Аутоиммунные заболевания и беременность: Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность | Фадеев

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность | Фадеев

В последние годы вопроам функционирования щитовидной железы (ЩЖ) во время беременности, адаптации ее в условиях йодного дефицита было посвящено большое количество зарубежных и оте  чественных публикций и исследований. В настоя  щее время носительство беременными женщинами антител к ткани ЩЖ (АТ-ЩЖ) стало привлекать все большее внимание эндокринологов, акушеров- гинекологов и педиатров, поскольку многие иссле  дования показали, что этот феномен ассоциирован с такими неблагоприятными осложнениями, как нарушение функции ЩЖ во время беременности и после родов, повышение риска невынашивания бе  ременности, развития антифосфолипидного син  дрома, а также, что наиболее важно, нарушения развития детей, рожденных этими женщинами. Ак  туальной проблемой является решение вопроса о назначении индивидуальной йодной профилакти  ки женщинам с АТ-ЩЖ. С одной стороны, про  живая в йоддефицитном регионе, они имеют высо  кий риск развиия йоддефицитной патологии, с другой, по мнению ряда исследователей, активное назначение препаратов йода на фоне носительства АТ-ЩЖ может спровоцировать прогрессирование аутоиммунной патологии ЩЖ. Таким образом, особого внимания заслуживает рассмотрение сле  дующих вопросов:

1. АТ-ЩЖ и нарушение функции ЩЖ во время беременности.
2. Невынашивание беременности у женщин с АТ-ЩЖ.
3. Аутоиммунные тиреопатии и развитие ново рожденных.
4. Послеродовые аутоиммунные тиреопатии (ПАТ).
5. Аутоиммунные тиреопатии и йодная профи лактика во время беременности.
6. Скрининг аутоиммунных тиреопатий во вре мя беременности.

АТ-ЩЖ, как известно, могут обнаруживаться у абсолютно здоровых людей, при этом в 5-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Среди женщин ре  продуктивного возраста распространенность носи  тельства классических АТ-ЩЖ (к тиреоглобулину- АТ-ТГ-и пероксидазе тироцитов -АТ-ТПО) дости  гает 5-10% [10, 19]. Под носительством АТ-ЩЖ мы понимаем выявление последних на фоне нор  мальной функции и структуры ЩЖ. У женщин старшей возрастной группы распространенность носительства АТ-ЩЖ может достигать 26% и более [64]. Как уже неоднократно отмечали [4], единст  венным риском, который несет носительство АТ- ЩЖ вне беременности, является риск развития ги  потиреоза. По данным Викгемского исследования, Для женщин-носительниц АТ-ЩЖ он не превы  шает 2,1% в год [64]. На основании результатов ря  да крупных зарубежных работ, которые ниже будут рассмотрены более подробно, было показано, что во время беременности носительство АТ-ЩЖ не  сет повышенный риск нарушения функции ЩЖ, развития послеродового тиреоидита, самопроиз  вольного выкидыша на ранних сроках беременно  сти.

Антитиреоидные антитела и нарушение функции 1ЦЖ во время беременности

По данным ряда популяционных исследований было показано, что 2,2-2,5% всех беременных мо  гут иметь недиагностированный субклинический гипотиреоз, тогда как манифестный гипотиреоз встречается у 0,3% беременных [18, 30]. В работе К. Kamijo [28] распространенность транзиторного субклинического гипотиреоза среди 9453 беремен  ных женщин в Японии составила 0,19%. Манифе  стный гипотиреоз очень часто приводит к беспло  дию, а если женщина с гипотиреозом беременеет, у нее имеется повышенный риск различных акушер  ских осложнений (табл. 1).

Гипотиреоз у беременной женщины, как будет показано ниже, может приводить к тяжелым пси  хоневрологическим нарушениям у плода, в первую очередь на ранних сроках беременности, когда ЩЖ плода еще не функционирует [55]. Именно эти данные и легли в основу рекомендации о про  ведении скринингового исследования функции ЩЖ на ранних сроках беременности. Наряду с этим было предложено исследование уровня АТ- ТПО. Что же послужило основанием для этого?

В 90-х годах было показано, что беременные женщины с высокими уровнями АТ-ТПО являют  ся группой риска по развитию субклинического ги  потиреоза [61]. В дальнейшем важным результатом исследования D. Glinoer и соавт. [17] стала возмож  ность предсказать прогрессирование аутоиммун  ных тиреопатий в сторону развития гипотиреоза на основании уровня ТТГ и АТ-ЩЖ в 1 триместре бе  ременности. В работе D. Glinoer и соавт. [17] было

Таблица 1

Осложнения гипотиреоза (в %) при беременности [11, 40, 46]

Осложнение	Манифестный	Суб клинический
	гипотиреоз	гипотиреоз
Гипертензия, преэклампсия	22	15
Отслойка плаценты	5	0
Низкая масса тела плода	16,6	8,7
Внутриутробная гибель	6,6	1,7
Пороки развития	3,3	0
Послеродовое кровотечение	6,6	3,5

обследовано 1600 женщин; у 6,5% из них были вы  явлены АТ-ТПО, при этом у 5,2% (л = 87) на фоне эутиреоза. При динамическом исследовании во время беременности функции ЩЖ у женщин с эу- тиреозом и повышенными уровнями АТ-ЩЖ вы  яснилось, что к концу беременности у 40% из них уровень ТТГ превысил 3 мМЕ/л, а у 16% — 4 мМЕ/ л. Аналогичным образом в группе женщин с АТ- ЩЖ к концу беременности определялся более низ  кий уровень свободного Т₄, чем в контрольной группе.

По данным исследования, проведенного J. La  zarus и соавт. [37], нарушение функции ЩЖ на ранних сроках беременности наблюдалось у 20,1% женщин с АТ-ТПО по сравнению с 6,8% женщин без АТ-ТПО. По данным R. Klein и соавт. [30], в 58% случаев субклинического и в 90% случаев ма  нифестного гипотиреоза отмечались повышенные уровни АТ-ЩЖ по сравнению с 11% в контроль  ной группе.

В дополнение к уже сказанному выше было по  казано (табл. 2), что значительно более высокий риск развития субклинических нарушений функ  ции ЩЖ имеют женщины с АТ-ЩЖ, чем женщи  ны без АТ-ЩЖ. Так, в исследовании F. Mecacci и соавт. [45], в которое были включены женщины, имевшие в анамнезе привычное невынашивание, мертворождение или преэклампсию, было показа  но, что значительно более высокий риск развития субклинических нарушений функций ЩЖ в этих группах имеют женщины с АТ-ЩЖ (53,8%), чем женщины без АТ-ЩЖ (16,2%). Уровень ТТГ был существенно выше у женщин с патологией бере  менности в анамнезе.

С чем же связан повышенный риск развития ги  потиреоза у женщин, которые до беременности бы  ли лишь носительницами АТ-ЩЖ? По данным многочисленных исследований, во время беремен  ности ЩЖ оказывается под воздействием ком  плекса мощных стимулирующих физиологических факторов (хорионический гонадотропин, тирок- синсвязывающий глобулин, изменение плацентар  ного метаболизма тиреоидных гормонов и др.) [2]. Биологический смысл такой гиперстимуляции ЩЖ, вероятно, состоит в том, что увеличение про  дукции тиреоидных гормонов примерно на 30- 50%, которое происходит в норме, необходимо для адекватного развития плода, особенно на ранних

Табл и ца 2

Распространенность субклинического гипотиреоза у женщин с различными исходами беременности [45]

Носительст  во АТ-ЩЖ	Невынаши  вание	Мертворож  дение	Преэклам  псия	Всего
АТ-ЩЖ	7/Н (63,3)	3/9 (33,3)	4/6 (66,7)	14/26 (53,8)
АТ-ЩЖ от  сутствуют	3/18 (16,7)	1/13 (7,7)	3/12 (25,0)	7/43 (16,2)
Статистиче  ская зна  чимость различий	р < 0,02	Нет	Нет	р < 0,02
Примечание. В скобках — процент.

сроках беременности, когда у него еще не функ  ционирует ЩЖ.

Снижение функциональной активности ЩЖ во время беременности было хорошо продемонстри  ровано при действии такого распространенного фактора окружающей среды, как дефицит йода. По данным D. Glinoer, у 1/3 обследованных беремен  ных женщин, проживающих в Бельгии — регионе легкого йодного дефицита, развивается состояние относительной гипотироксинемии. По данным R. Ball и соавт. [8], у женщин, проживающих в йод  дефицитной местности, во время беременности уровень свободного Т₄ может оставаться снижен  ным на 10-15% по сравнению с таковым вне бе  ременности.

Другими словами, на фоне действия мощных стимуляторов ЩЖ во время беременности к сни  жению ее функциональной активности может при  вести даже легкий дефицит йода. В случае пораже  ния ЩЖ аутоиммунным процессом патогенез от  носительной гипотироксинемии, вероятно, во многом схож: измененная железа оказывается не способной ответить адекватным секреторным отве  том на гиперстимуляцию.

Тот факт, что при носительстве АТ-ЩЖ риск нарушения функции ЩЖ наиболее велик в 1 три  местре (критический период для развития плода и период наибольшей стимуляции ЩЖ беремен  ной), демонстрирует исследование К. Kamijo и со  авт. [28]. У женщин с АТ-ТПО и АТ-ТГ (при от  сутствии указаний в анамнезе на патологию ЩЖ) сниженный уровень свободного Т₄ при повышен  ном уровне ТТГ (11,7 + 6,3 мЕд/л) на ранних сро  ках (8,5 ± 2,4 нед) возвращался без лечения к нор  ме в сроки 17,9 ± 7,1 нед беременности.

Антитиреоидные антитела и невынашивание беременности

Результаты ряда исследований 90-х годов вы  явили повышенную частоту самопроизвольных вы  кидышей у женщин с АТ-ЩЖ при отсутствии на  рушения функции ЩЖ. A. Stagnaro-Green и соавт. [61] были обследованы 552 женщины в I триместре беременности; у женщин с АТ-ЩЖ распростра  ненность спонтанных абортов была значительно выше, чем у женщин без АТ-ЩЖ (17 и 8,4% соот  ветственно). Эти данные были подтверждены D. Glinoer [16], который показал, что в группе жен  щин с АТ-ЩЖ распространенность спонтанного прерывания беременности составила 13,3% случаев по сравнению с 3,3% случаев в контрольной группе.

Целью работы F. Mecacci и соавт. [45], которая уже упоминалась выше, стало изучение распро  страненности АТ-ЩЖ у женщин, имевших в анам  незе спонтанное прерывание беременности на ран  них сроках (1-я группа), мертворождения (2-я группа) или преэклампсию (3-я группа), по срав  нению с контрольной группой. АТ-ЩЖ обнаружи  вались в 37,7% случаев (распределение по выше  указанным подгруппам составило 37,9, 40,9 и 33,3% соответственно) по сравнению с 14,5% в контрольной группе; различие статистически зна  чимо. Значимое различие в распространенности АТ-ТПО и АТ-ТГ отмечалось только в группе жен  щин, имевших в анамнезе мертворождение. Кроме того, в исследуемой группе не было выявлено раз  личий распространенности носительства антифос- фолипидных антител у женщин с АТ-ЩЖ (26,9%) и без АТ-ШЖ (34,9%). Авторами был сделан вывод о том, что АТ-ЩЖ являются самостоятельным фактором риска, который часто ассоциируется с акушерскими осложнениями.

В исследовании R. Bakimer и соавт. [7] было по  казано, что носительство АТ-ЩЖ не связано на  прямую с носительством ряда известных органо  неспецифических антител — антикардиолипино- вых, антинуклеарных и антифосфолипидных. По данным D. Pratt и соавт. [56], распространенность носительства АТ-ЩЖ у женщин с самопроизволь  ными выкидышами была выше, чем частота выяв  ления других органонеспецифических антител.

1. D. Pratt и соавт. [56] обследовали группу жен щин, имеющих в анамнезе привычное невынаши вание беременности (3 и более самопроизвольных выкидыша на ранних сроках) в отсутствие наруше  ния функции ЩЖ. АТ-ЩЖ выявлялись в 31% слу  чаев по сравнению с 19% в контрольной группе. Выкидыши имели место у 62% женщин с АТ-ЩЖ и только у 14% женщин без АТ-ЩЖ. С. Kim и со  авт. [29] показали, что носительство АТ-ЩЖ у женщин (без нарушения функции ЩЖ) с трубным бесплодием или с бесплодием с невыясненной причиной сочетается с неблагоприятным исходом беременности после искусственного оплодотворе  ния. Уровни АТ-ЩЖ были значительно выше у женщин с произошедшим спонтанным выкиды  шем, чем при благоприятном исходе беременно  сти. Аналогичным образом S. Bussen и Т. Steck [10] выявили высокие уровни АТ-ЩЖ (36%) у женщин с привычным невынашиванием по сравнению с контрольной группой (9%).

В других более крупных исследованиях было по  казано, что наличие АТ-ЩЖ является маркером повышенного риска самопроизвольного выкиды  ша в 22% случаев у женщин с АТ-ЩЖ по сравне  нию с 5% в контрольной группе [39].

По данным R. Wilson и соавт. [65], уровень АТ- ТПО и их авидность (т. е. степень сродства антител к антигену) были значительно выше у беременных женщин, у которых впоследствии произошел вы  кидыш по сравнению с группой женщин, имевших благоприятный исход беременностей, у которых уровень АТ-ТПО и их авидность уменьшались с увеличением срока беременности.

1. W. Kutteh и соавт. [34] исследовали распростра ненность АТ-ТГ и АТ-ТПО в группах женщин с по вторными спонтанными выкидышами (1-я группа) и женщин, перенесших экстракорпоральное опло  дотворение — ЭКО) (2-я группа), по сравнению с контролем (3-я группа) и показали, что антитела наиболее часто обнаруживались у женщин 1-й группы (22,5%; у 158 из 700) по сравнению с жен  щинами, перенесшими ЭКО (19,2%; у 132 из 688), и женщинами контрольной группы (14,5%; у 29 из 200). В данном исследовании не удалось выявить большей распространенности АТ-ЩЖ у женщин, которым требовалось ЭКО, по сравнению с кон  трольной группой. В исследовании A. Singh и со  авт. [60] у беременных женщин после ЭКО АТ- ЩЖ были выявлены в 22% случаев, распростра  ненность спонтанных выкидышей в группе жен  щин с АТ-ЩЖ составила 32%, а у женщин без АТ- ЩЖ — 16%.

Некоторыми авторами было предложено скри  нинговое исследование АТ-ЩЖ в качестве раннего маркера риска неудач при имплантации и прогноза беременности после ЭКО. G. Sher и соавт. [59] предложили назначать пациенткам с АТ-ЩЖ, ко  торым было предпринято ЭКО, инъекции имму  ноглобулина G, но в связи с высокой распростра  ненностью носительства этих антител и здоровыми женщинами оценка их клинической значимости у женщин с бесплодием и невынашиванием бере  менности остается сложной. Таким образом, необ  ходимость в столь агрессивной и дорогостоящей терапии у женшин после ЭКО с АТ-ЩЖ является весьма сомнительной.

Относительно возрастных особенностей этой проблемы было отмечено следующее [34]: женщи  ны 31-35 лет с повторными выкидышами или ЭКО чаще имели АТ-ЩЖ по сравнению с женщи  нами контрольной группы той же возрастной кате  гории. У большинства пациенток с повторными выкидышами и после ЭКО отмечалось повышение уровня АТ-ЩЖ с возрастом вплоть до 31-35 лет, после чего наблюдалось понижение их уровня в группе 36-40 лет. U. Knudsen и соавт. [32] было по  казано, что риск спонтанного прерывания бере  менности значительно повышается с возрастом.

Суммируя данные различных исследований (табл. 3) по проблеме взаимосвязи невынашивания беременности с носительством АТ-ЩЖ, можно сделать следующие выводы.

1. Риск спонтанного прерывания беременности у женщин с АТ-ЩЖ превышает таковой у женшин без АТ-ЩЖ в 2-4 раза.
2. Наиболее велик этот риск в 1 триместре бере менности.
3. В дальнейшем у женщин, имеющих в анам незе привычное невынашивание (количество само  произвольных выкидышей 3 и более), этот риск по  вышается с увеличением срока беременности.

С другой стороны, существуют и иные точки зрения на эту проблему. Так, в исследовании М.

Таблица 3

Распространенность самопроизвольных выкидышей у женшин с антитиреоидными антителами

Распространенность самопроизвольных выкидышей, %		Источник
женщины с АТ-ЩЖ	контрольная группа
17 (108)	8,4 (444)	A. Stagnaro-Green [61]
13,3 (45)	3,3 (603)	D. Glinoer [16]
22 (730)	5 (730)	В. Lejeune [39]
62(13)	14 (29)	D. Pratt [56]
36 (22)	9 (22)	S. Bussen [10]
37,7 (69)	14,5 (69)	F. Mecacci [45]
33 (12)	19 (42)	A. Muller [47]
29,3 (74)	39 (75)	M. Esplin [14]

Примечание. В скобках — общее число женщин в груп  пе.

Esplin и соавт. [14] АТ-ЩЖ были выявлены у 29,3% (из 74) небеременных женшин с анамнезом при  вычного невынашивания и у 39% (из 75) здоровых женщин репродуктивного возраста. Таким обра  зом, не было обнаружено взаимосвязи между нали  чием АТ-ЩЖ и спонтанными выкидышами.

1. A. Muller и соавт. [47] были обследованы 173 женщины, подвергшиеся ЭКО, без предшествую щих выкидышей в анамнезе; 54 (31%) из 173 жен щин забеременели. АТ-ЩЖ были исследованы до и во время беременности. Беременность наступила у 48% женщин с АТ-ЩЖ и у 28% женщин без АТ- ЩЖ, беременность закончилась выкидышем у 33 и 19% женщин соответственно. При определении уровня ТТГ не было выявлено значимой разницы у беременных женщин с АТ-ЩЖ и без них, а также у женщин с самопроизвольными выкидышами в обеих группах. Таким образом, авторами был сде  лан вывод о том, что наличие АТ-ЩЖ, обнаружен  ных до беременности, не повышает риска выкиды  ша у женщин без невынашивания в анамнезе и не влияет на возможность наступления беременности у этих женщин. Несоответствие приведенных дан  ных большинству других D. Glinoer [20] объясняет тем, что в исследование было включено мало жен  щин с АТ-ЩЖ, а также тем, что принятый поро  говый уровень для АТ-ЩЖ был ниже, чем в других исследованиях, и тем, что женщины, отобранные для процедуры искусственного оплодотворения, составляют особую популяцию с известно высокой распространенностью аутоиммунных тиреопатий.

Трудно предположить, что сами по себе АТ- ЩЖ могут играть какую-либо патогенетическую роль в патогенезе невынашивания беременности. Наиболее вероятно, что эти антитела являются маркером генерализованной иммунной дисфунк  ции, которая и приводит к развитию спонтанного аборта.

В последнее время появилось несколько рабо  чих гипотез по взаимосвязи носительства АТ-ЩЖ и повышенного риска спонтанных выкидышей [44]. Первая гипотеза предполагает, что женщины с высоким уровнем АТ-ЩЖ имеют легкую гипо  функцию ЩЖ. Вторая теория рассматривает АТ- ЩЖ просто как маркеры предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям, а не как непосредст  венную причину невынашивания беременности. В качестве третьей гипотезы в некоторых работах бы  ло сделано предположение о том, что АТ-ЩЖ слу  жат маркерами нарушения функции Т-клеток. Не  давно D. Glinoer [17] предложил еще одну рабочую гипотезу: аутоиммунные заболевания ЩЖ по тем или иным причинам приводят к тому, что женщи  ны с АТ-ЩЖ беременеют в относительно более старшем возрасте, который сам по себе характери  зуется большим риском невынашивания беремен  ности. Несмотря на большое количество гипотез о взаимосвязи носительства АТ-ЩЖ и невынашива  ния беременности, однозначных данных об этом до настоящего времени не получено.

Аутоиммунные тиреопатии и перинатальное развитие

Как указывалось выше, носительство АТ-ЩЖ является фактором риска нарушения функции ЩЖ у беременных женщин. Учитывая кардиналь  ное значение тиреоидных гормонов для развития нервной и других систем плода, весьма актуальным представляется исследование возможного влияния носительства АТ-ЩЖ на перинатальное развитие.

Как известно, уровень свободного Т₄ плазмы на  прямую коррелирует с уровнем интрацеребрально  го Т₄, от которого зависит адекватное развитие го  ловного мозга в неонатальном периоде. При дефи  ците тиреоидных гормонов у плода наблюдаются уменьшение массы головного мозга и содержания в нем ДНК, а также ряд гистологических изменений [22]. Тиреоидные гормоны регулируют экспрессию некоторых нейрональных генов, обеспечивающих развитие центральной нервной системы, и синтез ряда специфических белков. Относительно низкий уровень Т₄ у беременной женщины на ранних сро  ках может явиться серьезным фактором риска за  медления психомоторного развития ребенка на 1-м году жизни и в дальнейшем.

В 1991 г. была опубликована одна из первых ра  бот, в которой проводилось обследование детей женщин, у которых во время беременности выяв  лялась гипотироксинемия [43]. Было показано, что дети женшин с неадекватно леченным гипотирео  зом имели значительно более низкие показатели умственного развития на 8-м месяце и 4-м году жизни по сравнению с контрольной группой. В возрасте 4 и 7 лет у 33-35% этих детей более низ  кий IQ-индекс был отмечен в 2,3 раза чаще, чем в контрольной группе детей.

В проспективном исследовании J. Haddow и со  авт. [21] при определении IQ-индекса у детей жен  щин, не получавших лечение по поводу гипотире  оза, было показано, что IQ у этих детей был на 7 пунктов ниже, чем в контрольной группе (100 и 107 соответственно). 19% детей основной и только 5% детей контрольной группы имели IQ ниже 86 бал  лов. В отличие от этого показатели IQ были оди  наковыми у детей женщин, получавших адекватное лечение тироксином, и детей контрольной группы. Заметим, что АТ-ЩЖ в этом исследовании опре  делялись у 77% женщин с гипотиреозом.

Если больший интерес в рамках обсуждаемой темы представяют собой результаты проспективно  го исследования V. Pop и соавт. [53], в котором в течение 5 лет после родов наблюдались 293 женщи  ны без нарушения функции ЩЖ с АТ-ТПО, выяв  ленными на 32-й неделе беременности. Кроме то  го, было обследовано 230 детей, рожденных этими женщинами. При сравнении интеллектуального развития детей от женщин с АТ-ТПО и большой группы детей от матерей без АТ-ЩЖ в первой группе было выявлено значительное снижение IQ — на 10,5 пунктов. Авторы сделали вывод о том, что дети от матерей, имевших повышенные уровни АТ-ТПО во время беременности, имеют повышен  ный риск нарушения развития даже при нормаль  ной функции ЩЖ у женщины. Возможным объяс  нением этого может быть транзиторная гипотирок- синемия в начале беременности, которая не была зафиксирована в процессе исследования. В более позднем исследовании V. Pop и соавт. [54] было выявлено снижение показателей психомоторного развития детей от женщин с уровнем свободного Т₄ ниже нормы или даже на ее нижней границе на ранних сроках беременности.

Другим объяснением может быть влияние мате  ринских АТ-ЩЖ, которые проникают через пла  центу и воздействуют на ЩЖ плода. Так, при ис  следовании пуповинной крови выявлено, что 40% новорожденных от женщин с АТ-ЩЖ имели по  вышенные уровни АТ-ТПО при рождении, при этом была выявлена значимая корреляция между материнскими и неонатальными уровнями этих антител [16].

1. J. Dussault и соавт. [12] посмотрели на проблему носительства АТ-ЩЖ у беременных женщин с дру гой стороны, обследовав матерей детей с выявлен ным транзиторным гипотиреозом. Оказалось, что распространенность носительства АТ-ТПО у этих женщин составила 77%. Таким образом, авторы сделали вывод о необходимости подозревать тран- зиторный гипотиреоз у новорожденных, если у ма  тери во время беременности определялись АТ- ТПО.

По результатам исследования К. Bech и соавт. [9], материнские АТ-ЩЖ во время беременности и развитие в дальнейшем послеродового тиреоидита (ПТ) никак не отражаются на развитии ребенка или на функции его ЩЖ в неонатальном периоде. Тем не менее в данном исследовании показатели роста и массы тела в течение 1-го месяца жизни были ниже у новорожденных от женщин с АТ- ЩЖ, у которых в последующем развился ПТ. По мнению самих авторов, это могло быть связано с недостатком грудного молока у женщин этой груп  пы. Это в свою очередь может быть связано с пря  мым влиянием АТ-ЩЖ на молочные железы или быть опосредовано снижением функции ЩЖ ма  тери. Нарушения функции ЩЖ в период исследо  вания ни у одного из детей не выявлено.

Таким образом, если неблагоприятное влияние как манифестного, так и суб клинического гипоти  реоза беременной на перинатальное развитие более или менее очевидно, влияние носительства АТ- ЩЖ при отсутствии нарушения функции ЩЖ ос  тается невыясненным.

Послеродовые аутоиммунные тиреопатии

В послеродовом периоде у женщин- носителей АТ-ЩЖ могут развиваться различные нарушения функции ЩЖ, которые были объединены в общее понятие, получившее название послеродовой дис  функции ЩЖ [49]. ПАТ включают в себя ПТ, по  слеродовую болезнь Грейвса-Базедова — БГБ (диффузный токсический зоб) и значительно реже — вторичный гипотиреоз вследствие послеродово  го некроза гипофиза или лимфоцитарного гипофи- зита. Поскольку иммунологические изменения по  сле аборта подобны таковым в послеродовом пе  риоде, то в некоторых случаях может иметь место и постабортная тиреоидная дисфункция [6].

Первые случаи тиреотоксикоза после родов бы  ли описаны С. Рапу [51] в 1786 г. у 6 пациенток, при этом наблюдались учащенные сердцебиения, припухлость в области шеи и протрузия глазных яблок. Таким образом, первые случаи БГБ (болез  ни Парри), описанные в медицинской литературе, были случаями послеродовой манифестации забо  левания [6]. Природа послеродовых нарушений функции ЩЖ оставалась невыясненной до 70-х го  дов, когда появились сообщения из Японии и Ка  нады о существовании послеродовых тиреопатий аутоиммунного генеза [38].

ПТ является разновидностью аутоиммунного тиреоидита (АНТ) и представляет собой транзитор- ную дисфункцию ЩЖ в послеродовом периоде. У женщин с АИТ, предшествующим беременности, после родов нередко происходит его прогрессиро  вание [41].

Распространенность ПТ в общей популяции со  ставляет 5-9% среди всех беременностей [6, 36, 63]. В Уэльсе этот показатель достигает 17% [50].

Этиология ПТ, равно как и других аутоиммун  ных тиреопатий, неизвестна, однако было установ  лена тесная взаимосвязь возникновения ПТ и вы  явления АТ-ЩЖ, наличия определенных HLA- маркеров и лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ. Было показано, что послеродовая тиреоидная дис  функция не связана с возрастом, количеством бе  ременностей, частотой и длительностью лактации или семейным анамнезом других аутоимунных за  болеваний.

В патогенезе ПТ важное значение имеет иммун  ная реактивация или феномен «рикошета», кото  рый заключается в резком увеличении активности иммунной системы после ее долгого физиологиче  ского подавления во время беременности, что у предрасположенных лиц может приводить к разви  тию многих аутоиммунных заболеваний.

В развитии ПТ изучается роль антигенов HLA- системы. Была показана ассоциация ПТ с гаплоти  пами HLA-A26, BW46, BW67, Al, В8 при низкой распространенности гаплотипов HLA BW62 и CW7 [24]. Определенное влияние на продукцию АТ- ТПО могут оказывать гены, кодирующие DR4-aH- тиген.

1. N. Amino и соавт. [5] впервые отметили взаимо связь развития ПТ с носительством АТ-ЩЖ. Зна чительное повышение уровня АТ-ТПО после родов является отражением усиления иммунного ответа вследствие общего повышения синтеза иммуногло  булинов (общего IgG и подклассов IgG) [26]. Рас  пределение подклассов IgG при ПТ характеризует  ся преобладанием IgGl и IgG4 с незначительным повышением уровня IgG2 и IgG3 [25], хотя повы  шение уровня IgG2 и IgG3 отмечалось у женщин с двухфазным нарушением функции ЩЖ, и повы  шение IgG3 соответствовало тиреотоксической фазе.

Обнаружение АТ-ЩЖ во время беременности является прогностически важным, так как у 30- 50% женщин с АТ-ЩЖ развивается ПТ [36, 38, 57, 59]. Так, в одном из исследований ПТ не развился ни у одной из женщин контрольной группы без АТ-ЩЖ [57]. С другой стороны, по данным J. Ки- ijpens и соавт. [33], в 2/3 случаев при ПТ может об  наруживаться повышенный уровень АТ-ТПО, а в 1/3 случаев ПТ АТ-ТПО не выявляются.

По данным J. Kuijpens и соавт. [33], при обсле  довании 291 женщины с АТ-ТПО отмечалось сни  жение уровня этих антител в течение беременности и возвращение их к исходно высокому уровню в те  чение 12 нед после родов. Независимыми фактора  ми риска для развития ПТ являлись АТ-ТПО (от  носительный риск 27,2), искусственное вскармли  вание новорожденных (риск 11,1), курение (риск 3,1). Женщины, у которых развился ПТ, выкури  вали большее число сигарет и в течение более дли  тельного периода времени.

Для классического варианта ПТ характерно раз  витие транзиторного тиреотоксикоза, как правило, через 8-12 нед после родов, за которым следует ги  потиреоидная фаза (в среднем на 19-й неделе), а через 6-8 мес — восстановление эутиреоза. Очень редко гипотиреоз предшествует тиреотоксикозу.

По мнению J. Lazarus [38], симптомы различных фаз ПТ могут появляться задолго до характерных лабораторных изменений. Клинически тиреоток  сикоз обычно не тяжелый, так как речь идет о ти- реолитическом (деструктивном) тиреотоксикозе. Чаще более выраженными оказываются симптомы гипотиреоидной фазы, хотя они не отличаются особой специфичностью. Анализ клинических проявлений ПТ [36, 38] показал, что слабость и раздражительность были наиболее частыми сим  птомами тиреотоксической фазы, в то время как слабость в сочетании со снижением памяти, сухо  стью кожи и непереносимостью холода была харак  терна для фазы гипотиреоза. Некоторые из этих симптомов чаще наблюдались в группе женщин с АТ-ЩЖ даже при отсутствии нарушения функции ЩЖ по сравнению с контрольной группой. В от  ношении развития послеродовой депрессии было показано, что она может быть ассоциирована с но  сительством АТ-ТПО независимо от наличия или отсутствия нарушения функции ЩЖ [38, 52].

Тем не менее изменения функции ЩЖ сопро  вождаются клиническими проявлениями. Так, в нашей стране диагноз ПТ и его патогенетического аналога — молчащего (безболевого) тиреоидита — практически не ставят. К сожалению, часто прихо  дится сталкиваться с поспешным установлением диагноза БГБ или стойкого гипотиреоза в ситуа  ции, когда речь идет об одной из транзиторных фаз ПТ. Мягкий и прогностически благоприятный ха  рактер нарушения функции ЩЖ обусловливает определенную сложность выявления каких-либо специфических симптомов среди многочисленных стресс-симптомов, возникающих на фоне измене  ния условий жизни после родов.

Различные авторы подчеркивают, что в боль  шинстве случаев через год после родов функции ЩЖ нормализуется, но в дальнейшем повышается риск развития стойкого гипотиреоза. По мнению Т. Nikolai и соавт. [48], до 12% женщин в послеро  довом периоде имеют те или иные отклонения в состоянии ЩЖ, и лишь у половины из них функ  ция ЩЖ нормализуется через 3 года после родов. По данным других исследований [6, 38], гипоти  реоидная фаза ПТ может быть стойкой в 25-30% случаев в течение 3 лет после родов. У 50% жен  щин, перенесших ПТ, через 7-9 лет развивается гипотиреоз. Отдаленный риск развития ПТ при следующей беременности для женщин с АТ-ТПО, у которых не было послеродовой тиреоидной дис  функции, составляет только 5%. У женщин, пере  несших ПТ, риск его развития при следующей бе  ременности составит 70% [38].

При гормональном обследовании беременных женшин с АТ-ЩЖ, у которых в последующем раз  вивался ПТ [9], было показано, что уровни ТТГ в течение беременности у них были значительно вы  ше, чем в группе женщин без АТ-ЩЖ.

Учитывая деструктивный характер тиреотокси  коза при ПТ, тиреостатики в тиреотоксическую фазу не назначают; если симптомы тиреотоксикоза значительно выражены, назначают р-адреноблока- торы. В гипотиреоидную фазу назначают замести  тельную терапию левотироксином [63]. Примерно через год делается попытка отмены или значитель  ного снижения дозы левотироксина, для того, что  бы убедиться в транзиторном характере нарушения функции ЩЖ. В случае развития стойкого гипоти  реоза назначают постоянную заместительную тера  пию.

При обнаружении в послеродовом периоде ти  реотоксикоза необходимо иметь в виду, что речь может идти и о манифестации БГБ, которая с по  вышенной частотой развивается в послеродовом периоде [6, 23]. Частота послеродовой БГБ состав  ляет 0,54% в общей популяции, т. е. у 1 из 200 жен  щин после родов может развиться иммуногенный тиреотоксикоз, несмотря на то что тиреотоксикоз может быть транзиторным у половины пациенток. По данным Н. Tada и соавт. [62], у 40% пациенток с БГБ, имевших одни и более родов, заболевание развилось именно в послеродовом периоде. Вопро  сы диагностики и лечения БГБ у беременных, а также проблемы трансплацентарного переноса ти- реоидстимулирующих антител в этой работе мы на  меренно не обсуждаем. Эта проблема уже неодно  кратно подробно обсуждалась как в отечественной, так и в зарубежной литературе [3, 19, 42].

Аутоиммунные тиреопатии и йодная профилактика во время беременности

Проблема роли потребления йода в патогенезе аутоиммунных тиреопатий уже неоднократно обсу  ждалась [1, 4]. В указанных обзорах приводится много аргументов в пользу того, что физиологиче  ские дозы йода безопасны в плане индукции ауто  иммунных тиреопатий. Значительно сложнее об  стоит дело в ситуации, когда у беременной женщи  ны, проживающей в йоддефицитном регионе, об  наруживаются АТ-ЩЖ. С одной стороны, во время беременности повышается риск развития йоддефи- цитных заболеваний как для нее, так и для плода, с другой — АТ-ЩЖ, как было показано выше, явля  ются самостоятельным фактором нарушения функции ЩЖ у беременной.

О. Каетре и соавт. [27] проводили обследование беременных женщин с АТ-ТПО на предмет разви  тия у них ПТ на фоне терапии левотироксином и йодидом калия в течение 40 нед после родов. Во время беременности у всех женщин отмечалось снижение уровня антител и его транзиторное по  вышение в течение года после родов. Были созданы группы, получавшие лечение левотироксином (100 мкг/сут), йодидом калия (150 мкг/сут), и контроль  ная группа без лечения. Изменения функции ШЖ были выявлены у всех женщин в послеродовом пе  риоде. Было показано, что гормональные сдвиги были более значительными в группе, получавшей йод, чем в контрольной группе, что свидетельству  ет о том, что у некоторых пациенток йод может скорее ухудшать, чем улучшать течение ПТ. Назна  чение левотироксина закономерно предотвращало симптомы гипотиреоза при развитии гипотиреоид  ной стадии ПТ, но не изменяло его течение. С дру  гой стороны, многие авторы получили отрицатель  ные результаты при попытках установить взаимо  связь между потреблением йода и антителообразо- ванием [13, 31].

Сталкиваясь с проблемой назначения индиви  дуальной йодной профилактики беременной жен  щине, проживающей в йоддефицитном регионе (особенно, если речь идет о тяжелом или средней тяжести йодном дефиците), которая является но  сителем АТ-ЩЖ, необходимо понимать, что речь идет о восполнении физиологической потребности в жизненно необходимом микроэлементе, дефицит которого, как показали многие исследования, гро  зит развитием тяжелых нарушений у будущего ре  бенка. Данные же о негативном влиянии повыше  ния потребления йода в этой ситуации крайне про  тиворечивы. Если одним серьезным аргументом является тот факт, что в большинстве стран на про  тяжении многих десятилетий эффективно функ  ционирует массовая йодная профилактика путем всеобщего йодирования соли, которая в контексте обсуждаемой проблемы имела лишь положитель  ное влияние на здоровье популяции. Если вернуть  ся к клинической практике, т. е. к отдельным па  циенткам, проблему легко решает контроль функ  ции ЩЖ во время беременности, который в случае носительства беременной АТ-ЩЖ, по современ  ным представлениям, в любом случае необходим.

Практические рекомендации

Обсуждая клинические рекомендации по диаг  ностике и лечению аутоиммунных тиреопатий у бе  ременных женщин, необходимо иметь в виду 2 ас  пекта. Как будет показано ниже, многие современ  ные исследователи рекомендуют проведение скри  нинга нарушения функции ЩЖ у всех беременных женщин и более углубленное исследование в слу  чае выявления каких-либо изменений, даже таких, как носительство АТ-ЩЖ. Совершенно очевидно, такого рода рекомендации на уровне национально  го здравоохранения требуют больших капиталовло  жений. При имеющейся в нашей стране кризисной ситуации эту проблему на фоне эпидемии туберку  леза и ВИЧ-инфекции нельзя назвать первоочеред  ной. Она не будет первоочередной и на фоне плохо налаженного скрининга врожденного гипотиреоза и фактически отсутствующей массовой йодной профилактики. Учитывая стоимость исследований ТТГ и АТ-ЩЖ, их проведение у всех беременных женщин вряд ли осуществимо и в странах с более развитой системой здравоохранения.

Если вернуться от социальных проблем к чисто медицинским, по современным представлениям, рекомендация по исследованию функции ЩЖ у женщины, планирующей беременность, особенно с заболеваниями ЩЖ в прошлом и отягощенным семейным анамнезом, не лишена оснований. В связи с этим хотелось бы заметить, что Американ  ская тиреоидологическая ассоциация в своих по  следних рекомендациях предлагает проведение скрининга нарушения функции ЩЖ у всего взрос  лого населения, подразумевающего исследование уровня ТТГ начиная с 35-летнего возраста и далее каждые 5 лет [35]. Наиболее вероятно, что это по  зволит многим страховым компаниям включать определение уровня ТТГ в программу рутинных исследований без специальных показаний к этому. Возвращаясь к беременным, Американская ассо  циация клинических эндокринологов (ААСЕ) фор  мулирует следующие показания к определению уровня ТТГ [15]: 1) у всех женщин, планирующих беременность, для исключения гипотиреоза или его коррекции до беременности; 2) рутинное опре  деление уровня ТТГ на ранних сроках беременно  сти целесообразно, но должно проводиться по на  значению врача, после обсуждения с пациенткой; 3) у всех женщин с зобом, повышенными уровнями АТ-ЩЖ, с заболеваниями ЩЖ в семейном анам  незе, при наличии других эндокринных аутоим  мунных заболеваний или симптомов, позволяю  щих заподозрить гипотиреоз.

В 1998 г. рядом исследователей был предложен так называемый скрининг гипотиреоза и аутоим  мунных тиреопатий во время беременности. Один из его авторов D. Glinoer [19] следующим образом формулирует основания для такого скрининга.

1. Гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии от носительно часто встречаются среди молодых жен  щин.
2. Субклинический гипотиреоз практически не имеет клинических проявлений.
3. Повышенный риск акушерских осложнений при некомпенсированном гипотиреозе.
4. Повышенный риск спонтанных абортов у женщин, имеющих высокие уровни АТ-ЩЖ.
5. Повышенный риск прогрессирования гипо тиреоза во время беременности у женщин, имею  щих высокие уровни АТ-ЩЖ.
6. Повышенный риск развития послеродовых тиреопатий (50% женщин с АТ-ТПО имеют после родовые нарушения функции ЩЖ).

Скрининг базируется на определении уровня ТТГ и АТ-ЩЖ на ранних сроках беременности. Определение уровня ТТГ и АТ-ЩЖ необходимо проводить как можно раньше (предпочтительнее между 12-й и 20-й неделями беременности). Если по экономическим причинам определение и АТ- ТГ, и АТ-ТПО провести невозможно, то предпоч  тение следует отдавать определению АТ-ТПО, так как АТ-ТГ относительно редко встречаются изоли  рованно (см. рисунок).

Если уровень ТТГ превышает 4 мМЕ/л незави  симо от наличия или отсутствия антител, у паци  ентки с высокой вероятностью имеется гипотире-

Скрининг аутоиммунных тиреопатий и гипотиреоза при бере  менности в модификации [19].

оз. В этой ситуации целесообразно исследование уровня свободного Т₄. Этим женщинам показана терапия левотироксином на протяжении всей бе  ременности и определение показателей, характери  зующих функцию ЩЖ, в каждом триместре. Что касается женшин, имеющих АТ-ТПО, то решение о дальнейшей тактике принимается по результатам определения уровня ТТГ. Если уровень ТТГ со  ставляет менее 2 мМЕ/л (чаще всего в этом случае определяется низкий уровень антител), лечение не показано, но уровень ТТГ целесообразно перепро  верить в конце II триместра. Для женщин, имею  щих АТ-ЩЖ и уровень ТТГ в нормальных преде  лах, но составляющий 2-4 мМЕ/л (это нередко со  четается с высокими уровнями антител), необходи  мо рассматривать вопрос о назначении терапии ле  вотироксином [19]. Как на это указывают сами ав  торы приведенного алгоритма скрининга, послед  ний еще не получил окончательного подтвержде  ния клиническими испытаниями.

Из приведенных выше представлений законо  мерно вытекают принципы лечения гипотиреоза во время беременности, которые мы формулируем, суммируя ряд широко принятых рекомендаций [15, 19, 35] и собственный клинический опыт.

1. Систематический скрининг на гипотиреоз и аутоиммунные тиреопатии у всех беременных жен щин (вопрос остается открытым).
2. Одинаковые подходы к лечению манифестно го и субклинического гипотиреоза.
3. При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, полная заместительная доза левотироксина назначается сразу, т. е. без посте пенного ее увеличения, принятого в обычной кли  нической практике.
4. Исследование уровня свободного Т₄ и ТТГ должно проводиться каждые 8 нед.
5. На протяжении беременности происходит по степенное и закономерное увеличение потребно  сти в левотироксине; во второй половине беремен  ности его доза, как правило, увеличивается на 30- 50%.

Если гипотиреоз был диагностирован у женщин до беременности и она уже получает левотироксин, начиная примерно со II триместра, заместительная доза, как правило, увеличится на 30-50%. Бере  менные с гипотиреозом, который развился в исхо  де АИТ, будут получать примерно 1,9 мкг/кг лево  тироксина. Пациентки, у которых гипотиреоз развился в результате аблации ЩЖ (хирургической или радиоактивным йодом), будут получать не  сколько большую дозу — около 2,3 мкг/кг. После беременности доза левотироксина должна быть уменьшена до исходной дозы, которую пациентка получала до беременности. Если вне беременности наиболее адекватным показателем, который используется для оценки компенсации гипотиреоза, является уровень ТТГ, который вплоть до подбора окончательной дозы исследуется с интервалом 1 раз в 3 мес, во время беременности не меньшее зна  чение придается исследованию уровня свободного Т₄. Это связано с тем, что уровень ТТГ изменяется в ту или иную сторону после коррекции заместительной терапии достаточно медленно. Во время беременности нужно более оперативно изменять дозу препарата.

1. Герасимов Г. А., Петунина Н. А. // Пробл. эндокринол. -1993- № 3. — С. 52-54.

2. Мельниченко Г. А., Мурашко Л. Е., Клименченко Н. И., Малясова С. В. // Рус. мед. журн. — 1999. — Т. 7, № 3 (87). — С. 145-150.

3. Мельниченко Г. А., Лесникова С. В. // Consilium Medicum. 2000. — Т. 2, № 5. — С. 221-226.

4. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А., Герасимов Г. А. // Пробл. эндокринол. — 2001. — Т. 47, № 4. — С. 7-13.

5. Amino N., Miyai К., Ohnishi Т. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1976. — Vol. 42. — P. 296-301.

6. Amino N., Tada H., Hidaka Y. // Thyroid. — 1999. — Vol. 9, N 7. — P. 705-713.

7. Bakimer R., Cohen J. R., Shoenfeld Y. // Immunol. Allergy Clin. N. Am. — 1994. — Vol. 14. — P. 701-723.

8. Ball R., Freedman D. B., Holmes J. C. et al. // Clin. Chem. — 1989. — Vol. 35, N 9. — P. 1891-1896.

9. Bech K., Hertel J., Rasmussen N. et al. // Acta Endocrinol. — 1991. — Vol. 125. — P. 146-149.

10. Bussen S., Steck T. // Hum. Reprod. — 1995. — Vol. 10, N 11. — P. 2938-2940.

11. Davis L. E., Leveno K. J., Cunningham F. G. I I Obstet. and Gynecol. — 1988. — Vol. 72, N 1. — P. 108-112.

12. Dussault J. H. // The Thyroid and Age / Eds A. Pinchera et al. — Stuttgart; New York, 1998. •

13. Eltom M., Karlsson F. A., Kamal A. M. et al. // J. Clin. Endo crinol. Metab. — 1985. — Vol. 6, N 6. — P. 1112-1117.

14. Esplin M. S., Branch D. W., Silver R., Stagnaro-Green A. I I Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — Vol. 179, N 6. — P. 1583-1586.

15. Gharib H., Cobin R. H., Dickkey R. A. // Endocr. Pract. — 1999. — Vol. 5, N 6. — P. 367-368.

16. Glinoer D., Soto M. F., Bourdoux P. et al. // J. Clin. Endocri nol.Metab. — 1991. — Vol. 73, N 2. — P. 421-427.

17. Glinoer D., Riahi M., Griien J. P., Kinthaert J. // Ibid. — 1994. Vol. 79. — P. 197-204.

18. Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. // Ibid. — 1995. — Vol. 80. — P. 258-269.

19. Glinoer D. // Trends Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 9, N 10. — P. 403-411.

20. Glinoer D. // Fertil. and Steril. — 1999. — Vol. 72, N 2. — P. 373-374.

21. Haddow J. E., Palomaki G. E., Allan W. C. et al. // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 549-555.

22. Hetzel B. S. // Ibid. — 1994. — Vol. 331, N 26. — P. 1770- 1771.

23. Hidaka Y., Tamaki H., Iwatani Y. et al. // Clin. Endocrinol. -1993- Vol. 41, N I. — P. 15-20.

24. Jansson R., Saefwenberg J., Dahlberg P. A. // J. Clin. Endocri nol.Metab. — 1985. — Vol. 60, N 1. — P. 168-173.

25. Jansson R., Thompson P. M., Clark F., McLachlan S. M. // Clin. Exp. Immunol. — 1986. — Vol. 63. — P. 80-86.

26. Jansson R., Karlsson F. A., Linde A., Sjoberg O. // Ibid. — 1987. — Vol. 70. — P. 68-73.

27. Kaempe O., Jansson R., Karlsson F. A. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1990. — Vol. 70, N 4. — P. 1014-1018.

28. Kamijo K., Saito T, Sato M. et al. // Endocrinol. Jap. — 1990. -Vol. 37, N 3. — P 397-403.

29. Kim С. H., Chae H. D., Kang В. M., Chang Y. S. // Am. J. Reprod. Immunol. — 1998. — Vol. 40, N 1. — P. 2-8.

30. Klein R. Z., Haddow J. E., Faix J. D. et al. // Clin. Endocri nol. — 1991. — Vol. 35. — P. 41-46.

31. Knobel M., Medeiros-Neto G. // J. Endocrinol. Invest. — 1986. — Vol. 9, N 4. — P. 321-324.

32. Knudsen U. B., Hansen И, Juul S., Secher N. J. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1991. — Vol. 39. — P. 31-36.

33. Kuijpens J. L., Pop И J., Vader H. L. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 1998. — Vol. 139, N 1. — P. 36-43.

34. Kutteh W. H., Yetman D. L., Carr A. C. et al. // Fertil. and Steril. — 1999. — Vol. 71, N 5. — P. 843-848.

35. Ladenson P. W., Singer P. A., Ain К. B. et al. // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol. 160. — P. 1573-1575.

36. Lazarus J. H., Hall R., Othman S. et al. // Quart. J. Med. — 1996. — Vol. 89. — P. 429-435.

37. Lazarus J. H., Aloa A., Parkes A. B. et al. // 71-st Meeting of the American Thyroid Association. — 1998. — Abstr. 16.

38. Lazarus J. H. // Thyroid. — 1999. — Vol. 9, N 7. — P. 685- 695.

39. Lejeune B., Grun J. P., de Nayer P. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1993. — Vol. 100, N 7. — P. 669-672.

40. Leung A. S., Millar L. K., Koonings P. P. et al. // Obstet. and Gynecol. — 1993. — Vol. 81, N 3. -P. 349-353.

41. Lobig H., Bohn W., Mau J., Schats H. // Autoimmune Thyroiditis / Eds W. Scherbaum et al. — Berlin, 1991. — P. 185- 193.

42. McKenzie J. M., Zakarija M. // Thyroid. — 1992. — Vol. 2. N 2. — P. 155-159.

43. Man E. B., Brown J. F, Serunian S. A. // Ann. Clin. Lab. Sci. 1991. — Vol. 21. — P. 227-239.

44. Matalon S. T, Blank M., Ornoy A., Shoenfeld Y. // Am. J. Reprod. Immunol. — 2001. — Vol. 45. — P. 72-77.

45. Mecacci F, Paretti E., Cioni R. et al. // J. Reprod. Immunol. 2000. — Vol. 46. — P. 39-50.

46. Montoro M., Collea J. V., Frasier S. D., Mestman J. H. I I Ann. Intern. Med. — 1981. — Vol. 94, N I. — P. 31-34.

47. Muller A. F, Verhoeff A., Mantel M. J., Berghout A. I I Fertil and Steril. — 1999. — Vol. 71, N 1. — P. 30-34.

48. Nikolai T. F, Turney S. L., Roberts R. C. // Arch. Intern. Med. — 1987. — Vol. 147, N 2. — P. 221-224.

49. Orgiazzi J-, Madec A. M. // The Thyroid and Iodine / Eds J. Nauman et al. — Stuttgart, 1996. — P. 169-178.

50. Othman S., Philips D., Parkes A. B. et al. // Clin. Endocrinol. 1990. — Vol. 32. — P. 559-564.

51. Parry С. H. U Collection from the Unpublished Papers of the Late Caleb Hillier Parry. — London, 1825. — P. 111.

52. Pop V. J., de Rooy H. A., Vader H. L. et al. // Acta Endocrinol. — 1993. — Vol. 129, N 1. — P. 26-30.

53. Pop V. J., de Vries E., van Baar A. L. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. — Vol. 80. — P. 3561-3566.

54. Pop V. J., Kuijpens J. L., van Baar A. L. et al. // Clin. Endocrinol. — 1999. — Vol. 50. -P. 149-155.

55. Porterfield S. P., Hendrich С. E. // Endocr. Rev. — 1993. — Vol. 14. — P. 94-106.

56. Pratt D. E., Kaberlein G., Dudkiewicz A. et al. // Fertil. and Steril. — 1993. — Vol. 60, N 6. — P. 1001-1005.

57. Rasmussen N. G., Hornnes P. J., Hoier-Madsen M. et al. // Acta Endocrinol. — 1990. — Vol. 123. — P. 395-401.

58. Roti E., Bianconi L., Gardini E. et al. // J. Endocrinol. Invest. 1991. — Vol. 14, N 8. — P. 669-674.

59. Sher G., Maassarani G., Zouves C. et al. // Am. J. Reprod. Immunol. — 1998. — Vol. 39, N 4. — P. 223-225.

60. Singh A., Damas Z. N., Stone S. C., Asch R. H. // Fertil. and Steril. — 1995. — Vol. 63, N 2. — P. 277-281.

61. Stagnaro-Green A., Roman S. H., Cobin R. H. et al. // J. A. M. A. — 1990. — Vol. 264, N 11. — P. 1422-1425.

62. Tada H., Hidaka Y., Itoh E. et al. // Endocr. J. — 1994. — Vol. 41. — P. 325-327.

63. Thomas-Desrousseaux P. // Revue Fr. Gynecol. Obstet. — 1989. — Vol. 84, N 12. — P. 928-931.

64. Vanderpump M. P., Tunbridge W. M., French J. M. et al. // Clin. Endocrinol. — 1995. — Vol. 43, N 1. — P. 55-68.

65. Wilson R., Ling H., MacLean M. A. et al. // Fertil. and Steril.

Беременность и аутоиммунные заболевания

            Беременность при ревматических заболеваниях имеет свои особенности и риски, которые можно свести к минимуму. Ниже мы кратко опишем то, что нам известно о влиянии беременности на клиническое течение отдельных расстройств, а также то, как эти расстройства влияют на здоровье женщины во время её беременности.

            Антифосфолипидный синдром АФС — это аутоиммунное заболевание, которое предрасполагает к тромбозам и увеличивает риск гибели плода во время беременности, а также к гипертензии, вызванной беременностью, преэклампсии и задержке внутриутробного развития.

            АФС обусловлен увеличением образования аутоантител к определённым фосфолипидсвязывающим белкам, которые в норме предотвращают чрезмерную активацию свёртывания крови.  Наличие АФС предполагается у женщин с одной потерей плода или 3 и более потерями эмбриона в анамнезе, с предварительными венозными тромбоэмболиями неизвестной этиологии или новыми событиями венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности. Диагностика производится путём измерения уровня циркулирующих антифосфолипидных антител с положительным результатом в 2 и более случаев в течение 12 недель. Для женщин с антифосфолипидным синдромом обычно назначают профилактическую терапию антикоагулянтами и низкими дозами аспирина во время беременности и в течение 6 недель после родов.

Ревматоидный  артрит  при  беременности.

            Ревматоидный артрит может начаться во время беременности или, чаще, в послеродовом периоде. РА существовавший до беременности, обычно временно стихает. Никакого специфического воздействия на плод не происходит, но родоразрешение может быть затруднено у женщин с вовлечением тазобедренных суставов или поясничного отдела позвоночника.

            Если вспышка РА произошла во время беременности, лечением первой линии является преднизолон. В случаях, плохо поддающихся лечению, могут понадобиться и другие иммуносупрессоры.

Системная  красная  волчанка  может впервые проявиться во время беременности.

            У женщин, в анамнезе которых имеются необъяснимые не развивающиеся беременности во 2 триместре, задержки роста плода, преждевременные роды или привычное не  вынашивание беременности, часто позже диагностируется СКВ.

Нельзя предсказать течение СКВ во время беременности, но оно может ухудшиться, особенно сразу после родов. Исходы могут улучшаться, если зачатие будет отсрочено до купирования заболевания в течение как минимум 6 месяцев, схема лечения будет скорректирована заранее, и гипертензия и функция почек будут в пределах нормы.

Осложнения включают следующие синдромы:

• Нарушение внутриутробного развития плода
• Преждевременное родоразрешение по причине преэклампсии
• Врожденная блокада сердца вследствие проникновения материнских антител через плаценту

            Существовавшие до беременности серьезные почечные и сердечные заболевания увеличивают риск материнской заболеваемости и смертности.

            У новорожденных может быть анемия, тромбоцитопения или лейкопения, эти нарушения исчезают в течение первой недели после рождения с исчезновением материнских антител.

            Задача акушер гинекологов и ревматологов – вывести ревматическое заболевание в длительную ремиссию, пролечить инфекции провоцирующие ревматическое заболевание, по возможности устранить любые провоцирующие факторы.

            При зачатии ребёнка и во время беременности применение обычных препаратов для базисной терапии (метотрексат, преднизолон, моноклональные антитела) ограничено или запрещено. Но есть другие возможности для контроля над аутоиммунным ревматическим заболеванием, например, иммуноглобулины для внутривенного введения. Лечение должно быть безопасным и для Вас и для Вашего малыша.

            Если речь идёт о подготовке к беременности при системной  красной  волчанке, ревматоидном  артрите,  болезни Бехтерева, то есть возможность заранее выявить и свести к минимуму основные риски. 

            Мы рекомендуем провести предварительную подготовку к беременности в таком объёме: сделать стандартные  гинекологические  исследования   и сдать  кровь на  ПЦР  на некоторые  инфекции, способные поддерживать активность ревматического процесса. Эти анализы дадут нам точное представление о состоянии иммунной системы и наличии сопутствующих инфекций. К моменту наступления беременности важно привести иммунную систему в такое состояние, когда она будет находиться в оптимальном состоянии и балансе, чтобы не допускать присоединение инфекции и активацию аутоиммунного воспаления. В то же время важно сохранить физиологичность иммунных процессов во время беременности так как в норме она несколько ослаблена в связи с тем, что ребенок – это своего рода антигенная структура, для полноценного вынашивания которой важна адекватная иммунодепрессия.

            При ревматических заболеваниях существуют определённые тонкости в ведении беременности. Стандартные методы лечения  аутоиммунных  заболеваний не подходят во время беременности, так как использование стандартных базисных препаратов может плохо отразиться на здоровье малыша.

            Если беременность наступила без предварительной подготовки – важно свести к минимуму риски для Вас и Вашего малыша. При ревматоидном артрите, системной красной волчанке, аутоиммунном спондилоартрите или другом ревматическом заболевании в ведении такой беременности будут свои особенности. Если зачатие наступило на фоне приёма не рекомендованных при беременности лекарств – важно мониторировать процесс внутриутробного развития ребёнка.

Послеродовой период представляет некоторые трудности в связи с недостатком полноценного ночного сна, новыми заботами и связанным с ними стрессом. Стресс и дефицит сна часто выступают провокаторами аутоиммунной агрессии в послеродовом периоде.

            В Центре матери и ребенка города Усть-Каменогорска работают акушеры-гинекологи с опытом ведения беременности с сопутствующими ревматическими заболеваниями которые совместно  с ревматологами  помогут  каждой  женщине  ощутить  радость  материнства.

 

Врач акушер гинеколог КГП на ПХВ «ЦМиР» Нугманова М.К.

Аутоиммунные заболевания как причина бесплодия — 6 ответов на Babyblog

Еще один перевод с сайта

сегодня статья про аутоиммунные причины бесплодия.

Продолжение и комментарии по ссылке

Аутоиммунное заболевание возникает, когда иммунная система организма ошибочно атакует и разрушает здоровую ткань тела. Это может влиять на один орган (гипотиреоз Хашимото, АИТ) или много органов (например системная красная волчанка,СКВ). Есть более чем 80 видов аутоиммунных расстройств, включая ревматоидный артрит, рассеянный склероз, целиакия, псориаз, диабет 1 типа, болезнь Грейвса, АИТ Хашимото, болезнь Аддисона, воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона), миастения, и склеродермия.

Точная причина аутоиммунных состояний, пока не известна, однако, есть генетический компонент, что означает, что это имеет тенденцию быть семейным заболеванием. Как и с любым генетическим заболеванием, должен быть триггер из окружающей среды, чтобы «включить» процесс болезни — будь то физические или эмоциональные травмы, экологические или химические раздражители (например лекарства, табачный дым), возбудитель (бактерии, вирусы, грибы), или изменения в кишечной флоре .

Как это влияет на фертильность?

Аутоиммунные причины могут влиять на все этапы возможности иметь потомство, от проблем яичников и яичек до неудач имплантации и потери беременности. Например, считается, что 10-30% женщин с преждевременной недостаточностью яичников (потеря функции яичников в возрасте до 40) имеют аутоиммунное заболевание, наиболее часто аутоиммунное заболевание щитовидной железы (например Хашимото, Грейвса), болезнь Аддисона, и в меньшей степень СКВ , ревматоидный артрит, болезнь Крона, и миастения. Если у вас проблемы яичников, они не производят нормальное количество гормона эстрогена или не регулярно выпускают яйцеклетки. По сути, ваше тело монтирует иммунную реакцию против яичников; Это также может произойти по отношению к надпочечникам, яичкам, и плаценте — органам, ответственным за производство половых гормонов (эстрогена, тестостерона, и прогестерона).

Это аутоиммунное нападение на семенники (тестикулы у мужчин) может привести к тестикулярной недостаточности. На самом деле, антитела (молекулы иммунной системы, которые атакуют) могут развиваться не только против тканей семенников но и самой спермы, и обнаруживаются примерно у 10% бесплодных пар .

С точки зрения отказа имплантации (неудачной попытки оплодотворенной яйцеклетки внедриться в стенку матки), анти-фосфолипидные антитела, которые есть при СКВ и других аутоиммунными заболеваниях, как полагают, являются главными виновниками. Они также повреждают развивающийся эмбрион, что возможно, приведет к потере на ранних сроках. (подробнее в посте: Американский репродуктолог про иммунологическое бесплодие и терапию интралипидом)

Наконец, фертильность может быть нарушена из-за симптомов аутоиммунного заболевания (например нарушения менструального цикла, приводящего к отсутствию овуляции), лекарств, используемых для его лечения (например кортикостероидов), и сопутствующих заболеваний, связанных с аутоиммунным состоянием (например синдрома поликистозных яичников, эндометриоза), которые снижают фертильность сами по себе.

Признаки того, что вы можете иметь аутоиммунное заболевание:

Поскольку есть очень много различных типов аутоиммунных состояний и можно иметь более одного одновременно, их может быть трудно определить. Тем не менее, наиболее распространенные симптомы аутоиммунного заболевания это усталость, субфебрильная температура тела, общее недомогание (плохое самочувствие), боль в суставах, и периодическая сыпь, которая то появляется, то уменьшаться (т.е. симптомы ухудшаются во время вспышек и уменьшить во ремиссий).

Факторы, которые повышают вероятность развития аутоиммунного состояния включают в себя:

• Уже диагностированное по меньшей мере одно аутоиммунное заболевание
• Положительный семейный анамнез аутоиммунного заболевания
• Наличие других аллергических заболеваний, таких как аллергия, астма, экзема
• Наличие патологий желудочно-кишечного тракта (например, «синдром протекающего кишечника», пищевая чувствительность, целиакия).

Как указано выше, ранняя потеря беременности, низкое количество сперматозоидов, преждевременное истощение яичников, нарушения менструального цикла и /или ановуляция могут сигнализировать об аутоиммунном заболевании. Даже если все анализы оказываются в норме, еще может быть проблема с имплантацией эмбриона из-за аутоиммунных процессов.

Как проверить аутоиммунные причины бесплодия:

Диагностика аутоиммунных заболеваний включает в себя определение антител, которые ваше тело производит против собственных клеток. Вы можете проверить эти наиболее общие антитела:

• антитела щитовидной железы (анти-ТПО и антитела к тиреоглобулину при Хашимото и послеродовом тиреоидите, антитела к рецепторам ТТГ- при болезни Грейвса)
• антиядерные (=антинуклеарные) антитела (ANA) при СКВ, склеродермии, Шегрена, ювенильном ревматоидном артрите, и поли /дерматомиозите
• ревматоидный фактор (RF) при ревматоидном артрите
• антитела к трансглутаминазе (Ig A+G, + общий Ig A) при целиакии.

Кроме того, врач может сделать анализ на С-реактивный белок (CRP) и / или СОЭ (ESR), которые показывают уровень воспаления в организме, и являются чрезвычайно высокими при аутоиммунных состояниях.

Другой метод, чтобы проверить аутоиммунные состояния является тестирование пищевой чувствительности / непереносимости , которая вызывает воспаление в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). При этом часто тестируется панель пищевой непереносимости Ig G, которая идентифицирует количество антител в крови против определенных продуктов (например зерна / глютена, молочных продуктов, яиц, фруктов, овощей, мяса, бобовых и т.д.) (Я сдавала такую панель). Воспаление в ЖКТ приводит к «вытекающему кишечнику» — когда происходит утечка больших по размеру, чем обычно, частиц пищи через поры кишечника в лимфатический поток и кровяное русло, где иммунная система реагирует на них. Любая дополнительная нагрузка на иммунную систему может спровоцировать или усугубить аутоиммунное заболевание .

Наконец, существует ряд передовых иммунологических тестов, доступных в случае необходимости. К ним относятся анализ на природные киллеры (NK) -молекулы иммунной системы, которые могут ошибочно атаковать ткани плаценты и эмбриона и Th2: Th3 анализ (молекулы иммунной системы (Т-хелперы), отношение которых должно оставаться в балансе, либо это может привести к бесплодию и потере беременности). (см. примечание в комментариях). Если эти два теста в норме, часто выполняют Т-регуляторный тест. Т регуляторные клетки (T reg, регуляторные Т-лимфоциты), которые говорят вашим иммунным клеткам остановить атаку. Низкие уровни в период имплантации увеличивают вероятность неудачи имплантации / выкидыша, замедления роста плода, преэклампсии (состояние высокого кровяного давления и повреждения органов во время беременности), преждевременного разрыва плодных оболочек (PROM).

Как лечить аутоиммунные состояния:

Хотя приведенная выше информация может быть тревожной, природная медицина предлагает множество эффективных методов лечения для введения аутоиммунных состояний в ремиссию. Самое важное с чего нужно начать любой аутоиммунной план лечения является диета и питание!

Выявление и устранение пищевой непереносимости:

Пищевая непереносимость (Ig G) отличается от пищевой аллергии тем, что может вызывать симптомы до 72 часов спустя и (тогда как пищевая аллергия (Ig E) будет вызывать симптомы немедленно). Кроме того, пищевая непереносимость вызывают более незаметные симптомы, чем прямая аллергия: метеоризм (газы), вздутие живота, тошнота, диарея / запор, усталость / туман мозга, головная боль, акне / изменения кожи, боли в суставах, и легкий насморк.

Определение пищевой непереносимости может быть сделано двумя способами, либо путем исключающей диеты либо путем теста IgG пищевой непереносимости (как упоминалось выше). Исключающая диета предполагает полностью исключить наиболее распространенные аллергенные продукты из рациона в течение минимум 4-6 недель, затем повторно их вводить по одному, последовательным образом. Например, при повторном ваедении клейковины (глютена), Вы должны есть глютен-содержащие продукты 2-3 раза в день в течение 3 дней подряд, и все время записывать какие-либо симптомы, которые Вы испытываете. Если пища, которую вы вновь ввели дает симптомы, необходимо дождаться их решения, прежде чем повторно вводить следующий продукт. Это может быть утомительным процессом. Другой вариант, тест IgG пищевой непереносимости включает простой анализ крови (но очень дорогой, скажу по опыту). Этот тест измеряет количество IgG антител в крови, которые реагируют на конкретные молекулы пищи (например зерновые, яйца, молочные продукты и т.д.). Как правило, этот тест ищет иммунных реакции на 96 различных продуктов и является удобной альтернативой исключающей диете (в моем тесте было 90 продуктов, обнаружилась непереносимость всего на 1 продукт- коровье молоко. Вот еще один способ определить пищевую аллергию).

Что является следующим шагом после определения вашей пищевой непереносимости? Во-первых, устранение всей, вызывающей чувствительность пищи является обязательным , по крайней мере, в начале. Даже если вы не обнаружили никакой пищевой непереносимости, если у вас бесплодие, рекомендуется избегать глютен и молочные продукты, поскольку они, как известно, вызывают воспаление в организме. Есть 3 различных диеты часто используемые в лечении пищевой непереносимости: гипоаллергенная диета, аутоиммунная-палео диета и противовоспалительная диета.

Гипоаллергенный рацион:

«Гипоаллергенный» рацион довольно прост; это, по существу, исключающая диета без фазы реинтродукции, что означает, что вы вырезали все наиболее распространенные продукты питания, вызывающие пищевую чувствительность из своего рациона (сказать проще, чем сделать). Это включает в себя конкретные продукты из следующих категорий: из овощей исключаются пасленовые (томаты, перец), из зерновых культур все глютен-содержащие(рожь, пшеница, ячмень), из бобовых- соя и соевые продукты, из мяса- красное, копченое, промышленно-обработанное (колбасы) и другие продукты животного происхождения (яйца, молочные продукты, моллюски), приправы (в том числе все подсластители любого рода и продукты, которые их содержат), некоторые напитки (кофеин, алкоголь, газированные напитки, обработанные фруктовые соки), а также некоторые фрукты, орехи и семена. Поговорите со своим врачом, чтобы получить полный список, каких продуктов избегать — некоторые из них могут вас удивить (например цитрусовые, мед, помидоры). (Моя подруга во Франции прошла такой тест, и у нее выявили чувствительность к цитрусовым, глютену и молочным продуктам).

Аутоиммунный Палео протокол:

«Аутоиммунный палео» протокол (AIP) идет на один шаг дальше, чтобы также исключить лектин содержащие продукты. Лектины в изобилии в сырых бобовых (фасоль, горох, чечевица) и зернах, но также содержатся в молочных продуктах и некоторых овощах. Поскольку люди не в состоянии переварить лектины, мы склонны к иммунный реакции против них, так же, как это происходит при пищевой непереносимости. Так где гипоаллергенная диета устраняет сою и соевые продукты (тофу, соевое молоко, соевый соус, мисо, темпе), в АИП исключаются все бобовые. Другое отличие в том, что AИП устраняет все орехи и семена, а классическая гипоаллергенная диета позволяет для большинства сырые и несоленые орехи и семена, за исключением арахиса, фисташек, и грецких орехов. Хотя палео диета подразумевает, что Вы получаете все ваши углеводы из фруктов и овощей, то AИП также ограничивает фрукты до максимум 2шт в день для того, чтобы ограничить сахар, который как было установлено, подавляет иммунную систему и вызывает воспаление и окислительные повреждения — все из-за чего обостряются хронические условия, такие как аутоиммунные заболевания.

«Противовоспалительная диета» включает вышеуказанные 2 диеты, и устраняет все воспалительные продукты, с акцентом на пасленовые овощи (белый картофель — кроме сладкого картофеля, сладкий перец, помидоры, баклажаны), пшеницу, кукурузу, молочные продукты, арахис, красное мясо, рафинированные сахара, и жареные или обработанные пищевые продукты. Эта диета богата омега 3 кислотами (рыба, льняное семя, фермерское мясо пастбищных животных, грецкие орехи), при ограничении омега 6 жиров (из кукурузы, сои, рапса, сафлора и подсолнечного масел). Разрешаются продукты с низким содержанием омега-6 масел: авокадо, оливковое и кокосовое масла. Общим знаменателем этих 3 диет является то, что они работают, чтобы уменьшить воспаление в ЖКТ и всем теле для того, чтобы поддержать ремиссию аутоиммунных заболеваний и излечить оболочки кишечника.

Добавки для рассмотрения:

Если «дырявый кишечник» (проницаемый кишечник, leaky gut) вызвал ваше аутоиммунное заболевание, существует целый ряд пищевых добавок, которые могут ускорить восстановление после устранения всех вызывающих чувствительность продуктов из рациона:

Для поддержки энтеро- и колоноцитов (клетки которые выстилают ЖКТ):

• L-Глютамин и короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) (например масляная кислота, butyric acid) выступают в качестве топлива / пищи для клеток, выстилающих ЖКТ. КЦЖК производятся когда диетическое волокно подвергается ферментации или «обработано» флорой (т.е. полезными микроорганизмами) в толстой кишке. Таким образом, вы можете дополнить непосредственно КЦЖК или обеспечить адекватное диетическое потребление клетчатки.

Уменьшение воспаления:

• Противовоспалительные травы, особенно: куркума / куркумин .
• Омега 3 добавки : рыбий жир (еще про пользу тут)

Успокоить / вылечить желудочно-кишечный тракт:

• Дезмульгаторы травы , такие как: скользкий вяз и корень алтея.

Содействие здоровой кишечной флоре:

• Пробиотики , особенно лактобактерии
• Пребиотики (топливо / пища для пробиотиков): фрукты (например, зеленые бананы) инулин и глюканы.

Кроме того, SIBO (чрезмерный бактериальный рост бактерий тонкого кишечника) и разрастание Candida могут способствовать «вытекающей кишке» и аутоиммунным заболеваниям. Поговорите со своим врачом о дальнейших вариантах лечения, чтобы объединить эти два условия.

Кроме восстановления здоровья кишечника, есть и другие важные направления в лечении аутоиммунных заболеваний. Мы уже обсуждали противовоспалительные средства, такие как куркумин и рыбий жир, которые действуют по всему телу, чтобы ослабить воспалительную реакцию вашей иммунной системы против ваших собственных клеток. Но другой фундаментальный аспект лечения любого аутоиммунного состояния является: иммуномодуляция. Другими словами, добавки, которые работают чтобы на самом деле изменить способ реагирования вашей иммунной системы:

• Витамин D : одним из самых критических иммуномодуляторов является витамин D . Исследования показывают корреляцию между низкими уровнями витамина D и распространенности аутоиммунными заболеваниями. Лучшей формой добавок является витамин D3 или холекальциферол.
• Фитотерапия : исследование поддерживает иммуномодулирующие эффекты следующих трав: хмель, Artemesia, sarsaparillas, гриб рейши, Ashwaghanda (ашваганда), крапивы, rehmania, китайская тюбетейка (chinese skullcap), Boswellia, зеленый чай, и имбирь.
• Эти травы обладают различными механизмами действия, например, химическое соединение в sarsaparillas связывается с эндотоксинами в ЖКТ, тем самым помогая в их устранении. Многие аутоиммунные заболевания, как было установлено, имеют повышенный уровень эндотоксинов, которые способствуют прогрессированию и тяжести заболевания. Другие, как rehmania имеют более непосредственное влияние на иммунную систему, будучи в состоянии принести баланс в Th2: Th3 пути иммунной системы (Th2 иммунный ответ является гиперактивным при аутоиммунных состояниях) .(а при беременности в норме преобладает Th3). Есть много вариантов, как принимать эти травы (чаи / отвары, настойки, капсулы).
• Конкретные пробиотики штаммы и формулы имеют такой же эффект, действуя, чтобы сбалансировать Th2: Th3.

Это лишь общий обзор того, как природная медицина нацелена на лечение аутоиммунных состояний. Каждое аутоиммунное заболевание имеет свои более конкретные рекомендации по питанию и употреблению добавок, в зависимости от того, какие органы и клетки страдают от аутоиммунной агрессии и какие симптомы есть.

Лучшие стратегии для аутоиммунных причин:

1. Отрегулируйте ваш рацион , чтобы избежать глютена и воспалительных продуктов. То, что вы едите, может быть чрезвычайно мощным инструментом в борьбе с воспалением.

2. Тест на пищевую непереносимость , чтобы выяснить, какие могут быть ваши индивидуальные триггеры на продукты.

3. Лечение своего кишечника — обратитесь к врачу чтобы сбалансировать пищеварительную флору, заменить ферменты, восстановить слизистую оболочку и оптимальную функцию кишечника. Многие аутоиммунные состояния включают кишечную проницаемость. Вы можете фактически добраться до причины заболевания, воздействуя на этом уровне.

4. Используйте добавки для снижения воспаления. В первую очередь рыбий жир, куркумин, витамин D и пробиотики .

________________________________________________________________

Расскажу свое отношение к всему вышесказанному. Я не сразу в это все поверила. Наверное потому, что привыкла не искать простых путей, мне подавай то, что посложнее- процедуры какие-то медицинские пройти, сложные схемы назначений от врачей. Вот в это все веришь, что это поможет забеременеть. А когда говорят, что нужна исключающая противовоспалительная диета- первая реакция- ну ерунда какая-то. Но это только на первых порах, пока не увидишь повторение этой мысли 5, 10, 50 и даже 100 раз. Вот только тогда я задумалась. Потому что призыв следовать безглютеновой и безмолочной диете встречается на любом англоязычном портале по вопросам бесплодия. На любом! Репродуктивная клиника в Лондоне на первом приеме тестирует симптомы пищевой непереносимости и назначает безглютеновую диету, беря при этом 110 фунтов за прием. И множество восторженных отзывов от пациенток, что без другого лечения это помогло самостоятельно забеременеть в течение полу-года-года парам, у которых было необъяснимое бесплодие по много лет. Рекомендации исключить глютен и молочку из рациона звучат на всех англоязычных сайтах и статьях, посвященных:

-бесплодию

-мутации MTHFR

-АИТ Хашимото

Т.к. у меня совпали все 3 предпосылки, то сама судьба мне это все соблюдать. Но я поражена тому насколько полный ноль информации по этим вопросам в русскоязычном интернете. Просто провал какой-то. И кривые ухмылочки врачей- «ну что вы, причем тут питание». Ага, у них и антитиреоидные антитела ни при чем, и даже антитела к хгч. Находятся уникалы, которые считают, что и антифосфолипидные антитела никак не влияют на беременность. И те, кто до сих пор не верит в тромбофилию, как фактор осложнения течения беременности. А уж в аутоиммунные факторы- и подавно. Все же с такими врачами сталкивались. В самом деле, ну какая врачам от того польза или выгода, если вы вылечив кишечник, снизите свои антитела, тем самым загоните в ремиссию свое аутоиммунное заболевание? Никакой. Врач без работы в этом случае останется. А как же его супер пилюльки, назначения, процедуры? Ведь аутоиммунное заболевание это на всю жизнь, обеспечит постоянный доход врачу. Объяснение врача, которая не считает исключающую диету ерундой.

Тем не менее, у меня есть 2 подруги, одной у нас в Киеве все таки смогли заподозрить целиакию (крайнюю степень непереносимости глютена) и назначить безглютеновую диету, а вторая живет во Франции, ей 36 лет, детей нет до сих пор, и там ее направили сдать эту панель пищевой непереносимости Ig G, о которой написано в этой статье. Сдала, и в итоге- отсроченная аллергическая реакция на глютен, цитрусовые, молочку. Я тоже, начитавшись всех этих статей, и по ее примеру сдала эту панель в Синево (очень дорого, даже с 50% скидкой). В итоге из 90 продуктов выявлена реакция на коровье молоко. На глютен реакции не было, но возможно это связано с тем, что я его и так не употребляла в течение полу-года до этого. Так что следующим моим шагом будет исключение молочки. Пока мне сложно с ней расстаться, люблю… Особенно сливочное масло, сыр и мороженное. Хорошая новость, что сливочное масло и сыр можно оставить, т.к. в них меньше всего лактозы и казеина, и они были в анализе на 90 продуктов и реакции на них нет, я так понимаю, у меня реакция именно на лактозу. Но в идеале нужно убирать всю молочку. Пока что я ее не ем в период постов и по средам-пятницам. Получается, пока мне по силам соблюдать первую из диет- гипоаллергенный протокол, глютен я уже не ем, мясо-колбасы тоже (вегетарианка), нужно исключить сою, но я ее и так очень редко ем, только соевый соус в суши. Еще очень полезно вести дневник питания (мне и генетик Гречанина Ю.Б. это советовала), записывать что, когда съели и какая реакция, какой стул, другие симптомы. Вот по дневнику сразу видно, что после активного употребления молочки, на следующий день у меня расстройство кишечника. Исключающая диета

Что еще хочу сказать- этот путь явно не для тех, кто ждет быстрых результатов.Тут результаты могут появиться спустя пол-года-год. Но на кону кроме возможности самостоятельно забеременеть (без ЭКО), стоит еще и избавление от аутоиммунного заболевания и долговременное улучшение качества жизни, и я в этот путь верю, и есть много успешных примеров. Тем более вижу по анализам и самочувствию улучшения у себя и у мужа (муж тоже на БГ диете из-за проблем с ЖКТ, и у него очень быстро ушло несколько симптомов, например постоянная боль в боку после еды и изжога). И еще этот способ борьбы с бесплодием и аутоиммунными заболеваниями доступен всем и практически бесплатен.

Безглютеновая диета (БГД): Клейковина (глютен)- белок, который содержится во многих зерновых, включая пшеницу, полбу, рожь, ячмень и овес. Он может вызвать воспаление в оболочке кишечника, что приводит к специализированному иммунному ответу в организме. Существует перекрестная реактивность между иммунным ответом на глютен и иммунной атакой на щитовидную железу, т.е. организм случайно нападает на щитовидную железу иммунными белками, которые предназначены для атаки глютена (потому, что глютен имеет часть последовательности аминокислот, идентичный последовательности аминокислот в клетках щитовидной железы, и клетки иммунной системы их "путают"). В результате щитовидная железа не может функционировать оптимально, и мы видим симптомы гипотиреоза, вызванного аутоиммунным состоянием щитовидной железы, называемым АИТ Хашимото. Для того чтобы остановить организм от нападения на щитовидную железу с глютен-направленным иммунным ответом мы должны строго удалить клейковину из рациона. Нужно около 6 месяцев полной БГ-диеты, чтобы убрать иммунную реакцию и остановить атаку на щитовидную железу. Пациентам с Хашимото важно оставаться строго gluten-free (на БГ диете), чтобы предотвратить возвращение этой реакции кросс-реактивности.
нужно исключить: пшеницу, полбу, рожь, ячмень, камут, gliaden, клейковина также используется также во многих соусах (кетчуп, майонез) и упакованных товарах как наполнитель и загуститель.
Крупы, которые можно есть: киноа (=quinoa,лебеда), коричневый рис, просо, амарант, безглютеновая овсяная крупа и гречка.
БезМолочная диета (Dairy free): Молочные продукты содержат 2 белка, сывороточный белок (whey) и казеин, которые могут дать воспаление в кишечнике. Есть еще аллергия на лактозу (молочный сахар). Воспаление кишечника может привести к широкой иммунной реакции организма, которая вызывает воспаление во всем теле (потому, что кишечник- это родной дом нашей иммунной системы). Нужно исключить все продукты из коровьего и козьего молока (молоко, йогурт, масло, сыр), продукты, содержащие казеин или сыворотку. Что есть взамен: миндальное, кокосовое и рисовое молоко, кокосовое масло (очень вкусное и полезное, кстати)
Безглютеновая диета совсем не так страшна, как кажется на первый взгляд- свой рацион я описывала в комментариях к этому посту
Про то, как глютен, молочка, сахар и алкоголь сказываются на нашей красоте читайте запись 4 продукта, которые портят ваше лицо
Подробнее про связь фертильности и АИТ/Хашимото, а также про "дырявый кишечник" я писала в этом посте и комментариях к нему
Интересная и понятная статья: СИНДРОМ ДЫРЯВОГО КИШЕЧНИКА - CANDIDA И АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Еще мой пост Заболевания щитовидной железы и зачатие
7 проблем щитовидной железы, которые ваш док мог упустить
Статья к.м.н. Синевой О.И. про исключающую диету- Лечение аутоиммунных заболеваний
Прекрасная статья: ДИЕТА ПРИ АУТОИММУННОМ ТИРЕОИДИТЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Пожалуйста, обратите внимание, что содержание www.unexplainedinfertilityinfo.com предназначено для образовательных и информационных целей. Целью данного сайта является вдохновить читателей принимать обоснованные решения о своем здоровье и фертильности в сотрудничестве с квалифицированным медицинским работником.Читатели должны проконсультироваться с квалифицированным медицинским работником перед внесением каких-либо изменений.
Если Вам понравился этот пост или он помог Вам, нажмите "Поделиться", чтобы он помог еще кому-то.
© При копировании, цитировании данного поста или его части, использовании материалов этого поста и комментариев к нему обязательна ссылка на эту страницу.
Лечение болезней соединительных тканей
 Соединительная ткань встречается практически во всех органах и системах нашего организма. Она служит основой для органов, кожи, костной и хрящевой ткани, крови и стенок сосудов. Именно поэтому при ее патологиях принято выделять локализированные, то есть с поражением одного вида ткани, и системные заболевания, при которых происходит поражение нескольких органов и тканей-мишеней. Количество таких заболеваний, к сожалению, очень большое. На сегодня существует примерно 200 видов. Встречаются заболевания на наследственной почве и аутоиммунные заболевания соединительной ткани. Наследственные болезни имеют наиболее тяжелое течение, но не так распространенны. А вот аутоиммунные заболевания встречаются гораздо чаще.
Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани
 Вся сложность с этой группой состоит в том, что выяснить причину болезни практически невозможно. Считается, что из-за провоцирующих факторов происходит иммунологический сдвиг, в результате которого начинает развиваться аутоиммунное воспаление. Тот есть организм начинает атаковать сам себя, те самые органы-мишени. Провоцирующими факторами могут быть инфекции и интоксикации, стресс и даже такие повседневные вещи, как беременность или пребывание на солнце. Лечением подобных заболеваний занимается врач-ревматолог, поэтому часто болезни соединительной ткани называют ревматологическими.
 К таким заболеваниям относятся:
 Симптомы заболеваний соединительной ткани могут быть совершенно разными, но чаще всего среди них:
боли в суставах, которые сопровождаются утренней скованностью. Это значит, что человеку нужно какое-то время для того, чтобы «расходиться»;
одеревенелость и скованность в области спины. Особенно часто встречается в области поясницы у мужчин и распространятся на другие отделы позвоночника;
повышенная температура тела на протяжении нескольких дней, когда нет значимой на то причины простуды или чего-то подобного;
отечность или припухлость в области суставов, изменение их формы. Сам сустав при этом может быть значительно теплее других регионов тела;
слабость в конечностях, ломота в суставах, боли в мышцах. Опять же, если это не связанно с вирусными инфекциями;
узловатые образования на кожных покровах. Цвет их бывает от розоватых оттенков до багрово-синюшных;
переломы костей, нарушения их роста без видимой на то причины, в виде травмы и т.д.;
появление на коже растяжек, если не было беременности или предшествующего похудания или изменение цвета кожи, появление пигментных пятен;
спонтанные аборты, невынашивание беременности и другие акушерские патологии.
 Куда обратиться?
 Если Вы нашли у себя 2-3 симптома из перечисленных выше, или Ваши родственники имеют похожие заболевания, значит, стоит провести своевременную диагностику и лечение этих заболеваний. Сделать это можно, если обратиться ревматологу клиники Артус. Здесь ответят на все вопросы пациентов и помогут справиться со всеми проблемами, которые беспокоят. Врач-ревматолог поможет подобрать комплекс профилактических мероприятий, ЛФК, физиопроцедур. Чтобы сберечь здоровье, его нужно доверять только профессионалам своего дела. Разработанные системы и подходы под каждого пациента смогут дать положительный результат лечения почти сразу.
 Берегите свое здоровье, оно просто бесценно.
Беременность и роды могут провоцировать аутоиммунные болезни
Рождение детей - это, безусловно, чудо. Широко распространено мнение, что беременность и роды благоприятно влияют на женское здоровье. Однако европейские ученые в этом сильно сомневаются. По их данным, успешно разрешившаяся беременность повышает риск развития аутоиммунных болезней: волчанки, ревматоидного артрита и рассеянного склероза.
В ходе предыдущих исследований было установлено, что клетки плода попадают в кровь матери на ранних сроках беременности, впоследствии их можно в течение десятилетий обнаружить в костном мозге. По предположению специалистов, атакуя чужеродные клетки, иммунная система матери начинает реагировать на собственные ткани, что и приводит к развитию аутоиммунных болезней.
Группа специалистов под руководством Килин О'Донахью из Ирландского национального университета в Корке провела ретроспективное исследование, охватившее более миллиона женщин, родившихся в Дании с 1962 по 1992 год. 44,3 процента участниц имели ребенка, появившегося на свет в результате нормальных родов, 43,3 процента никогда не были беременны, 7,6 процента женщин родили первенца с помощью кесарева сечения, 4,1 процента перенесли аборт.
Ученые выявили 25 570 случаев аутоиммунных заболеваний среди всех участниц. Согласно результатам работы, риск развития таких болезней у женщин, рожавших самостоятельно, а также посредством кесарева сечения, превышал аналогичный показатель в группе датчанок, не бывших беременными, на 15 и 30 процентов соответственно, пишет Medportal.ru.
О'Донахью отметила, что при операции кесарева сечения в организм женщины попадает больше крови ребенка, чем при естественных родах. Этим исследователи объяснили более высокий риск развития аутоиммунных заболеваний у датчанок, рожавших с помощью хирургического вмешательства.
Любопытно, что риск аутоиммунных заболеваний среди перенесших аборт оказался на 30 процентов ниже показателя в контрольной группе.
К аутоиммунным заболеваниям относится большая группа болезней, развитию которых способствует агрессивно настроенная против организма иммунная система человека, то есть иммунитет человека атакует свой организм.
The Atlantic (США): прорыв в разгадке тайны частоты аутоиммунных заболеваний у женщин | Наука | ИноСМИ
2021-05-31T04:48:00+03:00
2021-05-31T12:13:08+03:00
2021-05-31T04:48:00+03:00
2021
https://inosmi.ru/science/20210531/249826638.html
Как бездетность ведет к аутоиммунным заболеваниям у женщин
Как бездетность ведет к аутоиммунным заболеваниям у женщин
Наука
Новости
ru-RU
https://inosmi.ru/docs/terms/terms_of_use.html
https://россиясегодня.рф
Примерно 65 миллионов лет назад, немногим позже эпохи динозавров, на сцене эволюции появилось новое существо. По мнению ученых, животное могло быстро бегать, питалось жуками,... ИНОСМИ, 31.05.2021
наука, сша и канада, сша, английский, сша, иммунитет, беременность, болезни, эволюция
https://cdnn1.inosmi.ru/images/24839/51/248395194.jpg
1200
630
true
https://cdnn1.inosmi.ru/images/24839/51/248395194.jpg
https://cdnn1.inosmi.ru/images/24839/51/248395159.jpg
1920
1225
true
https://cdnn1.inosmi.ru/images/24839/51/248395159.jpg
https://inosmi.ru/world/20120902/197561191.html
https://inosmi.ru/social/20190528/245154947.html
https://inosmi.ru/politic/20171019/240560617.html
Издание ИноСМИ
7 495 645-37-00
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://россиясегодня.рф/awards/
Издание ИноСМИ
7 495 645-37-00
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://россиясегодня.рф/awards/
Издание ИноСМИ
7 495 645-37-00
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://россиясегодня.рф/awards/
Издание ИноСМИ
7 495 645-37-00
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://россиясегодня.рф/awards/
Издание ИноСМИ
7 495 645-37-00
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://россиясегодня.рф/awards/
The Atlantic
https://cdnn1.inosmi.ru/images/24660/20/246602051.gif
Примерно 65 миллионов лет назад, немногим позже эпохи динозавров, на сцене эволюции появилось новое существо. По мнению ученых, животное могло быстро бегать, питалось жуками, отличалось небольшим размером и пушистым хвостом. Если судить по рисункам, оно выглядело как на редкость агрессивная нью-йоркская крыса. Но у него была плацента, орган, который глубоко врастает в материнское тело, чтобы обеспечить питание зародыша во время беременности.
Напоминающее грызуна существо стало общим предком всех плацентарных млекопитающих. По теории эволюции, к числу его потомков относятся киты, летучие мыши, собаки, люди и многие другие виды. Сегодня же плацента может послужить ключом к разгадке одной из самых старых тайн человеческой медицины: почему аутоиммунные заболевания возникают у женщин гораздо чаще, чем у мужчин?
Аутоиммунные заболевания обращают иммунную систему человека против его собственного тела. В одних только США 80% всех случаев аутоиммунных заболеваний приходится на женщин. Так, например, у женщин в 16 раз выше риск возникновения синдрома Шегрена (иммунная система принимается за слезные и слюнные железы) и в 9 раз — тиреоидита Хасимото (здесь под ударом оказывается щитовидная железа). Винус Уильямс (Venus Williams) была вынуждена отказаться от участия в Открытом чемпионате США по теннису в 2011 году из-за синдрома Шегрена, а певице Селене Гомес (Selena Gomez) пришлось сделать пересадку почки в связи с осложнениями после волчанки, которая возникает у женщин в восемь раз чаще, чем у мужчин.
Некоторые ученые полагают, что причиной столь непропорционально высокого риска заболеваемости среди женщин может быть плацента. Биолог-эволюционист Мелисса Уилсон (Melissa Wilson) и ее коллеги из Университета штата Аризона опубликовали на прошлой неделе в журнале Trends in Genetics статью, в которой все объясняется «гипотезой компенсации беременности». Она предполагает, что женская иммунная система ведет решительную борьбу с плацентой даже в том случае, когда этого органа нет в организме.
Теория выглядит следующим образом. Женщины (как и все плацентарные млекопитающие) эволюционировали таким образом, который предполагает состояние беременности на протяжении многих лет взрослой жизни. До появления контроля рождаемости именно такой была женская участь. По словам Уилсон, в современных племенах охотников и собирателей у каждой женщины нередко может быть по 8-12 детей.
Хотя вынашивание столь многих детей может показаться суровым испытанием, женский организм эволюционировал так, чтобы справляться с ним. Когда плацента растет в период беременности, орган посылает иммунной системе матери сигнал о необходимости перемен в ее работе так, чтобы тело не отторгло плаценту и плод. Это может означать даже частичное подавление иммунной системы на некий промежуток времени. Тем не менее, если оно окажется слишком сильным, это создаст риск восприимчивости женского организма к патогенам, что тоже не сулит ничего хорошего эмбриону. Как полагают Уилсон и ее коллеги, иммунная система набирает темп другими путями в период взрослой жизни, чтобы сохранить защиту от микробов даже в то время, когда некоторые ее части впадают в спячку при беременности.
 
Jezebel
02.09.2012
 
Respekt
28.05.2019
 
ilPOST
19.10.2017
Тем не менее ситуация усложняется, когда предполагаемой беременности не происходит. Сегодня женщины рожают куда меньше детей: средний показатель по США составляет меньше двух, по последним данным Центров по контролю и профилактике заболеваний. Уилсон считает, что без более-менее регулярного давления со стороны плаценты в период беременности (женская иммунная система эволюционировала так, чтобы быть готовой к этому удару) иммунитет может стать чересчур агрессивным, слишком активным, начинает нападать на то, что не представляет угрозы. Именно так возникают аутоиммунные заболевания.
В течение миллионов лет за вычетом последних 100 «иммунная система ожидала активного воздействия плаценты», подчеркивает Уилсон. Представьте, что вы тянете на веревке что-то тяжелое, а потом она обрывается. «Если эта тяжесть внезапно пропадает, вы улетите», — говорит она.
Данная теория, безусловно, не первая попытка объяснить, почему женщины страдают от аутоиммунных заболеваний чаще мужчин. Другие касаются, например, белка TNFRSF13C (рецептор фактора, активирующего B-лимфоциты) и наличия у женщин двух Х-хромосом вместо одной. По мнению Уилсон, гипотеза компенсации беременности синтезирует множество прошлых теорий в одну и предлагает эволюционное объяснение. «Все были правы, но каждый смотрел под уличным фонарем, а мы — при дневном свете», — говорит она.
По ее словам, никто пока что не стал утверждать, что она ошибается, несмотря на смелость представленной теории. Несколько экспертов (даже те, у кого есть соперничающие теории насчет причин половых различий в частоте возникновения аутоиммунных заболеваний), с которыми мне удалось поговорить, считают, что теория Уилсон, возможно, вписывается в то, что нам известно в настоящий момент. «Как мне кажется, не существует одной теории, которая объясняет все, — отмечает Николаос Патсопулос (Nikolaos Patsopoulos), доцент неврологии из Гарвардской медицинской школы. — Это не «Властелин колец». Тем не менее «эта теория объединяет в себе многое из того, что, насколько нам известно, соответствует действительности, и некоторые вещи, которые мы еще пытаемся понять».
Профессор молекулярной иммунологии Мичиганского университета Йоханн Гуджонссон (Johann Gudjonsson) выявил, что в коже женщин содержится больше молекулярного переключателя VGLL3, чем у мужчин. По его мнению, этот объем VGLL3 может быть причиной более агрессивного поведения женской иммунной системы. В таком случае VGLL3 может объяснять то, каким образом организм активизирует иммунную систему, тогда как гипотеза компенсации беременности говорит о том, почему он так поступает.
Точно так же Хэл Скофилд (Hal Scofield), профессор патологии и медицины Оклахомского университета, говорит, что в Х-хромосоме, судя по всему, содержится множество генов, которые вовлечены в реакцию иммунной системы, и, раз у женщин две Х-хромосомы, а не одна, как у мужчин, подобных генов у них тоже больше. Разработанная командой Уильямс плацентарная теория может указывать на причину того, почему это происходит. Поскольку женщинам нужна мощная иммунная система, чтобы дать отпор плаценте, в результате эволюции их организм производит больше генов, вовлеченных в иммунные процессы. «Не думаю, что можно отрицать воздействие плацентарной беременности на эволюцию иммунной системы», — уверен Скофилд.
Тем не менее статья произвела впечатление не на всех моих собеседников. Как сказал профессор неврологии Йельской медицинской школы Дэвид Хафлер (David Hafler), «у одних лишь идей нет особого веса. Получить данные гораздо сложнее». Иначе говоря, гипотеза компенсации беременности представляет собой интересную идею, но ее еще предстоит проверить.
По словам Уилсон, возможности для этого есть. Ученые могут попытаться определить, существует ли связь между количеством беременностей женщины и риском возникновения аутоиммунных заболеваний. Если ее теория верна, большее число беременностей означает меньший риск заболевания. Специалисты также могут изучить различия между млекопитающими в дикой природе и зоопарках (там иногда принимаются меры для контроля рождаемости), чтобы выявить потенциальные различия в работе иммунной системы.
Некоторые могут подумать, что, по теории Уилсон, женщинам просто нужно быть постоянно беременными, но это отнюдь не соответствует действительности. В конце концов, беременность сама по себе означает большие риски для здоровья, и не все готовы иметь по 12 детей. Кроме того, открытие Уилсон означает, что усиленная иммунная система женщин может послужить им защитой в определенных случаях. Например, у них ниже риск возникновения некоторых видов рака, чем у мужчин.
Уилсон надеется, что однажды мы узнаем о том, какая именно часть иммунной системы отвечает за реакцию на плаценту, и сможем использовать против нее вакцины или препараты. Новые исследования могут привести к существенному прогрессу в лечении аутоиммунных заболеваний женщин. «Еще ни одна идея не вызывала у меня подобного энтузиазма, — говорит Уилсон. — Моя работа впервые может напрямую отразиться на здоровье людей в ближайшие десять лет».
Материалы ИноСМИ содержат оценки исключительно зарубежных СМИ и не отражают позицию редакции ИноСМИ.
Минздрав предупредил беременных россиянок о внезапной опасности из-за COVID-19: Общество: Россия: Lenta.ru
Минздрав предупредил беременных россиянок об опасности из-за COVID-19: у заразившихся коронавирусом женщин может внезапно развиться критическое состояние. Об этом говорится в обновленных во вторник, 6 июля, методических рекомендациях по организации медпомощи беременным и новорожденным с COVID-19, опубликованных на сайте ведомства.
У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания. Систематический обзор 2021 года, включивший 10 тысяч беременных и 128 176 небеременных женщин, сообщил о повышенной смертности беременных относительно небеременных пациентов
Минздрав России
об опасности COVID-19 для беременных
Согласно новым рекомендациям Минздрава, препарат «Ковид-глобулин» на основе плазмы крови переболевших коронавирусной инфекцией, может использоваться беременными с COVID-19 по жизненным показаниям.
Материалы по теме
00:01 — 23 июня
00:01 — 28 июня
По данным ведомства, введение препарата помогает организму побороть заболевание и «учит» иммунную систему человека быстрее самостоятельно вырабатывать антитела. Отмечается, что этот препарат не входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и противопоказан к применению во время беременности, поскольку безопасность его применения у беременных не изучалась в контролируемых клинических исследованиях.
Его назначение попадает под категорию «off-label» и возможно только по жизненным показаниям. Такое назначение должно фиксироваться в меддокументах пациента и заверяться подписью медработника и заведующего отделением. Противопоказаниями к использованию являются повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека; аутоиммунные заболевания; кормление грудью; повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Минздрав заявил, что данных о негативном влиянии вакцин от коронавируса на репродуктивную функцию мужчин и женщин на сегодняшний день нет.
На этапе планирования беременности важно пройти вакцинацию… Отечественные вакцины безопасны, в то время как сама коронавирусная инфекция может оказать негативное влияние на репродуктивную функцию
Минздрав России
о вакцинации беременных от коронавируса
В группы высокого риска тяжелого течения COVID-19 входят беременные женщины с хроническими заболеваниями легких, в том числе бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом и ожирением, а также артериальной гипертензией, сахарным диабетом и онкологическими заболеваниями. Хроническая болезнь почек и заболевания печени также способны повысить риск тяжелого течения коронавируса. В публикации ведомства говорится, что целесообразной считается вакцинация в группе риска тяжелого течения COVID-19 с 22-ой недели беременности.
15-20
процентов
составляет частота преждевременных родов у невакцинированных беременных женщин при COVID-19
У вакцинированных женщин, по сравнению с непривитыми, не отмечено большего числа преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, задержки роста плода и других акушерских и перинатальных осложнений. При этом у непривитых беременных женщин чаще, чем в популяции в целом, происходят преждевременные роды. Это объясняется «наличием медицинских показаний для индукции родов до срока по показаниям при развитии тяжелой формы заболевания».
Материалы по теме
00:02 — 30 июня
13:06 — 30 июня
Помимо прочего, Минздрав предупредил о возможном поражении яичников и сперматозоидов из-за COVID-19. Влияние перенесенной инфекции на репродуктивную функцию человека, может быть негативной, так как SARS-CoV-2, гипотетически, может проникать в ткани яичников, ооциты, эндометрий через данные рецепторы и вызывать их поражение. Кроме того, коронавирус также может вызывать поражение сперматозоидов и других клеток. По данным Минздрава, существует высокая вероятность негативного влияния COVID-19 «на мужскую репродуктивную систему и мужскую фертильность».
К таким же выводам пришли в 2020 году российские ученые из Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого и Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. По их мнению, тяжелая форма COVID-19 может угрожать мужчинам бесплодием. Ученые совместно с коллегами из Казахстана проанализировали результаты спермограммы у 62 мужчин, планировавших участие в процедуре ЭКО.
 АУТОИММУННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И МИКРОХИМЕРИЗМ НАСЛЕДИЕ БЕРЕМЕННОСТИ 
 Abstract 
 Беременность имеет как краткосрочные, так и долгосрочные последствия. Для женщин, страдающих аутоиммунным заболеванием и впоследствии забеременевших, беременность может вызвать улучшение состояния матери, например, ревматоидного артрита, в то же время обостряя или не влияя на другие аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка. Эта беременность также оставляет долгое наследие, что недавно стало очевидным после открытия, что двунаправленный перенос клеток приводит к сохранению фетальных клеток у матери и материнских клеток у ее потомства в течение десятилетий после рождения.Длительное сохранение небольшого количества клеток (или ДНК) генетически несопоставимого человека называется микрохимеризмом. В то время как микрохимеризм распространен у здоровых людей и, вероятно, будет полезен для здоровья, он связан с некоторыми аутоиммунными заболеваниями, такими как системный склероз. В этой статье мы сначала обсудим краткосрочные последствия беременности для женщин с аутоиммунными заболеваниями. Изменения, связанные с беременностью, будут рассмотрены для отдельных аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку и аутоиммунное заболевание щитовидной железы.Вызванное беременностью улучшение ревматоидного артрита представляет собой окно возможностей для понимания как иммунологических механизмов толерантности плода к матери, так и патогенных механизмов аутоиммунитета. Будет описана механистическая гипотеза улучшения ревматоидного артрита, вызванного беременностью. Затем мы обсудим наследие передачи клеток от матери к плоду с точки зрения аутоиммунных заболеваний. Микрохимеризм плода и матери будет рассмотрен с упором на системный склероз (склеродермия), аутоиммунное заболевание щитовидной железы, волчанку новорожденных и сахарный диабет I типа.
  Ключевые слова:  аутоиммунное заболевание, беременность, микрохимеризм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит
 БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ПРЕДНАЗНАЧЕННЫМ АУТОИММУННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ 
 Аутоиммунные заболевания могут осложнять беременность многими различными способами мать. Иммунная система матери должна избегать отторжения полуаллогенного плода, оставаться иммунокомпетентной для борьбы с инфекциями и очищать аномальные клетки (например, предраковые), которые могут быть вредными для матери или плода.Симптомы аутоиммунного заболевания могут улучшиться, ухудшиться или остаться неизменными, когда женщина забеременеет, в зависимости от ее конкретного аутоиммунного заболевания. Иммунологические факторы, способствующие классическому облегчению симптомов, связанных с ревматоидным артритом (РА) и рассеянным склерозом во время беременности, недостаточно изучены. Интересно, что события в нормальной биологии плаценты могут стимулировать периферическую толерантность матери к фетальным антигенам, что может объяснить резкое улучшение симптомов у женщин с РА, связанное с беременностью.Однако большинство аутоиммунных заболеваний не проходят во время беременности. Женщина с системной красной волчанкой (СКВ) обычно имеет непредсказуемое течение болезни и подвержена повышенному риску ряда акушерских осложнений (преждевременные роды, смерть плода). Аутоиммунные реакции у матери также могут быть нацелены на плод, когда аутоантитела проникают через плаценту, такие как синдром неонатальной волчанки (NLS) и неонатальный тиреотоксикоз.
 Неоднородность иммунных дефектов при аутоиммунных заболеваниях отражается в различной реакции каждого заболевания в контексте беременности.Считается, что аутоиммунные заболевания представляют собой иммунную реакцию на аутоантигены из-за дефектов отбора или регуляции Т- и / или В-клеток. Т-клетки и В-клетки распознают собственные или чужеродные пептиды, представленные на поверхности клетки главной молекулой комплекса гистосовместимости, называемой человеческими лейкоцитарными антигенами (HLA). Аутоиммунитет может возникать у генетически восприимчивого человека, если аутоантиген непреднамеренно нацелен Т- или В-клеткой, когда факторы окружающей среды или другие факторы вызывают нарушение самотолерантности.Многие модели патогенеза аутоиммунных заболеваний предполагают роль CD4 T-клеток, подмножества T-клеток, распознающих пептиды, представленные молекулами HLA класса II. Большинство аутоиммунных заболеваний связано с одним или несколькими полиморфными генами HLA класса II. HLA-DRB1 * 03 (европеоид) и HLA-DQB1 * 0303 (китайский) тесно связаны с болезнью Грейвса (Weetman and McGregor 1994; Wong et al. 1999). Для некоторых заболеваний была идентифицирована очень специфическая последовательность HLA. как фактор риска. Например, разные аллели HLA DRB1, которые связаны с RA, кодируют сходную аминокислотную последовательность полипептидной цепи DRβ1, называемую «общим эпитопом».(Gregersen et al. 1987) Напротив, только слабая связь между восприимчивостью к СКВ и HLA-DRB1 * 15 или DRB1 * 03 была обнаружена в определенных этнических группах; было высказано предположение, что эти ассоциации вместо этого связаны с генами в неравновесном сцеплении (например, ген, кодирующий фактор некроза опухоли альфа с HLA-DRB1 * 15) (Jacob et al. 1990; Vyse and Kotzin 1998)
 Половые гормоны и иммунологические эффекты беременности были исследованы на аутоиммунные заболевания. Хорошо изученная взаимосвязь между половыми гормонами и волчаночноподобным заболеванием на животных моделях предполагает, что эстроген играет важную роль в обострении заболевания и, возможно, в восприимчивости к нему.СКВ может чаще возникать у женщин, которые принимали противозачаточные таблетки, и у женщин в постменопаузе, принимающих заместительную гормональную терапию (Costenbader et al. 2007; Sanchez-Guerrero et al. 1995; Sanchez-Guerrero et al. 1997). что различия в уровнях половых гормонов между женщинами и мужчинами объясняют широкую склонность женщин к аутоиммунным заболеваниям. Большинство аутоиммунных заболеваний (кроме СКВ) не имеют пика заболеваемости у женщин в репродуктивном возрасте, а чаще возникают в более поздние годы жизни.Более того, исследования на людях, как правило, не показали влияющих на болезнь эффектов при введении половых стероидов. Даже у женщин с СКВ использование оральных контрацептивов не ассоциировалось с обострениями СКВ (Petri et al. 2005). Вместо этого эстроген может быть разрешающим или усугубляющим фактором при некоторых заболеваниях.
 A. Ревматоидный артрит и меняющаяся гипотеза материнского «я» 
 Среди женщин с РА 75% беременностей сопровождаются улучшением признаков и симптомов РА с пиковым улучшением во втором или третьем триместре.(Hench 1938; Nelson and Ostensen 1997) Объяснение ремиссии заболевания или улучшения во время беременности остается неизвестным. Заболевание возвращается после родов, чаще всего в течение 3 месяцев после родов. В целом, РА является относительно распространенным аутоиммунным заболеванием с распространенностью 1% среди населения США и чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3: 1. Отличительной чертой является симметричный воспалительный артрит, который вызывает боль, скованность, припухлость и ограниченную функцию нескольких суставов. РА, вероятно, не влияет на фертильность, хотя было описано снижение плодовитости до начала заболевания (временной интервал до зачатия).(Nelson et al. 1993a) Нет никаких доказательств того, что РА увеличивает риск самопроизвольных абортов, преждевременных родов или преэклампсии. (Branch and Porter 1999; Nelson and Ostensen 1997)
 Уровень кортизола в плазме, который повышается во время беременности до максимума в срок, был Изначально считалось, что он важен для облегчения РА, вызванного беременностью (Hench 1938), однако последующие исследования не обнаружили корреляции между изменениями концентрации кортизола и активностью РА во время беременности (Ostensen 2000). не было обнаружено, и двойное слепое перекрестное испытание показало, что эстроген не приносит пользы при РА.(Bijlsma et al. 1987) Более ранние исследования показали, что белки, циркулирующие в более высоких концентрациях во время беременности, могут быть связаны с улучшением РА (например, глобулин α-2, связанный с беременностью, плацентарные гамма-глобулины). Более поздние исследования подчеркнули потенциальную важность иммунологических изменений, характерных только для беременности, поскольку мать подвергается воздействию продуктов отцовского гена от плода, генетически чуждого ей. Облегчение РА было обнаружено значительно чаще у женщин с РА, вынашивающих плод с антигенами HLA класса II, унаследованными от отца, отличными от антигенов матери.(Nelson et al. 1993b) Таким образом, материнский иммунный ответ на отцовские антигены HLA может играть роль в индуцированной беременностью ремиссии РА.
 Мы недавно предположили, что улучшение состояния РА во время беременности является вторичным преимуществом нормальных изменений материнских Т- и В-клеточных реакций на HLA плода, которые происходят во время беременности () (Adams et al. 2007). плацента индуцирует и приводит к временному изменению того, что иммунная система матери считает «самим собой», по мере развития толерантности к фетальным HLA-пептидам.Согласно гипотезе, первым событием является непрерывное выделение апоптотического синцитиотрофобласта (наружная эпителиальная выстилка ворсинок хориона) в кровь матери. Это начинается на ранних сроках беременности и к третьему триместру приводит к ежедневному высвобождению граммовых количеств обломков апоптотических синцитиотрофобластов в кровь матери (Huppertz et al., 2002). в интернализации и презентации внутриклеточных пептидов трофобласта.Хотя экспрессия классических молекул HLA класса II не была обнаружена на клеточной поверхности нормального трофобласта, в некоторых работах описан внутриклеточный DRβ плода, который сохраняется в эндоплазматическом ретикулуме ворсинчатого трофобласта человека (Ranella et al. 2005). источник растворимого HLA-DR, который был обнаружен в материнской плазме и увеличивается по мере прогрессирования беременности (Steinborn et al. 2003). В качестве альтернативы, перенос фетальных клеток в кровоток матери может обеспечить источник фетального HLA класса II.(Адамс и Нельсон 2004). После поглощения антигенов, происходящих из апоптотического трофобласта или других фетальных клеток, незрелые дендритные клетки (DC) индуцируют периферическую толерантность Т-клеток посредством делеции Т-клеток, анергии или индукции Т-регуляторных клеток (T  REG ). (Morelli and Thomson 2007) Поскольку пептиды из апоптозных клеток могут быть представлены на HLA класса I или II, с помощью этого механизма могут подавляться как CD8  + , так и CD4  +  Т-клетки. Улучшение RA может происходить как вторичный эффект из-за одновременной презентации фетальных и собственных (RA-ассоциированных) HLA-пептидов толерогенными дендритными клетками и последующего (временного) изменения иммунореактивности материнских Т-клеток.
 Механистическая гипотеза, объясняющая классическое улучшение RA во время беременности. Обычное удаление обломков апоптотических синцитиотрофобластов из ворсинок хориона плаценты (этап 1) обеспечивает источник внутриклеточных пептидов HLA плода, которые могут быть фагоцитированы незрелыми дендритными клетками матери (этап 2). Затем может развиться толерантность к периферическим Т-клеткам, поскольку фетальные пептиды HLA представлены в контексте толерогенных сигналов материнскими дендритными клетками (этап 3).
 Эта гипотеза подтверждается несколькими линиями доказательств.Исследования на мышах показывают, что реакция материнских Т-клеток специфически изменяется во время беременности, чтобы приспособиться к развивающемуся плоду. Эти материнские Т-клетки приобретают временное состояние толерантности к фетальным антигенам H-2 (мышиный эквивалент HLA), несмотря на то, что они были сенсибилизированы к тому же фетальному (отцовскому) антигену до беременности (Jiang and Vacchio 1998; Tafuri et al. 1995). то, что небольшое количество чужеродных клеток может изменять репертуар Т-клеток хозяина, также подтверждается исследованиями трансплантации; небольшое количество донорских клеток из трансплантированного органа было способно поддерживать делецию репертуара Т-лимфоцитов CD8  + , специфичного для донорских клеток, после прекращения иммуносупрессии.(Bonilla et al., 2006) Более высокая вероятность улучшения состояния РА была описана в связи с несоответствием класса II HLA плода и матери, что согласуется с гипотезой, поскольку толерогенные эффекты пептидов HLA плода будут более вероятными при HLA плода и матери. -различие (например, производство регуляторных Т-клеток) (Nelson et al. 1993b) Наконец, мы недавно идентифицировали значительную корреляцию между уровнями сывороточной ДНК плода (полученной из трофобластов) и динамическими изменениями активности RA во время беременности.(Ян и др., 2006)
 B. Системная красная волчанка 
 В отличие от РА, течение СКВ менее предсказуемо во время беременности; проспективные исследования показывают, что беременность либо не приносит пользы, либо приводит к умеренному увеличению риска СКВ. обострение (Петри и др., 1991; Руис-Ирасторза и др., 1996) СКВ можно рассматривать как прототипное аутоиммунное ревматическое заболевание, поскольку существует разнообразный набор клинических и лабораторных проявлений, связанных со сложными иммунологическими аномалиями.Проявления СКВ сильно различаются, но наиболее выраженными симптомами являются мигрирующие артралгии и утомляемость. Диагноз СКВ требует соответствия по крайней мере 4 из 11 возможных критериев, поэтому диагноз у двух человек может быть основан на совершенно разном наборе симптомов. Как и следовало ожидать, иммунологические дефекты, связанные с СКВ, также неоднородны и включают нарушения в активации, продолжительности жизни и толерантности В-клеток. (Anolik 2007) Сообщенная частота обострений СКВ во время беременности или послеродового периода составляет 15-60% и обычно контролируется с помощью низкие или умеренные дозы глюкокортикоидов.Однако некоторые осложнения беременности чаще встречаются у женщин с СКВ, чем у здоровых женщин, и включают самопроизвольный аборт (Branch and Porter 1999; Petri and Allbritton 1993), внутриутробную смерть плода (Branch and Porter 1999) (связанную с антифосфолипидными антителами), внутриутробное развитие плода. ограничение роста (Johnson et al. 1995) (частота 20–30%), преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек и преэклампсия (Johnson et al. 1995) (частота 30%). Различить обострение СКВ с активным нефритом и преэклампсией может быть сложно или невозможно, поскольку каждое из них может проявляться протеинурией, гипертонией и полиорганной дисфункцией.Повышенные уровни анти-дцДНК указывают на активную СКВ. Нормальные или слегка повышенные уровни C3 и C4 (компонентов комплемента) предполагают преэклампсию. Снижение C3 и C4 менее полезно, поскольку активация комплемента может происходить как при СКВ, так и при преэклампсии.
 C. Аутоиммунный тиреоидит 
 Аутоиммунный тиреоидит представляет собой наиболее частую причину гипотиреоза (тиреоидит Хашимото) и гипертиреоза (болезнь Грейвса). Хотя аутоиммунный тиреоидит может впервые проявиться во время беременности, частота возникновения заболевания особенно увеличивается в послеродовом периоде.У женщин, у которых до зачатия был аутоиммунный тиреоидит, беременность, как правило, не связана с улучшением состояния или обострением заболевания. Тиреотоксикоз встречается в 0,2% всех беременностей, и болезнь Грейвса является наиболее частой причиной. (Rashid and Rashid 2007) Болезнь Грейвса вызывается антителами к тиреотропному гормону (ТТГ), связывающимися с рецепторами ТТГ и вызывающими избыточную продукцию гормона щитовидной железы; Т-клетки CD4, вероятно, запускают эту реакцию, распознавая пептиды ТТГ и, в свою очередь, активируя В-клетки, которые продуцируют аутоантитела.Болезнь Грейвса классически ассоциируется с триадой диффузного зоба, гипертиреоза и экстратироидных проявлений [т.е. дермопатия (претибиальная микседема), офтальмопатия]. Неконтролируемое заболевание связано с увеличением заболеваемости новорожденных в результате преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. Трансплацентарный перенос материнских стимулирующих антител к рецепторам ТТГ приводит к неонатальному гипертиреозу у 1% младенцев, рожденных от матерей с болезнью Грейвса. Обычно болезнь проходит с потерей материнских антител в первые четыре месяца жизни, но при отсутствии лечения может привести к смерти.(Chan and Mandel 2007; Zimmerman 1999) В дополнение к стимулирующим антителам женщины с Грейвсом могут вырабатывать антитела, антагонистические рецептору ТТГ, и соотношение стимулирующих и антагонистических антител к рецептору ТТГ может изменяться во время беременности. В исследовании беременных женщин стимулирующая активность специфичности антител к рецепторам ТТГ со временем терялась, при этом специфичность антител становилась преимущественно такой же, как у блокады рецепторов ТТГ (Kung et al. 2001). Таким образом, развивающийся плод может подвергаться риску. как для неонатального гипер-, так и для гипотиреоза.
 Примерно у 4–9% всех беременных женщин развивается послеродовой безболезненный тиреоидит, аутоиммунный тиреоидит, проявляющийся в послеродовом периоде как гипер- или гипотиреоз (Lazarus et al., 2002). Диагноз ставится при обнаружении впервые появившейся патологии. уровни ТТГ и свободного Т  4  и подтверждается наличием аутоантител против ТПО (ранее называемых антимикросомными антителами). Почти у 50% женщин, у которых на 16 неделе беременности обнаружены антитела к ТПО, разовьется послеродовой тиреоидит, который может быть опосредован активацией комплемента аутоантителами.(Kuijpens et al. 1998). Хотя клинические проявления варьируют, почти половина из них страдает гипотиреозом, а у значительного меньшинства развивается преходящий тиреотоксикоз, за ​​которым следует гипотиреоз. Примерно у 11% женщин с послеродовым тиреоидитом может сохраняться стойкий гипотиреоз с высокими уровнями ТТГ и антител против ТПО, прогнозирующими эту подгруппу (Lucas et al., 2000). Причина резкого увеличения частоты послеродового аутоиммунного тиреоидита неизвестна.
 ДОЛГОВРЕМЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ ПРИРОДНОГО МИКРОХИМЕРИЗМА И АУТОИММУННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ спустя десятилетия после родов.(Bianchi et al. 1996; Lo et al. 2000; Maloney et al. 1999; Nelson 2008) Микрохимеризм (Mc) относится к небольшой популяции клеток или ДНК одного человека, происходящих от генетически отличного человека. Степень, в которой переносится Mc, и происходят ли динамические изменения с течением времени, неизвестны, но наблюдения из разных дисциплин указывают на участие Mc в патогенезе аутоиммунных заболеваний спустя десятилетия после родов. Дополнительные источники Mc включают трансплантацию, переливание крови или перенос клеток между близнецами 
 in utero .(Адамс и Нельсон, 2004 г.) Пока не ясно, как иммунная система переносит Mc и может ли распознавание этих чужеродных клеток привести к «аутоиммунному заболеванию». Идея о том, что Mc может способствовать развитию аутоиммунного заболевания, частично возникла из наблюдений за ятрогенным химеризмом после трансплантации (Nelson 1996). Хроническая болезнь трансплантат против хозяина (GVHD), состояние, при котором донорские клетки атакуют реципиента трансплантата, имеет много общего сходство с аутоиммунными заболеваниями, включая системный склероз, первичный билиарный цирроз, синдром Шегрена, миозит и системную красную волчанку.Аутоиммунные заболевания также чаще встречаются у женщин, особенно в послеродовом возрасте. Гипотеза о том, что Mc может вызывать аутоиммунное заболевание, также включает отношения HLA между донорскими (фетальными) и хозяйскими (материнскими) клетками, поскольку HLA-отношения донор-реципиент были известным критическим компонентом как хронической РТПХ, так и отторжения трансплантата (Nelson 1996)
 Механизмы, участвующие в Mc и патогенез аутоиммунного заболевания, неизвестны, и существует ряд возможностей. Микрохимерные клетки потенциально могут функционировать как эффекторные клетки или как мишени иммунного ответа.Другие исследователи сообщали о реактивности мужских клонов Т-клеток (предположительно фетальных Mc), полученных от матерей (с сыновьями), на необщие материнские антигены HLA (Scaletti et al. 2002). аутоиммунитет возникает через презентацию пептидов из Mc (например, пептидов, полученных из HLA, передаваемого отцом плода) одной клеткой-хозяином другой клетке-хозяину; этот механизм аналогичен «косвенному» пути распознавания, который, как считается, играет роль в хроническом отторжении трансплантатов органов.Избыточное HLA-сходство эмбриональных и материнских клеток без полной HLA-идентичности может препятствовать распознаванию клеток как чужеродных. Таким образом, аутоиммунитет может быть вызван одновременной презентацией пептидов, полученных из HLA, которые похожи и не похожи на них самих. Таким образом, Mc может оказывать неблагоприятное, нейтральное (или благоприятное) воздействие на хозяина в зависимости от конкретных задействованных генов HLA и HLA-взаимосвязи между различными популяциями клеток.
 A. Микрохимеризм плода при системном склерозе и аутоиммунном тиреоидите 
 Первоначальные исследования МК плода при аутоиммунном заболевании были сосредоточены на системном склерозе, заболевании, имеющем клиническое сходство с хронической РТПХ.Первым отчетом было проспективное слепое исследование по количественному определению мужской ДНК у женщин с системным склерозом и здоровых женщин, родивших хотя бы одного сына. (Nelson et al., 1998). У женщин с системным склерозом уровень мужской ДНК был значительно выше, чем у контрольной группы. Хотя женщины родили своих сыновей несколько десятилетий назад, поразительно высокие уровни мужской ДНК у некоторых женщин с системным склерозом соответствовали наивысшему квартилю MC плода при измерении у здоровых женщин, которые были беременны нормальным плодом мужского пола.Конкретные гены HLA и HLA-отношения между популяциями хозяев и микрохимерных клеток, вероятно, являются ключевыми детерминантами воздействия Mc на хозяина. Интересно, что повышенный риск последующего системного склероза у матери наблюдался, когда ранее рожденный ребенок не отличался с точки зрения матери по генам, кодирующим молекулу HLA-DR (ген HLA класса II) (Lambert et al. 2002)
 Несколько исследований связали МЖ плода с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, которое часто встречается у женщин, особенно в послеродовом периоде.(Davies 1999) Более высокая частота мужской ДНК была обнаружена в ткани щитовидной железы женщин с болезнью Хашимото по сравнению с узловым зобом, а также с болезнью Грейвса по сравнению с контрольной группой с аденомой (Davies 1999), (Ando et al. 2002; Klintschar et al. al. 2001). Недавно с помощью количественного анализа ПЦР Mc плода был обнаружен в 8 из 21 образца щитовидной железы у женщин с болезнью Хашимото по сравнению с 0 из 17 здоровых щитовидной железы (Ando et al. 2002; Klintschar et al. 2001; Klintschar). и др., 2006 г.). В образцах тиреоидэктомии и аутопсии от женщин с множественными заболеваниями щитовидной железы мужские клетки были обнаружены с использованием флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) в щитовидной железе более чем у половины женщин с заболеванием щитовидной железы по сравнению с отсутствием в контрольной группе аутопсии.(Klintschar et al. 2006) Крупное исследование на уровне сообщества не показало связи между паритетом и наличием антител к щитовидной железе или дисфункцией щитовидной железы, и предположило меньшую роль MC плода в аутоиммунном заболевании щитовидной железы (Walsh et al. 2005). беременностей может быть менее важным фактором риска, чем отношения HLA между эмбриональными и материнскими клетками, как показывают исследования системного склероза.
 B. Материнский микрохимеризм при сахарном диабете I типа и синдроме неонатальной волчанки 
 Материнские клетки недавно были обнаружены в кровообращении и тканях ее иммунокомпетентных детей, в том числе во взрослой жизни, и названы материнскими Mc.Пока не известно, дает ли материнский Mc преимущества во время развития или в более позднем возрасте или иногда оказывает неблагоприятное воздействие. Диабет 1 типа (СД1) - это аутоиммунное заболевание, которое в первую очередь поражает детей и молодых людей. Мы проанализировали материнский Mc в ДНК, выделенной из цельной крови у пациентов с T1D, их незатронутых братьев и сестер и неродственных здоровых людей из контрольной группы. Используемый подход заключался в нацеливании на непередаваемые, не общие материнские специфические аллели HLA с использованием панели количественных ПЦР-анализов, разработанных для этой цели.Уровни материнского Mc у пациентов с СД1 были значительно выше, чем у здоровых братьев и сестер и здоровых субъектов (Nelson et al., 2007). Разница между группами была очевидна независимо от HLA-генотипа субъекта. Мы также изучили поджелудочную железу пациента с СД1 и трех других мужчин на предмет женских клеток (предположительно материнской Mc), используя флуоресцентную гибридизацию  in situ  для X- и Y-хромосом. Сопутствующее окрашивание использовали для гемопоэтических клеток (CD45) и островковых β-клеток (инсулин) для определения фенотипа клеток.Материнские Mc были обнаружены в поджелудочной железе и состояли в основном из островковых β-клеток, тогда как женские гемопоэтические клетки были очень редкими. Хотя возможно, что материнские островковые β-клетки могут быть мишенями для аутоиммунитета, более вероятная интерпретация этих результатов состоит в том, что материнские Mc вносят вклад в регенерацию островковых β-клеток или, возможно, вносят вклад в развитие / дифференцировку в поджелудочной железе.
 Материнский Mc также был связан с синдромом неонатальной волчанки (NLS), редким аутоиммунным заболеванием плода и новорожденного, характеризующимся дерматологическими, сердечными и / или гематологическими аномалиями.Причина NLS неизвестна, но связана с материнскими аутоантителами, которые, как считается, проникают через плаценту и вызывают заболевание плода, возможно, в сочетании с провоспалительными факторами плода. Наиболее серьезным проявлением является врожденная полная блокада сердца, которая может возникнуть, когда материнские аутоантитела (анти-SS-A / Ro и анти-SS-B / La) связываются с сердечными антигенами плода (Buyon et al. 1993). СКВ индуцируется введением родительских клеток в потомство, предполагается потенциальная роль материнских Mc в NLS.Материнские клетки недавно были обнаружены в сердцах младенцев мужского пола с NLS, умерших от врожденной блокады сердца (Stevens AM 2003). Метод комбинированной иммуногистохимии для маркеров миокардиоспецифических клеток и FISH для X- и Y-хромосом в одном и том же участке ткани. показали, что эти материнские клетки были сердечными миоцитами. Этот результат предполагает интересную возможность того, что материнские Mc могут стать мишенью иммунного процесса хозяина, вызывающего фиброз проводящей системы и возможную блокаду сердца.Альтернативно, трансдифференцировка материнских Mc может способствовать восстановлению тканей и приносить пользу хозяину. Биология популяций Mc-клеток остается плохо изученной, но возможная склонность этих клеток играть активную роль в процессах болезни или заживлении ран требует дальнейшего изучения.
 РЕЗЮМЕ 
 В некоторых случаях беременность может сильно повлиять на симптомы аутоиммунного заболевания, например, в случае РА и рассеянного склероза. Вызванное беременностью улучшение некоторых аутоиммунных заболеваний дает уникальную возможность получить представление как о переносимости беременности со стороны матери и плода, так и о патогенных механизмах аутоиммунитета.Мы предполагаем, что улучшение RA является результатом изменений материнской периферической толерантности, которые возникают в результате одновременной презентации фетальных и собственных (RA-ассоциированных) HLA-пептидов толерогенными дендритными клетками. Иммунная система матери может временно изменить свое определение «себя» во время беременности по мере развития толерантности к фетальным HLA-пептидам с улучшением RA и некоторых других аутоиммунных заболеваний в качестве вторичного преимущества. В качестве альтернативы беременность может не влиять на симптомы матери, а вместо этого нацелена на развивающийся плод из-за плацентарной передачи материнских аутоантител (например,грамм. Болезнь Грейвса). Уникальные иммунологические дефекты, характерные для каждого аутоиммунного заболевания, являются ключом к пониманию влияния беременности на течение болезни матери и ее плода.
 Обнаружение стойких эмбриональных и материнских Mc через десятилетия после родов имеет серьезные последствия для аутоиммунитета, трансплантации и того, как мы отличаем наши собственные клетки от сигналов «опасности» (например, патогенов). Влияние Mc на хозяина только начинает понимать, но ожидается, что эффекты Mc являются плейотропными и варьируются от неблагоприятных до нейтральных или даже полезных для хозяина, в зависимости от других факторов с генами HLA и отношения HLA между клетками. ключевой важности.Взаимоотношения Mc плода и HLA между клетками плода и матери были изучены при ряде аутоиммунных заболеваний, и были получены убедительные доказательства причастности Mc плода к системному склерозу и аутоиммунному тиреоидиту. Материнский Mc также был связан с аутоиммунными заболеваниями у новорожденных и детей раннего возраста, такими как NLS и T1D. Выяснение механизмов, с помощью которых естественно приобретенные Mc разрешены без ущерба для хозяина, может привести к новым стратегиям, применимым к профилактике и лечению аутоиммунных заболеваний.
 АУТОИММУННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И МИКРОХИМЕРИЗМ НАСЛЕДИЕ БЕРЕМЕННОСТИ 
 Реферат 
 Беременность имеет как краткосрочные, так и долгосрочные последствия. Для женщин, страдающих аутоиммунным заболеванием и впоследствии забеременевших, беременность может вызвать улучшение состояния матери, например, ревматоидного артрита, в то же время обостряя или не влияя на другие аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка. Эта беременность также оставляет долгое наследие, что недавно стало очевидным после открытия, что двунаправленный перенос клеток приводит к сохранению фетальных клеток у матери и материнских клеток у ее потомства в течение десятилетий после рождения.Длительное сохранение небольшого количества клеток (или ДНК) генетически несопоставимого человека называется микрохимеризмом. В то время как микрохимеризм распространен у здоровых людей и, вероятно, будет полезен для здоровья, он связан с некоторыми аутоиммунными заболеваниями, такими как системный склероз. В этой статье мы сначала обсудим краткосрочные последствия беременности для женщин с аутоиммунными заболеваниями. Изменения, связанные с беременностью, будут рассмотрены для отдельных аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку и аутоиммунное заболевание щитовидной железы.Вызванное беременностью улучшение ревматоидного артрита представляет собой окно возможностей для понимания как иммунологических механизмов толерантности плода к матери, так и патогенных механизмов аутоиммунитета. Будет описана механистическая гипотеза улучшения ревматоидного артрита, вызванного беременностью. Затем мы обсудим наследие передачи клеток от матери к плоду с точки зрения аутоиммунных заболеваний. Микрохимеризм плода и матери будет рассмотрен с упором на системный склероз (склеродермия), аутоиммунное заболевание щитовидной железы, волчанку новорожденных и сахарный диабет I типа.
  Ключевые слова:  аутоиммунное заболевание, беременность, микрохимеризм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит
 БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ПРЕДНАЗНАЧЕННЫМ АУТОИММУННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ 
 Аутоиммунные заболевания могут осложнять беременность многими различными способами мать. Иммунная система матери должна избегать отторжения полуаллогенного плода, оставаться иммунокомпетентной для борьбы с инфекциями и очищать аномальные клетки (например, предраковые), которые могут быть вредными для матери или плода.Симптомы аутоиммунного заболевания могут улучшиться, ухудшиться или остаться неизменными, когда женщина забеременеет, в зависимости от ее конкретного аутоиммунного заболевания. Иммунологические факторы, способствующие классическому облегчению симптомов, связанных с ревматоидным артритом (РА) и рассеянным склерозом во время беременности, недостаточно изучены. Интересно, что события в нормальной биологии плаценты могут стимулировать периферическую толерантность матери к фетальным антигенам, что может объяснить резкое улучшение симптомов у женщин с РА, связанное с беременностью.Однако большинство аутоиммунных заболеваний не проходят во время беременности. Женщина с системной красной волчанкой (СКВ) обычно имеет непредсказуемое течение болезни и подвержена повышенному риску ряда акушерских осложнений (преждевременные роды, смерть плода). Аутоиммунные реакции у матери также могут быть нацелены на плод, когда аутоантитела проникают через плаценту, такие как синдром неонатальной волчанки (NLS) и неонатальный тиреотоксикоз.
 Неоднородность иммунных дефектов при аутоиммунных заболеваниях отражается в различной реакции каждого заболевания в контексте беременности.Считается, что аутоиммунные заболевания представляют собой иммунную реакцию на аутоантигены из-за дефектов отбора или регуляции Т- и / или В-клеток. Т-клетки и В-клетки распознают собственные или чужеродные пептиды, представленные на поверхности клетки главной молекулой комплекса гистосовместимости, называемой человеческими лейкоцитарными антигенами (HLA). Аутоиммунитет может возникать у генетически восприимчивого человека, если аутоантиген непреднамеренно нацелен Т- или В-клеткой, когда факторы окружающей среды или другие факторы вызывают нарушение самотолерантности.Многие модели патогенеза аутоиммунных заболеваний предполагают роль CD4 T-клеток, подмножества T-клеток, распознающих пептиды, представленные молекулами HLA класса II. Большинство аутоиммунных заболеваний связано с одним или несколькими полиморфными генами HLA класса II. HLA-DRB1 * 03 (европеоид) и HLA-DQB1 * 0303 (китайский) тесно связаны с болезнью Грейвса (Weetman and McGregor 1994; Wong et al. 1999). Для некоторых заболеваний была идентифицирована очень специфическая последовательность HLA. как фактор риска. Например, разные аллели HLA DRB1, которые связаны с RA, кодируют сходную аминокислотную последовательность полипептидной цепи DRβ1, называемую «общим эпитопом».(Gregersen et al. 1987) Напротив, только слабая связь между восприимчивостью к СКВ и HLA-DRB1 * 15 или DRB1 * 03 была обнаружена в определенных этнических группах; было высказано предположение, что эти ассоциации вместо этого связаны с генами в неравновесном сцеплении (например, ген, кодирующий фактор некроза опухоли альфа с HLA-DRB1 * 15) (Jacob et al. 1990; Vyse and Kotzin 1998)
 Половые гормоны и иммунологические эффекты беременности были исследованы на аутоиммунные заболевания. Хорошо изученная взаимосвязь между половыми гормонами и волчаночноподобным заболеванием на животных моделях предполагает, что эстроген играет важную роль в обострении заболевания и, возможно, в восприимчивости к нему.СКВ может чаще возникать у женщин, которые принимали противозачаточные таблетки, и у женщин в постменопаузе, принимающих заместительную гормональную терапию (Costenbader et al. 2007; Sanchez-Guerrero et al. 1995; Sanchez-Guerrero et al. 1997). что различия в уровнях половых гормонов между женщинами и мужчинами объясняют широкую склонность женщин к аутоиммунным заболеваниям. Большинство аутоиммунных заболеваний (кроме СКВ) не имеют пика заболеваемости у женщин в репродуктивном возрасте, а чаще возникают в более поздние годы жизни.Более того, исследования на людях, как правило, не показали влияющих на болезнь эффектов при введении половых стероидов. Даже у женщин с СКВ использование оральных контрацептивов не ассоциировалось с обострениями СКВ (Petri et al. 2005). Вместо этого эстроген может быть разрешающим или усугубляющим фактором при некоторых заболеваниях.
 A. Ревматоидный артрит и меняющаяся гипотеза материнского «я» 
 Среди женщин с РА 75% беременностей сопровождаются улучшением признаков и симптомов РА с пиковым улучшением во втором или третьем триместре.(Hench 1938; Nelson and Ostensen 1997) Объяснение ремиссии заболевания или улучшения во время беременности остается неизвестным. Заболевание возвращается после родов, чаще всего в течение 3 месяцев после родов. В целом, РА является относительно распространенным аутоиммунным заболеванием с распространенностью 1% среди населения США и чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3: 1. Отличительной чертой является симметричный воспалительный артрит, который вызывает боль, скованность, припухлость и ограниченную функцию нескольких суставов. РА, вероятно, не влияет на фертильность, хотя было описано снижение плодовитости до начала заболевания (временной интервал до зачатия).(Nelson et al. 1993a) Нет никаких доказательств того, что РА увеличивает риск самопроизвольных абортов, преждевременных родов или преэклампсии. (Branch and Porter 1999; Nelson and Ostensen 1997)
 Уровень кортизола в плазме, который повышается во время беременности до максимума в срок, был Изначально считалось, что он важен для облегчения РА, вызванного беременностью (Hench 1938), однако последующие исследования не обнаружили корреляции между изменениями концентрации кортизола и активностью РА во время беременности (Ostensen 2000). не было обнаружено, и двойное слепое перекрестное испытание показало, что эстроген не приносит пользы при РА.(Bijlsma et al. 1987) Более ранние исследования показали, что белки, циркулирующие в более высоких концентрациях во время беременности, могут быть связаны с улучшением РА (например, глобулин α-2, связанный с беременностью, плацентарные гамма-глобулины). Более поздние исследования подчеркнули потенциальную важность иммунологических изменений, характерных только для беременности, поскольку мать подвергается воздействию продуктов отцовского гена от плода, генетически чуждого ей. Облегчение РА было обнаружено значительно чаще у женщин с РА, вынашивающих плод с антигенами HLA класса II, унаследованными от отца, отличными от антигенов матери.(Nelson et al. 1993b) Таким образом, материнский иммунный ответ на отцовские антигены HLA может играть роль в индуцированной беременностью ремиссии РА.
 Мы недавно предположили, что улучшение состояния РА во время беременности является вторичным преимуществом нормальных изменений материнских Т- и В-клеточных реакций на HLA плода, которые происходят во время беременности () (Adams et al. 2007). плацента индуцирует и приводит к временному изменению того, что иммунная система матери считает «самим собой», по мере развития толерантности к фетальным HLA-пептидам.Согласно гипотезе, первым событием является непрерывное выделение апоптотического синцитиотрофобласта (наружная эпителиальная выстилка ворсинок хориона) в кровь матери. Это начинается на ранних сроках беременности и к третьему триместру приводит к ежедневному высвобождению граммовых количеств обломков апоптотических синцитиотрофобластов в кровь матери (Huppertz et al., 2002). в интернализации и презентации внутриклеточных пептидов трофобласта.Хотя экспрессия классических молекул HLA класса II не была обнаружена на клеточной поверхности нормального трофобласта, в некоторых работах описан внутриклеточный DRβ плода, который сохраняется в эндоплазматическом ретикулуме ворсинчатого трофобласта человека (Ranella et al. 2005). источник растворимого HLA-DR, который был обнаружен в материнской плазме и увеличивается по мере прогрессирования беременности (Steinborn et al. 2003). В качестве альтернативы, перенос фетальных клеток в кровоток матери может обеспечить источник фетального HLA класса II.(Адамс и Нельсон 2004). После поглощения антигенов, происходящих из апоптотического трофобласта или других фетальных клеток, незрелые дендритные клетки (DC) индуцируют периферическую толерантность Т-клеток посредством делеции Т-клеток, анергии или индукции Т-регуляторных клеток (T  REG ). (Morelli and Thomson 2007) Поскольку пептиды из апоптозных клеток могут быть представлены на HLA класса I или II, с помощью этого механизма могут подавляться как CD8  + , так и CD4  +  Т-клетки. Улучшение RA может происходить как вторичный эффект из-за одновременной презентации фетальных и собственных (RA-ассоциированных) HLA-пептидов толерогенными дендритными клетками и последующего (временного) изменения иммунореактивности материнских Т-клеток.
 Механистическая гипотеза, объясняющая классическое улучшение RA во время беременности. Обычное удаление обломков апоптотических синцитиотрофобластов из ворсинок хориона плаценты (этап 1) обеспечивает источник внутриклеточных пептидов HLA плода, которые могут быть фагоцитированы незрелыми дендритными клетками матери (этап 2). Затем может развиться толерантность к периферическим Т-клеткам, поскольку фетальные пептиды HLA представлены в контексте толерогенных сигналов материнскими дендритными клетками (этап 3).
 Эта гипотеза подтверждается несколькими линиями доказательств.Исследования на мышах показывают, что реакция материнских Т-клеток специфически изменяется во время беременности, чтобы приспособиться к развивающемуся плоду. Эти материнские Т-клетки приобретают временное состояние толерантности к фетальным антигенам H-2 (мышиный эквивалент HLA), несмотря на то, что они были сенсибилизированы к тому же фетальному (отцовскому) антигену до беременности (Jiang and Vacchio 1998; Tafuri et al. 1995). то, что небольшое количество чужеродных клеток может изменять репертуар Т-клеток хозяина, также подтверждается исследованиями трансплантации; небольшое количество донорских клеток из трансплантированного органа было способно поддерживать делецию репертуара Т-лимфоцитов CD8  + , специфичного для донорских клеток, после прекращения иммуносупрессии.(Bonilla et al., 2006) Более высокая вероятность улучшения состояния РА была описана в связи с несоответствием класса II HLA плода и матери, что согласуется с гипотезой, поскольку толерогенные эффекты пептидов HLA плода будут более вероятными при HLA плода и матери. -различие (например, производство регуляторных Т-клеток) (Nelson et al. 1993b) Наконец, мы недавно идентифицировали значительную корреляцию между уровнями сывороточной ДНК плода (полученной из трофобластов) и динамическими изменениями активности RA во время беременности.(Ян и др., 2006)
 B. Системная красная волчанка 
 В отличие от РА, течение СКВ менее предсказуемо во время беременности; проспективные исследования показывают, что беременность либо не приносит пользы, либо приводит к умеренному увеличению риска СКВ. обострение (Петри и др., 1991; Руис-Ирасторза и др., 1996) СКВ можно рассматривать как прототипное аутоиммунное ревматическое заболевание, поскольку существует разнообразный набор клинических и лабораторных проявлений, связанных со сложными иммунологическими аномалиями.Проявления СКВ сильно различаются, но наиболее выраженными симптомами являются мигрирующие артралгии и утомляемость. Диагноз СКВ требует соответствия по крайней мере 4 из 11 возможных критериев, поэтому диагноз у двух человек может быть основан на совершенно разном наборе симптомов. Как и следовало ожидать, иммунологические дефекты, связанные с СКВ, также неоднородны и включают нарушения в активации, продолжительности жизни и толерантности В-клеток. (Anolik 2007) Сообщенная частота обострений СКВ во время беременности или послеродового периода составляет 15-60% и обычно контролируется с помощью низкие или умеренные дозы глюкокортикоидов.Однако некоторые осложнения беременности чаще встречаются у женщин с СКВ, чем у здоровых женщин, и включают самопроизвольный аборт (Branch and Porter 1999; Petri and Allbritton 1993), внутриутробную смерть плода (Branch and Porter 1999) (связанную с антифосфолипидными антителами), внутриутробное развитие плода. ограничение роста (Johnson et al. 1995) (частота 20–30%), преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек и преэклампсия (Johnson et al. 1995) (частота 30%). Различить обострение СКВ с активным нефритом и преэклампсией может быть сложно или невозможно, поскольку каждое из них может проявляться протеинурией, гипертонией и полиорганной дисфункцией.Повышенные уровни анти-дцДНК указывают на активную СКВ. Нормальные или слегка повышенные уровни C3 и C4 (компонентов комплемента) предполагают преэклампсию. Снижение C3 и C4 менее полезно, поскольку активация комплемента может происходить как при СКВ, так и при преэклампсии.
 C. Аутоиммунный тиреоидит 
 Аутоиммунный тиреоидит представляет собой наиболее частую причину гипотиреоза (тиреоидит Хашимото) и гипертиреоза (болезнь Грейвса). Хотя аутоиммунный тиреоидит может впервые проявиться во время беременности, частота возникновения заболевания особенно увеличивается в послеродовом периоде.У женщин, у которых до зачатия был аутоиммунный тиреоидит, беременность, как правило, не связана с улучшением состояния или обострением заболевания. Тиреотоксикоз встречается в 0,2% всех беременностей, и болезнь Грейвса является наиболее частой причиной. (Rashid and Rashid 2007) Болезнь Грейвса вызывается антителами к тиреотропному гормону (ТТГ), связывающимися с рецепторами ТТГ и вызывающими избыточную продукцию гормона щитовидной железы; Т-клетки CD4, вероятно, запускают эту реакцию, распознавая пептиды ТТГ и, в свою очередь, активируя В-клетки, которые продуцируют аутоантитела.Болезнь Грейвса классически ассоциируется с триадой диффузного зоба, гипертиреоза и экстратироидных проявлений [т.е. дермопатия (претибиальная микседема), офтальмопатия]. Неконтролируемое заболевание связано с увеличением заболеваемости новорожденных в результате преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. Трансплацентарный перенос материнских стимулирующих антител к рецепторам ТТГ приводит к неонатальному гипертиреозу у 1% младенцев, рожденных от матерей с болезнью Грейвса. Обычно болезнь проходит с потерей материнских антител в первые четыре месяца жизни, но при отсутствии лечения может привести к смерти.(Chan and Mandel 2007; Zimmerman 1999) В дополнение к стимулирующим антителам женщины с Грейвсом могут вырабатывать антитела, антагонистические рецептору ТТГ, и соотношение стимулирующих и антагонистических антител к рецептору ТТГ может изменяться во время беременности. В исследовании беременных женщин стимулирующая активность специфичности антител к рецепторам ТТГ со временем терялась, при этом специфичность антител становилась преимущественно такой же, как у блокады рецепторов ТТГ (Kung et al. 2001). Таким образом, развивающийся плод может подвергаться риску. как для неонатального гипер-, так и для гипотиреоза.
 Примерно у 4–9% всех беременных женщин развивается послеродовой безболезненный тиреоидит, аутоиммунный тиреоидит, проявляющийся в послеродовом периоде как гипер- или гипотиреоз (Lazarus et al., 2002). Диагноз ставится при обнаружении впервые появившейся патологии. уровни ТТГ и свободного Т  4  и подтверждается наличием аутоантител против ТПО (ранее называемых антимикросомными антителами). Почти у 50% женщин, у которых на 16 неделе беременности обнаружены антитела к ТПО, разовьется послеродовой тиреоидит, который может быть опосредован активацией комплемента аутоантителами.(Kuijpens et al. 1998). Хотя клинические проявления варьируют, почти половина из них страдает гипотиреозом, а у значительного меньшинства развивается преходящий тиреотоксикоз, за ​​которым следует гипотиреоз. Примерно у 11% женщин с послеродовым тиреоидитом может сохраняться стойкий гипотиреоз с высокими уровнями ТТГ и антител против ТПО, прогнозирующими эту подгруппу (Lucas et al., 2000). Причина резкого увеличения частоты послеродового аутоиммунного тиреоидита неизвестна.
 ДОЛГОВРЕМЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ ПРИРОДНОГО МИКРОХИМЕРИЗМА И АУТОИММУННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ спустя десятилетия после родов.(Bianchi et al. 1996; Lo et al. 2000; Maloney et al. 1999; Nelson 2008) Микрохимеризм (Mc) относится к небольшой популяции клеток или ДНК одного человека, происходящих от генетически отличного человека. Степень, в которой переносится Mc, и происходят ли динамические изменения с течением времени, неизвестны, но наблюдения из разных дисциплин указывают на участие Mc в патогенезе аутоиммунных заболеваний спустя десятилетия после родов. Дополнительные источники Mc включают трансплантацию, переливание крови или перенос клеток между близнецами 
 in utero .(Адамс и Нельсон, 2004 г.) Пока не ясно, как иммунная система переносит Mc и может ли распознавание этих чужеродных клеток привести к «аутоиммунному заболеванию». Идея о том, что Mc может способствовать развитию аутоиммунного заболевания, частично возникла из наблюдений за ятрогенным химеризмом после трансплантации (Nelson 1996). Хроническая болезнь трансплантат против хозяина (GVHD), состояние, при котором донорские клетки атакуют реципиента трансплантата, имеет много общего сходство с аутоиммунными заболеваниями, включая системный склероз, первичный билиарный цирроз, синдром Шегрена, миозит и системную красную волчанку.Аутоиммунные заболевания также чаще встречаются у женщин, особенно в послеродовом возрасте. Гипотеза о том, что Mc может вызывать аутоиммунное заболевание, также включает отношения HLA между донорскими (фетальными) и хозяйскими (материнскими) клетками, поскольку HLA-отношения донор-реципиент были известным критическим компонентом как хронической РТПХ, так и отторжения трансплантата (Nelson 1996)
 Механизмы, участвующие в Mc и патогенез аутоиммунного заболевания, неизвестны, и существует ряд возможностей. Микрохимерные клетки потенциально могут функционировать как эффекторные клетки или как мишени иммунного ответа.Другие исследователи сообщали о реактивности мужских клонов Т-клеток (предположительно фетальных Mc), полученных от матерей (с сыновьями), на необщие материнские антигены HLA (Scaletti et al. 2002). аутоиммунитет возникает через презентацию пептидов из Mc (например, пептидов, полученных из HLA, передаваемого отцом плода) одной клеткой-хозяином другой клетке-хозяину; этот механизм аналогичен «косвенному» пути распознавания, который, как считается, играет роль в хроническом отторжении трансплантатов органов.Избыточное HLA-сходство эмбриональных и материнских клеток без полной HLA-идентичности может препятствовать распознаванию клеток как чужеродных. Таким образом, аутоиммунитет может быть вызван одновременной презентацией пептидов, полученных из HLA, которые похожи и не похожи на них самих. Таким образом, Mc может оказывать неблагоприятное, нейтральное (или благоприятное) воздействие на хозяина в зависимости от конкретных задействованных генов HLA и HLA-взаимосвязи между различными популяциями клеток.
 A. Микрохимеризм плода при системном склерозе и аутоиммунном тиреоидите 
 Первоначальные исследования МК плода при аутоиммунном заболевании были сосредоточены на системном склерозе, заболевании, имеющем клиническое сходство с хронической РТПХ.Первым отчетом было проспективное слепое исследование по количественному определению мужской ДНК у женщин с системным склерозом и здоровых женщин, родивших хотя бы одного сына. (Nelson et al., 1998). У женщин с системным склерозом уровень мужской ДНК был значительно выше, чем у контрольной группы. Хотя женщины родили своих сыновей несколько десятилетий назад, поразительно высокие уровни мужской ДНК у некоторых женщин с системным склерозом соответствовали наивысшему квартилю MC плода при измерении у здоровых женщин, которые были беременны нормальным плодом мужского пола.Конкретные гены HLA и HLA-отношения между популяциями хозяев и микрохимерных клеток, вероятно, являются ключевыми детерминантами воздействия Mc на хозяина. Интересно, что повышенный риск последующего системного склероза у матери наблюдался, когда ранее рожденный ребенок не отличался с точки зрения матери по генам, кодирующим молекулу HLA-DR (ген HLA класса II) (Lambert et al. 2002)
 Несколько исследований связали МЖ плода с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, которое часто встречается у женщин, особенно в послеродовом периоде.(Davies 1999) Более высокая частота мужской ДНК была обнаружена в ткани щитовидной железы женщин с болезнью Хашимото по сравнению с узловым зобом, а также с болезнью Грейвса по сравнению с контрольной группой с аденомой (Davies 1999), (Ando et al. 2002; Klintschar et al. al. 2001). Недавно с помощью количественного анализа ПЦР Mc плода был обнаружен в 8 из 21 образца щитовидной железы у женщин с болезнью Хашимото по сравнению с 0 из 17 здоровых щитовидной железы (Ando et al. 2002; Klintschar et al. 2001; Klintschar). и др., 2006 г.). В образцах тиреоидэктомии и аутопсии от женщин с множественными заболеваниями щитовидной железы мужские клетки были обнаружены с использованием флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) в щитовидной железе более чем у половины женщин с заболеванием щитовидной железы по сравнению с отсутствием в контрольной группе аутопсии.(Klintschar et al. 2006) Крупное исследование на уровне сообщества не показало связи между паритетом и наличием антител к щитовидной железе или дисфункцией щитовидной железы, и предположило меньшую роль MC плода в аутоиммунном заболевании щитовидной железы (Walsh et al. 2005). беременностей может быть менее важным фактором риска, чем отношения HLA между эмбриональными и материнскими клетками, как показывают исследования системного склероза.
 B. Материнский микрохимеризм при сахарном диабете I типа и синдроме неонатальной волчанки 
 Материнские клетки недавно были обнаружены в кровообращении и тканях ее иммунокомпетентных детей, в том числе во взрослой жизни, и названы материнскими Mc.Пока не известно, дает ли материнский Mc преимущества во время развития или в более позднем возрасте или иногда оказывает неблагоприятное воздействие. Диабет 1 типа (СД1) - это аутоиммунное заболевание, которое в первую очередь поражает детей и молодых людей. Мы проанализировали материнский Mc в ДНК, выделенной из цельной крови у пациентов с T1D, их незатронутых братьев и сестер и неродственных здоровых людей из контрольной группы. Используемый подход заключался в нацеливании на непередаваемые, не общие материнские специфические аллели HLA с использованием панели количественных ПЦР-анализов, разработанных для этой цели.Уровни материнского Mc у пациентов с СД1 были значительно выше, чем у здоровых братьев и сестер и здоровых субъектов (Nelson et al., 2007). Разница между группами была очевидна независимо от HLA-генотипа субъекта. Мы также изучили поджелудочную железу пациента с СД1 и трех других мужчин на предмет женских клеток (предположительно материнской Mc), используя флуоресцентную гибридизацию  in situ  для X- и Y-хромосом. Сопутствующее окрашивание использовали для гемопоэтических клеток (CD45) и островковых β-клеток (инсулин) для определения фенотипа клеток.Материнские Mc были обнаружены в поджелудочной железе и состояли в основном из островковых β-клеток, тогда как женские гемопоэтические клетки были очень редкими. Хотя возможно, что материнские островковые β-клетки могут быть мишенями для аутоиммунитета, более вероятная интерпретация этих результатов состоит в том, что материнские Mc вносят вклад в регенерацию островковых β-клеток или, возможно, вносят вклад в развитие / дифференцировку в поджелудочной железе.
 Материнский Mc также был связан с синдромом неонатальной волчанки (NLS), редким аутоиммунным заболеванием плода и новорожденного, характеризующимся дерматологическими, сердечными и / или гематологическими аномалиями.Причина NLS неизвестна, но связана с материнскими аутоантителами, которые, как считается, проникают через плаценту и вызывают заболевание плода, возможно, в сочетании с провоспалительными факторами плода. Наиболее серьезным проявлением является врожденная полная блокада сердца, которая может возникнуть, когда материнские аутоантитела (анти-SS-A / Ro и анти-SS-B / La) связываются с сердечными антигенами плода (Buyon et al. 1993). СКВ индуцируется введением родительских клеток в потомство, предполагается потенциальная роль материнских Mc в NLS.Материнские клетки недавно были обнаружены в сердцах младенцев мужского пола с NLS, умерших от врожденной блокады сердца (Stevens AM 2003). Метод комбинированной иммуногистохимии для маркеров миокардиоспецифических клеток и FISH для X- и Y-хромосом в одном и том же участке ткани. показали, что эти материнские клетки были сердечными миоцитами. Этот результат предполагает интересную возможность того, что материнские Mc могут стать мишенью иммунного процесса хозяина, вызывающего фиброз проводящей системы и возможную блокаду сердца.Альтернативно, трансдифференцировка материнских Mc может способствовать восстановлению тканей и приносить пользу хозяину. Биология популяций Mc-клеток остается плохо изученной, но возможная склонность этих клеток играть активную роль в процессах болезни или заживлении ран требует дальнейшего изучения.
 РЕЗЮМЕ 
 В некоторых случаях беременность может сильно повлиять на симптомы аутоиммунного заболевания, например, в случае РА и рассеянного склероза. Вызванное беременностью улучшение некоторых аутоиммунных заболеваний дает уникальную возможность получить представление как о переносимости беременности со стороны матери и плода, так и о патогенных механизмах аутоиммунитета.Мы предполагаем, что улучшение RA является результатом изменений материнской периферической толерантности, которые возникают в результате одновременной презентации фетальных и собственных (RA-ассоциированных) HLA-пептидов толерогенными дендритными клетками. Иммунная система матери может временно изменить свое определение «себя» во время беременности по мере развития толерантности к фетальным HLA-пептидам с улучшением RA и некоторых других аутоиммунных заболеваний в качестве вторичного преимущества. В качестве альтернативы беременность может не влиять на симптомы матери, а вместо этого нацелена на развивающийся плод из-за плацентарной передачи материнских аутоантител (например,грамм. Болезнь Грейвса). Уникальные иммунологические дефекты, характерные для каждого аутоиммунного заболевания, являются ключом к пониманию влияния беременности на течение болезни матери и ее плода.
 Обнаружение стойких эмбриональных и материнских Mc через десятилетия после родов имеет серьезные последствия для аутоиммунитета, трансплантации и того, как мы отличаем наши собственные клетки от сигналов «опасности» (например, патогенов). Влияние Mc на хозяина только начинает понимать, но ожидается, что эффекты Mc являются плейотропными и варьируются от неблагоприятных до нейтральных или даже полезных для хозяина, в зависимости от других факторов с генами HLA и отношения HLA между клетками. ключевой важности.Взаимоотношения Mc плода и HLA между клетками плода и матери были изучены при ряде аутоиммунных заболеваний, и были получены убедительные доказательства причастности Mc плода к системному склерозу и аутоиммунному тиреоидиту. Материнский Mc также был связан с аутоиммунными заболеваниями у новорожденных и детей раннего возраста, такими как NLS и T1D. Выяснение механизмов, с помощью которых естественно приобретенные Mc разрешены без ущерба для хозяина, может привести к новым стратегиям, применимым к профилактике и лечению аутоиммунных заболеваний.
 АУТОИММУННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И МИКРОХИМЕРИЗМ НАСЛЕДИЕ БЕРЕМЕННОСТИ 
 Реферат 
 Беременность имеет как краткосрочные, так и долгосрочные последствия. Для женщин, страдающих аутоиммунным заболеванием и впоследствии забеременевших, беременность может вызвать улучшение состояния матери, например, ревматоидного артрита, в то же время обостряя или не влияя на другие аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка. Эта беременность также оставляет долгое наследие, что недавно стало очевидным после открытия, что двунаправленный перенос клеток приводит к сохранению фетальных клеток у матери и материнских клеток у ее потомства в течение десятилетий после рождения.Длительное сохранение небольшого количества клеток (или ДНК) генетически несопоставимого человека называется микрохимеризмом. В то время как микрохимеризм распространен у здоровых людей и, вероятно, будет полезен для здоровья, он связан с некоторыми аутоиммунными заболеваниями, такими как системный склероз. В этой статье мы сначала обсудим краткосрочные последствия беременности для женщин с аутоиммунными заболеваниями. Изменения, связанные с беременностью, будут рассмотрены для отдельных аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку и аутоиммунное заболевание щитовидной железы.Вызванное беременностью улучшение ревматоидного артрита представляет собой окно возможностей для понимания как иммунологических механизмов толерантности плода к матери, так и патогенных механизмов аутоиммунитета. Будет описана механистическая гипотеза улучшения ревматоидного артрита, вызванного беременностью. Затем мы обсудим наследие передачи клеток от матери к плоду с точки зрения аутоиммунных заболеваний. Микрохимеризм плода и матери будет рассмотрен с упором на системный склероз (склеродермия), аутоиммунное заболевание щитовидной железы, волчанку новорожденных и сахарный диабет I типа.
  Ключевые слова:  аутоиммунное заболевание, беременность, микрохимеризм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит
 БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ПРЕДНАЗНАЧЕННЫМ АУТОИММУННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ 
 Аутоиммунные заболевания могут осложнять беременность многими различными способами мать. Иммунная система матери должна избегать отторжения полуаллогенного плода, оставаться иммунокомпетентной для борьбы с инфекциями и очищать аномальные клетки (например, предраковые), которые могут быть вредными для матери или плода.Симптомы аутоиммунного заболевания могут улучшиться, ухудшиться или остаться неизменными, когда женщина забеременеет, в зависимости от ее конкретного аутоиммунного заболевания. Иммунологические факторы, способствующие классическому облегчению симптомов, связанных с ревматоидным артритом (РА) и рассеянным склерозом во время беременности, недостаточно изучены. Интересно, что события в нормальной биологии плаценты могут стимулировать периферическую толерантность матери к фетальным антигенам, что может объяснить резкое улучшение симптомов у женщин с РА, связанное с беременностью.Однако большинство аутоиммунных заболеваний не проходят во время беременности. Женщина с системной красной волчанкой (СКВ) обычно имеет непредсказуемое течение болезни и подвержена повышенному риску ряда акушерских осложнений (преждевременные роды, смерть плода). Аутоиммунные реакции у матери также могут быть нацелены на плод, когда аутоантитела проникают через плаценту, такие как синдром неонатальной волчанки (NLS) и неонатальный тиреотоксикоз.
 Неоднородность иммунных дефектов при аутоиммунных заболеваниях отражается в различной реакции каждого заболевания в контексте беременности.Считается, что аутоиммунные заболевания представляют собой иммунную реакцию на аутоантигены из-за дефектов отбора или регуляции Т- и / или В-клеток. Т-клетки и В-клетки распознают собственные или чужеродные пептиды, представленные на поверхности клетки главной молекулой комплекса гистосовместимости, называемой человеческими лейкоцитарными антигенами (HLA). Аутоиммунитет может возникать у генетически восприимчивого человека, если аутоантиген непреднамеренно нацелен Т- или В-клеткой, когда факторы окружающей среды или другие факторы вызывают нарушение самотолерантности.Многие модели патогенеза аутоиммунных заболеваний предполагают роль CD4 T-клеток, подмножества T-клеток, распознающих пептиды, представленные молекулами HLA класса II. Большинство аутоиммунных заболеваний связано с одним или несколькими полиморфными генами HLA класса II. HLA-DRB1 * 03 (европеоид) и HLA-DQB1 * 0303 (китайский) тесно связаны с болезнью Грейвса (Weetman and McGregor 1994; Wong et al. 1999). Для некоторых заболеваний была идентифицирована очень специфическая последовательность HLA. как фактор риска. Например, разные аллели HLA DRB1, которые связаны с RA, кодируют сходную аминокислотную последовательность полипептидной цепи DRβ1, называемую «общим эпитопом».(Gregersen et al. 1987) Напротив, только слабая связь между восприимчивостью к СКВ и HLA-DRB1 * 15 или DRB1 * 03 была обнаружена в определенных этнических группах; было высказано предположение, что эти ассоциации вместо этого связаны с генами в неравновесном сцеплении (например, ген, кодирующий фактор некроза опухоли альфа с HLA-DRB1 * 15) (Jacob et al. 1990; Vyse and Kotzin 1998)
 Половые гормоны и иммунологические эффекты беременности были исследованы на аутоиммунные заболевания. Хорошо изученная взаимосвязь между половыми гормонами и волчаночноподобным заболеванием на животных моделях предполагает, что эстроген играет важную роль в обострении заболевания и, возможно, в восприимчивости к нему.СКВ может чаще возникать у женщин, которые принимали противозачаточные таблетки, и у женщин в постменопаузе, принимающих заместительную гормональную терапию (Costenbader et al. 2007; Sanchez-Guerrero et al. 1995; Sanchez-Guerrero et al. 1997). что различия в уровнях половых гормонов между женщинами и мужчинами объясняют широкую склонность женщин к аутоиммунным заболеваниям. Большинство аутоиммунных заболеваний (кроме СКВ) не имеют пика заболеваемости у женщин в репродуктивном возрасте, а чаще возникают в более поздние годы жизни.Более того, исследования на людях, как правило, не показали влияющих на болезнь эффектов при введении половых стероидов. Даже у женщин с СКВ использование оральных контрацептивов не ассоциировалось с обострениями СКВ (Petri et al. 2005). Вместо этого эстроген может быть разрешающим или усугубляющим фактором при некоторых заболеваниях.
 A. Ревматоидный артрит и меняющаяся гипотеза материнского «я» 
 Среди женщин с РА 75% беременностей сопровождаются улучшением признаков и симптомов РА с пиковым улучшением во втором или третьем триместре.(Hench 1938; Nelson and Ostensen 1997) Объяснение ремиссии заболевания или улучшения во время беременности остается неизвестным. Заболевание возвращается после родов, чаще всего в течение 3 месяцев после родов. В целом, РА является относительно распространенным аутоиммунным заболеванием с распространенностью 1% среди населения США и чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3: 1. Отличительной чертой является симметричный воспалительный артрит, который вызывает боль, скованность, припухлость и ограниченную функцию нескольких суставов. РА, вероятно, не влияет на фертильность, хотя было описано снижение плодовитости до начала заболевания (временной интервал до зачатия).(Nelson et al. 1993a) Нет никаких доказательств того, что РА увеличивает риск самопроизвольных абортов, преждевременных родов или преэклампсии. (Branch and Porter 1999; Nelson and Ostensen 1997)
 Уровень кортизола в плазме, который повышается во время беременности до максимума в срок, был Изначально считалось, что он важен для облегчения РА, вызванного беременностью (Hench 1938), однако последующие исследования не обнаружили корреляции между изменениями концентрации кортизола и активностью РА во время беременности (Ostensen 2000). не было обнаружено, и двойное слепое перекрестное испытание показало, что эстроген не приносит пользы при РА.(Bijlsma et al. 1987) Более ранние исследования показали, что белки, циркулирующие в более высоких концентрациях во время беременности, могут быть связаны с улучшением РА (например, глобулин α-2, связанный с беременностью, плацентарные гамма-глобулины). Более поздние исследования подчеркнули потенциальную важность иммунологических изменений, характерных только для беременности, поскольку мать подвергается воздействию продуктов отцовского гена от плода, генетически чуждого ей. Облегчение РА было обнаружено значительно чаще у женщин с РА, вынашивающих плод с антигенами HLA класса II, унаследованными от отца, отличными от антигенов матери.(Nelson et al. 1993b) Таким образом, материнский иммунный ответ на отцовские антигены HLA может играть роль в индуцированной беременностью ремиссии РА.
 Мы недавно предположили, что улучшение состояния РА во время беременности является вторичным преимуществом нормальных изменений материнских Т- и В-клеточных реакций на HLA плода, которые происходят во время беременности () (Adams et al. 2007). плацента индуцирует и приводит к временному изменению того, что иммунная система матери считает «самим собой», по мере развития толерантности к фетальным HLA-пептидам.Согласно гипотезе, первым событием является непрерывное выделение апоптотического синцитиотрофобласта (наружная эпителиальная выстилка ворсинок хориона) в кровь матери. Это начинается на ранних сроках беременности и к третьему триместру приводит к ежедневному высвобождению граммовых количеств обломков апоптотических синцитиотрофобластов в кровь матери (Huppertz et al., 2002). в интернализации и презентации внутриклеточных пептидов трофобласта.Хотя экспрессия классических молекул HLA класса II не была обнаружена на клеточной поверхности нормального трофобласта, в некоторых работах описан внутриклеточный DRβ плода, который сохраняется в эндоплазматическом ретикулуме ворсинчатого трофобласта человека (Ranella et al. 2005). источник растворимого HLA-DR, который был обнаружен в материнской плазме и увеличивается по мере прогрессирования беременности (Steinborn et al. 2003). В качестве альтернативы, перенос фетальных клеток в кровоток матери может обеспечить источник фетального HLA класса II.(Адамс и Нельсон 2004). После поглощения антигенов, происходящих из апоптотического трофобласта или других фетальных клеток, незрелые дендритные клетки (DC) индуцируют периферическую толерантность Т-клеток посредством делеции Т-клеток, анергии или индукции Т-регуляторных клеток (T  REG ). (Morelli and Thomson 2007) Поскольку пептиды из апоптозных клеток могут быть представлены на HLA класса I или II, с помощью этого механизма могут подавляться как CD8  + , так и CD4  +  Т-клетки. Улучшение RA может происходить как вторичный эффект из-за одновременной презентации фетальных и собственных (RA-ассоциированных) HLA-пептидов толерогенными дендритными клетками и последующего (временного) изменения иммунореактивности материнских Т-клеток.
 Механистическая гипотеза, объясняющая классическое улучшение RA во время беременности. Обычное удаление обломков апоптотических синцитиотрофобластов из ворсинок хориона плаценты (этап 1) обеспечивает источник внутриклеточных пептидов HLA плода, которые могут быть фагоцитированы незрелыми дендритными клетками матери (этап 2). Затем может развиться толерантность к периферическим Т-клеткам, поскольку фетальные пептиды HLA представлены в контексте толерогенных сигналов материнскими дендритными клетками (этап 3).
 Эта гипотеза подтверждается несколькими линиями доказательств.Исследования на мышах показывают, что реакция материнских Т-клеток специфически изменяется во время беременности, чтобы приспособиться к развивающемуся плоду. Эти материнские Т-клетки приобретают временное состояние толерантности к фетальным антигенам H-2 (мышиный эквивалент HLA), несмотря на то, что они были сенсибилизированы к тому же фетальному (отцовскому) антигену до беременности (Jiang and Vacchio 1998; Tafuri et al. 1995). то, что небольшое количество чужеродных клеток может изменять репертуар Т-клеток хозяина, также подтверждается исследованиями трансплантации; небольшое количество донорских клеток из трансплантированного органа было способно поддерживать делецию репертуара Т-лимфоцитов CD8  + , специфичного для донорских клеток, после прекращения иммуносупрессии.(Bonilla et al., 2006) Более высокая вероятность улучшения состояния РА была описана в связи с несоответствием класса II HLA плода и матери, что согласуется с гипотезой, поскольку толерогенные эффекты пептидов HLA плода будут более вероятными при HLA плода и матери. -различие (например, производство регуляторных Т-клеток) (Nelson et al. 1993b) Наконец, мы недавно идентифицировали значительную корреляцию между уровнями сывороточной ДНК плода (полученной из трофобластов) и динамическими изменениями активности RA во время беременности.(Ян и др., 2006)
 B. Системная красная волчанка 
 В отличие от РА, течение СКВ менее предсказуемо во время беременности; проспективные исследования показывают, что беременность либо не приносит пользы, либо приводит к умеренному увеличению риска СКВ. обострение (Петри и др., 1991; Руис-Ирасторза и др., 1996) СКВ можно рассматривать как прототипное аутоиммунное ревматическое заболевание, поскольку существует разнообразный набор клинических и лабораторных проявлений, связанных со сложными иммунологическими аномалиями.Проявления СКВ сильно различаются, но наиболее выраженными симптомами являются мигрирующие артралгии и утомляемость. Диагноз СКВ требует соответствия по крайней мере 4 из 11 возможных критериев, поэтому диагноз у двух человек может быть основан на совершенно разном наборе симптомов. Как и следовало ожидать, иммунологические дефекты, связанные с СКВ, также неоднородны и включают нарушения в активации, продолжительности жизни и толерантности В-клеток. (Anolik 2007) Сообщенная частота обострений СКВ во время беременности или послеродового периода составляет 15-60% и обычно контролируется с помощью низкие или умеренные дозы глюкокортикоидов.Однако некоторые осложнения беременности чаще встречаются у женщин с СКВ, чем у здоровых женщин, и включают самопроизвольный аборт (Branch and Porter 1999; Petri and Allbritton 1993), внутриутробную смерть плода (Branch and Porter 1999) (связанную с антифосфолипидными антителами), внутриутробное развитие плода. ограничение роста (Johnson et al. 1995) (частота 20–30%), преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек и преэклампсия (Johnson et al. 1995) (частота 30%). Различить обострение СКВ с активным нефритом и преэклампсией может быть сложно или невозможно, поскольку каждое из них может проявляться протеинурией, гипертонией и полиорганной дисфункцией.Повышенные уровни анти-дцДНК указывают на активную СКВ. Нормальные или слегка повышенные уровни C3 и C4 (компонентов комплемента) предполагают преэклампсию. Снижение C3 и C4 менее полезно, поскольку активация комплемента может происходить как при СКВ, так и при преэклампсии.
 C. Аутоиммунный тиреоидит 
 Аутоиммунный тиреоидит представляет собой наиболее частую причину гипотиреоза (тиреоидит Хашимото) и гипертиреоза (болезнь Грейвса). Хотя аутоиммунный тиреоидит может впервые проявиться во время беременности, частота возникновения заболевания особенно увеличивается в послеродовом периоде.У женщин, у которых до зачатия был аутоиммунный тиреоидит, беременность, как правило, не связана с улучшением состояния или обострением заболевания. Тиреотоксикоз встречается в 0,2% всех беременностей, и болезнь Грейвса является наиболее частой причиной. (Rashid and Rashid 2007) Болезнь Грейвса вызывается антителами к тиреотропному гормону (ТТГ), связывающимися с рецепторами ТТГ и вызывающими избыточную продукцию гормона щитовидной железы; Т-клетки CD4, вероятно, запускают эту реакцию, распознавая пептиды ТТГ и, в свою очередь, активируя В-клетки, которые продуцируют аутоантитела.Болезнь Грейвса классически ассоциируется с триадой диффузного зоба, гипертиреоза и экстратироидных проявлений [т.е. дермопатия (претибиальная микседема), офтальмопатия]. Неконтролируемое заболевание связано с увеличением заболеваемости новорожденных в результате преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. Трансплацентарный перенос материнских стимулирующих антител к рецепторам ТТГ приводит к неонатальному гипертиреозу у 1% младенцев, рожденных от матерей с болезнью Грейвса. Обычно болезнь проходит с потерей материнских антител в первые четыре месяца жизни, но при отсутствии лечения может привести к смерти.(Chan and Mandel 2007; Zimmerman 1999) В дополнение к стимулирующим антителам женщины с Грейвсом могут вырабатывать антитела, антагонистические рецептору ТТГ, и соотношение стимулирующих и антагонистических антител к рецептору ТТГ может изменяться во время беременности. В исследовании беременных женщин стимулирующая активность специфичности антител к рецепторам ТТГ со временем терялась, при этом специфичность антител становилась преимущественно такой же, как у блокады рецепторов ТТГ (Kung et al. 2001). Таким образом, развивающийся плод может подвергаться риску. как для неонатального гипер-, так и для гипотиреоза.
 Примерно у 4–9% всех беременных женщин развивается послеродовой безболезненный тиреоидит, аутоиммунный тиреоидит, проявляющийся в послеродовом периоде как гипер- или гипотиреоз (Lazarus et al., 2002). Диагноз ставится при обнаружении впервые появившейся патологии. уровни ТТГ и свободного Т  4  и подтверждается наличием аутоантител против ТПО (ранее называемых антимикросомными антителами). Почти у 50% женщин, у которых на 16 неделе беременности обнаружены антитела к ТПО, разовьется послеродовой тиреоидит, который может быть опосредован активацией комплемента аутоантителами.(Kuijpens et al. 1998). Хотя клинические проявления варьируют, почти половина из них страдает гипотиреозом, а у значительного меньшинства развивается преходящий тиреотоксикоз, за ​​которым следует гипотиреоз. Примерно у 11% женщин с послеродовым тиреоидитом может сохраняться стойкий гипотиреоз с высокими уровнями ТТГ и антител против ТПО, прогнозирующими эту подгруппу (Lucas et al., 2000). Причина резкого увеличения частоты послеродового аутоиммунного тиреоидита неизвестна.
 ДОЛГОВРЕМЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ ПРИРОДНОГО МИКРОХИМЕРИЗМА И АУТОИММУННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ спустя десятилетия после родов.(Bianchi et al. 1996; Lo et al. 2000; Maloney et al. 1999; Nelson 2008) Микрохимеризм (Mc) относится к небольшой популяции клеток или ДНК одного человека, происходящих от генетически отличного человека. Степень, в которой переносится Mc, и происходят ли динамические изменения с течением времени, неизвестны, но наблюдения из разных дисциплин указывают на участие Mc в патогенезе аутоиммунных заболеваний спустя десятилетия после родов. Дополнительные источники Mc включают трансплантацию, переливание крови или перенос клеток между близнецами 
 in utero .(Адамс и Нельсон, 2004 г.) Пока не ясно, как иммунная система переносит Mc и может ли распознавание этих чужеродных клеток привести к «аутоиммунному заболеванию». Идея о том, что Mc может способствовать развитию аутоиммунного заболевания, частично возникла из наблюдений за ятрогенным химеризмом после трансплантации (Nelson 1996). Хроническая болезнь трансплантат против хозяина (GVHD), состояние, при котором донорские клетки атакуют реципиента трансплантата, имеет много общего сходство с аутоиммунными заболеваниями, включая системный склероз, первичный билиарный цирроз, синдром Шегрена, миозит и системную красную волчанку.Аутоиммунные заболевания также чаще встречаются у женщин, особенно в послеродовом возрасте. Гипотеза о том, что Mc может вызывать аутоиммунное заболевание, также включает отношения HLA между донорскими (фетальными) и хозяйскими (материнскими) клетками, поскольку HLA-отношения донор-реципиент были известным критическим компонентом как хронической РТПХ, так и отторжения трансплантата (Nelson 1996)
 Механизмы, участвующие в Mc и патогенез аутоиммунного заболевания, неизвестны, и существует ряд возможностей. Микрохимерные клетки потенциально могут функционировать как эффекторные клетки или как мишени иммунного ответа.Другие исследователи сообщали о реактивности мужских клонов Т-клеток (предположительно фетальных Mc), полученных от матерей (с сыновьями), на необщие материнские антигены HLA (Scaletti et al. 2002). аутоиммунитет возникает через презентацию пептидов из Mc (например, пептидов, полученных из HLA, передаваемого отцом плода) одной клеткой-хозяином другой клетке-хозяину; этот механизм аналогичен «косвенному» пути распознавания, который, как считается, играет роль в хроническом отторжении трансплантатов органов.Избыточное HLA-сходство эмбриональных и материнских клеток без полной HLA-идентичности может препятствовать распознаванию клеток как чужеродных. Таким образом, аутоиммунитет может быть вызван одновременной презентацией пептидов, полученных из HLA, которые похожи и не похожи на них самих. Таким образом, Mc может оказывать неблагоприятное, нейтральное (или благоприятное) воздействие на хозяина в зависимости от конкретных задействованных генов HLA и HLA-взаимосвязи между различными популяциями клеток.
 A. Микрохимеризм плода при системном склерозе и аутоиммунном тиреоидите 
 Первоначальные исследования МК плода при аутоиммунном заболевании были сосредоточены на системном склерозе, заболевании, имеющем клиническое сходство с хронической РТПХ.Первым отчетом было проспективное слепое исследование по количественному определению мужской ДНК у женщин с системным склерозом и здоровых женщин, родивших хотя бы одного сына. (Nelson et al., 1998). У женщин с системным склерозом уровень мужской ДНК был значительно выше, чем у контрольной группы. Хотя женщины родили своих сыновей несколько десятилетий назад, поразительно высокие уровни мужской ДНК у некоторых женщин с системным склерозом соответствовали наивысшему квартилю MC плода при измерении у здоровых женщин, которые были беременны нормальным плодом мужского пола.Конкретные гены HLA и HLA-отношения между популяциями хозяев и микрохимерных клеток, вероятно, являются ключевыми детерминантами воздействия Mc на хозяина. Интересно, что повышенный риск последующего системного склероза у матери наблюдался, когда ранее рожденный ребенок не отличался с точки зрения матери по генам, кодирующим молекулу HLA-DR (ген HLA класса II) (Lambert et al. 2002)
 Несколько исследований связали МЖ плода с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, которое часто встречается у женщин, особенно в послеродовом периоде.(Davies 1999) Более высокая частота мужской ДНК была обнаружена в ткани щитовидной железы женщин с болезнью Хашимото по сравнению с узловым зобом, а также с болезнью Грейвса по сравнению с контрольной группой с аденомой (Davies 1999), (Ando et al. 2002; Klintschar et al. al. 2001). Недавно с помощью количественного анализа ПЦР Mc плода был обнаружен в 8 из 21 образца щитовидной железы у женщин с болезнью Хашимото по сравнению с 0 из 17 здоровых щитовидной железы (Ando et al. 2002; Klintschar et al. 2001; Klintschar). и др., 2006 г.). В образцах тиреоидэктомии и аутопсии от женщин с множественными заболеваниями щитовидной железы мужские клетки были обнаружены с использованием флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) в щитовидной железе более чем у половины женщин с заболеванием щитовидной железы по сравнению с отсутствием в контрольной группе аутопсии.(Klintschar et al. 2006) Крупное исследование на уровне сообщества не показало связи между паритетом и наличием антител к щитовидной железе или дисфункцией щитовидной железы, и предположило меньшую роль MC плода в аутоиммунном заболевании щитовидной железы (Walsh et al. 2005). беременностей может быть менее важным фактором риска, чем отношения HLA между эмбриональными и материнскими клетками, как показывают исследования системного склероза.
 B. Материнский микрохимеризм при сахарном диабете I типа и синдроме неонатальной волчанки 
 Материнские клетки недавно были обнаружены в кровообращении и тканях ее иммунокомпетентных детей, в том числе во взрослой жизни, и названы материнскими Mc.Пока не известно, дает ли материнский Mc преимущества во время развития или в более позднем возрасте или иногда оказывает неблагоприятное воздействие. Диабет 1 типа (СД1) - это аутоиммунное заболевание, которое в первую очередь поражает детей и молодых людей. Мы проанализировали материнский Mc в ДНК, выделенной из цельной крови у пациентов с T1D, их незатронутых братьев и сестер и неродственных здоровых людей из контрольной группы. Используемый подход заключался в нацеливании на непередаваемые, не общие материнские специфические аллели HLA с использованием панели количественных ПЦР-анализов, разработанных для этой цели.Уровни материнского Mc у пациентов с СД1 были значительно выше, чем у здоровых братьев и сестер и здоровых субъектов (Nelson et al., 2007). Разница между группами была очевидна независимо от HLA-генотипа субъекта. Мы также изучили поджелудочную железу пациента с СД1 и трех других мужчин на предмет женских клеток (предположительно материнской Mc), используя флуоресцентную гибридизацию  in situ  для X- и Y-хромосом. Сопутствующее окрашивание использовали для гемопоэтических клеток (CD45) и островковых β-клеток (инсулин) для определения фенотипа клеток.Материнские Mc были обнаружены в поджелудочной железе и состояли в основном из островковых β-клеток, тогда как женские гемопоэтические клетки были очень редкими. Хотя возможно, что материнские островковые β-клетки могут быть мишенями для аутоиммунитета, более вероятная интерпретация этих результатов состоит в том, что материнские Mc вносят вклад в регенерацию островковых β-клеток или, возможно, вносят вклад в развитие / дифференцировку в поджелудочной железе.
 Материнский Mc также был связан с синдромом неонатальной волчанки (NLS), редким аутоиммунным заболеванием плода и новорожденного, характеризующимся дерматологическими, сердечными и / или гематологическими аномалиями.Причина NLS неизвестна, но связана с материнскими аутоантителами, которые, как считается, проникают через плаценту и вызывают заболевание плода, возможно, в сочетании с провоспалительными факторами плода. Наиболее серьезным проявлением является врожденная полная блокада сердца, которая может возникнуть, когда материнские аутоантитела (анти-SS-A / Ro и анти-SS-B / La) связываются с сердечными антигенами плода (Buyon et al. 1993). СКВ индуцируется введением родительских клеток в потомство, предполагается потенциальная роль материнских Mc в NLS.Материнские клетки недавно были обнаружены в сердцах младенцев мужского пола с NLS, умерших от врожденной блокады сердца (Stevens AM 2003). Метод комбинированной иммуногистохимии для маркеров миокардиоспецифических клеток и FISH для X- и Y-хромосом в одном и том же участке ткани. показали, что эти материнские клетки были сердечными миоцитами. Этот результат предполагает интересную возможность того, что материнские Mc могут стать мишенью иммунного процесса хозяина, вызывающего фиброз проводящей системы и возможную блокаду сердца.Альтернативно, трансдифференцировка материнских Mc может способствовать восстановлению тканей и приносить пользу хозяину. Биология популяций Mc-клеток остается плохо изученной, но возможная склонность этих клеток играть активную роль в процессах болезни или заживлении ран требует дальнейшего изучения.
 РЕЗЮМЕ 
 В некоторых случаях беременность может сильно повлиять на симптомы аутоиммунного заболевания, например, в случае РА и рассеянного склероза. Вызванное беременностью улучшение некоторых аутоиммунных заболеваний дает уникальную возможность получить представление как о переносимости беременности со стороны матери и плода, так и о патогенных механизмах аутоиммунитета.Мы предполагаем, что улучшение RA является результатом изменений материнской периферической толерантности, которые возникают в результате одновременной презентации фетальных и собственных (RA-ассоциированных) HLA-пептидов толерогенными дендритными клетками. Иммунная система матери может временно изменить свое определение «себя» во время беременности по мере развития толерантности к фетальным HLA-пептидам с улучшением RA и некоторых других аутоиммунных заболеваний в качестве вторичного преимущества. В качестве альтернативы беременность может не влиять на симптомы матери, а вместо этого нацелена на развивающийся плод из-за плацентарной передачи материнских аутоантител (например,грамм. Болезнь Грейвса). Уникальные иммунологические дефекты, характерные для каждого аутоиммунного заболевания, являются ключом к пониманию влияния беременности на течение болезни матери и ее плода.
 Обнаружение стойких эмбриональных и материнских Mc через десятилетия после родов имеет серьезные последствия для аутоиммунитета, трансплантации и того, как мы отличаем наши собственные клетки от сигналов «опасности» (например, патогенов). Влияние Mc на хозяина только начинает понимать, но ожидается, что эффекты Mc являются плейотропными и варьируются от неблагоприятных до нейтральных или даже полезных для хозяина, в зависимости от других факторов с генами HLA и отношения HLA между клетками. ключевой важности.Взаимоотношения Mc плода и HLA между клетками плода и матери были изучены при ряде аутоиммунных заболеваний, и были получены убедительные доказательства причастности Mc плода к системному склерозу и аутоиммунному тиреоидиту. Материнский Mc также был связан с аутоиммунными заболеваниями у новорожденных и детей раннего возраста, такими как NLS и T1D. Выяснение механизмов, с помощью которых естественно приобретенные Mc разрешены без ущерба для хозяина, может привести к новым стратегиям, применимым к профилактике и лечению аутоиммунных заболеваний.
 АУТОИММУННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И МИКРОХИМЕРИЗМ НАСЛЕДИЕ БЕРЕМЕННОСТИ 
 Реферат 
 Беременность имеет как краткосрочные, так и долгосрочные последствия. Для женщин, страдающих аутоиммунным заболеванием и впоследствии забеременевших, беременность может вызвать улучшение состояния матери, например, ревматоидного артрита, в то же время обостряя или не влияя на другие аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка. Эта беременность также оставляет долгое наследие, что недавно стало очевидным после открытия, что двунаправленный перенос клеток приводит к сохранению фетальных клеток у матери и материнских клеток у ее потомства в течение десятилетий после рождения.Длительное сохранение небольшого количества клеток (или ДНК) генетически несопоставимого человека называется микрохимеризмом. В то время как микрохимеризм распространен у здоровых людей и, вероятно, будет полезен для здоровья, он связан с некоторыми аутоиммунными заболеваниями, такими как системный склероз. В этой статье мы сначала обсудим краткосрочные последствия беременности для женщин с аутоиммунными заболеваниями. Изменения, связанные с беременностью, будут рассмотрены для отдельных аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку и аутоиммунное заболевание щитовидной железы.Вызванное беременностью улучшение ревматоидного артрита представляет собой окно возможностей для понимания как иммунологических механизмов толерантности плода к матери, так и патогенных механизмов аутоиммунитета. Будет описана механистическая гипотеза улучшения ревматоидного артрита, вызванного беременностью. Затем мы обсудим наследие передачи клеток от матери к плоду с точки зрения аутоиммунных заболеваний. Микрохимеризм плода и матери будет рассмотрен с упором на системный склероз (склеродермия), аутоиммунное заболевание щитовидной железы, волчанку новорожденных и сахарный диабет I типа.
  Ключевые слова:  аутоиммунное заболевание, беременность, микрохимеризм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит
 БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ПРЕДНАЗНАЧЕННЫМ АУТОИММУННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ 
 Аутоиммунные заболевания могут осложнять беременность многими различными способами мать. Иммунная система матери должна избегать отторжения полуаллогенного плода, оставаться иммунокомпетентной для борьбы с инфекциями и очищать аномальные клетки (например, предраковые), которые могут быть вредными для матери или плода.Симптомы аутоиммунного заболевания могут улучшиться, ухудшиться или остаться неизменными, когда женщина забеременеет, в зависимости от ее конкретного аутоиммунного заболевания. Иммунологические факторы, способствующие классическому облегчению симптомов, связанных с ревматоидным артритом (РА) и рассеянным склерозом во время беременности, недостаточно изучены. Интересно, что события в нормальной биологии плаценты могут стимулировать периферическую толерантность матери к фетальным антигенам, что может объяснить резкое улучшение симптомов у женщин с РА, связанное с беременностью.Однако большинство аутоиммунных заболеваний не проходят во время беременности. Женщина с системной красной волчанкой (СКВ) обычно имеет непредсказуемое течение болезни и подвержена повышенному риску ряда акушерских осложнений (преждевременные роды, смерть плода). Аутоиммунные реакции у матери также могут быть нацелены на плод, когда аутоантитела проникают через плаценту, такие как синдром неонатальной волчанки (NLS) и неонатальный тиреотоксикоз.
 Неоднородность иммунных дефектов при аутоиммунных заболеваниях отражается в различной реакции каждого заболевания в контексте беременности.Считается, что аутоиммунные заболевания представляют собой иммунную реакцию на аутоантигены из-за дефектов отбора или регуляции Т- и / или В-клеток. Т-клетки и В-клетки распознают собственные или чужеродные пептиды, представленные на поверхности клетки главной молекулой комплекса гистосовместимости, называемой человеческими лейкоцитарными антигенами (HLA). Аутоиммунитет может возникать у генетически восприимчивого человека, если аутоантиген непреднамеренно нацелен Т- или В-клеткой, когда факторы окружающей среды или другие факторы вызывают нарушение самотолерантности.Многие модели патогенеза аутоиммунных заболеваний предполагают роль CD4 T-клеток, подмножества T-клеток, распознающих пептиды, представленные молекулами HLA класса II. Большинство аутоиммунных заболеваний связано с одним или несколькими полиморфными генами HLA класса II. HLA-DRB1 * 03 (европеоид) и HLA-DQB1 * 0303 (китайский) тесно связаны с болезнью Грейвса (Weetman and McGregor 1994; Wong et al. 1999). Для некоторых заболеваний была идентифицирована очень специфическая последовательность HLA. как фактор риска. Например, разные аллели HLA DRB1, которые связаны с RA, кодируют сходную аминокислотную последовательность полипептидной цепи DRβ1, называемую «общим эпитопом».(Gregersen et al. 1987) Напротив, только слабая связь между восприимчивостью к СКВ и HLA-DRB1 * 15 или DRB1 * 03 была обнаружена в определенных этнических группах; было высказано предположение, что эти ассоциации вместо этого связаны с генами в неравновесном сцеплении (например, ген, кодирующий фактор некроза опухоли альфа с HLA-DRB1 * 15) (Jacob et al. 1990; Vyse and Kotzin 1998)
 Половые гормоны и иммунологические эффекты беременности были исследованы на аутоиммунные заболевания. Хорошо изученная взаимосвязь между половыми гормонами и волчаночноподобным заболеванием на животных моделях предполагает, что эстроген играет важную роль в обострении заболевания и, возможно, в восприимчивости к нему.СКВ может чаще возникать у женщин, которые принимали противозачаточные таблетки, и у женщин в постменопаузе, принимающих заместительную гормональную терапию (Costenbader et al. 2007; Sanchez-Guerrero et al. 1995; Sanchez-Guerrero et al. 1997). что различия в уровнях половых гормонов между женщинами и мужчинами объясняют широкую склонность женщин к аутоиммунным заболеваниям. Большинство аутоиммунных заболеваний (кроме СКВ) не имеют пика заболеваемости у женщин в репродуктивном возрасте, а чаще возникают в более поздние годы жизни.Более того, исследования на людях, как правило, не показали влияющих на болезнь эффектов при введении половых стероидов. Даже у женщин с СКВ использование оральных контрацептивов не ассоциировалось с обострениями СКВ (Petri et al. 2005). Вместо этого эстроген может быть разрешающим или усугубляющим фактором при некоторых заболеваниях.
 A. Ревматоидный артрит и меняющаяся гипотеза материнского «я» 
 Среди женщин с РА 75% беременностей сопровождаются улучшением признаков и симптомов РА с пиковым улучшением во втором или третьем триместре.(Hench 1938; Nelson and Ostensen 1997) Объяснение ремиссии заболевания или улучшения во время беременности остается неизвестным. Заболевание возвращается после родов, чаще всего в течение 3 месяцев после родов. В целом, РА является относительно распространенным аутоиммунным заболеванием с распространенностью 1% среди населения США и чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3: 1. Отличительной чертой является симметричный воспалительный артрит, который вызывает боль, скованность, припухлость и ограниченную функцию нескольких суставов. РА, вероятно, не влияет на фертильность, хотя было описано снижение плодовитости до начала заболевания (временной интервал до зачатия).(Nelson et al. 1993a) Нет никаких доказательств того, что РА увеличивает риск самопроизвольных абортов, преждевременных родов или преэклампсии. (Branch and Porter 1999; Nelson and Ostensen 1997)
 Уровень кортизола в плазме, который повышается во время беременности до максимума в срок, был Изначально считалось, что он важен для облегчения РА, вызванного беременностью (Hench 1938), однако последующие исследования не обнаружили корреляции между изменениями концентрации кортизола и активностью РА во время беременности (Ostensen 2000). не было обнаружено, и двойное слепое перекрестное испытание показало, что эстроген не приносит пользы при РА.(Bijlsma et al. 1987) Более ранние исследования показали, что белки, циркулирующие в более высоких концентрациях во время беременности, могут быть связаны с улучшением РА (например, глобулин α-2, связанный с беременностью, плацентарные гамма-глобулины). Более поздние исследования подчеркнули потенциальную важность иммунологических изменений, характерных только для беременности, поскольку мать подвергается воздействию продуктов отцовского гена от плода, генетически чуждого ей. Облегчение РА было обнаружено значительно чаще у женщин с РА, вынашивающих плод с антигенами HLA класса II, унаследованными от отца, отличными от антигенов матери.(Nelson et al. 1993b) Таким образом, материнский иммунный ответ на отцовские антигены HLA может играть роль в индуцированной беременностью ремиссии РА.
 Мы недавно предположили, что улучшение состояния РА во время беременности является вторичным преимуществом нормальных изменений материнских Т- и В-клеточных реакций на HLA плода, которые происходят во время беременности () (Adams et al. 2007). плацента индуцирует и приводит к временному изменению того, что иммунная система матери считает «самим собой», по мере развития толерантности к фетальным HLA-пептидам.Согласно гипотезе, первым событием является непрерывное выделение апоптотического синцитиотрофобласта (наружная эпителиальная выстилка ворсинок хориона) в кровь матери. Это начинается на ранних сроках беременности и к третьему триместру приводит к ежедневному высвобождению граммовых количеств обломков апоптотических синцитиотрофобластов в кровь матери (Huppertz et al., 2002). в интернализации и презентации внутриклеточных пептидов трофобласта.Хотя экспрессия классических молекул HLA класса II не была обнаружена на клеточной поверхности нормального трофобласта, в некоторых работах описан внутриклеточный DRβ плода, который сохраняется в эндоплазматическом ретикулуме ворсинчатого трофобласта человека (Ranella et al. 2005). источник растворимого HLA-DR, который был обнаружен в материнской плазме и увеличивается по мере прогрессирования беременности (Steinborn et al. 2003). В качестве альтернативы, перенос фетальных клеток в кровоток матери может обеспечить источник фетального HLA класса II.(Адамс и Нельсон 2004). После поглощения антигенов, происходящих из апоптотического трофобласта или других фетальных клеток, незрелые дендритные клетки (DC) индуцируют периферическую толерантность Т-клеток посредством делеции Т-клеток, анергии или индукции Т-регуляторных клеток (T  REG ). (Morelli and Thomson 2007) Поскольку пептиды из апоптозных клеток могут быть представлены на HLA класса I или II, с помощью этого механизма могут подавляться как CD8  + , так и CD4  +  Т-клетки. Улучшение RA может происходить как вторичный эффект из-за одновременной презентации фетальных и собственных (RA-ассоциированных) HLA-пептидов толерогенными дендритными клетками и последующего (временного) изменения иммунореактивности материнских Т-клеток.
 Механистическая гипотеза, объясняющая классическое улучшение RA во время беременности. Обычное удаление обломков апоптотических синцитиотрофобластов из ворсинок хориона плаценты (этап 1) обеспечивает источник внутриклеточных пептидов HLA плода, которые могут быть фагоцитированы незрелыми дендритными клетками матери (этап 2). Затем может развиться толерантность к периферическим Т-клеткам, поскольку фетальные пептиды HLA представлены в контексте толерогенных сигналов материнскими дендритными клетками (этап 3).
 Эта гипотеза подтверждается несколькими линиями доказательств.Исследования на мышах показывают, что реакция материнских Т-клеток специфически изменяется во время беременности, чтобы приспособиться к развивающемуся плоду. Эти материнские Т-клетки приобретают временное состояние толерантности к фетальным антигенам H-2 (мышиный эквивалент HLA), несмотря на то, что они были сенсибилизированы к тому же фетальному (отцовскому) антигену до беременности (Jiang and Vacchio 1998; Tafuri et al. 1995). то, что небольшое количество чужеродных клеток может изменять репертуар Т-клеток хозяина, также подтверждается исследованиями трансплантации; небольшое количество донорских клеток из трансплантированного органа было способно поддерживать делецию репертуара Т-лимфоцитов CD8  + , специфичного для донорских клеток, после прекращения иммуносупрессии.(Bonilla et al., 2006) Более высокая вероятность улучшения состояния РА была описана в связи с несоответствием класса II HLA плода и матери, что согласуется с гипотезой, поскольку толерогенные эффекты пептидов HLA плода будут более вероятными при HLA плода и матери. -различие (например, производство регуляторных Т-клеток) (Nelson et al. 1993b) Наконец, мы недавно идентифицировали значительную корреляцию между уровнями сывороточной ДНК плода (полученной из трофобластов) и динамическими изменениями активности RA во время беременности.(Ян и др., 2006)
 B. Системная красная волчанка 
 В отличие от РА, течение СКВ менее предсказуемо во время беременности; проспективные исследования показывают, что беременность либо не приносит пользы, либо приводит к умеренному увеличению риска СКВ. обострение (Петри и др., 1991; Руис-Ирасторза и др., 1996) СКВ можно рассматривать как прототипное аутоиммунное ревматическое заболевание, поскольку существует разнообразный набор клинических и лабораторных проявлений, связанных со сложными иммунологическими аномалиями.Проявления СКВ сильно различаются, но наиболее выраженными симптомами являются мигрирующие артралгии и утомляемость. Диагноз СКВ требует соответствия по крайней мере 4 из 11 возможных критериев, поэтому диагноз у двух человек может быть основан на совершенно разном наборе симптомов. Как и следовало ожидать, иммунологические дефекты, связанные с СКВ, также неоднородны и включают нарушения в активации, продолжительности жизни и толерантности В-клеток. (Anolik 2007) Сообщенная частота обострений СКВ во время беременности или послеродового периода составляет 15-60% и обычно контролируется с помощью низкие или умеренные дозы глюкокортикоидов.Однако некоторые осложнения беременности чаще встречаются у женщин с СКВ, чем у здоровых женщин, и включают самопроизвольный аборт (Branch and Porter 1999; Petri and Allbritton 1993), внутриутробную смерть плода (Branch and Porter 1999) (связанную с антифосфолипидными антителами), внутриутробное развитие плода. ограничение роста (Johnson et al. 1995) (частота 20–30%), преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек и преэклампсия (Johnson et al. 1995) (частота 30%). Различить обострение СКВ с активным нефритом и преэклампсией может быть сложно или невозможно, поскольку каждое из них может проявляться протеинурией, гипертонией и полиорганной дисфункцией.Повышенные уровни анти-дцДНК указывают на активную СКВ. Нормальные или слегка повышенные уровни C3 и C4 (компонентов комплемента) предполагают преэклампсию. Снижение C3 и C4 менее полезно, поскольку активация комплемента может происходить как при СКВ, так и при преэклампсии.
 C. Аутоиммунный тиреоидит 
 Аутоиммунный тиреоидит представляет собой наиболее частую причину гипотиреоза (тиреоидит Хашимото) и гипертиреоза (болезнь Грейвса). Хотя аутоиммунный тиреоидит может впервые проявиться во время беременности, частота возникновения заболевания особенно увеличивается в послеродовом периоде.У женщин, у которых до зачатия был аутоиммунный тиреоидит, беременность, как правило, не связана с улучшением состояния или обострением заболевания. Тиреотоксикоз встречается в 0,2% всех беременностей, и болезнь Грейвса является наиболее частой причиной. (Rashid and Rashid 2007) Болезнь Грейвса вызывается антителами к тиреотропному гормону (ТТГ), связывающимися с рецепторами ТТГ и вызывающими избыточную продукцию гормона щитовидной железы; Т-клетки CD4, вероятно, запускают эту реакцию, распознавая пептиды ТТГ и, в свою очередь, активируя В-клетки, которые продуцируют аутоантитела.Болезнь Грейвса классически ассоциируется с триадой диффузного зоба, гипертиреоза и экстратироидных проявлений [т.е. дермопатия (претибиальная микседема), офтальмопатия]. Неконтролируемое заболевание связано с увеличением заболеваемости новорожденных в результате преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. Трансплацентарный перенос материнских стимулирующих антител к рецепторам ТТГ приводит к неонатальному гипертиреозу у 1% младенцев, рожденных от матерей с болезнью Грейвса. Обычно болезнь проходит с потерей материнских антител в первые четыре месяца жизни, но при отсутствии лечения может привести к смерти.(Chan and Mandel 2007; Zimmerman 1999) В дополнение к стимулирующим антителам женщины с Грейвсом могут вырабатывать антитела, антагонистические рецептору ТТГ, и соотношение стимулирующих и антагонистических антител к рецептору ТТГ может изменяться во время беременности. В исследовании беременных женщин стимулирующая активность специфичности антител к рецепторам ТТГ со временем терялась, при этом специфичность антител становилась преимущественно такой же, как у блокады рецепторов ТТГ (Kung et al. 2001). Таким образом, развивающийся плод может подвергаться риску. как для неонатального гипер-, так и для гипотиреоза.
 Примерно у 4–9% всех беременных женщин развивается послеродовой безболезненный тиреоидит, аутоиммунный тиреоидит, проявляющийся в послеродовом периоде как гипер- или гипотиреоз (Lazarus et al., 2002). Диагноз ставится при обнаружении впервые появившейся патологии. уровни ТТГ и свободного Т  4  и подтверждается наличием аутоантител против ТПО (ранее называемых антимикросомными антителами). Почти у 50% женщин, у которых на 16 неделе беременности обнаружены антитела к ТПО, разовьется послеродовой тиреоидит, который может быть опосредован активацией комплемента аутоантителами.(Kuijpens et al. 1998). Хотя клинические проявления варьируют, почти половина из них страдает гипотиреозом, а у значительного меньшинства развивается преходящий тиреотоксикоз, за ​​которым следует гипотиреоз. Примерно у 11% женщин с послеродовым тиреоидитом может сохраняться стойкий гипотиреоз с высокими уровнями ТТГ и антител против ТПО, прогнозирующими эту подгруппу (Lucas et al., 2000). Причина резкого увеличения частоты послеродового аутоиммунного тиреоидита неизвестна.
 ДОЛГОВРЕМЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ ПРИРОДНОГО МИКРОХИМЕРИЗМА И АУТОИММУННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ спустя десятилетия после родов.(Bianchi et al. 1996; Lo et al. 2000; Maloney et al. 1999; Nelson 2008) Микрохимеризм (Mc) относится к небольшой популяции клеток или ДНК одного человека, происходящих от генетически отличного человека. Степень, в которой переносится Mc, и происходят ли динамические изменения с течением времени, неизвестны, но наблюдения из разных дисциплин указывают на участие Mc в патогенезе аутоиммунных заболеваний спустя десятилетия после родов. Дополнительные источники Mc включают трансплантацию, переливание крови или перенос клеток между близнецами 
 in utero .(Адамс и Нельсон, 2004 г.) Пока не ясно, как иммунная система переносит Mc и может ли распознавание этих чужеродных клеток привести к «аутоиммунному заболеванию». Идея о том, что Mc может способствовать развитию аутоиммунного заболевания, частично возникла из наблюдений за ятрогенным химеризмом после трансплантации (Nelson 1996). Хроническая болезнь трансплантат против хозяина (GVHD), состояние, при котором донорские клетки атакуют реципиента трансплантата, имеет много общего сходство с аутоиммунными заболеваниями, включая системный склероз, первичный билиарный цирроз, синдром Шегрена, миозит и системную красную волчанку.Аутоиммунные заболевания также чаще встречаются у женщин, особенно в послеродовом возрасте. Гипотеза о том, что Mc может вызывать аутоиммунное заболевание, также включает отношения HLA между донорскими (фетальными) и хозяйскими (материнскими) клетками, поскольку HLA-отношения донор-реципиент были известным критическим компонентом как хронической РТПХ, так и отторжения трансплантата (Nelson 1996)
 Механизмы, участвующие в Mc и патогенез аутоиммунного заболевания, неизвестны, и существует ряд возможностей. Микрохимерные клетки потенциально могут функционировать как эффекторные клетки или как мишени иммунного ответа.Другие исследователи сообщали о реактивности мужских клонов Т-клеток (предположительно фетальных Mc), полученных от матерей (с сыновьями), на необщие материнские антигены HLA (Scaletti et al. 2002). аутоиммунитет возникает через презентацию пептидов из Mc (например, пептидов, полученных из HLA, передаваемого отцом плода) одной клеткой-хозяином другой клетке-хозяину; этот механизм аналогичен «косвенному» пути распознавания, который, как считается, играет роль в хроническом отторжении трансплантатов органов.Избыточное HLA-сходство эмбриональных и материнских клеток без полной HLA-идентичности может препятствовать распознаванию клеток как чужеродных. Таким образом, аутоиммунитет может быть вызван одновременной презентацией пептидов, полученных из HLA, которые похожи и не похожи на них самих. Таким образом, Mc может оказывать неблагоприятное, нейтральное (или благоприятное) воздействие на хозяина в зависимости от конкретных задействованных генов HLA и HLA-взаимосвязи между различными популяциями клеток.
 A. Микрохимеризм плода при системном склерозе и аутоиммунном тиреоидите 
 Первоначальные исследования МК плода при аутоиммунном заболевании были сосредоточены на системном склерозе, заболевании, имеющем клиническое сходство с хронической РТПХ.Первым отчетом было проспективное слепое исследование по количественному определению мужской ДНК у женщин с системным склерозом и здоровых женщин, родивших хотя бы одного сына. (Nelson et al., 1998). У женщин с системным склерозом уровень мужской ДНК был значительно выше, чем у контрольной группы. Хотя женщины родили своих сыновей несколько десятилетий назад, поразительно высокие уровни мужской ДНК у некоторых женщин с системным склерозом соответствовали наивысшему квартилю MC плода при измерении у здоровых женщин, которые были беременны нормальным плодом мужского пола.Конкретные гены HLA и HLA-отношения между популяциями хозяев и микрохимерных клеток, вероятно, являются ключевыми детерминантами воздействия Mc на хозяина. Интересно, что повышенный риск последующего системного склероза у матери наблюдался, когда ранее рожденный ребенок не отличался с точки зрения матери по генам, кодирующим молекулу HLA-DR (ген HLA класса II) (Lambert et al. 2002)
 Несколько исследований связали МЖ плода с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, которое часто встречается у женщин, особенно в послеродовом периоде.(Davies 1999) Более высокая частота мужской ДНК была обнаружена в ткани щитовидной железы женщин с болезнью Хашимото по сравнению с узловым зобом, а также с болезнью Грейвса по сравнению с контрольной группой с аденомой (Davies 1999), (Ando et al. 2002; Klintschar et al. al. 2001). Недавно с помощью количественного анализа ПЦР Mc плода был обнаружен в 8 из 21 образца щитовидной железы у женщин с болезнью Хашимото по сравнению с 0 из 17 здоровых щитовидной железы (Ando et al. 2002; Klintschar et al. 2001; Klintschar). и др., 2006 г.). В образцах тиреоидэктомии и аутопсии от женщин с множественными заболеваниями щитовидной железы мужские клетки были обнаружены с использованием флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) в щитовидной железе более чем у половины женщин с заболеванием щитовидной железы по сравнению с отсутствием в контрольной группе аутопсии.(Klintschar et al. 2006) Крупное исследование на уровне сообщества не показало связи между паритетом и наличием антител к щитовидной железе или дисфункцией щитовидной железы, и предположило меньшую роль MC плода в аутоиммунном заболевании щитовидной железы (Walsh et al. 2005). беременностей может быть менее важным фактором риска, чем отношения HLA между эмбриональными и материнскими клетками, как показывают исследования системного склероза.
 B. Материнский микрохимеризм при сахарном диабете I типа и синдроме неонатальной волчанки 
 Материнские клетки недавно были обнаружены в кровообращении и тканях ее иммунокомпетентных детей, в том числе во взрослой жизни, и названы материнскими Mc.Пока не известно, дает ли материнский Mc преимущества во время развития или в более позднем возрасте или иногда оказывает неблагоприятное воздействие. Диабет 1 типа (СД1) - это аутоиммунное заболевание, которое в первую очередь поражает детей и молодых людей. Мы проанализировали материнский Mc в ДНК, выделенной из цельной крови у пациентов с T1D, их незатронутых братьев и сестер и неродственных здоровых людей из контрольной группы. Используемый подход заключался в нацеливании на непередаваемые, не общие материнские специфические аллели HLA с использованием панели количественных ПЦР-анализов, разработанных для этой цели.Уровни материнского Mc у пациентов с СД1 были значительно выше, чем у здоровых братьев и сестер и здоровых субъектов (Nelson et al., 2007). Разница между группами была очевидна независимо от HLA-генотипа субъекта. Мы также изучили поджелудочную железу пациента с СД1 и трех других мужчин на предмет женских клеток (предположительно материнской Mc), используя флуоресцентную гибридизацию  in situ  для X- и Y-хромосом. Сопутствующее окрашивание использовали для гемопоэтических клеток (CD45) и островковых β-клеток (инсулин) для определения фенотипа клеток.Материнские Mc были обнаружены в поджелудочной железе и состояли в основном из островковых β-клеток, тогда как женские гемопоэтические клетки были очень редкими. Хотя возможно, что материнские островковые β-клетки могут быть мишенями для аутоиммунитета, более вероятная интерпретация этих результатов состоит в том, что материнские Mc вносят вклад в регенерацию островковых β-клеток или, возможно, вносят вклад в развитие / дифференцировку в поджелудочной железе.
 Материнский Mc также был связан с синдромом неонатальной волчанки (NLS), редким аутоиммунным заболеванием плода и новорожденного, характеризующимся дерматологическими, сердечными и / или гематологическими аномалиями.Причина NLS неизвестна, но связана с материнскими аутоантителами, которые, как считается, проникают через плаценту и вызывают заболевание плода, возможно, в сочетании с провоспалительными факторами плода. Наиболее серьезным проявлением является врожденная полная блокада сердца, которая может возникнуть, когда материнские аутоантитела (анти-SS-A / Ro и анти-SS-B / La) связываются с сердечными антигенами плода (Buyon et al. 1993). СКВ индуцируется введением родительских клеток в потомство, предполагается потенциальная роль материнских Mc в NLS.Материнские клетки недавно были обнаружены в сердцах младенцев мужского пола с NLS, умерших от врожденной блокады сердца (Stevens AM 2003). Метод комбинированной иммуногистохимии для маркеров миокардиоспецифических клеток и FISH для X- и Y-хромосом в одном и том же участке ткани. показали, что эти материнские клетки были сердечными миоцитами. Этот результат предполагает интересную возможность того, что материнские Mc могут стать мишенью иммунного процесса хозяина, вызывающего фиброз проводящей системы и возможную блокаду сердца.Альтернативно, трансдифференцировка материнских Mc может способствовать восстановлению тканей и приносить пользу хозяину. Биология популяций Mc-клеток остается плохо изученной, но возможная склонность этих клеток играть активную роль в процессах болезни или заживлении ран требует дальнейшего изучения.
 РЕЗЮМЕ 
 В некоторых случаях беременность может сильно повлиять на симптомы аутоиммунного заболевания, например, в случае РА и рассеянного склероза. Вызванное беременностью улучшение некоторых аутоиммунных заболеваний дает уникальную возможность получить представление как о переносимости беременности со стороны матери и плода, так и о патогенных механизмах аутоиммунитета.Мы предполагаем, что улучшение RA является результатом изменений материнской периферической толерантности, которые возникают в результате одновременной презентации фетальных и собственных (RA-ассоциированных) HLA-пептидов толерогенными дендритными клетками. Иммунная система матери может временно изменить свое определение «себя» во время беременности по мере развития толерантности к фетальным HLA-пептидам с улучшением RA и некоторых других аутоиммунных заболеваний в качестве вторичного преимущества. В качестве альтернативы беременность может не влиять на симптомы матери, а вместо этого нацелена на развивающийся плод из-за плацентарной передачи материнских аутоантител (например,грамм. Болезнь Грейвса). Уникальные иммунологические дефекты, характерные для каждого аутоиммунного заболевания, являются ключом к пониманию влияния беременности на течение болезни матери и ее плода.
 Обнаружение стойких эмбриональных и материнских Mc через десятилетия после родов имеет серьезные последствия для аутоиммунитета, трансплантации и того, как мы отличаем наши собственные клетки от сигналов «опасности» (например, патогенов). Влияние Mc на хозяина только начинает понимать, но ожидается, что эффекты Mc являются плейотропными и варьируются от неблагоприятных до нейтральных или даже полезных для хозяина, в зависимости от других факторов с генами HLA и отношения HLA между клетками. ключевой важности.Взаимоотношения Mc плода и HLA между клетками плода и матери были изучены при ряде аутоиммунных заболеваний, и были получены убедительные доказательства причастности Mc плода к системному склерозу и аутоиммунному тиреоидиту. Материнский Mc также был связан с аутоиммунными заболеваниями у новорожденных и детей раннего возраста, такими как NLS и T1D. Выяснение механизмов, с помощью которых естественно приобретенные Mc разрешены без ущерба для хозяина, может привести к новым стратегиям, применимым к профилактике и лечению аутоиммунных заболеваний.
 6 советов по здоровой беременности с аутоиммунным заболеванием | Баннер 
 Наличие или отсутствие детей - важное решение. А если вы женщина, страдающая аутоиммунным заболеванием (БА), это решение может показаться еще более сложным.
  Будут ли у меня проблемы с зачатием из-за моего AD? Придется ли мне прекратить прием некоторых лекарств? Как это повлияет на ребенка? Может ли беременность ухудшить мою AD? 
 Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, болезнь Грейвса и ревматоидный артрит, чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и обычно возникают в репродуктивном возрасте женщины.Воспалительные заболевания могут влиять на беременность от зачатия до последующих родов, но наличие БА не означает, что вы не можете или не должны иметь ребенка.
 «Наличие AD не означает, что женщина не должна думать о беременности», - сказала Линдси Аллен, доктор медицины, акушер-терапевт Banner Health в Аризоне. «Большинство женщин с БА могут иметь очень безопасную и здоровую беременность».
 Если вы планируете завести детей, вот шесть советов, как обеспечить здоровую беременность.
 До беременности 
 1.Записаться на консультацию перед зачатием 
 Ключ к здоровой беременности - это назначить встречу до беременности с вашим ревматологом и акушером-гинекологом задолго до зачатия, чтобы вы были готовы. Причина этого в том, что лечащие врачи могут потребовать корректировки ваших лекарств и других изменений, чтобы убедиться, что вы достаточно здоровы для беременности.
 2. Знайте риски - для вас и ребенка 
 Хотя все AD индивидуальны и могут различаться по степени тяжести от женщины к женщине, некоторые AD несут более высокий риск для мамы, ребенка или обоих.
 Например, системная красная волчанка является одним из состояний повышенного риска. Это может привести к осложнениям, таким как преэклампсия, нефрит или повреждение почек, а также к частым обострениям симптомов волчанки. Для ребенка волчанка может представлять риск врожденной блокады сердца, которая представляет собой нерегулярное сердцебиение у ребенка, или ребенок может родиться с волчаночной сыпью.
 Еще одно состояние высокого риска - антифосфолипидный синдром, который может подвергать маму высокому риску образования тромба или тромбоэмболии легочной артерии во время беременности.
 «В рамках планирования до беременности обсудите с врачом любые потенциальные риски для вас или ребенка», - сказал д-р Аллен. «Важно провести эти обсуждения заранее, поскольку они могут потребовать дополнительной подготовки».
 Во время беременности 
 3. Будьте в курсе регулярных приемов к акушерству 
 Поскольку у вас может быть беременность с более высоким риском, вам могут потребоваться более частые дородовые посещения, чтобы контролировать рост вашего ребенка и ваше состояние, выявлять любые отклонения и предлагать вам поддержку и поддержку.Вам также могут потребоваться анализы крови и мочи, чтобы увидеть конкретные изменения в вашем теле и здоровье ребенка.
 4. Следите за вспышками, изменениями и улучшениями 
 Во время беременности вы можете заметить, что симптомы AD уменьшаются, или у вас могут возникать обострения.
 «Например, у некоторых женщин с ревматоидным артритом они могут фактически увидеть уменьшение боли в суставах во время беременности», - сказал д-р Аллен. «Они должны быть готовы к потенциальным вспышкам после родов и следить за ними, поскольку это может быть обычным явлением.”
 Если вы испытываете обострение обычных симптомов или какие-либо новые симптомы во время беременности, убедитесь, что ваш врач немедленно осмотрит вас. А поскольку некоторые AD в большей степени связаны с риском преэклампсии или свертывания крови, вам также следует следить за любыми новыми симптомами, такими как головные боли, нарушения зрения, боль в верхней части живота или отек голени.
 5. Спросите, возможно ли грудное вскармливание 
 Вы можете быть обеспокоены тем, сможете ли вы кормить ребенка грудью или нет, из-за риска, который некоторые лекарства представляют с грудным молоком.Поделитесь с врачом своими намерениями кормить грудью и обсудите, какие лекарства можно безопасно использовать во время кормления грудью после родов.
 6. Приготовьтесь к возрождению после родов 
 Если беременность успокоила вашу AD, будьте готовы к обострениям сразу после родов. Быть новым родителем утомительно, но особенно утомительно для тех, у кого есть AD. Принимайте лекарства, ешьте здоровую пищу, много отдыхайте (как можно больше с новорожденным) и обращайтесь за помощью, если она вам нужна.
 Наличие AD может добавить в вашу жизнь еще один уровень страха и беспокойства. Но с правильным врачом и знаниями на вашей стороне, вы можете иметь безопасную и здоровую беременность.
 Дополнительные полезные советы по беременности можно найти на сайте bannerhealth.com.
 Присоединиться к разговору
 Может быть, ребенок? 7 фактов о беременности с аутоиммунным заболеванием, которые вам нужно знать в документах 
 Принятие решения о рождении ребенка может быть сложным для любого потенциального родителя.Когда у вас аутоиммунное заболевание, это решение может показаться еще более сложным. Вы можете задаться вопросом, как беременность повлияет на вашу болезнь и повлияет ли ваша болезнь на вашего ребенка.
 Чтобы помочь женщинам и их партнерам разобраться в этих проблемах, мы поговорили с тремя врачами в Медицинском центре Вирджинии Мейсон, которые специализируются на воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), волчанке, рассеянном склерозе (РС) и ревматоидном артрите (РА). Эти четыре аутоиммунных заболевания обычно поражают женщин детородного возраста.Врачи из Вирджинии Мейсон доктор Джеймс Лорд, доктор Лукас Маккарти и доктор Вивиан Стоун поделились своим опытом о том, как женщины могут заранее планировать здоровую беременность и чего им ожидать на этом пути.
 Хорошие новости? «Многие пациенты с аутоиммунными заболеваниями имеют безопасную и успешную беременность», - говорит доктор Стоун. Но важно начать разговор со своим врачом задолго до зачатия, чтобы вы могли подготовиться.
 Прочтите семь вещей, которые следует учитывать женщинам с ВЗК, волчанкой, РС или РА, когда они думают о беременности.
 1. Контролируйте свою болезнь. 
 Рождение ребенка при этих заболеваниях совершенно безопасно, но, по словам доктора Д. Лорд, Маккарти и Стоун.
 Обсудите планирование семьи со своим врачом перед беременностью, чтобы у вас было достаточно времени, чтобы скорректировать прием лекарств и предпринять дополнительные шаги, чтобы держать болезнь под контролем. Ваш врач составит индивидуальный для вас план действий, который может включать в себя изменение того, что вы принимаете, или полное прекращение приема лекарств.
 «В общем, неконтролируемое воспаление хуже для ребенка, чем лекарства, используемые для его предотвращения», - говорит доктор Лорд, гастроэнтеролог, который также является главным исследователем в Исследовательском институте Бенароя в Вирджинии Мейсон.
 Ваш врач может предложить дополнительную подготовку. Например, клиника доктора Лорда рекомендует женщинам с ВЗК перед зачатием пройти процедуру, называемую кольпоскопией с повторным этапом, для подтверждения отсутствия активного заболевания.
 2.Знайте, что 
  ваше здоровье жизненно важно для здоровья вашего ребенка.
 Врачи хотят, чтобы и мама, и ребенок были здоровы во время беременности и родов. Это может показаться нелогичным, но продолжение приема лекарств во время беременности может помочь избавиться от аутоиммунного заболевания и сохранить ваше тело в отличной форме для роста ребенка.
 «Мы знаем, что правильное лечение основного аутоиммунного состояния и минимизация активного воспаления во время беременности - это то, что на самом деле приводит к лучшим результатам», -Стоун объясняет.
 Женщинам нельзя менять лекарства, не посоветовавшись с врачом. Активное воспаление в организме матери отнимает ресурсы у ее растущего ребенка, что может привести к низкому весу при рождении, преждевременным родам или даже в крайних случаях к потере беременности.
 Единственным исключением для лекарств является метотрексат, который используется для контроля РА. Доктор Лорд объясняет, что этот препарат может затруднить поддержание беременности и повысить риск врожденных дефектов.Если вы планируете забеременеть и принимаете метотрексат или другой биологический родитель для вашей беременности, доктор Лорд советует обсудить с вашим врачом альтернативное лечение.
 3. Имейте в виду, что беременность может улучшить ваше аутоиммунное заболевание… или нет. 
 Во время беременности у одних женщин болезнь может ослабевать, а у других - усугубляться. Некоторые женщины могут не заметить никакой разницы.
 «Беременность оказывает странное, непредсказуемое и малоизученное влияние на иммунную систему», - сказал д-р.Говорит Господь.
 Проконсультируйтесь с врачом, чтобы определить наилучшее время для беременности, и спланируйте регулярные контрольные встречи, чтобы поймать любые обострения. Раннее лечение сведет к минимуму воздействие как на вас, так и на вашего ребенка.
 4. Ожидайте, что 
 вы узнаете, как  хорошо разбираются в экзаменационных кабинетах.
 Распространенный рефрен здесь - планируйте регулярно посещать врача до, во время и после беременности. Помимо регулярных посещений акушера, женщины с аутоиммунным заболеванием должны поддерживать связь со своим аутоиммунным специалистом на протяжении всей беременности и родов.Спросите своего врача о том, что вам лучше всего делать, и планируйте заранее, чтобы вы могли назначить необходимые вам встречи.
 Эти посещения - хорошее время, чтобы взять с собой партнера, члена семьи или друга.
 «Беременность может быть трудным временем для многих женщин, как с аутоиммунным заболеванием, так и без него, поскольку организм претерпевает серьезные изменения, чтобы поддержать дополнительную жизнь», - говорит доктор Стоун, ревматолог. «Возможно, будет полезно, чтобы ваш помощник приходил с вами на прием к врачу, чтобы он мог услышать рекомендации ваших врачей.”
 5. Помните, что ваш план родов - это всего лишь руководство. 
 При любой беременности, независимо от диагноза аутоиммунного заболевания, то, что происходит при рождении, непредсказуемо. Хотя состояние вашего тела и болезнь могут определять способ родов, жестких правил не существует.
 Женщины с болезнью Крона могут быть обеспокоены воздействием вагинальных родов на перианальную болезнь, с которой сталкиваются некоторые пациенты с болезнью Крона. Но до тех пор, пока женщина с болезнью Крона никогда не страдала перианальной болезнью или могла держать ее под контролем, говорит д-р.Господи, она может спокойно родить через естественные родовые пути - кесарево сечение не требуется.
 6. Будьте готовы к потрясению иммунной системы после рождения ребенка. 
 Если беременность приручила ваше аутоиммунное заболевание, роды могут спровоцировать его снова.
 «Все, что изменилось в вашей иммунной системе во время беременности, внезапно исчезнет, ​​как только вы родите», - говорит д-р Лорд. Женщины могут испытывать обострения и нуждаться в более сильной послеродовой терапии.
 У некоторых женщин симптомы аутоиммунного заболевания впервые возникают сразу после рождения ребенка.У женщин с рассеянным склерозом симптомы во время беременности, скорее всего, уменьшатся, но риск рецидива у них удваивается вскоре после рождения, говорит невролог доктор Маккарти. Именно тогда женщинам следует обратиться к своему специалисту, чтобы сделать МРТ и при необходимости скорректировать лекарства.
 Опять же, убедитесь, что ваш врач внимательно наблюдает за вами как во время, так и после беременности, чтобы помочь вам оставаться на вершине болезни.
 7. Планируйте жизнь после родов. 
 Кормление грудью возможно для мам с ВЗК, волчанкой, РС или РА, хотя это зависит от того, какие лекарства вы принимаете.Некоторые из них представляют опасность для ребенка из-за грудного молока, а другие - нет. Ваш врач подберет для вас наилучший подход.
 Любая мама будет уставать в дни и недели после родов, а вспышки аутоиммунных заболеваний могут сделать повседневную жизнь младенца еще более сложной.
 «Надейся на лучшее, но готовься к худшему», - советует RA-блогер Мэрайя З. Лич, которая записала свой опыт беременности и РА.
 «Приспособиться к жизни с новорожденным ребенком достаточно сложно, - пишет она.«Так что постарайтесь сделать все возможное, чтобы максимально упростить этот период времени с  до  дня рождения ребенка».
 И если вам действительно нужна помощь, не бойтесь просить о ней, - говорит защитник волчанки Дженни Студенрот, мать двоих детей. «Иногда небольшие перерывы, которые позволяют эти возможности, - это именно то, что вам нужно, чтобы отдохнуть и снова стать той мамой, которой вы хотите быть!»
 Итог: беременность с аутоиммунным заболеванием должна быть такой же, как и при любой другой. 
 Воспользуйтесь мнением экспертов: если ваше заболевание будет оставаться под контролем до и во время беременности, ваш опыт, скорее всего, не будет отличаться от беременности без аутоиммунного заболевания.
 Знания врачей об аутоиммунных заболеваниях и беременности продолжают развиваться, поэтому поговорите со своим врачом, чтобы получить самую свежую информацию о том, как лучше всего сохранить здоровье вас и вашего ребенка.
 Объяснение беременности и аутоиммунных заболеваний 
 О беременности и аутоиммунных расстройствах 
 Аутоиммунные заболевания, такие как аутоиммунное заболевание щитовидной железы (болезнь Хашимото и Грейвса), глютеновая болезнь, диабет 1 типа, воспалительное заболевание кишечника и псориаз, выросли за последние 20 лет.Аутоиммунные расстройства - это состояния, при которых непрерывный самостоятельный иммунный ответ приводит к клиническим проявлениям.
 В прошлом женщин с аутоиммунными заболеваниями часто советовали не зачать ребенка. Сегодня все больше и больше женщин с рядом аутоиммунных заболеваний переживают здоровую беременность. Однако они по-прежнему считаются беременностями с высоким риском.
 Аутоиммунные заболевания в 5 раз чаще встречаются среди женщин, и их заболеваемость имеет тенденцию к пику в репродуктивном возрасте.Таким образом, эти нарушения обычно возникают у беременных.
 Здоровая, нормально функционирующая иммунная система предназначена для борьбы с вредными захватчиками, такими как бактерии или вирусы. Аутоиммунное заболевание или аутоиммунное заболевание - это состояние, при котором иммунная система организма атакует ваши собственные здоровые клетки. Есть много способов взаимодействия беременности и аутоиммунных заболеваний. В некоторых случаях беременность может сильно повлиять на симптомы аутоиммунных заболеваний, например, в случае ревматоидного артрита и рассеянного склероза.
 Беременность может вызвать аутоиммунное заболевание.
 Существующее аутоиммунное заболевание может помешать беременности, нанеся вред плоду.
 Антитела, которые вырабатывает мать, могут проникать в систему плода, влияя на его рост.  
 Антитела и антигены объединяются, образуя плавающий иммунный комплекс, который циркулирует в материнской крови и может закупорить фильтр плаценты, вызывая ее частичную блокировку. Если количество и количество питательных веществ, пересекающих плодную оболочку, уменьшается, ребенок будет меньше.За этими мамами необходимо наблюдать - особенно в конце второго и всего третьего триместра - на предмет ранней плацентарной дисфункции. Проблемы начинаются, когда у женщины развивается плацентарный васкулит - воспаление капилляров. Появляются лейкоциты и пытаются решить проблему, но они заживают рубцами. Это часто приводит к гибели клеток плаценты и снижению ее функции. Женщины с васкулитом подвержены повышенному риску преждевременных родов и новорожденных, не достигших гестационного возраста.
 Женщинам с аутоиммунными заболеваниями рекомендуется достичь ремиссии, то есть их симптомы исчезнут или существенно улучшатся, по крайней мере, за шесть месяцев до беременности.Женщины, у которых аутоиммунные заболевания находятся в стадии ремиссии, обычно имеют меньший риск осложнений беременности и обострения симптомов.
 Ваш лечащий врач может скорректировать прием лекарств и отслеживать симптомы, чтобы помочь вам в достижении этой цели.
 Волчанка и беременность 
 Очень сложно предсказать, какое влияние будет иметь волчанка (системная красная волчанка) на беременность. Были случаи, когда волчанка ухудшалась во время беременности, и другие случаи, когда состояние становилось менее тяжелым.У некоторых женщин волчанка впервые возникает во время беременности.
 Системная красная волчанка (СКВ) может впервые появиться во время беременности. У женщин, у которых были необъяснимые мертворождения во 2-м триместре, у плода с задержкой роста, преждевременные роды или повторяющиеся самопроизвольные аборты, часто позже диагностируется СКВ.
 Хотя существует множество вариабельностей, мы точно знаем, что обострения волчанки чаще возникают сразу после родов.
 У многих пациентов с волчанкой в ​​анамнезе были выкидыши, задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и преждевременные роды.В результате волчанки многие женщины также страдают от поражения почек, что может увеличить риск для плода. Если у вас волчанка, лучше подождать, чтобы забеременеть до:
.
 Ваше заболевание не проявляется в течение 6 или более месяцев.
 Ваше заболевание под контролем с помощью лекарств
 Ваше кровяное давление и функция почек в норме.
 Если вы забеременеете, вы рискуете, что антитела к волчанке проникают через плаценту и влияют на вашего ребенка.У плода могут развиться такие осложнения, как:
 Низкая частота пульса
 Низкое количество тромбоцитов
 Низкое количество лейкоцитов
 Анемия
 Обычно материнские антитела постепенно исчезают, и симптомы ребенка проходят после рождения. Вы можете продолжать принимать гидроксихлорохин во время беременности, а если у вас обострение, вы можете принять низкую дозу преднизона, метилпреднизолона или иммунодепрессанта под руководством вашего врача.
 Значительные ранее существовавшие почечные или сердечные осложнения увеличивают риск материнской заболеваемости и смертности. Диффузный нефрит, артериальная гипертензия или наличие циркулирующих антифосфолипидных антител повышают риск перинатальной смертности. У новорожденных может быть анемия, тромбоцитопения или лейкопения.
 СКВ можно рассматривать как прототипное аутоиммунное ревматическое заболевание, состояние высокого риска, часто приводящее к потере беременности.
 Синдром антифосфолипидных антител (APS) 
 Это заболевание вызывает чрезмерное свертывание крови.Это увеличивает риск развития гипертонии (высокого кровяного давления) и преэклампсии у матери, а также увеличивает риск у ребенка ЗВУР, выкидыша и мертворождения.
 Беременную пациентку с антифосфолипидным синдромом обычно можно лечить низкими дозами аспирина и антикоагулянтами на протяжении всей беременности, примерно до шести недель после родов. Это может уменьшить количество свертывания крови, а также снизить риск осложнений.
 APS - это аутоиммунное заболевание, которое предрасполагает пациентов к тромбозу и во время беременности увеличивает риск:
 Гибель плода
 Гипертензия, вызванная беременностью
 Преэклампсия
 Ограничение внутриутробного развития
 APS вызывается аутоантителами к определенным фосфолипид-связывающим белкам, которые в противном случае защищали бы от чрезмерной активации коагуляции.
 Ревматоидный артрит и беременность 
 У некоторых женщин может развиться ревматоидный артрит во время беременности или в течение нескольких недель после родов. Ревматоидный артрит не повлияет на плод, но может вызвать у матери боль, скованность, слабость, усталость и отек. Если были поражены нижняя часть позвоночника или тазобедренные суставы, это может затруднить роды.
 Если у вас уже есть ревматоидный артрит, ваши симптомы могут стать менее серьезными во время беременности, а после рождения вернуться к прежней тяжести.
 Обострения во время беременности можно лечить с помощью преднизона, кортикостероидов.
 Иммунная тромбоцитопения (ИТП) 
 Иммунная тромбоцитопения (ИТП), опосредованная материнскими антитромбоцитарными IgG, имеет тенденцию к ухудшению во время беременности и увеличивает риск материнской заболеваемости.
 ИТП - сложное заболевание для лечения беременных женщин. ИТП заставляет организм выделять антитела, которые уменьшают количество тромбоцитов в крови. Тромбоциты - это компонент крови, который способствует свертыванию.Когда их мало, и мать, и ребенок могут страдать от чрезмерного кровотечения.
 Врач может прописать преднизон для увеличения количества тромбоцитов у матери, но это эффективно только в долгосрочной перспективе примерно для половины пациентов. Преднизон также увеличивает риск некоторых осложнений у плода.
 Чтобы снизить риск кровотечения во время вагинальных родов, ваш врач может ввести высокую дозу иммуноглобулина через капельницу прямо перед родами. Это может помочь остановить кровотечение.Внутривенный иммунный глобулин значительно увеличивает количество тромбоцитов, но ненадолго, так что роды могут быть вызваны у женщин с низким количеством тромбоцитов. Переливание тромбоцитов показано только при
 Требуется кесарево сечение, а количество тромбоцитов у матери <50 000 / мкл.
 Ожидаются роды через естественные родовые пути, а количество тромбоцитов у матери <10 000 / мкл.
 Хотя антитромбоцитарный IgG может проникать через плаценту, он очень редко вызывает тромбоцитопению у плода или новорожденного.Уровни материнских антитромбоцитарных антител (измеренные прямым или непрямым анализом) не могут предсказать вовлечение плода. Риск неонатального внутричерепного кровоизлияния из-за материнской ИТП не зависит ни от способа родоразрешения, ни от родовой травмы. Соответственно, в настоящее время общепринятой практикой являются роды через естественные родовые пути без рутинного определения количества тромбоцитов у плода и кесарево сечение только по акушерским показаниям.
 Миастения Гравис 
 Миастения, вызывающая мышечную слабость, к счастью, не сопряжена с большим риском осложнений во время беременности.Однако для лечения расстройства могут потребоваться более высокие дозы рецептурных препаратов или добавление нового рецепта к схеме лечения, например, кортикостероидов или иммунодепрессантов.
 Некоторые препараты, которые регулярно используются в дородовой помощи, например окситоцин и магний, могут усугубить симптомы миастении. Обязательно сообщите своему врачу свою историю болезни, прежде чем начинать прием этих препаратов. В очень редких случаях беременные женщины с миастенией испытывают затрудненное дыхание и нуждаются в вспомогательной вентиляции легких.
 Примерно в каждом пятом случае материнские антитела проникают через плаценту и вызывают заболевание у ребенка. К счастью, это обычно временное состояние, поскольку организм ребенка вымывает антитела матери, как только он выходит из матки. Организм ребенка не вырабатывает эти антитела естественным образом.
 Склеродермия и беременность 
 Склеродермия возникает, когда иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, вместо этого атакует организм, в результате чего кожа и кровеносные сосуды утолщаются и сужаются, а на почках и легких образуются рубцы.Локальная склеродермия поражает кожу, а системный тип поражает органы и соединительную ткань, волокна, которые связывают и поддерживают клетки, органы и ткани организма. Системная склеродермия может повредить связки, нервы, мышцы и сухожилия и вызвать гипертонию или высокое кровяное давление.
 Женщины с системными формами склеродермии, поражающими многие части тела, нуждаются в дополнительном наблюдении во время беременности. Они подвержены риску развития преэклампсии, которая относится к вызванному беременностью высокому кровяному давлению и утечке белка в почках, преждевременным родам и другим проблемам с почками.Локализованная склеродермия редко поражает беременность.
 Синдром Шегрена и беременность 
 При синдроме Шегрена белые кровяные тельца, которые борются с инфекцией, атакуют железы, производящие влагу, например, в глазах и во рту. Заболевание, которое чаще всего диагностируется у женщин, может вызывать сухость и жжение в глазах, сухость во рту, затрудненное глотание, опухание шейных лимфоузлов и даже сухость влагалища. Он также может влиять на кровеносные сосуды, центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, почки, печень, легкие и поджелудочную железу.
 Первичный синдром Шегрена возникает сам по себе и не провоцируется другим заболеванием. Вторичный синдром Шегрена развивается у человека, страдающего другим аутоиммунным заболеванием, обычно ревматоидным артритом или волчанкой.
 Некоторые беременные женщины с синдромом Шегрена имеют более высокий риск выкидыша. Женщины с синдромом Шегрена, у которых есть аутоантитела против Ro (SS-A) или против La (SS-B) - вещества в крови, которые по ошибке атакуют собственные ткани организма, - имеют более высокий риск рождения ребенка с врожденным сердцем. блок, потенциально опасное для жизни состояние, при котором сердце ребенка покрывается шрамами и бьется медленнее.
 Лекарства от аутоиммунных заболеваний и беременность 
 Существует некоторая неуверенность в отношении иммунодепрессантов, но в целом для женщины, вероятно, лучше продолжать прием таких лекарств и не рисковать повышением активности заболевания и обострениями болезни, чем их прекращение. Один из наихудших сценариев происходит, когда женщина узнает, что беременна, и перестает принимать лекарства, только для того, чтобы болезнь взорвалась.
 Лекарства от аутоиммунных состояний можно давать в более низких дозах или заменять более безопасными.Например, кортикостероиды - сильнодействующие противовоспалительные препараты - назначаются в минимально возможных дозах во время беременности, чтобы снизить риск развития осложнений беременности у женщины. Стероиды не следует назначать на постоянной основе в высоких дозах до 16 недель беременности, поскольку они могут вызвать врожденные аномалии.
 Если вас беспокоит беременность и какие-либо аутоиммунные заболевания или у вас есть вопросы по ним, обсудите их со своим врачом.
 Мы также приглашаем вас обратиться за помощью к доктору.Алиабади. Нажмите здесь, чтобы записаться на прием, или позвоните нам по телефону (844) 863-6700.
 
 Сохранить
 Высококвалифицированный и заслуженный медицинским сообществом доктор Тайс Алиабади сертифицирован Американским советом акушерства и гинекологии и дипломатом Американского колледжа акушерства и гинекологии. Она применяет самые передовые, современные технологии и варианты лечения.