей мышечный участок, или для глубоких мышц, таких как вентроглютеальная мышца, тогда как более короткие иглы — от 5/8 до ½ дюйма — подходят. для худых и педиатрических пациентов, чтобы избежать укола иглы в кость.
Начнем с обзора необходимых подготовительных шагов.
Сначала просмотрите историю болезни пациента. Важно знать предпочтения пациента, аллергии и время приема лекарств.Эту информацию можно получить, спросив пациента и просмотрев его запись о приеме лекарств или MAR. Также важно понимать, какое лекарство вводится пациенту. Информацию о лекарствах, такую как показания и побочные эффекты, можно получить, обратившись к онлайн-базам данных. Затем, учитывая факторы, описанные в предыдущем разделе, выберите наиболее подходящее место для внутримышечной инъекции.
Помните, что соблюдение пяти «прав» — правильный пациент, правильное лекарство, правильная доза, правильный путь, правильное время — в трех контрольных точках безопасного процесса приема лекарств является обязательным условием для предотвращения травм и вреда пациента.Чтобы подробнее узнать об этих пяти «правах», обратитесь к другому видео в этой коллекции.
Не забывайте мыть или продезинфицировать руки до и после каждого контакта с пациентом. При мытье рук теплой водой с мылом или при нанесении дезинфицирующего средства для рук следует применять сильное трение в течение не менее 20 секунд.
После того, как место инъекции выбрано, возьмите лекарство пациента в зоне приготовления лекарств. Напомним, соблюдение пяти «прав» на этой первой контрольной точке безопасности при приобретении лекарств имеет решающее значение.В зоне подготовки сначала рассчитайте объем лекарства, необходимый для правильной дозы пациента. Расчетный объем должен основываться на концентрации предоставленного лекарства. Например, если заказанная доза составляет 2 миллиграмма, а концентрация во флаконе составляет 5 миллиграммов на миллилитр, то объем, который вам нужно удалить, можно получить с помощью метода перекрестного умножения, который в данном случае составляет 0,4 миллилитра. .
Затем выньте лекарство, которое представляет собой флакон или ампулу, из коробки и снимите крышку флакона.Потрите флакон с лекарством салфеткой для приготовления спирта в течение 20 секунд с трением и намерением, наблюдая за настенными часами или часами. Затем, используя асептическую технику, прикрепите к шприцу иглу с тупым концом, снимите колпачок с иглы и извлеките соответствующее количество лекарства, необходимого для инъекции. Обратите внимание на вязкость лекарства, отбираемого из флакона. Это поможет определить размер иглы, необходимый для внутримышечной инъекции пациенту. Держите флакон на уровне глаз, а кончик иглы ниже уровня лекарства, чтобы обеспечить отбор нужного количества жидкости и избежать образования пузырьков воздуха.Если в какой-либо момент во время вывода лекарства ступица иглы, колпачок иглы или точка соединения шприца загрязнены из-за контакта с руками или столешницей, приобретите новые расходные материалы и перезапустите процедуру приготовления лекарства. Затем медленно выньте иглу из лекарства. Затем выбросьте иглу с тупым концом в утвержденный контейнер для острых предметов, сохраняя при этом стерильность шприца, содержащего лекарство.
Теперь прикрепите к шприцу иглу подходящего размера. Выбор иглы обсуждался в предыдущем разделе этого видео.Затем наклейте на шприц название лекарства, дозу и любую другую информацию, требуемую политикой маркировки вашего учреждения. Затем выполните вторую проверку безопасности, соблюдая 5 «прав» приема лекарств. После завершения второй проверки безопасности соберите необходимые принадлежности, в том числе спиртовые салфетки, нестерильные перчатки, пластыри или ватный диск и шелковую / бумажную ленту. Затем соответствующим образом выбросьте оставшийся мусор и отправляйтесь в палату пациента.
Теперь давайте узнаем, как выполнять IM-инъекцию.Войдя в палату пациента, тщательно вымойте руки в течение 10-20 секунд, как описано ранее, и выполните третью и последнюю проверку безопасности приема лекарств, соблюдая 5 «прав» приема лекарств. Как и при приеме любого лекарства, напомните пациенту о назначении лекарства, любых побочных реакциях и просмотрите процедуру введения. Затем снимите постельное белье и халат или одежду пациента, чтобы получить доступ к выбранной мышце для инъекции. Затем найдите место инъекции.
Если дельтовидная мышца была выбрана в качестве мышцы для инъекции, найдите место инъекции, сначала определив отросток акромиона в верхней части плеча. Затем сделайте букву «V» указательным и средним пальцами на плече пациента, при этом кончики каждого пальца касаются нижней части отростка акромиона. Место инъекции в дельтовидную мышцу находится в середине буквы «V».
Если в качестве мышцы для инъекции была выбрана вентроглютеальная мышца, попросите пациента лечь на бок, обнажая выбранное бедро.Найдите большой вертел и гребень подвздошной кости. Положите ладонь на бедро пациента, поместив большой палец на большой вертел пациента. Укажите указательным пальцем на передний гребень подвздошной кости пациента. Затем разведите средний палец к спине пациента, образуя букву «V». Место введения иглы находится между суставами указательного и среднего пальцев.
После определения места инъекции наденьте нестерильные перчатки. Если у пациента аллергия на латекс, обязательно используйте перчатки без латекса, чтобы избежать аллергических реакций.Согласно CDC, нет необходимости очищать область инъекции с помощью спиртовой салфетки, если только кожа не загрязнена или заметно загрязнена.
Далее достаем подготовленный шприц. Удерживая шприц между большим и указательным пальцами доминирующей руки, снимите колпачок иглы другой рукой. Затем, используя не доминирующую руку, натяните кожу пациента между большим и указательным пальцами, отталкивая жировую ткань примерно на 1 дюйм от мышцы. Одним быстрым движением введите иглу под углом 90 ° в мышцу пациента.Это называется «техникой z-track», которая предотвращает попадание лекарства в подкожную клетчатку.
Медленно надавите на поршень шприца большим или указательным пальцем, чтобы ввести лекарство пациенту. Препарат следует вводить из расчета 1 миллилитр за 10 секунд. Игла шприца может быть прикреплена к коже пациента не доминирующей рукой. Когда введение лекарства будет завершено, медленно выньте иглу из пациента. Включите предохранитель иглы большим пальцем и немедленно выбросьте шприц и иглу в контейнер для острых предметов.
Если в месте инъекции наблюдается кровь, наложите на это место липкую повязку или ватный диск с шелковой / бумажной лентой. Затем помогите пациенту поправить халат и постельное белье. Затем снимите нестерильные перчатки и немедленно выбросьте их вместе с любым другим мусором. Затем тщательно вымойте руки в течение 10-20 секунд.
Наконец, заполните необходимую документацию в электронной MAR пациента. Обязательно задокументируйте время, дату, место приема лекарств и любую другую информацию, необходимую для медицинского учреждения.Перед тем, как покинуть палату пациента, попросите пациента немедленно сообщать медицинскому персоналу о любых необычных реакциях на лекарство, таких как боль в месте инъекции, покраснение или отек. Затем выйдите из палаты пациента и еще раз тщательно вымойте руки.
«Выбор места инъекции для внутримышечного введения лекарств очень важен. В дельтовидную мышцу следует вводить иммунизацию и лекарства в дозах от 1-2 миллилитров. Лекарства в дозах от 2-3 миллилитров следует вводить в вентроглютеальную мышцу.«
» Распространенные ошибки внутримышечных инъекций включают введение больших объемов лекарства в дельтовидную мышцу и выбор длинных игл у пациентов с небольшим количеством мышечной ткани. Эти ошибки могут привести к попаданию иглы в нерв, жировую ткань или кость, что может вызвать остеомиелит «
«. Как и в случае любой инъекции, неправильная техника повторного затягивания иглы может привести к травме «иглой» и неудаче. для создания тугой поверхности или нерешительности с инъекцией может привести к загрязнению кончика иглы.Поэтому все медсестры должны соблюдать правила безопасного использования игл для безопасного и эффективного проведения внутримышечных инъекций ».
Вы только что посмотрели видео JoVE о приготовлении и проведении внутримышечных инъекций. Вы должны лучше понимать места внутримышечных инъекций и факторы, влияющие на выбор места и иглы, и вы также должны знать важные этапы протокола для безопасной и эффективной доставки лекарств внутримышечно.

Контрольный список 58: Введение внутримышечной инъекции Заявление об ограничении ответственности: Всегда просматривайте и соблюдайте политику вашей больницы в отношении этого конкретного навыка.
Соображения безопасности: Убедитесь, что положение пациента для инъекции не противопоказано медицинским состоянием (например, циркуляторным шоком, хирургическим вмешательством). Всегда надевайте перчатки для введения инъекций.Хотя правила могут отличаться от места к месту, CDC рекомендует носить перчатки, если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями. Если это требуется политикой агентства, выполните аспирацию крови перед введением внутримышечного лекарства. После инъекции, если пациент жалуется на излучающую боль, жжение или покалывание, извлеките иглу и выбросьте ее. Примите все необходимые меры, чтобы не отвлекаться и не отвлекаться при приготовлении и применении лекарств. Если пациент выражает озабоченность или сомневается в приеме лекарства, всегда останавливайтесь и исследуйте проблемы пациента, проверяя заказ. НИКОГДА не закрывайте иглы повторно после инъекции. Наденьте защитный экран и выбросьте в ближайший контейнер для острых предметов.
Шаги		Дополнительная информация
Оценка
1.Соблюдайте гигиену рук.		Гигиена рук предотвращает распространение микроорганизмов. Гигиена рук с ABHR
2. Сравните MAR с браслетом пациента и используйте два идентификатора пациента для подтверждения пациента.		Использование двух идентификаторов повышает безопасность лекарств, гарантируя, что вы выбрали правильного пациента. Сравните MAR с браслетом пациента
3. Оцените симптомы пациента, знания о лекарствах, которые следует принимать, историю аллергии, аллергии на лекарства и типы аллергических реакций.		Оцените данные пациента, такие как показатели жизнедеятельности, лабораторные показатели и аллергию, прежде чем готовить и вводить лекарства путем инъекций. Предварительная оценка
4. Оцените все факторы, которые могут противопоказать внутримышечную инъекцию.		Факторы, на которые следует обратить внимание, включают шок кровообращения, хирургическое вмешательство или атрофию мышц.
Подготовка
5. Проверьте заказ практикующего и MAR.		Сравните предписания врача и MAR
6.Изучите информацию о лекарствах, такую как цель, действие, побочные эффекты, нормальная доза, скорость введения, время начала, пик и продолжительность, а также значение для ухода за больными.		Знание лекарства гарантирует, что правильный пациент получит правильную дозу правильного лекарства в нужное время, по правильному маршруту, по правильной причине и с использованием правильной документации.
7. Соберите расходные материалы.		Соберите лекарства, нестерильные перчатки, спиртовые тампоны, шприцы, иглы и контейнер для острых предметов.
8. Приготовьте лекарство из ампулы или флакона в соответствии с политикой больницы. Всегда сравнивайте MAR с исходными приказами практикующего специалиста, чтобы гарантировать точность и полноту.		Это предотвращает ошибки приема лекарств, обеспечивая дополнительную проверку. Приготовьте лекарство из флакона
9. НИКОГДА не оставляйте лекарство без присмотра после приготовления.		Лекарства, оставленные без присмотра, могут привести к ошибкам приема лекарств.
Процедура
10.Соблюдайте гигиену рук.		Гигиена рук предотвращает передачу микроорганизмов. Гигиена рук с ABHR
11. Закройте шторы или дверь.		Это создает уединение для пациента.
12. Проверьте пациента с помощью двух уникальных идентификаторов и сравните с MAR.		Этот шаг подтверждает правильность личности пациента. Сравните MAR с браслетом пациента
13. Объясните процедуру и лекарства, а также дайте пациенту время задать вопросы.		Знание того, что происходит, помогает снизить беспокойство пациента. Сообщите пациенту, что в месте инъекции может появиться легкое жжение.
14. Наденьте нестерильные перчатки и подготовьте пациента к правильному положению. Убедитесь, что контейнер для утилизации острых предметов находится поблизости, чтобы утилизировать иглу после введения.		Подготавливает пациента к инъекции. Место инъекции Deltoid IM Обеспечение близости контейнера для острых предметов позволяет безопасно избавиться от иглы.
15. Найдите правильное место, используя ориентиры, и очистите место спиртом или антисептическим тампоном. Дайте сайту полностью высохнуть.		Если место высыхания предотвратит покалывание во время инъекции. Очистите место инъекции
16. Поместите чистый тампон или сухую марлю между третьим и четвертым пальцами.		Это обеспечивает легкий доступ к сухой марле после инъекции. Марля между пальцами 3 и 4
17.Снимите колпачок с иглы, потянув его прямо с иглы. Держите шприц между большим и указательным пальцами ведущей руки, как будто держите дротик.		Это предотвращает соприкосновение иглы со стороной колпачка и предотвращает загрязнение. Снимите колпачок с иглы
18. Не доминирующей рукой возьмитесь за кожу вокруг места инъекции.		Защищает область инъекции.
19. Ведущей рукой быстро введите иглу в мышцу под углом 90 градусов, используя устойчивые и плавные движения.		Вставьте иглу стремительным движением. Введите иглу как дротик
20. После того, как игла проткнет кожу, удерживайте шприц большим и указательным пальцами не доминирующей руки.		Движение иглы после введения может вызвать дополнительный дискомфорт для пациента. Введите иглу, как у дротика.
21. Если это требуется политикой агентства, выполните аспирацию крови. Если кровь не появляется, вводите лекарство медленно и равномерно. Если появится кровь, выбросьте шприц и иглу и снова приготовьте лекарство.		Поскольку места инъекций, рекомендованные для иммунизации, не содержат крупных кровеносных сосудов, при иммунизации аспирация не требуется. Поршень для аспирации для возврата крови
22. После того, как лекарство введено полностью, извлеките иглу плавным, устойчивым движением. Удалите иглу под тем же углом, под которым она была вставлена.		Плавные движения предотвращают ненужную боль пациента.
23. Накройте место инъекции стерильной марлей, слегка надавливая, и при необходимости наложите пластырь.		Покрытие предотвращает инфицирование места инъекции. Закройте место инъекции
24. Наденьте защитный кожух на иглу и выбросьте шприц в соответствующий контейнер для острых предметов.		Помещение острых предметов в соответствующие защищенные от проколов и герметичных сосудов предотвращает случайные травмы от укола иглой. Выбросьте шприц в контейнер для острых предметов
25.Выбросьте расходные материалы, снимите перчатки и выполните гигиену рук.		Этот шаг предотвращает распространение микроорганизмов. Гигиена рук с ABHR
26. Процедура документирования в соответствии с политикой агентства.		Задокументируйте лекарство, время, путь, место, дату приема и действие лекарства; любые побочные эффекты; неожиданные исходы; и любые применяемые вмешательства.
27. Оцените реакцию пациента на лекарство по истечении соответствующего периода времени.		Оцените эффективность лекарства (начало, пик и продолжительность). Осмотрите место инъекции на предмет боли, синяков, жжения или покалывания.
Источник данных: CDC, 2013, 2015; Perry et al., 2014

Контрольный список 59: Введение внутримышечной инъекции Z -Track Заявление об ограничении ответственности: Всегда просматривайте и соблюдайте политику вашей больницы в отношении этого конкретного навыка.
Соображения безопасности: Убедитесь, что положение пациента для инъекции не противопоказано медицинским состоянием (например, циркуляторным шоком, хирургическим вмешательством). Всегда надевайте перчатки для введения инъекций. Хотя правила могут различаться (например, если вы находитесь в острой обстановке по сравнению с ситуацией в сообществе), CDC рекомендует носить перчатки, если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями. Если это требуется политикой агентства, выполните аспирацию крови перед введением внутримышечного лекарства. После инъекции, если пациент жалуется на излучающую боль, жжение или покалывание, извлеките иглу и выбросьте ее. Примите все необходимые меры, чтобы не отвлекаться и не отвлекаться при приготовлении и применении лекарств. Если пациент выражает озабоченность или сомневается в приеме лекарства, всегда останавливайтесь и исследуйте проблемы пациента, проверяя заказ. НИКОГДА не закрывайте иглы повторно после инъекции. Наденьте защитный экран и выбросьте в ближайший контейнер для острых предметов.
Шаги		Дополнительная информация
Оценка
1. Соблюдайте гигиену рук.		Гигиена рук предотвращает распространение микроорганизмов. Гигиена рук с ABHR
2. Сравните Mar с браслетом пациента и используйте два идентификатора пациента для подтверждения пациента.		Использование двух идентификаторов повышает безопасность лекарств, гарантируя, что вы выбрали правильного пациента. Сравните MAR с браслетом пациента
3. Оцените симптомы пациента, знания о лекарствах, которые следует принимать, историю аллергии, аллергии на лекарства и типы аллергических реакций.		Оцените данные пациента, такие как показатели жизнедеятельности, лабораторные показатели и аллергию, прежде чем готовить и вводить лекарства путем инъекций.
4. Оцените все факторы, которые могут противопоказать инъекцию.		Факторы, на которые следует обратить внимание, включают шок кровообращения, хирургическое вмешательство или атрофию мышц.
Подготовка
5. Проверьте заказ практикующего и MAR.		Проверьте приказ врача по MAR
6. Изучите информацию о лекарствах, такую как цель, действие, побочные эффекты, нормальная доза, скорость введения, время начала, пик и продолжительность, а также последствия для медсестер.		Знание лекарства гарантирует, что правильный пациент получит правильную дозу правильного лекарства в нужное время, по правильному маршруту, по правильной причине и с использованием правильной документации.
7. Проверьте срок годности и убедитесь в отсутствии твердых частиц, обесцвечивания или потери целостности (стерильности).		Обесцвеченные или устаревшие лекарства могут быть вредными. Если лекарство обесцвечено или мутно, всегда проверяйте спецификацию производителя на лекарство.
8. Соберите расходные материалы.		Соберите лекарства, нестерильные перчатки, шприцы, иглы и контейнер для острых предметов.
9. Приготовьте лекарство из ампулы или флакона в соответствии с политикой больницы.Всегда сравнивайте MAR с исходными приказами практикующего специалиста, чтобы гарантировать точность и полноту.		Это предотвращает ошибки приема лекарств, обеспечивая дополнительную проверку. Подготовка в / м инъекции
10. НИКОГДА не оставляйте лекарство без присмотра после приготовления.		Неконтролируемое лечение может привести к ошибкам в лечении.
Процедура
11. Соблюдайте гигиену рук.		Гигиена рук предотвращает передачу микроорганизмов
12.Закройте шторы или дверь.		Это создает уединение для пациента.
13. Проверьте пациента с помощью двух уникальных идентификаторов и сравните с MAR.		Это подтверждает правильность личности пациента. Соблюдайте правила безопасного приема лекарств. Сравните идентификацию и полосу аллергии с MAR
14. Объясните процедуру и лекарства и дайте пациенту время задать вопросы.		Знание того, что происходит, помогает снизить беспокойство пациента.Сообщите пациенту, что в месте инъекции может появиться легкое жжение.
15. Наденьте нестерильные перчатки, выберите правильное место и подготовьте пациента в правильном положении. Убедитесь, что рядом есть острый контейнер для утилизации, чтобы утилизировать иглу после введения.		Подготавливает пациента к инъекции. Обеспечение близости контейнера для острых предметов позволяет безопасно избавиться от иглы.
16. Найдите правильное место, используя ориентиры, и очистите место спиртом или антисептическим тампоном.Дайте сайту полностью высохнуть.		Если место высыхания предотвратит покалывание во время инъекции.
17. Поместите чистый тампон или сухую марлю между третьим и четвертым пальцами.		Марля между пальцами 3 и 4 Это обеспечивает легкий доступ к сухой марле после инъекции.
18. Снимите колпачок иглы, потянув его прямо с иглы. Держите шприц между большим и указательным пальцами ведущей руки, как будто держите дротик.		Это предотвращает соприкосновение иглы со стороной колпачка и предотвращает загрязнение. Снимите колпачок с иглы
19. Сдвиньте кожу в направлении Z-образной траектории, потянув ее вниз или в сторону примерно на 2 см (1 дюйм) не доминирующей рукой.		Метод Z-track создает зигзагообразный путь для предотвращения попадания лекарства в подкожную ткань. Этот метод может использоваться для всех инъекций или может определяться лекарством.
20.Держа кожу на одной стороне, быстро введите иглу под углом 90 градусов. После того, как игла проткнет кожу, продолжайте натягивать кожу недоминантной рукой и одновременно возьмитесь за нижний конец цилиндра шприца пальцами не доминирующей руки, чтобы стабилизировать его. Переместите доминирующую руку к концу поршня. Если это требуется политикой агентства, выполните аспирацию крови. Если кровь не появляется, вводите лекарство медленно.		Введите иглу стремительным движением. Быстрая инъекция менее болезненна.Введите лекарство со скоростью 10 секунд / мл. Поскольку места инъекций, рекомендованные для иммунизации, не содержат крупных кровеносных сосудов, при иммунизации аспирация не требуется.
21. После введения лекарства оставьте иглу на месте на 10 секунд. Избегайте перемещения шприца.		Оставление иглы на месте позволяет вытеснить лекарство. Перемещение иглы может вызвать дополнительный дискомфорт у пациента.
22.После того, как лекарство введено полностью, извлеките иглу плавным, устойчивым движением. Затем освободите кожу.		Плавные движения предотвращают ненужную боль пациента.
23. Накройте место инъекции стерильной марлей, слегка надавливая, и наложите лейкопластырь по мере необходимости. Не массируйте сайт.		Покрытие предотвращает инфицирование места инъекции. Прикройте место инъекции марлей
24.Наденьте защитный кожух или защитный кожух на иглу и выбросьте шприц в соответствующий контейнер для острых предметов.		Помещение острых предметов в соответствующие защищенные от проколов и герметичных сосудов предотвращает случайные травмы от укола иглой. Выбросьте шприц в контейнер для острых предметов.
25. Выбросьте расходные материалы, снимите перчатки и выполните гигиену рук.		Этот шаг предотвращает распространение микроорганизмов. Гигиена рук с ABHR
26.Процедура оформления документов в соответствии с политикой агентства.		Задокументируйте лекарство, время, путь, место, дату приема и действие лекарства; любые побочные эффекты; неожиданные исходы; и любые применяемые вмешательства.
27. Оцените реакцию пациента на лекарство по истечении соответствующего периода времени.		Оцените эффективность лекарства (начало, пик и продолжительность). Осмотрите место инъекции на предмет боли, синяков, жжения или покалывания.
Источник данных: Центры по контролю за заболеваниями, 2013, 2015; Perry et al., 2014

Техника правильного выполнения внутримышечных инъекций

Места для инъекций

Этапы проведения уколов

Возможные осложнения

алгоритм. Техника выполнения (этапы) внутримышечной инъекции

Особенности техники постановки укола

Внутримышечная инъекция

Первый шаг: выбор места для укола

Второй шаг: приготовление лекарства

Третий шаг: расположение пациента

Четвертый шаг: обработка кожи

Пятый шаг: постановка укола

Шестой шаг: ликвидация инструментов

Возможные проблемы

Внутримышечное и внутривенное введение лекарственных средств — МегаЛекции

Алгоритм выполнения практической манипуляции: внутривенная инъекция

Safe injection techniques

Цели и предполагаемые результаты обучения

Введение

Внутрикожный путь введения

Подкожный путь введения

Внутримышечный путь введения

Методика

Z—методика

Методика воздушного пузырька

Методика аспирации

Обработка кожи

Оборудование

Перчатки и вспомогательные материалы

Таблица 1. Двенадцать шагов к тому, чтобы сделать инъекции менее болезненными

Уменьшение боли

Осложнения

Профессиональная ответственность

Выводы

Список литературы

В детской практике применяют разведение 1:1 — Студопедия

Алгоритм проведения внутримышечной инъекции

Вкратце о ней

Что нам понадобится

Алгоритм выполнения укола

Осложнения при внутримышечных инъекциях

Внутримышечная инъекция — StatPearls — Книжная полка NCBI

Упражнение для повышения квалификации

Введение

Анатомия и физиология

Показания

Противопоказания

Оборудование

Подготовка

Методика

Осложнения

Клиническая значимость

Улучшение результатов команды здравоохранения

Вмешательства медсестер, Allied Health и межпрофессиональной группы

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Ссылки

7.4: Внутримышечные инъекции — Medicine LibreTexts

Места внутримышечных инъекций

Особые соображения:

Внутримышечные инъекции

Контрольный список 58: Введение внутримышечной инъекции

Заявление об ограничении ответственности: Всегда просматривайте и соблюдайте политику вашей больницы в отношении этого конкретного навыка.

Соображения безопасности:

Шаги

Дополнительная информация

Контрольный список 59: Введение внутримышечной инъекции Z -Track

Заявление об ограничении ответственности: Всегда просматривайте и соблюдайте политику вашей больницы в отношении этого конкретного навыка.

Соображения безопасности:

Шаги

Дополнительная информация

Упражнения на критическое мышление

(PDF) Использование вентроглютеального участка для внутримышечной инъекции

Внутримышечная инъекция Артикул

Понимание рисков и передовой опыт — Консультация юридической медсестры по вопросам добросовестности PDX

Подготовка и введение внутримышечных инъекций

Добавить комментарий Отменить ответ