Анатомо физиологические изменения в организме беременной женщины: Физиологические изменения в организме женщины при беременности

Содержание

Физиологические изменения в организме женщины при беременности

Беременность женщины продолжается в среднем 280 дней. Начиная с самых первых дней, организм женщины полностью перестраивается, чтобы подготовиться к родам и появлению нового человека на свет.  Нет ни одной ткани и ни одного органа, которые бы не принимали участия в этом процессе трансформации. Каждая система организма подстраивается к новому состоянию по собственной схеме.

1) Гормональная система вступает в действие первой.  Хорионический гонадотропин, или гормон беременности, уже на 6-8 день сообщает всему организму о новом состоянии. Уменьшается число женских гормонов, которые ранее регулировали менструальный цикл. Возрастает содержание простагландина – гормона, сохраняющего беременность. Конечно, эти изменения сказываются на поведении и характере. Плаксивость и впечатлительность беременных, капризы, перепады настроения – все это следствия изменения гормонального фона.

2) Поскольку гормоны вырабатываются в железах внутренней секреции, сами железы тоже меняются. Гипофиз, надпочечники, яичники перестраиваются в новый режим работы. Выделяемые ими вещества теперь способствуют росту матки и молочных желез.

3) Нервная система реагирует на изменения в гормонах и тоже приспосабливается. Именно изменения в нервной системе вызывают тошноту и рвоту в первой половине беременности. В этот период процессы возбуждения преобладают над процессами торможения.  А вот во второй половине беременности процессы торможения постепенно берут верх – с этим связана сонливость и ослабление когнитивных функций беременной. На эту жертву организм идет, чтобы сгладить шок от родовой активности.

4) Изменения в сердечнососудистой системе связаны с тем, что у беременной женщины появляется третий круг кровообращения – маточно-плацентарный, через который плод снабжается материнской кровью.  Возрастает масса тела и объем циркулирующей крови – с 4000 до 5200 мл в среднем; усиливается метаболизм. Из-за этого увеличивается объем сердечного выброса, то есть количество крови, которое сердце выбрасывает во время сокращения.  У здоровой женщины сердце быстро приспосабливается к дополнительным нагрузкам, но в некоторых случаях возможны осложнения.

5) На пищеварительную систему падает увеличенная нагрузка. Во-первых, тормозится секреция желудочного сока, из-за чего процесс пищеварения замедляется. Во-вторых, кровоснабжение пищеварительной системы не увеличивается – кровь нужна для младенца. Поэтому слабеет перистальтика кишечника, из-за этого беременные часто жалуются на запоры.  Кроме того, плод давит на желудок, из-за чего часть пищевой массы может возвращаться в пищевод и вызывать изжогу. Поэтому беременным на последних неделях рекомендуется дробное питание – частый прием пищи небольшими порциями.

6) Легкие и другие органы дыхательной системы также адаптируются к повышенной нагрузке. Кислорода требуется больше, но при этом растущий живот подпирает грудную клетку и давит на диафрагму. Легкие увеличиваются в ширину, частота дыхания  учащается.

7) Выделительная система тоже работает за двоих, выводя из крови токсины, выработанные двумя организмами, матери и ребенка.  Поэтому суточный объем мочи может вырасти. При этом мочевой пузырь находится в гипотонусе из-за гормона простогландина.

8) Опорно-двигательный аппарат.  Главные изменения в позвоночнике происходят под весом растущего живота. Поясничный лордоз становится глубже, и от непривычного изгиба женщина может страдать от болей в спине. Незадолго до родов в организме начинают выделяться гормоны, способствующие размягчению суставов.  Это нужно для того, чтобы голова ребенка прошла через таз матери, не травмировавшись. Из-за этих гормонов суставы конечностей тоже могут стать слегка расхлябанными, и тогда у женщины формируется характерная утиная походка.

9) Обмен веществ. В организме беременной женщины происходит накопление питательных веществ и воды. Но в норме прибавка в весе не должна превышать 12-15% от первоначального веса женщины. Кроме того, возрастает потребность в витаминах, особенно в тех веществах, которые организм не может синтезировать самостоятельно.

За время беременности каждая из систем организма женщины трансформируется перед родами. И женщина, и наблюдающий врач должны следить за состоянием всех систем, чтобы вовремя заметить возможные проблемы.

Физиологические изменения в организме при беременности

С самых первых дней беременности организм женщины подвергается глубоким преобразованиям. Эти преобразования являются результатом слаженной работы практически всех систем организма, а также результатом взаимодействия организма матери с организмом ребенка. Во время беременности многие внутренние органы подвергаются значительной перестройке. Эти изменения, носят адаптативный характер, и, в большинстве случаев, недолговременны и полностью исчезают после родов. Рассмотрим изменения основных систем жизнедеятельности организма женщины во время беременности.

Дыхательная система во время беременности работает усиленно. Частота дыхания увеличивается. Связано это с увеличением потребности организма матери и плода в кислороде, а также в ограничении дыхательных движений диафрагмы из-за увеличения размеров матки, занимающей значительное пространство брюшной полости.              

Сердечно-сосудистая система матери во время беременности вынуждена перекачивать большее количество крови для обеспечения адекватного снабжения плода питательными веществами и кислородом. В связи с этим, во время беременности, увеличивается толщина и сила сердечных мышц, учащается пульс и количество крови, перекачиваемое сердцем за одну минуту. Кроме того, увеличивается объем циркулирующей крови. В некоторых случаях увеличивается кровяное давление. Тонус кровеносных сосудов во время беременности снижается, что создает благоприятные условия для усиленного снабжения тканей питательными веществами и кислородом. Во время беременности резко уменьшается сеть сосудов матки, влагалища, молочных желез. На наружных половых органах, во влагалище, нижних конечностях нередко наблюдается расширение вен, иногда образование варикозных узлов. ЧСС во второй половине беременности снижается. Принято считать, что подъём АД свыше 120-130 и понижение до 100 мм.рт.ст. сигнализируют о возникновении осложнений беременности. Но важно иметь данные об исходном уровне АД.   

Изменения со стороны системы крови. Во время беременности усиливается кроветворение, возрастает количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы и ОЦК. ОЦК к концу беременности возрастает на 30-40%, а эритроцитов—на 15-20%. У многих здоровых беременных наблюдается небольшой лейкоцитоз. СОЭ во время беременности возрастает до 30-40. В свёртывающей системе происходят изменения, которые способствуют гемостазу и предотвращению значительной кровопотере при родах или отслойке плаценты и в раннем послеродовом периоде.

Почки во время беременности работают усиленно. Они выделяют продукты распада веществ из организма матери и плода (продукты жизнедеятельности плода через плаценту переходят в кровь матери).

Изменения пищеварительной системы представлены повышением аппетита (в большинстве случаев), тягой к соленой и кислой пище. В некоторых случаях, появляется отвращение к некоторым продуктам или блюдам, которые хорошо переносились до начала беременности. Из-за повышения тонуса блуждающего нерва могут появиться запоры.

Наиболее значительные изменения, однако, происходят в половых органах беременной женщины. Эти изменения подготавливают половую систему женщины к родам и кормлению ребенка.

Матка беременной женщины значительно увеличивается в размерах. Ее масса возрастает с 50 г. – в начале беременности до 1200 г. – в конце беременности. Объем полости матки к концу беременности увеличивается более чем в 500 раз! Кровоснабжение матки значительно увеличивается. В стенках матки увеличивается количество мышечных волокон. Шейка матки заполняется густой слизью, закупоривающую полость канала шейки матки. Маточные трубы и яичники также увеличиваются в размерах. В одном из яичников наблюдается «желтое тело беременности» – место синтеза гормонов поддерживающих беременность. Стенки влагалища разрыхлятся, становятся более эластичными. Наружные половые органы (малые и большие половые губы), так же увеличиваются в размерах и становятся более эластичными. Разрыхляются ткани промежности. Кроме того, наблюдается увеличение подвижности в суставах таза и расхождение лобковых костей. Описанные выше изменения половых путей имеют крайне важно физиологическое значение для родов. Разрыхление стенок, увеличение подвижности и эластичности половых путей увеличивает их пропускную способность и облегчает продвижение по ним плода при родах.

Кожа в зоне половых органов и по срединной линии живота обычно становится более темного цвета. Иногда на коже боковых частей живота образуются «растяжки», которые после родов превращаются в белесоватые полоски.

Молочные железы увеличиваются в размерах, становятся более упругими, напряженными. При надавливании на сосок наблюдается выделения молозива (первого молока).

Изменения костного скелета и мышечной системы.Увеличение концентрации в крови гормонов релаксина и прогестерона способствуют вымыванию кальция из костной системы. Это способствует уменьшению жесткости соединений между костями таза и повышению эластичности тазового кольца. Повышение эластичности таза имеет большое значение в увеличении диаметра внутреннего костного кольца в первом периоде родов и дальнейшему снижению сопротивления родового тракта движению плода во втором периоде родов. Также кальций, вымываемый из костной системы матери, идет на строительство скелета плода.

Следует отметить, что соединения кальция вымываются из всех костей материнского скелета (включая кости стопы и позвоночника). Как было показано ранее, вес женщины увеличивается в течение беременности на 10 -12 кг. Эта дополнительная нагрузка на фоне уменьшения жесткости костей способна вызвать деформацию стопы и развитие плоскостопия. Смещение центра тяжести тела беременной за счет увеличения веса матки может привести к изменению кривизны позвоночника и появлению болей в спине и в костях таза. Поэтому для профилактики плоскостопия беременным рекомендуется носить удобную обувь на низком каблуке. Желательно использовать супинаторы, поддерживающие свод стопы. Для профилактики болей в спине рекомендуются специальные физические упражнения, способные разгрузить позвоночник и крестец, а также ношение удобного бандажа. Несмотря на увеличение потерь кальция костями скелета беременной женщины и увеличение их эластичности, структура и плотность костей (как это бывает при остеопорозе у пожилых женщин).

Изменения в нервной системе. В первые месяцы беременности и в конце её происходит понижение возбудимости коры головного мозга, которое достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. К этому же периоду возрастает возбудимость рецепторов беременной матки. В начале беременности наблюдается повышение тонуса блуждающего нерва, в связи, с чем нередко возникают различные явления: изменения вкуса и обоняния, тошнота, повышенное выделение слюны и т.д.

В деятельности эндокринных желез происходят существенные изменения, способствующие правильному течению беременности и родов. Изменения массы организма. К концу беременности вес женщины увеличивается примерно на 10-12 кг. Эта величина распределяется следующим образом: плод, плацента, оболочки и околоплодные воды – примерно 4,0 – 4,5 кг, матка и грудные железы –1,0 кг, кровь – 1,5 кг, межклеточная (тканевая) жидкость – 1 кг, увеличение массы жировой ткани тела матери – 4 кг.

Изменения в женском организме во время беременности

Во время беременности в организме женщины происходят значительные физиологические изменения, которые обеспечивают правильное развитие плода, подготавливают организм к предстоящим родам и кормлению. В этот непростой период нагрузка на все органы и системы организма женщины значительно увеличивается, что может привести к обострению хронических заболеваний и развитию осложнений. Именно поэтому следует как можно раньше встать на учет в женской консультации, пройти всех необходимых специалистов и сдать анализы. Это позволит принять адекватные профилактические меры и подготовиться к родам.

Сердце

Сердечно-сосудистая система во время беременности выполняет более напряженную работу, так как в организме появляется дополнительный плацентарный круг кровообращения. Здесь кровоток так велик, что каждую минуту через плаценту проходит 500 мл крови. Сердце здоровой женщины во время беременности легко приспосабливается к дополнительным нагрузкам: увеличиваются масса сердечной мышцы и сердечный выброс крови. Для обеспечения возрастающих потребностей плода в питательных веществах, кислороде и строительных материалах в организме матери начинает увеличиваться объем крови, достигая максимума к 7 месяцу беременности. Вместо 4000 мл крови теперь в организме циркулирует 5300-5500 мл. У беременных с заболеваниями сердца эта нагрузка может вызывать развитие осложнений; вот почему на сроке 27-28 недель им рекомендуется госпитализация в спациализированные родильные дома.

Артериальное давление

Артериальное давление при нормально протекающей беременности практически не меняется. Наоборот, у женщин, имеющих его повышение до или в ранние сроки беременности, в середине беременности оно обычно стабилизируется и находится в пределах 100/60-130/85 мм.рт.ст. Это обусловлено снижением тонуса периферических кровеносных сосудов под действием гормона прогестерона.

Однако в последнем триместре беременности артериальное давление может повышаться, достигая очень высоких значений. Высокое артериальное давление (140/90 мм.рт.ст. и выше) является одним из признаков позднего токсикоза беременных. Это состояние очень опасно и может потребовать экстренного родоразрешения.

Легкие

В связи с увеличением потребности организма женщины в кислороде во время беременности усиливается деятельность легких. Несмотря на то, что по мере развития беременности диафрагма поднимается кверху и ограничивает дыхательные движения легких, их емкость возрастает. Это происходит за счет расширения грудной клетки, а также за счет расширения бронхов. Повышение объема вдыхаемого воздуха во время беременности облегчает выведение использованного кислорода плодом через плаценту. Частота дыхания не изменяется, остается 16-18 раз в минуту, слегка увеличиваясь к концу беременности. Поэтому при появлении одышки или других нарушений дыхания беременная обязательно должна обратиться к врачу.

Почки

Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, так как они выводят из организма продукты обмена самой беременной и ее растущего плода. Количество выделяемой мочи колеблется в зависимости от объема выпитой жидкости. Здоровая беременная женщина выделяет в сутки в среднем 1200-1600 мл мочи, при этом 950-1200 мл мочи выделяется в дневное время, остальная порция — ночью.

Под влиянием гормона прогестерона тонус мочевого пузыря снижается, что может приводить к застою мочи. В этих условиях облегчается занос инфекции в мочевые пути, поэтому у беременных нередко возникает обострение пиелонефрита. Об инфекции мочевыводящих путей свидетельствует появлении в анализах мочи лейкоцитов — более 10— 12 в поле зрения.

Кроме того, беременная матка, слегка поворачиваясь вправо, может вызывать затруднение оттока мочи из правой почки. В этом случае повышается риск гидронефроза, то есть расширения лоханки и чашечек вследствие чрезмерного накопления в них мочи.

Органы пищеварения

У многих женщин в первые 3 месяца беременности наблюдаются изменения в органах пищеварения: появляется тошнота и нередко рвота по утрам (признаки раннего токсикоза), меняются вкусовые ощущения, появляется тяготение к необычным веществам (глина, мел). Как правило, эти явления проходят к 3-4 месяцу беременности, иногда в более поздние сроки. Под влиянием гормонов плаценты снижается тонус кишечника, что часто приводит к запорам. Кишечник отодвигается беременной маткой вверх, желудок также смещается кверху и сдавливается, при этом часть его содержимого может забрасываться в пищевод и вызывать изжогу (особенно во второй половине беременности). В таких случаях рекомендуется прием антацидных препаратов (например, Маалокс, Ренни), прием пищи за 2 ч до сна и положение в кровати с приподнятым головным концом.

Печень во время беременности работает с большей нагрузкой, так как обезвреживает продукты обмена самой женщины и плода.

Суставы

Во время беременности у женщин появляется некоторая разболтанность в суставах. Особенно подвижными становятся сочленения таза, что облегчает прохождение плода через него во время родов. Иногда размягчение тазовых сочленений настолько выраженное, что наблюдается небольшое расхождение лонных костей. Тогда у беременной появляются боли в области лона, «утиная» походка. Об этом необходимо сообщить врачу и получить соответствующие рекомендации.

Молочные железы

Во время беременности молочные железы подготавливаются к предстоящему кормлению. В них увеличивается число долек, жировой ткани, улучшается кровоснабжение. Молочные железы увеличиваются в размерах, соски нагрубают.

Половые органы

Наибольшие изменения во время беременности происходят в половых органах и касаются главным образом матки. Беременная матка постоянно увеличивается в размерах, к концу беременности ее высота достигает 35 см вместо 7-8 см вне беременности, масса возрастает до 1000-1200 г (без плода) вместо 50—100 г. Объем полости матки к концу беременности увеличивается примерно в 500 раз. Изменение размеров матки происходит за счет увеличения размеров мышечных волокон под влиянием гормонов плаценты. Кровеносные сосуды расширяются, число их возрастает, они как бы оплетают матку. Наблюдаются нерегулярные сокращения матки, которые к концу беременности становятся более активными и ощущаются как «сжатие». Эти так называемые схватки Брекстона-Хикса, отмечающиеся в норме с 30й недели беременности, рассматриваются как тренировка перед настоящими схватками в родах.

Положение матки меняется в соответствии с ее размером. К концу 3 месяца беременности она выходит за пределы таза, а ближе к родам достигает подреберья. Матка удерживается в правильном положении связками, которые утолщаются и растягиваются во время беременности. Боли, возникающие по сторонам живота, особенно во время изменения положения тела, зачастую вызваны натяжением связок. Кровоснабжение наружных половых органов усиливается, во влагалище и на половых губах могут появиться варикозное расширенные вены (такие же варикозные вены могут появляться также на нижних конечностях и в прямой кишке).

Увеличение массы тела

Рост плода и физиологические изменения в организме беременной влияют на ее массу тела. У здоровой женщины к концу беременности масса тела увеличивается в среднем на 12 кг с колебаниями от 8 до 18 кг. Обычно в первую половину беременности она увеличивается на 4 кг, во вторую половину — в 2 раза больше. Еженедельная прибавка массы тела до 20 недель равна примерно 300+30 г, с 21 до 30 недели — 330+40 г и после 30 недель до родов — 340+30 г. У женщин с дефицитом массы тела до беременности еженедельные прибавки массы могут быть еще больше.

Психология женщины

Помимо физиологических изменений в организме, у беременной женщины меняется психическое состояние.

На отношение женщины к беременности и родам оказывают влияние различные факторы, в том числе социальные, морально-этические, экономические и др., а также особенности личности самой беременной.

В первой половине беременности большинство женщин больше обеспокоены собственным здоровьем, а во второй половине, особенно после появления шевелений плода, все мысли и заботы будущей мамы направлены на благополучие плода. Женщина может обращаться к ребенку с ласковыми словами, она фантазирует, наделяя его индивидуальными особенностями. Наряду с этим многие женщины сознательно отказываются от некоторых привязанностей и привычек в угоду предстоящему материнству.

Также у беременных могут возникать различные опасения и страхи. В этот период женщина может быть обеспокоена изменениями во внешности, потерей привлекательности, взаимоотношениями с мужем. Близкие родственники (особенно муж) должны стать надежной опорой беременной и постараться обеспечить женщине психологический комфорт. При выраженной тревоге, депрессивном состоянии беременной рекомендуется обратиться за советом к специалисту.

Источники

  • Makarova EL., Terekhina NA. Influence of pregnancy on iron and copper exchange rates in women with normal body weight and women with obesity. // Klin Lab Diagn — 2021 — Vol66 — N4 — p.205-209; PMID:33878240
  • Snijders AM., Zhou M., Whitehead TP., Fitch B., Pandey P., Hechmer A., Huang A., Schick SF., de Smith AJ., Olshen AB., Metayer C., Mao JH., Wiemels JL., Kogan SC. In utero and early-life exposure to thirdhand smoke causes profound changes to the immune system. // Clin Sci (Lond) — 2021 — Vol135 — N8 — p.1053-1063; PMID:33851706
  • Lu J., Gong Y., Wei X., Yao Z., Yang R., Xin J., Gao L., Shao S. Changes in hepatic triglyceride content with the activation of ER stress and increased FGF21 secretion during pregnancy. // Nutr Metab (Lond) — 2021 — Vol18 — N1 — p.40; PMID:33849585
  • Rahman MS., Pang WK., Ryu DY., Park YJ., Ryu BY., Pang MG. Multigenerational impacts of gestational bisphenol A exposure on the sperm function and fertility of male mice. // J Hazard Mater — 2021 — Vol416 — NNULL — p.125791; PMID:33839502
  • Tomaszewska E., Donaldson J., Kosiński J., Dobrowolski P., Tomczyk-Warunek A., Hułas-Stasiak M., Lamorski K., Laskowska-Woźniak D., Muszyński S., Blicharski R., Blicharski T. β-Hydroxy-β-Methylbutyrate (HMB) Supplementation Prevents Bone Loss during Pregnancy-Novel Evidence from a Spiny Mouse (Acomys cahirinus) Model. // Int J Mol Sci — 2021 — Vol22 — N6 — p.; PMID:33802646
  • Alcahuz-Griñan M., Nieto-Gil P., Perez-Soriano P., Gijon-Nogueron G. Morphological and Postural Changes in the Foot during Pregnancy and Puerperium: A Longitudinal Study. // Int J Environ Res Public Health — 2021 — Vol18 — N5 — p.; PMID:33801299
  • Smith-Ryan AE., Cabre HE., Eckerson JM., Candow DG. Creatine Supplementation in Women’s Health: A Lifespan Perspective. // Nutrients — 2021 — Vol13 — N3 — p.; PMID:33800439
  • Tanaka T., Wada T., Uno K., Ogihara S., Ie H., Okekawa A., Ishikawa A., Ito T., Miyazawa Y., Sameshima A., Onogi Y., Tsuneki H., Sasahara M., Nakashima A., Saito S., Sasaoka T. Oestrogen receptor α in T cells controls the T cell immune profile and glucose metabolism in mouse models of gestational diabetes mellitus. // Diabetologia — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33796910
  • Sun Z., Gao R., Chen X., Liu X., Ding Y., Geng Y., Mu X., Liu T., Li F., Wang Y., He J. Exposure to butylated hydroxytoluene compromises endometrial decidualization during early pregnancy. // Environ Sci Pollut Res Int — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33792845
  • Rosales-Nieto CA., Rodríguez-Aguilar M., Santiago-Hernandez F., Cuevas-Reyes V., Flores-Najera MJ., Vázquez-García JM., Urrutia-Morales J., Ghaffari MH., Meza-Herrera CA., González-Bulnes A., Martin GB. Periconceptional nutrition with spineless cactus (Opuntia ficus-indica) improves metabolomic profiles and pregnancy outcomes in sheep. // Sci Rep — 2021 — Vol11 — N1 — p.7214; PMID:33785817

11. Физиологические изменения в организме женщины во время беременности.

Возникновение
и развитие беременности связано со
становлением новой функциональной
системы мать-плод. Установлено, что
изменения состояния матери во время
беремен­ности активно влияют на
развитие плода. В свою очередь состояние
плода небезразлично для материнского
организма. В разные периоды внутриут­робного
развития от плода исходят многочисленные
сигналы, которые вос­принимаются
соответствующими органами и системами
организма матери и
под влиянием
которых изменяется их деятельность.
Основным звеном
связывающим
организмы матери и плода, является
плацента.

Во
время физиологически протекающей
беременности в связи с разви­тием
плода и плаценты в материнском организме
наблюдаются значитель­ные изменения
функции всех важнейших органов и систем.
Эти изменения носят выраженный
адаптационно-приспособительный характер
и направлены на создание оптимальных
условий для роста и развития плода.

Эндокринная
система.
Возникновение
и развитие беременности сопро­вождаются
эндокринными изменениями материнского
организма. Слож­ность изменений
определяется тем, что на деятельность
желез внутренней секреции матери очень
большое влияние оказывают гормоны
плаценты, а также плода.

Передняя
доля гипофиза

увеличивается при беременности в 2 — 3
раза. При гистологическом исследовании
вы­являются крупные ацидофильные
клетки, получившие название «клетки
беременности», появление которых
обусловлено стимулирую­щим влиянием
половых стероидных гормонов плаценты.
Морфологические изменения передней
доли гипофиза отражаются на функции
этого органа: резкое угнетение продукции
фолликулостимулирующего (ФСГ) и
лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и
возрастание (в 5-10 раз) продукции пролактина
(Прл) во время беременности, и повышение
ФСГ и ЛГ наряду со снижением продукции
Прл. в послеродовом периоде.

Во
время физиологически протекающей
беременности содержание в крови
соматотропного гормона (СТГ) практически
не изменено, лишь в конце беременности
отмечается небольшое его повышение.

Наблюдаются
значительные изменения продукции
тиреотропного гор­мона (ТТГ). Уже
вскоре после наступления беременности
в крови матери отмечается повышение
его содержания. В дальнейшем по мере
прогрессирования беременности оно
значительно увеличивается и достигает
своего максимума перед родами.

Во
время беременности наблюдается повышенная
секреция адренокортикотропного гормона
(АКТГ), связанное с гиперпродук­цией
кортикостероидов надпочечниками.

Задняя
доля гипофиза

не увеличивается. Образующийся в
гипоталамусе окситоцин накапливается
в задней доле гипофиза. Синтез окситоцина
особенно воз­растает в конце беременности
и в родах.

Возникновение
и развитие беременности связаны с
функцией новой железы внутренней
секреции — желтого
тела беременности
.
В жел­том теле продуцируются половые
гормоны (прогестерон и эстрогены),
ко­торым принадлежит огромная роль
в имплантации и дальнейшем развитии
беременности. С 3—4-го месяца беременности
желтое тело подвергается инволюции и
его функцию целиком берет на себя
плацента. Стимуляция желтого тела
осуществляется хорионическим
гонадотропином. Блокада секреции ФСГ
и ЛГ аденогипофиза сопровождается
естествен­ным торможением созревания
фолликулов в яичниках; процесс овуляции
также прекращается.

Щитовидная
железа.
У
большинства женщин во время беременности
наблюдается ее увеличение. Это обусловлено
ее гиперплазией и активной гиперемией.
Количество фолликулов увеличивается,
содержание коллоида в них возрастает.
Эти морфологические изменения отражаются
на функции щитовидной железы: повышаются
концентрации в крови связан­ных с
белками тироксина (Т4) и трийодтиронина
(Тз).

Функция
околощитовидных
желез
несколько
сниже­на, что сопровождается нарушениями
обмена кальция. Это в свою очередь может
сопровождаться возникновением у
некоторых беременных судорож­ных
явлений в икроножных и других мышцах.

Надпочечники.
Наблюдаются гиперплазия коры надпочечников
и усиление в них кровотока. Это находит
свое выражение в усиленной продукции
глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

Нервная
система.
Эта
система матери играет ведущую роль в
восприятии многочисленных импульсов,
поступающих от плода. При беременности
ре­цепторы матки первыми начинают
реагировать на импульсы, поступающие
от растущего плодного яйца. Матка
содержит большое количество разнооб­разных
нервных рецепторов: сенсорных, хемо-,
баро-, механо-, осморецепторов и др.
Воздействие на эти рецепторы приводит
к изменению деятель­ности центральной
и автономной (вегетативной) нервной
системы матери, направленных на
обеспечение правильного развития
будущего ребенка.

Значительные
изменения претерпевает функция ЦНС. С
момента возникновения беремен­ности
в ЦНС матери начинает поступать
возрастающий поток импульсации, что
вызывает
появление в коре большого мозга местного
очага повышенной возбудимости —
гестационной
доминанты,

вокруг которой создается поле торможения
нервных процессов. Клинически этот
процесс проявляется в некотором
заторможенном состоянии беременной,
преобладании у нее интере­сов
непосредственно связанных с рождением
и здоровьем будущего ребен­ка. При
возникновении различных стрессовых
ситуаций в ЦНС могут возникать и другие
очаги стойких возбуждений, что в
значительной степени ослабляет действие
гестационной доминанты и нередко
сопровождается патологическим течением
беременности.

На
протяжении беременности состояние ЦНС
изменяется. До 3—4-го месяца беременности
возбудимость коры большого мозга в
целом снижена, а затем постепенно
повышается. Возбудимость нижележащих
отделов ЦНС и рефлекторного аппарата
матки понижена, что обеспечивает
расслабление матки и нормальное течение
беременности. Перед родами возбудимость
спинного мозга и нервных элементов
матки повышается, что создает бла­гоприятные
условия для начала родовой деятельности.

Сердечно-сосудистая
система.
ССС
функционирует при беременности с
по­вышенной нагрузкой вследствие
усиления об­мена веществ, увеличения
массы циркулирующей крови, развития
маточно-плацентарного круга кровообращения,
прогрессирующего нарастания массы тела
беременной и др. По мере увеличения
размеров матки ограничивается подвижность
диафрагмы, повышается внутрибрюшное
давление, изменяется положение сердца
в грудной клетке (оно располагается
более горизонтально), на верхушке сердца
у некоторых жен­щин возникает нерезко
выраженный функциональный систолический
шум.

Уже
в I
триместре беременности в значительной
степени увеличивается ОЦК и в дальнейшем
все время возрастает (примерно на
30-50%), достигая максимума к 36-й неделе.
Гиперволемия происходит в основном за
счет увеличения объема плаз­мы крови
с возникновением физиологической
анемии беременных.

Во
II
триместре беременности наблюдается
снижение систолического и диастолического
давления на 5—15 мм рт.ст. Периферическое
сосудистое сопротивление также снижается.
Это связано с образованием маточного
круга кровообращения, имеющего низкое
сосудистое сопротивление, а также с
воздействием на сосудистую стенку
эстрогенов и прогестерона плаценты.

Во
время беременности наблюдается
физиологическая тахикардия. Час­тота
сердечных сокращений достигает максимума
в III
триместре беременнос­ти, когда этот
показатель на 15-20 в минуту превышает
данные до беременности.

Наиболее
значительным гемодинамическим сдвигом
при беременности является увеличение
сердечного выброса (на 30-40%). Сердечный
выброс начинает возрастать с самых
ранних сроков беременности, при этом
максимальное его изменение отмечается
на 20—24-й неделе. На ЭКГ можно обнаружить
отклонение ЭОС, что отражает смещение
сердца в эту сторону. На ЭхоКГ отмечается
увеличение массы миокарда и размеров
отдельных отделов серд­ца. При
рентгенологическом исследовании находят
изменения контуров сердца, напоминающие
митральную конфигурацию.

Дыхательная
система.
При
увеличении размеров матки органы брюшной
полости постепенно смещаются, вертикальный
размер грудной клетки уменьшается,
ограничивается экскурсия диафрагмы, в
результате чего наблюдается некоторое
учащение дыхания (на 10 %) и постепенное
увеличение к концу беремен­ности
дыхательного объема легких (на 30-40%).
В результате
этого минут­ный объем дыхания возрастает
с 8 л/мин в начале беременности до 11 л/мин
в конце ее.

Пищеварительная
система.
У
многих женщин в ранние сроки беремен­ности
наблюдаются тошнота, рвота по утрам,
изменяются вкусовые ощуще­ния,
появляется непереносимость отдельных
пищевых продуктов. По мере увеличения
срока беременности эти явления постепенно
исчезают.

Беременность
оказывает тормозящее воздействие на
секрецию желудоч­ного сока и его
кислотность. Все отделы ЖКТ находятся
в состоянии гипотонии, обусловленной
изменениями топографо-анатомических
отношений в брюшной полости вследствие
увеличения бе­ременной матки, а также
нейрогормональных изменений, присущих
беременности (воздействие про­гестерона
плаценты на гладкую мускулатуру желудка
и кишечника). Этим объясняются частые
жалобы беременных на запоры.

Значительным
изменениям подвергается функция печени.
Отмечается значительное снижение
запасов гликогена в этом органе, что
зависит от интенсивного перехода глюкозы
от организма матери к плоду. Усиление
процессов гликолиза не сопровождается
гипергликемией, поэтому у здоро­вых
беременных характер гликемических
кривых существенно не изменяет­ся.
Изменяется интенсивность липидного
обмена. Это выражается развити­ем
липемии, более высоким содержанием в
крови холестерина. Значительно возрастает
и содержание в крови эфиров холестерина,
что указывает на повышение синтетической
функции печени.

Изменяется
белковообразовательная функция печени,
что направлено прежде всего на обеспечение
растущего плода необходимым количеством
аминокислот, из которых он синтезирует
собственные белки. Начиная со второй
поло­вины беременности концентрация
общего белка в плазме крови начинает
несколько снижаться. Выраженные сдвиги
наблюдаются и в белковых фрак­циях
крови (снижение концентрации альбуминов
и повышение уровня глобулинов).

Мочевыделительная
система.
Во
время беременности почки матери
функционируют с повышенной нагрузкой,
выводя из ее организма не только продукты
его обмена, но и продукты метаболизма
плода.

Существенные
изменения претерпевают процессы
кровоснабжения почек — увеличение его
в I
триместре беременности и постепенное
уменьшение в дальнейшем. Параллельно
изменениям кровоснабжения меняется и
клубочковая фильтрация, которая
зна­чительно возрастает в I
триместре беременности (на 30—50 %), а
затем постепенно снижается, в то время
как канальцевая реабсорбция на всем
протяжении беременности остается без
существенных изменений. Это способствует
задержке жид­кости в организме
беременной, что проявляется пастозностью
тканей на нижних конечностях в конце
беременности. В конце беременности
происходит задержка натрия во внеклеточной
жидкости, что повышает ее осмолярность.

У
некоторых женщин наблюда­ется
ортостатическая протеинурия. Это
обусловлено сдавленней печенью нижней
полой вены и маткой вен почек. Иногда
возникает глюкозурия – из-за увеличения
клубочковой фильтрации.

При
беременности изменяется топография
смежных с маткой органов. В первую
очередь это касается мочевого пузыря
и мочеточников. По мере увеличения
размеров матки происходит сдавление
мочевого пузыря. К концу беременности
основание мочевого пузыря перемещается
кверху за пределы малого таза. Стенки
мочевого пузыря гипертрофируются и
находятся в состоянии повышенной
гиперемии. Мочеточники гипертрофируются
и несколько удлиняются.

Органы
кроветворения.
Во
время беременности усиливаются процессы
кроветворения. Однако вследствие
гиперволемии к концу беременности
на­блюдается снижение содержания
гемоглобина, количества эритроцитов и
гематокритного числа. Активация во
время беременности эритропоэтической
функции костного мозга связана с
повышенной продукцией гормона
эритропоэтина, образование которого
стимулируется плацентарным лактогеном.

В
течение беременности изменяется не
только количество, но также размер и
форма эритроцитов. Объем эритроцитов
особенно заметно возрас­тает во II
и III
триместрах
беременности. Возросший объем эритроцитов
повышает их агрегацию и изменяет
реологические свойства крови в целом.
Начиная с ранних сроков беременности
наблюдается повышение вязкости крови.
Концентрация сывороточного железа во
время беременности снижа­ется по
сравнению с таковой у небеременных (в
конце беременности до 10,6 мкмоль/л).
Наблюдается активация белого ростка
крови (возрастает количество лейкоцитов).
Отмечается повышение СОЭ (до 40—50 мм/ч).

Иммунная
система.
При
беременности между организмами матери
и плода возникают и формируются очень
сложные иммунологические взаимоотно­шения,
основанные на принципе прямой и обратной
связи. Эти взаимоот­ношения обеспечивают
правильное, гармоничное развитие плода
и препят­ствуют отторжению плода как
своеобразного аллотрансплантата.
Важнейшим фактором защиты плода является
иммунологическая толе­рантность
материнского организма к антигенам
плода отцовского проис­хождения,
обусловленная различными механизмами.

Система
гемостаза.
При
беременности наблюдается существенное
(до 150-200%) повышение содержания всех
плазменных факторов (кроме XIII)
свертывания
крови, снижение активности естествен­ных
ингибиторов свертывания крови, уг­нетение
активности фибринолиза и незначительное
увеличение адгезивно-агрегационных
свойств тромбоцитов.

Обмен
веществ.
С
наступлением беременности существенные
изменения происходят в обмене веществ.
Существенные изменения наблюдаются в
белковом, углеводном и липидном обмене.

По
мере развития беременности в организме
женщины происходит накопление белковых
веществ, что необходимо для удовлетво­рения
потребности растущего плода в
аминокислотах. Изменения углевод­ного
обмена характеризуются накоплением
гликогена в клетках печени, мышечной
ткани, матке и плаценте. При физиологическом
течении бере­менности в крови матери
отмечается некоторое повышение
концентрации нейтрального жира,
холестерина и липидов.

Разнообразные
изменения претерпевает минеральный
обмен: наблюдается задержка солей
кальция и фосфора.

Во
время беременности значительно возрастает
потребность в витами­нах. Витамины
необходимы как для физиологического
течения обменных процессов в материнском
организме, так и для правильного развития
плода. Большинство витаминов в той или
иной степени переходят через плаценту
и используются плодом в процессе его
роста и развития.

Определенные
адаптационные изменения при физиологически
протекающей беременности наблюдаются
в кислотно-основном состоянии (КОС).
Установлено, что у беременных возникает
состояние физиологичес­кого
метаболического ацидоза и дыхательного
алкалоза.

Опорно-двигательный
аппарат.
При
физиологическом течении беремен­ности
выраженные изменения происходят во
всем опорно-двигательном аппарате
женщины. Отмечается серозное пропитывание
и разрыхление свя­зок, хрящей и
синовиальных оболочек лобкового и
крестцово-подвздошных сочленений. В
результате наблюдается некоторое
расхождение лонных кос­тей в стороны
(на 0,5—0,6 см).

Грудная
клетка расширяется, реберные дуги
располагаются более горизонтально,
нижний конец грудины несколько от­ходит
от позвоночника. Все эти изменения
накладывают отпечаток на всю осанку
беременной.

Кожа.
У многих бере­менных на лице, сосках,
околососковых кружках откладывается
коричневый пигмент, что обусловлено
изменениями функции надпочечников. По
мере увеличения срока беременности
происходит постепенное растяжение
перед­ней брюшной стенки. Появляются
так называемые рубцы беременности,
которые образуются в результате
расхождения соединительнотканных и
эластических волокон кожи. Рубцы
беременности имеют вид розовых или
сине-багровых полос дугообразной формы.
Чаще всего они располагаются на коже
живота, реже — на коже молочных желез
и бедер. После родов эти рубцы теряют
свою розовую окраску и приобретают вид
белых полос.

Пупок
во второй половине беременности
сглаживается, а позднее вы­пячивается.
В ряде случаев при беременности на коже
лица, живота, бедер отмечается рост
волос, что обусловлено повышенной
продукцией андрогенов надпочечниками
и частично плацентой.

Половая
система.
Матка
увеличивается в размерах в течение всей
беременности, однако это увеличение
асимметрично, что в значительной степени
зависит от места имплантации. В течение
первых нескольких недель беременности
матка имеет форму груши. В конце 2-го
месяца беременности размеры матки
увеличиваются
приблизительно в 3 раза и она имеет
округлую форму. В течение второй половины
беременности матка сохраняет свою
округлую форму, а в начале третьего
триместра приобретает яйцевидную форму.
По мере роста матки ввиду ее подвижности
происходит некоторая ее ротация, чаще
вправо. В конце беременности масса матки
достигает в среднем 1000 г (до беременности
50-100 г). Объем полости матки в конце
беременности воз­растает более чем
в 500 раз. Увеличение размеров матки
происходит благо­даря прогрессирующим
процессам гипертрофии и гиперплазии
мышечных элементов.

Маточные
трубы

утолщаются, кровообращение в них
значительно усиливается Изменяется
и их топография (к концу беременности
они свисают по ребрам матки).

Яичники
несколько увеличиваются в размерах,
хотя циклические процессы в них
прекращаются. В течение первых 4 мес
беременности в одном из яичников
существует желтое тело, которое в
дальнейшем подвер­гается инволюции.
Всвязи с увеличением размеров матки
меняется топо­графия яичников, которые
располагаются вне малого таза.

Связки
матки

значительно утолщаются и удлиняются.
Это в осо­бенности касается круглых
и крестцово-маточных связок.

Влагалище.
Во время беременности происходит
гиперплазия и ги­пертрофия мышечных
и соединительнотканных элементов этого
органа. Усиливается кровоснабжение его
стенок, наблюдается выраженное серозное
пропитывание всех его слоев. Вследствие
этого стенки влагалища становятся
легкорастяжимыми. Слизистая оболочка
влагалища вследствие застойного
венозного полнокровия приобретает
характерную синюшную окраску. Уси­ливаются
процессы транссудации, вследствие чего
возрастает жидкая часть влагалищного
содержимого. В протоплазме многослойного
плоского эпите­лия откладывается
много гликогена, что создает оптимальные
условия для размножения лактобацилл.
Выделяемая этими микроорганизмами
молочная кислота поддерживает кислую
реакцию влагалищного содержимого, что
является важным сдерживающим фактором
на пути восходящей инфекции. Наружные
половые органы во время беременности
разрых­ляются, слизистая оболочка
входа во влагалище имеет отчетливую
синюшную окраску. Иногда на наружных
половых органах возникает варикозное
расширение вен.

Другие
внутренние органы.

Наряду с мочевыделительной системой
зна­чительные изменения в связи с
беременностью наблюдаются также в
органах брюшной полости. Тощая, подвздошная
и слепая кишка, червеобразный отросток
смещаются беременной маткой вверх и
вправо. В конце беременности червеобразный
отросток может располагаться в области
правого подреберья. Сигмовидная кишка
смещается кверху и может в конце
беременности быть прижатой к верхнему
краю таза. Одновременно наблюдается
сдавление брюшной аорты, нижней полой
вены, что может приводить к варикозному
расширению вен нижних конечностей и
прямой кишки.

6. Физиологические изменения в организме женщины при беременности.

Возникновение
и развитие беременности связано со
становлением новой функциональной
системы мать-плод. Установлено, что
изменения состояния матери во время
беремен­ности активно влияют на
развитие плода. В свою очередь состояние
плода небезразлично для материнского
организма. В разные периоды внутриут­робного
развития от плода исходят многочисленные
сигналы, которые вос­принимаются
соответствующими органами и системами
организма матери и
под
влиянием которых изменяется их
деятельность. Основным
звеном связывающим
организмы матери и плода, является
плацента.

Во
время физиологически протекающей
беременности в связи с разви­тием
плода и плаценты в материнском организме
наблюдаются значитель­ные изменения
функции всех важнейших органов и систем.
Эти изменения носят выраженный
адаптационно-приспособительный характер
и направлены на создание оптимальных
условий для роста и развития плода.

Эндокринная
система.
Возникновение
и развитие беременности сопро­вождаются
эндокринными изменениями материнского
организма. Слож­ность изменений
определяется тем, что на деятельность
желез внутренней секреции матери очень
большое влияние оказывают гормоны
плаценты, а также плода.

Передняя
доля гипофиза

увеличивается при беременности в 2 — 3
раза. При гистологическом исследовании
вы­являются крупные ацидофильные
клетки, получившие название «клетки
беременности», появление которых
обусловлено стимулирую­щим влиянием
половых стероидных гормонов плаценты.
Морфологические изменения передней
доли гипофиза отражаются на функции
этого органа: резкое угнетение продукции
фолликулостимулирующего (ФСГ) и
лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и
возрастание (в 5-10 раз) продукции пролактина
(Прл) во время беременности, и повышение
ФСГ и ЛГ наряду со снижением продукции
Прл. в послеродовом периоде.

Во
время физиологически протекающей
беременности содержание в крови
соматотропного гормона (СТГ) практически
не изменено, лишь в конце беременности
отмечается небольшое его повышение.

Наблюдаются
значительные изменения продукции
тиреотропного гор­мона (ТТГ). Уже
вскоре после наступления беременности
в крови матери отмечается повышение
его содержания. В дальнейшем по мере
прогрессирования беременности оно
значительно увеличивается и достигает
своего максимума перед родами.

Во
время беременности наблюдается повышенная
секреция адренокортикотропного гормона
(АКТГ), связанное с гиперпродук­цией
кортикостероидов надпочечниками.

Задняя
доля гипофиза

не увеличивается. Образующийся в
гипоталамусе окситоцин накапливается
в задней доле гипофиза. Синтез окситоцина
особенно воз­растает в конце беременности
и в родах.

Возникновение
и развитие беременности связаны с
функцией новой железы внутренней
секреции — желтого
тела беременности
.
В жел­том теле продуцируются половые
гормоны (прогестерон и эстрогены),
ко­торым принадлежит огромная роль
в имплантации и дальнейшем развитии
беременности. С 3—4-го месяца беременности
желтое тело подвергается инволюции и
его функцию целиком берет на себя
плацента. Стимуляция желтого тела
осуществляется хорионическим
гонадотропином. Блокада секреции ФСГ
и ЛГ аденогипофиза сопровождается
естествен­ным торможением созревания
фолликулов в яичниках; процесс овуляции
также прекращается.

Щитовидная
железа.

У большинства женщин во время беременности
наблюдается ее увеличение. Это обусловлено
ее гиперплазией и активной гиперемией.
Количество фолликулов увеличивается,
содержание коллоида в них возрастает.
Эти морфологические изменения отражаются
на функции щитовидной железы: повышаются
концентрации в крови связан­ных с
белками тироксина (Т4) и трийодтиронина
(Тз).

Функция
околощитовидных
желез

несколько сниже­на, что сопровождается
нарушениями обмена кальция. Это в свою
очередь может сопровождаться возникновением
у некоторых беременных судорож­ных
явлений в икроножных и других мышцах.

Надпочечники.
Наблюдаются гиперплазия коры надпочечников
и усиление в них кровотока. Это находит
свое выражение в усиленной продукции
глюкокортикоидов и минералокортикоидов.
Нервная
система.
Эта
система матери играет ведущую роль в
восприятии многочисленных импульсов,
поступающих от плода. При беременности
ре­цепторы матки первыми начинают
реагировать на импульсы, поступающие
от растущего плодного яйца. Матка
содержит большое количество разнооб­разных
нервных рецепторов: сенсорных, хемо-,
баро-, механо-, осморецепторов и др.
Воздействие на эти рецепторы приводит
к изменению деятель­ности центральной
и автономной (вегетативной) нервной
системы матери, направленных на
обеспечение правильного развития
будущего ребенка.

Значительные
изменения претерпевает функция ЦНС. С
момента возникновения беремен­ности
в ЦНС матери начинает поступать
возрастающий поток импульсации, что
вызывает
появление в коре большого мозга местного
очага повышенной возбудимости —
гестационной
доминанты,

вокруг которой создается поле торможения
нервных процессов. Клинически этот
процесс проявляется в некотором
заторможенном состоянии беременной,
преобладании у нее интере­сов
непосредственно связанных с рождением
и здоровьем будущего ребен­ка. При
возникновении различных стрессовых
ситуаций в ЦНС могут возникать и другие
очаги стойких возбуждений, что в
значительной степени ослабляет действие
гестационной доминанты и нередко
сопровождается патологическим течением
беременности.

На
протяжении беременности состояние ЦНС
изменяется. До 3—4-го месяца беременности
возбудимость коры большого мозга в
целом снижена, а затем постепенно
повышается. Возбудимость нижележащих
отделов ЦНС и рефлекторного аппарата
матки понижена, что обеспечивает
расслабление матки и нормальное течение
беременности. Перед родами возбудимость
спинного мозга и нервных элементов
матки повышается, что создает бла­гоприятные
условия для начала родовой деятельности.

Сердечно-сосудистая
система.
ССС
функционирует при беременности с
по­вышенной нагрузкой вследствие
усиления об­мена веществ, увеличения
массы циркулирующей крови, развития
маточно-плацентарного круга кровообращения,
прогрессирующего нарастания массы тела
беременной и др. По мере увеличения
размеров матки ограничивается подвижность
диафрагмы, повышается внутрибрюшное
давление, изменяется положение сердца
в грудной клетке (оно располагается
более горизонтально), на верхушке сердца
у некоторых жен­щин возникает нерезко
выраженный функциональный систолический
шум.

Уже
в I
триместре беременности в значительной
степени увеличивается ОЦК и в дальнейшем
все время возрастает (примерно на
30-50%), достигая максимума к 36-й неделе.
Гиперволемия происходит в основном за
счет увеличения объема плаз­мы крови
с возникновением физиологической
анемии беременных.

Во
II
триместре беременности наблюдается
снижение систолического и диастолического
давления на 5—15 мм рт.ст. Периферическое
сосудистое сопротивление также снижается.
Это связано с образованием маточного
круга кровообращения, имеющего низкое
сосудистое сопротивление, а также с
воздействием на сосудистую стенку
эстрогенов и прогестерона плаценты.

Во
время беременности наблюдается
физиологическая тахикардия. Час­тота
сердечных сокращений достигает максимума
в III
триместре беременнос­ти, когда этот
показатель на 15-20 в минуту превышает
данные до беременности.

Наиболее
значительным гемодинамическим сдвигом
при беременности является увеличение
сердечного выброса (на 30-40%). Сердечный
выброс начинает возрастать с самых
ранних сроков беременности, при этом
максимальное его изменение отмечается
на 20—24-й неделе. На ЭКГ можно обнаружить
отклонение ЭОС, что отражает смещение
сердца в эту сторону. На ЭхоКГ отмечается
увеличение массы миокарда и размеров
отдельных отделов серд­ца. При
рентгенологическом исследовании находят
изменения контуров сердца, напоминающие
митральную конфигурацию.

Дыхательная
система.
При
увеличении размеров матки органы брюшной
полости постепенно смещаются, вертикальный
размер грудной клетки уменьшается,
ограничивается экскурсия диафрагмы, в
результате чего наблюдается некоторое
учащение дыхания (на 10 %) и постепенное
увеличение к концу беремен­ности
дыхательного объема легких (на 30-40%).
В
результате этого минут­ный объем
дыхания возрастает с 8 л/мин в начале
беременности до 11 л/мин в конце ее.

Пищеварительная
система.
У
многих женщин в ранние сроки беремен­ности
наблюдаются тошнота, рвота по утрам,
изменяются вкусовые ощуще­ния,
появляется непереносимость отдельных
пищевых продуктов. По мере увеличения
срока беременности эти явления постепенно
исчезают.

Беременность
оказывает тормозящее воздействие на
секрецию желудоч­ного сока и его
кислотность. Все отделы ЖКТ находятся
в состоянии гипотонии, обусловленной
изменениями топографо-анатомических
отношений в брюшной полости вследствие
увеличения бе­ременной матки, а также
нейрогормональных изменений, присущих
беременности (воздействие про­гестерона
плаценты на гладкую мускулатуру желудка
и кишечника). Этим объясняются частые
жалобы беременных на запоры.

Значительным
изменениям подвергается функция печени.
Отмечается значительное снижение
запасов гликогена в этом органе, что
зависит от интенсивного перехода глюкозы
от организма матери к плоду. Усиление
процессов гликолиза не сопровождается
гипергликемией, поэтому у здоро­вых
беременных характер гликемических
кривых существенно не изменяет­ся.
Изменяется интенсивность липидного
обмена. Это выражается развити­ем
липемии, более высоким содержанием в
крови холестерина. Значительно возрастает
и содержание в крови эфиров холестерина,
что указывает на повышение синтетической
функции печени.

Изменяется
белковообразовательная функция печени,
что направлено прежде всего на обеспечение
растущего плода необходимым количеством
аминокислот, из которых он синтезирует
собственные белки. Начиная со второй
поло­вины беременности концентрация
общего белка в плазме крови начинает
несколько снижаться. Выраженные сдвиги
наблюдаются и в белковых фрак­циях
крови (снижение концентрации альбуминов
и повышение уровня глобулинов).

Мочевыделительная
система.
Во
время беременности почки матери
функционируют с повышенной нагрузкой,
выводя из ее организма не только продукты
его обмена, но и продукты метаболизма
плода.

Существенные
изменения претерпевают процессы
кровоснабжения почек — увеличение его
в I
триместре беременности и постепенное
уменьшение в дальнейшем. Параллельно
изменениям кровоснабжения меняется и
клубочковая фильтрация, которая
зна­чительно возрастает в I
триместре беременности (на 30—50 %), а
затем постепенно снижается, в то время
как канальцевая реабсорбция на всем
протяжении беременности остается без
существенных изменений. Это способствует
задержке жид­кости в организме
беременной, что проявляется пастозностью
тканей на нижних конечностях в конце
беременности. В конце беременности
происходит задержка натрия во внеклеточной
жидкости, что повышает ее осмолярность.

У
некоторых женщин наблюда­ется
ортостатическая протеинурия. Это
обусловлено сдавленней печенью нижней
полой вены и маткой вен почек. Иногда
возникает глюкозурия – из-за увеличения
клубочковой фильтрации.

При
беременности изменяется топография
смежных с маткой органов. В первую
очередь это касается мочевого пузыря
и мочеточников. По мере увеличения
размеров матки происходит сдавление
мочевого пузыря. К концу беременности
основание мочевого пузыря перемещается
кверху за пределы малого таза. Стенки
мочевого пузыря гипертрофируются и
находятся в состоянии повышенной
гиперемии. Мочеточники гипертрофируются
и несколько удлиняются.

Органы
кроветворения.
Во
время беременности усиливаются процессы
кроветворения. Однако вследствие
гиперволемии к концу беременности
на­блюдается снижение содержания
гемоглобина, количества эритроцитов и
гематокритного числа. Активация во
время беременности эритропоэтической
функции костного мозга связана с
повышенной продукцией гормона
эритропоэтина, образование которого
стимулируется плацентарным лактогеном.

В
течение беременности изменяется не
только количество, но также размер и
форма эритроцитов. Объем эритроцитов
особенно заметно возрас­тает во II
и III
триместрах
беременности. Возросший объем эритроцитов
повышает их агрегацию и изменяет
реологические свойства крови в целом.
Начиная с ранних сроков беременности
наблюдается повышение вязкости крови.
Концентрация сывороточного железа во
время беременности снижа­ется по
сравнению с таковой у небеременных (в
конце беременности до 10,6 мкмоль/л).
Наблюдается активация белого ростка
крови (возрастает количество лейкоцитов).
Отмечается повышение СОЭ (до 40—50 мм/ч).

Иммунная
система.
При
беременности между организмами матери
и плода возникают и формируются очень
сложные иммунологические взаимоотно­шения,
основанные на принципе прямой и обратной
связи. Эти взаимоот­ношения обеспечивают
правильное, гармоничное развитие плода
и препят­ствуют отторжению плода как
своеобразного аллотрансплантата.
Важнейшим фактором защиты плода является
иммунологическая толе­рантность
материнского организма к антигенам
плода отцовского проис­хождения,
обусловленная различными механизмами.

Система
гемостаза.
При
беременности наблюдается существенное
(до 150-200%) повышение содержания всех
плазменных факторов (кроме XIII)
свертывания
крови, снижение активности естествен­ных
ингибиторов свертывания крови, уг­нетение
активности фибринолиза и незначительное
увеличение адгезивно-агрегационных
свойств тромбоцитов.

Обмен
веществ.
С
наступлением беременности существенные
изменения происходят в обмене веществ.
Существенные изменения наблюдаются в
белковом, углеводном и липидном обмене.

По
мере развития беременности в организме
женщины происходит накопление белковых
веществ, что необходимо для удовлетво­рения
потребности растущего плода в
аминокислотах. Изменения углевод­ного
обмена характеризуются накоплением
гликогена в клетках печени, мышечной
ткани, матке и плаценте. При физиологическом
течении бере­менности в крови матери
отмечается некоторое повышение
концентрации нейтрального жира,
холестерина и липидов.

Разнообразные
изменения претерпевает минеральный
обмен: наблюдается задержка солей
кальция и фосфора.

Во
время беременности значительно возрастает
потребность в витами­нах. Витамины
необходимы как для физиологического
течения обменных процессов в материнском
организме, так и для правильного развития
плода. Большинство витаминов в той или
иной степени переходят через плаценту
и используются плодом в процессе его
роста и развития.

Определенные
адаптационные изменения при физиологически
протекающей беременности наблюдаются
в кислотно-основном состоянии (КОС).
Установлено, что у беременных возникает
состояние физиологичес­кого
метаболического ацидоза и дыхательного
алкалоза.

Опорно-двигательный
аппарат.

При физиологическом течении беремен­ности
выраженные изменения происходят во
всем опорно-двигательном аппарате
женщины. Отмечается серозное пропитывание
и разрыхление свя­зок, хрящей и
синовиальных оболочек лобкового и
крестцово-подвздошных сочленений. В
результате наблюдается некоторое
расхождение лонных кос­тей в стороны
(на 0,5—0,6 см).

Грудная
клетка расширяется, реберные дуги
располагаются более горизонтально,
нижний конец грудины несколько от­ходит
от позвоночника. Все эти изменения
накладывают отпечаток на всю осанку
беременной.

Кожа.
У многих бере­менных на лице, сосках,
околососковых кружках откладывается
коричневый пигмент, что обусловлено
изменениями функции надпочечников. По
мере увеличения срока беременности
происходит постепенное растяжение
перед­ней брюшной стенки. Появляются
так называемые рубцы беременности,
которые образуются в результате
расхождения соединительнотканных и
эластических волокон кожи. Рубцы
беременности имеют вид розовых или
сине-багровых полос дугообразной формы.
Чаще всего они располагаются на коже
живота, реже — на коже молочных желез
и бедер. После родов эти рубцы теряют
свою розовую окраску и приобретают вид
белых полос.

Пупок
во второй половине беременности
сглаживается, а позднее вы­пячивается.
В ряде случаев при беременности на коже
лица, живота, бедер отмечается рост
волос, что обусловлено повышенной
продукцией андрогенов надпочечниками
и частично плацентой.

Половая
система.
Матка
увеличивается в размерах в течение всей
беременности, однако это увеличение
асимметрично, что в значительной степени
зависит от места имплантации. В течение
первых нескольких недель беременности
матка имеет форму груши. В конце 2-го
месяца беременности размеры матки
увеличиваются
приблизительно в 3 раза и она имеет
округлую форму. В течение второй половины
беременности матка сохраняет свою
округлую форму, а в начале третьего
триместра приобретает яйцевидную форму.
По мере роста матки ввиду ее подвижности
происходит некоторая ее ротация, чаще
вправо. В конце беременности масса матки
достигает в среднем 1000 г (до беременности
50-100 г). Объем полости матки в конце
беременности воз­растает более чем
в 500 раз. Увеличение размеров матки
происходит благо­даря прогрессирующим
процессам гипертрофии и гиперплазии
мышечных элементов.

Маточные
трубы

утолщаются, кровообращение в них
значительно усиливается Изменяется
и их топография (к концу беременности
они свисают по ребрам матки).

Яичники
несколько увеличиваются в размерах,
хотя циклические процессы в них
прекращаются. В течение первых 4 мес
беременности в одном из яичников
существует желтое тело, которое в
дальнейшем подвер­гается инволюции.
Всвязи с увеличением размеров матки
меняется топо­графия яичников, которые
располагаются вне малого таза.

Связки
матки

значительно утолщаются и удлиняются.
Это в осо­бенности касается круглых
и крестцово-маточных связок.

Влагалище.
Во время беременности происходит
гиперплазия и ги­пертрофия мышечных
и соединительнотканных элементов этого
органа. Усиливается кровоснабжение его
стенок, наблюдается выраженное серозное
пропитывание всех его слоев. Вследствие
этого стенки влагалища становятся
легкорастяжимыми. Слизистая оболочка
влагалища вследствие застойного
венозного полнокровия приобретает
характерную синюшную окраску. Уси­ливаются
процессы транссудации, вследствие чего
возрастает жидкая часть влагалищного
содержимого. В протоплазме многослойного
плоского эпите­лия откладывается
много гликогена, что создает оптимальные
условия для размножения лактобацилл.
Выделяемая этими микроорганизмами
молочная кислота поддерживает кислую
реакцию влагалищного содержимого, что
является важным сдерживающим фактором
на пути восходящей инфекции. Наружные
половые органы во время беременности
разрых­ляются, слизистая оболочка
входа во влагалище имеет отчетливую
синюшную окраску. Иногда на наружных
половых органах возникает варикозное
расширение вен.

Другие
внутренние органы.

Наряду с мочевыделительной системой
зна­чительные изменения в связи с
беременностью наблюдаются также в
органах брюшной полости. Тощая, подвздошная
и слепая кишка, червеобразный отросток
смещаются беременной маткой вверх и
вправо. В конце беременности червеобразный
отросток может располагаться в области
правого подреберья. Сигмовидная кишка
смещается кверху и может в конце
беременности быть прижатой к верхнему
краю таза. Одновременно наблюдается
сдавление брюшной аорты, нижней полой
вены, что может приводить к варикозному
расширению вен нижних конечностей и
прямой кишки.

«Физиологические изменения в организме женщины во время беременности»

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. В.И.ВЕРНАДСКОГО» Медицинская академия имени С.И.Георгиевского (структурное подразделение) Кафедра акушерства и гинекологии №2 Реферат: «Физиологические изменения в организме женщины во время беременности» Выполнила студентка Л1-с-о-156-В Замарина В.А. Проверила: к.м.н., доц. Черипко М.В. г. Симферополь, 2019 ПЛАН 1. Введение……………………………………………………………… стр.3 2. Аспекты физиологии………………………………………………… стр.5 3. Изменение основных физиологических систем……………………стр.5 3.1. Сердце и кровообращение………………………………………стр.5 3.2. Кровь……………………………………………………………… стр.7 3.3. Дыхание…………………………………………………………… стр.8 3.4. Обмен веществ……………………………………………………стр.9 3.5. Водный баланс………………………………………………… стр.10 3.6. Функция почек………………………………………………… стр.11 3.7. Эндокринная система……………………………………………стр.1 4. Заключение…………………………………………………………… стр.13 5. Список литературы………………………………………………… стр.14 Параметр Изменения ЦНС МАК ингаляционных анестетиков — 40% Система дыхания Потребление кислорода + 20% Минутный объем дыхания + 50% Дыхательный объем + 40% Частота дыхания + 15% PaO2 + 10% PaCO2 -15% HCO3 -15% ФОЕ — 20% Сердечно-сосудистая система ОЦК + 35% Объем циркулирующей плазмы + 45% Сердечный выброс + 40% Ударный объем + 30% ЧСС + 15% ОПСС -15% Кровь Гемоглобин — 20% Уровень факторов свертывания + 50 — + 250% Почки СКФ +50% 2. Аспекты физиологии Это время перемен в физиологии женщины, характеризуется рядом изменений в организме матери, к которым она почти не готова. В организме женщины начинается гормональная «атака». Она сопровождается рядом неприятных состояний, такими как: тошнота, повышенная потливость, обморочные состояния, рвота по утрам и др, медики это состояние называют «ранний токсикоз беременных». Все это не доставляет удовольствие женщине. Конец I триместра — для многих беременных начало «коренного перелома» в самочувствии. Ранний токсикоз ослабляет свою «хватку». И все потихоньку стабилизируется. На границе первого и второго триместра беременности появляется ощущение грядущего материнства, и это ощущение, крепнущее день ото дня, безусловно, является одним из самых ценных ощущений, переживаемых многими женщинами. Изменения в организме продолжаются, но к ним женщина уже привыкает. Фигура совсем уже не похожа на ту, вторая была 4 месяца назад. Появляется живот, грудь увеличивается в размере, округляются бедра. Это естественно, ведь малыш развивается и растет, ему надо много места для комфортного пребывания в матке. У некоторых женщин явления токсикоза могут продолжаться, но скоро они пройдут. Появляются новые проблемы, такие как запоры, геморрой. Хочется почаще прилечь, отдохнуть. Но не все так плохо. Именно в этом триместре будущая мама начинает ощущать движения своего маленького ребенка, находящегося в утробе. Трудно дышать, появилась изжога, часто хочется в туалет: причина этому — выросшая матка, которая прижала все внутренние органы. Из-за всех этих причин нарушается нормальный сон. Может проявиться такая патология, как варикозное расширение вен. Но все это скоро закончится. К концу этого триместра становится легче дышать, уменьшается изжога, т.к. ребенок опускается в область малого таза, и давление на соседние органы становиться меньше. ( Карр Ф. 2005г.) 3. Изменение основных физиологических систем 3.1 Сердце и кровообращение В течение всего периода беременности ударный объем сердца остается в пределах нормы, а частота сердечных сокращений повышается к 30-й нед. беременности в среднем на 10 уд/мин, поэтому синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений до 100 уд/мин в покое рассматривается еще как нормальное явление. В конце беременности частота сердечных сокращений возвращается почти к норме.Минутный объем сердца повышается на 40—50% по сравнению с исходными данными и вновь падает к концу беременности. Вместе с тем сердце получает определенный резерв, так как в течение 7 мес. его тренировала дополнительная нагрузка. Периферическое сосудистое сопротивление меняется обратно пропорционально показателям работы сердца, т. е. 28-й нед. беременности оно падает постепенно, а после снова повышается. На 40-й неделе беременности оно достигает почти нормальных величин. Артериальное давление остается в течение всей беременности, как правило, постоянным. Центральное венозное давление, как и периферическое, слегка повышено, однако не превышает верхних границ нормы. На этом основании можно заключить, что объем системы низкого давления при беременности хотя несколько больше, однако он может регулироваться и пополняться. В течение родового акта происходит постепенное увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему роженицы. Исследователи отметили, что максимальное учащение сердечных сокращений происходит в последние пять потуг перед и во время прорезывания головки плода. На 25—30% происходит увеличение минутного объема сердца преимущественно за счет повышения ударного объема (на 20%), в то время как частота сердцебиений возрастает на 6%, среднее артериальное давление повышается на 10—15%. Во II периоде родов происходит снижение минутного объема (на 32%) и систолического объема сердца (на 41%) при среднем учащении пульса на 18%. Подобные изменения гемодинамики в период максимального физического напряжения представляют опасность для больных сердечнососудистыми заболеваниями и гестозами. При не осложненном течении родов сокращения матки сопровождаются увеличением кровенаполнения, затруднением оттока крови на фоне повышенного и не представляется возможным. Для клинической оценки состояния матери после кровопотери в родах имеет значение не только абсолютная величина кровопотери, но и масса тела беременной. Женщины с незначительной массой тела по сравнению с женщинами с нормальной или повышенной массой тела, несмотря на одинаковое в процентном отношении увеличение объема крови в течение беременности, в абсолютных величинах имеют менее выраженное увеличение объема крови. Кроме того для оценки опасности геморрагического шока имеет значение возраст пациентки, так как исходный объем крови до беременности с возрастом убывает. По Brahma, объем крови не беременной женщины 22 лет на 8% выше, чем у женщины 40 лет. Особенно велика опасность шока у женщин с токсикозом беременности. При этом заболевании объем крови в последние недели беременности падает до исходных предшествовавших беременности значений, а в тяжелых случаях даже ниже, что связано с резким сгущением крови. Даже незначительная кровопотеря в этих случаях должна компенсироваться введением растворов альбумина, плазмы, плазмозамещающих растворов или цельной крови. Повышение фибриногена и различных факторов свертывания обусловливают во время беременности повышенную свертываемость крови, поскольку фибринолитическая активность понижена. Эта тенденция усиливается в течение родов вследствие освобождения тканевого тромбопластина из плаценты и децидуальной оболочки. Вероятно, здесь существует защитный механизм, предотвращающий большие кровопотери в родах. После родов быстро нормализуются факторы свертывания и фибринолитическая активность. ( Кулаков В. И., Серов В. Н.2000г.) 3.3 Дыхание Дыхательная функция женщины также меняется в благоприятную сторону для плода. Уже на первых неделях беременности повышается минутный объем дыхания и достигает к ее окончанию 150% нормальной величины. Это повышение в первую очередь обусловливается углублением дыхания, а именно увеличением объема дыхательных путей частота дыхания увеличивается только на 10%, так что повышение альвеолярной вентиляции в среднем достигает 70%. Потребление кислорода повышается только на 20—30%. Во время беременности развивается частично компенсированный дыхательный алкалоз. Гипервентиляция главным образом связана с влиянием прогестерона. Вследствие перестройки центров регуляции повышение рСО2 на 1 мм рт. ст. во время беременности ведет к повышению вентиляции на 6 л/мин по сравнению с 1—2 л/мин вне беременности. При ингаляционном наркозе нужно помнить: Повышенная альвеолярная вентиляция и пониженный функциональный остаточный объем у беременных обусловливают ускоренное наступление, но одновременно и ускоренное прекращение анестезии. 3.4 Обмен веществ Обмен веществ у беременных имеет анаболическую направленность. Обмен веществ в материнских клетках по многим направлениям замедлен, что способствует повышенному поступлению питательных веществ к плоду. Поступление некоторых питательных веществ из крови в материнские клетки также замедлено, например, глюкозы, и она дольше циркулирует в крови с пользой для плода. Периферические ткани матери становятся менее чувствительными к гормону щитовидной железы, тонус мышц понижается, вследствие чего энергии расходуется меньше. Основной обмен во второй половине беременности повышен на 15—20%. Это соответствует повышению потребления кислорода тканями матери и плода на 20%. Только одно потребление энергии плодом обусловливает увеличение расхода энергии на 10%. Во время беременности равным образом наблюдаются изменения углеводного и жирового обмена веществ, благоприятствующие лучшему обеспечению плода. Это ведет к уменьшению толерантности и ассимиляции глюкозы организмом матери. Параллельно этому в плазме материнской крови на 3 — 4 месяце беременности обнаруживается нарастание концентрации неэстерифицированных свободных жирных кислот, которые в отличие от глюкозы не могут в значительных количествах проходить через плаценту. Предполагают, что повышенное потребление жира компенсирует у беременных дефицит энергии, возникающий из-за частичного выпадения ассимиляции глюкозы. Благодаря этому изменению обмена веществ улучшается обеспечение плода глюкозой, которая легко проходит через плаценту. Уменьшение влияния инсулина, ведущее к снижению утилизации глюкозы и повышению активности жирового обмена, связано с влиянием плацентарного лактогенного гормона (ГПЛ). По мнению ряда авторов, из-за гиперлипидемии септический шок, особенно часто можно наблюдать при беременности. Содержание общих липидов в крови повышается с 600 до 900 мг к концу беременности. Повышение удерживается почти до 6-й недели после родов. Уменьшение происходит быстрее, если родильница кормит грудью. При нормальном питании беременная к 30-й неделе беременности накапливает около 4 кг жира, вероятно, вследствие влияния прогестерона. В течение беременности отмечается положительный азотистый баланс с суточной прибавкой 2—3 г. К моменту родов кумулятивный положительный азотистый баланс приводит к накоплению 500 г азота и соответственно к 3125 г белка. Это количество необходимо для роста плода, плаценты, матки и молочных желез, а также для увеличения объема крови. Содержание белков плазмы увеличивается при беременности почти на 15%, однако в связи с физиологической гемодилюцией наблюдается понижение их концентрации. Общая концентрация белка в среднем понижается с 7,3 до 6,2 г/дл. Альбумино-глобулиновый коэффициент смещается в сторону глобулинов, так как содержание глобулинов возрастает как в абсолютных (с 96 до 116 г), так и в относительных величинах (с 3,2 до 3,3 г/ дл), общее количество альбумина остается постоянным, но концентрация понижается в среднем с 4,2 до 3,1 г/дл. Следствием относительного уменьшения альбуминов в плазме является понижение коллоидно-осмотического давления и в связи с этим — способности крови удерживать воду. Это понижение внутрисосудистого онкотического давления раньше рассматривалось как основная причина наклонности беременных к отекам.( Абубакирова А. М., Чернуха Е. А.2000г.) 3.5 Водный баланс беременности, причем она существенно нарастала по мере прогрессирования беременности. Так, вне беременности концентрация кортикостероидов составляет в среднем 204±16,6 нмоль/л. В I триместре этот показатель достигает 260±13,5 нмоль/л, в III триместре — 591±17,9 нмоль/л. Впервые недели беременности концентрация кортизола в крови достоверно не отличается от содержания его у небеременных и составляет 423±154 нмоль/л. По мере развития беременности отмечается прогрессивное увеличение содержания кортизола. В течение первой половины беременности уровень кортизола возрастает в 2—3 раза и во второй половине сохраняется высоким. Достоверное повышение уровней Т4, Т3 и кортизола в крови у женщин с доношенной беременностью по сравнению с небеременными женщинами. В содержании АКТГ и ТТГ отмечается лишь тенденция к увеличению их уровня в крови у женщин с доношенной беременностью. Эти данные свидетельствуют об умеренном напряжении нейроэндокринных систем адаптации, которое расценивается как проявление биологической готовности организма к родам. Наступление родов сопровождается существенным нарастанием уровня эндогенного АКТГ, в связи с чем изменяется и функция коры надпочечников. Отмечается увеличение содержания общих 11-ОКС. Значительно изменяется соотношение в плазме крови суммарных эстрогенов и прогестерона. С началом родов происходит существенное снижение уровня прогестерона и повышение содержания эстрогенов. Во время родов отмечено нарастание всех фракций эстрогенов с преобладанием эстриола и эстрона над эстрадиолом. На фоне этих нейрогуморальных изменений в течение родового акта отмечается отчетливая тенденция к дальнейшему увеличению ОЦК до 5830 мл, объем эритроцитов достигает 1905—2200 мл. Среди циркуляторных сдвигов, происходящих во время родов, важную роль играют изменения кровообращения в сосудистом бассейне маточно- плацентарной зоны. При схватке закрывается просвет сосудов, проходящих через миометрий и снабжающих кровью межворсинчатое пространство. Функциональными резервами материнско-плодовой системы кровообращения в этом периоде являются артериализованное депо крови в плаценте, кровь из которого движется к плоду во время схватки в дополнение к объему, циркулирующему в сосудах пуповины и плаценты вне схватки. Эти функциональные резервы могут оказаться нарушенными при плацентарной недостаточности, гипоксических состояниях матери, нарушениях сократительной активности матки. Заключение Таким образом, в заключение необходимо сделать ряд следующих выводов. Беременность — это состояние адаптации функциональных систем организма женщины к проявлениям гормональной активности фетоплацентарной системы. Оплодотворение яйцеклетки обычно совершается в маточной (фаллопиевой) трубе. Как только в яйцеклетку проникает один сперматозоид, образуется оболочка, преграждающая доступ другим сперматозоидам. Все описанные изменения, наступающие в организме женщины во время беременности, с несомненностью говорят о том, что они представляют собой реакцию целостного организма. Весьма различная у разных женщин реактивность на внутренние и внешние раздражения приводят к тому, что одни и те же процессы, связанные с оплодотворением, имплантацией и развитием плодного яйца, приводят к весьма различному течению беременности у разных лиц. Однако беременность, как правило, оказывает благотворное, оздоровительное влияние. Во время беременности создается особая система плодоматеринских отношений, результатом которых является складывание особой функциональной системы мать — плод. Функциональная система мать-плод (ФСМП) — особое биологическое содружество двух и более организмов, в котором гомологичные исполнительные механизмы одноименных гомеостатических систем матери и плода (или плодов) специфически интегрируются, обеспечивая оптимальное достижение одного и того полезного результата — нормального развития плода.

Изменения в организме женщины при беременности

Северо-Осетинская Государственная Медицинская Академия Федеральное
Агентство по Здравоохранению и Социальному развитию РФ
Кафедра Акушерства и гинекологии.
Зав.кафедрой:д.м.н. Цаллагова Л.В.
Преподаватель:к.м.н. доцент Попова Л. С.
Лекция:
«Изменения в организме женщины при беременности»
Возникновение и развитие беременности связано со
становлением новой функциональной системы мать-плод.
Под «функциональной системой мать-плод» понимают
совокупность
двух
самостоятельных
организмов,
объединенных общей целью обеспечения правильного,
физиологического развития плода.
Вся деятельность материнского организма должна быть
направлена на обеспечение нормального роста плода и
поддержание условий, обеспечивающих его развитие по
генетически закодированному плану.
Основным звеном, связывающим организмы матери и
плода, является плацента. Этот орган, имеет как материнское,
так и плодовое происхождение.
Во время физиологически протекающей беременности в
с вязи с развитием плода и плоценты в материнском
организме наблюдаются значительные изменении функции
всех важнейших органов и систем.
Возникновение и развитие беременности сопровождаются
эндокринными изменениями материнского организма.
Сложность изменений определяется
тем, что на деятельность желез внутренней
секреции матери очень большое влияние
оказывают гормоны плаценты, а также плод.

Передняя доля гипофиза.
Увеличение при беременности в 2-3 раза, при этом масса
аденогипофиза к концу беременности достигает 100 мг.
Появление «клеток — беременности»,что обусловлено
стимулирующим влиянием половых стериоидных гормонов
плаценты.
Резкое угнетение продукции ФСГ и ЛГ гормонов.
Возрастание продукции пролактина в 5-10 раз.
Повышение СТГ к концу беременности.
Задняя доля гипофиза.
Накопление и повышение синтез окситоцина в конце
беременности и в родах
Образование желтого тела беременности (продуцирование
прогестерона и эстрогена)
С 3-4 месяца беременности желтое тело подвергается
инволюции и его функцию целиком берет на себя плацента.
Стимуляция желтого тело осуществляется хорионическим
гонадотропином.
Щитовидная железа.
• Увеличение размера щитовидной железы.
• Гиперплация и активная гиперемия.
• Повышение концентрации в крови связанных с белками
тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3),что обусловлено
влиянием гормонов фетоплацентарной системы.
Околощитовидные железы
и надпочечники.
• Снижение функции околощитовидных желез, что
сопровождается нарушением обмена кальция.
• Гиперплазия коры надпочечников и усиление в них
кровотока.
• Усиление продукции глюкокортикоидов и
минералокортикоидов.
• Морфологических изменений в мозговом веществе
надпочечников во время беременности не обнаружено.

Эта система играет важную роль в восприятии многочисленных импульсов,
поступающих от плода.
Матка содержит большое количество разнообразных нервных рецепторов:
сенсорных, хемо-, баро-, механо-, осмо-, рецепторов.
Происходит:
Появление в коре большого мозга местного очага повышенной возбудимости –
гестационной доминанты.
Снижение возбудимости коры головного мозга.
Деятельности подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга
повышается к концу беременности и к родам, то подготавливает женщину к
родам.
В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной
системы: склонности к ваготонии – состояние, которое определяет клинические
симптомы: слюнотечеие, тошнота, изменение вкуса и обоняния.
Сердечно – сосудистая система функционирует при беременности с
повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением
обмена веществ, увеличением массы циркуляций крови, развитием
маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим
нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов. ПО мере
увеличения
размеров
матки
ограничивается
подвижность
диафрагмы,повышается
внутрибрюшное
давление,
изменяется
положение сердца в грудной клетке(оно располагается более
горизонтально), на верхушке сердца у некоторых женщин возникает
нерезко выраженный функциональный систолический шум.

Происходит:
Увеличение ОЦК (составляет 30-50% от исходного уровня)
Увеличение объема плазмы крови (на 35-47%)
Увеличение объема циркулирующих эритроцитов(на 11-30%)
Развитие
физиологической
анемии
беременных,
которая
характеризуется снижением гематокритного числа (до 30%) и
концентрации гемоглобина со 135-140 до 110 г/л.
Снижение вязкости крови.
Снижение систолического и диастолического артериального давления на
5-15 мм.рт.ст (во 2 триместре)
Снижение периферического сосудистого сопротивления (образование
маточного круга кровообращения,воздействие на сосудистую стенку
эстрогенов и прогестеронов плаценты)
Физиологическая тахикардия (3 триместр). ЧСС у женщин в поздние
сроки беременности составляет 80-95 в минуту.
Увеличение сердечного выброса: максимальное увеличение этого
показателя в покое составляет 30-40% его величины до беременности.
Минутный объем сердца возрастает частично, вследствие действия на
миокард плацентарных гормонов (эстрогенов и прогестерона), частично в
результате образования маточно-плацентарного круга кровообращения.
Изменения на ЭКГ И ЭХГ.
Сдвиг электрической оси влево.
Изменение сегмента SТ и Т.
Ротация сердца до часовой стрелки.
Увеличение массы миокарда.
Увеличение размеров отделов сердца.

Органы дыхания обеспечивают непрерывное снабжение плода
кислородом, которое во время беременности возрастает более чем 3040%.
Органы брюшной полости смещаются за счет увеличения размеров матки.
Вертикальный размер грудной клетки уменьшается.
Учащение дыхания (но 10%)
Увеличение дыхательного объема легких (на 30-40%)
Увеличение минутного объема с 8 л/мин в начале беременности до 11
л/мин в конце беременности.
Все это обеспечивает создание оптимальных условий газообмена между
организмами матери и плода.

В ранние сроки беременности наблюдаются:
Тошнота
Рвота по утрам
Изменяются вкусовые ощущения
Непереносимость отдельных продуктов
Беременность оказывает тормозящее действие на секрецию
желудочного сока и его кислотность.
Состояние гипотонии всех отделов желудочно – кишечного тракта.
Жалобы на запор, что связано с воздействием на гладкую
мускулатуру желудка и кишечника прогестерона плаценты.
Снижение запасов гликогена (переход глюкозы от организма матери к
плоду).
• Изменяется интенсивность липидного обмена, что ведет
к развитию ликемии и более высокому содержанию в
крови холестерина.
• Изменение белковообразовательной функции печени.
• Снижение концентрации общего белка в плазме крови
(со второй половины беременности)
• Снижение концентрации альбуминов и повышение
уровня глобулинов.
• Увеличение активности аспартатаминотрансферазы
(АСТ),щелочной фосфатазы (ЩФ).
• Усиление процесса инактивации эстрогенов и других
стероидных гормонов, продуцируемых плацентой.
• Снижение дезинтоксикационной функции печени.
• К концу беременности содержание билибина несколько
повышается, что указывает на повышение процесса
гемолиза в организме беременных.
.
Функционирование почек
матери с повышенной нагрузкой.
Увеличение почечного кровотока в
1 триместре и постепенное уменьшение
в дальнейшем.
Активация юкстагломерулярного аппарата
почек с гиперсекрецией ренина и
ангиотензина.
Увеличение клубочковой фильтрации в
1 триместре на (30-50%),а затем постепенно уменьшается.
Снижение фильтрационной способности.
Увеличение общего содержания жидкости в организме,за счет ее
внеклеточной части(количество жидкости увеличивается на 7 литров).
Задержка натрия во внеклеточной жидкости, в конце беременности.
• Повышение осмолярности.
• Глюкозурия, которая у беременных не является
признаком сахарного диабета, поскольку у таких
женщин нарушения углеводного обмена отсутствуют и
содержание глюкозы в крови находится на нормальном
уровне.
• Перемещение основания мочевого пузыря за пределы
малого таза.
• Развитие гидроуретера (справа)
• Дилатация мочевых путей (1 триместр)и достигает
максимума к 5-8-му месяцу беременности.
• В основе этих изменений лежат гормональные факторы
(продукция прогестерона плацентой).

Во время беременности усиливаются процессы кроветворения:
Объем плазмы возрастает на 35%.
Количество эритроцитов увеличивается на 25%.
Снижение гемоглобина и гематокритного числа к концу беременности.
Снижение сывороточного железа до 10,6 мкмоль/л.
Повышение количества лейкоцитов (до 10*109/л) , нейтрофилов
(70%),повышение СОЭ (до 40-50мм/г).
При физиологически протекающей беременности средние показатели
красной крови: эритроциты 3,5-5,0*1012/л, гемоглобин 100г/л,
гематокритное число 0,30-0,35г/л.
Плод всегда является генетически «полусовместимым трансплантантом» по
отношению к организму матери.Антигенная активность плода возникает и
развивается постепенно.
Антигены трофобласта возникают на 5-ой неделе внутриутробного развития,
а антигены плода – на 12-ой неделе. Именно с этого периода начинается и
прогрессирует иммунная «атака» плода.
Важнейшим фактором защиты плода является иммунологическая
толерантность материнского организма к антигенам плода отцовского
происхождения, обусловленная различными механизмами.
При физиологическом развитии беременности гуморальное звено
иммунитета не меняется, за исключением концентрации иммуноглобулина
G,которая в конце беременности снижается, в результате перехода I9G через
плаценту к плоду.
Большую роль в иммунной защите плода играет плацента. Наличие
трофобластического и плацентарного барьера, обуславливает выраженные
защитные функции. Установлено, что трофобласт резистентен к иммунному
отторжению.
Иммунологические взаимоотношения системы мать-плод являются
физиологическим процессом, направленным на создание и обеспечение
необходимых условий для нормального развития плода. Нарушение этого
процесса нередко приводит к развитию патологической (невынашивание,
гестозы).

С адаптацией системы гемостаза, которая характеризуется
определенными качественными сдвигами в различных звеньях
данной системы.
Повышение содержания всех пазменных факторов (кроме фактоа 8)
свертывания крови – до 150-200%.
Снижение активности естественных ингибиторов свертывания кровиантитромбина 3,протеина С.
Угнетение активности фибринолиза и незначительным увеличением
адгезивно – агрегационных свойств тромбоцитов.
Повышение гемостатического потенциала во время беременности
обеспечивает физиологический гемостаз при отделении плаценты,
который вместе с сокращением гладких мышц останавливает
кровотечение из сосудов плацентарной площадки.
Изменения свертывающей системы крови во время беременности
заключаются
в
постоянном
снижении
фибринолитической
активности и повышении коагуляции крови. Эти изменения имеют
выраженный адаптационный характер и направлены на снижение
объема физиологической кровопотери в родах.

Существенные изменения наблюдаются в белковом, углеводном и липидном обмене.
Разнообразные изменения претерпевает минеральный и водный обмен.
От матери к плоду переходит также железо, которое используется синтезе фетального гемоглобина.
При тяжелой железодефицитной анемии матери у плода также отмечается развитие анемии, поэтому в
диете беременных должно быть всегда достаточное количество кальция, фосфора и железа.
Изменение водного обмена. В регуляции водного обмена при беременности важная роль принадлежит
альдостерону надпочечников ,прогестерону желтого тела и плаценты, антидизретическому гормону
гипофиза. Для физиологического течения беременности характерной является задержка жидкости в
организме. При срыве компенсаторных механизмов, регулирующих водный обмен, у беременных легко
возникают отеки, что свидетельствует о возникновении патологии (гестоз).
Возрастание потребности в витаминах. Они необходимы как для физиологического течения обменных
процессов в материнском организме, так и для правильного развития плода. Интенсивность
использования железа для синтеза гемоглобина зависит от достаточного поступления в организм матери
витаминов С,В1,В2,В12,РР и фолиевой кислоты.Большинство витаминов в той ли иной степени переходят
через плаценту и используются плодом в процессе его роста и развития. Витамины не образуются в
организме, а поступают извне с пищей.

Отмечается серьезное пропитывание
и разрыхление связок, хрящей и синовиальных
оболочек лобкового и крестцово-подвздошных
сочленений.
Расхождение лонных костей в сторону (на 0,5-0,6 см)
Развитие симфизиопатии

Своеобразным изменения подвергается кожа.
Откладывание коричневого пигмента на лице,
сосках, околососковых кружках у беременной.
Растяжение передней брюшной стенки.
Появление рубцов беременности, которые
образуются в результате расхождения
соединительнотканных и эластических волокон кожи. Располагаются на коже живота, реже на коже молочных желез и бедер.
Сглаживается пупок во второй половине беременности, а позднее выпячивается.
Рост волос на коже лица, живота, бедер, что обусловлено повышенной продукцией
андрогенов надпочечниками и частично плацентой.
Увеличение массы тела беременной обусловлено
рядом факторов:
1.ростом матки и плода
2.накоплением амниотической жидкости
3.увеличение ОЦК
4.Задержкой жидкости в организме.
5.Увеличение слоя подкожной основы.
Масса тела наиболее увеличивается во второй
половине беременности, когда скенедельная
прибавка составляет 250-300 г.На протяжении всей
беременности масса тела женщины в среднем
увеличивается на 9-12 кг. в зависимости от
конституции.

С наступлением и развитием беременности в тканях молочных желез происходят
выраженные изменения, которые являются подготовительными к последующей
лактации.
Возрастает кровоснабжение молочных желез.
Под влиянием гормональных изменений происходит активная клеточная
пролиферация как протоков, так и ацинозных структур. Полиферативные
процессы обычно наблюдаются с 3-4 недели беременности и несколько
уменьшаются во второй ее половине.
Активация гладкой мускулатуры сосков.
Возрастает масса молочных желез со 150-200г. (до беременности) до 400-500г.(в
конце ее)
Во время беременности наиболее выраженные изменения происходят в
половой системе и особенно в матке.
МАТКА

Увеличение в размерах в течение всей беременности.
Ротация матки, чаще вправо. Этот процесс обусловлен давлением на нее
сигмовидной кишки, находящейся на левой задней стороне полости таза.
В конце беременности масса достигает в среднем 1000г. (до беременности 50100г.)
Объем полости матки в конце беременности возрастает более чем в 500 раз.
Увеличение размеров матки происходит благодаря прогрессирующим
процессам гипертрофии и гиперплазии мышечных элементов. Процессы
гипертрофии преобладают над процессами гиперплазии
В результате гипертрофии каждое мышечное волокно удлиняется в 10 раз
утолщается приблизительно в 5 раз.
Изменения происходят и в слизистой оболочке матки, которая превращается в
развитую децидуальную оболочку.
Увеличение сосудистой сети матки, в результате удлинения и расширения
венозной и артериальной сети и вследствие новообразования сосудов.
Усиление кровотока в матке.
Некоторые ученые считают мат «вторым сердцем» (по своему кислородному
режиму беременная матка приближается к таким жизненно важным органам,
как сердце ,печень и мозг.)
Изменяются нервные элементы матки: увеличивается количество различных
рецепторов (чувствительных, баро, осмо. хемо).С возбуждением ряда таких
рецепторы связывают начало родовой деятельности.
Основным комплексом
сократительных белков является
актомиозин – соединение актина и миозина. Соединение актина и
миозина – сложный биохимический процесс, имеющий решающее
значение в сократительных свойствах миометрия.
• Возрастание актомиозина с наступлением беременности.
• Возрастание активности ферментных систем, среди которых
наибольшее значение имеет АТФаза актомиозина .Этот фермент
имеет отношение к сократительным свойствам миометрия.
• Возрастает
активность
окислительных
процессов
при
одновременном
угнетении
активности
гликолитического
метаболизма- интенсивность обменных процессов и характер
сократительных свойств.
При возникновении возбуждения происходят деполяризация
клеточной мембраны, которая вызывает потенциал действия, при
этом К+ выходит из клетки, а Na+ входит внутрь клетки. Мощным
активатором процессов возбуждения мышечной клетки является
Са2+.
Большая роль в возбудимости и сократительности миометрия
принадлежит альфа- и бета- адренорецепторам, которые
располагаются на мембране гладкой мышечной клетки.
Маточные трубы:
• Утолщение
• Значительное усиление кровообращения
• Изменение топографии (к концу беременности
они свисают по ребрам матки).
Яичники:
• Увеличиваются в размерах, хотя циклические процессы
в них прекращаются.
• В течение первых 4 месяцев беременности в одном
из яичников существует желтое тело, которое в дальнейшем
подвергается инволюции.
Связки матки и влагалище:
• Утолщение и удлинение связки матки
• Гиперплазия и гипертрофия мышечных и соединительнотканных элементов этого органа.
• Усиливается кровоснабжение его стенок
• Выраженное серозное пропитывание всех его слоев, стенки влагалища становятся
легкорастяжимыми.
Другие внутренние органы:
Сигмовидная кишка смещается кверху и может в конце
беременности быть прижатой к верхнему краю таза.
Одновременно наблюдается сдавление брюшной аорты,
нижней половой вены, что может приводить к варикозному
расширению вен нижних конечностей и прямой кишки
(гемморой)-синдром «нижней половой вены»

Изменений в организме матери во время беременности

Анатомические изменения

Женщины претерпевают множество физических изменений во время беременности из-за гормональных колебаний и необходимости приспосабливаться к растущему плоду.

Цели обучения

Опишите анатомические изменения беременной женщины, которые происходят во время беременности

Основные выводы

Ключевые моменты
  • По мере роста и развития плода в женском теле должны произойти некоторые анатомические изменения, чтобы приспособиться к растущему плоду, включая развитие плаценты, увеличение веса, разгибание живота, увеличение груди, развитие желез и изменение осанки.
  • Во втором триместре утреннее недомогание проходит, матка увеличивается в 20 раз по сравнению с нормальным размером, груди увеличиваются, и можно почувствовать шевеления плода.
  • В течение третьего триместра плод растет наиболее быстро, и происходит окончательное прибавление в весе. Живот опускается, и шевеление плода может стать довольно сильным. Женщина чувствует себя готовой к родам.
Ключевые термины
  • имплантация : прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки.
  • децидуальная оболочка : слизистая оболочка, выстилающая матку, которая выделяется во время менструации и изменяется во время беременности.
  • полость таза : полость тела, ограниченная костями таза. Его наклонная крыша — это вход в таз (верхнее отверстие таза). Его нижняя граница — тазовое дно.

Физические изменения во время беременности

Беременность начинается, когда развивающийся эмбрион имплантируется в слизистую оболочку эндометрия матки женщины.У большинства беременных женщин после имплантации нет каких-либо специфических признаков или симптомов, хотя нередко наблюдается минимальное кровотечение.

После имплантации эндометрий матки называется децидуальной оболочкой. Плацента, которая частично образована децидуальной оболочкой и частично из внешних слоев эмбриона, соединяет развивающийся эмбрион со стенкой матки, обеспечивая поглощение питательных веществ, удаление отходов и газообмен через кровоснабжение матери.

Пуповина соединяет эмбрион или плод с плацентой.Развивающийся эмбрион претерпевает огромный рост и изменения в процессе внутриутробного развития.

Большинство беременных женщин испытывают ряд симптомов, которые могут указывать на беременность. Симптомы включают тошноту и рвоту, чрезмерную усталость и утомляемость, тягу к определенным продуктам, которые обычно не требуются, и частое мочеиспускание, особенно в ночное время.

С беременностью связан ряд ранних медицинских признаков. Эти признаки обычно появляются, если вообще появляются, в течение первых нескольких недель после зачатия.Не все эти признаки присутствуют повсеместно, и не все они сами по себе являются диагностическими; вместе взятые, однако, они могут поставить предположительный диагноз беременности.

Эти знаки включают:

  • Наличие хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови и моче.
  • Отсутствие менструального цикла.
  • Имплантационное кровотечение (возникает при имплантации эмбриона в матку в течение третьей или четвертой недели после последней менструации).
  • Повышенная базальная температура тела, сохраняющаяся более 2 недель после овуляции.
  • Признак Чедвика (потемнение шейки матки, влагалища и вульвы).
  • Признак Гуделла (размягчение влагалищной части шейки матки).
  • Признак Хегара (размягчение перешейка матки).
  • Пигментация белой линии (называемая черной линией), то есть потемнение кожи по средней линии живота. Это потемнение вызвано гиперпигментацией в результате гормональных изменений, обычно возникающих примерно в середине беременности.

Нежность груди — обычное дело в первом триместре.Вскоре после зачатия соски и ареолы начинают темнеть из-за временного повышения гормонов. Этот процесс продолжается на протяжении всей беременности.

Несмотря на все признаки, некоторые женщины могут не осознавать, что они беременны, до тех пор, пока не забеременеют. В некоторых случаях некоторые не знали о своей беременности до начала родов. Это может быть вызвано многими факторами, в том числе нерегулярными менструациями (довольно часто у подростков), некоторыми лекарствами (не связанными с зачатием детей) и женщинами с ожирением, которые игнорируют увеличение веса, связанное с беременностью.Другие могут отрицать свою ситуацию.

Первый триместр

Первые 12 недель беременности называются первым триместром. В течение этого триместра развитие плода можно разделить на разные стадии.

В начале внутриутробного периода резко снижается риск выкидыша. Все основные структуры, включая голову, мозг, руки, ноги и другие органы, были сформированы на стадии плода. Когда беременность переходит во второй триместр, риск выкидыша и врожденных дефектов резко снижается.

Второй триместр

Недели с 13 по 28 беременности называются вторым триместром. Большинство женщин в этот период чувствуют себя более энергичными. Они прибавляют в весе, когда симптомы утреннего недомогания исчезают и постепенно исчезают.

К концу второго триместра расширяющаяся матка создала видимую шишку ребенка. Хотя грудь внутренне развивалась с самого начала беременности, большинство видимых изменений проявляются после этого.

Во время беременности матка может увеличиваться в размерах до 20 раз.Хотя плод начинает двигаться и принимает узнаваемую человеческую форму в течение первого триместра, женщина может почувствовать движение плода, часто называемое ускорением, только во втором триместре.

Третий триместр

Окончательная прибавка в весе происходит в третьем триместре, и это наибольшая прибавка в весе за всю беременность. На этом этапе плод будет расти наиболее быстро, набирая до 28 г в день.

Беременная женщина : Живот беременной женщины опускается из-за того, что плод поворачивается вниз, готовый к родам.

Форма живота женщины изменится по мере того, как он опускается из-за того, что плод поворачивается вниз, готовый к рождению, и женщина сможет поднимать и опускать живот. Пупок женщины иногда становится выпуклым — выпирающим — из-за расширения живота. Этот период ее беременности может быть неудобным и вызывать такие симптомы, как слабый контроль над мочевым пузырем и боль в спине.

Поза тела меняется по мере развития беременности. Наклоны таза и изгибы спины помогают сохранять равновесие.Плохая осанка возникает естественным образом из-за растяжения мышц живота женщины по мере роста плода. Эти мышцы менее способны сокращаться и удерживать нижнюю часть спины в правильном положении.

У беременной другая походка. Шаг удлиняется по мере развития беременности из-за увеличения веса и изменения осанки. Кроме того, увеличение веса тела во время беременности, задержка жидкости и увеличение веса опускают свод стопы, дополнительно увеличивая длину и ширину стопы.

Воздействие повышенных гормонов, таких как эстроген и релаксин, инициирует ремоделирование мягких тканей, хрящей и связок.Некоторые скелетные суставы (например, лобковый симфиз и крестцово-подвздошный сустав) расширяются или имеют повышенную слабость.

Метаболические изменения

Во время беременности нарушается метаболизм белков и углеводов, а инсулинорезистентность матери может привести к гестационному диабету.

Цели обучения

Анализировать метаболические факторы, участвующие в гестационном диабете

Основные выводы

Ключевые моменты
  • Во время беременности обмен веществ изменяется, чтобы обеспечить растущий плод большим количеством питательных веществ, а также обеспечить развитие слизистой оболочки матки и ткани грудных желез.
  • Гормональные изменения во время беременности увеличивают потребность в питательных веществах и отложение жира.
  • Инсулинорезистентность может развиться и привести к гестационному диабету.
Ключевые термины
  • кортизол : стероидный гормон (также называемый гидрокортизоном), вырабатываемый корой надпочечников, который регулирует метаболизм углеводов и поддерживает кровяное давление.
  • гестационный диабет : также называемый гестационным сахарным диабетом (GDM), это состояние, при котором у женщин без ранее диагностированного диабета наблюдается высокий уровень глюкозы в крови во время беременности (особенно в третьем триместре).
  • лактоген : Человеческий плацентарный лактоген (HPL), также называемый хорионическим соматомаммотропином (HCS), представляет собой полипептидный плацентарный гормон. Его структура и функции аналогичны гормону роста человека. Он изменяет метаболическое состояние матери во время беременности, чтобы обеспечить энергообеспечение плода.

Метаболизм питательных веществ

Во время беременности нарушается как белковый, так и углеводный обмен. Один килограмм дополнительного белка откладывается: половина идет к плоду и плаценте, а другая половина — к сократительным белкам матки, железистой ткани груди, белку плазмы и гемоглобину.

Увеличение количества питательных веществ необходимо для роста плода и отложения жира. Изменения вызываются стероидными гормонами, лактогеном и кортизолом. Также наблюдается усиление метаболизма в печени с усилением глюконеогенеза, что приводит к повышению уровня глюкозы у матери. Инсулинорезистентность матери может привести к гестационному диабету.

Гестационный диабет

Гестационный диабет (или гестационный сахарный диабет, GDM) — это состояние, при котором у женщин без ранее диагностированного диабета наблюдается высокий уровень глюкозы в крови во время беременности (особенно в третьем триместре).Возникает некоторый вопрос, является ли это состояние естественным во время беременности.

Инсулинорезистентность матери может привести к гестационному диабету. Этот тип диабета возникает, когда рецепторы инсулина не функционируют должным образом. Вероятно, это связано с факторами, связанными с беременностью, такими как присутствие плацентарного лактогена человека, который мешает чувствительным рецепторам инсулина. Это, в свою очередь, вызывает чрезмерно повышенный уровень сахара в крови.

Гестационный диабет обычно имеет мало симптомов и чаще всего диагностируется при скрининге во время беременности.Диагностические тесты обнаруживают недопустимо высокий уровень глюкозы в образцах крови. Гестационный диабет встречается у 3–10% беременностей, в зависимости от исследуемой популяции, поэтому он может быть естественным явлением.

Влияние инсулина на поглощение и метаболизм глюкозы : инсулин связывается со своим рецептором (1) на клеточной мембране, который, в свою очередь, запускает многие каскады активации белков (2). К ним относятся: перемещение переносчика глут-4 к плазматической мембране и приток глюкозы (3), синтез гликогена (4), гликолиз (5) и синтез жирных кислот (6).

Младенцы, рожденные от матерей с нелеченным гестационным диабетом, обычно подвергаются повышенному риску возникновения проблем, таких как большие для гестационного возраста (что может привести к осложнениям при родах), низкий уровень сахара в крови и желтуха. Если не лечить, это также может вызвать судороги или мертворождение.

Гестационный диабет — это заболевание, которое поддается лечению, и женщины, у которых есть адекватный контроль уровня глюкозы, могут эффективно снизить эти риски.

Физиологические изменения

Физиологические изменения матери во время беременности совершенно нормальны и служат адаптацией для лучшего приспособления к эмбриональному / внутриутробному развитию.

Цели обучения

Опишите физиологические изменения, которые претерпевает женщина во время беременности

Основные выводы

Ключевые моменты
  • Во время беременности женщины претерпевают несколько изменений, включая сердечно-сосудистые, гематологические, метаболические, почечные и респираторные изменения, которые обеспечивают адекватное питание и газообмен для развивающегося плода.
  • Уровень прогестерона и эстрогена постоянно повышается во время беременности, вместе с сахаром в крови, частотой дыхания и сердечным выбросом.
  • Поза тела меняется во время беременности, чтобы приспособиться к растущему плоду, и мать набирает вес.
  • Грудь растет и изменяется при подготовке к лактации после рождения ребенка. Как только начинается лактация, грудь женщины значительно набухает, появляется болезненность, неровность и тяжесть (нагрубание). Это облегчается кормлением младенца грудью.
  • Объем плазмы и крови увеличивается во время беременности и приводит к изменению частоты сердечных сокращений и артериального давления.У женщин также может быть более высокий риск образования тромбов, особенно в первые недели после родов.
Ключевые термины
  • плацентарный лактоген человека : Также называемый хорионическим соматомаммотропином человека, это полипептидный плацентарный гормон. Его структура и функции аналогичны гормону роста человека. Он изменяет метаболическое состояние матери во время беременности, чтобы обеспечить энергообеспечение плода.
  • Хорионический гонадотропин человека : Пептидный гормон, вырабатываемый во время беременности, который предотвращает разрушение желтого тела и поддерживает выработку прогестерона.
  • прогестерон : стероидный гормон, секретируемый яичниками, функция которого заключается в подготовке матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и поддержании беременности.

Физиологические изменения матери во время беременности — это нормальные адаптации, которым женщина подвергается во время беременности, чтобы лучше приспособиться к эмбриону или плоду, и включают сердечно-сосудистые, гематологические, метаболические, почечные и респираторные изменения. Женский организм должен изменить свои физиологические и гомеостатические механизмы во время беременности, чтобы обеспечить правильное развитие плода.Требуется повышение уровня сахара в крови, дыхания и сердечного выброса.

Гормональные изменения

У беременных женщин происходят изменения в эндокринной системе. Уровни прогестерона и эстрогенов постоянно повышаются на протяжении всей беременности, подавляя гипоталамическую ось, а затем и менструальный цикл.

Эстроген, вырабатываемый плацентой, связан с благополучием плода. У женщин также наблюдается повышение уровня хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), который вырабатывается плацентой и поддерживает выработку прогестерона желтым телом.

Увеличение выработки прогестерона в первую очередь способствует расслаблению гладких мышц. Уровни пролактина повышаются из-за увеличения материнского гипофиза, что опосредует изменение структуры молочной железы с протоковой на дольково-альвеолярную.

Повышается уровень гормона паращитовидной железы, что приводит к увеличению поглощения кальция в кишечнике и его реабсорбции почками. Гормоны надпочечников, такие как кортизол и альдостерон, также повышаются.

Человеческий плацентарный лактоген (HPL) вырабатывается плацентой, стимулируя липолиз и метаболизм жирных кислот у женщины и сохраняя глюкозу в крови для использования плодом.Это также может снизить чувствительность тканей матери к инсулину и привести к гестационному диабету.

Изменение веса

Одно из самых заметных изменений во время беременности — прибавка в весе. Увеличивающаяся матка, растущий плод, плацента и ликвор, задержка жира и воды — все это способствует увеличению веса.

Прибавка в весе варьируется и может составлять от пяти фунтов (2,3 кг) до более 100 фунтов (45 кг). В США рекомендуемый врачом диапазон увеличения веса составляет от 25 фунтов (11 кг) до 35 фунтов (16 кг), меньше, если женщина имеет избыточный вес, больше (до 40 фунтов 18 кг), если у женщины недостаточный вес.

Беременность : Во время беременности женщина набирает вес, и ее грудь увеличивается.

Женская грудь растет во время беременности, обычно на один-два размера чашки, но, возможно, и больше. Женщине, которая носила бюстгальтер с чашкой C до беременности, возможно, придется купить бюстгальтер с чашкой F или большего размера во время кормления грудью. У женщины тоже растет торс, и размер ее бюстгальтера может увеличиваться на один или два размера.

После рождения ребенка (примерно через 50-73 часа после рождения) мать почувствует, как ее грудь наполняется молоком, и в этот момент изменения в груди происходят очень быстро.Как только начинается лактация, грудь женщины значительно набухает, появляется болезненность, неровность и тяжесть (нагрубание). Ее грудь может снова увеличиться в размерах. Индивидуальный размер груди может меняться ежедневно или в течение более длительных периодов времени в зависимости от того, сколько грудного ребенка выкармливает из каждой груди.

Изменения кровообращения

Объем плазмы и крови медленно увеличивается на 40–50% в течение беременности (из-за повышения уровня альдостерона), чтобы приспособиться к изменениям, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений (на 15 ударов в минуту больше, чем обычно), ударного объема и сердечный выброс.Сердечный выброс увеличивается примерно на 50%, в основном в течение первого триместра.

Системное сосудистое сопротивление также падает из-за расслабления гладких мышц и общего расширения сосудов, вызванного повышенным уровнем прогестерона, что приводит к падению артериального давления. Следовательно, диастолическое артериальное давление снижается между 12–26 неделями и снова повышается до уровней, существовавших до беременности, к 36 неделям.

Отек (опухоль) ног — обычное явление во время беременности, отчасти потому, что увеличивающаяся матка сжимает вены и лимфатический дренаж ног.

Беременная женщина также становится подверженной гиперкоагуляции, что приводит к повышенному риску развития тромбов и эмболий из-за повышенной выработки печенью факторов свертывания. Женщины подвергаются наибольшему риску развития тромбов (тромбов) в течение нескольких недель после родов.

Сгустки обычно образуются в левой ноге или левой подвздошной венозной системе, потому что левая подвздошная вена пересекает правую подвздошную артерию. Повышенный кровоток в правой подвздошной артерии после родов сдавливает левую подвздошную вену, что приводит к повышенному риску тромбоза (тромбообразования), который усугубляется отсутствием передвижения (ходьбы) после родов.И тромбофилия, и кесарево сечение могут еще больше увеличить эти риски.

Физические упражнения и беременность

При отсутствии осложнений беременным следует продолжать занятия аэробикой и силовыми тренировками в течение всего срока беременности.

Цели обучения

Оцените типы упражнений, подходящие для беременных

Основные выводы

Ключевые моменты
  • Умеренные аэробные упражнения и силовые тренировки улучшают здоровье беременных женщин, не оказывая при этом неблагоприятных последствий для развивающегося плода.
  • Разнообразные упражнения подходят, за исключением упражнений с высоким риском травм живота, таких как верховая езда, катание на лыжах, футбол или хоккей.
  • Противопоказания к физическим упражнениям включают: вагинальное кровотечение, одышку перед нагрузкой, головокружение, головную боль, боль в груди, мышечную слабость, преждевременные роды, снижение подвижности плода, подтекание околоплодных вод, боль или отек икры (чтобы исключить тромбофлебит).
Ключевые термины
  • противопоказание : Фактор или симптом, делающий назначенное лечение нецелесообразным.
  • аэробные упражнения : Физические упражнения от низкой до высокой интенсивности, которые в первую очередь зависят от процесса выработки аэробной энергии.
  • сила-кондиционирование : Использование сопротивления мышечному сокращению для развития силы, анаэробной выносливости и размера скелетных мышц. Существует множество различных методов силовых тренировок, наиболее распространенными из которых являются использование силы тяжести или упругих / гидравлических сил для противодействия сокращению мышц.
  • тромбофлебит : Флебит (воспаление вен), связанный с тромбом (сгустком крови).

Физические упражнения во время беременности : У сильной, здоровой женщины, как правило, будет хороший исход беременности. Врачи рекомендуют умеренные физические нагрузки во время беременности, в том числе силовые.

Регулярные аэробные упражнения во время беременности улучшают (или поддерживают) физическую форму. Хотя верхний уровень безопасной интенсивности упражнений не установлен, женщины, которые регулярно занимались физическими упражнениями до беременности и у которых была неосложненная, здоровая беременность, должны иметь возможность участвовать в программах упражнений высокой интенсивности (например,(например, бег трусцой и аэробика) менее 45 минут без побочных эффектов. Им просто нужно помнить о возможности того, что им может потребоваться увеличить потребление энергии, и быть осторожными, чтобы не перегреться.

При отсутствии медицинских или акушерских осложнений врачи советуют ежедневно заниматься физическими упражнениями по 30 минут в большинство, если не все дни недели. Комитет по клинической практике акушерства Канады рекомендует, чтобы «всех женщин без противопоказаний поощряли к занятиям аэробными и силовыми упражнениями в рамках здорового образа жизни во время беременности.”

В целом, участие в широком спектре развлекательных мероприятий кажется безопасным. Беременным женщинам просто необходимо избегать тех, кто подвержен высокому риску падений, таких как верховая езда или катание на лыжах, или тех, кто несет риск травм живота, таких как футбол или хоккей.

В прошлом основные проблемы, связанные с упражнениями во время беременности, были сосредоточены на плоде, и считалось, что любая потенциальная польза для матери компенсируется потенциальным риском для плода. Однако более свежие данные показывают, что при неосложненной беременности травмы плода маловероятны.

Противопоказания для физических упражнений включают вагинальное кровотечение, одышку перед нагрузкой, головокружение, головную боль, боль в груди, мышечную слабость, преждевременные роды, снижение подвижности плода, подтекание околоплодных вод, боль или отек в икрах (чтобы исключить тромбофлебит).

Физиологические и анатомические изменения во время беременности: значение для анестезии

Indian J Anaesth. 2018 сен; 62 (9): 651–657.

Прадип Бхатиа

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия

Свати Чхабра

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодханпур, Индия

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Прадип Бхатия, отделение анестезиологии и реанимации, Всеиндийский институт медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия. Электронная почта: [email protected]_kp Авторские права: © 2018 Indian Journal of Anesthesia

Это журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать , и основываться на работе в некоммерческих целях при условии предоставления соответствующего кредита и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Во время беременности организм претерпевает различные анатомические и физиологические изменения, чтобы обеспечить подходящую среду для развития плода, удовлетворить повышенные метаболические потребности и подготовиться к родам. Эти изменения имеют заметное значение для анестезии при определении оптимальной техники анестезии, а также с учетом гестационного возраста, типа процедуры и любых сопутствующих заболеваний.Важно отметить, что эти изменения возвращаются к исходным (до беременности) уровням в разные промежутки времени в послеродовом периоде, что важно при ведении послеродовых пациентов. Ни один из анестетиков не является известными тератогенами; однако есть опасения относительно воздействия некоторых агентов на развивающийся мозг.

Ключевые слова: Анестезиологические последствия, физиологические изменения, беременность, трансплацентарный перенос лекарств

ВВЕДЕНИЕ

Во время беременности происходят анатомические и физиологические изменения для удовлетворения повышенных метаболических потребностей, обеспечения надлежащего развития плода и подготовки организма к роды.Изменения начинают происходить в начале первого триместра, достигают пика во время родов и возвращаются к уровням до беременности через несколько недель после родов. Эти изменения хорошо переносятся здоровыми женщинами, но могут усугубить или выявить уже существующее заболевание или патофизиологию, связанную с беременностью.

Тщательное понимание физиологических изменений является ключом к успешному ведению анестезиологических и акушерских и неакушерских процедур во время беременности. Эти концептуальные знания также помогут анестезиологам адаптировать анестезиологическую технику для устранения сопутствующих заболеваний и ведения беременных в критическом состоянии.

В этом повествовательном обзоре обсуждаются анатомические и физиологические изменения во время беременности и их значение для практики анестезии.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Из-за эффектов повышенных уровней эстрогена и прогестерона периферическая вазодилатация и, как следствие, снижение системного сосудистого сопротивления (SVR) начинают происходить к 8 неделе беременности. [1] Поскольку не существует ауторегуляции внутриутробного кровообращения плаценты, сердечный выброс (СО) должен увеличиваться, чтобы поддерживать артериальное давление (СО × УВО).На ранних сроках беременности такое увеличение СО достигается за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 15-25% с последующим увеличением ударного объема (УО) на 20-30% [2]. Большая часть увеличения CO идет в матку, почки и кожу, чтобы обеспечить плод питательными веществами, вывести продукты жизнедеятельности матери и плода и помочь в поддержании материнской температуры, соответственно. [3,4,5]

Объем крови увеличивается, начиная с от 6 до 8 недель беременности, чтобы достичь максимального увеличения примерно на 20% к середине третьего триместра.[6] Широкое пульсовое давление и пониженное среднее артериальное давление приводят к задержке натрия и воды за счет активации ренин-ангиотензиновой системы. Это приводит к увеличению объема плазмы на 40–50%. Конечный диастолический объем левого желудочка увеличивается, а конечный систолический объем остается неизменным, что приводит к увеличению фракции выброса. Давление клина центральных вен и легочных капилляров остается неизменным [7].

Анатомические изменения, вызванные беременной маткой, приводят к смещению сердца в головном и латеральном направлении.перечисляет изменения при аускультации сердца и электрокардиограмме. [8] К 20 неделе беременности беременная матка начинает вызывать механическое сжатие нижней полой вены (НПВ) и нисходящей аорты в положении лежа на спине. Это приводит к снижению венозного возврата и CO, что приводит к гипотензии у матери и нарушению функции плода (ацидемии). Чтобы компенсировать аортокавальную компрессию, симпатический тонус и повышение ЧСС, кровь из нижней конечности шунтируется в правую часть сердца через позвоночное сплетение и непостоянные вены.У многих рожениц эти компенсаторные механизмы могут быть неадекватными для поддержания артериального давления в положении лежа на спине и приводить к гипотензивному синдрому в положении лежа на спине (или синдрому аортокавальной компрессии). [9,10] Он характеризуется бледностью, преходящей тахикардией, сменяющейся брадикардией, потоотделением, тошнотой. , гипотония и головокружение в положении лежа на спине, которые облегчаются поворотом на бок. В тяжелой форме это может привести к потере сознания или внезапной смерти матери.

Таблица 1

Изменения электрокардиограммы и аускультации сердца во время беременности

Изменения СО во время родов и в послеродовом периоде обобщены в.[11,12]

Графическое представление изменений сердечного выброса во время беременности, родов и в послеродовом периоде. (↑: Увеличить)

Анестезиологические последствия

Из-за анатомических изменений верхушечный импульс смещен латерально и головокружительно в четвертое межреберье. Увеличенный объем крови обеспечивает некоторый резерв для нормальной кровопотери во время родов (около 300–500 мл для вагинальных родов и 600–1000 мл для кесарева сечения) и послеродового кровотечения. Но из-за этого увеличения объема крови у беременных пациенток могут не проявляться признаки и симптомы гиповолемии (тахикардия, гипотензия, олигурия) до тех пор, пока не произойдет кровопотеря примерно на 1500 мл.

Переполнение эпидурального венозного сплетения может привести к повышенному риску кровавой пункции и установки внутрисосудистого катетера во время эпидуральной анестезии и обезболивания. Из-за подавления адренорецепторов в случае гипотензии требуются более высокие дозы вазопрессоров, таких как фенилэфрин.

Снижение SV и CO во время общей анестезии (GA) и симпатическая блокада во время нейроаксиальной анестезии могут усугубить гипотензивный синдром в положении лежа на спине. Таким образом, следует избегать положения лежа на спине или смещать матку вбок клином под бедро.Побочные эффекты аортокавальной компрессии уменьшаются, когда головка плода задействована. Было обнаружено, что для нейроаксиальной анестезии положение Оксфорда обеспечивает лучшую гемодинамическую стабильность, более воспроизводимую высоту блока и предотвращает побочные эффекты аортокавальной компрессии. Это модифицированное боковое положение с восходящим наклоном в грудном отделе с избеганием положения лежа на спине до начала операции.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Под действием эстрогена происходит набухание капилляров слизистой оболочки носа, ротоглотки и гортани.Наблюдается увеличение переднезаднего и поперечного диаметров грудной стенки на 2 см каждый и, как следствие, увеличение окружности на 5–7 см [1]. Изменения в механике легких изображены в.

Таблица 2

Изменения в механике дыхания во время беременности

Минутная вентиляция (МВ) увеличивается в основном за счет увеличения ТВ с минимальным увеличением частоты дыхания (1-2 вдоха / мин). Соответствующее увеличение альвеолярной вентиляции. Прогестерон является стимулятором дыхания и повышает чувствительность хеморецепторов к углекислому газу (CO 2 ).[13] Увеличивается продукция CO 2 (около 300 мл / мин), а из-за увеличения MV PaCO 2 падает до 30–32 мм рт.ст. в первом триместре и остается в этом диапазоне на протяжении всей беременности. Нет градиента между CO 2 в конце выдоха и PaCO 2 . Респираторный алкалоз не полностью компенсируется снижением уровня бикарбоната в сыворотке примерно до 20–21 мэкв / л и, как следствие, pH 7,42–7,44. В результате увеличения альвеолярной вентиляции во время беременности увеличивается PaO 2 , но после середины беременности PaO 2 падает в положении лежа на спине, поскольку функциональная остаточная емкость (FRC) падает ниже закрывающей способности, что приводит к закрытию дыхательных путей во время приливов. объемное дыхание.

Доставка кислорода к плоду увеличивается за счет сдвига кривой диссоциации кислорода матери вправо, и при доношенной беременности наблюдается увеличение значения P50 (30 против 26 мм рт. Ст.). Гемоглобин плода имеет более высокое сродство к кислороду и имеет P50 около 18 мм рт.

Несмотря на головное смещение диафрагмы, экскурсия диафрагмы во время дыхания увеличивается на 2 см, в то время как экскурсия грудной стенки уменьшается. Таким образом, никаких изменений в контурах объема потока не наблюдается. [14] Во время родов MV увеличивается на 70–200%, PaCO 2 снижается до 10–15 мм рт. Ст., А потребление кислорода увеличивается на 40–75% из-за повышенных метаболических требований.Потребление MV, TV и кислорода достигает значений до беременности через 6–8 недель после родов.

Последствия для анестезии

Классификация Маллампати ухудшается во время беременности и в большей степени во время родов. [15] Изменения верхних дыхательных путей, увеличение груди и ожирение могут затруднить интубацию во время беременности. Ларингоскопы с короткими ручками, эндотрахеальными трубками меньшего диаметра и пандусом на головном конце могут потребоваться в сложных сценариях. Следует избегать назотрахеальной интубации, поскольку существует повышенный риск кровотечения из носа во время беременности.

Снижение FRC и повышенное потребление кислорода может привести к быстрой десатурации во время апноэ, несмотря на адекватную преоксигенацию. [16] Повышенный MV и низкий FRC приводят к более быстрому деазотированию (преоксигенации) и быстрому поглощению ингаляционных агентов. Следует избегать гипервентиляции, поскольку она может вызвать респираторный алкалоз, сдвиг кривой диссоциации кислорода влево и снижение доставки кислорода к плоду.

Неконтролируемая материнская боль во время родов может еще больше увеличить метаболические потребности, что в результате приведет к повышению уровня материнского лактата, что указывает на то, что потребность в кислороде больше, чем его снабжение.Несмотря на усиление реакции на гипоксическое дыхательное движение, у восприимчивых рожениц невозможно удовлетворить повышенную потребность в кислороде без дополнительного кислорода. Эпидуральная анальгезия помогает снизить метаболические потребности во время родов [17].

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУННАЯ СИСТЕМА

Несоответствие увеличения объема плазмы (40–50%) и массы эритроцитов (20%) приводит к физиологической анемии беременности. Более низкий гематокрит снижает вязкость крови и снижает сопротивление кровотоку в матке плацентарное кровообращение.

Количество лейкоцитов постепенно увеличивается примерно до 15000 / мм. [3] Основной вклад в это увеличение вносят полиморфно-ядерные клетки, у которых нарушена функция. Это объясняет повышенную серьезность инфекций, но этот явно нарушенный иммунитет не делает рожениц предрасположенными к инфекциям. [18] Продукция аутоантител и уровни иммуноглобулинов A, G и M не изменяются.

Увеличивается продукция тромбоцитов, но из-за усиленной деструкции и гемодилюции увеличения количества тромбоцитов не происходит.У меньшинства количество тромбоцитов уменьшается (90 000–100 000), что является физиологическим (гестационная тромбоцитопения) и проходит в послеродовом периоде. [19]

Пути коагуляции и фибринолиза изменены с повышенным риском тромбоэмболии во время беременности (в 10 раз) и в послеродовом периоде (в 25 раз). Конечным результатом физиологических изменений является состояние гиперкоагуляции при беременности. [20] Увеличивается концентрация всех факторов свертывания, кроме фактора II, V, XI и XIII. Наблюдается уменьшение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени на 20%.Также наблюдаются повышенные уровни продуктов распада фибрина и плазминогена. [21] Состояние гиперкоагуляции сохраняется до 5–7 дней после родов с повышенным риском тромботических осложнений и возвращается к исходному уровню через 2 недели после родов.

Значение анестезии

У здоровой беременной женщины исследование количества тромбоцитов не обязательно перед нейроаксиальной анестезией или обезболиванием. Существует повышенный риск эпидуральной гематомы у пациентов с тяжелой преэклампсией из-за экспоненциального падения тромбоцитов, и количество тромбоцитов должно быть получено в течение 6 часов до установки эпидуральной анестезии или удаления катетера.Однако рекомендуется проверить количество и функцию тромбоцитов (агрегацию). В остром состоянии лабораторные исследования могут занимать много времени, и тромбоэластография оказывается полезной для оценки всего процесса свертывания (начальное образование фибриновой пробки, агрегация тромбоцитов, усиление сгустка и фибринолиза). [22]

Желудочно-кишечная система

Секреторная и абсорбционная функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не сильно страдают, в отличие от моторики.В большинстве случаев наблюдается смещение внутрибрюшной части пищевода в грудную клетку. Кроме того, прогестерон вызывает расслабление нижнего сфинктера пищевода (LOS). [23] Эти анатомические и гормональные эффекты вызывают снижение тонуса ЛОС, проявляющееся в виде гастроэзофагеальной рефлюксной болезни беременных.

Хотя не наблюдается изменений во времени опорожнения желудка (даже у женщин с ожирением), оно замедляется во время родов и в ближайшем послеродовом периоде. [24] Из-за подавления сократительной активности желудочно-кишечного тракта прогестероном перистальтика пищевода и кишечный транзит замедляются, что приводит к запорам.Большинство (80%) беременных женщин испытывают тошноту и рвоту. Изменения в системе ЖКТ возвращаются к исходному уровню в течение 1-2 дней после родов. [24]

Паучьи невусы и ладонная эритема, индикаторы заболевания печени, могут быть физиологически замечены во время беременности из-за повышенного уровня эстрогена. [25] Несмотря на повышение СО, пропорционального увеличения печеночного кровотока не наблюдается. Из-за повышения внутреннего, воротного и пищеводного венозного давления более чем у 50% беременных женщин развивается варикозное расширение вен пищевода, которое быстро разрешается в послеродовом периоде.[26] Разбавление из-за увеличения объема плазмы вызывает снижение концентрации сывороточного альбумина до 60%. [27] Уровень холинэстеразы в плазме начинает падать (на 25%) в первом триместре и сохраняется на этом уровне до срока.

Последствия для анестезии

Никаких изменений в правилах голодания не требуется. Опорожнение желудка задерживается у беременных и женщин в послеродовом периоде, получающих системные или нейроаксиальные опиоиды. [28] Существует повышенный риск аспирации желудочного содержимого из-за повышенного внутрибрюшного давления и низкого тонуса LOS.Риск увеличивается во время ГА и интубации. Важные шаги в профилактике включают предпочтение нейроаксиальным методам и профилактику аспирации. Если показан GA, рекомендуется индукция быстрой последовательности. При неосложненных родах рекомендуется умеренное количество прозрачных жидкостей. [29]

Несмотря на снижение холинэстеразы в плазме, клинически значимого пролонгирования действия однократной дозы сукцинилхолина не происходит. Вероятно, это связано с увеличением объема распределения и пониженной чувствительностью.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Церебральный кровоток увеличивается из-за снижения цереброваскулярного сопротивления. Повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера. Повышается порог боли при доношенных сроках и во время родов, вероятно, из-за повышенных уровней эндорфинов и прогестерона в плазме. Из-за сдавления НПВ беременной маткой происходит расширение эпидурального венозного сплетения. Наблюдается увеличение эпидурального жира и уменьшение свободного эпидурального пространства и объема спинномозговой жидкости (CSF).[30] Давление спинномозговой жидкости остается неизменным во время беременности, но повышается во время сокращений матки и давления вниз. Существует большая зависимость от симпатической нервной системы для поддержания гемодинамики.

Последствия для анестезии

Минимальная альвеолярная концентрация летучих анестетиков снижается до 30%. [31] Беременные женщины физиологически более чувствительны к внутривенным инъекциям и седативным средствам. [32] Доза местных анестетиков (МА) для позвоночника снизилась на 25–40% с конца первого триместра, что означает, что изменения в анатомии эпидурального пространства не являются единственной причиной.Было обнаружено, что прогестерон увеличивает чувствительность мембран нейронов к LA. [33] Беременные женщины более склонны к гипотонии и гемодинамической нестабильности после симпатической блокады, вызванной нейроаксиальной анестезией.

ПОЧЕЧНАЯ СИСТЕМА

Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) увеличены, но не наблюдается никаких изменений в гистологии или количестве нефронов. [5] Из-за прогестерона и механического сдавливания мочеточников почечная лоханка и чашечки расширяются.Увеличение СКФ вызывает снижение сывороточного креатинина (нормальный диапазон: 0,4–0,8 мг / дл) и азота мочевины крови (нормальный диапазон: 8–10 мг / дл). Наблюдается снижение чувствительности сосудов к вазопрессорам (ангиотензин II, норадреналин и антидиуретический гормон) из-за измененной экспрессии сосудистых рецепторов. Синтез оксида азота увеличивается во время беременности, что приводит к расширению системных и почечных сосудов.

Наблюдается снижение нормальной осмоляльности плазмы во время беременности (около 270 мосмоль / кг по сравнению с275–290 мосмоль / кг до беременности) и пропорциональное снижение концентрации натрия в плазме (на 4–5 мэкв / л ниже значений до беременности). Жажда и высвобождение антидиуретического гормона (АДГ) из гипофиза, которые являются нормальной физиологической реакцией на изменения осмоляльности, остаются неизменными.

Повышается экскреция белка с мочой (150–200 мг / день при доношенной беременности по сравнению с примерно 100 мг / день до беременности), что даже больше при многоплодной беременности. Выведение белка с мочой> 300 мг / день требует дополнительной оценки.[34] Физиологическая гипоальбуминемия беременности может привести к уменьшению анионного разрыва (с 10,7 до 8,5). Глюкозурия и аминоацидурия могут наблюдаться при отсутствии диабета или почечной недостаточности из-за нарушения функции канальцев и снижения фракционной реабсорбции. [1]

Гидронефроз и гидроуретер — обычное явление во время беременности из-за гормональных эффектов, внешнего сдавления и внутренних изменений стенки мочеточника. Часты частые мочеиспускания, инфекции мочевыводящих путей, недержание мочи и никтурия.Все изменения в почечной системе возвращаются к состоянию до беременности через 4–6 недель после родов.

Последствия для анестезии

Поскольку у беременных женщин уровень креатинина в сыворотке ниже нормы, небольшое повышение значений отражает большее снижение почечной функции. Низкий уровень альбумина приводит к увеличению свободного уровня препаратов с высокой степенью связывания с белками, таких как дигоксин, мидазолам, тиопентон натрия и фенитоин. [1]

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа увеличена из-за гиперплазии фолликулов и увеличения кровоснабжения.Из-за увеличения тироид-связывающего глобулина, вызванного эстрогеном, общие уровни Т3 и Т4 увеличиваются на 50%, но уровни свободных Т3 и Т4 не изменяются. Уровень тиреотропного гормона падает в первом триместре, но восстанавливается в течение оставшейся части беременности. Как субклинический гипо-, так и гипертиреоз возникают и не связаны с неблагоприятными исходами. [35,36]

Плацентарный лактоген человека вызывает снижение чувствительности тканей к инсулину и, следовательно, повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, богатой углеводами, во время беременности по сравнению с беременностью государственный.У беременных самок во время голодания быстро развиваются гипогликемия и кетоацидоз.

Плацентарный лактоген и дофамин вызывают гиперпролактинемию во время беременности. Запасы окситоцина в гипофизе увеличиваются на 30%, который выделяется во время родов и сразу после родов. [37] Во время беременности реакция окситоцина на стресс снижается, чтобы предотвратить преждевременные роды.

Последствия для анестезии

Патологические состояния, возникающие из-за йододефицитного гипотиреоза или гипертиреоза, имеют большое значение для анестезиологической практики и должны контролироваться с учетом физиологических изменений во время беременности.GA может маскировать признаки и симптомы гипогликемии, в то время как нейроаксиальная анестезия может привести к преувеличенной гемодинамической нестабильности у пациентов с вегетативной дисфункцией, связанной с сахарным диабетом или диабетическим кетоацидозом.

МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНАЯ СИСТЕМА

Гормональные изменения и увеличение веса приводят к ряду опорно-двигательного аппарата. Чтобы компенсировать изменение центра тяжести, поясничный лордоз усиливается сгибанием шеи кпереди и движением плеч вниз.Из-за релаксина, прогестерона и механических эффектов беременности увеличивается расслабленность суставов для подготовки к родам. [1]

Анестезиологические последствия

Лордоз может уменьшить расстояние между остистыми отростками и затруднить сгибание поясницы и нейроаксиальные методы. Расширение таза вызывает положение головы вниз в боковом пролежне и может привести к распространению ЛП в головку при спинномозговой анестезии в боковом положении [1]. Подушка, расположенная под зависимым плечом, может свести на нет этот эффект.

ТРАНСПЛАЦЕНТНЫЙ ПЕРЕНОС ЛЕКАРСТВ И БЕЗОПАСНОСТЬ

Трансплацентарный перенос лекарств был изучен на животных (беременные овцы, морские свинки) и in vitro на моделях плаценты человека , но применение этих данных в клинической практике вызывает сомнения. Из-за недоступности плаценты in vivo исследования на людях непрактичны, и большинство исследований предоставляют данные однократного измерения концентраций лекарств в организме матери и пуповины в образцах, полученных при родах.[1]

Факторы, такие как растворимость липидов, связывание с белками, связывание с тканями, p K a, pH и кровоток, определяют степень переноса лекарства через плаценту []. Лекарства с высоким содержанием липидов могут легко попасть в плаценту, но затем попасть в плацентарную ткань. Трансплацентарный перенос лекарств с высокой степенью связывания белков зависит от концентрации белков плазмы матери и плода, которая может варьироваться в зависимости от срока беременности и заболевания. Неионизированная фракция лекарственного средства при физиологическом pH определяется по p K a.Во время ацидоза плода передача основных лекарств, таких как опиоиды и ЛК, от матери к плоду усиливается и приводит к «захвату ионов». [38] перечисляет лекарства, которые переносятся или не переносятся через плаценту.

Таблица 3

Факторы, увеличивающие трансплацентарный перенос лекарств

Таблица 4

Трансплацентарный перенос лекарств, связанных с анестезией

Ни один из анестетиков и других обычно используемых во время анестезии препаратов не является тератогенным. Однако Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждение о том, что повторное или продолжительное использование (> 3 ч) общих анестетиков и седативных препаратов во время процедур у детей младше 3 лет или у доношенных беременных женщин может повлиять на развивающийся мозг.Таким образом, преимущества определенных анестезиологических методов в этой популяции должны быть сбалансированы с потенциальными рисками. [39,40]

РЕЗЮМЕ

Знание различных физиологических изменений, которые происходят во время беременности, имеет решающее значение для анестезиологического обеспечения как здоровых женщин, так и тех, у кого они есть. с сопутствующими заболеваниями. Правильная подготовка оборудования, лекарств, наличие квалифицированных анестезиологов и адаптация техники анестезии к этим изменениям являются обязательными для успешного проведения процедур во время беременности, что способствует снижению материнско-плодной заболеваемости и смертности.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гайзер Р. Физиологические изменения беременности. В: Chestnut DH, Wng CA, Tsen LC, Ngan Kee WD, Beilin Y, Mhyre JM и др., Редакторы. Акушерская анестезия каштана: принципы и практика. 5-е изд. Филадельфия: Эльзевьер Сондерс; 2014. С. 15–38. [Google Scholar] 2. Робсон С.К., Хантер С., Бойз Р.Дж., Данлоп В. Серийное исследование факторов, влияющих на изменения сердечного выброса во время беременности человека.Am J Physiol. 1989; 256: h2060–5. [PubMed] [Google Scholar] 3. Палмер С.К., Замудио С., Гроб С., Паркер С., Стамм Е., Мур Л.Г. и др. Количественная оценка перераспределения кровотока в маточной артерии и тазового кровотока человека при беременности. Obstet Gynecol. 1992; 80: 1000–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Кац М, Сокаль ММ. Перфузия кожи при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1980; 137: 30–3. [PubMed] [Google Scholar] 6. Уеланд К. Сердечно-сосудистая динамика матери. VII. Объем крови во время родов изменяется. Am J Obstet Gynecol.1976; 126: 671–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Кларк С.Л., Коттон Д.Б., Ли В., Бишоп С., Хилл Т., Саутвик Дж. И др. Оценка центральной гемодинамики при нормальной доношенной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161: 1439–42. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сунитха М, Чандрасекхараппа С, Брид С.В. Электрокардиографические изменения оси QRS, зубца Q и зубца T во 2-м и 3-м триместре нормальной беременности. J Clin Diagn Res. 2014; 8: BC17–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Кинселла С.М., Ломанн Г. Гипотензивный синдром лежа на спине.Obstet Gynecol. 1994; 83: 774–88. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ланни С.М., Тиллингаст Дж., Сильвер Х.М. Гемодинамические изменения и усиление барорефлекса при гипотензивном синдроме лежа на спине. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 1636–41. [PubMed] [Google Scholar] 14. Grindheim G, Toska K, Estensen ME, Rosseland LA. Изменения функции легких во время беременности: продольное когортное исследование. BJOG. 2012; 119: 94–101. [PubMed] [Google Scholar] 15. Кодали Б.С., Чандрасекхар С., Булич Л.Н., Топулос Г.П., Датта С. Изменения дыхательных путей во время родов и родоразрешения.Анестезиология. 2008. 108: 357–62. [PubMed] [Google Scholar] 16. Макклелланд С.Х., Богод Д.Г., Хардман Дж. Апноэ во время беременности: исследование с использованием физиологического моделирования. Анестезия. 2008; 63: 264–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Хэгердал М., Морган С.В., Самнер А.Е., Гутше ВВ. Минутная вентиляция и потребление кислорода во время родов с эпидуральной анальгезией. Анестезиология. 1983; 59: 425–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Берроуз РФ, Келтон Дж. Попутно обнаружена тромбоцитопения у здоровых мам и их грудных детей.N Engl J Med. 1988. 319: 142–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Gerbasi FR, Bottoms S, Farag A, Mammen E. Повышенная внутрисосудистая коагуляция, связанная с беременностью. Obstet Gynecol. 1990; 75: 385–9. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лю Дж., Юань Э., Ли Л. Референсные интервалы гестационного возраста для рутинных гемостатических анализов во время нормальной беременности. Clin Chim Acta. 2012; 413: 258–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Карлссон О., Спорронг Т., Хилларп А., Джеппссон А., Хеллгрен М. Проспективное продольное исследование тромбоэластографии и стандартных гемостатических лабораторных тестов у здоровых женщин во время нормальной беременности.Anesth Analg. 2012; 115: 890–8. [PubMed] [Google Scholar] 23. Shah S, Nathan L, Singh R, Fu YS, Chaudhuri G. E2, а не P4 увеличивает выброс NO из нервов NANC желудочно-кишечного тракта: последствия для беременности. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2001; 280: R1546–54. [PubMed] [Google Scholar] 24. Whitehead EM, Smith M, Dean Y, O’Sullivan G. Оценка времени опорожнения желудка во время беременности и в послеродовой период. Анестезия. 1993; 48: 53–7. [PubMed] [Google Scholar] 25. Анхель Гарсия AL. Влияние беременности на физиологические изменения ранее существовавших заболеваний печени во время беременности.Ann Hepatol. 2006; 5: 184–6. [PubMed] [Google Scholar] 26. Paech MJ, Скотт К. Болезнь печени и почек. В: Gambling DR, Douglas MJ, McKay RS, редакторы. Акушерская анестезия и необычные заболевания. 2-е изд. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 2008. С. 249–57. [Google Scholar] 27. Картер Дж. Функция печени при нормальной беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1990; 30: 296–302. [PubMed] [Google Scholar] 28. Портер Дж. С., Бонелло Э., Рейнольдс Ф. Влияние эпидурального введения инфузии фентанила на опорожнение желудка во время родов.Анестезия. 1997; 52: 1151–6. [PubMed] [Google Scholar] 29. Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии и общества акушерской анестезии и перинатологии. Анестезиология. 2016; 124: 270–300. [PubMed] [Google Scholar] 30. Игараси Т., Хирабаяси Й, Симидзу Р., Сайто К., Фукуда Х., Сузуки Х. и др. Фиброскопические данные эпидурального пространства у беременных. Анестезиология. 2000. 92: 1631–6. [PubMed] [Google Scholar] 31.Chan MT, Mainland P, Gin T. Минимальная альвеолярная концентрация галотана и энфлурана снижается на ранних сроках беременности. Анестезиология. 1996. 85: 782–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кристенсен Дж. Х., Андреасен Ф., Янсен Дж. А. Фармакокинетика тиопентала при кесаревом сечении. Acta Anaesthesiol Scand. 1981; 25: 174–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Фланаган Х.Л., Датта С., Ламберт Д.Х., Гиссен А.Дж., Ковино Б.Г. Влияние беременности на бупивакаин-индуцированную блокаду проводимости изолированного блуждающего нерва кролика. Anesth Analg.1987. 66: 123–6. [PubMed] [Google Scholar] 34. Airoldi J, Weinstein L. Клиническое значение протеинурии во время беременности. Obstet Gynecol Surv. 2007; 62: 117–24. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кейси Б.М., Даше Дж.С., Уэллс К.Э., Макинтайр Д.Д., Берд В., Левено К.Дж. и др. Субклинический гипотиреоз и исходы беременности. Obstet Gynecol. 2005; 105: 239–45. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кейси Б.М., Даше Дж.С., Уэллс К.Э., Макинтайр Д.Д., Левено К.Дж., Каннингем Ф.Г. и др. Субклинический гипертиреоз и исходы беременности. Obstet Gynecol.2006; 107: 337–41. [PubMed] [Google Scholar] 37. Scheithauer BW, Sano T., Kovacs KT, Young WF, Jr, Ryan N, Randall RV и др. Гипофиз во время беременности: клинико-патологическое и иммуногистохимическое исследование 69 случаев. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 461–74. [PubMed] [Google Scholar] 38. Заковский М.И., Хэм А.А., Грант Г.Дж. Перенос и захват альфентанила плацентой человека во время перфузии in vitro . Anesth Analg. 1994; 79: 1089–93. [PubMed] [Google Scholar] 39. Олутое О.А., Бейкер Б.В., Белфорт М.А., Олутое О.О.Предупреждение администрации пищевых продуктов и медикаментов об анестезии и развитии мозга: последствия для акушерской хирургии и хирургии плода. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218: 98–102. [PubMed] [Google Scholar] 40. Сообщение FDA по безопасности лекарств: результаты обзора FDA в новых предупреждениях об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у детей раннего возраста и беременных женщин. 2017. 27 апреля, [последний доступ 30 июня 2018 г.]. Доступно по адресу: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532356.htm.

Физиологические и анатомические изменения во время беременности: значение для анестезии

Indian J Anaesth.2018 сен; 62 (9): 651–657.

Прадип Бхатиа

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия

Свати Чхабра

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодханпур, Индия

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Прадип Бхатия, отделение анестезиологии и реанимации, Всеиндийский институт медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия. Электронная почта: [email protected]_kp Авторские права: © 2018 Indian Journal of Anesthesia

Это журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать , и основываться на работе в некоммерческих целях при условии предоставления соответствующего кредита и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Во время беременности организм претерпевает различные анатомические и физиологические изменения, чтобы обеспечить подходящую среду для развития плода, удовлетворить повышенные метаболические потребности и подготовиться к родам. Эти изменения имеют заметное значение для анестезии при определении оптимальной техники анестезии, а также с учетом гестационного возраста, типа процедуры и любых сопутствующих заболеваний.Важно отметить, что эти изменения возвращаются к исходным (до беременности) уровням в разные промежутки времени в послеродовом периоде, что важно при ведении послеродовых пациентов. Ни один из анестетиков не является известными тератогенами; однако есть опасения относительно воздействия некоторых агентов на развивающийся мозг.

Ключевые слова: Анестезиологические последствия, физиологические изменения, беременность, трансплацентарный перенос лекарств

ВВЕДЕНИЕ

Во время беременности происходят анатомические и физиологические изменения для удовлетворения повышенных метаболических потребностей, обеспечения надлежащего развития плода и подготовки организма к роды.Изменения начинают происходить в начале первого триместра, достигают пика во время родов и возвращаются к уровням до беременности через несколько недель после родов. Эти изменения хорошо переносятся здоровыми женщинами, но могут усугубить или выявить уже существующее заболевание или патофизиологию, связанную с беременностью.

Тщательное понимание физиологических изменений является ключом к успешному ведению анестезиологических и акушерских и неакушерских процедур во время беременности. Эти концептуальные знания также помогут анестезиологам адаптировать анестезиологическую технику для устранения сопутствующих заболеваний и ведения беременных в критическом состоянии.

В этом повествовательном обзоре обсуждаются анатомические и физиологические изменения во время беременности и их значение для практики анестезии.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Из-за эффектов повышенных уровней эстрогена и прогестерона периферическая вазодилатация и, как следствие, снижение системного сосудистого сопротивления (SVR) начинают происходить к 8 неделе беременности. [1] Поскольку не существует ауторегуляции внутриутробного кровообращения плаценты, сердечный выброс (СО) должен увеличиваться, чтобы поддерживать артериальное давление (СО × УВО).На ранних сроках беременности такое увеличение СО достигается за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 15-25% с последующим увеличением ударного объема (УО) на 20-30% [2]. Большая часть увеличения CO идет в матку, почки и кожу, чтобы обеспечить плод питательными веществами, вывести продукты жизнедеятельности матери и плода и помочь в поддержании материнской температуры, соответственно. [3,4,5]

Объем крови увеличивается, начиная с от 6 до 8 недель беременности, чтобы достичь максимального увеличения примерно на 20% к середине третьего триместра.[6] Широкое пульсовое давление и пониженное среднее артериальное давление приводят к задержке натрия и воды за счет активации ренин-ангиотензиновой системы. Это приводит к увеличению объема плазмы на 40–50%. Конечный диастолический объем левого желудочка увеличивается, а конечный систолический объем остается неизменным, что приводит к увеличению фракции выброса. Давление клина центральных вен и легочных капилляров остается неизменным [7].

Анатомические изменения, вызванные беременной маткой, приводят к смещению сердца в головном и латеральном направлении.перечисляет изменения при аускультации сердца и электрокардиограмме. [8] К 20 неделе беременности беременная матка начинает вызывать механическое сжатие нижней полой вены (НПВ) и нисходящей аорты в положении лежа на спине. Это приводит к снижению венозного возврата и CO, что приводит к гипотензии у матери и нарушению функции плода (ацидемии). Чтобы компенсировать аортокавальную компрессию, симпатический тонус и повышение ЧСС, кровь из нижней конечности шунтируется в правую часть сердца через позвоночное сплетение и непостоянные вены.У многих рожениц эти компенсаторные механизмы могут быть неадекватными для поддержания артериального давления в положении лежа на спине и приводить к гипотензивному синдрому в положении лежа на спине (или синдрому аортокавальной компрессии). [9,10] Он характеризуется бледностью, преходящей тахикардией, сменяющейся брадикардией, потоотделением, тошнотой. , гипотония и головокружение в положении лежа на спине, которые облегчаются поворотом на бок. В тяжелой форме это может привести к потере сознания или внезапной смерти матери.

Таблица 1

Изменения электрокардиограммы и аускультации сердца во время беременности

Изменения СО во время родов и в послеродовом периоде обобщены в.[11,12]

Графическое представление изменений сердечного выброса во время беременности, родов и в послеродовом периоде. (↑: Увеличить)

Анестезиологические последствия

Из-за анатомических изменений верхушечный импульс смещен латерально и головокружительно в четвертое межреберье. Увеличенный объем крови обеспечивает некоторый резерв для нормальной кровопотери во время родов (около 300–500 мл для вагинальных родов и 600–1000 мл для кесарева сечения) и послеродового кровотечения. Но из-за этого увеличения объема крови у беременных пациенток могут не проявляться признаки и симптомы гиповолемии (тахикардия, гипотензия, олигурия) до тех пор, пока не произойдет кровопотеря примерно на 1500 мл.

Переполнение эпидурального венозного сплетения может привести к повышенному риску кровавой пункции и установки внутрисосудистого катетера во время эпидуральной анестезии и обезболивания. Из-за подавления адренорецепторов в случае гипотензии требуются более высокие дозы вазопрессоров, таких как фенилэфрин.

Снижение SV и CO во время общей анестезии (GA) и симпатическая блокада во время нейроаксиальной анестезии могут усугубить гипотензивный синдром в положении лежа на спине. Таким образом, следует избегать положения лежа на спине или смещать матку вбок клином под бедро.Побочные эффекты аортокавальной компрессии уменьшаются, когда головка плода задействована. Было обнаружено, что для нейроаксиальной анестезии положение Оксфорда обеспечивает лучшую гемодинамическую стабильность, более воспроизводимую высоту блока и предотвращает побочные эффекты аортокавальной компрессии. Это модифицированное боковое положение с восходящим наклоном в грудном отделе с избеганием положения лежа на спине до начала операции.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Под действием эстрогена происходит набухание капилляров слизистой оболочки носа, ротоглотки и гортани.Наблюдается увеличение переднезаднего и поперечного диаметров грудной стенки на 2 см каждый и, как следствие, увеличение окружности на 5–7 см [1]. Изменения в механике легких изображены в.

Таблица 2

Изменения в механике дыхания во время беременности

Минутная вентиляция (МВ) увеличивается в основном за счет увеличения ТВ с минимальным увеличением частоты дыхания (1-2 вдоха / мин). Соответствующее увеличение альвеолярной вентиляции. Прогестерон является стимулятором дыхания и повышает чувствительность хеморецепторов к углекислому газу (CO 2 ).[13] Увеличивается продукция CO 2 (около 300 мл / мин), а из-за увеличения MV PaCO 2 падает до 30–32 мм рт.ст. в первом триместре и остается в этом диапазоне на протяжении всей беременности. Нет градиента между CO 2 в конце выдоха и PaCO 2 . Респираторный алкалоз не полностью компенсируется снижением уровня бикарбоната в сыворотке примерно до 20–21 мэкв / л и, как следствие, pH 7,42–7,44. В результате увеличения альвеолярной вентиляции во время беременности увеличивается PaO 2 , но после середины беременности PaO 2 падает в положении лежа на спине, поскольку функциональная остаточная емкость (FRC) падает ниже закрывающей способности, что приводит к закрытию дыхательных путей во время приливов. объемное дыхание.

Доставка кислорода к плоду увеличивается за счет сдвига кривой диссоциации кислорода матери вправо, и при доношенной беременности наблюдается увеличение значения P50 (30 против 26 мм рт. Ст.). Гемоглобин плода имеет более высокое сродство к кислороду и имеет P50 около 18 мм рт.

Несмотря на головное смещение диафрагмы, экскурсия диафрагмы во время дыхания увеличивается на 2 см, в то время как экскурсия грудной стенки уменьшается. Таким образом, никаких изменений в контурах объема потока не наблюдается. [14] Во время родов MV увеличивается на 70–200%, PaCO 2 снижается до 10–15 мм рт. Ст., А потребление кислорода увеличивается на 40–75% из-за повышенных метаболических требований.Потребление MV, TV и кислорода достигает значений до беременности через 6–8 недель после родов.

Последствия для анестезии

Классификация Маллампати ухудшается во время беременности и в большей степени во время родов. [15] Изменения верхних дыхательных путей, увеличение груди и ожирение могут затруднить интубацию во время беременности. Ларингоскопы с короткими ручками, эндотрахеальными трубками меньшего диаметра и пандусом на головном конце могут потребоваться в сложных сценариях. Следует избегать назотрахеальной интубации, поскольку существует повышенный риск кровотечения из носа во время беременности.

Снижение FRC и повышенное потребление кислорода может привести к быстрой десатурации во время апноэ, несмотря на адекватную преоксигенацию. [16] Повышенный MV и низкий FRC приводят к более быстрому деазотированию (преоксигенации) и быстрому поглощению ингаляционных агентов. Следует избегать гипервентиляции, поскольку она может вызвать респираторный алкалоз, сдвиг кривой диссоциации кислорода влево и снижение доставки кислорода к плоду.

Неконтролируемая материнская боль во время родов может еще больше увеличить метаболические потребности, что в результате приведет к повышению уровня материнского лактата, что указывает на то, что потребность в кислороде больше, чем его снабжение.Несмотря на усиление реакции на гипоксическое дыхательное движение, у восприимчивых рожениц невозможно удовлетворить повышенную потребность в кислороде без дополнительного кислорода. Эпидуральная анальгезия помогает снизить метаболические потребности во время родов [17].

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУННАЯ СИСТЕМА

Несоответствие увеличения объема плазмы (40–50%) и массы эритроцитов (20%) приводит к физиологической анемии беременности. Более низкий гематокрит снижает вязкость крови и снижает сопротивление кровотоку в матке плацентарное кровообращение.

Количество лейкоцитов постепенно увеличивается примерно до 15000 / мм. [3] Основной вклад в это увеличение вносят полиморфно-ядерные клетки, у которых нарушена функция. Это объясняет повышенную серьезность инфекций, но этот явно нарушенный иммунитет не делает рожениц предрасположенными к инфекциям. [18] Продукция аутоантител и уровни иммуноглобулинов A, G и M не изменяются.

Увеличивается продукция тромбоцитов, но из-за усиленной деструкции и гемодилюции увеличения количества тромбоцитов не происходит.У меньшинства количество тромбоцитов уменьшается (90 000–100 000), что является физиологическим (гестационная тромбоцитопения) и проходит в послеродовом периоде. [19]

Пути коагуляции и фибринолиза изменены с повышенным риском тромбоэмболии во время беременности (в 10 раз) и в послеродовом периоде (в 25 раз). Конечным результатом физиологических изменений является состояние гиперкоагуляции при беременности. [20] Увеличивается концентрация всех факторов свертывания, кроме фактора II, V, XI и XIII. Наблюдается уменьшение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени на 20%.Также наблюдаются повышенные уровни продуктов распада фибрина и плазминогена. [21] Состояние гиперкоагуляции сохраняется до 5–7 дней после родов с повышенным риском тромботических осложнений и возвращается к исходному уровню через 2 недели после родов.

Значение анестезии

У здоровой беременной женщины исследование количества тромбоцитов не обязательно перед нейроаксиальной анестезией или обезболиванием. Существует повышенный риск эпидуральной гематомы у пациентов с тяжелой преэклампсией из-за экспоненциального падения тромбоцитов, и количество тромбоцитов должно быть получено в течение 6 часов до установки эпидуральной анестезии или удаления катетера.Однако рекомендуется проверить количество и функцию тромбоцитов (агрегацию). В остром состоянии лабораторные исследования могут занимать много времени, и тромбоэластография оказывается полезной для оценки всего процесса свертывания (начальное образование фибриновой пробки, агрегация тромбоцитов, усиление сгустка и фибринолиза). [22]

Желудочно-кишечная система

Секреторная и абсорбционная функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не сильно страдают, в отличие от моторики.В большинстве случаев наблюдается смещение внутрибрюшной части пищевода в грудную клетку. Кроме того, прогестерон вызывает расслабление нижнего сфинктера пищевода (LOS). [23] Эти анатомические и гормональные эффекты вызывают снижение тонуса ЛОС, проявляющееся в виде гастроэзофагеальной рефлюксной болезни беременных.

Хотя не наблюдается изменений во времени опорожнения желудка (даже у женщин с ожирением), оно замедляется во время родов и в ближайшем послеродовом периоде. [24] Из-за подавления сократительной активности желудочно-кишечного тракта прогестероном перистальтика пищевода и кишечный транзит замедляются, что приводит к запорам.Большинство (80%) беременных женщин испытывают тошноту и рвоту. Изменения в системе ЖКТ возвращаются к исходному уровню в течение 1-2 дней после родов. [24]

Паучьи невусы и ладонная эритема, индикаторы заболевания печени, могут быть физиологически замечены во время беременности из-за повышенного уровня эстрогена. [25] Несмотря на повышение СО, пропорционального увеличения печеночного кровотока не наблюдается. Из-за повышения внутреннего, воротного и пищеводного венозного давления более чем у 50% беременных женщин развивается варикозное расширение вен пищевода, которое быстро разрешается в послеродовом периоде.[26] Разбавление из-за увеличения объема плазмы вызывает снижение концентрации сывороточного альбумина до 60%. [27] Уровень холинэстеразы в плазме начинает падать (на 25%) в первом триместре и сохраняется на этом уровне до срока.

Последствия для анестезии

Никаких изменений в правилах голодания не требуется. Опорожнение желудка задерживается у беременных и женщин в послеродовом периоде, получающих системные или нейроаксиальные опиоиды. [28] Существует повышенный риск аспирации желудочного содержимого из-за повышенного внутрибрюшного давления и низкого тонуса LOS.Риск увеличивается во время ГА и интубации. Важные шаги в профилактике включают предпочтение нейроаксиальным методам и профилактику аспирации. Если показан GA, рекомендуется индукция быстрой последовательности. При неосложненных родах рекомендуется умеренное количество прозрачных жидкостей. [29]

Несмотря на снижение холинэстеразы в плазме, клинически значимого пролонгирования действия однократной дозы сукцинилхолина не происходит. Вероятно, это связано с увеличением объема распределения и пониженной чувствительностью.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Церебральный кровоток увеличивается из-за снижения цереброваскулярного сопротивления. Повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера. Повышается порог боли при доношенных сроках и во время родов, вероятно, из-за повышенных уровней эндорфинов и прогестерона в плазме. Из-за сдавления НПВ беременной маткой происходит расширение эпидурального венозного сплетения. Наблюдается увеличение эпидурального жира и уменьшение свободного эпидурального пространства и объема спинномозговой жидкости (CSF).[30] Давление спинномозговой жидкости остается неизменным во время беременности, но повышается во время сокращений матки и давления вниз. Существует большая зависимость от симпатической нервной системы для поддержания гемодинамики.

Последствия для анестезии

Минимальная альвеолярная концентрация летучих анестетиков снижается до 30%. [31] Беременные женщины физиологически более чувствительны к внутривенным инъекциям и седативным средствам. [32] Доза местных анестетиков (МА) для позвоночника снизилась на 25–40% с конца первого триместра, что означает, что изменения в анатомии эпидурального пространства не являются единственной причиной.Было обнаружено, что прогестерон увеличивает чувствительность мембран нейронов к LA. [33] Беременные женщины более склонны к гипотонии и гемодинамической нестабильности после симпатической блокады, вызванной нейроаксиальной анестезией.

ПОЧЕЧНАЯ СИСТЕМА

Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) увеличены, но не наблюдается никаких изменений в гистологии или количестве нефронов. [5] Из-за прогестерона и механического сдавливания мочеточников почечная лоханка и чашечки расширяются.Увеличение СКФ вызывает снижение сывороточного креатинина (нормальный диапазон: 0,4–0,8 мг / дл) и азота мочевины крови (нормальный диапазон: 8–10 мг / дл). Наблюдается снижение чувствительности сосудов к вазопрессорам (ангиотензин II, норадреналин и антидиуретический гормон) из-за измененной экспрессии сосудистых рецепторов. Синтез оксида азота увеличивается во время беременности, что приводит к расширению системных и почечных сосудов.

Наблюдается снижение нормальной осмоляльности плазмы во время беременности (около 270 мосмоль / кг по сравнению с275–290 мосмоль / кг до беременности) и пропорциональное снижение концентрации натрия в плазме (на 4–5 мэкв / л ниже значений до беременности). Жажда и высвобождение антидиуретического гормона (АДГ) из гипофиза, которые являются нормальной физиологической реакцией на изменения осмоляльности, остаются неизменными.

Повышается экскреция белка с мочой (150–200 мг / день при доношенной беременности по сравнению с примерно 100 мг / день до беременности), что даже больше при многоплодной беременности. Выведение белка с мочой> 300 мг / день требует дополнительной оценки.[34] Физиологическая гипоальбуминемия беременности может привести к уменьшению анионного разрыва (с 10,7 до 8,5). Глюкозурия и аминоацидурия могут наблюдаться при отсутствии диабета или почечной недостаточности из-за нарушения функции канальцев и снижения фракционной реабсорбции. [1]

Гидронефроз и гидроуретер — обычное явление во время беременности из-за гормональных эффектов, внешнего сдавления и внутренних изменений стенки мочеточника. Часты частые мочеиспускания, инфекции мочевыводящих путей, недержание мочи и никтурия.Все изменения в почечной системе возвращаются к состоянию до беременности через 4–6 недель после родов.

Последствия для анестезии

Поскольку у беременных женщин уровень креатинина в сыворотке ниже нормы, небольшое повышение значений отражает большее снижение почечной функции. Низкий уровень альбумина приводит к увеличению свободного уровня препаратов с высокой степенью связывания с белками, таких как дигоксин, мидазолам, тиопентон натрия и фенитоин. [1]

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа увеличена из-за гиперплазии фолликулов и увеличения кровоснабжения.Из-за увеличения тироид-связывающего глобулина, вызванного эстрогеном, общие уровни Т3 и Т4 увеличиваются на 50%, но уровни свободных Т3 и Т4 не изменяются. Уровень тиреотропного гормона падает в первом триместре, но восстанавливается в течение оставшейся части беременности. Как субклинический гипо-, так и гипертиреоз возникают и не связаны с неблагоприятными исходами. [35,36]

Плацентарный лактоген человека вызывает снижение чувствительности тканей к инсулину и, следовательно, повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, богатой углеводами, во время беременности по сравнению с беременностью государственный.У беременных самок во время голодания быстро развиваются гипогликемия и кетоацидоз.

Плацентарный лактоген и дофамин вызывают гиперпролактинемию во время беременности. Запасы окситоцина в гипофизе увеличиваются на 30%, который выделяется во время родов и сразу после родов. [37] Во время беременности реакция окситоцина на стресс снижается, чтобы предотвратить преждевременные роды.

Последствия для анестезии

Патологические состояния, возникающие из-за йододефицитного гипотиреоза или гипертиреоза, имеют большое значение для анестезиологической практики и должны контролироваться с учетом физиологических изменений во время беременности.GA может маскировать признаки и симптомы гипогликемии, в то время как нейроаксиальная анестезия может привести к преувеличенной гемодинамической нестабильности у пациентов с вегетативной дисфункцией, связанной с сахарным диабетом или диабетическим кетоацидозом.

МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНАЯ СИСТЕМА

Гормональные изменения и увеличение веса приводят к ряду опорно-двигательного аппарата. Чтобы компенсировать изменение центра тяжести, поясничный лордоз усиливается сгибанием шеи кпереди и движением плеч вниз.Из-за релаксина, прогестерона и механических эффектов беременности увеличивается расслабленность суставов для подготовки к родам. [1]

Анестезиологические последствия

Лордоз может уменьшить расстояние между остистыми отростками и затруднить сгибание поясницы и нейроаксиальные методы. Расширение таза вызывает положение головы вниз в боковом пролежне и может привести к распространению ЛП в головку при спинномозговой анестезии в боковом положении [1]. Подушка, расположенная под зависимым плечом, может свести на нет этот эффект.

ТРАНСПЛАЦЕНТНЫЙ ПЕРЕНОС ЛЕКАРСТВ И БЕЗОПАСНОСТЬ

Трансплацентарный перенос лекарств был изучен на животных (беременные овцы, морские свинки) и in vitro на моделях плаценты человека , но применение этих данных в клинической практике вызывает сомнения. Из-за недоступности плаценты in vivo исследования на людях непрактичны, и большинство исследований предоставляют данные однократного измерения концентраций лекарств в организме матери и пуповины в образцах, полученных при родах.[1]

Факторы, такие как растворимость липидов, связывание с белками, связывание с тканями, p K a, pH и кровоток, определяют степень переноса лекарства через плаценту []. Лекарства с высоким содержанием липидов могут легко попасть в плаценту, но затем попасть в плацентарную ткань. Трансплацентарный перенос лекарств с высокой степенью связывания белков зависит от концентрации белков плазмы матери и плода, которая может варьироваться в зависимости от срока беременности и заболевания. Неионизированная фракция лекарственного средства при физиологическом pH определяется по p K a.Во время ацидоза плода передача основных лекарств, таких как опиоиды и ЛК, от матери к плоду усиливается и приводит к «захвату ионов». [38] перечисляет лекарства, которые переносятся или не переносятся через плаценту.

Таблица 3

Факторы, увеличивающие трансплацентарный перенос лекарств

Таблица 4

Трансплацентарный перенос лекарств, связанных с анестезией

Ни один из анестетиков и других обычно используемых во время анестезии препаратов не является тератогенным. Однако Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждение о том, что повторное или продолжительное использование (> 3 ч) общих анестетиков и седативных препаратов во время процедур у детей младше 3 лет или у доношенных беременных женщин может повлиять на развивающийся мозг.Таким образом, преимущества определенных анестезиологических методов в этой популяции должны быть сбалансированы с потенциальными рисками. [39,40]

РЕЗЮМЕ

Знание различных физиологических изменений, которые происходят во время беременности, имеет решающее значение для анестезиологического обеспечения как здоровых женщин, так и тех, у кого они есть. с сопутствующими заболеваниями. Правильная подготовка оборудования, лекарств, наличие квалифицированных анестезиологов и адаптация техники анестезии к этим изменениям являются обязательными для успешного проведения процедур во время беременности, что способствует снижению материнско-плодной заболеваемости и смертности.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гайзер Р. Физиологические изменения беременности. В: Chestnut DH, Wng CA, Tsen LC, Ngan Kee WD, Beilin Y, Mhyre JM и др., Редакторы. Акушерская анестезия каштана: принципы и практика. 5-е изд. Филадельфия: Эльзевьер Сондерс; 2014. С. 15–38. [Google Scholar] 2. Робсон С.К., Хантер С., Бойз Р.Дж., Данлоп В. Серийное исследование факторов, влияющих на изменения сердечного выброса во время беременности человека.Am J Physiol. 1989; 256: h2060–5. [PubMed] [Google Scholar] 3. Палмер С.К., Замудио С., Гроб С., Паркер С., Стамм Е., Мур Л.Г. и др. Количественная оценка перераспределения кровотока в маточной артерии и тазового кровотока человека при беременности. Obstet Gynecol. 1992; 80: 1000–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Кац М, Сокаль ММ. Перфузия кожи при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1980; 137: 30–3. [PubMed] [Google Scholar] 6. Уеланд К. Сердечно-сосудистая динамика матери. VII. Объем крови во время родов изменяется. Am J Obstet Gynecol.1976; 126: 671–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Кларк С.Л., Коттон Д.Б., Ли В., Бишоп С., Хилл Т., Саутвик Дж. И др. Оценка центральной гемодинамики при нормальной доношенной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161: 1439–42. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сунитха М, Чандрасекхараппа С, Брид С.В. Электрокардиографические изменения оси QRS, зубца Q и зубца T во 2-м и 3-м триместре нормальной беременности. J Clin Diagn Res. 2014; 8: BC17–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Кинселла С.М., Ломанн Г. Гипотензивный синдром лежа на спине.Obstet Gynecol. 1994; 83: 774–88. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ланни С.М., Тиллингаст Дж., Сильвер Х.М. Гемодинамические изменения и усиление барорефлекса при гипотензивном синдроме лежа на спине. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 1636–41. [PubMed] [Google Scholar] 14. Grindheim G, Toska K, Estensen ME, Rosseland LA. Изменения функции легких во время беременности: продольное когортное исследование. BJOG. 2012; 119: 94–101. [PubMed] [Google Scholar] 15. Кодали Б.С., Чандрасекхар С., Булич Л.Н., Топулос Г.П., Датта С. Изменения дыхательных путей во время родов и родоразрешения.Анестезиология. 2008. 108: 357–62. [PubMed] [Google Scholar] 16. Макклелланд С.Х., Богод Д.Г., Хардман Дж. Апноэ во время беременности: исследование с использованием физиологического моделирования. Анестезия. 2008; 63: 264–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Хэгердал М., Морган С.В., Самнер А.Е., Гутше ВВ. Минутная вентиляция и потребление кислорода во время родов с эпидуральной анальгезией. Анестезиология. 1983; 59: 425–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Берроуз РФ, Келтон Дж. Попутно обнаружена тромбоцитопения у здоровых мам и их грудных детей.N Engl J Med. 1988. 319: 142–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Gerbasi FR, Bottoms S, Farag A, Mammen E. Повышенная внутрисосудистая коагуляция, связанная с беременностью. Obstet Gynecol. 1990; 75: 385–9. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лю Дж., Юань Э., Ли Л. Референсные интервалы гестационного возраста для рутинных гемостатических анализов во время нормальной беременности. Clin Chim Acta. 2012; 413: 258–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Карлссон О., Спорронг Т., Хилларп А., Джеппссон А., Хеллгрен М. Проспективное продольное исследование тромбоэластографии и стандартных гемостатических лабораторных тестов у здоровых женщин во время нормальной беременности.Anesth Analg. 2012; 115: 890–8. [PubMed] [Google Scholar] 23. Shah S, Nathan L, Singh R, Fu YS, Chaudhuri G. E2, а не P4 увеличивает выброс NO из нервов NANC желудочно-кишечного тракта: последствия для беременности. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2001; 280: R1546–54. [PubMed] [Google Scholar] 24. Whitehead EM, Smith M, Dean Y, O’Sullivan G. Оценка времени опорожнения желудка во время беременности и в послеродовой период. Анестезия. 1993; 48: 53–7. [PubMed] [Google Scholar] 25. Анхель Гарсия AL. Влияние беременности на физиологические изменения ранее существовавших заболеваний печени во время беременности.Ann Hepatol. 2006; 5: 184–6. [PubMed] [Google Scholar] 26. Paech MJ, Скотт К. Болезнь печени и почек. В: Gambling DR, Douglas MJ, McKay RS, редакторы. Акушерская анестезия и необычные заболевания. 2-е изд. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 2008. С. 249–57. [Google Scholar] 27. Картер Дж. Функция печени при нормальной беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1990; 30: 296–302. [PubMed] [Google Scholar] 28. Портер Дж. С., Бонелло Э., Рейнольдс Ф. Влияние эпидурального введения инфузии фентанила на опорожнение желудка во время родов.Анестезия. 1997; 52: 1151–6. [PubMed] [Google Scholar] 29. Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии и общества акушерской анестезии и перинатологии. Анестезиология. 2016; 124: 270–300. [PubMed] [Google Scholar] 30. Игараси Т., Хирабаяси Й, Симидзу Р., Сайто К., Фукуда Х., Сузуки Х. и др. Фиброскопические данные эпидурального пространства у беременных. Анестезиология. 2000. 92: 1631–6. [PubMed] [Google Scholar] 31.Chan MT, Mainland P, Gin T. Минимальная альвеолярная концентрация галотана и энфлурана снижается на ранних сроках беременности. Анестезиология. 1996. 85: 782–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кристенсен Дж. Х., Андреасен Ф., Янсен Дж. А. Фармакокинетика тиопентала при кесаревом сечении. Acta Anaesthesiol Scand. 1981; 25: 174–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Фланаган Х.Л., Датта С., Ламберт Д.Х., Гиссен А.Дж., Ковино Б.Г. Влияние беременности на бупивакаин-индуцированную блокаду проводимости изолированного блуждающего нерва кролика. Anesth Analg.1987. 66: 123–6. [PubMed] [Google Scholar] 34. Airoldi J, Weinstein L. Клиническое значение протеинурии во время беременности. Obstet Gynecol Surv. 2007; 62: 117–24. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кейси Б.М., Даше Дж.С., Уэллс К.Э., Макинтайр Д.Д., Берд В., Левено К.Дж. и др. Субклинический гипотиреоз и исходы беременности. Obstet Gynecol. 2005; 105: 239–45. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кейси Б.М., Даше Дж.С., Уэллс К.Э., Макинтайр Д.Д., Левено К.Дж., Каннингем Ф.Г. и др. Субклинический гипертиреоз и исходы беременности. Obstet Gynecol.2006; 107: 337–41. [PubMed] [Google Scholar] 37. Scheithauer BW, Sano T., Kovacs KT, Young WF, Jr, Ryan N, Randall RV и др. Гипофиз во время беременности: клинико-патологическое и иммуногистохимическое исследование 69 случаев. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 461–74. [PubMed] [Google Scholar] 38. Заковский М.И., Хэм А.А., Грант Г.Дж. Перенос и захват альфентанила плацентой человека во время перфузии in vitro . Anesth Analg. 1994; 79: 1089–93. [PubMed] [Google Scholar] 39. Олутое О.А., Бейкер Б.В., Белфорт М.А., Олутое О.О.Предупреждение администрации пищевых продуктов и медикаментов об анестезии и развитии мозга: последствия для акушерской хирургии и хирургии плода. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218: 98–102. [PubMed] [Google Scholar] 40. Сообщение FDA по безопасности лекарств: результаты обзора FDA в новых предупреждениях об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у детей раннего возраста и беременных женщин. 2017. 27 апреля, [последний доступ 30 июня 2018 г.]. Доступно по адресу: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532356.htm.

Физиологические и анатомические изменения во время беременности: значение для анестезии

Indian J Anaesth.2018 сен; 62 (9): 651–657.

Прадип Бхатиа

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия

Свати Чхабра

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодханпур, Индия

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Прадип Бхатия, отделение анестезиологии и реанимации, Всеиндийский институт медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия. Электронная почта: [email protected]_kp Авторские права: © 2018 Indian Journal of Anesthesia

Это журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать , и основываться на работе в некоммерческих целях при условии предоставления соответствующего кредита и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Во время беременности организм претерпевает различные анатомические и физиологические изменения, чтобы обеспечить подходящую среду для развития плода, удовлетворить повышенные метаболические потребности и подготовиться к родам. Эти изменения имеют заметное значение для анестезии при определении оптимальной техники анестезии, а также с учетом гестационного возраста, типа процедуры и любых сопутствующих заболеваний.Важно отметить, что эти изменения возвращаются к исходным (до беременности) уровням в разные промежутки времени в послеродовом периоде, что важно при ведении послеродовых пациентов. Ни один из анестетиков не является известными тератогенами; однако есть опасения относительно воздействия некоторых агентов на развивающийся мозг.

Ключевые слова: Анестезиологические последствия, физиологические изменения, беременность, трансплацентарный перенос лекарств

ВВЕДЕНИЕ

Во время беременности происходят анатомические и физиологические изменения для удовлетворения повышенных метаболических потребностей, обеспечения надлежащего развития плода и подготовки организма к роды.Изменения начинают происходить в начале первого триместра, достигают пика во время родов и возвращаются к уровням до беременности через несколько недель после родов. Эти изменения хорошо переносятся здоровыми женщинами, но могут усугубить или выявить уже существующее заболевание или патофизиологию, связанную с беременностью.

Тщательное понимание физиологических изменений является ключом к успешному ведению анестезиологических и акушерских и неакушерских процедур во время беременности. Эти концептуальные знания также помогут анестезиологам адаптировать анестезиологическую технику для устранения сопутствующих заболеваний и ведения беременных в критическом состоянии.

В этом повествовательном обзоре обсуждаются анатомические и физиологические изменения во время беременности и их значение для практики анестезии.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Из-за эффектов повышенных уровней эстрогена и прогестерона периферическая вазодилатация и, как следствие, снижение системного сосудистого сопротивления (SVR) начинают происходить к 8 неделе беременности. [1] Поскольку не существует ауторегуляции внутриутробного кровообращения плаценты, сердечный выброс (СО) должен увеличиваться, чтобы поддерживать артериальное давление (СО × УВО).На ранних сроках беременности такое увеличение СО достигается за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 15-25% с последующим увеличением ударного объема (УО) на 20-30% [2]. Большая часть увеличения CO идет в матку, почки и кожу, чтобы обеспечить плод питательными веществами, вывести продукты жизнедеятельности матери и плода и помочь в поддержании материнской температуры, соответственно. [3,4,5]

Объем крови увеличивается, начиная с от 6 до 8 недель беременности, чтобы достичь максимального увеличения примерно на 20% к середине третьего триместра.[6] Широкое пульсовое давление и пониженное среднее артериальное давление приводят к задержке натрия и воды за счет активации ренин-ангиотензиновой системы. Это приводит к увеличению объема плазмы на 40–50%. Конечный диастолический объем левого желудочка увеличивается, а конечный систолический объем остается неизменным, что приводит к увеличению фракции выброса. Давление клина центральных вен и легочных капилляров остается неизменным [7].

Анатомические изменения, вызванные беременной маткой, приводят к смещению сердца в головном и латеральном направлении.перечисляет изменения при аускультации сердца и электрокардиограмме. [8] К 20 неделе беременности беременная матка начинает вызывать механическое сжатие нижней полой вены (НПВ) и нисходящей аорты в положении лежа на спине. Это приводит к снижению венозного возврата и CO, что приводит к гипотензии у матери и нарушению функции плода (ацидемии). Чтобы компенсировать аортокавальную компрессию, симпатический тонус и повышение ЧСС, кровь из нижней конечности шунтируется в правую часть сердца через позвоночное сплетение и непостоянные вены.У многих рожениц эти компенсаторные механизмы могут быть неадекватными для поддержания артериального давления в положении лежа на спине и приводить к гипотензивному синдрому в положении лежа на спине (или синдрому аортокавальной компрессии). [9,10] Он характеризуется бледностью, преходящей тахикардией, сменяющейся брадикардией, потоотделением, тошнотой. , гипотония и головокружение в положении лежа на спине, которые облегчаются поворотом на бок. В тяжелой форме это может привести к потере сознания или внезапной смерти матери.

Таблица 1

Изменения электрокардиограммы и аускультации сердца во время беременности

Изменения СО во время родов и в послеродовом периоде обобщены в.[11,12]

Графическое представление изменений сердечного выброса во время беременности, родов и в послеродовом периоде. (↑: Увеличить)

Анестезиологические последствия

Из-за анатомических изменений верхушечный импульс смещен латерально и головокружительно в четвертое межреберье. Увеличенный объем крови обеспечивает некоторый резерв для нормальной кровопотери во время родов (около 300–500 мл для вагинальных родов и 600–1000 мл для кесарева сечения) и послеродового кровотечения. Но из-за этого увеличения объема крови у беременных пациенток могут не проявляться признаки и симптомы гиповолемии (тахикардия, гипотензия, олигурия) до тех пор, пока не произойдет кровопотеря примерно на 1500 мл.

Переполнение эпидурального венозного сплетения может привести к повышенному риску кровавой пункции и установки внутрисосудистого катетера во время эпидуральной анестезии и обезболивания. Из-за подавления адренорецепторов в случае гипотензии требуются более высокие дозы вазопрессоров, таких как фенилэфрин.

Снижение SV и CO во время общей анестезии (GA) и симпатическая блокада во время нейроаксиальной анестезии могут усугубить гипотензивный синдром в положении лежа на спине. Таким образом, следует избегать положения лежа на спине или смещать матку вбок клином под бедро.Побочные эффекты аортокавальной компрессии уменьшаются, когда головка плода задействована. Было обнаружено, что для нейроаксиальной анестезии положение Оксфорда обеспечивает лучшую гемодинамическую стабильность, более воспроизводимую высоту блока и предотвращает побочные эффекты аортокавальной компрессии. Это модифицированное боковое положение с восходящим наклоном в грудном отделе с избеганием положения лежа на спине до начала операции.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Под действием эстрогена происходит набухание капилляров слизистой оболочки носа, ротоглотки и гортани.Наблюдается увеличение переднезаднего и поперечного диаметров грудной стенки на 2 см каждый и, как следствие, увеличение окружности на 5–7 см [1]. Изменения в механике легких изображены в.

Таблица 2

Изменения в механике дыхания во время беременности

Минутная вентиляция (МВ) увеличивается в основном за счет увеличения ТВ с минимальным увеличением частоты дыхания (1-2 вдоха / мин). Соответствующее увеличение альвеолярной вентиляции. Прогестерон является стимулятором дыхания и повышает чувствительность хеморецепторов к углекислому газу (CO 2 ).[13] Увеличивается продукция CO 2 (около 300 мл / мин), а из-за увеличения MV PaCO 2 падает до 30–32 мм рт.ст. в первом триместре и остается в этом диапазоне на протяжении всей беременности. Нет градиента между CO 2 в конце выдоха и PaCO 2 . Респираторный алкалоз не полностью компенсируется снижением уровня бикарбоната в сыворотке примерно до 20–21 мэкв / л и, как следствие, pH 7,42–7,44. В результате увеличения альвеолярной вентиляции во время беременности увеличивается PaO 2 , но после середины беременности PaO 2 падает в положении лежа на спине, поскольку функциональная остаточная емкость (FRC) падает ниже закрывающей способности, что приводит к закрытию дыхательных путей во время приливов. объемное дыхание.

Доставка кислорода к плоду увеличивается за счет сдвига кривой диссоциации кислорода матери вправо, и при доношенной беременности наблюдается увеличение значения P50 (30 против 26 мм рт. Ст.). Гемоглобин плода имеет более высокое сродство к кислороду и имеет P50 около 18 мм рт.

Несмотря на головное смещение диафрагмы, экскурсия диафрагмы во время дыхания увеличивается на 2 см, в то время как экскурсия грудной стенки уменьшается. Таким образом, никаких изменений в контурах объема потока не наблюдается. [14] Во время родов MV увеличивается на 70–200%, PaCO 2 снижается до 10–15 мм рт. Ст., А потребление кислорода увеличивается на 40–75% из-за повышенных метаболических требований.Потребление MV, TV и кислорода достигает значений до беременности через 6–8 недель после родов.

Последствия для анестезии

Классификация Маллампати ухудшается во время беременности и в большей степени во время родов. [15] Изменения верхних дыхательных путей, увеличение груди и ожирение могут затруднить интубацию во время беременности. Ларингоскопы с короткими ручками, эндотрахеальными трубками меньшего диаметра и пандусом на головном конце могут потребоваться в сложных сценариях. Следует избегать назотрахеальной интубации, поскольку существует повышенный риск кровотечения из носа во время беременности.

Снижение FRC и повышенное потребление кислорода может привести к быстрой десатурации во время апноэ, несмотря на адекватную преоксигенацию. [16] Повышенный MV и низкий FRC приводят к более быстрому деазотированию (преоксигенации) и быстрому поглощению ингаляционных агентов. Следует избегать гипервентиляции, поскольку она может вызвать респираторный алкалоз, сдвиг кривой диссоциации кислорода влево и снижение доставки кислорода к плоду.

Неконтролируемая материнская боль во время родов может еще больше увеличить метаболические потребности, что в результате приведет к повышению уровня материнского лактата, что указывает на то, что потребность в кислороде больше, чем его снабжение.Несмотря на усиление реакции на гипоксическое дыхательное движение, у восприимчивых рожениц невозможно удовлетворить повышенную потребность в кислороде без дополнительного кислорода. Эпидуральная анальгезия помогает снизить метаболические потребности во время родов [17].

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУННАЯ СИСТЕМА

Несоответствие увеличения объема плазмы (40–50%) и массы эритроцитов (20%) приводит к физиологической анемии беременности. Более низкий гематокрит снижает вязкость крови и снижает сопротивление кровотоку в матке плацентарное кровообращение.

Количество лейкоцитов постепенно увеличивается примерно до 15000 / мм. [3] Основной вклад в это увеличение вносят полиморфно-ядерные клетки, у которых нарушена функция. Это объясняет повышенную серьезность инфекций, но этот явно нарушенный иммунитет не делает рожениц предрасположенными к инфекциям. [18] Продукция аутоантител и уровни иммуноглобулинов A, G и M не изменяются.

Увеличивается продукция тромбоцитов, но из-за усиленной деструкции и гемодилюции увеличения количества тромбоцитов не происходит.У меньшинства количество тромбоцитов уменьшается (90 000–100 000), что является физиологическим (гестационная тромбоцитопения) и проходит в послеродовом периоде. [19]

Пути коагуляции и фибринолиза изменены с повышенным риском тромбоэмболии во время беременности (в 10 раз) и в послеродовом периоде (в 25 раз). Конечным результатом физиологических изменений является состояние гиперкоагуляции при беременности. [20] Увеличивается концентрация всех факторов свертывания, кроме фактора II, V, XI и XIII. Наблюдается уменьшение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени на 20%.Также наблюдаются повышенные уровни продуктов распада фибрина и плазминогена. [21] Состояние гиперкоагуляции сохраняется до 5–7 дней после родов с повышенным риском тромботических осложнений и возвращается к исходному уровню через 2 недели после родов.

Значение анестезии

У здоровой беременной женщины исследование количества тромбоцитов не обязательно перед нейроаксиальной анестезией или обезболиванием. Существует повышенный риск эпидуральной гематомы у пациентов с тяжелой преэклампсией из-за экспоненциального падения тромбоцитов, и количество тромбоцитов должно быть получено в течение 6 часов до установки эпидуральной анестезии или удаления катетера.Однако рекомендуется проверить количество и функцию тромбоцитов (агрегацию). В остром состоянии лабораторные исследования могут занимать много времени, и тромбоэластография оказывается полезной для оценки всего процесса свертывания (начальное образование фибриновой пробки, агрегация тромбоцитов, усиление сгустка и фибринолиза). [22]

Желудочно-кишечная система

Секреторная и абсорбционная функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не сильно страдают, в отличие от моторики.В большинстве случаев наблюдается смещение внутрибрюшной части пищевода в грудную клетку. Кроме того, прогестерон вызывает расслабление нижнего сфинктера пищевода (LOS). [23] Эти анатомические и гормональные эффекты вызывают снижение тонуса ЛОС, проявляющееся в виде гастроэзофагеальной рефлюксной болезни беременных.

Хотя не наблюдается изменений во времени опорожнения желудка (даже у женщин с ожирением), оно замедляется во время родов и в ближайшем послеродовом периоде. [24] Из-за подавления сократительной активности желудочно-кишечного тракта прогестероном перистальтика пищевода и кишечный транзит замедляются, что приводит к запорам.Большинство (80%) беременных женщин испытывают тошноту и рвоту. Изменения в системе ЖКТ возвращаются к исходному уровню в течение 1-2 дней после родов. [24]

Паучьи невусы и ладонная эритема, индикаторы заболевания печени, могут быть физиологически замечены во время беременности из-за повышенного уровня эстрогена. [25] Несмотря на повышение СО, пропорционального увеличения печеночного кровотока не наблюдается. Из-за повышения внутреннего, воротного и пищеводного венозного давления более чем у 50% беременных женщин развивается варикозное расширение вен пищевода, которое быстро разрешается в послеродовом периоде.[26] Разбавление из-за увеличения объема плазмы вызывает снижение концентрации сывороточного альбумина до 60%. [27] Уровень холинэстеразы в плазме начинает падать (на 25%) в первом триместре и сохраняется на этом уровне до срока.

Последствия для анестезии

Никаких изменений в правилах голодания не требуется. Опорожнение желудка задерживается у беременных и женщин в послеродовом периоде, получающих системные или нейроаксиальные опиоиды. [28] Существует повышенный риск аспирации желудочного содержимого из-за повышенного внутрибрюшного давления и низкого тонуса LOS.Риск увеличивается во время ГА и интубации. Важные шаги в профилактике включают предпочтение нейроаксиальным методам и профилактику аспирации. Если показан GA, рекомендуется индукция быстрой последовательности. При неосложненных родах рекомендуется умеренное количество прозрачных жидкостей. [29]

Несмотря на снижение холинэстеразы в плазме, клинически значимого пролонгирования действия однократной дозы сукцинилхолина не происходит. Вероятно, это связано с увеличением объема распределения и пониженной чувствительностью.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Церебральный кровоток увеличивается из-за снижения цереброваскулярного сопротивления. Повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера. Повышается порог боли при доношенных сроках и во время родов, вероятно, из-за повышенных уровней эндорфинов и прогестерона в плазме. Из-за сдавления НПВ беременной маткой происходит расширение эпидурального венозного сплетения. Наблюдается увеличение эпидурального жира и уменьшение свободного эпидурального пространства и объема спинномозговой жидкости (CSF).[30] Давление спинномозговой жидкости остается неизменным во время беременности, но повышается во время сокращений матки и давления вниз. Существует большая зависимость от симпатической нервной системы для поддержания гемодинамики.

Последствия для анестезии

Минимальная альвеолярная концентрация летучих анестетиков снижается до 30%. [31] Беременные женщины физиологически более чувствительны к внутривенным инъекциям и седативным средствам. [32] Доза местных анестетиков (МА) для позвоночника снизилась на 25–40% с конца первого триместра, что означает, что изменения в анатомии эпидурального пространства не являются единственной причиной.Было обнаружено, что прогестерон увеличивает чувствительность мембран нейронов к LA. [33] Беременные женщины более склонны к гипотонии и гемодинамической нестабильности после симпатической блокады, вызванной нейроаксиальной анестезией.

ПОЧЕЧНАЯ СИСТЕМА

Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) увеличены, но не наблюдается никаких изменений в гистологии или количестве нефронов. [5] Из-за прогестерона и механического сдавливания мочеточников почечная лоханка и чашечки расширяются.Увеличение СКФ вызывает снижение сывороточного креатинина (нормальный диапазон: 0,4–0,8 мг / дл) и азота мочевины крови (нормальный диапазон: 8–10 мг / дл). Наблюдается снижение чувствительности сосудов к вазопрессорам (ангиотензин II, норадреналин и антидиуретический гормон) из-за измененной экспрессии сосудистых рецепторов. Синтез оксида азота увеличивается во время беременности, что приводит к расширению системных и почечных сосудов.

Наблюдается снижение нормальной осмоляльности плазмы во время беременности (около 270 мосмоль / кг по сравнению с275–290 мосмоль / кг до беременности) и пропорциональное снижение концентрации натрия в плазме (на 4–5 мэкв / л ниже значений до беременности). Жажда и высвобождение антидиуретического гормона (АДГ) из гипофиза, которые являются нормальной физиологической реакцией на изменения осмоляльности, остаются неизменными.

Повышается экскреция белка с мочой (150–200 мг / день при доношенной беременности по сравнению с примерно 100 мг / день до беременности), что даже больше при многоплодной беременности. Выведение белка с мочой> 300 мг / день требует дополнительной оценки.[34] Физиологическая гипоальбуминемия беременности может привести к уменьшению анионного разрыва (с 10,7 до 8,5). Глюкозурия и аминоацидурия могут наблюдаться при отсутствии диабета или почечной недостаточности из-за нарушения функции канальцев и снижения фракционной реабсорбции. [1]

Гидронефроз и гидроуретер — обычное явление во время беременности из-за гормональных эффектов, внешнего сдавления и внутренних изменений стенки мочеточника. Часты частые мочеиспускания, инфекции мочевыводящих путей, недержание мочи и никтурия.Все изменения в почечной системе возвращаются к состоянию до беременности через 4–6 недель после родов.

Последствия для анестезии

Поскольку у беременных женщин уровень креатинина в сыворотке ниже нормы, небольшое повышение значений отражает большее снижение почечной функции. Низкий уровень альбумина приводит к увеличению свободного уровня препаратов с высокой степенью связывания с белками, таких как дигоксин, мидазолам, тиопентон натрия и фенитоин. [1]

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа увеличена из-за гиперплазии фолликулов и увеличения кровоснабжения.Из-за увеличения тироид-связывающего глобулина, вызванного эстрогеном, общие уровни Т3 и Т4 увеличиваются на 50%, но уровни свободных Т3 и Т4 не изменяются. Уровень тиреотропного гормона падает в первом триместре, но восстанавливается в течение оставшейся части беременности. Как субклинический гипо-, так и гипертиреоз возникают и не связаны с неблагоприятными исходами. [35,36]

Плацентарный лактоген человека вызывает снижение чувствительности тканей к инсулину и, следовательно, повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, богатой углеводами, во время беременности по сравнению с беременностью государственный.У беременных самок во время голодания быстро развиваются гипогликемия и кетоацидоз.

Плацентарный лактоген и дофамин вызывают гиперпролактинемию во время беременности. Запасы окситоцина в гипофизе увеличиваются на 30%, который выделяется во время родов и сразу после родов. [37] Во время беременности реакция окситоцина на стресс снижается, чтобы предотвратить преждевременные роды.

Последствия для анестезии

Патологические состояния, возникающие из-за йододефицитного гипотиреоза или гипертиреоза, имеют большое значение для анестезиологической практики и должны контролироваться с учетом физиологических изменений во время беременности.GA может маскировать признаки и симптомы гипогликемии, в то время как нейроаксиальная анестезия может привести к преувеличенной гемодинамической нестабильности у пациентов с вегетативной дисфункцией, связанной с сахарным диабетом или диабетическим кетоацидозом.

МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНАЯ СИСТЕМА

Гормональные изменения и увеличение веса приводят к ряду опорно-двигательного аппарата. Чтобы компенсировать изменение центра тяжести, поясничный лордоз усиливается сгибанием шеи кпереди и движением плеч вниз.Из-за релаксина, прогестерона и механических эффектов беременности увеличивается расслабленность суставов для подготовки к родам. [1]

Анестезиологические последствия

Лордоз может уменьшить расстояние между остистыми отростками и затруднить сгибание поясницы и нейроаксиальные методы. Расширение таза вызывает положение головы вниз в боковом пролежне и может привести к распространению ЛП в головку при спинномозговой анестезии в боковом положении [1]. Подушка, расположенная под зависимым плечом, может свести на нет этот эффект.

ТРАНСПЛАЦЕНТНЫЙ ПЕРЕНОС ЛЕКАРСТВ И БЕЗОПАСНОСТЬ

Трансплацентарный перенос лекарств был изучен на животных (беременные овцы, морские свинки) и in vitro на моделях плаценты человека , но применение этих данных в клинической практике вызывает сомнения. Из-за недоступности плаценты in vivo исследования на людях непрактичны, и большинство исследований предоставляют данные однократного измерения концентраций лекарств в организме матери и пуповины в образцах, полученных при родах.[1]

Факторы, такие как растворимость липидов, связывание с белками, связывание с тканями, p K a, pH и кровоток, определяют степень переноса лекарства через плаценту []. Лекарства с высоким содержанием липидов могут легко попасть в плаценту, но затем попасть в плацентарную ткань. Трансплацентарный перенос лекарств с высокой степенью связывания белков зависит от концентрации белков плазмы матери и плода, которая может варьироваться в зависимости от срока беременности и заболевания. Неионизированная фракция лекарственного средства при физиологическом pH определяется по p K a.Во время ацидоза плода передача основных лекарств, таких как опиоиды и ЛК, от матери к плоду усиливается и приводит к «захвату ионов». [38] перечисляет лекарства, которые переносятся или не переносятся через плаценту.

Таблица 3

Факторы, увеличивающие трансплацентарный перенос лекарств

Таблица 4

Трансплацентарный перенос лекарств, связанных с анестезией

Ни один из анестетиков и других обычно используемых во время анестезии препаратов не является тератогенным. Однако Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждение о том, что повторное или продолжительное использование (> 3 ч) общих анестетиков и седативных препаратов во время процедур у детей младше 3 лет или у доношенных беременных женщин может повлиять на развивающийся мозг.Таким образом, преимущества определенных анестезиологических методов в этой популяции должны быть сбалансированы с потенциальными рисками. [39,40]

РЕЗЮМЕ

Знание различных физиологических изменений, которые происходят во время беременности, имеет решающее значение для анестезиологического обеспечения как здоровых женщин, так и тех, у кого они есть. с сопутствующими заболеваниями. Правильная подготовка оборудования, лекарств, наличие квалифицированных анестезиологов и адаптация техники анестезии к этим изменениям являются обязательными для успешного проведения процедур во время беременности, что способствует снижению материнско-плодной заболеваемости и смертности.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гайзер Р. Физиологические изменения беременности. В: Chestnut DH, Wng CA, Tsen LC, Ngan Kee WD, Beilin Y, Mhyre JM и др., Редакторы. Акушерская анестезия каштана: принципы и практика. 5-е изд. Филадельфия: Эльзевьер Сондерс; 2014. С. 15–38. [Google Scholar] 2. Робсон С.К., Хантер С., Бойз Р.Дж., Данлоп В. Серийное исследование факторов, влияющих на изменения сердечного выброса во время беременности человека.Am J Physiol. 1989; 256: h2060–5. [PubMed] [Google Scholar] 3. Палмер С.К., Замудио С., Гроб С., Паркер С., Стамм Е., Мур Л.Г. и др. Количественная оценка перераспределения кровотока в маточной артерии и тазового кровотока человека при беременности. Obstet Gynecol. 1992; 80: 1000–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Кац М, Сокаль ММ. Перфузия кожи при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1980; 137: 30–3. [PubMed] [Google Scholar] 6. Уеланд К. Сердечно-сосудистая динамика матери. VII. Объем крови во время родов изменяется. Am J Obstet Gynecol.1976; 126: 671–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Кларк С.Л., Коттон Д.Б., Ли В., Бишоп С., Хилл Т., Саутвик Дж. И др. Оценка центральной гемодинамики при нормальной доношенной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161: 1439–42. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сунитха М, Чандрасекхараппа С, Брид С.В. Электрокардиографические изменения оси QRS, зубца Q и зубца T во 2-м и 3-м триместре нормальной беременности. J Clin Diagn Res. 2014; 8: BC17–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Кинселла С.М., Ломанн Г. Гипотензивный синдром лежа на спине.Obstet Gynecol. 1994; 83: 774–88. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ланни С.М., Тиллингаст Дж., Сильвер Х.М. Гемодинамические изменения и усиление барорефлекса при гипотензивном синдроме лежа на спине. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 1636–41. [PubMed] [Google Scholar] 14. Grindheim G, Toska K, Estensen ME, Rosseland LA. Изменения функции легких во время беременности: продольное когортное исследование. BJOG. 2012; 119: 94–101. [PubMed] [Google Scholar] 15. Кодали Б.С., Чандрасекхар С., Булич Л.Н., Топулос Г.П., Датта С. Изменения дыхательных путей во время родов и родоразрешения.Анестезиология. 2008. 108: 357–62. [PubMed] [Google Scholar] 16. Макклелланд С.Х., Богод Д.Г., Хардман Дж. Апноэ во время беременности: исследование с использованием физиологического моделирования. Анестезия. 2008; 63: 264–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Хэгердал М., Морган С.В., Самнер А.Е., Гутше ВВ. Минутная вентиляция и потребление кислорода во время родов с эпидуральной анальгезией. Анестезиология. 1983; 59: 425–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Берроуз РФ, Келтон Дж. Попутно обнаружена тромбоцитопения у здоровых мам и их грудных детей.N Engl J Med. 1988. 319: 142–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Gerbasi FR, Bottoms S, Farag A, Mammen E. Повышенная внутрисосудистая коагуляция, связанная с беременностью. Obstet Gynecol. 1990; 75: 385–9. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лю Дж., Юань Э., Ли Л. Референсные интервалы гестационного возраста для рутинных гемостатических анализов во время нормальной беременности. Clin Chim Acta. 2012; 413: 258–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Карлссон О., Спорронг Т., Хилларп А., Джеппссон А., Хеллгрен М. Проспективное продольное исследование тромбоэластографии и стандартных гемостатических лабораторных тестов у здоровых женщин во время нормальной беременности.Anesth Analg. 2012; 115: 890–8. [PubMed] [Google Scholar] 23. Shah S, Nathan L, Singh R, Fu YS, Chaudhuri G. E2, а не P4 увеличивает выброс NO из нервов NANC желудочно-кишечного тракта: последствия для беременности. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2001; 280: R1546–54. [PubMed] [Google Scholar] 24. Whitehead EM, Smith M, Dean Y, O’Sullivan G. Оценка времени опорожнения желудка во время беременности и в послеродовой период. Анестезия. 1993; 48: 53–7. [PubMed] [Google Scholar] 25. Анхель Гарсия AL. Влияние беременности на физиологические изменения ранее существовавших заболеваний печени во время беременности.Ann Hepatol. 2006; 5: 184–6. [PubMed] [Google Scholar] 26. Paech MJ, Скотт К. Болезнь печени и почек. В: Gambling DR, Douglas MJ, McKay RS, редакторы. Акушерская анестезия и необычные заболевания. 2-е изд. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 2008. С. 249–57. [Google Scholar] 27. Картер Дж. Функция печени при нормальной беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1990; 30: 296–302. [PubMed] [Google Scholar] 28. Портер Дж. С., Бонелло Э., Рейнольдс Ф. Влияние эпидурального введения инфузии фентанила на опорожнение желудка во время родов.Анестезия. 1997; 52: 1151–6. [PubMed] [Google Scholar] 29. Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии и общества акушерской анестезии и перинатологии. Анестезиология. 2016; 124: 270–300. [PubMed] [Google Scholar] 30. Игараси Т., Хирабаяси Й, Симидзу Р., Сайто К., Фукуда Х., Сузуки Х. и др. Фиброскопические данные эпидурального пространства у беременных. Анестезиология. 2000. 92: 1631–6. [PubMed] [Google Scholar] 31.Chan MT, Mainland P, Gin T. Минимальная альвеолярная концентрация галотана и энфлурана снижается на ранних сроках беременности. Анестезиология. 1996. 85: 782–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кристенсен Дж. Х., Андреасен Ф., Янсен Дж. А. Фармакокинетика тиопентала при кесаревом сечении. Acta Anaesthesiol Scand. 1981; 25: 174–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Фланаган Х.Л., Датта С., Ламберт Д.Х., Гиссен А.Дж., Ковино Б.Г. Влияние беременности на бупивакаин-индуцированную блокаду проводимости изолированного блуждающего нерва кролика. Anesth Analg.1987. 66: 123–6. [PubMed] [Google Scholar] 34. Airoldi J, Weinstein L. Клиническое значение протеинурии во время беременности. Obstet Gynecol Surv. 2007; 62: 117–24. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кейси Б.М., Даше Дж.С., Уэллс К.Э., Макинтайр Д.Д., Берд В., Левено К.Дж. и др. Субклинический гипотиреоз и исходы беременности. Obstet Gynecol. 2005; 105: 239–45. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кейси Б.М., Даше Дж.С., Уэллс К.Э., Макинтайр Д.Д., Левено К.Дж., Каннингем Ф.Г. и др. Субклинический гипертиреоз и исходы беременности. Obstet Gynecol.2006; 107: 337–41. [PubMed] [Google Scholar] 37. Scheithauer BW, Sano T., Kovacs KT, Young WF, Jr, Ryan N, Randall RV и др. Гипофиз во время беременности: клинико-патологическое и иммуногистохимическое исследование 69 случаев. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 461–74. [PubMed] [Google Scholar] 38. Заковский М.И., Хэм А.А., Грант Г.Дж. Перенос и захват альфентанила плацентой человека во время перфузии in vitro . Anesth Analg. 1994; 79: 1089–93. [PubMed] [Google Scholar] 39. Олутое О.А., Бейкер Б.В., Белфорт М.А., Олутое О.О.Предупреждение администрации пищевых продуктов и медикаментов об анестезии и развитии мозга: последствия для акушерской хирургии и хирургии плода. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218: 98–102. [PubMed] [Google Scholar] 40. Сообщение FDA по безопасности лекарств: результаты обзора FDA в новых предупреждениях об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у детей раннего возраста и беременных женщин. 2017. 27 апреля, [последний доступ 30 июня 2018 г.]. Доступно по адресу: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532356.htm.

Физиологические и анатомические изменения во время беременности: значение для анестезии

Indian J Anaesth.2018 сен; 62 (9): 651–657.

Прадип Бхатиа

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия

Свати Чхабра

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодханпур, Индия

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Прадип Бхатия, отделение анестезиологии и реанимации, Всеиндийский институт медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия. Электронная почта: [email protected]_kp Авторские права: © 2018 Indian Journal of Anesthesia

Это журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать , и основываться на работе в некоммерческих целях при условии предоставления соответствующего кредита и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Во время беременности организм претерпевает различные анатомические и физиологические изменения, чтобы обеспечить подходящую среду для развития плода, удовлетворить повышенные метаболические потребности и подготовиться к родам. Эти изменения имеют заметное значение для анестезии при определении оптимальной техники анестезии, а также с учетом гестационного возраста, типа процедуры и любых сопутствующих заболеваний.Важно отметить, что эти изменения возвращаются к исходным (до беременности) уровням в разные промежутки времени в послеродовом периоде, что важно при ведении послеродовых пациентов. Ни один из анестетиков не является известными тератогенами; однако есть опасения относительно воздействия некоторых агентов на развивающийся мозг.

Ключевые слова: Анестезиологические последствия, физиологические изменения, беременность, трансплацентарный перенос лекарств

ВВЕДЕНИЕ

Во время беременности происходят анатомические и физиологические изменения для удовлетворения повышенных метаболических потребностей, обеспечения надлежащего развития плода и подготовки организма к роды.Изменения начинают происходить в начале первого триместра, достигают пика во время родов и возвращаются к уровням до беременности через несколько недель после родов. Эти изменения хорошо переносятся здоровыми женщинами, но могут усугубить или выявить уже существующее заболевание или патофизиологию, связанную с беременностью.

Тщательное понимание физиологических изменений является ключом к успешному ведению анестезиологических и акушерских и неакушерских процедур во время беременности. Эти концептуальные знания также помогут анестезиологам адаптировать анестезиологическую технику для устранения сопутствующих заболеваний и ведения беременных в критическом состоянии.

В этом повествовательном обзоре обсуждаются анатомические и физиологические изменения во время беременности и их значение для практики анестезии.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Из-за эффектов повышенных уровней эстрогена и прогестерона периферическая вазодилатация и, как следствие, снижение системного сосудистого сопротивления (SVR) начинают происходить к 8 неделе беременности. [1] Поскольку не существует ауторегуляции внутриутробного кровообращения плаценты, сердечный выброс (СО) должен увеличиваться, чтобы поддерживать артериальное давление (СО × УВО).На ранних сроках беременности такое увеличение СО достигается за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 15-25% с последующим увеличением ударного объема (УО) на 20-30% [2]. Большая часть увеличения CO идет в матку, почки и кожу, чтобы обеспечить плод питательными веществами, вывести продукты жизнедеятельности матери и плода и помочь в поддержании материнской температуры, соответственно. [3,4,5]

Объем крови увеличивается, начиная с от 6 до 8 недель беременности, чтобы достичь максимального увеличения примерно на 20% к середине третьего триместра.[6] Широкое пульсовое давление и пониженное среднее артериальное давление приводят к задержке натрия и воды за счет активации ренин-ангиотензиновой системы. Это приводит к увеличению объема плазмы на 40–50%. Конечный диастолический объем левого желудочка увеличивается, а конечный систолический объем остается неизменным, что приводит к увеличению фракции выброса. Давление клина центральных вен и легочных капилляров остается неизменным [7].

Анатомические изменения, вызванные беременной маткой, приводят к смещению сердца в головном и латеральном направлении.перечисляет изменения при аускультации сердца и электрокардиограмме. [8] К 20 неделе беременности беременная матка начинает вызывать механическое сжатие нижней полой вены (НПВ) и нисходящей аорты в положении лежа на спине. Это приводит к снижению венозного возврата и CO, что приводит к гипотензии у матери и нарушению функции плода (ацидемии). Чтобы компенсировать аортокавальную компрессию, симпатический тонус и повышение ЧСС, кровь из нижней конечности шунтируется в правую часть сердца через позвоночное сплетение и непостоянные вены.У многих рожениц эти компенсаторные механизмы могут быть неадекватными для поддержания артериального давления в положении лежа на спине и приводить к гипотензивному синдрому в положении лежа на спине (или синдрому аортокавальной компрессии). [9,10] Он характеризуется бледностью, преходящей тахикардией, сменяющейся брадикардией, потоотделением, тошнотой. , гипотония и головокружение в положении лежа на спине, которые облегчаются поворотом на бок. В тяжелой форме это может привести к потере сознания или внезапной смерти матери.

Таблица 1

Изменения электрокардиограммы и аускультации сердца во время беременности

Изменения СО во время родов и в послеродовом периоде обобщены в.[11,12]

Графическое представление изменений сердечного выброса во время беременности, родов и в послеродовом периоде. (↑: Увеличить)

Анестезиологические последствия

Из-за анатомических изменений верхушечный импульс смещен латерально и головокружительно в четвертое межреберье. Увеличенный объем крови обеспечивает некоторый резерв для нормальной кровопотери во время родов (около 300–500 мл для вагинальных родов и 600–1000 мл для кесарева сечения) и послеродового кровотечения. Но из-за этого увеличения объема крови у беременных пациенток могут не проявляться признаки и симптомы гиповолемии (тахикардия, гипотензия, олигурия) до тех пор, пока не произойдет кровопотеря примерно на 1500 мл.

Переполнение эпидурального венозного сплетения может привести к повышенному риску кровавой пункции и установки внутрисосудистого катетера во время эпидуральной анестезии и обезболивания. Из-за подавления адренорецепторов в случае гипотензии требуются более высокие дозы вазопрессоров, таких как фенилэфрин.

Снижение SV и CO во время общей анестезии (GA) и симпатическая блокада во время нейроаксиальной анестезии могут усугубить гипотензивный синдром в положении лежа на спине. Таким образом, следует избегать положения лежа на спине или смещать матку вбок клином под бедро.Побочные эффекты аортокавальной компрессии уменьшаются, когда головка плода задействована. Было обнаружено, что для нейроаксиальной анестезии положение Оксфорда обеспечивает лучшую гемодинамическую стабильность, более воспроизводимую высоту блока и предотвращает побочные эффекты аортокавальной компрессии. Это модифицированное боковое положение с восходящим наклоном в грудном отделе с избеганием положения лежа на спине до начала операции.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Под действием эстрогена происходит набухание капилляров слизистой оболочки носа, ротоглотки и гортани.Наблюдается увеличение переднезаднего и поперечного диаметров грудной стенки на 2 см каждый и, как следствие, увеличение окружности на 5–7 см [1]. Изменения в механике легких изображены в.

Таблица 2

Изменения в механике дыхания во время беременности

Минутная вентиляция (МВ) увеличивается в основном за счет увеличения ТВ с минимальным увеличением частоты дыхания (1-2 вдоха / мин). Соответствующее увеличение альвеолярной вентиляции. Прогестерон является стимулятором дыхания и повышает чувствительность хеморецепторов к углекислому газу (CO 2 ).[13] Увеличивается продукция CO 2 (около 300 мл / мин), а из-за увеличения MV PaCO 2 падает до 30–32 мм рт.ст. в первом триместре и остается в этом диапазоне на протяжении всей беременности. Нет градиента между CO 2 в конце выдоха и PaCO 2 . Респираторный алкалоз не полностью компенсируется снижением уровня бикарбоната в сыворотке примерно до 20–21 мэкв / л и, как следствие, pH 7,42–7,44. В результате увеличения альвеолярной вентиляции во время беременности увеличивается PaO 2 , но после середины беременности PaO 2 падает в положении лежа на спине, поскольку функциональная остаточная емкость (FRC) падает ниже закрывающей способности, что приводит к закрытию дыхательных путей во время приливов. объемное дыхание.

Доставка кислорода к плоду увеличивается за счет сдвига кривой диссоциации кислорода матери вправо, и при доношенной беременности наблюдается увеличение значения P50 (30 против 26 мм рт. Ст.). Гемоглобин плода имеет более высокое сродство к кислороду и имеет P50 около 18 мм рт.

Несмотря на головное смещение диафрагмы, экскурсия диафрагмы во время дыхания увеличивается на 2 см, в то время как экскурсия грудной стенки уменьшается. Таким образом, никаких изменений в контурах объема потока не наблюдается. [14] Во время родов MV увеличивается на 70–200%, PaCO 2 снижается до 10–15 мм рт. Ст., А потребление кислорода увеличивается на 40–75% из-за повышенных метаболических требований.Потребление MV, TV и кислорода достигает значений до беременности через 6–8 недель после родов.

Последствия для анестезии

Классификация Маллампати ухудшается во время беременности и в большей степени во время родов. [15] Изменения верхних дыхательных путей, увеличение груди и ожирение могут затруднить интубацию во время беременности. Ларингоскопы с короткими ручками, эндотрахеальными трубками меньшего диаметра и пандусом на головном конце могут потребоваться в сложных сценариях. Следует избегать назотрахеальной интубации, поскольку существует повышенный риск кровотечения из носа во время беременности.

Снижение FRC и повышенное потребление кислорода может привести к быстрой десатурации во время апноэ, несмотря на адекватную преоксигенацию. [16] Повышенный MV и низкий FRC приводят к более быстрому деазотированию (преоксигенации) и быстрому поглощению ингаляционных агентов. Следует избегать гипервентиляции, поскольку она может вызвать респираторный алкалоз, сдвиг кривой диссоциации кислорода влево и снижение доставки кислорода к плоду.

Неконтролируемая материнская боль во время родов может еще больше увеличить метаболические потребности, что в результате приведет к повышению уровня материнского лактата, что указывает на то, что потребность в кислороде больше, чем его снабжение.Несмотря на усиление реакции на гипоксическое дыхательное движение, у восприимчивых рожениц невозможно удовлетворить повышенную потребность в кислороде без дополнительного кислорода. Эпидуральная анальгезия помогает снизить метаболические потребности во время родов [17].

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУННАЯ СИСТЕМА

Несоответствие увеличения объема плазмы (40–50%) и массы эритроцитов (20%) приводит к физиологической анемии беременности. Более низкий гематокрит снижает вязкость крови и снижает сопротивление кровотоку в матке плацентарное кровообращение.

Количество лейкоцитов постепенно увеличивается примерно до 15000 / мм. [3] Основной вклад в это увеличение вносят полиморфно-ядерные клетки, у которых нарушена функция. Это объясняет повышенную серьезность инфекций, но этот явно нарушенный иммунитет не делает рожениц предрасположенными к инфекциям. [18] Продукция аутоантител и уровни иммуноглобулинов A, G и M не изменяются.

Увеличивается продукция тромбоцитов, но из-за усиленной деструкции и гемодилюции увеличения количества тромбоцитов не происходит.У меньшинства количество тромбоцитов уменьшается (90 000–100 000), что является физиологическим (гестационная тромбоцитопения) и проходит в послеродовом периоде. [19]

Пути коагуляции и фибринолиза изменены с повышенным риском тромбоэмболии во время беременности (в 10 раз) и в послеродовом периоде (в 25 раз). Конечным результатом физиологических изменений является состояние гиперкоагуляции при беременности. [20] Увеличивается концентрация всех факторов свертывания, кроме фактора II, V, XI и XIII. Наблюдается уменьшение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени на 20%.Также наблюдаются повышенные уровни продуктов распада фибрина и плазминогена. [21] Состояние гиперкоагуляции сохраняется до 5–7 дней после родов с повышенным риском тромботических осложнений и возвращается к исходному уровню через 2 недели после родов.

Значение анестезии

У здоровой беременной женщины исследование количества тромбоцитов не обязательно перед нейроаксиальной анестезией или обезболиванием. Существует повышенный риск эпидуральной гематомы у пациентов с тяжелой преэклампсией из-за экспоненциального падения тромбоцитов, и количество тромбоцитов должно быть получено в течение 6 часов до установки эпидуральной анестезии или удаления катетера.Однако рекомендуется проверить количество и функцию тромбоцитов (агрегацию). В остром состоянии лабораторные исследования могут занимать много времени, и тромбоэластография оказывается полезной для оценки всего процесса свертывания (начальное образование фибриновой пробки, агрегация тромбоцитов, усиление сгустка и фибринолиза). [22]

Желудочно-кишечная система

Секреторная и абсорбционная функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не сильно страдают, в отличие от моторики.В большинстве случаев наблюдается смещение внутрибрюшной части пищевода в грудную клетку. Кроме того, прогестерон вызывает расслабление нижнего сфинктера пищевода (LOS). [23] Эти анатомические и гормональные эффекты вызывают снижение тонуса ЛОС, проявляющееся в виде гастроэзофагеальной рефлюксной болезни беременных.

Хотя не наблюдается изменений во времени опорожнения желудка (даже у женщин с ожирением), оно замедляется во время родов и в ближайшем послеродовом периоде. [24] Из-за подавления сократительной активности желудочно-кишечного тракта прогестероном перистальтика пищевода и кишечный транзит замедляются, что приводит к запорам.Большинство (80%) беременных женщин испытывают тошноту и рвоту. Изменения в системе ЖКТ возвращаются к исходному уровню в течение 1-2 дней после родов. [24]

Паучьи невусы и ладонная эритема, индикаторы заболевания печени, могут быть физиологически замечены во время беременности из-за повышенного уровня эстрогена. [25] Несмотря на повышение СО, пропорционального увеличения печеночного кровотока не наблюдается. Из-за повышения внутреннего, воротного и пищеводного венозного давления более чем у 50% беременных женщин развивается варикозное расширение вен пищевода, которое быстро разрешается в послеродовом периоде.[26] Разбавление из-за увеличения объема плазмы вызывает снижение концентрации сывороточного альбумина до 60%. [27] Уровень холинэстеразы в плазме начинает падать (на 25%) в первом триместре и сохраняется на этом уровне до срока.

Последствия для анестезии

Никаких изменений в правилах голодания не требуется. Опорожнение желудка задерживается у беременных и женщин в послеродовом периоде, получающих системные или нейроаксиальные опиоиды. [28] Существует повышенный риск аспирации желудочного содержимого из-за повышенного внутрибрюшного давления и низкого тонуса LOS.Риск увеличивается во время ГА и интубации. Важные шаги в профилактике включают предпочтение нейроаксиальным методам и профилактику аспирации. Если показан GA, рекомендуется индукция быстрой последовательности. При неосложненных родах рекомендуется умеренное количество прозрачных жидкостей. [29]

Несмотря на снижение холинэстеразы в плазме, клинически значимого пролонгирования действия однократной дозы сукцинилхолина не происходит. Вероятно, это связано с увеличением объема распределения и пониженной чувствительностью.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Церебральный кровоток увеличивается из-за снижения цереброваскулярного сопротивления. Повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера. Повышается порог боли при доношенных сроках и во время родов, вероятно, из-за повышенных уровней эндорфинов и прогестерона в плазме. Из-за сдавления НПВ беременной маткой происходит расширение эпидурального венозного сплетения. Наблюдается увеличение эпидурального жира и уменьшение свободного эпидурального пространства и объема спинномозговой жидкости (CSF).[30] Давление спинномозговой жидкости остается неизменным во время беременности, но повышается во время сокращений матки и давления вниз. Существует большая зависимость от симпатической нервной системы для поддержания гемодинамики.

Последствия для анестезии

Минимальная альвеолярная концентрация летучих анестетиков снижается до 30%. [31] Беременные женщины физиологически более чувствительны к внутривенным инъекциям и седативным средствам. [32] Доза местных анестетиков (МА) для позвоночника снизилась на 25–40% с конца первого триместра, что означает, что изменения в анатомии эпидурального пространства не являются единственной причиной.Было обнаружено, что прогестерон увеличивает чувствительность мембран нейронов к LA. [33] Беременные женщины более склонны к гипотонии и гемодинамической нестабильности после симпатической блокады, вызванной нейроаксиальной анестезией.

ПОЧЕЧНАЯ СИСТЕМА

Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) увеличены, но не наблюдается никаких изменений в гистологии или количестве нефронов. [5] Из-за прогестерона и механического сдавливания мочеточников почечная лоханка и чашечки расширяются.Увеличение СКФ вызывает снижение сывороточного креатинина (нормальный диапазон: 0,4–0,8 мг / дл) и азота мочевины крови (нормальный диапазон: 8–10 мг / дл). Наблюдается снижение чувствительности сосудов к вазопрессорам (ангиотензин II, норадреналин и антидиуретический гормон) из-за измененной экспрессии сосудистых рецепторов. Синтез оксида азота увеличивается во время беременности, что приводит к расширению системных и почечных сосудов.

Наблюдается снижение нормальной осмоляльности плазмы во время беременности (около 270 мосмоль / кг по сравнению с275–290 мосмоль / кг до беременности) и пропорциональное снижение концентрации натрия в плазме (на 4–5 мэкв / л ниже значений до беременности). Жажда и высвобождение антидиуретического гормона (АДГ) из гипофиза, которые являются нормальной физиологической реакцией на изменения осмоляльности, остаются неизменными.

Повышается экскреция белка с мочой (150–200 мг / день при доношенной беременности по сравнению с примерно 100 мг / день до беременности), что даже больше при многоплодной беременности. Выведение белка с мочой> 300 мг / день требует дополнительной оценки.[34] Физиологическая гипоальбуминемия беременности может привести к уменьшению анионного разрыва (с 10,7 до 8,5). Глюкозурия и аминоацидурия могут наблюдаться при отсутствии диабета или почечной недостаточности из-за нарушения функции канальцев и снижения фракционной реабсорбции. [1]

Гидронефроз и гидроуретер — обычное явление во время беременности из-за гормональных эффектов, внешнего сдавления и внутренних изменений стенки мочеточника. Часты частые мочеиспускания, инфекции мочевыводящих путей, недержание мочи и никтурия.Все изменения в почечной системе возвращаются к состоянию до беременности через 4–6 недель после родов.

Последствия для анестезии

Поскольку у беременных женщин уровень креатинина в сыворотке ниже нормы, небольшое повышение значений отражает большее снижение почечной функции. Низкий уровень альбумина приводит к увеличению свободного уровня препаратов с высокой степенью связывания с белками, таких как дигоксин, мидазолам, тиопентон натрия и фенитоин. [1]

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа увеличена из-за гиперплазии фолликулов и увеличения кровоснабжения.Из-за увеличения тироид-связывающего глобулина, вызванного эстрогеном, общие уровни Т3 и Т4 увеличиваются на 50%, но уровни свободных Т3 и Т4 не изменяются. Уровень тиреотропного гормона падает в первом триместре, но восстанавливается в течение оставшейся части беременности. Как субклинический гипо-, так и гипертиреоз возникают и не связаны с неблагоприятными исходами. [35,36]

Плацентарный лактоген человека вызывает снижение чувствительности тканей к инсулину и, следовательно, повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, богатой углеводами, во время беременности по сравнению с беременностью государственный.У беременных самок во время голодания быстро развиваются гипогликемия и кетоацидоз.

Плацентарный лактоген и дофамин вызывают гиперпролактинемию во время беременности. Запасы окситоцина в гипофизе увеличиваются на 30%, который выделяется во время родов и сразу после родов. [37] Во время беременности реакция окситоцина на стресс снижается, чтобы предотвратить преждевременные роды.

Последствия для анестезии

Патологические состояния, возникающие из-за йододефицитного гипотиреоза или гипертиреоза, имеют большое значение для анестезиологической практики и должны контролироваться с учетом физиологических изменений во время беременности.GA может маскировать признаки и симптомы гипогликемии, в то время как нейроаксиальная анестезия может привести к преувеличенной гемодинамической нестабильности у пациентов с вегетативной дисфункцией, связанной с сахарным диабетом или диабетическим кетоацидозом.

МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНАЯ СИСТЕМА

Гормональные изменения и увеличение веса приводят к ряду опорно-двигательного аппарата. Чтобы компенсировать изменение центра тяжести, поясничный лордоз усиливается сгибанием шеи кпереди и движением плеч вниз.Из-за релаксина, прогестерона и механических эффектов беременности увеличивается расслабленность суставов для подготовки к родам. [1]

Анестезиологические последствия

Лордоз может уменьшить расстояние между остистыми отростками и затруднить сгибание поясницы и нейроаксиальные методы. Расширение таза вызывает положение головы вниз в боковом пролежне и может привести к распространению ЛП в головку при спинномозговой анестезии в боковом положении [1]. Подушка, расположенная под зависимым плечом, может свести на нет этот эффект.

ТРАНСПЛАЦЕНТНЫЙ ПЕРЕНОС ЛЕКАРСТВ И БЕЗОПАСНОСТЬ

Трансплацентарный перенос лекарств был изучен на животных (беременные овцы, морские свинки) и in vitro на моделях плаценты человека , но применение этих данных в клинической практике вызывает сомнения. Из-за недоступности плаценты in vivo исследования на людях непрактичны, и большинство исследований предоставляют данные однократного измерения концентраций лекарств в организме матери и пуповины в образцах, полученных при родах.[1]

Факторы, такие как растворимость липидов, связывание с белками, связывание с тканями, p K a, pH и кровоток, определяют степень переноса лекарства через плаценту []. Лекарства с высоким содержанием липидов могут легко попасть в плаценту, но затем попасть в плацентарную ткань. Трансплацентарный перенос лекарств с высокой степенью связывания белков зависит от концентрации белков плазмы матери и плода, которая может варьироваться в зависимости от срока беременности и заболевания. Неионизированная фракция лекарственного средства при физиологическом pH определяется по p K a.Во время ацидоза плода передача основных лекарств, таких как опиоиды и ЛК, от матери к плоду усиливается и приводит к «захвату ионов». [38] перечисляет лекарства, которые переносятся или не переносятся через плаценту.

Таблица 3

Факторы, увеличивающие трансплацентарный перенос лекарств

Таблица 4

Трансплацентарный перенос лекарств, связанных с анестезией

Ни один из анестетиков и других обычно используемых во время анестезии препаратов не является тератогенным. Однако Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждение о том, что повторное или продолжительное использование (> 3 ч) общих анестетиков и седативных препаратов во время процедур у детей младше 3 лет или у доношенных беременных женщин может повлиять на развивающийся мозг.Таким образом, преимущества определенных анестезиологических методов в этой популяции должны быть сбалансированы с потенциальными рисками. [39,40]

РЕЗЮМЕ

Знание различных физиологических изменений, которые происходят во время беременности, имеет решающее значение для анестезиологического обеспечения как здоровых женщин, так и тех, у кого они есть. с сопутствующими заболеваниями. Правильная подготовка оборудования, лекарств, наличие квалифицированных анестезиологов и адаптация техники анестезии к этим изменениям являются обязательными для успешного проведения процедур во время беременности, что способствует снижению материнско-плодной заболеваемости и смертности.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гайзер Р. Физиологические изменения беременности. В: Chestnut DH, Wng CA, Tsen LC, Ngan Kee WD, Beilin Y, Mhyre JM и др., Редакторы. Акушерская анестезия каштана: принципы и практика. 5-е изд. Филадельфия: Эльзевьер Сондерс; 2014. С. 15–38. [Google Scholar] 2. Робсон С.К., Хантер С., Бойз Р.Дж., Данлоп В. Серийное исследование факторов, влияющих на изменения сердечного выброса во время беременности человека.Am J Physiol. 1989; 256: h2060–5. [PubMed] [Google Scholar] 3. Палмер С.К., Замудио С., Гроб С., Паркер С., Стамм Е., Мур Л.Г. и др. Количественная оценка перераспределения кровотока в маточной артерии и тазового кровотока человека при беременности. Obstet Gynecol. 1992; 80: 1000–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Кац М, Сокаль ММ. Перфузия кожи при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1980; 137: 30–3. [PubMed] [Google Scholar] 6. Уеланд К. Сердечно-сосудистая динамика матери. VII. Объем крови во время родов изменяется. Am J Obstet Gynecol.1976; 126: 671–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Кларк С.Л., Коттон Д.Б., Ли В., Бишоп С., Хилл Т., Саутвик Дж. И др. Оценка центральной гемодинамики при нормальной доношенной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161: 1439–42. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сунитха М, Чандрасекхараппа С, Брид С.В. Электрокардиографические изменения оси QRS, зубца Q и зубца T во 2-м и 3-м триместре нормальной беременности. J Clin Diagn Res. 2014; 8: BC17–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Кинселла С.М., Ломанн Г. Гипотензивный синдром лежа на спине.Obstet Gynecol. 1994; 83: 774–88. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ланни С.М., Тиллингаст Дж., Сильвер Х.М. Гемодинамические изменения и усиление барорефлекса при гипотензивном синдроме лежа на спине. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 1636–41. [PubMed] [Google Scholar] 14. Grindheim G, Toska K, Estensen ME, Rosseland LA. Изменения функции легких во время беременности: продольное когортное исследование. BJOG. 2012; 119: 94–101. [PubMed] [Google Scholar] 15. Кодали Б.С., Чандрасекхар С., Булич Л.Н., Топулос Г.П., Датта С. Изменения дыхательных путей во время родов и родоразрешения.Анестезиология. 2008. 108: 357–62. [PubMed] [Google Scholar] 16. Макклелланд С.Х., Богод Д.Г., Хардман Дж. Апноэ во время беременности: исследование с использованием физиологического моделирования. Анестезия. 2008; 63: 264–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Хэгердал М., Морган С.В., Самнер А.Е., Гутше ВВ. Минутная вентиляция и потребление кислорода во время родов с эпидуральной анальгезией. Анестезиология. 1983; 59: 425–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Берроуз РФ, Келтон Дж. Попутно обнаружена тромбоцитопения у здоровых мам и их грудных детей.N Engl J Med. 1988. 319: 142–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Gerbasi FR, Bottoms S, Farag A, Mammen E. Повышенная внутрисосудистая коагуляция, связанная с беременностью. Obstet Gynecol. 1990; 75: 385–9. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лю Дж., Юань Э., Ли Л. Референсные интервалы гестационного возраста для рутинных гемостатических анализов во время нормальной беременности. Clin Chim Acta. 2012; 413: 258–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Карлссон О., Спорронг Т., Хилларп А., Джеппссон А., Хеллгрен М. Проспективное продольное исследование тромбоэластографии и стандартных гемостатических лабораторных тестов у здоровых женщин во время нормальной беременности.Anesth Analg. 2012; 115: 890–8. [PubMed] [Google Scholar] 23. Shah S, Nathan L, Singh R, Fu YS, Chaudhuri G. E2, а не P4 увеличивает выброс NO из нервов NANC желудочно-кишечного тракта: последствия для беременности. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2001; 280: R1546–54. [PubMed] [Google Scholar] 24. Whitehead EM, Smith M, Dean Y, O’Sullivan G. Оценка времени опорожнения желудка во время беременности и в послеродовой период. Анестезия. 1993; 48: 53–7. [PubMed] [Google Scholar] 25. Анхель Гарсия AL. Влияние беременности на физиологические изменения ранее существовавших заболеваний печени во время беременности.Ann Hepatol. 2006; 5: 184–6. [PubMed] [Google Scholar] 26. Paech MJ, Скотт К. Болезнь печени и почек. В: Gambling DR, Douglas MJ, McKay RS, редакторы. Акушерская анестезия и необычные заболевания. 2-е изд. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 2008. С. 249–57. [Google Scholar] 27. Картер Дж. Функция печени при нормальной беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1990; 30: 296–302. [PubMed] [Google Scholar] 28. Портер Дж. С., Бонелло Э., Рейнольдс Ф. Влияние эпидурального введения инфузии фентанила на опорожнение желудка во время родов.Анестезия. 1997; 52: 1151–6. [PubMed] [Google Scholar] 29. Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии и общества акушерской анестезии и перинатологии. Анестезиология. 2016; 124: 270–300. [PubMed] [Google Scholar] 30. Игараси Т., Хирабаяси Й, Симидзу Р., Сайто К., Фукуда Х., Сузуки Х. и др. Фиброскопические данные эпидурального пространства у беременных. Анестезиология. 2000. 92: 1631–6. [PubMed] [Google Scholar] 31.Chan MT, Mainland P, Gin T. Минимальная альвеолярная концентрация галотана и энфлурана снижается на ранних сроках беременности. Анестезиология. 1996. 85: 782–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кристенсен Дж. Х., Андреасен Ф., Янсен Дж. А. Фармакокинетика тиопентала при кесаревом сечении. Acta Anaesthesiol Scand. 1981; 25: 174–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Фланаган Х.Л., Датта С., Ламберт Д.Х., Гиссен А.Дж., Ковино Б.Г. Влияние беременности на бупивакаин-индуцированную блокаду проводимости изолированного блуждающего нерва кролика. Anesth Analg.1987. 66: 123–6. [PubMed] [Google Scholar] 34. Airoldi J, Weinstein L. Клиническое значение протеинурии во время беременности. Obstet Gynecol Surv. 2007; 62: 117–24. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кейси Б.М., Даше Дж.С., Уэллс К.Э., Макинтайр Д.Д., Берд В., Левено К.Дж. и др. Субклинический гипотиреоз и исходы беременности. Obstet Gynecol. 2005; 105: 239–45. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кейси Б.М., Даше Дж.С., Уэллс К.Э., Макинтайр Д.Д., Левено К.Дж., Каннингем Ф.Г. и др. Субклинический гипертиреоз и исходы беременности. Obstet Gynecol.2006; 107: 337–41. [PubMed] [Google Scholar] 37. Scheithauer BW, Sano T., Kovacs KT, Young WF, Jr, Ryan N, Randall RV и др. Гипофиз во время беременности: клинико-патологическое и иммуногистохимическое исследование 69 случаев. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 461–74. [PubMed] [Google Scholar] 38. Заковский М.И., Хэм А.А., Грант Г.Дж. Перенос и захват альфентанила плацентой человека во время перфузии in vitro . Anesth Analg. 1994; 79: 1089–93. [PubMed] [Google Scholar] 39. Олутое О.А., Бейкер Б.В., Белфорт М.А., Олутое О.О.Предупреждение администрации пищевых продуктов и медикаментов об анестезии и развитии мозга: последствия для акушерской хирургии и хирургии плода. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218: 98–102. [PubMed] [Google Scholar] 40. Сообщение FDA по безопасности лекарств: результаты обзора FDA в новых предупреждениях об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у детей раннего возраста и беременных женщин. 2017. 27 апреля, [последний доступ 30 июня 2018 г.]. Доступно по адресу: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532356.htm.

Физиологические и анатомические изменения во время беременности: значение для анестезии

Indian J Anaesth.2018 сен; 62 (9): 651–657.

Прадип Бхатиа

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия

Свати Чхабра

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодханпур, Индия

Отделение анестезиологии и реанимации Всеиндийского института медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Прадип Бхатия, отделение анестезиологии и реанимации, Всеиндийский институт медицинских наук, Джодхпур, Раджастан, Индия. Электронная почта: [email protected]_kp Авторские права: © 2018 Indian Journal of Anesthesia

Это журнал с открытым доступом, и статьи распространяются в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать , и основываться на работе в некоммерческих целях при условии предоставления соответствующего кредита и лицензирования новых произведений на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Во время беременности организм претерпевает различные анатомические и физиологические изменения, чтобы обеспечить подходящую среду для развития плода, удовлетворить повышенные метаболические потребности и подготовиться к родам. Эти изменения имеют заметное значение для анестезии при определении оптимальной техники анестезии, а также с учетом гестационного возраста, типа процедуры и любых сопутствующих заболеваний.Важно отметить, что эти изменения возвращаются к исходным (до беременности) уровням в разные промежутки времени в послеродовом периоде, что важно при ведении послеродовых пациентов. Ни один из анестетиков не является известными тератогенами; однако есть опасения относительно воздействия некоторых агентов на развивающийся мозг.

Ключевые слова: Анестезиологические последствия, физиологические изменения, беременность, трансплацентарный перенос лекарств

ВВЕДЕНИЕ

Во время беременности происходят анатомические и физиологические изменения для удовлетворения повышенных метаболических потребностей, обеспечения надлежащего развития плода и подготовки организма к роды.Изменения начинают происходить в начале первого триместра, достигают пика во время родов и возвращаются к уровням до беременности через несколько недель после родов. Эти изменения хорошо переносятся здоровыми женщинами, но могут усугубить или выявить уже существующее заболевание или патофизиологию, связанную с беременностью.

Тщательное понимание физиологических изменений является ключом к успешному ведению анестезиологических и акушерских и неакушерских процедур во время беременности. Эти концептуальные знания также помогут анестезиологам адаптировать анестезиологическую технику для устранения сопутствующих заболеваний и ведения беременных в критическом состоянии.

В этом повествовательном обзоре обсуждаются анатомические и физиологические изменения во время беременности и их значение для практики анестезии.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Из-за эффектов повышенных уровней эстрогена и прогестерона периферическая вазодилатация и, как следствие, снижение системного сосудистого сопротивления (SVR) начинают происходить к 8 неделе беременности. [1] Поскольку не существует ауторегуляции внутриутробного кровообращения плаценты, сердечный выброс (СО) должен увеличиваться, чтобы поддерживать артериальное давление (СО × УВО).На ранних сроках беременности такое увеличение СО достигается за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 15-25% с последующим увеличением ударного объема (УО) на 20-30% [2]. Большая часть увеличения CO идет в матку, почки и кожу, чтобы обеспечить плод питательными веществами, вывести продукты жизнедеятельности матери и плода и помочь в поддержании материнской температуры, соответственно. [3,4,5]

Объем крови увеличивается, начиная с от 6 до 8 недель беременности, чтобы достичь максимального увеличения примерно на 20% к середине третьего триместра.[6] Широкое пульсовое давление и пониженное среднее артериальное давление приводят к задержке натрия и воды за счет активации ренин-ангиотензиновой системы. Это приводит к увеличению объема плазмы на 40–50%. Конечный диастолический объем левого желудочка увеличивается, а конечный систолический объем остается неизменным, что приводит к увеличению фракции выброса. Давление клина центральных вен и легочных капилляров остается неизменным [7].

Анатомические изменения, вызванные беременной маткой, приводят к смещению сердца в головном и латеральном направлении.перечисляет изменения при аускультации сердца и электрокардиограмме. [8] К 20 неделе беременности беременная матка начинает вызывать механическое сжатие нижней полой вены (НПВ) и нисходящей аорты в положении лежа на спине. Это приводит к снижению венозного возврата и CO, что приводит к гипотензии у матери и нарушению функции плода (ацидемии). Чтобы компенсировать аортокавальную компрессию, симпатический тонус и повышение ЧСС, кровь из нижней конечности шунтируется в правую часть сердца через позвоночное сплетение и непостоянные вены.У многих рожениц эти компенсаторные механизмы могут быть неадекватными для поддержания артериального давления в положении лежа на спине и приводить к гипотензивному синдрому в положении лежа на спине (или синдрому аортокавальной компрессии). [9,10] Он характеризуется бледностью, преходящей тахикардией, сменяющейся брадикардией, потоотделением, тошнотой. , гипотония и головокружение в положении лежа на спине, которые облегчаются поворотом на бок. В тяжелой форме это может привести к потере сознания или внезапной смерти матери.

Таблица 1

Изменения электрокардиограммы и аускультации сердца во время беременности

Изменения СО во время родов и в послеродовом периоде обобщены в.[11,12]

Графическое представление изменений сердечного выброса во время беременности, родов и в послеродовом периоде. (↑: Увеличить)

Анестезиологические последствия

Из-за анатомических изменений верхушечный импульс смещен латерально и головокружительно в четвертое межреберье. Увеличенный объем крови обеспечивает некоторый резерв для нормальной кровопотери во время родов (около 300–500 мл для вагинальных родов и 600–1000 мл для кесарева сечения) и послеродового кровотечения. Но из-за этого увеличения объема крови у беременных пациенток могут не проявляться признаки и симптомы гиповолемии (тахикардия, гипотензия, олигурия) до тех пор, пока не произойдет кровопотеря примерно на 1500 мл.

Переполнение эпидурального венозного сплетения может привести к повышенному риску кровавой пункции и установки внутрисосудистого катетера во время эпидуральной анестезии и обезболивания. Из-за подавления адренорецепторов в случае гипотензии требуются более высокие дозы вазопрессоров, таких как фенилэфрин.

Снижение SV и CO во время общей анестезии (GA) и симпатическая блокада во время нейроаксиальной анестезии могут усугубить гипотензивный синдром в положении лежа на спине. Таким образом, следует избегать положения лежа на спине или смещать матку вбок клином под бедро.Побочные эффекты аортокавальной компрессии уменьшаются, когда головка плода задействована. Было обнаружено, что для нейроаксиальной анестезии положение Оксфорда обеспечивает лучшую гемодинамическую стабильность, более воспроизводимую высоту блока и предотвращает побочные эффекты аортокавальной компрессии. Это модифицированное боковое положение с восходящим наклоном в грудном отделе с избеганием положения лежа на спине до начала операции.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Под действием эстрогена происходит набухание капилляров слизистой оболочки носа, ротоглотки и гортани.Наблюдается увеличение переднезаднего и поперечного диаметров грудной стенки на 2 см каждый и, как следствие, увеличение окружности на 5–7 см [1]. Изменения в механике легких изображены в.

Таблица 2

Изменения в механике дыхания во время беременности

Минутная вентиляция (МВ) увеличивается в основном за счет увеличения ТВ с минимальным увеличением частоты дыхания (1-2 вдоха / мин). Соответствующее увеличение альвеолярной вентиляции. Прогестерон является стимулятором дыхания и повышает чувствительность хеморецепторов к углекислому газу (CO 2 ).[13] Увеличивается продукция CO 2 (около 300 мл / мин), а из-за увеличения MV PaCO 2 падает до 30–32 мм рт.ст. в первом триместре и остается в этом диапазоне на протяжении всей беременности. Нет градиента между CO 2 в конце выдоха и PaCO 2 . Респираторный алкалоз не полностью компенсируется снижением уровня бикарбоната в сыворотке примерно до 20–21 мэкв / л и, как следствие, pH 7,42–7,44. В результате увеличения альвеолярной вентиляции во время беременности увеличивается PaO 2 , но после середины беременности PaO 2 падает в положении лежа на спине, поскольку функциональная остаточная емкость (FRC) падает ниже закрывающей способности, что приводит к закрытию дыхательных путей во время приливов. объемное дыхание.

Доставка кислорода к плоду увеличивается за счет сдвига кривой диссоциации кислорода матери вправо, и при доношенной беременности наблюдается увеличение значения P50 (30 против 26 мм рт. Ст.). Гемоглобин плода имеет более высокое сродство к кислороду и имеет P50 около 18 мм рт.

Несмотря на головное смещение диафрагмы, экскурсия диафрагмы во время дыхания увеличивается на 2 см, в то время как экскурсия грудной стенки уменьшается. Таким образом, никаких изменений в контурах объема потока не наблюдается. [14] Во время родов MV увеличивается на 70–200%, PaCO 2 снижается до 10–15 мм рт. Ст., А потребление кислорода увеличивается на 40–75% из-за повышенных метаболических требований.Потребление MV, TV и кислорода достигает значений до беременности через 6–8 недель после родов.

Последствия для анестезии

Классификация Маллампати ухудшается во время беременности и в большей степени во время родов. [15] Изменения верхних дыхательных путей, увеличение груди и ожирение могут затруднить интубацию во время беременности. Ларингоскопы с короткими ручками, эндотрахеальными трубками меньшего диаметра и пандусом на головном конце могут потребоваться в сложных сценариях. Следует избегать назотрахеальной интубации, поскольку существует повышенный риск кровотечения из носа во время беременности.

Снижение FRC и повышенное потребление кислорода может привести к быстрой десатурации во время апноэ, несмотря на адекватную преоксигенацию. [16] Повышенный MV и низкий FRC приводят к более быстрому деазотированию (преоксигенации) и быстрому поглощению ингаляционных агентов. Следует избегать гипервентиляции, поскольку она может вызвать респираторный алкалоз, сдвиг кривой диссоциации кислорода влево и снижение доставки кислорода к плоду.

Неконтролируемая материнская боль во время родов может еще больше увеличить метаболические потребности, что в результате приведет к повышению уровня материнского лактата, что указывает на то, что потребность в кислороде больше, чем его снабжение.Несмотря на усиление реакции на гипоксическое дыхательное движение, у восприимчивых рожениц невозможно удовлетворить повышенную потребность в кислороде без дополнительного кислорода. Эпидуральная анальгезия помогает снизить метаболические потребности во время родов [17].

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУННАЯ СИСТЕМА

Несоответствие увеличения объема плазмы (40–50%) и массы эритроцитов (20%) приводит к физиологической анемии беременности. Более низкий гематокрит снижает вязкость крови и снижает сопротивление кровотоку в матке плацентарное кровообращение.

Количество лейкоцитов постепенно увеличивается примерно до 15000 / мм. [3] Основной вклад в это увеличение вносят полиморфно-ядерные клетки, у которых нарушена функция. Это объясняет повышенную серьезность инфекций, но этот явно нарушенный иммунитет не делает рожениц предрасположенными к инфекциям. [18] Продукция аутоантител и уровни иммуноглобулинов A, G и M не изменяются.

Увеличивается продукция тромбоцитов, но из-за усиленной деструкции и гемодилюции увеличения количества тромбоцитов не происходит.У меньшинства количество тромбоцитов уменьшается (90 000–100 000), что является физиологическим (гестационная тромбоцитопения) и проходит в послеродовом периоде. [19]

Пути коагуляции и фибринолиза изменены с повышенным риском тромбоэмболии во время беременности (в 10 раз) и в послеродовом периоде (в 25 раз). Конечным результатом физиологических изменений является состояние гиперкоагуляции при беременности. [20] Увеличивается концентрация всех факторов свертывания, кроме фактора II, V, XI и XIII. Наблюдается уменьшение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени на 20%.Также наблюдаются повышенные уровни продуктов распада фибрина и плазминогена. [21] Состояние гиперкоагуляции сохраняется до 5–7 дней после родов с повышенным риском тромботических осложнений и возвращается к исходному уровню через 2 недели после родов.

Значение анестезии

У здоровой беременной женщины исследование количества тромбоцитов не обязательно перед нейроаксиальной анестезией или обезболиванием. Существует повышенный риск эпидуральной гематомы у пациентов с тяжелой преэклампсией из-за экспоненциального падения тромбоцитов, и количество тромбоцитов должно быть получено в течение 6 часов до установки эпидуральной анестезии или удаления катетера.Однако рекомендуется проверить количество и функцию тромбоцитов (агрегацию). В остром состоянии лабораторные исследования могут занимать много времени, и тромбоэластография оказывается полезной для оценки всего процесса свертывания (начальное образование фибриновой пробки, агрегация тромбоцитов, усиление сгустка и фибринолиза). [22]

Желудочно-кишечная система

Секреторная и абсорбционная функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не сильно страдают, в отличие от моторики.В большинстве случаев наблюдается смещение внутрибрюшной части пищевода в грудную клетку. Кроме того, прогестерон вызывает расслабление нижнего сфинктера пищевода (LOS). [23] Эти анатомические и гормональные эффекты вызывают снижение тонуса ЛОС, проявляющееся в виде гастроэзофагеальной рефлюксной болезни беременных.

Хотя не наблюдается изменений во времени опорожнения желудка (даже у женщин с ожирением), оно замедляется во время родов и в ближайшем послеродовом периоде. [24] Из-за подавления сократительной активности желудочно-кишечного тракта прогестероном перистальтика пищевода и кишечный транзит замедляются, что приводит к запорам.Большинство (80%) беременных женщин испытывают тошноту и рвоту. Изменения в системе ЖКТ возвращаются к исходному уровню в течение 1-2 дней после родов. [24]

Паучьи невусы и ладонная эритема, индикаторы заболевания печени, могут быть физиологически замечены во время беременности из-за повышенного уровня эстрогена. [25] Несмотря на повышение СО, пропорционального увеличения печеночного кровотока не наблюдается. Из-за повышения внутреннего, воротного и пищеводного венозного давления более чем у 50% беременных женщин развивается варикозное расширение вен пищевода, которое быстро разрешается в послеродовом периоде.[26] Разбавление из-за увеличения объема плазмы вызывает снижение концентрации сывороточного альбумина до 60%. [27] Уровень холинэстеразы в плазме начинает падать (на 25%) в первом триместре и сохраняется на этом уровне до срока.

Последствия для анестезии

Никаких изменений в правилах голодания не требуется. Опорожнение желудка задерживается у беременных и женщин в послеродовом периоде, получающих системные или нейроаксиальные опиоиды. [28] Существует повышенный риск аспирации желудочного содержимого из-за повышенного внутрибрюшного давления и низкого тонуса LOS.Риск увеличивается во время ГА и интубации. Важные шаги в профилактике включают предпочтение нейроаксиальным методам и профилактику аспирации. Если показан GA, рекомендуется индукция быстрой последовательности. При неосложненных родах рекомендуется умеренное количество прозрачных жидкостей. [29]

Несмотря на снижение холинэстеразы в плазме, клинически значимого пролонгирования действия однократной дозы сукцинилхолина не происходит. Вероятно, это связано с увеличением объема распределения и пониженной чувствительностью.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Церебральный кровоток увеличивается из-за снижения цереброваскулярного сопротивления. Повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера. Повышается порог боли при доношенных сроках и во время родов, вероятно, из-за повышенных уровней эндорфинов и прогестерона в плазме. Из-за сдавления НПВ беременной маткой происходит расширение эпидурального венозного сплетения. Наблюдается увеличение эпидурального жира и уменьшение свободного эпидурального пространства и объема спинномозговой жидкости (CSF).[30] Давление спинномозговой жидкости остается неизменным во время беременности, но повышается во время сокращений матки и давления вниз. Существует большая зависимость от симпатической нервной системы для поддержания гемодинамики.

Последствия для анестезии

Минимальная альвеолярная концентрация летучих анестетиков снижается до 30%. [31] Беременные женщины физиологически более чувствительны к внутривенным инъекциям и седативным средствам. [32] Доза местных анестетиков (МА) для позвоночника снизилась на 25–40% с конца первого триместра, что означает, что изменения в анатомии эпидурального пространства не являются единственной причиной.Было обнаружено, что прогестерон увеличивает чувствительность мембран нейронов к LA. [33] Беременные женщины более склонны к гипотонии и гемодинамической нестабильности после симпатической блокады, вызванной нейроаксиальной анестезией.

ПОЧЕЧНАЯ СИСТЕМА

Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) увеличены, но не наблюдается никаких изменений в гистологии или количестве нефронов. [5] Из-за прогестерона и механического сдавливания мочеточников почечная лоханка и чашечки расширяются.Увеличение СКФ вызывает снижение сывороточного креатинина (нормальный диапазон: 0,4–0,8 мг / дл) и азота мочевины крови (нормальный диапазон: 8–10 мг / дл). Наблюдается снижение чувствительности сосудов к вазопрессорам (ангиотензин II, норадреналин и антидиуретический гормон) из-за измененной экспрессии сосудистых рецепторов. Синтез оксида азота увеличивается во время беременности, что приводит к расширению системных и почечных сосудов.

Наблюдается снижение нормальной осмоляльности плазмы во время беременности (около 270 мосмоль / кг по сравнению с275–290 мосмоль / кг до беременности) и пропорциональное снижение концентрации натрия в плазме (на 4–5 мэкв / л ниже значений до беременности). Жажда и высвобождение антидиуретического гормона (АДГ) из гипофиза, которые являются нормальной физиологической реакцией на изменения осмоляльности, остаются неизменными.

Повышается экскреция белка с мочой (150–200 мг / день при доношенной беременности по сравнению с примерно 100 мг / день до беременности), что даже больше при многоплодной беременности. Выведение белка с мочой> 300 мг / день требует дополнительной оценки.[34] Физиологическая гипоальбуминемия беременности может привести к уменьшению анионного разрыва (с 10,7 до 8,5). Глюкозурия и аминоацидурия могут наблюдаться при отсутствии диабета или почечной недостаточности из-за нарушения функции канальцев и снижения фракционной реабсорбции. [1]

Гидронефроз и гидроуретер — обычное явление во время беременности из-за гормональных эффектов, внешнего сдавления и внутренних изменений стенки мочеточника. Часты частые мочеиспускания, инфекции мочевыводящих путей, недержание мочи и никтурия.Все изменения в почечной системе возвращаются к состоянию до беременности через 4–6 недель после родов.

Последствия для анестезии

Поскольку у беременных женщин уровень креатинина в сыворотке ниже нормы, небольшое повышение значений отражает большее снижение почечной функции. Низкий уровень альбумина приводит к увеличению свободного уровня препаратов с высокой степенью связывания с белками, таких как дигоксин, мидазолам, тиопентон натрия и фенитоин. [1]

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа увеличена из-за гиперплазии фолликулов и увеличения кровоснабжения.Из-за увеличения тироид-связывающего глобулина, вызванного эстрогеном, общие уровни Т3 и Т4 увеличиваются на 50%, но уровни свободных Т3 и Т4 не изменяются. Уровень тиреотропного гормона падает в первом триместре, но восстанавливается в течение оставшейся части беременности. Как субклинический гипо-, так и гипертиреоз возникают и не связаны с неблагоприятными исходами. [35,36]

Плацентарный лактоген человека вызывает снижение чувствительности тканей к инсулину и, следовательно, повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, богатой углеводами, во время беременности по сравнению с беременностью государственный.У беременных самок во время голодания быстро развиваются гипогликемия и кетоацидоз.

Плацентарный лактоген и дофамин вызывают гиперпролактинемию во время беременности. Запасы окситоцина в гипофизе увеличиваются на 30%, который выделяется во время родов и сразу после родов. [37] Во время беременности реакция окситоцина на стресс снижается, чтобы предотвратить преждевременные роды.

Последствия для анестезии

Патологические состояния, возникающие из-за йододефицитного гипотиреоза или гипертиреоза, имеют большое значение для анестезиологической практики и должны контролироваться с учетом физиологических изменений во время беременности.GA может маскировать признаки и симптомы гипогликемии, в то время как нейроаксиальная анестезия может привести к преувеличенной гемодинамической нестабильности у пациентов с вегетативной дисфункцией, связанной с сахарным диабетом или диабетическим кетоацидозом.

МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНАЯ СИСТЕМА

Гормональные изменения и увеличение веса приводят к ряду опорно-двигательного аппарата. Чтобы компенсировать изменение центра тяжести, поясничный лордоз усиливается сгибанием шеи кпереди и движением плеч вниз.Из-за релаксина, прогестерона и механических эффектов беременности увеличивается расслабленность суставов для подготовки к родам. [1]

Анестезиологические последствия

Лордоз может уменьшить расстояние между остистыми отростками и затруднить сгибание поясницы и нейроаксиальные методы. Расширение таза вызывает положение головы вниз в боковом пролежне и может привести к распространению ЛП в головку при спинномозговой анестезии в боковом положении [1]. Подушка, расположенная под зависимым плечом, может свести на нет этот эффект.

ТРАНСПЛАЦЕНТНЫЙ ПЕРЕНОС ЛЕКАРСТВ И БЕЗОПАСНОСТЬ

Трансплацентарный перенос лекарств был изучен на животных (беременные овцы, морские свинки) и in vitro на моделях плаценты человека , но применение этих данных в клинической практике вызывает сомнения. Из-за недоступности плаценты in vivo исследования на людях непрактичны, и большинство исследований предоставляют данные однократного измерения концентраций лекарств в организме матери и пуповины в образцах, полученных при родах.[1]

Факторы, такие как растворимость липидов, связывание с белками, связывание с тканями, p K a, pH и кровоток, определяют степень переноса лекарства через плаценту []. Лекарства с высоким содержанием липидов могут легко попасть в плаценту, но затем попасть в плацентарную ткань. Трансплацентарный перенос лекарств с высокой степенью связывания белков зависит от концентрации белков плазмы матери и плода, которая может варьироваться в зависимости от срока беременности и заболевания. Неионизированная фракция лекарственного средства при физиологическом pH определяется по p K a.Во время ацидоза плода передача основных лекарств, таких как опиоиды и ЛК, от матери к плоду усиливается и приводит к «захвату ионов». [38] перечисляет лекарства, которые переносятся или не переносятся через плаценту.

Таблица 3

Факторы, увеличивающие трансплацентарный перенос лекарств

Таблица 4

Трансплацентарный перенос лекарств, связанных с анестезией

Ни один из анестетиков и других обычно используемых во время анестезии препаратов не является тератогенным. Однако Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждение о том, что повторное или продолжительное использование (> 3 ч) общих анестетиков и седативных препаратов во время процедур у детей младше 3 лет или у доношенных беременных женщин может повлиять на развивающийся мозг.Таким образом, преимущества определенных анестезиологических методов в этой популяции должны быть сбалансированы с потенциальными рисками. [39,40]

РЕЗЮМЕ

Знание различных физиологических изменений, которые происходят во время беременности, имеет решающее значение для анестезиологического обеспечения как здоровых женщин, так и тех, у кого они есть. с сопутствующими заболеваниями. Правильная подготовка оборудования, лекарств, наличие квалифицированных анестезиологов и адаптация техники анестезии к этим изменениям являются обязательными для успешного проведения процедур во время беременности, что способствует снижению материнско-плодной заболеваемости и смертности.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гайзер Р. Физиологические изменения беременности. В: Chestnut DH, Wng CA, Tsen LC, Ngan Kee WD, Beilin Y, Mhyre JM и др., Редакторы. Акушерская анестезия каштана: принципы и практика. 5-е изд. Филадельфия: Эльзевьер Сондерс; 2014. С. 15–38. [Google Scholar] 2. Робсон С.К., Хантер С., Бойз Р.Дж., Данлоп В. Серийное исследование факторов, влияющих на изменения сердечного выброса во время беременности человека.Am J Physiol. 1989; 256: h2060–5. [PubMed] [Google Scholar] 3. Палмер С.К., Замудио С., Гроб С., Паркер С., Стамм Е., Мур Л.Г. и др. Количественная оценка перераспределения кровотока в маточной артерии и тазового кровотока человека при беременности. Obstet Gynecol. 1992; 80: 1000–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Кац М, Сокаль ММ. Перфузия кожи при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1980; 137: 30–3. [PubMed] [Google Scholar] 6. Уеланд К. Сердечно-сосудистая динамика матери. VII. Объем крови во время родов изменяется. Am J Obstet Gynecol.1976; 126: 671–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Кларк С.Л., Коттон Д.Б., Ли В., Бишоп С., Хилл Т., Саутвик Дж. И др. Оценка центральной гемодинамики при нормальной доношенной беременности. Am J Obstet Gynecol. 1989; 161: 1439–42. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сунитха М, Чандрасекхараппа С, Брид С.В. Электрокардиографические изменения оси QRS, зубца Q и зубца T во 2-м и 3-м триместре нормальной беременности. J Clin Diagn Res. 2014; 8: BC17–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Кинселла С.М., Ломанн Г. Гипотензивный синдром лежа на спине.Obstet Gynecol. 1994; 83: 774–88. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ланни С.М., Тиллингаст Дж., Сильвер Х.М. Гемодинамические изменения и усиление барорефлекса при гипотензивном синдроме лежа на спине. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 1636–41. [PubMed] [Google Scholar] 14. Grindheim G, Toska K, Estensen ME, Rosseland LA. Изменения функции легких во время беременности: продольное когортное исследование. BJOG. 2012; 119: 94–101. [PubMed] [Google Scholar] 15. Кодали Б.С., Чандрасекхар С., Булич Л.Н., Топулос Г.П., Датта С. Изменения дыхательных путей во время родов и родоразрешения.Анестезиология. 2008. 108: 357–62. [PubMed] [Google Scholar] 16. Макклелланд С.Х., Богод Д.Г., Хардман Дж. Апноэ во время беременности: исследование с использованием физиологического моделирования. Анестезия. 2008; 63: 264–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Хэгердал М., Морган С.В., Самнер А.Е., Гутше ВВ. Минутная вентиляция и потребление кислорода во время родов с эпидуральной анальгезией. Анестезиология. 1983; 59: 425–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Берроуз РФ, Келтон Дж. Попутно обнаружена тромбоцитопения у здоровых мам и их грудных детей.N Engl J Med. 1988. 319: 142–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Gerbasi FR, Bottoms S, Farag A, Mammen E. Повышенная внутрисосудистая коагуляция, связанная с беременностью. Obstet Gynecol. 1990; 75: 385–9. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лю Дж., Юань Э., Ли Л. Референсные интервалы гестационного возраста для рутинных гемостатических анализов во время нормальной беременности. Clin Chim Acta. 2012; 413: 258–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Карлссон О., Спорронг Т., Хилларп А., Джеппссон А., Хеллгрен М. Проспективное продольное исследование тромбоэластографии и стандартных гемостатических лабораторных тестов у здоровых женщин во время нормальной беременности.Anesth Analg. 2012; 115: 890–8. [PubMed] [Google Scholar] 23. Shah S, Nathan L, Singh R, Fu YS, Chaudhuri G. E2, а не P4 увеличивает выброс NO из нервов NANC желудочно-кишечного тракта: последствия для беременности. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2001; 280: R1546–54. [PubMed] [Google Scholar] 24. Whitehead EM, Smith M, Dean Y, O’Sullivan G. Оценка времени опорожнения желудка во время беременности и в послеродовой период. Анестезия. 1993; 48: 53–7. [PubMed] [Google Scholar] 25. Анхель Гарсия AL. Влияние беременности на физиологические изменения ранее существовавших заболеваний печени во время беременности.Ann Hepatol. 2006; 5: 184–6. [PubMed] [Google Scholar] 26. Paech MJ, Скотт К. Болезнь печени и почек. В: Gambling DR, Douglas MJ, McKay RS, редакторы. Акушерская анестезия и необычные заболевания. 2-е изд. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 2008. С. 249–57. [Google Scholar] 27. Картер Дж. Функция печени при нормальной беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1990; 30: 296–302. [PubMed] [Google Scholar] 28. Портер Дж. С., Бонелло Э., Рейнольдс Ф. Влияние эпидурального введения инфузии фентанила на опорожнение желудка во время родов.Анестезия. 1997; 52: 1151–6. [PubMed] [Google Scholar] 29. Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии и общества акушерской анестезии и перинатологии. Анестезиология. 2016; 124: 270–300. [PubMed] [Google Scholar] 30. Игараси Т., Хирабаяси Й, Симидзу Р., Сайто К., Фукуда Х., Сузуки Х. и др. Фиброскопические данные эпидурального пространства у беременных. Анестезиология. 2000. 92: 1631–6. [PubMed] [Google Scholar] 31.Chan MT, Mainland P, Gin T. Минимальная альвеолярная концентрация галотана и энфлурана снижается на ранних сроках беременности. Анестезиология. 1996. 85: 782–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кристенсен Дж. Х., Андреасен Ф., Янсен Дж. А. Фармакокинетика тиопентала при кесаревом сечении. Acta Anaesthesiol Scand. 1981; 25: 174–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Фланаган Х.Л., Датта С., Ламберт Д.Х., Гиссен А.Дж., Ковино Б.Г. Влияние беременности на бупивакаин-индуцированную блокаду проводимости изолированного блуждающего нерва кролика. Anesth Analg.1987. 66: 123–6. [PubMed] [Google Scholar] 34. Airoldi J, Weinstein L. Клиническое значение протеинурии во время беременности. Obstet Gynecol Surv. 2007; 62: 117–24. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кейси Б.М., Даше Дж.С., Уэллс К.Э., Макинтайр Д.Д., Берд В., Левено К.Дж. и др. Субклинический гипотиреоз и исходы беременности. Obstet Gynecol. 2005; 105: 239–45. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кейси Б.М., Даше Дж.С., Уэллс К.Э., Макинтайр Д.Д., Левено К.Дж., Каннингем Ф.Г. и др. Субклинический гипертиреоз и исходы беременности. Obstet Gynecol.2006; 107: 337–41. [PubMed] [Google Scholar] 37. Scheithauer BW, Sano T., Kovacs KT, Young WF, Jr, Ryan N, Randall RV и др. Гипофиз во время беременности: клинико-патологическое и иммуногистохимическое исследование 69 случаев. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 461–74. [PubMed] [Google Scholar] 38. Заковский М.И., Хэм А.А., Грант Г.Дж. Перенос и захват альфентанила плацентой человека во время перфузии in vitro . Anesth Analg. 1994; 79: 1089–93. [PubMed] [Google Scholar] 39. Олутое О.А., Бейкер Б.В., Белфорт М.А., Олутое О.О.Предупреждение администрации пищевых продуктов и медикаментов об анестезии и развитии мозга: последствия для акушерской хирургии и хирургии плода. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218: 98–102. [PubMed] [Google Scholar] 40. Сообщение FDA по безопасности лекарств: результаты обзора FDA в новых предупреждениях об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у детей раннего возраста и беременных женщин. 2017. 27 апреля, [последний доступ 30 июня 2018 г.]. Доступно по адресу: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532356.htm.

Анатомические изменения во время беременности | Kenhub

Автор:
Ономэ Окпе

Рецензент:
Урудж Зехра MBBS, MPhil, PhD

Последний раз отзыв: 31 августа 2020 г.

Время чтения: 6 минут.

Термин беременность, также известный как беременность , относится к периоду развития эмбриона / плода в женской репродуктивной системе.В основном это период внутриутробной жизни плода, который включает изменения в развитии от зачатия (оплодотворения) до рождения.

Изменения, происходящие в развивающейся концепции и беременной матери во время гестационного периода, очень важны. У развивающегося концептуса скорость роста тела значительна, особенно в течение третьего и четвертого месяцев, а прибавка в весе феноменальна в последние месяцы.

В этой статье будут рассмотрены основные анатомические изменения эмбриона и плода во время гестационного периода, а также кратко упомянуты изменения у беременной женщины во время курса лечения.

Анатомические изменения эмбриона и плода

Анатомически изменения, связанные с развитием, можно разделить на пренатальный (до рождения) и послеродовой (после рождения) периоды. Однако те, которые произошли до рождения, подпадают под изменения во время беременности. Изменения в этих пренатальных периодах можно далее сгруппировать по двум периодам развития, которые составляют от первой до восьми недель, называемые эмбриональным периодом , и девятая неделя до рождения, известные как плодный период , .

Как правило, развитие — это непрерывный процесс, начинающийся с образования зиготы, когда ооцит (яйцеклетка), (яйцеклетка) самки оплодотворяется спермой (сперматозоид) самца. Деление клеток, миграция клеток, запрограммированная гибель клеток, дифференцировка, рост и перестройка клеток превращают оплодотворенный ооцит в зиготу и, наконец, в многоклеточного человека.

Сперма (гистологический слайд)

Основное изменение, происходящее с зиготой, — это умножение клеток.Это происходит из-за процесса, называемого расщеплением и . Расщепление — это серия митотических клеточных делений зиготы с образованием ранних эмбриональных клеток, двухклеточная стадия, четырехклеточная стадия, до образования шара или массы клеток (стадия от шестнадцати до тридцати двух клеток), называемых морула .

Каждая из этих клеток также упоминается как бластомеров , и размер расщепляющейся зиготы остается неизменным, потому что при каждом последующем делении расщепления бластомеры становятся меньше.Бластомеры меняют свою форму и плотно прилегают друг к другу, образуя компактный шар клеток (морула). Это явление, уплотнение , , вероятно, опосредуется гликопротеинами адгезии на клеточной поверхности. Стадия морулы наступает через 3-4 дня после оплодотворения, так же как ранний эмбрион попадает в матку.

Образование бластомера и морулы

После того, как морула входит в матку, внутри нее развивается заполненная жидкостью полость, бластоцеле . Эти изменения превращают морулу в бластоцист .Центрально расположенные клетки, внутренняя клеточная масса или эмбриобласт, являются эмбриональной частью эмбриона, тогда как внешняя клеточная масса или трофобласт вносит вклад в плаценту . Предимплантационный период эмбрионального развития — это время между оплодотворением и началом имплантации, и этот период составляет приблизительно 6 дней.

От образования зиготы при оплодотворении до этой стадии эмбрион пробивается через маточную трубу к матке, где он имплантируется. Имплантация — это процесс, при котором бластоциста прикрепляется к эндометрию маточной трубы матери, слизистой оболочке или слизистой оболочке матки, а затем внедряется в нее.

Эндометрий (вид снизу)

Далее идет формирование гаструлы . Развивающаяся бластоциста становится гаструлой в результате процесса, называемого гаструляцией. Во время гаструляции формируется трехслойный или трехламинарный зародышевый диск. Эмбриональный период длится с третьей по восьмую недели развития, и в течение этого периода три зародышевых листка ( эктодерма , мезодерма и энтодерма ) впоследствии дифференцируются в ткани и органы эмбриона.

Стадия Neurula в течение третьей и четвертой недель характеризуется образованием нервной трубки из нервной пластинки. Это первое проявление нервной системы и следующий этап после гаструлы. Размер эмбрионов определяется как длина макушки до крестца (CRL) , которая измеряется от вершины черепа (макушка головы) до крупа (ягодицы) при УЗИ и используется для определения срока беременности эмбриона или плод.

Эмбрион (10 недель)

Период плода начинается на 57-й день (с 9-й недели) и заканчивается, когда плод полностью находится вне матери (при рождении). Во внутриутробном периоде происходит дифференциация и рост тканей и органов, образовавшихся в эмбриональном периоде. Анатомические изменения более грубые; например, плацента и пуповина четко обозначают связь между развивающимся плодом и матерью.

Структуры, составляющие гениталии (фаллос, мочеполовая складка, губно-мошоночная складка и промежность) вполне идентифицируемы.На десятой неделе плод достигает CRL 45–61 мм в среднем, лицо принимает идентифицируемый человеческий профиль с ушами, глазами, носом и ртом в нормальных положениях. Пол полностью различим на двенадцатой неделе, развитие и рост сформированной структуры продолжается, и плод становится жизнеспособным в среднем на тридцатой неделе, когда сформированы все структуры дыхания, особенно альвеоловые мешочки. В течение последних двух месяцев беременности наиболее ярким признаком является прибавка в весе.

Материнские изменения

Во время развития и роста плода внутри матки у беременной матери происходят несколько анатомических изменений, чтобы приспособиться к этому процессу. Эти изменения в основном связаны с гормонами беременности и механическим давлением со стороны увеличивающейся матки. Изменения включают:

  • Развитие плаценты
  • Увеличение размера матки наряду с расширением живота, увеличением веса, увеличением груди и некоторыми изменениями осанки.Матка не только увеличивается в размерах, но и меняет свое положение и форму, мышечная стенка матки укрепляется и становится более эластичной.

  • Размягчение шейного кончика может наблюдаться в начале шестой недели.

  • Слизистая оболочка влагалища также становится толстой и готовится к растяжению во время схваток и родов.

  • Все системы организма , такие как дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная, ЖКТ, опорно-двигательный аппарат и покровы, адаптируются для удовлетворения потребностей матери и плода.

  • Сердечный выброс увеличивается с 30% до 50% по сравнению с показателем небеременных.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *