Анастомозит после резекции желудка: лечение, симптомы и причины развития

симптомы и лечение, диагностика и прогноз болезни

Анастомозитом называется воспалительный процесс, образующийся в области наложенного искусственным образом анастомоза (соединения сосудов) в органах желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев анастомозит приводит к нарушению функции проходимости пищи прооперированного желудка.

Причины

Основными причинами возникновения анастомозита являются:

• Травмирование тканей желудочно-кишечного тракта;
• Плохая адаптация слизистых во время проведения операции;
• Желудочно-кишечные инфекции анастомоза;
• Расположенность к гиперпластическим процессам;
• Реакции организма на шовный материал.

Анастомозит после резекции желудка является одним из наиболее частых осложнений и требует дополнительного проведения лечения.

Симптомы

Симптомы проявления заболевания делятся на три группы:

1. Легкая степень – клинических проявлений нет. При эндоскопическом обследовании наблюдается отек и кровоизлияние, проходимость анастомоза не нарушена;
2. Средняя степень – появляется тяжесть в желудке после еды, незначительная рвота, икота. Эндоскопическое обследование выявляет отек слизистой, много мелких кровоизлияний, небольшое наслоение пленок фибрина и уменьшение просвета анастомоза;
3. Тяжелая степень – клинические нарушения проявляются обильной рвотой с примесью желчи, пациенты резко худеют, происходит обезвоживание организма. Эндоскопический анализ показывает сильный отек слизистой анастомоза, обильные кровоизлияния, большие наложения фибрина и полное сужение соединившихся сосудов.

Диагностика

Диагностика желудочно-кишечных анастомозов производится при помощи инструментальных и лабораторных методов исследования и не представляет больших трудностей.

Инструментальные методы – это эндоскопическое и рентгенологическое исследования. Эндоскопический анализ состоит в том, чтобы провести зонд в отводящую петлю для энтерального питания, и проводится на ранней стадии анастомозита после резекции желудочно-кишечного тракта.

Проводимые эндоскопические обследования в послеоперационный период более информативные и предоставляют возможность точнее определить состояние пациента и провести необходимое лечение.

Рентгенологическое определение заболевания является более полным при исследовании функции анастомоза желудочно-кишечного тракта, и полученные данные могут стать решающими при диагностике болезни. Результаты рентгеновского обследования пищеводного анастомоза зависят от локализации и вида заболевания.

Кроме диагностического лечения немаловажную роль играют лабораторные исследования, которые позволяют установить насколько эффективным является проводимое консервативное лечение.

Течение болезни

В послеоперационный период на фоне органических преобразований развивается осложнение, в результате которого появляется воспалительный отек слизистой в области анастомоза. Симптоматика проявлений обусловлена появлением в культе желудка жидкости и газов, вследствие чего возникает тошнота и рвота.

Острое воспаление сопровождается сужением и нарушается проходимость желудочного — кишечного тракта. При остром протекании заболевания пациент резко теряет вес и у него появляются признаки обезвоживания. В этом случае необходима повторная резекция желудка.

Лечение

При лечении анастомозитов широко используется противовоспалительная терапия и рентгенотерапия. К противовоспалительным мероприятиям относится назначение средств, которые уменьшают отек слизистой анастомоза: антибиотики, десенсибилизирующие средства, а также физиотерапевтические процедуры: УВЧ и компрессы в области живота. Больному проводится систематическое промывание желудка, назначается полное парентеральное питание и лечение общеукрепляющими препаратами.

Противовоспалительная рентгенотерапия является эффективным методом своевременного лечения заболевания и нередко приводит к восстановлению функции проходимости анастомоза. Если консервативная методика лечения анастомозита является не эффективной, назначается повторная резекция желудка.

Прогноз

Прогноз лечения анастомозита на отдалённый период можно получить после проведения диагностики и результатов проводимой комплексной терапии. При лёгкой и средней стадии болезнь имеет положительный прогноз. Случается, что после проведения операции больной чувствует себя хорошо, но это является всего лишь иллюзией.

В послеоперационном периоде следует придерживаться врачебных предписаний (ограничения двигательной активности и строгой диеты) на протяжении 5-6 месяцев. В противном случае появляется вероятность возникновения неутешительного прогноза.

В 25% случаев зафиксирован демпинг-синдром – моментальное сбрасывание не переваренной пищи в кишечник. Данный процесс сопровождается тошнотой, головокружением, потливостью и обморочными состояниями. Для предотвращения подобного отклонения следует принимать пищу маленькими порциями 6-7 раз в день.

В некоторых случаях, после лечения анастомозита может развиться злокачественная опухоль и щелочной рефлюкс-гастрит (попадание в желудок щелочного содержимого из кишечника).

Диагностика и лечение анастомозита и рубцовой стриктуры в области пищеводно-кишечного анастомоза у больных после тотальной гастрэктомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВОЛКОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары ([email protected]).

VOLKOV SERGEY VLADIMIROVICH — candidate of medical sciences, associate professor of Hospital Surgery Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

УДК 616.33-089.87-616-06

В.Е. ВОЛКОВ, С.В. ВОЛКОВ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНАСТОМОЗИТА И РУБЦОВОЙ СТРИКТУРЫ В ОБЛАСТИ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ ГАСТРЭКТОМИИ

Ключевые слова: анастомозит, тотальная гастрэктомия, рубцовая стриктура пищеводно-кишечного соустья, эндоскопическая дилатация стриктуры.

Проведены рентгенологическое и фиброэзофагоскопическое исследования функции пищеводно-кишечного соустья на 9-12-е сут. у 43 больных, перенесших гастрэк-томию. Установлено, что анастомозит возникает в 5,69% случаев; при этом частота данного осложнения при наложении соустья ручным способом составила в среднем 4,76%, а при использовании электрохирургического метода — в среднем 6,73% (р > 0,05). Клинические проявления анастомозита: дисфагия, чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, срыгивание принятой пищей. В комплексную терапию анастомозита целесообразно включать внутривенное введение гидрокортизона в дозе 75-100 мг 2 раза в сутки. Длительность консервативного лечения 5-7 дней. Рубцовый стеноз пищеводно-кишечного анастомоза наблюдался у 9 (3,2%) больных, перенесших гастрэктомию. У 7 из 9 больных это осложнение развилось после использования сшивающих аппаратов (ПКС-25 и СПТУ) и у 2 — после эзофагоеюноскопии и у 1 — после эзофагодуоденостомии ручным способом. По поводу рубцового стеноза анастомоза оперировано 3 больных (резекция стриктуры у 1, пластическое расширение стриктуры у 2), у 6 проведена эндоскопическая дилатация.

V.E. VOLKOV, S.V. VOLKOV DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ANASTOMOSITIS AND BENIGN STRICTURE OF THE ESOPHAGOJEJUNAL ANASTOMOSIS IN PATIENTS AFTER TOTAL GASTRECTOMY Key words: anastomositis, total gastrectomy, benign stricture of esophagojejunal anastomosis, endoscopic dilation of the stricture.

Roengenologic and fibroesophagoscopic examinations of the esophagojejuno anastomosis on the 9-12 day after total gastrectomy were performed in 43 patients. It was revealed that anastomositis occured in 5,69% of cases; the rate of anastomositis using traditional hand sewn technique was 4,76%, while using the technique named after Sigal — 6,73%

(p > 0,05). The symptoms of esophagitis were the following: dysphagia, heaviness and fullness in the epigastrium, nausea, regurgitation of the swallowed food. The multi-level therapy of esophagitis should expediently include I. V. hydrocortisone 75-100 mg twice a day. The duration of treatment is 5-7 days. Benign stricture of anastomosis occurred in 9 (3,2%) patients after total gastrectomy. Of 9 patients in 7 it occurred after stapled technique using PKS25 and SPTU staples. In 2 patients it occurred after esophagojejunosto-my and in 1 patient after esophagoduodenostomy hand sewn techniques. Three patients with benign strictures were operated (resection of the stricture in 1 patient, stricture plasty in 2). Endoscopic dilation was performed in 6patients.

Одним из редких, но довольно серьезных, осложнений гастрэктомии является анастомозит. Под этим осложнением понимается развитие у больных в послеоперационном периоде воспалительного процесса в тканях пищеводно-кишечного анасто-

моза. До настоящего времени многие вопросы, касающиеся анастомозита, остаются нерешенными. Это касается не только частоты развития анастомозита, но и особенностей клинического течения, ранней диагностики, профилактики и лечения этого осложнения.

К сожалению, в ряде работ, в том числе монографического плана, посвященных желудочной хирургии, анастомозит или вообще не упоминается, или приводятся единичные наблюдения. Так, в монографии [3] в серии из 150 больных, перенесших операции по поводу рака желудка с расширенной лимфаденэктомией, анастомозит отмечен лишь в одном случае. В то же время Н.М. Кузин полагает, что анастомозит в зоне пищеводно-кишечного соустья развивается практически у каждого больного, перенесшего гастрэктомию [1]. Давыдов М.И. и соавт. на 104 гастрэктомии с лимфо-диссекцией в объеме D2 наблюдали развитие анастомозита у 3 (2,9%) пациентов [2].

В литературе последних трех-четырех десятилетий внимание исследователей было сосредоточено на причинах сужения пищеводно-кишечного анастомоза, среди которых иногда указывался и анастомозит. Было замечено, что чаще всего сужение пищеводного соустья происходит во время операции вследствие грубого наложения швов, захватывания в шов большого массива тканей. При технически правильном наложении анастомоза это осложнение не должно встречаться. Механическое сужение пищеводно-кишечного анастомоза всегда выявляется в первые дни после операции с первыми глотками воды пациентом. Если такая ранняя дис-фагия не проходит после применения атропина, то сомнений в сужении анастомоза не должно возникать. Развитие в дальнейшем рубцового стеноза зависит от воспалительных изменений в зоне анастомоза [1].

Следует учитывать, что сужение пищеводно-кишечного анастомоза у больных после гастрэктомии возникает от технических ошибок и погрешностей во время операций, а также от осложнений, возникших в послеоперационном периоде. К ним относятся: 1) отсутствие шва слизистых оболочек анастомозируемых органов; 2) сужение анастомоза неправильно наложенными или стягивающими просвет швами; 3) закрытие свища при несостоятельности швов анастомоза; 4) нерадикальность операции, когда линия разреза проходит через пораженные раковой инфильтрацией ткани; 5) выраженные явления анастомозита и эзофагита и др. Касаясь механизма задержки продвижения контрастной взвеси через пищеводно-кишечный анастомоз, М.З. Сигал и Ф.Т. Азмет-зянов, указывают, что кроме спастического компонента немаловажную роль играют воспалительные явления в зоне анастомоза [4]. Этим можно объяснить тот факт, что в раннем послеоперационном периоде контрастная взвесь проходит через анастомоз узкой струей, а позже, по мере ликвидации воспалительных явлений, — широкой струей. Указывается, что возникновение спазма в зоне анастомоза обусловлено нарушением иннервации в результате пересечения блуждающих нервов.

По мнению Н. М. Кузина, чем больше выражены воспалительные изменения в зоне пищеводно-кишечного анастомоза, тем спазм более выражен. Возникающий в первые дни после гастрэктомии спазм в области пищеводного соустья обычно устраняется препаратами атропина [1].

Нами было проведено изучение функции пищеводно-кишечного соустья на 9-12-е сут. после операции у 43 больных, из которых у 21 анастомоз был наложен ручным способом и у 22 пациентов электрохирургическим способом по методу М.З. Сигала. Из этого количества больных у 25 наблюдались клинические симптомы анастомозита и у 18 их не отмечалось. У больных были проведены рентгенологическое и фиброэзофагоскопическое исследования. У всех 25 больных с клиническими симптомами анастомозита диагноз этого осложнения был подтвержден рентгенологически и эндоскопически. У 11 больных из 25 пищеводно-кишечный анастомоз был наложен ручным способом и у 14 — электрохирургическим методом. У остальных

18 больных, у которых рентгенологическое и эндоскопическое исследования были выполнены с целью контроля функции пищеводно-кишечного анастомоза, патологии не выявлено. Исследования показали, что частота анастомозита в зоне пищеводнокишечного соустья возникает в 5,69% случаев; при этом частота данного осложнения при наложении соустья ручным методом составила 4,76%, а при использовании электрохирургического метода — 6,73%. Разница средних значений в обеих группах статистически незначима (p > 0,05).

Клиническая картина анастомозита достаточно характерна. У больного, перенесшего гастрэктомию, на 7-10-й день (реже позднее) начало кормления омрачается дисфагией, чувством тяжести в эпигастральной области, тошнотой и срыгиванием принятой пищей.

Распознавание нарушения эвакуации в области пищеводно-кишечного анастомоза не представляет трудностей. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и фиброэзофагоскопическом исследованиях, позволяющих установить нарушение эвакуации водорастворимого контраста или бариевой взвеси в области пищеводного анастомоза, выявить визуально наличие отека, гиперемии и точечных кровоизлияний в соустье, резкое сужение диаметра просвета пищевода в этой зоне.

Анастомозит требует, как правило, проведения комплексной противовоспалительной терапии, включая внутримышечное или внутривенное введение гидрокортизона в дозе 75-100 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней, перевод больного на парентеральное питание, назначение спазмолитических средств (но-шпа, папаверин и др.), внутрипищеводной низкоинтенсивной лазерной терапии и др. Длительность консервативного лечения составляет обычно 5-7 дней, и оно оказывается в большинстве случаев эффективным.

Сужение пищеводного соустья после операции нередко может быть обусловлено несостоятельностью швов анастомоза. Однако у некоторых больных сужение анастомоза может развиться при отсутствии недостаточности швов пищеводного соустья. Это связано, по-видимому, с индивидуальной склонностью организма к гиперпла-стическим процессам. Бесспорным является тот факт, что каждый анастомоз подвергается рубцеванию, но иногда этот процесс может стать причиной тяжелого осложнения — формирования рубцовой стриктуры пищеводно-кишечного соустья. К рубцовым стриктурам следует относить случаи, когда нарушение прохождения пищи по пищеводу наступает при ширине соустья, диаметр которого меньше 1/3 просвета пищевода.

Рубцовые стенозы пищеводного соустья нами наблюдались у 9 (1,06%) из 846 больных, перенесших гастрэктомию. Больные были в возрасте от 35 до 56 лет: мужчин было 7, женщин — 2. Из 9 больных у 7 это осложнение возникло после гастрэктомии с использованием сшивающих аппаратов (у 5 — после применения ПКС-25 и у 2 — после применения СПТУ) и у 2 больных (у 1 — после эзофагоеюностомии и у 1 — после эзо-фагодуоденостомии) после наложения соустья ручным способом. У 8 больных сужение пищеводного соустья образовалось и протекало на фоне рефлюкс-эзофагита. Анализ полученных нами результатов показал, что после наложения пищеводного соустья ручным методом рубцовый стеноз возникает в среднем в 1,6%, а при применении сшивающих аппаратов — в 2,8% случаев.

N.A. Andreolo и соавт. на 300 тотальных гастрэктомий наблюдали развитие стеноза пищеводно-кишечного анастомоза в 1,3% случаев [6].

Для рубцовых стенозов пищевода характерны следующие симптомы: дисфагия, болевые ощущения за грудиной или эпигастрии, срыгивание и похудание.

Информативным методом в диагностике рубцового пищеводно-кишечного анастомоза является рентгенологическое исследование. При использовании этого метода удается выявить три типа сужения соустья: парусовидное, коническое и деформиро-

ванное. Эти изменения встречаются при использовании как ручного, так и шва аппаратами ПКС-25 и СПТУ. Следует указать, что диаметр суженного соустья может быть самым различным, вплоть до полной непроходимости пищевода — до 1-2 мм. Протяженность суженного участка в большинстве случаев достигает 1 см и менее. Длительно существующая стриктура приводит к супрастенотическому расширению пищевода.

В ранней диагностике рубцового сужения пищеводного соустья наиболее информативным методом является фиброэзофагоскопия. Эзофагоскопия при рубцовом стенозе пищеводного соустья, особенно при подозрении на рак, должна завершаться биопсией.

Из 9 наблюдаемых больных I степень сужения пищеводного соустья отмечена у 2, II степень — у 4, III степень — у 3. Выделение трех степеней сужения анастомоза позволяет планировать лечение и определять степень тяжести состояния больного.

Следует указать, что сужение анастомоза наполовину диаметра пищевода клинически в большинстве случаев не проявляется, если при этом отсутствуют явления эзофагита. Тяжесть течения стенозов и клиническая картина этого осложнения обычно не зависят от метода наложения анастомоза, хотя следует при этом учитывать, что при механическом шве аппаратом ПКС-25 несколько чаще наблюдаются случаи развития рубцового сужения пищеводного соустья, что связано с техническими недостатками в конструкции этого аппарата [1, 3 и др.].

Сформировавшийся и длительно существующий рубцовый стеноз требует в основном хирургического лечения. Однако при этой патологии следует считать оправданным использование бужирования или эндоскопической дилатации. При стойких рубцовых стриктурах нередко используется метод наложения обходного эзофагоею-ноанастомоза. Однако эта операция травматична и часто требует комбинированного торако-абдоминального доступа. Наиболее радикальным методом устранения рубцовой стриктуры является пластическое расширение ее или резекция участка сужения. Из 9 наблюдаемых нами больных с рубцовыми стриктурами пищеводно-кишечного соустья было оперировано 3 больных: одному их них произведена резекция участка сужения пищевода с последующим наложением анастомоза сшивающим аппаратом СПТУ, двум больным было произведено пластическое расширение стриктуры. У остальных 6 больных проведено лечение с использованием метода эндоскопической дилатации.

Литература

1. Выбор оптимального варианта реконструктивного этапа гастрэктомии / Н.М. Кузин, О.С. Шкроб, Л.В. Успенский и др. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 1992. № 3. С. 40-43.

2. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е. Современная хирургия рака желудка: от D 2 к D 3. // IX Российский онкологический конгресс: материалы конгресса. М., 2005. С. 41-43.

3. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка. М.: Медицина, 1972. 216 с.

4. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Т. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань: Тат. кн. изд-во, 1991. 360 с.

5. Цацаниди К.Н., Богданов А.В. Пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы. М.: Медицина, 1969. 170 с.

6. Andreollo N.A., Lopes L.R., Coeho Neto J. Postoperative complications after total gastrectomy in the gastric cancer. Analis of 300 patients // ABCD-Arq. Cir. Dig. 2011. Vol. 24, № 2. P. 126-130.

ВОЛКОВ ВЛАДИМИР ЕГОРОВИЧ. См. с. 351. ВОЛКОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ. См. с. 352.

Анастомозит после резекции желудка лечение

Возникают болезни оперированного желудка в течение 2—4 месяцев после оперативного вмешательства или же в послеоперационный период. Чаще всего проявляется симптоматика одновременно нескольких заболеваний. У пациента наблюдается перестройка процессов пищеварения, что является предпосылкой для образования осложнений. В связи с функциональными нарушениями работы желудка, больной испытывает чувство тяжести в верхней части живота, тошноту, рвоту, отрыгивает кислый воздух.

Причины развития

• Допущенные во время операции ошибочные действия хирурга: неверно наложили швы, удалили часть органа больше, чем необходимо.
• Поврежденная в процессе оперативного вмешательства кровеносная и нервная система.
• Неправильный уход за больным в послеоперационный период.
• Повреждения структуры поджелудочной железы с нарушением функций.
• Низкая иммунная реакция организма на фоне хронических стрессов и простудных заболеваний.
• Нарушение предписаний врача. Отказ от приема лекарств.
• Несоблюдение постельного режима и прописанной строгой диеты.

Прежде чем рекомендовать проведение хирургического вмешательства врач должен оценить генетический фактор и образ жизни пациента. Понять, способен ли он будет адаптироваться в новых условиях.

Вернуться к оглавлению

Классификация

После проведения резекции органа могут возникнуть постгастрорезекционные расстройства.

Характер выполненной операции делит послеоперационные расстройства на постгастрорезекционные и постваготомические. Клинические проявления зависят от типа проведенной операции. Резекция желудка проводится тремя способами: по Бильрот І, Бильрот ІІ, Ру. Ваготомию можно проводить на всех уровнях, различают стволовую и селективно проксимальную. Часто процедура проводится совместно с дренирующей операцией. Стволовая ваготомия сопровождается наложением гастроэнтероанастомоза, селективно проксимальная производит пилоропластику. Классификация заболеваний помогает в диагностике и лечении.

Вернуться к оглавлению

Патологии культи желудка

Развивается после проведения резекции желудка, а также выполняет ведущую роль в клинической симптоматике. Слизистая оболочка изменяет свою структуру по причине заброса щелочной среды содержимого кишечника в желудок. Если больной обращается в клинику с жалобами на потерю аппетита, дискомфортом в животе после приема пищи, диарею (10—15 раз в день), отрыжку, врач диагностирует гастрит культи желудка.

Вернуться к оглавлению

Пептическая язва

Образуются участки изъязвления или дефекты различной глубины. Характерным симптомом служит возникновение болевых ощущений в области пупка в ночное время, иногда после приема пищи. Количество рецидивов колеблется от 5% до 10%. Чаще осложнение проявляется после перенесенной ваготомии с применением пилоропластики, чем антрумэктомии. В случае с частичной резекцией желудка диагностируется рецидивирующая язва анастомоза. Так как изъязвления появляются на этом участке или проникают в кишку. Пептическая язва — хроническое осложнение, характеризующееся сильной болью в эпигастрии, изжогой.

Вернуться к оглавлению

Ваготомия

После ваготомии могут возникнуть нарушения в микрофлоре кишечника.

После проведения операции на блуждающем нерве нарушается микрофлора в кишечнике, в частности качество и количество бактерий. Применяя ваготомию с пилороспалстикой или же селективную, вероятность развития осложнений в виде рецидива язвы повышается. У пациента может наблюдаться недостаток лактазы в организме. Часто встречаемым послеоперационным осложнением является диарея до 15 раз в день.

Вернуться к оглавлению

Мальабсорбция

Ввиду послеоперационных нарушений пищеварения, а также в связи со значительным сокращением объемов органа, у больного может наблюдаться недостаток в витаминных комплексах, минералах и питательных веществах. Так как происходит перестройка функций всасывания. В этот период у него размягчается костная ткань, впоследствии возникают различные переломы. К общим симптомам добавляются дискомфорт в животе, ломкость ногтей, сухая кожа, склонность к выпадению волос.

Вернуться к оглавлению

Снижение веса

Симптом можно отнести к физиологической реакции организма на уменьшение объема желудка. У пациента может возникнуть индивидуальная непереносимость продуктов, например, молока или жареных блюд. За счет снижения количества употребляемой пищи организм получает меньше питательных веществ. Чтобы работа органов не была нарушена, расщепляются жировые клетки, таким образом, сокращая подкожно-жировой слой. Больной может ощущать незначительную слабость и упадок сил.

Вернуться к оглавлению

Демпинг-синдром

Сонливость может быть вызвана раздражением слизистой оболочки тонкой кишки.

Большинство пациентов сталкиваются с этим осложнением после гастрэктомии. Причиной тому служит уменьшение органа, как следствие неспособность пищи надолго оставаться в нем. Попадая в тонкую кишку, нерасщепленные продукты раздражают слизистую оболочку. Больной жалуется на сонливость, снижение АД, повышение потоотделения, потемнение в глазах, тахикардию, понос.

Вернуться к оглавлению

Заболевания костей

Кости формируются с участием витамина Д и кальция. Так как в организме нарушаются процессы всасывания, костная ткань испытывает дефицит в основных компонентах, что чревато возникновением остеопороза (снижается ее плотность), переломов, остеомаляции (кость размягчается из-за недостатка минеральных веществ). Пациента беспокоит хруст в сочленениях, теряется плавность и подвижность движений.

Вернуться к оглавлению

Обострение хронического панкреатита

Возникает через 4—8 недель после операции. Больной испытывает сильную боль в животе с иррадацией в спину и левый плечевой пояс. Болевые ощущения могут носить как острый, так и хронический характер. Беспокоит понос до 20 раз в сутки, как следствие обезвоживание организма, с необходимым восстановлением водно-электролитного баланса. Пациент теряет аппетит и очень резко массу тела.

Вернуться к оглавлению

Синдром гипогликемии

Резко возникающее чувство голода может быть вызвано пониженным содержанием глюкозы в крови.

Отличительной чертой от демпинг-синдрома является проявление симптомов через 2—3 часа после приема пищи. Характеризуется снижением содержания глюкозы в крови. Проявления стихают после употребления кусочка сахара или любой другой углеводсодержащей пищи. У больного резко возникает чувство голода, кружится голова, он испытывает сильную слабость, озноб, тахикардию, снижение АД.

Вернуться к оглавлению

Анастомозит

Заболевание характеризуется воспалением наложенного анастомоза. Процесс является физиологическим, если он катаральный и длится менее недели. Анастомозит после резекции желудка может быть функционально- состоятельным и несостоятельным, то есть не способен выполнять сфинктерные функции. По морфологическим признакам различают фибринозный, лигатурный, язвенный и смешанный. Самым распространенным осложнением является катаральный анастомозит. Характеризуется утолщением слизистой оболочки, отечностью, наблюдаются значительные кровоизлияния, гиперемия. После проведения исследования обнаруживают дистрофию и гибель клеток. Эрозивный анастомозит влечет образование эрозий из-за слущивания клеток.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

• Сбор анамнеза пациента.
• Лабораторные исследования крови и кала, клинические и биохимические анализы.
• УЗИ органов брюшины.
• Рентгенологические исследования.
• Эзофагостродуоденоскопию (обследование слизистой оболочки и взятие биопсии ткани).
• Компьютерную томографию.

Вернуться к оглавлению

Лечение осложнений

Применение препарата поможет избавиться от различных осложнений после операции на органе.

Основой положительного исхода болезни оперированного желудка является лечение диетой и медикаментами. Пища должна быть максимально сбалансированной, рацион лишен жирных, жареных и консервированных продуктов. Синдромы поддаются эффективной терапии с помощью лекарственных средств. К ним относят:

• «Мотилиум»;
• «Лоперамид»;
• «Перитол».

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Болезни оперированного желудка возникают как осложнения после операции. Чтобы предупредить их, возникновение следует просчитывать вероятности исхода оперативного вмешательства. Если есть возможность избежать применение скальпеля. Хирургия способствовала возникновению удаленного метода борьбы с осложнениями. Выдающимся хирургом в этой области является Аскерханов Рашид Гамидович. Послеоперационное восстановление при такой операции составляет 3—4 недели. Основным профилактическим мероприятием является соблюдение диеты и рекомендации врача.

Анастомозит после резекции желудка лечение и диета

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

Свищи – причина рака толстой кишки.

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для лечения воспалительного процесса в области анастомоза после резекции желудка.

Известен способ лечения анастомозита после резекции желудка, предусматривающий парэнтеральное введение раствора питательных веществ и эвакуацию застойного содержимого желудка [1] . Однако лечение анастомозита по этому способу требует не менее двух недель, а при тяжелых формах анастомозита трудно переносится больным и иногда требует повторной операции.

Известен также способ лечения анастомозита после резекции желудка, заключающийся в введении в культю желудка депо-формы противомикробного средства и фиксации ее в области анастомоза [2]. Однако применение этого способа ограничено тем, что многие известные на сегодняшний день противомикробные средства оказывают действие на ферментативные функции тканей макроорганизма и поэтому могут оказывать на него токсическое действие.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ лечения анастомозита после резекции желудка, предусматривающий удаление застойного содержимого и ведение в культю желудка раствора противовоспалительного средства [3].

В этом способе в качестве противовоспалительного средства используют 20%-ный раствор сорбитола, который представляет собой шестиатомный спирт. При попадании в организм за счет всасывающей способности слизистой желудка сорбитол, благодаря своей высокой биологической активности, претерпевает метаболические превращения, окисляясь до сорбозы, и теряет свои противовоспалительные свойства.

Поэтому при лечении воспалительного процесса по существующему способу требуется неоднократное (до 8-ми доз) введение сорбитола в культю желудка, что удлиняет срок купирования процесса.

Техническая задача предлагаемого изобретения заключается в сокращении срока лечения анастомозита.

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе лечения анастомозита после резекции желудка, предусматривающем удаление застойного содержимого и введение в культю желудка раствора противовоспалительного средства, в качестве противовоспалительного средства используют перфторуглеродную эмульсию, например, «Перфторан» [4].

Указанные особенности предлагаемого изобретения представляют его отличие от прототипа и обуславливают новизну предложения. Эти отличия являются существенными, поскольку именно они обеспечивают создание достигаемого технического результата, отраженного в технической задаче, и отсутствуют в известных технических решениях с тем же эффектом.

Виды стом

Стеноз разделяют на 3 основных типа. Классификация зависит от места, где расположено сужение.

В зависимости от патологии врач подбирает наиболее оптимальный способ лечения. По мере возможности хирург всегда пытается сохранить большую часть органа.

гастростома;кишечные: илеостома, колостома;трахеостома;эпицистостома.

По форме бывают выпуклые и втянутые. Существуют одноствольные и двуствольные. В зависимости от длительности применения: временные и постоянные.

В соответствии с локализацией колостомы классифицируются на несколько типов: поперечную, восходящая и нисходящая.

Поперечная колостома.

Трансверзостому формируют в верхней зоне живота, в поперечном ободочнокишечном отделе.

Чтобы избежать нервных повреждений поперечную стому располагают ближе к селезеночному левому изгибу.

Показана поперечная колостома при кишечной закупорке или онкопатологиях, травматических повреждениях и дивертикулитах, врожденных толстокишечных аномалиях.

Местоположение колостомы определяет врач с учетом конкретной клинической картины каждого пациента.

Наиболее часто встречающийся вид тонкокишечной непроходимости – это непроходимость при спаечной болезни. Для толстой кишки – это перекрытие просвета кишки опухолью.

Спаечная кишечная непроходимость

Симптоматика

Согласно наиболее распространенной в настоящее время классификации такие расстройства могут быть подразделены на

• органические,
• функциональные
• и сочетанные осложнения после резекции желудка.

Функциональные расстройства после резекции желудка включают: ранний и поздний (гипо-гипергликемический) демпинг-синдромы и условно — синдром приводящей петли, обусловленный нарушением эвакуаторной ее деятельности (он иногда имеет и органическую обусловленность), постгастро-резекционную астению (дистрофию) и анемию.

Симптомы хронического синдрома приводящей петли после удаления желудка

Хронический синдром приводящей петли подразделяют на

Стеноз у взрослых проявляется практически той же симптоматикой, что и у детей. Но у взрослых симптоматика более затяжная, ярко выраженная.

В начале болезни пациенты начинают страдать в основном от сильнейшей боли в верхней части живота.

Сразу после прибавляется тошнота, рвотные рефлексы и непосредственно сама рвота. Рвать пациент обычно начинает сразу после приёма пищи, массы могут содержать в себе примесь желчи.

Анастомоз после гастрэктомии — причины несостоятельности, лечение анастомозита

Полный текст статьи:

Несостоятельность анастомоза в период после проведенной гастрэктомии может привести к летальному исходу. Частота возникновения несостоятельности составляет 1–10% после гастрэктомии и 1–3% после sleevegastrectomy. Чаще всего требуется незамедлительная повторная операция для ушивания несостоятельности анастомоза, санации и дренирования брюшной полости. Из-за отсутствия стандартизированных протоколов лечения выбор метода воздействия на участок несостоятельности остается предметом дискуссии.

Эндоскопическое стентирование — допустимый вариант лечения несостоятельности анастомоза при адекватном дренировании брюшной полости. Установка стента может позволить ранний прием энтеральных смесей, снизить частоту осложнений и продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с хирургическим вмешательством.

Выбор вида стента также остается обсуждаемым. В исследовании[1]KonesO. и OranE.для лечения несостоятельностей у 9пациентов использованы биодеградабельные стенты (рис. 1).

Рисунок 1 [1].

Через 3–5 дней после установки стента проводили рентгеноскопическое обследование. У одного пациента был обнаружен затек контрастного вещества(пациенту проведена установка покрытого металлического стента без удаления биодеградабельного). Клинический успехсоставил 85%. Прием пищи через рот был одобрен после выполнения рентгеноскопии при отсутствии затеков контрастного вещества. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после размещения составила 10 дней (диапазон 7–16 дней).

Средняя продолжительность наблюдения составила 50 (от 24 до 76) месяцев. При эндоскопическом наблюдении частичная и полная деградация стента наряду с легкой гипертрофией слизистой оболочки была замечена у всех пациентов, кроме одного, на втором и шестом месяце наблюдения соответственно. У одного пациента гипертрофия слизистой оболочки была чрезмерной и имела вид псевдополипов, но они были бессимптомными и не требовали вмешательства.

В заключение авторы делают выводы, что размещение биодеградабельных стентов при лечении послеоперационной несостоятельности— технически простой, безопасный и клинически эффективный метод. Для подтверждения результатов необходимы большие рандомизированные исследования, в которых сравниваются различные типы стентов.

[1]Kones O., Oran E. Self-Expanding BiodegradableStents for Postoperative Upper Gastrointestinal Issues. JSLS. 2018.Apr-Jun;22(2). PII: e2018.00011. DOI: 10.4293/JSLS.2018.00011.

8.5. Анастомозит

В области
гастроеюнального анастомоза в раннем
послеоперационном периоде может
развиться воспалительный процесс с
образованием воспалительного инфильтрата.
Происходит сужение анастомоза и нарушение
эвакуации из желудка.

Причинами развития
анастомозита бывают: значительная
травматизация тканей и плохая адаптация
слизистых оболочек во время

операции, инфекция
желудочно-кишечного анастомоза,
склонность организма к гиперпластическим
процессам, шовный материал.

Клиническая картина
анастомозита проявляется выраженными
болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой.

Рвота повторяется
в течении суток, несколько раз, временно
после рвоты наступает облегчение. При
аспирации из желудка у больных удаляется
значительное количество содержимого.

При рентгеноконтрастном
исследовании культя желудка увеличена
в размерах, барий или поступает тонкой
струей или вообще не поступает из желудка
в тонкую кишку, часто отсутствует
перистальтика желудка.

При эндоскопическом
исследовании края анастомоза отечны,
гиперемированы, могут выявляться эрозии
в области анастомоза. Выходное отверстие
резко сужено.

Лечение анастомозита,
как правило, консервативное. Больным
несколько раз в сутки проводится
аспирация желудочного содержимого с
промыванием желудка. Перорально назначают
амидопирин, адреналин, антибиотики,
раствор новокаина. Парантерально
вводятся антибиотики и

антигистаминные
препараты. Проводится коррекция
водно-электролитного баланса.

Эндоскопически
через анастомоз проводится тонкая
трубка для зондового питания больного.

В отдаленном
послеоперационном периоде могут
наступать рубцовые деформации и сужение
анастомоза. При значительном сужении
анасмотоза у больных появляются сильные
боли в эпигастрии, обильная рвота,
наступает обезвоживание организма.

Лечение данной
патологии оперативное: разъединение
спаек и сращений с восстановлением
проходимости анастомоза или же наложение
обходных гастроеюнальных анастомозов.

8.6. Пептические и рецидивные язвы после резекции желудка

Язвы анастомоза,
культи желудка и в анастомозированной
кишке обычно развиваются через 1,5-2 года
после резекции желудка. Наблюдаются
они у 2-4% оперированных больных. У 95%
больных рецидивные язвы встречаются
после хирургического лечения по поводу
язвы двенадцатиперстной кишки и только
у 5% больных по поводу язвы желудка.

Причиной появления
пептических язв является сохранение
высокой кислотной продукции в культе
желудка. К этому обычно приводит или
экономная резекция желудка, которая не
устранила высокую кислотопродукцию
желудка, или оставление в культе
двенадцатиперстной кишки слизистой
оболочки привратниковой части желудка.

Клинически
пострезекционные пептические язвы
проявляются болью, которая напоминает
боли при язве двенадцатиперстной кишки.
Боль обычно связана с приемом пищи, чаще
появляется ночью, после приема пищи
утихает. В дальнейшем боль становится
постоянной. Кроме того, больные жалуются
на тошноту, изжогу, отрыжку кислым.
Пальпаторно боль отмечается в эпигастрии
и правом подреберье.

С целью диагностики
данного осложнения прибигают к
контрастному рентгенологическому
исследованию культи желудка и анастомоза,
эндоскопическим методом исследования,
а так же к раздельной желудочной
рН-метрии.

Рентгеноконтрастным
исследованием можно определить
моторно-эвакуаторную функцию культи
желудка, проходимость анастомоза,
состояние отводящей петли тонкой кишки,
а также выявить «нишу».

При помощи
эндоскопических методов исследования
определяется наличие и локализация
язвы, оценивается состояние слизистой
культи

желудка и петли
тонкой кишки. Для того, чтобы убедиться
оставлена ли даже минимальная часть
слизистой оболочки антрального отдела
желудка берется биопсийный материал
из культи желудка, а при помощи ретроградной
дуоденоскопии и из культи двенадцатиперстной
кишки.

В случаях обнаружения
в биопсийном материале пилорических
желез можно с уверенностью говорить о
причине пептической язвы на почве
недостаточной по объему резекции
желудка.

При раздельной
рН-метрии при рецидивных пептических
язвах в культе желудка определяются
сильнокислые показатели.

Пептические
пострезекционные язвы часто осложняются
кровотечениями из язвы (от 5 до 10%),
пенетрацией в брыжейку тощей кишки,
тело и хвост поджелудочной железы, а
так же поперечно-ободочную кишку (от 4
до 9%), перфорацией (2%), формированием
желудочно-тонко-толстокишечных свищей
(3%).

С введением в
хирургическую практику реконструктивной
гастроеюнопластики появились случаи
возникновения пептических язв в
тонкокишечной вставке. Обычно у этих
больных в течение многих лет после
резекции желудка отсутствует свободная
соляная кислота в желудочном соке.

После реконструктивных
операций продукция ее не только
восстанавливается, но и достигает
высоких показателей. Последнее и приводит
к образованию пептических язв в
тонко-кишечной вставке.

После резекции
желудка могут возникать пептические
язвы за счет синдрома Золлингера-Эллисона.

Клиническая картина
у этих больных такая же как и при
пептических язвах. Кроме того у больных
часто отмечаются поносы, высокий уровень
кислопродукции натощак и после нагрузки
пищей, а также высокие цифры гастрина
в крови. У части больных при помощи
эхоскопии можно обнаружить гастриному
в поджелудочной железе.

Лечение пептических
и рецидивных пострезекционных язв
обычно начинается с консервативной
терапии в условиях хирургического
стационара. Консервативная терапия
должна быть комплексной и интенсивной,
включая использование блокаторов
Н2-рецепторов желудка, ингибиторов
протонной помпы и др. У части больных
медикаментозное лечение приносит
облегчение, а при неэффективности оно
имеет важное значение в порядке
предоперационной подготовки.

Учитывая, что
пептические пострезекционные язвы
склонны к различным тяжелым осложнениям
(кровотечениям, перфорации, пенитрации),
и консервативная терапия часто бывает
малоэффективной, основным методом
лечения этой патологии является
хирургический.

Обычно делается
резекция культи желудка с анастомозом
и выключенным участком тонкой кишки
одним блоком. Целесообразней в данном
случае анастомоз выполнить по Ру.

Осложнения гастроеюнального анастомоза и их лечение после лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру

Предпосылки . Осложнения гастроеюнального анастомоза после лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру (LRYGB) являются сложной задачей с точки зрения диагностики, лечения и профилактики. Это исследование направлено на выявление этих осложнений и обсуждение их лечения. Методы . Данные 228 пациентов, перенесших LRYGB в период с октября 2008 г. по декабрь 2011 г., были проанализированы ретроспективно, чтобы оценить частоту и лечение таких осложнений, как стенозы, краевые язвы, перфорированные краевые язвы или утечки анастомоза, связанные с операцией. Результаты . Информация о последующем наблюдении была доступна для 209 пациентов (91,7%) со средней продолжительностью наблюдения 38 месяцев (диапазон 24–62 месяца). Из этих пациентов у 16 ​​(7,7%) возникли осложнения при гастроеюностомии. У четырех пациентов (1,9%) были стенозы и у 12 пациентов (5,7%) маргинальные язвы, один из них с перфорацией (0,5%). Об утечках анастомоза не сообщалось. Один случай с перфорированной язвой и один с рецидивирующими язвами потребовали хирургического вмешательства. Заключение . Осложнения гастроеюнального анастомоза являются частыми и возникают в течение первых нескольких дней или до нескольких лет после операции.Стенозы или краевые язвы обычно успешно лечат безоперационным методом. Между тем лапароскопическая пластика является подходящим вариантом лечения прободных язв.

1. Введение

В последние десятилетия ожирение резко возросло и стало новой глобальной эпидемией. С 1980 года ожирение почти удвоилось во всем мире, и Всемирная организация здравоохранения сообщила, что в 2008 году ожирением страдали 200 миллионов мужчин и почти 300 миллионов женщин [1]. При тяжелом ожирении (индекс массы тела (ИМТ) ≥ 35 кг / м ² ) и особенно при морбидном ожирении (ИМТ ≥ 40 кг / м ² ) консервативные методы лечения показали ограниченные результаты.Напротив, бариатрическая хирургия в настоящее время является наиболее эффективным и устойчивым методом лечения потери веса [2]. Более того, несколько исследований подтверждают положительное влияние на сопутствующие заболевания и снижение общей смертности после бариатрической операции по сравнению с консервативным лечением [3, 4]. Среди различных бариатрических процедур лапароскопический обходной желудочный анастомоз по Ру (LRYGB) был наиболее часто выполняемой операцией во всем мире для пациентов с ожирением в 2008 году [5]. Хотя этот метод является одним из старейших, он по-прежнему является золотым стандартом в области хирургии ожирения.Несмотря на отличный хирургический результат [6], ранние и поздние осложнения после желудочного обходного анастомоза по Ру остаются проблемой при их обнаружении и лечении как для медицинских работников, так и для опытных бариатрических хирургов. Наиболее частые и потенциально серьезные осложнения связаны с гастроеюнальным анастомозом. Стенозы анастомоза и маргинальные язвы являются наиболее частыми осложнениями с частотой 1-28% [2, 7-10] и 0,6-16% [2, 11-13] соответственно. Они могут возникать независимо или одновременно.Утечки через гастроеюностомию (GJ) и перфорацию краевой язвы случаются редко, но сильно влияют на исход пациента и часто требуют хирургического вмешательства. Это исследование направлено на определение типа и частоты осложнений при гастроеюнальном анастомозе после LRYGB и обсуждение их лечения.

2. Материалы и методы

В период с октября 2008 г. по декабрь 2011 г. 228 пациентам было выполнено лапароскопическое шунтирование желудка по Ру, выполненное одними и теми же двумя опытными бариатрическими хирургами.Из 228 пациентов в это исследование были включены только пациенты, проходившие регулярное наблюдение до января 2014 года. Данные были получены путем ретроспективным анализом диаграммы, которая включала демографические данные (возраст, пол и предоперационной ИМТ), предоперационные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертонию, дислипидемию, обструктивное апноэ сна, опорно-двигательное расстройство, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, депрессию, и курение), и технические характеристики операции (время операции, одновременное снятие бандажа желудка и степень конверсии в лапаротомию) (см. Таблицу 1 и Рисунок 1).Были проанализированы тип, время возникновения и лечение всех гастроеюнальных осложнений. Исследование также сосредоточено на предотвращаемых факторах риска во время осложнения у пациентов, у которых развиваются маргинальные язвы. К ним относятся курение, употребление алкоголя и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

.

Успехи лапароскопической гастрэктомии при раке желудка

Лапароскопическая гастрэктомия развивается. С ростом знаний и опыта онкологических хирургов в минимально инвазивной хирургии рака желудка показания к лапароскопической гастрэктомии расширяются до запущенных случаев. Многие исследования продемонстрировали преимущества минимально инвазивной хирургии, в том числе снижение риска хирургических травм, уменьшение кровопотери, уменьшение боли и более раннее выздоровление. Чтобы получить конкретные доказательства пригодности минимально инвазивной хирургии при раке желудка, в настоящее время проводится множество многоцентровых РКИ, сравнивающих краткосрочные и отдаленные результаты лапароскопической и открытой хирургии.Достижения в области лапароскопической гастрэктомии двигаются в сторону все более минимально инвазивных подходов, которые позволяют улучшить качество жизни пациентов без ущерба для онкологической безопасности.

1. Введение

Несмотря на снижение заболеваемости, рак желудка по-прежнему занимает пятое место по распространенности злокачественных новообразований и третье место среди причин смерти от рака в мире (723 000 смертей, 8,8% от общего числа), согласно данным GLOBOCAN, 2012. Половина общей заболеваемости в мире приходится на Восточную Азию (в основном, в Китае) [1].Рак желудка является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований, особенно в Корее и Японии, и доля раннего рака желудка (EGC) увеличилась, отчасти из-за общенационального эпиднадзора [2, 3]. Учитывая повышенную заболеваемость раком желудка на ранней стадии, продолжающееся накопление хирургического опыта и сопутствующий прогресс в инструментарии, лапароскопический подход стал более широко применяться для лечения рака желудка. С 1990-х годов для лечения EGC у пациентов с относительно низким риском метастазов в лимфатические узлы выполняются лапароскопические операции.Здесь были обобщены значимые операции, которые стали поворотными моментами в истории (Таблица 1). Ohgami et al. [4] сообщили о лапароскопической клиновидной резекции с использованием метода лифтинга поражений в 1991 году, что стало первым случаем лапароскопической операции по поводу рака желудка. О внутрижелудочной резекции слизистой оболочки также сообщил Охаши [5] в начале 1990-х годов. В 1994 году Китано и соавт. Представили успешную дистальную гастрэктомию с помощью лапароскопии (LADG) с диссекцией лимфатических узлов (LND) для EGC. [6]. С развитием эндоскопических методов лечения, таких как эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки, необходимость в лапароскопической резекции клина и внутрижелудочной резекции слизистой оболочки уменьшилась, тогда как применение LADG с LND увеличилось для лечения пациентов с EGC, которые имеют потенциальный риск метастазы в лимфатические узлы.Лапароскопическая операция по поводу ЭГК стала популярной на основании нескольких проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в которых, как правило, сообщалось об улучшении краткосрочных хирургических результатов с сопоставимой онкологической безопасностью с таковой при открытой операции [7–10].

2. Достижения в техническом аспекте

2.1. Ручная лапароскопическая хирургия (HALS)

К техническим трудностям лапароскопической хирургии относятся ограниченная подвижность инструментов и отсутствие тактильных ощущений. Однако в HALS левая рука хирурга вводится в брюшную полость через специальный герметичный рукав длиной примерно 6-7 см, который сохраняет тактильные ощущения оператора [11].Объединяя в себе открытое хирургическое поле с помощью лапароскопии и высокое разрешение лапароскопии, HALS сочетает в себе преимущества лапароскопической хирургии и лапаротомии. Усиление тактильных ощущений и восприятия глубины вставленной рукой может решить несколько технических проблем гастрэктомии с LND [11]. На ранней стадии развития лапароскопической хирургии она также давала преимущества относительно низкой заболеваемости и высокой операционной безопасности. Kim et al. [12] предположили, что ручная гастрэктомия может быть хорошим методом обучения для начинающих лапароскопических гастрэктомий.Однако у этого метода есть некоторые недостатки. Рука может вторгаться во внутрибрюшное рабочее пространство, а рукав для поддержания пневмоперитонеума стоит дорого. Кроме того, HALS эргономически невыгоден для хирургов, что приводит к утомлению плеч и предплечий и перенапряжению хирурга [13]. По мере развития хирургического опыта со временем количество хирургов, использующих этот метод, окончательно уменьшилось.

2.2. Лапароскопическая гастрэктомия

При лапароскопической гастрэктомии (LAG) после лапароскопической полной мобилизации желудка резекция желудка и анастомоза выполняется экстракорпорально через небольшой разрез в эпигастрии для точной локализации поражения и надежной реконструкции.Сообщалось об эффективности эндоскопических зажимов и лапароскопической ультрасонографии для точной локализации поражения в LAG [14]. Также подчеркивалась полезность интраоперационной навигации с использованием трехмерной (3-D) компьютерной томографической (КТ) ангиографии во время расширенной LND при LADG [15], а также важность предоперационной идентификации сосудистых деревьев с помощью 3-D CT. ангиография [16].

Тотальная гастрэктомия с помощью лапароскопии (LATG) технически сложна с точки зрения реконструкции и LND, таких как станции 11d, 4sa и 10 [3, 17].Таким образом, использование LATG для лечения рака верхних отделов желудка не получило широкого распространения. Сообщалось о различных методах реконструкции эзофагоеюностомии с использованием анастомозов с циркулярным и линейным скобками.

2.3. Полностью лапароскопическая гастрэктомия

При ЛАГ хирургический процесс посредством минилапаротомии иногда трудно выполнить, особенно у пациентов с ожирением [18]. В целом, лапароскопическая дистальная гастрэктомия (TLDG), при которой все процедуры выполняются лапароскопически, стала возможной с минимальной инвазивностью.TLDG привлек внимание, когда был введен первый дельтовидный анастомоз [19]. Сообщалось о нескольких методах интракорпорального анастомоза, включая анастомоз Бильрот II с использованием линейных степлеров, бета-образную реконструкцию Roux-en-Y, метод перекрытия и полупетлю после тотальной гастрэктомии и перевернутый Т-образный анастомоз с использованием линейных степлеров [20–24] . В настоящее время полностью лапароскопическая процедура выполняется при запущенных формах рака или остаточных случаях. Shinohara et al. Сообщили о первом случае полностью лапароскопической полной гастрэктомии.[25].

2.4. Методы реконструкции

Для стандартизации лапароскопической гастрэктомии процедура должна обеспечивать воспроизводимость, безопасность и простоту не только с точки зрения LND, но и с точки зрения реконструктивного компонента. Известно, что анастомоз по Бильроту I предлагает преимущества большей простоты выполнения, меньшего количества анатомических изменений постанастомоза, увеличения физиологических проводящих путей и более низкой частоты спаек и внутренних грыж. Следовательно, это наиболее часто выполняемый анастомоз после дистальной резекции желудка в Корее и Японии [26].Во время лапароскопической хирургии интракорпоральная гастродуоденоанастомия обычно считается сложной техникой из-за сложности операции в узком рабочем пространстве вокруг культи двенадцатиперстной кишки. Таким образом, реконструкция с помощью лапароскопии пользуется популярностью уже давно.

2.4.1. Дельта-анастомоз

В последнее время широко применяется дельта-анастомоз, один из широко применяемых методов интракорпоральной гастродуоденостомии; тем не менее, это по-прежнему требует тонких и точных лапароскопических техник от операторов и ассистентов.Техника происходит следующим образом. Сначала луковицу двенадцатиперстной кишки рассекают эндоскопическим линейным сшивателем под углом 90 ° к обычной линии. Затем желудок делят обычным способом. Маленькие входные отверстия создаются вдоль края желудка и двенадцатиперстной кишки. Задние стенки желудка и двенадцатиперстной кишки аппроксимируются с помощью линейного степлера 45 мм. Затем линия скобки тщательно проверяется на наличие каких-либо дефектов, чтобы определить цвет анастомоза, после чего общее входное отверстие закрывается одним или двумя линейными степлерами [27].Самая серьезная проблема с анастомозом — протечка. Плохое кровоснабжение и чрезмерное натяжение анастомоза могут вызвать утечку анастомоза. Что касается кровоснабжения, дельта-техника, в частности, несет в себе потенциальный риск ишемии анастомоза, поскольку ткань вокруг культи двенадцатиперстной кишки должна быть рассечена, чтобы подготовить достаточно места для анастомоза. При реконструкции по Бильроту I небольшой размер остаточного желудка может привести к натяжению и утечке анастомоза [28].Таким образом, в случае небольшого остаточного желудка или короткой луковицы двенадцатиперстной кишки реконструкция по Бильроту II или Roux-en-Y может обеспечить более безопасный анастомоз.

2.4.2. Roux-en-Y Anastomosis

Известно, что метод Roux-en-Y благоприятен для послеоперационного качества жизни (QOL) с более низкой частотой рефлюкса желчи и несостоятельности анастомоза [10, 11]. Однако он более трудоемок, поскольку требует создания двух анастомозов и закрытия культи двенадцатиперстной кишки. Тощая кишка разделяется примерно на 15 см дистальнее связки Treitz и тощей кишки выполняется на 30-40 см дистальнее отдела тощей кишки с использованием линейного степлера.После создания тощей кишки с помощью линейного степлера выполняется анастомоз из стороны в сторону между дистальной частью разделенной тощей кишки и остаточным желудком. Общее входное отверстие закрывается ручным швом или линейным степлером [29]. Несостоятельность анастомоза практически не возникает после гастроеюностомии по Ру из-за хорошего кровоснабжения и минимального натяжения в месте анастомоза. Между тем, есть сообщения о том, что чрезмерно длинная конечность Ру может вызвать внутреннюю грыжу или синдром застоя Ру [29, 30].Кроме того, несмотря на то, что рефлюкс, как известно, редко встречается в группе RY, остаются споры относительно того, отличается ли частота гастрита, связанного с рефлюксом, или нет. Таким образом, очевидное превосходство того или иного метода не было подтверждено. Обычно допускается экстракорпоральная еюноэюностомия через околопупочную минилапаротомию. Интракорпоральный анастомоз трудоемок и технически сложен в руках неквалифицированных и неопытных хирургов, и для удаления резецированного желудка в любом случае необходим разрез не менее 3 см.Поэтому некоторые хирурги предпочитают делать экстракорпоральную тоейноэюностомию через небольшие околопупочные разрезы, чтобы сократить время операции.

2.4.3. Эзофагоеюностомия с использованием анастомоза с циркулярной скобкой

Из-за сложности получения надежного кисетного шва и технической сложности выполнения эзофагоеюностомии в узком и глубоком хирургическом поле LATG или лапароскопическая тотальная гастрэктомия (LTG) выполняется относительно реже. с LADG.

Эзофагоеюностомия с использованием циркулярного степлера — самый известный метод открытой хирургии. Для экстракорпоральных доступов при LATG делается надрез в эпигастрии размером от 4 до 6 см для доступа к пищеводно-желудочному переходу. Многие отчеты, относящиеся к экстракорпоральному методу, описывают процедуры простыми словами, например, «наложение наковальни с помощью кисетного шва». Однако процедура часто бывает очень сложной, потому что кисетное устройство слишком громоздко для использования в небольшом пространстве для минилапаротомии, а наложение швов через небольшой разрез в глубоком и узком операционном поле — сложный процесс [31, 32].Однако был разработан кошелек с головкой меньшего размера, который можно вводить через 12-миллиметровый порт в брюшную полость. Соответственно, кисетный шов может выполняться под лапароскопическим зрением [33] (рис. 1 (а)). Некоторые хирурги предпочитают интракорпоральные ручные кисетные швы из-за их относительной простоты (рис. 1 (b)). Надежное введение наковальни в культю пищевода — следующий сложный шаг. После наложения кисетного шва культя пищевода вскрывается двумя щипцами, после чего можно легко вставить наковальню [34, 35].Другой метод лапароскопической установки наковальни — это использование наковальни, прикрепленной нитью через небольшую эзофаготомию на передней стенке пищевода. Затем нить вытягивают наружу, чтобы поместить наковальню на край пищевода, и пищевод пересекают с помощью линейного степлера [36] (рис. 1 (c)). Оральное введение наковальни (Orvil, OrVil ™, Covidien, Tokyo, Japan) было предложено в качестве альтернативы для уменьшения сложности процедуры [37, 38] (рис. 1 (d)). Несмотря на опасения, может произойти повреждение слизистой оболочки пищевода, специфическое осложнение трансорального прохода через наковальню; о таких повреждениях слизистой оболочки сообщалось редко [39].Расположение порта камеры и небольшой размер разреза для вставки кругового степлера также очень важны для обеспечения надлежащего обзора во время этой процедуры. Большинство хирургов предпочитают разрез верхней средней линии для введения наковальни в случае экстракорпорального анастомоза. Тот же разрез используется для введения циркулярного степлера с лапароскопом из левого нижнего порта [31] или левого верхнего порта [40]. Некоторые хирурги используют расширенную рану порта пуповины [41] или рану левого нижнего порта [37].

.