Антифосфолипидный синдром мкб 10: автоматизированная проверка и подбор терапии

Антифосфолипидный синдром > Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия) > MedElement

Рекомендации по ведению больных АФС  с тромбозом

1.                Ведение пациентов с артериальными и/или венозными тромбозами и аФЛ, не набирающих критерий для достоверного АФС (серологические маркёры в низких уровнях), не отличается от ведения аФЛ негативных больных с подобными тромботическими исходами (уровень доказательства 1С)
Комментарии.  Данные системного обзора свидетельствуют, что пациенты с венозным тромбоэмболизмом и аФЛ, даже если они не набирают лабораторные критерии для диагноза АФС, лечение антикоагулянтами не отличается от ведения больных с тромбозами, не связанными с аФЛ [7,8]. Обычно вначале назначаются гепарины: нефракционированный (обычный), или низко-молекулярные , или пентасахариды, с последующим переводом на приём антагонистов витамина К  (АВК) (варфарин). 

2.                Рекомендовано больным с определённым АФС и первым венозным тромбозом назначение антагонистов витамина К (АВК) с целевым значением международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0-3,0 (уровень доказательства 1В)
Комментарии. В двух клинических исследованиях [9,10] было показано, что высоко-интенсивный уровень (МНО>3,0) гипокоагуляции не превосходит стандартный уровень (МНО 2,0-3,0) в профилактике рецидива тромбоза и ассоциировался с более частыми геморрагическими осложнениями. В одной из работ [11] по сравнению двух режимов высоко-интенсивного и стандартного, было показано что высокая интенсивность гипокоагуляции ассоциировалась с высокой частотой кровотечений, но и парадоксально с более частыми тромбоэмболическими осложнениями, что видимо, связано с частой флюктуацией МНО.

3.                Пациенты с определённым АФС и артериальными тромбозами должны получать варфарин с целевым значением МНО > 3,0 или комбинировать с низкими дозами аспирина  (МНО 2,0-3,0). (Уровень доказательства не градуирован в связи с отсутствием согласия.) Некоторые члены комиссии полагают, что только антиагреганты (аспирин или клопидогрель) или АВК с целевым МНО 2,0-3,0 будут одинаково обоснованы в этих ситуациях)
Комментарии. В ретроспективном исследовании [12] было отмечено, что ни аспирин в низких дозах, ни антагонисты витамина К с достижением стандартной (средне-интенсивной степени) гипокоагуляции  не были эффективны для вторичной тромбопрофилактики у больных с аФЛ и артериальными тромбозами. Другое проспективное двухгодичное исследование [13] не отметило различий в ответе ни на аспирин, ни на антикоагулянты у больных с инсультами аФЛ позитивных и негативных. Однако это исследование не может быть экстраполировано на популяцию больных с инсультами и достоверным АФС, уровни аФЛ были исследованы вначале включения в исследование, что могло привести к включению пациентов с транзиторно позитивными аФЛ. Различия в интенсивности гипокоагуляции обсуждаются последние 10 лет. В системном обзоре [7] было сделано заключение: для достоверного АФС высокий риск рецидива отмечался при стандартной гипокоагуляции, рецидив тромбоза был реже при МНО > 3,0. Сверх того, смерть из-за кровотечений  была намного реже, чем смерть из-за тромбоза [7].

4.                Оценка риска кровотечения у больного должна быть выполнена до назначения высокой степени гипокоагуляции или комбинирования антикоагулянтов и антиагрегантов (Уровень доказательства не градуирован)

5.                Пациенты без СКВ с одним эпизодом инсульта, не связанного с кардиоэмболическим механизмом, с профилем аФЛ низкого риска тромбоза и наличием обратимых провоцирующих факторов могут отдельно считаться кандидатами для назначения антитромбоцитарных препаратов (Уровень доказательства не градуирован)

6.                Больные с достоверным АФС и тромбозами должны длительно (пожизненно) получать антитромботическую терапию (уровень доказательства 1С)

7.                Больным с одним  случаем венозного тромбоза  с профилем аФЛ низкого риска и известными преходящими преципитирующими факторами антикоагулянтная терапия может быть лимитирована в пределах 3-6 месяцев (Уровень доказательства не градуирован)

8.                Пациентам с аФЛ, но без СКВ и без предшествующих тромбозов при профиле аФЛ высокого риска рекомендована долгосрочный приём низких доз аспирина, особенно при наличии других факторов риска тромбоза (уровень доказательства 2С)
Комментарии. Первичная профилактика тромбоза должна проводиться у  больных СКВ с аФЛ или с классическими кардиоваскулярными факторами риска, хотя эффективность аспирина в этих случаях оспаривается, преимущественно у больных без СКВ [14,15,16,17,18]

9.                Больным СКВ  с положительным ВА или стойко позитивными аКЛ в средних или высоких уровнях рекомендуется первичная тромбопрофилактика гидроксихлорохином (ГХ) (уровень доказательства 1В, некоторыми членами специальной комиссиb поддержан уровень доказательности 2В для использования ГХ)  и низкие дозы аспирина (уровень доказательства 2В)
Комментарии. ГХ кроме противовоспалительного действия , обладает антитромботическим эффектом ингибируя агрегацию тромбоцитов и высвобождение арахидоновой кислоты из активированных тромбоцитов [18].

10.                Всем носителям аФЛ рекомендована тромбопрофилактика в ситуациях высокого риска тромбоза, таких как хирургические вмешательства, длительная иммобилизация и послеродовый период (уровень доказательства 1С)
 
11.                У всех больных с профилем аФЛ высокого риска следует контролировать кардиоваскулярные факторы независимо от наличия предшествующих тромбозов, сопутствующей СКВ, или дополнительных АФС проявлений (уровень доказательства не градуирован) 
Комментарии. Больные АФС часто имеют другие дополнительные кардиоваскулярные факторы риска такие как: гипертензия, курение, гиперхолестеринемия, приём оральных контрацептивов [19,20,22,23].В исследовании случай-контроль [24] риск инсульта удваивался у курящих женщин с ВА, по сравнению с некурящими; использование контрацептивов увеличивало риск развития инсультов в 7 раз. В этом исследовании все женщины с инфарктом миокарда были курящими во время его развития. 

Клинические рекомендации при акушерской патологии АФС
 
Акушерская патология одна из крупных аспектов АФС и является критериальным признаком диагностических критерий АФС [1,2,3,25]. Акушерская патология АФС включает материнские тромбозы, рецидивирующие спонтанные аборты до 10 недель гестации, поздние нежелательные исходы беременности (например: внутриутробная гибель плода, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задеожка внутриутробного развития плода, преждевременные роды). Даже при проведении оптимальной терапии согласно существующим рекомендациям неблагоприятные исходы у женщин с АФС до сих пор варьируют в пределах 20-30% случаев [27,28].

1.      Тромбопрофилактика у бессимптомных аФЛ-позитивных женщин при ведении беременности и послеродовом периоде следует проводить согласно риск-стратифицированного подхода. (уровень доказательства не градуирован)

2.      Гидроксихлорохин рекомендуется для первичной тромбопрофилактики у беременных бессимптомных аФЛ-позитивных женщин, особенно на фоне заболеваний соединительной ткани (уровень доказательства не градуирован) (уровень доказательства не градуирован) [29].

3.      При возникновении ситуаций высокого риска тромбоза (периоперативный период, длительная иммобилизация) рекомендуются профилактические дозы гепарина для бессимптомных аФЛ-позитивных женщин [30]
Комментарии. Необходимость тромбопрофилактики у женщин с аФЛ при отсутствии тромботических осложнений в анамнезе  остаётся спорной среди экспертов. Прекращение курения и снижение индекса массы тела при его высоком уровне является одним из важных условий профилактики тромбоза у этих женщин [3]. Мнение экспертов было единогласным о высоком риске тромбоза в этой группе при приёме оральных контрацептивов. Некоторыми экспертами предложено сочетание их приёма с антикоагулянтами, но протромботический риск может перевешивать положительные моменты контрациптивов. Учитывая риск нежелательных явлений антикоагулянтов, большинство экспертов не согласны с продолжением приёма варфарина в послеродовом периоде у аФЛ-позитивных, но без клинических проявлений больных. В отношении приёма низких доз аспирина также мнение экспертов противоречиво. Это основано на заключениях двух рандомизированных исследований, где одно отметило успешное завершение беременности в этой группе женщин на фоне низких доз аспирина [31], второе – отметило неэффективность его в тромбопрофилактике [32]. Однако большинство работ подтверждают при аФЛ профиле высокого риска тромбоза профилактические дозы гепарина показаны.

4.      Гепарины (нефракционированный или низко молекулярные) с или без низких доз аспирина рекомендуется для ведения беременных женщин с АФС (уровень доказательства 1с).  
Одобрено рекомендацией EULAR при ведении беременных женщин с СКВ и АФС [33]. Эффективность гепарина  у женщин с АФС является доказанной и этому уделено большое внимание в литературе, на самом деле, в настоящее время отмечается его назначение беременным женщинам, у которых причина потери предыдущей неизвестна [34,35] . Кохрановский системный обзор и мета-анализ позволили сделать заключение, что применение нефракционного гепарина и аспирина снижало частоту потерь беременности до 54% у женщин с аФЛ и предыдущей акушерской патологией [36]. Информации о преимуществе низко молекулярных гепаринов над нефракционном гепарином в сочетании с аспирином недостаточно. В двух малых исследованиях была показана схожесть обоих гепаринов у беременных с аФЛ [37,38].

5.      Вторичная профилактика тромбоза у женщин  с АФС в послеродовом периоде пожизненная, с назначением антагонистов витамина К  и поддержанием уровня гипокоагуляции от 2,0 до 3,0 — при венозных тромбозах и выше 3,0 – при артериальных . (уровень доказательства 1В)

6.      Катастрофическая микроангиопатия во время беременности или в послеродовом периоде обычно включает эффективную антикоагулянтную терапию и в/в введение глюкокртикоидов (ГК) ± плазмаферез с последующим введением одногруппной свежезамороженной плазмы и в/в введение человеческого иммуноглобулина в зависимости от клинической ситуации. 

В послеродовом периоде при резистентных формах имеются единичные сообщения об эффективности генно-инжинерной терапии (ритуксимаб, ингибиторы комплементаб анти-ФНО ингибиторы)  [39,40,41].

Клинические рекомендации при катастрофическом антифосфолипидном синдроме (КАФС).
КАФС характеризуется вовлечением в патологический процесс многих органов за короткий период времени.  Гистологическая картина проявляется наличием окклюзии мелких сосудов и лабораторными маркёрами в крови  являются антифосфолипидные антитела (аФЛ) [42,43]. С точки зрения патофизиологии, КАФС – тромботическая микроангиопатия, характеризующаяся диффузной тромботической микроваскулопатией [44]. И хотя, частота КАФС составляет 1% из всех случаев АФС, они обычно представляют собой жизненно-угрожающие состояния в 30-50% случаев со смертельным исходом [44].

Предварительные классификационные диагностические критерии КАФС с диагностическим алгоритмом были разработаны в 2003г [43]. Для улучшения алгоритма и более точной диагностики КАФС был разработан пошаговый подход алгоритма КАФС [45]. В этот алгоритм был включен предшествующий анамнез наличия АФС или постоянная позитивность по аФЛ, число вовлечённых органов, время исхода, наличие микротромбозов по данным биопсии и другие данные, позволявшие объяснить причину множественных тромбозов.

Информация, основанная на доказательной базе, приводится в четырёх ретроспективных исследованиях, анализировавших КАФС регистр [46,47,48,49]. Наиболее важные заключения по терапии КАФС сводятся к следующим выводам:
1.    Высокий уровень выздоровления  достигается при комбинации антикоагулянтов (АК) с  ГК плюс плазмаобмен (плазмаферез (ПФ) (77,8% против 55,4% при отсутствии подобной комбинации р=0,083), следующей за антикоагулянтной терапией плюс ГК, плюс  ПФ и/или в/в иммуноглобулин (69% против 54,4% при отсутствии подобной комбинации р=0,089).
2.    Изолированнное использование ГК было связано с низким уровнем выздоровления (18,2% против 58,1% эпизодов не леченных ГК).
3.    Использование циклофосфамида (ЦФ) улучшало выживаемость больных КАФС на фоне  СКВ [47].
4.    Уровень смертности уменьшился с 53% у больных с КАФС до 2000 года до 33,3% у тех, кто перенёс КАФС с 2001 до февраля 2005г (р=0,005 , отношение шанса (ОШ) 2,25; 95% конфиденциальный интервал (КИ) 1,27-3,99) [46]. Главным объяснением подобного снижения уровня смертности было комбинированное применение АК+ГК+ПФ и/или в/в иммуноглобулин.

Исходя из вышеперечисленных выводов, в терапевтическую стратегию КАФС рекомендуется включение идентификации и лечения любых сопутствующих факторов риска тромбоза (в первую очередь инфекций) и в терапии КАФС рекомендована комбинация АК с ГК плюс ПФ и/или в/в человеческий иммуноглобулин. При развитии КАФС на фоне СКВ в/в введение ЦФ [47] может быть рекомендовано при отсутствии противопоказаний и, особенно, при наличии других клинических проявлений СКВ.

Данные Международного регистра КАФС не дал ответы на спорные и неизвестные стороны этого варианта АФС. Первый и возможно наиболее важным неизвестным моментом  является почему незначительное число больных с аФЛ развивают полиорганную недостаточность, называемого КАФС. Кроме того, распределение по возрасту, полу, связи с СКВ, профилю аФЛ у больных классическим АФС и КАФС схож [42]. С патофизиологической точки зрения КАФС является тромботическим микроангиопатическим состоянием, характеризующийся диффузной тромботической микроваскулопатией. Подобные патологические находки могут быть представлены и в других состояниях таких как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС), злокачественной гипертензии, HELLP –синдроме, послеродовой почечной недостаточности и преэкласмпсии. Тромботическая микроангиопатия, сопровождающаяся наличием аФЛ в крови, описывается во всех выше перечисленных состояниях, приводя к концепции «микроангиопатического антифосфолипид-ассоциированного синдрома» [50] и приводя к диагностическим поискам. Однако источник и патогенетический потенциал аФЛ в этих состояниях остаётся неизвестным; предполагается, что аФЛ могут вызывать пертурбацию и повреждение эндотелиальных клеток, что прводит к катастрофически исходом [51]. Ещё одним важным моментом должно быть идентификация АФС пациентов с высоким риском развития КАФС. Выявление и лечение преципитирующих факторов для предотвращения развития катастрофических эпизодов у больных с аФЛ является существенным [52]. Прекращение приёма антикоагулянтов или низкое медународное нормализованное отношение (МНО) было одним из подобных факторов у 8% больных с катастрофическими эпизодами [53], тем не менее доктора лечащие пациентов с АФС должны быть особенно внимательны в клинических ситуациях, когда приём антикоагулянтов следует прекратить, например при хирургических вмешательствах [54]. Дискуссия по этому вопросу продолжается из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований. Вопросы касаются наиболее приемлемого гепарина (фракционированного или низкомолекулярного гепарина) оптимальное значение МНО после КАФС, начальные дозы ГК и темп их снижения, эффективный протокол проведения ПФ, типы растворов при плазмаобмене, а также дозы и длительность в/в человеческого иммуноглобулина являются объектами будущих исследований [55].

Экспертной комиссией в рамках Международного Конгресса по аФЛ рекомендовано  [3] при КАФС:
·       Использование нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в лечебных дозах как можно быстрее. После острой фазы больные КАФС должны продолжить антикоагулянтную терапию пожизненно для профилактики рецидива тромбоза. При использовании АВК уровень гипокоагуляции остаётся спорным: средне-интенсивный уровень (МНО от 2,0до 3,0) или высоко-интенсивный (выше 3,0). Большинство экспертов склонны к рекомендации высокой степени гипокоагуляции.

·       Раннее подключение к терапии ГК, но начальная доза  вариабельна. 
Комментарии. По мнению всех экспертов жизненно угрожающие состояния (такие как  респираторный дисстресс синдром, ГУС) являются показанием для в/в пульс терапии метилпреднизолоном в течении 3-5 дней до стабилизации состояния с последующим переходом на пероральный приём из расчёта 1мг на кг веса

·       При отсутствии ответа на вышеперечисленную терапию подключение ПФ с замещением одногруппной свежезамороженной плазмой или плюс в/в человеческий иммуноглобулин (уровень доказательства 2В)

·       При отсутствии ответа подключение экспериментальной терапии , включающая введение генно-инжинерных препаратов (ритуксимаб (В-клеточная терапия), экулизумаб (eculizumab — моноклональные антитела против белка С5 компонента комплемента) (уровень доказательства отсутствует)
Комментарии. Отсутствуют доказательства о подключении антибиотиков для профилактики инфекции при иммуносупрессивной терапии КАФС, при отсутствии явных признаков инфекции (мнение экспертов противоречиво). Классификация больных КАФС по подгруппам по провоцирующим факторам или сопутствующим факторам показана. Для стратификации состояния больного рекомендовано использавание шкалы APACHE II, как наиболее валидированную в реаниматологии.

Клинические рекомендации при не критериальных проявлениях АФС
Некоторые проявления, такие как: тромбоцитопения, сетчатое ливедо, поражение клапанов сердца, почечная нефропатия на фоне серологических маркёров АФС могут быть в дебюте заболевания. В настоящее время наличие какого-то из перечисленных признаков с повышенными уровнями аФЛ при отсутствии другого заболевания верифицируется как «преАФС» или вероятный АФС  [56]. Нет доказательной базы по ведению подобных больных, однако экспертами по аФЛ рекомендовано [3,26]:
·       Тромбоцитопения (клинически значимая). Глюкокртикоиды, ритуксимаб, в/в человеческий иммуноглобулин при резистентности спленэктомия
·       Патология клапанов сердца. Антикоагулянты (при мерцательной аритмии или наличия других факторов риска тромбоза с учётом профиля риска аФЛ)
·       Нефропатия. Антикоагулянты и ингибиторы ангиотензин конвертирующего фермента
·       Когнитивные нарушения . Нет данных по ведению.

Клинические рекомендации при рефрактерном АФС
Несмотря на проведение антикоагулянтной терапии варфарином с поддержанием средне-интенсивного уровня гипокоагуляции (2,0-3,0) и даже высокого уровня (выше 3,0) у некоторых больных отмечаются рецидивы тромбозов [57]. В рекомендациях сформулированных экспертами 13-го Междунароного Конгресса по аФЛ [8] подобным больным альтернативой длительного приёма варфарина предлагаются низкомолекуляные гепарины. В одном из исследований было показано, что больные получавшие длительно подобную терапию не имели рецидива тромбоза [58]. В тоже время все антикоагулянты, используемые многие годы, имеют ряд побочных действий и далеки от “идеальных” антикоагулянтов. Предполагается, что новые антикоагулянты с селективной точкой приложения на факторы свёртывания будут более эффективными и безопасными по сравнению с гепаринами и варфарином. Эти новые препараты в настоящее время одобренные или, находящиеся в испытании, для лечения и профилактики  венозного тромбоэмболизма действуют непосредственно на активный участок тромбина (прямой ингибитор тромбина) – дабигатран этемзилат, и прямые ингибиторы фактора Ха: ривароксабан, апиксабан, эндоксабан и бетриксабан [59]. Проведение рандомизированных контролируемых исследований по лечению АФС этими препаратами экспертами считается целесообразным [57]. Подключение в лечение подобных больных с АФС гидроксихлорохина и статинов считается оправданным [8].

Современные взгляды на проблему классификации и определения причин мертворождения

Мертворождение (МР) остается значимой мировой проблемой: ежегодно в мире регистрируется более 2,6 млн случаев, из них 98% — в странах с низким или средним уровнем дохода. МР является негативным социально-психологическим фактором и ухудшает репродуктивный прогноз [1].

В рамках Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) причина смерти определяется по-этапно, в соответствии с развитием первоначальных клинических состояний, приведших к летальному исходу. Принципы применения МКБ-10 к случаям перинатальных смертей (ПС) изложены в официальном документе ВОЗ — МКБ-ПС [2].

Основное заболевание или состояние плода (ребенка) определяется в МКБ-10 как заболевание или состояние, вызвавшее патологическую цепь, которая привела к смерти. Это единственная указываемая причина смерти, поэтому она должна быть указана как можно более точно.

В 2016 г. рабочая группа экспертов ВОЗ приняла совместное решение об основополагающей структуре МКБ-ПС в рамках подготовки к МКБ-11. В ходе подготовительной работы был сделан систематический обзор более 80 существующих систем классификаций ПС, применявшихся в мире в 2009—2014 гг. [3]. Был также проведен опрос по методу Дельфи [4], определивший 17 основных характеристик эффективной системы классификации ПС, проанализированы взаимосвязи этих ключевых характеристик и существующих систем классификации (таблица) [5].

Основные характеристики эффективной системы классификации ПС [5]

Достигнутый консенсус позволил отстаивать изменения в существующих кодах МКБ-10 с целью оптимизации механизмов определения причин ПС. Было определено, что система классификации ПС должна быть применимой в глобальном масштабе, основываться на существующих правилах МКБ-10 и быть совместимой с находящейся в разработке МКБ-11.

При анализе имеющихся систем классификаций МР и ПС оказалось, что 82% из них удовлетворяют 4 или менее характеристикам из 17. Лучшая из имевшихся систем классификации — Causes of Death and Associated Conditions (CODAC) удовлетворяет лишь 9 характеристикам из 17 [6].

Среди недостатков классификации причин МР и ПС в МКБ-10 авторы системы CODAC указывают, что игнорирование последовательной идентификации плода как отдельного целого (вместо этого рассматриваются отдельно пуповина, плацента, оболочки) приводит к отсутствию специальных кодов для многих значительных поражений плаценты и др. Поэтому система классификации МР и ПС не может быть основана только на пересмотре и уточнении кодов МКБ-10. Эффективность системы классификации ПС не может быть обусловлена исключительно простотой такой системы, строгой определенностью и дифференцируемостью рубрик и даже статистической надежностью — иначе пришлось бы предпочесть систему классификации, содержащую как можно меньше информации. Утилитарный подход к классификации МР и ПС должен предполагать учет большинства клинически различных причин ПС, обеспечивая при этом простоту и воспроизводимость основных рубрик, сохраняя важные детали за счет обширных подрубрик (многоуровневости).

Система CODAC содержит 94 подрубрики (577 в полной версии). Причина МР по CODAC — событие, заболевание или состояние достаточной степени тяжести, силы и продолжительности, чтобы можно было ожидать значительную долю случаев МР среди подобных клинических ситуаций.

Сопутствующее состояние при МР по CODAC — событие, заболевание или состояние достаточной степени тяжести, силы и продолжительности, чтобы внести вклад в объяснение причины МР в значительной доле случаев МР среди подобных клинических ситуаций.

Механизмы смерти по CODAC — это биологические пути или цепочки событий, инициированные причиной МР, последовательно и необратимо приводящие к одному и тому же исходу.

Особо следует подчеркнуть, что в CODAC кодируются только причины и сопутствующие состояния МР, но не механизмы. Например, инфаркт плаценты (причина МР) инициирует гипоксико-ишемические нарушения, приводящие к повреждению головного мозга плода. Инфаркт плаценты может также привести к ее отслойке (причина МР), хотя не сразу, до этого также развивается гипоксико-ишемическое повреждение головного мозга плода. В рассмотренных случаях инфаркт плаценты и отслойка плаценты могут считаться причиной МР, но не повреждение мозга плода (механизм смерти).

Система CODAC была разработана специально для национального мониторинга ПС в Великобритании и продолжает широко применяться во всем мире [7—11].

По британскому отчету 2013 г. 47% случаев ПС были отнесены к неизвестным причинам смерти, в 2014 г. — 46% случаев [3]. В среднем, по данным ВОЗ за 2009—2016 гг. [12], даже в странах с высоким уровнем дохода МР остается необъясненным в 37,1% случаев. В 14,4% случаев причина МР — осложнения родов, связанные с кровотечениями; в 9,3% случаев — плацентарные осложнения; в 8,4% случаев — внутриутробные пороки развития (ВПР). Перинатальная гипоксия как причина МР встречается не во всех отчетах, в 5 наиболее качественных отчетах о МР она указана лишь в 1,0%.

В РФ причины МР и сопутствующие состояния плода и матери кодируются в свидетельствах о перинатальной смерти по правилам МКБ-10 (форма 106-2/у-08). В 2008—2011 гг. в Москве был проведен анализ 1320 случаев МР с симптомами внутриутробной гипоксии. В 96,1% случаев в структуре причин гипоксии ведущее место заняла плацентарная недостаточность, в том числе в 74% случаев хроническая (экстрагенитальные заболевания или осложнения беременности, сопровождающиеся задержкой роста плода, задержкой роста плода с фетодисплазиями), в 19,9% случаев острая (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечения при предлежании плаценты, разрыв матки).

Причиной гипоксии могла явиться также патология пуповины (6,1%). Большинство пациенток (88%) с хронической плацентарной недостаточностью наблюдались в женской консультации, у 87,6% беременных преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты диагностирована на догоспитальном этапе. В 3,9% случаев причины внутриутробной гипоксии, приведшей к антенатальной гибели плода, не были установлены. У всех плодов данной группы проведено патологоанатомическое исследование, выявившее только косвенные причины МР. В связи с этим в научный оборот был введен термин «синдром внезапной смерти плода» по аналогии с синдромом внезапной детской смерти [13].

По данным о МР, в РФ за 2010—2012 гг. внутриутробная гипоксия фиксировалась в 73—74% случаев, интранатальная гипоксия — в 7—10% наблюдений. При этом в 38—40% причиной внутриутробной гипоксии являлась патология плаценты и пуповины, в том числе в 13—14% это была отслойка плаценты [14]. Аналогичные тенденции характерны и для 2012—2014 гг. [15].

Несмотря на то что процент необъясненных МР в РФ более чем в 2 раза ниже по сравнению с зарубежными показателями, высокий процент причин, связанных с гипоксией и плацентарной недостаточностью, лишает эти данные конкретики. Так, авторы системы CODAC справедливо отмечают, что никакая система классификации МР сама по себе не компенсирует недостаток данных и ошибки выбора (в качестве причин могут указываться наиболее легко наблюдаемые состояния, которые на самом деле могут быть вовсе не связаны с МР) [6].

Видимо, именно поэтому в системе CODAC хотя и сохраняется преемственность с МКБ, но ни в одной рубрике не указаны внутриутробная гипоксия (код Р20 по МКБ-10) и плацентарная недостаточность (код Р02.2 по МКБ-10). В соответствии с правилами CODAC их следует отнести к механизмам, а не причинам смерти.

Указанное несоответствие также может быть объяснено относительно редким проведением комплексного анализа, охватывающего кроме результатов патологоанатомического исследования все этапы развития первоначальных клинических состояний, приведших к МР [16]. Обращает внимание, что, по зарубежным клиническим данным, необъясненные антенатальные потери составляют 42%, по результатам аутопсий — 17—50% случаев антенатальной смерти. При этом до ²/₃ клинически неясных потерь находят объяснение при проведении вскрытия и исследовании плаценты.

В исследовании У.Н. Тумановой и А.И. Щеголева [17] обсуждаются неоднозначность термина «плацентарная недостаточность» и размытость критериев инфаркта плаценты, в связи с чем авторы задаются вопросом: является ли патология плаценты причиной гибели плода или только способствует ее развитию. Признается желательным полноценное морфологическое изучение всех компонентов последа (плацентарного диска, пуповины, плодных оболочек), включающее макроскопические, гистологические, иммуногистохимические, молекулярно-генетические тесты [17]. Примером такого подхода служит другое исследование, в котором в зависимости от степени зрелости ворсинчатого дерева плаценты выделяется два фенотипа антенатальных потерь плода, различных по патогенезу и танатогенезу и обладающих своеобразным сочетанием плацентарных, плодовых и материнских факторов. Автор этого исследования также признает, что гипоксия плода необязательно является причиной его гибели, она может быть закономерным следствием другой (основной) причины антенатальной смерти, например, материнской патологии (преэклампсия, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, аутоимунные состояния и т.д.) [18].

Многие отечественные и зарубежные исследователи отмечают, что феномен смерти плода обусловлен множеством факторов и нельзя выделить один из них, который однозначно приводил бы к МР [5, 6, 16, 19—22]. Конечно, это входит в известное противоречие с основными характеристиками эффективной системы классификации ПС, указанными выше в таблице, а именно необходимость фиксации единственного самого важного фактора, приведшего к смерти, и одновременно возможность фиксации сопутствующих факторов, четко отличаемых от причины смерти.

Анализ 150 родильниц (в том числе 38 с МР), позволил установить наиболее значимые клинико-анамнестические и лабораторные факторы риска репродуктивных потерь (не связанные с хромосомными аномалиями). Среди них возраст старше 35 лет; наличие выкидышей в анамнезе; наличие условно-патогенной Ureaplasma urealyticum в высоком титре; отсутствие при беременности протективных IgG к вирусу краснухи; повышенный уровень глюкозы в венозной плазме, свидетельствующий о нарушении углеводного обмена [22].

Необходимы дальнейший поиск специфических маркеров (факторов, имеющих прогностическую значимость), оценка их самостоятельного значения и корреляций с другими показателями с целью дальнейшего прояснения влияния на перинатальный исход состояния матери и других условий течения беременности и родов [20, 21]. Выявление предикторов должно осуществляться не только в группах беременных с факторами риска, а во всей популяции [16, 21].

По данным норвежских исследователей, при изучении факторов риска и причин МР по CODAC было установлено, что около 68% всех МР были вызваны плацентарной патологией (почти 50%) или связаны с ней (18%), причина МР осталась неизвестной в 19,4% случаев. Главными факторами риска независимо от причины МР оказались курение (ОШ=3,4; [95% ДИ 2,3—5,0]) и недоношенность (ОШ=29,8; [95% ДИ 16,6—53,3]) [23].

Многоплодная беременность, артериальная гипертензия и сахарный диабет оказались наиболее значимыми факторами риска у родильниц с плацентарной или неизвестной причиной МР. Среди женщин с плацентарными причинами МР значимым фактором также являлись полиморфизма протромбин гена F2 (rs179963) и комбинированная тромбофилия. В подгруппе родильниц с неплацентарными причинами МР значимым фактором риска был антифосфолипидный синдром (10—14% случаев невынашивания беременности, при отечественных показателях — 20—24%) [24].

Анализ почти 380 тыс. родов, в т.ч. более 2,1 тыс. случа-ев МР за период 2013—2014 гг. в Японии показал, что причины МР остались невыясненными в 25—40% случаев (в зависимости от срока родов). Большая часть остальных случаев объяснялась нарушениями плацентации. Риск МР был повышен при преждевременных родах — корректированный относительный риск (ARR)=3,78; [95% ДИ 3,31—4,32]), а также при первых родах — ARR=1,19; [95% ДИ 1,05—1,35]. Масса тела родильницы ниже нормы, гипертензия беременных и маловодие оказались также способствующими факторами [11].

В масштабном американском исследовании, результаты которого опубликованы в 2017 г., была поставлена цель создания инструмента клинического прогнозирования МР, который сочетал бы в себе все значимые объективные факторы материнского риска с целью выявления женщин, нуждающихся в проведении дополнительных дородовых обследованиий и повышенном контроле врачей. Полученная математическая модель, созданная на основе анализа более 64 тыс. случаев одноплодных беременностей во II триместре по данным 1999—2009 гг., получила название «калькулятор МР». В качестве параметров-предикторов были определены материнский возраст, цвет кожи (раса), первые роды, индекс массы тела (ИМТ), курение, хроническая гипертензия, прегестационный диабет. Модель по сравнению с простой оценкой факторов риска продемонстрировала скромные различия (охват выборки 66% с 95% ДИ 0,60—0,72 и 64% охват с 95% ДИ 0,58—0,70 соответственно при р=0,25). При этом данный калькулятор МР продемонстрировал клинически значимую эффективность, удобство использования [25].

В британской модели калькулятора МР, построенной на основе анализа более 110 тыс. случаев одноплодных беременностей в I и II триместре, по данным 2006—2015 гг., помимо факторов, учтенных в американской модели, также принималось во внимание наличие преждевременных родов, выкидышей в анамнезе. Были учтены и некоторые более редкие факторы (искусственное зачатие, аутоиммунные состояния — системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром). Модель позволила прогнозировать 31% МР, связанных с нарушениями плацентации, и 26% необъясненных МР (р=0,1) [10].

К сожалению, все эти модели в изначальном виде не могут быть использованы в РФ. Значительно отличаются северо-американская, западно-вропейская, восточноазиатская и восточно-европейская популяции, например, фактор расы для центральной России теряет свое значение. Различаются условия и качество оказания медицинской помощи в разных странах. Выявление вредных привычек в отечественной практике затруднено, особенно на ранних сроках беременности, например, до 25% курящих беременных эту привычку скрывают, опасаясь осуждения врача [26]. В то же время многократно и достоверно доказано, что в РФ, как и в других странах, активное и пассивное курение — значительные факторы риска развития осложнений течения беременности и родов [27].

Главный недостаток рассмотренных калькуляторов — отсутствие прозрачных критериев отбора значимых факторов риска, которые могут быть применены к другой группе или популяции с целью коррекции модели. Например, в РФ у беременных достаточно распространены внутриутробные [28] и материнские инфекции (герпетическая инфекция — у 7—19% [29], вирус папилломы человека — у 2—34% [30], ВИЧ [31], хламидийная инфекция — у 2—11% [32]). Упомянутые калькуляторы МР не принимают во внимание все эти факторы.

Простое уменьшение количества показателей (исключение отдельных факторов), учитывая охват выборки в исходных моделях на уровне достоверно менее 70%, приведет к значительному снижению достоверности прогноза.

Заключение

Проведенный анализ позволяет сделать следующее заключение:

— разработка и применение различных классификаций МР закономерно связаны с внедрением систем прогнозирования этого исхода беременности и родов;

— необходимо продолжение работы по объединению материнских факторов с различными биомаркерами с целью создания эффективных скрининговых процедур, позволяющих предотвратить МР и, в том числе антенатальную гибель плода;

— в связи с многофакторностью феномена МР и преобладанием специфических факторов риска в разных странах и регионах актуальным остается дальнейший углубленный анализ региональных особенностей наблюдений течения беременности и родов, закончившихся МР.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Г. Волков;

Сбор и обработка материала — М.В. Кастор;

Статистическая обработка — М.В. Кастор;

Написание текста — В.Г. Волков, М.В. Кастор; редактирование — В.Г. Волков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

что это, симптомы, причины, диагностика, лечение, осложнения

check_circle
Статья проверена

03 июл 2020 (обновлена)

0 мин на чтение

Автор статьи Андамова Елена Викторовна

Акушер-гинеколог, к.м.н. Стаж работы более 40 лет.

Лечением данного заболевания занимается репродуктолог.

Важно! Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, информацию нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к врачу.

Краткое содержание статьи

МКБ-10: D68 — Другие нарушения свертываемости.

Антифосфолипидный синдром – это патологическое состояние, относящееся к группе тромбофилий, для которых характерно повышенное тромбообразование. Это одна из самых актуальных проблем междисциплинарного характера. Истинная частота патологии неизвестна. Согласно данным разных авторов, ею страдает от 0 до 14% населения в мире, в зависимости от региона. Средний показатель составляет 2–4%.

Содержание

1. Причины антифосфолипидного синдрома
2. Признаки и симптомы антифосфолипидного синдрома
3. Диагностика антифосфолипидного синдрома
4. Лечение антифосфолипидного синдрома
5. Профилактика антифосфолипидного синдрома

МКБ 10 — Другие нарушения свертываемости (D68)

Исключены: осложняющие:

• аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.1)
• беременность, роды и послеродовой период (O45.0, O46.0, O67.0, O72.3)

D68.0

Болезнь Виллебранда

Ангиогемофилия

Дефицит фактора VIII с сосудистым нарушением

Сосудистая гемофилия

Исключены:

• ломкость капилляров наследственная (D69.8)
• дефицит фактора VIII:
  • БДУ (D66)
  • с функциональным нарушением (D66)

D68.1

Наследственный дефицит фактора XI

Гемофилия С

Дефицит предшественника тромбопластина плазмы

D68.2

Наследственный дефицит других факторов свертывания

Врожденная афибриногенемия

Дефицит:

• AC-глобулина
• проакцелерина

Дефицит фактора:

• I [фибриногена]
• II [протромбина]
• V [лабильного]
• VII [стабильного]
• X [Стюарта-Прауэра]
• XII [Хагемана]
• XIII [фибринстабилизирующего]

Дисфибриногенемия (врожденная)

Гипопроконвертинемия

Болезнь Оврена

D68.3

Геморрагические нарушения, обусловленные циркулирующими в крови антикоагулянтами

Кровотечение во время длительного использования антикоагулянтов

Гипергепаринемия

Повышение содержания:

• антитромбина
• анти-VIIIа
• анти-IXа
• анти-Xа
• анти-XIа

При необходимости идентифицировать использованный антикоагулянт используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

Исключены: длительное использование антикоагулянтов без кровотечения (Z92.1)

последние изменения: январь 2001

D68.4

Приобретенный дефицит фактора свертывания

Дефицит фактора свертывания вследствие:

• заболевания печени
• недостаточности витамина K

Исключена: недостаточность витамина K у новорожденного (P53)

D68.5

Первичная тромбофилия

Cопротивления к активированному протеину C [мутация фактора V Лейден]

Недостаточность:

• антитромбина
• белка C
• белка S

Мутация гена протромбина

добавлено: январь 2010

D68.6

Другая тромбофилия

Синдром антикардиолипина

Антифосфолипидный синдром

Наличие волчаночного антикоагулянта

Исключены:

• диссеминированное внутрисосудистое свертывание (D65)
• гипергомоцистеинемия (E72.1)

добавлено: январь 2010

D68.8

Другие уточненные нарушения свертываемости

последние изменения: январь 2010

D68.9

Нарушение свертываемости неуточненное

Антифосфолипидный синдром и COVID-19: что вы должны знать

1. Что такое антифосфолипидный синдром (АФС)?
2. Что такое COVID-19?
3. Есть ли связь между COVID-19 и тромбами?
4. Каковы общие клинические особенности COVID-19 и APS?
5. Есть ли связь между COVID-19 и антифосфолипидными антителами?
6. Существует ли повышенный риск тяжелых симптомов у пациентов с COVID-19 с новыми положительными тестами на антифосфолипидные антитела?
7. Существует ли повышенный риск тяжелых симптомов COVID-19 у пациентов с АФС или положительными антифосфолипидными антителами в анамнезе?
8. Следует ли пациентам с COVID-19 с новыми положительными антифосфолипидными антителами проходить последующее тестирование на антифосфолипидные антитела?
9. Следует ли пациентам с COVID-19 с положительными антифосфолипидными антителами принимать препараты для разжижения крови?
10. Какие меры предосторожности следует предпринять пациентам с APS, чтобы предотвратить COVID-19?

1.Что такое антифосфолипидный синдром (АФС)?

Антифосфолипидный синдром (APS) — это системное аутоиммунное заболевание, при котором люди вырабатывают антитела, которые нацелены на клетки их собственного тела. Эти антитела, известные как антифосфолипидные антитела (aPL), вызывают образование тромбов, выкидыши и другие осложнения, такие как низкое количество тромбоцитов. Диагноз APS требует наличия как клинических симптомов, так и положительных антител. Человек может дать положительный результат на АФС без каких-либо клинических симптомов, но у него может не развиться АФС.

Тяжелое проявление APS называется катастрофическим антифосфолипидным синдромом (CAPS), который может развиваться менее чем у 1% пациентов с APS. Катастрофический антифосфолипидный синдром возникает, когда в течение нескольких дней быстро образуются множественные сгустки крови, обычно связанные с вовлечением микроциркуляции, и вызывают повреждение нескольких органов тела, обычно мозга, легких и почек.

2. Что такое COVID-19?

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) — это системное инфекционное заболевание, вызываемое штаммом коронавируса, известным как коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2).Это вызвало всемирную пандемию, которая началась с ее первоначальной вспышки в Ухане, Китай, в декабре 2019 года. У людей с этим заболеванием не может быть никаких симптомов или у них могут развиться симптомы, варьирующиеся от легкого кашля до тяжелого респираторного заболевания, требующего поддержки дыхания с помощью аппарата ИВЛ. Общие симптомы включают жар, кашель, одышку и боль в мышцах / суставах. Другие потенциальные симптомы включают диарею и потерю вкуса или запаха.

3. Есть ли связь между COVID-19 и тромбами?

Новые данные свидетельствуют о том, что COVID-19 связан со сгустками крови.Согласно обзорам медицинской литературы, госпитализированные пациенты с COVID-19 имеют более высокую, чем ожидалось, частоту образования тромбов в венах (например, тромбоз глубоких вен) и сгустков сосудов легких (тромбоэмболия легочной артерии). Другие сгустки в мелких кровеносных сосудах (эти сгустки известны как «микротромбы») также были обнаружены у пациентов с COVID-19. (Подробнее см. Ниже.)

4. Каковы общие клинические признаки COVID-19 и APS?

COVID-19 изначально считался респираторной инфекцией.Однако опубликованные исследования, включая отчеты о вскрытии трупов пациентов с COVID-19, предполагают, что болезнь может вызывать другие симптомы из-за воспаления и повреждения слизистой оболочки мелких сосудов. Это приводит к образованию небольших тромбов (микротромбов) в различных органах. Точно так же при APS сгустки крови образуются, когда aPL связываются со стенками сосудов, вызывая воспаление и последующие сгустки крови. Микротромбы, поражающие несколько органов, могут развиваться при APS и являются частью спектра CAPS, как обсуждалось выше.

5.Есть ли связь между COVID-19 и антифосфолипидными антителами?

Механизм образования тромбов у пациентов с COVID-19 еще предстоит полностью выяснить. Инфекция COVID-19 приводит к системной воспалительной реакции, в результате которой молекулы, в том числе цитокины, действуют на определенные белые кровяные тельца (моноциты / макрофаги) и слизистую оболочку кровеносных сосудов (эндотелиальные клетки), что приводит к образованию сгустков, потере кровотока и возможное повреждение органа.

В нескольких исследованиях изучалось, что aPL как фактор, способствующий развитию у пациентов, серьезно больных COVID-19 и нуждающихся в госпитализации в отделение интенсивной терапии.Волчаночный антикоагулянт (LA) — один из основных тестов на АФЛ — иногда дает положительный результат у этих тяжелобольных пациентов с COVID-19. Однако эти результаты трудно интерпретировать, так как тест на LA может зависеть от воспаления из-за COVID-19 или быть ложноположительным из-за обычного использования разжижителей крови в больнице. Два других основных теста, которые выявляют aPL — антитела к кардиолипину (aCL) и к бета-2-гликопротеину-I (aβ2GPI) — с меньшей вероятностью будут клинически значимо положительными в этой группе тяжелобольных пациентов с COVID-19.

Таким образом, положительные тесты на aPL, наблюдаемые у пациентов с COVID-19, могут быть ложноположительными у пациентов с системным воспалением или временно положительными из-за инфекции COVID-19. Это тот случай, когда ложноположительные результаты на aPL наблюдались у пациентов, перенесших другие инфекции (например, гепатит B и C, ВИЧ и сифилис). Исследования, которые могут продемонстрировать, остаются ли положительные тесты на aPL устойчиво положительными у пациентов с COVID-19, помогут нам лучше понять, какие связи могут быть между COVID-19 и aPL.

6. Существует ли повышенный риск тяжелых симптомов у пациентов с COVID-19 с новыми положительными результатами тестов на антифосфолипидные антитела?

Существуют неоднозначные доказательства того, что новый положительный результат APL может быть связан с повышенным риском образования тромбов у пациентов с COVID-19. В одном исследовании, проведенном в Бельгии с участием тяжелобольных пациентов с COVID-19, наблюдались aPL, но, по-видимому, не увеличивали риск осложнений со свертыванием крови. С другой стороны, другое исследование из США предполагает, что результаты тестов, показывающие новый положительный aPL, на самом деле связаны с увеличением количества тромбов.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять роль aPL в COVID-19 и ухудшить ли их появление во время инфекции COVID-19 прогноз пациента.

7. Существует ли повышенный риск тяжелых симптомов COVID-19 у пациентов с АФС или положительными антифосфолипидными антителами в анамнезе?

Риск тяжелой формы COVID-19, по-видимому, связан с возрастом и сопутствующими заболеваниями, такими как высокое кровяное давление, ожирение и диабет (среди прочего). Исследования все еще изучают, связаны ли риск или тяжесть COVID-19 с ревматическими заболеваниями.У пациентов с ревматологическими состояниями использование системных глюкокортикоидных препаратов (стероидов, таких как преднизон) было связано с более высоким риском госпитализации по поводу COVID-19. По этой причине пациентам рекомендуется использовать минимально возможные дозы стероидов для контроля ревматических заболеваний. Насколько нам известно, не было опубликовано исследований, посвященных риску серьезных симптомов COVID-19 у пациентов с APS в анамнезе или положительными тестами на aPL.

По сравнению с населением в целом, пациенты с постоянным положительным результатом на aPL подвержены более высокому риску образования тромбов во время госпитализации.Таким образом, в случае госпитализации, связанной с COVID-19, важно, чтобы пациенты с постоянным aPL-положительным статусом (независимо от наличия у них тромбов в анамнезе) обсуждали стратегии предотвращения образования тромбов со своими врачами.

8. Должны ли пациенты с COVID-19 с вновь положительными антифосфолипидными антителами проходить последующее тестирование на антифосфолипидные антитела?

Низкие уровни aPL, которые могут возникать во время инфекций, обычно являются временными (временными). Очень ограниченные опубликованные данные подтверждают преходящую природу этих антител, поскольку у некоторых пациентов с COVID-19 с положительным aPL тест был отрицательным через один месяц.Чтобы помочь в принятии медицинских решений, пациенты должны пройти повторное тестирование на APL через 12 недель, если первоначальный набор тестов APL был положительным.

9. Следует ли пациентам с COVID-19 с положительными антифосфолипидными антителами принимать препараты для разжижения крови?

Как обсуждалось выше, существуют неоднозначные данные о связи между новой положительностью aPL у пациентов с COVID-19 и риском свертывания крови. Однако госпитализированные пациенты с COVID-19 имеют повышенную частоту образования тромбов и должны получать, по крайней мере, профилактические дозы антикоагулянтов.Роль продолжительных антикоагулянтов после выписки из больницы все еще изучается, хотя обычно их рекомендуют пациентам с высоким риском свертывания крови. Польза от препаратов для разжижения крови у госпитализированных пациентов с COVID-19 неясна.

10. Какие меры предосторожности следует предпринять пациентам с APS, чтобы предотвратить COVID-19?

Пациенты с APS должны соблюдать все стандартные меры предосторожности, включая социальное дистанцирование, ношение масок вне дома, частое мытье рук и избегание контактов с больными людьми.

В настоящее время не существует специальных методов лечения, рекомендованных для профилактики COVID-19 у пациентов с APS. Врачи могут давать рекомендации в индивидуальном порядке.

Список литературы

1. Abdel-wahab N, Talathi S, Lopez-olivo MA, Suarez-almazor ME. Риск развития антифосфолипидных антител после вирусной инфекции: систематический обзор и метаанализ. Волчанка. 2018; 27 (4): 572-583.
2. Бикдели Б., Мадхаван М.В., Хименес Д. и др.COVID-19 и тромботическое или тромбоэмболическое заболевание: значение для профилактики, антитромботической терапии и последующего наблюдения. J Am Coll Cardiol. 2020.
3. Боулз Л., Платтон С., Яртей Н. и др. Волчаночный антикоагулянт и тесты на аномальную коагуляцию у пациентов с Covid-19. N Engl J Med. 2020; 383 (3): 288-290.
4. Devreese KMJ, Linskens EA, Benoit D, Peperstraete H. Антифосфолипидные антитела у пациентов с COVID-19: соответствующее наблюдение ?. J Thromb Haemost. 2020.
5. Galeano-valle F, Oblitas CM, Ferreiro-mazón MM, et al.Уровень антифосфолипидных антител не повышен у пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19 и венозной тромбоэмболией. Thromb Res. 2020; 192: 113-115.
6. Джанфранческо М, Язданы Дж, Робинсон П.С. Эпидемиология и исходы нового коронавируса 2019 у пациентов с иммуноопосредованными воспалительными заболеваниями. Curr Opin Rheumatol. 2020; 32 (5): 434-440.
7. Гкроузман Э, Барбхайя М, Эркан Д, Локшин МД. Проверка реальности антифосфолипидных антител при коагулопатии, связанной с COVID-19. Arthritis Rheumatol.2020 31 июл. Doi: 10.1002 / art.41472.
8. Мариетта М., Колуччио В., Луппи М. COVID-19, коагулопатия и венозная тромбоэмболия: больше вопросов, чем ответов. Intern Emerg Med. 2020;
9. Merrill JT, Erkan D, Winakur J, James JA. Новые доказательства тромботического синдрома COVID-19 имеют значение для лечения [опубликовано в Интернете перед печатью, 30 июля 2020 г.]. Nat Rev Rheumatol. 2020; 1-9. DOI: 10.1038 / s41584-020-0474-5
10. Mikuls TR, Johnson SR, Fraenkel L, et al. Руководство Американского колледжа ревматологии по ведению ревматических заболеваний у взрослых пациентов во время пандемии COVID-19: версия 2.Arthritis Rheumatol. 2020;
11. Мондал Р., Лахири Д., Деб С. и др. COVID-19: мы имеем дело с мультисистемной васкулопатией, замаскированной под вирусную инфекцию? J Тромб Тромболизис. 2020.
12. Рейес гил М., Барука М., Шимански Дж., Гонсалес-луго Дж. Д., Рахман С., Биллетт Х. Х. Оценка положительности антикоагулянтов при волчанке у пациентов с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19). JAMA Netw Open. 2020; 3 (8): e2017539.
13. Schmidt-tanguy A, Voswinkel J, Henrion D, et al. Антитромботические эффекты гидроксихлорохина у пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом.J Thromb Haemost. 2013; 11 (10): 1927-9.
14. Спиропулос А.С., Леви Дж. Х., Аджено В. и др. Сообщение Комитета по науке и стандартизации: Клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению венозной тромбоэмболии у госпитализированных пациентов с COVID-19. J Thromb Haemost. 2020; 18 (8): 1859-1865.
15. Terpos E, Ntanasis-stathopoulos I, Elalamy I, et al. Гематологические данные и осложнения COVID-19. Am J Hematol. 2020; 95 (7): 834-847.
16. Виржини Сигуре, Себастьян Войку, Мари Нойвирт, Максим Дельру, Этьен Гайя, Ален Степанян и Бруно Мегарбан.Связаны ли антифосфолипидные антитела с тромботическими осложнениями у тяжелобольных пациентов с COVID-19? Thromb Res. 2020 ноя; 195: 74–76. Опубликовано онлайн 2020 июля 8. Doi: 10.1016 / j.thromres.2020.07.016.

Добавлено: 28.09.2020

Авторы

Xin Wang, MD
Врач-резидент, отделение внутренней медицины, Нью-Йорк — пресвитерианская больница, Weill Cornell Medicine

Елена Гкроузман, MD, MS
Доцент, Медицинская школа Массачусетского университета

Medha Barbhaiya, MD, MPH

Ассистент лечащего врача, Госпиталь специальной хирургии
Доцент медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл

Дорук Эркан, MD, MPH

Доцент лечащего ревматолога, Госпиталь специальной хирургии
Доцент медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл

Антифосфолипидный синдром

Быстрые факты

• Антифосфолипидные антитела присутствуют в 15-20% всех случаев тромбоза глубоких вен (тромбов) и в одной трети новых инсультов, возникающих у людей в возрасте до 50 лет.
• Антифосфолипидные антитела являются основной причиной повторных выкидышей и осложнений беременности, когда другие причины не обнаружены.
• Диагностика и лечение очень важны. После того, как болезнь диагностирована, адекватная терапия в большинстве случаев может предотвратить повторение симптомов.
• Основой лечения является предотвращение образования тромбов с помощью пероральных антикоагулянтов (разжижающих кровь) или антитромбоцитарных препаратов.
• Необходимо устранить факторы риска тромбоза.К ним относятся диабет, гипертония или высокое кровяное давление, гиперхолестеринемия или высокий уровень холестерина, ожирение, курение, эстрогеновая терапия при менопаузе или контрацепции, а также любое основное системное аутоиммунное заболевание.

Синдром антифосфолипидных антител (обычно называемый антифосфолипидным синдромом или APS) — это аутоиммунное заболевание, проявляющееся в основном у молодых женщин. Люди с APS вырабатывают в крови аномальные белки, называемые антифосфолипидными аутоантителами. Это вызывает нарушение кровотока и может привести к опасному свертыванию в артериях и венах, проблемам для развивающегося плода и выкидышу.В остальном люди с этим заболеванием могут быть здоровыми или могут страдать от основного заболевания, чаще всего системной красной волчанки (обычно называемой волчанкой или СКВ).

APS поражает женщин в пять раз чаще, чем мужчин. Обычно это диагностируется в возрасте от 30 до 40 лет. В то время как до 40% пациентов с СКВ будут иметь положительный результат теста на антифосфолипидные аутоантитела, только у половины из них разовьется тромбоз и / или случится выкидыш. Как и большинство аутоиммунных заболеваний, APS имеет генетический компонент, хотя прямой передачи от родителей к потомству не происходит.

Что такое антифосфолипидный синдром (АФС)?

APS — это аутоиммунное заболевание, которое может вызывать частое свертывание крови в артериях и венах и / или выкидыши. Свертывание является результатом присутствия в крови белков, называемых антифосфолипидными аутоантителами (обычно называемых aPL), которые образуются против собственных тканей человека. Эти аутоантитела влияют на нормальный процесс свертывания крови, приводя к усиленному образованию сгустка или тромбозу (при котором кровоток останавливается из-за сгустка).

Ущерб, вызванный этим свертыванием, может варьироваться в зависимости от места образования сгустка.Например, повторяющиеся небольшие сгустки в сердце могут вызвать утолщение или повреждение сердечного клапана с риском выброса сгустков в кровь (так называемая артериальная эмболия). Аутоантитела (aPL) также могут быть связаны с сердечными приступами у молодых людей без каких-либо известных факторов сердечного риска. Сгустки крови в артериях сердца могут привести к сердечным приступам, а сгустки крови в артериях головного мозга — к инсультам. Сгустки крови из aPL могут возникать в любом месте кровообращения и могут поражать любой орган тела.

Сгустки, образующиеся в венах, чаще всего возникают в области голеней. Сгустки крови в венах ног могут отрываться и перемещаться в легкие, вызывая очень серьезное заболевание, называемое тромбоэмболией легочной артерии. Легочная эмболия блокирует приток крови к легким и снижает количество кислорода в крови.

В некоторых случаях повторные тромботические события могут иметь место в течение короткого времени, что приводит к прогрессирующему повреждению нескольких органов. Это острое и опасное для жизни состояние называется катастрофическим АФС.Пациенты с APS могут страдать от других проблем, включая низкое количество тромбоцитов, пурпурное изменение цвета кожи (livedo reticularis) и кожные язвы.

У беременных APL может привести к раннему и позднему выкидышу и преэклампсии (высокое кровяное давление и белок в моче во время беременности). Первоначально предполагалось, что aPL ответственны за образование тромбов в кровеносных сосудах плаценты, вызывая задержку роста плода. aPL также может напрямую атаковать ткани плаценты, блокируя их рост и развитие.

Что вызывает антифосфолипидный синдром?

Почему у пациентов развиваются аутоантитела к фосфолипидам (aPL), до конца не изучено. Производство этих аутоантител, вероятно, запускается фактором окружающей среды, например, инфекцией, возникающей у человека с генетическим фоном, который делает его или ее более восприимчивыми к заболеванию.

aPL может присутствовать в кровотоке в течение длительного времени, но тромботические явления возникают только изредка.aPL увеличивает риск свертывания крови, но тромбоз обычно возникает, когда присутствуют другие условия, способствующие свертыванию, такие как длительное бездействие (например, принуждение к постели), хирургическое вмешательство или беременность. Дополнительными факторами риска тромбоза являются гипертония, ожирение, курение, атеросклероз (уплотнение артерий), использование эстрогенов (противозачаточных таблеток) и связанное с ним системное аутоиммунное заболевание (в основном СКВ или СКВ-подобные заболевания).

Как диагностируется антифосфолипидный синдром?

Диагноз антифосфолипидного синдрома ставится путем анализа крови пациентов со сгустками крови и / или повторяющимися выкидышами на наличие антифосфолипидных аутоантител (aPL).Скрининг проводится с использованием трех видов тестов. Тесты могут отличаться из-за различий в APL от пациента к пациенту. Каждый тест не может обнаружить все возможные аутоантитела, поэтому настоятельно рекомендуется их совместное использование. По крайней мере, один из этих тестов должен быть положительным и подтверждаться дважды с интервалом не менее трех месяцев. В целом, чем выше уровень теста и чем больше положительных тестов, тем выше риск развития симптомов. Наличие только положительных анализов крови при отсутствии сгустка не является диагнозом антифосфолипидного синдрома.Есть здоровые люди, у которых в крови есть эти белки свертывания, у которых никогда не было сгустков за всю свою жизнь.

Как лечится антифосфолипидный синдром?

Чаще всего аутоантитела к фосфолипидам выявляются после события свертывания крови или повторных выкидышей. Следовательно, основная цель терапии — предотвращение рецидивов, потому что наличие антител подвергает пациента сильному риску будущих эпизодов.

Сосудистые события

Острые тромботические явления лечат антикоагулянтами (антикоагулянтами), сначала внутривенным гепарином, а затем пероральным варфарином ( Coumadin ).В серьезных ситуациях некоторым пациентам также назначают соединения, которые быстро растворяют сгустки.

Пациентам с aPL необходимы пероральные антикоагулянты, чтобы избежать рецидивов венозных сгустков крови, возможно, в течение нескольких лет. В случае артериальных событий рецидивы также предотвращаются с помощью препаратов, ингибирующих тромбоциты, таких как аспирин и клопидогрель ( Plavix ).

События, связанные с беременностью

Подкожные (подкожные) инъекции гепарина и низких доз аспирина являются стандартной терапией для предотвращения выкидышей.Терапию начинают в начале беременности и продолжают сразу после родов. Этот терапевтический подход оказался эффективным в большинстве случаев при рождении здоровых детей. В более сложных случаях могут помочь дополнительные методы лечения, такие как внутривенные (внутривенные) инфузии иммуноглобулинов и введение кортикостероидов (преднизолона).

Беременные женщины, у которых ранее были сгустки крови, могут получать ту же комбинацию гепарина и низких доз аспирина — но с более высокими дозами гепарина — из-за повышенного риска образования тромбов.Доказано, что терапия гепарином и аспирином безопасна как для матери, так и для ребенка. Когда антитела обнаруживаются у пациентов без предшествующих тромботических событий или выкидышей, необходимость в профилактической терапии должна оцениваться в каждом конкретном случае. Однако общепринято считать, что лечение не требуется, если отсутствуют дополнительные факторы риска свертывания крови или связанное с ним системное аутоиммунное заболевание (например, волчанка).

Жизнь с антифосфолипидным синдромом

Необходимость длительной пероральной антикоагулянтной (разжижающей кровь) терапии значительно влияет на образ жизни пациентов, вызывая необходимость регулярного мониторинга антикоагулянтного (разжижающего кровь) эффекта и особого внимания к диете и ситуациям с риск кровотечения (например,г., падает). Возможность использования новых пероральных антикоагулянтов, не нуждающихся в регулярном контроле, изучается в ходе текущих клинических испытаний. У пациентов с антифосфолипидным синдромом в обязательном порядке проводится коррекция общепринятых факторов риска тромбоза (диабет, высокое кровяное давление, высокий холестерин, ожирение и курение). Как правило, следует избегать терапии эстрогенами для контроля над рождаемостью или симптомов менопаузы, за некоторыми исключениями, у пациентов с низким профилем риска, которые следует оценивать в каждом конкретном случае.

Настоящее средство для профилактики акушерских проявлений достаточно эффективно. Большинство женщин могут иметь здоровых детей. Хотя антифосфолипидный синдром является аутоиммунным заболеванием, его диагноз не означает, что у пациента разовьется другое аутоиммунное заболевание.

Обновлено в марте 2019 г. доктором Сулеманом Бхана и рассмотрено Комитетом по коммуникациям и маркетингу Американского колледжа ревматологии.

Данная информация предназначена только для общего образования.Людям следует проконсультироваться с квалифицированным поставщиком медицинских услуг для получения профессиональных медицинских рекомендаций, диагностики и лечения заболевания или состояния здоровья.

Антифосфолипидный синдром (APS) — Диагноз

Точный диагноз антифосфолипидного синдрома (APS) важен, потому что тромбы могут иметь серьезные последствия.

Диагноз APS основывается на результатах конкретных анализов крови и медицинского обследования.

Если есть подозрение на APS, вас обычно направляют в больницу для получения одного из следующих номеров:

• гематолог (специалист по заболеваниям крови)
• ревматолог (специалист по состояниям, влияющим на иммунную систему)

Специфические анализы крови

Чтобы диагностировать APS, кровь необходимо проверить на аномальные антифосфолипидные антитела, которые увеличивают риск образования тромбов.

Для этого требуется анализ крови, специально разработанный для поиска этих антител.

Диагноз APS может быть поставлен только после двух отклонений от нормы результатов анализа крови с промежутком не менее 12 недель между ними.

Это связано с тем, что безвредные антифосфолипидные антитела могут иногда вырабатываться в организме на короткие периоды времени.

Обычно это результат инфекции или побочного действия лекарств, например антибиотиков.

Если антифосфолипидные антитела выявляются во время первого анализа крови, позже потребуется еще один тест, чтобы подтвердить, присутствуют ли аномальные антитела.

Посетите веб-сайт Lab Tests Online для получения дополнительной информации о тестировании на антифосфолипидные антитела.

Медицинское освидетельствование

Если анализы крови подтвердят, что у вас есть APS, ваша история болезни будет тщательно изучена, чтобы проверить, испытывали ли вы какие-либо предыдущие симптомы, которые могут быть вызваны APS.

Диагноз APS обычно можно подтвердить, если у вас было:

• 1 или более подтвержденных тромбов
• 1 или более поздних выкидышей по необъяснимой причине на 10 неделе беременности или после нее
• 1 или несколько преждевременных родов на 34 неделе беременности или ранее
• 3 или более необъяснимых ранних выкидыша до 10 недели беременности

Последняя проверка страницы: 21 августа 2018 г.
Срок следующего рассмотрения: 21 августа 2021 г.

.