Беременность и опн: Острая почечная недостаточность у беременных

Острая почечная недостаточность у беременных

ОПН является угрожающим жизни осложнением беременности. На долю беременных приходится 15—20 % всех случаев ОПН, которая, как правило, осложняет вторую половину беременности или послеродовый период.

ОПН определяют как резкое падение функции почек, сопровождающееся в 80 % случаев олигурией. Предложенные критерии для ОПН включают повышение креатинина сыворотки крови по крайней мере на 40 мкмоль/л в сутки. Абсолютным критерием является олигурия — снижение диуреза менее 400 мл/сут [Brezis и др., 1986].

В 60-е годы XX в. частота ОПН составляла 0,5 на 1000 беременностей, в настоящее время в большинстве стран Европы и США не превышает 1 на 20 000 родов и составляет менее 10 % от всех случаев ОПН, хотя в странах Азии эта доля остается высокой — от 15 до 20 %. Изменилась и частота летальных исходов от ОПН среди беременных; смертность, достигавшая ранее 56 %, снизилась до 10 %. Согласно Всемирной организации здравоохранения, основной причиной ОПН (до 40 %) в развивающихся странах остается септический аборт (бактериемический и гемолитический шок). Более половины случаев ОПН беременных, кроме септического аборта, связаны с развитием тяжелых форм гестоза (преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром), профузными акушерскими кровотечениями (преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое маточное кровотечение). В 3—5 % случаев ОПН обусловлена гестационным пиелонефритом, в 15— 20 % — внутриутробной смертью плода, эмболией околоплодными водами и другими причинами. В 10—15 % случаев ОПН наблюдается в раннем послеродовом периоде (гемолитикоуремический синдром, сепсис, трансфузионные осложнения).

У беременных могут развиваться все формы ОПН: преренальная (гиповолемическая), ренальная (при канальцевом или кортикальном некрозе), постренальная (вследствие обструктивных причин).

ОПН обычно развивается у женщин при вазоконстрикции и гиповолемии. Способствуют уменьшению ОЦК гипогидратация вследствие диареи, рвота, кровопотери, назначение салуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, отечный синдром различного генеза. Следствием резкого уменьшения ОЦК является нарушение почечного кровообращения.

Беременные женщины особенно чувствительны к снижению объема жидкости, что может приводить к развитию так называемой функциональной почечной недостаточности (преренальной), для которой характерно быстрое восстановление диуреза после восполнения ОЦП.

Морфологической основой ОПН, связанной с беременностью, являются: острый канальцевый некроз, наиболее характерный для преэклампсии и/или HELLP-синдрома, микроангиопатия, лежащая в основе гемолитикоуремического синдрома и двусторонний кортикальный некроз, развивающийся при любом из этих осложнений беременности. На долю беременности приходится до 57—68 % от всех случаев двустороннего кортикального некроза. Выраженность почечной недостаточности зависит от степени сосудистых повреждений и наличия ишемии. Показано, что ишемия и/или вазоконстрикция в корковом веществе почки вызывает прямое повреждение клеток проксимальных отделов канальцев и особенно чувствительных к гипоксии и ишемии клеток восходящей толстой части петли Генле. Повреждение канальцев значительно увеличивается при снижении простациклина и оксида азота или избыточного содержания эндотелина — факторов эндотелиальной дисфункции, лежащих в основе большинства осложнений беременности. Так, после преждевременной отслойки плаценты немедленно возникает вазоконстрикция, при ее продолжительности более часа развивается очаговый, а затем диффузный канальцевый некроз. Дальнейшее сохранение вазоконстрикции приводит к развитию двустороннего кортикального некроза (до 36 %, по данным К. S. Chugh и соавт., 1994). Повреждение коркового вещества почки развивается и при тяжелых вариантах нефропатии беременных, протекающих с ДВС-синдромом. В этом случае причиной поражения почек является тромбоз капилляров клубочков с образованием очаговых инфарктов или тотального некроза коркового вещества почек. При тяжелом ДВС-синдроме, протекающем с массивным гемолизом, может развиться обструкция почечных канальцев молекулами гемоглобина.

Редкой причиной ОПН, вызванной воспалением почечной ткани при остром пиелонефрите беременных, являются и осложняющие острый пиелонефрит бактериемический шок, апостематозный нефрит. Бактериемический шок может быть обусловлен назначением антибактериальной терапии при пиелонефрите без предшествующего восстановления пассажа мочи; как правило, вызван грамотрицательной флорой. ОПН быстро нарастает на фоне коллапса, гипотермии, прекоматозного состояния, нередко присоединяется ДВС-синдром. При этом сосудистый коллапс усугубляется острой надпочечниковой недостаточностью (за счет кровоизлияния в надпочечники), что может привести к острому канальцевому некрозу. В диагностике бактериемического шока важное значение имеет установление окклюзии мочевых путей (конкремент, некротизированный сосочек и т. д.). В этом случае лечение начинают с восстановления оттока мочи с помощью катетера или нефростомы, после чего переходят на антибактериальную терапию. Дополнительным фактором, способствующим ухудшение функции почек, может быть лекарственная нефротоксичность препаратов.

Для нефропатии беременных более характерна преренальная форма и канальцевый некроз.

Преренальная форма. При преренальной (гиповолемической) ОПН изменения в анализах мочи часто отсутствуют, может быть повышенное число гиалиновых и зернистых цилиндров; характерна олигурия со снижением натрийуреза (концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л), увеличение осмолярности мочи, отношение креатинина мочи к креатинину плазмы свыше 10. Азотовыделительная функция почек относительно сохранена. Восстановлению почечных функций способствует быстрое восполнение объема крови.

Ренальная форма. Острый канальцевый некроз проявляется резкой олигурией и мочевым синдромом (безболевая микрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия). Относительная плотность мочи и концентрация в ней креатинина резко снижены, экскреция натрия увеличена. Быстро присоединяется азотемия. При УЗИ размеры почек не уменьшены. Канальцевый некроз чаще полностью или частично обратим.

Варианты нефропатии беременных, протекающие с ДВС-синдромом (HELLP-синдром, острая жировая печень, гемолитически-уремический синдром), ряд акушерских осложнений (внутриутробная смерть плода, эмболия околоплодными водами, грамотрицательный сепсис) могут осложняться наиболее тяжелой ренальной формой ОПН — кортикальным некрозом (до 30 % случаев ОПН, обусловленной беременностью). Появляются интенсивные боли в поясничной области, лихорадка с нейтрофильным лейкоцитозом, макрогематурия с протеинурией (нередко высокой), олигурия, быстро переходящая в анурию. При анурии, сохраняющейся более 15—20 дней, несмотря на проводимую терапию, диагноз кортикального некроза очевиден. Артериальное давление умеренно повышено, в последующем может присоединиться злокачественная гипертония. Диагностическое значение имеют быстрое уменьшение размеров почек и кальциноз коркового вещества при ультразвуковом сканировании и КТ. Кортикальный некроз нередко заканчивается сморщиванием почек и уремией. Высокая смертность (до 61 %, по данным К. S. Chugh и соавт., 1994) при кортикальном некрозе может быть связана с такими осложнениями, как септицемия, отек легкого, желудочно-кишечное кровотечение, с развитием не только почечной, но и полиорганной недостаточностью в связи с обширными некрозами во многих органах — печени, надпочечниках, селезенке, легких, поджелудочной железе, матке.

Постренальная форма. Частота обструкции мочевого тракта, приводящая к ОПН у беременных, страдающих двусторонним нефролитиазом или камнями единственной почки, практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Клиническая картина характеризуется болями в поясничной области и/или макрогематурией, нередко с признаками мочевой инфекции. Предпочтительным диагностическим методом является УЗИ почек, при котором выявляют дилатацию, нередко и камни. Для устранения обструкции используют мочеточниковые стенты, чрескожную нефростомию. К крайне редким причинам ОПН беременных относят сдавление мочеточников увеличенной маткой, что наблюдается при беременности двойней, многоводии.

Описаны случаи острой мочекислой блокады канальцев почек как причин ОПН у беременных (в этих случаях уровень мочевой кислоты в сыворотке крови превышал 700 мкмоль/л). Гидратация, ощелачивание и форсированный диурез с маннитолом способствуют восстановлению почечных функций [Alexopoulos E. et al., 1992].

ОПН у беременных может быть обусловлена заболеваниями, не связанными с беременностью, среди них отмечают острый гломерулонефрит, ХГН, интерстициальный нефрит, волчаночный нефрит, васкулиты, возникновение и обострение которых нередко наблюдается у беременных. В этих ситуациях иногда используют биопсию почек для уточнения диагноза и выбора терапевтической тактики лечения.

Лечение. Лечение ОПН у беременных проводят по принципам лечения ОПН, однако имеются некоторые особенности. Прежде всего необходимо исключить наличие скрытого маточного кровотечения, являющегося триггерным или провоцирующим фактором ОПН, устранить гемодинамические нарушения с учетом патофизиологических механизмов, выявить причину и решить вопрос о показаниях к немедленному родоразрешению.

При достаточном гестационном сроке (свыше 30—34 нед) рекомендуется быстрое родоразрешение, позволяющее исключить замедление роста или внутриутробную смерть плода и улучшающее дальнейший прогноз для матери.

При развитии преэклампсии, HELLP-синдрома вне зависимости от гестационного возраста плода единственным средством, предотвращающим прогрессирование заболевания, приводящего к смерти матери, является родоразрешение. В ситуациях, не угрожающих жизни матери, возможно продолжение беременности [Beaufils M., 1998].

При преренальной ОПН необходимо прежде всего ликвидировать гиповолемию — восстановить внутрисосудистый объем жидкости путем вливания изотонического раствора хлорида натрия, плазмы, крупномолекулярных декстранов, альбумина; устранить водно-электролитные нарушения, гипопротеинемию. Не использовать препараты, которые могут поддерживать гиповолемию (диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты).

При остром канальцевом некрозе беременных лечение направлено на борьбу с ишемией (восстановление кровоснабжения почек), поддержание баланса жидкости и электролитов, ликвидацию инфекции. При отсутствии эффекта допустимо проведение гемодиализа, перитонеального диализа. Рекомендуется осуществлять такой режим диализа, при котором уровень мочевины крови не превышает 20 ммоль/л и не нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

На ранней стадии кортикального некроза используют терапию, включающую антикоагулянты (гепарин, антитромбин III), антиагреганты (курантил), обменные переливания нативной или свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта применяют гемодиализ.

При развитии обструктивной ОПН необходимы восстановление пассажа мочи, по показаниям — массивная антибактериальная, детоксикационная терапия (гестационном пиелонефрите), борьба с сосудистой недостаточностью при осложнении бактериемическим шоком.

Острая почечная недостаточность при беременности: причины, лечение, симптомы, признаки

До 1970 года ОПН в тяжёлой форме (достаточной для возникновения необходимости в диализе) наблюдалась, по разным данным, у 1/2000—1/5000 доли беременных.

.

Иными словами, при больших серийных наблюдениях у определённой части беременных развивалась тяжёлая ОПН. Но к настоящему времени число случаев ОПН у беременных существенно сократилось. Сейчас ОПН развивается только у 1 из 20 000 беременных женщин. Этот сдвиг, связанный с либерализацией правил осуществления абортов и улучшения системы акушерско-гинекологической помощи, к сожалению, наблюдается только в индустриально развитых странах. В остальных же государствах до 25% пациентов, осуществляющих диализные процедуры центров, составляют беременные с ОПН, и ОПН при беременности продолжает оставаться значимой причиной смертности беременных и гибели плодов.

Вероятность развития ОПН во время беременности имеет два максимума. Первый приходится на ранние сроки беременности (13—18 нед). Именно на этот период приходится основная часть случаев ОПН вследствие септического аборта. Второй максимум приходится на конец беременности, от 35 нед до родов. В этом периоде ОПН обычно бывает следствием преэклампсии и маточных кровотечений, особенно при отслоениях плаценты.

Причины острой почечной недостаточности при беременности

Причиной ОПН при беременности может быть любая патология, приводящая к почечной недостаточности во всех группах населения, например ОТН. На ранних сроках беременности тубулярный некроз чаще всего бывает следствием действия на почки внепочечных патологий, например неукротимой рвоты беременных или септического аборта. В более поздние сроки ОПН может быть следствием различных менее распространённых болезней. Слабая или средней степени преэклампсия редко вызывает почечную недостаточность, поскольку у беременных состояние функции почек поддерживается на том же уровне (или почти на том же), как и у небеременных. Но существует форма преэклампсии, так называемый синдром HELLP (гемолиз+повышенная активность ферментов печени в крови+тромбоцитопения), почти всегда вызывающая существенное нарушение функции почек, особенно, если её не лечить вовремя и правильно.

Тромботнческая микроангиопатия

Сложность дифференциальной диагностики ОПН при беременности заключается втом, что на поздних сроках беременности ОПН, как правило, отягощается микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией. Нужно отметить, что беременность вообще относят к факторам риска развития ТТП и ГУС. Правда, до сих пор неясно, отличаются ли по патогенезу ТТП и ГУС у беременных от таких же патологий у небеременных женщин. ТТП и ГУС у беременных встречаются достаточно редко, но их всегда нужно дифференцировать от гораздо более частого отклонения, синдрома HELLP. Правильная дифференциальная диагностика этих состояний имеет очень большое значение для выбора методов лечения и прогноза исхода, хотя указанные патологии имеют много общего как в клинической картине, так и в характере сдвигов лабораторных показателей. Тем не менее различия, особенно во времени первого проявления заболевания и при лабораторном тестировании, существуют. Так, при ТТП в крови обычно снижена активность протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда. Синдром HELLP, будучи формой преэклампсии, чаще всего развивается в III триместре беременности и очень редко в первые дни после родов. ТТП же обычно возникает в более ранние сроки, и многие его случаи приходятся на II триместр (хотя он может развиться и в III триместре). ГУС чаще всего диагностируется уже после родов, хотя иногда первые его клинические признаки могут наблюдаться и до них.

Преэклампсия встречается гораздо чаще, чем ТТП или ГУС. Этой патологии обычно предшествует АГ и протеинурия. Однако почечная недостаточность при преэклампсии встречается достаточно редко. Исключения составляют случаи очень сильной преэклампсии, осложнённой кровотечениями, нестабильностью гемодинамических показателей или выраженным синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС). Иногда преэклампсия развивается в раннем послеродовом периоде, и, если она сопровождается сильной тромбоцитопенией, её практически невозможно дифференцировать от ГУС. Но преэклампсия нередко проходит без всякого лечения, тогда как состояние пациентов с ГУС только иногда несколько улучшается.

В отличие от ТТП и ГУС, преэклампсия может осложниться слабой формой ДВС с увеличением таких показателей, как протромбиновое и частичное тромбопластиновое время. Ещё один признак, характерный только для преэклампсии (в т.ч. и для синдрома HELLP) и отсутствующий при ГУС или ТТП, — значительное повышение активности ферментов печени в крови пациента. Лихорадка характерна в большей степени для ТТП и менее распространена у больных с преэклампсией или ГУС. Отличительными чертами ГУС являются следующие обстоятельства:

• ГУС чаще всего развивается в послеродовом периоде;
• именно ГУС вызывает наиболее тяжёлую степень ОПН.

Преэклампсия (синдром HELLP) после родов сопровождается только поддерживающей терапией. Более агрессивные методы лечения требуются редко. Присутствие же у беременной ТТП или ГУС требует инфузий плазмы крови или даже её обменного переливания и других терапевтических приёмов, которые применяются для лечения этих патологий у небеременных женщин. Нужно отметить, что эффективность этих приёмов при лечении ТТП и ГУС у беременных специально не изучалась.

Двусторонний почечный кортикальный некроз

Двусторонний почечный кортикальный некроз может быть следствием отслоения или разрыва плаценты, а также следствием других гинекологических нарушений, сопровождающихся сильными кровотечениями (например, перфорации матки). Непосредственными причинами заболевания в таких ситуациях бывают первичный ДВС и тяжёлая ишемия почек. У больной развивается олигурия или анурия, гематурия и боль в боку. При УЗИ или КТ могут быть заметны гипоэхогенные участки со сниженной плотностью в коре почек. В большинстве случаев больным требуется проведение диализных процедур. Но в 20—40% случаев болезни функция почек затем частично восстанавливается.

Острый пиелонефрит

У некоторых беременных женщин развитие ОПН связано с пиелонефритом.

Острая жировая инфильтрация печени при беременности

Острая жировая инфильтрация печени при беременности (жировая инфильтрация гепатоцитов без воспаления или некроза) — редкое осложнение беременности, обычно развивающееся на фоне выраженной азотемии. У пациенток, страдающих этим осложнением, в III триместре беременности возникают анорексия и боли в животе. Признаки преэклампсии (АГ, протеинурия) встречаются редко. При лабораторном тестировании выявляется увеличение активности ферментов печени в крови, гипогликемия, гипофибриногенемия и увеличение частичного протромбинового времени. Показана стимуляция родов. Состояние большинства пациенток после родов значительно улучшается.

Обструкции мочевыводящих путей

При беременности происходит расширение системы сбора мочи, не приводящее обычно к нарушению функции почек. Но иногда наблюдаются осложнения. Например, при наличии в матке крупных фибромиом, ещё более увеличивающихся при беременности, может развиться обструкция мочевыводящих путей. В некоторых редких случаях причиной такой обструкции могут стать почечные камни. Диагноз обструкции ставится на основании данных УЗИ. Иногда камни покидают мочевыводящие пути самостоятельно, но в ряде случаев требуется проведение цистоскопии и стентирование мочеточника для удаления фрагмента камня и ликвидации обструкции, особенно если имеется риск развития сепсиса или при наличии у пациентки единственной почки.

Лечение острой почечной недостаточности при беременности

Лечение ОПН при беременности мало отличается от лечения этой патологии у других пациентов. Но всё-таки существуют некоторые особенности, на которые следует обратить внимание. Поскольку незадолго до родов могут возникнуть скрытые маточные кровотечения и невыявляемая потеря крови, очевидные кровопотери следует немедленно возмещать. Для профилактики развития острого тубулярного или кортикального некроза лучше даже придерживаться тактики некоторой избыточности при переливаниях крови. Для замещения функции почек у беременных с ОПН с одинаковым эффектом может применяться как ГД, так и ПД. Ни локальный перитонит в области таза, ни увеличенная матка не являются противопоказаниями для проведения ПД. Этот метод диализа более медленный, чем ГД, и он лучше подходит для беременных. Поскольку мочевина, креатинин и другие токсичные метаболиты могут при уремии проникнуть через плаценту, диализные процедуры у беременных следует начинать как можно раньше, добиваясь того, чтобы уровень азота мочевины у них в крови не превышал 50 мг/100 мл. У беременных преимущества раннего профилактического начала замещения почечной функции, очевидные даже у небеременных, имеют особо большое значение. Но удаления больших объёмов жидкости из организма при беременности следует избегать, поскольку результатом могут стать нежелательные гемодинамические сдвиги, в частности ухудшение кровоснабжения матки и плаценты и даже преждевременные роды. Некоторые специалисты-акушеры и перинатологи рекомендуют во время проведения диализных процедур отслеживать состояние плода, особенно в середине и конце беременности. Наконец, врачам следует опасаться дегидратации новорождённых — при уремии у матери у новорождённого может начаться избыточно активный диурез, вызванной скопившейся в его крови мочевиной.

Почечная недостаточность у беременных симптомы

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Острая почечная недостаточность при беременности

Острая почечная недостаточность (ОПН) является угрожающим жизни осложнением беременности. На долю беременных приходится 15-20% всех случаев ОПН, которая, как правило, осложняет вторую половину беременности или послеродовый период. Острую почечную недостаточность определяют как резкое падение функции почек, сопровождающееся в 80% случаев олигурией. Предложенные критерии для ОПН включают повышение креатинина сыворотки крови по крайней мере на 40 мкмоль/л в сутки. Абсолютным критерием является олигурия — снижение диуреза менее 400 мл/сут.

Причины острой почечной недостаточности при беременности

В 60-е годы XX в. частота ОПН составляла 0,5 на 1000 беременностей, в настоящее время в большинстве стран Европы и США не превышает 1 на 20 000 родов и составляет менее 10% от всех случаев острой почечной недостаточности, хотя в странах Азии эта доля остается высокой — от 15 до 20%. Изменилась и частота летальных исходов от ОПН среди беременных; смертность, достигавшая ранее 56%, снизилась до 10%. Согласно Всемирной организации здравоохранения, основной причиной острой почечной недостаточности (до 40%) в развивающихся странах остается септический аборт (бактериемический и гемолитический шок). Более половины случаев ОПН беременных, кроме септического аборта, связаны с развитием тяжелых форм гестоза (преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром), профузными акушерскими кровотечениями (преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое маточное кровотечение). В 3-5% случаев ОПН обусловлена гестационным пиелонефритом, в 15- 20% — внутриутробной смертью плода, эмболией околоплодными водами и другими причинами. В 10-15% случаев острая почечная недостаточность наблюдается у женщин в раннем послеродовом периоде (гемолитикоуремический синдром, сепсис, трансфузионные осложнения).

Редкой причиной острой почечной недостаточности, вызванной воспалением почечной ткани при остром пиелонефрите беременных, являются и осложняющие пиелонефрит бактериемический шок, апостематозный нефрит. Бактериемический шок обусловлен назначением антибактериальной терапии при пиелонефрите без предшествующего восстановления пассажа мочи; как правило, вызван грамотрицательной флорой. Острая почечная недостаточность быстро нарастает на фоне коллапса, гипотермии, прекоматозного состояния, нередко присоединяется ДВС-синдром. При этом сосудистый коллапс усугубляется острой надпочечниковой недостаточностью (за счет кровоизлияния в надпочечники), что может привести к острому канальцевому некрозу. В диагностике бактериемического шока важное значение имеет установление окклюзии мочевых путей (конкремент, некротизированный сосочек и т. д.). В этом случае лечение начинают с восстановления оттока мочи с помощью катетера или нефростомы, после чего переходят на антибактериальную терапию. Дополнительным фактором, способствующим ухудшение функции почек, является лекарственная нефротоксичность препаратов.

Для нефропатии беременных более характерна преренальная форма и канальцевый некроз.

При преренальной (гиповолемической) острой почечной недостаточности изменения в анализах мочи часто отсутствуют, может быть повышенное число гиалиновых и зернистых цилиндров; характерна олигурия со снижением натрийуреза (концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л), увеличение осмолярности мочи, отношение креатинина мочи к креатинину плазмы свыше 10. Азотовыделительная функция почек относительно сохранена. Восстановлению почечных функций способствует быстрое восполнение объема крови.

Острый канальцевый некроз проявляется резкой олигурией и мочевым синдромом (безболевая микрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия). Относительная плотность мочи и концентрация в ней креатинина резко снижены, экскреция натрия увеличена. Быстро присоединяется азотемия. При УЗИ размеры почек не уменьшены. Канальцевый некроз чаще полностью или частично обратим.

Частота обструкции мочевого тракта, приводящая к острой почечной недостаточности у беременных, страдающих двусторонним нефролитиазом или камнями единственной почки, практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Клиническая картина характеризуется болями в поясничной области и/или макрогематурией, нередко с признаками мочевой инфекции. Предпочтительным диагностическим методом является УЗИ почек, при котором выявляют дилатацию, нередко и камни. Для устранения обструкции используют мочеточниковые стенты, чрескожную нефростомию. К крайне редким причинам ОПН беременных относят сдавление мочеточников увеличенной маткой, что наблюдается при беременности двойней, многоводии.

Описаны случаи острой мочекислой блокады канальцев почек как причин ОПН у беременных (в этих случаях уровень мочевой кислоты в сыворотке крови превышал 700 мкмоль/л). Гидратация, ощелачивание и форсированный диурез с маннитолом способствуют восстановлению почечных функций [Alexopoulos E. et al., 1992].

Острая почечная недостаточность при беременности

Острая почечная недостаточность (ОПН) является угрожающим жизни осложнением беременности. На долю беременных приходится 15-20% всех случаев ОПН, которая, как правило, осложняет вторую половину беременности или послеродовый период. Острую почечную недостаточность определяют как резкое падение функции почек, сопровождающееся в 80% случаев олигурией. Предложенные критерии для ОПН включают повышение креатинина сыворотки крови по крайней мере на 40 мкмоль/л в сутки. Абсолютным критерием является олигурия — снижение диуреза менее 400 мл/сут.

Причины острой почечной недостаточности при беременности

В 60-е годы XX в. частота ОПН составляла 0,5 на 1000 беременностей, в настоящее время в большинстве стран Европы и США не превышает 1 на 20 000 родов и составляет менее 10% от всех случаев острой почечной недостаточности, хотя в странах Азии эта доля остается высокой — от 15 до 20%. Изменилась и частота летальных исходов от ОПН среди беременных; смертность, достигавшая ранее 56%, снизилась до 10%. Согласно Всемирной организации здравоохранения, основной причиной острой почечной недостаточности (до 40%) в развивающихся странах остается септический аборт (бактериемический и гемолитический шок). Более половины случаев ОПН беременных, кроме септического аборта, связаны с развитием тяжелых форм гестоза (преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром), профузными акушерскими кровотечениями (преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое маточное кровотечение). В 3-5% случаев ОПН обусловлена гестационным пиелонефритом, в 15- 20% — внутриутробной смертью плода, эмболией околоплодными водами и другими причинами. В 10-15% случаев острая почечная недостаточность наблюдается у женщин в раннем послеродовом периоде (гемолитикоуремический синдром, сепсис, трансфузионные осложнения).

Патогенез

Редкой причиной острой почечной недостаточности, вызванной воспалением почечной ткани при остром пиелонефрите беременных, являются и осложняющие пиелонефрит бактериемический шок, апостематозный нефрит. Бактериемический шок обусловлен назначением антибактериальной терапии при пиелонефрите без предшествующего восстановления пассажа мочи; как правило, вызван грамотрицательной флорой. Острая почечная недостаточность быстро нарастает на фоне коллапса, гипотермии, прекоматозного состояния, нередко присоединяется ДВС-синдром. При этом сосудистый коллапс усугубляется острой надпочечниковой недостаточностью (за счет кровоизлияния в надпочечники), что может привести к острому канальцевому некрозу. В диагностике бактериемического шока важное значение имеет установление окклюзии мочевых путей (конкремент, некротизированный сосочек и т. д.). В этом случае лечение начинают с восстановления оттока мочи с помощью катетера или нефростомы, после чего переходят на антибактериальную терапию. Дополнительным фактором, способствующим ухудшение функции почек, является лекарственная нефротоксичность препаратов.

Для нефропатии беременных более характерна преренальная форма и канальцевый некроз.

Преренальная форма

При преренальной (гиповолемической) острой почечной недостаточности изменения в анализах мочи часто отсутствуют, может быть повышенное число гиалиновых и зернистых цилиндров; характерна олигурия со снижением натрийуреза (концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л), увеличение осмолярности мочи, отношение креатинина мочи к креатинину плазмы свыше 10. Азотовыделительная функция почек относительно сохранена. Восстановлению почечных функций способствует быстрое восполнение объема крови.

Ренальная форма

Острый канальцевый некроз проявляется резкой олигурией и мочевым синдромом (безболевая микрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия). Относительная плотность мочи и концентрация в ней креатинина резко снижены, экскреция натрия увеличена. Быстро присоединяется азотемия. При УЗИ размеры почек не уменьшены. Канальцевый некроз чаще полностью или частично обратим.

Постренальная форма

Частота обструкции мочевого тракта, приводящая к острой почечной недостаточности у беременных, страдающих двусторонним нефролитиазом или камнями единственной почки, практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Клиническая картина характеризуется болями в поясничной области и/или макрогематурией, нередко с признаками мочевой инфекции. Предпочтительным диагностическим методом является УЗИ почек, при котором выявляют дилатацию, нередко и камни. Для устранения обструкции используют мочеточниковые стенты, чрескожную нефростомию. К крайне редким причинам ОПН беременных относят сдавление мочеточников увеличенной маткой, что наблюдается при беременности двойней, многоводии.

Описаны случаи острой мочекислой блокады канальцев почек как причин ОПН у беременных (в этих случаях уровень мочевой кислоты в сыворотке крови превышал 700 мкмоль/л). Гидратация, ощелачивание и форсированный диурез с маннитолом способствуют восстановлению почечных функций [Alexopoulos E. et al., 1992].

Острая почечная недостаточность у беременных женщин обусловлена заболеваниями, не связанными с беременностью, среди них отмечают острый гломерулонефрит, ХГН, интерстициальный нефрит, волчаночный нефрит, васкулиты, возникновение и обострение которых нередко наблюдается у беременных. В этих ситуациях иногда используют биопсию почек для уточнения диагноза и выбора терапевтической тактики лечения.

Острая почечная недостаточность у детей

Острая почечная недостаточность — это синдром, развивающийся вследствие внезапного прекращения функционирования почек, что проявляется нарастающей азотемией, дисбалансом электролитов, метаболическим ацидозом и нарушением выделительной способности. Из этой статьи вы узнаете какие причины вызывают острую почечную недостаточность, ее симптомы, а также о том, как проводится лечение острой почечной недостаточности, и какие меры профилактики вы можете проводить, чтобы оградить ребенка от заболевания.

Причины острой почечной недостаточности

Нарушения реологических свойств крови, блокада микроциркуляции (гемолитико-уремический синдром (ГУС), шок), которые приводят к ишемии почечной ткани.

Гиповолемия различного генеза. Необходимо отметить, что с помощью местно вырабатывающихся биологически активных веществ почечный кровоток способен сохранять ауторегуляцию при колебаниях системного артериального давления от 30 до 160 mm Hg. Однако, дальнейшее падение показателей гемодинамики приводит к шунтированию крови на уровне мозгового вещества почек, что вызывает ишемизацию коркового слоя (снижение фильтрации). Как результат, наблюдаются переполнение кровью сосудов мозгового слоя и стаз крови в них. Вследствие этого имеет место значительный рост сопротивления локальному кровотоку, развитие отека интерстициального вещества, клеток и базальной мембраны канальцев, что влечет за собой нарушение реабсорбции и секреции. Органические изменения почечной ткани возникают при наличии артериальной гипотензии

Гипоксия (респираторного генеза), на фоне которой органические нарушения в почках возникают при гипоксемии (рО290 mm Hg) в течение 8-12 часов.

Поступление (или эндогенное образование) нефротоксических ядов и лекарственных средств — ртути, кадмия, четыреххлористых углеродов, пестицидов, некоторых антибиотиков, витамина Д, лейкотоксинов, гипердоз салуретиков.

Особенностью течения синдрома ОПН является его цикличность с возможностью полного восстановления функций почек. Необходимо отметить, что этиологические особенности проявляются только в самой начальной стадии.

Острая почечная недостаточность — формы заболевания

1. Преренальная острая почечная недостаточность у детей развивается в результате шока, обструкции почечных сосудов (тромбозы, эмболии), электролитных нарушений (острая гиперкальциемия, гипонатриемия), гемолиза и миолиза (краш-синдром, переливание несовместимой крови), эндогенных интоксикаций (кишечная непроходимость).
2. Ренальная форма вызывается экзогенными нефротоксинами (ядовитые грибы, ртуть), передозировкой медикаментов (антибиотики), инфекциями (анаэробный сепсис, гемолитико-уремический синдром), отсутствием почки, осложнением гломерулонефрита и других почечных заболеваний. В возникновении постренальной формы наибольшее значение имеют аномалии развития, мочекаменная болезнь, опухоли, ятрогенные факторы (хирургическая лигатура на мочеточнике).

Развитие острой почечной недостаточности

Развитие острой почечной недостаточности (ОПН) может сопровождать различные заболевания. Она может выявляться неожиданно для пациента и врача, который должен уметь провести дифференциальную диагностику и знать принципы современной консервативной и оперативной терапии.

Образование и выведение мочи — процесс не настолько простой, как это может показаться на первый взгляд. Почечный эпителий стоит на втором месте после клеток ЦНС по ранимости под влиянием гипоксии и нарушения кровотока. Для нормального функционирования почечной ткани необходимо не менее 8 мл/мин/100 г ткани кислорода и 25 % сердечного выброса.

Мочевыделительная система принимает участие в регуляции многих функций организма:

• Регуляции водного баланса. У взрослого человека в почечных клубочках фильтруется 200 л первичной мочи, а выделяется из организма лишь 1,5 л. Необходимо отметить, что даже при стимуляции суммарное выделение жидкости через кожу, легкие и кишечник не превышает 2/3 данного объема.
• Регуляция кислотного-основного состояния (КОС). В почечных канальцах происходит синтез и экскреция кислых продуктов и реабсорбция щелочных.
• Регуляция электролитного баланса. В моче содержится сульфатов в 90 раз больше, чем в плазме. При нормальных условиях в почечных клубочках за сутки фильтруется 500 г Nа+, а выделяется его в конечном итоге всего 3 г. За сутки в почечных канальцах секретируется, а затем выводится 3-5 г К+. Выделение азотистых шлаков (около 30 г/сут). Выведение инородных веществ, среди которых различные медикаментозные средства, свободный гемоглобин, миоглобин.
• Регуляция кровообращения. В почечной ткани образуется большое количество различных биологически активных веществ, некоторые из которых носят вазоконстрикторный а некоторые — вазодилятирующий характер.
• Регуляция эритропоэза. Оказалось, что почечная ткань является основным источником эритропоэтина.

Макроскопическая ткань почки подразделяется на корковое вещество, основную часть которого составляют клубочки, и мозговое вещество, основу которого составляют почечные канальцы. Необходимо отметить, что у новорожденные соотношение толщины коркового и мозгового слоев 1:4, а у взрослых людей (начиная с пубертатного периода) — 1:2.

В клубочковых канальцах происходит фильтрация первичной мочи (фильтруется безбелковая часть плазмы, 75% миоглобина и 3% свободного гемоглобина). Экзогенное введение вазопрессоров резко снижает величину фильтрации. Подобный же эффект оказывает и использование индометацина, являющегося ингибитором простагландинов. Отрицательно на уровень фильтрации влияет и повышение иптерстициального (внутрикапсульного) давления, которое имеет место при развитии отека в ткани почки, обтурации просвета мочевыводящих путей.

Как видно из всего вышеперечисленного процесс фильтрации в почечных клубочках является пассивным, поэтому эндотельальные клетки данного региона относительно примитивны (ее имеют сложной структуры и высокого уровня метаболизма), вследствие этого их функция, а, значит, и функция клубочков при адекватном лечении должна восстанавливаться первой (по сравнению с функцией почечных канальцев).

Суммарная длина всех почечных канальцев у взрослого человека приблизительно составляет 120 км. В зависимости от расстояния от коркового слоя все канальцы делятся на проксимальные и дистальные.

Главной функцией проксимальных канальцев является реабсорбция всех веществ, попавших в первичную мочу, но необходимых для организма. Здесь реабсорбируются из фильтрата 99% воды, натрий, хлор, ионы бикарбоната, глюкоза, аминокислоты, 93% К+, 45% мочевины. Необходимо помнить о том, что новорожденные дети реабсорбируют натрий гораздо интенсивнее, чем взрослые, что обуславливает склонность к отекам у данного контингента больных, а также наличие у них гипоосмолярной мочи даже на фоне сниженного диуреза.

Секреция является одной из основных функций дистальных канальцев. В просвет канальцев из окружающих тканей секретируются органические чужеродные вещества и медикаменты, ионы водорода, кислые соли сильных кислот, ионы аммония, К+.

Необходимо отметить, что и реабсорбция и секреция — процессы активные, протекающие с большим потреблением энергии, поэтому и эпителий почечных канальцев высокоорганизован, что обуславливает медленное восстановление его функции даже на фоне адекватного лечения.

Особый интерес представляет собой проблема кровотока в почке. Его развитие и стабилизация в человеческом организме совпадает по времени с концом периода полового созревания. В ткани почки одновременно функционируют:

• клубочковый кровоток, обеспечивающий фильтрацию первичной мочи;
• канальцевый кровоток, берущий свое начало от афферентной артериолы и обеспечивающий кровоснабжение канальцев;
• мозговой кровоток, начинающийся от афферентной артериолы, образующий vasa recta реабсорбируются вещества из проксимальных канальцев, и из них забирается то, что будет секретировано в дистальной части петли Генле.

Регуляция всех трех типов кровотока происходит в основном на местном уровне. Сложность строения гемодинамического аппарата почки объясняет, почему самым частым повреждающим фактором для этого органа является ишемия.

Симптомы острой почечной недостаточности

В течении острой почечной недостаточности выделяют четыре стадии: начальную, олигоанурическую, восстановительную и выздоровление.

Стадии острой почечной недостаточности

I

стадия — преданурическая или стадия функциональных нарушений. На этом этапе течения острой почечной недостаточности на первое место выходит сиптоматика основного заболевания, сопровождающаяся снижением диуреза до величины, не превышающей 25-33% от нормальной или даже до анурии.

II

стадия — олиганурии, развивающаяся в результате прогрессирования следующих патофизиологических процессов:

• тубулонекроза,
• устойчивого спазма афферентных сосудов,
• канальцевой обструкции,
• первичного поражения эпителия канальцев и обратного всасывания фильтрата,
• снижения проницаемости капиллярных клубочков.

Именно на этой стадии начинают появляться и получают дальнейшее развитие признаки и симптомы, характерные для почечной недостаточности.

К ним в первую очередь относятся олиго- и анурия, которые, естественно сопровождаются синдромом гипергидратации. Увеличение объема жидкости сопровождается нарастанием массы тела. Одновременно с накоплением внутрисосудистой жидкости в сосудистом русле происходит снижение ее осмолярности, и вода начинает выходить в интерстициальное пространство и накапливаться в тканях. При этом увеличивается нагрузка на сердце, развиваются симптомы сердечной недостаточности, появляются отеки, жидкость накапливается в полостях.

Появляются самые разнообразные изменения в клинических анализах мочи. В крови нарастает уровень мочевины (не только из-за снижения ее выведения почками, но и в результате катаболизма) и креатитнина. Снижается концентрация белка.

В результате несоответствия между скоростью поступления в кровоток ионов калия и их выведением развивается гиперкалиемия. Клинически гиперкалиемия проявляется, главным образом, брадикардией, изменениями на ЭКГ, пароксизмальными аритмиями и может закончиться остановкой сердца. Отмечается резкая мышечная слабость, боли в животе. Необходимо отметить, что у большинства больных с ОПН, как следствие уремии, развивается полисерозит и соответственно, рвотно-диарейный синдром. Как правило, у подобных пациентов на фоне массивной рвоты и профузной диареи концентрация калия в плазме крови бывает не только не повышена, но и снижена.

Острая почечная недостаточность: клинические рекомендации

Ацидоз, одной из главных причин которого, является гиперкалиемия (повышение уровня К+ на 0,5 ммоль/л в плазме крови способствует снижению pH на 0,1) — непременный спутник ОПН. Его развитию способствуют также прекращение синтеза Н+ в почечных клубочках и высокий уровень катаболизма.

Гипокальциемия, гипохлоремия и гипонатриемия сопровождают данную патологию.Выходящий в большом количестве из клеток в сосудистое русло магний обуславливает сонливость, присущую пациентам с ОПН.

Быстро развивается анемия, вызванная снижением синтеза эритропоэтина, гипопротеинемией, нарушением утилизации железа в кишечнике и уменьшением продолжительности жизни самих эритроцитов.

В клинических анализах крови обращают на себя внимание нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, моноцитопения, эозинофилопения, повышение СОЭ.

Все случаи ОПН сопровождаются синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, в основном на стадии гиперкоагуляции и фибринолиза.

Артериальная гипертензия при острой почечной недостаточности встречается всего лишь в 10-15% случаев. С другой стороны, артериальная гипотония — практически постоянный признак, которым отличается острая почечная недостаточность, обусловленной экстраренальными причинами. Необходимо отметить, что стойкое снижение артериального давления может свидетельствовать о возникновении у пациента сепсиса, который может развиваться очень медленно — много часов и даже суток.

Поражения легких и плевры при острой почечной недостаточности носят разнообразный характер. Наиболее часто имеет место тахипноэ, с помощью которой организм больного пытается компенсировать развивающийся метаболический ацидоз. Проявлением уремического полисерозита выступает плеврит, иногда продуктивный, который определяется при аускультации наличием шума трения плевры или, при скоплении выпота в плевральной полости, глухостью дыхательных шумов. При тяжелой уремии часто можно видеть на рентгеновском снимке значительное усиление сосудистого рисунка в виде характерной «бабочки»; при этом над легкими выслушивается жесткое дыхание с множественными разнокалиберными влажными хрипами.

Развитие плеврита обычно происходит параллельно с появлением перикардита, который раньше называли «похоронным звоном» для пациента с уремией. Морфологически в полости перикарда имеется картина асептического воспаления с массивными отложениями фибрина. Клинически при фибринозном перикардите имеется скудная симптоматика, редко встречается болевой синдром, выслушивается нарастающий (иногда за часы) пансистолический шум трения обычно над всей поверхностью сердца, иногда проводящийся на заднюю поверхность грудной клетки.

Продолжительность олигоанурической стадии от нескольких дней до 1 месяца (крайне редко — дольше), в среднем ее продолжительность составляет 12-14 дней.

III

стадия — полиурическая. Она характеризуется нарастанием диуреза, что свидетельствует о восстановлении функции эпителия почечных клубочков, но не канальцев. В начале анурия сменяется олигурией, затем в течение 2-5 дней диурез нарастает настолько, что может достигать 10-12 литров в сутки (признак того, что ребсорбция еще «не работает»). Быстрого улучшения состояния больного, равно как и его самочувствия, нет. Несколько уменьшаются признаки интоксикации, выраженность ДВС-синдрома, но еще долго сохраняются анемия, астенический синдром. На этот период приходится 37% всех летальных исходов от ОПН (80% из них — от вторичной инфекции). У всех больных имеется инфекция мочевых путей. В этой стадии наиболее опасной является гипокалиемия, обусловленная полиурией.

Полиурическая стадия продолжается от нескольких дней до нескольких месяцев.

IV

стадия — выздоровление. Характеризуется исчезновением клинических признаков почечной недостаточности, анемии, ДВС-синдрома. Однако, как правило долго наблюдается картина хронической инфекции мочевыводящих путей.

Лечение острой почечной недостаточности

Чтобы начать лечение, в первую очередь необходимо устранить действие этиологического агента: промывание желудка и введение антидотов при отравлении, восстановление гемодинамики при циркуляторных расстройствах, оперативное устранение обструкции.

1. На I стадии лечения острой почечной недостаточности проводятся противошоковые мероприятия: изотонический раствор натрия хлорида 20 мл/кг и/или свежезамороженная плазма, альбумин 5%-ный — 5-10 мл/кг в течение 0,5-2 ч под контролем ЦВД; фуросемид 1-2 мг/ кг, допамин 1,5-3 мкг/кг/мин; при необходимости — плазмаферез, гемосорбция, антибиотикотерапия.
2. На II стадии, когда проводится лечение острой почечной недостаточности назначаются гемодиализ, диета с пониженным содержанием белка, натрия, калия, фосфора, поддержание водного баланса, внутривенно глюкозо-солевые растворы, купирование метаболического ацидоза (гидрокарбонатом натрия), снижение азотемии (высокие сифонные клизмы с 0,9%-ным натрия хлоридом), пероральные энтеросорбенты.

Лечение острой почечной недостаточности на олигоанурической стадии — диета, обогащенная калием, кальцием, натрием, магнием, ограничение белка. Жирорастворимые витамины, мембра-нопротекторы, электрофорез с эуфиллином, никотиновой кислотой на область почек.

Как лечить острую почечную недостаточность?

Лечение острой почечной недостаточности в преданурической стадии должно быть направлено на восстановление ОЦК, снятие периферического вазоспазма, устранение гипоксии. Больному должна быть налажена ингаляция обогащенной кислородом смеси.

Инфузионная терапия проводится по следующей схеме: первоначально инфузируется объем жидкости, равный 2% от массы тела больного. В ее состав как правило включают полиионный солевой раствор и 10% раствор глюкозы с инсулином. При условии, что на подобную водную нагрузку диурез получен не был, то необходимо стимулировать его образование внутривенным введением лазикса в дозе 1 мг/кг (суточная доза может достигать 5 — 10 мг/кг). Необходимо отметить, что лазикс не только салуретик, он также улучшает микроциркуляцию в паренхиме почек. В дальнейшем продолжают инфузию, избегая применения растворов, содержащих К+. Хороший эффект в лечении дает инфузия малых доз допамина (2-5 мкг/кг/мин). С дезагрегационой целью показано использование гепарина в суточной дозе 90-100 ед/кг (под контролем коагулограммы или времени свертываемости крови по Ли-Уайту). Возможно однократное переливание свежезамороженной плазмы в объеме 10 мл/кг.

Во время проводимого лечения необходим тщательный мониторинг за параметрами гемодинамики (в том числе и ЦВД), дыхания, скоростью выделения мочи. Желательно не реже, чем 4 раза в сутки производить забор крови для определения концентраций электролитов, азотистых шлаков, белка.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности

При развитии стойкой анурии продолжают парентеральное ввденение лазикса (до 10 мг/кг/сут) в сочетании с инфузией донамина. Объем жидкости вводимой за сутки определяется суммированием перспирационных потерь, текущих патологических потерь и объема мочи, выделенной за предыдущие сутки. В состав инфузионной терапии входят концентрированные (15 — 30%) растворы глюкозы с инсулином, 0,9% раствор NaCl и свежезамороженная плазма. Анемию корригируют трансфузией взвеси отмытых эритроцитов. Уровень гиперкалиемии снижают введением 10% раствора глюконата кальция по 30 мг/кг, а также гидрокарбоната натрия в стандартных дозировках. Причем, необходимо помнить, что сода окажет желаемый эффект только при условии, что образующиеся молекулы СО2 будут эффективно удаляться через легкие (контроль газов крови).

Под контролем показателей свертывающей системы крови продолжают применение гепарина. Очень часто пациентам во 2 стадии острой почечной недостаточности приходится назначать антибиотики для профилактики и лечения вторичной инфекции, при этом надо помнить, что сульфаниламиды, нитрофураны и тетрациклины подобным больным противопоказаны.

Диета при острой почечной недостаточности

Питание детей с острой почечной недостаточностью является чрезвычайно важной проблемой, так как у них преобладает катаболизм. Восстановления почек требует адекватного поступления калорий для усиления энергетического метаболизма. Отмечено, что внутривенное введение эссенциальных аминокислот и глюкозы приводит к положительному азотистому балансу, улучшению репарации, поддержанию веса, снижению уровня мочевины и смягчению уремических симптомов.

При анурии, продолжающейся на фоне лечения более суток необходимо начинать проведение операции по очищению крови, вне зависимости от показателей креатинина, мочевины, калия. Могут быть использованы гемодиализ, артериовенозная гемофильтрация, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ.

Показаниями к экстренному диализу являются:

• Анурия больше суток;
• Олигурия с гипертонией и неврологическими нарушениями;
• Повышение внутрисосудистого объема, приводящее к застойной сердечной недостаточности, отеку легких и артериальной гипертензии;
• Гиперкалиемия, неподдающаяся консервативной терапии;
• Уремическая симптоматика, выражающаяся в летаргии, неврологических нарушениях или судорогах.

Следовательно, в настоящее время решение о начале диализа не зависит от лабораторных критериев, таких как мочевина или креатинин плазмы, а больше опирается на общее состояние больных с учетом клинического течения острой почечной недостаточности.

Главным в лечении полиурической стадии острой почечной недостаточности является поддержание баланса воды и электролитов (для чего нужен тщательный мониторинг ВЭБ) и постепенное увеличение пероральной белковой нагрузки.

Почечная недостаточность при беременности

Почечная недостаточность при беременности

Почка — парный орган в выделительной системе, в первую очередь, участвует в фильтрации вредных веществ в моче. Почечная недостаточность при беременности может развиться из-за увеличения в размере женских репродуктивных органов. Увеличенные органы могут передавить мочеточники, почечные ткани или артерии, что нарушает функционирование почек, но это не единственные причины развития болезни. При отказе почек наблюдаются нарушения в фильтрации и выведения мочи, с последующей интоксикацией организма. Почечная недостаточность во время беременности требует немедленного медицинского вмешательства.

Беременность и хроническая почечная недостаточность

Беременность при хронической почечной недостаточности протекает довольно тяжело. Наблюдается частота родовых осложнений в сравнении с показателем у женщин, не имеющих заболевание. Осложнения могут вызвать преждевременные роды. Возникает потребность в кесаревом сечении, проведении интенсивной терапии новорожденным. Однако благодаря развитию медицины, у 9-ти беременных из 10 появилась возможность нормально выносить и родить ребенка. Обследования проводились у женщин с умеренным показателем патологии.

При тяжелой форме заболевания беременность и роды имеют меньше шанса на благополучный исход. Если беременность при почечной недостаточности сопровождается повышенным давлением в полых органах, сосудах или полостях организма увеличивается риск выкидыша, рождение мертвого ребенка, гибели плода внутри утробы, преждевременных родов, большой кровопотери во время родов, нарушенное развитие у новорожденного.

Вернуться к оглавлению

Острая почечная недостаточность, причины ее развития

Все причины, приводящие к нарушению работы почек, можно разделить на почечные и внепочечные.

При острой почечной недостаточности наблюдается увеличенное количество в организме мочевины, мочевой кислоты. Эти химические компоненты разрушают организм и несут угрозу для жизни мамы и ребенка. Развитие острой почечной недостаточности чаще происходи в первом или последнем триместре. Основные причины развития болезни связаны c другими нарушениями в организме.

• аборт в нестерильных условиях;
• послеродовое кровотечение;
• рак шейки матки;
• рак матки;
• рак яичников;
• прерывание беременности на поздних строках;
• отравление в период беременности лекарственными препаратами;
• токсикоз в период беременности;
• пиелонефрит до беременности;
• переливание крови с другим резус-фактором;
• травма;
• сильное увеличение массы тела;
• цистит;
• камни в почках;
• молочница;
• длительное пребывание мертвого плода в матке.

Вернуться к оглавлению

Формы острой почечной недостаточности

Течение болезни зависит от формы почечной недостаточности.

Различают следующие разновидности ОПН:

• преренальная форма;
• ренальная форма;
• постренальная форма.

Преренальная форма возникает из-за нарушения кровообращения в почках. Если больному окажут помощь в течение 2-х часов, быстро возобновляется и полное функционирование почек. Ренальная форма развивается из-за повреждения клеток органа и их дисфункции. Повреждения могут спровоцировать операции, антибиотики, отравление тяжелыми металлами. Своевременное оказание помощи может частично или полностью обратить дальнейшее разрушение клеток почек. Постренальная форма развивается из-за болезней, которые блокируют мочевыводящие протоки, например, камни. Заболевание вызывает боли в пояснице, возможно развитие инфекций или переход в преренальную или ренальную форму заболеваний.

Вернуться к оглавлению

Симптомы заболевания при хронической и острой почечной недостаточности

Перечень опасных симптомов:

• полная остановка выделения мочи;
• уменьшение суточного выделения количества мочи;
• тянущая боль в пояснице и области почек;
• моча темно-кофейного цвета;
• моча с кровяными пигментами;
• увеличенное количество белка в моче;
• рвота;
• шоковое состояние;
• повышение температуры тела;
• повышение артериального давления;
• высокая концентрация в крови калия и азота;
• слабость в мышцах;
• нарушение ритмов сердца;
• бледность кожи и возможна желтизна слизистых;
• повышенная жажда и сухость во рту;
• сильный запах мочи;
• повышенная кислотность крови и мочи.

При острой почечной недостаточности беременная женщина должна наблюдаться у врача-гинеколога.

При вышеописанных симптомах следует немедленно обратиться к гинекологу. Тяжелая форма почечной недостаточности может привести к летальному исходу как матери, так и ребенка. При своевременном лечении функция почек может быть полностью восстановлена, а беременность сохранена. Если не обратиться вовремя к специалисту появляются новые симптомы, такие как кал с кровью, онемение конечностей, судороги.

Вернуться к оглавлению

Течение заболевания и возможные осложнения

Даже здоровое протекание беременности увеличивает нагрузку на все органы и системы, включая почки. При беременности с почечной недостаточностью происходит перенапряжение всей выделительной системы, и других органов из-за интоксикации организма токсичными продуктами которые небыли отфильтрованы почками. Возможны осложнения:

• образования тромбов в капиллярах почек;
• хроническое артериальное давление;
• отеки из-за поражения почек;
• развитие малокровия;
• внутриутробное кислородное голодание;
• хроническая почечная недостаточность;
• почечная кома;
• сепсис;
• смерть, если болезнь не подлежала лечению;
• инфекционные заболевания в мочеполовой системе.

Вернуться к оглавлению

Диагностика заболевания

По данным клинических и биохимических анализов крови и мочи врач ставит диагноз.

Для постановления диагноза больному необходимо сдать общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и микробиологическое исследование мочи. Дополнительно потребуется пройти ультразвуковое исследование мочевого пузыря. Для полного обследования рекомендовано пройти магнитно-резонансную томографию.

Вернуться к оглавлению

Методы лечения

Почечная недостаточность у беременных нуждается в комплексном лечении. В первую очередь лечение направлено на возобновление хорошего самочувствия женщины, сохранение жизни ей и ее ребенку. Женщине назначают специальную диету, прием витаминов и иммуностимуляторов, возможно переливание крови. В зависимости от этапа протекания болезни могут назначить прием анаболических, противовирусных и противогрибковых препаратов. Возможно хирургическое вмешательство. Хроническая форма болезни не подлежит полному восстановлению работы почек, однако при квалифицированном уходе за беременной, роды протекают нормально.

Вернуться к оглавлению

Восстанавливающее питание

Первый этап комплексного лечения состоит из процедур, направленных на выведения из организма продуктов обмена, которые почки не способны удалить. Следующий шаг состоит из назначения специального питания, которое регулирует водно-солевой баланс. Такое питание подразумевает прием легко усваиваемых продуктов. Переход на употребление растительного белка и ограниченное употребление белка животного происхождения. Важно ограничить в рационе молоко, белый хлеб, грибы, орехи, какао, белый рис. Из-за избытка калия важно сократить продукты с его содержанием: бананы, финики, изюм, различные виды орехов. При симптомах анемии рекомендуется употреблять продукты богатые железом: свекла, виноград, клюква, гранат, морковь, гречка, шпинат, чечевица. Пациенту назначают обильное питье, до 3-х литров в сутки. При отеках важно сократить употребление соли.

Вернуться к оглавлению

Другие способы лечения

Сорбенты помогают вывезти из организма излишки азота.

Больному назначают прием сорбентов. Сорбирующие препараты связывают и выводят из организма излишки азота. В зависимости от формы заболевания, больному могут назначить различные добавки к питанию и препараты устраняющие симптомы заболевания. Если почечная недостаточность была спровоцирована отравлением, употреблением лекарственных препаратов больному назначают процедуры по очистке и восстановлению крови. При большой кровопотери пациенту переливают кровь и плазму. Если функция мочиться была утрачена полностью, женщине промывают почки специальным раствором с целью получения рефлекса на мочеотделение. Кроме основного лечения, рекомендуется отказаться от любых тяжелых физических нагрузок. Запрещено курение, прием алкоголя. В острой стадии назначается постельный режим. Женщина должна избегать стрессов и не переохлаждаться.

Вернуться к оглавлению

Послеродовая ОПН

Послеродовая острая почечная недостаточность может развиться спустя несколько дней после родов или по происшествию нескольких недель.

Заболевание развивается из-за большой потери крови, травм, инфицирования, введения медикаментозных препаратов широкого спектра действия. У женщины с развитием болезни, наблюдается повышение температуры тела, чувствуется боль в области почек, происходит нарушение в мочеиспускании, отсутствие аппетита. Может увеличиться печень, ощущаться боль в животе. Острая почечная недостаточность часто сопровождается с другими нарушениями, связанные с расстройством функционирования в других системах организма. Если дополнительные нарушения происходят в дыхательной и сердечно-сосудистой системе может наступить смерть.

etopochki.ru

Почечная недостаточность при беременности хроническая

Почечная недостаточность является серьезной патологией, способной повлиять на общее состояние женщины и развитие плода. Как правило, у 20% женщин с подобным диагнозом наблюдаются осложнения беременности после второго триместра и в послеродовом восстановлении. Беременность не усугубляет патогенез инфекционных почечных заболеваний, однако, осложнения могут наступить при неконтролируемом процессе гипертензии. В этой статье мы расскажем, как влияет почечная недостаточность при беременности на организм женщины и плода. Разберем симптоматику и методы лечения.

Характеристика заболевания

Почечная недостаточность оказывает негативное воздействие на организм

Почечная недостаточность оказывает негативное воздействие на организм, а именно, с таким диагнозом теряется возможность почек нормальной выработки и выделения мочи, а также выводить лишние и токсические вещества из организма. В зависимости от формы патологии, данная возможность может быть утрачена или нарушена частично, что влечет за собой сложные и негативные последствия для здоровья. Нарушение азотного, водного и других важных внутренних обменов приводят к отказу жизненно важных систем, и как следствие, здоровье больного значительно ухудшается. В медицине данная патология делится на два вида:

• Острая форма — проявляется вследствие сильного ожога, перелома, геморрагического шока, токсического воздействия ядов и вредных веществ, нарушения прохождения мочеточных каналов, инфекционных заболеваний почек пиелонефрит и нефрит. Резкое ухудшение работы почек, вследствие чего наступает полное либо частичное нарушение азотистого обмена.
• Хроническая форма — проявляется вследствие перенесенных почечных заболеваний и гибели нефронов. Патология характеризуется ухудшением функциональности, работоспособности и общего состояние всей почечной системы и здоровья.

Диагноз ХПН устанавливают при условии, что у пациента более трех месяцев наблюдаются следующие нарушения почек и системы:

• повреждение органа с нарушением функциональности, строения, определяется отклонение при помощи диагностирования;
• скорость фильтрации уменьшается до уровня 60 мл за 1 минуту в комплексе с почками и без них.

Формы острой патологии почек

Острая почечная недостаточность включает в себя три основных формы заболевания

Острая почечная недостаточность включает в себя три основных формы заболевания:

• перенальная форма — образуется вследствие нарушения кровообращения в почках, при своевременно оказанной помощи больному функция почек восстанавливается и начинает работать в обычном режиме;
• ренальная форма — образуется вследствие повреждения клеток органа и их дисфункции, спровоцировать их повреждение могут антибиотики, интоксикация тяжелыми металлами;
• постреанльная форма — образуется вследствие различных заболеваний, блокирующих мочеиспускательную систему или конкременты.

Причины образования ХПН

Причины, по которым образуется хроническая почечная недостаточность — патология почек: хронический гломерулонефрит и пиелонефрит

Хроническая почечная недостаточность достаточно сложная форма заболевания почек, которая требует постоянного лечения и проведения ряда профилактических мероприятий по предотвращению негативных последствий. Если игнорировать рекомендации лечащего врача и не соблюдать терапию, ХПН перерастает в отказ почек и нефросклероз. Причины, по которым образуется хроническая почечная недостаточность:

• патология почек: хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, туберкулез почек, поликистоз почек, рак органа и нефрлитиаз;
• заболевания мочевыводящих каналов:
• стриктура уретры, мочекаменная болезнь;
• сердечно-сосудистые заболевания: атеросклероз, артериальная гипертензия, ангиосклероз почечных сосудов;
• 
  эндокринные заболевания: сахарный диабет, проблемы с щитовидной железой;
• системные патологии: васкулит геморрагический, амилоидоз почек.

Симптоматика заболевания почек

Симптомы патологии следующие — изменение внешнего вида из-за нарушения клубочковой фильтрации

Стадия почечной недостаточности, симптомы и общее состояние напрямую зависит от характера и морфологии заболевания. Первые симптомы заболевания проявляются в анемии, химического содержания азотистых и калиевых веществ, а также с увеличения или уменьшения объема мочеиспусканий в сутки. Симптомы патологии следующие:

• Изменение внешнего вида из-за нарушения клубочковой фильтрации, вследствие анемии меняется цвет кожи, она становится бледной и болезненной, появляется сухость, снижается упругость. Также могут появляться спонтанные кровоизлияния, зуд. Из-за нарушения функции почек появляется отечность, одутлость, мышечная масса теряет свою упругость и становится дряблой;
• Нарушение нервной системы. Данный симптом проявляется в нарушении сна, появлении апатии, ухудшается память, образование расстройства конечностей;
• Нарушение мочеиспускательной системы, проявляется в виде резкого увеличения объема мочи, со временем объем уменьшаться и может вообще исчезнуть;
• Нарушение водно-солевого баланса в организме, проявляется в постоянной жажде, сухости в ротовой полости, нарушается дыхание, появляется аритмия, учащается сердцебиение, больной чувствует недомогание, слабость;
• Повышенный уровень выработки паратгормона, вследствие чего уровень фосфора преобладает над кальцием в крови, где происходит размягчение костной ткани и образование переломов;
• Нарушение азотистого баланса, приводит к образованию аммиачного привкуса во рту, поражает тонкую и толстую кишку с сильными болевыми приступами;
• Нарушение сердечно-сосудистой системы, проявляется в виде увеличения артериального давления, поражением сердца, сердечного ритма, появляется одышка, отечность конечностей, печень увеличивается в размерах, может возникнуть острая сердечная недостаточность и наступить летальный исход;
• Нарушение кровяной системы, проявляется в недостаточной выработке почками эритропоэтина.

Нарушение пищеварительной системы, проявляется в виде уменьшения аппетита, приступах тошноты и сильной рвоты, воспалением слюнных желез.

Беременность и патология почек

Почечная недостаточность и беременность значительно увеличивает нагрузку на всю почечную систему женщины

Почечная недостаточность и беременность значительно увеличивает нагрузку на всю почечную систему женщины. При ХПН беременность значительно ухудшает морфологию заболевания и влечет за собою ее прогрессирование. Причины осложнений:

• в период беременности сильный кровоток увеличивает и стимулирует напряжение почечных клубков, часть из которых отмирает;
• нарушается процесс нормального всасывания почечными канальцами соли, в результате чего белок распадается в больших объемах, а его частицы токсичны для почечной ткани;
• за счет увеличения работы свертывающей кровяной системы образуются небольшие тромбы в почечных капиллярах;
• увеличивается артериальная гипертензия, вследствие чего наступает некроз почек.

В период ухудшения процесса фильтрации почками уровень креатинина увеличивается, что усложняет условия и протекание беременности, а вынашивание плода становится неблагоприятным. Осложнения при ХПН для беременной:

• нефротический синдром с образованием сильной отечности;
• артериальная гипертензия;
• сложная форма анемии;
• задержка и пороки в развитии плода;
• невозможность выносить плод, преждевременные роды;
• инфекционные патологии мочевыделительной системы.

Методика лечения заболевания при беременности

Почечная недостаточность и беременность — сложный процесс, требующий постоянного контроля и наблюдения специалистов

Для предотвращения образования негативных последствий и устранения осложнений при почечной недостаточности у беременных выполняют следующее:

• устраняют внематочные кровотечения и гемодинамические нарушения;
• при нормальном гистационном сроке выполняют быстрое родоразрешение, для избежания мертворождения и остановки роста плода;
• в период перенальной ОПН следует восстановить внутрисосудистый объем жидкости, восстановление выполняется вводом зотонического раствора хлорида натрия;
• лечение острого канальцевого некроза направлено на устранение ишемии и инфекции, поддержание жидкостного баланса и восстановление кровоснабжения органа;
• раннюю стадию кортикального некроза устраняют антикоагулянтной терапией, если результат отсутствует, применяют гемодиализ;
• в процессе развития обструктивной острой почечной недостаточностью выполняют детоксикационную и антибактериальную терапии.

Почечная недостаточность и беременность — сложный процесс, требующий постоянного контроля и наблюдения специалистов. При своевременном наблюдении специалистами и выполнении рекомендаций, возможен положительный результат в вынашивании плода.

lecheniepochki.ru

Почечная недостаточность у беременных женщин

Беременность – это удивительный период в жизни женщины. Её тело меняется, формируются новые вкусовые пристрастия и привычки. Однако далеко не всегда организм будущей мамочки способен выносить малыша без врачебной помощи. Некоторые серьёзные нарушения в работе мочеполовой системы могут привести к тому, что почки просто перестанут функционировать. Почечная недостаточность при беременности опасная патология, требующ

Беременность | FDA

Рождение ребенка может быть радостным временем. FDA располагает множеством ресурсов, которые помогут вам сделать правильный выбор в отношении лекарств, продуктов питания и других продуктов для вас и вашего ребенка.

Медицина и беременность

Посмотрите и узнайте о бесплатных ресурсах от FDA и text4baby.Vea el video en español.

Многим женщинам необходимо принимать лекарства во время беременности. Узнайте, как зарегистрироваться в реестре беременных, чтобы поделиться своим опытом использования лекарств.

Некоторым женщинам во время беременности необходимо принимать лекарства от таких проблем со здоровьем, как диабет, депрессия, утреннее недомогание или судороги. Прежде чем принимать какие-либо лекарства, витамины или травы, всегда консультируйтесь со своим врачом, медсестрой или фармацевтом. Не прекращайте принимать лекарства, отпускаемые по рецепту, если ваш лечащий врач не сказал, что это нормально.

Используйте эти ресурсы, чтобы поговорить со своим врачом о лекарствах, которые вы принимаете во время беременности.

Безопасность пищевых продуктов

Во время беременности вашему организму становится труднее бороться с болезнями, вызванными пищей. Некоторые продукты небезопасны для вас и вашего ребенка. Ознакомьтесь с этими советами по безопасности пищевых продуктов.

молокоотсосы и грудное вскармливание

FDA дает общие советы по безопасному использованию молокоотсоса и хранению грудного молока. Посоветуйтесь со своим врачом, чтобы получить другие советы по грудному вскармливанию.

Рентген и ультразвук

Другие полезные советы для молодых мам

Вам нужно много знать о лекарствах и других продуктах, которые вы используете для своего ребенка. У FDA есть бесплатные видеоролики и брошюры, которые помогут вам поговорить со своим врачом о том, что лучше всего для вас и вашего ребенка.

Младенцы

Кормление

Детские товары

Лекарства

Здоровье мамы

Зика

Общие ресурсы по беременности

Ресурсы для вас

• Текущее содержание с:

  27.09.2019

Беременные и период: возможно ли это?

Короткий ответ — нет.Несмотря на все утверждения, месячные во время беременности невозможны.

Скорее, у вас могут возникнуть «кровянистые выделения» на ранних сроках беременности, которые обычно имеют светло-розовый или темно-коричневый цвет.

Как показывает практика, если кровотечения достаточно для заполнения тампона или тампона, то это признак того, что вы, вероятно, не беременны. Если у вас был положительный тест на беременность и у вас сильное кровотечение, обратитесь за медицинской помощью.

Ваши месячные происходят примерно раз в месяц вместо оплодотворения яйцеклетки.Яйца выходят из яичника раз в месяц. Когда они не оплодотворены, яйцеклетка выходит из матки и проливается через влагалище.

Кровотечение в «нормальный» период часто начинается светлым, затем становится более сильным и темно-красным. Он также становится светлее по цвету и количеству к концу цикла.

Предполагается, что разница между менструацией и беременностью очевидна: как только вы забеременеете, у вас больше не будет менструаций. Но не всегда это так очевидно.

Некоторые люди утверждают, что у них были месячные во время беременности.Некоторые запросы в рамках заговора о «менструациях во время беременности» подпитываются социальными сетями, блогами и даже телешоу, например «Я не знала, что была беременна».

Кровотечение — это предупреждающий знак, но не обязательно что-то плохое. Многие люди продолжают рожать здоровых детей после появления кровянистых выделений в первом триместре. Если у вас кровотечение во время беременности, это связано с чем-то еще, кроме регулярных менструаций.

В конце концов, менструация случается только тогда, когда вы , а не беременны.Узнайте о различных типах кровотечений во время беременности и о том, когда вам нужно позвонить своему акушеру-гинекологу.

От 15 до 25 процентов людей заболевают на ранних сроках беременности. Вот некоторые из причин:

Имплантационное кровотечение

Это происходит на самых ранних сроках беременности. На данный момент вы, вероятно, еще не прошли тест на беременность. Этот тип кровотечения возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в матку, обычно примерно в то время, когда вы ожидаете менструации.

Имплантационное кровотечение иногда ошибочно принимают за менструальный цикл, хотя кровотечение обычно легкое или мажущее.

Вскоре после беременности у вас могут появиться кровянистые выделения из-за изменений шейки матки. Если нет инфекции, это не часто вызывает беспокойство.

Другие причины

Другие типы раннего кровотечения, которые могут указывать на неотложную медицинскую проблему, включают:

• инфекции
• внематочную беременность
• молярную беременность
• выкидыш

Они также могут сопровождаться:

• сильными судорогами или боль в животе
• боль в спине
• обморок или потеря сознания
• усталость
• боль в плече
• лихорадка
• изменения выделений из влагалища
• неконтролируемая тошнота и рвота

Кровотечение также намного сильнее, в отличие от кровянистых выделений.Это больше похоже на обычный период.

Кровотечение после первого триместра часто требует медицинской помощи. Независимо от того, было ли кровотечение во втором и третьем триместре легким или сильным, с другими симптомами или без них, вам необходимо вызвать врача для экстренного визита.

Общие причины кровотечений во время остальной части беременности включают:

Преждевременные роды

Это относится к любым родам, которые происходят до 37 недель. Перед преждевременными родами у некоторых людей наблюдаются симптомы, похожие на менструальные, а также выделяется большое количество слизи.

Хотя также могут ощущаться спазмы, преждевременные роды также вызывают схватки. Симптомы преждевременных родов также могут включать:

• боль в спине
• ощущение давления во влагалище
• изменения выделений

Предлежание плаценты

Это происходит, когда плацента имплантируется низко в матку и очень близко к ней, или покрывает шейку матки. Кровотечение бывает разным, но других симптомов нет. Предлежание плаценты может затруднить роды.

Отслойка плаценты

Чаще всего это происходит в течение последних нескольких месяцев беременности.Плацента отделяется от матки, что обычно вызывает сильное кровотечение и, возможно, сильную боль в животе и спазмы. Определенные состояния здоровья, например высокое кровяное давление, могут увеличить риск отслойки плаценты.

Разрыв матки

Разрыв матки означает, что мышца матки отделяется или разрывается. Это может вызвать неконтролируемое кровотечение. Это чаще всего встречается у тех, кто в прошлом рожал путем кесарева сечения. Хотя и редко, этот тип разрыва случается на старых рубцах вдоль матки.

Многие из состояний, которые возникают во второй половине беременности, вызывают кровотечение и другие симптомы, похожие на менструальные. Однако на самом деле это не менструация.

Во время беременности менструация невозможна. Однако вы можете испытать аналогичные симптомы менструального цикла в течение первого триместра. К ним относятся:

• вагинальное кровотечение (легкое и кратковременное)
• легкие спазмы
• усталость
• раздражительность
• боль в пояснице

Разница в том, что эти симптомы связаны с естественными методами подготовки вашего организма к беременности.Если какие-либо из вышеперечисленных симптомов серьезны или не проходят, вы находитесь во втором или третьем триместре беременности или применимы оба, немедленно обратитесь за помощью.

Иногда бывает трудно сказать, указывает ли кровотечение на неотложную медицинскую помощь. Как правило, если у вас кровотечение на отметке на любой стадии беременности , немедленно обратитесь к врачу.

Q:

Какое самое раннее время вы можете проверить и получить положительный результат на беременность?

Анонимный пациент

A:

Домашние тесты на беременность определяют уровень гормона, называемого хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ), в моче.В моче обычно меньше поддающихся измерению гормонов, чем в крови, поэтому анализы мочи могут быть не такими точными на ранних сроках беременности. Несколько факторов могут повлиять на точность домашнего теста на беременность в моче: тип теста или марка, ошибка в интерпретации результатов, продолжительность женского цикла и влияние другого диагноза или лечения — вот лишь несколько примеров. Лучшее время для сдачи домашнего теста на беременность — время пропущенного менструального цикла. Однако даже в первый день после задержки менструации у более трети беременных будет отрицательный результат домашнего теста на беременность.Некоторые женщины сообщают о положительных результатах до предполагаемой даты их менструального цикла, хотя это нечасто.

Кимберли Дишман, MSN, WHNP-BC, RNC-OB Ответы отражают мнение наших медицинских экспертов. Весь контент носит исключительно информационный характер и не может рассматриваться как медицинский совет.

Прогестерон во время беременности — преждевременное зачатие и безопасное поддержание беременности

Поскольку уровни прогестерона будут меняться в течение менструального цикла, можно использовать несколько измерений, чтобы помочь распознать и устранить некоторые причины бесплодия.Прогестерон можно измерить, чтобы определить, была ли у женщины овуляция, чтобы определить, когда произошла овуляция, и контролировать успех индуцированной овуляции.

Прогестерон сначала вырабатывается желтым телом яичника, и продукция из этого участка необходима в течение первых 8 недель беременности. После имплантации эмбриона в течение 40 недель плацента берет на себя выработку прогестерона (см. График ниже) .

Уровень прогестерона резко повышается на протяжении всей беременности.Выработка прогестерона необходима для безопасного поддержания беременности, и все беременности будут неудачными, если выработка прогестерона будет слишком низкой.

На ранних сроках беременности измерения прогестерона могут использоваться вместе с тестом на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), чтобы помочь диагностировать внематочную беременность или неудачную беременность. Уровни прогестерона также могут быть назначены для наблюдения за беременностью с высоким риском, чтобы помочь оценить состояние плаценты и плода. Снижение уровня наблюдается при внематочной беременности и выкидышах.

Если женщина получает добавки с прогестероном, чтобы поддержать ее раннюю беременность, ее уровень прогестерона можно регулярно контролировать, чтобы определить эффективность этого лечения.

Справочник по уровням прогестерона во время беременности:

Нормальные уровни прогестерона во время менструального цикла женщины и во время беременности различаются.

С 1 по 14 день менструального цикла уровни должны составлять от 1 до 1,5 нг / мл. С 15 по 28 день уровни колеблются от 2 до 28 нг / мл.

В течение первого триместра беременности нормальный уровень может составлять от 9 до 47 нг / мл. Большинство врачей хотят видеть минимальный уровень 10 нг / мл в течение первых нескольких недель беременности. Если у женщины низкий уровень прогестерона, это может быть признаком угрозы выкидыша.

Уровни во втором триместре будут колебаться от 17 до 147 нг / мл, а уровни в третьем триместре должны быть от 50 до 200 нг / мл.

Если вас беспокоит уровень прогестерона, обратитесь к врачу за дополнительной информацией.

Следующий график показывает, каким может быть уровень прогестерона во время беременности. Как видите, диапазон нормальных уровней очень широк. Прогестерон измеряется в нанограммах на миллилитр (нг / мл).

Многие женщины с бесплодием, неудачной имплантацией и / или выкидышами вырабатывают низкие уровни прогестерона, как показано в нижней строке графика. Этим женщинам требуется добавка прогестерона, чтобы довести их до безопасного уровня (см. Толстую синюю линию, которая показывает средние значения на графике и пределы двух стандартных отклонений среднего).

Уровень прогестерона во время беременности имеет решающее значение для выживания плода, правильный уровень поможет предотвратить сокращение матки; и рост кровеносных сосудов способствует питанию развивающегося ребенка во время беременности.

• Уровни прогестерона будут естественно выше во время многоплодной беременности (двойня, тройня и т. Д.), Чем при наличии только одного плода.
• Прием добавок эстрогена и прогестерона может повлиять на результаты.

Когда мать получает добавку прогестерона, его период полураспада в крови очень короткий.Через несколько минут он начинает выводиться с мочой. Самый эффективный способ приема прогестерона для обеспечения наилучшего уровня в крови и максимально длительного выживания прогестерона в крови — это использование вагинальных суппозиториев. Следующий лучший способ введения — инъекции прогестерона. Наименее эффективно принимать прогестерон внутрь.

Когда заказывается тест на уровень прогестерона?

Измеряется уровень прогестерона:

• В рамках оценки бесплодия, когда у женщины возникают проблемы с беременностью, и врач хочет убедиться, что у нее нормальная овуляция.Тест можно назначить несколько раз во время менструального цикла женщины, чтобы оценить изменение концентрации прогестерона.
• Чтобы определить, когда произошла овуляция и после медикаментозной терапии, чтобы вызвать овуляцию
• Когда симптомы, такие как боль в животе и кровянистые выделения, предполагают внематочную беременность или угрозу выкидыша
• Для контроля эффективности лечения, когда женщине требуются инъекции прогестерона для помощи поддерживать беременность
• Периодически в течение беременности с высоким риском для наблюдения за состоянием плаценты и плода
• Когда у небеременной женщины наблюдается аномальное маточное кровотечение

Preg-part

Preg-part

обновлено 19.04.99

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

И.Развитие плода

A. Плод является результатом дифференциации внутреннего
клеточная масса эмбриона переходит в эктодерму, мезодерму и энтодерму.

Эндодерма — становится слизистой оболочкой кишечника, желез и мочевого пузыря

Мезодерма — становится соединительной тканью, сосудистой системой, костями,
мышцы и кора надпочечников.

Ectoderm — становится нервной системой и оболочкой
тело.

Органогенез

Органы плода растут с разной скоростью, в результате чего
в постоянном изменении формы.

1. Печень и сердце очень функциональны в раннем эмбрионе
   и сильно увеличился. Однако легкие функционально развиваются.
   непосредственно перед доставкой. У плода плацента функционирует как
   легкие и богатая кислородом кровь течет из пупочной вены
   через венозный проток, каудальную полую вену и через
   отверстие между правым и левым предсердиями (foramen ovale) напрямую
   в левое предсердие. Артериальный проток шунтирует правый желудочек
   кровь от легких и прямо в аорту.
2. Мозг и нервная система развиваются рано, а мозг
   (особенно его гипоталамус и гипофиз) играет важную роль
   в управлении функциональным развитием других систем
   тело. Нарушение функции гипоталамуса на этапе
   когда конкретный процесс находится в стадии разработки, может вызвать постоянное
   дефекты (врожденные дефекты).

B. Рост нормальный, и возраст плода можно легко определить
от длины крестца темени или длинных костей или от
временные структуры развиваются.

C. Факторы, влияющие на внутриутробное развитие.

1. Наследственность.
2. Влияние размера и возраста матери на 50-75%
   изменение веса при рождении. Например, Ширская лошадь х Шетландские
   пони-кросс дает жеребенка размером почти с пони, когда
   плотина пони.
3. Ограничение потребления корма в течение последней 1/3 беременности
   при пониженном весе при рождении наибольшее увеличение веса происходит в последний
   триместр.
4. Большой помет приводит к снижению массы тела при рождении и является предпочтительным
   места в матке у видов, несущих помет.
5. Температура окружающей среды. Овцы подвергаются воздействию высоких температур
   более легкие ягнята и менее развитые молочные железы.

II. Установление беременности:

A. После оплодотворения эмбрионы проводят непродолжительное время.
застрял на ампульной стороне ампульно-истмического перехода
яйцевода. Затем они быстро проходят через перешеек к
матка. У лошадей ампульно-истмический переход позволяет яйцеклетке.
переход только после плодородной вязки.Было высказано предположение, что
гуморальный агент вырабатывается эмбрионом, который способствует открытию
или перенос через ампульно-истмический переход. Эмбрионы терпят неудачу
развиваться за пределы ранней бластоцисты, если она ограничена яйцеводом.

Гормональные нарушения, связанные с первыми 14 днями течки
цикл и беременность по сути идентичны; однако днем
16 женщина должна решить, беременна ли она и намерена ли она поддерживать
желтые тела или вызвать их регресс и тем самым запустить
новый эстральный цикл.

Так как PGF2a матки вызывает
регресс желтого тела (CL) и прекращение выработки прогестерона
у сельскохозяйственных животных его секреция, транспорт или эффективность при
для поддержания желтого тела необходимо предотвратить образование яичников.
Способы достижения этого различаются для каждого вида.

B. Свиньи — беременность устанавливается при зарождении эмбриона.
на 12-й день вырабатывается эстроген, который действует на матку, предотвращая
выброс лютеолитического фактора (PGF2a) в маточную вену.Желтые тела сохранены
от регресса. Требуется ЛГ из гипофиза свиноматки
для поддержания CL на протяжении всей беременности. Плацента
свиноматка превращает весь продуцируемый прогестерон в эстроген. Следовательно,
функциональные яичники являются единственным источником прогестерона и необходимы
для предотвращения сокращения матки на протяжении всей беременности.

C. Овца — бластоциста овцы предотвращает регрессию ХЛ путем
производство белка из клеток трофобласта под названием «овечий
интерферон тау (oIFN-t).OIFN-t действует на эндометрий матки.
для предотвращения синтеза PGF2a. Таким образом, предотвращая синтез лютеолитического
агент, PGF2a, CL защищен
и поддерживается.

D. Крупный рогатый скот — Бластоциста крупного рогатого скота предотвращает регрессию CL.
механизмом, аналогичным описанному для овец, за исключением
белок, продуцируемый бластоцистой, называется бычьим интерфероном.
тау (бИФН-т). Половина этого белка
похоже на oIFN-t из
овца.

Ф.Человек — У людей и других приматов поддержание
желтое тело, выработка прогестерона и беременность зависят
на плацентарный гормон под названием H uman C horionic G onadotropin.
Этот гормон, сокращенно ХГЧ, обладает активностью, подобной ЛГ. Это
Активность ЛГ, которая защищает желтое тело от регрессии и
стимулирует выработку прогестерона, вырабатывается ХГЧ
первоначально трофэктодермой эмбриона бластоцисты (8-10
дней после зачатия).Как только формируется плацента, клетки
его хорионного слоя, происходящего из клеток трофэктодермы, производят
и продолжают производить ХГЧ. Наличие ХГЧ у матери
кровь является основой для быстрого и точного иммунологического
проба и диагностика беременности.

III. Поддержание беременности:

Сохранение беременности у млекопитающих зависит от профилактики
сокращения матки за исключением слона и, возможно,
кобыла в конце беременности.«Прогестероновая блокада»
активности миометрия предотвращает сокращение матки. Источник
прогестерона и контроль его производства различаются между видами
и сроки беременности. Виды или стадии, на которых яичник
обычно требуется функциональный гипофиз, за ​​исключением
для грызунов, у которых желтые тела поддерживаются плацентарной
гонадотропин.

A. Виды прогестерона из CL

1. Свинья — прогестерон от КЛ и КЛ обслуживания
   необходимы для предотвращения сокращения матки и поддержания
   беременности у этого вида на протяжении 114 дней беременности.Производство прогестерона CL зависит от продолжения
   секреция ЛГ из передней доли гипофиза. В течение
   в первую четверть беременности каждый рог матки должен содержать не менее
   2 поросята, всего 4, чтобы произвести достаточный сигнал, чтобы сказать
   свиноматка, она беременна, и для предотвращения регресса CL с помощью PGF2a.
2. Крупный рогатый скот — Одной бластоцисты обычно достаточно для
   сигнализировать о сохранении беременности, хотя показатели раннего зачатия
   выше при переносе 2 бластоцисты в матку.Позже они соревнуются, и я обычно умираю. CL и прогестерон яичников
   необходимы для поддержания беременности в течение 215 дней после
   280 день беременности крупного рогатого скота. После 215 дня материнские надпочечники
   вырабатывают достаточно прогестерона, чтобы сохранить беременность до срока. Обслуживание
   ХЛ, вероятно, зависит от ЛГ гипофиза.
3. Лошади — Сохраняется исходное желтое тело
   через день 140. Однако кобыла останется беременной, когда
   яичники удаляются на 70-е сутки.Около 35-го дня клетки плода
   происхождение трофобласта из хориоаллантоисного пояса вторгаются в
   эндометриальные чашечки матки и к 40-му дню продуцируют конский хорионический
   гонадотропин (ЭКГ). Гонадотропный гормон стимулирует фолликулярный
   рост яичников, периодические овуляции и значительные
   лютеинизация происходит к 50-му дню с образованием множества дополнительных тел
   лютея. Уровни ЭКГ остаются высокими, а дополнительные желтые тела
   значительно повысить уровень прогестерона в плазме до 140 дня.Аксессуар
   а исходный регресс CL и беременность поддерживаются на низком уровне
   прогестина или какого-то еще необъяснимого механизма.

   Бластоциста лошади не подвергается удлинению сразу после
   вылупление из зоны, как и у других видов. Скорее они остаются
   сферической формы до 50-го дня из-за большого выступающего заполненного жидкостью
   желточный мешок. Удлинение бластоцисты и истинная имплантация происходят после
   день 50. Аборты часто происходят в это время перехода от
   прикрепление желточного мешка к истинной плацентации.Прогестерон из
   необходимы оригинальные и индуцированные ЭКГ дополнительные желтые тела
   примерно в это время, чтобы предотвратить аборт.

B. Виды с беременностью, поддерживаемой плацентой

1. Овцы — КЛ и ЛГ передней доли гипофиза необходимы для
   причина CL секреция прогестерона важна для первого
   55 дней овечьей беременности. После этого плацента производит
   достаточное количество прогестерона для поддержания беременности до
   конец 146-го дня беременности, когда плацента преобразует
   прогестерон в эстроген.
2. Человек — Через 2 месяца беременности плацента человека
   вырабатывает достаточно прогестерона для поддержания беременности и
   желтое тело и его поддержание с помощью ХГЧ больше не требуется.
   Есть также свидетельства того, что гормон релаксин вырабатывается во время
   человеческая беременность. Это также вызывает некоторое подавление сокращения матки.

IV. Срок беременности

A. Срок беременности рассчитывается как интервал от
последняя плодородная вязка до родов.Это довольно точно в
свиней (114 ± 2 суток), особенно внутри пород, варьируется
у крупного рогатого скота (280 ± 5 дней) и овец (148 ± 5 дней)
и сильно варьирует у лошадей (338 ± 15 дней) и людей
(252-274 дня).

B. На продолжительность беременности влияют:

1. Наследственность — генотипы потомства. У лошадей, кобыл
   иметь беременность на 5 дней дольше при вязке с жеребцом, чем
   при вязке с Джеком. Интересно, что уровни ЭКГ у кобылы
   в 10 раз выше и у кобыл более чем на месяц дольше
   выносит жеребенка от жеребца, чем от Джека.Пони кобылы
   срок беременности составляет около 330 дней, а большое седло
   кобылы в среднем 338 дней.
2. Пол плода — Самцы и жеребята переносятся от 1 до 2 дней
   длиннее самки.
3. Twinning — Телята-двойня вынашиваются на 3-6 дней меньше, чем
   одиночные, но размер помета у свиней очень влияет на беременность
   длины, пока помет не уменьшится до одной свиньи, тогда есть
   склонность к длительной беременности.
4. Жизнь плода — поздняя смерть плода или аномалии
   гипофиз или надпочечники продлевают срок беременности у свиней,
   овцы и крупный рогатый скот.

V. Роды

Роды не являются решающим одношаговым конечным событием. Подготовка
роды предполагают согласованные изменения как матери, так и
плод. Мать должна развивать способность производить и выбрасывать
молоко для того, чтобы накормить новорожденного. У некоторых видов она должна развиваться
строительство гнезда или защитные чувства. Ее матка должна быть
устранены из-под влияния прогестерона и стимулированы к
сокращение. Эти и другие события должны быть синхронизированы.Между тем плод должен развить способность дышать воздухом,
для циркуляции крови в легких и из легких, для метаболизма молочных продуктов,
для регулирования температуры собственного тела, иммунной защиты от ее
новая среда и другие важные функции. Эти события
координируются плодом, а они, в свою очередь, синхронизируются с
материнские изменения.

A. Механизмы, инициирующие роды — для родов,
матка должна претерпеть сильное сокращение и родовые пути
(шейка матки и таз у некоторых видов) должны быть открыты.За это
чтобы случиться, прогестероновая блокада матки должна быть
удалено. У таких животных, как свиньи, источником прогестерона
желтого тела должна произойти регрессия желтого тела.
У таких животных, как овцы, прогестерон поступает из плаценты,
это производство должно прекратиться.

1. Овцы: роды предотвращаются путем удаления гипофиза плода
   или надпочечники и преждевременно индуцированные вместе с созреванием легких
   и другие необходимые жизненные системы с помощью кортикотрофного гормона надпочечников
   (АКТГ) или гормон коры надпочечников плода кортизол.Таким образом, сообщение о начале родов начинается с зародыша.
   головного мозга, его контроль над высвобождением АКТГ из гипофиза и усиление
   выработка кортизола надпочечниками плода. Кортизол стимулирует
   плацентарные ферменты, которые вызывают выработку плацентарного прогестерона
   в эстроген. Плацентарный эстроген действует на матку, которая
   больше не находится под влиянием прогестерона, вызывая миометрий
   заключить контракт. Это стимулирует выделение простагландина маткой.
   F2a, который, в свою очередь, и в отсутствие прогестерона,
   стимулирует выброс окситоцина и пролактина из гипофиза
   железа.Простагландин F2a и окситоцин
   вызывают каскадный эффект на матку; то есть тем больше
   стимулируется сокращаться, выделяется больше простагландина
   и чем больше выделяется простагландина, тем сильнее сокращается матка
   пока не произойдет доставка. Появляется высвобождение релаксина для смягчения шейки матки
   стимулироваться повышенным содержанием эстрогена в крови матери.
2. Свиньи: роды предотвращаются путем удаления гипофиза
   железы плода, обезглавливание плода или поздняя смерть плода
   всего помета.После 100-го дня роды могут быть преждевременными.
   индуцируется АКТГ, глюкокортикоидами (кортизол — глюкокортикоид)
   или простагландин F2a. Роды
   не происходит, если синтез простагландинов подавлен. Посвящение
   родов контролируется плодом, как у овцы, но отличается
   существует механизм прекращения выработки прогестерона, потому что
   у этого вида он продуцируется желтыми телами. Как в овце,
   сообщение о начале родов начинается с головного мозга плода
   и после 100-го дня следующие события: высвобождение АКТГ, повышение
   кортизола надпочечников, стимуляция некоторых пока неизвестных промежуточных
   который заставляет матку производить и выделять простагландин
   F2a.Простагландин
   F2a стимулирует высвобождение
   пролактина и окситоцина вызывают каскадное сокращение матки
   пока доставка не будет завершена. Доставка занимает около 15 минут
   на свинью и мертворождения происходят, если роды продолжаются. Простагландин
   F2a вызывает корпус
   lutea для высвобождения релаксина. Релаксин способен смягчать и
   расслабление шейки матки, а также связок таза для расширения
   родовой канал. Это необходимо для быстрого и живорождения.
3. Крупный рогатый скот.Механизмы, контролирующие роды, аналогичны
   тем, кто в свиньях.
4. Лошади. Гормональные изменения очень быстро меняются перед родами
   у кобылы, возможно, потому, что сократительные свойства миометрия
   не находится под сильным подавлением прогестерона. Есть стремительный
   и высокий уровень простагландина F2a и окситоцина
   во время труда и доставки быстро завершается без
   много предварительного предупреждения. Вполне вероятно, что плод контролирует
   начало родов у этого вида, но кобыла может подавлять
   эта стимуляция в течение нескольких дней, если ее потревожить, и почти все кобылы выбирают
   жеребенка ночью, когда их не беспокоят.Как у овец, у свиней
   и крупный рогатый скот, как глюкокортикоиды, так и простагландин F2a могут быть использованы для индукции преждевременных родов.
5. Приматы: у человека контроль функции желтого тела
   не зависит от матки, а фактически от яичника и материнского
   гипофиз не требуется для завершения или прекращения
   беременности. Хотя экзогенные кортикостероиды не вызывают
   роды у человека, тот факт, что гипофиз плода или надпочечники
   неспособность продлить срок беременности предполагает участие этих
   две железы в родах человека, как и у других видов.настоящее время
   данные, полученные от макаки-резуса и человека, предполагают, что эндогенные
   простагландины играют определенную роль в ограничении выработки прогестерона.
   Как и у других видов, наблюдается резкое увеличение плацентарного
   выработка эстрогенов перед родами. Этот эстроген известен
   для стимуляции синтеза простагландина F2a плацентой
   и матка и тем самым вызвать сокращение матки. Эстроген
   также способствует развитию рецепторов окситоцина и коммуникации
   соединения между клетками матки.Есть твердые доказательства
   что простагландины увеличиваются во время родов, и что торможение
   активности простагландинов задерживает роды у приматов. Простагландины
   явно играют роль в родах и вместе с окситоцином вызывают
   родовые сокращения матки. Обширный клинический опыт
   в простагландинах для индукции родов не выявлено
   вредное воздействие на плод.

Б. Этапы работы:

1. Подготовительный этап .Сокращения матки обеспечивают
   основная движущая сила этого этапа родов (матка 90%,
   сокращение живота 10%). Подготовительный этап характеризуется
   ритмичным перистальтическим и сегментарным сокращением матки
   которые прижимают жидкости и оболочки плода к расслабленной шейке матки
   заставляя его расширяться. Сокращения матки стимулируются
   внешние вегетативные нервные рефлекторные механизмы и, что наиболее важно,
   по локальной характеристике автоматической сократимости этого
   гладкая мышца.
2. Изгнание плода . Этот этап характеризуется
   резкими сокращениями диафрагмы и мышц живота
   а также миометрий. У жвачных животных плод изгнан
   при этом прикрепляется к пуповине и плаценте. Однако в
   свиней и лошадей часто нарушаются плацентарные связи
   перед доставкой.