Амк гинекология: ABNORMAL UTERINE BLEEDING (AUB) – MODERN POSSIBILITIES OF OPTIMIZATION OF TACTICS OF TREATMENT | Tabakman

причины, диагностика и лечение » Библиотека врача

1) ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ростов-на-Дону, Россия;

2) ГБУЗ «Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишанцева» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются одной из самых распространенных жалоб, встречающихся в гинекологической практике. Они негативно влияют на физические, эмоциональные, сексуальные и профессиональные аспекты жизни женщин. В статье освещен текущий взгляд на тактику ведения пациенток с АМК согласно действующей классификационной системе FIGO. Ведение пациенток требует индивидуального подхода, при котором лечение подбирается под персональные потребности с учетом не только этиологии, но и соматических проблем, а также репродуктивных планов пациентки. После верификации диагноза врачу при выборе терапии необходимо обращать внимание на ее патогенетическую обоснованность и целесообразность назначения того или иного метода. В статье разобраны различные гормональные препараты, применяющиеся при АМК, включая прогестагены и гормональные контрацептивы. При наличии потребности в профилактике нежелательной беременности могут быть рекомендованы пероральные или внутриматочные гормональные контрацептивы. Однако при выборе препарата, кроме оказываемых эффектов, стоит учитывать профиль безопасности с оценкой соотношения пользы и риска индивидуально для каждой пациентки. Одним из наиболее предпочтительных и патогенетически обоснованных методов лечения является применение прогестагенов. Среди них особое место занимает дидрогестерон в силу высокой эффективности в отношении уменьшения объема кровопотерь, а также благоприятного профиля безопасности, что делает его в настоящее время наиболее подходящим препаратом для лечения и вторичной профилактики АМК.

Заключение. Правильно подобранная гормональная терапия у женщин, которые в ней нуждаются, позволяет улучшить здоровье пациенток и минимизировать риски развития нежелательных явлений.

Аномальное маточное кровотечение (АМК) – одна из самых распространенных жалоб, встречающихся в гинекологической практике. АМК расценивается как кровотечение, чрезмерное по длительности (более 8 дней) и/или объему, превышающему 80 мл, и возникающее с частотой более 4 эпизодов за 90 дней или в интервале менее 24 дней [1]. Частота АМК у женщин в репродуктивном возрасте колеблется от 10 до 30%, а в позднем репродуктивном периоде и перименопаузальном возрасте достигает 70% [2]. В 2011 г. Международная федерация акушеров и гинекологов предложила новую классификацию АМК. Она делится на девять категорий и организована в соответствии с аббревиатурой, объединяющей следующие причины АМК: анатомическую патологию репродуктивной системы (PALM: P – полип, A – аденомиоз, L – лейомиома, М – малигнизация) и нарушения, связанные с овуляторной дисфункцией, коагулопатическими и ятрогенными причинами (COEIN: C – коагулопатия, O – овуляторная дисфункция, E – эндометриальная дисфункция, I – ятрогенные, N – не классифицированные причины). Новая классификация полностью вытеснила термин «дисфункциональное маточное кровотечение», который ранее использовался в течение многих лет [1]. Одной из наиболее распространенных причин АМК из категории PALM является миома матки. Аденомиоз – вторая по распространенности причина, приводящая к АМК (10,72%) [3]. Согласно данным Y. Neena et al., лейомиома и аденомиоз диагностируются в 4,90% случаев [4]. По данным литературы, частота полипов эндометрия колеблется от 7,6 до 34,9% [5]. Малигнизация – наименее распространенная причина АМК в репродуктивной возрастной группе. Эндометриальная дисфункция является диагнозом исключения, и в настоящее время нет специального теста для диагностики этой группы [4, 6].

Диагностика АМК

От правильности постановки диагноза непосредственно зависит, какое будет выбрано лечение АМК. Только в экстренных случаях и при обильном кровотечении допустимо назначать лечение, единственной целью которого являются немедленная остановка кровотечения и стабилизация гемодинамики пациентки, в таких случаях обследование откладывают до тех пор, пока не удастся остановить кровотечение и ситуация не окажется под контролем. В подавляющем большинстве случаев терапию следует назначать исключительно после верификации диагноза. Хоть возраст, по-видимому, и представляет собой важнейшую независимую переменную, многие исследования в литературе не обнаружили связи между возрастом и причиной АМК [7]. В статье M. Wise et al. не было выявлено никакой связи между возрастом и риском развития злокачественных процессов в эндометрии [8]. В публикации A. Esmer et al. сделан вывод о том, что ведение пациенток с АМК позднего репродуктивного периода и в перименопаузе должно быть адаптировано к каждому пациенту индивидуально, а выполнение биопсии эндометрия не должно стандартно проводиться при достижении определенного возраста [9]. Однако S. Iram et al. предлагают использовать возраст 45 лет в качестве точки отсечения для выполнения биопсии эндометрия у всех пациенток в перименопаузе с АМК [10]. Наконец, в своем обзоре N. Wouk et al. предложили алгоритм терапевтической тактики пациенток с АМК в зависимости от возрастных периодов. Вероятность развития гиперплазии эндометрия в возрастной группе до 18 лет низкая. Однако сохранение ановуляторных циклов в течение двух лет и более без выявленной причины требует оценки с помощью биопсии эндометрия. В этой возрастной группе целесообразно проводить скрининг на наличие патологии свертывания крови, вызывающей дисфункцию тромбоцитов и приводящей к чрезмерному кровотечению, лейкозу, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и гиперспленизму. От 6 до 10% женщин в возрасте 19 до 39 лет имеют гиперандрогенную хроническую ановуляцию (например, СПКЯ). Пациентам, которые не отвечают на рутинную медикаментозную гормональную терапию, в том числе монотерапию прогестагенами или комбинированными оральными контрацептивами (КОК), должна быть проведена биопсия эндометрия. В период от 40 лет до менопаузы биопсия эндометрия необходима в качестве диагностической манипуляции первой линии для пациенток старше 45 лет или в случаях, связанных с отягощенным личным или семейным анамнезом [11].

Наиболее информативным тестом, позволяющим диагностировать причины АМК, является ультразвуковое исследование (УЗИ) тазовой области. Хоть в большинстве случаев АМК и не связано со злокачественным или предраковым поражением, риск озлокачествления не следует недооценивать. Известно, что у женщин с АМК в постменопаузе риск развития рака эндометрия составляет 10%. При трансвагинальном УЗИ, показывающем толщину эндометрия

Дубровина С.О., Киревнина Л.В., Лесной М.Н.

Аномальные кровотечения — симптомы, причины, особенности, диагностика и лечение в медицинских центрах «К+31

Симптомы и диагностика

Симптомы АМК могут различаться в зависимости от причины, его вызвавшей. Насторожить должны следующие признаки патологии:

• частые и обильные менструации, цикл нарушен и длится менее 24 дней;
• выделения с кровью, которые наблюдаются у девочек до наступления первой менструации;
• кровь из влагалища после совершения полового акта;
• несистематические кровяные выделения в периоды между месячными;
• головокружения и ощущение слабости;
• бледная кожа и анемия.

Для выявления причины аномального маточного кровотечения проводят ряд диагностических процедур. Обязательно назначают внеплановый гинекологический осмотр и изучают анамнез. Из лабораторных исследований необходимо пройти:

• ОАК;
• анализ на гормоны;
• биохимию крови;
• гемостазиограмму;
• цитоморфологию эпителия.

Аппаратная диагностика предусматривает прохождение УЗИ органов малого таза. При наличии показаний пациентку направляют на гистероскопию.

Если по результатам диагностики выявлено, что проблема имеет не гинекологическую природу, то необходимо получить консультацию у смежного или узкопрофильного специалиста.

Лечение АМК

Методика лечения патологии напрямую зависит от интенсивности кровотечения и общего самочувствия пациентки. Если кровопотеря большая, то ее нужно экстренно прекратить и стабилизировать состояние организма. Только после этого можно приступать к диагностическим процедурам.

При незначительном АМК, наоборот, сперва ищут его причину и только потом разрабатывают схему лечения. Терапия может быть консервативной, с применением лекарственных препаратов (сосудоукрепляющие, гормональные препараты), но при необходимости прибегают и к хирургическому вмешательству.

При выборе методики и последующей корректировке терапии в учет берут степень положительного воздействия лекарств, наличие побочных эффектов лечения, индивидуальные особенности пациентки: возраст, состояние здоровья, заинтересованность в зачатии ребенка в будущем.

Аномальные маточные кровотечения у женщин в репродуктивном возрасте и пременопаузе

1) Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (Медицинский институт) Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Москва, Россия;
2) Бюджетное учреждение высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа–Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии, Ханты-Мансийск, Россия

Аномальные маточные кровотечения (АМК) встречаются с частотой 3–30%. Распространенность зависит от уровня жизни пациенток и состояния медицинской помощи в различных странах. Наиболее часто АМК встречаются у женщин с ожирением, синдромом поликистозных яичников, при преждевременной недостаточности яичников и во время пременопаузы. В статье описана эффективность лекарственных средств, применяемых при АМК, частота осложнений (например, риск венозной тромбоэмболии при приеме комбинированных оральных контрацептивов в зависимости от типа гестагена), противопоказания. Широкое применение при АМК имеют гестагены, так как они нивелируют дефицит прогестерона и ановуляцию, обладают противовоспалительным действием. В России гестагенным препаратом, у которого зарегистрированы такие показания, как нерегулярные менструации, дисфункциональные маточные кровотечения, эндометриоз, вторичная аменорея, предменструальный синдром, заместительная гормональная терапия, является дидрогестерон.
Заключение. Терапия дидрогестероном продемонстрировала значительную эффективность в нормализации нерегулярных менструальных циклов, в том числе в рандомизированных контролируемых испытаниях. Учитывая то, что дидрогестерон является метаболически нейтральным препаратом (отсутствуют андрогенный, глюкокортикоидный, минералокортикоидный эффекты и антигонадотропное влияние), не усугубляет инсулинорезистентность и дислипидемические расстройства, не влияет на систему гемостаза, его можно рекомендовать широкой популяции женщин с АМК.

аномальные маточные кровотечения

диагностика

лечение

дидрогестерон

1. Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018; 143(3): 393-408. https://dx.doi.org/10.1002/ijgo.12666.
2. Quinn S., Higham J. Outcome measure for heavy menstrual bleeding. Women’s Health. 2016; 12(1): 21-6. https://dx.doi.org/10.2217/whe.15.85.
3. Karlsson T.S., Marions L.B., Edlund M.G. Heavy menstrual bleeding significantly affects quality of life. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2014; 93(1): 52-7. https://dx.doi.org/10.1111/aogs.12292.
4. Jabbour H.N., Kelly R.W., Fraser H.M., Critchley H.O. Endocrine regulation of menstruation. Endocr. Rev. 2006; 27(1): 17-46. https://dx.doi.org/10.1210/er.2004-0021.
5. Hapangama D.K., Bulmer J.N. Pathophysiology of heavy menstrual bleeding. Women’s Health. 2016; 12(1): 3-13. https://dx.doi.org/10.2217/whe.15.81.

6. Соловьева А.В., Ермоленко К.С. Дифференцированный подход к выбору терапии у женщин с аномальными маточными кровотечениями. Акушерство и гинекология. 2018; 3: 157-60.

7. Munro M.G., Critchley H.O., Fraser I.S.; FIGO Menstrual Disorders Working Group. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil. Steril. 2011; 95(7): 2204-08. e22083. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.03.079.

8. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия v 2.0. М.: Журнал StatusPraesens; 2017. 872 с.

9. Indraccolo U., Di Iorio R. , Matteo M., Corona G., Greco P., Indraccolo S.R. The pathogenesis of endometrial polyps: a systematic semi-quantitative review. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2013; 34(1): 5-22.
10. Lee S.C., Kaunitz A.M., Sanchez-Ramos L., Rhatigan R.M. The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2010; 116(5): 1197-205. https://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181f74864.
11. Amesse L.S., Pfaff-Amesse T., Gunning W.T., Duffy N., French J.A. Clinical and laboratory characteristics of adolescents with platelet function disorders and heavy menstrual bleeding. Exp. Hematol. Oncol. 2013; 2(1): 3. https://dx.doi.org/10.1186/2162-3619-2-3.
12. García-Solares J., Donnez J., Donnez O., Dolmans M.M. Pathogenesis of uterine adenomyosis: invagination or metaplasia? Fertil. Steril. 2018; 109(3): 371-9. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.12.030.
13. Gordts S., Grimbizis G., Campo R. Symptoms and classification of uterine adenomyosis. Fertil. Steril. 2018; 109(3): 380-8. https://dx.doi.org/10.1016/j. fertnstert.2018.01.006.
14. Naftalin J., Hoo W., Pateman K., Mavrelos D., Holland T., Jurkovic D. How common is adenomyosis? A prospective study of prevalence using transvaginal ultrasound in a gynaecology clinic. Hum. Reprod. 2012; 27(12): 3432-9. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/des332.
15. Aguilar H.N., Mitchell B.F. Physiological pathways and molecular mechanisms regulating uterine contractility. Hum. Reprod. Update. 2010; 16(6): 725-44. https://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmq016.
16. Ordi J., Bergeron C., Hardisson D., McCluggage W.G., Hollema H., Felix A. et al. Reproducibility of current classifications of endometrial endometrioid glandular proliferations: further evidence supporting a simplified classification. Histopathology. 2013; 64(2): 284-92. https://dx.doi.org/10.1111/his.12249.
17. Zaino R., Carinelli S.G., Ellenson L.H. Tumours of the uterine corpus: epithelial tumours and precursors. In: Kurman R. J., Carcangiu M.L., Herrington C.S., Young R.H., eds. WHO classification of tumours of female reproductive organs. Geneva: WHO Press; 125-6.
18. Hapangama D.K., Kamal A.M., Bulmer J.N. Estrogen receptor beta: the guardian of the endometrium. Hum. Reprod. Update. 2015; 21(2): 174-93. https://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmu053.
19. Colombo N., Preti E., Landoni F., Carinelli S., Colombo A., Marini C., Sessa C.; ESMO Guidelines Working Group. Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2013; 24(Suppl. 6): vi33-8. https://dx.doi.org/10.1093/annonc/mdt353.
20. Park J.C., Lim S.Y., Jang T.K., Bae J.G., Kim J.I., Rhee J.H. Endometrial histology and predictable clinical factors for endometrial disease in women with polycystic ovary syndrome. Clin. Exp. Reprod. Med. 2011; 38(1): 42-6. https://dx.doi.org/10.5653/cerm.2011.38.1.42.
21. Sivridis E., Giatromanolaki A. The pathogenesis of endometrial carcinomas at menopause: facts and figures. J. Clin. Pathol. 2011; 64(7): 553-60. https://dx.doi.org/10.1136/jcp.2010.085951.
22. Setiawan V.W., Yang H.P., Pike M.C., McCann S.E., Yu H., Xiang Y.B. et al. Type I and II endometrial cancers: have they different risk factors? J. Clin. Oncol. 2013; 31(20): 2607-18. https://dx.doi.org/10.1200/JCO.2012.48.2596.
23. Kouides P.A. Bleeding symptom assessment and hemostasis evaluation of menorrhagia. Curr. Opin. Hematol. 2008; 15(5): 465-7. https://dx.doi.org/10.1097/MOH.0b013e32830a4ed4.
24. Archer D.F. Vascular dysfunction as a cause of endometrial bleeding. Gynecol. Endocrinol. 2012; 28(9): 688-93. https://dx.doi.org/10.3109/09513590.2011.588848.
25. Pinkerton J.A.V. Pharmacological therapy for abnormal uterine bleeding Menopause. 2011; 18(4): 453-61. https://dx.doi.org/10.1097/gme.0b013e318212499c.
26. Deligeoroglou E., Karountzos V., Creatsas G. Abnormal uterine bleeding and dysfunctional uterine bleeding in pediatric and adolescent gynecology. Gynecol. Endocrinol. 2013; 29(1): 74-8. https://dx.doi.org/10.3109/09513590.2012.705384.
27. Bradley L.D., Gueye N.A. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 214(1): 31-44. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2015.07.044.

28. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 736 с.

29. Nandi A., Chen Z., Patel R., Poretsky L. Polycystic ovary syndrome. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2014; 43(1): 123-47. https://dx.doi.org/10.1016/j.ecl.2013.10.003.
30. Nouri M., Tavakkolian A., Mousavi S.R. Association of dysfunctional uterine bleeding with high body mass index and obesity as a main predisposing factor. Diabetes Metab. Syndr. Jan-Mar 2014; 8(1): 1-2. https://dx.doi.org/10.1016/j.dsx.2013.10.013.
31. Garry R., Hart R., Karthigasu K.A., Burke C. A re-appraisal of the morphological changes within the endometrium during menstruation: a hysteroscopic, histological and scanning electron microscopic study. Hum. Reprod. 2009; 24(6): 1393-401. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/dep036.
32. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. National menstrual heavy bleeding audit. Second Annual Report. London, UK: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2012. Available at: https://www.rcog.org.uk
33. Valentijn A.J., Palial K., Al-Lamee H., Tempest N., Drury J., Von Zglinicki T. et al. SSEA-1 isolates human endometrial basal glandular epithelial cells: phenotypic and functional characterization and implications in the pathogenesis of endometriosis. Hum. Reprod. 2013; 28(10): 2695-708. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/det285.
34. Critchley H.O., Maybin J.A., Armstrong G.M., Wiliams A.R. Physiology of the endometrium and regulation of menstruation. Physiol. Rev. 2019; 100(3): 1149-79. https://dx.doi.org/10.1152/physrev.00031.2019.
35. Maybin J.A., Critchley H.O. Menstrual physiology: implications for endometrial pathology and beyond. Hum. Reprod. Update. 2015; 21(6): 748e61. https://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmv038.
36. Lethaby A., Duckitt K., Farquhar C. Non‐steroidal anti‐inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (1): CD000400. https://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD000400.pub3.
37. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE guideline. NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence; 14 March 2018.
38. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Abnormal uterine bleeding. FAQ: Gynecologic Problems. Available at: https://www.acog.org/patient-resources/faqs Accessed 22.07.2020.
39. Kumar P., Sharma A. Gonadotropin-releasing hormone analogs: Understanding advantages and limitations. J. Hum. Reprod. Sci. 2014; 7(3): 170. https://dx.doi.org/10.4103/0974-1208.142476.
40. Madden T., Secura G.M., Nease R.F., Politi M.C., Peipert J.F. The role of contraceptive attributes in women’s contraceptive decision making. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213(1): 46. e1-6. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2015.01.051.
41. Lidegaard O., Milsom I., Geirsson R.T., Skjeldestad F.E. Hormonal contraception and venous thromboembolism. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2012; 91(7): 769-78. https://dx.doi.org/10.1111/j.1600-0412.2012.01444.x.
42. Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a guideline/ Practice Committee of American Society for reproductive medicine. Fertil. Steril. 2017; 107(1): 43-51. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.09.027.

43. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

44. Kobayashi T., Sugiura K., Ojima T. Risks of thromboembolism associated with hormone contraceptives in Japanese compared with Western women. Obstet. Gynecol. Res. 2017; 43(5): 789-97. https://dx.doi.org/10.1111/jog.13304.
45. Maxwell D., Jacob M., Spiryda L.B., Bennet C.L. Selection of contraceptive therapy for patients with thrombophilia: a review of the evidence. J. Women’s Health. 2014; 23(4): 318-26. https://dx.doi.org/10.1089/jwh.2013.4479.
46. Cheng Y.J., Liu Z.H., Yao F.J., Zeng W.T., Zheng D.D., Dong Y.G., Wu S.H. Current and former smoking and risk for venous thromboembolism: a systematic rewiew and meta-analysis PLoS Med. 2013; 10(9): e1001515. https://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001515.
47. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva: World Health Organization; 2015. Available at: https://www: euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0005/348116/VCE-merged.pdf Accessed 22.07.2020.

48. Плавинский С.Л., Баринова А.Н., Озолиня Л.А. Нежелательные последствия использования гормональных средств. Анализ фармакоэпидемиологических исследований и баз спонтанных отчетов. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2019; 18(6): 92-9.

49. Jensen J., Mansour D., Lukkari-Lax E., Inki P., Burock K., Fraser I.S. Bleeding patterns with the levonorgestrel-releasing intrauterine system when used for heavy menstrual bleeding in women without structural pelvic pathology: a pooled analysis of randomized controlled studies. Contraception. 2013; 87(1): 107-12. https://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2012.08.022.
50. Podzolkova N., Tatarchuk T., Doshchanova A., Eshimbetova G., Pexman-Fieth C. Dydrogesterone treatment for menstrual-cycle regularization in routine clinical practice: a multicenter observational study. Gynecol. Endocrinol. 2016; 32(3): 246-9. https://dx.doi.org/10.3109/09513590.2015.1115832.
51. Behera M.A., Lucidi R.S. What is role of progestins in the treatment of abnormal uterine bleeding (AUB)? Medscape. July 16, 2020.

52. Сибирская Е.В., Пивазян Л.Г. Гормональная терапия аномальных маточных кровотечений у женщин позднего репродуктивного возраста. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020; 19(2): 129-35.

53. Подзолкова Н.М., Татарчук Т.Ф., Дощанова А.М., Ешимбетова Г.З., Сумятина Л.В. Нормализация менструального цикла дидрогестероном. Акушерство и гинекология. 2018; 6: 70-5.

54. Trivedi N., Chauhan N., Vaidya V. Effectiveness and safety of dydrogesterone in regularization of menstrual cycle: a post-marketing study. Gynecol. Endocrinol. 2016; Mar. 7: 1-5. https://dx.doi.org/10.3109/09513590.2016.1152238.
55. Griesinger G., Tournaye H., Macklon N., Petraglia F., Arck P., Blockeel C., van Amsterdam P. et al. Dydrogesterone: pharmacological profile and mechanism of action as luteal phase support in assisted reproduction. Reprod. Biomed. Online. 2019; 38(2): 249-59. https://dx.doi.org/10.1016/j.rbmo.2018.11.017.

56. Капустин Р.В., Аржанова О.Н., Беспалова О.Н. Экзогенный прогестерон как фактор развития гестационного сахарного диабета. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019; 19(1): 38-45.

57. Карева Е.Н. Тромбозы и гестагены. Доктор.Ру. 2019; 7: 57-64.

Поступила 17.05.2020

Принята в печать 03.08.2020

Соловьева Алина Викторовна, д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, ФГАОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (Медицинский институт) Министерства образования и науки РФ. E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0001-6711-1563117198.
117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.
Чегус Лариса Алексеевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия». E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0002-9698-8038.
628011, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ–Югра, Ханты-Мансийск, ул. Ямская, д. 12/91.

Для цитирования: Соловьева А.В., Чегус Л.А. Аномальные маточные кровотечения у женщин в репродуктивном возрасте и пременопаузе.

Акушерство и гинекология. 2020; 8: 29-38

https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.8.29-38

Дифференцированный подход к выбору терапии у женщин с аномальными маточными кровотечениями

ФГАОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки России

Цель исследования. Провести обзор опубликованных научных работ с целью анализа доказательной базы данных о стратегии выбора терапии у женщин с аномальными маточными кровотечениями (АМК), ожирением и курением.
Материал и методы. Использованы зарубежные и отечественные статьи, опубликованные за последние 7 лет, отобранные в Pubmed.
Результаты. Проанализированы варианты течения АМК в зависимости от этиологических факторов. Дан сравнительный анализ различных методов лечения больных с маточным кровотечением различной степени тяжести.
Заключение. У курящих женщин и/или женщин с ожирением и АМК целесообразно сочетанное применение дидрогестерона и транексамовой кислоты во II фазу менструального цикла в течение 3–4 менструальных циклов.

аномальные маточные кровотечения

курение

ожирение

дидрогестерон

транексамовая кислота

1. Munro M.G., Critchley H.O., Fraser I.S. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil. Steril. 2011; 95(7): 2204-8.

2. Duckitt K., Collins S. Menorrhagia. BMJ Clin Evid. 2012; 2012: pii: 0805. Available at: www. ncbi. nlm. nih.gov

3. Радзинский В.Е., ред. Неразвивающаяся беременность. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 176с.

4. Соловьева А.В., Оленев А.С., Гаче В., Хорольский В.А., Кузнецова О.А. Анемии у женщин репродуктивного возраста. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2016; 15(4): 59-63.

5. Singh S., Best C., Dunn S., Leyland N., Wolfman W.L.; CLINICAL PRACTICE – GYNAECOLOGY COMMITTEE. Abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35(5):473-5.

6. Farquhar C., Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; (4): CD000154.

7. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. Clinical guideline (CG44). Published date: January 2007. Last updated: August 2016. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg44

8. Trivedi N., Chauhan N., Vaidya V. Effectiveness and safety of dydrogesterone in regularization of menstrual cycle: a post-marketing study. Gynecol. Endocrinol. 2016; 32(8): 667-71.

9. Васюкова О. В., Конь И.А., Ларионова З. Г., Леонтьева И.В., Павловская Е.В., Порядина Г.И., Розанов В.Б., Стародубова А.В., Щербакова М.Ю. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков. Александров А.А., Петеркова В.А., ред. М.: Практика; 2015.

10. Кузнецова И.В., Успенская Ю.Б., Ведзижева Э.Р., Васильева И.В. Ожирение и женская фертильность. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2015; 3: 109-17.

11. Думановская М.Р., Чернуха Г.Е., Асатурова А.В., Коган Е.А. Частота выявления и структура гиперплазии эндометрия в различные возрастные периоды. Акушерство и гинекология. 2015; 3: 40-4.

12. Санта-Мария Фернандес Д.О., Кузнецова И.В., Гитель Е.П. Комплексная терапия нарушений менструального цикла у пациенток раннего репродуктивного возраста с избыточной массой тела и ожирением. Эффективная фармакотерапия. 2015; 5: 26-32.

13. Pomp E.R., le Cessie S., Rosendaal F.R., Doggen C.J. Risk of venous thrombosis: obesity and its joint effect with oral contraceptive use and prothrombotic mutations. Br. J. Haematol. 2007; 139(2): 289-96.

14. Trussell J., Jordan B. Reproductive health risks in persperctive. Contraception. 2006; 73(5): 437-9.

15. Shindler A.E. Progestational effects of dydrogesterone in vitro, in vivo and on the human endometrium. Maturitas. 2009; 65(Suppl. 1): S3-11.

16. Carlson M.J., Thiel K.W., Yang S., Leslie KK. Catch it before it kills: progesterone, obesity, and the prevention of endometrial cancer. Discov. Med. 2012; 14(76): 215-22.

17. Heavy menstrual bleeding: Then and now. Gynaecol. Perinatol. 2018; 1.2:130-9.

Поступила 08.12.2017

Принята в печать 22.12.2017

Соловьева Алина Викторовна, д.м.н. профессор кафедры акушерства гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВПО РУДН Минобрнауки России.
Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Телефон: 8 (985) 447-79-28
Ермоленко Кристина Станиславовна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства гинекологии и перинатологии РУДН Минобрнауки России.
Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Телефон: 8 (919) 766-49-84

Для цитирования: Соловьева А.В., Ермоленко К.С. Дифференцированный подход к выбору терапии у женщин с аномальными маточными кровотечениями.

Акушерство и гинекология. 2018; 3: 157-60.

https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.3.157-160

Причины аномальных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте

ПРИЧИНЫ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

Тарасова Е.П.

Научный руководитель – ассистент Степанова Н.Н.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Актуальность: Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются основным симптомом многих гинекологических заболеваний. В то же время причины возникновения АМК бывают различны, в зависимости от возраста и сопутствующей генитальной патологии.

Цель работы: Изучить основные причины АМК у женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы: Проведено обследование и лечение 73 женщин с клиникой АМК в условиях гинекологических отделений Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ и СГКБ № 8. Обследование проводилось в соответствии со стандартами (Приказ 572 н).

Результаты: Возраст больных варьировал от 18 до 45 лет: до 20 лет АМК имело место в 1 случае (1,4%), 21-25 – в 4 (5,5%), 26-30 – в 8 (10,9%), 31-35 – в 16 (21,9%), 36-45 – в 44 (60,3%). По результатам УЗИ патология эндометрия обнаружена у 65 женщин, миома матки (ММ) – у 16, аденомиоз – 13. Проведение гистероскопии (ГС) позволило диагностировать гиперпластический процесс эндометрия только у 62 женщин, из них: полипы выявлены в 45 наблюдениях (61,6%), гиперплазия эндометрия (ГЭ) – в 17 (23,3%). Сочетание ГЭ с ММ установлено в 5 случаях (6,8%), с аденомиозом – в 2 (2,7%). При ГС субмукозная ММ была установлена у 4 женщин (5,5%), в сочетании с аденомиозом – у 3 (4,1%). У 4 больных (5,5%) визуализировались только признаки аденомиоза. Комбинация гиперпластического процесса эндометрия, ММ и аденомиоза наблюдалась у 4 пациенток (5,5%). По данным морфологического исследования ГЭ подтверждена у 62 женщин. Железистая ГЭ прослежена у 9, железисто-кистозная – у 6, атипическая гиперплазия – у 2, железисто-фиброзные полипы – у 32, железистые полипы – у 9, фиброзные полипы – у 4.

Заключение: Наиболее часто (свыше 60%) АМК встречаются у женщин позднего репродуктивного возраста (от 36 до 45 лет). По нашим данным основной причиной возникновения АМК являются гиперпластические процессы эндометрия. Использование гистерорезектоскопии позволяет не только своевременно поставить точный диагноз, но и провести адекватное хирургическое лечение.

ставим диагноз и выбираем лечение – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

DOI: 10.26442/2079-5696_2018.4.4-8

Аномальные маточные кровотечения: ставим диагноз и выбираем лечение

Г. Е.Чернуха, Л.М.Ильина, И.А.Иванов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

[email protected]

Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются одной из наиболее частых причин обращения к гинекологу и проведения внутриматочных вмешательств. АМК вызывают железодефицитную анемию и снижение качества жизни женщин, что обусловливает социальную и клиническую значимость этих проблем. На основе анализа данных литературы и международных рекомендаций в обзоре изложены основные принципы диагностики, негормональной и гормональной терапии АМК. Представлены преимущества непрерывного режима применения прогестагенов, в частности левоноргестрелвыделяющей внутриматочной системы (ЛНГ-ВМС), а также комбинированных оральных контрацептивов, содержащих эстрадиола валерат, для снижения менструальной кровопотери. Показана необходимость дифференцированного подхода к выбору терапии с учетом возраста, причины кровотечения, а также баланса пользы и риска лекарственных средств.

Ключевые слова: аномальное маточное кровотечение, патология эндометрия, диагностика, медикаментозная терапия, левоноргестрелвыделяющая внутриматоч-ная система, комбинированные оральные контрацептивы, гестагены, транексам.

Для цитирования: Чернуха Г.Е., Ильина Л.М., Иванов И.А. Аномальные маточные кровотечения: ставим диагноз и выбираем лечение. Гинекология. 2018; 20 (4): 4-8. DOI: 10.26442/2079-5696_2018.4.4-8

Review

Abnormal uterine bleeding: we diagnose and choose treatment

G.E.Chemuha, L.M.Ilina, IAIvanov

V. I.Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4 [email protected]

Abstract

Abnormal uterine bleeding (AUB) is one of the most common frequent reasons for contacting a gynecologist and conducting intrauterine interventions. AUB causes iron deficiency anemia and a decrease quality of life of women, which in turn is the reason of their social and clinical significance. Based on the analysis of literature and international data recommendations, the review outlines the basic principles of AUB diagnosis, non-hormonal and hormone therapy Advantages of continuous regimen for the administration of progestogens, in particular the LNG-IUS, and COCs containing estradiol valerate, to reduce menstrual flow blood loss are presented in the article. The need for a differentiated approach of choosing the therapy based on age, causes of bleeding, and balance benefits and risks of medicines. Key words: abnormal uterine bleeding, pathology endometrium, diagnosis, drug therapy, LNG-IUS, COC, gestagens, tranexam.

For citation: Chernuha G.E., Ilina L.M., Ivanov IA. Abnormal uterine bleeding: we diagnose and choose treatment. Gynecology. 2018; 20 (4): 4-8. DOI: 10.26442/2079-5696_2018.4.4-8

Проблема аномальных маточных кровотечений (АМК), не связанных с беременностью, не теряет своей актуальности. В течение репродуктивного периода АМК встречается хотя бы один раз в жизни более чем у 1/2 женщин, однако лишь 1 /4 из них обращаются за врачебной помощью. О важности решения данной проблемы свидетельствуют многочисленные рекомендации ведущих обществ акушеров-гинекологов разных стран, направленные на стандартизацию и оптимизацию подходов к диагностике и лечению АМК [1—3]. АМК, возникающие в репродуктивном периоде, не связанные с беременностью, характеризуются увеличением продолжительности менструаций, величины кровопотери или учащением эпизодов кровотечения. Это проявляется анемией, чувством усталости, болью, снижением качества жизни вследствие не только неприятных симптомов, но и ограничения социальной активности и/или увеличения материальных затрат на покупку дополнительных санитарных средств, лекарств, а также потерь в заработной плате из-за временной нетрудоспособности. Таким образом, АМК оказывают неблагоприятное воздействие на здоровье и общее благополучие женщин [4].

Терминология и классификация

Необходимость стандартизации терминологии и параметров менструального цикла, как для клинической практики, так и для разработки дизайна и интерпретации результатов научных исследований, послужила основой для разработки современной классификации АМК. Под эгидой Международной федерации по гинекологии и акушерству (International Federation of Gynecology and Obstetrics -FIGO) была создана постоянно действующая группа экспертов по нарушениям менструального цикла. Она предложила отказаться от общепринятых и устаревших терминов («меноррагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «меномет-

роррагия»), заменив их простыми описательными терминами, понятными для врачей и пациенток, такими как АМК, «обильное менструальное кровотечение» (ОМК), «обильное и длительное менструальное кровотечение», «межменструальное кровотечение» и др. [5]. Эксперты рекомендовали также не применять термин «дисфункциональное маточное кровотечение», поскольку АМК, попадающие под данное описание, имеют такие расстройства, как нарушение гемостаза, овуляции, функции эндометрия и др.

В 2011 г. экспертная группа FIGO, в состав которой вошли представители 17 стран мира, предложила достаточно простую классификационную систему PALM-COEIN, выделяющую две основные группы АМК, связанные и не связанные с органической патологией матки (табл. 1) [6]. Первая группа (PALM) включает четыре категории нарушений, определяемых при использовании визуальных методов диагностики: полип, аденомиоз, лейомиома и малиг-низация/гиперплазия, вторая группа (COEIN) также включает четыре категории нарушений, обусловленных коагу-лопатией, овуляторной дисфункцией, эндометриальными изменениями функционального характера или ятроген-ными, а также категорию, включающую пока не классифицированные нарушения.

Характеристики нарушений менструального цикла и основные методы диагностики

Для клинициста важно выделить группу женщин, имеющих истинное увеличение объема кровопотери, изменение регулярности, частоты или продолжительности менструальных кровотечений. На практике выявить эти нарушения помогает менструальный календарь, женщина должна заполнять его в течение двух и более циклов. В табл. 1 представлена характеристика параметров нормального цикла и

Таблица 1. Характеристика параметров нормального менструального цикла и АМК у женщин репродуктивного возраста [7]

Клинические показатели менструального кровотечения/цикла Описательные термины Нормальные показатели и их нарушения

Частота (интервал между кровотечениями), дни Частая <24

Нормальная 24-38

Редкая >38

Регулярность (интервалы без кровотечений более 20 дней в течение 90-дневного периода), дни Отсутствие Нет кровотечений

Регулярные <20

Нерегулярные >20

Продолжительность кровотечения, дни Длительное >8

Нормальное 4,5-8

Короткое <4,5

Объем менструальной кровопотери, мл Обильное >80

Нормальное 5-80

Скудное <5

возможных нарушений, основанная на результатах эпидемиологических исследований, предложенная FIGO.

АМК классифицируют также на острые, требующие немедленного врачебного вмешательства, и хронические, повторяющиеся в течение последних 6 мес и более.

Как отмечалось, такие параметры менструального цикла, как регулярность, частота и длительность, легко устанавливаются на основе данных менструального календаря, тогда как величина менструальной кровопотери (МКП) является весьма субъективным показателем. Установленным порогом для диагностики ОМК считается показатель МКП 80 мл, однако нарушения обмена железа обычно отмечаются уже на фоне ежемесячной кровопотери более 60 мл. Объективно подтвержденное повышение МКП (>80 мл на один цикл) в популяционных исследованиях встречается примерно у 9-14% менструирующих женщин, в то время как субъективное ощущение ОМК, по разным данным, отмечается у 20-52% женщин [3]. В норме примерно 90% объема ежемесячной кровопотери приходится на первые 3 дня менструации, у женщин с ОМК эта закономерность, как правило, не прослеживается, характеристики кровотечений могут значительно варьировать [7].

Увеличение объема МКП>80 мл клиницист может заподозрить при сочетании трех признаков: снижение уровня ферритина в сыворотке крови, появление сгустков крови и необходимость в частой смене санитарных средств защиты в течение дня. Известно, что ферритин играет важную роль в механизмах гомеостаза внутриклеточного железа и создания его депо, поэтому снижение уровня расценивается как индикатор дефицита железа в организме. Нормальный диапазон уровня ферритина у женщин составляет 18-160 нг/мл, при этом желательным является показатель более 50 нг/мл [8]. Снижение содержания ферри-тина и наличие железодефицитной анемии коррелируют с объективно подтвержденным АМК, однако отсутствие этих признаков его не исключает. Поэтому согласно мнению экспертов (рекомендации UK National Institute for Health and Care Excellence — NICE от 2007 г., пересмотренные в 2016 и 2018 г. и оставшиеся неизменными по этому пункту), учитывая трудности в оценке ежемесячной крово-потери, выбор тактики ведения определяет не результат измерения кровопотери, а самоощущение пациентки (дистресс, нарушение работоспособности, сексуальной активности и качества жизни в целом) [3].

Обследование женщин с АМК должно включать тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, проведение соответствующей лабораторной и визуальной диагностики. Представляется важным разграничить овуляторные и ано-вуляторные кровотечения. Овуляторное АМК происходит ежемесячно с нормальными интервалами, характеризуется чрезмерной продолжительностью и объемом кровопотери (нормативы менструального цикла представлены в табл. 2). Причинами такого кровотечения могут быть органические нарушения эндо- и миометрия, относящиеся к категории PALM (см. табл. 1), которые прежде всего следует исключить, а также функциональные нарушения эндометрия в виде дисбаланса простагландинов, матриксных металло-

протеиназ, увеличение локального фибринолиза. Оценку состояния свертывающей системы крови следует проводить женщинам, имеющим АМК с менархе, при наличии неблагоприятного личного или семейного анамнеза. Болезнь Виллебранда относится к наиболее распространенным формам наследственной патологии гемостаза и выявляется примерно у 13% пациенток с ОМК (чаще у подростков). В отличие от ановуляторных при овуляторных АМК, не связанных с органической патологией матки, прогестерон способствует регулярному и полному отторжению эндометрия, что минимизирует риск развития гиперплазии или рака эндометрия. К сожалению, примерно у 1/2 женщин с овуляторными АМК причина их возникновения так и остается невыясненной (неклассифицированные АМК согласно критериям FIGO). Пациентки с ановуляторными АМК, как правило, не испытывают циклического дискомфорта в молочных железах, увеличения слизистых выделений из влагалища, предменструальных болей или вздутия живота в отличие от женщин с овуляторными АМК. Результатом характерного для ановуляции непрерывного воздействия эстрогенов является нециклическое, непредсказуемое, вариабильное по объему кровотечение, вызванное неравномерным отторжением эндометрия. По некоторым данным, у 14% женщин с рецидивирующими ановулятор-ными АМК развивается гиперплазия или рак эндометрия [9]. Длительность менструального цикла более 35 дней позволяет диагностировать олигоменорею, в большинстве случаев ассоциированную с хронической ановуляцией. В случаях длительности менструальных циклов до 35 дней требуется диагностика наличия ановуляции [9]. Клиницисты хорошо знают, что причинами олиго-/ановуляции наиболее часто является синдром поликистозных яичников. Его распространенность варьирует от 6 до 20% в зависимости от диагностических критериев. Овуляторная дисфункция встречается у 75-85% пациенток с синдромом по-ликистозных яичников [10, 11]. В 10-15% случаев даже нормальные по длительности менструальные циклы могут быть ановуляторными [10].

Оценка уровня прогестерона в сыворотке крови в середине лютеиновой фазы цикла (20-24-й день) является информативным методом выявления ановуляции в независимости от ее причин [11]. Прогестерон выделяется в импульсном режиме, отражающем выброс лютеинизирую-щего гормона (1 импульс в 60-90 мин). В связи с колебаниями уровней прогестерона его определение следует проводить в трех последовательных циклах или двух измерениях, произведенных с интервалом в 1 ч. Максимальная концентрация прогестерона отмечается в утренние часы (наименьшее воздействие циркадного ритма), которые являются лучшим временем для анализа. О наличии хронической ановуляции свидетельствует ее отсутствие в двух из трех последовательных циклов.

Визуальные методы диагностики, прежде всего трансвагинальное ультразвуковое исследование, дают врачу важную информацию о возможных причинах АМК, позволяют заподозрить или исключить патологию эндо- и миометрия. Показаниями для проведения биопсии эндометрия или ги-

Таблица 2. Методы медикаментозной терапии АМК [2]

Виды терапии Дозы/режим Механизм действия Эффективность/преимущества Неблагоприятные эффекты

Негормональные

НПВП Напроксен 500 мг (1-2 раза в день), ибупрофен 600-1200 мг в день, мефенамовая кислота 500 мг в день Снижение уровня простагландинов в эндометрии ¿МКП на 20-40% ¿Дисменореи на 70% Диспепсия, ухудшение течения астмы, гастрита или язвы желудка

Антифибринолитики Транексамовая кислота 1 г 3-4 раза в день в дни менструации Обратимая блокада плазминогена, подавление фибринолиза ¿МКП на 30-50% Диспепсия, диарея, головные боли, судороги нижних конечностей

Гормональные

КОК Циклический, пролонгированный или непрерывный режим Подавление гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, атрофия эндометрия Контроль цикла ¿МКП на 20-50% ¿ПМС и дисменореи Контрацепция + Мастодиния, лабильность настроения, задержка жидкости, крайне редко ВТЭ

ЛНГ-ВМС 20 мкг/сут, одна система на 5 лет Подавление пролиферации эндометрия ¿МКП на 70-97%, аменорея у 80% через 1 год ¿Дисменореи Контрацепция + Нерегулярные кровотечения первые 6 мес, мастодиния, акне, головные боли, судороги нижних конечностей

Циклические пероральные прогестины МПА 5-10 мг/сут в течение 10-14 дней, НЭТ 5 мг с 5 по 26-й день цикла Подавление пролиферации эндометрия ¿МКП>80% в случае пролонгированного режима Контрацепция — возможность наступления беременности снижается Мастодиния, лабильность настроения, вздутие живота, акне, головные боли, прибавка массы тела

Примечание. ПМС — предменструальный синдром, МПА — медроксипрогестерона ацетат, НЭТ — норэтистерон.

стероскопии с кюретажем у женщин с АМК при отсутствии очевидной внутриматочной патологии являются: возраст более 40 лет, наличие факторов риска развития рака эндометрия, неэффективность медикаментозного лечения или наличие противопоказаний к его проведению [2]. Есть точка зрения о целесообразности проведения биопсии эндометрия у женщин с хронической ановуляцией в возрасте менее 35 лет, имеющих один и более из следующих факторов риска: сахарный диабет, семейный анамнез рака кишечника, бесплодие, отсутствие родов и ожирение — для исключения пролиферативных процессов в эндометрии [9].

Медикаментозное лечение

Согласно имеющимся международным рекомендациям по ведению женщин с АМК медикаментозное лечение (негормональное и гормональное) следует рассматривать в качестве терапии 1-й линии при исключении внутриматочной патологии или другой существенной патологии органов малого таза. У женщин с анемией, обусловленной ОМК, дополнительно должна проводиться терапия препаратами железа.

В систематическом обзоре результатов 26 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [12] приводятся следующие данные о снижении МКП при использовании различных медикаментозных методов лечения: тра-нексамовая кислота (26-54%), нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП (10-52%), комбинированные оральные контрацептивы — КОК (35-69%), левонорге-стрелвыделяющая внутриматочная система — ЛНГ-ВМС (71-95%), пролонгированный режим пероральных проге-стинов (87%). Малоэффективным считается применение прогестагенов в лютеиновую фазу цикла, снижающее кро-вопотерю на 20% и менее. Назначение негормональных средств, таких как НПВП и антифибринолитики (транекса-мовая кислота) с целью уменьшения МКП может быть достаточно эффективным методом лечения обильных предсказуемых маточных кровотечений. Клинические исследования, сравнивающие НПВП с другими медикаментозными средствами, показали, что они менее эффективны в отношении объективно подтвержденного снижения ежемесячной МКП по сравнению с транексамовой кислотой, КОК, даназолом или ЛНГ-ВМС [2]. Согласно рекомендациям NICE при наличии дисменореи предпочтительны НПВП (снижение проявлений у 70% пациенток) по сравнению с транек-самовой кислотой [3]. Лечение НПВП и/или транексамовой кислотой при ОМК может проводиться до тех пор пока оно эффективно и хорошо переносится. Однако его следует прекратить и назначить другую терапию при неэффективности лечения в течение трех менструальных циклов [2]. Следует не забывать о частом возникновении гастроинте-стинальных жалоб и возможных сердечно-сосудистых рисках при длительном применении НПВП, особенно в вы-

соких дозах [13]. Актуален также вопрос о риске венозных тромбоэмболий (ВТЭ) на фоне длительного приема транексамовой кислоты. Следует заметить, что результаты целого ряда исследований не выявили взаимосвязи повышения риска тромбоэмболических осложнений на фоне приема транексамовой кислоты. Так, например, анализ базы данных врачей общей практики показал отсутствие различий в риске ВТЭ при сравнении транексамовой кислоты с другими негормональными и гормональными лекарственными средствами [14]. Однако, несмотря на нехватку доказательств, некоторые эксперты предостерегают от использования антифибринолитиков у пациенток, имеющих ВТЭ в анамнезе [15].

Важно отметить, что нерегулярное или продолжительное АМК наиболее эффективно поддается гормональному лечению, которое позволяет осуществить контроль цикла, снизить вероятность появления незапланированных и потенциально тяжелых эпизодов кровотечения и уменьшить объем кровопотери в целом.

Пероральные прогестагены

Циклический режим назначения прогестагенов в нашей стране является достаточно распространенным методом лечения ОМК. Однако в России нет пероральных прогестагенов, зарегистрированных для лечения ОМК, у некоторых из них имеется лишь показание «регуляция менструального цикла». Кохрановский систематический обзор 2008 г. и метаанализ, включающий 7 РКИ, показали, что циклический режим прогестагенов менее эффективен для лечения меноррагий даже по сравнению с НПВП и транексамовой кислотой [16]. Таким образом, следует еще раз подчеркнуть, что часто с легкостью назначаемые врачами в лютеиновую фазу цикла прогестагены недостаточно эффективны для снижения МКП и поэтому не должны предлагаться в качестве специфического лечения АМК [1-3].

Следует заметить, что назначение пероральных проге-стагенов в более высоких дозах в пролонгированном циклическом или непрерывном режиме существенно уменьшает ежемесячную кровопотерю при ОМК. Сравнение эффективности норэтистерона ацетата (НЭТА) в дозе 15 мг/сут в течение 21 дня с влиянием ЛНГ-ВМС показало значительное снижение величины МКП на обоих видах терапии, хотя более выраженный эффект наблюдался на фоне ЛНГ-ВМС. Кроме того, пациентки, получавшие НЭТА в большой дозе, чаще испытывали побочные эффекты, 78% из них после 1 мес отказались от продолжения терапии. Высокая вероятность побочных эффектов при использовании НЭТА в большой дозе ограничивает его применение в клинической практике [17].

В нашей стране представлены два гормональных лекарственных препарата, одобренных для лечения АМК без орга-

нической патологии: ЛНГ-ВМС Мирена® и КОК с динамическим режимом дозирования эстрадиола валерат/диеногест -Э2В/ДНГ (Клайра®), их можно отнести к препаратам первого выбора. Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США одобрило комбинацию Э2В/ДНГ для лечения АМК в 2012 г., а Мирену — в 2015 г. [18-21].

ЛНГ-ВМС имеет эффективность, схожую с абляцией эндометрия при лечении тяжелых ежемесячных кровотечений [2]. Результаты метаанализа указывают на то, что снижение МКП на фоне ЛНГ-ВМС к 3-му месяцу достигает 86%, к 12-му — 97%. У женщин с анемией это сопровождается значительным повышением концентрации ферритина в сыворотке крови и показателей гемоглобина [18, 19]. Частота возникновения аменореи на фоне воздействия ЛНГ-ВМС варьирует от 20 до 80% [22].

Комбинированные оральные контрацептивы

КОК можно рассматривать как терапию выбора при лечении АМК у женщин, на момент обращения не заинтересованных в беременности [1, 2]. При назначении КОК должны быть исключены все возможные противопоказания, которые отражены в Медицинских критериях приемлемости Всемирной организации здравоохранения для методов контрацепции [23].<0,001). Это сопровождалось значимым улучшением показателей метаболизма железа (гемоглобина, гематокрита и ферритина) и купированием таких симптомов, как слабость и утомляемость [25]. В сравнении с препаратом Клайра® фактически только ЛНГ-ВМС обеспечивает более высокую эффективность лечения ОМК у женщин репродуктивного возраста. В недавнем исследовании было показано, что прием препарата Клайра® способствует улучшению показателя качества жизни (quality-of-life index) в доменах «общее состояние здоровья» и «жизненная активность». Это, по мнению авторов, в значительной степени связано со снижением МКП и уменьшением анемии [26]. Высокие показатели эффективности препарата в отношении снижения МКП могут определяться не только выраженным антипролиферативных эффектом диеногеста, но и динамическим режимом дозирования Э2В и ДНГ с укороченным безгормональным интервалом, обеспечивающим постепенное снижение дозы эстрогена и повышение дозы прогестагена на протяжении 26 дней приема таблеток. Высокие концентрации эстрогена с постепенным снижением дозы с 3 до 1 мг вызывают пролиферацию эндометрия уже после приема первых трех таблеток и способствуют повы-

шению чувствительности к воздействию прогестина. Постепенно повышающаяся доза ДНГ (от 0 до 2-3 мг) обеспечивает преобладание прогестагенного влияния, стабильность стромы эндометрия и благоприятное влияние на величину МКП в целом [27]. В исследовании CONTENT было показано, что менструальные кровотечения становятся более короткими и скудными после смены ЭЭ-содержащих КОК на препарат Клайра® [28]. Это является еще одним свидетельством более высокой гемостатической эффективности данного препарата.

Что касается болевого синдрома, часто сопутствующего обильным и длительным маточным кровотечениям, то имеется ряд исследований, подтверждающих эффективность препарата Клайра® в купировании менструальной мигрени [29], дисменореи [30] и тазовой боли [31]. Ранее изменения настроения, снижение когнитивной функции и концентрации внимания у женщин с ОМК и дисменореей связывали только с железодефицитной анемией. В настоящее время появляется все больше данных в пользу того, что биологической основой ОМК, дисменореи и нарушений центральной нервной системы является воспаление [32].

При обсуждении проблемы медикаментозного лечения АМК у женщин репродуктивного возраста нельзя не коснуться вопроса правильного консультирования и обоснованного выбора наиболее подходящего лекарственного препарата. Что касается назначения КОК с «натуральным» эстрогеном, безотносительно к наличию АМК, в ходе недавнего опроса немецкие гинекологи во главу угла поставили более старший возраст женщины (62%) [33].

Вместе с тем Э2В/ДНГ имеет высокую контрацептивную эффективность и отлично переносится женщинами разного возраста, включая молодых пациенток. Более того, в исследовании CONTENT 3152 участницы, принимавшие ЭЭ-содержащий КОК, были переведены на комбинацию Э2В/ДНГ или на чисто прогестиновые оральные контрацептивы по разным причинам. Примечательно, что именно в группе молодых пациенток в возрасте от 18 до 25 лет среди принимавших препарат Клайра® оказались удовлетворены и очень удовлетворены 80,2%, а среди пациенток 26-50 лет высоко оценили препарат 78,4% [28]. В этом же опросе около 1/3 (27%) немецких гинекологов также интересуются возможностью назначения КОК с «натуральным» эстрогеном при повышенном риске тромбозов [33]. Действительно, по сравнению с КОК, содержащими в своем составе ЭЭ, КОК с натуральным эстрогеном оказывает меньшее воздействие на суррогатные маркеры тромботического риска [34]. В 2016 г. были опубликованы результаты крупномасштабного проспективного контролируемого когорт-ного исследования с активным наблюдением International Active Surveillance study «Safety of Contraceptives: Role of Estrogens» (INAS-SCORE; n=50 203), которое проводилось в США и 7 европейских странах с целью оценки сердечно-сосудистых рисков на фоне Э2В/ДНГ в сравнении с другими КОК, в частности с комбинацией ЭЭ/ЛНГ, наиболее изученной в отношении ВТЭ [35]. Первичный анализ европейских данных показал, что применение комбинации Э2В/ДНГ в течение 2-5 лет (в среднем в течение 2,1 года) сопровождалось более низким риском ВТЭ по сравнению с ЭЭ/ЛНГ и другими КОК (скорректированный относительный риск 0,4 и 0,5 соответственно). Эти данные важны, поскольку перси-стирующие АМК сами по себе могут способствовать повышению тромботического риска. Однако более благоприятное воздействие эстрадиолсодержащих КОК в отношении риска развития тромбозов пока не доказано в РКИ и эпидемиологических исследованиях, поэтому согласно Медицинским критериям приемлемости гормональной контрацепции Всемирной организации здравоохранения КОК с натуральными эстрогенами имеют те же противопоказания, что и ЭЭ-содержащие препараты [20].

Заключение

Чрезмерная МКП оказывает негативное влияние на физическое, эмоциональное, социальное и материальное благополучие женщины. Трудности для клинициста могут быть связаны с проведением адекватной оценки величины МКП, выявлением скрытого дефицита железа, который в

европейских странах достигает 30-40% [36]. Тактика ведения АМК должна основываться на результатах адекватно проведенной диагностики причин кровотечения, с учетом оценки возраста, репродуктивных планов и состояния здоровья женщин. Назначение гемостатической терапии, в том числе гормонотерапии, позволяет снизить количество госпитализаций в гинекологические стационары и число неоправданных внутриматочных оперативных вмешательств, что улучшает качество жизни и показатели общего благополучия пациенток с ОМК. Выбор терапии должен проводиться дифференцированно с учетом баланса пользы и риска лекарственных препаратов, а также личных предпочтений пациенток.

Литература/References

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of acute abnormal uterine bleeding in non-pregnant women. Committee Opinion №557- Obstet Gynecol 2013; 121: 891-6.

2. SOGC Practice Bulletin No. 292-Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Me-nopausal Women. Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL; Clinical practice — Gynaecology Committee. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (5): 473-53. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health; National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE guideline [NG88]. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. March 2018.

4. Jensen JT, Lefebvre P, Lalibert F et al. Cost burden and treatment patterns associated with management of heavy menstrual bleeding. J Wo-mensHealth (Larchmt) 2012; 21 (5): 539-475. Woolcock JG, Critchley HO, Munro MG et al. Review of the confusion in current and historical terminology and defnitions for disturbances of menstrual bleeding Fertil Steril 2008;90 (6): 2269-80.

6. Munro MG, Critchley HOD, Brode MS, Fraser IS; for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Intern. Special Communication. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. J Gynecol Obstet 2011; 113:3-13.

7. Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. The FIGO recommendations on terminologies and denitionsfor normal and abnormal uterine bleeding. Semin ReprodMed 2011; 29 (5): 383-90.

8. Calhoun AH, Gill N. Presenting a New, Non-Hormonally Mediated Cyclic Headache in Women: End-Menstrual Migraine. Headache 2017; 57: 17-20.

9. Sweet MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM, Madsen KP. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Am Fam Physician 2012; 85 (1): 35-410. Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the Best Practices in the Evaluation and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome. PCOS Best Practices, Endocr Pract 2015; 21 (11): 1291-300.

11. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению). Клинические рекомендации (протокол лечения). Письмо Министерства здравоохранения РФ от 10.062015 г. №15-4/10/2-2814- / Sin-drompolikistoznyhyaichnikov v reproduktivnom vozraste (sovremen-nye podhody k diagnostike i lecheniyu). Klinicheskie rekomendacii (protokol lecheniya). Pis’mo Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 10.06.2015 g №15-4/10/2-2814- [in Russian]

12. Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol 2013; 121 (3): 632-43.

13- Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011; 342: 7086-914. Sundstrom A, Seaman H, Kieler H, Alfredsson L. The risk of venous thromboembolism associated with the use of tranexamic acid and other drugs used to treat menorrhagia; a case-control study using the General Practice Research Database. BJOG 2009; 116:91-715- WellingtonK, WagstaffAJ. Tranexamic acid: a review of its use in management of menorrhagia. Drugs 2003; 63:1417-3316. Lethaby A, Irvine GA, Cameron IT. Cyclical progestogensfor heavy menstrual bleeding. Cochrane Database SystRev 2008; 1: CD001016. 17- Hickey M, Higham JM, Fraser I. Progestogens with or without oestrogen for irregular uterine bleeding associated with anovulation. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD001895-

18.Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone orprogestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD002126.

19.Farquhar C, Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD000154.

20. Cooper K, Lee A, Chien P et al. Outcomes following hysterectomy or endometrial ablation for heavy menstrual bleeding: Retrospective analysis of hospital episode statistics in scotland. BJOG 2011; 118 (10): 1171-9

21.Farquhar C, Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD000154.

22.ACOG practice bulletin no. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol 2010; 115:206-18.

23. Department of Reproductive Health, World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition — Executive Summary. Publication date: 2015. WHO reference number: WHO/RHR/15.07.

24. Collaborative Group on Epidemiological Studies on Endometrial Cancer. Endometrial cancer and oral contraceptives: an individual participant meta-analysis of 27276 women with endometrial cancer from 36 epidemiological studies. Lancet Oncol 2015; 16 (9): 1061-70.

25.Fraser IS, Parke S, Mellinger U et al. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding without organic cause: pooled analysis of two multinational, randomised, double-blind,placebo-controlled trials of oestradiol valerate and dienogest. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011; 16: 258-26.

26. Di Carlo C, Gargano V, De Rosa N et al. Effects of estradiol valerate and dienogest on quality of life and sexual function according to age. Gynecol Endocrinol 2014; 30 (12): 925-8.

2 7.Ahrendt HJ, Makalova D, Parke S et al. Bleeding pattern and cycle control with an estradiol-based oral contraceptive: a seven-cycle, randomized comparative trial of estradiol valerate/dienogest and ethinyl estra-diol/levonorgestrel. Contraception 2009; 80 (5): 436-44.

28.Briggs P, Serrani M, Vogtländer K, Parke S. Continuation rates, bleeding profile acceptability, and satisfaction of women using an oral contraceptive pill containing estradiol valerate and dienogest versus a proge-stogen-only pill after switching from an ethinylestradiol-containingpill in a real-life setting: results of the CONTENT study. Int J Womens Health 2016; 8:477-87.

29.Nappi RE, Terreno E, Sances G et al. Effect of a contraceptive pill containing estradiol valerate and dienogest (E2V/DNG) in women with men-strually-relatedmigraine (MRM). Contraception 2013; 88 (3): 369-75.

30.Petraglia F, Parke S, Serrani M et al. Estradiol valerate plus dienogest versus ethinylestradiolplus levonorgestrelfor the treatment of primary dysmenorrhea. IntJ Gynaecol Obstet 2014; 125 (3): 270-4.

31.Macias G, Merki-Feld GS, Parke S et al. Effects of a combined oral contraceptive containing oestradiol valerate/dienogest on hormone withdrawal-associated symptoms: results from the multicentre, randomised, double-blind, active-controlled HARMONY II study. J Obstet Gynaecol 2013; 33:591-6.

32. Чернуха ГЕ., Ильина ЛМ. Воспаление — биологическая основа обильного менструального кровотечения, дисменореи и нарушений ЦНС. Комплексное решение проблемы. Мед. совет. Гинекологическая эндокринология. 2015; с. 20-7. / Chernuha G.E., Ilina LM. Vospalenie — biologicheskaya osnova obil’nogo menstru-al’nogo krovotecheniya, dismenorei i narushenij CNS. Kompleksnoe reshenie problemy. Med. sovet. Ginekologicheskaya endokrinologiya. 2015; s. 20-7. [inRussian]

33. Buhling KJ, Klovekorn L, Daniels B et al. Contraceptive counselling and self-prescription of contraceptives of German gynaecologists: Results of a nationwide survey. Eur J Contracept Reprod Health Care 2014; 19(6): 448-56.

34.Junge W, Mellinger U, Parke S, SerraniM. Metabolic and haemostatic effects of estradiol valerate/dienogest, a novel oral contraceptive. Clin DrugInvestig 2011; 31 (8): 573-8435. Dinger J, Minh TD, Heinemann K Impact of Estrogen Type on Cardiovascular Safety of Combined Oral Contraceptives. Contraception 2016;

94:328-39

36. Graziottin A Zanello PP. Menstruation, inflammation and comorbidities: implications for woman health. Minerva Gynecol 2015; 67: 21-34-

37.Agren UM, Anttila M, Mäenpää-Liukko K et al. Effects of a monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17ß-estradiol compared with one containing levonorgestrel and ethinyle-stradiol on haemostasis, lipids and carbohydrate metabolism. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011; 16:444-57.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Чернуха Галина Евгеньевна — д-р мед. наук, проф. ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова». E-mail: [email protected]

Ильина Лилия Михайловна — канд. мед. наук, ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова», мед. советник по менопаузе Ассоциации гинекологов-эндокринологов Иванов Илья Андреевич — аспирант ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»

Профилактика и лечение гинекологических кровотечений в амбулаторной практике – фокус на аномальные маточные кровотечения и патологию шейки матки

В статье рассмотрены вопросы профилактики и терапии аномальных маточных кровотечений и кровотечений, связанных с инструментальными лечебно-диагностическими манипуляциями на шейке матки. Приводятся рекомендации международных и отечественных профессиональных сообществ, в которых отмечается целесообразность назначения в таких случаях транексамовой кислоты. 

Таблица 1. Характеристики АМК у женщин репродуктивного возраста

Таблица 2. Сравнительная оценка эффективности различных медикаментозных средств в терапии АМК

Рис. 1. Частота назначения российскими гинекологами негормональной терапии при АМК в 2019 г. (в 12,7% случаев применялись одновременно два или три гемостатических препарата)

Рис. 2. Частота назначения различных разовых доз ТК российскими гинекологами в 2019 г.

Рис. 3. Разовые, суточные дозы и длительность приема ТК при АМК в разных странах мира

Рис. 4. Количество выявленных случаев рака шейки матки в России в 2008–2018 гг.

Эпидемиология

Кровотечения в акушерстве и гинекологии – актуальная проблема, с которой сталкиваются специалисты во всем мире [1–4]. Наиболее распространенный тип кровотечений в гинекологии – аномальные маточные кровотечения (АМК), к которым относятся меноррагии, метроррагии, межменструальные кровотечения, нерегулярные менструации, «прорывные» маточные кровотечения на фоне приема эстрогенов/гестагенов, а также кровотечения, возникающие в перименопаузе [5].

В возрасте от 18 до 35 лет 11–13% женщин страдают от патологических маточных кровотечений, к 36–40 годам данный показатель возрастает до 24%, достигая 50% в перименопаузе [1]. Около 20–30% всех визитов к гинекологу женщин репродуктивного возраста обусловлены АМК (чаще всего обильными менструальными кровотечениями, на которые приходится 14–25% случаев), а в период менопаузального перехода – уже до 70% всех обращений. АМК входят в число основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность, социальное функционирование и качество жизни женщин [6–8].

Классификация

В 2018 г. Международная федерация гинекологии и акушерства обновила классификацию АМК у женщин репродуктивного возраста, сделав акцент на клинические характеристики кровотечения: обильность, частоту, регулярность и продолжительность (табл. 1) [2, 9]. В соответствии с классификацией PALM-COEIN выделяют девять основных категорий АМК в репродуктивном возрасте: четыре из них обусловлены органическими причинами (эндометриальный полип, аденомиоз, лейомиома, малигнизация или гиперплазия), а пять – неорганическими нарушениями (коагулопатия, овуляторная дисфункция, функциональные изменения эндометрия, ятрогенные и еще не классифицированные АМК). Аббревиатура PALM-COEIN составлена из первых букв перечисленных категорий [3].

Лечение

При АМК в репродуктивном периоде, не связанных с органической патологией эндо- и миометрия, в качестве первой линии терапии рекомендуется проводить негормональное (нестероидные противовоспалительные препараты и/или антифибринолитики) и гормональное медикаментозное лечение, позволяющее сохранить репродуктивную функцию [10].

По мнению экспертов Американской коллегии акушеров и гинекологов, к препаратам первой линии в данном случае (если не установлены конкретные причины кровотечения) относятся гормональные средства, в частности комбинированные оральные контрацептивы [11]. Однако применение препаратов, содержащих гормоны, ограничивает достаточно широкий список противопоказаний, в том числе высокий риск тромбозов. Кроме того, для достижения гемостатического эффекта необходим одномоментный прием высокой дозы гормонов (четыре – шесть таблеток). Как известно, большие дозы эстрогенов повышают вязкость крови, уровень тромбоксана в тромбоцитах, нарушают тонус капилляров, в результате увеличивается риск тромбоэмболических осложнений [12].

Альтернативой гормональным препаратам в высоких дозах служат негормональные препараты. Показано, что чем больше объем кровопотери, тем активнее тканевой активатор плазминогена и запуск процесса фибринолиза, поэтому первой линией лечения кровотечения считаются именно ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (антифибринолитики), и прежде всего транексамовая кислота (ТК), референтным препаратом которой в России является Транексам. Обратимо связываясь с плазминогеном, ТК блокирует в нем лизин-связывающие сайты, в результате чего плазмин (активная форма плазминогена) не может связываться с фибрином и оказывать литическое действие на фибриновые сгустки. Это обеспечивает эффективный и длительный гемостаз, часто достаточный для регенерации сосудистой стенки [13–15].

Доказано, что ТК снижает объем кровопотери при АМК на 40–55% [16, 17]. По данным Е.В. Уваровой (НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова), ТК имеет очевидные преимущества перед препаратами других фармацевтических групп при лечении АМК, в частности оральными прогестинами, нестероидными противовоспалительными препаратами и этамзилатом (табл. 2) [18]. В 2009 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США одобрило ТК для назначения женщинам, страдающим АМК и вторичными овуляторными расстройствами. В нашей стране ТК зарегистрирована для терапии АМК у женщин и девушек-подростков [19].

Следует отметить, что в России до 2000-х гг. при АМК традиционно проводилась длительная терапия такими гемостатическими средствами, как этамзилат (Дицинон) и менадион (Викасол). Этамзилат, стимулирующий агрегацию тромбоцитов [20], применяется при небольших паренхиматозных и капиллярных кровотечениях, что характерно больше, например, для офтальмологии. Его доказательная база в отношении лечения и профилактики любых кровотечений (и маточных, и другой локализации) в гинекологии и акушерстве ставится под сомнение. В целом ряде клинических исследований было продемонстрировано, что этамзилат не способен остановить кровотечение из сосудов среднего и крупного калибра и тем более сосудов матки [18, 21–25]. Согласно международным рекомендациям Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании, при маточных кровотечениях этамзилат малоэффективен (кровопотеря снижается только на 0–20%), вследствие чего не рекомендован для клинического использования в акушерстве и гинекологии [7, 10, 24]. В клиническом исследовании, проведенном в Великобритании, было установлено, что у пациенток с АМК терапия этамзилатом оказалась неэффективной, в то время как назначение ТК (по 1 г три-четыре раза в сутки) достоверно снизило объем кровопотери более чем в два раза [22].

Аналог витамина K (менадион, препарат Викасол) стимулирует свертывание крови, но не ингибирует фибринолиз, поэтому его эффект незначителен, а время наступления действия значительно отсрочено, кроме того, велик риск рецидива кровотечения [25]. Использовать Викасол для гемостатического эффекта при АМК целесообразно только в случае дефицита витамина К, что весьма редко встречается в клинической практике. В инструкции по применению препарата указано, что его назначение возможно «в составе комплексной терапии дисфункциональных маточных кровотечений», хотя ссылки на протоколы клинических исследований на эту тему отсутствуют.

Несмотря на все вышесказанное, значительная часть российских гинекологов, по данным исследовательской компании Ipsos, нередко назначает привычные «старые» препараты  Дицинон и Викасол, которые не входят в основные стандарты лечения и клинические рекомендации (рис. 1).

ТК, будучи эффективным средством для профилактики и терапии кровотечений, включена в большинство отечественных и международных клинических рекомендаций [10, 11, 26, 27], в частности в европейские клинические руководства по лечению кровотечения в акушерстве и гинекологии и других клинических областях (в том числе анестезиологии и травматологии) [27].

Клинические рекомендации, утвержденные российскими профессиональными ассоциациями и Минздравом России, по многим позициям совпадают с зарубежными [28–30]. Приоритетный на сегодняшний день препарат негормональной терапии АМК – ТК, которая включена в клинические рекомендации по профилактике и лечению кровотечений в гинекологии и акушерстве, разработанные ведущими отечественными врачебными ассоциациями: Российским обществом акушеров-гинекологов, Ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов и Федерацией анестезиологов и реаниматологов [29].

В качестве средства первой линии ТК входит в стандарты терапии  Минздрава России для лечения кровотечений при миоме матки (до 4 г/сут в течение пяти дней) [31], самопроизвольном выкидыше (при обильных кровотечениях – внутривенно капельно 1,5 г/сут в течение трех дней, при умеренных – перорально по 500 мг три раза в день в течение пяти – семи дней) [32], внематочной беременности, в том числе для терапии геморрагического шока, в тех же дозах в составе комплексной инфузионной и трансфузионной терапии [33].

ТК также включена в стандарты первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи при маточных кровотечениях пубертатного периода [34, 35]. В соответствии с рекомендациями Российского общества акушеров-гинекологов, доза ТК (Транексам) для лечения АМК пубертатного периода составляет 1–1,5 г (в течение первого часа терапии), далее по 0,5–1,5 г перорально три-четыре раза в сутки (суточная доза не должна превышать 6 г) в течение четырех-пяти дней до полной остановки кровотечения. При АМК пубертатного периода возможно внутривенное капельное введение Транексама в дозе 10–15 мг/кг (не более 600 мг) + 200 мл 0,9%-ного натрия хлорида в течение первого часа, затем капельное введение по 500 мг каждые шесть – восемь часов [18, 34].

На клинической базе Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета было проведено клиническое исследование эффективности и безопасности гемостатической терапии препаратами Транексам и Дицинон у девочек 10–17 лет с маточными кровотечениями пубертатного периода [36]. И если Дицинон исследователи назначали в стандартной дозе 750 мг/сут, то Транексам – в дозе, которая была в четыре раза меньше указанной в инструкции – всего 750 мг/сут вместо 3 г/сут. Но даже в таких условиях эффективность Транексама в исследовании была на 20% выше, а количество понадобившихся прокладок пациенткам в группе лечения Транексамом на 27% меньше, чем в группе, получавшей терапию Дициноном.

Транексам разрешен  к применению при беременности с доказанной высокой безопасностью у данной категории пациенток [37]. В исследовании Н.К. Тетруашвили и соавт. (НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова) было показано, что у 220 беременных с кровотечением и начавшимся выкидышем Транексам останавливал кровотечение на вторые сутки, а Дицинон – на шестые сутки. При этом продолжительность пребывания в стационаре у женщин, принимавших Транексам, была почти в два раза короче, чем у женщин, получавших Дицинон. Авторы пришли к выводу, что Транексам позволял быстро остановить кровотечение, способствовал регрессу гематом в полости матки, значительно сокращал время госпитализации и не повышал риск тромботических осложнений [37].

Лечение кровотечений после родов через естественные родовые пути – еще одно показание для назначения ТК. В частности, A.S. Ducloy-Bouthors и соавт. (2016) представили результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования, проведенного в 2005–2008 гг. на базе восьми акушерских стационаров во Франции [38]. Отмечен выраженный гемостатический эффект ТК у родильниц с объемом послеродовой кровопотери > 800 мл, что подтверждалось параметрами коагулограммы.

ТК также используют в профилактике и лечении кровотечения при операциях в акушерстве и гинекологии для блокады лизиса уже сформированного тромба. Ее эффективность подтверждена положительными результатами многочисленных рандомизированных контролируемых исследований. В частности, применение ТК существенно снижало объем кровопотери и риск гистерэктомии [39–41]. Кроме того, во всем мире хорошо известна эффективность ТК при малых гинекологических операциях и диагностических манипуляциях, которые широко распространены и уже стали выполняться амбулаторно (например, офисной гистероскопии).

Нужно также отметить, что, согласно клиническим исследованиям, ТК обладает анальгетическими и противовоспалительными свойствами [42, 43].

Большое количество исследований посвящено изучению безопасности ТК. Следует подчеркнуть, что частота нежелательных явлений была статистически незначимой во всех исследованиях [44]. Популяционные международные исследования не выявили связи между приемом ТК и повышенным риском развития венозной тромбоэмболии, что лишний раз свидетельствует о безопасности ее широкого клинического использования [45].

Важный аспект успешной терапии АМК – актуальность разовой и суточной дозы ТК в соответствии с инструкцией по применению препарата и клиническими рекомендациями, а также соблюдение продолжительности курса приема. Показано, что суточная пероральная доза ТК 3–4,5 г обладает доказанным хорошим профилем эффективности и безопасности, при этом необходимая частота приема для поддержания терапевтической концентрации в сыворотке крови составляет три раза в день [19]. Однако, по результатам анализа назначений гемостатиков гинекологами в РФ, проведенного исследовательской компанией Ipsos в 2019 г., только 4% врачей назначали Транексам в дозах, указанных в инструкции (по 1 г три раза в день – суточная доза 3 г) (рис. 2).

Важно еще раз подчеркнуть, что в РФ в соответствии с инструкцией по применению рекомендуемая доза Транексама составляет 1 г перорально три раза в день до купирования меноррагии, но не дольше четырех суток. При клинической необходимости возможно увеличить суточную дозу до 4 г (но прием не следует начинать до менструации) и продлить курс лечения до 7–12 дней. При этом длительность курса терапии, а также разовая, суточная и курсовая дозы ТК (препарата Транексам) в России де-факто равны или даже меньше, чем в Австралии, Японии, США, Великобритании и странах Евросоюза (рис. 3) [19, 46–50].

Нужно также отметить благоприятный фармакокинетический профиль ТК, который повышает эффективность лечения, и удобство применения препарата Транексам благодаря наличию нескольких форм выпуска – раствор 50 и 100 мг/мл, таблетки 250 и 500 мг [13–15].

Профилактика

Стоит упомянуть о другом, не столь опасном, виде кровотечений, с которыми сталкиваются акушеры-гинекологи, в частности кровотечениями из шейки матки во время и после различных диагностических и лечебных процедур: взятия биопсийного материала, аблации шейки матки любыми методами, удаления мелких опухолей и генитальных кондилом, эксцизии/конизации шейки матки и кюретажа цервикального канала. К сожалению, данный вопрос недостаточно освещен в медицинской литературе, хотя очевидно, что востребованность указанных процедур значительная и будет только расти. Это связано с тем, что одним из основных показаний для проведения таких манипуляций является подозрение на дисплазию или рак шейки матки. Ежегодно в мире регистрируется 528 тыс. новых больных раком шейки матки и 266 тыс. смертей от этого заболевания. Широкое распространение рака шейки матки отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% наблюдений. В России заболеваемость раком шейки матки не имеет тенденции к снижению, хотя он занимает третье место по распространенности среди злокачественных опухолей женской репродуктивной системы после рака молочных желез и рака тела матки [51]. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, заболеваемость раком шейки матки в нашей стране увеличивается с каждым годом (рис. 4) [52].

Среди современных малотравматичных методов лечения дисплазии особо выделяют петлевую электрохирургическую эксцизию шейки матки (loop electrosurgical excision procedure – LEEP) и обширную петлевую эксцизию зоны трансформации (large loop excision of the transformation zone – LLETZ), которые подразумевают иссечение ткани шейки матки круглой петлей различных форм и размеров. Эти методы обычно не предполагают госпитализации и требуют только местной анестезии [53, 54]. Кроме того, они позволяют сохранить репродуктивный потенциал у молодых женщин с ранними стадиями рака шейки матки [55].

С учетом высокой и растущей с каждым годом распространенности рака шейки матки, а следовательно, и частоты малоинвазивных процедур, остро стоит проблема разработки и повсеместного внедрения эффективных протоколов по профилактике и лечению кровотечений из шейки матки, которые могут не только существенно ухудшать качество жизни пациенток, но и становиться причиной анемии, негативно влиять на процессы регенерации в области оперативного вмешательства, а также приводить к временной нетрудоспособности и необходимости стационарного (в том числе хирургического) лечения.

Еще в 1972 г. на базе кафедры акушерства и гинекологии Университета Гетеборга (Швеция) было проведено двойное слепое рандомизированное исследование эффективности ТК в качестве средства профилактики послеоперационного кровотечения при конизации шейки матки. В исследование включили женщин в возрасте от 23 до 62 лет, у которых была диагностирована дисплазия или неинвазивный рак шейки матки. После выполнения конизации вечером в тот же день пациенткам назначили ТК (по три таблетки 0,5 г каждые восемь часов – итого 4,5 г/сут) или аналогично выглядящее плацебо. Длительность терапии составила 12 дней. Средний объем кровопотери в первую неделю после операции был статистически значимо меньше у женщин, принимавших ТК, по сравнению с женщинами, получавшими плацебо (p

В более позднем двойном слепом рандомизированном исследовании F. Lundvall и соавт. (1984) тоже была продемонстрирована высокая эффективность ТК как метода профилактики кровотечения при конизации шейки матки. В исследовании участвовало 230 женщин, которых в зависимости от типа получаемой профилактики рандомизировали на две равные по количеству и сопоставимые по основным демографическим характеристикам группы. ТК в таблетках (три раза в день по 1,5 г, суточная доза – 4,5 г) или плацебо назначали сразу после конизации на 12 дней (то есть по схеме, аналогичной той, что использовалась в ранее описанном исследовании 1972 г. [56]). Количество эпизодов позднего кровотечения (в течение двух недель после операции) в группе ТК было статистически значимо меньше, чем в группе сравнения, – 4 (3,5%) и 15 (13%) случаев соответственно [57].

Схожее исследование провели H. Grundsell и соавт. (1984), которые наблюдали женщин, перенесших амбулаторные малоинвазивные вмешательства: лазерную конизацию шейки матки (n = 140) и лазерную миниконизацию (n = 220). Ни у одной пациентки, получавшей в качестве профилактики ТК, не было зарегистрировано случаев кровотечения после операции, в то время как в группе без профилактики таких случаев было восемь (11,1%) (p = 0,001). Эпизоды кровотечения развивались в день операции и на 6, 9, 14 и 17-й день после конизации. В итоге исследователи заключили, что ТК – эффективный и безопасный метод профилактики кровотечения при малых операциях на шейке матки в амбулаторных условиях [58].

Описан клинический случай эффективного применения ТК для лечения продолжающегося кровотечения после LEEP у женщины 37 лет, которая перенесла протезирование митрального клапана и поэтому получала профилактическую антикоагулянтную терапию [59]. Пациентке выполнили криодеструкцию по поводу дисплазии, которая оказалась безуспешной, затем LEEP. Повторная электрокаутеризация, тампонада, наложение швов и прием гемостатиков также не продемонстрировали достаточного эффекта при возникшем кровотечении. В этой связи начали местную терапию раствором ТК: его наносили непосредственно на область оперативного вмешательства в течение десяти дней, что позволило купировать кровотечение. По мнению авторов, ТК следует использовать у пациенток с кровотечением не только после операции, но и после диагностических процедур (биопсии), поскольку помимо высокой эффективности ТК обладает профилактическими гемостатическими свойствами и хорошей переносимостью [59].

В исследовании с участием пациенток онкогинекологического профиля, проходящих оперативное лечение, было показано, что у пациенток, получавших ТК после конизации, объем кровопотери был меньше, чем у пациенток, получавших инфузии кристаллоидов, коллоидных растворов и аминокапроновой кислоты, на 30,8, 33,3 и 23,9% соответственно [60].

Таким образом, при инструментальных (диагностических и лечебных) манипуляциях на шейке матки и цервикальном канале целесообразно назначать ТК (Транексам) по следующим схемам:

при взятии биопсийного материала, аблации шейки матки любыми методами, удалении мелких опухолей и генитальных кондилом, кюретаже цервикального канала для профилактики кровотечений – Транексам 1 г (две таблетки по 500 мг) однократно за 20–30 минут до процедуры с последующим назначением препарата на срок от 4–5 до 12 дней (в зависимости от объема оперативного вмешательства) в суточной дозе 3 г;

после конизации шейки матки – Транексам 1,5 г (три таблетки по 500 мг) три раза в день курсом 12 дней (согласно актуальной инструкции препарата, утвержденной Минздравом России) [19].

Говоря об осложнениях после малых гинекологических операций, нельзя не упомянуть также и о высоком риске спайкообразования при различных вмешательствах, прежде всего связанных с внутриматочными манипуляциями. При манипуляциях на шейке матки, особенно после грубо выполненного кюретажа, нередко отмечается стеноз цервикального канала, что может стать причиной его полной облитерации. Это осложнение в свою очередь приводит к гематометре, эндометриозу, дисменорее и т.п. При малых гинекологических операциях и диагностических манипуляциях (например, гистероскопии с удалением полипа) крайне важно провести профилактику спайкообразования. Совсем недавно стало известно, что даже офисная гистероскопия отрицательно воздействует на эндометрий [61].

Американская ассоциация гинекологов-лапароскопистов (2013) рекомендует после проведения любых внутриматочных вмешательств, включая манипуляции в цервикальном канале, использовать барьерные противоспаечные средства (гели), в состав которых входит гиалуроновая кислота [62].

Комбинация натриевой соли гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы (гель Антиадгезин) предназначена для профилактики спайкообразования после любых операций на органах и тканях, где имеется такой риск, в том числе органах малого таза (матке, яичниках, трубах). Гель снабжен удобным для внутриматочного введения тонким аппликатором.

Результаты проспективного рандомизированного исследования J. Do и соавт. (2005) показали, что в группе женщин, которым после внутриматочных вмешательств в полость матки вводили гель, содержащий гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу, внутриматочный спаечный процесс через четыре недели наблюдался в два раза реже, чем в контрольной группе, – 13 против 26% случаев [63]. Это важно учитывать как при внутриматочных вмешательствах, так и при манипуляциях на шейке матки.

В настоящее время в нашей клинической практике стал применяться противоспаечный гель Антиадгезин: после манипуляций на шейке матки его вводят в полость матки, а также в цервикальный канал через катетер, которым укомплектован преднаполненный шприц с гелем. Для сочетанного внутриматочного и внутришеечного введения достаточно использовать упаковку геля 3 г.

Заключение

Действующие в нашей стране клинические рекомендации и утвержденные Минздравом России стандарты, к сожалению, не полно отражают вопросы алгоритма лекарственной терапии АМК и профилактики кровотечений при инструментальных лечебно-диагностических манипуляциях на шейке матки. Приоритет в таких случаях имеют негормональные препараты с гемостатическим эффектом, в частности ТК (Транексам) в дозах и с длительностью приема, утвержденных Минздравом России. При этом в России дозировки и длительность курса терапии препаратом Транексам, применяемые в рутинной клинической практике гинекологами и акушерами, меньше (иногда существенно) тех, что указаны в международных клинических рекомендациях, в том числе подготовленных Всемирной организацией здравоохранения. Очевидно, что в первую очередь практикующим врачам необходимо ориентироваться на зарегистрированные Минздравом России инструкции лекарственных препаратов и национальные клинические рекомендации, в том числе в аспекте современных юридических правил работы, которые с каждым годом все жестче регулируют и контролируют врачебную деятельность. С учетом опыта и иностранных клинических рекомендаций в нашей стране в ближайшее время необходимо разработать и утвердить в Минздраве России клинические рекомендации терапии АМК.

Беременность | Женское Здоровье | Аборт | Эстетика

MBBS (S’pore), M.Med (ObGyn) (S’pore), MRCOG (Лондон), FAMS (S’pore),
Сертификат компетентности (эстетическая дерматология),
Сертификат Комитета по надзору за эстетической практикой,
(Медицинский совет Сингапура) по эстетической дерматологии
(Ботокс, филлеры, IPL, абляционные и неабляционные лазеры, неинвазивная подтяжка кожи)

Д-р Бен Чоуи — хирург-гинеколог, который занимается вопросами охраны здоровья женщин более 10 лет.Он
получил степень бакалавра медицины и бакалавра хирургии в Национальном университете Сингапура в 1999 году и
имеет более чем 10-летний опыт работы в области акушерства и гинекологии. Он преследовал свою
стажировка и обучение OG в различных местных больницах, а затем получил степень магистра.
получил квалификацию в области акушерства и гинекологии в 2007 году. Ранее он был консультантом по акушерству и гинекологии.
в женской клинике SBCC (Клементи) с 2010 по 2016 год.

Д-р Чоуи стремится предлагать свои лучшие услуги пациентам из всех слоев общества, оставаясь на вершине
в своей области с постоянным медицинским образованием и самообогащением, посещая зарубежные и местные медицинские
конференции.За годы обучения в больнице KK он приобрел обширный опыт в
гинекологические операции, включая лапароскопические, абдоминальные и вагинальные операции, клинические и оперативные
акушерство, в том числе дородовое УЗИ, оперативные и естественные роды.

Во время своей медицинской карьеры в государственной больнице он активно участвовал в обучении студентов и
аспиранты-медики. Он был назначен клиническим наставником в Медицинской школе Юн Лу Линь и
Высшая медицинская школа Duke-NUS.Д-р Бен, плодовитый писатель, также написал множество статей о
фертильность и общие гинекологические вопросы. Его хороший послужной список в государственной больнице принес ему награду Лучшего.
Премия медицинского работника и награда за лучший регистратор с 2005 по 2009 год.

Его вера в комплексное решение проблем современных женщин подтолкнула его к занятиям в медицине.
эстетика в гармонии с его гинекологической практикой. Он был аккредитован Управлением эстетической практики.
Комитет по эстетическим дерматологическим процедурам и с тех пор выполнил множество эстетических процедур.
включая лазерное омоложение лица, абляционное лазерное лечение рубцов, инъекционные наполнители для щек и лица
улучшения, коррекция лица и IPL-терапия от прыщей.

Доктор Чоуи любит кататься на велосипеде, плавать и играть на фортепиано в свободное время. Он стремится и дальше предлагать своим пациентам доступные и специализированные процедуры акушерства, гинекологии и аборта в обстановке, созданной с учетом комфорта и конфиденциальности пациента.

Операция по прерыванию беременности | Процедуры аборта Сингапур

Как медицинская процедура, любая процедура аборта сопряжена с риском, поскольку вероятность осложнений возрастает по мере того, как беременность протекает на более позднем сроке. Возможные осложнения:

Чрезмерное кровотечение

Легкое кровотечение в течение нескольких дней после аборта — это нормально, и менструация обычно возвращается через 4–5 недель.Однако сильное и постоянное кровотечение (достаточное, чтобы пропитать пару гигиенических прокладок в течение часа) является поводом для беспокойства и может указывать на неполное опорожнение матки. Поэтому важно посетить гинеколога для контрольного осмотра через 1-2 недели после операции по прерыванию беременности.

Неполное опорожнение матки

Из-за анатомических различий положения матки может оказаться невозможным полностью удалить все содержимое беременной с помощью метода вакуумной аспирации.Однако в умелых руках сингапурского хирурга по аборту вероятность этого очень мала.

Боль

Большинство женщин испытывают спазмы сразу после аборта, когда матка сокращается, чтобы изгнать свое содержимое. Такая боль купируется безрецептурными болеутоляющими и проходит в течение нескольких дней. Если боль не проходит и спазмы усиливаются, это может быть признаком неполного опорожнения матки и необходимости посещения сингапурского хирурга по прерыванию беременности.

Инфекция таза

Во время процедуры аборта репродуктивные органы подвергаются воздействию окружающей среды и медицинских инструментов, которые могут вызвать проникновение бактерий и заражение матки. Инфекции также возникают из-за неполного опорожнения матки, что требует повторного аборта. Симптомы инфекции включают выделения из влагалища с неприятным запахом, лихорадку и боли внизу живота. Также следует избегать полового акта, по крайней мере, через неделю после процедуры аборта.

Травма матки

Введение хирургических инструментов во время процедуры аборта может привести к проколу отверстия в стенке матки, особенно если шейка матки не была подготовлена ​​в достаточной степени или если матка находится в ненормальном положении. Может потребоваться процедура замочной скважины, чтобы осмотреться изнутри и оценить травму. Однако это осложнение встречается редко.

Сингапур Гинекология | W GYNAE Женская клиника

W Женская клиника GYNAE предоставляет широкий спектр гинекологических услуг, от ежегодных осмотров и рутинного анализа мазков Папаниколау до процедур, проводимых в нашем офисе, или операций в больнице.Мы предоставляем консультирование по вопросам контрацепции и услуги по планированию семьи, включая введение ВМС, ведение незапланированных беременностей и общих гинекологических заболеваний. Мы также поощряем женщин к повышению качества жизни с помощью здоровой практики и профилактического ухода.

Общие гинекологические проблемы

• Нарушения менструального цикла
• Выделения из влагалища
• Кисты яичников / миомы / эндометриоз
• Скрининг / вакцинация против рака шейки матки (Medisave может быть востребован для женщин в возрасте 9-26 лет) — мазок Папаниколау, скрининг на ДНК ВПЧ, вакцинация против ВПЧ (Cervarix)
• Сексуальная дисфункция

Ведение незапланированной беременности (прерывание беременности)

• Консультации по опционам и управлению

Скрининг инфекций, передаваемых половым путем

• ВИЧ
• Сифилис
• Гонорея
• Хламидиоз
• Вирус простого герпеса
• Скрининг на вирус папилломы человека
• Трихомониаз

Бесплодие

• Основные обследования пар
• Ведение, включая отслеживание фолликулов, индукцию овуляции и внутриматочную инсеминацию

Контрацепция и планирование семьи

• Таблетки для перорального применения
• Установка / удаление внутриматочного противозачаточного средства
• Противозачаточный имплант
• Инъекция противозачаточного депо
• Экстренная контрацепция
• Женская стерилизация

Пакеты медицинского осмотра * Щелкните здесь, чтобы увидеть стоимость наших пакетов медицинского осмотра.

• Базовое здоровье сердечно-сосудистой системы
• Премьер-обследование женского здоровья
• Комплексное обследование женского здоровья
• Обследование до беременности / до замужества
• Скрининг на инфекции, передающиеся половым путем

Гинекологические процедуры / хирургия

• Удаление полипа эндометрия — гистероскопическая полипэктомия
• Удаление миомы миомы — лапароскопическая миомэктомия / открытая миомэктомия
• Удаление кисты яичника — лапароскопическая цистэктомия яичника
• Удаление матки — лапароскопическая / открытая гистерэктомия
• Стерилизация маточных труб — лапароскопическая перевязка маточных труб
• Выкидыш или незапланированная беременность — опорожнение матки
• Предраковое заболевание шейки матки CIN II / III — конусная биопсия шейки матки по LEEP
• Аборт

* Чтобы получить информацию или записаться на прием, позвоните в женскую клинику W GYNAE.

Тел .: +65 6455 0050

Электронная почта: [электронная почта защищена]

История древнеегипетского акушерства и гинекологии: обзор

История древнеегипетского акушерства и гинекологии: обзор

Автор: Изарул Хасан, Мохд Зулкифле, А.Х. Ансари, А.М.К. Шервани и Мохд Шакир

Журнал микробиологических и биотехнологических исследований , Том 1 (2011)

Abstract: Для своего времени изучение и практика медицины в Древнем Египте были революционными.Примитивные по сегодняшним меркам, врачи в Египте, тем не менее, проявили большую инициативу и впечатляющие знания о человеческом теле и его внутреннем устройстве, а также о лечении болезней и недугов. Хирургическое вмешательство никогда не рекомендовалось, и основные методы лечения, предоставляемые существующими «swnw» (произносится как «соуно», врачи), по сегодняшним меркам считались бы странными. Гинекологические заболевания, такие как выпадение матки, лечили лекарствами, а не манипуляциями.Считалось, что если пациентка встанет над горящим огнем ингредиентов, ее матка волшебным образом вернется в нормальное положение. Чрезмерное кровотечение или меноррагию лечили с помощью лекарств, предназначенных «для выкачивания крови женщины» — причина в том, что если вы откажетесь от крови, кровотечение остановится. Особую озабоченность египтян вызывала способность предсказать, сможет ли женщина забеременеть. Один метод описал, что вероятность забеременеть пропорциональна количеству случаев рвоты женщины, когда она сидела на полу, покрытом пивным пюре.Другой посоветовал женщине поместить луковицу во влагалище на ночь — если запах лука ощущался в дыхании женщины к утру, то она считалась плодородной. После беременности использовались многочисленные методы прогнозирования пола новорожденного.

Введение: Практика акушерства и гинекологии в том виде, в каком мы ее знаем сегодня, осуществляется высокоспециализированным практикующим врачом, который сочетает в себе как медицинские, так и хирургические навыки с конечной целью — обеспечить здоровье женщин как во время беременности, так и после нее.Однако подход к женскому здоровью в древнем мире, особенно в Египте, был несколько иным.

Щелкните здесь, чтобы прочитать эту статью из журнала исследований микробиологии и биотехнологии

Рекламный контент

Аномальное кровотечение

Симптомы и диагностика

Симптомы AMK могут различаться в зависимости от основной причины. Вас должны насторожить следующие признаки патологии:

• менструации частые и обильные, цикл нарушен и длится менее 24 дней;
• выделения с кровью, которые наблюдаются у девочек до начала первой менструации;
• кровь из влагалища после полового акта;
• несистематические кровотечения в межменструальных периодах;
• головокружение и чувство слабости;
• бледность кожи и анемия.

Для выявления причины аномального маточного кровотечения выполняется ряд диагностических процедур. Обязательно назначьте внеплановый гинекологический осмотр и изучите анамнез. Из лабораторных анализов нужно пройти:

• ОАК;
• гормональный тест;
• биохимия крови;

Гемостазиограмма

• ;
• цитоморфология эпителия.

Аппаратная диагностика предусматривает прохождение УЗИ органов малого таза.При наличии показаний пациентку направляют на гистероскопию.

Если по результатам диагностики выявлено, что проблема не гинекологического характера, то необходимо получить консультацию у смежного или узкопрофильного специалиста.

АМК обращение

Метод лечения патологии напрямую зависит от интенсивности кровотечения и общего самочувствия пациента. Если кровопотеря большая, то ее необходимо срочно остановить и стабилизировать состояние организма.Только после этого можно приступать к диагностическим процедурам.

При незначительном АМК, наоборот, сначала ищут причину и только потом разрабатывают схему лечения. Терапия может быть консервативной, с применением лекарственных препаратов (сосудосуживающие, гормональные препараты), но при необходимости прибегают и к хирургическому вмешательству.

При выборе методики и последующей корректировке терапии учитывается степень положительного действия препаратов, наличие побочных эффектов лечения, индивидуальные особенности пациента: возраст, состояние здоровья, заинтересованность в зачатии ребенка в будущем. в учетную запись.

12 лучших женских клиник Сингапура [2021]

Вы ищете клиники, которые специализируются на ваших женских потребностях? Что ж, вы попали на правильную страницу, потому что мы здесь, чтобы поделиться нашим выбором лучших женских клиник в Сингапуре.

Мы нашли несколько лучших женских клиник на острове, которые могут предложить женщинам все виды медицинских услуг, включая обследование на рак груди, лечение бесплодия, уход за беременными и даже аборты.

Вы узнаете о них больше здесь. Прежде чем мы перейдем к этому, мы рассмотрим ожидаемые затраты на консультацию в женской клинике в Сингапуре.

Мы также ответили на некоторые вопросы о женских клиниках и их услугах, чтобы помочь тем, у кого нет опыта работы в женских клиниках.

Стоимость услуг женских клиник в Сингапуре

В Сингапуре есть два типа женских клиник: государственные и частные. Имейте в виду, что ставки между ними будут разными, отчасти потому, что услуги государственных клиник имеют право на субсидии.

Государственные клиники в принципе будут существенно дешевле частных. Единственным недостатком у них является запись на прием, что иногда занимает около двух месяцев.

Если вы не торопитесь обращаться к врачу, вам лучше обратиться в государственную женскую поликлинику. В противном случае нет другого выхода, кроме частной клиники, но приготовьтесь к тому, во что это может стоить.

В общем, вот таблица ожидаемых затрат на услуги женских клиник в Сингапуре.Мы смогли поговорить только с частными клиниками, поэтому большая часть этих услуг будет выглядеть дорого:

9027 Гардасил)

$

МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ	ОЖИДАЕМЫЕ РАСХОДЫ
Консультация врача	от 21 до 125 сингапурских долларов
Консультация медсестры	S $ 6.50 до	сингапурских долларов к S $$ 80
Введение ВМС	от 755 до 950 сингапурских долларов
Тесты на ИППП	От 10 до 20 сингапурских долларов
Тесты на ВИЧ	От 7 долларов до 38 сингапурских долларов	S $ 285 — S $ 330
Вакцина против гепатита B	S $ 570
Пакет для антенатального лечения	S $ 1,000
Мужчины			1,000 $
Аборт	От 1000 до 3000 сингапурских долларов

Поскольку в каждой женской клинике есть врачи с разным опытом и различного медицинского оборудования, лучше всего относиться к этим оценкам с недоверием.Общая сумма вашего медицинского счета может сильно отличаться от указанной по разным причинам.

Лучшие женские клиники Сингапура

Пришло время взглянуть на нашу подборку лучших женских клиник Сингапура. Проверьте их, чтобы узнать, какой из них предлагает нужные вам услуги.

Gynae Singapore, доктор Венди Тео

НАИЛУЧШЕЕ ДЛЯ	Проблемы с фертильностью
УСЛУГИ	Менопауза, постменопауза, послеродовой случай, контрацептивы, акушерство, фиброзная эндометрия, лечение мочеиспускания и язвы вульвы
АДРЕС	Специализированный центр Mount Elizabeth Novena, 38 Irrawaddy Road, # 08-42, Singapore 329563
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ									https: // www.gynaesingapore.com/
ЧАСЫ РАБОТЫ	Понедельник — пятница: 9:00 — 17:00 Суббота: 9:00 — 12:30

Gynae Singapore возглавляет доктор Венди Тео, опытный гинеколог и акушер, специализируется на вопросах фертильности. Она регулярно ухаживает за подростками и взрослыми женщинами, страдающими нарушениями репродуктивного и сексуального здоровья.

Что делает Gynae Singapore идеальной клиникой для консультации, так это широкий спектр заболеваний, которые она лечит.К ним, среди прочего, относятся менопауза, миома, язва вульвы, эндометриоз, непроизвольное мочеиспускание и синдром поликистозных яичников.

Доктор Венди считает, что у каждой пациентки есть уникальные, особые потребности, поэтому она стремится предоставить каждому пациенту индивидуальные медицинские услуги.

Помимо лечения проблем с фертильностью, доктор Венди помогает матерям справиться с первыми шестью неделями послеродового периода посредством послеродового ухода. Она порекомендует процедуры, которые помогут им быстро восстановиться, сохранить здоровую диету и вернуться к образу жизни, который был до беременности.

• Женщины для всех возрастов
• Доступный медицинский персонал
• Дородовой и послеродовой уход
• Персонализированные медицинские услуги

• Ежедневно обслуживает огромное количество пациентов, поэтому время ожидания может занять больше времени, чем ожидалось

DB Medical

Д-р Ху Йи Сюэн — постоянный специалист в DB Medical, одной из ведущих женских клиник Сингапура. Она получила медицинскую степень в Университете Саутгемптона, а затем продолжила обучение в аспирантуре Кардиффского университета.

DB Medical предоставляет медицинские осмотры и услуги женщинам всех возрастов, такие как обследования на фертильность, тесты на аллергию, тесты на ЗППП и различные общие медицинские обследования. Вы также можете записаться на консультацию к доктору Ху по вопросам сексуального здоровья.

Что касается тарифов, DB Medical предлагает пакеты, соответствующие разным бюджетам пациентов. Самый дешевый пакет стоит 99 сингапурских долларов, а самый дорогой — почти 900 сингапурских долларов.

Другие услуги, предоставляемые DB Medical, включают, среди прочего, УЗИ, анализ крови, МРТ, лечение диабета, лечение бесплодия, лечение гипертонии и лечение гиперлипидемии.

• Надежное тестирование на ЗППП
• Простота записи на прием
• Предлагает общие медицинские осмотры
• Недорогие пакеты обследований

• Небольшая клиника с ограниченным персоналом

Отзывы клиентов

Вот опыт пациентов, которые раньше обращались в DB Medical:

«Я уже был на нескольких консультациях в другом месте, но мое состояние не улучшилось. Случайно попал в эту клинику, рекомендованную моим другом.Доктор Ху был внимательным и чутким. Лечение было комплексным, и сейчас мое состояние находится под контролем. Спасибо, доктор Ху! Также очень ориентированный на клиента помощник, который завязал со мной дружеские беседы, ожидая моей очереди. В целом отличный опыт работы с клиентами, очень рекомендую! »

«Доктор Ху очень профессионален, у него счастливый и добрый нрав, что помогает пациенту расслабиться. Она выслушала все мои опасения и терпеливо ответила на все мои вопросы.Она тщательно провела осмотр и дала четкие объяснения. Я очень рекомендую доктора Ху! Администратор также дружелюбна и очень хорошо осведомлена ».

Женская клиника Сингапура

9279 / www.singaporewomensclinic.com.sg/

НАИЛУЧШЕЕ ДЛЯ	Общее акушерство
УСЛУГИ	Общая гинекология и акушерство, планирование семьи, небольшие гинекологические процедуры, лапароскопическая хирургия и лечение рака у женщин, лечение рака у женщин
АДРЕС	Blk 821 Tampines Street 81 # 01-216, Singapore 520821
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	6786 3188 [электронная почта защищена]
ЧАСЫ РАБОТЫ	С понедельника по пятницу: 9:00 — 17:30

Если вам нужен опытный акушер, который поможет вам во время беременности, тогда мы рекомендуем проконсультироваться с доктором Локе Ка Леонг. Он работает врачом-акушером в женской клинике Сингапура и занимается беременными женщинами и женщинами с репродуктивными проблемами.

Доктор Лок окончил Национальный университет Сингапура, а затем отправился на акушерскую практику в Лондон и Глазго, Великобритания.Главный акушер-гинеколог клиники с 1991 года.

Помимо общего акушерства, сингапурская женская клиника предлагает услуги по планированию семьи, незначительные гинекологические процедуры, обследование женщин на рак, ведение менопаузы, лечение бесплодия и прерывание беременности.

Женщины, страдающие эндометриозом, миомой, кистой яичников и другими видами женского рака, часто консультируются с доктором Локе. Большинство его пациентов страдают подобными заболеваниями.

• 40 лет опыта
• Большой вспомогательный медицинский персонал
• Дружелюбные администраторы
• Идеально для беременных

• Плата в основном высокая
• Страховка не предоставляется

Отзывы клиентов

Взгляните на некоторые комментарии предыдущих и нынешних пациентов:

«Находился под присмотром доктора Лока в течение 3 беременностей. Чрезвычайно образованный и опытный доктор.У него действительно недружелюбное и надменное лицо, НО не его личность. Это только он. Задайте ему любые вопросы, и он вам ответит. На мой взгляд, он прямолинеен, не ходит вокруг да около и не приукрашивает свои слова. Очень фактический, но очень опытный ».

«Доктор. Локи был очень опытным и дружелюбным. После каждого планового осмотра он подробно объяснял детали состояния ребенка, а также давал мне достаточно места, чтобы задать наши вопросы. Персонал очень дружелюбный, особенно те, кто помогает доктору.Локи. Персонал на стойке регистрации эффективен и дружелюбен ко всем пациентам ».

SMG Здоровье женщин

WEBSITE: // smgwomenshealth.sg /

НАИЛУЧШЕЕ ДЛЯ	Общее акушерство
УСЛУГИ	Уход за беременными, гинекологические процедуры, контроль фертильности, управление менопаузой и здоровье женщин	9000 2		9000 14-03 Orchard Rd, Сингапур 238859 38 Irrawaddy Road # 05-21 / 22 Специализированный центр Mount Elizabeth Novena Singapore 329563
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	+65 8368 4318
ЧАСЫ РАБОТЫ	С понедельника по пятницу: с 9:00 до 18:00

SMG Women’s Health состоит из большой сети врачей и клиник, разбросанных по всему острову. В его составе 15 женских клиник, возглавляемых 13 специалистами по женскому здоровью и благополучию.

Некоторые из его партнерских клиник находятся в Бишане, Медицинском центре Глениглс, Новене, Хуганге, Джуронг Ист и Пунгголе, среди прочих, поэтому получить доступ к его услугам никогда не было так просто.

Благодаря большому количеству врачей, SMG Women’s Health может лечить практически все гинекологические заболевания, включая бесплодие, пролапс тазовых органов, менопаузу, миому, эндометриоз, кисты яичников и многое другое.

Помимо гинекологической помощи, SMG Women’s Health также помогает женщинам лечить рак груди. Его служба скрининга на рак груди открыта для женщин всех возрастов, которые хотят знать состояние своей груди.

SMG Women’s Health открыт для подростков, молодых людей, женщин среднего возраста и взрослых.

• Большая сеть врачей
• Обслуживает все виды репродуктивных проблем
• Открыт для женщин всех возрастов
• Несколько точек в Сингапуре

• Имеет одни из самых дорогих процедур в Сингапуре
• Нет операций по выходным

ПК Женская поликлиника

// www.pkwomensclinic.com/

НАИЛУЧШЕЕ ДЛЯ	Уход за беременными
УСЛУГИ	Скрининг фертильности, здоровье женщин, планирование семьи, недержание мочи у женщин, выпадение матки и гинекологические операции 281
2 Tai Thong Crescent, # 01-12 The Venue Shoppes, Сингапур 347836
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	+65 6636 9909 [адрес электронной почты защищен]
ВЕБ-САЙТ
ЧАСЫ РАБОТЫ	Понедельник — пятница: 9:00 — 21:00 Суббота: 9:00 — 12:30

Женская клиника ПК — еще одна клиника который направлен на помощь женщинам в переживании беременности. Он известен тем, что в нем работает опытная и надежная команда акушеров и гинекологов во главе с доктором Тан По Кок.

Другие услуги, предоставляемые PK Women’s Clinic, включают, в частности, планирование семьи, гинекологические операции, обследование на ЗППП, оплодотворение, обследование общего состояния здоровья и обследование женщин на рак.

Пациентам, которые нуждаются в операции, но боятся ложиться под нож, определенно понравится, что PK Women’s Clinic дает им возможность пройти минимально инвазивную операцию. Этот тип хирургии может быть использован для лечения миомы матки и кисты яичника.

Что нам больше всего нравится в PK Women’s Clinic, так это то, что ее врачи тратят время на то, чтобы поговорить с пациентами, чтобы понять их состояние, прежде чем предлагать какое-либо лечение. Нет сомнений в том, что это отличный способ связаться с пациентами, чтобы лучше узнать их.

• Дружелюбный медицинский персонал
• Более длительные часы работы
• Использует современное медицинское учреждение
• Предлагает малоинвазивные операции

• Желаемая дата приема не всегда гарантирована

Отзывы клиентов

PK Women’s Clinic имеет средний рейтинг 4,7 из 5 в обзорах Google. Вот что сказали некоторые из его пациентов:

«Во время моей беременности доктор Тан настоятельно рекомендовал оставаться активным, чтобы предотвратить и снизить риск гестационного диабета.Опасаясь игл, я серьезно восприняла его совет с 24 недели и начала регулярно плавать в течение часа, 2 — 3 раза в неделю, вплоть до родов на 38 неделе. Мне удавалось не только держаться подальше от игл во время беременности, но и выполнять упражнения. дал мне более высокую переносимость боли и выносливость, что позволило мне испытать естественные роды без какого-либо вспомогательного обезболивания. Очень благодарен доктору Тану за его постоянные напоминания и поддержку на протяжении всего этого путешествия, чтобы у меня было больше шансов испытать естественные роды, к которым я стремился »

«Спасибо за заботу обо мне и ребенке на протяжении всей беременности и за прекрасную работу с кесаревым сечением! Я по-прежнему хочу, чтобы доктор Тан был моим гинекологом при рождении моего второго ребенка! О, да, персонал клиники тоже очень-очень приятный !! »

Женская клиника W Gynae

Angular

9279 ADVANCED 01-2807, Сингапур 560721

НАИЛУЧШЕЕ ДЛЯ	Общая гинекология
УСЛУГИ	Гинекологические процедуры, акушерство и дерматологические эстетические процедуры
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	(65) 6455 0050 [электронная почта защищена]
ВЕБ-САЙТ	https: // www.amkgynae.com/
ЧАСЫ РАБОТЫ	С понедельника по пятницу: 9:30 — 17:30

W Gynae Women’s Clinic делает жизнь женщин в Сингапуре проще благодаря качественному и доступному медицинскому обслуживанию. с 2016 года. Его возглавляет доктор Бен Чоуи, хирург-гинеколог с опытом работы более 10 лет.

Доктор Бен получил степень доктора медицины в Национальном университете Сингапура, а затем прошел обучение в области акушерства и гинекологии в местных больницах.Он даже работал бывшим акушерским консультантом в женской клинике SBCC почти шесть лет.

Среди общих гинекологических проблем, которые лечит доктор Бен, — нарушения менструального цикла, выделения из влагалища, кисты яичников, скрининг на рак шейки матки, сексуальная дисфункция, сифилис, гонорея и ЗППП.

По сути, женская клиника W Gynae является одной из ведущих клиник на острове по лечению различных женских заболеваний, передающихся половым путем. Он также предлагает консультации, планирование семьи и аборты.

Помимо гинекологической помощи и акушерства, доктор Бен также предлагает несколько эстетических дерматологических процедур, включая инъекции филлеров для лица, коррекцию лица, терапию акне, лазерное омоложение лица и абляционное лазерное лечение рубцов.

• Ведущая клиника сексуального здоровья
• Для женщин всех возрастов
• Предлагает эстетическое лечение дермы

Отзывы клиентов

Как одна из ведущих женских клиник Сингапура, женская клиника W GYNAE получила похвалы от своих предыдущих и нынешних пациентов.Вот что они сказали:

«Доктор. Бен был великолепен! Очень нежный и профессиональный, даже если он человек с короткими словами, но вы должны подготовить свои вопросы, он ответит на все и объяснит вам. Во время родов он по-прежнему очень ласковый и спокойный. Также профи в сшивании. В целом я даю доктору Бену 5 звезд. Я счастлива, что не сменила своего акушер-гинеколога. Рекомендуемая клиника ».

«В течение многих лет я страдала от тяжелых и чрезвычайно болезненных периодов, считая, что это нормально.Я так рада, что наконец проверила это, и теперь понимаю, что такие изнурительные периоды ненормальны и ненормальны. Доктор Бен Чоуи также очень воспитан и вежлив ».

Sidek Clinic для женщин

НАИЛУЧШИЙ ДЛЯ	Косметическая гинекология
УСЛУГИ	Уход за беременностью, лечение бесплодия, контроль рождаемости, обследование женского здоровья, аборт, лазерное омоложение влагалища 86 и лазер 86 АДРЕС	8 Sinaran Dr, # 06-03 Специализированный центр, Сингапур 307470
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	(+65) 6787 8863 (+65) 8223 4782
https : // sidekclinic.com /
ЧАСЫ РАБОТЫ	Понедельник — пятница: 9:00 — 17:30 Суббота: 9:00 — 13:00

Клиника Sidek для женщин помогает доктору Сайфуддин Сидек, один из ведущих акушеров и гинекологов на острове. Он специализируется на различных гинекологических заболеваниях, включая осложненные беременности, бесплодие, кисты яичников и миомы.

Доктор Сидек работает уже более 20 лет, поэтому он помог тысячам женщин справиться с беременностями и различными проблемами репродуктивного здоровья.

Sidek Clinic for Women — одна из немногих женских клиник, предлагающих косметические гинекологические процедуры, такие как омоложение влагалища, лазерная гименопластика и другие.

Клиника

Sidek может быть идеальным вариантом для беременных и беременных женщин, поскольку предлагает дородовое наблюдение и скрининг на аномалии плода.

Кроме того, в клиниках доктора Сидека более чем рады женщинам, которые пытаются забеременеть. Он предлагает различные методы лечения для улучшения фертильности и предлагает другие методы естественного зачатия.

Даже женщины, которые пытаются избежать беременности, могут записаться на консультацию к доктору Сидеку, доказав, что его услуги предназначены для женщин всех возрастов и разного происхождения.

• 20 лет опыта
• Чистая и хорошо оборудованная клиника
• Открыта для женщин любого возраста
• Одна из немногих клиник, предлагающих косметическую гинекологию

• Цены обычно выше, чем в большинстве клиник

Отзывы клиентов

Клиника

Sidek Clinic для женщин имеет безупречный рейтинг 5 из 5 в Google Reviews, что делает ее одной из самых популярных клиник на острове.Вот опыт предыдущего пациента:

«Сегодня днем ​​я пошла в клинику Сидек, чтобы проверить роды. Обслуживание было очень хорошим. Проверяются все аспекты, которые необходимо проверить. Доктор Сидек также был юмористическим и дал исчерпывающие ответы. Фельдшеры здесь тоже очень вежливые. Если вы не возражаете против врача-мужчины, вы можете прийти сюда на обследование. Плата также очень разумна и находится в приемлемом диапазоне ».

Др.Тан и Партнеры

НАИЛУЧШИЕ ДЛЯ	Репродуктивное здоровье женщин
УСЛУГИ	Контрацепция, тестирование на ЗППП, менструальные и менструальные проблемы, скрининг на рак груди, скрининг на рак шейки матки, скрининг на фертильность, уход за влагалищем и лечение потери веса
АДРЕС	7 Fraser St, # B3-18 DUO Galleria (Bugis MRT), Singapore 189356 10 Sinaran Drive, # 08-31 Медицинский центр Novena, Сингапур 307506 1 Grange Road , # 10-08 Orchard Building (Office Tower), Сингапур 23969 914 East Coast Road, # 01-04 The Domain, Сингапур 459108
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	+65 6238 7810
ВЕБ-САЙТ	https: // www.dtapclinic.com/
ЧАСЫ РАБОТЫ	Понедельник — пятница: 9:00 — 18:30 Суббота: 9:00 — 13:00

Компания Dr. Tan & Partners имеет облегчил пациентам доступ к его услугам, поскольку имел несколько точек, разбросанных по всему острову. Его филиалы можно найти, среди прочего, в DUO Galleria, Novena, Robertson, Kovan, Siglap и Raffles Place.

Помимо множества месторасположений и доступных услуг, Dr.Tan & Partners также известна как одна из ведущих клиник сексуального здоровья в Сингапуре, предоставляющая широкий спектр тестов на ЗППП для мужчин и женщин.

«Доктор Тан и партнеры» состоит из большой команды врачей-женщин, которые имеют опыт диагностики, лечения и лечения различных проблем, связанных со здоровьем женщин.

Среди состояний, которые лечат доктор Тан и партнеры, — бесплодие, уплотнения и шишки во влагалище, запах из влагалища, вагинальный зуд, вагинальные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, бактериальный вагиноз и аномальные выделения из влагалища.

Большинство пациентов доктора Тан и Партнеры — иностранные и местные пациенты с легкими и тяжелыми репродуктивными заболеваниями. Наряду с тестами на ЗППП, также доступны лечение и лекарства от ВИЧ, ВПЧ и гонореи.

Если у вас нет времени зайти в какую-либо из их клиник, вы можете выбрать телеконсультации, которые доступны для новых и существующих клиентов. После обследования лекарства будут доставлены прямо к вашему порогу.

• Телеконсультация
• Доставка лекарств
• Специализируется на репродуктивных проблемах и венерических заболеваниях
• Несколько отделений в Сингапуре

• Тарифы на личные консультации и телеконсультации дорогие

Медицинский центр Томсон

BEST FOR	Акушерско-гинекологическая помощь
УСЛУГИ	Гинекологическая консультация и лечение, обследование женского здоровья, гинекологическая хирургия, консультации по ведению семейного бесплодия, консультации по лечению бесплодия обследование и консультирование, ведение менопаузы, лечение мочеполовой болезни и вакцинация
АДРЕС	339 Thomson Road # 04-06 Сингапур 307677
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	+ эл. ]
ВЕБ-САЙТ	https: // www.drvincentlee.com/
ЧАСЫ РАБОТЫ	Только по предварительной записи

Будучи одной из лучших женских клиник в Сингапуре, Thomson Medical Center предлагает широкий спектр услуг по охране здоровья женщин, от лечения бесплодия до лечения бесплодия. оказание послеродовой помощи матерям.

Доктор Винсент Ли работает постоянным акушером и гинекологом в Медицинском центре Томсона. Он имеет более чем 30-летний опыт работы в области родовспоможения, ухода за беременными женщинами и диагностики различных репродуктивных заболеваний.

Медицинский центр Томсон построен для оказания акушерской и гинекологической помощи женщинам всех возрастов, от девочек-подростков до женщин старшего возраста.

Фактически, здесь имеется широкий спектр услуг по обследованию здоровья женщин, включая обследование груди, мазок Папаниколау, УЗИ органов малого таза и кольпоскопию. Подходящим пациентам также предлагаются операции по поводу эндометриоза, кисты яичников и миомы матки.

Другие услуги включают подробные консультации для простого и раннего выявления патологических репродуктивных симптомов.В нем также есть множество временных и постоянных противозачаточных средств, которые пациенты могут выбирать в зависимости от своих предпочтений.

Мужья и жены могут даже пройти добрачный осмотр и получить консультацию, чтобы узнать, есть ли какие-либо проблемы со здоровьем, которые могут повлиять на их беременность.

• Открыт для женщин всех возрастов
• При поддержке женского медицинского персонала
• Прививки от различных ЗППП
• Доступны постоянные и временные противозачаточные средства

• Ограниченное количество мест в день
• Не принимает пациентов, идущих пешком
• Пациентам необходимо записаться на прием, чтобы их развлекали

Отзывы клиентов

Вот некоторые впечатления, которыми поделились в Google Reviews его предыдущие пациенты:

«Я хотел бы поблагодарить персонал Thomson Medical, который помог в безопасных родах моего третьего мальчика.Я зарегистрировался 31 мая 2019 года и был там до 2 июня 2019 года. Все сотрудники родильного отделения Room 7 проделали фантастическую работу! Я также хотел бы поблагодарить медсестер и консультанта по грудному вскармливанию, которые помогали мне во всем, пока я находился в палате 325B в TMC! Спасибо!»

«Я настоятельно призываю всех родителей, впервые живущих в первый раз, пойти на это. Нас привела старшая медсестра по материнской линии Энджи Нг. Она была удивительно опытной, страстной, дружелюбной, веселой и доброй, чтобы ответить на все наши вопросы, если не сказать больше.Это дало мне уверенность, что я буду в надежных руках персонала Thomson Medical. Еще раз спасибо, Энджи !! Желаю вам всего наилучшего в этом новом году! 🙂 Примечание: процесс бронирования был трудным, так как места были быстро заполнены почти в день его открытия. Тур стоит усилий ».

Международная женская клиника

// int.com /

НАИЛУЧШИЕ ДЛЯ	Дородовая и послеродовая помощь
УСЛУГИ	Гинекологическая помощь и хирургия, кольпоскопия, биопсия, лечение бесплодия и акушерство	ESS	24 Raffles Place, # 02-08 Клиффорд-центр, Сингапур 048621
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	+65 6323 2266 [электронная почта защищена]
ВЕБ-САЙТ
ЧАСЫ РАБОТЫ	С понедельника по пятницу: 9:00 — 13:00

Международная женская клиника была основана и возглавляется доктором Ан Хуай Янь, акушером и гинекологом. с более чем 20-летним опытом ухода за беременными женщинами и помощи им в послеродовой депрессии.

По словам ее пациентов, если ее можно описать двумя словами, это должны быть «терпеливый» и «внимательный».Как мать, она следит за тем, чтобы потребности каждой женщины и каждой матери, приходящей в ее клинику, были должным образом учтены.

Что касается услуг, то Международная женская клиника ни в чем не уступает. Некоторые из услуг, которые предлагает доктор Анг, включают, помимо прочего, лечение бесплодия, уход за беременными, послеродовой уход, планирование семьи, обследование на рак и лечение лазером влагалища.

• 20 лет опыта
• Полностью оборудованная женская клиника
• Многочисленные отделения в Сингапуре
• Идеально для беременных и молодых мам

• Короткие часы работы, даже в будние дни

Отзывы клиентов

Вот что предыдущая пациентка сказала о своем опыте с доктором.Анг:

« Доктор Анг — это тот, кто не тратит время на общение с пациентами, обменивается только необходимой информацией. Она также была очень ответственной и надежной, наша третья беременность потребовала, чтобы она однажды пришла на прием в час ночи, она пришла вовремя и обезопасила жену и ребенка. С ней мы всегда чувствуем себя комфортно и в надежных руках. Спасибо ей от всей души, и я надеюсь, что еще больше мам-пап выйдет, чтобы дать справедливые отзывы о том, чего заслуживают она и клиника.Что касается нашего первого ребенка, мы нервничали, нам приходилось торопиться с графиком работы и т. Д. С годами мы также научились действовать медленно. Обычно мы брали выходной и уходили пораньше, приходили и спускались вниз, чтобы позавтракать и выпить чашечку кофе, после осмотра устраивали обед поблизости. просто пройдите этот плановый осмотр как часть всего процесса беременности ».

Женская клиника и центр лапароскопической хирургии WS Law

хирургическое вмешательство, лапароскопическая хирургия, лечение

НАИЛУЧШЕЕ ДЛЯ	Обследование здоровья женщин и онкологические заболевания
УСЛУГИ	Гинекологические операции, ведение менопаузы, уход за беременностью, общее состояние здоровья и скрининг рака,
АДРЕС	38 Irrawaddy Road Mount Elizabeth Novena Specialist Center, # 08-53, Singapore 329563
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	(+65) 6339 6659 81					https: // www.drlawweiseng.com.sg/
ЧАСЫ РАБОТЫ	Понедельник — пятница: 9:00 — 17:00 Суббота: 9:00 — 12:00

Доктор Ло Вэй Сенг работает резидентом-гинекологом в женской клинике и центре лапароскопической хирургии WS Law, оказывая гинекологическую помощь женщинам всех возрастов. Он получил степень в Национальном университете Сингапура и продолжил медицинское образование в Лионе, Франция.

Если есть что-то, что нужно знать о Dr.Лоу, дело в том, что он один из немногих врачей в Сингапуре, специализирующихся на гинекологической колоноскопии, косметической процедуре для лечения кист яичников, эндометриоза и миомы.

Помимо сложных операций, женская клиника и центр лапароскопической хирургии WS Law известны тем, что заботятся о беременных женщинах до, во время и после беременности. Доктор Лоу заботится о том, чтобы во время беременности и после нее не было осложнений.

Другие условия, при которых Dr.Закон обслуживает, среди прочего, бесплодие, нарушения менструального цикла, вагинальные инфекции, кисты яичников, миомы, эндометриоз, сухость влагалища и гинекологический рак.

При консультации с доктором Лоу не будет никаких языковых барьеров, потому что он говорит на нескольких языках, включая бахаса индонезийский, бахаса мелайу, кантонский, китайский, английский, французский и хакка.

• Врач, говорящий на нескольких языках
• Идеально для иностранных пациентов
• Превосходный уход до и после беременности
• Открыт для женщин всех возрастов

• Цены на большинство услуг дорогие

Отзывы клиентов

Взгляните на некоторые комментарии, которыми поделились некоторые из Dr.Пациентов Лоу:

«Доктор Лоу работает моим гинекологом более 7 лет, и он просто великолепен! Он исключительный профессионал и хирург. Раньше под его наблюдением мне удаляли кисты, и он не только помог мне улучшить качество жизни, но и обеспечил минимальное вмешательство во время операции и безболезненное восстановление после операции. Он также заботился обо мне во время моей беременности и благополучно родил нашего ребенка. У меня были очень положительные и почти безболезненные роды под его опекой.Он мой врач, которому доверяют все мои осмотры, и я бы не променяла его ни на одного другого врача. Он очень заботится о своих пациентах. Он никогда не торопится, всегда готов выслушать и решить любую мою проблему. Я очень рекомендую его! »

«Доктор Лоу — потрясающий врач, он родил обоих моих мальчиков! Меня порекомендовал ему мой друг, и, как мама впервые, я чувствую себя в безопасности и в надежных руках на протяжении всей беременности, поскольку доктор Лоу был очень терпеливым и уверенным. Доктор Лоу и его прекрасная команда сотрудников заботились обо мне с момента моего первого визита к нему.Он всегда находит время, чтобы объяснить и ответить на все мои вопросы. Я очень рекомендую все этому дружелюбному и заботливому врачу ».

GynaeMD

НАИЛУЧШЕЕ ДЛЯ	Услуги по омоложению женщин
УСЛУГИ	Обследование женского здоровья, миома матки, эндометриоз, кисты яичников, лечение рака менопаузы и эстетическое лечение услуги
АДРЕС	1 Orchard Blvd, # 04-03A Camden Medical Center, Сингапур 248649
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	+65 6733 8810 88654 673548850 [+65 6733 8810 +65467338 электронная почта защищена]
ВЕБ-САЙТ	https: // www.gynaemd.com.sg/
ЧАСЫ РАБОТЫ	Понедельник — пятница: 9:00 — 17:30 Суббота: 9:00 — 13:00

GynaeMD — женский клиника, предлагающая широкий спектр медицинских услуг для женщин, от ухода за беременными до омоложения кожи. Ее возглавляет доктор Кристофер Нг, известный гинеколог, который объединяет акушерские, гинекологические и эстетические услуги в одной клинике.

Доктор Кристофер изучал медицину в Медицинской школе больницы Святой Марии Имперского колледжа в Лондоне.

GynaeMD предлагает широкий спектр услуг, включая управление менопаузой, послеродовой уход, скрининг и лечение рака шейки матки, экстракорпоральное оплодотворение, лечение ВПЧ, гинекологические операции, наполнители для лица и коррекцию контуров тела, среди прочего.

Доктор Кристофер имеет сертификаты компетентности в области эстетического лечения и процедур, признанные Комитетом по надзору за эстетической практикой Сингапурского медицинского совета.

Если вы хотите проконсультироваться с Dr.Кристофер, не бойтесь записываться на прием через его веб-сайты. Большинство пациентов могут записаться на прием в удобные для них дату и время.

• Простота записи на прием
• Услуги по конкурентоспособным ценам
• Комфортная и теплая обстановка
• Дружелюбный и доступный медицинский персонал

• Ограниченный персонал
• Более короткие часы работы по выходным

Отзывы клиентов

GynaeMD имеет средний рейтинг 4.4 из 5 в Google Reviews. Вот некоторые комментарии нынешних и предыдущих пациентов доктора Нг:

«Доктор Нг уже много лет работает моим гинекологом, но я впервые консультируюсь с ним по поводу лечения бесплодия. Он очень терпеливо отвечал на мои вопросы об ЭКО и других доступных вариантах. После проведения подробных оценок он также честно сказал, чего следует ожидать мне и моему мужу. Это очень ценится ».

«Доктор Крис Нг очень помог нам, когда мы боролись с бесплодием, с тяжелой беременностью и до тех пор, пока наш ребенок родился раньше, чем ожидалось! Это был более года взлетов и падений, но он продолжал воодушевлять нас и очень заботился о нашем благополучии.”

Часто задаваемые вопросы о женских клиниках в Сингапуре

Какие гинекологические заболевания встречаются чаще всего?

Практически каждая женщина в течение жизни страдает одним или двумя гинекологическими проблемами. Таким образом, важно знать, какие из них наиболее распространены, чтобы знать, пора ли посетить вашего гинеколога.

Хотя большинство случаев классифицируются как легкие и поддающиеся лечению, некоторые из них могут быть тяжелыми и привести к дальнейшим осложнениям.Они могут навсегда повлиять на фертильность и образ жизни женщины.

Общие гинекологические проблемы включают:

— Дисменорея
— Кисты яичников
— Дисплазия шейки матки
— Нарушения менструального цикла
— Выпадение тазового дна
— Эндометриоз
— Инфекция мочевыводящих путей
— Фибромистический синдром яичников 9000 (поликистоз яичников) 9000 — Недержание мочи

С какого возраста можно впервые обратиться к гинекологу?

По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, девочкам лучше всего обратиться к гинекологу в возрасте от 13 до 15 лет.

Большинству девочек-подростков не нужно проходить обследование органов малого таза при первом посещении гинеколога. Многие гинекологи просто проводят регулярные медицинские осмотры и рассказывают им об изменениях в их организме.

Посещение гинеколога в раннем возрасте — один из способов научить девочек-подростков разговаривать и делиться личной информацией со специалистом.

Если ваша дочь-подросток уже ведет половую жизнь или планирует начать половую жизнь, то лучше сразу же показать ей гинеколога.

По каким признакам нужно обратиться к гинекологу?

Женщинам в возрасте от 21 года и старше рекомендуется проходить гинекологический осмотр не реже одного раза в год для проверки состояния их влагалища, шейки матки, яичников, маточных труб и матки.

Помимо ежегодного гинекологического осмотра, есть признаки, которые требуют немедленного посещения гинеколога. Вы можете узнать, пришло ли время увидеться с гинекологом, наблюдая за изменениями, происходящими в вашем теле.

Изменение цвета и запаха выделений из влагалища, болезненность при сексе, сильное кровотечение между менструациями и повторяющиеся ощущения зуда и жжения обычно являются контрольными симптомами, которые необходимо проверить у гинеколога.

Как скоро мне следует обратиться к врачу во время беременности?

По данным Американской ассоциации беременных, беременным рекомендуется обратиться к врачу во время первого дородового визита в течение двух месяцев после последней менструации. Это обязательно, даже если женщина ранее была беременна, потому что каждая беременность индивидуальна.

Если вы только что обнаружили, что беременны, визит к врачу поможет вам узнать следующее:

— Возможный срок родов
— Любые наследственные риски беременности, связанные со здоровьем или возрастом
— Лучшее расписание дородовой помощи
— История здоровья семьи

---

Вы уже выбрали женскую клинику, в которой хотите проконсультироваться? Поделитесь этим с нами, потому что мы хотели бы услышать о вашем опыте работы с вариантами из нашего списка лучших женских клиник в Сингапуре.

Чтобы получить больше возможностей, вот некоторые из лучших женщин-гинекологов в Сингапуре, которые также предлагают качественное и надежное лечение. Если вам комфортно консультироваться только с врачом-женщиной, то этот список идеально подходит для вас!

Доктор Мишель Ли Сук Линг

Lee Womens Clinic Surgery Pte Ltd и Доктор Мишель Ли Сук Лин Ли Женская клиника Surgery Pte Ltd и Surgery, home Road в Сингапуре — это область этого офиса, где создаются концептуальные приятные отношения с особой потребностью Предлагает подготовленный и опытный гинеколог и акушер.Lee Women’s Clinic Surgery Pte Ltd — это гинекологический / акушерский офис в Орчарде, Сингапур. Внутри уходит гинекология / акушерство, как доктор Ли Сук Линг Мишель. Расписание работы женской клиники Ли. Прикосновение к аффилированным лицам, предоставленным в рамках: обследование кольпоскопией, гистерэктомия (брюшная / вагинальная), гистерэктомия, вакцинация / иммунизация и вакцинация против ВПЧ. Нажмите на руководство, чтобы открыть для себя курс выполнения работ по женской клинике и хирургии Ли.

Таким образом, доктор Мишель Ли присоединилась к Медицинскому специализированному центру для женщин и Центру ЭКО с целью, чтобы она также могла расширить свой качественный уход и организацию как для соседских пациентов, так и для пациентов, работающих по системе «все включено».Доктор Ли обладает замечательной энергией для различных регионов, например, для обследования и лечения запущенности, гинекологической хирургии, такой как кольпоскопия, для организации состояний, предшествующих вмешательству шейки матки, и для лапароскопической хирургии развития яичников, миомы и выброса матки. Д-р Мишель Ли — врач-кольпоскопист Сингапурского общества кольпоскопии и патологии шейки матки. Она также является членом Королевского колледжа акушеров и гинекологов (Лондон), членом Медицинской академии (Сингапур) и членом Сингапурского общества акушерства и гинекологии.Доктор Мишель Ли Сук Линг — гинеколог из Орчарда, Сингапур, в этой сфере имеет внебрачные отношения на протяжении 6 лет. Д-р Мишель Ли Сук Линг затачивает в Lee Women’s Clinic Surgery Pte Ltd в Орчарде, Сингапур.

Она закончила MBBCh — Хирургия Университета Дублина, Ирландия в 1996 году и MRCOG Королевского колледжа акушеров и гинекологов, Лондон, в 2003 году. Доктор Мишель Ли Сук Линг — консультант-акушер и гинеколог. Она получила степень бакалавра медицины в Тринити-колледже Дублина (Ирландия).Ее должность и резидентура проходили в женской и детской больнице KK, Национальной университетской больнице и Сингапурской больнице общего профиля, где она работала во всех частях дородовой, акушерской помощи, гинекологических и лапароскопических операций по поводу миомы матки и прыщей яичников. Кроме того, она является авторизованным специалистом по репродуктивной системе. В 2008 году доктор Мишель Ли ушла в частную практику, чтобы поступить в Медицинский центр Томсона и основать женскую клинику Томсона (AMK Hub) в Ang Mo Kio Hub.В разгар ее трех с половиной лет там ее искали из-за ее способностей к нерентабельному лечению, дородовому уходу и транспортировке, включая людей, которые должным образом представляли себе, что она находится под ее опекой.

Доктор Мишель Ли Сук Линг Гинеколог рулит «Клиника женщин и фертильности Мишель Ли», обращается к замечательному специалисту в области акушерства и гинекологии (O&G), и, таким образом, является отличным помощником ЭКО в области фертильности с ошеломляющей необходимостью для хирургической операции по перераспределению благосостояния.Она получила поддержку для выполнения структуры лечения in vitro в Центре фертильности Mount Elizabeth на Орчард-роуд и Центре фертильности Thomson в Новене. Неудивительно, что д-р Ли проработал более 10 лет в правительстве, сменив офис, и в 2008 году занялся частной практикой и возглавил женскую клинику Томсона (AMK Hub) в Анг Мо Кио, разумно предоставив акушерство, гинекологию и статусные связи, в том числе Препараты для ЭКО. Доктор Мишель Ли столкнулась с более заметными проблемами в 2011 году, когда она присоединилась к Медицинскому специализированному центру для женщин и Центру ЭКО в Новене.Она активно возобновляла клиническую работу, выполняла задания по ЭКО и операции в качестве основного метода внутренней доступности. В середине 2014 года она начала свою собственную работу в Медицинском центре D на горе Алверния и в Lucky Plaza.

Внутри Маунт Алверния (клиника женщин и фертильности Мишель Ли) полезно ее пациентам, которые видели ее в более чем двух прошлых практиках и продолжают искать ее для своих лечебных занятий и лечения.Чистый и добрый подход доктора Ли пользуется уважением ее пациентов, которые с энтузиазмом относятся к ней. Другой ее офис находится в Lucky Plaza (Женская клиника и хирургия Ли), который находится в Центре фертильности Mount Elizabeth в больнице Mount Elizabeth Orchard. Больше внимания уделяется гинекологии и статусным лекарствам. Его начали поздно восстанавливать, чтобы дать пациентам теплый и особенно управляемый анклав в центре Орчард-роуд. Как выбранный кольпоскопист, доктор Мишель Ли аналогичным образом выполняет кольпоскопию при спорадическом распространении Пап в своей любимой квадратной клинике.В кабинете есть помещение для лечения малого гинекологического каркаса и кольпоскопии. Доктор Мишель Ли сохраняет бодрость, начиная с признания родственных соседей и общих лечебных собраний. Точно так же она относится к семинарам, где проводятся практические занятия, тематические беседы и общение с разными экспертами по восприимчивости. Доктор Мишель Ли Сук Линг — консультант-акушер и гинеколог.

Она получила степень бакалавра медицины в Тринити-колледже Дублина (Ирландия).Ее должность и ординатура проходили в женской и детской больнице KK, Национальной университетской больнице и Сингапурской больнице общего профиля, где она работала во всех частях дородовой, акушерской, гинекологической и лапароскопической хирургии миомы матки и прыщей яичников. Точно так же она является опытным специалистом по фертильности. В 2008 году доктор Мишель Ли ушла в частную практику, чтобы поступить в Медицинский центр Томсона и основать женскую клинику Томсона (AMK Hub) в Ang Mo Kio Hub.В разгар ее трех с половиной лет там она была оценена на предмет ее способности к неблагодарному качественному лечению, дородовому уходу и транспортировке, включая общий открытый, который надлежащим образом наблюдал как находящийся под ее опекой. Д-р Мишель Ли также присоединилась к Центру медицинских специалистов для женщин и Центру ЭКО с целью, чтобы она могла таким же образом развивать свой качественный уход и отношения как с соседскими пациентами, так и с пациентами в целом. Д-р Ли прекрасно подходит для использования в помещениях, например, при тщательном осмотре и лечении, гинекологической хирургии, такой как кольпоскопия, для выявления взаимосвязи предопределенных состояний шейки матки и лапароскопической хирургии прыщей на яичниках, миомы и очистки матки.

Д-р Мишель Ли — врач-кольпоскопист Сингапурского общества кольпоскопии и патологии шейки матки. Она не является членом Королевского колледжа акушеров и гинекологов (Лондон), членом Медицинской академии (Сингапур) и членом Сингапурского общества акушерства и гинекологии. Д-р Ли — акушер и гинеколог, специализирующийся на женской клинике и хирургии Ли Ли. Доктор Ли выступил против одного обвинения в выдаче свинца в соответствии с разделом 45 (1) (d) Закона о медицинской регистрации за более низкое подходящее воздействие ( «Процедура») на его пациенте, не гарантируя, что анестезия дала полный результат, действительно причиняя страдания и мучения пациенту.