Патология глазодвигательного аппарата: ЛЕКЦИЯ № 13. Патология глазодвигательного аппарата (косоглазие). Глазные болезни: конспект лекций

ЛЕКЦИЯ № 13. Патология глазодвигательного аппарата (косоглазие). Глазные болезни: конспект лекций

ЛЕКЦИЯ № 13. Патология глазодвигательного аппарата (косоглазие)

Косоглазием считается отклонение одного или обоих глаз от общей точки фиксации, при этом нарушается нормальное зрение (скоординированная работа обоих глаз).

Этиология. Выделяют явное и скрытое косоглазие. Патологией считается только явное косоглазие, подразделяющееся на паралитическое и содружественное. Паралитическое косоглазие наблюдается при слабости мышечного аппарата глазного яблока, что может быть обусловлено травмой, опухолью, нейроинфек-циями, содружественное косоглазие развивается в детском возрасте.

Клиническая картина и диагностика. Клинически паралитическое косоглазие проявляется ограничением или отсутствием движений косящего глаза в сторону пораженной мышцы, при этом возникает чувство двоения предметов. При длительно существующем косоглазии возможно снижение зрения (вплоть до слепоты) косящего глаза.

Содружественное косоглазие развивается в детском возрасте, при этом движения глазных яблок сохранены в полном объеме, а двоения нет. Отклонение глаза к носу обозначают как сходящееся косоглазие, при отклонении глаза к виску косоглазие считается расходящимся. Кроме того, выделяют отклонения глазного яблока кверху и книзу, а также сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

При постоянном отклонении одного глаза косоглазие считается односторонним, обоих глаз – двухсторонним, попеременном отклонении то одного, то другого глаза – перемежающимся.

Если возможно (в зависимости от возраста ребенка), то перед началом исследования необходимо познакомиться с анамнезом, выяснить, в каком возрасте появилось косоглазие. Обнаруженное с первых дней рождения, оно может быть обусловлено родовой травмой, при этом могут быть выявлены признаки пареза глазодвигательных мышц. Выясняют, возникло ли косоглазие внезапно или постепенно, в чем родители видят причину его появления. Если последнее связывается с перенесенным глазным заболеванием, то, возможно, его развитию способствовало понижение зрения. Уточняют наличие амблиопии, признаков паралитического косоглазия.

У всех больных с косоглазием тщательно обследуют как передний отрезок глаза, так и глазное дно при расширенном зрачке.

Для решения вопроса о методах лечения необходимо выяснить, носит ли больной очки, в каком возрасте они были ему выписаны, носит ли он их постоянно или периодически. Устанавливают, когда были выписаны последние очки и какие; исправляют ли они косоглазие, причем если да, то в какой мере. Уточняют, проводилось ли еще какое-либо лечение (выключение глаза, упражнения на приборах, операции и т. д.) и какой это дало результат.

После выяснения всех этих вопросов необходимо исследовать остроту зрения у ребенка, сначала без коррекции, затем в имеющихся очках. Если зрение окажется в очках ниже 1,0, делают попытку коррекции.

Если даже с коррекцией не удалось добиться полноценного зрения, это может свидетельствовать (при отсутствии морфологических изменений со стороны глаза) об устойчивом снижении зрения без видимых органических изменений в результате существующего косоглазия – дисбинокулярной амблиопии.

Наиболее удобно деление амблиопии по степени тяжести исходя из возможности обучения в школе и службы в армии:

1) легкая – 0,8–0,5;

2) средняя – 0,4–0,3;

3) тяжелая – 0,2–0,05;

4) очень тяжелая – 0,04 и ниже.

Затем определяется характер фиксации. При этом имеется в виду, что нецентральная фиксация сопровождается очень низкой остротой зрения.

У всех больных с косоглазием, чтобы решить, нуждаются ли они в ношении очков, исследуют клиническую рефракцию методом скиаскопии или рефрактометрии через 60–80 минут после двух-трехкратного закапывания в глаз 1 %-ного раствора гоматропина (0,25 %-ного раствора скополамина в сочетании с последующим закапыванием 0,1 %-ного адреналина). Следует помнить, что закапывание циклоплегиков лишает дальнозорких больных возможности чрезмерно аккомодировать, поэтому у ряда больных с гиперметропией, не носивших очков, у которых косоглазие возникло в связи с нарушением соотношения между аккомодацией и конвергенцией, после выключения аккомодации девиация глаза исчезает. В этом случае данный вид косоглазия можно считать аккомодационным. Следовательно, очковая коррекция аметропии (дальнозоркости при сходящемся косоглазии и близорукости при расходящемся) избавляет больного от аккомодационного косоглазия.

В тех случаях, когда коррекция аметропии не полностью устраняет отклонение глаза, косоглазие следует считать частично аккомодационным.

Если косоглазие не уменьшается под влиянием коррекции, следовательно, оно носит неаккомодационный характер.

При осмотре ребенка устанавливают вид косоглазия. Глаз может быть отклонен кнутри – сходящееся косоглазие (strabismus convergens), а также кнаружи – расходящееся косоглазие (strabismus divergens). Иногда наряду с горизонтальным отклонением имеется девиация глаза кверху (strabismus sursum vergens) или книзу (strabismus deorsum vergens). Вертикальное отклонение глаза обычно свидетельствует о наличии пареза мышц.

Следующий этап в исследовании – определение угла косоглазия. Его определяют различными методами, наиболее простым из которых является метод Гиршберга. При этом исследовании об угле отклонения судят по положению точечного рефлекса от источника света на роговице косящего глаза. Для получения рефлекса используют зеркало офтальмоскопа, которое приставляют к нижнему краю орбиты. Больного просят смотреть в зеркало. На роговице фиксирующего глаза больного соответственно центру или почти в центре зрачка появляется точечный рефлекс. На косящем глазу световой рефлекс обнаруживается асимметрично рефлексу фиксирующего глаза (первичный угол отклонения). При сходящемся косоглазии рефлекс оказывается сдвинутым кнаружи от центра роговицы, при расходящемся – кнутри. Расположение его по краю узкого зрачка указывает на угол в 15°, в центре радужки – на 25–30°, на лимбе – 45°.

Для определения угла вторичного отклонения (чаще наблюдается отклонение фиксирующего глаза) прикрывают фиксирующий глаз рукой, заставляя больного смотреть на зеркало офтальмоскопа чаще отклоняющимся глазом. При содружественном косоглазии (strabismus concomitans) первичный и вторичный углы отклонения бывают равными. Большая разница в их величине выявляется при паралитическом косоглазии (strabismus paraliticus).

Несколько точнее исследование угла отклонения на периметре. Для этого в слегка затемненном помещении необходимо усадить больного ребенка за периметр, установив подбородок его в середине подставки. В центре горизонтально расположенной дуги периметра помещают свечу, которую больной должен фиксировать взором. Вторую свечу перемещают вдоль периметра до тех пор, пока изображение ее на роговице косящего глаза не займет положения, симметричного изображению свечи на фиксирующем глазу. Положение свечи на дуге периметра определяет степень отклонения глаза; работа облегчается на электрическом периметре.

Угол косоглазия можно определить на синептофоре по шкале прибора соответственно положению зрительных линий.

Угол косоглазия определяется как без очков, так и в очках. У детей с косоглазием зрение, как правило, бывает монокулярным, редко – одновременным.

Следующий этап в обследовании ребенка с косоглазием заключается в определении функционального состояния глазодвигательных мышц. Судить о подвижности глаз можно, предлагая больному следить за пальцем исследователя, перемещаемым в разных направлениях. При этом исследовании более четко выявляются нарушения функции мышц, главным образом горизонтального действия. Если внутренняя прямая мышца нормально функционирует, то при повороте глазного яблока внутренний край зрачка доходит до уровня слезных точек. Для сходящегося косоглазия в связи с тренированностью этой мышцы у дальнозорких, как правило, характерна гиперфункция аддуктора. Расходящееся косоглазие, напротив, в силу слабости внутренней прямой мышцы сопровождается некоторым ограничением движения глаза кнутри. При отведении глазного яблока в норме наружный лимб должен доходить до наружной спайки век.

Важным признаком паралитического косоглазия является ограничение движения глазного яблока в сторону парализованной мышцы.

После получения сведений о состоянии сенсорного и моторного аппарата у больного косоглазием, а также исследования всех сред глаза, остроты и поля зрения ставят клинический диагноз, например: содружественное сходящееся косоглазие правого глаза неаккомодационное, амблиопия средней степени, дальнозоркий астигматизм. Соответственно диагнозу назначается лечение.

В некоторых случаях, в связи с тем, что имеется значительное расхождение между зрительной линией и оптической осью глаза (угол г), создается ложное впечатление сходящегося или расходящегося косоглазия. Такое состояние называется мнимым косоглазием. При нем не нарушено бинокулярное зрение, лечению оно не подлежит.

Нередко у детей при аномалиях рефракции можно выявить скрытое косоглазие (гетерофорию) – расстройство мышечного равновесия, которое скрадывается благодаря наличию бинокулярного зрения. Скрытое косоглазие можно обнаружить, если устранить стремление к слиянию. Для этого, попросив ребенка фиксировать предмет, расположенный от него на расстоянии 25–30 см, прикрывают один глаз ладонью.

Создается препятствие для бинокулярного зрения. Под ладонью глаз отклоняется кнутри или кнаружи в зависимости от вида гетерофории. Если быстро убрать ладонь, то благодаря стремлению к слиянию отклонений глаз совершает установочное движение. При нарушении у ребенка бинокулярного зрения гетеро-фория является фактором, благоприятствующим появлению видимого косоглазия.

Одним из видов нарушений деятельности глазодвигательного аппарата является нистагм (nystagmus). Нистагмом называют самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По направлению колебательных движений он может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Разнообразными могут быть размах колебаний и их частота. При нистагме, как правило, значительно нарушается визуальная функция. Нистагм может быть лабиринтным и центральным. У детей наиболее часто наблюдается глазной, или фиксационный, нистагм, обусловленный резким понижением зрения в связи с различной глазной патологией.

Дифференциальная диагностика содружественного и паралитического косоглазия не представляет значительных трудностей и осуществляется в процессе тщательного исследования моторной функции глаз.

Лечение и профилактика. Лечение паралитического косоглазия включает устранение причины, вызвавшей парез глазодвигательной мышцы, и местное воздействие (физиотерапию).

Для коррекции двоения назначают призматические очки. Хирургическое лечение заключается в усилении пораженных мышц и применяется при неэффективности консервативной терапии.

Лечение содружественного косоглазия включает консервативный этап (пред– и послеоперационный) и хирургический. Консервативное лечение заключается в восстановлении нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией, ретино-кор-тикальных связей, а также в попытке поднять остроту зрения, развитии подвижности глаз.

При косоглазии, если у больного имеется аномалия рефракции и в прошлом очки не выписывались или не соответствуют рефракции, прежде всего выписывают очки. При ношении правильно выписанных очков у 21–35 % больных исчезает отклонение глаза. При аккомодационном косоглазии обычно достаточно только очковой коррекции аметропии и анизометропии. В единичных случаях при аккомодационном косоглазии после непродолжительного ношения очков появляется бинокулярное зрение, однако чаще зрение остается монокулярным, поэтому необходимо проведение ортоптического лечения, заключающегося в совместном упражнении обоих глаз до появления бинокулярного зрения.

Если у больного, несмотря на ношение очков, зрение остается низким, т. е. имеется амблиопия, необходимо перед операцией провести курс плеоптического лечения, направленного на устранение амблиопии. Зрение амблиопического глаза должно быть не ниже 0,3, чтобы в послеоперационном периоде можно было приступить к ортоптическим упражнениям. При более низкой остроте зрения эти занятия, как правило, не слишком эффективны.

У детей младшего возраста (до пяти лет) для лечения амблио-пии независимо от вида фиксации применяется метод прямой заклейки (окклюзии), т. е. выключение лучше видящего глаза. Расстройство фиксации в этом возрасте обычно бывает нестойким. Хорошо видящий глаз после прикрытия его стерильной салфеткой заклеивают пластырем. Можно закрыть темной бумагой и пластырем стекло в очках, но лучше всего пользоваться специальным мягким окклюдором, фиксируемым в очках.

С целью тренировки амблиопичного глаза одновременно назначают упражнения с повышенной зрительной нагрузкой. Через каждые три дня необходимо снимать окклюдор (заклейку) и вводить в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли.

Раз в две недели проверяют остроту зрения обоих глаз. Обычно зрение амблиопичного глаза быстро улучшается уже в первые две недели после начала лечения.

Если зрение лучше видящего глаза снижается до 0,6, необходимо время окклюзии уменьшить на 1–2 часа. В последующем вопрос о длительности дневной окклюзии решают в зависимости от динамики зрения обоих глаз.

Обычно прямая окклюзия продолжается несколько месяцев. Когда зрение амблиопичного глаза уравнивается со зрением лучше видящего глаза, окклюзию прекращают. Постепенно начинают открывать глаз, увеличивая с каждым днем время расклейки, чтобы предотвратить внезапное падение зрения до первоначальных цифр. Восстановленное зрение амблиопичного глаза часто сопровождается переходом монолатерального косоглазия в альтернирующее (перемежающееся), что в дальнейшем предотвращает повторное появление амблиопии.

У детей старше пяти-шести лет при неправильной фиксации амблиопичного глаза выключение лучше видящего глаза не рекомендуется, так как это приводит к упрочению неправильной фиксации. Иногда в таких случаях выключают амблиопичный глаз (это так называемая обратная окклюзия) на полтора месяца. В течение этого срока в отдельных случаях восстанавливается правильная фиксация.

У детей школьного возраста как при центральной, так и при неправильной фиксации проводят лечение по методу Э. С. Аветисо-ва, который заключается в раздражении центральной ямки сетчатки светом импульсной лампы, введенной в оптическую систему большого офтальмоскопа. Курс лечения составляет 25–30 занятий.

Оперативное лечение осуществляется с учетом функциональной способности глазодвигательных мышц. При сходящемся косоглазии с большим отклонением глаза предпочтительна операция теномиопластики по Ковалевскому с целью удлинения мышцы, при меньших углах – рецессии внутренней прямой мышцы. При наличии альтернирующего косоглазия следует производить однотипные операции одномоментно на обоих глазах.

Если операция на внутренних прямых мышцах не слишком эффективна, возможно вмешательство на наружных – резекция (теноррафия), проррафия. При расходящемся косоглазии в связи со слабостью внутренней прямой мышцы, как правило, производят теноррафию внутренней прямой мышцы или дозированную частичную ее резекцию с пересадкой ближе к лимбу.

В послеоперационном периоде снова проводится весь комплекс лечения, направленного на повышение зрения, ликвидацию остаточной девиации, восстановление нормальной корреспонденции сетчаток, развитие фузии (слияния изображений).

При нормальной корреспонденции сетчаток занятия по выработке бинокулярного зрения проводятся дома на зеркальном стереоскопе. Лечение должно быть длительным и регулярным (один-два года), пока не появится бинокулярное зрение – свидетельство выздоровления больного.

Если при обследовании у больного обнаружены явные признаки паралича или пареза одной из мышц (ограничение подвижности глазного яблока, диплопия), необходимо подвергнуть его тщательному неврологическому обследованию. Вопрос об оперативном вмешательстве ставится в таких случаях только после длительного лечения основного заболевания и согласовывается с невропатологом. Лечение косоглазия начинается с трех-четырех лет и должно заканчиваться в дошкольном возрасте.

Профилактика косоглазия заключается в раннем определении клинической рефракции (до одного-двух лет), проверке остроты зрения и очковой коррекции аметропии, соблюдении санитарно-гигиенических условий зрительной работы, устранении патологических изменений в глазу.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Исманкулов «Глазные болезни». Глава 6. Патология глазодвигательного аппарата

Исманкулов «Глазные болезни». Глава 6. Патология глазодвигательного аппарата

• Содружественное косоглазие
• Паралитическое косоглазие

АНАТОМО — ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Физиологическое значение глазодвигательного аппарата определяется двигательной и сенсорной функциями. Движения глазного яблока осуществляется с помощью шести глазодвигательных мышц, 4 прямых и 2 косых. Все прямые и верхняя косая мышцы начинаются у сухожильного кольца, расположенного вокруг канала зрительного нерва у вершины орбиты, образуя здесь так называемую мышечную воронку. Внутри нее находится ЗН, глазничная артерия, глазодвигательный, блоковый, и отводящий нервы.

Верхнюю, внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, нижнюю косую иннервирует глазодвигательный нерв( n.oculomotorius), верхнюю косую (n.trochlearis), наружную прямую-отводящий нерв(n. Abducens), все эти нервы входят в глазницу через верхнюю глазничную щель( мышцы глаза).

Наружные мышцы обеспечивают движение глазного яблока во все стороны относительно горизонтальной и вертикальной осей. По физиологическому действию разделяются на 4 группы – отводящие — наружная прямая и обе косые, приводящие- внутренняя, верхняя и нижняя прямые, подниматели — верхняя прямая и нижняя косая, опускатели — нижняя прямая и верхняя косая.

<< ОГЛАВЛЕНИЕ

СЕНСОРНЫЕ ФУНКЦИИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ПРОЯВЛЕНИЕ В ФУНКЦИИ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ

В обычных условиях нормально видящий человек пользуется одновременно обоими глазами, как одним бинокулярным аппаратом. Поэтому изучение зрительной функции дает достаточное представление о состояние зрения только тогда, когда исследование функциональной способности проводится при изучении функции обоих глаз одновременно. Смотря двумя глазами на предмет, человек на сетчатой оболочке каждого глаза получает отдельные изображения этого предмета. Психически эти изображения сливаются в один зрительный образ, который и воспринимается сознанием. Но для того, чтобы произошло слияние, необходимо, чтобы полученные на сетчатке изображения соответствовали друг другу по величине и форме и падали на строго идентичные участки сетчатой оболочки. Эти точки или участки сетчатой оболочки называются корреспондирующими. Каждая точка поверхности одной сетчатки имеет в другой сетчатке свою корреспондирующую точку. Корреспондирующие точки сетчаток – это прежде всего центральные ямки, затем точки расположенные в обоих глазах в одинаковых меридианах и на одинаковом расстоянии от центральных ямок. Слияние изображения происходит лишь в том случае, если они находятся в этих корреспондирующих точках сетчатки. Неидентичные точки – это множество пар асимметричных, неодинаково расположенных точек, удаленных на разные расстояния от центральных ямок или от них на равных расстояниях, но с разными знаками. Они называются диспаратными. Если изображение предмета попадает на диспаратные точки сетчатки, то они не сольются в нашем сознании в единый образ, предмет будет восприниматься двойным, возникает двоение. Бинокулярное зрение дает возможность стереоскопического зрения, возможность видеть окружающий мир в трех измерениях, определять расстояние между предметами, воспринимать глубину, телесность окружающего мира. Величина предмета будет разной при наличии резкой границы в рефракции правого и левого глаза. Вогнутые линзы вызывают некоторое уменьшение размеров получаемых изображений, а собирающие выпуклые линзы дают увеличение размеров ретинальных изображений. Поэтому при назначении стекол избегают разницу в коррекции правого и левого глаза больше, чем в 2,0 Д. Где возможно, надо стремиться давать и полную коррекцию худшему глазу, чтобы повысить его функциональную способность, подравнять его к лучшему глазу. Когда зрение худшего глаза чрезвычайно низкое, а лучший глаз хорошо поддается коррекции, не надо стремиться к подравниванию функци, т.к больной лишается надежды на восстановление бинокулярного зрения. Плохо видящий глаз может перестать совсем функционировать и начинает косить. В нем может развиться слепота от бездеятельности (amblyopia ex anopsia). Развитие косоглазия у детей при аметропии, а особенно при анизометропии явление довольно частое. В основе стереоскопичности и определении расстояния между предметами лежит физиологическое двоение. При нем изображение получаются в неидентичных, диспаратных точках, симметрично расположенных относительно желтого пятна, что дает физиологическое двоение. Нейтрализация этого двоения совершается в коре головного мозга. Физиологическое двоение не мешает зрению, но дает в кору сигналы о расположении предметов более близких или более удаленных от точки фиксации. Поэтому оно называется физиологическим. Функция стереоскопического зрения свойственна только бинокулярному зрению. Человек с одним глазом не лишен возможности глубинного зрения, но оно дается ему более сложным путем. Большое значение имеет тренировка, накопление опыта о величине, форме предметов. Человек, не имеющий бинокулярного зрения не может работать по той профессии, где приходится иметь дело с быстро движущимися предметами, где нужна моментальная оценка глубины (летчик, машинист поездов и т.д.). Не имея бинокулярного зрения, нельзя работать врачом-стоматологом. Нормальное бинокулярное зрение возможно, если имеется нормальный тонус всех наружных мышц обоих глаз. При мышечном равновесии зрительные оси глаз расположены параллельно. Это равновесие носит название ортофории. Основным фактором, обеспечивающим наличие бинокулярного зрения является фузионный рефлекс, который приводит зрительные оси к нормальному параллельному положению в случаях скрытого косоглазия. Бинокулярное зрение развивается, совершенствуется и изменяется в течение всей жизни. Развитие бинокулярного зрения начинается с рефлекса бинокулярной фиксации, который возникает приблизительно на 3-м месяце жизни, а формирование его заканчивается к 12-ти годам. При истинном косоглазии бывает либо монокулярное, либо одновременное зрение. При одновременном зрении оба изображения воспринимаются, но из-за отсутствия или угнетения фузионного рефлекса не сливаются в одно. При монокулярном зрении в высших корковых центрах воспринимается изображение только одного из глаз. Существует много способов проверки бинокулярного зрения. Самый простой пробой является проба с появлением двоения в результате смещения глаза пальцем (на глаз надавливают пальцем через веко). Опыт Соколова с «отверстием в ладони» проводится так. К глазу исследуемого приставлена трубка, через которую он смотрит вдаль. Со стороны раскрытого глаза к концу трубки исследуемый приставляет свою ладонь. В случае нормального бинокулярного зрения испытуемый увидит в центре ладони отверстие, через которое видно то, что видит глаз, смотрящий через трубку (рис.).

По способу Кальфа (проба с промахиванием) исследуют бинокулярную функцию с помощью двух карандашей. Исследуемый держит карандаш горизонтально в вытянутой руке и пытается попасть им в кончик второго карандаша на расстоянии нескольких сантиметров, который в вертикальном положении держит исследователь.

С помощью приставления карандаша на расстоянии нескольких сантиметров перед носом читающего, можно решить вопрос, читает ли человек монокулярно или бинокулярно. Карандаш закрывает часть букв, поэтому читать, не поворачивая головы, можно только при наличии бинокулярного зрения. Если же зрение монокулярное, то приставленный карандаш делает чтение невозможным. Бинокулярное зрение определяется также по установочному движению глаз. Если при фиксации обследуемым какого-либо предмета прикрыть один глаз ладонью, то при наличии скрытого косоглазия глаз под ладонью отклоняется в сторону. При отнятии руки, в случае наличия у больного бинокулярного зрения, глаз совершает установочное движение для получения бинокулярного восприятия. Если установочное движение замедлено или отсутствует, то это может свидетельствовать о слабости бинокулярного зрения или наличии только одновременного.

Более точное определение бинокулярного зрения производится с помощью специальных приборов: четырехточечного цветотеста, синоптофора. В основе всех приборов лежит принцип разделения полей зрения правого и левого глаза, которое достигается механическим способом или при помощи поляроидных, цветовых и других устройств.

В четырехточечном цветовом аппарате это разделение осуществляется с помощью дополнительных цветов. На передней поверхности прибора имеется несколько отверстий с красным и зеленым светофильтрами, а одно отверстие прикрыто матовым стеклом. Изнутри прибор освещается лампой. Обследуемый надевает очки с красно-зелеными фильтрами. Глаз, перед которым стоит красное стекло видит только красные объекты, другой – зеленые. При нормальном бинокулярном зрении видны красные и зеленые объекты, а бесцветный кажется окрашенным в красно-зеленый цвет, т.к. воспринимается и правым, и левым глазом. Если имеется выраженный ведущий глаз, то бесцветный кружок окрасится в цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одновременном зрении обследуемый видит 5 кружков. При монокулярном зрении, в зависимости от того, какой глаз участвует в зрении (допустим левый, перед которым стоит зеленое стекло), увидит зеленые объекты и окрашенный в цвет бесцветный объект.

Для исследования бинокулярного зрения у детей 3-4 лет цветовым тестам придана форма предметов, хорошо знакомых детям (елочка, звезда, автомашина, гриб).

ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Нарушение состояния глазодвигательного аппарата могут быть связаны с местными причинами( изменение в мышцах или нервных ветвях) и центральными, когда имеются воспалительные, сосудистые, опухолевые процессы, травматические поражения проводящих путей и центров глазодвигательных нервов, а также  аномалии развития головного мозга. Все это может привести к развитию косоглазия. Косоглазие характеризуются отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения В детском возрасте чаще встречается содружественное косоглазие, гетерофории, нистагм. У взрослых чаще всего встречается паралитическое и парезы наружных мышц глаза. Косоглазие может быть скрытым, мнимым, явным, содружественным и паралитическим.

Скрытое косоглазие или гетерофория- это косоглазие, которое проявляется только при исключении условий для бинокулярного зрения. Гетерофорию можно определить по установочному движению после прикрытия  одного глаза заслонкой. Больного просят смотреть на какой-либо предмет, можно даже на палец врача двумя глазами. Затем один глаз закрывают заслонкой и через несколько секунд ее убирают и смотрят за положением этого глаза. После устранения заслонки  при гетерофории наблюдается установочное движение, что говорит о том, что глаз, закрытый заслонкой отклонен, а при возобновлении зрения двумя глазами  он занял прежнюю позицию. Сильные степени гетерофории могут вызвать утомление глаз при работе на близком расстоянии, иногда двоение. Исправить гетерофорию при эмметропической рефракции можно назначением на каждый глаз призматическое стекло на слияние 2-3 гр, основанием в сторону, противоположную гетерофории (если глаз отклонен кнаружи, то кнутри и наоборот). При гиперметропии и миопии для устранения гетерофории иногда достаточно бывает назначение корригирующих стекол, их децентрирование (увеличение или уменьшение расстояние между центрами зрачков). В этих случаях к оптическому действию стекла присоединяется и его призматическое действие. В редких случаях, если ничего не удается сделать стеклом, для исправления больших степеней гетерофорий применяют оперативное лечение, как и при явном косоглазии.

Мнимое косоглазие может быть обусловлено особенностями строения черепа. Чаще мнимое косоглазие  обусловлено расхождением оптической и зрительной осей. Зрительная ось-это  линия на которой находится центры преломляющих сред глаза. Такое расхождение обозначается, как угол гамма. У большинства людей нет полного совпадения и этот угол составляет приблизительно 3-4 Он бывает иногда 5-8 и тогда центры роговиц кажутся смещенными кнаружи или кнутри (сходящееся или расходящееся косоглазие). Лечение не требуется.

Явное косоглазие можно определить методом, предложенным Гиршбергом, которые помогает выяснить отклонение одного глаза от совместной с другим глазом точки фиксации и определить величину его отклонения т.е угол косоглазие, выраженной в градусах. Больного сажают перед врачом и просят смотреть двумя глазами на зеркало офтальмоскопа, которое помещает к нижнему краю своей глазницы. И если полученный световой рефлекс отражается в центре зрачка каждого глаза исследуемого, значит косоглазия нет. Если при ширине зрачка 3-3,5 мм световой рефлекс виден на краю зрачка, угол равен 15 гр,  между краем зрачка и лимбом –25-30, на лимбе 45, за лимбом на склере 60 и более. Более точно угол косоглазия можно определить на периметре, на шкале Меддокса со специальными полочками Меддокса, на специальном приборе для диагностики лечения косоглазия синаптофоре.

Вторичное косоглазие-это косоглазие, связанное  с невозможностью участвовать в бинокулярном зрении из-за  какого-либо органического поражения (бельмо, катаракта, помутнение стекловидного тела, патологии сетчатки и зрительного нерва и т.д.) врожденного и приобретенного характера.

Первичное косоглазие не связано с органическими  поражениями  косящего глаза, а является  самостоятельным заболеванием зрительного анализатора и требует специальных методов исследования (плеоптика, ортоптика, диплоптика).

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Содружественное косоглазие возникает обычно в 2-3 года у 2-3% детей и  является не только косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера у детей, но и большим функциональным недостатком. В связи с отсутствием бинокулярного зрения восприятие внешнего мира осуществляется неполно, ребенок не в состоянии правильно и быстро определить пространственное отношение окружающих его предметов. Вследствие этого возможно отставание физического и умственного развития, а в дальнейшем большое ограничение в выборе профессии. Функциональный прогноз особенно неблагоприятен, если косоглазие возникло в первые годы жизни, когда еще недостаточно сформировалось бинокулярное зрение.

Современные исследователи считают, что косоглазие является результатом нарушения условно-рефлекторной координации движений глаз, которая легче всего возникает в период формирования бинокулярного зрения, т.е. в раннем детском возрасте. Это – патология, в основе которой лежат разнообразные факторы.Сходящееся косоглазие в 80-90% случаев сочетается с гиперметропической рефракцией. Гиперметроп постоянно аккомодирует, поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции. Но глазу не требуется для отчетливого рассматривания предметов на близком расстоянии такой конвергенции, поэтому последняя расстраивается и один глаз начинает косить в сторону носа.

Расходящееся косоглазие в 60-65% случаев сопровождает миопическую рефракцию. Миопы мало аккомодируют, а следовательно нет достаточных импульсов к конвергенции, которая ослабевает и глаз начинает отклонятся кнаружи.

Наследственность в патогенезе косоглазия чаще проявляется, как предрасположение к развитию аномалий рефракции, слабости фузии и других нарушений, способствующих возникновению косоглазия.

Содружественное косоглазие может быть периодическим и постоянным. Оно может быть сходящимся и расходящимся, вертикальным, с отклонением кверху или книзу, а также смешанным. Кроме того, бывает одностороннее (монолатеральное) и двустороннее (альтернирующее) косоглазие.

Основными признаками содружественного косоглазия являются:

• Сохранение подвижности глазных яблок, т.е. при этом виде косоглазия функция всех глазодвигательных мышц сохранена.
• Угол первичного отклонения (косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (фиксирующего глаза).
• Отсутствие двоения, хотя бинокулярное зрение чаще всего отсутствует.

Для диагностики косоглазия и выработки методов лечения предложено много классификаций содружественного косоглазия.

В практической работе чаще пользуются классификацией, по которой содружественное косоглазие делят на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Аккомодационное косоглазие появляется не ранее чем в 2-3 летнем возрасте. Связано оно с чрезмерным напряжением аккомодации, как правило, у гиперметропов и исчезает после медикаментозного паралича аккомодации и последующего постоянного ношения очков, не требует оперативного лечения. При аккомодационном косоглазии часто восстанавливается бинокулярное зрение, а сила очков постепенно снижается.

Частично аккомодационное косоглазие уменьшается в результате медикаментозного паралича аккомодации и ношения очков, но полностью не устраняется. Иногда дает эффект упорное консервативное лечение, чаще же комбинируется оперативное и консервативное лечение.

Неаккомодационное косоглазие появляется в первый или в начале второго года жизни ребенка. Оно не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии и требует длительного комбинированного лечения.

В результате продолжительного существования косоглазия возникают различные осложнения. Наиболее частым осложнением является амблиопия – резкое понижение зрение косящего глаза без видимых органических изменений на глазном дне. Амблиопия осложняет косоглазие у 60-65% косящих детей, значительно чаще при монолатеральном косоглазии, реже при расходящемся содружественном косоглазии. Амблиопия, как правило, носит функциональный характер, однако механизм ее развития недостаточно выяснен. Многие считают, что в возникновении амблиопии принимают участие высшие отделы ЦНС. Существует и врожденная форма амблиопии.

По этиологическому и патогенетическому признакам выделяют несколько видов амблиопии (по Э.С. Аветисову):

• Истерическая.
• Рефракционная – при аномалиях рефракции (гиперметропия и астигматизм).
• Анизометропическая (разница в рефракции глаз 5,0-6,0 Д и выше).
• Обскурационная (от лат. obscuratio – затемнение, помутнение). – врожденные или рано приобретенные помутнения оптических сред глаза.
• Дисбинокулярная – при расстройствах бинокулярного зрения.
• Врожденная (visus 0,04 и ниже без фиксации).

Зрительная фиксация – это относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый предмет. Если зрительная ось направлена на рассматриваемый предмет – это правильная центральная фиксация. При амблиопии правильная фиксация часто сменяется неправильной. По состоянию фиксации различают:

• Амблиопию с правильной центральной фиксацией.
• Амблиопию с неправильной (устойчивой нецентральной, неустойчивой нецентральной, перемежающейся центральной и нецентральной) фиксацией.
• Амблиопию с отсутствием фиксации.

В зависимости от фиксации проводят то или иное лечение.

В целях своевременной и правильной диагностики косоглазия надо правильно собирать анамнез: течение беременности, роды, перенесенные заболевания, бытовые условия, проводимое ранее лечение и т.д. Затем нужно тщательно исследовать остроту зрения без коррекции и с коррекцией, провести объективное исследование рефракции (скиаскопия, рефрактометрия в условиях медикаментозного паралича аккомодации), обычный осмотр, исследовать движения обоих глазных яблок и каждого в отдельности, конвергенцию, проверить нет ли мнимого косоглазия или гетерофории. Для диагностики содружественногокосоглазия и для выбора его лечения имеет также большое значение исследованте функционального состояния мышц. Наиболее объективным методом является коордиметрия- исследование аддукции и абдукции глаз. Коордиметрия основана на разделение полей взора правого и левого глаза при помощи красного и зеленого фильтров, окрашенных в дополнительные цвета. При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект полного гашения изображения.

Определяется также характер зрения (монокулярное, одновременное, бинокулярное), а при амблиопии – состояние фиксации.

Только после тщательного обследования ставят развернутый диагноз и приступают к лечению. В лечении косоглазия, также как в диагностику, этиологию и патогенез, большой вклад внесли советские офтальмологи: Сергиевский Л.И., Фишер Е.М., Белостоцкий Е.М., Аветисов Э.С., Добромыслов А.Н., Пильман Н.И. и др. Лечение содружественного косоглазия ставит своей целью создание правильного положения глаз и восстановление стойкого бинокулярного зрения. Стабильность правильного положения глазных яблок может быть обеспечено только при восстановлении нормальных зрительных функций. Шансы на успех менее вероятны, если косоглазие появилось очень рано.Обычно проводится комплексное – терапевтическое и хирургическое лечение Прежде всего после определения остроты зрения и рефракции назначается очковая коррекция. Если имеется дальнозоркость и сходящееся косоглазие назначают плюсовые линзы, как правило на 0,5-1,0 меньше выявленной степени дальнозоркости, которые создают благоприятные условия для зрительной работы, снижают напряжение аккомодации, что ослабляет импульс к конвергенции и этим уменьшается или устраняется девиация. При сложном гиперметропическом астигматизме сферическая линза подбирается по такому же правилу, а астигматическая на 0,5 Д меньше степени астигматизма по вертикальному меридиану. Полная коррекция дается, если она устраняет девиацию. Если в назначенных очках косоглазие отсутствует при взгляде вдаль, но возникает при фиксации близкого предмета, назначают бифокальные очки с увеличением нижней половины линз на 1,0-2,0 Д, если такое увеличение приводит к устранению девиации. Силу линз уменьшают, если в процессе ношения очков возникает тенденция к появлению расходящегося косоглазия. Если расходящееся косоглазие сочетается с миопией, то при миопии до 6,0 Д назначают полную коррекцию для дали и на 1,0-3,0 Д меньше, в зависимости от степени миопии, для близи. При близорукости выше 6,0 Д и для дали, и для близи коррекция зависит от переносимости. Постоянное или периодическое косоглазие при миопии требует полной оптической коррекции.

При расходящемся косоглазии с гиперметропией очки необходимы, когда без них отмечается ухудшение остроты зрения (до 0,6-0,4 и меньше) хотя бы одного глаза. После устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией хирургическим путем с гиперэффектом, очки не назначают. Если косоглазие появляется при рассматривании близкого предмета, а при взгляде вдаль его нет, то выписываются очки для близи. По общим правилам корригируется миопия независимо от типа косоглазия и положения глаз. У больных с косоглазием рефракцию в условиях циклоплегии проверяют через год.

Постоянная оптическая коррекция в сочетании с диплоптическими и ортоптическими упражнениями – основной метод лечения аккомодационного косоглазия. Очковая коррекция детям назначается с самого раннего возраста (8-12 месяцев). Оптическая коррекция аметропий в раннем детском возрасте предупреждает в большом проценте случаев развитие аккомодационного косоглазия. При установлении амблиопии проводится ее лечение сначала  плеоптическое. Основными методами плеоптики является пенализация- пенализация для близи и для дали.

Окклюзия- выключение зрения лучше видящего глаза, слабой фиксацией. Локальный слепящий засвет- локальное раздражение  центральной ямки сетчатки слепящим светом.

Лазерплеоптика — метод локального раздражения лазерным лучом  центральной ямки сетчатки специальными гелий-неоновыми лазерами малой мощности и применяется у детей с устойчивой правильной фиксацией амблиопичного глаза.

Для лечения амблиопии используется также макулотестер действие которого основано на использовании поляризационных свойств нервных волокон, радиально расположенных в облсти желтого пятна, основанного на феномене Гайдингера. Хейроскоп (амблиотренер) -устройство для лечения амблиопии слабой и средней степени.

Следующий этап лечение- ортоптика, которая объединяет комплекс мер  по развитию бинокулярного зрения. Основные ортоптические упражнения возможны только при стойком  повышении в процессе лечения остроты зрения каждого глаза с коррекцией до 0,3. назначается с 3-4 летнего возраста, когда ребенок может понимать поставленную задачу. Упражнения проводятся, после первого этапа плеоптического лечения, на специальном приборе для развития бинокулярного зрения -синаптофоре с разделением полей зрения  каждого глаза (гаплоскопия). Синаптофор применяется как с диагностической так и с лечебной целью. На нем можно определить объективные и субъективные углы косоглазия, способность к бифовеальному слиянию изображений, фузионные резервы и величину функциональной скотомы. С  лечебной целью с помощью синаптофора можно устранить функциональную скотому, развить бифовеальное слияние изображений, фузионные резервы и подвижность глаз. Хороший эффект дают ортоптические упражнения с помощью игровых интерактивных программ предъявляемых на экране компьютера. Это специальные лечебно-диагностические программы “ окулист ооо Астроинформ СПЕ”, программы института проблем  передачи информации РАН для лечения косоглазия и амблиопии. Обязательным условием для применения компьютеризированных упражнений  является симметричное положение глаз(при угле косоглазия близком 0), достигнутое предварительно терапевтическим, хирургическим лечением или созданное искусственно с помощью призматических стекол или пластиковых призм Френеля с наклейкой их на стекла очков. Основание призмы должно располагаться на стороне, противоположной отклонению глаза(при сходящемся косоглазии- на височной стороне стекла и наоборот при расходящемся). Ортоптика развивает бинокулярное зрение в условиях гаплоскопии(разделение полей зрения), а диплоптика лишена этого недостатка. Задача диплоптики- развитие  способности у пациента преодолевать ощущения двоения путем восстановления  механизма бинокулярной зрительной фиксации(бификсации), лежащей в основе нормального бинокулярного зрения у человека. Ее можно применять с 3-4 летнего возраста, но угол косоглазия должен быть близким к 0, достигнутым после всех видов лечения (терапевтического и хирургического).

При отсутствии одновременного зрения, бифовеального слияния  диплоптику проводить нецелесообразно. Диплоптика  включает в себя кроме упражнения по развитию рефлекса бификсации, упражнения по разобщению аккомодации и конвергенции, по развитию фузионных резервов и укреплению устойчивой фузии. Последнее применяется на заключительном этапе лечения косоглазия.

В домашних условиях и в специализированных учреждениях для закрепления достигнутого бинокулярного зрения  можно использовать решетку для чтения, зеркальный стереоскоп, разделитель полей и др. для выработки стереоскопического зрения т.е. достижения трехмерности восприятия пространства, необходимо продолжать упражнения на специальных стереоскопических приборах.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

Проводится после курсов плеоптического и ортоптического лечения, если не устранена девиация (ортофория). Операция проводится в дошкольном возрасте. После операции проводится курс плеопто-ортоптического лечения с дополнением диплоптических упражнений. Операции заключаются  или в ослаблении действия сильной мышцы( той с сторону которой отклонен глаз) и наоборот в усилении действия слабой мышцы т.е противоположной мышцы. Для ослабления действия сильной мышцы проводят ее рецессию т е пересадку мышцы от места прикрепления  дальше от лимба на участок, зависящия от угла постоянного отклонения данного глаза, а также теномиопластику- удлинение мышцы посредством выкраивания  мышечных лоскутов  и их сшивание по длине действие слабой мышцы усиливают сдвиганием ее ближе к лимбу (прорафия) или резецируют ее часть(частичная резекция). Иногда проводят комбинированные операции или в несколько этапов. Врачи разных специальностей и все медицинские работники должны знать, что в возрасте 3-4 месяцев появляется бинокулярная фиксация и движения глаз становятся сочетанными. Если этого нет, то требуется направление ребенка к специалистам.

Необходимо проводить санитарно-просветительную работу уже в женских консультациях, где обучают будущих мам наблюдению за становлением зрения ребенка, объясняют им, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаза, т.к. это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Массовые профилактические мероприятия заключаются в ранних осмотрах детей с определением рефракции. Рефракция должна определяться у всех детей в 10-12 месяцев и по показаниям назначаются корригирующие очки. В первую очередь обследуются дети, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие. Для улучшения борьбы с косоглазием по инициативе кафедры глазных болезней педиатрического факультета Московского Государственного университета организованы детские сады с плеопто-ортоптическими кабинетами для косящих детей, страдающих рефракционной амблиопией при правильном положении глаз.

ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Паралитическое косоглазие у детей встречается редко. В подавляющем большинстве случаев у детей паралитическое косоглазие врожденное или является результатом родовой травмы. Может быть и приобретенным после нейроинфекции, травм, отравлений (ботулизм), флегмоны орбиты. Врожденные параличи и парезы могут захватывать одну или две наружные прямые мышцы, а могут быть врожденные комбинированные параличи с вовлечением прямых горизонтальных, вертикальных и косых мышц. При одновременном параличе всех  глазных мышц наступает полная неподвижность глаза, птоз и расширение зрачка – полная офтальмоплегия.

У взрослых паралитическое косоглазие встречается гораздо чаще, чем у детей. Наступает оно вследствие паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц. Причиной паралича могут быть травмы, инфекционные заболевания, нейросифилис, различные интоксикации, заболевания сосудов основания мозга и т.д.

Наиболее часто встречается паралич наружной прямой мышцы, что зависит от особенностей хода и строения отводящего нерва. Главными признаками паралитического косоглазия является: ограничение или отсутствие движений в сторону действия пораженной мышцы (рис.), угол отклонения здорового глаза ( вторичный) больше, чем пораженного (первичный), наличие диплопии, которая возникает в результате того, что при сохранности бинокулярного зрения изображения фиксируемого предмета в обоих глазах получаются на диспаратных точках и в коре не сливаются, проецируясь как два раздельных. После восстановления нормального положения глаза двоение исчезает. При длительном существовании паралитического косоглазия кора подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается. Диплопию у детей, особенно до 10-12 лет, трудно выявить. Важным признаком паралитического косоглазия может быть головокружение. Особенно тягостным бывает двоение при поражении косых мышц. Своеобразным симптомом паралитического косоглазия может быть вынужденное положение головы. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и нередко при этом избавляется от мучительного двоения. У детей иногда появляется так называемый глазной тортиколлис, ребенок наклоняет голову книзу с целью избавления от двоения. Истинный тортиколлис (кривошея) не зависит от состояния глаз.

Лечение паралитического косоглазия состоит  прежде всего в ликвидации основного заболевания, которое явилось причиной (инфекция, опухоль, травма и т.д.). Приобретенные парезы и параличи требуют длительного и упорного неврологического лечения. При паралитическом косоглазии у детей рано наступают не только моторные, но и сенсорные нарушения. Офтальмолог должен следить за динамикой движений и проводить профилактику сенсорных осложнений у детей. При врожденном паралитическом косоглазии лечение начинают как можно раньше.

Вопрос о показаниях и времени операции решается вместе с невропатологом, онкологом, инфекционистом и т.д. Посттравматическое косоглазие исправляется оперативным путем не ранее 6 месяцев от момента травмы. У детей операция не исключает проведения в дальнейшем ортоптического лечения.

НИСТАГМ

Нистагм – это спонтанные самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По характеру движений нистагм может быть маятникообразный с равными по величине фазами колебаний, толчкообразный с медленной фазой в одну и быстрой фазой в другую сторону и смешанный, когда при взгляде в стороны он ритмичный, а при взгляде вперед – маятникообразный. По направлению нистагм различают горизонтальный, вертикальный, ротаторный (круговой и диагональный). Направление нистагма обозначают по быстрой фазе колебаний. По размаху нистагм делят на крупноразмашистый, среднеразмашистый и мелкоразмашистый.

Врожденный нистагм головокружения не вызывает, приобретенный вызывает головокружение и всегда сопровождается нечеткостью зрительных восприятий. Различают физиологический и патологический нистагм. Физиологический нистагм делят на оптокинетический, возникающий при рассматривании быстродвижущихся перед глазами предметов (он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов), лабиринтный – толчкообразный нистагм (появляется при раздражении лабиринта теплом, холодом, гальваническим током или вращением человека вокруг вертикальной оси), и нистагмоидные подергивания глаз, возникающие при их крайнем отведении в стороны вследствие быстрой утомляемости глазных мышц.

На основе оптокинетического нистагма можно проверить остроту зрения у маленьких детей и аггравантов. Он не возникает при очень низкой остроте зрения, параличах глазодвигательных мышц и изменяется при воспалительных процессах в области зрительных путей и центров, а также – при объемных процессах. Изучение лабиринтного нистагма играет большую роль в оценке функционального состояния вестибулярного аппарата (у космонавтов, летчиков и т.д.) Усилия при лечении нистагма направляются на устранение общей причины, что входит в компетенцию многих специалистов, проводятся мероприятия, повышающие остроту зрения, ослабляющие тонус мышц, а также оперативное вмешательство на мышцах. Однако, чаще лечение безуспешно.

Вопросы:

1. Что  такое бинокулярное зрение?
2. Какие условия необходимы для формирования     бинокулярного зрения?
3. Дайте объяснение понятию ортофория и гетерофория. Что такое анизейкония?
4. На каких приборах можно определить наличие бинокулярного зрения?
5. Что такое косоглазие?
6. Как  можно выявить гетерофорию?
7. Чем отличается первичное косоглазие от вторичного?
8. Назовите наиболее характерные признаки содружественного косоглазия?
9. Что такое амблиопия и какие виды амблиопии выявляют по этиологическому и патогенетическому признакам по Э.С.Аветисову?
10. Назовите этапы комплексного лечения содружественного косоглазия?
11. Что такое плеоптика и варианты лечения этим методом?
12. Какова цель ортоптического лечения косоглазия?
13. Что такое диплоптика, преимущества этого вида лечения?
14. Назовите характерные признаки паралитического косоглазия?
15. Виды лечения паралитического косоглазия?
16. Что такое нистагм и назовите виды нистагма по характеру движений?
17. Назовите виды физиологического нистагма?

Глава 16 заболевания глазодвигательного аппарата

Основными
клиническими проявлениями патологии
глазодвигательного аппарата являются
следующие: неправильное положение
глазных яблок, ограничение движе­ний
глазных яблок, нарушение конвергенции
и дивергенции, нистагм.

Наиболее
частая патология глазодвигательного
аппарата – косоглазие
(страбизм), которое встречается у 8-12%
детей и является медицинской, социаль­ной
и психологической проблемой.

Косоглазие

Косоглазие
характеризуется неправильным положением
глазных яблок (отклонение одного глаза
от общей точки фиксации) и нарушением
бинокулярного зрения.

Бинокулярное
зрение означает
зрение обоими глазами, однако при этом
пред­мет видится единично, как бы
одним глазом. Наивысшей степенью
бинокулярно­го зрения является
глубинное, рельефное, пространственное,
стереоскопическое. Кроме того, при
бинокулярном восприятии объектов
повышается острота зрения и расширяется
поле зрения. Бинокулярное зрение –
сложнейшая физиологиче­ская функция,
высший этап эволюционного развития
зрительного анализатора.

Полноценное
восприятие глубины возможно только
двумя глазами. Зрение одним глазом –
монокулярное – дает представление лишь
о высоте, шири­не, форме предмета, но
не позволяет судить о взаиморасположении
предметов в пространстве «по глубине».
Одновременное зрение характеризуется
тем, что при нем в высших зрительных
центрах воспринимаются импульсы от
одного и от дру­гого глаза одновременно,
однако нет слияния в единый зрительный
образ.

На
рисунке 16.1 схематично представлен
механизм бинокулярного зрения.

Рис.
16.1 – Схема механизма бинокулярного
зрения. Объяснение в тексте

Если
оба глаза фиксируют точку А, то ее
изображение фокусируется на централь­ные
ямки сетчаток (а и а₁,
и точка воспринимается как одна.
Обусловлено это тем, что центральные
ямки являются соответствующими
(идентичными), или корре­спондирующими
точками
сетчаток. Кроме макулярных зон, к
корреспонди­рующим точкам относятся
все точки сетчаток, которые совпадут,
если оба глаза совместить в один, наложив
друг на друга центральные ямки, а также
горизонтальный и вертикальный меридианы
сетчаток.

Остальные
точки сетчаток, не совпада­ющие одна
с другой, называются несоответ­ствующими
(неидентичными), или диспа­ратными.
Если рассматриваемый объект фокусируется
на диспаратных точках, то его изображение
передается в различные участки коры
большого мозга, в связи с чем не про­исходит
слияния в единый зрительный образ и
возникает двоение, или диплопия(от
греч.: diploos
– двойной и opos
– глаз.
Это
легко проверить, если зафиксировать
какой-то предмет обоими глазами, а затем
пальцем (снаружи, через верхнее или
ниж­нее веко) сместить одно из глазных
яблок от общей точки фиксации. Двоение
возможно и при нарушении функционального
состояния коркового анализатора,
например при утом­лении, интоксикации
(в том числе алкоголь­ной) и т. д.

Для
получения наглядного представления о
бинокулярном зрении у самого себя можно
проделать опыт Соколова с «дырой» в
ладо­ни, а также опыты со спицами и
чтением с карандашом.

Опыт
Соколова заключается в том, что обследуемый
смотрит одним глазом в трубку (например,
в свернутую трубкой тетрадь), к концу
которой со стороны второго, открытого
глаза, приставляет ладонь. При наличии
бинокулярного зре­ния создается
впечатление «дыры» в ладони, сквозь
которую воспринимается картина, видимая
через трубку (рисунок 16.2).

Рис.
16.2 – Опыт Соколова

Феномен
можно объяснить тем, что картина, видимая
через отверстие трубки, накладывается
на изображение ладони в другом глазу.
При одновременном зрении, в отличие от
бинокулярного, «дыра» не совпадает с
центром ладони, а при монокулярном
феномен «дыры» в ладони не проявляется.

Опыт
со спицами (их можно заменить стержнями
шариковых ручек и т. п.) проводят следующим
образом. Спицу укрепляют в вертикальном
положении или ее держит обследующий.
Задача обследуемого, имеющего в руке
вторую спицу, со­стоит в том, чтобы
совместить ее по оси с первой спицей.
При наличии биноку­лярного зрения
задача легко выполнима. При отсутствии
его отмечается промахивание, в чем можно
убедиться, проведя опыт с двумя и одним
открытыми глазами.

Проба
с чтением с карандашом (или ручкой)
состоит в том, что в нескольких сантиметрах
от носа читающего и в 10-15 см от текста
помещают карандаш, ко­торый, естественно,
закрывает часть букв текста. Читать при
наличии такого пре­пятствия, не
перемещая головы, можно только при
существовании бинокулярного зрения,
так как буквы, закрытые карандашом для
одного глаза, видны другим, и наоборот.

Бинокулярное
зрение – очень важная зрительная
функция. Ее отсутствие делает невозможным
качественное выполнение работы летчика,
монтажника, хи­рурга и т. д. Формируется
бинокулярное зрение к 7-15 годам. Однако
у ребенка в возрасте 6-8 недель обнаруживается
способность фиксировать объект обоими
глазами и следить за ним, а у 3-4-месячного
– достаточно устойчивая бинокуляр­ная
фиксация. К 5-6 месяцам формируется
основной рефлекторный механизм
бинокулярного зрения – фузионный
рефлекс – способность к слиянию в коре
большого мозга двух изображений от
обеих сетчаток в единую стереоскопическую
картину. Если у 3-4-месячного ребенка все
еще сохраняются диссоциированные
движения глаз, его следует проконсультировать
у офтальмолога.

Для
осуществления бинокулярного зрения,
которое можно рассматривать как замкнутую
динамическую систему связей между
чувствительными элементами сетчатки,
подкорковыми центрами и корой большого
мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными
мышцами (моторика), необходим ряд условий:
острота зрения на каждый глаз, как
правило, не ниже 0,3-0,4, параллельное
положение глазных яблок при взгляде
вдаль и соответствующая конвергенция
при взгляде вблизи, правильные
ассоциированные движения глаз в
направлении рассматри­ваемого объекта,
одинаковая величина изображения на
сетчатках, способность к бифовеальному
слиянию (фузии).

По
наличию или отсутствию бинокулярного
зрения можно отличить действи­тельное
косоглазие от мнимого, кажущегося, и от
скрытого – гетерофории(от
греч.: heteros
– другой).

Ортофория
(от греч.: ortos
–
прямой, правильный и fero
– стремлюсь) – правильное положение
глазных яблок, когда центры ро­говиц
соответствуют середине глазной щели,
а зрительные оси обоих глаз парал­лельны
при фиксации дальнего объекта. Идеально
правильное положение глазных яблок
встречается редко. У большинства людей
имеется небольшая гетерофория.

Мнимое
косоглазие – означает смещение центров
роговиц, обусловленное расхождением
зрительной и оптической осей глаза. При
мнимом косоглазии со­храняется
бинокулярное зрение, оно не нуждается
в лечении.

Скрытое
или
латентное
косоглазие (гетерофория) – означает
тенденцию глазных яблок к отклонению,
которая проявляется в период его
выключения из акта зрения (например,
когда человек не фиксирует взором
предмет, задумается, «уходит в себя»).
Гетерофория связана с различным тонусом
глазодвигательных мышц в такой момент.
Простейший способ выявления гетерофории
– выключение глазного яблока из акта
бинокулярного зрения, прикрыв его рукой
(предваритель­но пациента просят
фиксировать взор на каком-либо предмете).
Через несколько секунд убирают руку и
смотрят за положением глаза. Если он
сделал установочное движение в сторону
фиксируемого вторым глазом предмета,
значит, под рукой он был отклонен, что
означает наличие гетерофории. Гетерофория,
как правило, не нуждается в лечении, так
как исправляется актом бинокулярного
зрения. Одна­ко при наличии особых
требований к бинокулярному зрению, чаще
всего по про­фессиональным причинам,
при гетерофории может выполняться
хирургическое лечение.

К
патологическим состояниям относится
явное косоглазие (гетеротропия). Оно
делится по этиологии процесса на
содружественное и паралитическое.

Различают
монолатеральное косоглазие, когда от
общей точки фиксации отклоняется только
одно глазное яблоко, и двустороннее
(альтернирующее), при котором наблюдается
попеременное от­клонение то одного,
то другого глаза.

Альтернирующее
косоглазие

Способы
определения угла косоглазия

Самым
простым и ориентировочным спо­собом
является определение угла косо­глазия
по Гиршбергу (рисунок 16.3).

Рис.
16.3 – Определение угла косоглазия по
Гиршбергу. Объяснение в тексте

На
расстоянии вытянутой руки фонариком
или офтальмоскопом освещают оба глаза
пациента и просят фиксировать взглядом
этот предмет. На роговице в проекции
центра зрачка некосящего глаза видно
от­ражение пучка света от офтальмоскопа
или фонарика. В косящем глазу положение
отражения света по отношению к центру
зрачка будет эксцентричным и определяет
величину угла косоглазия. При положе­нии
отражения света по краю зрачка (при
средней ширине зрачка) угол косоглазия
будет 15, по краю радужки – 45, между ними
– 30, за лимбом – 60 градусов, и более.

Определение
угла косоглазия на синоптофоре

Синоптофор
(рисунок
16.4) – прибор для оценки угла косоглазия
и количественной оценки бинокулярного
зрения, состоит из двух трубок с зеркалом,
расположенным под прямым углом и линзой
6,5 дптр. для каждого глаза с окулярами,
через которые каждому глазу в отдельности
предъявляются картинки на слайдовом
носителе.

Рис.
16.4 – Упражнение на синоптофоре

Рисунки
взаимодополняют друг друга (рисунок
16.5), например, на одном – кошка с уша­ми,
но без хвоста, на другом – с хвостом, но
без ушей (рисунки могут быть различными).

Рис.
16.5 – Принцип устройства синоптофора

При
параллельном положении зрительных осей
прибора рисунки сливаются так, что
получается одно полноценное изображение
предмета. При наличии косоглазия для
получения единого рисунка необходимо
изменить положение труб синоптофора,
повернув их на угол, соответствующий
углу косоглазия. Перемещения отмечаются
на шкале, таким образом, синоптофор
позволяет определить угол косоглазия.

Существует
достаточно точный метод С.С. Головина
определения угла косо­глазия на
периметре со свечой.

В
настоящее время для наиболее точного
определения угла косоглазия приме­няется
прибор – компенсатор призматический
офтальмологический (КПО).

Первичный
угол отклонения
– угол отклонения косящего глаза.
Вторичный
угол отклонения
– угол отклонения здорового глаза. Их
определяют, закрыв один глаз и проверив
отклонение второго под ладонью в мо­мент
открытия.

Важнейшим
клиническим симптомом косоглазия
является нарушение бино­кулярного
зрения. Характер зрения определяют при
помощи четырехточечного цветотеста.

Четырехточечный
цветотест

Пациенту
ставят красную линзу перед правым
глазом, которая отсека­ет все цвета
кроме красного, перед левым – зеленую,
которая отсекает все цвета кроме
зеленого, и демонстрируют экран с
четырьмя кружками: один – красный, два
– зеленых и один – белый. Если пациент
видит все четыре кружка – у него
бинокулярное зрение, только два красных
– монокулярное зрение правым глазом,
два зеленых – левым, пять кружков – у
него наличие одновременного зрения.

Глава 3 Патология глазодвигательного аппарата

Глава 3

Патология глазодвигательного аппарата

Патология глазодвигательного аппарата, видимым проявлением которой обычно служит косоглазие (страбизм, гетеротропия), встречается довольно часто – у 1,5—2,5% детей. В структуре глазной заболеваемости на эту патологию приходится 7% случаев.

Помимо косметического недостатка, косоглазие сопровождается серьезным расстройством монокулярных и бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность больных с косоглазием и ограничивает выбор профессии.

Механизм бинокулярного зрения

Корреспонденция сетчаток составляет анатомофизиологическую основу совместной сенсорной работы обоих глаз, которая проявляется в виде рефлекса слияния фузии. Фузия при помощи рефлекторной двигательной установки обоих глаз переводит изображения, воспринятые неодинаковыми, – диспаратными центральными участками обеих сетчаток, на корреспондирующие участки. В механизме бинокулярного зрения отчетливо проявляется единство сенсорной и моторной систем зрительного анализатора; слияние изображений рассматриваемого объекта совместно с деятельностью глазодвигательных мышц, придающих зрительным осям необходимое направление.

Таким образом, сенсорная фузия возможна при моторной. Фузия занимает ведущее место в обеспечении нормальной полноценной работы органа зрения. При слабо развитой фузии достаточно небольшого толчка, чтобы глаз отклонился кнутри или кнаружи. Таким толчком могут быть некорригированная гиперметропия (средняя или высокая), различная рефракция глаз – анизометропия, нарушение равновесия в моторном аппарате глаз, также изнуряющие заболевания, сильные эмоции и др.

Формирование и становление бинокулярного зрения происходит от 2 месяцев до 6—10 лет и укрепляется до 15 лет, высшая степень бинокулярного зрения – стереоскопическое зрение совершенствуется всю жизнь в зависимости от требований профессии и т. п.

При рождении ребенок сознательного зрения не имеет. Глаза блуждают независимо друг от друга.

В 2—4 недели освещение и игры (погремушки) побуждают пристально смотреть на свет.

К началу 2-го месяца развиваются совместные движения обоих глаз, укрепляются условно-рефлекторные связи между раздражением сетчаток и движением глаз. В акт аккомодации включается конвергенция.

В 4—5 месяцев отмечается длительная фиксация предмета.

Со второго полугодия жизни формируется фузия.

Необходимые условия для формирования бинокулярного зрения

Острота зрения должна быть не менее 0,4.

Должна быть хорошо скоординированная функция всех 12 глазодвигательных мышц.

Необходимо четкое изображение рассматриваемых предметов на сетчатке и равная величина этих изображений в обоих глазах – изейкония. Анизометропия более 2-х диоптрий обуславливает развитие анизейконии.

Требуется хорошая функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров.

Необходима четкая взаимосвязь аккомодации и конвергенции и их параллельная иннервация.

Ортофория и гетерофория

Мнимое или кажущееся косоглазие. Как известно, оптическая ось глаза, проходящая через центр роговицы, не совпадает со зрительной осью, которая соединяет центральную ямку сетчатки с рассматриваемым объектом. Между ними образуется так называемый угол Y – положительный или отрицательный. При большом угле создается впечатление о наличии косоглазия. В основном встречается мнимое расходящееся косоглазие, связанное с положительным углом у.

В случае затруднений с постановкой диагноза помогает исследование бинокулярного зрения, которое имеется при мнимом косоглазии и отсутствует при истинной гетеротропии.

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называется ортофорией. При ортофории в случае разобщения глаз (например, путем прикрывания одного из них либо приставления к нему призмы основанием вверх или вниз) сохраняются симметричное положение обоих глаз и отвесное направление вертикальных меридианов роговиц. Ортофория создает оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу.

Значительно чаще, чем ортофория встречается гетерофория, при которой отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательны мышц, обусловленная анатомическими и нервными факторами.

При гетерофории зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервно-мышечного напряжения для того чтобы преодолеть тенденцию к отклонению одного из глаз. При высоких степенях гетерофории (7—8 призменных дптр и более) ослабленной фузионной способности это может вызывать головну боль, тошноту, быструю утомляемость, преходящую диплопию.

Диагностика гетерофории основана на исключении условий дл бинокулярного зрения. Если закрыть один глаз больного рукой, т этот глаза отклонится в ту или иную сторону соответственно вид гетерофории, а после того как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону противоположную той, в которую он бы отклонен. Для того чтобы отличить гетерофорию от содружественно го косоглазия с небольшой или периодической девиацией, необходимо исследовать бинокулярное зрение: в первом случае оно имеется, в втором – отсутствует.

Содружественное косоглазие

Различают две основные формы содружественного косоглазия сходящееся (конвергирующее, эзотропия), при котором зрительная ось одного из глаз отходит от точки фиксации по направлению к носу и расходящееся (дивергирующее, экзотропия), когда зрительная ос отходит к виску. Такое разделение обусловлено не только внешним различием этих форм – направлением девиации, но также их этиологическими, патофизиологическими и клиническими особенностями которые обусловливают тактику лечения. Горизонтальная девиация может сочетаться с вертикальной.

Этиология и патогенез. Развитие бинокулярного зрения следует рассматривать как постепенное формирование относительно устойчивой, но динамичной стереотипии нервных процессов. Как мы установили выше, уже в возрасте 5—8 недель у ребенка обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3—4-месячного – достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 4—6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения – фузионный рефлекс (фузия) – способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Формирование и становление совершенного бинокулярного зрения происходит в возрасте 2—6 лет.

На ранних этапах онтогенеза бинокулярная зрительная система и ее основной саморегулирующийся оптомоторный механизм – бификсация еще недостаточно устойчивы и сравнительно легко трансформируются под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды. Это обусловливает возможность и создает потенциальные условия для возникновения содружественного косоглазия. Чем старше ребенок, тем устойчивее бинокулярная зрительная система и тем труднее вывести ее из состояния стереотипии.

Таким образом, содружественное косоглазие – преимущественно патология раннего детского возраста.

Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации, т. е. способности глазодвигательной системы одновременно направлять на объект фиксации и удерживать на нем зрительные оси обоих глаз.

К нарушению механизма бификсации приводят – низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Это приводит к неустойчивости оптомоторной системы бификсации, которая под влиянием конвергентно-дивергентных стимулов, гетерофории и других легко выходит из строя. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. У детей младшего возраста развивается главным образом сходящееся косоглазие, у более старших детей и взрослых – расходящееся.

В России принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное и неаккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.

Аккомодационное содружественное косоглазие. Как известно, аккомодация и конвергенция тесно связаны между собой и вместе со зрачковым рефлексом составляют единую функциональную систем установки глаз к конечным расстояниям.

Оптимальное соответствие между аккомодационным стимулом конвергентно-дивергентным движением глаз складывается в условиях эмметропии. У лиц с не корригированной аметропией это соответствие нарушается.

Причиной содружественного косоглазия может быть анизометропия с анизейконией – разные размеры изображений на сетчатке обоих глаз. Как и при снижении зрения одного глаза, в этом случае также наблюдается расстройство фузии с той лишь разницей, ч в первом случае оно вызывается главным образом неодинаков четкостью монокулярных изображений, а во втором – их неодинаковой величиной. Бинокулярная зрительная система, видимо, особенно чувствительна к анизейконии даже невысокой степени этапе своего интенсивного формирования. Если этот этап пройден бинокулярное зрение уже сформировано, то оно не нарушается и при большей анизейконии.

При гиперметропии для каждого расстояния требуется более сильная аккомодация, чем при эмметропии. Степень чрезмерного усилен аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо значительно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированн гиперметропии имеется тенденция к сходящемуся косоглазию, при некорригированной миопии к расходящемуся косоглазию.

Важное значение в развитии неаккомодационного содружественного косоглазия имеют поражения центральной нервной систем особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе; постнатального онтогенеза. Чаще всего это ядерные, корешков и стволовые парезы нервов, ведающих движениями глаз. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Ослабление паретичной мышцы сопровождается относительным повышением тонуса антагониста, вызывает отклонение глаза в сторону действия последнего.

В условиях, когда бинокулярное зрение еще не сформировано косоглазию может привести даже легкий парез мышцы. По мере формирования бинокулярного зрения возможность развития косоглазия все больше определяется соотношением между степенью пареза и прочностью фузии. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез – состояние, подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз.

Содружественное косоглазие называется аккомодационным, если под влиянием очков девиация устраняется, и неаккомодационным, – когда оптическая коррекция не оказывает, влияния на положение косящего глаза. Если угол косоглазия устраняется не полностью, то говорят о частично-аккомодационном: косоглазии. При неаккомодационном косоглазии, как правило, требуется хирургическое вмешательство. Операция может понадобиться к в тех случаях аккомодационного косоглазия, когда девиация отсутствует, если больной надевает очки, и появляется после того как их снял.

Важное значение имеет выделение альтернирующего (перемежающегося) косоглазия, при котором попеременно косит m правый, то левый глаз, и монолатерального, когда постоянно отклонен один определенный глаз. При попеременной девиации у ряда больных один глаз бывает фиксирующим значительно чаще другого. В таких случаях говорят об альтернирующем косоглазии с превалирующим глазом. Характер чередования косящих глаз оказывает существенное влияние на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что в значительной мере связано с феноменом торможения. При альтернирующем косоглазии каждый глаз сам по себе полноценен, но возможность одновременного участия в зрении обоих глаз исключена. Попеременное участие в зрении одного из глаз осуществляется за счет подавления (торможения) другого. Клиническим проявлением торможения является появление функциональной скотомы в поле зрения отклоненного глаза. Если ранее косевший глаз начинает фиксировать, то зрительная ось второго глаза отклоняется от точки фиксации и функциональная скотома тотчас же возникает в поле зрения этого глаза.

При монолатеральном косоглазии участие в акте зрения при двух открытых глазах может принимать только одна строго определенная монокулярная система, а другая (на стороне отклоненного глаза) находится в заторможенном состоянии. Закрепляясь во времени, тормозной процесс приобретает новое качество – становится стойким, трудно изменяемым. Это приводит к стойкому снижению остроты зрения постоянно косящего глаза – амблиопии. Так как при содружественном косоглазии амблиопия возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения, поэтому ее называют дисбинокулярной.

По степени снижения зрения амблиопия делится на: низкую (острота зрения 0,8—0,4), среднюю (0,3—0,2), высокую (0,1—0,05), очень высокую (0,04 и ниже).

При амблиопии отмечается сочетание двух факторов – активного торможения функции центрального зрения отклоненного глаза и его длительного неучастия в зрительном акте.

Кроме того, амблиопия отличается по степени фиксации косящего глаза при выключении из зрения ведущего. Если сохраняете функциональное превосходство центральной ямки перед остальными участками сетчатки и на рассматриваемый объект направляется зрительная ось глаза, то такая фиксация называется правильной, или центральной. Прогноз лечения в этом случае более благоприятный.

По состоянию фиксации различают следующие виды амблиопии:

I. Правильная

Перемежающаяся

Неправильная

II. Неправильная неустойчивая и устойчивая

A) Парафовеолярная

Б) Макулярная

B)Парамакулярная

Г) Периферическая

III. Отсутствие фиксации

При правильной фиксации рассматриваемый предмет будет проецироваться на центр желтого пятна, при неправильной – изображение предмета расположится вне центра желтого пятна либо на определенном участке глазного дна (устойчивая нецентральная фиксация). Чередование центральной и нецентральной фиксации свидетельствует о наличии перемежающейся фиксации. При отсутствии фиксации изображение рассматриваемого предмета перемещается по глазному дну, не задерживаясь ни на одном участке.

Нарушение зрительной фиксации при амблиопии – неблагоприятный прогностический признак.

Лечение косоглазия. Конечная цель лечения содружественного косоглазия – восстановление бинокулярного зрения. Только при бинокулярном зрении полностью восстанавливается стереоскопическое восприятие окружающего.

Учитывая, что расстройство бинокулярного зрения наступает: прежде всего, в результате наличия аметропии, анизометропии: амблиопии, то лечение необходимо направлять на устранение причин. Следовательно, прежде всего, следует оптически (очками, контактными линзами) произвести коррекцию аметропии или анизометропии для обеспечения наиболее высокого уровня остроты зрения, т. е. устранить первопричину развития расстройства бинокулярного зрения.

Поскольку косоглазие приводит к развитию амблиопии, необходимо провести комплекс мероприятий по устранению амблиопии с целью повышения зрения до максимально возможного.

Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, называется плеоптическим лечением.

Среди таких мероприятий могут быть: метод выключения одного из глаз (чаще лучшего) из акта зрения с дополнительной (только при дальнозоркости и при правильной фиксации!) зрительной нагрузкой и световой или лазерной стимуляцией, специальные компьютерные программы, видеокомпьютерные комплексы с обратной биологической связью (Амблиокор).

Нельзя давать зрительную нагрузку близоруким, так как она будет способствовать не столько повышению зрения в результате устранения амблиопии, сколько ускорению прогрессирования миопии. Плеоптическое лечение занимает не более года, если оно проводится регулярно, адекватно состоянию зрения и имеет выраженный благоприятный результат.

Плеоптика должна проводится, как только установлены показания, т. е. с 4—6 месяцев и до 3—5 лет в поликлинических и домашних условиях, а с 3 до 6—7 лет – в специализированных глазных и общих детских садах (где сформированы группы профилактики), в том числе кабинетах охраны зрения детей, специализированных санаториях.

Следует особо заметить, что если регулярное, правильное, систематическое плеоптическое лечение в течение одного года не приводит к устранению амблиопии (снижение зрения без видимых морфологических изменений в структурах глаза), то это не амблиопия, а какое-то субклиническое изменение чаще всего макулярной зоны сетчатки как следствие (чаще всего) бывших кровоизлияний в эту зону в перинатальном периоде.

Этот факт подтверждается электроретинографией (ЭРГ). Поэтому, уже после 2—4-месячного безрезультатного плеоптического лечения следует осуществить ЭРГ и решить, таким образом, есть ли объективные предпосылки к продолжению или прекращению плеоптики.

В ином случае приходится наблюдать нередкие факты длительного (годы!) безрезультатного неоправданного лечения, которое отрицательно действует и на психоэмоциональное состояние и родителей, и самих детей. А ведь ранняя диагностика с помощью ЭРГ позволяет предпринять своевременно другое лечение в соответствии с наличием иной патологии.

В тех случаях, когда есть девиация и зрение на видящем хуже глазу (но с центральной зрительной фиксацией) более 0,1, то к плеоптическому методу лечения присоединяется система мероприятий направленная на восстановление и укрепление бинокулярного зрения – ортоптика. Упражнения эти многообразны и характер их зависит от возможной причины и вида косоглазия. Чаще всего ортоптика предполагает применение синоптофора, аппарата Форбис, конвергенцтренера и т. д., компьютерных программ EYE, контур призм (диплоптика).

Ортоптические упражнения, как правило, назначаются в возрасте старше 2—3 лет, когда дети понимают, что они должны делать, начинаются они с элементарно простых действий, таких как игр «на совмещение» идентичных рисунков с минимальным дефектом на одном из них.

Например, надо совместить в один образ два яблока, но в одно из них нет отростка. После того как такие упражнения на стол осуществляются быстро и правильно, назначаются упражнения «на слияние» т. е. на приборах, когда от пациента требуется «понимание».

Ортоптика (диплоптика) может в некоторых случаях привести к устранению косоглазия и выработке в начале одновременного, затем бинокулярного зрения. Эти упражнения необходимо делать в течение полугода – года после хирургического этапа лечения. Следовательно, когда стоит вопрос о том, каковы сроки проведение соответствующих операций, то ответ должен быть однозначны когда ребенок овладеет методиками упражнений на приборах, а это – чаще всего бывает после 3 лет. Таким образом, дело не в возрасте, в понимании и умении пользоваться до операции ортоптикой. Чем раньше назначаются наряду с плеоптикой ортоптические упражнения, которым «учатся» дети, тем раньше в дошкольном возраст проводится хирургическое лечение косоглазия и, следовательно, те больше возможностей достичь полного оздоровления ребенка до поступления в школу.

Вид хирургического лечения, как и ортоптика, зависит от силы или слабости определенных глазодвигательных мышц, от направления и величины девиации, от аддукции (приведения) и абдукции (отведения), степени аккомодации и конвергенции, вида и величины аметропии, влияния очковой коррекции на величину девиации и ряда других факторов.

В случае монолатерального косоглазия оперируется только один глаз, а если косоглазие альтернирующее, то проводится идентичная одномоментная операция на соответствующих мышцах обоих глаз. Преимущественно операции делятся на ослабляющие (при сходящемся косоглазии) на внутренних прямых мышцах (теномиопластика, рецессия и др.) или усиливающие (при расходящемся косоглазии) тоже на внутренних прямых мышцах (проррафия, резекция сухожильной части с одновременным перемещением места прикрепления ближе к лимбу).

При недостаточном эффекте или гиперэффекте после операции обязательно применяется активная адекватная остаточному косоглазию, ортоптика в течение полугодия. Если она не дает желаемого результата, то осуществляется повторная операция, чаще тоже одномоментно на обоих глазах, но уже на мышцах-антагонистах.

После хирургического вмешательства ортотропия (симметричное положение глаз) достигается примерно в 75—85% случаев. Последующее плеопто-ортопто-диплоптическое целенаправленное систематическое лечение в течение полугода приводит к тому, что одновременное, а затем и бинокулярное зрение возникает не более чем в 65—70% случаев.

Учитывая приведенные данные о содружественном косоглазии, его возможных причинах и видах, следует подчеркнуть, что неаккомодационный его характер в отличие от косоглазия аккомодационного, которое устраняется, как правило, без операции (только очками), предполагает обязательно хирургический этап лечения.

Таким образом, лечение содружественного косоглазия состоит из плеоптического, ортоптического и хирургического лечения. После операции требуется закрепляющее плеопто-ортоптическое или диплоптическое лечение. Сущность метода диплоптики заключается в создании естественных условий раздражения сетчаток, например путем приставления призм, это приводит к диплопии, которая служит стимулом для фузии, т. е. бифовеального слияния изображений. Его применяют при правильном положении глаз, достигнутом консервативным или хирургическим лечением. Диплопические упражнения как бы воскрешают физиологическую способность глаза преодолевать двоение и восстановить механизм бификсации – основу нормального бинокулярного зрения. На все лечение требуется около 2 лет упорной, целенаправленной систематической работы офтальмологов совместно с родителями воспитателями. Лечение ребенка раннего возраста должно носит «игровой, занимательный, разнообразный характер».

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

18.2. Патология глазодвигательного аппарата

Нарушения функции глазодвигательного аппарата могут проявляться в неправильном положении глаз (косоглазие), ограничении или отсутствии их движений (парезы, параличи глазодвигательных мышц), нарушении фиксационной способности глаз (нистагм).

Косоглазие не только является косметическим недостатком, но и сопровождается выраженным расстройством монокулярных и бинокулярных зрительных функций, глубинного зрения, диплопией; оно затрудняет зрительную деятельность и ограничивает профессиональные возможности человека.

Нистагм часто приводит к слабовидению и инвалидности по зрению.

18.2.1. Косоглазие

Косоглазие (strabismus, heterotropia) — отклонение одного глаза от обшей точки фиксации, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения. Это заболевание проявляется не только формированием косметического дефекта, но и нарушением как монокулярных, так и бинокулярных зрительных функций.

Косоглазие полиэтиологично. Причиной его развития могут быть аметропия (гиперметропия, миопия, астигматизм), анизометропия (разная рефракция двух глаз), неравномерность тонуса глазодвигательных мышц, нарушение их функции, заболевания, приводящие к слепоте или значительному снижению зрения одного глаза, врожденные пороки механизма бинокулярного зрения. Все эти факторы оказывают влияние на еще не сформировавшийся и недостаточно устойчивый механизм бинокулярной фиксации у детей и в случае воздействия неблагоприятных факторов (инфекционные заболевания, стрессы, зрительное утомление) могут привести к возникновению косоглазия.

Различают два вида косоглазия — содружественное и паралитическое, которые различаются как по патогенезу, так и по клинической картине.

От истинного косоглазия следует отличать скрытое и мнимое косоглазие.

18.2.1.1. Скрытое косоглазие, или гетерофория

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией (от греч. ortos — прямой, правильный). В этом случае даже при разобщении глаз (например, посредством прикрывания) сохраняются их симметричное положение и бинокулярное зрение.

У большинства же (70—80 %) здоровых людей наблюдается гетерофория (от греч. heteros — другой), или скрытое косоглазие. При гетерофории отсутствует идеальное равновесие функций глазодвигательных мышц, однако симметричное положение глаз сохраняется благодаря бинокулярному слиянию зрительных образов обоих глаз.

Гетерофория может быть обусловлена анатомическими или нервными факторами (особенностями строения глазницы, тонусом глазодвигательных мышц и др.). Диагностика гетерофории основана на исключении условий для бинокулярного зрения.

Простым способом определения гетерофории является проба с прикрыванием. Обследуемый фиксирует какой-либо предмет (конец карандаша, палец исследователя) двумя глазами, затем один его глаз врач прикрывает рукой. При наличии гетерофории прикрытый глаз отклонится в сторону действия превалирующей мышцы: кнутри (при эзофории) или кнаружи (при экзофории). Если руку убрать, этот глаз из-за стремления к бинокулярному слиянию (исключенному при прикрывании рукой) совершит установочное движение к исходной позиции. В случае ортофории симметричное положение глаз сохранится.

При гетерофории лечения не требуется, лишь при ее значительной выраженности могут возникать бинокулярная декомпенсация и астенопия (боли в области глаз, надбровья). В этих случаях назначают облегчающие зрение очки (сферические или призматические).

• < Назад
• Вперёд >

Патология глазодвигательного аппарата

Патология глазодвигательного аппарата обусловлена как местными причинами, связанными преимущественно с изменениями в мышцах или нервных ветвях, так и центральными — зависящими от поражений проводящих путей и центров глазодвигательных нервов вследствие сосудистых нарушений, воспалительных и опухолевых процессов, травм или аномалий развития головного мозга. У детей наиболее часто встречается такое нарушение, как содружественное косоглазие. Значительно реже и преимущественно у взрослых наблюдаются параличи или парезы глазодвигательных мышц.

Кроме указанных изменений, встречается также гетерофория — скрытое косоглазие. Его можно обнаружить по так называемому установочному движению: если ладонью (заслонкой) выключить глаз из акта зрения, то он отклоняется в сторону мышц с более высоким тонусом, а при включении в акт зрения вновь возвращается в первоначальное положение. Установочное движение свидетельствует о сохранности бинокулярного зрения.

Замедление или отсутствие «установочного движения» может указывать на слабость бинокулярного или на наличие лишь одновременного зрения, а следовательно, и на возможность возникновения постоянного косоглазия.

Существует еще так называемое мнимое косоглазие. В отличие от содружественного косоглазия, при котором «косит» то один, то другой глаз, при мнимом косоглазии создается впечатление, что «косят» оба глаза одновременно либо к носу (сходящееся косоглазие), либо к вискам (расходящееся косоглазие). Такое состояние обусловлено особенностями строения лицевого черепа и, в частности, дивергентным или конвергентным расположением оснований глазниц (базисное расстояние), а также выраженным углом между зрительной и оптической осью глаза (угол гамма).

При мнимом косоглазии не бывает установочных движений глаз, как при гетерофории. С возрастом оно может уменьшиться или исчезнуть в связи с видоизменением лицевого черепа.

Ковалевский Е.И.

Опубликовал Константин Моканов

Патология глазодвигательного аппарата. Нистагм. Офтальмоплегия

Нистагм (nystagmus) представляет собой спонтанные колебательные движения глаза. Различают следующие виды нистагма: маятникообразный, клонический (толчкообразный) и смешанный; по направлению — горизонтальный, вертикальный, ротаторный и диагональный (направление оценивают по быстрой фазе колебаний), по размаху — крупно-, средне- и мелкоразмашистый (колебания соответственно 15°, 10°, 5°). Частота колебательных движений может превышать несколько сотен в минуту. Приобретенный нистагм всегда сопровождается нечеткостью зрительных восприятий (хотя центральное зрение может быть высоким) и головокружениями, а врожденный нистагм не вызывает головокружения.

Нистагм, как и паралич, имеет в своей основе центральный или местный генез. Развитие нистагма может быть обусловлено поражениями мозжечка, моста, продолговатого мозга, второй лобной извилины, пластинки крыши (четверохолмия), гипофиза и некоторых других отделов большого мозга вследствие воспалительных и опухолевых процессов или сосудистых расстройств. С другой, стороны, он может возникнуть в связи с низким зрением обоих глаз вследствие помутнений, аномалий оптических сред и изменений сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва.

При поражениях центральных отделов нервной системы возникают кортикальные, вестибулярные, диэнцефальные, истерические, а также другие виды нистагма. Повреждения периферического отдела зрительного или слухового анализатора вызывают оптический и лабиринтный нистагмы.

Существует и физиологический нистагм, к которому относят такие его виды, как оптокинетический, лабиринтный и нистагмоидные подергивания (при крайних отведениях глаз). Как известно, на основе оптокинетического нистагма можно проверить остроту зрения у малышей и аггравантов.

Изучение лабиринтного нистагма играет большую роль, например, в оценке функционального состояния вестибулярного аппарата у космонавтов.

Лечение нистагма затруднительно, а часто и безуспешно. Все усилия направляют на устранение общей причины, его вызвавшей, что является уделом многих специалистов. Все лечебные мероприятия, позволяющие повысить остроту зрения (лечение амблиопии, коррекция с помощью очков, рефлексотерапия, экстракция катаракты, кератопластика и др.), а также восстанавливающие тонус мышц, могут приводить к уменьшению нистагма.

Оперативное вмешательство на мышцах дает эффект в основном лишь при тризонтальном нистагме.

Офтальмоплегия (ophthalmoplegia) — паралич мышц глазного яблока, может проявляться в виде наружной (паралич глазодвигательных мышц), внутренней (паралич сфинктеpa, дилататора, ресничной мышцы) или полной (паралич внутренних и наружных мышц глазного яблока) формы, что характеризуется как «синдром верхнеглазничной щели».

Лечение офтальмоплегии необходимо проводить совмесно с невропатологом. Оно должно быть направлено прежде всего на устранение причины заболевания. Чаще всего приходится прибегать к пластическим операциям, которые не всегда дают положительный (даже косметический) эффект.

Ковалевский Е.И.

Опубликовал Константин Моканов

ОКУЛОМОТОРНЫЙ АППАРАТ И ЕГО ПАТОЛОГИЯ

Анатомия глазодвигательного аппарата

Прежде чем рассматривать проблему косоглазия, необходимо вспомнить анатомию глазодвигательного аппарата, определить концепцию бинокулярного зрения.

Движение глаза осуществляется 6 парами мышц: 4 прямыми мышцами и 2 косыми мышцами. Они начинаются, за исключением нижней косой мышцы, от сухожильного кольца вокруг зрительного отверстия глазницы.Нижняя косая мышца начинается от надкостницы переднебоковой части орбиты. Мышцы прикрепляются к склере на следующем расстоянии от лимба:

медиальная прямая мышца 5-5,5 мм;

латеральная прямая мышца 7 мм;

верхняя прямая мышца 8-9 мм;

нижняя прямая мышца 6-6,5 мм;

верхняя косая мышца 17-18 мм;

нижняя косая мышца 16-17 мм.

Кровоснабжение мышц осуществляется по мышечным артериям от глазной артерии.

Функция мышц: внутренняя прямая мышца поворачивает глаз внутрь, внешняя — наружу, верхняя и нижняя прямые мышцы соответственно вверх и вниз, а также внутрь; верхняя и нижняя косые мышцы направлены вниз и вверх соответственно, а также наружу. Иннервация мышц: верхняя косая мышца иннервируется блокирующим нервом, внешняя прямая мышца — отводящим нервом, все остальные — глазодвигательным нервом. Формирование мускулов заканчивается к 2-3 годам.

Бинокулярное зрение — это зрение двумя глазами, при котором изображения обоих глаз сливаются в одно, качественно новое, объемное изображение. У новорожденных он отсутствует, поэтому положение глаз у них часто бывает неправильным.

Бинокулярное зрение, как показывают труды великих физиологов нашей страны. Павлов И. П., Сеченов И. М., Ухтомский А. А. — сложная условно-рефлекторная функция высших отделов ЦНС, которая обеспечивается соответствующей активностью зрительного, тактильного, мышечного, проприоцептивного и других анализаторов.Это осложняется бинокулярной фиксацией в 2-3 месяца жизни малыша до достаточно сформированного бинокулярного зрения к 2 годам и до идеального действия стереоскопического зрения в 6-12 лет.

Дата: 11.01.2015; просмотр: 836

.

Глазодвигательная цистерна: анатомия и визуализация с высоким разрешением

Abstract

ИСТОРИЯ И НАЗНАЧЕНИЕ: Глазодвигательная цистерна (OMC) представляет собой небольшую дуральную манжету, заполненную спинномозговой жидкостью, которая внедряется в кавернозный синус и окружает третий черепной нерв (CNIII ). Он используется нейрохирургами для мобилизации CNIII во время хирургии кавернозного синуса. В этой статье мы представляем спектр изображений OMC, очерченный на МР-изображениях 1,5T и 3T, и демонстрируем его участие в патологии кавернозного синуса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Мы исследовали 78 скрининговых МРТ-изображений внутреннего слухового прохода (IAC) с высоким разрешением, полученных при нейросенсорной тугоухости. Были измерены длина и диаметр цистерны. Были оценены пятьдесят случайно выбранных МРТ всего мозга, чтобы определить, как часто ОМС можно визуализировать при рутинных сканированиях. Трое добровольцев прошли специальную неконтрастную МРТ высокого разрешения для оптимальной визуализации OMC.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Один или оба OMC были визуализированы в 75% скрининговых исследований IAC.Длина правой цистерны составляла в среднем 4,2 ± 3,2 мм; диаметр отверстия (пор) составлял в среднем 2,2 ± 0,8 мм. Максимальная наблюдаемая длина составила 13,1 мм. Длина левой цистерны составляла в среднем 3,0 ± 1,7 мм; диаметр пор составлял в среднем 2,1 ± 1,0 мм, максимальная длина — 5,9 мм. OMC визуализировался на 64% рутинных осевых Т2-взвешенных сканирований мозга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: OMC является важным нейрорадиологическим и хирургическим ориентиром, который можно регулярно идентифицировать на специальных тонких срезах МРТ изображений высокого разрешения.Его также можно идентифицировать почти на двух третях стандартных МРТ-изображений всего мозга.

Глазодвигательный нерв (третий черепной нерв [CNIII]) сопровождается заполненной спинномозговой жидкостью дуральной манжетой, выстланной паутинной оболочкой, когда он входит в верхнюю боковую часть кавернозного синуса. Эта глазодвигательная цистерна (ОМС) хорошо известна нейрохирургам как бессосудистое пространство, используемое для обнажения и мобилизации нерва во время операции на кавернозном синусе. Однако рентгенологической документации и описания этой цистерны не было.OMC является важным ориентиром для всех операций, затрагивающих крышу и боковые стенки кавернозного синуса, базилярные цистерны, супраселлярную область и среднее основание черепа. ¹ Радиологам и нейрохирургам, планирующим резекцию опухоли в этой области, важно понимать анатомию и патологию МРТ OMC.

Мы выполнили как ретроспективный обзор рутинной МРТ головного мозга с высоким разрешением, так и проспективную специальную визуализацию OMC и окружающих структур для детализации нормальной анатомии изображения OMC.Мы также проиллюстрировали его появление при патологии кавернозного синуса.

Материалы и методы

После утверждения институциональным наблюдательным советом для оценки OMC использовались ретроспективные обзоры стандартных МРТ головного мозга с высоким разрешением и проспективные специализированные изображения добровольцев.

Были проанализированы последовательные скрининговые исследования внутреннего слухового прохода (IAC) с высоким разрешением 1,5T и 3T, проведенные в больнице Университета Юты и близлежащих клиниках в течение 1-летнего периода (с декабря 2005 г. по декабрь 2006 г.).Семьдесят восемь случаев были оценены, из них 73 были получены на 3T Magnetom Trio (Siemens, Эрланген, Германия), 3 — на 1,5T Eclipse (Philips Medical Systems, Best, Нидерланды) и по 1 на 1,5T Magnetom Espree и Avanto. (Сименс). Всего было оценено семьдесят три исследования 3Т и пять исследований 1,5Т. Большинство скрининговых изображений IAC с высоким разрешением были получены на машинах 3T.

Визуализация выполнялась с помощью последовательностей турбо спин-эхо 3D T2 с обратным импульсом на 90 ° на сканерах Siemens (1.5T: TR, 1200 мс; TE, 137 мс; размер матрицы 256х256; толщина сечения 0,75 мм; 3T: TR, 750 мс; TE, 110 мс, размер матрицы, 268 × 320; толщина сечения 0,8), с быстрым спин-эхом 3D T2 на сканере Philips (TR, 3500 мс; TE, 85 мс; размер матрицы, 304 × 512; толщина сечения 0,8 мм), и с двойным возбуждением, сбалансированным устойчивым последовательность прецессии в свободном состоянии (bSSFP; на сканерах Siemens называется конструктивная интерференция в установившемся состоянии [CISS]; 1,5T: TR, 6,7 мс; TE, 3,35 мс; размер матрицы, 256 × 256; толщина сечения, 0.5 мм; 3T: TR, 5,9 мс; TE, 2,95 мс; размер матрицы 224 × 256; толщина сечения 0,8 мм).

Мы определили «цистерны» как визуализацию глазодвигательного нерва, который, по крайней мере, на 75% окружен твердой мозговой оболочкой на Т2-взвешенных корональных изображениях. Размер пор был измерен как самый широкий диаметр, идентифицированный в задней части ОМС при корональных исследованиях. Длина цистерны была измерена на аксиальных изображениях после определения местоположения пор OMC путем перекрестной локализации по корональным изображениям.

Пятьдесят подряд 1.Стандартные аксиальные МРТ-изображения всего мозга 5T и 3T, полученные с 7 декабря 2006 г. по 14 декабря 2006 г., также оценивались, чтобы определить, как часто можно идентифицировать OMC.

В процессе обзора было обнаружено, что OMC упирался опухолью в 2 отдельных сканирования. Патология оценена и подтверждена авторами.

Было набрано трех добровольцев и получено информированное согласие на проведение неконтрастной 3Т МРТ головного мозга с высоким разрешением. Изображения были получены на сканере 3T Magnetom Trio с двойным возбуждением bSSFP (СНПЧ: 0.Размер вокселя 8 × 0,6 × 0,6 мм; TR, 5,9 мс; TE, 3 мс; угол переворота 37 °). Изображения были получены в аксиальной и корональной плоскостях.

Результаты

Один или оба OMC были визуализированы в 75% скрининговых исследований IAC с высоким разрешением 1.5T и 3T. OMC были идентифицированы на 40% сканирований 1,5T (2/5) и 79,5% сканирований 3T (58/73). Правая цистерна в среднем составляла 4,2 ± 3,2 мм в длину и 2,2 ± 0,8 мм в диаметре в ее отверстии (пор). Максимальная наблюдаемая длина составила 13,1 мм. Левая цистерна в среднем 3.0 ± 1,7 мм в длину и 2,1 ± 1,0 мм в диаметре в поре, максимальная длина 5,9 мм. OMC и / или поры визуализировались на 64% осевых Т2-взвешенных стандартных 1,5Т сканирований всего мозга. OMC был легко идентифицирован во всех добровольческих исследованиях с 3Т МРТ высокого разрешения. Во время процесса обзора было обнаружено, что OMC была поражена менингиомой ската и упиралась в микроаденому гипофиза при 2 отдельных стандартных сканированиях. Патология оценена и подтверждена авторами.

Обсуждение

CNIII происходит из ядер среднего мозга, которые лежат прямо перед периакведуктальным серым веществом (Рис. 1). Его аксоны проходят кпереди через средний мозг, пересекают красное ядро ​​и выходят между ножками головного мозга в межпедикулярной ямке. Покинув средний мозг, нерв проходит между задними мозговыми артериями и верхними мозжечковыми артериями. Продолжаясь передне-нижним краем через межпедункулярную ямку, он проходит выше и медиальнее тенториального края, чуть ниже и латеральнее задней соединительной артерии.

Рис. 1.

На осевом изображении глазодвигательных нервов (CIIIs), если смотреть сверху, показаны их ядра (зеленые) перед периакведуктальным серым веществом. Нервные волокна проходят кпереди через красные ядра и черную субстанцию ​​и выходят из среднего мозга через межпедункулярную ямку. Затем они проходят переднебоковой между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями. Нервы входят в свод кавернозной пазухи через наклонно ориентированную пору ( серая стрелка ). Каждый нерв сопровождается оболочкой, заполненной спинномозговой жидкостью с паутинной подкладкой (OMC).OMC, окружающий правый CNIII ( белые стрелки, ), был открыт, чтобы показать нерв, проходящий впереди внутри цистерны. OMC заканчиваются около переднего клиноидного отростка, когда CNIII входят в орбиту через верхние глазничные щели.

Межпедункулярный сегмент глазодвигательного нерва традиционно описывался как оканчивающийся, когда нерв проникает через латеральную сторону кавернозного синуса и немедленно включается в его фиброзную дуральную стенку.Однако подробное хирургическое вскрытие показывает, что межпедикулярный сегмент заканчивается, когда CNIII входит в цистерну разного размера, которая заполнена спинномозговой жидкостью и продолжается с базилярными цистернами. ¹ Отверстие ОМС, расположенное на крыше кавернозного синуса в глазодвигательном треугольнике, называется «пором» (рис. 2). После того, как CNIII входит в пору, OMC окружает нерв на переменное расстояние, постепенно сужаясь и в конечном итоге заканчиваясь ниже вершины переднего клиноидного отростка (Рис. 3).

Рис. 2.

Осевой анатомический разрез, вид сверху, показывает соотношение правой CNIII со скатом и твердой мозговой оболочкой кавернозного синуса. Твердую мозговую оболочку рассекают и втягивают латерально, чтобы обнажить ОМС, выстланный паутинной оболочкой и наполненный СМЖ, по мере продвижения к переднему клиноиду. Обратите внимание на наклонную ориентацию поруса (изменено и перепечатано с разрешения Martins et al., ¹ ).

Рис. 3.

Сагиттальное анатомическое рассечение кавернозного синуса с частичным удалением твердой мозговой оболочки и обнажением глазодвигательного нерва.Боковая стенка OMC была удалена, чтобы обозначить нерв внутри цистерны. OMC обведен зеленым. CNIII не включается в фиброзную стенку кавернозного синуса твердой мозговой оболочки до тех пор, пока не достигнет нижнего края переднего клиноидного отростка. Пещера Меккель выделена розовым цветом (изменена и перепечатана с разрешения Мартинса и др. ¹ ).

Интракавернозный CNIII был тщательно изучен с нейрохирургической точки зрения, и многие статьи описывают OMC с различными деталями. ^1–5 Весь ход CNIII недавно был также разграничен рентгенологически от его ядра и тракта в среднем мозге, ⁶ через межпедункулярную цистерну, ⁷ через кавернозный синус, ⁸ и в верхнюю орбитальную щель и орбитальная вершина. ^8,9 Несмотря на многочисленные описания CNIII в литературе по визуализации, мы нашли только 2 статьи и учебник, в которых даже упоминается о существовании OMC. ^10–12 Анатомические диаграммы в учебнике неправильно изображают кавернозный сегмент CNIII, а в статьях кратко упоминается — но никогда не идентифицируется — OMC.В некоторых статьях, описывающих интракавернозные черепные нервы, упоминаются цистерны тройничного нерва (пещера Меккеля) и отводящие (канал Дорелло), но не описываются OMC. ^13,14 С другой стороны, несколько недавних статей фактически показывают OMC на МР-изображениях с высоким разрешением, но не идентифицируют структуру. ^7–9,15,16

В статье, описывающей микрохирургическую анатомию OMC, Мартинс и др. ¹ описывают вскрытие 40 трупов и смогли идентифицировать цистерну во всех образцах.Хотя OMC не удалось идентифицировать в 100% рассмотренных исследований изображений, две трети стандартных аксиальных МРТ-изображений всего мозга (рис. 4) и 75% скрининговых МРТ-изображений высокого разрешения четко показали OMC (рис. 5). Невозможно было сравнить сканирование с высоким разрешением 1.5T и 3T IAC, потому что в большинстве полученных сканирований использовалась 3T МРТ. Диапазон диаметров пор и длин цистерн варьировался, а толщина среза может давать некоторую ошибку при просмотре конкретных МРТ изображений. Кроме того, измерения поры могут быть меньшего диаметра при сканировании МРТ, потому что сканирование коронковой части не обязательно было в плоскости с пору.В целом наши измерения были аналогичны измерениям на образцах трупа (ширина цистерны в поре, 5,5 ± 1,1 мм; длина цистерны, 6,5 ± 1,5 мм). ¹

Рис. 4.

Осевое T2-взвешенное изображение обычного сканирования мозга показывает двусторонние OMC ( стрелки, ).

Рис. 5.

A , Осевое Т2-взвешенное изображение из стандартного скринингового исследования 3T с высоким разрешением для оценки поражений внутреннего слухового прохода показывает, что правый CNIII входит в пору, а левый CNIII в ОМС, заполненном спинномозговой жидкостью ( стрелки ). B , Корональное Т2-взвешенное изображение из стандартного скринингового исследования 3T с высоким разрешением для оценки поражений IAC показывает CNIII в заполненных спинномозговой жидкости OMC ( стрелки ).

Поскольку кавернозный синус представляет собой анатомически сложную область и хирургический доступ затруднен, детальное предоперационное планирование является обязательным. Задняя часть крыши, которая содержит глазодвигательный треугольник и пору OMC, должна быть открыта, чтобы обеспечить доступ к интракавернозным опухолям или аневризмам базилярного кончика. ³ Seoane et al. ¹⁷ описали методику, в которой открытие задней кавернозной крыши синуса инициировалось введением микродиссектора под углом 90 ° в пору над нервом и открытием верхней стенки межпозвонкового диска. Таким образом, OMC обеспечивает гидравлическую подушку, которая также помогает безопасно обнажить нерв во время операции кавернозного синуса. ¹

Использование последовательностей СНПЧ было описано в нескольких статьях как оптимальный метод оценки анатомии, окруженной спинномозговой жидкостью или расширенным кавернозным синусом. ^7,15,18,19 Поскольку OMC окружает CNIII через большую часть его интракавернозного пути, мы смогли использовать неконтрастную МРТ-визуализацию CISS 3T для идентификации OMC на сканированных изображениях добровольцев (Рис. 6 A – C ). Однако при большинстве рутинных сканирований мозга мы обнаружили, что Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография 1,5 или 3 Тл позволяет адекватно визуализировать цистерну и окружающие ее структуры.

Рис. 6.

A , Специальное осевое сканирование 3T СНПЧ на добровольцах показывает CNIII и OMC.Обратите внимание, что каждый нерв (, черная стрелка, ) входит в свой OMC через наклонно ориентированный пор, который здесь показан как скопления CSF в форме подковы ( серая стрелка ), непосредственно латеральнее ската и задних клиноидных отростков. Каждый OMC (, белая стрелка ) продолжается антеролатерально по направлению к переднему клиноидному отростку. B , Специальное коронарное сканирование 3T CISS на добровольцах через середину кавернозного синуса показывает CNIII внутри OMC. Появление изоинтенсивных «точек», окруженных гиперинтенсивными «кольцами» спинномозговой жидкости, является наиболее легко идентифицируемым проявлением OMC и CNIII ( стрелки, ). C , Специальный доброволец сагиттальной 3T СНПЧ, переформатированный на основе аксиальных данных, показывает весь ход CNIII ( черная стрелка, ) от его выхода в межпедонной ямке через препонтинную цистерну и его входа в OMC ( белая стрелка ) в пору ( серая стрелка ).

В недавно опубликованном отчете о случае нейрохирургии Tanriover et al. ⁴ описывается шваннома CNIII, расположенная в OMC. Т1- и Т2-взвешенные МРТ-изображения показывают гипоинтенсивное образование внутри кавернозного свода синуса, которое простирается в верхнюю глазничную щель и показывает минимальное усиление.МР-ангиография показала, что поражение не сосудистого происхождения. При хирургическом обследовании экстракавернозная (цистернальная) часть CNIII была нормальной, но нерв стал отечным в порах OMC. Крыша кавернозного синуса была открыта в OMC, обнаружив опухоль. Авторы заявили, что тщательная оценка роста опухоли вдоль крыши кавернозного синуса и его взаимосвязи с OMC была полезна в предоперационном планировании и что OMC может предоставить пространство для расширения шванном CNIII в области кавернозного синуса. ⁴

Castillo ^10,12 кратко упоминает OMC в статьях, описывающих верхние черепные нервы, и использует изображение, иллюстрирующее шванному интракавернозного CNIII, которая, скорее всего, связана с OMC.

При оценке OMC с использованием скрининговых МРТ изображений у 2 пациентов были обнаружены опухоли, прилегающие к OMC. У одного пациента была микроаденома гипофиза, которая вторглась в кавернозный синус и приближалась к OMC (рис. 7). У другого пациента была менингиома ската, которая проникла в OMC, но сохранила CNIII (рис. 8).Эти результаты иллюстрируют важность анатомии глазодвигательного нерва и цистерны в оценке патологии кавернозного синуса и планировании хирургического вмешательства.

Рис. 7.

Корональное T2-взвешенное изображение у пациента с макроаденомой гипофиза ( черная стрелка ) показывает надбатеральное расширение опухоли ( черная стрелка, ) в сторону ОМС, заполненного спинномозговой жидкостью ( белая стрелка ). Обратите внимание, что опухоль упирается в OMC, но не вторгается в нее. Левый OMC и CNIII в норме ( белая стрелка, ).

Рис. 8.

Осевое T2-взвешенное изображение пациента с диплопией показывает нормальный ОКК, заполненный спинномозговой жидкостью, окружающий левый третий глазодвигательный нерв (, белая стрелка ). Изоинтенсивная менингиома ската (, черная стрелка, ) вторгается в латеральную сторону правой OMC (, белая стрелка, ), сглаживая спинномозговую жидкость, но сохраняя третий нерв.

У третьего пациента наблюдались преувеличенные, но нормальные OMC из-за генерализованной эктазии твердой мозговой оболочки с частично пустым турецким седлом, болезненными пещерами Меккеля и легко определяемыми каналами Дорелло (Рис. 9 A – C ).У этого пациента необычно выдающийся ОМС можно было распознать как нормальную структуру.

Рис. 9.

A , Т2-взвешенное корональное изображение пациента с генерализованной дуральной эктазией показывает увеличенные ОМС ( белая стрелка ), частичное пустое турецкое седло ( черная стрелка ) и рыхлые пещеры Меккеля (). серая стрелка ). B , Аксиальное T2-взвешенное изображение того же пациента показывает заметно увеличенные OMC ( стрелки ). C , Нижний разрез IAC показывает двусторонне увеличенные пещеры Меккеля ( белые стрелки, ) и каналы Дорелло ( черные стрелки, ), часть генерализованной дуральной эктазии.IAC кажутся нормальными.

Заключение

ОМК можно увидеть на всем протяжении от глазодвигательного пору на крыше кавернозного синуса до нижней поверхности переднего клиноидного отростка. Эта небольшая твердо-арахноидальная манжета заполнена спинномозговой жидкостью и является важным хирургическим и визуализирующим ориентиром. Нормальный ОМС не следует принимать за патологию; скорее, это должно быть признано структурой, которая очень важна для хирургов основания черепа — бескровным и относительно безопасным средством рассечения и мобилизации CNIII в кавернозном синусе.OMC может также служить потенциальным каналом для неопластических, инфекционных, микрососудистых и воспалительных заболеваний, чтобы проникнуть в кавернозный синус.

Благодарности

Мы благодарим доктора Альберта Л. Ротона младшего и Operative Neurosurgery ( Op Neurosurg ). Доктор Ротон предоставил фотографии, ранее опубликованные Op Neurosurg . Мы получили разрешение на использование этих фотографий от обеих сторон.

Сноски

• Документ, ранее представленный на 45-м ежегодном собрании Американского общества нейрорадиологов, 9–14 июня 2007 г .; Чикаго, штат Иллинойс.

Ссылки

1. ↵

   Мартинс С., Ясуда А., Камперо А. и др. Микрохирургическая анатомия глазодвигательной цистерны. Neurosurgery 2006; 58 (4 Suppl 2): ​​ONS-220–27, обсуждение ONS-227–28

2. Rhoton A Jr. Кавернозный синус, кавернозное венозное сплетение и каротидный воротник. Neurosurgery 2002; 51: S375–410

3. ↵

   Yasuda A, Campero A, Martins C, et al. Микрохирургическая анатомия и доступы к кавернозному синусу. Neurosurgery 2005; 56: 4–27

4. ↵

   Tanriover N, Kemerdere R, Kafadar AM, et al. Шваннома глазодвигательного нерва, расположенная в глазодвигательной цистерне. Surg Neurol 2007; 67: 83–88

5. ↵

   Лу Дж., Чжу XL. Особенности распределения и конфигурации внутричерепных перепонок паутинной оболочки. Surg Radiol Anat 2005; 27: 472–81

6. ↵

   Ямада К., Шига К., Кизу О. и др. Паралич глазодвигательного нерва оценивается с помощью диффузно-тензорной трактографии. Neuroradiology 2006; 48: 434–37

7. ↵

   Yousry I, Camelio S, Schmid UD, et al. Визуализация черепных нервов I-XII: значение 3D СНПЧ и Т2-взвешенных последовательностей FSE. Eur Radiol 2000; 10: 1061–67

8. ↵

   Ettl A, Zwrtek K, Daxer A, et al. Анатомия верхушки глазницы и кавернозного синуса на магнитно-резонансных изображениях высокого разрешения. Surv Ophthalmol 2000; 44: 303–23

9. ↵

   Ettl A, Salomonowitz E. Визуализация глазодвигательных черепных нервов методом магнитно-резонансной томографии. Косоглазие 2004; 12: 85–96

10. ↵

    Castillo M. Визуализация верхних черепных нервов I, III-VIII и кавернозных пазух. Neuroimaging Clin N Am 2004; 14: 579–93

11. Harnsberger HR, Osborn AG, Ross J, et al. Диагностическая и хирургическая визуализация анатомии: мозг, голова и шея, позвоночник. Солт-Лейк-Сити: Amirsys; 2006: 198–99

12. ↵

    Кастильо М. Визуализация верхних черепных нервов I, III-VIII и кавернозных синусов. Magn Reson Imaging Clin N Am 2002; 10: 415–31

13. ↵

    Hermann M, Bobek-Billewicz B, Sloniewski P. Тяжелые Т2-взвешенные магнитно-резонансные ориентиры кавернозного синуса и околосквернезной области. Хирургия основания черепа 2000; 10: 75–80

14. ↵

    Borges A, Casselman J. Визуализация черепных нервов. Часть I. Методология, инфекционно-воспалительные, травматические и врожденные поражения. Eur Radiol 2007; 17: 2112–25. Epub 2007 24 февраля.

15. ↵

    Held P, Nitz W., Seitz J, et al. Сравнение анатомии зрительного и глазодвигательного нерва 2D и 3D МРТ. Clin Imaging 2000; 24: 337–43

16. ↵

    Eisenkraft B, Ortiz AO. Визуализирующая оценка черепных нервов 3, 4 и 6. Semin Ultrasound CT MR 2001; 22: 488–501

17. ↵

    Seoane E, Tedeschi H, de Oliveira E, et al. Предвисочный транскавернозный доступ к межпедонной и препонтинной цистернам: микрохирургическая анатомия и применение методики. Neurosurgery 2000; 46: 891–98

18. ↵

    Seitz J, Held P, Strotzer M, et al. МРТ поражений черепных нервов с использованием шести различных T1- и T2 (*) -взвешенных последовательностей 3D и 2D с высоким разрешением. Acta Radiol 2002; 43: 349–53

19. ↵

    Яги А., Сато Н., Такэтоми А. и др. Нормальные черепные нервы в кавернозных пазухах: трехмерное конструктивное вмешательство с контрастным усилением в установившейся МРТ. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: 946–50

• Поступило 6 сентября 2007 г.
• Принято после пересмотра 6 февраля 2008 г.

• Авторские права © Американское общество нейрорадиологов

.

Мышцы глаза | Компетентно о здоровье на iLive

Анатомо-физиологические особенности мышц глаза

Движения глазного яблока осуществляются с помощью шести глазодвигательных мышц: четырех прямых линий — внешней и внутренней (m. Rectus externum, m.rectus internum), верхней и нижней (m.rectus superior, m. .rectus inferior) и два косых — верхний и нижний m.obliguus superior, m.obliguus inferior).

Все прямые и верхние косые мышцы глаза начинаются от сухожильного кольца, расположенного вокруг канала зрительного нерва на вершине орбиты и сливающегося с его надкостницей.Прямые мышцы в виде лент направлены вперед параллельно соответствующим стенкам глазницы, образуя так называемую мышечную воронку. На экваторе глаза они пробивают теноновую капсулу (влагалище глазного яблока) и, не доходя до конечности, вплетаются в поверхностные слои склеры. Капсула тенона снабжает мышцы фасциальным покрытием, которое отсутствует в проксимальной части места начала мышц.

Верхняя косая мышца глаза берет начало в сухожильном кольце между верхней и внутренней прямыми мышцами и идет вперед к хрящевому блоку, расположенному в правом верхнем углу глазницы по ее краю.В блоке мышца превращается в сухожилие и, проходя через блок, поворачивается назад и наружу. Расположенный под верхней прямой мышцей, он прикрепляется к склере за пределами вертикального меридиана глаза. Две трети всей длины верхней косой мышцы находится между вершиной орбиты и блоком, а одна треть — между блоком и местом прикрепления к глазному яблоку. Эта часть верхней косой мышцы определяет направление движения глазного яблока при его сокращении.

В отличие от пяти упомянутых мышц нижняя косая мышца глаза начинается у нижнего внутреннего края орбиты (в зоне входа слезно-носового канала), простирается назад кнаружи между стенкой глазницы и нижним краем глазницы. rectus к наружной прямой мышце и прикрепляется под ней веером к склере в заднем отделе глазного яблока на уровне горизонтального меридиана глаза.

От фасциальной оболочки глазодвигательных мышц и теноновой капсулы к стенкам глазницы отходят многочисленные тяжи.

Фасциально-мышечный аппарат обеспечивает фиксированное положение глазного яблока, придает плавность его движениям.

Иннервация мышц глаза осуществляется тремя черепными нервами:

• глазодвигательный нерв — n. Osulomotorius (III пара) — иннервирует внутреннюю, верхнюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую мышцу;
• блокада нерва — n. Trochlearis (IV пара) — верхняя косая мышца;
• Отводящий нерв — n. Abducens (VI пара) — наружная прямая мышца.

Все эти нервы выходят в орбиту через верхнюю глазничную щель.

Глазодвигательный нерв после выхода на орбиту делится на две ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко, нижняя ветвь — внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую мышцу.

Ядро глазодвигательного нерва и ядро ​​блокирующего нерва, расположенное позади него и прилегающее к нему (обеспечивает работу косых мышц), расположены на дне сильвиевого водопровода (дренаж мозга).Ядро отводящего нерва (обеспечивает работу наружной прямой мышцы) находится в вариолическом мосту под дном ромбовидной ямки.

Прямые мышцы глаза прикрепляются к склере на расстоянии 5-7 мм от лимба, косые мышцы на расстоянии 16-19 мм.

Ширина сухожилий в месте прикрепления мышц колеблется от 6-7 до 8-10 мм. Из прямых мышц самое широкое сухожилие во внутренней прямой мышце, которое играет главную роль в функции сокращения зрительных осей (конвергенции).

Линия прикрепления сухожилий внутренней и внешней мускулов глаза, то есть их мышечная плоскость, совпадает с плоскостью горизонтального меридиана глаза и концентрична с конечностью. Это вызывает горизонтальные движения глаз, их сокращение, поворот к носу — приведение с сокращением внутренней прямой мышцы и втягивание, поворот к виску — отведение с сокращением внешней прямой мышцы. Таким образом, эти мышцы являются антагонистами по характеру действия.

Верхняя и нижняя линии и косые мышцы глаза осуществляют преимущественно вертикальные движения глаза. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц несколько скошена, их височный конец дальше от лимба, чем носовой. Как следствие, мышечная плоскость этих мышц не совпадает с плоскостью вертикального меридиана глаза и образует с ней угол, равный в среднем 20 ° и открытый к виску.

Такое крепление обеспечивает вращение глазного яблока, когда эти мышцы действуют не только вверх (с сокращением верхней прямой мышцы) или вниз (когда укорачивается нижняя линия), но одновременно и внутренне, т.е.е., приведение.

Косые мышцы образуют угол около 60 ° с плоскостью вертикального меридиана, открытой к носу. Это вызывает сложный механизм их действия: верхняя косая мышца опускает глаз и производит его отведение (отведение), нижняя косая мышца является подъемником, а также отводящим телом.

В дополнение к горизонтальным и вертикальным движениям, эти четыре движущиеся глазами мышцы глаза вертикального действия выполняют торсионные движения глаз по часовой стрелке или против часовой стрелки.При этом верхний конец вертикального меридиана глаза отклоняется к носу (инторсия) или к виску (экструзия).

Таким образом, глазодвигательные мышцы глаза обеспечивают следующие движения глаз:

• редукция (приведение), т.е. движение ее к носу; Эту функцию выполняет внутренняя прямая мышца, дополнительно — верхняя и нижняя прямые мышцы; их называют аддукторами;
• похищение (abduction), т.е. движение глаза в сторону виска; Эту функцию выполняет наружная прямая мышца, дополнительно — верхняя и нижняя косая; их называют похитителями;
• движение вверх — под действием верхней прямой и нижней косой мышц; их называют лифтерами;
• движение вниз — с действием нижней линии и верхних косых мышц; они называются спусковыми механизмами.

Сложные взаимодействия глазодвигательных мышц глаза проявляются в том, что при движении в одном направлении они действуют как синергисты (например, частичные приводящие мышцы — верхняя и нижняя прямые мышцы, в других — как антагонисты (верхние прямые — подъем, нижняя линия — грузило).

Глазодвигательные мышцы обеспечивают два типа дружеских движений обоими глазами:

• односторонние движения (в одном направлении — вправо, влево, вверх, вниз) — так называемые верные движения;
• противоположные движения (в разные стороны) — сближающиеся, например к носу — конвергенция (сокращение зрительных осей) или к виску — расхождение (разведение зрительных осей), когда один глаз поворачивается вправо, другой — к оставил.

Вертикальные и вершинные движения также могут происходить в вертикальном и наклонном направлениях.

Описанные выше функции глазодвигательных мышц характеризуют двигательную активность глазодвигательного аппарата, сенсорная проявляется в функции бинокулярного зрения.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Патология глазодвигательного аппарата

Нарушения функции глазодвигательного аппарата могут проявляться неправильным положением глаз (косоглазие), ограничением или отсутствием их движений (парез, паралич глазодвигательных мышц), нарушением фиксирующей способности глаз (нистагм) .

Косоглазие — не только косметический дефект, но также сопровождается выраженным нарушением монокулярных и бинокулярных зрительных функций, глубокого зрения, диплопии; препятствует зрительной деятельности и ограничивает профессиональные возможности человека.

Нистагм часто приводит к ухудшению зрения и ухудшению зрения.

.

Патофизиология двигательной дисфункции при болезни Паркинсона как основание для медикаментозного лечения и реабилитации

• Журналы
• Публикуйте у нас
• Партнерские отношения с издателями
• О нас
• Блог

Журнал «Паркинсон +16» Журнал «Журнал Паркинсона»

Авторам РецензентамДля редакцииСодержание

Специальные выпуски

Отправить Болезнь Паркинсона / 2016 / СтатьяСтатья Разделы

На этой странице

АннотацияВведение .