Аминогликозиды противопоказания: Амикацин инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Amikacin порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 1 г: фл. 1, 5, 10, 50 или 500 шт. (21717)

Содержание

Аминогликозиды с позиций современной практики лечения инфекций дыхательных путей | #09/09

Появление аминогликозидных антибиотиков ведет свое начало с открытия исследовательской группой Зельмана Ваксмана в 1943 году стрептомицина — первого препарата, активного в отношении Mycobacterium tuberculosis [1]. За столь выдающееся открытие Ваксман в 1952 году был удостоен Нобелевской премии, при вручении которой было отмечено, что «в отличие от открытия пенициллина профессором Александером Флемингом, которое было в значительной степени обусловлено случаем, получение стрептомицина было результатом длительного, систематического и неутомимого труда большой группы ученых».

Впоследствии на основе природных структур, продуцируемых различными представителями актиномицетов (природные антибиотики), и в ряду их полусинтетических производных была разработана большая группа антибактериальных препаратов, которые составили класс аминогликозидов. В настоящее время выделяют три поколения аминогликозидов (табл. 1). К первому поколению относят стрептомицин, неомицин, канамицин и мономицин, применение которых на современном этапе ограничено вследствие их токсичности. Второе поколение составляют гентамицин, тобрамицин, сизомицин и нетилмицин. Амикацин и исепамицин входят в третье поколение аминогликозидов.

Название данной группы антибиотиков обусловлено молекулярной структурой, в основе которой присутствуют аминосахара, связанные гликозидной связью с агликоновой частью молекулы (рис. 1).

Механизм действия аминогликозидов связан с необратимым угнетением синтеза белка на уровне рибосом у чувствительных к ним микроорганизмов. В отличие от других ингибиторов синтеза белка аминогликозидные антибиотики оказывают не бактериостатическое, а именно бактерицидное действие. Аминогликозиды II и III поколений обладают широким спектром антимикробного действия, в первую очередь, в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus spp. , Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), а также неферментирующих грамотрицательных палочек (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.) [2, 3, 4]. Аминогликозиды также проявляют свою активность в отношении Staphylococcus aureus, кроме метициллинрезистентных штаммов (MR). Отдельные представители класса различаются между собой по активности и спектру действия. В частности, аминогликозиды I поколения (стрептомицин, канамицин) проявляют наибольшую активность в отношении M. tuberculosis, мономицин обладает эффективностью против некоторых простейших. Все аминогликозиды II и III поколения активны в отношении P. aeruginosa, при этом тобрамицин проявляет наивысшую активность. Сизомицин характеризуется большей активностью, чем гентамицин в отношении Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. (табл. 2).

Одним из наиболее эффективных аминогликозидов является амикацин, что связано с устойчивостью к действию ферментов, инактивирующих другие аминогликозиды, поэтому антибиотик может оставаться активным в отношении штаммов P. aeruginosa, устойчивых к тобрамицину, гентамицину и нетилмицину [2, 5, 12]. Другой представитель III поколения — изепамицин дополнительно активен в отношении Aeromonas spp., Citrobacter spp., Listeria spp. и Nocardia spp.

Все представители класса аминогликозидов неактивны в отношении S. pneumoniae, S. maltophilia, B. cepacia и анаэробов (Bacteroides spp., Clostridium spp. и др.). Более того, следует помнить, что резистентность S. pneumoniae, S. maltophilia и B. cepacia к аминогликозидам используется при идентификации этих микроорганизмов. Аминогликозиды in vitro активны в отношении шигелл, сальмонелл, легионелл, однако их назначение при данных инфекциях недопустимо, так как они клинически неэффективны в отношении возбудителей, локализованных внутриклеточно [2].

В ряде случаев аминогликозиды оказывают постантибиотический эффект, который зависит от штамма микроорганизма и концентрации препарата в очаге инфекции.

Все аминогликозиды характеризуются практически одинаковой фармакокинетикой (табл. 3). Молекулы антибиотиков являются высокополярными соединениями, в связи с чем плохо растворяются в липидах и при приеме внутрь практически не всасываются из желудочно-кишечного тракта (в системный кровоток поступает менее 2%). Вследствие этого основной путь введения аминогликозидов парентеральный (кроме неомицина). Связывание аминогликозидов с белками крови низкое и колеблется для разных антибиотиков от 0 до 30% (например, тобрамицин практически не связывается с белками). Время достижения Cmax при в/м введении составляет 1–1,5 ч. Аминогликозиды практически не подвергаются биотрансформации, выводятся почками путем клубочковой фильтрации в неизмененном виде, создавая высокие концентрации в моче. Скорость экскреции зависит от возраста, функции почек и сопутствующей патологии пациента (например, при лихорадке она увеличивается, с большой скоростью препарат элиминируется у наркоманов, с меньшей — у беременных, при понижении функции почек скорость экскреции значительно замедляется). Период полувыведения всех аминогликозидов у взрослых с нормальной функцией почек составляет 2–4 ч, при почечной недостаточности период может возрастать до 70 ч и более. Пиковые концентрации аминогликозидов варьируют у различных пациентов и зависят от массы тела, объема жидкости и жировой ткани, состояния пациента. Например, у пациентов с обширными ожогами, асцитом объем распределения аминогликозидов повышен. Наоборот, при дегидратации или мышечной дистрофии он уменьшается.

Аминогликозиды способны создавать высокие концентрации в органах с хорошим кровоснабжением: печени, легких, почках, напротив, низкие концентрации отмечаются в мокроте, бронхиальном секрете, желчи, грудном молоке. Аминогликозиды плохо проходят через гематоэнцефалический барьер, однако при воспалении мозговых оболочек их проницаемость увеличивается.

Учитывая особенности фармакокинетики аминогликозидов, а также потенциальную специфическую токсичность данного класса антибиотиков, необходимо правильно рассчитывать дозу применяемых препаратов. Доза аминогликозидов (не только у детей, но и у взрослых!) должна рассчитываться исходя из массы тела с обязательным учетом индивидуальных особенностей пациента (возраст, функция почек, локализация инфекции).

Факторами, определяющими дозу аминогликозидов, являются [2]:

Дозы у взрослых и детей старше 1 месяца: стрептомицин, канамицин, амикацин по 15–20 мг/кг/сутки в 1–2 введения; гентамицин, тобрамицин — 3–5 мг/кг/сутки в 1–2 введения; нетилмицин — 4–6,5 мг/кг/сутки в 1–2 введения.

Ожирение/истощение. В случае превышения идеальной массы тела на 25% и более дозу, рассчитанную на фактическую массу тела, следует снизить на 25%. У истощенных пациентов дозу, наоборот, следует увеличить на 25%.

Возраст. Необходимо уменьшать дозу аминогликозидов у пожилых, так как у них отмечается возрастное снижение клубочковой фильтрации.

Функция почек. При нарушении функции почек необходимо снижать суточную дозу, используя методику расчета клиренса эндогенного креатинина. Расчет клиренса необходимо проводить перед назначением препарата и повторять каждые 2–3 дня. Снижение клиренса креатинина более чем на 25% от исходного уровня свидетельствует о возможном нефротоксическом действии аминогликозидов, уменьшение более чем на 50% является показанием для отмены аминогликозидов. При почечной недостаточности первая разовая доза гентамицина, тобрамицина и нетилмицина составляет 1,5–2 мг/кг, амикацина — 7,5 мг/кг. Последующие разовые дозы определяются по формуле: 1-я доза (мг) ´ КК/100, где КК — клиренс креатинина в мл/мин/1,73 м2.

Тяжесть и локализация инфекции. При менингите, пневмонии, сепсисе назначают максимальные дозы; при пиелонефрите, бактериальном эндокардите — средние дозы. Особенно высокие дозы вводят пациентам с муковисцидозом и при ожогах, так как у них значительно нарушено распределение аминогликозидов, но при этом желательно определять концентрацию аминогликозидов в крови.

Современная практика применения аминогликозидов предусматривает введение препарата 1 раз в сутки, что оправдано как с микробиологической точки зрения (дозозависимый, быстро наступающий бактерицидный эффект; длительный постантибиотический эффект), так и с клинической (меньшая токсичность аминогликозидов при однократном введении при аналогичной эффективности терапии) [2, 3]. В настоящее время однократное в сутки введение аминогликозидов применяется при большинстве показаний (исключение составляют эндокардит и менингит). При однократном введении аминогликозиды лучше всего вводить внутривенно капельно в течение 15–20 мин.

Чрезвычайно важно, что аминогликозиды характеризуются вариабельностью фармакокинетических показателей. При введении одинаковой дозы потенциально токсические уровни в крови (10–14 мкг/мл) для природных аминогликозидов могут быть обнаружены в среднем у 10% больных, концентрации ниже необходимых для адекватной терапии выявляются у 25% больных и более [3]. В этой связи наиболее предпочтительными являются полусинтетические препараты — амикацин и нетилмицин, обладающие наименьшей вариабельностью показателей. Кроме того, данной группе препаратов свойствен узкий коридор безопасности, т. е. незначительный разрыв между эффективным и токсическим уровнем концентраций в крови. В этой связи единственным средством оптимизации лечения аминогликозидами является постоянный фармакокинетический мониторинг, который позволяет исключать создание токсических или субтерапевтических уровней препарата в крови (табл. 4).

При проведении терапевтического мониторинга определяют: 1) пиковую концентрацию аминогликозидов в сыворотке крови — через 60 мин после внутримышечного введения препарата или через 15 мин после окончания внутривенного введения; 2) остаточную концентрацию — перед введением очередной дозы. Установление пиковой концентрации не ниже порогового значения свидетельствует о достаточности используемой дозы аминогликозида, при этом ее высокие уровни не представляют опасности для пациента. Величина остаточной концентрации, превышающая терапевтический уровень, свидетельствует о кумуляции препарата и об опасности развития токсических эффектов. В этом случае снижают суточную дозу или удлиняют интервал между разовыми дозами. При однократном введении всей суточной дозы достаточно определять только остаточную концентрацию [2].

Аминогликозиды относятся к препаратам с низким уровнем общей токсичности. Однако для них характерны специфические нежелательные реакции, а именно ото- и нефротоксичность. Частота развития этих реакций варьирует в зависимости от препарата. В клинических исследованиях было показано, что частота развития нефротоксических явлений при применении нетилмицина составляет 2,8%, амикацина — 8,5%, гентамицина — 11,1% и тобрамицина — 11,5% [9]. Ототоксические реакции наблюдаются у 2,3% пациентов, получавших нетилмицин, у 7,7%, получавших гентамицин, 9,7% — тобрамицин и 13,8% — амикацин [9]. Ототоксичность проявляется как в виде вестибулярных нарушений (чаще при применении стрептомицина, гентамицина, тобрамицина), так и в виде нарушения слуха (амикацин, нетилмицин). Нарушение слуха и поражение преддверно-улиткового нерва могут оказаться необратимыми, вероятность данных реакций возрастает с повышением дозы препарата, при длительных курсах лечения, у больных пожилого возраста и пациентов с исходными нарушениями функции слухового аппарата. Нарушения функции почек при применении аминогликозидов, напротив, чаще всего обратимы. Высокой нефротоксичностью обладает гентамицин, наиболее безопасными препаратами являются амикацин и нетилмицин. В ряде случаев применение аминогликозидов сопровождается нарушением нервно-мышечной проводимости, развитием парестезий, периферических нейропатий.

С точки зрения профилактики развития побочных реакций наибольшее значение имеет отмеченный ранее контроль основных фармакокинетических параметров, которые должны быть ограничены заданными пределами (табл. 3 и 4). Одновременное применение аминогликозидов с другими лекарственными препаратами, выводящимися из организма путем почечной экскреции, также относится к числу факторов риска, влияющих на частоту или степень проявления нежелательных реакций. Аминогликозиды не рекомендуется применять вместе с амфотерицином В, цисплатином, миорелаксантами и ванкомицином.

На протяжении длительного времени аминогликозиды относятся к широко применяемым антибактериальным препаратам и входят в стандарты лечения инфекций различной локализации (табл. 5). На современном этапе практическое значение данной группы антибиотиков, в первую очередь, связано с лечением нозокомиальных инфекций, вызываемых преимущественно грамотрицательными микроорганизмами. Основными показаниями к применению аминогликозидов II и III поколения являются тяжелые инфекции: сепсис, септический эндокардит, остеомиелит, инфекции кожи и мягких тканей, нозокомиальная пневмония, генерализованные формы раневой и ожоговой инфекции, перитонит, послеоперационные гнойные осложнения, инфекции почек и мочеполовых путей и др. В большинстве случаев аминогликозиды назначаются в комбинации с бета-лактамными и антианаэробными антибиотиками. Следует отметить, что в качестве средства эмпирической терапии может служить только амикацин, поскольку к нему сохраняют высокую чувствительность более 70% штаммов грамотрицательных бактерий. Назначение других аминогликозидов рекомендовано после подтверждения чувствительности к гентамицину или конкретному антибиотику выделяемых возбудителей.

Резистентность микроорганизмов к аминогликозидам

К сожалению, более чем полувековое использование аминогликозидов, в том числе по необоснованным показаниям (внебольничные инфекции дыхательных путей и пр. ), привело к возникновению и распространению устойчивых к ним штаммов микроорганизмов [10]. В частности, в России уровень резистентности к аминогликозидам, прежде всего к гентамицину, превышает таковой в большинстве других стран [11].

Формирование устойчивости к аминогликозидам обусловлено в первую очередь ферментативной инактивацией антибиотиков путем модификации [11, 12]. Модифицированные молекулы теряют способность связываться с рибосомами и подавлять синтез белка микроорганизмов. Известны три группы аминогликозидмодифицирующих ферментов (АМФ): ацетилтрансферазы (ААС), присоединяющие молекулу уксусной кислоты, фосфортрансферазы (АРН), присоединяющие молекулу фосфорной кислоты, нуклеотидил- или аденилилтрансферазы (ANT), присоединяющие молекулу нуклеотида аденина (табл. 6). В целом именно гентамицин является субстратом для значительно большего количества АМФ, чем другие аминогликозиды II и III поколения, что определяет высокий уровень резистентности к данному антибиотику. Напротив, возможность модифицирования амикацина обуславливает наименьшее среди аминогликозидов количество АМФ, поэтому к нему сохраняют чувствительность ряд бактерий, резистентных к гентамицину, нетилмицину и другим препаратам этой группы.

Согласно данным по антибиотикорезистентности в России за период 2002–2004 гг., чрезвычайно высокая резистентность нозокомиальных штаммов P. aeruginosa и Klebsiella pneumoniae наблюдалась к гентамицину, составляя 74,9% и 76,5% соответственно — рис. 2, рис. 3 [13]. Наиболее активен в отношении данных возбудителей амикацин, к которому нечувствительны до 35,8% штаммов K. pneumoniae и 42,9% P. aeruginosa.

В другом же исследовании (Micromax), проведенном в стационарах Москвы, Смоленска и Екатеринбурга частота выделения нечувствительных к амикацину штаммов P. aeruginosa и K. pneumoniae составила 11% и 10,8% соответственно [14]. В этой связи чрезвычайно важно руководствоваться именно локальными данными по антибиотикорезистентности возбудителей.

Применение аминогликозидов в лечении инфекций дыхательных путей

В связи с тем, что аминогликозиды не обладают активностью в отношении основного возбудителя внебольничных инфекций дыхательных путей — S. pneumoniae, их нельзя использовать для лечения внебольничной пневмонии (как в амбулаторной, так и стационарной практике) и других внебольничных инфекций верхних и нижних отделов респираторного тракта. Пожалуй, единственной клинической ситуацией, оправдывающей назначение аминогликозидов, является тяжелая внебольничная пневмония, вызванная P. aeruginosa. В данном случае применяются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем) или ципрофлоксацин либо в режиме монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–III поколения (предпочтительным является применение амикацина) [15].

Абсцесс легкого и эмпиема плевры

Потенциальными возбудителями абсцесса легкого являются анаэробные микроорганизмы — Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp. , Bacteroides spp. либо ассоциации анаэробных и аэробных бактерий (в первую очередь, представители семейства Enterobacteriacea — K. pneumoniae и K. оxytoca) [16]. Российские эксперты в качестве препаратов выбора рекомендуют применение ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) либо цефоперазон/сульбактама. При отсутствии этих антибиотиков либо их неэффективности могут использоваться карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) либо комбинации клиндамицина с аминогликозидами II и III поколения [17].

В этиологии эмпиемы плевры ведущую роль занимают грамотрицательные бактерии (15–32%) и анаэробы (5–19%). На долю S. aureus приходится от 7 до 15% случаев, S. pneumoniae выделяется у 5–7% больных, еще реже встречается H. influenzae. В 20–25% случаев обнаруживают микробные ассоциации, прежде всего, анаэробов и аэробов, представленных грамотрицательными бактериями [18]. Антибактериальная терапия должна, по возможности, проводится целенаправленно, т. е. с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости. При острой постпневмонической эмпиеме плевры, вызванной S. pneumoniae и S. pyogenes, в качестве препаратов выбора используются цефалоспорины ІІ–ІV поколений в режиме монотерапии. Альтернативой им являются линкосамиды или ванкомицин. При стафилококковой острой постпневмонической эмпиеме применяют оксациллин либо цефазолин, в качестве альтернативы рассматриваются линкосамиды, фузидиевая кислота, ванкомицин и линезолид. В случае острой постпневмонической эмпиемы плевры, вызванной Haemophilus influenzae, препаратами выбора являются цефалоспорины III или IV поколения. Альтернативой им являются «защищенные» аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или фторхинолоны.

В этиологии подострой и хронической эмпиемы плевры ведущую роль занимают анаэробные стрептококки, бактероиды, часто в ассоциации с микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. Препаратами первой линии в данном случае являются «защищенные» аминопенициллины — амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам. В качестве препаратов альтернативы рекомендуются линкосамид в сочетании с аминогликозидом II или III поколения, либо цефалоспорины II–IV генерации, либо карбапенемы (имипенем, меропенем), либо тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам [17]. При эмпиеме плевры, как правило, без хирургического вмешательства невозможно добиться излечения пациента, и в большинстве случаев требуется торакотомическое дренирование, реже применяется торакоскопия и декортикация.

Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная пневмония (НП) занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13–18%) и является самой частой инфекцией (≥ 45%) в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [19, 23]. НП развивается в среднем у 0,5–1% всех госпитализированных больных и у 10–20% госпитализированных в ОРИТ. Особая категория НП у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (вентиляторассоциированная пневмония — ВАП), развивается у 9–27% от общего числа интубированных. По показателю смертности НП лидирует среди нозокомиальных инфекций, вызывая летальные исходы в среднем от 30 до 70% пациентов [20, 21].

НП наиболее часто вызывается аэробными грамотрицательными микроорганизмами — P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae и Acinetobacter spp. (рис. 4). В последнее время отмечается увеличение частоты обнаружения S. aureus, в том числе МR (MRSA) [21]. Большинство случаев НП имеет полимикробную этиологию [22]. Частота встречаемости полирезистентных возбудителей зависит от популяции пациентов (чаще всего у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями, факторами риска развития пневмонии и поздним развитием пневмонии > 5 дней), стационара и типа отделения, что свидетельствует о крайней необходимости получения локальных данных.

При выборе антибиотиков для эмпирической антибактериальной терапии НП необходимо ориентироваться в первую очередь на локальные данные по антибиотикорезистентности возбудителей. Необходимо помнить, что эти данные нуждаются в периодическом обновлении, так как устойчивость бактерий может изменяться с течением времени в зависимости от структуры и частоты использования антибиотиков.

В настоящее время рекомендован подход к антибиотикотерапии НП в зависимости от сроков развития заболевания. При ранней НП (≤ 5 дней), развившейся у пациентов без факторов риска, применяют цефалоспорины III и IV поколения, амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин и эртапенем в режиме монотерапии.

Напротив, у пациентов с поздней (> 5 дней) НП или при наличии факторов риска полирезистентных возбудителей рекомендована комбинированная терапия — антисинегнойный цефалоспорин или карбапенем или цефоперазон/сульбактам в сочетании с амикацином или фторхинолоном с синегнойной активностью.

Аминогликозиды также применяются в комбинации с карбапенемом при НП установленной этиологии, в частности, вызванной E. coli, K. pneumoniae, другими грамотрицательными микро-

организмами (Enterobacter spp., Morganella spp., Serratia spp.), P. aeruginosa или Acinetobacer spp. (табл. 7).

Традиционная длительность терапии НП составляет 14–21 день, однако современная тактика ведения пациентов с ВП предусматривает сокращение длительности антибиотикотерапии до 7 дней в случае эффективной начальной эмпирической терапии [21]. При использовании аминогликозидов для комбинированной эмпирической терапии, их применение может быть прекращено через 5–7 дней у пациентов с клинической эффективностью лечения.

В заключение необходимо еще раз отметить, что применение аминогликозидов для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей недопустимо, при внутрибольничных инфекциях аминогликозиды (нетилмицин, амикацин) должны использоваться только лишь в определенных клинических ситуациях и только в комбинации с другими антибактериальными препаратами.

Литература

Нобелевские лауреаты. Доступно на: http://thenobel.info/? PREMIYa_ PO_MEDICINE: Zelmzman_Vaksman.

Решедько Г. К., Хайкина Е. В. Группа аминогликозидов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. И. Козлова. М., 2007; с. 88–94.

Фомина И. П. Современные аминогликозиды. Значение в инфекционной патологии и особенности действия // Русcкий медицинский журнал. 1997; 5 (21): 1382–1391.

Siegenthaler W. E., Bonetti A., Luthy R. Aminoglycoside antibiotics in infectious diseases // Am J Med. 1986; 80: 2–14.

Simon C., Stille W. Antibiotika — Therapie in Klinik und Praxis. Schattaner, Stuttgart, New-York, 1989; 153–168.

Яковлев С. В., Яковлев В. П. Современная антимикробная терапия в таблицах // Consilium medicum. 2007; № 1.

Brahams D. Lancet. 1995; 1: 1395–1396.

Cone L. A. A survey of prospective, controlled clinical trials of gentamicin, tobramycin, amikacin, and netilmicin // Clin Ther. 1982; 5 (2): 155–162.

Рачина С. А., Фокин А. А., Ишмухаметов А. А., Денисова М. Н. Анализ амбулаторного потребления антимикробных препаратов для системного применения в различных регионах РФ // КМАХ. 2008; № 1 (том 10): 59–69.

Решедько Г. К. Механизмы резистентности к аминогликозидам у нозокомиальных грамотрицательных бактерий в России: результаты многоцентрового исследования // КМАХ. 2001; 3 (2): 111–132.

Сидоренко С. В., Эйдельштейн М. В. Механизмы резистентности микроорганизмов. В кн.: Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии // Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М., 2007; с. 23.

Решедько Г. К., Рябкова Е. Л., Козлов Р. С. Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии // КМАХ. 2008; 10 (2): 143–153.

Сидоренко С. В., Страчунский Л. С., Ахмедова Л. И. и соавт. Результаты многоцентрового исследования сравнительной активности цефепима и других антибиотиков в отношении возбудителей тяжелых госпитальных инфекций (программа Micromax) // Антибиот Химиотер. 1999; 44 (11): 7–16.

Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Страчунский Л. С. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.: OOO «Издательский дом «М-Вести», 2006. 76 с.

Hammond J. M., Potgieter P. D., Hamslo D. et al. The etiology and antimicrobial susceptibility patterns of microorgamisms in acute community-acquired lung abscess // Chest. 1995; 108: 937–941.

Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес; 2002.

Bartlett J. G., Thadepalli H., Gorbach S. L., Finegold S. M. Bacteriology of empyema // Lancet. 1999; 2: 338–340.

Richards M., Thursky K. M., Buising K. Epidemiology, Prevalence and Sites of Infections in Intensive Care Units // Semin Respir Crit Care Med. 2003; 24: 3–22.

Stevens R. M., Teres D., Skillman J. J., Feingold D. S. Pneumonia in an intensive care unit. A 30-month experience // Arch Intern Med. 1974; 134: 106–111.

Hospital-acquired Pneumonia Guideline Committee of the Amtrican Thoracic Society and Inftctious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-assotiated and healthcare-assotiated pneumonia // Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 388–416.

Lynch J. P. Hospital-acquired pneumonia: risk factors, microbiology, and treatment // Chest. 2001; 119 (2): 373–384.

Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Страчунский Л. С. и соавт. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // КМАХ. 2005; 7 (1): 4–31.

А. А. Зайцев, кандидат медицинских наук
А. И. Синопальников, доктор медицинских наук, профессор
ГИУВ МО РФ, Москва

Классификация аминогликозидов [2]

Сравнительная активность аминогликозидов [3]

Фармакокинетика аминогликозидов при нормальной функции почек [6, 7]

Показания к фармакокинетическому мониторингу аминогликозидов [3, 8]

Характеристика препаратов группы аминогликозидов [2]

Характеристика наиболее распространенных АМФ [12]

Рис. 2. Резистентность к антибиотикам (в %) нозокомиальных штаммов P. aeruginosa (n = 549) [13]

Рис. 3. Резистентность к антибиотикам (в %) нозокомиальных штаммов K. pneumoniae (n = 268) [13]

Выбор антимикробных препаратов для лечения НП установленной этиологии [23]

Рис. 4. Структура возбудителей, выделенных при нозокомиальных инфекциях нижних дыхательных путей (n = 699)

Вакцинопрофилактика — Школа здоровья — ГБУЗ Городская поликлиника 25 г. Краснодара МЗ КК

11 марта 2019 г.

В разных странах существуют свои национальные календари профилактических прививок. В России такой календарь обновлен совсем недавно и предусматривает обязательную защиту детей против 12 инфекционных заболеваний:

•    Гепатита В
•    Туберкулёза
•    Полиомиелита
•    Коклюша
•    Дифтерии
•    Столбняка
•    Кори
•    Паротита
•    Краснухи
•    Гриппа
•    Пневмококковой инфекции
•    Гемофильной инфекции (для детей из групп риска)

Противопоказания к проведению профилактических прививок

Противопоказанием ко всем прививкам является осложнение на введение предыдущей дозы препарата – аллергический отек, развившийся в течение 24 ч после прививки, немедленные анафилактические реакции, энцефалит, судороги.

Прививки противопоказаны детям с иммунодефицитным состоянием, иммуносупрессией, злокачественными новообразованиями.

Существуют дополнительные противопоказания по отдельным вакцинам: БЦЖ противопоказана недоношенным детям с массой тела менее 2 кг, при региональном лимфадените, региональном абсцессе, келлоидном рубце после предыдущей прививки, туберкулезном сепсисе в анамнезе, генерализованной БЦЖ-ин-фекции (развившейся через 1—12 месяцев после иммунизации), детям, инфицированным туберкулезом или имеющим туберкулез в анамнезе.

Для ОПВ абсолютные противопоказания отсутствуют. Для АКДС противопоказаниями являются прогрессирующие заболевания нервной системы, неконтролируемая эпилепсия, инфантильные спазмы, прогрессирующая энцефалопатия.

Для АДС, АДС-М, АД и АС абсолютные противопоказания отсутствуют, для ЖКВ, ЖПВ, «Тримовакс» – анафилактическая реакция на аминогликозиды и белок яиц, для моновакцины против краснухи – анафилактическая реакция на аминогликозиды, для вакцины против гепатита В – повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам вакцины.

Относительным противопоказанием является острое заболевание или обострение хронического.

В этом случае плановая вакцинация откладывается до исчезновения симптомов.

Не являются противопоказанием к прививкам: перинатальная энцефалопатия, бронхиальная астма, поллиноз, медикаментозная аллергия, экзема, дерматозы, анемия, ДЦП, синдром Дауна, инфекции верхних дыхательных путей и диарея при температуре ниже 38 °C, хронические заболевания сердца, легких, печени и почек, увеличение тимуса, врожденные пороки развития, лечение антибиотиками или небольшими дозами кортикостероидов, дисбактериоз, вираж туберкулиновой пробы Манту без функциональных проявлений, указания в анамнезе на недоношенность, гипотрофию, гемолитическую болезнь новорожденных, болезнь гиалиновых мембран, судороги (в том числе эпилепсия, сепсис у членов семьи), аллергия у родственников, внезапная смерть в семье, вираж туберкулиновой пробы Манту и инфицирование туберкулезом у членов семьи.

Ототоксичность антибиотиков: как снизить риски uMEDp

В реальной клинической практике нередки случаи развития ототоксикоза, связанного с применением аминогликозидных антибиотиков. Приведены данные собственных клинических наблюдений, свидетельствующие о том, что методика компьютерной электронистагмографии позволяет выявить объективные признаки вестибулярной дисфункции. Для профилактики и лечения кохлеовестибулярных нарушений на фоне приема аминогликозидов эффективно применение нейротропных комплексов (Мильгамма и Мильгамма композитум).

Рис. 1. Правонаправленный спонтанный нистагм (глаза закрыты, взор направо) у пациентки С., 42 года. Диагноз – «Затянувшаяся вестибулопатия токсического генеза. Хронический мезотимпанит слева»

Рис. 2. Автоматизированная обработка горизонтального спонтанного нистагма у пациента И., 25 лет. Диагноз – «Хронический ототоксикоз с явлениями двусторонней хронической сенсоневральной тугоухости, IV степени»

Таблица. Лекарственные препараты с вестибуло- и/или кохлеотоксическим побочным эффектом

Под ототоксичностью понимают способность медикаментозных средств и химических веществ вызывать функциональные нарушения и клеточную дегенерацию структур внутреннего уха, особенно рецепторных элементов и нейронов слуховой и вестибулярной порций VIII черепного нерва [1]. Термин ‘otic toxicity’ был предложен спустя два года после начала применения в клинической практике стрептомицина – первого из группы антибиотических веществ, образуемых лучистым грибом Streptomyces globisporus [2]. При избирательном поражении органа слуха говорят о кохлеотоксичности, при жалобах пациента на расстройства равновесия – о вестибулотоксичности [3]. В таблице приведен далеко не полный перечень лекарственных препаратов, одним из побочных эффектов которых является головокружение и/или неустойчивость. Представители указанных классов могут обладать потенциально вестибулотоксическим действием.

Большинство из них способны (при длительном применении и в высоких дозах) нарушать функционирование, в первую очередь, центрального отдела вестибулярной системы [4, 5]. Неоспоримым можно считать развитие ототоксического эффекта по отношению к рецепторам улитки и/или вестибулярного аппарата только у медикаментов, токсическое действие которых подтверждено в ходе экспериментов на лабораторных животных либо результатами патогистологических исследований [6] – это антибиотики (группа стрептомицина, аминогликозиды), «петлевые» диуретики, цитостатики, салицилаты, производные хинина. Рассмотрим два способа введения антибиотиков – парентеральный и транстимпанальный. При парентеральном способе введения антибиотики достигают рецепторных элементов внутреннего уха, свободно проникая через гематоэнцефалический барьер. Как показывают наблюдения из общехирургической практики, местное применение неомицина при лечении ожогов и промывании ран сопровождалось развитием сенсоневральной тугоухости, которая в ряде случаев продолжала усугубляться и после отмены препарата.

Ототоксичность неомицина, в отличие от других препаратов, иногда проявляется даже при пероральном применении или введении в полость абсцессов [7]. Транстимпанальный путь предполагает попадание лекарственного препарата в барабанную полость. Это происходит через вторичную барабанную мембрану, прикрывающую окно улитки, или через преформированную вследствие какого-либо патологического процесса (холестеатома, травма) перилимфатическую фистулу. Таков механизм ототоксического эффекта при назначении местных средств (ушных капель, кремов, мазей), содержащих аминогликозидные антибиотики. Это возможно при лечении перфоративных средних отитов – как острых, так и хронических [8]. Опасность проникновения ототоксического агента в отделы внутреннего уха возрастает при неоправданно широком назначении антибиотика пациентам, перенесшим радикальную операцию на среднем ухе по поводу отосклероза (фенестрация лабиринта) или хронического гнойного среднего отита, особенно осложненного ограниченным лабиринтитом (общеполостная операция с пластикой фистулы лабиринта).

Независимо от способа проникновения лекарств во внутреннее ухо доказано наличие нескольких патологических механизмов ототоксикоза [4]. Главным при этом является дегенерация волосковых клеток в области крист ампул полукружных каналов, макул мешочков преддверия неслуховой части ушного лабиринта и кортиева органа. Важную роль в возникновении слуховых расстройств играет атрофия сосудистой полоски улитки. Доказано, что неомицин также снижает продукцию ацетилхолина во внутреннем ухе [7]. Ототоксичность аминогликозидов возрастает при длительном применении и повышении их концентрации в сыворотке крови. Поскольку эти антибиотики выводятся с мочой, из-за нарушения функции почек повышается уровень аминогликозида в сыворотке крови. С одной стороны, это приводит к риску появления вестибулотоксического (неомицин или канамицин) или кохлеотоксического (гентамицин либо амикацин) эффекта, с другой – возрастает вероятность нефротоксического эффекта аминогликозидов. В последнее время врачи достаточно часто назначают гентамицин. В связи с этим имеет смысл остановиться детальнее на особенностях ототоксического эффекта гентамицина.

При применении этого препарата у пациентов с предшествующим нарушением слуха, например, наиболее вероятным становится не усугубление тугоухости, а развитие вестибулярных расстройств. Подобные наблюдения были отмечены при обследовании 45 пациентов, получавших этот аминогликозидный антибиотик [9]. При лечении аминогликозидами в 77% случаев от общего числа наблюдений (104 пациента в возрасте от 1,5 до 75 лет со слуховыми расстройствами, связанными с применением антибиотиков) преобладает «отсроченная» тугоухость [7]. При этом шум в ушах и двустороннее снижение слуха развиваются спустя какое-то время после окончания антибиотикотерапии (дни, недели и даже месяцы). По результатам аудиовестибулометрического обследования [10] показано, что даже через год после отмены гентамицина выявлены признаки стабильно сохраняющейся вестибулярной дисфункции. Все обследованные пациенты (n = 33) жаловались на нарушения равновесия: 32 человека испытывали осциллопсию, 23 пациентов беспокоил шум в ушах.

Эти проявления ототоксичности развились через 1–3 недели после начала антибиотикотерапии, независимо от дозировок гентамицина. Применение в клинической практике гентамицина способно приводить к развитию необратимых проявлений вестибулотоксикоза. Так, в работе J.E. Saunders (2005) описаны четыре случая, в которых у пациентов на фоне внутривенной терапии гентамицином развились резко выраженные явления неустойчивости. При этом нарушений слуха и головокружений не было. Для гентамициновой вестибулотоксичности характерно двустороннее симметричное снижение функционирования вестибулярных аппаратов. Это было подтверждено при электронистагмографии у всех 4 пациентов, получавших внутривенные инъекции этого аминогликозидного антибиотика [11]. B.S. Genden и соавт. (1993) показали, что у 10 пациентов, прошедших четыре последовательных курса гентамицина по поводу хронической почечной недостаточности, осложненной повторными эпизодами перитонита, были отмечены явления вестибулотоксичности.

Во время третьего и четвертого курсов интраперитонеального введения этого аминогликозидного антибиотика пациенты испытывали нарушение динамического равновесия и осциллопсию. Отсутствие подобных жалоб в ходе первого и второго курсов лечения с применением гентамицина свидетельствует о кумуляции препарата во внутреннем ухе и объясняет его отсроченный токсический эффект в отношении вестибулярных аппаратов [12]. Результатом токсического влияния на сенсорно-эпителиальные элементы неслуховой части ушного лабиринта (или обоих лабиринтов) являются жалобы на нарушение статического и динамического равновесия. Поскольку при парентеральном применении аминогликозидных антибиотиков наступает симметричное угнетение функции обоих вестибулярных аппаратов, вращательное головокружение и сопровождающий его монолатеральный горизонтальный спонтанный нистагм считаются редким проявлением ототоксикоза [13].

Напротив, характерными следует считать жалобы пациента на ощущения неуверенности в положении стоя и шаткости при ходьбе. Тем, кто перенес интоксикацию аминогликозидами, трудно сохранять равновесие и выполнять координированные движения после длительного состояния покоя, например, при вставании с постели. У таких пациентов нарушения пространственной ориентации усиливаются при ограничении зрительной поддержки, в частности при плохом зрении или в условиях пониженной освещенности [14]. Еще один характерный признак нарушения вестибулярной функции при ототоксикозе – осциллопсия. Это неприятное ощущение пациенты определяют как чувство маятникообразного раскачивания окружающей обстановки (обычно в вертикальной плоскости), похожее на то, что испытывает здоровый индивидуум при езде по неровной (бугристой) местности. Однако при ототоксикозе это беспокоит пациентов во время обычной ходьбы по ровной поверхности, особенно при разглядывании перемещающихся многочисленных объектов (например, в зале ожидания терминала аэропорта).

Возникновение осциллопсии можно объяснить несоответствием ответов от пораженных рецепторов неслуховой части ушного лабиринта и изменяющейся позиции глаз и, следовательно, невозможностью стабилизировать изображение на сетчатке при движениях головой во время ходьбы [3, 15]. Перечислим аминогликозидные антибиотики, входящие в состав средств, успешно применяемых при лечении пациентов с наружными отитами. Неомицин содержится в ушных каплях Полидекса, Анауран, Дексона и мазях/кремах Банеоцин, Синалар Н, Пимафукорт. Гентамицин входит в состав глазных и ушных капель Гаразон и кремов/мазей Тридерм, Белогент. Тобрамицин содержится в каплях Софрадекс. Учитывая возможное ототоксическое влияние аминогликозидных антибиотиков, напомним, что такие лекарственные формы (ушные капли, мази, кремы) не должны применяться при перфорациях барабанной перепонки, а также для лечения пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе.

Приведем пример интоксикации вестибулярных рецепторов левого уха после двухнедельного использования ушных капель, содержащих тобрамицин (препарат Софрадекс) и гентамицин (препарат Гаразон). Пациентку обследовали через 3,5 месяца от начала почти постоянных ощущений неустойчивости при ходьбе и головокружений. Эти нарушения равновесия стали беспокоить пациентку после применения указанных капель по поводу возобновления выделений из левого уха. Очередное обострение хронического воспалительного процесса в среднем ухе и последующая некорректная местная терапия, предпринятая пациенткой без согласования с врачом, не привели к заметному снижению слуха. Результат теста на наличие горизонтального спонтанного нистагма приведен на рисунке 1. При компьютерной электронистагмографии выявлен регулярный спонтанный нистагм «угнетения» функционирования вестибулярного аппарата соответствующего ушного лабиринта. Это связано, по-видимому, с вестибулотоксическим эффектом аминогликозидных антибиотиков, содержащихся в ушных каплях.

Несомненно, более опасным может стать токсическое влияние аминогликозидов при их парентеральном введении. Перечислим основные антибиотики данной группы, применяемые в терапевтической, хирургической, урологической и гинекологической практике. Это неомицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетилмицин. Приведем пример ототоксического действия канамицина, примененного в виде внутримышечных инъекций у молодого пациента после аппендэктомии. Пациент, который жаловался на двустороннее сильно выраженное стабильное снижение слуха на оба уха, а также нарушения равновесия при ходьбе и быстрых движениях головы, обследован в отдаленном периоде после успешно выполненной полостной операции. При компьютерной электронистагмографии зарегистрирован регулярный правонаправленный спонтанный нистагм. С помощью специальных оригинальных компьютерных программ [16] дана количественная оценка нистагменной реакции (на рисунке 2 оранжевыми квадратиками обозначены начало и конец каждого медленного и быстрого компонентов нистагма).

Поскольку эта нистагменная реакция отмечена при устранении зрительной фиксации (взор прямо со светонепроницаемой маской), имеет место периферическая вестибулярная дисфункция, связанная с дегенеративными процессами вестибулярных аппаратов. В обоих приведенных наблюдениях верифицировать жалобы пациентов на расстройства равновесия и выявить объективные признаки вестибулярной дисфункции удалось только благодаря методике компьютерной электронистагмографии. В случае развития ототоксикоза, связанного с применением аминогликозидных антибиотиков, следует соблюдать определенные принципы терапии. Во-первых, необходимо срочно отменить прием медикамента, то есть устранить причину заболевания. Во-вторых, можно назначить комплекс лекарственных средств, обладающих нейропротективным и сосудорасширяющим эффектом, что позволит ослабить или ликвидировать возникшие кохлеовестибулярные расстройства.

Чтобы улучшить сосудистую микроциркуляцию во внутреннем ухе, применяют один из вазодилататоров (ксантинола никотинат, пентоксифиллин, винпоцетин или бетагистина дигидрохлорид). Для усиления нейропротективного эффекта во внутреннем ухе желательно назначить один из следующих медикаментов: экстракт Ginkgo biloba (EGb 761), пирацетам, циннаризин, флунаризин или комбинированный препарат «пирацетам + циннаризин» (Фезам). Улучшение проведения импульсов в межнейрональных синапсах имеет большое значение в лечении пациентов, страдающих ототоксикозом, связанным с применением антибиотиков. С этой целью рекомендуется назначать комбинацию антихолинэстеразных препаратов (неостигмина метилсульфат или амбенония хлорид) и нейротропных комплексов (Мильгамма → Мильгамма композитум).

При остро развившемся ототоксикозе, связанном с применением антибиотиков, необходимо парентеральное введение указанных лекарственных средств [17]. В данном случае предпочтение следует отдать комбинации пентоксифиллина, флунаризина и Мильгаммы. Применив изложенную тактику медикаментозной терапии антибиотикового ототоксикоза, можно добиться улучшения функционирования пострадавшего нейроэпителия ушного лабиринта. Если назначение аминогликозидных антибиотиков жизненно необходимо, параллельно с ними следует проводить курс лечения нейротропными витаминами для предупреждения возможного ототоксического эффекта антибиотикотерапии. Остановимся подробнее на химическом составе, механизмах действия и клиническом аспекте применения Мильгаммы и Мильгаммы композитум (препаратов немецкой фармацевтической компании Wörwag Pharma).

В 1 ампуле (2 мл) Мильгаммы содержится 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина и 1000 мкг цианокобаламина. Поскольку Мильгамма вводится внутримышечно, в раствор добавлено 20 мг лидокаина. Комплекс нейротропных витаминов входит в состав Мильгаммы композитум – препарата, который назначают энтерально: в 1 драже содержится 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Нейрометаболизм сенсорно-эпителиальных элементов внутреннего уха, поврежденных в результате ототоксикоза, связанного с применением антибиотиков, улучшается на фоне применения комплекса нейротропных витаминов благодаря их многофакторному действию. Тиамин/бенфотиамин (витамин B1) усиливает действие эндогенного ацетилхолина. Пиридоксин (витамин B6) нормализует обмен гистамина. Цианокобаламин (витамин B12) участвует в синтезе миелиновой оболочки нервов.

Для достижения максимально полезного эффекта комплекс нейротропных витаминов назначают по следующей схеме: внутримышечные инъекции Мильгаммы (по 2 мл 1 раз в день в течение 10 дней), затем пероральный прием Мильгаммы композитум (по 1 драже 3 раза в день на протяжении 4–6 недель). В комплексной терапии и профилактике ототоксикоза, связанного с применением антибиотиков, Мильгамма и Мильгамма композитум ослабляют и предотвращают вестибулосенсорные реакции, уменьшают интенсивность шума в ушах и способствуют улучшению разборчивости речи и сохранению слуха. С профилактической точки зрения клиницистам необходимо учитывать наличие факторов риска развития кохлеовестибулярных нарушений при применении аминогликозидных антибиотиков. К таким факторам риска относятся:

одновременное назначение нескольких ототоксических медикаментов;

высокие дозы антибиотика;

курс лечения, превышающий 14 дней;

повторные курсы антибиотикотерапии;

почечная недостаточность.

Ототоксичность потенцируется при назначении двух медикаментов, способных оказать такое действие (даже при минимально допустимых дозировках). Классический пример такого синергизма – сочетание аминогликозидного антибиотика и «петлевого» диуретика (обычно гентамицин и фуросемид). В связи с этим сформулированы противопоказания к плановому назначению аминогликозидов:

1) воспалительные или травматические перфорации барабанной перепонки;

2) жалобы на ушной шум и тугоухость, подтвержденные аудиометрически;

3) жалобы на нарушения равновесия и вестибулярная дисфункция, подтвержденные вестибулометрически;

4) заболевания почек и печени;

5) детский возраст и возраст старше 50 лет.

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы. Компьютерная электроокулография имеет решающее значение в распознавании периферического уровня поражения вестибулярной системы при ототоксикозе, связанном с применением аминогликозидных антибиотиков. Обнаружение спонтанного нистагма нистагмографическим способом характеризует декомпенсированное состояние вестибулярной функции при антибиотиковом ототоксикозе и требует срочного назначения соответствующей комбинированной медикаментозной терапии. Применение препаратов, содержащих комплекс нейротропных витаминов (Мильгамма и Мильгамма композитум), способствует усилению лечебного эффекта при развившемся антибиотиковом ототоксикозе и обеспечивает профилактику кохлеовестибулярных расстройств в случае вынужденного назначения аминогликозидов.

Лекарственная аллергия

Аллергия лекарственная – собирательное обозначение различных заболеваний, этиологией которых являются лекарственные препараты, а патогенез – аллергический. Лекарственная аллергия включает заболевания, которые развиваются на аллергической, аутоиммунной и дисметаболической основе.

Этиология

Заболевание вызывают лекарственные белок-содержащие аллергены (плазма, сыворотки, вакцины, ферменты), полисахариды (гемодез реополиглюкин), гаптены (различные полусинтетические пенициллины, дюрантные пенициллины, цефалоспорины (цепорин, цефалексин и др.):

— вся группа левомицетина, синтомицин

— новокаин, тримекаин, дикаин, анестезин, прокаин, новокаинамид, бисептол, алмагель-А, ПАСК, гипотиазид, фуросемид, триампур, бутамид, букарбан и др.

— аминогликозиды (мономицин, гентамицин, неомицин, канамицин, мицерин и др.)

— рондомицин, метациклин, олететрин, олеандомицина фосфат, вибрамицин

— анальгин, бутадиен, реопирин, антипирин, бруфен, баралгин

— препараты фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин, френолон, этаперазин, тиоридазин, терален и др.)

— супрастин

— вся группа барбитуратов, теофедрин, валокордин, пенталгин

— йопагност, йодолипол, билигност, пропилйодон, миодил, раствор Люголя, радиоактивный йод, антиструмин, солутан и др.

Клиническая картина

Клинические проявления лекарственной аллергии могут быть весьма полиморфны и протекать под «маской» основного заболевания на начальном этапе ее формирования. В связи с этим врач должен заподозрить неблагоприятное, неадекватное действие лекарственной терапии не только в случае, если на фоне основного заболевания возникает новая реакция (крапивница, дерматит, реакция на месте введения лекарств по типу Артюса-Сахарова – уплотнение, гиперемия), но и при ухудшении течения основного заболевания. Например, при заболеваниях мочевыделительной системы это может быть нарастание протеинурии, форменных элементов в мочевом осадке; при заболеваниях органов дыхания – нарастание обструктивного синдрома. Подобные сдвиги особенно подозрительны на лекарственную аллергию при продолжающемся лечении пациента по поводу основного заболевания в течение 5-7 дн. Это связано с тем, что первые аллергические реакции на применяемое лекарство могут возникать в очаге поражения, например реакция волдырного типа или отек Квинке после лечения рожистого воспаления появляются в местах обратного развития воспаления на инфекционной основе.

Клинические проявления аллергической реакции на лекарства могут быть острыми местными (реакция Артюса-Сахарова, аллергический дерматит, крапивница, отек Квинке) или острыми общими, часто угрожающими жизни пациента (в виде токсидермии, синдрома Лайелла – распространенного токсикоэпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона). Острые общие аллергические реакции на лекарства сопровождаются выраженной интоксикацией, дисметаболическими проявлениями и зудом кожных покровов и слизистых оболочек, резким повышением температуры тела, гематологическими (перераспределительный лейкоцитоз, повышенная СОЭ иследе тние выраженных реологических сдвигов) и биохимическими (снижение альбуминов вследствие потери белка и дисметаболизма их) сдвигами.

Аллергические реакции после их купирования могут продолжаться в виде рецидивирующей крапивницы, отека Квинке, эозинофильных инфильтратов самой разной локализации (в паренхиматозных органах, сосудистой стенке с формированием аллергического панваскулита). Подобные реакции могут возникнуть и после перенесенного анафилактического шока.

Лекарственные реакции, возникающие на дисметаболической основе, часто обусловлены индуцированием нестероидными противовоспалительными препаратами – аспирином и др. липоксигеназного пути обмена простагландинов с образованием лейкотриенов. Последние в значительной мере способствуют формированию воспалительной реакции, сопровождающейся инфильтрацией, пролиферацией тканевых структур слизистой оболочки органов дыхания эозинофилами, способствуя рецидивам полипозных разрастаний в полости носа и резкому повышению бронхиальнойчувствительности к различным неспецифическим раздражителям.

Лекарственная профессиональная аллергия у медицинских и ветеринарных работников, фармацевтов чаще возникает в местах наибольшего контакта с аллергеном в виде дерматита кистей, шеи, лица; при контакте с лекарственными аэрозолями – в виде ринита, риноконъюнктивита. Трансформация местных аллергических реакций в общие наблюдается при неоднократных повторных контактах с лекарствами. Профессиональные аллергические реакции, как правило, возникают на работе или к концу ее и исчезают в выходные дни, в отпускной период.

Для избежания лекарственной аллергии и для ее возможного прогнозирования у пациентов важно учитывать не только клинические проявления, но и данные аллергологического тестирования и аллергологического анамнеза.

При сборе аллергологического анамнеза врач должен выяснить следующее:

1) регистрировались ли аллергические заболевания у пациента и у его родственников;

2) на какие лекарственные препараты отмечалась аллергическая реакция;

3) какая аллергическая реакция регистрировалась у пациента при приеме лекарств — быстрая или замедленная, местная или общая. Быстрые, немедленные и общие реакции крайне опасны для жизни пациента и требуют особой осторожности при назначении лекарств;

4) возникали ли реакции в анамнезе при вакцинировании пациента;

5) какими кожными заболеваниями болел или болеет больной (микозы, онихомикозы и др.). У подобных пациентов могут возникать аллергические реакции на антибиотики, при производстве которых используются технологии на основе культуры по выращиванию грибов;

6) имеется ли повышенная чувствительность к бытовым, косметическим, пыльцовым, производственным и другим аллергенам.

При наличии аллергии у пациента эти данные должны не только регистрироваться в амбулаторной карте, но и выноситься на первый ее лист с учетом результатов аллергологического тестирования, аллергологического обследования. Это значит, что такие пациенты должны быть проконсультированы у врача-аллерголога. Наряду с этим при подозрении на лекарственную аллергию целесообразно провести тест деструкции тучных клеток с лекарственными препаратами, к которым предполагается аллергическая реакция, а также с препаратами, к которым можно прогнозировать повышенную чувствительность, так как они могут быть в виде примесей или отдельных химических радикалов в составе пищевых продуктов и их консервантов. Этот предварительный этап практически диспансерного наблюдения за пациентами с лекарственной аллергией необходим, так как он позволяет предупредить возможные реакции на лекарства при очередном обращении пациента к врачу и возможном назначении лекарственных препаратов.

Порядок тестирования при назначении лекарств:

1. Аллергологическое тестирование не проводится здоровым людям (при отсутствии какого-либо аллергологического анамнеза).

2. У пациентов с неблагополучным аллергологическим анамнезом перед назначением лекарственных препаратов по медицинским показаниям» аллергологическое тестирование проводится при отсутствии сенсибилизации к гаптенам. Наиболее доступной при этом является подъязычная проба. Положительной пробой считается наличие местной (покраснение, отек) и общей (частота пульса более 10 уд. в минуту, снижение артериального давления более 15-20 мм рт. ст.) реакции через 15-45 мин. При наличии отрицательной подъязычной пробы ставятся скарификационные пробы с теми лекарствами, которые могут вводиться подкожно, внутримышечно, внутривенно в адекватных концентрациях (например, пенициллин в разведении не более 100-1000 ЕД/мл).

3. Пациентам с наличием лекарственной аллергии не назначаются лекарства-аллергены по анамнезу и по результатам лабораторного аллергологического тестирования (с помощью теста деструкции тучных клеток или полоскательного теста, проведенных при диспансерном наблюдении). Перед назначением по медицинским показаниям лекарственных веществ-неаллергенов для этих пациентов проводится предварительно подъязычная проба. Дозировка лекарств, используемых для тестирования, минимальная (антибиотики — 10-100 ЕД/мл, таблетки — 1/4). После проведения подъязычной пробы возможен и следующий этап — накожные пробы (чаще скарификационная). При отрицательных пробах лекарственная терапия по медицинским показаниям этим больным проводится под прикрытием антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, фенкарол) и при динамическом наблюдении за изменением пульса, АД, эозинофилами перифирической крови в относительных и абсолютных количествах (каждые 3-5 дн).

Лечение

См. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

Предосторожности при назначении аминогликозидов пациентам с митохондриальными мутациями

Актуальность

Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобрамицин и неомицин) представляют собой антибактериальные препараты широкого спектра действия. Аминогликозиды имеют узкое терапевтическое окно и на их фоне возможно развитие нефротоксичности, ототоксичности (включая постоянную потерю слуха) и гепатотоксичности. Данные побочные эффекты носят дозозависимый эффект и чаще возникают у пожилых пациентов и новорожденных, и пациентов с уже имеющимся нарушением функции почек и печени.

В 2020 году был выполнен анализ. посвященный влиянию митохондриальных мутаций на риск ототоксичности аминогликозидов. По данным ряда эпидемиологических исследований отмечено повышение риска глухоты у пациентов с m.1555A>G мутацией. Следует отметить, что выявлены случаи глухоты даже у пациентов с рекомендованным сывороточным уровнем антибиотика и митохондриальной мутации.

Мутация m.1555A>G является наиболее частой мутацией в митохондриальной ДНК, ее распространённость составляет 0,2% в общей популяции. Мутация ассоциирована с сенсоневральной тугоухостью в семьях, где мать имела глухоту. В связи с этим клиницистам следует предельно осторожно назначать аминогликозиды при указании в анамнезе на материнскую глухоту или митохондриальной мутацией.

Вакцина коревая культуральная живая

Вакцина коревая культуральная живая сухая предназначена для плановой и экстренной профилактики кори. Губернский лекарь успешно применяет данную вакцину для экстренной иммунопрофилактики взрослых пациентов, входящих в группу риска по кори:

Ранее не болевшие корью
Ранее не привитые
Имевшие контакт с больным корью
Не имеющие данных о сделанных прививках против кори.

Для плановых прививок детям, в том числе профилактики кори, в соответствии с национальным календарем прививок Российской Федерации мы применяем западные комплексные вакцины, например вакцину Приорикс против кори, паротита и краснухи.

Вакцина коревая культуральная живая сухая

Результаты многолетнего опыта применения отечественной живой коревой вакцины в нашей стране показывают высокую эффективность данного препарата в значительном снижении заболеваемости и смертность от кори, однако цикличность и сезонность данного заболевания продолжает сохраняться, в связи с чем применение данной вакцины продолжается.

Состав: Одна прививочная доза содержит:- не менее 1000 ТЦД50 (тканевых цитопатогенных доз) вируса кори, — стабилизатор: 0,04-0,08 мл ЛС-18 и 0,001-0,002 г желатина, — антибиотик — гентамицина сульфат или канамицина сульфат не более 20 мкг

Противопоказания:

тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (гентамицина сульфат и др.) и куриные яйца;
первичные иммунодефицитные состояния, злокачественные болезни крови и новообразования;
сильная реакция (подъем температуры выше 40° С, отек, гиперемия более 8 см в диаметре в месте введения вакцины) или осложнение на предыдущую дозу;
беременность.
Примечание: ВИЧ-инфицирование не является противопоказанием к вакцинации.

Предупреждение:

Прививки проводятся:

по окончании острых проявлений инфекционных и неинфекционных заболеваний заболевания;
сразу после нормализации температуры при нетяжелых формах ОРВИ, острых кишечных заболеваниях;
после проведения иммунодепрессивной терапии прививку проводят через 3-6 месяцев после окончания лечения;

Вакцинация против кори может быть проведена одновременно (в один день) с другими календарными прививками (против паротита, полиомиелита, гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка) или не ранее, чем через 1 месяц после предшествующей прививки.
После введения препаратов иммуноглобулина человека прививки против кори проводят не ранее, чем через 2 мес. После введения коревой вакцины препараты иммуноглобулина можно вводить не ранее, чем через 2 недели; в случае необходимости применения иммуноглобулина ранее этого срока вакцинацию против кори следует повторить. При наличии коревых антител в сыворотке крови повторную вакцинацию не проводят.
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и привиты после снятия противопоказаний.

Вакцина коревая

Кормление грудью и применение лекарственных препаратов

Вот и позади роды, забылась родовая боль, лактация налажена и вот в любой момент перед молодой мамой может возникнуть новая проблема: как повлияет лекарство на новорожденного малыша при кормлении грудью. К сожалению не каждая мама может похвастаться отменным здоровьем и возникает необходимость принимать лекарства.

Степень неблагоприятного влияния лекарства на организм новорожденного определяется следующими факторами:

токсичностью препарата;

истинным количеством лекарства, поступившим в организм ребенка;

особенностью влияния препарата на незрелые органы ребенка;

длительностью выведения лекарства из организма ребенка;

длительностью приема лекарства кормящей мамой;

индивидуальной чувствительностью ребенка к данному препарату;

риском развития аллергических реакций.

Из наиболее часто применяемых лекарств большинство не относится к очень токсичным препаратам, вызывающим значимое токсичное действие на органы и ткани. Поэтому считается, что во многих случаях при медикаментозном лечении кормление грудью может быть продолжено.

Если женщина совмещает кормление грудью и лечение, то может быть полезен подбор оптимальной схемы чередования приема препарата и кормлений. Нужно так принимать лекарство, чтобы время кормления не приходилось на период его максимальной концентрации в крови.

Применяя лекарство, женщина в период кормления грудью должна знать, что побочные эффекты, вызываемые данным препаратом, могут возникнуть и у ребенка.

Если риск неблагоприятного воздействия лекарства на организм ребенка высок, то на время лечения нужно прекратить кормление грудью, но продолжить сцеживание молока для поддержания лактации. После окончания курса лечения необходимо возобновить кормление грудью. Считается, что после курса несовместимых с кормлением грудью антибиотиков можно кормить через 24 часа после последнего приема препарата. А при применении ряда радиоактивных средств радиоактивность молока может сохраняться от 3 дней до 2 недель.

Особенности применения различных групп лекарств при кормлении грудью

Лекарства, противопоказанные при кормлении грудью:

Цитостатики и радиоактивные препараты (лекарства, применяемые для лечения опухолей и аутоиммунных заболеваний, ревматоидного артрита ). Эти лекарства значительно подавляют иммунитет и деление клеток. При необходимости приема этих препаратов кормление грудью прекращают.

Антибиотики применяют для лечения различных инфекционно-воспалительных заболеваний. Пенициллины, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды обычно не противопоказаны при кормлении грудью. Эти антибиотики проникают в молоко в небольших количествах, поэтому токсичность их для ребенка низкая.

Макролиды (эритромицин, сумамед, вильпрофен и др.) хорошо проникают в молоко, но их применение при кормлении грудью возможно. Имеется потенциальный риск развития осложнений, связанных с возникновением аллергических реакций, нарушением нормальной флоры кишечника (диарея), размножением грибков (кандидоз – молочница). Для профилактики дисбактериоза рекомендуется назначение ребенку пробиотиков (Бифидум Бактерин, Линекс). При возникновении аллергической реакции у ребенка следует прекратить прием данного антибиотика или временно прекратить кормление грудью.

Тетрациклины, сульфаниламиды (Бактрим, Бисептол и др.), Метронидазол, Клиндамицин, Линкомицин, Ципрофлоксацин проникают в молоко, и вероятность развития отрицательных реакций высока. Поэтому применение этих лекарств при кормлении грудью противопоказано.

Побочное действие тетрациклинов – задержка роста ребенка, нарушение развития костной ткани и зубной эмали ребенка. Побочное действие Клиндамицина – риск желудочно-кишечных кровотечении; а Левомицетина – токсическое поражение костного мозга, влияние на сердечно-сосудистую систему.

Антигипертензивные средства применяют при гипертонии.

При кормлении грудью с осторожностью можно применять такие лекарства: Дибазол, Допегит, Верапамил.

Противопоказаны при кормлении грудью: Кордафлекс, ингибиторы АПФ (Энап, Капотен), Диазоксид, Резерпин.

Применение при аллергии антигистаминных средств при кормлении грудью возможно. Желательно применять Цетиризин, Лоратадин. Не желательно применение лекарств 1-го поколения (Супрастин, Тавегил), которые могут вызывать сонливость у ребенка. Противопоказано применение при кормлении грудью Эриуса.

Антитиреоидные препараты при кормлении грудью

Антитиреоидные препараты применяются при заболеваниях щитовидной железы, протекающих с повышением ее функции. Эти лекарства применяют при кормлении грудью с осторожностью, контролируя состояние ребенка. Они подавляют функцию щитовидной железы ребенка.

Сальбутамол, тербуталин, фенотерол разрешены к применению при кормлении грудью. Необходимо следить за состоянием ребенка, поскольку их побочное действие – возбуждение, учащение сердечного ритма.

Гормоны (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) применяют при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, системные болезни соединительной ткани, аутоиммунный гепатит и др., при недостаточности функции надпочечников) обычно не противопоказаны при кормлении грудью.

Однако при необходимости лечения ими более 10 дней вопрос о продолжении грудного вскармливания решается индивидуально. Если женщина нуждается в длительном гормональном лечении в высокой дозе, кормление грудью следует прекратить.

Парацетамол не противопоказан при кормлении грудью, если применяется в обычной дозе (по 1 таблетке до 3-4 раза в сутки, не более 2-3 дней). Превышения дозы и длительного применения парацетамола следует избегать, поскольку побочным действием препарата является токсичное воздействие на печень и кровь.

Контрацептивы при кормлении грудью

При кормлении грудью разрешены препараты с содержанием прогестерона. Остальные лекарства противопоказаны при кормлении грудью.

Отхаркивающие препараты при кормлении грудью

Амброксол, Бромгексин, АЦЦ можно применять при кормлении грудью.

Пре- и пробиотики (Линекс, Хилак форте и др.) совместимы с грудным вскармливанием.

Следует отметить что в нашем Центре Матери и Ребенка все применяемые лекарственные препараты являются безопасными для здоровья малыша и матери. Мы стараемся минимизировать назначение лекарственных препаратов, лишь в самом крайнем случае назначаются препараты противопоказанные при грудном вскармливании. И самая главная рекомендация не назначать лекарства самостоятельно в особенности кормящим мамочкам!Здоровья Вам и Вашим Малышам!

Врач акушер гинеколог Нугманова М. К.

Проверила зав. род. домом №2 Маркашова М. Ю.

Аминогликозиды — Инфекционные заболевания — Справочник Merck Professional Edition

Аминогликозиды используются для

Аминогликозиды активны против большинства грамотрицательных аэробных и факультативных анаэробных бацилл, но не обладают активностью против анаэробов и большинства грамположительных бактерий, за исключением большинства стафилококков; однако некоторые грамотрицательные бациллы и стафилококки устойчивы.

Аминогликозиды, активные против P.aeruginosa включают тобрамицин (в частности), гентамицин и амикацин. Стрептомицин, неомицин и канамицин не активны против P. aeruginosa . Гентамицин и тобрамицин обладают схожими антимикробными спектрами против грамотрицательных бацилл, но тобрамицин более активен против P. aeruginosa , а гентамицин более активен против Serratia marcescens . Амикацин часто проявляет активность в отношении патогенов, устойчивых к гентамицину и тобрамицину.

Аминогликозиды редко используются по отдельности, за исключением случаев, когда они используются для лечения чумы и туляремии.Они обычно используются с бета-лактамом широкого спектра действия при тяжелой инфекции, предположительно вызванной грамотрицательными бактериями. Однако из-за повышения устойчивости к аминогликозидам фторхинолон может быть заменен аминогликозидом в начальных эмпирических схемах. Если обнаруживается, что возбудитель чувствителен к сопутствующему антибиотику, прием аминогликозида можно прекратить через 2–3 дня, если не выявлен чувствительный к аминогликозидам P. aeruginosa .

Гентамицин или, реже, стрептомицин можно использовать с другими антибиотиками для лечения эндокардита, вызванного стрептококками или энтерококками.Устойчивость энтерококков к аминогликозидам стала распространенной проблемой. Поскольку лечение энтерококкового эндокардита требует длительного использования потенциально нефротоксичного и ототоксичного аминогликозида в сочетании с препаратом, активным для бактериальной клеточной стенки (например, пенициллин, ванкомицин) для достижения бактерицидного синергизма, выбор аминогликозида должен основываться на специальных тестах на чувствительность in vitro. Восприимчивость только к высоким уровням аминогликозидов in vitro предсказывает синергетический эффект, когда терапия низкими дозами аминогликозидов сочетается с препаратом, активным в отношении клеточной стенки.Если штамм чувствителен к высоким уровням гентамицина и стрептомицина, предпочтение отдается гентамицину, поскольку его уровни в сыворотке крови могут быть легко определены, а токсичность меньше. Высокая устойчивость энтерококков к гентамицину in vitro не исключает восприимчивости этих штаммов к высоким уровням стрептомицина; в таких случаях следует использовать стрептомицин, если эти штаммы чувствительны к высоким уровням стрептомицина.

Существует несколько вариантов лечения эндокардита, вызванного энтерококками, устойчивыми к высоким уровням гентамицина и стрептомицина; не существует синергической комбинации активных веществ клеточной стенки и аминогликозидов при эндокардите из-за таких штаммов, но недавно было показано, что комбинация активных веществ клеточной стенки ампициллина и цефтриаксона является эффективной и минимизирует риск нефротоксичности.Многие врачи начали использовать ампициллин плюс цефтриаксон, а не ампициллин плюс гентамицин при эндокардите Enterococcus faecalis , даже для штаммов без устойчивости к аминогликозидам, поскольку эффективность аналогична, а токсичность меньше.

Стрептомицин имеет ограниченное применение из-за устойчивости и токсичности. Он используется для лечения туляремии и чумы, а вместе с другими антибиотиками — для лечения туберкулеза.

Из-за токсичности неомицин и канамицин ограничены местным применением в небольших количествах.Неомицин доступен для применения в глазах, ушей, перорально и ректально, а также в качестве ирригационного средства для мочевого пузыря. Пероральный неомицин используется местно против кишечной флоры для подготовки кишечника перед операцией и для лечения печеночной комы.

Аминогликозиды Артикул

Дополнительное образование

Хотя аминогликозиды относятся к более старому классу лекарств, они по-прежнему имеют клиническую ценность. Аминогликозиды обладают широким спектром действия, охватывающим аэробные организмы, включая грамотрицательные бактерии и микобактерии.В классе аминогликозидов есть несколько препаратов, включая гентамицин, тобрамицин, амикацин, неомицин, плазомицин и стрептомицин, и одобренные FDA показания для этих отдельных аминогликозидов различаются. В ходе этого мероприятия рассматриваются показания, противопоказания, механизм действия, профиль нежелательных явлений и другие ключевые факторы (например, использование не по назначению, дозирование, фармакодинамика, фармакокинетика, мониторинг, соответствующие взаимодействия), относящиеся к членам межпрофессиональной группы, которые хотят назначить аминогликозиды.

Целей:

Опишите механизм действия аминогликозидов.
Обрисуйте показания для различных аминогликозидов.
Обобщите побочные эффекты и требования к мониторингу аминогликозидов.
Объясните важность контроля над антимикробными препаратами и то, как это влияет на выбор противомикробных препаратов, поскольку это имеет отношение к улучшению координации помощи между межпрофессиональной командой при начале терапии аминогликозидами.

Показания

Хотя аминогликозиды не являются новым классом антибиотиков, они продолжают доказывать свою клиническую ценность в борьбе с инфекциями. Аминогликозиды обладают широким спектром действия, охватывающим аэробные организмы, включая грамотрицательные бактерии и микобактерии. Поскольку в класс аминогликозидов входит несколько препаратов, включая гентамицин, тобрамицин, амикацин, неомицин, плазомицин, паромомицин и стрептомицин, одобренные FDA показания для разных аминогликозидов различаются.

Обычно показания для аминогликозидов включают как эмпирическое, так и целенаправленное лечение. Поскольку этот класс препаратов продемонстрировал эффективность в отношении грамотрицательных патогенов с множественной лекарственной устойчивостью, аминогликозиды показаны для эмпирической терапии у пациентов с тяжелым заболеванием; это включает эмпирическое лечение пациентов с инфекционным эндокардитом, сепсисом, осложненными внутрибрюшными инфекциями и осложненными инфекциями мочеполовой системы. Обычно в этих условиях аминогликозиды не следует использовать более двух дней из-за токсичности для пациента.

Для направленного лечения допустимо использование аминогликозидов более 48 часов. Они являются частью направленного комбинированного лечения бруцеллеза, листериоза, нокардиоза ЦНС и инфекции Pseudomonas aeruginosa . Монотерапия аминогликозидами предназначена для лечения туляремии, резистентных микобактерий, бактериемии, вызванной Campylobacter spp. и Yersinia spp. и лекарственно-устойчивые грамотрицательные возбудители. Следует обратиться к руководству Американского общества инфекционных болезней, чтобы узнать, является ли аминогликозид подходящим средством для лечения конкретного пациента.[1] [2]

Механизм действия

Аминогликозиды обладают бактерицидной активностью, поскольку они связываются с рибосомной 30S субъединицей бактерий. В частности, считается, что они связываются с A-сайтом (аминоацилом) на 16S рРНК, компоненте рибосомной 30S-субъединицы. Из-за этого связывания генетический код неправильно читается, и трансляция нарушается, что приводит к тому, что бактерии не могут осуществлять синтез белка. [3] [4]

Администрация

В зависимости от выбранного аминогликозида введение может быть пероральным, парентеральным, ингаляционным, внутрибрюшинным или внутрижелудочковым.Эти агенты обычно вводятся парентерально; гентамицин, амикацин и тобрамицин являются наиболее часто используемыми аминогликозидами, вводимыми парентерально [1]. Тобрамицин можно вдыхать с помощью небулайзера пациентам с муковисцидозом, у которых легочное обострение вызвано инфекцией. [5] Аминогликозиды, принимаемые перорально, — это паромомицин и неомицин, потому что они не могут всасываться системно; эти два аминогликозида демонстрируют внутрипросветную активность в кишечнике. Кроме того, гентамицин представляет собой аминогликозид, который можно вводить внутрибрюшинно и внутрижелудочково.Внутрибрюшинное введение гентамицина полезно пациентам на перитонеальном диализе, у которых развивается перитонит. [6] Внутрижелудочковое введение гентамицина оказалось полезным при инфекциях центральной нервной системы [7].

Побочные эффекты

Основными отмеченными побочными эффектами аминогликозидов являются ототоксичность, нефротоксичность и нервно-мышечная блокада. Таким образом, пациенты должны быть обучены обращать внимание на предупреждающие признаки этих побочных эффектов до начала терапии аминогликозидами.[1]

Сообщалось, что ототоксичность, вызванная аминогликозидами, встречается у 2–45% взрослых. Ототоксичность может быть вестибулярной и / или улитковой и обычно зависит от дозы. Гентамицин, стрептомицин и тобрамицин чаще вызывают вестибулярное повреждение, в то время как амикацин и канамицин (применение которых прекращено в США) вызывают большее повреждение улитки [8]. Исследования показали, что аминогликозиды, по-видимому, создают активные формы кислорода во внутреннем ухе; это, в свою очередь, вызывает повреждение вестибулярных и улитковых сенсорных клеток, а также нейронов улитки.Часто вестибулярную потерю можно спасти, в то время как потеря слуха необратима. [9] [10]

Нефротоксичность, вызванная аминогликозидами, может проявляться у 10–25% пациентов. У пациентов, получающих терапию аминогликозидами, токсичность почечных канальцев снижает кровоток к почкам, а снижение СКФ чаще всего вызывает наблюдаемую нефротоксичность. Почечные эффекты при приеме аминогликозидов обычно обратимы. Кроме того, существуют факторы риска, связанные с развитием нефротоксичности, вызванной аминогликозидами, включая обезвоживание, беременность и дисфункцию печени.Прием других лекарств одновременно с аминогликозидами, которые могут вызывать нефротоксичность, таких как НПВП, циклоспорин и диуретики, также подвергает пациента риску почечных проблем. При приеме аминогликозидов важно контролировать функцию почек пациента. [11] [12]

Аминогликозиды также продемонстрировали корреляцию с нервно-мышечной блокадой. Хотя это менее распространено, чем ототоксичность и нефротоксичность, пациенты с заболеваниями, влияющими на нервно-мышечный переход, и пациенты, принимающие лекарства, пролонгирующие нервно-мышечную блокаду, особенно блокаторы кальциевых каналов, должны проявлять осторожность при применении аминогликозидов.[13] [14]

Противопоказания

Следует избегать назначения аминогликозидов пациентам с миастенией гравис из-за риска длительной нервно-мышечной блокады.

Мониторинг

Терапевтический мониторинг лекарственных препаратов аминогликозидов необходим для оптимизации результатов лечения пациентов и ограничения токсичности. Однако единого мнения о методе мониторинга нет.Мониторинг терапевтических препаратов показал сокращение продолжительности пребывания в больнице и снижение токсичности. Исследования также показывают, что мониторинг терапевтических препаратов снижает смертность. Важно отметить, что мониторинг клиренса следует рассматривать у тяжелобольных, ожоговых и страдающих ожирением пациентов из-за их аномального объема распределения [15].

В целях определения токсичности необходимо наблюдение за функцией почек и улитки. Последовательная аудиометрия может быть рассмотрена для предотвращения необратимой потери слуха. Кроме того, необходимо проводить мониторинг сывороточного креатинина для оценки нефротоксичности у пациентов, которым требуется терапия аминогликозидами.[9] [11]

Токсичность

Не существует антидота при токсичности аминогликозидов. Однако средства с защитным действием на ухо и почки могут помочь предотвратить токсичность, вызванную аминогликозидами. В частности, N-ацетилцистеин демонстрирует многообещающие защитные эффекты у пациентов, принимающих аминогликозиды. [16]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Оценка потребности в терапии аминогликозидами требует целостного подхода со стороны межпрофессиональной группы профессиональных лиц, включая, помимо прочего, врачей, специалистов, медсестер, фармацевтов, лабораторных технологов, аудиометрических техников и социальных работников, для достижения оптимальных результатов.[Уровень V]

Врачи и фармацевты играют решающую роль в определении необходимости эмпирического или целенаправленного лечения аминогликозидами. Оба медицинских специалиста должны использовать общение и свой опыт, чтобы определить, нужен ли аминогликозид и какой, какова правильная дозировка и какова оптимальная продолжительность терапии. Для достижения наилучших результатов при лечении аминогликозидами пациенту также следует проводить мониторинг терапевтических доз. Во многих учреждениях терапевт начинает терапию аминогликозидами, а клинический фармацевт обрабатывает все дозирование и последующие корректировки, используя кинетические критерии дозирования.Находясь в больнице, медсестры должны оценить возможные токсические эффекты, развивающиеся у пациента. Поскольку исход токсичности обычно зависит от раннего обнаружения, медицинским работникам необходимо следить за пациентами на предмет любых неблагоприятных признаков и общаться с командой для следующего шага терапии. Медперсонал будет назначать лекарство и должен быть внимателен к признакам токсичности, взаимодействию и терапевтической эффективности. Лабораторные технологи и аудиометрические специалисты необходимы для проверки сывороточного креатинина у всех пациентов и проведения аудиометрии.Наконец, роль социального работника важна в подготовке пациента к выписке, пока он все еще находится на терапии аминогликозидами. Все медицинские дисциплины, работающие в рамках межпрофессиональных команд, должны играть свою роль, что делает общение и сотрудничество ключевыми в предоставлении пациентам наилучшего лечения, ведущего к оптимальным результатам. [Уровень V]

Какие лекарства из класса аминогликозидов используются при лечении острого пиелонефрита?

Автор

Тибор Фулоп, доктор медицины, доктор философии, FACP, FASN Профессор медицины, кафедра медицины, отделение нефрологии, Медицинский колледж Медицинского университета Южной Каролины; Лечащий врач; Медицинские услуги, Медицинский центр Ральфа Х. Джонсона, штат Вирджиния,

Тибор Фулоп, доктор медицинских наук, FACP, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицинской помощи, Американского колледжа врачей, Американского общества диагностической и интервенционной нефрологии, Американское общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное общество афереза, Международное общество гемодиализа, Мадьяр Орвози Камара (Венгерская медицинская палата), Южное общество клинических исследований

Раскрытие: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Элеонора Ледерер, доктор медицины, FASN Профессор медицины, руководитель нефрологического отделения, директор программы обучения нефрологии, директор клиники метаболических камней, Программа лечения заболеваний почек, Медицинская школа Университета Луисвилля; Консультант, Госпиталь по делам ветеранов Луисвилля

Элеонора Ледерер, доктор медицины, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества биохимии и молекулярной биологии, Американского общества костей. и исследования минералов, Американское общество нефрологии, Американское общество трансплантологии, Международное общество нефрологов, Медицинская ассоциация Кентукки, Национальный фонд почек, Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультант или попечитель: Американского общества нефрологов
Получил доход в размере 250 долларов США от: Healthcare Quality Strategies, Inc
Получил грант / средства на исследования от Департамента по делам ветеранов для исследований; Получал зарплату от Американского общества нефрологов за должность в совете; Получал зарплату в Университете Луисвилля за работу; Получал зарплату от врачей Университета Луисвилля за работу; Получена оплата по контракту от Американского института врачей для продвинутых профессиональных исследований, LLC для независимого подрядчика; Получена оплата по контракту от Healthcare Quality Strategies, Inc для независимого продолжения.

Главный редактор

Vecihi Batuman, MD, FASN Huberwald, профессор медицины, отделение нефрологии и гипертонии, медицинский факультет Тулейнского университета; Заведующий отделением почек, Система здравоохранения ветеранов Юго-Восточной Луизианы

Vecihi Batuman, MD, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества гипертонии, Американского общества нефрологов, Международного общества нефрологов, Южного общества для клинических исследований

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Благодарности

Эми Дж. Берман, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, директор отделения медицины труда Медицинской школы Пенсильванского университета

Эми Дж. Берман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж профессиональной и экологической медицины