Атрофический мультифокальный гастрит: Атрофический гастрит: что мы понимаем под этим состоянием. Современные подходы к диагностике и лечению | Костюкевич О.И.

Содержание

современные стандарты и практические рекомендации эндоскопической диагностики и ведения больных

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы сейчас уже вошли во временное пространство, в котором должны быть активными участниками Сергей Владимирович Кашин и профессор Тору Ито из Японии.

Сергей Владимирович Кашин, доцент, кандидат медицинских наук:

– Глубокоуважаемый Владимир Трофимович, глубокоуважаемая Оксана Михайловна, глубокоуважаемая Татьяна Львовна, глубокоуважаемые слушатели интернет-аудитории! Нам очень приятно и почетно сегодня выйти с вами на связь из Ярославля, и я бы хотел представить профессора Тору Ито. Владимир Трофимович хорошо знаком с профессором. Тору Ито – один из руководителей учебного эндоскопического центра в Ярославле, он является руководителем эндоскопического и гастроэнтерологического центра в Медицинском университете города Канадзава. Он врач-гастроэнтеролог, врач-хирург и врач-эндоскопист, то есть его основная область интересов – это диагностика и лечение предраковых заболеваний и раннего рака желудка. Сегодня мы готовы представить интернет-аудитории короткую презентацию о важности своевременной эндоскопической диагностики предраковых заболеваний и ранних форм рака желудка, и о тех важнейших шагах, которые должен предпринять врач-эндоскопист, и что он должен знать об этом.

Во время нашей презентации мы бы хотели очень кратко остановиться на тех шагах, которые предпринимает Российское эндоскопическое общество по созданию практических рекомендаций для врачей-эндоскопистов, посвященных четким инструкциям – что должен знать врач-эндоскопист о гастроэнтерологической патологии, предраковой патологии желудка, и какими инструкциями он должен руководствоваться. И мы надеемся, что наши усилия, безусловно, под руководством Гастроэнтерологической ассоциации и президента Гастроэнтерологической ассоциации приведут к тому, что в ближайшее время у нас появятся такие же инструкции, которые есть и в Японии, и в европейских странах. Итак, позвольте представить первый слайд. Рак желудка по-прежнему является глобальной проблемой мирового здравоохранения, ему уделяется очень много внимания.

В Южной Америке, в восточно-европейских странах, в России и в странах Азии, в Японии, в Китае по-прежнему очень высокие показатели заболеваемости раком желудка, и по прогнозам Международного агентства по изучению рака вы видите, что количество случаев рака желудка к 2030 году должно не уменьшиться, а возрасти. В нашей стране наметилась определенная положительная тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, и по данным Института имени Герцена мы видим 16%-ное снижение показателей заболеваемости желудка за последние 10 лет. Несмотря на это, желудок занимает вторую строчку в структуре смертности от злокачественных новообразований в России. Это серьезные цифры, которые говорят о необходимости ранней диагностики. Как обстоят дела с ранней диагностикой рака желудка в нашей стране? Вы видите, что подавляющее большинство случаев рака желудка в России и в Ярославской области диагностируется слишком поздно. Вы видите на этом слайде, что подавляющее большинство случаев рака желудка в нашей стране, к сожалению, диагностируется на 4-й стадии опухолевого процесса, слишком поздно для эффективного лечения.

Что же происходит с диагностикой рака на ранней стадии? Вы видите, что ситуация, может быть, не такая благоприятная, как в Японии, где рак на первой и второй стадии диагностируется у половины пациентов, однако положительная тенденция наметилась в Ярославской области, где за последние 5 лет произошло значительное улучшение диагностики рака на ранних стадиях. Вы видите, что эти показатели более чем на 10% лучше, чем в Российской Федерации. Возможно, это усилие эндоскопии, возможно, это усилие гастроэнтерологов, которые постоянно участвуют в образовательных проектах по канцерпревенции, которые активно внедряет Российская гастроэнтерологическая ассоциация. И мне бы хотелось дальше очень коротко представить о том, что сделано за последние годы с участием европейских экспертов и японских экспертов в нашей стране. В 2012 году в июле была проведена конференция, которая проходила под эгидой Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии. Эта конференция была посвящена обсуждению Европейских рекомендаций по принципам диагностики, лечения и ведения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка.

В этой конференции приняли участие ведущие российские специалисты, а также профессор Тору Ито, как ведущий японский эксперт, и профессор Марио Рибейро, который является председателем Комитета по образованию Европейского эндоскопического общества. На этой конференции были представлены основные диагностические этапы, которые необходимо предпринять современному врачу-эндоскописту для того, чтобы своевременно обнаружить предраковые заболевания и ранние формы рака желудка. Ключевые вопросы Европейских рекомендаций были предложены для обсуждения нашим врачам-эндоскопистам: каким пациентам показано эндоскопическое наблюдение? Каков оптимальный диагностический подход к таким больным? И должны ли пациенты получать медикаментозные препараты для снижения риска развития рака желудка? Первый вопрос крайне важен для врачей-эндоскопистов, поскольку в нашей стране нет четких рекомендаций о том, кого необходимо обследовать и с какой кратностью необходимо выполнять исследования пациентам. Что касается спектра предопухолевой патологии, то вы видите на слайде, что такая патология делится на две основных составляющих – это предраковые состояния слизистой оболочки желудка и предраковые изменения.

К предраковым состояниям, которые могут служить фоном для развития рака, относятся атрофический гастрит с кишечной метаплазией, язвенная болезнь желудка, аденомы, болезнь Менетрие и резецированный желудок. «Предраковые изменения» – это термин, который был введен еще японцами в 1976 году. Он предполагает наличие диспластических изменений в слизистой оболочке желудка, то есть тех изменений, которые еще не являются раком, но, тем не менее, движутся в сторону развития уже злокачественной патологии. Роль диагностики таких состояний и изменений крайне важна, особенно необходимо обращать внимание на диагностику атрофического гастрита. И вы видите, на следующем слайде данные свидетельствуют об относительном риске развития рака желудка у пациентов с атрофическим гастритом, и чем более тяжелый атрофический гастрит, чем более выраженная атрофия – особенно это касается атрофического пангастрита – тем выше риск развития рака желудка у пациента.

Какова же тактика врача-эндоскописта в зависимости от его эндоскопических находок и результатов биопсии у пациентов с атрофическим гастритом? Мы попытаемся показать эту тактику вот в таком слайде, в котором наглядно будет объяснено, что делать врачу-эндоскописту у пациентов с различными формами атрофического гастрита. Если мы диагностируем атрофический гастрит без какой-либо дисплазии, то в этом случае контроль необходимо выполнять не чаще, чем один раз в 3 года после установления диагноза. Об этом свидетельствуют Европейские рекомендации, и, возможно, такая тактика необходима и в нашей стране. Если мы видим пациентов с атрофическим гастритом с дисплазией низкой степени, при отсутствии какого-либо видимого при эндоскопии патологического участка, подозрительного на рак, то в этом случае показано наблюдение и обязательное выполнение повторной эндоскопии в течение одного года после установления диагноза. В том случае, если мы у пациентов с атрофическим гастритом обнаружили при биопсии дисплазию высокой степени, и также нет видимого при эндоскопии патологического участка, подозрительного на ранний рак, то необходима в срочном порядке повторная гастроскопия, возможно, в экспертном центре, с множественными биопсиями и последующим наблюдением не реже, чем один раз в 6-12 месяцев, если повторно нам при биопсии не удается диагностировать рак желудка или повторно получить диагноз дисплазии высокой степени.

Вот впервые Европейским обществом введено понятие видимого при эндоскопии патологического участка. Это очень важно, потому что если врач-эндоскопист диагностирует зону, подозрительную на ранний рак, то он не должен наблюдать такого пациента согласно таким, ну, старым, что ли, традициям и старым принципам, повторно снова брать биопсию, отправлять пациента на трехмесячное лечение. Он должен придерживаться более агрессивной тактики и выполнять эндоскопическую операцию, эндоскопическую резекцию этого патологического участка, выполнить тотальную биопсию с целью получения более адекватного препарата для морфологического исследования и установления более точного диагноза. Попробуем пояснить эти рекомендации несколькими клиническими примерами. Вот на этом слайде вы видите выраженный атрофический гастрит, и в случае таких находок врач-эндоскопист должен не отпускать пациента без какого-либо наблюдения, а, безусловно, направить его к гастроэнтерологу и назначить повторное эндоскопическое исследование не реже, чем через 3 года после установления диагноза. Следующий короткий клинический пример, который мы хотим представить, как раз показывает, что эндоскопическое исследование с применением осмотра в узком световом режиме позволило обнаружить хронический мультифокальный атрофический гастрит с множественными очагами кишечной метаплазии.

Этого пациента сегодня мы полчаса тому назад смотрели вместе с профессором, проводили контрольные исследования, и в этом случае гистологически мы обнаружили у пациента выраженную атрофию, выраженный атрофический гастрит с кишечной метаплазией. Вы видите на гистологическом препарате. Предыдущий слайд был 2010 год. При динамическом наблюдении такого пациента в 2012 году в антральном отделе желудка по передней стенке – это хорошо видно на правом крайнем слайде – была обнаружена опухоль, ранняя форма рака желудка, которая была удалена с помощью эндоскопических методик, и как раз данный пример демонстрирует, что пациента с тяжелым атрофическим пангастритом нельзя надолго выпускать из нашего поля зрения, необходимо такого пациента наблюдать и придерживаться более агрессивной тактики эндоскопического лечения. На следующем слайде показано исследование у этого пациента в 2013 году, где после выполненной эндоскопической операции по-прежнему сохраняются признаки выраженного атрофического гастрита, и такой пациент будет находиться у нас под эндоскопическим наблюдением, как минимум, ежегодно. Следующий короткий клинический пример свидетельствует как раз о важности диагностики видимых или невидимых при эндоскопии патологических участков.

Вот у этого пациента при эндоскопии был обнаружен небольшой участок размерами до 5 миллиметров в верхней трети тела желудка, примерно на 6-7 часах, который был подвергнут тотальной биопсии, и мы смогли у этого пациента обнаружить начальную стадию рака желудка. И вот очень интересный клинический пример, когда мы при эндоскопическом исследовании смогли увидеть патологический участок размером около 1 сантиметра в антральном отделе желудка, который при биопсии, при обычной стандартной биопсии не показал нам наличие рака, а показал наличие дисплазии разной степени выраженности. В этом случае было принято решение о выполнении эндоскопической операции, резекции патологического участка эндоскопической методикой, и после выполнения такой операции – она была выполнена в 2011 году при участии профессора Тору Ито – наши морфологи смогли подтвердить наличие высокодифференцированной аденокарциномы, которая расположена в пределах слизистого слоя стенки желудка.

Итак, каков же оптимальный диагностический и эндоскопический подход к выявлению предраковой патологии желудка и ранних форм рака? Существуют определенные диагностические критерии. Эти критерии хорошо знакомы нашим специалистам: врачи должны уделять больше внимания изменению цвета или структуры поверхности эпителия, уделять внимание диагностике демаркационной линии между патологическим участком и окружающей слизистой оболочкой. Однако в ряде случаев типичных критериев для наличия опухоли у пациентов нет, и современные Европейские рекомендации говорят о том, что стандартных эндоскопических методик стандартного осмотра в белом световом режиме недостаточно для точной диагностики и стадирования предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, поэтому во время каждого исследования врач должен использовать новые оптические технологии для диагностики таких изменений. Это узкоспектральная эндоскопия, это традиционная хромоскопия, как с применением оптического увеличения изображения, так и без него. И на следующем слайде представлен такой оптимальный диагностический алгоритм, который включает в себя несколько этапов выполнения эндоскопического исследования, о которых мы достаточно часто говорим на школах, проводимых Российской гастроэнтерологической ассоциацией, и этот алгоритм включает в себя подготовку слизистой оболочки, обязательную хромоскопию, применение уточняющих методик диагностики и обязательную биопсию.

Важным элементом такого исследования является создание стандартизированного протокола исследования, когда врач должен выполнить как минимум 20, а в клинике профессора Ито и более 30 снимков во время обследования желудка, что позволит врачу зафиксировать все зоны желудка. При таком подходе нет слепых участков при выполнении гастроскопии, и такой подход позволяет проводить контроль качества эндоскопических исследований и минимизировать риск диагностических ошибок в отношении предраковой патологии и ранних форм рака желудка. Как раз практическое применение такого алгоритма показано в следующем видеофрагменте. Первым этапом, вы видите, выполняется очищение поверхности слизистой оболочки от пенистого секрета и слизи с целью тщательной и детальной визуализации патологических изменений. Это важнейший этап современного эндоскопического исследования, и как раз мы вот сегодня с утра, проводя исследованием пациентам с предопухолевыми изменениями, как раз показывали молодым врачам и обсуждали с ними, насколько важен именно вот такой академичный подход к выполнению гастроскопии.

И вот вы видите, что слизистая оболочка полностью очищена от секрета и доступна детальному осмотру. Важным элементом современной гастроскопии является осмотр кардиального отдела желудка в различных световых режимах с целью диагностики рака проксимального отдела желудка и его кардиальной части, и мы знаем, что в последние годы показатели заболеваемости раком этой локализации растут. В этой зоне удается обнаружить кишечную метаплазию, тяжелую атрофию. Следующим важным элементом является детальное изучение всех патологических участков с целью установления более точного диагноза и проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными изменениями. Вы видите, что у этого пациента множественные участки, имеющие отличную окраску от слизистой оболочки. Это зоны кишечной метаплазии. Они представлены более темными пятнами при специальном оптическом режиме, который подчеркивает не только контраст, но и позволяет выявить зоны с повышенной васкуляризацией. Затем, используя функцию оптического увеличения изображения, мы проводим осмотр каждого из этих участков, выполняем так называемую оптическую биопсию этих образований для того, чтобы выбрать наиболее подозрительные в отношении дисплазии или рака участки, и выбрать точки для выполнения биопсии.

Ну, и вот вы видите, что на фоне такого тяжелого атрофического гастрита мы обнаружили у пациента раннюю форму опухоли, которая имеет характерные признаки повреждений, и наличие нарушений структуры слизистой оболочки с наличием патологических сосудов. Таким образом, хромоскопия является базовой методикой диагностики атрофического гастрита и раннего рака желудка, узкоспектральная эндоскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными изменениями. Вы видите, что в правой части слайда оптическое увеличение изображения позволяет установить наличие патологического сосудистого рисунка и провести дифференциальную диагностику раннего рака. И на следующем слайде показан последний важный диагностический этап современной гастроскопии – это обязательное выполнение биопсии. И об этом тоже необходимо помнить врачам-эндоскопистам, что практически каждое эндоскопическое исследование, проводимое с целью скрининга, должно завершаться выполнением биопсии из стандартных точек в антральном и фундальном отделах желудка.

Ну, и еще один важный момент, о котором мы сегодня уже говорили – это стандартизованный протокол «Описание обнаруженных изменений», который по европейским критериям является определенной страховкой для врача-эндоскописта от возможных пропусков явных предраковых изменений и ранних форм рака желудка. Третий вопрос, который активно обсуждают европейские специалисты, касается необходимости лечения пациентов с атрофическим гастритом. Мы тоже сегодня активно обсуждали этот вопрос с профессором Тору Ито, и точка зрения японских специалистов совпадает с теми основными принципами, которые предлагаются и Российской гастроэнтерологической ассоциацией, и исследованиями, проведенными в европейских странах. Эрадикация Helicobacter pylori, может быть, не приводит к существенному улучшению атрофических изменений слизистой оболочки, однако она позволяет замедлить процессы атрофии и тем самым замедлить движение атрофического гастрита в сторону развития злокачественной онкологической патологии.

И как раз следующий слайд, который предоставлен нам профессором Тору Ито, говорит о том, что в Японии принятые в 2009 году рекомендации по ведению пациентов с Helicobacter pylori ассоциированной патологии предлагают достаточно активную тактику по проведению эрадикации у пациентов без каких-либо язвенных дефектов, а у пациентов с атрофическим гастритом в клинике профессора Ито каждому пациенту, которому проведена гастроскопия, и у которого выявлен хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter рylori, обязательно назначается проведение эрадикационной терапии. Эти рекомендации основаны на том, что большинство случаев атрофического гастрита в Японии связаны с инфекцией Helicobacter рylori, и большинство исследований отмечают положительное влияние эрадикации на степень атрофии. И на следующем слайде как раз представлены данные очень известного исследования, проведенного в 2002 году, при котором проведенная успешная эрадикационная терапия позволила уменьшить площадь очагов кишечной метаплазии, которую вы видите на слайде в виде темных пятен. Это просто черно-белый снимок кишечной метаплазии.

И проведение эрадикационной терапии позволило улучшить состояние слизистой оболочки и уменьшить площадь метаплазированного эпителия. У нас есть тоже опыт лечения таких пациентов, и вы видите, что у пациента в 2001 году был диагностирован тяжелый атрофический гастрит с кишечной метаплазией, была проведена эрадикационная терапия, и результаты последнего обследования, которое было выполнено в 2011 году, которые вы можете увидеть на нижней части слайда, свидетельствуют о том, что, безусловно, мы не получили значительной регрессии кишечной метаплазии, однако с помощью эрадикационной терапии нам удалось замедлить процессы атрофического гастрита и движения этого гастрита в сторону образования злокачественной патологии и оставить атрофические изменения на той стадии, на которой они были и 10 лет тому назад. Я очень коротко остановлюсь на следующем слайде, потому что он очень детально разбирался Татьяной Львовной Лапиной. Это стандартные схемы лечения инфекции Helicobacter рylori, которые утверждены рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации.

С моей точки зрения, необходимо более активно информировать врачей-эндоскопистов о стандартах лечения инфекции Helicobacter рylori и необходимо, конечно, информировать врачей о той тактике, которой должен придерживаться современный гастроэнтеролог после проведения эрадикационной терапии, а именно – долечивании хронического гастрита, и одним из элементов такого лечения является назначение цитопротекторов, цитопротективных препаратов, таких как «Де-Нол», которые активно используются в нашей повседневной практике, которые восстанавливают толщину и вязкость слоя желудочной слизи и, выполняя определенную цитопротективную функцию, оказывают своего рода антиоксидантный эффект. И завершить наше выступление нам бы хотелось слайдом с цитатой Владимира Трофимовича Ивашкина, который говорит о том, что канцерогенез – это длительный процесс, который дает врачу время и инструмент для выявления процессов, которые могут с высокой вероятностью привести к развитию рака. Это дает возможность врачу прервать эти изменения и предупредить развитие рака или же застать его на самой ранней стадии развития. Вот такими тезисами и такими инструкциями должен руководствоваться современный врач-эндоскопист для того, чтобы внести свой эффективный активный вклад в канцерпревенцию.

Новости | Unim — лаборатория гистологии и иммуногистохимии

Уважаемые коллеги!  Предлагаем вашему вниманию исследование:

Мультифокальная биопсия желудка с оценкой по классификации OLGA+H.pylori

Код 103.5 — Мультифокальная биопсия желудка с оценкой по классификации OLGA+H.pylori.

Срок выполнения — 3 календарных дня.

Система OLGA — новый подход в диагностике и лечении хронических гастритов.

Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите по современным представлениям рассматривается как стартовая площадка для развития неоплазии/дисплазии и рака желудка кишечного типа. Соответственно интегральная морфологическая оценка степени выраженности атрофии в слизистой оболочке желудка (стадия хронического гастрита) атрофических процессов рассматривается в качестве ведущего прогностического фактора развития рака. В повседневной практике врача-патологоанатома распознавание атрофии вызывает определенные сложности, связанные с разнообразием классификационных подходов, неоднозначной интерпретацией морфологических признаков, с ограничениями технического характера. Группа европейских и американских патологов и гастроэнтерологов, объединившихся в ассоциации Atrophy Club и OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment), предложила в качестве персонифицированного риска канцерогенеза оценивать интегральный показатель атрофических изменений слизистой оболочки желудка, обозначив этот показатель стадией хронического гастрита. Стадия атрофического гастрита (0-IV) стала ключевой характеристикой новой его классификации – OLGA-system.

Как правильно осуществить взятие материала? 

Полученные при биопсии фрагменты слизистой оболочки помещаются в три контейнера:

№ 1 – 2 кусочка из тела

№2 – 2 кусочка из антрального отдела желудка

№3 – 1 кусочек из угла желудка

                                     

 

Пример заключения по классификации OLGA:

Если у Вас возникли вопросы или желание получить уточнения, обращайтесь к Ирине Прянишниковой, руководителю по развитию и сопровождению клиентов и ли другому курирующему Вас менеджеру UNIM по адресу [email protected] или телефону 8 (800) 555-92-67

 

что это такое, основные симптомы, меры при обострении

Среди всех заболеваний желудка гастриты являются безусловными лидерами, ведь на их долю приходится более 80% случаев. Многие из нас уже так привыкли к ощущению тяжести или изжоги, что не обращают на эти симптомы особого внимания. А что еще хуже — сами себе прописывают широко рекламируемые средства для снятия неприятных симптомов, без посещения гастроэнтеролога и проведения хотя бы минимального обследования организма.

Безусловно, такое поведение недопустимо и способно привести к самым плачевным последствиям. Поскольку хронический гастрит — это вовсе не пустяковое заболевание. Некоторые его формы без должного лечения неминуемо переходят в онкологические заболевания. Поэтому сегодня мы хотим привлечь ваше внимание к наиболее опасной разновидности этого заболевания — хроническому атрофическому гастриту.

В чем опасность хронического атрофического гастрита

Единой и всеобъемлющей классификации хронических гастритов не существует, типологические разновидности этого заболевания выделяют обычно по нескольким основаниям. Наиболее часто выделяют острый, хронический, антацидный, атрофический гастрит и гастрит при повышенном уровне кислотности.

Самым опасным и коварным принято считать хронический атрофический гастрит. Сущность недуга отражает его название: подверженные процессу атрофии клетки железистой ткани со временем теряют возможность вырабатывать желудочный сок, что негативно отражается на пищеварительной деятельности ЖКТ. Специалисты выделяют две основных причины появления заболевания: бактериальные инфекции и аутоиммунные процессы.

Воспаление слизистой желудка очень часто происходит под воздействием бактерии Helicobacter pylori . Именно ее пагубным влиянием обусловлено снижение защитных свойств слизистой, в результате чего токсины и свободные радикалы получают возможность внедряться в ткани и повреждать клетки. Этот процесс приводит к перерождению клеток желудочного эпителия, вырабатывающих желудочный сок, в кишечные.

Внимание!
Сегодня Helicobacter pylori входит в перечень биологических канцерогенов. Считается, что она провоцирует возникновение раковой опухоли желудка. Стоит отметить, что по оценкам аналитиков, носителями этой инфекции в мире является более 80% населения.

С возрастом частота и степень выраженности гастритических изменений СОЖ возрастают. Если у молодежи до 30 лет атрофический гастрит диагностируется лишь в 5% случаев, то в возрастной группе от 31 до 50 лет — уже в 30%. А среди пожилых людей хронический атрофический гастрит диагностируется примерно у 70% больных.

Если говорить о важности своевременной диагностики и лечения, то необходимо подчеркнуть, что атрофический гастрит считается непосредственным предшественником рака желудка. Если метаплазии подвержено более 20% слизистой, то вероятность развития раковой опухоли приближается к 100%. Иными словами, хронический атрофический гастрит в 13% случаев перерастает в онкологическое заболевание. Этот показатель в 5 раз выше, чем при других видах гастрита.

Поэтому главная задача гастроэнтерологов — это разработка и широкое применение простых и эффективных методов точной диагностики гастрита на раннем этапе. Своевременная постановка диагноза и назначение грамотного лечения причины болезни позволяют восстановить работоспособность слизистой желудка и значительно сократить площадь перерожденного участка.

Конечно, атрофированные клетки стенок желудка на данном этапе развития медицины уже невозможно вернуть в исходное состояние. Но значительно снизить риск появления злокачественной опухоли желудка вполне возможно при условии правильной медикаментозной терапии, соблюдении диеты и приверженности правилам здорового образа жизни.

Симптомы и диагностические признаки хронического атрофического гастрита

Основным доказательством коварства этого заболевания является отсутствие определенных и ярко выраженных симптомов на ранней стадии. Нет даже болевых ощущений, которые могли бы заставить больного обратиться к врачу.

Симптомы хронического гастрита у взрослых, по большому счету, не имеют особой специфики и являются общими для всех типов этого заболевания. В качестве основной жалобы выступает чувство тяжести в желудке, которое появляется после еды. Однако по мере развития болезни у пациента возникают симптомы, позволяющие сформировать полную клиническую картину.

Например, диспепсический синдром , который проявляет себя тяжестью и тупой ноющей болью в верхней части живота, изжогой, срыгиванием, отрыжкой, тошнотой и даже рвотой с примесями слизи и желчи. Также одним из проявлений этого синдрома является снижение или полное отсутствие аппетита.

Стоит отметить, что нарушение пищеварения происходит и в других отделах желудочно-кишечного тракта. Характерен дискомфорт и вздутие живота, стул становится нерегулярным, с запорами или поносами. Язык покрывается серым налетом с отпечатками зубов, во рту появляется неприятный привкус и запах.

Из-за нарушения всасывания железа и витаминов развивается анемический синдром. Его проявлениями являются слабость, быстрая утомляемость, сонливость, хроническая усталость, а также бледность кожи и слизистых оболочек. Пациента мучает боль и жжение в области языка, нарушается чувствительность конечностей. Волосы становятся сухими, а ногти — ломкими, появляется одышка, колющие боли в сердце.

Диагностика

Между тем главные признаки гастрита можно выявить лишь в ходе всестороннего обследования с применением методов лабораторной диагностики, а также функциональных и инструментальных исследований. Свою эффективность доказали различные методы эндоскопического обследования в комплексе с биопсией.

Направления терапии при хроническом течении заболевания

При заражении Helicobacter pylori единственный путь к выздоровлению лежит через так называемую эрадикацию инфекционного агента . В ее задачи входит противодействие развитию инфекции, исключение возможности формирования невосприимчивости бактерии к антибиотикам, снижение длительности курса лечения и числа медикаментов и вероятности побочных эффектов.

В качестве средств, подавляющих активность бактерий, используются антибиотики из разряда тетрациклинов и пенициллинов, а также антибактериальные препараты на основе метронидазола, ингибиторы протонной помпы, препараты висмута и некоторые другие.

На заметку
Эрадикация — совокупность терапевтических приемов и методов, направленных на уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка.

Подавлять аутоиммунные процессы при атрофических гастритах современный уровень развития медицины пока не позволяет. Гормональные препараты и иммунокорректоры не дают видимого эффекта. Однако в некоторых случаях гормональная терапия является незаменимым видом лечения.

Патогенетическая терапия атрофического гастрита основана на комплексном использовании разных групп медикаментов. Важную роль играют лекарства, способствующие пищеварению, — препараты соляной кислоты и ферментов желудочного сока. С этой же целью применяются минеральные воды с высоким содержанием солей, способствующие выработке соляной кислоты. В качестве стимуляторов секреторной функции также используются янтарная и лимонная кислота, витамин С и РР.

Для облегчения воспалительного процесса назначаются противовоспалительные препараты на основе натурального растительного сырья, такие как сок или гранулы подорожника, полынь, фенхель. Важную роль в лечении играют средства, регулирующие моторную функцию желудка и улучшающие перистальтику.

С целью повышения защитных свойств слизистой оболочки применяют гастропротекторы. К ним относятся препараты висмута, обладающие обволакивающим и вяжущим свойствами, а также препарат гидроксида алюминия. Усилить процессы регенерации слизистой желудка помогают средства для регуляции тканевого обмена — инозин, масло шиповника и облепихи, стероиды и анаболики.

Залогом выздоровления и продления активного периода жизнедеятельности является здоровый образ жизни и правильное питание . Именно это становится неотъемлемой частью лечения всех видов гастрита. Необходимо полностью отказаться от вредных привычек, соблюдать режим дня, высыпаться, давать телу необходимую физическую нагрузку. Например, гулять на свежем воздухе, кататься на велосипеде или роликовых коньках, посещать бассейн. Это поможет не только укрепить организм физически, но и снизить психологическую нагрузку, повысить стрессоустойчивость, положительный настрой, зарядиться бодростью и оптимизмом, столь необходимыми в борьбе с любой болезнью.

Что касается рациона питания, то он требует особенно пристального внимания. Базовой при атрофическом гастрите является диета №2 , разработанная М.И. Певзнером. Этот рацион предполагает полноценное питание, обеспечивающее стимуляцию функциональных желез. Рекомендованные способы приготовления блюд — отваривание, тушение и запекание. Важно, чтобы питание было полноценным и разнообразным.

В диету включаются продукты с богатым содержанием кислот, улучшающие аппетит и стимулирующие выделение желудочного сока. Диета допускает употребление разнообразных мясных и рыбных блюд, кисломолочных и мучных продуктов, яиц, овощей и фруктов. Больным разрешаются также подсушенный ржаной хлеб, каши на воде или с добавлением молока, пресный сыр, ветчина без жира, кисло-сладкие соки.

Полностью исключена любая трудно перевариваемая пища, которая способна оказать раздражающее воздействие на желудок и спровоцировать активное брожение в кишечнике. Под запретом все жирное, острое, соленое и холодное, а также свежий хлеб и сдоба. С осторожностью следует относиться к капусте и винограду.

Что делать при обострении хронического гастрита

Любая форма хронического гастрита, как правило, сопровождает человека в течение многих лет его жизни, а периоды ремиссии нередко сменяются обострениями. Обострение хронического гастрита может быть обусловлено как сезонным всплеском заболеваемости, так и спровоцировано употреблением продуктов и напитков из запрещенного списка, приемом лекарственных препаратов, психологическими факторами, такими как частые стрессы или переутомление, и другими обстоятельствами. Нередко к обострению воспалительного процесса в желудке приводят различные сопутствующие заболевания, профессиональные вредности или наследственные особенности работы ЖКТ.

Хронический гастрит в стадии обострения способен доставить немало неприятностей, поэтому для минимизации пагубных последствий следует при первых же симптомах обратиться за квалифицированной медицинской помощью и ни в коем случае не заниматься самолечением. Нередко для снятия острого приступа гастрита требуется стационарное лечение, многокомпонентная медикаментозная терапия и строжайшая лечебная диета.

При выраженном болевом синдроме назначается диета №1а с минимальной пищеварительной нагрузкой. Этот вариант лечебного питания выполняет свою главную задачу — снижение рефлекторной возбудимости СОЖ. Допускается пища исключительно в виде жидкости или пюре, приготовленная на пару, отваренная, протертая.

Когда острый воспалительный период стихнет, больной переводится на более лояльный вариант — диету №1 , способствующую восстановлению пострадавшей от воспаления слизистой, нормализации секреторной и моторной функции желудка.

Профилактика обострения хронического гастрита предполагает неукоснительное соблюдение прописанного гастроэнтерологом курса терапии. Как правило, он включает в себя медикаментозные препараты, лечебную диету, физиотерапевтические процедуры, прием минеральных вод и фитотерапию.

Стоит отметить, что ведущее место в борьбе с обострениями гастрита занимают гастропротекторы с местной бактерицидной активностью на основе трикалия дицитрата висмута. Эти лекарства нередко назначают именно для вторичной и третичной профилактики осложнений. Благодаря действующему веществу они быстро, эффективно и надолго снимают неприятные симптомы, а также устраняют саму причину воспаления, разрушая стенки Helicobacter pylori .

Препараты на основе висмута формируют защитный слой, который в течение длительного времени защищает пораженные участки слизистой оболочки от влияния агрессивных факторов, обладают противовоспалительным и вяжущим действием, а также помогают восстанавливать поврежденные клетки и активизировать регенерацию, что особенно актуально при лечении атрофического гастрита.

Безусловно, хронические заболевания существенно осложняют нам жизнь. Однако никогда не стоит опускать руки и пускать болезнь на самотек! Только мы сами в состоянии позаботиться о своем здоровье — нужно просто быть внимательнее к сигналам своего организма, вовремя и правильно реагировать на них, обращаясь за помощью к профессионалам.

Хронический гастрит — лечение, цены и запись на консультацию врача отделения гастроэнтерологии «ИАКИ» ЦАО


Хронический гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка, возникающее под воздействием факторов различной этиологии (бактериальных, химических, термических и механических).


ИНСТИТУТ АЛЛЕРГОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ располагает:


При выявлении сопутствующих заболеваний проводятся консультации со специалистами смежных областей (оториноларингологи, эндокринологи, неврологи, гастроэнтерологи, дерматовенерологи), консилиумы с Докторами медицинских наук.


Внимание! Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний! Не занимайтесь самолечением, обратитесь к врач-гастроэнтерологу!

Симптомы



При повышенной кислотности

При пониженной кислотности

Изжога

Отрыжка кислым

Тупая ноющая боль в эпигастрии после приема пищи

Ощущение тяжести, давления в эпигастрии после приема пищи

Запоры

Понижение аппетита

Отрыжка воздухом

Тошнота, рвота

Жгучие боли после приема пищи в эпигастрии

Диарея

Метеоризм, урчание в животе.


Классификация

Сиднейская система классификации хронических гастритов












Тип гастрита

Синонимы (прежние классификации)

Неатрофический

Поверхностный

Хронический антральный

Гастрит типа В

Гиперсекреторный гастрит

Атрофический

аутоиммунный

Гастрит типа А

Диффузный гастрит тела желудка, ассоциированный с В12-дефицитной анемией и с пониженной секрецией

Атрофический мультифокальный

Смешанный гастрит типа А и В

Химический

Реактивный гастрит типа С

 

Реактивный рефлюкс-гастрит

Радиационный


 

Лимфоцитарный

Гастрит, ассоциированный с целиакией

Гранулематозный

Изолированный гранулематоз

Эозинофильный

Аллергический

Другие

инфекционные

Бактерии (кроме Helicobacter pylori)

Грибы, Паразиты

Гигантский

гипертрофический

Болезнь Менетрие

По клинической картине



хронический гастрит типа А

гастрит типа В

тип С

первичный аутоимунный гастрит дна желудка (фундальный)

антральный гастрит бактериального происхождения

рефлюкс-гастрит



По происхождению

По состоянию секреторной функции

По гистологической картине

По анатомическому расположению зоны воспаления

бактериальный, аутоиммунный, эндогенный, ятрогенный, рефлюкс-гастрит

пониженная повышенная

нормальная

поверхностный, атрофический, гиперпластический

антральный

фундальный

Причины













Тип гастрита

Этиологические факторы

Неатрофический


Helicobacter pylori

Другие факторы

Атрофический

аутоиммунный

Иммунные механизмы

Атрофический мультифокальный

Helicobacter pylori

Нарушения питания

Факторы среды

Особые формы

Химический

Химические раздражители:

желчь (ДГР)

приём НПВП

Радиационный

Лучевое поражение

Лимфоцитарный

Идиопатический

Иммунные механизмы

Глютен

Гранулематозный

Болезнь Крона

Саркоидоз

ГранулематозВегенера

Инородные тела

Идиопатический

Эозинофильный

Пищевая аллергия

Другие аллергены

Другие

инфекционные заболевания

Бактерии (кроме Helicobacter pylori)

Грибы, Паразиты

Гигантский

гипертрофический

Болезнь Менетрие

 



Экзогенные (внешние)

Эндогенные (внутренние)

1.Нарушение режима питания:

большие промежутки между едой, поздние и ночные ужины, питание в сухомятку,  

 глотание плохо пережеванной пищи.

 

2.Прием продуктов, раздражающих слизистую желудка: острое, копченое, кислое, соленое, грубая пища, крепкий кофе, алкоголь, обжигающе горячая или холодная пища, употребление недоброкачественных продуктов.

 

3. Химические вещества и лекарственные препараты.

 

4. Курение.

 

5. Психологически тяжелые, стрессовые состояния.

 

6. Вредное производство (большая задымленность или запыленность атмосферы на рабочем месте).

 

1.Helicobacter pylori (HP)

2.Паразитарные инфекции

3.Тяжелые инфекционные заболевания (туберкулез и др.).

4.Эндокринные патологии (сахарный диабет, патологии щитовидной железы).

5.Нарушения иммунитета.

6.Нарушенное дыхание или патологии кровеносной системы.

7.Дуоденогастральный рефлюкс.

 

 

 

Диагностика


Уреазный дыхательный тест — самый инновационный и точный анализ на Helicobacter pylori! Лучший метод контроля качества лечения!

ИНСТИТУТ АЛЛЕРГОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ располагает фундаментальной базой, позволяющей провести весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий, соответствующих уровню международных стандартов. Многие из лечебно-диагностических методов разработаны сотрудниками нашего Института.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и анамнеза пациента, физикального исследования,  лабораторной диагностики, эндоскопии (гастроскопия), проведение биопсии и др. исследований.

При необходимости консультативную помощь Вам могут оказать смежные специалисты, опытные врачи, разрабатывающие новые методы диагностики и лечения в этих направлениях медицины.


Каждый пациент с хроническим гастритом должен помнить, что гастрит-причина развития других патологий желудочно-кишечного тракта!

Лабораторная диагностика направлена на выявление причины хронического гастрита, определение уровня гастрина, пепсиногена (соотношение пепсиногена I и пепсиногена II) в крови, содержание витамина В12 в сыворотке. Может проводиться бактериологическое исследование, биохимическое обследование и др. исследования.

Лечение

  1. Антацидные препараты (для нормализации кислотности желудочного сока).
  2. Гастропротекторы (препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку).
  3. Антибиотики при бактериальной природе хронического гастрита.
  4. Ферменты.
  5. Антисекреторные препараты (для уменьшения выработки соляной кислоты).
  6. Индивидуальный подбор диеты.

 

Внимание!


Подбор лекарственной терапии должен производиться индивидуально с учетом тяжести течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и риска возможных побочных эффектов.


Просим Вас не заниматься самолечением на основании данных сети Интернет!


Телефон отделения: +7 (495) 695-56-95

Лечение атрофического гастрита методом акупунктуры

Хронический атрофический гастрит является распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта.

У пациентов болезнь обычно проявляется в виде симптомов диспепсии: боли в животе, вздутие в животе, тошнота, рвота и другие. Также возможны и другое опасное проявление – анемия, которая очень серьезно влияет на нормальную жизнедеятельность человека.

Хронический атрофический гастрит делится на аутоиммунный гастрит и мультифокальный атрофический гастрит. На ранних стадиях развития у пациентов отсутствует явная симптоматика, поэтому многие не придают особого внимания и запускают заболевание.

Иглорефлексотерапия очень эффективна в лечении хронического атрофического гастрита и является лучшим методом терапии данного заболевания.

Исследование

В нашем госпитале случайным образом были отобраны 41 человек с атрофическим гастритом. Пациенты были разделены на 2 группы: в первой 21 пациент в возрасте от 34-62 лет и длительностью заболевания 2-14 лет. Во второй группе 20 человек в возрасте от 36 до 59 лет, болеющие в течение от 5 до 17 лет.

По данным группам можно проанализировать зависимость заболевания от возраста, пола, продолжительности заболевания и клинические изменения в обеих группах.

Группа с применением акупунктуры. Проводилось воздействие на активные точки «Zusanli, Xuehai» и другие. При проведении акупунктуры использовалась игла длинной 16-39 мм. Вначале проводилась иглотерапия на точку «ge yu». Во время процедуры игла проникает на глубину 19 мм с правой и левой стороны и держится на протяжении 3-х минут, затем пациент ложится на спину. В последующем иглотерапия проводится на акупунктурных точках «guanyuan», «qihai». Глубина проникновения иглы до 19 мм с обеих сторон. Также делается акупунктура в точке «zusanli» на глубину в 39 мм с обеих сторон. После постановки игл они прокручиваются и держатся в последующем в течение одной минуты. После проведения акупунктуры проводится моксотерапия для точечного воздействия на активные точки теплом. В последующем вновь проводится воздействие иглами на активные точки с погружением иглы на 24 мм и воздействием на точку в течение 29 минут. Данный этап является завершающим. Его необходимо проводить ежедневно в течение 56 дней.

Контрольная группа, проходившая лечение атрофического гастрита методами европейской медицины. Врачами назначались такие препараты как амоксициллин, метронидазол, фолиевая кислота в зависимости от состояния пациента. Дозировка и время приема соответствовала данным инструкции применения препарата. Пациенты в контрольной группе также проходили лечение 56 дней.

Результаты лечения

После пройденного лечения в группе с применением акупунктуры было вылечено 11 человек, у 5 человек наблюдается эффективность, 4 случая менее эффективны. Общая эффективность составила 95,25%.

При наблюдении пациентов в контрольной группе отмечена эффективность лишь у 6 пациентов, 6 человек полностью излечены, у 4 пациентов отмечена незначительная эффективность.

Общая эффективность лечения составила 80%.

Критерии эффективности лечения атрофического гастрита:

  • регресс клинических симптомов,
  • отрицательный показатель Helicobacter pylori,
  • клиническое выздоровление.

Степень снижения заболеваемости составила 65%, что является хорошим критерием эффективности и результативности лечения, улучшения состояния отмечены в 30% случаев. У некоторых пациентов в контрольной группе было отмечено отсутствие эффективности, а тест на Helicobacter pylori показал положительный результат).

Вывод

Хронический атрофический гастрит является часто встречающимся заболеванием. Он характеризуется длительным течением и легко может перейти в злокачественное образование. Хотя европейская медицина может препятствовать развитию заболевания, но в процессе лечения атрофического гастрита много побочных эффектов. После того, как у пациента завершается курс терапии, отмечается развитие других осложнений, которые препятствуют полному восстановлению организма.

В настоящее время многие медицинские эксперты обратили свое внимание на методику комбинированного лечения с применением иглорефлексотерапии. Также используются методы массажа, прижигания. Комбинированные методики лечения устраняют риск развития побочных эффектов, а также повышается сама эффективность терапии.

симптомы, лечение атрофического женского гастрита в Ижевске

Содержание:

Причины атрофического гастрита у женщин

Атрофический гастрит — предраковое заболевание воспалительного характера, при котором существенно уменьшается число правильно функционирующих клеток в желудке. У женщин болезнь диагностируется реже, чем у мужчин.

Спровоцировать развитие атрофического гастрита способны внутренние и внешние факторы: аутоиммунные реакции, пищевые отравления, частые стрессы, неконтролируемый прием лекарств, злоупотребление алкогольными напитками, курение. Но у женщин основной причиной патологических изменений служит чрезмерное увлечение диетами. Нередко атрофический гастрит развивается во время беременности и в период менопаузы, вследствие изменения гормонального уровня.

Под воздействием вышеперечисленных факторов изменяется строение клеток желудка, и они начинают отмирать. Слизистая оболочка истончается, складки выравниваются, эпителий перерождается. В результате замедляется синтез ферментов, ухудшается переработка и всасывание пищи, из-за чего организм не получает питательных веществ в нужном количестве. Если не лечить болезнь, то она может стать причиной развития рака желудка.

Симптомы атрофического гастрита у женщин

На начальной стадии проявляется тяжесть в желудке после еды, на что большинство женщин не обращает особого внимания. А напрасно! Ведь если обратиться к врачу при появлении первых симптомов атрофического гастрита, то лечение болезни у женщин займет гораздо меньше времени и позволит предотвратить развитие опасных последствий.

Со временем появляются и другие признаки:

  • тянущие боли в области живота;
  • отрыжка;
  • изжога;
  • неприятный запах изо рта;
  • ослабление аппетита;
  • быстрая потеря веса;
  • общая слабость.

Из-за нарушения всасывания железа развивается анемия. Организм испытывает недостаток витамина В12, участвующего в синтезе фолиевой кислоты, особенно важной для женского организма. При ее дефиците кожа становится сухой, волосы начинают выпадать, повышается ломкость ногтей. Неблагоприятно сказывается отсутствие фолиевой кислоты и на репродуктивной функции. У женщины понижаются шансы на зачатие и успешное протекание беременности. Возможны выкидыши, аномалии развития у плода, кислородная недостаточность.

Атрофический гастрит встречается в двух формах: острой и хронической. В острой форме симптомы ярко выражены: сильные боли, рвота, высокая температура, иногда даже потеря сознания. При хронической форме патологические изменения затрагивают не только желудок, но и пищевод, некоторые отделы кишечника, печень. Боли становятся тупыми, диарея чередуется с запорами. Именно эта форма чаще всего встречается у женщин.

Диагностирование

На первом приеме гастроэнтеролог внимательно выслушает жалобы женщины, изучит анамнез болезни, проведет пальпацию. Затем он может дать направление на лабораторное и инструментальное обследование:

  • гастроскопию;
  • рентгенографию;
  • ультразвуковое исследование;
  • анализ желудочного секрета;
  • определение кислотности желудка;
  • исследование крови на анемию;
  • анализ на наличие Helicobacter pylori;
  • исследование кала на гельминтов;
  • биопсию слизистой оболочки.

На основании результатов диагностики врач определит подберет эффективную терапию.

Лечение атрофического гастрита у женщин

Полностью вылечить атрофический гастрит невозможно. Но при строгом соблюдении врачебных рекомендаций удастся затормозить патологические процессы и остановить прогрессирование болезни. Лечащий врач для каждой женщины в индивидуальном порядке назначит лекарственные препараты и подберет диету.

Преимущества лечения в клинике Елены Малышевой В медицинском центре Елены Малышевой есть все необходимое для качественного лечения:

  • современное оборудование, обеспечивающее точную диагностику;
  • высококвалифицированные специалисты, обладающие многолетним опытом;
  • передовые методики лечения, соответствующие европейским стандартам;
  • индивидуальный и комплексный подход к каждому пациенту;
  • доброжелательное заботливое отношение;
  • дружественная атмосфера.

Чтобы записаться на прием к гастроэнтерологу, позвоните по телефону (3412) 52-50-50. Также вы можете оформить заявку онлайн, воспользовавшись обратной формой, либо заказать обратный звонок. Наш администраторы перезвонят и подберут удобное время для визита к врачу.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии

В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, И.М. Картавенко, В.А. Киприанис, О.З. Охлобыстина, Н.В. Новожилов
Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России 
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В
.Х. Василенко

Guidelines of the Russian gastroenterological association on diagnostics and treatment of functional dyspepsia

V.T. Ivashkin, A.A. Sheptulin, T.L. Lapina, I.M. Kartavenko, V.A. Kiprianis, O.Z. Okhlobystina, N.V. Novozhilov
Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university» Ministry of Health and Social Development of Russia Vasilenko Clinic of internal diseases propedeutics, gastroenterology and hepatology.

Ивашкин Владимир Трофимович – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России. Контактная информация: [email protected]; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко
Шептулин Аркадий Александрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России. Контактная информация: [email protected]; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко
Sheptulin Arkady A. – PhD, professor, Vasilenko Clinic of internal diseases propedeutics, gastroenterology and hepatology, Sechenov First Moscow State Medical University. Contact information: [email protected]; 119991, Moscow, str. Pogodinskaya 1, bld 1 

  1. Введение

Вопросам функциональной диспепсии (ФД) в последние годы уделяется очень большое внимание. Различные аспекты этой актуальной проблемы постоянно обсуждаются в ходе проводимых ежегодно Российских гастроэнтерологических недель, детально освещаются в лекциях на сессиях Национальной школы гастроэнтерологов.

К сожалению, значительное число практикующих врачей (в частности, врачей-терапевтов, к которым прежде всего обращаются больные с симптомами диспепсии) до сих пор не приняли концепцию о функциональной диспепсии, предпочитая пользоваться в своей работе «проверенным» диагнозом хронический гастрит. («Мы знаем о функциональной диспепсии, – говорят обычно поликлинические врачи, – но у нас нет таких больных. У нас все больные с хроническим гастритом»).

Между тем оба приведенных выше заболевания не противоречат друг другу и могут сочетаться у одного и того же больного (а на практике почти всегда сочетаются). Диагноз «хронический гастрит» – это диагноз м о р ф о л о г и ч е с к и й. Как было многократно показано, данное заболевание не имеет какого-либо клинического эквивалента и протекает чаще всего бессимптомно. Диагноз функциональной диспепсии – это диагноз к л и н и ч е с к и й, который отражает наличие у больного определенных симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, нередко обусловленных нервно-психическими факторами. Правильное понимание практикующими врачами взаимоотношений между хроническим гастритом и функциональной диспепсией остается чрезвычайно важным для выработки последующей тактики обследования и лечения таких больных.

  1. Определение

В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии III, 2006 г.) подфункциональной диспепсией понимают комплекс расстройств, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями [52]. Подробная характеристика указанных симптомов дана в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика симптомов функциональной диспепсии

Симптом

Определение

Боли в эпигастрии

Под эпигастрием понимается область, расположенная между мечевидным отростком грудины и пупочной областью и ограниченная справа и слева соответствующими среднеключичными линиями. Некоторые пациенты субъективно расценивают боли как чувство «повреждения тканей», другие могут интерпретировать свои жалобы не как боли, а как неприятные ощущения

Чувство жжения в эпигастрии

Представляет собой неприятное ощущение жара в эпигастральной области

Чувство переполнения в эпигастрии после еды

Расценивается как неприятное ощущение длительной задержки пищи в желудке

Раннее насыщение

Чувство переполнения желудка вскоре после начала приема пищи независимо от объема съеденного ее количества, в результате чего прием пищи не может быть завершен

О функциональной диспепсии говорят в тех случаях, когда у больного отсутствуют заболевания (язвенная болезнь, опухоли, хронический панкреатит и др.), позволяющие включить их в группу органической диспепсии.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных жалоб выделяют два основных клинических варианта ФД: синдром боли в эпигастрии (прежнее название – язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром (прежнее название – дискинетический вариант).

О синдроме боли в эпигастрии принято говорить в тех случаях, когда у больного, по меньшей мере 1 раз в неделю, отмечаются умеренные или выраженные боли или чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли не носят постоянный характер, связаны с приемом пищи или возникают натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. Названный синдром может сочетаться с постпран-диальным дистресс-синдромом.

В свою очередь, о постпрандиальном дистресс-синдроме можно вести речь в тех ситуациях, когда у больного, по меньшей мере несколько раз в неделю, после еды при приеме обычного объема пищи возникают чувство переполнения в эпигастральной области или раннее насыщение. При этом постпрандиальный дистресс-синдром может сочетаться с тошнотой и синдромом боли в эпигастрии.

  1. Функциональная диспепсия и хронический гастрит

Диагноз «хронический гастрит» в настоящее время практически перестал существовать в зарубежной гастроэнтерологии как клинический диагноз. В западноевропейских странах этим термином пользуются сейчас только морфологи, характеризуя выраженность и прогрессирование структурных изменений слизистой оболочки (СО) желудка (часто в связи с инфекцией Helicobacter pylori [H. pylori]). Если же говорить о гастроэнтерологах-клиницистах, то они в своих работах при обнаружении соответствующих клинических симптомов применяют в аналогичных ситуациях термин «функциональная диспепсия», несмотря на наличие у данных пациентов эндоскопически и гистологически подтвержденных признаков хронического гастрита.

Иная картина сложилась в нашей стране. Российские врачи стационаров и поликлиник термин «функциональная диспепсия» почти никогда не применяют, и диагноз «хронический гастрит» остается в терапевтической и гастроэнтерологической практике одним из наиболее популярных.

Из чего исходили создатели Римских критериев функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, когда при характеристике клинических симптомов, отмечающихся у таких больных, они стали применять вместо термина «хронический гастрит» термин «функциональная диспепсия» [53]? Из того, что хронические воспалительные изменения слизистой оболочки желудка сами по себе не служат – вопреки прежним представлениям – причиной возникновения диспепсических жалоб.

Хотя хронический гастрит и обнаруживается у большинства пациентов с функциональной диспепсией, он столь же часто выявляется у лиц, не предъявляющих никаких жалоб [33], а уменьшение активности хронического гастрита после проведения эрадикации H. pylori лишь в небольшом проценте случаев приводит к исчезновению симптомов диспепсии [55]. В свою очередь, эффективность применения антисекреторных препаратов при функциональной диспепсии не зависит от характера сопутствующих гастритических изменений [60]. Не случайно поэтому ни одна из трех современных классификаций хронического гастрита («Сиднейская», 1990; «Хьюстонская», 1994; классификация OLGA, 2008) не содержит раздела, касающегося оценки клинических проявлений.

Произошедшая замена диагноза «хронический гастрит» диагнозом «функциональная диспепсия» имеет как свои плюсы, так и определенные минусы. К положительным сторонам этой замены можно отнести правильное понимание природы диспепсических жалоб, предъявляемых больными хроническим гастритом, что, безусловно, способствует оптимизации проводимого лечения и улучшению его результатов, к отрицательным – отказ от оценки имеющихся у пациентов с функциональной диспепсией морфологических изменений СО желудка.

Что дает врачу и больному диагноз «хронический гастрит»? Этот диагноз несет информацию о морфологических процессах в слизистой желудка с позиций их значения как предраковых состояний.

В настоящее время хорошо изучена последовательность структурных изменений СО, развивающихся при ее колонизации H. pylori (так называемый каскад Korrea) [13]. У больных, инфицированных H. pylori, возникает хронический поверхностный гастрит. В дальнейшем у них постепенно (с частотой 1–3% ежегодно) начинают прогрессировать атрофические изменения, сопровождающиеся кишечной метаплазией и приводящие в конечном итоге к развитию дисплазии эпителия – предракового состояния, способствующего формированию аденокарциномы кишечного типа.

Среди всех больных с H. pylori-ассоциированным хроническим гастритом у 10% на фоне атрофических изменений развивается дисплазия эпителия, а у 1–2% – рак желудка. Показано, что колонизация слизистой H. pylori повышает риск развития рака желудка кишечного типа (не кардиального) в 4–6 раз и 60–90% всех случаев появления злокачественных новообразований обусловлены именно этой инфекцией. Проведение эрадикационной терапии у больных хроническим гастритом дает возможность приостановить прогрессирование (а в ряде случаев даже вызвать обратное развитие) атрофических изменений и предотвратить возникновение раковой опухоли.

Сегодня широко применяется косвенная диагностика атрофических изменений СО фундального и антрального отделов желудка с помощью определения сывороточных маркёров – пепсиногена и гастрина-17 (так называемая «Гастропанель»). Обнаружение низкого уровня пепсиногена (<25 мкг/л) с высокой долей вероятности свидетельствует о выраженной атрофии СО фундального отдела. При атрофических изменениях СО антрального отдела выявляется низкий уровень базального и стимулированного гастрина-17, что обусловливается уменьшением количества G-клеток [4].

Таким образом, указание в диагнозе о наличии у больного хронического гастрита (прежде всего его атрофических форм) абсолютно необходимо, поскольку это позволяет правильно оценить риск развития рака желудка, определить показания к проведению эрадикационной терапии, включить пациента в соответствующую группу диспансерного наблюдения.

Чего не дает врачу и пациенту диагноз «хронический гастрит»? Во-первых, диагноз «хронический гастрит» не несет никакой информации об имеющихся у больного каких-либо жалобах (как уже говорилось, в большинстве случаев хронический гастрит протекает бессимптомно). Попытка выйти из положения с помощью формулировки диагноза как «хронический гастрит в стадии обострения» (при наличии симптомов диспепсии) или «хронический гастрит в стадии ремиссии» (при их отсутствии) не решает проблему, так как обострение и ремиссия хронического гастрита – понятия сугубо морфологические и не коррелируют с наличием или отсутствием клинических симптомов (бывает хронический гастрит с выраженной морфологической активностью и отсутствием клинических симптомов и, наоборот, гистологически неактивный поверхностный хронический гастрит с выраженными диспепсическими жалобами).

Во-вторых, диагноз «хронический гастрит» не может объяснить механизм возникновения у больного симптомов диспепсии и соответственно помочь в выборе лекарственных препаратов, способствующих их устранению. Указанные пробелы восполняет диагноз «функциональная диспепсия».

Что дает практикующему врачу диагноз функциональной диспепсии и выделение ее основных клинических вариантов? Прежде всего такой диагноз позволяет правильно понять патогенез диспепсических симптомов, которые могут отмечаться при хроническом гастрите. Это, в свою очередь, дает возможность оптимизировать лечение больных, определяя выбор тех или иных групп лекарственных средств.

Хронический гастрит, обнаруженный при эндоскопическом исследовании (желательно, чтобы он был подтвержден гистологически), и клинический симптомокомплекс, свойственный функциональной диспепсии, могут и должны комбинироваться при постановке общего диагноза и шифроваться в МКБ-10 с использованием как рубрики «Хронический гастрит», так и рубрики «Функциональное расстройство желудка», как бы это ни казалось нелогичным на первый взгляд. Например: «Хронический поверхностный антральный гастрит, ассоциированный с инфекцией H. pylori. Катаральный дуоденит. Язвенноподобный (болевой) вариант функциональной диспепсии» или «Хронический мультифокальный атрофический гастрит, ассоциированный с инфекцией H. pylori. Дискинетический вариант функциональной диспепсии».

По такому пути – комбинация двух заболеваний – пошли, в частности, в Японии – стране, в которой наблюдается наиболее высокая частота рака желудка и где в отличие от европейских государств клиницисты не отказались от диагноза хронического гастрита. Однако японские врачи по сравнению с российскими не ограничиваются констатацией той или иной формы обнаруженного хронического гастрита, а дополняют его – при наличии клинических симптомов – указанием на соответствующий вариант функциональной диспепсии, признавая тем самым, что эти симптомы не связаны с имеющимся у пациента хроническим гастритом.

  1. Эпидемиология

Симптомы диспепсии принадлежат к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических жалоб. По данным популяционных исследований, проведенных в Северной Америке, Европе и Австралии, их общая распространенность среди населения колеблется от 7 до 41% и составляет в среднем около 25% [33, 52, 57]. Эти цифры относятся к так называемой «необследованной диспепсии» (uninvestigated dyspepsia), включающей в себя как органическую, так и функциональную форму болезни.

По разным сведениям, за медицинской помощью обращается лишь каждый второй–четвертый пациент с синдромом диспепсии. Эти больные составляют около 2–5% приходящих на прием к врачам общей практики [21, 42]. Среди всех предъявляемых при этом гастроэнтерологических жалоб на долю симптомов диспепсии приходится 20–40% [28]. Примерно треть пациентов с синдромом диспепсии обращается к гастроэнтерологу, меньшая часть – к врачам других специальностей (нутрициологам, гомеопатам, иглорефлексотерапевтам, психиатрам).

Приводимые в литературе сравнительные данные о распространенности рассматриваемой патологии среди мужчин и женщин неоднозначны. Все же в настоящее время преобладает точка зрения, что в отличие от таких функциональных расстройств, как синдром раздраженного кишечника (СРК), синдром функциональной абдоминальной боли, функциональные запоры и др., которые чаще встречаются у женщин, показатели обнаружения функциональной диспепсии среди мужчин и женщин существенно не различаются.

Высокая распространенность синдрома диспепсии определяет и большие расходы, которые несет здравоохранение на обследование и лечение таких пациентов. Почти 25% больных с ФД обращаются к врачу более 4 раз в год [29]. Они в 2,6 раза чаще берут больничный лист по сравнению с другими работниками [40] и пребывают в течение года на больничном листе на 3–4 нед больше по сравнению со средними показателями, рассчитанными для всего населения [38].

  1. Этиология

Условия, способствующие развитию функциональной диспепсии, остаются пока недостаточно изученными.

Определенная роль отводится наследственным факторам. Было показано, что у детей с функциональными желудочно-кишечными нарушениями родители достоверно чаще страдают функциональными гастроинтестинальными заболеваниями, чем родители детей без упомянутых нарушений, причем в значительной части случаев наблюдается совпадение вариантов функциональных желудочно-кишечных расстройств у детей и родителей [10].

Проведен ряд исследований по изучению роли полиморфизма некоторых генов в развитии ФД. Установлено, в частности, что в возникновении данного заболевания может иметь значение полиморфизм гена GN-β3. Риск развития диспепсии (особенно дискинетического варианта) у лиц с генотипом GN-β3 СС оказывается в 2 раза выше, чем у людей с генотипами ТТ или ТС. Высказано предположение, что при наличии генотипа GN-β3 СС может нарушаться чувствительность рецепторов к нейротрансмиттерам, стимулирующим двигательную функцию желудка (например, 5-НТ4-рецепторов – к серотонину), и замедляться опорожнение желудка [20].

Алиментарные погрешности играют, по мнению большинства гастроэнтерологов, скромную роль в развитии ФД. Однако многие больные избегают приема определенных пищевых продуктов из-за возможного последующего усиления диспепсических расстройств. Хуже всего такие пациенты переносят красный перец, лук, майонез, орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки [18, 21].

Курение, по некоторым данным, повышает риск развития диспепсии в 2 раза [8], а его прекращение, напротив, ведет к нормализации двигательной функции желудка [25].

В последние годы было предложено выделять вариант ФД, этиологически связанный с перенесенной пищевой токсикоинфекцией (так называемая «постинфекционная» функциональная диспепсия). Согласно результатам обследования 150 больных, перенесших острый инфекционный гастроэнтерит, постинфекционная ФД возникает у 20% пациентов [45]. Полагают, что этот вариант протекает с нарушением аккомодации фундального отдела желудка, обусловленным дисфункцией NO-зависимых нейронов, а также с замедлением эвакуации из желудка [14].

Важную роль в развитии ФД могут играть психосоциальные факторы. Установлено, что почти у всех пациентов развитию заболевания или ухудшению его течения предшествует хотя бы один из жизненно значимых хронических стрессовых факторов (семейных, производственных, финансовых, жилищных и др.) [33].

У больных с ФД в анамнезе чаще отмечаются элементы физического насилия в детские годы (unhappy childhood [«несчастливое детство»]), а также эпизоды сексуального принуждения. Таким пациентам в последующем свойственно более частое обращение за медицинской помощью [54]. У них выявляется более высокий уровень тревоги и депрессии по сравнению со здоровыми лицами и обнаружена взаимосвязь с данными психопатологическими нарушениями ряда диспепсических симптомов [29, 32].

Наши собственные результаты психиатрического обследования с применением шкал Бека и Гамильтона показали, что психопатологические нарушения, выявлявшиеся у всех пациентов с ФД, укладываются в картину соматоформного расстройства. У всех больных согласно полученным данным наблюдались признаки депрессии. При этом отмечался значительный удельный вес нарушений, которые считаются эквивалентами депрессии и тревоги и которые можно охарактеризовать как «депрессия без депрессии» или «маскированная депрессия» [3].

В течение длительного времени велась дискуссия о возможной роли инфекции H. pylori в развитии функциональной диспепсии. По данным большинства авторов, H. pylori у таких пациентов диагностируется чаще (60–65% случаев), чем в контрольной группе (35–40%) [9]. Однако проведенные исследования продемонстрировали отсутствие какой-либо связи между указанной инфекцией и наличием при ФД нарушений двигательной функции желудка и висцеральной чувствительности, а также выраженностью диспепсических жалоб и свидетельствовали о невысокой клинической эффективности эрадикационной терапии, которая, как правило, не приводит к исчезновению диспепсических симптомов у этих больных [55, 61].

  1. Патогенез

Патогенетические звенья функциональной диспепсии включают в себя нарушения секреции соляной кислоты, расстройства гастродуоденальной моторики и изменение висцеральной чувствительности.

Роль кислотно-пептического фактора при данной патологии оценивается неоднозначно. Средний уровень базальной и стимулированной секреции соляной кислоты у многих больных остается в пределах нормы, хотя у части пациентов с язвенноподобным вариантом заболевания он может приближатьcя к таковому у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК) [15]. Выдвинуто предположение, что, возможно, у больных с ФД имеется повышенная чувствительность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта к соляной кислоте, особенно при увеличении времени ее пребывания в ДПК [21, 43].

Эффективность ингибиторов протонной помпы у больных с язвенноподобным вариантом ФД подтверждает предположение о том, что по крайней мере у данных пациентов кислотно-пептический фактор может играть важную роль в индуцировании клинических симптомов.

Результаты изучения кислотообразующей функции желудка, полученные нами с помощью модифицированной 3-часовой рН-метрии с определением рН в антральном отделе и теле желудка, а также в двенадцатиперстной кишке, различались между собой в группах больных с язвенноподобным и дискинетическим вариантами ФД [2]. Средний уровень рН в теле желудка оказался наиболее низким у больных с язвенноподобным вариантом течения заболевания, у которых он был достоверно ниже, чем у пациентов с дискинетическим вариантом, и приближался к таковому при язвенной болезни ДПК. Кроме того, у больных с язвенноподобным вариантом ФД, как и у пациентов с язвенной болезнью, отмечались субкомпенсированные нарушения ощелачивающей функции антрального отдела желудка, которые отсутствовали у больных с дискинетическим вариантом.

Что касается результатов определения рН в двенадцатиперстной кишке, то у больных с дискинетическим вариантом диспепсии даже минимальные показатели интрадуоденального рН были в 2 раза выше соответствующих минимальных значений рН в группе пациентов с язвенноподобным вариантом. Пики избыточного закисления в просвете кишки (снижение рН<3) встречались у больных с язвенноподобным вариантом вдвое чаще (40%), чем у пациентов с дискинетическим вариантом (20%), хотя и достоверно реже, чем у больных язвенной болезнью ДПК (93%).

Таким образом, на основании полученных данных можно было сделать заключение о том, что высокая кислотная продукция и нарушение ощелачивания в антральном отделе желудка у больных с язвенноподобным вариантом ФД могут играть роль в возникновении основного клинического симптома – болей в эпигастральной области. В свою очередь, гипо- и анацидный тип рН-грамм у больных с дискинетическим вариантом заболевания может быть отражением не только снижения желудочной секреции, но и наличия эпизодов дуодено-гастрального рефлюкса, приводящих к «защелачиванию» содержимого в просвете тела и антрального отдела желудка.

Одним из важнейших патогенетических факторов функциональной диспепсии служат различные расстройства двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, было показано, что у 40–60% больных с ФД отмечаются нарушения аккомодации (способности фундального отдела расслабляться после приема пищи), в результате чего адекватного расслабления проксимального отдела не происходит. Это приводит к быстрому попаданию пищи в антральный отдел желудка, его растяжению и появлению чувства раннего насыщения [51, 59].

Исследования с помощью электрогастрографии показали, что у 36–66% больных с ФД обнаруживаются нарушения миоэлектрической активности желудка, проявляющиеся тахи- и брадигастрией [12, 31]. К другим нарушениям относятся ослабление моторики антрального отдела желудка, а также нарушения антродуоденальной координации (синхронного расслабления привратника при сокращении антрального отдела), что имеет следствием замедление эвакуации желудочного содержимого и появление чувства переполнения в подложечной области [14, 31, 44, 48].

Существенное место в патогенезе ФД занимает повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка и ДПК к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность). Установлено, что у таких больных боли в эпигастральной области возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления по сравнению со здоровыми лицами [53]. Висцеральная гиперчувствительность выявляется у 34–65% пациентов с ФД и коррелирует с выраженностью симптомов диспепсии [11, 24, 27, 50].

У разных больных в качестве ведущих звеньев патогенеза могут выступать различные факторы. Так, у многих пациентов с болевым (язвенно-подобным) вариантом ФД основным фактором, вызывающим боли в эпигастрии, следует считать гиперсекрецию соляной кислоты. При дискинетическом варианте таким фактором могут служить изменения моторики желудка и ДПК, а также висцеральной чувствительности. Очень важно в каждом конкретном случае выделять ведущее патогенетическое звено, поскольку оно определяет основное направление последующего лечения.

  1. Диагноз и дифференциальный диагноз

Анализируя приводившиеся выше диагностические критерии, необходимо отметить их главную особенность – они не являются специфичными для функциональной диспепсии и могут встречаться при многих других заболеваниях. Поэтому диагноз функциональной диспепсии – это диагноз исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного.

Ниже представлены основные заболевания, входящие в группу органической диспепсии, которые следует исключать при постановке диагноза функциональной диспепсии. К ним относятся [21]:

Эндогенные заболевания

Частые

– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

– гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Менее частые

– заболевания желчевыводящих путей – хронический панкреатит

Редкие

– злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки

– другие инфильтративные поражения желудка – синдром мальабсорбции – сосудистые мальформации

Экзогенные поражения

– лекарственные – после применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антибиотиков, теофиллина, препаратов наперстянки, железа

– вследствие употребления алкоголя

Другие

– сахарный диабет

– гипер- или гипотиреоз

– гиперпаратиреоз

– электролитные нарушения

– заболевания соединительной ткани

– заболевания печени

При проведении дифференциального диагноза между функциональной диспепсией и ГЭРБ необходимо помнить и о частом сочетании между собой этих двух заболеваний. В последних Римских критериях III было подчеркнуто, что наличие ГЭРБ не исключает диагноза ФД, особенно если симптомы, свойственные синдрому боли в эпигастрии и постпрандиальному дистресс-синдрому, сохраняются после курса антисекреторной терапии [52].

В ряде случаев возникают сложности при разграничении функциональной диспепсии с глютеновой энтеропатией (целиакией). Мета-анализ 15 исследований, посвященных возможной связи этих заболеваний, позволил сделать вывод, что частота серологических маркёров целиакии (антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе) у больных с синдромом диспепсии составила 7,9% и превышала (правда, статистически недостоверно) соответствующие показатели в контрольной группе (3,9%). По мнению авторов, эти результаты свидетельствуют о целесообразности включения целиакии в круг дифференциально-диагностического поиска у больных с симптомами диспепсии [17].

Синдром диспепсии может встречаться у больных сахарным диабетом (чаще всего вследствие диабетического гастропареза), системной склеродермией, у пациентов с инфильтративными поражениями желудка (при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе), а также при приеме лекарственных препаратов (в первую очередь, при НПВП-ассоциированной гастропатии), алкогольной гастропатии, хронической сердечной недостаточности (конгестивная гастропатия), хронической почечной недостаточности, гипер- и гипотиреозе, гиперпаратиреозе, хронической надпочечниковой недостаточности, лучевой болезни, постваготомических расстройствах и других заболеваниях, а также при беременности.

В числе заболеваний, требующих проведения дифференциального диагноза с ФД, часто упоминается и идиопатический гастропарез. Этим термином обозначают функциональное расстройство желудка, в основе которого лежит нарушение его эвакуаторной функции и которое проявляется чувством переполнения в подложечной области, тошнотой и повторными эпизодами рвоты. Данное заболевание чаще всего встречается у женщин молодого возраста. Нарушение эвакуаторной функции у них нередко может быть обусловлено психопатологическими факторами (в частности, скрыто протекающей депрессией).

В Римских критериях II (1998 г.) тошнота рассматривалась как симптом функциональной диспепсии. Однако в Римских критериях III этот симптом – с учетом обычно его центрального или психогенного происхождения – выделен в самостоятельную рубрику функциональных гастродуоденальных расстройств, именуемую хронической идиопатической тошнотой. В качестве других функциональных гастродуоденальных расстройств в Римских критериях III приводятся также функциональная рвота, синдром циклической рвоты, аэрофагия, чрезмерная отрыжка и синдром руминации [52].

О синдроме хронической идиопатической тошноты принято говорить в тех случаях, когда у больных на протяжении последних 3 мес при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес несколько раз в неделю возникает неприятное ощущение тошноты, обычно не сопровождающееся рвотой, при этом не удается выявить серьезных изменений при гастродуоденоскопии или метаболических нарушений. Хроническая идиопатическая тошнота может сочетаться с синдромом функциональной диспепсии.

Диагноз функциональной рвоты устанавливается при наличии у пациента на протяжении последних 3 мес (при общей длительности жалоб более 6 мес) одного или большего числа эпизодов рвоты в неделю, при отсутствии признаков руминации, других расстройств, связанных с приемом пищи, серьезной психической патологии, а также рвоты, искусственно вызываемой самим больным, заболеваний центральной нервной системы или метаболических нарушений.

Диагностические критерии синдрома циклической рвоты включают в себя стереотипные эпизоды рвоты с острым началом и продолжительностью менее 1 нед, возникающие 3 и более раз на протяжении последнего года при отсутствии в промежутках между этими эпизодами тошноты и рвоты. Дополнительным критерием служит семейный анамнез с наличием у родственников больного головных болей по типу мигрени. Диагноз ставится после исключения органических причин нарушения эвакуации из желудка (гастропареза, синдрома тонкокишечной псевдообструкции и др.), а также метаболических нарушений и заболеваний центральной нервной системы.

Под аэрофагией понимают беспокоящие пациента эпизоды повторной отрыжки, возникающие несколько раз в неделю, сопровождающиеся объективными признаками заглатывания воздуха и отмечающиеся в течение последних 3 мес при общей длительности жалоб не менее 6 мес. Неспецифическая чрезмерная отрыжка отличается от аэрофагии отсутствием объективных признаков заглатывания воздуха. Она может сочетаться с функциональной диспепсией, возникая на фоне повышенной чувствительности стенки желудка к растяжению.

Синдром руминации представляет собой постоянно существующую или периодически возникающую регургитацию пищи в полость рта с последующим сплевыванием или повторным пережевыванием и глотанием.

Синдром раздраженного кишечника часто упоминается в перечне заболеваний, которые следует дифференцировать с функциональной диспепсией. Однако, учитывая, что клиническая картина СРК существенно отличается от таковой при ФД (наличием связи болей в животе с актом дефекации, после которого боли исчезают или уменьшаются, а также с обязательным нарушением функции кишечника в виде запоров, диареи или чередования запоров и диареи), правильнее говорить не о дифференциальном диагнозе ФД и СРК, а о частом сочетании этих двух функциональных заболеваний, имеющих общие механизмы патогенеза. В таких случаях чаще отмечается дискинетический вариант ФД и обстипационный вариант СРК. При их дальнейшем течении в разные периоды у одного и того же больного на передний план в клинической картине могут выступать попеременно то симптомы СРК, то симптомы ФД.

Функциональная диспепсия часто сочетается и с другими функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта – функциональной изжогой, функциональным метеоризмом, функциональными запорами, функциональной диареей, синдромом функциональной абдоминальной боли.

Нередким является также сочетание ФД с различными «негастроэнтерологическими» функциональными синдромами – хроническими тазовыми болями, болями в грудной клетке некардиального происхождения, головными болями напряжения, синдромом фибромиалгии, синдромом хронической усталости и пр. [39].

Методы исследования при постановке диагноза и проведении дифференциального диагноза можно разделить на основные, которые следует применять у всех больных с синдромом диспепсии, и дополнительные, назначение которых определяется специальными показаниями.

К числу о с н о в н ы х методов относятся клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, диагностика инфекции H. pylori.

Проведение гастродуоденоскопии позволяет исключить заболевания желудка и ДПК, наиболее часто протекающие с симптомами диспепсии (э

Атрофический гастрит: история вопроса, патофизиология, этиология

  • Crafa P, Russo M, Miraglia C, et al. От Сидни до Ольги: обзор атрофического гастрита. Акта Биомед . 2018 17 декабря. 89 (8-S): 93-9. [Медлайн].

  • Родригес-Кастро К.И., Франчески М., Миралья С. и др. Аутоиммунные заболевания при аутоиммунном атрофическом гастрите. Акта Биомед . 2018 17 декабря. 89 (8-S): 100-3. [Медлайн].

  • Янаока К., Ока М, Охата Х и др.Ликвидация Helicobacter pylori предотвращает развитие рака у субъектов с легкой атрофией желудка, определяемой по уровням пепсиногена в сыворотке крови. Инт Дж. Рак . 2009 декабрь 1. 125 (11): 2697-703. [Медлайн].

  • Vannella L, Lahner E, Annibale B. Риск неоплазий желудка у пациентов с хроническим атрофическим гастритом: критическая переоценка. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2012 28 марта. 18 (12): 1279-85. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Век Миннесота, Гао Л., Бреннер Х.Инфекция Helicobacter pylori и хронический атрофический гастрит: ассоциации в зависимости от тяжести заболевания. Эпидемиология . 2009 июл.20 (4): 569-74. [Медлайн].

  • Тахара Т., Шибата Т., Ван Ф.Й. и др. Аллель маннан-связывающего лектина B связан с риском развития более тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка у японских пациентов, инфицированных Helicobacter pylori. евро J Гастроэнтерол Hepatol . 2009 21 июля (7): 781-6. [Медлайн].

  • Гао Л., Век Миннесота, Нитерс А., Бреннер Х.Обратная связь между провоспалительным генетическим профилем и серопозитивностью к Helicobacter pylori у пациентов с хроническим атрофическим гастритом: усиление элиминации инфекции во время прогрессирования заболевания ?. евро J Cancer . 2009 ноябрь 45 (16): 2860-6. [Медлайн].

  • Родригес-Кастро К.И., Франчески М., Ното А. и др. Клинические проявления хронического атрофического гастрита. Акта Биомед . 2018 17 декабря. 89 (8-S): 88-92. [Медлайн].

  • Гао Л., Век М.Н., Штегмайер С., Ротенбахер Д., Бреннер Х.Употребление алкоголя и хронический атрофический гастрит: популяционное исследование среди 9 444 пожилых людей из Германии. Инт Дж. Рак . 2 июня 2009 г. 125 (12): 2918-22. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Палладино М., Кьюзоло П., Реддиконто Г. и др. Полиморфизм MTHFR связан с дефицитом витамина B12, связанным с атрофическим гастритом. Биохим Генет . 2009 окт.47 (9-10): 645-50. [Медлайн].

  • Ланер Э, Норман Г.Л., Севери С. и др.Повторная оценка внутреннего фактора и аутоантител к париетальным клеткам при атрофическом гастрите в отношении дефицита кобаламина. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 август 104 (8): 2071-9. [Медлайн].

  • Stummvoll GH, DiPaolo RJ, Huter EN, et al. Аутоиммунный гастрит, индуцированный эффекторными Т-клетками Th2, Th3 и Th27, различается по патологической картине и чувствительности к подавлению регуляторными Т-клетками. Дж Иммунол . 2008 г. 1. 181 (3): 1908-16. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Huter EN, Stummvoll GH, DiPaolo RJ, Glass DD, Shevach EM. Предварительно дифференцированные эффекторные Т-клетки Th2 и Th27 при аутоиммунном гастрите: Ag-специфические регуляторные Т-клетки являются более мощными супрессорами, чем поликлональные регуляторные Т-клетки. Инт Иммунофармакол . 2009 Май. 9 (5): 540-5. [Медлайн].

  • Яги К., Накамура А., Секин А., Грэм Д. Особенности атрофической слизистой оболочки тела в трех случаях аутоиммунного гастрита, выявленные при увеличительной эндоскопии. История болезни Med . 2012. 2012: 368160. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Zhang Y, Weck MN, Schottker B, et al. Антитела к париетальным клеткам желудка, инфекция Helicobacter pylori и хронический атрофический гастрит: данные крупного популяционного исследования в Германии. Биомаркеры эпидемиологии рака Предыдущая . 2013 май. 22 (5): 821-6. [Медлайн].

  • Chen WC, Warner RRP, Harpaz N, Zhu H, Roayaie S, Kim MK. Нейроэндокринная опухоль желудка и гастринома двенадцатиперстной кишки с хроническим аутоиммунным атрофическим гастритом. Поджелудочная железа . 2019 января 48 (1): 131-4. [Медлайн].

  • Massironi S, Cavalcoli F, Rossi RE, et al. Хронический аутоиммунный атрофический гастрит, связанный с первичным гиперпаратиреозом: трансверсальное проспективное исследование. евро J Эндокринол . 2013 май. 168 (5): 755-61. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Early DS, Lightdale JR, Vargo JJ 2nd, et al, для Комитета по стандартам практики ASGE. Рекомендации по седации и анестезии при эндоскопии ЖКТ. Гастроинтест Endosc . 2018 Февраль 87 (2): 327-37. [Медлайн].

  • Зоалфагари А., Алетаха Н., Рушан Н., Таслими Р., Фороутан Х., Фаридния Б. Точность пепсиногенов для ранней диагностики атрофического гастрита и рака желудка у населения Ирана. Med J Islam Repub Iran . 2014. 28: 150. [Медлайн].

  • Zagari RM, Rabitti S, Greenwood DC, Eusebi LH, Vestito A, Bazzoli F. Систематический обзор с метаанализом: диагностическая эффективность комбинации сывороточных анализов пепсиногена, гастрина-17 и анти-Helicobacter pylori для диагностики атрофический гастрит. Алимент Фармакол Тер . 2017 Октябрь 46 (7): 657-67. [Медлайн].

  • Питтман ME, Voltaggio L, Bhaijee F, Robertson SA, Montgomery EA. Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит: выявление предшественников поражений для соответствующей оценки пациента. Am J Surg Pathol . 2015 Декабрь 39 (12): 1611-20. [Медлайн].

  • Capella C, Fiocca R, Cornaggia M. Аутоиммунный гастрит. Грэм Д.Ю., Гента Р.М., Диксон М.Ф., ред. Гастрит .Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс; 1999. 79-96.

  • Корреа П. Канцерогенез желудочного сока человека: многоэтапный и многофакторный процесс — Лекция первой премии Американского онкологического общества по эпидемиологии и профилактике рака. Cancer Res . 1992 15 декабря. 52 (24): 6735-40. [Медлайн].

  • Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х. Классификация и градация гастрита. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. Am J Surg Pathol . 1996 20 октября (10): 1161-81. [Медлайн].

  • Депутат Доре, Леандро Дж., Реалди Дж., Сепульведа А.Р., Грэм Д.Ю. Влияние устойчивости антибиотиков к метронидазолу и кларитромицину до лечения на исход терапии Helicobacter pylori: метааналитический подход. Dig Dis Sci . 2000, январь, 45 (1): 68-76. [Медлайн].

  • Franceschi F, Genta RM, Sepulveda AR. Слизистая оболочка желудка: отдаленные результаты после излечения от инфекции Helicobacter pylori. Дж Гастроэнтерол . 2002. 37 Suppl 13: 17-23. [Медлайн].

  • Гао Л., Век М.Н., Раум Э. и др. Размер родства, инфекция Helicobacter pylori и хронический атрофический гастрит: популяционное исследование среди 9444 пожилых людей из Германии. Int J Epidemiol . 2010 Февраль 39 (1): 129-34. [Медлайн].

  • Грэм Д.Ю. Терапия Helicobacter pylori: текущее состояние и проблемы. Гастроэнтерология . 2000, февраль 118 (2 приложение 1): S2-8.[Медлайн].

  • Graham DY, Belson G, Abudayyeh S, et al. Дважды в день (в середине дня и вечером) четырехкратная терапия инфекции H. pylori в США. Dig Liver Dis . 2004 июн. 36 (6): 384-7. [Медлайн].

  • Хершко С., Хоффбранд А.В., Керет Д. и др. Роль аутоиммунного гастрита, Helicobacter pylori и целиакии в рефрактерной или необъяснимой железодефицитной анемии. Haematologica . 2005 г., май. 90 (5): 585-95.[Медлайн].

  • Иноуэ Т., Уедо Н., Исихара Р. и др. Автофлуоресцентная видеоэндоскопия в диагностике хронического атрофического фундального гастрита. Дж Гастроэнтерол . 2010 Январь 45 (1): 45-51. [Медлайн].

  • Konturek PC, Konturek SJ, Brzozowski T. Инфекция Helicobacter pylori в канцерогенезе желудка. J Physiol Pharmacol . 2009 Сентябрь 60 (3): 3-21. [Медлайн].

  • Красинскас AM, Abraham SC, Metz DC, et al.Псевдополипы Oxyntic слизистой оболочки: проявление атрофического аутоиммунного гастрита. Am J Surg Pathol . 2003 27 февраля (2): 236-41. [Медлайн].

  • Лайемо А.О., Камангар Ф., Маркус П.М. и др. Атрофический гастрит и риск возникновения колоректального рака. Контроль причин рака . 2010 21 января (1): 163-70. [Медлайн].

  • Леунг В.К., Ким Дж.Дж., Ким Дж. Микросателлитная нестабильность в кишечной метаплазии желудка у пациентов с раком желудка и без него. Ам Дж. Патол . 2000 Февраль 156 (2): 537-43. [Медлайн].

  • Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Современные концепции управления инфекцией Helicobacter pylori — Консенсусный отчет Маастрихта 2-2000. Алимент Фармакол Тер . 2002 16 февраля (2): 167-80. [Медлайн].

  • Rugge M, Genta RM. Стадия и классификация хронического гастрита. Хум Патол . 2005 марта, 36 (3): 228-33. [Медлайн].

  • Шин С.М., Ким Н., Ли Х.С. и др.Валидация диагностических тестов на Helicobacter pylori в отношении степени атрофического гастрита и / или кишечной метаплазии. Хеликобактер . 2009 14 декабря (6): 512-9. [Медлайн].

  • Сиппонен П., Харконен М., Аланко А. и др. Диагностика атрофического гастрита по образцу сыворотки крови. Clin Lab . 2002. 48 (9-10): 505-15. [Медлайн].

  • Ваананен Х., Ваухконен М., Хелске Т. и др. Неэндоскопическая диагностика атрофического гастрита с помощью анализа крови.Корреляция между гистологией желудка и уровнями гастрина-17 и пепсиногена I в сыворотке крови: многоцентровое исследование. евро J Гастроэнтерол Hepatol . 2003 15 августа (8): 885-91. [Медлайн].

  • Whittingham S, Mackay IR. Аутоиммунный гастрит: исторические предшественники, выдающиеся открытия и нерешенные проблемы. Int Rev Immunol . 2005 янв-апр. 24 (1-2): 1-29. [Медлайн].

  • Парсонс Б.Н., Ияз УЗ, Д’Амор Р. и др. Сравнение микробиоты желудка человека в гипохлоргидных состояниях, возникающих в результате атрофического гастрита, вызванного Helicobacter pylori, аутоиммунного атрофического гастрита и применения ингибиторов протонной помпы. PLoS Pathog . 2017 13 ноября (11): e1006653. [Медлайн].

  • Мосс SF. Клинические доказательства связи Helicobacter pylori с раком желудка. Cell Mol Gastroenterol Hepatol . 2017 марта 3 (2): 183-91. [Медлайн].

  • Икеда Ф, Шиката К., Хата Дж и др. Комбинация антител Helicobacter pylori и сывороточного пепсиногена как хороший инструмент прогнозирования заболеваемости раком желудка: 20-летние проспективные данные исследования Hisayama. J Epidemiol . 2016 5 декабря. 26 (12): 629-36. [Медлайн].

  • Коно С., Готода Т., Йошида С. и др. Может ли эндоскопическая атрофия предсказать гистологическую атрофию? Историческое исследование в Великобритании и Японии. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2015 14 декабря. 21 (46): 13113-23. [Медлайн].

  • Атрофический гастрит — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Атрофия желудка (GA) и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка (GIM) в совокупности известны как хронический атрофический гастрит (CAG).Эти ранние состояния могут прогрессировать до аденокарциномы желудка. В этом обзоре основное внимание уделяется текущим данным и рекомендациям по диагностике, лечению и надзору за хроническим атрофическим гастритом с целью выявления лиц, подверженных риску прогрессирования аденокарциномы желудка. Также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, страдающих атрофическим гастритом.

    Цели:

    • Опишите результаты лабораторных и эндоскопических исследований хронического атрофического гастрита.

    • Обзор патофизиологии хронического атрофического гастрита.

    • Объясните важность мониторинга и наблюдения за пациентами с хроническим атрофическим гастритом.

    • Подчеркните важность межпрофессионального сотрудничества в долгосрочном ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Атрофия желудка (GA) и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка (GIM) вместе известны как хронический атрофический гастрит (CAG).Эти ранние состояния могут привести к развитию аденокарциномы желудка (ГК). В этом обзоре основное внимание уделяется текущим данным и рекомендациям по диагностике, лечению и надзору за хроническим атрофическим гастритом с целью выявления лиц, подверженных риску прогрессирования аденокарциномы желудка [1].

    Хронический атрофический гастрит считается предшественником рака желудка, который является пятым по распространенности раком в мире и несет третье место в мире по смертности от рака. Этот агрессивный рак проявляется поздно в большинстве стран, где нет программы скрининга, и приводит к многочисленным смертям из-за поздней диагностики.

    Распространенной этиологией этого предракового поражения является Helicobacter pylori (H. pylori) и аутоиммунный гастрит. Хроническое воспаление приводит к потере слизистой оболочки желудка, что приводит к обедненной кислоте среде, которая, как предполагается, является ранним предшественником дистального рака желудка. [2]

    H. pylori — это микроаэрофильный грамотрицательный бактериальный патоген. Его роль связана не только с атрофическим гастритом, но и с пептическими язвами, аденокарциномой желудка и лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT).Идентификация и искоренение патогена играют важную роль в снижении риска CAG. [3] [4]

    Крайне важно идентифицировать предраковые поражения путем выявления тех, кто находится в группе риска. Также крайне важно проводить контрольную эндоскопию и, при необходимости, эндоскопическое вмешательство, чтобы избежать обширной хирургической резекции при поздних стадиях рака желудка.

    Популярный Correa Cascade предполагал линейное прогрессирование от хронического атрофического гастрита (CAG) с метапластическим кишечным эпителием до дисплазии низкой степени (LGD), дисплазии высокой степени (HGD) и, в конечном итоге, аденокарциномы желудка.[2]

    Этиология

    Хотя этиология атрофического гастрита все еще обсуждается, мы знаем, что бактерии H. pylori являются основным виновником хронического атрофического гастрита. Со временем это может привести к прогрессирующей потере и разрушению желудочных желез, описываемых как атрофический гастрит multifoca l. Распространенность инфекции составляет почти 50% мирового населения. H. pylori был первоначально обнаружен как причина язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в начале 1980-х годов.Сложность возникает при ведении людей, инфицированных патогеном, который затем может отрицательно повлиять на лечение заболевания пищевода. [3] [5]

    Аутоиммунный гастрит возникает из-за разрушения оксинтных клеток слизистой оболочки аутоантител против антигенного белка H + / K + АТФазы, что приводит к атрофии слизистой оболочки. Эта аутоиммунная реакция преимущественно поражает тело и дно желудка, где расположены кислородные клетки (париетальные и главные клетки), не затрагивая антральный отдел.[6] [7]

    Эпидемиология

    Хронический атрофический гастрит чаще встречается у пожилых людей, хотя он варьируется в разных регионах мира. Сложность возникает из-за бессимптомного характера заболевания у большинства людей [8].

    Возраст

    В популяционном когортном исследовании в Германии, диагностированном на основе серологической оценки пепсиногена 1 и теста H. pylori , распространенность увеличилась с 4,8% в возрастной группе от 50 до 54 лет до 8.7% в возрастной группе от 70 до 74 лет. Эта разница была выше в Японии, увеличившись с 2,7 до 9,1%. [9] [10]

    Аутоиммунный атрофический гастрит распространен среди пожилых женщин североевропейского и скандинавского происхождения, но в настоящее время обнаружено, что он существует у всех этнических групп, регионов и возрастов. [11]

    Возраст и Helicobacter Pylori

    CAG чаще встречается у пожилых людей с инфекцией H. pylori и несколько чаще встречается у мужчин.Распространенность наблюдалась при серологическом исследовании пепсиногена и эндоскопической биопсии. В регионах с высокой заболеваемостью, таких как Япония и Китай, этот показатель колеблется от 33% до 84%. [12] [9]

    В целом существует широкий разброс риска развития аденокарциномы желудка у лиц с предраковыми состояниями, такими как CAG (GA / IM), с частотой <1% в год (человеко-год), независимо от того, относится ли человек к группе низкого риска или группа высокого риска. [13]

    Существует два различных типа злокачественных новообразований, связанных с CAG: аденокарцинома желудка, связанная с инфекцией H pylori , и нейроэндокринная гастрин-зависимая опухоль (карциноид желудка 1 типа), вторичная по отношению к гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток.[2]

    Атрофический гастрит и риск рака

    Эндоскопическое наблюдение было выполнено в другом когортном исследовании пациентов с H pylori AG для выявления рисков рака желудка. Средняя продолжительность контрольной эндоскопии составила 6,2 +/- 4,8 года. Кумулятивная 5-летняя заболеваемость аденокарциномой желудка колебалась от 0,7% при отсутствии или легкой АГ до 10% при тяжелой АГ. [14] [15]

    Патофизиология

    Риск рака желудка у людей связан с сочетанием трех различных наборов этиологии: первичный H.pylori и способность хозяина к иммунному ответу, предрасположенность хозяина к атрофическому гастриту в результате хронического воспаления и факторы окружающей среды, такие как курение сигарет и высокое потребление соли.

    H. pylori может первоначально вызвать неатрофический гастрит (NAG), который может быть излечен путем избавления от инфекции; однако тяжелая НАГ может привести к атрофии слизистой оболочки и псевдопилорической метаплазии. На этом этапе прогрессирование до атрофии зависит от вирулентности бактерий, например, от наличия cag -положительных штаммов vacA s1m1 по сравнению сcag-отрицательные штаммы vacA s2m2 при неатрофическом гастрите (NAG). [16]

    Мультифокальный атрофический гастрит (МАГ) или гастрит типа B

    Затяжной воспалительный процесс, в основном вызванный H. pylori, , приводит к постепенной потере железистой оксинитической слизистой оболочки. Это начинается в теле и антральном отделе, а затем распространяется по желудку и называется мультифокальным атрофическим гастритом (МАГ). Снижение уровня пепсиногена 1 является показателем степени атрофии кислородных клеток.Уровни пепсиногена 2 повышаются из-за их контрастной стимуляции воспалением H. pylori и гиперплазией фовеолярных клеток. Уровни пепсиногена и соотношение пепсиноген 1 / пепсиноген 2 могут предсказывать обширный атрофический гастрит [17].

    Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит (AMAG) или гастрит типа A

    Этот неуловимый синдром встречается редко и может иметь сопутствующую инфекцию H pylori . На ранних стадиях он протекает бессимптомно.Он включает тяжелую диффузную атрофию оксинтных клеток (париетальных клеток) в теле и глазном дне, но , а не в антральном отделе, из-за аутоиммунной реакции со стороны антител против париетальных клеток. Это вызывает гипохлоргидрию, повышающую pH в желудке. Внутренний фактор, необходимый для всасывания витамина B12, секретируется париетальными клетками. Отсутствие внутреннего фактора приводит к злокачественной анемии, гематологическому проявлению этого аутоиммунного процесса. [18] [6] [19]

    Кишечная метаплазия

    Утраченная слизистая оболочка эпителия желудка в конечном итоге заменяется слизистой оболочкой кишечного типа, которая может быть тонкой или толстой кишки в зависимости от морфологии и иммуногистохимии.Среди энтероцитов могут быть бокаловидные клетки тонкого кишечника и микроворсинки, создающие вид «щеточной каймы» [20].

    Тип кишечной метаплазии толстой кишки показывает фенотип толстой кишки и экспрессию муцина. Пищеварительные ферменты не обнаруживаются все время и поэтому называются «неполными». Эта слизистая оболочка не имеет микроворсинок и содержит множество муциновых клеток. Неполная слизистая оболочка и большая площадь поражения кишечной метаплазии этого типа имеют более высокий риск предракового развития.[10]

    Гистопатология

    H. pylori — наиболее частая причина гастрита с инфильтрацией полиморфно-ядерных нейтрофилов и мононуклеарных лейкоцитов в слизистую оболочку и собственную пластинку. Тяжесть воспаления зависит от штамма H. pylori , а выраженное острое воспаление может предрасполагать к микроабсцессам. При хроническом гастрите наблюдается накопление мононуклеарных лейкоцитов в собственной пластинке и наличие лимфоидных агрегатов с зародышевыми центрами.[21]

    Гистологические признаки включают бледность, потерю желудочных складок, выступающих сосудов и атрофическую границу (демаркация бледной атрофии там, где заканчивается нормальная розовая граница). [22]

    Предполагается, что протяженность атрофической границы с нормальной розовой слизистой оболочкой напрямую связана с прогнозом прогрессирования CAG до риска GC. При определенных обстоятельствах биопсия тела может предоставить ценную информацию, поскольку длительное использование ингибитора протонной помпы может почти не привести к инфильтрации H.pylori , а пораженная оксинтическая слизистая оболочка расположена проксимальнее антрального отдела [23].

    При стандартной эндоскопии в белом свете ИМ проявляется в виде небольших серо-белых слегка приподнятых бляшек с окруженными неровными пятнами бледно-розовой слизистой оболочки. [24] Когда ИМ расширяется, прямые железы становятся удлиненными и образуют бороздки, как в антральном отделе [25].

    Метаплазия определяется как замена дифференцированного типа слизистой оболочки другим дифференцированным типом клеток, не нормальным для органа.Кишечная метаплазия включает замену слизистой оболочки желудка слизистой оболочкой кишечника, что характерно для бокаловидных клеток, энтероцитов и колоноцитов [26].

    История и физика

    Классическая презентация предполагает наличие у людей боли в эпигастрии, тошноты и иногда рвоты; однако это бывает редко. Наиболее частое проявление — анемия. Это может проявляться в виде общей слабости, утомляемости, головных болей и сердцебиения. [27]

    Мы знаем, что большинство людей с H.pylori- , вызванный мультифокальным атрофическим гастритом, протекает бессимптомно. Симптомы, если они присутствуют, такие как тошнота и рвота, кратковременны и повторяются. [28]

    Точно так же аутоиммунный метапластический атрофический гастрит обычно имеет неспецифические признаки и симптомы у женщин старше 60 лет. [29]

    При AMAG может развиться злокачественная анемия с общей распространенностью 0,1%. Он может проявляться усталостью, головокружением, раздражительностью, депрессией, бессонницей и перепадами настроения. Иногда он может присутствовать при нормальном уровне витамина B12.[30]

    Большинство людей уже получают лечение от дефицита железа, фолиевой кислоты или витамина B12 без подтвержденного основного диагноза. [11]

    Представление может быть различным и может привести к диагностическим трудностям, когда у людей есть ассоциированные аутоиммунные состояния, такие как гипотиреоз, миелодиспластические синдромы, сидеробластная анемия или сосуществующие железодефицитная анемия и талассемия. [30]

    Медицинский осмотр имеет ограниченное применение и обычно неспецифический с редкими признаками бледности, анемии и исхудания из-за плохого аппетита, но это нечасто.

    При AMAG могут быть стигматы ассоциированного аутоиммунного заболевания с желтухой, тахикардией и систолическим шумом. [30]

    Оценка

    Из всех мировых руководств очевидно, что пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией подвержены риску развития аденокарциномы желудка. Цель состоит в том, чтобы выявить запущенные стадии гастрита с атрофией и кишечной метаплазией в антральном отделе и слизистой оболочке тела, чтобы предотвратить прогрессирование дисплазии высокой степени и инвазивной карциномы.Эндоскопия высокого качества — золотой стандарт.

    Уровни пепсиногена

    Низкие уровни пепсиногена 1 и низкое соотношение пепсиноген 1 / пепсиноген 2 могут предсказать прогрессирующий атрофический гастрит и должны сопровождаться эндоскопией. Был сделан вывод, что комбинация пепсиногена, статуса H. pylori и уровней гастрина-17 является хорошим диагностическим тестом для диагностики атрофического гастрита в группах высокого риска ГК [31].

    В метаанализе исследуемой популяции из более чем 32000 человек для выявления лиц с риском GC и CAG, риск развития GC на основании положительного теста на пепсиноген

    A значение.3+ имел чувствительность 57% и специфичность 76%. [32]

    Эндоскопия

    Последнее обновление руководства по исследованию и лечению предраковых поражений желудка (GPL) относится к публикациям Европейского общества гастроэнтерологической эндоскопии совместно с европейскими обществами (лечение предраковых состояний эпителия и поражений желудка (MAPS II) и Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA). [17]

    Европейские и британские руководства сосредоточены на диагностике, лечении и наблюдении за атрофическим гастритом, IM и дисплазией, тогда как американские рекомендации сосредоточены на ведении людей с IM.

    Первичная биопсия должна сопровождаться картированием биопсии в соответствии с Сиднейским протоколом для гастрита по крайней мере из двух топографических участков, антрального отдела х2 (A1 меньшая кривая антрального отдела и A2 большая кривая антрального отдела), угловая режущая кромка (A3), переднее и заднее тело x2 и H. pylori . Это связано с нерегулярным распространением гастрита. Кроме того, любое морфологически аномальное поражение, такое как язва, приподнятая поверхность или полип, прилегающие к атрофическим областям, следует биопсировать отдельно и отправить на гистологическую оценку в отдельном флаконе.[33]

    Методы эндоскопии

    Обычная хромоэндоскопия (ХЭ) с применением красителей, таких как индигокармин, метиленовый синий, уксусная кислота и гематоксилин, позволяет с высокой точностью обнаруживать предопухолевые поражения желудка. [34]

    Хромоэндоскопия высокого разрешения лучше, чем эндоскопия высокого разрешения в белом свете для диагностики и картирования степени предраковых поражений желудка (GPL).

    Эндоскопия в белом свете (WLE) недостаточно хороша, но HD WLE показала многообещающие результаты, но недостаточно надежна для использования в качестве протокола.[35]

    Узкополосная визуализация более чувствительна для обнаружения АГ и ИМ по сравнению с эндоскопией в белом свете HD, а также имеет лучшую визуальную диагностическую способность для выявления рака на ранних стадиях. Некоторые центры используют комбинированный HD WLE с узкополосной визуализацией для достижения лучшего результата прицельной биопсии. [36] [37]

    Обновленный протокол Сиднея показал, что область incisura angularis имеет самую высокую частоту и тяжесть IM. Incisura увеличила количество стадий высокого риска OLGA / OLGIM.Если КЭ недоступен, может быть полезна инцизура и более обширная биопсия. [38] [39]

    Дисплазия низкой и высокой степени

    Высококачественная хромоэндоскопия рекомендуется, если биопсия показывает дисплазию низкой или высокой степени. Пациенту может потребоваться эндоскопия под интенсивным наблюдением или направление на эндоскопическую резекцию. [17]

    Важно отметить, что система OLGA оценивает весь спектр от атрофии желудка, фиброза, псевдопилорической метаплазии и кишечной метаплазии, в отличие от системы OLGIM, которая оценивает только IM.

    OLGA и OLGIM рекомендуют тестировать и лечить H. pylori у пациентов с GPL. Это также применимо после эндоскопического иссечения GPL. Обе системы оценки также согласны с тем, что IM, будь то обширный / толстый (неполный) тип или IM с семейным анамнезом GC, считаются высоким риском GC. В обоих методах оценки подтип IM также не важен, но может быть полезен для наблюдения.

    Европейские руководящие принципы рекомендуют повторную эндоскопию с короткими интервалами с Сиднейским протоколом биопсии у тех, у кого случайно обнаружен КАГ.Напротив, Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) не рекомендует эндоскопию с коротким интервалом. Это должны быть высококачественные биопсии, ориентированные на направляющие, и виртуальная хромоэндоскопия. [40]

    Рекомендации AGA основаны на совместном принятии решений клиницистом и пациентом при рутинной эндоскопии наблюдения за пациентами с «высоким риском РЖ» и учитывают расу / этническую принадлежность как фактор риска. Обоснование AGA состоит в том, что ни одно из рандомизированных контролируемых исследований не предполагает, что эндоскопическое наблюдение снижает риск GC у лиц с GPL.Основанием для европейских обществ является то, что данных наблюдательных когортных исследований достаточно, чтобы оправдать более строгий надзор. [41] [42]

    Лечение / ведение

    Ликвидация Helicobacter Pylori

    Было проведено множество исследований, оценивающих роль эрадикационной терапии при хроническом атрофическом и неатрофическом гастрите и раке желудка. В одном метаанализе эрадикационная терапия значительно улучшила гистологическую (OLGA / OLGIM) оценку атрофии желудка в теле и антральном отделе и кишечной метаплазии в антральном отделе (но не в теле).[43]

    Эрадикация H. pylori может значительно снизить риск развития кишечных ГК. В двух других метаанализах эрадикация H. pylori значительно снизила риск ГК, но не хронического атрофического гастрита и ИМ. [44] [45] Эрадикационная терапия H. pylori рекомендуется пациентам, которым проводится эндоскопическое лечение поверхностной неоплазии желудка. Это снижает количество метахронных повторений GC почти вдвое. [4]

    Таким образом, H.pylori играет важную роль в гистологическом понижении стадии и может играть роль в снижении прогрессирования до GC.

    Ингибиторы ЦОГ

    Несмотря на то, что ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-1 или ЦОГ-2) замедляют прогрессирование предраковых состояний желудка и теоретически снижают риск ГК, исследований недостаточно статистических данных, чтобы рекомендовать их для профилактики. [46]

    Нестероидные противовоспалительные препараты

    Имеются некоторые данные о положительном влиянии НПВП и аспирина на замедление прогрессирования предраковых поражений желудка после H.pylori из предыдущих исследований. Тем не менее, эффект невелик, чтобы рекомендовать его в качестве ориентира. Для изучения влияния НПВП на GPL необходимы дальнейшие исследования. Аспирин в низких дозах может быть безопаснее для использования и обеспечивать другие системные преимущества, например, при сердечно-сосудистых заболеваниях, но любое преимущество следует рассматривать в сравнении с известными желудочно-кишечными эффектами. [47]

    Другие лекарственные препараты

    Молуодан, китайское лекарственное средство на травах, сообщалось в рандомизированном контролируемом исследовании пациентов с дисплазией, сниженной до недиспластической ткани на 24 года.6% при гистологическом исследовании после шести месяцев лечения. [48] Ребамипид уменьшал воспаление и частоту атрофического гастрита и кишечной метаплазии в рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в Китае [49].

    Было показано, что витамины A, C и E снижают риск рака желудка на треть в общей популяции при приеме внутрь в малых дополнительных дозах. [50]

    Эндоскопическое лечение

    Лечение хронического атрофического гастрита и кишечной метаплазии — это наблюдение, направленное на снижение прогрессирования до более продвинутых GPL, таких как дисплазия.Частота наблюдения зависит от гистологических данных.

    Эндоскопическая резекция рекомендуется при диспластических поражениях и ранней аденокарциноме желудка. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) требуется для иссечения пораженных участков размером менее 10 мм единым блоком. При поражениях размером более 10 мм может потребоваться эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (ESD). [51] [52]

    Протоколы для более продвинутых поражений кишечной аденокарциномы желудка выходят за рамки данной статьи и должны соответствовать протоколам рака желудка, чтобы гарантировать резекцию R0.

    Дифференциальный диагноз

    На основании клинических проявлений следующие состояния могут проявляться симптомами и признаками со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что делает диагностику зависимой от инвазивных исследований, таких как эндоскопия:

    Пищеводный

    Воспалительный

    • Рефлюкс-эзофагит

    • Эозинофильный эзофагит

    • Стриктура пищевода

    Инфекционный

    9278 Нарушения подвижности 9278
    Желудок

    Воспалительная

    • Язва желудка ( H.pylori , кортикостероиды, стресс, анастомотические язвы)

    • Острый эрозивный гастрит (НПВП, аспирин)

    • Химиотоксик

    • Болезнь Крона

    • 9027

      Радиационно-индуцированное

    • Инородное тело (трихобезоар, проглоченные предметы)

    Инфекционное

    Неопластическое

    • Аденокарцинома желудка

    • 9278 Гастральный стомор

    • Гастральный

    • Нейроэндокринная опухоль

    Двенадцатиперстная кишка

    Воспалительное

    Новообразование

    Поджелудочная железа

    Желчный пузырь

    Стадия

    Прогрессирующие изменения слизистой оболочки желудка могут привести к развитию аденокарцином желудка кишечного типа.Гистологические изменения от поверхностного гастрита до злокачественной трансформации слизистой оболочки описаны ниже:

    • Helicobacter pylori гастрит

    • Неатрофический гастрит (NAG)

    • Язва двенадцатиперстной кишки (атрофическая язва двенадцатиперстной кишки) или мульти-язвенная болезнь желудка метаплазия

    • МАГ с метаплазией (тип тонкой кишки) или кишечной метаплазией неполного типа толстой кишки

    • Дисплазия низкой степени

    • Дисплазия высокой степени

    • 9278
    • 9278 слизистая оболочка аденокарцинома

    Стадия хронического атрофического гастрита / кишечной метаплазии

    Успех определения степени тяжести гепатита побудил группу патологов и гастроэнтерологов «Оперативное звено по оценке гастрита» (OLGA) организовать аналогичную систему отчетности.Это основано на риске рака от самого низкого (стадия 0) до самого высокого (стадия IV) в зависимости от тяжести атрофии и степени распространения атрофии в желудке. [53]

    Аномальные участки слизистой оболочки, идентифицированные с помощью визуальной аналоговой шкалы, сравнивают со стандартизированными образцами биопсии по крайней мере пяти различных топографических областей. Постановка основана на комбинированной оценке тяжести атрофии и локализации и степени CAG в желудке. Степень атрофии слизистой оболочки рассчитывается на гистологических образцах как процентное соотношение атрофической / метапластической слизистой оболочки по сравнению с нормальной слизистой оболочкой антрального отдела и тела.Отдельные «средние» баллы тяжести атрофии рассчитываются для антрального отдела и тела, а затем сравниваются с задействованными топографическими областями, что приводит к этапам 1, 2, 3 и 4 классификации OLGA.

    Степень атрофии (антрального отдела и тела)

    Расположение

    Оценка антральной атрофии

    Оценка атрофии тела

    Средняя оценка антрального отдела будет рассчитана как A1 + A2 + A3 и средняя оценка корпуса C1 + C2.Общий балл OLGA классифицируется между стадиями с 1 по 4 в зависимости от сочетания тяжести атрофии и локализации распространения в антральном отделе и / или теле. Стадии 0, 1 и 2 считаются низким риском, а стадии 3 и 4 — высоким риском. Таким образом, на поздних стадиях 3 и 4 наблюдается более обширная атрофия слизистой оболочки и более широко распространенное топографическое поражение слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка, что требует окончательного наблюдения. Следует отметить, что у человека может быть гастрит 3 стадии с тяжелой атрофией 3 балла, которая затрагивает только антральный отдел, но будет стадией 2, если она затрагивает только тело.

    GA и GIM имеют более высокий риск развития рака желудка при поражении тела, антрального отдела и инцизуры (3 или 4 стадии пангастрита).

    Оперативное звено кишечной метаплазии желудка использует ту же конфигурацию биопсий в пяти регионах у людей с кишечной метаплазией и классифицирует OLGIM стадии 0, 1, 2 низкого риска и стадии 3, 4 OLGIM высокого риска в зависимости от степени тяжести и степень распространения IM в желудке. Эта система рекомендована Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA), тогда как европейские и британские центры следуют классификации OLGA для картирования и наблюдения.По степени тяжести метаплазия бывает легкой, средней и тяжелой кишечной метаплазии в антральном отделе и теле. На более поздних стадиях (3/4) наблюдается прогрессирующее распространение кишечной метаплазии от умеренной до тяжелой в теле и антральном отделе [54].

    Система гистологической классификации OLGA оценивает все хронические атрофические изменения, включая кишечную метаплазию, тогда как в OLGIM учитывается только кишечная метаплазия. Сторонники OLGIM предполагают более высокую вероятность прогрессирования рака желудка при высокой стадии OLGIM по сравнению с OLGIM.дела OLGA высокого уровня. [55]

    Недавний метаанализ исследований с участием более 2700 субъектов показал сильную связь между стадией 3/4 OLGA / OLGIM и аденокарциномой желудка по сравнению со стадией 1/2. Важно, чтобы люди с стадией 3/4 OLGA / OLGIM проходили более интенсивное наблюдение, чтобы снизить риск GC. [56]

    Дисплазия желудка является поворотным моментом в развитии канцерогенеза желудка. Несомненно, дисплазию следует лечить как злокачественное новообразование с помощью эндоскопической или хирургической резекции.[57]

    Стадия аденокарциномы желудка основана на классификации Лорена на диффузную и кишечную аденокарциному желудка. [58]

    Прогноз

    Аденокарцинома желудка является пятым по распространенности раком в мире. [1]

    Хронический атрофический гастрит часто диагностируется поздно, так как у многих людей симптомы могут протекать годами, а диагноз ставится случайно. Важно исследовать людей с факторами риска, такими как новое начало симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта у лиц старше 50 лет, злокачественная анемия или семейный анамнез.[27]

    Согласно одному из крупнейших метаанализов многочисленных исследований, проведенных во всем мире, заболеваемость раком желудка у лиц с атрофией желудка широко варьируется от 0,53 процента до 15,24 на 1000 человеко-лет в зависимости от региона и этнической принадлежности, причем самые высокие цифры в странах Азии. Заболеваемость GC у людей с кишечной метаплазией была еще больше — от 0,38 до 17,08 на 1000 человеко-лет. Самый высокий уровень заболеваемости, который был выше 15 на 1000 человеко-лет, был в Азии и Соединенных Штатах Америки.[13]

    С точки зрения прогноза, совокупная пятилетняя заболеваемость аденокарциномой желудка увеличивается с 0,7% при легкой форме до 10% при тяжелом атрофическом гастрите у гастрита, ассоциированного с H. pylori , в более недавнем японском когортном исследовании [13]. 14]

    Важно выявлять лиц из определенных этнических меньшинств, подвергающихся риску, и расследовать их. В другом исследовании американцы латиноамериканского и азиатского происхождения имели более высокую распространенность инфекции H. pylori и предраковых поражений желудка (GPL).Этническая принадлежность пациента должна рассматриваться как фактор риска при обнаружении GPL. [3] [59]

    Осложнения

    Осложнения, связанные с атрофией слизистой оболочки желудка, обычно могут быть:

    • Ахлоргидрия (потеря продукции кислоты приводит к гипергастринемии)

    • Макроцитарная анемия (внутренний фактор при аутоиммунном гастрите

    • ) (из-за потери абсорбции железа)

    • Язва двенадцатиперстной кишки / желудка

    • Доброкачественные стриктуры привратника

    • Геморрагический гастрит

    • Геморрагический гастрит

    • Аденокарцинома желудка

    • 0006-9278Аденокарцинома
    • Мукокарцинома
    • Карциноидная опухоль желудка (гиперплазия энтерохромаффинных клеток)

    Сдерживание и обучение пациентов

    1. Выявление лиц из группы риска и регулярное наблюдение необходимы для предотвращения прогрессирования аденокарциномы желудка.

    2. Хотя существуют разногласия в отношении длительного лечения атрофического гастрита и кишечной метаплазии, точный эндоскопический диагноз может помочь прийти к взаимоприемлемому соглашению о наблюдении между клиницистом и пациентом.

    3. Случайное обнаружение анемии (дефицит железа или B12) следует исследовать наряду с лечением, чтобы избежать задержки в постановке диагноза.

    4. Эрадикация Helicobacter pylori при более раннем гастрите и резекция предраковых поражений желудка могут снизить риск первичного и метахронного злокачественного новообразования.

    Улучшение результатов медицинской бригады

    У большинства людей симптомы отсутствуют или могут иметь место клиническая картина анемии (усталость, головные боли, сердцебиение и т. Д.) Или нечеткие признаки и симптомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такие как изжога, боль в эпигастрии, тошнота и редко рвота. Люди с пернициозной анемией могут иметь последствия аутоиммунных состояний, таких как ассоциированное заболевание щитовидной железы, сахарный диабет, дерматологические заболевания или заболевания суставов.

    Кишечная метаплазия — самый надежный маркер прогрессирования хронического атрофического гастрита.Специализированная эндоскопия с хромоэндоскопией или эндоскопия в белом свете высокой четкости с узкополосной визуализацией или без нее полезна для картирования и взятия прицельной биопсии. Хотя кишечная метаплазия в очаговой локализации несет более высокий риск рака желудка по сравнению с отсутствием IM или CAG, риск, по-видимому, слишком мал, чтобы оправдать наблюдение за всеми людьми. Следует принять решение по отдельным факторам риска, которые уже обсуждались. [55]

    • Одноцентровое IM с неполным IM типа толстой кишки с постоянным H.pylori или с семейным анамнезом потребует высококачественной эндоскопии через 3 года. [33] [60] [61] [Уровень 2, Уровень 1]
    • На поздних стадиях атрофического гастрита или внутримышечного ритма обоих антральных отделов и тела необходимо пройти эндоскопию через 3 года [17].
    • Лица с злокачественной анемией имеют семикратный относительный риск GC с коэффициентом заболеваемости 0,27% на человеко-год. Лица с аутоиммунным атрофическим гастритом должны пройти эндоскопию через 3-5 лет [19] [62].
    • Дисплазия, высокой или низкой степени, потребует эндоскопии раз в полгода и 12 раз в месяц, соответственно, с целью резекции диспластических поражений.[10]

    Таким образом, хронический атрофический гастрит (атрофия желудка и кишечная метаплазия желудка) является предраковым поражением желудка. Имеются данные о том, что на поздних стадиях CAG необходимо наблюдение во всех вышеупомянутых группах повышенного риска для предотвращения прогрессирования до злокачественного новообразования. Высококачественная эндоскопия для первоначального диагноза и мультидисциплинарный подход с участием лечащего врача, медсестры и гастроэнтеролога необходимы для надлежащего обследования, определения стадии и долгосрочного наблюдения за этими людьми.Врачи первичной медико-санитарной помощи могут помочь выявить людей с неясной этиологией анемии или другими желудочно-кишечными симптомами. Коллеги-медсестры могут помочь с получением подробного анамнеза, включая семейный анамнез или анамнез инфекции H. pylori . Гастроэнтеролог может помочь с эндоскопией и направить пациентов обратно к лечащему врачу с планом будущего наблюдения и выявления признаков и симптомов осложнений, включая рак желудка.

    Рисунок

    OLGA со ссылкой 34.Предоставлено Мехди Раза, MBBS, MRCS, MSc, FRCS

    Рисунок

    OLGIM со ссылкой 35. Предоставлено Мехди Раза, MBBS, MRCS, MSc, FRCS

    Ссылки

    1.
    Arnold M, Abnet CC, Abnet CC Neale RE, Vignat J, Giovannucci EL, McGlynn KA, Bray F. Глобальное бремя 5 основных типов рака желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология. 2020 июл; 159 (1): 335-349.e15. [PubMed: 32247694]
    2.
    Корреа П. Биологическая модель желудочного канцерогенеза.IARC Sci Publ. 2004; (157): 301-10. [PubMed: 15055303]
    3.
    Kusters JG, van Vliet AH, Kuipers EJ. Патогенез инфекции Helicobacter pylori. Clin Microbiol Rev.2006 июл; 19 (3): 449-90. [Бесплатная статья PMC: PMC1539101] [PubMed: 16847081]
    4.
    Чой И.Дж., Кук М.С., Ким Й.И., Чо С.Дж., Ли Дж.Й., Ким К.Г., Пак Би, Нам Б.Х. Helicobacter pylori для профилактики метахронного рака желудка. N Engl J Med. 2018 22 марта; 378 (12): 1085-1095. [PubMed: 29562147]
    5.
    Тестерман Т.Л., Моррис Дж. За пределами желудка: обновленный взгляд на патогенез, диагностику и лечение Helicobacter pylori. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 28 сентября; 20 (36): 12781-808. [Бесплатная статья PMC: PMC4177463] [PubMed: 25278678]
    6.
    Питтман М.Э., Вольтаджо Л., Бхайджи Ф., Робертсон С.А., Монтгомери Е.А. Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит: распознавание предшествующих поражений для соответствующей оценки пациента. Am J Surg Pathol. 2015 декабрь; 39 (12): 1611-20. [PubMed: 262

    ]

    7.
    Toh BH. Диагностика и классификация аутоиммунного гастрита. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 459-62. [PubMed: 24424193]
    8.
    Аннибале Б., Эспозито Г., Ланер Э. Текущий клинический обзор атрофического гастрита. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2020 Февраль; 14 (2): 93-102. [PubMed: 31951768]
    9.
    Weck MN, Stegmaier C, Rothenbacher D, Brenner H. Эпидемиология хронического атрофического гастрита: популяционное исследование среди 9444 пожилых людей из Германии.Алимент Pharmacol Ther. 2007 15 сентября; 26 (6): 879-87. [PubMed: 17767472]
    10.
    Бэнкс М., Грэм Д., Янсен М., Готода Т., Кода С., ди Пьетро М., Уэдо Н., Бхандари П., Притчард Д.М., Койперс Э.Дж., Родригес-Хусто М., Новелли М.Р., Рагунат К., Шеперд Н., Динис-Рибейро М. Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов по диагностике и ведению пациентов с риском аденокарциномы желудка. Кишечник. 2019 сентябрь; 68 (9): 1545-1575. [Бесплатная статья PMC: PMC6709778] [PubMed: 31278206]
    11.
    Нойманн В.Л., Косс Э, Рагге М, Гента РМ. Аутоиммунный атрофический гастрит — патогенез, патология и лечение. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2013 сентябрь; 10 (9): 529-41. [PubMed: 23774773]
    12.
    Намеката Т., Мики К., Кимми М., Фриче Т., Хьюз Д., Мур Д., Судзуки К. Хронический атрофический гастрит и инфекция Helicobacter pylori среди американцев японского происхождения в Сиэтле. Am J Epidemiol. 2000 15 апреля; 151 (8): 820-30. [PubMed: 10965979]
    13.
    Спенс А.Д., Кардвелл С.Р., Макменамин О.К., Хикс Б.М., Джонстон Б.Т., Мюррей Л.Дж., Коулман Х.Г.Риск аденокарциномы при атрофии желудка и кишечной метаплазии: систематический обзор. BMC Gastroenterol. 2017 декабрь 11; 17 (1): 157. [Бесплатная статья PMC: PMC5725642] [PubMed: 2

  • 09]
  • 14.
    Shichijo S, Hirata Y, Niikura R, Hayakawa Y, Yamada A, Ushiku T., Fukayama M, Koike K. Прогнозируются гистологическая кишечная метаплазия и эндоскопическая атрофия развития рака желудка после эрадикации Helicobacter pylori. Gastrointest Endosc. 2016 Октябрь; 84 (4): 618-24. [PubMed: 26995689]
    15.
    Уэмура Н., Окамото С., Ямамото С., Мацумура Н., Ямагути С., Ямакидо М., Танияма К., Сасаки Н., Шлемпер Р.Дж. Инфекция Helicobacter pylori и развитие рака желудка. N Engl J Med. 2001 13 сентября; 345 (11): 784-9. [PubMed: 11556297]
    16.
    Wroblewski LE, Peek RM, Wilson KT. Helicobacter pylori и рак желудка: факторы, влияющие на риск заболевания. Clin Microbiol Rev.2010 Октябрь; 23 (4): 713-39. [Бесплатная статья PMC: PMC2952980] [PubMed: 20

    1]

    17.
    Пиментел-Нуньес П., Либаниу Д., Маркос-Пинто Р., Арейя М., Лея М., Эспозито Г., Гарридо М., Кикусте И., Меграуд Ф, Матисиак -Budnik T, Annibale B, Dumonceau JM, Barros R, Fléjou JF, Carneiro F, van Hooft JE, Kuipers EJ, Dinis-Ribeiro M.Ведение предраковых состояний и поражений эпителия желудка (MAPS II): Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE), Европейская группа изучения хеликобактерий и микробиоты (EHMSG), Европейское общество патологов (ESP) и Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). ) обновление рекомендаций 2019. Эндоскопия. 2019 Апрель; 51 (4): 365-388. [PubMed: 30841008]
    18.
    Cavalcoli F, Zilli A, Conte D, Massironi S. Дефицит микронутриентов у пациентов с хроническим атрофическим аутоиммунным гастритом: обзор.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017 28 января; 23 (4): 563-572. [Бесплатная статья PMC: PMC52

    ] [PubMed: 28216963]

    19.
    Vannella L, Lahner E, Osborn J, Annibale B. Систематический обзор: заболеваемость раком желудка при злокачественной анемии. Алимент Pharmacol Ther. 2013 Февраль; 37 (4): 375-82. [PubMed: 23216458]
    20.
    Като Ю., Китагава Т., Янагисава А., Кубо К., Утсуде Т., Хирацука Х., Тамаки М., Сугано Х. Сайт-зависимое развитие типов полной и неполной кишечной метаплазии в желудке человека .Jpn J Cancer Res. 1992 Февраль; 83 (2): 178-83. [Бесплатная статья PMC: PMC5

    6] [PubMed: 1372886]
    21.
    Морсон BC, Собин Л.Х., Грундманн Э., Йохансен А., Нагайо Т., Серк-Ханссен А. Предраковые состояния и эпителиальная дисплазия в желудке. J Clin Pathol. 1980 августа; 33 (8): 711-21. [Бесплатная статья PMC: PMC1146204] [PubMed: 7430384]
    22.
    Уэдо Н., Яо К. Эндолюминальная диагностика раннего рака желудка и его предшественников: устранение разрыва между эндоскопией и патологией.Adv Exp Med Biol. 2016; 908: 293-316. [PubMed: 27573777]
    23.
    Sugimoto M, Ban H, Ichikawa H, Sahara S, Otsuka T., Inatomi O, Bamba S, Furuta T., Andoh A. Эффективность Киотской классификации гастрита в выявлении пациентов с высокой степенью Риск рака желудка. Intern Med. 2017; 56 (6): 579-586. [Бесплатная статья PMC: PMC5410464] [PubMed: 28321054]
    24.
    Nagata N, Shimbo T., Akiyama J, Nakashima R, Kim HH, Yoshida T., Hoshimoto K, Uemura N. Эритема при эндоскопии.Gastroenterology Res. 2011 Октябрь; 4 (5): 203-209. [Бесплатная статья PMC: PMC5139844] [PubMed: 27957016]
    25.
    Уэдо Н., Исихара Р., Ииси Х., Ямамото С., Ямамото С., Ямада Т., Иманака К., Такеучи Ю., Хигасино К., Исигуро С., Тацута М. Новый метод диагностики кишечной метаплазии желудка: узкополосная визуализация с увеличительной эндоскопией. Эндоскопия. 2006 август; 38 (8): 819-24. [PubMed: 17001572]
    26.
    Crafa P, Russo M, Miraglia C, Barchi A, Moccia F, Nouvenne A, Leandro G, Meschi T., De ‘Angelis GL, Di Mario F.От Сидни до Ольги: обзор атрофического гастрита. Acta Biomed. 2018 17 декабря; 89 (8-S): 93-99. [Бесплатная статья PMC: PMC6502213] [PubMed: 30561425]
    27.
    Li Y, Xia R, Zhang B, Li C. Хронический атрофический гастрит: обзор. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 2018; 37 (3): 241-259. [PubMed: 30317974]
    28.
    White JR, Winter JA, Robinson K. Дифференциальный воспалительный ответ на инфекцию Helicobacter pylori: этиология и клинические исходы. J Inflamm Res. 2015; 8: 137-47.[Бесплатная статья PMC: PMC4540215] [PubMed: 26316793]
    29.
    Park JY, Cornish TC, Lam-Himlin D, Shi C., Montgomery E. Поражения желудка у пациентов с аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом (AMAG) в третичном периоде установка по уходу. Am J Surg Pathol. 2010 ноя; 34 (11): 1591-8. [PubMed: 20975338]
    30.
    Oo TH, Rojas-Hernandez CM. Сложные клинические проявления злокачественной анемии. Discov Med. 2017 сентябрь; 24 (131): 107-115. [PubMed: 28972879]
    31.
    Загари Р.М., Рабитти С., Гринвуд, округ Колумбия, Эусеби Л.Х., Вестито А., Баццоли Ф.Систематический обзор с метаанализом: диагностическая эффективность комбинации сывороточных тестов на пепсиноген, гастрин-17 и анти-Helicobacter pylori для диагностики атрофического гастрита. Алимент Pharmacol Ther. 2017 Октябрь; 46 (7): 657-667. [PubMed: 28782119]
    32.
    Терасава Т., Нисида Х., Като К., Мияширо И., Йошикава Т., Такаку Р., Хамашима С. Прогнозирование развития рака желудка с помощью анализа сывороточного пепсиногена и серопозитивности на Helicobacter pylori у жителей Восточной Азии: a систематический обзор и метаанализ.PLoS One. 2014; 9 (10): e109783. [Бесплатная статья PMC: PMC4196955] [PubMed: 25314140]
    33.
    Хван Й.Дж., Ким Н., Ли Х.С., Ли Дж.Б., Чой Й.Дж., Юн Х., Шин С.М., Пак И.С., Ли Д.Х. Обратимость атрофического гастрита и кишечной метаплазии после эрадикации Helicobacter pylori — проспективное исследование сроком до 10 лет. Алимент Pharmacol Ther. 2018 Февраль; 47 (3): 380-390. [PubMed: 2

    17]

    34.
    Zhao Z, Yin Z, Wang S, Wang J, Bai B, Qiu Z, Zhao Q. Мета-анализ: диагностическая эффективность хромоэндоскопии для раннего рака желудка и предраковых поражений желудка.J Gastroenterol Hepatol. 2016 сентябрь; 31 (9): 1539-45. [PubMed: 26860924]
    35.
    Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P, Fogden E, Fortun P, Shonde A, Foley S, Sunil S, Atherton JJ, Hawkey C, Ragunath K. Эндоскопия с увеличением с высоким разрешением достоверно определить нормальную слизистую желудка, гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, и атрофию желудка. Эндоскопия. 2007 Март; 39 (3): 202-7. [PubMed: 17273960]
    36.
    Ang TL, Pittayanon R, Lau JY, Rerknimitr R, Ho SH, Singh R, Kwek AB, Ang DS, Chiu PW, Luk S, Goh KL, Ong JP, Tan JY, Тео Э. К., Фок К. М..Многоцентровое рандомизированное сравнение эндоскопии с высоким разрешением в белом свете и узкополосной визуализации для выявления поражений желудка. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015 декабрь; 27 (12): 1473-8. [PubMed: 26426836]
    37.
    Эзоэ Й., Муто М., Уэдо Н., Дояма Х., Яо К., Ода И, Канеко К., Кавахара Й, Йокои С., Сугиура Й, Исикава Х, Такеучи Й, Канеко Й, Сайто Ю. Увеличивающая узкополосная визуализация более точна, чем обычная визуализация в белом свете при диагностике рака слизистой оболочки желудка. Гастроэнтерология.2011 декабрь; 141 (6): 2017-2025.e3. [PubMed: 21856268]
    38.
    Исаев С., Лиепниеце-Кареле I, Янчаускас Д., Моисеев Г., Функа К., Кикусте И., Ванагс А., Толманис И., Лея М. Влияние биопсии инцизуры угловатой на оценку стадии гастрита. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Май; 26 (5): 510-3. [PubMed: 24625520]
    39.
    Варбанова М., Векс Т., Йехорек Д., Рель Ф.В., Лангнер С., Селград М., Малфертхайнер П. Влияние биопсии ангула на выявление предопухолевых состояний желудка и оценку риска рака желудка.J Clin Pathol. 2016 Янв; 69 (1): 19-25. [PubMed: 26163538]
    40.
    Комитет по стандартам практики ASGE. Эванс Дж. А., Чандрасекхара В., Чатади К. В., Декер Г. А., Ранний Д. С., Фишер Д. А., Фоули К., Хван Дж. Х., Джу Т. Л., Лайтдейл Дж. Р., Паша С. Ф., Шараф Р., Шергилл А. К., Кэш Б. Д., ДеВитт Дж. М.. Роль эндоскопии в лечении предраковых и злокачественных состояний желудка. Gastrointest Endosc. 2015 июл; 82 (1): 1-8. [PubMed: 25

    5]

    41.
    Matysiak-Budnik T., Camargo MC, Piazuelo MB, Leja M.Недавние рекомендации по ведению пациентов с атрофией желудка: общие точки и противоречия. Dig Dis Sci. 2020 июл; 65 (7): 1899-1903. [Бесплатная статья PMC: PMC7767582] [PubMed: 32356261]
    42.
    Исаев С., Лиепниеце-Кареле I, Янчаускас Д., Моисеев Г., Путнинс В., Функа К., Кикусте И., Ванагс А., Толманис И., Лея М. Стадия гастрита: соглашение между наблюдателями с использованием систем OLGA и OLGIM. Арка Вирхова. 2014 Апрель; 464 (4): 403-7. [PubMed: 24477629]
    43.
    Kong YJ, Yi HG, Dai JC, Wei MX.Гистологические изменения слизистой оболочки желудка после эрадикации Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 21 мая; 20 (19): 5903-11. [Бесплатная статья PMC: PMC4024801] [PubMed: 24

    2]

    44.
    Чен Х.Н., Ван З., Ли Х, Чжоу З. Эрадикация Helicobacter pylori не может снизить риск рака желудка у пациентов с кишечной метаплазией и дисплазией: данные метаанализа. Рак желудка. 2016 Янв; 19 (1): 166-75. [PubMed: 25609452]
    45.
    Роккас Т., Рокка А., Портинкаса П. Систематический обзор и метаанализ роли эрадикации Helicobacter pylori в предотвращении рака желудка. Энн Гастроэнтерол. 2017; 30 (4): 414-423. [Бесплатная статья PMC: PMC5479993] [PubMed: 28655977]
    46.
    Вонг BC, Zhang L, Ma JL, Pan KF, Li JY, Shen L, Liu WD, Feng GS, Zhang XD, Li J, Lu AP , Xia HH, Lam S, You WC. Влияние селективного ингибитора ЦОГ-2 и эрадикации Helicobacter pylori на предраковые поражения желудка.Кишечник. 2012 июн; 61 (6): 812-8. [PubMed: 21

    9]

    47.
    Хуанг XZ, Чен Y, Wu J, Zhang X, Wu CC, Zhang CY, Sun SS, Chen WJ. Использование аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов снижает риск рака желудка: метаанализ зависимости реакции от дозы. Oncotarget. 2017 17 января; 8 (3): 4781-4795. [Бесплатная статья PMC: PMC5354871] [PubMed: 27

    4]

    48.
    Tang XD, Zhou LY, Zhang ST, Xu YQ, Cui QC, Li L, Lu JJ, Li P, Lu F, Wang FY, Wang P , Биан LQ, Биан ZX. Рандомизированное двойное слепое клиническое испытание Молуодана () для лечения хронического атрофического гастрита с дисплазией.Chin J Integr Med. 2016 Янв; 22 (1): 9-18. [PubMed: 26424292]
    49.
    Хан Х, Цзян К., Ван Б., Чжоу Л., Чен Х, Ли С. Влияние ребамипида на предраковое прогрессирование хронического гастрита: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Drug Investigation. 2015 Октябрь; 35 (10): 665-73. [PubMed: 26369655]
    50.
    Kong P, Cai Q, Geng Q, Wang J, Lan Y, Zhan Y, Xu D. Потребление витаминов снижает риск рака желудка: метаанализ и систематический обзор рандомизированных и наблюдательные исследования.PLoS One. 2014; 9 (12): e116060. [Бесплатная статья PMC: PMC4280145] [PubMed: 25549091]
    51.
    Японская ассоциация рака желудка. Японское руководство по лечению рака желудка, 2014 г. (вер. 4). Рак желудка. 2017 Янв; 20 (1): 1-19. [Бесплатная статья PMC: PMC5215069] [PubMed: 27342689]
    52.
    Hirasawa T., Gotoda T, Miyata S, Kato Y, Shimoda T, Taniguchi H, Fujisaki J, Sano T, Yamaguchi T. Частота метастазов лимфатических узлов и возможность эндоскопической резекции недифференцированного рака желудка на ранней стадии.Рак желудка. 2009; 12 (3): 148-52. [PubMed: 198

    ]

    53.
    Рагге М., Меггио А, Пеннелли Дж., Пишоли Ф., Джакомелли Л., Де Претис Дж., Грэм Д. Я. Стадия гастрита в клинической практике: стадия OLGA. Кишечник. 2007 Май; 56 (5): 631-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1942143] [PubMed: 17142647]
    54.
    Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, Ter Borg F, de Vries RA, Bruno MJ, van Dekken H, Meijer J, van Grieken NC, Kuipers EJ. Определение стадии гастрита с помощью системы OLGA с использованием кишечной метаплазии в качестве точной альтернативы атрофическому гастриту.Gastrointest Endosc. 2010 июн; 71 (7): 1150-8. [PubMed: 20381801]
    55.
    Mera RM, Bravo LE, Camargo MC, Bravo JC, Delgado AG, Romero-Gallo J, Yepez MC, Realpe JL, Schneider BG, Morgan DR, Peek RM, Correa P, Wilson KT, Piazuelo MB. Динамика инфицирования Helicobacter pylori как детерминанта прогрессирования предраковых поражений желудка: 16-летнее наблюдение за испытаниями по ликвидации. Кишечник. 2018 июл; 67 (7): 1239-1246. [Бесплатная статья PMC: PMC5742304] [PubMed: 28647684]
    56.
    Юэ Х, Шан Л., Бин Л. Значение систем определения стадии OLGA и OLGIM в оценке риска рака желудка: систематический обзор и метаанализ. Рак желудка. 2018 июл; 21 (4): 579-587. [PubMed: 29460004]
    57.
    Корреа П. Клинические последствия последних достижений в патологии и эпидемиологии рака желудка. Семин Онкол. 1985 Март; 12 (1): 2-10. [PubMed: 3975643]
    58.
    ЛОРЕН П. ДВА ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ОСНОВНЫХ ТИПА КАРЦИНОМЫ ЖЕЛУДКА: ДИФФУЗНЫЙ И ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ КИШЕЧНЫЙ ТИП.ПОПЫТКА НА ГИСТОКЛИНИЧЕСКУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ. Acta Pathol Microbiol Scand. 1965; 64: 31-49. [PubMed: 14320675]
    59.
    Choi CE, Sonnenberg A, Turner K, Genta RM. Высокая распространенность предопухолевых поражений желудка у выходцев из Восточной Азии и латиноамериканцев в США. Dig Dis Sci. 2015 июл; 60 (7): 2070-6. [PubMed: 25724165]
    60.
    González CA, Sanz-Anquela JM, Gisbert JP, Correa P. Полезность субтипирования кишечной метаплазии как маркера риска рака желудка. Обзор доказательств.Int J Cancer. 2013 Сентябрь 01; 133 (5): 1023-32. [Бесплатная статья PMC: PMC3732516] [PubMed: 23280711]
    61.
    Conchillo JM, Houben G, de Bruïne A, Stockbrügger R. Является ли кишечная метаплазия III типа обязательным предраковым поражением при карциноме желудка кишечного типа? Eur J Cancer Пред. 2001 август; 10 (4): 307-12. [PubMed: 11535872]
    62.
    Ланер Э, Загари Р.М., Зулло А, Ди Сабатино А, Меггио А, Чезаро П., Ленти М.В., Аннибале Б., Корацца Г.Р. Хронический атрофический гастрит: естественная история, диагностика и лечение.Позиционный документ Итальянского общества больничных гастроэнтерологов и пищеварительных эндоскопистов [AIGO], Итальянского общества эндоскопии пищеварительной системы [SIED], Итальянского общества гастроэнтерологов [SIGE] и Итальянского общества внутренней медицины [SIMI]. Dig Liver Dis. 2019 декабрь; 51 (12): 1621-1632. [PubMed: 31635944]

    Атрофический гастрит — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Атрофия желудка (GA) и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка (GIM) в совокупности известны как хронический атрофический гастрит (CAG).Эти ранние состояния могут прогрессировать до аденокарциномы желудка. В этом обзоре основное внимание уделяется текущим данным и рекомендациям по диагностике, лечению и надзору за хроническим атрофическим гастритом с целью выявления лиц, подверженных риску прогрессирования аденокарциномы желудка. Также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, страдающих атрофическим гастритом.

    Цели:

    • Опишите результаты лабораторных и эндоскопических исследований хронического атрофического гастрита.

    • Обзор патофизиологии хронического атрофического гастрита.

    • Объясните важность мониторинга и наблюдения за пациентами с хроническим атрофическим гастритом.

    • Подчеркните важность межпрофессионального сотрудничества в долгосрочном ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Атрофия желудка (GA) и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка (GIM) вместе известны как хронический атрофический гастрит (CAG).Эти ранние состояния могут привести к развитию аденокарциномы желудка (ГК). В этом обзоре основное внимание уделяется текущим данным и рекомендациям по диагностике, лечению и надзору за хроническим атрофическим гастритом с целью выявления лиц, подверженных риску прогрессирования аденокарциномы желудка [1].

    Хронический атрофический гастрит считается предшественником рака желудка, который является пятым по распространенности раком в мире и несет третье место в мире по смертности от рака. Этот агрессивный рак проявляется поздно в большинстве стран, где нет программы скрининга, и приводит к многочисленным смертям из-за поздней диагностики.

    Распространенной этиологией этого предракового поражения является Helicobacter pylori (H. pylori) и аутоиммунный гастрит. Хроническое воспаление приводит к потере слизистой оболочки желудка, что приводит к обедненной кислоте среде, которая, как предполагается, является ранним предшественником дистального рака желудка. [2]

    H. pylori — это микроаэрофильный грамотрицательный бактериальный патоген. Его роль связана не только с атрофическим гастритом, но и с пептическими язвами, аденокарциномой желудка и лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT).Идентификация и искоренение патогена играют важную роль в снижении риска CAG. [3] [4]

    Крайне важно идентифицировать предраковые поражения путем выявления тех, кто находится в группе риска. Также крайне важно проводить контрольную эндоскопию и, при необходимости, эндоскопическое вмешательство, чтобы избежать обширной хирургической резекции при поздних стадиях рака желудка.

    Популярный Correa Cascade предполагал линейное прогрессирование от хронического атрофического гастрита (CAG) с метапластическим кишечным эпителием до дисплазии низкой степени (LGD), дисплазии высокой степени (HGD) и, в конечном итоге, аденокарциномы желудка.[2]

    Этиология

    Хотя этиология атрофического гастрита все еще обсуждается, мы знаем, что бактерии H. pylori являются основным виновником хронического атрофического гастрита. Со временем это может привести к прогрессирующей потере и разрушению желудочных желез, описываемых как атрофический гастрит multifoca l. Распространенность инфекции составляет почти 50% мирового населения. H. pylori был первоначально обнаружен как причина язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в начале 1980-х годов.Сложность возникает при ведении людей, инфицированных патогеном, который затем может отрицательно повлиять на лечение заболевания пищевода. [3] [5]

    Аутоиммунный гастрит возникает из-за разрушения оксинтных клеток слизистой оболочки аутоантител против антигенного белка H + / K + АТФазы, что приводит к атрофии слизистой оболочки. Эта аутоиммунная реакция преимущественно поражает тело и дно желудка, где расположены кислородные клетки (париетальные и главные клетки), не затрагивая антральный отдел.[6] [7]

    Эпидемиология

    Хронический атрофический гастрит чаще встречается у пожилых людей, хотя он варьируется в разных регионах мира. Сложность возникает из-за бессимптомного характера заболевания у большинства людей [8].

    Возраст

    В популяционном когортном исследовании в Германии, диагностированном на основе серологической оценки пепсиногена 1 и теста H. pylori , распространенность увеличилась с 4,8% в возрастной группе от 50 до 54 лет до 8.7% в возрастной группе от 70 до 74 лет. Эта разница была выше в Японии, увеличившись с 2,7 до 9,1%. [9] [10]

    Аутоиммунный атрофический гастрит распространен среди пожилых женщин североевропейского и скандинавского происхождения, но в настоящее время обнаружено, что он существует у всех этнических групп, регионов и возрастов. [11]

    Возраст и Helicobacter Pylori

    CAG чаще встречается у пожилых людей с инфекцией H. pylori и несколько чаще встречается у мужчин.Распространенность наблюдалась при серологическом исследовании пепсиногена и эндоскопической биопсии. В регионах с высокой заболеваемостью, таких как Япония и Китай, этот показатель колеблется от 33% до 84%. [12] [9]

    В целом существует широкий разброс риска развития аденокарциномы желудка у лиц с предраковыми состояниями, такими как CAG (GA / IM), с частотой <1% в год (человеко-год), независимо от того, относится ли человек к группе низкого риска или группа высокого риска. [13]

    Существует два различных типа злокачественных новообразований, связанных с CAG: аденокарцинома желудка, связанная с инфекцией H pylori , и нейроэндокринная гастрин-зависимая опухоль (карциноид желудка 1 типа), вторичная по отношению к гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток.[2]

    Атрофический гастрит и риск рака

    Эндоскопическое наблюдение было выполнено в другом когортном исследовании пациентов с H pylori AG для выявления рисков рака желудка. Средняя продолжительность контрольной эндоскопии составила 6,2 +/- 4,8 года. Кумулятивная 5-летняя заболеваемость аденокарциномой желудка колебалась от 0,7% при отсутствии или легкой АГ до 10% при тяжелой АГ. [14] [15]

    Патофизиология

    Риск рака желудка у людей связан с сочетанием трех различных наборов этиологии: первичный H.pylori и способность хозяина к иммунному ответу, предрасположенность хозяина к атрофическому гастриту в результате хронического воспаления и факторы окружающей среды, такие как курение сигарет и высокое потребление соли.

    H. pylori может первоначально вызвать неатрофический гастрит (NAG), который может быть излечен путем избавления от инфекции; однако тяжелая НАГ может привести к атрофии слизистой оболочки и псевдопилорической метаплазии. На этом этапе прогрессирование до атрофии зависит от вирулентности бактерий, например, от наличия cag -положительных штаммов vacA s1m1 по сравнению сcag-отрицательные штаммы vacA s2m2 при неатрофическом гастрите (NAG). [16]

    Мультифокальный атрофический гастрит (МАГ) или гастрит типа B

    Затяжной воспалительный процесс, в основном вызванный H. pylori, , приводит к постепенной потере железистой оксинитической слизистой оболочки. Это начинается в теле и антральном отделе, а затем распространяется по желудку и называется мультифокальным атрофическим гастритом (МАГ). Снижение уровня пепсиногена 1 является показателем степени атрофии кислородных клеток.Уровни пепсиногена 2 повышаются из-за их контрастной стимуляции воспалением H. pylori и гиперплазией фовеолярных клеток. Уровни пепсиногена и соотношение пепсиноген 1 / пепсиноген 2 могут предсказывать обширный атрофический гастрит [17].

    Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит (AMAG) или гастрит типа A

    Этот неуловимый синдром встречается редко и может иметь сопутствующую инфекцию H pylori . На ранних стадиях он протекает бессимптомно.Он включает тяжелую диффузную атрофию оксинтных клеток (париетальных клеток) в теле и глазном дне, но , а не в антральном отделе, из-за аутоиммунной реакции со стороны антител против париетальных клеток. Это вызывает гипохлоргидрию, повышающую pH в желудке. Внутренний фактор, необходимый для всасывания витамина B12, секретируется париетальными клетками. Отсутствие внутреннего фактора приводит к злокачественной анемии, гематологическому проявлению этого аутоиммунного процесса. [18] [6] [19]

    Кишечная метаплазия

    Утраченная слизистая оболочка эпителия желудка в конечном итоге заменяется слизистой оболочкой кишечного типа, которая может быть тонкой или толстой кишки в зависимости от морфологии и иммуногистохимии.Среди энтероцитов могут быть бокаловидные клетки тонкого кишечника и микроворсинки, создающие вид «щеточной каймы» [20].

    Тип кишечной метаплазии толстой кишки показывает фенотип толстой кишки и экспрессию муцина. Пищеварительные ферменты не обнаруживаются все время и поэтому называются «неполными». Эта слизистая оболочка не имеет микроворсинок и содержит множество муциновых клеток. Неполная слизистая оболочка и большая площадь поражения кишечной метаплазии этого типа имеют более высокий риск предракового развития.[10]

    Гистопатология

    H. pylori — наиболее частая причина гастрита с инфильтрацией полиморфно-ядерных нейтрофилов и мононуклеарных лейкоцитов в слизистую оболочку и собственную пластинку. Тяжесть воспаления зависит от штамма H. pylori , а выраженное острое воспаление может предрасполагать к микроабсцессам. При хроническом гастрите наблюдается накопление мононуклеарных лейкоцитов в собственной пластинке и наличие лимфоидных агрегатов с зародышевыми центрами.[21]

    Гистологические признаки включают бледность, потерю желудочных складок, выступающих сосудов и атрофическую границу (демаркация бледной атрофии там, где заканчивается нормальная розовая граница). [22]

    Предполагается, что протяженность атрофической границы с нормальной розовой слизистой оболочкой напрямую связана с прогнозом прогрессирования CAG до риска GC. При определенных обстоятельствах биопсия тела может предоставить ценную информацию, поскольку длительное использование ингибитора протонной помпы может почти не привести к инфильтрации H.pylori , а пораженная оксинтическая слизистая оболочка расположена проксимальнее антрального отдела [23].

    При стандартной эндоскопии в белом свете ИМ проявляется в виде небольших серо-белых слегка приподнятых бляшек с окруженными неровными пятнами бледно-розовой слизистой оболочки. [24] Когда ИМ расширяется, прямые железы становятся удлиненными и образуют бороздки, как в антральном отделе [25].

    Метаплазия определяется как замена дифференцированного типа слизистой оболочки другим дифференцированным типом клеток, не нормальным для органа.Кишечная метаплазия включает замену слизистой оболочки желудка слизистой оболочкой кишечника, что характерно для бокаловидных клеток, энтероцитов и колоноцитов [26].

    История и физика

    Классическая презентация предполагает наличие у людей боли в эпигастрии, тошноты и иногда рвоты; однако это бывает редко. Наиболее частое проявление — анемия. Это может проявляться в виде общей слабости, утомляемости, головных болей и сердцебиения. [27]

    Мы знаем, что большинство людей с H.pylori- , вызванный мультифокальным атрофическим гастритом, протекает бессимптомно. Симптомы, если они присутствуют, такие как тошнота и рвота, кратковременны и повторяются. [28]

    Точно так же аутоиммунный метапластический атрофический гастрит обычно имеет неспецифические признаки и симптомы у женщин старше 60 лет. [29]

    При AMAG может развиться злокачественная анемия с общей распространенностью 0,1%. Он может проявляться усталостью, головокружением, раздражительностью, депрессией, бессонницей и перепадами настроения. Иногда он может присутствовать при нормальном уровне витамина B12.[30]

    Большинство людей уже получают лечение от дефицита железа, фолиевой кислоты или витамина B12 без подтвержденного основного диагноза. [11]

    Представление может быть различным и может привести к диагностическим трудностям, когда у людей есть ассоциированные аутоиммунные состояния, такие как гипотиреоз, миелодиспластические синдромы, сидеробластная анемия или сосуществующие железодефицитная анемия и талассемия. [30]

    Медицинский осмотр имеет ограниченное применение и обычно неспецифический с редкими признаками бледности, анемии и исхудания из-за плохого аппетита, но это нечасто.

    При AMAG могут быть стигматы ассоциированного аутоиммунного заболевания с желтухой, тахикардией и систолическим шумом. [30]

    Оценка

    Из всех мировых руководств очевидно, что пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией подвержены риску развития аденокарциномы желудка. Цель состоит в том, чтобы выявить запущенные стадии гастрита с атрофией и кишечной метаплазией в антральном отделе и слизистой оболочке тела, чтобы предотвратить прогрессирование дисплазии высокой степени и инвазивной карциномы.Эндоскопия высокого качества — золотой стандарт.

    Уровни пепсиногена

    Низкие уровни пепсиногена 1 и низкое соотношение пепсиноген 1 / пепсиноген 2 могут предсказать прогрессирующий атрофический гастрит и должны сопровождаться эндоскопией. Был сделан вывод, что комбинация пепсиногена, статуса H. pylori и уровней гастрина-17 является хорошим диагностическим тестом для диагностики атрофического гастрита в группах высокого риска ГК [31].

    В метаанализе исследуемой популяции из более чем 32000 человек для выявления лиц с риском GC и CAG, риск развития GC на основании положительного теста на пепсиноген

    A значение.3+ имел чувствительность 57% и специфичность 76%. [32]

    Эндоскопия

    Последнее обновление руководства по исследованию и лечению предраковых поражений желудка (GPL) относится к публикациям Европейского общества гастроэнтерологической эндоскопии совместно с европейскими обществами (лечение предраковых состояний эпителия и поражений желудка (MAPS II) и Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA). [17]

    Европейские и британские руководства сосредоточены на диагностике, лечении и наблюдении за атрофическим гастритом, IM и дисплазией, тогда как американские рекомендации сосредоточены на ведении людей с IM.

    Первичная биопсия должна сопровождаться картированием биопсии в соответствии с Сиднейским протоколом для гастрита по крайней мере из двух топографических участков, антрального отдела х2 (A1 меньшая кривая антрального отдела и A2 большая кривая антрального отдела), угловая режущая кромка (A3), переднее и заднее тело x2 и H. pylori . Это связано с нерегулярным распространением гастрита. Кроме того, любое морфологически аномальное поражение, такое как язва, приподнятая поверхность или полип, прилегающие к атрофическим областям, следует биопсировать отдельно и отправить на гистологическую оценку в отдельном флаконе.[33]

    Методы эндоскопии

    Обычная хромоэндоскопия (ХЭ) с применением красителей, таких как индигокармин, метиленовый синий, уксусная кислота и гематоксилин, позволяет с высокой точностью обнаруживать предопухолевые поражения желудка. [34]

    Хромоэндоскопия высокого разрешения лучше, чем эндоскопия высокого разрешения в белом свете для диагностики и картирования степени предраковых поражений желудка (GPL).

    Эндоскопия в белом свете (WLE) недостаточно хороша, но HD WLE показала многообещающие результаты, но недостаточно надежна для использования в качестве протокола.[35]

    Узкополосная визуализация более чувствительна для обнаружения АГ и ИМ по сравнению с эндоскопией в белом свете HD, а также имеет лучшую визуальную диагностическую способность для выявления рака на ранних стадиях. Некоторые центры используют комбинированный HD WLE с узкополосной визуализацией для достижения лучшего результата прицельной биопсии. [36] [37]

    Обновленный протокол Сиднея показал, что область incisura angularis имеет самую высокую частоту и тяжесть IM. Incisura увеличила количество стадий высокого риска OLGA / OLGIM.Если КЭ недоступен, может быть полезна инцизура и более обширная биопсия. [38] [39]

    Дисплазия низкой и высокой степени

    Высококачественная хромоэндоскопия рекомендуется, если биопсия показывает дисплазию низкой или высокой степени. Пациенту может потребоваться эндоскопия под интенсивным наблюдением или направление на эндоскопическую резекцию. [17]

    Важно отметить, что система OLGA оценивает весь спектр от атрофии желудка, фиброза, псевдопилорической метаплазии и кишечной метаплазии, в отличие от системы OLGIM, которая оценивает только IM.

    OLGA и OLGIM рекомендуют тестировать и лечить H. pylori у пациентов с GPL. Это также применимо после эндоскопического иссечения GPL. Обе системы оценки также согласны с тем, что IM, будь то обширный / толстый (неполный) тип или IM с семейным анамнезом GC, считаются высоким риском GC. В обоих методах оценки подтип IM также не важен, но может быть полезен для наблюдения.

    Европейские руководящие принципы рекомендуют повторную эндоскопию с короткими интервалами с Сиднейским протоколом биопсии у тех, у кого случайно обнаружен КАГ.Напротив, Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) не рекомендует эндоскопию с коротким интервалом. Это должны быть высококачественные биопсии, ориентированные на направляющие, и виртуальная хромоэндоскопия. [40]

    Рекомендации AGA основаны на совместном принятии решений клиницистом и пациентом при рутинной эндоскопии наблюдения за пациентами с «высоким риском РЖ» и учитывают расу / этническую принадлежность как фактор риска. Обоснование AGA состоит в том, что ни одно из рандомизированных контролируемых исследований не предполагает, что эндоскопическое наблюдение снижает риск GC у лиц с GPL.Основанием для европейских обществ является то, что данных наблюдательных когортных исследований достаточно, чтобы оправдать более строгий надзор. [41] [42]

    Лечение / ведение

    Ликвидация Helicobacter Pylori

    Было проведено множество исследований, оценивающих роль эрадикационной терапии при хроническом атрофическом и неатрофическом гастрите и раке желудка. В одном метаанализе эрадикационная терапия значительно улучшила гистологическую (OLGA / OLGIM) оценку атрофии желудка в теле и антральном отделе и кишечной метаплазии в антральном отделе (но не в теле).[43]

    Эрадикация H. pylori может значительно снизить риск развития кишечных ГК. В двух других метаанализах эрадикация H. pylori значительно снизила риск ГК, но не хронического атрофического гастрита и ИМ. [44] [45] Эрадикационная терапия H. pylori рекомендуется пациентам, которым проводится эндоскопическое лечение поверхностной неоплазии желудка. Это снижает количество метахронных повторений GC почти вдвое. [4]

    Таким образом, H.pylori играет важную роль в гистологическом понижении стадии и может играть роль в снижении прогрессирования до GC.

    Ингибиторы ЦОГ

    Несмотря на то, что ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-1 или ЦОГ-2) замедляют прогрессирование предраковых состояний желудка и теоретически снижают риск ГК, исследований недостаточно статистических данных, чтобы рекомендовать их для профилактики. [46]

    Нестероидные противовоспалительные препараты

    Имеются некоторые данные о положительном влиянии НПВП и аспирина на замедление прогрессирования предраковых поражений желудка после H.pylori из предыдущих исследований. Тем не менее, эффект невелик, чтобы рекомендовать его в качестве ориентира. Для изучения влияния НПВП на GPL необходимы дальнейшие исследования. Аспирин в низких дозах может быть безопаснее для использования и обеспечивать другие системные преимущества, например, при сердечно-сосудистых заболеваниях, но любое преимущество следует рассматривать в сравнении с известными желудочно-кишечными эффектами. [47]

    Другие лекарственные препараты

    Молуодан, китайское лекарственное средство на травах, сообщалось в рандомизированном контролируемом исследовании пациентов с дисплазией, сниженной до недиспластической ткани на 24 года.6% при гистологическом исследовании после шести месяцев лечения. [48] Ребамипид уменьшал воспаление и частоту атрофического гастрита и кишечной метаплазии в рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в Китае [49].

    Было показано, что витамины A, C и E снижают риск рака желудка на треть в общей популяции при приеме внутрь в малых дополнительных дозах. [50]

    Эндоскопическое лечение

    Лечение хронического атрофического гастрита и кишечной метаплазии — это наблюдение, направленное на снижение прогрессирования до более продвинутых GPL, таких как дисплазия.Частота наблюдения зависит от гистологических данных.

    Эндоскопическая резекция рекомендуется при диспластических поражениях и ранней аденокарциноме желудка. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) требуется для иссечения пораженных участков размером менее 10 мм единым блоком. При поражениях размером более 10 мм может потребоваться эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (ESD). [51] [52]

    Протоколы для более продвинутых поражений кишечной аденокарциномы желудка выходят за рамки данной статьи и должны соответствовать протоколам рака желудка, чтобы гарантировать резекцию R0.

    Дифференциальный диагноз

    На основании клинических проявлений следующие состояния могут проявляться симптомами и признаками со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что делает диагностику зависимой от инвазивных исследований, таких как эндоскопия:

    Пищеводный

    Воспалительный

    • Рефлюкс-эзофагит

    • Эозинофильный эзофагит

    • Стриктура пищевода

    Инфекционный

    9278 Нарушения подвижности 9278
    Желудок

    Воспалительная

    • Язва желудка ( H.pylori , кортикостероиды, стресс, анастомотические язвы)

    • Острый эрозивный гастрит (НПВП, аспирин)

    • Химиотоксик

    • Болезнь Крона

    • 9027

      Радиационно-индуцированное

    • Инородное тело (трихобезоар, проглоченные предметы)

    Инфекционное

    Неопластическое

    • Аденокарцинома желудка

    • 9278 Гастральный стомор

    • Гастральный

    • Нейроэндокринная опухоль

    Двенадцатиперстная кишка

    Воспалительное

    Новообразование

    Поджелудочная железа

    Желчный пузырь

    Стадия

    Прогрессирующие изменения слизистой оболочки желудка могут привести к развитию аденокарцином желудка кишечного типа.Гистологические изменения от поверхностного гастрита до злокачественной трансформации слизистой оболочки описаны ниже:

    • Helicobacter pylori гастрит

    • Неатрофический гастрит (NAG)

    • Язва двенадцатиперстной кишки (атрофическая язва двенадцатиперстной кишки) или мульти-язвенная болезнь желудка метаплазия

    • МАГ с метаплазией (тип тонкой кишки) или кишечной метаплазией неполного типа толстой кишки

    • Дисплазия низкой степени

    • Дисплазия высокой степени

    • 9278
    • 9278 слизистая оболочка аденокарцинома

    Стадия хронического атрофического гастрита / кишечной метаплазии

    Успех определения степени тяжести гепатита побудил группу патологов и гастроэнтерологов «Оперативное звено по оценке гастрита» (OLGA) организовать аналогичную систему отчетности.Это основано на риске рака от самого низкого (стадия 0) до самого высокого (стадия IV) в зависимости от тяжести атрофии и степени распространения атрофии в желудке. [53]

    Аномальные участки слизистой оболочки, идентифицированные с помощью визуальной аналоговой шкалы, сравнивают со стандартизированными образцами биопсии по крайней мере пяти различных топографических областей. Постановка основана на комбинированной оценке тяжести атрофии и локализации и степени CAG в желудке. Степень атрофии слизистой оболочки рассчитывается на гистологических образцах как процентное соотношение атрофической / метапластической слизистой оболочки по сравнению с нормальной слизистой оболочкой антрального отдела и тела.Отдельные «средние» баллы тяжести атрофии рассчитываются для антрального отдела и тела, а затем сравниваются с задействованными топографическими областями, что приводит к этапам 1, 2, 3 и 4 классификации OLGA.

    Степень атрофии (антрального отдела и тела)

    Расположение

    Оценка антральной атрофии

    Оценка атрофии тела

    Средняя оценка антрального отдела будет рассчитана как A1 + A2 + A3 и средняя оценка корпуса C1 + C2.Общий балл OLGA классифицируется между стадиями с 1 по 4 в зависимости от сочетания тяжести атрофии и локализации распространения в антральном отделе и / или теле. Стадии 0, 1 и 2 считаются низким риском, а стадии 3 и 4 — высоким риском. Таким образом, на поздних стадиях 3 и 4 наблюдается более обширная атрофия слизистой оболочки и более широко распространенное топографическое поражение слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка, что требует окончательного наблюдения. Следует отметить, что у человека может быть гастрит 3 стадии с тяжелой атрофией 3 балла, которая затрагивает только антральный отдел, но будет стадией 2, если она затрагивает только тело.

    GA и GIM имеют более высокий риск развития рака желудка при поражении тела, антрального отдела и инцизуры (3 или 4 стадии пангастрита).

    Оперативное звено кишечной метаплазии желудка использует ту же конфигурацию биопсий в пяти регионах у людей с кишечной метаплазией и классифицирует OLGIM стадии 0, 1, 2 низкого риска и стадии 3, 4 OLGIM высокого риска в зависимости от степени тяжести и степень распространения IM в желудке. Эта система рекомендована Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA), тогда как европейские и британские центры следуют классификации OLGA для картирования и наблюдения.По степени тяжести метаплазия бывает легкой, средней и тяжелой кишечной метаплазии в антральном отделе и теле. На более поздних стадиях (3/4) наблюдается прогрессирующее распространение кишечной метаплазии от умеренной до тяжелой в теле и антральном отделе [54].

    Система гистологической классификации OLGA оценивает все хронические атрофические изменения, включая кишечную метаплазию, тогда как в OLGIM учитывается только кишечная метаплазия. Сторонники OLGIM предполагают более высокую вероятность прогрессирования рака желудка при высокой стадии OLGIM по сравнению с OLGIM.дела OLGA высокого уровня. [55]

    Недавний метаанализ исследований с участием более 2700 субъектов показал сильную связь между стадией 3/4 OLGA / OLGIM и аденокарциномой желудка по сравнению со стадией 1/2. Важно, чтобы люди с стадией 3/4 OLGA / OLGIM проходили более интенсивное наблюдение, чтобы снизить риск GC. [56]

    Дисплазия желудка является поворотным моментом в развитии канцерогенеза желудка. Несомненно, дисплазию следует лечить как злокачественное новообразование с помощью эндоскопической или хирургической резекции.[57]

    Стадия аденокарциномы желудка основана на классификации Лорена на диффузную и кишечную аденокарциному желудка. [58]

    Прогноз

    Аденокарцинома желудка является пятым по распространенности раком в мире. [1]

    Хронический атрофический гастрит часто диагностируется поздно, так как у многих людей симптомы могут протекать годами, а диагноз ставится случайно. Важно исследовать людей с факторами риска, такими как новое начало симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта у лиц старше 50 лет, злокачественная анемия или семейный анамнез.[27]

    Согласно одному из крупнейших метаанализов многочисленных исследований, проведенных во всем мире, заболеваемость раком желудка у лиц с атрофией желудка широко варьируется от 0,53 процента до 15,24 на 1000 человеко-лет в зависимости от региона и этнической принадлежности, причем самые высокие цифры в странах Азии. Заболеваемость GC у людей с кишечной метаплазией была еще больше — от 0,38 до 17,08 на 1000 человеко-лет. Самый высокий уровень заболеваемости, который был выше 15 на 1000 человеко-лет, был в Азии и Соединенных Штатах Америки.[13]

    С точки зрения прогноза, совокупная пятилетняя заболеваемость аденокарциномой желудка увеличивается с 0,7% при легкой форме до 10% при тяжелом атрофическом гастрите у гастрита, ассоциированного с H. pylori , в более недавнем японском когортном исследовании [13]. 14]

    Важно выявлять лиц из определенных этнических меньшинств, подвергающихся риску, и расследовать их. В другом исследовании американцы латиноамериканского и азиатского происхождения имели более высокую распространенность инфекции H. pylori и предраковых поражений желудка (GPL).Этническая принадлежность пациента должна рассматриваться как фактор риска при обнаружении GPL. [3] [59]

    Осложнения

    Осложнения, связанные с атрофией слизистой оболочки желудка, обычно могут быть:

    • Ахлоргидрия (потеря продукции кислоты приводит к гипергастринемии)

    • Макроцитарная анемия (внутренний фактор при аутоиммунном гастрите

    • ) (из-за потери абсорбции железа)

    • Язва двенадцатиперстной кишки / желудка

    • Доброкачественные стриктуры привратника

    • Геморрагический гастрит

    • Геморрагический гастрит

    • Аденокарцинома желудка

    • 0006-9278Аденокарцинома
    • Мукокарцинома
    • Карциноидная опухоль желудка (гиперплазия энтерохромаффинных клеток)

    Сдерживание и обучение пациентов

    1. Выявление лиц из группы риска и регулярное наблюдение необходимы для предотвращения прогрессирования аденокарциномы желудка.

    2. Хотя существуют разногласия в отношении длительного лечения атрофического гастрита и кишечной метаплазии, точный эндоскопический диагноз может помочь прийти к взаимоприемлемому соглашению о наблюдении между клиницистом и пациентом.

    3. Случайное обнаружение анемии (дефицит железа или B12) следует исследовать наряду с лечением, чтобы избежать задержки в постановке диагноза.

    4. Эрадикация Helicobacter pylori при более раннем гастрите и резекция предраковых поражений желудка могут снизить риск первичного и метахронного злокачественного новообразования.

    Улучшение результатов медицинской бригады

    У большинства людей симптомы отсутствуют или могут иметь место клиническая картина анемии (усталость, головные боли, сердцебиение и т. Д.) Или нечеткие признаки и симптомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такие как изжога, боль в эпигастрии, тошнота и редко рвота. Люди с пернициозной анемией могут иметь последствия аутоиммунных состояний, таких как ассоциированное заболевание щитовидной железы, сахарный диабет, дерматологические заболевания или заболевания суставов.

    Кишечная метаплазия — самый надежный маркер прогрессирования хронического атрофического гастрита.Специализированная эндоскопия с хромоэндоскопией или эндоскопия в белом свете высокой четкости с узкополосной визуализацией или без нее полезна для картирования и взятия прицельной биопсии. Хотя кишечная метаплазия в очаговой локализации несет более высокий риск рака желудка по сравнению с отсутствием IM или CAG, риск, по-видимому, слишком мал, чтобы оправдать наблюдение за всеми людьми. Следует принять решение по отдельным факторам риска, которые уже обсуждались. [55]

    • Одноцентровое IM с неполным IM типа толстой кишки с постоянным H.pylori или с семейным анамнезом потребует высококачественной эндоскопии через 3 года. [33] [60] [61] [Уровень 2, Уровень 1]
    • На поздних стадиях атрофического гастрита или внутримышечного ритма обоих антральных отделов и тела необходимо пройти эндоскопию через 3 года [17].
    • Лица с злокачественной анемией имеют семикратный относительный риск GC с коэффициентом заболеваемости 0,27% на человеко-год. Лица с аутоиммунным атрофическим гастритом должны пройти эндоскопию через 3-5 лет [19] [62].
    • Дисплазия, высокой или низкой степени, потребует эндоскопии раз в полгода и 12 раз в месяц, соответственно, с целью резекции диспластических поражений.[10]

    Таким образом, хронический атрофический гастрит (атрофия желудка и кишечная метаплазия желудка) является предраковым поражением желудка. Имеются данные о том, что на поздних стадиях CAG необходимо наблюдение во всех вышеупомянутых группах повышенного риска для предотвращения прогрессирования до злокачественного новообразования. Высококачественная эндоскопия для первоначального диагноза и мультидисциплинарный подход с участием лечащего врача, медсестры и гастроэнтеролога необходимы для надлежащего обследования, определения стадии и долгосрочного наблюдения за этими людьми.Врачи первичной медико-санитарной помощи могут помочь выявить людей с неясной этиологией анемии или другими желудочно-кишечными симптомами. Коллеги-медсестры могут помочь с получением подробного анамнеза, включая семейный анамнез или анамнез инфекции H. pylori . Гастроэнтеролог может помочь с эндоскопией и направить пациентов обратно к лечащему врачу с планом будущего наблюдения и выявления признаков и симптомов осложнений, включая рак желудка.

    Рисунок

    OLGA со ссылкой 34.Предоставлено Мехди Раза, MBBS, MRCS, MSc, FRCS

    Рисунок

    OLGIM со ссылкой 35. Предоставлено Мехди Раза, MBBS, MRCS, MSc, FRCS

    Ссылки

    1.
    Arnold M, Abnet CC, Abnet CC Neale RE, Vignat J, Giovannucci EL, McGlynn KA, Bray F. Глобальное бремя 5 основных типов рака желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология. 2020 июл; 159 (1): 335-349.e15. [PubMed: 32247694]
    2.
    Корреа П. Биологическая модель желудочного канцерогенеза.IARC Sci Publ. 2004; (157): 301-10. [PubMed: 15055303]
    3.
    Kusters JG, van Vliet AH, Kuipers EJ. Патогенез инфекции Helicobacter pylori. Clin Microbiol Rev.2006 июл; 19 (3): 449-90. [Бесплатная статья PMC: PMC1539101] [PubMed: 16847081]
    4.
    Чой И.Дж., Кук М.С., Ким Й.И., Чо С.Дж., Ли Дж.Й., Ким К.Г., Пак Би, Нам Б.Х. Helicobacter pylori для профилактики метахронного рака желудка. N Engl J Med. 2018 22 марта; 378 (12): 1085-1095. [PubMed: 29562147]
    5.
    Тестерман Т.Л., Моррис Дж. За пределами желудка: обновленный взгляд на патогенез, диагностику и лечение Helicobacter pylori. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 28 сентября; 20 (36): 12781-808. [Бесплатная статья PMC: PMC4177463] [PubMed: 25278678]
    6.
    Питтман М.Э., Вольтаджо Л., Бхайджи Ф., Робертсон С.А., Монтгомери Е.А. Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит: распознавание предшествующих поражений для соответствующей оценки пациента. Am J Surg Pathol. 2015 декабрь; 39 (12): 1611-20. [PubMed: 262

    ]

    7.
    Toh BH. Диагностика и классификация аутоиммунного гастрита. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 459-62. [PubMed: 24424193]
    8.
    Аннибале Б., Эспозито Г., Ланер Э. Текущий клинический обзор атрофического гастрита. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2020 Февраль; 14 (2): 93-102. [PubMed: 31951768]
    9.
    Weck MN, Stegmaier C, Rothenbacher D, Brenner H. Эпидемиология хронического атрофического гастрита: популяционное исследование среди 9444 пожилых людей из Германии.Алимент Pharmacol Ther. 2007 15 сентября; 26 (6): 879-87. [PubMed: 17767472]
    10.
    Бэнкс М., Грэм Д., Янсен М., Готода Т., Кода С., ди Пьетро М., Уэдо Н., Бхандари П., Притчард Д.М., Койперс Э.Дж., Родригес-Хусто М., Новелли М.Р., Рагунат К., Шеперд Н., Динис-Рибейро М. Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов по диагностике и ведению пациентов с риском аденокарциномы желудка. Кишечник. 2019 сентябрь; 68 (9): 1545-1575. [Бесплатная статья PMC: PMC6709778] [PubMed: 31278206]
    11.
    Нойманн В.Л., Косс Э, Рагге М, Гента РМ. Аутоиммунный атрофический гастрит — патогенез, патология и лечение. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2013 сентябрь; 10 (9): 529-41. [PubMed: 23774773]
    12.
    Намеката Т., Мики К., Кимми М., Фриче Т., Хьюз Д., Мур Д., Судзуки К. Хронический атрофический гастрит и инфекция Helicobacter pylori среди американцев японского происхождения в Сиэтле. Am J Epidemiol. 2000 15 апреля; 151 (8): 820-30. [PubMed: 10965979]
    13.
    Спенс А.Д., Кардвелл С.Р., Макменамин О.К., Хикс Б.М., Джонстон Б.Т., Мюррей Л.Дж., Коулман Х.Г.Риск аденокарциномы при атрофии желудка и кишечной метаплазии: систематический обзор. BMC Gastroenterol. 2017 декабрь 11; 17 (1): 157. [Бесплатная статья PMC: PMC5725642] [PubMed: 2

  • 09]
  • 14.
    Shichijo S, Hirata Y, Niikura R, Hayakawa Y, Yamada A, Ushiku T., Fukayama M, Koike K. Прогнозируются гистологическая кишечная метаплазия и эндоскопическая атрофия развития рака желудка после эрадикации Helicobacter pylori. Gastrointest Endosc. 2016 Октябрь; 84 (4): 618-24. [PubMed: 26995689]
    15.
    Уэмура Н., Окамото С., Ямамото С., Мацумура Н., Ямагути С., Ямакидо М., Танияма К., Сасаки Н., Шлемпер Р.Дж. Инфекция Helicobacter pylori и развитие рака желудка. N Engl J Med. 2001 13 сентября; 345 (11): 784-9. [PubMed: 11556297]
    16.
    Wroblewski LE, Peek RM, Wilson KT. Helicobacter pylori и рак желудка: факторы, влияющие на риск заболевания. Clin Microbiol Rev.2010 Октябрь; 23 (4): 713-39. [Бесплатная статья PMC: PMC2952980] [PubMed: 20

    1]

    17.
    Пиментел-Нуньес П., Либаниу Д., Маркос-Пинто Р., Арейя М., Лея М., Эспозито Г., Гарридо М., Кикусте И., Меграуд Ф, Матисиак -Budnik T, Annibale B, Dumonceau JM, Barros R, Fléjou JF, Carneiro F, van Hooft JE, Kuipers EJ, Dinis-Ribeiro M.Ведение предраковых состояний и поражений эпителия желудка (MAPS II): Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE), Европейская группа изучения хеликобактерий и микробиоты (EHMSG), Европейское общество патологов (ESP) и Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). ) обновление рекомендаций 2019. Эндоскопия. 2019 Апрель; 51 (4): 365-388. [PubMed: 30841008]
    18.
    Cavalcoli F, Zilli A, Conte D, Massironi S. Дефицит микронутриентов у пациентов с хроническим атрофическим аутоиммунным гастритом: обзор.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017 28 января; 23 (4): 563-572. [Бесплатная статья PMC: PMC52

    ] [PubMed: 28216963]

    19.
    Vannella L, Lahner E, Osborn J, Annibale B. Систематический обзор: заболеваемость раком желудка при злокачественной анемии. Алимент Pharmacol Ther. 2013 Февраль; 37 (4): 375-82. [PubMed: 23216458]
    20.
    Като Ю., Китагава Т., Янагисава А., Кубо К., Утсуде Т., Хирацука Х., Тамаки М., Сугано Х. Сайт-зависимое развитие типов полной и неполной кишечной метаплазии в желудке человека .Jpn J Cancer Res. 1992 Февраль; 83 (2): 178-83. [Бесплатная статья PMC: PMC5

    6] [PubMed: 1372886]
    21.
    Морсон BC, Собин Л.Х., Грундманн Э., Йохансен А., Нагайо Т., Серк-Ханссен А. Предраковые состояния и эпителиальная дисплазия в желудке. J Clin Pathol. 1980 августа; 33 (8): 711-21. [Бесплатная статья PMC: PMC1146204] [PubMed: 7430384]
    22.
    Уэдо Н., Яо К. Эндолюминальная диагностика раннего рака желудка и его предшественников: устранение разрыва между эндоскопией и патологией.Adv Exp Med Biol. 2016; 908: 293-316. [PubMed: 27573777]
    23.
    Sugimoto M, Ban H, Ichikawa H, Sahara S, Otsuka T., Inatomi O, Bamba S, Furuta T., Andoh A. Эффективность Киотской классификации гастрита в выявлении пациентов с высокой степенью Риск рака желудка. Intern Med. 2017; 56 (6): 579-586. [Бесплатная статья PMC: PMC5410464] [PubMed: 28321054]
    24.
    Nagata N, Shimbo T., Akiyama J, Nakashima R, Kim HH, Yoshida T., Hoshimoto K, Uemura N. Эритема при эндоскопии.Gastroenterology Res. 2011 Октябрь; 4 (5): 203-209. [Бесплатная статья PMC: PMC5139844] [PubMed: 27957016]
    25.
    Уэдо Н., Исихара Р., Ииси Х., Ямамото С., Ямамото С., Ямада Т., Иманака К., Такеучи Ю., Хигасино К., Исигуро С., Тацута М. Новый метод диагностики кишечной метаплазии желудка: узкополосная визуализация с увеличительной эндоскопией. Эндоскопия. 2006 август; 38 (8): 819-24. [PubMed: 17001572]
    26.
    Crafa P, Russo M, Miraglia C, Barchi A, Moccia F, Nouvenne A, Leandro G, Meschi T., De ‘Angelis GL, Di Mario F.От Сидни до Ольги: обзор атрофического гастрита. Acta Biomed. 2018 17 декабря; 89 (8-S): 93-99. [Бесплатная статья PMC: PMC6502213] [PubMed: 30561425]
    27.
    Li Y, Xia R, Zhang B, Li C. Хронический атрофический гастрит: обзор. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 2018; 37 (3): 241-259. [PubMed: 30317974]
    28.
    White JR, Winter JA, Robinson K. Дифференциальный воспалительный ответ на инфекцию Helicobacter pylori: этиология и клинические исходы. J Inflamm Res. 2015; 8: 137-47.[Бесплатная статья PMC: PMC4540215] [PubMed: 26316793]
    29.
    Park JY, Cornish TC, Lam-Himlin D, Shi C., Montgomery E. Поражения желудка у пациентов с аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом (AMAG) в третичном периоде установка по уходу. Am J Surg Pathol. 2010 ноя; 34 (11): 1591-8. [PubMed: 20975338]
    30.
    Oo TH, Rojas-Hernandez CM. Сложные клинические проявления злокачественной анемии. Discov Med. 2017 сентябрь; 24 (131): 107-115. [PubMed: 28972879]
    31.
    Загари Р.М., Рабитти С., Гринвуд, округ Колумбия, Эусеби Л.Х., Вестито А., Баццоли Ф.Систематический обзор с метаанализом: диагностическая эффективность комбинации сывороточных тестов на пепсиноген, гастрин-17 и анти-Helicobacter pylori для диагностики атрофического гастрита. Алимент Pharmacol Ther. 2017 Октябрь; 46 (7): 657-667. [PubMed: 28782119]
    32.
    Терасава Т., Нисида Х., Като К., Мияширо И., Йошикава Т., Такаку Р., Хамашима С. Прогнозирование развития рака желудка с помощью анализа сывороточного пепсиногена и серопозитивности на Helicobacter pylori у жителей Восточной Азии: a систематический обзор и метаанализ.PLoS One. 2014; 9 (10): e109783. [Бесплатная статья PMC: PMC4196955] [PubMed: 25314140]
    33.
    Хван Й.Дж., Ким Н., Ли Х.С., Ли Дж.Б., Чой Й.Дж., Юн Х., Шин С.М., Пак И.С., Ли Д.Х. Обратимость атрофического гастрита и кишечной метаплазии после эрадикации Helicobacter pylori — проспективное исследование сроком до 10 лет. Алимент Pharmacol Ther. 2018 Февраль; 47 (3): 380-390. [PubMed: 2

    17]

    34.
    Zhao Z, Yin Z, Wang S, Wang J, Bai B, Qiu Z, Zhao Q. Мета-анализ: диагностическая эффективность хромоэндоскопии для раннего рака желудка и предраковых поражений желудка.J Gastroenterol Hepatol. 2016 сентябрь; 31 (9): 1539-45. [PubMed: 26860924]
    35.
    Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P, Fogden E, Fortun P, Shonde A, Foley S, Sunil S, Atherton JJ, Hawkey C, Ragunath K. Эндоскопия с увеличением с высоким разрешением достоверно определить нормальную слизистую желудка, гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, и атрофию желудка. Эндоскопия. 2007 Март; 39 (3): 202-7. [PubMed: 17273960]
    36.
    Ang TL, Pittayanon R, Lau JY, Rerknimitr R, Ho SH, Singh R, Kwek AB, Ang DS, Chiu PW, Luk S, Goh KL, Ong JP, Tan JY, Тео Э. К., Фок К. М..Многоцентровое рандомизированное сравнение эндоскопии с высоким разрешением в белом свете и узкополосной визуализации для выявления поражений желудка. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015 декабрь; 27 (12): 1473-8. [PubMed: 26426836]
    37.
    Эзоэ Й., Муто М., Уэдо Н., Дояма Х., Яо К., Ода И, Канеко К., Кавахара Й, Йокои С., Сугиура Й, Исикава Х, Такеучи Й, Канеко Й, Сайто Ю. Увеличивающая узкополосная визуализация более точна, чем обычная визуализация в белом свете при диагностике рака слизистой оболочки желудка. Гастроэнтерология.2011 декабрь; 141 (6): 2017-2025.e3. [PubMed: 21856268]
    38.
    Исаев С., Лиепниеце-Кареле I, Янчаускас Д., Моисеев Г., Функа К., Кикусте И., Ванагс А., Толманис И., Лея М. Влияние биопсии инцизуры угловатой на оценку стадии гастрита. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Май; 26 (5): 510-3. [PubMed: 24625520]
    39.
    Варбанова М., Векс Т., Йехорек Д., Рель Ф.В., Лангнер С., Селград М., Малфертхайнер П. Влияние биопсии ангула на выявление предопухолевых состояний желудка и оценку риска рака желудка.J Clin Pathol. 2016 Янв; 69 (1): 19-25. [PubMed: 26163538]
    40.
    Комитет по стандартам практики ASGE. Эванс Дж. А., Чандрасекхара В., Чатади К. В., Декер Г. А., Ранний Д. С., Фишер Д. А., Фоули К., Хван Дж. Х., Джу Т. Л., Лайтдейл Дж. Р., Паша С. Ф., Шараф Р., Шергилл А. К., Кэш Б. Д., ДеВитт Дж. М.. Роль эндоскопии в лечении предраковых и злокачественных состояний желудка. Gastrointest Endosc. 2015 июл; 82 (1): 1-8. [PubMed: 25

    5]

    41.
    Matysiak-Budnik T., Camargo MC, Piazuelo MB, Leja M.Недавние рекомендации по ведению пациентов с атрофией желудка: общие точки и противоречия. Dig Dis Sci. 2020 июл; 65 (7): 1899-1903. [Бесплатная статья PMC: PMC7767582] [PubMed: 32356261]
    42.
    Исаев С., Лиепниеце-Кареле I, Янчаускас Д., Моисеев Г., Путнинс В., Функа К., Кикусте И., Ванагс А., Толманис И., Лея М. Стадия гастрита: соглашение между наблюдателями с использованием систем OLGA и OLGIM. Арка Вирхова. 2014 Апрель; 464 (4): 403-7. [PubMed: 24477629]
    43.
    Kong YJ, Yi HG, Dai JC, Wei MX.Гистологические изменения слизистой оболочки желудка после эрадикации Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 21 мая; 20 (19): 5903-11. [Бесплатная статья PMC: PMC4024801] [PubMed: 24

    2]

    44.
    Чен Х.Н., Ван З., Ли Х, Чжоу З. Эрадикация Helicobacter pylori не может снизить риск рака желудка у пациентов с кишечной метаплазией и дисплазией: данные метаанализа. Рак желудка. 2016 Янв; 19 (1): 166-75. [PubMed: 25609452]
    45.
    Роккас Т., Рокка А., Портинкаса П. Систематический обзор и метаанализ роли эрадикации Helicobacter pylori в предотвращении рака желудка. Энн Гастроэнтерол. 2017; 30 (4): 414-423. [Бесплатная статья PMC: PMC5479993] [PubMed: 28655977]
    46.
    Вонг BC, Zhang L, Ma JL, Pan KF, Li JY, Shen L, Liu WD, Feng GS, Zhang XD, Li J, Lu AP , Xia HH, Lam S, You WC. Влияние селективного ингибитора ЦОГ-2 и эрадикации Helicobacter pylori на предраковые поражения желудка.Кишечник. 2012 июн; 61 (6): 812-8. [PubMed: 21

    9]

    47.
    Хуанг XZ, Чен Y, Wu J, Zhang X, Wu CC, Zhang CY, Sun SS, Chen WJ. Использование аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов снижает риск рака желудка: метаанализ зависимости реакции от дозы. Oncotarget. 2017 17 января; 8 (3): 4781-4795. [Бесплатная статья PMC: PMC5354871] [PubMed: 27

    4]

    48.
    Tang XD, Zhou LY, Zhang ST, Xu YQ, Cui QC, Li L, Lu JJ, Li P, Lu F, Wang FY, Wang P , Биан LQ, Биан ZX. Рандомизированное двойное слепое клиническое испытание Молуодана () для лечения хронического атрофического гастрита с дисплазией.Chin J Integr Med. 2016 Янв; 22 (1): 9-18. [PubMed: 26424292]
    49.
    Хан Х, Цзян К., Ван Б., Чжоу Л., Чен Х, Ли С. Влияние ребамипида на предраковое прогрессирование хронического гастрита: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Drug Investigation. 2015 Октябрь; 35 (10): 665-73. [PubMed: 26369655]
    50.
    Kong P, Cai Q, Geng Q, Wang J, Lan Y, Zhan Y, Xu D. Потребление витаминов снижает риск рака желудка: метаанализ и систематический обзор рандомизированных и наблюдательные исследования.PLoS One. 2014; 9 (12): e116060. [Бесплатная статья PMC: PMC4280145] [PubMed: 25549091]
    51.
    Японская ассоциация рака желудка. Японское руководство по лечению рака желудка, 2014 г. (вер. 4). Рак желудка. 2017 Янв; 20 (1): 1-19. [Бесплатная статья PMC: PMC5215069] [PubMed: 27342689]
    52.
    Hirasawa T., Gotoda T, Miyata S, Kato Y, Shimoda T, Taniguchi H, Fujisaki J, Sano T, Yamaguchi T. Частота метастазов лимфатических узлов и возможность эндоскопической резекции недифференцированного рака желудка на ранней стадии.Рак желудка. 2009; 12 (3): 148-52. [PubMed: 198

    ]

    53.
    Рагге М., Меггио А, Пеннелли Дж., Пишоли Ф., Джакомелли Л., Де Претис Дж., Грэм Д. Я. Стадия гастрита в клинической практике: стадия OLGA. Кишечник. 2007 Май; 56 (5): 631-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1942143] [PubMed: 17142647]
    54.
    Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, Ter Borg F, de Vries RA, Bruno MJ, van Dekken H, Meijer J, van Grieken NC, Kuipers EJ. Определение стадии гастрита с помощью системы OLGA с использованием кишечной метаплазии в качестве точной альтернативы атрофическому гастриту.Gastrointest Endosc. 2010 июн; 71 (7): 1150-8. [PubMed: 20381801]
    55.
    Mera RM, Bravo LE, Camargo MC, Bravo JC, Delgado AG, Romero-Gallo J, Yepez MC, Realpe JL, Schneider BG, Morgan DR, Peek RM, Correa P, Wilson KT, Piazuelo MB. Динамика инфицирования Helicobacter pylori как детерминанта прогрессирования предраковых поражений желудка: 16-летнее наблюдение за испытаниями по ликвидации. Кишечник. 2018 июл; 67 (7): 1239-1246. [Бесплатная статья PMC: PMC5742304] [PubMed: 28647684]
    56.
    Юэ Х, Шан Л., Бин Л. Значение систем определения стадии OLGA и OLGIM в оценке риска рака желудка: систематический обзор и метаанализ. Рак желудка. 2018 июл; 21 (4): 579-587. [PubMed: 29460004]
    57.
    Корреа П. Клинические последствия последних достижений в патологии и эпидемиологии рака желудка. Семин Онкол. 1985 Март; 12 (1): 2-10. [PubMed: 3975643]
    58.
    ЛОРЕН П. ДВА ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ОСНОВНЫХ ТИПА КАРЦИНОМЫ ЖЕЛУДКА: ДИФФУЗНЫЙ И ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ КИШЕЧНЫЙ ТИП.ПОПЫТКА НА ГИСТОКЛИНИЧЕСКУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ. Acta Pathol Microbiol Scand. 1965; 64: 31-49. [PubMed: 14320675]
    59.
    Choi CE, Sonnenberg A, Turner K, Genta RM. Высокая распространенность предопухолевых поражений желудка у выходцев из Восточной Азии и латиноамериканцев в США. Dig Dis Sci. 2015 июл; 60 (7): 2070-6. [PubMed: 25724165]
    60.
    González CA, Sanz-Anquela JM, Gisbert JP, Correa P. Полезность субтипирования кишечной метаплазии как маркера риска рака желудка. Обзор доказательств.Int J Cancer. 2013 Сентябрь 01; 133 (5): 1023-32. [Бесплатная статья PMC: PMC3732516] [PubMed: 23280711]
    61.
    Conchillo JM, Houben G, de Bruïne A, Stockbrügger R. Является ли кишечная метаплазия III типа обязательным предраковым поражением при карциноме желудка кишечного типа? Eur J Cancer Пред. 2001 август; 10 (4): 307-12. [PubMed: 11535872]
    62.
    Ланер Э, Загари Р.М., Зулло А, Ди Сабатино А, Меггио А, Чезаро П., Ленти М.В., Аннибале Б., Корацца Г.Р. Хронический атрофический гастрит: естественная история, диагностика и лечение.Позиционный документ Итальянского общества больничных гастроэнтерологов и пищеварительных эндоскопистов [AIGO], Итальянского общества эндоскопии пищеварительной системы [SIED], Итальянского общества гастроэнтерологов [SIGE] и Итальянского общества внутренней медицины [SIMI]. Dig Liver Dis. 2019 декабрь; 51 (12): 1621-1632. [PubMed: 31635944]

    Атрофический гастрит — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Атрофия желудка (GA) и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка (GIM) в совокупности известны как хронический атрофический гастрит (CAG).Эти ранние состояния могут прогрессировать до аденокарциномы желудка. В этом обзоре основное внимание уделяется текущим данным и рекомендациям по диагностике, лечению и надзору за хроническим атрофическим гастритом с целью выявления лиц, подверженных риску прогрессирования аденокарциномы желудка. Также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, страдающих атрофическим гастритом.

    Цели:

    • Опишите результаты лабораторных и эндоскопических исследований хронического атрофического гастрита.

    • Обзор патофизиологии хронического атрофического гастрита.

    • Объясните важность мониторинга и наблюдения за пациентами с хроническим атрофическим гастритом.

    • Подчеркните важность межпрофессионального сотрудничества в долгосрочном ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Атрофия желудка (GA) и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка (GIM) вместе известны как хронический атрофический гастрит (CAG).Эти ранние состояния могут привести к развитию аденокарциномы желудка (ГК). В этом обзоре основное внимание уделяется текущим данным и рекомендациям по диагностике, лечению и надзору за хроническим атрофическим гастритом с целью выявления лиц, подверженных риску прогрессирования аденокарциномы желудка [1].

    Хронический атрофический гастрит считается предшественником рака желудка, который является пятым по распространенности раком в мире и несет третье место в мире по смертности от рака. Этот агрессивный рак проявляется поздно в большинстве стран, где нет программы скрининга, и приводит к многочисленным смертям из-за поздней диагностики.

    Распространенной этиологией этого предракового поражения является Helicobacter pylori (H. pylori) и аутоиммунный гастрит. Хроническое воспаление приводит к потере слизистой оболочки желудка, что приводит к обедненной кислоте среде, которая, как предполагается, является ранним предшественником дистального рака желудка. [2]

    H. pylori — это микроаэрофильный грамотрицательный бактериальный патоген. Его роль связана не только с атрофическим гастритом, но и с пептическими язвами, аденокарциномой желудка и лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT).Идентификация и искоренение патогена играют важную роль в снижении риска CAG. [3] [4]

    Крайне важно идентифицировать предраковые поражения путем выявления тех, кто находится в группе риска. Также крайне важно проводить контрольную эндоскопию и, при необходимости, эндоскопическое вмешательство, чтобы избежать обширной хирургической резекции при поздних стадиях рака желудка.

    Популярный Correa Cascade предполагал линейное прогрессирование от хронического атрофического гастрита (CAG) с метапластическим кишечным эпителием до дисплазии низкой степени (LGD), дисплазии высокой степени (HGD) и, в конечном итоге, аденокарциномы желудка.[2]

    Этиология

    Хотя этиология атрофического гастрита все еще обсуждается, мы знаем, что бактерии H. pylori являются основным виновником хронического атрофического гастрита. Со временем это может привести к прогрессирующей потере и разрушению желудочных желез, описываемых как атрофический гастрит multifoca l. Распространенность инфекции составляет почти 50% мирового населения. H. pylori был первоначально обнаружен как причина язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в начале 1980-х годов.Сложность возникает при ведении людей, инфицированных патогеном, который затем может отрицательно повлиять на лечение заболевания пищевода. [3] [5]

    Аутоиммунный гастрит возникает из-за разрушения оксинтных клеток слизистой оболочки аутоантител против антигенного белка H + / K + АТФазы, что приводит к атрофии слизистой оболочки. Эта аутоиммунная реакция преимущественно поражает тело и дно желудка, где расположены кислородные клетки (париетальные и главные клетки), не затрагивая антральный отдел.[6] [7]

    Эпидемиология

    Хронический атрофический гастрит чаще встречается у пожилых людей, хотя он варьируется в разных регионах мира. Сложность возникает из-за бессимптомного характера заболевания у большинства людей [8].

    Возраст

    В популяционном когортном исследовании в Германии, диагностированном на основе серологической оценки пепсиногена 1 и теста H. pylori , распространенность увеличилась с 4,8% в возрастной группе от 50 до 54 лет до 8.7% в возрастной группе от 70 до 74 лет. Эта разница была выше в Японии, увеличившись с 2,7 до 9,1%. [9] [10]

    Аутоиммунный атрофический гастрит распространен среди пожилых женщин североевропейского и скандинавского происхождения, но в настоящее время обнаружено, что он существует у всех этнических групп, регионов и возрастов. [11]

    Возраст и Helicobacter Pylori

    CAG чаще встречается у пожилых людей с инфекцией H. pylori и несколько чаще встречается у мужчин.Распространенность наблюдалась при серологическом исследовании пепсиногена и эндоскопической биопсии. В регионах с высокой заболеваемостью, таких как Япония и Китай, этот показатель колеблется от 33% до 84%. [12] [9]

    В целом существует широкий разброс риска развития аденокарциномы желудка у лиц с предраковыми состояниями, такими как CAG (GA / IM), с частотой <1% в год (человеко-год), независимо от того, относится ли человек к группе низкого риска или группа высокого риска. [13]

    Существует два различных типа злокачественных новообразований, связанных с CAG: аденокарцинома желудка, связанная с инфекцией H pylori , и нейроэндокринная гастрин-зависимая опухоль (карциноид желудка 1 типа), вторичная по отношению к гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток.[2]

    Атрофический гастрит и риск рака

    Эндоскопическое наблюдение было выполнено в другом когортном исследовании пациентов с H pylori AG для выявления рисков рака желудка. Средняя продолжительность контрольной эндоскопии составила 6,2 +/- 4,8 года. Кумулятивная 5-летняя заболеваемость аденокарциномой желудка колебалась от 0,7% при отсутствии или легкой АГ до 10% при тяжелой АГ. [14] [15]

    Патофизиология

    Риск рака желудка у людей связан с сочетанием трех различных наборов этиологии: первичный H.pylori и способность хозяина к иммунному ответу, предрасположенность хозяина к атрофическому гастриту в результате хронического воспаления и факторы окружающей среды, такие как курение сигарет и высокое потребление соли.

    H. pylori может первоначально вызвать неатрофический гастрит (NAG), который может быть излечен путем избавления от инфекции; однако тяжелая НАГ может привести к атрофии слизистой оболочки и псевдопилорической метаплазии. На этом этапе прогрессирование до атрофии зависит от вирулентности бактерий, например, от наличия cag -положительных штаммов vacA s1m1 по сравнению сcag-отрицательные штаммы vacA s2m2 при неатрофическом гастрите (NAG). [16]

    Мультифокальный атрофический гастрит (МАГ) или гастрит типа B

    Затяжной воспалительный процесс, в основном вызванный H. pylori, , приводит к постепенной потере железистой оксинитической слизистой оболочки. Это начинается в теле и антральном отделе, а затем распространяется по желудку и называется мультифокальным атрофическим гастритом (МАГ). Снижение уровня пепсиногена 1 является показателем степени атрофии кислородных клеток.Уровни пепсиногена 2 повышаются из-за их контрастной стимуляции воспалением H. pylori и гиперплазией фовеолярных клеток. Уровни пепсиногена и соотношение пепсиноген 1 / пепсиноген 2 могут предсказывать обширный атрофический гастрит [17].

    Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит (AMAG) или гастрит типа A

    Этот неуловимый синдром встречается редко и может иметь сопутствующую инфекцию H pylori . На ранних стадиях он протекает бессимптомно.Он включает тяжелую диффузную атрофию оксинтных клеток (париетальных клеток) в теле и глазном дне, но , а не в антральном отделе, из-за аутоиммунной реакции со стороны антител против париетальных клеток. Это вызывает гипохлоргидрию, повышающую pH в желудке. Внутренний фактор, необходимый для всасывания витамина B12, секретируется париетальными клетками. Отсутствие внутреннего фактора приводит к злокачественной анемии, гематологическому проявлению этого аутоиммунного процесса. [18] [6] [19]

    Кишечная метаплазия

    Утраченная слизистая оболочка эпителия желудка в конечном итоге заменяется слизистой оболочкой кишечного типа, которая может быть тонкой или толстой кишки в зависимости от морфологии и иммуногистохимии.Среди энтероцитов могут быть бокаловидные клетки тонкого кишечника и микроворсинки, создающие вид «щеточной каймы» [20].

    Тип кишечной метаплазии толстой кишки показывает фенотип толстой кишки и экспрессию муцина. Пищеварительные ферменты не обнаруживаются все время и поэтому называются «неполными». Эта слизистая оболочка не имеет микроворсинок и содержит множество муциновых клеток. Неполная слизистая оболочка и большая площадь поражения кишечной метаплазии этого типа имеют более высокий риск предракового развития.[10]

    Гистопатология

    H. pylori — наиболее частая причина гастрита с инфильтрацией полиморфно-ядерных нейтрофилов и мононуклеарных лейкоцитов в слизистую оболочку и собственную пластинку. Тяжесть воспаления зависит от штамма H. pylori , а выраженное острое воспаление может предрасполагать к микроабсцессам. При хроническом гастрите наблюдается накопление мононуклеарных лейкоцитов в собственной пластинке и наличие лимфоидных агрегатов с зародышевыми центрами.[21]

    Гистологические признаки включают бледность, потерю желудочных складок, выступающих сосудов и атрофическую границу (демаркация бледной атрофии там, где заканчивается нормальная розовая граница). [22]

    Предполагается, что протяженность атрофической границы с нормальной розовой слизистой оболочкой напрямую связана с прогнозом прогрессирования CAG до риска GC. При определенных обстоятельствах биопсия тела может предоставить ценную информацию, поскольку длительное использование ингибитора протонной помпы может почти не привести к инфильтрации H.pylori , а пораженная оксинтическая слизистая оболочка расположена проксимальнее антрального отдела [23].

    При стандартной эндоскопии в белом свете ИМ проявляется в виде небольших серо-белых слегка приподнятых бляшек с окруженными неровными пятнами бледно-розовой слизистой оболочки. [24] Когда ИМ расширяется, прямые железы становятся удлиненными и образуют бороздки, как в антральном отделе [25].

    Метаплазия определяется как замена дифференцированного типа слизистой оболочки другим дифференцированным типом клеток, не нормальным для органа.Кишечная метаплазия включает замену слизистой оболочки желудка слизистой оболочкой кишечника, что характерно для бокаловидных клеток, энтероцитов и колоноцитов [26].

    История и физика

    Классическая презентация предполагает наличие у людей боли в эпигастрии, тошноты и иногда рвоты; однако это бывает редко. Наиболее частое проявление — анемия. Это может проявляться в виде общей слабости, утомляемости, головных болей и сердцебиения. [27]

    Мы знаем, что большинство людей с H.pylori- , вызванный мультифокальным атрофическим гастритом, протекает бессимптомно. Симптомы, если они присутствуют, такие как тошнота и рвота, кратковременны и повторяются. [28]

    Точно так же аутоиммунный метапластический атрофический гастрит обычно имеет неспецифические признаки и симптомы у женщин старше 60 лет. [29]

    При AMAG может развиться злокачественная анемия с общей распространенностью 0,1%. Он может проявляться усталостью, головокружением, раздражительностью, депрессией, бессонницей и перепадами настроения. Иногда он может присутствовать при нормальном уровне витамина B12.[30]

    Большинство людей уже получают лечение от дефицита железа, фолиевой кислоты или витамина B12 без подтвержденного основного диагноза. [11]

    Представление может быть различным и может привести к диагностическим трудностям, когда у людей есть ассоциированные аутоиммунные состояния, такие как гипотиреоз, миелодиспластические синдромы, сидеробластная анемия или сосуществующие железодефицитная анемия и талассемия. [30]

    Медицинский осмотр имеет ограниченное применение и обычно неспецифический с редкими признаками бледности, анемии и исхудания из-за плохого аппетита, но это нечасто.

    При AMAG могут быть стигматы ассоциированного аутоиммунного заболевания с желтухой, тахикардией и систолическим шумом. [30]

    Оценка

    Из всех мировых руководств очевидно, что пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией подвержены риску развития аденокарциномы желудка. Цель состоит в том, чтобы выявить запущенные стадии гастрита с атрофией и кишечной метаплазией в антральном отделе и слизистой оболочке тела, чтобы предотвратить прогрессирование дисплазии высокой степени и инвазивной карциномы.Эндоскопия высокого качества — золотой стандарт.

    Уровни пепсиногена

    Низкие уровни пепсиногена 1 и низкое соотношение пепсиноген 1 / пепсиноген 2 могут предсказать прогрессирующий атрофический гастрит и должны сопровождаться эндоскопией. Был сделан вывод, что комбинация пепсиногена, статуса H. pylori и уровней гастрина-17 является хорошим диагностическим тестом для диагностики атрофического гастрита в группах высокого риска ГК [31].

    В метаанализе исследуемой популяции из более чем 32000 человек для выявления лиц с риском GC и CAG, риск развития GC на основании положительного теста на пепсиноген

    A значение.3+ имел чувствительность 57% и специфичность 76%. [32]

    Эндоскопия

    Последнее обновление руководства по исследованию и лечению предраковых поражений желудка (GPL) относится к публикациям Европейского общества гастроэнтерологической эндоскопии совместно с европейскими обществами (лечение предраковых состояний эпителия и поражений желудка (MAPS II) и Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA). [17]

    Европейские и британские руководства сосредоточены на диагностике, лечении и наблюдении за атрофическим гастритом, IM и дисплазией, тогда как американские рекомендации сосредоточены на ведении людей с IM.

    Первичная биопсия должна сопровождаться картированием биопсии в соответствии с Сиднейским протоколом для гастрита по крайней мере из двух топографических участков, антрального отдела х2 (A1 меньшая кривая антрального отдела и A2 большая кривая антрального отдела), угловая режущая кромка (A3), переднее и заднее тело x2 и H. pylori . Это связано с нерегулярным распространением гастрита. Кроме того, любое морфологически аномальное поражение, такое как язва, приподнятая поверхность или полип, прилегающие к атрофическим областям, следует биопсировать отдельно и отправить на гистологическую оценку в отдельном флаконе.[33]

    Методы эндоскопии

    Обычная хромоэндоскопия (ХЭ) с применением красителей, таких как индигокармин, метиленовый синий, уксусная кислота и гематоксилин, позволяет с высокой точностью обнаруживать предопухолевые поражения желудка. [34]

    Хромоэндоскопия высокого разрешения лучше, чем эндоскопия высокого разрешения в белом свете для диагностики и картирования степени предраковых поражений желудка (GPL).

    Эндоскопия в белом свете (WLE) недостаточно хороша, но HD WLE показала многообещающие результаты, но недостаточно надежна для использования в качестве протокола.[35]

    Узкополосная визуализация более чувствительна для обнаружения АГ и ИМ по сравнению с эндоскопией в белом свете HD, а также имеет лучшую визуальную диагностическую способность для выявления рака на ранних стадиях. Некоторые центры используют комбинированный HD WLE с узкополосной визуализацией для достижения лучшего результата прицельной биопсии. [36] [37]

    Обновленный протокол Сиднея показал, что область incisura angularis имеет самую высокую частоту и тяжесть IM. Incisura увеличила количество стадий высокого риска OLGA / OLGIM.Если КЭ недоступен, может быть полезна инцизура и более обширная биопсия. [38] [39]

    Дисплазия низкой и высокой степени

    Высококачественная хромоэндоскопия рекомендуется, если биопсия показывает дисплазию низкой или высокой степени. Пациенту может потребоваться эндоскопия под интенсивным наблюдением или направление на эндоскопическую резекцию. [17]

    Важно отметить, что система OLGA оценивает весь спектр от атрофии желудка, фиброза, псевдопилорической метаплазии и кишечной метаплазии, в отличие от системы OLGIM, которая оценивает только IM.

    OLGA и OLGIM рекомендуют тестировать и лечить H. pylori у пациентов с GPL. Это также применимо после эндоскопического иссечения GPL. Обе системы оценки также согласны с тем, что IM, будь то обширный / толстый (неполный) тип или IM с семейным анамнезом GC, считаются высоким риском GC. В обоих методах оценки подтип IM также не важен, но может быть полезен для наблюдения.

    Европейские руководящие принципы рекомендуют повторную эндоскопию с короткими интервалами с Сиднейским протоколом биопсии у тех, у кого случайно обнаружен КАГ.Напротив, Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) не рекомендует эндоскопию с коротким интервалом. Это должны быть высококачественные биопсии, ориентированные на направляющие, и виртуальная хромоэндоскопия. [40]

    Рекомендации AGA основаны на совместном принятии решений клиницистом и пациентом при рутинной эндоскопии наблюдения за пациентами с «высоким риском РЖ» и учитывают расу / этническую принадлежность как фактор риска. Обоснование AGA состоит в том, что ни одно из рандомизированных контролируемых исследований не предполагает, что эндоскопическое наблюдение снижает риск GC у лиц с GPL.Основанием для европейских обществ является то, что данных наблюдательных когортных исследований достаточно, чтобы оправдать более строгий надзор. [41] [42]

    Лечение / ведение

    Ликвидация Helicobacter Pylori

    Было проведено множество исследований, оценивающих роль эрадикационной терапии при хроническом атрофическом и неатрофическом гастрите и раке желудка. В одном метаанализе эрадикационная терапия значительно улучшила гистологическую (OLGA / OLGIM) оценку атрофии желудка в теле и антральном отделе и кишечной метаплазии в антральном отделе (но не в теле).[43]

    Эрадикация H. pylori может значительно снизить риск развития кишечных ГК. В двух других метаанализах эрадикация H. pylori значительно снизила риск ГК, но не хронического атрофического гастрита и ИМ. [44] [45] Эрадикационная терапия H. pylori рекомендуется пациентам, которым проводится эндоскопическое лечение поверхностной неоплазии желудка. Это снижает количество метахронных повторений GC почти вдвое. [4]

    Таким образом, H.pylori играет важную роль в гистологическом понижении стадии и может играть роль в снижении прогрессирования до GC.

    Ингибиторы ЦОГ

    Несмотря на то, что ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-1 или ЦОГ-2) замедляют прогрессирование предраковых состояний желудка и теоретически снижают риск ГК, исследований недостаточно статистических данных, чтобы рекомендовать их для профилактики. [46]

    Нестероидные противовоспалительные препараты

    Имеются некоторые данные о положительном влиянии НПВП и аспирина на замедление прогрессирования предраковых поражений желудка после H.pylori из предыдущих исследований. Тем не менее, эффект невелик, чтобы рекомендовать его в качестве ориентира. Для изучения влияния НПВП на GPL необходимы дальнейшие исследования. Аспирин в низких дозах может быть безопаснее для использования и обеспечивать другие системные преимущества, например, при сердечно-сосудистых заболеваниях, но любое преимущество следует рассматривать в сравнении с известными желудочно-кишечными эффектами. [47]

    Другие лекарственные препараты

    Молуодан, китайское лекарственное средство на травах, сообщалось в рандомизированном контролируемом исследовании пациентов с дисплазией, сниженной до недиспластической ткани на 24 года.6% при гистологическом исследовании после шести месяцев лечения. [48] Ребамипид уменьшал воспаление и частоту атрофического гастрита и кишечной метаплазии в рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в Китае [49].

    Было показано, что витамины A, C и E снижают риск рака желудка на треть в общей популяции при приеме внутрь в малых дополнительных дозах. [50]

    Эндоскопическое лечение

    Лечение хронического атрофического гастрита и кишечной метаплазии — это наблюдение, направленное на снижение прогрессирования до более продвинутых GPL, таких как дисплазия.Частота наблюдения зависит от гистологических данных.

    Эндоскопическая резекция рекомендуется при диспластических поражениях и ранней аденокарциноме желудка. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) требуется для иссечения пораженных участков размером менее 10 мм единым блоком. При поражениях размером более 10 мм может потребоваться эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (ESD). [51] [52]

    Протоколы для более продвинутых поражений кишечной аденокарциномы желудка выходят за рамки данной статьи и должны соответствовать протоколам рака желудка, чтобы гарантировать резекцию R0.

    Дифференциальный диагноз

    На основании клинических проявлений следующие состояния могут проявляться симптомами и признаками со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что делает диагностику зависимой от инвазивных исследований, таких как эндоскопия:

    Пищеводный

    Воспалительный

    • Рефлюкс-эзофагит

    • Эозинофильный эзофагит

    • Стриктура пищевода

    Инфекционный

    9278 Нарушения подвижности 9278
    Желудок

    Воспалительная

    • Язва желудка ( H.pylori , кортикостероиды, стресс, анастомотические язвы)

    • Острый эрозивный гастрит (НПВП, аспирин)

    • Химиотоксик

    • Болезнь Крона

    • 9027

      Радиационно-индуцированное

    • Инородное тело (трихобезоар, проглоченные предметы)

    Инфекционное

    Неопластическое

    • Аденокарцинома желудка

    • 9278 Гастральный стомор

    • Гастральный

    • Нейроэндокринная опухоль

    Двенадцатиперстная кишка

    Воспалительное

    Новообразование

    Поджелудочная железа

    Желчный пузырь

    Стадия

    Прогрессирующие изменения слизистой оболочки желудка могут привести к развитию аденокарцином желудка кишечного типа.Гистологические изменения от поверхностного гастрита до злокачественной трансформации слизистой оболочки описаны ниже:

    • Helicobacter pylori гастрит

    • Неатрофический гастрит (NAG)

    • Язва двенадцатиперстной кишки (атрофическая язва двенадцатиперстной кишки) или мульти-язвенная болезнь желудка метаплазия

    • МАГ с метаплазией (тип тонкой кишки) или кишечной метаплазией неполного типа толстой кишки

    • Дисплазия низкой степени

    • Дисплазия высокой степени

    • 9278
    • 9278 слизистая оболочка аденокарцинома

    Стадия хронического атрофического гастрита / кишечной метаплазии

    Успех определения степени тяжести гепатита побудил группу патологов и гастроэнтерологов «Оперативное звено по оценке гастрита» (OLGA) организовать аналогичную систему отчетности.Это основано на риске рака от самого низкого (стадия 0) до самого высокого (стадия IV) в зависимости от тяжести атрофии и степени распространения атрофии в желудке. [53]

    Аномальные участки слизистой оболочки, идентифицированные с помощью визуальной аналоговой шкалы, сравнивают со стандартизированными образцами биопсии по крайней мере пяти различных топографических областей. Постановка основана на комбинированной оценке тяжести атрофии и локализации и степени CAG в желудке. Степень атрофии слизистой оболочки рассчитывается на гистологических образцах как процентное соотношение атрофической / метапластической слизистой оболочки по сравнению с нормальной слизистой оболочкой антрального отдела и тела.Отдельные «средние» баллы тяжести атрофии рассчитываются для антрального отдела и тела, а затем сравниваются с задействованными топографическими областями, что приводит к этапам 1, 2, 3 и 4 классификации OLGA.

    Степень атрофии (антрального отдела и тела)

    Расположение

    Оценка антральной атрофии

    Оценка атрофии тела

    Средняя оценка антрального отдела будет рассчитана как A1 + A2 + A3 и средняя оценка корпуса C1 + C2.Общий балл OLGA классифицируется между стадиями с 1 по 4 в зависимости от сочетания тяжести атрофии и локализации распространения в антральном отделе и / или теле. Стадии 0, 1 и 2 считаются низким риском, а стадии 3 и 4 — высоким риском. Таким образом, на поздних стадиях 3 и 4 наблюдается более обширная атрофия слизистой оболочки и более широко распространенное топографическое поражение слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка, что требует окончательного наблюдения. Следует отметить, что у человека может быть гастрит 3 стадии с тяжелой атрофией 3 балла, которая затрагивает только антральный отдел, но будет стадией 2, если она затрагивает только тело.

    GA и GIM имеют более высокий риск развития рака желудка при поражении тела, антрального отдела и инцизуры (3 или 4 стадии пангастрита).

    Оперативное звено кишечной метаплазии желудка использует ту же конфигурацию биопсий в пяти регионах у людей с кишечной метаплазией и классифицирует OLGIM стадии 0, 1, 2 низкого риска и стадии 3, 4 OLGIM высокого риска в зависимости от степени тяжести и степень распространения IM в желудке. Эта система рекомендована Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA), тогда как европейские и британские центры следуют классификации OLGA для картирования и наблюдения.По степени тяжести метаплазия бывает легкой, средней и тяжелой кишечной метаплазии в антральном отделе и теле. На более поздних стадиях (3/4) наблюдается прогрессирующее распространение кишечной метаплазии от умеренной до тяжелой в теле и антральном отделе [54].

    Система гистологической классификации OLGA оценивает все хронические атрофические изменения, включая кишечную метаплазию, тогда как в OLGIM учитывается только кишечная метаплазия. Сторонники OLGIM предполагают более высокую вероятность прогрессирования рака желудка при высокой стадии OLGIM по сравнению с OLGIM.дела OLGA высокого уровня. [55]

    Недавний метаанализ исследований с участием более 2700 субъектов показал сильную связь между стадией 3/4 OLGA / OLGIM и аденокарциномой желудка по сравнению со стадией 1/2. Важно, чтобы люди с стадией 3/4 OLGA / OLGIM проходили более интенсивное наблюдение, чтобы снизить риск GC. [56]

    Дисплазия желудка является поворотным моментом в развитии канцерогенеза желудка. Несомненно, дисплазию следует лечить как злокачественное новообразование с помощью эндоскопической или хирургической резекции.[57]

    Стадия аденокарциномы желудка основана на классификации Лорена на диффузную и кишечную аденокарциному желудка. [58]

    Прогноз

    Аденокарцинома желудка является пятым по распространенности раком в мире. [1]

    Хронический атрофический гастрит часто диагностируется поздно, так как у многих людей симптомы могут протекать годами, а диагноз ставится случайно. Важно исследовать людей с факторами риска, такими как новое начало симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта у лиц старше 50 лет, злокачественная анемия или семейный анамнез.[27]

    Согласно одному из крупнейших метаанализов многочисленных исследований, проведенных во всем мире, заболеваемость раком желудка у лиц с атрофией желудка широко варьируется от 0,53 процента до 15,24 на 1000 человеко-лет в зависимости от региона и этнической принадлежности, причем самые высокие цифры в странах Азии. Заболеваемость GC у людей с кишечной метаплазией была еще больше — от 0,38 до 17,08 на 1000 человеко-лет. Самый высокий уровень заболеваемости, который был выше 15 на 1000 человеко-лет, был в Азии и Соединенных Штатах Америки.[13]

    С точки зрения прогноза, совокупная пятилетняя заболеваемость аденокарциномой желудка увеличивается с 0,7% при легкой форме до 10% при тяжелом атрофическом гастрите у гастрита, ассоциированного с H. pylori , в более недавнем японском когортном исследовании [13]. 14]

    Важно выявлять лиц из определенных этнических меньшинств, подвергающихся риску, и расследовать их. В другом исследовании американцы латиноамериканского и азиатского происхождения имели более высокую распространенность инфекции H. pylori и предраковых поражений желудка (GPL).Этническая принадлежность пациента должна рассматриваться как фактор риска при обнаружении GPL. [3] [59]

    Осложнения

    Осложнения, связанные с атрофией слизистой оболочки желудка, обычно могут быть:

    • Ахлоргидрия (потеря продукции кислоты приводит к гипергастринемии)

    • Макроцитарная анемия (внутренний фактор при аутоиммунном гастрите

    • ) (из-за потери абсорбции железа)

    • Язва двенадцатиперстной кишки / желудка

    • Доброкачественные стриктуры привратника

    • Геморрагический гастрит

    • Геморрагический гастрит

    • Аденокарцинома желудка

    • 0006-9278Аденокарцинома
    • Мукокарцинома
    • Карциноидная опухоль желудка (гиперплазия энтерохромаффинных клеток)

    Сдерживание и обучение пациентов

    1. Выявление лиц из группы риска и регулярное наблюдение необходимы для предотвращения прогрессирования аденокарциномы желудка.

    2. Хотя существуют разногласия в отношении длительного лечения атрофического гастрита и кишечной метаплазии, точный эндоскопический диагноз может помочь прийти к взаимоприемлемому соглашению о наблюдении между клиницистом и пациентом.

    3. Случайное обнаружение анемии (дефицит железа или B12) следует исследовать наряду с лечением, чтобы избежать задержки в постановке диагноза.

    4. Эрадикация Helicobacter pylori при более раннем гастрите и резекция предраковых поражений желудка могут снизить риск первичного и метахронного злокачественного новообразования.

    Улучшение результатов медицинской бригады

    У большинства людей симптомы отсутствуют или могут иметь место клиническая картина анемии (усталость, головные боли, сердцебиение и т. Д.) Или нечеткие признаки и симптомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такие как изжога, боль в эпигастрии, тошнота и редко рвота. Люди с пернициозной анемией могут иметь последствия аутоиммунных состояний, таких как ассоциированное заболевание щитовидной железы, сахарный диабет, дерматологические заболевания или заболевания суставов.

    Кишечная метаплазия — самый надежный маркер прогрессирования хронического атрофического гастрита.Специализированная эндоскопия с хромоэндоскопией или эндоскопия в белом свете высокой четкости с узкополосной визуализацией или без нее полезна для картирования и взятия прицельной биопсии. Хотя кишечная метаплазия в очаговой локализации несет более высокий риск рака желудка по сравнению с отсутствием IM или CAG, риск, по-видимому, слишком мал, чтобы оправдать наблюдение за всеми людьми. Следует принять решение по отдельным факторам риска, которые уже обсуждались. [55]

    • Одноцентровое IM с неполным IM типа толстой кишки с постоянным H.pylori или с семейным анамнезом потребует высококачественной эндоскопии через 3 года. [33] [60] [61] [Уровень 2, Уровень 1]
    • На поздних стадиях атрофического гастрита или внутримышечного ритма обоих антральных отделов и тела необходимо пройти эндоскопию через 3 года [17].
    • Лица с злокачественной анемией имеют семикратный относительный риск GC с коэффициентом заболеваемости 0,27% на человеко-год. Лица с аутоиммунным атрофическим гастритом должны пройти эндоскопию через 3-5 лет [19] [62].
    • Дисплазия, высокой или низкой степени, потребует эндоскопии раз в полгода и 12 раз в месяц, соответственно, с целью резекции диспластических поражений.[10]

    Таким образом, хронический атрофический гастрит (атрофия желудка и кишечная метаплазия желудка) является предраковым поражением желудка. Имеются данные о том, что на поздних стадиях CAG необходимо наблюдение во всех вышеупомянутых группах повышенного риска для предотвращения прогрессирования до злокачественного новообразования. Высококачественная эндоскопия для первоначального диагноза и мультидисциплинарный подход с участием лечащего врача, медсестры и гастроэнтеролога необходимы для надлежащего обследования, определения стадии и долгосрочного наблюдения за этими людьми.Врачи первичной медико-санитарной помощи могут помочь выявить людей с неясной этиологией анемии или другими желудочно-кишечными симптомами. Коллеги-медсестры могут помочь с получением подробного анамнеза, включая семейный анамнез или анамнез инфекции H. pylori . Гастроэнтеролог может помочь с эндоскопией и направить пациентов обратно к лечащему врачу с планом будущего наблюдения и выявления признаков и симптомов осложнений, включая рак желудка.

    Рисунок

    OLGA со ссылкой 34.Предоставлено Мехди Раза, MBBS, MRCS, MSc, FRCS

    Рисунок

    OLGIM со ссылкой 35. Предоставлено Мехди Раза, MBBS, MRCS, MSc, FRCS

    Ссылки

    1.
    Arnold M, Abnet CC, Abnet CC Neale RE, Vignat J, Giovannucci EL, McGlynn KA, Bray F. Глобальное бремя 5 основных типов рака желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология. 2020 июл; 159 (1): 335-349.e15. [PubMed: 32247694]
    2.
    Корреа П. Биологическая модель желудочного канцерогенеза.IARC Sci Publ. 2004; (157): 301-10. [PubMed: 15055303]
    3.
    Kusters JG, van Vliet AH, Kuipers EJ. Патогенез инфекции Helicobacter pylori. Clin Microbiol Rev.2006 июл; 19 (3): 449-90. [Бесплатная статья PMC: PMC1539101] [PubMed: 16847081]
    4.
    Чой И.Дж., Кук М.С., Ким Й.И., Чо С.Дж., Ли Дж.Й., Ким К.Г., Пак Би, Нам Б.Х. Helicobacter pylori для профилактики метахронного рака желудка. N Engl J Med. 2018 22 марта; 378 (12): 1085-1095. [PubMed: 29562147]
    5.
    Тестерман Т.Л., Моррис Дж. За пределами желудка: обновленный взгляд на патогенез, диагностику и лечение Helicobacter pylori. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 28 сентября; 20 (36): 12781-808. [Бесплатная статья PMC: PMC4177463] [PubMed: 25278678]
    6.
    Питтман М.Э., Вольтаджо Л., Бхайджи Ф., Робертсон С.А., Монтгомери Е.А. Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит: распознавание предшествующих поражений для соответствующей оценки пациента. Am J Surg Pathol. 2015 декабрь; 39 (12): 1611-20. [PubMed: 262

    ]

    7.
    Toh BH. Диагностика и классификация аутоиммунного гастрита. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 459-62. [PubMed: 24424193]
    8.
    Аннибале Б., Эспозито Г., Ланер Э. Текущий клинический обзор атрофического гастрита. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2020 Февраль; 14 (2): 93-102. [PubMed: 31951768]
    9.
    Weck MN, Stegmaier C, Rothenbacher D, Brenner H. Эпидемиология хронического атрофического гастрита: популяционное исследование среди 9444 пожилых людей из Германии.Алимент Pharmacol Ther. 2007 15 сентября; 26 (6): 879-87. [PubMed: 17767472]
    10.
    Бэнкс М., Грэм Д., Янсен М., Готода Т., Кода С., ди Пьетро М., Уэдо Н., Бхандари П., Притчард Д.М., Койперс Э.Дж., Родригес-Хусто М., Новелли М.Р., Рагунат К., Шеперд Н., Динис-Рибейро М. Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов по диагностике и ведению пациентов с риском аденокарциномы желудка. Кишечник. 2019 сентябрь; 68 (9): 1545-1575. [Бесплатная статья PMC: PMC6709778] [PubMed: 31278206]
    11.
    Нойманн В.Л., Косс Э, Рагге М, Гента РМ. Аутоиммунный атрофический гастрит — патогенез, патология и лечение. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2013 сентябрь; 10 (9): 529-41. [PubMed: 23774773]
    12.
    Намеката Т., Мики К., Кимми М., Фриче Т., Хьюз Д., Мур Д., Судзуки К. Хронический атрофический гастрит и инфекция Helicobacter pylori среди американцев японского происхождения в Сиэтле. Am J Epidemiol. 2000 15 апреля; 151 (8): 820-30. [PubMed: 10965979]
    13.
    Спенс А.Д., Кардвелл С.Р., Макменамин О.К., Хикс Б.М., Джонстон Б.Т., Мюррей Л.Дж., Коулман Х.Г.Риск аденокарциномы при атрофии желудка и кишечной метаплазии: систематический обзор. BMC Gastroenterol. 2017 декабрь 11; 17 (1): 157. [Бесплатная статья PMC: PMC5725642] [PubMed: 2

  • 09]
  • 14.
    Shichijo S, Hirata Y, Niikura R, Hayakawa Y, Yamada A, Ushiku T., Fukayama M, Koike K. Прогнозируются гистологическая кишечная метаплазия и эндоскопическая атрофия развития рака желудка после эрадикации Helicobacter pylori. Gastrointest Endosc. 2016 Октябрь; 84 (4): 618-24. [PubMed: 26995689]
    15.
    Уэмура Н., Окамото С., Ямамото С., Мацумура Н., Ямагути С., Ямакидо М., Танияма К., Сасаки Н., Шлемпер Р.Дж. Инфекция Helicobacter pylori и развитие рака желудка. N Engl J Med. 2001 13 сентября; 345 (11): 784-9. [PubMed: 11556297]
    16.
    Wroblewski LE, Peek RM, Wilson KT. Helicobacter pylori и рак желудка: факторы, влияющие на риск заболевания. Clin Microbiol Rev.2010 Октябрь; 23 (4): 713-39. [Бесплатная статья PMC: PMC2952980] [PubMed: 20

    1]

    17.
    Пиментел-Нуньес П., Либаниу Д., Маркос-Пинто Р., Арейя М., Лея М., Эспозито Г., Гарридо М., Кикусте И., Меграуд Ф, Матисиак -Budnik T, Annibale B, Dumonceau JM, Barros R, Fléjou JF, Carneiro F, van Hooft JE, Kuipers EJ, Dinis-Ribeiro M.Ведение предраковых состояний и поражений эпителия желудка (MAPS II): Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE), Европейская группа изучения хеликобактерий и микробиоты (EHMSG), Европейское общество патологов (ESP) и Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). ) обновление рекомендаций 2019. Эндоскопия. 2019 Апрель; 51 (4): 365-388. [PubMed: 30841008]
    18.
    Cavalcoli F, Zilli A, Conte D, Massironi S. Дефицит микронутриентов у пациентов с хроническим атрофическим аутоиммунным гастритом: обзор.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017 28 января; 23 (4): 563-572. [Бесплатная статья PMC: PMC52

    ] [PubMed: 28216963]

    19.
    Vannella L, Lahner E, Osborn J, Annibale B. Систематический обзор: заболеваемость раком желудка при злокачественной анемии. Алимент Pharmacol Ther. 2013 Февраль; 37 (4): 375-82. [PubMed: 23216458]
    20.
    Като Ю., Китагава Т., Янагисава А., Кубо К., Утсуде Т., Хирацука Х., Тамаки М., Сугано Х. Сайт-зависимое развитие типов полной и неполной кишечной метаплазии в желудке человека .Jpn J Cancer Res. 1992 Февраль; 83 (2): 178-83. [Бесплатная статья PMC: PMC5

    6] [PubMed: 1372886]
    21.
    Морсон BC, Собин Л.Х., Грундманн Э., Йохансен А., Нагайо Т., Серк-Ханссен А. Предраковые состояния и эпителиальная дисплазия в желудке. J Clin Pathol. 1980 августа; 33 (8): 711-21. [Бесплатная статья PMC: PMC1146204] [PubMed: 7430384]
    22.
    Уэдо Н., Яо К. Эндолюминальная диагностика раннего рака желудка и его предшественников: устранение разрыва между эндоскопией и патологией.Adv Exp Med Biol. 2016; 908: 293-316. [PubMed: 27573777]
    23.
    Sugimoto M, Ban H, Ichikawa H, Sahara S, Otsuka T., Inatomi O, Bamba S, Furuta T., Andoh A. Эффективность Киотской классификации гастрита в выявлении пациентов с высокой степенью Риск рака желудка. Intern Med. 2017; 56 (6): 579-586. [Бесплатная статья PMC: PMC5410464] [PubMed: 28321054]
    24.
    Nagata N, Shimbo T., Akiyama J, Nakashima R, Kim HH, Yoshida T., Hoshimoto K, Uemura N. Эритема при эндоскопии.Gastroenterology Res. 2011 Октябрь; 4 (5): 203-209. [Бесплатная статья PMC: PMC5139844] [PubMed: 27957016]
    25.
    Уэдо Н., Исихара Р., Ииси Х., Ямамото С., Ямамото С., Ямада Т., Иманака К., Такеучи Ю., Хигасино К., Исигуро С., Тацута М. Новый метод диагностики кишечной метаплазии желудка: узкополосная визуализация с увеличительной эндоскопией. Эндоскопия. 2006 август; 38 (8): 819-24. [PubMed: 17001572]
    26.
    Crafa P, Russo M, Miraglia C, Barchi A, Moccia F, Nouvenne A, Leandro G, Meschi T., De ‘Angelis GL, Di Mario F.От Сидни до Ольги: обзор атрофического гастрита. Acta Biomed. 2018 17 декабря; 89 (8-S): 93-99. [Бесплатная статья PMC: PMC6502213] [PubMed: 30561425]
    27.
    Li Y, Xia R, Zhang B, Li C. Хронический атрофический гастрит: обзор. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 2018; 37 (3): 241-259. [PubMed: 30317974]
    28.
    White JR, Winter JA, Robinson K. Дифференциальный воспалительный ответ на инфекцию Helicobacter pylori: этиология и клинические исходы. J Inflamm Res. 2015; 8: 137-47.[Бесплатная статья PMC: PMC4540215] [PubMed: 26316793]
    29.
    Park JY, Cornish TC, Lam-Himlin D, Shi C., Montgomery E. Поражения желудка у пациентов с аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом (AMAG) в третичном периоде установка по уходу. Am J Surg Pathol. 2010 ноя; 34 (11): 1591-8. [PubMed: 20975338]
    30.
    Oo TH, Rojas-Hernandez CM. Сложные клинические проявления злокачественной анемии. Discov Med. 2017 сентябрь; 24 (131): 107-115. [PubMed: 28972879]
    31.
    Загари Р.М., Рабитти С., Гринвуд, округ Колумбия, Эусеби Л.Х., Вестито А., Баццоли Ф.Систематический обзор с метаанализом: диагностическая эффективность комбинации сывороточных тестов на пепсиноген, гастрин-17 и анти-Helicobacter pylori для диагностики атрофического гастрита. Алимент Pharmacol Ther. 2017 Октябрь; 46 (7): 657-667. [PubMed: 28782119]
    32.
    Терасава Т., Нисида Х., Като К., Мияширо И., Йошикава Т., Такаку Р., Хамашима С. Прогнозирование развития рака желудка с помощью анализа сывороточного пепсиногена и серопозитивности на Helicobacter pylori у жителей Восточной Азии: a систематический обзор и метаанализ.PLoS One. 2014; 9 (10): e109783. [Бесплатная статья PMC: PMC4196955] [PubMed: 25314140]
    33.
    Хван Й.Дж., Ким Н., Ли Х.С., Ли Дж.Б., Чой Й.Дж., Юн Х., Шин С.М., Пак И.С., Ли Д.Х. Обратимость атрофического гастрита и кишечной метаплазии после эрадикации Helicobacter pylori — проспективное исследование сроком до 10 лет. Алимент Pharmacol Ther. 2018 Февраль; 47 (3): 380-390. [PubMed: 2

    17]

    34.
    Zhao Z, Yin Z, Wang S, Wang J, Bai B, Qiu Z, Zhao Q. Мета-анализ: диагностическая эффективность хромоэндоскопии для раннего рака желудка и предраковых поражений желудка.J Gastroenterol Hepatol. 2016 сентябрь; 31 (9): 1539-45. [PubMed: 26860924]
    35.
    Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P, Fogden E, Fortun P, Shonde A, Foley S, Sunil S, Atherton JJ, Hawkey C, Ragunath K. Эндоскопия с увеличением с высоким разрешением достоверно определить нормальную слизистую желудка, гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, и атрофию желудка. Эндоскопия. 2007 Март; 39 (3): 202-7. [PubMed: 17273960]
    36.
    Ang TL, Pittayanon R, Lau JY, Rerknimitr R, Ho SH, Singh R, Kwek AB, Ang DS, Chiu PW, Luk S, Goh KL, Ong JP, Tan JY, Тео Э. К., Фок К. М..Многоцентровое рандомизированное сравнение эндоскопии с высоким разрешением в белом свете и узкополосной визуализации для выявления поражений желудка. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015 декабрь; 27 (12): 1473-8. [PubMed: 26426836]
    37.
    Эзоэ Й., Муто М., Уэдо Н., Дояма Х., Яо К., Ода И, Канеко К., Кавахара Й, Йокои С., Сугиура Й, Исикава Х, Такеучи Й, Канеко Й, Сайто Ю. Увеличивающая узкополосная визуализация более точна, чем обычная визуализация в белом свете при диагностике рака слизистой оболочки желудка. Гастроэнтерология.2011 декабрь; 141 (6): 2017-2025.e3. [PubMed: 21856268]
    38.
    Исаев С., Лиепниеце-Кареле I, Янчаускас Д., Моисеев Г., Функа К., Кикусте И., Ванагс А., Толманис И., Лея М. Влияние биопсии инцизуры угловатой на оценку стадии гастрита. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Май; 26 (5): 510-3. [PubMed: 24625520]
    39.
    Варбанова М., Векс Т., Йехорек Д., Рель Ф.В., Лангнер С., Селград М., Малфертхайнер П. Влияние биопсии ангула на выявление предопухолевых состояний желудка и оценку риска рака желудка.J Clin Pathol. 2016 Янв; 69 (1): 19-25. [PubMed: 26163538]
    40.
    Комитет по стандартам практики ASGE. Эванс Дж. А., Чандрасекхара В., Чатади К. В., Декер Г. А., Ранний Д. С., Фишер Д. А., Фоули К., Хван Дж. Х., Джу Т. Л., Лайтдейл Дж. Р., Паша С. Ф., Шараф Р., Шергилл А. К., Кэш Б. Д., ДеВитт Дж. М.. Роль эндоскопии в лечении предраковых и злокачественных состояний желудка. Gastrointest Endosc. 2015 июл; 82 (1): 1-8. [PubMed: 25

    5]

    41.
    Matysiak-Budnik T., Camargo MC, Piazuelo MB, Leja M.Недавние рекомендации по ведению пациентов с атрофией желудка: общие точки и противоречия. Dig Dis Sci. 2020 июл; 65 (7): 1899-1903. [Бесплатная статья PMC: PMC7767582] [PubMed: 32356261]
    42.
    Исаев С., Лиепниеце-Кареле I, Янчаускас Д., Моисеев Г., Путнинс В., Функа К., Кикусте И., Ванагс А., Толманис И., Лея М. Стадия гастрита: соглашение между наблюдателями с использованием систем OLGA и OLGIM. Арка Вирхова. 2014 Апрель; 464 (4): 403-7. [PubMed: 24477629]
    43.
    Kong YJ, Yi HG, Dai JC, Wei MX.Гистологические изменения слизистой оболочки желудка после эрадикации Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 21 мая; 20 (19): 5903-11. [Бесплатная статья PMC: PMC4024801] [PubMed: 24

    2]

    44.
    Чен Х.Н., Ван З., Ли Х, Чжоу З. Эрадикация Helicobacter pylori не может снизить риск рака желудка у пациентов с кишечной метаплазией и дисплазией: данные метаанализа. Рак желудка. 2016 Янв; 19 (1): 166-75. [PubMed: 25609452]
    45.
    Роккас Т., Рокка А., Портинкаса П. Систематический обзор и метаанализ роли эрадикации Helicobacter pylori в предотвращении рака желудка. Энн Гастроэнтерол. 2017; 30 (4): 414-423. [Бесплатная статья PMC: PMC5479993] [PubMed: 28655977]
    46.
    Вонг BC, Zhang L, Ma JL, Pan KF, Li JY, Shen L, Liu WD, Feng GS, Zhang XD, Li J, Lu AP , Xia HH, Lam S, You WC. Влияние селективного ингибитора ЦОГ-2 и эрадикации Helicobacter pylori на предраковые поражения желудка.Кишечник. 2012 июн; 61 (6): 812-8. [PubMed: 21

    9]

    47.
    Хуанг XZ, Чен Y, Wu J, Zhang X, Wu CC, Zhang CY, Sun SS, Chen WJ. Использование аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов снижает риск рака желудка: метаанализ зависимости реакции от дозы. Oncotarget. 2017 17 января; 8 (3): 4781-4795. [Бесплатная статья PMC: PMC5354871] [PubMed: 27

    4]

    48.
    Tang XD, Zhou LY, Zhang ST, Xu YQ, Cui QC, Li L, Lu JJ, Li P, Lu F, Wang FY, Wang P , Биан LQ, Биан ZX. Рандомизированное двойное слепое клиническое испытание Молуодана () для лечения хронического атрофического гастрита с дисплазией.Chin J Integr Med. 2016 Янв; 22 (1): 9-18. [PubMed: 26424292]
    49.
    Хан Х, Цзян К., Ван Б., Чжоу Л., Чен Х, Ли С. Влияние ребамипида на предраковое прогрессирование хронического гастрита: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Drug Investigation. 2015 Октябрь; 35 (10): 665-73. [PubMed: 26369655]
    50.
    Kong P, Cai Q, Geng Q, Wang J, Lan Y, Zhan Y, Xu D. Потребление витаминов снижает риск рака желудка: метаанализ и систематический обзор рандомизированных и наблюдательные исследования.PLoS One. 2014; 9 (12): e116060. [Бесплатная статья PMC: PMC4280145] [PubMed: 25549091]
    51.
    Японская ассоциация рака желудка. Японское руководство по лечению рака желудка, 2014 г. (вер. 4). Рак желудка. 2017 Янв; 20 (1): 1-19. [Бесплатная статья PMC: PMC5215069] [PubMed: 27342689]
    52.
    Hirasawa T., Gotoda T, Miyata S, Kato Y, Shimoda T, Taniguchi H, Fujisaki J, Sano T, Yamaguchi T. Частота метастазов лимфатических узлов и возможность эндоскопической резекции недифференцированного рака желудка на ранней стадии.Рак желудка. 2009; 12 (3): 148-52. [PubMed: 198

    ]

    53.
    Рагге М., Меггио А, Пеннелли Дж., Пишоли Ф., Джакомелли Л., Де Претис Дж., Грэм Д. Я. Стадия гастрита в клинической практике: стадия OLGA. Кишечник. 2007 Май; 56 (5): 631-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1942143] [PubMed: 17142647]
    54.
    Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, Ter Borg F, de Vries RA, Bruno MJ, van Dekken H, Meijer J, van Grieken NC, Kuipers EJ. Определение стадии гастрита с помощью системы OLGA с использованием кишечной метаплазии в качестве точной альтернативы атрофическому гастриту.Gastrointest Endosc. 2010 июн; 71 (7): 1150-8. [PubMed: 20381801]
    55.
    Mera RM, Bravo LE, Camargo MC, Bravo JC, Delgado AG, Romero-Gallo J, Yepez MC, Realpe JL, Schneider BG, Morgan DR, Peek RM, Correa P, Wilson KT, Piazuelo MB. Динамика инфицирования Helicobacter pylori как детерминанта прогрессирования предраковых поражений желудка: 16-летнее наблюдение за испытаниями по ликвидации. Кишечник. 2018 июл; 67 (7): 1239-1246. [Бесплатная статья PMC: PMC5742304] [PubMed: 28647684]
    56.
    Юэ Х, Шан Л., Бин Л. Значение систем определения стадии OLGA и OLGIM в оценке риска рака желудка: систематический обзор и метаанализ. Рак желудка. 2018 июл; 21 (4): 579-587. [PubMed: 29460004]
    57.
    Корреа П. Клинические последствия последних достижений в патологии и эпидемиологии рака желудка. Семин Онкол. 1985 Март; 12 (1): 2-10. [PubMed: 3975643]
    58.
    ЛОРЕН П. ДВА ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ОСНОВНЫХ ТИПА КАРЦИНОМЫ ЖЕЛУДКА: ДИФФУЗНЫЙ И ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ КИШЕЧНЫЙ ТИП.ПОПЫТКА НА ГИСТОКЛИНИЧЕСКУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ. Acta Pathol Microbiol Scand. 1965; 64: 31-49. [PubMed: 14320675]
    59.
    Choi CE, Sonnenberg A, Turner K, Genta RM. Высокая распространенность предопухолевых поражений желудка у выходцев из Восточной Азии и латиноамериканцев в США. Dig Dis Sci. 2015 июл; 60 (7): 2070-6. [PubMed: 25724165]
    60.
    González CA, Sanz-Anquela JM, Gisbert JP, Correa P. Полезность субтипирования кишечной метаплазии как маркера риска рака желудка. Обзор доказательств.Int J Cancer. 2013 Сентябрь 01; 133 (5): 1023-32. [Бесплатная статья PMC: PMC3732516] [PubMed: 23280711]
    61.
    Conchillo JM, Houben G, de Bruïne A, Stockbrügger R. Является ли кишечная метаплазия III типа обязательным предраковым поражением при карциноме желудка кишечного типа? Eur J Cancer Пред. 2001 август; 10 (4): 307-12. [PubMed: 11535872]
    62.
    Ланер Э, Загари Р.М., Зулло А, Ди Сабатино А, Меггио А, Чезаро П., Ленти М.В., Аннибале Б., Корацца Г.Р. Хронический атрофический гастрит: естественная история, диагностика и лечение.Позиционный документ Итальянского общества больничных гастроэнтерологов и пищеварительных эндоскопистов [AIGO], Итальянского общества эндоскопии пищеварительной системы [SIED], Итальянского общества гастроэнтерологов [SIGE] и Итальянского общества внутренней медицины [SIMI]. Dig Liver Dis. 2019 декабрь; 51 (12): 1621-1632. [PubMed: 31635944]

    Атрофический гастрит — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Атрофия желудка (GA) и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка (GIM) в совокупности известны как хронический атрофический гастрит (CAG).Эти ранние состояния могут прогрессировать до аденокарциномы желудка. В этом обзоре основное внимание уделяется текущим данным и рекомендациям по диагностике, лечению и надзору за хроническим атрофическим гастритом с целью выявления лиц, подверженных риску прогрессирования аденокарциномы желудка. Также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в ведении пациентов, страдающих атрофическим гастритом.

    Цели:

    • Опишите результаты лабораторных и эндоскопических исследований хронического атрофического гастрита.

    • Обзор патофизиологии хронического атрофического гастрита.

    • Объясните важность мониторинга и наблюдения за пациентами с хроническим атрофическим гастритом.

    • Подчеркните важность межпрофессионального сотрудничества в долгосрочном ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Атрофия желудка (GA) и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка (GIM) вместе известны как хронический атрофический гастрит (CAG).Эти ранние состояния могут привести к развитию аденокарциномы желудка (ГК). В этом обзоре основное внимание уделяется текущим данным и рекомендациям по диагностике, лечению и надзору за хроническим атрофическим гастритом с целью выявления лиц, подверженных риску прогрессирования аденокарциномы желудка [1].

    Хронический атрофический гастрит считается предшественником рака желудка, который является пятым по распространенности раком в мире и несет третье место в мире по смертности от рака. Этот агрессивный рак проявляется поздно в большинстве стран, где нет программы скрининга, и приводит к многочисленным смертям из-за поздней диагностики.

    Распространенной этиологией этого предракового поражения является Helicobacter pylori (H. pylori) и аутоиммунный гастрит. Хроническое воспаление приводит к потере слизистой оболочки желудка, что приводит к обедненной кислоте среде, которая, как предполагается, является ранним предшественником дистального рака желудка. [2]

    H. pylori — это микроаэрофильный грамотрицательный бактериальный патоген. Его роль связана не только с атрофическим гастритом, но и с пептическими язвами, аденокарциномой желудка и лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT).Идентификация и искоренение патогена играют важную роль в снижении риска CAG. [3] [4]

    Крайне важно идентифицировать предраковые поражения путем выявления тех, кто находится в группе риска. Также крайне важно проводить контрольную эндоскопию и, при необходимости, эндоскопическое вмешательство, чтобы избежать обширной хирургической резекции при поздних стадиях рака желудка.

    Популярный Correa Cascade предполагал линейное прогрессирование от хронического атрофического гастрита (CAG) с метапластическим кишечным эпителием до дисплазии низкой степени (LGD), дисплазии высокой степени (HGD) и, в конечном итоге, аденокарциномы желудка.[2]

    Этиология

    Хотя этиология атрофического гастрита все еще обсуждается, мы знаем, что бактерии H. pylori являются основным виновником хронического атрофического гастрита. Со временем это может привести к прогрессирующей потере и разрушению желудочных желез, описываемых как атрофический гастрит multifoca l. Распространенность инфекции составляет почти 50% мирового населения. H. pylori был первоначально обнаружен как причина язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в начале 1980-х годов.Сложность возникает при ведении людей, инфицированных патогеном, который затем может отрицательно повлиять на лечение заболевания пищевода. [3] [5]

    Аутоиммунный гастрит возникает из-за разрушения оксинтных клеток слизистой оболочки аутоантител против антигенного белка H + / K + АТФазы, что приводит к атрофии слизистой оболочки. Эта аутоиммунная реакция преимущественно поражает тело и дно желудка, где расположены кислородные клетки (париетальные и главные клетки), не затрагивая антральный отдел.[6] [7]

    Эпидемиология

    Хронический атрофический гастрит чаще встречается у пожилых людей, хотя он варьируется в разных регионах мира. Сложность возникает из-за бессимптомного характера заболевания у большинства людей [8].

    Возраст

    В популяционном когортном исследовании в Германии, диагностированном на основе серологической оценки пепсиногена 1 и теста H. pylori , распространенность увеличилась с 4,8% в возрастной группе от 50 до 54 лет до 8.7% в возрастной группе от 70 до 74 лет. Эта разница была выше в Японии, увеличившись с 2,7 до 9,1%. [9] [10]

    Аутоиммунный атрофический гастрит распространен среди пожилых женщин североевропейского и скандинавского происхождения, но в настоящее время обнаружено, что он существует у всех этнических групп, регионов и возрастов. [11]

    Возраст и Helicobacter Pylori

    CAG чаще встречается у пожилых людей с инфекцией H. pylori и несколько чаще встречается у мужчин.Распространенность наблюдалась при серологическом исследовании пепсиногена и эндоскопической биопсии. В регионах с высокой заболеваемостью, таких как Япония и Китай, этот показатель колеблется от 33% до 84%. [12] [9]

    В целом существует широкий разброс риска развития аденокарциномы желудка у лиц с предраковыми состояниями, такими как CAG (GA / IM), с частотой <1% в год (человеко-год), независимо от того, относится ли человек к группе низкого риска или группа высокого риска. [13]

    Существует два различных типа злокачественных новообразований, связанных с CAG: аденокарцинома желудка, связанная с инфекцией H pylori , и нейроэндокринная гастрин-зависимая опухоль (карциноид желудка 1 типа), вторичная по отношению к гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток.[2]

    Атрофический гастрит и риск рака

    Эндоскопическое наблюдение было выполнено в другом когортном исследовании пациентов с H pylori AG для выявления рисков рака желудка. Средняя продолжительность контрольной эндоскопии составила 6,2 +/- 4,8 года. Кумулятивная 5-летняя заболеваемость аденокарциномой желудка колебалась от 0,7% при отсутствии или легкой АГ до 10% при тяжелой АГ. [14] [15]

    Патофизиология

    Риск рака желудка у людей связан с сочетанием трех различных наборов этиологии: первичный H.pylori и способность хозяина к иммунному ответу, предрасположенность хозяина к атрофическому гастриту в результате хронического воспаления и факторы окружающей среды, такие как курение сигарет и высокое потребление соли.

    H. pylori может первоначально вызвать неатрофический гастрит (NAG), который может быть излечен путем избавления от инфекции; однако тяжелая НАГ может привести к атрофии слизистой оболочки и псевдопилорической метаплазии. На этом этапе прогрессирование до атрофии зависит от вирулентности бактерий, например, от наличия cag -положительных штаммов vacA s1m1 по сравнению сcag-отрицательные штаммы vacA s2m2 при неатрофическом гастрите (NAG). [16]

    Мультифокальный атрофический гастрит (МАГ) или гастрит типа B

    Затяжной воспалительный процесс, в основном вызванный H. pylori, , приводит к постепенной потере железистой оксинитической слизистой оболочки. Это начинается в теле и антральном отделе, а затем распространяется по желудку и называется мультифокальным атрофическим гастритом (МАГ). Снижение уровня пепсиногена 1 является показателем степени атрофии кислородных клеток.Уровни пепсиногена 2 повышаются из-за их контрастной стимуляции воспалением H. pylori и гиперплазией фовеолярных клеток. Уровни пепсиногена и соотношение пепсиноген 1 / пепсиноген 2 могут предсказывать обширный атрофический гастрит [17].

    Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит (AMAG) или гастрит типа A

    Этот неуловимый синдром встречается редко и может иметь сопутствующую инфекцию H pylori . На ранних стадиях он протекает бессимптомно.Он включает тяжелую диффузную атрофию оксинтных клеток (париетальных клеток) в теле и глазном дне, но , а не в антральном отделе, из-за аутоиммунной реакции со стороны антител против париетальных клеток. Это вызывает гипохлоргидрию, повышающую pH в желудке. Внутренний фактор, необходимый для всасывания витамина B12, секретируется париетальными клетками. Отсутствие внутреннего фактора приводит к злокачественной анемии, гематологическому проявлению этого аутоиммунного процесса. [18] [6] [19]

    Кишечная метаплазия

    Утраченная слизистая оболочка эпителия желудка в конечном итоге заменяется слизистой оболочкой кишечного типа, которая может быть тонкой или толстой кишки в зависимости от морфологии и иммуногистохимии.Среди энтероцитов могут быть бокаловидные клетки тонкого кишечника и микроворсинки, создающие вид «щеточной каймы» [20].

    Тип кишечной метаплазии толстой кишки показывает фенотип толстой кишки и экспрессию муцина. Пищеварительные ферменты не обнаруживаются все время и поэтому называются «неполными». Эта слизистая оболочка не имеет микроворсинок и содержит множество муциновых клеток. Неполная слизистая оболочка и большая площадь поражения кишечной метаплазии этого типа имеют более высокий риск предракового развития.[10]

    Гистопатология

    H. pylori — наиболее частая причина гастрита с инфильтрацией полиморфно-ядерных нейтрофилов и мононуклеарных лейкоцитов в слизистую оболочку и собственную пластинку. Тяжесть воспаления зависит от штамма H. pylori , а выраженное острое воспаление может предрасполагать к микроабсцессам. При хроническом гастрите наблюдается накопление мононуклеарных лейкоцитов в собственной пластинке и наличие лимфоидных агрегатов с зародышевыми центрами.[21]

    Гистологические признаки включают бледность, потерю желудочных складок, выступающих сосудов и атрофическую границу (демаркация бледной атрофии там, где заканчивается нормальная розовая граница). [22]

    Предполагается, что протяженность атрофической границы с нормальной розовой слизистой оболочкой напрямую связана с прогнозом прогрессирования CAG до риска GC. При определенных обстоятельствах биопсия тела может предоставить ценную информацию, поскольку длительное использование ингибитора протонной помпы может почти не привести к инфильтрации H.pylori , а пораженная оксинтическая слизистая оболочка расположена проксимальнее антрального отдела [23].

    При стандартной эндоскопии в белом свете ИМ проявляется в виде небольших серо-белых слегка приподнятых бляшек с окруженными неровными пятнами бледно-розовой слизистой оболочки. [24] Когда ИМ расширяется, прямые железы становятся удлиненными и образуют бороздки, как в антральном отделе [25].

    Метаплазия определяется как замена дифференцированного типа слизистой оболочки другим дифференцированным типом клеток, не нормальным для органа.Кишечная метаплазия включает замену слизистой оболочки желудка слизистой оболочкой кишечника, что характерно для бокаловидных клеток, энтероцитов и колоноцитов [26].

    История и физика

    Классическая презентация предполагает наличие у людей боли в эпигастрии, тошноты и иногда рвоты; однако это бывает редко. Наиболее частое проявление — анемия. Это может проявляться в виде общей слабости, утомляемости, головных болей и сердцебиения. [27]

    Мы знаем, что большинство людей с H.pylori- , вызванный мультифокальным атрофическим гастритом, протекает бессимптомно. Симптомы, если они присутствуют, такие как тошнота и рвота, кратковременны и повторяются. [28]

    Точно так же аутоиммунный метапластический атрофический гастрит обычно имеет неспецифические признаки и симптомы у женщин старше 60 лет. [29]

    При AMAG может развиться злокачественная анемия с общей распространенностью 0,1%. Он может проявляться усталостью, головокружением, раздражительностью, депрессией, бессонницей и перепадами настроения. Иногда он может присутствовать при нормальном уровне витамина B12.[30]

    Большинство людей уже получают лечение от дефицита железа, фолиевой кислоты или витамина B12 без подтвержденного основного диагноза. [11]

    Представление может быть различным и может привести к диагностическим трудностям, когда у людей есть ассоциированные аутоиммунные состояния, такие как гипотиреоз, миелодиспластические синдромы, сидеробластная анемия или сосуществующие железодефицитная анемия и талассемия. [30]

    Медицинский осмотр имеет ограниченное применение и обычно неспецифический с редкими признаками бледности, анемии и исхудания из-за плохого аппетита, но это нечасто.

    При AMAG могут быть стигматы ассоциированного аутоиммунного заболевания с желтухой, тахикардией и систолическим шумом. [30]

    Оценка

    Из всех мировых руководств очевидно, что пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией подвержены риску развития аденокарциномы желудка. Цель состоит в том, чтобы выявить запущенные стадии гастрита с атрофией и кишечной метаплазией в антральном отделе и слизистой оболочке тела, чтобы предотвратить прогрессирование дисплазии высокой степени и инвазивной карциномы.Эндоскопия высокого качества — золотой стандарт.

    Уровни пепсиногена

    Низкие уровни пепсиногена 1 и низкое соотношение пепсиноген 1 / пепсиноген 2 могут предсказать прогрессирующий атрофический гастрит и должны сопровождаться эндоскопией. Был сделан вывод, что комбинация пепсиногена, статуса H. pylori и уровней гастрина-17 является хорошим диагностическим тестом для диагностики атрофического гастрита в группах высокого риска ГК [31].

    В метаанализе исследуемой популяции из более чем 32000 человек для выявления лиц с риском GC и CAG, риск развития GC на основании положительного теста на пепсиноген

    A значение.3+ имел чувствительность 57% и специфичность 76%. [32]

    Эндоскопия

    Последнее обновление руководства по исследованию и лечению предраковых поражений желудка (GPL) относится к публикациям Европейского общества гастроэнтерологической эндоскопии совместно с европейскими обществами (лечение предраковых состояний эпителия и поражений желудка (MAPS II) и Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA). [17]

    Европейские и британские руководства сосредоточены на диагностике, лечении и наблюдении за атрофическим гастритом, IM и дисплазией, тогда как американские рекомендации сосредоточены на ведении людей с IM.

    Первичная биопсия должна сопровождаться картированием биопсии в соответствии с Сиднейским протоколом для гастрита по крайней мере из двух топографических участков, антрального отдела х2 (A1 меньшая кривая антрального отдела и A2 большая кривая антрального отдела), угловая режущая кромка (A3), переднее и заднее тело x2 и H. pylori . Это связано с нерегулярным распространением гастрита. Кроме того, любое морфологически аномальное поражение, такое как язва, приподнятая поверхность или полип, прилегающие к атрофическим областям, следует биопсировать отдельно и отправить на гистологическую оценку в отдельном флаконе.[33]

    Методы эндоскопии

    Обычная хромоэндоскопия (ХЭ) с применением красителей, таких как индигокармин, метиленовый синий, уксусная кислота и гематоксилин, позволяет с высокой точностью обнаруживать предопухолевые поражения желудка. [34]

    Хромоэндоскопия высокого разрешения лучше, чем эндоскопия высокого разрешения в белом свете для диагностики и картирования степени предраковых поражений желудка (GPL).

    Эндоскопия в белом свете (WLE) недостаточно хороша, но HD WLE показала многообещающие результаты, но недостаточно надежна для использования в качестве протокола.[35]

    Узкополосная визуализация более чувствительна для обнаружения АГ и ИМ по сравнению с эндоскопией в белом свете HD, а также имеет лучшую визуальную диагностическую способность для выявления рака на ранних стадиях. Некоторые центры используют комбинированный HD WLE с узкополосной визуализацией для достижения лучшего результата прицельной биопсии. [36] [37]

    Обновленный протокол Сиднея показал, что область incisura angularis имеет самую высокую частоту и тяжесть IM. Incisura увеличила количество стадий высокого риска OLGA / OLGIM.Если КЭ недоступен, может быть полезна инцизура и более обширная биопсия. [38] [39]

    Дисплазия низкой и высокой степени

    Высококачественная хромоэндоскопия рекомендуется, если биопсия показывает дисплазию низкой или высокой степени. Пациенту может потребоваться эндоскопия под интенсивным наблюдением или направление на эндоскопическую резекцию. [17]

    Важно отметить, что система OLGA оценивает весь спектр от атрофии желудка, фиброза, псевдопилорической метаплазии и кишечной метаплазии, в отличие от системы OLGIM, которая оценивает только IM.

    OLGA и OLGIM рекомендуют тестировать и лечить H. pylori у пациентов с GPL. Это также применимо после эндоскопического иссечения GPL. Обе системы оценки также согласны с тем, что IM, будь то обширный / толстый (неполный) тип или IM с семейным анамнезом GC, считаются высоким риском GC. В обоих методах оценки подтип IM также не важен, но может быть полезен для наблюдения.

    Европейские руководящие принципы рекомендуют повторную эндоскопию с короткими интервалами с Сиднейским протоколом биопсии у тех, у кого случайно обнаружен КАГ.Напротив, Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) не рекомендует эндоскопию с коротким интервалом. Это должны быть высококачественные биопсии, ориентированные на направляющие, и виртуальная хромоэндоскопия. [40]

    Рекомендации AGA основаны на совместном принятии решений клиницистом и пациентом при рутинной эндоскопии наблюдения за пациентами с «высоким риском РЖ» и учитывают расу / этническую принадлежность как фактор риска. Обоснование AGA состоит в том, что ни одно из рандомизированных контролируемых исследований не предполагает, что эндоскопическое наблюдение снижает риск GC у лиц с GPL.Основанием для европейских обществ является то, что данных наблюдательных когортных исследований достаточно, чтобы оправдать более строгий надзор. [41] [42]

    Лечение / ведение

    Ликвидация Helicobacter Pylori

    Было проведено множество исследований, оценивающих роль эрадикационной терапии при хроническом атрофическом и неатрофическом гастрите и раке желудка. В одном метаанализе эрадикационная терапия значительно улучшила гистологическую (OLGA / OLGIM) оценку атрофии желудка в теле и антральном отделе и кишечной метаплазии в антральном отделе (но не в теле).[43]

    Эрадикация H. pylori может значительно снизить риск развития кишечных ГК. В двух других метаанализах эрадикация H. pylori значительно снизила риск ГК, но не хронического атрофического гастрита и ИМ. [44] [45] Эрадикационная терапия H. pylori рекомендуется пациентам, которым проводится эндоскопическое лечение поверхностной неоплазии желудка. Это снижает количество метахронных повторений GC почти вдвое. [4]

    Таким образом, H.pylori играет важную роль в гистологическом понижении стадии и может играть роль в снижении прогрессирования до GC.

    Ингибиторы ЦОГ

    Несмотря на то, что ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-1 или ЦОГ-2) замедляют прогрессирование предраковых состояний желудка и теоретически снижают риск ГК, исследований недостаточно статистических данных, чтобы рекомендовать их для профилактики. [46]

    Нестероидные противовоспалительные препараты

    Имеются некоторые данные о положительном влиянии НПВП и аспирина на замедление прогрессирования предраковых поражений желудка после H.pylori из предыдущих исследований. Тем не менее, эффект невелик, чтобы рекомендовать его в качестве ориентира. Для изучения влияния НПВП на GPL необходимы дальнейшие исследования. Аспирин в низких дозах может быть безопаснее для использования и обеспечивать другие системные преимущества, например, при сердечно-сосудистых заболеваниях, но любое преимущество следует рассматривать в сравнении с известными желудочно-кишечными эффектами. [47]

    Другие лекарственные препараты

    Молуодан, китайское лекарственное средство на травах, сообщалось в рандомизированном контролируемом исследовании пациентов с дисплазией, сниженной до недиспластической ткани на 24 года.6% при гистологическом исследовании после шести месяцев лечения. [48] Ребамипид уменьшал воспаление и частоту атрофического гастрита и кишечной метаплазии в рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в Китае [49].

    Было показано, что витамины A, C и E снижают риск рака желудка на треть в общей популяции при приеме внутрь в малых дополнительных дозах. [50]

    Эндоскопическое лечение

    Лечение хронического атрофического гастрита и кишечной метаплазии — это наблюдение, направленное на снижение прогрессирования до более продвинутых GPL, таких как дисплазия.Частота наблюдения зависит от гистологических данных.

    Эндоскопическая резекция рекомендуется при диспластических поражениях и ранней аденокарциноме желудка. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) требуется для иссечения пораженных участков размером менее 10 мм единым блоком. При поражениях размером более 10 мм может потребоваться эндоскопическая диссекция подслизистого слоя (ESD). [51] [52]

    Протоколы для более продвинутых поражений кишечной аденокарциномы желудка выходят за рамки данной статьи и должны соответствовать протоколам рака желудка, чтобы гарантировать резекцию R0.

    Дифференциальный диагноз

    На основании клинических проявлений следующие состояния могут проявляться симптомами и признаками со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что делает диагностику зависимой от инвазивных исследований, таких как эндоскопия:

    Пищеводный

    Воспалительный

    • Рефлюкс-эзофагит

    • Эозинофильный эзофагит

    • Стриктура пищевода

    Инфекционный

    9278 Нарушения подвижности 9278
    Желудок

    Воспалительная

    • Язва желудка ( H.pylori , кортикостероиды, стресс, анастомотические язвы)

    • Острый эрозивный гастрит (НПВП, аспирин)

    • Химиотоксик

    • Болезнь Крона

    • 9027

      Радиационно-индуцированное

    • Инородное тело (трихобезоар, проглоченные предметы)

    Инфекционное

    Неопластическое

    • Аденокарцинома желудка

    • 9278 Гастральный стомор

    • Гастральный

    • Нейроэндокринная опухоль

    Двенадцатиперстная кишка

    Воспалительное

    Новообразование

    Поджелудочная железа

    Желчный пузырь

    Стадия

    Прогрессирующие изменения слизистой оболочки желудка могут привести к развитию аденокарцином желудка кишечного типа.Гистологические изменения от поверхностного гастрита до злокачественной трансформации слизистой оболочки описаны ниже:

    • Helicobacter pylori гастрит

    • Неатрофический гастрит (NAG)

    • Язва двенадцатиперстной кишки (атрофическая язва двенадцатиперстной кишки) или мульти-язвенная болезнь желудка метаплазия

    • МАГ с метаплазией (тип тонкой кишки) или кишечной метаплазией неполного типа толстой кишки

    • Дисплазия низкой степени

    • Дисплазия высокой степени

    • 9278
    • 9278 слизистая оболочка аденокарцинома

    Стадия хронического атрофического гастрита / кишечной метаплазии

    Успех определения степени тяжести гепатита побудил группу патологов и гастроэнтерологов «Оперативное звено по оценке гастрита» (OLGA) организовать аналогичную систему отчетности.Это основано на риске рака от самого низкого (стадия 0) до самого высокого (стадия IV) в зависимости от тяжести атрофии и степени распространения атрофии в желудке. [53]

    Аномальные участки слизистой оболочки, идентифицированные с помощью визуальной аналоговой шкалы, сравнивают со стандартизированными образцами биопсии по крайней мере пяти различных топографических областей. Постановка основана на комбинированной оценке тяжести атрофии и локализации и степени CAG в желудке. Степень атрофии слизистой оболочки рассчитывается на гистологических образцах как процентное соотношение атрофической / метапластической слизистой оболочки по сравнению с нормальной слизистой оболочкой антрального отдела и тела.Отдельные «средние» баллы тяжести атрофии рассчитываются для антрального отдела и тела, а затем сравниваются с задействованными топографическими областями, что приводит к этапам 1, 2, 3 и 4 классификации OLGA.

    Степень атрофии (антрального отдела и тела)

    Расположение

    Оценка антральной атрофии

    Оценка атрофии тела

    Средняя оценка антрального отдела будет рассчитана как A1 + A2 + A3 и средняя оценка корпуса C1 + C2.Общий балл OLGA классифицируется между стадиями с 1 по 4 в зависимости от сочетания тяжести атрофии и локализации распространения в антральном отделе и / или теле. Стадии 0, 1 и 2 считаются низким риском, а стадии 3 и 4 — высоким риском. Таким образом, на поздних стадиях 3 и 4 наблюдается более обширная атрофия слизистой оболочки и более широко распространенное топографическое поражение слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка, что требует окончательного наблюдения. Следует отметить, что у человека может быть гастрит 3 стадии с тяжелой атрофией 3 балла, которая затрагивает только антральный отдел, но будет стадией 2, если она затрагивает только тело.

    GA и GIM имеют более высокий риск развития рака желудка при поражении тела, антрального отдела и инцизуры (3 или 4 стадии пангастрита).

    Оперативное звено кишечной метаплазии желудка использует ту же конфигурацию биопсий в пяти регионах у людей с кишечной метаплазией и классифицирует OLGIM стадии 0, 1, 2 низкого риска и стадии 3, 4 OLGIM высокого риска в зависимости от степени тяжести и степень распространения IM в желудке. Эта система рекомендована Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA), тогда как европейские и британские центры следуют классификации OLGA для картирования и наблюдения.По степени тяжести метаплазия бывает легкой, средней и тяжелой кишечной метаплазии в антральном отделе и теле. На более поздних стадиях (3/4) наблюдается прогрессирующее распространение кишечной метаплазии от умеренной до тяжелой в теле и антральном отделе [54].

    Система гистологической классификации OLGA оценивает все хронические атрофические изменения, включая кишечную метаплазию, тогда как в OLGIM учитывается только кишечная метаплазия. Сторонники OLGIM предполагают более высокую вероятность прогрессирования рака желудка при высокой стадии OLGIM по сравнению с OLGIM.дела OLGA высокого уровня. [55]

    Недавний метаанализ исследований с участием более 2700 субъектов показал сильную связь между стадией 3/4 OLGA / OLGIM и аденокарциномой желудка по сравнению со стадией 1/2. Важно, чтобы люди с стадией 3/4 OLGA / OLGIM проходили более интенсивное наблюдение, чтобы снизить риск GC. [56]

    Дисплазия желудка является поворотным моментом в развитии канцерогенеза желудка. Несомненно, дисплазию следует лечить как злокачественное новообразование с помощью эндоскопической или хирургической резекции.[57]

    Стадия аденокарциномы желудка основана на классификации Лорена на диффузную и кишечную аденокарциному желудка. [58]

    Прогноз

    Аденокарцинома желудка является пятым по распространенности раком в мире. [1]

    Хронический атрофический гастрит часто диагностируется поздно, так как у многих людей симптомы могут протекать годами, а диагноз ставится случайно. Важно исследовать людей с факторами риска, такими как новое начало симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта у лиц старше 50 лет, злокачественная анемия или семейный анамнез.[27]

    Согласно одному из крупнейших метаанализов многочисленных исследований, проведенных во всем мире, заболеваемость раком желудка у лиц с атрофией желудка широко варьируется от 0,53 процента до 15,24 на 1000 человеко-лет в зависимости от региона и этнической принадлежности, причем самые высокие цифры в странах Азии. Заболеваемость GC у людей с кишечной метаплазией была еще больше — от 0,38 до 17,08 на 1000 человеко-лет. Самый высокий уровень заболеваемости, который был выше 15 на 1000 человеко-лет, был в Азии и Соединенных Штатах Америки.[13]

    С точки зрения прогноза, совокупная пятилетняя заболеваемость аденокарциномой желудка увеличивается с 0,7% при легкой форме до 10% при тяжелом атрофическом гастрите у гастрита, ассоциированного с H. pylori , в более недавнем японском когортном исследовании [13]. 14]

    Важно выявлять лиц из определенных этнических меньшинств, подвергающихся риску, и расследовать их. В другом исследовании американцы латиноамериканского и азиатского происхождения имели более высокую распространенность инфекции H. pylori и предраковых поражений желудка (GPL).Этническая принадлежность пациента должна рассматриваться как фактор риска при обнаружении GPL. [3] [59]

    Осложнения

    Осложнения, связанные с атрофией слизистой оболочки желудка, обычно могут быть:

    • Ахлоргидрия (потеря продукции кислоты приводит к гипергастринемии)

    • Макроцитарная анемия (внутренний фактор при аутоиммунном гастрите

    • ) (из-за потери абсорбции железа)

    • Язва двенадцатиперстной кишки / желудка

    • Доброкачественные стриктуры привратника

    • Геморрагический гастрит

    • Геморрагический гастрит

    • Аденокарцинома желудка

    • 0006-9278Аденокарцинома
    • Мукокарцинома
    • Карциноидная опухоль желудка (гиперплазия энтерохромаффинных клеток)

    Сдерживание и обучение пациентов

    1. Выявление лиц из группы риска и регулярное наблюдение необходимы для предотвращения прогрессирования аденокарциномы желудка.

    2. Хотя существуют разногласия в отношении длительного лечения атрофического гастрита и кишечной метаплазии, точный эндоскопический диагноз может помочь прийти к взаимоприемлемому соглашению о наблюдении между клиницистом и пациентом.

    3. Случайное обнаружение анемии (дефицит железа или B12) следует исследовать наряду с лечением, чтобы избежать задержки в постановке диагноза.

    4. Эрадикация Helicobacter pylori при более раннем гастрите и резекция предраковых поражений желудка могут снизить риск первичного и метахронного злокачественного новообразования.

    Улучшение результатов медицинской бригады

    У большинства людей симптомы отсутствуют или могут иметь место клиническая картина анемии (усталость, головные боли, сердцебиение и т. Д.) Или нечеткие признаки и симптомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такие как изжога, боль в эпигастрии, тошнота и редко рвота. Люди с пернициозной анемией могут иметь последствия аутоиммунных состояний, таких как ассоциированное заболевание щитовидной железы, сахарный диабет, дерматологические заболевания или заболевания суставов.

    Кишечная метаплазия — самый надежный маркер прогрессирования хронического атрофического гастрита.Специализированная эндоскопия с хромоэндоскопией или эндоскопия в белом свете высокой четкости с узкополосной визуализацией или без нее полезна для картирования и взятия прицельной биопсии. Хотя кишечная метаплазия в очаговой локализации несет более высокий риск рака желудка по сравнению с отсутствием IM или CAG, риск, по-видимому, слишком мал, чтобы оправдать наблюдение за всеми людьми. Следует принять решение по отдельным факторам риска, которые уже обсуждались. [55]

    • Одноцентровое IM с неполным IM типа толстой кишки с постоянным H.pylori или с семейным анамнезом потребует высококачественной эндоскопии через 3 года. [33] [60] [61] [Уровень 2, Уровень 1]
    • На поздних стадиях атрофического гастрита или внутримышечного ритма обоих антральных отделов и тела необходимо пройти эндоскопию через 3 года [17].
    • Лица с злокачественной анемией имеют семикратный относительный риск GC с коэффициентом заболеваемости 0,27% на человеко-год. Лица с аутоиммунным атрофическим гастритом должны пройти эндоскопию через 3-5 лет [19] [62].
    • Дисплазия, высокой или низкой степени, потребует эндоскопии раз в полгода и 12 раз в месяц, соответственно, с целью резекции диспластических поражений.[10]

    Таким образом, хронический атрофический гастрит (атрофия желудка и кишечная метаплазия желудка) является предраковым поражением желудка. Имеются данные о том, что на поздних стадиях CAG необходимо наблюдение во всех вышеупомянутых группах повышенного риска для предотвращения прогрессирования до злокачественного новообразования. Высококачественная эндоскопия для первоначального диагноза и мультидисциплинарный подход с участием лечащего врача, медсестры и гастроэнтеролога необходимы для надлежащего обследования, определения стадии и долгосрочного наблюдения за этими людьми.Врачи первичной медико-санитарной помощи могут помочь выявить людей с неясной этиологией анемии или другими желудочно-кишечными симптомами. Коллеги-медсестры могут помочь с получением подробного анамнеза, включая семейный анамнез или анамнез инфекции H. pylori . Гастроэнтеролог может помочь с эндоскопией и направить пациентов обратно к лечащему врачу с планом будущего наблюдения и выявления признаков и симптомов осложнений, включая рак желудка.

    Рисунок

    OLGA со ссылкой 34.Предоставлено Мехди Раза, MBBS, MRCS, MSc, FRCS

    Рисунок

    OLGIM со ссылкой 35. Предоставлено Мехди Раза, MBBS, MRCS, MSc, FRCS

    Ссылки

    1.
    Arnold M, Abnet CC, Abnet CC Neale RE, Vignat J, Giovannucci EL, McGlynn KA, Bray F. Глобальное бремя 5 основных типов рака желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология. 2020 июл; 159 (1): 335-349.e15. [PubMed: 32247694]
    2.
    Корреа П. Биологическая модель желудочного канцерогенеза.IARC Sci Publ. 2004; (157): 301-10. [PubMed: 15055303]
    3.
    Kusters JG, van Vliet AH, Kuipers EJ. Патогенез инфекции Helicobacter pylori. Clin Microbiol Rev.2006 июл; 19 (3): 449-90. [Бесплатная статья PMC: PMC1539101] [PubMed: 16847081]
    4.
    Чой И.Дж., Кук М.С., Ким Й.И., Чо С.Дж., Ли Дж.Й., Ким К.Г., Пак Би, Нам Б.Х. Helicobacter pylori для профилактики метахронного рака желудка. N Engl J Med. 2018 22 марта; 378 (12): 1085-1095. [PubMed: 29562147]
    5.
    Тестерман Т.Л., Моррис Дж. За пределами желудка: обновленный взгляд на патогенез, диагностику и лечение Helicobacter pylori. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 28 сентября; 20 (36): 12781-808. [Бесплатная статья PMC: PMC4177463] [PubMed: 25278678]
    6.
    Питтман М.Э., Вольтаджо Л., Бхайджи Ф., Робертсон С.А., Монтгомери Е.А. Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит: распознавание предшествующих поражений для соответствующей оценки пациента. Am J Surg Pathol. 2015 декабрь; 39 (12): 1611-20. [PubMed: 262

    ]

    7.
    Toh BH. Диагностика и классификация аутоиммунного гастрита. Autoimmun Rev.2014 апрель-май; 13 (4-5): 459-62. [PubMed: 24424193]
    8.
    Аннибале Б., Эспозито Г., Ланер Э. Текущий клинический обзор атрофического гастрита. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2020 Февраль; 14 (2): 93-102. [PubMed: 31951768]
    9.
    Weck MN, Stegmaier C, Rothenbacher D, Brenner H. Эпидемиология хронического атрофического гастрита: популяционное исследование среди 9444 пожилых людей из Германии.Алимент Pharmacol Ther. 2007 15 сентября; 26 (6): 879-87. [PubMed: 17767472]
    10.
    Бэнкс М., Грэм Д., Янсен М., Готода Т., Кода С., ди Пьетро М., Уэдо Н., Бхандари П., Притчард Д.М., Койперс Э.Дж., Родригес-Хусто М., Новелли М.Р., Рагунат К., Шеперд Н., Динис-Рибейро М. Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов по диагностике и ведению пациентов с риском аденокарциномы желудка. Кишечник. 2019 сентябрь; 68 (9): 1545-1575. [Бесплатная статья PMC: PMC6709778] [PubMed: 31278206]
    11.
    Нойманн В.Л., Косс Э, Рагге М, Гента РМ. Аутоиммунный атрофический гастрит — патогенез, патология и лечение. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2013 сентябрь; 10 (9): 529-41. [PubMed: 23774773]
    12.
    Намеката Т., Мики К., Кимми М., Фриче Т., Хьюз Д., Мур Д., Судзуки К. Хронический атрофический гастрит и инфекция Helicobacter pylori среди американцев японского происхождения в Сиэтле. Am J Epidemiol. 2000 15 апреля; 151 (8): 820-30. [PubMed: 10965979]
    13.
    Спенс А.Д., Кардвелл С.Р., Макменамин О.К., Хикс Б.М., Джонстон Б.Т., Мюррей Л.Дж., Коулман Х.Г.Риск аденокарциномы при атрофии желудка и кишечной метаплазии: систематический обзор. BMC Gastroenterol. 2017 декабрь 11; 17 (1): 157. [Бесплатная статья PMC: PMC5725642] [PubMed: 2

  • 09]
  • 14.
    Shichijo S, Hirata Y, Niikura R, Hayakawa Y, Yamada A, Ushiku T., Fukayama M, Koike K. Прогнозируются гистологическая кишечная метаплазия и эндоскопическая атрофия развития рака желудка после эрадикации Helicobacter pylori. Gastrointest Endosc. 2016 Октябрь; 84 (4): 618-24. [PubMed: 26995689]
    15.
    Уэмура Н., Окамото С., Ямамото С., Мацумура Н., Ямагути С., Ямакидо М., Танияма К., Сасаки Н., Шлемпер Р.Дж. Инфекция Helicobacter pylori и развитие рака желудка. N Engl J Med. 2001 13 сентября; 345 (11): 784-9. [PubMed: 11556297]
    16.
    Wroblewski LE, Peek RM, Wilson KT. Helicobacter pylori и рак желудка: факторы, влияющие на риск заболевания. Clin Microbiol Rev.2010 Октябрь; 23 (4): 713-39. [Бесплатная статья PMC: PMC2952980] [PubMed: 20

    1]

    17.
    Пиментел-Нуньес П., Либаниу Д., Маркос-Пинто Р., Арейя М., Лея М., Эспозито Г., Гарридо М., Кикусте И., Меграуд Ф, Матисиак -Budnik T, Annibale B, Dumonceau JM, Barros R, Fléjou JF, Carneiro F, van Hooft JE, Kuipers EJ, Dinis-Ribeiro M.Ведение предраковых состояний и поражений эпителия желудка (MAPS II): Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE), Европейская группа изучения хеликобактерий и микробиоты (EHMSG), Европейское общество патологов (ESP) и Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). ) обновление рекомендаций 2019. Эндоскопия. 2019 Апрель; 51 (4): 365-388. [PubMed: 30841008]
    18.
    Cavalcoli F, Zilli A, Conte D, Massironi S. Дефицит микронутриентов у пациентов с хроническим атрофическим аутоиммунным гастритом: обзор.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017 28 января; 23 (4): 563-572. [Бесплатная статья PMC: PMC52

    ] [PubMed: 28216963]

    19.
    Vannella L, Lahner E, Osborn J, Annibale B. Систематический обзор: заболеваемость раком желудка при злокачественной анемии. Алимент Pharmacol Ther. 2013 Февраль; 37 (4): 375-82. [PubMed: 23216458]
    20.
    Като Ю., Китагава Т., Янагисава А., Кубо К., Утсуде Т., Хирацука Х., Тамаки М., Сугано Х. Сайт-зависимое развитие типов полной и неполной кишечной метаплазии в желудке человека .Jpn J Cancer Res. 1992 Февраль; 83 (2): 178-83. [Бесплатная статья PMC: PMC5

    6] [PubMed: 1372886]
    21.
    Морсон BC, Собин Л.Х., Грундманн Э., Йохансен А., Нагайо Т., Серк-Ханссен А. Предраковые состояния и эпителиальная дисплазия в желудке. J Clin Pathol. 1980 августа; 33 (8): 711-21. [Бесплатная статья PMC: PMC1146204] [PubMed: 7430384]
    22.
    Уэдо Н., Яо К. Эндолюминальная диагностика раннего рака желудка и его предшественников: устранение разрыва между эндоскопией и патологией.Adv Exp Med Biol. 2016; 908: 293-316. [PubMed: 27573777]
    23.
    Sugimoto M, Ban H, Ichikawa H, Sahara S, Otsuka T., Inatomi O, Bamba S, Furuta T., Andoh A. Эффективность Киотской классификации гастрита в выявлении пациентов с высокой степенью Риск рака желудка. Intern Med. 2017; 56 (6): 579-586. [Бесплатная статья PMC: PMC5410464] [PubMed: 28321054]
    24.
    Nagata N, Shimbo T., Akiyama J, Nakashima R, Kim HH, Yoshida T., Hoshimoto K, Uemura N. Эритема при эндоскопии.Gastroenterology Res. 2011 Октябрь; 4 (5): 203-209. [Бесплатная статья PMC: PMC5139844] [PubMed: 27957016]
    25.
    Уэдо Н., Исихара Р., Ииси Х., Ямамото С., Ямамото С., Ямада Т., Иманака К., Такеучи Ю., Хигасино К., Исигуро С., Тацута М. Новый метод диагностики кишечной метаплазии желудка: узкополосная визуализация с увеличительной эндоскопией. Эндоскопия. 2006 август; 38 (8): 819-24. [PubMed: 17001572]
    26.
    Crafa P, Russo M, Miraglia C, Barchi A, Moccia F, Nouvenne A, Leandro G, Meschi T., De ‘Angelis GL, Di Mario F.От Сидни до Ольги: обзор атрофического гастрита. Acta Biomed. 2018 17 декабря; 89 (8-S): 93-99. [Бесплатная статья PMC: PMC6502213] [PubMed: 30561425]
    27.
    Li Y, Xia R, Zhang B, Li C. Хронический атрофический гастрит: обзор. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 2018; 37 (3): 241-259. [PubMed: 30317974]
    28.
    White JR, Winter JA, Robinson K. Дифференциальный воспалительный ответ на инфекцию Helicobacter pylori: этиология и клинические исходы. J Inflamm Res. 2015; 8: 137-47.[Бесплатная статья PMC: PMC4540215] [PubMed: 26316793]
    29.
    Park JY, Cornish TC, Lam-Himlin D, Shi C., Montgomery E. Поражения желудка у пациентов с аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом (AMAG) в третичном периоде установка по уходу. Am J Surg Pathol. 2010 ноя; 34 (11): 1591-8. [PubMed: 20975338]
    30.
    Oo TH, Rojas-Hernandez CM. Сложные клинические проявления злокачественной анемии. Discov Med. 2017 сентябрь; 24 (131): 107-115. [PubMed: 28972879]
    31.
    Загари Р.М., Рабитти С., Гринвуд, округ Колумбия, Эусеби Л.Х., Вестито А., Баццоли Ф.Систематический обзор с метаанализом: диагностическая эффективность комбинации сывороточных тестов на пепсиноген, гастрин-17 и анти-Helicobacter pylori для диагностики атрофического гастрита. Алимент Pharmacol Ther. 2017 Октябрь; 46 (7): 657-667. [PubMed: 28782119]
    32.
    Терасава Т., Нисида Х., Като К., Мияширо И., Йошикава Т., Такаку Р., Хамашима С. Прогнозирование развития рака желудка с помощью анализа сывороточного пепсиногена и серопозитивности на Helicobacter pylori у жителей Восточной Азии: a систематический обзор и метаанализ.PLoS One. 2014; 9 (10): e109783. [Бесплатная статья PMC: PMC4196955] [PubMed: 25314140]
    33.
    Хван Й.Дж., Ким Н., Ли Х.С., Ли Дж.Б., Чой Й.Дж., Юн Х., Шин С.М., Пак И.С., Ли Д.Х. Обратимость атрофического гастрита и кишечной метаплазии после эрадикации Helicobacter pylori — проспективное исследование сроком до 10 лет. Алимент Pharmacol Ther. 2018 Февраль; 47 (3): 380-390. [PubMed: 2

    17]

    34.
    Zhao Z, Yin Z, Wang S, Wang J, Bai B, Qiu Z, Zhao Q. Мета-анализ: диагностическая эффективность хромоэндоскопии для раннего рака желудка и предраковых поражений желудка.J Gastroenterol Hepatol. 2016 сентябрь; 31 (9): 1539-45. [PubMed: 26860924]
    35.
    Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P, Fogden E, Fortun P, Shonde A, Foley S, Sunil S, Atherton JJ, Hawkey C, Ragunath K. Эндоскопия с увеличением с высоким разрешением достоверно определить нормальную слизистую желудка, гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, и атрофию желудка. Эндоскопия. 2007 Март; 39 (3): 202-7. [PubMed: 17273960]
    36.
    Ang TL, Pittayanon R, Lau JY, Rerknimitr R, Ho SH, Singh R, Kwek AB, Ang DS, Chiu PW, Luk S, Goh KL, Ong JP, Tan JY, Тео Э. К., Фок К. М..Многоцентровое рандомизированное сравнение эндоскопии с высоким разрешением в белом свете и узкополосной визуализации для выявления поражений желудка. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015 декабрь; 27 (12): 1473-8. [PubMed: 26426836]
    37.
    Эзоэ Й., Муто М., Уэдо Н., Дояма Х., Яо К., Ода И, Канеко К., Кавахара Й, Йокои С., Сугиура Й, Исикава Х, Такеучи Й, Канеко Й, Сайто Ю. Увеличивающая узкополосная визуализация более точна, чем обычная визуализация в белом свете при диагностике рака слизистой оболочки желудка. Гастроэнтерология.2011 декабрь; 141 (6): 2017-2025.e3. [PubMed: 21856268]
    38.
    Исаев С., Лиепниеце-Кареле I, Янчаускас Д., Моисеев Г., Функа К., Кикусте И., Ванагс А., Толманис И., Лея М. Влияние биопсии инцизуры угловатой на оценку стадии гастрита. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 Май; 26 (5): 510-3. [PubMed: 24625520]
    39.
    Варбанова М., Векс Т., Йехорек Д., Рель Ф.В., Лангнер С., Селград М., Малфертхайнер П. Влияние биопсии ангула на выявление предопухолевых состояний желудка и оценку риска рака желудка.J Clin Pathol. 2016 Янв; 69 (1): 19-25. [PubMed: 26163538]
    40.
    Комитет по стандартам практики ASGE. Эванс Дж. А., Чандрасекхара В., Чатади К. В., Декер Г. А., Ранний Д. С., Фишер Д. А., Фоули К., Хван Дж. Х., Джу Т. Л., Лайтдейл Дж. Р., Паша С. Ф., Шараф Р., Шергилл А. К., Кэш Б. Д., ДеВитт Дж. М.. Роль эндоскопии в лечении предраковых и злокачественных состояний желудка. Gastrointest Endosc. 2015 июл; 82 (1): 1-8. [PubMed: 25

    5]

    41.
    Matysiak-Budnik T., Camargo MC, Piazuelo MB, Leja M.Недавние рекомендации по ведению пациентов с атрофией желудка: общие точки и противоречия. Dig Dis Sci. 2020 июл; 65 (7): 1899-1903. [Бесплатная статья PMC: PMC7767582] [PubMed: 32356261]
    42.
    Исаев С., Лиепниеце-Кареле I, Янчаускас Д., Моисеев Г., Путнинс В., Функа К., Кикусте И., Ванагс А., Толманис И., Лея М. Стадия гастрита: соглашение между наблюдателями с использованием систем OLGA и OLGIM. Арка Вирхова. 2014 Апрель; 464 (4): 403-7. [PubMed: 24477629]
    43.
    Kong YJ, Yi HG, Dai JC, Wei MX.Гистологические изменения слизистой оболочки желудка после эрадикации Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 21 мая; 20 (19): 5903-11. [Бесплатная статья PMC: PMC4024801] [PubMed: 24

    2]

    44.
    Чен Х.Н., Ван З., Ли Х, Чжоу З. Эрадикация Helicobacter pylori не может снизить риск рака желудка у пациентов с кишечной метаплазией и дисплазией: данные метаанализа. Рак желудка. 2016 Янв; 19 (1): 166-75. [PubMed: 25609452]
    45.
    Роккас Т., Рокка А., Портинкаса П. Систематический обзор и метаанализ роли эрадикации Helicobacter pylori в предотвращении рака желудка. Энн Гастроэнтерол. 2017; 30 (4): 414-423. [Бесплатная статья PMC: PMC5479993] [PubMed: 28655977]
    46.
    Вонг BC, Zhang L, Ma JL, Pan KF, Li JY, Shen L, Liu WD, Feng GS, Zhang XD, Li J, Lu AP , Xia HH, Lam S, You WC. Влияние селективного ингибитора ЦОГ-2 и эрадикации Helicobacter pylori на предраковые поражения желудка.Кишечник. 2012 июн; 61 (6): 812-8. [PubMed: 21

    9]

    47.
    Хуанг XZ, Чен Y, Wu J, Zhang X, Wu CC, Zhang CY, Sun SS, Chen WJ. Использование аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов снижает риск рака желудка: метаанализ зависимости реакции от дозы. Oncotarget. 2017 17 января; 8 (3): 4781-4795. [Бесплатная статья PMC: PMC5354871] [PubMed: 27

    4]

    48.
    Tang XD, Zhou LY, Zhang ST, Xu YQ, Cui QC, Li L, Lu JJ, Li P, Lu F, Wang FY, Wang P , Биан LQ, Биан ZX. Рандомизированное двойное слепое клиническое испытание Молуодана () для лечения хронического атрофического гастрита с дисплазией.Chin J Integr Med. 2016 Янв; 22 (1): 9-18. [PubMed: 26424292]
    49.
    Хан Х, Цзян К., Ван Б., Чжоу Л., Чен Х, Ли С. Влияние ребамипида на предраковое прогрессирование хронического гастрита: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Drug Investigation. 2015 Октябрь; 35 (10): 665-73. [PubMed: 26369655]
    50.
    Kong P, Cai Q, Geng Q, Wang J, Lan Y, Zhan Y, Xu D. Потребление витаминов снижает риск рака желудка: метаанализ и систематический обзор рандомизированных и наблюдательные исследования.PLoS One. 2014; 9 (12): e116060. [Бесплатная статья PMC: PMC4280145] [PubMed: 25549091]
    51.
    Японская ассоциация рака желудка. Японское руководство по лечению рака желудка, 2014 г. (вер. 4). Рак желудка. 2017 Янв; 20 (1): 1-19. [Бесплатная статья PMC: PMC5215069] [PubMed: 27342689]
    52.
    Hirasawa T., Gotoda T, Miyata S, Kato Y, Shimoda T, Taniguchi H, Fujisaki J, Sano T, Yamaguchi T. Частота метастазов лимфатических узлов и возможность эндоскопической резекции недифференцированного рака желудка на ранней стадии.Рак желудка. 2009; 12 (3): 148-52. [PubMed: 198

    ]

    53.
    Рагге М., Меггио А, Пеннелли Дж., Пишоли Ф., Джакомелли Л., Де Претис Дж., Грэм Д. Я. Стадия гастрита в клинической практике: стадия OLGA. Кишечник. 2007 Май; 56 (5): 631-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1942143] [PubMed: 17142647]
    54.
    Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, Ter Borg F, de Vries RA, Bruno MJ, van Dekken H, Meijer J, van Grieken NC, Kuipers EJ. Определение стадии гастрита с помощью системы OLGA с использованием кишечной метаплазии в качестве точной альтернативы атрофическому гастриту.Gastrointest Endosc. 2010 июн; 71 (7): 1150-8. [PubMed: 20381801]
    55.
    Mera RM, Bravo LE, Camargo MC, Bravo JC, Delgado AG, Romero-Gallo J, Yepez MC, Realpe JL, Schneider BG, Morgan DR, Peek RM, Correa P, Wilson KT, Piazuelo MB. Динамика инфицирования Helicobacter pylori как детерминанта прогрессирования предраковых поражений желудка: 16-летнее наблюдение за испытаниями по ликвидации. Кишечник. 2018 июл; 67 (7): 1239-1246. [Бесплатная статья PMC: PMC5742304] [PubMed: 28647684]
    56.
    Юэ Х, Шан Л., Бин Л. Значение систем определения стадии OLGA и OLGIM в оценке риска рака желудка: систематический обзор и метаанализ. Рак желудка. 2018 июл; 21 (4): 579-587. [PubMed: 29460004]
    57.
    Корреа П. Клинические последствия последних достижений в патологии и эпидемиологии рака желудка. Семин Онкол. 1985 Март; 12 (1): 2-10. [PubMed: 3975643]
    58.
    ЛОРЕН П. ДВА ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ОСНОВНЫХ ТИПА КАРЦИНОМЫ ЖЕЛУДКА: ДИФФУЗНЫЙ И ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ КИШЕЧНЫЙ ТИП.ПОПЫТКА НА ГИСТОКЛИНИЧЕСКУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ. Acta Pathol Microbiol Scand. 1965; 64: 31-49. [PubMed: 14320675]
    59.
    Choi CE, Sonnenberg A, Turner K, Genta RM. Высокая распространенность предопухолевых поражений желудка у выходцев из Восточной Азии и латиноамериканцев в США. Dig Dis Sci. 2015 июл; 60 (7): 2070-6. [PubMed: 25724165]
    60.
    González CA, Sanz-Anquela JM, Gisbert JP, Correa P. Полезность субтипирования кишечной метаплазии как маркера риска рака желудка. Обзор доказательств.Int J Cancer. 2013 Сентябрь 01; 133 (5): 1023-32. [Бесплатная статья PMC: PMC3732516] [PubMed: 23280711]
    61.
    Conchillo JM, Houben G, de Bruïne A, Stockbrügger R. Является ли кишечная метаплазия III типа обязательным предраковым поражением при карциноме желудка кишечного типа? Eur J Cancer Пред. 2001 август; 10 (4): 307-12. [PubMed: 11535872]
    62.
    Ланер Э, Загари Р.М., Зулло А, Ди Сабатино А, Меггио А, Чезаро П., Ленти М.В., Аннибале Б., Корацца Г.Р. Хронический атрофический гастрит: естественная история, диагностика и лечение.Позиционный документ Итальянского общества больничных гастроэнтерологов и пищеварительных эндоскопистов [AIGO], Итальянского общества эндоскопии пищеварительной системы [SIED], Итальянского общества гастроэнтерологов [SIGE] и Итальянского общества внутренней медицины [SIMI]. Dig Liver Dis. 2019 декабрь; 51 (12): 1621-1632. [PubMed: 31635944]

    Аутоиммунный гастрит | Архив патологии и лабораторной медицины

    Диагноз АГ ставится гистологически с помощью эндоскопической биопсии.Серологический анализ на аутоантитела может использоваться или не использоваться в клинической практике в качестве дополнения к диагностике.

    В биопсиях, которые включают слизистые оболочки антрального отдела и тела, гистологический диагноз АГ будет иметь 2 типа слизистой оболочки: нормальную слизистую оболочку антрального отдела и воспаленную, аномальную слизистую оболочку тела. Гистологические данные различаются в зависимости от того, находится ли пациент на ранней стадии, в фазе плода или в конечной фазе, когда они подвергаются биопсии. 1,8 Ранняя фаза характеризуется диффузным воспалением с преобладанием базального слоя в собственной пластинке (рис. 1, А) кислородной слизистой оболочки.Лимфоциты, которые представляют собой преимущественно CD4 + Т-клетки, смешаны с плазматическими клетками, эозинофилами и тучными клетками. Видны пятнистые очаги лимфоцитов, инфильтрирующих железы, и вторичные апоптотические тела (рис. 1, Б). На ранней стадии также можно увидеть различные эпителиальные метаплазии. Это включает метаплазию слизистой (также называемую псевдопилорической метаплазией), ацинарную метаплазию поджелудочной железы (рис. 1, C) и пролиферацию незрелых клеток шеи. Степень атрофии может быть разной, но остаточные париетальные клетки на ранней стадии могут стать гипертрофическими из-за избытка гастрина и образовывать небольшие полиповидные узелки, называемые псевдополипами кислородных желез, которые содержат все клетки этой слизистой оболочки, включая главные клетки. 8

    Флоридная фаза имеет выраженную атрофию кислородной слизистой оболочки с диффузным лимфоплазмоцитарным воспалением. На этой стадии преобладающее базальное место воспаления может быть менее интенсивным. Метаплазия, отмеченная на ранней стадии, сохраняется, но кишечная метаплазия также обычно заметна (рис. 1, D). Клетки ECL начинают размножаться. Слизистая оболочка антрального отдела при биопсии выявляет гиперплазию клеток гастрина.Наконец, конечная стадия похожа на стадию плода, с почти полной потерей кислородных желез, выраженной эпителиальной метаплазией и гиперплазией ECL-клеток, но с уменьшением воспаления.

    Гиперплазия ECL-клеток указывает на состояние гипергастринемии и увеличивается параллельно степени атрофии. Это происходит только при диффузной, глубокой атрофии желез и, следовательно, может присутствовать или отсутствовать на начальной биопсии или на ранней стадии заболевания.Гиперплазия может быть простой, линейной и узловатой. Клетки ECL маленькие, с прозрачной цитоплазмой, круглыми ядрами и мелкодисперсным хроматином. 8 Их наличие является диагностическим признаком АГ. Кроме того, гиперплазия ECL-клеток является предшественником карциноидной опухоли 1 типа.

    Наиболее частыми эндоскопическими поражениями при АГ являются гиперпластические полипы, обнаруживаемые у 10-40% пациентов. 3 Большинство полипов сидячие, менее 2 см в диаметре и часто множественные. 8 Полипы могут быть настолько многочисленными, что имитировать полипоз, и диагноз АГ может быть пропущен, если эндоскописты не проведут биопсию прилегающей слизистой оболочки. Псевдополипы оксинтических желез, упомянутые ранее, также могут быть обнаружены эндоскопически на ранних стадиях АГ.

    Идентификация места биопсии желудка может быть затруднена при АГ, если эндоскопист не помещает образцы в отдельно помеченные сосуды для антрального отдела и тела / дна.Полная потеря оксинтической слизистой оболочки в теле у пациента с АГ может отдаленно напоминать слизистую оболочку антрального отдела из-за потери кислородных желез, замененных метапластическими слизистыми железами. В случаях, когда и антральная, и кислородная слизистые оболочки помещаются в одну и ту же банку с образцом, можно использовать окраску гастрина для определения местоположения желудка. G-клетки присутствуют только в слизистой оболочке антрального отдела. Иммуногистохимическое окрашивание гастрина выделяет G-клетки в слизистой оболочке антрального отдела (рис. 2, А) и является отрицательным в оксинтальной слизистой оболочке (рис. 2, В).

    Они просто сторонние наблюдатели в процессе канцерогенеза?

    Аннотация

    Фон

    Рак желудка (РЖ) подразделяется на аденокарциному диффузного и кишечного типа. ГК кишечного типа связаны с хроническим гастритом, атрофическим гастритом (АГ) и кишечной метаплазией (ИМ), предвестниками диспластических изменений. Общеизвестно, что ГК диффузного типа подвержены канцерогенезу de novo и не связаны с хроническими изменениями слизистой оболочки.Однако клинически АГ и ИМ часто наблюдаются вокруг ГК диффузного типа. Это исследование было направлено на оценку роли АГ и ИМ в ГК диффузного типа.

    Методы

    Мы ретроспективно рассмотрели данные пациентов, перенесших операцию по поводу раннего РЖ. Мы разделили пациентов с ГК диффузного типа на две группы в зависимости от наличия АГ и ИМ на основе Киотской классификации гастрита. Клинико-патологические характеристики сравнивали между группами.

    Результаты

    Среди пациентов с ГК диффузного типа 52.5% пациентов имели АГ и 18,4% имели тяжелую АГ. Что касается ИМ, у 42,1% пациентов был ИМ, а у 17,1% — тяжелый ИМ. ГК диффузного типа в сочетании с тяжелой АГ или ИМ показали больший размер опухоли и более высокую скорость инвазии подслизистой оболочки, чем ГК без тяжелой АГ или ИМ. Однако частота метастазов в лимфатические узлы (LNM) существенно не различалась между двумя группами. В многофакторном анализе тяжелая АГ или ИМ не была независимым фактором риска ЛНМ.

    Выводы

    Тяжелая АГ или ИМ, окружающая диффузный рак желудка, предполагает нарушение нормальных барьеров слизистой оболочки и приводит к распространению раковых клеток.Хотя связь между хроническими изменениями слизистой оболочки и LNM неясна, при эндоскопии требуется больше осторожности, особенно при полной резекции ГК диффузного типа с этими особенностями.

    Цитирование: Shin SY, Kim JH, Chun J, Yoon YH, Park H (2019) Хронический атрофический гастрит и кишечная метаплазия, окружающие диффузный рак желудка: они просто сторонние наблюдатели в процессе канцерогенеза? PLoS ONE 14 (12):
    e0226427.

    https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0226427

    Редактор: Дацзюнь Дэн, Онкологическая больница и институт Пекинского университета, КИТАЙ

    Поступила: 6 июня 2019 г .; Принята к печати: 26 ноября 2019 г .; Опубликовано: 18 декабря 2019 г.

    Авторские права: © 2019 Shin et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в рукописи и ее файлах с вспомогательной информацией.

    Финансирование: Это исследование финансировалось программой содействия исследовательской работе факультета «SEBANG» Медицинского колледжа Университета Йонсей (6-2014-0191). Это исследование было поддержано Программой фундаментальных научных исследований Национального исследовательского фонда Кореи (NRF), финансируемой Министерством образования, науки и технологий (2018R1A2B6008139).

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

    Введение

    Рак желудка (РЖ) подразделяется на два основных гистологических подтипа, аденокарциному диффузного типа и аденокарциному кишечного типа в соответствии с классификацией Лорена [1]. Различия в эпидемиологии, патогенезе и морфологическом проявлении между этими двумя типами GC получили широкое признание [1,2]. ГК диффузного типа часто наблюдаются у молодых пациентов, они известны как высокометастатические и демонстрируют более быстрое прогрессирование и плохой прогноз по сравнению с ГК кишечного типа [3,4].С точки зрения канцерогенеза ГК кишечного типа более вероятно связаны с инфекцией Helicobacter pylori ( H . pylori ). Поэтапные изменения слизистой оболочки инициированы H . pylori Инфекция считается основным этапом в канцерогенном каскаде ГК кишечного типа [5,6], а атрофический гастрит (АГ) и кишечная метаплазия (ИМ) считаются типичными хроническими изменениями слизистой оболочки в этом каскаде. [7–9]. AG характеризуется мультифокальной потерей исходных желез желудка, в том числе секретирующих слизь желез, состоящих из париетальных и главных клеток.Было высказано предположение, что АГ является первым гистопатологическим поражением при ГК кишечного типа [10,11]. IM характеризуется появлением желез с кишечным фенотипом, который может сочетаться с мультифокальными атрофиями, затрагивающими слизистую оболочку желудка. По мере того как атрофические и метапластические железы замещают нормальные желудочные железы, количество нормальных желудочных желез уменьшается, и инициируются предраковые процессы, такие как дисплазия.

    Канцерогенез в ГК диффузного типа отличается от канцерогенеза ГК кишечного типа.Определенная серия предопухолевых изменений слизистой оболочки или предраковых поражений обычно не обнаруживается при ГК диффузного типа. Менее хорошо дифференцированные негландулярные образования со случайным присутствием перстневых клеток являются патологическими характеристиками ГК диффузного типа [12]. Тем не менее, довольно часто в клинических условиях во время диагностической эндоскопии можно найти фоновую слизистую в сочетании с АГ или ИМ, окружающими ГК диффузного типа (рис. 1). Некоторые ГК диффузного типа окружены этими хроническими изменениями слизистой оболочки, подобно ГК кишечного типа.Хотя патологическая оценка считалась золотым стандартом диагностики АГ и ИМ, недавние исследования показали, что эндоскопическая диагностика этих хронических изменений слизистой оболочки также полезна для выявления пациентов с риском развития ГК [13,14]. Поскольку на хронические изменения слизистой оболочки приходится большая часть случаев канцерогенеза при ГК кишечного типа, мы хотели исследовать последствия хронических изменений слизистой оболочки вокруг ГК диффузного типа, отмеченных во время эндоскопии. Необходимо определить, как эти хронические изменения слизистой оболочки, которые являются предраковыми поражениями при ГК кишечного типа, влияют на прогрессирование ГК диффузного типа для дальнейшего понимания канцерогенеза при ГК диффузного типа.Таким образом, это исследование было направлено на определение роли AG и IM в окружении GC диффузного типа.

    Рис. 1. Клинические случаи патологически подтвержденного раннего рака желудка диффузного типа (стрелка).

    При эндоскопической оценке в окружающей слизистой оболочке наблюдаются (A) атрофический гастрит и (B) кишечная метаплазия.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0226427.g001

    Методы

    Дизайн исследования

    В этом исследовании участвовали 808 последовательных пациентов, перенесших операцию по лечению раннего рака желудка (EGC) в больнице Каннам Северанс, Сеул, Корея.Мы собрали медицинские карты и эндоскопические изображения пациентов, у которых был диагностирован EGC. Пациенты без предоперационных эндоскопических изображений были исключены из этого исследования. Кроме того, были исключены пациенты, у которых было трудно оценить АГ или ИМ из-за низкого разрешения или недостаточного количества изображений. Наконец, был включен 451 пациент с ГК диффузного типа. Группа ГК кишечного типа была случайным образом выбрана из оставшейся когорты исследования для сравнения их клинико-патологических характеристик с таковыми в группе ГК диффузного типа.Мы проанализировали клинико-патологические данные и эндоскопические изображения. Этот протокол исследования был одобрен Экспертным советом больницы Каннам Северанс (3-2019-0006) и проводился в соответствии с Хельсинкской декларацией 1964 года и более поздними поправками к ней. Информированное согласие не требовалось, поскольку это исследование представляло собой ретроспективный анализ существующих административных и клинических данных.

    Обзор эндоскопических изображений

    Все эндоскопические изображения с неанализированными клинико-патологическими данными пациентов, включенных в исследование, были собраны и повторно проанализированы.AG и IM были классифицированы в соответствии с Киотской классификацией гастрита, предложенной на 85 -м конгрессе Японского общества гастроэнтерологической эндоскопии для стандартизации результатов эндоскопических исследований гастрита [15]. Эта классификация позволяет классифицировать эндоскопически видимые АГ и ИМ. AG оценивается по классификации Кимура-Такемото (Close (C) -1, C-II, C-II; Open (O) -I, O-II и O-III) и подразделяется на три степени (нет, C0-C1, легкая — CII-CIII и тяжелая — OI-OIII) [16].IM также подразделяется на три степени (нет: отсутствует, легкая: в антральном отделе и тяжелая: вплоть до тела). В нашем исследовании два опытных желудочно-кишечных эндоскописта повторно исследовали все эндоскопические изображения таким же образом и классифицировали АГ и ИМ. Они пришли к консенсусу по этой классификации посредством регулярных встреч.

    Клинико-патологическое обследование

    Медицинские карты пациентов, включая их клинико-патологические характеристики, были изучены специалистами, не имеющими отношения к результатам эндоскопии.Патологический обзор проводился на основании отчетов о хирургических образцах. Общий вид опухолей был классифицирован с использованием критериев Японской ассоциации рака желудка, и опухоли были соответственно разделены на две группы. Опухоли выступающего типа (Тип I) и поверхностно приподнятого типа (Тип IIa) были классифицированы как возвышенные, а опухоли других типов — как не повышенные. Продольное расположение опухоли было определено как находящееся в верхнем (глазное дно, кардия и верхняя часть тела), среднем (средняя часть тела, нижняя часть тела и угол) и нижнем (антральный, препилорус и привратник) желудке.Размер опухоли измеряли с использованием самого длинного и самого короткого диаметров. Глубина инвазии опухоли классифицировалась как инвазия слизистой оболочки (M), подслизистая инвазия 500 мкм или менее из мышечной слизистой оболочки (SM1) и подслизистая инвазия более 500 мкм из слизистой оболочки Muscularis (SM2). Также были выявлены лимфоваскулярная инвазия (LVI), периневральная инвазия (PNI) и метастазы в лимфатические узлы (LNM). Клинико-патологические особенности сравнивались между группой тяжелой АГ или ИМ и группой АГ или ИМ без умеренной или средней степени тяжести.

    Статистический анализ

    Для категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат Пирсона. Для сравнения средних значений непрерывных переменных использовался t-критерий Стьюдента, а непрерывные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (SD). Переменные, которые были значимыми при одномерном анализе, впоследствии были проверены многомерным логистическим регрессионным анализом. Независимо от результатов одномерного анализа, переменные, которые потенциально могли повлиять на результаты, были включены в многомерный анализ.Для всех сравнений двусторонние значения P- <0,05 считались статистически значимыми. Статистический анализ проводился с использованием SPSS версии 18.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс).

    Результаты

    Клинико-патологическая характеристика рака желудка кишечного и диффузного типов

    В таблице 1 приведены клинико-патологические характеристики ГК кишечного и диффузного типа. ГК диффузного типа, определенный по классификации Lauren, включал низкодифференцированную аденокарциному (n = 204, 45.3%), карцинома из перстневых клеток (SRC) (n = 245, 54,3%) и муцинозная аденокарцинома (n = 2, 0,4%). Пациенты с ГК диффузного типа были моложе и включали более высокую долю женщин, чем пациенты с ГК кишечного типа. ГК кишечного типа выглядели более приподнятыми и чаще располагались в нижней части желудка. Тяжелый ИМ достоверно чаще выявлялся у пациентов с ГК кишечного типа (30,5% против 17,3%, P <0,001). Среди пациентов с ГК диффузного типа 52,5% имели АГ и 18.4% имели тяжелую АГ. Что касается ИМ, 42,1% пациентов имели ИМ и 17,1% имели тяжелый ИМ в группе с диффузным типом ГК. Было обнаружено, что ГК диффузного типа чаще ограничиваются слоем слизистой оболочки, в отличие от ГК кишечного типа. Скорости LVI, PNI и LNM существенно не различались между двумя типами GC.

    Сравнение диффузного рака желудка с тяжелым атрофическим гастритом и без него

    По степени тяжести АГ, определенной согласно Киотской классификации, пациенты с диффузным типом АГ были разделены на тяжелую и нетяжелую группы АГ.В таблице 2 показаны клинико-патологические особенности двух групп. ГК диффузного типа с тяжелой формой АГ часто обнаруживались у пожилых пациентов. Размер опухоли был больше (самый длинный диаметр, 3,671 ± 2,543 см против 2,659 ± 1,762, P = 0,001; самый короткий диаметр, 2,551 ± 1,654 см против 1,948 ± 1,740 см, P = 0,006), а показатели SM инвазия и LVI были выше в группе тяжелой АГ, чем в группе нетяжелой АГ. Однако частота LNM существенно не различалась между группами.В многофакторном анализе тяжелая АГ не была независимым фактором риска ЛНМ (таблица 3).

    Сравнение диффузного рака желудка с тяжелой кишечной метаплазией и без нее

    Пациенты с ГК диффузного типа также были разделены в соответствии с тяжестью ИМ, как определено Киотской классификацией, на группы с тяжелой и нетяжелой ИМ (Таблица 4). При сравнении двух групп пожилой возраст и мужской пол обычно ассоциировались с тяжелым ИМ. Размер опухоли был больше в группе тяжелой ИМ, чем в группе нетяжелой ИМ (самый длинный диаметр, 3.488 ± 2,657 см против 2,725 ± 1,764 см, P = 0,002; наименьший диаметр (см), 2,449 ± 1,628 см против 1,973 ± 1,752 см, P = 0,032). Однако глубина инвазии, LVI, PNI и LNM не показали значительных различий между группами. В многофакторном анализе тяжелый ИМ не был признан независимым фактором риска ЛНМ (таблица 3).

    Обсуждение

    В соответствии с предыдущими исследованиями, в нашем исследовании ГК диффузного типа ассоциировались с более молодым возрастом и женским полом по сравнению с ГК кишечного типа [17,18].Пожилые пациенты и ИМ были значительно чаще среди пациентов с ГК кишечного типа. АГ также чаще наблюдалась при ГК кишечного типа, хотя разница не была статистически значимой. ГК кишечного типа выявляли более высокие очаги поражения и обычно располагались в более низком месте, что согласуется с предыдущими данными [17]. Наше исследование не смогло продемонстрировать более высокую скорость инвазии SM в GC диффузного типа, чем в GC кишечного типа. Возможным объяснением этого может быть относительно более высокая доля (54.3%) случаев SRC в нашем исследовании, что, как известно, связано с низкой частотой инвазии SM [18].

    Тяжелые АГ и ИМ были отмечены примерно у 20% пациентов с ГК диффузного типа во время диагностической эндоскопии. Мы ограничили сравнение сравнением между тяжелым АГ или ИМ и другими, чтобы свести к минимуму вариации между наблюдателями или внутри наблюдателя во время эндоскопической оценки АГ или ИМ. У пожилых пациентов чаще наблюдались эти хронические изменения слизистой оболочки. Хронические изменения слизистой оболочки в результате H .Инфекция pylori участвует в канцерогенезе ГК кишечного типа. В этом исследовании пациенты с ГК кишечного типа показали более высокий уровень инфицирования — H . pylori по сравнению с таковыми с ГК диффузного типа. Н . Инфекция pylori вызывает хроническую воспалительную реакцию в слизистой оболочке желудка, которая вызывает атрофические изменения или трансформацию железистого эпидермиса желудка в эпителий кишечного типа. Щелочная среда, вызванная этими хроническими изменениями слизистой оболочки, способствует пролиферации H . pylori , что, в свою очередь, приводит к увеличению клеточного оборота и накоплению митотических ошибок, приводящих к раковым изменениям слизистой оболочки желудка [19–21]. Более высокий уровень заражения H . Считается, что pylori в ГК кишечного типа связано с этим канцерогенным каскадом. Широко распространено мнение, что ГК диффузного типа возникают из слизистой оболочки без хронических изменений слизистой оболочки и не выявляют предраковых поражений. Следовательно, эндоскописты склонны предположительно диагностировать раковые поражения с фоновыми хроническими изменениями слизистой оболочки как ГК кишечного типа на основе диагностической эндоскопии.Однако наше исследование показало, что случаи ГК диффузного типа, возникающие из фоновой слизистой оболочки с АГ или ИМ, встречаются чаще, чем ожидалось. Предыдущее японское исследование показало, что эндоскопические данные у пациентов с недифференцированной аденокарциномой, диагностированной в соответствии с Японской классификацией рака желудка (14 -е издание ), показали наличие тяжелой АГ у 21,8% и тяжелой ИМ у 19,4% пациентов [22]. Они также предположили неоднозначную архитектуру железистых протоков, венозную инвазию и красноватые поражения как характерные эндоскопические данные при недифференцированных аденокарциномах с тяжелой формой АГ [22].Другое исследование, посвященное оценке фоновой слизистой оболочки у пациентов с ГК во время диагностической эндоскопии, показало, что АГ открытого типа по классификации Kimura-Takemoto присутствует у многих пациентов с недифференцированной аденокарциномой [23]. Наши результаты подтверждают результаты предыдущих исследований. Частота тяжелых АГ и ИМ при диффузном типе-ГК может быть объяснена увеличением распространенности АГ и ИМ с возрастом, а также H . pylori [24], поскольку в нашем исследовании средний возраст пациентов с тяжелой АГ или ИМ был выше, чем у пациентов с нетяжелой АГ или ИМ.Таким образом, не только ГК кишечного типа, но и ГК диффузного типа могут возникать из фоновой слизистой оболочки с тяжелым АГ или ИМ. Следовательно, необходим более осторожный и непредвзятый подход к оценке поражений с этими хроническими изменениями слизистой оболочки во время эндоскопии. Однако ранее не проводилось исследований о том, связаны ли эти хронические изменения слизистой оболочки со старением или играют какую-либо значимую роль в ГК диффузного типа. Таким образом, в этом исследовании мы попытались изучить роль хронических изменений слизистой оболочки, окружающих ГК диффузного типа.

    По сравнению с группой нетяжелой АГ, группа тяжелой АГ показала больший размер опухоли и более высокие показатели инвазии СМ и LVI. Размер опухоли также был больше в группе тяжелой ИМ по сравнению с группой нетяжелой ИМ. Предыдущее исследование показало, что размер опухоли больше у пациентов с ГК недифференцированного типа с тяжелой АГ, чем у пациентов с ГК недифференцированного типа с АГ от легкой до умеренной [22]. Причина увеличения размера опухоли, связанная с тяжелым АГ или ИМ, неясна.Однако раковые клетки, по-видимому, легче распространяются как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях, когда фоновая слизистая оболочка показывает AG или IM. Предполагается, что возможное объяснение этих патологических находок заключается в том, что окружающая слизистая оболочка действует как механический барьер для распространения раковых клеток в ГК диффузного типа.

    Что касается барьерной функции слизистой оболочки, предыдущие исследования показали, что разнообразная группа трансмембранных белков поддерживает функцию эпителиального барьера против патогенов.Белки с плотным соединением присутствуют на апикальном конце боковой поверхности мембраны столбчатых эпителиальных клеток и функционируют как барьер [25,26]. Хотя данных о физиологии или функции этого барьера недостаточно, предполагается, что дисфункция барьера является фактором риска развития рака в связи с H . pylori инфекция [27]. Концепция механических барьеров, связанных с распространением раковых клеток, была представлена ​​в исследовании SRC [28]. Картина окружающей слизистой оболочки различается в зависимости от того, как распространяется опухоль, и клетки в SRC имеют тенденцию диффузно распространяться в субэпителиальную область при наличии фоновой слизистой оболочки с AG или IM.Авторы также предположили, что если механический барьер, представленный окружающей слизистой оболочкой, слаб, например, в случаях с AG или IM, раковые клетки имеют тенденцию спорадически или диффузно распространяться в более глубокие слои слизистой оболочки. Кроме того, предполагается, что состояние окружающей слизистой оболочки является прогностическим фактором паттернов внутрислизистого распространения при SRC. В соответствии с этим, наше исследование продемонстрировало, что нарушенные барьеры слизистой оболочки, как это наблюдается в случаях с тяжелым АГ или ИМ, позволяют раковым клеткам в ГК диффузного типа легче распространяться как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях.Считается, что тот факт, что метахронный рак чаще встречается в случаях с ГК диффузного типа, связан с АГ или ИМ [29]. AG или IM, которые предполагают ослабление механического барьера, могут способствовать спорадическому распространению раковых клеток. Таким образом, требуется более тщательная оценка у пациентов с ГК диффузного типа с тяжелым АГ или ИМ, особенно при выполнении эндоскопической резекции, а также диагностической эндоскопии.

    Одним из интересных открытий нашего исследования является то, что частота LNM не показала значимых различий между группами с тяжелым AG или IM и нетяжелыми группами.Предыдущее исследование SRC показало результаты, аналогичные показанным в нашем исследовании [28]. Хотя ослабление механического барьера, вызванное АГ или ИМ в сочетании с ГК диффузного типа, связано с распространением раковых клеток на слизистую оболочку и позволяет опухоли увеличиваться в размерах или проявлять LVI, это, по-видимому, не оказывает значительного эффекта. по прогнозу пациентов. Тяжелая AG или IM влияет на размер опухоли и инвазию SM; однако это не было независимым фактором риска LNM. Хотя точная причина этого открытия остается неясной, возможное объяснение этого может заключаться в том, что AG и IM сами по себе не влияют напрямую на LNM, но риск LNM увеличивается из-за изменений в характере распространения раковых клеток, вызванных этими хроническими слизистыми оболочками. изменения.Другими словами, AG или IM в GC диффузного типа не влияют на агрессивное поведение рака, а скорее создают среду, в которой раковые клетки распространяются более агрессивно. Подтверждение наших результатов с помощью крупномасштабного исследования необходимо для дальнейшего понимания.

    Предыдущее японское исследование показало, что большинство ГК кишечного типа возникают в связи с тяжелым АГ или ИМ, тогда как ГК диффузного типа возникают преимущественно на атрофической границе, которая характеризуется активным воспалением.Эти авторы предположили, что активное воспаление может вызывать повреждение ДНК в эпителиальных клетках желудка [30]. Несколько исследований также предположили, что причиной ГК диффузного типа являются генетические аномалии факторов клеточной адгезии, а не хронические изменения слизистой оболочки [31–34]; наше исследование поддерживает это мнение. В отличие от своей роли в качестве предракового поражения в канцерогенезе ГК кишечного типа, АГ или ИМ в ГК диффузного типа могут играть роль, связанную с механической барьерной функцией слизистой оболочки, которая не связана с канцерогенезом.

    Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, это было ретроспективное одноцентровое исследование. Во-вторых, может существовать предвзятость между наблюдателями, учитывая, что это исследование было выполнено на основе обзора эндоскопических изображений. Однако эндоскописты применяли те же критерии для эндоскопического обзора и достигли консенсуса на периодических встречах. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором оценивается роль АГ или ИМ в ГК диффузного типа. Для подтверждения наших результатов необходимы дальнейшие крупномасштабные исследования.

    В заключение, AG или IM, окружающие GC диффузного типа, предполагают разрушение нормального механического барьера, который предотвращает распространение раковых клеток. Хотя эти хронические изменения слизистой оболочки могут не играть роли в процессе канцерогенеза при ГК диффузного типа, в отличие от их роли в ГК кишечного типа, требуется более тщательная оценка в случаях ГК диффузного типа во время эндоскопии, особенно для того, чтобы для достижения полной эндоскопической резекции.

    Благодарности

    Английский язык в этом документе был проверен как минимум двумя профессиональными редакторами, оба носителями английского языка (www.editage.co.kr).

    Список литературы

    1. 1.
      Лорен П. ДВА ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ОСНОВНЫХ ВИДА КАРЦИНОМЫ ЖЕЛУДКА: ДИФФУЗНАЯ И ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ КИШЕЧНЫЙ ТИП. ПОПЫТКА НА ГИСТОКЛИНИЧЕСКУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ. Acta Pathol Microbiol Scand. 1965; 64: 31–49 pmid: 14320675
    2. 2.
      Шах М.А., Ханин Р., Тан Л., Джанджигиан Ю.Ю., Климстра Д.С., Гердес Х. и др. Молекулярная классификация рака желудка: новая парадигма. Clin Cancer Res. 2011; 17: 2693–2701. pmid: 21430069
    3. 3.Kunz PL, Gubens M, Fisher GA, Ford JM, Lichtensztajn DY, Clarke CA. Выжившие после рака желудка в течение длительного периода времени: популяционное исследование в Калифорнии. J Clin Oncol. 2012. 30: 3507–3515. pmid: 22949151
    4. 4.
      Лайне Л., Такеучи К., Тарнавски А. Защита слизистой оболочки желудка и цитопротекция: от скамейки к постели. Гастроэнтерология. 2008; 135: 41–60. pmid: 18549814
    5. 5.
      Корреа П. Канцерогенез желудка человека: многоэтапный и многофакторный процесс — Лекция первой премии Американского онкологического общества по эпидемиологии и профилактике рака.Cancer Res. 1992; 52: 6735–6740 pmid: 1458460
    6. 6.
      Сиппонен П., Кекки М., Сирала М. Атрофический хронический гастрит и кишечная метаплазия при раке желудка. Сравнение с репрезентативной выборкой населения. Рак. 1983; 52: 1062–1068 pmid: 6883274
    7. 7.
      Уэмура Н., Окамото С., Ямамото С., Мацумура Н., Ямагути С., Ямакидо М. и др. Инфекция Helicobacter pylori и развитие рака желудка. N Engl J Med. 2001; 345: 784–789. pmid: 11556297
    8. 8.Сато К., Осава Х., Йошизава М., Накано Х., Хирасава Т., Кихира К. и др. Оценка атрофического гастрита по системе OLGA. Helicobacter. 2008. 13: 225–229. pmid: 18466398
    9. 9.
      Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, Ter Borg F, de Vries RA, Bruno MJ, et al. Определение стадии гастрита с помощью системы OLGA с использованием кишечной метаплазии в качестве точной альтернативы атрофическому гастриту. Gastrointest Endosc. 2010. 71: 1150–1158. pmid: 20381801
    10. 10.
      Цугане С., Кабуто М., Имаи Х, Гей Ф., Тей Й, Ханаока Т. и др.Helicobacter pylori, факторы питания и атрофический гастрит в пяти популяциях Японии с различной смертностью от рака желудка. Контроль причин рака. 1993; 4: 297–305 pmid: 8347778
    11. 11.
      Адзума Т., Ито С., Сато Ф., Ямадзаки Ю., Мияджи Х., Ито Ю. и др. Роль гена HLA-DQA1 в устойчивости к атрофическому гастриту и аденокарциноме желудка, вызванной инфекцией Helicobacter pylori. Рак. 1998; 82: 1013–1018 pmid: 9506344
    12. 12.
      Адачи Ю., Ясуда К., Иномата М., Сато К., Сираиси Н., Китано С.Патология и прогноз карциномы желудка: хорошо по сравнению с низкодифференцированным типом. Рак. 2000; 89: 1418–1424 pmid: 11013353
    13. 13.
      Сугимото М., Бан Х, Итикава Х, Сахара С., Оцука Т., Инатоми О. и др. Эффективность Киотской классификации гастрита в выявлении пациентов с высоким риском рака желудка. Intern Med. 2017; 56: 579–586. pmid: 28321054
    14. 14.
      Ситидзё С., Хирата Ю., Ниикура Р., Хаякава Ю., Ямада А., Койке К. Связь между раком желудка и Киотской классификацией гастрита.J Gastroenterol Hepatol. 2017; 32: 1581–1586. pmid: 28217843
    15. 15.
      Камада Т., Харума К., Иноуэ К., Шиотани А. [Инфекция Helicobacter pylori и эндоскопический гастрит — Киотская классификация гастрита]. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2015; 112: 982–993. pmid: 26050720
    16. 16.
      Кимура К., Сато К., Идо К., Танигучи Ю., Такимото Т., Такемото Т. Гастрит в желудке японцев. Scand J Gastroenterol Suppl. 1996; 214: 17–20; обсуждение 21–13 ч. id: 8722400
    17. 17.Ли Дж.Й., Гонг Э.Дж., Чунг Э.Дж., Пак Х.В., Бэ С.Е., Ким Э.Х. и др. Характеристики и прогноз диффузного рака желудка на ранней стадии, диагностированного во время медицинских осмотров. Кишечная печень. 2017; 11: 807–812. pmid: 28798286
    18. 18.
      Ли С.Х., Джи С.Р., Ким Дж.Х., Соль С.И. Внутримукозный рак желудка: частота метастазов в лимфатические узлы при карциноме из перстневых клеток так же низка, как и при высокодифференцированной аденокарциноме. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015; 27: 170–174. pmid: 25503738
    19. 19.Асака М., Такеда Х., Сугияма Т., Като М. Какую роль Helicobacter pylori играет в развитии рака желудка? Гастроэнтерология. 1997; 113: S56–60. pmid: 9394761
    20. 20.
      Correa P, Haenszel W, Cuello C, Tannenbaum S, Archer M. Модель эпидемиологии рака желудка. Ланцет. 1975; 2: 58–60. pmid: 49653
    21. 21.
      Эль-Омар Э.М., Ойен К., Эль-Нуджуми А., Гиллен Д., Вирц А., Дахилл С. и др. Инфекция Helicobacter pylori и хроническая гипосекреция желудочного сока. Гастроэнтерология.1997. 113: 15–24. pmid: 57
    22. 22.
      Кишино М., Накамура С., Ширатори К. Клинические и эндоскопические особенности недифференцированного рака желудка у пациентов с тяжелым атрофическим гастритом. Intern Med. 2016; 55: 857–862. pmid: 27086796
    23. 23.
      Иноуэ К., Фудзисава Т., Чинуки Д., Кусияма Ю. Характеристики слизистой оболочки желудка при улучшении рака желудка — обследование на основе клинического обследования с помощью эндоскопии. Желудок и кишечник. 2009; 44: 1367–1373
    24. 24.Kim HJ, Choi BY, Byun TJ, Eun CS, Song KS, Kim YS и др. [Распространенность атрофического гастрита и кишечной метаплазии в зависимости от пола, возраста и инфекции Helicobacter pylori среди сельского населения]. J Prev Med Public Health. 2008. 41: 373–379. pmid: 1

      66

    25. 25.
      Tsukita S, Furuse M. Поры в стенке: клаудины представляют собой плотно соединенные нити, содержащие водянистые поры. J Cell Biol. 2000; 149: 13–16 pmid: 10747082
    26. 26.
      Цукита С., Фурус М.Строение и функция клаудинов, молекул клеточной адгезии в плотных контактах. Ann N Y Acad Sci. 2000; 915: 129–135 pmid: 111
    27. 27.
      Кэрон TJ, Скотт KE, Фокс JG, Хаген SJ. Нарушение плотного соединения: Helicobacter pylori и нарушение регуляции барьера слизистой оболочки желудка. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015; 21: 11411–11427. pmid: 26523106
    28. 28.
      Kim H, Kim JH, Lee YC, Kim H, Youn YH, Park H и др. Модели роста карциномы клеток желудка с перстнями для эндоскопической резекции.Кишечная печень. 2015; 9: 720–726. pmid: 25473081
    29. 29.
      Со Дж. Х., Пак Дж. Си, Ким Й. Дж., Шин СК, Ли Ю. Си, Ли СК. Недифференцированная гистология после эндоскопической резекции может предсказывать синхронное и метахронное возникновение раннего рака желудка. Пищеварение. 2010; 81: 35–42. pmid: 20029207
    30. 30.
      Йошимура Т., Шимояма Т., Фукуда С., Танака М., Аксон АТ, Мунаката А. Большинство рака желудка возникает на дистальной стороне эндоскопической атрофической границы. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1999; 34: 1077–1081.pmid: 10582756
    31. 31.
      Чо СИ, Пак Дж. У., Лю Й., Пак И. С., Ким Дж. Х., Ян Х и др. Спорадические диффузные раки желудка с ранним началом имеют высокую частоту соматических изменений CDh2, но низкую частоту соматических мутаций RHOA по сравнению с поздними формами рака. Гастроэнтерология. 2017; 153: 536–549.e526. pmid: 28522256
    32. 32.
      Грэди В.М., Уиллис Дж., Гилфорд П.Дж., Данбьер А.К., Торо Т.Т., Линч Х. и др. Метилирование промотора CDh2 как второй генетический удар при наследственном диффузном раке желудка.Нат Жене. 2000; 26: 16–17. pmid: 10973239
    33. 33.
      Какиучи М., Нисидзава Т., Уэда Х., Гото К., Танака А., Хаяси А. и др. Повторяющиеся мутации увеличения функции RHOA при раке желудка диффузного типа. Нат Жене. 2014; 46: 583–587. pmid: 24816255
    34. 34.
      Гхатак С., Чакраборти П., Саркар С.Р., Чоудхури Б., Бхаумик А., Кумар Н.С. Новые мутации гена APC, связанные с изменением белка при диффузном типе рака желудка. BMC Med Genet. 2017; 18: 61. pmid: 28576136

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *