Бактериальный кератит: диагностика и лечение в Москве, цена

диагностика и лечение в Москве, цена

Бактериальный кератит — воспалительное заболевание роговицы бактериального генеза, которое характеризуется помутнением роговой оболочки, а также ухудшением зрения. Это самое распространенное заболевание роговицы.

Причины и патогенез бактериального кератита

Бактериальный кератит может развиваться под действием кокков (пневмококков, стрептококков, стафилококков, грамотрицательных диплококков), синегнойной палочки, кишечной палочки, протеи, возбудителей сифилиса, туберкулеза.

Инфекция проникает с поверхности роговицы при нарушении целостности ее эпителиального слоя. Этому способствуют травмы, вызванные воздействием инородного тела, ожогами, ношением контактных линз; нерациональное использование медикаментов.

Развитие бактериального кератита может быть спровоцировано офтальмологическими заболеваниями, хроническими инфекциями и др.

Симптомы бактериального кератита

Основные симптомы бактериального кератита — слезотечение, светобоязнь, гиперемия сосудов глаза, субъективное ощущение присутствия инородного тела в глазу, непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза (блефароспазм), ухудшение зрения. Могут наблюдаться гнойно-слизистые выделения из глаза.

Заболевание начинается с острой боли в глазу и быстро прогрессирует. Происходит помутнение роговицы, уменьшение ее прозрачности и блеска. Наблюдается перикорнеальная или смешанная воспалительная инъекция глазного яблока, образуется инфильтрат. Инфильтрат может локализоваться в зоне зрачка (центральный кератит), тем самым провоцируя снижение остроты зрения, располагаться в проекции пояса радужки (парацентральный) или в области лимба (периферический).

Диагностика бактериального кератита в Клиническом госпитале на Яузе

Офтальмолог Клинического госпиталя на Яузе диагностирует заболевание и определяет его этиологию на основании комплексного осмотра пациента. Прежде всего, для определения локализации воспалительного процесса врач проводит биометрию глаза.

Мы используем такие высокоинформативные методы исследования роговицы, как:

• бактериологическое исследование
• бактериоскопическое исследование
• зеркальная микроскопия заднего эпителия роговицы
• иммунологические исследования
• кератометрия
• кератотопография
• пахиметрия
• проба с флюоресцеином
• цитологическое исследование эпителия конъюнктивы и роговицы

Лечение бактериального кератита в Клиническом госпитале на Яузе

Офтальмологи нашей клиники назначают лечение бактериального кератита в соответствии с этиологией. Комплексная терапия бактериального кератита включает применение капель, мазей, препаратов для приема внутрь, инъекций.

Для лечения заболевания используются капли, в состав которых входят антибиотики широкого спектра действия, антисептики, противовоспалительные средства, глюкокортикоиды. При тяжелом течении кератита пациенту могут быть назначены антибиотики для приема внутрь или в виде инъекций. С целью профилактики иридоциклита (воспалительный процесс в радужной оболочке и цилиарном теле) и спаечного процесса используются мидриатики, сульфаниламидные препараты. В ряде случаев при формировании рубцов требуется хирургическое лечение.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой острое воспалительное поражение роговой оболочки глаза бактериальной этиологии.

Причины

Бактериальный кератит возникает при наличии патогенной микрофлоры на поверхности роговицы и нарушении целостности ее эпителиального слоя. В большинстве случаев основной причиной развития бактериального кератита является золотистый стафилококк, стрептококки, пневмококки, синегнойная палочка. Реже заболевание возникает в результате инфицирования кишечной палочкой, протеями, грамотрицательными диплококками.

Экзогенными факторами, повышающими вероятность развития бактериального кератита, являются травматические повреждения, некорректное использование лекарственных средств в лечении герпетических кератитов и дистрофий роговицы, длительное ношение контактных линз либо нарушение их хранения.

Возникновению недуга могут способствовать эндогенные факторы, такие как наличие у пациента глазной патологии (лагофтальма, синдрома сухого глаза, трихиаза, дистрофии роговицы, нейротрофической кератопатии, блефарита, конъюнктивита, ячменя), очагов хронической инфекции (гайморита, фурункулеза), снижение защитных сил организма и сахарного диабета.

Симптомы

Для заболевания характерна острая манифестация. У больного появляются резкие боли в глазу, выраженный корнеальный синдром, проявляющийся усиленным слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом. Отмечается перикорнеальное или смешанное воспалительное поражение глазного яблока, обусловленное расширением поверхностных и глубоких сосудов, развитие различных по форме, величине и глубине расположения инфильтратов желтоватого либо ржавого цвета. Больные жалуются на появление слизисто-гнойных выделений из глаз. У них отмечается нарушение прозрачности роговицы, ее поверхность изъязвляется, отмечается снижение зрения. Бактериальный кератит характеризуется быстрым прогрессированием.

В том случае, если заболевание вызвано синегнойной палочкой, оно отличается особенно тяжелым течением и быстрым распространением воспаления на внутренние оболочки, что сопровождается развитием тяжелого ургентного состояния.

Гонобленнорейные кератиты характеризуются проявлением гноетечения, помутнением эпителия, формированием гнойной язвы беловатого цвета, которая распространяется по поверхности и в глубину роговицы.

В случае дифтерийного кератита у больного на роговице обнаруживаются поверхностные и глубокие язвы имеющие грязно-желтый окрас и покрытые пленкой, при снятии которой отчетливо видна кровоточащая поверхность.

Диагностика

Диагностика заболевания как правило не вызывает затруднений. На начальной стадии обследования специалист изучает данные анамнеза и жалобы пациента, а также проводит осмотр структур глаза для выявления типичной клинической картины и назначения нужных диагностических исследований.

При проведении биометрии глаза обнаруживаются патологические очаги воспаления изменение различных слоев роговицы, а также появление изъязвления эпителия, инфильтратов, признаков гнойного стромального воспаления, отека тканей, усиления реакции передней камеры глаза и выделение слизисто-гнойного секрета.

Для исследования роговой оболочки также проводят конфокальную и эндотелиальную микроскопию роговицы, пахиметрию, кератометрию, кератотопографию и альгезиметрию роговицы.

Также таким больным назначается микроскопическое и бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы и роговицы, посев мазка на соответствующие среды позволяющее определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.

Лечение

В основе лечения заболевания лежит антибактериальная терапия, для этого назначают инстилляции глазных капель, содержащих антибиотики широкого спектра действия. В тяжелых случаях бактериального кератита рекомендуется инъекционное и парабульбарное введение антибиотиков, а также их прием внутрь. Возможно также местное применение антисептиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов.

Профилактика

Профилактика бактериального кератита основана на защите ткани глаза от травм, ожогов, попадания инородных тел, токсических веществ и использовании специальных защитных очков при строительно-ремонтных работах и тщательном соблюдении правил гигиены при ношении контактных линз.

Кератит: симптомы, причины, лечение, диагностика

Офтальмолог, Офтальмохирургия

Геворкян

Армине Сейрановна

Стаж 15 лет

Врач-офтальмолог, высшая квалификационная категория, член Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов (RSCRS) и Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов ESCRS

Записаться на прием

Кератиты – поражения роговицы воспалительного характера, имеющие различные причины возникновения и механизмы развития. Болезни провоцируют помутнение роговицы, что приводит к существенному снижению зрения. Проявляется сопутствующая клиническая картина: слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу, режущие боли, повышение чувствительности роговицы. Лечение – медикаментозное и микрохирургическое (при обнаружении изъязвлений роговицы).

Общие сведения о болезни

Воспалительные заболевания глаза наиболее распространены в офтальмологической практике. Чаще всего проявляется конъюнктивит – около 70% случаев от общей массы глазных патологий. Кератиты встречаются не чаще чем у 5% пострадавших.

Механизм развития болезни тесно связан с особенностями строения конъюнктивальной полости. В ней постоянно присутствует микрофлора, которая даже при малейшем травматическом повреждении роговицы провоцирует ее воспаление. В большинстве случаев на фоне кератита резко снижается зрение, для коррекции необходимо использование микрохирургических методик, чтобы возвратить оптические свойства.

В офтальмологической практике выделяют глубокие и поверхностные кератиты. В первом случае, болезнь является следствием воспалительных патологий. При поверхностном поражении рубцовые изменения отсутствуют, роговица не мутнеет.

В зависимости от характера патологии по классификации кератиты бывают:

• бактериальные и вирусные;
• онхоцеркозные;
• язвенные и неязвенные;
• герпетические;
• сезонный кератоконъюнктивит;
• фотокератит.

Если возбудителем являются бактерии, вирусы или грибки, болезнь передается контактным путем. Часто причина поражения – касание глаз грязными руками. Это основная причина образования проблемы у детей.

Общее проявление, характерное для всех форм кератита – роговичный синдром. Симптомы кератита следующие:

• рези и боли в глазах;
• непереносимость искусственного света или солнца;
• слезотечение;
• ощущение сухости глаза;
• непроизвольное смыкание век;
• снижение зрения;
• ощущение инородного тела в глазу;
• возможны гнойные выделения.

Роговичный синдром при кератитах разных форм и видов связан с раздражением нервных окончаний образующимся инфильтратом. На фоне инфильтрации заметно снижается прозрачность, пропадает блеск роговицы. Она мутнеет, изменяется сферичность и чувствительность.

Причины кератита одинаковы для мужчин и женщин, взрослых и детей:

• травмы роговицы, нарушения ее целостности;
• вирусные, грибковые или бактериальные поражения глаза;
• хронический или долгое время нелеченный конъюнктивит;
• поражения лицевых нервов, препятствующие смыканию века;
• аллергические реакции;
• нехватка витаминов;
• постоянное ношение контактных линз.

Профилактика кератитов сводится к недопущению влияния факторов, способных стать провокаторами заболевания. Необходимо внимательно относиться к своим глазам, избегать травм и повреждений. Любую офтальмологическую патологию надо лечить под контролем врача, потому что самолечение блефарита, конъюнктивита или дакриоцистита может привести к кератиту.

При несвоевременном лечении кератита может возникнуть вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва. Эти патологии постепенно снижают качество зрения, а потом приводят к его потере. Не менее серьезными являются септические осложнения: тромбоз пещеристой пазухи, флегмона глазницы, сепсис.

Информация о лечении

Кератит поддается медикаментозному лечению, но если роговица глаза деформирована в результате болезни или травмы, исправить ситуацию можно только хирургическим путем. Улучшить прогноз можно при выявлении первых симптомов болезни, даже незначительное слезотечение и жжение должно становиться поводом для внепланового визита к окулисту. Назвать точные сроки выздоровления – невозможно, все зависит от тяжести процесса и типа воспаления. Установить эти параметры помогают методы, используемые для диагностики кератита:

• осмотр роговицы глаза с определением чувствительности;
• биопсия;
• микроскопия;
• туберкулиновые пробы;
• пахиметрия;
• бакпосев;
• метод флюоресцирующих антител.

Лечение кератита часто проводится в условиях стационара под наблюдением офтальмолога. Показано местно и системное использование антибактериальных, противогрибковых и противовирусных лекарственных препаратов. Длительность их применения составляет около 2 недель.

Если ситуация не стабилизируется, офтальмолог может обнаружить показания для микрохирургической коррекции. Используется:

• микродиатермокоагуляция;
• лазеркоагуляция;
• криоаппликация;
• кератопластика.

В осложненных случаях показана энуклеация глазного яблока.

Ответы на распространенные вопросы

Сколько длится лечение кератита?

Назвать точную продолжительность лечения кератита, без проведения диагностики офтальмологи не могут. При неосложненном бактериальном, вирусном или грибковом поражении восстановление займет несколько недель. В серьезных ситуация, требуется оперативное вмешательство и госпитализация.

Насколько опасно заболевание?

Само заболевание успешно лечится при своевременном обращении к офтальмологу. Но, недооценивать его опасность – нельзя. Раннее осложнение, проявляющееся в течение недели после возникновения первых признаков – заметное снижение зрительных функций. Если его проигнорировать, проблема усугубиться, не исключены септические осложнения.

Как предупредить кератит у ребенка?

Врачи уверяют, что случаи выявления кератита у детей – не редкость в офтальмологической практике. Основные причины – несоблюдение элементарных норм гигиены. Родители должны объяснить ребенку, почему важно соблюдать правила гигиены, не прикасаться к глазам грязными руками и беречь их от травм. Не менее важно контролировать общее самочувствие, вовремя лечить простудные и аллергические заболевания.

Что делать если есть несколько симптомов кератита?

Если симптомы, характерные для кератита появились у ребенка или взрослого, медлить не следует. Пострадавшему надо записаться на прием к офтальмологу, пройти обследование и начать лечение как можно скорее. Отложенное начало терапии усугубляет прогноз, медикаментозные методики способны стать неэффективными.

этиология, патогенез – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КЕРАТИТ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

ВОЛКОВИЧ Т.К., КОРОЛЬКОВА Н.К., ХОРОШЕНЬКАЯ Н.В.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»,

кафедра офтальмологии

Резюме. Бактериальный кератит, являясь тяжелым воспалительным заболеванием роговицы, представляет собой серьезную проблему современной офтальмологии. Анатомические особенности роговицы обусловливают тяжесть патологического процесса, высокий уровень осложнений и, как результат, инвалидность по зрению. Данная статья посвящена особенностям этиопатогенеза бактериального кератита.

Ключевые слова: бактериальный кератит, роговица, эпителий, заживление.

Abstract. Bacterial keratitis, being a grave inflammatory disease of the cornea, is a serious problem of modem ophthalmology. Anatomic features of the cornea cause the severity of a pathological process, high level of complications and, as a result, vision disability. The given article is devoted to the peculiarities of etiopathogenesis of bacterial keratitis.

Бактериальный кератит: классификация и оценка степени тяжести

По-прежнему сохраняет актуальность проблема диагностики и лечения бактериального кератита — тяжелой воспалительной патологии роговицы, которая приводит к нарушению ее структуры, формированию различной степени помутнений и, как результат, снижению зрения. В 5-48,9% случаев заболевание имеет осложненное течение: абсцесс роговицы, десцеметоцеле, перфорация, эндоф-тальмит [1, 2]. По данным M.D. Green, частота

Адрес для корреспонденции: 210029, г.Витебск, ул.Правды, д.66, корп. 2, кв. 28. Тел. моб.: +375 29 29785-03, e-mail: [email protected] — Волкович Т.К.

неблагоприятных исходов достигает 54,2% [3], а в 1,2-23,7% заболевание заканчивается энуклеацией или эвисцерацией, что существенно снижает качество жизни пациентов и затрудняет их социальную адаптацию [1, 2, 3].

На степень тяжести кератита оказывают влияние такие показатели, как локализация язвенно-воспалительного очага, его протяженность и глубина, характер течения воспалительного процесса, наличие осложнений [4, 5]. По данным М. Мазиёа, продолжительность и характер заживления находятся в прямой зависимости от размера дефекта роговицы [5]. На тяжесть воспалительного процесса также влияет локализация язвенно-воспалительного очага: центрально, парацентрально или на

периферии роговицы. Наиболее тяжелое течение характерно для центрально расположенных очагов [4, 6].

В настоящее время не существует классификации кератитов по степени тяжести, учитывающей не только стадию изъязвления, но и стадии инфильтрации, пролиферации. Известные классификации, предложенные D.B. Jones, J.S. Saini, M. Vital, ГВ. Ситник, предназначены для оценки степени тяжести кератитов только в стадии изъязвления [4, 7, 8].

Существует ряд способов оценки прогноза течения и исхода бактериального кератита [9, 10]. Н.К. Полянской была применена ранговая оценка площади дефекта роговицы (количество квадрантов роговицы, вовлеченных в воспалительный процесс), на основании которой предложен коэффициент эпите-лизации, отражающий эффективность проводимого лечения [9]. Характер течения воспалительного процесса, его исход и вероятность развития осложнений оценивают по показателям иммуноферментного анализа слезной жидкости (ИЛ-8, ИЛ-1в), активности суперок-сиддисмутазы, относительной концентрации диеновых конъюгатов, общей активности иммуноглобулина G (IgG) и общей активности а1-ингибитора протеолиза (а1-ИП) [10].

Этиопатогенетические аспекты развития бактериального кератита

Роговица, являясь передним прозрачным отделом наружной капсулы глазного яблока, подвержена воздействию всех неблагоприятных факторов внешней среды. Особенности строения и метаболизма роговицы (анас-томозирование краевой петлистой сети сосудов роговицы и иннервация, отсутствие собственных сосудов, низкий уровень обменных процессов) объясняют ее быстрое вовлечение в патологический процесс и специфику его течения [6].

В основе развития бактериального кератита лежит повреждение переднего эпителия роговицы, которое может быть вызвано механической травмой, инфекцией, химическими веществами, температурным фактором. При травматизации роговичного эпителия инород-

ным телом или контактной линзой происходит механическое разрушение межклеточных связей. Частота развития бактериального кератита вследствие ношения контактных линз значительно варьирует от 1,1% до 50,3% [2, 11, 12], вследствие травмы роговицы — 3,770,8% [1, 2, 11, 12].

Причинами повреждения роговичного эпителия в 3,2-27,9% случаев являются трофические нарушения при нейропаралитическом кератите, соматическая патология (системные заболевания, сахарный диабет и др.) [2, 6].

Потеря эпителиальных клеток может происходить спонтанно в результате дистрофических изменений, приводящих к ослаблению межклеточных связей, некрозу и десква-мации эпителия [2, 6].

В 16,6-26% случаев предрасполагающими факторами к развитию бактериального кератита являются заболевания глазного яблока (5,8-35,2%) и его придаточного аппарата (0,7623,1%): блефарит (21%), дакриоцистит (7,6%), синдром сухого глаза (1,26-7,9%), глаукома (25,3%), хронический конъюнктивит, дистрофические заболевания роговицы (дистрофия, буллезная кератопатия) (8-19%) [1, 2, 11, 12]. Развитие бактериального кератита возможно на фоне применения стероидных и анестезирующих препаратов, антибиотиков, иммуносупрессоров (0,63-56%) [1, 11, 12]. В 6,3-28,6% случаев причину развития заболевания установить не представляется возможным, а в 6,133,7% определяется более одного предрасполагающего фактора риска [1, 11].

Этиология

В развитии кератита бактериальной этиологии преобладают грам-положительные (63,88-87,5%), в меньшей степени грам-отри-цательные бактерии (12,5-35%), в 11,1-19,2% случаев определяется полимикробная флора [2, 3, 11, 12]. Источниками инфекции являются инфицированные инородные тела, микроорганизмы конъюнктивальной полости, слезного мешка [1, 6].

В 11-40% случаев бактериальный кератит вызывает Staphylococcus epidermidis, 15,229,4% — Staphylococcus aureus, 20-23,5% —

Pseudomonas aeruginosa, 8-14% — Streptococcus pneumoniae. li (13,1%), Streptococcus saprofiticus (3,3%), а также Streptococcus viridans (4,9%) [1].

Патогенез бактериального кератита

Развитие и течение бактериального кератита представляет собой сложный многофакторный процесс [13-16].

В течение бактериального кератита выделяют фазы воспаления, пролиферации и реорганизации рубца с эпителизацией роговицы [1] или стадии прогрессирующей инфильтрации, активного изъязвления, регрессии и рубцевания [6].

Первоначально, независимо от причины повреждения, большинство кератоцитов погибает вследствие апоптоза [17, 18, 19]. По мнению J. Zhao et al., ранний апоптоз керато-цитов может быть ответным механизмом на повреждение, предотвращающим распространение инфекции через эпителий в глубжеле-жащие слои роговицы [19]. S.E. Wilson и W.-J. Kim предположили, что апоптоз кератоцитов прямо или опосредовано модулируют интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) [18].

Наряду с процессами альтерации и экссудации, сразу после повреждения, в роговице развиваются пролиферативные изменения [20]. Экспериментальные исследования показали, что эпителиальные клетки начинают мигрировать к краю раны через несколько часов после повреждения [20]. При этом стро-мальные клетки восполняют количество путем митоза, миграции кератоцитов и актива-

ции генерирования миофибробластов [19, 20]. Помимо этого, в течение нескольких часов после повреждения в строму роговицы мигрирует большое количество моноцитов, гра-нулоцитов, Т-лимфоцитов и других воспалительных клеток [19]. Хемокины, подобно фактору, активирующему хемотаксис моноцитов, и колоние-стимулирующему фактору грануло-цитов, привлекают воспалительные клетки из лимбальной сосудистой сети. В этот период, в зависимости от степени вирулентности микроорганизма и состояния местного иммунитета, может происходить либо регресс заболевания и эпителизация роговицы, либо некроз, вовлекающий в патологический процесс окружающие ткани [6].

Стадия активного изъязвления характеризуется дальнейшим некрозом и слущивани-ем эпителия, боуменовой мембраны и стромы, нарастанием нейтрофильной инфильтрации [6]. При бактериальных кератитах (БК) травматической этиологии нейтрофильная инфильтрация составляет 84-90%, а при БК, развившихся на фоне дистрофических заболеваний, — 74% [1].

Абсорбция токсических продуктов из воспалительного очага вовлекает в патологический процесс радужку и цилиарное тело. В свою очередь, через их сосуды во влагу передней камеры проникают лейкоциты, которые при осаждении формируют гипопион [6]. За счет активности протеиназ, продуцируемых нейтрофилами и бактериями, изъязвление может происходить как вширь, так и в глубину, приводя к формированию десцеметоцеле и перфорации роговицы [6, 13].

В стадию пролиферативных изменений вокруг язвы формируется демаркационная линия, состоящая из лейкоцитов, которые нейтрализуют и фагоцитируют микроорганизмы и некротизированные клеточные остатки [6, 21].

Рост количества фибробластов начинается по периферии зоны воспаления, обеспечивая формирование фибробластического барьера. Под воздействием факторов роста фиб-робластов, тромбоцитарного фактора роста, трансформирующего фактора роста-в, фактора некроза опухоли-а, интерлейкина 1, тромбина и кининов осуществляются хемотаксис,

активация и пролиферация фибробластов. Деление клеток начинается по периферии от воспалительного очага (лимб), тогда как в его центре продолжаются явления альтерации и некроза. Течение данной стадии может сопровождаться поверхностной и глубокой васку-ляризацией роговицы, которая увеличивает гуморальный и клеточный иммунный ответ [16, 22].

Заживление роговицы — комплексный процесс, включающий миграцию, митоз, дифференциацию эпителиальных и стромальных клеток, тканевое ремоделирование [14, 15, 20,

23, 24]. Известна X, Y и Z гипотеза обновления клеток роговицы, предложенная R. Thoft и J. Friend, согласно которой регенерация роговицы осуществляется за счет трех механизмов [20, 25]. X — отражает вертикальную миграцию эпителиальных клеток из базального слоя в поверхностный, Y — центрипетальную миграцию клеток от периферии к центру роговицы, Z — общее направление миграции и потери эпителиальных клеток, складывающиеся из комбинации механизмов X и Y. Таким образом, эти три механизма обеспечивают поддержание эпителия роговицы в определенном балансе и характеризуются формулой X + Y = Z. Согласно данной гипотезе, эпителий роговицы полностью обновляется за 710 дней [20, 23]. При его повреждении происходит активация процессов регенерации, направленных на восполнение утраченных эпителиальных клеток [23, 25].

По данным H.S. Dua et al., процесс заживления начинается непосредственно с момента повреждения роговицы и состоит из трех взаимосвязанных компонентов: клеточных миграции, пролиферации и адгезии. Первый компонент включает две стадии — латентную и линейного заживления [26]. Латентная стадия развивается в первые 4-6 часов после повреждения эпителия. В это время не происходит изменения размеров дефекта [26], однако наблюдается повышение внутриклеточного синтеза белков, полимеризация акти-новых филаментов и перемещение эпителио-цитов из базальных в апикальные слои [27]. Далее следует десквамация эпителиоцитов, истончение, уменьшение слоистости и утрата

упорядоченности базального слоя эпителия по краю язвенно-воспалительного дефекта [26]. В зоне повреждения роговицы нарастают кон -центрации фибронектина, фибриногена и фибрина [26].

В стадии линейного заживления эпителиальные клетки уплощаются и растягиваются, перемещаясь по дефекту, полностью покрывая его в один слой. Данный процесс сопровождается постепенным уменьшением количества полиморфноядерных клеток. За счет перехода клеток из базальных слоев, которые являются главными участниками процесса пролиферации, увеличивается толщина эпителия [26]. Согласно ряду исследований, миграция эпителия происходит по центропеталь-ному пути — от лимба к центру роговицы не только при заживлении дефекта, но и в норме, ассоциирована с увеличением синтеза белков и гликопротеинов [26].

H.S. Dua и J. Forrester установили, что эпителиоциты мигрируют преимущественно по обе стороны от эпителиального дефекта по окружности лимба до полной реэпителизации в данной зоне [28]. Однако заживление роговицы не является завершенным, пока новообразованный эпителий не образует прочные связи с нижележащей тканью. По данным S.J. Tuft et al., ремоделирование и восстановление структуры роговицы продолжается 3 месяца, когда клеточная активность возвращается к норме [29]. В данном процессе активное участие принимают экстрацеллюлярные матричные белки, такие, как фибронектин, фибриноген и ламинин [30].

В заживлении дефекта участвуют не только эпителий роговицы, его внутри- и внеклеточные компоненты, но и конъюнктива. Повреждение эпителия роговицы стимулирует пролиферативный ответ в перилимбальной конъюнктиве [31]. В случае нормального состояния зоны лимба, последний действует как барьер, препятствуя миграции конъюнктивального эпителия на роговицу. Однако, когда зона повреждения затрагивает лимб, происходит миграция конъюнктивальных эпителиоцитов, что может сопровождаться ростом новообразованных сосудов и появлением клеток Гоб -лета в роговице [31].

Эпителий играет центральную роль не только в восстановлении структуры роговицы [24]. Ряд авторов указывают, что чем слабее защитные силы организма, тем активнее его участие в ответе на повреждение и инфицирование патогенными бактериями [21]. Эпителиальные клетки инициируют воспалительную реакцию посредством провоспалительных ци-токинов и факторов роста [14, 15, 16, 24, 32, 33]. Бактериальные антигены активируют продукцию фагоцитами провоспалительных (фактор некроза опухоли-а) и противовоспалительных цитокинов (интерлейкины 4 и 10, трансформирующий фактор роста-в) [32]. При этом фактор некроза опухоли-а активирует каскад комплемента, который, в свою очередь, стимулирует лейкоциты и клетки эпителия. Интерлейкин-1 а и интерлейкин-1в являются важными модуляторами воспалительного ответа в поврежденной роговице и оказывают влияние на функцию кератоцитов, роговичных фиброб-ластов [34]. Также они являются медиаторами стромально-эпителиальных соединений во время эпителизации, участвуют в процессах мобилизации воспалительных клеток, ангиогенеза, стромального ремоделирования [34].

Заключение

Таким образом, анализ литературы показал, что бактериальный кератит является тяжелым воспалительным заболеванием роговицы, сопровождающимся клеточной инфильтрацией, некрозом, влекущим за собой снижение зрения, нарушение структуры роговицы и в исходе — формирование различной степени помутнений.

Одну из ведущих ролей в заживлении роговицы при бактериальном кератите играет передний эпителий роговицы. Отсутствие информации о его морфофункциональных изменениях и их роли в течении воспалительного процесса роговицы указывают на необходимость дальнейшего изучения патогенеза бактериального кератита, определения роли морфофункциональных изменений эпителия роговицы в течении воспалительного процесса с целью разработки новых, патогенетически обоснованных методов лечения.

Литература

1. Шаимова, В.А. Бактериальный кератит. Клиникоиммунологические особенности течения, прогноза, лечения разных форм заболевания: автореф. дисс. … док. мед. наук: 14.00.36; 14.00.08 / В.А. Шаимова — Челябинск, 2007. — 42 с.

2. Infective keratitis in older patients: a 4 year review, 1998-2002 / T.K.H. Butler [et al.] // Br. J. Ophthalmol. -2005. — Vol. 89. — P. 591-596.

3. Clinical outcomes of keratitis / M.D. Green [et al.] // Clin. and Exper. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 35. — P. 421426.

4. Ситник, Г.В. Современные подходы к лечению язв роговицы / Г.В. Ситник // Мед. Журнал. — 2007. -№4. — С. 100-104.

5. Matsuda, M. Kinetics of corneal wound repair / M. Matsuda, J.L. Ubels, H.F. Edelhauser // In: Brighthill FS (Ed): Corneal Surgery: Theory, Technique and Tissue. — 1986. — P. 603-612.

6. Khurana, A.K. Ophthalmology / A.K. Khurana. — New age international, 2007. — 603 p.

7. Classifying the severity of corneal ulcers by using the «1, 2, 3» rule / M. Vital [et al.] // Cornea. — 2007. — Vol.

26, № 1. — P. 16-20.

8. Neural network approach to classify infective keratitis / J.S. Saini [et al.] // Curr. Eye Res. — 2003. — Vol. 27. — P. 111-116.

9. Полянская, Н.К. Тактика и методы лечения больных тяжелыми деструктивными заболеваниями и травмами роговицы : автореф. дис. … док. мед. наук: 14.00.08 / Н.К. Полянская; Сам. гос. мед. ун-т. — Самара, 2007. — 44 с.

10. Способ прогнозирования перфорации роговицы при гнойной язве: пат. 2166760 РФ, МПК7 G01N33/ 53 / Л. Н. Тарасова, В.А. Шаимова, Т.В. Алехина, Р.Б. Шаимов; заявитель В.А. Шаимова. — № 99119140/ 14; заявл. 03.09.99; опубл. 10.05.01.

11. Severe infective keratitis leading to hospital admission in New Zealand / T. Wong [et al.] // Br. J. Ophthalmol.

— 2003. — Vol. 87. — P. 1103-1108.

12. The efficacy and safety of topical polymyxin B, neomycin and gramicidin for treatment of presumed bacterial corneal ulceration / M.I. Bosscha [et al.] // Br. J. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 88. — P. 25-28.

13. Семесько, С.Г. Свободнорадикальное окисление в патогенезе кератитов (обзор литературы) / С.Г. Семесько, Н. А. Беляков // Офтальмохирургия и терапия. — 2005. — Т. 5. — С. 47-52.

14. Dayhaw-Barker, P. Corneal wound healing: I. The players / P. Dayhaw-Barker // ICLC. — 1995. — Vol. 22. — P. 106109.

15. Dayhaw-Barker, P. Corneal wound healing: II. The process / P. Dayhaw-Barker // ICLC. — 1995. — Vol. 22. -P. 110-116.

16. Growth factors: importance in wound healing and maintenance of transparency of the cornea / J. Imanishi [et al.] // Prog. Rtinal Eye Res. — 2000. — Vol. 19. — P.

113-129.

17. Ambrosio, R.Jr. Early keratocyte apoptosis after epithelial scrape injury in the human cornea / R.Jr. Ambrosio, N. Kara-Jose, S.E. Wilson // Experimental eye research. — 2009. — Vol. 89. — P. 597-599.

18. Wilson, S.E. Keratocyte apoptosis: implications on corneal wound healing, tissue organization, and disease / S.E. Wilson, W-J. Kim // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1998. — Vol. 39. — P. 220-226.

19. Zhao, J. M. Role oftears in keratocyte loss after epithelial

removal in mouse cornea / J. Zhao, T. Nagasaki, D.M. Maurice // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2001. — Vol. 42. — P. 1743-1749.

20. Dua, H.S. Corneal epithelial wound healing / H.S. Dua, J.A.P. Gomes, A. Singh // Br. J. Ophthalmol. — 1994. -Vol. 78. — P. 401-408.

21. Expression of macrophage migration inhibitory factor during Pseudomonas keratitis / A. Thakur [et al.] // Clinical and experimental ophthalmology. — 2001. — Vol.

29. — P. 179-182.

22. Lee, P. Ocular neovascularization: an epidemiological review / P. Lee, C.C. Wang, A.P. Adamis // Surv. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 43, № 3. — P. 245-269. 195.

23. Buck, R.C. Measurement of centripetal migration of normal corneal epithelial cells in the mouse / R.C. Buck // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1985. — Vol. 26. — P. 1296-1299.

24. Human corneal epithelial cells respond to ocular-pathogenic, but not to nonpathogenic-flagellin / Y. Hozono [et al.] // Biochemical and Biophysical Research Communications. — 2006. — Vol. 347. — P. 238-247.

25. Thoft, R.A. The X, Y, Z hypothesis of corneal epithelial maintenance / R.A. Thoft, J. Friend // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1983. — Vol. 24. — P. 1442-1443.

26. Crosson, C.E. Epithelial wound closure in the rabbit cornea. A biphasic process / C.E. Crosson, S.D. Klyce, R.W. Beuerman // Invest. Ophthalmol. — 1986. — Vol. 27. — P. 464-473.

27. Gipson, I.K. Actin filaments in normal and migrating corneal epithelial cells / I.K. Gipson, R.A. Anderson // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1977. — Vol. 16. — P. 161166.

28. Dua, H.S. The corneoscleral limbus in human corneal epithelial wound healing / H.S. Dua, J.V Forrester // Am. J. Ophthalmol. — 1990. — Vol. 110. — P. 646-656.

29. Photorefractive keratectomy: Implications of corneal wound healing / S.J. Tuft [et al.] // Br. J. Ophthalmol. -1993. — Vol. 77. — P. 243-247.

30. Appearance of immunohistochemically detectable cellular fibronectin and tenascin in the experimental rabbit keratectomy wound / T. Tervo [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1989. — Vol. 30. — P. 149.

31. Thoft, R.A. Ocular surface epithelium and corneal vascularization in rabbits I. The role of wounding / R.A. Thoft, J. Friend, H.S. Murphy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1979. — Vol. 18. — P. 85-92.

32. Pastor, J.C. Epidermal growth factor and corneal wound healing. A multicenter study / J.C. Pastor, M. Calonge // Cornea. — 1992. — Vol. 11, № 4. — P. 311-314.

33. Tumour necrosis factor alpha and interleukin 6 gene expression in keratocytes from patients with rheumatoid corneal ulcerations / J. Prada [et al.] // Br. J. Ophthalmol.

— 2003. — Vol. 87. — P. 548-550.

34. Wilson, S.E. Focus on molecules: Interleukin-1: A master regulator of the corneal response injury / S.E. Wilson, A. Esposito // Experimental Eye Research. — 2009. -Vol. 89. — P. 124-125.

Поступила 21.07.2011 г. Принята в печать 02.09.2011 г.

Лечение кератита — цены в Москве в клинике Семейный доктор

Кератит – воспалительное заболевание роговой оболочки глаза. Он может возникнуть в результате механической травмы, химического, термического воздействия, размножения болезнетворных микроорганизмов (бактериальной, вирусной, грибковой). Отсутствие своевременного лечения кератита может привести к серьезным последствиям: помутнению роговицы глаза, образованию бельма, снижению остроты зрения. Если воспалительный процесс проникает вглубь тканей, может сформироваться язва роговицы, а это чревато потерей органа зрения. При ухудшении общего самочувствия может потребоваться госпитализация для проведения системной противовоспалительной терапии и оказания комплексной помощи. 

Симптомы и причины болезни 

В большинстве случаев при кератите наблюдается так называемый роговичный синдром. При нем возникают следующие симптомы:

• 
  резкая боль;

• 
  обильное слезотечение;

• 
  светобоязнь;

• 
  рефлекторное смыкание века за счет спазма круговой мышцы глаза и век. 

К причинам кератита относят механическое воздействие, химический или термический ожог. В большинстве случаев диагностируется инфекция. Спровоцировать болезнь и усугубить ее течение могут такие факторы, как аллергические реакции, нарушения обменных процессов, эндокринные и иные заболевания. 

Чаще всего врачи-офтальмологи имеют дело с вирусными и бактериальными кератитами. Возбудителями воспаления могут быть вирусы герпеса и аденовирусы, корь, ветрянка. Бактериальный кератит зачастую вызван размножением условно-патогенных микроорганизмов, синегнойной палочки. 

Нередки случаи, когда воспалительному процессу предшествует травма роговицы, в том числе царапины, связанные с попаданием инородного тела. Отдельной категорией заболеваний выступают кератиты, спровоцированные неправильным подбором или ношением контактных линз. Немаловажно и общее состояние здоровья. Риск развития кератита выше у тех пациентов, которые перенесли тяжелые инфекции, обострения хронических недугов. 

Схема лечения кератита подбирается индивидуально, врач обязательно выяснит, какие причины послужили пусковым механизмом развития воспаления. Диагностика включает в себя не только опрос и визуальный осмотр, но и биомикроскопию глаз. Такое исследование дает возможность уточнить масштабы поражения. 

Широкие возможности диагностики кератита доступны пациентам офтальмологического отделения клиники «Семейный доктор». Мы проводим бактериологические и иные лабораторные исследования, а также используем современную аппаратуру для выполнения осмотра. Благодаря этому удается быстро поставить точный диагноз и назначить своевременную терапию. 

Методы лечения кератита 

Подход к лечению кератита определяется причинами воспаления, стадией, характером протекания. Тяжелые формы болезни могут потребовать госпитализации и регулярного наблюдения врача. 

Зачастую кератит требует применения системной терапии: антибактериальной, противовирусной, противогрибковой, в зависимости от природы заболевания. Для купирования отека широко применяются антигистаминные средства. В тяжелых случаях при наличии общих симптомов интоксикации, связанных с гнойным процессом, применяют мероприятия по дезинтоксикации организма (капельницы с физиологическим раствором и пр.). 

Также основным методом терапии заболевания является обязательное применение местных препаратов. Для этого могут быть использованы следующие средства:

• 
  глазные капли; 

• 
  мази;

• 
  лекарственные пленки с противомикробными, противовирусными, иммуномодулирующими и другими компонентами.

В тяжелых случаях может потребоваться проведение инъекций в нижнюю конъюнктиву глазного яблока или наружный угол глаза. 

Кроме того, основной курс терапии могут дополнять мидриатики (препараты для расширения зрачка), антисептические растворы, заживляющие и регенерирующие лекарства.

К другим методам лечения относят физиотерапию: электрофорез, фонофорез с ферментными препаратами, стимуляторами восстановления структур глаза. Также может быть задействована озонотерапия, она способствует ускорению выздоровления и снятию симптомов. Важно понимать, что физиолечение только дополняет основной курс терапии. 

Отсутствие ответа на консервативные методы в течение 4 недель, снижение остроты зрения, появление язв на роговице – основания для оперативного лечения кератита. На сегодняшний день используются современные лазерные и микрохирургические методы.

Кератопластика требуется в случаях, когда в результате воспаления произошло формирование рубца. 

Прогноз лечения зависит от причин воспаления, характера протекания болезни, общего состояния иммунных сил. Своевременное грамотно подобранное лечение кератита позволяет предупредить тяжелые осложнения заболевания. Глубокое поражение тканей, изъязвления могут стать причиной снижения остроты зрения и астигматизма.

Получить офтальмологическую помощь вы можете, обратившись к опытному офтальмологу клиники «Семейный доктор». Мы предлагаем быструю и точную диагностику, амбулаторное лечение воспалительного заболевания, полный спектр методов физиолечения. 

Для записи к врачу-офтальмологу на удобное для Вас время, позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66, заполните форму on-line записи или обратитесь в регистратуру клиники.

Стоимость

врач-офтальмолог, врач-офтальмолог детский, ведущий специалист клиники

врач-офтальмолог

врач-офтальмолог

врач-офтальмолог

врач-офтальмолог

Бактериальные кератиты: патогенез и лечение

Деталі

Автор: Super User

Категорія: № 2 (07) 2017

Опубліковано: 18 квітня 2018

Перегляди: 1745

УДК 617.713–002–008.87–08

https://doi.org/10.30702/Ophthalmology.2017/07.art10

Сакович В. Н.¹, Волок С. И.², Малик Л. П.², Исаев А. А.¹

¹ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», г. Днепр, Украина
²КУ «Днепропетровская областная клиническая офтальмологическая больница», г. Днепр, Украина

Резюме. Статья посвящена вопросу патогенеза и лечения глаз с бактериальными кератитами в зависимости от патогенетических особенностей и вида возбудителей. Результаты представленных в литературе работ свидетельствуют об увеличивающемся количестве бактериальных кератитов с резистентностью к проводимой терапии. Также появление в последние годы штаммов бактерий, устойчивых ко многим используемым в медицинской практике антибиотикам, существенно ухудшило положительную динамику на применяемые стандартные схемы лечения. А проблема эволюционных изменений структуры возбудителей и их биологических свойств диктует необходимость проведения клинико-микробиологического мониторинга, способного обеспечить адекватный выбор лечебно-профилактических мероприятий.

Ключевые слова: бактериальные кератиты, патогенез, лечение.

В связи с тем что роговица является частью наружной капсулы глаза, она подвергается воздействию всех неблагоприятных факторов внешней среды. Быстрая ответная реакция роговицы на развитие патологического процесса в склере, конъюнктиве, радужке и цилиарном теле связана с особенностями строения роговицы, ее кровоснабжения и иннервации [1]. В конъюнктивальной полости, сообщающейся через слезные пути с полостью носа, всегда содержится микрофлора, поэтому малейшие травмы эпителия роговицы способствуют проникновению в нее инфекции.

Существует много различных механизмов защиты глаза, в том числе роговой оболочки и придаточного аппарата глаза: анатомических, механических, биохимических, иммунологических. Нарушения механизма антибактериальной защиты глаза способствуют развитию бактериального кератита (БК) [2, 3]. Механизмы защиты глаза:

1. Веки: глазное яблоко защищено от воздействия любых инородных тел веками, которые являются анатомическим барьером. Ресницы выполняют функцию фильтрации пыли в воздухе вокруг глазного яблока. Роговичный рефлекс (мгновенное смыкание век) предохраняет глазное яблоко от возможных контактов инородных тел с роговицей. Мигательные движения способствуют распространению слезы по поверхности роговицы, образуя стабильную слезную пленку, и снимают с роговицы отмершие клетки [4].

2. Слезная пленка: ее качество зависит от липидов, секретируемых сальными железами век, и муцина, который секретируется железами конъюнктивы [4]. Слезная пленка также является анатомическим барьером, а рефлекторная слезная секреция оказывает механическое воздействие путем смывания возможных инородных тел. Кроме того, она оказывает как биохимическое влияние на роговицу посредством обеспечения ее питательными веществами, так и иммунологическое за счет присутствия в слезной пленке противомикробных препаратов: иммуноглобулинов, лизоцима, лактоферрина, бета-лизина, oрoзoмукoида, церулоплазмина [5].

3. Синантропная бактериальная флора, присутствующая в слизистой оболочке конъюнктивы. Баланс между бактериальной флорой и корнеоконъюнктивальными клетками поддерживается с помощью непрерывно действующих механизмов защиты (особенно под влиянием лимфоидных клеток конъюнктивы). Нормальная бактериальная флора меняется перпетуально, и при введении новых патогенов она противостоит секретируемым токсическим веществам или антибиотикам. Это свидетельствует о важности знаний об этой флоре, поскольку в определенных ситуациях, таких как язва роговицы, данные бактерии могут стать возбудителями-оппортунистами. Синантропные бактерии разнообразны, наиболее частые среди них – эпидермальный стафилококк, пропионибактерии, синантропные коринебактерии, микрококки, золотистый стафилококк [6].

4. Эпителий роговицы: образует анатомический и механический барьер, препятствуя бактериальной инвазии стромы. В случае корнеоконъюнктивальной инфекции происходит освобождение факторов хемотаксиса для нейтрофилов. Кроме того, специфический клеточный иммунный ответ на инфекцию инициируется корнеоконъюнктивальными клетками Лангерганса, которые расположены на корнеосклеральном лимбе [7]. Роговая оболочка – это аваскулярная ткань; в глазном яблоке нет никаких лимфатических сосудов. С другой стороны, многочисленные лимфоидные клетки типа B или T, относящиеся к слизистой лимфоидной ткани, присутствуют в фолликулах вокруг лимба. Исследованиями Elner V. M. было показано, что при повреждении роговицы продукция интерлейкина-8 в месте поражения вызывает миграцию нейтрофилов к роговице. Именно секрецией интерлейкина-8 объясняется врастание новых сосудов от лимба к центру роговицы во время тяжелой хронической инфекции. Эти неососуды могут распространяться на участки рубцевания (непрозрачные роговичные рубцы) [8].

Так как роговица не имеет сосудов, она легко вовлекается в патологический процесс и медленно из него выходит. Все обменные процессы в роговице замедлены. Повреждение эпителия роговицы и/или слезной пленки способствует проникновению микроорганизмов в строму, где они могут размножаться и вызывать язвы. Многие бактерии имеют на бахромчатой и нефибрильной структурах адгезины, которые позволяют им зафиксироваться на клетках роговицы [9].

На начальных этапах эпителий и строма в области травмы или инфекции набухают и подвергаются некрозу. В этот период острые воспалительные клетки (в основном нейтрофилы) окружают язву и могут вызывать некроз стромальных пластин. Диффузия воспалительных продуктов (в том числе цитокинов) приводит к выходу воспалительных клеток в переднюю камеру и может вызвать появления гипопиона. Также в течение инфекционного процесса продуцируются различные бактериальные токсины и ферменты (в том числе эластаза и щелочная протеаза), способствующие разрушению вещества роговицы. Большинство осложнений БК заключаются в изменении структуры роговицы в результате деструктивного влияния микроорганизмов, воспалительной реакции и токсичности лечения [10].

Для лечения кератитов применяют консервативные, хирургические, а также физиотерапевтические методы лечения. Однако существующие методы лечения кератита недостаточно эффективны, вызывают множество побочных реакций, способствуют формированию лекарственной зависимости и аллергизации, что делает актуальной проблему поиска и разработки новых, более эффективных комплексных методов лечения повреждений роговицы, которые должны влиять на разные этапы заживления и способствовать восстановлению зрительных функций. Основным консервативным направлением лечения больных с БК является воздействие на этиологический фактор. Благоприятные исходы БК были отмечены с появлением в глазной практике сульфаниламидных препаратов, так как впервые лекарственный препарат вызвал гибель возбудителя непосредственно в очаге гнойного поражения ткани роговицы. Современные сульфаниламиды, применяемые в офтальмологии энтерально и парентерально, относятся к препаратам дополнительной этиотропной терапии, а в случае местного применения – к антисептическим средствам [11].

Новая эра в лечении тяжелых БК наступила с появлением антибиотиков. Основная цель антибактериальной терапии в случаях гнойного процесса роговой оболочки – быстрое прекращение прогрессирования воспалительного процесса и достижение максимальной прозрачности ткани роговицы, что является залогом успешных анатомических и функциональных результатов. К середине 80-х годов ХХ века в офтальмологической практике применялось более 30 различных антибиотиков из групп тетрациклина, макролидов, пенициллина, левомицетина, аминогликозидов и цефалоспоринов. В случаях инфекционного поражения роговицы преимущество отдавалось следующим препаратам: неомицин, линкомицин, тетрациклин и гентамицин. Но большинство антибиотиков и сульфаниламидов замедляют регенерацию роговицы и токсично действуют на ткани глаза. Также очень важна замена некоторых давно применяющихся антибактериальных препаратов новыми, к которым пока еще редко встречается резистентность [12, 13].

Проблема развития устойчивости микроорганизмов к применяемым антибактериальным средствам привела к поиску новых препаратов с широким спектром действия и активностью в отношении антибиотикорезистентных форм бактерий, к разработке и внедрению методов и схем лечения БК в зависимости от вида возбудителя и тяжести поражения роговой оболочки глаза. Так, при грамотрицательной флоре рекомендовали частые инстилляции свежеизготовленного раствора тобрамицина или гентамицина с полимиксином, глазные лекарственные пленки с канамицином на ночь. При тяжелом поражении роговицы применяли тобрамицин или гентамицин подконъюнктивально с 1–2 инъекциями дексаметазона в острый период. В случае грамположительной флоры отдавалось предпочтение частой инстилляции 10 % раствора сульфапиридазина, а на этапе выздоровления добавляли 0,05 % раствор дексаметазона или софрадекс. Если гнойный очаг не имел тенденции к разрешению, то добавляли подконъюнктивально гентамицин, тобрамицин или амикацин. Возможно назначение цефазолина, ванкомицина в каплях, под конъюнктиву и внутримышечно, а на ночь – введение в конъюнктивальный мешок пленки сульфапиридазина или мази бивацина (неомицин + бицитрацин). Исследования последних лет направлены на расширение перечня эффективных лекарственных средств и улучшение лекарственных форм, используемых для лечения БК. Важным направлением стало внедрение в офтальмологическую практику фторхинолонов. Эти препараты хорошо проявили себя в лечении кератитов, вызванных грамотрицательной флорой, из которых 17,8 % были слабо чувствительными, а 3,4 % – нечувствительными к аминогликозидам (гентамицин, тобрамицин) и полимиксинам (полимиксин В и Е). В этих случаях местно эффективны фторхинолоны. В тяжелых случаях фторхинолоны могут сочетаться с аминогликозидами. Все шире в глазную практику внедряются цефалоспорины. При сочетании гнойного воспаления роговицы с гипопионом, наряду с традиционной противовоспалительной терапией, положительный эффект оказывает введение ципринола (ципрофлоксацина). Были попытки внутриглазного введения цефтазидима, что позволило бы отказаться от аминогликозидов. Многообещающим является применение тиенама – первого препарата нового класса бета-лактамных антибиотиков карбапенемов, обладающих самой широкой активностью, в том числе и против полирезистентных штаммов [14, 15, 16, 17].

В офтальмологической практике пути введения антибиотиков очень разнообразны, что позволяет в каждом конкретном случае выбрать рациональный метод применения, который бы обеспечивал терапевтическую концентрацию препарата в очаге инфекции. Их условно принято разделять на две группы: 1) общую антибиотикотерапию – перорально, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально; 2) местную – эпибульбарно, парабульбарно, интрабульбарно, ретробульбарно. Выбор метода введения антибиотика находится в тесной связи с характером патологического процесса, степенью его распространенности и локализацией. При общей антибиотикотерапии лишь незначительное количество препарата попадает в ткани глаза, поэтому при БК этот метод применяется только в тяжелых случаях и требует правильного выбора дозы и ритма введения, обеспечивающих достаточно высокую концентрацию препарата в очаге. Местное применение антибиотиков при глазных заболеваниях имеет большое значение, так как обеспечивает значительное накопление препарата в тканях глаза. Капли, мази, суспензии находят широкое применение в лечении патологии переднего отрезка глаза, а концентрация лекарственного вещества в них зависит от его токсичности и способности проникать в ткани глаза. Увеличение дозы и длительность воздействия может дать временное пломбирование слезных канальцев коллагеновыми пломбами [18]. Кроме того, глазные суспензии и мази дают возможность применения тех антибиотиков, которые легко разрушаются в водном растворе. Применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов стало поворотным этапом в лечении инфекционных кератитов бактериального происхождения. Однако тяжесть их течения и последующие устойчивые нарушения зрения приводят к необходимости продолжать исследования и поиск методов профилактики при повреждениях роговицы и лечения БК [19].

Основными задачами лечения поражений роговицы всегда были ликвидация бактериальной инфекции и стимулирование репаративных процессов в структурах роговой оболочки. В последние десятилетия в лечении гнойных язв роговицы все чаще стали использовать антипротеазную терапию. На основании того, что трипсиноподобные ферменты, действуя вместе с коллагеназами, разрушают белковый остов роговицы – коллаген, в схему лечения БК и гнойных язв роговой оболочки рекомендуется включение ингибиторов протеолитических ферментов, таких как контрикал, папаин, гордокс и их аналогов. Перспективным методом снижения концентрации биологически активных веществ – эндо- и экзотоксинов, микробных и тканевых агентов и других в организме в целом и в гнойной ране в частности – является углеродная детоксикация [9].

В настоящее время в медицине широко применяются биопрепараты на основе живых микробных культур для коррекции микрофлоры и борьбы с вирусными и бактериальными инфекциями – пробиотики. Активно используются в терапии кератитов и гнойных язв роговицы также кортикостероиды, однако их использование при данной патологии неоднозначно [16, 17].

Таким образом, как показывает анализ литературы, основными препаратами при лечении БК являются антибиотики. Но частое нерациональное и нередко неправильное использование антибактериальных средств привело к появлению резистентных штаммов бактерий. По этой причине остро стоит вопрос об использовании препарата, к которому бы не было резистентности и который бы обладал высокой эффективностью в лечении БК [14, 15, 16, 17].

При определении тактики лечения всегда исходят из состояния глаза больного: если состояние позволяет, то начинают с консервативного лечения. Но далеко не всегда в лечении гнойных кератитов удается достичь эффекта консервативными методами и приходится прибегать к обработке пораженной роговицы с помощью микрохирургической техники. Среди микрохирургических манипуляций при поверхностных кератитах широко распространены диатермососкоб и лазерокоагуляция, в более сложных случаях рассматривают целесообразность пересадки роговой оболочки. Поиски радикальных и в то же время щадящих методов воздействия на патологический очаг в роговице привели к применению при кератитах, в том числе и при язвенных, криотерапии. О положительном влиянии ее на течение гнойного кератита указывают ряд авторов. При выборе метода лечебной кератопластики необходим строгий индивидуальный подход, так как ошибочно выбранный метод хирургического лечения порой приводит к тяжелым необратимым последствиям. Во всех случаях рекомендуется проводить предварительное микробиологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости, а иногда и изъятой в ходе операции ткани. Показания к кератопластике строго индивидуальны. Абсолютные показания к кератопластике – наличие дефекта или язвы роговицы, при перфорации либо ее угрозе [20]. Наличие гипопиона не является противопоказанием к операции. Рецидивирующие эрозии, язвы, кератоконус, вторичная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы и офтальмогерпес – относительные показания к выполнению лечебной кератопластики. Не менее важным является решение вопроса о виде пересадки роговицы. В большинстве случаев у больных с обширными поражениями роговицы (ее язвы и дефекты, множественные инфильтраты) необходимо проводить послойную пересадку роговицы, которую можно при необходимости повторить [21]. А при тотальном поражении с элементами начинающегося расплавления и гипопионом – поверхностную послойную кератопластику со склеральными язычками по методу Пучковской Н. А. [22]. Несколько обособленно в проблеме хирургического лечения гнойных кератитов стоят методы, связанные с так называемым лечебным биологическим покрытием. Термин «биологическое покрытие» объединяет большое количество биоматериалов, которые широко применяются в качестве покрытия при поражениях роговицы и обладают различными лечебными свойствами. К основным лечебным свойствам относят: обеспечение нормального процесса заживления повреждений роговицы, подавление инфекции в зоне повреждения, очистку пораженной поверхности, стимуляцию регенерации роговицы. Покрытие на искусственной основе применяется в виде гидрогелевых, силиконовых и других лечебных контактных линз. Однако существующие недостатки – увеличение протеолитической активности слезы, гипоксия и отек роговицы, неспособность подавлять инфекцию – значительно ограничивают их использование [23, 24].

Одним из прогрессивных методов лечения является лазерная терапия, которая в последнее время получила в офтальмологии широкое распространение [1, 20, 22]. При воспалительных заболеваниях роговицы все применяемые виды лазеров (рубиновый, аргоновый, гелий-неоновый, ультрафиолетовый) оказывают положительный эффект при коагуляционных параметрах, вызывая термическую инактивацию микроорганизмов, денатурацию и коагуляцию белков. Результатом такого воздействия является стихание воспаления, уплотнение ткани за счет образования рубца и его частичное рассасывание. Наряду с лазерокоагуляцией в лечении больных кератитами также широко начали применять стимулирующую лазерную терапию, при которой для стимуляции биосинтетических процессов и повышения репаративной способности пораженной роговицы используют малые плотности мощности излучения, около 0,1 мВт/см2. Вполне понятно, что все вышеперечисленные методы микрохирургического воздействия на роговую оболочку глаза, вовлеченную в гнойно-воспалительный процесс бактериальной природы, имеют лишь дополнительное значение и результативны только в условиях сочетанного применения с рациональной медикаментозной терапией [25].

В комплексе лечебных мероприятий БК широко применяют методы, цель которых состоит в повышении сопротивляемости тканей к инфекции, которые оказывают бактерицидное, противовоспалительное, рассасывающее, трофическое и обезболивающее действие, ускоряют эпителизацию дефекта роговицы и способствуют более нежному его рубцеванию. В лечении бактериальных поражений роговой оболочки активно применяются баротерапия и ультрафиолетовое облучение крови, ультразвуковые колебания в виде электрофореза и фонофореза антибиотиков, мидриатиков, ферментов и рассасывающих средств, лазерное излучение, электромагнитное поле, магнитофорез. В литературе описан выраженный терапевтический эффект после курса сульфаниламидов с 10 % димексидом. При необходимости борьбы со спайками к антибиотикам следует добавить атропин с адреналином [14, 15, 16, 17]. Электрофорез антибиотиков рекомендуют сочетать в один день с УВЧ- или микроволновой терапией. При показаниях, в целях бактерицидного и противовоспалительного действия, назначают также электрофорез цинка, хинина или экстракта алоэ. Ультразвук, как и другие виды физического воздействия, не оказывает какого-либо специфического воздействия. При облучении глаз проявляются все основные эффекты, присущие биологическому действию ультразвуковых колебаний (механический, тепловой и физико-химический), влияющие на обменные процессы, расстройства которых лежат в основе многих патологических состояний, а также оказывающие анальгезирующее, противовоспалительное, рассасывающее и десенсибилизирующее действие [25].

REFERENCES

1. Maurice DM. The structure and transparency of the cornea. J Physiol. 1997;136:263–274.
2. Reddy M, Sharma S, Rao GN. Corneal ulcer. In: Dutta LC, editor. Modern Ophthalmology. 2nd ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2000. p. 200−16.
3. Hazlett LD. Role of innate and adaptive immunity in the pathogenesis of keratitis. Ocul. Immunol. Inflamm. 2005;13(2–3):133–138.
4. Kansky DD. [Clinical ophthalmology: a systematic approach]. Moscow: Logosfera; 2006. 744 р. (in Russian).
5. Suzuki T, Kawamura Y, Uno T, et al. Prevalence of Staphylococcus epidermidis strains with biofilm-forming ability in isolates from conjunctiva and facial skin. Am. J. Ophthalmol. 2005;140(5):844–850.
6. Saldan VI, Young AL. [Species composition of microflora in infectious diseases of the anterior part of the eye]. Proceedings of the Scientific-practical Conf. with intern. “New in Ophthalmologyˮ; 2005 May 13; Odessa, Ukraine. Odessa; 2005. p. 35–36. (in Russian).
7. Chandrasekher G, Ma X, Lallier ТЕ, Bazan HE. Delay of corneal epithelial wound healing and induction of keratocyte apoptosis by platelet-activating factor. Invest. Ophthalmol. Vis Sci. 2000;43(5):1422–1428.
8. Elner VM, Strieter RM, Pavilack MA, et al. Human corneal interleukin-8. IL-1 and TNFinduced gene expression and secretion. Am. J. Pathol. 1991;139:977–988.
9. Shaimova VA. Clinico-etiological features of different types of purulent corneal ulcer course. Herald of Ophthalmology. 2002;1:39–41.
10. Goldman JN, Benedek GB. The relationship between morphology and transparency in the non-swelling corneal stroma of the shark. Invest Ophthalmol. 1997;42(7):1334−1340.
11. Maychuk YF. Algorithm of therapy of bacterial conjunctivitis and keratitis. Directory of the polyclinic. 2005;4:73–76.
12. Callegan MC, Booth MC, Gilmore MS. In vitro pharmacodynamics of ofloxacin and ciprofloxacin against common ocular pathogens. Cornea. 2000;19(4):539–545.
13. Bryant K, Chang T, Chen S, Rosenberg J, Hammond R, McConnell K, et al. Acanthamoeba keratitis − multiple states, 2005–2007. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2007; 56: 532–4.
14. Constantinou M, Daniell M, Snibson GR, et al. Clinical efficacy of moxifloxacin in the treatment of bacterial keratitis: a randomized clinical trial. Ophthalmology. 2007;114:1622–9.
15. Ermis SS, Aktepe OC, Inan UU, Ozturk F, et al. Effect of topical dexamethasone and ciprofloxacin on bacterial flora’of healthy conjunctiva. Eye. 2004;18(3):249–52.
16. Hwang DG. Fluoroquinolone resistance in ophthalmology and the potential role for newer ophthalmic fluoroquinolones. Surg. Ophthalmol. 2004;49(2):79–83.
17. Mino de Kaspar H, Kreutzer TG, Aguirre-Romo I. A prospective randomized study to determine the efficacy of preoperative topical; levofloxacin in reducing: conjunctival bacterial flora. Am. J. Ophthalmol. 2008;145(1):136–42.
18. Lofoco G, Quercioli P, Ciucci F. Fusidic acid’vs ofloxacin prophylaxis before cataract surgery. Eur. J. Ophthalmol. 2005;15(6):718–21.
19. Di Iorio E, Barbaro V, Ruzza A, et al. Isoforms of DeltaNp63 and the migration of ocular limbal cells in human corneal regeneration. Proc. Natl. Acad Sci USA. 2005;102(27):9523–8.
20. Jan AV, Novikov SA, Doubaysi IN. [Operation of pancorneal coagulation in the treatment of endothelial-epithelial dystrophy of the cornea: long-term results and development prospects]. Proceedings of the 8th Congress of ophthalmologists of Russia; 2005 Jun 1−4; Moscow, Russia. Moscow; 2005. p. 488–489. (in Russian).
21. Abshire R, Cockrum P, Crider J. Topical antibacterial therapy for mycobacterial keratitis: potential for surgical profhylaxis and treatment. Clin. Ther. 2004;26(2):191–196.
22. Sudalin AB, Batmanov JE. The use of keratoplasty and conjunctival plastics in the treatment of deep keratitis. Klinich. Ophthalmology. 2003;4(1):1–3.
23. van Dooren BT, Mulder PG, Nieuwendaal CP, Beekhuis WH, Melles GR. Endothelial cell density after deep anterior lamellar keratoplasty (Melles technique). Am. J. Ophthalmol. 2004;37:397–400.
24. Sukhija J, Jain AK. Outcome of therapeutic penetrating keratoplasty in infectious keratitis. Ophthalmic. Surg. Lasers Imaging. 2005;36(4):303–9.
25. Lin PY, Wu CC, Lee SM. Combined phototherapeutic keratectomy and therapeutic contact lens for recurrent erosions in bullous keratopathy. Br. J. Ophthalmol. 2001;85:908–911.

Стаття надійшла в редакцію 19.06.2017 р.

Рецензія на статтю надійшла в редакцію 25.07.2017 р.

Бактериальный кератит. Клинико-иммунологические особенности течения, прогноза, лечения разных форм заболевания



На правахрукописи

Шаимова Венера Айратовна

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КЕРАТИТ. КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ПРОГНОЗА, ЛЕЧЕНИЯ РАЗНЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14 00 36 — аллергология и иммунология 14 00 08 — глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0031В01В7

Челябинск, 2007

003160187

Работа выполнена на кафедре офтальмологии в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Челябинск)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Симбирцев Андрей Семенович Тарасова Лариса Николаевна

Теплова Светлана Николаевна Гусев Евгений Юрьевич

Галимова Венера Узбековна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится ноября 2007 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 117 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « ^ » —2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор JIФ Телешева

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Бактериальный кератит (БК) занимает 2-е место по частоте после вирусных поражений роговицы, составляя 13 — 47% (Савельев В Н, Савельев В В, 2002) Заболевание является тяжелой патологией, приводящей к значительному понижению зрения, слепоте, анатомической гибели глаза в 8-9% случаев, заканчиваясь энуклеацией в 23,7%, и остается причиной инвалидизации в 25% случаев всей инвалидности по зрению (Деев Л А, 2006, Майчук Ю Ф , 2003, Малов В М, 2002,)

Проблема бактериального кератита изучалась многими исследователями на разных этапах развития офтальмологии до применения антибактериальной терапии, в период активного применения антибиотиков В литературе представлены обширные данные по этиологии, клинике бактериального кератита, предложены различные методы консервативного и хирургического лечения

Однако рост и урбанизация населения, его постоянная маятникооб-разная миграция, загрязнение окружающей среды, а также нередко бесконтрольное применение антибиотиков, иммунодепрессантов, являются причиной снижения защитных механизмов системного и местного характера, смены микробных возбудителей, повышения роли оппортунистической, условно-патогенной микрофлоры в развитии воспалительных заболеваний глаз В результате, в настоящее время, несмотря на применение мощного арсенала лекарственных средств, бактериальный кератит относится к тяжелой патологии органа зрения (Полунин Г С , 2004, Бо^ С Р, 2004) Все это объясняет необходимость изучения бактериального кератита и его этиологии, патогенеза в современных условиях

В литературе отсутствует единая клиническая классификация бактериального кератита Недостаточно исследованы иммунологические аспекты патогенеза, особенности иммунного ответа на системном и мег

• I

3 ! I

п

стном уровне, цитокиновый профиль слезной жидкости при клинически разных формах и осложненном течении бактериального кератита, взаимосвязь метаболических нарушений, состояния про- и антиоксидантной систем в патогенезе течения клинически разных форм заболевания и их осложнений Получение новой информации о состоянии системного и секреторного иммунитета при разных клинических формах заболевания определяет перспективы оптимизации лечения бактериального кератита на основе внедрения ранее не применявшихся иммунотропных методов лечения Указанные предпосылки определили цель и направления настоящего исследования

Цель исследования: оптимизация диагностики, прогноза течения, лечения бактериального кератита на основе анализа этиологии, иммунологических аспектов патогенеза, выделения клинически разных форм и фаз течения заболевания, внедрения этапной дифференцированной терапии с использованием иммунотропных препаратов

Задачи работы

1 Обосновать клиническую классификацию бактериального кератита с выделением первичной и вторичной форм и трех фаз течения I -воспалительной, II — пролиферативной, Ш — реорганизации рубца и эпи-телизации роговицы

2 Исследовать видовой состав и микробную обсемененность конъ-юнктивальной полости у пациентов с разными формами бактериального кератит

3 Определить характер нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунной системы при разных клинических формах бактериального кератита, при неосложненном и осложненном течении

4 Выявить характер нарушений иммунных показателей слезной жидкости при разных клинических формах бактериального кератита, при неосложненном и осложненном течении

5 Оценить степень гипоксии и уровень продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы слезной жидкости при первичной и вторичной форме бактериального кератита и Определить взаимосвязь метаболических изменений с иммунными нарушениями

6 Определить информативность иммунологических показателей на системном и местном уровне для прогноза осложненного течения бактериального кератита

7 Разработать этапное, патогенетически обоснованное лечение клинически разных форм бактериального кератита с использованием Методов иммунокоррекции

Научная новизна

На основе анализа микробных этиологических агентов, морфологии, клинического течения, обосновано выделение двух клинических форм бактериального кератита с тремя фазами течения Первичная форма бактериального кератита развивается при инфицировании здоровой роговицы экзогенной микрофлорой после микротравмы Вторичная форма бактериального кератита возникает при инфицировании дистрофически измененной роговицы эндогенной микрофлорой из очагов хронической инфекции

Впервые установлено, что иммунный ответ на внедрение патогенной микрофлоры при первичной форме бактериального кератита, проявляется на местном уровне в условиях формирования острой тканевой гипоксии значительным повышением количества нейтрофилов в очаге воспаления, ростом содержания в слезной жидкости э^А, 1|»А, 1§М, провоспалительных цитокинов (ЛЬ-1а, 1Ь-1р, ТЫГ-а, ГЬ-8) и реактантов острой фазы воспаления (орозомукоид, с^-ИП, СЗ, С4) На системном уровне выявлена активация фагоцитов, усиление их поглотительной и бактерицидной функции, рост количества С022-клеток, уровня ^А, реактантов острой фазы воспаления, флогогенных цитокинов (1Ь-1а, ГЬ-1р, 1Ь-8)

Установлено, что в основе развития вторичной формы БК, развивающейся на фоне предшествующих, заболеваний глаза и хронической тканевой гипоксии, лежит низкий уровень ответа иммунной системы на внедрение условно-патогенной микрофлоры Оригинальными являются данные о снижении содержания в слезной жидкости з^А, 1§А, провоспалительных цитокинов (1Ь-1а, 1Ь-1р, Т№-а, ГЬ-8), реактантов острой фазы воспаления, нейтрофилов в области дефекта роговицы На системном уровне происходит снижение поглотительной и внутриклеточной бактерицидной активности фагоцитов, общей численности лимфоцитов, (Л1>3+, СОА+ клеток, количества лимфоцитов с готовностью и с морфологическими признаками апоптоза

Впервые выявлены информативные иммунологические критерии прогноза развития осложнений бактериального кератита, защищенные патентом №224553 Российской Федерации «Способ прогнозирования характера течения бактериального кератита», 2005г

Разработано этапное, патогенетически обоснованное лечение первичной и вторичной форм бактериального кератита с дифференцированным назначением иммунотропной терапии

Практическая значимость работы состоит в оптимизации диагностики и совершенствовании лечения бактериального кератита на основе выделения первичной и вторичной клинических форм заболевания и трех фаз течения кератита, внедрения этапного дифференцированного лечения

Обосновано, что определение вида микрофлоры, степени бактериальной обсемененности конъюнктивальной полости, чувствительности микрофлоры к антибиотикам при первом обращении пациента при обеих клинических формах бактериального кератита является эффективным направлением в определении этиотропной терапии на поликлиническом этапе лечения

Показано, что цитологические исследования мазков-отпечатков из очага воспаления роговицы способствуют уточнению фазы течения первичного и вторичного бактериального кератита для своевременного назначения этапного лечения кератита

Выявление различий в характере иммунного ответа на местном и системном уровне обосновывает проведение дифференцированной им-мунотропной терапии с использованием при первичной форме препаратов противовоспалительно-иммуносупрессивного действия (лекро-лин, дексаметазон), а при вторичной форме бактериального кератита -иммуностимулирующих (беталейкин) и иммунозамещаюищх препаратов (чигаин)

Ранняя диагностика и своевременно назначенное этапное, патогенетически обоснованное лечение с применением иммунотропных препаратов позволяет ускорить купирование инфекции, эпителизацию дефекта роговицы, улучшить остроту зрения, уменьшить развитие осложнений и снизить показания к хирургическому лечению практически вдвое при обеих формах бактериального кератита

Положения, выносимые на защиту

1 Обосновано выделение клинически разных форм бактериального кератита (первичной и вторичной) и трех фаз заболевания (воспалительной, пролиферативной, реорганизации рубца и эпителизадии роговицы)

2 Для первичной формы бактериального кератита характерна высокая обсемененность конъюнктивальной полости преимущественно патогенной, для вторичной — условно-патогенной бактериальной микрофлорой

3 Особенности формирования иммунного ответа при первичной и вторичной форме бактериального кератита на системном и местном уровне зависят не только от характера этиологического микробного агента, но и от предшествующего состояния роговицы

4 Уровни провоспалительных цитокинов 1Ь-1р и 1Ь-8 в слезной жидкости являются высокоинформативными показателями в прогнозе течения бактериального кератита

5 Установленные патогенетические особенности клинически разных форм бактериального кератита, характеризующиеся высоким уровнем иммунного ответа при первичной форме и низким уровнем — при вторичной форме заболевания и развивающиеся на фоне тканевой гипоксии разной длительности и выраженности, определяют характер этапного дифференцированного назначения иммунотропных препаратов

6 Эффективным направлением в лечении вторичного бактериального кератита является применение нового отечественного иммуностимулирующего препарата беталейкин

Внедрение результатов исследования

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий с 2005г внедрен в практику глазных отделений Уральского региона МУЗ ГКБ №3 (г Челябинск), Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн (г Екатеринбург) Данные диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий клиническим интернам, ординаторам и врачам-слушателям циклов повышения квалификации на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на кафедре иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Цитокины Воспаление Иммунитет», Санкт-Петербург, 2002, X научно-практической конференции Ека-

теринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза», 2002, Межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения», Челябинск, 2004, Объединенном иммунологическом форуме г Екатеринбург, 2004, заседании областного общества офтальмологов Челябинск, 2006

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 46 работ, получены 3 патента на изобретение

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы Объем диссертации — 224 страницы, в том числе 56 таблиц и 23 рисунка Список используемой литературы включает 305 источников, из них 185 — отечественных и 120

— зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в 2000-2006гг на базе Областного центра травмы и неотложных состояний органа зрения МУЗ ГКБ №3 (г Челябинск), кафедры офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» В исследование включены 312 пациентов с бактериальным кератитом (БК) Мужчин

— 172, женщин — 134, детей — 6 Средний возраст — 58 ± 9 лет

В работе использовались офтальмологические клинико- инструментальные, цитологические, гистологические, бактериологические, иммунологические, биохимические и статистические методы исследования

Офтальмологическое исследование включало в себя сбор анамнеза, клиническое, инструментальное исследование При сборе анамне-

за обращали особое внимание на возможные факторы риска, наличие сопутствующих (фоновых) заболеваний При клиническом обследовании проводились авторефрактометрия, визометрия, биомикроскопия с использованием широкоугольной линзы в 60,OD, прямая и обратная офтальмоскопия, компьютерная периметрия, тонометрия (пальпаторно), а также ультрасонография

С целью изучения возможных эндогенных источников заболевания тщательно обследовали состояние век, мейбомиевых желез, конъюнктивы, проводили диагностическое промывание слезно-носовых путей, по показаниям — пробу Норна Для динамического наблюдения за состоянием роговицы и переднего отрезка глаза проводили фотографирование с помощью щелевой лампы с фотонасадкой Биомикроскопически исследовали состояние роговицы изучался характер инфильтрата, оценивались локализация, размеры распространения по площади и в глубину, в случае изъязвления — состояние дна язвенного фокуса, края и перифо-кальный отек

Ультрасонография проводилась с помощью ультразвукового А-В-скана (Humphrey 850 Carl Zeiss Croup, Germany) с использованием датчика 10 МГц

Цитологические исследования мазков-отпечатков с очага воспаления роговицы проводили по методу М П Покровской, М С Макарова (1942) Микроскопия 168 препаратов проводилась на микроскопе Leica DMRXA (Германия) с использованием увеличения х 1000 (масляная иммерсия) Клеточный состав выражали в процентах, подсчитывая до 100 клеток для более точного представления о динамике процесса в дефекте роговицы

Гистологические исследования фрагментов удаленной роговицы после сквозной кератопластики и энуклеированных глазных яблок выполнены по методу И П Масловой-Хорошиловой (1987)

Бактериологические исследования микрофлоры конъюнктиваль-ной полости проведены у 1236 здоровых лиц и 312 пациентов с бактериальным кератитом Использовались универсальные питательные среды (мясо-пептонный бульон (МПБ), мясо-пептонный агар (МПА), специальные (кровяной, сывороточный агар, сывороточный бульон), избирательные (щелочная пептонная вода, щелочной мясо-пептонный агар), дифференциально-диагностические (среда Эндо, Левина, Плоскирева) Для определения тинкториальных и морфологических свойств изолированных колоний применяли окраску мазков по Граму и другие методы Чистую культуру выделяли на скошенном агаре или других средах Идентификацию выделенной чистой культуры проводили с помощью исследования морфологических, биохимических, антигенных и других свойств возбудителей

Иммунологические исследования сыворотки крови и слезной жидкости выполнены у 137 пациентов с БК Нами исследованы популя-ционный и субпопуляционный анализ лимфоцитов в периферической крови путем идентификации CD-молекуп, экспрессированных на мембране клеток, методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональ-ными антителами (МКА) серии ИКО с применением тест-системы производства НИИ «Препарат» г Н Новгород,

Для морфологической оценки апоптоза лимфоцитов использовали суправитальный краситель Hoechst 33342 (Boehringer Mannheim) с подсчетом процента клеток с морфологическими признаками апоптоза (Vermes 1,2000)

Уровень РОФ (al-ингибитор протеаз, орозомукоид), иммунных комплексов, компонентов комплемента СЗ, С4, содержание иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определяли с использованием турбодиметри-ческош метода на приборе «Турбокс» фирмы «ORION DIAGNOSTICA» (Финляндия) с помощью тест-систем этой же фирмы Секреторный им-

муноглобулин А (э^А) определялся с использованием тест-систем Института вакцин и сывороток им Гамалеи Определение активности ли-зоцимав слезной жидкости проводили по стандартной методике (Бухарин О В , Васильев Н В , 1974) Определение количества 11-1 а, ГЬ-1р, ЮТ-а, 1Ь-8 в сыворотке крови и слезной жидкости проводилось методом иммуноферметного анализа с использованием тест-систем ООО «Ци-токин» (С -Петербург)

Биохимические исследования слезной жидкости у больных с БК были выполнены у 137 больных в динамике по стандартным методикам, адаптированным к малому объему б и ологи ческого материала и с соответствующей коррекцией расчетов Определяли содержание молочной (МК), пировиноградной кислоты -(ПВК), активность лактатдегидроге-назы — (ЛДГ), соотношение содержания молочной кислоты к пировиноградной (МК / ПВК) кислоте

Активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по концентрации диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов с сопряженными триеновыми (КД с СТ), шиффовых оснований (ШО), малонового диальдегида (МДА) (Каган В Е ,1986) Состояние антиокси-дантной системы оценивали по активности фермента супероксиддисму-тазы (Журкин А Г, 1986) и каталазы (Королюк М А, Иванова Л И, Майорова ИГ, 1998)

Статистическая обработка результатов

Результаты проведенных исследований обработаны методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартной ошибки средней арифметической (т) Для проверки достоверности различий средних значений выборок, имеющих распределение, близкое к нормальному, и равенство дисперсий, использовались стандартные методы параметрической статистики для данных (критерии Фишера и Стьюдента) При отклонении от нормального распределения дан-

ных, при неравенстве числа наблюдений в сравниваемых группах и малом объеме выборки использовались непараметрические критерии (Кол-магорова-Смирнова, Манна-Уитни, Вальда-Вольфовича) для двух независимых выборок Различия считались достоверными при р<0,05 Статистическая обработка результатов проводилась с использованием прикладного пакета программы Statistica6 0 (Stat Soft Inc ) Корреляционный анализ проводился по Спирмену Математическая модель прогноза течения бактериального кератита рассчитана на основе регрессионного анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного клинико-иммунологического, микробиологического, биохимического, морфологического исследования обоснована клиническая классификация бактериального кератита с выделением двух форм (первичной и вторичной) и трех фаз течения кератита (I — воспалительной, П — пролиферативной, III — реорганизации рубца и эпителизации роговицы) Обследовано 90 пациентов с первичной (возникающей в результате микротравмы здоровой роговицы) и 222 — с вторичной (протекающей на фоне дистрофических изменений роговицы) формами бактериального кератита

Изучение анамнеза позволило установить особенности факторов риска возникновения первичной и вторичной форм бактериального кератита, к которым относятся наличие или отсутствие фоновый заболёва-ний глаз, очагов хронической инфекции, микротравм, количественный и качественный состав микрофлоры конъюнкгивальной полости, возраст пациентов

Установленные факторы риска развития первичной и вторичной форм БК представлены в таблице 1

Данные таблицы показывает, что наиболее частыми причинами возникновения первичной формы БК является травматическое повреждение

Таблица 1

Факторы риска возникновения различных форм БК

Факторы риска Клинические формы БК

первичная вторичная

абс % абс %

Микротравма без инородного тела роговицы 25 27,8%* 2 0,9%

Микротравма с инородным телом роговицы 32 35,6%* 1 0,5%

Непроникающее ранение роговицы 8 8,9%* 1 0,5%

Постконтузионная эрозия 5 5,5%* 1 0,5%

Контактная коррекция 15 16,7%* 0 0

Фоновые заболевания глаз 4 4,4%* 217 97,6%

Причина не известна 1 1,1% 0 0

Всего 90 100% 222 100%

Примечание * — значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей относительно вторичной формы БК

роговицы микротравма (с инородным телом -35,6%, без инородного тела — 27,8%), реже — несоблюдение режима контактной коррекции (16,7%) При этом наличие фоновых заболеваний глаз на начальных стадиях установлено только у 4,4% пациентов Практически первичная форма бактериального кератита развивалась вследствие инфицирования ранее здоровой роговицы в период острой травмы (микротравмы)

Напротив, при вторичной форме бактериального кератита основными факторами развития заболевания у 97,7% пациентов явились фоновые, длительно текущие заболевания глаз, приводящие к дистрофии роговицы буллезная кератопагия при таукоме, эндотелиально-эпителиаль-ная дистрофия роговицы, рубцовые помутнения роговицы после перенесенных кератитов воспалительного или травматического характера

Существенные различия установлены в характере этиологических микробных факторов при первичной и вторичной формах заболевания Бактериологические исследования отделяемого конъюнктивальной полости при йервичной форме БК установили рост микрофлоры у 98,9% пациентов, при этом, монокультура составила 92,3%, смешанная флора -5,5% Преобладал рост патогенных бактерий (Pseudomonas aeruginosa

— 30,5%, Staphylococcus aureus — 42,7%) с высокой (84,1%) степенью интенсивности роста (КОЕ >103) Смешанная микрофлора в большинстве случаев представлена ассоциацией S aureus и S epidermidis

При вторичной форме БК рост микрофлоры установлен у 86,1% пациентов, при этом, монокультура составила 82,4%, смешанная флора

— 3,7% Преобладал рост условно-патогенных видов S epidermidis (45%), Е coli (13,1%), S saprofiticus (3,3%), а также Str vmdans (4,9%) Смешанная микрофлора была представлена в большинстве случаев ассоциацией S epidermidis и Corynebacteriumjeikeum Высокая степень обсе-мененности (КОЕ >103) конъюнктивы наблюдалась у 72,7% пациентов

Отличались группы пациентов с первичной и вторичной формой заболевания и по возрасту Возрастной состав пациентов с клинически разными формами бактериального кератита представлен в таблице 2

Таблица 2

Распределение пациентов при различных клинических формах бактериального кератита по возрасту

Формы БК Возрастные группы

До 18*лет 19-39 лет 40-59 лет 60-79 лет 80 лети старше Всего п

абс % абс % абс % абс % абс %

первичная 6 6,7* 49 54,4* 25 27,8* 9 10* 1 1,1* 90

вторичная 0 0 8 3,6 22 9,9 165 74,3 27 12,2 222

Примечание * — значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей относительно вторичной формы БК

Как видно из таблицы, первичная форма БК в большинстве случаев встречается в более молодой возрастной группе (19-39 лет), реже в возрасте 40-59 лет, тогда как вторичная форма БК, напротив, чаще наблюдается в возрасте старше 60 лет Следует отметить, что заболевание в возрастной группе до 18 лет выявлено только при первичной форме бактериального кератита.

Первичная и вторичная форма БК отличались не только по этиологии, но и по клиническим проявлениям Клиническая картина первичной формы бактериального кератита характеризовалась у всех пациентов острым началом с обильным слезотечением, светобоязнью, отёком век, гиперемией конъюнктивы, смешанной инъекцией глазного яблока разной степенью выраженности, резким снижением зрения На роговице определялся инфильтрат серо-желтого цвета, чаще всего в центре или в парацентральной области роговицы разных размеров

Вторичная форма БК характеризовалась подострим началом, вялотекущим течением, клинически стертыми симптомами незначительным отеком век, умеренным слизистым отделяемым, слабовыраженной смешанной инъекцией Поверхность роговицы была неравномерна в сочетании с участками деэпителизации, буллезного вздутия, дистрофических изменений в виде отложений солей кальция — кристаллов белого цвета, липидных гранул — в форме желтоватых отложений Инфильтрат на фоне дистрофических изменений роговицы наблюдался разных размеров по поверхности и глубине распространения со слабо выраженным перифо-кальным отеком Кроме этого, определялись отечность, васкуляризадия в области лимба с появлением новообразованных сосудов, распространяющиеся в разные слои роговицы

Обе формы бактериального кератита в своем течении имели 3 фазы развития воспалительного процесса I — воспалительная фаза, II — про-лиферативная, III — реорганизации рубца с эпителизацией роговицы

Однако каждая из форм БК отличалась по продолжительности течения Так, I фаза при первичной форме длилась 5-7 дней, а при вторичной -10-18 дней, II фаза соответственно 7-10 дней и 8-15 дней, III фаза — 6-10 дней и 12-20 дней

Фазы течения кератита были верифицированы с помощью цитологических исследований мазка-отпечатка непосредственно с поверхности дефекта роговицы

Для I фазы течения первичной формы БК было характерно большое количество нейтрофилов (84-90%), при этом только 10% определялись в состоянии деструкции и аутолиза, в то время как при вторичной форме наблюдалось в мазках меньшее количество нейтрофилов (65-70%), а половина из них находилась в состоянии деструкции и аутолиза

Во II фазе течения кератита при первичной форме уменьшалось количество нейтрофилов до 58-70%, тогда как при вторичной форме -происходило увеличение количества нейтрофилов с уменьшением клеток с явлениями аутолиза и деструкции до 2 5% III фаза характеризовалась при обеих формах регенераторным типом цитограммы уменьшением нейтрофилов до 36-40%, увеличением фибробластов до 45-47%, наличием пластов регенерирующего эпителия

Течение первичной формы БК осложнилось у 19 (21,1%) из 90 пациентов с быстрым изъязвлением роговицы до глубоких слоев с формированием десцеметоцеле — 2, перфорацией роговицы — 4, экспуль-сивной геморрагией -1, развитием абсцесса роговицы — 7, генерализацией инфекции с развитием эндофгальмита — 4, панофтальмита — 1 Ввиду отсутствия эффекта консервативного лечения, нами проведено хирургическое лечение у 18 пациентов послойная кератопластика — 2, сквозная кератопластика -11, энуклеация — 3, эвисцерация — 2

Морфологические исследования роговичных дисков, полученных после сквозных кератопластик, проведенных по поводу осложнений, выявили лизис эпителия, некроз стромы, обильную инфильтрацию по-

г **

И ж. • • • :г ,. << *

; …..’ ■. — ■

Рис. 1. Микрофото. Язвенный дефект роговицы при первичной форме бактериального кератита. Лейкоцитарная инфильтрация подлежащих слоев. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х 400.

лиморфноядерными лейкоцитами (рис. 1). Инфильтрат в роговице располагался как в поверхностных, так и в средних, глубоких слоях стро-мы, при этом отмечался отек десцеметовой мембраны вплоть до участков ее лизиса. Вокруг инфильтрата строма была резко отечной, отдельные стромальные пластинки были некротизированы, коллагеновые волокна разрушены, выявлялись участки некроза стромы роговицы.

Течение вторичной формы БК осложнилось у 73 (32,9%) из 222 пациентов: десцеметоцеле — 51, перфорацией роговицы — 10, экспуль-сивной геморрагией — 3; развитием абсцесса роговицы — 5; генерализацией инфекции с развитием эндофтальмита- 4. Хирургическое лечение проведено 39 пациентам: послойная кератопластика — 22 , сквозная кератопластика- 15, энуклеация -2.

Морфологические исследования роговичных дисков, полученных после керагопластик, выявили наличие старых рубцовых изменений стромы роговицы в виде разрастания соединительной ткани в поверхностных, средних и глубоких слоях с большим количеством новообразованных сосудов и единичных нейтрофилов и лимфоцитов. Поверхность эпителия роговицы определялась неравномерной с резким истончением, буллезными изменениями и участками лизиса (рис. 2). Инфильтрат состоял из большого количества роговичных пластинок неправильной фор-

Рис.2. Микрофото. Вторичная форма бактериального кератита с изъязвлением. Дефект эпителия, множество новообразованных сосудов, умеренная нейтрофильная инфильтрация. Окраска гематоксилин-эозин, увеличение х 400.

мы, умеренного количества нейтрофилов и лимфоцитов (с преобладанием лимфоцитов) в поверхностных, средних, реже в глубоких слоях роговицы. Вокруг инфильтрата определялся неравномерный отек эпителия различной ширины с участками слабого скопления лимфоцитов и нейтрофилов.А и активности лизоцима)

Содержание провоспалительных цитокинов в слезной жидкости при первичной и вторичной форме БК в динамике приведены в таблице 4

При первичной форме БК содержание в слезной жидкости всех изучаемых флогогенных цитокинов (1Ь-1а, 1Ь-1 р, ЮТ-а, ГЬ-8) было повышенным с момента госпитализации и практически на всем периоде наблюдения При вторичной форме БК в слезной жидкости содержание

Таблица4

Уровень провоспалительных цитокинов в слезной жидкости при клинически разных формах бактериального кератита в динамике

заболевания, М± т

Показатели Доноры Сроки Клинические формы

п =30 (дни) первичная п=3б вторичная п=38’

1Ь-1а на момент госпитализации 270 ± 25,2* 37 ±6,1***

91 ± 9,2 7-10 320 ± 28,4* 55 ± 6,9***

(пкг/мл) 14-17 200 ±21*’ 58 + 8,1*’*

28-30 113 ±16* 61 ± 8,4***

1ыр на момент госпитализации 162 ±17,1* 35 + 5,6***

89 + 9 0 7-10 170 ±15,1* 35 + 5,4*'»

пкг/мл) 14-17 114 ±11,5* 38 + 5,9***

28-30 93 ± 7,9 41 ±6,0***’

на момент госпитализации 138 ± 22,1* 34 ± 2,1* **

ТЫГ-а 71+8,3 7-10 184 + 18,1* 57 ±4,Г*

(пкг/мл) 14-17 85 ± 9,8 89 ±5,1

28-30 72 ± 5,8 135 + 16,2*** -

на момент госпитализации 1416 ±92,6* 315 ±26,8**

1Ь-8 325 ± 48,1 7-10 1200 ± 87,2* 430 ±36,1**

(пкг/мл) 14-17 623 + 58,3* 594 ± 43,1*

28-30 412+37,3 689 ±45,2*

Примечание значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей

* — относительно доноров,

** — относительно первичной формы БК

]Ь-1р, 1Ь-1а, ЮТ-а в первые дни исследования было ниже контрольной нормы В динамике уровень 1Ь-1а, 1Ь-1р оставался низким, тогда как содержание в слезной жидкости 1Ь-8 и ЮТ-а достоверно повышалось на 28-30 день

Параллельно с изменением уровней провоспалительных цитокинов у пациентов в слезной жидкости менялось и содержание реактантов острой фазы воспаления При первичной форме БК содержание о^-инги-битора протеаз в первые 7-10 дней заболевания было повышено, что следует расценивать как адекватную компенсаторную реакцию на усиление процессов протеолиза в воспалительной фазе течения кератита, затем в период пролиферации к 14-17 дню наблюдалось соответственно снижение концентрации ингибитора до нормы При вторичной форме БК содержание ^-ингибитора протеаз в слезной жидкости в первые дни исследования было достоверно ниже нормы и показателей при первичной форме БК, затем содержание увеличивалось в период пролиферации и рубцевания

Содержание орозомукоида при обеих формах БК регистрировалось повышенным в течение всего периода исследования, особенно в первую неделю, однако при вторичной форме его концентрация была вдвое ниже, чем при первичной форме БК

Таким образом, анализ иммунных показателей слезной жидкости и крови выявляет существенные различия в содержании патогенетически значимых для развития эндогенного воспаления клеточно-молекулярных компонентов иммунной системы при первичной и вторичной формах БК

Развитие воспаления стандартно сопровождается параллельным формированием тканевой гипоксии, влияющей на состояние не только роговицы, но и функции иммуноцитов Нами изучены активность и направленность гликолиза на местном уровне по показателям МК, ПВК и ЛДГ в слезной жидкости при клинически разных формах бактериально-

го кератита в динамике заболевания Определен коэффициент гипоксии (МК / ПВК) для первичной и вторичной форм БК в разные сроки исследования

При первичной форме БК коэффициент гипоксии на уровне слезной жидкости кратковременно (до 7-10 дня) повышается по сравнению с контрольной группой При вторичной форме коэффициент гипоксии остается достоверно высоким в течение всего периода наблюдения в сравнении со здоровыми лицами и пациентами с первичной формой БК

Определение продуктов ПОЛ, показало, что при обеих формах БК при поступлении имеются достоверно высокие показатели всех продуктов ПОЛ, что является характерным для воспалительной фазы течения кератита Однако при исследовании в динамике при первичной форме существенных отличий с донорской группой не выявляется Напротив, у пациентов с вторичной формой БК эти различия сохраняются до 14-17 дня При сравнительном анализе уровня продуктов ПОЛ в слезе при первичной и вторичной форме БК, выявляются достоверные различия по содержанию МДА и ШО во все сроки наблюдения

Установлена взаимосвязь между иммунологическими показателями слезной жидкости и коэффициентом гипоксии при клинически разных формах БК Так, определена прямая корреляционная связь сильной степени между коэффициентом гипоксии и содержанием 1Ь-1р (г=0,527), 1Ь-8 (г = 0,822), количеством нейтрофилов (г = 0,791) в мазках-отпечатках очага воспаления роговицы при первичной форме Напротив, при вторичной форме БК выявлена обратная корреляционная связь сильной степени между коэффициентом гипоксии и содержанием з%А(г=- 0,913), 1Ъ-1р (г = — 0,819) в слезной жидкости и прямая корреляционная связь сильной степени с уровнем 1Ь-1р (г = 0,744) в периферической крови

Выраженные корреляционные взаимосвязи зарегистрированы между иммунологическими показателями и клиническими симптомами при

развитии осложнений Так, при первичной форме выявлена корреляционная связь сильной и средней степени между тяжестью осложнений и следующими иммунологическими показателями уровнем 11.А (г = — 0,810), 1Ь-8 (г = — 0,571), Ш-а (г = — 0,589), а1 — ингибитором протеаз (г = — 0,712)

Применение регрессионного анализа позволило разработать модель прогноза осложненного течения бактериального кератита Из 36 различных показателей (клинических, инструментальных, лабораторных) в качестве наиболее информативных выявлены иммунологические параметры содержание 1Ь-1в, 11,-8 слезной жидкости, позволяющие прогнозировать осложненное течение с точностью до 92,1 % Прогнозирование различных осложнений БК защищено 3 патентами на изобретение

Результаты изучения этиологии, клинико-иммунологических и других особенностей БК, а также корреляционного, регрессионного анализа полученных данных, позволили нам схематически представить патогенетические особенности развития первичной и вторичной форм БК (рис 3,4)

Первичная форма БК развивается при инфицировании здоровой роговицы экзогенной микрофлорой в период микротравмы В основе развития первичной формы БК лежит кратковременная острая тканевая гипоксия, а также формирование иммунного ответа на мукозальном и системном уровне на патогенные микробные агенты в виде аккумуляции и активации фагоцитов в очаге воспаления (нейтрофилов до 8490%, из них 10 % клеток — в состоянии деструкции и аутолиза) На фоне

Рис 3 Этиологические и патогенетические особенности воспалительной фазы первичной формы бактериального кератита

роста в очаге воспаления численности лейкоцитов установлено накопление в слезной жидкости разнообразных биологически активных веществ, основными из которых являются цитокины (1Ь-1, Т№-а, 1Ь-8), реактанты острой фазы, ферменты и ингибиторы протеолиза, иммуноглобулины и компонент комплемента СЗ Накопление свободных радикалов приводит к активации ПОЛ Однако высокая активность антиокси-дантной ферментной системы обеспечивает эффективную инактивацию

продуктов ПОЛ и быстрый переход в следующую фазу течения кератита — пролиферацию

На системном уровне выявлен рост СБ22+ клеток в циркуляции,

фоновые заболевания роговицы

очаги хронической инфекции век, конъюнктивы, слезных нутей

инфицирование эндогенной микрофлорой дистрофически измененной роговицы

снижение барьерных, противомикробных функций покровных тканей глаза

хроническая тканевая гипоксия

| ДДГ, 1 мк,

ПВК

ДК,

КДсСТ, МДА,

шо

мукозальныи иммунитет

нейтрофилы 65-70%, моноциты 5-12, лимфоциты 6-12

аутолиз 50% нейтрофилов

снижение АОС

дисбаланс ПОЛ АОС

деструкция клеточных мембран

1§М

иммунные комплексы

сз

I 1Ь-1, Т№-а * П-8

РОФ

системный иммуинтет

СВ22

I СШ.А, а также П.-1а, 1Ь-1р, ЮТ-а в слезе) — иммуностимулирующей и иммунозамещающей терапии (беталейкин и чигаин)

Нами изучена эффективность этапного, патогенетически обоснованного лечения первичной и вторичной форм БК по следующим критериям клиническим, бактериологическим, иммунологическим, биохимическим

Установлено, что при первичной форме БК у пациентов основной группы, получающих этапное, дифференцированное лечение с применением противовоспалительно-иммуносупрессивной терапии, такие клинические признаки, как исчезновение отделяемого из конъюнктиваль-ной полости, смешанной инъекции, перифокального отека, очищение дна дефекта от некротических масс, рассасывание инфильтрата и эпителиза-ция краев раны наступили на 3 — 5 дней раньше, чем у пациентов контрольной группы, получавших только стандартное лечение Следует отметить, что полная эпителизация роговицы у пациентов основной группы наступила на 6 дней раньше по сравнению с группой контроля

Результаты бактериологических исследований показали, что в контрольной и основной группах рост микрофлоры в конъюнктивальной полости в первые дни исследования выявлен был у всех пациентов, при

этом чаще всего наблюдался рост S aureus (46,4% и 43,8% соответственно), реже — Pseudomonas aeruginosa (28,3%и28,1% соответственно) Следует отметить, что рост микрофлоры к 3 дню исследования у больных основной группы был выявлен в 1,6 раза реже, на 7-й день исследования в 3 раза реже, чем в контрольной группе

Изучение эффективности лечения по содержанию провоспалитель-ных цитокинов показало, что при первичной форме БК в основной группе концентрация их снижается уже в фазе пролиферации в 1,5 — 2,5 раза, достигая нормальных показателей В контрольной группе содержание в слезной жидкости IL-1 а, IL-1 ß, TNF-а в фазе пролиферации имеют тенденцию к снижению, при этом достоверное уменьшение их количества наблюдается только в 1П фазе рубцевания и эпителизации

Анализ осложнений контрольной и основной групп показал, что в основной группе частота осложнений составила 12,5%, тогда как в контрольной группе при применении традиционного лечения частота осложнений наблюдалась в 1,8 раза чаще (21,4%) Использование этапного дифференцированного лечения в основной группе позволило улучшить зрение у 56,3% пациентов, тогда как при применении традиционного лечения в контрольной группе острота зрения повысилась только у 25,0% пациентов

Установлено, что применение этапного дифференцированного лечения при вторичной форме БК с использованием иммуностимулирующей и иммунозамещающей терапии позволило в более короткие сроки в основной группе добиться улучшения клинического состояния роговицы исчезновение отделяемого из конъюнктивальной полости, смешанной инъекции, перифокального отека, очищение дна дефекта от некротических масс, рассасывание инфильтрата и эпителизация краев раны наступили на 3 — 5 дней, полная эпителизация дефекта’роговицы — в среднем на 11 -13 дней раньше, чем в контрольной группе, получавших традиционное лечение

В основной группе наблюдается достоверное увеличение содержания лизоцимаи с^-ИП уже в период пролиферации и нормализуется в период реорганизации рубца и эпителизации роговицы Напротив, в контрольной группе содержание в слезной жидкости э^А, лизоцима, оц-ИП в I и II фазе воспаления практически не отличаются, при этом тенденция к увеличению показателей определяется только в период рубцевания и эпителизации

Изучение уровня провоспалительных цитокинов показало, что при вторичной форме БК в основной группе, получавшей в комплексном лечении беталейкин, отмечается достоверное повышение всех цитокинов К,-1а, 1Ь-1(3, ТЫБ-а, ГЬ-8 в пролиферативную фазу воспаления с нормализацией в период рубцевания и эпителизации Напротив, в контрольной группе уровень П.-1а, 1Ь-1(3 в слезной жидкости находится на низком уровне в воспалительную и пролиферативную фазу кератита с тенденцией к повышению в период рубцевания Содержание ТЫР-а иЕЬ-8 в контрольной группе умеренно повышается в первой фазе, затем нормализуется к фазе эпителизации и организации рубца роговицы

Коэффициент гипоксии в основной группе достоверно снижался уже в период пролиферации и нормализовался в период реорганизации рубца и эпителизации роговицы, тогда как в контрольной группе этот показатель демонстрировал только тенденцию к снижению во II и Ш фазах заболевания Показатель антиоксидантного потенциала в основной группе достоверно увеличивался уже на стадии пролиферации с нормализацией в фазе рубцевания и эпителизации роговицы Напротив, в контрольной группе интегральный показатель остался практически не измененным в 1-П фазах кератита с тенденцией к нормализации к фазе рубцевания и эпителизации

При вторичной форме БК в основной группе частота осложнений составила 15%, тогда как в контрольной группе количество осложнений

наблюдалось практически в 2 раза чаще Острота зрения после проведенного лечения улучшилась в обеих группах Однако применение этапного, дифференцированного лечения в основной группе позволило улучшить зрение у 14 (35%) пациентов, тогда как при применении традиционного лечения в контрольной группе острота зрения повысилась только у 8 (21,1%) больных

Таким образом, обоснование клинической классификации бактериального кератита с выделением двух форм и трех фаз течения воспалительного процесса, внедрение этапного дифференцированного лечения разных форм заболевания на основе оценки иммунологических аспектов патогенеза привело к улучшению диагностики, прогноза течения и эффективности лечения заболевания

Выводы

1 На основании анализа этиологических, иммунологических, биохимических, морфологических и клинических особенностей течения бактериального кератита обоснована клиническая классификация заболевания с выделением первичной и вторичной форм, а также трех фаз течения (I — воспалительная, II — пролиферативная, III — реорганизации рубца и эшггелизации роговицы)

2 Первичная форма характеризуется деэпителизацией здоровой роговицы в период микротравмы, превалированием патогенной микрофлоры (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), высокой степенью обсемененности конъюнктивальной полости, острым началом, прогрессирующим течением заболевания В очаге воспаления определяются лизис эпителия, некроз стромы роговицы с обильной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами (84-90%), из них 10% клеток находятся в состоянии деструкции и лизиса

3 Вторичная форма бактериального кератита развивается при инфицировании дистрофически измененной роговицы условно-патогенной

микрофлорой (Staphylococcus epidermidis, Eshenchiacoli) с высокой степенью обсемененности, отличается подострым началом, вялотекущим, длительным течением В очаге поражения определяются старые рубцо-вые помутнения стромы роговицы с новообразованными сосудами, умеренное количество полиморфно-ядерных лейкоцитов (65-70%), половина из которых находятся в состоянии деструкции и лизиса

4 При первичной форме бактериального кератита изменения в иммунной системе характеризуются ростом относительного и абсолютного количества CD22 — положительных лимфоцитов, уровня IgA, IgM, СЗ, С4 компонентов комплемента, реактантов острой фазы на системном уровне На местном уровне наблюдается повышение количества IgA, slgA, IgM, IgG, компонента комплемента СЗ, (^-ингибитора протеаз, оро-зомукоида, иммунных комплексов, лизоцима и провоспалительных ци-токинов (IL-la, IL-ip, TNF-a,, IL-8) в слезной жидкости

5 При вторичной форме бактериального кератита иммунологические изменения характеризуются снижением общей численности лимфоцитов, популяций CD3+, CD4+, количества лимфоцитов с готовностью и с морфологическими признаками апоптоза, падением поглотительной и внутриклеточной бактерицидной активности фагоцитов на системном уровне На местном уровне установлен низкий уровень IgA, slgA, IgM, лизоцима, оц-ингибитора протеаз, орозомукоида, провоспалительных цитокинов (IL-la, IL-ip, TNF-a) в слезной жидкости

6 Осложненное течение бактериального кератита характеризуется максимально выраженными признаками иммуносупрессии, что проявляется снижением абсолютного количества лимфоцитов крови, популяций CD3+, CD4+, CD22+, количества лимфоцитов с готовностью (CD95+) и морфологическими признаками апоптоза в периферической крови, а также низким уровнем IgA, IgM, SlgA, (xj-ИП, лизоцима, провоспалительных цитокинов IL-la, IL-ip в слезной жидкости

7 При первичной форме бактериального кератита выявлена высо-

кая степень корреляционной взаимосвязи между биохимическими показателями тканевой гипоксии и содержанием 1Ь-1р, 1Ь-8 в слезной жидкости, а также процентным содержанием нейтрофилов в мазках-отпечатках из очага воспаления роговицы, при вторичной форме бактериального кератита корреляционные взаимосвязи между показателями гипоксии и иммунологическими параметрами 1Ь-1Р) выявляются не только на уровне слезной жидкости, но и на системном уровне

8 Математическая модель, разработанная на основании регрессионного анализа иммунологических показателей (содержание 1Ь-1 р, 1Ь-8) слезной жидкости, позволяет прогнозировать осложненное течение бактериального кератита с точностью до 92,1 %

9 Разработано этапное, патогенетически обоснованное лечение клинически разных форм бактериального кератита, соответствующее фазе течения заболевания и характеру выявленных иммунных нарушений Высокое содержание провоспалительных цитокинов (ГЬ-1а, 1Ь-1р, ГЬ-8) в сыворотке крови и слезной жидкости при первичной форме бактериального кератита обосновывает применение препаратов противовоспалительно — иммуносупрессивнош действия Выраженное снижение уровней ТЬ-1ос, 1Ь-1р, 1цАв крови и слезной жидкости при вторичной форме бактериального кератита является основанием для применения иммуностимулирующей и иммунозамещающей терапии

10 Установлена высокая эффективность этапного дифференцированного лечения с применением иммунотропных препаратов при первичной и вторичной форме бактериального кератита, проявляющаяся в ускорении купирования инфекции, эпителизации краев и дна дефекта роговицы, в улучшении остроты зрения, в уменьшении развития частоты осложнений и показаний к хирургическому лечению практически вдвое при обеих формах заболевания

Практические рекомендации

1 Для совершенствования диагностики первичной и вторичной форм бактериального кератита необходимо выявить факторы риска развития заболевания и установить источники инфицирования

2 Целесообразно проводить бактериологические исследования конъюнктивальной полости у пациентов с кератитами уже при первом обращении на уровне поликлинического звена с целью выявления возможных возбудителей заболевания

3 У пациентов с бактериальным кератитом необходимо проводить цитологические исследования мазков-отпечатков с поверхности дефекта роговицы для установления фазы воспалительного процесса и своевременного применения этапного лечения

Для I фазы течения первичной формы БК характерно большое количество нейтрофилов (84-90%), при этом только 10% в состоянии деструкции и аутолиза, в то время как при вторичной форме наблюдается в мазках меньшее количество нейтрофилов (65-70%,), а половина из них находятся в состоянии деструкции и аутолиза Во II фазе течения кератита при первичной форме уменьшается количество нейтрофилов до 5870%, тогда как при вторичной форме происходит увеличение количества нейтрофилов с уменьшением клеток с явлениями аутолиза и деструкции до 25% П1 фаза характеризуется при обеих формах регенераторным типом цитограммы уменьшением нейтрофилов до 36-40%, увеличением фибробластов до 45-47%, наличием пластов регенерирующего эпителия

4 Для прогнозирования осложнений предлагается определение прогностического коэффициента (ПК) — соотношения содержания интер-лейкина 8 (1Ь-8) к уровню интерлейкина 1-бета (1Ь -1(3) по формуле

Содержание 1Ь-8

ПК=-

Содержание 1Ь-1р

и по величине ПК ниже 10,0 прогнозировать неосложненное течение, а выше 10,0 — осложненное течение заболевания

5 Дифференцированный подход к лечению клинически разных форм бактериального кератита заключается в применении иммунотроп-ной терапии при первичной форме использование препаратов противо-воспалительно-иммуносупрессивного действия (лекролин, дексаметазон), при вторичной форме — иммуностимулирующих (беталейкин) и имму-нозамещающих препаратов (чигаин)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Шаимова, В А Сканирующая электронная микроскопия в диагностике особенностей течения гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова//Новые технологии в здравоохранении г Челябинска сб науч -практ работ — Челябинск, 2000 -С 104-105

2 Тарасова, Л Н Гнойные язвы роговицы, вызванные ношением контактных линз [Текст] / Л Н Тарасова, В А Шаимова, РМ Халед / / Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 2-й Урал науч -практ конф — Вып 2 -Челябинск,2000 — С 156-157

3 Шаимова, В А Гнойная язва роговицы клиника, этиология [Текст] /В А Шаимова//Новое в офтальмологии -2001 -№4 — С 34-36

4 Шаимова, В А.ингибиторапротеиназ при гнойной язве роговицы [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч-практ конф -Вып 3 -Челябинск, 2001 -С 95-96

5 Шаимова, В А Иммунозамещающая терапия в комплексном лечении гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Новые технологии микрохирургии глаза — Оренбург, 2001 -С 339-341

6 Шаимова, В А Использование двухмерной эхографии при гнойной язве роговицы [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы

медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч -практ конф — Вып 3 — Челябинск, 2001 — С 96-97

7 Шаимова, В А Клинико-микробиологические исследования гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова, ЕБ Тугучева,ТВ Становая // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч-практ конф -Вып 3 -Челябинск,2001 -С 98-99

8 Шаимова, В А Лечение прогрессирующей гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии — Екатеринбург,2001 -С 242-243

9 Шаимова, В А Методы и особенности гистологических исследований в диагностике гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Новые технологии микрохирургии глаза — Оренбург, 2001 — С 78-80

10 Шаимова, В А Методы и особенности гистологических исследований в диагностике гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч -практ конф -Вып 3 -Челябинск, 2001 -С 99-100

И Шаимова, В А Осложнения контактной коррекции [Текст]/В А Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч -практ конф -Вып 3 -Челябинск, 2001 -С 100-101

12 Шаимова, В А Особенности гнойных язв роговицы, вызванных ношением контактных линз [Текст] / В А Шаимова // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии — Екатеринбург, 2001 -С 243-244

13 Шаимова, В А Особенности микробиологического исследования гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Новые технологии микрохирургии глаза -Оренбург,2001 -С 80-82

14 Шаимова, В А Применение А-, В- сканирования при гнойной язве роговицы [Текст] / В А Шаимова // Сборник научных статей юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию В В Волкова -СПб, 2001 -С 392-393

15 Шаимова, В А Роль oij- ингибитора протеолиза в развитии гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Проблемы офтальмологии итоги и перспективы развитии сб науч тр -Уфа, 2001 -С 271273

16 Шаимова, В А Роль slgA слезной жидкости у больных с гнойной язвой роговицы [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч -практ конф -Вып 3 -Челябинск,2001 -С 101-102

17 Шаимова, В А Роль микрофлоры в развитии гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Сборник научных статей юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию В В Волкова — СПб, 2001 -С 395-396

18 Шаимова, В А Роль морфологических исследований в диагностике гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Сборник научных статей юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию В В Волкова — СПб, 2001 -С 363

19 Роль провоспалительных цитокинов при гнойной язве роговицы [Текст] / В А Шаимова, Л Н Тарасова, А С Симбирцев и др // Intern J Immunorehabilitat -2001 -Vol3, № 1 -P 97

20 Шаимова, В А Состояние стабильности прекорнеальной пленки при гнойной язве роговицы [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы 3-й Урал науч-практ конф -Вып 3 -Челябинск, 2001 -С 102-104

21 Шаимова, В А Способ прогнозирования перфорации роговицы при гнойной язве пах №2166760 Рос Федерация [Текст]/В А Шаимова, JIH Тарасова, ТВ Алехина, РБ Шаимов -№99119140, заявл 03 09 1999, опубл 10 05 2001, Бюл №13

22 Шаимова, В А Факторы риска в развитии гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Сборник научных статей юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию В В Волкова. — СПб, 2001 -С 393-394

23 Тарасова, JIН Хирургическое лечение гнойных язв роговицы [Текст]/ JIH Тарасова,В А Шаимова//Офтальмохирургия -2001 -№3 -С 10-15

24 Шаимова, В А Клинико-этиологические особенности различных типов течения гнойной язвы роговицы [Текст] / В А Шаимова // Вестн офтальмологии -2002 -Т118,№1 -С 39-41

25 Шаимова, В А Перекисное окисление липидов и антиоксидан-тная защита при заболевании глаз [Текст] / В А Шаимова // Вестн офтальмологии -2002 -Т 118, №3 — С 56-57

26 Шаимова, В А Провоспалительные цитокины при различных типах течения гнойной язвы роговицы [Текст] В А Шаимова, А С Сим-бирцев, А Ю Котов // Цитокины и воспаление — 2002 — Т1, № 2 — С 52

27 Тарасова, Л Н Способ прогнозирования развития абсцесса роговицы при гнойной язве пат № 2195663 Рос Федерация [Текст] / JI Н Тарасова, В А Шаимова,НС Орлова,РБ Шаимов -№2001121419, заявл 30 07 2001, опубл 27 12 2002, Бюл №36

28 Тарасова, Л Н Суперлейкин в лечении гнойной язвы роговицы [Текст] / Л Н Тарасова, В А Шаимова // Материалы X научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» — Екатеринбург, 2002 -С 114-115

29 Шаимова, В А Применение суперлейкина в лечении бактериальных кератитов роговицы [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования материалы пятой Урал науч-практ конф — Челябинск, 2003 -С 204-206

30 Тарасова, Л Н Роль провоспалительныхцитокинов в патогенезе бактериальных кератитов [Текст] / Л Н Тарасова, В А Шаимова // Материалы XI научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК«Микрохирургиятаза» -Екатеринбург,2003 -С 121-123

31 Шаимова, В А Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при гнойной язве роговицы / В А Шаимова/ / Офтальмохирургияи терапия -2003 -Т 3, № 1-2 -С 23-25

32 Шаимова, В А Защитные факторы слезной жидкости и сыворотки крови при воспалительных заболеваниях глаз [Текст] / В А Шаимова//Офтальмохирургия и терапия -2004 -Т4, №2 — С 13-15

33 Шаимова, В А Роль провоспалительных цитокинов при заболеваниях глаз [Текст] / В А Шаимова // Офтальмохирургия и терапия -2004 — Т4, № 3 — С 30-32

34 Шаимова, В А Микрофлора здоровой конъюнктивы и при бактериальном кератите [Текст] / В А Шаимова // Воспалительные заболевания органа зрения материалы межрегион науч-практ конф — Челябинск, 2004 -С 144-146

35 Тарасова, Л Н Патогенетически обоснованное лечение бактериальных кератитов в предупреждении развития лизиса роговицы [Текст] / Л Н Тарасова, В А Шаимова // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы материалы науч -практ конф / ГУ МНТК «Микрохирургия глаза им акад С Н Федорова» — М, 2004 — С 637-640

36 Шаимова, В А Применение суперлейкина в лечении бактериальных кератитов [Текст] / В А Шаимова, Л Н Тарасова, А С Симбир-цев // Объединенный иммунологический форум тезисы докладов -Екатеринбург, 2004 — С 50

37 Шаимова, В А Применение суперлейкина в лечении бактериальных кератитов торпиднош течения [Текст] / В А Шаимова // Избранные вопросы офтальмологии сб науч тр межрегион науч -практ конф, посвящ 60-летиюТюмен обл -Тюмень, 2004 -С 124-126

38 Шаимова, В А Провоспалительные цитокины в патогенезе бактериальных кератитов [Текст] / В А Шаимова // Воспалительные заболевания органа зрения материалы межрегион науч -практ конф — Челябинск, 2004 -С 141-143

39 Шаимова, В А Роль ГЬ-1 в патогенезе различных форм бактериальных кератитов [Текст]/В А Шаимова, А Ю Котов, А С Симбир-цев//Цитокины и воспаление -2004 -№3 -С 30-33

40 Тарасова, Л Н Роль провоспалительных цитокинов в патогенезе БК [Текст] / Л Н Тарасова, В А Шаимова // Вестн офтальмологии -2004 — Т120, № 6 -С 16-18

41 Шаимова, В А Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при бактериальных кератитах [Текст] / В А Шаимова//Избранные вопросы офтальмологии сб науч тр межрегион науч -практ конф , посвящ 60-летию Тюмен обл — Тюмень, 2004 -С 73-75

42 Шаимова, В А Роль провоспалительных цитокинов при заболеваниях глаз [Текст] / В А Шаимова//Цитокины и воспаление -2005 -Т 4, № 2 — С 13-15

43 Шаимова, В А Способ прогнозирования характера течения бактериального кератита пат №224553 Рос Федерация [Текст] / В А Шаимова, Л Н Тарасова, А С Симбирцев, РБ Шаимов -№2003114287, заявл 14 05 03, опубл 27 01 2005, Бюл №3

44 Шаимова, В А Изучение состава микрофлоры клинически здоровой конъюнктивы и при бактериальном кератите [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы офтальмологии сб тез 9-й науч-практ конф — М , 2006 — С 85-87

45 Шаимова, В А Применение рексод и беталейкин в лечении бактериальных кератитов торпидного течения [Текст] / В А Шаимова // Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека материалы конф, посвящ 25-летию ЦНИЛ ЧелГМА / под ред И И Долгушина — Челябинск, 2006 — С 91-94

46 Шаимова, В А Роль изоформ 1Ь-1в в развитии различных форм бактериальных кератитов [Текст] / В А Шаимова // Актуальные проблемы офтальмологии сб тез 9-йнауч-пракг конф -М,2006 -С 88-91

Шаимова Венера Айратовна

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КЕРАТИТ. КЛИ11ИКО ИМ МУНОШГИЧМЖИЕ ОСОБЕЛ 1НОСГИ ТЕЧ ЕНИЯ, ПРОГНОЗА, ЛЕЧЕНИЯ РАЗНЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14 00 36 — аллергология и иммунология 14 00 08 — глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск, 2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия №01906 Отпечатано в ООО «ИМСИ» Подписано к печати 01 10 07 г Обьем2пл Формат64×84 Гарнитура «TimesNew Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз

Бактериальный кератит: история вопроса, патофизиология, эпидемиология

Автор

Жан Дешен, доктор медицины, FRCSC Профессор, научный сотрудник, директор программы увеитов, кафедра офтальмологии, медицинский факультет Университета Макгилла; Старший офтальмолог, клинический директор отделения офтальмологии больницы Royal Victoria, Канада

Жан Дешен, доктор медицины, FRCSC является членом следующих медицинских обществ: Американская академия офтальмологии, Ассоциация исследований в области зрения и офтальмологии, Канадская медицинская ассоциация, Канада. Офтальмологическое общество, Международное общество воспаления глаз, Квебекская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не говорится.

Специальная редакционная коллегия

Саймон К. Лоу, доктор медицины, фармацевт Клинический профессор медицинских наук, кафедра офтальмологии, Глазной институт Жюля Стейна, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена

Саймон К. Лоу, доктор медицины, PharmD является членом следующие медицинские общества: Американская академия офтальмологии, Ассоциация исследований в области зрения и офтальмологии, Американское общество глаукомы

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Кристофер Дж. Рапуано, доктор медицины Профессор кафедры офтальмологии Медицинского колледжа Сидни Киммела Университета Томаса Джефферсона; Директор службы роговицы, Wills Eye Hospital

Кристофер Дж. Рапуано, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского офтальмологического общества, Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии, Ассоциации офтальмологов контактных линз, Общества роговицы. , Американская ассоциация глазных банков, Международное общество рефракционной хирургии

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: AAO; OMIC; Биоткань; Dompe; Глаукос; Новартис; Sun Ophthalmics; TearLab
Служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Glaukos; Dompe; Биоткань; Novartis
Получил доход в размере 250 долларов США или больше от: AAO; OMIC; Биоткань; Dompe; Глаукос; Новартис; Sun Ophthalmics; TearLab.

Главный редактор

Хэмптон Рой, старший, доктор медицины Доцент кафедры офтальмологии, Медицинский университет Арканзаса

Хэмптон Рой, старший доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия офтальмологии, Американский колледж хирургов, Панамериканская ассоциация офтальмологов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Фернандо Х. Мурильо-Лопес, доктор медицины Старший хирург, Unidad Privada de Oftalmologia CEMES

Фернандо Х. Мурильо-Лопес, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия офтальмологии

Раскрытие информации.

Джек Л. Уилсон, доктор философии Заслуженный профессор кафедры анатомии и нейробиологии Медицинского научного центра Университета Теннесси

Джек Л. Уилсон, доктор философии, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации анатомов, Американской ассоциации сердца , Американская ассоциация клинических анатомов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Майкл Росс, MD Клинический инструктор, Медицинский факультет Университета Британской Колумбии, Канада

Раскрытие: Ничего не говорится.

Микробный кератит (бактериальный, грибковый)

Пожалуйста, войдите, чтобы просмотреть изображения, или присоединитесь к Колледжу сегодня.

Этиология

Наиболее распространенными бактериальными патогенами роговицы являются:

• Pseudomonas sp. (Грамм-ж.)
• Staphylococcus sp. (Грамм + ве)
• Streptococcus sp. (Грамм + ве)
• Прочие организмы грамм-вены

Примечание: тяжелые инфекции, связанные с контактными линзами, как правило, имеют грамм-ве, особенно Pseudomonas разновидностей

Грибковый кератит редко встречается в Великобритании, но часто встречается в некоторых других частях мира. Наиболее распространенные грибковые патогены роговицы:

• Candida sp. (дрожжевой)
• Fusarium sp. (нитчатый)
• Aspergillus sp (нитчатый)

Предрасполагающие факторы

Бактериальный кератит обычно связан с одним или несколькими из следующих признаков:

• Ношение контактных линз, особенно мягких линз, которые носят на ночь (частота мягкого ежедневного ношения: 2-4 случая на 10 000 в год, мягкого ношения на ночь 20 на 10 000 в год).Ожидаемого снижения микробного кератита, связанного с контактными линзами, с помощью силикон-гидрогелевых линз не наблюдалось. Другими основными факторами риска МК, связанных с ХЛ, являются:
  • увеличенное количество дней носки
  • Плохая гигиена рук, линз и чемодана для хранения
  • молодежь
  • мужской пол
  • курение
  • Покупка линз в Интернете, в частности косметических линз
• Болезнь глазной поверхности, в том числе:
  • Обнажение роговицы
  • Декомпенсация роговицы
  • хронический дефект эпителия
  • нейротрофическая кератопатия, e.грамм. вторичный по отношению к HSK или диабету
  • Слезная недостаточность
• Травма или операция глаза, включая ослабленные или разорванные швы
• иммунный компромисс
• местное применение стероидов
• Инфекция края века (обычно Стафилококальная)

Грибковый кератит (нитчатый) обычно является вторичным по отношению к травме с участием органического материала; это также могут быть контактные линзы или раствор
Грибковый кератит (дрожжевой) чаще всего осложняет заболевание глазной поверхности или у пациентов с ослабленным иммунитетом

Симптомы микробного кератита (бактериального, грибкового)

Боль, от умеренной до сильной (обычно с острым началом, быстро прогрессирующей)
Покраснение, светобоязнь (может быть сильной), выделения, нечеткость зрения (особенно при поражении на оси зрения)
Обнаружение белого или желтого пятна на роговице
Обычно односторонний

Признаки микробного кератита (бактериального, грибкового)

Отек века
Эпифора
Выделения (слизисто-гнойные или гнойные)
Гиперемия и инфильтрация конъюнктивы
Поражение роговицы обычно единичное (центральное или средне-периферическое)

• Вскрытие эпителия, слоя Боумена, стромы (некроз тканей)
• Инфильтрация стромы под очагом поражения
• отек стромы со складками в мембране Десцемета
• Эндотелиальная фибриновая бляшка под поражением

Активность передней камеры глаза (обострение, клетки, гипопион или коагуляция, если тяжелая)

Грибковый кератит имеет признаки, аналогичные бактериальному кератиту, хотя инфекция может развиваться медленнее (однако Fusarium инфекция может прогрессировать быстро и инвазивно)

Дифференциальный диагноз

Инфильтративные поражения роговицы (связанный с контактными линзами или маргинальный кератит; см. Отдельные клинические рекомендации)

• периферийное, малое (0.5-1,5 мм) с меньшей реакцией передней камеры
• не является маркером повышенного риска бактериальной инфекции

Acanthamoeba keratitis (см. Руководство по клиническому ведению)

Ведение микробного кератита (бактериального, грибкового) оптометристом

Практикующие должны осознавать свои ограничения и, при необходимости, обращаться за дополнительной консультацией или направлять пациента в другое место

УРОВЕНЬ * Уровень доказательности и сила рекомендации всегда относятся к утверждению (ям) непосредственно выше

Немедикаментозное

Предупредите тех, кто носит контактные линзы, не выбрасывать линзы или футляры для линз, а оставить их для посева
(УРОВЕНЬ *: уровень доказательности = низкий, сила рекомендации = сильная)

Фармакологический

Обычно нет.Начало эмпирической антимикробной терапии без лабораторной оценки может отсрочить постановку правильного диагноза и надлежащее лечение, если улучшение не наступит быстро
(СТЕПЕНЬ *: уровень доказательности = низкий, сила рекомендации = сильная

Категория управления

A1: экстренное направление к офтальмологу; без вмешательства. Тяжелое угрожающее зрению состояние. Подчеркните пациенту неотложность состояния и попросите его в тот же день явиться в местное глазное отделение больницы или больницу A&E, объяснив, что вы оставите сообщение, чтобы они ожидали его.Позвоните в отделение, чтобы объяснить, что вы сделали, желательно оставить сообщение врачу или другому специалисту в области здравоохранения.

Возможное ведение офтальмолога

Соскоб роговицы (для посева и определения чувствительности к антибиотикам) с последующим началом интенсивного (круглосуточного) лечения одним или несколькими антибиотиками. Исследования изолятов роговицы показывают изменение паттернов бактериального патогенеза и развитие резистентных штаммов.

• монотерапия: фторхинолоны (напр.g. левофлоксацин, моксифлоксацин) подходят для большинства случаев, но не для устойчивых видов Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa
• двойная терапия: рекомендуемые обогащенные агенты (цефалоспорин и аминогликозид) коммерчески недоступны
• можно комбинировать с системными антибиотиками, если поражение близко к лимбу

Метод полимеразной цепной реакции [ПЦР] может использоваться для идентификации возбудителей болезней
Возможна госпитализация при маловероятности хорошего соблюдения режима лечения или для лечения тяжелых инфекций в течение ночи (осевые поражения, поражения диаметром 6 мм или более или с истончением стромы на 50% или более)
Циклоплегия
Гипотензивные средства при вторичной глаукоме
Местные стероиды (только при инфекционном контроле) — недостаточно доказательной базы
Амфотерицин B (как 0.15% глазные капли) — препарат выбора при грибковом кератите, вызванном дрожжами (например, Candida )
Грибковые инфекции обычно требуют комбинированной местной (например, натамицин 5%, эконазол 1% или вориконазол 1%) и пероральной (например, вориконазол) терапии. Клинические стратегии продолжают развиваться

Доказательная база

* УРОВЕНЬ: Оценка, разработка и оценка рекомендаций (www.gradeworkinggroup.org)

Источники доказательств

Carnt N, Samarawickrama C, White A, Stapleton F.Диагностика и лечение микробного кератита, связанного с контактными линзами. Clin Exp Optom 2017; 100: 482-493

Cheung N, Nagra P, Hammersmith K. Новые тенденции в инфекциях, связанных с контактными линзами. Curr Opin Ophthalmol. 2016; 27: 327-332

Dahlgren MA, Lingappen A, Wilhelmus KR. Клиническая диагностика микробного кератита. Am J Ophthalmol. 2007; 143 (6): 940–4

.

FlorCruz NV, Evans JR. Медицинские вмешательства при грибковом кератите. Кокрановская база данных Syst Rev.2015; 4: CD004241

Herretes S, Wang X, Reyes JM.Кортикостероиды для местного применения в качестве дополнительной терапии бактериального кератита. Кокрановская база данных Syst Rev.2014; 10: CD005430

McDonald EM, Ram FS, Patel DV, McGhee CN. Актуальные антибиотики для лечения бактериального кератита: научно обоснованный обзор высококачественных рандомизированных контролируемых исследований. Br J Ophthalmol. 2014; 98 (11): 1470-7

Шалчи З., Гурбаксани А., Бейкер М., Нэш Дж. Устойчивость к антибиотикам при микробном кератите: десятилетний опыт царапин роговицы в Соединенном Королевстве.Офтальмология. 2011; 118 (11): 2161-5

Краткое содержание

Это серьезное заболевание, при котором инфицируется роговица (прозрачное окно глаза). Обычной причиной является ношение контактных линз, но инфекция роговицы также может быть результатом ненормального воздействия на глаз, например, если веки не моргают нормально, потеря чувствительности на поверхности глаза, травма или хирургическое вмешательство, отсутствие слез (сухой глаз), а также у людей, чья иммунная система не функционирует должным образом. Обычная причина — бактериальная (т.е. вызвано обычным микробом), но в некоторых случаях это связано с грибковой инфекцией.

Микробный кератит — очень серьезное заболевание. Обычно это начинается внезапно с покраснения и боли в одном глазу. Глаза слезятся, могут быть выделения. Свет может повредить глаз и затруднить его открытие. Зрение может быть нечетким.

Оптометрист обычно осматривает область роговицы, где прозрачная ткань помутнела из-за инфекции. На поверхности может быть язва.Воспаление распространяется и на переднюю камеру глаза.

Микробный кератит представляет собой неотложную помощь, угрожающую зрению, поэтому таких пациентов следует немедленно направлять к офтальмологу. Офтальмолог возьмет образцы из язвы и начнет лечение глазными каплями с антибиотиком. Их нужно будет очень часто вводить в глаза. Скорее всего, пациент будет госпитализирован, чтобы лечение продолжалось днем ​​и ночью. Если инфекция вызвана грибком, лечение обычно проводится с помощью противогрибковых глазных капель и таблеток.

Когда инфекция находится под контролем, можно добавить стероидные глазные капли. Если инфекция связана с контактными линзами, пациенту дадут совет о том, безопасно ли снова носить линзы.

Кератит микробный (бактериальный, грибковый)
Версия 11
Дата поиска 23.05.18
Дата ревизии 31.05.18
Дата публикации 16.10.18
Дата отзыва 22.05.20
© Колледж оптометристов

Подробнее Рекомендации по клиническому управлению

Горячие темы по бактериальному кератиту

Бактериальный кератит — серьезное заболевание глаз, которое может привести к потере зрения, если не лечить быстро, надлежащим образом и агрессивно. ¹ По данным CDC, ежегодно в США происходит около миллиона клинических посещений из-за кератита. ² Значительные факторы риска включают использование контактных линз и заболевания глазной поверхности. Факторы риска контактных линз могут быть далее разбиты на ночное ношение линз, плохую гигиену хранения и нечастую замену футляров для хранения. ^2,3

Лечение бактериального кератита начинается с эмпирического лечения с использованием частых инстилляций местных антибиотиков широкого спектра действия для защиты от грамположительных и грамотрицательных патогенов.Общие отправные точки лечения зависят от тяжести язвы роговицы и состоят из монотерапии фторхинолонами или комбинированной терапии цефалоспоринами, аминогликозидами, ванкомицином, амикацином или усиленными антибиотиками. ^1,4 Однако такое увеличение использования первой линии антибиотиков широкого спектра действия совпало со значительным увеличением числа бактериальных патогенов, устойчивых к противомикробным препаратам. ⁵

В этом обзоре мы обсуждаем актуальные тенденции развития бактериального кератита, включая распространенность патогенов роговицы, восприимчивость к патогенам роговицы, устойчивость к антибиотикам и стратегию лечения.

Распространенность

Согласно двум долгосрочным ретроспективным обзорам случаев микробного кератита в США, грамположительные микроорганизмы были наиболее часто изолированной группой бактерий, за ними следовали грамотрицательные микроорганизмы. ^6,7 Оба исследования указали, что Staphylococci являются наиболее распространенным грамположительным организмом и видов Pseudomonas — наиболее часто выделяемым грамотрицательным и общим организмом. ^6,7 Индивидуальные пропорции культивируемых видов незначительно различались в зависимости от исследования. ^6,7 Другое исследование отметило, что метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA) составлял 20% всех изолятов, в то время как 5% всех культивированных изолятов были MRSA. ⁶

Международные исследования показывают сходство и различия в распространенности бактерий по сравнению с национальными данными. ^8-15 Как и в США, исследования в Китае, Швейцарии, Южной Корее, Испании и Колумбии указывают на общее преобладание грамположительных организмов, а также на преобладание отдельных штаммов Staphylococci и Pseudomonas . ^10,12,14,15 Индия, Тайвань и тропики Малайзии имеют еще одно сходство с Соединенными Штатами — Pseudomonas был единственным наиболее часто изолированным бактериальным организмом. ^8,11,13 Заметным отличием от вышеупомянутых стран является Тайвань. С 2007 по 2016 год Тайвань отмечал грамотрицательные бактерии как наиболее часто выделяемый штамм, за которым следовали грамположительные бактерии. ¹³

Временные тенденции в распространенности грамположительных штаммов, выделенных от случаев бактериального кератита, варьировались в зависимости от региона. В Соединенных Штатах вероятность культивирования MRSA на каждый год увеличения срока культивирования увеличивалась в 1,13 раза. ⁶ Тенденции в отношении грамотрицательных организмов также значительно различались по регионам и видам.Согласно одному исследованию, единственным бактериальным патогеном, доля которого значительно увеличилась в течение периода исследования, был Pseudomonas aeruginosa . ⁷

Международные тенденции изменения пропорций бактериальных изолятов следуют аналогичным путем, в зависимости от страны. В последние годы в Индии наблюдался значительный рост грамположительных изолятов, в отличие от тенденций к снижению некоторых грамположительных штаммов, наблюдаемых в Китае. ^8,9 В Индии наблюдается снижение общей распространенности грамотрицательных микроорганизмов, что отличается от тенденций к росту некоторых грамотрицательных штаммов, наблюдаемых в Китае и на Тайване. ^8,9,13 Ретроспективный анализ, проведенный в Швейцарии и Южной Корее, показывает отсутствие различий в пропорциях грамположительных и грамотрицательных организмов, а также отсутствие заметных различий в патогенных микроорганизмах, ответственных за микробный кератит, в течение соответствующих периодов исследования. ^10,12

Чувствительность

Чувствительность к антибиотикам — это мера концентрации антибиотика, которая подавляет рост бактерий, и является предиктором клинического ответа на лечение противомикробными препаратами. ¹⁶ Методы культивирования бактерий, такие как чашки с натуральным агаром и соскоб роговицы, используются для определения рассматриваемых бактерий и их чувствительности. ¹⁷ Знания о чувствительности бактерий могут быть полезны при выборе антибиотиков для достижения успешных клинических результатов. ¹⁸

Ретроспективный анализ грамположительных организмов, проведенный в Соединенных Штатах, указывает на значительную изменчивость с точки зрения чувствительности к антибиотикам. ^6,7 Грамположительные изоляты демонстрируют 100% чувствительность к ванкомицину с течением времени и довольно чувствительны к гентамицину, тетрациклину и триметоприм сульфаметоксазолу. ^6,7 Однако чувствительность к фторхинолонам, цефазолину и эритромицину непостоянна. ^6,7 Кроме того, исследователи отмечают снижение восприимчивости грамположительных организмов к левофлоксацину и гентамицину с течением времени. ⁶

Анализы грамотрицательных организмов показали превосходную чувствительность в vitro Pseudomonas к фторхинолонам и аминогликозидам. ^6,7 Фторхинолоны также эффективны в отношении Serratia , Moraxella и других кишечных организмов. ^6,7 Не- Moraxella грамотрицательные палочки демонстрируют лучшую чувствительность in vitro к цефтазидиму, чем к моксифлоксацину и тобрамицину. ⁶

В международных исследованиях документально подтверждены различия в чувствительности к антибиотикам и тенденции в разных регионах. Грамположительные изоляты обладают высокой чувствительностью к ванкомицину, фторхинолонам (включая левофлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин), аминогликозидам (а именно, эритромицину, гентамицину и тобрамицину), хлорамфениколу и импинемену. ^8,9,12-15 Однако в Китае с течением времени наблюдается снижение чувствительности грамположительных изолятов к левофлоксацину, цефазолину, цефтазидиму и хлорамфениколу. ⁹ Виды Staphylococcus , в частности, обладают высокой антибиотической чувствительностью к ванкомицину, тейкопланину и хлорамфениколу и низкой чувствительностью к фторхинолонам, таким как ципрофлоксацин. ^8,13 Чувствительность Streptococcus pneumoniae самая высокая к цефазолину и самая низкая — к ципрофлоксацину, что подтверждается общей тенденцией более высокой чувствительности грамположительных кокков к цефалоспоринам по сравнению с фторхинолонами. ^8,9

Что касается грамотрицательных организмов, большинство из них очень чувствительны к фторхинолонам (включая ципрофлоксацин и левофлоксацин), аминогликозидам (а именно гентамицину, амикацину и тобрамицину), цефалоспоринам (включая цефтазимеидим) и карбенемидиму. ^9,11-13 Виды Pseudomonas , в частности, демонстрируют превосходную чувствительность in vitro к фторхинолонам, аминогликозидам и некоторым цефалоспоринам. ^8,11-13

Исследования, проведенные в Южной Корее и Тайване, не показывают значительных изменений чувствительности к антибиотикам с течением времени. ^12,13 Для сравнения, анализы в Китае указывают на тенденцию к снижению восприимчивости. В Китае фторхинолоны, как сообщается, являются наиболее чувствительным антибиотиком к грамотрицательным бациллам , причем с течением времени наблюдается повышенная чувствительность к офлоксацину. ⁹

Устойчивость к антибиотикам

Это происходит, когда бактерии приобретают способность избегать разрушения антибиотиками посредством спонтанной мутации или горизонтального переноса генов.Устойчивость в значительной степени обусловлена ​​чрезмерным употреблением антибиотиков. Процесс устойчивости удаляет чувствительные к лекарствам бактерии и оставляет устойчивые штаммы для размножения. Причины устойчивости к антибиотикам включают в себя огромное количество назначенных антибиотиков, неправильное назначение антибиотиков, широкое использование антибиотиков в сельском хозяйстве и отсутствие на рынке новых антибиотиков. ¹⁸ Тенденции устойчивости к антибиотикам варьируются в зависимости от региона, при этом некоторые бактериальные организмы демонстрируют повышенную устойчивость со временем, а другие штаммы бактерий не демонстрируют значительных изменений устойчивости к антибиотикам.

В Соединенных Штатах тенденции устойчивости к антибиотикам со временем менялись и варьируются в зависимости от региона и штамма бактерий. Устойчивость к моксифлоксацину увеличивается с каждым годом увеличения срока культивирования, и среди грамположительных организмов наблюдалась тенденция повышения устойчивости к гентамицину. Кроме того, одно исследование показало, что риск культивирования MRSA увеличивается со временем в Сан-Франциско, в то время как не было отмечено значительных годовых тенденций в долях устойчивых к оксациллину Staphylococcus aureus и устойчивых к оксациллину коагулаза-отрицательных Staphylococci в Санкт-Петербурге.Луи. ^6,7

Анализы, проведенные в Малайзии, не показывают увеличения показателей устойчивости к широко используемым антибиотикам, хотя эти результаты не верны для других регионов. ¹¹ В Колумбии грамотрицательные организмы демонстрируют более высокий уровень устойчивости в целом, в то время как на Тайване устойчивость чаще встречается у грамположительных патогенов. ^13,15 Как и в Соединенных Штатах, риск культивирования MRSA на Тайване со временем увеличивается. ¹³ Это отличается от результатов, полученных в Испании и Южной Корее, где не наблюдалось никаких тенденций в отношении штаммов, устойчивых к метициллину. ^12,14 Кроме того, видов Staphylococcus демонстрируют значительное увеличение доли устойчивых к оксациллину с течением времени. Это контрастирует с картиной, наблюдаемой в Соединенных Штатах. ¹³ В Колумбии и Южной Корее резистентность от умеренной до высокой наблюдается для грамотрицательных изолятов к гентамицину, тобрамицину, амикацин-имипенему, гатифлоксацину и ципрофлоксацину, а также для грамположительных изолятов к ципрофлоксацину. ^12,15

Стратегия лечения

В дополнение к общепринятым в настоящее время методам, используемым для лечения микробного кератита, обзор недавней литературы показывает, что несколько новых подходов могут оказаться полезными для лечения бактериальных инфекций роговицы.

Комбинация полимиксина B-триметоприма (PT) и рифампицина широкого спектра действия продемонстрировала повышенную эффективность, улучшенную антибактериальную активность и более быструю бактерицидную активность по сравнению с одним PT для лечения инфекций роговицы Staphylococcus aureus и Pseudomonas . ¹⁹ Эта новая комбинация также демонстрирует более низкую тенденцию к развитию устойчивости, чем индивидуальный агент или моксифлоксацин. ¹⁹ Повышенная эффективность также наблюдалась по сравнению с коммерческим ПВ и моксифлоксацином на мышиных моделях кератита. ¹⁹

Тимозин бета-4 (Tβ4) — это встречающийся в природе аминокислотный белок, который способствует заживлению ран и защите хозяина, а также снижает воспаление роговицы.Роговица, обработанная комбинацией Tβ4 и ципрофлоксацина для борьбы с кератитом, вызванным Pseudomonas aeruginosa , демонстрирует наибольшее улучшение тяжести заболевания с минимальным влиянием на иммунный ответ хозяина. ²⁰

Исследователи исследовали холодную плазму аргона в качестве потенциального средства лечения устойчивых к терапии инфекций роговицы, в частности, для Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa. Анализы показывают, что обработка холодной плазмой аргона может значительно снизить количество различных патогенов роговицы и улучшить зрение после обработки без повреждения глазной поверхности. ²¹

В другом исследовании пациенты с бактериальным кератитом с положительным посевом — отрицательным для грибковых и протозойных видов — получали шесть или более ежедневных капель сильнодействующих стероидов для местного применения, включая 1% преднизолона ацетат, 0,12% фенилэфрина гидрохлорид, 0,1% дексаметазон и преднизолон фосфат натрия 0.5%. ²² Пациенты, получающие высокие дозы стероидов, имеют шанс на улучшение зрения в 5,5 раза выше, хотя пациенты с кератитом Nocardia имели худшие результаты. ²² Лечение бактериального кератита схемами высоких доз стероидов может оказаться важным клиническим инструментом для улучшения зрительных исходов после инфекции роговицы. ²²

Практические знания и понимание распространенных патогенов и соответствующих клинических методов лечения и текущих тенденций необходимы для эффективного лечения бактериального кератита и улучшения визуальных результатов у пациентов.Учитывая широкое использование противомикробных препаратов широкого спектра действия и последующее появление устойчивости к антибиотикам, нацеливание на различные патогены с помощью методов лечения, которые доказали свою эффективность, и использование новых методов лечения в дополнение или по отдельности может помочь улучшить показатели успеха при лечении язв роговицы и лучше сохранить зрение у пациентов. затронутые.

Г-жа Черни является кандидатом на третий курс оптометрии в Колледже оптометрии SUNY, где она завершает углубленный микроконтроль по роговице и контактным линзам.Она получила степень бакалавра в области биологии человека, здоровья и общества в Корнельском университете. Она интересуется специальными контактными линзами и лечением заболеваний роговицы.

Доктор Патель окончил Колледж оптометрии SUNY. Он закончил резидентуру по контактным линзам и глазным болезням в Глазном институте Хавенера при Государственном университете Огайо. В настоящее время он работает клиническим инструктором в Медицинской офтальмологии Weill Cornell в Нью-Йорке, где специализируется на лечении переднего сегмента и подборе специальных контактных линз.Он член Американской академии оптометрии.

Доктор Шерман является доцентом оптометрических наук в офтальмологии, директором оптометрических служб Медицинского центра Колумбийского университета и ассистентом в Пресвитерианской больнице Нью-Йорка. Она специализируется на сложной и необходимой с медицинской точки зрения установке контактных линз, заболеваниях переднего сегмента и оказании первичной медицинской помощи. Она сертифицирована Американским советом оптометрии и Национальным советом экспертов по оптометрии.Она является членом Американской академии оптометрии, проводит исследования, участвует в рецензируемых научных публикациях и выступает на ежегодных собраниях.

Борьба с бактериальным кератитом

Пациенты с инфекционным кератитом обычно срочно обращаются с внезапным появлением боли, светобоязнью и покраснением. Степень дискомфорта и светочувствительность могут затруднить обследование, а более агрессивные проявления могут привести к стойкому рубцеванию роговицы, потере зрения или даже потере глазного яблока.Всего этого достаточно, чтобы выбить из колеи даже опытного практикующего. Однако при наличии достаточных знаний и внимании к деталям в презентации в большинстве случаев можно добиться успешного лечения и сохранения зрения пациента.

Эпидемиология

Инфекционный кератит встречается примерно у 20-50 человек на 100 000 жителей США. ¹ Риск инфекционного кератита увеличивается после любого повреждения эпителия роговицы. Основные риски включают ношение контактных линз, травмы и заболевания глазной поверхности. ^2,3 Среди тех, кто носит контактные линзы, основной риск — это ношение в ночное время, а вторичный риск связан с плохой гигиеной линз. ⁴ Поскольку большинство пользователей контактных линз и пациентов с заболеваниями глазной поверхности находятся под наблюдением оптометриста, мы должны внимательно следить за инфекционным кератитом и развивать навыки, чтобы справиться с ним.

Клиническая картина

Хотя количество организмов, способных вызывать инфекционный кератит, довольно велико, лишь небольшая группа организмов ответственна за большинство инфекций. Наиболее частыми бактериями, присутствующими при бактериальном кератите, являются грамположительные организмы Staphylococcus и Streptococcus , которые являются компонентами нормальной флоры век у взрослых. ⁵ Виды Staphylococcus обычно входят в число наиболее распространенных организмов, культивируемых при эпизодах кератита, и являются наиболее распространенным патогеном, вызывающим кератит после операции по удалению катаракты, LASIK и PRK. ^6-9 Инфильтраты, инфицированные как Staphylococcus , так и Streptococcus , обычно идентифицируются по плотному, круглому или овальному очаговому белому инфильтрату с четкими краями. Хотя существуют различия в вирулентности, язвы Staphylococcus будут постепенно расти в течение двух-трех дней. Возможен более агрессивный рост, особенно в случаях с ослабленным иммунитетом. Условно говоря, организмы Streptococcus более вирулентны и могут быстро разрастаться, в течение одного-двух дней.

Pseudomonas — это грамотрицательный организм, который обычно ассоциируется с ношением контактных линз, и имеет более агрессивное проявление, чем его грамположительные аналоги. Его классическое проявление — язва с серым некротическим видом на роговице, выходящая далеко за пределы места выемки и охватывающая почти всю роговицу. Чаще встречаются реакция передней камеры и гипопион, может отмечаться кольцевой инфильтрат или периневральное поражение. ^10,11 В сочетании с увеличенным размером и глубиной инфильтрата истончение ткани роговицы может происходить довольно быстро, и инфекции, вызванные Pseudomonas , вызывают таяние и перфорацию чаще, чем грамположительные организмы. ¹⁰ Перфорация роговицы может произойти всего через 24 часа после заражения. ¹²

Атипичные микобактерии, такие как Nocardia и actinomyces, представляют собой меньшую группу пациентов с бактериальной язвой. Язва, связанная с микобактериальной инфекцией, проявляется в виде минимально выкопанного очагового поражения, при котором развиваются смежные поражения, похожие на сателлитные поражения, наблюдаемые при грибковом кератите. Отличие может быть сделано по относительно чистому виду границ инфильтратов, в отличие от перистых краев, наблюдаемых при грибковых инфекциях.Кроме того, роговица, непосредственно окружающая поражение, может иметь вид «матового стекла» или «треснувшего стекла». Эти язвы обычно развиваются медленнее и могут постепенно ухудшаться в течение от нескольких дней до недель. ¹³ Их также сложнее лечить, часто требуется прием нескольких лекарств и несколько недель или месяцев лечения для полного искоренения.

Культивирование

Без культивирования язвы идентичность бактерий можно только предполагать. Однако в современной оптометрической практике культивирование может быть выполнено относительно легко. Культивирование следует проводить при центральных, больших (более 2 мм), глубоких язвах, не улучшающихся после лечения или имеющих признаки, связанные с микобактериальными, грибковыми или амебными организмами. ¹⁴ Первым шагом является установление отношений с референс-лабораторией микробиологии, которая часто находится в больнице.Материалы, необходимые для культивирования, становятся все более эффективными с появлением наборов для одного мазка, которые можно хранить при комнатной температуре для транспортировки в лабораторию.

Лечение

В клинической практике решения о лечении, как правило, носят эмпирический характер с использованием антибактериальной терапии широкого спектра действия. ¹⁵ Метаанализ рандомизированных и нерандомизированных исследований, сравнивающих эмпирическое лечение, в котором используются фторхинолоны, с комбинированной терапией и обогащенными антибиотиками, показывает практически одинаковые результаты. ¹⁶

Бесиванс (бесифлоксацин, Bausch + Lomb) — хлорированный фторхинолон, одобренный в США для лечения бактериального конъюнктивита. Он не имеет перорального эквивалента для системного применения. Он имеет низкий профиль резистентности, продемонстрировал эффективность против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий и использовался в качестве дополнительного агента при инфекции микобактерий. ^17,18 Ни один антибиотик не обеспечивает полного покрытия против всех типов бактерий, поэтому внимательно наблюдайте за пациентами после начала лечения.

Эмпирическое лечение центральных или тяжелых язв роговицы может проводиться следующим образом. Сначала вводят ударную дозу по одной капле каждые 5-15 минут в течение первых 30-60 минут. ¹⁹ После этого местные антибиотики в каплях вводят один раз каждые 30–60 минут круглосуточно с повторной оценкой на следующий день. ¹⁹ Дозировка может быть уменьшена в случаях меньшей степени тяжести, чтобы соответствовать клинической картине. ¹⁹

Дозирование следует продолжать до тех пор, пока поражение не покажет клиническое улучшение, и постепенно снижать его по мере исчезновения кератита. Не было продемонстрировано клинической пользы от постепенного снижения дозы местных антибиотиков до трех-четырех раз в день.

Если состояние пациента не улучшается в течение 48 часов, схему лечения следует изменить. Отсутствие улучшения может быть результатом устойчивости к выбранному антибиотику. В этом случае следует провести культивирование. Как и во всех случаях тяжелой инфекции, направление к специалисту по роговице следует направлять в случае надвигающейся перфорации или в случаях, когда кератит прогрессирует или не поддается лечению.

В исследовании «Мониторинг устойчивости к антибиотикам у глазных микроорганизмов» (ARMOR) были опубликованы данные, основанные на более чем 3200 изолятах за пятилетний период.Результаты показывают, что метициллин-устойчивые организмы были отмечены в 42,2% из изолятов S. aureus и 49,7% изолятов коагулазонегативных изолятов Staphylococcus . ²⁰ Что еще более важно, устойчивые к метициллину организмы также показали высокую вероятность устойчивости к фторхинолонам, аминогликозидам и макролидам, а множественная лекарственная устойчивость по крайней мере к трем другим классам препаратов присутствовала в 86,8% изолятов MRSA, что потенциально затрудняло лечение .Интересно, что заболеваемость MRSA не увеличилась за пятилетний период. ²⁰

В рулевой рубке оптометрии

Благодаря имеющимся знаниям о типичных паттернах этих бактерий и достижениям в методах культивирования, успешное лечение бактериального кератита находится в пределах возможностей оптометрии, что дает OD еще один способ обслуживания пациентов в поликлинике. бороться с состояниями, потенциально опасными для зрения.

Др.Хаусвирт — консультант / спикер в компаниях Allergan, Bausch + Lomb, Biotissue и Shire Pharmaceuticals.

Бактериальный кератит

Бактериальный кератит — это заболевание, при котором возникает инфекция роговицы. Это прозрачный купол, закрывающий радужную оболочку и зрачок глаза. Бактериальная инфекция роговицы может вызвать такие симптомы, как боль, светочувствительность, выделения из глаза и нарушение зрения.

В США около 25 000 человек ежегодно заболевают бактериальным кератитом.Заболеваемость во всем мире варьируется, но чаще встречается в развитых странах из-за значительно большего числа людей, пользующихся контактными линзами, что увеличивает риск заболевания.

Крупный план инфицированной бактериальной язвы роговицы во время осмотра глаз. Авторское право на изображение: ARZTSAMUI / Shutterstock

Типы

Существует два типа бактериального кератита в зависимости от области роговицы, пораженной инфекцией.

• Поверхностный кератит поражает внешние слои роговицы и обычно заживает, не оставляя рубцов.
• Глубокий кератит поражает более глубокие слои роговицы и может оставить шрам после заживления. Иногда это может навсегда повлиять на зрение.

Развитие

Бактериальный кератит имеет тенденцию к развитию довольно быстро и требует своевременного лечения, чтобы уменьшить необратимые повреждения глаза. В тяжелых случаях без адекватного лечения бактериальный кератит может вызвать слепоту.Вирулентные бактерии могут вызвать полное разрушение роговицы в течение 24-48 часов.

Характерные признаки бактериального кератита включают:

• Изъязвление роговицы
• Образование абсцесса стромы
• Отек роговицы
• Воспаление переднего сегмента

У больных могут быть красные и воспаленные глаза, которые причиняют значительную боль. Они также могут обнаружить, что они более чувствительны к свету, чем обычно, с чрезмерным выделением слез или других выделений.Нечеткое зрение — еще один частый симптом бактериального кератита.

Причины

Существует два типа бактерий, которые чаще всего вызывают бактериальный кератит: Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa . Разрыв эпителия роговицы или слезная пленка позволяет возбудителю проникать в строму роговицы, где они могут вызвать инфекцию.

Люди, которые носят контактные линзы, гораздо более подвержены бактериальному кератиту, чем другие люди, хотя любой может пострадать.

Другие факторы риска включают:

• Недавняя травма глаза
• Недавние рефракционные операции на роговице
• Слабая иммунная система
• Ненормальные веки
• Аномальное раздирание
• Другие глазные болезни

Рекомендации для пользователей контактных линз

Поскольку люди, которые носят контактные линзы, подвергаются значительно более высокому риску бактериального кератита, важно, чтобы они знали, что они могут сделать, чтобы защитить себя от инфекции.Это может включать:

• Избегайте ношения контактных линз на ночь
• Дезинфекция контактных линз по мере необходимости
• Очистка футляров для контактных линз при необходимости
• Избегать хранения или ополаскивания контактных линз в воде
• Ежедневное использование чистого раствора для линз
• Избегание совместного использования контактных линз

Менеджмент

Офтальмолог обычно подтверждает диагноз бактериального кератита, исследуя образец соскоба с глаза.

Глазные капли с антибиотиком обычно используются для борьбы с бактериальной инфекцией, иногда вместе с местными стероидными препаратами. Глазные капли обычно требуют частого приема для борьбы с инфекцией.

Повторный визит к офтальмологу обычно требуется для наблюдения за состоянием и надлежащего лечения инфекции.

Связанные условия

Существуют также другие типы кератита, не вызванные бактериальной инфекцией.К ним относятся:

• Амебный кератит
• Грибковый кератит
• Кератит вирусный
• Фотокератит

Список литературы

Дополнительная литература

Ведение бактериального кератита: помимо экзорцизма в сторону учета факторов организма и хозяина

Бактериальный кератит — обзор

1. Клиническое заболевание

Бактериальный кератит — частая причина потери зрения.К предрасполагающим факторам относятся:

•

Ношение контактных линз (Stapleton et al. , 2006)

•

Механическая и химическая травма

•

Хроническое заболевание глазной поверхности (например, сухой глаз , буллезная кератопатия, вызванная эндотелиальной дисфункцией)

•

Иммуносупрессивное состояние (например, ВИЧ-инфекция, местные или системные иммунодепрессанты, включая кортикостероиды, диабет)

•

Нейротрофические состоянияграмм. герпетическая инфекция, диабет)

•

Хроническое воздействие на поверхность роговицы (например, деформация век, нейропаралитические заболевания)

•

Аутоиммунные заболевания роговицы

•

Хроническое воспаление l

•

Недостаточность стволовых клеток и незаживающие дефекты эпителия.

Вышеупомянутые условия могут привести к (i) изменениям микробиологической флоры глазной поверхности, включая увеличение бактериальной нагрузки; или (ii) изменения в механизмах защиты хозяина, связанные с плохим устранением микробиологических угроз.Когда одно или несколько из этих условий сосуществуют, факторы риска могут действовать синергетически, приводя к условиям, идеальным для бактериальной колонизации матрикса роговицы (Charukamnoetkanok and Pineda, 2005). Обычными клиническими синдромами могут быть пациенты с тяжелой болезнью сухого глаза, у которых также есть блефарит с общей нестабильностью слезной пленки и заболеванием поверхностного эпителия, приводящим к разрушению эпителиального барьера, наиболее фундаментальных защитных механизмов глазной поверхности. Другой распространенной ситуацией является тот, кто носит мягкие контактные линзы, у которого развивается поверхностное заболевание в результате связанного с гипоксией эпителиального заболевания, связанного с длительными периодами ношения, и чьи факторы риска инфицирования усугубляются плохой гигиеной линз.Наконец, еще одним распространенным случаем может быть пожилой пациент с диабетом, у которого после сложной операции по удалению катаракты развивается псевдофакический буллезный отек, состояние которого характеризуется хроническим или рецидивирующим разрушением поверхности.

Практически независимо от причины бактериальный кератит имеет несколько закономерностей. Несмотря на вариации иммунного статуса хозяина, которые могут оказывать сильное влияние на течение инфекции, серьезность заболевания часто определяется двумя факторами: (i) патогеном; и (ii) расположение поражения роговицы.В целом, грамотрицательные инфекции намного хуже, чем грамположительные инфекции — Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus epidermidis являются яркими примерами этих двух типов инфекции, соответственно.

Термин «язва роговицы» получил широкое распространение для обозначения микробного кератита, но это неточный термин, так как он сосредоточен на потере эпителия и истончении стромы («изъязвление»). Более точный термин, который описывает процесс микробного кератита, в частности вызванного бактериями, — это «стромальный инфильтрат».Это так, поскольку колонизация матрикса (стромы) роговицы является первой клинически очевидной фазой инфекционного процесса, независимо от состояния эпителия или степени истончения стромы (что часто происходит позже). В частности, для менее «агрессивных» патогенов эпителий может быть в значительной степени неповрежденным или демонстрировать минимальное окрашивание флуоресцеином, и может не быть явного истончения / изъязвления стромы, особенно на ранних фазах инфекции.

Течение инфекции может сильно различаться.В большинстве случаев периферическое поражение роговицы гораздо менее серьезно, чем центральное поражение по нескольким причинам: во-первых, периферические инфекции, даже если они серьезны, могут привести к истончению стромы, но часто имеют ограниченное влияние на остроту зрения, поскольку центральная роговица остается прозрачной. Единственное исключение — это случаи, когда деформации настолько значительны, что приводят к нерегулярному астигматизму роговицы, но это не очень распространено. Во-вторых, периферические инфекции и воспалительные реакции в роговице часто проходят быстрее, чем центральные инфекции из-за близости периферической роговицы к васкуляризированной лимбе, что облегчает доставку иммунных эффекторов (например,грамм. макрофаги), которые имеют решающее значение для защиты хозяина (следствием этого является то, что при аутоиммунных заболеваниях близость к сосудистой сети может создать угрозу прогрессирующего иммунного разрушения).

Классические примеры двух концов этого «спектра тяжести» включают пациента с «маргинальным кератитом» и пациента с центральной гнойной грамотрицательной инфекцией с центральным и парацентральным случаями грамположительной инфекции с промежуточным прогнозом. Типичное проявление пациента с маргинальным кератитом — поражение роговицы, при котором инфильтраты маленькие, округлые или овальные, в пределах 2–3 мм от лимба.Характерна «прозрачная зона» между инфильтратом и лимбом. Подавляющее большинство этих инфильтратов называют «стерильными», поскольку результаты культивирования часто бывают отрицательными, что позволяет предположить, что они вызваны иммунным ответом на микробный антиген. На другом конце спектра находится пациент с гнойной или «экссудативной» инфекцией центральной роговицы, вызванной Pseudomonas aeruginosa. Часто в этих случаях наблюдается значительное истончение роговицы из-за быстрой ферментативной деградации стромы (см. Ниже) при тяжелой грамотрицательной инфекции.