Антиаритмическая терапия: ТОП лучших лекарств для лечения аритмии

Принципы медикаментозной антиаритмической терапии

Определяя тактику ведения больного с нарушением ритма сердца, в первую очередь следует решить, есть ли необходимость в специальной антиаритмической терапии. Существуют три принципиальных показания для назначения такой терапии:

• аритмия отягощает прогноз;




• аритмия негативно влияет на гемодинамику;




• аритмия субъективно плохо переносится больным.

Для оценки прогностической значимости желудочковых аритмий существует классификация, предложенная Т. Бигтером (1984). В зависимости от показаний определяют и цели лечения: улучшение прогноза, коррекция гемодинамических нарушений или/и улучшение качества жизни больного. 

Для эффективного лечения больного с аритмией чрезвычайно важно установить этиологию последней. Нередко проведение этиологической терапии достаточно для устранения аритмии без применения специальных антиаритмических препаратов, которые бывают малоэффективны, если не воздействовать на основное заболевание. 

При хронических заболеваниях сердца этиологическая терапия во многих случаях невозможна или неэффективна. Однако при тщательном обследовании больного можно выявить патогенетические факторы и условия, способствующие развитию аритмии, например психоэмоциональные реакции, симпатические и парасимпатические влияния, аритмогенное действие лекарственных средств, нарушения электролитного баланса и др. Устранение и терапевтическое воздействие на эти факторы могут играть важную роль в успешном лечении больного. Так, аритмии, провоцируемые психоэмоциональными воздействиями как при наличии органического заболевания сердца, так и без него, могут быть устранены с помощью психотропных препаратов; аритмии, провоцируемые возбуждением блуждающего нерва, — применением холинолитических средств; при аритмиях, возникающих на фоне физических нагрузок и синусовой тахикардии, как правило, эффективны β-адреноблокаторы; если аритмии связаны с нарушением электролитного баланса и дигиталисной интоксикацией, показаны препараты калия и магния и т.п. 

Выбор антиаритмического препарата в значительной мере зависит от формы аритмии, так как эти средства влияют избирательно или преимущественно на конкретные формы расстройств ритма (табл. 1). 

Таблица 1

Спектр действия антиаритмических препаратов 

Как видно из таблицы, выбор препаратов, эффективных при различных формах аритмий, достаточно широк. Выбирая препарат, следует в первую очередь иметь в виду наибольшую вероятность желаемого эффекта и наименьшую — побочных реакций. Необходимо учитывать индивидуальную чувствительность больного к препарату. При расспросе следует обратить особое внимание на эффективность и переносимость ранее применяемых антиаритмических средств, учесть психологическую настроенность больного на применение того или иного препарата, веру в его эффективность или, наоборот, негативное к нему отношение. Если больной ранее не получал препарата, выбранного для лечения, и есть основания опасаться побочных реакций, целесообразно начать с назначения малых пробных доз и, лишь убедившись в хорошей переносимости, назначать терапевтические дозы. Для оценки эффективности пробных доз и курсов, наряду с оценкой субъективного самочувствия больного и физикальным обследованием, используют методы длительного ЭКГ-контроля. Это позволяет не только подобрать эффективный препарат, но и своевременно обнаружить аритмогенный эффект (может быть при использовании любого антиаритмического средства). 

При проведении медикаментозной антиаритмической терапии желательно назначать минимальные эффективные дозы препаратов. При недостаточном эффекте от препарата, назначаемого в терапевтических дозах, предпочтительнее не наращивать последние до максимальных, что значительно повышает вероятность побочных эффектов, а подобрать другой эффективный препарат или комбинацию. 

Комбинирование антиаритмических средств считают одним из сложных аспектов медикаментозной терапии аритмий. Известно, что при сочетанном применении различных антиаритмических препаратов может происходить взаимопотенцирование как терапевтического, так и побочных эффектов. Целесообразнее комбинировать препараты с различными механизмами действия, относящиеся к разным классам. В частности, на практике с успехом применяют сочетание β-адреноблокаторов с препаратами подкласса IВ и IС, а также с амиодароном или с препаратами дигиталиса. Нецелесообразно комбинировать препараты, взаимопотенцирующие негативные воздействия. Так, сочетание β-адреноблокаторов с препаратами подкласса IА, а также с верапамилом и дилтиаземом сопровождается повышенным риском развития резкой брадикардии, АВ-блокады и сердечной недостаточности; препараты дигиталиса рискованно сочетать с хинидином, амиодароном и верапамилом, так как при этом повышается концентрация дигиталиса в крови. Опасно комбинировать препараты, замедляющие реполяризацию, например амиодарон с соталолом и препаратами подкласса IА; нецелесообразно комбинировать друг с другом препараты подкласса IА, а также IС, из-за повышенной опасности аритмогенного эффекта. 

В некоторых случаях при нарушениях сердечного ритма (с хроническим течением) необходимо длительное проведение лекарственной терапии. Иногда она должна быть практически постоянной, в частности при перманентной тахисистолической форме ФП. Постоянный приём антиаритмических средств бывает необходим и при рецидивирующих, угрожающих жизни аритмиях, например при ЖТ, трансформирующейся в фибрилляцию желудочков. Для проведения длительной постоянной терапии необходимо подбирать препараты, которые при достаточной активности имеют минимальные побочные действия. Среди всех антиаритмических средств этим требованиям более всего соответствуют кардиоселективные β1-адреноблокаторы. При желудочковых аритмиях, угрожающих жизни, эффективность β1—адреноблокаторов, как правило, недостаточна, в связи с чем приходится назначать амиодарон или соталол. Однако при неугрожающих жизни транзиторных аритмиях длительная непрерывная антиаритмическая терапия в большинстве случаев не нужна. Так, у больных с экстрасистолией, пароксизмами наджелудочковой тахикардии, фибрилляцией и трепетанием предсердий антиаритмические препараты, по всей вероятности, можно применять не постоянно, а по мере необходимости в виде разовых приемов или курсов различной продолжительности, что может позволить существенно снизить риск привыкания к препарату и развития побочных эффектов.

Медикаментозное лечение аритмий сердца всегда требует от врача осторожности, взвешенности решений и индивидуального подхода к каждому больному.

Дощицин В.Л.

Антиаритмические средства

Опубликовал Константин Моканов

Антиаритмическая терапия до и после инвазивных методов лечения фибрилляции предсердий.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Тарасов Алексей Владимирович. «Антиаритмическая терапия до и после инвазивных методов лечения фибрилляции предсердий».

Алексей Владимирович Тарасов, кандидат медицинских наук:

– Добрый день, уважаемые коллеги. Я хочу обсудить очень интересный, очень актуальный вопрос – тактика ведения до и после различных инвазивных методов лечения фибрилляции предсердий. На сегодняшний день на всех международных российских площадках обсуждается точка приложения радиочастотной абляции для лечения фибрилляции предсердия. Но почему-то очень забывают, как вести пациентов после радиочастотной абляции, хотя таких пациентов все больше и больше. И порой мы не знаем, как это делать, что с этими пациентами делать, потому что возникает ряд достаточно серьезных дискутабельных вопросов и даже порой антирекламных вопросов, потому что пациенты приходят после, например, изоляции устья легочных вен, но с рядом незакрытых вопросов. И как их вести, что есть на сегодняшний день, какой наш опыт, я постараюсь вам представить.

На сегодняшний день лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, безусловно, это антиаритмическая терапия и какие-то инвазивные методы лечения. Основным инвазивным методом лечения фибрилляции предсердий является катетерная радиочастотная абляция устья легочных вен. В основном сейчас делают антральную абляцию устья легочных вен. Основным показанием к радиочастотной абляции устья легочных вен является симптоматическая параксизмальная форма фибрилляции предсердий, резистентная как минимум к двум антиаритмическим препаратам. На сегодняшний день обсуждается – к одному антиаритмическому препарату или как минимум к двум антиаритмическим препаратам. Но пока это как минимум два антиаритмических препарата вы должны своему пациенту дать, если они не работают, только тогда решать вопрос о лечения фибрилляции предсердий именно методом катетерной абляции.

Также очень важно отметить, что такие пациенты должны быть без органической патологии сердца, потому что больные с органической патологией сердца имеют другие механизмы, не обязательно эктопия из устьев легочных вен, здесь уже вовлечены процессы в предсердной ткани, и у таких пациентов радиочастотная абляция будет либо малоэффективна, либо 50/50.

Что мы имеем после радиочастотной абляции. Послеоперационный период можно разделить на три периода. Первый период составляет три месяца, его называют ранним послеоперационным периодом, некоторые его называют слепым послеоперационным периодом. Это самый проблемный период, потому что возникают как рецидивы старой фибрилляций предсердий, так и рецидивы новых предсердных тахиаритмий, и дальше я объясню, почему. И на третьем месяце мы должны принять решение, как быть дальше. Далее следует непосредственно послеоперационный период от трех до двенадцати месяцев наблюдения. И после двенадцати месяцев – поздний послеоперационный период.

Какие проблемы нас ждут в раннем послеоперационном периоде? Прежде всего, самое неприятное то, что 15% направленных больных на инвазивное лечение фибрилляции предсердия чувствуют себя первых два-три месяца даже хуже. И в этом-то и вопрос антирекламы так называемой. Врач, направивший больного на радиочастотную абляцию, потому получает этого пациента через одну-две недели, и пациент ему говорит: «Доктор, мне стало хуже». Действительно, у 15% пациентов после радиочастотной абляции идет ухудшение какое-то. И связано это ухудшение с тем, что у 45% – 50% возникают предсердные тахиаритмии. И сейчас мы уже говорим, что если взять все эти предсердные тахиаритмии, в 50% возвращается фибрилляция предсердия, рецидивы, ранние рецидивы, и 50% новые регулярные предсердные тахикардии. И самое неприятное, что именно новые предсердные тахикардии и составляют сложность в терапии, в диагностике, потому что под ними могут лежать как левопредсердное трепетание, предсердные тахикардии – эктопические, которые очень сложно поддаются медикаментозной терапии.

И вот как пример кардиограмма, где представлена в раннем послеоперационном периоде левопредсердное трепетание предсердий. Раньше мы вообще практически мало видели левопредсердных трепетаний. И именно после радиочастотной абляции стали появляться вот эти параксизмы, которые доставляют нам порой достаточные сложности в выборе тактики лечения. И вот как пример такой неустойчивый параксизм предсердной тахикардии, причем непрерывно рецидивирующий, порой они идут у таких пациентов именно в ранний послеоперационный период.

С чем же связана проблема раннего послеоперационного периода? Прежде всего, вот эти рецидивы связаны с воспалительной реакцией, обусловленной термическим повреждением предсердной ткани. Надо не забывать также об автономной нервной системе. Дело в том, что внутренняя поверхность сердца не имеет болевых рецепторов, но она имеет очень мощную автономную нервную систему, и эта нервная система возбуждается. И, безусловно, пока существует воспаление, происходит запуск вот этих предсердных тахикардий порой новых. И надо не забывать об отсроченном эффекте радиочастотной абляции – опосредованном формировании так называемого рубцового препятствия. Потому что пока существует зона воспаления, аритмия может проводиться, но когда формируется рубец, безусловно, защита как изоляции устья легочных вен здесь уже происходит прочнее.

Но ранние рецидивы фибрилляции предсердий либо новых предсердных тахиаритмий не являются таким эталоном, что радиочастотная абляция неэффективна. 60% больных с ранними рецидивами предсердных тахикардий далее имели четкие устойчивый синусовый ритм, и процедура считалась эффективной. Поэтому нельзя считать, что если у пациента ранние рецидивы фибрилляции предсердий либо другие какие-то предсердные тахикардии, это неэффективность процедуры. Но у тех пациентов, у которых мы имеем полную эффективность радиочастотной абляции и в ранний и поздний послеоперационный период, мы уже будем говорить об абсолютной эффективности радиочастотной абляции. Поэтому существует такая терминология как абсолютная эффективность и ранняя эффективность. Мы говорим о ранней эффективности, если приступов в первые три месяца не возникает.

Какие методы обследования нужно проводить таким пациентам? Сбор анамнеза, выявление симптомных приступов аритмии. Безусловно, после радиочастотной абляции пациенты более к себе относятся внимательно и предъявляют жалобы. Нередко они могут предъявлять жалобы на учащение ритма, либо даже какие-то болевые ощущения в области сердца. Больному необходимо проводить ЭКГ в 12-ти отведениях для определения как нарушений проводимости ритма сердца, так и нарушений аритмии. Необходимо проводить 1–7-суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления асимптомных аритмий. Мы рекомендуем проводить Холтеровское мониторирование через месяц, через два, три для оценки дальнейшей тактики лечения.

Сейчас существуют еще такие методы как имплантируемый подкожный кардиомонитор, петлевые кардиомониторы, ЭКГ, которые позволяют мониторировать кардиограмму до трех лет. И на каждом визите доктор может снимать показания и оценивать асимптомные рецидивы фибрилляции предсердий.

Какова тактика ведения больных после радиочастотной абляции в ранний период? Мы должны определиться с антиаритмической терапией, необходимость антиаритмической терапии, с антитромботической терапией – это очень важно, я в конце об этом скажу. И мы можем воспользоваться немедикаментозными методами лечения в слепой период. Сейчас очень активно используется чреспищеводная электрическая стимуляция для восстановления именно новых тахикардий, например, левопредсердное трепетание предсердий. И имеет эффективность восстановления при проведении чреспищеводной стимуляции. Если у больного страдает гемодинамика, мы должны проводить электрокардиоверсию.

В чем вопрос антиаритмической терапии в ранний послеоперационный период. Сейчас нет четкости – нужно ли восстанавливать ритм этим пациентам или же стараться удерживать синусный ритм. Потому что пока нет четких конкретных данных, какой выбор тактики лучше «ритм-контроль» или «частота-контроль»? В консенсусе о катетрной и хирургической абляции фибрилляции предсердий от 2007 года в тактике ведения для удержания синусного ритма рассматривался только амиодарон. Но я абсолютно не согласен, потому что мы берем пациентов достаточно молодого возраста, мы берем пациентов без органической патологии. И потом после радиочастотной абляции сажать на амиодарон – на токсичный препарат абсолютно неоправданно. Поэтому в консенсусе от 2012 года предлагается более расширенный список антиаритмических препаратов: флекаинид, пропафенон, соталол, дофетилид или дронедарон. Но пока на сегодняшний день четких конкретных рекомендаций нет.

Тактика ведения именно на третьем месяце, когда прекращается слепой период. На третьем месяце мы должны четко понять, как быть дальше с этим пациентом, необходимо ли проводить повторную радиочастотную абляцию. Дело в том, что повторная радиочастотная абляция проводится достаточно часто (по многим авторам до 20% до 40%) – в нашей клинике до 40%, и это абсолютно нормальная тактика ведения пациентов. Но только после третьего месяца, когда пройдет воспаление, мы должны сказать, нужно ли проводить повторную радиочастотную абляцию или же не нужно. Если проанализировать поздние рецедивы предсердный тахиаритмий, если больному проводилась только одна радиочастотная абляция, поздние рецидивы возникают в 11% – 29% случаев. Если больному проводили как минимум две радиочастотные абляции, к сожалению, поздние рецидивы все равно случаются (по разным авторам от 7% до 24% случаев).

Какие причины возникновения поздних рецидивов предсердных тахиаритмий? Прежде всего, это возобновление проведения в зоне радиочастотной абляции устья легочных вен, когда наша изоляция начала пропускать импульс. И чаще, что возникает, это наличие триггеров, расположенных вне легочных вен. Нередко мы направляем больных на изоляцию устья легочных вен нельзя сказать запущенных, но уже когда время уходит. И из источника устья легочных вен эктопия опускается на предсердную ткань. Мы изолировали только устье легочных вен, но все предсердия мы не можем изолировать, поэтому, безусловно, эти триггеры начинают выстреливать и начинают давать поздние рецидивы. Но могу сразу сказать, что поздние рецидивы достаточно хорошо лечатся нашей современной антиаритмической терапией.

Я хочу представить наше интересное исследование, которое было начато еще в 2009 году на базе Московского областного кардиологического центра и дальше продолжено в ГНИЦ ПМ. Это был пилотный проект. Нами было обследовано 134 пациента, которым была проведена антральная изоляция устья легочных вен. И вот какие результаты мы получили. Ранние рецидивы предсердных тахикардий до трех месяцев возникали практически в 50% случаев. Но лишь только к повторной радиочастотной абляции пришли порядка 30% данных пациентов.

Следующий очень важный момент. У 30% больных преобладали регулярные предсердные тахикардии, то есть достаточно много было регулярных предсердных тахикардий, которые ставили наших врачей порой в тупик, как их лечить. И чаще всего превалировало левопредсердное трепетание предсердия. И в 20 % случаев были рецидивы фибрилляции предсердий.

Данные пациенты наблюдались до 12 месяцев, но больше нас интересовал именно слепой период, потому что у нас были выбраны различные тактики ведения пациентов, и одна группа пациентов вообще не принимала антиаритмических препаратов. Мы сейчас стали включать пациентов с имплантацией ревили (00:15:58) для исключения асимптомных рецидивов фибрилляции предсердий, и таких пациентов с имплантированными устройствами мониторирования у нас уже 39, но исследование не закончено, поэтому окончательные данные я вам не могу сказать.

Хочется сказать пока по полученным результатам. 36% больных продолжают прием антиаритмических препаратов даже после раннего послеоперационного периода. И здесь есть такое понятие как клиническая эффективность радиочастотной абляции. То есть мы уменьшаем количество приступов фибрилляции предсердий на 75%, больной себя чувствует лучше, чем до радиочастотной абляции. Но радиочастотная абляция полностью не убирает эти приступы. Но совместно с приемом антиаритмических препаратов пациента это устраивает, и приступы достаточно редки – два-три раза в год, и это нас устраивает.

На сегодняшний день наиболее эффективным антиаритмическим препаратом в послеоперационном периоде через три месяца и после радиочастотной абляции является препарат 1С класса – пропафенон. Но это больше у больных с рецидивами фибрилляции предсердий. Если же у больных появляются новые регулярные предсердные тахикардии, то здесь пропафенон нередко сочетается с верапамилом, либо отдельно верапамил – у таких пациентов показал хороший результат.

В конце презентации я хочу показать несколько слайдов о проблемах тромбоэмболических осложнений у таких пациентов. Нельзя сказать, что радиочастотная абляция абсолютно безопасная процедура, и в 0,6% возникают тромбоэмболические или кардиогенные инсульты, а в 1% случаев это транзиторные ишемические атаки. Но на сегодняшний день самый обсуждаемый вопрос – появление «немых» ишемических инсультов. И некоторые авторы пишут, что до 35% у таких пациентов определяются «немые» ишемические инсульты. С чем может быть связано появление такого большого количества? Не только с тромбоэмболическими проблемами, но надо понимать, что специфика процедуры радиочастотной абляции и появление воздушных эмболов тоже может вносить серьезный вклад в определение «немых» ишемических инсультов.

В чем проблема тромбообразования, появления тромбоэмболических осложнений? 1) Это большая зона повреждения эндотелия предсердий. 2) Установка транссептального интродьюсера и катетеров-электродов. 3) Оглушение предсердий – это очень важный момент. Это примерно как при кардиоверсии происходит оглушение предсердий, и создаются все условия для образования тромбов. И этот риск тромбоэмболических осложнений напрямую зависит от количества баллов по шкале CHA2DS2-VASc.

И вот пример позаимствован из одного американского журнала, статья вышла пару месяцев тому назад, где четко представлены данные чреспищеводного эхо, и мы видим мягкие тромбы на транссептальной перегородке. И на втором рисунке представлены обугленные элементы на конце электрода после удаления из транссептальной перегородки, которые могут являться причиной как небольших, так и серьезных мозговых нарушений. Но это с одной стороны, с другой стороны надо понимать, что есть проблема тромбоэмболоических осложнений, но есть проблема и кровотечений. И такая проблема, как тампонада перикарда происходит от 0,8% до 6% в зависимости от разных источников. Сосудистые осложнения возникают от 0% до 13%. Поэтому мы должны все-таки с одной стороны подготовить больного антикоагулянтами, но с другой стороны понимать, что есть риск кровотечений.

На сегодняшний день существует следующая тактика. Подготовка больных к радиочастотной абляции должна быть такая же, как при проведении электрической кардиоверсии. Для пациентов с фибрилляцией больше 48 часов, если мы берем радиочастотную абляцию, безусловно, обязательно нужно делать чреспищеводное эхо, потому что тромбоз ушка левого предсердия является противопоказанием для проведения данной процедуры. Через 4-6 часов после радиочастотной абляции мы должны назначить либо варфарин, либо новые оральные антикоагулянты. И, безусловно, на сегодняшний день очень обсуждается применение новых оральных антикоагулянтов при проведении радиочастотной абляции. Но пока четких данных нет, какой все-таки выигрывает из новых оральных антикоагулянтов. Отмена антикоагулянтной терапии должна проводиться на втором-третьем месяце (по европейским данным на втором месяце, на третьем месяце – по российским рекомендациям). Но если у больного есть хоть один балл по шкале CHA2DS2-VASc. мы должны продолжать назначать этому пациенту антикоагулянтную терапию, потому что мы не можем четко сказать, что у этого пациента не будет поздних рецидивов фибрилляции предсердий. На этом я хочу закончить свой доклад. Спасибо за внимание.

список препаратов и их описание

Содержание статьи

Какие аритмии и когда нужно лечить?

Выделяют такие группы изменения сердечного ритма:

1. Нарушение автоматизма:
   
   • синусовая тахикардия;
   • синусовая брадикардия;
   • синусовая аритмия;
   • синдром слабости синусового узла;
   • ритм из нижних отделов предсердья, атриовентрикулярного узла, желудочков.

2. Патология возбудимости:
   
   • экстрасистолии;
   • пароксизмальные тахикардии.

3. Дефект проводимости:
   
   • синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
   • синдром Клерка-Леви-Кристеско;
   • блокады.

4. Смешанные патологии:
   
   • трепетание и мерцание предсердий.

Далеко не каждый из вышеперечисленных вариантов требует медикаментозной терапии. Лечение аритмии препаратами может быть рассмотрено при частых эпизодах такого характера:

• пульс чаще 90 ударов в минуту;
• чувство дрожания или трепетания в грудной клетке;
• одышка;
• предобморочное состояние;
• эпизоды кратковременной потери сознания;
• боль в области сердца в момент учащенного ритма.

При определении подобных симптомов не стоит заниматься самолечением – обратитесь за консультацией к кардиологу.

Чем проводят медикаментозное лечение?

В практике кардиологов и терапевтов часто используют международную классификацию антиаритмических средств по классам и поколениям. Так, выделяют четыре типа, которые представлены в списке лекарств от аритмии сердца по названиям. Мембраностабилизирующие первого класса разделяют на группы I a, I b и I c, в зависимости от их типа воздействия. Препараты группы I а и I c влияют на натриевые ионные каналы, I b – на калиевые. Второй класс составляют блокаторы бета-адренорецепторов. Третий – удлиняющие и замедляющие прохождение потенциала, блокирующие ток ионов калия через мембраны. Четвертый – антиаритмики, влияющие на ток кальция в сердечных мышцах. Пятый – объединяет другие медикаменты со схожим действием. Согласно разделению, в лечении используют:

1. I класс:
   
   • I a – «Хинидин», «Прокаинамид», «Дизопирамид», «Аймалин»;
   • I b – «Лидокаин», «Мексилитин», «Тримекаин», «Дифенин»;
   • I с – «Флекаинид», «Пропафенон», «Этацизин», «Аллапинин».

2. II класс: «Пропранолол», «Метопролол», «Бисопролол», «Эсмолол», «Атенолол», «Анаприлин».
3. III класс: «Амиодарон», «Сотанолол», «Дофетилид», «Азимилид», «Бретилий».
4. IV класс. «Верапамил», «Дилтиазем».
5. V класс: «Дигоксин», «Магния сульфат», «Калия хлорид»,» Аденозинотрифосфат».

Механизм действия и фармакодинамика препаратов

Нормальный синусовый ритм сердца нарушается при изменении возбудимости, автоматизма, проведения или образования импульсов по миокарду. Принцип действия препаратов от аритмии заключается в выраженном воздействии на передачу ионов и электрические потенциалы кардиомиоцитов (мышечных клеток сердца). Это позволяет нормализовать частоту и силу сокращений при помощи лекарств без операции или установки кардиостимулятора. В зависимости от класса и группы препараты оказывают такое действие:

• стабилизируют мембраны кардиомиоцитов и воздействуют на натриевые и калиевые каналы;
• влияют на адренергические рецепторы и симпатическую нервную систему;
• блокируют ток в мембранах клетках сердца.

В стенке каждой мышечной клетки сердца расположено множество каналов, через которые поступают ионы калия, натрия, кальция и хлора. При передвижении частиц формируется потенциал действия, и импульсы распространяются по проводящей системе. Подобный процесс обеспечивает сократимость в правильном ритме. При аритмии нервные импульсы проходят аномально. Это происходит в результате новых очагов активности, или при блуждании тока в неправильном направлении. Лекарства от аритмии препятствуют этому. Рассмотрим детальнее каждый из классов и характеристику его представителей.

Блокаторы натриевых каналов

Эти лекарства способны блокировать вход натрия в клетку. Они замедляют прохождение волны возбуждения по миокарду, что может привести к прекращению аритмии.

Эффекты:

• угнетение работы синусового узла и других водителей ритма;
• снижение возбудимости миокарда;
• уменьшение скорости проведения возбуждения;
• снижение артериального давления;
• уменьшение минутного объема крови.

Внутри класса выделяют подклассы, основываясь на свойствах препаратов влиять на разные виды аритмий. К примеру, некоторые из медикаментов лучше справляются с наджелудочковыми нарушениями ритма, другие с желудочковыми.

І А класс

В эту группу входят, лекарственные средства, которые имеют мембраностабилизирующий эффект: «Новокаинамид», «Хинидин», «Аймалин».

«Хинидин» – алкалоид. Добывают его с коры хинного дерева.

Показания:

• желудочковые и наджелудочковые тахикардии;
• фибрилляция предсердий;
• экстрасистолия;
• профилактика приступов пароксизмальной тахикардии.

Противопоказания:

• сердечная недостаточность;
• активный воспалительный процесс в миокарде;
• полная предсердно-желудочковая блокада;
• тромб в полостях предсердий;
• беременность;
• мерцательная аритмия вследствие тиреотоксикоза.

Побочные эффекты:

• диспепсия;
• головокружение;
• нарушение слуха, зрения;
• артериальная гипотензия;
• сердечная недостаточность;
• атриовентрикулярная блокада;
• тромбоцитопеническая пурпура.

«Новокаинамид» – синтетическое производное новокаина.

Показания:

• пароксизмальная желудочковая и наджелудочковая тахикардия;
• фибрилляция предсердий;
• трепетание предсердий;
• желудочковая экстрасистолия.

Противопоказания:

• сердечная недостаточность;
• артериальная гипотензия;
• атриовентрикулярная блокада;
• нарушение функции печени и почек;
• паркинсонизм.

Побочные эффекты:

• аллергические реакции;
• тошнота;
• рвота;
• бессонница;
• возбуждение;
• головная боль;
• судороги;
• артериальная гипотензия;
• нарушение проводимости сердечной мышцы;
• трепетание желудочков.

«Аймалин» – алкалоид раувольфии.

Показания:

• желудочковая аритмия у больных инфарктом миокарда;
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Противопоказания:

• тяжелые нарушения проводимости;
• миокардиты;
• недостаточность кровообращения ІІІ степени;
• артериальная гипотензия.

Побочное действие:

• общая слабость;
• тошнота;
• рвота;
• артериальная гипотензия;
• чувство жара.

І В класс

К этому классу относят: «Лидокаин», «Тримекаин», «Мексилетин».

Их отличие в том, что они слабо влияют на синусовый узел, предсердия и атриовентрикулярное соединение, потому при наджелудочковых аритмиях не дают желаемого эффекта, но желудочковые тахикардии и экстрасистолии снимают превосходно. Также эти таблетки от аритмии прекрасно справляются с нарушениями, которые возникают вследствие передозировки сердечными гликозидами.

Наиболее яркий представитель группы – «Лидокаин».

Показания:

• желудочковая экстрасистолия;
• желудочковая тахикардия;
• профилактика фибрилляции желудочков, особенно в остром периоде инфаркта миокарда;
• гликозидная интоксикация;
• наркоз.

Противопоказания:

• эпилепсия;
• аллергия на лидокаин;
• синдром слабости синусового узла;
• брадикардия;
• кардиогенный шок;
• атриовентрикулярные блокады І-ІІІ степени;
• глаукома.

Побочные эффекты:

• психомоторное возбуждение;
• головокружение;
• судороги;
• нарушение зрения и речи;
• коллапс;
• аллергия.

І С класс

Включает в себя «Этацизин», «Флекаинид», «Пропафенон» (торговое название «Ритмонорм»).

Представители этого подкласса обладают сильным антиаритмическим действием. Также они способны сами спровоцировать аритмию (проаритмический эффект) у некоторых больных с инфарктом миокарда или сердечной недостаточностью.

«Пропафенон»

Показания:

• предупреждение и лечение желудочковой экстрасистолии;
• фибрилляция предсердий;
• наджелудочковые тахикардии;
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
• синдром Клерка-Леви-Кристеско.

Противопоказания:

• сердечная недостаточность;
• кардиогенный шок;
• синусовая брадикардия;
• слабость синусового узла;
• артериальная гипотензия;
• нарушение проводимости сердца;
• миастения;
• спазм бронхов;
• обструктивные заболевания легких.

Побочные эффекты:

• тошнота;
• рвота;
• гастроэнтерит;
• запор;
• головокружение;
• бессонница;
• спазм бронхов;
• анемия;
• лейкопения.

Бета-адреноблокаторы

Очень многие заболевания сопровождаются повышенным тонусом симпатической нервной системы (артериальная гипертензия, ИБС, вегетососудистая дистония). Это приводит к выбросу в кровь большого количества адреналина, который увеличивает частоту генерируемых импульсов. Бета-блокаторы способны уменьшать подобное влияние и нормализировать пульс, оказывая при том выраженный гипотензивный эффект.

Представители класса делятся на:

• неселективные бета-адреноблокаторы: «Анаприлин» («Пропранолол»), «Соталол»;
• селективные бета-блокаторы: «Бисопролол» («Конкор»), «Небивалол», «Метопролол», «Атенолол»;
• альфа-бета-адреноблокаторы: «Карведилол», «Лабеталол».

«Анаприлин»

Показания:

• артериальная гипертензия;
• стенокардия;
• синусовая тахикардия;
• инфаркт миокарда;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• пролапс митрального клапана;
• вегетососудистая дистония;
• комбинированная терапия феохромоцитомы;
• эссенциальный тремор.

Противопоказания:

• кардиогенный шок;
• атриовентрикулярная блокада ІІ-ІІІ степени;
• синоатриальная блокада;
• синдром слабости синусового узла;
• синусовая брадикардия;
• стенокардия Принцметала;
• артериальная гипотензия;
• острая и хроническая сердечная недостаточность;
• тяжелая бронхиальная астма;
• синдром Рейно.

«Метопролол»

Показания:

• гипертония;
• ишемическая болезнь сердца;
• инфаркт миокарда;
• тахиаритмии;
• мигрень.

Противопоказания такие же, как и для «Анаприлина».

«Карведилол» более эффективен в тех случаях, когда нарушения ритма соединяются с хронической сердечной недостаточностью.

Блокаторы калиевых каналов

Эти медикаменты блокируют преимущественно калиевые каналы, но при том имеют влияние и на бета-адренорецепторы.

Они способны:

• замедлять проводимость импульсов по миокарду;
• уменьшать автоматизм синусового узла;
• расширять сосуды сердца и наполнять их кровью;
• снижать давление.

Наиболее часто применяемое средство от аритмии из этой группы – «Амиодарон» («Кордарон»).

Показания:

• желудочковая тахикардия;
• фибрилляция желудочков;
• фибрилляция и трепетание предсердий;
• пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
• узловая тахикардия.

Противопоказания:

• брадикардия;
• заболевания щитовидной железы;
• чувствительность к йоду;
• фиброз легких;
• печеночная недостаточность;
• беременность;
• кормление грудью.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Эти препараты блокируют ток кальция по медленным каналам внутрь кардиомиоцитов. В практической деятельности их делят на дигидропиридиновые производные («Нифедипин», «Амлодипин») и негидропиридиновые («Верапамил»).

Разница между группами состоит в том, что первая способна рефлекторно учащать частоту сердечных сокращений, поэтому для лечения аритмий не используются!

«Верапамил»

Показания к применению:

• пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;
• трепетание и мерцание предсердий;
• повышенное артериальное давление;
• экстрасистолия;
• вазоспастическая стенокардия;
• ишемическая болезнь сердца.

Противопоказания:

• брадикардия;
• синдром слабости синусового узла;
• желудочковая тахикардия;
• тахикардия с широким комплексом QRS;
• кардиогенный шок;
• атриовентрикулярная блокада ІІ-ІІІ степеней;
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
• артериальная гипотензия;
• острый инфаркт миокарда;
• сердечная недостаточность;
• синоатриальная блокада;
• печеночная недостаточность.

Другие противоаритмические средства

Сюда относят:

• сердечные гликозиды: «Дигоксин»;
• препараты калия: «Панангин», «Аспаркам»;
• метаболические лекарства: «Аденозин», «АТФ-лонг», «Рибоксин».

Сердечные гликозиды применяют в тех случаях, когда нужно купировать наджелудочковую тахикардию, восстановить синусовый ритм при фибрилляции предсердий. Но они противопоказаны при брадикардии, внутрисердечной блокаде и синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. При передозировке могут появиться тошнота, рвота, боль в животе, головная боль, носовое кровотечение, нарушение зрения, бессонница как следствие гликозидной интоксикации.

Препараты калия помогают уменьшить активность электрических процессов в миокарде. Применяют их для лечения (хоть и в большей мере для профилактики) наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. Побочные эффекты: злокачественное замедление частоты сердечных сокращений, тошнота, рвота, ухудшение атриовентрикулярной проводимости.

Как принимать лекарства и контролировать свое состояние?

Каждый пациент, принимающий таблетки при аритмии, должен регулярно наблюдаться у врача. Своевременное обследование позволяет оценить эффективность терапии, выявить побочные явления на ранних этапах и принять меры по их устранению. Во время осмотра врач оценивает такие показатели:

1. Общее состояние и жалобы пациента.
2. Цифры артериального давления.
3. Пульс.
4. Частоту сокращений сердца.
5. Сердечный ритм по электрокардиограмме или результатам холтеровского мониторирования.
6. Состояние кардиоваскулярной системы по данным УЗИ и ЭхоКГ.
7. Общий анализ крови, коагулограмму, биохимические показатели, липидограмму.
8. Электролиты в крови.
9. Почечные и печеночные пробы.
10. Гормоны.

Выводы

Главная функция сердца – поддержание необходимого кровообращения. Вне зависимости от причин, нарушение сердечного ритма приводит к значительному расстройству коронарной, мозговой и центральной гемодинамик. Аритмии повышают риск тромбоза сосудов (инфаркта или инсульта). При выявлении патологических изменений и тревожных признаков, специалист назначит противоаритмические средства и выдаст рекомендации по дальнейшей профилактике осложнений.

Антиаритмические препараты: действие, классы, примеры средств

© Автор: Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Антиаритмические препараты – лекарственные средства, применяемые для нормализации ритма сердечных сокращений. Эти химические соединения относятся к различным фармакологическим классам и группам. Они предназначены для лечения тахиаритмий и препятствуют их возникновению. Антиаритмики не увеличивают продолжительность жизни, а используются с целью контроля клинических симптомов.

Антиаритмические средства назначают кардиологи при наличии у пациента аритмии патологического характера, которая ухудшает качество жизни и может привести к развитию тяжелых осложнений. Антиаритмические препараты оказывают положительное воздействие на организм человека. Принимать их следует длительно и только под контролем электрокардиографии, которую проводят не реже одного раза в три недели.

Клеточная стенка кардиомиоцитов пронизана большим количеством ионных каналов, через которые перемещаются ионы калия, натрия, хлора. Подобное движение заряженных частиц приводит к формированию потенциала действия. Аритмия обусловлена аномальным распространением нервных импульсов. Чтобы восстановить ритм сердца, необходимо снизить активность эктопического водителя ритма и прекратить циркуляцию импульса. Под воздействием противоаритмических препаратов закрываются ионные каналы и уменьшается патологическое влияние на сердечную мышцу симпатического отдела нервной системы.

Выбор антиаритмического средства определяется видом аритмии, наличием или отсутствием структурной патологии сердца. При соблюдении необходимых условий безопасности эти лекарства улучшают качество жизни больных.

Антиаритмическая терапия в первую очередь проводится с целью восстановления синусового ритма. Больные лечатся в кардиологическом стационаре, где им внутривенно или перорально вводят антиаритмические препараты. При отсутствии положительного терапевтического эффекта переходят к электрической кардиоверсии. Пациенты без сопутствующей хронической патологии сердца могут восстановить синусовый ритм самостоятельно в амбулаторных условиях. Если приступы аритмии возникают редко, являются короткими и малосимптомными, больным показано динамическое наблюдение.

Классификация

В основе стандартной классификации противоаритмических средств лежит их способность воздействовать на выработку электрических сигналов в кардиомиоцитах и их проведение. Их подразделяют на четыре основных класса, каждый из которых имеет свой путь воздействия. Эффективность лекарств при разных видах аритмии будет отличаться.

• Мембраностабилизирующие блокаторы натриевых каналов – «Хинидин», «Лидокаин», «Флекаинид». Мембраностабилизаторы воздействуют на функциональность миокарда.
• Бета-блокаторы – «Пропранолол», «Метапролол», «Бисопролол». Они снижают смертность от острой коронарной недостаточности и предупреждают рецидивы тахиаритмий. Лекарства данной группы координируют иннервацию сердечной мышцы.
• Блокаторы калиевых каналов – «Амиодарон», «Соталол», «Ибутилид».
• Антагонисты кальция – «Верапамил», «Дилтиазем».
• Прочие: сердечные гликозиды, седативные препараты, транквилизаторы, нейротропные средства оказывают комбинированное влияние на функции миокарда и его иннервацию.

Таблица: деление антиаритмиков на классы

Представители основных групп и их действие

1А класс

Наиболее распространенным препаратом из группы антиаритмиков 1А класса является «Хинидин», который изготавливают из коры хинного дерева.

Это медикаментозное средство блокирует проникновение ионов натрия в кардиомиоциты, понижает тонус артерий и вен, обладает раздражающим, обезболивающим и жаропонижающим действием, угнетает деятельность головного мозга. «Хинидин» обладает выраженной антиаритмической активностью. Он эффективен при различных видах аритмий, но вызывает побочные эффекты при неправильном дозировании и применении. «Хинидин» оказывает влияние на ЦНС, сосуды и гладкую мускулатуру.

Принимая препарат, его не следует разжевывать, чтобы не получить раздражения слизистой ЖКТ. Для лучшего защитного эффекта рекомендуют принимать «Хинидин» во время еды.

действие препаратов различных классов на ЭКГ

1B класс

Антиаритмик 1В класса – «Лидокаин». Он обладает антиаритмической активностью благодаря способности увеличивать проницаемость мембран для калия и блокировать натриевые каналы. Только значительные дозы препарата могут повлиять на сократимость и проводимость сердца. Лекарство купирует приступы желудочковой тахикардии в постинфарктном и раннем послеоперационном периоде.

Чтобы остановить аритмический приступ, необходимо ввести внутримышечно 200 мг «Лидокаина». При отсутствии положительного терапевтического эффекта инъекцию повторяют спустя три часа. В тяжелых случаях лекарство вводят внутривенно струйно, а затем переходят к внутримышечным уколам.

1C класс

Антиаритмики 1С класса удлиняют внутрисердечную проводимость, но обладают выраженным аритмогенным эффектом, что ограничивает в настоящее время их применение.

Наиболее распространенным средством данной подгруппы является «Ритмонорм» или «Пропафенон». Это лекарство предназначено для лечения экстрасистолии — особой формы аритмии, обусловленной преждевременным сокращением сердечной мышцы. «Пропафенон» – антиаритмический препарат с прямым мембраностабилизирующим действием на миокард и местноанестезирующим эффектом. Он замедляет приток ионов натрия в кардиомиоциты и снижает их возбудимость. «Пропафенон» назначают лицам, страдающим предсердными и желудочковыми аритмиями.

2 класс

Антиаритмики 2 класса — бета-адреноблокаторы. Под влиянием «Пропранолола» расширяются сосуды, снижается артериальное давление, тонус бронхов повышается. У больных нормализуется сердечный ритм, даже при наличии устойчивости к сердечным гликозидам. При этом тахиаритмическая форма мерцательной аритмии трансформируется в брадиаритмическую, сердцебиение и перебои в работе сердца исчезают. Препарат способен накапливаться в тканях, то есть присутствует эффект кумуляции. Из-за этого при использовании его в пожилом возрасте, дозы необходимо снижать.

3 класс

Антиаритмики 3 класса – блокаторы калиевых каналов, замедляющие электрические процессы в кардиомиоцитах. Самый яркий представитель данной группы – «Амиодарон». Он расширяет коронарные сосуды, блокирует адренорецепторы, понижает артериальное давление. Препарат препятствует развитию гипоксии миокарда, снижает тонусвенечных артерий, уменьшает ЧСС. Дозировка для приема подбирается только врачом в индивидуальном порядке. Из-за токсического действия препарата, его прием необходимо постоянно сопровождать контролем давления и других клинических и лабораторных показателей.

4 класс

Антиаритмик 4 класса – «Верапамил». Это высокоэффективное средство, улучшающее состояние больных с тяжелыми формами стенокардии, гипертонии и аритмии. Под воздействием препарата расширяются коронарные сосуды, увеличивается коронарный кровоток, повышается устойчивость миокарда к гипоксии, нормализуются реологические свойства крови. «Верапамил» накапливается в организме, а затем выводится почками. Выпускают его в виде таблеток, драже и инъекции для внутривенного введения. Лекарство имеет достаточно мало противопоказаний и хорошо переносится пациентами.

Другие препараты с антиаритмическим действием

В настоящее время существует множество препаратов, которые оказывают антиаритмическое действие, но не входят в данную фармацевтическую группу. К ним относятся:

1. Холинолитики, которые используют для увеличения частоты сердечных сокращений при брадикардии – «Атропин».
2. Сердечные гликозиды, предназначенные для урежения сердечного ритма – «Дигоксин», «Строфантин».
3. «Сульфат магния» применяется для купирования приступа особой желудочковой тахикардии, называемой «пируэт». Она возникает при выраженных электролитных нарушениях, в результате длительного приема некоторых антиаритмических препаратов, после жидкой белковой диеты.

Антиаритмические средства растительного происхождения

Антиаритмическим действием обладают лекарства растительного происхождения. Список современных и наиболее распространенных препаратов:

• «Экстракт валерианы» выпускают в виде таблеток, настойки и растительного сырья. Это растение обладает седативным, болеутоляющим, антиаритмическим действием. Валериана является отличным антидепрессантом и превосходным средством от бессонницы.
• Пустырник – растение, из которого готовят спиртовую настойку. Принимать ее следует по тридцать капель три раза на день. Настой из пустырника можно приготовить самостоятельно в домашних условиях. Столовую ложечку травы заливают кипятком, настаивают час, процеживают и принимают по 50 мл трижды в день.
• «Новопассит» – средство, широко применяемое в терапии аритмии. В его состав входят: гвайфенезин, валериана, мелисса, зверобой, боярышник, страстоцвет, хмель, бузина. Принимать его следует по одной чайной ложке 3 раза в день.
• «Персен» оказывает седативное, спазмолитическое и противоаритмическое действие. Входящие в его состав экстракты валерианы, мяты и мелиссы обуславливают его успокоительное действие и антиаритмический эффект. Он снимает раздражение, напряженность, психическое переутомление, восстанавливает нормальный сон и повышает аппетит. «Персен» снимает чувство беспокойства, воздействует успокаивающе на людей в состоянии возбуждения и психоэмоционального напряжения.

Побочные эффекты

Негативные последствия антиаритмической терапии представлены следующими эффектами:

1. Аритмогенные эффекты антиаритмических препаратов проявляются в 40% случаев в виде опасных для жизни состояний, которые заметно повышают общую смертность. Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов — способность провоцировать развитие аритмии.
2. Антихолинергическое действие препаратов 1 группы у пожилых людей и ослабленных лиц проявляется сухостью во рту, спазмом аккомодации, затруднением мочеиспускания.
3. Лечение антиаритмическими препаратами может сопровождаться бронхоспазмом, диспепсическими явлениями, дисфункцией печени.
4. Со стороны ЦНС неблагоприятные последствия приема препаратов включают: головокружение, головную боль, двоение в глазах, сонливость, судороги, нарушения слуха, тремор, судороги, обмороки, остановку дыхания.
5. Отдельные препараты могут вызвать аллергические реакции, агранулоцитоз, лейкопению, тромбоцитопению, лекарственную лихорадку.

Заболевания сердечно-сосудистой — частая причина смерти, особенно сред лиц зрелого и пожилого возраста. Болезни сердца провоцируют развитие других опасных для жизни состояний, таких как аритмия. Это достаточно серьезное для здоровья состояние, не допускающее самостоятельного лечения. При малейшем подозрении на развитие данного недуга необходимо обратиться за медицинской помощью, пройти полноценное обследование и полный курс антиаритмического лечения под наблюдением специалиста.

Видео: лекция по антиаритмическим препаратам

Вывести все публикации с меткой:

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Современная медикаментозная терапия фибрилляции предсердий: выбор стратегии, антиаритмических препаратов и схем лечения | Канорский С.Г.

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенная аритмия сердца, которая встречается в клинической практике все чаще в связи со старением населения. ФП ассоциируется с повышением смертности (общей, сердечной–сосудистой, внезапной), риска инсульта и системной тромбоэмболии, сердечной недостаточности, острых коронарных синдромов, ухудшением качества жизни больных [1]. Последние годы отмечены существенными достижениями в терапии ФП. Большая их часть относится к совершенствованию пероральной антикоагулянтной терапии, эффективно и сравнительно безопасно снижающей риск тромбоэмболических осложнений ФП, улучшающей прогноз у больных [2]. Этой теме посвящен отдельный обзор литературы [3]. В настоящей статье представлены современные возможности успешного медикаментозного лечения самой ФП. Учитывая сложность сформулированной задачи, обсуждение ограничено двумя основными направлениями, которые рассмотрены с привлечением данных новых научных публикаций и собственного опыта: выбор стратегии терапии ФП; выбор препаратов и схем противорецидивного лечения ФП.

Выбор стратегии терапии ФП

С самого начала рандомизированных клинических исследований лечения ФП в их основу был положен принцип здравого смысла: восстановление и поддержание синусового ритма – цель терапии для большинства больных. Казалось естественным, что пациенты с синусовым ритмом должны выживать чаще, чем с ФП. Проведен ряд исследований (PIAF, AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFE, AF CHF), чтобы сравнить результаты у пациентов, получавших терапию с целью восстановления и поддержания синусового ритма или урежения частоты желудочковых сокращений при сохраняющейся ФП. Неожиданно для многих эти исследования не выявили прогностического преимущества стратегии сохранения синусового ритма [4].

Во–первых, полученные результаты отчасти можно объяснить ограниченной эффективностью лечения с целью поддержания синусового ритма, который регистрировался к концу наблюдения только в 38% случаев в STAF, в 39% – в RACE, примерно у 2/3 пациентов – в PIAF и AFFIRM. Сохранение синусового ритма приводило к улучшению качества жизни больных [5,6], повышению толерантности к физической нагрузке [7]. Более того, у пациентов с реально сохранявшимся синусовым ритмом в AFFIRM наблюдалось снижение смертности на 47% (р<0,0001) по сравнению с больными, имевшими ФП [8]. Эти результаты были подтверждены в метаанализах рандомизированных исследований, сравнивавших контроль частоты желудочковых сокращений и синусового ритма при ФП [9,10].

Во–вторых, многие антиаритмические препараты достаточно токсичны. Наиболее эффективный из них – амиодарон вызывает выраженную брадикардию в 5%, нарушение функции щитовидной железы – в 23%, изменение цвета кожи – до 75%, нейротоксические эффекты – до 30%, отложения в роговице – в 100% случаев [11]. Около 30% пациентов, получавших амиодарон, отказывались от приема препарата из–за побочных эффектов. Дронедарон, быстро возведенный в статус препарата первой линии для лечения ФП [12,13], вскоре, вопреки ожиданиям, оказался ни столь же эффективным [14], ни более безопасным [15,16] в сравнении с амиодароном. В исследовании PALLAS у пациентов с постоянной ФП применение дронедарона ассоциировалось с повышением смертности в 2,11 раза, увеличением риска инсульта в 2,32 раза и учащением госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в 1,81 раза [17]. Требуется регулярный быстрый пересмотр клинических рекомендаций, когда новые методы лечения становятся доступными. Это позволит не только улучшить качество медицинской помощи больным, но и исключить преждевременное применение недостаточно изученной терапии.

В–третьих, определенную роль могла сыграть недостаточная продолжительность контролируемого лечения. Недавно R. Ionescu–Ittu et al. [18], используя крупную базу данных канадского здравоохранения и ретроспективный наблюдательный дизайн исследования, получили результаты, подтверждающие такое представление. Проанализированы данные 26 130 пациентов в возрасте 66 лет и старше, госпитализированных с диагнозом ФП и впервые получивших рекомендацию постоянно принимать противорецидивную антиаритмическую терапию или средства, урежающие ритм желудочков при сохраняющейся ФП. За период наблюдения в среднем 3,1 года (максимум 9 лет) умерли 13 237 человек (49,5%). Для корректного сравнения образовавшихся групп при математическом анализе авторами применялась многофакторная подстройка данных. Эффект двух стратегий лечения изменялся со временем: после небольшого увеличения скорректированного показателя смертности в течение первых 6 мес. у пациентов, получавших противорецидивную терапию ФП (относительный риск 1,07; 95% ДИ 1,01–1,14), смертность была одинаковой в двух группах до 4–го года, но неуклонно уменьшалась в группе поддержания синусового ритма через 5 лет (относительный риск 0,89; 95% ДИ 0,81–0,96) и через 8 лет (относительный риск 0,77; 95% ДИ 0,62–0,95) соответственно. Следовательно, терапия ФП с целью сохранения синусового ритма может оказаться предпочтительной в долгосрочной перспективе.

Как лучше всего интерпретировать этот неожиданный результат, противоречащий данным проведенных рандомизированных исследований?

В исследовании AFFIRM продолжительность наблюдения составляла 3,5 года (максимум 6 лет), в RACE – 2,3 года (максимум 3 года) [19,20]. В исследовании R. Ionescu–Ittu et al. [18] более значительное число пациентов наблюдали свыше 3 лет. Если еще несколько лет наблюдения необходимо для выявления снижения смертности при стратегии поддержания синусового ритма, то данная работа является первым крупномасштабным наблюдением с достаточной продолжительностью. Ранее нами сообщалось о превосходстве многолетнего (7,4±1,6 года) применения стратегии восстановления и поддержания синусового ритма с использованием постоянной противорецидивной антиаритмической терапии и повторных кардиоверсий [21]. При ее реализации удавалось снижать общую смертность и частоту ишемического инсульта, улучшать качество жизни пациентов по сравнению со стратегией урежения частоты желудочковых сокращений.

Наблюдение за пациентами, которым проводили катетерную аблацию вокруг устий легочных вен, показало, что устранение ФП в среднем за 900 (от 161 до 1508) дней способно значительно снизить риск инсульта и смертность [22]. Почему же в AFFIRM и RACE такая связь не выявлялась? В обоих этих исследованиях разрешалось прекращать антикоагулянтную терапию в группе поддержания синусового ритма через 4 нед. после констатации его сохранения. Отмечавшаяся при такой тактике высокая частота инсульта подтверждает необходимость продолжения антикоагулянтной терапии, несмотря на кажущееся сохранение синусового ритма, и может объяснить отсутствие преимущества в группе контроля синусового ритма. Исследование R. Ionescu–Ittu et al. [18] охватывает годы после окончания AFFIRM и RACE, что позволяет предполагать проведение более качественного лечения антикоагулянтами. Возможно, что раннее начало антиаритмической терапии также предотвращало у больных патологическое ремоделирование левого предсердия и ограничивало неблагоприятные последствия ФП. Действительно, как было показано с помощью специального анализа, выживаемость может оказаться лучше, если синусовый ритм эффективно поддерживается [8].

Недавно опубликованы три метаанализа исследований лечения больных с ФП, выводы которых представляют практический интерес.

S. Sullivan et al. [23] оценивали эффективность и безопасность антиаритмических препаратов при длительной противорецидивной терапии ФП. Анализ 113 публикаций подтвердил эффективность средств IС (флекаинид, пропафенон) и III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, соталол) классов в предотвращении рецидивов ФП с сопутствующим повышением риска побочного действия, неопределенным влиянием на прогноз и качество жизни.

D. Caldeira et al. [24] включили в метаанализ 8 рандомизированных контролируемых исследований с участием 7499 пациентов с ФП. Не удалось выявить существенных различий прогностического влияния стратегии урежения желудочковых сокращений в сравнении со стратегией сохранения синусового ритма: смертность от всех причин (относительный риск 0,95; 95% ДИ 0,86–1,05), сердечно–сосудистая смертность (относительный риск 0,99; 95% ДИ 0,87–1,13), аритмическая/внезапная смерть (относительный риск 1,12; 95% ДИ 0,91–1,38), ишемический инсульт (относительный риск 0,89; 95% ДИ 0,52–1,53), системная эмболия (относительный риск 0,89; 95% ДИ 0,69–1,14), кровотечение (относительный риск 1,10; 95% ДИ 0,89–1,36). По мнению авторов, применявшиеся стратегии лечения равноценны, поэтому при выборе терапии ФП следует учитывать другие факторы, в том числе индивидуальные предпочтения врача и больного, сопутствующие заболевания, переносимость препаратов и необходимость оптимизации расходов.

S. Chen et al. [25] объединили в метаанализе 10 проспективных рандомизированных контролируемых исследований, в которых участвовали 7876 пациентов с ФП. Стратегии контроля частоты желудочковых сокращений и синусового ритма сопоставлялись по влиянию на сумму осложнений (смертность от всех причин, прогрессия сердечной недостаточности, тромбоэмболия и кровотечение). В целом существенных различий в общем количестве осложнений не отмечалось – 11,47% в год при контроле частоты желудочковых сокращений против 11,03% в год при контроле синусового ритма (относительный риск 1,03; 95% ДИ 0,90–1,20, р=0,64). Однако в исследованиях, где средний возраст больных был менее 65 лет, контроль частоты желудочковых сокращений сопровождался значительно более высоким риском суммы осложнений по сравнению с контролем синусового ритма – 8,74 против 4,80% в год (относительный риск 1,89; 95% ДИ 1,26–2,86, р=0,002). Авторы пришли к заключению, что контроль синусового ритма может являться предпочтительной стратегией для молодых пациентов с ФП. В двух наших работах ранее был получен подобный результат [21,26].

Научные исследования и многолетний клинический опыт позволяют признать, что прогрессия ФП от пароксизмальной формы к персистирующей/постоянной может ухудшать клинический статус пациентов и прогноз у них. Замедление прогрессии ФП следует рассматривать в качестве одной из задач терапии. В работе С. De Vos et al. [27] определялись факторы, влияющие на прогрессию данной аритмии. У 2137 пациентов с недавно возникшей ФП из проекта RecordAF сравнивалось лечение с целью поддержания синусового ритма или урежения частоты желудочковых сокращений в соответствии с выбором пациента/врача. За период наблюдения 12 мес. прогрессирование ФП констатировано у 318 больных (15%). При многофакторном анализе установлено, что независимыми предикторами прогрессии ФП являлись сердечная недостаточность (относительный риск 2,2; 95% ДИ 1,7–2,9, р<0,0001), артериальная гипертензия (АГ) (относительный риск 1,5; 95% ДИ 1,1–2,0, p=0,01) и терапия с целью контроля желудочковых сокращений, а не контроля синусового ритма (относительный риск 3,2; 95% ДИ 2,5–4,1, р<0,0001). Несмотря на то, что сердечная недостаточность и артериальная гипертензия (АГ) способствуют прогрессии ФП, противорецидивная терапия обеспечивает снижение риска прогрессирования аритмии.

Выбор препаратов и схем

противорецидивного лечения ФП

Если сравнить число доступных антиаритмических средств с числом препаратов ряда других классов, то малочисленность первых становится особенно наглядной. Несмотря на известные органотоксические свойства амиодарона, его позитивное действие у больных с ФП заметно преобладает [28]. Однако при противорецидивной терапии ФП в большинстве ситуаций амиодарон рассматривается в качестве препарата резерва при неэффективности других антиаритмических средств [12,29].

Признавая, что наиболее трагичным побочным действием антиаритмической терапии является желудочковая проаритмия, следует оценивать безопасность препаратов в первую очередь с этой точки зрения. С. Lafuente–Lafuente et al. [30] на основании обобщенных данных 56 исследований, включавших 20 771 пациента с ФП, установили, что минимальное проаритмическое действие оказывают амиодарон, дронедарон и пропафенон. Напротив, дизопирамид, хинидин и соталол наиболее опасны в этом отношении, из–за чего способны увеличивать смертность больных. Между тем только дизопирамид, недоступный в России, рекомендован для предупреждения рецидива вагусной формы ФП в Европе [12]. Альтернативой дизопирамиду в такой ситуации является российское антиаритмическое средство Аллапинин.

Можно ли снизить риск токсического действия антиаритмических препаратов, ограничив продолжительность их применения без ущерба для противорецидивной эффективности? Эта гипотеза проверялась в исследовании Р. Kirchhof et al. [31]. Учитывая, что у больных с ФП потенциал действия в предсердиях нормализуется через 2–4 нед. существования синусового ритма, авторы предположили, что антиаритмические препараты могут не приносить заметной пользы в последующий период. После успешной кардиоверсии персистирующей ФП пациентов рандомизировали в контрольную группу (без антиаритмической лекарственной терапии), группу лечения флекаинидом (200–300 мг/сут.) в течение 4 нед. (краткосрочное лечение) или терапии флекаинидом в течение 6 мес. (длительное лечение). Первичной конечной точкой было возобновление персистирующей ФП или наступление смерти, и она регистрировалась у не получавших антиаритмической терапии в 72%, при краткосрочном приеме флекаинида – в 46%, при длительном – в 39% случаев. Следовательно, антиаритмическая лекарственная терапия после кардиоверсии является менее эффективной, чем длительное лечение, но может предотвращать большую часть рецидивов ФП.

Противорецидивная терапия ФП должна учитывать современные представления о патофизиологии данной аритмии [32]. Ее целями следует считать подавление эктопической импульсации в предсердиях (эффективны антиаритмические препараты, катетерная изоляция устий легочных вен), предотвращение электрического и структурного ремоделирования предсердий (эффективны раннее назначение антиаритмических препаратов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, статины, омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты), вегетативные триггеры ФП (индивидуальный подбор антиаритмического препарата, корригирующего вегетативный дисбаланс).

После разочарования в отношении дронедарона новые надежды связывают с другими родственными амиодарону молекулами, такими как celivarone (Sanofi– Aventis, Франция) и budiodarone (ARYx Therapeutics, США). Проводятся клинические исследования лекарственных средств разных классов, два из которых – вернакалант и ранолазин – имеют определенные перспективы в антиаритмической терапии. Вернакалант, блокирующий ионный калиевый ток преимущественно в предсердиях, при внутривенном введении быстро купирует ФП без значительного проаритмического эффекта [33]. Ранолазин в настоящее время показан для лечения стабильной стенокардии, но также блокирует ряд ионных каналов клеточных мембран, что сближает его с антиаритмическими препаратами. Ранолазин удлиняет рефрактерность предсердий и подавляет триггерную активность путем блокирования натриевых каналов. Поэтому ранолазин предупреждает возникновение ФП, проявляя синергидный эффект при сочетании с амиодароном или дронедароном [34].

Отмечая тенденции в современном медикаментозном лечении сердечно–сосудистых и многих других заболеваний, логично предположить повышение эффективности антиаритмической терапии путем рационального комбинирования препаратов. После получения обнадеживающих результатов в эксперименте [34] в настоящее время проводится клиническое исследование HARMONY с использованием комбинации более низких доз дронедарона (150–225 мг) и ранолазина (750 мг) для профилактики рецидива ФП. Дронедарон и ранолазин не применяются в нашей стране, однако опыт комбинированной терапии традиционными антиаритмическими препаратами имеется.

Согласно нашим наблюдениям, повышение эффективности антиаритмической терапии ФП без снижения ее безопасности возможно при сочетании препаратов IС (Аллапинин) и III классов (амиодарон, соталол). Антиаритмические средства IС класса преимущественно расширяют комплекс QRS, а препараты III класса удлиняют интервал QT. В результате не происходит избыточного (опасного в отношении желудочковой проаритмии) увеличения каждого из данных параметров электрокардиограммы. При этом стабилизирующее влияние терапии на электрофизиологию предсердий может усиливаться, а исходно повышенные симпатические и/или парасимпатические воздействия на сердце, способные служить триггером ФП, ограничиваются.

С 1990–х гг. мы проводили открытое проспективное исследование противорецидивной терапии ФП. При гиперадренергической форме ФП первоначально назначались соталол (80–160 мг/сут.) или амиодарон (1000–1400 мг/нед. после периода насыщения), при вагусной форме ФП – Аллапинин (25–75 мг/сут.) или этацизин (50–150 мг/сут.), при смешанной (предложенный нами термин) форме ФП – амиодарон или соталол плюс Аллапинин или этацизин. Для профилактики тромбоэмболий традиционно применялись ацетилсалициловая кислота или варфарин, для лечения основного заболевания – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензину II. При рецидивах персистирующей ФП проводилась кардиоверсия, как правило, фармакологическая. При неэффективности монотерапии больные переводились на одну из комбинаций антиаритмических препаратов, в дальнейшем могла применяться другая комбинация.

Демографические и клинические характеристики 306 пациентов с пароксизмальной/персистирующей ФП при включении в исследование для проведения стратегии сохранения синусового ритма представлены в таблице 1.

Повторное ультразвуковое исследование сердца демонстрировало стабильность основных показателей (табл. 2), что могло быть связано с выбранной стратегией лечения, ограничивавшей ремоделирование левых отделов сердца. Частота трансформации ФП в постоянную форму составляла всего 2% в год. Восстановление и поддержание синусового ритма ассоциировались с улучшением прогноза пациентов по сравнению со стратегией урежения желудочковых сокращений при ФП [21].

Представляет интерес изменение во времени схем комбинированной терапии у обследованных нами пациентов. Сочетание соталола и Аллапинина исходно назначалось в 21%, через 7 лет – в 19%, через 15 лет – в 10% случаев, соталола и этацизина – в 25, 20 и 8%, амиодарона и Аллапинина – в 24, 32 и 49%, амиодарона и этацизина – в 30, 29 и 33% случаев соответственно. Основной причиной перехода к другой комбинации препаратов являлось ослабление противорецидивного действия терапии. Вполне ожидаемо комбинации на основе амиодарона превосходили в эффективности комбинации, включавшие соталол. Наиболее часто со временем применялось сочетание амиодарона и Аллапинина, отличавшееся лучшей эффективностью и переносимостью.

В России доступны три препарата IC класса – Аллапинин, пропафенон и этацизин, эффективность и безопасность которых не сопоставлялись в крупных рандомизированных исследованиях у больных с ФП. Пропафенон в нагрузочной дозе 450–600 мг чаще всего применяется самими больными для кардиоверсии при рецидиве ФП. Однако практический опыт показывает, что при непрерывном лечении этим препаратом его купирующий эффект может ослабевать. Для противорецидивной терапии, особенно вагусной и смешанной форм ФП, предпочтительно назначение Аллапинина, т.к., по нашему мнению, Аллапинин меньше изменяет параметры электрокардиограммы. Таблетка Аллапинина является делимой, и это важно, поскольку встречаются пациенты, у которых эффективна разовая доза Аллапинина 12,5 мг.

Тщательный самоконтроль сердечного ритма самими пациентами, повторная электрокардиография, суточное холтеровское мониторирование электрокардиограммы не выявляли проаритмического действия применявшейся терапии. Не зарегистрировано ни одного случая внезапной аритмической смерти. Данное положение заслуживает специального обсуждения. Мы полагаем, что риск желудочковой проаритмии крайне низок, если строго учитывать результаты эхокардиографии у больных с ФП. При сохранной ФВЛЖ (более 55%) может быть назначен любой антиаритмический препарат, в том числе IC класса [13]. Лекарственные средства этого класса не следует назначать больным с толщиной стенки ЛЖ более 14 мм [12,29]. Большинство пациентов с пароксизмальной/персистирующей ФП не имеют обоих указанных противопоказаний к назначению некоторых антиаритмических средств.

Больные с так называемой идиопатической, или изолированной, ФП (с нормальными результатами эхокардиографии) могут получать любые антиаритмические препараты. Недавно было показано, что даже такая форма ФП негативно влияет на прогноз. В исследовании В. Weijs [35] участвовали пациенты с изолированной ФП и лица без ФП (контрольная группа) с аналогичными клиническими характеристиками и эхокардиографическими параметрами. При среднем сроке наблюдения 66±11 мес. сердечно–сосудистые события значительно чаще происходили у больных с идиопатической ФП по сравнению с контрольной группой (49% против 20%, р=0,006). У пациентов с идиопатической ФП первое сердечно–сосудистое осложнение наступало в более молодом возрасте по сравнению с контрольной группой (59±9 против 64±5 лет, р=0,027), а сами осложнения протекали тяжелее. Очевидно, больные с идиопатической ФП нуждаются в раннем назначении эффективных антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма.

Недавно получил объяснение факт резких различий в действии антиаритмических препаратов у клинически сходных пациентов с ФП. В исследовании Parvez В. et al. [36] показано, что успешное поддержание синусового ритма не зависит от возраста, наличия АГ или идиопатической ФП. Генотипические особенности пациентов существенно модулируют их ответ на антиаритмические препараты, что указывает на возможность индивидуального подбора лечения с учетом генетического полиморфизма.

В течение последнего десятилетия казалось, что результаты проведенных рандомизированных исследований позволяют выбирать для пожилых пациентов с ФП без выраженных клинических симптомов необременительную стратегию урежения частоты желудочковых сокращений. Недавно были получены данные, которые ставят под сомнение правильность такого подхода. Утверждается представление о том, что ремоделирование предсердий лучше предотвращать ранним контролем синусового ритма, не откладывая применение этой стратегии до тех пор, пока станет ясно, что контроль частоты желудочковых сокращений при ФП приносит неудовлетворительные результаты. В настоящее время маятник клинического предпочтения при лечении ФП качнулся к стратегии контроля ритма [37].

Стратегия поддержания синусового ритма официально рекомендована пациентам с ФП, сопровождающейся выраженными симптомами [11]. Можно предположить, что эта стратегия с применением рациональных комбинаций антиаритмических препаратов IС и III класса, современных оральных антикоагулянтов окажется более эффективной и безопасной, способной принести очевидную пользу более широкому кругу пациентов.

Литература

1. Camm A.J. Atrial fibrillation and risk // Clin Cardiol. 2012. Vol. 35. Suppl 1. Р. 1–2.

2. Lip G.Y., Tse H.F., Lane D.A. Atrial fibrillation // Lancet. 2012; Vol. 379 (9816): 648–661.

3. Канорский С.Г. Предупреждение тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий: проблема выбора орального антикоагулянта // Международный медицинский журнал. 2012. № 3. Принято в печать.

4. Hohnloser S.H. Benefit–risk assessment of current antiarrhythmic drug therapy of atrial fibrillation // Clin Cardiol. 2012. Vol. 35. Suppl 1. Р. 28–32.

5. Hagens V.E., Ranchor A.V., Van Sonderen E. et al. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation: results from the rate control versus electrical cardioversion (RACE) study // J Am Coll Cardiol. 2004. Vol. 43. Р. 241–247.

6. Dorian P., Paquette M., Newman D. et al. Quality of life improves with treatment in the Canadian trial of atrial fibrillation // Am Heart J. 2002. Vol. 143. Р. 984–990.

7. Chung M.K., Shemanski L., Sherman D.G. et al. Functional status in rate– versus rhythm–control strategies for atrial fibrillation: results of the atrial fibrillation follow–up investigation of rhythm management (AFFIRM) functional status substudy // J Am Coll Cardiol. 2005. Vol. 46. Р. 1891–1899.

8. Corley S.D., Epstein A.E., DiMarco J.P. et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the atrial fibrillation follow–up investigation of rhythm management (AFFIRM) study // Circulation. 2004. Vol. 109. Р. 1509–1513.

9. Testa L., Biondi–Zoccai G.G.L., Russo A.D. et al. Rate–control vs. rhythm–control in patients with atrial fibrillation: a meta–analysis // Eur Heart J. 2005. Vol. 26. Р. 2000–2006.

10. De Denus S., Sanoski C.A., Carlsson J. et al. Rate vs rhythm control in patients with atrial fibrillation: ameta–analysis // Arch Intern Med. 2005. Vol. 165. Р. 258–262.

11. Zimetbaum P. Amiodarone for atrial fibrillation // N Engl J Med. 2007. Vol. 356. Р. 935–941.

12. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio–Thoracic Surgery, Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2010. Vol. 31. Р. 2369–2429.

13. Gillis A.M., Verma A., Talajic M. et al. Canadian cardiovascular society atrial fibrillation guidelines 2010: rate and rhythm management // Can J Cardiol. 2011. Vol. 27. Р. 47–59.

14. Le Heuzey J.Y., De Ferrari G.M., Radzik D. et al. A short–term, randomized, double–blind, parallel–group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the dionysos study // J Cardiovasc Electrophysiol. 2010. Vol. 21. Р. 597–605.

15. FDA, FDA Drug Safety Communication: Multaq (dronedarone) and increased risk of death and serious cardiovascular adverse events, 2011.

16. FDA, FDA Drug Safety Communication: severe liver injury associated with the use of dronedarone (marketed as Multaq), 2011.

17. Connolly S.J., Camm A.J., Halperin J.L. et al. Dronedarone in high–risk permanent atrial fibrillation // N Engl J Med. 2011. Vol. 365. Р. 2268–2276.

18. Ionescu–Ittu R., Abrahamowicz M., Jackevicius C.A. et al. Comparative effectiveness of rhythm control vs rate control drug treatment effect on mortality in patients with atrial fibrillation // Arch Intern Med. 2012. Vol. 172. Р. 997–1004.

19. Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P. et al. Atrial Fibrillation Follow–up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. 2002. Vol. 347. Р. 1825–1833.

20. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. et al. Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation // N Engl J Med. 2002. Vol. 347. Р. 1834–1840.

21. Канорский С.Г., Медведева И.В., Мельник М.Г. и др. Поиск оптимальной терапии больных с фибрилляцией предсердий (результаты многолетнего сравнения трех стратегий лечения) // Кардиология. 2004. Vol. 12. Р. 37–43.

22. Pappone C., Rosanio S., Augello G. et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long–term study // J Am Coll Cardiol. 2003. Vol. 42. Р. 185–197.

23. Sullivan S.D., Orme M.E., Morais E., Mitchell S.A. Interventions for the treatment of atrial fibrillation: A systematic literature review and meta–analysis // Int J Cardiol. 2012, Mar 31. [Epub ahead of print].

24. Caldeira D., David C., Sampaio C. Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes: updated systematic review and meta–analysis of randomized controlled trials // Arch Cardiovasc Dis. 2012. Vol. 105. Р. 226–238.

25. Chen S., Yin Y., Krucoff M.W. Should rhythm control be preferred in younger atrial fibrillation patients? // J Interv Card Electrophysiol. 2012, May 22. [Epub ahead of print].

26. Канорский С.Г., Кручинова О.А., Зингилевский К.Б. Преимущества восстановления и поддержания синусового ритма у больных среднего возраста с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 2006. № 9. С. 31–35.

27. De Vos C.B., Breithardt G., Camm A.J. et al. Progression of atrial fibrillation in the REgistry on Cardiac rhythm disORDers assessing the control of Atrial Fibrillation cohort: clinical correlates and the effect of rhythm–control therapy // Am Heart J. 2012. Vol. 163. Р. 887–893.

28. Santangeli P., Di Biase L., Burkhardt J.D. et al. Examining the safety of amiodarone // Expert Opin Drug Saf. 2012. Vol. 11. Р. 191–214.

29. Wann L.S., Curtis A.B., January C.T. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Heart Rhythm. 2011. Vol. 8. Р. 157–176.

30. Lafuente–Lafuente C., Longas–Tejero M.A., Bergmann J.F., Belmin J. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation // Cochrane Database Syst Rev. 2012. Vol. 5. CD005049.

31. Kirchhof P., Andresen D., Bosch R. et al. Short–term versus long–term antiarrhythmic drug treatment after cardioversion of atrial fibrillation (Flec–SL): a prospective, randomised, open–label, blinded endpoint assessment trial // Lancet. 2012. Vol. 380. Р. 238–246.

32. Iwasaki Y.K., Nishida K., Kato T., Nattel S. Atrial fibrillation pathophysiology: implications for management // Circulation. 2011. Vol. 124. Р. 2264–2274.

33. Camm A.J., Capucci A., Hohnloser S.H. et al. A randomized active–controlled study comparing the efficacy and safety of vernakalant to amiodarone in recent–onset atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2011. Vol. 57. Р. 313–321.

34. Burashnikov A., Sicouri S., Di Diego J.M. et al. Synergistic effect of the combination of ranolazine and dronedarone to suppress atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2010. Vol. 56. Р. 1216–1224.

35. Weijs B., de Vos C.B., Tieleman R.G. et al. The occurrence of cardiovascular disease during 5–year follow–up in patients with idiopathic atrial fibrillation // Europace. 2012, Jul 10. [Epub ahead of print].

36. Parvez B., Vaglio J., Rowan S. et al. Symptomatic Response to Antiarrhythmic Drug Therapy Is Modulated by a Common Single Nucleotide Polymorphism in Atrial Fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2012, Jun 7. [Epub ahead of print].

37. Camm A.J., Savelieva I. Atrial fibrillation: the rate versus rhythm management controversy // J R Coll Physicians Edinb. 2012. Vol. 42. Suppl. 18. Р. 23–34.

.

список таблеток и лекарств для нормализации ЧСС

Нарушения кардиальной активности, частоты сердечных сокращений сопровождают множество патологических процессов.

От сравнительно безопасной синусовой идиопатической тахикардии, когда причину обнаружить невозможно до инфаркта с критическим падением насосной функции и резким снижением частоты ударов.

Обнаружение причины жизненно необходимо, потому как от этиологии расстройства будет зависеть методика терапии.

Антиаритмические препараты (ААП) — это группа лекарственных средств, направленных на купирование нарушений частоты сердечных сокращений. Существует множество форм аритмий: тахикардии, фибрилляции предсердий и желудочков, экстрасистолии, единичные и групповые.

Некоторые опаснее других, но все без исключения они как минимум доставляют дискомфорт пациенту и снижают качество жизни.

Большая часть лекарств, направленных на борьбу с кардиальными патологиями не справляются с аритмиями.

Медикаменты указанной группы представлены несколькими подкатегориями, а те в свою очередь множеством наименований.

Выбрать самостоятельно невозможно в принципе: риск ошибиться близится к 100%, при этом антиаритмические средства отличаются большой опасностью при неграмотном использовании, могут повлечь остановку сердца.

Вопрос выбора препарата остается на усмотрение врача.

Виды препаратов и механизм их действия

Классификация проводится по фармацевтической группе. Механизм действия в каждом случае будет различен.

Блокаторы каналов калия

Суть воздействия заключается в снижении скорости и интенсивности проникновения калия через сердечную стенку в кардиомиоциты.

Благодаря подобному запланированному нарушению биохимического процесса, наблюдается частичное снижение тонуса мышечного органа, при этом сократительная способность, насосная функция как таковая не падает, остается на нормальном адекватно уровне.

Внимание:

Препараты данного типа не подходят для применения у людей с выраженной сердечной недостаточностью, после перенесенного инфаркта.

Также не рекомендуется их использование длительными курсами, не считая некоторых случаев.

Блокаторы кальциевых каналов

Имеют идентичный эффект, только снижается скорость проникновения через клеточные мембраны кардиомиоцитов не калия, а, как и следует из названия группы — кальция.

Указанные средства действенны против синусовой тахикардии, некоторых наджелудочковых аритмий, но совершенно не подходят для купирования опасных форм расстройства: множественной экстрасистолии, фибрилляции желудочков.

При этом наблюдается параллельное падение артериального давления, что может привести к коллапсу и гибели. Подобное — главный минус блокаторов кальциевых каналов в контексте борьбы с аритмиями.

У средств предыдущей группы способность снижать артериальное давление нулевая, что дает им сильное преимущество.

Бета-блокаторы

Угнетают восприимчивость особых рецепторов, расположенных в сердце. По этой причины кардиальные структуры становятся менее чувствительными к воздействию адреналина, который в некоторых случаях и выступает виновником повышения частоты сердечных сокращений.

Возможно параллельное применение бета-блокаторов и прочих медикаментов.

Анестетические препараты

Используются для борьбы с наиболее опасными формами расстройств кардиальной активности.

Эти антиаритмики снижают чувствительность миокарда, нарушают проводимость импульсов от синусового и атриовентрикулярного узлов.

С одной стороны это позволяет добиться качественного эффекта. С другой — делает применение невозможным при минимальных нарушениях работы пучка Гиса и прочих структур проводящей системы.

Смешанные медикаменты

Есть и другие медикаменты, которые строго нельзя отнести к классу антиаритмических или же они имеют смешанное происхождение.

К таковым, например, относятся растительные медикаменты (не путать с БАДами, которые лекарствами не считаются вообще) или сердечные гликозиды, параллельно повышающие насосную, сократительную функцию миокарда и косвенным образом борются с нарушениями частоты сокращений сердца.

Независимо от ситуации, лечение подбирает строго врач-кардиолог. Это его прерогатива.

Внимание:

Самостоятельно принимать антиаритмические, тем более сердечные гликозиды — огромный риск для жизни. Вероятность угадать с препаратом чуть больше, чем выиграть главный приз в лотерею.

Блокаторы калиевых каналов

Нарушают проведение ионов одноименного вещества в сердце. Благодаря чему наблюдается падение частоты сердечных сокращений, тормозятся процессы возбуждения в кардиальных структурах, нарушается проведение импульса, что особенно актуально при использовании у пациентов с избыточным усилением сердечной активности.

В то же время, это ограничивает сферу применения таких медикаментов, требует внимательного отношения к физиологическим показателям работы организма пациента.

Важное отличие блокаторов калиевых каналов — отсутствие способности воздействовать на артериальное давление.

Едва ли не единственный медикамент этой группы — «Амиодарон».

Он используется в подавляющем числе случаев, в рамках рутинной терапии хронических патологий, которые сопровождаются нарушениями частоты сокращений сердца и в неотложных состояниях в рамках реанимации.

Имеет широкую вариабельность скорости эффекта:

• При инъекционном введение действует стремительно, выводится также быстро, что делает его идеальным вариантом купирования острых состояний.
• В таблетированной же форме эффект начинается позднее,но и работает медикамент дольше.

Амиодарон имеет минимум побочных явлений и относительно хорошо переносится. Длительное применение возможно, но с большой осторожностью.

Потому как сердечнососудистые патологии имеют склонность к постоянному прогрессированию. В определенный момент прием может стать опасным. Тогда терапию пересматривают.

Дополнительный полезный эффект — способность снижать потребность миокарда в кислороде.

Среди показаний к применению:

Есть несколько торговых наименований: Аритмил, Кордарон.

Принципиальных отличий между ними нет: форма, концентрация действующего вещества идентичны. Разве что количество таблеток в упаковке неодинаково. Подбор медикамента осуществляет врач на свое усмотрение.

Блокаторы кальциевых каналов

Противоаритмические препараты этой группы влияют на частоту сокращений сердца косвенным образом.

Нарушается проникновение ионов одноименного вещества в клетки-кардиомиоциты, что способствует снижению возбуждения, падению интенсивности проведения импульса.

В то же время некоторые из препаратов данной группы так же эффективно подавляют проникновение ионов кальция через сосудистую стенку, что приводит к снижению АД (показателя тонометра).

Внимание:

Антигипертензивный эффект в той или иной мере присущ всем блокаторам кальциевых каналов. Подобный результат должен учитываться при назначении терапии.

Сегодня существует 4 поколения медикаментов, если рассматривать конкретные наименования, которые могли бы быть эффективны.

Верапамил

Считается идеальным вариантом для лечения наджелудочковых форм аритмии, особенно осложненных повышенными цифрами артериального давления.

Для устранения прочих разновидностей нарушения не используется из-за отсутствия полезного действия.

Показания к применению:

Верапамил выпускается в инъекционной и таблетированной формах, эффективность каждой зависит от конкретного клинического случая.

Парентеральное (внутривенное) введение практикуется в неотложных ситуациях, для быстрого достижения результата.

Есть несколько аналогов препарата. Они идентичны по фармакологическим свойствам, потому взаимозаменяемы. Например, «Феноптин».

Дилтиазем

Если Верапамил — довольно узкой направленности, используется преимущественно для терапии патологий сердца, купирования аритмий, то Дилтиазем считается средством универсальным, промежуточным.

Потому может давать непредсказуемые последствия при неправильном использовании. Необходим четкий подбор дозировки, схемы, чтобы не причинить вреда.

А значит пациентам с аритмиями рекомендуется находиться в стационаре для оперативной коррекции терапии или же регулярно посещать кардиолога, что менее предпочтительно.

Дилтиазем эффективно справляется с наджелудочковыми аритмиями. В основном назначается для систематического лечения, потому как обладает сравнительно мягким действием.

• Фенилалкиламины (Верапапил) используются наиболее часто в рамках терапии именно кардиальных патологий.
• Представители бензодиазепинов (куда относится уже названный выше Дилтиазем) назначаются реже.

Применять дигидропиридины (Амлодипин и аналоги) в качестве антиаритмических не имеет смысла вообще.

Они действуют, преимущественно, на сосуды, основная сфера их применения — лечение артериальной гипертензии.

Бета-блокаторы

Основу фармацевтического эффекта составляет способность снижать чувствительность кардиальных структур к адреналину.

Это временное действие, однако во многих случаях даже одними препаратами этой группы удается прервать эпизод нарушения частоты сокращений сердца.

Лекарства от аритмии представлены средствами срочного действия и медикаментами для продолжительного использования в рамках постоянной терапии.

К первым относятся такие наименования:

Метопролол

Подходит для купирования в неотложных случаях. Антиаритмический эффект достигается, примерно, через полчаса от приема.

Действующее вещество несколько менее активно, если сравнивать его с Амиодароном, но обладает дополнительными эффектами, вроде снижения давления, восстановления коронарного кровотока за счет расширения одноименных артерий.

Возможно параллельное применение с блокаторами калиевых каналов.

Анаприлин

Используется столь же широко, как для постоянного приема, так и в рамках купирования приступов аритмии.

Особенно сильным противоаритмическим эффектом медикамент обладает в борьбе с наджелудочковыми формами расстройства.

Восстановление нормальной кардиальной активности происходит быстро, примерно за 40-50 минут, что делает Анаприлин идеальным вариантом для устранения многих форм аритмий.

Особенно зарекомендовал себя препарат в снятии приступов синусовой тахикардии.

Препараты пролонгированного действия:

Бисопролол и его аналоги

В отличие от предыдущих двух, не дает стремительного эффекта. Действует мягко, комплексно, влияет как на рецепторы, чувствительные к адреналину, так и на тонус коронарных артерий, нормализует питания и кислородный обмен в миокарде.

Максимальное противоаритмическое действие достигается спустя 12 часов от приема таблеток и сохраняется довольно долгое время.

Присутствует кумулятивный эффект, когда действующее вещество накапливается, усиливая терапевтические качества медикамента.

Бисопролол используется в рамках длительного лечения сердечнососудистых патологий. Как правило, в системе с препаратами других групп.

Он предотвращает приступы аритмий и снижает риски неотложных состояний. Выпускается в форме таблеток, названий несколько — Бипролол, Конкор.

Внимание:

Все без исключения бета-блокаторы имеют негативное свойство — они не могут применяться при выраженных легочных и сердечных патологиях, потому как увеличивают риски гибели больного от осложнений.

Анестетики

Обладают потенциалом блокировать излишнюю активность кардиальных структур, подавлять сократительную способность миокарда. По этой причине действуют одновременно на все камеры сердца.

Используются в деле терапии в том числе желудочковых аритмий опасного типа (фибрилляций, экстраситолий).

Это и есть основное показание, потому как в прочих случаях риски слишком высоки, нет необходимости в использовании анестетиков. Выпускаются эти медикаменты в форме раствора для инъекций.

Основных препарата два:

• Новокаинамид. Обладает менее выраженным действием, потому не так опасен.

• Лидокаин. Не имеет селективности, выборочности влияния. Применяется реже, в крайних случаях.

Оба препарата дают стремительный, но кратковременный эффект. Часто провоцируют побочные реакции, что нужно учитывать при применении.

Препараты, не относящиеся ни к какому классу

Таковых сравнительно немного.

Сердечные гликозиды

Основу фармацевтического эффекта этих препаратов составляет способность усиливать насосную, сократительную функцию сердца, стимулировать работу кардиальных структур.

При парадоксальном развитии аритмии, когда наблюдается увеличение частоты ударов, неравномерность на фоне сниженной интенсивности выброса крови, применение гликозидов вполне оправдано.

Основные средства — Дигоксин и настойка ландыша.

Внимание:

Лекарства не подходят для продолжительного приема и требуют постоянного контроля над объективными показателями: уровнем артериального давления и частоты сокращений сердца.

Средства на основе калия

Используются в рамках поддержания нормальной сократимости миокарда. Особенно актуально это при длительном лечении глюкокортикоидами, бронходилалаторами, которые вымывают калий.

Классический и наиболее доступный препарат — Аспаркам.

Растительные антиаритмические

Представлены ключевым наименованием — Хинидин. По фармацевтическим свойствам близок к Амидарону и часто сравнивается с ним. Может использоваться как аналог.

По количеству побочных эффектов находится, примерно, на том же уровне. Но действует более грубо, интенсивно, потому и список противопоказаний несколько шире.

В то же время Хинидин может назначаться пациентам с желудочковыми формами аритмий и подходит для продолжительного приема.

Противопоказания

Лекарства от аритмии имеют различные основания для отказа от применения. Если представить усредненный перечень, он будет выглядеть таким образом.

• Выраженная сердечная недостаточность. В том числе и после стабилизации состояния.
• Перенесенный недавно инфаркт. Некроз тканей сердца. Процесс реабилитации после инфаркта описан в этой статье, первичная и вторичная профилактика здесь.
• Нарушения работы проводящей системы мышечного органа (сердечные блокады).
• Дыхательная недостаточность (в некоторых случаях).
• Индивидуальная непереносимость веществ, содержащихся в лекарстве. Аллергия.
• Поливалентная иммунная реакция на медикаменты. Встречается крайне редко, не является абсолютным противопоказанием, но требует внимания и осторожности.
• Беременность, период грудного вскармливания (также не всегда).

Побочные эффекты

Список препаратов широкий, каждое название имеет собственные негативные явления, потому нужно рассматривать конкретное лекарство. В общем же, таковых множество, если верить инструкциям.

На самом же деле большинство лекарств, описанных выше, переносится хорошо, но нужно учитывать индивидуальные особенности.

При развитии стойких нежелательных явлений, препарат отменяют и назначают аналогичный.

• Головная боль.
• Спутанность сознания.
• Нарушение ориентации в пространстве.
• Шум в ушах.
• Падение остроты зрения.
• Аллергические реакции.
• Усталость, общая астения (потеря сил).
• Понос, рвота, тошнота, запор, изжога, отрыжка — диспепсические явления.

Таблетки от аритмии сердца, инъекционные растворы подбираются, исходя из конкретного случая. Невозможно назвать лучший препарат, такого попросту нет. Самостоятельное назначение исключено, это опасно.

CV Фармакология | Антиаритмические препараты

Терапевтическое использование и обоснование

Конечная цель антиаритмической лекарственной терапии — восстановить нормальный ритм и проводимость. Когда невозможно вернуться к нормальному синусовому ритму, можно использовать лекарства для предотвращения возникновения более серьезных и, возможно, летальных аритмий. Антиаритмические препараты применяют:

• уменьшение или увеличение скорости проводимости
• изменяет возбудимость сердечных клеток, изменяя продолжительность эффективного рефрактерного периода
• подавить ненормальный автоматизм

Все антиаритмические препараты прямо или косвенно изменяют ионную проводимость мембраны, что, в свою очередь, изменяет физические характеристики сердечного потенциала действия.Например, некоторые лекарства используются для блокировки быстрых натриевых каналов. Эти каналы определяют, насколько быстро мембрана деполяризуется (фаза 0) во время потенциала действия. Поскольку скорость проводимости зависит от того, насколько быстро мембрана деполяризуется, блокаторы натриевых каналов снижают скорость проводимости. Снижение скорости проводимости может помочь устранить тахиаритмии, вызванные повторным входом в контур. Другие типы антиаритмических препаратов влияют на продолжительность потенциалов действия и особенно на эффективный рефрактерный период.Часто можно устранить повторную тахикардию, продлив эффективный рефрактерный период. Эти препараты обычно влияют на калиевые каналы и задерживают реполяризацию потенциалов действия (фаза 3). Лекарства, которые блокируют медленные входящие кальциевые каналы, используются для снижения частоты срабатывания кардиостимулятора за счет замедления скорости роста деполяризующих потенциалов кардиостимулятора (фаза 4 деполяризации). Эти препараты также снижают скорость проводимости в АВ-узле, потому что эти клетки, такие как узловые клетки СА, деполяризовываются от внутреннего движения ионов кальция.

Поскольку симпатическая активность может вызвать аритмию, препараты, блокирующие бета- ₁ -адренорецепторы, используются для подавления симпатического воздействия на сердце. Поскольку бета-адренорецепторы связаны с ионными каналами через определенные пути передачи сигнала, бета-адреноблокаторы косвенно изменяют ионную проводимость мембраны, особенно проводимость кальция и калия.

В случае AV-блокады иногда используются препараты, блокирующие влияние блуждающего нерва (например, атропин, антагонист мускариновых рецепторов).AV-блокада может возникнуть во время лечения бета-адреноблокаторами, и поэтому простое удаление бета-блокатора у пациентов, получающих такие препараты, может нормализовать AV-проводимость.

Иногда желудочковая частота чрезмерно высока, потому что она вызвана трепетанием или фибрилляцией предсердий. Поскольку очень важно обратить вспять желудочковую тахикардию, часто используются лекарственные препараты, замедляющие проведение АВ-узлов. Блокаторы кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы полезны при этом показании. Дигиталис, из-за его способности активировать блуждающий нерв (парасимпатомиметический эффект), также может использоваться для снижения скорости AV-проводимости в попытке нормализовать желудочковый ритм во время трепетания или фибрилляции предсердий.

Классы препаратов, применяемых для лечения аритмий

Ниже приведены классы препаратов, применяемых для лечения аритмий. Щелкнув по классу препарата, вы перейдете на страницу с описанием фармакологии этого класса и конкретных препаратов. Обратите внимание, что многие препараты, входящие в первые пять перечисленных классов, имеют много общего по своим фармакологическим свойствам.

Классы антиаритмических препаратов:

Щелкните здесь, чтобы увидеть таблицу, в которой перечислены типы препаратов, которые могут использоваться для лечения различных типов аритмий.

Пересмотрена 14.03.07

Antiarrhythmikum — DocCheck Flexikon

Englisch: antiarrhythmikum

1 Определение

Antiarrhythmika sind Medikamente zur Therapie von Herzrhythmusstörungen. Es ist ein Oberbegriff für eine Medikamentengruppe, die sich aus unterschiedlichen Substanzen mit verschiedenen Wirkmechanismen zusammensetzt mit dem gemeinsamen Ziel, wieder eine normale elektrische Herztätigkeit zu erreichen.

Anmerkung: Häufig werden nur die Medikamente zur Behandlung von tachykarden Herzrhythmusstörungen zu den Antiarrhythmika gezählt, nur im weiteren Sinn gehören Medikamente zur Behandlung von bradykardenus.

2 Einteilung

Die Einteilung nach Vaughan Williams ist die gebräuchlichste und erfolgt anhand von elektrophysiologischen Eigenschaften. Sie ist allerdings umstritten, weil sich einige Medikamente nicht eindeutig einer der Klassen zuordnen lassen.

2.1 Класс I: Natriumkanalblocker

Durch die Blockierung der spannungsabhängigen schnellen Natriumkanäle стабильный sich das Membranpotential, wodurch sich die Erregungsleitung verschlechtert.

2.1.1 Класс Ia

Der schnelle Natriumstrom wird gehemmt, was zu einer generellen Verschlechterung der Erregbarkeit der Zelle führt. Ausserdem bleiben die Kanäle verlängert refraktär, eine erneute Erregung ist также nur mit Verzögerung möglich.
Der Kaliumausstrom in der Repolarisation wird gehemmt, wodurch sich das Aktionspotential verlängert.
ЭКГ: QRS-Verbreiterung, QT-Zeit-Verlängerung
Vertreter: хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аджмалин, праймалин

2.1.2 Класс Ib

Der wesentliche Unterschied zur Klasse Ia besteht in einer verkürzten Refraktärzeit der Natriumkanäle. Daraus ergibt sich ein Frequenzfiltereffekt (Use-Dependance), das heisst, je höher die Herzfrequenz ist, desto wirksamer ist das Medikament (und normale Herzaktionen bleiben so gut wie unbeeinträchtigt). Diese Klasse ist nur bei ventrikulären Arrhythmien wirksam.
ЭКГ: QRS-Komplex unverändert, QT-Zeit verkürzt (oder unverändert)
Vertreter: лидокаин, фенитоин, мексилетин, априндин, токаинид

2.1.3 Класс Ic

Sie ist der Klasse Ia sehr ähnlich. Der schnelle Natriumeinstrom wird gehemmt und die Refraktärzeit der Natriumkanäle nimmt zu.
Unterschied: Der Kaliumausstrom wird nicht beeinträchtigt, das Aktionspotential bleibt также unverändert.
ЭКГ: QRS-Verbreiterung, QT-Zeit unverändert (bis verlängert)
Вертретер: пропафенон, флекаинид, лоркаинид

2.2 Класс II: Бета-блокатор

Durch die Blockade der Beta-Rezeptoren verringert sich die adrenerge Erregbarkeit am Herzen. Sie wirken so negativ chronotrop, negativ dromotrop und negativ inotrop.
Vertreter: Ацебутолол, Атенолол, Бисопролол, Метопролол, Небиволол, Пропранолол, Соталол

2.3 Klasse III: Kaliumkanalblocker

Der Kaliumausstrom wird während der Repolarisation gehemmt, somit verlängert sich das Aktionspotential.
ЭКГ: Verlängerung der QT-Zeit
Vertreter: Амиодарон, Ибутилид, Соталол (gleichzeitig auch Beta-Blocker), Дронедарон, Вернакалант

2.4 Klasse IV: Calciumantagonisten

Am Sinus- und Am AV-Knoten wird der langsame Calciumeinstrom gehemmt. Das Aktionspotential wird so verzögert gebildet und fortgeleitet (отрицательный хронотроп и дромотроп). Durch den Einfluss am Arbeitsmyokard wirken sie negativ inotrop.
Вертретер: Верапамил, Галлопамил, Дилтиазем, Флунаризин

2.5 Weitere Antiarrhythmika

Weitere Antiarrhythmika, die nicht den genannten vier Klassen zugeordnet werden können, sind z.B .:

3 Eigenschaften

Все Antiarrhythmika können auch proarrhythmogen wirken! Daher gilt eine strenge Indikationsstellung.Die Therapieempfehlungen wurde anhand großer Studien wie der CAST-Studie oder der SWORD-Studie weiter eingeschränkt, weil sich teilweise sogar eine höhere Sterblichkeit unter Medikation gegenüber einer Placebogabe nachweisen ließ. Dies gilt insbesondere für die Klasse-I-Antiarrhythmika.

4 Anwendung

Die Antiarrhythmikagabe ist keine Behandlung der Grunderkrankung, sondern vorrangig eine Симптоматическая терапия. Nur wenn die Grunderkrankung (KHK, Herzfehler, Vitien, Hypertonie, Hyperthyreose und andere) behandelt wird, kann ein langfristiger Therapieerfolg erzielt werden.Nicht Jede Arrhythmie erfordert die Gabe von Antiarrhythmika, sofern sie bei Herzgesunden auftritt und prognostisch kein Risiko besteht.
Der Einsatz ist indiziert bei

5 Interaktionen

Es gibt zahlreiche Wechselwirkungen zwischen den Antiarrhythmika. Kombinationen sollten nur unter größter Vorsicht und Beachtung der Nebenwirkungs- und Wechselwirkungsprofile vorgenommen werden. Die gleichzeitige Gabe von Klasse I- und Klasse-III-Antiarrhythmika ist obsolet.

6 Nebenwirkungen

Die zahlreichen Nebenwirkungen müssen beachtet werden und sind von Substanz zu Substanz Verschieden.Ihr Einsatz sollte besonders bei einer Neueinstellung überwacht werden, z.B. mittels EKG-Kontrolle, Elektrolytbestimmungen und bei einigen Substanzen wie Amiodaron или Propafenon zusätzlich durch eine Plasmaspiegelbestimmung.

микроРНК в антиаритмической терапии фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, наблюдаемой в клинической практике, и является причиной значительной заболеваемости и смертности. ¹ От него страдают более 6 миллионов человек в Европе. ¹ Пожизненный риск развития ФП после 40 лет составляет примерно 25%. ¹ ФП является серьезным бременем для общественного здравоохранения, поскольку она связана с повышенным риском инсульта в пять раз, деменции в два раза, сердечной недостаточности в три раза и смертности в два раза. ^1,2

Текущие терапевтические возможности включают неинвазивное лечение с использованием антиаритмических средств и инвазивные методы с использованием катетерной абляции. ^3,4 Несмотря на то, что был достигнут ряд улучшений, проблемы все еще остаются.Изоляция легочной вены в настоящее время является общепринятым методом лечения, особенно для пациентов с пароксизмальной ФП, но показатели успеха (отсутствие ФП) при стойкой ФП все еще недостаточны. ^3,5,6 Для дальнейшего улучшения лечения ФП необходимо дополнительно прояснить механизмы, лежащие в основе ее инициации и поддержания, чтобы лучше определить наиболее подходящую стратегию лечения для каждого отдельного пациента (с точки зрения токсичности лекарств, отсутствия симптомов ФП и улучшение качества жизни) и распознавание пациентов с высоким риском ФП.

В последние годы наше понимание патофизиологии AF заметно улучшилось благодаря идентификации ключевых игроков в передаче сигналов сердечно-сосудистой системы: микроРНК (miRNAs). ⁷ Мы предоставим исчерпывающий обзор роли микроРНК при ФП и их потенциального терапевтического значения.

Патофизиология фибрилляции предсердий

Патофизиологическая основа ФП многофакторна и сложна. ^8,9 Электрофизиологическими отличительными признаками AF являются эктопическая активность и возврат в качестве функциональных суррогатов триггера и чувствительного субстрата.Основные молекулярные механизмы включают изменения в экспрессии и функции ионных каналов, измененный гомеостаз кальция, усиление автоматизма предсердий, изменения в распределении щелевых соединений и неблагоприятные воздействия на целостность предсердий, такие как дилатация, фиброз или воспаление. Эти механизмы кратко описаны как электрическое и структурное ремоделирование и будут кратко описаны здесь.

Три основных механизма, вызывающих очаговую эктопическую активность: усиление автоматизма предсердий, ранняя постдеполяризация и отсроченная постдеполяризация.В нормальных физиологических условиях генерация и проведение электрических импульсов в сердце осуществляется с помощью характерной последовательности изменений напряжения, вызываемых деполяризующими и реполяризующими ионными токами. Кардиомиоциты демонстрируют мембранный потенциал покоя около -80 мВ. Электрический импульс вызывает быструю деполяризацию быстро активируемых натриевых каналов с последующим притоком ионов натрия. После этого ионы калия покидают клетку через калиевые каналы, инициируя реполяризацию клетки (восстанавливая мембранный потенциал покоя).Одновременно ионы кальция попадают в клетку, что приводит к сокращению клетки (сцепление возбуждения-сокращение) и замедлению реполяризации.

В здоровом сердце синусовый узел доминирует в генерации электрических сигналов. Однако возможно, что клетка за пределами синусового узла раньше достигает порогового потенциала, что приводит к эктопическому возбуждению с более высокой скоростью, что потенциально может привести к предсердной тахикардии. В этом отношении изменения клеточного гомеостаза кальция могут играть важную роль, что было продемонстрировано на животных моделях и пациентах с ФП. ⁹ Отсроченная постдеполяризация является результатом аномальной утечки кальция из саркоплазматического ретикулума (SR). Физиологически клеточный кальций удаляется АТФазой SR Ca ²⁺ (SERCA) и обменником Na ^{+ —} Ca ²⁺ (NCX) во время диастолы, чтобы восстановить ионный гомеостаз в конце сердечного цикла. Однако во время предсердной тахикардии кальций постепенно накапливается в клетке из-за повторяющейся активации канала Ca ²⁺ L-типа.Эта перегрузка Ca ²⁺ приводит к множественным дезадаптивным изменениям, например, перегрузке SR Ca ²⁺ с сопутствующей дисфункцией рецептора рианодина (канал высвобождения кальция SR). Такое распределение регуляции SR может вызвать спонтанное диастолическое высвобождение Ca ²⁺ из SR во время диастолы, что затем может активировать электрогенный NCX (Ca ²⁺ по сравнению с 3 Na ⁺ ), вызывая деполяризующий внутренний ток (задержка после деполяризации ).Это приводит к прогрессирующей деполяризации клетки и эктопическому возбуждению (когда достигается пороговый потенциал; так называемая триггерная активность). ^10–12 Ранняя постдеполяризация происходит, когда длительность потенциала действия (APD) чрезмерно увеличена, например, в контексте синдромов аритмии, таких как синдром удлиненного QT. ^9,11,12 В этом контексте было описано другое явление, называемое дисперсией реполяризации. При здоровой миокардии более или менее однородно организованная реполяризация предотвращает возникновение аритмии; Однако в пораженном миокарде уязвимый субстрат может быть создан гетерогенными электрофизиологическими свойствами из-за процессов ремоделирования.Это может быть вызвано трансмуральными вариациями APD в трехмерной структуре миокарда. Эти изменения, вызывающие электрофизиологическую гетерогенность, могут привести к различиям проаритмической реполяризации, предрасполагающим к возникновению аритмий. Клетки-кардиостимуляторы экспрессируют определенные ионные каналы (забавные каналы), которые отвечают за так называемый автоматизм (то есть прогрессирующую диастолическую деполяризацию). Следовательно, активация этих ионных каналов, как это наблюдается при сердечной недостаточности, может быть возможным механизмом, ведущим к усилению автоматизма. ¹³

Другой отличительной чертой AF является повторный вход, который может происходить, когда присутствуют по крайней мере два (функционально или анатомически) различных пути, однонаправленный блок в одном из путей и замедленное проведение. В этом случае время проведения по незаблокированному пути должно превышать рефрактерный период заблокированного пути (время проводимости x длина круга повторного входа> рефрактерный период). В здоровой миокардии электрические свойства относительно однородны без областей с медленной проводимостью, препятствующих возникновению повторного входа.Однако при пораженной миокардии важны два механизма: измененные электрические свойства, которые вызывают сокращение рефрактерного периода или замедление проводимости, и структурные изменения (например, фиброз предсердий), которые нарушают однородное и однородное возбуждение и тем самым обеспечивают анатомический субстрат для повторного входа. В здоровом сердце повторного входа не может произойти, потому что кардиомиоциты обладают определенным рефрактерным периодом, который предотвращает преждевременное проведение стимулов. Однако, когда рефрактерный период укорачивается, клетка становится возбудимой раньше, может осуществляться эктопическая активность и может быть инициирован повторный вход.Кроме того, замедленная скорость проводимости также может позволить повторный вход, потому что клетки снова возбудимы, когда приходит импульс. Структурные изменения в предсердии, такие как дилатация и фиброз, расширяют проводящие пути, замедляют проводимость и создают проводящие барьеры, способствующие инициированию и поддержанию контуров повторного входа. Интересно, что некоторые из электроанатомических изменений, связанных с патофизиологией ФП, первоначально действуют как защитный механизм клетки, но в конечном итоге приводят к фиксированному субстрату для поддержания ФП.Предсердная тахикардия (как при ФП) вызывает перегрузку клеток кальцием. Чтобы уменьшить приток кальция и противодействовать перегрузке кальцием, кальциевый ток снижается (путем инактивации кальциевых каналов (краткосрочный эффект) и снижается экспрессия генов кальциевых каналов (долгосрочные эффекты), что приводит к сокращению потенциал действия. Это способствует повторному входу и, следовательно, способствует поддержанию AF («AF порождает AF»). ¹⁴

МикроРНК как новые регуляторы сердечного аритмогенного ремоделирования

В 1993 году было обнаружено, что развитие Caenorhabditis elegans регулируется коротким фрагментом РНК, названным Lin-4, который ингибирует экспрессию lin-14 путем связывания с 3 ’нетранслируемой областью его мРНК. ^15,16 В последующие годы эти miRNAs были идентифицированы как ключевые игроки в молекулярной передаче сигналов, ведущих к заболеванию. Хотя к настоящему времени обнаружены и другие некодирующие виды РНК, ^17,18 мы сосредоточимся на miRNAs в этом обзоре.

Подробное описание биогенеза miRNA можно найти в ранее опубликованных обзорах. ^19–22 Вкратце, miRNAs — это короткие (приблизительно 22 пары оснований), одноцепочечные, некодирующие РНК, которые регулируют посттранскрипционную экспрессию генов.MiRNA могут вызывать понижающую и повышающую регуляцию генов либо прямым ингибированием их целевой мРНК (вызывая прямую понижающую регуляцию их целевого гена), либо ингибированием эндогенного антагониста другого гена (вызывая непрямую повышающую регуляцию гена, зависимого от целевого гена miRNA). MiRNA широко консервативны среди видов; на сегодняшний день тысячи miRNA были обнаружены у растений, насекомых и млекопитающих. Согласно последнему выпуску онлайн-базы данных miRBase (версия 21.0, июнь 2014 г.) у людей было идентифицировано 2588 зрелых миРНК. ²³ Каждая miRNA может действовать на несколько генов-мишеней, и на каждый ген могут влиять несколько miRNA. Эта сложная регуляторная сеть приводит к повышающей и понижающей регуляции агонистов и антагонистов, что в то же время приводит к идее о miRNA как точных регуляторах экспрессии генов. ²⁴

Эксперименты по генетическому устранению ферментного дайсера, который является одним из ключевых ферментов в биогенезе miRNA, выявили решающую роль miRNAs в нормальном развитии, поскольку мыши и рыбки данио с нокаутом дайсера нежизнеспособны. ²⁵ Специфический для сердца нокаут дайсера у мышей также приводил к преждевременной летальности из-за дилатации сердца и сердечной недостаточности. ²⁶ Наконец, дайсер важен даже для взрослого организма, как показали да Коста Мартинс и др., Которые продемонстрировали, что снижение сердечной активности приводит к увеличению частоты внезапной сердечной смерти, сердечной гипертрофии и переключению экспрессии со взрослого на взрослого. программа экспрессии гена плода. ²⁷

Эти исследования предоставили убедительные доказательства того, что микроРНК играют важную роль в нормальном сердечном развитии и заболеваниях. ^26,27 Следовательно, публикуется все больше исследований, оценивающих роль miRNAs в электрическом и структурном ремоделировании сердца, потенциально способствуя инициации и поддержанию патофизиологии AF. ^7,9

miRNA участвуют в электрическом ремоделировании

MiRNA, участвующих в электрическом ремоделировании сердца, — это miR-1, miR-26, miR-208a, miR-328 и miR-499 ( Таблица 1 , Рисунок 1 ). Их гены-мишени кодируют ионные каналы, коннексины или белки, участвующие в передаче сигналов кальция, что приводит к замедлению проводимости или сокращению продолжительности потенциала действия, что является признаком патофизиологии ФП.

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

miR-1

MiR-1 и miR-133 представляют собой мышечно-специфичные miRNA (скелетные и сердечные), которые экспрессируются из бицистронных кластеров и, следовательно, являются одними из самых распространенных miRNA в сердце. ²⁸ Girmatsion et al. показали, что miR-1 подавляется в сердце пациентов с персистирующей ФП по сравнению с пациентами с синусовым ритмом. ²⁹ Они продемонстрировали, что это подавление miR-1 сопровождается значительной активацией его гена-мишени KCNJ2 , который кодирует K _ir 2.1, субъединица внутреннего выпрямительного калиевого канала I _K1 . Кроме того, они показали, что тахистимуляция ex vivo ткани предсердий приводит к подавлению активности miR-1 и повышению плотности белка K _ir 2.1 и плотности I _K1 . Повышенная плотность I _K1 связана с сокращением APD и, следовательно, может позволить повторный вход и обслуживание AF.

Yang et al. указали на другую роль miR-1 в аритмогенезе, поскольку они подтвердили, что KCNJ2 является целевым геном miR-1, но также идентифицировали GJA1 как дополнительный ген-мишень, который кодирует коннексин-43. ³⁰ Они выполнили сверхэкспрессию miR-1 на модели ишемической крысы (что контрастирует с подавлением miR-1 у пациентов с ФП). Сверхэкспрессия miR-1 в модели крыс приводила к подавлению регуляции KCNJ2 и GJA1, что приводило к удлинению APD и замедлению проводимости.

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

В 2013 году Цзя и его коллеги опубликовали исследование, в котором оценивалась роль miR-1 у кроликов. ³¹ Они выполнили тахипасинг правого предсердия у кроликов в течение 1 недели, что привело к увеличению индуцируемости ФП из-за сокращения эффективного рефрактерного периода предсердий и увеличения медленно активирующегося замедленного выпрямительного тока калия (I _Ks ).Они обнаружили повышающую регуляцию miR-1 параллельно с понижающей регуляцией KCNE1 (кодирование потенциал-управляемых калиевых каналов подсемейства E, члена 1, minK) и KCNB2 (кодирование потенциал-управляемых калиевых каналов, подсемейства B, члена 2, K _v ). 2.2). Используя олигонуклеотиды-ингибиторы против miR-1, они спасали фенотип и предотвращали изменения экспрессии miR-1, KCNE1 или KCNB2.

Кроме того, miR-1 участвует в обеспечении гомеостаза кальция. В кардиомиоцитах крыс Терентьев и соавт.индуцировал сверхэкспрессию miR-1, что привело к подавлению его мишени B56α, регуляторной субъединицы протеинфосфатазы 2A (PP2A). ³² PP2A теперь диссоциирует от рецептора рианодина, что приводит к гиперфосфорилированию этого кальциевого канала. Гиперфосфорилированные рецепторы рианодина демонстрируют аритмогенное спонтанное высвобождение кальция, которое может вызывать постдеполяризацию. ^32,33

miR-26

Также было показано, что

MiR-26 регулирует экспрессию гена KCNJ2. ^34,35 В модели AF у собак и в образцах предсердий человека miR-26 подавляется, в то время как K _ir 2.1 активируется. Сверхэкспрессия miR-26 приводит к подавлению экспрессии KCNJ2, нокдаун miR-26 приводит к усилению экспрессии KCNJ2. Эти результаты были подтверждены на мышиной модели, выполнявшей вирус-индуцированную сверхэкспрессию miR-26 и индуцированный miR-маской нокдаун miR-26: ³⁵ наблюдалась пониженная / повышенная уязвимость AF при сверхэкспрессии / нокдауне miR-26.

кластер miR-106b-25

Недавно Chiang и др. Идентифицировали кластер miR-106b-25 (miR-25, miR-93 и miR-106b) как медиаторы электрического ремоделирования. ³⁶ Они показали подавление регуляции предсердий у пациентов с ФП и обнаружили повышенную восприимчивость к ФП у мышей с нокаутом miR-106b-25 из-за повышенного высвобождения кальция SR (утечка кальция SR), опосредованного повышенной экспрессией рецептора рианодина (который является подтвержденным целевым геном miR-93).

miR-133

Shan и его коллеги оценили роль miR-133 в интервале QT на модели морской свинки. ³⁷ Повышающая регуляция miR-133 привела к значительному снижению уровней белка ERG, субъединицы калиевого канала, ответственной за задержанный выпрямительный калиевый ток I _kr , сопровождающийся удлинением интервала QTc и повышением уровня смертности.Эти результаты были воспроизведены путем прямого применения miR-133, в то время как блокада miR-133 с использованием антисмыслового ингибитора отменяла эффекты. Интересно, что они также подтвердили предыдущие результаты miR-1 в своей модели (повышающая регуляция miR-1, понижающая регуляция белка K _ir 2.1). ³⁷

Маткович и др. генерировали мышь со сверхэкспрессией miR-133, которая демонстрировала удлинение QT / APD и сниженный исходящий калиевый ток I _{to, f} . ³⁸ Хотя они могли измерить сниженную экспрессию I _{до f} субъединицы KCNIP2, они не подтвердили, что этот ген является мишенью miR-133.

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

Белевич и др. недавно опубликовал исследование сердечной недостаточности на собачьей модели. ³³ Они продемонстрировали, что miR-133 активируется, что приводит к подавлению его целевого гена B56δ, каталитической субъединицы PP2A с аналогичными эффектами, что и B56α (который подавляется как целевой ген miR-1, см. Выше).

miR-208a

MiR-208 представляет собой интересную miRNA, поскольку две изоформы (miR-208a и miR-208b) по-разному экспрессируются во время кардиогенеза. ³⁹ MiR-208a кодируется в интроне гена тяжелой цепи миозина α-сердечной мышцы MYH6 (изоформа взрослого человека), тогда как miR-208b кодируется в интроне гена тяжелой цепи миозина β-мышцы MYH7 (изоформа плода ). Изоформы MiR-208 экспрессируются вместе с их генами-хозяевами: miR-208b экспрессируется во время кардиогенеза, тогда как miR-208a экспрессируется во взрослых сердцах. Интересно, что патологическое ремоделирование сердца связано с индукцией паттерна экспрессии гена плода с повторной экспрессией MYH7 и, следовательно, miR-208b. ^40,41 Чтобы оценить miR-208 в ремоделировании сердца, Callis et al. выполнили сверхэкспрессию miR-208a на модели мыши и наблюдали повышенную уязвимость к аритмиям. ⁴⁰ Они продемонстрировали, что miR-208 нацелен на GJA5, кодирующий белок сердечного щелевого соединения коннексин-40 и, следовательно, опосредует проаритмогенное ремоделирование путем изменения экспрессии щелевого соединения.

miR-328

Другая miRNA, участвующая в передаче сигналов кальция, — это miR-328. Он активируется в предсердной ткани пациентов с ФП и в модели ФП у собак. ⁴² CACNA1C и CACNB1, субъединицы кальциевого канала L-типа, были идентифицированы как гены-мишени для miR-328. В модели на собаках индуцированная аденовирусом избыточная экспрессия miR-328 вызывала снижение кальциевого тока L-типа и укорочение APD, а также повышенную уязвимость к ФП. Нокдаун miR-328 с помощью antagomiR обращает эти эффекты вспять, подтверждая потенциальную роль miR-328 в электрическом ремоделировании сердца через кальциевый канал L-типа.

miR-499

KCNN3 кодирует активируемый кальцием калиевый канал 3 (SK3) и потенциально участвует в патофизиологии ФП, поскольку общие генетические варианты этого гена связаны с ФП. ⁴³ Недавно Ling и др. Сообщили, что уровень miR-499 повышен в ткани предсердий человека; Однако экспрессия белка SK3 была подавлена. ⁴⁴ Наконец, они предоставили доказательства прямого взаимодействия между miR-499 и KCNN3 посредством экспериментов с избыточной экспрессией и нокдауном in vitro. Однако авторы проанализировали только восемь пациентов (четыре с ФП, четыре без ФП [контрольная группа]) и не сообщили о какой-либо повышенной аритмогенности in vitro или in vivo. Таким образом, функциональная роль каналов SK3 в патофизиологии ФП все еще остается неясной, поскольку сверхэкспрессия каналов SK3 у мышей приводила не к развитию ФП, а к увеличению частоты внезапной смерти из-за брадиаритмий и блокады сердца. ⁴⁵

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке
Открыть ppt

миРНК, участвующих в структурном ремоделировании

MiRNA, участвующих в структурном ремоделировании сердца, — это miR-21, miR-26, miR-29b, miR-30, miR-133 и miR-590 ( таблица 2, рисунок 1 ). Эти miRNA регулируют гены, кодирующие белки, которые участвуют в обновлении внеклеточного матрикса и про- или антифибротических сигнальных каскадах, ведущих к фиброзу предсердий как анатомическому субстрату для повторного входа.

miR-21

Первое сообщение об участии miR-21 в передаче сигналов профиброза было опубликовано Thum et al. in 2008. ⁴⁶ На модели сердечной недостаточности у мышей они показали, что miR-21 активируется в основном в сердечных фибробластах. Путем нацеливания на гомолог 1 ростков (Spry1) miR-21 регулирует путь передачи сигналов профибротической киназы ERK-MAP. Нокдаун in vivo miR-ослабляет сердечный фиброз и улучшает сердечную функцию.

В модели инфаркта миокарда (MI) на мышах происходит активация miR-21, приводящая к репрессии фосфатазы фактора транскрипции и гомолога тензина (PTEN). ⁴⁷ Эта блокада приводит к усилению регуляции матриксной металлопротеиназы 2 (MMP2) и усиленному обмену матрикса, что указывает на роль miR-21 в ремоделировании желудочков.

Наконец, было обнаружено, что miR-21 активируется в ткани левого предсердия пациентов с ФП. ⁴⁸ Это было связано со сниженной экспрессией Spry1 и повышенной экспрессией профибротического фактора роста соединительной ткани (CTGF), лизилоксидазы и Rac1-GTPase, что привело к увеличению содержания коллагена.Кроме того, in vitro можно было показать, что CTGF и ангиотензин II индуцируют повышающую регуляцию miR-21. Наконец, Адам и его коллеги создали мышей с нокаутом по Rac1-GTPase и подтвердили свои предыдущие результаты на этой модели животных, предполагая потенциальный механизм профибротического действия ангиотензина II через miR-21.

Cardin et al. показали, что miR-21 активируется на модели ишемической сердечной недостаточности у крыс. ⁴⁹ Опять же, Spry1 был подтвержден как ген-мишень miR-21 с пониженной регуляцией.Они вводили антагонист miR-21 непосредственно в левое предсердие, что приводило к значительному нокдауну miR-21, активации Spry1, улучшению функции миокарда, уменьшению фиброза предсердий и, наконец, сокращению продолжительности ФП.

Наша группа оценила роль нескольких микроРНК в ремоделировании предсердий на модели ФП у собак, в которой сердечная недостаточность индуцируется желудочковой тахипуляцией, что приводит к последующему ремоделированию предсердий с повышенной восприимчивостью к ФП. ⁵⁰ Мы показали, что тахикардиомиопатия связана со значительной активацией белков внеклеточного матрикса (коллаген-1, коллаген-3 и фибриллин) и подавлением MMP2 в ткани левого предсердия, а также в сердечных фибробластах. ⁵¹ Эти изменения сопровождались усилением фиброза предсердий и активацией miR-21. Другие miRNA, которые подробно обсуждаются ниже (miR-29b, miR-30a, miR-133a), были уменьшены в нашей модели.

Поскольку тахикардиомиопатия у людей встречается редко, мы также создали модель ишемической сердечной недостаточности у свиней для оценки проаритмогенных процессов ремоделирования предсердий. ⁵² Мы индуцировали ИМ баллонной окклюзией левой передней нисходящей артерии. После 4 недель реперфузии у свиней обнаружился значительный фенотип сердечной недостаточности (давление в левом желудочке [ЛЖ] увеличилось, фракция выброса ЛЖ уменьшилась, ангиография ЛЖ уменьшилась), значительный фиброз предсердий (левое и правое предсердия) и были более склонны к ФП, чем здоровые контрольные. свиньи (индуцируемость ФП увеличилась, нагрузка ФП увеличилась, продолжительность / индукция ФП увеличилась).В нашем первом анализе мы продемонстрировали значительную активацию miR-21, которая сопровождала фиброзное ремоделирование предсердий. ⁵²

Таким образом, несколько отчетов предоставляют последовательные доказательства относительно потенциальной роли miR-21 в структурном ремоделировании предсердий и патофизиологии AF.

miR-26

Помимо своей роли в электрическом ремоделировании (описанном выше), miR-26, как сообщается, также участвует в структурном ремоделировании. ³⁴ В модели желудочковой тахипуляции собак (VTP), miR-26 подавлялась в фибриллирующих предсердиях, вызывая повышенную регуляцию транзиторных каналов катион-3 потенциала рецептора (TRPC3).Было показано, что эти каналы TRPC3 экспрессируются в сердечных фибробластах, регулирующих приток кальция, пролиферацию клеток, регулируемое внеклеточными сигналами фосфорилирование киназы и экспрессию белка актина гладких мышц. Блокада каналов TRPC3 in vivo предотвращала развитие субстрата AF в модели VTP у собак.

miR-29b

В 2008 г. van Rooij et al. сообщили о подавлении miR-29b в модели ИМ у мышей, что сопровождалось усилением фиброза и активацией белков внеклеточного матрикса, таких как коллаген, фибриллин и эластин. ⁵³ Они смогли воспроизвести свои результаты in vitro за счет сверхэкспрессии miR-29b и нокдауна, соответственно.

Наша группа оценила роль miR-29b в ремоделировании предсердий на модели VTP у собак. ⁵⁰ После 24 часов тахипуляции, miR-29b значительно подавлялась в предсердной ткани, а также в фибробластах предсердий и оставалась сниженной на протяжении всего времени (до 2 недель желудочковой стимуляции). ⁵⁴ Белки внеклеточного матрикса (коллаген, фибриллин) были активированы, фиброз предсердий усилился, а продолжительность индуцированной ФП была значительно увеличена.Манипуляции с лентивирусами miR-29b в фибробластах имитировали эффекты, наблюдаемые на собачьей модели: избыточная экспрессия miR-29b приводила к подавлению, а нокдаун miR-29b приводила к усилению регуляции белков внеклеточного матрикса. Интересно, что мы подтвердили эти изменения (подавление miR-29b) в ткани правого предсердия пациентов с ФП.

Другие миРНК, участвующие в структурном ремоделировании

Duisters et al. проанализировали желудочковую ткань крыс (модель сердечной недостаточности, вызванной гипертензией) и мышей (модель трансаортального бандажа [TAC]), сердечные клетки крыс и образцы биопсии желудочков человека (пациенты, страдающие стенозом аорты с гипертрофией ЛЖ, по сравнению с пациентами, перенесшими шунтирование коронарной артерии без ЛЖ гипертрофия). ⁵⁵ Их результаты были согласованными для разных видов: miR-30c и miR-133 были подавлены, тогда как их ген-мишень CTGF, медиатор профиброза, был активирован. Манипуляции in vitro, достигающие сверхэкспрессии / нокдауна miRNA, подтвердили их результаты и предоставили доказательства потенциальной роли этих miRNAs в структурном ремоделировании.

Castoldi et al. вводили крысам ангиотензин II в течение 4 недель, что привело к значительной гипертрофии и фиброзу. ⁵⁶ Они показали подавление активности miR-133 и miR-29b параллельно с активацией коллагена-1.Все эффекты исчезли, когда крыс лечили ирбесартаном, что указывает на роль miR-133 / miR-29b в индуцированном ангиотензином-II ремоделировании сердца.

Помимо этих исследований гипертрофии желудочков, наша группа идентифицировала предсердное подавление miR-30 и miR-133 в модели VTP у собак, сопровождающееся усилением фиброза предсердий. ⁵¹ Это открытие было подтверждено Li et al. которые вызвали ФП (без сердечной недостаточности) у собак путем быстрой стимуляции левой верхней легочной вены в течение 5 недель. ⁵⁷

В модели MI у мышей Wang и др. Наблюдали подавление активности miR-499 в зоне риска после ишемии. ⁵⁸ Для дальнейшего анализа они продуцировали трансгенную мышь miR-499 и наблюдали улучшение сердечной функции и снижение содержания коллагена после ИМ. Каталитические субъединицы кальциневрина (PPP3CA, PPP3CB) были идентифицированы как гены-мишени miR-499. Дальнейший анализ выявил изменения в митохондриальном делении и передаче сигналов апоптоза как потенциального механизма, лежащего в основе действий miR-499.

Ремоделирование предсердий было дополнительно исследовано Shan et al. ³⁷ Они вводили никотин собакам в течение 30 дней, что привело к значительному увеличению фиброза предсердий и уязвимости ФП по сравнению со здоровыми собаками. Профибротический медиатор, трансформирующий фактор роста b 1 (TGF-β1) и рецептор TGF-β-II (TGF-βRII), были значительно активированы, тогда как miR-133 и miR-590 были подавлены в правом предсердии. Они идентифицировали TGF-β1 как целевой ген для miR-133 и TGF-βRII как целевой ген для miR-590.Манипуляции in vitro подтвердили их результаты in vivo (повышающая / понижающая регуляция miR-133 / miR-590 приводила к понижающей / повышающей регуляции TGF-β1 / TGF-βRII / коллагена). Наконец, они исследовали ткань правого предсердия пациентов с ФП и смогли показать, что miR-133 / miR-590 подавлялись у курильщиков, что свидетельствует о потенциальном механизме повышенного риска ФП у курильщиков.

MiRNA как потенциальные терапевтические средства

Результаты, описанные выше, демонстрируют убедительные доказательства того, что miRNA являются мощными факторами в патофизиологии ФП, предполагая манипуляции in vivo для лечения ФП.К настоящему времени были разработаны и успешно оценены in vivo на моделях животных, связанных с ФП, несколько вариантов агонизации или антагонизма эффектов миРНК, как описано выше и суммировано в Таблице 3. ^{31,35,42,48,49,54}

Сверхэкспрессия miRNA, которая подавляется при заболевании, может быть достигнута с помощью миметиков miRNA. Миметики представляют собой синтетические двухцепочечные РНК, которые включены и процессируются клеточно-подобными эндогенными miRNA и, следовательно, «имитируют» их эффекты. ⁵⁹ Однако имитаторы не являются специфичными для ткани или клеточного типа и поэтому могут создавать нежелательные побочные эффекты.Этого можно избежать, используя кардиотропный аденоассоциированный вирус-опосредованный перенос miRNA, который был показан для лечения сердечной недостаточности у мышей ⁶⁰ и гипертрофии сердца у крыс. ⁶¹

Для противодействия патологической активации miRNA доступны несколько подходов нокдауна, включая анти-miRNA олигонуклеотиды (antagomiRs) ⁶² или заблокированную нуклеиновую кислоту, ⁶³ губки miRNA, стиратели или маски. AntagomiR представляют собой синтетические олигонуклеотиды с последовательностями, дополняющими miRNA, которые связываются с эндогенными miRNA, конкурентно ингибируя их связывание с их генами-мишенями.Губки миРНК ^64,65 и стиратели ⁶² представляют собой последовательности множественных последовательностей миРНК, включенных в вектор (например, [кардиотропный] вирус). В то время как губки содержат только посевную последовательность и, следовательно, могут ингибировать различные miRNA, стиратели комплементарны конкретным miRNA. MiR-маски, однако, представляют собой одноцепочечные олигонуклеотиды, которые комплементарны целевой последовательности miRNA и поэтому могут специфически блокировать взаимодействия одиночных miRNA-мРНК. ^35,66

Все возможные терапевтические вмешательства в настоящее время основаны на внутримышечном или системном применении этих агентов in vivo. Рисунок 1 суммирует предполагаемые механизмы участия miRNAs в патофизиологии AF и иллюстрирует возможные вмешательства, чтобы разорвать порочный круг AF, порождающий AF.

Будущие направления и клиническая перспектива

Манипуляция

MiRNA на животных моделях была продемонстрирована как потенциальный терапевтический подход. В первом клиническом испытании на пациентах с хронической инфекцией гепатита С (ВГС) использовался миравирсен, антагомиР miR-122. ⁶⁷ В этом многоцентровом исследовании фазы IIa было показано, что использование миравирсена безопасно и эффективно у 36 пациентов: 5 еженедельных инъекций привели к дозозависимому снижению уровней РНК ВГС в течение 14 недель без доказательств вирусной устойчивости.Последующее исследование их группы пациентов могло подтвердить безопасность и эффективность миравирсена. ⁶⁸ Кроме того, было объявлено о предстоящих клинических испытаниях miRNAs в контексте фиброза почек и ишемической болезни сердца. ^69,70

Эти исходные данные и предстоящие испытания на людях являются многообещающими и оправдывают дальнейшую оценку терапевтических средств с помощью микроРНК при ФП. Основываясь на имеющихся данных и предполагаемых механизмах фиброза предсердий за счет действия miRNA, одним из направлений может быть предотвращение или ингибирование прогрессирования фиброза предсердий путем нацеливания на миРНК, релевантные внеклеточному матриксу (например,грамм. miR-21 или miR-29b).

Однако остается ряд проблем, включая более детальную оценку основных патофизиологических механизмов, химическую оптимизацию агентов miRNA или уточнение доставки лекарств. Кроме того, miRNA могут также служить диагностическими биомаркерами AF, как показано в нашем исследовании miR-29b. Мы продемонстрировали значительное подавление miR-29b в плазме пациентов с персистирующей ФП, которое еще больше усиливалось у пациентов с ФП и сопутствующей застойной сердечной недостаточностью. ⁵⁴ В случае, если miRNAs могут служить репрезентативным биомаркером существующих структурных изменений или преобладающего основного патофизиологического механизма, эта информация может определять выбор терапии для отдельного пациента.

Таким образом, прогресс в исследованиях miRNA открыл окно для создания нового потенциального терапевтического вмешательства в контексте трансляционной медицины. Будущее покажет, могут ли miRNA помочь закрыть трансляционный разрыв между первопричинами и конкретным лечением, что в настоящее время считается одной из основных проблем в управлении заболеванием ФП. ⁷¹

Клиническая перспектива

• МикроРНК являются медиаторами электрического и структурного ремоделирования, приводящего к ФП.

Механизмы, связанные с

• MicroRNA, могут быть нацелены in vivo с помощью antagomiR, заблокированных нуклеиновых кислот, miRNA-ponges / стирателей
  , miR-масок (ингибирование эффектов miRNA) или миметиков miR (усиление эффектов miRNA).
• Первое клиническое испытание фазы IIa с использованием antagomiR для лечения гепатита C продемонстрировало его безопасность и эффективность для лечения пациентов-людей.
• Предстоящие клинические испытания будут направлены на миРНК в контексте фиброза почек и ишемической болезни сердца.
• Нацеливание на миРНК у пациентов может быть новым терапевтическим методом лечения ФП.

определение антиаритмического по The Free Dictionary

(NASDAQ: CORV) (TSX: CORV), специализированная фармацевтическая компания, специализирующаяся на коммерциализации больничных лекарств, объявила сегодня, что в аннотации, освещающей результаты исследования SPECTRUM, оценивающего Brinavess (вернакалант гидрохлорид, IV), антиаритмический препарат компании для быстрого превращения недавно начавшейся фибрилляции предсердий (AF), был выбран для постерной презентации на Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) 2019, который состоится 31 августа — 4 сентября 2019 года в Париже.В сотрудничестве с членами Лаборатории сердечно-сосудистых исследований Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (CVRL), Numerate будет использовать средства для поддержки открытия новых низкомолекулярных лекарств-кандидатов, которые удовлетворяют потребность в хорошо переносимой антиаритмической терапии для лечения и профилактики желудочковой тахикардии и фибрилляция (VT / VF). Недавно были опубликованы результаты 10-летнего рандомизированного исследования, известного как испытание CABANA (катетерная абляция в сравнении с испытанием антиаритмических препаратов при фибрилляции предсердий).По данным компании, Бринавесс (вернакалант HCl, в / в) представляет собой антиаритмический препарат, который действует преимущественно в предсердиях, продлевая рефрактерность предсердий и замедляя проведение импульсов в зависимости от частоты сердечных сокращений. антиаритмический препарат для быстрого избавления от недавно развившейся фибрилляции предсердий по результатам клинического обследования пациентов с острой ФП в Медицинском центре Хиллель Яффе, расположенном в Хадере, Израиль.Bretylium Tosylate Injection показан для профилактики и лечения фибрилляции желудочков; лечение опасной для жизни желудочковой аритмии, которая не реагирует на антиаритмические средства первого ряда. из-за того, что антиаритмические препараты связаны с побочными эффектами проаритмической или рефрактерной гипотензии, использование этих средств может еще больше ухудшить состояние пациентов с тахиаритмиями. (9) Женщины и пациенты, получавшие антиаритмические препараты, также подвергались более высокому риску развития ФП после аблации.По ее словам, продолжение лечения антиаритмическими препаратами у пациентов, принимающих наркотики, по сравнению с отсутствием лечения у пациентов, подвергшихся абляции, «является абсолютным объяснением» наблюдаемой разницы в качестве жизни. Электрофизиологи из США представили 21 главу по анатомии. в клинической электрофизиологии, мембранной и клеточной электрофизиологии, механизмах тахикардии, основных электрофизиологических исследованиях, основных принципах клинической электрофизиологии и различных заболеваниях, а также показаниях, функциях и устранении неисправностей для кардиостимулятора и имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД); неинвазивное диагностическое тестирование; и антиаритмические препараты.В этих условиях пациенты, проходящие антиаритмическую терапию препаратами, удлиняющими интервал QT, представляют собой настоящую диагностическую проблему.

Ресурсы по сердечной аритмии для кардиологов

Шаги к лечению

Первый шаг лечения — попытаться найти причину фибрилляции предсердий. Если причина найдена, терапевтический арсенал будет адаптирован к ней. Если основная причина не обнаружена, варианты лечения следующие:

• Лекарства:
  • лекарств для снижения риска инсульта
  • лекарственных средств против фибрилляции предсердий
• Кардиоверсия (лечение электрическим током): ФП можно лечить электрически с помощью процедуры, во время которой в сердце наносится электрический разряд, чтобы восстановить нормальный сердечный ритм.Процедура проводится под анестезией короткого действия.
• Катетерная абляция (подробно описана ниже): процедура, используемая для удаления ткани, ответственной за предсердие.
  аритмия. Во время процедуры в сердце продеваются маленькие провода, чтобы отобразить его электрические
  активности и помогите найти проблемные места. Затем эти проблемные места выжигают (удаляют).
• Имплантируемые устройства: в некоторых случаях ФП после абляции может быть имплантирован кардиостимулятор.
  процедура для поддержания стабильной частоты пульса.
• Хирургическое лечение ФП: Хирургическое лечение может быть вариантом для людей с постоянным или постоянным
  аритмии (обычно ФП), с которыми невозможно справиться с помощью лекарств или других методов лечения. Эти процедуры
  требуется операция на открытом сердце и общая анестезия. Для пациентов с ФП помимо сердца
  проблемы, требующие хирургического вмешательства, возможно выполнение обеих операций одновременно. Операция
  редко выполняется для лечения предсердных аритмий, кроме ФП.

Вызовы AAD

Антиаритмические препараты (AAD) могут создавать проблемы при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий. Получите ответы на свои вопросы о безопасности, эффективности и показателях успеха AAD.

• Внимательный взгляд на эффективность AAD
• Насколько успешны AAD?
• Внимательный взгляд на безопасность AAD
• Какие проблемы возникают с СДВ?

Узнать больше
.