Аномалия киммерли что это такое как лечить: Аномалия Кимерли — причины и лечение заболевания

Содержание

Аномалия Кимерли с синдромом позвоночной артерии

Функциональная диагностика и УЗИ

Дудин
Михаил Михайлович

Врач УЗИ диагностики

Карпочев
Максим Викторович

Ведущий врач УЗ диагностики

Баранова
Юлия Викторовна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗ диагностики

Фроловская
Людмила Викторовна

Акушер-гинеколог, врач УЗД

Базарнова
Евгения Васильевна

Врач УЗД

Басаков
Кирилл Сергеевич

Хирург-маммолог, врач УЗД, рентгенолог

Муртазалиева
Айна Абдулаевна

Маммолог-онколог, рентгенолог, врач УЗД

Федоров
Сергей Геннадьевич

Уролог-андролог, врач УЗИ

Рентгенология

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Васильева
Юлия Николаевна

Рентгенолог

Шульц
Евгений Игоревич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Андрианова
Вера Николаевна

Рентгенолог

Гончар
Анна Павловна

Рентгенолог

Терапия

Горбачева
Елена Владимировна

Кардиолог, терапевт

Карданова
Ольга Дмитриевна

Кардиолог, терапевт (ведущий специалист)

Шашкова
Татьяна Валерьевна

Терапевт, кардиолог, врач функц. диагностики

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Кускунова
Евгения Александровна

Терапевт

Михейкина
Ирина Васильевна

Терапевт

Ахкямова
Мария Альбертовна

Физиотерапия

Родина
Елена Вячеславовна

Физиотерапевт

Хан
Иннокентий Евгеньевич

Врач ЛФК

Кардиология

Горбачева
Елена Владимировна

Кардиолог, терапевт

Карданова
Ольга Дмитриевна

Кардиолог, терапевт (ведущий специалист)

Шашкова
Татьяна Валерьевна

Терапевт, кардиолог, врач функц. диагностики

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Ветрова
Зарема Давлетовна

Кардиолог, врач функциональной диагностики

Андреев
Дмитрий Александрович

Кардиолог

Сапожникова
Ольга Алексеевна

Кардиолог

Аудиология и слухопротезирование

Паукова
Марина Владимировна

Сурдолог-оториноларинголог

Колтышева
Екатерина Борисовна

Врач функциональной диагностики

Левина
Юлия Викторовна

Сурдолог-оториноларинголог

Неврология и мануальная терапия

Замерград
Максим Валерьевич

Невролог, консультант Центра головокружения и нарушения равновесия

Небожин
Александр Иванович

Мануальный терапевт, невролог

Иванова
Татьяна Андреевна

Невролог

Екушева
Евгения Викторовна

Невролог-алголог

Толстенева
Александра Игоревна

Невролог, детский невролог

Новиков
Сергей Александрович

Невролог, руководитель Центра алгологии

Лабораторные услуги

Дерматология и трихология

Телешева
Ирина Вадимовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Захарова
Наталья Викторовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Шуляк
Ирина Степановна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Массаж

Ермуш
Станислав Геннадьевич

Массажист

Эндокринология

Бахтеева
Ирина Владимировна

Эндокринолог

Аллергология-иммунология

Козулина
Ирина Евгеньевна

Аллерголог-иммунолог

Стационар

Гнелица
Николай Викторович

Анестезиолог-реаниматолог

Добролюбов
Евгений Евгеньевич

Анестезиолог-реаниматолог

Цыба
Николай Александрович

Анестезиолог-реаниматолог

Антоненко
Дмитрий Валерьевич

Анестезиолог-реаниматолог

Сагалович
Михаил Абрамович

Анестезиолог-реаниматолог

Флебология

Даньков
Дмитрий Васильевич

Хирург-флеболог, врач УЗД

Косметология

Телешева
Ирина Вадимовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Захарова
Наталья Викторовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Шуляк
Ирина Степановна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Гепатология

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Мухамеджанова
Эльвира Равиловна

Гастроэнтеролог

Гинекология

Душкина
Ирина Александровна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог

Горский
Сергей Леонидович

Ведущий хирург-гинеколог

Егорова
Елена Анатольевна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог

Афанасьев
Максим Станиславович

Акушер-гинеколог, онкогинеколог

Баранова
Юлия Викторовна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗ диагностики

Фроловская
Людмила Викторовна

Акушер-гинеколог, врач УЗД

Проктология

Мормышев
Вячеслав Николаевич

Проктолог

Петрук
Максим Николаевич

Проктолог

Педиатрия

Варенкова
Ольга Владимировна

Оториноларинголог

Поддо
Галина Николаевна

Психотерапевт (ведущий специалист)

Небожин
Александр Иванович

Мануальный терапевт, невролог

Маркина
Елена Александровна

Нефролог, руководитель Центра нефрологии

Строк
Ирина Викторовна

Педиатр, неонатолог

Телешева
Ирина Вадимовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Болучевский
Дмитрий Николаевич

Уролог-андролог, детский уролог-андролог

Фроловская
Людмила Викторовна

Акушер-гинеколог, врач УЗД

Малышева
Ольга Дмитриевна

Оперирующий оториноларинголог

Шафоростова
Екатерина Васильевна

Стоматолог-ортодонт

Толстенева
Александра Игоревна

Невролог, детский невролог

Маргиева
Диана Анатольевна

Детский уролог-андролог, хирург

Цибиков
Илья Владимирович

Ортопед-травматолог

Криворотько
Михаил Сергеевич

Ортопед-травматолог

Кибизова
Лаура Георгиевна

Офтальмолог

Щербакова
Елена Михайловна

Детский офтальмолог

Эндоскопия

Мардачев
Олег Александрович

Эндоскопист

Хайдурова
Татьяна Константиновна

Эндоскопист

Центр травматологии и ортопедии

ЛОР (оториноларингология)

Боклин
Андрей Кузьмич

Оториноларинголог

Варенкова
Ольга Владимировна

Оториноларинголог

Марковская
Наталья Геннадьевна

Оториноларинголог

Харина
Дарья Всеволодовна

Оториноларинголог, фониатр

Мирошниченко
Андрей Петрович

Оперирующий оториноларинголог,

Коршунова
Наталья Александровна

Оториноларинголог

Малышева
Ольга Дмитриевна

Оперирующий оториноларинголог

Джафарова
Марьям Зауровна

Оперирующий оториноларинголог

Гастроэнтерология

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Мухамеджанова
Эльвира Равиловна

Гастроэнтеролог

Урология-андрология

Долженок
Андрей Николаевич

Уролог-андролог

Болучевский
Дмитрий Николаевич

Уролог-андролог, детский уролог-андролог

Маргиева
Диана Анатольевна

Детский уролог-андролог, хирург

Шамов
Денис Алексеевич

Уролог — андролог

Федоров
Сергей Геннадьевич

Уролог-андролог, врач УЗИ

Шарунов
Вячеслав Викторович

Уролог — андролог

Стоматология. Терапия

Орлова
Елизавета Сергеевна

Стоматолог-терапевт, детский стоматолог

Бабкина
Екатерина Сергеевна

Стоматолог-терапевт

Сизова
Елизавета Игоревна

Стоматолог-терапевт

Хирургия

Трофимова
Ольга Викторовна

Хирург

Туманов
Андрей Борисович

Хирург

Кипарисов
Владислав Борисович

Хирург

Терехин
Алексей Алексеевич

Хирург

Психотерапия

Поддо
Галина Николаевна

Психотерапевт (ведущий специалист)

Офтальмология

Миронкова
Елена Александровна

Офтальмолог

Паршунина
Ольга Алексеевна

Офтальмолог, ретинолог. лазерный хирург

Верещагин
Лев Владиславович

Офтальмолог

Кибизова
Лаура Георгиевна

Офтальмолог

Щербакова
Елена Михайловна

Детский офтальмолог

Центр головокружения и нарушения равновесия

Паукова
Марина Владимировна

Сурдолог-оториноларинголог

Замерград
Максим Валерьевич

Невролог, консультант Центра головокружения и нарушения равновесия

Колтышева
Екатерина Борисовна

Врач функциональной диагностики

Мельников
Олег Анатольевич

Отоневролог, руководитель Центра головокружения и нарушения равновесия

Иванова
Татьяна Андреевна

Невролог

Травматология и ортопедия

Степанов
Андрей Борисович

Травматолог-ортопед

Герасимов
Денис Олегович

Хирург травматолог-ортопед, ведущий специалист

Цибиков
Илья Владимирович

Ортопед-травматолог

Криворотько
Михаил Сергеевич

Ортопед-травматолог

Николаев
Антон Валерьевич

Травматолог-ортопед

Загородний
Николай Васильевич

Травматолог-ортопед

Шнайдер
Лев Сергеевич

Травматолог-ортопед

МРТ Ingenia 3.0T

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Васильева
Юлия Николаевна

Рентгенолог

Шульц
Евгений Игоревич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Компьютерная томография

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Васильева
Юлия Николаевна

Рентгенолог

Шульц
Евгений Игоревич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Маммография

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Басаков
Кирилл Сергеевич

Хирург-маммолог, врач УЗД, рентгенолог

Муртазалиева
Айна Абдулаевна

Маммолог-онколог, рентгенолог, врач УЗД

Денситометрия

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Нефрология

Маркина
Елена Александровна

Нефролог, руководитель Центра нефрологии

Центр нефрологии

Детская стоматология

Орлова
Елизавета Сергеевна

Стоматолог-терапевт, детский стоматолог

Стоматология. Хирургия

Кулиш
Александр Александрович

Стоматолог-хирург, имплантолог

Стоматология. Ортопедия

Богословский
Владимир Александрович

Стоматолог-ортопед

Захарченко
Александр Валериевич

Стоматолог-ортопед

Диагностика COVID-19

Маммология

Басаков
Кирилл Сергеевич

Хирург-маммолог, врач УЗД, рентгенолог

Муртазалиева
Айна Абдулаевна

Маммолог-онколог, рентгенолог, врач УЗД

Запиров
Гаджимурад Магомедович

Маммолог-хирург, онколог, рентгенолог

Online-консультация врача от 1490 ₽

Паукова
Марина Владимировна

Сурдолог-оториноларинголог

Варенкова
Ольга Владимировна

Оториноларинголог

Карданова
Ольга Дмитриевна

Кардиолог, терапевт (ведущий специалист)

Марковская
Наталья Геннадьевна

Оториноларинголог

Шашкова
Татьяна Валерьевна

Терапевт, кардиолог, врач функц. диагностики

Поддо
Галина Николаевна

Психотерапевт (ведущий специалист)

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Иванова
Татьяна Андреевна

Невролог

Маркина
Елена Александровна

Нефролог, руководитель Центра нефрологии

Бахтеева
Ирина Владимировна

Эндокринолог

Строк
Ирина Викторовна

Педиатр, неонатолог

Коршунова
Наталья Александровна

Оториноларинголог

Петрук
Максим Николаевич

Проктолог

Малышева
Ольга Дмитриевна

Оперирующий оториноларинголог

Туманов
Андрей Борисович

Хирург

Герасимов
Денис Олегович

Хирург травматолог-ортопед, ведущий специалист

Толстенева
Александра Игоревна

Невролог, детский невролог

Цибиков
Илья Владимирович

Ортопед-травматолог

Депозитная система

Служба помощи на дому

Слащева
Ольга Михайловна

терапевт

Коршунова
Наталья Александровна

Оториноларинголог

Ахкямова
Мария Альбертовна

Медицинские справки

Стоматология. Имплантология

Кулиш
Александр Александрович

Стоматолог-хирург, имплантолог

МРТ открытого типа

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Васильева
Юлия Николаевна

Рентгенолог

Шульц
Евгений Игоревич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Центр маммологии

Стоматология. Ортодонтия

Шафоростова
Екатерина Васильевна

Стоматолог-ортодонт

Ревматология

Ушакова
Мария Анатольевна

Ревматолог

Старовойтова
Майя Николаевна

Ревматолог

Вакцинация от COVID-19

Центр алгологии

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Патологическое состояние, обусловленное обнаружением в структуре первого шейного позвонка дополнительной костной дужки, которая ограничивает движения позвоночной артерии и провоцирует развитие синдрома ее сдавления.


Причины

Совместно с аномалией Киари, платибазией и ассимиляцией атлантааномалия Кимерли определяется при краниовертебральных мальформациях, представляющих собой врожденное нарушение строения зоны сочленения черепа с первым шейным позвонком. Некоторые сведенья указывают на то, что аномалия Кимерли встречается от 12 до 30% людей. Провоцируя сдавление позвоночной артерии, заболевание сопровождается развитием хронической ишемии в задних отделах мозга.

Однако такая ситуация возникает далеко не всегда. В действительности аномалия – это не заболевание и ее наличие не указывает на то, что именно она стала причиной сосудистых нарушений в бассейне позвоночной артерии. Во время обследования лиц, страдающих синдромом позвоночной артерии и аномалией Кимерли, только у 25% пациентов выявляется причинно-следственная взаимосвязь между наличием патологии и возникновением синдрома.

Правая и левая позвоночные артерии являются ответвлениями соответствующих участков подключичных артерий. Каждая из позвоночных артерий проходит вдоль шейного отдела позвоночника, находясь в канале, сформированном отверстиями поперечных отростков его позвонков. Потом она входит в большое затылочное отверстие, а оттуда в полость черепа. Позвоночные артерии формируют вертебробазилярный бассейн, посредством которого происходит кровоснабжение спинного мозга в шейном отделе позвоночника, мозжечка и ствола мозга. При выходе из шейного канала позвоночная артерия огибает шейный позвонок и горизонтально проходит в широкой костной борозде, где она может свободно перемещаться при движениях головы. Аномалия Кимерли обусловлена наличием костной дужки, расположенной над костной бороздой, ограничивающей движения позвоночной артерии в данной зоне.

Формирование дополнительной костной дужки в структуре первого шейного позвонка может вызывать развитие синдрома позвоночной артерии посредством развития периваскулярных вегетативно-ирритативных механизмов симпатической иннервации или посредством снижения поступления крови в вертебробазилярный бассейн, что вызывается механическим сдавлением позвоночной артерии.


Симптомы

Данная аномалия сопровождается ухудшением кровоснабжения задних отделов головного мозга. В следствии таких нарушений у больного возникает шум в одном или обеих ушах, мелькание мушек или мерцание звездочек перед глазами, внезапное преходящее потемнение в глазах. Такие симптомы могут усиливаться при поворотах головы. В связи с тем, что аномалия Кимерли связана с нарушением кровоснабжения мозжечка у пациента может развиваться головокружение и шаткость при ходьбе, усиливающиеся при поворотах головой. На фоне некомфортного положения головы или перенапряжения мышц шеи при аномалии Кимерли у пациентов могут наблюдаться эпизоды потери сознания. Возможны случаи развития внезапной мышечной слабости, сопровождающейся падением без потери сознания. Также возможно появление приступов головных болей, дрожания конечностей, нистагма, нарушения координации, транзиторных ишемических атак. Одним из самых грозных осложнений аномалии является ишемический инсульт.


Диагностика

Лицам с нарушением кровообращения в вертебробазилярном бассейне головного мозга при обращении к специалисту назначается рентгенографию черепа и рентгенографию позвоночника в шейном отделе. Также может потребоваться обследование отоларинголога для исключения ЛОР-патологии. Помимо этого, больному может быть назначена вестибулометрия, электронистагмографии или стабилографии.

В обязательном порядке проводится определение выраженности и клинической значимости аномалии Кимерли посредством ультразвуковой допплерографии экстракраниальных сосудов, транскраниальной допплерографии, дуплексного сканирования и магнитно-резонансной ангиографии сосудов головного мозга. Также посредством таких обследований удается выявить локализацию сдавления позвоночной артерии и ее зависимость от положения головы и шеи.


Лечение

Лечение заболевания оправданно только при наличии у больного клинически выраженной симптоматики. Для снижения выраженности симптомов таким больным назначаются препараты, улучшающие мозговое кровообращение и реалогические свойства крови. В комплексную терапию включают также антиоксиданты, ноотропы, нейропротекторы и метаболические препараты.


Профилактика

На данный момент не разработано действенных способов профилактики развития данной аномалии.

Методика | Клиника «Баланс»

Показания

 

Головные боли (цефалгии), головокружение.

Боли в шее (цервикалгии), боли в спине (остеохондроз, «радикулиты», «прострелы», нарушение свободы движений, онемение в конечностях).

Некардиальные боли в груди, межреберная боль.

Боли в суставах (артралгии), скованность движений.

Функциональные нарушения центральной нервной системы.

Последствия травм, оперативных вмешательств.

Хлыстовая травма, последствия ДТП.

Последствия высоких спортивных нагрузок.

Растяжения мягких тканей, мышечные боли, спазмы мышц.

Некоторые ЛОР заболевания: частые простудные заболевания, синуситы, риниты, гаймориты, отиты, тугоухость.

Заболевания органов зрения: нарушение секреции слезных желез (синдром «сухого глаза»), близорукость, астигматизм, косоглазие.

Стоматологические заболевания, ортодонтические нарушения.

Заболевания внутренних органов (бронхиты, бронхиальная астма, дискинезия желчевыводящих путей, диафрагмальные грыжи, опущение внутренних органов (нефроптоз, гастроптоз), хронические гастриты и др).

Нарушения репродуктивной функции, вызванные неорганическими причинами.

Некоторые гинекологические заболевания, менструальные боли, климактерические проявления.

Урологические заболевания.

Нарушения эректильной функции.

Последствия стресса.

Депрессии, синдром хронической усталости, расстройство сна.

Профессиональные заболевания (профилактика и коррекция).

Показания для детей

 

Последствия родовой травмы

Функциональные расстройства ЖКТ (срыгивания, запоры, метеоризм)

Частый плач без причины, беспокойство

Головные боли

Неврологические нарушения (энцефалопатия, минимальные мозговые дисфункции, неврозы,задержка психомоторного, речевого и интеллектуального развития, гипертензионно-гидроцефальный синдром)

Дисфункции опорно-двигательного аппарата: кривошеи, нарушения осанки, сколиозы и другие заболевания

Энурез

Нарушения внимания и поведения, раздражительность, неусидчивость, эмоциональная лабильность

Аномалия Киммерли — лечение и симптомы. Причины и последствия

Аномалия Киммерли — это заболевание, которое проявляется образованием патологической дужки костного происхождения, входящей в состав первого позвонка шейного отдела. Вследствие чего происходит сдавление основной артерии, которая кровоснабжает позвоночный столб.

Причины

Существует два вида данной патологии:

  • врожденная;
  • приобретенная.

Считается, что данный дефект не всегда сопровождается нарушением роботы верхнего позвоночного отдела и оттока крови по артериальным ветвям. Иногда человек живет полноценной жизнью, не зная об образовании патологической дужки в составе атланта и не предъявляя никаких жалоб.

Причина аномалии Киммерли, которая проявляется во взрослом возрасте, — остеохондроз.

Выделяют факторы, которые могут усугубить течение заболевания. Это:

  • атеросклероз сосудистого русла, которое кровоснабжает голову и шею;
  • воспаление артериальной стенки;
  • гипертония;
  • повреждения головного мозга и верхних отделов позвоночника;
  • спондилоартроз;
  • поражение межпозвоночных дисков.

Классификация заболевания

Чтобы разобраться в разновидностях аномалии Киммерли шейного отдела, нужно понять анатомо-физиологические особенности первого позвонка. Атлант – это единственный позвонок, в структурном строении которого нет тела. Он состоит из передней и задней дужек, которые соединены между собой боковыми массами.

Если брать во внимание форму образования дополнительной костной структуры, выделяют:

  • неполную аномалию Киммерли — имеет вид дугоподобного образования;
  • полную форму недуга сформирована в виде полукольца.

Также в зависимости от локализации патологического образования, различают:

  • левосторонняя аномалия Киммерли;
  • правостороннее костное образование.

Учитывая зону поражения, бывают такие виды заболевания:

  • двусторонняя аномалия Киммерли;
  • односторонняя костная структура.

Симптомы

Клинические проявления недуга возникают из-за нарушения оттока по позвоночным артериям к головному мозгу, а именно участкам, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры. Зачастую симптомы аномалии Киммерли дают о себе знать, когда человек делает поворот головой в какую-либо сторону — вследствие этих движений защемляются сосуды. Аномалия появляется так:

  • шум, свист в ушах;
  • головокружение;
  • «мушки» перед глазами;
  • слабость в нижних конечностях;
  • нестойкость позы;
  • потеря сознания;
  • головная боль.

Диагностика патологии

Чтобы доктор поставил окончательный диагноз, жалоб пациента, которые указывают на синдром сдавления позвоночной артерии, недостаточно. Необходимы результаты дополнительных методов инструментального исследования. Диагностика аномалии Киммерли базируется на:

  • рентгенография верхнего отдела позвоночника — рентген при аномалии Киммерли позволяет обнаружить дополнительную костную структуру в составе атланта;
  • УЗИ с допплером — используется для исследования сосудистого русла, при данной аномалии необходим для проверки кровотока в вертебральной артерии и кровоснабжения головного мозга;
  • компьютерная томография;
  • МРТ.

Лечение аномалии Киммерли

Дефект  подлежит лечению, если у больного присутствуют симптоматические признаки. Если дополнительная дужка первого шейного позвонка не влияет на качество жизни, достаточно соблюдения ряда рекомендаций:

  • не выполнять работы, требующей применения физической силы;
  • избегать гимнастических и спортивных упражнений;
  • перемещаться с горизонтального положение в вертикальное максимально медленно;
  • не выполнять резких движений, поворотов головы;
  • массаж при аномалии Киммерли делается с учетом состояния здоровья человека, без воздействия на шейный отдел позвоночника.

Консервативное лечение патологии направлено на улучшение мозгового кровообращения и базируется на приеме таких медикаментов:

  • периферические вазодилятаторы — для расширения сосудов и улучшения кровотока;
  • препараты, обладающие антиоксидантными свойствами;
  • ноотропные лекарства;
  • медикаменты для улучшения метаболических процессов.

Хирургическое лечение аномалии Киммерли применяется достаточно редко, показанием к выбору такой терапевтической тактики является выраженная недостаточность кровообращения головного мозга. Операционное вмешательство проводится с целью иссечения дополнительной костной дужки и восстановления функций вертебральной артерии. Для получения позитивного результата хирургического лечения при аномалии Киммерли с1 в  периоде реабилитации назначается применение воротника Шанца на 14-28 дней.

Профилактика заболевания

Из-за того, что этиологические теории недуга не нашли научного подтверждения, рекомендаций по специфической профилактике аномалии Киммерли — нет. Необходимо придерживаться общих правил таких, как: рациональное питание, равномерное выполнение физических нагрузок, укрепление организма с помощью спортивных упражнений и курсов массажа. Также необходимо регулярно проходить медицинские профилактические осмотры.

Последствия аномалии Киммерли

Последствия аномалии Киммерли обусловлены недостаточным кровоснабжением головного мозга, то есть нарушением вертебро-базилярного кровообращения. При наличие аномальной дужки атланта могут быть такие осложнения:

  • инсульт;
  • травмирование вследствие частых головокружений.

При наличие явных выраженных симптомов, которые мешают полноценной жизни, человеку могут присвоить группу инвалидности по аномалии Киммерли.

аспекты диагностики и лечения основных клинических синдромов – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Ранний послеоперационный период у перенесших операцию Дюамеля осложнился перфорацией низведенной кишки (1 наблюдение), обострением хронического колита (у 4 детей, причем в 1 случае потребовалось наложить колостому из-за некроза мобилизованного участка кишки) и стенозом анастомоза (3 наблюдения). После резекции сигмовидной кишки стул стал самостоятельным, 3-4 раза в неделю. При нарушении диеты появлялись боли в животе и явления колостаза. Полное выздоровление после брюшно-промежностной проктопластики по Дюамелю наступило в 3 случаях, улучшение после оперативного лечения через 1 год — у 6 детей, в 3 наблюдениях эффекта не получено.

Обсуждение полученных данных. Таким образом, значительную роль в патогенезе хронического функционального запора и каломазания у детей играет недифференцированная дисплазия соединительной и нейромышечной ткани желудочно-кишечного тракта. Лечение хронического запора у детей общепринятыми методами низкоэффективно и дает большой процент осложнений. Необходимо разработать комплексное консервативное лечение детей, направленное на улучшение энерготрофики тканей кишечника, и методы оперативного лечения детей с хроническим запором, протекающим на фоне недифференцированной дисп-лазии соединительной и нейромышечной ткани желудочно-кишечного тракта. Литература

1. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Запоры у детей: причины и пути коррекции // Детская гастроэнтерология и нутрициология. 2003. Т. 11, № 20. С. 1142-1144.

2. Клеменов А.В., Мартынов В.Л., Торгушина Н.С. Недостаточность баугиниевой заслонки как висцеральное проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани / / Терапевтический архив. 2003. Т. 75, № 4. С. 30-35.

3. Комарова Е.В., Петрова А.В., Журкова Н.В., Потапов А.С. Признаки соединительно-тканной дисплазии у детей с нару-

шением моторики толстой кишки // Санкт-Петербург-Гаст-ро-2007: материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2007. № 1-2. С. 55.

4. Комарова Е.В., Потапов А.С., Журкова Н.В., Кондакова О.Б. Дисплазия соединительной ткани как одна из причин возникновения хронических запоров у детей // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 6, № 4. С. 84-85.

5. Комарова Е.В. Хронические запоры у детей: медицинские и социальные аспекты: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2007. 31 с.

6. Мартынов А.И., Степура О.Б. Врожденные дисплазии соединительной ткани // Вестник РАМН. 1998. № 2. С. 47-54.

7. Семенова Г.Ф., Комарова Е.В., Потапов А.С. и др. Информативность основного энергообмена митохондрий лимфоцитов периферической крови у детей с хроническими запорами // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 6, № 4. С. 56-58.

8. Цимбалова Е.Г., Потапов А.С., Баранов К.Н. Хронические запоры у детей // Вопросы современной педиатрии. 2002. Т. 1, № 6. С. 56-61.

9. Шанько Г.Г., Михайлов А.Н., Прусаков С.Н., Родцевич О.Г. Энкопрез неорганической природы у детей: учебно-методическое пособие. Минск: БелМАПО, 2007. 59 с.

Поступила в редакцию 15.10.2010.

TREATMENT OF CHILDREN wITH CHRONIC CONsTIPATION P.P. Kuzmicheva1, A.G. Lebedev2, A.G. Pinigin3, Yu.N. Nezataenko3 1 Institute for Further Education of Medical Staff (9 Krasnodarskaya St. Khabarovsk 680009 Russian Federation), 2 Far Eastern Medical University (35 Muravyova-Amurskogo St. Khabarovsk 680000 Russian Federation), 3 Children’s Regional Clinical Hospital (6 Progressivnaya St. Khabarovsk 680003 Russian Federation) Summary — The authors have examined 162 patients aged up to 18 with chronic constipation, including that of combined with enco-presis. Various abnormalities of large intestine and upper gastrointestinal tract pathology were found in 91.9 % and 56.7 % of cases, respectively. The surgery is recommended to be performed, given the ineffectiveness of conservative therapy during half a year. The paper discusses the role of connective tissue and muscular dyspla-sia of large intestine in causing chronic constipation in children. Key words: children, digestive tract, connective tissue dysplasia, large intestine malformations.

Pacific Medical Journal, 2013, No. 4, p. 82-84.

УДК [616.711.2-007: 616.134.9-005]-08

АНОМАЛИЯ КИММЕРЛЕ: АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

В.Н. Кулагин1, С.С. Михайлюкова2, А.В. Лантух1, Я.В. Балаба1, А.С. Маточкина1, А.А. Попова1

1 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2),

2 Главное бюро медико-социальной экспертизы по Приморскому краю (690091, г. Владивосток, Океанский пр-т, 17)

Ключевые слова: синдром расстройств кровообращения в позвоночных артериях, цефалгический синдром, эпилептический синдром, радикулярный синдром.

Обследовано 107 больных с аномалией Киммерле. Выделено четыре основных симтомокомплекса: синдром расстройств кровообращения в позвоночных артериях, цефалгический синдром, эпилептический синдром, радикулярный синдром. Неврологический дебют указанных синдромов характеризовался пароксизмальными проявлениями. Установлено три степени тяжести клинических проявлений аномалии Киммерле.

Кулагин Вячеслав Николаевич — ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ТГМУ; e-mail: [email protected]

Определены критерии достоверных, вероятных и предположительных показателей неблагоприятного прогноза патологии. Предложен дифференцированный подход к выбору медикаментозной терапии и оценена эффективность ее использования при различных типах течения неврологических осложнений аномалии Киммерле.

Аномалия Киммерле относится к наиболее часто встречающимся порокам развития краниовертебральной

области [2, 9, 11]. Более 200 лет она диагностировалась исключительно патоморфологами и обнаруживалась лишь после смерти. Зона расположения аномалии на границе основания черепа и позвоночника является легко ранимой и превращается в источник различных неврологических синдромов. Прижизненная диагностика данной врожденной патологии крайне сложна из-за полиморфизма неврологических проявлений и отсутствия скрининговых рентгенологических обследований населения [7, 8]. По мере обогащения клиники новыми диагностическими технологиями и совершенствования методов нейровизуализации интерес к установлению данной патологии и ее клиническому отражению усилился [3, 10]. Поэтому целью настоящего исследования стал анализ клинических проявлений аномалии Киммерле в разные возрастные периоды для дальнейшей разработки системы ее диагностики.

Материал и методы. Изучены результаты обследования 107 пациентов (69 женщин и 38 мужчин) с диагностированной рентгенологически аномалией Киммерле. В зависимости от возраста обследуемых разделили на четыре группы:

1-я — 24 пациента в возрасте 18-29 лет,

2-я — 22 пациента в возрасте 30-39 лет,

3-я- 26 пациентов в возрасте 40-49 лет,

4-я — 35 пациентов в возрасте 50 лет и старше.

Критериями исключения служили тяжелые соматические и онкологические заболевания, патология психики, последствия тяжелых травм черепа и позвоночника.

Помимо данных анамнеза и клинико-неврологичес-кого обследования анализу подвергались результаты, полученные методами лучевой диагностики (ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование), магнитно-резонансной томографии головного мозга и магнитно-резонансной церебральной ангиографии, компьютерной томографии шейного отдела позвоночника, электроэнцефалографии и нейроофтальмоло-гического исследования. Работа продолжалась 7 лет с кратностью повторных обследований от 1 до 4 раз в год. Все полученные данные заносились в специально разработанные анкеты и подвергались статистической обработке.

Результаты исследования. Ядро клинических проявлений аномалии Киммерле составило сочетание цефалгического синдрома, вегетативно-вестибулярных нарушений и болевого (радикулярного) синдрома. Их выраженность варьировала в широких пределах, пароксизмы зависели от изменения позиции головы и тела и наличия физической и/или интеллектуальной нагрузки.

Головные боли имели мигренозный характер и локализовались преимущественно в затылочной области с быстрой иррадиацией в передние отделы головы (лобно-височную область). В 65 % случаев цефалгии сопровождались фотопсиями и/или выпадением

полей зрения. В 47 % наблюдений к ним присоединялось головокружение, в 21 % наблюдений — парестезии одноименных с локализацией боли в той или иной половине головы. В 92 % наблюдений приступы имели яркую вегетативную окраску, сопровождались немотивированным страхом, удушьем, тахикардией, ознобоподобным дрожанием, колебаниями артериального давления (чаще подъемом) или резчайшей слабостью с изменением уровня сознания. Иногда (в 17 % наблюдений) они сопровождались обонятельными, вкусовыми или слуховыми галлюцинациями или эмоционально-волевыми расстройствами, реже (в 11 % наблюдений) — соматосенсорными нарушениями типа парестезий в конечностях с их распространением по джексоновскому маршу. Длительность пароксизмов колебалась от нескольких минут до нескольких часов, частота — от одного в квартал до ежедневных. Обычно пароксизмы носили стереотипный характер, возникали на фоне болей в шейном отделе позвоночника и затылочной области, провоцировались физической нагрузкой с изменением позиции головы (при ее резком запрокидывании, сгибании или повороте в сторону).

Боли в шейном отделе позвоночника отмечали все обследованные. Обычно они носили приступообразный характер (типа прострелов), иррадиируя в надплечье, плечо или затылочную область, иногда — в зону внутреннего уха, заднюю стенку глотки, челюсти. Пациенты связывали их возникновение с «неудобным» положением головы или шеи во время сна, резким изменением их положения при движении и др. Пальпация шейного отдела позвоночника выявляла болезненность и напряжение затылочных мышц.

Анализ рентгенологических данных показал наличие замкнутого костного канала для позвоночной артерии у 93,5 % и незамкнутого — у 6,5 % пациентов. Сопутствующие дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника были установлены в 62,8 % случаев. В основном они наблюдались в старшей возрастной группе. При этом в 40 % подобных наблюдений развивались пароксизмальные расстройства мозгового кровообращения в системе позвоночных артерий с вестибулоцеребеллярным или вестибуло-кохлеарным синдромами. У14,3 % таких пациентов ведущим был цефалгический, у 8,6 % — радикулярный синдром.

Магнитно-резонансная томография выявляла изменения в структурах головного мозга диффузного или очагового характера, которые регистрировались на фоне высокой частоты аномалий строения мозговых образований. Диффузные изменения характеризовались наличием расширения субарахноидальных пространств (в 26,2 % наблюдений), расширением и асимметрией боковых желудочков (в 48,6 % наблюдений). Очаговые изменения были представлены фокусами ишемии, преимущественно в затылочной области (в 13,1 % наблюдений). Среди пороков анатомического

строения головного мозга были зарегистрированы аномалии Арнольда-Киари (3,7 %) и Денди-Уокера (3,7 %), субарахноидальные кисты (1,4 %), агенезия мозолистого тела (1,1 %), микрогирия (5,6 %) и др. Только у 8,4 % пациентов изменений в структурах головного мозга выявить не удалось.

Аномалии анатомического строения мозговых сосудов ангиографически были установлены в 97,2 % случаев: гипоплазия задней соединительной артерии — в 17,3 %, задняя трифуркация внутренней сонной артерии — в 11,6 %, гипоплазия одной из позвоночных артерий — в 22,1 %, патологическая извитость позвоночных артерий — в 28,8 %, сочетание нескольких аномалий в различных сосудистых бассейнах — в 20,2 %.

Допплерография выявила асимметрию кровотока в позвоночных артериях у 91,6 % обследуемых (в основном за счет снижения скоростных показателей в экстракраниальных сегментах У3 и У4). У 88,7 % пациентов только при ротационных пробах наблюдалась экстравазальная компрессия с ирритативным влиянием на скорость кровотока по позвоночным артериям. Признаки венозной дисциркуляции были отмечены у 59,2 % пациентов (в основном в виде затруднения венозного оттока по прямому синусу и позвоночным сплетениям).

Анализ электроэнцефалограмм в 90,6 % наблюдений выявил патологические паттерны в фоновой записи и при функциональных нагрузках. Они отличались крайним многообразием, среди которых, согласно классификации Е.А. Жирмунской (1974), можно выделить три основных типа: десинхронный (в 47,4 % случаев), гиперсинхронный (в 32,9 % случаев) и ирритативный с пароксизмальными проявлениями (в 19,7 % случаев). Десинхронный (плоский) тип энцефалографических кривых преобладал (60,9 %) при пароксизмальных расстройствах кровообращения в позвоночных артериях. У больных с головными болями он встречался реже (34,8 %), а при радикулярном синдроме — только в отдельных случаях (4,3 %). Гиперсинхронный тип при пароксизмальных расстройствах кровообращения в позвоночных артериях наблюдался в 56,3 %, при це-фалгическом — в 43,7 % наблюдений. Пароксизмальные патологические паттерны были зарегистрированы у всех больных с эпилептическим синдромом и у 56 % больных с головными болями. Только у 9,4 % обследуемых не удалось выявить патологии на электроэнцефалограммах. Среди них подавляющее большинство составили пациенты с радикулярным синдромом.

В зависимости от ведущего клинического признака было выделено четыре основных симптомокомплекса: синдром пароксизмальных расстройств кровообращения в позвоночных артериях (у 46 пациентов — 43 %), цефалгический синдром (у 32 пациентов — 30 %), эпилептический синдром (у 19 пациентов — 17,6 %), ради-кулярный синдром (у 10 пациентов — 9,3 %).

При сопоставлении частоты развития основных симптомокомплексов с возрастом обнаружено, что

синдром пароксизмальных расстройств кровообращения в позвоночных артериях преобладал в 4-й группе (52,2 % наблюдений). Основу этого симптомокомп-лекса составляли вестибулоцеребеллярные, вестибу-локохлеарные, окулоцефалгические расстройства и панические атаки.

Частота развития цефалгического синдрома не зависела от возраста. Его диапазон колебался от 18 до 40 лет (40,6 % наблюдений). Чаще пациенты жаловались на головные боли половинного характера с преимущественной локализацией в затылочной области при быстрой иррадиации в передние отделы головы.

Эпилептический синдром доминировал в 1-й группе (84,2 %), характеризовался развитием простых парциальных пароксизмов височной доли с аурой в виде обонятельных, вкусовых и слуховых галлюцинаций и нарушениями в эмоционально-волевой сфере. Сома-тосенсорный припадок без вторичной генерализации с парестезиями в контрлатеральных конечностях и противоположной половине лица с распространением по типу джексоновского марша был зафиксирован в 1 случае.

Радикулярный синдром чаще встречался в 3-й группе (50 % наблюдений), проявлял себя резкими болевыми ощущениями в виде прострелов в области шеи с иррадиацией в затылок, внутреннее ухо, заднюю стенку глотки, приводя к вынужденному позиционному положению головы. При пальпации у всех пациентов с этим симптомокомплексом наблюдалось напряжение затылочных мышц, болезненность крани-овертебрального перехода и паравертебральных точек, болезненность в точках выхода затылочных нервов (у 60 % пациентов) и позвоночных артерий (у 50 % пациентов). Гипоальгезия заушной области выявлялась здесь у 80 % пациентов.

Все пациенты получали комплексное лечение. Тактику медикаментозной терапии определял ведущий клинический признак.

При синдроме пароксизмальных расстройств кровообращения в позвоночных артериях в комплексе с вазоактивными (танакан) и антиоксидантными (ак-товегин, мексидол) средствами применялся церебро-лизин, при цефалгическом синдроме — нестероидные противовоспалительные препараты, низкие дозы гип-нотиков, нейролептиков (эглонил), мелаксен. Для купирования мигренеподобного синдрома назначались триптанамы (амигренин, номигрен), антиоксиданты, при эпилептическом синдроме — антиконвульсанты (препараты вальпроевой кислоты), при радикулярном синдроме — миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак), рефлексотерапия.

Обсуждение полученных данных. Таким образом, неврологическая симптоматика аномалии Киммер-ле характеризовалась пароксизмальными проявлениями синдромов. Отчетливо прослеживалась зависимость частоты их развития от возраста. Всегда

обнаруживалась связь пароксизмальных состояний с провоцирующим фактором — резким движением в шейном отделе позвоночника (форсированные повороты, запрокидывание головы назад, неудобная позиция головы и/или во время сна).

Динамическое наблюдение за пациентами в течение 7 лет позволило выделить три степени тяжести аномалии Киммерле:

I (легкая) — наличие болевого синдрома и гемоликво-родинамических расстройств;

II (средняя) — к болевому синдрому и гемоликвороди-намическим расстройствам присоединяются вегетативные дисфункции перманентного и пароксизмаль-ного характера с частотой пароксизмов, не превышающей трех в год;

III (тяжелая) — болевой синдром, гемоликвородина-мические расстройства, приступообразная головная боль, вегетативные дисфункции, эпилептические пароксизмы.

Проведенные исследования позволили при оценке течения патологии выделить группы достоверных, вероятных и предположительных критериев неблагоприятного прогноза. Так, III степень тяжести клинических проявлений, наличие на электроэнцефалограмме специфических патологических паттернов, аномалии строения церебральных сосудов (по данным ангиографии) и/или изменения в структурах головного мозга (по данным магнитно-резонансной томографии) свидетельствуют о достоверных критериях неврологических осложнений аномалии Ким-мерле. Наличие трех из перечисленных показателей относятся к вероятным, а сочетание только двух из них или выявление одного является предположительным и диктует необходимость последующего наблюдения в динамике.

На фоне 7-летнего лечения при легкой степени проявлений аномалии Киммерле обострений не возникало в течение 3 лет в 93,2 % случаев. При средней тяжести патологии пароксизмальные проявления удалось купировать в 56,8 % случаев. При тяжелом течении регресс симптоматики наблюдался только в 41 % наблюдений и не более чем на период до одного года, но по электроэнцефалографическим показателям наблюдалась положительная динамика.

Проведенное исследование свидетельствует о большом распространении аномалии Киммерле в различных возрастных группах населения, что соответствует данным литературы [1-8]. В структуре стационарной неврологической патологии распространенность этого порока развития составляет 0,9 %. Он регистрируется у женщин в 1,8 раза чаще, чем у мужчин.

Аномалия Киммерле оказывается в числе ведущих факторов риска раннего развития нарушений мозгового кровообращения и способствует дефектам венозной гемодинамики [4-6]. Клиническая декомпенсация и возможность неблагоприятного прогноза зависят от сочетания аномалии Киммерле с аномалиями

анатомического строения церебральных сосудов и структур головного мозга, а также с развитием эпилептических синдромов, обусловленных гипоперфузией головного мозга. Поэтому особую ценность в клинике приобретает своевременный учет достоверных, вероятных и предположительных критериев неблагоприятного прогноза патологии. Литература

1. Батышева Т.Г. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения и нейропротекция, новое в диагностике // Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения: сб. науч. статей. СПб., 2007. С. 98-114.

2. Богородинский Д.К. Краниовертебральная патология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 631 с.

3. Бродская З.Л. Рентгенодиагностика краниовертебраль-ных аномалий // Нейрохирургическое лечение последствий краниовертебральных поражений. Кемерово, 1981. С. 31-59.

4. Лавров А.Ю. Характеристика артериальной и венозной гемодинамики на разных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии // Инсульт. 2005. № 15. С. 4-11.

6. Кулагин В.Н., Брюховецкий И.С., Гуляев С.А. Клинико-нейрофизиологические особенности патологии нервной системы у больных с синдромом Киммерле // Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии и детской хирургии. Владивосток, 2006. С. 125-129.

7. Кулагин В.Н., Гуляева С.Е., Гуляев С.А. Аномалия Киммерле: проблемы диагностики // Неврологический вестник. 2007. Т. XXXIX, вып. 1. С. 100-103.

8. Марченко И.З., Гуляев С.А., Красников Ю.А., Федоров И.Г. Краниовертебральная область: диагностика патологии / под ред. С.Е. Гуляевой. Владивосток, 1999. 75 с.

9. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертебро-неврология): руководство для врачей. М.: МЕДпресс-ин-форм, 2003. 670 с.

10. Спинальная ангионеврология: руководство для врачей / Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., Тиссен Т.П. СПб.-М: МЕДпресс-информ, 2003. 608 с.

11. Split W., Sawrasewicz-Rybak M. Clinical symptoms and signs in Kimmerle anomaly // Wiad. Lek. 2002. Vol. 55. P. 416-422.

Поступила в редакцию 23.05.2013.

KIMMERLE’s ANOMALY: AsPECTs OF DIAGNOsTICs AND treatment OF MAIN CLINICAL SYNDROMES

V.N. Kulagin1, S.S. Mikhailyukova2, A.V. Lantukh2, Ya.V. Balaba1, A.S. Matochkina1, A.A. Popova1

1 Pacific State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok 690950 Russian Federation), 2 Central Bureau of Medical and Social Assessment for Primorsky Krai (17 Okeansky Av. Vladivostok 690091 Russian Federation)

Summary — The authors have examined 107 patients with Kimmerle>s anomaly and identified four main groups of symptoms. These were vertebral artery circulatory disturbance syndrome, ce-phalgic syndrome, epileptic syndrome, and radicular syndrome. A neurological onset of these syndromes was characterised by paroxysmal symptoms. The paper identifies three severity levels of Kimmerle>s anomaly-related clinical features and determines criteria for reliable, probable and tentative indicators of poor prognosis. The authors put forward a differentiated approach to selecting drug treatment and assess efficiency of the drug treatment, depending on different courses of neurological complications associated with Kimmerle>s anomaly.

Key words: vertebral artery circulatory disturbance syndrome,

cephalgic syndrome, epileptic syndrome, radicular syndrome.

Pacific Medical Journal, 2013, No. 4, p. 84-87.

Два редких медицинских вмешательства выполнены в Центре Алмазова в Санкт-Петербурге  

В Национальном медицинском исследовательском центре им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург) впервые проведена нейрохирургическая операция 14-летней пациентке с тяжелой формой аномалии Киммерли. Патология не поддавалась лекарственной терапии.

Как правило, врачи прибегают к консервативному лечению аномалии в связи с экстремальным риском при проведении операции: повреждение позвоночной артерии приводит к остановке сердца. Однако в ряде случаев только операция позволяет избежать инвалидности.

Девочка, которой была сделана операция по квоте в рамках ВМП, в течение нескольких лет была прикована к постели из-за ежедневных внезапных обмороков. Ни одна медицинская организация в Новгородской области, откуда поступила пациентка, не была готова провести операцию по высвобождению обеих позвоночных артерий из патологического костного канала. Хирург Центра Алмазова Константин Самочерных выполнил это вмешательство на современном оборудовании, сведя риск операции к минимуму. Кровоснабжение головного мозга пациентки через обе позвоночные артерии было полностью восстановлено, уже через несколько дней после операции девочка вернулась домой.

Центр Алмазова сообщил также об успешном излечении еще одного ребенка. Бригада врачей клиники Института перинатологии и педиатрии при Центре Алмазова провела ортопедическую коррекцию младенцу в течение третьего дня жизни. У девочки был диагностирован врожденный порок развития левой голени – ее сгиб в обратную сторону. В России ежегодно рождается около 40 таких детей. В результате первичной ортопедической коррекции ребенок был выведен из состояния инвалидности. Затем девочку долечивали и реабилитировали в течение трех месяцев в амбулаторных условиях. При этом ортопеды Центра Алмазова применили вибромассажное воздействие различных частот.

Аппаратный вибромассаж, адаптированный к детскому возрасту, впервые в России внедрен в практику около пяти лет назад травматологом-ортопедом Центра Алмазова Николаем Румянцевым. Совместно с коллегами врач разработал также единый протокол лечения врожденного переднего вывиха голени, примененный и в данном случае. В ходе планового осмотра, проведенного спустя год после коррекции, подтверждена успешность метода, который предложили петербургские специалисты. Ранняя консервативная коррекция по авторской методике помогает существенно сократить сроки лечения (в среднем до трех дней), снизить количество оперативных вмешательств на 12% и число случаев отказа от детей с патологией в роддомах. Результативность лечения достигает 92%.

Спондилоартроз шейного отдела позвоночника – симптомы, диагностика и лечение

Симптомы

Начальные симптомы спондилоартроза слабо выражены и проявляются в основном дискомфортными ощущениями в области шеи после сна, а также после длительного пребывания в неудобной позе. Постепенно прогрессирующая деформация суставов вызывает компрессию позвоночных нервных корешков, сосудов, вегетативных сплетений, с появлением следующей симптоматики:

  • Боль в шее, голове, плечевом поясе, руках, реже в грудине.
  • Появление специфических звуков (хруст, щелчок) при поворотах и наклонах головы.
  • Спазм мышц в проекции поврежденного сустава.
  • Ограниченная амплитуда движений в шейном отделе позвоночника.
  • Расстройство зрения, слуха.
  • Развитие парестезий – онемение различных участков шеи, плечевого пояса, верхних конечностей.
  • Вестибулярные нарушения: ощущение потери равновесия, головокружения, шум в ушах.

Стадии развития деформирующего спондилоартроза шейного отдела позвоночника

В развитии спондилоартроза выделяют 4 стадии.

  • I стадия. Начинается дистрофия гиалинового хряща, покрывающего суставные поверхности позвонков. Симптоматика отсутствует, иногда при повышенной нагрузке пациент ощущает дискомфорт в области шеи.
  • II стадия. За счет снижения продукции суставной жидкости нарушается питание хряща, он начинает истончаться, ослабляется эластичность связок, уменьшается амплитуда движений в пораженном шейном сегменте. У пациента появляются чувство скованности и умеренные болезненные ощущения в шее в утренние часы, которые вскоре проходят.
  • III стадия. Развивается спондилолистез – один из поврежденных позвонков смещается назад, разрастаются остеофиты – шиповидные костные наросты. Остеофиты сужают межпозвонковые отверстия, раздражая, проходящие через них корешки спинномозговых нервов, пациент при это испытывает постоянные мучительные боли.
  • IV стадия. Полное разрушение хряща, взамен которого на суставных поверхностях обнаруживаются массивные костные разрастания.

Как диагностировать

Диагностика строится на основе жалоб пациента, сведений о течении заболевания, данных клинического осмотра с оценкой неврологического статуса, а также результатах лабораторного и инструментального обследования.

Рентгенография позволяет определить состояние фасеточных суставов, если в них уже произошли выраженные структурные изменения: истончение хряща, остеофиты, сужение суставной щели.

Компьютерная томография (КТ) наиболее информативна для обнаружения патологий твердых тканей – костей и хрящей, фиксирует начальные признаки спондилоартроза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет малейшие изменения хрящей, костей, связок и сосудов позвоночных суставов.

Минимально инвазивное хирургическое лечение аномалии Киммерле

J Craniovertebr Junction Spine. 2017 октябрь-декабрь; 8 (4): 359–363.

Иван Львов

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

Виктор Лукьянчиков

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского,

, Россия, Москва, Россия

1 Кафедра нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

Алексей Сытник Кафедра

кафедры нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет имени Евдокимова, Москва, Россия

Наталья Полунина

1 Отделение нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. Склифосовского неотложной помощи, Пн scow, Россия

Владимир Крылов

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Отделение нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

1 Кафедра нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

Адрес для корреспонденции: Dr.Иван Львов, отделение нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Б. Сухаревская пл. 3, Москва, 107045, Россия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © 2017 Journal of Craniovertebral Junction and Spine

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать , и основываться на работе в некоммерческих целях при условии, что автор указан и новые произведения лицензируются на идентичных условиях.

Abstract

Введение:

Аномалия Киммерле — это костный гребень между латеральной массой атласа и его задней дугой или поперечным отростком. Этот костный туннель может включать сегмент V3 позвоночной артерии, позвоночную вену, заднюю ветвь спинномозгового нерва C1 и симпатические нервы, что приводит к клиническим симптомам этого заболевания. Сообщения о хирургическом лечении аномалии Киммерле редки. Нет сообщений о малоинвазивном хирургическом лечении данной патологии.

Материалы и методы:

Шесть пациентов с аномалией Киммерле прошли курс лечения с 2015 по 2016 год. Трем пациентам были выполнены плановые операции по задней средней линии (группа доступа по задней средней линии [PMA]). Остальным трем пациентам была выполнена декомпрессия с использованием паравертебрального трансмышечного доступа (группа ПТМА). Время операции, интраоперационная кровопотеря, клинические симптомы до и после операции, а также интра- и послеоперационные осложнения сравнивались между группами PTMA и PMA.

Результаты:

Результаты хирургического лечения оценивали при выписке и через год. Кровопотеря, время операции и интенсивность боли в области послеоперационной раны были ниже в группе ПТМА. Послеоперационных осложнений не было. Отсроченные исходы хирургического лечения не зависели от метода декомпрессии артерии.

Выводы:

Хирургическое лечение компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле предпочтительнее в случаях, когда консервативное лечение неэффективно.Минимально инвазивный ПТМА является альтернативой стандартному срединно-заднему доступу, обеспечивая прямую визуализацию сжатого сегмента V3 позвоночной артерии и сводя к минимуму послеоперационную боль.

Ключевые слова: Дугообразное отверстие, foramen retroarticulare, аномалия киммерле, паравертебральный трансмускулярный доступ, ponticuli posticus

ВВЕДЕНИЕ

Аномалия Kimmerle (дугообразное отверстие, задне-суставное отверстие, задне-мостовидный мостик, надбровно-задне-задний мостик, надбровно-задне-задний мостиковый гребешок) атланта и его задней дуги или поперечного отростка, который формируется из-за полного или неполного окостенения задней атланто-затылочной мембраны.Таким образом, сегмент V3 позвоночной артерии сдавлен в костном канале вместо того, чтобы оставаться свободным в sulcus arteriae vertebralis. Этот костный канал также может включать позвоночную вену, задний спинномозговой нерв C1, заднюю ветвь спинномозгового нерва C1 и симпатические нервы, что приводит к клиническим признакам этого заболевания. [1,2,3] к данным метаанализа, проведенного Elliott и др. . [4] Патологоанатомические исследования выявили частоту 18.8%, компьютерная томография (КТ) показала частоту 17,2%, а рентгенографическое исследование показало частоту 16,6%. У большинства пациентов с аномалией Киммерле симптомы отсутствуют; Клинические признаки вертебробазилярной недостаточности развиваются только у 5,5% пациентов в случае удушения рубцовой связки, формирующейся в области этого аномального костного кольца [5].

Сообщений, посвященных лечению компрессионного синдрома у пациентов с аномалией Киммерле, немного.В большинстве опубликованных статей обсуждаются методы консервативного лечения, [6,7] при этом авторы отмечают частые случаи рецидивов (у 50–60% пациентов), требующие повторных курсов лечения.

Хирургическое лечение аномалии Киммерле описывается лишь в нескольких статьях: задний доступ по средней линии для декомпрессии сегмента V3 позвоночной артерии. Регресс клинических признаков вертебробазилярного конфликта отмечен у 90% оперированных больных. [5,8,9,10] Нет статей о малоинвазивном хирургическом лечении данной патологии.

Целью данного исследования была оптимизация хирургического лечения компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы проанализировали результаты хирургического лечения шести пациентов с аномалией Киммерле в период с 2015 по 2016 годы. У трех пациентов была выполнена декомпрессия позвоночной артерии с использованием минимально инвазивного заднего трансмышечного доступа (группа ПТМА), а у трех других пациентов — стандартный доступ по задней срединной линии (группа PMA).

Тяжесть заболевания оценивалась с использованием 3 баллов в зависимости от выраженности клинических симптомов [6], а также с учетом модифицированной шкалы Ренкина (mRs) и индекса мобильности Ривермида (Rmi):

  • Степень III: Тяжелый; наличие большинства клинических симптомов; большую часть дня пациенты находятся в постельном режиме; острый приступ клинического проявления болезни при повороте головы; оценка mRs ≥3; Rmi ≤7

  • Степень II: Средняя степень тяжести; проявляются головной болью и вертебробазилярной недостаточностью несколько раз в год, которая усиливается после поворота головы в начале болезни; оценка mRs = 1; Rmi = 8–13

  • Степень I: легкая; появление жалоб при легких физических нагрузках; оценка mRs = 1; Rmi = 14–15.

Предоперационное обследование включало КТ краниовертебральной области, КТ или магнитно-резонансную ангиографию позвоночных артерий, ультразвуковое исследование сегментов V3 позвоночных артерий с функциональными пробами.

Результаты хирургического лечения оценивали с использованием модифицированной шкалы результатов Глазго (GOS), mRs, Rmi и визуальной аналоговой шкалы (VAS). Качество декомпрессии позвоночных артерий оценивали с помощью КТ-ангиографии.Срок наблюдения — 1 год после операции.

Время операции, интраоперационная кровопотеря, а также клинические симптомы до и после операции сравнивались между группами PTMA и PMA.

Хирургическая техника

Пациент был помещен в положение лежа с фиксацией головы в раме Mayfield или жилете Halo во время операции. Кожные разрезы выполнялись под контролем рентгенографии в боковой и трансоральной проекциях. Мягкие ткани (кожа, подкожно-жировая клетчатка и апоневроз) рассекали с помощью скальпеля.Следующие пучки трапециевидной, полуостистой мышцы головы и большой задней прямой мышцы головы были разделены без разрезания с использованием тупой арахисовой диссекции. У всех пациентов был тонкий слой жировой ткани, расположенный чуть ниже большой задней прямой мышцы головы, покрывающий аномальный костный гребень. Трубчатый ретрактор ран устанавливали с помощью системы дилататоров после визуализации ponticulus posticus с помощью операционного микроскопа (× 4–6) [].

Интраоперационный снимок.Тубулярный ретрактор вводится через трансмышечный доступ непосредственно к костному гребню

В дальнейшем костный гребень был аккуратно скелетирован со всех сторон, так как его неполное рассечение может привести к сильному кровотечению из венозных коллекторов, расположенных вокруг позвоночной артерии. С помощью высокоскоростной дрели резекция внешнего коркового и губчатого слоев ponticulus posticus от sulcus arteriae vertebralis позвонка С1 до краниального края костного гребня.Внутренний кортикальный край резецировали губками Kerrison с последующим удалением оставшегося костного гребня просверливанием до боковой массы атласа. Основные этапы работы представлены в.

Интраоперационные изображения основных этапов декомпрессии позвоночной артерии. (а и б) Костный гребень точно скелетонирован с обеих сторон; (в) удаление костной ткани до внутреннего кортикального слоя с помощью высокоскоростной дрели; (г) резекция внутреннего кортикального слоя губками Керрисона; (д) выполняется декомпрессия позвоночной артерии.PP, ponticulus posticus; С1 — задняя дуга атласа; VA, позвоночная артерия; LM, верхнезадняя часть латеральной массы atlas

Между краями неполного костного гребня располагалась полоса окостеневшей фиброзной ткани. После выявления типа аномалии Киммерле костные фрагменты были сначала удалены с помощью высокоскоростной дрели, а затем аккуратно рассечена и удалена фиброзная полоса с помощью губок Керрисона и микроножниц с тупым концом.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группу ПМА вошли 3 пациентки в возрасте 30–58 лет.В группу ПТМА вошли 2 мужчины и 1 женщина в возрасте 20–58 лет.

Клиническая картина заболевания была следующей в группе ПТМА: III степень у 1, II у 1, I у 1 пациента. Среднее время операции составило 178,3 мин при средней кровопотере 300 мл. Внутриоперационных и послеоперационных осложнений не было. Уровень боли в послеоперационной ране в первые 3 дня после операции был минимальным или отсутствовал (ВАШ = 1). При наблюдении через 1 год обследование тяжести заболевания показало, что снижение до I степени было достигнуто у пациентов, ранее имевших III и II степени (модифицированный GOS = 8, mRs = 11, Rmi = 15).Клинические признаки компрессии позвоночной артерии полностью регрессировали после операции у 1 пациента с I степени тяжести заболевания (модифицированный GOS = 8, mRs = 0, Rmi = 15).

Клиническая картина заболевания была следующей в группе PMA: степень III у 1 пациента и II степень у 2 пациентов. Среднее время операции составило 230 минут при средней кровопотере 600 мл. Интраоперационных осложнений не было. Маргинальный некроз верхнего угла операционной раны в послеоперационном периоде возник у 1 пациента.Уровень боли в послеоперационной ране в первые 3 дня после операции был умеренно выраженным (по ВАШ = 5 у двух пациентов и 6 у одного пациента). Благоприятное течение заболевания было подтверждено через 1 год после операции, выявив снижение тяжести заболевания до II степени у 1 пациента (ранее III степени; модифицированный GOS = 7, mRs = 2, Rmi = 13) и до I степени у 2 пациентов. (ранее II степень; модифицированный ГОС = 8, mRs = 1, Rmi = 15).

Клинический случай

Мы представляем случай 20-летнего пациента мужского пола, который был спортсменом-любителем, который заболел за 6 месяцев до госпитализации.Пациент страдал головной болью и вертебробазилярной недостаточностью, которые возникли при легкой физической нагрузке (I степень, mRs = 1, Rmi = 15). Частота и интенсивность приступов постоянно увеличивались, несмотря на консервативное лечение. КТ шейного отдела позвоночника выявила аномалию Киммерле в виде неполного костного гребня с обеих сторон и компрессии левой позвоночной артерии []. При ультразвуковом исследовании сегментов V3 позвоночных артерий и функциональных пробах выявлено снижение линейной скорости кровотока при вращении головы на противоположной стороне.

Компьютерная томография краниовертебральной области пациента с аномалией Киммерле до (а) и после (б) операции. Красные стрелки указывают на неполный ponticuli posticus

Пациенту была выполнена малоинвазивная декомпрессия сегментов V3 обеих позвоночных артерий []. Полоса окостеневшей фиброзной ткани, сдавливающая позвоночную артерию, обнаружена интраоперационно с обеих сторон. В послеоперационный период осложнений и болевого синдрома не было.Данные контрольного послеоперационного обследования свидетельствуют об освобождении позвоночной артерии и отсутствии костного гребня []. Пациент был выписан через 7 дней после операции, а контрольное обследование через 1 год выявило полный регресс всех клинических симптомов (модифицированный GOS = 8, mRs = 0, Rmi = 15).

ОБСУЖДЕНИЕ

Основными патогенными факторами развития клинических симптомов у пациентов с аномалией Киммерле являются: экстравазальное сжатие позвоночной артерии, длительная травма адвентиции сосуда, а также раздражение паравазальных симпатических нервов и др. ветви затылочного нерва.[7,9] Клинические симптомы аномалии Киммерле разнообразны: головная боль, головокружение, шум в ушах, преходящие нарушения слуха и зрения, усталость, нарушения сна, неустойчивая походка, дроп-атаки, панические атаки, беспокойство или астма, онемение рук и судороги. . [7,9,11,12,13,14] Такие пациенты часто длительное время получают неэффективную симптоматическую терапию, если не проводится своевременная визуализация краниовертебральной области (с помощью КТ или МРТ). Все пациенты нашего исследования находились под наблюдением невролога.Три пациента получали консервативное лечение более 2 лет, 2 пациента — 1,5 года и 1 пациент — около 6 месяцев до поступления в нейрохирургическое отделение. Нехирургическое лечение и физиотерапия во всех случаях оказались неэффективными; кроме того, у пяти пациентов наблюдалось усиление вертебробазилярных симптомов.

Показаниями к хирургическому лечению в нашем исследовании были: Неэффективное консервативное лечение и изменение гемодинамики в позвоночных артериях при повороте головы по результатам ультразвукового исследования с функциональными пробами.

Существует очень мало опубликованных статей, посвященных хирургическому лечению, направленному на удаление ponticuli posticus. [5,8,9,10] Авторы использовали стандартный доступ по средней линии с разрезом от затылочного выступа до остистого отростка C3 позвонка. с резекцией задней дуги атланта или заднего костного гребня атласа с обеих сторон. Высокоэффективная скорость регресса симптомов при хирургическом лечении составляет 90%.

В нашем исследовании мы применили описанный выше метод хирургического лечения у трех пациентов (группа ПМА) и достигли благоприятного исхода с уменьшением интенсивности и частоты приступов заболевания.Однако все пациенты страдали болями в области послеоперационной раны до 6 баллов по ВАШ из-за операционной травмы. Этот симптом боли сохранялся в течение 3 недель после операции. Длина кожного разреза не менее 12 см; кроме того, необходимо было выполнить широкое вскрытие затылочной кости (не менее 3 см от средней линии) и дуги С2 позвонка с полным рассечением фасеточного сустава для оптимальной визуализации аномальных костных гребней. Другой недостаток заднего доступа по средней линии — невозможность прямого доступа к костному гребню.Визуализация ponticuli posticus, несмотря на тип используемого ретрактора для ран, всегда выполнялась под углом к ​​сагиттальной плоскости, что не способствовало полному исследованию латерального края костного гребня. Тяжелая кровопотеря из поврежденных венозных сосудов вокруг позвоночной артерии произошла в 2 случаях из-за неправильной визуализации posticus ponticuli.

У трех других пациентов (группа PTMA) мы использовали паравертебральный чрескожный доступ с расширительной системой и трубчатым ретрактором ран.Преимущества такого подхода — минимальная травма шейных мышц, небольшой участок скелетонизации и небольшой кожный разрез. У всех пациентов после малоинвазивной декомпрессии позвоночной артерии отмечен низкий показатель боли в области операционной раны (среднее значение ВАШ = 1). Другими преимуществами чрескожного доступа являются прямая визуализация ponticuli posticus с возможностью полного наблюдения за его латеральными и медиальными краями, что позволило более точно рассечь и предотвратить повреждение паравазальных венозных бассейнов.

Таким образом, мы прооперировали шесть пациентов с компрессией позвоночной артерии из-за аномалии Киммерле. Кровопотеря, время операции и интенсивность боли были ниже в группе ПТМА. Отсроченные результаты хирургического лечения не зависели от хирургического метода декомпрессии артерии. Все пациенты имели благоприятное течение болезни с точки зрения регресса неврологического дефицита и уменьшения частоты приступов болезни.

ВЫВОДЫ

Хирургическое лечение компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле предпочтительнее в случаях, когда консервативное лечение неэффективно.Минимально инвазивный PTMA является альтернативой стандартному срединно-заднему доступу, который позволяет напрямую визуализировать сжатый сегмент V3 позвоночной артерии, уменьшить кровопотерю и время операции, а также минимизировать послеоперационную боль.

Заявление о согласии пациента

Авторы удостоверяют, что они получили все соответствующие формы согласия пациента. В той форме, в которой пациент (-и) дал / дал (-а) свое согласие на публикацию его / ее / их изображений и другой клинической информации в журнале.Пациенты понимают, что их имена и инициалы не будут опубликованы, и будут предприняты соответствующие усилия, чтобы скрыть их личность, но анонимность не может быть гарантирована.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Editage (www.editage.com) за редактирование на английском языке.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Сеноглу М., Гюмюшалан Ю., Юксель К.З., Узел М., Челик М., Озбаг Д. и др.Влияние заднего мостовидного протеза C-1 на хирургию краниовертебрального перехода. J Neurosurg Spine. 2006; 5: 50–2. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ким MS. Анатомический вариант атласа: дугообразное отверстие, оккпитализация атласа и дефект задней дуги атласа. J Korean Neurosurg Soc. 2015; 58: 528–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Afsharpour S, Hoiriis KT, Fox RB, Demons S. Анатомическое исследование дугообразного отверстия и его клинические последствия: отчет о случае. Chiropr Man Therap. 2016; 24: 4.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Эллиотт Р. Э., Танвир О. Распространенность ponticulus posticus (дугообразное отверстие) и его важность в процедуре Гель-Хармса: метаанализ и обзор литературы. World Neurosurg. 2014; 82: e335–43. [PubMed] [Google Scholar] 5. Луцик А.А., Пеганов А.И., Казанцев В.В., Раткин И.К. Вертебробазилярная недостаточность из-за костных аномалий краниовертебрального перехода. Hir Pozvonoc. 2016; 13: 49–55. [Google Scholar] 6. Гуляев С.А., Кулагин В.Н., Архипенко И.В., Гулаева С.Е.Клинические проявления и лечение аномалии Киммерле. RMJ. 2013; 16: 866–8. [Google Scholar] 7. Буна М., Коглан В., ДеГручи М., Уильямс Д., Змийвски О. Статьи атласа: обзор и клиническая перспектива. J Manipulative Physiol Ther. 1984; 7: 261–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Тедески Г. Хирургическое исследование нарушения позвоночного кровотока из-за аномалии Киммерле. J Neurosurg Sci. 1979; 23: 235–8. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чертков А.К., Климов М.Е., Нестерова М.В. О хирургическом лечении пациентов с вертебробазилярной недостаточностью, ассоциированной с аномалией Киммерле.Hir Pozvonoc. 2005; 1: 69–73. [Google Scholar] 10. Лимузен CA. Foramen arcuale и синдром Барре-Лье. Его хирургическое лечение. Int Orthop. 1980; 4: 19–23. [PubMed] [Google Scholar] 11. Риос Л., Мата-Эсколано Ф., Бланко-Перес Э., Ллидо С., Бастир М., Санчис-Химено Я.А. и др. Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой в дугообразных и не дугообразных отверстиях. Eur Spine J. 2017; 26: 1262–5. [PubMed] [Google Scholar] 12. Тейлор В.Б., 3-й, Вандергриф С.Л., Опатовски М.Дж., Лейтон К.Ф. Синдром Боухантера диагностирован с помощью провокационной цифровой субтракционной церебральной ангиографии.Proc (Bayl Univ Med Cent) 2012; 25: 26–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Сплит В., Саврасевич-Рыбак М. Клинические симптомы и признаки аномалии Киммерле. Виад Лек. 2002; 55: 416–22. [PubMed] [Google Scholar] 14. Mudit G, Srinivas K, Satheesha R. Ретроспективный анализ ponticulus posticus у индийских ортодонтических пациентов — латеральное цефалометрическое исследование. Эфиоп J Health Sci. 2014; 24: 285–90. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Минимально инвазивное хирургическое лечение аномалии Киммерле

Junction Spine.2017 октябрь-декабрь; 8 (4): 359–363.

Иван Львов

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

Виктор Лукьянчиков

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского,

, Россия, Москва, Россия

1 Кафедра нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

Алексей Сытник Кафедра

кафедры нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет имени Евдокимова, Москва, Россия

Наталья Полунина

1 Отделение нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. Склифосовского неотложной помощи, Пн scow, Россия

Владимир Крылов

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Отделение нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

1 Кафедра нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

Адрес для корреспонденции: Dr.Иван Львов, отделение нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Б. Сухаревская пл. 3, Москва, 107045, Россия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © 2017 Journal of Craniovertebral Junction and Spine

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать , и основываться на работе в некоммерческих целях при условии, что автор указан и новые произведения лицензируются на идентичных условиях.

Abstract

Введение:

Аномалия Киммерле — это костный гребень между латеральной массой атласа и его задней дугой или поперечным отростком. Этот костный туннель может включать сегмент V3 позвоночной артерии, позвоночную вену, заднюю ветвь спинномозгового нерва C1 и симпатические нервы, что приводит к клиническим симптомам этого заболевания. Сообщения о хирургическом лечении аномалии Киммерле редки. Нет сообщений о малоинвазивном хирургическом лечении данной патологии.

Материалы и методы:

Шесть пациентов с аномалией Киммерле прошли курс лечения с 2015 по 2016 год. Трем пациентам были выполнены плановые операции по задней средней линии (группа доступа по задней средней линии [PMA]). Остальным трем пациентам была выполнена декомпрессия с использованием паравертебрального трансмышечного доступа (группа ПТМА). Время операции, интраоперационная кровопотеря, клинические симптомы до и после операции, а также интра- и послеоперационные осложнения сравнивались между группами PTMA и PMA.

Результаты:

Результаты хирургического лечения оценивали при выписке и через год. Кровопотеря, время операции и интенсивность боли в области послеоперационной раны были ниже в группе ПТМА. Послеоперационных осложнений не было. Отсроченные исходы хирургического лечения не зависели от метода декомпрессии артерии.

Выводы:

Хирургическое лечение компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле предпочтительнее в случаях, когда консервативное лечение неэффективно.Минимально инвазивный ПТМА является альтернативой стандартному срединно-заднему доступу, обеспечивая прямую визуализацию сжатого сегмента V3 позвоночной артерии и сводя к минимуму послеоперационную боль.

Ключевые слова: Дугообразное отверстие, foramen retroarticulare, аномалия киммерле, паравертебральный трансмускулярный доступ, ponticuli posticus

ВВЕДЕНИЕ

Аномалия Kimmerle (дугообразное отверстие, задне-суставное отверстие, задне-мостовидный мостик, надбровно-задне-задний мостик, надбровно-задне-задний мостиковый гребешок) атланта и его задней дуги или поперечного отростка, который формируется из-за полного или неполного окостенения задней атланто-затылочной мембраны.Таким образом, сегмент V3 позвоночной артерии сдавлен в костном канале вместо того, чтобы оставаться свободным в sulcus arteriae vertebralis. Этот костный канал также может включать позвоночную вену, задний спинномозговой нерв C1, заднюю ветвь спинномозгового нерва C1 и симпатические нервы, что приводит к клиническим признакам этого заболевания. [1,2,3] к данным метаанализа, проведенного Elliott и др. . [4] Патологоанатомические исследования выявили частоту 18.8%, компьютерная томография (КТ) показала частоту 17,2%, а рентгенографическое исследование показало частоту 16,6%. У большинства пациентов с аномалией Киммерле симптомы отсутствуют; Клинические признаки вертебробазилярной недостаточности развиваются только у 5,5% пациентов в случае удушения рубцовой связки, формирующейся в области этого аномального костного кольца [5].

Сообщений, посвященных лечению компрессионного синдрома у пациентов с аномалией Киммерле, немного.В большинстве опубликованных статей обсуждаются методы консервативного лечения, [6,7] при этом авторы отмечают частые случаи рецидивов (у 50–60% пациентов), требующие повторных курсов лечения.

Хирургическое лечение аномалии Киммерле описывается лишь в нескольких статьях: задний доступ по средней линии для декомпрессии сегмента V3 позвоночной артерии. Регресс клинических признаков вертебробазилярного конфликта отмечен у 90% оперированных больных. [5,8,9,10] Нет статей о малоинвазивном хирургическом лечении данной патологии.

Целью данного исследования была оптимизация хирургического лечения компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы проанализировали результаты хирургического лечения шести пациентов с аномалией Киммерле в период с 2015 по 2016 годы. У трех пациентов была выполнена декомпрессия позвоночной артерии с использованием минимально инвазивного заднего трансмышечного доступа (группа ПТМА), а у трех других пациентов — стандартный доступ по задней срединной линии (группа PMA).

Тяжесть заболевания оценивалась с использованием 3 баллов в зависимости от выраженности клинических симптомов [6], а также с учетом модифицированной шкалы Ренкина (mRs) и индекса мобильности Ривермида (Rmi):

  • Степень III: Тяжелый; наличие большинства клинических симптомов; большую часть дня пациенты находятся в постельном режиме; острый приступ клинического проявления болезни при повороте головы; оценка mRs ≥3; Rmi ≤7

  • Степень II: Средняя степень тяжести; проявляются головной болью и вертебробазилярной недостаточностью несколько раз в год, которая усиливается после поворота головы в начале болезни; оценка mRs = 1; Rmi = 8–13

  • Степень I: легкая; появление жалоб при легких физических нагрузках; оценка mRs = 1; Rmi = 14–15.

Предоперационное обследование включало КТ краниовертебральной области, КТ или магнитно-резонансную ангиографию позвоночных артерий, ультразвуковое исследование сегментов V3 позвоночных артерий с функциональными пробами.

Результаты хирургического лечения оценивали с использованием модифицированной шкалы результатов Глазго (GOS), mRs, Rmi и визуальной аналоговой шкалы (VAS). Качество декомпрессии позвоночных артерий оценивали с помощью КТ-ангиографии.Срок наблюдения — 1 год после операции.

Время операции, интраоперационная кровопотеря, а также клинические симптомы до и после операции сравнивались между группами PTMA и PMA.

Хирургическая техника

Пациент был помещен в положение лежа с фиксацией головы в раме Mayfield или жилете Halo во время операции. Кожные разрезы выполнялись под контролем рентгенографии в боковой и трансоральной проекциях. Мягкие ткани (кожа, подкожно-жировая клетчатка и апоневроз) рассекали с помощью скальпеля.Следующие пучки трапециевидной, полуостистой мышцы головы и большой задней прямой мышцы головы были разделены без разрезания с использованием тупой арахисовой диссекции. У всех пациентов был тонкий слой жировой ткани, расположенный чуть ниже большой задней прямой мышцы головы, покрывающий аномальный костный гребень. Трубчатый ретрактор ран устанавливали с помощью системы дилататоров после визуализации ponticulus posticus с помощью операционного микроскопа (× 4–6) [].

Интраоперационный снимок.Тубулярный ретрактор вводится через трансмышечный доступ непосредственно к костному гребню

В дальнейшем костный гребень был аккуратно скелетирован со всех сторон, так как его неполное рассечение может привести к сильному кровотечению из венозных коллекторов, расположенных вокруг позвоночной артерии. С помощью высокоскоростной дрели резекция внешнего коркового и губчатого слоев ponticulus posticus от sulcus arteriae vertebralis позвонка С1 до краниального края костного гребня.Внутренний кортикальный край резецировали губками Kerrison с последующим удалением оставшегося костного гребня просверливанием до боковой массы атласа. Основные этапы работы представлены в.

Интраоперационные изображения основных этапов декомпрессии позвоночной артерии. (а и б) Костный гребень точно скелетонирован с обеих сторон; (в) удаление костной ткани до внутреннего кортикального слоя с помощью высокоскоростной дрели; (г) резекция внутреннего кортикального слоя губками Керрисона; (д) выполняется декомпрессия позвоночной артерии.PP, ponticulus posticus; С1 — задняя дуга атласа; VA, позвоночная артерия; LM, верхнезадняя часть латеральной массы atlas

Между краями неполного костного гребня располагалась полоса окостеневшей фиброзной ткани. После выявления типа аномалии Киммерле костные фрагменты были сначала удалены с помощью высокоскоростной дрели, а затем аккуратно рассечена и удалена фиброзная полоса с помощью губок Керрисона и микроножниц с тупым концом.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группу ПМА вошли 3 пациентки в возрасте 30–58 лет.В группу ПТМА вошли 2 мужчины и 1 женщина в возрасте 20–58 лет.

Клиническая картина заболевания была следующей в группе ПТМА: III степень у 1, II у 1, I у 1 пациента. Среднее время операции составило 178,3 мин при средней кровопотере 300 мл. Внутриоперационных и послеоперационных осложнений не было. Уровень боли в послеоперационной ране в первые 3 дня после операции был минимальным или отсутствовал (ВАШ = 1). При наблюдении через 1 год обследование тяжести заболевания показало, что снижение до I степени было достигнуто у пациентов, ранее имевших III и II степени (модифицированный GOS = 8, mRs = 11, Rmi = 15).Клинические признаки компрессии позвоночной артерии полностью регрессировали после операции у 1 пациента с I степени тяжести заболевания (модифицированный GOS = 8, mRs = 0, Rmi = 15).

Клиническая картина заболевания была следующей в группе PMA: степень III у 1 пациента и II степень у 2 пациентов. Среднее время операции составило 230 минут при средней кровопотере 600 мл. Интраоперационных осложнений не было. Маргинальный некроз верхнего угла операционной раны в послеоперационном периоде возник у 1 пациента.Уровень боли в послеоперационной ране в первые 3 дня после операции был умеренно выраженным (по ВАШ = 5 у двух пациентов и 6 у одного пациента). Благоприятное течение заболевания было подтверждено через 1 год после операции, выявив снижение тяжести заболевания до II степени у 1 пациента (ранее III степени; модифицированный GOS = 7, mRs = 2, Rmi = 13) и до I степени у 2 пациентов. (ранее II степень; модифицированный ГОС = 8, mRs = 1, Rmi = 15).

Клинический случай

Мы представляем случай 20-летнего пациента мужского пола, который был спортсменом-любителем, который заболел за 6 месяцев до госпитализации.Пациент страдал головной болью и вертебробазилярной недостаточностью, которые возникли при легкой физической нагрузке (I степень, mRs = 1, Rmi = 15). Частота и интенсивность приступов постоянно увеличивались, несмотря на консервативное лечение. КТ шейного отдела позвоночника выявила аномалию Киммерле в виде неполного костного гребня с обеих сторон и компрессии левой позвоночной артерии []. При ультразвуковом исследовании сегментов V3 позвоночных артерий и функциональных пробах выявлено снижение линейной скорости кровотока при вращении головы на противоположной стороне.

Компьютерная томография краниовертебральной области пациента с аномалией Киммерле до (а) и после (б) операции. Красные стрелки указывают на неполный ponticuli posticus

Пациенту была выполнена малоинвазивная декомпрессия сегментов V3 обеих позвоночных артерий []. Полоса окостеневшей фиброзной ткани, сдавливающая позвоночную артерию, обнаружена интраоперационно с обеих сторон. В послеоперационный период осложнений и болевого синдрома не было.Данные контрольного послеоперационного обследования свидетельствуют об освобождении позвоночной артерии и отсутствии костного гребня []. Пациент был выписан через 7 дней после операции, а контрольное обследование через 1 год выявило полный регресс всех клинических симптомов (модифицированный GOS = 8, mRs = 0, Rmi = 15).

ОБСУЖДЕНИЕ

Основными патогенными факторами развития клинических симптомов у пациентов с аномалией Киммерле являются: экстравазальное сжатие позвоночной артерии, длительная травма адвентиции сосуда, а также раздражение паравазальных симпатических нервов и др. ветви затылочного нерва.[7,9] Клинические симптомы аномалии Киммерле разнообразны: головная боль, головокружение, шум в ушах, преходящие нарушения слуха и зрения, усталость, нарушения сна, неустойчивая походка, дроп-атаки, панические атаки, беспокойство или астма, онемение рук и судороги. . [7,9,11,12,13,14] Такие пациенты часто длительное время получают неэффективную симптоматическую терапию, если не проводится своевременная визуализация краниовертебральной области (с помощью КТ или МРТ). Все пациенты нашего исследования находились под наблюдением невролога.Три пациента получали консервативное лечение более 2 лет, 2 пациента — 1,5 года и 1 пациент — около 6 месяцев до поступления в нейрохирургическое отделение. Нехирургическое лечение и физиотерапия во всех случаях оказались неэффективными; кроме того, у пяти пациентов наблюдалось усиление вертебробазилярных симптомов.

Показаниями к хирургическому лечению в нашем исследовании были: Неэффективное консервативное лечение и изменение гемодинамики в позвоночных артериях при повороте головы по результатам ультразвукового исследования с функциональными пробами.

Существует очень мало опубликованных статей, посвященных хирургическому лечению, направленному на удаление ponticuli posticus. [5,8,9,10] Авторы использовали стандартный доступ по средней линии с разрезом от затылочного выступа до остистого отростка C3 позвонка. с резекцией задней дуги атланта или заднего костного гребня атласа с обеих сторон. Высокоэффективная скорость регресса симптомов при хирургическом лечении составляет 90%.

В нашем исследовании мы применили описанный выше метод хирургического лечения у трех пациентов (группа ПМА) и достигли благоприятного исхода с уменьшением интенсивности и частоты приступов заболевания.Однако все пациенты страдали болями в области послеоперационной раны до 6 баллов по ВАШ из-за операционной травмы. Этот симптом боли сохранялся в течение 3 недель после операции. Длина кожного разреза не менее 12 см; кроме того, необходимо было выполнить широкое вскрытие затылочной кости (не менее 3 см от средней линии) и дуги С2 позвонка с полным рассечением фасеточного сустава для оптимальной визуализации аномальных костных гребней. Другой недостаток заднего доступа по средней линии — невозможность прямого доступа к костному гребню.Визуализация ponticuli posticus, несмотря на тип используемого ретрактора для ран, всегда выполнялась под углом к ​​сагиттальной плоскости, что не способствовало полному исследованию латерального края костного гребня. Тяжелая кровопотеря из поврежденных венозных сосудов вокруг позвоночной артерии произошла в 2 случаях из-за неправильной визуализации posticus ponticuli.

У трех других пациентов (группа PTMA) мы использовали паравертебральный чрескожный доступ с расширительной системой и трубчатым ретрактором ран.Преимущества такого подхода — минимальная травма шейных мышц, небольшой участок скелетонизации и небольшой кожный разрез. У всех пациентов после малоинвазивной декомпрессии позвоночной артерии отмечен низкий показатель боли в области операционной раны (среднее значение ВАШ = 1). Другими преимуществами чрескожного доступа являются прямая визуализация ponticuli posticus с возможностью полного наблюдения за его латеральными и медиальными краями, что позволило более точно рассечь и предотвратить повреждение паравазальных венозных бассейнов.

Таким образом, мы прооперировали шесть пациентов с компрессией позвоночной артерии из-за аномалии Киммерле. Кровопотеря, время операции и интенсивность боли были ниже в группе ПТМА. Отсроченные результаты хирургического лечения не зависели от хирургического метода декомпрессии артерии. Все пациенты имели благоприятное течение болезни с точки зрения регресса неврологического дефицита и уменьшения частоты приступов болезни.

ВЫВОДЫ

Хирургическое лечение компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле предпочтительнее в случаях, когда консервативное лечение неэффективно.Минимально инвазивный PTMA является альтернативой стандартному срединно-заднему доступу, который позволяет напрямую визуализировать сжатый сегмент V3 позвоночной артерии, уменьшить кровопотерю и время операции, а также минимизировать послеоперационную боль.

Заявление о согласии пациента

Авторы удостоверяют, что они получили все соответствующие формы согласия пациента. В той форме, в которой пациент (-и) дал / дал (-а) свое согласие на публикацию его / ее / их изображений и другой клинической информации в журнале.Пациенты понимают, что их имена и инициалы не будут опубликованы, и будут предприняты соответствующие усилия, чтобы скрыть их личность, но анонимность не может быть гарантирована.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Editage (www.editage.com) за редактирование на английском языке.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Сеноглу М., Гюмюшалан Ю., Юксель К.З., Узел М., Челик М., Озбаг Д. и др.Влияние заднего мостовидного протеза C-1 на хирургию краниовертебрального перехода. J Neurosurg Spine. 2006; 5: 50–2. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ким MS. Анатомический вариант атласа: дугообразное отверстие, оккпитализация атласа и дефект задней дуги атласа. J Korean Neurosurg Soc. 2015; 58: 528–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Afsharpour S, Hoiriis KT, Fox RB, Demons S. Анатомическое исследование дугообразного отверстия и его клинические последствия: отчет о случае. Chiropr Man Therap. 2016; 24: 4.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Эллиотт Р. Э., Танвир О. Распространенность ponticulus posticus (дугообразное отверстие) и его важность в процедуре Гель-Хармса: метаанализ и обзор литературы. World Neurosurg. 2014; 82: e335–43. [PubMed] [Google Scholar] 5. Луцик А.А., Пеганов А.И., Казанцев В.В., Раткин И.К. Вертебробазилярная недостаточность из-за костных аномалий краниовертебрального перехода. Hir Pozvonoc. 2016; 13: 49–55. [Google Scholar] 6. Гуляев С.А., Кулагин В.Н., Архипенко И.В., Гулаева С.Е.Клинические проявления и лечение аномалии Киммерле. RMJ. 2013; 16: 866–8. [Google Scholar] 7. Буна М., Коглан В., ДеГручи М., Уильямс Д., Змийвски О. Статьи атласа: обзор и клиническая перспектива. J Manipulative Physiol Ther. 1984; 7: 261–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Тедески Г. Хирургическое исследование нарушения позвоночного кровотока из-за аномалии Киммерле. J Neurosurg Sci. 1979; 23: 235–8. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чертков А.К., Климов М.Е., Нестерова М.В. О хирургическом лечении пациентов с вертебробазилярной недостаточностью, ассоциированной с аномалией Киммерле.Hir Pozvonoc. 2005; 1: 69–73. [Google Scholar] 10. Лимузен CA. Foramen arcuale и синдром Барре-Лье. Его хирургическое лечение. Int Orthop. 1980; 4: 19–23. [PubMed] [Google Scholar] 11. Риос Л., Мата-Эсколано Ф., Бланко-Перес Э., Ллидо С., Бастир М., Санчис-Химено Я.А. и др. Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой в дугообразных и не дугообразных отверстиях. Eur Spine J. 2017; 26: 1262–5. [PubMed] [Google Scholar] 12. Тейлор В.Б., 3-й, Вандергриф С.Л., Опатовски М.Дж., Лейтон К.Ф. Синдром Боухантера диагностирован с помощью провокационной цифровой субтракционной церебральной ангиографии.Proc (Bayl Univ Med Cent) 2012; 25: 26–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Сплит В., Саврасевич-Рыбак М. Клинические симптомы и признаки аномалии Киммерле. Виад Лек. 2002; 55: 416–22. [PubMed] [Google Scholar] 14. Mudit G, Srinivas K, Satheesha R. Ретроспективный анализ ponticulus posticus у индийских ортодонтических пациентов — латеральное цефалометрическое исследование. Эфиоп J Health Sci. 2014; 24: 285–90. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Минимально инвазивное хирургическое лечение аномалии Киммерле

Junction Spine.2017 октябрь-декабрь; 8 (4): 359–363.

Иван Львов

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

Виктор Лукьянчиков

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского,

, Россия, Москва, Россия

1 Кафедра нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

Алексей Сытник Кафедра

кафедры нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет имени Евдокимова, Москва, Россия

Наталья Полунина

1 Отделение нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. Склифосовского неотложной помощи, Пн scow, Россия

Владимир Крылов

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Отделение нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

1 Кафедра нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

Адрес для корреспонденции: Dr.Иван Львов, отделение нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Б. Сухаревская пл. 3, Москва, 107045, Россия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © 2017 Journal of Craniovertebral Junction and Spine

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать , и основываться на работе в некоммерческих целях при условии, что автор указан и новые произведения лицензируются на идентичных условиях.

Abstract

Введение:

Аномалия Киммерле — это костный гребень между латеральной массой атласа и его задней дугой или поперечным отростком. Этот костный туннель может включать сегмент V3 позвоночной артерии, позвоночную вену, заднюю ветвь спинномозгового нерва C1 и симпатические нервы, что приводит к клиническим симптомам этого заболевания. Сообщения о хирургическом лечении аномалии Киммерле редки. Нет сообщений о малоинвазивном хирургическом лечении данной патологии.

Материалы и методы:

Шесть пациентов с аномалией Киммерле прошли курс лечения с 2015 по 2016 год. Трем пациентам были выполнены плановые операции по задней средней линии (группа доступа по задней средней линии [PMA]). Остальным трем пациентам была выполнена декомпрессия с использованием паравертебрального трансмышечного доступа (группа ПТМА). Время операции, интраоперационная кровопотеря, клинические симптомы до и после операции, а также интра- и послеоперационные осложнения сравнивались между группами PTMA и PMA.

Результаты:

Результаты хирургического лечения оценивали при выписке и через год. Кровопотеря, время операции и интенсивность боли в области послеоперационной раны были ниже в группе ПТМА. Послеоперационных осложнений не было. Отсроченные исходы хирургического лечения не зависели от метода декомпрессии артерии.

Выводы:

Хирургическое лечение компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле предпочтительнее в случаях, когда консервативное лечение неэффективно.Минимально инвазивный ПТМА является альтернативой стандартному срединно-заднему доступу, обеспечивая прямую визуализацию сжатого сегмента V3 позвоночной артерии и сводя к минимуму послеоперационную боль.

Ключевые слова: Дугообразное отверстие, foramen retroarticulare, аномалия киммерле, паравертебральный трансмускулярный доступ, ponticuli posticus

ВВЕДЕНИЕ

Аномалия Kimmerle (дугообразное отверстие, задне-суставное отверстие, задне-мостовидный мостик, надбровно-задне-задний мостик, надбровно-задне-задний мостиковый гребешок) атланта и его задней дуги или поперечного отростка, который формируется из-за полного или неполного окостенения задней атланто-затылочной мембраны.Таким образом, сегмент V3 позвоночной артерии сдавлен в костном канале вместо того, чтобы оставаться свободным в sulcus arteriae vertebralis. Этот костный канал также может включать позвоночную вену, задний спинномозговой нерв C1, заднюю ветвь спинномозгового нерва C1 и симпатические нервы, что приводит к клиническим признакам этого заболевания. [1,2,3] к данным метаанализа, проведенного Elliott и др. . [4] Патологоанатомические исследования выявили частоту 18.8%, компьютерная томография (КТ) показала частоту 17,2%, а рентгенографическое исследование показало частоту 16,6%. У большинства пациентов с аномалией Киммерле симптомы отсутствуют; Клинические признаки вертебробазилярной недостаточности развиваются только у 5,5% пациентов в случае удушения рубцовой связки, формирующейся в области этого аномального костного кольца [5].

Сообщений, посвященных лечению компрессионного синдрома у пациентов с аномалией Киммерле, немного.В большинстве опубликованных статей обсуждаются методы консервативного лечения, [6,7] при этом авторы отмечают частые случаи рецидивов (у 50–60% пациентов), требующие повторных курсов лечения.

Хирургическое лечение аномалии Киммерле описывается лишь в нескольких статьях: задний доступ по средней линии для декомпрессии сегмента V3 позвоночной артерии. Регресс клинических признаков вертебробазилярного конфликта отмечен у 90% оперированных больных. [5,8,9,10] Нет статей о малоинвазивном хирургическом лечении данной патологии.

Целью данного исследования была оптимизация хирургического лечения компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы проанализировали результаты хирургического лечения шести пациентов с аномалией Киммерле в период с 2015 по 2016 годы. У трех пациентов была выполнена декомпрессия позвоночной артерии с использованием минимально инвазивного заднего трансмышечного доступа (группа ПТМА), а у трех других пациентов — стандартный доступ по задней срединной линии (группа PMA).

Тяжесть заболевания оценивалась с использованием 3 баллов в зависимости от выраженности клинических симптомов [6], а также с учетом модифицированной шкалы Ренкина (mRs) и индекса мобильности Ривермида (Rmi):

  • Степень III: Тяжелый; наличие большинства клинических симптомов; большую часть дня пациенты находятся в постельном режиме; острый приступ клинического проявления болезни при повороте головы; оценка mRs ≥3; Rmi ≤7

  • Степень II: Средняя степень тяжести; проявляются головной болью и вертебробазилярной недостаточностью несколько раз в год, которая усиливается после поворота головы в начале болезни; оценка mRs = 1; Rmi = 8–13

  • Степень I: легкая; появление жалоб при легких физических нагрузках; оценка mRs = 1; Rmi = 14–15.

Предоперационное обследование включало КТ краниовертебральной области, КТ или магнитно-резонансную ангиографию позвоночных артерий, ультразвуковое исследование сегментов V3 позвоночных артерий с функциональными пробами.

Результаты хирургического лечения оценивали с использованием модифицированной шкалы результатов Глазго (GOS), mRs, Rmi и визуальной аналоговой шкалы (VAS). Качество декомпрессии позвоночных артерий оценивали с помощью КТ-ангиографии.Срок наблюдения — 1 год после операции.

Время операции, интраоперационная кровопотеря, а также клинические симптомы до и после операции сравнивались между группами PTMA и PMA.

Хирургическая техника

Пациент был помещен в положение лежа с фиксацией головы в раме Mayfield или жилете Halo во время операции. Кожные разрезы выполнялись под контролем рентгенографии в боковой и трансоральной проекциях. Мягкие ткани (кожа, подкожно-жировая клетчатка и апоневроз) рассекали с помощью скальпеля.Следующие пучки трапециевидной, полуостистой мышцы головы и большой задней прямой мышцы головы были разделены без разрезания с использованием тупой арахисовой диссекции. У всех пациентов был тонкий слой жировой ткани, расположенный чуть ниже большой задней прямой мышцы головы, покрывающий аномальный костный гребень. Трубчатый ретрактор ран устанавливали с помощью системы дилататоров после визуализации ponticulus posticus с помощью операционного микроскопа (× 4–6) [].

Интраоперационный снимок.Тубулярный ретрактор вводится через трансмышечный доступ непосредственно к костному гребню

В дальнейшем костный гребень был аккуратно скелетирован со всех сторон, так как его неполное рассечение может привести к сильному кровотечению из венозных коллекторов, расположенных вокруг позвоночной артерии. С помощью высокоскоростной дрели резекция внешнего коркового и губчатого слоев ponticulus posticus от sulcus arteriae vertebralis позвонка С1 до краниального края костного гребня.Внутренний кортикальный край резецировали губками Kerrison с последующим удалением оставшегося костного гребня просверливанием до боковой массы атласа. Основные этапы работы представлены в.

Интраоперационные изображения основных этапов декомпрессии позвоночной артерии. (а и б) Костный гребень точно скелетонирован с обеих сторон; (в) удаление костной ткани до внутреннего кортикального слоя с помощью высокоскоростной дрели; (г) резекция внутреннего кортикального слоя губками Керрисона; (д) выполняется декомпрессия позвоночной артерии.PP, ponticulus posticus; С1 — задняя дуга атласа; VA, позвоночная артерия; LM, верхнезадняя часть латеральной массы atlas

Между краями неполного костного гребня располагалась полоса окостеневшей фиброзной ткани. После выявления типа аномалии Киммерле костные фрагменты были сначала удалены с помощью высокоскоростной дрели, а затем аккуратно рассечена и удалена фиброзная полоса с помощью губок Керрисона и микроножниц с тупым концом.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группу ПМА вошли 3 пациентки в возрасте 30–58 лет.В группу ПТМА вошли 2 мужчины и 1 женщина в возрасте 20–58 лет.

Клиническая картина заболевания была следующей в группе ПТМА: III степень у 1, II у 1, I у 1 пациента. Среднее время операции составило 178,3 мин при средней кровопотере 300 мл. Внутриоперационных и послеоперационных осложнений не было. Уровень боли в послеоперационной ране в первые 3 дня после операции был минимальным или отсутствовал (ВАШ = 1). При наблюдении через 1 год обследование тяжести заболевания показало, что снижение до I степени было достигнуто у пациентов, ранее имевших III и II степени (модифицированный GOS = 8, mRs = 11, Rmi = 15).Клинические признаки компрессии позвоночной артерии полностью регрессировали после операции у 1 пациента с I степени тяжести заболевания (модифицированный GOS = 8, mRs = 0, Rmi = 15).

Клиническая картина заболевания была следующей в группе PMA: степень III у 1 пациента и II степень у 2 пациентов. Среднее время операции составило 230 минут при средней кровопотере 600 мл. Интраоперационных осложнений не было. Маргинальный некроз верхнего угла операционной раны в послеоперационном периоде возник у 1 пациента.Уровень боли в послеоперационной ране в первые 3 дня после операции был умеренно выраженным (по ВАШ = 5 у двух пациентов и 6 у одного пациента). Благоприятное течение заболевания было подтверждено через 1 год после операции, выявив снижение тяжести заболевания до II степени у 1 пациента (ранее III степени; модифицированный GOS = 7, mRs = 2, Rmi = 13) и до I степени у 2 пациентов. (ранее II степень; модифицированный ГОС = 8, mRs = 1, Rmi = 15).

Клинический случай

Мы представляем случай 20-летнего пациента мужского пола, который был спортсменом-любителем, который заболел за 6 месяцев до госпитализации.Пациент страдал головной болью и вертебробазилярной недостаточностью, которые возникли при легкой физической нагрузке (I степень, mRs = 1, Rmi = 15). Частота и интенсивность приступов постоянно увеличивались, несмотря на консервативное лечение. КТ шейного отдела позвоночника выявила аномалию Киммерле в виде неполного костного гребня с обеих сторон и компрессии левой позвоночной артерии []. При ультразвуковом исследовании сегментов V3 позвоночных артерий и функциональных пробах выявлено снижение линейной скорости кровотока при вращении головы на противоположной стороне.

Компьютерная томография краниовертебральной области пациента с аномалией Киммерле до (а) и после (б) операции. Красные стрелки указывают на неполный ponticuli posticus

Пациенту была выполнена малоинвазивная декомпрессия сегментов V3 обеих позвоночных артерий []. Полоса окостеневшей фиброзной ткани, сдавливающая позвоночную артерию, обнаружена интраоперационно с обеих сторон. В послеоперационный период осложнений и болевого синдрома не было.Данные контрольного послеоперационного обследования свидетельствуют об освобождении позвоночной артерии и отсутствии костного гребня []. Пациент был выписан через 7 дней после операции, а контрольное обследование через 1 год выявило полный регресс всех клинических симптомов (модифицированный GOS = 8, mRs = 0, Rmi = 15).

ОБСУЖДЕНИЕ

Основными патогенными факторами развития клинических симптомов у пациентов с аномалией Киммерле являются: экстравазальное сжатие позвоночной артерии, длительная травма адвентиции сосуда, а также раздражение паравазальных симпатических нервов и др. ветви затылочного нерва.[7,9] Клинические симптомы аномалии Киммерле разнообразны: головная боль, головокружение, шум в ушах, преходящие нарушения слуха и зрения, усталость, нарушения сна, неустойчивая походка, дроп-атаки, панические атаки, беспокойство или астма, онемение рук и судороги. . [7,9,11,12,13,14] Такие пациенты часто длительное время получают неэффективную симптоматическую терапию, если не проводится своевременная визуализация краниовертебральной области (с помощью КТ или МРТ). Все пациенты нашего исследования находились под наблюдением невролога.Три пациента получали консервативное лечение более 2 лет, 2 пациента — 1,5 года и 1 пациент — около 6 месяцев до поступления в нейрохирургическое отделение. Нехирургическое лечение и физиотерапия во всех случаях оказались неэффективными; кроме того, у пяти пациентов наблюдалось усиление вертебробазилярных симптомов.

Показаниями к хирургическому лечению в нашем исследовании были: Неэффективное консервативное лечение и изменение гемодинамики в позвоночных артериях при повороте головы по результатам ультразвукового исследования с функциональными пробами.

Существует очень мало опубликованных статей, посвященных хирургическому лечению, направленному на удаление ponticuli posticus. [5,8,9,10] Авторы использовали стандартный доступ по средней линии с разрезом от затылочного выступа до остистого отростка C3 позвонка. с резекцией задней дуги атланта или заднего костного гребня атласа с обеих сторон. Высокоэффективная скорость регресса симптомов при хирургическом лечении составляет 90%.

В нашем исследовании мы применили описанный выше метод хирургического лечения у трех пациентов (группа ПМА) и достигли благоприятного исхода с уменьшением интенсивности и частоты приступов заболевания.Однако все пациенты страдали болями в области послеоперационной раны до 6 баллов по ВАШ из-за операционной травмы. Этот симптом боли сохранялся в течение 3 недель после операции. Длина кожного разреза не менее 12 см; кроме того, необходимо было выполнить широкое вскрытие затылочной кости (не менее 3 см от средней линии) и дуги С2 позвонка с полным рассечением фасеточного сустава для оптимальной визуализации аномальных костных гребней. Другой недостаток заднего доступа по средней линии — невозможность прямого доступа к костному гребню.Визуализация ponticuli posticus, несмотря на тип используемого ретрактора для ран, всегда выполнялась под углом к ​​сагиттальной плоскости, что не способствовало полному исследованию латерального края костного гребня. Тяжелая кровопотеря из поврежденных венозных сосудов вокруг позвоночной артерии произошла в 2 случаях из-за неправильной визуализации posticus ponticuli.

У трех других пациентов (группа PTMA) мы использовали паравертебральный чрескожный доступ с расширительной системой и трубчатым ретрактором ран.Преимущества такого подхода — минимальная травма шейных мышц, небольшой участок скелетонизации и небольшой кожный разрез. У всех пациентов после малоинвазивной декомпрессии позвоночной артерии отмечен низкий показатель боли в области операционной раны (среднее значение ВАШ = 1). Другими преимуществами чрескожного доступа являются прямая визуализация ponticuli posticus с возможностью полного наблюдения за его латеральными и медиальными краями, что позволило более точно рассечь и предотвратить повреждение паравазальных венозных бассейнов.

Таким образом, мы прооперировали шесть пациентов с компрессией позвоночной артерии из-за аномалии Киммерле. Кровопотеря, время операции и интенсивность боли были ниже в группе ПТМА. Отсроченные результаты хирургического лечения не зависели от хирургического метода декомпрессии артерии. Все пациенты имели благоприятное течение болезни с точки зрения регресса неврологического дефицита и уменьшения частоты приступов болезни.

ВЫВОДЫ

Хирургическое лечение компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле предпочтительнее в случаях, когда консервативное лечение неэффективно.Минимально инвазивный PTMA является альтернативой стандартному срединно-заднему доступу, который позволяет напрямую визуализировать сжатый сегмент V3 позвоночной артерии, уменьшить кровопотерю и время операции, а также минимизировать послеоперационную боль.

Заявление о согласии пациента

Авторы удостоверяют, что они получили все соответствующие формы согласия пациента. В той форме, в которой пациент (-и) дал / дал (-а) свое согласие на публикацию его / ее / их изображений и другой клинической информации в журнале.Пациенты понимают, что их имена и инициалы не будут опубликованы, и будут предприняты соответствующие усилия, чтобы скрыть их личность, но анонимность не может быть гарантирована.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Editage (www.editage.com) за редактирование на английском языке.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Сеноглу М., Гюмюшалан Ю., Юксель К.З., Узел М., Челик М., Озбаг Д. и др.Влияние заднего мостовидного протеза C-1 на хирургию краниовертебрального перехода. J Neurosurg Spine. 2006; 5: 50–2. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ким MS. Анатомический вариант атласа: дугообразное отверстие, оккпитализация атласа и дефект задней дуги атласа. J Korean Neurosurg Soc. 2015; 58: 528–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Afsharpour S, Hoiriis KT, Fox RB, Demons S. Анатомическое исследование дугообразного отверстия и его клинические последствия: отчет о случае. Chiropr Man Therap. 2016; 24: 4.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Эллиотт Р. Э., Танвир О. Распространенность ponticulus posticus (дугообразное отверстие) и его важность в процедуре Гель-Хармса: метаанализ и обзор литературы. World Neurosurg. 2014; 82: e335–43. [PubMed] [Google Scholar] 5. Луцик А.А., Пеганов А.И., Казанцев В.В., Раткин И.К. Вертебробазилярная недостаточность из-за костных аномалий краниовертебрального перехода. Hir Pozvonoc. 2016; 13: 49–55. [Google Scholar] 6. Гуляев С.А., Кулагин В.Н., Архипенко И.В., Гулаева С.Е.Клинические проявления и лечение аномалии Киммерле. RMJ. 2013; 16: 866–8. [Google Scholar] 7. Буна М., Коглан В., ДеГручи М., Уильямс Д., Змийвски О. Статьи атласа: обзор и клиническая перспектива. J Manipulative Physiol Ther. 1984; 7: 261–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Тедески Г. Хирургическое исследование нарушения позвоночного кровотока из-за аномалии Киммерле. J Neurosurg Sci. 1979; 23: 235–8. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чертков А.К., Климов М.Е., Нестерова М.В. О хирургическом лечении пациентов с вертебробазилярной недостаточностью, ассоциированной с аномалией Киммерле.Hir Pozvonoc. 2005; 1: 69–73. [Google Scholar] 10. Лимузен CA. Foramen arcuale и синдром Барре-Лье. Его хирургическое лечение. Int Orthop. 1980; 4: 19–23. [PubMed] [Google Scholar] 11. Риос Л., Мата-Эсколано Ф., Бланко-Перес Э., Ллидо С., Бастир М., Санчис-Химено Я.А. и др. Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой в дугообразных и не дугообразных отверстиях. Eur Spine J. 2017; 26: 1262–5. [PubMed] [Google Scholar] 12. Тейлор В.Б., 3-й, Вандергриф С.Л., Опатовски М.Дж., Лейтон К.Ф. Синдром Боухантера диагностирован с помощью провокационной цифровой субтракционной церебральной ангиографии.Proc (Bayl Univ Med Cent) 2012; 25: 26–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Сплит В., Саврасевич-Рыбак М. Клинические симптомы и признаки аномалии Киммерле. Виад Лек. 2002; 55: 416–22. [PubMed] [Google Scholar] 14. Mudit G, Srinivas K, Satheesha R. Ретроспективный анализ ponticulus posticus у индийских ортодонтических пациентов — латеральное цефалометрическое исследование. Эфиоп J Health Sci. 2014; 24: 285–90. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Минимально инвазивное хирургическое лечение аномалии Киммерле

Junction Spine.2017 октябрь-декабрь; 8 (4): 359–363.

Иван Львов

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

Виктор Лукьянчиков

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского,

, Россия, Москва, Россия

1 Кафедра нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

Алексей Сытник Кафедра

кафедры нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет имени Евдокимова, Москва, Россия

Наталья Полунина

1 Отделение нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. Склифосовского неотложной помощи, Пн scow, Россия

Владимир Крылов

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Отделение нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

1 Кафедра нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

Адрес для корреспонденции: Dr.Иван Львов, отделение нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Б. Сухаревская пл. 3, Москва, 107045, Россия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © 2017 Journal of Craniovertebral Junction and Spine

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать , и основываться на работе в некоммерческих целях при условии, что автор указан и новые произведения лицензируются на идентичных условиях.

Abstract

Введение:

Аномалия Киммерле — это костный гребень между латеральной массой атласа и его задней дугой или поперечным отростком. Этот костный туннель может включать сегмент V3 позвоночной артерии, позвоночную вену, заднюю ветвь спинномозгового нерва C1 и симпатические нервы, что приводит к клиническим симптомам этого заболевания. Сообщения о хирургическом лечении аномалии Киммерле редки. Нет сообщений о малоинвазивном хирургическом лечении данной патологии.

Материалы и методы:

Шесть пациентов с аномалией Киммерле прошли курс лечения с 2015 по 2016 год. Трем пациентам были выполнены плановые операции по задней средней линии (группа доступа по задней средней линии [PMA]). Остальным трем пациентам была выполнена декомпрессия с использованием паравертебрального трансмышечного доступа (группа ПТМА). Время операции, интраоперационная кровопотеря, клинические симптомы до и после операции, а также интра- и послеоперационные осложнения сравнивались между группами PTMA и PMA.

Результаты:

Результаты хирургического лечения оценивали при выписке и через год. Кровопотеря, время операции и интенсивность боли в области послеоперационной раны были ниже в группе ПТМА. Послеоперационных осложнений не было. Отсроченные исходы хирургического лечения не зависели от метода декомпрессии артерии.

Выводы:

Хирургическое лечение компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле предпочтительнее в случаях, когда консервативное лечение неэффективно.Минимально инвазивный ПТМА является альтернативой стандартному срединно-заднему доступу, обеспечивая прямую визуализацию сжатого сегмента V3 позвоночной артерии и сводя к минимуму послеоперационную боль.

Ключевые слова: Дугообразное отверстие, foramen retroarticulare, аномалия киммерле, паравертебральный трансмускулярный доступ, ponticuli posticus

ВВЕДЕНИЕ

Аномалия Kimmerle (дугообразное отверстие, задне-суставное отверстие, задне-мостовидный мостик, надбровно-задне-задний мостик, надбровно-задне-задний мостиковый гребешок) атланта и его задней дуги или поперечного отростка, который формируется из-за полного или неполного окостенения задней атланто-затылочной мембраны.Таким образом, сегмент V3 позвоночной артерии сдавлен в костном канале вместо того, чтобы оставаться свободным в sulcus arteriae vertebralis. Этот костный канал также может включать позвоночную вену, задний спинномозговой нерв C1, заднюю ветвь спинномозгового нерва C1 и симпатические нервы, что приводит к клиническим признакам этого заболевания. [1,2,3] к данным метаанализа, проведенного Elliott и др. . [4] Патологоанатомические исследования выявили частоту 18.8%, компьютерная томография (КТ) показала частоту 17,2%, а рентгенографическое исследование показало частоту 16,6%. У большинства пациентов с аномалией Киммерле симптомы отсутствуют; Клинические признаки вертебробазилярной недостаточности развиваются только у 5,5% пациентов в случае удушения рубцовой связки, формирующейся в области этого аномального костного кольца [5].

Сообщений, посвященных лечению компрессионного синдрома у пациентов с аномалией Киммерле, немного.В большинстве опубликованных статей обсуждаются методы консервативного лечения, [6,7] при этом авторы отмечают частые случаи рецидивов (у 50–60% пациентов), требующие повторных курсов лечения.

Хирургическое лечение аномалии Киммерле описывается лишь в нескольких статьях: задний доступ по средней линии для декомпрессии сегмента V3 позвоночной артерии. Регресс клинических признаков вертебробазилярного конфликта отмечен у 90% оперированных больных. [5,8,9,10] Нет статей о малоинвазивном хирургическом лечении данной патологии.

Целью данного исследования была оптимизация хирургического лечения компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы проанализировали результаты хирургического лечения шести пациентов с аномалией Киммерле в период с 2015 по 2016 годы. У трех пациентов была выполнена декомпрессия позвоночной артерии с использованием минимально инвазивного заднего трансмышечного доступа (группа ПТМА), а у трех других пациентов — стандартный доступ по задней срединной линии (группа PMA).

Тяжесть заболевания оценивалась с использованием 3 баллов в зависимости от выраженности клинических симптомов [6], а также с учетом модифицированной шкалы Ренкина (mRs) и индекса мобильности Ривермида (Rmi):

  • Степень III: Тяжелый; наличие большинства клинических симптомов; большую часть дня пациенты находятся в постельном режиме; острый приступ клинического проявления болезни при повороте головы; оценка mRs ≥3; Rmi ≤7

  • Степень II: Средняя степень тяжести; проявляются головной болью и вертебробазилярной недостаточностью несколько раз в год, которая усиливается после поворота головы в начале болезни; оценка mRs = 1; Rmi = 8–13

  • Степень I: легкая; появление жалоб при легких физических нагрузках; оценка mRs = 1; Rmi = 14–15.

Предоперационное обследование включало КТ краниовертебральной области, КТ или магнитно-резонансную ангиографию позвоночных артерий, ультразвуковое исследование сегментов V3 позвоночных артерий с функциональными пробами.

Результаты хирургического лечения оценивали с использованием модифицированной шкалы результатов Глазго (GOS), mRs, Rmi и визуальной аналоговой шкалы (VAS). Качество декомпрессии позвоночных артерий оценивали с помощью КТ-ангиографии.Срок наблюдения — 1 год после операции.

Время операции, интраоперационная кровопотеря, а также клинические симптомы до и после операции сравнивались между группами PTMA и PMA.

Хирургическая техника

Пациент был помещен в положение лежа с фиксацией головы в раме Mayfield или жилете Halo во время операции. Кожные разрезы выполнялись под контролем рентгенографии в боковой и трансоральной проекциях. Мягкие ткани (кожа, подкожно-жировая клетчатка и апоневроз) рассекали с помощью скальпеля.Следующие пучки трапециевидной, полуостистой мышцы головы и большой задней прямой мышцы головы были разделены без разрезания с использованием тупой арахисовой диссекции. У всех пациентов был тонкий слой жировой ткани, расположенный чуть ниже большой задней прямой мышцы головы, покрывающий аномальный костный гребень. Трубчатый ретрактор ран устанавливали с помощью системы дилататоров после визуализации ponticulus posticus с помощью операционного микроскопа (× 4–6) [].

Интраоперационный снимок.Тубулярный ретрактор вводится через трансмышечный доступ непосредственно к костному гребню

В дальнейшем костный гребень был аккуратно скелетирован со всех сторон, так как его неполное рассечение может привести к сильному кровотечению из венозных коллекторов, расположенных вокруг позвоночной артерии. С помощью высокоскоростной дрели резекция внешнего коркового и губчатого слоев ponticulus posticus от sulcus arteriae vertebralis позвонка С1 до краниального края костного гребня.Внутренний кортикальный край резецировали губками Kerrison с последующим удалением оставшегося костного гребня просверливанием до боковой массы атласа. Основные этапы работы представлены в.

Интраоперационные изображения основных этапов декомпрессии позвоночной артерии. (а и б) Костный гребень точно скелетонирован с обеих сторон; (в) удаление костной ткани до внутреннего кортикального слоя с помощью высокоскоростной дрели; (г) резекция внутреннего кортикального слоя губками Керрисона; (д) выполняется декомпрессия позвоночной артерии.PP, ponticulus posticus; С1 — задняя дуга атласа; VA, позвоночная артерия; LM, верхнезадняя часть латеральной массы atlas

Между краями неполного костного гребня располагалась полоса окостеневшей фиброзной ткани. После выявления типа аномалии Киммерле костные фрагменты были сначала удалены с помощью высокоскоростной дрели, а затем аккуратно рассечена и удалена фиброзная полоса с помощью губок Керрисона и микроножниц с тупым концом.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группу ПМА вошли 3 пациентки в возрасте 30–58 лет.В группу ПТМА вошли 2 мужчины и 1 женщина в возрасте 20–58 лет.

Клиническая картина заболевания была следующей в группе ПТМА: III степень у 1, II у 1, I у 1 пациента. Среднее время операции составило 178,3 мин при средней кровопотере 300 мл. Внутриоперационных и послеоперационных осложнений не было. Уровень боли в послеоперационной ране в первые 3 дня после операции был минимальным или отсутствовал (ВАШ = 1). При наблюдении через 1 год обследование тяжести заболевания показало, что снижение до I степени было достигнуто у пациентов, ранее имевших III и II степени (модифицированный GOS = 8, mRs = 11, Rmi = 15).Клинические признаки компрессии позвоночной артерии полностью регрессировали после операции у 1 пациента с I степени тяжести заболевания (модифицированный GOS = 8, mRs = 0, Rmi = 15).

Клиническая картина заболевания была следующей в группе PMA: степень III у 1 пациента и II степень у 2 пациентов. Среднее время операции составило 230 минут при средней кровопотере 600 мл. Интраоперационных осложнений не было. Маргинальный некроз верхнего угла операционной раны в послеоперационном периоде возник у 1 пациента.Уровень боли в послеоперационной ране в первые 3 дня после операции был умеренно выраженным (по ВАШ = 5 у двух пациентов и 6 у одного пациента). Благоприятное течение заболевания было подтверждено через 1 год после операции, выявив снижение тяжести заболевания до II степени у 1 пациента (ранее III степени; модифицированный GOS = 7, mRs = 2, Rmi = 13) и до I степени у 2 пациентов. (ранее II степень; модифицированный ГОС = 8, mRs = 1, Rmi = 15).

Клинический случай

Мы представляем случай 20-летнего пациента мужского пола, который был спортсменом-любителем, который заболел за 6 месяцев до госпитализации.Пациент страдал головной болью и вертебробазилярной недостаточностью, которые возникли при легкой физической нагрузке (I степень, mRs = 1, Rmi = 15). Частота и интенсивность приступов постоянно увеличивались, несмотря на консервативное лечение. КТ шейного отдела позвоночника выявила аномалию Киммерле в виде неполного костного гребня с обеих сторон и компрессии левой позвоночной артерии []. При ультразвуковом исследовании сегментов V3 позвоночных артерий и функциональных пробах выявлено снижение линейной скорости кровотока при вращении головы на противоположной стороне.

Компьютерная томография краниовертебральной области пациента с аномалией Киммерле до (а) и после (б) операции. Красные стрелки указывают на неполный ponticuli posticus

Пациенту была выполнена малоинвазивная декомпрессия сегментов V3 обеих позвоночных артерий []. Полоса окостеневшей фиброзной ткани, сдавливающая позвоночную артерию, обнаружена интраоперационно с обеих сторон. В послеоперационный период осложнений и болевого синдрома не было.Данные контрольного послеоперационного обследования свидетельствуют об освобождении позвоночной артерии и отсутствии костного гребня []. Пациент был выписан через 7 дней после операции, а контрольное обследование через 1 год выявило полный регресс всех клинических симптомов (модифицированный GOS = 8, mRs = 0, Rmi = 15).

ОБСУЖДЕНИЕ

Основными патогенными факторами развития клинических симптомов у пациентов с аномалией Киммерле являются: экстравазальное сжатие позвоночной артерии, длительная травма адвентиции сосуда, а также раздражение паравазальных симпатических нервов и др. ветви затылочного нерва.[7,9] Клинические симптомы аномалии Киммерле разнообразны: головная боль, головокружение, шум в ушах, преходящие нарушения слуха и зрения, усталость, нарушения сна, неустойчивая походка, дроп-атаки, панические атаки, беспокойство или астма, онемение рук и судороги. . [7,9,11,12,13,14] Такие пациенты часто длительное время получают неэффективную симптоматическую терапию, если не проводится своевременная визуализация краниовертебральной области (с помощью КТ или МРТ). Все пациенты нашего исследования находились под наблюдением невролога.Три пациента получали консервативное лечение более 2 лет, 2 пациента — 1,5 года и 1 пациент — около 6 месяцев до поступления в нейрохирургическое отделение. Нехирургическое лечение и физиотерапия во всех случаях оказались неэффективными; кроме того, у пяти пациентов наблюдалось усиление вертебробазилярных симптомов.

Показаниями к хирургическому лечению в нашем исследовании были: Неэффективное консервативное лечение и изменение гемодинамики в позвоночных артериях при повороте головы по результатам ультразвукового исследования с функциональными пробами.

Существует очень мало опубликованных статей, посвященных хирургическому лечению, направленному на удаление ponticuli posticus. [5,8,9,10] Авторы использовали стандартный доступ по средней линии с разрезом от затылочного выступа до остистого отростка C3 позвонка. с резекцией задней дуги атланта или заднего костного гребня атласа с обеих сторон. Высокоэффективная скорость регресса симптомов при хирургическом лечении составляет 90%.

В нашем исследовании мы применили описанный выше метод хирургического лечения у трех пациентов (группа ПМА) и достигли благоприятного исхода с уменьшением интенсивности и частоты приступов заболевания.Однако все пациенты страдали болями в области послеоперационной раны до 6 баллов по ВАШ из-за операционной травмы. Этот симптом боли сохранялся в течение 3 недель после операции. Длина кожного разреза не менее 12 см; кроме того, необходимо было выполнить широкое вскрытие затылочной кости (не менее 3 см от средней линии) и дуги С2 позвонка с полным рассечением фасеточного сустава для оптимальной визуализации аномальных костных гребней. Другой недостаток заднего доступа по средней линии — невозможность прямого доступа к костному гребню.Визуализация ponticuli posticus, несмотря на тип используемого ретрактора для ран, всегда выполнялась под углом к ​​сагиттальной плоскости, что не способствовало полному исследованию латерального края костного гребня. Тяжелая кровопотеря из поврежденных венозных сосудов вокруг позвоночной артерии произошла в 2 случаях из-за неправильной визуализации posticus ponticuli.

У трех других пациентов (группа PTMA) мы использовали паравертебральный чрескожный доступ с расширительной системой и трубчатым ретрактором ран.Преимущества такого подхода — минимальная травма шейных мышц, небольшой участок скелетонизации и небольшой кожный разрез. У всех пациентов после малоинвазивной декомпрессии позвоночной артерии отмечен низкий показатель боли в области операционной раны (среднее значение ВАШ = 1). Другими преимуществами чрескожного доступа являются прямая визуализация ponticuli posticus с возможностью полного наблюдения за его латеральными и медиальными краями, что позволило более точно рассечь и предотвратить повреждение паравазальных венозных бассейнов.

Таким образом, мы прооперировали шесть пациентов с компрессией позвоночной артерии из-за аномалии Киммерле. Кровопотеря, время операции и интенсивность боли были ниже в группе ПТМА. Отсроченные результаты хирургического лечения не зависели от хирургического метода декомпрессии артерии. Все пациенты имели благоприятное течение болезни с точки зрения регресса неврологического дефицита и уменьшения частоты приступов болезни.

ВЫВОДЫ

Хирургическое лечение компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле предпочтительнее в случаях, когда консервативное лечение неэффективно.Минимально инвазивный PTMA является альтернативой стандартному срединно-заднему доступу, который позволяет напрямую визуализировать сжатый сегмент V3 позвоночной артерии, уменьшить кровопотерю и время операции, а также минимизировать послеоперационную боль.

Заявление о согласии пациента

Авторы удостоверяют, что они получили все соответствующие формы согласия пациента. В той форме, в которой пациент (-и) дал / дал (-а) свое согласие на публикацию его / ее / их изображений и другой клинической информации в журнале.Пациенты понимают, что их имена и инициалы не будут опубликованы, и будут предприняты соответствующие усилия, чтобы скрыть их личность, но анонимность не может быть гарантирована.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Editage (www.editage.com) за редактирование на английском языке.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Сеноглу М., Гюмюшалан Ю., Юксель К.З., Узел М., Челик М., Озбаг Д. и др.Влияние заднего мостовидного протеза C-1 на хирургию краниовертебрального перехода. J Neurosurg Spine. 2006; 5: 50–2. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ким MS. Анатомический вариант атласа: дугообразное отверстие, оккпитализация атласа и дефект задней дуги атласа. J Korean Neurosurg Soc. 2015; 58: 528–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Afsharpour S, Hoiriis KT, Fox RB, Demons S. Анатомическое исследование дугообразного отверстия и его клинические последствия: отчет о случае. Chiropr Man Therap. 2016; 24: 4.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Эллиотт Р. Э., Танвир О. Распространенность ponticulus posticus (дугообразное отверстие) и его важность в процедуре Гель-Хармса: метаанализ и обзор литературы. World Neurosurg. 2014; 82: e335–43. [PubMed] [Google Scholar] 5. Луцик А.А., Пеганов А.И., Казанцев В.В., Раткин И.К. Вертебробазилярная недостаточность из-за костных аномалий краниовертебрального перехода. Hir Pozvonoc. 2016; 13: 49–55. [Google Scholar] 6. Гуляев С.А., Кулагин В.Н., Архипенко И.В., Гулаева С.Е.Клинические проявления и лечение аномалии Киммерле. RMJ. 2013; 16: 866–8. [Google Scholar] 7. Буна М., Коглан В., ДеГручи М., Уильямс Д., Змийвски О. Статьи атласа: обзор и клиническая перспектива. J Manipulative Physiol Ther. 1984; 7: 261–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Тедески Г. Хирургическое исследование нарушения позвоночного кровотока из-за аномалии Киммерле. J Neurosurg Sci. 1979; 23: 235–8. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чертков А.К., Климов М.Е., Нестерова М.В. О хирургическом лечении пациентов с вертебробазилярной недостаточностью, ассоциированной с аномалией Киммерле.Hir Pozvonoc. 2005; 1: 69–73. [Google Scholar] 10. Лимузен CA. Foramen arcuale и синдром Барре-Лье. Его хирургическое лечение. Int Orthop. 1980; 4: 19–23. [PubMed] [Google Scholar] 11. Риос Л., Мата-Эсколано Ф., Бланко-Перес Э., Ллидо С., Бастир М., Санчис-Химено Я.А. и др. Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой в дугообразных и не дугообразных отверстиях. Eur Spine J. 2017; 26: 1262–5. [PubMed] [Google Scholar] 12. Тейлор В.Б., 3-й, Вандергриф С.Л., Опатовски М.Дж., Лейтон К.Ф. Синдром Боухантера диагностирован с помощью провокационной цифровой субтракционной церебральной ангиографии.Proc (Bayl Univ Med Cent) 2012; 25: 26–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Сплит В., Саврасевич-Рыбак М. Клинические симптомы и признаки аномалии Киммерле. Виад Лек. 2002; 55: 416–22. [PubMed] [Google Scholar] 14. Mudit G, Srinivas K, Satheesha R. Ретроспективный анализ ponticulus posticus у индийских ортодонтических пациентов — латеральное цефалометрическое исследование. Эфиоп J Health Sci. 2014; 24: 285–90. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Минимально инвазивное хирургическое лечение аномалии Киммерле

Junction Spine.2017 октябрь-декабрь; 8 (4): 359–363.

Иван Львов

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

Виктор Лукьянчиков

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского,

, Россия, Москва, Россия

1 Кафедра нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

Алексей Сытник Кафедра

кафедры нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет имени Евдокимова, Москва, Россия

Наталья Полунина

1 Отделение нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. Склифосовского неотложной помощи, Пн scow, Россия

Владимир Крылов

1 Отделение нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Отделение нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

1 Кафедра нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

2 Кафедра нейрохирургии, Московский государственный медико-стоматологический университет им. Евдокимова, Москва, Россия

Адрес для корреспонденции: Dr.Иван Львов, отделение нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Б. Сухаревская пл. 3, Москва, 107045, Россия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © 2017 Journal of Craniovertebral Junction and Spine

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать , и основываться на работе в некоммерческих целях при условии, что автор указан и новые произведения лицензируются на идентичных условиях.

Abstract

Введение:

Аномалия Киммерле — это костный гребень между латеральной массой атласа и его задней дугой или поперечным отростком. Этот костный туннель может включать сегмент V3 позвоночной артерии, позвоночную вену, заднюю ветвь спинномозгового нерва C1 и симпатические нервы, что приводит к клиническим симптомам этого заболевания. Сообщения о хирургическом лечении аномалии Киммерле редки. Нет сообщений о малоинвазивном хирургическом лечении данной патологии.

Материалы и методы:

Шесть пациентов с аномалией Киммерле прошли курс лечения с 2015 по 2016 год. Трем пациентам были выполнены плановые операции по задней средней линии (группа доступа по задней средней линии [PMA]). Остальным трем пациентам была выполнена декомпрессия с использованием паравертебрального трансмышечного доступа (группа ПТМА). Время операции, интраоперационная кровопотеря, клинические симптомы до и после операции, а также интра- и послеоперационные осложнения сравнивались между группами PTMA и PMA.

Результаты:

Результаты хирургического лечения оценивали при выписке и через год. Кровопотеря, время операции и интенсивность боли в области послеоперационной раны были ниже в группе ПТМА. Послеоперационных осложнений не было. Отсроченные исходы хирургического лечения не зависели от метода декомпрессии артерии.

Выводы:

Хирургическое лечение компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле предпочтительнее в случаях, когда консервативное лечение неэффективно.Минимально инвазивный ПТМА является альтернативой стандартному срединно-заднему доступу, обеспечивая прямую визуализацию сжатого сегмента V3 позвоночной артерии и сводя к минимуму послеоперационную боль.

Ключевые слова: Дугообразное отверстие, foramen retroarticulare, аномалия киммерле, паравертебральный трансмускулярный доступ, ponticuli posticus

ВВЕДЕНИЕ

Аномалия Kimmerle (дугообразное отверстие, задне-суставное отверстие, задне-мостовидный мостик, надбровно-задне-задний мостик, надбровно-задне-задний мостиковый гребешок) атланта и его задней дуги или поперечного отростка, который формируется из-за полного или неполного окостенения задней атланто-затылочной мембраны.Таким образом, сегмент V3 позвоночной артерии сдавлен в костном канале вместо того, чтобы оставаться свободным в sulcus arteriae vertebralis. Этот костный канал также может включать позвоночную вену, задний спинномозговой нерв C1, заднюю ветвь спинномозгового нерва C1 и симпатические нервы, что приводит к клиническим признакам этого заболевания. [1,2,3] к данным метаанализа, проведенного Elliott и др. . [4] Патологоанатомические исследования выявили частоту 18.8%, компьютерная томография (КТ) показала частоту 17,2%, а рентгенографическое исследование показало частоту 16,6%. У большинства пациентов с аномалией Киммерле симптомы отсутствуют; Клинические признаки вертебробазилярной недостаточности развиваются только у 5,5% пациентов в случае удушения рубцовой связки, формирующейся в области этого аномального костного кольца [5].

Сообщений, посвященных лечению компрессионного синдрома у пациентов с аномалией Киммерле, немного.В большинстве опубликованных статей обсуждаются методы консервативного лечения, [6,7] при этом авторы отмечают частые случаи рецидивов (у 50–60% пациентов), требующие повторных курсов лечения.

Хирургическое лечение аномалии Киммерле описывается лишь в нескольких статьях: задний доступ по средней линии для декомпрессии сегмента V3 позвоночной артерии. Регресс клинических признаков вертебробазилярного конфликта отмечен у 90% оперированных больных. [5,8,9,10] Нет статей о малоинвазивном хирургическом лечении данной патологии.

Целью данного исследования была оптимизация хирургического лечения компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы проанализировали результаты хирургического лечения шести пациентов с аномалией Киммерле в период с 2015 по 2016 годы. У трех пациентов была выполнена декомпрессия позвоночной артерии с использованием минимально инвазивного заднего трансмышечного доступа (группа ПТМА), а у трех других пациентов — стандартный доступ по задней срединной линии (группа PMA).

Тяжесть заболевания оценивалась с использованием 3 баллов в зависимости от выраженности клинических симптомов [6], а также с учетом модифицированной шкалы Ренкина (mRs) и индекса мобильности Ривермида (Rmi):

  • Степень III: Тяжелый; наличие большинства клинических симптомов; большую часть дня пациенты находятся в постельном режиме; острый приступ клинического проявления болезни при повороте головы; оценка mRs ≥3; Rmi ≤7

  • Степень II: Средняя степень тяжести; проявляются головной болью и вертебробазилярной недостаточностью несколько раз в год, которая усиливается после поворота головы в начале болезни; оценка mRs = 1; Rmi = 8–13

  • Степень I: легкая; появление жалоб при легких физических нагрузках; оценка mRs = 1; Rmi = 14–15.

Предоперационное обследование включало КТ краниовертебральной области, КТ или магнитно-резонансную ангиографию позвоночных артерий, ультразвуковое исследование сегментов V3 позвоночных артерий с функциональными пробами.

Результаты хирургического лечения оценивали с использованием модифицированной шкалы результатов Глазго (GOS), mRs, Rmi и визуальной аналоговой шкалы (VAS). Качество декомпрессии позвоночных артерий оценивали с помощью КТ-ангиографии.Срок наблюдения — 1 год после операции.

Время операции, интраоперационная кровопотеря, а также клинические симптомы до и после операции сравнивались между группами PTMA и PMA.

Хирургическая техника

Пациент был помещен в положение лежа с фиксацией головы в раме Mayfield или жилете Halo во время операции. Кожные разрезы выполнялись под контролем рентгенографии в боковой и трансоральной проекциях. Мягкие ткани (кожа, подкожно-жировая клетчатка и апоневроз) рассекали с помощью скальпеля.Следующие пучки трапециевидной, полуостистой мышцы головы и большой задней прямой мышцы головы были разделены без разрезания с использованием тупой арахисовой диссекции. У всех пациентов был тонкий слой жировой ткани, расположенный чуть ниже большой задней прямой мышцы головы, покрывающий аномальный костный гребень. Трубчатый ретрактор ран устанавливали с помощью системы дилататоров после визуализации ponticulus posticus с помощью операционного микроскопа (× 4–6) [].

Интраоперационный снимок.Тубулярный ретрактор вводится через трансмышечный доступ непосредственно к костному гребню

В дальнейшем костный гребень был аккуратно скелетирован со всех сторон, так как его неполное рассечение может привести к сильному кровотечению из венозных коллекторов, расположенных вокруг позвоночной артерии. С помощью высокоскоростной дрели резекция внешнего коркового и губчатого слоев ponticulus posticus от sulcus arteriae vertebralis позвонка С1 до краниального края костного гребня.Внутренний кортикальный край резецировали губками Kerrison с последующим удалением оставшегося костного гребня просверливанием до боковой массы атласа. Основные этапы работы представлены в.

Интраоперационные изображения основных этапов декомпрессии позвоночной артерии. (а и б) Костный гребень точно скелетонирован с обеих сторон; (в) удаление костной ткани до внутреннего кортикального слоя с помощью высокоскоростной дрели; (г) резекция внутреннего кортикального слоя губками Керрисона; (д) выполняется декомпрессия позвоночной артерии.PP, ponticulus posticus; С1 — задняя дуга атласа; VA, позвоночная артерия; LM, верхнезадняя часть латеральной массы atlas

Между краями неполного костного гребня располагалась полоса окостеневшей фиброзной ткани. После выявления типа аномалии Киммерле костные фрагменты были сначала удалены с помощью высокоскоростной дрели, а затем аккуратно рассечена и удалена фиброзная полоса с помощью губок Керрисона и микроножниц с тупым концом.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группу ПМА вошли 3 пациентки в возрасте 30–58 лет.В группу ПТМА вошли 2 мужчины и 1 женщина в возрасте 20–58 лет.

Клиническая картина заболевания была следующей в группе ПТМА: III степень у 1, II у 1, I у 1 пациента. Среднее время операции составило 178,3 мин при средней кровопотере 300 мл. Внутриоперационных и послеоперационных осложнений не было. Уровень боли в послеоперационной ране в первые 3 дня после операции был минимальным или отсутствовал (ВАШ = 1). При наблюдении через 1 год обследование тяжести заболевания показало, что снижение до I степени было достигнуто у пациентов, ранее имевших III и II степени (модифицированный GOS = 8, mRs = 11, Rmi = 15).Клинические признаки компрессии позвоночной артерии полностью регрессировали после операции у 1 пациента с I степени тяжести заболевания (модифицированный GOS = 8, mRs = 0, Rmi = 15).

Клиническая картина заболевания была следующей в группе PMA: степень III у 1 пациента и II степень у 2 пациентов. Среднее время операции составило 230 минут при средней кровопотере 600 мл. Интраоперационных осложнений не было. Маргинальный некроз верхнего угла операционной раны в послеоперационном периоде возник у 1 пациента.Уровень боли в послеоперационной ране в первые 3 дня после операции был умеренно выраженным (по ВАШ = 5 у двух пациентов и 6 у одного пациента). Благоприятное течение заболевания было подтверждено через 1 год после операции, выявив снижение тяжести заболевания до II степени у 1 пациента (ранее III степени; модифицированный GOS = 7, mRs = 2, Rmi = 13) и до I степени у 2 пациентов. (ранее II степень; модифицированный ГОС = 8, mRs = 1, Rmi = 15).

Клинический случай

Мы представляем случай 20-летнего пациента мужского пола, который был спортсменом-любителем, который заболел за 6 месяцев до госпитализации.Пациент страдал головной болью и вертебробазилярной недостаточностью, которые возникли при легкой физической нагрузке (I степень, mRs = 1, Rmi = 15). Частота и интенсивность приступов постоянно увеличивались, несмотря на консервативное лечение. КТ шейного отдела позвоночника выявила аномалию Киммерле в виде неполного костного гребня с обеих сторон и компрессии левой позвоночной артерии []. При ультразвуковом исследовании сегментов V3 позвоночных артерий и функциональных пробах выявлено снижение линейной скорости кровотока при вращении головы на противоположной стороне.

Компьютерная томография краниовертебральной области пациента с аномалией Киммерле до (а) и после (б) операции. Красные стрелки указывают на неполный ponticuli posticus

Пациенту была выполнена малоинвазивная декомпрессия сегментов V3 обеих позвоночных артерий []. Полоса окостеневшей фиброзной ткани, сдавливающая позвоночную артерию, обнаружена интраоперационно с обеих сторон. В послеоперационный период осложнений и болевого синдрома не было.Данные контрольного послеоперационного обследования свидетельствуют об освобождении позвоночной артерии и отсутствии костного гребня []. Пациент был выписан через 7 дней после операции, а контрольное обследование через 1 год выявило полный регресс всех клинических симптомов (модифицированный GOS = 8, mRs = 0, Rmi = 15).

ОБСУЖДЕНИЕ

Основными патогенными факторами развития клинических симптомов у пациентов с аномалией Киммерле являются: экстравазальное сжатие позвоночной артерии, длительная травма адвентиции сосуда, а также раздражение паравазальных симпатических нервов и др. ветви затылочного нерва.[7,9] Клинические симптомы аномалии Киммерле разнообразны: головная боль, головокружение, шум в ушах, преходящие нарушения слуха и зрения, усталость, нарушения сна, неустойчивая походка, дроп-атаки, панические атаки, беспокойство или астма, онемение рук и судороги. . [7,9,11,12,13,14] Такие пациенты часто длительное время получают неэффективную симптоматическую терапию, если не проводится своевременная визуализация краниовертебральной области (с помощью КТ или МРТ). Все пациенты нашего исследования находились под наблюдением невролога.Три пациента получали консервативное лечение более 2 лет, 2 пациента — 1,5 года и 1 пациент — около 6 месяцев до поступления в нейрохирургическое отделение. Нехирургическое лечение и физиотерапия во всех случаях оказались неэффективными; кроме того, у пяти пациентов наблюдалось усиление вертебробазилярных симптомов.

Показаниями к хирургическому лечению в нашем исследовании были: Неэффективное консервативное лечение и изменение гемодинамики в позвоночных артериях при повороте головы по результатам ультразвукового исследования с функциональными пробами.

Существует очень мало опубликованных статей, посвященных хирургическому лечению, направленному на удаление ponticuli posticus. [5,8,9,10] Авторы использовали стандартный доступ по средней линии с разрезом от затылочного выступа до остистого отростка C3 позвонка. с резекцией задней дуги атланта или заднего костного гребня атласа с обеих сторон. Высокоэффективная скорость регресса симптомов при хирургическом лечении составляет 90%.

В нашем исследовании мы применили описанный выше метод хирургического лечения у трех пациентов (группа ПМА) и достигли благоприятного исхода с уменьшением интенсивности и частоты приступов заболевания.Однако все пациенты страдали болями в области послеоперационной раны до 6 баллов по ВАШ из-за операционной травмы. Этот симптом боли сохранялся в течение 3 недель после операции. Длина кожного разреза не менее 12 см; кроме того, необходимо было выполнить широкое вскрытие затылочной кости (не менее 3 см от средней линии) и дуги С2 позвонка с полным рассечением фасеточного сустава для оптимальной визуализации аномальных костных гребней. Другой недостаток заднего доступа по средней линии — невозможность прямого доступа к костному гребню.Визуализация ponticuli posticus, несмотря на тип используемого ретрактора для ран, всегда выполнялась под углом к ​​сагиттальной плоскости, что не способствовало полному исследованию латерального края костного гребня. Тяжелая кровопотеря из поврежденных венозных сосудов вокруг позвоночной артерии произошла в 2 случаях из-за неправильной визуализации posticus ponticuli.

У трех других пациентов (группа PTMA) мы использовали паравертебральный чрескожный доступ с расширительной системой и трубчатым ретрактором ран.Преимущества такого подхода — минимальная травма шейных мышц, небольшой участок скелетонизации и небольшой кожный разрез. У всех пациентов после малоинвазивной декомпрессии позвоночной артерии отмечен низкий показатель боли в области операционной раны (среднее значение ВАШ = 1). Другими преимуществами чрескожного доступа являются прямая визуализация ponticuli posticus с возможностью полного наблюдения за его латеральными и медиальными краями, что позволило более точно рассечь и предотвратить повреждение паравазальных венозных бассейнов.

Таким образом, мы прооперировали шесть пациентов с компрессией позвоночной артерии из-за аномалии Киммерле. Кровопотеря, время операции и интенсивность боли были ниже в группе ПТМА. Отсроченные результаты хирургического лечения не зависели от хирургического метода декомпрессии артерии. Все пациенты имели благоприятное течение болезни с точки зрения регресса неврологического дефицита и уменьшения частоты приступов болезни.

ВЫВОДЫ

Хирургическое лечение компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле предпочтительнее в случаях, когда консервативное лечение неэффективно.Минимально инвазивный PTMA является альтернативой стандартному срединно-заднему доступу, который позволяет напрямую визуализировать сжатый сегмент V3 позвоночной артерии, уменьшить кровопотерю и время операции, а также минимизировать послеоперационную боль.

Заявление о согласии пациента

Авторы удостоверяют, что они получили все соответствующие формы согласия пациента. В той форме, в которой пациент (-и) дал / дал (-а) свое согласие на публикацию его / ее / их изображений и другой клинической информации в журнале.Пациенты понимают, что их имена и инициалы не будут опубликованы, и будут предприняты соответствующие усилия, чтобы скрыть их личность, но анонимность не может быть гарантирована.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Editage (www.editage.com) за редактирование на английском языке.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Сеноглу М., Гюмюшалан Ю., Юксель К.З., Узел М., Челик М., Озбаг Д. и др.Влияние заднего мостовидного протеза C-1 на хирургию краниовертебрального перехода. J Neurosurg Spine. 2006; 5: 50–2. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ким MS. Анатомический вариант атласа: дугообразное отверстие, оккпитализация атласа и дефект задней дуги атласа. J Korean Neurosurg Soc. 2015; 58: 528–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Afsharpour S, Hoiriis KT, Fox RB, Demons S. Анатомическое исследование дугообразного отверстия и его клинические последствия: отчет о случае. Chiropr Man Therap. 2016; 24: 4.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Эллиотт Р. Э., Танвир О. Распространенность ponticulus posticus (дугообразное отверстие) и его важность в процедуре Гель-Хармса: метаанализ и обзор литературы. World Neurosurg. 2014; 82: e335–43. [PubMed] [Google Scholar] 5. Луцик А.А., Пеганов А.И., Казанцев В.В., Раткин И.К. Вертебробазилярная недостаточность из-за костных аномалий краниовертебрального перехода. Hir Pozvonoc. 2016; 13: 49–55. [Google Scholar] 6. Гуляев С.А., Кулагин В.Н., Архипенко И.В., Гулаева С.Е.Клинические проявления и лечение аномалии Киммерле. RMJ. 2013; 16: 866–8. [Google Scholar] 7. Буна М., Коглан В., ДеГручи М., Уильямс Д., Змийвски О. Статьи атласа: обзор и клиническая перспектива. J Manipulative Physiol Ther. 1984; 7: 261–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Тедески Г. Хирургическое исследование нарушения позвоночного кровотока из-за аномалии Киммерле. J Neurosurg Sci. 1979; 23: 235–8. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чертков А.К., Климов М.Е., Нестерова М.В. О хирургическом лечении пациентов с вертебробазилярной недостаточностью, ассоциированной с аномалией Киммерле.Hir Pozvonoc. 2005; 1: 69–73. [Google Scholar] 10. Лимузен CA. Foramen arcuale и синдром Барре-Лье. Его хирургическое лечение. Int Orthop. 1980; 4: 19–23. [PubMed] [Google Scholar] 11. Риос Л., Мата-Эсколано Ф., Бланко-Перес Э., Ллидо С., Бастир М., Санчис-Химено Я.А. и др. Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой в дугообразных и не дугообразных отверстиях. Eur Spine J. 2017; 26: 1262–5. [PubMed] [Google Scholar] 12. Тейлор В.Б., 3-й, Вандергриф С.Л., Опатовски М.Дж., Лейтон К.Ф. Синдром Боухантера диагностирован с помощью провокационной цифровой субтракционной церебральной ангиографии.Proc (Bayl Univ Med Cent) 2012; 25: 26–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Сплит В., Саврасевич-Рыбак М. Клинические симптомы и признаки аномалии Киммерле. Виад Лек. 2002; 55: 416–22. [PubMed] [Google Scholar] 14. Mudit G, Srinivas K, Satheesha R. Ретроспективный анализ ponticulus posticus у индийских ортодонтических пациентов — латеральное цефалометрическое исследование. Эфиоп J Health Sci. 2014; 24: 285–90. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Минимально инвазивное хирургическое лечение аномалии Киммерле


Вступление:

Аномалия Киммерле — это костный гребень между латеральной массой атласа и его задней дугой или поперечным отростком.Этот костный туннель может включать сегмент V3 позвоночной артерии, позвоночную вену, заднюю ветвь спинномозгового нерва C1 и симпатические нервы, что приводит к клиническим симптомам этого заболевания. Сообщения о хирургическом лечении аномалии Киммерле редки. Нет сообщений о малоинвазивном хирургическом лечении данной патологии.


Материалы и методы:

Шесть пациентов с аномалией Киммерле прошли курс лечения с 2015 по 2016 год.Трем пациентам была выполнена плановая операция по задней срединной линии (группа доступа по задней срединной линии [PMA]). Остальным трем пациентам была выполнена декомпрессия с использованием паравертебрального трансмышечного доступа (группа ПТМА). Время операции, интраоперационная кровопотеря, клинические симптомы до и после операции, а также интра- и послеоперационные осложнения сравнивались между группами PTMA и PMA.


Результаты:

Результаты хирургического лечения оценивали при выписке и через год.Кровопотеря, время операции и интенсивность боли в области послеоперационной раны были ниже в группе ПТМА. Послеоперационных осложнений не было. Отсроченные исходы хирургического лечения не зависели от метода декомпрессии артерии.


Выводы:

Хирургическое лечение компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле предпочтительнее в случаях, когда консервативное лечение неэффективно.Минимально инвазивный ПТМА является альтернативой стандартному срединно-заднему доступу, обеспечивая прямую визуализацию сжатого сегмента V3 позвоночной артерии и сводя к минимуму послеоперационную боль.


Ключевые слова:

Отверстие дугообразное; foramen retroarticulare; киммерле аномалия; паравертебральный чрескожный доступ; ponticuli posticus.

РАЗУМНО И ЭФФЕКТИВНО?

Хирургическое лечение аномалии Киммерле:

Насколько это разумно и эффективно?

А.Айрапетян, В. Лукьянчиков, И. Львов, А. Гринь, В. Крылов

НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва, Россия

ВВЕДЕНИЕ

Аномалия Киммерле состоит из костного моста между суставным отростком C1 и его

задняя дуга или поперечный отросток атласа. Этот мост образует патологический канал

с сосудистыми и нервными структурами, такими как позвоночная артерия, позвоночная вена и, иногда,

, затылочный нерв.Компрессия этого сосудисто-нервного пучка приводит к

неврологическому дефициту. Сообщения о хирургическом лечении аномалии Киммерле

крайне редки.

ЦЕЛИ

Оценить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с аномалией Kimmerle

.

Рис. 1. КТ пациента с аномалией Kimmerle

. Позвоночная артерия в foramen arcuale =

ponticulus posticus (PP) или ponticulus lateralis

(PL).

VA

МЕТОДЫ

Тринадцать пациентов с аномалией Киммерле прошли курс лечения с 2015 по 2018 год. Средний возраст составил 42 года (диапазон от 20 до 66 лет). У

пациентов были головные боли с радиацией в глаза или наружный слуховой проход, симптомы вертебробазилярной недостаточности и / или

вегетативного синдрома в виде панических атак. У двух пациентов был синдром охотников с луком.

Клиническая эффективность оценивалась с использованием шкалы Рэнкина, индекса подвижности Ривермида, индекса инвалидности шеи и шкалы SF-36.Все

пациента прошли консервативную терапию без положительных эффектов в течение как минимум 6 месяцев до поступления. Четверо пациентов перенесли

рутинных операций с использованием заднего срединного доступа, в то время как другим 9 была выполнена декомпрессия сегмента V3 позвоночной артерии

через паравертебральный трансмышечный доступ с использованием тубулярного ретрактора. В 4 случаях использовалась нейронавигация.

Рисунок 2.

Фотография во время операции.

Задняя срединная линия

Доступ.

Затылочная кость (OC),

задняя дуга Атласа

(C1), ось (C2), диссектор

на латеральном крае костного гребня

(белый указатель

). Ограничения —

плохой осмотр бокового края

, травма шейных мышц

, расширенный кожный разрез

.

OC

C1

C2

Рисунок 3.Внутриоперационное фото. Минимально инвазивная техника. Размещение трубчатого ретрактора.

Рисунок 4. Внутриоперационное фото. Минимально инвазивная техника. А — с помощью ультразвукового датчика (черная стрелка) для измерения кровотока в позвоночной артерии до и после входа

в аркуальное отверстие; Б — рассечение костного моста; В — удаление кости фрезой; D — удаление кости по Керрисону; Д — исследование кровотока позвоночной артерии после декомпрессии

.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты хирургического лечения оценивали при выписке и через 4-24 месяца после операции.Неврологический дефицит улучшился в

10 случаях. У 2 пациентов не было улучшения, а в 1 случае уменьшилась только С1-боль. Послеоперационных

осложнений не было.

ВЫВОДЫ

Хирургическое лечение компрессии позвоночной артерии у пациентов с аномалией Киммерле может быть предпочтительным в случаях, когда консервативное лечение

неэффективно. Минимально инвазивный паравертебральный трансмышечный доступ является альтернативой стандартному срединно-заднему доступу

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.